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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação
Solange Figueiredo Nogueira
RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO MANUAL E
ATIVIDADE MOTORA GROSSA
EM CRIANÇAS NASCIDAS A TERMO,
NA FAIXA ETÁRIA DE QUATRO A OITO MESES
Belo Horizonte
2009
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Solange Figueiredo Nogueira
RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO MANUAL E ATIVIDADE
MOTORA GROSSA EM CRIANÇAS NASCIDAS A
TERMO, NA FAIXA ETÁRIA DE QUATRO A OITO
MESES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação
em Ciências da Reabilitação da Escola de Educação
Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da
Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito
parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da
Reabilitação.
Área de concentração: Desenvolvimento e Desempenho
Infantil.
Orientadora: Profª Dr
a
. Marisa Cotta Mancini.
Coorientadora: Profª Dr
a
. Elyonara M. Figueiredo.
Belo Horizonte
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional - UFMG
2009
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À energia divina que me fez prosseguir e à minha família,
em especial a minha mãe, Danusa,
pela direção e apoio no momento mais difícil;
a meu marido, Ronei,
pela cumplicidade e serenidade nos momentos finais;
e a meu filho, Pedro, pela compreensão e alegria
que me deram energia para concluir este trabalho!
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus e a todas as pessoas que me auxiliaram e encorajaram a percorrer este
caminho!
À Marisa, que tem abertos meus caminhos desde a época da graduação. Obrigada, minha
orientadora, Prof
a.
Dr
a
. Marisa Cotta Mancini, pelo aprendizado acadêmico, profissional e
pessoal!
À minha co-orientadora, Prof
a.
Dr
a
. Elyonara Melo de Figueiredo, pela assistência e
envolvimento tanto na fase inicial como no decorrer do trabalho. Obrigada pelas
contribuições, apoio e carinho na fase final.
À Raquel, pelo apoio, consideração, disponibilidade e carinho que tanto me ajudaram a
tirar as pedras do caminho.
Às colegas do projeto alcance, Rejane, Camila, Rafaela e Larissa, pelo companheirismo e
trabalho em equipe que tornou nossa coleta de dados um sucesso.
À professora Zélia Araújo Cotta Coelho, pela total disponibilidade na fase inicial do
projeto e pela tranqüilidade de saber que poderia contar com você em qualquer momento.
Foi muito produtivo e gratificante dar continuidade ao seu trabalho.
À professora Daniela Vaz, pelas sugestões e disponibilidade na fase inicial do projeto.
Ao professor Sérgio Texeira da Fonseca, pelas sutilezas de suas sugestões, que me
auxiliaram na interpretação dos resultados.
À Paula Chagas, pela força e exemplo e a Brena.
Aos colegas do mestrado, em especial Adriana, Gisele, Gabi, Thales, Iza e Tati.
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Aos funcionários, pela gentileza das informações e atitudes, que tornaram os dias de coleta
menos cansativos.
À Carla e Valéria, minhas companheiras do dia-a-dia, pela certeza de que posso contar
com vocês. Obrigada pelo estímulo e por entender minha ausência.
Às colegas da Clínica, pela compreensão e apoio, em especial, Raquel, Paula e Rita, que na
fase final possibilitaram que eu me esquecesse da Clínica com total tranqüilidade.
Aos meus colegas da FUMEC, Júnia, pela sua firmeza serena, Marcos, Marina, Kátia,
Miriam, Luciana Assis, Luciana Oliveira e Iza, pelo total apoio e incentivo.
À minha família, Ronei, Pedro, Danusa, José Maria, Marilda, Cláudio, Damores, José,
Reledy, João Paulo, pela compreensão e carinho neste momento da minha vida.
vi
RESUMO
Introdução: o primeiro ano de vida é marcado por mudanças no desenvolvimento da
função manual e da atividade motora grossa da criança. São escassos os estudos que
investigaram sistematicamente as mudanças na relação entre esses desfechos no primeiro
ano de vida. Objetivo: investigar a relação entre o desenvolvimento da função manual
(número de alcances e tempo de manipulação) e da atividade motora grossa em crianças
saudáveis nascidas a termo, no período de 4 a 8 meses de idade. Método: estudo
longitudinal observacional com 9 medidas repetidas para cada uma das 13 crianças da
amostra. A função manual foi avaliada pelo número de alcances e tempo de manipulação
no qual a criança explorou o alvo, extraídos das filmagens sincronizadas ao sistema de
análise de movimento Qualisys®. O desenvolvimento motor grosso foi avaliado pela
Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Modelo hierárquico testou a associação entre número
de alcances e atividade motora grossa e tempo de manipulação e atividade motora grossa.
Índices de correlação Pearson foram utilizados para avaliar essas relações em cada idade.
Resultados: modelo hierárquico mostrou associações significativas entre número de
alcances e atividade motora grossa (R
2
=0,84; p<0,001) e entre tempo de manipulação e
atividade motora grossa (R
2
= 0,13; p=0,02), no período de 4 a 6 meses. No período de 6 a
8 meses essas associações não foram significativas. Os índices de correlação Pearson
variaram de r= - 0,26 a r= 0,56, apresentando significância estatística somente na
associação entre tempo de manipulação e atividade motora grossa na idade de 4 meses.
Conclusão: os resultados indicaram que a relação entre função manual e atividade motora
grossa não permaneceu constante no decorrer das 9 avaliações longitudinais. O intervalo
etário de 4 a 6 meses parece ser um período crítico da relação entre habilidades motoras
finas e grossas, uma vez que essa associação apresentou-se forte e significativa.
Palavras-chave: desenvolvimento infantil, desenvolvimento motor, manipulação, alcance,
habilidade motora grossa, capacidade motora nas crianças.
vii
ABSTRACT
Introduction: the first year of life is characterized by changes in the child’s hand
function and gross motor activity. A few studies sistematically investigated changes in the
relation between these outcomes, during this period. Objectives: to investigate the relation
between the development of two hand functions (amount of reaching and period of
manipulation) and gross motor activity, during the period of 4 to 8 months in normally
developing children born at term. Methods: observational longitudinal study including 9
repeated measures from each of the 13 children of the sample. Hand function was
measured by the amount (number) of reaches to a target and the period (time) of
manipulation in which the child explored the target. These data were extracted from the
video images synchronized with the motion analysis system Qualisys®. Gross motor
development was measured using the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Hierachical
regression models tested the association between the amount of reaching and gross motor
activity, and between period of manipulation and gross motor activity. Pearson correlation
coefficients were used to measure these relations at each age (months). Results: the
hierarchical model showed significant associations between amount of reaching and gross
motor activity (R
2
=0,84; p<0,001) and period of manipulation and gross motor activity
(R
2
= 0,13; p=0,02), from 4 to 6 months. In the period of 6 to 8 months these relations were
not significant. Pearson correlation coefficients varied from r= - 0,26 to r= 0,56, and only
the association between period of manipulation and gross motor activity at the age of 4
months were statistically significant. Conclusion: results showed that the relation between
hand function and gross motor activity was not constant throughout the 9 longitudinal
measures. The age span of 4 to 6 months seems to be a critical period regarding the relation
between fine and gross motor skills, since this association was strong and significant.
Keywords: child development, motor development, hand function, gross motor activity,
children motor ability.
viii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABIPEME Associação Brasileira de Pesquisas de Mercado
AIMS Alberta Infant Motor Scale
ICC Índice de correlação intraclasse
Ms Milissegundo
NO Não-observado
O Observado
PDMS Peabody Development Motor Scale
PFMAI Posture and Fine Motor Assessement of Infant
SPSS Statistical Package for Social Sciences
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
ix
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – Alvo utilizado para a avaliação da função manual................................... 23
FIGURA 2 - Posicionamento das crianças durante a avaliação da função
manual......................................................................................................................
29
x
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 12
1.1 Hipóteses.................................................................................................................. 19
2 OBJETIVOS............................................................................................................... 20
2.1 Objetivo geral...........................................................................................................
2.2 Objetivos específicos...............................................................................................
20
20
3 MATERIAIS E MÉTODOS....................................................................................... 21
3.1 Desenho.................................................................................................................... 21
3.2 Participantes............................................................................................................. 21
3.3 Procedimentos gerais das avaliações................................................................. ... 22
3.4 Função manual (número de alcances e tempo de manipulação).............................. 23
3.4.1 Instrumentação para mensuração da função manual............................................. 23
3.41.1 Alvo .................................................................................................................... 23
3.4.1.2 Câmeras digitais................................................................................................. 24
3.4.1.3 Sistemana de análise de movimento.................................................................. 25
3.4.2 Procedimentos para avaliação da função manual..................................................
25
3.4.2.1 Confiabilidade das medidas de função manual.................................................. 25
3.4.2.2 Avaliação da função manual ............................................................................. 26
3.4.3 Redução dos dados da função manual.................................................................. 27
3.5 Atividade motora grossa.......................................................................................... 28
3.5.1 Instrumentação para mensuração da atividade motora grossa............................. 28
3.5.2 Procedimentos para avaliação da atividade motora grossa................................... 30
3.5.2.1 Confiabilidade das medidas de atividade motora grossa................................... 30
3.5.2.2 Avaliação da atividade motora grossa.................................................. ...... ......
30
3.5.3 Redução dos dados da atividade motora grossa ...................................... ...... ..... 30
3.6 Análise estatística..................................................................................................... 31
3.6.1 Análises descritivas.............................................................................................. 31
3.6.2 Análises inferenciais............................................................................................. 32
REFERÊNCIAS............................................................................................................. 35
xi
ARTIGO - RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO MANUAL E ATIVIDADE MOTORA
GROSSA EM CRIANÇAS NASCIDAS A TERMO, NA FAIXA ETÁRIA DE
QUATRO A OITO MESES..........................................................................................
40
ANEXOS .......................................................................................................................
83
12
1 INTRODUÇÃO
O primeiro ano de vida da criança é um período de muitas mudanças, no qual
ela desenvolve a capacidade de alcançar e manipular objetos, em diferentes posturas, e
também de mover-se e deslocar-se para explorar o ambiente (BLY, 1994). Na exploração,
ela usa o repertório de habilidades disponível, incluindo capacidades motoras finas e
grossas, que se desenvolvem de forma complementar. A relação entre as habilidades
motoras finas e as habilidades motoras grossas tem despertado o interesse de pesquisadores
desde os primeiros trabalhos que investigaram o desenvolvimento motor como área de
conhecimento (CASE-SMITH; FISHER; BAUER, 1989; COLE; COLE, 2004; HERIZA,
1991). Para melhor compreensão da relevância desse tema nos dias atuais, é importante
pautá-lo no percurso histórico de investigação na área de desenvolvimento humano.
O estudo do desenvolvimento motor da criança tem sua origem na psicologia e
na biologia do desenvolvimento (BARREIROS et al., 2008). Desde o final do século XIX,
a psicologia do desenvolvimento já era considerada uma área legítima de pesquisa e
prática, com investigações centradas em temas como continuidade e descontinuidade do
desenvolvimento, ressaltando os fatores determinantes de mudanças e incluindo fatores
biológicos e ambientais, bem como as diferenças individuais no processo de mudança do
desenvolvimento (COLE; COLE, 2004). Entretanto, somente na década de 30 do século
XX o estudo do desenvolvimento motor passou a ser desfecho principal de investigação, a
partir dos trabalhos de psicólogos do desenvolvimento como McGraw e Gesell (HERIZA,
1991; MARQUES; XAVIER FILHO, 2008). Esses autores realizaram estudos descritivos
sobre o comportamento motor de lactentes e de crianças nos primeiros anos de vida, cujos
achados nortearam respostas respaldadas na teoria de maturação biológica. Entre os
resultados, cabe ressaltar a identificação de marcos motores tais como rolar, sentar,
arrastar, alcançar e apreender objetos, preconizados como aquisições importantes no
processo de desenvolvimento, os quais têm sido utilizados como referência na pesquisa e
na prática clínica.
McGraw (1945) salientou a adequação do método longitudinal de coleta de
dados, se comparado com métodos transversais, para investigar o processo de mudança do
comportamento motor. Essa autora descreveu longitudinalmente a progressão do
comportamento de crianças no rolar, na posição prono, sentada e de pé e relacionou as
13
mudanças observadas na progressão de cada comportamento com o desenvolvimento
estrutural do sistema nervoso central. A partir dos resultados, preconizou que as mudanças
no desenvolvimento motor ocorrem de forma contínua com acúmulo gradativo de
habilidades, seguindo uma sequência hierárquica de maturação do sistema nervoso central.
Gesell (1954), ao analisar mudanças no comportamento motor a partir de
observações longitudinais de crianças, propôs cinco princípios básicos para o processo de
desenvolvimento motor. O primeiro é o princípio da direção desenvolvimental, o qual
estabelece que o desenvolvimento motor segue uma direção pré-determinada no sentido
céfalo-caudal e proximal-distal. O segundo refere-se ao princípio da maturação
individualizada, que considera a progressão do desenvolvimento motor invariante de
indivíduo para indivíduo, uma vez que a fonte de mudança do desenvolvimento é
endógena, controlada pela maturação do sistema nervoso central, a partir de uma sequência
geneticamente determinada da concepção à vida adulta. Juntos, esses dois princípios
fundamentaram grande parte das investigações científicas e dos modelos de prática
desenvolvidos nessa época. Em acréscimo, os princípios do entrelaçamento recíproco, da
autorregulação flutuante e da assimetria funcional ilustram a dinâmica do processo de
mudança desenvolvimental no decorrer do tempo. Tal dinâmica foi esquematicamente
representada por um percurso em espiral ascendente, sendo as mudanças resultantes do
acúmulo contínuo de pequenas modificações que originam uma sequência pré-determinada
de padrões motores ilustrados pelos marcos motores (GESELL,1954).
As descrições de McGraw e de Gesell embasaram a concepção da teoria
neuromaturacional, que orientou os estudos sobre o desenvolvimento motor até o final da
década de 70. O postulado de direcionamento do desenvolvimento motor, iniciando
proximalmente e evoluindo para regiões distais, influiu diretamente na caracterização da
relação entre o desenvolvimento das habilidades motoras finas e habilidades motoras
grossas, como uma relação hierárquica e unidirecional na qual habilidades motoras grossas
seriam precursoras da viabilização da posterior emergência de habilidades motoras finas
(FETTERS; FERNANDEZ; CERMAK, 1989; HERIZA, 1991).
