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1
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
Elizabeth Cavalcanti
Jales
ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE A
QUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS E AS
AÇÕES DESENVOLVIDAS PELAS EQUIPES
DE SAÚDE DA FAMÍLIA
RECIFE
2009
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2
ELIZABETH CAVALCANTI JALES
Análise da Relação Entre a Qualificação dos Profissionais e as Ações
Desenvolvidas pelas Equipes de Saúde da Família
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado em Saúde Pública do Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação
Oswaldo Cruz para obtenção do grau de
Mestre em Ciências
Orientador:
Profº Dr. Ricardo Antônio Wanderley Tavares
Co-orientadora:
Profª Dra. Paulette Cavalcanti de Albuquerque
Recife
2009
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3
ELIZABETH CAVALCANTI JALES
ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE A QUALIFICAÇÃO DOS
PROFISSIONAIS E AS AÇÕES DESENVOLVIDAS PELAS
EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado em Saúde Pública do Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação
Oswaldo Cruz para obtenção do grau de
Mestre em Ciências.
Aprovado em: ___/___/___
BANCA EXAMINADORA
______________________________________
Drº Ricardo Antônio Wanderley Tavares
Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ
____________________________________
Drª Luci Praciano Lima
Departamento de Medicina SocialUniversidade
Federal de Pernambuco
______________________________________
Drª Paulette Cavalcanti de Albuquerque
Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ
4
JALES, Elizabeth Cavalcanti. Análise da Relação Entre a Qualificação dos
Profissionais e as Ações Desenvolvidas pelas Equipes de Saúde da
Família. 2009 Dissertação Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo
Cruz, Recife, 2009.
RESUMO
Para enfrentar o desafio da atuação dos profissionais de saúde, frente às novas demandas do
Sistema Único de Saúde - SUS é consenso, que a formação desses profissionais seja
apropriada à atual realidade e às novas formas de ensinar e aprender, valorizando a integração
ensino-serviço, a partir do compartilhamento das responsabilidades assistenciais e
pedagógicas. É uma complexa tarefa, formar na perspectiva do perfil que vem sendo
delineado para os profissionais da saúde no Brasil. Cabe às graduações iniciar o estudante das
áreas da saúde, na atenção primária, muito embora, a consolidação das competências
necessárias, exija um aprofundamento em nível de pós-graduação. Parte-se, então, do
pressuposto de que os cursos de pós-graduação deveriam contribuir para um melhor
desempenho profissional e maior efetividade das ações realizadas nos serviços. Nesta
perspectiva, indaga-se: Qual a relação entre a qualificação dos profissionais e as ações
desenvolvidas pelas equipes de PSF em Recife? Para responder a esta questão é objetivo da
pesquisa, analisar a relação entre a qualificação dos profissionais e as ações desenvolvidas
pelas Equipes de Saúde da Família do Município de Recife. É este um estudo exploratório,
descritivo, de correlação ecológica, de natureza quantitativa e qualitativa. Realizou-se uma
revisão bibliográfica e documental, como também, foram utilizados dados secundários, a
partir do resultado da aplicação do Instrumento de Monitoramento - Equipe de Saúde da
Família (ESF), peça complementar da Política de Fortalecimento da Atenção Primária à
Saúde, desenvolvida pela Secretaria de Saúde de Pernambuco - SES. Foram avaliadas 118
Equipes do Programa de Saúde da Família de Recife. São partes integrantes da amostra, os
profissionais, que compõem as ESF, das categorias profissionais, cirurgião-dentista,
enfermeiro e médico, com pós-graduação, lato sensu, em Saúde da Família. Com a clareza de
que a qualificação profissional, por si só, não pode ser responsabilizada pela performance dos
serviços, os resultados apresentados surgem gerando, inicialmente, um sentimento de
perplexidade e insegurança quanto aos números encontrados. Negam, a princípio, aquilo que
se esperava encontrar, ou seja, as equipes com um maior número de profissionais pós-
graduados em Saúde da Família não apresentaram resultados mais favoráveis e significativos,
além de achados que constatam a omissão de equipes na realização de ações, essenciais, a
uma atenção à saúde no nível da Atenção Primária. Das ações que não vêm sendo realizadas
pelas equipes, 58% são de promoção e prevenção, que dependem de tecnologia “leve” ao
alcance daqueles profissionais, principalmente, dos pós-graduados. Diante destas
constatações, surgem indagações: como estão organizados os processos de trabalho, nas
equipes estudadas, que não permitem fluir o conhecimento adquirido? As equipes estão
preparadas para se autogerenciarem? Conclui-se, portanto, que uma mudança substancial, na
atuação profissional, só acontecerá se, forem revistas, concepções de trabalho, reduzidas,
freqüentemente, à dimensão objetiva e técnica das práticas profissionais e ao mundo do
emprego, e se as relações de trabalho forem tratadas como relações sociais que envolvem
diferentes atores, com diferentes intencionalidades, diferentes visões sobre o mundo, e
práticas coerentes com essas visões.
Palavras-chave: Atenção Primária. Estratégia de Saúde da Família. Equipe de Saúde da
Família. Formação e Qualificação Profissional em Saúde.
5
JALES, Elizabeth Cavalcanti. Análise da Relação Entre a Qualificação dos
Profissionais e as Ações Desenvolvidas pelas Equipes de Saúde da
Família. 2009 Dissertação Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo
Cruz, Recife, 2009.
ABSTRACT
To face the challenge on the performance of the health professionals, front to the new
demands of the Sistema Único de Saúde - SUS, is consensus, essential being, that the
formation of these professionals is appropriate to the current reality and the new forms to
teach and to learn, valuing the integration teach-service, from the sharing of the assistencials
and pedagogical responsibilities. It is a complex task, to form for the new profile that comes
being delineated for the professionals of the health in Brazil. It fits to the graduations to
initiate the student of the areas of the health, in the primary attention, much even so, the
consolidation of the necessary abilities, demands a deepening in after-graduation level.
However, after-graduation courses would have to contribute for a bigger effectiveness of the
actions carried through in the services. In this perspective, it is inquired: Which the relation
between the qualification of the professionals and the actions developed for the PSF teams in
Recife? To answer to this question is research’s objective, to analyze the relation between the
qualification of the professionals and the actions developed for the Equipes de Saúde da
Família of the City of Recife. This is an exploratory study, description, of ecological
correlation, quantitative and qualitative nature. A bibliographical revision was become
fullfilled documentary and, as well as, secondary data, from the result of the application of the
Instrument of Monitoramento - Equipe de Saúde da Família (ESF), complementary part of the
Politics of Reinforcement of the Primary Attention to the Health, developed for the Secretariat
of Health of Pernambuco - SES. 118 Equipe de Saúde da Família of Recife had been
evaluated. They are integrant parts of the sample, the professionals, who compose the ESF, of
the professional categories, surgeon-dentist, nurse and doctor, with after-graduation, latu
sensu, in Health of the Family. With the clarity of that the professional qualification, by itself,
can not be made responsible by the performance of the services, the presented results appear
generating, initially, a feeling of perplexity and unreliability how much to the joined numbers.
They deny, the principle, what one expected to find, that is, the teams with a bigger number of
professional postgraduates in Health of the Family had not presented resulted more favorable
and significant, beyond findings that evidence the omission of teams in the action
accomplishment, essentials, to an attention to the health in the level of the Primary Attention.
Of the actions that do not come being carried through for the teams, 58% are of prevention
that depend on “light” technology to the reach of those professionals, mainly, of the
postgraduates. Ahead of these finding, investigations appear: how are organized the work
processes, in the studied teams, that do not allow to flowing the acquired knowledge? The
teams are prepared to manage themselves? It is concluded, therefore, that a substantial
change, in the professional performance, will only happen if, they will be reviewed,
conceptions of work, reduced, frequently, to the objective dimension and technique of the
practical professionals and to the world of the job, and if the work relations will be treated as
social relations that involve different actors, with different intentions, different way to see the
world, and practical coherent with these way to see.
Key words: Family Health Program. Strategy of Health Family. Team of Health
Family. Training and Professional Qualification in Health.
6
LISTA DE QUADROS
Pág.
Quadro 1
- Diferença entre atenção médica convencional e atenção primária à saúde
25
Quadro
2
- Evolução da Implantação das Equipes Saúde da Família e Agentes
Comunitários de Saúde BRASIL – JANEIRO/1998 - DEZEMBRO/2008.
48
Quadro
3
- Evolução da Implantação das Equipes Saúde da Família e Agentes
Comunitários de Saúde PERNAMBUCO – JANEIRO/1998 -
DEZEMBRO/2008.
48
Quadro
4
- Evolução da Implantação das Equipes Saúde da Família e Agentes
Comunitários de Saúde RECIFE – JANEIRO/1998 - DEZEMBRO/2008.
48
Quadro
5
- Estrutura Padrão
51
Quadro
6
- Categorias X Subcategorias de Análise 60
Quadro
7
- Nº de ESF x Profissionais com Pós-graduação em SF 66
Quadro
8
- Classificação/ Percentual por Equipe/ Nº por Equipe 67
Quadro
9
- Percentual de Profissionais que Participam de Outras Atividades da
Equipe
70
7
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1
- Valores, Princípios e Características de um Sistema de Saúde Baseado
na APS
22
Figura 2
- Evolução da Implantação das Equipes Saúde da Família
31
Figura 3
- Recife Regiões Político – Administrativas (RPA) e microrregiões (MR)
42
Figura 4
- População Residente por Faixa Etária e Sexo – Recife, 2005
43
Figura 5
-
RECIFE - Índice de Desenvolvimento Humano - IDH Municipal, por
Desenvolvimento Humano – 2000
44
8
LISTA DE TABELAS
Pag.
Tabela 1
- Percentual de cobertura do monitoramento das equipes de saúde da família 65
Tabela 2
- Profissionais por Categoria Profissional com Pós-graduação em SF 67
Tabela
3
- Número de Unidades Ambulatoriais sob Gestão Municipal segundo Tipo de Prestador –
Recife, dezembro de 2009
46
Tabela
4
- Número de Hospitais e Leitos sob Gestão Municipal segundo Especialidades e Tipo de
Prestador – Recife, 2005
47
Tabela
5
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Assistência à Saúde da Mulher
72
Tabela
6
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Assistência à Saúde da Mulher - Pré-Natal e Puerpério
73
Tabela
7
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Assistência à Criança
74
Tabela
8
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Assistência ao Adolescente
75
Tabela
9
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Saúde do Idoso
76
Tabela
10
– Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Assistência ao Adulto (Diabetes/hipertensão/ Controle e prevenção de
IST/HIV-AIDS)
77
Tabela 1
1
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Eliminação da Hanseníase
78
Tabela 1
2
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Controle da Tuberculose
79
Tabela 1
3
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Saúde Bucal
80
Tabela 1
4
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Saúde Mental
81
Tabela 1
5
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Saúde da Pessoa com Deficiência
81
Tabela 1
6
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Saúde do Homem
82
Tabela 1
7
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
9
Afirmativas – Saúde do Trabalhador 83
Tabela 1
8
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Vigilância Nutricional
83
Tabela 1
9
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Vigilância Epidemiológica
84
Tabela
20
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Vigilância Sanitária
84
Tabela 2
1
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Vigilância Ambiental
84
Tabela 2
2
- Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de Respostas
Afirmativas – Ações Educativas Continuadas em Grupo
85
10
LISTA DE GRÁFICOS
Pag.
Gráfico 1
-
Gráfico 1 – Evolução da implantação da Estratégia de Saúde da Família em Recife
54
11
AMQ
Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia de Saúde da Família
APS Atenção Primária à Saúde
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CAPS ad Centros de Atenção Psicossocial – Álcool e Drogas
CESF Cursos de especialização em saúde da família
CESF Curso de Especialização em Saúde da Família
CIB Comissão Intergestores Bipartite
CLSC Centres Locaux des Services Communautaires
CNS Saneamento
CNS Conferência Nacional de Saúde
CNS Conselho Nacional de Saúde
COSEMS Conselho de Secretários Municipais de Saúde
CVA Centro de Vigilância Ambiental
DAB Departamento de Atenção Básica
EP Educação Permanente
EPS
Educação Permanente em Saúde
ESB Equipe de Saúde Bucal
ESF Estratégia de Saúde da Família
ESF Equipes de Saúde da Família
GMAAB Gerência de Monitoramento e Avaliação da Atenção Primária
IDA Integração Docente Assistencial
IDH Índices de Desenvolvimento Humano
IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco
12
LDB Lei de Diretrizes e Bases
MR Microrregiões
MS Ministério da Saúde
NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde
NOB Norma Operacional Básica
OCDE Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PAB Piso Assistencial Básico
PAB Piso da Atenção Básica
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PEC Programas de Extensão de Cobertura
PIASS Programa de Interiorização das Ações de Saúde e
PISSUS Programa de Agentes Comunitários de Saúde e de Interiorização do SUS
PITS Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde
PNEPS Política Nacional de Educação Permanente em Saúde
PPI Programação Pactuada Integrada
PRMI Projeto de Redução da Mortalidade Infantil
PROESF
Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família
PROMED Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicin
PRÓ-SAÚDE Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde
PSF Programa de Saúde da Família
PSF Programa Saúde da Família
13
RH Recursos Humanos
RPA Regiões Político-Administrativa
SES Secretaria de Saúde de Pernambuco
SGTES Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
SILOS Sistemas locais de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
UFBA Universidade Federal da Bahia
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
UNESCO
Organização das Nações Unidas para a Educação,
a Ciência, e a Cultura a Fundação Européia de Cultura
UNICEF United Nations Children's Fund
UPE Universidade de Pernambuco
USF Unidades de Saúde da Família
USP Universidade de São Paulo
ZEIS Zonas Especiais de Interessa Social
ZEPA Zonas Especiais de Preservação Ambiental.
14
Sumário
1
INTRODUÇÃO 155
2
A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E MODELOS DE ATENÇÃO 199
2.1
Contextualização Histórica e Conceitual 199
2.2
A Atenção Primária à Saúde no Contexto da Política de Saúde Brasileira e o
Programa de Saúde da Família como Estratégia 266
3
EDUCAÇÃO, FORMAÇÃO E TRABALHO EM SAÚDE 333
3.1
A Trajetória da Educação no Brasil e a Formação Profissional 333
em Saúde 333
3.2
A Educação Permanente em Saúde como Política 377
4
A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE RECIFE 41
4.1
Caracterização do Município de Recife 42
4.1.1
Panorama Territorial 42
4.1.2
Estrutura Populacional 42
4.1.3
Aspectos Socioeconômicos 433
4.1.4
Rede Municipal de Saúde 465
4.2
A implantação e o Desenvolvimento da Estratégia de Saúde da Família em
Pernambuco e Recife – 1998 a 2009 48
4.3
A Formação de Pós-Graduação em Saúde da Família em Pernambuco 49
4.3.1
A proposta de Formação Profissional da Secretaria de Saúde de Recife 54
5
TRAJETÓRIA METODOLÓGICA 57
5.1
A Política de Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde em Pernambuco 60
5.2
Sobre o Instrumento de Pesquisa 62
5.3
Características da Amostra 63
6
RESULTADO E DISCUSSÃO 65
7
CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES 85
8
REFERÊNCIAS 90
9
ANEXOS 95
10 APÊNDICE 118
15
1 INTRODUÇÃO
O setor saúde no Brasil, desde a criação do Sistema Único de Saúde – SUS
passa por um processo irreversível de mudança de paradigma que tem provocado a
discussão sobre a forma de atuar dos seus profissionais frente às novas demandas. Essas
mudanças trazem exigências no que se refere às necessidades de oferta e qualificação de
recursos humanos, com competência técnica e socialmente comprometidos, repercutindo
nas estratégias e nos modos de ensinar e aprender.
Nos últimos anos, as propostas de reorganização do Sistema Único de Saúde
vêm sendo consolidadas com o fortalecimento da Atenção Primária e com a ampla
inclusão da estratégia de saúde da família na estrutura de atenção à saúde na grande
maioria dos municípios do país, na perspectiva de que seja oferecida aos usuários uma
assistência à saúde humanizada, contextualizada e resolutiva, e da construção de espaços
para o trabalho em equipe.
Com a aplicação da Norma Operacional Básica - NOB 96, a estratégia é
considerada como parte constituinte do sistema de saúde brasileiro, reorganizando a
atenção básica e influindo nos demais níveis de complexidade do sistema. Discutir
modelo de atenção à saúde, a partir de então, passa a significar também discutir a
implantação da estratégia de saúde da família.
A Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS 2001, afirma que: “a
partir da implementação do Piso de Atenção Básica, iniciou-se um importante processo
de ampliação do acesso à atenção básica. A estratégia da Saúde da Família - ESF
encontra-se em expansão e, cada vez mais, consolida-se como eixo estruturante para a
organização da atenção à saúde” (BRASIL, 2001).
No entanto, a expansão do Programa de Saúde da Família - PSF, na qualidade
de estratégia de reordenação do modelo de atenção à saúde, expõe importantes
fragilidades inerentes a processos de mudança e traz para o foco dos debates a
insuficiência dos arranjos organizacionais atuais e a baixa potência das práticas
profissionais e de gestão, no que se refere à esperada mudança dos paradigmas que regem
o modelo tradicional de atenção à saúde.
Para enfrentar este desafio, é consenso, ser imprescindível, que a formação dos
profissionais de saúde seja adequada à nova realidade dos sistemas de saúde, que têm a
atenção primária à saúde como eixo estruturador da atenção à saúde. As competências
16
devem ser desenvolvidas na direção da produção do cuidado e integralidade da atenção,
ênfase na promoção da saúde, no trabalho interdisciplinar e intersetorial, numa
abordagem biopsicossocial, respaldada pelos determinantes socioeconômicos do processo
saúde-doença.
Fundamental, também, é a integração ensino-serviço a partir do
compartilhamento das responsabilidades assistenciais e pedagógicas. Em paralelo ao
processo de expansão do PSF, um conjunto de iniciativas vem sendo tomadas, em nível
nacional, pelo Ministério da Saúde, com vistas à formação de profissionais com perfil
para esse espaço de trabalho que se abriu no país e como alternativa para enfrentar os
limites da formação dos profissionais já inseridos no sistema.
Essas iniciativas vão desde a constituição dos Pólos de Capacitação, Formação
e Educação Permanente em Saúde da Família, a partir de 1998, até a definição de
programas em conjunto com o Ministério da Educação como o Programa de Incentivo a
Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina – PROMED e o Programa Nacional de
Reorientação da Formação Profissional em Saúde - PRÓ-SAÚDE (BRASIL, 2001 e
2005).
Junto a essas ações relativas à formação de profissionais em nível de
graduação e pós-graduação, a massificação da formação de auxiliares de enfermagem e a
profissionalização dos Agentes Comunitários de Saúde, promovidos por iniciativa das
universidades e serviços, completam o quadro que vem sendo considerado necessário à
consolidação de um novo modelo.
A organização dos cursos de graduação se apresenta bastante complexa, tendo
em vista a necessidade de construir desde o perfil do profissional a ser formado, até o
modelo de formação mais adequado para a nova especialidade, passando pela formação
docente e pela articulação de profissionais das mais diversas especialidades na construção
de uma abordagem integral que dê conta de superar a lógica de “programas” e seja
conduzida pela visão multiprofissional e sistêmica do paciente, da família e da
comunidade.
Para o Ministério da Saúde, um modelo de atenção à saúde, deve se estruturar
a partir da valorização das ações de promoção e proteção da saúde, a prevenção de
agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, orientadas
pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e do cuidado, do vínculo e
continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da
participação social (BRASIL, 2006).
17
É uma complexa tarefa, formar para o novo perfil que vem sendo delineado
para os profissionais da saúde no Brasil, neste caso, especificamente, para a atenção
primária. Sabe-se que os cursos de graduação não devem encerrar no seu contexto, o
caráter de terminalidade da formação. Cabe às graduações iniciar o estudante das áreas da
saúde, na atenção primária, muito embora, a consolidação das competências necessárias,
exija um aprofundamento em nível de pós-graduação.
Diante dessa compreensão, a Secretaria de Saúde de Recife organizou um
plano de qualificação profissional para os integrantes, enfermeiros, médicos e cirurgiões-
dentistas das Equipes de Saúde da Família – ESF do Município. No período de 2003 a
2006, foram realizados quatro cursos de especialização em saúde da família - CESF, em
parceria com duas instituições públicas de ensino em funcionamento no Estado de
Pernambuco.
Parte-se, então, do pressuposto de que os cursos de pós-graduação deveriam
contribuir para uma maior efetividade das ações realizadas nos serviços. Nesta
perspectiva, indaga-se: Qual a relação entre a qualificação dos profissionais e as ações
desenvolvidas pelas equipes de PSF em Recife?
Para responder a esta questão é objetivo da pesquisa, analisar a relação entre a
qualificação dos profissionais e as ações desenvolvidas pelas Equipes de Saúde da
Família do Município de Recife, na perspectiva da consolidação de um modelo
assistencial baseado na integralidade da atenção, humanizado e de qualidade.
Desta forma, além da revisão bibliográfica e documental foi necessário
identificar e descrever os objetivos e conteúdos programáticos comuns a cursos de
Especialização em Saúde da Família, e as ações desenvolvidas pelas equipes, como
também, estabelecer categorias por número de profissionais nas equipes com curso de
especialização identificando a relação entre a qualificação dos profissionais das equipes e
as ações desenvolvidas.
Neste contexto , entendeu-se imprescindível um resgate teórico e conceitual da
Atenção Primária à Saúde, explicar o seu surgimento no âmbito internacional, de forma a
apreender a sua influência no sistema de saúde brasileiro e da estratégia de saúde da
família, enfocar os seus avanços, limites, desafios e o seu papel como eixo estruturador
de um modelo de atenção à saúde. Considera-se importante, também, a referência aos
modelos assistenciais que têm se materializado com a implementação do Sistema Único
de Saúde.
18
Numa outra perspectiva, entende-se necessário apreender a forma como a
educação se estrutura e as especificidades que ela assume na sociedade capitalista, o
papel destinado à educação no processo de profissionalização, um breve histórico da
formação de recursos humanos em saúde, e a relação que tem se estabelecido entre o
saber e o fazer na formação, dos profissionais de saúde.
19
2 A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E MODELOS DE
ATENÇÃO
2.1 Contextualização Histórica e Conceitual
As crescentes iniquidades sociais que ameaçam piorar ainda mais as
disparidades sócio-econômicas entre as populações, traz uma nova urgência à efetividade
e eqüidade dos serviços de saúde e apontam a atenção primária como uma das
possibilidades para melhorá-las.
A história da Atenção Primária à Saúde – APS tem seus primeiros registros
na segunda e terceira décadas do século XX, com o entendimento pelas autoridades
sanitárias, de diferentes países, da necessidade de aproximar o trabalho em saúde da
população, ocasião em que foram desenvolvidos os conceitos, de distrito sanitário e
centros de saúde.
Segundo Lago & Cruz (2001, apud ANDRADE, BARRETO E BEZERRA,
2006), Dawson, ministro da saúde da Inglaterra, em 1920, aproxima-se do conceito atual
de atenção primária quando definiu:
O Centro de Saúde Primário é a instituição equipada com serviços de medicina preventiva e
curativa, conduzida por um médico generalista do distrito. O Centro de Saúde Primário
deveria modificar-se de acordo com o tamanho e complexidade das necessidades locais,
assim como da situação da cidade. Os pacientes se atenderão majoritariamente com médicos
generalistas de seu distrito e manterão os serviços de seus próprios médicos.
Apesar da idéia de regionalização e hierarquização de cuidados já haver sido
tratada desde 1920 por Dawson, mesmo no Reino Unido, levou mais de cinqüenta anos
para que alguns desses princípios fossem efetivamente postos em prática.
A criação do sistema de saúde inglês - National Health Service – NHS - em
1948, era fundamentada numa proposta descentralizada e pluralista, no entanto, as
negociações para superar da oposição médica ao sistema local, levaram à implantação de
um sistema centralizado. Somente, em 1974, criaram-se as autoridades regionais de área e
equipes de gestão distrital. Em 1982, as autoridades de área foram suprimidas
estimulando-se a descentralização e a gestão distrital por intermédio das District Health
Authorities (DHA) (CONILL, 2008).
No Canadá, em 1970/1971, o Governo Federal estabelecia o princípio da
cobertura universal e a província de Québec, ao aderir, realizou uma reforma inovadora.
20
Criou os Centres Locaux des Services Communautaires (CLSC), cujo Conselho de
Administração era majoritariamente constituído por usuários e o atendimento deveria
privilegiar a integralidade da atenção e a dimensão familiar e comunitária dos cuidados
(CONILL, 2000). Esses centros foram, gradualmente, assumindo uma posição marginal
na rede de serviços, com foco para o atendimento de imigrantes, programas de prestação
de cuidado em domicílio para idosos ou serviços em regiões distantes, embora tenham
mostrado a viabilidade da prestação de um cuidado integral.
Na década de 1980, diante de um contexto nacional de restrições
orçamentárias, a descentralização foi adotada, ocorreram fusões de estabelecimentos e os
CLSC, retornaram à cena como estruturas de apoio, para em 2003, transformarem-se em
Agências de Desenvolvimento de Redes Locais de Serviços de Saúde e de Serviços
Sociais. Com o objetivo de estabelecer corredores de serviços integrados surge o Centre
de Santé et des Services, fusão do CLSC e de hospitais de cuidados de curta e longa
duração. Como porta de entrada nascem os Groupes de Médècine de Famille (GMF).
(CONILL, 2000)
Conill (2008), sobre as reformas realizadas em Québec, afirma que “a atenção
primária voltou à cena com uma ‘nova roupagem’: menos intersetorial e participativa,
uma estratégia para racionalizar a oferta, diminuir custos, facilitar o acesso e a
coordenação dos cuidados”.
Na Inglaterra, mesmo com estratégias e arranjos institucionais bastante
diversos, o sistema de saúde inglês, como em Québec, vem se estruturando na perspectiva
de garantir e facilitar o acesso e uma maior integração entre os serviços, atribuindo
destaque para o papel da atenção primária (CONILL, 2008).
A relevância que vem sendo atribuída a estratégia de Atenção Primária à
Saúde é confirmada pelo Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde que
realizou estudos sobre as reformas norteadas pela Atenção Primária à Saúde em países da
União Européia, a partir de 1990.
Na Europa, a atenção primária tem tido importante destaque nas últimas
décadas, o que reflete a ação conjunta empreendida por acadêmicos e gestores públicos
que têm considerado esse nível de atenção à saúde, como sendo o componente
estruturador das políticas de atenção à saúde e mesmo, sendo implementada de formas
diversas nos diferentes países, tem apresentado resultados similares (SALTMANN,
RICO, BOERMA, 2006).
21
Os principais critérios que têm sido utilizados para classificação de
comparações internacionais em Atenção Primária em Saúde são:
1. Sistemas - distribuição equitativa de recursos; controle governamental ou
forte regulação do financiamento; co-pagamento incipiente ou ausente;
2. Serviços - primeiro contato, cuidado centralizado no indivíduo, ao longo do
tempo; abrangência; coordenação.
Países orientados para a Atenção Primária têm menos crianças com baixo peso
ao nascer; menor mortalidade infantil, especialmente pós-neonatal; menor mortalidade
precoce devido a suicídio; menor mortalidade precoce relacionada a todas as causas
“exceto as externas”; maior expectativa de vida em todas as faixas de idade, exceto aos
80 anos (STARFIELD, 2007).
Em setembro de 1978, a Organização Mundial de Saúde – OMS e o Fundo das
Nações Unidas para a Infância – UNICEF, promoveram em Alma-Ata, antiga URSS,
hoje, importante cidade do Cazaquistão, a Conferência Internacional sobre Cuidados
Primários de Saúde que enfatiza ser a saúde:
[...] é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de
saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos
outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde.
A Conferência afirmou a APS possível de ser adotada por países em qualquer
nível de desenvolvimento, desde que adequada a cada realidade e o caminho para
alcançar em todo o mundo, em um futuro previsível, meta proposta para o ano 2000, um
nível aceitável de saúde, que fizesse parte do desenvolvimento social e se inspirasse em
um espírito de justiça.
A Organização Mundial da Saúde, em 1978, considerou a abordagem da
Atenção Primária à Saúde como essencial ao cumprimento da meta de “Saúde para
Todos”, adotando o conceito:
Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos, cientificamente
comprovados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e
famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade
como o país possa arcar em cada estágio de seu desenvolvimento, um espírito de
autoconfiança e autodeterminação. É parte integral do sistema de saúde do país, do qual é
função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da
comunidade. É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o
sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde
as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção
continuada à saúde. (DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA, 1978)
22
Em menos de um ano da Conferência de Alma Ata, onde as conclusões
haviam sido aceitas por unanimidade, foi publicado no New England Journal of
Medicine, ser a atenção primária seletiva uma estratégia provisória para o controle de
doenças em países em vias de desenvolvimento. Esse artigo representou o início do
movimento - Atenção Primária Seletiva - que apontou numa direção oposta a Declaração
de Alma Ata (MARANHÃO, 2007).
A promoção à saúde, entendida neste estudo, como um dos eixos
daAPS, teve sua primeira Conferência Internacional realizada em Ottawa, Canadá, em
novembro de 1986. A partir da Conferência de Ottawa, foram realizadas outras quatro
conferências internacionais de Promoção da Saúde, em Adelaide (1988), Sundsvall
(1991), Jacarta (1997) e Cidade do México (2000), além da Conferência Internacional
sobre Promoção da Saúde na Região das Américas, em Santa Fé de Bogotá, na Colômbia,
em 1992, trazendo a discussão para a situação da saúde na América Latina.
Em 1998, a Assembléia Mundial da Saúde, adotou uma Declaração reiterando
a estratégia de Saúde para Todos no Século XXI e a necessidade de implementação de
novas políticas nacionais e internacionais, cujo desafio maior parece ser a reorientação
dos serviços de saúde.
Outro marco para a Atenção Primária à Saúde foi a publicação em 1998, por
Starfield, do livro Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Tecnology, no
qual enfatiza os avanços da APS em diversos países do mundo e tem como objetivo, o
entendimento do papel da atenção primária como um foco de
organização dos sistemas
de saúde, e apresenta evidências do impacto positivo da APS em diversos países do
mundo.
Starfield, em 1998, acrescenta que a Conferência de Alma Ata, tornou mais
específicos os componentes fundamentais da atenção primária à saúde, como sendo:
“educação em saúde; saneamento ambiental, especialmente de águas e alimentos;
programas de saúde materno-infantis, inclusive imunizações e planejamento familiar;
prevenção de doenças endêmicas locais; tratamento adequado de doenças e lesões
comuns; fornecimento de medicamentos essenciais; promoção de boa nutrição; e
medicina tradicional.”
As experiências dos países desenvolvidos e em desenvolvimento demonstram
que a APS pode ser interpretada e ajustada a diversos contextos políticos, sociais,
culturais e econômicos. A partir deste entendimento, a Organização Pan-Americana da
Saúde decidiu realizar uma revisão crítica da APS, sob os aspectos teóricos e práticos, de
23
acordo com o desenvolvimento da população mundial e as atuais necessidades de saúde
das populações. Em agosto de 2005, foi publicado pela OPAS, o documento Renovação
da Atenção Primária de Saúde nas Américas. De acordo com este documento,
[...] uma nova análise dos determinantes subjacentes do desenvolvimento humano e da saúde
levou a uma crescente percepção de que a saúde deve ter um lugar central na agenda do
desenvolvimento. Um maior apoio à saúde se reflete na forma em que o desenvolvimento
vem a ser definido: uma vez considerado sinônimo de crescimento econômico, o
entendimento predominante é agora multidimensional e tem base na idéia de
desenvolvimento humano. Essa nova abordagem reconhece que a saúde é uma capacidade
humana básica, um pré-requisito para os indivíduos alcançarem a auto-realização, um
elemento da construção das sociedades democráticas e um direito humano básico.
