ads:
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE DESPORTOS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
DANIELLE BIAZZI LEAL
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO
PARA EXCESSO DE PESO EM CRIANÇAS DE 7-10 ANOS
FLORIANÓPOLIS
2008
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
DANIELLE BIAZZI LEAL
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO
PARA EXCESSO DE PESO EM CRIANÇAS DE 7-10 ANOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Educação Física, da Universidade
Federal de Santa Catarina na Sub-Área da
Atividade Física e Saúde, como requisito parcial
à obtenção do título de mestre.
ORIENTADORA: Profa. Dra. Maria Alice Altenburg de Assis
CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Wolney Lisboa Conde
FLORIANÓPOLIS
2008
ads:
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE DESPORTOS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
A Dissertação: SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS SISTEMAS DE
CLASSIFICAÇÃO PARA EXCESSO DE PESO EM CRIANÇAS DE 7-10 ANOS.
Elaborada por: Danielle Biazzi Leal
e aprovada por todos os membros da Banca Examinadora foi aceita pelo Curso de Pós-
Graduação em Educação Física da Universidade Federal de Santa Catarina e homologada pelo
Colegiado do Mestrado como requisito parcial à obtenção do título de
MESTRE EM EDUCAÇÃO FÍSICA
Área de Concentração: Atividade Física Relacionada à Saúde
Data: 17 de novembro de 2008
_________________________________________
Prof. Dr. Luis Guilherme Antonacci Guglielmo
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Educação Física
BANCA EXAMINADORA:
_______________________________________
Profa. Dra. Maria Alice Altenburg de Assis
(Orientadora)
_______________________________________
Prof. Dr. Wolney Lisboa Conde
(Co-Orientador)
_______________________________________
Prof. Dr. Adair da Silva Lopes
iv
DEDICATÓRIA
Este trabalho, como tudo o que eu conquistar,
é dedicado a quem tudo devo!
Minha mãe, Zuleida Biazzi.
v
AGRADECIMENTOS
Estas primeiras páginas, e últimas palavras que escrevo neste trabalho são para dedicar a todas
as pessoas que me aconselharam, motivaram, orientaram, ouviram e colaboraram ao longo
desta etapa da minha formação profissional.
Para além destas palavras escritas, espero encontrar melhor forma e melhor momento para
dizer a todos o quanto estou agradecida.
À minha orientadora, Profa. Maria Alice Altenburg de Assis pelo compromisso assumido, o
empenho que colocou neste trabalho e os suportes, formais e informais, que disponibilizou.
Muito obrigada pela compreensão e dedicação nestes dois anos.
Ao Prof. Wolney Lisboa Conde, co-orientador deste trabalho, antes de tudo pela paciência
que teve comigo, seu interesse e dedicação infinita, e principalmente por todo o ensinamento,
as palavras serão sempre poucas.
As supervisões nas inúmeras formulações e reformulações deste trabalho, disponibilizados
pelos meus dois orientadores, são em grande parte responsáveis pelo que este trabalho tiver de
melhor, sendo somente minhas as falhas e deficiências.
Aos meus colegas de mestrado com quem compartilhei um ambiente de amizade e apoio
mutuo: Jucemar, Filipe, Vanessa e em especial a Raquel, pelo companheirismo, cumplicidade
e incentivo.
Aos meus pais, em especial à minha mãe Zuleida Fiorin Biazzi, pela formação que me
permitiu ter, com os sacrifícios que só ela sabe quais foram. Agradeço tudo o que me tem
dado ao longo da vida, sei que me ama e me aceita incondicionalmente, apesar de todos os
meus defeitos.
À minha irmã, Andressa Biazzi Leal, que tantas vezes de longe se fez perto e me ajudou
muito mais do que imagina.
Por último, mas não menos importante, gostaria de agradecer à pessoa que me ajudou chegar
a este ponto, academicamente falando: Paulo Henrique Santos da Fonseca. Agradeço pelo
apoio, paciência e principalmente pela amizade.
