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“Perfil Epidemiológico da Hanseníase em Menores de 15 Anos no Município
de Teresina”
por
Carlos Alberto Rodrigues de Oliveira
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade
Profissional em Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Luciano Medeiros de Toledo
Teresina, outubro de 2008.
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Esta dissertação, intitulada
“Perfil Epidemiológico da Hanseníase em Menores de 15 Anos no Município
de Teresina”
Apresentada por
Carlos Alberto Rodrigues de Oliveira
Foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Viriato Campelo
Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira
Prof. Dr. Luciano Medeiros de Toledo -
Orientador
Dissertação defendida e aprovada em 08 de outubro de 2008.
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Dedico esse trabalho a todos os
profissionais envolvidos com a causa da
hanseníase que, incansavelmente
trabalham para eliminar este problema da
humanidade em nosso país.
AGRADECIMENTOS
- A Deus pelo dom da inteligência e sabedoria;
- Aos jovens portadores de hanseníase, fruto e objetivo desse trabalho;
- Ao Prefeito Sílvio Mendes pelo incentivo profissional;
- Ao Presidente da Fundação Municipal de Saúde Dr. João Orlando pela valorização
profissional dos servidores da saúde;
- À minha Família pelo alicerce e incentivo;
- Aos amigos de turma do Ceará e Alagoas pelas discussões que culminaram em
crescimento moral;
- Aos amigos de viagem: Andréia, Augusto, Cláudia, , Edna e Zenira, pelo
companheirismo e apoio moral e emocional;
- Ao meu orientador, professor Luciano Toledo pela amizade, inteligência e apoio;
- A Dra Telma Evangelista pelo apoio e disponibilidade;
- As Coordenadoras do Mestrado Silvana Granado e Inês Mattos pelo incentivo;
- À professora Elsie Kubruskily pelo comportamento materno na turma;
- Ao amigo Gabriel Silva funcionário da ENSP-FIOCRUZ pelo envolvimento, dedicação e
competência;
- Ao Marcos, estatístico da Secretaria de Planejamento de Teresina pelas orientações
prestadas;
- Ao Geraldo Câncio Coordenador de Geoprocessamento da PRODATER, pela paciência,
competência, receptividade e informações prestadas;
Se você conhece o inimigo e conhece a si
mesmo, não precisa temer o resultado de cem
batalhas. Se você se conhece mas não conhece o
inimigo, para cada vitória ganha, sofrerá também
uma derrota. Se você não conhece nem o inimigo
nem a si mesmo, perderá todas as batalhas.
Sun Tzu
RESUMO
A hanseníase é uma endemia em processo de eliminação no mundo. Entre os anos de 1985
até o início de 2005, 14 milhões de casos foram diagnosticados e tratados. Nas últimas
décadas até o início de 2004, houve um declíneo da carga global da doença de
aproximadamente 90%. Os dados do Ministério da Saúde do Brasil revelam a necessidade
de focalizar e agilizar o diagnóstico da hanseníase em menores de 15 anos, os quais podem
ser os contactantes de casos ainda não assistidos e não identificados pelo sistema de saúde.
Objetivou-se com o presente trabalho analisar o perfil epidemiológico da hanseníase em
menores de quinze anos no período de 1997 a 2006, no município de Teresina-Piauí, bem
como avaliar os dados sobre a doença no sistema de informação oficial de agravos de
notificação. Procurou-se também, descrever a evolução histórica dos casos novos
registrados entre os menores de 15 anos, considerando sua distribuição geográfica nos
bairros da capital. O estudo utilizou uma abordagem quantitativa. Os sujeitos do estudo
foram todos os casos de hanseníase em menores de 15 anos, de ambos os sexos, notificados
no período de 1997 a 2006 e residentes no município de Teresina-Piauí. O estudo da
avaliação da magnitude da endemia considerou dois períodos de cinco anos, 1997-2001,
2002-2006. O perfil deste grupo etário foi delineado com variáveis relativas ao sexo, faixa
etária e classificação operacional dos casos. A densidade de Kernel serviu para demonstrar a
distribuição dos casos por bairros da capital. Os resultados demonstraram que os jovens
acometidos representaram, durante todo o período do estudo, valores proporcionais acima
de 10% dos casos e não apresentando um padrão de transmissão definido entre meninos e
meninas. Os jovens de 10 a 14 anos de idades foram os mais atingidos pela doença, com
notificação de casos em menores de 05 anos. E apesar do declíneo na taxa de detecção em
jovens, o município ainda é hiperendêmico, com tendência de aumento de casos em
multibacilares. Outro dado relevante foi à concentração dos casos em bairros antigos da
capital, principalmente na zona Norte. O estudo se propôs a contribuir e delinear o perfil
dos jovens com hanseníase no município de Teresina e apresenta sugestões para
intervenções específicas que contribuam para tomada de decisões pelos gestores públicos no
controle da hanseníase no município de Teresina.
DESCRITORES: Epidemiologia. Hanseníase em jovens. Vigilância
ABSTRACT
To leprosy is an endemic in trial of elimination in the world. Between the years of 1985 to the
beginning of 2005, 14 millions of cases were diagnosticked and treated. In the last decades to
the beginning of 2004, had a decline from the global shipment from the illness of
approximately 90%. The facts of the Department from the Health of Brazil reveal to need of
focus and speed the diagnosis from the leprosy in less than 15 years, that they can be the
contaminative of cases still done not watch and done not identify by the system of health.
Objective-itself with the present work analyze the profile epidemiologic from the leprosy in
less than fifteen years in the period from 1997 to 2006, in the city of Teresina-Piauí, as well as
evaluate the facts about the illness in the official information system of grievance of
notification. Found itself also, describe to evolution transcript of the cases news recorded
between the less than 15 years, considering sweats geographical distribution. The study
utilized an approach quantitative. The subjects of the study were all of the cases of leprosy in
less than 15 years, of both the sexes, notified in the period from 1997 to 2006 and resident in
the city of Teresina-Piauí. The study from the evaluation from the magnitude from the
endemic account two periods of five years, 1997-2001, 2002-2006. The profile of this age
group was delineated with variables relative to the sex, age streak and operational
classification of the cases. To density of Kernel served for show to distribution of the cases
by neighborhoods from the capital. The results showed that the youths attacked represented,
during all the period of the study, proportional values above from 10% of the cases and they
did not presenting a standard of transmission defined between boys and girls. The youths
from 10 to 14 years of ages went the more reached by the illness, with notification of cases in
less than 05 years. And despite of the decline in the rate of detection in youths, the city still is
hiperendemic, with cases increase tendency in multibacilares. Another given prominent went
to the concentration of the cases in old neighborhoods from the city, mainly in the zone north.
The study itself suggest it contribute and delineate the profile of the youths with leprosy in the
city of Teresina and presents suggestions for specific interventions that contribute for take of
decisions by the public administrator in the control from the leprosy in the city of Teresina.
DESCRIPTORES: Epidemiology. Leprosy in youths. Surveillance
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 14
1.1 Considerações Iniciais 14
1.2 O Panorama mundial da hanseníase 15
1.3 Panorama brasileiro da hanseníase 16
2 O CENÁRIO DA HANSENÍASE 22
2.1 Aspectos epidemiológicos da hanseníase 22
2.2 Estratégias de Monitoramento do Programa para Eliminação da Hanseníase 26
3 METODOLOGIA 31
3.1. Natureza do Estudo 31
3.2. Local e Período do Estudo 31
3.3. População do Estudo 31
3.4. Coleta de dados 31
3.5 Variáveis do Estudo, Organização e Análise dos dados 32
3.6. Aspectos Éticos e Legais 34
4 RESULTADOS 35
4.1 O cenário da área de estudo: O município de Teresina. 35
4.2 O Perfil da hanseníase no município de Teresina 37
5 DISCUSSÃO 48
6 CONCLUSÃO 58
REFERÊNCIAS 60
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01: Área Urbana de Teresina, 1990.
FIGURA 02: Área Urbana de Teresina,1996.
FIGURA 03: Casos novos de Hanseníase em menores de 15 anos distribuídos por densidade
de Kernel, Teresina-Piauí, 1997-2001.
FIGURA 04: Casos novos de Hanseníase em menores de 15 anos distribuídos por densidade
de Kernel, Teresina-Piauí, 2002-2006.
LISTA DE QUADROS
QUADRO 01: Evolução da expansão da Estratégia Saúde da Família no município de
Teresina, Piauí, 1998-2006.
QUADRO 02: População por ano e Faixa etária, segundo unidade da Federação,
Teresina-Piauí
LISTA DE TABELAS
TABELA 01: Casos novos de hanseníase em menores de 15 anos no município de
Teresina, Piauí, 1997-2006.
TABELA 02: Percentual de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos por
coeficiente de detecção médio em bairros de Teresina-Pi, 1997-2001, 2002-2006.
TABELA 03: Coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15
anos por análise de densidade de Kernel em bairros do Núcleo 1, de Teresina-Pi, 1997-
2006.
TABELA 04: Coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15
anos por análise de densidade de Kernel em bairros do Núcleo 2, de Teresina-Pi, 1997-
2006.
TABELA 05: Coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15
anos por análise de densidade de Kernel em bairros do Núcleo 3, de Teresina-Pi, 1997-
2006.
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 01: Faixa etária dos casos novos de hanseníase em menores de 15 anos,
Teresina-Piauí, 1997-2006.
GRÁFICO 02: Casos novos de hanseníase em menores de 15 anos, por sexo,
Teresina-Piauí, 1997-2006.
GRÁFICO 03: Razão de sexo dos casos novos de hanseníase em menores de 15 anos,
Teresina-Piauí, 1997-2006.
GRÁFICO 04: Classificação Operacional dos casos novos de hanseníase em menores
de 15 anos, Teresina-Piauí, 1997-2006.
GRÁFICO 05: Proporção de casos novos de multibacilares de hanseníase em
menores de 15 anos, Teresina-Piauí, 1997-2006.
GRÁFICO 06: Razão Multibacilar/Paucibacilar de casos novos de hanseníase em
menores de 15 anos, Teresina-Piauí, 1997-2006.
GRÁFICO 07: Coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase em menores de
15 anos, Teresina-Piauí, 1997-2006.
LISTA DE ABREVIATURAS
CENEPI: Centro Nacional de Epidemiologia
CONASEMS: Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde
DATASUS: Empresa de Processamento de Dados do SUS
ESF: Equipes de Saúde da Família
GT/HANSEN: Grupo Técnico de hanseníase
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INPE: Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais
LEM: Monitoramento para Eliminação da Hanseníase
MB: Multibacilar
MDT: Multidrogaterapia
MS: Ministério da Saúde
OMS: Organização Mundial da Saúde
OPAS: Organização Panamericana de Saúde
PACS: Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PB: Paucibacilar
PNCH: Programa Nacional de Controle da Hanseníase
PQT: Poliquimioterapia
PRODATER: Empresa Teresinense de Processamento de Dados
PSF: Programa Saúde da Família
SEMPLAN: Secretaria Municipal de Planejamento
SNPES: Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde
SUS: Sistema Único de Saúde
SINAN: Sistema Nacional de Agravos de Notificação
14
1 INTRODUÇÃO
1.1 Considerações Iniciais
A hanseníase é uma doença crônica granulomatosa, proveniente da infecção causada
pelo Mycobacterium leprae. Este bacilo da ordem actinomycetales e família
mycobacteriaceae, é um bastonete gram positivo, álcool-ácido-resistente que tem a
capacidade de infectar grande número de indivíduos na comunidade (alta infectividade), no
entanto, são poucos os que adoecem (baixa patogenicidade). Essas características
microbiológicas não são intrínsecas a esta bactéria, mas dependem, sobretudo, de sua relação
com o hospedeiro e grau de endemicidade do meio, entre outros (BRASIL, 2005).
O M. leprae pode ser observado, em exame de microscopia, sob a forma de feixes
paralelos ou de massas globulares (globias), nos esfregaços de lesões cutâneas ou mucosas de
pessoas infectadas. Sua multiplicação é longa e pode durar entre 12 a 14 dias, o que imprime à
evolução da doença um caráter de cronicidade (TALHARI, 1997).
Tem-se reconhecido que o ser humano constitui a única fonte de infecção, embora
tenham sido identificados animais naturalmente infectados – o tatu, o macaco mangabei e o
chimpanzé. Os indivíduos portadores da forma multibacilar sem tratamento – hanseníase
virchowiana e hanseníase dimorfa – possuem capacidade de eliminar uma elevada quantidade
de bacilos para o meio exterior, cerca de 10 milhões de bacilos presentes na mucosa nasal
(BRASIL, 2005).
O portador não tratado da doença, na sua forma multibacilar, elimina o M. leprae
através de lesões cutâneas ou das mucosas das vias aéreas superiores, principalmente a nasal.
Discute-se a possibilidade de que não somente liberem bacilos os doentes. Pessoas infectadas
sem nenhum sintoma da doença, porém com presença de M. leprae na mucosa nasal, também
poderiam ocasionar infecção em outro indivíduo. A porta de entrada no organismo é tida
como a pele com lesões e as vias respiratórias (TALHARI, 1997).
Até 1940, médicos especialistas em hanseníase de todo o mundo tratavam pacientes de
hanseníase com injeção com óleo da noz de Chalmugra. Este tipo de tratamento era dolorido,
e embora alguns pacientes parecessem beneficiados, sua eficácia a longo prazo era
questionável (BENCHIMOL, 2003).
Ressalta-se que, a partir de 1970, o primeiro tratamento bem sucedido de MDT para
hanseníase foi utilizado na ilha de Malta, e em 1981 a OMS recomenda o tratamento MDT,
uma combinação de dapsona, rifampicina e clofazimina. Na atualidade, a MDT ainda é o
15
tratamento de melhor escolha para a prevenção lesões neurológicas, deformidades,
incapacidades e para a redução da transmissão (OMS, 2005).
