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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
MESTRADO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
EDNA PATRICIA CHARRY RAMÍREZ
HIDROPISIA ENDOLINFÁTICA EM DIABÉTICOS SEM SINTOMAS
VESTIBULOCOCLEARES
NITERÓI
2009
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EDNA PATRICIA CHARRY RAMÍREZ
HIDROPISIA ENDOLINFÁTICA EM DIABÉTICOS SEM SINTOMAS
VESTIBULOCOCLEARES
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação em Ciências Médicas da
Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para obtenção do Grau de
Mestre.
Orientador: Prof. MAURÍCIO CAGY
Co-orientador: Prof. GILBERTO PÉREZ CARDOSO
NITERÓI
2009
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R173
Ramirez, Edna Patrícia Charry
Hidropisia endolinfática em diabéticos sem
sintomas vestibulococleares / Edna Patrícia Charry
Ramirez. – Niterói: [s.n.], 2009.
46 f., 30 cm.
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) –
Universidade Federal Fluminense, 2009.
1. Diabetes Mellitus tipo 2. 2. Hidropisia
endolinfática. 3. Eletrococleografia. I. Título
CDD 616.462
EDNA PATRICIA CHARRY RAMÍREZ
HIDROPISIA ENDOLINFÁTICA EM DIABÉTICOS SEM SINTOMAS
VESTIBULOCOCLEARES
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Ciências Médicas da
Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre.
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________________________
Prof. Dr. Luis Guillermo Coca Velarde
Universidade Federal Fluminense
_______________________________________________________________
Profª Drª. Maria Elisa Vieira da Cunha Ramos
Universidade Federal Fluminense
_______________________________________________________________
Prof. Dr. Arlindo José Portes
Universidade Estácio de Sá
Niterói
2009
DEDICATÓRIA
A meu esposo e companheiro, Fred, por seu incondicional apoio,
Aos meus filhos, Maria Catalina e Luis Alfonso por sua paciente espera nas minhas noites
de trabalho,
Aos meus pais, Pedro Alfonso e Ana Maria, minha constante inspiração.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Mauricio Cagy, por sua paciente e sempre atenta orientação,
Ao Prof. Gilberto Cardoso, por sua presença constante,
À Prof
ª
Maria Elisa, por sua indispensável orientação,
Ao Prof. Guillermo Coca por sua valiosa contribuição,
A minha amiga Andrea, por seu apoio e incentivo permanente,
Aos pacientes que permitiram a realização do presente trabalho,
A todos os funcionários do Hospital Universitário Antônio Pedro, que de forma direta ou
indireta participaram desta etapa vencida,
A Deus pela luz que ilumina meu caminho.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1
15
Figura 2
20
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Gráfico 1
21
29
30
30
31
31
32
Gráfico 2
32
Tabela 1
33
Tabela 2
33
Tabela 3
33
Tabela 4
34
LISTA DE ABREVIATURAS
dB
HL
decibel Nível de audição
dB
SPL
decibel Nível de pressão sonora
HO Hipoglicemiante oral
Hz Hertz
ms milissegundos
d.p. desvio-padrão
LISTA DE SIGLAS
LB Linha de Base
CCE Células Ciliadas Externas
CCI Células Ciliadas Internas
ECochG Eletrococleografia
EOA Emissões otoacústicas
GABA Ácido gama-aminobutírico
LAD Limiar auditivo direito
LAE Limiar auditivo esquerdo
PA Potencial de ação
PS Potencial de somação
PS/PA Razão do potencial de somação e potencial de ação
TOL Trato olivococlear lateral
TOM Trato olivococlear medial
VAE Via auditiva eferente
RESUMO
Objetivo: Este estudo tem por objeto avaliar a presença de hidropisia endolinfática,
usando eletrococleografia, em pacientes diabéticos sem sintomas vestíbulo-cocleares ou
fatores de risco para perda auditiva, comparados com pacientes não diabéticos com
características similares de sexo e idade. Método: Avaliou-se um grupo de pacientes
diabéticos tipo 2 sem sintomas vestíbulo-cocleares, comparados com outro grupo de
sujeitos normais no Hospital Universitário Antônio Pedro, com audiometria tonal e vocal e
eletrococleografia, para avaliar a presença de hidropisia endolinfática. Local do estudo:
Hospital Universitário Antônio Pedro. Pacientes: Foram incluídos 31 pacientes diabéticos
tipo 2 e 30 não diabéticos, sem sintomas vestíbulo-cocleares ou fatores de risco para
perda auditiva. Foi realizada análise dos resultados de audiometria e eletrococleografia. A
idade dos participantes se encontrava entre 43 e 60 anos (média de 51,76). Foram
registradas a média do limiar tonal e razão PS/PA. Estes resultados foram comparados
entre os dois grupos. Resultados: O grupo de diabéticos teve uma razão PS/PA
compatível com hidropisia endolinfática em 64,5% dos indivíduos e, no grupo de não
diabéticos, em 20% (Valor-p=0,00023). Conclusão: Os achados deste estudo confirmam a
hipótese de que o Diabetes causa, na orelha interna, um dano funcional da cóclea com
características eletrofisiológicas compatíveis com hidropisia endolinfática, ainda em
pacientes sem sintomas vestíbulo-cocleares.
Palavras-chaves: Hidropisia endolinfática, Eletrococleografia, Diabetes Mellitus tipo 2
ABSTRACT
Objective: This study aimed at evaluating the endolymphatic hydrops, using
electrocochleography, in diabetic patients without cochleo-vestibular symptoms or risk
factor for hearing loss, compared to non-diabetic patients with similar characteristics of
aged and sex. Study design: Were evaluated group of diabetic type 2 patients without
cochleo-vestibular symptoms, compared with other group of normal subjects at Antônio
Pedro University Hospital, with pure-tone and speech audiometry and
electrocochleography, to evaluate the endolymphatic hydrops. Setting: Tertiary referral
University Hospital. Patients: 31 diabetics type 2 patients and 30 non-diabetic subjects,
without cochleo-vestibular symptoms or risk factor for hearing loss were included. Analysis
of their auditory and electrocochleographic results was performed. The subjects age
ranged from 43 to 60 years (mean 51.76). The average pure tone threshold and the SP/AP
ratio were recorded. These results were compared between the groups. Results: The
diabetic group showed SP/AP ratio compatible with hydrops at 64,5% of the subjects and
the non-diabetic group in 20% (Valor-p=0,00023). Conclusion: The findings of this study
confirmed the hypothesis that diabetes causes in the inner ear functional impairment of the
cochlea with electrophysiological characteristics compatibles with endolymphatic hydrops,
even in patients without auditory or vestibular symptoms.