A todos que fizeram parte direta ou indiretamente da realização deste trabalho o meu,
MUITO OBRIGADA!
vi
RESUMO
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO
PARA EXCESSO DE PESO EM CRIANÇAS DE 7-10 ANOS
Autora: Danielle Biazzi leal
Orientadora: Profa. Dra. Maria Alice Altenburg de Assis
Co-Orientador: Prof. Dr. Wolney Lisboa Conde
Objetivo: Comparar o desempenho de três sistemas de classificações baseados no IMC, para
detecção do excesso de gordura corporal em crianças de Florianópolis, SC, Brasil. Métodos:
Estudo transversal com 2795 crianças de 7 a 10 anos de idade. Os critérios do IMC da: 1)
International Obesity Task Force (IOTF-2000); 2) Organização Mundial de Saúde (OMS-
2007) e 3) Brasil-2006 foram avaliados quanto à sensibilidade e especificidade em detectar o
excesso de gordura corporal através das dobras cutâneas. A medida de referência utilizada
para definir o excesso de gordura corporal foi o percentil 90 do resíduo padronizado do
somatório das três dobras cutâneas (tríceps, subescapular e panturrilha medial). O excesso de
peso foi computado de acordo com os valores de referência para cada sistema de classificação
baseado no IMC e valores dos escores Z-IMC foram calculados para OMS-2007 (Z-OMS) e
Brasil-2006 (Z-BR). A curva Receiver Operating Characteristic (ROC) foi utilizada para
avaliar os valores de referência para excesso de peso como indicadores do excesso de gordura
corporal. Positive e negative likelihood ratio (LR+ e LR-) foram calculados para definir o
melhor ponto de corte dos escores Z (Z-OMS e Z-BR) para detectar o excesso de gordura
corporal. Utilizando os princípios do teorema de Bayes, a probabilidade do excesso de
gordura corporal em crianças classificadas como peso normal ou excesso de peso foi
computada de acordo com os pontos de corte alternativos dos escores Z-OMS e Z-BR.
Resultados: Os três sistemas de classificação para excesso de peso obtiveram áreas sob a
curva ROC acima de 0,800, sugerindo boa precisão do diagnóstico nutricional nas crianças
estudadas. Para meninas, melhor sensibilidade foi encontrada de acordo com a classificação
Brasil-2006 (83,3%-100%), e para meninos com a classificação OMS-2007 (89,1%-100%). A
classificação da IOTF-2000 apresentou alta especificidade, e moderada sensibilidade de
diagnóstico para o excesso de gordura corporal em meninas (média 74%). Para as meninas, os
pontos de corte alternativos dos escores Z-OMS e Z-BR apresentaram LR+ de 10,20 e 9,89,
respectivamente. Para os meninos estes valores foram 8,41 e 9,60, para Z-OMS e Z-BR,
respectivamente. O valor obtido de LR- foi 0,17 para as meninas de acordo com ambos os
pontos de corte. Para os meninos foi de 0,16 e 0,17 de acordo com os escores Z-OMS e Z-BR,
respectivamente. A probabilidade do excesso de gordura corporal em meninas classificadas
como peso normal de acordo com ambos os pontos de corte alternativos foi 3,09%. Para os
meninos foram de 3,22% e 3,41% de acordo com os escores Z-OMS e Z-BR,
respectivamente. Meninas classificadas como excesso de peso pelos escores Z-OMS e Z-BR,
obtiveram uma probabilidade do excesso de gordura corporal de 65,98% e 64,98%,
respectivamente. Para os meninos estes valores foram 63,60% e 66,60% para Z-OMS e Z-BR,
respectivamente. Conclusão: A precisão de diagnóstico dos escores Z-OMS e Z-BR foi
similar, apresentando bom desempenho para detecção do excesso de gordura corporal,
destacando-se a superioridade dos escores Z da classificação brasileira. Os três sistemas de
classificação, de maneira geral, predisseram com precisão o excesso de gordura corporal, com
exceção da moderada sensibilidade da classificação IOTF-2000 para as meninas.