Outra importante concepção proposta por esses autores refere-se à constância e
previsibilidade atribuídas ao ritmo e sequência do desenvolvimento motor, pautadas na
maturação estrutural do sistema nervoso (DARRAH et al., 1998, 2003; PIPER; DARRAH,
1994). Cabe ressaltar que o ritmo de desenvolvimento diz respeito ao intervalo de tempo
que uma criança requer para progredir de uma habilidade motora para outra. Nesse
contexto, diferentes escalas e instrumentos de avaliação do desempenho motor grosso e
14
fino foram criados com o objetivo de comparar o desempenho da criança com normas
esperadas para determinada faixa etária ou ainda prever desempenho futuro (CORYELL et
al., 1989; JOHNSON; MARLOW, 2006). Tais concepções direcionaram formulações
teóricas sobre o desenvolvimento motor, que nortearam por muitos anos a produção de
conhecimento e a prática clínica (CASE-SMITH; FISHER; BAUER, 1989).
Na década de 70, estudos experimentais desenvolvidos por neurofisiologistas
disponibilizaram evidências importantes sobre a relação entre função motora grossa e
função motora fina, ao investigarem a função motora em primatas (LAWRENCE;
HOPKINS, 1972; LAWRENCE; KUYPERS, 1965; 1968). Nesses estudos, os
pesquisadores identificaram vias neurais distintas, sendo uma relacionada ao
desenvolvimento de habilidades motoras grossas, tais como manter a postura ereta,
estabilizar a cabeça e o tronco e realizar movimentos proximais com os braços, e outra
associada ao desenvolvimento da função manual e de movimentos individualizados dos
dedos. Outro resultado demonstrado foi o fato de que a diferença temporal observada no
desenvolvimento de habilidades motoras grossas e finas passou a ser atribuída às estruturas
e temporalidade de maturação das duas vias neurais. A via da função motora grossa está
associada à maturação do tronco cerebral que antecede a maturação cortical, relacionada
com a motricidade fina. Essas evidências questionaram a relação de dependência direta do
desenvolvimento da função motora fina em relação à função motora grossa. Entretanto,
levaram quase uma década para começarem a ser citadas por pesquisadores que avaliaram
a relação entre esses desfechos na área de desenvolvimento motor (FETTERS;
FERNANDEZ; CERMAK, 1989; LORIA, 1980; NOLLER; INGRISANO, 1984;
THELEN, 1979). A tradição estabelecida até então, que fundamentou propostas teórico-
práticas, começou a ser questionada com novas abordagens teóricas no início da década de
80 (FITCH; TULLER; TURVEY; 1982; GIBSON, 1988; GIBSON; PICK, 2000;
THELEN et al., 1993; TULLER; TURVEY; FITCH, 1982; TURVEY; FITCH; TULLER,
1982).
De acordo com as tendências teóricas emergentes, as ações motoras adquiridas
no decorrer do desenvolvimento surgem da interação de diversos fatores relacionados aos
múltiplos subsistemas da criança, considerando ainda a demanda da tarefa e as condições
do contexto em tempo real (NEWELL, 1986; SMITH; THELEN, 2003). Esse modelo
emergente atribui caráter relacional ao processo de desenvolvimento motor, elegendo a
unidade indivíduo-ambiente como unidade básica de análise, direcionando assim a escolha
de variáveis e os desfechos de investigações científicas. Diferentemente da proposta teórica
15
anterior, fatores biológicos não se restringem à maturação do sistema nervoso central e a
predisposições geneticamente herdadas, mas abrangem as modificações físicas da criança
como crescimento estatural e ponderal, entre outros (ADOLPH; EPPLER, 2002;
BERTENTHAL, 1999). No que tange ao ambiente, além de efetivamente inserido no
processo de aquisições motoras, condições como a força da gravidade, propriedades dos
objetos disponíveis para as crianças e nível socioeconômico da família são exemplos de
fatores que passam a ser considerados.
Um pressuposto dessa nova abordagem teórica refere-se à dinâmica de
cooperação estabelecida entre os subsistemas do indivíduo na relação indivíduo-ambiente.
O elevado número desses subsistemas, que inclui motor, cognitivo, psicoafetivo,
motivacional, entre outros, associado ao ritmo diferenciado de desenvolvimento entre eles
possibilita a emergência e a formação de diferentes padrões de ação, sendo que para
adaptar-se às condições ambientais vigentes e atender às demandas da tarefa, a criança usa
o padrão de ação mais confortável e adequado (SMITH; THELEN, 2003; THELEN;
ULRICK, 1991). Desta forma, tal abordagem prevê diferenças no ritmo de
desenvolvimento entre indivíduos, bem como variação no repertório de ações motoras da
criança no decorrer do desenvolvimento (ADOLPH; EPPLER, 2002; BERTENTHAL,
1999). Nesse panorama téorico, admite-se que o desenvolvimento motor é um processo
não-linear, marcado por períodos de rápidas mudanças e surgimento de novas ações
motoras, assim como períodos de relativa estabilidade (CONNEL; FURMAN, 1984).
Além disso, alterações em um determinado comportamento motor podem manifestar-se de
forma contínua, com mudanças qualitativas e/ou quantitativas de aquisições em um dado
período e também apresentar-se de forma descontínua, com rápidas modificações em outro
período ou intervalo de tempo (FISCHER; PIPP; BULLOCK, 1984).
Os conhecimentos provenientes das novas abordagens teóricas impulsionaram
a produção científica na área de desenvolvimento motor (BARREIROS et al., 2008).
Alguns autores investigaram a relação entre motricidade grossa e distal em crianças
normais no primeiro ano de vida (CASE-SMITH; FISCHER; BAUER, 1989; DARRAH et
al., 2003; LORIA, 1980). De acordo com as evidências disponibilizadas, a associação entre
essas variáveis é positiva e manifesta-se com fraca magnitude nesse período do
desenvolvimento da criança. A associação entre função manual e atividade motora grossa
foi investigada por um estudo transversal que avaliou o controle proximal e distal de 60
crianças normais na faixa etária de dois a seis meses, sendo de quatro meses a média de
idade do grupo (CASE-SMITH; FISHER; BAUER, 1989). O controle motor proximal e
16
distal das crianças foi avaliado pelas escalas do controle motor fino e postural do teste
Posture and Fine Motor Assessement of Infant (PFMAI). Os autores pesquisaram as
associações entre as medidas parciais de alcance, preensão e o escore total da escala de
controle motor fino com as medidas parciais de controle da cabeça, de controle de tronco
superior e inferior e escore total da escala de controle postural, controlando para o fator
idade. Os resultados mostraram associações significativas do alcance (r=0,35; p=0,006) e
manipulação (r=0,31; p=0,014) com a medida total da escala de controle postural, bem
como as medidas que avaliaram o controle de tronco superior e inferior. Tais resultados
sugerem que em crianças com desenvolvimento normal existe significativa, mas fraca,
associação entre habilidades distais e controle motor proximal. Embora esses resultados
rejeitem a dependência desenvolvimental entre esses dois desfechos, o desenho transversal
utilizado nas análises estatísticas limitou as inferências sobre a força dessa relação em cada
idade, além de não revelar o comportamento desses desfechos no decorrer do tempo.
Um estudo longitudinal investigou a relação entre a atividade motora grossa e
fina em 120 crianças com desenvolvimento normal nas idades de nove, 11, 13, 16 e 21
meses (DARRAH et al., 2003). Foram avaliados separadamente o desenvolvimento das
habilidades motoras grossas e finas das crianças, bem como a relação entre esses dois
desfechos por meio das subescalas do teste Peabody Development Motor Scale (PDMS).
Os resultados das análises de cada desfecho mostraram diferenças marcantes nos escores
de percentil motor da mesma criança em vários momentos da avaliação longitudinal
(variabilidade intraindividual), bem como diferenças entre as crianças (variabilidade
interindividual). No que se refere à relação entre habilidades motoras grossa e fina, os
resultados revelaram que ela não se manteve constante. Na idade de nove meses, o
coeficiente de correlação foi r=0,15, sendo que nessa idade 68% das crianças não
apresentaram habilidades semelhantes entre os percentis das subescalas motoras grossa e
fina. Aos 11 meses, o valor do coeficiente de correlação foi r=0,25 e a porcentagem de
crianças que não apresentaram semelhança entre os escores dos dois desfechos passou para
41%. Esses valores variaram nas avaliações subsequentes, mantendo-se fraca associação
entre esses desfechos. Tais resultados rejeitam o pressuposto remanescente da teoria
neuromaturacional, no qual as crianças apresentam comportamentos similares entre as
habilidades motoras grossas e finas, sendo as características dessa relação mantidas ao
longo do desenvolvimento. Desta forma, os autores concluíram que a alta variabilidade
observada em todos os desfechos analisados encontrou respaldo nos princípios da
abordagem de sistemas dinâmicos. Por fim, Darrah et al. (2003) argumentaram que
17
habilidades motoras grossa e fina das crianças desenvolvem-se simultaneamente, de forma
independente, não devendo ser esperada forte associação entre elas, em virtude do elevado
número de subsistemas, incluindo o ambiente, envolvidos no processo.
As evidências dos estudos de Case-Smith, Fischer e Bauer (1989) e Darrah et
al. (2003), embora revelem consistências nos resultados, parecem contradizer a literatura
que investigou o alcance funcional e estabeleceu o controle de cabeça e de tronco como
base para o desenvolvimento e aprimoramento da função manual, principalmente no
primeiro ano de vida (BERTENTHAL; VON HOFSTEN, 1998; GOLDFIELD; WOLFF,
1994). Cabe ressaltar que nos primeiros meses de vida a atividade motora grossa é
observada pela habilidade da criança em controlar a cabeça e o tronco nas posturas prono,
supino, sentada e de pé ao interagir no ambiente, envolvendo diretamente esses dois
desfechos (PIPER; DARRAH, 1994). Neste sentido, se o controle de cabeça e tronco é
importante para o desenvolvimento da função manual, seria esperada associação entre a
função manual e a atividade motora grossa nesse período do desenvolvimento.
As pesquisas de Thelen (THELEN et al., 1993; THELEN; CORBETTA;
SPENCER, 1996; THELEN; SPENCER, 1998) são exemplos de trabalhos que se referem
a essa temática ao considerarem longitudinalmente o desenvolvimento do alcance de
quatro crianças normais a termo durante todo o primeiro ano de vida. Nesses estudos as
crianças foram avaliadas semanalmente da terceira semana até os sete meses e meio, sendo
as reavaliações mantidas em intervalos quinzenais até a idade de 13 meses. Elas foram
mantidas na postura sentada para alcançar objetos durante a coleta de dados cinemáticos e
eletromiográficos. Os autores evidenciaram variação na idade em que elas realizaram seus
primeiros alcances. Contudo, constataram que na idade em que o alcance se verificou,
todas apresentavam controle de cabeça estável e o controle de tronco já havia se iniciado.
O controle de cabeça foi considerado estável quando a criança posicionada em supino foi
capaz de manter a cabeça na linha média por 50% ou mais do tempo de uma sessão de
observação. No processo de aprimoramento dessa função manual, os resultados revelaram
que nas primeiras semanas os alcances são sinuosos, incoordenados e com padrões de
movimentos muito variados. Entre as idades de sete meses e meio a nove meses, todas as
crianças apresentaram movimentos mais suaves e coordenados e trajetórias mais retilíneas.
As trajetórias do alcance tornaram-se mais retilíneas à medida que as crianças
estabilizavam melhor o seu tronco. Thelen, Corbetta e Spencer (1996) argumentaram que o
aprimoramento do alcance é identificado a partir de outras mudanças relacionadas ao
18
sistema neuromotor, tais como a habilidade de sentar independente, observado em crianças
normais entre o sexto e o oitavo mês pós-natal.
Um outro estudo apresentou a relação entre o alcance e a postura sentada em
32 crianças normais de cinco a oito meses, separadas em dois grupos de acordo com a
habilidade de manter-se ou não nessa postura. O número de alcances foi utilizado como
indicador de melhor desempenho dessa função manual entre os dois grupos de crianças.
Foi observado que o grupo de crianças sentantes (seis a oito meses) exibiu porcentagens
mais altas de alcance (98%) quando comparado com o grupo de não-sentantes (89%).
Além disso, verificou-se que a postura sentada favorece o posicionamento das mãos para
explorar o objeto. Esses resultados indicaram que a habilidade de sentar independente
favorece o alcance funcional (ROCHAT, 1992).
Outro trabalho que utilizou o número de alcances como indicador do
aprimoramento do alcance funcional e o tempo de manipulação para documentar a função
manual de 12 crianças dos quatro aos seis meses de idade relatou que a falta de
estabilidade das crianças na postura sentada nas avaliações iniciais pode ter exercido
influência negativa nesses desfechos (COELHO, 2004).
Os estudos citados sugerem que a emergência de habilidades motoras grossas
influencia o desenvolvimento do alcance e da manipulação de objetos. Neste sentido,
observa-se relação funcional entre esses eventos, que precisa ser mais bem investigada,
visto a tradição estabelecida pelo modelo neuromaturacional, que influenciou
profundamente a visão de pesquisadores e clínicos no que se refere à caracterização da
relação entre o desenvolvimento das habilidades motoras finas e habilidades motoras
grossas, como uma relação hierárquica e unidirecional.
Desta forma, o objetivo deste estudo foi investigar as características das
associações (magnitude, direção e significância) entre o desenvolvimento da atividade
motora grossa e o desenvolvimento da função manual (alcance e manipulação) de crianças
nascidas a termo na faixa etária de quatro a oito meses, que apresentam desenvolvimento
normal. Esse período do desenvolvimento foi escolhido por corresponder à fase do
desenvolvimento da criança na qual são observados os primeiros alcances como também o
desenvolvimento de ações manipulativas.
19
1.1 Hipóteses
H1 – Haverá aumento significativo no número de alcances das crianças no período entre
quatro e seis meses e subsequente diminuição no ritmo de aquisição até o oitavo mês.
H2 – Haverá aumento significativo no tempo de manipulação das crianças no período entre
seis e oito meses.
H3 – Haverá mudanças no percentil de desenvolvimento motor grosso das crianças no
período entre quatro e oito meses.
H4 – A associação entre o desenvolvimento da função manual e da atividade motora grossa
no período entre quatro e oito meses será positiva, com força variando de leve a moderada.
20
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Investigar a relação entre o desenvolvimento da função manual (número de
alcances e tempo de manipulação) e o desenvolvimento da atividade motora grossa em
crianças saudáveis nascidas a termo, no período de quatro a oito meses de idade.
2.2 Objetivos específicos
•
Documentar o desenvolvimento da função manual a partir das mudanças no número
de alcances e tempo de manipulação, em crianças saudáveis nascidas a termo, na
faixa etária de quatro a oito meses;
•
investigar a relação entre o número de alcances e o tempo de manipulação em
crianças saudáveis nascidas a termo, na faixa etária de quatro a oito meses;
•
documentar mudanças na atividade motora grossa em crianças saudáveis nascidas a
termo, na faixa etária de quatro a oito meses;
•
investigar a relação entre número de alcances e atividade motora grossa em crianças
nascidas a termo, na faixa etária de quatro a oito meses;
•
investigar a relação entre tempo de manipulação e atividade motora grossa em
crianças nascidas a termo, na faixa etária de quatro a oito meses.
