ads:
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPIRITO SANTO
PROGRAMA DE PÓS - GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
FISIOLÓGICAS
DESEMPENHO CONTRÁTIL DO VENTRÍCULO DIREITO
7 DIAS APÓS INFARTO EM RATOS COM E SEM SINAIS
DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
ALUNO: Guilherme Peixoto Tinoco Arêas
ORIENTADOR (A): Prof
a
. Dr
a
.
Ivanita Stefanon
Vitória
2009
Guilherme Peixoto Tinoco Arêas
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
DESEMPENHO CONTRÁTIL DO VENTRÍCULO DIREITO
7 DIAS APÓS INFARTO EM RATOS COM E SEM SINAIS
DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Dissertação apresentado ao Programa
de Pós – Graduação em Ciências
Fisiológicas da UFES como Requisito
Parcial para a Obtenção de Grau de
Mestre em Ciências Fisiológicas.
ORIENTADORA: Prof
a
. Dr
a
.
Ivanita Stefanon
Vitória
2009
ads:
3
DESEMPENHO CONTRÁTIL DO VENTRÍCULO DIREITO
7 DIAS APÓS INFARTO EM RATOS COM E SEM SINAIS
DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Guilherme Peixoto Tinoco Arêas
Dissertação de Mestrado defendido e aprovado no dia 26 de agosto de 2009
pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:
Dr
a
. Ivanita Stefanon – Orientadora, UFES
Dr. Dalton Valentin Vassallo - UFES
Dr
a
. Leila Massaroni - UFES
Dr
a
. Alessandra Padilha – UFES
Coordenador do PPGCF: Dr. Luiz Carlos Schenberg
Programa de Pós – Graduação em Ciências Fisiológicas
Universidade Federal do Espírito Santo – UFES.
Vitória, 26 de Agosto de 2009.
4
Feliz o homem que acha sabedoria,
e o homem que adquire conhecimento;
Porque melhor é o lucro que ele
dá do que a prata, e melhor a sua renda
do que o ouro mais fino. (Provérbios 3: 12-13)
5
Este trabalho é dedicado a minha mãe,
a minha esposa e a todos os meus
amigos e irmãos que se
alegram com a minha alegria.
6
AGRADECIMENTOS
Primeiramente ao Eterno por me conceder tudo o ensinamento e a
oportunidade de obter o conhecimento a qual tenho;
Aos irmãos da Congregação Netivyah por estarem sempre me ajudando
em oração e me dando um carinho familiar a qual é tão difícil nesses dias
atuais.
A minha avó materna (Licinha) por ter estado ao meu lado em quase toda
a conclusão da pós-graduação e que muito me incentivou ao estudo;
A Prof
a
Dr
a
Ivanita Stefanon por ter me dado a oportunidade de fazer o
mestrado e de me aceitar como seu aluno, pela dedicação e paciência com a
minha pouca experiência no campo da pesquisa e de ter me ajudado muito ao
termino deste trabalho;
Ao Prof Dr. Dalton Valetim Vassallo, uma pessoa impar na forma de
pesquisar, de ensinar e dar opiniões a qual serão usadas para sempre em
minha vida, muito obrigado por ser o “Chefe”;
A Larissa por toda paciência e toda a dedicação na realização dos
experimentos no Langendorff, sem ela não conseguiria realizar nada desse
trabalho, além da amizade que fiz com ela durante as horas de trabalho;
Ao Frank, que além de ter sido um excelente professor, um amigo que me
ajudou muito na minha formação como fisioterapeuta e pesquisador, um
exemplo a ser seguido pela dedicação a tudo que realiza e que me apresentou
o laboratório a qual hoje faço parte.
A Aurélia por ter disponibilizado o tempo de realizar os infartos nos ratos
que foram utilizados nesse trabalho;
A todos os amigos do LEMC: Antídio, Thaís, Kelly, Karina, Priscila,
Alessandra, Núbia, Miriam, Lorena, Liliana, o Nelson, o Rogério, Fabina,
Eduardo e Edna;
Aos amigos do programa de pós-graduação: Marcelo, Enildo, Amilcar,
Eduardo, Pablo e Rúbia.
Aos professores da pós-graduação, que me souberam passar quase que
perfeitamente os seus conhecimentos e que me auxiliou em muito a realização
desse estudo, tanto na forma de pensá-lo como na forma de escrevê-lo;
A CAPES (Coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de nível
superior) pelo apoio financeiro.
7
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURA, SÍMBOLO E UNIDADES
09
RESUMO
11
ABSTRACT
13
INTRODUÇÃO
14
1.2 - EPIDEMIOLOGIA
14
1.3 - FISIOPATOLOGIAS DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
15
1.4 - O SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA NA INSUFICÊNCIA
21
1.5 - INFARTO DO MIOCÁRDIO COM E SEM INSUFICIÊNCIA
COM A MESMA ÀREA DE INFARTO.
26
OBJETIVOS
28
MATERIAS E MÉTODOS
29
1. ANIMAIS EXPERIMENTAIS
29
2. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
29
2.1.1 AVALIAÇÃO DA ÁREA DE INFARTO
30
3. AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA
30
4. AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO VENTRICULAR DIREITO
ATRAVÉS DA TÉCNICA DE LANGENDORRF
34
4.1. PROTOCOLO EXPERIMENTAL DO LANGENDORFF
35
4.1.1. AVALIAÇÃO DA RESPOSTA HETEROMÉTRICA
ATRAVÉS DO MECANISMO DE FRANK-STARLING
36
4.1.2. AVALIAÇÃO DA RESPOSTA HOMEOMÉT
RICA
ATRAVÉS DA VARIAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO
EXTRACELULAR DE CALCIO
40
4.1.3. AVALIAÇÃO DA RESPOSTA HOMEOMÉTRICA
ATRAVÉS DE UMA DOSE IN BOLUS DE ISOPROTERENOL
40
4.1.4. AVALIAÇÃO DA RESPOSTA HOMEOMÉTRICA:
RESPOSTA A ANGIOTENSINA I E A ANGIOTENSINA II
40
5. AVALIAÇÃO DOS DADOS PONDERAIS
41
6. FÁRMACOS E REAGENTES
42
7. ANÁLISE ESTATÍSTICA
43
RESULTADOS
44
8
1. AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA E PONDERAL
44
2. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CONTRÁTIL
ATRAVÉS DO LANGENDORRF
50
2.1 PRESSÕES SISTÓLICAS BASAL DO
VENTRICULO DIREITO NA PREPARAÇÃO DE LANGENDORRF
50
2.2. INTERVENÇÃO HETEROMÉTRICA ATRAVÉS
DA CURVA DE FRANK-STARLING
50
2.3. INTERVENÇÃO HOMEOMÉTRICA:
RESPOSTA INOTRÓPIA AO CÁLCIO
52
2.4. INTERVENÇÃO HOMEOMÉTRICA
ATRAVÉS DA DOSE IN BOLUS DE ISOPROTERENOL
55
2.5. INTERVENÇÃO HOMEOMÉTRICA:
RESPOSTA INOTRÓPICA A ANGIOTENSINA I E II
58
DISCUSSÃO
60
CONCLUSÃO
69
REFERÊNCIAS
70
9
LISTA DE ABREVIATURAS, SIMBOLOS E UNIDADES:
ANG I = Angiotensina I
ANG II = Angiotensina II
AI = Área de infarto
AT1, AT2 = Subtipos de receptores de Angiotensina
Bpm = Batimento por minuto
β1, β2
= Subtipo de receptores adrenérgicos.
Ca
2+
= íon cálcio
dP/dt- VD = primeira derivada negativa de pressão do ventrículo direito
dP/dt+ VD = primeira derivada positiva de pressão do ventrículo direito
dP/dt- VE = primeira derivada negativa de pressão do ventrículo esquerdo
dP/dt- VE = primeira derivada negativa de pressão do ventrículo esquerdo
EPM = Erro padrão da média
FC = Freqüência cardíaca
g = Gramas
IC = Insuficiência cardíaca
IAM = Infarto agudo do miocárdio
INF = Infarto
i.p = via intraperitonial de administração de fármacos
M = Molar
mg = Miligrama
mM = Milimolar
mmHg = Milímetros de mercúrio
mmHg/s = Milímetros de mercúrio por segundo
n = números de animais
nM = Nanomolar
PAD = Pressão areterial diastólica
PAS = Pressão arterial sistólica
PC = Peso corporal
PDfVD = Pressão diastólica final do ventrículo direito
PSVD = Pressão sistólica do ventrículo direito
PDfVE = Pressão diastólica final do ventrículo esquerdo
10
PSVE = Pressão sistólica do ventrículo esquerdo
PVD = Peso do ventrículo direito
PVE = Peso do ventrículo esquerdo
PPC = Pressão de perfusão coronária
PP/PC = Razão do peso pulmão com o peso corporal
PVD/PP = Razão do peso do peso do ventrículo direito com o peso corporal
PVE/PP = Razão do peso do peso do ventrículo esquerdo com o peso corporal
RS = Retículo Sarcoplasmático
RyR
2
= Receptor de rianodina
SERCA = Canal de cálcio do reticulo sarcoplasmático dependente de ATP
NCX = Trocador sódio/ cálcio
s = Segundos
NKA = Na
+
K
+
ATPase
PKA = Proteína Quinase A
PKC = Proteína Quinase C
11
RESUMO
Estudos realizados em nosso laboratório demonstraram que o desempenho
cardíaco de ratos, com mesma área de cicatriz, aos 30 e 60 dias após infarto
agudo do miocárdio (IAM), depende da presença ou não de sinais de
insuficiência cardíaca (IC). Considerando esta dicotomia funcional identificada
na fase crônica, o objetivo deste estudo foi avaliar a contratilidade do ventrículo
direito (VD) em uma fase precoce (7 dias) após IAM in vivo e in vitro. Ratos
Wistar (220 e 240 g) foram divididos em 3 grupos: controle (SHAM), infartado
sem sinais de IC (INF) e infartado com sinais de IC (IC), este identificado pelo
aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDfVE), da razão
entre os pesos do VD pelo peso corporal e também peso do pulmão pelo peso
corporal. Ao final de 7 dias, os animais foram anestesiados e preparados para
as medidas das pressões intraventriculares direita e esquerda. Em seguida, os
corações foram isolados e nutridos com solução de Krebs a 33
o
C, pH 7,35
usando a técnica de Langendorff. A contratilidade do VD foi avaliada através da
medida das pressões intraventriculares direita e de sua primeira derivada
temporal (dP/dt), frente a: curva estiramento-tensão (0 até 30 mmHg), dose
única de angiotensina I 20 nM (ANG I), angiotensina II 20 nM (ANG II),
isoproterenol (10
-5
nM) e concentração crescente de cálcio (0,62 a 3,5 mM). A
análise hemodinâmica evidenciou aumento das pressões sistólica (PSVD) e
diastólica final (PDfVD) do VD no grupo IC comparado aos grupos INF e
SHAM. (PSVD; SHAM=29±2,2; INF=28±2,2; IC=40±2,3*
#
mmHg
; PDfVD:
SHAM=1,13±0,2; INF=1,33±0,3; IC=2,2±1,2*
#
mmHg; dP/dt+ VD:
SHAM=971±191; INF=1228 ± 239; IC=1915±210* mmHg/s, * P < 0,05 vs
SHAM; # P < 0,05 vs INF). No ventrículo esquerdo (VE), a pressão sistólica
(PSVE) foi menor nos grupos INF e IC comparadas com o grupo SHAM
(SHAM=104±1,58; INF=92±1,17
*
; IC=95±2,9
*
mmHg, * P < 0,05 vs SHAM) e a
pressão diastólica final do VE foi maior somente no grupo IC (SHAM=3,35±0,9;
INF=3,6±0,9; IC=18±1,5
*
mmHg, * P < 0,05 vs SHAM) dP/dt- VE
(SHAM=5563±353 INF=4330±316
*
mmHg/s, IC=4653 ± 224 * P < 0,05 vs
SHAM). Os grupos apresentaram a mesma área de cicatriz (INF= 31,6 ± 1,6 vs
IC= 30,8 ± 0,8 %). No estudo do coração isolado, o grupo IC apresentou
redução da contratilidade para todos os parâmetros analisados, com exceção
12
da melhora da capacidade de responder ao estiramento. Entretanto, ANG I e
ANG II não promoveram nenhum efeito inotrópico nos grupos estudados.
Podemos concluir que a função de bomba do VD, “in vivo”, esta preservada no
grupo INF e exacerbada no grupo IC. Por outro lado, a análise do VD, na
preparação de coração isolado, confirmou a manutenção da contratilidade do
grupo INF. No grupo IC as respostas inotrópicas ao Ca
2+
e β-adrenérgica
estavam prejudicadas sem modificação na resposta a ANG II. Estes resultados
demonstram a precocidade da dicotomia funcional em ratos aos 7 dias após
IAM com mesma área de cicatriz. Enquanto o desempenho do VD no grupo
INF mantém-se preservado, no grupo IC, esta função está prejudica in vitro,
porém exacerbada in vivo.
13
CORRIGIR APÓS A CORREÇAO FINAL DO RESUMO.
ABSTRACT
Previously results from our laboratory have demonstrated a different
ventricular performance in rats with same scar size (SS) depending on the
presence of signals of heart failure (HF) at 30 and 60 days after myocardial
infarction (MI). The aim of this study was to analyze the right ventricle (RV)
contractility in an early phase (7 days) after MI. Wistar male rats (220 e 240 g)
were divided in: control (SHAM), infarct (INF) and infarct with signs of HF (HF).
The hearts were isolated and perfused with Krebs solution, 33
o
C, pH 7.35 using
Langendorff technique. The RV contractility was assayed by measuring RV and
the first temporal derivative of pressure (dP/dt) during length-tension curves
from 0 to 30 mmHg, a single dose of angiotensin I 20 nM (ANG I), angiotensin II
20 nM (ANG II), isoproterenol (10
-5
nM) and during increment of Ca
2+
concentration (0.62 to 3.5 mM). The RV systolic pressure (RVSP) and the RV
end diastolic pressure (RVEDP), assessed in vivo, were higher in the HF group
(30.8 ± 0.8 %), whereas in the INF group, with same SS (31.6 ± 1.6 %), it
remained unaltered (RVSP: SHAM=29±2.2; INF=28±2.2; HF=40±2.3*
#
mmHg
;
PDfVD: SHAM=1.13±0,2; INF=1.33±0,3; HF=2.2±1,2*
#
mmHg; dP/dt+ RV:
SHAM=971±191; IC=1915±210* mmHg/s, *p<0.05). The “in vivo” left ventricle
pressures were different among groups (LVSP: SHAM=104±1.58;
INF=92±1.17
*
; HF=95±2.9
*
mmHg; LVEDP: SHAM=3.35±0.9; INF=3.6±0.9;
HF=18±1.5
*
mmHg, * P<0.05). In the Langendorff perfused hearts, the RV
isovolumic systolic pressure (RVISP), +dP/dt and -dP/dt in response to
increment in the Ca
2+
concentrations and to isoproterenol were reduced in the
HF group and preserved in the INF group. The perfusion with ANG I and ANGII
did not induced a inotropic response in all groups. The results demonstrated
that, in vivo, the RV function is preserved in the INF group and increased in IC
group. On the other hand, in the isolated heart the contractility was preserved in
the INF, but it was reduced in the IC. In conclusion, it was demonstrated that
14
early after MI animals with same scar size may present or not HF. The RV
contractility was preserved only in the MI animals without signals of HF.
INTRODUÇÃO
1.1 EPIDEMIOLOGIA
Dentre as principais afecções do mundo moderno, a doença
cardiovascular é a líder em mortalidade (American Heart Association, 2009).
Doenças como a hipertensão arterial, aterosclerose coronariana,
cardiomiopatias, miocardite e má formação cardíaca congênita são as
principais causas das disfunções do coração (Dhalla et al., 1993; Lloyd-Jones
et al., 2002). Dessas doenças, o infarto agudo do miocárdio (IAM) é a mais
comum, levando a insuficiência cardíaca (IC) e a morte na população adulta
(Barreto et al., 1998).
A IC é, nos Estados Unidos, o maior problema de saúde pública do país,
possuindo cerca de 5 milhões de pacientes diagnosticados e cerca de 500 mil à
cada ano. A desordem gera de 12 a 15 milhões de visitas médicas e cerca de
6,5 milhões de internação hospitalar por dia a cada ano (American College of
Cardiology & American Heart Association, 2005).
No Brasil, não existe uma pesquisa específica que mostre a incidência da
IC, mas segundo dados do Sistema Único de Saúde (SUS), através do
Ministério da Saúde, no ano 2000 os hospitais públicos tiveram cerca de 328
mil internações e 28 mil óbitos devido a esta afecção. Já no ano de 2007, os
hospitais públicos tiveram 1.156.136 de internações decorrentes de problemas
cardiovasculares. Neste período, a IC foi considerada a terceira maior causa de
internações hospitalares (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2009).
A maioria dos pacientes com IC, cerca de 80%, possui idade acima de 65
anos. Além da piora da qualidade de vida, levando na maioria das vezes a
aposentadorias precoces, um terço dos pacientes que foram diagnosticados
com insuficiência cardíaca morre 12 meses após o diagnóstico, e apenas a
metade dos pacientes que possuem a doença sobrevive 5 anos depois.
15
(American College of Cardiology & American Heart Association, 2005;
Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2002; Lloyd-Jones, 2002).
Os custos da insuficiência cardíaca nos EUA foram de aproximadamente
38.1 milhoes de dólares em 1991, o que correspondeu a 5,4% de todo o custo
da saúde publica americana, e aproximadamente 500 milhões de dólares são
gastos com medicamentos para o tratamento da insuficiência cardíaca, nos
Estados Unidos (American College of Cardiology & American Heart
Association, 2005).
Segundo Araújo et al. (2005), o gasto, no período de 1 ano, com a
internação de pacientes no seguimento ambulatorial de cardiologia da
Universidade Federal Fluminense (UFF) foi de R$ 444.445,20, sendo que esse
valor representou 39,7% no custo direto de internações e 38,3% do custo direto
com medicamentos do hospital. Segundo dados do DATASUS, em 2005, o
custo total da IC no Brasil foi de aproximadamente 250 milhões de reais.
1.2 FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA.
A IC é definida como síndrome clínica decorrente da incapacidade de o
coração manter suficiente volume de ejeção para manutenção das
necessidades metabólicas do organismo em diferentes situações funcionais
(Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2009).
