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Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-Graduação em Medicina
Dermatologia
DERMATITE SEBORRÉICA – CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
CLÍNICA E CARACTERIZAÇÃO HISTOLÓGICA E
IMUNOISTOQUÍMICA
ANGELA CRISTINA AKEL MAMERI
Rio de Janeiro
2009
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DERMATITE SEBORRÉICA – CRITÉRIOS DE
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA E CARACTERIZAÇÃO
HISTOLÓGICA E IMUNOISTOQUÍMICA
Angela Cristina Akel Mameri
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Medicina
(Dermatologia), Faculdade de Medicina, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
parte dos requisitos necessários à obtenção do
título de Mestre em Medicina (Dermatologia).
Orientadores: Profa. Dra. Sueli Coelho da Silva Carneiro
Prof. Dr. José Marcos Telles da Cunha
Rio de Janeiro
Abril/2009
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Mameri, Angela Cristina Akel
Dermatite Seborréica – Critérios de Classificação Clínica e
Caracterização Histológica e Imunoistoquímica / Angela Cristina
Akel Mameri. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2009.
xvi, 96f. il.; 31 cm.
Orientadores: Sueli Coelho da Silva Carneiro e José Marcos Telles
da Cunha
Dissertação (Mestrado) – UFRJ, Faculdade de Medicina,
Programa de Pós-Graduação em Medicina – Dermatologia, 2009.
Referências Bibliográficas: f. 82-90
1. Dermatite Seborréica. 2. Imunoistoquímica. 3. Inflamação. 4.
Linfócito T. 5. Dermatologia – Tese. I. Carneiro, Sueli Coelho da Silva.
II. Cunha, José Marcos Telles da. III. Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em
Medicina –Dermatologia. IV. Título.
iii
DERMATITE SEBORRÉICA – CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA E
CARACTERIZAÇÃO HISTOLÓGICA E IMUNOISTOQUÍMICA
Angela Cristina Akel Mameri
Orientadores: Profa. Dra. Sueli Coelho da Silva Carneiro
Prof. Dr. José Marcos Telles da Cunha
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em
Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio
de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de
Mestre em Medicina (Dermatologia).
Aprovada por:
Presidente: Profª. Drª.
Prof. Dr.
Prof. Dr.
Rio de Janeiro
Abril/2009
iv
Aos meus pacientes – dos quais, por motivos éticos, não cito os nomes –
que tão desprendidamente colaboraram com este projeto,
enriquecendo a ciência, ao permitirem a realização de biópsias de pele para
comprovação do diagnóstico clínico e estudo dessa doença.
v
Muito obrigada, Senhor meu Deus,
pelo meu amado marido, Emílio, companheiro há 30 anos,
exemplo de ética e amor ao próximo; médico e professor universitário,
incansável no cumprimento do dever, e que nunca me deixou desistir, mesmo nos
momentos em que mais precisou da minha presença;
pelas minhas muito amadas filhas, Letícia e Deborah, razão maior da minha vida,
que sempre me apoiaram e me incentivaram, apesar da minha ausência;
pelos meus pais, Akel Nicolau e Maria do Carmo, exemplos de união, amor,
altruísmo e vida construída na base familiar;
pelas minhas irmãs, Cláudia e Samira e pelo meu irmão, Akel Júnior,
que sempre foram meus amigos em todos os momentos.
Sagrado Coração de Jesus, Sagrado Coração de Maria,
Espírito Santo de Deus, que eu seja digna de tantas graças e misericórdia!
vi
AGRADECIMENTOS
À professora Sueli Carneiro, que aceitou ser minha orientadora e me ajudar na
realização deste estudo.
Ao professor José Marcos Cunha, que conseguiu transmitir seus conhecimentos e
experiências com simplicidade, humildade e muita paciência.
Ao professor Absalom Filgueira, coordenador do programa de pós-graduação em
Dermatologia da FM / UFRJ, que me acolheu com o carinho de um pai, quem me
orientou na construção do estudo da Dermatite Seborréica, mostrando-me a
importância do aprofundamento das suas bases etiopatogênicas.
À professora Adriana Bonomo, que mostrou que é possível ser pesquisador e ao
mesmo tempo um apaixonado pela pesquisa, quando esta nos leva a descobertas
para o auxílio dos pacientes.
Ao professor Elton Almeida Lucas, meu parceiro na dermatopatologia, que
responde minhas dúvidas com carinho, profissionalismo e minucioso exame nos
laudos anatomopatológicos.
Ao professor José Antônio Sanches Jr, que, antes da construção desse estudo,
incentivou minhas idéias.
Ao professor Evandro Rivitti, que me sugeriu transformar uma tese de revisão da
dermatite seborréica em uma inovadora tese de pesquisa dos aspectos
imunoistoquímicos da doença.
Ao professor Fausto Edmundo da Silva Pereira, que participou ativamente da
idealização dos primeiros marcadores imunológicos a serem buscados no estudo
da dermatite seborréica e por sua generosidade em me passar os primeiros
ensinamentos da Imunologia aplicada à clínica.
Aos doutores Reinaldo Dietze, Maria Angélica Espinosa, Ethel Maciel e Paulo
Merçon, professores do Núcleo do mestrado e doutorado em Doenças Infecciosas
(NDI) da UFES, e a Sra. Fátima Aparecida Pereira, secretária do Mestrado e Pós-
Graduação do NDI, que muito me ajudaram durante o cumprimento dos créditos
iniciais do mestrado.
vii
À doutora Renata Sampaio, que prontamente esteve ao meu lado na leitura dos
primeiros testes imunoistoquímicos.
Ao laboratório de imunoistoquímica do Hospital A C Camargo, São Paulo, e a
toda a sua equipe técnica, liderada e coordenada pelo Dr. Fernando Soares, que
contribuiu com os testes imunoistoquímicos realizados.
À professora Eliana Zandonade, que realizou os testes estatísticos com
entusiasmo e compreensão.
Aos doutores Gerd Plewig e Jean Faergemann, que, durante esta pesquisa,
contribuíram comigo, prestando esclarecimentos e possibilitando mútua troca de
experiências.
À doutora Almut Boet, patologista alemã que contribuiu na pesquisa da história da
dermatite seborréica, enviando-me, já traduzidos por ela, para a língua inglesa, os
trabalhos originais do Dr. Paul G. Unna.
À doutora Eny Mendonça de Miranda, minha amiga-irmã, que me acompanha
desde os primeiros anos da faculdade, dermatologista, poetisa, quem me ajudou
nas correções da língua portuguesa dessa dissertação e, acima de tudo, quem
sempre me incentivou na dermatologia.
À minha técnica de enfermagem, Ana Maria Brandini, que nesses últimos anos foi
quem separou e organizou todos os pacientes e blocos de biópsia de pele
realizados.
À equipe de funcionários do Laboratório PAT, instituição em que foram
processados os exames histopatológicos iniciais, pela prontidão com que
separava os blocos de biópsia de pele dos pacientes.
Às secretárias do serviço de dermatologia do HUCFF, Gilsara Jaccoud e Deyse
Pereira da Cunha, dois anjos da guarda que Deus enviou para me ajudarem, em
todos os aspectos relacionados ao curso de mestrado realizado, compreendendo
minhas dificuldades relativas à distância entre nossas cidades, e me mantendo
sempre informada sobre os acontecimentos da pós-graduação.
À FAPERJ, pelo suporte financeiro.
viii
RESUMO
Dermatite seborréica -
classificação clínica e caracterização histológica e imunoistoquímica
Angela Cristina Akel Mameri
Orientadores: Profa. Dra. Sueli Coelho da Silva Carneiro
Prof. Dr. José Marcos Telles da Cunha
Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação
em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do
Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título
de Mestre em Medicina (Dermatologia).
Introdução: A Dermatite Seborréica (DS) é uma doença crônica, inflamatória, de
alta incidência e prevalência. Ainda que tenha sido descrita em 1887, suas formas
clínicas não foram bem individualizadas, assim como sua etiopatogenia, aspectos
histológicos e imunoistoquímicos não foram, até o momento, elucidados.
Objetivos: Criar um método de avaliação clínica da dermatite seborréica através
de um escore de gravidade (Seborrheic Dermatitis Severity Score - SEDESS).
Validar o SEDESS com os dados existentes na literatura. Analisar os aspectos
histológicos e imunoistoquímicos da dermatite seborréica e correlacionar os
achados com a classificação SEDESS. Métodos: Vinte e um pacientes com
diagnóstico clínico e histopatológico de DS foram submetidos ao SEDESS. Para
imunoistoquímica utilizaram-se os anticorpos primários: anti CD15, anti CD4, anti
CD8, anti CD5, anti CD20, e anti CD68. Resultados: Dos 21 pacientes (14 do sexo
masculino), 8 foram classificados na forma leve, 9 na moderada e 4 na grave. A
histopatologia demonstrou paraceratose (focal e difusa) em 95% e espongiose em
52% dos pacientes além de infiltrado inflamatório perivascular e perifolicular de
mononucleares. CD4 foi positivo em 20 pacientes, de forma intensa em 9 e
moderada em 4; CD8 foi intenso em um paciente e moderado em 3; CD68 foi
detectado em todos os pacientes, mas intenso apenas em 2 e moderado em 4;
CD15, CD 20 e CD 57 apresentaram apenas positividade leve. Conclusão: Existe
uma forma clínica LEVE de dermatite seborréica onde a seborréia é predominante,
indistinguível histopatologicamente e imunoistoquimicamente das formas clássicas
(moderada e grave). O escore proposto SEDESS se mostrou um método válido
para se classificar as formas clínicas de dermatite seborréica. E houve correlação
do SEDESS com as descrições encontradas na literatura. A espongiose
predominou na forma leve. A presença de células inflamatórias no infiltrado
perivascular e perifolicular, predominantemente de células T CD4+, é compatível
com uma dermatose inflamatória de etiologia imunológica. Existe, aparentemente,
associação entre CD20 e a forma grave da doença.
Palavras-chave: dermatite seborréica; inflamação; linfócito T; imunoistoquímica
ix
ABSTRACT
Seborrhoeic dermatitis – criteria for clinical classification and histological
and immunohistochemical caracterization
Angela Cristina Akel Mameri
Orientadores: Profa. Dra. Sueli Coelho da Silva Carneiro
Prof. Dr. José Marcos Telles da Cunha
Abstract da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação
em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do
Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título
de Mestre em Medicina (Dermatologia).
Introduction: Seborrheic dermatitis (SD) is a chronic inflammatory disease, of
high incidence and prevalence. Although it has been described in 1887, there are
no criteria for its clinical classification, nor its ethiopatogenesis, histological
aspects and immunohistochemical description have been elucidated. Objective:
The objective of the study was to establish a method of clinical evaluation of SD
based on a severity score (Seborrheic Dermatitis Severity Score - SEDESS). In
addition, the study intended to validate SEDESS according to literature data and to
establish an analysis of its histological and immunohistochemical aspects,
correlating them to SEDESS classification. Methods: Twenty one patients
diagnosed clinically and histopathologically as SD were applied to SEDESS.
Primary antibodies markers were used in immunohistochemistry: anti CD15, anti
CD4, anti CD8, anti CD57, anti CD20, and anti CD68. Results: The twenty one
patients (14 male) enrolled in the study, 8 were classified with mild clinical form of
seborrhoeic dermatitis, 9 moderate form and 4 severe form. Parakeratosis
(focal
and difuse) were present in 95%, spongiosis in 52% and an inflammatory
perivascular and perifollicular infiltrate of mononuclear cells were demonstrated in
histopathology. CD4+ was present in 20 patients, intense staining in 9 and
moderate staining in 4; CD8 was present in 1 patient intense staining and
moderate staining in 3; CD68 was present in all patients, but showed intense
staining in 2 and moderate staining in 4; CD15, CD20 and CD57 showed only a
mild positivity. Conclusion There is a mild clinical form of SD in which seborrhoea
is predominant, histopathologically and immunohistochemically indistinguishable
from the classical (moderate and severe) clinical forms. Parakeratosis and
superficial perivascular infiltrate were present in 95% and spongiosis was seen in
about 52% of the patients. Predominance of CD4+ T cells in the inflammatory
perivascular and perifollicular infiltrate is compatible with an inflammatory
dermatosis of immunological etiology. Spongiosis predominated in the mild clinical
form. There seems to be a correlation between CD20 and the severe form of SD.
Key-words: seborrheic dermatitis, inflammation, T lymphocyte,
immunohistochemistry
x
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS..................................................................... Xii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES, DE GRÁFICOS E DE TABELAS................................... Xiv
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................ 1
2 OBJETIVOS............................................................................................................ 6
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.............................................................................. 7
3.1 Histórico, Aspectos Clínicos e Histopatológicos.............................................. 7
3.2 Epidemiologia................................................................................................... 17
3.3 Etiopatogenia................................................................................................... 18
3.4 Aspectos imunológicos..................................................................................... 19
4 METODOLOGIA..................................................................................................... 22
4.1 Desenho do estudo.......................................................................................... 22
4.2 Casuística......................................................................................................... 22
4.3 Cálculo Amostral............................................................................................. 22
4.4 Pacientes......................................................................................................... 23
4.5 Critérios de inclusão........................................................................................ 23
4.6 Critérios de exclusão...................................................................................... 24
4.7 Limitação do estudo......................................................................................... 24
4.8 Critérios para diagnóstico clínico de dermatite seborréica.............................. 25
4.8.1 Pápula........................................................................................................... 25
4.8.2 Eritema.......................................................................................................... 26
4.8.3 Descamação................................................................................................. 26
4.8.4 Exsudação..................................................................................................... 27
4.8.5 Oleosidade................................................................................................... 27
4.9 Critérios para diagnóstico histopatológico....................................................... 31
4.9.1 Imunoistoquímica......................................................................................... 33
5 RESULTADOS........................................................................................................ 39
5.1 Aspectos Gerais da Amostra........................................................................... 39
5.2 Descrição Espectral da Doença...................................................................... 41
xi
5.3 Distribuição das lesões na superfície corporal................................................ 42
5.4 Construção do SEDESS - VALIDAÇÃO.......................................................... 42
5.5 Equivalência da pontuação SEDESS com a literatura..................................... 44
5.5.1 Escore Clínico............................................................................................... 45
5.5.2 Escore clínico e sexo.................................................................................... 48
5.6 Aspectos Histopatológicos............................................................................... 49
5.7 Associação entre os aspectos histopatológicos e a forma clínica................... 53
5.8 Aspectos Imunoistoquímicos............................................................................ 55
5.9 Distribuição tecidual do CD4........................................................................... 56
5.10 Distribuição tecidual do CD8......................................................................... 58
5.11 Distribuição tecidual do CD15....................................................................... 60
5.12 Distribuição tecidual do CD20....................................................................... 62
5.13 Distribuição tecidual do CD57....................................................................... 64
5.14 Distribuição tecidual do CD68....................................................................... 66
5.15 Relação entre os marcadores imunológicos e as formas clínicas................. 68
6 DISCUSSÃO E PERSPECTIVAS........................................................................... 71
7 CONCLUSÃO......................................................................................................... 82
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................... 83
APÊNDICE................................................................................................................. 90
xii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIDS Aquired Immunodeficiency Virus
C1q
molécula do complexo C1 do complemento
C3c
C3 convertase
CD
conjuntos de diferenciação; moléculas de superfície celular
CD14
receptor de lipoproteína de superfície celular
CD15
proteína de superfície celular expressa em neutrófilos, eosinófilos e
monócitos
CD16
proteína de superfície celular expressa em neutrófilos, células NK e
macrófagos
CD20
proteína de superfície celular expressa em células B convencionais
CD4
proteína de superfície celular importante para o reconhecimento pelo
receptor de célula T de peptídeos antigênicos ligados à molécula
MHC de classe II
CD40
proteína de superfície celular, receptor para o sinal coestimulador das
células B
CD45Ro
antígeno leucocitário comum, presente em linfócitos ativados
CD57
proteína de superfície expressa em células NK
CD68
proteína presente nos lisossomos e outras organelas intracelulares
relevantes para a apresentação antigênica em macrófagos
CD8
proteína de superfície celular importante para o reconhecimento pelo
receptor de célula T de peptídeos antigênicos ligados à molécula
MHC de classe I
DS
Dermatite seborréica
HIV Human Immunodeficiency virus
HLA-DR
par de gen de cadeia a e ß do MHC de classe II
ICAM-1
molécula de adesão intercelular 1
IgG
classe de imunoglobulina caracterizada pela cadeia pesada
IL
interleucina
IL10
interleucina 10
IL12
interleucina 12
IL1α
interleucina 1 alfa
IL4
interleucina 4
xiii
IL6
interleucina 6
IFNγ
interferon gama
MHC
complexo de histocompatibilidade principal
MICA
gen da família gênica MIC, induzido em resposta de estresse celular,
expresso por fibroblastos e células epiteliais, e reconhecida por um
receptor na célula NK
NK
célula natural killer
PASI Psoriasis Area Severity Index
PMN
polimorfonucleares
RNAm
ácido ribonucléico mensageiro
Th1
linfócito T auxiliar tipo I
Th2
linfócito T auxiliar tipo II
TNFα
fator de necrose tumoral alfa
xiv
LISTA DE ILUSTRAÇÕES, DE GRÁFICOS E DE TABELAS
Figura 1 –
Foto A - forma leve - detalhe das pápulas em têmporas / Foto B - forma
leve - eritema centro facial, pele oleosa. / Fotos C - forma leve - Pele
oleosa, tonalidade levemente eritematosa em malares, pápulas cor da
pele difusas.................................................................................................. 28
Figura 2 –
Foto A - forma moderada- lesões eritemato-escamosas, arredondadas,
distribuídas em face e pescoço. Foto B- detalhes da foto anterior.
