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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FFCLRP - DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA E EDUCAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
“Psicoterapia dinâmica breve no contexto de um hospital escola e suas
associações com a aliança terapêutica”
Fabio Alexandre Bueno
Dissertação apresentada à Faculdade de Filosofia,
Ciências e Letras de Ribeirão Preto da USP, como
parte das exigências para a obtenção do título de
Mestre em Ciências, Área: Psicologia.
RIBEIRÃO PRETO - SP
2009
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FFCLRP - DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA E EDUCAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
“Psicoterapia dinâmica breve no contexto de um hospital escola e suas
associações com a aliança terapêutica”
Fabio Alexandre Bueno
Sonia Regina Loureiro (Orientadora)
Dissertação apresentada à Faculdade de Filosofia,
Ciências e Letras de Ribeirão Preto da USP, como
parte das exigências para a obtenção do título de
Mestre em Ciências, Área: Psicologia.
RIBEIRÃO PRETO - SP
2009
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AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Catalogação na Publicação
Departamento de Psicologia e Educação da FFCLRP-USP
Bueno, Fabio Alexandre.
Psicoterapia dinâmica breve no contexto de um hospital escola e suas
associações com a aliança terapêutica. Ribeirão Preto, 2009.
101 p.: il.; 30 cm.
Dissertação, apresentada à Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de
Ribeirão Preto / USP – Dep. de Psicologia e Educação.
Orientadora: Loureiro, Sonia Regina.
1. Psicoterapia breve. 2. Aliança terapêutica. 3. Avaliação.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Fabio Alexandre Bueno
Psicoterapia dinâmica breve no contexto de um hospital escola e suas aasociações com a
aliança terapêutica
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Psicologia, do Departamento de
Psicologia e Educação da FFCLRP-USP, como parte
das exigências para obtenção do título de Mestre em
Ciências, Área de Concentração: Psicologia.
Aprovado em:
Banca Examinadora
Prof. Dr. ____________________________________________________________________
Instituição: ____________________________ Assinatura: ___________________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________________
Instituição: ____________________________ Assinatura: ___________________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________________
Instituição: ____________________________ Assinatura: ___________________________
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço a DEUS por todas as bênçãos que tem me concedido, dando-
me a oportunidade de mais uma conquista. Porque Dele, por Ele, para Ele são todas as coisas,
inclusive minha vida.
Ao constante apoio de meus pais que sempre me incentivaram em cada etapa vivida,
ajudando-me a prosseguir na busca de meu ideal, e a todos que comigo conviveram durante
esta jornada.
À minha esposa Adriana, companheira e amiga que sempre me incentivou e soube
compreender minha ausência para desenvolver esse projeto.
À minha orientadora Profª. Dra. Sonia Regina Loureiro, pela generosidade de ampliar
seu repertório de orientação para abrigar esta tese e pela
excelente orientação neste trabalho,
pela paciência e dedicação.
Ao psiquiatra Prof. Dr. Gerson Antonio Vansan, pelas suas reflexões criativas sobre
nosso objeto de estudo, as quais muito nos ajudaram a compreendê-lo e a realizar uma análise
crítica sobre o mesmo, bem como pela contribuição para meu crescimento científico e
intelectual.
Aos professores que me transmitiram conhecimentos valiosos, das mais diferentes
maneiras (aulas, exemplos de vida, ...)
Meus sinceros agradecimentos aos Residentes da área de Psiquiatria, aos pacientes e
aos funcionários que colaboraram diretamente com esta pesquisa.
ix
RESUMO
BUENO, F. A. Psicoterapia dinâmica breve no contexto de um hospital escola e suas
associações com a aliança terapêutica. 2009. 101 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de
Filosofia, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2009.
A Psicoterapia Dinâmica Breve tem sido amplamente utilizada, sendo a aliança terapêutica
um dos principais fatores preditores de bons resultados nessa modalidade de tratamento
clínico. Considera-se que no contexto institucional de um hospital escola, a avaliação de tal
recurso se reveste de importância, dada a condição de aprendizagem dos terapeutas em
formação. Objetiva-se avaliar os indicadores de recursos adaptativos e de aliança terapêutica
de pacientes atendidos em Psicoterapia Dinâmica Breve, em um hospital escola, associando
tais indicadores à permanência na psicoterapia, e a avaliação de pacientes e terapeutas, quanto
à influência da psicoterapia em diferentes áreas da vida dos pacientes. Procedeu-se a
avaliação de 65 pacientes adultos de ambos os sexos, atendidos no Ambulatório de
Psicoterapia Breve do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
Para o Estudo 1, tais pacientes foram distribuídos em Grupo 1 – Psicoterapia Interrompida,
com 25 pacientes que desistiram antes da conclusão do processo e Grupo 2 – Psicoterapia
Completa com 40 pacientes, que permaneceram em atendimento e receberam alta clínica,
sendo que estes últimos também foram incluídos no Estudo 2, sendo avaliados na metade e no
final do tratamento. Aplicou-se com os pacientes os seguintes instrumentos: Questionário
Sócio-Demográfico, Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO-R), Escala de
Aliança Psicoterápica da Califórnia – versão paciente (CALPAS-P) e para os que concluíram
o processo psicoterápico o Questionário de Impacto da Psicoterapia para a vida do paciente –
versão paciente. Aplicou-se com os psiquiatras em estágio no serviço, ao final do processo o
Questionário de Impacto da Psicoterapia para a vida do paciente – versão terapeuta, visando
avaliar os resultados da terapia, para cada um dos seus pacientes incluídos no Estudo 2. Os
dados foram codificados conforme os critérios técnicos estabelecidos e procedeu-se as
análises estatísticas, considerando o nível de significância de p≤0,05. No Estudo 1: a) quanto
a eficácia adaptativa a avaliação inicial, na EDAO-R não se observou diferença
estatisticamente significativa entre as médias do Grupo 1 e Grupo 2; b) quanto a CALPAS-P,
com relação as quatro dimensões, observou-se uma média estatisticamente superior para o
Grupo 2, quando da comparação com o Grupo 1. Tais dados demonstraram que a eficácia
adaptativa não se mostrou associada a desistência, e esta se mostrou associada a aliança
terapêutica. No Estudo 2 na EDAO-R, não se observou diferenças significativas nos recursos
adaptativos; a) quanto a CALPAS-P, observou-se diferenças estatisticamente significativas
em algumas de suas dimensões, denotando a formação da aliança terapêutica já nas primeiras
sessões; b) ao se comparar o impacto da Psicoterapia para a vida do paciente observou-se com
diferença significativa uma tendência dos pacientes a se perceberem mais positivamente do
que os terapeutas. Conclui-se que, no contexto de um hospital escola, independente do nível
de eficácia adaptativa, a aliança terapêutica foi o principal preditor de permanência na
psicoterapia, avaliada como tendo influência positiva na vida dos pacientes. Tais dados
podem contribuir para a formação em psicoterapia no contexto clinico institucional.
Palavras-chave: Psicoterapia breve. Aliança terapêutica. Avaliação. Saúde mental. Escala.
x
xi
ABSTRACT
BUENO, F. A. Dynamic psychotherapy brief in the context of hospital and its
associations with the therapeutic alliance. 2009. 101 f. Dissertation (Mestrado) – Faculdade
de Filosofia, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2009.
The Dynamic Psychotherapy Brief has been widely used being therapeutic alliance one of the
factors predictors to the success of this modality of clinical treatment. It is considered that in
the institutional context of a hospital school, the evaluation of such resource has great
importance the condition of learning of medical psychiatrists in formation. Objective to
evaluate the pointers of adaptation resources and therapeutic alliance of patients taken care in
Dynamic Psychotherapy in a school hospital, associating such pointers to the permanence in
the psychotherapy process, beyond the evaluation in the version of patients and therapists how
much the psychotherapy influences in different areas of the life of the patient. It was
proceeded evaluation of 65 patients of both genders, adults, taken care in Ambulatório de
Psicoterapia do Hospital das Clinicas de Ribeirão Preto. For Study 1 such patients had been
distributed in Group 1 - Psychotherapy Interrupted with 25 patients that they had given up
before the conclusion the process and Group 2 - Complete Psychotherapy with 40 patients,
that remained in attendance and received clinical improve, and these last one had also been
enclosed in Study 2, evaluated in the half and the end of the treatment. One applied with the
patients the following instruments: Questionnaire Social-Demographic, Diagnostic Scale
Adaptation Operational- redefined version (EDAO-R), Scale of Psychotherapeutic Alliance of
California - patient version (CALPAS-P) and for that they had concluded the
psychotherapeutic process, the Questionnaire of Impact of the Psychotherapy for the life of
the patient - patient version. It was applied with the psychiatrists in training in the service to
the end of the process the Questionnaire of Impact of the Psychotherapy for the life of the
patient - therapeutic version was directed to the psychiatrists in period of training in the
service and to the end of the process these had evaluated the results of the therapy for each
one of its enclosed patients in Study 2. The data had been codified in agreement the
established criteria technician and proceeded the statistical analyses, considering the level of
significance of p≤0,05. In Study 1: a) in adaptative effectiveness the initial evaluation of the
EDAO-R did not observed significant difference statistical between the averages of Group 1
and Group 2. In relation to CALPAS-P, with relation the four dimensions, was observed a
statistical superior average for Group 2 when the comparison with Group 1. Such data had
demonstrated that the adaptation effectiveness did not reveal associated with desistance, but it
showed associated with the therapeutic alliance. In Study 2: in the EDAO-R, was not
observed significant difference statistical; a) in relation the CALPAS-P was observed
significant differences statistical in some of its dimensions, denoting formation of the
therapeutic alliance already in the first sessions; b) the comparison of the Impact of the
Psychotherapy for the life of the patient pointed with significant difference with respect to a
trend of the patients to perceive more positively of what the version of the therapists. One
concludes that, in the context of a hospital school, independent of the level of adaptative
effectiveness, the therapeutic alliance was the main predictor of permanence in the
psychotherapy, evaluated as having positive influence in the life of the patients. Such data can
contribute for the formation in psychotherapy in the institutional clinical context.
Keywords: Psychotherapy brief. Therapeutic alliance. Evaluation. Mental health. Scale.
xii
xiii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização sócio-demográfica e clínica (freqüência-F, porcentagem-%) das
características dos participantes atendidos em psicoterapia breve que desistiram ao
longo do processo (G1-Psicoterapia Interrompida) e que concluíram o processo
(G2-Psicoterapia Completa) N=65 ....................................................................... 58
Tabela 2 - Comparação dos indicadores de Eficácia Adaptativa (EDAO-R), média ( ) e o
desvio padrão (Dp) dos escores dos pacientes atendidos em psicoterapia breve que
desistiram ao longo do processo (G1-Psicoterapia Interrompida) e que concluíram
o processo (G2-Psicoterapia Completa) N=65 ..................................................... 60
Tabela 3 - Comparação dos indicadores de Aliança Terapêutica (CALPAS-P), média (
) e o
desvio padrão (Dp) dos escores dos pacientes atendidos em psicoterapia breve que
desistiram ao longo do processo (G1-Psicoterapia Interrompida) e que concluíram
o processo (G2-Psicoterapia Completa) N=65 ..................................................... 61
Tabela 4 - Comparação dos indicadores de Eficácia Adaptativa (EDAO-R), média (
) e o
desvio padrão (Dp) dos escores dos pacientes atendidos em psicoterapia breve que
concluíram o processo (Psicoterapia Completa) em dois momentos de avaliação -
avaliação um (Av1) e avaliação dois (Av2) N=40 ............................................... 62
Tabela 5 - Comparação dos indicadores de Aliança Terapêutica (CALPAS-P), média ( ) e o
desvio padrão (Dp) dos escores dos pacientes atendidos em psicoterapia breve que
concluíram o processo (Psicoterapia Completa) em dois momentos de avaliação.
Avaliação um (Av1) e avaliação dois (Av2) N=40 .............................................. 63
Tabela 6 - Comparação do escore total do Questionário relativo ao impacto da psicoterapia na
vida do paciente nas percepções dos pacientes (Vp) e dos terapeutas (Vt),
considerando a média ( ) desvio padrão (Dp) relativos aos pacientes atendidos
em psicoterapia breve que concluíram a psicoterapia (Psicoterapia Completa)
N=40 ..................................................................................................................... 64
Tabela 7 - Comparação dos escores das áreas avaliadas pelo Questionário relativo ao impacto
da psicoterapia na vida do paciente nas percepções dos pacientes (Vp) e terapeutas
(Vt), considerando a média ( ) e o desvio padrão (Dp) relativos aos pacientes
atendidos que concluíram a psicoterapia (Psicoterapia Completa N=40) ............ 65
xiv
xv
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................17
1.1 Prólogo ...........................................................................................................................17
1.2 A Psicoterapia Dinâmica Breve: Aspectos Históricos e Conceituais.............................17
1.3 A Psicoterapia Dinâmica Breve – Sua Implementação e Eficácia.................................25
1.4 A Aliança Terapêutica e os Resultados da Psicoterapia Dinâmica Breve......................32
1.5 Escalas de Avaliação da Aliança Terapêutica................................................................40
2 OBJETIVOS........................................................................................................................45
3 MÉTODO.............................................................................................................................47
3.1 Caracterização da Situação do Estudo............................................................................47
3.2 Participantes ...................................................................................................................49
3.3 Instrumentos...................................................................................................................51
3.4 Procedimentos ................................................................................................................53
3.4.1 Coleta de Dados.......................................................................................................53
3.4.2 Tratamento dos Dados.............................................................................................54
3.5 Aspectos Éticos ..............................................................................................................55
4 RESULTADOS....................................................................................................................57
5 DISCUSSÃO........................................................................................................................67
5.1 Os Recursos Adaptativos e a Aliança Terapêutica no Contexto da Psicoterapia
Dinâmica Breve em um Hospital Escola..............................................................................67
5.2 A Psicoterapia Dinâmica Breve e a Influência em Diferentes Áreas da Vida dos
Pacientes...............................................................................................................................73
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................83
REFERÊNCIAS .....................................................................................................................85
APÊNDICES...........................................................................................................................93
ANEXOS .................................................................................................................................97
xvi
17
1 INTRODUÇÃO
1.1 Prólogo
O pesquisador principal deste estudo, psiquiatra, fez a sua formação específica em
Psicoterapia Dinâmica Breve como área de atuação, junto ao Programa de Residência Médica
do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, sob a supervisão do Prof. Dr. Gerson Antonio
Vansan. Durante esse estágio e as supervisões, muitas vezes de forma pouco sistemática,
confrontou-se com a necessidade de avaliar, nesse contexto de psicoterapia, as mudanças
ocorridas na vida dos pacientes e as dificuldades de permanência de alguns pacientes no
tratamento. Contudo, tais questões requeriam um certo distanciamento da situação que no
momento do estágio não era pertinente, mesmo reconhecendo-se que no contexto de um
hospital escola, elucidar tais aspectos é relevante também para a aprendizagem clínica.
Tal condição foi a motivação para buscar compreender de forma sistemática como se
associa a aliança terapêutica aos resultados da Psicoterapia Dinâmica Breve. Com tal interesse
realizou-se o presente estudo.
1.2 A Psicoterapia Dinâmica Breve: Aspectos Históricos e Conceituais
A influência da relação paciente-terapeuta no curso da psicoterapia é um dos mais
antigos temas na pesquisa em psicoterápica. Já em 1913, Freud explorou a diferença entre os
18
aspectos neuróticos da conexão do paciente com o analista. Denominou tal conexão de
transferência, definindo-a como os sentimentos que se desenvolvem durante a sessão,
envolvendo o terapeuta, e apontando que tais sentimentos quando possuem uma base positiva,
sustentada pelo princípio da realidade, se constitui em um importante recurso para a
sustentação da parceria entre paciente-terapeuta (FREUD, 1953).
Durante a primeira metade do século XX, a psicanálise revolucionou o entendimento
da vida mental apresentando uma conceituação sobre: desenvolvimento de insight no processo
mental inconsciente, o determinismo psíquico, a sexualidade infantil e também a
irracionalidade da motivação humana. Em contraste, na segunda metade do século, não houve
uma expressiva continuidade desses avanços. Um dos mais importantes fatores para essa
ocorrência foi à psicanálise não se envolver nos processos científicos, especificamente não
desenvolvendo métodos para testar suas hipóteses. Assim, a psicanálise entrou na segunda
metade do século XX com sua credibilidade em declínio (SANTOS, 1998).
O primeiro psicanalista a explorar modificações na técnica psicanalítica com o
propósito de abreviar a extensão do tratamento foi Sándor Ferenczi, que ao pesquisar tal
técnica denominou-a de psicoterapia ativa. Ferenczi, citado por Haynal (2005), argumentava
que se inspirava na orientação de Freud, e apresentou tal proposta no Congresso Internacional
de Psicanálise de 1918, sugerindo que para certos casos havia necessidade de instituírem-se
medidas ativas a fim de estimular o paciente a enfrentar suas fobias e ansiedades.
Com a II ª Guerra Mundial as necessidades em relação à saúde mental tornaram-se
mais prementes, acentuando o interesse por tratamentos psicológicos breves, emergenciais,
que atendessem as contingências da realidade, o que impulsionou o desenvolvimento dessa
modalidade de atendimento.
Diversos autores como Alexander e French (1965), Balint (1976), Davanloo (1978),
Malan (1973), Sifneos (1975), detentores de uma sólida formação psicanalítica, propuseram
19
modificações psicoterapêuticas com base em suas experiências institucionais, que deram os
fundamentos para a proposição da Psicoterapia Breve. Em tal proposição não deixaram de
considerar as técnicas usuais da psicoterapia psicanalítica, envolvendo a reconstrução
genética, a análise das defesas e as interpretações transferenciais dos sonhos, das fantasias, e
do triângulo do conflito. Como eixo da técnica propuseram-se a trabalhar em uma posição
face-a-face, com uma postura mais ativa e com objetivos definidos, a serem alcançados em
algumas sessões.