Em humanos o diagnóstico da IC se baseia em sinais e sintomas do
coração insuficiente, como a dispnéia e a fadiga. Nos modelos atuais o
diagnóstico da IC é dado através do histórico do paciente, dos exames físico e
laboratorial, do eletrocardiograma, da radiografia do tórax, e do
ecocardiograma (Shamsham e Mitchell, 2000). Normalmente, para classificar a
IC é utilizado o quadro de classificação para as doenças cardíacas da “New
York Heart Association” (Leving, et al., 1994) e que tem o seu quadro dividido
em quatro classes funcionais:
Classe Funcional I – Paciente assintomático em suas atividades físicas
habituais.
16
Classe Funcional II – Paciente assintomático em repouso. Sintomas são
desencadeados pela atividade física habitual.
Classe Funcional III – Paciente assintomático em repouso. Atividade
menor que a habitual causa sintomas.
Classe Funcional IV – Paciente com sintomas (dispnéia, palpitações e
fadiga), ocorrendo às menores atividades físicas e mesmo em repouso.
Nos modelos experimentais não existem critérios clínicos classificatórios
como para os humanos. No modelo experimental de IAM, a IC está relacionada
com as alterações hemodinâmicas e estruturais no coração e no pulmão, como
aumento de peso dos ventrículos e aumento de peso no pulmão (Pereira et al.,
2005).
Para entender melhor a fisiopatologia e o desenvolvimento das doenças
cardíacas, tem sido utilizado estudos em laboratórios com modelo animal
simulando as doenças e as condições peculiares a cada processo patológico.
Normalmente o rato é escolhido por ser mais atrativo na realização da oclusão
da coronária, o que geralmente cursa com um infarto transmural da parede livre
do ventrículo esquerdo (VE). A primeira descrição do método da oclusão
coronariana foi realizada em 1954 por Johns e Olson. O infarto do
cardiomiócito do rato leva a alterações na fisiologia cardíaca, sendo
reproduzido em uma perda global da função do VE. Nos anos 70 e 80, estudos
mostraram dados referentes da disfunção ventricular e da área de infarto após
lesão do miocárdio artificialmente. Foi visto que o rato possui uma evolução
muito rápida após o infarto, em 3 semanas após a isquemia a cicatriz está
totalmente desenvolvida com um tamanho que variam entre 15% a 60% da
área do ventrículo esquerdo, e mantém todas as alterações no remodelamento
após o infarto com hipertrofia do VE da área remanescente, e do ventrículo
direito (VD) e alteração da função das câmaras cardíacas (Pfeffer et al., 1991;
Fletcher et al., 1981; Dahlla et al., 2006; Lal et al., 2005, Dahlla et al., 2006).
Além disso, Pfeffer et al. (1979), descreveram que o tamanho da área da lesão
causada pelo o infarto do miocárdio era de suma importância para as
alterações hemodinâmicas ventriculares, sendo este um dos motivos para o
desenvolvimento da insuficiência cardíaca. Baseando nesses estudos, vários
17
laboratórios exploram as alterações estruturais, funcionais e bioquímicas no
IAM e na IC (Gaballa & Goldman, 2002).
Para tentar manter a fração de ejeção adequada, o coração lança mão de
adaptações. A hipertrofia de toda massa cardíaca remanescente e a alteração
do formato e do tamanho da câmara ventricular com a dilatação são as
principais alterações macroscópicas que ocorrem diretamente no coração
(Wikman-Coffelt et al., 1979; Dhalla et al., 1987). Por outro lado, o organismo
se adapta para manter as suas necessidades metabólicas básicas normais. Os
mecanismos de adaptação e remodelamento envolvem a regulação neuro-
humoral, com aumento da atividade simpática, liberação de endotelina e
ativação do sistema renina angiotensina aldosterona (Parcker, 1988;
Swedberg, 1990; Parmley, 1995; Nicholls et al., 1996).
O conceito de remodelamento foi abordado por Janice Pfeffer e
colaboradores estudando a causa e o padrão do aumento da dilatação e da
perda da função do VE após o INF em ratos.
O remodelamento após o INF inicia-se nas primeiras horas após a lesão.
A distensão do ventrículo e a diminuição da espessura, tanto da área infartada
quanto da área não infartada, são conseqüências desse remodelamento.
Subseqüente, a área infartada hipertrofia, freqüentemente sem alteração da
relação do peso do VE sob o peso corporal (Mohamed et al., 2002; Korup et al.,
1997). Sabe-se que na fase inicial da doença essas modificações são
benéficas ao organismo, mas em longo prazo, a exposição aos estímulos leva
a deficiência e progressão da IC (Dhalla et al., 1993; Dhalla et al., 1979).
Estudos mostram que a interação do estresse da parede ventricular e as
substâncias liberadas de forma contínua, e em longo prazo, após o INF levam
ao processo de remodelamento do coração, gerando hipertrofia do
cardiomiócito e modificação da matriz extracelular. (Zhu et al., 2003; El-Sabban
et al., 2000; Berthonneche et al., 2005; McElmurray et al., 1999; Kawano et al.,
2005; Lijinen & Petrov, 1999; Mohamed et al., 2002; Pfeffer & Braunwald 1990).
O aumento do estresse de parede decorre da sobrecarga de volume
gerado pela perda da massa ventricular infartada. O estresse gerado sobre a
câmara cardíaca favorece ao aumento da área ventricular e a hipertrofia da
massa ventricular remanescente. O estresse de parede se refere à quantidade
de força ou tensão existente na parede do miocárdio e age em cada célula
18
miocárdica num dado momento (Jones, 2000). O estresse de parede pode ser
entendido através da descrição da lei de Laplace, onde temos que: estresse de
parede = pressão ventricular x raio interno ventricular
/ 2 x espessura da parede
(Jones, 2000).
A hipertrofia do VE após o INF é caracterizada pelo aumento da massa
ventricular com dilatação da câmara cardíaca (Opie et al., 2006). Ao VD é
imposto um aumento de pressão arterial pulmonar devido a congestão e
aumento de pressão diastólica do VE, levando a hipertrofia concêntrica da
câmara cardíaca direita (Haddad et al., 2008).
Essas alterações macroscópicas, muitas vezes, são atribuídas a
modificações microscópicas relacionadas às atividades das células do sistema
cardíaco. Um aspecto muito estudado hoje sobre a evolução da disfunção
cardíaca refere-se as alterações que ocorrem através do remodelamento sub –
celular. Essas modificações envolvem o controle da apoptose cardíaca,
alterações metabólicas e de produção de energia celular e modificações na
expressão de proteínas que controlam a atividade contrátil e de relaxamento na
célula cardíaca (Dahlla et al., 2006).
O controle do cálcio intracelular do cardiomiócito é de grande importância
sobre a função metabólica e de geração de energia, tendo envolvimento tanto
na atividade inotrópica quanto na atividade lusitrópica, e favorece o
aparecimento da hipertrofia cardíaca (Dorn, 2005; Bers & Guo, 2005). A
regulação da contratilidade através do cálcio (Ca
2+
) envolve um sistema
altamente especializado de canais iônicos, bombas e trocadores. A contração
inicia-se com a despolarização do sarcolema levando a abertura de canais de
Ca
2+
voltagem - dependentes do tipo L (Ca
+2
-L) no túbulo T, favorecendo a
entrada do Ca
2+
em regiões de microdomínios próximos ao reticulo
sarcoplasmático (RS). O aumento da concentração de Ca
2+
no microdomínio
gera um estímulo para a abertura de canais de Ca
2+
na membrana do RS,
conhecidos como receptores de rianodina (RyR
2
), liberando mais Ca
2+
para o
meio intracelular. Esse aumento de Ca
2+
, em torno de 1000 vezes maior do que
o valor basal de Ca
2+
no interior do cardiomiócito durante o repouso muscular,
é responsável pela ativação da contração muscular. O relaxamento ocorre com
a recaptação do Ca
2+
através da bomba de Ca
2+
do reticulo sarcoplasmático
(SERCA). Essa bomba é dependente do estado de fosforilação de uma
19
proteína conhecida como fosfolambam (PLB). Quando não fosforilada, ela inibe
a SERCA, mas quando fosforilada ela deixa de inibir a SERCA, favorecendo a
captação de cálcio para o interior do RS. Além disso, o Ca
2+
é retirado do
citosol através do trocador sódio/cálcio do sarcolema (NCX) e também por
bombas de cálcio na membrana plasmática (Bers, 2005). No animal com
insuficiência cardíaca, a homeostase do cálcio fica modificada. Várias
investigações têm mostrado que o RS e o sarcolema perdem a capacidade de
movimentar corretamente o cálcio no miócito (Dahlla et al., 1996; Hefti et al.,
1997). Algumas proteínas importantes para o processo de acoplamento
excitação-contração apresentam-se alteradas em relação a função e a
expressão protéica. Têm-se demonstrado deficiência do RyR
2
, da SERCA, do
PLB, da bomba de cálcio sarcolemal, do canal de Ca
2+
do tipo L, do NCX e da
proteína S100A1 durante a IC (Dahlla, 1997; Most et al., 2006; Most 2007 ).
Além dessas proteínas, a própria estrutura e a função das miofibrilas ficam
modificadas. A diminuição da sensibilidade da troponina C (TnC) ao Ca
2+
,
(Dahlla et al.,1993; Davies et al., 1996), do fornecimento de ATP para a
miofibrila, as mudanças nas isoformas das proteínas miofibrilares (Buttrick et
al., 1988; Izumo et al., 1987), são alterações que estão envolvidas no
desenvolvimento da IC.
Além do remodelamento do cardiomiócito, em sua forma e tamanho, há
também uma alteração do meio intersticial que envolve a célula cardíaca e que
influencia sua função contrátil. Tanto nos estudos em humanos como em
modelos animais, têm sido mostradas alterações na interface dos colágenos,
na estrutura e composição, no cardiomiócito, a qual também influência a forma
geométrica do VE (Burlew BS, Weber KT, 2000; Weber KT et al., 1992). A
matriz extracelular é um pivô importante na sustentação dos cardiomiócitos,
mantendo o alinhamento celular através de proteínas do tipo colágeno,
distribuindo a força gerada pelo cardiomiócito para todo o coração em cada
ciclo cardíaco (Glagov S., 1994; Weber KT, Brilla CG, 1991; Bishop JE, 1998;
Suzuki J, 1993).
O fibroblasto cardíaco participa do remodelamento da matriz extracelular
do coração após o INF. No coração normal, o fibroblasto está na forma
quiescente, mas pode se tornar ativo após algumas circunstâncias como a
isquemia cardíaca e INF. A proliferação com o depósito de colágeno,
20
normalmente o colágeno do tipo I e III, diminui a complacência da câmara
ventricular, gerando disfunção diastólica e elevação da pressão de enchimento
cardíaco. (Bin Tian et al., 2003; Weber et al., 1994).
Muitas dessas adaptações no sistema cardiovascular, principalmente no
próprio coração, são dependentes de fatores locais que interferem no
funcionamento e na estrutura cardíaca. Umas das primeiras modificações é o
aparecimento de fatores pró - inflamatórios liberados por macrófagos devido à
necrose do cardiomiócito. Segundo Moro et al. (2007), o aumento do fator de
necrose tumoral (TNF – α) na primeira semana após o infarto pode ser um dos
fatores para o inicio do processo da formação da IC. A alteração desse fator,
principalmente, no oitavo dia da injuria seria um ponto marcante na formação
das alterações hemodinâmicas visto na evolução do infarto. Esse efeito do TNF
- α é, aparentemente, sobre o aumento da liberação de oxido nítrico (NO), via
ativação da enzima óxido nítrico sintase induzível, iNOS, a qual tem mostrado
induzir um efeito inotrópico negativo, participando na disfunção cardíaca e
conseqüentemente da insuficiência cardíaca (Scott et al., 2004; Ricardo et al.,
2008, Pinto et al., 2007).
Outra modificação em curto prazo é o aumento da ativação simpática,
através de aumento da atividade neural ou de liberação endócrina de
adrenalina. Tanto a atividade do receptor α - 1 como a do receptor β - 1
adrenérgico são responsáveis por modificações da atividade cardíaca após o
infarto. Bishopric et al. (1987), Long et al. (1989) Akhter et al. (1997) mostraram
que a estimulação do receptor α - 1 é responsável pela ativação da proteína
Kinase C (PKC) e fosfolipase C, que são fatores hipertróficos importante no
cardiomiócito no remodelamento após o infarto. O receptor β - 1 é
principalmente responsável pelo aumento das atividades inotrópica,
cronotrópica e lusitrópica. Esses mecanismos são responsáveis pelo aumento
da atividade inotrópica, cronotrópica e lusitrópica cardíaca em situações na
qual há a necessidade do aumento do volume cardíaco, como em uma corrida
ou em algum momento de estresse. O aumento da atividade β também é
encontrado após o infarto agudo do miocárdio e na IC, gerando o aumento de
toda atividade cardíaca e também favorecendo a hipertrofia das células
cardíacas por estimulação da proteína Kinase A (PKA) (
Gerald & Dorn, 2002;
Fink et al., 2001). Várias outras substâncias interferem no funcionamento
21
cardíaco após o INF, como o aumento da endotelina, da bradicinina, das
prostaglandinas, dos peptídeos natriuréticos, da ouabaína e do sistema renina
– angiotensina (SRA) juntamente com a aldosterona (Mendzef & Slovinski.
2004, Stella et al., 2008).
1.3 O SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA NA INSUFICIENCIA
O sistema SRA é um regulador essencial das funções cardiovasculares e
renais. Classicamente, o SRA é visto como um sistema hormonal circulante,
envolvido na regulação da pressão arterial e no balanço hidro-eletrolítico
(Brunner et al.,1972; Haber, 1983).
A formação mais conhecida do SRA inicia – se com o angiotensinogênio,
uma glicoproteína produzida no fígado, a qual é clivada a angiotensina I (ANG
I) por uma enzima proteolítica produzida no aparelho justaglomerular do rim
conhecida como renina. O decapeptídeo ANG I é uma forma inativa e não tem
efeito direto a não ser que uma metaloproteinase, a enzima conversora de
angiotensina (ECA), produzida no endotélio vascular dos vasos, principalmente
nos vasos pulmonares, cliva a ANG I em um octapeptídeo conhecido como
angiotensina II (ANG II). Além das atividades no rim através do controle do
balanço hídrico-eletrolítico, a ANG II age diretamente na musculatura lisa
vascular gerando aumento do tônus vascular e aumento da pressão arterial.
ANG II também estimula o córtex da supra – renal a produzir e liberar
aldosterona (Petrozzi & Matiazzi, 2001; Paul, Mehr, Kreutz, 2006), a qual
participa da disfunção endotelial na IC (Sartório et al., 2007).
Essa cascata de ativação tem sido descrita há décadas por vários
estudiosos da área cardiovascular, mas nos últimos anos as descobertas de
atividades em outros órgãos têm mostrado um sistema muito mais complexo.
Além da formação unicamente de um tipo de peptídeo ativo através da
degradação da angiotensina I, outros tipos de angiotensina, como a
angiotensina (1 – 7) (ANG 1-7), têm sido descritos em estudos mais recentes
22
(Ferrario et al.,1991; Santos et al., 1997). Além disso, vias alternativas na
formação da angiotensina II têm sido vista como no caso da quimase, uma
protease produzida por macrófagos que também tem a função de transformar a
forma inativa da ANG I em forma ativa (Urata et al., 1991; Urata et al., 1996).
Alguns estudos mostraram que existe produção de todo o sistema renina
– angiotensina em outros órgãos. O primeiro a mostrar isso foi Ganten e
colaboradores (1971), onde em dois trabalhos eles mostravam a formação da
renina no sistema nervoso central e não somente no rim. Após esses estudos,
várias pesquisas (Baltatu & Bader, 2003; Sakai & Sigmund, 2005; Von Lutterotti
et al., 1994) começaram a ser feitas para demonstrar que existia a produção
local em vários órgãos como cérebro, nas glândulas adrenais, nos vasos (Paul,
Mehr, Kreutz, 2006).
No inicio da década de 90, trabalhos de Lindpaintner & Ganten (1991) e
Dzau & Re (1994) mostraram que havia a produção de renina no coração de
ratos através de pesquisas com o RNAm formadora dessa proteína, e que
através disso havia a possibilidade de que a produção da angiotensina no
tecido cardíaco, descartando a possibilidade da renina encontrada no coração
fosse unicamente proveniente do plasma do animal.
Atualmente, o SRA é considerado um sistema endócrino, parácrino,
autócrino e intrácrino que apresenta um papel modulador em vários tecidos
como nos vasos sanguíneos, rins, cérebro, glândulas endócrinas e
principalmente no coração (Dzau et al., 1988; Ferrario et al., 1998, Singh,
Baker & Rajesh Kumar, 2008).
Em vários órgãos, a angiotensina atua normalmente em dois tipos de
receptores com sete domínios transmembrana conhecidos como AT1 e AT2
(De gasparo et al, 2000; Iwai & Inagami, 1992; Kaschina & Unger, 2003). O
AT1 e o AT2 possuem a mesma afinidade a ANG II, mas a sua estrutura
genômica, sua localização em órgãos específicos e a sua regulação são
bastante diferentes (Paul, Mehr, Kreutz, 2006; Petroff & Mattiazzi,2001).
Ambos, AT1 e AT2 são receptores com sete domínios transmembrana,
acoplados à proteína G e respondem diferentemente quando estimulados (Kim
& Iwao, 2000).
Muitas questões ainda são discutidas sobre os dois receptores. A
proporção e suas funções são bem diferentes quanto ao sistema que ela atua,
23
por exemplo, no coração de ratos a proporção de receptores AT1 e AT2 são as
mesmas, já nos humanos a quantidade de AT2 é maior do que a de AT1. Em
relação à função, no vaso arterial, o receptor AT1 estimula a vasoconstrição e a
liberação da aldosterona (Hollenberg & Williams), já a estimulação do AT2
parece controlar a função vasoconstrictora do AT1 e participa no
remodelamento e na angiogênese vascular. No coração a função de ambos os
receptores é diferente. O receptor AT1 tem efeitos sobre a contratilidade,
promovendo efeitos inotrópicos tanto positivo quanto negativo (Petroff &
Mattiazzi, 2001), na propagação de impulsos elétricos devido aumento da
ativação das células de purkinje (Kass & Blair, 1981), nos fatores que
aumentam crescimento celular, aumentando a ocorrência de apoptose, e
também no processo de remodelamento do tecido cardíaco, na hipertensão
arterial e no infarto do miocárdio (Paul, Mehr, Kreutz, 2006). A função do
receptor AT2 tem sido descrita como mediadora da apoptose gerada pelo
receptor (Wang & Nygren).
