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Universidade de São Paulo
Faculdade de Saúde Pública
Alimentação complementar e estado nutricional de crianças menores de
dois anos em Acrelândia, Acre, Amazônia Ocidental Brasileira.
Mariana Tarricone Garcia
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação em Nutrição em Saúde
Pública para Obtenção do Título de Mestre
em Ciências, Área Nutrição em Saúde
Pública.
Orientadora: Profa. Dra. Marly Augusto
Cardoso
São Paulo – SP
2009
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Alimentação complementar e estado nutricional de crianças menores de
dois anos em Acrelândia, Acre, Amazônia Ocidental Brasileira.
Mariana Tarricone Garcia
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação em Nutrição em Saúde
Pública da Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo para Obtenção
do Título de Mestre em Ciências, Área
Nutrição em Saúde Pública.
Orientadora: Profa. Dra. Marly Augusto
Cardoso
São Paulo – SP
2009
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É expressamente proibida a comercialização deste documento, tanto na sua forma
impressa como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida
exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, desde que na reprodução
figure a identificação do autor, título, instituição e ano da tese/dissertação.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que me deram força, colo e que, principalmente,
acreditaram que esta seria uma etapa importante de minha trajetória.
Agradecimentos especiais:
Ao meu pai, pela serenidade, compreensão e apoio.
Ao André, pelo carinho e amor revitalizantes.
À Marly, pela sabedoria, paciência e confiança.
À tia Dayse, por me ensinar a ver a vida com mais simplicidade.
Às minhas avós, pelo orgulho que sentem de mim a cada passo que dou.
À Lana, pelas risadas e digressões produtivas.
À Aline (Fível), pelas injeções de ânimo e amizade.
À Fernanda S. Granado, pelos ouvidos e companheirismo.
À Bruna e Juliana, pelos sonhos compartilhados e lealdade.
A toda equipe que participou do trabalho de campo em Acrelândia com
muito bom humor e pouco sono.
Aos agentes comunitários de saúde, auxiliares de enfermagem e enfermeiras
que colaboraram com a coleta dos dados com tanto entusiasmo.
Aos participantes deste estudo, tão receptivos e simpáticos.
À equipe que participou da digitação dos dados e análise bioquímica.
EPÍGRAFE
"É fundamental diminuir a distância entre
o que se diz e o que se faz, de tal forma
que, num dado momento, a tua fala seja
a tua prática."
Paulo Freire
Garcia, MT. Alimentação complementar e estado nutricional de crianças
menores de dois anos em Acrelândia, Acre, Amazônia Ocidental Brasileira.
[dissertação de mestrado] São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade
de São Paulo; 2009.
Resumo
Objetivo: Investigar o estado nutricional, consumo alimentar e práticas de
alimentação complementar em crianças de 6 a 24 meses residentes em Acrelândia,
Estado do Acre, Amazônia Ocidental Brasileira.
Métodos: Estudo transversal de base populacional realizado na área urbana do
município de Acrelândia. Informações sobre condições sociodemográficas,
morbidades e aleitamento materno foram obtidas por questionário estruturado. A
partir de dados de histórico alimentar, consumo e práticas alimentares foram
analisados. Peso e comprimento foram medidos para avaliação antropométrica
segundo distribuição da curva padrão da Organização Mundial da Saúde (OMS)
2007. Amostras de fezes foram obtidas para exame parasitológico. Avaliação das
concentrações de hemoglobina, ferritina, receptor solúvel de transferrina, vitamina
B
12
, retinol e ácido fólico séricos foi realizada em amostras de sangue venoso
coletadas em jejum.
Resultados: Do total de 166 crianças estudadas, as prevalências de déficit de
estatura/idade e de anemia foram de 12% e 40%, respectivamente. Dentre as
crianças anêmicas, 95% apresentaram anemia ferropriva. A prevalência geral de
deficiência de ferro isolada foi 44%. A presença de parasitas intestinais foi
identificada em 26% das amostras de fezes, sendo que 80% das infecções foram
causadas por
Giardia lamblia
. Os níveis séricos das vitaminas A e B
12
estavam
abaixo da faixa de normalidade em 15% e 12% das crianças, respectivamente. O
aleitamento materno foi iniciado por quase a totalidade das mães (99%); no
entanto, a prática do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês foi referida por
10% dos participantes. A oferta de leite de vaca foi alta desde os primeiros meses
de vida, sendo que dos 6 aos 8 meses de idade 70% das crianças estudadas já
ingeriam este alimento. A frequência de consumo de mingau aumentou com a
idade: 37% das crianças entre 6 e 8 meses, 48% entre 9 e 11 meses e 64% entre
12 e 24 meses referiram seu consumo habitual. Consumo alimentar abaixo das
recomendações da OMS (2004) foi observado para os seguintes nutrientes (% de
crianças): ácido fólico (33%), vitamina C (40%), vitamina A (42%), zinco (46%) e
ferro (71%). A biodisponibilidade de ferro da dieta ficou em torno de 8%,
classificando 78% das crianças com dietas entre "muito baixa" e "baixa"
biodisponibilidade. Os alimentos que mais contribuíram com a energia total ingerida
foram os leites de vaca e leite materno, e com o aporte de ferro foram os
espessantes utilizados para fazer mingau.
Conclusão: Os resultados sugerem intervenções para a promoção do aleitamento
materno exclusivo até o sexto mês, com introdução de alimentos e práticas de
alimentação complementar adequadas. É essencial melhorar a biodisponibilidade do
ferro da dieta através do maior consumo de ferro total (carnes, feijão e caldos de
carnes/feijão) e de vitamina C (incentivo ao consumo de frutas e hortaliças) desde o
início da alimentação complementar, evitando-se consumo de alimentos ricos em
compostos inibidores da absorção do ferro, tais como café, chá, espessantes e leite
de vaca. Com o aumento da idade da criança, o consumo de mingau deve ser
gradualmente substituído, incentivando-se consumo de alimentos disponíveis para a
família.
Descritores: alimentação complementar; estado nutricional; consumo alimentar;
anemia ferropriva; nutrição infantil; saúde infantil.
Garcia, MT. Complementary feeding and nutritional status of 6-24-month-
old children from Acrelândia, Acre, Westhern Brazilian Amazon. [Master
thesis] São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 2009.
Abstract
Objective: To investigate the nutritional status, food consumption and
complementary feeding practices in children aged between 6 and 24 months living
in Acrelândia, Acre State, Westhern Brazilian Amazon.
Methods: A population-based, cross-sectional study was conducted within an urban
area of Acrelândia. Information on sociodemographic conditions, morbidity and
breast feeding were collected using structured questionnaires. Food consumption
and practices were analyzed based on food history data. Anthropometric
assessment entailed weight and height measurements according to the 2007 World
Health Organization (WHO) standard distribution curve. Stool samples were
obtained and subjected to parasitological examination. Assessment of hemoglobin,
ferritin, soluble transferrin receptor, Vitamin B
12
and retinol serum levels was
performed on fasting venous blood samples.
Results: Of the total 166 children studied, the prevalence of stunted height/age
and anemia was 12% and 40%, respectively. Out of the anemic children, 95%
presented with iron-deficient anemia. The overall prevalence of iron deficiency was
44%. Intestinal parasites were detected in 26% of the stool samples, where 80%
of these infections were caused by
Giardia lamblia
. Vitamin A and B
12
serum levels
were below normal thresh holds in 15% and 12% of children, respectively. Breast
feeding was started by the vast majority of mothers (99%) although exclusive
breast feeding up to the sixth month was reported by only 10% of participants. The
intake of cow’s milk was high from the first months of life, where 70% of the
children studied were consuming cow’s milk at 8 months of age. The frequency of
porridge (cow’s milk and maize flour) consumption increased with age: 37% of the
children aged between 6 and 8 months, 48% between 9 and 11 months and 64%
between 12 and 24 months, reported regular porridge consumption. Food
consumption at levels below WHO recommendations (2004) were observed for the
following nutrients (% of children): folic acid (33%), Vitamin C (40%), Vitamin A
(42%), zinc (46%) and iron (71%). The bioavailability of iron in the diet was
approximately 8%, with 78% of the children’s diets being classified as having “low”
or “very low” bioavailability. The foods which contributed most to total energy
ingested were cow's milk and mother's breast milk, and in terms of iron, were the
thickening agents used in porridge making.
Conclusion: These results suggest that interventions should be introduced to
promote exclusive breast feeding up to the sixth month, along with the introduction
of healthy complementary foods and feeding practices. Improvements in
bioavailability of iron in the diet are essential, through higher total iron consumption
(meat, beans and meat/bean stock) and Vitamin C (encouragement to consume
more fruit and vegetables) from the outset of introducing complementary food,
while consumption of foods rich in iron inhibitors such as coffee, tea, thickeners and
cow’s milk should be avoided. As child age increases, porridge consumption should
be gradually substituted by encouraging the consumption of alternative foods
available to the family.
Descriptors: complementary feeding; nutritional status; food intake; iron
deficiency anemia; child nutrition; child health.
ÍNDICE
1 INTRODUÇÃO........................................................................................ 11
1.1
ESTADO NUTRICIONAL NOS PRIMEIROS 2 ANOS DE VIDA ........................12
1.2 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR..............................................................21
1.3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO....................................................................28
2 OBJETIVO..............................................................................................31
3 MÉTODOS ..............................................................................................32
3.1 ÁREA DE ESTUDO...................................................................................32
3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO.........................................................................32
3.3 COLETA DE DADOS.................................................................................33
3.3.1 Inquérito Domiciliar ..........................................................................34
3.3.2 Avaliação do consumo alimentar........................................................34
3.3.3 Avaliação antropométrica..................................................................35
3.3.4 Avaliação de indicadores bioquímicos.................................................36
3.3.5 Exame parasitológico de fezes...........................................................38
3.4
PROCESSAMENTO
E
ANÁLISE
DOS
DADOS................................................39
3.5 ASPECTOS ÉTICOS .................................................................................43
4 RESULTADOS.........................................................................................45
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO DE ESTUDO .......................................45
4.2 MORBIDADES E ESTADO NUTRICIONAL...................................................48
4.3
PRÁTICAS
ALIMENTARES.........................................................................50
4.4 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR....................................................55
5 DISCUSSÃO ...........................................................................................64
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO DE ESTUDO .......................................65
5.2 MORBIDADES E ESTADO NUTRICIONAL...................................................67
5.3 PRÁTICAS ALIMENTARES ........................................................................73
5.4 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR....................................................80
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................85
7 CONCLUSÃO ..........................................................................................88
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................89
ANEXOS..................................................................................................103
Introdução
11
1 INTRODUÇÃO
Especialmente os dois primeiros anos de vida da criança são caracterizados
por crescimento acelerado e enormes aquisições no processo de desenvolvimento.
Neste período, a criança deve aumentar o peso em quase 4 vezes e praticamente
dobrar o comprimento (WHO 2006). O desenvolvimento ocorre em vários domínios
vitais e interdependentes, incluindo sensitivo-motor, cognitivo e socioemocional
(GRANTHAM-MCGREGOR e col 2007).
O estado nutricional infantil é determinado pelo consumo alimentar e pelo
estado de saúde da criança. Estes, por sua vez, são modulados pela disponibilidade
de alimentos no domicílio, salubridade do ambiente e adequação dos cuidados
dispensados à criança. Mas estes fatores, por sua vez, são também influenciados
pelo nível de renda familiar, oferta de serviços públicos de saúde, saneamento,
educação e programas governamentais (MONTEIRO e col 1993).
Os dois primeiros anos de vida representam um período crítico de
vulnerabilidade aos agravos sociais, econômicos e ambientais (OLIVEIRA e col
2006). Em um recente estudo de revisão, KREBS e HAMBIDGE (2007) reconhecem
que 50% da mortalidade infantil é direta ou indiretamente relacionada à
desnutrição.
Deficiências nutricionais ou condutas inadequadas quanto à prática alimentar
podem influenciar os riscos de morbimortalidade, o crescimento e o
desenvolvimento infantis (MONTEIRO e col 1993).
A nutrição apropriada durante a primeira infância é fundamental para se
desenvolver todo o potencial humano. A alimentação complementar, segura e
Introdução
12
adequada para crianças amamentadas, é reconhecida como fator imprescindível na
prevenção da desnutrição infantil (DEWEY 2001).
1.1 ESTADO NUTRICIONAL NOS PRIMEIROS 2 ANOS DE VIDA
Segundo o UNICEF (2007), morrem diariamente mais de 26 mil crianças
menores de 5 anos de idade em todas as partes do mundo, mas principalmente em
países em desenvolvimento e por causas evitáveis. Dessas mortes, 73% são
atribuídas a 6 causas: pneumonia (19%), diarréia (18%), malária (8%), sepsis ou
pneumonia neonatal (10%), nascimento pré-termo (10%) e asfixia no nascimento
(BRYCE e col 2005).
As causas primárias e subjacentes das mortes de crianças menores de 5
anos são: desnutrição, serviços de saúde e nutrição carentes de recursos, ineficazes
e culturalmente inadequados; insegurança alimentar; práticas alimentares
inadequadas; analfabetismo da mulher; gravidez precoce; discriminação e exclusão
de mães e crianças do acesso a serviços e instalações essenciais nas áreas de saúde
e nutrição; falta de higiene e de acesso à água limpa ou a condições de saneamento
adequadas (UNICEF 2007).
Nos países em desenvolvimento, uma em cada cinco pessoas não usa água
limpa e, aproximadamente, metade da população não dispõe de condições de
saneamento adequadas (UNICEF 2007). Estima-se que quase dois milhões de
crianças menores de 5 anos de idade morrem a cada ano devido à diarréia (WHO
2008). As doenças diarréicas ainda são consideradas um dos principais problemas
que afetam as crianças nos países em desenvolvimento; no entanto, a mortalidade
infantil por esta causa vem declinando no Brasil (BENÍCIO e MONTEIRO 2000).
Introdução
13
De fato, na última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS)
realizada em 2006 constatou-se redução significativa da mortalidade de menores de
5 anos por causas infecciosas e parasitárias, incluindo aquelas associadas à
síndrome diarréica. A prevalência de crianças que apresentaram diarréia nos últimos
15 dias anteriores à pesquisa foi de 9,4% no Brasil e a região Norte apresentou a
maior prevalência: 14,6%. Também foi evidenciado que o período entre 6 e 23
meses é aquele em que esta prevalência se mostrou maior (MS 2008).
Quando uma criança contrai diarréia, há mais probabilidade de ficar
desnutrida. Assim, com resposta imune comprometida, a criança fica mais
susceptível a contrair a mesma doença, gerando um ciclo de alto risco e difícil de
ser rompido (UNICEF 2006). Desnutrição e infecções recorrentes em geral estão
associadas.
A desnutrição nos primeiros anos de vida é um dos maiores problemas de
saúde enfrentados por países em desenvolvimento. Déficits de crescimento na
infância se associam à maior mortalidade, excesso de doenças infecciosas, prejuízo
para o desenvolvimento psicomotor, menor aproveitamento escolar e menor
capacidade produtiva na idade adulta (BLACK e col 2008, VICTORA e col 2008).
Em recente estudo de revisão, BLACK e col (2008) afirmam que, em 2005,
20% das crianças menores de 5 anos em países em desenvolvimento tinham
escore-Z de peso/idade menores de -2; já a prevalência de
stunting
foi de 32%, ou
seja, 178 milhões de crianças.
No Brasil, segundo a última PNDS, a prevalência de déficits de altura-para-
idade entre as crianças brasileiras menores de 5 anos de idade foi de 7%. Essa
frequência vai de 4,9% no primeiro ano de vida para 12,3% no segundo, quando
Introdução
14
alcança seu pico, reduzindo-se progressivamente nas idades posteriores. O retardo
de crescimento na infância é acentuadamente mais frequente na região Norte
(14,9%) do que nas demais regiões do País. Déficits de peso-para-altura não
ultrapassaram 3% em qualquer estrato da população, indicando um equilíbrio
adequado entre o acúmulo de massa corporal e o crescimento linear das crianças. A
frequência de déficits de peso-para-idade entre as crianças menores de 5 anos de
idade foi de 1,7%, ficando entre 1% e 3% na grande maioria dos demais estratos
estudados (MS 2008).
Comparando-se os resultados da PNDS de 1996 com os da PNDS de 2006,
observa-se que houve redução de cerca de 50% na prevalência da desnutrição
infantil entre 1996 e 2006. Dois terços dessa redução foram atribuídos a melhores
condições de escolaridade das mães, do poder aquisitivo das famílias (sobretudo
das mais pobres), do acesso à assistência à saúde e das condições do saneamento
(MONTEIRO e col 2009).