(OPAS/OMS, 2007)
Com base na produção de Starfield (2002) e Vuori (1984), pode-se conceituar
APS, como o nível de sistema de saúde que oferece a entrada para todas as necessidades e
problemas, fornece atenção à pessoa (não a enfermidade) no decorrer do tempo, fornece
atenção a todas as situações de saúde, exceto as incomuns, e coordena ou integra a
atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros. É o tipo de atenção à saúde que
organiza e racionaliza o uso de todos os recursos, tanto básicos como especializados,
direcionados à promoção, manutenção e melhora da saúde. (ANDRADE, BARRETO E
BEZERRA, 2006)
Atualmente, segundo estes autores, a definição de APS considerada
mais completa é a de Lago & Cruz (2001):
Estratégia flexível, caracterizada através de um primeiro contato entre pacientes e equipe de
saúde, que garante uma atenção integral oportuna e sistemática em um processo contínuo;
sustentada por recursos humanos cientificamente qualificados e capacitados; a um custo
adequado e sustentável, que transcende o campo sanitário e inclui outros setores; organizada
em coordenação com a comunidade e concatenada com os demais níveis da rede sanitária,
para proteger, restaurar e reabilitar a saúde dos indivíduos, da família e da comunidade, em
um processo conjunto de produção social de saúde – mediante um pacto social – que inclui os
aspectos biopsicossociais e do meio ambiente; e que não discrimina a nenhum grupo humano
por sua condição econômica, sócio-cultural, de raça ou sexo
(
ANDRADE, BARRETO E
BEZERRA, 2006, p.786).
Para Starfield, (2002), a atenção médica primária convencional ao aumentar a
orientação dos serviços de atenção primária em direção à resposta das necessidades, tanto
das comunidades como dos indivíduos que buscam atenção, se aproximará da visão de
atenção primária à saúde de Alma Ata e em direção a uma maior eqüidade. Ainda para a
mesma autora, em evento na cidade de Recife – 2007,
Atenção Primária é a provisão do primeiro contato, focado no indivíduo e continuado ao
longo do tempo, que corresponda às necessidades em saúde das pessoas. A referência se dará
24
somente naqueles casos excepcionalmente incomuns que extrapolarem sua competência,
sendo responsabilidade da atenção primária a coordenação do cuidado daqueles que
utilizarem serviços em outros níveis de atenção. (STARFIELD, 2007)
O Quadro a seguir demonstra as mudanças necessárias para converter a
atenção médica primária convencional em uma atenção primária à saúde mais ampla.
Quadro 1 - Diferença entre atenção médica convencional e atenção primária à saúde
Convencional Atenção Primária
Enfoque
Doença Saúde
Cura Prevenção, atenção e cura
Conteúdo
Tratamento Promoção de saúde
Atenção por episódio Atenção continuada
Problemas específicos Atenção abrangente
Organização
Fonte: Starfield. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO-Ministério da
Saúde, 2002, p.33.
A OMS/OPAS, (2005) orienta, em documento, Renovação da Atenção
Primária à Saúde, a construção de sistemas de saúde baseados na Atenção Primária à
Saúde, definindo-o como uma abordagem abrangente da organização e da operação de
sistemas de saúde, a qual faz do direito ao mais alto nível possível de saúde sua principal
meta, enquanto maximiza a eqüidade e a solidariedade. Tal sistema é guiado pelos
princípios da APS de receptividade, orientação de qualidade, responsabilização
governamental, justiça social, sustentabilidade, participação e intersetorialidade e afirma
que um sistema de saúde com base na APS, é composto por um conjunto central de
elementos funcionais e estruturais que garantem a cobertura e o acesso universal a
serviços que aumentam a eqüidade.
25
Fonte: Organização Pan-americana de Saúde, Renovação da atenção Primária à Saúde das Américas, 2005
Figura 1 - Valores, Princípios e Características de um Sistema de Saúde Baseado na
APS:
A Carta de Ljubljana para a Reforma da Saúde adotada pela União Européia
em 1996, traz no seu conteúdo afirmações que se coadunam com os preceitos de sistemas
com base na APS, quando prevê que os sistemas de saúde devem ser: orientados aos
valores (dignidade humana, eqüidade, solidariedade, ética profissional), voltados para os
resultados da saúde, centrados nas pessoas enquanto incentiva a auto-confiança,
enfocados na qualidade, baseados em um financiamento sólido, receptivos à voz e à
escolha do cidadão, baseados em evidências; e exigem gerenciamento, recursos humanos
e coordenação política fortes. (OPAS/OMS, 2005)
Na última década, o debate internacional e nacional sobre estratégias de
Atenção Primária à Saúde tem sido intensificado, e se consolida uma tendência nas
reformas em saúde mais recentes, de fortalecimento da atenção primária e de integração
da rede assistencial em diversos países europeus e latino-americanos.
26
2.2 A Atenção Primária à Saúde no Contexto da Política de Saúde
Brasileira e o Programa de Saúde da Família como Estratégia
Em relação ao Brasil, alguns caminhos foram percorridos para a
implementação de uma política de saúde pública, em particular, no tocante à expansão de
serviços de saúde na atenção primária. Nos últimos anos, as propostas de reorganização
do Sistema Único de Saúde – SUS vêm sendo consolidadas com a ampla inclusão da
estratégia de saúde da família na estrutura de atenção à saúde da grande maioria dos
municípios do país.
Na década de 1960, durante o período do “milagre brasileiro”, a baixa
cobertura, o pouco impacto e altos custos das ações de saúde desencadeiam um aumento
da pressão por parte de setores organizados da sociedade civil sobre o governo, exigindo
melhores condições de saúde. Surgem, então, iniciativas pontuais de reforma dos serviços
de saúde através dos Programas de Extensão de Cobertura (PEC) e reforma de ensino
através da Integração Docente Assistencial (IDA) (PAIM,1985).
A primeira metade da década de setenta, caracterizou-se pela adoção do
modelo focal de medicina ou saúde comunitária, influência direta dos movimentos da
medicina integral, medicina preventiva, medicina comunitária e medicina familiar,
implantados a partir da década de sessenta nos Estados Unidos, como parte da chamada
“guerra à pobreza” direcionada pelas agências governamentais e universidades. Esse
modelo consiste na implantação de serviços básicos de saúde para populações pobres das
periferias urbanas ou residentes de áreas rurais sem acesso aos serviços de saúde, numa
tentativa de integração de ações preventivas e curativas, com ênfase em atividades
externas, a exemplo de visitas domiciliares, reuniões educativas, dentre outras (PAIM,
2003)
Na V Conferência Nacional de Saúde, em 1974, foi discutida a criação de um
Sistema Nacional de Saúde, no qual ficaria clara a responsabilidade de cada esfera
governamental, num início do processo de descentralização das ações em saúde. Porém,
em face das inúmeras críticas e resistência do setor privado e de setores da burocracia
previdenciária, a opção foi a implantação de um conjunto de programas especiais no
âmbito do Ministério da Saúde. De todas essas iniciativas, reconhecidas como “políticas
racionalizadoras” (PAIM, 1994), destaca-se o Programa de Interiorização das Ações de
Saúde e Saneamento do Nordeste (PIASS), que representou a maior expressão dos PEC
no Brasil.
27
Ao fazer um resgate histórico da Saúde Pública no Brasil, no sentido de
contextualizar a construção da Rede Básica, Merhy, (2003), relata como os críticos do
Sistema em vigor, que defendiam um maior grau de “universalização” dos serviços de
saúde se posicionavam, basicamente em três frentes:
- As mais conservadoras que lutavam pela privatização total das ações médica se a ação do
Estado mais basal e complementar à outra.
- As reformadoras, que preconizavam uma luta contra a “irracionalidade e inadequação” do
modelo, em termos de gastos e benefícios, e em termos de não respostas às necessidades
existentes.
- As transformadoras, que viam a necessidade de reformulação total do setor para que se
pudesse, através da democratização tecno-gerencial e da penetrabilidade do Estado pela
sociedade civil, buscar um outro modelo tecno-assistencial, porém único e universalizante.
(MERHY et al, 2007, p.214-215)
A partir dos anos oitenta, a luta pelo reconhecimento da saúde como um
direito de cidadania e dever do Estado, a universalização do acesso, a integralidade da
atenção à saúde, entre outros temas, constituía-se bandeira de luta do movimento
sanitarista. Esses temas foram pontos da pauta de debate dos anos oitenta, culminando
com a VIII Conferência Nacional da Saúde (CNS), em 1986, e a promulgação da
Constituição Brasileira de 1988, onde essas reivindicações foram incorporadas.
O movimento sanitarista tinha como objetivo a substituição do modelo
hegemônico privatista, centrado no hospital, por outro de caráter universalizante com
acesso ampliado da população.
A partir do início dos anos 90, quando se acelerou o processo de
descentralização, desenvolveram-se diversas experiências municipais inovadoras, em
busca de novos modelos de organização das práticas sanitárias, representando diferentes
ênfases e estratégias no de enfrentamento do modelo biomédico dominante.
Os Sistemas Locais de Saúde (Silos), possivelmente, a proposta de modelo
técnicoassistencial mais discutida nacionalmente e difundida pela OPAS. De acordo com
essa proposta, o planejamento local das ações baseia-se na análise da situação de saúde e
na definição da situação desejada. Desenham-se estratégias e um modelo de operação
para estruturar a oferta de serviços e atender à demanda epidemiologicamente
identificada e ao mesmo tempo, captar os usuários provenientes da demanda espontânea
(ANDRADE, BARRETO ET BEZERRA, 2006)
Dentre esses, o Modelo em Defesa da Vida surgiu em Campinas, entre
profissionais engajados com o movimento da reforma sanitária, fundamentado nos
28
princípios: gestão democrática; saúde como direito de cidadania; serviço público de saúde
voltado para a defesa da vida individual e coletiva.
A proposta Ação Programática em Saúde foi elaborada por professores do
Departamento de medicina Preventiva da USP e tinha como principais características,
organizar o processo de trabalho a partir programas definidos por ciclos de vida, por
doenças especiais ou por importância sanitária, gerência das unidades por médicos
sanitaristas e regionalização e hierarquização das unidades (MALTA ET SANTOS,
2003).
Entre 1986 e 1988, é planejado e implementado o Programa de Agentes de
Saúde do Ceará, como experiência piloto, financiado pelo Programa de Emergência para
o Combate aos Efeitos da Seca. Segundo Andrade (1998), a idéia básica era selecionar
membros da própria comunidade para que, após um treinamento em ações básicas de
saúde, pudessem desenvolver um trabalho de educação sanitária, através de visitas
domiciliares e de reuniões com as famílias.
Os resultados alcançados pelo PACS estimularam os secretários municipais de
saúde a expandir o programa a outros profissionais da saúde e operacionalizar a rede
básica. Por falta de recursos financeiros, se fazia necessária a participação do governo
Federal. A pressão municipal provocou, em 1993, a construção da concepção do
Programa Saúde da Família – PSF, que viria a ser implantado, oficialmente, em março de
1994. Buscava valorizar os princípios de territorialização, de garantia de integralidade na
atenção, de trabalho em equipe multiprofissional, de ênfase na promoção da saúde com
fortalecimento das ações intersetoriais e de estímulo à participação da comunidade, entre
outros (SOUZA, 2000).
Conforme Viana e Dal Poz, (2005), pode se considerar o PACS como um
antecessor do Programa de Saúde da Família - PSF, e pela primeira vez há um enfoque na
família e não no indivíduo, dentro das práticas de saúde. O programa quando introduz
uma visão ativa da intervenção em saúde, de não "esperar” a demanda "chegar" para
intervir, mas de agir sobre ela preventivamente, constitui-se, em instrumento real de
reorganização da demanda.
As concepções de integração com a comunidade e de um enfoque não
centrado apenas na intervenção médica, são aspectos que diferenciam a proposta do PSF.
Ressalte-se que esses elementos são centrais para a implementação do Programa de
Saúde da Família, porque constituem a essência da concepção de sua intervenção.
29
O PSF foi criado através da Portaria Ministerial N°. 692, junto com os
Programas de Agentes Comunitários de Saúde e o de Interiorização do SUS (PISUS),
concebido como mais um Programa na tradição dos programas verticais da Fundação
Nacional de Saúde. A partir de 1996, o PSF perde o caráter de Programa e passa a ser
apresentado como estratégia de consolidação do paradigma sanitário conquistado nas
décadas de 70 e 80, trazendo um avanço conceitual em relação aos modelos tradicionais,
propondo reorientar os impasses da atenção primária saúde (ANDRADE, 2001). A partir
desse período o PSF traz a seguinte definição:
O Programa Saúde da Família (PSF) apresenta-se como uma possibilidade de reestruturação
da atenção primária, a partir de um conjunto de ações conjugadas em sintonia com os
princípios de territorialização, intersetorialidade, descentralização, co-responsabilidade e
priorização de grupos populacionais com maior risco de adoecer ou morrer” (BRASIL, 1997a).
Até então, no Brasil, uma política específica, nacional, de atenção primária
para todo o país nunca havia sido formulada, apesar de diversas experiências localizadas
terem sido implementadas de forma assistemática. A doutrina de cuidados primários de
saúde da conferência de Alma-Ata já havia, anteriormente, influenciado a formulação das
políticas de saúde no Brasil, e seus princípios foram traduzidos no novo modelo de
proteção social em saúde instituído com o SUS, mas a implantação do PSF é um marco
na incorporação da estratégia de atenção primária na política de saúde brasileira (VIANA
E DAL POZ (2005).
Algumas experiências municipais em Saúde da Família tiveram repercussões
positivas. Diante disso, o Ministério da Saúde reorienta suas ações na tentativa de
implantar a Estratégia Saúde da Família em todos os municípios brasileiros.
A partir de 1994, entretanto, o Ministério da Saúde capitaneou um processo de reorganização
da atenção básica/atenção primária à saúde por meio do programa/ depois estratégia/ depois
política de Saúde da Família, que articula elementos das propostas originalmente conhecidas
como Sistemas Locais de Saúde/Distrito Sanitário, Programação em Saúde e Promoção à
Saúde. (FEUERWERKER, 2005 p.493)
O debate político institucional privilegiou no Brasil, os componentes
financiamento e gestão do SUS, em detrimento da discussão a respeito dos modelos
assistenciais, ou seja, organização das ações para a intervenção no processo
saúde/doença. O processo de municipalização ao tempo em que se constituiu, entre os
níveis de governo do SUS, numa efetiva redefinição de funções e competências,
30
desencadeou a constituição de sistemas municipais de saúde, e consequentemente a
definição de modelos de gestão e de atenção à saúde ou modelo assistencial.
Durante a elaboração da NOB 001/96, além da tentativa de definir um critério populacional
padrão para a definição do volume de recursos financeiros que caberia a cada município
habilitado para as ações básicas, foram introduzidos diversos fatores de estímulo à
implementação de inovações, entre as quais o Programa de Saúde da Família (PSF) e as
ações de vigilância epidemiológica e sanitária. [...] levado em conta a existência de
instrumentos financeiros como o Piso Assistencial Básico (PAB fixo e variável), gerenciais e
técnico-operacionais, a exemplo da Programação Pactuada Integrada (PPI), do Programa de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS), do PSF e do VIGISUS, que podem ser utilizados
para a criação de uma proposta que aponta em outra direção, o município pode caminhar para
a construção de um modelo fundamentado na Vigilância da Saúde. (TEIXEIRA ET AL 1998,
p.10)
O Plano Nacional de Saúde 2004-2007 – Um pacto pela Saúde no Brasil,
estabelece como um de seus objetivos, efetivar a atenção básica como espaço prioritário
de organização do SUS, usando estratégias de atendimento integral – a exemplo da saúde
da família – promovendo a articulação intersetorial com os demais níveis de
complexidade da atenção à saúde, tendo como diretrizes a qualificação e humanização na
atenção à saúde e a expansão e efetivação da atenção básica.
Com a revisão da legislação, em função da experiência acumulada, e das
diretrizes do novo pacto entre as esferas de governo, foi aprovada em março de 2006, a
Política Nacional de Atenção Básica. De acordo com a Portaria:
Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e
coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o
diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do
exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de
trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a
responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem
essas populações. Utiliza tecnologias e elevada complexidade e baixa densidade, que devem
resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato
preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da
universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da
integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. A
Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e
na inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de
doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades
de viver de modo saudável (BRASIL, 2006).
De acordo com Albuquerque, (2003), o termo atenção básica e não atenção
primária como utilizado no resto do mundo,
[..] seria a tradução brasileira da proposta internacional, construída a partir das peculiaridades
do SUS. A integração ao sistema e uma maior complexidade dos serviços oferecidos (quando
comparada com propostas africanas de cuidados primários) também são argumentados para o
31
uso do termo. Na gíria do nosso país, básico é aquilo que é simples, de menor complexidade,
indispensável, no Aurélio representa o que está na base, o fundamental, essencial [...].
O Pacto pela Saúde, lançado em 2006 consolida e qualifica a estratégia da
Saúde da Família como modelo de atenção básica à saúde e centro ordenador das redes de
atenção à saúde do SUS, assumindo o compromisso de discutir e avaliar os processos e
desdobramentos da implementação da Política Nacional de Educação Permanente,
atualizando-a conforme as experiências de implementação, assegurando a inserção dos
municípios e estados nesse processo.
Dados de dezembro de 2008 contabilizam 5220 municípios que adotam essa
estratégia de atenção à saúde, totalizando 29.057 equipes básicas de saúde da família,
compostas por: 1 médico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem e 5 a 6 agentes
comunitários de saúde, cobrindo aproximadamente 93 milhões de habitantes, além de
17.641 equipes de saúde bucal, em 4.582 municípios.
Estes números reafirmam o importante crescimento da estratégia de saúde da
família e o seu potencial como eixo estruturante de um modelo de atenção à Saúde
contra-hegemônico ao paradigma flexneriano.
Evolução da Implantação das Equipes Saúde da Família
BRASIL - 1998 - DEZEMBRO/2008
Fonte: Ministério da Saúde/Departamento de Atenção Básica
Figura 2 - Evolução da Implantação das Equipes Saúde da Família
FRANCO & MERHY (2006), ao fazer uma análise crítica do PSF, afirmam
que:
[...] é dada ao PSF a missão de mudar o modelo assistencial para saúde e essa mudança deve
caracterizar-se quando tiver um modelo que seja usuário-centrada. (...) A nova relação tem de
32
se dar entre sujeitos, quando tanto o profissional quanto o usuário podem ser produtores de
saúde. (...) pode-se concluir que a implantação do PSF, por si só, não significa que o modelo
assistencial esteja sendo modificado. Pode haver PSF’s médico-centrados, assim como outros,
usuários-centrados isso vai depender de como conseguir reciclar a forma de produzir o cuidado
em saúde.
Essa forma de produzir cuidados requer competências distintas daquelas que
vêm sendo desenvolvidas tradicionalmente nos cursos de graduação das áreas de saúde,
formando profissionais que não têm o “perfil adequado” a esse “novo modo de fazer
saúde”
A estratégia de saúde da família, no âmbito da reorganização dos serviços,
vem ao encontro da discussão dessa mudança de paradigma, na perspectiva da construção
de um novo modelo de atenção que valorize as ações de promoção e proteção da saúde,
prevenção das doenças e atenção integral às pessoas (GIL, 2005).
A concretização da prática da ESF, em sua micropolítica, social e
subjetivamente determinada, tem sempre uma distância do preconizado, em se tratando
de um processo complexo que envolve componentes de ordem política, tecnológica e
afetiva, que estarão influenciando a relação saber-fazer em saúde. No entanto, segundo
FRANCO (2006), “o processo de trabalho em saúde, na sua micropolítica, quando esta
funciona sob uma certa hegemonia do trabalho vivo, vai-nos revelar um mundo
extremamente rico, dinâmico, criativo, não estruturado e de alta possibilidade inventiva”.
É fato, portanto, que a Atenção Básica vem, gradualmente, se fortalecendo e
se constituindo como porta de entrada, preferencial, do Sistema Único de Saúde, tendo a
Estratégia de Saúde da Família em franca expansão, mas, ainda, precisa percorrer um
longo caminho para sua consolidação. Cabe aos diversos atores envolvidos no processo
de atendimento das necessidades de saúde, individual ou coletiva, ocupar o seu espaço,
em busca do potencial transformador que este nível de atenção pode oferecer, em
interação com os demais níveis e diversos setores da sociedade.
33
3 EDUCAÇÃO, FORMAÇÃO E TRABALHO EM SAÚDE
3.1 A Trajetória da Educação no Brasil e a Formação Profissional
em Saúde
De acordo com Saviani (2002), é preciso compreender o movimento do
capital para apreendermos a história da sociedade contemporânea e a história da
educação. Na perspectiva da compreensão dos reflexos da formação profissional para a
saúde a proposta, é fazer uma breve revisão conceitual da educação e contextualizar
histórica e socialmente o sistema educacional brasileiro.
Diferentemente de outros seres vivos os homens produzem continuamente sua
própria existência por meio do trabalho, onde são fabricados os bens materiais
necessários para a sua subsistência. Esta produção requer o conhecimento das
propriedades do mundo real, a sua valorização e a sua simbolização. “Dizer, pois, que a
educação é um fenômeno próprio dos seres humanos significa afirmar que ela é, ao
mesmo tempo, uma exigência do e para o processo de trabalho, bem como é, ela própria,
um processo de trabalho” (SAVIANI, 1991).
SAVIANI (1991) afirma, ainda, que aquilo que não é proporcionado pela
natureza deve ser “produzido historicamente pelos homens” e que como conseqüência, “o
trabalho educativo é o ato de produzir, direta e intencionalmente, em cada indivíduo
singular, a humanidade que é produzida histórica e coletivamente pelo conjunto dos
homens.”
A educação acontece nos espaços sociais, enquanto transmissão de
conhecimentos técnicos e de uma determinada visão de mundo. Sempre esteve atrelada
ao processo de socialização do ser humano. De acordo com o modo de produção vigente,
em cada época, variam as formas como se desenvolve nas sociedades.
Como um dos processos de reprodução da estrutura social, a educação, se dá a
partir de dois momentos: o ensino do saber - reprodução e transmissão do conhecimento,
numa relação mais direta com os saberes específicos e o da reprodução da ideologia
dominante. Isto significa dizer que, através destes dois momentos, se reproduzem a
divisão técnica e social do trabalho, determinados por dado modo de produção
(SCHRAIBER 1989).
No modo capitalista de produção, a educação, também é, ao mesmo tempo,
transmissão de saber e de uma ideologia. Como transmissão do saber foca o preparo
34
técnico dos trabalhadores, na perspectiva da aquisição de conhecimentos para, na relação
com os meios de produção, produzir as mercadorias e como ideologia, um modo de
representar a relação que os homens estabelecem a partir desse modo de produção. Tanto
a educação de uma forma global quanto a educação escolar, ou seja, o processo educativo
a cargo da escola, compreendem os dois momentos (SCHRAIBER 1989).
O modo de produção capitalista promove uma segunda transformação na
educação. A educação formal tem sido privilegiada e separada do ambiente de trabalho,
os conteúdos e práticas educacionais são uniformizados e a diversificação que persiste é
explicada pelo parcelamento do saber, resultante de escolhas individuais.
Dentre as diversas concepções sobre educação, os pontos a seguir são
considerados comuns:
Os processos educativos expressam princípios pedagógicos que estão
embasados em determinadas filosofias de vida, concepção de homem e de sociedade; É
através da família, da religião, dos partidos políticos, da escola, ou seja, das diversas
relações societais que os processos educacionais acontecem (FREITAG, 1986).
Saviani faz referência a quatro concepções que têm orientado a estruturação
da educação e da escola brasileira:
A concepção humanista tradicional - tem origem em duas vertentes: a
religiosa prevaleceu na idade média, e a leiga, atual, “expressão da ascensão da burguesia
e instrumento de consolidação da sua hegemonia”, parte do entendimento de que o
homem é uma “essência imutável” e foca no educador a responsabilidade do processo
educativo potencializador da essência humana que jamais será transformada.
A concepção humanista moderna - desloca o centro do processo educativo do
educador para o educando. Considera que a educação varia conforme diferenças
existenciais e individuais, desconsiderando, na educação, esquemas pré-definidos e
lógicos enfatizando a predominância do psicológico.
A concepção analítica – diferentemente das concepções anteriores tem como
cerne da educação, conferir significado lógico à linguagem, em função do contexto
pessoal do educador e daqueles a quem se dirige. Exclui do processo educativo o
contexto histórico.
Concepção dialética – na essência de seus princípios, está o conjunto das
relações sociais, síntese de múltiplas determinações e à educação cabe explicitar os
problemas educacionais compreendidos no contexto histórico como um processo
dinâmico.
35
Estas concepções, de acordo com Saviani, se concretizam, ora em
coexistência, se sobrepondo, se contradizendo ou interagindo, nos espaços, instâncias e
instituições e processos sociais, se identificando em maior ou menor grau com os projetos
sócio-político-econômicos vigentes. O autor alerta para o fato de ser o liberalismo o pano
de fundo das diferentes concepções de educação à exceção, da dialética que crítica à
ideologia liberal (SAVIANI, 1987).
A escola organizada como sistema de ensino, surge no Brasil, a partir do
século XIX, como instrumento de realização do ideário liberal.
De acordo com FAVERO, (2006 apud VILLANOVA, 1948 e CUNHA,
1980),
[...] a partir de 1808, são criados cursos e academias destinados a formar, sobretudo, profissionais para o
Estado, assim como especialistas na produção de bens simbólicos, e num plano, talvez, secundário,
profissionais de nível médio. Nesse contexto, no ano da transmigração da Família Real para o Brasil é
criado, por Decreto de 18 de fevereiro de 1808, o Curso Médico de Cirurgia na Bahia e, em 5 de
novembro do mesmo ano, é instituída, no Hospital Militar do Rio de Janeiro, uma Escola Anatômica,
Cirúrgica e Médica. Outros atos são sancionados e contribuem para a instalação, no Rio de Janeiro e na
Bahia, de dois centros médico-cirúrgicos, matrizes das atuais Faculdades de Medicina da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e da Universidade Federal da Bahia (UFBA).
As reformas mais significativas para a educação no Brasil aconteceram em torno
dos anos 30 e após 1970, quando a polarização entre as concepções estavam nitidamente
atreladas à organização da sociedade como instrumento político e a problematização dos
processos internos da escola com a nova pedagogia que atingiu seu auge no anos 60. A
partir de então, a linha tecnicista surge em função dos novos mecanismos sociais e
políticos, privilegiando os processos e objetivos da produção.
Segundo Christófaro, (1999) a visão tecnicista instalada com a LDB/1961 e com
as Leis n. 5.540/68 e 5.692/71 têm uma correlação na área de saúde. Surgem leis,
decretos-lei e resoluções onde, praticamente todas as ocupações são regulamentadas pelas
normas educacionais. Mesmo tendo sido abertas várias escolas para formar técnicos, de
acordo com as tarefas requisitadas pelo mercado de trabalho, os serviços continuaram a
absorver trabalhadores sem a formação exigida não tendo sido desenvolvido, na época,
nenhum programa sistemático dirigido àqueles que já atuavam sem a devida habilitação,
ficando na dependência dos treinamentos em serviço a preparação profissional desses
atores (CHRISTÓFARO,1999)
De acordo com Pinheiro e Ceccim, (2006), “a abordagem clássica do ensino na
saúde é a transmissão de informação e o treinamento prático em procedimentos
diagnósticos e terapêuticos”. O ensino centrado nos conteúdos biomédicos e o
conhecimento organizado de forma compartimentada e fragmentada, priorizando a
36
formação de especialistas como sendo o modelo ideal que reproduz os referenciais
técnicos científicos acumulados pelos docentes, privilegiam os procedimentos técnicos, a
relação vertical professor-aluno, evidenciando “a ausência de estratégias didático-
pedagógicas ou modos de ensinar problematizadores, construtivistas ou com
protagonismo ativo dos estudantes” (CECCIM E FEUERWERKER, 2004).
O modelo hegemônico tem sido objeto de reflexão crítica, pela baixa
capacidade de preparar os profissionais para as políticas públicas contemporâneas e o
baixo impacto do exercício profissional na alteração dos indicadores de saúde, além do
baixo nível de satisfação dos usuários com o padrão de assistência e a relação
profissional-usuário.
O poder público está convencido de que investimento em adequação da rede
física, de tecnologia, de medicamentos e de insumos é em vão, se os profissionais de
saúde não apostarem no SUS (BRASIL, 2007). Constitui desafio permanente, portanto, a
articulação entre as instituições formadoras e o serviço. A proposta é que se corrija o
descompasso entre a orientação da formação dos profissionais de saúde e os princípios, as
diretrizes e as necessidades do SUS.
De acordo com CAMPOS, 2006:
O profissional de saúde da família tende a necessitar de uma formação mais completa, decorrente
do reconhecimento de que o objeto do trabalho em saúde é um sujeito
(paciente/família/comunidade) com problema de saúde. Deve ser capaz de se apropiar de
conhecimentos que lhe permitam elaborar diagnóstico e intervenção resultantes da combinação
entre a “objetividade” da clínica e da epidemiologia com a “singularidade” da história dos
sujeitos, grupos e coletividades, sempre na perspectiva da construção da autonomia do sujeito
“objeto” de sua prática.
Na perspectiva de “alcançar o equilíbrio entre excelência técnica e relevância
social, se espera formar cidadãos-profissionais críticos e reflexivos, com conhecimentos,
habilidades e atitudes que os tornem aptos a atuarem em um sistema de saúde qualificado
e integrado”. (Brasil, 2007). Os processos formativos devem considerar o ritmo
contemporâneo da evolução do conhecimento as mudanças do processo de trabalho em
saúde e as mudanças demográficas e epidemiológicas
As formações complementares, sejam em nível de pós-graduação ou
capacitações de aperfeiçoamento e atualização profissional, fazem parte do processo de
educação permanente, essencial ao incremento da qualidade da assistência. Mesmo não
sendo a solução para superar as lacunas da formação, têm contribuído para minimizá-las.
Segundo CECIM,
37
Para produzir mudanças de práticas de gestão e de atenção, é fundamental que sejamos capazes
de dialogar com as práticas e concepções vigentes, que sejamos capazes de problematizá-las –
não em abstrato, mas no concreto do trabalho de cada equipe – e de construir novos pactos de
convivência e práticas, que aproximem os serviços de saúde dos conceitos da atenção integral,
humanizada e de qualidade, da eqüidade e dos demais marcos dos processos de reforma do
sistema brasileiro de saúde
CECIM, 2005).
Em linhas gerais, os profissionais do PSF devem ter na família o núcleo
principal de sua atuação, superando por um lado a prática clínica individual, sendo capaz,
por outro lado, de compreender a saúde como um objeto a ser trabalhado no âmbito
coletivo, da comunidade onde atua, desenvolvendo assim ações de saúde coletiva e ações
interinstitucionais, que contribuam para a construção de uma “comunidade saudável”. A
família estaria assim, na intersecção dessas duas visões, do individual e do coletivo,
demandando ações próprias a cada uma dessas dimensões.
Enquanto os cursos de graduação não derem conta dessa complexa tarefa,
capacitações em nível de aperfeiçoamento e especialização vêm cumprindo o papel de
aproximar a formação dos profissionais de saúde do perfil profissional necessário à
atuação em equipe no PSF.