A partir do ano de 1953, a classificação de Madri passou a reconhecer quatro formas
da doença, seguindo critérios de polaridade e considerando aspectos bacteriológicos,
histológicos e imunológicos. A forma Tuberculóide(T), Virchowiana (V) foram definidas
como grupos polares, a forma transitória ou inicial foi classificada como Indeterminada (I) e a
instável ou intermediária como Dimorfa(D) ou Boderline (B). A partir de 1982 a OMS através
de um comitê de especialistas propôs uma classificação simples e operacional, a qual
considera os indivíduos como Paucibacilares e Multibacilares e assim indica o tipo de
tratamento mais adequado (SOUZA, 1997).
1.2 O Panorama mundial da hanseníase
A hanseníase é uma endemia em processo de eliminação no mundo, embora alguns
países não tenham atingido a meta de eliminação estabelecida pela OMS, que é menos de um
caso por 10.000 habitantes. O Plano estratégico global da OMS, elaborado em 2005, com o
objetivo de aliviar a carga da hanseníase e manter suas atividades de controle entre os anos de
2006-2010 apresentou resultados em que entre 1985 até o inicio de 2005, 14 milhões de casos
de hanseníase foram diagnosticados e completaram o tratamento com PQT, além do número
de países que notificaram coeficientes de prevalência acima de um em cada 10.000 habitantes
foi reduzido de 122 em 1985 para 09 no inicio de 2004.
Esse fato se deve ao aumento na cobertura de serviços de hanseníase em áreas remotas
e junto a populações marginalizadas. Somam-se a isso, o fato de que desde 1995, os
medicamentos necessários para PQT têm sidos disponibilizados gratuitamente, além de que
há maior conscientização e compromisso político em todos os países endêmicos, maior
aceitação de integração dos serviços de hanseníase aos serviços gerais de saúde (OMS, 2005).
Alguns princípios se destacam na eliminação da hanseníase, destacando-se o controle
da morbidade, a detecção oportuna de casos novos, o tratamento sob forma de PQT adequada,
a prevenção de incapacidades e a reabilitação dos portadores de hanseníase. Pela sua
efetividade no controle da endemia, certamente estes princípios não deverão mudar nos
próximos anos (OMS, 2005).
Nas últimas décadas, até o início de 2004, a OMS registrou um declínio na carga
global da hanseníase em aproximadamente 90%, com exceção da Europa, a detecção global
16
alcançou um pico 804.000 em 1988, mantendo-se num patamar de 750.000 casos, antes de
cair para 621.000 em 2002 e 515.000 em 2003 (OMS, 2005).
O Panorama internacional da endemia demonstra que somente nove países foram
responsáveis, em 2003, por 88% de todos os casos novos registrados no mundo e, em 2004,
por 84% desses casos. Neste período esses países ainda não haviam atingido a meta de
eliminação estabelecida pela OMS, sendo eles, em ordem decrescente de número de casos
novos: Angola, Brasil, República Central Africana, República Democrática do Congo, Índia,
Madagascar, Moçambique, Nepal e a República Unida da Tanzânia (OMS, 2005).
1.3 Panorama brasileiro da hanseníase
Segundo relatório OMS do ano de 2005, é difícil interpretar os dados referentes à
situação da hanseníase no continente americano, devido à expansão dos serviços de saúde e às
diferenças na definição de casos e das políticas de registro em seus vários países. O maior
contribuinte à carga da doença nas Américas, seguramente é o Brasil. Embora a prevalência
da endemia tenha sido reduzida substancialmente na década de 1990, a tendência de detecção
de casos novos em nosso país, ainda não tem apresentado um declínio expressivo nos anos
mais recentes.
Durante o 16º Congresso Mundial de Hanseníase, realizado na Bahia em 2002, as
discussões em torno de indicadores de prevalência e detecção da doença, demonstrou que, o
Brasil foi o único país das Américas a não alcançar a meta de eliminação em 2001, o país
apresentava uma prevalência de 4,24/10.000 habitantes e, um coeficiente de detecção de 2,07
por 10.000 habitantes (OPAS, 2002).
No Brasil, a Amazônia legal e as regiões Centro-Oeste e Nordeste são os espaços
geográficos responsáveis pelos maiores índices de prevalência de hanseníase, dentre todo o
país. Em 1997 a Amazônia legal possuía um coeficiente de prevalência de 15, 5 casos por
10.000 habitantes e uma taxa de detecção de 9,07 por 10.000. A região Centro-Oeste uma
prevalência de 10,33 e uma detecção de 5,14 enquanto que a região Nordeste possuía
indicadores de prevalência e detecção, respectivamente de 4,73 e 2,41 casos por 10.000
habitantes (ANDRADE, 2000).
No ano de 2003 a região Norte permaneceu com o quadro dos maiores indicadores de
prevalência do Brasil, contribuindo com 15.764 casos de hanseníase o que lhe conferiu uma
prevalência de 11,44 casos por 10.000 habitantes, enquanto que o coeficiente de detecção no
mesmo ano para a região foi de 7,61 casos por 10.000 habitantes. A região Centro-Oeste
17
ocupou o 2º Lugar em termos de prevalência (8,75) e detecção (6,54) seguido da região
Nordeste com prevalência de 6,73 casos por 10.000 habitantes e detecção 3,52 casos por
10.000 habitantes (BRASIL, 2005).
Os coeficientes de prevalências apontados por um estudo de série histórica da base de
dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN/MS) nos anos de 1995 a 2001
demonstram que a região Norte, Centro-Oeste e Nordeste continuam com a maior carga da
doença no país. Há de se ressaltar que, a região Nordeste teve um aumento na prevalência de
2,58 casos por 10.000 habitantes em 1995 para 3,05 casos por 10.000 habitantes em 1998 com
um discreto declínio nos dois anos posteriores para aumentar novamente em 3,20 casos por
10.000 habitantes em 2001.
Os dados mais recentes do Ministério da Saúde, obtidos por meio do banco de dados
do SINAN referentes ao ano de 2007 demonstram através de uma série histórica que entre os
anos de 1994 a 2006, no Brasil os coeficientes de detecção de casos em menores de 15 anos
tiveram um aumento de 0,61 casos por 10.000 habitantes em 1994 para 0,88 casos por 10.000
habitantes em 1997 com um discreto declínio a partir de 1998 de 0,79 casos por 10.000
habitantes para 0,78 casos por 10.000 habitantes em 1999.
No estado do Piauí, os coeficientes de prevalência da doença na população adulta
evoluíram de 4,32 por 10.000 habitantes em 1995, para 6,20 por 10.000 habitantes em 2001.
Há de se ressaltar que, no período de 1995 a 1999 a taxa de detecção de casos de hanseníase
em menores de 15 anos no estado do Piauí teve um incremento, por 10.000 habitantes nesta
faixa etária, passando de 0,9 no início de 1995, para 1,61 em 1999 (BRASIL, 2007). Numa
perspectiva histórica estes dados vêm corroborar os achados científicos apontados por
Andrade no ano de 1991, demonstrou uma tendência crescente deste indicador no estado do
Piauí encontrando, em 1996 e em 1998 taxas respectivas de 0,27 casos por 10.000 habitantes
e 0,38 casos por 10.000 habitantes.
Muito embora cumprir a meta de eliminação da hanseníase pelo Brasil exija a
superação de inúmeros obstáculos, a partir do final da década de 1990 as ações de eliminação
da hanseníase, têm sido implementadas no âmbito do processo de descentralização, por meio
de progressivas atividades desenvolvidas no âmbito da rede de atenção básica. Para Andrade
(2001), o conceito de descentralização surge como a possibilidade de solucionar os problemas
do verticalismo, resultando numa ampliação do acesso dos usuários de maneira integrada na
rede de assistência primária à saúde.
A discussão sobre a descentralização das ações de controle da hanseníase nos
municípios do país teve início em 1985, no bojo da reestruturação do sistema de saúde. Com a
18
prioridade dada ao Programa de Hanseníase pelo Ministério da Saúde, através da Secretaria
Nacional de Programas Especiais de Saúde (SNPES), novas estratégias foram elaboradas,
com o objetivo de aumentar a cobertura e a melhoria da atenção ao portador de hanseníase.
Até então a assistência a esse grupo de doentes era oferecida nas unidades estaduais de saúde,
instaladas em alguns municípios (MOREIRA, 2002).
Somente uma estratégia focal de eliminação da hanseníase será eficiente uma vez que
a política de descentralização interestadual e municipal tem, até o momento, tratada
globalmente a meta de eliminação da hanseníase não sendo consideradas ações e atividades
diferenciadas para grupos especiais de cidadãos (ANDRADE, 2001).
Somando-se a estes esforços foi que a partir de setembro de 1998 CONASEMS
assumiu o compromisso de participar ativamente do processo de aceleração da eliminação da
hanseníase, concluindo que somente o adequado acesso da população à assistência com
qualidade permitiria ao Brasil eliminar a hanseníase enquanto um problema de saúde pública
(ANDRADE, 2001).
O CONASEMS, neste contexto, constituiu um grupo técnico,
GT/HANSEN/CONASEMS a partir de 1998 objetivando articular às atividades de controle da
hanseníase, nos diferentes níveis do SUS, privilegiando as propostas de descentralização do
diagnóstico e tratamento da hanseníase, capacitação técnica dos profissionais, divulgação de
material de informação à população e aperfeiçoamento do sistema de informação. Estas
discussões originaram um documento conhecido como carta de Goiânia.
Em nosso país alguns estados e capitais, considerados prioritários, firmaram
compromissos, por meio da formação de grupos técnicos (GT/HANSEN/CONASEMS), no
sentido de executarem ações de eliminação da hanseníase. Nestes termos o estado do Piauí e o
município de Teresina, através das Coordenações de seus respectivos Programas, iniciaram, a
partir de setembro de 1999, múltiplas atividades voltadas para o incremento da eliminação da
hanseníase (ANDRADE, 2000).
A base para o modelo de atuação dos grupos técnicos deu-se a partir da revisão da
situação da endemia em nível local, buscando-se melhores alternativas para a integração das
ações básicas de eliminação da hanseníase, envolvendo compromissos políticos e
necessidades logísticas para descentralizar o diagnóstico e o tratamento. Assim, o município
de Teresina, capital do Piauí, tornou-se um participante ativo na implementação das ações de
eliminação da hanseníase através da descentralização do Programa para a rede de atenção
básica.
19
Os dados do Ministério da Saúde do ano 2005, revelam a necessidade de focalizar e
agilizar o diagnóstico de hanseníase em menores de 15 anos que podem ser os contactantes de
casos ainda não-assistidos e não-identificados pelo sistema de saúde, portanto, essa é uma
ação da maior significância para as estratégias subseqüentes. Fica claro o compromisso que os
municípios têm na discussão da eliminação da hanseníase, que a partir da década de 1990,
vem privilegiando a descentralização das atividades de controle desta doença, contudo,
Andrade relata que:
A eliminação exige ir além do simples conceito de reduzir as taxas de
prevalência . A definição de áreas de risco, segundo a carga da doença, o
aumento do conhecimento da população acerca da cura da hanseníase, a
oferta irrestrita de diagnóstico e tratamento em todas as unidades básicas e
um sistema de informação confiável, são os instrumentos imprescindíveis
para a expansão da qualidade de assistência à população, deixando de lado o
modelo clássico de atuação que é semelhante e/ou igual para todas as áreas e
grupos populacionais (ANDRADE, 2001).
Nesta perspectiva a manutenção periódica da base de dados do SINAN é o primeiro
passo para o acompanhamento da situação epidemiológica dos agravos incluídos no sistema.
Dados de má qualidade, ou seja, fichas de notificação ou investigação com a maioria dos
campos em branco, incongruências de informações, duplicidade de registros, entre outros
problemas frequentemente identificados, apontam para a necessidade de uma avaliação
sistemática da qualidade da informação coletada e digitada no primeiro nível hierárquico de
entrada de dados no sistema (BRASIL, 2007).
Há de se ressaltar a necessidade de abandonar práticas de ações verticalizadas, que
para Pereira (2002), tais estratégias consistem em enfrentar problemas prioritários através de
um modelo campanhista. O enfoque, portanto, deve adotar estratégias horizontais baseadas
em ações rotineiras em serviços permanentes, o que beneficia toda a população.
Se, por um lado, as ações de descentralização devem contemplar toda a população, por
outro, não se pode deixar de priorizar ações dirigidas para grupos específicos, dentre eles os
menores de 15 anos, identificando e conhecendo melhor o perfil epidemiológico, através de
indicadores do LEM e definindo áreas de maior risco para fins de intervenção através da
análise da distribuição espacial dos casos registrados.
Neste contexto, em 1994, o município de Teresina reestruturou seu modelo
assistencial de forma a atender e concretizar os princípios doutrinários do SUS, o que resultou
na incorporação do PACS. Dois anos depois, o Conselho Municipal de Saúde dessa capital
aprovou a implantação do PSF, que inicialmente passou a ser desenvolvido por três ESF. Em
20
1997 este programa contemplava 19 ESF; em 1998, já composto por 40 equipes, este
programa cobria 1/3 da população do município que vivia em áreas de risco, em locais de
maior vulnerabilidade social. No Quadro 01 pode-se observar a expansão do PSF em Teresina
, no período de 1998 a 2006, a apartir da análise do crescimento anual do número de ESF e de
seus percentuais de cobertura.
Quadro 01 Evolução da Expansão da Estratégia Saúde da Família no município de Teresina,
Piauí, 1998-2006.
Ano
Indicadores de
Evolução do PSF
1998 2000 2002 2004 2006
Número de ESF 40 70 133 187 225
Percentual de
Cobertura
20,6 34,9 62,9 85,7 95,4
Fonte: Plano Municipal de Saúde, Teresina-PI, 2008-2010
As mudanças no modelo de gestão e gerenciamento das ações, pelas suas implicações
no Programa de Hanseníase, nos permite fazer as seguintes perguntas:
• Qual a situação do banco de dados de hanseníase municipal quando analisados
junto aos dados do nível estadual e nacional?
• Qual o perfil epidemiológico da hanseníase no grupo etário de menores de 15
anos?