No entanto, BATISTA-FILHO e RISSIN (2003) afirmaram que o declínio da
desnutrição no Brasil não tem sido acompanhado por evolução favorável na
ocorrência da anemia, pelo contrário, há tendência temporal de aumento da
prevalência da anemia nas crianças menores de cinco anos. Os autores observaram
que não existem diferenças marcantes na ocorrência de anemia entre diversas
microrregiões do país; assim, o problema afeta ricos e pobres.
A carência de ferro é um grande problema de saúde pública, atingindo tanto
países em desenvolvimento como os desenvolvidos (WHO 2008b). A anemia
resultante da deficiência grave de ferro é o problema nutricional em crianças
pequenas mais prevalente e difundido nos países em desenvolvimento (INACG
2000).
Introdução
15
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que metade de todos os
casos de anemia seja devido à deficiência de ferro, e que a prevalência de
deficiência de ferro nos países em desenvolvimento seja 2,5 vezes maior que a de
anemia (WHO 2001).
A deficiência de ferro no primeiro ano de vida tem consequências
preocupantes, pois este é um período marcado por desenvolvimento neurológico
rápido, portanto, alterações morfológicas, bioquímicas e bioenergéticas podem
influenciar o desenvolvimento futuro (RAO e GEORGIEFF 2007; LOZOFF e col 2006).
O ferro é necessário para a neurogênese e para a diferenciação de certas células e
regiões cerebrais (RAO e GIORGIEFF 2007; WARD e col 2007; RAO e col 2003).
Assim, as estruturas cerebrais podem ter desenvolvimento anormal devido à
deficiência de ferro intra-uterina ou no início da vida pós-natal. Os sintomas mais
comuns da deficiência de ferro neste grupo incluem: comprometimento do
desenvolvimento mental, dificuldades no crescimento e desenvolvimento físico,
reduzida atividade física e produtividade, aumento na frequência de morbidades,
dentre outros (GILLESPIE 1998).
Em muitos países a prevalência de anemia (Hb<11,0g/L) entre os 6 e 9
meses é alarmantemente alta: 64% a 93% na África Subsaariana, 70% a 85% no
Sudeste Asiático e 59% a 75% na América Latina e Caribe (CHAPARRO 2008).
Embora inquéritos nacionais de base populacional sejam escassos no Brasil,
o MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS 2008b) estima que a prevalência de anemia entre
crianças menores de cinco anos varie de 30 a 70%, sendo que as maiores
prevalências (> 50%) são observadas nas crianças com idade abaixo de 24 meses.
De fato, dos 6 aos 18 meses, as necessidades de ferro tendem a ser maiores que a
ingestão (BEARD 2008).
Introdução
16
Nos primeiros meses de vida a criança se adapta ao ambiente extra-uterino
e ocorrem mudanças na dinâmica hematológica. A alta concentração de
hemoglobina encontrada no nascimento não é mais necessária e a produção de
células vermelhas se lentifica em resposta à maior disponibilidade de oxigênio no
ambiente. Além do tempo de vida das células vermelhas fetais ser menor, estes dois
fatores resultam na diminuição da concentração de hemoglobina. O ferro heme
reciclado do envelhecimento das células vermelhas é estocado na forma de ferritina.
Então, os estoques de ferro presentes no nascimento e o ferro heme acrescentado
aos estoques durante o período de adaptação irão formar a principal fonte de ferro
nos primeiros meses de vida (CHAPARRO 2008).
Sabe-se que o estoque de ferro no nascimento é uma peça-chave na
determinação dos fatores de risco para anemia infantil, devido à baixa concentração
de ferro no leite humano (WHO 2001). Os estoques de ferro em crianças
exclusivamente amamentadas com leite materno do nascimento aos seis meses de
vida atingem as necessidades fisiológicas infantis, eliminando, portanto, a
necessidade de suplementação ou introdução de alimentos sólidos neste período
(DOMELLOF e col 2001; DEWEY e col 1998). Isso se deve à alta biodisponibilidade
do ferro no leite humano, que é de aproximadamente 50% do ferro total, o que
compensa sua baixa concentração. Entretanto, essa biodisponibilidade pode cair
80% quando outros alimentos são ingeridos pela criança (INSTITUTE OF MEDICINE
2000).
No entanto, o estado nutricional materno pode afetar tanto as reservas
nutricionais da criança no nascimento como também a composição do leite
materno. Em geral, a dieta materna pode influenciar o conteúdo de vitaminas do
leite materno, mas tem menos impacto no conteúdo de minerais (KREBS 2007).
Introdução
17
Do quarto ao sexto mês de vida, os estoques de ferro são gradualmente
depletados. No período compreendido entre 6 e 12 meses de idade, há aumento da
ordem de 50% a 70% das necessidades de ferro para prover o crescimento de
tecidos e a alimentação, então, atua com papel predominante no alcance das
necessidades deste mineral (GILLESPIE 1998).
Em estudo transversal com 181 crianças de 4 a 18 meses do Reino Unido,
WHARF e col (1997) relataram que aos 4 meses de idade os estoques de ferro
estavam associados ao peso ao nascer e ao peso atual da criança, enquanto que,
aos 8 meses, os fatores dietéticos se tornaram mais importantes. Aos 12 meses de
idade, as meninas apresentaram maiores níveis de ferritina plasmática que os
meninos. Já aos 18 meses, o consumo de ferro não heme teve associação negativa
com a concentração de ferritina plasmática, refletindo a baixa biodisponibilidade do
ferro não heme e o efeito dos fatores inibidores presentes nos alimentos altos em
ferro não heme.
No Brasil, OSÓRIO e col (2004) realizaram estudo transversal com amostra
representativa de crianças de 6 a 59 meses do estado de Pernambuco e
encontraram que, de forma geral, a ingestão de ferro era inadequada, sendo que a
faixa etária com maior inadequação foi de 6 a 11 meses. Em relação à concentração
de hemoglobina, a média entre as crianças de 6 a 23 meses foi de 10,0 g/L sendo
que as crianças de 6
a 11 meses apresentaram os piores valores. Foi observada
associação positiva entre a biodisponibilidade de ferro da dieta e concentração de
hemoglobina. Presença de rede de esgoto e tratamento de água foram associadas
com maiores concentrações sanguíneas de hemoglobina, enquanto ter apresentado
diarréia nos últimos 15 dias mostrou associação negativa com os níveis de
hemoglobina.
Introdução
18
NEUMAN e col (2000) realizaram estudo transversal de base populacional em
Criciúma (SC) com 476 crianças menores de 3 anos. A prevalência de anemia foi de
54%, sendo que a maior prevalência foi na faixa de 12 a 18 meses. Os autores
ressaltam que Criciúma está entre os 50 melhores municípios do Brasil de acordo
com o índice de sobrevivência de crianças (UNICEF/IBGE 1994), o que não resultou
em menor prevalência de anemia entre as crianças deste município. Foram
encontrados como fatores de risco para anemia [categoria da variável (valor do
odds ratio
ajustado; valores do intervalo de confiança de 95%]: idade da criança
entre 12 e 18 meses (ORaj=5,82; IC95%=2,69 - 12,60), renda familiar entre
R$301,00 e R$480,00 (ORaj=0,82; IC95%=0,68 - 0,99), 3,1 ou mais moradores
dividindo a mesma peça utilizada para dormir (ORaj=3,05; IC95%=1,06 - 8,74) e
sanitário sem descarga (ORaj=1,78; IC95%=0,91 - 3,45).
SPINELLI e col (2005) realizaram estudo transversal em 12 municípios das 5
regiões do Brasil com 2715 crianças de 6 a 12 meses e encontraram alta
prevalência de anemia em todos os locais, definida pela concentração de
hemoglobina abaixo de 11g/dL. Associações positivas foram observadas entre
anemia e idade materna menor que 20 anos, baixo peso ao nascer e sexo
masculino. O escore Z de peso para idade menor que -1 foi considerado fator de
risco para anemia e o consumo de carne, fator de proteção.
Em São Leopoldo (RS) foi realizado estudo de intervenção com 369 crianças
acompanhadas no 1
o
ano de vida com orientações nutricionais mensais em visitas
domiciliares. Aos 12 meses de idade foi realizado inquérito recordatório do consumo
alimentar de 24 horas. Observou-se que as crianças não anêmicas tiveram ingestão
de ferro e de vitamina C significativamente maior que as anêmicas e maior
proporção de crianças com dieta de alta biodisponibilidade de ferro, definida pela
Introdução
19
ingestão de quantidades maiores que 70g de carne e que 25mg de vitamina C.
Foram encontrados como fatores de proteção para anemia a menor ingestão de
leite de vaca e de cálcio e a maior ingestão calórica no jantar (VITOLO e
BORTOLINI 2007).
Em outros países, resultados semelhantes têm sido encontrados. No México,
RODRIGUEZ e col (2007) realizaram estudo transversal com 919 crianças de 12 a
59 meses. O consumo de ferro total não se associou com a hemoglobina sanguínea.
Encontraram associação positiva entre a biodisponibilidade de ferro na dieta e o
nível de hemoglobina, principalmente entre as crianças de 12 a 23 meses, e
associação negativa entre consumo de leite de vaca maior que 600ml/dia e
hemoglobina. Os autores concluem que se o consumo de ferro biodisponível fosse
dobrado ocorreria um aumento de 0,41g/dL nos níveis de hemoglobina.
Além do conteúdo de ferro nos alimentos, também é importante investigar o
quanto do ferro ingerido é biodisponível. Segundo a OMS, (WHO 1989; 1998) dietas
com baixa biodisponibilidade de ferro são, em geral, monótonas, constituídas
principalmente de cereais que inibem a absorção de ferro (como milho e trigo
integral), legumes, raízes e/ou tubérculos, com pouca quantidade de carne e peixe
ou
vitamina C. Dietas intermediárias consistem de cereais que inibem pouco a
absorção de ferro e de raízes e ou tubérculos, com pouca quantidade de produtos
animais
ou
vitamina C. A dieta com alta biodisponibilidade é diversificada e contêm
quantidades generosas de carne, peixe e aves e alimentos ricos em vitamina C.
A deficiência de ferro não é a única causa de anemia. A hipovitaminose A é
provavelmente a segunda maior causa subjacente, enquanto que as deficiências de
ácido fólico e vitamina B
12
também podem causar anemia (WHO 2007).
Introdução
20
As deficiências de vitamina B
12
e de ácido fólico comprometem a
manutenção da biossíntese de purina e pirimidina. A redução na capacidade de
sintetizar DNA e manter a divisão celular é mais claramente vista na síntese dos
eritrócitos, o que resulta na anemia megaloblástica, uma anemia macrocítica
(KRAEMER e ZIMMERMANN 2007).
O déficit na ingestão é a causa mais comum na deficiência de ácido fólico. O
ácido fólico na natureza é instável, não totalmente biodisponível e não é encontrado
em grande densidade em nenhum alimento, exceto no fígado, que não faz parte da
maioria das dietas. As hortaliças são boas fontes de ácido fólico, mas devido ao
baixo consumo, principalmente nos países em desenvolvimento, se torna difícil
garantir ingestão adequada (KRAEMER e ZIMMERMANN 2007).
Já a vitamina B
12
é abundante na maioria das dietas, uma vez que está
presente nos alimentos de origem animal, principalmente em carnes, mas também
em leites e ovos. A deficiência deste nutriente é prevalente nos países onde existe
baixa ingestão dos alimentos ricos em vitamina B
12
, devido à falta de acesso e ao
alto custo. Os níveis de vitamina B
12
da mãe também são importantes para o
conteúdo deste nutriente no leite materno, já que este alimento não é uma boa
fonte da vitamina (KRAEMER e ZIMMERMANN 2007).
A deficiência de vitamina A pode aumentar o risco de deficiência de ferro
para a eritropoiese e de anemia devido a alterações na absorção, estoque, liberação
ou transporte de ferro para a medula. A vitamina A é conhecida por ter duas
funções básicas: promover o funcionamento adequado dos fotorreceptores na retina
para permitir uma boa visão em condições de pouca luz, e regular a síntese de
proteínas que são relacionadas ao crescimento, diferenciação, função ou
longevidade das células. Na deficiência deste nutriente pode ocorrer a xeroftalmia
Introdução
21
(cegueira noturna), com comprometimento da hematopoiese dos sistemas celulares
epitelial, imune, ósseo e outros (KRAEMER e ZIMMERMANN 2007).
Devido ao papel da vitamina A na resposta imune adequada, sua deficiência
também pode interferir no sequestro de ferro induzido pela inflamação e outras
respostas à infecção que aumentam o risco de anemia. Intervenções que controlam
a deficiência de vitamina A contribuem também no controle da anemia (KRAEMER e
ZIMMERMANN 2007).
1.2 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
O aleitamento materno é um dos principais instrumentos para a promoção
da saúde infantil. Recomenda-se que durante os primeiros 6 meses de vida as
crianças sejam amamentadas exclusivamente, ou seja, sem nenhuma
complementação de outros líquidos ou alimentos (WHO 2001b). Isso protege contra
mortalidade e morbidade por infecções e promove o crescimento e desenvolvimento
adequados (KRAMER e KAKUMA 2004). Conhecimentos sobre os benefícios do
aleitamento materno, principalmente o exclusivo, encontram-se bem difundidos na
literatura.
Após os primeiros 6 meses de vida, o leite materno não é mais suficiente
para suprir as necessidades nutricionais. Então, é necessário iniciar a alimentação
complementar, com a manutenção do aleitamento materno até os 2 anos ou mais
(PAHO/WHO 2004).
Desde a publicação do documento da Organização Mundial da Saúde de
1991 (WHO 1991), em que eram divulgados indicadores para avaliar as práticas
alimentares infantis e o progresso dos esforços para a promoção do aleitamento
Introdução
22
materno, tem havido importantes evoluções nas recomendações e no conhecimento
científico sobre alimentação de crianças pequenas (WHO 2008c).
Entende-se por alimentação complementar aquela que é oferecida no
período em que outros líquidos e alimentos são ofertados à criança em adição ao
leite materno. Já o alimento complementar é qualquer alimento oferecido durante o
período de alimentação complementar que não seja o leite materno (WHO 1998).
Para que a alimentação complementar seja considerada ótima ela deve ser:
Oportuna, Adequada, Segura e Apropriadamente oferecida (WHO/UNICEF 2003).
A alimentação complementar oportuna é aquela que começa quando a
energia e os nutrientes fornecidos pelo aleitamento materno exclusivo não são mais
suficientes para atingir as necessidades da criança. Ser adequada significa fornecer
energia, proteínas e micronutrientes suficientes para atingir as necessidades para o
crescimento da criança. A segurança se refere às práticas que garantam a higiene
na aquisição, no armazenamento e no preparo dos alimentos complementares, e
sua oferta com as mãos e utensílios limpos e sem utilizar mamadeiras e bicos. A
observação dos sinais de apetite e saciedade da criança e o método de alimentação
que encoraje a criança a comer o suficiente para a idade compõem o oferecimento
apropriado (WHO/UNICEF 2003).
Grande parte das crianças brasileiras inicia a amamentação. Segundo a
última PNDS, 96,4% das crianças menores de 60 meses foram alguma vez
amamentadas (MS 2008). No entanto, a introdução de outros alimentos e bebidas é
precoce, ocorrendo durante as primeiras semanas ou meses de vida. No Brasil, a
duração mediana do aleitamento materno exclusivo é de 2,17 meses e 41,7% das
crianças brasileiras de 4 a 6 meses de idade já consomem leite não materno (MS
2008).
Introdução
23
Em Cuiabá (MT), BRUNKEN e col (2006) realizaram estudo transversal
realizado durante Campanha Nacional de Vacinação com 921 crianças menores de 1
ano. Encontraram que 20% ingeriam água e chá logo ao nascer e que aos 4 meses
70% ingeriam água e 40% chá.
Em outro estudo transversal, também conduzido durante campanha de
vacinação, com 719 crianças menores de 1 ano de São José do Rio Preto (SP), foi
encontrado que poucas crianças estavam em aleitamento materno exclusivo antes
dos 6 meses. Apenas 36% das crianças com até 30 dias de vida só se alimentavam
de leite materno e somente 3% na faixa etária de 5 a 6 meses. As introduções de
água, chá e leite de vaca se davam na idade mediana de 30 dias. Também
observaram que a idade mediana de introdução de alimentos pastosos (papa de
frutas e de legumes) era de 120 dias (FIGUEIREDO 2004).