3.2 A Educação Permanente em Saúde como Política
De acordo com estudo realizado por SANTANA ET AL. (2008), a
terminologia Educação Permanente, existiu como proposta pedagógica que surgiu e se
desenvolveu, principalmente, na Europa dos anos sessenta sob os auspícios dos
organismos internacionais como a Organização das Nações Unidas para a Educação, a
Ciência, e a Cultura (UNESCO), a Fundação Européia de Cultura, e a Organização para
Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE).
Nesse estudo, as autoras constatam que a Educação Permanente identificada
nos textos de Schwartz (1976), sob a perspectiva ideológica, não influenciou a Educação
Permanente em Saúde, no Brasil, que se fundamenta numa pedagogia progressista
baseada no pressuposto filosófico da educação como transformação da sociedade, que
vem sendo posta como política de educação em saúde, pelo Ministério da Saúde no
Brasil.
38
[...] foi possível aprender com Gadotti (1987) e Freire (1987-a), e também com o estudo
do livro de Schwartz (1976) que a EP é uma proposta pedagógica de caráter ideológico,
interessada em adaptar o homem às mudanças tecnológicas do mundo do trabalho, e
assim colocá-lo a serviço da economia defendida pelos grupos sociais da classe
dominante. [...] Essas características revelam que a EP toma como pressuposto
filosófico a Educação como redenção da sociedade, e que a sua concepção de ensino
reúne elementos da pedagogia liberal (SANTANA ET AL, 2008)
O Ministério da Saúde define a Política Nacional de Educação Permanente
em Saúde (PNEPS) como sendo “uma proposta de ação estratégica que visa a contribuir
para transformar e qualificar as práticas de saúde, a organização das ações e dos serviços
de saúde, os processos formativos e as práticas pedagógicas na formação e
desenvolvimento dos trabalhadores de saúde” (BRASIL, 2004).
Instituída pela PORTARIA Nº 198/GM, em 13 de fevereiro de 2004 e
alterada, recentemente, pela Portaria GM/MS nº 1.996, de 20 de agosto de 2007, que
dispõe sobre novas diretrizes e estratégias para a sua implementação, a PNEPS, explicita
a relação da proposta com os princípios e diretrizes do SUS, da Atenção Integral à Saúde
e a construção da Rede do Cuidado Progressivo à Saúde (BRASIL, 2009).
Ao criar o Sistema Único de Saúde – SUS, em 1988, a Constituição Federal
Brasileira, estabelece as bases para a reformulação do Sistema Nacional de Saúde e
consolida a Reforma Sanitária Brasileira. A implementação do SUS, assume o
compromisso constitucional de ordenar a formação de recursos humanos para a área de
saúde e de incrementar, na sua área de atuação, o desenvolvimento científico e
tecnológico.
Sob o aspecto legal o art. 14 da lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990, já
preconizava:
art. 14 - Deverão ser criadas comissões permanentes de integração entre os serviços de saúde e as instituições de
ensino profissional e superior.
Parágrafo único - Cada uma dessas comissões terá por finalidade propor prioridades, métodos e estratégias para a
formação e educação continuada dos recursos humanos do Sistema Único de Saúde - SUS, na esfera correspondente,
assim como em relação à pesquisa e à cooperação técnica entre essas instituições (BRASIL, 1990).
No setor saúde, a Educação Permanente é o conceito pedagógico considerado,
por diversos atores, com potencial para estabelecer relações orgânicas entre ensino e as
ações e serviços, docência e atenção à saúde, formação e gestão setorial desenvolvimento
institucional e controle social em saúde (BRASIL, 2007).
De acordo com Ceccim, (2004), os dispositivos analisadores apontados no
“quadrilátero da formação” ensino, gestão, atenção e controle social, “servem à
39
construção e organização de uma gestão da educação na saúde integrante da gestão do
sistema de saúde, redimensionando a imagem dos serviços como gestão e atenção em
saúde e valorizando o controle social”. Afirma, também, que “a produção do cuidado em
saúde e sua micropolítica são constituídas de práticas pedagógicas, e não só de ações
tecnológicas típicas da construção de atos de saúde, no senso estrito”.
Diversas instâncias, de governo e da sociedade civil organizada, que
representam a saúde pública, têm se manifestado, propositivamente, quanto à
implementação de ações que materializem a Política de Educação Permanente em Saúde.
São inúmeras as manifestações legais e institucionais, como por exemplo:
• Portaria GM/MS nº 1.996 , de 20 de agosto de 2007;
• PORTARIA Nº 198/GM Em 13 de fevereiro de 2004;
• Comissão Intergestores Tripartite, em 18 de setembro de 2003 (pactuação da
proposta do Ministério da Saúde “Política de Educação e Desenvolvimento
para o SUS: Caminhos para a Educação Permanente em Saúde - Pólos de
Educação Permanente em Saúde”);
• Resolução do Conselho Nacional de Saúde - CNS nº. 330, de 04 de novembro
de 2003 (resolve aplicar os Princípios e Diretrizes para a Gestão do Trabalho
no SUS - NOB/RH – SUS, como Política Nacional de Gestão do Trabalho e
da Educação em Saúde no âmbito do SUS);
• Resolução do Conselho Nacional de Saúde - CNS nº. 335, de 27 de novembro
de 2003 que aprova a “Política de Educação e Desenvolvimento para o SUS:
Caminhos para a Educação Permanente em Saúde” e a estratégia de “Pólos de
Educação Permanente em Saúde” como instâncias regionais e
interinstitucionais de gestão da Educação Permanente;
• 3ª. Conferência Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde;
A Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES)
considera que a definição de uma política de formação e desenvolvimento para o Sistema
Único de Saúde, em todas as esferas de governo deve “considerar o conceito de Educação
Permanente em Saúde e articular as necessidades dos serviços de saúde, as possibilidades
de desenvolvimento dos profissionais, a capacidade resolutiva dos serviços de saúde e a
gestão social sobre as políticas públicas de saúde”.
A Educação Permanente em Saúde apresenta como um dos conjuntos de suas
referências os princípios e/ou diretrizes desencadeados por Paulo Freire desde a Educação
40
e Conscientização/Educação como Prática da Liberdade/Educação e Mudança, passando
pela Pedagogia da Autonomia e Pedagogia da Indignação (CECCIM, 2005-a, p.162).
“A Educação Permanente em Saúde é aprendizagem no trabalho, onde o
aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho”
(BRASIL, 2007). Diferente, portanto, da proposta tradicional criticada por Schwartz em
1976, a proposta é de uma mudança radical na forma como são estruturadas as
capacitações tradicionais, rompendo com a compra de produtos e procedimentos
educacionais oferecidos pelos serviços e instituições educacionais, descolados dos
processos de trabalho vivenciados nos serviços de saúde, com todas as implicações
decorrentes daquele contexto.
Para Ricaldoni e Sena, (2006), a Educação Permanente em Saúde tem como
desafio provocar o a consciência crítica dos profissionais sobre o contexto em que atuam
e sua responsabilidade no seu processo permanente de capacitação. A EPS deve acontecer
tendo o espaço de trabalho como cenário da aprendizagem e o pensar e o fazer como
insumos essenciais do aprender e trabalhar, se utilizando de pedagogias voltadas mais
para a transmissão social do que cultural.
Dessa forma, as capacitações dos profissionais de saúde devem estabelecer
uma relação estreita entre o pensar e o fazer dos trabalhadores, na perspectiva do
desenvolvimento pessoal e profissional, contribuindo para a organização dos processos de
trabalho, problematizando a realidade e produzindo mudanças.
41
4 A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE
RECIFE
4.1 Caracterização do Município de Recife
4.1.1 Panorama Territorial
Recife, capital do Estado de Pernambuco, situa-se no litoral nordestino e
ocupa uma posição central, a 800 km das outras duas metrópoles regionais, Salvador e
Fortaleza. Apresenta clima quente e úmido, temperatura média: 25,2º C, encontra-se a 4m
de altitude em relação ao nível do mar e uma extensão territorial de 219,493 km². Sua
região metropolitana compreende, além da capital pernambucana, catorze cidades do
Grande Recife.
A Cidade está dividida espacialmente em seis Regiões Político-Administrativa
(RPA), sendo cada uma destas subdivididas em três Microrregiões (MR), que agregam
bairros com maiores semelhanças territoriais. Na saúde, cada RPA corresponde a um
Distrito Sanitário. com características específicas quanto à organização política,
determinantes e condicionantes do processo saúde-doença, processo de organização da
rede de atenção básica e com 70% da população em situação de pobreza. Recife, (2007).
A divisão territorial apresenta a seguinte configuração: 94 bairros, 6 Regiões
Político-Administrativas - RPA: RPA 1 - Centro: 11 bairros; RPA 2 - Norte: 18 bairros;
RPA 3 - Noroeste: 29 bairros; RPA 4 – Oeste 12 bairros; RPA 5 - Sudoeste: 16 bairros;
RPA 6 - Sul: 8 bairros.
Existem no município 66 Zonas Especiais de Interessa Social – ZEIS. A sua
composição territorial é de: 67,43% de morros, 23,26%, de planícies, 9,31% de áreas
aquáticas, 9,31% e 5,58% de Zonas Especiais de Preservação Ambiental – ZEPA. Tem
8,6 km de extensão de praia. O processo histórico de ocupação urbana foi fortemente
caracterizado por aterros sobre rios, mangues e alagados (RECIFE, 2009).
42
Fonte: Secretaria de Saúde - Plano Municipal de Saúde - 2006/2009
Figura 3 - Recife Regiões Político – Administrativas (RPA) e microrregiões (MR)
4.1.2 Estrutura Populacional
A população residente é de 1.533.580 habitantes (Censo IBGE 2007), sendo
713.114 (46,5%) do sexo masculino e 820.465 (53,5%) do sexo feminino. Existe uma
predominância das faixas etárias mais jovens. Quase um quarto - 26,2% - dessa
população se encontra na faixa de 0 a 14 anos; 38,2% pertencem à faixa de 15 a 29 anos;
enquanto a população com idade acima de 60 anos representa 9,4%.
RPA 1
RPA 2
RPA 3
RPA 4
RPA 5
RPA 6
1.1
3..3
3.1
3..2
1.2
1.
3
2.1
2.2
2.3
4.3
4.1
4.2
5.3
5.2
5.1
6.1
6.2
6.3
RECIFE
REGIÕES POLÍTICO -
ADMINISTRATIVAS (RPA) E
MICRORREGIÕES (MR)
43
Fonte: Secretaria de Saúde - Plano Municipal de Saúde - 2006/2009
Figura 4 - População Residente por Faixa Etária e Sexo – Recife, 2005
4.1.3 Aspectos Socioeconômicos
O território do Recife é marcado por profundas desigualdades. Ao longo da
sua história, a cidade consolidou importantes diferenças socioeconômicas. Na grande
maioria dos bairros do Recife, convivem habitantes próximos territorialmente, mas
separados por enormes diferenças sociais. Cerca de 70% da população em situação de
pobreza, onde se encontra o responsável pelo domicílio com até cinco salários mínimos
Como se vê no mapa abaixo, os bolsões de alto desenvolvimento humano se
concentram em duas regiões do Recife: Boa Viagem e um conjunto de bairros no entorno
das Graças e Aflitos localizados à margem ou próximos do rio Capibaribe. É nessas áreas
que se encontram a maior renda familiar per capita (R$ 1.863,64 em Boa Viagem/Pina), a
maior esperança de vida ao nascer (78,7 anos na mesma área), a maior taxa de
alfabetização (98,2% na área de Boa Viagem próxima ao shopping) e a maior taxa bruta
de freqüência à escola (115% em Graças/Aflitos) da cidade Recife, (2005)
Pirâmide Etária
15 10 5 0 5 10 15
0 a 9
10 a 19
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 69
70 a 79
80 e +
Faixa Etária (anos)
Percentual da População
Masculino
Feminino
44
Figura 3. RECIFE - Índice de Desenvolvimento Humano- IDH Municipal, por Unidades
de Desenvolvimento Humano - 2000
Fonte: RECIFE. Prefeitura; PNUD. Atlas do Desenvolvimento Humano no Recife. 2005.
Figura 5 - RECIFE - Índice de Desenvolvimento Humano - IDH Municipal, por
Desenvolvimento Humano – 2000
Alguns exemplos das desigualdades que marcam a cidade de Recife: bairros
como Boa Viagem, Graças e Aflitos, apresentam índices de desenvolvimento humano
semelhantes a países como Noruega, Holanda e Japão, enquanto no território existem
áreas com IDH equivalentes à países africanos.
Para Jean Bitoun, (2005),
As condições gerais de desenvolvimento medidas pelos valores do Índice de
Desenvolvimento Humano resultam dos processos passados de acumulação e
distribuição, entre os habitantes de um determinado território, de capacidades
básicas (acesso ao conhecimento, direito a uma vida longa e saudável e direito a um
padrão de vida digno). No presente, os valores desiguais do Índice de
Desenvolvimento Humano alcançados por diversos territórios revelam para os
habitantes desses territórios condições desiguais de escolhas e de acesso a diversas
oportunidades.
De acordo com o Atlas de Desenvolvimento Humano do município de Recife,
(2005), os espaços da cidade ocupados por famílias mais pobres apresentam maior
crescimento e densidade populacional; a fecundidade está em queda geral, mas mantêm-
45
se grandes diferenças entre as famílias recifenses e a mortalidade infantil reduz-se, mas
condições sociais e ambientais limitam os efeitos da ação dos serviços de saúde.
46
4.1.4 Rede Municipal de Saúde
4.1.4.1 Rede Ambulatorial
A rede ambulatorial básica de saúde na cidade do Recife é composta por
Unidades de Saúde da Família (USF) e Unidades Básicas Tradicionais (centros de saúde).
Até o final de 2008, foram contabilizadas 240 Equipes de Saúde da Família e 113
Equipes de Saúde Bucal, distribuídas por 112 unidades do programa. Esses números
representam uma cobertura de 54% da população, ou cerca de 840 mil pessoas. O restante
da população ainda recorre às unidades tradicionais, que totalizam 28 unidades básicas,
além dos serviços especializados (RECIFE, 2009).
Em saúde mental, de uma assistência centrada em hospitais psiquiátricos, com
apenas, no ano 2000, um Centro de Atenção Psicossocial – CAPS passou para oito
unidades em 2004. Entre 2002 e 2004, foram implantados cinco Centros de Atenção
Psicossocial – Álcool e Drogas (CAPS ad), sendo três para adultos e dois para crianças e
adolescentes; dois Albergues Terapêuticos (Casas do Meio do Caminho) e uma unidade
de desintoxicação (RECIFE, 2008)
Tabela 3
- Número de Unidades Ambulatoriais sob Gestão Municipal segundo Tipo de
Prestador – Recife, dezembro de 2009
Tipo de Unidade de Saúde
Unidades
Outros
Total
Municipais
Prestadores
Unidades Saúde da Família – USF
112
-
112
Unidades Básicas Tradicionais
28
-
28
Unidades Especializadas
36
36
72
Centro de Vigilância Ambiental - CVA
1
-
1
Total
177
36
213
Nota: Outros = Prestadores da rede complementar do SUS (unidades filantrópicas e privadas contratadas)
Fonte: SIA/SUS – SMS/PCR
4.1.4.2 Rede Hospitalar
Quanto a rede hospitalar do SUS no Recife, (8.037 leitos existentes, sendo
6.245 do SUS) a maioria das unidades e leitos estão localizados no território municipal
mas, ainda, está sob gestão estadual.
47
Tabela 4
- Número de Hospitais e Leitos sob Gestão Municipal segundo Especialidades e
Tipo de Prestador – Recife, 2005
Prestador /Leitos
Nº Hospitais por Especialidade
Total
Geral*
Obstetrícia*
Pediatria
Psiquiatria
Unidades Municipais
-
3
2
-
5
Nº de Leitos
-
188
100
-
288
Prestadores Contratados
3
-
1
6
10
Nº de Leitos
350
-
74
1.224
1.748
Total de Hospitais
3
3
3
6
15
Total de Leitos
350
188
174
1.224
1.936
Nota: * Total de leitos nas unidades (obstetrícia, clinica médica, cirurgia e pediatria)
Fonte: CNES e SIH/SUS – SMS/PCR
4.2 A implantação e o Desenvolvimento da Estratégia de Saúde da Família
em Pernambuco e Recife – 1998 a 2009
Com a Norma Operacional Básica - NOB 96, que só entra em vigor em 1998,
houve uma mudança na lógica do financiamento propiciando novas normas de
organização da atenção básica. A explosão do número de equipes e de municípios que
aderem à estratégia de saúde da família, no país dá-se a partir do ano 1998, com um
aumento de 7.02 milhões para mais de 93.1 milhões de pessoas atendidas no fim de
2008, conforme dados do Ministério da Saúde (Departamento de Atenção Básica -
DAB, 2008).
48
Quadro 2 - Evolução da Implantação das Equipes Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde
BRASIL – JANEIRO/1998 - DEZEMBRO/2008
Quadro 3- Evolução da Implantação das Equipes Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde
PERNAMBUCO- JANEIRO/1998 - DEZEMBRO/2008
Quadro 4 - Evolução da Implantação das Equipes Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde
RECIFE - JANEIRO/1998 - DEZEMBRO/2008
Ano
Nº de
ACS no
SIAB
% de cobertura
populacional
ACS
Nº de ESF
no SIAB
% de cobertura
populacional da
SF
Nº de ESB
modalidade I
no SIAB
Nº de ESB
modalidade II
no SIAB
% de cobertura
populacional
da SB
População
1998 1.000 42,34 18 4,57 0 0 0 1.357.967
2008 1.647 61,63 236 52,83 88 34 49,19 1.515.052
Fonte: Ministério da Saúde - Departamento de Atenção Básica - DAB, (2008).
A implantação do Programa Saúde da Família (PSF) em Pernambuco teve seu
início, em outubro de 1994, quando o município de Camaragibe opta pela instalação de
quatro equipes, sendo seguido pelos municípios de Recife e Olinda, ambos em gestão
semi-plena. Estes municípios realizaram convênios diretamente com o Ministério da
Saúde para a implantação de suas equipes.
Enquanto estratégia adotada em nível estadual, o PSF inicia sua expansão a
partir de 1995, quando a Secretaria Estadual de Saúde debate a reformulação da atenção
básica e a necessária mudança do modelo assistencial em saúde, visando priorizar a
promoção da saúde e a prevenção das doenças. A observação de experiências exitosas em
diversos municípios do país, inclusive em três municípios do Estado que já haviam
iniciado a implantação do Programa em articulação direta como o Ministério da Saúde
(MS), foi importante para a expansão do PSF para os outros municípios, em sua ampla
maioria, do interior do estado.
No entanto, a implantação do PSF, no Estado, não teve um expansão
significativa, em 1995, ano caracterizado pela mobilização e incentivo dos gestores
Ano
Nº de
ACS no
SIAB
% de cobertura
populacional
ACS
Nº de ESF
no SIAB
% de cobertura
populacional da
SF
Nº de ESB
modalidade I
no SIAB
Nº de ESB
modalidade II
no SIAB
% de cobertura
populacional
da SB
População
1998 59.066
20,21
2.054
4,4
0
0
0
159.636.413
2008 235.249
60,41
29.745
49,51
17.042
1.470
45,32
188.206.105
Ano
Nº de
ACS no
SIAB
% de cobertura
populacional
ACS
Nº de ESF
no SIAB
% de cobertura
populacional da
SF
Nº de ESB
modalidade I
no SIAB
Nº de ESB
modalidade II
no SIAB
% de cobertura
populacional
da SB
População
1998
7.458
55,23
107
4,92
0
0
0
7.466.773
2008
14.895
85,99
1.824
68,04
1.153
56
71,03
8.555.801
49
municipais, além da captação de recursos. Desta forma, só em 1996 ocorre uma expansão
mais expressiva do Programa com a seleção e treinamento de 25 equipes com recursos de
convênio firmado entre a Secretaria Estadual de Saúde e o Ministério da Saúde. Naquele
momento, era ainda reduzido o número de municípios interessados, tendo-se utilizado
apenas dois critérios para a adesão dos mesmos: ter o PACS implantado com resultados
positivos de suas ações e ser integrante do Projeto de Redução da Mortalidade Infantil -
PRMI.
Aos poucos, o número de municípios interessados em aderir ao Programa foi
aumentando, principalmente com o incentivo financeiro oferecido pelo Ministério da
Saúde com a operacionalização da NOB\96. Em 1997, foram implantadas mais 58
equipes e em 1998, outras 139 Equipes de Saúde da Família entraram em funcionamento.
Neste ano, foram definidos pela Comissão Intergestores Bipartite – CIB, outros critérios
que, através de um sistema de pontuação, definia quais os municípios que teriam
prioridade para a implantação do PSF, haja vista, os limites estabelecidos pelo teto
financeiro estadual.
A partir de 1998, o custeio das equipes foi feito através do Piso da Atenção
Básica (PAB) e pelos incentivos previstos pela NOB 96. Do segundo semestre de 1999
até o momento atual, a expansão do Programa se deu em proporções geométricas,
impulsionada pelos novos incentivos estabelecidos pelo Governo Federal. Em
Pernambuco, foram 126 novas equipes implantadas em 1999, atingindo 429 no ano 2000,
e no ano 2008 chegou a 1.824 o número de equipes e de municípios com a estratégia de
Saúde da Família, implantado, pode ser observado nos quadros 4,5 e 6 acima.
De 1994 a 2001 o Programa de Saúde da Família no município de Recife
havia implantado 27 equipes, ou seja, 6% do número de equipes do Estado. A partir de
2001, com a mudança de governo, o município de Recife, construiu o seu modelo de
atenção à saúde, tendo como escopo de sua organização a territorialidade e a adscrição de
clientela, assumindo a atenção básica como porta de entrada.
Na gestão 2001-2004, registrou-se um aumento de 475% no número de
Unidades de Saúde da Família. Uma significativa parcela da população passou a ser
incluída na rede de cuidados básicos de saúde. O número de equipes, em Recife, teve um
aumento de 611%. A partir de 2001, o Município instituiu a ampliação das equipes
básicas de saúde da família com a incorporação das equipes de saúde bucal, na
perspectiva de, inicialmente, contratar uma equipe de saúde bucal para cada duas equipes
básicas.
50
Na gestão 2005-2008, do mesmo governo, a ampliação se deu em menor
escala, apesar de crescente, como demonstra o quadro abaixo. Em dezembro 2008, o
quantitativo de equipes do Município, representava 12% do número de equipes do
Estado.
O processo de implantação da estratégia de Saúde da Família no município de
Recife implicou no recrutamento e seleção de um número importante de profissionais
para compor as equipes, o que explicitou as lacunas existentes entre o perfil profissional
procurado e a formação e qualificação dos profissionais encontrados no mercado de
trabalho.
Na perspectiva de reduzir essa lacuna, a partir de 2003, o município do
Recife, em parceria com a UPE e UFPE, resolve promover, cursos de especialização em
saúde da família - lato sensu – para todos os profissionais de nível superior com atuação
em saúde da família, no município.
Gráfico 1 – Evolução da implantação da Estratégia de Saúde da Família em Recife
FONTE: Secretaria Municipal de Saúde – Recife, (2008)
4.3 A Formação de Pós-Graduação em Saúde da Família em Pernambuco
Em 1998, na perspectiva de contribuir com a mudança do modelo assistencial,
a Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco, em conjunto com as Universidades
(UPE e UFPE), o Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), o Núcleo de Estudos
em Saúde Coletiva (NESC/CPqAM/FIOCRUZ) e o Conselho de Secretários Municipais
de Saúde – COSEMS, começaram a integrar o Pólo de Capacitação, Formação e
0
50
100
150
200
250
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
USF
ESF
ESB
51
Educação Permanente em Saúde da Família de Pernambuco, visando desencadear neste
Estado um processo de formação de profissionais.
A realização do I Curso de Especialização em Saúde da Família, compõe o
elenco inicial de atividades desse pólo e contou com a participação ativa dos docentes
representantes de todas as instituições componentes. Foi promovido pela Escola de Saúde
Pública de Pernambuco - ESPPE e titulado pela Universidade de Pernambuco – UPE.
A estruturação do curso se apresentou bastante complexa, com a necessidade
de responder a questões que vão desde o perfil do profissional a ser formado e a criação
de uma nova especialidade, até a articulação de profissionais das mais diversas
especialidades na construção de uma abordagem integral do paciente, da família e da
comunidade. Para a montagem final do curso, também foram travadas discussões com
coordenações dos Pólos de Capacitação e dos cursos de especialização de outros estados
do país, buscando aprender com as experiências já em andamento.
O objetivo geral traçado pela equipe coordenadora do I Curso visava
proporcionar aos médicos e enfermeiros inseridos no Programa de Saúde da Família de
Pernambuco uma qualificação em nível de especialização com vistas ao desenvolvimento
e a consolidação do Sistema Único de Saúde, através da implantação de um novo modelo
assistencial que elegesse a família e o seu espaço social como núcleo básico de
abordagem no atendimento à saúde.
O perfil do profissional a ser formado, foi fruto de oficinas, que discutiram,
em profundidade, as competências e habilidades que se pretendia, fossem alcançados ao
final do curso:
• Realizar na unidade de saúde e no domicílio, a partir das necessidades de
saúde da população adscrita, ações de educação e de gerenciamento,
vigilância e monitoramento e de assistência integral e contínua à saúde,
com resolubilidade e boa qualidade;
• Estabelecer parcerias através do desenvolvimento de ações intersetoriais
com a finalidade de intervir sobre os fatores de risco aos quais a
população está exposta;
• Incentivar a organização da comunidade para o efetivo exercício do
controle social dos serviços e ações de saúde;
52
• contribuir para democratização do conhecimento da população sobre os
determinantes do processo saúde-doença e sobre o planejamento e
execução das políticas de saúde.
O Curso teve seqüência modular, sendo desenvolvido em 13 módulos de 30,
60 ou 75 horas, utilizando na maioria destes os finais de semana, de forma a reduzir o
afastamento dos profissionais dos serviços de saúde e conseguir a autorização e o
engajamento dos secretários municipais de saúde. Numa proposta arrojada para a época,
visava formar 120 profissionais, 60 médicos e 60 enfermeiros, necessariamente, membros
de uma mesma equipe, divididos em três turmas, sendo duas em Recife e uma em
Caruaru, no interior do Estado. Este número de profissionais representava na época, em
torno de, 30% das equipes do estado.
Foram três os princípios que conduziram a estruturação do curso: o objeto de
trabalho da equipe; o processo saúde-doença no âmbito da família; a interdisciplinaridade
e a explicação e intervenção no processo saúde-doença. Desenvolvido em três momentos,
sendo o primeiro formado de quatro módulos, nos quais o aluno procurava ser capacitado
a elaborar um diagnóstico situacional das doenças, óbitos e agravos mais incidentes e/ou
prevalentes na comunidade e explicar e compreender seus determinantes, incluindo aí os
aspectos fundamentais da política de saúde, em especial o Sistema Único de Saúde –
SUS. Esse momento era encerrado com a abordagem antropológica da família como o
lócus prioritário do processo de trabalho do PSF.
O segundo momento, composto de oito módulos, foi estruturado a partir das
diversas modalidades de intervenção no processo saúde-doença: educação, vigilância
epidemiológica e monitoramento da situação de saúde, gerenciamento e assistência
propriamente dita. As duas primeiras modalidades foram ministradas em dois módulos. O
gerenciamento compreendeu aspectos de natureza macro e micro do planejamento e
programação das ações e gestão da própria unidade. A modalidade de intervenção foi
organizada não sob a perspectiva das disciplinas isoladas, mas integradas a partir de um
determinado recorte familiar: faixa etária (criança, adolescente e adulto); gênero (saúde
da mulher) e a própria família como um todo (saúde mental, saúde bucal, a casa como
ambiente de produção de doenças). No terceiro momento, o aluno deveria ser capacitado,
através do ensino de metodologia científica e didática, a produzir e apresentar o trabalho
final do curso.
53
Quanto aos aspectos metodológicos, o curso baseava-se na pedagogia da
problematização, onde o aluno é sujeito do processo de aprendizagem, sendo seu
conhecimento prévio considerado em todas as fases do curso.
54
Quadro 5 - ESTRUTURA PADRÃO
METODOLOGIA
CIENTÍFICA
POLÍTICAS DE SAÚDE
A FAMÍLIA - INFÂNCIA/
ADOLESCÊNCIA/ADULTO/
VELHICE/GÊNERO
2º MOMENTO:
FORMAS DE INTERVENÇÃO NO
PROCESSO SAÚDE- DOENÇA
ASSISTÊNCIA GERENCIAMENTO
VIGILÂNCIA E
MONITORAMENTO
SAÚDE DA
FAMÍLIA/CASA
SAÚDE DA MULHER
AVALIAÇÃO
3º MOMENTO:
AVALIAÇÃO
QUANTIFICAÇÃO E ANÁLISE
DOS PROBLEMAS DE SAÚDE
SAÚDE DO ADULTO E
ADOLESCENTE
SAÚDE DA CRIANÇA
EDUCAÇÃO , SAÚDE E
MOBILIZAÇÃO
COMUNITÁRIA
1º MOMENTO:
EXPLICAÇÃO E
COMPREENSÃO
AMBIENTE E SAÚDE
55
O II Curso de Especialização em Saúde da Família contou com duas turmas de
40 alunos, sendo uma em Recife e uma em Caruaru e o III Curso, realizado apenas em
Recife, com uma turma de 40 alunos, representou a fase de menor investimento em
especialização, que paradoxalmente, corresponde ao período de maior expansão do
Programa (2001-2002). Em 2001, os municípios da Região Metropolitana reúnem-se na
perspectiva de montar, por iniciativa própria, junto com as universidades do Estado,
cursos de especialização em saúde da família, utilizando recursos do PROESF e
dividindo estrategicamente os municípios sob a responsabilidade das diversas
universidades. A iniciativa, no entanto, é frustrada com o lançamento do III Curso e da
especialização do Programa de interiorização do Trabalho em Saúde-PITS, realizada
junto à FENSG/UPE. Nesta época, a FENSG/UPE lança também um curso de
especialização em saúde pública para enfermeiros, com ênfase em saúde da família,
custeado pelos próprios alunos inscritos.
Com base na documentação pesquisada, é possível afirmar que os cursos que
sucederam o primeiro, descrito acima detalhadamente, estavam fundamentados nos
mesmos princípios e foram estruturados de forma semelhante, abordando, também, temas
a partir das diversas modalidades de intervenção no processo saúde-doença: educação,
vigilância epidemiológica e monitoramento da situação de saúde, gerenciamento e
assistência, contextualizados no processo histórico das políticas de saúde no Brasil.
4.3.1 A proposta de Formação Profissional da Secretaria de Saúde de Recife
Em 2003, após um ano de discussão e negociações, o município do Recife
lança o IV Curso de Especialização em Saúde da Família-CESF, junto à FCM/UPE, em
parceria com a FENSG e FOP, incluindo compulsoriamente todos os profissionais dos
distritos sanitários I, II e III. Em paralelo, ocorre a organização do I Curso de
Especialização em Saúde da Família pela UFPE, responsável pelos distritos sanitários IV,
V e VI. O V CESF foi planejado pela UPE para o município de Olinda tendo sido
interrompido no decorrer da sua realização. Em 2005, o Recife realiza o VI CESF com a
FCM e o II Curso com a UFPE. Participaram do processo de formação multiprofissional,
iniciado em 2003, 653 profissionais entre médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentista.