• Qual é a distribuição espacial dos casos de hanseníase entre os menores de 15 anos
no município?
• Houve mudanças no perfil da endemia entre os menores de 15 anos decorrentes da
descentralização das ações de eliminação da doença?
As respostas a estas perguntas passam invariavelmente pela necessidade de realização
de uma avaliação mais detalhada sobre a situação e tendência da hanseníase no grupo etário
de menores de 15 anos. Isto porque o município, paralelamente às mudanças na atenção
básica, impulsionou uma nova visão local do Programa de Controle da Hanseníase, tal fato foi
possível com a consolidação da estratégia saúde da família e com a descentralização das ações
de controle da hanseníase, a partir da estruturação do GT/HANSEN/COSEMS, no final da
década de 1990,.
A inexistência de estudos que expressem a magnitude da hanseníase no município de
Teresina, especialmente entre os menores de 15 anos, faz com que o presente estudo assuma
características de relevância. Este estudo permitiu avaliar as tendências no padrão de
21
ocorrência da doença nesta faixa etária específica, contribuindo, para o fortalecimento das
ações de vigilância em saúde e controle da hanseníase nesta capital.
Esta investigação objetivou, portanto, analisar no período de 1997 a 2006, no
município de Teresina, o perfil epidemiológico da hanseníase em menores de quinze anos;
avaliar os dados, sobre a doença, contidos nos banco de dados municipal, estadual e nacional
do sistema nacional de agravos de notificação; descrever a evolução histórica dos casos novos
registrados entre os menores de 15 anos, segundo sua distribuição geográfica, tendo como
unidade de análise os bairros.
22
2 O CENÁRIO DA HANSENÍASE
2.1 Aspectos epidemiológicos da hanseníase
A infecção pelo M. leprae é muito mais freqüente do que o número de casos clínicos
conhecidos. Isto foi demonstrado usando provas sorológicas para determinação de anticorpos
específicos. Em ordem decrescente, os riscos maiores de contrair a doença estão entre os
contatos familiares de doentes de formas multibacilares, contatos extradomiciliares de doentes
multibacilares e contatos de doentes portadores das formas paucibacilares (TALHARI, 1997).
Mundialmente, a hanseníase não apresenta um padrão uniforme de distribuição
geográfica, existindo diferenças na intensidade de sua ocorrência, seja em nível continental,
nacional, regional quanto local. Estas diferenças, bastantes expressivas, refletem os efeitos de
variações ainda não esclarecidas, que estão influenciando a história natural da doença
(TALHARI,1997).
A partir da década de 1940, Becheli (1949) demonstrou que as áreas de maior
prevalência de hanseníase são aquelas onde os serviços de saúde não estão bem estruturados e
que estão habitadas por indivíduos em condições mais precárias. Isso foi confirmado por
Trautman aput, Andrade (1994), que discute a coincidência do aumento da qualidade de vida,
traduzida por melhorias nas condições sócio-econômicas, com o declínio dos indicadores de
magnitude da endemia em diversos países, chegando, em alguns casos, até mesmo à
interrupção da transmissão.
Estudos sobre fatores associados ao domicílio e família na determinação da
hanseníase, no Rio de Janeiro, revelam que em 137 domicílios com caso de hanseníase, 94%
dos doentes era o próprio chefe da família, sendo que 52% foram classificados como
paucibacilares (tuberculóides ou indeterminados), e 48%, como multibacilares (virchowianos
ou dimorfos). A chance de o domicílio ter um doente quando seu chefe de família apresenta
baixo nível de escolaridade foi de 2,5 vezes maior do que naqueles com maior nível de
escolaridade. Na área fora do foco observa-se que a idade, o tipo de casa e a disponibilidade
de pontos de água intradomiciliar, apresentam-se como prováveis fatores diferenciais em
relação às características dos chefes da família e dos domicílios com casos de hanseníase. As
casas do tipo aglomerada, utilizando cozinha comum e ou uma única área de lavanderia,
mostraram um risco 3,9 vezes maior de ser um domicílio de doente quando comparadas a
casas ou apartamentos na área fora do foco (ANDRADE, 1994).
23
Parece existir uma associação entre indivíduos que adoecem quando passam a
conviver com vícios e “maus hábitos”, negligenciando cuidados essenciais com o corpo.
Inserem-se neste caso a falta de higiene e o convívio com a bebida, cigarro ou outros agentes
tóxicos. Neste caso, o processo envolve culpa do indivíduo pelo aparecimento da doença. Em
segundo lugar, encontra-se o meio ambiente mais amplo que foge ao controle do indivíduo e,
no entanto, se impõe refletindo uma má qualidade de vida. São exemplos deste caso, a
alimentação pobre ou insuficiente, a poluição, as condições adversas de trabalho, a falta de
recursos médicos a todas as formas de tensão presentes na luta pela sobrevivência em meio
urbano (QUEIROZ, CARRASCO,1995).
A hanseníase é uma doença que apresenta possibilidades significativas de cura e não
acarreta riscos de contágio, quando tratada adequadamente. Determinados por preconceitos
culturais, apesar dos esforços do pessoal da saúde, ainda persiste na sociedade uma situação
de grande estigma em relação à doença. O termo estigma é aqui utilizado segundo o conceito
desenvolvido por Goffman (1963), apud Queiroz, Carrasco (1995) que encontra nesta
manifestação sociocultural três tipos fundamentais: as abominações do corpo, os defeitos de
caráter e a proveniência social.
É evidente que, no contexto da hanseníase, o estigma se refere ao descrédito, à
desqualificação e à marginalização social em função de deformidades físicas do paciente
(QUEIROZ, CARRASCO, 1995). Enquanto a tendência no meio sócio-cultural da Índia, seria
o indivíduo conformar-se com o papel social a ele atribuído e, nos Estados Unidos, a agir
agressivamente contra este tipo de esteriótipo, no Brasil, sugere-se que há uma forte tendência
para o “encobrimento” da doença com o apoio do núcleo familiar e, até mesmo, dos serviços
de saúde.
Os doentes que apresentam sinais mais pronunciados da doença, como manchas em
partes visíveis do corpo ou deformidades físicas, encontram-se numa situação de estigma
ainda mais pronunciado. Para esses indivíduos, tudo é muito mais difícil como por exemplo,
arranjar emprego, ter amigos, procurar uma companheira a constituir uma família. Isolado, o
indivíduo internaliza algum tipo de culpa. Mesmo quando ele é bem sucedido em camuflar a
doença, a preocupação de ser descoberto é um tormento mental constante, principalmente
para os mais jovens (QUEIROZ, CARRASCO, 1995).
As dificuldades de acesso dos pacientes portadores de hanseníase aos serviços de
saúde atingem, via de regra, os mais carentes (LAPA, 2001).
As evidências oferecidas
colocam em relevo a necessidade de transcender o conjunto de ações individuais e
biologizantes dominantes. Sugere-se como fator importante para a disseminação da
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hanseníase, a associação entre a estratificação da pobreza e a desigualdade social (HELENE,
SALUM, 2002).
A ocorrência da hanseníase na infância, especialmente entre os menores de cinco anos,
é um importante indicador de transmissibilidade da doença e, portanto, reflete a magnitude do
problema, principalmente em vista da carência de informações sobre a enfermidade e ações
efetivas de educação em saúde e profilaxia no Brasil. O número de casos de hanseníase na
infância em uma determinada população depende do grau de exposição às formas fechadas
(SOUSA, 1997).
A doença na infância é rara, especialmente em menores de 5 anos, em virtude do
período de incubação ser longo, em média 05 a 07 anos. Entretanto, em países endêmicos,
onde a população infantil entra precocemente em contato com doentes bacilíferos, é possível
observar-se a doença em crianças de 3 a 5 anos, mas absolutamente excepcional em menores
de 2 anos, principalmente a forma virchowiana. É valido ressaltar que em alguns casos,
observa-se um componente genético significativo em algumas famílias, onde se constata
vários doentes, inclusive com predominância de determinada forma clínica (AMADOR,
2001).
A investigação de hanseníase em escolares de Panaji na Índia, na década de 1970,
revelou uma proporção de 5,3 casos por mil com predominância de meninos. A maioria dos
pacientes tinha uma lesão simples em local exposto do corpo com características clínicas de
hanseníase tuberculóide (SEHGAL, 1977). Em uma comunidade rural de Pondicherry, no ano
de 2000, foram examinadas 92,2% de 350 famílias, sendo encontrados 138 casos de
hanseníase, uma razão de prevalência de 6,9%, 01 caso por família em 61 famílias e 02 a 04
casos, em 33 famílias. A proporção de crianças com hanseníase nesta população estudada foi
de 37%, com a doença sendo mais prevalente no sexo masculino do que no feminino
(MAHALINGAM, 1982).
Um estudo retrospectivo de base hospitalar realizado no final da década de 1990, no
Nepal, revelou um percentual de 4,45% de crianças com hanseníase na idade de 6 a 14 anos,
com uma razão entre meninos e meninas de 4:1. Dentre todos os casos registrados, 10%
apresentavam história pregressa de contatos com portadores da doença (BURMAN, 2003).
Em Nova Deli, Índia, um estudo prospectivo de 10 anos (1981 a 1991), realizado com
161 crianças de 0 a 14 anos, revelou uma incidência de 5.06%, com uma relação meninos e
meninas de 2,6:1. A média de duração da doença em paucibacilares foi de 1,2 anos enquanto
que, em multibacilares foi de 2,8 anos. O percentual de casos com história de contato
intrafamiliar foi de 8.7% (SEHGAL, CHAUDHRY, 1993).
No período de 2001 a 2003, outro
25
estudo, também na Índia, no distrito de Agra, revelou um aumento do número de casos e
sugeriu uma necessidade de intensificação de campanhas de Educação em Saúde e atividade
de detecção de casos (KUMAR, 2005).
No Brasil no município de Paracatu (MG), um estudo de natureza descritiva sobre a
hanseníase em menores de 15 anos revelou que 53% dos casos diagnosticados eram do sexo
masculino, sendo que os casos situavam-se entre 10 e 14 anos de idade e a escolaridade da
população deste estudo estava defasada em relação à idade, 84% dos casos moravam na zona
urbana. Todos os casos inscritos foram casos novos, 56% destes eram portadores da forma
multibacilar dimorfa da doença e 44% das formas paucibacilares indeterminadas. Todos os
pacientes foram tratados, segundo o esquema padrão observando-se 100% de cura.
Aproximadamente 24% desses pacientes apresentaram reações no momento do diagnóstico ou
durante o tratamento; 9% apresentaram reação pós-alta. 22% dos doentes apresentavam algum
grau de incapacidade no diagnóstico e 13% apresentavam algum grau de incapacidade na alta,
proporções consideradas altos (ALVAREZ , FERREIRA, 2005).
Em estudo transversal de natureza descritiva realizado em Minas Gerais, no vale do
Jequitinhonha, no período de 1998 a 2004, sobre a hanseníase na faixa etária de 0 a 14 anos,
revelou uma taxa constante anual de detecção de 2,01 casos por 10.000 habitantes,. Neste
estudo observou-se uma predominância das formas multibacilares da doença (Dimorfa: 51% e
Virchowiana: 20,6%). Apesar de apontar para certa estabilidade da doença, os resultados do
estudo demonstram evidências de que ainda ocorre transmissão ativa, haja vista a elevada
proporção de casos novos em menores de 15 anos. Dentre os 1046 casos verificados no
período, 8,10% dos casos situavam-se na faixa etária de 0 a 14 anos (LANA, 2005).
Na cidade de Recife, capital do estado de Pernambuco, um estudo sobre a
espacialidade da distribuição da hanseníase, no período de 1993 a 1997 revelou uma
proporção de 17,3% de casos novos em menores de 15 anos, dos quais 28,3% eram portadores
de formas multibacilares. Estes resultados indicam um processo de intensa transmissão da
doença, nessa capital. A análise espacial apontou três áreas que concentravam bairros com
taxas de detecção mais elevadas, todos classificados como sendo de baixas condições
materiais de vida (LAPA, 2001).
Algumas características da hanseníase, citadas por Talhari (1997), revelam que a
doença apresenta características bem diversas da maioria das enfermidades infecciosas.
Dentre essas características particulares, podemos citar o número não bem definido de pessoas
infectadas às quais, embora assintomáticas poderiam exercer papel ativo na transmissão da
doença. Além disto, ainda não estão bem identificados os fatores que influenciam na
26
distribuição geográfica heterogenia da doença bem como não se pode definir os elementos
que influenciam na suscetibilidade ou resistência das pessoas ao M. leprae.
2.2 Estratégias de Monitoramento do Programa para Eliminação da Hanseníase
A partir do ano de 2000 a Organização Mundial da Saúde editou o manual de
monitoramento de avaliação do Programa de hanseníase (LEM). Neste contexto o LEM surge
como uma estratégia para monitorar e auxiliar aqueles que tomam decisões no gerenciamento
e progresso em direção à eliminação da hanseníase.
Os indicadores contidos no LEM são padronizados e divididos em três grupos. Grupo
1: indicadores voltados para o monitoramento das atividades de eliminação; Grupo 2:
indicadores de monitoramento da integração dos serviços de PQT com o sistema geral de
saúde; Grupo 3: indicadores de monitoramento da qualidade dos serviços de PQT. De uma
forma geral esses três grupos contemplam, respectivamente, indicadores voltados para o
monitoramento das atividades de detecção de casos, de avaliação da prevalência da doença, e
disponibilidade de blisters, cobertura geográfica, e qualidade dos serviços de PQT (OMS,
2000).
Em julho de 2005 foi realizado em Teresina, um estudo de monitoramento do
programa de eliminação da hanseníase. Este estudo envolveu 20 unidades de saúde nas quais
foram registrados 76,5 % de todos os casos novos da doença (TERESINA, 2005).