VIEIRA e col (2004), em estudo transversal de base populacional com 2319
crianças menores de 1 ano de Feira de Santana (BA), encontraram diferenças
significativas entre as práticas alimentares de crianças amamentadas e
desmamadas. O consumo de alimentos sólidos e semi-sólidos no primeiro mês foi
maior entre as crianças desmamadas e a prática do aleitamento materno esteve
associada com melhores comportamentos alimentares no que se refere à época de
introdução de alimentos. Entre as crianças com até 4 meses de idade não
amamentadas houve maiores chances de receber refeição da família (IC95% 3,23-
20,66) e papas de legumes (IC95% 3,48-11,78) e a prevalência de crianças que
receberam água, chás, sucos e papas de frutas foram significativamente maiores.
Mesmo com aleitamento materno bem estabelecido as crianças podem
apresentar déficit de crescimento se não receberem alimentos complementares em
Introdução
24
quantidade e qualidade adequadas depois dos 6 meses de idade (BLACK e col
2008).
No Brasil, o processo de introdução de alimentos, em geral, não é oportuno
nem adequado (MS 2002). Na última PNDS (MS 2008) pôde-se observar que o
percentual de crianças de 0 a 6 meses que já estão em amamentação
complementada é de 52%, enquanto que 35,6% das crianças de 6 a 8 meses não
haviam consumido nenhuma comida de sal nas últimas 24 horas anteriores à
pesquisa.
Em estudo transversal realizado durante campanha de vacinação em 136
municípios do estado de São Paulo com 24448 crianças de 6 a 12 meses, foi
observado que dos 6 aos 9 meses de idade 48% das crianças ainda não consumiam
refeições de sal (SALDIVA e col 2007).
Inadequações no processo de alimentação complementar são comuns em
diversos países, desenvolvidos ou em desenvolvimento. FEIN e col (2008)
realizaram estudo transversal com 2400 crianças com idade até 12 meses dos
Estados Unidos e encontraram que aproximadamente 20% das mães começaram a
oferecer alimentos complementares antes dos 4 meses e que existia associação
positiva entre escolaridade materna e práticas corretas de alimentação
complementar.
Em estudo longitudinal na República Tcheca, KUDLOVA e RAMES (2007)
acompanharam 97 crianças, coletando dados no nascimento e também aos 6, 9, 12
e 24 meses de idade. Entre 9 e 24 meses 23% a 38% das crianças não consumiam
hortaliças diariamente e 28% a 40% não ingeriam carnes diariamente.
Introdução
25
HENDRICKS e col (2006), em estudo transversal com 2515 mães com filhos
de 4 a 24 meses dos Estados Unidos, encontraram associações de melhores práticas
alimentares (como iniciar o aleitamento materno, oferecimento de suco e momento
de início da alimentação complementar adequado) com características maternas e
da criança (como ter educação superior, ser casada, a criança frequentar creche,
maior idade materna, maior renda e a criança ter sido amamentada).
COULTHARD e col (2009), em estudo de coorte que seguiu 7821 crianças
inglesas dos 6 meses aos 7 anos de idade, revelaram que a idade de introdução de
alimentos complementares semi-sólidos influencia a aceitação alimentar aos 7 anos.
A introdução após os 10 meses pode levar a problemas em relação à alimentação,
como não ingerir quantidade suficiente, ser muito seletivo com os tipos de
alimentos, se recusar a comer, consumir menos porções de frutas e de hortaliças e
também menor variedade de hortaliças.
Tanto a introdução tardia como a precoce têm sido consideradas prejudiciais
à saúde das crianças. No Senegal 420 crianças foram acompanhadas dos 2 aos 10
meses e encontrou-se que as que receberam alimentos complementares muito cedo
(de 2 a 3 meses) tiveram um estado nutricional significantemente menos adequado
que as outras crianças, segundo os índices antropométricos estatura/idade,
peso/idade, peso/estatura e o valor da circunferência do braço (SIMONDON e
SIMONDON 1997).
KALANDA e col (2006), em estudo de coorte, analisaram 494 crianças do
Malawi desde o nascimento até os 12 meses de idade. O analfabetismo materno se
associou com a introdução precoce de alimentos complementares que, por sua vez,
esteve significantemente associada com aumento do risco de infecções respiratória
e ocular e de episódios de malária.
Introdução
26
Em estudo transversal de base populacional com crianças de 6 a 24 meses
residentes em 4 comunidades rurais do Malawi, HOTZ e GIBSON (2001) também
observaram a introdução precoce de alimentos complementares. A faixa etária de 6
a 8 meses apresentou os maiores déficits de consumo de nutrientes. Em relação à
densidade nutricional dos alimentos notou-se que ferro, cálcio e zinco foram os
micronutrientes com menores densidades.
Um dos determinantes da ingestão alimentar nesta faixa etária é a
consistência dos alimentos oferecidos. Alimentos menos consistentes que o
recomendado podem ter baixas densidades energética e de nutrientes. Já os
alimentos mais consistentes oferecidos em momento inoportuno podem causar
dificuldades de ingestão para a criança e comprometer a quantidade consumida
(PAHO/WHO 2004).
Segundo a OMS e a Organização Panamericana da Saúde (OPAS) aos 6
meses as crianças podem comer alimentos em forma de purê, amassados e semi-
sólidos e deve-se aumentar a consistência de modo gradativo (PAHO/WHO 2004).
Com base em revisão da literatura, DEWEY e BROWN (2003) afirmam que aos 12
meses de idade a maioria das crianças está apta a consumir os alimentos da família.
A grande necessidade energética das crianças e a limitada capacidade
gástrica tornam o alcance da quantidade de energia fornecida um desafio,
particularmente se a densidade energética da dieta é baixa ou se poucas refeições
são ofertadas a cada dia (LUTTER e RIVERA 2003). Além disso, as escolhas
alimentares, especialmente, devem ser consideradas para atingir as recomendações
nutricionais.
Introdução
27
No Brasil observa-se o uso predominante de alimentos lácteos, a monotonia
alimentar e inadequação energética e de nutrientes (MS 2002).
Em 1998 a OMS descreveu os "nutrientes-problemas" como aqueles em que
há maior discrepância entre seus conteúdos nos alimentos complementares e as
quantidades necessárias, considerando as densidades nutricionais (conteúdo de
cada nutriente/100kcal). Ao analisar os dados de Bangladesh, Ghana, Guatemala,
México e Peru, DEWEY e BROWN (2003) observaram que o ferro, o zinco e a
vitamina B
6
são os "nutrientes-problema" na maioria dos países em
desenvolvimento, e a riboflavina e a niacina em algumas populações.
ANDERSON e col (2008), em estudo transversal com 251 crianças de 6 a 36
meses do Camboja
com déficit de altura para idade (
stunting
), encontraram alto
consumo de
snacks
não nutritivos, como batata chips e biscoitos, consumo de leite
materno concomitante com mamadeira por 1/3 das crianças e oferta frequente de
chá, café e bebidas açucaradas. A dieta encontrava-se pobre em vitamina A, zinco,
cálcio e ferro. Além disso, foi encontrado baixo consumo de proteína animal e
densidades nutricionais dos alimentos complementares inferiores às desejáveis.
GIBSON e col (1998) analisaram alimentos complementares baseados em
receitas típicas de países africanos, da Índia, de Papua Nova Guiné, das Filipinas e
da Tailândia. Muitos não atingiram as recomendações de zinco, além de terem altos
níveis de fitatos e baixa biodisponibilidade de ferro e de zinco. Praticamente todos
os alimentos não atingiram os níveis desejáveis de cálcio e ferro.
Introdução
28
1.3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
Estimativas recentes sobre as principais causas de morte de crianças em
todo o mundo (GLOBAL HEALTH COUNCIL 2006; BRYCE e col 2005; JONES e col
2003) mostram que muitas mortes poderiam ser prevenidas com a combinação de
aleitamento materno exclusivo até os seis meses e práticas adequadas de
alimentação complementar.
Melhorar a qualidade da alimentação complementar tem sido citado como
uma das estratégias mais efetivas para a manutenção da saúde e redução da
morbi-mortalidade de crianças pequenas (KREBS e HAMBIDGE 2007).
Segundo STOLTZFUS (2008), o maior foco das pesquisas sobre deficiência
de ferro na infância deve considerar a questão da alimentação complementar
apropriada para crianças de 6 meses a 24 meses de idade. Nesse período, o risco
para deficiência de ferro é alto e condicionado por uma dieta pobre em ferro
biodisponível e por eventos prévios como anemia na gestação, o clampeamento
precoce do cordão umbilical e a interrupção do aleitamento materno exclusivo antes
dos 6 meses de idade.
A alta prevalência de anemia aos 6 meses de idade indica que as crianças
estão se tornando anêmicas antes que o esperado, e um número muito maior de
crianças devem ser deficientes de ferro, mas ainda não desenvolveram anemia
(LUTTER 2008).
A saúde das crianças brasileiras tem apresentado melhores condições nos
últimos anos. No entanto, estas melhores condições têm sido menos marcantes na
região Norte (MONTEIRO 2003).
Introdução
29
No estado do Acre, as deficiências educacionais, habitacionais, de acesso ao
saneamento básico e de assistência à saúde são grandes. No relatório do Índice de
Desenvolvimento Infantil (IDI) de 2004 (UNICEF 2006) o estado do Acre obteve o
índice de 0,516, o segundo pior do Brasil. O IDI nacional foi de 0,667 e no
município de Acrelândia o IDI foi menor ainda: 0,433. Este índice, desenvolvido pelo
UNICEF, é composto por cinco indicadores: percentual de crianças de até 6 anos de
idade morando com mães de escolaridade menor que quatro anos; percentual de
crianças de até 6 anos de idade morando com pais de escolaridade menor que
quatro anos; cobertura vacinal em crianças menores de 1 ano de idade; percentual
de mães com mais de seis consultas pré-natal; e percentual de crianças
matriculadas na pré-escola.
Segundo dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e o
Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) de 2005, no Acre morrem
29,48 crianças menores de 1 ano a cada 1000 nascidos vivos, enquanto que no
Brasil este número é de 21,17 (DATASUS 2009).
Nos últimos anos, muitos estudos brasileiros têm investigado o efeito do
aleitamento materno e da alimentação artificial na prevalência da anemia (ASSIS e
col 2004; SZARFARC e col 2004; SILVA e col 2001; NEUMANN e col 2000;
MONTEIRO e col 2000; SOUZA e col 1997; SZARFARC e col 1996). São escassos no
Brasil estudos de base populacional com avaliação criteriosa do padrão alimentar e
de indicadores antropométricos e bioquímicos do estado nutricional infantil,
sobretudo na região norte do país.
O presente estudo é do tipo transversal de base populacional cuja coleta de
dados foi realizada nos meses de novembro e dezembro de 2007. Foram realizados
inquéritos domiciliares, exames laboratoriais e medidas antropométricas. Faz parte
Introdução
30
de um conjunto de pesquisas epidemiológicas sobre condições de saúde e nutrição
no estado do Acre intitulado “Condições de Saúde e Nutrição de Crianças da
Amazônia Ocidental Brasileira”. Foi realizado em colaboração com a Universidade
Federal do Acre, a Faculdade de Saúde Pública e o Instituto de Ciências Biomédicas
da Universidade de São Paulo.
Objetivo
31
2 OBJETIVO
Investigar as práticas de alimentação complementar e estado nutricional de
crianças menores de 24 meses residentes em Acrelândia, Estado do Acre, Amazônia
Ocidental Brasileira.
Métodos
32
3 MÉTODOS
3.1 ÁREA DE ESTUDO
Este estudo foi realizado na área urbana do município de Acrelândia, que
está localizado a 100 km de Rio Branco e possui fronteira internacional com a
Bolívia e fronteiras estaduais com Rondônia e Amazonas.
Estima-se sua população atual em 11.520 habitantes (IBGE 2007), sendo
que 44,18% residem no meio urbano (IBGE 2000). A taxa de analfabetismo do
município é de 24,3% (IBGE 2000). Foi povoado por famílias de agricultores
provenientes das regiões Centro-Oeste e Sul do Brasil, participantes de projetos de
assentamentos rurais do Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária. A
principal atividade econômica é a agricultura, seguida da exploração da madeira e
da castanha do Brasil. Acrelândia está entre os municípios brasileiros com piores
indicadores socioeconômicos (BENÍCIO e MONTEIRO 1997).
3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO
Com base nos registros do PSF na área urbana do município de Acrelândia,
foram localizados 749 domicílios com crianças na faixa etária de 0 a 10 anos. Assim,
no mês de novembro de 2007, foi possível identificar 1225 crianças menores de 10
anos. Nesta época, todos os 749 domicílios foram visitados. Os entrevistadores
apresentavam os objetivos da pesquisa e convidavam os pais ou responsáveis das
crianças à participação no estudo sem nenhum prejuízo para não participação. Dos
749 domicílios com crianças menores de 10 anos, houve 13 recusas e 2 domicílios
fechados. Desta forma, o questionário com informações sociodemográficas (ANEXO
Métodos
33
1) foi aplicado em 734 domicílios, totalizando 1225 crianças.
Destas, 9 crianças (6
domicílios) não completaram o questionário sobre perfil de saúde (ANEXO 2).
Dentre os que completaram os questionários (n=1216), 65 crianças não
completaram o exame físico para coleta de amostras sanguíneas, totalizando 1151
crianças menores de 10 anos com dados completos (94% dos 1225 elegíveis no
município).
A população de interesse para o presente estudo foi a de crianças de 6 a 24
meses. Do total de 235 crianças menores de 24 meses que participaram do estudo
principal, 201 tinham entre 6 e 24 meses de idade. Dessas crianças, 166
completaram o histórico alimentar. Domicílios em que não foram encontrados
moradores após 3 tentativas ou domicílios não localizados (problemas com o
endereço) resultaram nas 35 crianças de 6 a 24 meses que não tiveram o histórico
alimentar completo. A idade média (DP) dessas crianças foi de 20,1 (5,43) meses,
45,7% eram do sexo feminino e 54,3% do sexo masculino. Apenas 2 crianças
tinham entre 6 e 8 meses, 2 entre 9 e 11 meses e 31 de 12 a 24 meses. Os valores
médios dos índices peso/estatura (DP), estatura/idade (DP) e peso/idade (DP), em
escores-Z, foram de: 0,36 (1,01); -0,38 (1,34) e 0,08 (1,13); respectivamente.
3.3 COLETA DE DADOS
A equipe de trabalho de campo foi constituída pela equipe de pesquisadores
do estudo (incluindo médicos e nutricionistas), graduandos e pós-graduandos da
USP e da UFAC, agentes comunitários de saúde (ACS) e profissionais de saúde do
Programa de Saúde da Família (PSF).
Métodos
34
A coleta de dados do inquérito alimentar ocorreu entre os dias 2 e 22 de
Dezembro de 2007, época chuvosa na região, com aplicação de inquérito alimentar
(ANEXO 3) e exame clínico que incluiu medidas antropométricas e coleta de
amostras de sangue e fezes.
3.3.1 Inquérito Domiciliar
Após um período de treinamento realizado pela equipe de pesquisadores do
estudo, os ACS, em entrevistas domiciliares, aplicaram 2 tipos de questionários aos
pais ou responsáveis pelas crianças. O primeiro investigava as condições sócio-
econômicas e ambientais da família e o segundo foi utilizado para obter informações
sobre história de saúde e nutrição da criança, incluindo dados sobre condições de
aleitamento materno e época de introdução de alimentos. Os pesquisadores
supervisionaram diretamente o processo de aplicação destes questionários.
No momento da visita domiciliar foram agendados os exames físicos (coleta
de sangue, avaliação antropométrica e entrega das amostras de fezes).
O consumo e práticas alimentares das crianças menores de dois anos
também foram obtidas em entrevistas domiciliares por nutricionistas da equipe de
pesquisadores.
3.3.2 Avaliação do consumo alimentar
No questionário sobre as características da criança eram investigadas
informações sobre o tempo de aleitamento materno, aleitamento materno exclusivo
e aleitamento materno predominante, e época de introdução de alimentos.
Métodos
35
O consumo alimentar foi avaliado através de histórico alimentar baseado em
publicação anterior (WHARF e col 1997), adaptado para o presente estudo. O
inquérito alimentar foi aplicado por nutricionistas da equipe de pesquisadores do
projeto. As quantidades de alimentos foram expressas em medidas caseiras
relatadas pelas mães ou responsáveis, utilizando-se recipientes graduados para
conversão das medidas em equivalentes em gramas ou mililitros nos domicílios.
O volume de leite materno consumido foi calculado segundo a fórmula
proposta por DREWETT e col (1989) e utilizado no Brasil por NEJAR e col (2004)
que considera o número de mamadas durante 24 horas e a idade da criança.