Estes CESF, pós-graduação, lato sensu, foram organizados a partir da atuação
das diversas profissões em saúde, na busca de uma complementação para o exercício das
56
ações necessárias à Vigilância à Saúde – ações de promoção, prevenção e de assistência e
reabilitação. Foram estruturados na perspectiva de que a mudança de paradigma na
formação e no modelo de atenção à saúde é uma mudança estrutural e, para tanto requer
uma metodologia baseada na integração ensino-serviço, centrada no aluno, que leve em
consideração o contexto no qual ele vai aplicar seus conhecimentos, desenvolvendo a sua
capacidade e autonomia para identificar e resolver problemas e dar continuidade ao seu
aprimoramento.
Os Cursos, mesmo sendo realizados por instituições de ensino distintas,
contaram com técnicos da Secretaria de Saúde, atuando no sentido de assegurar que
tivessem desenho análogo quanto aos princípios básicos, à concepção do modelo técnico-
assistencial em implantação no município, à carga horária (em média 530 horas-aula), na
modalidade presencial, com momentos de concentração e dispersão e conteúdos
programáticos similares contemplando: a organização e a dinâmica familiar, o processo
saúde-doença, o planejamento e a epidemiologia, a prática da vigilância epidemiológica,
sanitária, ambiental e, a metodologia do ensino e a educação popular como subsídio à
mobilização social para as ações de promoção da saúde.
Vislumbravam, também, contribuir para um processo de implantação da
Educação Permanente, comprometido com a prática do trabalho realizado naquelas
Unidades de Saúde da Família e, ao mesmo tempo, qualificar os profissionais para as
práticas de ensino-serviço, realizadas junto aos estudantes da área de saúde.
A estrutura padrão dos diversos cursos se assemelhava. Todos buscavam
traçar uma nova concepção do processo de atenção à saúde, que rompesse com a
centralização no indivíduo, objeto da clínica e da epidemiologia clínica e buscasse uma
abordagem do sujeito coletivo – família e comunidade, sem esquecer a necessária
abordagem individual para a prevenção, diagnóstico, cura e a reabilitação.
Além da especialização, muitas outras iniciativas já foram desenvolvidas no
sentido de melhorar a formação dos profissionais que atuam nas equipes. Os primeiros
municípios a implantar o PSF (Recife, Camaragibe e Olinda) buscaram capacitá-los em
serviço, realizando seminários e discussões de temas específicos, semanalmente, com o
apoio dos centros formadores de recursos humanos e de profissionais dos serviços.
Outros municípios (como Cabo e Caruaru) também seguiram esse exemplo, elaborando
uma seqüência de temas segundo suas próprias prioridades, que vinculavam a
necessidade dos profissionais e a necessidade do serviço e dos gestores de implantar
novas atividades. A partir da criação do Pólo de Capacitação uma série de outras
57
iniciativas de capacitação foram realizadas, destacando-se os treinamentos introdutórios,
o AIDPI, entre outros.
58
5 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
Trata-se de um estudo, exploratório, descritivo e de correlação ecológica, de
natureza quantitativa e qualitativa que se propõe a analisar a relação entre a qualificação
profissional das equipes de saúde da família e as ações desenvolvidas por essas equipes
no cotidiano do serviço, respaldando todo o percurso a ser percorrido no trabalho de
pesquisa com os aspectos conceituais resultado da revisão bibliográfica e documental.
Para TRIVIÑOS, (1987), existem três tipos de estudo com finalidades
distintas: estudos exploratórios, estudos descritivos e estudos experimentais. De acordo
com esse autor, entende-se ser este um estudo descritivo porque busca descrever os fatos
e fenômenos de determinada realidade. E por estabelecer relações entre as variáveis,
neste caso, é possível afirmar ser um estudo de correlação ecológica. Este tipo de estudo,
permite a análise de um grande número de variáveis em um só estudo. É exploratório, por
considerar escasso o conhecimento, acumulado e sistematizado, quanto ao problema
estudado. Permite ao investigador aprofundar o estudo e adquirir um maior conhecimento
a respeito de um problema, a fim de torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses.
O estudo foi realizado a partir de uma revisão bibliográfica e documental,
como também, utilizará dados secundários, a partir do resultado da aplicação do
Instrumento de Monitoramento - Equipe de Saúde da Família (ESF), peça integrante da
Política de Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde, desenvolvida pela Secretaria de
Saúde de Pernambuco - SES.
As afirmativas deste texto, quanto aos CESF realizados no Estado de
Pernambuco e àqueles dirigidos aos profissionais do das ESF do município de Recife, no
período de 2003 a 2006, são frutos da pesquisa documental junto às Universidades, UPE
e UFPE e da participação da autora na equipe de gestão da Secretaria Municipal de
Saúde, à época da realização dos cursos, e da co-orientadora, em ambas as Secretarias,
Municipal e Estadual, nos diversos momentos.
Da documentação pesquisada, foram recortados fragmentos que subsidiam a
descrição em tela, quantos aos CESF - período de 2003 a 2006, foco principal deste
estudo, haja vista, inferir-se que um número significativo dos profissionais que
compunham as ESF, por ocasião da aplicação do instrumento de pesquisa, havia
participado desse processo formativo. Como dentre os objetivos do estudo está prevista a
identificação de profissionais com o CESF e não a instituição que os formaram, só é
59
possível se fazer inferência, uma vez que, existe o conhecimento por parte da autora de
que a participação nos cursos foi compulsória.
As equipes foram agrupadas de acordo com o quantitativo e categoria
profissional dos egressos de cursos de especialização, inclusive, na modalidade
residência, de forma a permitir que se estabeleça uma relação entre as ações
desenvolvidas pelas equipes e o grau de qualificação profissional dos seus integrantes. Os
dados referentes às Equipes de Saúde da Família (ESF) e ações desenvolvidas foram
obtidos com o resultado da aplicação do Instrumento de Monitoramento Equipe de Saúde
da Família (ESF).
Em se tratando de uma análise dos macroprocessos de trabalho, pretendeu-se
nortear a discussão dos resultados, a respeito das ações realizadas a partir dos campos de
atuação: promoção da saúde; prevenção das doenças e agravos; assistência e tratamento e
reabilitação, conforme Documento Técnico Avaliação para Melhoria da Qualidade da
Estratégia Saúde da Família – AMQ.
O referido documento – AMQ reúne as referências conceituais, metodológicas
e operacionais de um modelo de avaliação para melhoria da qualidade da estratégia Saúde
da Família e tem como objetivo fomentar o Monitoramento e a Avaliação dos estágios de
qualidade da estratégia Saúde da Família (BRASIL, 2005). Desta forma, tem uma relação
estreita com o instrumento criado pela Secretaria Estadual de Saúde - SES. Neste estudo,
a partir das ações realizadas por ESF do município de Recife, serão enfocados aspectos
de processo, relacionados aos campos de atuação referidos acima e transcritos a seguir:
A Promoção da Saúde foi definida pela OMS (1986) como “o processo de habilitação das
pessoas para que aumentem seu controle sobre, e melhorem sua saúde”. [...} Busca-se a
construção de uma capacidade para analisar e agir sobre os determinantes sociais do
processo saúde-doença, bem como, sobre os problemas que afetam a vida e as condições
em que se vive.
A Prevenção de doenças e agravos adota enfoque na redução dos fatores de risco para
indivíduos e grupos sociais, contando para tal com os conhecimentos e metodologias
acumuladas pela saúde coletiva em suas diversas áreas e ações programáticas. São
enfatizadas ações de prevenção primária através da promoção de saúde (evitar o
aparecimento da doença na população geral, intervindo nos fatores de risco), e proteção
específica (evitar o aparecimento da doença em grupos sub-clínicos ou grupos de risco).
Estas incluem as ações previstas na área de vigilância epidemiológica, sanitária e
ambiental.
A Assistência e o Tratamento (prevenção secundária) se dirigem ao reconhecimento
precoce da doença, a adoção de medidas de tratamento individual, familiar e comunitário
integrais em conformidade com o nível de atenção e o desenvolvimento atual da tecnologia
em saúde. Para isso, as equipes de saúde devem ter acesso a condições de trabalho que
garantam a qualidade do atendimento aos pacientes, às famílias e à comunidade, bem como,
a garantia da referência aos demais níveis de atenção do sistema.
A Reabilitação da saúde (prevenção terciária) tem por propósito restabelecer a capacidade
funcional das pessoas que a tiveram prejudicada como conseqüência do processo de
adoecimento. No contexto da estratégia Saúde da Família, as ações de reabilitação
requerem o estreito envolvimento da família e de condições domiciliares para o alcance de
60
melhores resultados nessa dimensão do cuidado, assim como acesso a serviços
especializados de reabilitação quando necessário. (grifos da autora)
(BRASIL, 2005).
De acordo com a AMQ, as ações desenvolvidas pelas ESF devem ir além do
preconizado pela Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS – 2001, a qual
fornece os subsídios básicos para a organização dos serviços e processos de trabalho. A
magnitude das ações realizadas pela estratégia saúde da família deve privilegiar a família
como foco da atenção, construção do vínculo, eqüidade e integralidade no cuidado.
Para o presente estudo, a análise dos Cursos de Especialização em Saúde da
Família-CESF, realizados para os profissionais das ESF de Recife, teve um caráter
elucidativo do direcionamento que vem sendo dado à formação em nível de pós-
graduação no Estado de Pernambuco - SES-PE, a partir da análise do município de
Recife, e deverá dialogar com os resultados encontrados na etapa posterior.
A partir de então, foi realizada a correlação do grau de qualificação
profissional de seus integrantes com as ações desenvolvidas pelas equipes de saúde da
família do Município de Recife, incluídas, que se habilitaram à Certificação prevista pela
Política de Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde da SES-PE e responderam ao
Instrumento de Monitoramento Equipe de Saúde da Família.
Habilitaram-se à Certificação pela Política de Desenvolvimento da Atenção
Primária, 119 equipes de saúde da família da GERES I - município de Recife. Até
dezembro/2008, o Recife contava com 236 ESF, das quais 118 foram avaliadas no
presente estudo, o que representa 50% das equipes do município. Do número de equipes
habilitadas, 93 foram certificadas e 26 não certificadas. Dentre o número total de equipes
uma foi excluída da análise estatística, por se encontrar em reforma e não ter respondido
ao questionário.
Serão consideradas como categorias e subcategorias de análise:
Quadro 6 - Categorias X Subcategorias de Análise
Categorias de análise
Subcategorias de Análise
Equipes de saúde da
Família ESF X
Qualificação Profissional
(Variáveis Independentes)
a. ESF com três profissionais egressos de pós-graduação em SF
b. ESF com dois profissionais egressos de pós-graduação em SF
c. ESF com um ou nenhum profissional egresso de CESF pós-
graduação em SF
Ações Programáticas
Assistenciais e Outras
d. Assistência à Sáude da Mulher
e. Assistência à Saúde da Mulher - Pré-natal e Puerpério
61
Atividades Realizadas pela
Equipe
(Variáveis Dependentes)
f. Assistência à Criança
g. Assistência ao Adolescente
h. Saúde do Idoso
i. Assistência ao Adulto (Assitência ao Diabético, Hipertenso e
controle e Prevenção de IST/HIV-AIDS
j. Eliminação da Hanseníase
k. Controle da Tuberculose
l. Saúde Mental
m. Sáude da Pessoa com Deficiência
n. Saúde do Homem
o. Saúde do Trabalhador
p. Vigilância Nutricional
q. Vigilância Epidemiológica
r. Vigilância Sanitária
s. Vigilância Ambiental
t. Ações Educativas Continuadas em Grupo
u. Atividades Realizadas pela Equipe/Procedimentos
v. Atividades Realizadas pela Equipe/ Participação em ações
para Desenvolvimento de Educ. Permanente
w. Atividades Realizadas pela Equipe /Visita Domiciliar
x. Atividades Realizadas pela Equipe /Reunião com a
Comunidade
y. Atividades Realizadas pela Equipe /Reunião com a equipe
para planejar e avaliar o trabalho
z. Atividades Realizadas pela Equipe /Reunião de Equipe com o
Conselho Municipal de Saúde ou Comissão Local de Saúde
aa. Atividades Realizadas pela Equipe /Atendimentos em Caso de
Urgência
5.1 A Política de Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde em
Pernambuco
O governo do Estado de Pernambuco, através da Secretaria Estadual de Saúde
(SES-PE), entende ser a Política de Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde, uma
das estratégias para a garantia dos direitos de cidadania e melhoria da qualidade de vida
da população e deve ter suas bases consolidadas no município, com a garantia da efetiva
participação do controle social (PERNAMBUCO, 2007)
Considerando a necessidade de revisão e adequação às normas do Ministério
da Saúde, a SES-PE define a estratégia de saúde da família como prioridade para
62
organizar a Atenção Primária no Estado visando maior resolutividade da atenção à saúde
e institui a Política de fortalecimento da Atenção Primária no Estado, respaldada sob o
aspecto legal, pelo Decreto 30.353 de 12 de abril de 2007 e da Portaria 720 de 12 de
agosto de 2007. (PERNAMBUCO, 2007)
De acordo com a Portaria, ficaram definidas como áreas estratégicas para
atuação da Atenção Primária:
1. Atenção Integral à Saúde da Mulher e da Criança
• Redução da mortalidade infantil e materna;
• Atenção ambulatorial à gravidez e ao puerpério.
2. Atenção às Doenças Prevalentes na Infância e Assistência às Carências
nutricionais
• Eliminação da desnutrição infantil.
3. Eliminação da Hanseníase e Controle da Tuberculose
4. Controle da Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
5. Saúde do Idoso
6. Saúde Bucal
7. Promoção da Saúde
8. Atenção das Populações Rurais, de Assentamentos de Reforma Agrária, de
Aldeias Indígenas e Remanescentes de Quilombolas.
A partir do Processo de Certificação da Atenção Primária, que tem como
objetivo “o monitoramento e a avaliação das ações de saúde da Atenção Primária e
acompanhamento sistemático das ações e serviços”, os municípios que fizerem adesão e
forem certificados receberão, de acordo com a Portaria:
I - Incentivo Financeiro para a Qualificação e Fixação dos Profissionais do PSF;
II - Programa de Educação continuada para a Atenção Primária; e
III - Insumos Estratégicos para a Atenção Primária.
A Certificação é concedida, quando atendidos os pré-requisitos estabelecidos pela
Portaria e após a aplicação do Instrumento de Certificação da Equipe de Saúde da
Família. A aplicação do Instrumento é precedida de Oficinas de Fortalecimento da
Atenção Primária.
A aplicação dos questionários foi realizada por, no mínimo, dois técnicos
treinados pela Gerência de Monitoramento e Avaliação da Atenção Primária GMAAB-
SES/PE, através de visita com data e horário pré-agendados.
63
A aplicação do questionário - Instrumento de Monitoramento - é realizada
com a participação de todos os profissionais da equipe a ser certificada e são, além disso,
analisados livros de controle e prontuários, devidamente preenchidos, para comprovação
de algumas respostas. Todos os profissionais da ESF participam da entrevista de
monitoramento.
5.2 Sobre o Instrumento de Pesquisa
O formulário de entrevista, Instrumento de Monitoramento - Equipe de Saúde
da Família – ESF, está estruturado em três grandes eixos, de acordo com o(s) ator(es)
respondentes: gestor, trabalhadores que compõe a ESF e comunitários. Quanto às
informações a serem coletadas, está subdividido nos componentes: Dados da Gestão,
Dados Gerais, Recursos Humanos, Equipamentos e Estrutura Física, Insumos, Outros
Serviços, Ações da ESF e Atividades Realizadas pela Equipe.
Neste estudo, são analisados os componentes “Ações da ESF, que foram
nomeados, na pesquisa, de “Ações Programáticas de Saúde” e “Atividades Realizadas
pela Equipe”, cujos subcomponentes, respondem às perguntas sobre o macroprocesso de
trabalho das equipes. As respostas representam a atuação da equipe em seu conjunto. Os
respondentes são os trabalhadores que compõe a ESF.
Conforme a metodologia proposta foram contempladas para análise, todas as
Ações Programáticas Assistenciais e Outras Atividades Realizadas pela Equipe, incluídas
no questionário, assim distribuídas:
a) Ações Programáticas Assistenciais: Assistência à Saúde da Mulher;
Assistência à Saúde da Mulher - Pré-Natal/Puerpério; Assistência à
Criança; Assistência ao Adolescente; Saúde do Idoso; Assistência ao
Adulto (Assistência ao Diabético / Assistência ao Hipertenso / Controle e
prevenção de IST/HIV-AIDS); Saúde do Homem; Saúde do Trabalhador;
Vigilância nutricional; Vigilância Epidemiológica; Vigilância Sanitária;
Vigilância Ambiental e Ações Educativas Continuadas em Grupo.
b) Outras Atividades Realizadas pela Equipe: Ações para Desenvolvimento
de Educação Permanente; Reunião com a Comunidade; Atividades
Educativas em Grupo; Reunião com a equipe para planejar e avaliar o
64
trabalho; Reunião de equipe com o conselho municipal de saúde ou
comissão local de saúde; Atendimentos em caso de urgência.
5.3 Características da Amostra
São partes integrantes da amostra, todos os profissionais, que compõem as
ESF, das categorias profissionais, cirurgião-dentista, enfermeiro e médico, classificados
em com CESF e/ou Residência em SF. Reafirma-se o fato de que os CESF foram
oferecidos a todos os profissionais com atuação nas USF e a participação, considerada
compulsória, era requisito para fazer parte das ESF. Por ser de baixa significância o
número de profissionais com Residência em SF, se optou por adicioná-los ao conjunto de
profissionais com CESF, na condição de CESF e/ou Residência em SF, categoria que
passa a ser denominada, a partir de então, pós- graduação em SF.
Entende-se relevante registrar que, desde o ano de 2001, o número de ESF em
Recife, foi ampliado e, até outubro/2007, os profissionais eram contratados
temporariamente, ou efetivos que haviam aderido à Estratégia de Saúde da família,
mediante a contrapartida do pagamento de uma gratificação. A aprovação no concurso
público para a ESF, em 2007, era condição para que os profissionais permanecessem na
Rede de Saúde, atuando nas USF.
O período da certificação para o município de Recife, nos anos 2007 e 2008,
foi caracterizado por um momento de transição, quando muitos dos profissionais,
contratados temporariamente, ou com gratificação de adesão, foram confirmados como
efetivos na ESF, pois haviam obtido êxito no concurso, e aqueles não aprovados, foram
substituídos por profissionais aprovados no concurso que, ainda, não faziam parte do
quadro funcional da ESF.
A amostra selecionada para o estudo equivale ao número de ESF monitoradas
pela equipe de da SES/PE, no período de dezembro de 2007 a dezembro de 2008. Essa
amostra está dividida numa proporção que vai de 25% a 71% de cobertura, em relação ao
total de equipes de cada distrito, como demonstra a tabela 1.
65
Tabela 1 - Percentual de cobertura do monitoramento das equipes de saúde da família
DS %
Distrito Sanitário I
44%
Distrito Sanitário II
64%
Distrito Sanitário III
64%
Distrito Sanitário IV
71%
Distrito Sanitário V
45%
Distrito Sanitário VI
25%
O agrupamento das ESF se deu de acordo com o número de profissionais com
pós-graduação em SF, 0 -1; 2 ou 3, existentes em cada equipe. Atribuiu-se o valor (1)
para cada resposta afirmativa às perguntas que integram cada Ação Programática
Assistencial e cada Grupo de Outras Atividades Realizadas. O somatório de cada Ação
Programática Assistencial/Grupo de Outras Atividades Realizadas pela Equipe, cujas
perguntas foram respondidas afirmativamente, correspondeu a 100%. Nos quadros
comentados no título Resultado e Discussão, estão descritas as perguntas que fizeram
parte do estudo, com o quantitativo de respostas afirmativas e o percentual
correspondente. Foram excluídas aquelas, cuja exeqüibilidade foi considerada fora da
governabilidade, exclusiva, das equipes e ações referentes ao Projeto Mãe Coruja, não
implantado no município, quando da aplicação dos questionários.
66
6 RESULTADO E DISCUSSÃO
Os resultados apresentados a seguir, foram obtidos a partir do formulário de
entrevista, Instrumento de Monitoramento - Equipe de Saúde, da Família – ESF, aplicado
pela SES, em todo o Estado. Foram utilizados nesta pesquisa, aqueles referentes as 118
equipes que se habilitaram à Certificação.
De forma a identificar o perfil das ações/atividades incluídas no questionário,
foram concebidos dois campos de atuação, de acordo com as perguntas encontradas no
questionário do instrumento de monitoramento: Promoção e Prevenção da Saúde, 47,4% das
ações do questionário e Tratamento de Doenças e Agravos e Reabilitação, 52,5%.
Inicialmente, as ações foram agrupadas, de acordo com conceitos da AMQ, como sendo de
promoção da saúde; prevenção da saúde; tratamento de doenças e agravos e reabilitação.
Este enquadramento conceitual, de forma estrita, resultou num número reduzido de ações de
promoção da saúde e de reabilitação, sugerindo o agrupamento.
Das 118 equipes de saúde da família que compõe o universo em estudo, três não
têm nenhum dos profissionais com pós-graduação em SF. Mesmo sendo um percentual de
baixa significância, 2,5%, chama a atenção, considerando existir 100 equipes, 84,8%, com 2
a 3 profissionais pós-graduados, o que permitiria remanejamento entre profissionais de
modo a assegurar, minimamente, a uniformidade das equipes quanto o nível de qualificação
profissional dos integrantes.
Quadro 7 - Nº de ESF x Profissionais com Pós-graduação em SF
Quantitativo de Profissionais com
Pós-graduação em SF
N %
0 3 2,5
1 15 12,7
2 58 49,2
3 42 35,6
Do conjunto de profissionais que se encontravam atuando nas equipes por
ocasião da aplicação do questionário, 73% são pós-graduados em SF. Verificamos um
percentual maior de enfermeiros com pós-graduação. Uma variação de 15,6% em relação
aos médicos e 19,8 quanto aos cirurgiões-dentistas. Levando-se em consideração que a
proposta dos CESF, promovidos pelo município de Recife no período 2003 a 2006, inseria
no processo de qualificação todos os profissionais, como justificativa para essa diferença é
possível inferir: um maior índice de aprovação de enfermeiros, pós-graduados, no concurso,
67
em relação às demais categorias profissionais; médicos e cirurgiões-dentistas contratados,
após o concurso, sem CESF ou Residência em SF e a dificuldade de fixação do profissional
médico, conforme estudo realizado por Guglielmi, (2006), sobre a permanência/fixação do
médico na Saúde da Família, apesar de haver constado em Recife o menor percentual do
Estado.
Tabela 2 - Profissionais por Categoria Profissional com Pós-graduação em SF
Especialização
Médico Odontólogo Enfermeiro
N % N % N %
Com 81 69,2 76 65,0 100 84,8
Sem 36 30,8 41 35,0 18 15,3
Total 117 100,0 117 100,0 118 100,0
O primeiro exercício estatístico foi realizado a partir do cruzamento das
subcategorias, equipes com, 0 ou 1; 2 e 3, profissionais com pós-graduação em SF e
subcategorias de análise da categoria Ações Programáticas Assistenciais e Outras
Atividades Realizadas pela Equipe. Foram atribuídos os intervalos: (< 80); (≥ 80 < 90); e (≥
90), para as ações realizadas - respostas afirmativas do questionário – Instrumento de
Monitoramento. As respostas afirmativas às ações de saúde realizadas pela ESF, valoradas
em 1 u(m) e as negativas em (0), correspondiam a um somatório, equivalente a 100%. A
escolha dos intervalos foi embasada nos resultados encontrados em pesquisa de aluna da
Residência/CPQAM, que analisou o percentual de ações realizadas, de seis ações
programáticas, utilizando o mesmo instrumento de pesquisa (JÁCOME, 2009) Aos
intervalos (< 80; ≥ 80 < 90); e (≥ 90), foi atribuída a seguinte classificação por ação de
saúde realizada e encontrado o resultado correspondente:
Quadro 8 - Classificação/ Percentual por Equipe/ Nº por Equipe
A classificação, apesar de, à primeira vista, parecer rigorosa, foi considerada
adequada, neste estudo, haja vista, as ações incluídas no instrumento de pesquisa, exigirem
por parte da equipe, a utilização de tecnologias “leve-duras”- quando se utiliza de
conhecimentos estruturados (teorias ou modelos de cuidado) e principalmente “tecnologias
leves”, já que o “trabalho vivo em ato”, aquele que se realiza com a produção do serviço e
se apoio no estabelecimento de relações, (vínculo e acolhimento), são fundamentais para o
Classificação
(Resultado)
Percentual por Equipe
Nº por Equipe
(resposta afirmativa = 1)
(resposta negativa = 0)
Esperado
≥ 90
106
a 118
Abaixo do Esperado
≥ 80 < 90
94
a
106
Crítico ou
Não Satisfatório
< 80
Até
94
68
trabalho em saúde (FRANCO E MERHY, 2006). Em outras palavras, realizar as ações, em
análise, deveria estar ao alcance de todas as equipes, na medida em que se parte da premissa
de serem os profissionais que as integram, potencialmente, detentores da tecnologia
necessária para executá-las. Cabe ressaltar que não faz parte dos objetivos do estudo avaliar
nem a qualidade nem o resultado das ações, desenvolvidas, mas a referência pela ESF de
estarem sendo realizadas.
A descrição dos resultados está estruturada a partir: do número de profissionais
por equipe com pós-graduação em SF; intervalos de freqüência com percentual de respostas
afirmativas e dos grupos de Ações Programáticas Assistenciais e Outras Atividades
Realizadas pela Equipe.
No conjunto das ações através da Tabela A (anexo), observa-se que apenas para
as ações Vigilância Nutricional e Visita domiciliar os resultados apresentaram significância
(p-valor = 0,0049 e 0,0125, respectivamente). Mesmo assim, só se identifica uma correlação
positiva, considerando o número de profissionais com pós-graduação em SF, para o
intervalo (≥ 80 < 90).
No grupo de dezesseis Ações Programáticas Assistenciais é possível observar,
que em 37,5%, ao se estabelecer a correlação entre o número de profissionais com pós-
graduação em SF, e cada uma das ações, no intervalo (≥ 90), se encontra um crescimento
ascendente com relação à qualificação dos profissionais, de baixa significância. Esta
situação se apresenta para Assistência à Saúde da Mulher, Pré-Natal/Assistência a Puérpera,
Assistência ao Adulto, Eliminação da Hanseníase, Controle da Tuberculose, Saúde Mental,
Saúde Bucal e Vigilância Sanitária. Nos demais intervalos, em sua maioria, não se
identificam relações positivas com a formação dos profissionais, em alguns casos aparece
uma relação inversamente proporcional, ou seja, quanto maior o número de profissionais
com pós-graduação em SF, por equipe, menor o percentual menor de respostas afirmativas
(ações realizadas).
Em Saúde Mental, o número de respostas afirmativas (≥ 90), apresenta
percentuais, apesar de crescentes, 16.7%, 27.6% e 38,1%, respectivamente ao número de
profissionais com pós-graduação em SF, aparece bem abaixo da média das outras ações no
mesmo intervalo. O destaque é para os percentuais encontrados no intervalo (< 80), 66.7%,
50% 45,2, os mais altos dos três intervalos, demonstrando um desempenho não satisfatório
para a área de Saúde Mental.
Na ação programática, Assistência à Criança, se observa um aumento do
percentual de respostas afirmativas e uma variação percentual crescente de 5,4%, entre 0-1 e
69
2 , 12,9%, entre 2 e 3, e 18,3% entre 0-1 e 3 profissionais com pós-graduação em SF. Das
perguntas deste grupo de ações, se evidenciam pelo número de respostas negativas em
número de, 26 ou 22%, 19 ou 16% e 17 ou 14,4%, respectivamente às perguntas:
Acompanha o crescimento e desenvolvimento (médico); Aplica a estratégia AIDPI e
Informa situações de risco por violência ao Conselho Tutelar.
Nas Ações Programáticas como: Assistência ao Adolescente, Saúde da Pessoa
com Deficiência, Saúde do Homem, Saúde do Trabalhador, Vigilância Ambiental, Ações
Educativas Continuadas em Grupo, as respostas afirmativas se concentram no intervalo <
80, ou seja, resultado não satisfatório. Não se identifica qualquer relação com o quantitativo
de profissionais com pós-graduação em SF nas equipes. Quando se trata da Saúde do Idoso,
os percentuais são baixos em todos os intervalos, não se estabelece relação nem quanto aos
intervalos, nem número de profissionais. Também, deve ser destacado o expressivo
percentual, situado no intervalo (< 80), das Ações Educativas Continuadas em Grupo, que
se repete para as equipes com 0-1, 2 ou 3 profissionais com pós-graduação em SF.
Numa análise conjunta das áreas de vigilância, Vigilância Nutricional, Vigilância
Epidemiológica e Vigilância Sanitária, se observa que o intervalo (≥ 90) ou Resultado
Esperado, concentra a maioria das respostas afirmativas, à exceção da Vigilância
Ambiental, onde se identifica uma dispersão de percentuais em todos o intervalos e
agrupamento de profissionais.
As perguntas relacionadas a Outras Atividades Realizadas pela Equipe estão
agrupadas em oito subcomponentes: Procedimentos; Visita Domiciliar; Atendimentos em
Casos de Urgência/ Emergência; Participação em Ações para Desenvolvimento de
Educação Permanente; Reunião com a Equipe para Planejar e Avaliar o Trabalho; Reunião
com a Comunidade; Atividades Educativas em Grupo; Reunião de Equipe com o Conselho
Municipal de Saúde ou Comissão Local de Saúde. À exceção do subcomponente
Procedimentos, os demais indagam a respeito da participação/atuação dos profissionais, por
categoria, incluídos no questionário todos os integrantes das equipes. Para a pesquisa, às
respostas examinadas se referem às categorias profissionais, Cirurgião-dentista, enfermeiro
e médico.
No subcomponente Procedimentos, o resultado, também, não aponta para a
correlação buscada. Diante da estruturação do questionário, a análise dos resultados, para os
demais subcomponentes, se deu com a verificação da realização e/ou participação na
atividade conforme demonstra o quadro a seguir:
70
Quadro 9 - Percentual de profissionais que participam de “Outras Atividades da Equipe”
Outras Atividades Realizadas pela Equipe
Cirurgião
Dentista
%
Enfermeiro
%
Médico
%
Visita Domiciliar 86 97 97
Atendimentos em Casos de Urgência/ Emergência 93 90 97
Participação em Ações para Desenvolvimento de
Educação Permanente
7 15 11
Reunião com a Equipe para Planejar e Avaliar o
Trabalho
92 95 96
Atividades Educativas em Grupo 78 87 85
Reunião com a Comunidade 83 84 93
Reunião de Equipe com o Conselho Municipal de
Saúde ou Comissão Local de Saúde
8 18 13
Utilizando-se a classificação do quadro 8, se encontra um resultado Abaixo do
Esperado para a maioria das Atividades e Não Satisfatório, com percentuais ≤ 10%, nas três
categorias profissionais, para as Atividades, Ações para Desenvolvimento de Educação
Permanente e Reunião de Equipe com o Conselho Municipal de Saúde ou Comissão Local
de Saúde. Observa-se uma tendência percentual para baixo com relação ao cirurgião-
dentista, em todos os subcomponentes.
Outros exercícios estatísticos foram realizados na perspectiva de excluir a
possibilidade de erro sistemático, e de estabelecer a relação entre a qualificação dos
profissionais e as ações realizadas pelas equipes, conservado o princípio do trabalho em
equipe. De acordo com Campos (1997), o trabalho em equipe pressupõe a atuação
profissional tanto quanto ao núcleo de competência e de responsabilidade, ou seja, “o
conjunto de saberes e responsabilidades específicos a cada profissional” e quanto ao campo
de competência e de responsabilidade – “os saberes e responsabilidades comuns ou
confluentes a vários profissionais ou especialidades”.