O termo "Psicoterapia Breve" teve origem na intenção de Ferenczi (discípulo de S.
Freud), que em 1925, tentou diminuir o tempo dos tratamentos psicanalíticos, citado por
Haynal (2005). Outros psicanalistas também fizeram importantes modificações à técnica
psicanalítica, sedimentando as características atuais da técnica de Psicoterapia Dinâmica
Breve. Tal técnica tem base no modelo de abordagem integrada biopsicossocial, privilegiando
a visão psicodinâmica dos conflitos, permitindo a integração de diversas técnicas e de
diferentes abordagens psicodinâmicas.
A denominação "breve" deve-se ao fato de que as características específicas de sua
técnica focal, permitem abreviar a duração do tratamento e também reduzir o número de
sessões. A Técnica Focal da Psicoterapia Breve tem como objetivo ajudar o indivíduo na
busca de soluções mais adaptativas aos seus problemas, dentro de um tempo pré-determinado,
sendo orientada para objetivos claramente delimitados e para mudanças legítimas nas vidas
das pessoas, não se objetivando exclusivamente ao autoconhecimento e apoio (CORDIOLI,
1986).
Balint, Ornstein e Balint (1972), foram os primeiros, entre os contemporâneos, a
aplicarem os conhecimentos psicanalíticos na prática dos profissionais do campo da saúde
mental. Propuseram a Focal Psychotherapy: An Example of Applied Psychoanalysis com a
20
finalidade de investigar a psicoterapia em um nível mais profundo e intenso, para que fosse
praticada por terapeutas com conhecimento teórico e experiência em psicanálise.
Malan (1973), membro da equipe de Balint, foi o que mais difundiu os trabalhos
realizados na Clínica Tavistock e relatou os resultados de suas pesquisas principalmente as
realizadas sobre critérios de seleção e de avaliação de resultados terapêuticos, descrevendo
dois estudos, um com 21 pacientes e um segundo com 39 pacientes. As pesquisas realizadas
na Clínica Tavistock recomendavam a extensão média de 20 sessões para esse tipo de
tratamento, quando o terapeuta for experiente. Para os terapeutas em treinamento, sugeriram a
necessidade de 30 sessões, sendo estabelecido no entanto, o limite máximo de 40 sessões para
qualquer caso de psicoterapia de tempo delimitado.
Davanloo (1978), destaca e analisa certas similaridades e diferenças nos objetivos, nos
critérios de seleção dos pacientes e nos requisitos técnicos para o manejo dos processos de
psicoterapia nas seguintes modalidades: Psicoterapia Breve da Clínica Tavistock (MALAN,
1973), a Psicoterapia Breve Geradora de Ansiedade da Universidade de Harvard (SIFNEOS,
1975) e a Terapia Breve de Largo Foco da Universidade de McGill (DAVANLOO, 1978).
Por exemplo, enquanto a Psicoterapia Breve Geradora de Ansiedade aceita pacientes apenas
com foco edípico, a Psicoterapia Breve proposta por Malan aceita pacientes com foco
definido, mas diversos e a Psicoterapia Breve Amplo Foco aceita tanto os pacientes com foco
edípico, quanto os que não são possíveis de delimitar o foco, ou também aqueles com
múltiplos focos.
Segundo Yoshida (1990), a partir dos anos 50, os objetivos e as estratégias técnicas em
Psicoterapia Breve tornaram-se cada vez mais definidos, destacando os trabalhos
desenvolvidos por Balint e Malan, iniciados na Clínica Tavistock, que tinham como objetivo
conferir um status científico a essa modalidade de tratamento. A referida autora cita ainda que
Balint propôs o nome de Psicoterapia Focal a qual corresponde a uma modalidade ativa,
21
porém neutra (atenção, interpretação e negligências seletivas), manutenção do foco de
trabalho sobre os elementos da hipótese psicodinâmica de base, que pressupõe a identificação
do conflito primário que esteja sendo reeditado na atualidade, propiciando o insight parcial do
conflito primário relativo ao foco, através de interpretações transferenciais.
Knobel (1992), diferenciou a Psicoterapia Breve da psicanálise por esta primeira não
ser regressiva, ter tempo e objetivos limitados, propiciando insights predominantemente
cognitivos. O referido autor considera que a entrevista inicial visa estabelecer um diagnóstico
holístico, bio-psico-social, fenomenológico e metapsicológico, enfatizando durante a
Psicoterapia Breve a importância da atitude empática do terapeuta, que deve usar o princípio
da flexibilidade, objetivando o insight cognitivo.
Segundo o referido autor, os limites da Psicoterapia Breve dizem respeito tanto ao
nível de estruturação da personalidade do paciente quanto às suas condições ambientais, não
objetivando uma reconstrução da personalidade, mas sim uma melhora do padrão adaptativo
em um momento de crise, sendo um fator primordial a motivação do paciente para
empreender tal processo. A Psicoterapia Breve é considerada não regressiva, pois se evitando
a regressão, evita-se a neurose de transferência, a qual é desestimulada pela posição face-a-
face. A transferência, embora não seja o eixo da terapia, deve ser interpretada tanto em seus
aspectos positivos quanto negativos, com o intuito de se compreender o paciente e não para
estimular a regressão. Deve-se também atentar para os aspectos contratransferênciais
mobilizados, que podem propiciar uma melhor compreensão do vínculo estabelecido.
Constata-se que nem todos os pacientes podem se beneficiar de um processo de
Psicoterapia Breve, levando-se em conta sua modalidade resolutiva, devendo a seleção
basear-se não apenas em critérios clínicos, mas também em hipóteses psicodinâmicas e
sociodinâmicas (FALK, L.; RABUNG, S.; LEIBING, E, 2004).
22
Inicialmente, na fase de avaliação, quando se pretende obter dados do paciente para o
estabelecimento de um diagnóstico e a formulação do planejamento terapêutico, exige-se uma
participação ativa do terapeuta que permite ao paciente ser acolhido, compreendido e aceito.
Na formulação do contrato terapêutico, quando são discutidos com o paciente o foco a ser
trabalhado e os objetivos do tratamento, o paciente é colocado numa posição participativa e
menos indefesa. Lemgruber (1987), define como foco, o material consciente e inconsciente
trazido pelo paciente, delimitado como uma área a ser trabalhada no processo terapêutico com
avaliação e planejamento prévios. O efeito carambola foi utilizado por Lemgruber (1995),
para expressar o mecanismo interno de potencialização dos benefícios terapêuticos obtidos
através da técnica focal, por uma analogia a uma jogada de bilhar ou sinuca em que uma
determinada bola ao ser impulsionada por um taco, gera movimento em outras bolas que não
haviam sido atingidas diretamente, mas que passam a mover-se impulsionadas pelo
movimento gerado pela primeira bola. Com isso, a autora identifica a característica central da
técnica focal, na qual, ao se resolver o conflito focal circunscrito a uma determinada área da
vida do paciente, outras modificações, em diversos aspectos da vida do indivíduo podem
ocorrer, como reflexo de repercussões positivas da reformulação desse aspecto específico, que
foi focalizado e trabalhado durante a terapia.
Fiorini (1978), faz uma apresentação do conceito de foco, descrevendo-o como uma
organização complexa, da qual fazem parte formulações que enfatizam aspectos sintomáticos
(como, por exemplo, o próprio motivo da consulta), aspectos interacionais (o conflito
interpessoal que desencadeou a crise), aspectos caracterológicos (uma zona problemática da
vida do indivíduo), além de aspectos próprios da díade terapeuta-cliente e do desenvolvimento
da técnica.
As características da Psicoterapia Dinâmica Breve segundo Dewald (1989), envolvem
uma avaliação inicial, visando à compreensão da dinâmica de personalidade, levando em
23
consideração a avaliação das funções egóicas do paciente, seu grau de enfermidade e
capacidade de adaptação, a partir da qual são planejadas as suas estratégias. Em seguida deve
ser definido o foco, através do motivo da consulta referindo - se à situação atual do paciente a
qual está intimamente ligada ao conflito central exacerbado. Segundo o referido autor as
dificuldades inerentes à situação atual do paciente guardam relação com conflitos infantis não
resolvidos, daí a importância de se saber a história do indivíduo, sua estrutura psicodinâmica,
suas condições sócio ambientais, para se avaliar o seu potencial adaptativo. Em função do
estabelecimento dos aspectos a serem trabalhados, traça-se os objetivos do tratamento e o
tempo requerido para tal. Propõe ainda a freqüência das sessões de uma vez por semana, com
posição terapeuta - paciente face-a-face, postura ativa do terapeuta, com atitude consciente e
planejada, podendo-se fazer uso de uma vasta gama de intervenções, utilizando-se uma
atenção e escuta seletivas, em função do foco estabelecido. Afirma que tais aspectos colocam
o paciente em situação de realidade, ajudando-o a discriminar o terapeuta como pessoa e seus
papéis objetivos.
Yoshida (1997), descreve alguns aspectos facilitadores das Psicoterapias Breves, a
saber: a aliança terapêutica positiva e rápida entre o paciente e o terapeuta, a focalidade e
clara especificação dos resultados e objetivos a serem alcançados, a definição clara das
responsabilidades do terapeuta e do paciente, com um nível relativamente alto de participação
dos envolvidos; a ênfase na força egóica do paciente, traduzida nas suas competências e
capacidade de adaptação, a orientação para o aqui e agora, sendo que o foco primário se volta
para o padrão de pensar, sentir e se comportar do paciente.
Um amplo espectro de transtornos psiquiátricos podem ser tratados pela Psicoterapia
Dinâmica, variando desde leves dificuldades de ajustamentos ou stress até transtornos de
personalidades mais graves, segundo Leichsenring e Leibing (2007). Destacam ainda os
referidos autores, com base em uma revisão sistemática sobre as indicações e a eficácia da
24
Psicoterapia Dinâmica Breve, a proposição de uma curta duração, com modalidades entre 7 e
24 sessões e de longa duração, aquelas em que o tempo é superior a seis meses ou 24 sessões.
Analisando a aplicabilidade da Psicoterapia Dinâmica Breve, tendo por base a análise
da literatura relativa aos dados brasileiros e os dos outros países da América Latina, Ferreira e
Yoshida (2004), observaram um maior número de trabalhos voltados para pacientes
ambulatoriais, seja de saúde mental ou de outras clínicas médicas. Afirmam que a
Psicoterapia Dinâmica Breve surgiu como forma pragmática de resposta à grande demanda
por atendimento institucional, mantendo-se dessa forma até os dias atuais, sendo usualmente
nesses contextos que as pesquisas são realizadas e não nos consultórios particulares. O
ambiente institucional torna mais fácil à realização de pesquisas, pois usualmente facilita o
acesso a amostras numerosas e mais homogêneas, constituindo-se no laboratório do
pesquisador. Além disso há um número expressivo de trabalhos voltados para profissionais
em treinamento, o que revela a preocupação dos pesquisadores com a formação de futuros
terapeutas nesta modalidade de atendimento. Verifica-se, portanto, a relevância da produção
científica brasileira nesta área em relação aos países latino- americanos, com maior número de
estudos empíricos, o que vem ao encontro da tendência mais geral das ciências modernas,
fortemente sustentadas por evidências.
Da mesma forma ao se comparar a produção científica nacional com a estrangeira
sobre Psicoterapia Dinâmica Breve, Yoshida et al. (2005), ressaltaram que a produção
científica nacional é quantitativamente menor, mas equipara-se quanto a diversidade de
abordagens e a ênfase nas publicações relativas à psicoterapia individual, com adultos.
A pesquisa em psicoterapia no Brasil, segundo Serralta; Nunes e Eizirik (2007), está
ainda em seu desenvolvimento inicial, carecendo de estudos sistemáticos e de instrumentos
que permitam a avaliação desse processo.
25
Serralta e Streb (2003), ao analisarem as perspectivas e o estado atual da pesquisa em
psicoterapia psicodinâmica, ressaltaram a necessidade de maior integração entre a clínica e a
pesquisa, visando à investigação dos fatores que contribuem para os resultados do tratamento.
1.3 A Psicoterapia Dinâmica Breve – Sua Implementação e Eficácia
Os parâmetros de avaliação do curso e da eficácia da Psicoterapia Dinâmica Breve têm
sido objeto de controvérsia, uma vez que os critérios de avaliação dos resultados têm
encontrado pouca credibilidade científica em função da dificuldade no manejo das variáveis
envolvidas.
Garfield, Prager e Bergin (1971), afirmaram que até a formalização da Psicoterapia
Dinâmica Breve a partir dos trabalhos de Malan, a avaliação dos resultados em psicoterapia
era realizada, na maioria das vezes, pela aplicação de testes psicológicos, propondo a
aplicação de múltiplos inventários, aplicados antes e depois das sessões, destinados aos
pacientes, terapeutas e supervisores. Tornava-se difícil à comparação entre os resultados dos
testes disponíveis pela diversidade entre eles, bem como pela dificuldade de precisar qual a
melhor versão de avaliação do curso da psicoterapia, quanto a avaliação por terapeuta,
paciente ou avaliador externo.
Battle et al. (1966), antecedeu e influenciou os trabalhos posteriores através da
proposição da Escala de Queixas Específicas (Target Complaints), explorando a possibilidade
de cada queixa espontânea do paciente fosse um critério de avaliação de resposta à
psicoterapia, partindo da concepção de que um tratamento é eficiente se o que causou a sua
necessidade não mais o determina. As queixas específicas poderiam ser focalizadas nos
26
sintomas clínicos ou nas dificuldades de relacionamentos interpessoais, pontuando o quanto a
psicoterapia influenciou na mudança.
Malan (1981), foi o primeiro a tentar definir um desenho de pesquisa que levasse em
conta não apenas os objetivos explícitos do paciente, que seriam os sintomas clínicos ou as
dificuldades de relacionamento, mas também o referencial teórico subjacente ao trabalho
psicoterápico, isto é, a mudança na estrutura do funcionamento mental do paciente.
Contribuiu desse modo para a distinção entre os vários fatores envolvidos na melhora,
distinguindo essencialmente uma melhora sintomática, da melhora que implica uma
reorganização da estrutura do funcionamento mental.
A partir dos trabalhos de Malan (1981), com a tentativa de validação da Psicoterapia
Dinâmica Breve, abriu-se a possibilidade de fazer-se pesquisa em psicoterapia em condições
um pouco mais favoráveis, pois algumas variáveis poderiam ser então circunscritas. Isso
favoreceu os trabalhos de avaliação dos resultados, já que passou a haver a possibilidade de se
ter um maior número de pacientes em um espaço de tempo previsto, que receberiam uma
forma específica de tratamento. Ampliou-se assim o campo da pesquisa em psicoterapia, no
que tange à avaliação de resultados e determinação de fatores preditivos de bom prognóstico,
em pacientes atendidos em Psicoterapia Dinâmica Breve. Como a Psicoterapia Dinâmica
Breve utiliza o referencial teórico da psicanálise e muitos dos preceitos técnicos dela,
considera-se a possibilidade de que os resultados obtidos por tais pesquisas possam ser de
utilidade para as outras psicoterapias psicodinâmicas.
Por outro lado, Cristoph (1992), aponta ser difícil o encontro de métodos que avaliem
a eficácia da Psicoterapia Dinâmica Breve por uma ausência de controle e especificações da
real prática psicoterápica, apontando que tal modalidade é eclética sofrendo inúmeras
influências da prática individual do terapeuta, caracterizando orientações e estilos diversos.
Com base em uma revisão da literatura o referido autor selecionou alguns estudos que
27
compararam a eficácia da Psicoterapia Dinâmica Breve em relação a grupos controle e outras
modalidades de terapia e tratamentos como a farmacoterapia. Ressaltou a superioridade da
Psicoterapia Dinâmica Breve quando comparada ao grupo controle, porém tal modalidade não
diferiu em eficácia quando comparada às outras modalidades de tratamento.
Segundo Amaro (1993), o controle das variáveis em psicoterapia é uma difícil tarefa,
não só pelas inúmeras variáveis não controláveis, como pela dificuldade prática para esse
controle. Como exemplo destaca a subjetividade dos relatórios feitos pelos pacientes ou por
seus terapeutas durante as sessões, que refletem para cada um as suas respectivas versões
sobre a psicoterapia. De forma semelhante relata que ao se buscar precisar critérios para
avaliar a adaptação da personalidade pelo processo psicoterápico, esta variável só será
validada se houver um referencial sistemático de comparação, antes e depois.
Para Perry, Banon e Ianni (1999), referem que os trabalhos relacionados a escolha da
psicoterapia como modalidade terapêutica, na sua grande maioria, têm um caráter descritivo,
demonstrando pouco interesse em pesquisas que comparam a eficácia entre diferentes
abordagens em psicoterapia. Ressaltam que tem se avaliado com maior interesse a relação
custo-benefício da psicoterapia, bem como as diferentes modalidades de terapia e suas
indicações específicas para determinados transtornos.