Escamas aparentes. Eritema acentuado.................................................. 29
Figura 3 –
Forma grave - Lesões eritemato-crostosas em coroa seborréica, pescoço,
têmporas e lesões eritematosas, bordas delimitadas, difusas no tronco.
30
Figura 4 –
Ilustração dos aspectos histopatológicos: Seta amarela = acantose
leve; Seta azul = paraceratose infundibular.............................................
31
Figura 5 –
Ilustração dos aspectos histopatológicos: Seta vermelha = exocitose de
mononucleares; Seta azul = espongiose; Seta amarela = infiltrado
inflamatório perifolicular; Seta verde = infiltrado inflamatório perivascular...
32
Figura 6 –
Ilustração dos aspectos histopatológicos: Seta azul = Paraceratose
focal; Seta vermelha = acantose moderada.............................................
32
Figura 7 –
Ilustração da marcação intensa para CD4 após avaliação de três
campos em aumento de 40X................................................................... 57
Figura 8 –
Ilustração da marcação moderada para CD4 após avaliação de três
campos em aumento de 40X................................................................... 58
Figura 9 –
Ilustração da marcação moderada para CD8 após avaliação de três
campos em aumento de 40X.................................................................... 59
Figura 10 –
Ilustração da marcação leve para CD8 após avaliação de três campos
em aumento de 10X................................................................................. 60
Figura 11 –
Ilustração da marcação leve para CD15 após avaliação de três campos
em aumento de 40X................................................................................. 61
Figura 12 –
Ilustração da marcação raro para CD15 após avaliação de três campos
em aumento de 40X................................................................................ 62
Figura 13 –
Ilustração da marcação leve para CD20 após avaliação de três campos
em aumento de 40X................................................................................. 63
Figura 14 –
Ilustração da marcação raro para CD20 após avaliação de três campos
em aumento de 40X................................................................................. 64
Figura 15 –
Ilustração da marcação leve para CD57 após avaliação de três campos
em aumento de 40X................................................................................. 65
Figura 16 –
Ilustração da marcação raro para CD57 após avaliação de três campos
em aumento de 40X................................................................................. 66
Figura 17 –
Ilustração da marcação intensa para CD68 após avaliação de três
campos em aumento de 40X.................................................................... 67
Figura 18 –
Ilustração da marcação leve para CD68 após avaliação de três campos
em aumento de 40X................................................................................ 68
xv
Gráfico 1 –
Setores circulares do percentual da variável sexo................................. 39
Gráfico 2 –
Histograma com a distribuição da frequência da variável idade............ 40
Gráfico 3 –
As lesões foram analisadas segundo a distribuição corporal e
representadas como presente na face (azul claro), couro cabeludo
(vinho), tronco anterior (amarelo), tronco posterior (verde), flexuras
(roxo), genital (coral), pescoço (azul escuro). Eixo Y- número absoluto
de pacientes afetados............................................................................. 42
Gráfico 4 –
Distribuição da Pontuação do escore SEDESS na população estudada. 46
Gráfico 5 –
Classificação dos pacientes utilizando-se a forma definida a partir do
escore. As colunas representam o percentual de pacientes que
apresentam as formas leve, moderada e grave da doença definidos
pelo escore SEDESS.............................................................................. 47
Gráfico 6 –
Após identificação do infiltrado perivascular na análise histopatológica,
os dados foram plotados de acordo com a forma clínica segundo a
classificação SEDESS............................................................................
49
Gráfico 7 –
Após identificação do infiltrado perifolicular na análise histopatológica,
os dados foram plotados de acordo com a forma clínica segundo a
classificação SEDESS............................................................................
50
Gráfico 8 –
Após identificação da acantose na análise histopatológica, os dados
foram plotados de acordo com a forma clínica segundo a classificação
SEDESS................................................................................................. 50
Gráfico 9 –
Após identificação de paraceratose na análise histopatológica, os
dados foram plotados de acordo com a forma clínica segundo a
classificação SEDESS............................................................................ 51
Gráfico 10 –
Após identificação de espongiose na análise histopatológica, os dados
foram plotados de acordo com a forma clínica segundo a classificação
SEDESS................................................................................................. 51
Gráfico 11 –
Após identificação de exocitose na análise histopatológica, os dados
foram plotados de acordo com a forma clínica segundo a classificação
SEDESS................................................................................................
52
Gráfico 12 –
Distribuição das lesões de acordo com a apresentação histopatológica.... 52
Gráfico 13 –
Relação dos aspectos histológicos com as formas clínicas................... 55
Gráfico 14 –
Distribuição das subpopulações celulares presentes nos infiltrados. As
biópsias foram submetidas à análise imunoistoquímica com os
anticorpos dirigidos às moléculas indicadas e estratificadas como
ausente (branco), raras (rosa), leve (amarelo), moderado (laranja),
intenso (telha) de acordo com o especificado na seção de Métodos.......... 56
Gráfico 15 –
Frequências relativas (eixo Y) da intensidade do CD4 (eixo X)............. 57
Gráfico 16 –
Frequências relativas (eixo Y) da intensidade do CD8 (eixo X)............. 58
Gráfico 17 –
Frequências relativas (eixo Y) da intensidade do CD15 (eixo X)........... 59
Gráfico 18 –
Frequências relativas (eixo Y) da intensidade do CD20 (eixo X)........... 63
xvi
Gráfico 19 –
Frequências relativas (eixo Y) da intensidade do CD57 (eixo X)........... 65
Gráfico 20 –
Frequências relativas (eixo Y) da intensidade de marcação do CD68
(eixo X)....................................................................................................
67
Gráfico 21 –
Frequências absolutas e relativas das variáveis imunoistoquímicas e
as categorias da forma clínica segundo o escore SEDESS..................
70
Tabela 1 –
Anticorpos Monoclonais e protocolo resumido de marcação
imunoistoquímica...................................................................................
34
Tabela 2 –
Anticorpos Monoclonais e protocolo resumido de marcação
imunoistoquímica – parte 2....................................................................
37
Tabela 3 –
Distribuição das lesões sobre a superfície corporal. Os números
indicam o número de pacientes acometidos, relacionando a lesão
elementar com a localização da doença................................................ 41
Tabela 4 –
Cálculo para classificação da dermatite seborréica de acordo com o
seu grau de gravidade............................................................................ 43
Tabela 5 –
Equivalência do SEDESS com os dados da literatura........................... 45
Tabela 6 –
Estratificação dos pacientes de acordo com o escore clínico SEDESS
e gênero.................................................................................................
48
Tabela 7 –
Associação entre a forma clínica definida pelo escore SEDESS e os
achados histopatológicos....................................................................... 54
Tabela 8 –
Frequências absolutas e relativas das variáveis imunoistoquímicas e
sua relação com a forma clínica segundo o escore SEDESS e p-valor
do teste qui-quadrado............................................................................. 69
1 INTRODUÇÃO
A Dermatite Seborréica (DS) é uma doença crônica, inflamatória, de alta
incidência e prevalência apesar de constar apenas acometer 1-3% da população
geral e 3-5% dos adultos jovens (Brauner, 1979; Gupta e Bluhm, 2004).
Apresenta característica recidivante e surtos persistentes (Gupta et al., 2003). A
doença não tem predileção por sexo, apesar de ser mais comum em homens do
que em mulheres, e é observada em todos os continentes e raças. Pode ser
observada também em pacientes imunossuprimidos (Barba et al., 1982; Alessi et
al., 1988; Siegfried, 1993; Rosatelli et al., 1997; Kim et al., 2001; Palmer e Hawk,
2004; Rigopoulos et al., 2004b), pacientes com doenças neurológicas (Burton et
al., 1973; Cowley et al., 1990; Rubin-Asher et al., 2005), com distúrbios
emocionais (Maietta et al., 1990; Misery et al., 2007) e endócrinos (Jabbour,
2003), podendo ocorrer também nos primeiros três meses de vida (Bonifazi, 1988;
Menni et al., 1989; Prigent, 2002).
Muitos autores alegam existir uma forte associação etiológica da DS com o
fungo lipofílico Malassezia (Faergemann, 1993; Bergbrant, 1995; Faergemann et
al., 1996; Schmidt, 1997; Pechere et al., 1999; Crespo Erchiga e Delgado
Florencio, 2002; Gupta e Bluhm, 2004), baseados no fato de ocorrer melhora da
doença com tratamentos à base de anti-fúngicos como o ketoconazole (Schuster,
1984; Schuster e Blatchford, 1988), mas o papel desse fungo na patogenia da
doença não está totalmente esclarecido (Parry e Sharpe, 1998; Midgley, 2000),
principalmente se forem considerados: (a) os casos em que o fungo não foi
identificado em pele com dermatite seborréica (Bergbrant e Faergemann, 1989);
2
(b) a presença do fungo em peles clinicamente normais (McGinley et al., 1975) e
(c) a piora da doença nem sempre estar associada à presença do fungo
(Schechtman et al., 1995).
Muitas descrições sobre os aspectos clínicos da dermatite seborréica foram
feitas, desde sua primeira descrição por Unna em 1887: manifestações clínicas
variadas, dos tipos seborréicos psoriasiformes, pitiriasiformes e até manifestações
difusas, mas dificilmente eritrodérmicas, apesar de estas já terem sido descritas
em pacientes com deficiência do complemento (Messaritakis et al., 1975), pois a
doença afeta preferencialmente a cabeça, o tronco e as dobras e se manifesta em
áreas onde a densidade das glândulas sebáceas é maior, como na face e couro
cabeludo, também podendo afetar pescoço, regiões anterior e posterior do tronco
e também as regiões axilar e genital. No entanto, possui algumas áreas de
predileção, como as regiões malares, área intersupraciliar, sobrancelhas, cílios,
sulcos nasolabial e mentoniano, fronte e pavilhão auricular, na face, e a região
anterior e temporal no couro cabeludo. Na DS, além de existirem formas com
seborréia (Bergbrant e Faergemann, 1989) e sem seborréia (Burton e Pye, 1983),
podem-se observar lesões elementares diversas, como pápulas, eritema,
escamas e crostas (Ackerman, 1967). O modo como essas lesões se manifestam
clinicamente é que ainda não foi devidamente caracterizado. Apenas as formas
classicamente descritas (Hay e Graham-Brown, 1997; Dupuy et al., 2001; Harding
et al., 2002; Koca et al., 2003) onde o eritema e as escamas predominam e,
algumas vezes, observa-se também crostas, quando a doença é reconhecida em
sua expressão mais grave (Kose et al., 2005), é que vêm sendo reconhecidas
como as formas moderada e grave da doença. Quando a forma leve é
3
mencionada, principalmente em estudos de eficácia terapêutica de algum
medicamento, isto é feito de modo vago e impreciso, deixando sempre a
impressão de que não há grandes variações clínicas entre elas (Dupuy et al.,
2001). Apenas a “caspa” (ou como é referida em inglês “dandruff”) é reconhecida
como uma forma leve da dermatite seborréica (Ackerman, 1967; Hay e Graham-
Brown, 1997), pois não apresenta eritema, é descamativa e possui poucos
sintomas subjetivos como o prurido e ardor, estes considerados por muitos
autores como elementos de avaliação no escore de gravidade da doença (Kose et
al., 2005), o que torna sua caracterização ainda mais confusa e fundamental se
faz a necessidade de se criar um método adequado para a classificação da
dermatite seborréica, o que também nos permitirá estudar a história natural da
doença e sua evolução clínica.
É importante que a doença seja classificada adequadamente, pois as
diferentes formas clínicas mencionadas na literatura (leve, moderada e grave) se
confundem na avaliação do paciente, deixando em dúvida se são formas
evolutivas diferentes ou se são expressões clínicas diferentes da mesma doença,
que apresenta o mesmo grau de inflamação, mas que tem no paciente, em sua
genética, outro modo de manifestação clínica.
O aspecto histopatológico das lesões descritas como eritemato-escamosas
é o de uma dermatite crônica ou aguda, com infiltrado inflamatório perivascular
superficial, às vezes perifolicular, composto de linfócitos, monócitos e histiócitos
(Ackerman, 1977; Podmore et al., 1986; Phelps et al., 2003; Houck et al., 2004). O
comprometimento da epiderme se evidencia através da paraceratose, infundibular
ou em montículos, ocasionalmente exocitose de linfócitos, histiócitos e
4
polimorfonucleares, espongiose e também acantose, em alguns casos. Como foi
bem evidenciado por Civatte (1921) e Pinkus e Mehregan (1966) e atestado por
Ackerman (1977) o processo inflamatório na dermatite seborréica inicia-se por um
infiltrado inflamatório de linfócitos, histiócitos e, às vezes, neutrófilos, perivascular
superficial, que pode levar também ao comprometimento perifolicular e, só então,
posteriormente, acarretar o acometimento epidérmico, caracterizando assim uma
dermatite, e não um eczema, que, segundo Civatte (1921), teria suas primeiras
alterações histológicas na epiderme. Assim sendo, consideramos que o nome
dermatite seborréica seja o que melhor define a doença e este será usado
durante toda a dissertação.
São escassas as informações da literatura sobre a natureza das células
presentes no exsudato inflamatório da dermatite seborréica (Bergbrant e
Faergemann, 1989; Bergbrant et al., 1991; Mayser e Gross, 2000; Watanabe et al.,
2001). Algumas investigações demonstram a presença de células NK1+, CD16+,
linfócitos CD4+ e citocinas inflamatórias, tanto da resposta Th1 quanto da Th2
(Faergemann et al., 2001), e do gen MICA para a ativação da célula NK e citocinas
pró-inflamatórias IL1α, IL6 e IFNγ, em biópsias de pele com dermatite seborréica,
quando comparadas com as de pele sem lesões (Molinero et al., 2003).
Conscientes de que as formas clínicas consideradas pela literatura
especializada não eram, até o momento, suficientemente abrangentes de todo o
espectro da DS, propusemo-nos criar um método de avaliação que fornecesse
como resultado um escore numérico de gravidade da doença: SEDESS – do
inglês, Seborrhoeic Dermatitis Severity Score. Com esse escore será possível
acompanhar as manifestações clínicas, observando objetivamente, as mudanças
5
que possam ocorrer durante a evolução da doença. Quando se conseguir
classificar e, sobretudo, reconhecer a forma leve da DS, provavelmente, ela
mostrará uma prevalência nos adultos comparável à dos pacientes HIV+. Até a
presente data, a forma leve é sempre associada à forma moderada da doença
(leve-moderada), não tendo as características histopatológicas e os aspectos
inflamatórios bem caracterizados.
Inconformados com a pobreza de dados da literatura, preocupados com a
grande ocorrência da doença e interessados em entender os seus mecanismos
etiopatogênicos, nos propusemos criar um método universal de classificação
clínica e estudar o infiltrado inflamatório da DS, na suposição de que a
caracterização das células presentes neste mesmo infiltrado pudesse aclarar os
mecanismos patogênicos envolvidos na dermatose.
2 OBJETIVOS
1. Criar um método de avaliação clínica da dermatite seborréica através de um
escore de gravidade (Seborrheic Dermatitis Severity Score - SEDESS).
2. Validar o referido escore com os dados existentes na literatura.
3. Descrever os achados histopatológicos da lesão cutânea
4. Analisar semiquantitativamente as células do infiltrado inflamatório por meio
da imunoistoquímica.
5. Correlacionar os achados histopatológicos e imunoistoquímicos com a
classificação SEDESS
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 Histórico, Aspectos Clínicos e Histopatológicos
A Dermatite Seborréica tem sido estudada no capítulo dos eczemas,
mesmo tendo sido separada deste grupo de doenças desde a sua descrição por
Unna, em 1887.
Durante o século XIX, o termo eczema era empregado para designar todas
as dermatoses que surgiam bruscamente, entre elas os eritemas, os pênfigos, a
erisipela e o zoster. A partir do estudo de dois dermatologistas ingleses (Willan e
Bateman, 1808) o eczema foi considerado como uma afecção distinta (apud
Sézary e Horowitz, 1936).
Em 1819, Biett separou dois tipos de eczema – o agudo e o crônico. Em
1823, Rayer, em seu Traité des Maladies de la peau, descreveu, pela primeira
vez, as formas topográficas e a evolução da afecção. Nesta obra, enfatizou a
predisposição genética da doença e distinguiu o eczema das outras dermites
artificiais – as eczematizações (apud Sézary e Horowitz, 1936).