Keywords: Endolymphatic hydrops, Electrocochleography, Diabetes Mellitus type 2.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................ 13
1.1. OBJETIVOS ........................................................................................................ 13
1.1.1. Objetivo Geral .............................................................................................. 13
1.1.2. Objetivos Específicos ................................................................................... 13
2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS .................................................................................... 14
2.1. HIDROPISIA ENDOLINFÁTICA .......................................................................... 14
2.1.1. Definição ...................................................................................................... 14
2.1.2. Fisiopatologia em orelhas hidrópicas ........................................................... 14
2.2. POTENCIAIS AUDITIVOS................................................................................... 15
2.2.1. Classificação dos Potenciais Auditivos ........................................................ 16
2.2.2. Potenciais Endococleares ............................................................................ 18
2.3. ELETROCOCLEOGRAFIA .................................................................................. 19
2.3.1. Componentes do Sinal da Eletrococleografia ............................................... 19
2.3.2. Realização do Exame .................................................................................. 21
2.3.3. Técnica de Registro ..................................................................................... 22
2.3.4. Indicações .................................................................................................... 23
2.4. DIABETES E ALTERAÇÕES COCLEARES ....................................................... 24
3. MÉTODO .................................................................................................................... 27
3.1. LOCAL DE ESTUDO ........................................................................................... 27
3.2. TIPO DE ESTUDO .............................................................................................. 27
3.3. VARIÁVEIS.......................................................................................................... 27
3.4. POPULAÇÃO E AMOSTRA ................................................................................ 27
3.5. AMOSTRAGEM ................................................................................................... 28
3.6. DESCRIÇÃO DO ESTUDO ................................................................................. 28
3.7. ANÁLISE ESTATÍSTICA ..................................................................................... 30
4. RESULTADOS ........................................................................................................... 31
5. DISCUSSÃO .............................................................................................................. 36
6. CONCLUSÕES........................................................................................................... 38
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 39
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO ............................................................... 43
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO ...................................................................................... 45
ANEXO C – CARTA DE APROVAÇÃO ............................................................................. 47
1. INTRODUÇÃO
As complicações clínicas do diabetes estão bem documentadas. Os efeitos mais
pesquisados são renais, oftalmológicos, no Sistema Nervoso Periférico e Sistema
auditivo. Estes relatos incluem efeitos tardios do diabetes sob órgãos sensoriais, tais
como perda auditiva, retinopatia e distúrbios somatosensoriais. O primeiro a relatar
associação de diabetes com hipoacusia foi Jordão em 1857 (apud KAKARLAPUDI et al.,
2003). Perda auditiva associada a diabetes tem sido motivo de interesse de muitos
autores, cujas avaliações incluem audiometria tonal, vocal, impedanciometria, emissões
otoacústicas e estudo dos potenciais auditivos evocados de curta e de média latência
(CELIK et al., 1996; COMI, 1997; DIAZ de LEON et al., 2005 and SEIDL et al., 1996). Os
potenciais auditivos endococleares são registrados usando a eletrococleografia (EcoChg),
que tem sido amplamente utilizada para detectar hidropisia endolinfática, e tem sua
grande indicação na suspeita da Síndrome de Ménière. Na eletrococleografia, o
parâmetro mais amplamente utilizado para avaliar a presença de hidropisia endolinfática é
a razão entre a amplitude do potencial de somação (PS) e do potencial de ação (PA).
Diversos autores relacionam a Síndrome de Ménière com distúrbios do metabolismo da
glicose, porém não há documentação da presença de hidropisia endolinfática precoce em
diabéticos.
1.1. OBJETIVOS
1.1.1. Objetivo Geral
O objetivo do presente trabalho é utilizar a eletrococleografia para detectar
alterações precoces nos potencias endococleares de diabéticos tipo II.
1.1.2. Objetivos Específicos
Avaliar o limiar auditivo dos pacientes portadores de diabetes e do grupo controle
através de audiometria tonal e imitanciometria.
Registrar a relação PS/PA, em pacientes diabéticos e controles, definindo a
presença de hidropisia endolinfática.
2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.1. HIDROPISIA ENDOLINFÁTICA
2.1.1. Definição
Hidropisia endolinfática significa dilatação do labirinto membranoso e representa o
marcador essencial da Doença de Ménière. Esta dilatação é observada sempre no ducto
coclear, quase sempre no sáculo e de forma inconstante no utrículo e ductos
semicirculares (LIENHART et al., 1991). No ducto coclear, se traduz numa deformação da
membrana de Reissner, que, de acordo com o estágio da doença, pode ser localizada ou
generalizada. A Hidropisia endolinfática pode estar associada à Doença de Ménière,
sífilis, trauma, infecções, otosclerose e outras alterações (ARTS et al., 1997).
2.1.2. Fisiopatologia em orelhas hidrópicas
Para explicar os sintomas associados à Doença de Ménière (Hidropisia
endolinfática), têm sido postulados os seguintes fatores: genéticos, auto-imune, do
equilíbrio hidroeletrolítico e alterações moleculares e celulares. Num subgrupo de
pacientes portadores da Síndrome de Ménière familiar, se tem encontrado predisposição
genética (2,6 a 12%), com uma transmissão autossômica dominante com penetrância de
60%. Para sustentar uma teoria de origem auto-imune, tem sido encontrada evidência da
presença de anticorpos contra algumas proteínas da orelha interna, como IgG anti-
proteína PO encontrados em pacientes portadores de D. de Ménière bilateral. A teoria
longitudinal do fluxo do fluído endolinfático explica que a endolinfa é produzida no ducto
coclear e se transporta em direção ao saco endolinfático, onde é reabsorvida, de tal forma
que uma obstrução a este fluxo causaria acúmulo da endolinfa com a conseqüente
hidropisia endolinfática. Oposta a esta teoria, a teoria do fluxo radiado sugere que a
endolinfa é produzida e reabsorvida ao longo do espaço endolinfático. Estudos com
marcadores iônicos demonstram que o fluxo longitudinal da endolinfa na cóclea normal foi
entre 0,004-0,007 mm/min, o que é insignificante para a homeostase iônica, favorecendo
a teoria radial. Vários fatores locais regulam este fluxo radial: diversas moléculas e canais
iônicos, como aquaporinas, conexina, canais iônicos NKCCl e Na/K ATPase. Na cóclea, o
potássio flui dentro das células ciliadas via canais de transdução apical, então é
transportado de volta à estria vascular por fibrócitos tipo I e II localizados no ligamento
espiral, um transporte facilitado por junções intercelulares (formadas por conexina). O
potássio é liberado desde as células intermédias da estria vascular dentro do espaço
intraestrial via canais KCNJ10 e é então recapturado pela membrana basolateral das
células marginais via canais iônicos de NKCCl e Na
+
/K
+
ATPase. Estas células secretam
o potássio dentro da endolinfa e completa o ciclo, gerando o potencial endococlear.
Wangemann (2002) descreveu o ciclo do potássio e seu papel na geração do potencial
endococlear, e detalhou o papel dos canais iônicos individuais. Em modelo animal, a
ausência de pendrina, um transportador HCO3/Cl, resulta em marcada hidropisia
endolinfática e abolição do potencial endococlear. As mudanças resultantes no espaço
intraestrial causam estresse oxidativo que gera perda da expressão da proteína KCNJ10,
com a conseqüente interrupção do ciclo do potássio, perda do potencial endococlear e
desenvolvimento de hidropisia endolinfática (SEMAAN et al., 2005).
Em modelos animais de hidropisia endolinfática induzida experimentalmente, foram
encontrados aumentos significativos de componentes celulares associados com estresse
oxidativo, apoptose (morte celular programada) e excitotoxicidade (forma de
neurotoxicidade). ANNE et al., em 2007, publicaram um trabalho experimental com
cobaias submetidas a obstrução unilateral do ducto endolinfático (induzindo hidropisia
endolinfática). Observaram aumento dos genes envolvidos com a homeostase do
glutamato e via apoptóica (mRNA transportador de glutamato e aspartato e mRNA
caspase-3), corroborando a hipótese de que os aminoácidos excitatórios desempenham
algum papel na perda auditiva relacionada com hidropisia endolinfática. Bixenstine et al.,
em 2008 encontraram degeneração do gânglio espiral secundário a hidropisia
endolinfática induzida em 14 cobaias.
2.2. POTENCIAIS AUDITIVOS
O estímulo sonoro na orelha interna evoca respostas eletrofisiológicas registráveis
nos diferentes níveis da via auditiva: cóclea, nervo coclear, núcleos no tronco encefálico e
córtex (Fig.1). Estas respostas são conhecidas como “Potenciais evocados”.
Figura 1 - Via Auditiva Central.
Fonte: DUUS P. Diagnóstico Topográfico em Neurologia. Rio de Janeiro. Ed. Cultura Médica.1997
2.2.1. Classificação dos Potenciais Auditivos
Os potenciais auditivos são classificados de acordo com a sua latência em:
a. Potenciais de curta Latência: são potenciais com até 10 ms e cuja origem se
localiza na cóclea, nervo auditivo e núcleos do tronco encefálico. Seu registro
demarca a presença de cinco ondas bem definidas e reproduzíveis:
Onda I: originada na cóclea e nervo auditivo, com latência entre 1,4 e 1,9 ms
Onda II: com latência entre 2,6 e 3 ms, originada no núcleo coclear e junção
pontobulbar.