Schestatsky e Fleck (1999), relataram que poucos estudos controlados foram
realizados por proponentes da Psicoterapia Dinâmica Breve. Usualmente a terapia
psicodinâmica foi empregada em contraste a outras terapias, com as quais os autores dos
estudos mais se identificavam, com períodos curtos de tratamentos realizados (moda de 12
sessões) em comparação às técnicas psicodinâmicas no seu formato breve (em torno de 20
sessões). Concluíram que os achados freqüentes de que a Psicoterapia Dinâmica Breve tem
sido menos eficaz do que outras técnicas devem ser vistos com cautela, dados os problemas
metodológicos assinalados, e os prováveis viéses introduzidos pelos pesquisadores. Um tipo
28
de consideração semelhante foi introduzida por Hollon et al. (1992), ao comentarem a eficácia
inferior da Psicoterapia Cognitivo-Comportamental no estudo do Instituto Nacional de Saúde
Mental dos Estados Unidos (NIMH), sugerindo que a mesma poderia ter sido aplicada com
má qualidade em pelo menos um dos centros de pesquisa onde teve um rendimento muito
pobre. Ao replicar este estudo, Hollon escolheu terapeutas cognitivo-comportamentais
altamente experientes, e praticamente dobrou o número de sessões empregadas no NIMH (de
12 para 20 sessões) obtendo nessa condição resultados bastante superiores.
Embora não haja estudos suficientes sobre a avaliação da eficácia da psicoterapia para
transtornos específicos, segundo Leichsenring, Rabung e Leibing (2004), seus resultados são
mais bem avaliados em estudos referentes ao foco, a quadros psiquiátricos inespecíficos e a
situações de desadaptação social, apresentando nestes casos uma resposta satisfatória e
duradoura com base na maioria dos estudos.
Hilsenroth et al. (2003), visando avaliar a eficácia da Psicoterapia Dinâmica Breve
selecionaram 21 pacientes com diagnósticos dentro do espectro do transtorno depressivo do
humor (depressão maior, distimia, transtorno de ajustamento com alterações do humor), e
enfatizaram os seguintes aspectos como pontos principais abordados durante a terapia: a) foco
no afeto e nas expressões das emoções; b) a identificação de padrões de comportamento em
ações, pensamentos, experiências e relacionamentos; c) a ênfase em experiências passadas; d)
o foco em experiências interpessoais; e) a ênfase na aliança terapêutica; f) a exploração de
desejos, sonhos e fantasias; g) a exploração da resistência em alguns tópicos que possam
impedir o progresso da terapia. Com base em um estudo naturalístico avaliaram a
credibilidade, confiabilidade e satisfação dentro do processo psicoterápico, e analisaram os
parâmetros de mudanças dos sintomas depressivos, tais como sintomas globais, funções
interpessoais, sociais e ocupacionais, detectando melhora estatisticamente relevante.
29
Dentro da pragmática questão de diferenças de eficácia entre as modalidades de
psicoterapia Maina et al. (2007), compararam a Psicoterapia Dinâmica Breve em relação à
Psicoterapia de Apoio Breve, no tratamento de um episódio agudo de depressão maior. Para
tanto, os pacientes foram randomizados em dois grupos e junto com a psicoterapia foi
associado um antidepressivo em dose efetiva, sugerindo um potencial benefício da
Psicoterapia Dinâmica Breve quando comparada à Psicoterapia de Apoio Breve em relação a
duração dos benefícios e manutenção da melhora. Neste recente trabalho, os autores
ressaltaram a combinação de drogas antidepressivas e Psicoterapia Dinâmica Breve como
condições que favorecem o melhor controle das recaídas de episódios recorrentes de
depressão.
Algumas questões sobre a eficácia da Psicoterapia Dinâmica Breve para determinados
transtornos psiquiátricos foram levantadas por Leichsenring, Rabung e Leibing (2004), com
base em uma recente metanálise: 1) existem evidencias de melhora do foco abordado durante
a terapia, dos sintomas referentes a psicopatologia e do funcionamento social após o
tratamento? 2) os efeitos da Psicoterapia Dinâmica Breve seriam os mesmo entre o grupo
experimental e grupo controle? 3) há diferenças na eficácia entre a Psicoterapia Dinâmica
Breve e outras formas de terapia? 4) o quanto durável seriam os efeitos da Psicoterapia
Dinâmica? 5) há correlação entre o curso e a duração do tratamento? Para tais respostas foram
selecionados estudos controlados e randomizados referentes à comparação dos modelos de
Psicoterapia Dinâmica Breve com outras modalidades. De acordo com os resultados há uma
considerável melhora do foco abordado, da psicopatologia e funcionamento social, havendo
uma superioridade quando da comparação com o grupo controle, não havendo diferença de
eficácia com outras formas de terapia, bem como não observaram diferenças com relação
duração e quanto ao curso e follow-up da Psicoterapia Dinâmica Breve com relação a outras
formas de psicoterapia.
30
Dentre os critérios de avaliação dos resultados da psicoterapia destacar-se-à sua
contribuição para o funcionamento adaptativo.
Simon (1983), descreveu a adaptação de um indivíduo como um critério básico de
avaliação do seu funcionamento psicológico e da qualidade da interação com o meio
ambiente. Também considerou que a criatividade necessária para o enfrentamento das
situações novas guarda implicações como o amadurecimento das estruturas internas, não
sendo alcançado apenas pelo desenvolvimento de novas habilidades cognitivas, mas pela
valorização dos aspectos psicodinâmicos.
O referido autor afirma que frente a uma dada solicitação interna ou externa, o
indivíduo é impelido a mobilizar recursos internos ou externos para enfrentar e responder a
situação problema, causadora do rompimento da homeostase. Considera uma resposta como
sendo adequada quando o sujeito apresenta uma solução e esta proporciona satisfação e é
coerente com os valores internos; pouco adequada, quando o sujeito apresenta uma solução
que atende apenas a um dos aspectos essenciais, em detrimento do outro e pouquíssima
adequada quando a solução encontrada pelo sujeito é insatisfatória e ainda provoca conflitos
internos ou externos para o mesmo. Para efeitos de avaliação diagnóstica propôs a Escala
Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO) com foco em critérios de adaptação e
subdividiu-a em quatro setores: AR (Afetivo-Relacional), compreendendo o conjunto das
respostas emocionais do sujeito nas relações interpessoais e com relação a si mesmo; Pr
(Produtividade), referente à totalidade das respostas diante do trabalho ou estudos; SC
(Sócio-Cultural), contendo as atitudes e ações do sujeito diante das instituições, valores e
costumes da cultura em que vive, e Or (Orgânico), indicando o estado físico e o conjunto das
respostas quanto aos sentimentos, atitudes e cuidados relativos ao próprio corpo. Para cada
um destes setores propõe a avaliação de três tipos de adequação: adequado, pouco adequado e
pouquíssimo adequado.
31
Simon (2005), reitera ao analisar as potencialidades da aplicação do modelo de
geometria a EDAO, que tal instrumento tendo suporte em uma teoria da adaptação favorece
uma melhor compreensão do déficit adaptativo e do prognóstico, constituindo-se em um
modelo que pode ser usado em pesquisa clínica sistemática.
Romaro (1999), avaliando pacientes com quadro de transtorno de personalidade
bordeline, atendidos em um serviço de psicoterapia, procedeu a avaliação dos níveis de
adequação antes e após serem submetidos a psicoterapia dinâmica breve, por meio da EDAO,
avaliando os resultados uma semana e seis meses após o término da psicoterapia. Observou
como resultado da psicoterapia uma melhor percepção de aspectos dissociados da
personalidade, a permeabilidade às intervenções terapêuticas através da transferência positiva
e a melhora na eficácia adaptativa a qual permaneceu estável por um período de seis meses.
Para Gebara et al. (2004), em um estudo sobre a eficácia terapêutica na Psicoterapia
Breve, as melhoras observadas foram devidas às interpretações teorizadas no processo de
Psicoterapia Breve Operacionalizada, as quais foram formadas por meio da compreensão dos
dinamismos inconscientes do paciente, considerando a sua vida pregressa, apreciada segundo
as teorias analíticas e sua possível interferência na situação-problema atual. Tais mudanças
foram avaliadas através da EDAO, com evoluções favoráveis que permaneceram estáveis nas
entrevistas de follow-up.
Para Cordioli (1998), a adesão a um tratamento esta diretamente relacionada ao tipo
de vínculo que se estabelece com o terapeuta, envolvendo expectativas racionais como a
colaboração e a aptidão para seguir as instruções, e irracionais como a flexibilidade e
elasticidade do ego que permite interromper uma regressão e restituir uma aliança de trabalho
racional com o terapeuta. Segundo o referido autor a aliança terapêutica se forma entre o ego
racional do paciente e o ego analisador do terapeuta, sendo importante considerar a aliança
32
terapêutica como um fator de indicação de tratamento e como um fator preditivo, quanto aos
resultados esperados.
1.4 A Aliança Terapêutica e os Resultados da Psicoterapia Dinâmica Breve
Para Freud (1966), a colaboração do paciente com o processo terapêutico é promovida
através de duas formas: o rapport e a técnica de análise do terapeuta. O rapport corresponde
essencialmente a uma transferência desenvolvida e baseada em experiências afetivas prévias e
nos relacionamentos. Quanto a técnica de análise do terapeuta, o analista objetiva cuidar dos
mecanismos de defesas, evitar interpretações precoces e evitar tomar partido nos conflitos ou
assumir o papel de moralizar de condutas. Para Freud é de suma importância o
desenvolvimento desses dois fatores sem os quais torna-se difícil para o paciente, ser ouvido,
aceitar e trabalhar conjuntamente com o terapeuta nas suas dificuldades.
Considera-se que é difícil enumerar todos os ingredientes ativos que influenciam a
resposta da psicoterapia, pois, dentro dos estudos experimentais a questão ainda não foi muito
bem explorada (LEICHSERING; RABUNG; LEIBING, 2004). Dentre tais fatores inclui-se a
aliança terapêutica.
Segundo Cordioli (1998), a aliança terapêutica corresponde a capacidade do paciente
em estabelecer uma ligação de trabalho com o terapeuta, já que a técnica é indicada para
pacientes com alta motivação para o tratamento, boa estrutura de ego e capacidade de
estabelecer relações significativas. Dessa forma os pacientes que preenchem os critérios de
seleção para a Psicoterapia Breve são os que têm as condições básicas para o
desenvolvimento de uma boa aliança terapêutica. Alguns quesitos são fundamentais para o
33
sucesso do processo breve de psicoterapia como, por exemplo, a capacidade egóica do
paciente, a sua percepção do ambiente, a sua avaliação de valores e seus sentimentos, os quais
devem estar equalizados e presentes. Destaca-se a necessidade de reconhecer-se em um estado
alterado de seu psiquismo, e querer sair dele, como uma condição fundamental não só para o
desenvolvimento da terapia, como para própria indicação da terapia.
O termo aliança terapêutica foi inicialmente utilizado por Greenson (1967a), que
observou a colaboração positiva entre paciente e terapeuta como um componente essencial
para o sucesso da terapia. Atualmente, há um renovado interesse pela aliança terapêutica,
baseado em parte na visão de que tanto o terapeuta como os pacientes têm importantes
contribuições para a formação de uma efetiva parceria terapêutica.
Greenson (1967b), destaca uma série de aspectos da relação entre paciente e terapeuta
como componentes da aliança terapêutica: o contato inicial, as respostas a acontecimentos e
atitudes reais do terapeuta, o próprio vínculo que se estabelece entre ambos, a tolerância, o
entendimento e a ajuda do terapeuta. Tais fatores não deixam de ser também experiências
reais na vida do paciente.
A função da aliança terapêutica em psicoterapia despertou interesse há muito tempo, e
mais recentemente uma atenção especial tem sido dada a função da aliança terapêutica como
processo facilitador do curso de algumas formas de psicoterapia (HORVATH; SYMONDS,
1991; LUBORSKY, 1976). Os primeiros trabalhos foram derivados primariamente de Rogers
(1957), que teoricamente documentou a relação entre o curso do tratamento e a percepção do
paciente sobre a capacidade do terapeuta em proporcionar condições terapêuticas adequadas.
De qualquer modo, pouco ainda se conhece sobre os mecanismos através do qual a aliança
terapêutica ou a percepção do paciente influenciam a evolução e o processo do tratamento
psicoterápico.
34
Com relação a Terapia Dinâmica Breve, Gaston et al. (1988), relataram a falta de
associação entre o nível inicial da sintomatologia e a contribuição do paciente para a aliança
terapêutica, afirmando que a aliança pode não depender dos sintomas iniciais prévios ao
tratamento. Relatam que a gravidade dos sintomas é conceitualizada como a expressão de um
complexo de fatores interpessoais, intrapsíquicos e neurobiológicos que em grande parte é
independente do nível do desenvolvimento do ego, da qualidade das relações objetais ou de
outros fatores relacionados ao desenvolvimento da aliança terapêutica. Por exemplo, pacientes
com estruturas egóicas sólidas podem apresentar-se com sintomas depressivos ou ansiosos
severos, ou pacientes com problemas de fragilidade do ego podem não demonstrar o nível real
da sintomatologia.
Segundo Horowitz et al. (1986), duas importantes características preditoras de aliança
terapêutica devem ser consideradas: a) identificação dos pacientes com capacidade de formar
uma rápida aliança como critério de seleção para psicoterapia; e b) a identificação dos
mecanismos responsáveis por uma aliança pobre a fim de serem abordados pelo terapeuta no
início do tratamento.
Um dos mais importantes fatores da contribuição do paciente para a aliança
terapêutica seriam as características egóicas prévias ao tratamento, que são refletidas
geralmente pela qualidade dos relacionamentos interpessoais e recursos defensivos. Assim,
antes mesmo do início do tratamento o paciente deve ter uma capacidade de formação e
manutenção de uma relação mútua e de confiança, sendo o grau dos recursos defensivos, um
importante fator determinante da contribuição do paciente para a aliança, já que os pacientes
mais resistentes terão menor probabilidade de se engajarem e colaborarem com o tratamento
de uma forma ativa com o terapeuta. Na Psicoterapia Dinâmica Breve os pacientes devem ser
motivados e capacitados para a discussão do foco do problema já nas primeiras sessões, pois,
caso contrário a prioridade pode ser dada primariamente a resistência do paciente ao
35
tratamento, insistindo na colaboração do mesmo ao invés de focar no problema central que
contribuiu para a formação dos sintomas. (FOREMAN; MARMAR, 1985).
Frank e Gunderson (1990), após avaliar resultados de psicoterapias breves, concluíram
que a qualidade da interação terapêutica é o maior determinante dos resultados positivos no
curso da terapia. Assim, estudando o problema do abandono em psicoterapia relataram que os
pacientes que abandonaram seus tratamentos haviam tido dificuldade na relação com seus
terapeutas.
Gurman (1977), apontou que a avaliação da relação terapêutica feita quer seja somente
pelo terapeuta ou por um avaliador externo não participante, não tem sido um bom preditor de
avaliação do curso da psicoterapia. Da mesma forma Orlinsky e Howard (1986), com base na
revisão do curso da psicoterapia, notaram que a perspectiva do paciente configura-se como o
principal preditor do curso da mesma. Apesar de haver variações entre as definições de
aliança terapêutica por diferentes autores, segundo Luborsky (1976), há um consenso quanto a
idéia central, a saber: (a) a aliança terapêutica reflete o elemento colaborativo da relação
paciente-terapeuta e (b) mede a capacidade do paciente e terapeuta negociarem um pacto do
quanto extenso, largo e profundo será o processo terapêutico.
Analisando-se a literatura observa-se que algumas tentativas têm sido feitas para
distinguir os componentes ou dimensões da aliança terapêutica (BORDIN, 1979; GASTON,
1991; HOWARD; ORLINSKY, 1989). Segundo Bordin (1979), a aliança é composta de
quatro dimensões relativamente independentes: o vínculo afetivo do paciente com o terapeuta,
a capacidade do paciente em se engajar com sucesso em uma proposta de trabalho na terapia,
a capacidade de envolvimento do terapeuta com o tratamento, bem como a sua compreensão
empática e a concordância entre paciente e terapeuta quanto aos objetivos e tarefas da terapia.
Howard e Orlinsky (1989), definiram três dimensões relacionadas ao vínculo
terapêutico. A primeira dimensão do início do processo psicoterápico é a motivação que cada
36
participante investe na terapia. Inicialmente essa motivação era conhecida como investimento
recíproco que foi ampliado para incluir outras dimensões e passou a ser denominado de
aliança terapêutica, que acima de tudo reflete o investimento que o “eu” faz reciprocamente.
A segunda dimensão refere-se à ressonância empática que corresponde ao senso de entender e
ser entendido. A receptividade empática do terapeuta e a expressividade do paciente
representam importantes elementos da terapia, porém a boa condução da terapia reflete mais a
qualidade da relação do que os atributos individuais. A terceira dimensão chamada de
afirmação mútua relaciona a posição incondicional de respeito mútuo, englobando não só a
atitude de aceitação pelo terapeuta, como uma postura recíproca do paciente. Ressaltaram que
essas três dimensões compreendem o vínculo terapêutico e são intimamente relacionadas e
dependentes, refletindo não tanto o individual, mas a interação que emerge entre paciente e
terapeuta, durante a terapia.
Horvath e Symonds (1991), com base em uma metanálise apontou para o crescente
interesse na investigação da aliança terapêutica e os fatores envolvidos na sua construção,
examinando os papéis do terapeuta, do paciente, e do tipo e a extensão da terapia. Identificou
na literatura os diversos instrumentos de avaliação da aliança terapêutica baseados na
contribuição do terapeuta e do paciente e de suas respectivas versões sobre a aliança,
desenvolvida durante o processo psicoterápico. Dos mais de 100 estudos analisados, com base
em uma análise correlacional, constatou em 24 a associação da qualidade da aliança
terapêutica com o curso da psicoterapia, considerando esta uma confiável associação.
Destacou ainda, que o melhor fator preditivo de avaliação dos resultados em psicoterapia foi o
grau de aliança terapêutica relatada na percepção dos pacientes. Além disso, relatou que a
relação entre a aliança terapêutica e o curso da terapia não pareceu ser função do tipo da
terapia, da extensão da mesma e, bem como do número de participantes dos estudos.