Entre todos os efeitos descritos para o receptor AT1 sua ação sobre a
contratilidade miocárdica é a mais divergente. Em corações normais de
mamíferos, o AT1 pode promover: efeito inotrópico positivo (Fujita & Endoh,
1999; Ikenouchi et al., 1994; Ishihata & Endoh, 1993; Mattiazzi et al., 1997,
Moravec et al., 1990; Vila Petroff et al., 2000), inotrópico negativo (Capasso et
al., 1993; Li 1994; Meissner et al., 1998; Moravec et al., 1990; Lefroy et al.,
1996; Rosenkranz et al., 1997; Sakurai et al., 2002) ou mesmo, em alguns
artigos nenhum efeito inotrópico (Lefroy et al., 1996; Ishihata & Endoh, 1993;
Holubarsch et al., 1993; Lenz et al., 1995).
O efeito inotrópico positivo da ANG II é dependente da atividade gerada
através de sua interação com a proteína G estimulatória, a qual geraria a
formação de dois segundos mensageiros, o inositol trifosfato (IP3) e o
diacilglicerol (DAG). O IP3 estimula a liberação de cálcio do reticulo
sarcoplasmático e também é responsável pelo aumento da sensibilidade dos
miofilamentos ao cálcio. O DAG teria como efeito a estimulação do PKC, a qual
fosforila vários trocadores e bombas e favorecendo o acumulo de Ca
2+
e a
mudança de pH intracelular, aumentando assim a força contrátil, principalmente
no gato e no coelho. Em ratos e em humanos esse efeito ainda não é tido
como unanimidade (Matiazzi, 1997). Os efeitos negativos da ANG II em
24
algumas espécies, como no rato, podem se dar pela diminuição da produção
de AMPc que levaria a uma diminuição da contratilidade do cardiomiócito
(Capasso et al., 1993). Palomeque e colaboradores (2006) demonstraram que
cardiomiócitos isolados estimulados com ANG II apresentavam um efeito
inotrópico negativo possivelmente devido a ativação da p28 MAPK levaria a
diminuição da sensibilidade dos miofilamentos ao Ca
2+
.
Estudos sobre o envolvimento da ANG II no INF mostram que uma das
alterações causadas pelo infarto é o aumento tanto da ANG II plasmática como
da ANG II local, sendo que esse aumento pode ser pela atividade de enzimas
como a ECA ou através do estiramento dos cardiomiócitos ventricular. Além
disso, esse aumento da ANG II influencia em todo o processo de
remodelamento e função do músculo cardíaco após a injuria (Ertl et al., 1982;
Litwin et al., 1991; Yasuda et al.,2007; Dhalla et al.,2008). Busche et al., em
2000, mostraram que após o infarto do miocárdio os receptores AT1 e AT2
aumentam, sugerindo que a angiotensina tem participação direta no
remodelamento e na função do coração após o infarto.
A grande função da ANG II sobre o coração infartado é através do
remodelamento do cardiomiócito. A hipertrofia do miocárdio é uma das funções
marcantes do cardiomiócito através da estimulação do receptor AT1. Estudos
in vitro de cardiomiócitos de coração que não sofreram infarto do miocárdio e
de coração de ratos neonatos tiveram aumento da espessura depois de
estimulados com ANG II. Aparentemente, após o estimulo das células
cardíacas pela ANG II, há a liberação de endotelina-1, que é um hormônio que
estimula a hipertrofia cardíaca (Van Kesteren et al.,1997). Além disso, a ANG II
estimula a hipertrofia através da indução do aumento da expressão de genes
ligados à hipertrofia como os “immediate early genes” (c- fos, c-jun, jun B, Egr-
1, c-myb e c-myc) genes para fatores de crescimento (TGF - α) e genes
marcadores de hipetrofia como a β − actina e o fator natriurético atrial (Dostal et
al., 1997).
Juntamente com os cardiomiócitos, os fibroblastos também sofrem
influência de sua forma e função após o INF. A ANG II está intimamente ligada
ao crescimento dos fibroblastos e do aumento da deposição de colágeno no
tecido cardíaco. Estudos demonstram que esse estímulo é abolido quando há a
inibição do receptor AT1, mas não é abolido quando há inibição do receptor
25
AT2, mostrando a ação principal do receptor AT1 sobre o remodelamento do
coração (Booz et al., 1994; Schorb et al., 1995; Booz and Baker, 1995; Dostal
and Baker,1997).
Além da atividade hipertrófica e de remodelamento, a ANG II tem um
papel importante no estimulo da apoptose do cardiomiócito após o infarto. A
ANG II, através dos receptores AT1 e AT2, induz apoptose do cardiomiócito.
Este fato contribui para a diminuição da quantidade de células viáveis na área
remanescente do coração infartado, favorecendo ao aparecimento da IC
(Anversa, 1998; Cigola et al., 1997; Yamada et al., 1996).
Dhalla et al. (2008), descreveram que a inibição da ANG II, através de
imidrapil, um inibidor da ECA, estabiliza as organelas que fazem parte da
mobilização do Ca
2+
no interior do cardiomiócito e que desempenham um papel
na contração cardíaca e do relaxamento. Este fato demonstra que, além do
remodelamento da forma e da quantidade de células miocárdicas, a super
exposição das células a ANG II, devido o estimulo do infarto, modifica as
propriedades contráteis e de relaxamentos durante o remodelamento. (Dhalla
et al., 2006)
Alguns trabalhos discutem a participação da ANG II na regulação
inotrópica após o infarto do miocárdio (Capasso et al., 1993; Meggs et al.,
1993; LeFroy et al., 1996). Da mesma forma que existe controvérsia sobre a
ação contrátil da angiotensina no coração normal, também há muita
controvérsia sobre a participação do hormônio na regulação da manutenção da
atividade contrátil após a lesão cardíaca. Capasso et al. (1993), descreveram
que a ANG II pode ser um dos responsáveis do prejuízo da força contrátil do
cardiomiócito após o INF e favorecendo a IC. Os autores obtiveram uma
diminuição do inotropismo cardíaco do músculo papilar de ratos INF após a
exposição do músculo a ANG II. Meggs et al. (1993), demonstraram que a
diminuição da força de contração de papilares tanto do VE como tiras do
músculo do VD pode estar envolvida com a presença do aumento da
angiotensina na região remanescente ao infarto. Já LeFroy et al. (1996),
demonstraram que a ANG II não possui efeito sobre o inotropismo dos
músculos remanescentes de corações infartados de vários mamíferos, como o
porco, o rato e o do humano.
26
Mesmo sem uma definição clara de como o SRA interfere na função do
coração INF, é bem sabido que de alguma forma a função e o remodelamento
é influenciado pelo aumento da atividade da ANG II em todo o coração.
1.4 INFARTO DO MIOCÁRDIO COM E SEM INSUFICIÊNCIA COM A MESMA
ÀREA DE INFARTO.
Em 2005, Pereira et al, estudando a reatividade vascular da artéria caudal
de ratos infartados identificaram uma diferença na responsividade dessas
artérias. Os autores demonstraram que havia uma diferença funcional tanto do
coração quanto das aortas de ratos INF, com a mesma área de infarto. Este
estudo foi o primeiro a demonstrar que, ratos que sofreram oclusão da
coronária, mas que apresentavam a mesma área de infarto podia ser dividido
em dois grupos: os INF com e sem sinais de IC. Assim, esse estudo
demonstrou que mesmo as alterações na reatividade vascular não estavam
ligadas ao tamanho da área de INF.
Depois desse achado, vários trabalhos em nosso laboratório têm focado
na dicotomia do desenvolvimento do INF após a cirurgia da oclusão da
coronária esquerda. Farias et al. (2007), mostraram que o grupo de ratos
infartados e que desenvolvia IC já possuía uma diminuição na reatividade
vascular nos primeiros 7 dias após o INF e que os ratos que não desenvolviam
a IC não possuía as mesmas alterações.
Dias (2007), mostraram que a atividade da Na+ K+ -ATPase (NKA)
possuía uma diminuição na sua função em ratos INF e com IC após 30 dias do
evento, diferente dos ratos que sofreram INF e não possuíam IC.
Giubert et al. (2005), mostraram que 50% das ratas que sofriam o INF,
com área de cicatriz de aproximadamente 30 %, desenvolviam IC, após serem
avaliadas 60 dias após o evento. Fernandes (2006), estudando músculo papilar
do VE e tiras de músculo do VD de ratos 60 dias após INF mostraram que tanto
a contratilidade dos músculos do VE como a do VD dos ratos IC estava
sofrendo prejuízo de sua função comparadas aos ratos sem sinal de IC.
Moura (2007), trabalhando com coração isolado mostrou que os VD de
ratos IC possuíam um prejuízo na contratilidade, tanto na sensibilidade ao Ca
2+
27
extracelular, quanto na estimulação β − adrenérgica em ratos com 8 semanas
após o INF.
Muitos autores demonstram que os sinais de IC aparecem no inicio do
desenvolvimento da doença após o INF em corações de ratos. Segundo alguns
estudos de Anversa et al. (1985a,b), tanto o VD como o VE sofrem de
alterações em sua função e morfologia após o INF, e que segundo Fishbein et
al. (1979), essas alterações estariam completas em 21 dias após o infarto.
Um aspecto que ficou claro até o momento é que as alterações
morfofuncionais do VD acontecem na fase inicial após a oclusão coronariana.
Segundo os estudos no nosso laboratório, numa fase crônica, há uma
diferença marcante na função cardiovascular entre os ratos que apresentam a
mesma área de INF, os quais são claramente separados naqueles que
apresentam ou não sinais clássicos de IC. Nossa hipótese neste estudo foi a
de que esta dicotomia já poderia se instalar no VD numa fase inicial após o
infarto.
28
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL:
Avaliar o desempenho contrátil do VD, tanto in vivo quanto in vitro, 7 dias
após a realização do INF em ratos que desenvolveram ou não sinais de IC com
a mesma área de cicatriz.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Estudo in vivo do VD e VE através das medidas hemodinâmicas
arteriais e intraventriculares.
• Estudo in vitro do mecanismo heterométrico do VD avaliado através
da curva de Frank-Starling.
• Estudo in vitro do mecanismo homeométrico do VD através do
aumento da concentração de Ca
2+
extracelular e da ativação β-
adrenérgica.
• Estudo funcional in vitro do SRA através de dose única in bolus de
ANG I e II no VD.
29
MATERIAIS E MÉTODOS
1- ANIMAIS EXPERIMENTAIS
Para a realização das pesquisas, foram utilizados ratos machos Wistar
pesando entre 220 e 240 gramas. Os Animais foram adquiridos do biotério do
Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas da Universidade
Federal do Espírito Santo. Os animais foram mantidos sob o controle de
temperatura e ciclo claro-escuro de 12 horas, com livre acesso de água e
ração.
Os experimentos foram realizados conforme as normas da legislação e
ética para prática Didático-Científico da vivissecção de animais de acordo com
a lei nº 6.638, de 08 de maio de 1979. Os protocolos experimentais foram
aprovados pelo comitê de ética em pesquisa com animais experimentais
(EMESCAM Processos 03/2007; 04/2007).
2 - INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO:
Os animais foram anestesiados com uma mistura de quetamina (100
mg/ml) e xilazina (20 mg/ml) numa mistura de 1:1, sendo que a dose injetada
foi de 0,1 ml/100g, aplicados intramuscular na pata do animal. Em seguida, foi
feita uma toracotomia do lado esquerdo entre o terceiro e quarto espaço
intercostal. O músculo peitoral foi separado e as costelas expostas. O coração
foi exteriorizado, sendo então passado um fio de mononylon 6.0 na artéria
coronária descendente anterior esquerda. Após a ligadura, o coração era
recolocado no seu lugar e o tórax fechado. O grupo SHAM, passou pelas
mesmas etapas, mas sem sofrer a ligadura da artéria coronária. Após sete dias
do processo de INF, os animais eram utilizados para os experimentos. Os
animais foram mantidos em gaiolas, sob controle de temperatura e ciclo claro-
escuro de 12 horas, com livre acesso de água e ração.
30
2.1. – AVALIAÇÃO DA ÀREA DE INFARTO
Após os procedimentos experimentais a câmara do VE era separada e
retirada à área cicatricial da região que sofrera a necrose devido ao INF. A área
cicatricial do INF era visualizada através da transiluminação, sendo então
cortada e medida em papel milimetrado para avaliação da área correspondente
em mm
2
(Mill et al., 1990).
3. - AVALIAÇÃO HEMODINAMICA:
Os animais dos grupos INF e SHAM eram anestesiados com uma injeção
intraperitoneal de uretana (1,2 g/kg i.p). A artéria carótida esquerda e a veia
jugular esquerda eram dissecadas e canuladas com um cateter de polietileno
(PE-50) e este conectado a um transdutor de pressão (TSD – 104A - Byopac)
conectado a um sistema de aquisição de dados (MP100 Byopac Systems, Inc:
Ca USA) Os cateteres introduzidos nos vasos chegavam ao VD quando este
colocado na veia e VE quando colocado na artéria e então eram feitos os
registros das pressões intraventriculares.
Foram registradas a pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial
sistólica (PAS), pressão sistólica no ventrículo esquerdo (PSVE), pressão
diastólica final do ventrículo esquerdo (PDf VE), pressão sistólica do ventrículo
direito (PSD), pressão diastólica final do ventrículo direito (PDf VD), freqüência
cardíaca (FC) e a primeira derivada de pressão positiva e negativa do
ventrículo direito e do ventrículo esquerdo (dP/dt+ VE, dP/dt- VE, dP/dt+ VD e
dP/dt- VD). As figuras 1 e 2 mostram os registros originais hemodinâmicos dos
animais INF e IC, respectivamente.
31
Valores hemodinâmicos dos animais do grupo SHAM
PSVD dP/dt VD
PSVE dP/dt VE
PAM
Figura 1. Registro original da avaliação hemodinâmica em ratos anestesiados com
Uretana (1,2 g/kg i.p.) dos animais do grupo IC. PSVD: Pressão intraventricular direita
em mmHg; PSVE: Pressão intraventricular esquerda em mmHg; PAM: Pressão
arterial média em mmHg; dP/dt VD : Primeira derivada de pressão ventrículo direito
em mmHg/s; dP/dt VE: Primeira derivada de pressão ventrículo esquerdo em
mmHg/s.
32
Valores hemodinâmicos dos animais do grupo INF
PSVD dP/dt VD
PSVE dP/dt VE
PAM
Figura 2. Registro original da avaliação hemodinâmica em ratos anestesiados com
Uretana (1,2 g/kg i.p.) dos animais do grupo IC. PSVD: Pressão intraventricular direita
em mmHg; PSVE: Pressão intraventricular esquerda em mmHg; PAM: Pressão
arterial média em mmHg; dP/dt VD : Primeira derivada de pressão ventrículo direito
em mmHg/s; dP/dt VE: Primeira derivada de pressão ventrículo esquerdo em
mmHg/s.
33
Valores hemodinâmicos dos animais do grupo IC
PSVD dP/dt VD
PSVE dP/dt VE
PAM
Figura 3. Registro original da avaliação hemodinâmica em ratos anestesiados com
Uretana (1,2 g/kg i.p.) dos animais do grupo IC. PSVD: Pressão intraventricular direita
em mmHg; PSVE: Pressão intraventricular esquerda em mmHg; PAM: Pressão
arterial média em mmHg; dP/dt VD : Primeira derivada de pressão ventrículo direito
em mmHg/s; dP/dt VE: Primeira derivada de pressão ventrículo esquerdo em
mmHg/s.
34
4. – AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO VENTRICULAR DIREITO ATRAVÉS DA
TÉCNICA DE LANGENDORRF:
Após as avaliações das pressões hemodinâmicas o animal, previamente
anestesiado com Uretana, era preparado para o estudo do coração isolado. A
preparação de langendorff tem como objetivo avaliar a função ventricular de
corações de ratos in vitro. Os animais eram pré-tratados com 50 U de heparina
sódica via intraperitoneal e depois o animal era sacrificado. Imediatamente
após, o tórax era aberto e o coração exposto. Era feita a retirada do timo do
animal, e em seguida era ocluida a carótida primitiva esquerda, subclávia
esquerda e braquiocefálica. O coração era retirado e conectado a um sistema
de perfusão através do coto aórtico, sendo perfundido retrogradamente com
solução nutridora de Krebs: NaCl 12 0 mM; KCl 5,4 mM; CaCl
2
1,25 mM; MgCl
2
1,2 mM; NaHCO
3
18 mM; Na
2
SO
4
1,2 Mm; NaH
2
PO
4
2 mM; Glicose 11 mM,
gaseificada com mistura carbogênica na proporção 95% O
2
e 5% CO
2.
, sendo
essa solução colocada em um banho-maria para manter uma temperatura de
33º C. Após a estabilização da pressão de perfusão, eram retirados os pulmões
e os átrios. A artéria pulmonar era perfurada para evitar um aumento da
pressão intraventricular que não fosse pelo balão. Também um orifício era feito
no ápice do ventrículo esquerdo para impedir o acumulo de liquido proveniente
da circulação de Thebésios, que apresente em torno de 5% do total do fluxo
coronariano (Weber, 1986). Era colocado um estimulador de voltagem para
manter os batimentos cardíaco em uma freqüência fixa de 200 bpm com um
eletrodo de estimulação (Ag/AgCl) mergulhado na cuba, próximo ao coração.
Eram usados pulsos de onda quadrada de intensidade uma vez e meia a limiar
(5-10 V) e duração de 5 ms.
Após todos os ajustes, era colocado um balão de látex no interior do VD
através da válvula átrio-ventricular e esperado um tempo médio de 10 minutos
para a estabilização da função ventricular. Cada balão era hermeticamente
conectado a um cateter PE 150, ligado a uma peça em Y, onde uma saída
possuía conexão a um transdutor de pressão (TSD – 104A - Byopac). Este
permitia o registro das pressões sistólicas e diastolicas do VD. A outra
extremidade da peça era conectada a uma seringa de polietileno (1 ml) através
35
de uma cânula de PE 50 e todo este sistema era preenchido por água
deionizada a fim de controlar a pressão diastólica intra-ventricular através da
variação do volume do balão.
A pressão de perfusão coronariana foi avaliada através também de um
transdutor de pressão (TSD – 104A - Byopac) acoplado a um sistema de
perfusão aórtica. Como o fluxo coronariano era mantido de forma constante,
todas as mudanças na pressão coronariana eram refletidas por uma alteração
da resistência vascular da coronária.