Os resultados do LEM aplicado no município de Teresina revelaram que, no período
de 2000 a 2004, houve uma tendência de hiperendemicidade, apesar de ter ocorrido uma
redução de 27% na prevalência. A prevalência de casos em 2004, calculado pelo LEM foi de
8,26/10.000 habitantes, valor inferior ao anteriormente calculado pela coordenação local do
programa, que foi de 13,92/10.000 habitantes. Os resultados alcançados apontaram para uma
redução de 45% no número de casos em tratamento (TERESINA, 2005).
Para o Ministério da Saúde (2005) o coeficiente de prevalência era um indicador
primário que estimava a magnitude da endemia. O referido indicador utiliza a totalidade de
casos em tratamento no momento da avaliação, o que se chama de prevalência pontual numa
determinada população exposta ao risco de adoecer em um intervalo de tempo determinado.
Do resultado do cálculo deste indicador são utilizados valores de taxas para classificar regiões
sob avaliação da endemia da hanseníase. As áreas de baixa endemicidade possuem taxas de
um caso por 10.000 habitantes, enquanto às de média endemicidade (1 a 4 casos por 10.000
habitantes), alta endemicidade (5 a 9 casos por 10.000 habitantes), muito alta (10 a 19 casos
27
por 10.000 habitantes) e situação hiperendêmica (maior ou igual a 20 casos por 10.000
habitantes). Quando a prevalência se mantém baixa (menor que 1), a hanseníase não é
considerada um problema de saúde pública.
É importante lembrar que a redução das taxas de prevalência da hanseníase, seja nas
escalas mundial, nacional, regional ou local, vem ocorrendo por dois motivos. O primeiro se
deu pela introdução da poliquimioterapia, a partir de 1990, fato que determinou uma redução
de 19,5 para 4,3 casos por 10.000 habitantes, entre os anos de 1990 a 2000, nos registros
ativos da doença (BRASIL, 2005).
O segundo motivo foi determinado, a partir de 2003, pela readequação feita pelo MS
nos critérios recomendados pela OMS para o cálculo de prevalência. A partir daquele ano os
cálculos de prevalência passaram a ser feitos somente em função dos casos em tratamento,
excluindo-se, do numerador, os casos que abandonaram o tratamento, assim como aqueles que
permaneciam em tratamento além do tempo preconizado para a cura da doença. Esses dois
motivos, um de natureza técnica, o outro de natureza operacional, fizeram com que o Brasil
fechasse o ano de 2005 com uma prevalência de 1,5 casos por 10.000 habitantes, próximo da
meta mundial.
Na atualidade, o Ministério da Saúde, através da nota técnica n˚ 10/PNCH/2007,
define claramente a importância do indicador de prevalência, explicitando que:
“O indicador de prevalência passa a ser um indicador secundário e
complementar, para atender a solicitações de avaliações especiais ou
externas, e comparação com outros países. Assim sendo a
terminologia “eliminação”, implicitamente ligada à “meta de
eliminação”, baseada nesse indicador, torna-se inadequada para
nominar à área técnica de hanseníase, que volta a ser Programa
Nacional de Controle de Hanseníase-PNCH (BRASIL, 2007)”.
A nova definição de prevalência ainda se torna útil quando, o Ministério da Saúde
através da referida nota técnica recomenda estimar a duração média do tratamento através da
razão entre o número de casos prevalentes pelo número de casos detectados. Tal divisão
indica, portanto, o tempo em que o paciente permanece sob cuidados do sistema de saúde para
tratamento específico.
A análise do LEM aplicado em Teresina no ano de 2004, também revelou os seguintes
indicadores em relação à situação da hanseníase nesta capital: taxa de abandono de 8,5 %,
valor este obtido a partir de trabalhos de campo realizado nas unidades de saúde e bem
diferente do valor calculado a partir dos registros contidos na base de dados do SINAN, que
28
apresentou taxa de abandono em torno de 40,7%, muito alta para este indicador. A observação
conclusiva do LEM apontou que, a realização de uma atualização e crítica constante dos
dados no sistema, potencialmente contribui para a obtenção de indicadores mais próximos da
realidade (TERESINA, 2005).
De forma diversa ao observado em relação à prevalência, os resultados do LEM,
demonstraram, de forma contraditória, um comportamento ascendente da taxa de detecção em
menores de 15 anos para o mesmo período, com estabilidade no final do período de 2004. Em
que pese à redução operacional do número de casos em registro ativo determinada pelo LEM,
este estudo demonstrou, de forma inequívoca, que a hanseníase no município de Teresina
ainda apresenta características epidemiológicas de hiperendemicidade e com sua transmissão
ocorrendo de forma bastante ativa e intensiva. As crianças representaram 8,8% dos casos
novos registrados em 2004. Segundo o LEM, cifra diversa da calculada pela Coordenação
Municipal do Programa, que foi de 9,8%. No início do período em estudo, ano de 2000, a taxa
de detecção em menores de 15 anos foi de 2,86, e no ano de 2004 o indicador apontou para
um valor de 3,55 (TERESINA, 2005).
Deve ser enfatizado que a taxa de detecção de casos novos é o indicador mais sensível
para se avaliar a carga da morbidade e a magnitude da hanseníase, em um determinado espaço
geográfico. Essa taxa pode ser considerada, também, um excelente indicador para se estimar
riscos de ocorrência de casos novos da doença. No Brasil, adota-se o seguinte critério para a
classificação epidemiológica das taxas de detecção de casos, por 10mil habitantes: baixa
(menor que 0,2), média (0,2 a 0,9), alta (1,0 a 1,9), muito alta (2,0 a 3,9) e situação
hiperendêmica (maior ou igual a 4,0) (BRASIL, 2005).
Nestes termos, deve-se refletir que os sistemas de informação são elementos essenciais
para um bom conhecimento de uma dada realidade sanitária. Isto porque esses sistemas
permitem a geração de conhecimentos (MOTA, CARVALHO, 2003), Os conhecimentos
gerados por esses sistemas são de grande aplicabilidade nas áreas do planejamento,
organização, operação, avaliação e análises de ações e de serviços de saúde. Os sistemas de
informação contribuem, portanto, com os meios para a construção do conhecimento em saúde
(ROQUAYROL, 2003).
No Brasil, a notificação de casos de algumas doenças transmissíveis é de caráter
obrigatório e constante na Lei 6259/1975. Esta Lei instituiu o Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica. Sua regulamentação veio a ocorrer no ano seguinte (1976) por meio do
Decreto 78.231 que contemplou a listagem dos agravos de notificação compulsória a serem
29
contemplados neste Sistema., denominado como Sistema Nacional de Informação de Agravos
de Notificação (CARVALHO, 1997).
O uso sistemático do SINAN, de forma a garantir a descentralização e democratização
da informação teve início a partir de 1993. Ressalta-se que o processo de implantação desse
Sistema ocorreu de forma heterogênia nas três esferas do governo. Preliminarmente, em 1988,
o Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) constituiu uma Comissão para desenvolver
instrumentos, definir fluxos e um novo software para o SINAN, além de definir estratégias
para sua implantação em todo território nacional (BRASIL, 2007).
A hanseníase é uma doença que faz parte do elenco dos agravos e doenças de
notificação compulsória, instituídos pela portaria nº 05 de 21 de fevereiro de 2006, sendo que
uma das competências dos municípios é a avaliação da regularidade, completitude,
consistência, integridade dos dados e duplicidade dos registros, efetuando os procedimentos
definidos como de responsabilidade do município para a manutenção da qualidade das bases
de dados (BRASIL, 2007).
No estado do Piauí a descentralização do SINAN, e a participação dos municípios na
alimentação de dados por meio da notificação e investigação de casos de doenças e agravos
que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória ocorreram a partir do
ano de 1999.
Sabe-se que a inclusão de casos novos no sistema de informação deve respeitar prazos,
uma vez que o atraso na inclusão dos dados distorce a real magnitude do perfil
epidemiológico dos agravos de notificação compulsória. Tal fato não permite a geração de
dados pelo SINAN que permita o planejamento das ações de saúde bem como avaliar os
impactos das intervenções e por conseqüência, não subsidia o processo de tomada de decisões
(BRASIL, 2007).
Neste contexto, a hanseníase, na condição de um agravo de registro compulsório deve
ser notificada e investigada. As informações sobre a doença devem ser digitadas no banco de
dados do SINAN municipal. Este Sistema gerará um boletim de acompanhamento de casos, o
qual deverá ser emitido 02 vezes por ano (janeiro e julho), a fim de que as unidades de saúde
notificantes retornem o relatório de acompanhamento preenchido para o primeiro nível
informatizado, e assim, atualizar os dados no sistema. O encerramento oportuno da
investigação, após a data do diagnóstico, deverá ser de 180 dias para os casos paucibacilares e
12 meses para os casos multibacilares (BRASIL, 2007).
30
As questões acima foram abordadas no sentido de se demonstrar o quanto é importante
um sistema de informação para a análise e tomada de decisão sobre a situação epidemiológica
da hanseníase em um dado espaço geográfico, como no caso de Teresina.
No nível municipal, os casos de hanseníase deverão ser encerrados de acordo com os
prazos estabelecidos pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde
(SVS/MS), quais sejam, de 09 meses para os casos PB e de 18 meses para os casos MB, após
a data de diagnóstico. Há de se ressaltar que nas situações de abandono de tratamento, o prazo
de encerramento dos casos após a data de diagnóstico, é de 02 anos para os casos
paucibacilares e 04 anos para os casos multibacilares.
Outro ponto relevante que pode comprometer uma boa análise da situação
epidemiológica da hanseníase é a possibilidade de haver um grande número de casos
registrados em duplicidade no Sistema. Isto pode ocorrer em função de um mesmo caso ser
notificado por diversas unidades de saúde. Esta situação acaba causando uma superestimação
do número de casos registrados, acarretando cálculos incorretos dos coeficientes de detecção e
de prevalência da doença.. É importante ressaltar que apenas o primeiro nível informatizado
poderá realizar qualquer alteração no banco de dados e que após a identificação de dois ou
mais registros duplicados, deverá ser mantido no sistema aquele que tiver sido notificado em
primeiro lugar (BRASIL, 2007).
31
3 METODOLOGIA
3.1. Natureza do Estudo
Utilizou-se uma abordagem de natureza quantitativa, descritiva e de base populacional
com informações geradas da base de dados secundárias do Ministério da Saúde no SINAN.
Os estudos descritivos descrevem padrões de doenças em relação a variáveis relativas a
pessoas, lugares e tempo. Os dados provenientes dos estudos descritivos são essencialmente
utilizados por gestores públicos de saúde no reconhecimento de populações ou subgrupos
populacionais que mais são afetados por doenças, permitindo uma maior eficiência de
recursos alocados, atingindo segmentos específicos da população em programas de educação
e prevenção (HENNEKENS, 1987).
3.2. Local e Período do Estudo
O cenário do estudo foi o município de Teresina, capital do estado do Piauí, situado no
meio norte da região nordeste do Brasil. O referido estudo centrou-se nos casos novos de
hanseníase notificados nesta capital no período de 1997 a 2006.
3.3. População do Estudo
Incluíu-se todos os indivíduos notificados como casos novos de hanseníase, na faixa
etária em menores de 15 anos, de ambos os sexos, residentes em Teresina-Piauí. Foram
desconsiderados os casos de hanseníase notificados nesta faixa etária residentes na zona rural
do município.
3.4. Coleta de dados
O estudo foi realizado a partir do levantamento de dados referentes a todos os casos
novos de hanseníase, registrados entre menores de 15 anos. Neste levantamento
consideraram-se bancos de dados sobre a doença, existentes nos três níveis de consolidação
de informações: Municipal, Estadual e Federal. Após análises comparativas optou-se pela
utilização da base de dados da Secretaria Estadual de Saúde do Piauí. A base de dados do
governo federal foi desconsiderada por não contemplar informações referentes aos anos de
32
1997 e 1998. Esta estratégia visou minimizar possíveis inconsistências de informações em
cada um destes bancos de dados. Assim pode-se escolher aquele com melhor qualidade das
informações e completude.
No período de 1997 a 2000 trabalhou-se com os dados disponíveis na versão do
SINANWINDOWS, enquanto que o SINANNET forneceu os dados referentes ao período de
2001 a 2006. O aplicativo Tabwin 3.2.0 de acesso livre, serviu para a realização do
consolidado das informações. Os arquivos de definição TabHansW e TabHansNet forneceram
os dados para os respectivos períodos de 1997 a 2000 e 2001 a 2006.
3.5 Variáveis do Estudo, Organização e Análise dos dados
Para a análise do perfil epidemiológico da hanseníase foram considerados dois
períodos: Período 1 (1997 a 2001) e Período 2 (2002 a 2006). O primeiro período
corresponde ao momento inicial da implantação da nova estratégia de eliminação da
hanseníase, estabelecida a partir da constituição do Grupo Tático de hanseníase, pelo
Ministério da Saúde (GTHANSEN) e CONASEMS. Conforme já mencionado anteriormente
a constituição desse grupo teve como principal objetivo implementar o processo de
descentralização das ações de prevenção e eliminação da hanseníase para o nível municipal.
O segundo período, já com as ações de eliminação incorporadas ao nível municipal,
corresponde ao momento da reorganização do modelo de atenção básica à saúde, com a
utilização da ferramenta Estratégia Saúde da Família, inclusive como importante porta de
entrada dos pacientes portadores de hanseníase atendidos nas unidades básicas de saúde.
Na análise da evolução da hanseníase, nos dois períodos, utilizaram-se os seguintes
indicadores:
• Total de casos novos em menores de 15 anos por ano de diagnóstico;
• Proporção anual de casos novos em menores de 15 anos;
• Percentual ajustado de casos novos entre menores de 15 anos, ajustado para o ano
de 1997. Este indicador serviu de base para avaliar o comportamento da endemia
em todos os anos do estudo.
Além disto o estudo do perfil epidemiológico de casos novos de hanseníase em
menores de 15 anos, foi também realizado por meio da seleção de algumas variáveis contidas
na ficha de notificação e investigação de agravos do SINAN. Assim, foram consideradas as
seguintes variáveis: idade e faixa etária; classificação operacional dos casos, segundo critério
33
paucibacilar e multibacilar. A partir destas variáveis foram calculados os dois seguintes
indicadores: Razão de sexo e Razão dos casos MB/PB.