Ressaltou que as modificações obtidas com o processo psicoterápico não terminaram com o
37
término do tratamento, visto que a eficácia desta modalidade terapêutica implica em um neo-
aprendizado visando uma modificação de atitude perante determinadas situações de vida.
Sexton, Hembre e Kvarme (1996), por meio de uma análise seqüencial procuraram
relatar a interação da aliança terapêutica com o microprocesso psicoterápico. Para tanto, os
autores examinaram a relação entre a aliança terapêutica e os múltiplos canais de
comunicação da terapia (mudanças propostas, interação entre paciente e terapeuta, conteúdos
verbais e emocionais). A análise destes canais permitiu uma visão do que ocorreu dentro da
terapia, associando sua evolução com os diferentes graus de aliança terapêutica. Constataram
que a aliança mostrou-se um processo que se forma rapidamente, logo nas primeiras sessões,
com pouca variação de intensidade durante o processo da terapia e diretamente relacionada
com a evolução do curso psicoterápico.
Durante o processo inicial da psicoterapia, torna-se difícil prever a qualidade da
aliança terapêutica a ser desenvolvida. Hersoug et al. (2002), avaliaram a influência de
possíveis variáveis prévias ao tratamento sobre o desenvolvimento da aliança terapêutica tais
como: o diagnóstico, os fatores intrapsíquicos e a qualidade dos relacionamentos passados e
atuais. Dentro dessas variáveis o diagnóstico prévio não mostrou relação com o nível de
aliança desenvolvida, porém a qualidade dos relacionamentos interpessoais teve uma melhor
associação, sendo que o grau de aliança foi mais bem avaliado na fase inicial da terapia.
Segundo Bender (2005), uma especial importância deve ser dada a formação da
aliança terapêutica nos transtornos de personalidade, considerando os padrões destrutivos de
relacionamento interpessoal relacionado a tais transtornos. Destaca-se a necessidade de uma
observação atenta do terapeuta quanto às características prévias de relacionamento dos
pacientes a fim de selecionar uma intervenção apropriada e proporcionar a formação da
aliança terapêutica em fases precoces do tratamento.
38
Com base em uma revisão sistemática Leichsenring (2005), tendo por fonte
publicações indexadas no Medline e Psyc INFO, verificou a eficácia da psicoterapia de
orientação analítica para diferentes patologias do DSM IV-TR, como transtornos de
personalidade, de humor, de ansiedade, alimentar e relacionados a substâncias. Concluiu que
a eficácia da técnica analítica tem no desenvolvimento da aliança terapêutica o fator crucial
para a evolução positiva da psicoterapia.
Yoshida (2001), ao analisar os critérios de indicação da Psicoterapia Dinâmica Breve
apontou para a relevância destes em função do modelo teórico adotado, destacando que para o
modelo relacional são critérios fundamentais os recursos adaptativos do paciente, o estágio de
mudança que alcançou e o tipo de aliança terapêutica que foi capaz de estabelecer com o
terapeuta.
Gradualmente, muitos estudos têm direcionado uma maior atenção ao foco aliança
terapêutica e suas repercussões na relação paciente e terapeuta, e no sentido dado a terapia em
função desse parâmetro. Segundo Bordin (1994), muitos estudos freqüentemente comparam a
aliança terapêutica com a evolução da terapia, como um fator preditor de um curso positivo
ou negativo, porém, se não forem incluídos os pacientes que abandonaram precocemente o
tratamento perde-se uma importante fonte de avaliação do nível de aliança, considerando que
um precoce abandono unilateral da terapia é um fator até mais importante que o próprio curso
negativo da mesma.
As taxas de abandonos podem denotar a qualidade da psicoterapia oferecida por um
serviço, ou por um profissional em seu consultório privado. Abandonos de tratamento podem
se transformar em experiências ansiogênicas e traumáticas para o terapeuta. No que se refere
às clínicas-escola, além de um problema clínico, tem-se um problema pedagógico, que incide
sobre a auto-imagem e a auto-estima do profissional prestes a formar-se e a ingressar no
mercado de trabalho. Há uma tendência a identificação com os pacientes levando o terapeuta
39
estar especialmente sensível às reações de rejeição, ou às que são interpretadas como tal,
sendo fundamental uma atenção específica à questão através das supervisões dos terapeutas
em formação (DURYEE; BRYMER; GOLD, 1996).
Hauck et al. (2007), estudando o abandono precoce em psicoterapia de orientação
analítica, investigaram uma amostra de pacientes atendidos em um programa de psicoterapia
psicodinâmica e verificaram, a existência de associação entre abandono do tratamento nos
primeiros três meses e características demográficas, gravidade clínica, funcionamento
defensivo e critérios tradicionalmente associados à indicação da psicoterapia de orientação
analítica. O abandono precoce foi definido como a interrupção do tratamento antes dos três
meses, baseado em evidências que apontaram o período inicial da psicoterapia como
associado a maiores taxas de abandono, que caem drasticamente a partir da décima sessão.
Consideram que independentemente do diagnóstico dos pacientes, devem ser investigados na
terapia na fase de avaliação inicial a melhor definição dos objetivos, o nível de motivação e as
suas possibilidades de pensar psicologicamente, como fatores essenciais para o sucesso da
terapia.
Em outro estudo visando avaliar a adaptação à mudança, os pacientes foram
subdivididos em dois grupos e comparados quanto aos índices de alta e abandonos. O grupo
que realizou boa adaptação mostrou índices significativamente menores de abandono (27%)
em comparação ao grupo que não o fez (49%), p=0,02, demonstrando, portanto a utilidade da
adaptação, bem como a necessidade de outros estudos mais detalhados sobre a questão
(LHULLIER, et al., 2000).
Compreender o significado, a qualidade, e a função da aliança terapêutica tem se
tornado um tópico de interesse para clínicos e pesquisadores em psicoterapia, desde as
primeiras tentativas de Freud em descrever o relacionamento terapêutico. Alguns autores
como Alexander e French (1965), Dickes (1975), Frank e Gunderson (1990), Greenson
40
(1967b) e Hausner (2000), têm discutido e buscado clarificar o fenômeno intrínseco do
processo de formação da aliança terapêutica. Consistente com esses achados torna-se difícil
imaginar o trabalho da terapia sem uma construtiva aliança terapêutica, considerando que
tanto o paciente como o terapeuta fazem contribuições que podem estimular ou prejudicar a
aliança terapêutica, deixando em aberto a questão relativa a forma de operacionalizar tais
contribuições.
Na tentativa de estudar de forma sistemática a avaliação terapêutica, foram
desenvolvidos instrumentos de avaliação que permitissem mensurar o grau da aliança
desenvolvida durante o tratamento psicoterápico.
1.5 Escalas de Avaliação da Aliança Terapêutica
Alguns centros americanos vieram a desenvolver métodos de avaliação quantitativa da
aliança terapêutica (LUBORSKY, 1976; MARMAR; WEISS; GASTON, 1989), tais medidas
surgiram com base em diferentes definições de aliança terapêutica, e com o refinamento dos
métodos quantitativos, explorou-se a associação da aliança terapêutica com o curso da terapia.
Luborsky (1976), procurou estudar a associação entre o tipo de relação estabelecida e
os resultados obtidos em psicoterapia por pacientes que participaram do projeto “Penn
Helping Alliance Rating Method”. Observou que os pacientes que menos aproveitaram do
tratamento desenvolveram uma relação predominante do tipo 1, caracterizada como uma
relação onde o paciente acreditava que o terapeuta é quem iria ajudá-lo e apoiá-lo, cabendo a
ele receber passivamente esta ajuda. Por outro lado, os que mais melhoraram, desenvolveram
uma relação do tipo 2, caracterizada predominante pela crença, por parte do paciente, de que
41
estavam trabalhando juntos em uma tarefa comum para conseguirem as modificações
desejadas pelas quais se sentiam igualmente responsáveis.
Marmar, Weiss e Gaston (1989), examinaram as dimensões do processo psicoterápico
na Psicoterapia Dinâmica Breve como nível educacional, motivação para a terapia,
funcionamento interpessoal previamente ao tratamento, experiências do paciente durante a
terapia, melhora dos sintomas e da qualidade dos relacionamentos pessoais do paciente,
aventando a hipótese de que tais fatores estariam positivamente relacionados com a qualidade
de aliança terapêutica desenvolvida.
Para tanto os referidos autores procederam à validação da Escala de Aliança
Terapêutica da Califórnia (CALTARS), confirmando uma associação positiva e procedendo a
validação do instrumento de medida, destacando seu uso independente dos sintomas prévios
ao tratamento. Posteriormente, o número de itens da CALTARS foi reduzido e dividido em
quatro itens com a finalidade de mensurar diferentes dimensões da aliança terapêutica, sendo
denominado de CALPAS, com suas diferentes versões: CALPAS-P (versão paciente),
CALPAS-T (versão terapeuta) e CALPAS-R (versão avaliador externo). Cada dimensão da
escala é composta por seis itens, correspondendo a um total de 24 itens, sendo sua
confiabilidade avaliada por Gaston (1991), encontrando com base no Alpha de Cronbach um
coeficiente de 0,83 para CALPAS-P total.
Alguns estudos têm tentado operacionalizar vários aspectos da aliança através do uso
de observadores externos avaliando o comportamento de terapeutas e pacientes, de forma
independente ou em combinação, por meio de entrevistas estruturadas, nas diferentes versões.
Marziali, Marmar e Krupnick (1981), baseados no estudo de Luborsky (1976)
desenvolveram uma escala de avaliação da aliança terapêutica The Therapeutic Alliance Scale
- (TAS), composta por 42 itens, sendo 21 relativos ao paciente e 21 relativos ao terapeuta,
apresentando dimensões positivas e negativas para cada item.
42
Com o crescente interesse em estudos de avaliação da aliança, vários instrumentos
quantitativos foram desenvolvidos e adaptados. Howard e Luborsky (1993), identificaram
pelo menos onze diferentes escalas de avaliação, destacando as cinco mais utilizadas nos
estudos de investigação com aceitáveis índices psicométricos para as versões do terapeuta e
paciente, a saber: The Califórnia Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS / CALTARS) ( -
GASTON, 1991; GASTON, L.; RING, 1992; MARMAR; WEIS; GASTON, 1989). The Penn
Helping Alliance Scales (Penn/HAQ/HAcs /HAr) (ALEXANDER; LUBORSKY, 1986;
LUBORSKY et al., 1983). The Therapeutic Alliance Scale (TAS) (MARZIALI; MARMAR;
KRUPNICK, 1981). The Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VPPS/VTAS)
(O´MALLEY; SUCH; STRUP, 1983). Working Alliance Inventory (WAI) (HORVATH;
GREENBERG, 1989). Segundo os referidos autores, embora essas escalas tenham sido
desenvolvidas separadamente, alguns aspectos avaliativos são comuns aos diferentes
instrumentos - desejo ou colaboração com a mudança e conexões da personalidade com a
terapia, sendo bem documentado que há uma relação positiva entre o sucesso da terapia e o
grau de aliança.
Ainda, segundo Howard e Luborsky (1993), a manutenção de uma boa aliança
terapêutica pode ser influenciada por diferentes fatores de acordo com cada fase da terapia,
conforme a descrição apresentada a seguir em relação às fases da terapia, a colaboração, o
relacionamento e a interpretação.
Quanto às fases da terapia, foram identificadas duas fases críticas: a primeira vai da
terceira a quinta sessão na qual há uma necessidade de congruência entre paciente e terapeuta
de trabalharem em acordo, e a segunda fase ocorre quando padrões disfuncionais do caráter
neurótico de relacionamento são reativados, influenciando a relação paciente e terapeuta.
Com relação à colaboração destacaram como suportes teóricos a proposição original
de Freud, de que uma atitude empática e receptiva com o paciente é essencial para um
43
desenvolvimento inicial e manutenção de uma boa aliança. O apoio às tarefas durante a
terapia e o senso de colaboração com o terapeuta foram associados com um curso positivo,
sendo que medidas positivas da aliança no primeiro momento da terapia foram diretamente
relacionadas com um curso favorável da mesma (HORVATH; GREENBERG, 1989).
No que diz respeito ao relacionamento na terapia destacaram que os padrões
disfuncionais de relacionamento dos pacientes em geral são levados para o tratamento, sendo
geralmente reativados durante as sessões. Se por um lado, o terapeuta adota uma postura de
distanciamento, isto reforça o esquema e o ciclo vicioso é mantido, mas se por outro, o
terapeuta reconhece este padrão, ele pode ser examinado e proposto como focadas
intervenções. Terapeutas que buscam por maiores mudanças focais e discutem a qualidade da
relação terapêutica durante o tratamento, têm maior possibilidade de melhorar a aliança
(EATON, T. T.; ABELES, N.; GUTFREUND, M. J., 1988).
Dentre os instrumentos utilizados, a escala proposta por Marziali, Marmar e Krupnick
(1981), para avaliar a aliança terapêutica em pacientes atendidos em Psicoterapia Dinâmica
Breve, foi utilizada para correlacionar as pontuações com os resultados obtidos na
psicoterapia. Observaram que os pacientes que desenvolveram e mantiveram uma atitude
positiva para com o terapeuta e a terapia foram os que obtiveram os melhores resultados. Os
que mantiveram uma atitude negativa, que não se modificou apesar dos esforços do terapeuta,
foram os que obtiveram os resultados mais pobres.
Em nosso meio, Marcolino e Iacoponi (2001), procederam a tradução para o português
e examinaram a confiabilidade da CALPAS - P (Escala de Aliança Psicoterápica da Califórnia
- versão do paciente). Para tanto verificaram a equivalência de conteúdo, de semântica e do
conceitual com a versão original, encontrando índices psicométricos aceitáveis de
confiabilidade, tornando disponível em português um importante instrumento aferido para o
uso em pesquisa em psicoterapia. A versão atual da CALPAS foi desenvolvida para medir
44
quatro dimensões relativamente independentes da aliança: (a) aliança terapêutica, (b) aliança
de trabalho, (c) compreensão e envolvimento do terapeuta, (d) acordo entre o paciente e o
terapeuta em relação aos objetivos e estratégias, divididos em um total de 24 itens.
Marcolino e Iacoponi (2003), estudando a influência da aliança terapêutica em um
programa de psicoterapia individual psicodinâmica breve, observaram que os pacientes que
demonstraram ter percebido seus psicoterapeutas com uma maior capacidade de compreensão
e envolvimento com suas questões, tiveram uma maior redução da sintomatologia da
depressão e os pacientes com maior capacidade para a aliança de trabalho atingiram os
melhores resultados da psicoterapia.
Considerando que dispõe-se de um instrumento já previamente estudado, quanto a sua
confiabilidade (Alpha de Cronbach revelou um coeficiente de 0,90 para CALPAS –P total),
supõe-se que o uso de tal instrumento poderá favorecer o conhecimento sobre a aliança
terapêutica, dentro do contexto de um hospital-escola, junto à um Ambulatório de
Psicoterapia Dinâmica Breve. Para tal tomou-se-a como fonte de dados as avaliações de
médicos psiquiatras, em formação, e dos pacientes, visando contribuir para a verificação das
associações dos recursos adaptativos com a aliança terapêutica e com a permanência dos
pacientes no processo psicoterápico, no contexto institucional.
45
2 OBJETIVOS
Tem-se por objetivo geral avaliar os indicadores de recursos adaptativos e de aliança
terapêutica de pacientes atendidos em Psicoterapia Dinâmica Breve, em um hospital escola,
associando tais indicadores à permanência no processo de psicoterapia e a avaliação de
pacientes e terapeutas, quanto à influência da psicoterapia em diferentes áreas da vida dos
pacientes.
Tem-se por objetivos específicos:
Estudo 1 - Comparar os indicadores de recursos adaptativos e de aliança terapêutica
dos pacientes atendidos em Psicoterapia Dinâmica Breve que permaneceram em atendimento
até o termino do processo, recebendo alta clínica, com aqueles que desistiram antes da
conclusão do processo, recebendo alta por inassistência.
Estudo 2 - Comparar os indicadores de recursos adaptativos e de aliança terapêutica
dos pacientes que permaneceram em atendimento até o termino do processo psicoterápico,
recebendo alta clínica, em dois momentos, a saber, na primeira parte do processo e ao término
deste.
46
47
3 MÉTODO
3.1 Caracterização da Situação do Estudo
Participaram do presente estudo, pacientes encaminhados e atendidos junto ao Serviço
de Psicoterapia do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
De forma rotineira, e semelhante ao que ocorreu, por ocasião da coleta de dados desse
estudo, durante o ano de 2005, no serviço em questão, são seguidas quanto ao atendimento
psicoterápico dos pacientes, as etapas de: triagem, contrato terapêutico e sessões de atendimento,
todas realizadas semestralmente, por cinco médicos residentes de psiquiatria, em estágio no
serviço sob a supervisão de psiquiatras experientes. Descrever-se-à a seguir estas etapas.
A triagem ocorre semestralmente, contando em geral com aproximadamente 150
inscritos para as 50 vagas disponíveis, as quais são distribuídas pelos cinco residentes de
psiquiatria, recebendo cada um 10 pacientes para atendimento. A triagem é realizada com
base em uma entrevista clínica semi estruturada, que focaliza aspectos da história de vida, os
recursos defensivos e as dificuldades atuais.
Tal entrevista visa a identificação e a exclusão de pacientes com história atual ou
pregressa de transtorno psicótico, transtorno bipolar e de abuso de substâncias e a inclusão de
pacientes que se considera que possam se beneficiar de uma abordagem psicoterápica
Psicodinâmica Breve, sem acompanhamento medicamentoso. Considera-se como perfil adequado
para tal modalidade terapêutica, pessoas que apresentem na história e/ou no contato com o
entrevistador, recursos para o estabelecimento de relações interpessoais, que na situação atual
tenham dificuldades e problemas circunscritos, além da motivação para iniciar uma psicoterapia
48
dinâmica. Tais critérios são concordantes com as proposições de Sifneos (1968). O mesmo
residente que realiza a entrevista de triagem acompanha o paciente nas etapas seguintes; sendo
que para os pacientes não aceitos para atendimento é realizada uma entrevista esclarecendo os
motivos da não inclusão e apresentando a sugestão de outros encaminhamentos.