Todos os transdutores de pressão eram acoplados a um único aparelho
de aquisição de dados (MP 100 Byopac Systems, Inc, Ca, EUA) e esse era
ligado a um computador.
Através da preparação do Langendorrf foram avaliados alguns parâmetros
das funções VD, sendo registradas a pressão sistólica isovolumétrica (PS),
mostrando a atividade contrátil do VD, a primeira derivada Temporal positiva da
PS (dP/dt+) como um índice de contratilidade do músculo cardíaco e primeira
derivada Temporal negativa da PS (dP/dt-) como um índice de relaxamento do
músculo cardíaco.
4.1. – PROTOCOLO EXPERIMENTAL DO LANGENDORFF:
O coração isolado foi usado para avaliar a atividade inotrópica frente a
diferentes mecanismos reguladores do inotropismo cardíaco.
O mecanismo heterométrico foi avaliado através do aumento da pressão
intraventricular. Para avaliar o mecanismo homeométrico, foram utilizadas 4
intervenções inotrópicas: alteração na concentração de Ca
2+
extracelular na
solução nutridora, dose in bolus de isoproterenol, um agonista β−adrenérgico;
dose in bolus de ANG I, e uma dose in bolus de ANG II. As figuras 4, 5 e 6
mostram os registros típicos obtidos na preparação de Langendorff dos animais
SHAM, INF e IC, respectivamente.
36
4.1.1. - AVALIAÇÃO DA RESPOSTA HETEROMÉTRICA ATRAVÉS DO
MECANISMO DE FRANK-STARLING:
Para a avaliação do mecanismo de Frank-Starling, promoveu-se aumento da
pressão diastólica do ventrículo direito com o intuito de aumentar a pressão
sistólica. Para a realização da manobra a preparação era mantida em um fluxo
coronariano de 10 mL/min com solução de Krebs a uma concentração de Ca
2+
a 1,25 mM. A curva foi realizada com variações da pressão diastólica de 0 até
30 mmHg, com incrementos de 5 mmHg..
37
Curva Estiramento-Pressão.
SHAM
INF
IC
0 mmHg 5 mmHg 10 mmHg 15 mmHg 20 mmHg 25mmHg 30mmHg
Figura 4. Registro original da preparação de coração isolado dos animais dos grupos
SHAM; INF; IC no mecanismo de Frank-Starling. Para realizar o experimento, a
preparação era mantida com solução a nutridora de Krebs com concentração de cálcio
em 1,25 mM, temperatura de 33
o
C.
38
Efeito Inotrópico Positivo ao Ca
2+
SHAM
1,25 mM 0,62 mM 2,5 mM 3,75 mM
INF
1,25 mM 0,62 mM 2,5 mM 3,75 mM
IC
1,25 mM 0,62 mM 2,5 mM 3,75 mM
Figura 5. Registro original da preparação de coração isolado dos animais dos grupos
SHAM; INF; IC na curva das concentrações de Ca
2+
extracelular. Para realizar o
experimento a preparação era mantida com solução a nutridora de Krebs com
diferentes concentrações que de Ca
2+
(0,62 até 3,75mM) e de temperatura de 33
o
C.
39
Dose Única de Isoproterenol
SHAM
Controle Resposta ao Isoproterenol
INF
Controle Resposta ao Isoproterenol
IC
Controle Resposta ao Isoproterenol
Figura 6. Registro original da preparação de coração isolado dos animais dos grupos
SHAM; INF; IC na dose única de Isoproterenol. Para realizar o experimento a
preparação era mantida com solução a nutridora de Krebs com concentração de cálcio
em 0,62Mm, temperatura de 33
o
C.
40
4.1.2. - AVALIAÇÃO DA RESPOSTA HOMEOMÉTRICA ATRAVÉS DA
VARIAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO EXTRACELULAR DE CALCIO:
É bem sabido que o Ca
2+
extracelular é um dos grandes reguladores da
contratilidade do cardiomiócito. Para avaliar então a capacidade de resposta ao
cálcio foi realizada variação na concentração de cálcio extracelular para avaliar
a contratilidade cardíaca. A pressão diastólica foi mantida em uma pressão de
5 mmHg e a solução nutridora de Krebs teve alterações crescentes da
concentração de cálcio que variaram de 0,62 mM, 1,25 mM, 2,5 mM e 3,75
mM, sempre mantendo entre cada alteração da concentração de cálcio um
tempo estabilização de 10 minutos.
4.1.3. - AVALIAÇÃO DA RESPOSTA HOMEOMÉTRICA ATRAVÉS DE UMA
DOSE IN BOLUS DE ISOPROTERENOL:
É bem conhecido que o isoproterenol tem um efeito cardíaco por
estimulação β−adrenérgica via receptor β
1
, realizando na sua maioria um efeito
inotrópico positivo e um efeito lusitrópico positivo. Através desse conhecimento
foi avaliada então a resposta contrátil cardíaca com uma dose única de
isoproterenol em um volume de 100 µl in bolus de uma solução de 10
-5
M
de
isoproterenol. Para a realização dessa manobra foi mantida a pressão
diastólica em 5 mmHg e na concentração de cálcio em 0,62 mM a qual
possibilita uma melhor resposta inotrópica ao isoproterenol (Vassallo et al.,
1994).
4.1.4. - AVALIAÇÃO DA RESPOSTA HOMEOMÉTRICA: RESPOSTA A
ANGIOTENSINA I E A ANGIOTENSINA II.
Para analisar a atividade funcional da ECA e o efeito inotrópico da ANG II
foram realizadas duas manobras na preparação, respectivamente. A primeira
manobra tinha como objetivo analisar a formação da forma biologicamente
ativa da ANG II a partir da clivagem da ANG I via enzima conversora de
41
angiotensina (ECA) local, sobre a pressão sistólica e a pressão de perfusão
coronariana. Para isso, foi administrada dose única de ANG I em um volume de
100 µL in bolus de uma solução de angiotensina I 20 nM.
Após a resposta da ANG I, era esperado um período de estabilização de
30 minutos e então era administrada a forma ativa da angiotensina, a ANG II.
Para isso, foi utilizada uma dose única de ANG II in bolus em um volume de
100 µL in bolus de uma solução de ANG II 20 nM. Durante a realização dos
protocolos experimentais a preparação era mantida em uma solução nutridora
de Krebs com uma concentração de cálcio de 1,25 mM, com a pressão
diastólica a 5 mmHg e temperatura de 33
o
C.
5. – AVALIAÇÃO DOS DADOS PONDERAIS:
Após análise de todos os dados o coração era pesado ainda úmido.
Primeiramente pesava-se o pulmão retirado no inicio do experimento. Logo
após os VE e VD eram pesados separadamente. No caso dos corações
infartados o VE era pesado apenas o miocárdio remanescente. Por último os
pesos dos órgãos eram relacionados ao peso corporal dos animais e avaliados
as razões PVE/PC, PVD/PC e PP/PC.
42
6. – FÁRMACOS E REAGENTES:
Angiotensina I (Sigma)
Angiotensina II (Sigma)
Bircarbonato de Sódio (Merck)
Cloreto de Cálcio Dihidratado (Merck)
Cloreto de Magnésio Hexahidratado (Merck)
Cloreto de Potássio (Merck)
Cloreto de Sódio (Merck)
Fosfato de sódio Difásico (Merck)
Fosfato de sódio Monobásico (Merck)
Glicose (Reagen)
Heparina Sódica (Roche)
L- Isoproterenol (Sigma)
Sulfato de Sódio (Merck)
Uretana (Sigma)
Quetamina (Konig)
Xilazina (Bayer)
43
7. – ANÁLISE ESTATÍSTICA:
Os resultados são apresentados como média ± erro padrão da média (EPM).
Foi usado ANOVA uma e duas vias e o teste t intergrupos para comparar as
médias dos grupos. Para o post hoc em ANOVA uma e duas vias eram
utilizados o método de Fisher LSD e Bonferroni. Os valores foram considerados
significantes quando o P < 0,05. Os programas para a análise dos dados foram
os GraphPad Prims 5 e GB- STATv6.5.
44
RESULTADOS
1. - AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA E PONDERAL:
Nas tabelas 1 e 2 são mostrados os dados hemodinâmicos e ponderais
respectivamente, obtidos nos animais anestesiados após 1 semana do infarto
agudo do miocárdio. Através dos dados obtidos, observa-se uma separação
em três grupos experimentais: um grupo SHAM, um grupo INF sem sinais de
IC e um grupo infartado com sinais de (IC). Os animais que sofreram infarto
foram divididos em dois grupos em função das diferenças apresentadas em
relação aos valores pressóricos e ponderais, indicados na tabela, sem, no
entanto, apresentarem diferença na área de cicatriz do infarto (INF= 31,6 ± 1,6
vs IC= 30,8 ± 0,8 % da área total do ventrículo esquerdo).
Não houve mudança nas pressões arterial sistólica e diastólica nem na
freqüência cardíaca dos grupos experimentais. As pressões dos ventrículos
direito e esquerdo foram diferentes entre os grupos SHAM, IC e (Figura 5). A
pressão sistólica do ventrículo esquerdo (PSVE) dos ratos INF, com e sem IC,
tiveram diferença significativa em relação ao grupo SHAM (SHAM= 104 ± 1,58;
INF=92 ± 1,17
*
; IC= 95 ± 2,9
*
mmHg, P<0,05). Essa diferença correspondeu a
uma diminuição de aproximadamente 9 % para o grupo infarto em relação ao
SHAM e, de aproximadamente 12 % no grupo IC em relação ao SHAM.
Em relação à pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDfVE)
houve diferença entre os grupos SHAM e IC (SHAM = 3,35 ± 0,9 vs IC=18 ±
1,5
*
mmHg, P<0,05) e entre o grupo INF e IC (INF = 3,6 ± 0,9 vs IC = 18 ± 1,5
*
mmHg, P<0,05). Essas diferenças corresponderam a um aumento de
aproximadamente 400 %.
Os valores da primeira derivada temporal negativa de pressão em
relação ao tempo obtidas no VE, dP/dt-, estão demonstrados na figura 5.
Houve uma queda de 33 % da dP/dt- no grupo INF comparado ao grupo SHAM
(SHAM = 5563 ± 353 INF= 4330 ± 316
*
mmHg/s, P<0,05). Não houve diferença
para a dP/dt+ entre os grupos. Na Tabela 1, as pressões intraventriculares do
ventrículo direito apresentaram-se elevadas somente no grupo insuficiente. As
pressões sistólica e diastólica do ventrículo direito do grupo IC foram diferentes
45
dos grupos SHAM e infarto (PSVD: SHAM = 29 ± 2,2; INF = 28 ± 2,2; IC = 40 ±
2,3*
#
mmHg; e PDfVD: SHAM = 1,13 ± 0,2; INF = 1,33 ± 0,3; IC = 2,2 ±
1,2*
#
mmHg, *
#
P<0,05). Essa diferença correspondeu a um aumento
aproximadamente 37% para a pressão sistólica e de aproximadamente 136 %
para a pressão diastólica final do ventrículo direito. Quando comparados os
valores da primeira derivada negativa do ventrículo direito (dP/dt- VD) não
houve nenhuma diferença. Entretanto, a dP/dt+ do ventrículo direito do grupo
IC mostrou diferença em relação ao SHAM (SHAM = 971 ± 191; IC = 1915 ±
210* mmHg/s, P<0,05), correspondendo a um aumento de 97%.
Tabela 1: Valores hemodinâmicos dos grupos experimentais:
SHAM(n=10) Infarto(n=10) Insuficiente(n=06)
PAS (mmHg) 95 ± 4 82 ± 4 95 ± 1,7
PAD (mmHg) 65 ± 4 58± 4 73 ± 2
FC (bpm) 353 ± 16 364 ± 15 346 ± 25
PSVE (mmHg) 104± 1,5 92± 1,1* 96 ± 3*
PDfVE (mmHg) 3,3 ± 0,6 3,6 ± 0,9 18 ± 1,5*
#
dP/dt+ VE (mmHg/s)
5047 ± 331 3980 ± 524 4440 ± 253
dP/dt- VE (mmHg/s) 5563 ± 353 4330 ± 316* 4653 ± 224
PSVD (mmHg) 29 ± 2,2 28 ± 2,2 40 ± 2,3*
#
PDfVD (mmHg) 1,13 ± 0,2 1,33 ± 0,3 2,2 ± 1,2*
#
dP/dt+ VD (mmHg/s)
971 ± 191 1228 ± 239 1915 ± 210*
dP/dt- VD (mmHg/s) 1307 ± 161 1263 ± 114 1420 ± 106
Pressão arterial tanto sistólica (PAS); Pressão arterial diastólica (PAD); Pressão
sistólica do ventrículo esquerdo (PSVE); Pressão diastólica final do ventrículo
esquerdo (PDfVE); Primeira derivada temporal positiva do ventrículo esquerdo (dP/dt +
VE); Primeira derivada temporal negativa do ventrículo esquerdo (dP/dt – VE);
Pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD); Pressão diastólica final do ventrículo
direito (PDfVD); Primeira derivada temporal positiva do ventrículo direito (dP/dt + VD);
Primeira derivada temporal negativa do ventrículo direito (dP/dt – VD). Dados
expressos em Média ± EPM. ANOVA 1 via, post hoc de Fisher LSD, para todas as
análises. * p < 0,05 vs SHAM; # p < 0,05 vs INF.
46
0
50
100
150
#
SHAM
INF IC
*
A
PSVE (mmHg)
0
5
10
15
20
25
#
*
SHAM INF IC
B
PDfVE (
mmHg)
C
0
2000
4000
6000
8000
SHAM
INF IC
*
dP/dt- VE
(mmHg/s)
D
0
10
20
30
40
50
#
*
SHAM INF
IC
PSVD (
mmHg)
1
1
1
0
1
2
3
#
*
SHAM INF IC
E
PDfVD (
mmHg)
0
500
1000
1500
2000
2500
*
SHAM
INF
IC
F
dP/dt+ VD (
mmHg)
Figura 7: Dados hemodinâmicos do grupo SHAM (n=10); INF (n=10) e IC (n=06).
G: Pressão sistólica do ventrículo esquerdo (PSVE); Pressão diastólica final do
ventrículo esquerdo (PDfVE); Primeira derivada temporal mínima do ventrículo
esquerdo (dP/dt- VE); Pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD); Pressão
diastólica final do ventrículo direito (PDfVD); Primeira derivada temporal máxima
do ventrículo direito (dP/dt+ VD). Dados expressos em Média ± EPM. ANOVA 1
via, post hoc de Fisher LSD, para todas as análises. * p < 0,05 vs SHAM; # p <
0,05 vs INF.
47
Na tabela 2 estão indicados os dados ponderais. O peso corporal dos
grupos SHAM e infarto não foram diferentes entre si, mas quando estes eram
comparados ao grupo insuficiente, foi visto uma redução (SHAM =273 ± 4,9
INF = 261 ± 8,4; IC = 226 ± 11*
#
g P<0,05), correspondendo a uma diminuição
de aproximadamente 14% entre os grupos. Os pesos do ventrículo direito e do
ventrículo esquerdo não foram diferentes entre os grupos. Entretanto, quando
realizada a correção do peso dos ventrículos com o peso corporal, houve
diferença significante tanto do grupo IC em relação ao SHAM e ao grupo INF
(VE/PC: SHAM = 2,6 ± 0,07; INF = 2,6 ± 0,9; IC = 3,2 ± 0,19*
#
g/g; VD/PC:
SHAM = 0,77 ± 0,05 INF = 0,86 ± 0,05; IC = 1,2 ± 0,1*
#
g/g) correspondendo a
um aumento de 23 % na razão VE/PC. Na razão VD/PC este aumento foi de
36 % quando se comparou a razão entre os grupos INF vs IC e, de 55%
quando se comparou esta razão entre os grupos SHAM vs IC.
Na avaliação do peso pulmonar, tanto os valores absolutos quanto os
normalizados pelo peso corporal (peso do pulmão/peso corporal: PP/PC)
apresentaram diferença, mostrando alterações entre SHAM e IC, assim como
entre INF vs IC (PP: SHAM = 1,6 ± 1; INF = 1,8 ± 1,9; IC = 3 ± 1,6*
#
g/g;
PP/PC: SHAM = 5,5 ± 0,3; INF = 6,9 ± 0,8; IC = 13 ± 0,8*
#
g/g). Essas
diferenças corresponderam a um aumento de aproximadamente 87 % para o
PP e, de aproximadamente 136% para a razão PP/PC.
48
Tabela 2: Valores ponderais dos grupos experimentais
:
SHAM
(n=10)
Infarto
(n=10)
Insuficiente
(n=06)
PC (g) 273 ± 5 261 ± 8 226 ±11*
#
PVE (mg) 737 ± 21 695 ± 38 724 ± 28
PVD (mg) 211 ± 16 225 ± 11 264 ± 18
PP (mg) 1,6 ± 1 1,8 ± 1.9 3 ± 1.6*
#
PVE/PC (g/g) 2,6 ± 0,07 2,6 ± 0,9 3,2 ± 0,1*
#
PVD/PC (g/g) 0,77 ± 0,05 0,8 ± 0,05 1,2 ± 0,10*
#
PP/PC (g/g) 5,5 ± 0,35 6,9 ± 0,83 13 ± 0,83*
#
AI (%) 31,6 ± 1,6 30,8 ± 0,8
Peso corporal (PC); Peso do ventrículo esquerdo (PVE); Peso do ventrículo direito
(PVD); Peso do pulmão (PP); Razão peso do ventrículo esquerdo com o peso corporal
(PVE/PC); Razão peso do ventrículo direito com o peso corpo (PC); Área de infarto
(AI). Dados expressos como Média ± EPM. ANOVA 1 via, post hoc de Fisher LSD,
para as análises exceto área de infarto que foi utilizado test t Student não pareado. * p
< 0,05 vs SHAM; # p < 0,05 vs INF.
49
0
100
200
300
*
#
SHAM INF
IC
G
PC (gramas)
0
1
2
3
4
#
*
SHAM
INF
IC
H
PP
(gramas)
0
5
10
15
#
*
SHAM
INF
IC
I
PP/PC (
gramas)
0.0
0.5
1.0
1.5
#
*
SHAM
INF
IC
J
PVD/PC
(gramas)
0
1
2
3
4
#
*
SHAM
INF
IC
H
PVE/PC
(gramas)
0
10
20
30
40
INF IC
I
AI (mm
2)
Figura 8: Dados Ponderais do grupo SHAM (n=10); INF (n=10) e IC (n=06). A:
Peso corporal (PC); B: Peso do pulmão (PP); Razão peso do pulmão com o peso
corporal (PP/PC); Razão peso do ventrículo direito com o peso corporal
(PVD/PC); Razão peso do ventrículo esquerdo com opeso corporal (PVE/PC);
Área de infarto (AI). Dados expressos como Média ± EPM. ANOVA 1 via, post
hoc de Fisher LSD para as análises exceto área de infarto que foi utilizado test t
Student não pareado. * p < 0,05 vs SHAM; # p < 0,05 vs INF.