Onda III: Originada no complexo olivar e com latência entre 3,8 e 4,1 ms.
Onda IV: Pequena onda facilmente confundida com a onda V, cuja latência
oscila entre 5,0 e 5,2 ms. Tem sua origem postulada no lemnisco lateral.
Onda V: Com latência entre 4,6 e 6,4 ms, é originada dos potenciais de ação
dentro do colículo inferior.
b. Potenciais de média latência: São potenciais com latência de 10 a 50 ms, que
correspondem a respostas rápidas do tálamo, diversas áreas de projeção primária
do córtex cerebral e região rostral do tronco (BAEZ-MARTIN, 2003).
c. Potenciais de longa latência: São potenciais com latência de 50 a 300 ms. São
respostas lentas de diversas áreas do córtex cerebral, ainda não muito bem
definidas, sabendo-se que as regiões central e parietal participam na geração de
respostas (PICTON, 1974).
Com o uso dos potenciais cocleares e potenciais evocados de tronco encefálico,
obtiveram-se evidências da atividade da via auditiva eferente, que é formada por fibras
provenientes do núcleo olivar superior por duas vias: uma lateral, destinada para as
células ciliadas internas (CCI), e outra medial, para as células ciliadas externas (CCE)
(das quais 80% são de origem contralateral, enquanto o trato lateral é formado por 90%
de fibras ipsilaterais) (FÁVERO, 2001).
As primeiras fibras auditivas descendentes têm origem cortical, mais precisamente
no córtex auditivo primário. O córtex manda as suas projeções para o Complexo olivar
superior de forma indireta, através do tálamo e do colículo inferior (WARR W B, 1992).
Vários estudos apontam a acetilcolina como o principal neurotransmissor do Trato
olivococlear medial (TOM) e lateral (TOL). Já o glutamato está preferencialmente
envolvido com a transmissão nervosa dos neurônios do TOM, em quanto o GABA (ácido
gama-aminobutírico), a dopamina e os opióides endógenos são mais freqüentes nas
fendas sinápticas do TOL.
As funções atribuídas à via auditiva eferente se resumem em:
Diminuição da amplitude das emissões otoacústicas.
Diminuição do potencial de ação do Nervo coclear
Proteção contra o ruído
Localização da fonte sonora
Melhora da detecção da fonte sonora em ambientes ruidosos.
O método mais direto de estimulação das vias auditivas eferentes (VAE) é a
colocação de eletrodos no assoalho do IV ventrículo ou a infusão de neurotransmissores
próximo às terminações nervosas. Apesar de muito usadas experimentalmente, as duas
técnicas sempre foram clinicamente limitadas pela impossibilidade de estudo em
humanos. Em 1978, a descoberta das Emissões Otoacústicas (EOA) por Kemp permitiu
analisar fisiologicamente as VAE, já que as EOA são emitidas pelas células ciliadas
externas que, por sua vez, são moduladas pela ativação do sistema eferente medial.
Tem sido demonstrado que o ruído competitivo exerce um efeito inibitório sobre a
função das células ciliadas externas, cujo resultado é a supressão das emissões
otoacústicas. O efeito da idade na supressão contralateral das EOA, que também é
relatado por outros estudos realizados em animais e humanos (KIM et al., 2002;
JACOBSON et al., 2003), mostram que o declínio funcional do TOM com a idade precede
a degeneração das CCE (SPADA, 2006).
2.2.2. Potenciais Endococleares
A complexa atividade elétrica da cóclea começou a ser investigada no início do
século passado, pelo relato da presença de diferentes potenciais elétricos pela atividade
biomecânica da cóclea, sendo que, até aquele momento, conhecia-se apenas o potencial
elétrico de ação do VIII par craniano. SAUL E DAVIS (1932) qualificaram essa atividade
elétrica, anteriormente descrita por WEVER E BRAY (1930), como a “ação microfônica da
cóclea”. Esses potenciais elétricos microfônicos cocleares, segundo DAVIS (1957), seriam
potenciais elétricos alternados e proporcionariam uma correlação com a intensidade do
estímulo, não havendo período refratário. VON BÉKESY (1951) observou o “potencial de
soma”, e suas principais características foram estabelecidas alguns anos depois por
DAVIS et al. (1958). O potencial de soma ou potencial de somação é o resultado da
retificação mecânica das vibrações da membrana basilar, gerado como uma variação
temporal (negativa ou positiva), e é mais resistente às lesões cocleares. As variações do
nível de corrente contínua endococlear produzem deformações na membrana basilar que
poderiam ser diferenciadas daquelas inicialmente verificadas como microfonismo coclear
(MARRA DE AQUINO AMC. 2002).
Os potenciais cocleares foram descritos por Fromm e Zotterman em 1935. Em
1947, Lempert, Melmer, Wevet e Lawrence tentaram usar estes potenciais para obter
informações clínicas, sem ter bons resultados, uma vez que a metade dos registros não
era satisfatória. A partir de 1967, um método não invasivo realizado sem a exposição
cirúrgica da orelha média, com o uso de eletrodos extratimpânicos, propunha a maior
utilização da eletrococleografia (ECochG) na prática clínica (MARRA DE AQUINO, 2002).
Em 1971, Portman e Aran descreveram a técnica transtimpânica de eletrococleografia
para registrar os potenciais endococleares, que é usada em geral até os dias de hoje. A
ECochG sofre determinadas mudanças, principalmente no que diz respeito à posição e
tipo de eletrodo utilizado (DEANS, 1996; HUMPHIRIES, 1977; NOGUCHI, 1999; WHON-
HO et al., 2004).
2.3. ELETROCOCLEOGRAFIA
A eletrococleografia (ECochG) é a técnica utilizada para registrar os potenciais
elétricos evocados por estímulos sonoros e gerados dentro da cóclea e nervo auditivo. Os
potenciais elétricos relacionados com estas regiões mais periféricas da via auditiva
ocorrem 5 ms após o estímulo, quando o estímulo é o clique, mesmo quando o estímulo
está próximo ao limiar psicoacústico. Na eletrococleografia, registram-se três fenômenos
elétricos: Microfonismo Coclear (MC), Potencial de Somação (PS) e Potencial de Ação
(PA). Fig.2
2.3.1. Componentes do Sinal da Eletrococleografia
Microfonismo Coclear (MC):
O microfonismo coclear é um potencial de corrente alternada, cuja morfologia imita
as características principais do estímulo acústico, intensidade, duração e freqüência,
sendo que o MC gerado por um clique (estímulo com início e fim abruptos) é uma
espícula que aparece de forma repetitiva no exato instante em que o som chega à cóclea,
e o evocado pelo tone burst (estímulo com especificidade de freqüência que apresenta
início e fim mais prolongados) tem formato senoidal. Praticamente não há intervalo entre o
início do estímulo e a reposta (130 ps) (ODABASI et al.,2000). A polaridade do MC é
paralela ao estímulo, isto é, se a polaridade do estímulo é revertida, então a polaridade do
MC também se reverte. O MC acredita-se ser a soma dos potenciais intracelulares das
células ciliadas, sendo influenciado pela proximidade com o eletrodo de registro (ARTS, et
al.,1997). O MC não sofre os efeitos da fadiga e adaptação que ocorrem nas atividades
neurais, ou seja, não se modifica com o aumento da taxa de apresentação dos estímulos
acústicos.