Com os pacientes aceitos para o atendimento em Psicoterapia Breve, os residentes de
psiquiatria estabelecem um contrato terapêutico, esclarecendo: a freqüência semanal das
sessões, o tempo de duração de 50 minutos e o equivalente a um semestre de seguimento, com
um total de aproximadamente 20 sessões, em média. Informa-se ainda os critérios de
desligamento do serviço, a saber: a) quando da ocorrência de mais de três faltas consecutivas
ou quatro faltas alternadas, não justificadas pelo paciente ou combinadas previamente entre
paciente e terapeuta, caracterizando a alta por inassistência, b) quando da solicitação do
paciente a qualquer momento caracterizando alta a pedido. Na sessão em que se estabelece o
contrato terapêutico o terapeuta é orientado a definir com o paciente o foco central da terapia
a ser abordado durante o tempo pré-estabelecido de um semestre.
Na seqüência do contrato terapêutico seguem as sessões de atendimento até o final do
semestre, sendo que os pacientes recebem alta clínica independente da condição emocional
em que se encontram e quando necessário, do ponto de vista clínico, os mesmos são
encaminhados para atendimento em outros serviços.
O desenvolvimento deste estudo não implicou em qualquer mudança nas rotinas do referido
ambulatório. Durante o período da coleta de dados, em 2005, nove residentes de psiquiatria
realizaram estágio no serviço, procedendo ao segmento psicoterápico de 10 pacientes por terapeuta,
correspondendo a um total de 90 pacientes. Os pacientes foram convidados a participarem do estudo
por seus respectivos terapeutas que informavam os objetivos gerais e que a participação era
voluntária. Quando estes manifestavam interesse eram orientados a dirigir-se a secretária do serviço
para agendarem um horário específico com o pesquisador.
49
3.2 Participantes
Dos 90 pacientes selecionados nas triagens dos dois semestres de 2005, os terapeutas
abordaram 85 pacientes. Com relação aos cinco pacientes não abordados o principal motivo
foi à desistência do atendimento logo nas primeiras sessões. Dos 85 pacientes convidados a
participarem, 20(23,5%) foram excluídos por não aceitarem a participação no estudo
alegando motivos diversos, ou não compareceram para a entrevista com o pesquisador deste
estudo e não agendaram novamente um novo horário, ou solicitaram alta antes de realizarem a
avaliação com o pesquisador.
Os pacientes em atendimento, de ambos os sexos e de escolaridade diversa, foram
convidados pelos médicos residentes que os atendiam a participarem do estudo por meio de
informações gerais sobre os objetivos do mesmo, apresentados como interesse em conhecer a
influência da psicoterapia na capacidade adaptativa. Estas informações foram fornecidas a
cada paciente pelo seu terapeuta no início do atendimento e caso tivessem interesse em
participar, os pacientes, espontaneamente deveriam procurar a secretária e agendarem um
horário com o pesquisador. Quando desse contato eram esclarecidos com mais detalhes dos
objetivos do estudo, da participação voluntária, do compromisso com o sigilo e da ausência de
prejuízos caso não aceitassem ou viessem a desistir. Além dessas informações era explicitado
que os terapeutas não teriam acesso as informações fornecidas a fim de não influenciar o
processo psicoterápico e que a função do pesquisador no Ambulatório era exclusivamente de
coleta de dados para pesquisa, não atuando como terapeuta ou mediador entre paciente e
terapeuta. Após tais esclarecimentos aqueles que aceitaram participar assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 01).
Dos 65 pacientes que agendaram horário com o pesquisador todos assinaram o Termo
de Consentimento Livre Esclarecido e iniciaram o acompanhamento no Ambulatório de
50
Psicoterapia, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.
Esses pacientes, foram atendidos pelos nove residentes de psiquiatria em estágio no setor, por
ocasião da coleta de dados, em média foram incluídos sete pacientes atendidos por cada um
dos residentes, com a variação de inclusão de cinco a nove pacientes por residente. Esses
pacientes, de ambos os sexos e de escolaridade diversa foram incluídos nos dois estudos.
Estudo 1 - Comparação entre grupos de participantes que concluíram o tratamento
psicoterápico breve e tiveram alta clínica com o grupo de pacientes desistentes, que tiveram
alta por inassistência.
- Grupo1 - Psicoterapia Interrompida – constituído por 25 pacientes que realizaram a
primeira entrevista, por volta da 10 ª sessão, e que desistiram antes do término do tratamento.
- Grupo 2 - Psicoterapia Completa – constituído por 40 pacientes que completaram o
tratamento psicoterápico breve, permanecendo além da metade do tratamento, tendo
comparecido a aproximadamente 20ª sessões.
Estudo 2 - Comparação entre dois momentos, a saber: – na metade e final do processo
terapêutico – incluídos os 40 pacientes que concluíram o tratamento psicoterápico e tiveram
alta clínica, sendo estes pacientes os mesmos incluídos do Grupo 2 do Estudo 1, avaliados em
02 momentos:
1º momento - Avaliação inicial, realizada na primeira parte do processo psicoterápico,
não excedendo a 10ª sessão.
2º momento - Avaliação final, realizada após o término do processo psicoterápico, de
aproximadamente 20ª sessões de freqüência semanal, não excedendo 22ª semanas do início.
51
3.3 Instrumentos
* Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada. - EDAO-R – Trata-se de uma
escala proposta por Simon (1983), preenchida pelo clínico tendo por suporte uma entrevista
com o objetivo de avaliar o nível de eficácia adaptativa, dentro de uma concepção evolutiva,
sob uma perspectiva psicodinâmica. A análise da adequação é subdividida em quatro setores
de funcionamento: Afetivo-Relacional (A-R); Produtividade (Pr); Sociocultural (S-C) e
Orgânico (Or). A avaliação da adaptação é feita pelo profissional segundo a adequação do
conjunto de respostas que o individuo apresenta para a solução de suas necessidades.
Em 1998 Simon propôs uma redefinição da escala a qual passou a ser denominada
EDAO-R com a proposição de uma quantificação para a mesma. Para tanto separou os seus
setores de funcionamento: Afetivo-Relacional (AR) e Produtividade (Pr) propondo uma
quantificação dos mesmos por meio de uma pontuação dos níveis de adaptação como: a)
Adaptação Eficaz correspondendo (AR = 3 +Pr =2); Adaptação Ineficaz Leve (Ar=2 + Pr =2
ou Ar =3 + Pr =1); Adaptação Ineficaz Moderada (Ar = 2 + Pr =1 ou Ar = 3+Pr = 0.5 ou Ar =
1 +Pr =2); Adaptação Ineficaz Severa ( Ar = 2 + Pr = 0.5 ou Ar = 1 + Pr = 1) e Adaptação
Ineficaz Grave ( Ar = 1 + Pr = 0.5). Os outros dois setores, Sociocultural (S-C) e Orgânico
(Or) permaneceram com a avaliação qualitativa.
Na versão redefinida para a quantificação da mesma Simon (1998), propõe a soma dos
escores dos setores de funcionamento Afetivo-Relacional (A-R) e Produtividade (Pr) tendo
por variação de pontuação de 1,5 a 5,0, distribuídos em 05 grupos relativos, aos graus
correspondentes de: Adaptação Eficaz - cinco pontos; Adaptação Ineficaz Leve – quatro
pontos, Adaptação Ineficaz Moderada – três ou três e meio pontos; Adaptação Ineficaz
52
Severa – dois ou dois e meio pontos; Adaptação Ineficaz Grave – um ponto e meio. No estudo
em questão utilizou-se a versão redefinida (Anexo 01).
Yoshida (1999), conduziu um estudo que estimou a precisão e validade desta escala
junto a população. Para tanto contou com 100 participantes, dos quais 50 concluíram e 50
interromperam o tratamento psicoterápico breve, indicando boa precisão tanto para a
avaliação da configuração geral da escala (kappa = 0,78), quanto para cada setor da
personalidade: AR (k = 0,73) e PR (k = 1). Como medida de validade concorrente, obteve
associação significante entre a EDAO-R e a Escala de Avaliação Psicodinâmica, para os que
concluíram os atendimentos, rs = 0,50, p ≤ 0,05. Como medida de validade preditiva obteve a
associação significante entre a EDAO-R, realizada no inicio das psicoterapias, e a qualidade
dos atendimentos avaliada pela Escala de Resultados, de Sifneos (1989), rs = 0,34, p ≤ 0,05.
* Escala de Aliança Psicoterápica da Califórnia - versão do paciente-CALPAS-P proposta
por Marmar, Weiss e Gaston (1989), compreende quatro dimensões relativamente independentes
da aliança a saber: (a) aliança terapêutica, (b) aliança de trabalho, (c) compreensão e
envolvimento do terapeuta, (d) acordo entre o paciente e o terapeuta em relação aos objetivos e
estratégias, abrangendo em um total de 24 itens (Anexo 02). Trata-se de um instrumento auto-
aplicável que solicita a avaliação em uma gradação de sete pontos, a saber: (1) Nunca; (2) Muito
Raramente; (3) Raramente; (4) Ás vezes; (5) Freqüentemente; (6) Muito Freqüentemente e (7)
Sempre (Anexo 03). Os itens da CALPAS-P que apresentam frases com formulação negativa têm
as suas pontuações subtraídas de oito. A pontuação de cada dimensão da escala é obtida pela
soma da avaliação de cada um dos itens e em seguida divide-se o total por seis, e para se obter a
média é dividido o total por seis. Marcolino e Iacoponi (2001), traduziram e adaptaram a escala
para o português com aceitáveis índices psicométricos de confiabilidade em relação a sua versão
original, tendo encontrado um Alfa de Cronbach de 0,90 para a escala total e os coeficientes para
as áreas variaram de 0,56 a 0,84.
53
* Questionários relativos a influência da psicoterapia na vida do paciente, construídos
para a finalidade do estudo, conforme proposições de Lemgruber (1989), constituídos de 05
questões relativas à influência da terapia em diferentes áreas da vida do paciente,
apresentados em duas versões: Terapeuta e Paciente (Apêndice 02). Nas duas versões é
solicitado para cada uma das questões a avaliação em uma escala de cinco pontos,
considerando o grau de influência da psicoterapia nas áreas relativas a vida afetiva, familiar,
profissional, social e na reestruturação geral do paciente. A avaliação é proposta em uma
gradação de cinco pontos, a saber: Muito Negativa (01); Negativa (02); Sem influência (03);
Positiva (04) e Muito Positiva (05).
Na versão paciente foram incluídas questões relativas ao perfil demográfico e clínico,
a saber: nome, idade, sexo, escolaridade, estado civil, renda familiar, uso de medicações,
experiência prévia de atendimento em psicoterapia, e nome do terapeuta.
3.4 Procedimentos
Estudo1 e Estudo 2
3.4.1 Coleta de Dados
Durante o curso do processo psicoterápico, os pacientes foram avaliados por um
avaliador independente, no caso o pesquisador, que utilizou os seguintes instrumentos de
avaliação: a) Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada Redefinida (EDAO-R) tendo
por suporte uma entrevista, com a finalidade de avaliar o grau de eficácia adaptativa,
54
utilizando para tal a classificação relativa aos setores Afetivo Relacional (AR) e
Produtividade (Pr); b) Escala de Aliança Psicoterapica da Califórnia na versão do paciente
(CALPAS-P), auto-aplicável, preenchida pelo paciente na presença do pesquisador. Ambos os
instrumentos foram aplicados individualmente, com uma duração média de 50 minutos.
Para os objetivos do Estudo 1 tal avaliação ocorreu até a metade do processo por volta
da 10ª sessão. Para os objetivos do Estudo 2 esta avaliação que ocorreu até a metade do
processo, por volta de 10ª sessão correspondeu a Avaliação 1 (Av1), e foi repetida no final do
processo psicoterápico, em torno da 20ª sessão, não excedendo duas semanas do término,
correspondendo a Avaliação 2 (Av2). Ainda para o objetivo do Estudo 2 ao final da
psicoterapia no mesmo dia da Avaliação 2 os pacientes responderam ao Questionário relativo
ao impacto da psicoterapia – Versão do Paciente, visando avaliar a sua percepção sobre a
influência da terapia na sua vida. Estas avaliações ocorreram individualmente.
O Questionário relativo ao impacto da terapia – Versão do Terapeuta foi encaminhado
aos terapeutas ao final do processo psicoterápico, para que avaliassem os resultados da terapia
para cada um dos seus pacientes, incluídos no estudo. Estes responderam por escrito as
avaliações e entregaram-nas ao pesquisador.
3.4.2 Tratamento dos Dados
Os dados relativos aos instrumentos EDAO-R, CALPAS-P e Questionário sobre o
impacto da psicoterapia foram codificados conforme os critérios técnicos estabelecidos. As
analises estatísticas foram realizadas usando-se o pacote estatístico SPSS, versão 11.0.
55
No Estudo 1 considerou-se as seguintes unidades de comparação: Grupo 1 –
Psicoterapia Incompleta – definida pela inclusão dos 25 pacientes que desistiram do
tratamento antes da metade do período estabelecido para o processo psicoterápico, ou seja 10
sessões, tendo alta por inassistencia ou a pedido e o Grupo 2 – Psicoterapia Completa –
definido pela inclusão dos 40 pacientes que completaram o tratamento, permanecendo em
atendimento até aproximadamente 20 sessões, tendo alta clínica.
No Estudo 2 considerou-se como unidade de comparação os dois momentos;
avaliação inicial ( Avaliação 1 - Av1) realizada antes da 10 ª sessão e avaliação final
(Avaliação 2 – Av2 ) após o término do processo psicoterápico. Tais dados são referentes aos
40 pacientes incluídos no Grupo 2 do Estudo 1.
Procedeu-se inicialmente a análise descritiva dos dados demográficos e clínicos da
amostra estudada, por meio da aplicação de testes estatísticos não paramétricos (Teste U de
Mann-Whitney). Verificou-se a distribuição da normalidade da amostra por meio do Teste de
Kolmogorov-Smirnov. Procedeu-se a comparação dos grupos no Estudo 1 (amostras
independentes) por meio do Teste t para amostras não pareadas e no Estudo 2 (comparação
de momentos) por meio do Teste t para amostras pareadas e do Teste de Wilcoxon. Adotou-se
como nível de significância p ≤ 0,05.
3.5 Aspectos Éticos
O presente estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa Médica
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, e a pesquisa e o
56
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foram enquadrados na categoria Aprovado, de
acordo com o processo HCRP nº10716/2005 (Anexo 03).
A todos os participantes foi entregue duas vias do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido–TCLE, fornecendo-lhes informações sobre as justificativas, objetivo,
procedimento, riscos e benefícios do estudo e compromisso com o sigilo. Somente foram
aceitos no estudo, aqueles participantes que devidamente assinaram o TCLE, permanecendo
com uma cópia do mesmo.
A participação foi absolutamente voluntária. Os pacientes foram esclarecidos que a
não disponibilidade em participar, não implicaria em nenhum tipo de prejuízo, tendo também
a liberdade de retirarem seu consentimento a qualquer momento no transcorrer da pesquisa,
sem o risco de qualquer prejuízo ou constrangimento. Foi assegurada a não identificação dos
participantes e o sigilo das informações.
Ofereceu-se uma entrevista devolutiva dos dados a todos os participantes que
manifestaram tal interesse. Quanto aos residentes de psiquiatria, foi disponibilizado aos
mesmos o acesso aos dados gerais do estudo.
57
4 RESULTADOS
Os dados serão apresentados separadamente para cada um dos estudos. No Estudo 1
destacar-se-á inicialmente o perfil da amostra e em seguida a comparação dos grupos quanto a
Eficácia Adaptativa e Aliança Terapêutica. No Estudo 2 comparar-se-á a Eficácia Adaptativa
e a Aliança Terapêutica o perfil dos pacientes que permaneceram até o termino do
atendimento, em dois momentos, no início do atendimento e ao término deste, e ainda
comparar-se-á a avaliação dos resultados da terapia por parte dos pacientes e terapeutas.
Estudo 1
As características sócio-demográficas e clínicas dos pacientes que realizaram a
primeira entrevista e que desistiram ao longo do tratamento, tendo alta por inassistencia (G1-
Psicoterapia Incompleta) e daqueles que permaneceram até o término do processo (G2—
Psicoterapia completa), estão apresentados na tabela 1.
58
Tabela 1 - Caracterização sócio-demográfica e clínica (freqüência-F, porcentagem-%) das
características dos participantes atendidos em psicoterapia breve que desistiram
ao longo do processo (G1-Psicoterapia Interrompida) e que concluíram o
processo (G2-Psicoterapia Completa) N=65
Teste U de Mann-Whitney * p≤ 0,05
Intervalo confiança 95%
Indicadores
G1
N- 25
G2
N-40
Total
P
F % F %
Idade
18 – 27
28 -- 37
>37
10
7
8
40
28
32
12
12
16
30
30
40
22
19
24
0,483
Sexo
M
F
4
21
16
84
4
36
10
90
8
57
0,364
Estado Civil
Solteiro
Casado
Divorciado/Viúvo
8
14
3
32
56
12
15
19
6
37,5
47,5
15,0
23
33
9
0,798
Escolaridade
1° grau completo
2° grau incompleto
2° grau completo
3° grau incompleto
3° grau completo
5
2
7
4
7
20
8
28
16
28
1
5
15
6
13
2,5
12,5
37,5
15
32,5
6
7
22
10
20
0,488
Renda Familiar
0 – 3salários
4 – 7 salários
8 – 10salários
5
20
0
20
80
0
3
29
8
7,5
72,5
20
8
49
8
0,280
Uso Psicotrópico
Sim
Não
6
19
24
76
10
30
25
75
16
49
0,585
Psicoterapia
Prévia
Sim
Não
4
21
16
84
11
29
27,5
72,5
15
50
0,223
59
O perfil sócio-demográfico dos grupos G1 e G2, caracterizou-se pelo predomínio do
atendimento à pessoas na faixa etária adulto jovem (60%) com idade inferior a 37 anos (média
de 33 anos), mulheres (90%), estado civil casado (50,8%), com escolaridade relativa ao
segundo grau completo (33,8%) e renda familiar entre 4 e 7 salários mínimos (75,3 %).