Em 1886, durante o Congresso Internacional de Medicina, na cidade de
Washington, em sua famosa conferência “Seborrhoeal Eczema”, publicada
posteriormente no Journal of Cutaneous Diseases (1887), Unna separou do grupo
eczema o que ele descreveu como eczema seborréico e apontou o couro
cabeludo como ponto de partida da doença, que apresentava três características:
descamativa (pitiriase capitis ou caspa); crostosa (seborrhoea sicca capitis) e
8
úmida (eczema cronicum capitis). Frequentemente observava lesões também nas
têmporas, na asa do nariz, no sulco nasolabial, nas regiões malares, na região
cervical, no conduto auditivo externo, no tronco anterior – preferencialmente na
região esternal – na região perianal, nos ombros e nos braços (nunca nos
cotovelos). Como as lesões se distribuíam em áreas com maior densidade de
glândulas sebáceas, Unna relacionou o fato à secreção sebácea, mesmo não
observando aumento dessa secreção (seborréia), e a chamou “seborrhea sicca”
diferenciando-a da “seborrhoea oleosa”.
Descreveu também lesões arredondadas e ovaladas, que podiam confluir e
adquirir forma serpiginosa e policíclica com bordas definidas e escamas
amareladas que lembravam o cerúmen.
Apesar de considerar o eczema seborréico da infância e o do adulto como
uma mesma doença, fez distinção entre eczema seborréico, psoríase, outros
tipos de eczemas vesiculosos e tinha corporis, baseado apenas no aspecto
clínico das lesões.
Em 1894, Unna descreveu o que supunha ser a lesão histológica principal
da afecção, o estado espongiótico ou espongióide da epiderme, que foi atribuído
a um coco (morococo), e considerou o edema da camada espinhosa o fator inicial
do processo. Nessa época, o mecanismo de formação da espongiose e da
vesiculação era interpretado de modo diferente pelos dermatologistas franceses
(Civatte, Darier, Sabouraud). Consideravam-no, estes, como um transudato dos
vasos da derme papilar (exoserose de Sabouraud), que se insinuava pelos
espaços intercelulares da camada basal, imediatamente acima das papilas,
progredindo até a camada espinhosa. Consideravam a tumefação das células
9
basais, o edema perinuclear e os vacúolos nas células espinhosas, processos
secundários ao edema intersticial.
Em 1902, Sabouraud (apud Davies, 1952) separou esse grupo de lesões
descritas por Unna, dando-lhes o nome de pityríasis. Não conseguiu, ao mesmo
tempo, incluir todas as manifestações, pois acreditava que, pelo menos, um terço
delas eram formas bacteriológicas e histopatológicas da psoríase. Também
chamou atenção, na ocasião, para a relação existente entre a fase do
desenvolvimento sexual dos indivíduos e os diversos aspectos clínicos da pitiríase
simples, da acne, do eczema seborréico e da alopécia seborréica.
Para Civatte (1921), a lesão inicial do eczema era celular, começando
sempre nas porções mais superficiais da camada espinhosa, a partir de um
pequeno grupamento (três ou quatro) de células malpighianas, que se soltavam e
formavam uma pequena cavidade, imediatamente distendida pela serosidade,
limitada na parte superior pela camada córnea e permeada por linfócitos e
histiócitos (exocitose de células mononucleares). Ao mesmo tempo em que
ocorria a espongiose, desenvolviam-se, na epiderme, a paraceratose, a acantose
e o infiltrado inflamatório de células redondas, constituído principalmente de
linfócitos e mononucleares. Acreditava-se que a característica papulosa de alguns
eczemas fosse devida à abundância do edema e, sobretudo, ao infiltrado celular,
que comandava o grau de turgescência do tecido. Em 1924, Civatte descreveu,
na psoríse, as diferenças essenciais entre os aspectos histopatológicos do
eczema seborréico seco e escamoso, alegando ter conseguido classificar e definir
o eczema seborréico (que também chamou de eczemátide, como Darier o fazia),
doença que não apresentava consenso clínico-patológico, considerando a grande
10
variabilidade de expressão clínica das lesões e sua inconsistência evolutiva. Dizia
ser a lesão histológica primária do eczema seborréico uma pequena vesícula,
consequência do processo de espongiose na camada de Malpighi, com células
mononocleares e linfócitos de permeio. Esse aspecto guardava afinidades com o
aspecto histológico dos eczemas.
Em 1928, MacLeod e Dowling, usando o que eles imaginavam ser cultura de
Pityrosporum (mas que era, na realidade, suspensão de Cândida sp), em injeção
intradérmica ou em escarificação, conseguiram reproduzir lesões do eczema
seborréico. Nos voluntários não seborréicos, obtiveram apenas pápulas transitórias.
No entanto, Moore et al. (1936) reproduziram as lesões com a suspensão
de Pityrosporum. Benham (1939) demonstrou que o Pityrosporum era um
habitante universal do couro cabeludo, mas era encontrado em maior número nos
pacientes seborréicos.
Em 1931, Ingram e Fowweather sugeriram que o desequilíbrio hormonal
está relacionado à alta incidência de manifestações seborréicas na puberdade e
na menopausa.
Em 1938, Chevalier se referiu ao eczema seborréico de Unna como sendo
uma doença mal definida e imprecisa, principalmente em relação à etiologia
(morococo) e à clínica (localização em áreas de maior concentração de glândulas
sebáceas), e insistiu em colocá-lo no grupo eczema.
Em 1938, Ingram classificou as manifestações seborréicas do eczema
como infecciosas, fisiológicas ou constitucionais, considerando o foco séptico na
sua etiologia. Na mesma ocasião, Percival (apud Ingram, 1957) dividiu as
manifestações do eczema seborréico em três grupos distintos: pitiríase capitis (as
11
eczemátides); dermatite infecciosa flexural (intertrigo) e afecções papulosas
eczematóides das áreas pilosas.
Em 1947, Darier et al. escrevem sobre o eczema seborréico no capítulo
“Taches Squameuses et Erythémato-squameuses”, classificando-o como uma
eczemátide que poderia se manifestar com formas figuradas esteatóides (seborréia
mediotorácica de Brocq, pitiríase esteatóide de Sabourraud, eczema acnéico de
Bazin, seborréia corporis de Duhring), formas psoriasiformes (seborréia ou
paraqueratose psoriasiforme de Brocq) e formas pitiriasiformes (seborréia ou para
queratose pitiriasiforme de Brocq, pitiríase simplex de Sabouraud).
Davies (1952), no intuito de agrupar e selecionar alguns aspectos da
doença levantados por diferentes autores da época (Unna, Sabouraud, Darier,
Barber, Ingram, Percival), escreve sobre a seborréia exsudativa, tornando o termo
ainda mais confuso. Apresenta o eritema como a lesão clínica essencial de todas
as formas de seborréia exsudativa, e supõe que, o que gera o eritema lesa a
epiderme, descamando-a. Alega que qualquer distúrbio que afete a epiderme
(desde uma aceleração do crescimento epitelial, passando pela vesiculação, até
completa necrose) pode ocorrer no eczema seborréico, o que proporcionaria a
grande variedade de aspectos clínicos, a presença de manifestações sistêmicas e
a interferência do estresse emocional nele observados. Nessa mesma época,
John Belisário (apud Ramos-Silva, 1967) inclui o eczema seborréico na patogenia
do eczema em geral e atribui a ele o nome de dermatite disseborréica, de onde
surgiu a terminologia dermatite seborréica.
Em 1957, Ingram, no Congresso Anual da Academia Americana de
Dermatologia, se referiu ao “estado seborréico” do paciente, acreditando que a
12
apresentação clínica variasse de acordo com o indivíduo envolvido. A
generalização na descrição dos casos poderia, segundo ele, gerar erros. Na
avaliação global dos doentes, observou que vários sistemas poderiam estar ali
envolvidos, especialmente o endócrino, o nutricional e o emocional. Acreditava que
uma simples infecção não poderia ser a causa de “uma doença tão intratável”. Em
1963, Andrews incluiu a dermatite seborréica no capítulo da Psoríase,
descrevendo-a como uma doença crônica inflamatória da pele, caracterizada por
escamas secas, oleosas ou úmidas, manchas amareladas e crostosas, de vários
tamanhos e formas, podendo apresentar remissões e exarcebações.
Em 1966, Pinkus e Mehregan descreveram a lesão histológica primária da
dermatite seborréica, tomando como modelo uma lesão petalóide de região pré-
esternal. Em seus estágios mais iniciais, Pinkus observou um capilar tortuoso em
uma papila edematosa. A epiderme suprajacente não se mostrava visivelmente
alterada. Na análise de outra papila, observou outros capilares dilatados e umas
poucas células brancas do sangue entre as células da camada basal. Numa
próxima etapa, apareciam leucócitos formando um pequeno grupo no topo da
papila; observava-se ainda o desaparecimento da camada granulosa da epiderme
e o surgimento de algumas células nucleadas frouxas, sugerindo uma
paraceratose bem inicial. O topo da papila exibia um edema espongiótico e estava
elevado, contendo uma pequena concentração de leucócitos, e a superfície
apresentava-se paraqueratótica, sem camada granulosa. Num próximo estágio, a
área suprapapilar se desorganizava, com a maioria das células formando a
escama paraqueratótica. A escama se formava como uma elevação isolada,
enquanto as células malpighianas pareciam se organizar abaixo dela, com
normalização da papila, desprendimento da escama e aparecimento da camada
13
granulosa. Em seguida, observava-se, novamente, a papila edematosa, com
reinício do processo.
Em 1967, Ramos-Silva, referindo-se ao “Conceito geral do eczema
seborréico", salientou que este tema tão debatido também era bastante
controvertido, e classificou a dermatite seborréica no quadro geral dos eczemas,
como um subtipo dos chamados eczemas constitucionais. Definiu-a como uma
dermatose eritêmato-escamosa “sui generis”, de natureza inflamatória, com
alterações epidérmicas de acantose, espongiose e paraqueratose; apresentação
clínica regional (tipo clássico) ou eruptiva (eczemátide, sensu strictiori) e
etiopatogenia dependente de um estado constitucional geneticamente determinado.
Rabello e Fraga (1974) chamavam-na “uma síndrome clínica eczematosa”,
um “processo de marcha tórpida, capaz de persistir por meses ou anos, podendo
generalizar-se, sob a forma de uma eritrodermia exfoliativa”. Consideravam,
entretanto, a dermatite seborréica como sendo da mesma natureza endógena do
eczema atópico, “surgindo sobre um fundo seborréico, talvez, parcialmente,
devido à atuação de certos micróbios e, não obstante isso, guardando muitas
afinidades com a psoríase”.
Em 1977, Ackerman separa, através de critérios histopatológicos, a
dermatite eczematosa da dermatite seborréica. Em suas considerações, a
dermatite é definida como “inflamação da derme“. No entanto, quando precisou
definir o termo eczema, achou muito mais ambiguidades. A definição que melhor
se aproximou do termo eczema foi a que associou a descrição dos aspectos
clínicos (processo superficial, eritematoso, pápulo-vesiculoso, edematoso e
crostoso, no início, e, mais tarde, arroxeado, escamoso, liquenificado e até
14
pigmentado) com a certeza histológica de uma lesão primária epidérmica, na
forma de um edema intracelular, acompanhado de espongiose ou vesiculação.
Tais características são observadas na dermatite alérgica de contato, nas
dermatites superficiais por irritantes primários, nas viroses superficiais, nas
infecções fúngicas e bacterianas e em algumas condições de causa
desconhecida, como o eczema numular. Desta forma, Ackerman admite e
enfatiza que o termo eczema é totalmente dispensável, já que não é possível ser
feito um diagnóstico clínico preciso do que seria o eczema per se, e sugere um
diagnóstico histopatológico, através da correlação clínica. Por isso, o termo
“dermatite eczematosa” foi substituído por “dermatite espongiótica”, tendo
considerado a dermatite seborréica uma das muitas dermatites espongióticas.
Considerou também que a dermatite seborréica crônica apresenta rolhas
foliculares de células orto e paraqueratóticas, montículos de paraqueratose nas
margens do infundíbulo folicular, hiperplasia epitelial estreita e comprida, capilares
e vênulas muito dilatados na porção superior da derme, e um infiltrado linfo-
histiocitário esparso. Nas lesões agudas de dermatite seborréica, enfatizou a
observação de escamo-crostas contendo neutrófilos na borda da rolha
infundíbular, espongiose leve, hiperplasia epitelial leve, e um infiltrado inflamatório
celular misto de linfócitos, histiócitos e neutrófilos, em volta dos vasos sanguíneos
dilatados do plexo superficial.
Solomon (1985) descreve a dermatite seborréica no capítulo dos eczemas,
como uma diátese constitucional, que apresenta clinicamente manchas leve a
moderadamente eritematosas, descamativas, com margens indefinidas.
Distribuição centro-corporal, com escamas difusas e soltas afetando o couro
cabeludo, nas formas leves, mas, nas formas graves, podendo afetar supercílios,
15
fronte, pregas paranasais, áreas retroauriculares, tronco, áreas pré-esternal e
interescapular, axilas, região pubiana, pregas inframamária e interglútea. Blefarite,
otite do conduto auditivo externo, dermatite suboccipital e umbilical também são
manifestações de formas mais graves.
Soeprono et al. (1986) estudaram 25 biópsias de pele e 21 pacientes com
AIDS, que se apresentavam com “dermatite seborréica”, e as compararam com
um mesmo número de biópsias de pele de pacientes com dermatite seborréica
sem concomitância da síndrome de imunodeficiência adquirida ou seus fatores de
risco. Seus achados mostraram que, embora a erupção cutânea na AIDS se
parecesse muito, clinicamente, com a dermatite seborréica, seus aspectos
histológicos eram muito diferentes.
Burton (1994) incluiu a dermatite seborréica no capítulo dos eczemas, e
abordou-a como uma doença crônica, de difícil conceituação, mas que apresentava
morfologia e distribuição distintas em áreas de maior densidade das glândulas
sebáceas. Considerava a caspa um precursor da dermatite seborréica, que poderia
gradualmente progredir para uma maior inflamação e vermelhidão, com aumento
da descamação no couro cabeludo – uma “verdadeira dermatite seborréica”.
Plewig e Jansen (1999) descreveram a dermatite seborréica como uma
dermatose eritêmato-pápulo-escamosa crônica, topograficamente localizada em
áreas onde a densidade das glândulas sebáceas é maior, afetando crianças e
adultos, em áreas do couro cabeludo, face e tronco, e nem sempre associada
com aumento na produção do sebo.
Azulay et al. (2006) ainda se referem à dermatite seborréica no capítulo
dos eczemas, descrevendo-a como uma dermatite crônica, de caráter
16
constitucional, associada a elementos fisiopatológicos de proliferação epidérmica,
com eventual participação do fungo Malassezia, ocorrendo em 5% da população
geral, com altíssima incidência em pacientes HIV+. Reconhecem seu caráter
crônico e recorrente, observando que, eventualmente, a doença pode evoluir para
a eritrodermia esfoliativa. Frequentemente observa-se seu agravamento por
estresse emocional ou por frio.
Sampaio e Rivitti (2007) descrevem a dermatite seborréica no capítulo das
erupções eritêmato-escamosas, dando-lhe os sinônimos de eczema seborréico e
eczemátide. Consideram-na uma afecção crônica, frequente, recorrente, não
contagiosa, que acomete áreas ricas em glândulas sebáceas e algumas áreas
intertriginosas. Deixam bem claro que sua causa não é conhecida e,
eventualmente, há predisposição familiar para o seu surgimento. Enfatizam a
importância da glândula sebácea e de um componente imunológico na
etiopatogenia da doença, o que explicaria o estímulo androgênico no
desencadeamento da mesma (lactentes, adolescentes e idosos). Referem também
à associação de agentes microbianos na patogênese da dermatite seborréica,
baseados no número aumentado de bactérias e leveduras nas lesões. É frequente,
por exemplo, a observação de Cândida sp nos lactentes acometidos. Separam as
formas clínicas da doença em duas: do adulto e do lactente, e se referem à “caspa”
como “sua forma mínima”. Tensão emocional, quadros neurológicos, doença de
Parkinson, alcoolismo, diabetes e obesidade favorecem o aparecimento da doença.
Referem também sua maior gravidade nos pacientes HIV+.
O quadro do Apêndice 1 (pg. 90) resume os aspectos evolutivos da
dermatite seborréica.
17
3.2 Epidemiologia
A dermatite seborréica é multifatorial, já que vários fatores interferem no
desencadeamento e na piora dessa dermatose. Parece existir uma
predisposição genética nos pacientes afetados, pois é doença observada em
vários membros de uma mesma família, com manifestações clínicas diversas, e
também observa-se associação da DS com quadros de atopia (Podmore et al.,
1986; Moises-Alfaro et al., 2002).
É doença crônica, de alta prevalência e incidência. Estima-se que afete de
1 a 3% dos pacientes imunocompetentes, mas essa baixa incidência deve-se
provavelmente à ausência de diagnóstico das formas leves da doença, pela falta
de critérios de diagnóstico clínico e classificação da gravidade da doença. É
especialmente prevalente entre adolescentes e adultos jovens, mas também pode
ser observada em lactentes e em pacientes após os 50 anos de idade.
Pode ocorrer em todas as raças e sexos, mas observa-se um maior
acometimento dos homens, quando comparados com as mulheres.