Potencial de somação (PS):
O PS é um potencial de corrente contínua. Observa-se como um desvio da linha de
base do traçado que ocorre durante a deflagração do estímulo e ao mesmo tempo que o
MC. É também pré-sináptico e não sofre fadiga ou adaptação nas apresentações mais
rápidas do estímulo acústico. Na ECochG evocada com cliques, o PS é registrado como a
primeira deflexão negativa que acompanha a mesma direção e imediatamente antes do
potencial de ação do Nervo coclear. Ao contrário do MC, a polaridade do PS e PA é
independente da polaridade do estímulo. Isto é, o MC a um clique por condensação (fase
positiva) seria inverso a uma resposta para um clique por rarefação (fase negativa),
porém ambas polaridades de estimulação resultariam na mesma polaridade das repostas
do PS e PA. Na eletrococleografia em humanos, a polaridade do PS é sempre a mesma
do PA.
Potencial de ação (PA):
Representa o potencial de ação do nervo coclear, isto é, a soma da sincronia dos
potenciais de ação neurais individuais do nervo coclear. No sinal da eletrococleografia, é
registrado como a maior deflexão da onda, e ocorre entre 1,5 e 2,5 ms dependendo da
intensidade do estímulo. O PA corresponde à onda I do Potencial Evocado Auditivo do
Tronco Encefálico (BAEP). Apresenta grande deflexão negativa, N1, seguida de outra
menor, N2. O componente N1 é gerado na parte mais distal do nervo coclear e tem o
mesmo significado que a onda I presente no BAEP; o N2, gerado na porção mais proximal
do nervo coclear, entre o poro acústico interno e o tronco encefálico, corresponde à onda
II. Por ser pós-sináptico, o PA sofre os efeitos da fadiga e adaptação que ocorrem nas
altas taxas de apresentação dos estímulos. Quanto mais agudo for o estímulo acústico,
maior a sincronia dos disparos neurais e, conseqüentemente, melhor morfologia do
registro da atividade elétrica produzido pela atividade neural. Essa sincronia vai
diminuindo à medida que se empregam estímulos mais graves, tornando o PA mais largo,
com pico menos definido. Observa-se também diminuição dessa atividade elétrica à
medida que a intensidade diminui, permitindo a avaliação da função auditiva periférica.
Para que o PA seja registrado claramente, é necessário cancelar o MC. Ao subtrair os
potenciais evocados por cliques condensados dos potenciais evocados por cliques
rarefeitos, obtém-se o MC mais salientado, em detrimento dos potenciais de somação e
ação. Por outro lado, na soma desses registros, cancela-se o MC e, conseqüentemente,
obtém-se melhor definição dos potenciais de somação e ação.
Para mensurar a amplitude das ondas, é necessário marcar uma linha de base que
no sinal é uma linha horizontal que parte desde o inicio do registro.
Figura 2- Representação do PS e PA do nervo coclear.
Fonte: Sousa LCA, Piza MRT, Alvarenga KF e Cóser PL. Eletrofisiologia da Audição e Emissões
Otoacústicas: Principios e aplicações clínicas. São Paulo. Ed. Tecmedd. 2008
Com estímulos do tipo cliques, a amplitude do PS é facilmente mensurável. Usando
polaridade alternante, o MC é suprimido, e o PS é observado como um pico na onda PA.
O MC e PS também são registráveis usando tone burst.
2.3.2. Realização do Exame
O paciente deitado de forma confortável e em ambiente silencioso recebe
previamente o preparo da pele com pasta abrasiva para colocação dos eletrodos. O
eletrodo ativo inicialmente utilizado se implanta no promontório, sob anestesia geral na
criança ou sob anestesia local no adulto (transtimpânico). Nos últimos anos, eletrodos
extratimpânicos e de conduto, que são muito bem tolerados, têm sido comercializados.
Seu inconveniente está apenas no fato de exigir maior número de estímulos promediados
para evocar um potencial visível no registro, pois se trata de registros de campo distante.
A Figura 3 apresenta os eletrodos utilizados para realizar ECochG.
Fig. 3 Eletrodos utilizados para realizar ECochG. a) eletrodo agulha transtimpânico, b)
eletrodo extratimpânico TM-wick, c) extratimpânico de níquel e d) extratimpânico de
conduto TipTrode.
Fonte. Sousa LCA, Piza MRT, Alvarenga KF e Cóser PL. Eletrofisiologia da Audição e Emissões
Otoacústicas: Princípios e aplicações clínicas. São Paulo. Ed. Tecmedd. 2008
2.3.3. Técnica de Registro
Os princípios técnicos são similares aos utilizados para obter os potenciais
auditivos de curta latência. A posição dos eletrodos para realização de ECochG utilizada
se descreve a seguir:
Eletrodo ativo conectado na entrada positiva do pré-amplificador: promontório,
membrana timpânica ou conduto auditivo, dependendo do tipo de eletrodo.
Eletrodo referência conectado na entrada negativa do pré-amplificador: lóbulo ou
mastóide da orelha ipsilateral ou contralateral.
Eletrodo terra conectado na entrada apropriada: mastóide contralateral ao eletrodo
referência.
A freqüência do estímulo é de 11/seg, filtros entre 32 e 3200Hz, duração do
estímulo de 10 ms, amplificação de 100, o número de somações varia de 500 a 1500,
segundo a amplitude da resposta (BONFILS, 1998).
Obtido o registro de eletrococleografia, basicamente é analisada a razão entre a
amplitude do potencial de somação (PS) e do Potencial de ação (PA). O valor normal
desta razão, expressa em termos da proporção PS/PA, não está completamente definido,
porém a maioria dos autores considera normal quando o seu valor é menor que 0,4;
valores maiores são considerados compatíveis com a presença de Hidropisia
endolinfática, e por tal motivo é amplamente utilizada para o diagnóstico e
acompanhamento de casos de Sindrome de Ménière. Têm sido motivo de estudo outros
parâmetros de avaliação deste sinal, como a razão das áreas PS/PA, que, de acordo com
a publicação de DEVAIAH et al. em 2003, melhora a sensibilidade da eletrococleografia
para o diagnóstico da hidropisia endolinfática em até 92% quando realizada no período
sintomático. Coats, em 1986, combinou eletrococleografia extratimpânica com BAEP,
para medir a latência do intervalo entre o primeiro pico negativo (N
1
) do potencial de ação
do nervo auditivo e a onda V. Combinando esta posição do eletrodo com
eletrococleografia, é possível registrar o potencial de ação endococlear, mesmo na
presença de perda auditiva que não permita o registro adequado das primeiras ondas do
BAEP (FERRARO, 1986).
Estudos têm mostrado resultados positivos na ECochG entre pacientes portadores
da Sindrome de Ménière somente em 60 a 65%, enquanto pacientes com ECochG
alterado apresentam hidropisia endolinfática em até 65%.
2.3.4. Indicações
Com o advento do BAEP e, recentemente, da Resposta Auditiva de Regime
Permanente, a ECochG deixou de ser realizada para estimar o limiar auditivo em
crianças. Entretanto, com a possibilidade de realizar o teste com eletrodos menos
invasivos, há descrições de outras aplicações.
Diagnóstico de Hidropisia endolinfática:
Apesar de não haver consenso na literatura quanto à sensibilidade do
procedimento, há décadas, a ECochG tem sido apresentada como o teste eletrofisiológico
que permite o diagnóstico da hidropisia endolinfática (Doença de Ménière). A hidropisia
endolinfática altera propriedades mecânicas da cóclea, o que leva a movimentos
assimétricos da membrana basilar, podendo exacerbar o PS e, assim, aumentar a razão
entre as amplitudes PS/PA. O aumento da amplitude PS variará de acordo com a pressão
existente e o volume do fluído intralabiríntico. Sendo assim, é possível supor que o
resultado obtido na ECochG dependerá do tempo decorrido desde o início da doença e
dos sintomas apresentados pelo paciente, no momento do exame.
Diagnóstico de Neuropatia Auditiva / Dessincronia Auditiva:
A neuropatia auditiva / dessincronia auditiva, é uma alteração auditiva periférica.