Palavras chaves: Escolares, IMC, sistemas de classificação para excesso de peso, dobras
cutâneas, Receiver Operating Characteristic, sensibilidade, especificidade, Likelihood ratio.
vii
ABSTRACT
SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF CLASSIFICATION SYSTEMS FOR EXCESS
OF WEIGH IN SEVEN TO TEN YEARS OLD CHILDREN
Author: Danielle Biazzi Leal
Advisor: Profa. Dra. Maria Alice Altenburg de Assis
Co-advisor: Prof. Dr. Wolney Lisboa Conde
Objective: To compare the performance of three body mass index (BMI)-based classification
systems for detecting excess fatness in children from Florianópolis, SC, Brazil. Methods: A
cross-sectional analysis of 2795 children aged 7-10-y-old children was used. The BMI criteria
from the 1) International Obesity Task Force (IOTF-2000); 2) World Health Organization
(WHO 2007) and 3) Brazil-2006 were evaluated on the basis of their sensitivity and
specificity for detecting excess body fat from multisite skinfold thicknesses (SFTs). The
reference measure used to define excess body fat was the 90th percentile of the standardized
residual of the sum of 3 SFTs (triceps, subscapular and medium calf). Excess weight was
computed according to the reference values for each BMI-based classification system and the
values for Z score BMI were calculated for WHO-2007 (Z-WHO) and Brazil-2006 (Z-BR).
Receiver operating characteristic (ROC) curves were used to evaluate the reference values for
excess weight as indicators of excess body fat. Positive and negative likelihood ratio (LR+
and LR-) were calculated to define the best cut-offs of Z scores (Z-WHO e Z-BR) for
detecting excess body fat. Using the principles of Bayes’theorem, the probability for excess
body fat in children classified as normal weight and as excess weight were computed
according to the alternatives cut-offs of scores Z-WHO e Z-BR. Results: All three BMI
classifications for excess weight obtained the areas under the ROC curves over the value of
0.800, suggesting good precision in diagnosing excess body fat in children studied. For girls,
the best sensitivity was found according to Brazil-2006 classification system (83.3%-100%),
and for boys with the WHO-2007 classification system (89.1%-100%). The IOTF-2000
classification system showed high specificity, and moderate sensitivity for diagnosing excess
body fat in girls (mean 74%). The alternatives Z-scores cut-off points for WHO-2007 and BR-
2006 presented LR+ of 10.20 and 9.89 for girls, respectively. For boys these values were 8.41
e 9.60, for Z-WHO and Z-BR, respectively. For girls, the obtained value of LR- was 0.17 for
both cut-off points. For boys these values were 0.16 and 0.17 for Z-WHO and Z-BR,
respectively. The probability of excess body fat in girls classified as normal weight by the
alternatives cut-off points was 3.09%. For boys were 3.41% and 3.22%, according to the
alternatives cut-offs of scores Z-WHO e Z-BR, respectively. For girls classified as excess
weight by the alternatives cut-off points obtained for Z-WHO and Z-BR, the probability of
excess body fat were 65.68% and 64.98%, respectively. For boys these values were 63.60%
and 66.60%, for Z-WHO and Z-BR, respectively. Conclusions: The diagnostic accuracy for
Z-WHO and Z-BR was similar, showing good performance for detecting excess of body fat,
highlighting the superiority of Z scores of Brazilian classification. The three BMI-based
classification systems, in general, accurately predicted excess of body fat, with exception of
the moderate sensitivity of the IOTF-2000 classification for girls.
Key words: Scholl, body mass index, classification systems for excess of weight, skinfold
thickness, receiver operating characteristic, sensitivity, specificity, Likelihood ratio.
viii
LISTA DE ANEXOS
Anexo
Página
1.
Parecer ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos 58
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura
Página
1.
Curva receiver operating characteristic para os escores Z-IMC calculados
de acordo com as referências OMS-2007 e Brasil-2006 para predição da
gordura corporal com base no percentil 90 em meninas com idade entre 7-
10 anos.
38
2.
Curva receiver operating characteristic para os escores Z-IMC calculados
de acordo com as referências OMS-2007 e Brasil-2006 para predição da
gordura corporal com base no percentil 90 em meninos com idade entre 7-
10 anos.
38
3.