Considerando que em todas as equipes com três profissionais com pós-graduação
em SF, um deles seria o cirurgião-dentista que, a princípio, como um integrante mais
recente nas equipes da ESF, o foco exacerbado no seu núcleo de competência, poderia estar
mascarando a correlação proposta e a forma de evitar essa possibilidade de viés de pesquisa,
sobretudo quanto às ações assistenciais, foi testar outra configuração, se optando por
comparar os resultados com o desenho de equipes com 0-2 e 3 profissionais com pós-
graduação em saúde da família como validação
Mantidas as demais condições e agrupando-as com 0-2 e 3 profissionais, os
resultados obtidos, nesta segunda tentativa, numa leitura panorâmica, são análogos ao
anterior, exemplificados pela Tabela B (anexo).
71
No intuito de aprofundar o resultado encontrado, haja vista, não ter sido
identificado significância, ao se buscar a correlação das ações realizadas pelas ESF como
número de profissionais com pós-graduação em SF, decidiu-se fazer uma análise por Ação
Programática, selecionando as ações/perguntas que se destacaram tanto pelo aspecto
positivo ou negativo, comparando-as com documentos do Ministério da Saúde e com outros
estudos. A apresentação por Ação Programática, embora se saiba do caráter de
transversalidade de muitas delas, buscou reproduzir a forma como as questões foram
apresentadas no instrumento de pesquisa. Num universo de 190 ações/perguntas, 89 eram
ações de Prevenção e Promoção da Saúde, e 101 de Tratamento de Doenças e Agravos e
Reabilitação, 47% e 53%, respectivamente.
Assistência à Saúde da Mulher - Neste subcomponente das 9 ações/perguntas 7
se referem ao controle dos cânceres do colo do útero e da mama e 2 ao atendimento e
encaminhamento em casos de violência. A coleta do material para citologia oncótica é
realizada por 99% da equipes, em 2001-2002, dados do Ministério da Saúde registrava
75,1% para os PSF, do Brasil. No entanto, 86%, afirmam que não examinam as mamas
durante a consulta. O MS e o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e
de Mama - Viva Mulher, preconizam de acordo com as orientações do Consenso para o
Controle do Câncer de Mama, o exame clínico das mamas realizado, anualmente, para
todas as mulheres com 40 anos ou mais e deve fazer parte, também, do atendimento integral
à mulher em todas as faixas etárias.
Por outro lado, 97% das equipes afirmam orientar o auto-exame de mamas. No
entanto, o INCA – Instituto Nacional de Câncer, não estimula o autoexame das mamas
como estratégia isolada de detecção precoce do câncer de mama. A recomendação é que o
exame das mamas pela própria mulher faça parte das ações de educação para a saúde que
contemplem o conhecimento do próprio corpo.
Segundo Monteiro et al, estudos tem questionado a confiabilidade do autoexame,
como o desenvolvido pelo Centro de Pesquisas em Câncer Fred Hutchinson, de acordo com
o qual o autoexame das mamas não é útil para a detecção precoce de tumores malignos nem
ajuda a diminuir a mortalidade da doença. [...] Há, portanto, tendência a se valorizar o bom
exame clínico das mamas pelo médico e a solicitação de possíveis exames para detecção de
tumores, necessitando-se de mudança de comportamento deste profissional e
conscientização de seu papel importante neste contexto. As demais ações se encontram de
acordo com o esperado, ou seja, respostas afirmativas (
≥ 90).
72
Tabela 5 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Assistência à Saúde da Mulher
Assistência à Saúde da Mulher
N
%
Faz busca ativa para citologia oncótica das mulheres de 25 a 59 anos 109 92
Coleta material para citologia oncótica 117 99
Garante entrega do resultado de citologia oncótica em até 60 dias 109 92
Encaminha os casos de citologia oncótica alterados 118 100
Examina as mamas durante a consulta 102 86
Orienta o auto-exame das mamas 114 97
Solicita mamografia para mulheres com idade acima de 40 anos 112 95
Acolhe a mulher em situação de violência 111 94
Encaminha os casos de violência a outros serviços, quando necessário 111 94
Assistência à Saúde da Mulher – Pré-natal e Puerpério – Tanto no Pré-natal
quanto no Puerpério, a ação/pergunta que obteve um menor percentual, 87% e 84%,
respectivamente, de respostas afirmativas, se referia à realização de consulta pelo médico e
97% pela enfermeira, nas duas situações.
Dados do Ministério da Saúde, de 2003, avaliando as ações do PSF, na área de
Saúde da Mulher, no período 2001 -2002 encontra um percentual de 73,5 para as consultas
de pré-natal, realizadas pelo médico e 70,6 pela enfermeira (BRASIL, 2003). Esses números
apontam para um aumento do número de consultas no pré-natal, atualmente, se comparado
aos dados nacionais naquele período. Conforme o Manual Técnico do MS as consultas tanto
do pré-natal como do puerpério podem ser realizadas tanto pelo médico como pelo
enfermeiro, nos casos de gravidez de baixo risco.
No cômputo geral, o resultado desta Ação Programática está de acordo com o
resultado esperado, com ênfase para a ação/pergunta – Realiza no mínimo 6 consultas PN e
1 puerperal, que obteve o percentual de 99% de respostas positivas, resultado importante ao
ser comparado com estudo realizado por Facchini, no período de 2000 a 2004, onde, apenas,
78% das ESF do Nordeste, realizavam o número mínimo de consultas preconizadas.
73
Tabela 6 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Assistência à Saúde da Mulher - Pré-Natal e Puerpério
Assistência à Saúde da Mulher – Pré-Natal e Puerpério
N %
Realiza consulta médica 103 87
Realiza consulta de enfermagem 115 97
Usa cartão da gestante 118 100
Encaminha a gestante de risco 118 100
Acompanha gestantes desnutridas 113 96
Realiza cadastramento de gestante no 1º trimestre 115 97
Solicita exames de rotina 118 100
Incentiva aleitamento materno 117 99
Cadastra todas as gestantes no SIS-PRENATAL 113 96
Alimenta o SIS-PRENATAL a cada atendimento 110 93
Realiza no mínimo 6 consultas PN e 1 puerperal 117 99
Oferece o teste de HIV 116 98
Existe parteira na área que atende à gestante, quando necessário 7 6
Realiza consulta médica 99 84
Realiza consulta de enfermagem 115 9
Orienta sobre os cuidados gerais com o recém nascido 113 96
Orienta sobre planejamento familiar 113 96
Realiza visita domiciliar em até 15 dias pós-parto 117 99
Assistência à Criança – observa-se nesta ação, um percentual de 79% - Crítico
ou Não Satisfatório, para a ação/pergunta – Acompanha o crescimento e o desenvolvimento
(médico). De acordo com a Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e
Redução da Mortalidade Infantil, o Crescimento e Desenvolvimento (CD), é uma das
Linhas de Cuidado, das abordagens prioritárias que se encontram no grupo de ações “o que
não pode deixar de ser feito”. Conforme esse documento, a atenção básica deve “garantir a
execução do calendário de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento para toda
criança da área de responsabilidade da unidade ou equipe de saúde da família, com
enfoque prioritário para a criança de risco” (BRASIL, 2005).
Para Ratis, (2004), embora, o MS reconheça o acompanhamento do crescimento
e do desenvolvimento da criança, fundamental para as ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde das crianças, “na realidade dos serviços assistenciais de Pernambuco
esta recomendação não está sendo praticada, na grande maioria dos serviços e dos itens
avaliados”. De acordo com a mesma autora, “o comportamento dos médicos no Interior em
relação ao item ‘cartão solicitado pelo responsável pelo atendimento’. Enquanto na RMR,
66,9% dos médicos adotam tal procedimento nas consultas, no Interior apenas 24,7%
seguem esta orientação” RATIS, (2004).
74
A ação/pergunta Aplica a estratégia AIDPI, apresentou 85% de respostas
afirmativas, percentual considerado abaixo do esperado, para o escore previsto para a
pesquisa. Para o MS as doenças diarréicas e respiratórias persistem como graves problemas
para a criança e quando associadas à desnutrição colocam em risco a sua vida e a estratégia
de Atenção às Doenças Prevalentes na Infância – AIDPI é uma importante ferramenta para a
identificação de sinais de risco e qualificação do manejo dos casos, sendo, também,
referência para capacitação BRASIL, (2004). Em estudo realizado em dez municípios do
estado de Pernambuco, conclui-se existir um grau aceitável de implantação na maioria
municípios dos também, que o grau de implantação encontrado apresentava-se no nível
aceitável na maioria dos municípios FELISBERTO, (2002).
Tabela 7 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Assistência à Criança
Assistência à Criança
N %
Acompanha o crescimento e desenvolvimento (enfermeira)
115
97
Acompanha o crescimento e desenvolvimento (médico)
92
79
Realiza consulta odontológica
112
95
Durante a consulta observa “boa pega” na mamada 114 97
Acompanha estado vacinal
118
100
Monitora “criança de risco”
116
98
Realiza, no mínimo, 7 consultas de puericultura no 1º ano de vida
114
97
Acompanha desnutridos
118
100
Aplica estratégia AIDPI
100
85
Referencia para triagem neonatal (teste do pezinho)
117
99
Informa situações de risco p/ violência ao Conselho Tutelar
101
86
Assistência ao Adolescente – Neste caso, à exceção da ação/pergunta – Orienta
prevenção de gravidez precoce, com 92% de respostas positivas. Em pesquisa realizada em
São Bernardo do Campo, com o objetivo de comparar a proporção de gravidez na
adolescência entre a população total do município e a população coberta pelo PSF/PACS na
mesma cidade, observou-se que a população menor de 20 anos coberta pelo PSF/PACS
apresentou uma porcentagem de gravidez na adolescência significativamente menor do que
a população sem assistência do PSF/PACS, nos anos de 1999 a 2002
OTSUKA, (2005)
As demais ações/perguntas pontuaram abaixo de 80%, resultado crítico ou não
satisfatório. A Assistência ao Adolescente ao adolescente, também, foi tema de estudo nos
CESF e o Ministério da Saúde disponibiliza amplo acervo de documentação que faz
referências às políticas nacionais de atenção ao adolescente, o que, já justificaria um
resultado diferente BRASIL, (2005).
75
Por outro lado, é de domínio público a prioridade do Governo Federal, às
políticas públicas, dirigidas à juventude brasileira, nas áreas de educação, saúde e trabalho.
Assim, chama a atenção o fato de sendo o poder municipal, interlocutor mais próximo, da
instância federal, seja este o resultado no que se refere às ações dirigidas ao adolescente.
Tabela 8 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Assistência ao Adolescente
Assistência ao Adolescente
N %
Monitora o crescimento e desenvolvimento físico e psíquico 37 31
Acompanha calendário vacinal 73 62
Orienta sobre prevenção de drogas 94 80
Orienta prevenção de gravidez precoce 108 92
Prioriza adolescente de risco 68 58
Informa situações de risco p/ violência, abuso e exploração sexual ao
Conselho Tutelar
85 72
Encaminha adolescente para serviços especializados, quando necessário 93 79
Saúde do Idoso – Com relação à assistência ao idoso 40% das ações/perguntas
foi respondida de acordo com o esperado (≥ 90%), enquanto 53%, abaixo do esperado,
(≥ 80% < 90%). Dentre as respostas, 8% das equipes informa não priorizar o idoso para o
atendimento, o que sinaliza para questões que se referem à humanização do atendimento,
além de infringir o Estatuto do Idoso, que garante a prioridade ao acesso à rede de serviços
de saúde e de assistência social locais.
A ação/pergunta – Dá cobertura a Instituições de Longa Permanência – só duas
equipes responderam afirmativamente. Essa cobertura implica, principalmente, na busca
ativa a partir de visitas domiciliares. Conforme as Normas Técnicas do MS, sobre
Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa, “nas Instituições de Longa Permanência, cerca
de 50%, dos residentes são portadores de algum problema psiquiátrico, sendo que os
quadros demenciais são os mais comuns seguidos por problemas comportamentais e
depressão”. Outro aspecto referido pela Norma é a violência institucional, que pode ocorrer
nas Instituições de Longa Permanência para Pessoas Idosas BRASIL, (2006). A constatação
de que apenas duas equipes afirma dar cobertura a essa Instituições, significa dizer que os
idosos de Recife, residentes em Instituições, não vêm sendo assistidos pela Estratégia de
Saúde da Família.
76
Tabela 9 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Saúde do Idoso
Saúde do Idoso
N %
Da preferência ao idoso no atendimento
109
92
Encaminha para reabilitação o idoso com alteração neuro-psicomotora
102
86
Da cobertura às Instituições de Longa Permanência (abrigo)
11
2
Detecta a violência ao idoso e toma providências
94
80
Estimula o Grupo de Convivência
95
81
Faz acompanhamento do esquema vacina
118
100
Identifica alguma pessoa que o idoso possa recorrer em caso de necessidade
102
86
Orienta os cuidadores domiciliares
109
92
Orienta a realização de atividade física
110
93
Orienta quanto a adequação ambiental na residência
102
86
Orienta sobre alimentação adequada
117
99
Orienta sobre uso de medicação
102
86
Orienta sobre sexualidade e doenças sexualmente transmissíveis
98
83
Faz prevenção de câncer de próstata
109
92
Tem mapeamento (nome, idade e perfil situacional) especificado
59
0,5
Assistência ao Adulto – Nesta ação, estão agrupadas as ações do instrumento de
pesquisa, Diabetes, Hipertensão e Controle e Prevenção de IST/HIV-AIDS. Os resultados
no conjunto em sua maioria apresentam um resultado de acordo com o esperado (≥ 90%).
No entanto, em estudo realizado por Costa, 2007, a conclusão é de que, “apesar da
hipertensão arterial se apresentar como um dos principais problemas de saúde pública na
atualidade, no município do Recife essa enfermidade não vem recebendo a priorização
necessária para seu adequado controle”, e que o grau de implantação da atenção à
hipertensão arterial vem sendo considerado insatisfatório. Estudo realizado por Facchini,
2006, para a região nordeste, coincide com os achados desta pesquisa, quando afirma que
97,1% dos PSF, realização ações de diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial
sistêmica.
No que se refere à atenção à Diabetes uma ação/pergunta justifica ser comentada
– Realiza exame dos níveis de glicose capilar – com 86%, das equipes afirmando realizar,
ocorrendo um resultado abaixo do esperado, (≥ 80% < 90%). A atividade está prevista no
Caderno de Atenção Básica nº 16 do MS, faz parte da Avaliação Diagnóstica. BRASIL,
(2006). Em Dissertação de Mestrado - Avaliação da atenção básica para o diabetes mellitus
na Estratégia Saúde da Família, Pereira, (2007) identifica como um dos problemas
encontrados, a fragilidade das ações de prevenção, e diagnóstico precoce nas equipes.
77
Quanto ao Controle e Prevenção de IST/HIV-AIDS, identificou-se um
percentual abaixo do esperado para as ações/perguntas - Orienta a gestante para o uso de
preservativos durante e após a gravidez – 81%; Apóia as gestantes portadoras, garantindo
adesão ao tratamento – 87% e Acompanha a criança filha de mãe HIV positivo – 84%.
Ressalte-se que são ações de prevenção da saúde e dependem, a princípio, exclusivamente,
do conhecimento técnico do profissional.
O fornecimento de medicamentos, nas unidades básicas de saúde, é fundamental
para o tratamento de hipertensão e diabetes. Nesta pesquisa, 33% das ESF, afirmam não
fornecer satisfatoriamente os medicamentos. Em Avaliação da assistência ao paciente com
diabetes e/ou hipertensão pelo Programa Saúde da Família do Município de Francisco
Morato, São Paulo, 57,8% dos entrevistados relataram que não recebem todo o
medicamento do serviço. O Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Políticas de
Saúde, traçou estratégias complementares ao processo de aquisição e disponibilização
desses medicamentos considerados essenciais. Diante das conseqüências à saúde que a falta
da medicação pode provocar, este achado deve ser destacado como um fato que pode
implicar em prejuízo para a saúde do usuário (BRASIL, 2002).
Tabela 10 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Assistência ao Adulto (Diabetes/hipertensão/ Controle e
prevenção de IST/HIV-AIDS)
Assistência ao Adulto (Diabetes/hipertensão/ Controle e prevenção de IST/HIV-
AIDS)
N
%
Investiga usuários com fatores de risco 112
95
Realiza diagnóstico clínico 116
98
Acompanha no domicílio, quando necessário 117
99
Fornece medicamentos satisfatoriamente 91 77
Referência para apoio diagnóstico as complicações 117
99
Cadastra todos os diabéticos no HIPERDIA 107
91
Alimenta o HIPERDIA a cada atendimento 86 73
Realiza exame dos níveis de glicose capilar 102
86
Realiza diagnóstico clínico 116
98
Acompanha no domicílio, pacientes com seqüelas de AVC e outras complicações 117
99
Referência para apoio diagnóstico as complicações 116
98
Cadastra todos os hipertensos no HIPERDIA 108
92
Alimenta o HIPERDIA a cada atendimento 86 73
Realiza aferição de pressão arterial 118
100
Garante a distribuição de preservativos para prevenção das IST’s 115
97
Promover ações sistemáticas de prevenção da infecção pelo HIV/DST 97 82
78
Indica realização do teste Anti-HIV sempre que a pessoa se expuser à situação de risco 115
97
Realiza o diagnóstico sindrômico dos portadores de DST’s 112
95
Realiza tratamento após diagnóstico sindrômico dos portadores de DST’s 114
97
Dá apoio aos familiares de portadores HIV/AIDS 107
91
Garante tratamento peniclínico 95 81
Orienta à gestante sobre o uso de preservativos durante e após a gravidez 112
95
Notifica caso de sífilis na gestante, quando existente 117
99
Notifica caso de gestante HIV+, quando existente 110
93
Encaminha gestante portadora de HIV ao serviço de referência 108
92
Apóia as gestantes portadoras, garantindo adesão ao tratamento 103
87
Acompanha a criança filha de mãe HIV+ 99 84
Eliminação da Hanseníase – Para este grupo verifica-se, 66% das ações, com
pontuação equivalente, dentro do intervalo (≥ 90%). As ações/perguntas – Avalia o grau de
incapacidade física - 80%; Classifica o grau de incapacidade física na notificação e
Classifica o grau de incapacidade física na alta, 77% e 75%, respectivamente, resultado
crítico ou não satisfatório, estão em desacordo com um dos principais desafios do Plano
Nacional de Eliminação da Hanseníase em nível municipal 2006-2010: avaliar a magnitude
de carga de incapacidade resultante da hanseníase e desenvolver ferramentas e
procedimentos adequados para lidar, nos serviços integrados, com as questões
relacionadas às incapacidades e deficiência (BRASIL, 2006).
Em estudo sobre o impacto na qualidade de vida em pacientes com hanseníase,
Martins et. Al, (2008) conclui que “a hanseníase causa grande prejuízo para a vida diária e
as relações interpessoais, provocando sofrimento que ultrapassa a dor e o mal-estar
estritamente vinculados ao prejuízo físico, com grande impacto social e psicológico”
Afirma, também, ser de fundamental importância, não só a eliminação da doença, mas à
prevenção de incapacidades.
Tabela 11 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Eliminação da Hanseníase
Eliminação da Hanseníase
N %
Realiza diagnóstico da doença
111
94
Orienta quanto aos auto-cuidados
110
93
Classifica os casos
108
92
Realiza tratamento da doença
115
97
Realiza avaliação dermato-neurológica dos casos em tratamento
106
90
Faz captação de sintomáticos dermatológicos
114
97
Realiza dose supervisionada
111
94
79
Avalia o grau de incapacidade física
94
80
Classifica o grau de incapacidade física na notificação
91
77
Classifica o grau de incapacidade física na alta
89
75
Realiza o exame de comunicantes
114
97
Realiza vacinação com BCG
113
96
Realiza busca aos pacientes faltosos
115
97
Possui “livro de registro” preenchido
102
86
Alimenta boletim de acompanhamento dos casos 97 82
Realiza exame dermato-neurológicos dos sintomáticos 107 91
A contra-referência funciona
98
83
Controle da Tuberculose – As ações assistenciais realizadas referentes ao
controle da tuberculose apresentaram o resultado esperado em sua totalidade. Apenas duas
ações, de caráter burocrático, o que não significa, serem de menor importância, em se
tratando de dados de registro, ficaram abaixo do esperado.
Tabela 12 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Controle da Tuberculose
Controle da Tuberculose
N
%
Realiza diagnóstico da doença 116 98
Notifica os casos confirmados 116 98
Solicita Baciloscopia de controle 116 98
Solicita anti-HIV para os casos confirmados 114 97
Realiza tratamento supervisionado (DOTS) dos casos 109 92
Realiza atendimento às intercorrências 111 94
Realiza busca dos comunicantes 116 98
Realiza exame clínico dos comunicantes 111 94
Realiza busca dos faltosos 113 96
Faz captação de sintomáticos respiratórios (SR) 113 96
Possui livros de registros preenchidos 105 89
Alimenta o boletim de acompanhamento dos casos regularmente 101 86
Realiza atividades educativas (com divulgação dos sinais e sintomas da
tuberculose)
106 90
Saúde Bucal – Com relação à Ação Programática, Saúde Bucal, surgiu uma
ação/pergunta com resultado abaixo do esperado e duas com pontuação compatível com
resultado crítico ou não satisfatório. São elas, respectivamente - Preenche a Ficha Clínica
com odontograma na 1ª consulta odontológica programática (88%); Realiza atendimento
80
com grupos específicos (idosos, gestantes, etc) (75%) e Realiza levantamento das
necessidades de atendimento junto à comunidade (69%).
De acordo com o Caderno de atenção Básica – Saúde Bucal, a rotina de trabalho
da Equipes Saúde da Família inclui processos de conhecimento do território e da
população, bem como da dinâmica familiar e social, que se constituem em subsídios
valiosos ao planejamento, ao acompanhamento de ações e à avaliação. A organização da
demanda é um dos principais problemas enfrentados no cotidiano dos serviços o que torna
fundamental conhecer as necessidades da comunidade. (BRASIL, 2006).
Tabela 13 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Saúde Bucal
Saúde Bucal
N %
Realiza levantamento das necessidades de atendimento junto à comunidade 81 69
Identifica as principais queixas: dor e casos de urgência 114 97
Realiza procedimentos odontológicos básicos individuais 114 97
Realiza atendimento com grupos específicos (idosos, gestantes, etc) 88 75
Realiza 1ª consulta odontológica programática, com diagnóstico 109 92
Preenche a Ficha Clínica com odontograma na 1ª consulta odontológica
programática
104 88
Realiza rotineiramente exames preventivos para detecção do câncer bucal 108 92
Referência para outros serviços, quando necessário 113 96
Realiza ações de prevenção em saúde bucal (higiene bucal supervisionada
e/ou aplicação tópica de flúor e/ou bochecho fluorado
112 95
Saúde Mental – Três ações/perguntas tiveram resultado abaixo do esperado, em
Saúde Mental – Realiza diagnóstico clínico (81%); Realiza busca ativa dos casos (86%) e
Encaminha para oficinas terapêuticas e centros de convivência (Grupos de auto-ajuda). As
ações/perguntas - Realiza atividades para inserção do usuário na comunidade (47%) e
Realiza alguma atividade de assistência aos alcoolistas (46%), se enquadram no intervalo
correspondente ao resultado, crítico ou não satisfatório. No conjunto a Ação Programática
Saúde Mental, aponta para um desempenho das equipes não satisfatório.
As ações de saúde mental, na atenção básica, não têm sido suficientemente
discutidas. A documentação do Ministério da Saúde para a Saúde Mental tem focalizado,
principalmente, os Centros de Apoio Psicossocial – CAPS. Figueredo, (2006), afirma que s
e
por um lado o CAPS ocupou esse lugar de destaque na reorganização da assistência em saúde
mental, por outro, pouco se investiu para que a rede básica acompanhasse os avanços da área
81
de saúde mental em sua trajetória de transformação tecno-assistencial,
o que vem a corroborar
com os resultados encontrados.
Tabela 14 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Saúde Mental
Saúde Mental
N %
Realiza diagnóstico clínico
96
81
Realiza busca ativa dos casos
102
86
Acompanha o usuário em uso de medicamentos
113
96
Referência para outros serviços quando necessário
113
96
Realiza atividades para inserção do usuário na comunidade
56
47
Orienta os familiares
113
96
Encaminha para oficinas terapêuticas e centros de convivência (Grupos de
Auto-Ajuda)
102
86
Realiza alguma atividade de assistência aos alcoolistas
54
46
Saúde da Pessoa com Deficiência – As ações/perguntas dirigidas às pessoas
com deficiência, à exceção de - Identifica e encaminha para tratamento as crianças de risco
com alteração no desenvolvimento neuro-psicomotor e má formação congênita, apresentam
resultado abaixo do esperado. O MS, em documento sobre Saúde da Pessoa com
Deficiência, afirma ser a atenção básica a porta de entrada da pessoa com deficiência, no
SUS e que a prevenção compreende ações e medidas orientadas a evitar as causas das
deficiências que possam ocasionar incapacidade e as destinadas a evitar sua progressão ou
derivação em outras incapacidades. [...] Dados revelam que 40% dos casos graves de
deficiência mental e 60% das deficiências visuais podem ser evitados por medidas
preventivas. As ações de prevenção estão vinculadas diretamente ao trabalho das Equipes
de Saúde da Família [...] BRASIL, (2006).
Tabela 15 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Saúde da Pessoa com Deficiência
Saúde da Pessoa com Deficiência
N %
Tem registro das pessoas com deficiência (física, auditiva, visual e mental) 44 37
Encaminha para diagnóstico, tratamento, reabilitação e/ou concessão de
órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção
86 69
Identifica e encaminha para tratamento as crianças de risco com alteração no
desenvolvimento neuro-psicomotor e mal formação congênita
108 92
Existe equipe de reabilitação para atender às pessoas com deficiência na
própria comunidade
20 17
82
Há interação entre a Unidade Básica de Saúde (UBS) e a escola,
acompanhado as pessoas com deficiência
34 29
Inclui as pessoas com deficiência nos programas de saúde da unidade
(diabetes, hipertensão, etc.)
101 86
Saúde do Homem – O Instrumento de Monitoramento, utilizado como um dos
instrumentos de pesquisa deste estudo, tratou da Saúde do Homem de forma superficial.
Foram incluídas três ações/perguntas, da quais, duas não apresentam significância para
avaliar a atuação das equipes quanto a esta Ação Programática. A terceira – Realiza ações
de promoção/prevenção do álcool, tabaco e outras drogas foi respondida afirmativamente
por 36% das equipes. Este panorama, denota a não valorização por parte da atenção básica
do Estado e do Município com relação à saúde do Homem.
Vale salientar, que em nível federal a Saúde do Homem está sendo tratada como
uma das prioridades do atual governo que se materializa através da Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde do Homem, lançada em 2008, alinhada com a Política Nacional de
Atenção Básica. Vários estudos comparativos entre homens e mulheres têm comprovado o
fato de que os homens são mais vulneráveis às doenças, sobretudo às enfermidades graves e
crônicas, e que morrem mais precocemente que as mulheres (Nardi et all, 2007; Courtenay,
2007; IDB, 2006 Laurenti et all, 2005; Luck et all, 2000) BRASIL, (2008).
Tabela 16 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Saúde do Homem
Saúde do Homem
N %
Realiza atividades para inserção do usuário homem nos serviços 44 37
Permite acompanhamento dos homens nas consultas médicas, enfermagem e
odontologia
106 90
Realiza ações de promoção/ prevenção do álcool, tabaco e outras drogas 42 36
Saúde do Trabalhador - Todas as ações/perguntas com relação à Saúde do
trabalhador tiveram respostas afirmativas pelas equipes abaixo de 58%. A atenção básica de
Recife não vem desenvolvendo ações de voltadas para as questões relacionadas ao trabalho.
Destaque-se que nos últimos oito anos o município está sob a gestão do Partido dos
Trabalhadores.
83
Tabela 17 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Saúde do Trabalhador
Saúde do Trabalhador
N %
Identifica atividades produtivas na área, perigo e riscos potenciais 34 29
Identifica trabalho precoce (crianças menores de 10 anos) 30 25
Registra a ocorrência de acidentes e doenças relacionadas no trabalho 42 36
Atualiza ocupação na ficha cadastro (SIAB) 67 57
Encaminha os casos de acidentes ou doenças relacionados ao trabalho para
preenchimento da CAT (Centro de Referências, Delegacias Regionais do
Trabalho, outros)
47 40
Vigilância Nutricional, Epidemiológica, Sanitária e Ambiental – As ações de
vigilância apresentaram um resultado, no conjunto, dentro dos padrões do esperado.
Identifica-se algumas questões pontuais como – Realiza a administração de Ácido Fólico
em Gestantes (a partir da 20ª semana de gestação) (45%), enquanto, a resposta a
ação/pergunta Realiza administração de Sulfato Ferroso em gestante, obteve 92% o que
chama a tenção considerando que o Programa Nacional de Suplementação de Ferro,
preconiza para gestantes – a cada mês (30 Comprimidos de Sulfato Ferroso e 30
Comprimidos de Ácido Fólico).
Tabela 18 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Vigilância Nutricional
Vigilância Nutricional
N %
Acompanha o estado nutricional da criança de 0 a 5 anos (risco
nutricional, desnutrição, sobrepeso, obesidade, hipovitaminose A)
116 98
Acompanha o estado nutricional da criança de 0 a 5 anos (risco
nutricional, desnutrição, sobrepeso, obesidade, hipovitaminose A)
117 99
Acompanha o estado nutricional da criança de 0 a 2 anos (anemia) 112 95
Acompanha o estado nutricional da puérpera (anemia) 116 98
Acompanha estado nutricional de gestante (anemia, baixo peso, sobrepeso,
obesidade)
112 95
Realiza administração de Sulfato Ferroso em gestante 108 92
Realiza administração de Sulfato Ferroso em crianças de 6 a 24 meses 105 89
Realiza administração de Sulfato Ferroso em puérpera 96 81
Realiza administração de Sulfato Ferroso em mulheres em período pós
aborto
112 95
Realiza a administração de Ácido Fólico em gestantes (a partir da 20ª
semana de gestação)
53 45
Realiza registro de dados nutricionais no SISVAN 118 100
84
Tabela 19 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Vigilância Epidemiológica
Vigilância Epidemiológica
N %
Existe Ficha de Notificação na USF
118
100
Existe Ficha de Investigação Compulsória na USF
117
99
Realiza notificação compulsória de doenças
117
99
Realiza investigação de casos notificados
115
97
Participa da investigação do óbito infantil
111
94
Notifica casos de violência doméstica, sexual e/ou outras violências
79
67
Participa da investigação do óbito materno
105
89
Participa da análise da investigação do óbito materno
93
79
Realiza ações de controle e intervenção em surtos
117
99
É ambiente livre do fumo
113
96
Realiza campanhas sistemáticas de controle do tabagismo e outros fatores
de risco de câncer (em escola, ambiente de trabalho ou unidade de saúde)
57
48
Participa da análise da investigação do óbito infantil
197
82
Realiza bloqueio vacinal, quando necessário
116
98
Tabela 20 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Vigilância Sanitária
Vigilância Sanitária
N %
Realiza notificação de surtos envolvendo produtos e serviços de interesse
da Vigilância Sanitária
95 81
Orienta os usuários em relação à boa conservação de alimentos
103 87
Orienta os usuários em relação ao perigo de auto medicação
112 95
Orienta os usuários em relação ao uso de produtos de limpeza e prevenção
de acidentes
102 86
Tabela 21 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Vigilância Ambiental
Vigilância Ambiental
N %
Ocorre distribuição de Hipoclorito pelo PSF
114
97
Coleta material de sorologia para diagnostico da dengue
104
88
A USF tem conhecimento do índice de infestação (LI) da Dengue
54
46
Notifica casos suspeitos de dengue
116
98
Ações Educativas Continuadas em Grupo – Considerada a porta de entrada da
atenção à saúde, a atenção básica se constitui num espaço privilegiado para as ações de
educação em saúde, consideradas ações de prevenção e promoção da saúde. As
85
ações/perguntas que inseridas no Instrumento de Monitoramento, apontam para uma
abordagem tradicional da educação em saúde, quando cita de forma, tão, segmentada os
tipos de grupo. Mesmo assim, neste conjunto de ações/perguntas se encontram todos os
resultados no intervalo crítico ou não satisfatório (< 80%).