3.3.3 Avaliação antropométrica
A avaliação antropométrica foi realizada na Unidade Básica de Saúde do
Município por pesquisadores treinados seguindo os procedimentos padronizados da
Organização Mundial da Saúde (WHO 1995).
Para avaliar o peso das crianças foi utilizada balança portátil (tipo “pesa
bebê”), com capacidade de 25 kg e precisão de 100g. O comprimento foi avaliado
por meio de infantômetro portátil, colocado sobre uma superfície plana, com
precisão de 1 mm.
As medidas foram realizadas em duplicata e de modo sequencial. O valor
médio das duas medidas repetidas foi utilizado nas análises dos dados.
Os escores Z dos índices Altura/Idade (A/I), Peso/Idade (P/I) e Peso/Altura
(P/A) foram obtidos a partir do software
WHO Athro version 2
(WHO 2007b). Para
determinação dos déficits utilizou-se o ponto de corte de –2 escore Z (WHO 1995).
Para a definição de excesso de peso foi utilizado o ponto de corte de +2 escore Z
Métodos
36
do índice peso/altura (WHO 1995). Foram excluídos das análises os valores
extremos abaixo de –6 escore Z e acima de +6 escore Z.
3.3.4 Avaliação de indicadores bioquímicos
A coleta sanguínea foi realizada na Unidade Básica de Saúde do Município
por membros da equipe do projeto e auxiliares de enfermagem treinados. O exame
clínico foi agendado com antecedência orientando-se para que a criança
comparecesse em jejum de 10h a 12h.
Para cada participante, amostras sanguíneas foram obtidas em dois tubos de
ensaio: a) tubo seco para obtenção do soro (tubo envolto em papel alumínio para
proteção da luz) mantido em temperatura ambiente em até 1 hora após a coleta; e
b) tubo com EDTA para obtenção do plasma, mantido em gelo para centrifugação
em até 30 minutos após a coleta.
A quantificação da concentração de hemoglobina foi realizada através de um
contador de células sanguíneas automático (ABX Micro 60, HORIBA, Montpellier,
França). Quando não foi possível realizar a coleta de sangue venoso foi utilizado o
hemoglobinômetro portátil (Hemocue®, Ängelhom, Suécia) para análise em
amostra de sangue obtida por punção digital.
Para a quantificação das reservas orgânicas de ferro foram determinados os
níveis plasmáticos de ferritina e de receptor de transferrina (RTf). As dosagens
foram realizadas pelo método imunoensaio enzimático de ELISA (Ramco
Laboratories, EUA) no Laboratório de Nutrição Humana da FSP/USP.
As análises para ácido fólico e vitamina B
12
séricos foram realizadas por
técnica de fluoroimunoensaio tempo-resolvido (kits PerkinElmer, Wallac Ou, Turku,
Métodos
37
Finland). As análises para retinol sérico (vitamina A) foram realizadas por
Cromatografia líquida de alto desempenho em fase reversa (HPLC-110, Hewlett
Packard, EUA), conforme metodologia adaptada de VUILLEUMIER e col (1983).
Para classificação das variáveis bioquímicas na população estudada foram
utilizados os pontos de corte indicados na tabela abaixo.
Métodos
38
Critérios para interpretação das variáveis bioquímicas.
Variáveis
bioquímicas
Valores Interpretação Referências
Ácido fólico (nmol/L)
≥6,8nmol/L
<6,8nmol/L
Normalidade
Deficiência
PerkinElmer*
Vitamina B
12
(pmol/L)
≥148pmol/L
<148pmol/L
Normalidade
Deficiência
CARMEL (2006)
Retinol (µmol/L)
≥0,7µmol/L
<0,7µmol/L
Normalidade
Deficiência de vitamina
A
WHO (1996)
*: pontos de corte apresentados pelos kits PerkinElmer, Wallac Ou, Turku, Finland
(técnica de fluoroimunoensaio tempo-resolvido).
Os casos de anemia foram diagnosticados apenas para as crianças maiores
de 6 meses quando os valores de hemoglobina se encontravam inferiores a 11,0
g/100mL (WHO 2001). Foram consideradas deficientes de ferro as crianças que
apresentaram valores de ferritina inferiores a 12,0µg/L (WHO 2001) e/ou de RTf
acima de 8,3 mg/L. A faixa de normalidade do RTf determinada pelo fabricante do
kit de análise é de 2,9–8,3mg/L (Ramco Laboratories, EUA). A anemia ferropriva foi
determinada para as crianças que tiveram diagnóstico de anemia e de deficiência de
ferro.
3.3.5 Exame parasitológico de fezes
Durante a visita domiciliar foram feitas orientações padronizadas para coleta
de amostra fecal em frascos Coprotest®, sendo que a entrega das amostras deveria
ser realizada no dia agendado para o exame clínico. Amostras fecais foram
solicitadas a todas as crianças participantes da pesquisa.
Métodos
39
Os exames foram realizados no laboratório de campo na UFAC, em Rio
Branco. Todas as amostras fecais foram submetidas a um exame qualitativo de
triagem baseado no método de HOFFMAN e col (1934).
3.4 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Para o presente estudo, somente as crianças de 6 a 24 meses foram
consideradas na análise com ênfase na alimentação complementar. Os dados das
crianças menores de 6 meses foram utilizados para descrever o aleitamento
materno exclusivo e introdução precoce de alimentos complementares.
Os Inquéritos Alimentares foram revisados convertendo-se as medidas
caseiras relatadas pelos entrevistados em gramas, de acordo com a literatura atual
e com dados coletados dos domicílios da população de estudo. As receitas citadas
foram desmembradas em ingredientes para cálculo de valor nutricional.
Após esta etapa foi realizada a digitação dos dados das dietas no software
World Food Dietary Assessment System
versão 2.0. para análise nutricional e
cálculos das biodisponibilidades de ferro e zinco das dietas. A tabela de composição
de alimentos foi complementada com o valor nutricional do leite materno obtido a
partir da tabela do USDA (USDA 2008) e com os conteúdos de ferro e de ácido
fólico das farinhas fortificadas do Brasil segundo dados da ANVISA (MS 2008c).
As quantidades de folato e niacina consumidas por cada criança foram
transformadas para "equivalentes de folato dietético" (EFD) e "equivalentes de
niacina" devido à recomendação destes nutrientes serem apresentadas nestas
unidades de medida. Para a transformação em EFD utilizou-se o cálculo
recomendado pela WHO (2004):
Métodos
40
1 µg de EFD = 1 µg de folato presente nos alimentos = 0,6 µg de ácido
fólico presente nos alimentos fortificados.
Desta forma, o folato presente nos alimentos que continham farinhas de
trigo e/ou de milho e nos espessantes foi contabilizado separadamente devido à
fortificação de farinhas praticada no Brasil.
Para a transformação em "equivalentes de niacina" somou-se o valor da
ingestão de niacina pré-formada com a niacina que é sintetizada a partir do
triptofano da dieta, utilizando-se a conversão recomendada pela WHO (2004):
60mg de triptofano = 1mg de niacina.
A avaliação da dieta complementar em relação às praticas alimentares foi
realizada segundo presença de certos grupos de alimentos, prática de aleitamento
materno e características de consistência da dieta de acordo com as recomendações
do Ministério da Saúde (MS 2002). Os indicadores foram baseados na publicação
"10 passos para uma alimentação saudável - Guia alimentar para crianças menores
de 2 anos" (MS 2002).
Todos os alimentos foram agrupados para facilitar as análises. Os grupos
foram: Açúcar; Café; Carnes; Cereais/Tubérculos/Massas; Condimentos; Doces;
Embutidos; Espessantes; Feijões; Fórmula infantil; Frutas/sucos de frutas naturais;
Hortaliças; Laticínios; Castanhas; Leite materno; Macarrão instantâneo; Óleos e
gorduras; Ovos; Pães/biscoitos doces; Refrigerantes; Salgadinho.
Os alimentos que compuseram cada grupo estão relacionados abaixo:
Açúcar: açúcar refinado de adição, suco em pó.
Café: café em infusão.
Métodos
41
Carnes: carne de boi, frango, peixe.
Cereais/Tubérculos/Massas: arroz, batata, biscoito salgado tipo cream-
cracker, farinha de mandioca, pães salgados (francês, fôrma, caseiro,
integral).
Condimentos: caldos de carne e de galinha.
Doces: achocolatados, balas, biscoito doce recheado, bombom, chocolate
em barra.
Embutidos: presunto, salsicha.
Espessantes: araruta, Arrozina®, aveia, Cremogema®, Maisena®,
Mucilon®.
Feijões: feijão carioca.
Fórmula infantil: NAN, Nestogeno.
Frutas/sucos de frutas naturais: abacate, água de coco, banana, caju,
goiaba, laranja, maçã, mamão, manga, melancia, pêra, polpa de coco, suco
de abacaxi, suco de acerola, suco de laranja, suco de limão, suco de
maracujá, uva.
Hortaliças: abóbora, alface, beterraba, brócolis, cebola, cenoura, couve,
molho de tomate, pepino, repolho, tomate.
Laticínios: leite de vaca fluido, leite em pó, iogurte, queijo.
Castanhas: castanha do Pará.
Macarrão instantâneo: macarrão instantâneo tipo Miojo
Óleos e gorduras: manteiga, margarina, batata frita, óleo de soja.
Métodos
42
Ovos: ovo de galinha.
Pães/biscoitos doces: biscoito tipo Maisena®, pão doce simples, bolo
simples.
Refrigerantes: refrigerantes açucarados.
Salgadinho: salgadinhos de milho (tipo Cheetos®).
A população analisada foi estratificada em 3 grupos etários (6 a 8 meses, 9 a
11 meses e 12 a 24 meses) devido às importantes diferenças em relação às
recomendações de práticas de alimentação complementar e às recomendações de
nutrientes. Os valores nutricionais provenientes dos dados de consumo alimentar
foram confrontados com as recomendações atuais para a faixa etária (WHO 2004).
A análise da biodisponibilidade de ferro e zinco da dieta foi realizada segundo
recomendações da OMS (WHO 2001).
Foram calculadas as frequências relativas e absolutas, médias (desvios-
padrão) e medianas (intervalos interquartis) das variáveis. Os dados bioquímicos e
de consumo alimentar (energia, nutrientes e densidade) foram apresentados com
seus valores medianos e os respectivos intervalos interquartis devido à grande
variabilidade da distribuição.
O cálculo das densidades nutricionais medianas dos alimentos
complementares foi baseado no documento de DEWEY e BROWN de 2003. No caso
das crianças amamentadas foi retirado leite materno da dieta, conforme a
recomendação dos autores.
De acordo com a porcentagem de ferro biodisponível, a dieta pôde ser
classificada desde "Muito baixa" até "Alta" e definir as recomendações de consumo
Métodos
43
diário segundo essa biodisponibilidade. Os critérios de classificação são os seguintes
(WHO 2001b):
Muito baixa: ~5% ou menos
Baixa: ~10%
Moderada: ~12%
Alta: ~15% ou mais
Os testes do qui-quadrado e a ANOVA foram utilizados, respectivamente,
para comparações entre proporções e médias entre os grupos etários, utilizando-se
nível de significância p < 0,05.
3.5 ASPECTOS ÉTICOS
Os entrevistadores se identificaram, explicaram os objetivos e benefícios da
pesquisa, solicitando participação voluntária mediante consentimento esclarecido
(ANEXO 4) por escrito aos pais ou responsável (is) pela(s) criança(s). Foi
assegurado sigilo das informações obtidas e apresentação dos resultados individuais
e da pesquisa oportunamente.
As crianças anêmicas diagnosticadas durante o estudo receberam
tratamento medicamentoso adequado fornecido e orientado pela equipe médica do
projeto de pesquisa, em parceria com o PSF.
Os pais de crianças com desvios nutricionais (<-2escore-Z para os índices
antropométricos peso/altura, altura/idade e/ou peso/idade) foram orientados a
procurarem atendimento médico junto ao PSF do Município.
Métodos
44
As crianças que apresentaram infestação parasitária receberam tratamento
medicamentoso adequado fornecido e orientado pela equipe médica do projeto de
pesquisa em parceria com o PSF.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de
Saúde Pública (ANEXO 5).
Resultados
45
4 RESULTADOS
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO DE ESTUDO
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre a
população do presente estudo e as crianças que não completaram histórico
alimentar, segundo o teste qui-quadrado, no que se refere às proporções nos
grupos etários (χ
2
=7,785; p=0,051), distribuição entre os sexos (χ
2
=0,367;
p=0,545), prevalência de déficit de estatura/idade (χ
2
=3,787; p=0,151),
prevalência de déficit de peso/idade (χ
2
=0,300; p=0,861) e excesso de
peso/estatura (χ
2
=3,035; p=0,219).
A Tabela 1 apresenta a distribuição das crianças de 6 a 24 meses do estudo
segundo características sócio-demográficas. A média de idade foi de 14,1 meses
(DP=4,6), com o valor mínimo de 6,14 meses e máximo de 24,41 meses. O tempo
médio em anos de escolaridade paterna foi de 7,1 (DP=4,1) e de escolaridade
materna foi de 7,1 (DP=3,6). Das crianças, 12% não moravam com suas mães
biológicas, sendo que 7,8% moravam somente com o pai e 4,2% com nenhum dos
pais. Segundo o teste qui-quadrado, foi encontrada diferença estatisticamente
significante entre os grupos etários em relação à proporção de crianças que
moravam com mãe e pai biológicos (χ
2
=14,156; p=0,001). A idade média das mães
foi de 27 anos (DP=8) e 68,7% das mães eram donas de casa
A água dos domicílios era procedente da rede geral de distribuição (59%) ou
de poço (40%) e a forma de tratamento dessa água era principalmente a adição de
cloro nos próprios domicílios (57%), sendo que em 9% dos domicílios não havia
nenhum tratamento. Em relação ao sanitário existente no domicílio observou-se que
Resultados
46
31,5% não possuíam vaso sanitário. O lixo era coletado pelo serviço público em
98,2% dos casos.
A participação no Programa Bolsa Família foi de 11,1% e na Pastoral da
Criança foi de 14,7%.
Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos etários
com relação às demais variáveis descritas.
Resultados
47
Tabela 1. Distribuição de crianças (%) segundo características sociodemográficas
por grupo etário. Acrelândia, Acre, 2007.
Variáveis
6 a 8
meses
(n=27)
9 a 11
meses
(n=31)
12 a 24
meses
(n=108)
Total
(n=166)
Sexo
Masculino 48,1 54,8 50,9 51,2
Feminino 51,9 45,2 49,1 48,8
Escolaridade materna (ensino formal)
Sem escolaridade 7,4 3,2 6,6 6,1
De 1 a 4 anos 22,2 38,7 29,2 29,9
5 a 8 anos 40,7 29,0 27,4 29,9
9 anos ou mais 29,6 29,0 36,8 34,1
Estado marital da mãe
Casada ou mora com companheiro 81,5 87,1 80,6 81,9
Solteira 18,5 12,9 19,4 18,1
Idade da mãe
Adolescente 14,8 22,6 16,7 17,5
Adulta 85,2 77,4 83,3 82,5
Escolaridade paterna (ensino formal)
Sem escolaridade 3,8 10,0 13,0 10,7
De 1 a 4 anos 38,5 26,7 25,9 28,4
5 a 8 anos 26,9 36,7 20,0 24,8
9 anos ou mais 30,8 26,7 41,2 36,2
Morar com os pais biológicos***
Mora com mãe e pai 77,8 96,8 63,0 71,7
Mora com 1 dos pais ou nenhum 22,2 3,2 37,0 28,3
Esgotamento sanitário
Rede coletora de esgoto 7,7 3,2 0,0 1,8
Fossa 84,6 83,9 95,3 91,5
Esgoto a céu aberto 7,7 9,7 3,7 5,5
Abastecimento de água
Rede geral 55,6 61,3 59,8 59,4
Poço artesiano ou nascente 44,4 38,7 39,3 40,0
Outra 0,0 0,0 0,9 0,6
Participação no Programa Bolsa Família 7,4 6,7 13,3 11,1
Participação na Pastoral da Criança 22,2 10,0 14,2 14,7
*** Teste qui-quadrado, p≤0,001
Resultados
48
4.2 MORBIDADES E ESTADO NUTRICIONAL
Com relação ao peso ao nascer, 7,2 % das crianças apresentaram baixo
peso (abaixo de 2500g). A prevalência de parasitas intestinais foi de 25,5%, sendo
que 80% das infecções foram causadas por
Giardia lamblia
e 17,1% por
Endolimax
nana
. Das mães, 21,3% afirmaram que as crianças fizeram uso de remédios
antiparasitários nos últimos 6 meses e 16,0% que usaram suplementos vitamínicos
ou fortificantes nos últimos 30 dias anteriores à pesquisa.