50
2. - AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CONTRATIL ATRAVÉS DO LANGENDORFF:
O estudo da contratilidade miocárdica foi realizado através da técnica de
coração isolado de Langendorff. Foram feitas medidas da resposta inotrópica
com as seguintes manobras:
-Intervenção heterométrica: curva estiramento-tensão para avaliar o
mecanismo de Frank-Starling;
-Intervenção homeométrica: curva concentração-resposta ao Ca
2+
extracelular;
dose única de: isoproterenol, angiotensina I e angiotensina II.
2.1 - PRESSÃO SISTÓLICA BASAL DO VENTRICULO DIREITO NA
PREPARAÇÃO DE LANGENDORFF:
Após o coração ter sido conectado ao sistema de Langendorff, o balão
de látex foi introduzido no VD para início dos registros de pressão diastólica e
sistólica isovolumétricas do ventrículo direito (PDVD e PSVD,
respectivamente). Após a estabilização funcional de 15 min, a PDVD foi
mantida em 5 mmHg para avaliação da PSVD basal nos grupos SHAM, INF e
IC. Os resultados demonstram diferença entre os grupos (SHAM = 30
± 2,5
;
INF = 32
± 1,8;
IC = 24
± 1,8
*
#
mmHg). A queda de PSVD no grupo IC foi de
aproximadamente 25 % (Figura 9, in vitro).
2.2.- INTERVENÇÃO HETEROMÉTRICA ATRAVÉS DA CURVA DE FRANK-
STARLING
Os valores gerados pela curva estiramento-tensão são mostrados na
figura 10. O incremento da pressão diastólica promoveu um efeito inotrópico
positivo, sendo este maior no grupo SHAM, do que no grupo INF, o qual, por
sua vez, foi maior que o grupo IC. Deve-se salientar entretanto, que os valores
pressóricos dos grupos INF e IC já se apresentavam menores do que os do
51
grupo SHAM mesmo nas pressões basais. Assim, considerando o fato de que
os aumentos de PDVD provocaram elevações percentuais da PSVD maiores
nos grupos IC e INF não nos parece que houve prejuízo efetivo da capacidade
de resposta ao estiramento nestes animais, e sim uma preservação do
mecanismo de Frank Starling as expensas da queda do inotropismo ao Ca
2+
e
ao isoproterenol.
0
10
20
30
40
50
SHAM INF IC
*
SHAM INF IC
#
*
#
in vivo in vitro
§
PSVD (mmHg)
Figura 9: Pressão sistólica basal do ventrículo direito (PSVD) medida em animais
anestesiados (
in vivo
), e na preparação de Langendorff (
in vitro
) usando pressão
diastólica constante de 5 mmHg nos grupos SHAM (n=10); INF (n=10) e IC (n=06). Os
dados estão expressos como média ± EPM. ANOVA 1 via com o post hoc de Fisher
LSD, * p < 0,05 vs SHAM; # p < 0,05 vs INF,
§
p < 0,05 vs IC.
52
0 5 10 15 20 25 30
0
15
30
45
60
75
90
SHAM
INF
IC
*
#
#
#
#
#
#
#
*
*
*
*
*
*
*
]
PDVD (mmHg)
PSVD (mmHg)
0 5 10 15 20 25 30 35
0
50
100
150
200
250
300
350
400
SHAM
INF
IC
#
#
*
*
#
#
#
#
PDVD (mmHg)
PSVD (%)
Figura 10: Pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD) em valores absolutos e
percentuais após incrementos da pressão diastólica (PDVD) nos grupos SHAM (n=10);
INF (n=10) e IC (n=06). Os valores foram obtidos através da variação da pressão
diastólica dos ventrículos direitos a qual a pressão diastólica variava de 0 até 30
mmHg, e esses aumentos eram feitos com incrementos de 5 mmHg. Para realizar o
experimento a preparação era mantida com solução a nutridora de Krebs com
concentração de cálcio em 1,25Mm, temperatura de 33
o
C. Os dados eram expressos
em Média ± EPM. ANOVA 2 vias com post hoc de Fisher LSD, * p < 0,05 vs SHAM;
# p < 0,05 vs INF.
2.3.- INTERVENÇÃO HOMEOMÉTRICA: RESPOSTA INOTRÓPIA AO
CÁLCIO:
A figura 11 refere-se à resposta inotrópica em função do aumento
crescente das concentrações de Ca
2+
extracelular (0,62 mM, 1,25 mM, 2,5 mM
e 3,75 mM) na preparação de Langendorff. Como era de se esperar o
incremento da concentração de Ca
2+
aumentou a PSVD em todos os grupos.
Nas concentrações maiores do que 1,25 mM, o efeito inotrópico ao Ca
2+
foi
menor no grupo IC quando comparado a resposta dos grupos SHAM e INF.
Não houve diferença entre os grupos SHAM e INF.
53
0
20
40
60
80
SHAM
INF
IC
0,5 1 1,5 2,0
*
#
*
2,5 3 3,5 4
#
#
*
[Ca
2+
] mM
PSVD (mmHg)
Figura 11: Valores absolutos da pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD) em
relação aos valores crescentes da concentração de cálcio, que variam de 0,62 até
3,75 mM dos grupos SHAM (n=10), INF (n=10), IC (n=06). Os dados estão expressos
como Média ± EPM. ANOVA 2 vias com post hoc de Fisher LSD, * p < 0,05 vs
SHAM; # p < 0,05 vs INF.
A figura 12 mostra os valores referentes aos dados de contratilidade do
ventrículo direito em relação ao aumento das concentrações extracelulares de
cálcio através da dP/dt+ . Os animais do grupo IC mostraram uma diminuição
na resposta contrátil em relação aos grupos SHAM e ao INF a partir da
concentração de 1,25 mM. Os animais SHAM e INF não apresentaram
diferença na resposta contrátil entre si.
A figura 13 mostra a primeira derivada temporal negativa do ventrículo
direito (dP/dt- VD) em relação aos valores crescentes de cálcio extracelular. Os
animais do grupo IC apresentaram menores valores de dP/dt- nas maiores
concentrações de cálcio, quando comparado ao grupo SHAM e INF. Essa
diferença começou a ser observada na concentração de 1,25 mM de cálcio,
fato semelhante ao ocorrido na dP/dt+ VD.
54
0
500
1000
1500
SHAM
INF
IC
#
#
#
*
*
[Ca
2+
]
mM
*
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
dP/dt+ VD (mmHg/s)
Figura 12: Primeira derivada temporal positiva do ventrículo direito (dP/dt+ VD)
em relação aos valores crescentes da concentração de cálcio, que variam de 0,62 até
3,75 mM dos grupos SHAM (n=10), INF (n=10) , IC (n=06). Os dados estão expressos
em Média ± EPM. ANOVA 2 vias com post hoc de Fisher LSD, * p < 0,05 vs SHAM;
# p < 0,05 vs INF.
55
0
-1500
-1000
-500
0
SHAM
INF
IC
*
*
#
#
#
[Ca
2+
] mM
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
dP/dt- VD (mmHg/s)
Figura 13: Primeira derivada temporal negativa do ventrículo direito (dP/dt- VD)
em relação aos valores crescentes da concentração de cálcio, que variam de 0,62 até
3,75 mM dos grupos SHAM (n=10), INF (n=10), IC (n=06). Os dados eram expressos
em Média ± EPM. ANOVA 2 vias com post hoc de com post hoc de Fisher LSD, * p <
0,05 vs SHAM; # p < 0,05 vs INF
2.4.- INTERVENÇÃO HOMEOMÉTRICA ATRAVÉS DA DOSE IN BOLUS DE
ISOPROTERENOL:
Na figura 14 estão demonstrados os valores referentes ao aumento da
pressão sistólica no VD em função de dose única de isoproterenol
10
-5
M
, nos
grupos SHAM, INF e IC. Todos os grupos apresentaram efeito inotrópico
positivo. Entretanto, nos animais do grupo IC houve uma diminuição na
resposta β−adrenérgica em relação aos outros grupos.
56
Antes
Dep
o
is
0
20
40
60
#
SHAM INF IC
*
SHAM INF IC
PSVD (mmHg)
Figura 14: Pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD), após dose-única de
isoproterenol 10
-5
M, dos grupos SHAM (n=10), INF (n=10) e IC (n=06). Os dados
estão expressos em Média ± EPM. ANOVA 2 vias com post hoc de Bonferroni, * p <
0,05 vs SHAM; # p < 0,05 vs INF.
0
5
10
15
20
SHAM INF IC
*
PSVD (mmHg)
Figura 15: Variação da pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD), após dose-
única de isoproterenol 10
-5
M, dos grupos SHAM, Infarto (INF) e Insuficiente (IC). Os
dados estão expressos em Média ± EPM. ANOVA 2 vias com post hoc de Bonferroni,
* p < 0,05 vs SHAM; # p < 0,05 vs INF.
57
0
200
400
600
800
1000
#
SHAM INF IC
dP/dt+ VD (mmHg/s)
Figura 16: Primeira derivada temporal positiva do ventrículo direito (dP/dt+ VD)
após dose-única do isoproterenol 10
-5
M, nos grupos SHAM (n=10), INF (n=10), IC
(n=06). Os dados estão expressos em Média ± EPM. ANOVA 1 via com post hoc de
Fisher LSD, * p < 0,05 vs SHAM; # p < 0,05 vs INF
-1500
-1000
-500
0
SHAM INF IC
dP/dt- VD (mmHg/s)
Figura 17: Primeira derivada temporal negativa do ventrículo (dP/dt+ VD) após,
dose-única de isoproterenol, dos grupos SHAM (n=10), INF (n=10), IC (n=06). Os
dados estão expressos como Média ± EPM. ANOVA 1 via
.
58
2.5. - INTERVENÇÃO HOMEOMÉTRICA: RESPOSTA INOTRÓPICA A
ANGIOTENSINA I E II:
A resposta inotrópica a ANG foi avaliada em duas etapas. A primeira
etapa era dada uma dose de ANG I com o intuito de avaliar a atividade
funcional da enzima conversora de angiotensina (ECA) na formação da ANG II.
Na figura 18 demonstra que a dose única de ANG I (20 nM) não promoveu
efeito inotrópico em nenhum dos grupos estudados. Um padrão semelhante
ocorreu com o uso de ANG II (figura 19). Não houve qualquer alteração da
resposta inotrópica nos grupos.
An
t
es
De
p
o
i
s
0
10
20
30
40
50
SHAM
INF
IC
SHAM INF IC
PSVD (mmHg)
Figura 18: Pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD), após dose-única de
angiotensina I, dos grupos SHAM (n=10), INF (n=10), IC (n=06). Os dados eram
expressos em Média ± EPM. ANOVA 2 vias
com post hoc de Fisher LSD,
* p <
0,05 vs SHAM; # p < 0,05 vs INF.
59
An
te
s
D
epo
is
0
10
20
30
40
SHAM ICINF SHAM INF IC
PSVD (mmHg)
Figura 19: Pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD), após dose-única de
angiotensina II, dos grupos SHAM (n=10), INF (n=10), IC (n=06). Os dados eram
expressos em Média ± EPM. ANOVA 2 vias
com post hoc de Fisher LSD,
* p <
0,05 vs SHAM; # p < 0,05 vs INF.
60
DISSCUSSÃO
O principal achado deste estudo foi mostrar que, já numa fase tão precoce
quanto 7 dias após INF, a função de bomba do VD, “in vivo”, estava preservada
no grupo INF e exacerbada no grupo IC. Por outro lado, a análise do VD, na
preparação de coração isolado, confirmou a manutenção da contratilidade do
grupo INF, e evidenciou um prejuízo no grupo IC. No grupo IC as respostas
inotrópicas ao Ca
2+
e β-adrenérgica estavam prejudicadas sem modificação na
resposta inotrópica a ANG II.
O estudo de Moura (2007), em ratos 8 semanas após INF, demonstrou
que a PSVD, no grupo IC, era maior in vivo do que in vitro. No VD do grupo IC
as respostas inotrópicas ao Ca
2+
e ao isoproterenol, avaliadas na preparação
de Langendorff, estavam prejudicas quando comparadas com as dos grupos
SHAM e INF. O presente estudo, analisado na fase inicial após INF, corroborou
os dados dos estudos crônicos descritos por Moura (2007). Em relação à ANG
I e ANG II, não houve efeito inotrópico em nenhum dos grupos. Este resultado
sugere que este hormônio não contribua significantemente para a regulação da
resposta inotrópica em ratos que sofreram IAM, com ou sem IC, mesmo
apresentando ativação do SRA cardíaco (Paul, Mehr, Kreutz, 2006).
O peso do pulmão dos ratos do grupo IC quase dobrou quando
comparado aos ratos INF e SHAM, devido ao remodelamento pulmonar
causado pelo IC logo no inicio do desenvolvimento da doença. Jasmin et al
(2003) mostraram que os pulmões dos ratos com IC, apresentavam o dobro do
tamanho dos animais controle. Os autores relataram que a causa do
remodelamento estrutural seria principalmente conseqüência do aumento da
deposição de colágeno e de proliferação celular mais do que por edema na
região pulmonar.
O estudo demonstrou ainda que o SRA influencia diretamente a resposta
por aumentar a disfunção ventricular esquerda, o tônus vascular pulmonar,
frente à disfunção pressórica do VE e ser responsável pelo estimulo aos
fibroblastos pulmonares em relação à deposição de colágeno. O estudo de
Jasmin et al. foi realizado com animais insuficientes com 2 semanas do infarto
agudo. No nosso trabalho, todas as alterações cardíacas e, principalmente do
61
remodelamento pulmonar, foram vistas 1 semana após o infarto, o que indica
que todo o processo de remodelamento já acontece no início da doença.
Estudos demonstram que a IC gera aumento da pressão pulmonar devido
ao aumento da PDfVE, e que o aumento da resistência pulmonar funcional com
aumento de pós carga para o VD. Com isso, o VD necessita gerar mais
pressão para manter o volume sistólico. Como conseqüência ocorre hipertrofia
concêntrica do VD, sendo esse fator preponderante para um mau prognóstico
da IC (Abramson et al., 1992; Butler et al., 1999; Cappola, 2002; Ghio et al.
2001).
Os artigos evidenciam que tanto o VD quanto o VE sofrem alterações de
diâmetro e espessura após o infarto agudo do miocárdio com o intuito de
diminuir o estresse sobre a parede miocárdica em consequência da diminuição
de força gerada pela perda dos cardiomiócitos infartados (Grossman,1975).
Anversa et al. (1985) descreveram que 3 dias após o infarto agudo do
miocárdio tanto o VE remanescente quanto o VD começam a sofrer
remodelamento, principalmente a hipertrofia muscular. Além da hipertrofia é
sabido que ocorre alargamento da cavidade ventricular para compensar o
incremento do volume diastólico final. Essas adaptações são descritas na
literatura como benéficas no início do infarto, principalmente para compensar a
perda de força muscular, mas quando essa exposição se torna freqüente, leva
ao desenvolvimento da insuficiência cardíaca levando a falência do órgão
acometido e aumentando a morbidade e a mortalidade desses animais.
(Gerdes,2002).
Muitos estudos mostram que essas alterações pressóricas intra -
cardíacas culminam com o aumento da espessura da parede miocardica e no
alargamento da câmara cardíaca, e que essas alterações estão diretamente
ligadas á atividade neuro-humoral, principalmente do SRA, da aldosterona, do
sistema simpático e da endotelina. Todas elas têm o potencial de interferir na
atividade genômica na produção da hipertrofia dos cardiomiócitos, da
hipertrofia dos fibroblastos, da apoptose dos cardiomiócitos e do aumento da
produção de colágeno no interstício do tecido cardíaco pelos fibroblastos
(Francis et al., 1990; Leite-Moreira, 2003; Iwai, 1995; Struthers, 2004)
.
Park et al. (2001) descreveram que nos VD hipertrofiados de ratos 3 e 6
semanas após INF possuíam alterações na produção de RNAm de receptores
62
AT1, ECA, angiotensinogênio, endotelina -1 e expressão genética da eNOS e
que essas alterações estavam relacionados ao processo hipertrófico da
câmara.
E studos do nosso laboratório mostraram que tanto o VD como o VE dos
animais do grupo IC apresentaram alterações do peso quando relacionado ao
peso corporal. Faria et al. (2007) demonstrou, em ratas, as mesmas alterações
no remodelamento do VD dos grupos IC e INF com 7 dias de infarto.
Outros trabalhos no nosso laboratório têm mostrado diferença no
remodelamento e na função hemodinâmica em ratos que possuem ou não
insuficiência cardíaca 4 e 8 semanas após o infarto (Pereira et al,2005; Giubert
et al, 2005; Fernandes, 2006; Dias, 2007; Cappato , 2007; Moura, 2007).
Pouco se sabe sobre a diferença no remodelamento entre ratos que
desenvolveram IC para os que não desenvolveram. Como dito anteriormente é
sabido que o sistema neuro-humoral está relacionado com o deterioramento
das funções cardíacas após o INF e que é um dos principais responsáveis para
o desenvolvimento da IC. Será que os ratos que não desenvolveram IC
possuem uma menor exposição ao sistema neuro-humoral? Ou se o sistema
neuro-humoral está atuando de forma diferenciada com os ratos que não
possuem IC com os que ratos que possuem IC?
Sun & Weber (2000) descreveram que a cicatriz após o infarto do
miocárdio tem sua formação total com 6 a 8 semanas após a isquemia, e que a
sua formação é de suma importância para o não desenvolvimento da
insuficiência cardíaca. Li et al. (2006) descrevem que a ANG II é responsável
por promover uma piora na formação cicatricial após INF, e que essa alteração
pode ser um dos motivos para o favorecimento de um aumento do estresse de
parede e consequentemente o alargamento da camara cardiaca e hipertrofia
dos músculos remanescentes do VE. Os autores comentam que essa má
formação cicatricial influencia diretamente a dinâmica de funcionamento
cicatricial, e que provavelmente favoreça ao aumento do estresse promovido
pela prejuízo contrátil do VE.