Este resultado, o baixo número de equipes que realizam Ações Educativas em
Grupo, não é compatível com o princípio da integralidade, para o qual a Estratégia de Saúde
da Família, deve ofertar, prioritariamente, assistência promocional e preventiva, sem,
contudo descuidar da atenção curativa e reabilitadora. Sinalizam para um modelo
assistencial com características de modelo centrado em ações curativas.
Tabela 22 – Ações Programáticas de Assistência. Perguntas/ Pontuação e Percentual de
Respostas Afirmativas – Ações Educativas Continuadas em Grupo
Ações Educativas Continuadas em Grupo
N %
Gestantes 72 61
Diabéticos 92 78
Idosos 72 61
Vigilância Nutricional 9 8
Hipertensos 92 78
Escolares 44 37
Adolescentes 57 48
Saúde Bucal 53 45
Prevenção de Deficiências 5 4
Mulheres 44 37
Homens 7 6
Planejamento familiar 70 59
A análise detalhada das “Ações Programáticas de Saúde” realizadas pelas
equipes de saúde da família de Recife demonstra que ações essenciais estão deixando de
serem realizadas no cotidiano das equipes. Observa-se uma situação mais próxima do
esperado pra aquelas ações programáticas que, historicamente, vêm sendo alvo da atenção
dos serviços públicos, como por exemplo, assistência a saúde da mulher, pré-natal e
puerpério, controle da tuberculose. A ênfase continua sendo para as ações curativas, o
resultado para as ações educativa, pode ser considerado o mais crítico dentre as demais
Ações Programáticas.
86
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES
A decisão por instituir um programa de qualificação profissional para os
médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentista da Estratégia de Saúde da Família em Recife, se
fundamentava na assertiva de que os cursos de graduação para as áreas da saúde não
estavam formando profissionais com o instrumental e cabedal de conhecimentos adequados
e necessários a uma atuação, na atenção básica, focada na necessidade do sujeito-usuário
dos serviços de saúde, orientada pela lógica da reforma sanitária e pelos princípios do SUS.
Com essa idéia incutida, apesar da clareza de que a qualificação profissional, por
si só, não pode ser responsabilizada pela performance dos serviços, os resultados
apresentados surgem gerando, inicialmente, um sentimento de perplexidade e insegurança
quanto aos números encontrados. Diversos testes foram realizados, dados checados, mas, os
números, p-valor, significância, enfim, os vários recursos estatísticos utilizados, apontavam
para uma constatação que negam, a princípio, aquilo que se esperava encontrar, ou seja, as
equipes com um maior número de profissionais pós-graduados em Saúde da Família não
apresentaram resultados mais favoráveis e significativos.
A partir dos achados do estudo, além de não se encontrar significância para a
maioria das variáveis analisadas, se identifica 29% das respostas com uma pontuação abaixo
do esperado, de acordo com os parâmetros estabelecidos pela pesquisa. Infere-se, portanto,
que diversos fatores estão atuando no funcionamento das equipes de forma a contribuir para
esse resultado.
Estabelecer uma relação causal não fazia parte dos objetivos da pesquisa. No
entanto, a revisão bibliográfica e a pesquisa documental, municiam o estudo de respaldo
teórico e de registros permitindo ponderações que poderão suscitar futuros estudos e até
mesmo a atenção dos serviços e instituições de ensino.
Os Cursos de Especialização em Saúde da Família, realizados por instituições
públicas em Pernambuco, são o ponto de partida desta breve reflexão. Com uma proposta
inovadora, quando apostam numa participação multidisciplinar, foram estruturados a partir
da parceria instituição de ensino-serviço, de forma similar com relação ao conteúdo
programático, carga horária e proposta didático-pedagógica. Os quatro CESF mais recentes,
principalmente, por parte da instituição A, foram nominados como processos de Educação
Permanente em Saúde. O processo de acompanhamento/avaliação se deu em diversos
momentos, de forma assistemática e não se localiza, com o projeto dos Cursos, como se
87
daria o processo de Avaliação e Monitoramento, nem registro de seguimento dos alunos
egressos.
É possível afirmar que os CESF, abordaram conteúdos compatíveis com o
modelo assistencial em implementação no município, normativos do Ministério da Saúde e
com as diversas áreas tratadas no questionário, instrumento desta pesquisa, o que demonstra
uma coerência com as ações, variáveis do estudo correlacional. A carga horária, dentro dos
padrões de especialização, foi suficiente para mobilizar os profissionais, comprometidos
ética e politicamente com o seu ofício, a buscar complementá-los a partir das necessidades
surgidas no processo de trabalho, na direção de um processo de Educação Permanente em
Saúde.
ROVERE, 1994, ao definir a EPS sintetiza como "a educação no trabalho, pelo
trabalho e para o trabalho nos diferentes serviços cuja finalidade é melhorar a saúde da
população". Percebe-se, portanto, a intenção, por parte dos atores institucionais, de “fazer
acontecer”, um processo de Educação Permanente em Saúde, quando utiliza a abordagem
pedagógica construtivista/problematizadora, dando significado à aprendizagem, trazendo
conteúdos do processo de trabalho, aspecto evidenciado na análise documental da
instituição de ensino “A”. No entanto a EPS, vai além da abordagem pedagógica escolhida,
deve ser encarada como um processo contínuo de compreensão, significação e intervenção
nas necessidades de saúde, a partir da discussão dos processos de trabalho no seu cotidiano.
Com os CESF, houve um aumento e/ou atualização de conhecimentos, mas, fica
evidente, também, que o aprendizado não foi suficiente para a transformação das práticas
institucionais, nem para desenvolver, satisfatoriamente, a responsabilização e o
estabelecimento de vínculo com o usuário. O desempenho das ESF e a correlação com o
processo formativo se distanciaram, significativamente, de ações programáticas
consideradas prioritárias no Pacto pela Saúde, firmado pela Secretaria de Saúde de Recife
para os anos 2007, 2008 e 2009, como por exemplo, Atenção à Saúde do Idoso, Saúde do
Trabalhador e Saúde Mental. SISPACTO, 2007, 2008, 2009.
O modelo assistencial implementado pela secretaria de Saúde de Recife, a partir
de 2001, na perspectiva de se contrapor ao modelo hegemônico encontrado, à época, tem a
atenção básica como estruturadora da Rede de Assistência à Saúde e a Saúde da Família
como estratégia viabilizadora, com uma matriz teórica, prioritariamente, circunscrita na
Vigilância à Saúde.
O Ministério da Saúde afirma que a “reversão do modelo assistencial vigente” só
se viabiliza através da mudança do objeto de atenção, forma de atuação e organização geral
88
dos serviços, reorganizando a prática assistencial em novas bases e critérios e a Estratégia
de Saúde da Família deve ter esse foco. (Brasil, 1998). MATUMOTO ET AL, 2005, cita
Merhy, ao afirmar que “há necessidade de deslocar o foco da produção de procedimentos
para a produção de cuidados e este parece ser, também, o ponto central daquilo que o
Ministério da Saúde denomina mudança do objeto de atenção”.
Insistem FRANCO E MERHY, 2006, na hipótese de que “a mudança do modelo
assistencial se viabiliza a partir da reorganização do processo de trabalho de todos os
profissionais de saúde, particularmente, o médico, no sentido de passarem a ter seu trabalho
determinado pelo uso de tecnologias leves, que operam em relações intercessoras entre
trabalhador-usuário”.
A iniciativa, entre outras, de oportunizar o CESF aos integrantes de todas as
equipes da Rede Municipal, sinaliza para a busca de uma prática que deveria ter como
resultado, serviços com melhor performance, capazes de impactar na transformação do
modelo assistencial, procedimento-centrado em um modelo usuário-centrado, seja ele
sujeito individual ou coletivo. No entanto, os resultados da pesquisa, afirmam que a
qualificação disponibilizada aos profissionais não tem repercutido no desempenho das ESF,
como esperado, haja vista não se identificar diferenças entre as equipes com maior número
de profissionais com pós-graduação em SF.
Se o desempenho da maioria das equipes é semelhante, numa análise superficial,
se poderia afirmar existir uma troca entre os integrantes da equipe, que estaria suprindo as
lacunas da formação de alguns. Esta seria uma resposta positiva para a segunda pergunta da
pesquisa: os profissionais estariam partilhando os conhecimentos adquiridos nos CESF?
Mas, o que dizer das ações que não vêm sendo realizadas pelas equipes, das quais 58% são
ações de promoção e prevenção? Ações que dependem de tecnologia ao alcance daqueles
profissionais, principalmente dos pós-graduados. Em resumo, os resultados demonstram se
não estão os profissionais pós-graduados, incorporando, plenamente, à própria pratica o
conhecimento adquirido nos CESF, se deduz não estarem, também, partilhando com a
equipe.
Diante desta constatação surgem indagações: como estão organizados os
processos de trabalho, nas equipes estudadas, que não permitem fluir o conhecimento
adquirido? As equipes estão preparadas para se autogerenciarem? Estão a par dos resultados
esperados pela Gestão Municipal e qual a Política do Governo para a saúde,
especificamente, a atenção básica?
89
A forma como os processos de trabalho se organizam e são gerenciados nos
serviços de saúde, as relações que se estabelecem entre os integrantes das equipes entre si e
com os usuários, podem estar entre os “nós críticos” para a consecução de um modelo que
responda às necessidades, individuais e coletivas de saúde da população. MERHY, 2007. A
averiguação dos processos de trabalho realizados, no cotidiano da equipe, poderá desvelar
as lacunas de conhecimento e atitudes que precisam ser desenvolvidas.
De acordo com CECCIM, 2006, “não é possível apenas "prescrever" habilidades,
comportamentos e perfis aos trabalhadores do setor para que as ações e os serviços sejam
implementados com a qualidade desejada”. Neste sentido, a Educação Permanente em
Saúde constitui importante estratégia para desenvolver a reflexão crítica sobre os atos
produzidos no cotidiano, promovendo atualização das práticas, se utilizando aportes
teóricos, metodológicos, científicos e tecnológicos atualizados e numa necessária construção
de relações e processos.
Uma mudança substancial, na atuação profissional, só acontecerá se, igualmente,
forem revistas, concepções de trabalho, reduzidas, freqüentemente, à dimensão objetiva e
técnica das práticas profissionais e ao mundo do emprego, e se as relações de trabalho forem
tratadas como relações sociais que envolvem diferentes atores, com diferentes
intencionalidades, diferentes visões sobre o mundo e práticas coerentes com essas visões.
90
8 REFERÊNCIAS
ANDRADE, L. O. M.; BARRETO, I. C. H. C.; BEZERRA, R. C. Atenção primária à
saúde e estratégia saúde da família. In: Campos, Gastão Wagner de Sousa et al (orgs),
Tratado de saúde coletiva. Rio de Janeiro, Hucitec; Fiocruz, 2006. p.783-836.
ALBUQUERQUE, P. C. A educação popular na atenção básica à saúde no município:
em busca da integralidade. – Tese Doutorado: Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães –
FIOCRUZ, 2003.
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______ Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde – NOB 01/96. Disponível
em http://conselho.saude.gov.br/legislacao/nobsus96.htm.
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modelo assistencial. Brasília: Ministério da Saúde, 1997.
______ Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes
mellitus: hipertensão arterial e diabetes mellitus. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
______ Normas Operacionais da Assistência à Saúde / SUS – NOAS 01/2002.
Disponível em www.portal.saude.gov.br.
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TRIVIÑOS, A.N.S. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa
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95
9 Anexos
Quadro A - Fragmentos da documentação pesquisada - Cursos de Especialização em Saúde
da Família – Período 2003 a 2006/ UPE e UFPE
96
Documentação
Pesquisada (fragmentos)
Instituição de Ensino - UPE Instituição de Ensino - UFPE
Objetivo Geral
Formar profissionais inseridos no Programa de Saúde da
Família da Prefeitura da Cidade do Recife, em nível de
especialização, visando à consolidação do Sistema Único de
Saúde, através da implantação de um Modelo Assistencial
baseado no Paradigma da Vigilância à Saúde, organizado a
partir de uma atenção básica que eleja o indivíduo, a família
e o seu espaço social como foco básico de abordagem para o
atendimento às necessidades de saúde da população.
Contribuir para o processo de implantação de educação
permanente comprometido com a prática do trabalho nas
Unidades de Saúde da Família da Secretaria Municipal de Saúde
da cidade do Recife.
Objetivos Específicos
Aprimorar a construção de uma caracterização sócio-
sanitária da realidade dos indivíduos, das famílias e da
comunidade das áreas adscritas às Unidades de Saúde da
Família (USF’s), que possibilite uma aproximação aos reais
problemas de saúde.
Instrumentalizar para a realização, a partir das necessidades
da população adscrita, de ações de mobilização comunitária,
educação em saúde, vigilância epidemiológica e sanitária e,
para incentivar a organização da comunidade para o efetivo
controle social dos serviços.
Capacitar para o estabelecimento de parcerias através do
desenvolvimento das ações intersetoriais com a finalidade de
planejadamente, intervir sobre os fatores de risco aos quais a
população está exposta e internamente, programar o seu
processo de trabalho.
Realizar, na USF e na comunidade, acolhimento e
assistência integral e contínua à saúde das famílias através
do atendimento individual e aos grupos e agravos
prioritários, com resolubilidade e qualidade.
Contribuir para o aumento da resolutividade das ações frente aos
problemas de saúde;
Analisar o processo de trabalho das equipes de Saúde da Família
em suas novas relações com as necessidades de saúde da
população;
Estimular a capacidade criativa de superação de problemas
identificados no processo de trabalho;
Qualificar os profissionais de saúde da rede para receber os
estudantes e Residentes da área de saúde da UFPE.
97
Abordagem Pedagógica
Construtivista Não encontramos referência direta à abordagem pedagógica
Público-Alvo
Médicos, enfermeiros e odontólogos participantes das
equipes de Saúde da Família dos Distritos Sanitários I, II e
III da Secretaria de Saúde da Prefeitura da Cidade do
Recife.
Profissionais da Estratégia de Saúde da Família da Prefeitura da
Cidade do Recife. Médicos, Odontólogos, Enfermeiros.
Trechos do Texto dos
Projetos
... “As ações de promoção e prevenção desenvolvidas pela
Equipe de Saúde da Família são baseadas nos trabalhos com
os grupos de risco, com ênfase na educação em saúde, o que
exige uma atitude humanista, baseada no respeito ao saber
da população e na busca da construção da cidadania.”
... “A Estratégia de Saúde da Família como porta de entrada,
e a rede do nível secundário e terciário do sistema de saúde
são os locais necessários para o desenvolvimento do
processo de mudança curricular de todos os profissionais do
setor saúde visando atender as novas diretrizes curriculares.”
... “Sendo esta uma proposta de educação que tem uma
abordagem crítica da realidade objetiva, busca pela
conscientização, o desenvolvimento de um processo onde o
sujeito torna-se capaz de apreender, em termos críticos, a
unidade dialética entre ele e o objeto de ensino.
... “Sendo esta uma proposta de educação que tem uma
abordagem crítica da realidade objetiva, busca pela
conscientização, o desenvolvimento de um processo onde o
sujeito torna-se capaz de apreender, em termos críticos, a
unidade dialética entre ele e o objeto de ensino. Para Paulo
Freire não existe conscientização fora da práxis, fora da
unidade teoria - prática, reflexão-ação. Esta sociopedagogia
tem como uma de suas expressões a problematização, que
foi a que adotamos para trilharmos conjuntamente com os
alunos esse novo caminho.
...“O Programa de Saúde da Família significa uma estratégia de
mudança no contexto hegemônico descrito acima, tanto no
modelo assistencial como também nas transformações
necessárias na formação dos profissionais de saúde. Este
Programa objetiva atuar, prioritariamente, no âmbito da atenção
primária à saúde, a partir de uma abordagem biopsicossocial do
processo saúde/doença. Desenvolver ações integradas de
promoção, proteção e recuperação da saúde no nível individual e
coletivo. Priorizar a prática médica centrada na pessoa, com foco
na família e orientada para comunidade, privilegiando o vínculo,
a continuidade e a integralidade do cuidado na atenção à saúde.”
... “Desafiando antigos modelos assistenciais e rompendo com
estruturas tecnológicas estabelecidas no espaço da prestação de
serviços, vem-se consolidando enquanto uma possibilidade de
mudança e de renovação da própria rede e enquanto mercado de
trabalho em expansão para os novos profissionais, uma forma de
pressão junto às universidades para que redirecionem seus
programas curriculares.Reconhecendo a crise do modelo
pedagógico em vigor e num movimento de superação a partir de
suas próprias forças, isto é, seus profissionais, o Centro de
Ciências da Saúde da UFPE se propõe a assumir um papel ativo
nesse projeto de mudança”.
98
Quadro B - Fragmentos da documentação pesquisada – Ementas / Cursos de Especialização em Saúde da Família - Período 2003 a 2006/
UPE e UFPE
ESTRUTURA CESF – UPE
Nome das Disciplinas
Ementa
C H
Módulo I - Introdutório
Módulo II - Processo
Saúde/Doença
Módulo III - Políticas de
Saúde
Módulo IV - Saúde e Família
Módulo V - Gestão e
Planejamento em Saúde
Módulo VI- Endemias
Visa apresentar a estrutura do curso, seus objetivos, identificar as expectativas dos alunos, bem como fornecer o conhecimento
necessário para utilizar os recursos de informática e da biblioteca durante o decorrer do curso.
Visa aprofundar a compreensão do processo saúde/doença e seus determinantes e as contribuições da Epidemiologia para esta
finalidade. Discute ainda a territorialização, vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental, bem como os sistemas de
informação em saúde.
Visa analisar os fundamentos da política nacional de saúde, tendo como referência o cenário das políticas sociais em
desenvolvimento no país. Discutirá as tendências atuais das proposições que reorientam o desenho estratégico-operacional do
sistema municipal da saúde a partir do contexto político e social da cidade do Recife, detendo-se nos alicerces conceituais que
informam o modelo técnico-assistencial vigente.
Contribuir para a fundamentação dos processos sociais e culturais que informam a organização da família, com ênfase nas
famílias de baixa renda, e o processo de empobrecimento na abordagem da formação tradicional na área de saúde.
Este módulo tratará de ferramentas conceituais e metodológicas do planejamento e gestão estratégica em saúde, visando aprimorar
a condução dos processos de trabalho nas USF, favorecendo a criação de alternativas para superação dos problemas locais de
saúde, através do trabalho em equipe e a valorização das relações inter-pessoais. Propõe-se, ainda a discutir ferramentas para a
estruturação do sistema de monitoramento e avaliação dos serviços, programas e ações de saúde.
Identificar e/ou apresentar as tendências das endemias mais prevalentes, com ênfase as características epidemiológicas locais para
o desenvolvimento de medidas de prevenção e controle dentro das especificidades de cada doença.
15
15
15
15
30
30
99
Fonte: Projeto IV e V I CESF /UPE
Módulo VII - Metodologia do
Ensino Aprendizagem
Módulo VIII – Atenção à
Saúde da Criança,
Adolescente, Mulher, Adulto e
Idoso
Módulo IX – Educação
popular e Mobilização
Comunitária
Módulo XI – Vigilância da
saúde
Módulo XII – Metodologia de
pesquisa.
Tem como objetivo abordagens filosóficas, metodológicas, (didáticas), planejamento e avaliação. Também visa contribuir para a
construção do conhecimento. Visa discutir conteúdos referentes ao desenvolvimento e aplicação da pedagogia para autonomia.
Apresentará também a estruturação da educação (popular) em saúde no município de Recife, bem como a construção de
intervenções.
Estes módulos têm como objetivo analisar os fundamentos da política nacional de saúde tendo como referência o cenário das
políticas sociais em desenvolvimento no país. Discutirá as tendências atuais das proposições que reorientaram o desenho
estratégico-operacional do sistema desde a criação do SUS até suas estratégias mais recentes, nas quais se inclui o PSF. Enfocará
ainda o sistema municipal de saúde a partir do contexto político e social da cidade do Recife, detendo-se nos alicerces conceituais
que informam o modelo técnico - assistencial vigente. Discutir a questão da bioética e dos princípios éticos e humanísticos na
atenção à saúde, na pesquisa, no ensino e na integração sistemática dessas atividades.
Visa discutir estratégias de fortalecimento da educação popular e ação comunitária, partindo das experiências das organizações
sociais identificadas na área e da interação dessas com os serviços de saúde.
Apresenta propostas estruturadoras de modelos de atenção com ênfase a Vigilância da Saúde. Discute a territorialização das
doenças e dos agravos com vistas às práticas de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental. Enfoca e discute os Sistemas de
Informação em Saúde.
O método científico. Desenvolver a capacidade critica na interpretação da literatura científica na área de saúde. Treinar a
aplicação do conhecimento científico na interpretação e busca de soluções de problemas comuns da área saúde.
30
255
30
30
60
100
ESTRUTURA CESF – UFPE
UNIDADES TEMÁTICAS PROPÓSITOS
CARGA
HORÁRIA
1. Introdutória Introduzir os participantes nas reflexões sobre a missão da ESF, frente aos novos paradigmas da atenção
em saúde; sobre o processo de trabalho em equipe e o dimensionamento do conceito de Acolhimento em
Saúde.
24
2. Determinação do Processo Saúde-Doença Capacitar profissionais de saúde dos PSF para caracterização dos problemas sócios sanitários e no
reconhecimento das necessidades da população, habilitando-os na construção de um roteiro diagnóstico
com definição dos indicadores e conhecimento das fontes e acesso às informações necessárias.
20
3. Política de Saúde Propiciar o entendimento da política de saúde e das estratégias de reorganização do modelo de atenção à
saúde a partir da atenção básica no contexto de uma visão do Estado Brasileiro.
20
4. Saúde e Família Favorecer a compreensão sócio-cultural da família e do grupo comunitário, pela incorporação de
referencial teórico que potencialize a apreensão das interrelações família-ambiente-políticas para o
desenvolvimento de estratégias de intervenção sobre o processo saúde-doença.
20
5. Saúde e Meio Ambiente Analisar as condições ambientais dos territórios das Unidades de Saúde da Família dos Distritos
Sanitários I, II, III, a partir de levantamentos de cada realidade e da discussão junto aos órgãos envolvidos
com a problemática, identificando as atuações necessárias a nível local a serem executadas.
20
6. Metodologia do Ensino Capacitar as equipes do Programa Saúde da Família na metodologia da problematização construindo,
concomitantemente, uma proposta pedagógica para a atividade de prática junto aos alunos nas USF e o
plano de execução da mesma.
40
101
UNIDADES TEMÁTICAS PROPÓSITOS
CARGA
HORÁRIA
7. Educação Popular Contribuir com a formação no campo da educação popular em saúde, buscando uma aproximação
conceitual e metodológica com o cotidiano do PSF.
24
8. Vigilância à Saúde Capacitar profissionais de saúde dos PSF para atuarem na vigilância e monitoramento dos determinantes e
condicionantes do processo de saúde-doença.
36
9. Planejamento e Gerência em Saúde Conhecer e discutir os determinantes históricos e as bases conceituais; Identificar o Planejamento
estratégico como instrumento para organização do processo de trabalho nas unidades de Saúde da Família;
Aplicar método de Planejamento para intervenção nos problemas das unidades de Saúde da Família.
Identifiquem e analisar as práticas gerenciais, com ênfase na capacidade de negociação, na condução do
processo de trabalho e no controle dos resultados do processo produtivo, visando assegurar a operação das
Unidades de Saúde da Família, com ênfase na contínua melhoria de qualidade.
56
10. Saúde da Mulher Capacitar os profissionais no diagnóstico da situação de saúde da mulher , no contexto da organização
familiar , visando a promoção da saúde da mesma, através de ações preventivas que considerem as
características sociais e culturais da comunidade, conforme modelo de gestão em saúde proposto pelo SUS
45
11. Saúde da Criança e do Adolescente Capacitar profissionais que atuam nas Unidades de Saúde da Família Integral a Criança e ao Adolescente,
a partir do reconhecimento da situação local de saúde, da compreensão da complexidade das interrelações
envolvidas, buscando otimizar o potencial instalado de acordo com seu nível hierárquico, ampliar o poder
resolutivo das equipes e fortalecer a responsabilidade sanitária territorial.
45
12. Saúde do Adulto e do Idoso, Controle de
Endemias
Desenvolver habilidades para a construção do conhecimento que reflita os principais problemas de saúde
que acometem as populações adulta e idosa adscritas ao PSF.
45
13. Urgências Capacitar as equipes do Programa Saúde da Família no atendimento inicial às urgências, possibilitando aos
participantes a discussão em torno das situações de urgências e emergências frente a portaria 2048 do
Ministério da Saúde.
24
102
UNIDADES TEMÁTICAS PROPÓSITOS
CARGA
HORÁRIA
14. Saúde Mental Fornecer aos profissionais das USF, subsídios para atuação em saúde mental na atenção básica, com área
de concentração na abordagem do uso indevido de álcool, tabaco e outras drogas.
45
15. Metodologia da Pesquisa Oferecer instrumental do método científico que possibilite a elaboração da monografia necessária para a
obtenção do diploma de especialista em saúde da família. A monografia será elaborada em grupo (cerca de
5 componentes) e poderá ser de natureza de pesquisa ou de desenvolvimento. A monografia de pesquisa
responde a perguntas cientificas e as de desenvolvimento propõem concretizam realizações materiais. As
monografias devem abordar temas relativos a realidade de saúde do Recife através do prisma do programa
de saúde da família. A monografia será realizada no decorrer do curso e deverá ser apresentada no mês de
julho de 2006.
64
Obs: Os conteúdos de saúde bucal estarão incluídos nas unidades assistenciais.
Fonte: Projeto I e II CESF /UPE
103
Tabela A. Distribuição e teste de associação entre as ações realizadas pelas
ESF e número de especialistas na equipe.
Serviço
Esp
ecialização por Equipe Composta
por (Médico, Cirugião-dentista e
Enfermeiro)
p-valor
0-1 2 3
N % N % N %
Assistência à Saúde da Mulher
< 80 2 11,1 7 12,1 5 11,9
0,8776 ≥ 80 < 90 4 22,2 8 13,8 5 11,9
≥ 90 12 66,7 43 74,1 32 76,2
Pré-Natal / Assistência a Puérpera
< 80 0 0,0 6 10,3 1 2,4
0,1814 ≥ 80 < 90 7 38,9 16 27,6 8 19,0
≥ 90 11 61,1 36 62,1 33 78,6
Assistência à Criança
< 80 1 5,6 4 6,9 2 4,8
0,2535 ≥ 80 < 90 4 22,2 9 15,5 2 4,8
≥ 90 13 72,2 45 77,6 38 90,5
Assistência ao Adolescente
< 80 12 66,7 31 53,4 24 57,1
0,0614 ≥ 80 < 90 0 0,0 16 27,6 6 14,3
≥ 90 6 33,3 11 19,0 12 28,6
Saúde do Idoso
< 80 7 38,9 15 25,9 10 23,8
0,1645 ≥ 80 < 90 3 16,7 28 48,3 18 42,9
≥ 90 8 44,4 15 25,9 14 33,3
Assistência ao Diabético / Assistência ao
Hipertenso / Controle e prevenção de
IST/HIV-AIDS
< 80 5 27,8 6 10,3 5 11,9
0,4251 ≥ 80 < 90 3 16,7 16 27,6 9 21,4
≥ 90 10 55,6 36 62,1 28 66,7
Eliminação da Hanseníase
< 80 4 22,2 13 22,4 6 14,3
0,7860 ≥ 80 < 90 1 5,6 4 6,9 5 11,9
≥ 90 13 72,2 41 70,7 31 73,8
Controle da Tuberculose
< 80 1 5,6 9 15,5 1 2,4
0,1069 ≥ 80 < 90 1 5,6 1 1,7 3 7,1
≥ 90 16 88,9 48 82,8 38 90,5
Saúde Bucal
< 80 1 5,6 20 15,5 9 2,4
0,0741 ≥ 80 < 90 2 5,6 8 1,7 9 7,1
≥ 90 15 88,9 30 82,8 24 90,5
Saúde Mental
< 80 12 66,7 29 50 19 45,2
0,4788 ≥ 80 < 90 3 16,7 13 22,4 7 16,7
≥ 90 3 16,7 16 27,6 16 38,1
Saúde da Pessoa com Deficiência
< 80 14 77,8 49 84,5 31 73,8
0,1720
≥ 80 < 90 3 16,7 8 13,8 5 11,9
≥ 90 1 5,6 1 1,7 6 14,3
104
Saúde do Homem
< 80 15 83,3 48 82,8 28 66,7
0,1565 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0 0 0,0
≥ 90 3 16,7 10 17,2 14 33,3
Saúde do Trabalhador
< 80 15 83,3 50 86,2 32 76,2
0,2109 ≥ 80 < 90 1 5,6 7 12,1 5 11,9
≥ 90 2 11,1 1 1,7 5 11,9
Vigilância Nutricional
< 80 3 16,7 11 19 1 2,4
0,0049 ≥ 80 < 90 2 11,1 3 5,2 11 26,2
≥ 90 13 72,2 44 75,9 30 71,4
Vigilância Epidemiológica
< 80 1 5,6 14 24,1 7 16,7
0,2024 ≥ 80 < 90 4 22,2 8 13,8 12 28,6
≥ 90 13 72,2 36 62,1 23 54,8
Vigilância Sanitária
< 80 9 50,0 14 24,1 10 23,8
0,0972 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0 0 0,0
≥ 90 9 50,0 44 75,9 32 76,2
Vigilância Ambiental
< 80 9 50 36 62,1 23 54,8
0,5681 ≥ 80 < 90 0 0 0 0 0 0
≥ 90 9 50 22 37,9 19 45,2
Ações Educativas Continuadas em Grupo
< 80 16 88,9 57 98,3 39 92,9
0,0576 ≥ 80 < 90 1 5,6 1 1,7 0 0,0
≥ 90 1 5,6 0 0,0 3 7,1
Atividade realizada pela
equipe/procedimentos
< 80 3 16,7 14 24,1 4 9,5
0,3185 ≥ 80 < 90 10 55,6 23 39,7 23 54,8
≥ 90 5 27,8 21 36,2 15 35,7
Participa em
ações para desenvolvimento
de educ. permanente
< 80 18
100,0
55 94,8 37 88,1
0,2424 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0 0 0,0
≥ 90 0 0,0 3 5,2 5 11,9
Visita Domiciliar
< 80 5 27,8 14 24,1 2 4,8
0,0125 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0 0 0,0
≥ 90 13 72,2 44 75,9 40 95,2
Reunião com a Comunidade
< 80 3 16,7 14 24,1 10 23,8
0,9119 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0 0 0,0
≥ 90 15 83,3 44 75,9 32 76,2
Atividades Educativas em Grupo
< 80 6 33,3 17 29,3 9 21,4
0,5436 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0 0 0,0
≥ 90 12 66,7 41 70,7 33 78,6
Reunião com a equipe para planejar e
avaliar o trabalho
< 80 3 16,7 6 10,3 5 11,9 0,6891
105
≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0 0 0,0
≥ 90 15 83,3 52 89,7 37 88,1
Reunião de equipe com o conselho
municipal de saúde ou comissão local de
saúde
< 80 16 88,9 52 89,7 40 95,2
0,5956 ≥ 80 < 90 0 0 0 0 0 0
≥ 90 2 11,1 6 10,3 2 4,8
Atendimentos em caso de urgência
< 80 1 5,6 8 13,8 7 16,7
0,6238 ≥ 80 < 90 0 0 0 0 0 0
≥ 90 17 94,4 50 86,2 35 83,3
Tabela B. Distribuição e teste de associação entre as ações realizadas pelas
ESF e número de especialistas na equipe - considerando-se apenas dois grupos.