A presença de co-morbidades como doenças neurológicas, distúrbios
endócrinos, uso de medicamentos, desequilíbrio emocional (depressão, ansiedade)
e imunodeficiências, como a AIDS (Schaub et al., 1999) podem mudar a expressão
clínica da dermatite seborréica, principalmente nos pacientes HIV+, quando esta é
incluída no espectro das lesões premonitórias da AIDS (Montella et al., 1997), e
deve ser avaliada criteriosamente em pacientes de alto risco (Ippolito et al., 2000;
Garman e Tyring, 2002). Sua incidência e gravidade estão diretamente ligadas ao
estágio da infecção pelo HIV e inversamente correlacionadas com a contagem
18
absoluta de células T CD4+ no sangue periférico (Rosatelli et al., 1997). Com o
avanço e progressão da doença (AIDS) as lesões de dermatite seborréica se
espalham e se exacerbam (Marino et al., 1991).
3.3 Etiopatogenia
Embora a dermatite seborréica seja uma doença muito comum, sua
etiopatogenia ainda não está esclarecida.
Alguns pontos vêm sendo enfatizados:
1. A dermatite seborréica não é uma doença exclusiva das glândulas
sebáceas, que estão envolvidas secundariamente. Apesar de a oleosidade
aumentada da pele estar relacionada às suas formas mais leves, as mais
inflamatórias (moderadas e graves) não apresentam oleosidade, e sim
ressecamento intenso. Segundo Burton e Pye (1983) a seborréa não é uma
característica comum de todos os pacientes com dermatite seborréica.
2. O tratamento com antifúngicos (terbinafina 1% solução, ketoconazol
2% shampoo, itraconazol oral) melhora a doença e sua interrupção resulta em
recidiva clínica (Faergemann et al., 1996; Peter e Richarz-Barthauer, 1995; Kose
et al., 2005).
3. Considerando-se os casos em que não se observa número aumentado
de fungos em lesões de dermatite seborréica comparados com os controles
sadios, supõe-se que uma deficiência imunológica de base poderia explicar esse
comportamento, assim como a aumentada prevalência da dermatose em
19
pacientes com AIDS reforça a hipótese de que haja uma grande base imunológica
na etiopatogenia da DS (Neuber et al., 1996).
3.4 Aspectos imunológicos
Vários estudos já foram realizados com o objetivo de elucidar a relação da
resposta imunológica observada em pacientes com dermatite seborréica e a
presença, nesses pacientes, do fungo Malassezia sp. No entanto, muitos desses
estudos foram feitos com células circulantes, obtidas no sangue periférico, e
mostraram dados muito variáveis, não permitindo conclusões definitivas (Midgley
e Hay, 1988; Neuber et al., 1996). Parry e Sharpe (1998) não observaram
resposta imunológica inadequada à Malassezia no sangue periférico em
pacientes com dermatite seborréica. Kieffer et al. (1990), Ashbee et al. (1994) e
Neuber et al. (1996), demonstraram que o número total de linfócitos no sangue
periférico em pacientes com dermatite seborréica era indistinguível dos controles
sadios, assim como a proporção desses linfócitos que expressavam os
marcadores CD4+ e CD8+, o número de células B circulantes e o nível total de
imunoglobulinas. Em 1986, Oranje et al. encontraram, em seis pacientes
pediátricos com dermatite seborréica, infiltrado dérmico predominantemente
mononuclear, com maior reatividade para anti CD4+ e, esporadicamente,
reatividade para anti CD8+ – padrão já observado na dermatite atópica, na
psoríase e em outras doenças inflamatórias – e sugeriram a existência de uma
resposta imunológica celular na dermatite seborréica.
20
Em 1991, Bergbrant et al. observaram que a gravidade da dermatite
seborréica parecia se relacionar com o estado imunológico do paciente,
principalmente com a função da célula T.
Schopf (1992) encontrou, na DS, um infiltrado crônico de células T, com
predominância das CD4+. Macrófagos Mac1+ foram vistos apenas esparsamente.
Não havia células B. A densidade das células de Langerhans parecia estar
aumentada, particularmente na epiderme. Faergemann et al. (2001) avaliaram,
com biópsias de pele, 15 pacientes portadores de dermatite seborréica, oito de
foliculite pitirospórica e quatro indivíduos sadios (controles), com os seguintes
marcadores: CD4, CD8, HLA-DR, NK1, CD16, ICAM-1 (CD54), C1q, C3c, IgG e
citocinas – agrupadas pelos autores como pró-inflamatórias IL1α, IL1ß, IL6,
TNFα, e regulatórias IL2, IL12, IFNγ (das células Th1) e IL4 e IL10 (das células
Th2); e observaram um denso infiltrado inflamatório de linfócitos, macrófagos,
monócitos e células de Langerhans, na derme superior, perivascular e perifolicular
superficial; algumas vezes também na epiderme e, em banda, na junção dermo-
epidérmica, tanto nas lesões de dermatite seborréica quanto na pele não
acometida desses mesmos indivíduos. Observaram, ainda, um número
aumentado de células positivas para interleucinas de padrão Th1 e Th2.
Em 2003, Molinero et al., estudaram, em biópsias de pele de lesão e de
pele perilesional, a expressão do gen estresse indutível MICA, envolvido na
função de células NK, além da expressão do RNAm para as citocinas IL1α, IL6,
IL4, IFNγ, de 12 pacientes com dermatite seborréica, de moderada a grave, e dois
voluntários saudáveis (controle). Oito pacientes expressaram IFNγ, dois
expressaram IL6, oito pacientes IL1α e dois pacientes IL4 (um deles com
21
dermatite seborréica moderada). Oito pacientes expressaram as citocinas
inflamatórias na pele sem lesões de dermatite seborréica. Aumento na expressão
do RNAm para MICA foi observado em oito pacientes. A relação aumentada de
citocinas entre pele lesada e pele sem lesão também foi observada, sugerindo
aos autores que a existência de uma inflamação prévia predisponha a pele
saudável a desenvolver a doença.
Ianosi et al. (2007) estudaram a reatividade aos anticorpos para CD20+ e
CD45Ro+, no infiltrado inflamatório da acne e da dermatite seborréica.
Observaram, nesta, um infiltrado inflamatório rico em células CD45Ro+ e pobre
em células CD20+, sem discutir o eventual significado destes achados.
O quadro do Apêndice 2 (pg. 93) resume os aspectos imunológicos até
então estudados da dermatite seborréica.
4 METODOLOGIA
4.1 Desenho do estudo
Estudo de série de casos.
Esse estudo foi submetido ao comitê de Ética em Pesquisa - CIAS (Centro
Integrado de Atenção à Saúde) – Unimed – Vitória-ES, sob o número 113/2006 e
foi considerado aprovado em 4 de outubro de 2006.
4.2 Casuística
Foram coletados dados todos os pacientes da Clínica MESP, com
diagnóstico clínico e histopatológico de dermatite seborréica, que concordaram
em participar do estudo e assinaram o termo de consentimento (21 pacientes)
4.3 Cálculo Amostral
Não foi realizado o cálculo do tamanho amostral. A doença, apesar de ser
muito incidente e prevalente e ter diagnóstico clínico relativamente fácil, faz com
que poucos pacientes desejem se submeter a um procedimento cirúrgico para
confirmação diagnóstica, haja vista o número de pacientes até então estudados
por outros autores, não ultrapassando o número de 15 pacientes.
23
Tentamos captar o máximo possível de pacientes em 1 ano e meio de
estudo e o que conseguimos foram esses 21 pacientes.
4.4 Pacientes
Vinte pacientes eram procedentes de diversas cidades do Espírito Santo e
um paciente era procedente de São Paulo capital.
Dois pacientes tiveram diagnóstico clínico e histopatológico de melanoma
superficial (retirados e considerados curados) quatro anos antes de participarem
do estudo e um paciente teve vitiligo (?) na infância, nove pacientes tinham
alergia respiratória (rinite, sinusite), dois pacientes apresentavam refluxo gastro-
esofágico, quatro pacientes apresentavam alergia sistêmica a medicamento, um
paciente apresentava eczema de contato a metal, seis pacientes apresentavam
herpes labial e dois pacientes apresentavam hipertensão arterial.
4.5 Critérios de inclusão
Pacientes de ambos os sexos, com diagnóstico clínico e histopatológico
compatível com dermatite seborréica, sem nenhum tipo de tratamento tópico ou
oral para a doença há pelo menos 3 meses.
24
4.6 Critérios de exclusão
Presença de distúrbios hormonais (hiper ou hipotireoidismo, hiperplasia
congênita da supra-renal, ovários policísticos, adenoma hipofisário),
endometriose, doenças auto-imunes (vitiligo, lúpus eritematoso).
Foram excluídos pacientes com dermatite seborréica que apresentavam
concomitantemente outras doenças de pele na área biopsiada.
Foram excluídos pacientes que já haviam feito uso oral da isotretinoína e
também aqueles que estavam em tratamento com antifúngicos e corticosteróides
orais ou tópicos.
4.7 Limitação do estudo
Como a dermatite seborréica é doença de fácil diagnóstico clínico, os
pacientes não consentiam em serem biopsiados, já que este procedimento não é
importante para o diagnóstico da doença. Sendo assim, apesar da dermatite
seborréica ser uma doença de alta incidência e prevalência, poucos pacientes
consentiram fazer a biópsia de pele, como também muitos outros pacientes
apresentavam co-morbidades, o que os excluíam do estudo, enquanto outros
apresentavam, no local biopsiado, outras doenças dermatológicas como acne,
ceratose actínica, foliculites, e assim o número de 21 pacientes foi o que
conseguimos alcançar.
25
4.8 Critérios para diagnóstico clínico de dermatite seborréica
O diagnóstico foi baseado na identificação das lesões elementares da
dermatite seborréica que foram chamadas de variáveis do escore: pápulas,
eritema, escama e crosta – e num sinal clínico: a oleosidade da pele. Não foram
colocados como elementos de avaliação de gravidade da DS o prurido nem a
queimação por serem sintomas subjetivos. Associando-se esses elementos, faz-
se a avaliação do grau de acometimento das áreas em que se apresenta a
doença – face (todas as suas regiões), couro cabeludo, pescoço, flexuras e tronco
(anterior e posterior), englobando, assim, todas as regiões que podem estar
afetadas na dermatite seborréica.
4.8.1 Pápula
Eflorescência de consistência dura, superficial, que mede, geralmente,
menos de 5mm, provoca certa elevação e, ao involuir, não deixa cicatriz (Azulay e
Azulay, 2006).
Escore: 0 – ausente;
1 – discreta (pápulas cor da pele);
2 – moderada (pápulas eritematosas esparsas) e
3 – intensa (pápulas eritematosas em toda a região acometida).
As pápulas podem estar presentes em todas as formas clínicas da
Dermatite Seborréica.
26
4.8.2 Eritema
Cor avermelhada, mais ou menos intensa, sem alteração do relevo e da
espessura da pele, devido a um afluxo maior de sangue arterial consequente a
uma hiperemia ativa (Azulay e Azulay, 2006).
Escore: 0 – ausente;
1 – discreto (tonalidade rósea);
2 – moderado (eritema moderado com bordas não delimitadas);
3 – intenso (eritema acentuado com bordas definidas).
O eritema pode estar presente em todas as formas clínicas da Dermatite
Seborréica.
4.8.3 Descamação
Evidenciada pela eliminação das escamas, que são lamínulas epidérmicas
de dimensões variáveis, e despreendimento fácil e continuado. São resultantes da
paraqueratose (Azulay e Azulay, 2006).
Escore: 0 – ausente;
1 – discreto (escamas desprendidas após fricção);
2 – moderado (escamas visíveis e esparsas);
3 – intenso (escamas difusas na superfície da lesão).
Nem todas as formas clínicas da Dermatite Seborréica se apresentam
descamativas ou escamosas.
27
4.8.4 Exsudação
Nesse processo, a lesão elementar que se identifica é a crosta, decorrente
do ressecamento de um exsudado seroso, proveniente de um processo
inflamatório com formação de intensa espongiose (Azulay e Azulay, 2006).
Escore: 0 – ausente;
1 – discreta (crosta em até 25% da lesão);
2 – moderada (crosta em até 50% da lesão);
3 – intensa (crosta em toda a superfície da lesão).
Apenas a forma clínica grave pode apresentar exsudação.
4.8.5 Oleosidade
Está relacionada ao grau de secreção do sebo pelas glândulas sebáceas, o
que costuma variar com a idade e o sexo do paciente, mas também com o grau
de inflamação da doença. Muitos pacientes têm pele oleosa, embora outros
apresentem até intenso ressecamento da pele.
Escore: 0 – ausente (pele normal);
1-discreta (poros dilatados e pele ressecada, no frio);
2–moderada (poros dilatados, pele normal, no frio, e oleosa, no
calor);
3 – intensa (poros dilatados e pele oleosa, no frio e no calor).
A oleosidade apresenta variações na dependência da forma clínica.
28
Forma Leve: predomínio da oleosidade; presença de pequenas pápulas da
cor da pele ou eritematosas; eritema sem bordas delimitadas, e escamas obtidas
após fricção da área acometida.
Figura 1 – Foto A - Forma leve - detalhe das pápulas em têmporas / Foto B - forma leve -
eritema centro facial, pele oleosa. / Fotos C - forma leve - Pele oleosa, tonalidade
levemente eritematosa em malares, pápulas cor da pele difusas.
A
B
C
C
C
29
Forma Moderada: lesões eritemato-escamosas com bordas definidas, em
pele sem oleosidade.
Figura 2 – Foto A - Forma moderada- lesões eritemato-escamosas, arredondadas,
distribuídas em face e pescoço. Foto B - detalhes da foto anterior. Escamas aparentes.
Eritema acentuado.
A
B
30
Forma grave - Lesões eritemato-escamosas difusas, ou lesões eritemato-
exsudativas, com intenso ressecamento.
Figura 3 – Forma grave - Lesões eritemato-crostosas em coroa seborréica, pescoço,
têmporas e lesões eritematosas, bordas delimitadas, difusas no tronco.
A
B
C
31
4.9 Critérios para diagnóstico histopatológico
Como não existem dados na literatura que definam, em bases
histopatológicas, a doença, optou-se pelos seguintes critérios de acordo com as
descrições feitas por Pinkus e Mehregan (1966) e Ackerman (1977).
1) infiltrado inflamatório de mononucleares, perivascular superficial
2) infiltrado de mononucleares, periinfundibular ou perifolicular
3) parceratose infundibular e paraceratose em montículos (focal)
4) acantose
5) espongiose
6) exocitose de linfócitos, às vezes, neutrófilos e histiócitos
Figura 4 – Ilustração dos aspectos histopatológicos: Seta amarela = acantose leve; Seta
azul = paraceratose infundibular.
32
Figura 5 – Ilustração dos aspectos histopatológicos: Seta vermelha = exocitose de
mononucleares; Seta azul = espongiose; Seta amarela = infiltrado inflamatório
perifolicular; Seta verde = infiltrado inflamatório perivascular.
Figura 6 – Ilustração dos aspectos histopatológicos: Seta azul = Paraceratose focal; Seta
vermelha = acantose moderada.
33
Foram considerados os exames anatomopatológicos que apresentavam,
no mínimo, uma alteração dérmica – dentre as acima citadas – associadas a, no
mínimo, das alterações epidérmicas citadas.
As biópsias foram realizadas na clínica MESP - Medicina Especializada -
Vitória, ES e encaminhadas ao Laboratório PAT - Anatomia Patológica.
4.9.1 Imunoistoquímica
4.9.1.1 Protocolo
Os blocos parafinados foram encaminhados para marcação
imunoistoquímica, em laboratório especializado (Laboratório de imunoistoquímica
do Hospital AC Camargo, São Paulo, ou Laboratório Anticorpos Ltda., RJ).
As especificações dos anticorpos monoclonais utilizados neste estudo
estão detalhadas no Apêndice.
Todos os blocos foram cortados em micrótomo convencional, e os cortes
de 5 micrômetros de espessura foram estendidos em lâminas previamente
lavadas em solução sulfocrômica, tratadas com solução de poli-L-lisina a 10%
(Poli-L-Lysine, Sigma, USA, número de catálogo P8920) e colocadas em estufa a
60ºC durante 12 horas para melhor aderência dos cortes à sua superfície.
Depois de identificadas para cada anticorpo, as lâminas voltaram à estufa a
60ºC por 20 minutos e, a seguir, foram colocadas em três banhos de xilol (5
minutos cada) e em três banhos de álcool, em concentrações decrescentes de
95%, 70%, 50% (cinco minutos cada), à temperatura ambiente. Em seguida, a
atividade da peroxidase endógena foi bloqueada através da imersão em solução
34
peróxido de hidrogênio a 3% em metanol a 70% (20 minutos), seguindo-se
lavagem em água destilada.
A recuperação antigênica foi realizada conforme protocolos sugeridos pelos
fabricantes dos anticorpos primários, e nas diluições previamente estabelecidas
em experimentos preliminares, a saber:
• Anticorpo anti CD20 (diluição: 1:500) – tampão citrato de sódio com pH = 6,0.
• Anticorpo anti CD57 (diluição 1:50) – tampão citrato de sódio com pH = 6,0.