21
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Desenho
Estudo observacional longitudinal com nove medidas repetidas, que investigou
a relação entre a função manual (número de alcances e tempo de manipulação) e a
atividade motora grossa de crianças nascidas a termo com desenvolvimento normal dos
quatro aos oito meses de idade.
3.2 Participantes
O cálculo do tamanho amostral foi baseado em resultados de um estudo
longitudinal que investigou o desenvolvimento do alcance de crianças de 19 a 31 semanas
pós-termo (VON HOFSTEN, 1991).
A magnitude do efeito documentado neste trabalho,
em relação à variável número de alcances, foi d=1,86. Para evidenciar esse efeito, caso ele
exista, considerando-se uma análise não-direcional com nível de significância α=0,05 e
poder estatístico entre 0,85 e 0,90, o tamanho da amostra estimado foi de 10 a 12 crianças,
de acordo com a tabela proposta por Cohen (1988) - (ANEXO D).
Um grupo de 15 crianças nascidas a termo (idade gestacional ≥ 37 semanas),
com desenvolvimento normal constituíram a amostra inicial. Duas crianças abandonaram o
estudo após a primeira avaliação, devido à falta de disponibilidade da família em
comparecer ao local das avaliações, nas datas previstas. Os participantes foram recrutados
de forma não-aleatória em creches, berçários e consultórios de pediatras da região
metropolitana de Belo Horizonte. As características socioeconômicas das famílias foram
registradas de acordo com o questionário de avaliação socioeconômica da Associação
Brasileira de Pesquisas de Mercado - ABIPEME (ANEXO E). Esse questionário foi
aplicado em entrevista com um dos pais das crianças. A partir da somatória da pontuação
nos itens do questionário, a classificação socioeconômica das famílias resultou em classes
que variaram de A (classe socioeconômica alta) a E (classe socioeconômica muito baixa),
sendo que categorias intermediárias (B, C, D) indicam classes socioeconômicas média,
média baixa e baixa, respectivamente.
22
Os critérios de inclusão para a participação das crianças neste estudo foram:
idade gestacional ao nascimento igual ou superior a 37 semanas; peso ao nascimento
superior a 2.500 g; ausência de complicações durante a gestação ou parto; ausência de
sinais de comprometimento neurológico; malformações congênitas; síndromes; alterações
sensoriais (déficit visual ou auditivo); ou dificuldades cardiorrespiratórias. Foram
excluídas crianças que apresentaram intercorrências no período neonatal. Antes de ser
confirmada a participação das crianças, seus pais ou responsáveis foram informados sobre
os objetivos e procedimentos e solicitados a assinar termo de consentimento livre e
esclarecido (ANEXO C), autorizando a participação voluntária de seu (sua) filho(a). Este
projeto foi aprovado pela Câmara do Departamento de Terapia Ocupacional em 22 de
agosto de 2005 (ANEXO B) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG em 14 de
dezembro de 2005 (ANEXO A).
3.3 Procedimentos gerais das avaliações
Os participantes foram avaliados longitudinalmente a partir do quarto mês de
idade, com reavaliações quinzenais até completarem o oitavo mês, totalizando nove coletas
por criança.
As avaliações foram feitas no Laboratório de Análise do Movimento e no
Ginásio Infantil dos Departamentos de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), localizados no primeiro andar do prédio
da escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Campus Universitário
UFMG, Pampulha, Belo Horizonte. O horário e o dia das avaliações das crianças foram
agendados previamente pela pesquisadora, de acordo com a conveniência dos pais ou
responsáveis. Cada criança foi avaliada no período máximo de uma semana antes ou após a
data determinada pelo estudo para cada idade. Cada coleta de dados constou de duas
etapas, sendo realizada primeiro a análise da função manual (coleta de dados cinemáticos
da trajetória dos membros superiores dos participantes durante os 90 segundos de interação
com o alvo para se estabelecer posteriormente o número de alcances e tempo de
manipulação) e em seguida a avaliação da atividade motora grossa, com a aplicação da
AIMS.
Antes do início da coleta, a equipe de pesquisadores - composta de uma
terapeuta ocupacional (mestranda), orientadora, coorientadora, um aluno bolsista, um
aluno voluntário e duas fisioterapeutas voluntárias - foi treinada em relação aos
23
procedimentos envolvidos em toda a coleta de dados. Neste contexto, foram coletados
dados cinemáticos de algumas crianças na etapa de avaliação da função manual.
Ao ingressarem no estudo, os pais ou responsáveis foram esclarecidos sobre os
objetivos específicos e sobre os procedimentos das três etapas do processo de coleta de
dados. Após a assinatura do termo de consentimento foi aplicado o questionário para
classificação do nível socioeconômico das famílias. Em seguida, os pais assistiram a um
filme de uma criança em situação de teste, referente à coleta de dados da função manual,
para ilustrar os procedimentos principalmente em relação ao posicionamento adequado do
adulto e da criança durante a coleta.
3.4 Função Manual (número de alcances e tempo de manipulação)
3.4.1 Instrumentação para mensuração da função manual
3.4.1.1 Alvo
Para este estudo foi confeccionado um alvo com estrutura de metalon, de altura
regulável, tendo um brinquedo fixado na parte superior por uma haste de metal, para
possibilitar movimentos no plano vertical quando tocado (bola da Fisher-Price®). O
brinquedo consistiu de uma esfera transparente de 6 cm de diâmetro, com um cachorro e
duas bolinhas de plástico dentro, de cores contrastantes (vermelho/amarelo e preto/branco),
que se deslocam dentro da esfera, produzindo estímulo sonoro e de movimento como se o
cachorro estivesse correndo atrás das bolinhas (FIG. 1).
24
FIGURA 1 - Alvo utilizado para a avaliação da função manual.
As características do alvo em relação ao tamanho, contraste de cores, estímulo
sonoro e de movimento foram planejadas com o objetivo de agregar estímulos atrativos ao
alvo para que a criança se interessasse em alcançá-lo e manipulá-lo no decorrer das nove
avaliações longitudinais, de quatro a oito meses de idade (ADAMS; COURAGE, 1995;
GIBSON; PICK, 2000; COELHO 2004).
3.4.1.2 Câmeras digitais
Para a determinação da função manual investigada neste trabalho (número de
alcances e tempo de manipulação), utilizaram-se duas câmeras de vídeo digitais (8 mm),
cada uma fixada por um tripé. A câmera de marca Panasonic® foi conectada ao sistema de
análise de movimentos Qualisys®, à esquerda da criança, e a câmera de marca Sony®, que
registrava o comportamento dos participantes, à direita. O tempo de filmagem foi de 90
segundos marcados pelo sistema Qualisys®.
25
3.4.1.3 Sistema de análise de movimento
Para a determinação dos limites de início e final do alcance e início e final do
tempo de manipulação, foi utilizado o sistema de análise de movimento Qualisys Pro-
Reflex-MCU 240 - Qualisys Medical AB, 411 12 Gothenburg, Suécia (QUALISYS, 2004),
em associação com as informações captadas pela vídeo-imagem. O sistema é composto de
quatro câmeras que rastreiam marcadores reflexivos e captam as imagens em três
dimensões ou eixos. Neste estudo a frequência de coleta foi de 120 Hz. Foram usados seis
marcadores reflexivos (bolas de isopor revestidas com fita adesiva reflexiva - Qualisys®),
quatro fixados nos membros superiores da criança (ombro – 1 cm abaixo do acrômio e
linha média do punho-linha do terceiro metacarpo) e dois no alvo. Os marcadores
colocados na criança tinham 0,5 cm de diâmetro e os colocados no alvo 1 cm de diâmetro.
3.4.2 Procedimentos para avaliação da Função Manual
3.4.2.1 Confiabilidade das medidas da função manual
Antes do início da coleta de dados, a confiabilidade entre os cinco
examinadores que participaram da extração dos dados foi analizada. Para esta testagem foi
utilizado a filmagem de uma criança. Os examinadores identificaram os alcances com base
nos dados de vídeo-análise em correspondência com os dados cinemáticos da trajetória dos
membros superiores durante os 90 segundos de coleta. O quadro correspondente ao início e
ao final de cada alcance e ao início e ao final do período de manipulação do alvo foi
identificado pelos cinco examinadores e sua concordância foi testada. O valor do índice de
correlação intraclasse (ICC) obtido para os 10 primeiros alcances de uma criança foi de
0,95. A concordância entre os examinadores na avaliação da condição de alcance e de
manipulação ou a ausência das mesmas foi verificada pelo índice Kappa, cujo resultado foi
superior a r=0,80.
26
3.4.2.2 Avaliação da Função Manual
Os procedimentos realizados para cada avaliação da função manual foram:
• Posicionamento das câmaras no local de coleta e calibração do sistema de análise
de movimento antes da chegada da criança. Duas câmeras do Qualisys® foram
colocadas à direita do local onde a criança ficou posicionada e duas à esquerda, em
uma distância média de 3 m da criança. A filmadora Sony® foi posta à direita da
cadeira onde a criança permaneceu posicionada, perpendicular ao plano sagital, à
distância de 1,5 m. A filmadora Panasonic® foi posicionada à esquerda,
perpendicular ao plano sagital da criança, a 1,5 m de distância. Essa filmadora foi
conectada ao sistema Qualisys® para sincronização das imagens do comportamento
dos participantes com os dados do sistema de análise de movimento. Uma cadeira
com dimensões padrão para um adulto foi colocada no centro desse espaço
juntamente com o alvo. Após a instalação de todos os equipamentos, foi feita a
calibração do sistema utilizando-se uma haste metálica com marcadores reflexivos
(kit Qualisys®).
• Retirada da parte superior da roupa da criança, se necessário, para colocação dos
quatro marcadores reflexivos. Foram fixados um marcador reflexivo em cada
ombro, à distância de 1 cm abaixo do acrômio, com fita adesiva sobre micropore
antialergênico aderido à pele da criança. Os marcadores reflexivos dos punhos
foram alinhados com o III metacarpo e fixados com pulseiras elásticas cor da pele.
• Posicionamento da criança: primeiramente a mãe sentou-se com o tronco encostado
na cadeira, colocada no centro do volume calibrado do sistema Qualisys®. A
criança permaneceu sentada no colo da mãe com as costas apoiadas. A mãe
segurou-a pelo quadril de forma a não interferir nos movimentos dos membros
superiores (FIG. 2). Esse posicionamento seguiu procedimento descrito em estudo
realizado por Berthier e Keen (2005).
• Regulagem da altura e da distância do alvo em relação à criança. O alvo ainda
coberto foi colocado à frente da criança para o ajuste da altura. O ponto de
referência foi o alinhamento da esfera com o ombro de cada participante. O critério
estabelecido para a distância de cada participante ao alvo foi a distância na qual a
criança tocou o alvo com a ponta do polegar, mantendo o cotovelo semiflexionado
e o tronco ereto com referência ao colo da mãe. Cabe ressaltar que todo cuidado foi
27
tomado pelos pesquisadores para manutenção do posicionamento correto da
criança, sem hiperextensão do cotovelo e elevação do ombro. Terminado o ajuste
da posição do alvo em relação à criança, a mãe foi solicitada a colocar os pés sob a
base do alvo, para garantir a estabilidade do mesmo durante a coleta.
• A pesquisadora, por trás da criança, destampou e rodou o alvo, chamando a atenção
para o mesmo. No momento em que a criança olhou para o alvo com interesse, foi
iniciada a coleta dos dados da função manual. Foram realizadas duas coletas de 90
segundos para cada participante, em cada avaliação longitudinal.
• Após a finalização da coleta da função manual, os marcadores e micropores foram
removidos da pele com álcool gel.
FIGURA 2 - Posicionamento das crianças durante a avaliação da função manual.
3.4.3 Redução dos dados da função manual
A função manual foi operacionalizada pelo número de vezes em que a criança
alcançou o alvo (número de alcances) e pela contagem de tempo em milissegundos (ms) no
qual ela o manipulou (tempo de manipulação), em cada uma das nove avaliações realizadas
para cada participante. Esses dados foram extraídos da vídeo-análise de uma das duas
filmagens efetuadas em cada avaliação da função manual, tendo como critério de escolha
28
para a análise quadro a quadro a filmagem sincronizada com o sistema Qualisys, que
apresentou mais baixo índice de intercorrências técnicas (perdas de marcas e
preenchimentos). No caso das duas filmagens estarem com boa qualidade técnica, foi
considerada a primeira.
Neste estudo, o alcance foi definido como o movimento da mão que terminasse
com o toque no alvo (FETTERS; TODD, 1987). O início do alcance foi definido como o
primeiro quadro em que fosse detectável o movimento da mão em direção ao alvo, que
envolvesse uma aproximação contínua da mão em relação ao mesmo. O fim do alcance foi
identificado pelo primeiro quadro no qual a mão ou qualquer um dos dedos tocou o alvo
(THELEN et al., 1993; THELEN; CORBETTA; SPENCER, 1996).
A variável tempo de manipulação utilizada foi precedida de um alcance, sendo
o critério para definição do início dessa variável coincidente com o quadro referente ao fim
de um alcance. O intervalo correspondente ao tempo de manipulação considerou a seguinte
sequência: após o toque da(s) mão(s) no alvo a criança permanecia em contato com o
mesmo, a mão poderia até perder contato direto com o alvo, mas ela continuava a explorá-
lo sem afastar a mão. O final dessa variável foi definido pelo quadro no qual a criança
demonstrou afastamento explícito e contínuo da mão em relação ao alvo.
O pesquisador registrou em uma planilha cada alcance realizado pela criança
nas diferentes avaliações longitudinais, bem como o quadro correspondente ao início e ao
final de cada alcance e ao início e final do tempo de manipulação. O número de alcances
realizado individualmente foi calculado pela soma da frequência dos alcances realizados
pelos membros superiores direito e esquerdo de cada participante durante cada etapa da
avaliação longitudinal. O cálculo do tempo de manipulação em milissegundos foi efetuado
por um programa desenvolvido no software Matlab, por meio da diferença entre o valor
do quadro do final do tempo de manipulação e o valor do quadro do final do alcance, em
milissegundos.
3.5 Atividade motora grossa
3.5.1 Instrumentação para mensuração da atividade motora grossa
A atividade motora grossa foi operacionalizada por meio da Alberta Infant
Motor Scale (AIMS). A AIMS é uma escala padronizada, predominantemente
observacional, que documenta o desempenho motor grosso da criança, do nascimento até a
29
idade de 18 meses pós-termo (PIPER; DARRAH, 1994). A escala é composta de 58 itens
que registram a atividade motora grossa, baseando-se no repertório de movimentação
espontânea demonstrado pela criança, em quatro posturas: prono (21 itens), supino (nove
itens), sentada (12 itens) e de pé (16 itens). Cada item recebe a classificação de observado
(O) ou não-observado (NO), de acordo com critérios específicos descritos no manual que
avaliam os seguintes componentes de desempenho motor da criança: distribuição de peso,
postura e movimentos antigravitacionais. Para a pontuação da escala, é atribuído ponto um
para cada item observado e zero para os itens não observados durante a sua administração.