Na Tabela 2 é apresentada a distribuição das crianças segundo morbidade
e estado nutricional por grupo etário. Observou-se prevalência de anemia de
40,0%, deficiência de ferro (isolada, sem anemia) de 44,2% e anemia ferropriva,
38,1%. O déficit de estatura para a idade (<-2 escore Z) esteve presente em 12,3%
das crianças. A média (DP) de escore Z de peso para idade foi de 0,05 (1,08) e a
prevalência de déficit foi de 1,9%. A média (DP) de escore Z de peso para idade foi
de 0,36 (0,98) e o excesso de peso para estatura (>+2 escore Z) foi encontrado em
3,9% das crianças. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre as
freqüências dos distúrbios nutricionais segundo grupos etários.
Resultados
49
Tabela 2. Distribuição de crianças segundo morbidade e estado nutricional por
grupo etário. Acrelândia, Acre, 2007.
Variáveis
6 a 8
meses
(n=27)
9 a 11
meses
(n=31)
12 a 24
meses
(n=108)
Total
(n=166)
Diarréia referida nos últimos 15 dias
50,0 45,2 44,9 45,7
Deficiência de Ferro 45,5 40,0 45,0 44,2
Anemia 45,5 48,3 36,9 40,0
Anemia ferropriva 45,5 40,0 36,0 38,1
Estatura/Idade
Média (DP) em escore Z -0,78 (1,14)
-0,06 (1,35)
-0,39 (1,27)
-0,39 (1,27)
<-2 escore Z (%) 12,0 6,9 13,9 12,3
Os valores de referência, medianas e intervalos interquartis das
concentrações sanguíneas de hemoglobina, ferritina, receptor de transferrina,
vitamina B
12
, ácido fólico e vitamina A são apresentados por grupo etário na Tabela
3. Observou-se que a deficiência de ácido fólico foi de 2,2%, de vitamina B
12
foi de
11,7% e de vitamina A foi de 14,9%. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos etários para nenhuma dessas variáveis.
Resultados
50
Tabela 3. Valores de referência e medianas (intervalos interquartis) das
concentrações sanguíneas de hemoglobina, ferritina, receptor de transferrina,
vitamina B
12
, ácido fólico e vitamina A por grupo etário. Acrelândia, Acre, 2007.
Variáveis
Refe-
rência
6 a 8 meses
(n=27)
9 a 11
meses
(n=31)
12 a 24
meses
(n=108)
Total
(n=166)
Hemoglobina
(g/100mL)
≥11,00
11,10
(10,4; 11,7)
11,10
(10,4; 11,7)
11,5
(10,4; 12,1)
11,2
(10,4; 12,0)
Ferritina
(µg/L)
≥12,00
12,75
(5,5; 23,9)
12,55
(5,0; 30,1)
10,7
(5,2; 19,0)
11,97
(5,2; 19,7)
Vitamina B
12
(pmol/L)
≥148,00
265,00
(174,2;
298,0)
183,00
(168,0;
242,0)
252,00
(189,0;
317,0)
239,00
(180,2;
306,5)
Ácido Fólico
(nmol/L)
≥6,80
29,00
(17,7; 39,1)
21,05
(17,7; 29,0)
21,65
(17,1; 33,4)
22,10
(17,5; 33,6)
Vitamina A
(µmol/L)
≥0,70
1,23
(0,9; 1,7)
1,14
(1,0; 1,6)
1,10
(0,8; 1,4)
1,12
(0,9; 1,5)
4.3 PRÁTICAS ALIMENTARES
Praticamente todas as crianças receberam leite materno ao nascer (99%). O
aleitamento materno exclusivo estava sendo praticado em 34,5% das crianças de 0
a 5 meses no momento da entrevista; 54,2% destas já utilizavam mamadeira e
50% já havia iniciado a alimentação pastosa.
Das 166 crianças de 6 a 24 meses de idade, 50,0% consumiam leite
materno e a prática do aleitamento materno exclusivo até o 6
o
mês foi referida por
9,64% das mães. A prevalência de crianças desmamadas com até 6 meses de idade
foi de 3,4%, dos 6 aos 8 meses foi de 29,6%, de 9 a 11 meses foi 25,8% e dos 12
aos 24 meses foi de 62,0%. O aleitamento materno continuado dos 20 aos 24
Resultados
51
meses foi de 14,3%. Encontrou-se que 79,5% das crianças que estavam em
aleitamento materno também tomavam leite de vaca.
A distribuição das crianças segundo práticas alimentares pode ser vista na
Tabela 4. Houve diferenças estatisticamente significantes entre proporções
segundo grupos etários para as seguintes variáveis: frequência de consumo de leite
materno (χ
2
=17,999; p=0,000), frequência de consumo de leite de vaca
(χ
2
=24,446; p=0,000) proporção de crianças que consumiam pelo menos uma
porção de fruta (χ
2
=9,791; p=0,007), proporção de crianças que consumiam pelo
menos uma refeição de sal (χ
2
=12,026; p=0,002), presença de pelo menos uma
carne/ovo/feijão na refeição de sal (χ
2
=7,942; p=0,019), presença de pelo menos
um cereal ou tubérculo na refeição de sal (χ
2
=11,122; p=0,004) e consumo de
mingau (χ
2
=17,404; p=0,008).
Observou-se que 48,2% das crianças não ingeriam nenhuma fruta e 53,4%
não consumiam nenhuma hortaliça. Em relação à introdução de alimentos
complementares, 29,6% das crianças de 6 a 8 meses ainda não recebiam nenhuma
refeição de sal. Em contrapartida, o consumo de mingau apresentou freqüências
cada vez maiores conforme aumento da idade. Dentre as crianças que tinham
hábito de consumir mingau, 48% ingeriam essa preparação de 3 a 4 vezes por dia.
O consumo de leite de vaca ou leite materno para complementar as
refeições também foi uma prática observada. Ambas diminuem conforme a faixa
etária aumenta. 4,3% das crianças consomem leite de vaca juntamente com
refeições de sal e 10,8% consomem leite materno.
Resultados
52
Tabela 4. Distribuição de crianças (%) segundo práticas alimentares por grupo
etário. Acrelândia, Acre, 2007.
Indicadores alimentares†
6 a 8
meses
(n=27)
9 a 11
meses
(n=31)
12 a 24
meses
(n=108)
Total
(n=166)
Consumo de leite materno*** 70,4 74,2 38,0 50,0
Consumo de leite de vaca*** 70,4 77,4 98,1 89,8
Consumo de leite materno e leite de
vaca
40,7 51,6 35,2 39,2
Alimentos menos consistentes
que o recomendado
40,7 64,5 65,7 61,4
Consumo de pelo menos uma fruta** 25,9 48,4 59,3 51,8
Consumo de pelo menos uma
refeição de sal**
70,4 90,3 93,5 89,2
Presença de pelo menos uma hortaliça
na refeição de sal
47,4 50,0 45,5 46,6
Presença de pelo menos um
cereal/tubérculo/massa na refeição de
sal**
89,5 89,3 100,0 96,6
Presença de pelo menos uma carne, ovo
ou feijão na refeição de sal*
73,7 85,7 94,1 89,9
Uso atual de mamadeira 100,0 94,7 95,2 95,8
Consumo de mingau (leite espessado)**
Não consome 63,0 51,6 36,1 43,4
de 1 a 2 vezes/dia 11,1 16,1 26,9 22,3
de 3 a 4 vezes/dia 11,1 19,4 33,3 27,1
5 vezes ou mais/dia 14,8 12,9 3,7 7,2
†: Indicadores definidos a partir das recomendações do Ministério da Saúde (2002)
Teste qui-quadrado:* p<0,05; ** p≤0,01; *** p≤0,001.
Na Figura 1 pode-se visualizar como se comporta a distribuição das
crianças segundo consumo de alimentos selecionados que não são recomendados
para a faixa etária. Aos 6 meses algumas crianças já recebiam biscoitos e/ou pães
Resultados
53
doces, macarrão instantâneo (miojo®) e café. O início da oferta de doces,
salgadinhos e refrigerantes para esta população se deu aos 9 meses de idade. É
interessante observar que conforme a idade aumenta o consumo de todos estes
alimentos também aumenta. Através do teste qui-quadrado foi encontrada diferença
estatisticamente significante em relação à frequência de consumo de café (χ
2
=
11,714; p=0,003).
Resultados
54
Figura 1. Distribuição das crianças (%) segundo o consumo de alimentos selecionados por grupo etário. Acrelândia, Acre, 2007.
0
5
10
15
20
25
30
35
pães e/ou
biscoitos doces
refrigerantes salgadinhos macarrão
instantâneo
café* doces
alimentos
%
6 a 8 meses (n=27)
9 a 11 meses (n=31)
12 a 24 meses (n=108)
* Teste qui-quadrado, p<0,05.
Resultados
55
A introdução de alimentos precocemente também pôde ser observada.
Notou-se que 39,1% das crianças recebem alimentos pastosos pela primeira vez
entre 0 e 5 meses. Porém, a introdução tardia de alimentos também ocorre; 20,0%
das crianças de 6 a 8 meses ainda só se alimentavam de líquidos no momento da
entrevista. Esse número cai para 6,7% entre as crianças de 9 a 11 meses e para
4,0% nas crianças de 12 a 24 meses.
4.4 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR
Os valores medianos e intervalos interquartis do consumo de energia e
nutrientes da dieta são apresentados na Tabela 5. O grupo etário de 6 a 8 meses
apresentou ingestão mediana menor que a recomendação para muitos nutrientes. O
único nutriente em que isso ocorreu em todos os grupos etários é o ferro, com
grandes diferenças entre o consumo e a recomendação.
Resultados
56
Tabela 5. Valores medianos (intervalo interquartil) para energia e nutrientes do
consumo alimentar e das recomendações por grupo etário. Acrelândia, Acre, 2007.
6 a 8 meses
(n=27)
9 a 11 meses
(n=31)
12 a 24 meses
(n=108) Energia/
Nutrientes
Ingestão
Recomen
dação
Ingestão
Recomen
dação
Ingestão
Recomen
dação
Energia
(Kcal)
714,00
(452,00;
1186,00)
652,00
(629-
680)†
889,00
(707,00;
1188,00)
702,00
(694-
712)†
1172,50
(834,75;
1461,75)
948,00
(865-
948)†
Proteína
(g)
22,20
(9,20; 38,90)
9,10
26,10
(19,70;
39,50)
9,60
38,35
(24,82; 54,22)
10,90
Tiamina
(mg)
0,23
(0,11; 0,44)
0,30
0,31
(0,24; 0,58)
0,30
0,43
(0,28; 0,66)
0,50
Equiv. de
Niacina
(mg)
8,25
(5,60; 12,93)
4,00
11,70
(9,17;
15,57)
4,00
14,29
(9,84; 21,69)
6,00
Riboflavin
a (mg)
0,77
(0,26; 1,48)
0,40
0,64
(0,39; 1,29)
0,40
1,10
(0,67; 1,56)
0,50
Vitamina
B
6
(mg)
0,40
(0,20; 0,79)
0,30
0,52
(0,30; 0,86)
0,30
0,72
(0,39; 1,15)
0,50
Equiv. de
Ácido
fólico (µg)
88,00
(64,33;
181,33)
80,00
144,67
(111,00;
190,33)
80,00
184,83
(119,67;
248,00)
150,00
Vitamina
B
12
(µg)
1,00
(0,27; 1,97)
0,70
1,32
(0,64; 1,83)
0,70
1,40
(0,85; 3,19)
0,90
Vitamina
A (RE)
446,00
(288,00;
852,00)
400,00
426,00
(322,00;
879,00)
400,00
491,00
(290,00;
822,50)
400,00
Vitamina
C (mg)
27,00
(23,00; 39,00)
30,00
35,00
(29,00;
52,00)
30,00
37,50
(24,00; 58,75)
30,00
Cálcio
(mg)
488,00
(171,00;
1035,00)
400,00
604,00
(280,00;
884,00)
400,00
728,00
(437,50;
1103,50)
500,00
Ferro
(mg)
1,58
(0,44; 3,80)
9,30Φ
3,15
(2,06; 6,17)
9,30Φ
5,10
(3,15; 7,17)
5,80Φ
Zinco
(mg)
3,16
(1,59; 5,34)
4,10ζ
3,47
(2,87; 5,19)
4,10ζ
5,09
(3,07; 7,23)
4,10ζ
†: Mediana dos valores de recomendação de energia para cada grupo etário
(UNU/WHO/FAO 2004).
Recomendação de nutrientes segundo WHO (2004).
Φ: Recomendação para dietas com 10% de biodisponibilidade de ferro.
ζ: Recomendação para dietas com biodisponibilidade de zinco moderada.
A Figura 2 mostra a proporção de crianças com déficit de ingestão de
nutrientes. Houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos etários
Resultados
57
em relação a proporção de crianças com ingestão abaixo das recomendações para
os seguintes nutrientes: vitamina C (χ
2
= 7,641; p=0,022), zinco (χ
2
=14,466;
p=0,001), folato (χ
2
=7,175; p=0,028) e ferro (χ
2
=21,934; 0,000). Do total de
participantes do presente estudo (n= 166), as proporções de crianças que ingeriram
nutrientes em quantidades inferiores à recomendação foram: 70,5% para ferro,
33,1% para ácido fólico, 42,2% para vitamina A, 40,4% em relação à vitamina C,
30,7% para vitamina B
12
e 45,8% para zinco.
Resultados
58
Figura 2. Distribuição de crianças (%) com ingestão de nutrientes abaixo das recomendações por grupo etário. Acrelândia, Acre, 2007.
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
ferro*** folato* vitamina A vitamina C* vitamina B12 zinco***
nutrientes
% de crianças
6 a 8 meses (n=27)
9 a 11 meses (n=31)
12 a 24 meses (n=108)
Recomendações de nutrientes segundo WHO (2004).
Teste qui-quadrado: *p<0,05; ***p≤0,001.
Resultados
59
As densidades medianas dos nutrientes (por 100kcal) dos alimentos
complementares são apresentadas na Tabela 6. No grupo das crianças em
aleitamento materno foram comparadas as proporções de crianças que consumiam
alimentos com densidades nutricionais inferiores às desejáveis através do teste qui-
quadrado. Houve diferença estatisticamente significante em relação ao consumo de
proteínas (χ
2
=13,367; p=0,001). Observa-se na tabela que, entre as crianças
amamentadas, as densidades de proteína, riboflavina e vitamina C encontraram-se
adequadas segundo o que a Organização Mundial da Saúde considera desejável nos
3 grupos etários. Já as de tiamina, niacina, cálcio, ferro e zinco encontram-se abaixo
das desejáveis nos 3 grupos. Comparando-se os valores das crianças amamentadas
e desmamadas é possível observar que as densidades de riboflavina, cálcio e zinco
se encontram maiores entre as crianças desmamadas dos 3 grupos enquanto que
as densidades de ácido fólico e de vitamina C encontram-se maior entre as
amamentadas.
Resultados
60
Tabela 6. Densidade mediana de nutrientes da dieta complementar de crianças amamentadas e desmamadas por grupo etário.
Acrelândia, Acre, 2007.
6 a 8 meses
(n=27)
9 a 11 meses
(n=31)
12 a 24 meses
(n=108)
Crianças
amamentadas
Desma-
madas
(n=8)
Amamen-
tadas
(n=20)
Densidade
Desejável†
Desma-
madas
(n=8)
Amamen-
tadas
(n=22)
Densidade
Desejável†
Desma-
madas
(n=67)
Amamen-
tadas
(n=41)
Densidade
Desejável†
Proteína
(g/100kcal)
3,72 2,89 1,00 3,40 3,44 1,00 3,63 3,49 0,9
Tiamina
(mg/100kcal)
0,03 0,05 0,08 0,05 0,04 0,06 0,04 0,04 0,07
Niacina
(mg/100kcal)
0,35 0,32 1,50 0,33 0,43 1,00 0,39 0,68 0,90
Riboflavina
(mg/100kcal)
0,12 0,08 0,08 0,12 0,06 0,06 0,11 0,07 0,06
Vitamina B
6
(mg/100kcal)
0,05 0,07 0,12 0,08 0,07 0,08 0,06 0,08 0,08
Ácido fólico
(µg/100kcal)
8,00 9,17 11,00 11,74 12,51 9,00 11,88 12,44 21,00
Vitamina A
(RE/100kcal)
34,59 44,76 31,00 62,73 28,48 30,00 40,79 30,74 23,00
Vitamina C
(mg/100kcal)
1,45 2,75 1,50 2,48 2,93 1,70 2,47 2,76 1,50
Cálcio
(mg/100kcal)
94,01 46,65 105,00 91,44 47,91 74,00 74,79 52,50 63,00
Ferro
(mg/100kcal)
0,39 0,33 4,50 0,46 0,53 3,00 0,43 0,54 1,00
Zinco
(mg/100kcal)
0,44 0,37 1,60 0,50 0,44 1,10 0,46 0,43 0,60
†: WHO 2002.