A magnitude da produção da endemia foi analisada utilizando-se como indicador a
taxa de deteccão anual de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos, segundo
critérios estabelecidos pela nota técnica do Ministério da Saúde n˚ 10/PNCH/2007.
O estudo utilizou os dados populacionais disponibilizados pelo Censo Demográfico
realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2000). Além disto foram
utilizados outros dados populacionais de menores de 15 anos, obtidos junto ao site oficial do
Ministério da Saúde (DATASUS). A taxa de detecção foi calculada para todos os anos em
estudo visando à comparabilidade da evolução do comportamento da endemia durante a
década em estudo.
Para a análise da intensidade da transmissão da hanseníase na população de menores
de 15 anos no município de Teresina, foram utilizadas as taxas anuais de detecção por bairro,
comparando-se a evolução das situações, nos dois períodos do estudo. Ressalta-se que, para o
cálculo da população de cada bairro, para cada ano do estudo, considerou-se a taxa de
crescimento anual de 2% da população no município, seguindo projeções do IBGE (2000).
Calculou-se o taxa anual de detecção nos primeiros 05 anos (1997 a 2001) e após a
taxa de detecção média para este primeiro período, em cada bairro. Procedimentos idênticos
foram utilizados no período subseqüente (2002 a 2006). Para fins de comparabilidade os
bairros foram classificados segundo suas taxas de detecção e segundo graus de endemicidade,
assim estabelecidos pelo Ministério da Saúde no ano de 2007:
• Bairros de baixa endemicidade: coeficiente de detecção < 0,05/10.000 habitantes;
Bairros de média endemicidade: coeficiente de detecção entre 0,05 a 0,24/10.000
habitantes;
• Bairros de alta endemicidade: coeficiente de detecção entre 0,25 a 0,49/10.000
habitantes;
• Bairros de muito alta endemicidade: coeficiente de detecção entre 0,50 a
0,99/10.000 habitantes;
• Bairros hiperendêmicos coeficiente de detecção ≥ 1,0/10.000 habitantes.
A distribuição espacial dos casos foi realizada utilizando-se a malha digital do
município de Teresina referente ao ano de 2007. Esta base foi gentilmente cedida pela
Empresa Teresinense de Processamento de Dados (PRODATER). O programa de acesso livre
Terraview 3.2.0 do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE) serviu como aplicativo
34
para a distribuição e o cálculo pelo método de densidade de casos de Kernel, tendo como tema
os bairros e como atributo o valor total absoluto de casos no período 1 e no período 2 . A
análise dos dados considerou a distribuição dos bairros por núcleos de densidades dos casos,
dentre elas, baixa, média e alta densidade, assim, avaliou-se os caminhos da hanseníase nos
dois períodos do estudo.
A análise exploratória através de geoprocessamento permite descrever e visualizar
distribuições espaciais, descobrir padrões de associação espacial, o que se denomina de
aglomerados espaciais. O estimador por densidade de Kernel tem por objetivo gerar uma
grade em que cada célula representa um valor de intensidade, densidade, razão entre atributos
(CARVALHO, 1997).
Utilizou-se o cálculo de detecção média anual dos bairros localizados nos núcleos de
densidade alta para fins de comparação nos dois períodos do estudo, avaliando assim a
magnitude da endemia nas áreas de interesse epidemiológico.
3.6. Aspectos Éticos e Legais
Todos os aspectos éticos e legais referentes às fases do projeto foram respeitados de
acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que contêm diretrizes e
normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Os dados foram utilizados
tão somente para análise, interpretação, e divulgação de informações em saúde através de
artigos dentre outras publicações científicas. Para tal assinou-se um termo de compromisso
pelo pesquisador para o uso dos dados e o compromisso em utilizar os dados secundários
obtidos no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) somente no apoio para a
concretização do referido projeto, esclarecendo ainda que houve todo rigor técnico nas
análises estatísticas dos dados e que a fonte das informações será sempre enfatizada na
elaboração de relatórios e artigos.
35
4 RESULTADOS
4.1 O cenário da área de estudo: O município de Teresina.
Localizada a uma latitude de 5° 5ٰ 20 ao sul e longitude de 42° 48ٰ 07 ao Oeste, a
cidade de Teresina fica situada próximo à divisa com o Maranhão, ao oeste do Estado do
Piauí, em uma altitude inferior a 100 metros, na microrregião Teresina, mesorregião do
Centro-Norte piauiense. A cidade possui 1756 km
2
e sua área metropolitana (Grande
Teresina) é composta pela capital e por cidades vizinhas e têm mais de 1, 15 milhões de
habitantes (IBGE, 2007).
Teresina representa aproximadamente 0,43 % da população brasileira, 1,55% da
população do Nordeste e 26, 41% da população do Estado do Piauí. O rítmo de crescimento
da cidade foi intenso durante as décadas de 1970 e 1980. A partir da década de 90, o
município experimentou uma rápida desaceleração em suas taxas anuais de crescimento
populacional, sendo que nos últimos 7 anos o município cresceu 8% (IBGE, 2007).
O município de Teresina é subdividido em 04 regiões administrativas e 90 bairros.
Segundo dados da Secretaria Municipal de Planejamento (SEMPLAN, 2007). As regiões
NORTE, SUL, LESTE e SUDESTE possuem, respectivamente 23, 20, 27 e 20 bairros. Há de
se ressaltar que, a elevada taxa de urbanização do Estado refletiu-se em Teresina, cuja
população passou de 90.723 habitantes em 1950 para 598.411 em 1991 e 654.276 habitantes
em agosto de 1996. Em agosto de 2000 a população de Teresina era de 714.318 habitantes,
sendo 94,72% residentes na zona urbana (TERESINA, 1999).
Dados do CENSO 2007 revelam que a população do município de Teresina está
constituída por 779.939 habitantes, sendo que as crianças menores de 15 anos correspondem,
aproximadamente, a 30% da população geral.
O processo de crescimento populacional e de urbanização do município de Teresina,
que deu início nos anos 50, intensificou-se nas décadas seguintes sob o impulso de diversos
setores, dentre eles: a) localização geográfica: um entroncamento rodoviário permite a ligação
da capital com as demais regiões e estados do país; construção de um distrito industrial e de
conjuntos habitacionais; investimentos públicos em infra-estrutura e em equipamentos
urbanos; crescimento do setor de serviços, em especial de serviços de saúde, e um elevado
fluxo migratório (TERESINA, 1999).
O grande fluxo migratório para Teresina e a ausência de políticas públicas
direcionadas ao ordenamento da crescente urbanização contribuíram para as distorções na
36
estrutura organizacional e espacial da cidade. “A lógica da apropriação produziu, de um lado,
extensas áreas destinadas à especulação imobiliária e, de outro, áreas densamente povoadas,
mas destituídas de serviços urbanos”, favorecendo a periferização e o favelamento da cidade
(TERESINA, 1999).
O Censo de vilas e favelas realizado, em 1993, pelo poder público municipal, tendo
como unidade de informação o domicílio, a família e o indivíduo, revelou que no município
de Teresina existiam 141 favelas ou similares e, dentre outros aspectos (baixo nível de
escolaridade da população residente, condições precárias de moradia e de saúde e infra-
estrutura básica insuficiente), mostrou que 60,78% das famílias residentes recebiam até um
salário mínimo mensal, desenvolvendo atividades domésticas e “biscates”, numa situação de
extrema pobreza (TERESINA, 1993). As figuras 01 e 02 demonstram como a ocupação
urbana da capital se deu na década de 1990.
Figura 01 Área Urbana de Teresina, 1990. Figura 02 Área Urbana de Teresina,1996.
Fonte: Satélite LANDSAT 7 Bandas 5, 4 e 3
37
Outros Censos de vilas e favelas foram realizados no município nos anos de 1996 e
1999. O último Censo demonstrou que a cidade de Teresina possui 117 vilas, 24 favelas e
nove parques e residenciais, onde moram 38.852 famílias com uma população de 133.857
habitantes, ocupando 37.820 domicílios.
A projeção populacional e estimativa demográfica para menores de 15 anos no
município de Teresina-PI para os anos de 1997 a 2006, segundo o IBGE/Censos demográfico,
pode ser descrita no Quadro 02 abaixo:
Quadro 02 Distribuição da população de menores de 15 anos de Teresina-Piauí por ano e faixa etária no período
de 1995 a 2006.
Ano Menor 1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos Total
1995 14754 65517 83715 83093 247079
1996 12744 50539 73779 81593 218655
1997 12998 51519 75193 83127 222837
1998 13227 52428 76517 84592 226764
1999 13459 53345 77855 86072 230731
2000 13616 55505 67207 80447 216775
2001 13134 55461 66089 80936 215620
2002 13099 55060 65167 81337 214663
2003 13063 54649 64220 81752 213684
2004 12988 53784 62229 82623 211624
2005 12947 53308 61131 83103 210489
2006 15265 62225 75344 90186 243020
Fonte: IBGE/Censos demográficos, contagem populacional e projeções e estimativas demográficas
4.2 O Perfil da hanseníase no município de Teresina
Relativo aos dados de hanseníase da série histórica estudada, a base de dados que se
mostrou mais adequada foi à existente na Secretaria Estadual de Saúde do Piauí. A base de
dados do Ministério da Saúde foi desconsiderada por não contemplar as informações
referentes aos dois primeiros anos do estudo. A base de dados da Fundação Municipal de
Saúde de Teresina não fornecia dados referentes aos casos notificados de hanseníase nos anos
anteriores a 1999, período em que o município assumiu através da descentralização a
notificação e investigação dos agravos notificação compulsório.
Os resultados do estudo demonstraram que nos anos de 1997 a 2006, foram
notificados 1.021 casos novos de hanseníase em menores de 15 anos, no município de
38
Teresina. No primeiro período da série analisada, foi registrado o maior número (616) de
casos novos nessa faixa etária, enquanto no segundo foram registrados 405 casos. Os dados da
tabela 01 permitem demonstrar que durante todo o período analisado a proporção de casos de
hanseníase em menores de 15 anos foi sempre elevada e acima de 10% do total de casos
notificados, com exceção do ano 2001 que foi de 8,37%. Ressalta-se que no ano de 1999
houve um aumento de 44% dos casos de hanseníase na faixa etária em estudo, quando do
ajustamento percentual para o início do estudo (1997). Destaca-se, também, um decréscimo
de 36% no percentual de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos no último ano
(2001) do primeiro período de estudo, e de 21% no último ano (2006) do segundo período, em
relação ao primeiro ano da série analisada (1997), (Tabela 01).
A faixa etária do SINAN de 10 a 14 anos de idade representou o maior percentual de
casos novos de hanseníase em menores de 15 anos para os dois períodos em estudo e
considerando todos os anos da série histórica, (Gráfico 01). Quando se avaliaram as faixas
etárias inferiores a 10 anos de idade, o segundo maior percentual de casos está nas crianças de
05 a 09 anos de idade. Os resultados do estudo também indicaram, de forma preocupante, a
notificação de casos em infantes já na faixa etária de 1-4 anos em todos os anos de estudo.
Destaca-se ainda de forma questionável nos anos de 2004, 2005 e 2006 o registro de casos em
crianças menores de 01 ano.
TABELA 01 Casos novos de hanseníase em menores de 15 anos no município de Teresina, Piauí, 1997-2006.
Períodos do Estudo em anos
Período 1 Período 2
Casos de
Hanseníase
1997 1998 1999 2000 2001 Total 1 2002 2003 2004 2005 2006 Total 2
Total
Casos novos de
hanseníase em
maiores de 15
anos
916 976 1067 1086 901 4946 728 826 753 868 732 3907 8853
Casos novos de
hanseníase em
menores de 15
anos
117 134 168 122 75 616 66 92 77 78 92 405 1021
Proporção de
casos
12.77 13.73 15.75 11.23 8.32 12.45 9.07 11.14 10.23 8.99 12.57 10.37 11.53
Percentual
Ajustado para
1997
1.00 1,15 1.44 1.04 0.64 - 0.56 0.79 0.66 0.67 0.79 - -
TOTAL DE
CASOS
1033 1110 1235 1208 976 5562 794 918 830 946 824 4312 9874
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
39
0
20
40
60
80
100
120
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2004 2005 2006
Valores absolutos
<01 ano
1-4 anos
05-09 anos
10-14 anos
0
50
100
150
200
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Números absolutos
FEMININO
MASCULINO
Gráfico 01 Faixa etária dos casos novos de hanseníase em menores de 15 anos, Teresina-
Piauí, 1997-2006.
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
Em toda a série estudada não se observou diferenças significativas no registro da
doença entre o sexo masculino e feminino. Como ressalva destaca-se, no primeiro período, a
maior proporção (62,6%) de registros de casos no sexo feminino, no ano de 2001. No segundo
período, a maior proporção (55,8%) neste mesmo sexo, no ano de 2004, (Gráfico 02). O
cálculo da razão de sexo para os referidos casos e anos de estudo, demonstrou valores
superiores a 1 (um), para o sexo masculino em quatro anos do estudo (1999, 2002, 2003,
2005), enquanto que valores inferiores a 1 (um) foram observados nos outros anos do estudo,
(Gráfico 03).
Gráfico 02 Casos novos de hanseníase em menores de 15 anos, por sexo, Teresina-Piauí,
1997-2006.
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
40
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
R a z ã o d e s e x o
RAZÃO SEXO
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
PAUCIBACILAR
MULTIBACILAR
Gráfico 03 Razão de sexo dos casos novos de hanseníase em menores de 15 anos,
Teresina-Piauí, 1997-2006.
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
Em relação à caracterização da classificação operacional dos casos notificados, no
momento do diagnóstico, predominaram, tanto no primeiro quanto no segundo período de
estudo, as formas paucibacilares, (Gráfico 04). Deve ser entretanto, destacado, que
progressivamente as formas multibacilares vêm aumentando o seu grau de importância
epidemiológica.