Serviço
Esp
ecialização por Equipe Composta
por (Médico, Cirugião-dentista e
Enfermeiro)
p-valor
0-2 3
N % N %
Assistência à Saúde da Mulher
< 80 9 11,8 5 11,9
0,9495 ≥ 80 < 90 12 15,8 5 11,9
≥ 90 55 72,4 32 76,2
Pré-Natal / Assistência a Puérpera
< 80 6 7,9 1 2,4
0,2016 ≥ 80 < 90 23 30,3 8 19,0
≥ 90 47 61,8 33 78,6
Assistência à Criança
< 80 5 6,6 2 4,8 0,1560
≥ 80 < 90 13 17,1 2 4,8
≥ 90 58 76,3 38 90,5
Assistência ao Adolescente
< 80 43 56,6 24 57,1
0,5800 ≥ 80 < 90 16 21,1 6 14,3
≥ 90 17 22,4 12 28,6
Saúde do Idoso
< 80 22 28,9 10 23,8
0,8300 ≥ 80 < 90 31 40,8 18 42,9
≥ 90 23 30,3 14 33,3
Assistência ao Diabético / Assistência ao
Hipertenso / Controle e prevenção de IST/HIV-
AIDS
< 80 11 14,5 5 11,9
0,8026 ≥ 80 < 90 19 25,0 9 21,4
≥ 90 46 60,5 28 66,7
Eliminação da Hanseníase
< 80 17 22,4 6 14,3 0,4052
106
≥ 80 < 90 5 6,6 5 11,9
≥ 90 54 71,1 31 73,8
Controle da Tuberculose
< 80 10 13,2 1 2,4
0,0676 ≥ 80 < 90 2 2,6 3 7,1
≥ 90 64 84,2 38 90,5
Saúde Bucal
< 80 21 27,6 9 21,4
0,4542 ≥ 80 < 90 10 13,2 9 21,4
≥ 90 45 59,2 24 57,1
Saúde Mental
< 80 41 53,9 19 45,2
0,3272 ≥ 80 < 90 16 21,1 7 16,7
≥ 90 19 25,0 16 38,1
Saúde da Pessoa com Deficiência
< 80 63 82,9 31 73,8
0,0635 ≥ 80 < 90 11 14,5 5 11,9
≥ 90 2 2,6 6 14,3
Saúde do Homem
< 80 63 82,9 28 66,7
0,0660 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0
≥ 90 13 17,1 14 33,3
Saúde do Trabalhador
< 80 65 85,5 32 76,2
0,2491 ≥ 80 < 90 8 10,5 5 11,9
≥ 90 3 3,9 5 11,9
Vigilância Nutricional
< 80 14 18,4 1 2,4
0,0011 ≥ 80 < 90 5 6,6 11 26,2
≥ 90 57 75,0 30 71,4
Vigilância Epidemiológica
< 80 15 19,7 7 16,7
0,2734 ≥ 80 < 90 12 15,8 12 28,6
≥ 90 49 64,5 23 54,8
Vigilância Sanitária
< 80 23 30,3 10 23,8
0,5245 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0
≥ 90 53 69,7 32 76,2
Vigilância Ambiental
< 80 45 59,2 23 54,8
0,6991 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0
≥ 90 31 40,8 19 45,2
Ações Educativas Continuadas em Grupo
< 80 73 96,1 39 92,9
0,1867 ≥ 80 < 90 2 2,6 0 0,0
≥ 90 1 1,3 3 7,1
Atividade realizada pela equipe/procedimentos
< 80 17 22,4 4 9,5
0,2036 ≥ 80 < 90 33 43,4 23 54,8
≥ 90 26 34,2 15 35,7
Participa em ações para desenvolvimento de
educ. permanente
< 80 73 96,1 37 88,1 0.1309
107
≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0
≥ 90 3 3,9 5 11,9
Visita Domiciliar
< 80 19 25,0 2 4,8
0,0054 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0
≥ 90 57 75,0 40 95,2
Reunião com a Comunidade
< 80 17 22,4 10 23,8
1,0000 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0
≥ 90 59 77,6 32 76,2
Atividades Educativas em Grupo
< 80 23 30,3 9 21,4
0,3883 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0
≥ 90 53 69,7 33 78,6
Reunião com a equipe para planejar e avaliar
o trabalho
< 80 9 11,8 5 11,9
1,0000 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0
≥ 90 67 88,2 37 88,1
Reunião de equipe com o conselho municipal
de saúde ou comissão local de saúde
< 80 68 89,5 40 95,2
0,4914 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0
≥ 90 8 10,5 2 4,8
Atendimentos em caso de urgência
< 80 9 11,8 7 16,7
0,5758 ≥ 80 < 90 0 0,0 0 0,0
≥ 90 67 88,2 35 83,3
108
INSTRUMENTO DE MONITORAMENTO
EQUIPE DE SAÚDE DA FAMILIA (ESF)
Dados da Gestão
Município
Código (IBGE)
Secretário de Saúde
GERES
Diretor da GERES
Existe Coordenação da Atenção Primária?
1 – Sim 2 – Não
Coordenador da Atenção Primária
Mantém atualizado o cadastro das equipes do PSF/ESB e PACS
no Sistema de Informação?
1 – Sim 2 – Não
Tem representante no Comitê de Redução de Mortalid. Infantil?
1 – Sim 2 – Não
Tem representante no Comitê de Estudo de Mortalidade Materna
1 – Sim 2 – Não
Alimenta regularmente os Sistemas de informação
1 – Sim 2 – Não
Existe modelo volante de Atenção a Comunidades Remotas
1 – Sim 2 – Não
SIAB
SIA
SIM
SINASC
SISVAN
SINAN
SIS-PNI
Município realiza vigilância da qualidade da água de consumo humano
1 – Sim 2 – Não
Partic. do Prog. de Medicamentos Essenciais em Saúde Mental
1 – Sim 2 – Não
Município conhece o índice de infestação (LI) da Dengue
1 – Sim 2 – Não
9.1.1
Dados Gerais
9.1.2
Nome da Equipe
Código da Equipe
9.1.3
Nome da USF
9.1.4
9.1.5
Código da USF
9.1.6
Logradouro (rua, avenida,...)
9.1.7
9.1.8
Bairro
9.1.9
9.1.10
CEP
9.1.11
| | | | | - | |
|
9.1.12
Zona de abrangência
9.1.13
1 - Urbana 2 – Rural 3- Ambas
9.1.14
Data de Implantação
da USF
9.1.15
9.1.16
População coberta pela ESF (nº de
pessoas)
9.1.17
População do Município (n.º
hab.)
9.1.18
Dias de funcionamento na semana (Qde)
Horário de Funcionamento
_____:____às_____:_____
Telefone
Faz cobertura a Área de Assentamento
1 – Sim 2 – Não
Faz cobertura a Área de Quilombola
1 – Sim 2 – Não
Recursos Humanos
Recursos Humanos
1 SIM 2 NÃO
ESB MI Completa
ESB MII Completa
ESF Completa
Ausência de algum membro da
equipe por mais de 60 dias
consecutivos
Carga Horária
Registro/ escolaridade ACS
Dt de
Admissão
(na
equipe)
Capacitação da Equipe
AIDPI
Diabetes
Hipertensão
DST/AIDS
Hanseníase
Saúde do trabalhador
Saúde da Mulher
Treinamento Introdutório
SIAB
Tuberculose
Especialização em PSF
Residência em SF
CBVE
* Outros
Cód.
Nome dos Componentes da
Equipe
Nº
(Preenchimento da SES/PE)
1
2
5
7
9
3
6
8
4
11
12
13
20
23
24
25
26
28
27
10
15
16
17
18
19
21
22
14
29
109
*
Saúde do Idoso (SI), Saúde Mental (SM), Vigilância Ambiental (VA), Saúde da Pessoa com Deficiência (SPD), PNI, Saúde
do Adolescente e do Jovem(SAJ), Endemias (EN), Tabagismo (TAB)
Equipamentos e Estrutura Física
ES ESTRUTURA FÍSICA
9.1.20 Boa iluminação
9.1.21 Boa conservação da pintura
Boa conservação do teto
Boa conservação do piso
Instalação elétrica adequada
Instalação hidráulica adequada
Contém placa de identificação da
USF
Acesso físico e acomodação,
adequados à pessoa idosa e com
deficiência.
Sala de Recepção / Espera
9.1.22 Sala de Procedimentos Básicos
Sala de Curativo exclusiva
Sala de Vacina Exclusiva
Sala para Guarda e dispensação
de Medicamento
Local p/ esterilização de material
1 Consultório p/ assistência
clínica
1 Consultório p/ assistência
clínica equipado p/ exame
Papanicolau
Consultório Odontológico
Banheiro para Usuário
Banheiro para Funcionário
Local p/ Reunião (Max. 2
Km)
9.1.23 Escovódromo
9.1.24 Local para acondicionar
o Lixo
Copa
Veículo para deslocamento
Local para colheita do
preventivo de câncer, fora da
USF (para municípios com
menos de 10 mil habitantes)
EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS
9.1.26 Armário
Arquivo p/ prontuário
Autoclave
9.1.27 Balança infantil
Balança de adulto
Caixa térmica ou de isopor
Estetoscópio adulto
Estetoscópio de Pinard
Estufa
Extintor de incêndio
9.1.28 Foco com haste flexível
9.1.29 Gabinete odontológico
9.1.30 Geladeira exclusiva p/
vacina
9.1.31 Glicosímetro
9.1.32 Kit p/ coleta mat. cérvico-
uterino
9.1.33 Material p/ pequena
cirurgia
9.1.34 Mat. p/ retirar pontos /
curativos
9.1.35 Mesa ginecológica
9.1.36
Otoscópio
9.1.37 Régua
antropométrica
9.1.38 Sonar
9.1.39 Tensiômetro infantil
9.1.40 Tensiômetro adulto
Termômetro clínico
Termômetro digital de
máxima, mínima e momento
Ins
um
INSUMOS DISPONÍVEIS SUFICIENTES
30
31
32
110
9.1.43 Agulhas descartáveis
Algodão
Álcool a 70%
Bloco de receituário
Cartão da Criança
Cartão da Gestante
Escova dental
Esparadrapo
EPI
Fio de sutura
Fichas do SIAB
9.1.44 Fita de HGT
9.1.45 Ficha clinica odontológica
9.1.46 Gaze/atadura
Recipiente p/ desprezar
perfuro-cortante
Seringas descartáveis
Luvas para procedimentos
Material odontológico
Outros:___________________
VACINAS SUFICIENTES
9.1.49 Anti-hepatite B
Anti-pólio
Anti-rábica humana
9.1.50 BCG
Dupla Viral
DTP
Dupla adulto
Tetravalente
9.1.51 Tríplice Viral (MMR)
Rotavírus
Outros:__________________
MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS SUFICIENTES
9.1.53 Antibiótico
Antianêmicos
Antiemético
Antimicótico
Antihipertensivo
Antiinflamatório
Antitérmico e analgésico
Antiparasitário
Broncodilatador
Contraceptivos
Hanseniostático
Hipoglicemiantes
Insulina NPH
Medicação específica em
Saúde Mental
Soro reidratante
Tuberculostático
Vitamina A
Outros
______________________
Outros Serviços
ES APOIO DIAGNÓSTICO DISPONÍVEL
Pesquisa de BK no escarro
Pesquisa de BAAR p/ Hansen
Hemograma completo
VDRL
Elisa para HIV
Urina (cultura)
Urina (rotina)
Tipagem sangüínea/ fator RH
Sorologia para Dengue
Sorologia para Rubéola
Sorologia para Chagas
Sorologia para Leishmaniose
Glicemia plasmática
Curva glicêmica
Taxa de tolerância à glicose
BHCG
Dosagem de uréia, creatinina e
ácido úrico
Potássio sérico
Controle das dislipidemias
Colesterol total
PSA total e livre
T4 total e livre
Triagem neonatal (teste do
pezinho)
Parasitológico de fezes p/
esquistossomose
Citopatologia de colo de
útero
Colposcopia c/ biópsia
Eletrocardiografia
Mamografia
RX
RX periapical (odontológico)
Ultrassonografia obstétrica
Outros
______________________
REFERÊNCIA DE SERVIÇOS
35
36
33
34
111
Ortopedia (consulta médica)
Cardiologia (consulta médica)
Neurologia (consulta médica)
Saúde Mental (consulta
psiquiátrica)
Oftalmologia (consulta médica)
Urologia (Consulta Médica)
Pronto Socorro (risco de vida)
Serviço de Pronto Atendimento
Urgência e emergência
odontológico
Endodontia/Périodontia
Fonoaudiologia
Hanseníase (casos complicados)
Reabilitação para Hansen
Tuberculose (casos complicados)
Internação Hospitalar nas
Clínicas Básicas
Internação Hospitalar
Especializada
Maternidades
Fisioterapia
Psicologia
Outros:____________________
REGISTRO DAS ATIVIDADES
Utiliza Prontuário Saúde da
Família (incluindo ESB)
Atualiza o cadastro das famílias
mensalmente (preenche ficha de
atualização da Ficha A)
Alimenta o SIAB rotineiramente
Preenche Fichas B do ACS
Preenche Ficha de Visita diária
do ACS
Preenche SSA2 diária
Alimenta o SIA rotineiramente
(odontologia)
Possui cronograma das
atividades da equipe
Dispõe de diagnóstico da
área
Dispõe de mapa da área
Ações da ESF
ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA MULHER
Faz busca ativa para citologia
oncótica das mulheres de 25 a 59
anos
Coleta material para citologia
oncótica
Garante entrega do resultado de
citologia oncótica em até 60 dias
Encaminha os casos de citologia
oncótica alterados
Examina as mamas durante a
consulta
Orienta o auto-exame das mamas
Solicita mamografia para
mulheres com idade acima de 40
anos
Acolhe a mulher em situação de
violência
Encaminha os casos de
violência a outros serviços,
quando necessário
Garante contraceptivos
para planejamento familiar
Garante contraceptivos de
emergência
Pré-natal
Realiza consulta médica
Realiza consulta de enfermagem
Usa cartão da gestante
Encaminha a gestante de risco
Acompanha gestantes
desnutridas
Realiza cadastramento de
gestante no 1º trimestre
Solicita exames de rotina
Incentiva aleitamento materno
Cadastra todas as gestantes no
SIS-PRENATAL
Alimenta o SIS-PRENATAL a cada
atendimento
Realiza no mínimo 6
consultas PN e 1 puerperal
Oferece o teste de HIV
Existe parteira na área que
atende à gestante, quando
necessário
Ações da ESF
Assistência à Puérpera
Realiza consulta médica
Trabalha integrado ao “Canto
Mãe Coruja”
Realiza consulta de enfermagem
Orienta sobre os cuidados gerais
com o recém nascido
Orienta sobre planejamento familiar
Realiza visita domiciliar em
até 15 dias pós-parto
Realiza visita domiciliar em
até 3 dias no caso de “mãe-
coruja”
ASSISTÊNCIA À CRIANÇA
37
3
112
Acompanha o crescimento e
desenvolvimento (enfermeira)
Acompanha o crescimento e
desenvolvimento (médico)
Realiza consulta odontológica
Durante a consulta observa “boa
pega” na mamada
Acompanha estado vacinal
Monitora “criança de risco”
Realiza, no mínimo, 7 consultas de
puericultura no 1º ano de vida
Fornece sulfato ferroso
satisfatoriamente para crianças de 6
a 24 meses
Fornece Vitamina A
satisfatoriamente para crianças de 6
a 59 meses
Acompanha desnutridos
Aplica estratégia AIDPI
Referencia para triagem
neonatal (teste do pezinho)
Informa situações de risco
p/ violência ao Conselho
Tutelar
ASSISTÊNCIA AO ADOLESCENTE
Monitora o crescimento e
desenvolvimento físico e psíquico
Acompanha calendário vacinal
Orienta sobre prevenção de
drogas
Orienta prevenção de gravidez
precoce
Prioriza adolescente de risco
Informa situações de risco p/
violência, abuso e exploração
sexual ao Conselho Tutelar
Encaminha adolescente
para serviços especializados,
quando necessário.
SAÚDE DO IDOSO
Dá preferência ao idoso no
atendimento
Encaminha para reabilitação o
idoso com alteração neuro-psico-
motora
Dá cobertura às Instituições de
Longa Permanência (abrigo)
Detecta a violência ao idoso e
toma providências
Estimula o Grupo de Convivência
Faz acompanhamento do
esquema vacina
Identifica alguma pessoa que o
idoso possa recorrer em caso de
necessidade
Orienta os cuidadores
domiciliares
Orienta a realização de atividade
física
Orienta quanto a adequação
ambiental na residência
Orienta sobre alimentação
adequada
Orienta sobre uso de medicação
Orienta sobre sexualidade e
doenças sexualmente
transmissíveis
Faz prevenção de câncer de
próstata
Tem mapeamento (nome,
idade e perfil situacional)
especificando os frágeis e
acamados.
ASSISTÊNCIA AO DIABÉTICO
Investiga usuários com fatores de
risco
Realiza diagnóstico clínico
Acompanha no domicílio, quando
necessário
Fornece medicamentos
satisfatoriamente
Referencia para apoio
diagnóstico as complicações
Cadastra todos os
diabéticos no HIPERDIA
Alimenta o HIPERDIA a
cada atendimento
Realiza exame dos níveis de
glicose capilar
ASSISTÊNCIA AO HIPERTENSO
Realiza diagnóstico clínico
Acompanha no domicílio,
pacientes com seqüelas de AVC e
outras complicações
Fornece medicamento
satisfatoriamente
Referencia para apoio
diagnóstico as complicações
Cadastra todos os hipertensos no
HIPERDIA
Alimenta o HIPERDIA a
cada atendimento
Realiza aferição de pressão
arterial
Açõ
es
ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE
113
Realiza diagnóstico da doença
Orienta quanto aos auto-
cuidados
Classifica os casos
Realiza tratamento da doença
Realiza avaliação dermato-
neurológica dos casos em
tratamento
Faz captação de sintomáticos
dermatológicos
Realiza dose supervisionada
Avalia o grau de incapacidade
física
Classifica o grau de incapacidade
física na notificação
Classifica o grau de incapacidade
física na alta
Realiza o exame de comunicantes
Realiza vacinação com BCG
Realiza busca aos pacientes
faltosos
Possui “livro de registro”
preenchido
Alimenta boletim de
acompanhamento dos casos
Realiza exame dermato-
neurológicos dos sintomáticos
A contra-referência
funciona
CONTROLE DA TUBERCULOSE
Realiza diagnóstico da doença
Notifica os casos confirmados
Solicita Baciloscopia de controle
Solicita anti-HIV para os casos
confirmados
Realiza tratamento
supervisionado (DOTS) dos casos
Realiza atendimento às
intercorrências
Realiza busca dos comunicantes
Realiza exame clínico dos
comunicantes
Realiza busca dos faltosos
Faz captação de sintomáticos
respiratórios (SR)
Possui livros de registro
preenchidos
Alimenta o boletim de
acompanhamento dos casos
regularmente
Realiza atividades
educativas (com divulgação
dos sinais e sintomas da
tuberculose)
CONTROLE E PREVENÇÃO DE IST/HIV-AIDS
Garante a distribuição de
preservativos para prevenção das
IST`s
Promove ações sistemáticas de
prevenção da infecção pelo HIV/DST
Indica realização do teste Anti- HIV
sempre que a pessoa se expuser à
situação de risco
Realiza o diagnóstico sindrômico
dos portadores de DST`s
Realiza tratamento após
diagnóstico sindrômico dos portadores
de DST`s
Dá apoio aos familiares de
portadores HIV/Aids
Garante tratamento penicilínico
Orienta à gestante sobre o uso de
preservativos durante e após a
gravidez
Garante exame VDRL para
gestante na 1ª consulta e no 3º
trimestre
Notifica caso de sífilis na
gestante, quando existente
Garante teste anti-HIV para
gestante na 1ª consulta e no 3º
trimestre
Notifica caso de gestante
HIV+, quando existente
Encaminha gestante
portadora de HIV ao serviço
de referência
Apóia as gestantes
portadoras, garantindo
adesão ao tratamento
Acompanha a criança
filha de mãe HIV+
Garante que a criança de
mãe HIV+ seja
acompanhada pelo serviço
de referência
SAÚDE BUCAL
Realiza levantamento das
necessidades de atendimento junto à
comunidade
Identifica as principais queixas: dor
e casos de urgência
Realiza procedimentos
odontológicos básicos individuais
Realiza atendimento com grupos
específicos (idosos, gestantes, etc)
Realiza 1ª consulta odontológica
programática, com diagnóstico
Preenche a Ficha Clínica com
odontograma na 1ª consulta
odontológica programática
Realiza rotineiramente exames
preventivos para detecção do câncer
bucal
Referencia para outros
serviços, quando necessário
Realiza ações de
prevenção em saúde bucal
(higiene bucal
supervisionada e/ou
aplicação tópica de flúor
e/ou bochecho fluorado)
SAÚDE MENTAL
114
Realiza diagnóstico clínico
Realiza busca ativa dos casos
Acompanha o usuário em uso de
medicamentos
Referencia para outros serviços
quando necessário
Realiza atividades para inserção
do usuário na comunidade
Orienta os familiares
Encaminha para oficinas
terapêuticas e centros de
convivência (Grupos de
Auto-Ajuda)
Realiza alguma atividade
de assistência aos
alcoolistas
Ações da ESF
SAÚDE DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA
Tem registro das pessoas com
deficiência (física, auditiva, visual e
mental)
Encaminha para diagnóstico,
tratamento, reabilitação e/ou
concessão de órteses, próteses e meios
auxiliares de locomoção
Identifica e encaminha para
tratamento as crianças de risco com
alteração no desenvolvimento
neuro-psicomotor e mal formação
congênita
Existe equipe de reabilitação para
atender às pessoas com deficiência
na própria comunidade
Há interação entre a Unidade
Básica de Saúde (UBS) e a escola,
acompanhando as pessoas com
deficiência
Inclui as pessoas com
deficiência nos programas
de saúde da unidade
(diabetes, hipertensão, etc.)
Existe acessibilidade
para as pessoas com
deficiência (rampa, banheiro
adaptado, sinalização em
braille e/ou alto relevo e/ou
letras ampliadas,
intérprete de Língua
Brasileira de Sinais
(LIBRAS)?
SAÚDE DO HOMEM
Realiza atividades para inserção do
usuário homem nos serviços.
Permite acompanhamento dos
homens nas consultas médicas,
enfermagem e odontologia.
Realiza ações de
promoção/ prevenção do
álcool, tabaco e outras
drogas.
Outras ações:
_____________
SAÚDE DO TRABALHADOR
Identifica atividades produtivas na
área, perigo e riscos potenciais
Identifica trabalho precoce
(crianças menores de 10 anos)
Registra a ocorrência de acidentes e
doenças relacionadas ao trabalho
Atualiza ocupação na ficha
cadastro (SIAB)
Encaminha os casos de
acidente ou doenças
relacionados ao trabalho p/
preenchimento da CAT
(Centros de referências,
Delegacias Regionais do
Trabalho, outros)
VIGILÂNCIA NUTRICIONAL
Acompanha o estado nutricional da
criança de 0 a 5 anos (risco
nutricional, desnutrição, sobrepeso,
obesidade, hipovitaminose A)
Acompanha o estado nutricional da
criança de 0 a 2 anos (anemia)
Acompanha o estado nutricional da
puérpera (anemia)
Acompanha estado nutricional de
gestante (anemia, baixo peso,
sobrepeso, obesidade)
Realiza administração de Sulfato
Ferroso em gestante
Realiza administração de Sulfato
Ferroso em crianças de 6 a 24
meses
Realiza administração de Sulfato
Ferroso em puérpera
Realiza administração de
Sulfato Ferroso em
mulheres em período pós
aborto
Realiza a administração
de Ácido Fólico em gestantes
(a partir da 20ª semana de
gestação)
Realiza registro de dados
nutricionais no SISVAN
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
115
Existe Ficha de Notificação na USF
Existe Ficha de Investigação
Compulsória na USF
Realiza notificação compulsória de
doenças
Realiza investigação de casos
notificados
Participa da investigação do óbito
infantil
Notifica casos de violência
doméstica, sexual e/ou outras
violências
Participa da investigação do óbito
materno
Participa da análise da
investigação do óbito materno
Realiza ações de controle e
intervenção em surtos
É ambiente livre do fumo
Realiza campanhas
sistemáticas de controle do
tabagismo e outros fatores
de risco de câncer (em
escola, ambiente de trabalho
ou unidade de saúde)
Participa da análise da
investigação do óbito infantil
Realiza bloqueio vacinal,
quando necessário
Ações da ESF
VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Realiza notificação de surtos
envolvendo produtos e serviços de
interesse da Vigilância Sanitária
Orienta os usuários em relação à
boa conservação de alimentos
Orienta os usuários em relação
ao perigo de auto medicação
Orienta os usuários em
relação ao uso de produtos
de limpeza e prevenção de
acidentes
VIGILÂNCIA AMBIENTAL
Ocorre distribuição de Hipoclorito
pelo PSF
Coleta material de sorologia para
diagnostico da dengue
A USF tem conhecimento do
índice de infestação (LI) da Dengue
Notifica casos suspeitos de
dengue
AÇÕES EDUCATIVAS CONTINUADAS EM GRUPO
Gestantes
Diabéticos
Idosos
Vigilância Nutricional
Hipertensos
Escolares
Adolescentes
Saúde Bucal
Prevenção de Deficiências
Mulheres
Homens
Planejamento Familiar
Outros ________________
Atividades Realizadas pela Equipe
ATIVIDADES REALIZADAS PELA EQUIPE
PROCEDIMENTOS PARTICIPA EM AÇÕES PARA
DESENVOLVIMENTO DE EDUC.PERMANENTE
Faz curativos
Aplica injeções, além das vacinas
Realiza nebulização
Faz retirada de pontos
Realiza sutura, quando necessário
Verifica pressão arterial
Verifica peso
Esteriliza material
Colhe sangue para exames na USF
Médico
Enfermeiro
Cirurgião dentista
Aux. Enfermagem
ACD
ACS
VISITA DOMICILIAR:
REUNIÃO COM A COMUNIDADE
Médico
Enfermeiro
Cirurgião dentista
Aux. Enfermagem
ACD
ACS
Médico
Enfermeiro
Cirurgião dentista
Aux. Enfermagem
ACD
ACS
REUNIÃO COM A EQUIPE PARA PLANEJAR E
AVALIAR O TRABALHO
ATIVIDADES EDUCATIVAS EM GRUPO
41
42
43
44
39
40
116
Médico
Enfermeiro
Cirurgião dentista
Aux. Enfermagem
ACD
ACS
Médico
Enfermeiro
Cirurgião dentista
Aux. Enfermagem
ACD
ACS
ATENDIMENTO EM CASOS DE URGÊNCIA /
EMERGÊNCIA
REUNIÃO DE EQUIPE COM O CONSELHO
MUNICIPAL DE SAÚDE OU COMISSÃO LOCAL DE
SAÚDE
Médico
Enfermeiro
Cirurgião Dentista
Médico
Enfermeiro
Cirurgião dentista
Aux. Enfermagem
ACS
Avaliação da Comunidade
Avaliação da Comunidade (05 comunitários)
9.1.55 Está satisfeito com a ESF
9.1.56 A ESF resolve os problemas de
saúde da comunidade
Todos os profissionais da ESF
trabalham oito horas por dia.
Conhece os profissionais da ESF
A USF funciona diariamente, manhã e
tarde.
Recebe visita domiciliar do
médico/enfermeira do PSF
Os medicamentos entregues pela
farmácia do PSF são suficientes.
Participa de alguma atividade
educativa no PSF.
Recebe visita mensalmente do ACS.
Conhece o ACS da sua área.
O ACS dá orientações sobre
prevenção de doenças.
Considera o trabalho do ACS bom.
Considera que a saúde da
comunidade melhorou após a
implantação do PSF.
Existe facilidade na marcação da
consulta
Existe facilidade de realizar exame
laboratorial, quando solicitado.
9.1.57 Está satisfeito com a ESF
9.1.58 A ESF resolve os problemas de
saúde da comunidade
Todos os profissionais da ESF
trabalham oito horas por dia.
Conhece os profissionais da ESF
A USF funciona diariamente, manhã e
tarde.
Recebe visita domiciliar do
médico/enfermeira do PSF
Os medicamentos entregues pela
farmácia do PSF são suficientes.
Participa de alguma atividade
educativa no PSF.
Recebe visita mensalmente do ACS.
Conhece o ACS da sua área.
O ACS dá orientações sobre
prevenção de doenças.
Considera o trabalho do ACS bom.
Considera que a saúde da
comunidade melhorou após a
implantação do PSF.
Existe facilidade na marcação da
consulta
Existe facilidade de realizar exame
laboratorial, quando solicitado.
9.1.59 Está satisfeito com a ESF
9.1.60 A ESF resolve os problemas de
saúde da comunidade
Todos os profissionais da ESF
trabalham oito horas por dia.
Conhece os profissionais da ESF
A USF funciona diariamente, manhã e
tarde.
Recebe visita domiciliar do
médico/enfermeira do PSF
Os medicamentos entregues pela
farmácia do PSF são suficientes.
Participa de alguma atividade
educativa no PSF.
Recebe visita mensalmente do ACS.
Conhece o ACS da sua área.
O ACS dá orientações sobre
prevenção de doenças.
Considera o trabalho do ACS bom.
Considera que a saúde da
comunidade melhorou após a
implantação do PSF.
Existe facilidade na marcação da
consulta
Existe facilidade de realizar exame
laboratorial, quando solicitado.
9.1.61 Está satisfeito com a ESF
9.1.62 A ESF resolve os problemas de
saúde da comunidade
Todos os profissionais da ESF
trabalham oito horas por dia.
Conhece os profissionais da ESF
A USF funciona diariamente, manhã e
tarde.
Recebe visita domiciliar do
médico/enfermeira do PSF
Os medicamentos entregues pela
farmácia do PSF são suficientes.
Participa de alguma atividade
educativa no PSF.
Recebe visita mensalmente do ACS.
Conhece o ACS da sua área.
O ACS dá orientações sobre
prevenção de doenças.
Considera o trabalho do ACS bom.
Considera que a saúde da
comunidade melhorou após a
implantação do PSF.
Existe facilidade na marcação da
consulta
Existe facilidade de realizar exame
laboratorial, quando solicitado.
45
46
117
9.1.63 Está satisfeito com a ESF
9.1.64 A ESF resolve os problemas de
saúde da comunidade
Todos os profissionais da ESF
trabalham oito horas por dia.
Conhece os profissionais da ESF
A USF funciona diariamente, manhã e
tarde.