Resultados
61
Os alimentos que mais contribuem com o aporte de energia e nutrientes são
apresentados na Tabela 7. Com exceção da vitamina C e do ferro os laticínios
contribuem com grande aporte de todos os outros nutrientes e energia e em todos
os grupos etários. As hortaliças só aparecem no fornecimento de vitamina A e as
frutas no de vitamina C. O grupo de alimentos que mais colabora com a ingestão de
ferro desta população são os "Espessantes" (utilizados para fazer mingau). Neste
grupo, os alimentos mais frequentes são fortificados com vitaminas e minerais e
corresponderam a cerca de 80% de todos os espessantes utilizados. A carne
vermelha só é encontrada no grupo dos 12 aos 24 meses contribuindo para as
ingestões de proteína e de zinco.
O açúcar de adição não atingiu a contribuição de 15% nas calorias totais da
dieta, mas foi uma fonte importante de energia para esta população. Dos 6 aos 8
meses o açúcar contribui com 6,3% da energia total, este valor se mantém dos 9
aos 11 meses e aumenta para 8,4% entre as crianças de 12 a 24 meses.
Uma análise complementar da ingestão de proteína, ferro e zinco pode ser
observada na Tabela 8. Ressalta-se que a mediana de consumo de proteína
proveniente das carnes entre crianças de 6 a 11 meses foi igual a zero. Quanto ao
consumo do total de crianças estudadas observou-se que 1,5% de toda a proteína
animal era proveniente de carnes e 1,2% de todo o ferro vinha das carnes (ferro
heme).
Resultados
62
Tabela 7. Grupos de alimentos que contribuem com no mínimo 15% da ingestão total de energia e nutrientes segundo grupo etário.
Acrelândia, Acre, 2007
Grupos
etários
Energia Proteína Vitamina A
Vitamina C Cálcio Ácido fólico
Ferro Zinco
6 a 8
meses
(n=27)
Laticínios (32,4%),
Leite Materno (23,7%)
Laticínios
(51,3%)
Hortaliças
(37,9%),
Laticínios
(26,6%),
Leite materno
(28,8%)
Frutas (55,2%),
Leite Materno (26,7%)
Laticínios
(75,5%)
Espessantes
(22,0%),
Feijão
(15,5%),
Laticínios
(23,7%),
Leite Materno
(16,6%)
Espessantes
(37,7%),
Laticínios
(15,6%)
Laticínios
(47,3%),
Leite
materno
(16,7%)
9 a 11
meses
(n=31)
Laticínios (21,2%),
Leite materno (21,7)
Laticínios
(36,7%)
Hortaliças
(45,5%),
Laticínios
(15,5%),
Leite materno
(25,5%)
Frutas (36,4%),
Leite Materno (28,1%),
Cereais/Tubérculos/
Massas (18,8%)
Laticínios
(60,2%)
Feijão
(27,3%),
Laticínios
(15,0%)
Espessantes
(18,1%),
Feijão
(16,4%),
Fórmula
infantil
(16,4%)
Laticínios
(34,1%)
12 a 24
meses
(n=108)
Laticínios (27%),
Cereais/Tubérculos/Massas
(17,9%)
Laticínios
(39,6%),
Carne
vermelha
(18,6%)
Hortaliças
(37,5%),
Laticínios
(29,2%)
Frutas (47,0%),
Cereais/Tubérculos/
Massas (26,2%)
Laticínios
(77,9%)
Espessantes
(15,0%),
Feijão
(31,3%),
Laticínios
(17,9%)
Espessantes
(18,4%),
Feijão (18,8%)
Laticínios
(38,3%),
Carne
vermelha
(23%)
Total
(n=166)
Laticínios (26,1%),
Leite materno (15,4%)
Laticínios
(40,9%),
Carne
vermelha
(15,3%)
Hortaliças
(35,9%),
Laticínios
(25,0%),
Leite materno
(22,2%)
Frutas (44,5%),
Leite Materno (22,4%),
Cereais/Tubérculos/
Massas (19,2%)
Laticínios
(72,7%)
Espessantes
(16,0%),
Feijão
(27,2%),
Laticínios
(17,9%)
Espessantes
(20,8%),
Feijão (17,5%)
Laticínios
(38,6%),
Carne
vermelha
(18,6%)
Resultados
63
Tabela 8. Ingestão mediana (intervalo interquartil) de nutrientes por grupo etário.
Acrelândia, Acre, 2007.
Nutrientes
6 a 8 meses
(n=27)
9 a 11 meses
(n=31)
12 a 24
meses
(n=108)
Proteína total (g)
22,20
(9,20; 38,90)
26,10
(19,7; 39,5)
38,35
(24,82; 54,22)
Proteína de origem animal (g)
14,00
(5,00; 33,00)
18,00
(10,3; 25,90)
27,30
(14,40; 37,67)
Proteína de carnes† (g)
0,00
(0,00; 2,60)
0,00
(0,00; 8,10)
5,00
(0,00; 12,57)
Ferro total (mg)
1,58
(0,44; 3,80)
3,15
(2,06; 6,17)
5,10
(3,15; 7,17)
Ferro de carnes† (mg)
0,00
(0,00; 0,14)
0,00
(0,00; 0,57)
0,34
(0,00; 0,82)
Ferro biodisponível (mg)
0,13
(0,05; 0,26)
0,32
(0,14; 0,43)
0,41
(0,25; 0,65)
Biodisponibilidade
De ferro na dieta (%)
8,13
(4,80; 10,00)
8,24
(6,06; 10,88)
8,88
(6,29; 10,74)
Zinco total (mg)
3,16
(1,59; 5,34)
3,47
(2,87; 5,19)
5,09
(3,07; 7,23)
Zinco biodisponível (mg)
1,20
(0,56; 2,05)
1,37
(0,80; 1,80)
1,86
(0,93; 2,53)
Biodisponibilidade
De zinco na dieta (%)
43,40
(35,22; 46,38)
36,82
(31,00; 42,36)
35,42
(29,17; 40,00)
†: Carne bovina, de frango ou de peixe.
Foi possível verificar que 78,3% das crianças de 6 a 24 meses possuem
dietas com biodisponibilidade de ferro entre "Muito baixa" e "Baixa". Na faixa etária
dos 6 aos 8 meses essa proporção é de 85,2%, entre os 9 e 11 meses é de 77,4%
e dos 12 aos 24 meses é de 76,9%.
_ Discussão
64
5 DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi descrever o estado nutricional e as práticas
alimentares de crianças menores de 24 meses de um município da Amazônia
Ocidental Brasileira. As inadequações dietéticas encontradas situam a população de
estudo em risco nutricional e poderão servir de subsídio para o desenvolvimento de
estratégias específicas para adequar a qualidade nutricional e as práticas
alimentares na infância.
Antes de discutir os resultados, é importante considerar algumas limitações
deste trabalho. Por se tratar de estudo de delineamento transversal, não foi possível
identificar o tempo de exposição aos fatores dietéticos de risco ou de proteção para
o estado nutricional encontrado; deste modo, o efeito causal das exposições de
interesse sobre os indicadores bioquímicos ou antropométricos atuais não pôde ser
avaliado. Na faixa etária de estudo, a dieta muda rapidamente e a avaliação de
consumo alimentar em um único período de tempo não reflete necessariamente o
consumo habitual em diferentes fases de transição da dieta. Outra limitação se
refere ao número de observações, devido ao reduzido número de habitantes do
município. Além disso, praticamente todas as crianças vinham de famílias de baixa
renda, com precárias condições de moradia e de saneamento básico, ou seja, não
havia diferenças marcantes entre elas. Uma possível variação sazonal na
alimentação não pôde ser avaliada, uma vez que o inquérito foi realizado com
praticamente todas as crianças durante o mesmo mês. É provável que a diversidade
da dieta nesta população seja determinada pela sazonalidade, devido ao precário
abastecimento de alimentos no município.
_ Discussão
65
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO DE ESTUDO
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre as
crianças que completaram o histórico alimentar e as que não completaram. O perfil
das duas populações se mostrou semelhante no que se refere ao número de
crianças nos grupos etários, sexo e indicadores nutricionais.
Em nosso estudo, a distribuição da população por sexo e por grupo etário foi
homogênea, não havendo maior concentração de crianças em nenhum dos grupos.
A faixa etária dos 12 aos 24 meses concentrou a maior parte das crianças, já que
compreendia um intervalo de 12 meses de idade (n=108). As faixas etárias de 6 a 8
meses e de 9 a 11 meses possuem por volta de 30 crianças cada devido ao
intervalo de idade ser apenas de 3 meses. Os anos de escolaridade materna e a
paterna tiveram o mesmo valor médio (7,1 anos), o que contrasta com os dados
nacionais publicados sobre a PNDS de 2006 (MS 2008), onde as mulheres
alcançaram proporcionalmente maiores anos de estudo que os homens. A
proporção de mães adolescentes foi de 17,5%, semelhante ao encontrado em
Pelotas, de 18,7% (MOTA e BARROS 2008).
Segundo a OMS (WHO 2009) 95% das mães adolescentes vivem em países
em desenvolvimento. A gravidez na adolescência representa risco para a mãe e
para o bebê, além de prejuízos econômicos. A mãe adolescente tem menos acesso
à escolaridade e às melhores oportunidades de emprego, e menos auto-estima. É
perpetuado um ciclo de pobreza, morbidade e baixas condições socioeconômicas e
de saúde.
A presença dos pais ou de pelo menos um deles no domicílio pode colocar a
criança ou jovem em menor situação de vulnerabilidade diante da pobreza ou de
_ Discussão
66
situações de agravos em saúde. Em nossa população de estudo, a prevalência de
crianças menores de 2 anos que moravam com ambos os pais foi de 71,7%,
mostrando maior desagregação familiar em relação a 81,2% encontrados no país na
última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (MS 2008).
HEATON e col (2005) colocaram o contexto familiar como determinante em
destaque para a saúde da criança nos países em desenvolvimento, em especial a
educação materna e a renda familiar. Outros fatores importantes são o intervalo
interpartal e o acesso aos serviços de saúde. As práticas alimentares e de cuidados
com a criança são influenciadas por todos estes fatores.
No presente estudo, o abastecimento de água pela rede geral esteve
presente em 59% dos domicílios. Na PNDS de 2006 foi encontrado que 90,9% dos
domicílios brasileiros na região urbana possuíam abastecimento de água pela rede
geral. O município de Acrelândia foi criado em 1993, e as obras de infra-estrutura
básica ainda não foram concluídas. A maioria dos domicílios onde o abastecimento
pela rede geral não ocorria, a captação de água era realizada a partir dos poços,
prática referida em 40% dos domicílios. Visto que a grande maioria dos domicílios
não possui rede coletora de esgoto e os dejetos são escoados por fossas, há grande
possibilidade de contaminação da água por material fecal e transmissão de doenças
diarréicas.
A participação no Programa Bolsa Família em Acrelândia foi
surpreendentemente baixa (11%), já que a maioria das famílias é de baixa renda,
possivelmente com rendimento inferior ao teto mínimo estabelecido para serem
beneficiárias do Programa Bolsa Família (MDS, Brasil). O Ministério do
Desenvolvimento Social disponibiliza na internet o número de famílias beneficiárias
do programa, onde há a informação de que 966 famílias do município de Acrelândia
_ Discussão
67
são beneficiárias (MDS 2009). Pode ter ocorrido omissão de informação por parte
dos entrevistados, talvez por receio de perder o benefício.
5.2 MORBIDADES E ESTADO NUTRICIONAL
No presente estudo, a proporção de crianças que nasceram com baixo peso
foi de 7,2% e se mostrou condizente com média nacional (8,02%) segundo dados
do DATASUS (2009). O número de crianças que apresentaram parasitas intestinais
foi alto em todos os grupos etários. Em inquérito realizado no município de São
Paulo foi encontrado que a prevalência de enteroparasitoses variou intensamente
com a idade da criança, apresentando tendência ascendente até o terceiro ano de
vida (FERREIRA e col 2000). No entanto, isso não ocorreu com a população deste
estudo, cujas prevalências se mantiveram constantes com o avançar da idade,
apresentando valor médio de 25,5%.
A presença de diarréia referida nos últimos 15 dias também se mostrou
constantemente alta em todos os grupo etários aqui estudados, com prevalência de
45,7%. A pesquisa realizada na mesma região em 2003 com crianças da mesma
faixa etária revelou a prevalência de 39,1% de diarréia recente (CASTRO e col
2009). Dados do município de São Paulo contrastam com estas altas prevalências. O
inquérito realizado em 1996 mostrou que a prevalência de diarréia nos últimos 15
dias anteriores à pesquisa foi de 9,0% para crianças de 6 a 12 meses e 6,8% de 12
a 24 meses, além de apresentar redução estatisticamente significante com a idade
(BENÍCIO e MONTEIRO 2000). Em Pernambuco LIRA e col (2003) também
encontraram incidência de diarréia pouco expressiva entre crianças menores de 12
meses, com mediana de 2 episódios/criança/ano.
_ Discussão
68
A prevalência de anemia em todas as crianças avaliadas em nosso estudo foi
de 40,0%, revelando-se um grave problema de saúde pública (WHO 2001). Este
resultado se mostrou maior que no inquérito realizado em 2003 nos municípios de
Acrelândia e Assis-Brasil, onde CASTRO e col (2009) encontraram prevalência de
33,3% para esta faixa etária. Resultados semelhantes foram revelados em estudo
transversal com crianças mexicanas entre 12 e 23 meses, onde 41,4% delas
estavam anêmicas (RODRÍGUEZ e col 2007). Porém, comparando-se com outros
estudos brasileiros, os resultados parecem ser menos expressivos. VITOLO e
BORTOLINI (2007) estudaram crianças gaúchas de 12 a 16 meses de idade e
encontraram prevalência de anemia de 63,7%, achado semelhante ao de SPINELLI
e col (2005), que estudaram crianças entre 6 e 12 meses de idade residentes nas 5
regiões do Brasil e identificaram a prevalência de 65,4% de anemia.
A baixa ocorrência da prática de aleitamento materno exclusivo até o sexto
mês de idade explica, em parte, a alta prevalência de deficiência de ferro observada
em nosso estudo. Além disso, apesar de não ter sido investigada no presente
estudo, a anemia na gestação também pode ser uma causa de baixas reservas de
ferro das crianças (PEE e col 2002; COLOMER e col 1990). Ambos os problemas
ocorrendo simultaneamente podem resultar na alta prevalência de deficiência de
ferro encontrada nas crianças de 6 a 8 meses. Este padrão aliado à dieta com baixa
porcentagem de ferro biodisponível, praticada pela grande maioria das crianças,
perpetua a alta ocorrência de deficiência de ferro até os 2 anos de idade.
Condizente com a literatura (KRAEMER e ZIMMERMANN 2007), a maioria
(95%) dos casos de anemia observados em Acrelândia foi devido à deficiência de
ferro, totalizando 38,1% das crianças com anemia ferropriva. Já CASTRO e col
(2009) encontraram apenas 70% dos casos de anemia devido à deficiência de ferro
_ Discussão
69
em crianças de 6 a 24 meses da Amazônia Ocidental Brasileira, estando presente
em 28% da população.
Segundo a OMS (WHO 2008), os principais fatores de risco para a anemia
ferropriva incluem baixa ingestão de ferro, baixa absorção de ferro a partir de dietas
ricas em fitatos ou compostos fenólicos, e períodos da vida onde as necessidades de
ferro são especialmente altas, como na infância. Nossa população de estudo reúne
todos estes componentes, o que explica essa alta proporção de anemia ferropriva.