No primeiro ano da série essas formas representavam 12,82% dos casos notificados.
No último ano da série essas formas já representavam 29,35% de todos os casos registrados,
(Gráficos 05). Os referidos resultados demonstraram que as formas multibacilares
representaram na cadeia de transmissão da endemia uma importância epidemiológica a cada
ano da série no município de Teresina. A razão entre essas formas e as paucibacilares, razão
MB/PB, demonstrou uma tendência crescente em toda a série histórica do período, (Gráfico
06).
Gráfico 04 Classificação Operacional dos casos novos de hanseníase em menores de 15 anos,
Teresina-Piauí, 1997-2006.
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
41
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
anos de estudo
Proporcão de multibacilares
%
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
0.35
0.40
0.45
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Razão MB/PB
Razão MB/PB
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
9.00
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Anos do Estudo
Coeficiente de
Detecção/10.000 habitantes
Gráfico 05 Proporção de casos novos de multibacilares de hanseníase em menores de 15
anos, Teresina-Piauí, 1997-2006.
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
Gráfico 06 Razão Multibacilar/Paucibacilar de casos novos de hanseníase em menores de 15
anos, Teresina-Piauí, 1997-2006.
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
Gráfico 07 Coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos,
Teresina-Piauí, 1997-2006.
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
42
O coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos
manteve-se superior a quatro casos por 10.000 habitantes nos quatro primeiros anos do estudo
atingindo um valor máximo de 7,28 casos por 10.000 habitantes para o ano de 1999. A partir
deste ano houve um decréscimo significativo neste indicador até o último ano de estudo do
primeiro período (2001). Ë importante lembrar que em todos os anos do primeiro período
(1997 a 2001) os valores das taxas de detecção em menores de 15 anos foram superiores a 03
casos/10.000 habitantes (Gráfico 07).
No segundo período, após um decréscimo dos coeficientes anuais de detecção,
verificados a partir do primeiro período. O referido indicador adotou um comportamento de
relativa estabilidade nos anos de 2003 a 2006, porém, embora em patamares ainda muito
elevados, acima de 03 casos/10.000 habitantes (Gráfico 07).
No primeiro período de estudo (1997-2001) os cálculos da taxa média de detecção de
casos novos de hanseníase, por bairro, para a faixa etária do estudo demonstrou que 45% dos
bairros foram classificados como hiperendêmicos e 39% classificados como de baixa
endemicidade. Já no segundo período, os bairros considerados hiperendêmicos representavam
uma proporção de 31% dos casos, enquanto que os de baixa endemicidade de forma bastante
semelhante mantiveram-se na mesma proporção do primeiro período. Comparando os dois
períodos do estudo observou-se que os bairros com endemicidade muito alta, no primeiro
período, eram de 10% e no segundo período já representavam 19% dos bairros no município
de Teresina (Tabela 02).
Tabela 02 Percentual de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos por coeficiente de
detecção média em bairros de Teresina-PI, 1997-2001, 2002-2006.
PERÍODO 1 PERÍODO 2
1997-2001 2002-2006
Parâmetros
n˚ bairros % bairros n˚ bairros % bairros
Classificação da
endemia
<0,05/10.000 44 39% 44 39% Baixo
0,05 a 0,24/10.000 1 1% 5 4% Médio
0,25 a 0,49/10.000 6 5% 7 6% Alto
0,50 a 0,99/10.000 11 10% 21 19% Muito Alto
≥ 1,0/10.000 50 45% 35 31% Hiperendêmico
TOTAL 112 100 112 100 -
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
43
BAIXA MÉDIA ALTA
DENSIDADE
Figura 03
Casos novos de Hanseníase em menores
de 15 anos distribuídos por densidade de Kernel,
Teresina-Piauí, 1997-2001 .
Figura 04
Casos novos de Hanseníase em menores
de 15 anos distribuídos por densidade de Kernel,
Teresina-Piauí, 2002-2006 .
Fonte:
Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de
Saúde, programa TerraView 3.2.0.
Fonte:
Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de
Saúde, programa TerraView 3.2.0.
44
A análise de padrões de distribuição de pontos com o método de kernel de densidade
de eventos através da distribuição espacial dos casos de hanseníase em jovens, por bairro,
delimitou uma área espacial fortemente localizada e de influência dos casos notificados de
hanseníase em menores de 15 anos, idêntica para os dois períodos do estudo, configurando-se
no centro da área do município e se expandindo para regiões e áreas de franca expansão e
ocupação humana No mesmo sentido, a distribuição espacial da hanseníase no município de
Teresina, demonstrou para os dois períodos, comportamentos diversos para os casos novos
notificados nas áreas de maior densidade de casos (Figura 03 e 04).
Enfatiza-se que o primeiro período de análise dos casos de hanseníase permitiu a
visualização de epicentros de elevada e médias densidades em torno de alguns bairros que
compõem a zona Norte desta capital (núcleo 1), sobretudo Memorare, Buenos Aires, Água
Mineral, Real Copagre, Aeroporto e Mocambinho. Há de se ressaltar que ainda neste período
um segundo conjunto de bairros formava uma faixa geográfica importante de média
densidade de casos da doença, (núcleo 2), percorrendo os bairros da região Centro Sul da
capital, dentre os quais, os bairros de Nossa Senhora das Graças, Monte Castelo, Macaúba,
Redenção, Três Andares, Morada Nova e findando no bairro Promorar. Outro núcleo
importante de média densidade de casos (núcleo 3) conformava-se pelos bairros Livramento,
Parque Ideal, Itararé e Gurupi, todos eles situados na zona Sudeste da cidade, Figura 01,
período 1997-2001 (Figura 03 e 04).
O gráfico de Kernel do Período 2 delimitou também áreas em que os bairros que
compõe o núcleo 1 mantiveram-se como locais importantes de média e alta densidade para os
casos novos de hanseníase em menores de 15 anos. Ao se relacionar os dois períodos do
estudo, a visualização dos mapas de Kernel demonstrou áreas de densidades diversas nos dois
períodos. Para os bairros do núcleo 2 houve uma evolução para bairros de baixa densidade de
casos, enquanto que os bairros de Itararé e Parque Ideal do núcleo 3 mantiveram-se como
bairros de média densidade de casos, quando comparados com o período 1, (Figura 03 e 04).
Observou-se um aumento do número de casos novos, na faixa etária estudada, nos
bairros da zona norte que se apresentaram como de importância na avaliação de focos de
transmissão pela densidade de Kernel. Têm-se os bairros Água Mineral, Buenos Aires,
Memorare e Mocambinho como áreas que apresentaram um maior incremento de casos,
quando da avaliação entre os dois períodos estudados (Tabela 03).
Quando da análise do coeficiente de detecção médio de casos em menores de 15 anos
para os bairros do Núcleo 1, verificou-se que, os bairros Real Copagre, Água Mineral e
Buenos Aires apresentaram valores de 4,50 casos/10.000 habitantes, 2,56 casos/10.000
45
habitantes e 1,82 casos/10.000 habitantes, respectivamente. A classificação da magnitude para
os referidos coeficientes é de hiperendemicidade (Tabela 03).
No segundo período do estudo a endemia evoluiu para quatro bairros com a
classificação de hiperendêmicos para o Núcleo 1, os bairros Água Mineral, Buenos Aires,
Memorare e Aeroporto apresentaram os maiores coeficientes de detecção médios de casos
nesta ordem. Ressalta-se que tanto no período 1 quanto no período 2, nenhum dos bairros
avaliados apresentou índices inferiores a 0,05 casos/10.000 habitantes, índice de classificação
de baixa endemicidade (Tabela 03).
Tabela 03 Coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos por
análise de densidade de Kernel em bairros do Núcleo 1, de Teresina-Pi, 1997-2006.
Período 1
(1997-2001)
Período 2
(2002-2006)
Bairros
NÚCLEO 1
Número de
casos
Coeficiente
de Detecção
Classificação da
Endemia
Número de
casos
Coeficiente
de Detecção
Classificação da
Endemia
Aeroporto 01 0,42 Alta endemicidade 03 2,42 Hiperendêmico
Água Mineral 09 2,56
Hiperendêmico 17 3,46
Hiperendêmico
Buenos Aires 04 1,82 Hiperendêmico 14 2,63 Hiperendêmico
Memorare 01 0,56 Muito Alto 08 2,45 Hiperendêmico
Mocambinho 02 0,25 Alta endemicidade 14 0,69 Muito Alto
Real Copagre 06 4,50
Hiperendêmico 06 0,95
Muito Alto
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
A avaliação do número de casos novos dos bairros do núcleo 2 demonstrou que, entre
os períodos 1 e 2 houve uma diminuição da notificação de hanseníase entre menores de 15
anos. Há de se ressaltar que, apenas os bairros Monte Castelo, Três Andares, Lourival Parente
e Promorar apresentaram um aumento de casos notificados (Tabela 04).
Conforme o coeficiente médio de detecção para a faixa etária em estudo para o
período de 1997 a 2001 observou-se que o segmento geográfico que compõe o núcleo 2,
observou-se que 12 bairros apresentaram-se como hiperendêmicos. Dentre os valores
calculados, os bairros da Tabuleta, Cidade Nova, Saci, Morada Nova e Pio XII apresentaram
respectivamente os maiores coeficientes para a análise de magnitude da endemia hansênica
(Tabela 04).
Valores e comportamentos da endemia foram verificados de formas diferentes no
período de 2002 a 2006. Apenas os bairros Três Andares e Cidade Nova tiveram a
classificação de hiperendêmicos. Os bairros da Macaúba, Pio XII, Tabuleta e Distrito
Industrial, considerados hiperendêmicos no primeiro período, adotaram comportamentos de
baixa endemicidade no período 2. Salientam-se também, nesse período, os bairros Lourival
46
Parente, Monte Castelo, Redenção e Vermelha que apresentaram valores de coeficientes de
detecção de muito alta endemicidade (Tabela 04).
Tabela 04 Coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos por
análise de densidade de Kernel em bairros do Núcleo 2, de Teresina-Pi, 1997-2006.
Período 1
(1997-2001)
Período 2
(2002-2006)
Bairros
NÚCLEO 2
Número
de casos
Coeficiente
de Detecção
Classificação da
Endemia
Número
de casos
Coeficiente de
Detecção
Classificação da Endemia
N. Sra das Graças
02
1,47 Hiperendêmico 01 0,40 Alta endemicidade
Monte Castelo
02
0,57 Muito Alto 06 0,92 Muito Alta
Macaúba
04
2,11 Hiperendêmico 00 0,00 Baixa endemicidade
Cidade Nova
03
3,69 Hiperendêmico 02 1,33 Hiperendêmico
Pio XII
02
2,60 Hiperendêmico 00 0,00 Baixa endemicidade
Vermelha
04
2,02 Hiperendêmico 02 0,55 Muito Alta
Três Andares
05
1,00 Hiperendêmico 10 1,36 Hiperendêmico
Redenção
00
0,00
Baixa endemicidade 01 0,64 Muito Alta
Tabuleta
05
5,02 Hiperendêmico 00
0,00
Baixa endemicidade
Morada Nova
05
2,85 Hiperendêmico 01 0,31 Alta endemicidade
Triunfo
00
0,00 Baixa endemicidade 00 0,00 Baixa endemicidade
Parque São João
00
0,00 Baixa endemicidade 01 0,00 Baixa endemicidade
Saci
08
2,96 Hiperendêmico 01 0,20 Média Endemicidade
Lourival Parente
03
0,72 Muito Alto 08 1,05 Muito Alta
Parque Piauí
00
0,00 Baixa endemicidade 00 0,00 Baixa endemicidade
Promorar
09
1,47 Hiperendêmico 11 0,98 Muito Alta
Distrito Industrial
02
2,30 Hiperendêmico 00 0,00 Baixa endemicidade
Santa Cruz
03
1,16
Hiperendêmico 01
0,21
Média Endemicidade
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
A análise dos dois períodos para o núcleo 3 demonstrou que, os bairros Parque Ideal,
Itararé e Gurupi apresentaram um incremento de casos notificados de hanseníase para faixa
etária do estudo. Quanto da classificação da endemia nos referidos bairros, pode-se salientar
que, os bairros Livramento e Gurupi foram considerados hiperendêmicos, sendo que o bairro
Gurupi manteve-se com essa classificação para o segundo período juntamente com o bairro
Parque Ideal. Os resultados também demonstram que o bairro Livramento, considerado
hiperendêmico no primeiro período, evoluiu para um comportamento de baixa endemicidade
no segundo período, (Tabela 05).
47
Tabela 05 Coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos por
análise de densidade de Kernel em bairros do Núcleo 3, de Teresina-Pi, 1997-2006.
Período 1
(1997-2001)
Período 2
(2002-2006)
Bairros
NÚCLEO 1
Número
de casos
Coeficiente
de Detecção
Classificação da
Endemia
Número
de casos
Coeficiente
de Detecção
Classificação da
Endemia
Parque Ideal
01
0,29 Alta Endemicidade
07
1,12 Hiperendêmico
Livramento
11
3,67 Hiperendêmico
00
0,00 Baixa Endemicidade
Itararé
08
0,67 Muito Alta
18
0,82 Muito Alta
Gurupi
04
1,47 Hiperendêmico
10
2,00 Hiperendêmico
Fonte: Base de dados do SINAN da Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
Embora o presente estudo não tenha realizado uma análise sócio-econômica das
famílias com casos notificados de hanseníase em menores 15 anos. As figuras abaixo
demonstram o grau de urbanização dos bairros de influência por análise da densidade de
Kernel.
48
5 DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo evidenciaram que dentre os três níveis hierárquicos de
informação de hanseníase (Federal, Estadual e Municipal), a base de dados do SINAN da
Secretaria Estadual de Saúde do Piauí foi a que se mostrou mais adequada para o
desenvolvimento dos objetivos desta investigação. Apesar de o município coletar e consolidar
os dados provenientes das unidades de saúde notificantes, os dados contidos no seu Sistema
de Informação ainda são conflitantes com os dados existentes nos sistema Estadual e Federal.