• Anticorpo anti CD68 (diluição 1:1000) – tampão citrato de sódio com pH = 6,0
• Anticorpo anti CD4 (diluição 1:50) – TRIS/EDTA com pH = 8,0
• Anticorpo anti CD8 (diluição 1:250) – tampão TRIS/EDTA com pH = 8,0
• Anticorpo anti CD15 (diluição 1:50) – tampão TRIS/EDTA com pH = 9,0
Tabela 1 – Anticorpos Monoclonais e protocolo resumido de marcação
imunoistoquímica
Anticorpo Diluição Marca Clone Recuperação
antigênica
Amplificação
CD4 1/50 Biogenex 4B12 Pascal TRIS/EDTA/TRIS
pH8,0
Advance HRP
CD8 1/250 Biogenex 1A5 Pascal TRIS/EDTA/TRIS
pH8,0
Advance HRP
CD15 1/200 DAKO C3D-1 Pascal TRIS/EDTA/TRIS
pH 9,0
Advance HRP
CD20 1./2000 DAKO L26 Pascal Citrato pH6,0 Advance HRP
CD57 1./50 NovoCastra NK-1 Banho-Maria EDTA/TRIS
pH9,0
Advance HRP
CD68 1./2000 DAKO KP1 Pascal Citrato pH6,0 Advance HRP
35
Em seguida, as lâminas foram colocadas em câmara de pressão PASCAL
com o seguinte protocolo: pressão de 20 a 23 psi, temperatura de 123ºC durante
20 segundos. Quando a temperatura chegava a 90ºC (pressão 0 psi), para serem
então lavadas.
Continuando, as lâminas foram então lavadas em água destilada e
colocadas em tampão PBS pH = 7,4 com TWEEN 20 (Sigma Chemical Co, St.
Louis, MO, USA, cód. P7949).
Em seguida, os cortes foram circulados por uma caneta hidrofóbica da
marca Dako (cód. S2002) – para evitar que a solução com o anticorpo diluído
escorresse – e incubados por 20 minutos com bloqueador de proteínas
inespecíficas (Dako, cód. X0909), para inibir as reações inespecíficas.
Após esse processo, escorreu-se o excesso (somente o excesso) e
aplicaram-se os anticorpos, previamente diluídos em uma solução de PBS-
TWEEN 20+ albumina sérica bovina a 0,1%.
Após 40 minutos de reação em temperatura ambiente, o kit de revelação
Dako Advance (Dako, cód. K4068) foi aplicado, sendo que, ao fim de cada etapa,
as lâminas foram lavadas em tampão PBS-TWEEN 20.
A seguir, adicionou-se solução contendo o cromógeno diaminobenzidina
(DAB, Dako, cód. K3466), por 30 segundos a 1 minuto, em temperatura ambiente.
Em seguida, as lâminas foram lavadas em água destilada e contracoradas
em hematoxilina de Harris; lavadas, mais uma vez, em água corrente; desidratadas
em álcool com concentrações crescentes de 50%, 70% e 90% e anidro, e
submetidas, a seguir, a quatro banhos em xilol. Finalmente, as lâminas foram
montadas com goma de Damar (Proquímios, Brasil) para fixação das lamínulas.
36
Em casos selecionados, quando houve marcação insatisfatória dos cortes
histológicos, um protocolo alternativo foi empregado, o que permitiu a interpretação
adequada e inequívoca dos marcadores em estudo, nas amostras dos pacientes e
lâminas controle, rotineiramente testadas durante a execução das técnicas.
4.9.1.2 Protocolo Alternativo
Nos casos em que a marcação imunoistoquímica foi considerada pouco
satisfatória, foi realizado um protocolo alternativo (descrito a seguir), tendo em
vista que eventuais diferenças no processamento das biópsias para inclusão em
parafina podem exigir modificações nos procedimentos de recuperação
antigênica, bloqueio e sistemas de revelação com cromógeno.
Foram realizados cortes de 5 micrômetros de espessura, colocados em
lâminas com carga elétrica (StarFrost) e mantidas em estufa a 60°C overnight
para melhor aderência.
Em seguida, as lâminas foram identificadas e desparafinizadas em xilol (3
trocas de 5 minutos cada); depois, passadas em álcool etílico em concentração
decrescente (100%, 95%, 75%) e, finalmente, lavadas em água corrente por 5
minutos.
A recuperação antigênica por calor foi realizada segundo protocolo pré-
estabelecido para cada anticorpo, com diluição do anticorpo primário previamente
definido em testes, com amostras positivas para cada marcador (Tabela 2).
37
Tabela 2 – Anticorpos Monoclonais e protocolo resumido de marcação
imunoistoquímica – parte 2
Anticorpo Diluição Marca Clone Recuperação
antigênica
Amplificação
CD4 1/50 NovoCastra IF6 Banho-Maria
EDTA/TRISPh9,0
Advance HRP
CD8 1/100 NovoCastra 4B11 Banho-Maria
EDTA/TRISPh9,0
Advance HRP
CD15 1/200 DAKO C3D-1 Banho-Maria Citrato
pH6,0
Advance HRP
CD20 1./2000 DAKO L26 Pascal Citrato pH6,0 Advance HRP
CD57 1./50 NovoCastra NK-1 Banho-Maria EDTA/TRIS
pH9,0
Advance HRP
CD68 1./2000 DAKO KP1 Pascal Citrato pH6,0 Advance HRP
Após a recuperação antigênica, as lâminas foram resfriadas e lavadas em
água corrente por 5 minutos.
A atividade da peroxidase endógena foi bloqueada com 3 banhos de
peróxido de hidrogênio a 3%, com a duração de 5 minutos cada, sendo as
lâminas, a seguir, lavadas em água corrente.
Para inibir as reações inespecíficas, os cortes foram incubados com
bloqueador de proteínas (DAKO) por 20 minutos, à temperatura ambiente, e em
câmara úmida.
O excesso do bloqueador foi retirado e os cortes incubados com anticorpo
primário, por 2 horas, à temperatura ambiente.
As lâminas foram lavadas em tampão PBS (3 trocas de 5 minutos cada) e,
em seguida, incubadas com o anticorpo secundário e com o polímero HRP (Kit
Advance-DAKO), durante 20 minutos com cada reagente, em câmara úmida, à
temperatura ambiente.
38
Após lavagem em PBS, os cortes foram incubados com o cromógeno
Diaminobenzidina (DAB – DAKO), por 5 minutos, sendo as lâminas lavadas em
água corrente e contracoradas com hematoxilina de Harris, por 2 minutos;
lavadas em água corrente, desidratadas em álcool, xilol, e montadas em
equipamento automatizado (Tissue-Tek film).
4.9.1.3 Análise
Foram considerados os casos nos quais, pelo menos três campos
histológicos, com objetiva de 40x, pudessem ser analisados. Para efeito de
semiquantificação, adotamos os seguintes critérios, relacionados à proporção do
número de células do infiltrado, de acordo com uma estimativa entre o número de
células totais e o número de células marcadas.
• NA - não avaliável.
• AUSENTE - não são observadas células marcadas nos campos observados.
• RARO - número de células marcadas positivamente, em três campos de
observação, em quantidade de até 10% das células dos campos.
• LEVE - número de células marcadas positivamente, em três campos de
observação, entre 10% a 40% das células dos campos.
• MODERADO - número de células marcadas positivamente, em três campos de
observação, entre 40% a 60% das células dos campos.
• INTENSO - número de células marcadas positivamente, em três campos de
observação, é superior a 60% das células dos campos.
5 RESULTADOS
5.1 Aspectos Gerais da Amostra
A amostra estudada foi composta de 7 indivíduos do sexo feminino (33,3%)
e 14 do sexo masculino (66,7%).
33,3
66,7
Feminino
Masculino
Gráfico 1 – Setores circulares do percentual da variável sexo.
40
A idade mínima foi de 16 anos e a máxima de 52 anos. A média de idade
foi de 36,95 (± 10,16) anos.
Gráfico 2 – Histograma com a distribuição da frequência da variável idade
41
5.2 Descrição Espectral da Doença
A tabela 3 e o gráfico 3 apresentam as frequências absolutas das lesões
elementares pelos locais do corpo.
Tabela 3 – Distribuição das lesões sobre a superfície corporal. Os números
indicam o número de pacientes acometidos, relacionando a lesão elementar com
a localização da doença
Locais Pápula Eritema Descamação Exsudação Oleosidade
Face 10 21 15 1 11
Couro cabeludo 0 10 15 0 4
Tronco anterior 3 8 7 0 0
Tronco posterior 4 6 6 0 0
Flexuras 0 2 2 1 0
Genital 0 2 1 0 0
Região cervical (pescoço) 1 6 0 1 0
Total de pacientes 11 21 20 1 12
42
5.3 Distribuição das lesões na superfície corporal
0
5
10
15
20
25
Frequência Absoluta
PÁPULA ERITEM A DESCA M AÇÃO EX UDAÇÃO OLEOSIDA DE
FACE COURO CA BELUDO TRONCO A NTERIOR TRONCO POSTERIOR FLEXURA S GENITAL PESCOÇO
Gráfico 3 - As lesões foram analisadas segundo a distribuição corporal e representadas
como presente na face (azul claro), couro cabeludo (vinho), tronco anterior (amarelo),
tronco posterior (verde), flexuras (roxo), genital (coral), pescoço (azul escuro). Eixo Y-
número absoluto de pacientes afetados.
5.4 Construção do SEDESS - VALIDAÇÃO
A partir de pesos arbitrários, conferidos às diferentes lesões elementares da
dermatite seborréica, conforme sua relevância nas manifestações clínicas, criou-se
o SEDESS (Seborrhoeic Dermatits Severity Score), baseado no PASI: oleosidade –
peso 1; pápulas – peso 1; eritema – peso 2; escamas – peso 3; exsudação – peso
4 (Escore de Rigor). Consideraram-se a face, o couro cabeludo, as flexuras, a área
genital, o pescoço e o tronco – anterior e posterior – como 100% da área total
afetada (avaliação proporcional à área corporal estudada, baseada em estudos de
avaliação de área corporal afetada em pacientes queimados), atribuindo-se 10%
para cada uma delas, com exceção do tronco anterior e do posterior, para os quais
foram atribuídos 50%, sendo 25% para cada um (Fator Segmentar). De acordo com
43
a soma dos valores resultantes, considerou-se SEDESS Leve o que vai até 2,0;
SEDESS Moderado o compreendido entre 2,1 e 4,0 e SEDESS Grave o de valores
acima de 4,1 (Tabela 4).
Tabela 4 – Cálculo para classificação da dermatite seborréica de acordo com o
seu grau de gravidade (Seborrhoeic Dermatitis Severity Score – SEDESS)
ESCORE DE RIGOR* (0 A 3)
Totais Parciais
(Fator
Segmentar)
Pápula
(1)
Eritema
(2)
Descamação
(3)
Exsudação
(4)
Oleosidade
(1)
Face x 0,1 = ______
Couro cabeludo x 0,1 = ______
Tronco anterior x 0,25 =_____
Tronco posterior x 0,25 =_____
Flexuras x 0,1 = ______
Genital x 0,1 = ______
Pescoço x 0,1 = ______
S.E.D.E.S.S. TOTAL:
Classificação:
Até 2 LEVE
2,1 a 4 MODERADA
ACIMA DE 4,1 GRAVE
Pápulas Eritema Descamação Exsudação Oleosidade
0 – ausente
1 - discreto –
pápula cor da
pele
2 - moderado –
presença de
pápulas
eritematosas
3 - intenso –
pápulas
eritematosas em
toda a região
0 - ausente
1 - discreto –
tonalidade rósea
2 - moderado –
moderado com
bordas
apagadas
3 - intenso –
avermelhado
com bordas
definidas
0 - ausente
1 - discreta –
escamas sob
fricção
2 - moderada –
escamas
visíveis
esparsas
3 - intensa –
escamas
visíveis difusas
0 - ausente
1 - discreta –
crostas em 25%
da lesão
2 - moderada –
crostas em 50%
da lesão
3 - intensa –
formação de
crostas em toda
a superfície da
lesão
0 - ausente
1 – discreta -
poros dilatados e
ressecamento no
frio
2 – moderada -
poros dilatados e
oleosidade no
calor
3 – intensa -
poros dilatados e
pele sempre
oleosa
44
5.5 Equivalência da pontuação SEDESS com a literatura
Koca et al. (2003) avaliaram os pacientes de forma leve e moderada, com
comprometimento de sobrancelhas, dorso do nariz, sulco naso labial e
retroauricular (região do couro cabeludo) e deram peso mínimo (1) e máximo (3)
para cada uma das lesões elementares (eritema, pápula e descamação). Quando
se aplica o SEDESS encontram-se valores que variam de 0,6 a 3,6, o que se
correlaciona com a classificação clínica dos autores (Tabela 5).
Molinero et al. (2003) estudaram pacientes com formas moderadas e
graves de dermatite seborréica, com lesões eritematosas de bordas delimitadas e
escamas de aspecto oleoso, localizadas na face e no couro cabeludo, cuja
equivalência no SEDESS resulta numa pontuação 2,4, que corresponde à forma
moderada. Já os pacientes graves descritos, que apresentavam descamação de
aspecto oleoso, áreas circinadas ou placas psoriasiformes, exsudação e crosta
espessa, também localizadas em face e couro cabeludo, o que equivale a um
SEDESS 4,8 (forma grave).
Para validar o SEDESS, pontuamos os pacientes apresentados nos
trabalhos acima de acordo com os critérios SEDESS aqui propostos e obtivemos
concordância de classificação mostrando que nossa pontuação concorda com as
classificações já existentes (Tabela 5).
45
Tabela 5 – Equivalência do SEDESS com os dados da literatura
Artigo Classificação Descrição doença Pontuação
SEDESS
Classificação
SEDESS
Koca et al.
(2003)
LEVE Eritema, pápula, descamação
em sobrancelhas, dorso do
nariz, sulco naso labial,
retroauricular (região do couro
cabeludo)
1,2 LEVE
MODERADA Eritema, pápula e descamação
em sobrancelhas, dorso do
nariz, sulco naso labial e
retroauricular (região do couro
cabeludo)
3,6 MODERADA
Molinero
et al. (2003)
MODERADA Lesões eritematosas bordas
delimitadas, escamas de
aspecto oleoso, na face e no
couro cabeludo
2,4 MODERADA
GRAVE Descamação de aspecto
oleoso, áreas circinadas ou
placas psoriasiformes,
exsudação e crosta espessa,
também localizadas na face e
couro cabeludo
4,8 GRAVE
5.5.1 Escore Clínico
Os pacientes foram classificados de acordo com o SEDESS (Seborrhoeic
Dermatitis Severity Score) em: forma leve (4 mulheres e 4 homens); forma
moderada (2 mulheres e 7 homens); forma grave (1 mulher e 3 homens). As
lesões biopsiadas foram processadas no HE, onde se observou infiltrado
inflamatório perivascular de mononucleares, perifolicular em alguns casos e
exocitose de linfócitos e ocasionais neutrófilos, com paraqueratose focal e alguns
focos de espongiose.
46
Foi calculado o valor do escore, segundo proposta do trabalho. O valor
mínimo encontrado foi de 0,8 pontos e o valor máximo de 12 pontos. A média do
escore foi de 3,67 (± 3,15). O gráfico histograma abaixo apresenta a distribuição
do escore (valores numéricos). O quartil 1 foi de 1,55, a mediana foi de 2,50 e o
quartil 3 de 3,88. Os valores de moda foram iguais a 1,0; 2,3 e 3,4 (trimodal).
Gráfico 4 – Distribuição da Pontuação do escore SEDESS na população estudada.
Foram calculados os escores para cada paciente de acordo com a tabela 4.
47
Foram calculadas as frequências absolutas e relativas (%) das formas da
doença, definidas pelo escore. A tabela e gráfico abaixo apresentam os resultados.
Gráfico 5 – Classificação dos pacientes utilizando-se a forma definida a partir do escore.
As colunas representam o percentual de pacientes que apresentam as formas leve,
moderada e grave da doença definidos pelo escore SEDESS
48
5.5.2 Escore clínico e sexo
A tabela 6 apresenta o escore clínico dos pacientes estudados separados
por gênero. Observa-se que as formas moderadas e graves têm frequência 3
vezes maior em pacientes do sexo masculino que feminino, confirmando os
achados da literatura.
Tabela 6 – Estratificação dos pacientes de acordo com o escore clínico SEDESS
e gênero
Sexo
Forma clínica (escore)
Total
Leve Moderada Grave
Feminino
4 2 1 7
50,0% 22,2% 25,0% 33,3%
Masculino
4 7 3 14
50,0% 77,8% 75,0% 66,7%
Total
8 9 4 21
100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Qui-quadrado = 1,61; p = 0,447
49
5.6 Aspectos Histopatológicos
O infiltrado perivascular esteve presente em 95,2% dos pacientes e
ausente em 4,8%.
Gráfico 6 – Após identificação do infiltrado perivascular na análise histopatológica, os
dados foram plotados de acordo com a forma clínica segundo a classificação SEDESS
O infiltrado perifolicular estava ausente em 57,1% dos pacientes. No
restante dos pacientes (38,1%) apresentou-se discreto, com linfócitos e
histiócitos. Em um paciente (4,8%) não foram encontrados folículos pilosos.
50
Gráfico 7 – Após identificação do infiltrado perifolicular na análise histopatológica, os
dados foram plotados de acordo com a forma clínica segundo a classificação SEDESS.
A acantose esteve presente em 81% dos pacientes, de modo discreto
(19%), presente em 57,1%, e moderado (4,8%), e ausente em 19% destes.
Gráfico 8 – Após identificação da acantose na análise histopatológica, os dados foram
plotados de acordo com a forma clínica segundo a classificação SEDESS.