Quanto ao perfil clínico predominou a ausência de uso de psicotrópicos (75,3%) e de
experiência prévia em psicoterapia (76,9%).
Vale destacar que: a) em relação a escolaridade observou-se que a maioria apresentava
segundo grau completo, com uma média de 12,3 anos de estudo, o que está acima da média
do município de Ribeirão Preto (8,5 anos de escolaridade) e da média nacional (6,4 anos de
escolaridade) segundo o mapa de analfabetismo no Brasil divulgado pelo Instituto Nacional
de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP) em setembro de 2004; b) em
relação à renda familiar a média concentrou-se em 5,38 salários, estando acima da média
nacional que segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) aponta que
26,4% da população brasileira ganha de 1 a 2 salários mínimos, e acima da média para o
município de Ribeirão Preto, segundo dados do IBGE (2001-2005) com uma média de 3,59
salários. Quanto a categoria uso de psicotrópicos, incluiu-se nesta categoria o uso de
ansiolíticos e antidepressivos e a ausência da classe de antipsicóticos e estabilizadores de
humor, em função dos critérios de exclusão adotados na triagem para a psicoterapia.
Com relação às variáveis idade, sexo, estado civil, escolaridade, uso de psicotrópicos e
psicoterapia prévia não se observaram diferenças estatisticamente significativa entre os
grupos.
A comparação entre os grupos quanto aos indicadores de Eficácia Adaptativa (EDAO-
R) está apresentada na tabela 2.
60
Tabela 2 – Comparação dos indicadores de Eficácia Adaptativa (EDAO-R), média ( ) e o
desvio padrão (Dp) dos escores dos pacientes atendidos em psicoterapia breve
que desistiram ao longo do processo (G1-Psicoterapia Interrompida) e que
concluíram o processo (G2-Psicoterapia Completa) N=65
Indicadores
G1
N-25
G2
N-40
Comparações P
Dp
Dp
Eficacia Adaptativa
2,96 0,61 3,01
0,72 G1=G2 0,754
Teste t não pareado * p≤0,05
Intervalo confiança 95%
Na avaliação inicial em relação à Eficácia Adaptativa, não se observou diferença
significativa entre as médias dos grupos G1 e G2. Os escores dos grupos, tendo por base a
classificação proposta por Simon (1998), corresponde ao nível Adaptação Ineficaz Moderada
(3 e 3,5). Tais dados sugerem que os dois grupos não diferem quanto ao nível das
dificuldades adaptativas que são sugestivas da necessidade de ajuda psicológica.
A comparação entre os grupos quanto aos indicadores de Aliança Terapêutica
(CALPAS-P), nas quatro dimensões, esta apresentada na tabela 3.
61
Tabela 3 - Comparação dos indicadores de Aliança Terapêutica (CALPAS-P), média ( ) e o
desvio padrão (Dp) dos escores dos pacientes atendidos em psicoterapia breve que
desistiram ao longo do processo (G1-Psicoterapia Interrompida) e que concluíram
o processo (G2-Psicoterapia Completa) N=65
Indicadores
G1
N-25
G2
N-40
Comparações P
Dp
Dp
Aliança
Terapêutica-
Compromisso do
Paciente-PC
4,93 0,64 5,64
0,57
G1<G2 0,00*
Aliança Terapêutica
Capacidade de
Trabalho do
Paciente-PWC
4,86 0,55 5,64
0,74 G1<G2 0,00*
Aliança Terapêutica
Compreensão e
Envolvimento do
Terapeuta -TUI
4,82 0,52 5,47
0,61 G1<G2 0,00*
Aliança Terapêutica
Acordo de Trabalho
e Estratégia-WSC
4,51 0,44 5,17
O,78 G1<G2 0,00*
Teste t não pareado * p≤0,05
Intervalo confiança 95%
Na avaliação inicial no que se refere à escala de Aliança Terapêutica, com relação as
quatro dimensões, observou-se uma média estatísticamente superior para G2-Psicoterapia
Completa quando da comparação com o G1-Psicoterapia Interrompida. O G1, que não
completou o processo terapêutico, apresentou com significância estatística escores menores
que G2 que concluiu o processo psicoterápico, quanto a percepção relativa ao compromisso, a
capacidade de trabalho, ao envolvimento do terapeuta e o acordo de trabalho. Destaca-se que
quanto maior o escore mais positiva é a aliança terapêutica, assim os dados sugerem que os
pacientes incluídos no G2 apresentam mais indicadores positivos de aliança terapêutica.
62
Estudo 2
A comparação dos dois momentos avaliação inicial (Av1) e avaliação final (Av2)
quanto a Eficácia Adaptativa (EDAO-R) está apresentada na tabela 4.
Tabela 4 - Comparação dos indicadores de Eficácia Adaptativa (EDAO-R), média ( ) e o
desvio padrão (Dp) dos escores dos pacientes atendidos em psicoterapia breve que
concluiram o processo (Psicoterapia Completa) em dois momentos de avaliação -
avaliação um (Av1) e avaliação dois (Av2) N=40
Indicadores
Av1 Av2 Comparações P
Dp
Dp
Eficácia Adaptativa 3,01 0,72 3,56 0,77 Av1<Av2 0,00*
Teste t pareado * p≤0,05
Intervalo de confiança 95%
Em relação e Eficácia Adaptativa (EDAO-R) observou-se uma média de escores
estatisticamente superior no segundo momento da avaliação com diferença significativa em
comparação ao primeiro momento da psicoterapia, correspondente a avaliação inicial. Com
base na classificação proposta por Simon (1998), nos dois momentos o grupo estudado
encontra-se no nível de Adaptação Ineficaz Moderada. Destaca-se que embora tenha ocorrido
valores mais positivos do nível adaptativo ao término da terapia, com significância estatística,
o nível de adaptação permaneceu na categoria sugestiva da necessidade de ajuda psicológica.
A comparação relativa aos indicadores de Aliança Terapêutica está apresentada na
tabela 5.
63
Tabela 5 - Comparação dos indicadores de Aliança Terapêutica (CALPAS-P), média ( ) e o
desvio padrão (Dp) dos escores dos pacientes atendidos em psicoterapia breve que
concluíram o processo (Psicoterapia Completa) em dois momentos de avaliação.
Avaliação um (Av1) e avaliação dois (Av2) N=40
Indicadores
Av1 Av2 Comparações P
Dp
Dp
Escala de Avaliação
do Compromisso do
Paciente-PC
5,64 0,57 5,79
0,56
Av1=Av2 0,21
Escala de Avaliação
da Capacidade de
Trabalho do
Paciente-PWC
5,64 0,74 5,80 0,55
Av1=Av2
0,18
Escala de Avaliação
da Compreensão e
Envolvimento do
Terapeuta -TUI
5,47 0,61 5,71
0,56
Av1<Av2
0,02*
Escala de Acordo de
Trabalho e
Estratégia-WSC
5,17 0,78 5,68
0,72
Av1<Av2
0,00*
Teste t pareado * p≤0,05
Intervalo de confiança 95%
Comparando-se os dois momentos de avaliação observa-se que não ocorreram
diferenças estatisticamente significativas quanto à avaliação do compromisso e capacidade de
trabalho do paciente, e observaram-se diferenças significativas quanto à avaliação da
percepção de envolvimento do terapeuta e da capacidade de acordo de trabalho, com escores
maiores na avaliação final em comparação a avaliação inicial. Destaca-se que quanto maior o
escore, mais positiva é a avaliação da Aliança Terapêutica, assim tais dados sugerem que os
indicadores mais positivos de Aliança Terapêutica nos domínios relativos a comparação do
envolvimento do terapeuta e do acordo de trabalho, estão relacionados a interação e ao
conhecimento sobre o processo psicoterápico.
64
A comparação dos indicadores do impacto da psicoterapia para a vida do paciente
(Questionários) nas percepções dos pacientes e terapeutas está apresentada na tabela 6.
Tabela 6 - Comparação do escore total do Questionário relativo ao impacto da psicoterapia na
vida do paciente, nas percepções dos pacientes (Vp) e dos terapeutas (Vt),
considerando a média ( ) desvio padrão (Dp) relativos aos pacientes atendidos
em psicoterapia breve que concluíram a psicoterapia (Psicoterapia Completa)
N=40
Indicadores
Pacientes
Vp
Terapeutas
VT
Comparações P
Dp
Dp
Avaliação da
Terapia
(escore máximo 25)
20,15 2,74 19,22 2,15 Vp >Vt
0,01*
Teste t pareado * p≤0,05
Intervalo de confiança 95%
A comparação dos escores das avaliações do impacto da psicoterapia para a vida do
paciente, apontou com diferença significativa, para uma tendência dos pacientes a se
perceberem mais positivamente do que os terapeutas. Destaca-se, contudo que tanto os
pacientes como os terapeutas avaliaram positivamente o impacto da psicoterapia na medida
em que apresentaram um escore médio próximo aos 80% do escore máximo possível (25
pontos).
A comparação da avaliação do impacto da psicoterapia nas percepções dos pacientes e
terapeutas nas cinco áreas de influência está apresentada na tabela 7.
65
Tabela 7 – Comparação dos escores das áreas avaliadas pelo Questionário relativo ao impacto
da psicoterapia na vida do paciente nas percepções dos pacientes (Vp) e terapeutas
(Vt), considerando a média ( ) e o desvio padrão (Dp) relativos aos pacientes
atendidos que concluíram a psicoterapia (Psicoterapia Completa N=40)
Teste de Wilcoxon * p≤0,05
Intervalo de confiança 95%
Na avaliação da influência da psicoterapia na vida afetiva e na vida em geral não se
observaram diferenças estatisticamente significativas nas percepções dos pacientes e
terapeutas. Quanto a comparação da influência da terapia para a vida familiar, profissional, e
social observou-se com diferença significativa uma média dos escores estatisticamente
superiores nas percepções dos pacientes em relação aos terapeutas. Destaca-se que quanto
maior o escore, mais positiva é a avaliação. Observa-se que na percepção dos pacientes, em
todas as áreas, o valor médio da influência foi superior a dos terapeutas e superior a quatro,
sendo cinco o máximo de pontuação possível, o que sugere uma avaliação bastante positiva
do processo por parte dos pacientes.
Indicadores
Pacientes
Vp
Terapeutas
VT
Comparações
P
Dp
Dp
Vida Afetiva 4,20
0,69
4,05
0,71 Vp=Vt 0,275
Vida Familiar 4,17
0,71 3,62 0,70 Vp>Vt 0,001*
Vida Profissional 4,10
0,78 3,55 0,71 Vp>Vt 0,002*
Vida Social
4,05
0,81
3,77
0,58 Vp>Vt 0,054*
Global
4,02 0,86 3,82 0,71
Vp=Vt 0,101
66
67
5 DISCUSSÃO
5.1 Os Recursos Adaptativos e a Aliança Terapêutica no Contexto da Psicoterapia
Dinâmica Breve em um Hospital Escola
No contexto de um hospital escola, em um ambulatório de referência em Psicoterapia
Dinâmica Breve, foram aplicados instrumentos de avaliação, com o intuito de verificar a
possível influência da aliança terapêutica para a permanência dos pacientes na Psicoterapia
Dinâmica Breve (Estudo 1).
O estudo em questão foi desenvolvido dentro das condições habituais desse
ambulatório, de um hospital escola. Considerando as rotinas de atendimento do serviço, toma-
se como pressuposto na triagem, que os pacientes selecionados sejam capazes de
compreenderem e firmarem um contrato terapêutico, o qual define as características do
tratamento, explicitando que o tempo é delimitado, que determinados aspectos serão
escolhidos como foco, e ainda que será requerida uma participação ativa durante o tratamento.
Tais quesitos, característicos da psicoterapia breve, conforme relatados por Greenson (1967a),
influenciam a parceria no processo psicoterápico, o qual depende das contribuições tanto do
terapeuta como dos pacientes, considerando como determinantes para o sucesso da terapia o
contato inicial, as respostas aos acontecimentos, as atitudes do terapeuta e o próprio vínculo
estabelecido com os pacientes.
Um amplo conjunto de variáveis estão presentes no contexto de atendimento em
psicoterapia nas instituições, envolvendo aspectos demográficos, clínicos dos pacientes e
peculiaridades dos serviços. Ao se analisar o perfil sócio-demográfico dos pacientes
68
participantes do tratamento, observou-se uma média de escolaridade e de renda superiores a
média para o município de Ribeirão Preto e a média nacional, o que sugere um melhor nível
de esclarecimento e de recursos para os pacientes integrantes do estudo. Em relação as
variáveis idade, sexo e estado civil, observou-se uma predominância de pacientes com idade
inferior a 37 anos, o que é concordante com a afirmativa de Dewald (1989), que relata que os
adultos jovens, estão mais qualificados para a terapia dirigida ao insight, pelos padrões de
respostas e reações, tendendo a serem mais flexíveis e menos rígidos ou esteriotipados, o que
favorece aprenderem novos modelos de adaptação. Com relação ao sexo, observou-se um
marcado predomínio do sexo feminino para ambos os grupos o que esta associado a uma
maior procura de tratamento em psicoterapia pelas mulheres, o que de certo modo, reflete o
perfil geral dos atendimentos ambulatoriais nas instituições, segundo Yoshida et al. (2005), e
quanto ao estado civil notou-se uma maior proporção de pacientes casados, para ambos os
grupos, em comparação aos demais.
Considerando-se os aspectos clínicos relativos aos recursos adaptativos avaliados pela
EDAO, observou-se que os dois grupos, que completaram e que desistiram da terapia, não
diferiram significativamente quanto ao nível de eficácia adaptativa na primeira metade do
processo psicoterápico, apresentando grau de prejuízos semelhantes. Ambos os grupos
apresentaram o grau de Adaptação Ineficaz Moderada, o que segundo Simon (1998),
corresponde à descrição fenomenológica de alguns sintomas neuróticos e traços
caracterológicos com inibição moderada. Nesse sentido, Gaston et al. (1988), relataram que
não há uma associação entre o nível inicial do grau de dificuldade de enfrentamento vivido
pelo paciente e a sua contribuição para a formação da aliança terapêutica no decorrer do
tratamento, afirmando que a desistência não está relacionada com o grau de dificuldade de
adaptação no início do tratamento. Nesse sentido, pode-se pensar que, no estudo em questão,
69
não foi a gravidade das dificuldades que favoreceu ou dificultou a permanência na
psicoterapia.
Ao abordar os aspectos que facilitam a Psicoterapia Breve, Yoshida (1997) ressalta a
relevância da definição clara e objetiva das responsabilidades de seus participantes e do seus
graus de envolvimento com o tratamento proposto, o que se explicita pela colocação do
paciente em uma situação ativa, de realidade e responsabilidade com os objetivos propostos.
Destaca assim, que a configuração da proposta e a resposta do paciente a esse chamado é um
ingrediente decisivo para o resultado da psicoterapia.
Alguns pontos relacionados às características institucionais do local de coleta de dados
do presente estudo precisam também ser destacados. Inclui-se como tal o prazo determinado
da terapia, que pode ter sido relativamente curto para alguns pacientes e a condição de alta
obrigatória, dado o contrato terapêutico estabelecido no início do processo, e tomado como
rotina nesse hospital escola, que funciona com estágios rotativos pelos quais passam diversos
médicos residentes, com datas previamente definidas para mudarem de estágios. Nesse
sentido, em função da rotatividade dos psiquiatras residentes que fazem os atendimentos, ao
término do período proposto, os pacientes recebem alta, independente da situação clínica, e
podem buscar novamente um novo processo de triagem para a psicoterapia, mas sem a
possibilidade de continuarem com o mesmo terapeuta, que irá para outro estágio. Essas
peculiaridades do local de coleta de dados, possivelmente, influenciaram os dados, contudo
em função do delineamento adotado, não é possível precisar de que modo isso ocorreu, já que
o estudo foi transversal e no contexto rotineiro do ambulatório.
Analisando-se os dados obtidos observa-se que dentre os 85 pacientes que foram
convidados a participarem da pesquisa, somente 65 chegaram a realizar a primeira avaliação,
assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, por volta da décima sessão, o que
corresponde a uma perda de 23,5 %. Dentro deste grupo de 20 pacientes desistentes incluem-
70
se aqueles que desistiram antes da primeira avaliação, bem como os que não aceitaram
participar do estudo, não assinando o Termo de Consentimento ou faltando na entrevista
agendada com o pesquisador. Nesse sentido, por limites na coleta dessas informações não foi
possível a caracterização da real taxa de abandono, pois não se distinguiu os desistentes dos
que se recusaram a participar.
Dentro desses limites, no estudo adotou-se como forma de estimar o abandono,
aqueles pacientes que não concluíram o processo de psicoterapia. Para tal considerou-se que
na primeira avaliação 65 pacientes compareceram e na segunda avaliação compareceram 40
pacientes, que permaneciam em atendimento, caracterizando assim uma taxa de desistência de
38 %, entre a primeira metade e o final da terapia.