Caracteriza-se pela presença de funcionalidade de células ciliadas externas, demonstrada
pelo registro das EOA evocadas e/ou MC, associada ao comprometimento da resposta
neural constatada por meio da ausência dos reflexos acústicos e potencial evocado
auditivo de tronco encefálico ausente ou muito alterado. A alteração pode estar localizada
no nervo coclear, células ciliadas internas e/ou sinapses com as fibras do nervo coclear.
Assim, pelo fato de a localização precisa da alteração não estar bem definida, aceita-se a
utilização do termo neuropatia auditiva / dessincronia auditiva.
Registro simultâneo de ECochG e BAEP:
Útil em determinados casos em que no BAEP não se registra a onda I, o que
impossibilita quantificar os intervalos entre as latências I-III e I-V, informação importante
para o diagnóstico de lesões retrococleares. Assim, a ECochG permite identificar o
potencial de ação do nervo coclear e definir sua latência, facilitando o cálculo dos
intervalos.
2.4. DIABETES E ALTERAÇÕES COCLEARES
Sabidamente, algumas patologias como hipertensão, dislipidemia e diabetes ou
lesões isquêmicas geram alterações ou na velocidade ou na intensidade com que os
impulsos elétricos ocorrem da cóclea até o Sistema Nervoso Central (PEREIRA;
OLIVEIRA, 2000). No Brasil, um estudo multicêntrico realizado entre 1986 e 1988
encontrou, entre os nove centros estudados, uma prevalência que variava de 5,2% a
9,66%, com uma maior freqüência na faixa etária entre 50 e 59 anos (12,66%) (LAERCIO,
1988).
As alterações cocleares causadas pelos distúrbios da glicemia têm sido assunto de
interesse de vários trabalhos. O primeiro a relatar associação de diabetes com hipoacusia
foi Jordão em 1857 (DUCK et al., 1997). Já alguns trabalhos mais recentes apontam a
possibilidade de alterações subclínicas precoces das vias aferentes a nível central: via
visual, auditiva, somato-sensorial e autonômica. Tais alterações apresentam-se
independentemente do aparecimento de lesões periféricas ou de outros órgãos alvo tais
como retina ou rim (DIAZ de LEON, 2005).
CARMEN et al. (1988) publicaram um trabalho avaliando 45 pacientes entre 21 e
79 anos, portadores de Hipoacusia sensorioneural ascendente desde as baixas até as
médias freqüências, para estabelecer se este padrão audiométrico tem relação com
diabetes e se poderia ser usado como um indicador clínico diagnóstico de disfunção
metabólica. Foram excluídos os paciente com qualquer perda auditiva condutiva na orelha
em estudo ou história de cirurgia otológica prévia. Todos os pacientes foram submetidos a
avaliação audiológica com audiometria tonal, discriminação vocal, e a avaliação
metabólica com o Teste oral de tolerância à glicose, orientando os pacientes para
consumir durante os três dias prévios ao teste uma quantidade diária de 300 g de glicose;
durante o teste, foi fornecida uma dose de 100 g de glicose oral, prévia dosagem da
glicose em jejum, seguida de dosagem plasmática e urinaria de glicose nos intervalos de
0,5, 1, 2, 3, 4 e 5 horas. Nos resultados, encontraram 7 diabéticos, 5 com tolerância à
glicose comprometida, 9 com moderada intolerância à glicose não diagnosticada e valores
relativamente normais de glicose em 53%. O limiar auditivo dos diabéticos foi o pior,
assim como o acometimento nas freqüências agudas, que foi maior neste grupo. Os
autores concluíram que o este padrão de perda auditiva pode ser um indicador ou sinal
para detecção precoce de diabetes, porém que merece mais estudos para confirmar esta
afirmação.
FOWLER (1999) publicou uma revisão de literatura sobre perda auditiva e
Diabetes, relatando que a patogênese da neuropatia diabética não está bem estabelecida,
porém poderiam estar envolvidos fatores metabólicos como acúmulo de sorbitol e frutose
no tecido neural, anomalias vasculares ou outros mecanismos. Na literatura otológica,
relata-se que Diabetes está associado a perda auditiva sensorioneural, alcançando uma
incidência de até 93%. Muitos trabalhos têm estudado este assunto e apresentam dados
conflitantes. Segundo Fowler, uma explicação para isto é que estes trabalhos são
pequenos e pouco controlados, com falhas na seleção dos controles, sendo vital que os
controles sejam escolhidos da mesma população que deu origem aos casos.
As alterações no Sistema Nervoso Central são mais freqüentes em pacientes com
neuropatia periférica, porém os potenciais evocados podem encontrar-se anormais em
pacientes sem neuropatia periférica (COMI, 1997). É possível encontrar alterações nos
potenciais evocados em fases precoces da evolução do diabetes (CELIK et al., 1996;
DOLU et al., 2003; SEIDL, 1996; UZUN et al., 2006).
Os dados atuais sugerem que estas alterações no Sistema Nervoso Central estão
mais relacionadas com a duração do diabetes e nível de hipoglicemia que com o nível de
hiperglicemia ou controle metabólico (SEIDL et al., 1996; DOLU et al., 2003).
A presença de alterações cocleares no paciente diabético não tem uma relação
direta com outras alterações clínicas do tipo retinopatia, nefropatia e neuropatia periférica.
Estudos demonstram que o acometimento auditivo no paciente diabético aparece de
forma evidente depois da primeira década de evolução (CELIK et al., 1996).
WENG et al. (2005) fizeram um estudo retrospectivo de um grupo de 67 pacientes
diabéticos com Surdez Sensorioneural súbita, em Taiwan desde 1984 a 2003, avaliando
dados demográficos, características clínicas, dados audiométricos e evolução da perda
auditiva. Estes pacientes foram tratados com expansores plasmáticos, vasodilatadores ou
vitamina B. 52,2% receberam terapia com corticóides. Encontraram que também existia
perda auditiva na orelha contralateral, especialmente nas altas freqüências. Durante a
evolução, o limiar das baixas e médias freqüências melhorou mais que nas altas
freqüências, porém sem retornar ao normal. A audição consistentemente melhorou dentro
dos dois meses depois do início da doença. Houve correlação significativa entre a idade e
nível de glicemia pós-prandial com a perda auditiva contra-lateral. Os autores afirmam
que, nos diabéticos com Surdez súbita, não está contra-indicado o uso de corticóides em
altas doses.
FUKUSHIMA e colaboradores realizaram um estudo histológico de ossos temporais
de diabéticos tipo II divididos em dois grupos: tratados com insulina e tratados com
hipoglicemiante oral, comparados com grupo controle de não diabéticos. Foram
realizados os cortes histológicos para quantificar o espessamento da parede vascular na
membrana basilar e estria vascular, assim como a perda de células ciliadas e
ganglionares, encontrando significativo espessamento da parede dos vasos em todos os
níveis avaliados da membrana basilar e estria vascular, assim como atrofia da estria
vascular, no grupo de diabéticos quando comparado com o grupo controle e notadamente
maior no grupo dos pacientes tratados com insulina. Este estudo demonstrou que a
microangiopatia e degeneração da estria vascular e células ciliadas externas estão
presentes nos pacientes com diabetes tipo II e mais notório nos giros basais da cóclea
(FUKUSHIMA et al., 2006).
Como são escassos os trabalhos publicados sobre o estado dos potenciais
endococleares na população de diabéticos, torna-se relevante o estudo sobre esse
assunto.
3. MÉTODO
3.1. LOCAL DE ESTUDO
O estudo foi realizado no Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade
Federal Fluminense (UFF), no serviço de Otorrinolaringologia. Aprovado pelo CEP
CMM/HUAP nº150/07.
3.2. TIPO DE ESTUDO
Estudo transversal, controlado, aleatorizado e duplo cego.
3.3. VARIÁVEIS
As variáveis estudadas foram:
Idade: Os participantes de cada grupo entre 40 e 60 anos.