51
A paraqueratose esteve ausente em apenas 4,8% das lesões biopsiadas e
presente em 95,2%, que se apresentou de forma moderada em 4,8% dos casos,
na epiderme e no infundíbulo em 52.4% dos casos, em 4,8% dos pacientes focal
na epiderme, 23,8% dos casos focal, 4,8% dos casos focal na epiderme e 4,8%
dos casos infundibular.
Gráfico 9 – Após identificação de paraceratose na análise histopatológica, os dados
foram plotados de acordo com a forma clínica segundo a classificação SEDESS.
A espongiose esteve presente em 52,4% dos pacientes e ausente em 47,6%.
Gráfico 10 – Após identificação de espongiose na análise histopatológica, os dados
foram plotados de acordo com a forma clínica segundo a classificação SEDESS.
52
A exocitose não foi observada (ausente) nas lesões biopsiadas de 47,6%
dos casos e esteve presente em 52,4% dos casos. Quando presente se
apresentou de modo discreto, afetando tanto a epiderme em 8 casos (38,4%) e
folículos em 14% dos casos. As células presentes na exocitose foram neutrófilos
(9,6%), linfócitos e histiócitos (9,6%) e apenas linfócitos em 28,8% dos casos.
Gráfico 11 – Após identificação de exocitose na análise histopatológica, os dados foram
plotados de acordo com a forma clínica segundo a classificação SEDESS.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Frequência Absoluta
Infiltração
Perivascular
Infiltração
Perif olicular
A cant ose Esp o ngiose Paracerat ose Exo cit ose
Ausente presente Não encontrados foliculos
Gráfico 12: Distribuição das lesões de acordo com a apresentação histopatológica.
53
As biópsias foram analisadas por histopatologia clássica (H&E) e
representadas como ausentes (azul), presente (roxo) ou com ausência de
folículos (branco).
5.7 Associação entre os aspectos histopatológicos e a forma clínica
A tabela 7 apresenta as frequências absolutas e relativas das variáveis
histopatológicas e as categorias da forma clínica segundo o escore SEDESS. Foi
realizado o teste qui-quadrado para medir associação estatisticamente significante.
Os resultados indicam associação estatisticamente significante entre
espongiose e a forma clínica grave.
54
Tabela 7 – Associação entre a forma clínica definida pelo escore SEDESS e os
achados histopatológicos
Variável Categoria
Forma Clínica (escore SEDESS)
Qui-
quadrado
p-valor
Leve Moderada Grave
n % n % n %
Infiltração
Perivascular
Ausente 1 12,5 0 0,0 0 0,0 0,4261
Presente 7 87,5 9 100,0 4 100,0
Total 8 100,0 9 100,0 4 100,0
Perifolicular Ausente 3 37,5 7 77,8 3 75,0 0,1107
Presente 5 62,5 2 22,2 1 25,0
Total 8 100,0 9 100,0 4 100,0
Acantose Ausente 2 25,0 1 11,1 1 25,0 0,7249
Presente 6 75,0 8 88,9 3 75,0
Total 8 100,0 9 100,0 4 100,0
Espongiose
Ausente 3 37,5 7 77,8 0 0,0
0,0267
Presente 5 62,5 2 22,2 4 100,0
Total 8 100,0 9 100,0 4 100,0
Paraceratose Ausente 0 0,0 1 11,1 0 0,0 0,4966
Presente 8 100,0 8 88,9 4 100,0
Total 8 100,0 9 100,0 4 100,0
Exocitose Ausente 3 37,5 5 55,6 2 50,0 0,7540
Presente 5 62,5 4 44,4 2 50,0
Total 8 100,0 9 100,0 4 100,0
* n representa o número absoluto de pacientes
55
Gráfico 13 – Relação dos aspectos histológicos com as formas clínicas.
Nota-se que a espongiose foi o achado que se mostrou estatisticamente
diferente, ou seja, esteve presente em todos os pacientes com forma grave e em
62% dos pacientes com forma leve.
A forma leve apresenta alterações histopatológicas indistinguíveis da
formas moderada e pequenas diferenças da forma grave.
5.8 Aspectos Imunoistoquímicos
As biópsias foram encaminhadas para marcação imunoistoquímica. As
células marcadas foram avaliadas quanto a sua positividade para os marcadores
estudados de acordo com método semiquantitativo: ausente, raras (menos que
10% das células de três campos avaliados em aumento de 40x positivas), leve
(menos que 50% do infiltrado), moderado (de 10 a 40% das células de três
56
campos avaliados em aumento de 40x positivas), intenso (acima de 60% das
células de três campos avaliados em aumento de 40x positivas).
O gráfico 14 apresenta os resultados da intensidade dos aspectos
imunoistoquímicos agrupados em ausente, raras, leve, moderado e intenso.
0
5
10
15
20
25
Frequência Absoluta
CD4 CD8 CD15 CD20 CD68 CD57 TGF beta Foxp3
Ausente Raras/Leves Moderado/ Intenso
Gráfico 14: Distribuição das subpopulações celulares presentes nos infiltrados. As
biópsias foram submetidas à análise imunoistoquímica com os anticorpos dirigidos às
moléculas indicadas e estratificadas como ausente (branco), raras (rosa), leve (amarelo),
moderado (laranja), intenso (telha) de acordo com o especificado na seção de Métodos.
5.9 Distribuição tecidual do CD4
CD4 mostrou marcação: intensa em nove pacientes (quatro da forma leve,
quatro da forma moderada e um da forma grave), moderada em quatro pacientes
(dois da forma leve dois da forma moderada), leve em quatro pacientes (dois da
forma leve, um da forma moderada e um da forma grave), raros em três pacientes
(um da forma moderada e dois da forma grave) e ausente em um paciente (forma
moderada), como evidenciado no gráfico 15.
57
Gráfico 15 – Frequências relativas (eixo Y) da intensidade do CD4 (eixo X).
Figura 7 – Ilustração da marcação intensa para CD4 após avaliação de três campos em
aumento de 40X.
58
Figura 8 – Ilustração da marcação moderada para CD4 após avaliação de três campos
em aumento de 40X.
Este marcador não mostrou nenhuma diferença importante quando
analisado em relação a diferentes formas clínicas da doença de acordo com a
classificação SEDESS
5.10 Distribuição tecidual do CD8
CD8 mostrou marcação: intensa em um paciente (forma moderada),
moderado em três pacientes (um da forma leve, um da forma moderada e um da
forma grave), leve em 16 pacientes (seis da forma leve, sete da forma moderada
e três da forma grave) e raros em um paciente (forma leve) conforme evidenciado
no gráfico 16.
59
Gráfico 16 – Frequências relativas (eixo Y) da intensidade do CD8 (eixo X).
Figura 9 – Ilustração da marcação moderada para CD8 após avaliação de três campos
em aumento de 40X.
60
Figura 10 – Ilustração da marcação leve para CD8 após avaliação de três campos em
aumento de 10X.
Este marcador não mostrou nenhuma diferença importante quando
analisado em relação a diferentes formas clínicas da doença de acordo com a
classificação SEDESS.
5.11 Distribuição tecidual do CD15
CD15 mostrou marcação: leve em 10 pacientes (quatro da forma leve,
quatro da forma moderada e dois da forma grave), raros em seis pacientes (dois
da forma leve, três da forma moderada e um da forma grave) e ausente em cinco
pacientes (dois da forma leve, dois da forma moderada e um da forma grave)
como evidenciado no gráfico 17.
61
Gráfico 17 – Frequências relativas (eixo Y) da intensidade do CD15 (eixo X).
Figura 11 – Ilustração da marcação leve para CD15 após avaliação de três campos em
aumento de 40X.
62
Figura 12 – Ilustração da marcação raro para CD15 após avaliação de três campos em
aumento de 40X.
Este marcador não mostrou nenhuma diferença importante quando
analisado em relação a diferentes formas clínicas da doença de acordo com a
classificação SEDESS
5.12 Distribuição tecidual do CD20
CD20 mostrou marcação: leve em quatro pacientes (um da forma
moderada e três da forma grave), raros em 15 pacientes (sete da forma leve, sete
da forma moderada e um da forma grave) e ausente em dois pacientes (um da
forma leve e um da forma moderada) conforme evidenciado no gráfico 18.
63
Gráfico 18 – Frequências relativas (eixo Y) da intensidade do CD20 (eixo X).
Figura 13 – Ilustração da marcação leve para CD20 após avaliação de três campos em
aumento de 40X.
64
Figura 14 – Ilustração da marcação raro para CD20 após avaliação de três campos em
aumento de 40X.
Este marcador esteve presente em todos os pacientes de forma grave.
5.13 Distribuição tecidual do CD57
CD57 mostrou marcação: leve em 11 pacientes (cinco da forma moderada,
três da forma leve e três da forma grave), raros em cinco pacientes (quatro da
forma leve e um da forma moderada) e ausente em cinco pacientes (um da forma
leve, três da forma moderada e um da forma grave) conforme evidenciado no
gráfico 19.
65
Gráfico 19 – Frequências relativas (eixo Y) da intensidade do CD57 (eixo X).
Figura 15 – Ilustração da marcação leve para CD57 após avaliação de três campos em
aumento de 40X.
66
Figura 16 – Ilustração da marcação raro para CD57 após avaliação de três campos em
aumento de 40X.
Este marcador não mostrou nenhuma diferença importante quando
analisado em relação a diferentes formas clínicas da doença de acordo com a
classificação SEDESS
5.14 Distribuição tecidual do CD68
CD68 mostrou marcação: intenso em dois pacientes (um da forma leve e
um da forma moderada), moderada em quatro pacientes (um da forma leve, um
da forma moderada e dois da forma grave), leve em 14 pacientes (seis da forma
leve, seis da forma moderada e dois da forma grave) e raras em um paciente
(forma moderada) conforme evidenciado no gráfico 20.
67
Gráfico 20 – Frequências relativas (eixo Y) da intensidade de marcação do CD68 (eixo X).
Figura 17 – Ilustração da marcação intensa para CD68 após avaliação de três campos
em aumento de 40X.
68
Figura 18 – Ilustração da marcação leve para CD68 após avaliação de três campos em
aumento de 40X.
Este marcador não mostrou nenhuma diferença importante quando
analisado em relação a diferentes formas clínicas da doença de acordo com a
classificação SEDESS
5.15 Relação entre os marcadores imunológicos e as formas clínicas
A tabela 8 apresenta as frequências absolutas e relativas das variáveis
imunoistoquímicas e as categorias da forma clínica segundo o escore SEDESS. Foi
realizado o teste qui-quadrado para medir associação estatisticamente significante.
Os resultados indicam associação estatisticamente significante entre CD20
e a forma clínica grave, como evidenciado na tabela 8.
69
Tabela 8 – Frequências absolutas e relativas das variáveis imunoistoquímicas e
sua relação com a forma clínica segundo o escore SEDESS e p-valor do teste
qui-quadrado
Variável Categoria
Forma Clínica (escore SEDESS)
Qui-
quadrado
p-valor
Leve Moderada Grave
n % n % n %
CD4 Ausente 0 0,0 1 11,1 0 0,0 0,4346
Raras 0 0,0 1 11,1 2 50,0
Leve 2 25,0 1 11,1 1 25,0
Moderado 2 25,0 2 22,2 0 0,0
Intenso 4 50,0 4 44,4 1 25,0
Total 8 100,0 9 100,0 4 100,0
CD8 Raras 1 12,5 0 0,0 0 0,0 0,7617
Leve 6 75,0 7 77,8 3 75,0
Moderado 1 12,5 1 11,1 1 25,0
Intenso 0 0,0 1 11,1 0 0,0
Total 8 100,0 9 100,0 4 100,0
CD15 Ausente 2 25,0 2 22,2 1 25,0 0,9964
Raras 2 25,0 3 33,3 1 25,0
Leve 4 50,0 4 44,4 2 50,0
Total 8 100,0 9 100,0 4 100,0
CD20
Ausente 1 12,5 1 11,1 0 0,0
0,0339
Raras 7 87,5 7 77,8 1 25,0
Leve 0 0,0 1 11,1 3 75,0
Total 8 100,0 9 100,0 4 100,0
CD68 Raras 0 0,0 1 11,1 0 0,0 0,6024
Leve 6 75,0 6 66,7 2 50,0
Moderado 1 12,5 1 11,1 2 50,0
Intenso 1 12,5 1 11,1 0 0,0
Total 8 100,0 9 100,0 4 100,0
CD57 Ausente 1 12,5 3 33,3 1 25,0 0,2498
Raras 4 50,0 1 11,1 0 0,0
Leve 3 37,5 5 55,6 3 75,0
Total 8 100,0 9 100,0 4 100,0
70
0
50
100
150
200
250
ausente
Raras
Leve
Moderado
Intenso
Raras
Leve
Moderado
Intenso
Ausente
Raras
Leve
Ausente
Raras
Leve
Raras
Leve
Moderado
Intenso
Ausente
Raras
Leve
CD4 CD8 CD15 CD20 CD68 CD57
Percentual
leve moderada grave
Gráfico 21 - Frequências absolutas e relativas das variáveis imunoistoquímicas e as
categorias da forma clínica segundo o escore SEDESS.
6 DISCUSSÃO E PERSPECTIVAS
A Dermatite Seborréica é uma doença crônica e inflamatória, que hoje
percebemos ser realmente de alta incidência, uma vez que comprovamos a
existência de uma forma clínica leve (avaliado pelo SEDESS e comprovado pelo
histopatológico e análise imunoistoquímica), diferente das formas clássicas, onde
há predomínio da seborréia e do eritema facial.
Até a presente data, seu espectro de manifestações clínicas, caracterização
histopatológica e imunoistoquímica vêm sendo subvalorizados nos estudos da
dermatite seborréica, ficando assim sua história natural imprecisa, suas bases
imunológicas e possíveis mecanismos etiopatogênicos não identificados.
Como ainda não existe um método de classificação padronizado das
formas clínicas apresentadas pela dermatite seborréica, cada autor cria um
critério próprio de identificação da doença, de acordo com seus objetivos. Na
maior parte das vezes, trata-se de estudos terapêuticos, em que as
manifestações são consideradas de moderadas a graves. Alguns trabalhos citam
também uma manifestação leve da doença, com escores de 0 a 3: 0 – ausente; 1
- leve; 2 - moderada e 3 - grave, conforme os sinais clínicos de eritema e
descamação (Dupuy et al., 2001). O mesmo escore tem sido também aplicado
aos sintomas subjetivos de prurido e queimação (Peter e Richarz-Barthauer,
1995; Scaparro et al., 2001; Lebwohl e Plott, 2004).
Muitos autores ainda dão pontuações para o eritema, descamação e prurido
sem nenhum critério, referindo-se a um escore aleatório, desconsiderando a forma
72
clínica apresentada pelo paciente e sua relevância nas respostas terapêuticas
(Rigopoulos et al., 2004a; de Moraes et al., 2007; Seckin et al., 2007). Outros ainda
incluem a seborréia e a inflamação como elementos do escore (Cassano et al.,
2002; Kose et al., 2005) e defendem um “Estatus Global da Dermatite Seborréica”:
Ausente; Muito discreta; Leve; Moderada; Intensa e Grave (Abeck, 2004). Comert
et al. (2007) criaram um método baseado no PASI (Psoriasis Area Severity Index),
que deram o nome de SDASI, para pacientes com forma moderada da dermatite
seborréica e usaram esses método para avaliação de melhora clínica com o
tratamento (fluconazol) instituído, no mesmo modelo do PASI.
Após minuciosa avaliação dos mais recentes estudos terapêuticos
publicados, encontramos um trabalho de Koca et al. (2003), que serviu
posteriormente como modelo de protocolo de avaliação da dermatite seborréica
para Kose et al. (2005), onde se propuseram a estudar eficácia do metronidazol
na dermatite seborréica. Selecionaram pacientes com formas leve e moderada da
doença e deram um escore de gravidade para as mesmas,avaliando quatro
regiões da face: sobrancelhas, dorso do nariz, sulco naso-labial e região retro-
auricular, que foram graduadas numericamente de 0 a 3, de acordo com
apresentação de eritema, descamação, pápulas e prurido: 0 - ausente; 1 - leve; 2
moderada e 3 - grave. O escore dado aos pacientes foi de acordo com a
somatória dos elementos apresentados (grau máximo de gravidade = 48) não foi
correlacionado com as formas clínicas da dermatite seborréica. O escore criado
apenas foi utilizado para o acompanhamento do evoluir da afecção sob a
terapêutica instituída (houve diminuição do escore nos pacientes com o
tratamento, o que também foi observado no grupo placebo).
73
Geralmente encontra-se na literatura referência à dermatite seborréica em
seu quadro clássico, isto é, lesões eritemato-escamosas nas regiões centrais da
face, couro cabeludo, área retroauricular e, às vezes, menção de lesões em tórax
anterior. Apenas o estudo de Molinero et al. (2003), que se propuseram a analisar
alguns aspectos imunoistoquímicos das lesões e da pele peri-lesional de pacientes
com dermatite seborréica, classificaram e descreveram os aspectos clínicos que de
pacientes com formas moderada e grave. As formas consideradas moderadas
incluíam aqueles que apresentavam lesões eritematosas, com bordas delimitadas,
cobertas por escamas de aspecto oleoso, localizadas na face, área da barba e
couro cabeludo. Nas formas graves estavam incluídos os pacientes que
apresentavam lesão de aspecto oleoso, descamação, áreas circinadas ou placas
psoriasiformes, exsudação e crosta espessa. Geralmente os estudos sobre a
doença não consideram a forma leve da mesma, como se o grau de inflamação
dessa forma fosse diferente das outras, ou incluem os pacientes com lesões
clinicamente menos inflamatórias, mas também eritemato-escamosas.