O Ministério da Saúde por meio do Sistema Nacional de Agravos de Notificação
estabeleceu como competência dos municípios para a manutenção da qualidade da base de
dados: avaliar a regularidade, consistência e integridade dos dados e duplicidade de registros,
efetuando os procedimentos definidos como de responsabilidade do município (BRASIL,
2007).
Os fluxos de informações foram definidos no ano de 1988 por uma Comissão de
especialistas do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI). A citada Comissão também
estabeleceu estratégias para a implantação do SINAN. Estes esforços de descentralização
surgiram a partir de 1993 e objetivou garantir a descentralização e democratização da
informação. A implantação ocorreu de forma heterogênea nas três esferas do governo
(BRASIL, 2007).
A análise comparativa entre o total de casos novos de hanseníase em menores de 15
anos, registrados a partir de 1997, nas três fontes de informação, municipal, estadual e federal,
demonstrou uma discreta inconsistência de dados entre o nível municipal e estadual, não
havendo, portanto, alterações significativas nos valores dos casos notificados para o estudo.
Outra informação importante a ser citada é que os casos de hanseníase por bairro
passaram a ser disponibilizados a partir do ano de 1999. A descentralização do SINAN para o
nível municipal permitiu o acesso a essas informações. No estado do Piauí o processo de
descentralização do SINAN ocorreu a partir de 1999, envolvendo o repasse gradual das
atividades de registro e investigação das doenças de notificação compulsória para os
municípios.
Apesar da descentralização já ter ocorrido de forma plena, ainda permanecem
inconsistências no gerenciamento deste sistema, tendo em vista ainda não existir total
sincronia entre as informações existentes nas bases de dados Nacional, Estadual e Municipal.
Essas observações indicam a necessidade de uma melhor integração entre os sistemas de
49
informação das diferentes esferas por meio do gerenciamento, análise e crítica de suas
respectivas bases de dados.
Embora possa ocorrer duplicidade casos notificados de hanseníase, que vem se dando
pelo fato de um mesmo caso poder ser notificado por mais de uma unidade de saúde. Esta
situação acaba determinando uma superestimação do número de casos de um agravo,
resultando em interpretações equivocadas sobre a real situação epidemiológica de uma dada
doença. Ë importante ressaltar que apenas o nível municipal pode realizar qualquer alteração
no banco de dados informatizado (BRASIL, 2007).
De acordo com Aquino (2003), alguns serviços de saúde ainda encontram
dificuldades para a plena gestão de seus sistemas de informação de hanseníase. Dentre estas
dificuldades merecem ser citadas: Inexistência de arquivos com cartões de aprazamento;
ausência de atividades de busca ativa dos pacientes faltosos; falta de capacitação técnica do
pessoal envolvido com as atividades adequadas de avaliação do grau de incapacidade física
dos casos diagnosticados; reduzido número de contatos examinados e encaminhados para a
vacinação com BCG.
Os resultados obtidos neste estudo, que demonstraram a inconsistência nas bases de
dados utilizadas, estão de acordo com os achados em outros estudos, que apontam para a
necessidade dos municípios terem um maior grau de autonomia e decisão política na
descentralização das ações de eliminação da hanseníase, para toda a rede básica de saúde,
com destaque ao Programa de Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (MOREIRA, 2002).
A centralização do conhecimento, associada à complexidade dos procedimentos e uma
concepção vertical do programa de eliminação da hanseníase, tem sido fatores limitantes para
a implementação do processo de regionalização e de compreensão da magnitude da doença. O
modelo assistencial anterior promovia um grande acúmulo de responsabilidade e poder
decisório para um pequeno número de profissionais (ANDRADE, 2000).
No Piauí parece existir uma tendência no aumento da transmissão da hanseníase,
provavelmente devido ao diagnóstico tardio associado às iniqüidades de acesso. Porém a
partir de 1999 o programa municipal de controle da hanseníase teve um avanço significativo
com o compromisso do estado e município de Teresina em descentralizar o diagnóstico e o
tratamento da doença (PIAUÍ, 2007).
Apesar da descentralização das ações de controle da hanseníase ter ocorrido a apartir
do ano de 1999, não se pôde analisar com clareza o quanto ela impactou nos resultados para
melhoria dos indicadores de controle da hanseníase. O estudo revelou que apesar da redução
50
anual da taxa de detecção em menores de 15 anos, o município mantém valores de
hiperendemicidade. Outro fator importante observado foi o aumento de diagnóstico dos casos
de multibacilares na faixa etária do estudo, mostrando-se paradoxalmente que o acesso ao
serviço não melhorou o diagnóstico precoce da doença. Há de se ressaltar que, tal fenômeno
pode está associado ao processo de eliminação da doença, onde as formas multibacilares
predominantes podem está relacionadas ao acometimento de susceptíveis. Sousa (1997) relata
que:
“Nos indivíduos que adoecem, a infecção evolui de maneiras
diversas, de acordo com a resposta imunológica, específica, do
hospedeiro, frente ao bacilo. Esta resposta imune constitui um
espectro, que expressa as diferentes formas clínicas da doença. Com
uma resposta imunológica competente, o indivíduo evolui para a
forma clínica localizada e não-contagiosa da doença; se esta
competência não é efetiva, uma forma difusa e contagiosa é
desenvolvida. Entre estes dois extremos, encontram-se as formas
intermediárias, que refletem, também, graduais variações da
resistência ao bacilo, (Sousa, 1997)”.
Os menores de 15 anos notificados como casos novos de hanseníase que compuseram
o estudo demonstraram um padrão de casos proporcionais acima de 10% dos casos totais,
percentual que não se distancia de outros estudos já realizados. Ferreira (2005), relata um
percentual de 9% de casos novos em menores de 15 anos em Paracatu (MG), no período de
1994-2001. A magnitude da hanseníase, em outro estudo, demonstra uma tendência de
estabilidade da doença. No entanto, há evidências de transmissão recente, pela proporção
elevada de casos novos em menores de 15 anos, uma vez que 8,1 % dos casos situavam-se na
faixa etária de 0 a 14 anos (LANA, 2005).
Outro estudo realizado na cidade de Recife, de análise espacial sobre ocorrência de
hanseníase, realizado no período de 1993 a 1997, revelou a ocorrência de hanseníase média
anual de 17,3% de casos novos em menores de 15 anos (28,3 % de formas multibacilares),
indicando um processo de intensa transmissão da doença (LAPA, 2001).
Os indivíduos menores de 15 anos compõem o grupo etário mais vulnerável na
magnitude da doença. A presença da hanseníase em menores de quinze anos é utilizada como
um indicador importante do nível de endemicidade da doença. Também existe uma relação
entre a proporção de casos em menores de quinze anos e a gravidade da endemia
(LOMBARDI, 1990). Em áreas de transmissão intensa, ocorre um aumento na possibilidade
do surgimento de casos de hanseníase na população mais jovem, devido à exposição ao bacilo
de hansen nos primeiros anos de vida (TALHARI, 1997).
51
A Amazônia legal e os estados do Mato Grosso, Goiás, Pernambuco, Piauí e
Bahia concentram 72,4% da carga da doença no país. Além das altas taxas de prevalência da
endemia e da detecção de casos novos em municípios destes estados, os percentuais elevados
de casos entre os menores de 15 anos mostram a fragilidade no sistema de vigilância
epidemiológica da doença (BRASIL, 2005).
O município de Teresina manteve proporções elevadas nos dez anos de estudo, porém
quando comparado com o início de estudo (1997) houve um decréscimo de 21% para o ano de
2006. O estudo revelou uma semelhança de dados com o comportamento ascendente da taxa
de detecção em menores de 15 anos para período de (2004), verificado pelo LEM em
Teresina. Este indicador aponta para um comportamento de hiperendemicidade e transmissão
ativa da endemia. As crianças representaram para a avaliação do LEM, 8,8% dos casos novos
de hanseníase, diferenciando-se da coordenação municipal, que apresentou um percentual de
crianças de 9,8% dos casos notificados (TERESINA, 2005).
Os achados referentes ao número de casos novos de hanseníase para as faixas etárias
de 10 a 14 anos também corroboram com o estudo de Ferreira e Alvarez (2005), onde os
autores observaram uma maior proporção na referida faixa etária (75,5% dos casos em
menores de 15 anos). Apesar do período de incubação da hanseníase ser atipicamente longo
para uma doença bacteriana, 5-7 anos, em geral, indivíduos de 20-30 anos de idade,
pertencem à faixa etária predominante para a manifestação da doença, sendo a doença
“raramente” vista em crianças de menos de cinco anos (OMS, 2005).
Ressalta-se que nos dez anos de estudo o número de casos novos de hanseníase em
infantes de 05 a 09 anos se distribuiu por todo o período analisado. Os casos refletem a
magnitude da doença no período principalmente nos 05 primeiros anos do estudo. Há de se
ressaltar também o grau de hiperendemicidade no município de Teresina .
Um fato que também merece destaque especial neste estudo, refere-se aos casos novos
de hanseníase em menores de um (01) ano de idade principalmente no período de 2004 a
2006. A raridade destes casos nesta faixa etária remete-se para uma melhor avaliação da
notificação dos casos no sistema de informação, não objeto deste estudo. Estudos de
intervenção no serviço de controle de hanseníase poderão demonstrar uma melhor visão do
comportamento da endemia, através de uma revisão sistemática das fichas de notificação e
investigação dos casos, quando notificados nesta faixa etária.
Os casos observados nas faixas etárias cada vez mais jovens nos anos de estudo
podem demonstrar a exposição precoce destas crianças com casos ainda não tratados e que
são fontes intermináveis de transmissão. Enquanto não forem encontrados pelos serviços de
52
saúde, essas fontes de transmissão, continuarão alimentando a cadeia de transmissão da
doença, um desafio para a gestão e profissionais de saúde.
Sabe-se que a hanseníase na infância, especialmente na faixa etária de 0 a 5 anos,
reflete a magnitude de um problema.
O número de casos de hanseníase na infância em uma
determinada população depende do grau de exposição às formas fechadas. Entretanto, em
países endêmicos, onde a população infantil entra precocemente em contato com doentes
bacilíferos, é possível observar hanseníase em crianças de 3 a 5 anos, mas absolutamente
excepcional em menores de 2 anos, principalmente a forma virchowiana.
É valido ressaltar que em alguns casos, observa-se um componente genético
significativo em algumas famílias, onde se constata vários doentes, inclusive com
predominância de determinada forma clínica (AMADOR, 2001).
A Hanseníase em menores de 5 anos pode ser potencialmente incapacitante em virtude
do acometimento precoce e da possibilidade do aparecimento de deformidades, embora
muitos estudos epidemiológicos revelem ser rara a ocorrência de incapacidades graves em
crianças (DESIKAN,1989; NOUSSITOU, 1976, APUD, AMADOR, 2001).
Embora o estudo não tenha revelado um padrão diferencial de gênero para os casos
novos de hanseníase. Os anos do estudo prevaleceram meninos como o maior número de
casos, conforme observado no segundo período do estudo, enquanto que no primeiro período
do estudo prevaleceram as meninas, porém sem diferenças significativas nos percentuais.
Tais resultados foram semelhantes aos observados em outras realidades já estudadas. Ferreira
e Alvarez (2005), demonstraram um percentual de 53% de casos do sexo masculino e em
escolares na Índia verificou-se uma predominância de meninos (SEHGAL,1997).
Mahalingam em 1982, também na Índia revelou uma prevalência maior de casos no sexo
masculino.
Para Talhari (1997) a ocorrência de casos aparentemente tem igual frequência entre as
pessoas de ambos os sexos. O número maior de casos masculinos descritos pode traduzir uma
maior movimentação e oportunidade de contato dos homens e o fato de que o exame clínico
em mulheres habitualmente seria menos cuidadoso. Em coletividade onde não existem tabus
sociais, onde a movimentação das mulheres é similar à dos homens e não existem diferenças
no exame médico que se realiza, não são encontradas variações por sexo no número total de
doentes.
A razão de sexo M/F manteve-se acima de 1(um) em quatro anos do segundo período
do estudo. Valores inferiores a 1 (um) prevaleceram no primeiro período do estudo. Os casos
novos de hanseníase com a avaliação do LEM apresentaram um predomínio das mulheres. A
53
proporção de casos novos em mulheres para o período de 2000 a 2004 apresentou uma média
anual em torno de 50,8%. Os dados do LEM mostraram resultado semelhante para os casos
novos de 2004, com uma proporção de 51,5%. A razão M/F foi de 0,9 (TERESINA , 2005).
Há de se ressaltar que o estudo já revela os atores sociais convivendo em ambientes
com processo de urbanização já consolidados, porém, convivendo com problemas antigos, um
destes a endemia hansênica. Conhecer estas pessoas acometidas com a hanseníase de estudos
qualitativos talvez possa revelar com melhor detalhamento as condições de vulnerabilidade
social nas quais estes atores sociais acometidos se encontram em seus espaços geográficos e
as diversas formas de viverem e se relacionarem.
Os dados do estudo revelaram uma proporção de casos maior na forma paucibacilar.
Porém, o comportamento ascendente da razão Multibacilar/Paucibacilar (MB/PB) indica que
o diagnóstico dos casos vem ocorrendo de forma tardia. A avaliação do programa de
hanseníase realizada no período de 2000 a 2004 demonstra resultados semelhantes do
aumento de casos em multibacilares. A razão MB/PB para o mesmo período foi de 0,6
(TERESINA, 2005).
Embora esta relação tenha sido inferior ao encontrado pelo LEM, as variações do
período do estudo oscilaram entre 0,15 para o início do período a 0,40 para o final do período
o comportamento ascendente preocupa pelo diagnóstico tardio e uma possível complicação
desta endemia que são as incapacidades decorrentes do diagnóstico tardio.