A deficiência de ferro isolada, ou seja, sem anemia, foi encontrada em nosso
estudo em 44,2% das crianças. Esta prevalência foi constante nos três grupos
etários, sendo assim, as crianças de 6 a 8 meses já apresentavam alta proporção de
45,5% de deficiência de ferro. As proporções de crianças com estes distúrbios se
mostraram constantemente altas desde os 6 meses de idade. Diferente do que foi
encontrado por CASTRO e col (2009), em que a deficiência de ferro foi maior nas
crianças de 12 a 24 meses chegando a 74%. No entanto, nossos resultados devem
ser cuidadosamente interpretados. Tem sido pautada na literatura a necessidade de
reavaliar os critérios laboratoriais para deficiência de ferro e anemia ferropriva em
crianças menores de 2 anos. Os pontos de corte para ferritina e receptor de
transferrina são extrapolados para outros grupos etários e parecem não ser
apropriados para crianças pequenas (DOMELLÖF e col 2002).
KRAMER e ZIMMERMANN (2007) comentam que o risco de deficiência de
ferro na infância é alto porque somente por volta de 50% do ferro necessário para
crianças de 6 meses de idade pode ser fornecido pelo leite materno, e nessa idade
as reservas conseguidas até o nascimento têm grandes chances de já terem sido
utilizadas para dar suporte para as funções normais e o crescimento. Se a mãe foi
anêmica na gestação, os estoques são depletados muito antes. Continuar somente
_ Discussão
70
com o aleitamento materno vai suprir apenas metade das necessidades de ferro das
crianças, a outra metade deve vir dos alimentos complementares ou um suplemento
de ferro deve ser utilizado se deseja-se evitar a anemia ferropriva.
Os resultados antropométricos do presente estudo revelam que a
prevalência de
stunting
(12,3%) foi ligeiramente maior que em 2003 (11,5%) no
estudo transversal desenvolvido por CASTRO e col (2009) na mesma região. Em
comparação com a última PNDS observa-se que a população de estudo tem maior
prevalência de déficit de altura/idade que a distribuição nacional (MS 2008). No
primeiro ano de vida, as crianças brasileiras apresentaram 4,9% de prevalência
desse déficit e nosso estudo encontrou 9,3%. Já no segundo ano 12,3% das
crianças brasileiras tinham déficits de altura/idade segundo a PNDS, enquanto que
nosso estudo apresentou a proporção de 13,9%.
No presente estudo, a deficiência de vitamina A, avaliada pela concentração
de retinol sérico menor que 0,7 µmol/L, foi observada em 14,9% das crianças,
revelando-se problema moderado de saúde pública (WHO 2009b). Medir a
concentração de retinol sérico de populações constitui um dos métodos mais
praticados para avaliar o estado nutricional de vitamina A (WHO 2009b). No
entanto, o retinol sérico sofre influência do controle homeostático, portanto, reflete
o estado nutricional de vitamina A apenas quando as reservas corporais estão muito
elevadas ou muito baixas (WHO 1996). Além disso, os níveis séricos de retinol
podem apresentar alterações nos processos inflamatórios e infecciosos (WHO
1996). As interpretações desses resultados devem ser feitas com cautela.
Embora exista forte evidência de associações entre a deficiência de vitamina
A e a anemia, o mecanismo bioquímico ainda é obscuro. A anemia causada pela
deficiência de vitamina A assemelha-se à anemia hipocrômica. Diferente da anemia
_ Discussão
71
ferropriva, os níveis de ferritina na deficiência de vitamina A são normais. (BLOEM
1995)
A principal causa de deficiência de vitamina A como problema de saúde
pública é uma dieta cronicamente insuficiente em vitamina A que pode levar à
baixos estoques corporais e não atender as necessidades fisiológicas (WHO 2009b).
Não existem limites de referência padronizados para níveis séricos de ácido
fólico e vitamina B
12
de crianças pequenas, portanto, é difícil interpretar os
resultados. De acordo com os pontos de corte estabelecidos para este estudo (6,8
nmol/L para ácido fólico e 148 pmol/L para vitamina B
12
) foi encontrada a
prevalência de 2% de deficiência de ácido fólico e de 12% de vitamina B
12
. Também
se observou que a concentração sérica média de vitamina B
12
das crianças de 9 a 11
meses foi menor (p=0,017) que o das crianças de 12 a 24 meses.
As concentrações séricas de vitamina B
12
mudam acentuadamente no
primeiro ano de vida. Crianças amamentadas têm menores níveis séricos de
vitamina B
12
que as crianças não amamentadas, o que pode estar relacionado aos
menores conteúdos de vitamina B
12
no leite materno do que nos alimentos
substitutos (TANEJA e col 2007; HAY e col 2008).
GARCÍA-CASAL e col (2005), em inquérito nacional na Venezuela,
encontraram 31% e 36% de deficiência de ácido fólico (ponto de corte de 3 ng/L) e
16% e 10% de deficiência de vitamina B
12
(ponto de corte de 200 pg/mL) nas
crianças menores de 1 ano de idade e de 2 a 4 anos, respectivamente. Já TANEJA e
col (2007) encontraram 28% das crianças de 6 a 30 meses com concentrações
menores que 150 pmol/L e 15% com concentrações de ácido fólico menores que 5
_ Discussão
72
nmol/L. Esses achados revelaram prevalências mais expressivas que em nosso
estudo.
TANEJA e col (2007), em estudo transversal de base populacional com
crianças indianas de 6 a 30 meses, mostraram que a concentração mediana (P25;
P75) de vitamina B
12
de crianças amamentadas de 6 a 11 meses foi de 183,8
pmol/L (120; 263) e das não amamentadas de mesma idade foi de 334,0 pmol/L
(234; 463). Em nosso estudo a concentração nas crianças de 6 a 11 meses foi de
191,0 pmol/L (173; 274). Já a concentração das crianças indianas amamentadas de
12 a 24 meses foi de 171,6 pmol/L (120; 250) e das não amamentadas foi 284,5
pmol/L (212; 381), enquanto que as crianças amamentadas e não amamentadas de
mesma idade de nossa população de estudo apresentaram 252,0 pmol/L (189;
317). É importante ressaltar que a maioria das famílias incluídas no estudo de
TANEJA e col era vegetariana; portanto, espera-se que as concentrações de
vitamina B
12
sejam baixas, mas, apesar de nossa população não ser vegetariana, as
concentrações foram muito semelhantes.
De fato, VILLAMOR e col (2008) encontraram forte associação positiva entre
quartis de consumo mediano de proteína animal, especialmente da carne e do leite,
com concentrações séricas de vitamina B
12
em crianças de idade escolar da
Colômbia. Também foi observada associação de indicadores socioeconômicos, como
a quantidade de dinheiro destinada à comida no domicílio, com o consumo de
proteína animal, confirmando a hipótese de que a carne é um item caro e que seu
baixo consumo está relacionado com a menor disponibilidade de renda.
HAY e col (2008) observaram em estudo longitudinal com crianças
norueguesas que o ácido fólico sérico é alto do nascimento até os 6 meses de
idade, quando então declina e aos 24 meses atinge concentrações de até 50% dos
_ Discussão
73
valores do nascimento. A vitamina B
12
sérica total diminui do nascimento aos 6
meses e então, gradualmente aumenta. Os autores encontraram que a
concentração de ácido fólico sérico é similar em crianças amamentadas e não
amamentadas, mas as crianças que foram amamentadas exclusivamente tiveram as
maiores concentrações e o ácido fólico sérico esteve associado positivamente com a
o aleitamento materno exclusivo. Enquanto que TANEJA e col (2007) encontraram
que as concentrações séricas de ácido fólico eram maiores em crianças
amamentadas no momento do estudo.
Em relação ao ácido fólico TANEJA e col (2007) encontraram concentração
mediana (P25; P75) nas crianças de 6 a 11 meses amamentadas de 20,5 nmol/L
(11,7; 34,4) e não amamentadas de 5,3 nmol/L (3,4; 7,7). Já nas crianças de 12 a
24 meses amamentadas foi de 11,9 nmol/L (7,9; 18,9) e nas não amamentadas de
5,8 nmol/L (4,3; 8,2). Em nosso estudo foi encontrada a concentração sérica
mediana de ácido fólico de 25 nmol/L (17,7; 35,8) nas crianças de 6 a 11 meses a
concentração e de 21,65 nmol/L (17,1; 33,4) nas crianças de 12 a 24 meses.
5.3 PRÁTICAS ALIMENTARES
No presente estudo, o início da amamentação ocorreu em quase a totalidade
das crianças (99%). Das crianças menores de 6 meses, 96,6% ainda estavam em
aleitamento materno, o que revela ser resultado melhor que o encontrado por
NEJAR e col (2004) com crianças de Campinas (82,2%) e por WAYLAND (2004) em
Rio Branco, de 55%. Em outro estudo com 180 famílias aleatoriamente selecionadas
de um bairro periférico da capital do Acre, Rio Branco, WAYLAND (2004) encontrou
_ Discussão
74
o início do aleitamento materno em 96%, assim como foi descrito na última PNDS
em relação ao país, 96,4% (MS 2008).
A prática do aleitamento materno exclusivo até o 6
o
mês foi referida por
9,64% das crianças estudadas, o que é inferior a outros achados brasileiros. Em
estudo anterior com crianças menores de 2 anos realizado em Acrelândia e Assis-
Brasil, municípios do Acre, CASTRO e col (2009) encontraram prática do aleitamento
materno exclusivo até os 6 meses em 16,2% das crianças. NEJAR e col (2004)
encontraram a proporção de 27,1% e a PNDS 2006 (MS 2008) encontrou 39,8% em
relação ao Brasil.
Em nosso estudo, a frequência de consumo de leite materno apresentou
diferença estatisticamente significante entre os grupos etários, evidenciando queda
expressiva no segundo ano de vida. Resultado semelhante foi observado em relação
à frequência de consumo de leite de vaca, porém o que se apresenta é o aumento
significativo no segundo ano de vida.
O aleitamento misto, ou seja, o consumo de leite materno e leite de vaca
simultaneamente, foi observado em 38,9% das crianças deste estudo. Esse
resultado se mostrou mais expressivo do que VIEIRA e col (2003) encontraram com
as crianças de Campinas de 1 ano de idade: de 19,5% a 23,8%. ASSIS e col (2004)
observaram a prevalência de 30,1% com as crianças de Salvador. Já ANDERSON e
col (2008), encontraram a proporção de 50% das crianças do Camboja recebendo
leite materno e leite de vaca. Nos Estados Unidos, DEE e col (2008) estudaram
crianças amamentadas de 3 a 10,5 meses e observaram que no primeiro mês de
vida 39,4% já consumiam leite materno e fórmula infantil.
_ Discussão
75
Na prática do aleitamento misto é possível observar em nossa população de
estudo consumo excessivo de leite (soma do leite materno e do leite de vaca) e,
consequentemente, o consumo insuficiente de outros alimentos. O leite pode
substituir ou complementar refeições principais, prejudicando o aporte de nutrientes
e a formação de hábitos alimentares saudáveis. Além disso, a introdução do leite de
vaca pode contribuir para o desmame completo. DANG e col (2005), em estudo
transversal com crianças menores de 36 meses do Tibete, encontraram associação
entre o tempo total de duração do aleitamento materno e a idade de introdução de
leite de vaca (fluido ou em pó). No presente estudo observou-se que o consumo de
leite de vaca é alto já no primeiro grupo etário e aumenta conforme a idade,
chegando a 98,1% nas crianças de 12 a 24 meses.
Segundo as recomendações dos "10 passos para uma alimentação saudável
- Guia alimentar para crianças menores de 2 anos" (MS 2002) as consistências das
dietas foram avaliadas. O Guia recomenda que a consistência evolua de acordo com
a idade iniciando-se com alimentos amassados e consistentes, depois triturados,
picados e, por último, com a consistência da dieta da família. Neste estudo foi
observado 61,4% das crianças consumindo alimentos menos consistentes que o
recomendado, proporção maior que a encontrada por AGGARWAL (2008), que
encontrou 38%. Segundo a distribuição apresentada, observa-se que as crianças
começam a introdução com alimentos pastosos, mas não evoluem de maneira
progressiva, permanecendo com a ingestão de alimentos líquidos e pastosos por um
tempo maior que o recomendado. Desta forma, existem mais crianças com
inadequações na consistência dos alimentos complementares nas maiores faixas
etárias. Esse fato é preocupante, pois quanto mais pastosa ou líquida a consistência
do alimento menor sua densidade energética e nutricional.
_ Discussão
76
Em nosso estudo, com relação à baixa proporção de crianças que tinham o
consumo habitual de pelo menos uma porção de fruta (48,2%), é possível observar
resultados diferentes em relação a alguns estudos brasileiros. Em Campinas,
VIEIRA e col (2003) encontraram que 65,6% a 73,2% das crianças ingeriam frutas
diariamente. SALDIVA e col (2007) encontraram que 87% das crianças de 6 a 12
meses do estado de São Paulo consumiram frutas por meio de recordatório de 24
horas. Comparando nosso resultado com estudos internacionais observam-se dois
extremos. BREKKE e col (2007) encontraram o consumo diário de frutas por 66% a
72,7% das crianças de 1 ano de idade da Suíça. Já FABER e col (2004) encontrou
que menos de 10% da população de 4 a 24 meses de uma comunidade da África do
Sul consumiam frutas.
Em nosso estudo, houve diferença estatisticamente significante em relação à
proporção de crianças que consumiam pelo menos uma porção de fruta. Ou seja,
essa proporção se torna realmente maior (60%) somente no 2º ano de vida,
quando a recomendação é de que no 6º mês a criança já receba 2 porções de
frutas por dia (MS 2002). Observamos, também, baixo consumo habitual de
hortaliças (53,4%), assim como ANDERSON e col (2008) e OSÓRIO e col (2004)
também observaram em seus estudos.
É importante destacar o padrão de consumo de mingau entre as crianças
estudadas, que aumentou com a idade, quando deveria diminuir.
DEE e col (2008) estudando crianças americanas até 10,5 meses de idade
encontraram que o consumo de cereais infantis (espessantes) se inicia no primeiro
mês de vida. Aos 6 meses é de 79% aumentando para 83% por volta dos 8 meses
e caindo para 68% aos 10,5 meses.
_ Discussão
77
MICHAELSEN e FRIIS (1998) comentaram que um dos principais problemas
nutricionais na primeira infância é a inadequação nutricional dos alimentos
complementares, que consistem tipicamente de mingaus feitos com cereais. O
problema de dietas baseadas em mingau é a baixa densidade de nutrientes e o alto
conteúdo de fatores antinutricionais, diminuindo a absorção do ferro não-heme e do
zinco. Além disso, o conteúdo de componentes que potencializam a absorção de
ferro não-heme, como a vitamina C, é baixo.
Duas estratégias encontradas pela indústria de alimentos são reduzir o
conteúdo de fitatos dos espessantes ou degradá-los, mas os resultados destes
procedimentos ainda não se mostram eficazes. Em estudo duplo-cego em que
crianças suíças de 6 a 12 meses de idade receberam espessantes com diferentes
conteúdos de fitatos não foi encontrado nenhum efeito benéfico nos níveis de
hemoglobina, ferritina sérica e zinco sérico quando os fitatos foram reduzidos (LIND
e col 2003). HURRELL e col (2003) mensuraram a influência da degradação do
ácido fítico na absorção do ferro a partir de mingaus de 9 cereais diferentes (arroz,
trigo, milho, aveia, 4 tipos de sorgo e uma mistura de trigo e soja) reconstituídos
com água e com leite. Os autores concluíram que a degradação dos fitatos aumenta
a absorção de ferro dos mingaus preparados com água, mas não com leite.
Outro achado preocupante em nosso estudo foi o consumo crescente,
segundo a idade, de alimentos não recomendados para a faixa etária nos intervalos
entre as refeições principais. Investigar o conteúdo alimentar dos lanches,
separadamente das refeições, fornece resultados interessantes sobre o início de
padrões alimentares inadequados que podem ser mantidos em outras fases da vida.
Alimentos processados ricos em sódio, conservantes, açúcar e gordura e pobre em
outros nutrientes foram consumidos pelas crianças desde muito cedo.
_ Discussão
78
ZIEGLER e col (2006) observaram que mais de 25% da energia ingerida por
crianças americanas de 4 a 24 meses é proveniente de lanches. Os autores também
ressaltam que o consumo de bebidas açucaradas por crianças de 1 a 2 anos deve
ser monitorada segundo seus conteúdos de energia, açúcar e adequação
nutricional, especialmente com o aumento da obesidade infantil e do diabetes.
ZIEGLER e col (2006b), analisando o consumo alimentar de crianças
americanas de 15 a 24 meses, também encontraram diversos alimentos não
recomendados para a faixa etária (% de crianças que consumiram): salgadinho
(14%), biscoitos doces recheados (26%), refrigerantes (16%) e doces (16%).