Em cada uma das quatro posturas ou subescalas o examinador define limites de uma
“janela de habilidades motoras” a partir da identificação de itens menos desenvolvidos e de
itens mais desenvolvidos, apresentados pela criança. Esses itens caracterizam,
respectivamente, os limites inferiores e superiores da janela de habilidades motora da
criança, em cada postura. Conforme instrução do manual, os itens que estão antes da
“janela de habilidades motoras” recebem um ponto cada, bem como os que foram
observados dentro da janela da criança. Esses itens são somados, resultando em um escore
para cada subescala (ou postura), cujos escores parciais de cada subescala são somados
gerando um escore total bruto de habilidades motoras. O escore total bruto obtido pela
criança é colocado em um gráfico ou tabela desenvolvido a partir dos dados da amostra
normativa da AIMS, juntamente com informação sobre a idade da criança, resultando em
um percentil de desenvolvimento motor grosso.
O tempo de aplicação da AIMS é em torno de 20 a 30 minutos. Essa escala tem
sido muito utilizada em estudos nacionais e internacionais (CAMPOS et al., 2006; LINO,
2008; MAJNEMER; BARR, 2006; MANACERO; NUNES, 2008; SANTOS et al., 2004).
Dados da literatura têm mostrado altos índices de confiabilidade e validade desse
instrumento como também sua utilidade para avaliação longitudinal e consequente
documentação de mudanças do desenvolvimento motor grosso (CAMPBELL et al., 2002;
DARRAH et al., 1998; JENG et al., 2000).
30
3.5.2 Procedimentos para avaliação da atividade motora grossa
3.5.2.1 Confiabilidade da medida da atividade motora grossa
Antes de iniciado a coleta de dados foi testada a confiabilidade intra
examinador a partir da pontuação do vídeo de 10 crianças, em idades de quatro a oito
meses que não fizeram parte da amostra. O intervalo entre a primeira e a segunda avaliação
foi de um mês, sendo o valor do índice de correlação intraclasse (ICC) de 0,95.
Com o objetivo de verificar a confiabilidade da examinadora durante a coleta
dos dados foram realizadas duas análises de confiabilidade entre-examinadores. A primeira
análise foi efetuada com 10 crianças, obtendo-se ICC=0,98. A segunda foi realizada no
final da coleta de dados do presente estudo, com cinco crianças avaliadas simultaneamente
durante a administração do teste, cujo índice de concordância entre examinadores foi de
ICC= 0,97.
3.5.2.2 Avaliação da atividade motora grossa
As avaliações da atividade motora grossa das crianças foram feitas por meio da
aplicação da Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Os testes foram realizados por uma
examinadora experiente na área de desenvolvimento infantil, familiarizada com a
administração desse instrumento. O ambiente foi preparado e aquecido, quando necessário,
antes da chegada da criança. As crianças foram avaliadas somente de fralda na presença
dos pais, sendo a participação dos mesmos estimulada de acordo com orientações do
manual do teste.
3.5.3 Redução dos dados da atividade motora grossa
Após aplicação da escala, em cada uma das nove avaliações longitudinais, foi
realizado a somatória da pontuação da criança em cada sub-escala para obtenção do escore
bruto. O escore bruto, juntamente com a idade cronológica da criança foram lançados no
gráfico disponibilizado na folha do teste para serem convertidos em percentil. Este gráfico
apresenta curvas para os percentis 90, 70, 50, 25, 10 e 5, traçadas sobre fundo
31
quadriculado. Quando o ponto referente ao percentil da criança estava localizado entre
duas curvas de percentil, foi necessário calcular o percentil correspondente a esse ponto
intermediário. O cálculo de percentis intermediários seguiu os seguintes passos:
• Subtração do percentil da curva superior pelo percentil da curva inferior;
• contagem do número de retângulos do fundo quadriculado existente entre as duas
curvas;
• divisão do resultado do percentil (a) pelo número de retângulos contados (b), para
estimativa do valor correspondente de cada retângulo;
• definição da curva de referência (superior ou inferior) para estimativa do percentil
no ponto marcado (intermediário);
• multiplicação do resultado de “c”, ou seja, do valor encontrado para cada retângulo,
pelo número de retângulos existentes entre a curva de referência e o ponto
marcado;
• se a curva de referência escolhida estivesse localizada abaixo do ponto marcado,
era feita uma soma do valor do percentil da curva com o resultado do passo “e”.
Caso a curva selecionada estivesse localizada acima do ponto marcado, era
efetuada uma subtração.
O resultado indicou o percentil da criança no ponto marcado (intermediário)
entre duas curvas do gráfico da AIMS. Esse procedimento foi recomendado por uma das
autoras da AIMS (Dra. Johanna Darrah), em curso ministrado por ela em Belo Horizonte,
em maio de 2001.
3.6 Análise estatística
3.6.1 Análises descritivas
Medidas de tendência central (média), dispersão (desvio-padrão) e frequência
foram usadas para caracterizar a amostra em relação às variáveis peso ao nascimento, idade
gestacional ao nascimento, sexo das crianças e nível socioeconômico das famílias. As
variáveis número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa (percentil
32
AIMS) foram descritas, em cada idade avaliada, por meio de medidas de tendência central
(média) e de variabilidade (desvio-padrão, valores mínimo e máximo).
3.6.2 Análises inferenciais
A variável independente deste estudo foi idade (com n=9 mensurações
repetidas) e as variáveis dependentes foram: a) número de alcances; b) tempo de
manipulação; c) atividade motora grossa (percentil AIMS). Este estudo testou, ainda, as
associações entre número de alcances e tempo de manipulação, número de alcances e
atividade motora grossa e entre tempo de manipulação e atividade motora grossa.
Inicialmente, a distribuição das variáveis número de alcances, tempo de
manipulação e atividade motora grossa (percentil AIMS) foi examinada quanto às
características gaussianas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Em seguida, testes de
ANOVA simples para medidas repetidas testaram o efeito do tempo sobre as variáveis
número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa (percentil AIMS).
Quando se identificou efeito significativo, análise post-hoc (contraste pré-planejado) foi
utilizada para localizar diferenças bivariadas (entre duas idades). Devido ao excessivo
número de possíveis comparações bivariadas entre as diferentes idades (n=36), o que
necessitaria de correção do nível de significância, visando controlar para erro tipo I, foram
definidas, a priori, comparações entre idades com mês completo, reduzindo-se para 10
comparações. As avaliações realizadas nas idades intermediárias (4,5, 5,5, 6,5 e 7,5 meses)
não foram testadas nas comparações post-hoc. Desta forma, a correção de Bonferroni foi
realizada, corrigindo-se o nível de significância pelo número de comparações post-hoc (n=
10), que passou a ser α=0,005.
Análises de correlação Pearson investigaram a direção, significância e
magnitude da associação entre número de alcances e tempo de manipulação, como também
da associação entre número de alcances e atividade motora grossa e tempo de manipulação
e atividade motora grossa, em cada uma das idades testadas. Os coeficientes de correlação
foram dispostos em gráficos para visualização da progressão longitudinal dessas
associações no período de quatro a oito meses. A partir da análise visual do gráfico, testes-t
adaptados (ROSENTHAL; ROSNOW, 1991) foram utilizados para testar diferenças entre
idades nos índices de correlação.
33
Modelos hierárquicos de regressão investigaram a associação entre função
manual (número de alcances e tempo de manipulação) e atividade motora grossa, bem
como a variação do número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa
ao longo do tempo. Esse modelo estatístico é indicado para estudos longitudinais, pois
considera a dependência entre as observações repetidas de cada indivíduo ao longo do
tempo (LIANG; ZEGER,1986; MIRMAN; DIXON; MAGNUSON, 2008). Sua
modelagem hierárquica possibilita a análise de dados que apresentam estrutura complexa
de variabilidade com inter-relacionamento entre as unidades amostrais, decorrente de
variáveis aninhadas, sendo possível estimar as variabilidades intra e entre indivíduos, ao
longo do tempo. O modelo é construído a partir de uma variável resposta e de variáveis
explicativas denominadas covariáveis.
Neste estudo, o tipo de modelo hierárquico utilizado foi o modelo linear para
dados longitudinais, ajustado por meio do comando “xtmixed” disponível no software
STATA®. O motivo da escolha se deve ao fato de que as variáveis dependentes (número
de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa) são intervalares com
distribuição normal. Sua estrutura permite a análise dos dados em dois níveis. O primeiro
nível considera a relação da variável resposta com cada variável explicativa, analisando a
variabilidade entre indivíduos. O segundo nível considera a estrutura de correlação do
indivíduo estabelecida no primeiro nível de análise, ao longo do tempo, ou seja, o segundo
nível acrescenta informações sobre a variação intraindividual. A análise descrita se refere
ao modelo completo. Outra possibilidade de análise com esse tipo de modelo é investigar a
variabilidade da variável resposta explicada apenas pelo decorrer do tempo (variação
intraindividual). Neste caso, o modelo é ajustado correlacionando-se a variável apenas com
o segundo nível do modelo, ou seja, o tempo.
Foram analisados nesta pesquisa seis modelos completos, além de quatro
análises com o modelo ajustado (relação da variável apenas com o tempo). Inicialmente,
foram construídos três modelos completos tendo como variável resposta o número de
alcances e atividade motora grossa (percentil AIMS) como covariável, nos períodos de
quatro a seis meses, de seis a oito meses e ao longo das nove avaliações. Além disso, os
modelos do período de quatro a seis meses e de quatro a oito meses foram ajustados para
correlacionar a variável resposta número de alcances apenas com o tempo. Nessas análises
foram avaliadas a variação do número de alcances explicada pelo tempo no período de
quatro a seis e de quatro a oito meses, bem como a relação entre número de alcances e
atividade motora grossa em três períodos de tempo.
34
Outros três modelos tiveram tempo de manipulação como variável resposta e
atividade motora grossa (percentil AIMS) como covariável, sendo considerados os mesmos
intervalos de idades das análises do número de alcances (quatro a seis meses, seis a oito
meses e de quatro a oito meses). Essas análises investigaram a associação entre tempo de
manipulação e atividade motora grossa em três períodos de tempo. A variação do tempo de
manipulação explicada pelo tempo no período de seis a oito meses e de quatro a oito meses
foi investigada pelos ajustes dos modelos correspondentes a esses períodos.
Para a análise dos dados foram utilizados os softwares STATA® versão 9.1. e
o pacote Statistical Package for Social Sciences (SPSS®), versão 12.0. Em todas as
análises foi considerado um nível de 5% de significância.
O perfil evolutivo de desenvolvimento individualizado dos participantes deste
estudo foi graficamente demonstrado nas Figuras 6a e 6b. O eixo y corresponde ao dado
bruto de cada uma das três variáveis dependentes (número de alcances, tempo de
manipulação e atividade motora grossa) e o eixo X informa sobre o período de tempo de
acompanhamento das crianças (avaliações longitudinais) em cada idade.
35
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40
RELAÇÃO ENTRE A FUNÇÃO MANUAL E A ATIVIDADE MOTORA GROSSA
EM CRIANÇAS NASCIDAS A TERMO, NA FAIXA ETÁRIA DE 4 A 8 MESES
RELATION BETWEEN HAND FUNCTION AND MOTOR GROSS ACTIVITY IN 4-8
MONTH CHILDREN BORN AT TERM
Título corrente: RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO MANUAL E ATIVIDADE
MOTORA GROSSA EM CRIANÇAS
Solange Figueiredo Nogueira
1
Marisa Cotta Mancini
2
Elyonara M. Figueiredo
3
1
Terapeuta ocupacional. Mestranda do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação
da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal
de Minas Gerais.
2
Doutora em Rehabilitation Science, Boston University. Professora Associada do
Departamento de Terapia Ocupacional da Escola de Educação Física, Fisioterapia e
Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.
3
Doutora em Ciências do Movimento e da Reabilitação, Boston University. Professora
Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e
Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.
Endereço para correspondência: Marisa Cotta Mancini
Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia
Ocupacional. Departamento de Terapia Ocupacional. Av. Antônio Carlos, 6.627, Campus
Pampulha. Tel: (31) 3409-4790.
Email: [email protected]
41
RESUMO
Este estudo investigou a relação entre função manual e atividade motora grossa em
crianças (n=13) a termo, de quatro a oito meses, com avaliações longitudinais quinzenais.
Alcances e manipulação foram extraídos de filmagens sincronizadas ao sistema Qualisys®.
Atividade motora grossa foi avaliada pela Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Modelo de
regressão hierárquico testou associação entre alcance e AIMS e entre manipulação e
AIMS. Índices de Correlação Pearson documentaram essas relações em cada idade.
Resultados revelaram associação entre alcance e AIMS (R
2
=0,84; p<0,001) e entre
manipulação e AIMS (R
2
= 0,13; p=0,02), no período de 4 a 6 meses. Essas associações não
foram significativas de 6 a 8 meses. Índice de correlação revelou associação significativa
entre manipulação e AIMS, aos 4 meses (r= 0,56; p=0,046). Relação entre função manual e
AIMS não permaneceu constante, sendo o intervalo de 4 a 6 meses um período crítico onde
a associação apresentou-se forte e significativa.
Palavras-chave: desenvolvimento infantil, desenvolvimento motor, função manual,
atividade motora grossa, capacidade motora nas crianças.
ABSTRACT
This study investigated the relation between development of both hand function
(reaching and manipulation) and gross motor activity in 13 normally developing children
born at term, evaluated every 15 days from 4 to 8 months. Amount (number) of reaches
and period (time) of manipulation to a target were extracted from video syncronized with
movement analysis system. Gross motor activity was measured with Alberta Infant Motor
Scale (AIMS). Hierachical model tested association between reaching and AIMS, and
manipulation and AIMS. Pearson correlation coefficients (PCC) measured these relations
in each age. Results revealed associations between reaching and gross motor activity
(R
2
=0,84; p<0,001) and manipulation and gross motor activity (R
2
= 0,13; p=0,02), from 4
to 6 months. From 6 to 8 months they were not significant. Correlation coefficient revealed
significant association between manipulation and AIMS at 4 months (r= 0,56; p=0,046).
Relation between hand function and AIMS was not constant and the age span from 4 to 6
months was a critical period in which this association was strong and significant.