Ainda hoje parece que não se percebe a importância da classificação
clínica correta da doença apresentada pelo paciente, sendo esta tratada de modo
sempre vago e inespecífico, podendo-se dizer até de modo displicente, sem ser
dado à dermatite seborréica seu devido valor como entidade clínica,
principalmente se consideramos o quanto a doença pode afetar a auto-estima e
qualidade de vida do paciente (Arbuckle et al., 2008; Szepietowski et al., 2008).
Considerou-se fundamental definir um escore adequado para a
classificação das formas clínicas da Dermatite Seborréica como auxiliar no estudo
da história natural; na correlação com os mecanismos de agravamento da doença
74
(drogas, comorbidades), nas possibilidades de estudo de novas estratégias
terapêuticas, e, principalmente, na caracterização a doença.
O escore de gravidade SEDESS permitiu classificar as formas clínicas com
mais precisão, guardou boa correlação com a impressão clínica subjetiva e nos
permitirá acompanhar o comportamento da Dermatite Seborréica a longo prazo e
identificar possíveis fatores de piora clínica.
A literatura não oferece ao dermatologista elementos suficientes para
estabelecer a história natural da DS. Seriam as formas clínicas estanques? Ou
um mesmo paciente pode “transitar” de uma forma clínica para outra? Será que
uma forma leve pode se manifestar de forma moderada ou grave na vigência de
uma comorbidade?
Até os achados histopatológicos descritos por renomados
dermatopatologistas como Civatte (1924), Pinkus (1966) e Ackerman (1977), não
têm sido valorizados na avaliação anatomopatológica. A acantose, geralmente
presente nas dermatites crônicas, esteve presente em 81% dos casos estudados,
em todas as formas clínicas, mesmo em uma das formas grave, que apresentou
também exsudação e crostas. Na grande maioria dos casos (95%) observou-se
infiltrado perivascular superficial de mononucleares, e, em quase metade (38%),
houve concomitância de infiltrado perifolicular. A paraceratose, considerada por
Ackerman muito característica da doença, tanto focal quanto em montículos no
infundíbulo, foi realmente um elemento de grande valor no diagnóstico de 95%
dos pacientes. Enquanto Ackerman (1977) considera a Dermatite Seborréica uma
dermatite espongiótica, Phelps et al. (2003) não a incluem neste grupo.
75
Nós observamos que a espongiose esteve realmente presente em 52,4%
dos casos (pouco mais da metade), em todas as formas clínicas; assim sendo,
sua ausência não invalida o diagnóstico da doença. Os achados
anatomopatológicos fazem o diagnóstico diferencial com a psoríase (ausência de
espongiose, infiltrado perivascular e não perifolicular, paraceratose difusa e
microabscessos), com a dermatite atópica (espongiose, infiltrado dérmico de
neutrófilos e eosinófilos), com os eczemas (predomínio de espongiose, lesão
inicial é a vesícula intra epidérmica), com o líquen simplex crônico (intensa
hiperceratose) e entre tantas outras dermatites espongióticas agudas e crônicas,
principalmente levando-se em conta a localização das lesões.
Os achados imunoistoquímicos demonstram que a maioria das células T do
infiltrado inflamatório da Dermatite Seborréica possuem um fenótipo CD4+. O
padrão das citocinas reportados por Faergeman et al. (2001) mostrou uma
mistura de respostas Th1 e Th2 nas biópsias de pele de lesão de indivíduos com
Dermatite Seborréica. Essas observações reforçam a impressão de que os
linfócitos T, especialmente as células T CD4+, estão envolvidas na patogênese da
DS, o que acontece após recrutamento dessas células da corrente sanguínea
para o local da inflamação.
Na presente amostra, apesar de pequena, podem ser ressaltados: o
predomínio da subpopulação CD4 na maioria dos casos, a eventual tendência da
correlação da marcação anti CD20 com a forma clínica grave (ressalvada a
limitação do tamanho amostral pequeno e da própria relatividade das conclusões
que possam ser tiradas num material que representa um percentual muito pequeno
de um tecido acometido - a lesão de DS), apenas 19% das células T apresentaram
76
fenótipo CD8+ com marcação moderada/intensa e que a doença, provavelmente,
reflete de uma desregulação imunológica. Esses resultados apresentam
concordância com os achados de Faergemann et al. (2001) que também
identificaram células T CD8+ no infiltrado inflamatório da Dermatite Seborréica.
Ianosi et al. (2007) não encontraram marcação significativa para CD20 nas lesões
de DS estudadas, porém os resultados apresentados naquela publicação não
detalham os achados histopatológicos dos casos estudados, nem o quadro clínico
dos pacientes biopsiados, o que dificulta sobremaneira a comparação daqueles
achados com os resultados observados em nosso estudo, já que CD20 se mostrou
presente nas formas mais inflamatórias clinicamente (moderada e grave). Estaria
realmente CD20 relacionado às formas mais graves de Dermatite Seborréica?
Apesar de ter sido o único marcador estatisticamente significativo, pode ser que
não tenha importância biológica, pois são raras as células marcadas positivamente
e a amostra é pequena. Além disto, não há como, neste momento, propor um papel
para a presença de raras células B na lesão.
Os marcadores CD15 e CD57 não se mostraram expressivos no infiltrado,
mas o CD68, usado para identificar macrófagos, se mostrou sempre presente, com
variações de intenso a leve nos casos estudados. Faergemann et al. (2001)
acharam significativa expressão de CD16 (que podem ser expressas tanto em
neutrófilos como em células NK) e células NK1+, o que não foi observado em
nosso estudo, que apesar de um número pequeno de casos (21 pacientes) ainda
foi maior do que o número de casos estudados por Faergeman et al. (15
pacientes). Outra observação constatada foi que esses demais marcadores não
revelaram um padrão de intensidade de marcação correlacionável com a forma
clínica, ressalvando nosso número pequeno de pacientes que, se fosse ampliado,
77
ou tivéssemos mais biópsias de lesões num mesmo paciente, os achados poderiam
ser mais interessantes em termos de correlação com o SEDESS.
Os resultados obtidos no estudo desses 21 pacientes com Dermatite
Seborréica confirmam a existência de uma forma clínica leve, muitas vezes não
diagnosticada devidamente, mas com características histopatológicas e
imunoistoquímicas semelhantes às das formas moderada e grave da doença.
A prevalência da doença possivelmente é maior do que a reportada na
literatura e os pacientes com a forma leve talvez tenham doença sub
diagnosticada; a alta prevalência em pacientes com HIV (40-80%) pode ser
indicativo de agravamento de formas leves pré-existentes não diagnosticadas.
Pacientes que apresentam a forma leve da dermatite seborréica frequentemente
têm a pele classificada como oleosa ou mista, sensível e “alérgica” a todo produto
de uso tópico, principalmente aos retinóides, que há mais de 20 anos vêm sendo
utilizados no tratamento do fotoenvelhecimento. Também têm intolerância aos
filtros solares (sensação de pegajosos e ardor na pele) e acabam sofrendo
grandes danos pela radiação ultravioleta. Em outras ocasiões, devido à presença
das pápulas (eritematosas ou cor da pele), os pacientes com a forma leve têm
diagnóstico de acne grau I ou grau II pouco inflamatória. Com a instituição do
tratamento para acne, à base de peróxido de benzoíla ou retinóides em gel,
ocorre uma intensa exacerbação do quadro, com aparecimento de placas
eritemato-escamosas. Acaba-se, finalmente, “controlando” a doença com
corticosteróide tópico, mas o uso deste, a longo prazo ou com muita frequência,
traz para o paciente efeitos desastrosos (telangiectasias, foliculites, atrofia
cutânea) e torna a Dermatite Seborréica uma doença “intratável” (ausência de
resposta terapêutica a qualquer antiinflamatório não-esteróide).
78
É citado na literatura que a DS não tem predileção por sexo, entretanto, na
prática clínica, observa-se que a doença se apresenta mais comum no sexo
masculino, o que se observou também nos casos estudados, principalmente nas
formas moderada e grave. A forma leve foi observada na mesma proporção em
pacientes do sexo feminino e do sexo masculino. Como a forma moderada,
reconhecida na literatura, está sempre associada à forma leve, como se fossem
uma forma só (leve-moderada), os 42,9% dos casos classificados como forma
moderada em nosso grupo de pacientes mostra que, realmente, elas devem ser
separadas clinicamente, pois são bem distintas morfologicamente.
Quando Paul Unna (1887) separou o “eczema seborréico” do grupo dos
eczemas, percebeu que havia naqueles pacientes e naquelas lesões clínicas
peculiaridades distintas, mesmo não acertando sua etiopatogenia, uma vez que
considerava a mesma causada pelo morococo e de início na epiderme. Muitos
dermatologistas da época, principalmente os da escola francesa (Sabouraud,
Civatte, Darier, Chevalier), não concordaram com a nova proposta e criaram
diferentes nomes e descrições para as manifestações clínicas dessa nova
entidade descrita por Unna. O tempo passou, mas o conhecimento da Dermatite
Seborréica não evoluiu. Na realidade, vem sendo negligenciado.
Os dermatologistas se conformam com a cronicidade da mesma e com o
fato de não ter cura. Acharam um fungo para ser incriminado como agente
etiológico ainda que exista doença sem detecção de fungos (Heng et al., 1990;
Bergbrant, 1995). A presença do fungo lipofílico Malassezia vem sendo
considerada por alguns autores como o mais importante fator etiológico da doença
(Schuster e Blatchford, 1988; Zaidi et al., 2002; Mirza et al., 2005). Baseiam-se eles
79
em estudos terapêuticos segundo os quais a melhora do quadro foi observada em
todas as formas da dermatite seborréica, principalmente nas mais graves, após
tratamento com produtos à base de enxofre e ácido salicílico (Heng et al., 1990;) e
antifúngicos como o itraconazol (Shemer et al., 2008). No entanto, outros autores
não observaram diferenças no número de fungos, entre pacientes e controles
sadios (McGinley et al., 1975; Bergbrant e Faergemann, 1989), assim como não
observaram diferença entre o número de fungos na pele acometida, se comparada
com a pele normal dos pacientes de dermatite seborréica (Bergbrant, 1995; Rendic
et al., 2003), nem em pacientes com dermatite seborréica HIV+ se comparado com
os HIV- com dermatite seborréica, sugerindo que o crescimento acentuado do
fungo não é o único fator envolvido na patogênese da DS em pacientes HIV+ e
HIV- (Wikler et al., 1992; Schechtman et al., 1995).
Vários autores descrevem formas moderadas e graves da doença, alguns
citam uma forma leve, mas não se têm parâmetros definidos para essa
classificação. Suas lesões elementares nunca foram enfatizadas, a doença sempre
foi genericamente considerada “um tipo de eczema” e assim a Dermatite
Seborréica vem percorrendo esses cento e vinte anos sem identidade própria, ora
no capítulo dos eczemas, ora junto com a psoríase, ora nas doenças eritemato-
escamosas. No entanto, parece-nos que a doença tem suas bases etiopatogênicas
muito mais próximas da dermatite atópica do que das doenças anteriormente
citadas. Em vários aspectos ela caminha paralela com a dermatite atópica, desde
seu aparecimento na infância, coexistindo com lesões de dermatite atópica nas
extremidades e, muitas vezes, sendo confundida com a mesma; apresenta-se em
pacientes com história familiar da atopia (Moises-Alfaro et al., 2002) e tem seu
agravamento com o estresse emocional (Misery et al., 2007) e apresenta a
80
espongiose em grande parte das biópsias de pele estudadas, assim como a
dermatite atópica. Entretanto, existem características da dermatite seborréica
bastante peculiares se comparada com a dermatite atópica: a puberdade marca
seu reinício (quando esta foi identificada na infância), os desequilíbrios hormonais
agravam a doença, produtos de uso tópico com características hidratantes ou
lubrificantes “irritam” a pele dos pacientes e a oleosidade, característica marcante
das formas leves, sela o diagnóstico diferencial das lesões faciais, principalmente.
Existe uma impressão entre os dermatologistas, por causa de repetidas
observações (Ingram, 1957; Ramos-Silva, 1967), de que exista uma diátese
familiar ou uma predisposição genética para a Dermatite Seborréica. Ficamos
com a impressão também de que deve existir algum outro fator que determine a
expressão clínica da doença, considerando que nossos achados histopatológicos
e imunoistoquímicos não conseguiram separá-las em termos de gravidade.
Até a presente data não se tem conhecimento de qual haplótipo de
histocompatibilidade estaria relacionado à Dermatite Seborréica ou se esta
relação realmente existe.
Tem-se a impressão de que existe um mecanismo imunológico
perpetuador da mesma, pois sua recidiva é muito frequente.
Foi fundamental para uma maior compreensão da dermatite seborréica sua
classificação clínica pelo SEDESS. Apesar de existirem clinicamente diferentes
formas de manifestação da dermatite seborréica, tanto histopatologicamente
quanto imunoistoquimicamente, não houve diferenças que as separasse
morfologicamente, mas conseguimos caracterizar os casos leves da doença, que
muitas vezes só apresentam eritema suave, pápulas cor da pele, oleosidade
81
intensa, mas são microscopicamente indistinguíveis dos pacientes com as
clássicas lesões eritemato-escamosas e pele seca. A acentuada presença dos
linfócitos T auxiliares em todas as formas da doença demonstra haver um
importante mecanismo imunológico envolvido na patogênese da doença, via
ativação da imunidade adaptativa.
Faz-se necessário dar continuidade às pesquisas sobre as bases
imunológicas da Dermatite Seborréica. Numerosos fatores podem estar envolvidos
em sua etiopatogenia, como alteração no número ou função das células T
reguladoras, via resposta Th3 ou Treg; ativação da auto-imunidade via resposta
Th17 (estudos de Faergemann et al. (2001) e Molinero et al. (2003) - demonstram
presença da IL6) e, principalmente, avaliar os haplótipos de HLA desses pacientes.
Comparar, num mesmo paciente, os aspectos imunoistoquímicos entre as
diferentes lesões elementares apresentadas nas diferentes formas clínicas pode
elucidar sobre as características fenotípicas das células do infiltrado inflamatório e
se existem ou não diferenças numéricas ou só funcionais entre elas.
Aumentar o número de pacientes estudados, com apoio de vários serviços
dermatológicos, num estudo multicêntrico, tentando-se observar os mesmos
marcadores imunológicos estudados e ampliando-se a investigação com as
células T reguladoras e a resposta Th17.
7 CONCLUSÃO
1) O escore SEDESS foi capaz de avaliar a gravidade da Dermatite
Seborréica, caracterizou a forma LEVE da doença, onde há predomínio
da oleosidade da pele, das pápulas e do eritema, tendo guardado boa
correlação com a impressão clínica subjetiva do avaliador.
2) O SEDESS conseguiu classificar a dermatite seborréica com precisão
e foi validado com os dados existentes na literatura.
3) A espongiose foi a alteração mais comumente observada nas biópsias
das formas grave. O infiltrado perivascular superficial e a paraceratose
focal e infundibular, presentes em 95% dos pacientes, devem ser
considerados como elementos de diagnóstico histológico da doença.
4) A presença das células inflamatórias no infiltrado perivascular e
perifolicular, predominantemente de células T CD4+, é compatível com
uma dermatose inflamatória de etiologia imunológica.
5) O perfil imunoistoquímico do infiltrado inflamatório sugere uma
associação entre CD20 e as formas graves da doença. No entanto,
pode ser que não tenha importância biológica, pois são raras células e
a amostra é pequena.
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90
APÊNDICE
Apêndice 1 - Resumo da evolução conceitual clínico-patológica da dermatite seborréica.
Autor Ano Nome Aspectos Clínicos Aspectos Histopatológicos
UNNA 1886 Eczema seborréico
Tem início no couro cabeludo, com 3 distintas manifestações clínicas:
escamativo (pitiríase capitis ou caspa), crostoso (seborrhoea sicca capitis) e
úmido (eczema cronicum capitis). Lesões redondas e ovais, confluentes,
serpiginosas, policíclicas, bordas definidas, escamas amareladas. Lesões nas
pregas axilares, braços, (nunca nos cotovelos), têmporas, aleta nasal e sulco
nasolabial, regiões malares e cervical, perianal, meatus externo do ouvido,
área pré-esternal e tronco anterior
“Espongiotic status” ou epiderme espongióide. O
edema das células malpiguianas inicia o processo. O
edema perinuclear e tumefação das células basais e,
vacúolos nas células espinhosas eram secundários ao
edema intersticial.
SABOURAUD 1902 Pitiríasis
Mesmos aspectos clínicos descritos por Unna, com exceção das lesões secas,
escamosas e descamativas (estas consideradas lesões de psoríase).
A espongiose e a vesiculação são consequências da
transexsudação dos vasos da derme papilar (exoserose
de Sabouraud),que se insinuava pelos espaços
intercelulares da camada basal, imediatamente acima
das papilas, progredindo até a camada espinhosa.