Somam-se a estes resultados, outros estudos vem revelando comportamentos
semelhantes na magnitude e transmissibilidade da hanseníase, Ferreira e Álvares (2005)
encontraram 56% dos casos da forma multibacilar dimorfa, 44% da forma Paucibacilar
indeterminada. Lana (2005) revelou no seu estudo, que 51% dos casos novos de hanseníase
em menores de 15 anos centravam-se na forma dimorfa e 20,6% na forma virchowiana.
Não se deve deixar de salientar que, a hanseníase apresenta elevada transmissibilidade
e baixa patogenicidade e que Talhari (1997) revela que 95 % da população são naturalmente
imunes à doença. Portanto, a doença pode está circulando em famílias de imunosensíveis à
doença o que pode está revelando as formas multibacilares de forma precoce. Tal evento
poderá está revelando paradoxalmente uma fase de eliminação da doença no município de
Teresina.
A taxa de detecção em menores de 15 anos caracterizou o município como
hiperendêmico nos dez anos do estudo. O primeiro período do estudo apresentou valores
superiores a 4,0 casos/10.000 habitantes. O referido coeficiente apresentou valores declinantes
a partir de 1999, mantendo-se estável no segundo período do estudo.
54
Corrobora-se com o estudo a avaliação do LEM ocorrida no ano de 2004 que
demonstrou valores da taxa de detecção de casos novos em menores de 15 anos com valores
oscilantes entre 2,86 casos/10.000 habitantes em 2000 e 3,55 casos/10.000 habitantes para o
ano de 2004, o que caracteriza o município como hiperendêmico.
Neste sentido, o cálculo do coeficiente de prevalência pontual dos casos é um
indicador que sofre influências operacionais, dentre estas a duração do tratamento. O
coeficiente de detecção e os desenlaces das coortes de casos diagnosticados informam com
mais clareza a situação da endemia e a efetividade do tratamento, tornando a prevalência
pontual um indicador dispensável para avaliação destes aspectos (BRASIL, 2007).
Uma recente avaliação do Ministério da Saúde demonstrou que, o estado do Piauí
constituiu área de hiperendemicidade no período de 1994 a 2007. Pôde-se verificar com o
estudo que o ano com maior taxa de detecção, coincide com o processo de descentralização
das ações de eliminação da hanseníase, no ano de 1999 o município de Teresina assume o
compromisso de descentralizar o diagnóstico e o tratamento dos casos de hanseníase. Neste
mesmo período o serviço de vigilância epidemiológica municipal passa a notificar e investigar
os casos de hanseníase consolidando-os no sistema nacional de agravos de notificação.
Os esforços de descentralização das ações de eliminação da hanseníase também se
deram através da estratégia saúde da família. No ano de 1999, período em que o estudo
revelou que o município de Teresina atingiu valores médios de 7,28 casos/10.000 habitantes
de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos a cobertura de equipes de saúde da
família era de 20,6%. Porém, a partir de 2003, até o final do período do estudo, este indicador
de magnitude manteve-se elevado e estável mesmo com um percentual de cobertura de
equipes de saúde da família em torno de 95,4%.
A avaliação individual da taxa de detecção de casos novos de hanseníase tendo como
atributo os bairros de Teresina, apresentou algumas dificuldades operacionais, o que
dificultou o cálculo do referido indicador. Um fator importante é que, o município não possui
uma população atualizada por bairros, sendo a fonte destes dados, o censo do IBGE (2000).
Ressalta-se que, para o cálculo populacional dos bairros, teve-se que trabalhar com projeções,
o que tornou um fator limitante e da qualidade do cálculo do indicador.
O segundo fator limitante é que, embora se tenha a possibilidade de conhecer o
comportamento da endemia a nível de bairro, perde-se com a qualidade dos indicadores de
controle da hanseníase, uma vez que os mesmos foram construídos com o objetivo de analisar
cenários geográficos espaciais e demográficos com dimensões maiores.
55
Quando se realiza o cálculo de detecção tendo como atributo os bairros, perde-se na
qualidade do indicador de monitoramento, bem como aumenta as incertezas do cálculo. O
incremento de um caso em anos subseqüentes de bairros que não possuem casos notificados
promoverá alterações significativas na taxa de detecção anual uma vez que se trabalha com
populações em menores dimensões, ou seja, células geográficas que são os bairros.
Quando da avaliação da densidade de kernel nos períodos de 1997-2001 e 2002-2006,
os resultados demonstraram atributos de densidades nos bairros que variavam entre alta,
média e baixa densidade. Pode-se visualizar no primeiro período um núcleo importante de alta
e média densidade de casos, o núcleo 1, cuja localização é na zona Norte de Teresina e
compõem os bairros do Buenos Aires, Bom Jesus, Memorare, Real Copagre, Água Mineral,
Itaperu, Aeroporto, Primavera e Alto Alegre. Os referidos bairros mantiveram os mesmos
índices de densidade elevada para o segundo período.
No primeiro período os bairros que demonstram uma faixa de média densidade têm
início no bairro de Nossa Senhora das Graças passando pela Macaúba, Monte Castelo, Três
Andares, Saci, Parque Piauí, e encerrando no bairro Santa Cruz. Estes constituíram o núcleo
2. No segundo período, eles evoluíram para bairros de baixa densidade no segundo período de
estudo. Tal faixa de densidade prolonga-se pela região Centro Sul da capital.
O núcleo 3 compôs os bairros de média densidade para o primeiro período na zona
Sudeste, dentre eles os bairros do Itararé, Livramento, Recanto, Gurupi, Parque Ideal,
Renascença. Os valores da densidade kernel evoluíram para média e baixa densidade no
referido núcleo, ficando apenas o bairro Itararé e Parque Ideal como de média densidade para
o segundo período do estudo.
O estudo revelou que os casos de hanseníase em menores de 15 anos concentram-se
em bairros antigos da capital. O número indefinido de pessoas infectadas, assintomáticas pode
exercer papel ativo na transmissão da doença (TALHARI, 1997). Os casos antigos e não
diagnosticados podem está contribuindo para a alimentação da cadeia de transmissão da
doença no município de Teresina.
Percebe-se que os referidos bairros já apresentam um processo de urbanização
consolidados, com infra-estrutura mínima de serviços, porém, onde os atores sociais
convivem com a hanseníase, fonte de uma prevalência que continua oculta e com transmissão
contínua, alimentando a cadeia de transmissão da doença.
Os casos também podem sugerir uma estratificação da pobreza e da desigualdade
social (HELENE, SALUM, 2002). Lapa (2001) corrobora com esta afirmação quando relata
56
já ter encontrado bairros com taxas de detecção elevadas em áreas com baixas condições de
vida.
Somam-se a estes fatores a discrepância entre descentralização e diagnóstico precoce
no município de Teresina, que pode ser explicado pela descentralização de forma desigual nas
regiões da capital. A implantação de ESF se deu em áreas de intensa vulnerabilidade social e
em regiões de recentes ocupações humanas, locais onde a endemia ainda não se fixou como
problema dado ao longo período de incubação e ao tempo de exposição prolongado para a
transmissão.
A elevada taxa de detecção média verificada nos dois períodos, classificando bairros
antigos como hiperendêmicos e de muito alta endemicidade, demonstra que a hanseníase
adota comportamentos de endemicidade em áreas geográficas de ocupação urbana já
consolidada, o que podemos denominar de periferias consolidadas, tal fato pode ser
justificado, pelo período de incubação longo da doença. Para Santos (1988), o território, serve
como meio operacional para a avaliação objetiva das condições criadas para a produção,
circulação, resistência, comunicação e suas relações com as condições de vida.
Embora no município de Teresina tenha ocorrido uma evolução satisfatória na
expansão das Equipes de Saúde da Família, o município apresentou, na década estudada, a
influência de fatores ligados à hanseníase ainda não bem esclarecidos. Dentre os quais, a
densidade alta de casos no Núcleo 1 da região norte nos dois períodos, sendo portanto, um
importante foco de transmissão da endemia.
Ainda que não se possa esclarecer com o presente estudo tal comportamento da alta
densidade de casos neste núcleo, há de se comentar que a presença de um Centro de referência
em acompanhamento de hanseníase mantido pela Ação Social Arquediciosena (ASA), o
Centro Maria Imaculada, possa influenciar num melhor acesso e diagnóstico e notificação dos
de casos de hanseníase. O referido centro localiza-se no bairro Água Mineral, o qual pertence
ao núcleo 1.
O espaço geográfico nestas periferias consolidadas mantém condições favoráveis para
circulação do bacilo, criando relações humanas muitas vezes de promiscuidade doméstica, o
que favorece a transmissão e a difusão da doença. Outro agravante pode está relacionado com
casos antigos ainda não tratados ou com tratamentos inadequados, o que torna estes sujeitos
fontes intermináveis de transmissão da doença nestes bairros.
Os resultados já haviam sido demonstrados em estudo realizado por Andrade (1994)
onde setores com casos tratados de hanseníase como focos distribuíam-se como mosaico,
concentrando-se em áreas antigas do município estudado. É provável que o tempo de
57
exposição ao bacilo nos bairros mais antigos tenha sido um fator importante para uma maior
incidência nestes locais.
Diferente do que se registrou na região norte, a área centro-sul, pertencente ao Núcleo
2 apresentou resultados animadores quando comparado os dois períodos do estudo. Nove
bairros considerados hiperendêmicos no primeiro período evoluíram com redução dos
coeficientes de detecção. Tal situação pode ser analisada no sentido de como se deu a
descentralização do programa de controle da hanseníase.
Dentro de uma nova visão das atribuições das equipes de saúde da família, a referida
região teve um avanço importante na implantação de forma homogênea das unidades básicas
de saúde com as equipes de saúde da família assumindo os casos de hanseníase, fato que pode
ter melhorado o acesso, diagnóstico, acompanhamento e tratamento dos acometidos pela
hanseníase.
Entende-se que o município de Teresina experimentou uma intensa expansão urbana a
partir de 1970, tal ocupação do território necessita de infra-estrutura mínima para que os
atores sociais convivam em harmonia com o seu meio ambiente. O censo de vilas e favelas de
1999 já revelava o tensionamento da cidade pela falta de habitação e exclusão social de uma
massa de miseráveis oriundos de outros municípios e que se somaram com os pobres da
capital. A ocupação neste sentido ocorreu de forma desordenada, porém os casos de
hanseníase pela densidade de Kernel, ainda não se mostraram concentrados nas áreas mais
recentes de ocupação.
58
6 CONCLUSÃO
O estudo revelou um perfil da endemia hansênica que se dimensiona e se prolonga
cada vez mais para os jovens do município de Teresina-Piauí. Foi possível realizar um
delineamento do problema estudado, o que demonstrou o perfil dos jovens que convivem com
a hanseníase na capital do Piauí.
Apesar de seu comportamento de hiperendemicidade em locais estrategicamente
indicados pelo estudo, o programa de controle de hanseníase e seus atores envolvidos deverão
ter um olhar diferenciado sobre os bairros com características de focos de transmissão
contínua da doença. As periferias consolidadas são áreas indicadas como de importância
epidemiológica para doença, por constituir focos antigos de transmissão. Para tanto, os
principais problemas encontrados na endemia na faixa etária em estudo foram:
• Dados incompatíveis nos diversos níveis de consolidação dos dados da
hanseníase;
• População de menores de 15 anos por bairro disponível apenas para o ano de
2000;
• Apesar da redução gradual do coeficiente de detecção em menores de 15 anos o
município de Teresina, ainda se comporta como hiperendêmico, ainda não
compatível com padrões da Organização Mundial da Saúde;
• Casos de hanseníase em crianças menores de 05 anos;
• Aumento de casos notificados de hanseníase multibacilares nos menores de 15
anos em relação aos paucibacilares, o que indica diagnóstico tardio da doença;
• Exposição precoce dos jovens de Teresina com o bacilo da hanseníase;
• Bairros antigos com problemas antigos, sendo focos constantes de transmissão da
doença, em especial o Núcleo 1, que compõem a zona norte da capital;
Embora os problemas possam dificultar as ações de controle da hanseníase, conclui-
se que o estudo assume a incorporação de ações baseadas na realidade do perfil dos jovens
acometidos pela hanseníase na capital. As ações devem sempre seguir o caminho da
multidisciplinaridade, com o envolvimento dos órgãos constituídos e a sociedade civil
organizada. Uma nova realidade requer novas ações, para tanto, sugere-se que, as ações de
controle da hanseníase incorporem medidas baseadas no conhecimento da realidade local.
59
Uma situação conhecida facilita a otimização de tempo, esforços direcionados e
coordenados com resultados satisfatórios dentro dos programas de saúde pública. Para atingir
esses resultados satisfatórios, o estudo sugere que algumas ações deverão contribuir e facilitar
os esforços de eliminação da hanseníase na capital, tais como:
• Criação de uma força tarefa específica na área de hanseníase;
• Atualização da população de menores de 15 anos por bairro no município de
Teresina;
• Realizar uma avaliação minuciosa do sistema de informação, confrontando os
dados com os prontuários dos pacientes;
• Promover treinamento específico para diagnóstico de hanseníase em crianças;
• Descentralização do SINAN para as Coordenadorias Regionais de Saúde;
• Desenvolver políticas específicas de ações de eliminação da hanseníase nos
bairros apontados como de importância epidemiológica;
• Realizar busca ativa intensiva dos casos de hanseníase nos bairros tidos como
hiperendêmicos no estudo.
• Eleger como prioridade unidades de saúde onde ocorrem casos de hanseníase na
faixa etária de menores de 15 anos com identificação do foco de transmissão;
• Instituir acompanhamento anual dos casos curados durante 05 anos após a alta;
Entende-se que o compromisso internacional de eliminação da hanseníase deve
envolver múltiplos atores e múltiplas ações. As referidas sugestões, direcionadas e
específicas, para os bairros apontados como de interesse epidemiológico, visam estimular a
discussão dos problemas encontrados e devem favorecer a gestão municipal na tomada de
decisões baseadas em prioridades. Espera-se que outros estudos possam contribuir e revelar
dados qualitativos a respeito do grupo etário estudado.
60
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