Keywords: child development, motor development, hand function, gross motor activity,
children motor ability
42
Introdução
A relação entre o desenvolvimento da função manual e o desenvolvimento das
habilidades motoras grossas da criança tem despertado interesse de psicólogos do
desenvolvimento desde a década de 30 (Case-Smith et al., 1989; Cole & Cole, 2004;
Heriza, 1991). Nessa época, McGraw e Gesell realizaram estudos descritivos sobre o
comportamento motor de lactentes e de crianças nos primeiros anos de vida, cujos
resultados nortearam a concepção da teoria neuromaturacional (Heriza, 1991; Marques &
Xavier Filho, 2008).
Entre os pressupostos desta, dois referem-se diretamente à relação entre função
manual e atividade motora grossa da criança. O primeiro estabelece que o desenvolvimento
motor segue uma direção pré-determinada no sentido céfalo-caudal e proximal-distal. Esse
postulado de direcionamento do desenvolvimento motor, iniciando proximalmente e
evoluindo para regiões distais, influiu diretamente na caracterização da relação entre o
desenvolvimento das habilidades motoras finas e grossas, como uma relação hierárquica e
unidirecional, na qual habilidades motoras grossas seriam precursoras das motoras finas
(Fetters; Fernandez & Cermak, 1989; Heriza, 1991). O segundo refere-se ao princípio da
maturação individualizada, que considera a progressão do desenvolvimento motor
invariante de indivíduo para indivíduo, uma vez que a fonte de mudança do
desenvolvimento é endógena, controlada pela maturação do sistema nervoso central, a
partir de uma sequência geneticamente determinada da concepção à vida adulta. Essa
concepção atribui constância e previsibilidade, tanto ao ritmo e sequência do
desenvolvimento motor grosso e fino da criança, quanto à relação entre esses desfechos ao
longo do desenvolvimento da criança (Darrah et al., 1998, 2003; Piper & Darrah, 1994).
43
Tais concepções direcionaram formulações teóricas sobre o desenvolvimento
motor, que nortearam por muitos anos a produção de conhecimento e a prática clínica
(Case-Smith et al., 1989).
A tradição estabelecida até então começou a ser questionada com o surgimento de
novas abordagens teóricas no início da década de 80 (Fitch; Tuller & Turvey; 1982;
Gibson, 1988; Gibson & Pick, 2000; Thelen et al., 1993; Tuller; Turvey & Fitch, 1982;
Turvey; Fitch & Tuller, 1982). De acordo com as tendências teóricas emergentes, as ações
motoras adquiridas no decorrer do desenvolvimento surgem da interação de diversos
fatores relacionados aos múltiplos subsistemas da criança, considerando-se, ainda, a
demanda da tarefa e as condições do contexto, em tempo real (Newell, 1986; Smith &
Thelen, 2003). Esse modelo atribui caráter relacional ao processo de desenvolvimento
motor, elegendo a unidade indivíduo-ambiente como unidade básica de análise,
direcionando assim a escolha de variáveis e os desfechos de investigações científicas.
Um pressuposto dessa nova abordagem teórica refere-se à dinâmica de cooperação
estabelecida entre os subsistemas do indivíduo na relação indivíduo-ambiente. O elevado
número de subsistemas do indivíduo, que inclui motor, cognitivo, psicoafetivo,
motivacional, entre outros, associado ao ritmo diferenciado de desenvolvimento entre eles
possibilita a emergência e a formação de diferentes padrões de ação, sendo que, para
adaptar-se às condições ambientais vigentes e atender às demandas da tarefa, a criança usa
o padrão de ação mais confortável e adequado (Smith & Thelen, 2003; Thelen & Ulrick,
1991).
Desta forma, tal abordagem prevê diferenças no ritmo de desenvolvimento entre
indivíduos, bem como variação no repertório de ações motoras da criança no decorrer do
desenvolvimento (Adolph & Eppler, 2002; Bertenthal, 1999). Nesse âmbito téorico,
admite-se que o desenvolvimento motor é um processo não-linear, marcado por períodos
44
de rápidas mudanças e surgimento de novas ações motoras, assim como períodos de
relativa estabilidade (Connel & Furman, 1984). Além disso, alterações em um determinado
comportamento motor podem manifestar-se de forma contínua, com mudanças qualitativas
e/ou quantitativas de aquisições em um dado período e também apresentar-se de forma
descontínua, com rápidas modificações em outro intervalo de tempo (Fischer; Pipp &
Bullock, 1984).
Os conhecimentos provenientes das novas abordagens teóricas impulsionaram a
produção científica na área de desenvolvimento motor (Barreiros et al., 2008). Alguns
autores investigaram a relação entre motricidade grossa e fina em crianças normais no
primeiro ano de vida (Case-Smith et al., 1989; Darrah et al., 2003; Loria, 1980). De acordo
com as evidências disponibilizadas, a associação entre essas variáveis é positiva e
manifesta-se com fraca magnitude nesse período do desenvolvimento da criança.
A associação entre função manual e atividade motora grossa foi investigada em um
estudo transversal que avaliou o controle proximal e distal de 60 crianças normais na faixa
etária de 2 a 6 meses, sendo a média de idade do grupo de 4 meses (Case-Smith et al.
1989). O controle motor proximal e distal das crianças foi avaliado pelas escalas do
controle motor fino e postural do teste Posture and Fine Motor Assessement of Infant
(PFMAI). Os autores investigaram as associações entre as medidas parciais de alcance,
preensão e o escore total da escala de controle motor fino e as medidas parciais de controle
da cabeça, de controle de tronco superior e inferior e escore total da escala de controle
postural, controlando para o fator idade. Os resultados mostraram associações
significativas do alcance (r=0,35; p=0,006) e manipulação (r=0,31; p=0,014) com a medida
total da escala de controle postural, bem como as medidas que avaliaram o controle de
tronco superior e inferior.
45
Tais resultados sugerem que em crianças com desenvolvimento normal existe fraca,
mas, significativa associação entre habilidades distais e controle motor proximal. Cabe
ressaltar que o desenho transversal utilizado nas análises estatísticas limitou as inferências
sobre a força dessa relação em cada idade, além de não revelar o comportamento dos
desfechos no decorrer do tempo.
Um estudo longitudinal investigou a relação entre atividade motora grossa e fina
em 120 crianças com desenvolvimento normal nas idades de 9, 11, 13, 16 e 21 meses
(Darrah et al., 2003). Foram avaliados separadamente o desenvolvimento das habilidades
motoras grossas e finas das crianças, bem como a relação entre esses dois desfechos por
meio das subescalas do teste Peabody Development Motor Scale (PDMS). Os resultados
das análises de cada episódio mostraram diferenças marcantes nos escores de percentil
motor da mesma criança em diferentes momentos da avaliação longitudinal (variabilidade
intraindividual), bem como diferenças entre as crianças (variabilidade interindividual). No
que se refere à relação entre habilidades motoras grossa e fina, os resultados revelaram que
ela não se manteve constante. Aos 9 meses, o coeficiente de correlação foi de r=0,15,
sendo que nessa idade 68% das crianças não apresentaram habilidades semelhantes entre
os percentis das subescalas motoras grossa e fina. Aos 11 meses, o valor do coeficiente de
correlação foi de r=0,25 e a porcentagem de crianças que não apresentaram semelhança
entre os escores dos dois desfechos passou para 41%. Esses valores variaram nas
avaliações subsequentes, mantendo fraca associação entre os eventos. Essa conclusão
rejeita o pressuposto remanescente da teoria neuromaturacional, no qual as crianças
apresentam comportamentos similares entre as habilidades motoras grossas e finas, sendo
as características dessa relação mantida ao longo do desenvolvimento. A conclusão a que
chegaram é que a alta variabilidade observada em todos os desfechos analisados encontrou
respaldo nos princípios da abordagem de sistemas dinâmicos.
46
Por fim, Darrah et al. (2003) argumentaram que habilidades motoras grossa e fina
das crianças desenvolvem-se simultaneamente, de forma independente, não devendo ser
esperada forte associação entre esses desfechos, em virtude do elevado número de
subsistemas, incluindo o ambiente, envolvidos no processo.
As evidências dos estudos de Case-Smith et al. (1989) e Darrah et al. (2003),
embora revelem consistências nos resultados, parecem contradizer a literatura que
investigou o alcance funcional e estabeleceu o controle de cabeça e de tronco como base
para o desenvolvimento e aprimoramento da função manual, principalmente no primeiro
ano de vida (Bertenthal & Hofsten, 1998; Goldfield & Wolff, 1994). Cabe ressaltar que
nos primeiros meses de vida a atividade motora grossa é observada pela habilidade da
criança em controlar a cabeça e o tronco nas posturas prono, supino, sentada e de pé ao
interagir no ambiente, envolvendo diretamente esses dois episódios (Piper; Darrah, 1994).
Neste sentido, se o controle de cabeça e tronco é importante para o desenvolvimento da
função manual, é esperada associação entre a função manual e atividade motora grossa
nesse período do desenvolvimento da criança.
Os estudos de Thelen
e colaboradores
(Thelen et al., 1993; Thelen; Corbetta; & Spencer, 1996; Thelen & Spencer, 1998) são
exemplos de trabalhos que se referem a essa temática ao investigarem longitudinalmente o
desenvolvimento do alcance de quatro crianças normais a termo durante todo o primeiro
ano de vida. Nesses trabalhos as crianças foram avaliadas semanalmente da terceira
semana até os 7 meses e meio, sendo as reavaliações mantidas em intervalos quinzenais até
a idade de 13 meses. As crianças foram mantidas na postura sentada para alcançar objetos
durante a coleta de dados cinemáticos e eletromiográficos. Os autores evidenciaram
variação na idade em que as crianças realizaram seus primeiros alcances. Contudo,
observaram que na idade em que o alcance emergiu, todas as crianças apresentavam
47
controle de cabeça estável e o controle de tronco já havia se iniciado. O controle de cabeça
foi considerado estável quando a criança posicionada em supino foi capaz de manter a
cabeça na linha média por 50% ou mais do tempo de uma sessão de observação. No
processo de aprimoramento dessa função manual, os resultados revelaram que nas
primeiras semanas os alcances são sinuosos, incoordenados e com padrões de movimentos
muito variados. Entre as idades de 7 meses e meio a 9 meses todas as crianças
apresentaram movimentos mais suaves e coordenados e trajetórias mais retilíneas. As
trajetórias do alcance tornaram-se mais retilíneas à medida que as crianças estabilizavam
melhor o seu tronco. Esses autores (1996) argumentaram que o aprimoramento do alcance
manifesta-se a partir de outras mudanças relacionadas ao sistema neuromotor, tais como a
habilidade de sentar independente, verificado em crianças normais entre o sexto e oitavo
mês pós-natal.
Outra pesquisa investigou a relação entre alcance e postura sentada em 32 crianças
normais de 5 a 8 meses, separadas em dois grupos de acordo com a habilidade de manter-
se ou não na postura sentada (Rochat, 1992). O número de alcances foi utilizado como
indicador de melhor desempenho dessa função manual entre os dois grupos de crianças. O
grupo de crianças sentantes (6 a 8 meses) apresentou porcentagens mais altas de alcance
(98%) quando comparado com o grupo de não-sentantes (89%). Além disso, a postura
sentada favoreceu o posicionamento das mãos para explorar o objeto.
Coelho (2004), utilizou o número de alcances como indicador do aprimoramento do
alcance funcional e o tempo de manipulação para documentar a função manual de 12
crianças dos 4 aos 6 meses de idade e argumentou que a falta de estabilidade das crianças
na postura sentada nas avaliações iniciais pode ter exercido influência negativa nesses
desfechos.
48
Os estudos citados sugerem que a emergência de habilidades motoras grossas
influencia o desenvolvimento do alcance e da manipulação de objetos. Neste sentido,
observa-se relação funcional entre esses desfechos, que precisa ser melhor investigada,
visto a tradição estabelecida pelo modelo neuromaturacional, que influenciou
profundamente a visão de pesquisadores e clínicos no que se refere à caracterização da
relação entre o desenvolvimento das habilidades motoras finas e habilidades motoras
grossas como uma relação hierárquica e unidirecional.
Isto posto, o objetivo deste estudo foi investigar as características das associações
(magnitude, direção e significância) entre o desenvolvimento da atividade motora grossa e
o desenvolvimento da função manual (alcance e manipulação) de crianças nascidas a termo
na faixa etária de 4 a 8 meses, que apresentam desenvolvimento normal. Como hipótese
são esperados:
H1 - Aumento significativo no número de alcances das crianças no período entre 4 e 6
meses e subsequente diminuição no ritmo de aquisição até o oitavo mês.
H2 - Aumento significativo no tempo de manipulação das crianças no período entre 6 e 8
meses.
H3 - Mudanças no percentil de desenvolvimento motor grosso das crianças no período
entre 4 e 8 meses.
H4 - Associação entre o desenvolvimento da função manual e da atividade motora grossa
no período entre 4 e 8 meses será positiva, com força variando de leve a moderada.
Materiais e métodos
Participantes
Treze crianças saudáveis nascidas a termo concluíram este estudo. Os participantes
foram avaliados longitudinalmente a partir do quarto mês de idade, com reavaliações
49
quinzenais até completarem o oitavo mês. Os critérios de inclusão foram: idade gestacional
ao nascimento igual ou superior a 37 semanas; peso ao nascimento superior a 2.500g;
ausência de complicações durante a gestação ou parto; ausência de sinais de
comprometimento neurológico; malformações congênitas; síndromes; alterações sensoriais
(déficit visual ou auditivo); e/ou dificuldades cardiorrespiratórias. Foram excluídas
crianças que apresentaram intercorrências no período neonatal. Este projeto foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG, em 14 de dezembro de 2005. Antes do início
do estudo, pais ou responsáveis pelas crianças foram informados sobre os objetivos e
procedimentos e solicitados a assinar termo de consentimento livre e esclarecido,
autorizando a participação voluntária de seu (sua) filho(a).
Instrumentação e procedimentos
As avaliações foram realizadas no Laboratório de Análise do Movimento e no
Ginásio Infantil dos Departamentos de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional da UFMG.
Primeiro foram coletados os dados cinemáticos da trajetória dos membros superiores dos
participantes durante os 90 segundos de sua interação com o alvo, para se estabelecer
posteriormente o número de alcances e tempo de manipulação. Foi utilizado o sistema de
análise de movimento Qualisys® Pro-Reflex-MCU 240 (QUALISYS MEDICAL AB, 411
12 GOTHENBURG, SUÉCIA) - (Qualisys, 2004), sendo os dados coletados na frequência
de 120 Hz. O alvo, de estrutura de metalon, com regulagem de altura, consiste em uma
esfera transparente de 6 cm de diâmetro, com um cachorro e duas bolinhas de cores
contrastantes dentro, (Fisher-Price®), fixada na parte superior por uma haste de metal, que
possibilita movimentos no plano vertical quando tocado. Os procedimentos de coleta
foram: a) posicionamento dos equipamentos e calibração do sistema: quatro câmaras do
Qualisys® foram colocadas, duas à direita do local onde a criança ficou posicionada e duas
50
à esquerda. Duas câmeras de vídeo digitais (8 mm) foram posicionadas à direita e à
esquerda da criança, perpendicular ao plano sagital. Cadeira com dimensões padrão para
adulto foi colocada no centro desse espaço juntamente com o alvo; b) marcadores
reflexivos foram fixados em cada ombro da criança (1 cm abaixo do acrômio) com fita
adesiva sobre micropore antialergênico aderido à pele. Os marcadores dos punhos foram
alinhados com o III metacarpo e fixados com pulseiras elástica cor da pele; c) a criança
permaneceu sentada no colo da mãe com as costas apoiadas (Berthier & Keen., 2005), com
o alvo coberto à sua frente. Em cada coleta foram ajustadas altura e distância do alvo em
relação à criança. A pesquisadora, por trás da criança, descobriu e rodou o alvo, chamando
a atenção para o mesmo. No momento em que ela olhou para o alvo com interesse foi
iniciada a coleta.