Sexo: feminino e masculino
Tempo de diabetes (para o grupo de diabéticos)
Glicemia em jejum
Limiar auditivo com média em todas as freqüências testadas (500, 1000, 2000,
4000, 6000, 8000Hz) em dB
HL
Razão PS/PA
Presença de hidropisia endolinfática
3.4. POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população alvo foi formada pelos pacientes atendidos na Policlínica de
Especialidades Sylvio Picanço da Prefeitura de Niterói. A amostra foi dividida em dois
grupos: diabéticos tipo II sem sintomas vestíbulo-cocleares e não diabéticos. Foram
considerados os seguintes critérios de inclusão para formar o grupo de diabéticos:
Pacientes com diagnóstico confirmado de diabetes mellitus tipo II.
Ambos os sexos.
Limiar auditivo menor que 60 dB
HL
nas freqüências de 150 a 8000 Hz.
Os seguintes foram os critérios para incluir os participantes do grupo de não
diabéticos:
Indivíduos sem diabetes mellitus tipo II.
Idade entre 40 e 60
anos.
Ambos os sexos.
Indivíduos que aceitem participar da pesquisa e assinem o termo de
consentimento.
Foram considerados os seguintes critérios de exclusão:
Portador de patologia otológica prévia: orelha externa, média ou interna.
Presença de sinais ou sintomas de lesão à orelha interna por trauma acústico,
cirurgia otológica, ototoxicidade ou outra causa externa conhecida.
Presença de fatores de risco conhecidos para perda auditiva.
Presença de malformações craniofaciais.
História de surdez congênita.
Paciente que recusar participar ou ser submetido aos testes eletrofisiológicos
propostos neste protocolo.
3.5. AMOSTRAGEM
Os participantes do grupo de diabéticos foram captados aleatoriamente a partir da
listagem de pacientes registrados no programa de diabetes, da Policlínica Sylvio Picanço,
e convidados a participar da pesquisa por ligações telefônicas especificando o caráter
sigiloso e criterioso dos resultados. Foram informados que a sua participação não era
remunerada e não teria custo algum, e, quando detectada alguma alteração clínica nestas
avaliações, seriam orientados quanto ao tratamento mais indicado para cada caso. Os
participantes do grupo de estudo de não diabéticos foram vizinhos dos casos, indicados
por estes e que aceitaram participar da realização dos testes.
3.6. DESCRIÇÃO DO ESTUDO
Os pacientes que cumpriram os critérios de inclusão para os dois grupos foram
submetidos à avaliação clínica otorrinolaringológica a fim de conferir a integridade
anatômica das estruturas da orelha externa e média, assim como preenchimento dos
termos de consentimento e formulários próprios para registro das informações clínicas e
de identificação de cada participante. Foram realizados exames de bioquímica sanguínea
incluindo: glicemia, perfil lipídico, creatinina, TGP, TGO, T3, T4, TSH, Ca
++
, Na
+
, K
+
, Cl
-
, a
fim de obter informação sobre condições metabólicas, diferentes de distúrbio de glicemia,
que são fator de risco para perda auditiva; se estas estivessem alteradas, o sujeito não foi
incluído no grupo de estudo.
Foram realizados os seguintes exames audiológicos: audiometria tonal, vocal, IRF
(Índice de Reconhecimento de Fala), SRT (Limiar de Recepção da Fala), imitanciometria,
utilizando audiômetro SIBELMED AC 750D, provas realizadas dentro da cabine de
audiometria usando fone externo que emite estímulo sonoro monotonal nas freqüências
500, 1000, 2000, 4000, 6000 e 8000 Hz avaliando separadamente cada orelha, para obter
o registro do limiar auditivo seletivo em cada freqüência. Estes dados foram categorizados
da seguinte forma: Normoacusia se a média for menor que 25 dB
HL
; Hipoacusia leve
quando o limiar se encontrava entre 30 e 40 dB
HL
; Hipoacusia moderada se for maior que
40 dB
HL
porém menor que 60 dB
HL
; Hipoacusia acentuada se estiver maior que 60 dB
HL
e
menor que 70 dB
HL
; e Hipoacusia severa se for maior que 70 dB
HL
.
O registro da eletrococleografia foi realizado usando o equipamento MK 22, com o
paciente deitado, em ambiente silencioso, acordado, usando eletrodos de superfície
colocados na face e escalpe, fixos com pasta eletrolítica e um eletrodo em cada canal
auditivo externo (eletrodo intracanal) feito de tubo de silastic coberto por espuma
revestida por papel ouro, eletrodo de ouro 10 mm (Tip-trode: ER3-26B). Por rotina do
nosso serviço, este eletrodo ativo é conectado na entrada negativa do amplificador,
motivo pelo qual a onda de ECochG registrada torna-se positiva. Como estímulo foram
usados cliques com 100 s de duração, polaridade alternante, 100 dB
SPL
de nível de
pressão sonora, e o sinal filtrado entre 30 e 3200 Hz. O resultado da eletrococleografia foi
categorizado da seguinte forma: Normal se a razão PS/PA for menor que 0,3; suspeito de
hidropisia endolinfática se estiver entre 0,3 e 0,4; confirmado de hidropisia endolinfática se
for maior que 0,4. A marcação de LB (Linha de base), PS e PA foi realizada por
examinador que desconhecia a que grupo pertencia cada participante, assim diminuindo o
viés de aferição. Fig. 4
Fig.4 Onda de eletrococleografia normal. BL: linha de base. PS: Potencial de somação, é a
primeira onda sobre PA (Potencial de ação). PA: Representa o pico máximo do registro.
3.7. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Com o banco de dados preenchido, foi calculada média com desvio-padrão dos
dados numéricos das variáveis idade, tempo de diabetes, glicemia, limiar auditivo e razão
PS/PA. Para a análise estatística, foi usado o programa S-Plus 8.0, sendo realizados os
testes de Wilcoxon (para as variáveis quantitativas), Fisher e Qui-quadrado (para as
variáveis categóricas: hidropisia e limiar auditivo), usando um nível de significância de
0,05 como referência.
4. RESULTADOS
No grupo de diabéticos, foram incluídos 31 pacientes com idade média de 54,2
anos, com idade mínima de 42 e máxima de 60 anos (desvio padrão - d.p.: 4,4),
portadores de diabetes mellitus tipo II com duração entre 0,5 e 30 anos com média de 10
anos (d.p.: 7,3), 17 (55%) do sexo feminino e 14 (45%) do sexo masculino (Gráfico 1).
Neste grupo, 3 (9,7%) pacientes recebiam tratamento com dieta, 17 (54,8%) usavam
hipoglicemiante oral, 6 (19,4%) recebiam insulinoterapia e 5 (16,1%) faziam tratamento
combinado com hipoglicemiante oral e insulina (Gráfico 2). O limiar auditivo tonal na
orelha direita estava entre 10 dB
HL
e 50 dB
HL
, com valor médio de 23,24 dB
HL
(d.p.:
9,30 dB
HL
), e, na orelha esquerda, entre 11,6 dB
HL
e 60 dB
HL
, com valor médio de
24,72 dB
HL
(d.p.: 10,48 dB
HL
). A média da razão PS/PA na orelha direita foi de 0,43 (d.p.:
0,12) e, na orelha esquerda, de 0,41 (d.p.: 0,14) (Tabela 1). Alguns traçados típicos são
apresentados nas figuras 5 e 6, de indivíduos com hidropisia endolinfática e suspeita,
respectivamente. No grupo de diabéticos, foram observados três registros sem onda
definida PS ou PA (figura 7).
Fig. 5 ECochG de paciente diabético com hidropisia endolinfática. PS: potencial de
somação. PA: Potencial de ação. BL: Linha de base. Relação da amplitude PS/PA = 0,48.
Fig.6 ECochG de paciente diabético com suspeita de hidropsia endolinfática. PS/PA = 0,36.
Fig. 7 Eletrococleografia de paciente diabético sem ondas definidas.