CIVATTE,
DARIER
1924 Eczemátides
Mesmos aspectos clínicos descritos por Unna,sem consenso clínico-
patológico,com grande variabilidade de manifestações clínicas sem aspectos
evolutivos. Uma variante do eczema.
A lesão histológica primária se constituía de uma
pequena vesicular, como consequência do processo
espongiótico nas células de malpigui, entremeados por
células mononucleares.
CHEVALLIER 1938
Eczema
paraceratótico
Eczema seborréico,
Eczemátide,
Parakeratosis
psoriasiforme
Não reconhecia a doença “eczema seborréico” descrito por Unna por causa
da ausência de características clínicas que a distinguisse de outras
dermatoses. Questionava suas bases anatômicas (não havia lipídios na
epiderme) e não aceitava o morococo como agente etiológico.
Não descreveu
INGRAM 1939 Eczema
Classificou a doença em infectiva - pitiríase capitis, seborrea corporis e
eczemátides; fisiológica-acne e rosácea; constitucional- formas eczematosas.
Não descreveu
PERCIVAL 1939
Não aceitava o termo
dermatite seborréica.
Subdividiu a doença em Pitiríase capitis (as eczemátides), dermatite flexural
infecciosa (intertrigo), dermatos pústulosa e eczematóide das áreas pilosas,
como entidades clinicamente distintas
Não descreveu
Continua...
91
...continuação
Autor Ano Nome Aspectos Clínicos Aspectos Histopatológicos
CIVATTE,
DARIER E
TZANK
1947 Eczemátides
Formas figuradas esteatóides (seborrhoea mediotorácica de Brocq),
pitiríase esteatóide de Sabouraud, eczema acneico de Bazin, seborrhoea
corporis de Duhring, formas psoriasiformes (seborrhoea ou paraqueratose
psoriasiforme de Brocq) e pitiriasiformes (seborrhoea ou paraqueratoses
pitiriasiformes de Brocq, pitiríasis simplex de Sabouraud).
Mesmo aspecto do eczema, inicialmente descrito por
Willan.
DAVIES 1952 Eczema Seborréico
Doença universal. Pode se manifestar com resposta vascular pura-
formas eritematosas, erisipelóides, urticariais. Resposta vascular primária
com a epiderme tendo participação secundária – seborrhoea exudativa.
Resposta epidérmica- cobrindo o componente vascular – eczema
maculoso das extremidades.
Não descreveu.
ANDREWS 1963
Eczema seborréico,
Dermatite seborréica
Doença crônica, inflamatória da pele que inicia-se no couro cabeludo, se
espalhando pela área supra orbital, pálpebras, sulco naso labial, lábios,,
orelhas, área pré-esternal, axila, prega inframamária, prega inguinal,
sulco interglúteo..Caracterizada por escamas secas, oleosas ou úmidas,
amareladas ou crostosas de tamanhos variados e formas,.Exacerbações e
remissões.
Processo inflamatório leve. Paraqueratose focal na
epiderme, acantose e espongiose, com formação ocasional
de vesícula. Vasos dilatados na derma papilar com
infiltrado inflamatório moderado de linfócitos.
ACKERMAN 1967 Dermatite Seborréica
Doença espectral. Lesões papulosas, escamosas e crostosas,
caracterizadas por uma reação inflamatória leve e crônica nas áreas
seborréicas, lesões secas ou pápulo-escamosas, e lesões úmidas e
crostosas nas dobras.
Não descreveu.
RABELLO E
FRAGA
1970 Eczema seborréico
“Síndrome Clínica Eczematosa”, “um processo de evolução lenta,
podendo persistir por meses ou anos, podendo espalhar, assumindo a
forma de eritrodermia exfoliativa.”. Mesmo origem endógena do eczema
atópico., “crescendo numa base seborréica, causado por algum
microorganismo, embora isto, muito similar à psoríase.”
Não descreveu.
ACKERMAN 1977 Dermatite Seborréica Não descreveu
Lesões agudas- escamo-crostas com neutrófilos na borda do
infundíbulo, espongiose leve, hyperplasia epithelial leve, e
infiltrado inflamatório mixto de linfócitos, histiócitos e
neutrófilos, vasos dilatados no plexo vascular superficial.
Forma crônica-rolhas foliculares de células orto e
paraceratóticas, montículos de paraceratose nas bordas do
infundíbulo folicular, capilares e vênulas dilatados na
porção superior da derme superficial e infiltrado
linfohistiocítico leve.
Continua...
92
...continuação
Autor Ano Nome Aspectos Clínicos Aspectos Histopatológicos
FITZPATRICK 1999 Dermatite Seborréica
Dermatose pápulo-escamosa crônica, localizada nas áreas de rica
densidade de glândulas sebáceas, afeta crianças e adultos, nem sempre
associada à alta produção de sebo, no couro cabeludo, face e tronco.
Não descrita
AZULAY E
AZULAY
2006
Eczema Seborréico,
Dermatite
Lesões máculo-papulosas, eritematosas e amareladas, circinadas e
cobertas por escamas de aspecto oleoso, afetando áreas seborréicas
(couro cabeludo, face, região pré-esternal, interescapular, pregas axilares
e área genital). O couro cabeludo é quase sempre afetado, na maior parte
do tempo sendo a única manifestação clínica, Formas clínicas iniciais
como a caspa (Pitiríasis capitis) pode ter uma lenta progressão para o
eritema, escamas grossas e acometer além da área do couro cabeludo.
Podem aparecer eritema, descamação e lesões retroauriculares, afetando
o ouvido interno também..A porção interna das sobrancelhas pode estar
envolvida, a glabela, prega nasolabial, asas e dorso do nariz, e o eritema
e escamas dos cílios é uma observação comum.No tronco, lesões
petalóides, mais frequente em áreas interescapular e pré-esternal (pápulas
eritemato-escamosas, inicialmente foliculares e posteriormente lesões
figuradas, com descamação central leve e bordas elevadas). As pregas
mais comumente envolvidas são as axilares, anogenital e inframamária
(intertrigo), com aspecto eritemato-escamoso.
Não descrita
SAMPAIO E
RIVITTI
2007
Eczema Seborréico
Eczemátide
Doença crônica, frequentemente recorrente, não contagiosa, afeta áreas
ricas em glândulas sebáceas e eventualmente algumas áreas
intertriginosas. As lesões são eritemato-escamosas e afetam couro
cabeludo, face, sulco nasolabial, glabela, área retroauricular, tronco
anterior, (dermatite médio- torácica de Brocq), região pubiana, e axilar.
No couro cabeludo, a caspa é descrita como sua forma mínima (pitiríasis
esteatóide). Considera-se a blefarite e o eczema do conduto auditivo
externo uma manifestação clínica da doença.
Dermatite crônica com paraceratose, moderada e discreta
acantose e espongiose, exocytose de mononucleares e
infiltrado na derme.
93
Apêndice 2 - Resumo dos achados imunoistoquímicos realizados em biópsias de pele de pacientes com dermatite seborréica.
Autor Ano Título Periódico
Número de
pacientes
Aspectos Imunoistoquímicos
Orange et al 1986
Infantile seborrheic dermatitis.
Morphological and
immunopathological study.
Dermatologica 6 pacientes Infiltrado dérmico predominantemente de mononucleares.
Maior reatividade para células T CD4+; esporadicamente reatividade para anti CD8.
Bergbrant et al 1991
An immunological study in
patients with seborrhoeic
dermatitis.
Clin Exp
Dermatol
12 pacientes
Dois pacientes com infiltrado inflamatório dérmico intenso. sete pacientes com
infiltrado dérmico leve a moderado. Três pacientes não apresentaram diferenças
entre a pele lesional e normal.
A maioria das células do infiltrado reagiram com anticorpos anti CD4; células
anti CD8 eram em número pequeno e esparsas. Presença de CD1α em pele
normal e lesional. HLA-DR em ceratinócitos esparsos na epiderme encontrados
em dois pacientes com infiltrado dérmico moderado..
Schopf 1992 Seborrhoeic Eczema
In: Marks R,
(Martin Dunitz),
editors
Não citado
Infiltrado crônico de células T, com predominância de CD4+; macrófagos
Mac1+ esparsos. Ausência de células B. A densidade das células de
Langherhans parecia aumentada na epiderme.
Faergemann
et al
2001
Seborrhoeic dermatitis and
Pityrosporum (Malassezia)
folliculitis: caracterization of
inflammatory cells and
mediators in the skin by
immunohistochemistry
Br J Dermatol 15 pacientes
Denso infiltrado de linfócitos, macrófagos, monócitos, células de Langherhans,
e poucos granulócitos, principalmente em derme superficial, perivascular, e
perifolicular. Algumas células inflamatórias na epiderme e em banda na junção
dermo-epidérmica.
Aumento de células NK1+ e CD16+ em combinação com ativação do
complemento. Aumento na produção das interleucinas inflamatórias e
reguladoras da resposta Th1 e Th2.
Molinero et al. 2003
Up regulated expression of
MICA and proinflammatory
cytokines in skin biopsies
from patients with seborrhoeic
dermatitis
Clinical
Immunology
12 pacientes
Oito pacientes expressaram IFNγ, dois expressaram IL6, oito pacientes IL1α e
dois pacientes IL4 (um deles com dermatite seborréica moderada). Oito
pacientes expressaram as citocinas inflamatórias na pele sem lesões de
dermatite seborréica. Aumento na expressão do RNAm para MICA foi
observada em 8 pacientes. Relação aumentada de citocinas entre pele lesada e
pele sem lesão.
Ianosi et al 2007
The study of CD20 and
CD45Ro antibodies in the
inflammatory infiltrate
involved in acne and
seborrheic dermatitis
Rom J Morphol
Embryol
20 pacientes
Em lesões recentes observou-se infiltrado perivascular superficial
linfohistiocitário, espongiose leve a moderada, rolha orto e paraceratótica no
orifício folicular. Nos estágios crônicos, capilares e vênulas dilatados no plexo
superficial. Presença de CD45Ro+ no infiltrado da derme superficial e na
membrana das células linfóides do infiltrado inflamatório perivascular na derme
papilar e raros linfócitos T intra epitelial. Raras células CD20+.
Apêndice 3 – Marcadores de populações celulares e anticorpos monoclonais
utilizados
1-anti- human CD4
CD4 é uma glicoproteína de cadeia única, de superfície (transmembrana) de 59
kD que participa de complexos moleculares envolvidos tanto no desenvolvimento
da célula T quanto na sua atividade de reconhecer antígenos, ligando-se à região
não polimórfica do MHC de classe II. Essa interação resulta em aumento da
adesão intercelular e aumento da estimulação das células T por transdução do
sinal, a qual é mediada por moléculas intracelulares. O antígeno CD4 é também
considerado com um marcador do estágio de desenvolvimento da célula T no
timo, uma vez que ela é expressa na superfície da célula numa etapa específica,
numa determinada fase do desenvolvimento da célula T. CD4 é expresso num
subgrupo de células T helper), que representam 45% dos linfócitos do sangue
periférico e em menor proporção em monócitos. O anticorpo anti CD4 reage com
50-60% dos linfócitos T periféricos e com 80% dos timócitos e reage também, em
menor intensidade, com monócitos e macrófagos. Esse anticorpo monoclonal não
reage com células B, granulócitos e trombócitos. Na maioria dos casos de
linfomas cutâneos de células T, incluindo a micose fungóide, há expressão do
antígeno CD4. Existem evidências que os linfócitos CD4 e CD8 podem
representar alvos para a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo I
(HIV-1) in vivo, cuja destruição pode contribuir para a perda da função
imunológica da AIDS.
2-anti-human CD8
O antígeno CD8 é composto de duas cadeias e tem um peso molecular de 32
kD.Esse anticorpo identifica as células T citotóxicas/supressoras que interagem
através da ligação com a região não polimórfica do MHC de classe I. CD8 é uma
proteína tipo I membro da família de supergenes de imunoglobulinas e também
exerce um papel na morte celular mediada pela célula T. CD8 é um marcador
estadiado no timo e é expresso em 25%-35% das células T maduras periféricas, a
maioria células T citotóxicas, timócitos CD4/CD8+, células NK (30%-as quais são
também CD3 negativas) e timócitos corticais (70-80%). Esse anticorpo
monoclonal é direcionado contra o antígeno CD8, que são expressos em
antígenos CD8 dos linfócitos T humanos. Normalmente, a expressão de CD8 é de
38-54% nas células brancas do sangue a mais ou menos 22,15% no timo. Esse
anticorpo monoclonal não reage com células B, granulócitos e trombócitos.
95
3-anti-human CD20
CD20 é uma proteína tansmembrana, não glicosilada,expressa em precursores
de células B e células B maduras, mas que desaparece quando estas se
diferenciam em células plasmáticas. Nas células B em repouso, CD20 aparece
numa forma não fosforilada de 33 kDa. Após estímulo mitógeno, CD20 se torna
altamente fosforilado (isoformas de 35-37 kDa) e é a fosfoproteína dominante nas
células B ativadas, linhagens de células B e “hairy cells” leucemia. As porções
terminais longas N e C da proteína estão localizados no lado citoplasmático da
membrana e apenas uma pequena porção da proteína está exposta na superfície
da célula. Os anticorpos que reagem com os epítopos citoplasmáticos do CD20
são designados CD20cy. Há evidências de que o CD20 participe diretamente na
regulação do fluxo de cálcio transmembrana nas células B, o que indica ser o
CD20 um regulador da proliferação e diferenciação das células B.
4-anti-human CD68
CD68 é uma proteína de membrana lisossomal altamente glicosilada com um
peso molecular de 110.000 kDa. A proteína CD68 pertence à uma família de
glicoproteínas lisossomais (LPG) / transporte de proteínas da membrana
plasmática que exercem um papel na endocitose ou no trânsito lisossomal. CD68
é um marcador expresso nos grânulos citoplasmáticos, habitualmente usado para
identificação imunoistoquímica de macrófagos (‘A human macrophage-associated
antigen (CD68) detected by six different monoclonalantibodies”, Kingsley et al.).
5-anti-human CD57
A molécula CD57, originalmente descrita como o antígeno HNK-1, é um marcador
característico tanto de células hematopoiéticas e células neuroectodérmicas. É
uma glicoproteína de 110-115 kDa com níveis variados de carbohidratos, o que
leva às variações em seu peso molecular. CD57 está presente nas células NK,
em um subgrupo de linfócitos CD8 positivos e em pequeno grupo de linfócitos T
CD4+/CD45RO+ localizados nos centros germinativos das tonsilas e dos
linfonodos. Está presente em um número de linfócitos ligados ao fígado e sua
expressão aumenta com a idade nos linfócitos do sangue periférico. O número de
células CD57+ aumenta também em patologias que apresentem desequilíbrio da
relação CD4/CD8 dos linfócitos, isto é, na AIDS, doenças autoimunes,
transplantes alogênicos, infecções virais e câncer colo-retal com infiltração
linfocítica. Células neuroectodérmicas normais e músculos estriados, assim como
suas formas malignas também expressam CD57. CD57 também pode ser
expresso em células epiteliais prostática normais e malignas.
96
6-anti-human CD15
CD15 é um antígeno de carboidrato (LeX) encontrado nos glicolipídios e nos
oligossacarídeos de glicoproteínas, envolvido na ligação dos neutrófilos às
lectinas endoteliais, E selectina e Pselectina. O epítopo CD15 é três vezes mais
abundante em glicoproteínas do que em glicolipídios. É expresso em neutrófilos,
eosinófilos, monócitos e células carcinomatosas embrionárias (células EC) A
maioria das células T e B não expressam os antígenos CD15, mas CD15 é um
dos muitos antígenos expressos na fase tardia da ativação das células T. O
antígeno Lewis X, que é a estrutura reconhecida pelos anticorpos CD15, é um
derivado fucosilado da Nacetillactosamina.
O papel do CD15 nos neutrófilos incluem interação célula-célula, fagocitose, e
estímulo para a degranulação Anticorpos anti CD15 reconhecem a sequência
pentassacarídea que ocorre na lacto N-fucopentose III ceramida (também
conhecida como X hapteno do Le.) encontrado em grandes glicolipídios e
glicoproteínas. Anticorpos anti CD15 mostram marcação positiva em 87% de
casos da doença de Hodgkin, incluindo a esclerose nodular, celularidade mista, e
depleção linfocítica, sendo que a variante com predomínio linfocítico mostra baixa
taxa de positividade (37%). Entre os linfomas não Hodgkin, 13% expressam
CD15, incluindo 4.1% dos de células B, 21% dos de célula T, e 17% dos “null
cell”. A expressão de CD15 também tem sido demonstrada na leucemia mielóide
aguda (65%) na leucemia mielóide crônica 96% (fase crônica e 54% fase
blástica). Um nível relativamente baixo de expressão de CD15 foi relatado na
leucemia linfoblástica aguda (5.7% no total) com positividade observada em 7.7%
de célula B comum ou seu precursor, 0% em célula B, 7.7% em célula T e 17.3%
em “null cell”. Carcinomas derivados de vários órgãos também têm se mostrado
CD15 positivos (56%), incluindo adenocarcinomas, carcinomas de células
escamosas e carcinomas de pequenas células grandes e indiferenciados.
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