Após finalizada a coleta da função manual, foi avaliada a atividade motora grossa
da criança, por meio da Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Uma examinadora aplicou a
AIMS em todo o estudo. A confiabilidade intraexaminador foi analisada, sendo o índice de
concordância (ICC) de 0,95.
Redução dos dados
O número de vezes em que a criança alcançou o alvo e o tempo no qual ela o
manipulou foram extraídos da video-análise da filmagem sincronizada com o sistema
Qualisys. O alcance foi definido como o movimento da mão em direção ao alvo que
terminasse com o toque neste (Fetters & Todd, 1987). O início do alcance foi definido
como o primeiro quadro em que fosse detectável o movimento da mão em direção ao alvo
e aproximação contínua da mão em relação ao mesmo. O fim do alcance foi identificado
pelo primeiro quadro no qual a mão ou qualquer um dos dedos tocou o alvo (Thelen et al.,
1993; Thelen; Corbetta & Spencer, 1996).
51
A variável tempo de manipulação utilizada neste estudo foi precedida de um
alcance, sendo o critério para definição do início dessa variável coincidente com o quadro
referente ao fim de um alcance. O intervalo correspondente ao tempo de manipulação
considerou a seguinte sequência: após o toque da(s) mão(s) no alvo a criança permanecia
em contato com o mesmo, sendo que a mão poderia até perder contato direto com ele, mas
a criança continuava a explorá-lo sem afastar a mão. O final dessa variável foi definido
pelo quadro no qual a criança demonstrou afastamento explícito e contínuo da mão em
relação ao alvo.
O número de alcances realizado por criança foi calculado pela soma da frequência
dos alcances realizados pelos membros superiores direito e esquerdo do participante
durante cada etapa da avaliação longitudinal. O cálculo do tempo de manipulação em
milissegundos foi efetuado por um programa desenvolvido no software Matlab.
O escore bruto da avaliação da atividade motora grossa, juntamente com a idade
cronológica da criança foram lançados no gráfico disponibilizado na folha do teste para
serem convertidos em percentil.
Análise estatística
Análises descritivas
Medidas de tendência central (média), dispersão (desvio-padrão) e frequência
foram usadas para caracterizar a amostra em relação às variáveis peso ao nascimento, idade
gestacional ao nascimento, sexo das crianças e nível socioeconômico das famílias. As
variáveis número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa (percentil
AIMS) foram descritas, em cada idade avaliada, por meio de medidas de tendência central
(média) e de variabilidade (desvio-padrão, valores mínimo e máximo).
52
Análises inferenciais
A variável independente deste estudo foi a idade (com n=9 mensurações repetidas)
e as variáveis dependentes foram: a) número de alcances; b) tempo de manipulação; c)
atividade motora grossa (percentil AIMS). Esta pesquisa testou ainda as associações entre
número de alcances e tempo de manipulação, número de alcances e atividade motora
grossa e entre tempo de manipulação e atividade motora grossa.
A distribuição das variáveis número de alcances, tempo de manipulação e atividade
motora grossa (percentil AIMS) foi examinada quanto às características gaussianas pelo
teste de Kolmogorov-Smirnov. ANOVA simples para medidas repetidas testou o efeito do
tempo sobre as variáveis dependentes. Quando se identificou efeito significativo, análises
post-hoc (contrastes pré-planejados) foram utilizadas para localizar diferenças bivariadas
(entre duas idades) entre idades com mês completo. Desta forma, foi corrigido o nível de
significância pelo número de comparações post-hoc (n=10), que passou a ser α=0,005.
Análises de correlação Pearson investigaram a direção, significância e magnitude
da associação entre número de alcances e tempo de manipulação, como também da
associação entre número de alcances e atividade motora grossa e tempo de manipulação e
atividade motora grossa em cada uma das idades testadas.
Modelos hierárquicos de regressão investigaram a associação entre função manual
(número de alcances e tempo de manipulação) e atividade motora grossa, bem como a
variação do número de alcances e tempo de manipulação ao longo do tempo. Neste estudo,
o tipo de modelo hierárquico utilizado foi o linear para dados longitudinais, ajustado por
meio do comando “xtmixed” disponível no software STATA®, que permite a análise das
variáveis em dois níveis (modelo completo) e apenas com a constante tempo de
acompanhamento (modelo ajustado). Foram analisados seis modelos completos e quatro
análises com o modelo ajustado (relação da variável apenas com o tempo). Três modelos
53
completos tiveram como variável resposta o número de alcances e atividade motora grossa
como covariável, nos períodos de 4 a 6 meses, de 6 a 8 meses e ao longo das nove
avaliações. Os modelos do período de 4 a 6 meses e de 4 a 8 meses foram ajustados para
correlacionar a variável resposta número de alcances apenas com o tempo. Nessas análises
foram avaliadas a variação do número de alcances explicada pelo tempo no período de 4 a
6 e de 4 a 8 meses, bem como a relação entre número de alcances e atividade motora
grossa em três períodos de tempo.
Outros três modelos tiveram tempo de manipulação como variável resposta e
atividade motora grossa (percentil AIMS) como covariável, sendo considerados os mesmos
intervalos de idades das análises do número de alcances (4 a 6 meses, 6 a 8 meses e 4 a 8
meses). Essas análises investigaram a associação entre tempo de manipulação e atividade
motora grossa em três períodos de tempo. A variação do tempo de manipulação explicada
pelo tempo no período de 6 a 8 meses e de 4 a 8 meses foi investigada pelos ajustes dos
modelos correspondentes a esses períodos.
Para a análise dos dados foram utilizados os softwares STATA® versão 9.1. e o
pacote SPSS®, versão 12.0. Em todas as análises foi considerado nível de 5% de
significância.
O perfil evolutivo de desenvolvimento individualizado dos participantes foi
graficamente demonstrado nas Figuras 6a e 6b. O eixo y corresponde ao dado bruto de
cada uma das três variáveis dependentes (número de alcances, tempo de manipulação e
atividade motora grossa) e o eixo X informa sobre o período de tempo de acompanhamento
das crianças (avaliações longitudinais) em cada idade.
Resultados
Resultados descritivos
54
Treze crianças, 7 do sexo feminino (53,8%) e 6 do sexo masculino (46,2%),
concluíram este estudo longitudinal com 9 mensurações por criança. Apenas uma não
compareceu a uma das avaliações, na idade de 5 meses. Para que ela não fosse excluída das
análises, a idade sem informações foi considerada nula. O peso médio das crianças da
amostra foi de 3447 g (DP = 414) e a média de idade gestacional ao nascimento foi de 39
semanas (DP=0,79). As famílias foram caracterizadas de acordo com o Critério da
Associação Brasileira de Pesquisas de Mercado - ABIPEME e distribuídas entre as classes
alta (7 = 53,8%), média (5 = 38,5%) e média baixa (1 = 7,7%). Na Tabela 1 estão
disponibilizados os valores de média, desvio-padrão e valores mínimo e máximo das
variáveis dependentes número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora
grossa (percentil AIMS), em todas as idades avaliadas.
INSERIR TABELA 1
Resultados inferenciais
ANOVA para medidas repetidas mostrou efeito significativo do tempo nas três
variáveis dependentes do estudo: número de alcances (p<0,001), tempo de manipulação
(p<0,001) e atividade motora grossa (p<0,001). Resultados das comparações post-hoc para
cada variável dependente serão apresentados a seguir.
Função manual
Número de alcances
Contrastes pré-planejados revelaram diferenças significativas (p<0,005) no número
de alcances das crianças aos 4 meses, comparado com o número de alcances nas demais
avaliações longitudinais (5, 6, 7 e 8 meses), assim como na comparação do quinto com o
55
sétimo mês (p=0,003). A Figura 1 apresenta os valores médios e desvio-padrão do número
de alcances por idade, ilustrando tanto o aumento na média entre a idade de 4 meses e as
demais avaliações longitudinais, quanto nas médias do quinto e sétimo mês.
INSERIR FIGURA 1
A análise visual do gráfico da média do número de alcances (Figura 1) mostra dois
momentos distintos dessa variável no período de 4 a 8 meses, com aumento progressivo
dos 4 aos 6 meses, redução aos 6,5 meses e alternância entre aumento e redução a partir
desta idade.
A variação no número de alcances ao longo do tempo foi analisada por dois
modelos de regressão ajustados para considerar a associação dessa variável com o tempo,
em dois períodos- 4 a 6 meses e 4 a 8 meses. Os resultados revelaram que 46,14% da
variação no número de alcances podem ser explicados pelo decorrer do tempo no período
de 4 a 6 meses. Esse valor explanatório passa para 24,55% quando considerado o período
de 4 a 8 meses.
Tempo de manipulação
Comparações post-hoc mostraram diferenças significativas no tempo de
manipulação das crianças aos 4 meses comparadas com as idades de 6, 7 e 8 meses
(p=0,003). A Figura 2 ilustra o aumento na média do tempo de manipulação entre a idade
inicial e as demais idades. A análise visual desse gráfico sugere um padrão similar àquele
ilustrado na Figura 1, sendo observado um período de crescimento contínuo das médias em
torno do sexto mês, seguido de variação das médias nas idades subsequentes.
56
INSERIR FIGURA 2
Com base na similaridade entre o padrão apresentado nos gráficos do número de
alcances e tempo de manipulação (Figuras 1 e 2), dois modelos de regressão ajustados
analisaram a variação no tempo de manipulação explicado apenas pelo tempo, tanto no
período de 4 a 6 meses quanto no de 4 a 8 meses. Os resultados dos modelos de regressão
ajustados revelaram que o tempo explicou 3,4% da variação dessa função manual no
período de 4 a 6 meses e 4,2% no período de 4 a 8 meses.
Relação entre número de alcances e tempo de manipulação
Análises de correlação Pearson testaram a associação entre número de alcances e
tempo de manipulação em cada idade, revelando oscilação na direção, magnitude e
significância nas nove idades avaliadas. Os índices de correlação variaram de r=-0,57 a
r=0,88, tendo apresentado significância estatística nas idades de 4 meses (r=0,88;
p=0,0001), 4 meses e meio (r=0,70; p=0,008), 5 meses (r=0,59; p=0,045) e de 8 meses (r=
-0,57; p=0,04). A Figura 3 ilustra a progressão longitudinal dos índices de correlação no
período de 4 a 8 meses, cuja análise visual mostra mudança da relação entre número de
alcances e tempo de manipulação ao longo do tempo. Foram realizadas comparações entre
os valores dos índices de correlação entre as idades de 4, 6 e 8 meses, sendo evidenciadas
diferenças significativas (p<0,05), nas comparações aos 4 e 8 meses e aos 6 e 8 meses.
INSERIR FIGURA 3
57
Atividade motora grossa (percentil AIMS)
Comparações post-hoc para medidas repetidas (contrastes pré-planejados)
revelaram diferença entre a atividade motora grossa aos 5 e 7 meses de idade (p=0,002).
Relação entre atividade motora grossa e função manual (número de alcances e tempo de
manipulação)
A partir dos resultados das variáveis dependentes observou-se delimitação de duas
subfases durante o período de acompanhamento, em torno do sexto mês. Desta forma, a
relação entre função manual e atividade motora grossa foi investigada no período de 4 a 8
meses e em cada subfase (4 a 6 meses e 6 a 8 meses).
Três modelos de regressão investigaram a relação entre número de alcances e
atividade motora grossa. O primeiro mostrou relação significativa no período de 4 a 6
meses (p< 0,001). Esse modelo explicou 84,94% da variabilidade dos resultados do
número de alcances, sendo 38,8% da variabilidade total atribuída à entrada da variável
atividade motora grossa no modelo. O modelo que considerou essa relação no período de 6
a 8 meses não apresentou significância estatística (p=0,26). Já o terceiro modelo
apresentou significância estatística (p=0,004) ao avaliar essa relação no decorrer das nove
avaliações (4 a 8 meses) e explicou 33,33% da variabilidade do número de alcances, sendo
8,75% atribuídos à entrada da variável atividade motora grossa no modelo.
Três modelos de regressão investigaram o processo de mudança da relação entre
tempo de manipulação e atividade motora grossa. No período de 4 a 6 meses essa
associação foi significativa (p=0,02), sendo 12,9% da variabilidade do tempo de
manipulação explicada por esse modelo. Além disso, 3,4% da variabilidade total foram
devidos à entrada da variável atividade motora grossa no modelo. Os modelos que
58
investigaram essa associação no período de 6 a 8 meses (p=0,4) e no tempo total de
acompanhamento (p=0,14) não apresentaram significância estatística.
Análises de correlação Pearson realizadas em cada idade investigaram mudanças
na relação entre função manual e atividade motora grossa no decorrer das nove avaliações.
Os resultados entre número de alcances e atividade motora grossa revelaram oscilação de
direção e magnitude, sem apresentarem significância estatística nas nove idades. A Figura
4 ilustra a progressão longitudinal dos índices de correlação no período de 4 a 8 meses.
INSERIR FIGURA 4
Os índices de correlação referentes à associação entre tempo de manipulação e
atividade motora grossa em cada idade variaram de r =-0,26 a r =0,56, apresentando
significância estatística na idade de 4 meses.
A Figura 5 ilustra a progressão longitudinal dos índices de correlação no período
de 4 a 8 meses.
INSERIR FIGURA 5
As Figuras 6a e 6b mostram a progressão longitudinal do número de alcances,
tempo de manipulação e atividade motora grossa em cada criança participante do estudo,
no período de 4 a 8 meses. Estes dados ilustram a singularidade individual do perfil
evolutivo da função manual e do desempenho motor grosso, a qual não é diretamente
evidenciada nos resultados das análises inferenciais, que se baseiam no comportamento de
todo o grupo de crianças.