No grupo de não diabéticos, foram incluídos 30 sujeitos com idade média de 51,76
anos, idade mínima de 43 e máxima de 60 anos (d.p.:5,0), dos quais 17 (56,66%) foram
do sexo feminino e 13 (43,33%) do sexo masculino. O limiar auditivo tonal na orelha
direita estava entre 6,6 dB
HL
e 48,3 dB
HL
, com valor médio de 18,8 dB
HL
(d.p.: 9,7 dB
HL
) e,
na orelha esquerda, entre 5 dB
HL
e 53,3 dB
HL
, com valor médio de 16,95 dB
HL
(d.p.:
8,42 dB
HL
). A média da relação PS/PA na orelha direita foi de 0,35 (d.p.: 0,13) e, na orelha
esquerda, de 0,33 (d.p.: 0,14) (Tabela 2). Fig.8
Fig. 8 ECochG de indivíduo não diabético. PS: potencial de somação. PA: Potencial de
ação. BL: Linha de base. Relação da amplitude PS/PA = 0,22.
Utilizado o teste de Wilcoxon, foi encontrada diferença estatisticamente significativa
do limiar auditivo na orelha direita entre os dois grupos (valor-p = 0,0272) e na orelha
esquerda (valor-p = 0,0006). Ao avaliar, com o teste exato de Fisher, a proporção de
sujeitos categorizados de acordo com o limiar tonal em ambos os grupos, não se
observou diferença estatisticamente significativa (valor-p = 0,4152). Como o diabetes é
uma doença sistêmica que afeta os órgãos alvo de forma assimétrica, foi usado o teste
Qui-quadrado para avaliar a relação existente entre a presença de hidropisia
(independente de ser unilateral ou bilateral) e a presença de Diabetes, e encontrou-se
uma relação estatisticamente significativa (valor-p = 0,00023), relacionando o fato de
pertencer ao grupo de diabéticos como de maior probabilidade de apresentar alteração no
sinal da eletrococleografia (Tabela 3). A Tabela 4 resume as variáveis avaliadas nos dois
grupos.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Diabéticos
Não Diabéticos
Femenino
Masculino
Gráfico 1. Distribuição por sexo dos grupos de Diabéticos e Não diabéticos.
TRATAMENTO DOS DIABÉTICOS
DIETA (3)
INSULINA (6)
H.O (17)
I-H.O (5)
Gráfico 2. Distribuição por tipo de tratamento para os diabéticos. I-HO: Insulinoterapia
associada a hipoglicemiante oral. H.O: hipoglicemiante oral.
Tabela 1. Resultados da avaliação com audiometria tonal e eletrococleografia no grupo de
diabéticos. LAD: Limiar auditivo tonal de orelha direita (dB
HL
). LAE: Limiar auditivo tonal de
orelha esquerda (dB
HL
). PS/PA D: razão PS/PA de orelha direita (%). PS/PA E: razão PS/PA
de orelha esquerda (%).
LAD
LAE
PS/PA DIR
PS/PA ESQ
Mínimo
10
11,6
0,21
0,1221
1
er
quartil
15,95
17,2
0,3631
0,3866
Média
23,24
24,72
0,438
0,4128
Mediana
21,25
23,13
0,45
0,4116
3
o
quartil
27,15
29,7
0,4985
0,52
Máximo
50
60
0,7468
0,6104
d.p.
9,30
10,48
0,1238
0,1409
Tabela 2. Resultados da avaliação com audiometria tonal eletrococleografia no grupo de
não diabéticos. LAD: Limiar auditivo tonal de orelha direita(dB
HL
). LAE: Limiar auditivo tonal
de orelha esquerda(dB
HL
). PS/PA D: razão PS/PA de orelha direita (%). PS/PA E: razão
PS/PA de orelha esquerda (%).
LAD
LAE
PS/PA D
PS/PA E
Minimo
6,6
5,0
22,59
3,75
1
er
Quartil
12,5
11,82
25,49
25,20
Media
18,81
16,95
35,60
33,08
Mediana
17,67
17,25
31,49
36,28
3º Quartil
21,05
20,00
37,98
42,04
Máximo
48,3
53,3
69,68
55,53
Desv. Padrão
9,75
8,42
13,39
14,54
Tabela 3. Resultados de eletrococleografia nos grupos de diabéticos e sem diabetes. Qui-
quadrado = 16,712, d.f. = 2; valor-p = 0,00023.
DIABÉTICOS
%
NÃO DIABÉTICOS
%
Sem Hidropisia
4
13
14
46,66
Suspeito de Hidropisia
3
10
10
33,33
Com Hidropisia
20
64.5
6
20
Tabela 4. Freqüência das variáveis estudadas nos grupos Diabéticos e Não diabéticos.
(DP: Desvio Padrão).
DIABÉTICOS
NÃO DIABÉTICOS
Valor-p
Idade
54,22 a (DP:4,42)
51,76 a (DP:5,0)
0,018
Tempo Diabetes
10,28 a (DP:7,35)
-
-
Glicose
155,8 mg/dl (DP:48,6)
85,8 mg/dl (DP:8,96)
-
LAD
23,24 dB
HL
(DP:9,3 dB
HL
)
18,8 dB
HL
(DP: 9,7 dB
HL
)
0,0272
LAE
24,72 dB
HL
(DP: 10,48 dB
HL
)
16,95 dB
HL
(DP: 8,42 dB
HL
)
0,0006
PS/PS D
0,438 (DP: 0,12)
0,356 (DP: 0,145)
0,0155
PS/PA E
0,412 (DP: 0,14)
0,330 (DP: 0,145)
0,0502
Hidropisia
74%
20%
0,0002
5. DISCUSSÃO
No presente estudo, observou-se que a média do limiar auditivo avaliado em cada
orelha teve diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem diabetes
(Teste de Wilcoxon, valor-p = 0,0272 na orelha direita e valor-p = 0,0006 na orelha
esquerda). Porém, ao definir o perfil audiométrico de acordo com o tipo de perda auditiva
usando o teste exato de Fisher, não se obteve diferença estatisticamente significativa
entre os grupos (valor-p = 0,8082 na orelha direita e valor-p = 0,4152 na orelha esquerda).
De fato, 77,4% dos indivíduos diabéticos se encontraram com média dos limiares tonais
< 30 dB
HL
em ambas orelhas, e, no grupo de não diabéticos, o mesmo se deu com 90%
dos voluntários. Esta aparente divergência poderia ser explicada por valores extremos de
limiares auditivos observados no grupo de diabéticos, que influenciariam a análise dos
grupos por separado e, uma vez avaliada a perda auditiva já categorizada, esta diferença
desaparece.
A relação entre alterações auditivas e diabetes tem sido motivo de diversas
publicações desde a primeira citação feita por Jordão em 1857. FOWLER E JONES
(1999), em sua revisão de literatura sobre perda auditiva e diabetes, relatam a presença
de dados conflitantes nas publicações, ressaltando que poucos estudos descartaram nos
seus controles diabetes assintomática. Conclui que uma razão para essa controvérsia é
que os estudos são pequenos ou com um desenho pobre com pouco cuidado no
pareamento dos controles (FOWLER; JONES, 1999).
Fukushima, em 2006, relatou as alterações histológicas encontradas em ossos
temporais de 18 pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, excluindo pacientes
maiores de 65 anos, e avaliando por separado um grupo tratado com insulina e outro com
hipoglicemiante oral. Encontrou que o diabetes mellitus tipo 2 causa alterações cocleares
tais como atrofia da estria vascular e perda de células ciliadas externas no giro basal,
assim como significativo espessamento da parede vascular na membrana basal e estria
vascular. Tais alterações foram maiores no grupo tratado com insulina (FUKUSHIMA et
al., 2006).