Ao se analisar tais taxas alguns pontos precisam ser destacados. Por exemplo, o perfil
dos pacientes que participaram do estudo corresponde a um grupo heterogêneo, com graus
diversos de escolaridade e renda, bem como não foi utilizado nenhum instrumento sistemático
para o diagnóstico clínico, e nem para a triagem dos pacientes que iniciaram o tratamento,
assim, tal diversidade pode ter influenciado nas taxas de abandono, dificultando precisar o
peso dessas variáveis. Para Haynal (2005), em função da psicopatologia apresentada
determinados pacientes tendem a desistirem mais do que outros, denotando a necessidade de
estímulo para o enfrentamento de suas dificuldades, como por exemplo, nas patologias
fóbico-ansiosas, nesse sentido, o autor ressalta a importância de um modelo biopsicossocial
na abordagem dos pacientes em psicoterapia.
Segundo Hauck et al. (2007), dentro das instituições de ensino, fatores como a
necessidade de trocas periódicas de terapeuta, parecem explicar uma parte significativa do
abandono, contudo, quando da adoção da abordagem psicodinâmica é preciso ter em conta
que o método analítico propõe uma ferramenta terapêutica que busca a melhora dos sintomas
através da compreensão do funcionamento atual e dos aspectos inconscientes envolvidos no
71
conflito, e neste sentido tal processo não é isento de um custo emocional, o que pode também
favorecer o abandono, por ocasionar uma piora inicial dos sintomas, ao evidenciar
características pouco reconhecidas pelos pacientes.
Lhullier et al. (2000), ao abordarem as psicoterapias em instituições de treinamento,
relataram que na eventualidade da necessidade de realizar mudança de terapeuta, quando o
tratamento não é concluído no tempo de estágio do terapeuta em formação, é freqüente que
os pacientes abandonem a terapia. No estudo referido os autores encontraram 33% de
abandono entre os casos de mudança de terapeuta, tendo como fonte um levantamento que
abrangeu o período de 1995 a 2000. Considera-se que a avaliação da aliança terapêutica no
estudo em questão, no contexto de atendimento em hospital escola, possivelmente foi
influenciado por todas essas condições estruturais que envolveram a fonte de dados.
No estudo em questão para a avaliação da aliança terapêutica, considerou-se as quatro
dimensões independentes da aliança, na versão do paciente, observando-se diferenças
estatisticamente significativas quando da comparação entre os grupos, constatando médias
superiores por parte do grupo de pacientes que tiveram alta clínica em todas as dimensões da
aliança terapêutica. Assim, pode-se dizer que o grupo de pacientes que concluíram o
tratamento e tiveram alta clínica, apresentaram melhores níveis de aliança terapêutica no
primeiro momento da avaliação. Tal indicador pode ser um fator importante a ser analisado
em um primeiro momento do processo psicoterápico, de modo à predizer a provável evolução
da terapia. Tal dado é concordante com a afirmativa de Horvath e Symonds (1991), que com
base em uma metanálise assinalou, que o melhor fator preditivo dos resultados em
psicoterapia foi o grau de aliança terapêutica, independente do tipo de terapia, duração do
tratamento e do número de participantes dos estudos analisados.
A importância da aliança terapêutica para a psicoterapia tem sido destacada por vários
autores. A identificação precoce dos pacientes com boa capacidade de formarem uma rápida
72
aliança terapêutica, segundo Horowitz et al. (1986), deve ser considerada como critério de
seleção para a terapia. Mesmo após o início do tratamento, sendo identificada uma aliança
pobre, os mecanismos responsáveis pela resistência da formação de uma boa aliança devem
ser abordados pelo terapeuta. Para Cordioli (1998), os pacientes que preenchem os critérios de
indicação para a Psicoterapia Breve, são aqueles que tem condições básicas de desenvolverem
uma boa aliança terapêutica. Dessa forma uma boa indicação está intimamente relacionada
com a formação de uma adequada aliança.
O curso do processo psicoterápico guarda uma relação intensa com a aliança
terapêutica, que segundo Sexton, Hembre e Kvarme (1996), se forma rapidamente já nas
primeiras sessões, ocorrendo pouca variação de intensidade ao longo do tratamento.
Para Howard e Luborsky (1993), o momento inicial do processo psicoterápico é
fundamental para uma boa formação da aliança, que enfrentará um segundo momento crítico
que corresponde ao período de reativação dos padrões desadaptativos de funcionamento,
sendo que nesse momento a aceitação das propostas de intervenções e mudanças depende de
uma boa aliança inicial.
No estudo em questão, ao se analisar as questões relativas a aliança terapêutica faz-se
necessário destacar também algumas peculiaridades dos terapeutas. Nesse sentido, ressalta-se
que dentro do contexto institucional de um hospital escola, alguns fatores podem dificultar
uma melhor adesão ao tratamento, como por exemplo condições relativas aos terapeutas
estarem em formação, cumprindo uma rotina obrigatória de estágio dentro da residência
médica, que define que o tempo da terapia é limitado previamente, independente das opções
de pacientes ou terapeutas.
Outro ponto a ser comentado diz respeito às peculiaridades desse momento de coleta
de dados, em relação ao funcionamento habitual desse ambulatório. No período da coleta dos
90 pacientes selecionados durante a triagem nos dois semestres, 85 foram abordados pelos
73
terapeutas e desses 65 participaram do estudo. Não se dispõem de dados sistemáticos do
serviço em questão, para avaliar se o número observado é semelhante ao de outros anos. Por
outro lado, pode se considerar que a casuística observada no período de coleta de dados,
reflete um perfil característico desse ambulatório, em relação ao numero de participantes que
buscaram e que permanecem em atendimento até o final do processo, segundo a experiência
do próprio pesquisador enquanto residente no serviço, dois anos antes dessa coleta de dados, e
sua experiência posterior por dois anos como médico-colaborador.
5.2 A Psicoterapia Dinâmica Breve e a Influência em Diferentes Áreas da Vida dos
Pacientes
Avaliar a influência da psicoterapia para a vida dos pacientes se faz necessário dada a
importância de precisar a efetividade dessa abordagem terapêutica, enquanto uma modalidade
de intervenção que ainda carece de dados sistemáticos. Embora guarde alguns limites no
estudo em questão, por ser transversal, de comparação de dois momentos, tendo como foco as
avaliações específicas de pacientes e terapeutas, sem abordar o amplo conjunto de variáveis
envolvidas, considera-se que os dados coletados podem ampliar a compreensão sobre o tema.
Para tal destacar-se-à algumas variáveis. É importante ressaltar que dentro da
Psicoterapia Dinâmica Breve, a motivação do paciente em iniciar um relacionamento
terapêutico e a intenção de modificar o seu comportamento pode influenciar diferentes áreas
de sua vida, fora da situação terapêutica, tendo por base o que aprendeu ou experimentou
durante o tratamento. Considera-se assim, que é fundamental nesse processo que o paciente
reconheça que para a continuidade de sua vida mental, precisará utilizar o que foi aprendido
74
no tratamento, buscando uma relação de continuidade do aprendido na terapia com a sua vida
atual. Para Lemgruber (1987), ao se trabalhar uma situação focal circunscrita, outras
modificações em diferentes áreas da vida do individuo podem ocorrer, como reflexo das
repercussões positivas do aspecto trabalhado durante o curso da terapia, o que foi chamado
pela autora de efeito carambola. Avaliar tais aspectos envolve uma complexa associação de
condições e de percepções sobre o processo adaptativo, tal como foi avaliado no estudo em
questão.
Procurou-se no Estudo 2 avaliar o grau dos recursos adaptativos dos pacientes que
permaneceram até o término do tratamento, comparando os indicadores de aliança terapêutica
na primeira metade do processo psicoterápico com os respectivos valores no final do
processo. Observou-se diferença estatisticamente significativa quanto aos escores de aliança
terapêutica nos dois momentos da avaliação, com uma média superior na segunda avaliação,
contudo quanto a classificação diagnóstica adaptativa, não se observou diferença,
permanecendo esta no nível de Adaptação Ineficaz Moderada, segundo a proposta de Simon
(1998). Tal dado relativo à manutenção da adaptação ineficaz é discordante do relatado por
Gebara et al. (2004), segundo o qual a Psicoterapia Breve Operacionalizada promoveu uma
melhora na eficácia adaptativa, avaliada pela EDAO, tanto após o atendimento em
psicoterapia de tempo definido, como também após seis meses quando foi feita a entrevista de
follow-up.
Faz-se necessário destacar que nesse estudo, a adaptação não foi avaliada além da
classificação principal. Segundo Simon (1998), quando houver a situação crise, essa
designação poderá seguir a classificação principal, dispensando um grupamento próprio,
podendo ser acrescentada opcionalmente aos cinco subgrupos “em crise”, para diferenciação
qualitativa. Contudo, nos estudos quantitativos a inclusão da situação “em crise” torna-se
desnecessária, por não alterar os escores e, portanto não mudarem a classificação principal.
75
Nesse sentido, possivelmente não foi o problema da classificação utilizada que favoreceu a
não detecção de mudança, com base nesse instrumento, o que aponta para a necessidade de
análise de outros aspectos.
Tomando como foco os objetivos da Psicoterapia Breve, Yoshida (2001), enfatiza que
a mudança para um padrão adaptativo melhor, adotando o modelo relacional, com ênfase nas
relações interpessoais como critérios de indicação colocam em foco os conflitos que originam
de experiências emocionais, envolvendo objetos presentes e passados, percebidos como
incapazes de satisfazer às necessidades de amor, dependência e reconhecimento. Nesse
sentido, o foco em determinados conflitos de certo modo direciona a avaliação do processo.
De modo semelhante Knobel (1992), aponta que a Psicoterapia Dinâmica Breve diz respeito a
uma modalidade de tratamento norteada por uma situação foco, objetivando o insight com a
finalidade de estruturação da personalidade do paciente em relação às suas condições
ambientais.
Outro ponto a ser considerado diz respeito ao tempo após a psicoterapia para a
realização da avaliação. Segundo Cristoph (1992), a Psicoterapia Dinâmica Breve pode ser
considerada como um neo aprendizado, cujas mudanças propostas geralmente não se
observam imediatamente ao término do processo, havendo a necessidade de um tempo maior
para que se tenha significativas variações adaptativas, tornando necessário estudos de follow
up a médio e a longo prazo. Nesse sentido, pode-se pensar que no estudo em questão a
aplicação imediata do instrumento de avaliação, logo após o término da psicoterapia, pode ter
limitado a avaliação dos resultados da mesma, embora do ponto de vista teórico os objetivos
centrais tenham sido o foco adotado.
No estudo em questão não se abordou os diagnósticos clínicos dos pacientes. Nesse
sentido, Leichsenring e Leibing (2007), com base em uma revisão sistemática sobre
psicoterapia dinâmica breve, afirmaram que a indicação da Psicoterapia Breve se aplica com
76
resultados positivos para os mais diversos transtornos, quando da comparação em estudos
com grupo controle e com outras modalidades de psicoterapia.
Outro ponto a ser considerado ao se avaliar o efeito da Psicoterapia Dinâmica Breve,
diz respeito a escolha de um foco a ser trabalhado ao longo do processo, pois embora isto seja
a regra outros aspectos da vida do paciente podem ganhar um segundo plano, e não terem a
mesma avaliação positiva durante ou logo após o término do tratamento, cabendo ao paciente
identificar, posteriormente, outros aspectos de seus recursos adaptativos que necessitem serem
modificados. Destaca-se assim, que o critério adaptação é amplo e no estudo em questão
abordou-se aspectos específicos deste.
Procedeu-se também a avaliação da aliança terapêutica, nos dois momentos,
procurando verificar as possíveis variações dos indicadores de aliança nas suas diferentes
dimensões, no primeiro momento da psicoterapia, no qual dado o tempo adotado já se
esperava que tivesse ocorrido a formação da aliança, com o segundo momento que
corresponde ao final da psicoterapia, consolidada pela alta clínica. Observou-se que nas
dimensões Escala de Avaliação do Compromisso do Paciente (PC) e Escala de Avaliação da
Capacidade de Trabalho do Paciente (PWC) não ocorreram diferenças estatisticamente
significativas entre os dois momentos, podendo-se pensar que tal semelhança seja atribuída ao
fato das duas primeiras dimensões da escala serem mais relacionadas com a aliança
terapêutica e o trabalho, sob a visão do paciente, sendo tais dimensões formadas mais no
início do processo psicoterápico. Outra possível explicação seria relacionada à evolução
favorável do tratamento estar relacionado a indicadores de aliança terapêutica relativamente
estáveis no curso do tratamento.
Na tentativa de demonstrar os benefícios da formação precoce de uma adequada
aliança terapêutica, Marcolino e Iacoponi (2003), utilizando a CALPAS –P avaliaram o
impacto inicial da aliança terapêutica em psicoterapia dinâmica breve, ao término da primeira
77
e da terceira sessão, correlacionando os resultados da escala de aliança terapêutica com a
melhora da sintomatologia. Os autores relataram que os pacientes que tiveram melhor
pontuação na Escala de Avaliação da Compreensão e Envolvimento do Terapeuta (TUI), na
primeira sessão, apresentaram melhora da sintomatologia medida pelo Inventário de
Depressão de Beck (BDI), enquanto que os pacientes que tiveram melhor pontuação na Escala
de Avaliação da Capacidade de Trabalho do Paciente (PWC) na terceira sessão, tiveram
melhora da sintomatologia medida pelo Questionário de auto-avaliação (SRQ- 20) e pelo
BDI.
Para Bordin (1994), dentre as repercussões da relação paciente-terapeuta a aliança
terapêutica corresponde a um importante fator preditor de uma evolução positiva do
tratamento psicoterápico. Corroborando com tal afirmação, Sexton, Hembre e Kvarme (1996),
relataram que a aliança é um processo que se forma rapidamente nas sessões iniciais, com
pouca variação de intensidade durante o processo da terapia e que está intimamente ligada
com a evolução da mesma.
Durante o processo de triagem dos pacientes candidatos ao tratamento psicoterápico,
coube aos residentes em formação avaliarem o perfil de cada paciente que pudesse ser
beneficiado com a psicoterapia dinâmica breve. Apesar de não ter sido utilizado nenhum
instrumento específico de triagem e nem de diagnóstico, o possível benefício do tratamento
psicodinâmico foi baseado na hipótese da capacidade de formação de uma boa aliança.
Para Bender (2005), uma especial atenção deve ser dada às características prévias de
personalidade de cada paciente, enfatizando a abordagem de acordo com as diferentes
demandas. Para tanto os padrões prévios de relacionamento devem ser observados com a
finalidade da formação de uma aliança terapêutica precoce.
No estudo em análise, nas dimensões da escala a Escala de Avaliação da Compreensão
e Envolvimento do Terapeuta (TUI) e Escala de Acordo de Trabalho e Estratégia (WSC),
78
observou-se diferenças significativas para os indicadores ao término do tratamento, quando
comparado a avaliação realizada na primeira metade do processo. Tais dimensões da escala se
referem à compreensão e envolvimento do terapeuta, bem como ao acordo entre paciente e
terapeuta em relação aos objetivos e às estratégias, respectivamente, sob a visão do paciente.
Tais resultados apontaram que ao término do tratamento, as dimensões da aliança relativas à
interação entre paciente e terapeuta, bem como a percepção por parte do paciente de que o
terapeuta estava interessado na compreensão das necessidades expostas, foram melhores
avaliados em fases posteriores da psicoterapia.
Tais fatores podem estar relacionados à superação de mecanismo defensivos e de
resistência a interpretações, que seriam melhor compreendidas pelos pacientes em momentos
mais próximos do final do tratamento. Tais aspectos colocam em destaque a relevância dos
cuidados como o evitar interpretações precoces, ou abordagens de assuntos em momentos nos
quais os pacientes ainda não estejam preparados para um insigth adequado de seus problemas
ou de comportamentos que necessitem de ajustes, lembrando que tais aspectos são
concordantes com as proposições teóricas da Psicoterapia Dinâmica Breve (LUBORSKY, L.
et al., 1985).
Considera-se assim que o paciente compreende mais adequadamente as atitudes e os
esforços de seu terapeuta em momentos da terapia no qual a sua capacidade de insight esta
mais refinada. Dewald (1989), afirmou que a estratégia de tratamento dirigido ao insight,
requer gradual redução da intensidade das resistências, a fim de que os conflitos, previamente
defendidos através desses mecanismos, possam surgir à consciência e por essa razão serem
submetidos à integração consciente do ego.
Outro ponto a ser discutido diz respeito a avaliação do impacto da psicoterapia, nas
percepções dos pacientes e terapeutas. Em relação ao escore total, observou-se uma diferença
estatisticamente significativa com melhor avaliação na versão dos pacientes quando
79
comparado à versão dos terapeutas. De um modo geral os escores das duas avaliações se
mostraram elevados, denotando uma avaliação positiva do processo psicoterápico por parte de
ambos. Contudo, alguns limites precisam ser destacados quanto ao se atribuir as estas
avaliações o sentido de medida do impacto da Psicoterapia Dinâmica Breve. Para se avaliar a
eficácia de um tratamento psicoterápico é necessário cuidar de manter em parâmetro um
extenso número de variáveis relativas às condições clínicas dos pacientes, a formação dos
terapeutas, e a situação terapêutica em si, além das condições gerais da vida dos pacientes
durante o tratamento, variáveis estas que no estudo em questão não foram controladas, tendo
portanto tais avaliações um caráter mais exploratório, relativo a uma percepção geral sobre a
influência da psicoterapia na vida dos pacientes.