INSERIR FIGURAS 6a e 6b
59
Discussão
Este estudo investigou a relação entre o desenvolvimento da função manual e
desenvolvimento da atividade motora grossa de lactentes nascidos a termo, saudáveis, no
período de 4 a 8 meses de idade. Os resultados indicaram que essa relação não permaneceu
constante no decorrer das nove avaliações longitudinais, manifestando-se de forma distinta
nos períodos compreendidos entre 4 e 6 meses e entre 6 e 8 meses. Análises de regressão
revelaram associações significativas tanto entre as variáveis número de alcances e
atividade motora grossa quanto entre as variáveis tempo de manipulação do alvo e
atividade motora grossa, no período de 4 a 6 meses. Entretanto, no período de 6 a 8 meses
essas associações não apresentaram significância estatística. Esses dois períodos
marcaram, de forma peculiar, o desenvolvimento do alcance e da atividade motora grossa
do grupo de lactentes deste estudo.
Os resultados do desenvolvimento da função manual sugerem que as crianças
alcançam e manipulam o alvo de forma proporcionalmente semelhante no período de 4 a 8
meses, não tendo sido evidenciado desenvolvimento sequencial dessas duas funções
manuais. Tanto o alcance como a manipulação emergiram com quatro meses de idade,
sendo que o comportamento de alcançar parece consolidar-se a partir de cinco meses e o de
manipular a partir de seis meses. Tais resultados indicam idades de emergência do alcance
e de consolidação destes dois padrões motores, semelhantes aos achados de outros autores
(Corbetta & Bojczyk, 2002; Corbetta; Thelen & Johnson, 2000; Fetters & Todd, 1987;
Thelen et al., 1993, 1996; Von Hofsten, 1991; Von Hofsten & Lindhagen, 1979; Von
Hofsten & Ronnqvist, 1998).
No que se refere ao início do comportamento de manipular objetos, Coelho (2004)
e Newell et al. (1989) registraram comportamentos de manipular objetos em crianças aos 4
meses semelhantes aos resultados aqui apresentados. Entretanto, outros trabalhos indicam
60
que essa habilidade emerge aos 5 meses, posteriormente ao início do alcance (Case-Smith,
1995; Exner, 1992; Rösblad, 1995). Esses autores preconizam a existência de um
sequenciamento no desenvolvimento dessas funções manuais, de tal forma que o alcance
preceda a manipulação. Ao investigar o desenvolvimento da manipulação,
operacionalizado neste estudo pelo tempo em que a criança permaneceu com a mão no
alvo após tocá-lo, nossos resultados não confirmaram a existência de um ordenamento
sequencial no desenvolvimento desses dois desfechos da função manual. Na verdade, além
da manipulação ter surgido simultaneamente à emergência do alcance aos 4 meses,
constatou-se, a partir das imagens disponibilizadas pelas filmagens, um aprimoramento das
funções manipulativas dos lactentes com o desenvolvimento das habilidades de preensão.
As correlações documentadas entre alcance e manipulação do alvo, em cada uma
das nove idades do período de acompanhamento longitudinal, evidenciaram perfis distintos
no uso dessas duas funções manuais pelos lactentes, ao explorarem o alvo (Figura 4). A
forte associação positiva observada no início do período de acompanhamento sugere que o
alvo foi explorado tanto pelo alcance quanto pela manipulação. Nas idades de 4 meses e
meio e 5 meses as magnitudes dessas associações reduziram-se gradativamente para níveis
moderados. Ao final do período de acompanhamento, evidenciou-se uma inversão na
direção da associação entre as duas funções manuais, que passou a apresentar-se negativa.
Este fato sugere que por volta dos 8 meses de idade as crianças que mais alcançaram o alvo
manipularam-no por períodos de tempo mais curtos e aquelas que apresentaram menor
número de alcances manipularam o respectivo alvo por mais tempo.
As mudanças observadas no perfil de desenvolvimento das duas funções manuais
foram reforçadas pela diferença significativa documentada entre os índices de correlação
do alcance e da manipulação entre 4 e 8 meses e entre 6 e 8 meses. Neste sentido, nossos
resultados sugerem que o uso dos membros superiores de um lactente para tocar e explorar
61
o alvo posicionado à sua frente contribui tanto para o desenvolvimento do alcance quanto
para o aprimoramento das funções manipulativas, podendo a criança optar por utilizar uma
e/ou outra função manual na exploração do alvo.
Tais evidências vão ao encontro do conceito de complementariedade (do inglês, fit)
affordance-efetividade sugerido por alguns autores que utilizam a abordagem ecológica
preconizada por Gibson (1988; Gibson & Pick, 2000) como referencial teórico (Choi &
Mark, 2004; Michaels, 2003; Turvey, 1992). O termo affordance refere-se às ações
permitidas a um indivíduo por objetos, eventos, locais e superficies, em determinado
ambiente (Michaels, 2003). Efetividades não são meramente oportunidades para ação
(potencial), mas os atos envolvidos na realização de affordances (Michaels, 2003). Ambos
os conceitos (affordance e efetividade) têm natureza relacional e, ao utilizá-los, argumenta-
se que o desenvolvimento humano não deve ser entendido como um atributo exclusivo da
criança, mas sim numa perspectiva de complementariedade entre as características dos
objetos percebidas pelo indivíduo e os recursos disponíveis para ele executar determinada
affordance (Savelsbergh et al., 2006).
Nessa perspectiva, a interação indivíduo-ambiente gera informação que, por sua
vez, especifica essa interação e promove a ação (Michaels, 2003; Turvey, 1992). Nossos
resultados sugerem que quando o lactente percebe o alvo como “alcançável”, por volta dos
4 meses de idade, ele parece estar percebendo a complementariedade entre o tamanho do
objeto e as dimensões de sua mão. Nesse período, uma vez que possui os recursos e
propriedades necessários para alcançar um alvo à sua frente, ele utiliza esses recursos de
percepção-ação também para manipular o alvo. Considerando-se as condições
experimentais utilizadas neste trabalho, nas quais foi preservada a complementariedade das
dimensões do objeto (alvo) em relação às dimensões da unidade membro superior da
62
criança, perceber um objeto como alcançável parece implicar também percebê-lo como
manipulável.
Portanto, as funções manuais de alcance de manipulação investigadas nesta
pesquisa parecem se desenvolver num âmbito percepção-ação em vez de ações
desempenhadas em sequência pré-estabelecida. Assim, sugere-se que a exploração de um
evento de interesse pela criança não deve ser definida como resultante do uso de um
repertório de habilidades previamente existente, mas sim como uma propriedade
emergente característica do mutualismo indivíduo-ambiente (Gibson, 1988, Michaels &
Carello, 1981).
As duas primeiras hipóteses contemplaram o período de desenvolvimento do
alcance e da manipulação. Embora não tenham sido observadas diferenças significativas
entre todas as idades, a análise visual dos gráficos com a disposição das médias do número
de alcances e do tempo de manipulação (Figuras 1 e 2) sugere que o desenvolvimento de
alcançar e de manipular objetos em lactentes comportou-se de forma relativamente similar,
caracterizando-se por aumento contínuo das médias em torno do sexto mês e subsequente
variação da magnitude das médias entre 6 e 8 meses.
No que tange à variável número de alcances, a hipótese (H1) do estudo foi
confirmada. Os resultados das análises de regressão mostraram, ainda, que as mudanças
decorrentes do tempo de acompanhamento, no período de 4 a 6 meses, explicou uma
porcentagem mais alta (46%) da variação no número de alcances, comparada com valor
explanatório do tempo total de acompanhamento (24%) do estudo (4 a 8 meses). O
comportamento dessa variável nas idades de 4 a 6 meses pode estar ilustrando um período
de ritmo acelerado no desenvolvimento do alcance (Thelen et al., 1993; Thelen; Corbetta;
& Spencer, 1996). Segundo essa autora, após a emergência do alcance as crianças tendem
a realizar alcances sucessivos em velocidades mais rápidas, por um período de várias
63
semanas, até a descoberta da trajetória de movimento mais retilínea, que levará sua mão de
forma mais rápida e econômica para a exploração do objeto. Como tal argumento não foi
diretamente investigado neste estudo, ele permanece como hipótese a ser testada por
investigações futuras.
Outros estudos que investigaram o desenvolvimento do alcance por meio do
número de alcances realizados pela criança também relataram aumento contínuo dessa
variável nos meses iniciais de emergência dessa função manual (Carvalho et al., 2007;
Coelho, 2004; Mathew & Cook, 1990; Von Hofsten & Lindhagen, 1979). Mathew e Cook
(1990) documentaram aumento gradativo nas porcentagens de acerto ao alvo entre as
idades de 4,5 meses a 7,5 meses ao avaliarem o aprimoramento da trajetória da mão em
direção ao alvo, em crianças normais. Esses autores concluíram que no final dos 5 meses o
alcance encontra-se bem desenvolvido em crianças normais.
Em outra investigação sobre o desenvolvimento do alcance de 12 crianças no
período de 4 a 6 meses foi registrado aumento das médias do número de alcances até a
idade de 5 meses, com subsequente diminuição no sexto mês (Coelho, 2004). Cabe
ressaltar que em todos os estudos citados foi observada certa modificação no
comportamento da variável número de alcances, em torno do sexto mês.
Os resultados não confirmaram a segunda hipótese (H2), que esperava aumento
significativo no tempo de manipulação no período entre 6 e 8 meses. Na presente pesquisa
o período de consolidação da manipulação ocorreu no sexto mês, período no qual as
crianças demonstraram habilidades para preensão e manipulação, com movimentos
isolados dos dedos ao explorar objetos (Case-Smith, 1995; Corbetta; Thelen & Johnson,
2000; Exner, 1992; Gibson, 1988; Gibson & Pick, 2000; Rösblad, 1995). Contudo, não
foram observadas mudanças quantitativas nessa função manual a partir do sexto mês, como
era esperado. Esses achados sugerem que as mudanças nas ações manipulativas das
64
crianças no período de 6 a 8 meses não implicam necessariamente mudanças quantitativas
no tempo de manipulação.
Essa argumentação vai ao encontro dos resultados reportados por Newell et al.
(1989), que avaliaram ações manipulativas de crianças no período de 4 a 8 meses, ao
explorarem um cubo e três copos de brinquedo de tamanhos variados. Os autores avaliaram
a frequência de três tipos de comportamentos manipulativos das crianças: não tocar, toque
sem tentativa de apreender o objeto e preensão quando ela tentava manter o objeto na mão
após tocá-lo. Verificou-se que aos 4 meses, mesmo com um número substancial de objetos
não tocados, o comportamento mais frequente observado foi o de preensão (71%). Não
foram encontradas diferenças significativas entre as porcentagens de ações manipulativas
de crianças de 4 a 8 meses, evidenciando, entretanto, mudanças nas combinações dos
movimentos dos dedos dos lactentes ao explorar os objetos, no decorrer das idades.
Por outro lado, tais evidências diferem das afirmações de Von Hofsten &
Lindhagen, 1979, que avaliaram os tipos de contato com o objeto de 11 crianças normais
nas idades de 3 a 9 meses, de acordo com três categorias: preensão, toque e ausência de
toque. Os resultados expressos em porcentagem mostraram que a partir do quinto mês o
grupo de crianças apresentou maior proporção de ações manipulativas (60%), se
comparado com a proporção de alcance ao alvo (30%), sendo que os valores aumentaram,
respectivamente, para 75 e 12% no nono mês. Uma possível explicação para a diferença
entre os resultados de Von Hofsten e Lindhagen (1979) e os do presente estudo pode ser
atribuída às características do alvo. No primeiro, o alvo que se movia no plano horizontal à
frente da criança pode ter estimulado o comportamento de preensão, como estratégia mais
adequada para explorar manualmente o objeto. Nos nossos achados, o alvo manteve-se à
frente da criança sem movimento próprio, podendo ser girado no próprio eixo somente
65
quando tocado, promovendo, desta forma, a exploração tanto pela função de alcançar
quanto pela de manipular.
Os resultados referentes à atividade motora grossa revelaram aumento significativo
nas médias do percentil de desenvolvimento motor grosso dos lactentes no período entre o
quinto e o sétimo mês. Entretanto, isso ilustra o comportamento do grupo de lactentes, o
qual não foi fielmente refletido no desenvolvimento individual de cada criança. Na
verdade, o perfil não-linear de mudanças do desenvolvimento motor grosso das crianças
foi claramente evidenciado na análise visual dos gráficos que ilustram o desenvolvimento
da atividade motora grossa e da função manual de cada participante. Os gráficos
individuais descreveram idiossincrasias no processo de desenvolvimento da atividade
motora grossa e das funções manuais (Figuras 6a e 6b). Foram observadas variações nas
idades de picos, que mostram emergência de habilidades, bem como nas idades de vales
que, considerando-se os índices de percentil da atividade motora grossa, representam fases
de emergência de pouca ou nenhuma habilidade.
Esses dados são consistentes evidências apresentadas por Darrah et al. (1998), que
avaliaram o desenvolvimento motor grosso de 45 crianças normais acompanhadas
mensalmente dos 15 dias de vida até o início da marcha independente. Os autores
observaram grande variação nos índices de percentil do desenvolvimento motor grosso das
crianças. Outros trabalhos que investigaram o desenvolvimento da atividade motora grossa
em crianças no primeiro ano de vida encontraram resultados semelhantes, dando suporte à
terceira hipótese deste estudo, bem como o argumento proposto por Darrah et al., (1998)
de que mudanças no desenvolvimento motor grosso de lactentes normais apresentam-se de
forma não-linear (Coryell et al., 1989; Darrah et al., 2003; Lino, 2008).
A relação entre o desenvolvimento da função manual e da atividade motora grossa
foi analisada considerando-se o período total de acompanhamento do estudo, bem como
66
em dois intervalos etários, sendo um de 4 a 6 meses e o outro de 6 a 8 meses. Tal estratégia
foi adotada pelo fato de terem sido observadas mudanças em cada desfecho em torno do
sexto mês de idade pós-termo.
No período de 4 a 8 meses foi evidenciada fraca associação entre função manual,
representada pela variável número de alcances, e atividade motora grossa. Resultados
desse modelo de regressão enfatizaram, ainda, que 8,75% do valor explanatório foram
atribuídos à atividade motora grossa. Entretanto, os dados dos modelos de regressão dos
dois intervalos etários salientaram que a relação entre função manual e atividade motora
grossa manifestou-se de forma diferenciada nos períodos de 4 a 6 meses e de 6 a 8 meses.
No primeiro intervalo etário (4 e 6 meses) foi observada associação significativa entre
atividade motora grossa e ambas as funções manuais, ao passo que dos 6 aos 8 meses não
houve significância estatística entre os desfechos. Dessa forma, a fraca associação entre
número de alcances e atividade motora grossa, evidenciada no período total de
acompanhamento do estudo, revelou-se forte quando considerado somente o intervalo
etário compreendido entre 4 e 6 meses.