Sendo isto, será que os ratos do grupo INF possuem uma diminuição das
atividades deletérias causadas pela via do SRA enquanto os animais IC
possuem uma ativação maior dessa via? E como a área de INF entre os dois
63
grupos eram as mesmas, a formação da própria cicatriz não seria um fator
preponderante para a gênese da diferença entre animais INF com e sem IC?
O SRA e a aldosterona tem sido descrito como um dos responsáveis para
a formação tanto de hipertrofia do cardiomiócito como do meio extracelular.
Anavekar e Solomon (2005) descreveram que a ANG II realiza a
vasoconstrição, estimula a liberação de aldosterona e aumenta a liberação de
catecolaminas, que também são responsáveis pela hipertrofia e
remodelamento após o infarto, através principalmente do receptor AT1.
Interessantemente, em camundongos Knockout para o receptor AT1 possuem
uma melhora no processo de remodelamento e aumento da sobrevida após o
IAM,
Sugden & Clarck
(1998)
descreveram que a ANG II pode por si só
estimular a hipertrofia do cardiomiócito através do receptor AT1. E que essa
ligação no receptor AT1 estimularia a via da proteína G estimulatória, ativando
a fosfolipase C e a proteína kinase C, e essas duas favorecerem a cascata de
hipertrofia do cardiomiócito (Shi & li, 2007).
Quang et al. (2003), relataram que o remodelamento e a hipertrofia do VD
e do VE se desenvolvem igualmente após 4 dias de infarto e 2 semanas após o
INF. Isso sugere que tanto o VD como o VE sofrem alterações no mesmo
momento após o IAM do VE. Os autores descreveram ainda que o bloqueio do
receptor AT1 através do fármaco Ibesartan (bloqueador seletivo do receptor
AT1) não diminuiu o remodelamento e as pressões sistólicas e diastólicas dos
animais após 4 dias de infarto. Após 2 semanas apenas o remodelamento
indicava sinais de melhora após o bloqueio do receptor AT1. Esse fato sugere
que há a participação de outras vias não influenciadas pelo receptor AT1 e
principalmente na influência da função contrátil e no remodelamento do VD
É sabido ainda que na fase aguda após INF, há aumento das vias pró-
inflamatórias, visto através de algumas citocinas como a
TNF-α, a mais
estudada
(Levine et al.,1990; Kubota et al., 2000). Alguns estudos têm
relacionado o aumento da produção do TNF -
α com a piora de todas as
funções cardíacas, sendo elas ligadas ao remodelamento e/ou ligadas à
função hemodinâmica tanto do VE como a do VD (
Janczewski et al., 2003;
Odeh , Sabo & Oliven, 2006).
64
Moro et al. (2007) mostraram em seus estudos que a liberação de TNF -
α
tem o seu maior pico no 2 dia após o infarto. No terceiro e dia em diante não
há mais um aumento na produção da citocina, sendo vista um novo aumento
no sétimo dia após o INF, data essa que tem início todo o processo nas
alterações hemodinâmicas dos animais IC. Os autores descrevem que a
liberação da citocina pode ser um fato marcante para o aparecimento e
desenvolvimento da IC. Mais do que um efeito no remodelamento, o TNF -
α possui um efeito inotrópico negativo direto, através da ativação da enzima
óxido nítrico sintase induzível, iNOS, e que esse possível efeito pode ser
estimulado pela via da ANG II (Hosenpud et al., 1989;
Mann, 2002; Yong et al.,
1999).
A diferença na formação do processo inflamatório após o INF do
miocárdio é um evento a qual pode ser diferente e ter repercussões nos
animais infartados com IC em relação aos ratos INF sem IC. O remodelamento
causado pelo rato INF sem IC pode ser demonstrada por todas as alterações
nos dados ponderais e hemodinâmicos quando relacionados aos IC.
Considerando então que o padrão do processo inflamatório é bastante influente
na gênese de todas as alterações que cursam no desenvolvimento do IC, esse
pode ser um fator marcante na separação da evolução desses animais.
Quando avaliamos esses corações na preparação de Langendorff, os
dados referentes à função do VD mostravam diferença em relação à função
sistólica. A pressão sistólica dos animais IC no experimento in vivo era maior
do que nos animais INF. No experimento in vitro houve uma diminuição em sua
função sistólica em relação aos animais INF.
Segundo Moura (2007), essa piora na função sistólica do VD é visualizado
nos animas com 8 semanas após o IAM. Nos resultados do nosso trabalho, a
alteração da resposta inotrópica do VD mostra que esta alteração, medida no
sistema de Langendorff, acontece mesmo que todo o processo de
remodelamento cardíaco não esteja completo. Assim, mesmo os corações de
ratos analisados 7 dias após INF, a semelhança do que ocorreu nos grupos
estudados mais tardiamente com 6 semanas, já apresentam disfunção contrátil.
Reafirmando que a influência de um sistema de regulação da função sistólica
do VD é determinante para o desenvolvimento da IC.
65
Quando testada a resposta estiramento – tensão do VD foi visto que a
resposta inotrópica ao aumento da pressão diastólica estava aumentada no
grupo IC em comparação aos grupos INF e SHAM. O grupo INF também
apresentou um melhor desempenho ventricular em relação ao grupo SHAM.
É sabido que o mecanismo de Frank – Starling tem explicação no
aumento da sensibilidade ao Ca
2+
causado pela aproximação dos
miofilamentos e aumentando a atividade desses mioflimentos na contratilidade
(Fukuda & Granzier, 2005). Assim, neste estudo foi possível demonstrar que os
aumentos de PDVD provocaram elevações percentuais da PSVD maiores nos
grupos IC e INF. Por esta razão não nos parece que houve prejuízo efetivo da
capacidade de resposta ao estiramento nestes animais, e sim uma preservação
do mecanismo de Frank Starling as expensas da queda do inotropismo ao Ca
2+
e ao isoproterenol. O trabalho de Moura (2007), realizado aos 60 dias após
IAM, corroborou os dados do presente estudo.
Daniels et al. (2001), trabalhando com animais aos 12 dias após infarto,
descreveram que a relação comprimento-tensão dos VD desses animais
estava diminuída,. Além disso, após o tratamento com o antagonista do
receptor AT1 Losartan, a resposta inotrópica ao estiramento melhorou, sendo
essa melhora resultada de uma melhor complacência do VD.
Com relação aos efeitos homeométricos, esses foram divididos em 3
fases. A primeira fase foi à avaliação dos grupos INF e IC a mudança da
concentração extracelular de Ca
2+
. A resposta inotrópica estava prejudica no
grupo IC em relação ao SHAM a partir das concentrações 1,25 mM de Ca
2+
.
Essas alterações mostram que a regulação da atividade ao Ca
2+
já está
prejudicada a no VD logo no inicio do desenvolvimento da doença. Em relação
aos valores de contratilidade (dP/dt+) e relaxamento (dP/dt-), estes também se
mostraram deficientes quando era aumentada a concentração de cálcio
extracelular também a partir de 1,25 mM.
Os resultados do presente estudo mostraram que o animal INF não
consegue preserva a função contrátil após o infarto em relação aos animais
com IC. Essa adaptação pode ser proveniente das alterações na manutenção
das estruturas que fazem o controle do Ca
2+
no interior do cardiomiócito como
a SERCA, o PLB, os canais de RyR
2
, dyhidropiridina, além das bombas e
trocadores de Ca
2+
.
66
Davani et al. (2004) estudando a participação das células imunológicas na
alteração da função do cardiomiócito na inflamação pós o infarto agudo do
miocárdio, demonstrou que a interação dos leucócito com as moléculas de
adesão na superfície dos cardiomiócitos favorece a alteração da liberação e da
recaptação do Ca
2+
intracelular para o reticulo sarcoplasmático. Eles
descrevem que após o acoplamento dessas células ao cardiomiócito, o
sincronismo entre o receptor de RyR com o de dyhidropiridina se alteram
gerando um prejuízo na liberação de Ca
2+
– Ca
2+
induzido além de um aumento
na ocorrência dos sparks de Ca
2+
. Eles relacionam essas alterações à
mudança na organização estrutural do citoesqueleto após a aderência nas
moléculas de adesão.
A disfunção contrátil na fase precoce do IAM associado às alterações
cardíacas por conseqüência do processo inflamatório após o INF pode ser um
dos fatores iniciais para o desenvolvimento das alterações sub-celulares que
controlam a movimentação de Ca
2+
para as atividades funcionais do
cardiomiócito, sendo esses fatores relacionados como um dos prováveis
causadores do processo de má adaptação do cardiomiócito após o INF e da IC.
Estudos mostram que a influência das citocinas pró-inflamatórias no IAM,
principalemente o TNF-α, diminui a função ventricular e estimula as alterações
nas expressões das proteínas contrateis. Janczewski et al. (2003) estudando
corações de camundongos que super-expressavam o TNF-α, possuiam uma
alteração na resposta contrátil, de relaxamento e na diminuição na resposta β−
adrenérgica após a estimulação com isoproterenol no VE.
Interessantemente, nesse estudo os animais do grupo IC apresentaram
alterações semelhantes de contratilidade e no relaxamento miocárdio durante o
aumento crescente de Ca
2+
extracelular, além de mostrar uma diminuição à
resposta ao isoproterenol.
Estudos, recentes, têm mostrado que há uma interação das vias
inflamatórias, como as células de adesão, citocinas e alterações nucleares
através de ativação da via NF-κB com a atividade do SRA (Hernandez-Presa et
al., 1997; Luft et al.; 2001; Kalra et al., 2000).
Sekiguchi et al. (2004)
mostraram que o cardiomiócito exposto a ANG II, liberava TNF-α devido
a inflamação causada diretamente pela ANG II.
67
Dhalla et al. (2008) descreveram que ao inibirmos a ação do receptor AT1
com o enalapril ocorre melhora de todas as atividades de várias proteínas
cardíacas, principalmente na diminuição da β − MHC, aumento da α − MHC,
aumento da quantidade de receptor de RyR, de fosfolambam, da bomba de
Ca
2+
e da restauração das subunidades da NKA.
Outra proteína importante no desenvolvimento da IC, e que tem sido
estudada atualmente, é a S100A1 (Most et al., 2006). Essa proteína tem sido
descrita como facilitadora da mobilização de Ca
2+
no interior dos cardiomiócitos
(Donato, 2003). Ehlermann et al. (2000) estudando o VD após o hipertensão
pulmonar demonstraram que para manter a função normal do VD o
cardiomiócito lança mão do aumentar na produção da proteína S100A1 para
contrabalancear a disfunção função contrátil. Quando essa produção não
consegue ser permanecida, há o aparecimento da IC nos animais hipertensos.
Most et al., (2004) mostraram que em VE, a atividade da proteína S100A1 está
diminuída nos ratos com IC, e quando tratado geneticamente esses ventrículos,
eles voltam a ter a suas atividades cardíacas mais próximas do normal.
Todas essas mudanças na função dos cardiomiócitos levam a crer que
provavelmente os animais infartados possuem algum tipo de controle das
alterações das proteínas reguladoras do Ca
2+
e que mantém a função do VD o
mais normal possível após o INF, diferente dos animas IC que não
conseguem o mesmo.
Nesse estudo, o controle da movimentação do Ca
2+
se mostrou
prejudicada nos animais do grupo IC em relação aos animais do grupo SHAM e
INF. Moura (2007) mostrou que a regulação ao aumento crescente ao Ca
2+
extracelular estava diminuída nos animais do grupo IC em relação aos animais
dos grupos SHAM e INF após 60 dias do IAM.
Possivelmente as estruturas que fazem a regulação do Ca
2+
intracelular
estão prejudicadas
no cardiomiócitos dos animais do grupo IC, sendo que nos
animais do grupo INF se mantém preservadas.
Há um grande envolvimento do sistema adrenérgico nos corações INF.
Alguns autores relatam que o sistema simpático facilita todas as alterações
cardíacas após o INF, como o remodelamento cardíaco e da matriz extracelular
(Leimbach et al., 1986). Alguns autores descrevem que o animal IC possui,
devido ao aumento do estÍmulo simpático, uma dissensibilização e/ou uma
68
diminuição da quantidade do receptor β
1
e aumento do receptor β
2
(Bristow et
al.,1982
;
Bristow, 1993; Ungerer, 1993). Interessante é que, neste estudo
presumi - se que mesmo com uma possível diminuição da atividade do
receptor β
1
o VD se mantém até melhor nos ratos do grupo IC do que os ratos
do grupo SHAM e INF. Nos estudo in vivo, os animais IC possuem uma
melhora na função contrátil e um prejuízo no relaxamento, sendo que in vitro a
capacidade a resposta contrátil está diminuída, preservando somente o
mecanismo de Starling
Moura (2007) demonstrou as mesmas alterações em relação à
contratilidade do VD in vivo e in vitro nos ratos 8 semanas após o INF,
corroborando com os dados desse estudo.
O receptor β
1
possui um importante relação com o SRA. Há evidencias de
que exista receptores AT1 na terminação sináptica do sistema simpático,
favorecendo a regulação da atividade adrenérgica a partir do aumento da
atividade da ANG II. Além disso, estudos mostram que essa co - ativação β –
adrenérgica através do receptor AT1 pode ser vista nos animais INF entre o
terceiro e décimo dia após a lesão (Akers & Cassi,2000; Wendell et al., 2004).
Kimura et al. (2007) descreveram que os animais que sofrem hipertrofia
ventricular através do aumento da pressão pulmonar possuem um incremento
na inervação simpática devido o processo conhecido como reinervação.
Paradoxalmente, o VD possui uma diminuição da função simpática mesmo com
o processo de reinervação. Os autores relataram que esta diminuição esta
relacionado com à diminuição da produção e recaptação de noradrenalina
nessas estruturas reinervadas.
No nosso trabalho não foi notado nenhuma diferença na freqüência
cardíaca e nenhuma alteração na pressão arterial dos animais INF com e sem
IC, o que pode sugerir que o sistema nervoso simpático não está tendo um
papel principal na influência do aumento da PSVD dos animais do grupo IC.
Sabendo que a ANG II atua e influência a função cardiovascular,
estudamos a participação inotrópica desse hormônio nos animais INF, IC e
SHAM. Primeiro foi utilizado a ANG I, com o intuito de investigar a atividade
funcional da ECA no tecido cardíaco. Nossa hipótese era de que a infusão de
ANG I transformando-se em ANG II promoveria efeito inotrópico via receptor
69
AT1. Assim, poderíamos verificar se a alteração do efeito contrátil dos animais
INF e IC era modulada diretamente pela ECA local. O resultado, porém, não
mostrou qualquer efeito inotrópico direto devido o estimulo da clivagem da ANG
I em ANG II pela ECA. Além disso, não houve nenhuma resposta inotrópica
com a ANG II diretamente infundida em todos os grupos estudados.
A ação inotrópica da ANG II é bastante discutida pelos pesquisadores que
estudam o efeito desse hormônio sobre o coração. Os estudos realizados até
então mostram que no coração normal de vários mamíferos pode ocorrer
desde um efeito inotrópico positivo (Fujita & Endoh, 1999; Ikenouchi et al.,
1994; Ishihata & Endoh, 1993; Mattiazzi et al., 1997; Moravec et al., 1990; Vila
Petroff et al., 2000), negativo (Capasso et al., 1993; Li et al., 1994; Meissner et
al., 1998; Moravec et al., 1990; Lefroy et al., 1996; Rosenkranz et al., 1997;
Sakurai et al., 2002) ou mesmo nenhum efeito inotrópico (Lefroy et al., 1996;
Ishihata & Endoh, 1993; Holubarsch, 1993; Lenz et al., 1995).
Lefroy et al., 1996 mostraram que a ANG II não possuía nenhum efeito
inotrópico nos animais de vários mamíferos, sendo um deles o rato. Esse
resultado está relacionado tanto com os corações sadios como em corações
INF. Em seus estudos eles mostraram que a ANG II não consegue influenciar o
inotropismo nem dos ratos e nem de outros mamíferos como os do
cardiomiócito humano.
Ford et al., 2001, mostraram que após estudos com Langendorff,
realizando a técnica de isquemia-reperfusão, a ANG II não influenciou em nada
o efeito inotrópico desse animais, somente interferiu na formação da cicatriz
pós INF. Os dados sugeriram que mesmo não havendo nenhuma ação direta
sobre o estado inotrópico do cardiomiócito, a ANG II participa no
remodelamento cardíaco.
Esses resultados discrepantes nos mostram que o efeito da ANG II sobre
o cardiomiócito não está bem elucidado. No presente estudo, a dose única de
ANG I e ANG II não foi possível gerar nenhuma atividade inotrópica.
70
CONCLUSÃO
Os dados apresentados neste estudo nos permitem concluir que, já numa
fase tão precoce quanto 7 dias após infarto, a função de bomba do ventrículo
direito, “in vivo”, estava preservada no grupo INF e exacerbada no grupo IC.
Por outro lado, a análise do ventrículo direito, na preparação de coração
isolado, confirmou a manutenção da contratilidade do grupo INF, e evidenciou
um prejuízo no grupo IC. No grupo IC as respostas inotrópicas ao cálcio e β-
adrenérgica estavam prejudicadas sem modificação na resposta inotrópica a
angiotensina II.
Isso indica que a disfunção do VD já se mostra presente sem ao menos
todo o processo de remodelamento e adaptação do VE esteja completamente
terminado.
Além disso, o SRA, provavelmente, não interfere diretamente do controle
ou disfunção sistólica e diastólica dos corações SHAM, INF e IC dos VD.
Provavelmente outros fatores possam estar influenciando a função
contrátil do VD dos animais IC, sendo que nos animais INF possa não ter essas
influências ou possuírem outros tipos de influencia. A atividade simpática,
substâncias que atuem no remodelamento ou fatores locais no processo
inflamatório poderiam interferir no controle da atividade tanto contrátil quanto
de relaxamento do grupo IC, sendo que no grupo INF há uma melhor
adaptação da lesão cardíaca.
A causa que faz com que os animais INF possuam uma diferença na
resposta adaptativa, gerando ou não IC ainda não está é descrita, sendo que
ainda há a necessidade de mais estudos nesse fenômeno a qual possa dar
maior clareza das alterações que ocorrem nesses animais e porque alguns
ratos conseguem se mantiver estável ao ponto que o outro fique com
deteriorado.
71
REFERÊNCIAS
Akers WS and Cassis LA (2000). Presynaptic modulation of sympathetic
neurotransmission in rat left ventricle slices: effect of pressure overload.Journal
of Neural Transmition; 107: 885–902.