A dificuldade em diagnosticar a presença de hidropisia endolinfática se deve, entre
várias causas, à dificuldade técnica para mensurar a amplitude dos potenciais de
somação e ação, porque uma mínima mudança na posição da marcação no registro gera
valores da razão PS/PA significativas. Esta subjetividade na marcação foi prevista no
desenho deste estudo e, por isso, os registros foram avaliados por um examinador que
desconhecia a qual grupo pertencia cada indivíduo. Outros autores têm demonstrado
técnicas de mensuração menos subjetivas que aumentam a sensibilidade deste método
de avaliação, como a razão das áreas da curva PS/PA, método que exige o uso de
equipamento específico com alto custo que limita seu uso (DEVAIAH et al., 2003).
Ao avaliar a associação de hidropisia endolinfática com diabetes, surge a possível
interferência da presença de Hipertensão arterial, patologia sistêmica que causa por si só
alterações cocleares que favorecem a presença de perda auditiva. Para reduzir o impacto
desta variável e garantir um número de indivíduos no grupo de diabéticos suficiente para
realizar a análise estatística, foram aceitos nos dois grupos indivíduos com Hipertensão
Arterial em tratamento regular.
Os efeitos tissulares do diabetes são relacionados com a via do polyol, onde a
glucose é reduzida a sorbitol. O acúmulo do sorbitol está implicado na neuropatia por
causar diminuição no conteúdo de myoinositol, metabolismo fosfoinositídeo anormal e
diminuição na atividade da bomba Na-K-ATPase (KAKARLAPUDI et al., 2003). Fatores
que diminuem a atividade da bomba Na-K-ATPase teriam como conseqüência aumento
de sódio na endolinfa, gerando hidropisia. Estes achados justificam a presença de
hidropisia temporária ou permanente na cóclea, que pode ser documentada com a
eletrococleografia, como demonstrado neste trabalho. Neste estudo, a hidropisia
endolinfática esteve presente em 64,5% dos diabéticos e em 20% dos não diabéticos,
existindo diferença significativa entre estas porcentagens (valor-p = 0,00023). Não foram
encontrados na literatura trabalhos similares que permitam estabelecer a prevalência de
hidropisia endolinfática em diabéticos assintomáticos, o que impede de comparar nossos
resultados com outros autores. Um estudo prospectivo desta amostra facilitaria determinar
o efeito do diabetes no aparelho vestíbulo-coclear a longo prazo, assim como sua
associação com a Síndrome de Ménière.
Uma vez que alterações hormonais e metabólicas causam disfunção coclear e
vestibular, é válido questionar se a hidropisia endolinfática está presente em fases iniciais
de condições clínicas como a Síndrome metabólica. Em tal situação, os estudos
eletrofisiológicos seriam importantes métodos de avaliação destes pacientes para
determinar o estado do aparelho auditivo e, assim, programar ações que minimizem o
dano coclear definitivo.
6. CONCLUSÕES
Os resultados deste trabalho sustentam a hipótese de que o diabetes causa, na
orelha interna, alteração funcional para a cóclea com características eletrofisiológicas
compatíveis com hidropisia endolinfática, inclusive em pacientes sem sintomas auditivos
ou vestibulares. De tal forma, a eletrococleografia poderia ser um bom teste para detectar
alterações cocleares precoces em pacientes diabéticos, permitindo agir no controle da
doença e diminuição do dano coclear permanente, com a conseqüente preservação
funcional da orelha interna.
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APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO: POTENCIAIS EVOCADOS ENCOCLEARES E DIABETES
Dra. EDNA PATRICIA CHARRY RAMÍREZ
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO
TEL: 21-26223985 21-99427729
NOME DO VOLUNTÁRIO:
_____________________________________________________
IDADE: ___________ ANOS RG:
___________________________________________
O Sr. (ª) está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa “POTENCIAIS
EVOCADOS ENDOCOCLEARES E DIABETES”, de responsabilidade da pesquisadora
EDNA PATRICIA CHARRY RAMÍREZ.
A diabetes causa diversos transtornos a nível sistêmico, e existe evidência de que
também causa deficiência auditiva. A literatura científica atual tem poucos estudos
avaliando a função coclear especificamente, para relacionar a presença de estas
alterações mesmo quando o paciente não relata a perda auditiva.
O projeto tem por objetivo demonstrar a presença de alterações nos potencias
evocados auditivos na cóclea, em portadores de diabetes, usando a eletrococleografia
como método diagnóstico.
Os participantes que não apresentam diabetes farão parte do grupo assim
chamada de controle, para comparação com o grupo chamado de casos formado pelos
participantes que tem diagnóstico de Diabetes.
Na pesquisa o voluntário (de ambos os grupos) será submetido a entrevista com
preenchimento de ficha clínica, e seguidamente realizados exames de laboratório com
amostra de sangue periférica (por punção venosa), assim como exames da audição.
Estes exames de audição são audiometria tonal e vocal com impedanciometria e
Eletrococleografia. Para realizar a audiometria o participante fica dentro de uma cabine
acústica com um fone de ouvido, recebe estímulos sonoros de diferente freqüência e
intensidade devendo informar o momento e lado onde percebe o som. Não causa dor nem
tem risco de ser machucado. O exame de eletrococleografia é realizado deitado num
ambiente tranqüilo e silencioso, ouve um ruído contínuo em cada orelha por separado e o
aparelho registra a resposta do ouvido, num registro gráfico. Este exame não causa dor
nem traz risco para sua audição.
Com a realização deste trabalho de pesquisa espera-se contribuir com
conhecimento que permita implementar programas de pesquisa auditiva e monitoramento
da audição nos portadores de Diabetes, assim evitando diagnósticos tardios de perda
auditiva irreversível.
As informações obtidas durante a pesquisa serão registradas na ficha clinica
individual e mantido sob sigilo, somente usados estes registros para publicação no meio
científico, quando a identificação dos participantes será sigilosa. O voluntário tem total
liberdade de se retirar da pesquisa sem qualquer ônus, e também fica esclarecido que
não terá custo nem pagamento algum durante o processo de avaliação.
Qualquer dúvida que o participante tiver, pode esclarecer junto à pesquisadora no
tel.: 99427729 ou no ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Antônio
Pedro, as quartas-feiras das 11:00 às 13:00h.
Eu, ____________________________________________________________, RG
No__________________ declaro ter sido devidamente informado e concordo em
participar, como voluntário do projeto de pesquisa acima descrito.
Niterói, _____ de ________ de 2007.
______________________________ ______________________________
Nome e assinatura do paciente Dra. Edna Patrícia C. Ramírez
_______________________________ _______________________________
Testemunha Testemunha
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO
FICHA CADASTRAL
PROJETO DE PESQUISA POTENCIAIS EVOCADOS
NOME: _____________________
DATA DE NASCIMENTO: __/__/____
DATA DO EXAME:___/__/____
TELEFONE: _______________
ENDEREÇO: __________________________________________
1. Há quanto tempo sabe que é diabético? __________
2. Quanto tempo de tratamento? _______. Com que medicação? _________
3. Sofre de alguma outra doença?
a. Sim____. Qual? ____________________________
b. Não____.
4. Tem sentido algum destes sintomas:
a. Perda auditiva. __
b. Zumbido. _ocasional ___
c. Dificuldade para entender as palavras. __ __
d. Tonteira._____.
e. Desequilíbrio. _____
5. Já teve alguma doença no ouvido?
a. Sim_____. Qual?__________________________________________
b. Não_____.
6. Já fez alguma cirurgia no ouvido?
a. Sim_____. Qual?__________________________________________
b. Não_____.
7. Tem história de surdez na família?
a. Sim_____. Irmão
b. Não_____.
8. Trabalha ou trabalhou com ruído?
a. Sim_____. Quanto tempo?
b. Não_____.
9. Já usou antibiótico por muito tempo?
a. Sim_____. Qual?
b. Não_____.
Glicemia:____________mg/dl (____/____/______)
ANEXO C – CARTA DE APROVAÇÃO
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