Em estudo longitudinal, realizado na Suíça acompanhando crianças do
nascimento até os 12 meses de idade, BREKKE e col (2007) avaliaram a frequência
de consumo de alimentos com alto teor de açúcar e baixo teor de nutrientes. A
proporção de crianças que consumiam estes alimentos mais de 2 vezes por semana,
o que foi considerada uma frequência alta, foi de 24%. Esse hábito teve associação
positiva com o fato de a criança ter outros irmãos mais velhos e com características
maternas: alto consumo destes alimentos durante a gravidez, ter menos de 25 anos
e ser solteira. Também teve associação negativa com escolaridade dos pais. As
crianças que consumiam doces frequentemente também tinham o hábito de
consumir alimentos ricos em gordura e menor ingestão de frutas, hortaliças e
batatas.
Consumir lanches nos intervalos é importante parte da dieta diária. Os
lanches deveriam ser planejados para garantir que a criança tenha apetite na
refeição principal, porém adequados aos sinais de fome e de saciedade
manifestados pela criança. Opções mais nutritivas e naturais devem ser
_ Discussão
79
encorajadas, como uma oportunidade de construir preferências alimentares mais
amplas para a vida (ZIEGLER e col 2006b).
Em nosso estudo, a introdução precoce (antes dos 6 meses) de alimentos
pastosos foi observada em 39,1% das crianças avaliadas. MAMABOLO e col (2004),
em estudo que acompanhou crianças africanas do nascimento até os 12 meses de
idade, encontraram que a introdução de alimentos pastosos foi uma prática comum,
sendo que no primeiro mês de vida 45% das crianças já recebiam algum alimento
deste tipo. Já GUPTA e col (2007) observaram que 62% das crianças recebiam
alimentos complementares antes dos 6 meses.
MERWE e col (2007) comentam que os países em desenvolvimento
enfrentam um desafio na adequação do momento de introdução dos alimentos
complementares, uma vez que a prevalência de introdução precoce é muito alta.
Por outro lado, em nosso estudo, um quinto das crianças de 6 a 8 meses
(20%) ainda não havia iniciado a alimentação pastosa. COULTHARD e col (2009)
em estudo longitudinal na Inglaterra também encontraram que 18% das crianças
de 6 a 9 meses ainda não tinham recebido alimentos pastosos. Os autores também
observaram que as crianças que começaram a consumir estes alimentos após os 10
meses tiveram consequências aos 7 anos de idade. Elas ingeriam menos porções de
hortaliças e frutas e uma variedade menor de hortaliças aos 7 anos de idade do que
as crianças com introdução na idade adequada. Estes resultados suportam a idéia
de que essa fase é muito importante na formação de hábitos e preferências
alimentares.
_ Discussão
80
5.4 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR
O consumo de energia e proteínas da dieta foi adequado nas três faixas
etárias, não revelando nenhum risco de déficit energético-protéico para a população
de nosso estudo. No entanto, a ingestão mediana de vários micronutrientes se
mostraram inferiores às recomendações. As maiores inadequações se encontraram
no grupo de crianças de 6 a 8 meses, revelando a fragilidade principalmente deste
grupo. Em pelo menos 2 grupos etários foram encontradas ingestões medianas
abaixo das recomendações dos seguintes nutrientes: tiamina, ferro e zinco.
FABER e col (2004), em uma comunidade Sul-Africana, observou baixa
ingestão mediana de niacina, ácido fólico e vitamina C por crianças de 6 a 12
meses. Já no estudo de ANDERSON e col (2008), com crianças de 6 a 36 meses do
Camboja, foram encontradas ingestões abaixo das recomendações de energia,
cálcio, ferro e zinco. PERLAS e col (2004), em estudo com crianças das Filipinas
acompanhadas dos 10 aos 22 meses de idade, observaram déficits na ingestão
mediana de energia, vitamina A, tiamina, riboflavina, niacina e vitamina C.
COWIN e col (2000) analisaram o consumo alimentar de crianças inglesas de
18 meses de idade por meio de recordatório alimentar de 3 dias. Verificaram que as
ingestões de todos os nutrientes estudados estavam acima das recomendações,
com exceção da vitamina D, ferro e zinco.
Em estudo de revisão, KREBS (2007) destaca pontos importantes sobre a
alimentação complementar para que sejam atingidas as necessidades de ferro e
zinco. O autor comenta que adicionar cereais à dieta pode aumentar a ingestão de
zinco modestamente, milho, trigo, arroz e raízes são relativamente baixos em zinco
e têm os fatores antinutricionais (fitatos) que faz com que o zinco seja menos
_ Discussão
81
biodisponível. Já as carnes e fígado têm maiores concentrações e maior
biodisponibilidade de ferro e zinco que outros alimentos vegetais e têm se mostrado
com boa aceitação por crianças de 7 meses de idade. O autor conclui que, em
contraste às práticas realizadas em países desenvolvidos e em desenvolvimento, as
carnes deveriam ser consideradas como um alimento a ser dado já no início da
alimentação complementar para fornecer os micronutrientes essenciais.
Para identificar quais nutrientes ainda não estão sendo consumidos em
quantidades suficientes, mesmo quando as necessidades energéticas são atingidas,
é útil a comparação entre a densidade nutricional dos alimentos complementares e
os níveis desejáveis.
Uma das limitações em se realizar esta análise é que só existe parâmetro de
densidade desejável destes alimentos para crianças em aleitamento. Deve-se ter
muito cuidado na interpretação destes resultados porque no grupo das crianças
amamentadas foi retirado o leite materno da dieta, permanecendo os outros
alimentos e bebidas.
Entre as crianças amamentadas no presente estudo, os nutrientes mais
limitantes foram: tiamina, niacina, vitamina B
6
, ácido fólico, cálcio, ferro e zinco.
Mais uma vez, o grupo etário entre 6 e 8 meses foi o que apresentou maiores
inadequações nutricionais.
FABER e col (2004) observou que os alimentos complementares consumidos
por crianças sul-africanas amamentadas, de 6 a 12 meses de idade, tinham as
densidades de vitamina A, tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B
6
, vitamina B
12
e
ácido fólico, cálcio, ferro e zinco abaixo do valor que é desejável.
_ Discussão
82
HOTZ e GIBSON (2001) encontraram que os alimentos complementares
consumidos por crianças de 6 a 24 meses do Malawi tinham densidades inferiores
às desejáveis de niacina, riboflavina, cálcio, ferro e zinco. PERLAS e col (2004)
observaram que as densidades dos alimentos complementares, das crianças de 10 a
22 meses das Filipinas, ficaram abaixo das desejáveis para todos os nutrientes
estudados (vitamina A, tiamina, riboflavina, niacina e vitamina C), com exceção da
proteína.
Na presente análise dos alimentos que mais contribuíram com o aporte de
energia e nutrientes, pôde-se observar que os laticínios (leite de vaca) e o leite
materno são os alimentos que estão mais presentes. A contribuição do leite
materno só é marcante nos dois primeiros grupos etários, uma vez que as crianças
de 12 a 24 meses já são desmamadas em sua maioria. Já os laticínios se fazem
presentes em todos os grupos, confirmando seu alto consumo.
ZIEGLER e col (2006) também encontraram que os maiores fornecedores de
energia da dieta de crianças americanas de 4 a 24 meses foram o leite materno e a
fórmula infantil, que é mais consumida que o leite de vaca pelos lactentes
americanos.
Outro achado interessante em nosso estudo é a contribuição dos
espessantes como maiores fornecedores de ferro seguidos pelo feijão. FABER e col
(2004), em seu estudo com crianças de 4 a 24 meses de uma comunidade da África
do Sul, encontrou que, das crianças que consumiam espessantes infantis
fortificados, 51% do ferro total ingerido foi fornecido por esses alimentos. Esses
resultados revelam uma dieta pobre em qualidade e em variedade de alimentos, o
baixo consumo de carnes e marcada pela monotonia alimentar.
_ Discussão
83
Em estudo com crianças americanas no primeiro ano de vida, DEE e col
(2008) encontraram que aos 6 meses de idade 14% consumia carne e aos 10,5
meses esta proporção aumentava para 85%.
É importante ressaltar que, em nosso estudo, a mediana de consumo de
proteína a partir de carnes das crianças de 6 a 11 meses foi igual a zero. Os
maiores consumos de proteína de carnes e de ferro a partir de carnes se deram dos
12 aos 24 meses, quando atingiram valores medianos de 5,00 g e de 0,34 g,
respectivamente. O menor consumo de ferro biodisponível foi entre as crianças de 6
a 8 meses, com valor mediano de 0,13 g. A porcentagem mediana de ferro
biodisponível variou de 8,13% a 8,88%, o que mostra a maior das dietas com muito
baixa ou baixa biodisponibilidade de ferro.
HOTZ e GIBSON (2001), descrevendo a dieta complementar de crianças
menores de e 6 a 24 meses da área rural do Malawi, encontraram que a
porcentagem de ferro biodisponível da dieta variou entre 5,5% e 7,4% nos grupos
etários. RODRÍGUEZ e col (2007), em estudo com crianças mexicanas de 12 a 59
meses, encontraram que a ingestão média de ferro foi de 6,2 mg/dia (DP=4.4) e
que a ingestão média de ferro biodisponível variou entre 0,14 e 0,37 mg/dia,
representando 2,7–6,1% do ferro total ingerido. A concentração de hemoglobina
esteve associada positivamente o ferro biodisponível nas crianças de 12 a 23 meses.
VITOLO e BORTOLINI (2007), em estudo com crianças de 12 a 16 meses de
idade, encontraram entre as crianças não anêmicas maior proporção (16,3%) de
crianças com dietas com alta biodisponibilidade de ferro quando comparadas às
anêmicas (10,5%). Os autores concluíram que dietas com alta biodisponibilidade de
ferro estão associadas à menor ocorrência de anemia na infância e podem ser
_ Discussão
84
utilizadas como medida de intervenção pela atenção básica de saúde e pelos
departamentos de educação infantil.
Considerações finais
85
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Discutir somente os aspectos nutricionais seria reduzir a dimensão da
alimentação, como se bastasse intervir nas escolhas alimentares ou no conteúdo
nutricional dos alimentos para que a população se tornasse plenamente saudável.
Não se pode apenas concluir que a população estudada realiza práticas
inadequadas de alimentação complementar. Os problemas se estendem também à
disponibilidade de alimentos saudáveis e seguros; à possibilidade de acesso aos
mesmos, seja pela produção para consumo, seja por um trabalho que gere a renda
necessária; à higiene dos alimentos no domicílio; à água limpa; ao saneamento
adequado; às condições de vida e de habitação das famílias; ao nível de informação
sobre higiene, práticas e hábitos alimentares saudáveis; às condições de saúde das
pessoas e famílias; entre outros (VALENTE 2003).
Avaliar o consumo alimentar de crianças pequenas é, indiretamente, avaliar
o consumo alimentar da família. Os maiores responsáveis pelas decisões do que
comprar e do que oferecer para a criança são as mães ou os cuidadores. À medida
que a idade da criança avança seus hábitos alimentares vão, cada vez mais, se
aproximando aos hábitos adotados pelo restante da família.
No presente estudo, pôde-se observar que a renda familiar é baixa e que a
população enfrenta problemas de acesso aos alimentos, sendo que a renda
desempenha um fator limitante para a compra. Além disso, a região estudada não
conta com um bom abastecimento de alimentos, prejudicando a disponibilidade e a
qualidade dos alimentos e colaborando com a monotonia alimentar encontrada.
Considerações finais
86
A avaliação das práticas alimentares e do estado nutricional na infância é
fundamental para orientar a elaboração e implementação de políticas e programas
públicos capazes de promover o desenvolvimento humano sustentável, que tenha
como um dos eixos centrais a redução das desigualdades sociais e econômicas
(VALENTE 2003).
Na última PNDS (MS 2008) foram encontradas maiores prevalências de
insegurança alimentar nos domicílios: localizados nas regiões Norte do país, com
pessoa de referência com baixa escolaridade, com aglomeração domiciliar (sete ou
mais moradores no domicílio), com crianças ou adolescentes na composição
familiar, em que a entrevistada não estava trabalhando e não tinha trabalhado nos
últimos 12 meses, entre outras condições. Nossa população concentra a maioria
destas características, sendo de alto risco para apresentar insegurança alimentar.
SAHA e col (2008) estudaram a Segurança Alimentar e Nutricional dos
domicílios de crianças menores de 12 meses de Bangladesh e sua relação com
práticas alimentares. Os autores observaram que os níveis de Segurança Alimentar
estiveram associados positivamente com melhores práticas alimentares. No entanto,
não houve relação com o momento de introdução dos alimentos, mas sim com os
tipos de alimentos oferecidos. Portanto, a renda familiar teve influência marcante na
compra de mais variedades de alimentos, mas não no comportamento. Desta
forma, a promoção de comportamentos mais adequados também é importante,
complementando o efeito do aumento da renda familiar.
Em estudo de intervenção em uma comunidade da Índia, BHANDARI e col
(2005) capacitaram profissionais da saúde para aconselhar as mães sobre
aleitamento materno exclusivo ate o sexto mês e práticas apropriadas de
alimentação complementar em múltiplos contatos, contando também com
Considerações finais
87
mobilização da comunidade e dos profissionais. Os momentos de intervenção com
aconselhamento foram: o momento do nascimento, visitas domiciliares, sessões de
vacinação e sessões de pesagem. O aumento do número de contatos para
aconselhar as mães esteve associado positivamente com a prevalência de
aleitamento materno exclusivo aos 3 meses, melhores práticas de alimentação
complementar e aporte de energia. Comparadas às áreas de controle, as áreas de
intervenção tiveram maior presença das crianças nas campanhas de vacinação, nas
sessões de pesagem, nos centros de saúde públicos e maior cobertura de
suplementação de vitamina A, ferro e ácido fólico. O estudo destacou a importância
do aconselhamento realizado repetidas vezes, conseguido através do uso de
múltiplos momentos, e concluiu que o direcionamento de recursos de um serviço
que já existe para, adicionalmente, promover práticas alimentares mais adequadas
não teve um efeito negativo no serviço, pelo contrário, otimizou a rotina de
trabalho.
Os resultados do presente estudo sugerem intervenções para a promoção do
aleitamento materno exclusivo até o sexto mês, com introdução de alimentos e
práticas de alimentação complementar adequadas. É essencial melhorar a
biodisponibilidade do ferro através do maior consumo de ferro total da dieta
(carnes, feijão e caldos de carnes/feijão) e de vitamina C (incentivo ao consumo de
frutas, legumes e hortaliças) desde o início da alimentação complementar, evitando-
se consumo de alimentos ricos em compostos inibidores da absorção do ferro, tais
como café, chá, espessantes e leite de vaca. Com o aumento da idade da criança, o
consumo de mingau deve ser gradualmente substituído, incentivando-se consumo
de alimentos disponíveis para a família.
_ Conclusão
88
7 CONCLUSÃO
No presente estudo, a anemia na infância mostrou-se um grave problema de
saúde pública, com prevalência geral de 40%. O déficit de estatura para idade
também apresentou alta prevalência, de 12%. A análise dos dados bioquímicos
sugere deficiências das vitaminas A e B
12
de importantes magnitudes, 15% e 12%,
respectivamente.
A prática do aleitamento materno exclusivo foi pouco prevalente e a
introdução dos alimentos complementares foi realizada precocemente. Observou-se
baixo consumo de frutas, hortaliças e carnes e excesso de consumo de leite de vaca
e mingau, o que resultou em dieta pobre em ferro total, ferro biodisponível, ácido
fólico, zinco, vitamina A e vitamina C.
Referencias
89
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Anexos
103
ANEXOS
ANEXO 1: Questionário Sociodemográfico Domiciliar
Anexos
104
Anexos
105
Anexos
106
Anexos
107
Anexos
108
ANEXO 2: Questionário de Condições de Saúde da Criança
Anexos
109
Anexos
110
Anexos
111
Anexos
112
Anexos
1
13
Anexos
114
Anexos
115
Anexos
116
Anexos
117
Anexos
118
Anexos
119
ANEXO 3: Histórico alimentar
Anexos
120
Anexos
121
Anexos
122
Anexos
123
ANEXO 4: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Anexos
124
Anexos
125
ANEXO 5: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FSP/USP
Anexos
126
ANEXO 6: Arquivo fotográfico
Visitas domiciliares
Visitas domiciliares Supervisão com os ACS
Unidade de Saúde Laboratório instalado em Acrelândia
Anexos
127
Visitas domiciliares
Exames bioquímicos Avaliação antropométrica
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