Recebe visita domiciliar do
médico/enfermeira do PSF
Os medicamentos entregues pela
farmácia do PSF são suficientes.
Participa de alguma atividade
educativa no PSF.
Recebe visita mensalmente do ACS.
Conhece o ACS da sua área.
O ACS dá orientações sobre
prevenção de doenças.
Considera o trabalho do ACS bom.
Considera que a saúde da
comunidade melhorou após a
implantação do PSF.
Existe facilidade na marcação da
consulta
Existe facilidade de realizar exame
laboratorial, quando solicitado.
9.1.65
Nome / formação do entrevistador
9.1.66
9.1.67
Nomes dos entrevistados
9.1.68
9.1.69
9.1.70
9.1.71
Data:
_____/_____/______
9.1.72
Assinatura
49
47
48
50
118
APÊNDICE A - Artigo
ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE A QUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS E AS
AÇÕES DESENVOLVIDAS PELAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA
ANALYSIS OF RELATIONSHIP BETWEEN THE QUALIFICATION OF
PROFESSIONAL AND THE ACTIONS DEVELOPED BY TEAMS OF FAMILY
HEALTH
Autores:
Elizabeth Cavalcanti Jales¹
Ricardo Antônio Wanderley Tavares²
Paulette Cavalcanti de Albuquerque³
RESUMO
Este estudo se propõe a responder a indagação: Qual a relação entre a qualificação dos
profissionais e as ações desenvolvidas pelas equipes de PSF em Recife? Para foi
realizada uma pesquisa que tem por objetivo, analisar a relação entre a qualificação dos
profissionais e as ações desenvolvidas pelas Equipes de Saúde da Família do Município
de Recife. É um estudo exploratório, descritivo, de correlação ecológica, de natureza
quantitativa e qualitativa. Realizou-se uma revisão bibliográfica e documental, como
também, foram utilizados dados secundários, a partir do resultado da aplicação do
Instrumento de Monitoramento - Equipe de Saúde da Família (ESF), peça
complementar da Política de Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde, desenvolvida
pela Secretaria de Saúde de Pernambuco - SES. Foram avaliadas 118 Equipes do
Programa de Saúde da Família de Recife. São partes integrantes da amostra, os
profissionais, que compõem as ESF, das categorias profissionais, cirurgião-dentista,
enfermeiro e médico, com pós-graduação, lato sensu, em Saúde da Família. As equipes
com um maior número de profissionais pós-graduados em Saúde da Família não
apresentaram resultados mais favoráveis e significativos, além de achados que
constatam a omissão de equipes na realização de ações, essenciais, a uma atenção à
saúde no nível da Atenção Primária. Das ações que não vêm sendo realizadas pelas
equipes, 58% são de promoção e prevenção, que dependem de tecnologia “leve” ao
alcance daqueles profissionais, principalmente, dos pós-graduados. Diante destas
constatações, surgem indagações: como estão organizados os processos de trabalho, nas
equipes estudadas, que não permitem fluir o conhecimento adquirido? As equipes estão
preparadas para se autogerenciarem? Conclui-se, portanto, que uma mudança
substancial, na atuação profissional, só acontecerá se, forem revistas, concepções de
trabalho, reduzidas, freqüentemente, à dimensão objetiva e técnica das práticas
profissionais e ao mundo do emprego, e se as relações de trabalho forem tratadas como
relações sociais que envolvem diferentes atores, com diferentes intencionalidades,
diferentes visões sobre o mundo, e práticas coerentes com essas visões.
119
Palavras-chave: Atenção Primária. Estratégia de Saúde da Família. Equipe de Saúde da
Família. Formação e Qualificação Profissional em Saúde.
ABSTRACT
This study proposes to answer the question: What is the relationship between the skills of
professionals and the actions developed by the teams of FHP in Recife? For a search that was
carried out aims to examine the relationship between the skills of professionals and the
actions developed by Family Health Teams of the city of Recife. This is an exploratory study,
description, of ecological correlation, quantitative and qualitative nature. A bibliographical
revision was become fullfilled documentary and, as well as, secondary data, from the result of
the application of the Instrument of Monitoramento - Equipe de Saúde da Família (ESF),
complementary part of the Politics of Reinforcement of the Primary Attention to the Health,
developed for the Secretariat of Health of Pernambuco - SES. 118 Equipe de Saúde da
Família of Recife had been evaluated. They are integrant parts of the sample, the
professionals, who compose the ESF, of the professional categories, surgeon-dentist, nurse
and doctor, with after-graduation, latu sensu, in Health of the Family. the teams with a bigger
number of professional postgraduates in Health of the Family had not presented resulted more
favorable and significant, beyond findings that evidence the omission of teams in the action
accomplishment, essentials, to an attention to the health in the level of the Primary Attention.
Of the actions that do not come being carried through for the teams, 58% are of prevention
that depend on “light” technology to the reach of those professionals, mainly, of the
postgraduates. Ahead of these finding, investigations appear: how are organized the work
processes, in the studied teams, that do not allow to flowing the acquired knowledge? The
teams are prepared to manage themselves? It is concluded, therefore, that a substantial
change, in the professional performance, will only happen if, they will be reviewed,
conceptions of work, reduced, frequently, to the objective dimension and technique of the
practical professionals and to the world of the job, and if the work relations will be treated as
social relations that involve different actors, with different scienters, different way to see the
world, and practical coherent with these way to see.
Key words: Family Health Program. Strategy of Health Family. Team of Health
Family. Training and Professional Qualification in Health.
1 INTRODUÇÃO
O setor saúde no Brasil, desde a criação do Sistema Único de Saúde – SUS passa por um
processo irreversível de mudança de paradigma que tem provocado a discussão sobre a
forma de atuar dos seus profissionais frente às novas demandas. Essas mudanças trazem
exigências no que se refere às necessidades de oferta e qualificação de recursos humanos,
com competência técnica e socialmente comprometidos, repercutindo nas estratégias e nos
modos de ensinar e prender.
Nos últimos anos, as propostas de reorganização do Sistema Único de Saúde vêm sendo
consolidadas com o fortalecimento da Atenção Primária e com a ampla inclusão da
estratégia de saúde da família na estrutura de atenção à saúde na grande maioria dos
municípios do país, na perspectiva de que seja oferecida aos usuários uma assistência à
saúde humanizada, contextualizada e resolutiva, e da construção de espaços para o trabalho
em equipe.
120
No entanto, a expansão do Programa de Saúde da Família - PSF, na qualidade de estratégia
de reordenação do modelo de atenção à saúde, expõe importantes fragilidades inerentes a
processos de mudança e traz para o foco dos debates a insuficiência dos arranjos
organizacionais atuais e a baixa potência das práticas profissionais e de gestão, no que se
refere à esperada mudança dos paradigmas que regem o modelo tradicional de atenção à
saúde.
Para enfrentar este desafio, é consenso, ser imprescindível, que a formação dos profissionais
de saúde seja adequada à nova realidade dos sistemas de saúde, que têm a atenção primária à
saúde como eixo estruturador da atenção à saúde. As competências devem ser desenvolvidas
na direção da produção do cuidado e integralidade da atenção, ênfase na promoção da saúde,
no trabalho interdisciplinar e intersetorial, numa abordagem biopsicossocial, respaldada
pelos determinantes socioeconômicos do processo saúde-doença.
Fundamental, também, é a integração ensino-serviço a partir do compartilhamento das
responsabilidades assistenciais e pedagógicas. Em paralelo ao processo de expansão do PSF,
um conjunto de iniciativas vem sendo tomadas, em nível nacional, pelo Ministério da Saúde,
com vistas à formação de profissionais com perfil para esse espaço de trabalho que se abriu
no país e como alternativa para enfrentar os limites da formação dos profissionais já
inseridos no sistema.
A organização dos cursos de graduação se apresenta bastante complexa, tendo em vista a
necessidade de construir desde o perfil do profissional a ser formado, até o modelo de
formação mais adequado para a nova especialidade, passando pela formação docente e pela
articulação de profissionais das mais diversas especialidades na construção de uma
abordagem integral que dê conta de superar a lógica de “programas” e seja conduzida pela
visão multiprofissional e sistêmica do paciente, da família e da comunidade.
Diante dessa compreensão, a Secretaria de Saúde de Recife organizou um plano de
qualificação profissional para os integrantes, enfermeiros, médicos e cirurgiões-dentistas das
Equipes de Saúde da Família – ESF do Município. No período de 2003 a 2006, foram
realizados quatro cursos de especialização em saúde da família - CESF, em parceria com
duas instituições públicas de ensino em funcionamento no Estado de Pernambuco.
Parte-se, então, do pressuposto de que os cursos de pós-graduação deveriam contribuir para
uma maior efetividade das ações realizadas nos serviços. Nesta perspectiva, indaga-se: Qual
a relação entre a qualificação dos profissionais e as ações desenvolvidas pelas equipes de
PSF em Recife?
Para responder a esta questão é objetivo da pesquisa, analisar a relação entre a qualificação
dos profissionais e as ações desenvolvidas pelas Equipes de Saúde da Família do Município
de Recife, na perspectiva da consolidação de um modelo assistencial baseado na
integralidade da atenção, humanizado e de qualidade.
Desta forma, além da revisão bibliográfica e documental foi necessário identificar e
descrever os objetivos e conteúdos programáticos comuns a cursos de Especialização em
Saúde da Família, e as ações desenvolvidas pelas equipes, como também, estabelecer
categorias por número de profissionais nas equipes com curso de especialização
identificando a relação entre a qualificação dos profissionais das equipes e as ações
desenvolvidas.
MÉTODO
Trata-se de um estudo, exploratório, descritivo e de correlação ecológica, de natureza
quantitativa e qualitativa que se propõe a analisar a relação entre a qualificação profissional
das equipes de saúde da família e as ações desenvolvidas por essas equipes no cotidiano do
serviço, respaldando todo o percurso a ser percorrido no trabalho de pesquisa com os
aspectos conceituais resultado da revisão bibliográfica e documental.
121
O estudo foi realizado a partir de uma revisão bibliográfica e documental, como também,
utilizará dados secundários, a partir do resultado da aplicação do Instrumento de
Monitoramento - Equipe de Saúde da Família (ESF), peça integrante da Política de
Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde, desenvolvida pela Secretaria de Saúde de
Pernambuco - SES.
As equipes foram agrupadas de acordo com o quantitativo e categoria profissional dos
egressos de cursos de especialização, inclusive, na modalidade residência, de forma a
permitir que se estabeleça uma relação entre as ações desenvolvidas pelas equipes e o grau
de qualificação profissional dos seus integrantes. Os dados referentes às Equipes de Saúde
da Família (ESF) e ações desenvolvidas foram obtidos com o resultado da aplicação do
Instrumento de Monitoramento Equipe de Saúde da Família (ESF).
Habilitaram-se à Certificação pela Política de Desenvolvimento da Atenção Primária, 119
equipes de saúde da família da GERES I - município de Recife. Até dezembro/2008, o
Recife contava com 236 ESF, das quais 118 foram avaliadas no presente estudo, o que
representa 50% das equipes do município. Do número de equipes habilitadas, 93 foram
certificadas e 26 não certificadas. Dentre o número total de equipes uma foi excluída da
análise estatística, por se encontrar em reforma e não ter respondido ao questionário.
O formulário de entrevista, Instrumento de Monitoramento - Equipe de Saúde da Família –
ESF, está estruturado em três grandes eixos, de acordo com o(s) ator(es) respondentes:
gestor, trabalhadores que compõe a ESF e comunitários. Quanto às informações a serem
coletadas, está subdividido nos componentes: Dados da Gestão, Dados Gerais, Recursos
Humanos, Equipamentos e Estrutura Física, Insumos, Outros Serviços, Ações da ESF e
Atividades Realizadas pela Equipe.
Neste estudo, são analisados os componentes “Ações da ESF, que foram nomeados, na
pesquisa, de “Ações Programáticas de Saúde” e “Atividades Realizadas pela Equipe”, cujos
subcomponentes, respondem às perguntas sobre o macroprocesso de trabalho das equipes.
As respostas representam a atuação da equipe em seu conjunto. Os respondentes são os
trabalhadores que compõe a ESF.
São partes integrantes da amostra, todos os profissionais, que compõem as ESF, das
categorias profissionais, cirurgião-dentista, enfermeiro e médico, classificados em com
CESF e/ou Residência em SF. Reafirma-se o fato de que os CESF foram oferecidos a todos
os profissionais com atuação nas USF e a participação, considerada compulsória, era
requisito para fazer parte das ESF.
RESULTADO
Das 118 equipes de saúde da família que compõe o universo em estudo, três não têm
nenhum dos profissionais com pós-graduação em SF. Mesmo sendo um percentual de baixa
significância, 2,5%, chama a atenção, considerando existir 100 equipes, 84,8%, com 2 a 3
profissionais pós-graduados, o que permitiria remanejamento entre profissionais de modo a
assegurar, minimamente, a uniformidade das equipes quanto o nível de qualificação
profissional dos integrantes.
Do conjunto de profissionais que se encontravam atuando nas equipes por ocasião da
aplicação do questionário, 73% são pós-graduados em SF. Verificamos um percentual maior
de enfermeiros com pós-graduação. Uma variação de 15,6% em relação aos médicos e 19,8
quanto aos cirurgiões-dentistas.
O primeiro exercício estatístico foi realizado a partir do cruzamento das subcategorias,
equipes com, 0 ou 1; 2 e 3, profissionais com pós-graduação em SF e subcategorias de
análise da categoria Ações Programáticas Assistenciais e Outras Atividades Realizadas pela
122
Equipe. Foram atribuídos os intervalos: (< 80; ≥ 80 < 90); e (≥ 90), para as ações realizadas
- respostas afirmativas do questionário – Instrumento de Monitoramento. As respostas
afirmativas às ações de saúde realizadas pela ESF, valoradas em 1 u(m) e as negativas em
(0), correspondiam a um somatório, equivalente a 100%. A escolha dos intervalos foi
embasada nos resultados encontrados em pesquisa de aluna da Residência/CPQAM, que
analisou o percentual de ações realizadas, de seis ações programáticas, utilizando o mesmo
instrumento de pesquisa (JÁCOME, 2009) Aos intervalos (< 80; ≥ 80 < 90); e (≥ 90), foi
atribuída a seguinte classificação por ação de saúde realizada e encontrado o resultado
correspondente:
Quadro 1 - Classificação/ Percentual por Equipe/ Nº por Equipe
A classificação, apesar de, à primeira vista, parecer rigorosa, foi considerada adequada, neste
estudo, haja vista, as ações incluídas no instrumento de pesquisa, exigirem por parte da
equipe, a utilização de tecnologias “leve-duras”- quando se utiliza de conhecimentos
estruturados (teorias ou modelos de cuidado) e principalmente “tecnologias leves”, já que o
“trabalho vivo em ato”, aquele que se realiza com a produção do serviço e se apoio no
estabelecimento de relações, (vínculo e acolhimento), são fundamentais para o trabalho em
saúde (FRANCO E MERHY, 2006). Em outras palavras, realizar as ações, em análise,
deveria estar ao alcance de todas as equipes, na medida em que se parte da premissa de serem
os profissionais que as integram, potencialmente, detentores da tecnologia necessária para
executá-las. Cabe ressaltar que não faz parte dos objetivos do estudo avaliar nem a qualidade
nem o resultado das ações, desenvolvidas, mas a referência pela ESF de estarem sendo
realizadas.
A descrição dos resultados está estruturada a partir: do número de profissionais por equipe
com pós-graduação em SF; intervalos de freqüência com percentual de respostas afirmativas e
dos grupos de Ações Programáticas Assistenciais e Outras Atividades Realizadas pela Equipe.
No conjunto das ações através da Tabela A (anexo), observa-se que apenas para as ações
Vigilância Nutricional e Visita domiciliar os resultados apresentaram significância (p-valor =
0,0049 e 0,0125, respectivamente). Mesmo assim, só se identifica uma correlação positiva,
considerando o número de profissionais com pós-graduação em SF, para o intervalo (≥ 80 <)
90.
No grupo de dezesseis Ações Programáticas Assistenciais é possível observar, que em 37,5%,
ao se estabelecer a correlação entre o número de profissionais com pós-graduação em SF, e
cada uma das ações, no intervalo (≥ 90), se encontra um crescimento ascendente com relação
à qualificação dos profissionais, de baixa significância. Esta situação se apresenta para
Assistência à Saúde da Mulher, Pré-Natal/Assistência a Puérpera, Assistência ao Adulto,
Eliminação da Hanseníase, Controle da Tuberculose, Saúde Mental, Saúde Bucal e Vigilância
Sanitária. Nos demais intervalos, em sua maioria, não se identificam relações positivas com a
formação dos profissionais, em alguns casos aparece uma relação inversamente proporcional,
ou seja, quanto maior o número de profissionais com pós-graduação em SF, por equipe,
menor o percentual menor de respostas afirmativas (ações realizadas).
Em Saúde Mental, o número de respostas afirmativas (
≥ 90), apresenta percentuais, apesar de
crescentes, 16.7%, 27.6% e 38,1%, respectivamente ao número de profissionais com pós-
Classificação
(Resultado)
Percentual por Equipe
Nº por Equipe
(resposta afirmativa = 1)
Esperado ≥ 90 106 a 118
Abaixo do Esperado ≥ 80 < 90 94 a 106
Crítico ou Não Satisfatório
< 80 Até 94
123
graduação em SF, aparece bem abaixo da média das outras ações no mesmo intervalo. O
destaque é para os percentuais encontrados no intervalo (<80), 66.7%, 50% e 45,2, os mais
altos dos três intervalos, demonstrando um desempenho não satisfatório para a área de Saúde
Mental.
Na ação programática, Assistência à Criança, se observa um aumento do percentual de
respostas afirmativas e uma variação percentual crescente de 5,4%, entre 0-1 e 2 , 12,9%,
entre 2 e 3, e 18,3% entre 0-1 e 3 profissionais com pós-graduação em SF. Das perguntas
deste grupo de ações, se evidenciam pelo número de respostas negativas em número de, 26 ou
22%, 19 ou 16% e 17 ou 14,4%, respectivamente às perguntas: Acompanha o crescimento e
desenvolvimento (médico); Aplica a estratégia AIDPI e Informa situações de risco por
violência ao Conselho Tutelar.
Nas Ações Programáticas como: Assistência ao Adolescente, Saúde da Pessoa com
Deficiência, Saúde do Homem, Saúde do Trabalhador, Vigilância Ambiental, Ações
Educativas Continuadas em Grupo, as respostas afirmativas se concentram no intervalo (<
80), ou seja, resultado não satisfatório. Não se identifica qualquer relação com o quantitativo
de profissionais com pós-graduação em SF nas equipes. Quando se trata da Saúde do Idoso,
os percentuais são baixos em todos os intervalos, não se estabelece relação nem quanto aos
intervalos, nem número de profissionais. Também, deve ser destacado o expressivo
percentual, situado no intervalo (< 80), das Ações Educativas Continuadas em Grupo, que se
repete para as equipes com 0-1, 2 ou 3 profissionais com pós-graduação em SF.
Numa análise conjunta das áreas de vigilância, Vigilância Nutricional, Vigilância
Epidemiológica e Vigilância Sanitária, se observa que o intervalo (≥ 90) ou Resultado
Esperado, concentra a maioria das respostas afirmativas, à exceção da Vigilância Ambiental,
onde se identifica uma dispersão de percentuais em todos o intervalos e agrupamento de
profissionais.
As perguntas relacionadas a Outras Atividades Realizadas pela Equipe estão agrupadas em
oito subcomponentes: Procedimentos; Visita Domiciliar; Atendimentos em Casos de
Urgência/ Emergência; Participação em Ações para Desenvolvimento de Educação
Permanente; Reunião com a Equipe para Planejar e Avaliar o Trabalho; Reunião com a
Comunidade; Atividades Educativas em Grupo; Reunião de Equipe com o Conselho
Municipal de Saúde ou Comissão Local de Saúde. À exceção do subcomponente
Procedimentos, os demais indagam a respeito da participação/atuação dos profissionais, por
categoria, incluídos no questionário todos os integrantes das equipes. Para a pesquisa, às
respostas examinadas se referem às categorias profissionais, Cirurgião-dentista, enfermeiro e
médico.
No subcomponente Procedimentos, o resultado, também, não aponta para a correlação
buscada. Diante da estruturação do questionário, a análise dos resultados, para os demais
subcomponentes, se deu com a verificação da realização e/ou participação na atividade
conforme demonstra o quadro a seguir:
Quadro 2 - Percentual de profissionais que participam de “Outras Atividades da Equipe”
Outras Atividades Realizadas pela
Equipe
Cirurgião
Dentista
%
Enfermeiro
%
Médico
%
Visita Domiciliar 86 97 97
Atendimentos em Casos de Urgência/
Emergência
93 90 97
Participação em Ações para
Desenvolvimento de Educação
Permanente
7 15 11
Reunião com a Equipe para Planejar e 92 95 96
124
Avaliar o Trabalho
Atividades Educativas em Grupo 78 87 85
Reunião com a Comunidade 83 84 93
Reunião de Equipe com o Conselho
Municipal de Saúde ou Comissão Local
de Saúde
8 18 13
Utilizando-se a classificação do quadro 8, se encontra um resultado Abaixo do Esperado para
a maioria das Atividades e Não Satisfatório, com percentuais ≤10%, nas três categorias
profissionais, para as Atividades, Ações para Desenvolvimento de Educação Permanente e
Reunião de Equipe com o Conselho Municipal de Saúde ou Comissão Local de Saúde.
Observa-se uma tendência percentual para baixo com relação ao cirurgião-dentista, em todos
os subcomponentes.
Outros exercícios estatísticos foram realizados na perspectiva de excluir a possibilidade de
erro sistemático, e de estabelecer a relação entre a qualificação dos profissionais e as ações
realizadas pelas equipes, conservado o princípio do trabalho em equipe. De acordo com
Campos (1997), o trabalho em equipe pressupõe a atuação profissional tanto quanto ao núcleo
de competência e de responsabilidade, ou seja, “o conjunto de saberes e responsabilidades
específicos a cada profissional” e quanto ao campo de competência e de responsabilidade –
“os saberes e responsabilidades comuns ou confluentes a vários profissionais ou
especialidades”.
Considerando que em todas as equipes com três profissionais com pós-graduação em SF, um
deles seria o cirurgião-dentista que, a princípio, como um integrante mais recente nas equipes
da ESF, o foco exacerbado no seu núcleo de competência, poderia estar mascarando a
correlação proposta e a forma de evitar essa possibilidade de viés de pesquisa, sobretudo
quanto às ações assistenciais, foi testar outra configuração, se optando por comparar os
resultados com o desenho de equipes com 0-2 e 3 profissionais com pós-graduação em saúde
da família como validação
Mantidas as demais condições e agrupando-as com 0-2 e 3 profissionais, os resultados
obtidos, nesta segunda tentativa, numa leitura panorâmica, são análogos ao anterior.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
A decisão por instituir um programa de qualificação profissional para os médicos, enfermeiros
e cirurgiões-dentista da Estratégia de Saúde da Família em Recife, se fundamentava na
assertiva de que os cursos de graduação para as áreas da saúde não estavam formando
profissionais com o instrumental e cabedal de conhecimentos adequados e necessários a uma
atuação, na atenção básica, focada na necessidade do sujeito-usuário dos serviços de saúde,
orientada pela lógica da reforma sanitária e pelos princípios do SUS.
Com essa idéia incutida, apesar da clareza de que a qualificação profissional, por si só, não
pode ser responsabilizada pela performance dos serviços, os resultados apresentados surgem
gerando, inicialmente, um sentimento de perplexidade e insegurança quanto aos números
encontrados. Diversos testes foram realizados, dados checados, mas, os números, p-valor,
significância, enfim, os vários recursos estatísticos utilizados, apontavam para uma
constatação que negam, a princípio, aquilo que se esperava encontrar, ou seja, as equipes com
um maior número de profissionais pós-graduados em Saúde da Família não apresentaram
resultados mais favoráveis e significativos.
A partir dos achados do estudo, além de não se encontrar significância para a maioria das
variáveis analisadas, se identifica 29% das respostas com uma pontuação abaixo do esperado,
de acordo com os parâmetros estabelecidos pela pesquisa. Infere-se, portanto, que diversos
fatores estão atuando no funcionamento das equipes de forma a contribuir para esse resultado.
125
Estabelecer uma relação causal não fazia parte dos objetivos da pesquisa. No entanto, a
revisão bibliográfica e a pesquisa documental, municiam o estudo de respaldo teórico e de
registros permitindo ponderações que poderão suscitar futuros estudos e até mesmo a atenção
dos serviços e instituições de ensino.
Os Cursos de Especialização em Saúde da Família, realizados por instituições públicas em
Pernambuco, são o ponto de partida desta breve reflexão. Com uma proposta inovadora,
quando apostam numa participação multidisciplinar, foram estruturados a partir da parceria
instituição de ensino-serviço, de forma similar com relação ao conteúdo programático, carga
horária e proposta didático-pedagógica. Os quatro CESF mais recentes, principalmente, por
parte da instituição A, foram nominados como processos de Educação Permanente em Saúde.
O processo de acompanhamento/avaliação se deu em diversos momentos, de forma
assistemática e não se localiza, com o projeto dos Cursos, como se daria o processo de
Avaliação e Monitoramento, nem registro de seguimento dos alunos egressos.
É possível afirmar que os CESF, abordaram conteúdos compatíveis com o modelo assistencial
em implementação no município, normativos do Ministério da Saúde e com as diversas áreas
tratadas no questionário, instrumento desta pesquisa, o que demonstra uma coerência com as
ações, variáveis do estudo correlacional. A carga horária, dentro dos padrões de
especialização, foi suficiente para mobilizar os profissionais, comprometidos ética e
politicamente com o seu ofício, a buscar complementá-los a partir das necessidades surgidas
no processo de trabalho, na direção de um processo de Educação Permanente em Saúde.
ROVERE, 1994, ao definir a EPS sintetiza como "a educação no trabalho, pelo trabalho e
para o trabalho nos diferentes serviços cuja finalidade é melhorar a saúde da população".
Percebe-se, portanto, a intenção, por parte dos atores institucionais, de “fazer acontecer”, um
processo de Educação Permanente em Saúde, quando utiliza a abordagem pedagógica
construtivista/problematizadora, dando significado à aprendizagem, trazendo conteúdos do
processo de trabalho, aspecto evidenciado na análise documental da instituição de ensino “A”.
No entanto a EPS, vai além da abordagem pedagógica escolhida, deve ser encarada como um
processo contínuo de compreensão, significação e intervenção nas necessidades de saúde, a
partir da discussão dos processos de trabalho no seu cotidiano.
Com os CESF, houve um aumento e/ou atualização de conhecimentos, mas, fica evidente,
também, que o aprendizado não foi suficiente para a transformação das práticas institucionais,
nem para desenvolver, satisfatoriamente, a responsabilização e o estabelecimento de vínculo
com o usuário. O desempenho das ESF e a correlação com o processo formativo se
distanciaram, significativamente, de ações programáticas consideradas prioritárias no Pacto
pela Saúde, firmado pela Secretaria de Saúde de Recife para os anos 2007, 2008 e 2009, como
por exemplo, Atenção à Saúde do Idoso, Saúde do Trabalhador e Saúde Mental. SISPACTO,
2007, 2008, 2009.
O modelo assistencial implementado pela secretaria de Saúde de Recife, a partir de 2001, na
perspectiva de se contrapor ao modelo hegemônico encontrado, à época, tem a atenção básica
como estruturadora da Rede de Assistência à Saúde e a Saúde da Família como estratégia
viabilizadora, com uma matriz teórica, prioritariamente, circunscrita na Vigilância à Saúde.
O Ministério da Saúde afirma que a “reversão do modelo assistencial vigente” só se viabiliza
através da mudança do objeto de atenção, forma de atuação e organização geral dos serviços,
reorganizando a prática assistencial em novas bases e critérios e a Estratégia de Saúde da
Família deve ter esse foco. (Brasil, 1998). MATUMOTO ET AL, 2005, cita Merhy, ao
afirmar que “há necessidade de deslocar o foco da produção de procedimentos para a
produção de cuidados e este parece ser, também, o ponto central daquilo que o Ministério da
Saúde denomina mudança do objeto de atenção”.
Insistem FRANCO E MERHY, 2006, na hipótese de que “a mudança do modelo assistencial
se viabiliza a partir da reorganização do processo de trabalho de todos os profissionais de
126
saúde, particularmente, o médico, no sentido de passarem a ter seu trabalho determinado pelo
uso de tecnologias leves, que operam em relações intercessoras entre trabalhador-usuário”.
A iniciativa, entre outras, de oportunizar o CESF aos integrantes de todas as equipes da Rede
Municipal, sinaliza para a busca de uma prática que deveria ter como resultado, serviços com
melhor performance, capazes de impactar na transformação do modelo assistencial,
procedimento-centrado em um modelo usuário-centrado, seja ele sujeito individual ou
coletivo. No entanto, os resultados da pesquisa, afirmam que a qualificação disponibilizada
aos profissionais não tem repercutido no desempenho das ESF, como esperado, haja vista não
se identificar diferenças entre as equipes com maior número de profissionais com pós-
graduação em SF.
Se o desempenho da maioria das equipes é semelhante, numa análise superficial, se poderia
afirmar existir uma troca entre os integrantes da equipe, que estaria suprindo as lacunas da
formação de alguns. Esta seria uma resposta positiva para a segunda pergunta da pesquisa: os
profissionais estariam partilhando os conhecimentos adquiridos nos CESF? Mas, o que dizer
das ações que não vêm sendo realizadas pelas equipes, das quais 58% são ações de promoção
e prevenção? Ações que dependem de tecnologia ao alcance daqueles profissionais,
principalmente dos pós-graduados. Em resumo, os resultados demonstram se não estão os
profissionais pós-graduados, incorporando, plenamente, à própria pratica o conhecimento
adquirido nos CESF, se deduz não estarem, também, partilhando com a equipe.
Diante desta constatação surgem indagações: como estão organizados os processos de
trabalho, nas equipes estudadas, que não permitem fluir o conhecimento adquirido? As
equipes estão preparadas para se autogerenciarem? Estão a par dos resultados esperados pela
Gestão Municipal e qual a Política do Governo para a saúde, especificamente, a atenção
básica?
A forma como os processos de trabalho se organizam e são gerenciados nos serviços de
saúde, as relações que se estabelecem entre os integrantes das equipes entre si e com os
usuários, podem estar entre os “nós críticos” para a consecução de um modelo que responda
às necessidades, individuais e coletivas de saúde da população. MERHY, 2007. A
averiguação dos processos de trabalho realizados, no cotidiano da equipe, poderá desvelar as
lacunas de conhecimento e atitudes que precisam ser desenvolvidas.
De acordo com CECCIM, 2006, “não é possível apenas "prescrever" habilidades,
comportamentos e perfis aos trabalhadores do setor para que as ações e os serviços sejam
implementados com a qualidade desejada”. Neste sentido, a Educação Permanente em Saúde
constitui importante estratégia para desenvolver a reflexão crítica sobre os atos produzidos no
cotidiano, promovendo atualização das práticas, se utilizando aportes teóricos, metodológicos,
científicos e tecnológicos atualizados e numa necessária construção de relações e processos.
Uma mudança substancial, na atuação profissional, só acontecerá se, igualmente, forem
revistas, concepções de trabalho, reduzidas, freqüentemente, à dimensão objetiva e técnica das
práticas profissionais e ao mundo do emprego, e se as relações de trabalho forem tratadas
como relações sociais que envolvem diferentes atores, com diferentes intencionalidades,
diferentes visões sobre o mundo e práticas coerentes com essas visões.
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