Akhter SA, Milano CA, Shotwell KF, Cho MC, Rockman HA, Lefkowitz RJ, Koch
WJ (1997). In vivo alpha1-adrenergic receptor-mediated regulation of beta-
adrenergic signaling. Journal of Biology Chemistry; 272(34): 21253–21259.
Akira Ishihata & Masao Endoh (1993). Pharmacological characteristics of the
positive inotropic effect of angiotensin II in the rabbit ventricular myocardium.
Bristish Journal of Pharmacology; 108, 999-1005.
American Heart Association (2009). Heart Disease and Stroke Statistics—2009
Update a report from the american heart association statistics committee and
stroke statistics Subcommittee.
Circulation; 119:e1-e161.
Abramson SV, Burke JF, Kelly Jr. JJ et al (1992). Pulmonary hypertension
predicts mortality and morbidity in patients with dilated cardiomyopathy. Annals
of Internal Medicine.116:888–895.
Anand IS, Liu D, Chugh SS, Prahash AJ, Gupta S, John R, Popescu F,
Chandrashekhar Y (1997). Isolated myocyte contractile function is normal in
postinfarct remodeled rat heart with systolic dysfunction. Circulation; 96:3974-
84
Anavekar NS, Solomon SD (2005). Angiotensin II receptor blockade and
ventricular remodelling. Journal of the Renin - Angiotensin-Aldosterone System;
2005. Volume, 6. Number 1.
72
Anversa P, Loud AV, Levicky V, Guideri G (1985, a). Left ventricular failure
induced by myocardial infarction. I. Myocyte hypertrophy. American Journal of
Physiology; 248(6 Pt 2):H876-82.
Anversa P, Loud AV, Levicky V, Guideri G (1985, b). Left ventricular failure
induced by myocardial infarction. II. Tissue morphometry. American Journal of
Physiology; 248(6 Pt 2):H883-9.
Anversa P, Begui C, MacDonald SL, Levicky V, Kikkawa Y and Olivetti G.
(1984). Morfometric of right ventricular hypertrophy induced by myocardial
infarction in rats. American Journal Pathology 116: 505-513.
Anversa P, Cheng W, Liu Y, Leri A, Redaelli G, and Kajstura J (1998).
Apoptosis and myocardial infarction. Basic Research Cardiology; 93 Suppl 3: 8–
12.
Araújo DV. Tavares LR, Veríssimo R, Ferraz MB, Mesquita ET (2005) Custos
da Insuficiência Cardíaca no Sistema Único de Saúde. Arquivos Brasileiro de
Cardiologia. 84: 422- 427.
Baltatu O & Bader M
.
(2003)
Brain renin-angiotensin system. Lessons from
functional genomics. Neuroendocrinology 78: 253–259.
Barreto ACP, Nobre MRC, Wajngarten M, Canesin MF, Ballas D, Serro-Azul JB
(1998). Insuficiência cardíaca em grande hospital terciário de São Paulo.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia; 71: 15-20
Bers DM, Guo T (2005). Calcium signaling in cardiac ventricular myocytes.
Annual New.York Academic Science. 1047, 86–98.
Bishop JE. (1998) Regulation of cardiovascular collagen deposition by
mechanical forces. Molecular Medicine Today. Feb;4(2):69-75. Review.
73
Bishopric NH, Simpson PC, Ordahl CP (1987). Induction of the skeletal alpha-
actin gene in alpha 1-adrenoceptormediated hypertrophy of rat cardiac
myocytes. Journal of Clinical Investigation; 80(4):1194–1199
Booz GW, Dostal DE, SIinger HA, Baker KM (1994). Involvement of protein
kinase C and Ca2+ in angiotensin II-induced mitogenesis of cardiac fibroblasts.
Journal of Physiology
267
: C1308–C1318
.
Booz GW, Baker KM (1995). Molecular signaling mechanisms controlling
growth and function of cardiac fibroblasts. Cardiovascular Research.
30
: 537–
543.
Bristow, M. R., Minobe, W., Raynolds, M. V., Port, J. D., Rasmussen, R., Ray,
P. E. Feldman, A. M (1993). Reduced beta 1 receptor messenger RNA
abundance in the failing human heart. Journal of Clinical Investigation; 92,
2737–2745.
Brunner, HR, Laragh, JH, Baer, L, Newton, MA, Goodwin, FT, Krakoff, LR,
Bard, RH, Buhler, FR (1972). Essencial Hypertension : Renin and aldosterona,
heart attack and stroke. New England Journal of Medicine; 286 (9): 441 – 119.
Burlew BS, Weber KT (2000). Connective tissue and the heart. Functional
significance and regulatory mechanisms. Cardiology of Clinical;18(3):435–442
Bishop JE (1988). Regulation of cardiovascular collagen deposition by
mechanical forces. Molecular Medicine Tod;
4
:69-75.
Busche S, Gallinat S, Bohle RM, Reinecke A, Seebeck J, Franke F, Zhu LFM,
Sumners C, Unger T (2000). Expression of Angiotensin AT1 and AT2
Receptors in Adult Rat Cardiomyocytes after Myocardial Infarction A Single-Cell
Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction Study. American Journal of
Pathology; Vol. 157, No. 2.
74
Butler J, Chomsky DB, Wilson JR (1999). Pulmonary hypertension and exercise
intolerance in patients with heart failure. Journal of American College of
Cardiology. 34:1802–1806.
Buttrick P, Malhotra A, Factor S, Greene D, Scheuer J (1988). Effect of chronic
dobutamine administration on hearts of normal and hypertensive rats.
Circulation Research; 63: 173–181.
Cappola TP, Felker GM, Kao WH et al (2002). Pulmonary hypertension and risk
of death in cardiomyopathy: patients with myocarditis are at higher risk.
Circulation. 105:1663–1668.
Capasso JM, Li P, Zhang X, Meggs LG, Anversa P (1993). Alterations in ANG II
responsiveness in left and right myocardium after infarction – induced heart
failure in rats. American Journal of Physiology
; Jun;264 (6 Pt 2):H2056-67.
Cigola E, Kajstura J, Li B, Meggs LG, and Anversa P (1997). Angiotensin II
activates programmed myocyte cell death in vitro. Experience Cellular
Research; 231: 363–371.
Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N (2000). Cardiac remodeling – concepts and
clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac
remodeling. Journal of American College of Cardiology; 35: 569–582.
Daniëls MCG, Keller RS, Tombe PP (2001). Losartan prevents contractile
dysfunction in rat myocardium after left ventricular myocardial infarction.
American Journal of Physiology and Heart Circulation and Physiology;
281:2150-2158.
Davani EY, Dorscheid DR, Lee CH, Breemen CV, Walley KR (2004). Novel
regulatory mechanism of cardiomyocyte contractility involving ICAM-1 and the
cytoskeleton. American Journal of Physiology and Heart Circulation Physiol ogy
287: H1013–H1022.
75
Davies CH, Harding SE, Poole-Wilson PA (1996). Cellular mechanisms of
contractile dysfunction in human heart failure. European Heart Journal; 17:189–
198, 1996
De Gasparo M, Catt KJ, Inagami T, and Unger T (2000). International Union of
Pharmacology. XXIII. The angiotensin II receptors. Pharmacology Reviews 52:
415–472.
Dhalla NS, Heyliger CE, Beamish RE, Innes IR (1987). Pathophysiological
aspects of myocardial hypertrophy. Canadian Journal of Cardiology; 4:183–196.
Dhalla NS, Afzal N, Beamish RE, Naimark B, Takeda N, Nagano M (1993).
Pathophysiology of cardiac dysfunction in congestive heart failure. Canadian
Journal of Cardiology; 9:873–887.
Dhalla NS, Das PK, Sharma GP (1978). Subcellular basis of cardiac contractile
failure. Journal of Molecular and Cellular Cardiology; 10:363–385.
Dhalla NS, Dent NR, Tappia PS, Sethi R, Barta J, Goyal RK (2006). Subcellular
Remodeling as a Viable Target for the Treatment of Congestive Heart Failure.
Journal of Cardiovascular Pharmacology Therapeutic; 11(1):31–45.
Dhalla NS, Wang X, Beamish RE (1996). Intracellular calcium handling in
normal and failing hearts. Experience of Clinical Cardiology 1:7.
Dhalla NJ, Saini-Chohan HK, Leyva DR, Elimban V, Dent MR, Tappia PS
(2008). Subcellular remodelling may induce cardiac dysfunction in congestive
heart failure. Cardiovascular Research;10.1093/cvr/cvn281.
Dhalla NS, Dixon IMC, Beamish RE (1991). Biochemical basis of heart function
and contractile failure. Journal Apply Cardiology; 6: 7–30.
76
Dhalla NS, Saini-Chohan HK, Leyva DR, Elimban V, Dent MR, Tappia PS.
Subcellular remodelling may induce cardiac dysfunction in congestive heart
failure. Cardiovascular Research.
Dhalla NS, Dent MR, Tappia PS, Sethi R, Barta J, Goyal RK (2006).
Subcellular Remodeling as a Viable Target for the Treatment of Congestive
Heart Failure. Journal of Cardiovascular Pharmacology Therapeutic; 11(1):31–
45.
Dias FMV (2007). Atividade functional da Na
+
K
+
-ATPase sensível à ouabaína
em aorta de ratas com e sem sinais de insuficiência cardíaca após infarto do
miocárdio. Dissertação de Mestrado em Ciências Fisiológicas, Universidade
Federal do Espírito Santo, Vitória.
Donato, R. (2003). Intracellular and extracellular roles of S100 proteins.
Microscopy Research and Technology.
60
:540–551.
Dorn GW, Force T (2005). Protein kinase cascades in the regulation of cardiac
hypertrophy. Journal of Clinic Investigation. 115, 527–537.
Dostal DE, Hunt RA, Kule CE, Bhat GJ, Karoor J, McWhinney CD, Baker KM
(1997).. Molecular Mechanisms of Angiotensin II in Modulating Cardiac
Function: Intracardiac Effects and Signal Transduction Pathways. Journal of
Molecular and Cellular Cardiology; 29, 2893–2902.
Dostal DE, Baker KM (1997). Pathophysiology of the renin–angiotensin system
in heart failure: Molecular control through endocrine, paracrine, and autocrine
pathways. In: Altschuld RA, Haworth RA (eds). Heart.
Dzau VJ & Re R (1994). Tissue angiotensin system in cardiovascular medicine.
A paradigm shift? Circulation 89: 493–498.
77
Dzau, VJ (1988). Molecular and physiological aspects of tissue renin –
angiotensin system: emphasis on cardiovascular control. Journal of
Hypertension; 6 (suppl 3): S7 – S12.
Ehlermann P, Remppis A, Guddat O, Weimann J, Schnabel PA, Motsch J,
Heizmann CW, Katus HA (2000). Right ventricular upregulation of the Ca2.
binding protein S100A1 in chronic pulmonary hypertension. Biochimical and
Biophysical Acta; 1500; 249^255.
Ertl G., Kloner R.A., Alexander R.W, Braunwald E. (1982). Limitation of
experimental infarct size by an angiotensinconverting enzyme inhibitor.
Circulation, 65, 40–48.
Faria, TO , Capatto PP, Targueta GP, Vargas FM, Lizardo JHF, Pereira, RB,
Vassallo DV, Stefanon I (2007). Vascular reactivity of tail early after myocardial
infarction in rats with and without heart failure. XXI Reunião Anual da
Federação de Sociedade de Biologia Experimental – FeSBE 22:51.
Ferrario, CM; Chappell, MC; Dean, RH; Iyer, SN (1998). Novel angiotensin
peptide regulates blood pressure, endothelial function and natriuresis. Journal
American of Society Nephrology; 9: 1716 – 1722.
Ferrario CM, Brosnihan KB, Diz DI, Jaiswal N, Khosla MC, Milsted A, Tallant EA
(1991). Angiotensin-(1-7): a new hormone of the angiotensin system.
Hypertension 18 Suppl III: III-126 –III-133.
Fernandes AA (2006). Diferença na contratilidade de ventriculos direito e
esquerdo de ratos com e sem insuficiencia cardiaca após infarto do miocárdio.
Dissertação de Mestrado em Ciências Fisiológicas, Universidade Federal do
Espírito Santo, Vitória.
Fink MA, Zakhary DR, Mackey JA, Desnoyer RW, Apperson-Hansen C,
Damron DS, Bond M (2001). AKAP mediated targeting of protein kinase A
regulates contractility in cardiac myocytes. Circulation Research; 88(3):291–297
78
Fishbein MC, Maclean D, Maroko PR (1978). Experimental myocardial
infarction in the rat. Qualitative and quantitative changes during pathologic
evolution. American Journal of Pathology; 90:57-70.
Fletcher PJ, Pfeffer JM, Pfeffer MA, Braunwald E. (1981) Left ventricular
diastolic pressure-volume relations in rats with healed myocardial infarction.
Effects on systolic function. Circulation Research 49: 618-626.
Francis GS, Benedict C, Johnstone DE, Kirlin PC, Nicklas J, Liang CS, Kubo
SH, Rudin-Toretsky E, Yusuf S (1990). Comparison of neuroendocrine
activation in patients with left ventricular dysfunction with and without
congestive heart failure. A substudy of the Studies of Left Ventricular
Dysfunction (SOLVD). Circulation; 82:1724-9.
Fujita S & Endoh M (1999). Influence of a Na+-H+ Exchange inhibitor
ethylisopropylamiloride, a Na+-Ca2+ exchange inhibitor KB-R7943 and
combination on the increases in contractility and Ca2+ transient induced by
angiotensin II in isolated adult rabbit ventricular myocytes. Naunyn
Schmiedebergs Archive of Pharmacology
; Nov; 360(5):575-84.
Fukuda N, Granzier HL (2005). Titin/connectin-based modulation of the Frank-
Starling mechanism of the heart. Journal of Muscle Research and Cell Motil;
26:
319 – 323.
Ganten D, Marquez-Julio A, Granger P, Hayduk K, Karsunky KP, Boucher R,
Genest J (1971). Renin in the dog brain. American Journal of Physiology; 221:
1733–1737.
Ganten D, Minnich JL, Granger P, Hayduk K, Brecht HM,Barbeau A, Boucher
R, Genest J (1971). Angiotensin-forming enzymein brain tissue. Science 173:
64–65,.
79
Gerald W. Dorn II (2002). Adrenergic Pathways and Left Ventricular
Remodeling. Journal of Cardiac Failure Vol. 8 No. 6 Suppl.
Gerdes M.A (2002). Cardiac Myocyte Remodeling in Hypertrophy and
Progression to Failure. Journal of Cardiac Failure; Vol. 8 No. 6 Suppl.S264.
Ghio S, Gavazzi A, Campana C et al (2001). Independent and additive
prognostic value of right ventricular systolic function and pulmonary artery
pressure in patients with chronic heart failure. Journal of American College of
Cardiology.1;37:183–188
Giubert K (2006). Avaliação da contratilidade isométrica do ventrículo direito
após infarto agudo do miocárdio em ratas ovarectomizadas. Dissertação de
Mestrado em Ciências Fisiológicas, Universidade Federal do Espírito Santo,
Vitória.
Glagov S (1994). Mechanical determinants of intimal adaptive reactions and
restenosis. Circulation;
89
:2888-91.
Grossman W, Jones D, McLaurin LP (1975). Wall stress and patterns of
hypertrophy in the human left ventricle. Journal of Clinical Investigation;
1975;56:56–64.
Haddad F, Hunt S A, Rosenthal D N, Murphy D J. (2008). Right Ventricular
Function in Cardiovascular Disease, Part I: Anatomy Physiology, Aging, and
Functional Assessment of the Right Ventricle. Circulation 2008;117;1436-1448
Hefti MA, Harder BA, Eppenberger HM (1997). Signaling pathways in cardiac
myocyte hypertrophy. Journal of Molecular and Cellular Cardiology; 29:2873–
2892.
Hernandez-Presa M, Bustos C, Ortega M, Tunon J, Renedo G, Ruiz- Ortega M
(1997). Angiotensin-converting enzyme inhibition prevents arterial nuclear
factor-kB activation, monocyte chemoattractant protein- 1 expression, and
80
macrophage infiltration in a rabbit model of early accelerated atherosclerosis.
Circulation; 95:1532– 41.
Hollenberg NK and Williams GH (1979).
Angiotensin as a renal, adrenal, and
cardiovascular hormone: responses to saralasin in normal man and in essential
and secondary hypertension. Kidney Int 9 Suppl: S29–S35.
Hort W, da Canalis S, Just H (1964) Untersuchungen bei chronischem
experimentellen Herzinfarkt der Ratte. Archive Kreisl-Forsch; 44:288-299.
Hosenpud JD, Campbell SM, Mendelson DJ (1989). Interleukin-1-induced
myocardial depression in an isolated beating heart preparation. Journal of Heart
Transplant; 8:460–464.
Ikenouchi H., Barry W. H., Bridge J.H.B., Weinberg E. O., Apstein C.S., Lorell
B. H (1994). Effects of angiotensin II on intracellular Ca2" and pH in isolated
beating rabbit hearts and myocytes loaded with the indicator indo-1. Journal of
Physiology; 480.2.
Iwai N & Inagami T (1992). Identification of two subtypes in the rat type I
angiotensin II receptor. FEBS Letter; 298: 257–260.
Iwai N, Shimoike H, Kinoshita M (1995). Cardiac rennin - angiotensin system in
the hypertrophied heart. Circulation;
92
:2690-6.
Izumo S, Lompre A, Matsuoka R, Koren G, Schwartz K, Nadal-Ginard B,
Mahdavi V (1987). Myosin heavy chain messenger RNA and protein isoform
transitions during cardiac hypertrophy. Journal of Clinical Investigation; 79:
970–977.
Janczewski AM, Kadokami T, Lemster B
,
Frye CS, Mctiernan CF, Feldman AR
(2003). Morphological and functional changes in cardiac myocytes isolated from
mice overexpressing TNF- α. American Journal of Physiology and Heart
Circulation of Physiology; 284: H960–H969.
81
Jasmin JF, Calderone A, Leung TK, Villeneuve L, Dupuis J (2003). Lung
structural remodeling and pulmonary hypertension after myocardial infarction:
complete reversal with irbesartan. Cardiovascular Research 58 621–631.
Jones V. J. (2000). Wall stress and the heart. Journal of Cardiovascular Risk.
7:159-161.
Kalra D, Baumgarten G, Dibbs Z, Seta Y, Sivasubramanian N, Mann DL (2001).
Nitric oxide provokes tumor necrosis factor-alpha expression in adult feline
myocardium through a cGMP-dependent pathway. Circulation; 102:1302 –7.