Na comparação dos escores em relação à influência que o período de terapia exerceu
em diferentes áreas da vida do paciente, observou-se que não houve diferença estatisticamente
significativa em relação a Vida Afetiva e a Vida em Geral. Nas demais áreas como Vida
Familiar, Vida Profissional e Vida Social observaram-se diferenças estatisticamente
significativas com melhores escores na versão do paciente.
Para Lemgruber (1987), alguns critérios podem ser considerados como relevantes para
caracterizar a melhora, tais como a redução dos sintomas apresentados, as relações mais
maduras e o desenvolvimento da capacidade de reconhecer e explorar os conflitos por si
próprio. Como o stress e o conflito sempre estão presentes ao longo da vida humana, os
critérios para a melhora não podem ser remetidos a sua completa eliminação, mas a uma
progressiva capacidade do individuo em identificá-los e a eles adaptar-se.
No estudo em questão, ao se avaliar o impacto da psicoterapia nas diferentes áreas da
vida do pacientes, procurou-se abordar não a efetividade da Psicoterapia Dinâmica Breve em
si, mas o sentido de melhora na capacidade de resolução de conflitos por parte do paciente nos
diferentes aspectos de sua vida. O fato de o tratamento psicoterápico ter sido mais bem
80
avaliado pelos pacientes em comparação aos terapeutas pode estar relacionado ao que Dewald
(1989), refere como a influência de traços de personalidade mais acentuados inerentes ao
comportamento dos pacientes, que se fazem presentes durante o tratamento, e que seriam
levados em consideração mais pelos terapeutas do que pelos pacientes na avaliação da
psicoterapia, dado o caráter mais ego-sintonico de tais traços, que a curto prazo pouco se
modificam.
Na Psicoterapia Breve segundo Romaro (1999), ao se reforçar a responsabilidade do
paciente durante o processo psicoterápico, fortalecem-se os aspectos saudáveis do ego, que
são responsáveis pela permanência no tratamento e que ao se clarificar ou se interpretar os
aspectos hostis, lança-se luz sobre os aspectos doentios da personalidade que trabalham para a
destruição do tratamento, possibilitando níveis diversos de integração dos mesmos.
Avaliar os benefícios da psicoterapia, especialmente no contexto institucional se
reveste de importância, e embora o valor e a efetividade da Psicoterapia Dinâmica Breve
assumem um sentido polêmico e discutível pelas inúmeras influências que estão diretamente
relacionadas ao seu curso e evolução, tornando um árduo desafio delinear métodos
quantitativos de avaliação da sua efetividade. Destaca-se que desde as primeiras descrições
psicanalíticas Freud enfatizava o conceito de transferência como um fator primordial para o
sucesso das sessões, e ao longo da evolução das abordagens terapêuticas outras denominações
substituíram tal conceito, mas o pensamento central se manteve, podendo-se afirmar que um
bom tratamento depende basicamente de um bom relacionamento terapeuta-paciente
(MORGAN, R. et al., 1982).
Nesse sentido, no estudo em questão, embora não se tenha abordado o processo da
psicoterapia breve pode-se supor que as intervenções psicoterápicas, o estabelecimento da
situação-foco e principalmente o vínculo estabelecido com o terapeuta, podem ter se
configurado como elementos estruturantes que favoreceram a permanência no tratamento,
81
levando a uma maior vivência dos princípios do processo psicoterápico e a maior capacidade
de insight, o que por sua vez favoreceu uma avaliação positiva da psicoterapia, ao final do
processo.
Cabe destacar como aspectos relativos a essa valorização a disponibilidade dos
pacientes em comparecerem voluntariamente para as duas avaliações com o pesquisador
mostrando-se colaboradores. Embora, alguns tenham denotado certa preocupação quanto ao
expressarem as suas respostas, temendo que seus respectivos terapeutas pudessem ter acesso
as suas opiniões, mesmo depois de ter sido reiterado pelo pesquisador de forma explícita, e
reiterada, que não haveria qualquer mudança no tratamento e ainda que seus terapeutas não
teriam conhecimento sobre o que informavam. Tal preocupação manifesta sugere uma certa
reserva em expor-se, o que pode ter influenciado os dados, levando-os possivelmente a
expressarem mais aspectos positivos que negativos. Vale destacar ainda, que em relação a
avaliação final sobre a influência da psicoterapia na própria vida tais preocupações podem ter
sido atenuadas, já que tal avaliação ocorreu após o término do tratamento.
Outro ponto a ser comentado diz respeito à participação de nove residentes em
aprendizagem dentro de um contexto de um hospital escola, o que pode também ter
influenciado os dados pelos diferentes perfis de terapeutas, que cumpriam parte de um estágio
obrigatório, trabalhando com psicoterapia breve de orientação psicodinâmica, não por escolha
própria quanto à orientação teórica. Tal dimensão pode ser relacionada a diferentes graus de
motivação e envolvimento do terapeuta com seus pacientes, além da maior ou menor
concordância quanto à forma de manejo. Faz-se necessário ainda comentar que os pacientes
atendidos nesse ambulatório de um hospital escola, de modo semelhante aos congêneres ao
serem atendidos por terapeutas em formação, são informados que os atendimentos são objeto
de supervisões periódicas, de profissionais mais experientes e, portanto ao estabelecerem o
82
vinculo terapêutico, tais condições estão presentes e possivelmente também influenciaram a
psicoterapia.
Faz-se necessário ainda abordar alguns limites do estudo, relacionados ao
delineamento transversal e a avaliação dentro das rotinas do serviço, como serão abordados a
seguir.
A aplicação dos instrumentos foi realizada em apenas dois momentos da terapia o que
pode não ter sido suficiente para medir as variações intermediárias da eficácia adaptativa e da
aliança terapêutica. Da mesma forma, as avaliações posteriores ao término do tratamento
também forneceram dados sobre uma avaliação de curto prazo, sendo que as modificações
adaptativas a médio e longo prazo não foram consideradas para avaliação.
Dentro da rotina de rotatividade de um hospital escola, o ambulatório de psicoterapia
corresponde a um desses estágios, cabendo a decisão da inclusão ou não do paciente para o
tratamento psicoterápico aos residentes de psiquiatria em inicio de treinamento de
psicoterapia dinâmica breve, o que pode ter influenciado na seleção de alguns pacientes não
adequados para tal modalidade de tratamento e ocasionando a desistência precoce.
No estudo em questão nenhum instrumento de diagnóstico ou avaliação das
características de personalidade foi aplicado no inicio do tratamento, tendo-se então uma
amostra heterogênea, que não permitiu a associação dos diagnósticos e das características de
personalidade com os resultados obtidos relativos à adaptação e aliança terapêutica.
Tais limites configuram o alcance dos dados do estudo, que têm a sua generalização
limitada ao contexto institucional de um hospital escola, e da aplicação da psicoterapia
dinâmica breve por médicos residentes em formação.
Nesse sentido, os achados obtidos relativos a aliança terapêutica podem ter sua
aplicabilidade em contextos semelhantes que envolvem serviços ambulatoriais de instituições
de saúde e terapeutas em formação.
83
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Constatou-se no contexto de um hospital escola que a formação e a manutenção de
uma adequada aliança terapêutica, independentemente do grau de eficácia adaptativa
apresentada inicialmente pelos pacientes, foi o principal fator preditor da permanência no
processo psicoterápico, já que o grupo com indicadores mais positivos de aliança terapêutica
concluiu o tratamento e teve alta clínica.
As variações quantitativas de eficácia adaptativa, embora estatisticamente
significativas entre os dois momentos para o grupo que recebeu alta clínica, permaneceram
dentro da mesma classificação, denotando que as mudanças produzidas pela Psicoterapia
Dinâmica Breve ainda não foram suficientes para uma melhora no nível de adaptação dos
pacientes, tal como avaliado pela EDAO. Tal fator não indica necessariamente que o
tratamento não foi eficiente, mas que os critérios adaptativos de mudança podem ainda não
estar suficientemente distintos no momento de avaliação. A eficácia adaptativa apresentada
não mostrou diferença significativa entre o grupo de desistentes e o grupo que recebeu alta
clínica, denotando que as diversas variações de adaptação apresentadas na primeira avaliação
não foram um fator de influência na desistência dos pacientes.
Nas avaliações de terapeutas e pacientes a psicoterapia teve uma influência positiva
para a vida dos pacientes, sendo que estes tenderam a perceber tal influência como mais
positiva.
O desenvolvimento desse trabalho com uma metodologia quantitativa, abordando um
tema de muita controvérsia, que é a identificação de variáveis que influenciam a psicoterapia
com o objetivo de quantificá-las, mostrou-se um árduo desafio, que respondeu a algumas
questões e deixaram outras em aberto.
84
Nesse sentido, os dados do presente trabalho sugerem a necessidade de novos estudos
em Psicoterapia Dinâmica Breve, com a finalidade de abrangerem um número maior de
participantes, diferenciados não só pela capacidade adaptativa, mas por outros aspectos
clínicos como os diagnósticos e as histórias de tratamentos prévios. Quanto as avaliações
considera-se necessário estudos que abordem o seguimento posterior desses pacientes que
concluíram o processo psicoterápico, à médio e à longo prazo avaliando não só a eficácia
adaptativa, mas a percepção de benefício para a vida cotidiana.
A contribuição desse estudo se insere no desafio de identificar fatores relacionados ao
abandono do tratamento psicoterápico, especialmente no contexto institucional, o que de
alguma forma apontam para a importância de se estabelecer uma adequada relação terapeuta-
paciente, sendo este um fator crucial para o sucesso do tratamento.
Conclui-se, dentro dos limites do estudo, que a Psicoterapia Dinâmica Breve mostrou-
se uma modalidade de tratamento aplicável para pacientes com diversas variações adaptativas,
no contexto institucional de um hospital escola, tendo como terapeutas residentes de
psiquiatria, constatando-se que a permanência dos pacientes em tratamento mostrou-se
diretamente relacionada com o grau de aliança terapêutica desenvolvida já na primeira metade
da terapia. Tal dado pode ser norteador para a supervisão e a formação no contexto clínico
institucional.
85
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93
APÊNDICES
APÊNDICE 01
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu____________________________________________________,RG___________,
estado civil, ______________, idade _______anos, residente na
__________________________, n° _______, bairro __________________, cidade
____________________, telefone _____________, consinto em participar como sujeito da
pesquisa “PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE E SUAS ASSOCIAÇÕES COM A
ALIANÇA TERAPÊUTICA”, de autoria do Dr Fabio Alexandre Bueno, orientado pelo
Prof.Dr.Gerson Antonio Vansan, que comporá seu trabalho de interesse científico como
médico colaborador do Departamento de Psiquiatria, setor de Psicoterapia. Declaro ter sido
esclarecido sobre os seguintes pontos:
O estudo tem por finalidade avaliar o quanto o seu tratamento em psicoterapia tem
influenciado sua capacidade adaptativa e qual a relação disto com o seu grau de satisfação com a
que esta sendo desenvolvida ao longo de seu tratamento. Ao participar desse trabalho você estará
contribuindo para avaliar o quanto tal modalidade de terapia pode ser útil para a superação dos
sintomas e dificuldade emocionais. A sua participação como voluntário neste estudo consiste em
responder a uma entrevista estruturada e a uma escala em 02 momentos diferentes, com duração de
aproximadamente 50 minutos em cada uma das vezes. Não haverá nenhuma despesa ao participar
desse estudo. Os procedimentos aos quais você será submetido não provocarão danos físicos ou
financeiros e por isso não haverá a necessidade de ser indenizado por parte da equipe responsável
por esse trabalho ou da Instituição. Seu nome será mantido em sigilo, assegurando assim a sua
privacidade e se desejar, você poderá ser informado dos resultados dessa pesquisa. Você poderá se
recusar a participar ou mesmo retirar seu consentimento a qualquer momento da realização, isto é,
sem interrupção do seu tratamento completo. Qualquer dúvida ou solicitação de esclarecimentos
você poderá entrar em contato com a equipe científica pelo telefone: 0xx16-3602-4624 – Dr. Fabio
Alexandre Bueno; 0xx16-3602-4624 – Dra. Sônia Regina Loureiro. Para notificação de qualquer
situação de anormalidade que não puder ser resolvida pelos pesquisadores você poderá entrar em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas de Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto pelo telefone 0xx16-3602-2228.
Diante dos esclarecimentos prestados, concordo em participar do estudo, na qualidade
de voluntário.
Ribeirão Preto......... .de.............................................de 20..........
_________________________________
Assinatura do voluntário
94
APÊNDICE 02
Questionários Relativos ao Impacto da Psicoterapia-Versão Terapeuta e Paciente
Avaliação da Psicoterapia na Versão do Terapeuta
Nome do Paciente:
Terapeuta:
• Avalie o quanto à psicoterapia influenciou a vida do referido paciente nos seguintes
aspectos:
Assinale com um X a sua avaliação para cada item.
Vida
Muito Positiva
(05)
Positiva
(04)
Sem
Influencia
(03)
Negativa
(02)
Muito
Negativa
(01)
Afetiva
Familiar
Profissional
Social
Global
95
Avaliação da Psicoterapia na Versão do Paciente
Nome do Paciente: Sexo: Idade:
Escolaridade: Renda familiar:
Uso de medicações:
Experiência prévia em Psicoterapia:
Terapeuta:
• Avalie o quanto à psicoterapia influenciou a sua vida nos seguintes aspectos:
Vida
Muito
Positiva
(05)
Positiva
(04)
Sem
Influencia
(03)
Negativa
(02)
Muito
Negativa
(01)
Afetiva
Familiar
Profissional
Social
Global
96
97
ANEXOS
ANEXO 01
Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada Redefinida (EDAO-R)
NOME:
EDAO-R
Setor Adequado Pouco
Pouquíssimo
Afetivo –Relacional (Ar) 3 2 1
Produtividade (Pr) 2 1 0.5
Grupo Classificação Diagnóstica Pontuação
Soma
1 ( ) Adaptação eficaz Ar =3 Pr=2 5
( ) Em crise
2 ( ) Adaptação ineficaz leve Ar =2 + Pr=2
( ) Em crise Ar=3 + Pr=1 4
3 ( ) Adaptação ineficaz moderada Ar=2 + Pr=1 3
( ) Em crise Ar=3 + Pr=0.5 3.5
Ar=1 +Pr=2 3
4 ( ) Adaptação ineficaz severa Ar=2 +Pr=0.5 2.5
( ) Em crise Ar=1 + Pr=1 2
5 ( ) Adaptação ineficaz grave Ar=1 + Pr=0.5 1.5
( ) Em crise
98
ANEXO 02
Escala de Aliança Psicoterápica da Califórnia na versão do paciente (CALPAS-P)
Nome:
(1) Nunca (2) Muito raramente (3) Raramente (4) Às vezes
(5) Freqüentemente (6) Muito freqüentemente (7) Sempre
1. Você se sentiu tentado a interromper a terapia quando foi incomodado ou desapontado com
a terapia?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
2. Você se sentiu pressionado por seu terapeuta a fazer mudanças antes de estar preparado?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
3. Quando seu terapeuta comentou a respeito de uma situação, isso lhe trouxe à mente outras
situações parecidas em sua vida?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
4. Você sentiu que, mesmo que tivesse tido momentos de dúvida, confusão ou desconfiança, o
todo da terapia valia a pena?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
5. Os comentários de seu terapeuta levaram você a acreditar que ele colocou as necessidades
dele antes das suas?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
6. Quando coisas importantes surgiram na sua mente, com que freqüência você se percebeu
mantendo-as para você mesmo em vez de dividi-las com seu terapeuta?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
7. Você se sentiu aceito/a e respeitado/a por seu terapeuta por aquilo que você é?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
8. O quanto você conteve seus sentimentos durante essa sessão?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
9. Você achou que comentários de seu terapeuta não lhe ajudaram, foram confusos, incorretos
ou que realmente não se aplicaram a você?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
99
10. Você sentiu que esteve trabalhando junto com seu terapeuta, que os dois estavam unidos
em um só esforço para superar seus problemas?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
11. Quanto você esteve livre para discutir assuntos pessoais que você habitualmente fica
envergonhado/a ou com medo de revelar?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
12. Durante essa sessão, quanto você esteve disposto para continuar lutando com seus
problemas, mesmo que nem sempre pudesse ver uma solução imediata?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
13. Durante essa sessão, quanto seu terapeuta esteve empenhado a lhe ajudar a superar suas
dificuldades?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
14. Você sentiu que discordou do seu terapeuta a respeito do tipo de mudanças que gostaria de
fazer em sua terapia?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
15. Quanto você se ressentiu do tempo, dos custos ou de outras exigências de sua terapia?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
16. Você sentiu que seu terapeuta entendeu o que você esperava atingir nesta sessão?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
17. Durante essa sessão, quanto foi importante para você olhar para as maneiras como você
poderia estar contribuindo para seus próprios problemas?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
18. Quanto você se encontrou pensando que a terapia não era a melhor maneira de obter ajuda
para seus problemas?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
19. O tratamento que você recebeu nesta sessão está em sintonia com suas idéias a respeito do
que ajuda as pessoas em terapia?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
20. Você sentiu que esteve trabalhando em desarmonia ao seu terapeuta, que vocês não
partilharam a mesma percepção de como proceder a respeito do que poderia ajudá-lo no que
deseja?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
100
21. Quanto você se sentiu confiante de que, por seus próprios esforços e aqueles de seu
terapeuta, você terá alívio de seus problemas?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
22. Você teve a impressão de que esteve incapacitado de aprofundar o entendimento do que
está incomodando você?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
23. Quanto você discordou de seu terapeuta a respeito de quais questões eram mais
importantes trabalhar durante essa sessão?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
24. Quanto seu terapeuta ajudou você a conseguir um aprofundamento da compreensão dos
seus problemas?
1( ) 2 ( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )
101
ANEXO 03
Termo de Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Livros Grátis
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