As correlações bivariadas em cada idade acrescentaram informações às evidências
dos modelos de regressão de cada período etário. Os índices de correlação, tanto entre
número de alcances e atividade motora grossa quanto entre tempo de manipulação e
atividade motora grossa, manifestaram-se de forma variada. Observou-se oscilação na
direção e na magnitude destes índices no período de 4 a 6 meses e no período de 6 a 8
meses (Figuras 4 e 5). No que tange à associação entre tempo de manipulação e atividade
motora grossa, verificou-se correlação significativa com força moderada (r=0,56; p=0,046)
somente aos 4 meses. Isso mostra que a idade de 4 meses parece caracterizar-se como um
período importante no processo de desenvolvimento da atividade motora grossa e das
funções manuais.
67
Coryell et al. (1989) relataram a emergência de grande número de habilidades
motoras grossas e finas no quarto mês, se comparado com as outras idades avaliadas, ao
investigarem a estabilidade dos escores obtidos pela administração da escala motora
Bayley em 16 crianças aos 2, 3, 4, 8 e 12 meses de idade pós-termo.
Outro estudo que investigou o desenvolvimento do alcance em quatro crianças, da
terceira semana de vida até 13 meses, ressaltou que os alcances surgiram após a criança ter
desenvolvido a habilidade de manter a cabeça em alinhamento com o tronco, como
esperado para crianças de 4 meses (Thelen & Spencer, 1998). Além disso, esses autores
relacionaram as mudanças estruturais do alcance observadas entre o sexto e o sétimo meses
com a capacidade da criança de manter-se sem apoio na postura sentada. Alguns autores
que documentaram o desenvolvimento do alcance (Out et al., 1998; Rochat, 1992) também
associaram os melhores resultados dessa função manual com a capacidade da criança de
permanecer sentada sem ajuda.
Nossos resultados estão em concordância com os reportados por Darrah et al.
(2003), que também notificaram variações dos índices de correlação ao investigar a
associação entre desfechos referentes ao desenvolvimento motor grosso e fino, em 120
crianças normais, dos 9 aos 21 meses. Nossos achados acrescentam evidências ao estudo
de Darrah et al. (2003) ao revelar maior variação na magnitude das associações entre
função manual e atividade motora grossa, no intervalo entre 4 e 8 meses, quando
comparado com as idades avaliadas pelas autoras. Além disso, enquanto aquelas
pesquisadoras argumentam que as habilidades motoras grossas e finas parecem
desenvolver-se independentemente, este trabalho sugere que o desenvolvimento dessas
habilidades pode ser mais bem ilustrado como interdependente.
Considerando-se os resultados da relação entre os desfechos investigados durante o
período de 4 a 8 meses, reforçam-se aqui os três argumentos propostos por Esther Thelen e
68
ressaltados por Savelsbergh et al. (2006). O primeiro refere-se ao fato de que nenhum fator
singular deve ser entendido como prioritário ou determinante no desenvolvimento infantil.
A relação entre esses desfechos deve ser interpretada de forma bidirecional, ou seja, tanto
as habilidades motoras grossas estimulam as funções manuais quanto as ações de alcance e
de manipulação promovem o desenvolvimento motor grosso das crianças. Esta pesquisa
também está em concordância com duas sugestões de Savelsbergh et al. (2006), que
admitem que os processos desenvolvimentais são de natureza não-linear e a variabilidade
no desenvolvimento deve ser considerada funcional.
Estudos de acompanhamento longitudinal de lactentes como este apresentam
grandes desafios para os investigadores. O presente trabalho não registrou perdas
experimentais importantes, sendo que somente uma criança perdeu uma das avaliações
longitudinais. Tais características reforçam a validade interna dos resultados. Um aspecto
que pode ser considerado como limitação foi o fato de o examinador que avaliou a
atividade motora grossa ter participado da coleta dos dados da função manual. A ausência
de cegamento desse examinador na avaliação dos dois tipos de desfechos
desenvolvimentais pode ter influenciado de alguma forma os dados durante a coleta.
Entretanto, a extração dos dados referentes às duas funções manuais, a partir das
filmagens, foi realizada após a finalização da coleta dos dados, minimizando assim essa
possível ameaça.
Esta pesquisa apresentou informações relevantes sobre as mudanças na relação
entre função manual e atividade motora grossa, bem como sobre o desenvolvimento da
função manual e da atividade motora grossa de crianças normais, no período de 4 a 8
meses. Os resultados revelaram que a atividade motora grossa se associa ao alcance e à
manipulação de forma diferenciada, no período de 4 a 8 meses, sendo o período de 4 a 6
meses a fase na qual a atividade motora grossa associou-se significativamente a ambos os
69
desfechos da função manual. O intervalo etário compreendido entre 4 e 6 meses parece ser
um período crítico da relação entre esses desfechos.
Referências
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75
Tabela 1 - Descrição dos valores médios, desvio-padrão (DP), mínimo e máximo das
variáveis número de alcances, tempo de manipulação e percentil AIMS apresentados pelas
crianças nas nove avaliações
Idade
(meses)
Variáveis
4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8
AIMS
(Percentil)
43 (19)
(8-75)
43 (17)
(10-65)
45 (17)
(15-78)
41 (20)
(16-78)
55 (25)
(16-91)
54 (23)
(18-93)
57 (19)
(16-94)
56 (20)
(20-93)
56 (24)
(21-93)
Nº Alcances
13 (11)
(0-32)
28 (17)
(4-64)
34 (18)
(0-69)
41 (17)
(13-73)
45 (16)
(20-76)
33 (13)
(10-56)
49 (19)
(28-85)
52 (21)
(20-81)
40 (26)
(7-99)
Tempo de
Manipulação (ms)
21 (21)
(0-55)
35 (27)
(0-71)
49 (24)
(0-74)
57 (15)
(33-82)
50 (12)
(27-64)
50 (23)
(0-86)
48 (15)
(25-78)
46 (16)
(20-67)
50 (20)
(21-82)
76
* Valores de p<0,005; aos 4 meses diferença significativa com as idades de 5, 6,7 e 8 meses
Figura 1 - Valores médios e banda de desvio-padrão do número de alcances das crianças
em cada uma das nove avaliações.
77
* Aos 4 meses p<0,005 nas comparações com as idades de 6, 7 e 8 meses
Figura 2 - Valores médios e desvio-padrão do tempo de manipulação (ms) das crianças em
cada uma das nove avaliações.
78
* p< 0,05
Figura 3 - Índices de correlação entre o número de alcances e o tempo de manipulação em
cada uma das nove avaliações.
79
Figura 4 - Índices de correlação entre número de alcances e atividade motora grossa
(percentil AIMS) em cada uma das nove avaliações.
80
Figura 5 - Índices de correlação entre tempo de manipulação e atividade motora grossa
(percentil AIMS) em cada uma das nove avaliações.
81
Figura 6a - Representação gráfica do perfil evolutivo do desenvolvimento da função manual e do
desenvolvimento motor grosso (percentil AIMS), em cada criança, no período de 4 a 8 meses.
82
Figura 6b - Representação gráfica do perfil evolutivo do desenvolvimento da função manual e do
desenvolvimento motor grosso (percentil AIMS), em cada criança, no período de 4 a 8 meses.
83
ANEXOS
Anexo A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG
84
Anexo B – Carta de aprovação do Departamento de Terapia Ocupacional
85
Anexo C – Termo de consentimento livre e esclarecido
Nome da criança: ____________________________________
Formulário de consentimento para participação no estudo
Título do Estudo:
R
ELAÇÃO ENTRE O DESENVOLVIMENTO DA ATIVIDADE MOTORA GROSSA E O
DESENVOLVIMENTO DA FUNÇÃO MANUAL EM CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ
-
TERMO E A TERMO
,
NA
FAIXA ETÁRIA DE
4
A
8
MESES
.
Prezados pais ou responsáveis:
Obrigado pelo interesse neste estudo. O objetivo desta pesquisa será registrar as
mudanças que acontecem quando as crianças iniciam e praticam a habilidade de
alcançar. Todas as crianças que participarem deste estudo deverão comparecer ao
Laboratório de Performance Humana do Departamento de Fisioterapia da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG), localizado no segundo andar do prédio de Educação
Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no campus universitário da Pampulha, Belo
Horizonte, MG. Os horários a serem definidos para as avaliações da criança serão
aqueles de maior conveniência para vocês.
Instrumento utilizado no estudo:
- Sistema de Análise de Movimento
Análise dos movimentos de alcance das crianças será feita através de um
aparelho chamado Sistema de Análise de Movimentos que capta imagens emitidas por
pequenas bolinhas que serão colocadas no braço da criança usando uma fita adesiva e
pulseiras colocadas nos punhos. Essas bolinhas são como bolas de isopor que em nada
vão incomodar seu filho (a).
- Filmagem
Todas as avaliações das crianças serão filmadas com o objetivo de registrar o
comportamento da criança durante o teste.
- Alvo para Alcance
Uma haste de metal apoiada no chão tem um brinquedo afixado em seu ponto
mais alto. Esse brinquedo é uma bolinha transparente que contém um cachorro amarelo
dentro dela e que gira quando se toca nela. A aparência atrativa do brinquedo servirá
para motivar a criança, contribuindo para que ela se interesse por alcançar o alvo.
- Alberta Infant Motor Scale (AIMS)
O AIMS é um teste padronizado, realizado por meio de observação, para avaliar o
desempenho motor da criança, do nascimento até a idade de 18 meses pós-termo.
Procedimentos:
As crianças que participarem deste estudo serão avaliadas a partir dos quatro
meses até os oito meses de idade, preferencialmente com intervalo de 15 dias entre cada
avaliação, no Laboratório do Departamento de Fisioterapia da UFMG. Quando vocês
chegarem ao Laboratório todos os equipamentos já estarão montados e posicionados.
Haverá quatro câmeras do Sistema de Análise de Movimento e mais duas câmeras para
filmar a criança. No centro das câmeras terá o alvo que a criança irá alcançar e uma
cadeira em frente a ele.
No primeiro dia pediremos que vocês preencham uma ficha com os dados
cadastrais e um questionário que informa sobre a situação sócio-econômica de sua
86
família. Todas as vezes que vocês chegarem para avaliarmos sua criança colocaremos
pequenas bolinhas, feitas de isopor, nos ombros de seu filho utilizando uma fita adesiva
dupla face antialérgica e duas pulseiras, uma em cada punho. São no total quatro
bolinhas. Em seguida, você se assentará na cadeira que estará em frente ao alvo com a
criança em seu colo virada para o brinquedo. As câmeras serão ligadas e filmarão sua
criança alcançando o brinquedo por 1 minuto e meio. Posteriormente, será realizado o
teste AIMS, em sua presença e em local apropriado, contendo um tatame e brinquedos
de interesse para sua faixa etária.
A realização deste estudo não conta com recursos financeiros externos, cabendo
todas as despesas ao pesquisador. Todos os custos da pesquisa estão previstos no
orçamento. Não haverá remuneração para a pesquisadora. As crianças e suas famílias
terão participação voluntária no estudo, portanto não serão remuneradas pela
participação.
Benefícios:
Este estudo ajudar os profissionais da área de desenvolvimento infantil a
compreenderem melhor a aquisição e o desenvolvimento do alcance de bebês nascidos
a termo e de bebês nascidos prematuramente, e conseqüentemente favorecer o
desenvolvimento das crianças nascidas prematuramente.
Recusa ou abandono:
A participação de sua criança neste estudo é inteiramente voluntária e você é livre
para participar ou abandonar o estudo a qualquer momento.
Depois de ter lido as informações contidas acima, se for da sua vontade permitir
que a criança participe, por favor, assine o consentimento abaixo.
CONSENTIMENTO
Declaro que li e entendi as informações contidas acima. Todas as minhas dúvidas
foram esclarecidas e recebi uma cópia desse formulário de consentimento. Dou minha
permissão para que meu (minha) filho (a) participe voluntariamente deste estudo.
_________________________________________________
Assinatura do responsável
_________________________________________________
Testemunha
_____________________
Data
Responsáveis pelo Projeto:
Profa. Dra Marisa Cotta Mancini, Departamento de Terapia Ocupacional da UFMG
fone: 3409-4790.
Solange Figueiredo Nogueira, Terapeuta Ocupacional
fone: 3542-9639
Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG – fone: 3409-4592.
87
Anexo D – Tabela de cálculo de amostra
88
Anexo E – Questionário de Avaliação Socioeconômica
Nome da Criança: ___________________________________________________________
Nome do Responsável pelas Informações: _______________________________________
Data:______________________
CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA BRASIL
Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME)
Sistema de Pontos
Possui
1 2 3 4 5 6 e +
Televisão em cores
0
2 3 4 5 5 5
Videocassete
0
2 2 2 2 2 2
Rádio
0
1 2 3 4 4 4
Banheiro
0
2 3 4 4 4 4
Automóvel
0
2 4 5 5 5 5
Empregada mensalista.
0
2 4 4 4 4 4
Aspirador de pó
0
1 1 1 1 1 1
Geladeira e Freezer
Não possui 0
Possui só geladeira sem freezer 2
Possui geladeira duplex ou freezer 2
Grau de Instrução
Analfabeto/Primário incompleto 0
Primário completo/Ginasial incompleto 1
Ginasial completo/Colegial incompleto 2
Colegial completo/Superior incompleto 3
Superior completo 4
CLASSES CRITÉRIO Abipeme
A 89 ou mais
B 59/88
C 35/58
D 20/34
E 0/19
89
Anexo F – Normas da Revista Infant Behavior and Development
http://www.elsevier.com
Infant Behavior and Development
An International & Interdisciplinary Journal
ISSN: 0163-6383
Imprint: ELSEVIER
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2. Brief Reports. A Brief Report is simply a short paper; pilot studies and articles of lesser
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3. Policy on Multiple Publications. (IBAD, 1994, Vol. 17, No. 1). Multiple or piecemeal
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4. Policy on Sample Information. (IBAD, 1997, Vol. 20, No. 1). Authors must report
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occupational status, and educational attainment. Minimally, this requires use of current and
codable occupational categories (e.g., Nakao, K., & Treas, J., 1992, The 1989
Socioeconomic Index of Occupations: Construction from the 1989 Occupational Prestige
Scores. General Social Survey Methodological Reports, #74. Chicago, IL: NORC), four
educational attainment categories (without H.S. diploma, H.S. graduate without college
education, some college education, degree from 4-year college or more), and five
race/ethnicity categories (e.g., U.S. Bureau of Census). The reference person for this
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6. References. Contributors should refer to the APA Publication Manual for the correct
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1?36). Norwood, NJ: Ablex.
7. Corrections Policy. Authors will be sent page proofs prior to publication (along with
their copy-edited manuscript) and are expected to return them as immediately as possible
to the Editor, Geert Savelsbergh (address listed above), who will review and finalize
corrections before returning them to the publisher.
8. Complimentary Copies and Offprints. The lead author will receive 25 free offprints.
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