Kaschina E & Unger T (2003). Angiotensin AT1/AT2 receptors: regulation,
signalling and function. Blood Pressure; 12: 70–88.
Kass, R. S. & Blair, M. L. (1981). Effects of angiotensin II on membrane current
in cardiac Purkinje fibers. Journal of Molecular and Cellular Cardiology 13, 797-
809.
Kawano S, Kubota T, Monden Y, Kawamura N, Tsutsui H, Takeshita A,
Sunagawa K (2005). Blockade of NF-χB ameliorates myocardial hypertrophy in
response to chronic infusion of angiotensin II. Cardiovascular Research; 67 689
– 698.
Kimura K, Ieda M, Kanazawa H, Yagi T, Tsunoda M, Ninomyia S, Kurosawa H,
Yoshimi K, Mochizuki H, Yamazaki K, Ogawa S, Fukuda K (2007). Cardiac
Sympathetic Rejuvenation: A Link Between Nerve Function and Cardiac
Hypertrophy. Circulation Rasearch. 100:1755-1764.
Koch-Weser J (1964)
.
Myocardial actions of angiotensin. Circulation Research
14: 337–344.
Korup E, Dalsgaard D, Nyvad O, Jensen TM, Toft E, Berning J (1997).
Comparisons of degrees of left ventricular dilatation within 3 hours and up to 6
82
days following first acute myocardial infarction. American Journal of Cardiology;
80:447 52.
Kubota T, Miyagishima M, Alvarez RJ, Kormos R, Rosenblum WD (2000).
expression of proinflammatory cytokines in the failing human heart: comparison
of recent-onset and end-stage congestive heart failure. Journal of the Heart and
Lung Transplant; 19:819– 24.
Lefroy DC, Crake T, Del Monte F, Vescovo G, Dalla Libera L, Harding S, Poole-
Wilson PA (1996). Angiotensin II and contriction of isolated myocytes from
human, guinea pig, and infracted rats hearts. American Journal of Physiology
;
270(6 Pt 2):H2060-9.
Leimbach, W. N., Wallin, G., Victor, R. G., Aylward, P. E., Sundlof, G.& Mark A.
L (1986). Direct evidence from intraneural recordings for increased central
sympathetic outflow in patients with heart failure. Circulation 73, 913–919.
Leite-Moreira AF, Bras-Silva C, Pedrosa CA, Rocha-Sousa AA (2003). ET-1
increases distensibility of acutely loaded myocardium: a novel ETA and Na+/H+
xchanger- mediated effect. American Journal of Physiology Heart and
Circulation Physiology; 284:H1332–9.
Levin RI, Dolgin M, Fox AC, Gorling R (1994). Nomenclature and Criteria for
Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels (LWW Handbooks). 9
a
ed. Lippincott Williams & Wilkins
Levine B, Kalman J, Mayer L, Fillit HM, Packer M, Demetris AJ (1990). Elevated
circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure. New
England Journal of Medicine. 323:236– 41.
Li P, Sonnenblick EH, Anversa P, Capasso JM (1994). Length-dependent
modulation on ANG II inotropism in rat myocardium: effects of myocardium
infarction. American Journal of Physiology
; Feb;266(2 Pt 2):H779-86.
83
Lindpaintner K & Ganten D (1991). The cardiac renin-angiotensin system: an
appraisal of present experimental and clinical evidence. Circulation Research;
68: 905–921.
Litwin S.E., Litwin, C.M., Raya T.E, Warner A.L., Goldman S. (1991).
Contractility and stiffness of noninfarcted myocardium after coronary ligation in
rats. Effects of chronic angiotensin converting enzyme inhibition. Circulation.
Mar;83(3):1028-37.
Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, Levy D (2002). Treatment and control
of hypertension in the community: a prospective analysis. Hypertension;
40(5):640-6.
Long CS, Ordahl CP, Simpson PC (1989). Alpha 1-adrenergic receptor
stimulation of sarcomeric actin isogene transcription in hypertrophy of cultured
rat heart muscle cells. Journal of Clinical Investigation; 83(3):1078–1082
Lopes RL, Martins JF, Moreira AFL (2008). Acute neurohumoral modulation of
diastolic function.
Peptides
. Nov 5
rats. Effects of chronic angiotensin converting
enzyme inhibition.;, 83, 1028–1037.
Luft FC (2001). Workshop: mechanisms and cardiovascular damage in
hypertension. Hypertension; ;37:594– 8.
Mandinov L., Eberli F.R., Seiler C., Hess O. M (2000). Diastolic heart failure.
Cardiovascular Research; 45 813–825.
Mann, D L (2002). Angiotensin II as an inflammatory mediator: Evolving
concepts in the role of the renin angiotensin system in the failing heart.
Cardiovascular Drugs and Therapy;
16
, 7–9.
Martin P, Mehr PP, Kreutz R (2006). Physiology of Local Renin-Angiotensin
Systems. Physiological Reviews; 86: 747–803.
84
Mattiazzi A, Perez NG, Vila-Petroff MG, Alvarez B, Camilión de Hurtado MC,
Cingolani HE (1997). Dissociation between positive inotropic and alkalnizing
effects of angiotensin II in feline myocardium. American Journal of Physiology
;
Mar;272(3 Pt 2):H1131-6.
Mattiazzi, A (1997). Positive inotropic effect of angiotensin II. Increases in
intracellular Ca2+ or changes in myofilament Ca2+ responsiveness? Journal of
Pharmacology and Toxicology Methods; 37,205–214.
Meggs LG, Coupet J,Huang H, Cheng W, Li P, Capasso JM, Homcy CJ,
Anversa P (1993). Regulation of angiotensin II receptors on ventricular
myocytes after myocardial infarction in rats. Circulation. Research; 72;1149-
1162.
Meissner A, Min JY, Simon R (1998). Effects of angiotensin II on inotropy and
intracellular Ca+ handling in normal and hypertrophied rat myocardium. Journal
of Molecular and Cellular Cardiol
ogy
; Nov;30(11):2507-18.
Mendzef SD & Slovinski JR (2004). Neurohormones and heart failure. Nurse
Clinical of North American; 39 845–861.
Mill J.G., Stefanon I., Leite C.M. e Vassallo D.V (1990). Changes in
performance of surviving myocardium after left ventricular infarction in rats.
Cardiovascular Research, 24: 748 – 753 .
Moravec C.S., Schluchter M.D., Paranandi L., MSHP, Czerska B., Stewart
R.W., Rosenkranz E., Bond M (1990). Inotropic Effects of Angiotensin II on
Human Cardiac Muscle In Vitro. Circulation; 82;1973-1984.
Morgan JP, Erny RE, Allen PD, Grossman W,Gwathmey JK. (1990) Abnormal
intracellular calciumhandling, a major cause of systolic and diastolic dysfunction
in ventricular myocardium from patients with heart failure. Circulation;
81(suppl):III21–III32.
85
Moro C, Jouan MG, Rakotovao A, Toufektsian MC, Ormezzano O, Nagy N,
Tosaki A, de Leiris J, Boucher F (2007). Delayed expression of cytokines after
reperfused myocardial infarction: possible trigger for cardiac dysfunction and
ventricular remodeling. American Journal of Physiology Heart Circulation
Physiology 293:3014-3019.
Most P., Seifert H., Gao E., Funakoshi H., Völkers M., Heierhorst J., Remppis
A., Pleger S.T., DeGeorge, Jr B. R., Eckhart A. D., Feldman A. M., Koch W. J
(2006). Cardiac S100A1 Protein Levels Determine Contractile Performance and
Propensity Toward Heart Failure After Myocardial Infarction.
Circulation;114:1258-1268.
Most P, Remppis A, Pleger ST, Katus HA, Koch WJ (2007). S100A1: a novel
inotropic regulator of cardiac performance. Transition from molecular physiology
to pathophysiological relevance. American Journal of Physiology Regulation
Integrative and Comparative Physiology; 293: R568–R577.
Most P, Pleger ST, Völkers M, Heidt B, Boerries M, Weichenhan D , Löffler E,
Janssen PML, Eckhart AD, Martini J, Williams ML, Katus HA, Remppis A, Koch
WJ (2004). Cardiac adenoviral S100A1 gene delivery rescues failing
myocardium. The Journal of Clinical Investigation; Volume 114 Number 11.
Moura VGC. (2007), Função ventricular direita de corações isolados de ratos
com e sem sinais de insuficiência cardíaca oito semanas após infarto agudo do
miocárdio. Dissertação de Mestrado em Ciências Fisiológicas, Universidade
Federal do Espírito Santo, Vitória.
Neves LA, Almeida AP, Khosla MC, Campagnole-Santos MJ, Santos (1997).
Effect of angiotensin-(1-7) on reperfusion arrhythmias in isolated rat hearts..
Brazilian Journal of Medicine and Biology Research; 30(6):801-9.
Nguyen QT, Colombo F, Clement R, Gosselin H, Rouleau JL; Calderone A
(2003). AT1 receptor antagonist therapy preferentially ameliorated right
86
ventricular function and phenotype during the early phase of remodeling post-
MI. British Journal of Pharmacology; 138, 1485–1494.
Nicholls DP, Onuoha GN, McDowell G, Elborn JS, Riley MS, Nugent AM
(1996). Neuroendocrine changes in chronic cardiac failure. Basic Research of
Cardiology 1996; 91(Suppl. 1):13–20.
Odeh M, Sabo E, Oliven A (2006). Circulating levels of tumor necrosis factor-
alpha correlate positively with severity of peripheral oedema in patients with
right heart failure. European Journal of Heart Failure
; 8(2):141-6.
Opie H L, Commerford PJ, Gersh BJ, Pfeffer MA (2006). Controversies in
ventricular remodelling. Lancet . 367: 356–67.
Packer M (1988). Neurohormonal interactions and adaptations in congestive
heart failure. Circulation; 77:721–730.
Park HK, Park SJ, Kim CS, Paek YW, Lee JU, Lee WJ (2001). Enhanced gene
expression of renin-angiotensin system, TGF-beta1, endothelin-1 and nitric
oxide synthase in right-ventricular hypertrophy. Pharmacological Research.
43(3):265-73.
Palomeque J, Sapia l, Hajjar RJ, Mattiazzi A, Vila Petroff M (2006). Angiotensin
II-induced negative inotropy in rat ventricular myocytes: role of reactive oxygen
species and p38 MAPK. American Journal of Physiology and Heart Circulation
Physiology; 290: H96–H106.
Parmley WW (1995). Neuroendocrine changes in heart failure and their clinical
relevance. Clinical of Cardiology; 18:440–445.
Pereira RB, Sartório CL, Vassallo DV, Stefanon I (2005). Differences in tail
vascular bed reactivity in rats with and without heart failure following myocardial
infarction. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics
312:1321-1325.
87
Pfeffer JM, Pfeffer MA, Braunwald E (1985). Influence of chronic captopril
therapy on the infarcted left ventricle of the rat. Circulation Research; 57: 84–
95.
Pfeffer JM, Pfeffer MA, Fletcher PJ, Braunwald E (1991). Progressive
Ventricular remodeling in rat with myocardial infarction. American Journal of
Physiology. 260. H1406-H1414.
Pfeffer MA, Braunwald E (1990). Ventricular remodeling after myocardial
infarction. Experimental observations and clinical implications. Circulation; 81:
1161–72.
Pfeffer MA, Pfeffer JM, Fishbein MC, Fletcher PJ, Spadaro J, Kloner RA,
Braunwald E (1979). Myocardial infarct size and ventricular function in rats.
Circulation Research 44: 503-512.
Shamsham F & Mitchell J (2000). Essentials of the diagnosis of heart failure.
American Family Physicians 61 (5): 1319-28.
Sakai K and Sigmund CD (2005).
Molecular evidence of tissue renin
angiotensin systems: a focus on the brain. Curr Hypertens Rep 7: 135–140.
Schorb W, Conrad KM, Singer HA, Dostal DE, Baker KM (1995). Angiotensin II
is a potent stimulator MAP-kinase in neonatal rat cardiac fibroblasts. Journal
Molecular and Cellular Cardiology;
27
: 1151–1160.
Scott D. Mendzef, RN, Jennifer R. Slovinski, RN (2004). Neurohormones and
heart failure. Nurse Clinical of North American; 39 845–861
Shi ST, Li YF (2007). Interaction of signal transduction between angiotensin
AT1 and AT2 receptor subtypes in rat senescent heart. Chinese Medicine
Journal; 120: 1820-1824.
88
Singh VP, Baker KM, Kumar R (2008). Activation of the intracellular renin-
angiotensin system in cardiac fibroblasts by high glucose: role in extracellular
matrix production. American Journal of Physiology Heart and Circulation
Physiology; 294: H1675–H1684.
Solomon SD, Greaves SC, Rayan M, Finn P, Pfeffer MA, Pfeffer JM (1999).
Temporal and Dissociation of Left Ventricular Function Remodeling Following
Experimental Myocardial Infarction in Rats. Journal of Cardiac Failure Vol. 5 No.
3; 213 – 223.
Spadaro J, Kloner RA, Braunwald E (1979). Myocardial infarct size and
ventricular function in rats. Circulation Research; 44:503-512.
Stella P, Manunta P, Mallamaci F, Melandri M, Spotti D, Tripepi G, Hamlyn JM,
Malatino LS,Bianchi G, Zoccali C (2008). Endogenous ouabain and
cardiomyopathy in dialysis patients. Journal of Internacional Medicine; 263:
274–280.
Struthers A.L (2004). Aldosterone blockade in heart failure. Jorunal of Renin
Angiotensin Aldosterone Sistem;
5
(suppl 1):S23–S27.
Sugden PH, Clerk A (1998). Cellular mechanism of cardiac hypertrophy.
Journal of Molecular Medicine; 76: 725-746.
Sun Y, Weber KT (2000). Infarct scar: a dynamic tissue. Cardiovascular
Research 46 250–256.
Suzuki J, Matsubara H, Urakami M, Inada M (1992). Rat angiotensin II (Type
1A) receptor mRNA regulation and subtype expression in myocardial growth
and hypertrophy. Cell; 69:11-25.
Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J, Wilhelmsen L (1990). Hormones regulating
cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their
relation to mortality. Consensus trial study group. Circulation; 82:1730–1736.
89
Swynghedauw B (1999). Molecular mechanisms of myocardial remodeling.
Physiological Reviews; 79: 215–262.
Turek Z, Grandtner M, Kubat M, Ringnalda BEM, Kreuzer F (1978). Arterial
blood gases, muscle fiber diameter and intercapillary distance in cardiac
hypertrophy of rats with an old myocardial infarction. Pflugers Archive; 376:209-
215.
Ungerer, M., Bohm, M., Elce, J. S., Erdmann, E; Lohse, M. L (1993). Altered
expression of beta-adrenergic receptor kinase and beta 1-adrenergic receptors
in the failing human heart. Circulation; 87, 454–463.
Urata H, Nishimura H, and Ganten D (1996). Chymase-dependent angiotensin
II forming systems in humans. American Journal of Hypertension; 9: 277–284.
Urata H, Kinoshita A, Perez DM, Misono KS, Bumpus FM, Graham RM, and
Husain A (1991). Cloning of the gene and cDNA for human heart chymace.
Journal of Biology Chemistry; 266: 17173–17179.
Van Kesteren CA, van Heugten HA, Lamers JM, Saxena PR, Schalekamp MA,
and Danser AH (1997). Angiotensin II-mediated growth and antigrowth effects
in cultured neonatal rat cardiac myocytes and fibroblasts. Jornal of Molecular
and Cellular Cardiology; 29: 2147–2157.
Vassallo D.V., Lima E.Q., Campagnaro P, Stefanon I., leite C.M., Mill J.G.
(1994). Effects of isoproterenol on the mechanical activity of isolated pappilay
muscle and perfused rats heart in varius calcium concentrations. Pharmacology
Research 29 (3): 251-60.
Vila Petroff MG & Mattiazzi RA (2001). Angiotensin II in cardiac E-C coupling.
Heart, Lung and Circulation; 2001 10.
90
Vila Petroff M. G., Aiello E. A., Palomeque J., Salas M.A., Mattiazzi A (2000).
Subcellular mechanisms of the positive inotropic effect of angiotensin II in cat
myocardium. Journal of Physiology; 529.1, pp. 189—203
Von Lutterotti N, Catanzaro DF, Sealey JE, and Laragh JH (1994).
Renin is not
synthesized by cardiac and extrarenal vascular tissues. A review of
experimental evidence. Circulation 89: 493–498.
Wang QD & Nygren E (2003). Various inotropic effects of angiotensin II in post-
ischaemic rat hearts depending on ischaemic time with possible involvement of
protein kinase C. Acta Physiology of Scandinavia; 178, 189–196.
Weber KT, Anversa P, Armstrong PW, Brilla CG, Burnett JC, Cruickshank JM,
Devereux, RB, Giles TD, Korsgaard N, LeierCV, Mendelsohn FAO, Motz, WH,
Mulvany MJ, Strauer BE (1992). Remodeling and reparation of the
cardiovascularsystem. Journal of American College of Cardiology; 20:3–16.
Weber KT, Brilla CG (1991). Pathological hypertrophy and cardiac interstitium:
Fibrosis and renin-angiotensin-aldosterone system. Circulation;
83
:1849-65.
Weber, K. T., Sun, Y., Tyagi, S. C., Cleutjens, J. P. M. (1994). Collagen network
of the myocardium: function, structural remodeling and regulatory mechanisms.
Journal of Molecular and Cellular Cardiology; 26, 279–292.
Wendell S. Akers and Lisa A. Cassis. Presynaptic modulation of evoked NE
release contributes to sympathetic activation after pressure overload. American
Journal of Physiology and Heart Circulation Physiology 286.
Wikman-Coffelt J, Parmley WW, Mason DT (1979). The cardiac hypertrophy
process: Analyses of factors determining pathological vs. physiological
development. Circulation Research; 45:697–707.
91
Yamada T, Horiuchi M, and Dzau VJ (1996). Angiotensin II type 2 receptor
mediates programmed cell death. Proceeding of the National Academic Science
USA; 93: 156–160.
Yasuda N, Akazawa H,Qin Y, Komuro I (2007). A novel mechanism of
mechanical stress-induced angiotensin II type 1–receptor activation without the
involvement of angiotensin II. Naunyn-Schmiedeberg’s Archive Pharmacology;
DOI 10.1007/s00210-007-0215-1.
Young, J.B (1999). Angiotensin-converting enzyme inhibitors and cytokines in
heart failure: Dose and effect? Journal American College of Cardiology.
34
,
2068–2071.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