Escores Z-OMS e Z-BR, para meninas, que geraram o mesmo número de
casos falso-negativos no diagnóstico da gordura corporal com base no
percentil 90, e seu valor correspondente de positive likelihood ratio.
42
4.
Escores Z-OMS e Z-BR, para meninos, que geraram o mesmo número de
casos falso-negativos no diagnóstico da gordura corporal com base no
percentil 90, e seu valor correspondente de positive likelihood ratio.
42
x
LISTA DE TABELAS
Tabela
Página
1.
Sensibilidade e especificidade das classificações do IMC no diagnóstico do
excesso de gordura corporal segundo o sexo.
27
2.
Sensibilidade e especificidade das classificações do IMC para sobrepeso
no diagnóstico do excesso de gordura corporal, segundo idade e sexo.
29
3.
Medidas de estatura, peso, índice de massa corporal (IMC) e ∑ dobras
cutâneas entre 2795 crianças escolares de 7-10 anos de idade estratificadas
por gênero.
36
4.
Concordância entre três classificações nutricionais de acordo com seus
valores de referência do IMC-para-idade para excesso de peso e entre duas
distribuições de escores Z do IMC em crianças escolares de 7-10 anos de
idade estratificadas por gênero (N=2795).
37
5.
Parâmetros da classificação do excesso de peso baseada no IMC-para-
idade segundo definições da gordura corporal
a
em meninas de 7-10 anos de
idade (1341).
40
6.
Parâmetros da classificação do excesso de peso baseada no IMC-para-
idade segundo definições da gordura corporal
a
em meninos de 7-10 anos
de idade (1454).
41
7.
Desempenho dos valores de referência para excesso de peso da
classificação IOTF-2000 e dos alternativos escores Z do IMC em
classificar corretamente crianças de acordo com a sua gordura corporal
a
.
43
xi
SUMÁRIO
LISTA DE ANEXOS viii
LISTA DE FIGURAS ix
LISTA DE TABELAS x
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 12
1.1 OBJETIVOS.................................................................................................................
15
1.1.1 Objetivo Geral.............................................................................................................. 15
1.1.2 Objetivos Específicos................................................................................................... 15
1.2 DEFINIÇÃO DE TERMOS......................................................................................... 16
1.3 JUSTIFICATIVA......................................................................................................... 17
2. REVISÃO DE LITERATURA................................................................................. 18
2.1 Curvas de referência recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS)......
18
2.2 Referência do Center for Disease Control (CDC-2000)..............................................
19
2.3 Referência do International Obesity Task Force (IOTF-2000)................................... 19
2.4 Curvas de referências nacionais................................................................................... 20
2.5 Comparação entre os sistemas de classificação baseados no IMC-para-idade............
20
2.6 Capacidade preditiva dos sistemas classificatórios do IMC-para-idade...................... 21
2.7 Uso de referência nacional ou internacional do IMC-para-idade?.............................. 25
3. SUJEITOS E MÉTODOS......................................................................................... 30
3.1 DEFINIÇÃO DA POPULAÇÃO E AMOSTRA.........................................................
30
3.2 INSTRUMENTOS DE MEDIDA................................................................................
31
3.3 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS................................................... 31
4. TRATAMENTO DOS DADOS.................................................................................
33
5. TRATAMENTO ESTATÍSTICO.............................................................................
34
6. RESULTADOS........................................................................................................... 36
7. DISCUSSÃO............................................................................................................... 45
8. CONCLUSÃO............................................................................................................ 50
RECOMENDAÇÕES.............................................................................................................. 51
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................... 52
ANEXO I.................................................................................................................................. 58
12
1 INTRODUÇÃO
O excesso de peso na infância e adolescência é reconhecido como importante
problema de saúde pública, porque é forte precursor da obesidade na vida adulta e às doenças
a ela associada (Serdula et al., 1993; Guo et al., 2002; Whitaker et al., 1997). Associações do
excesso de peso na infância e adolescência com a hipertensão, dislipidemias,
hiperinsulinemia, problemas ortopédicos e conseqüências psicosociais têm sido evidenciadas
em vários estudos (Freedman et al., 1999; Tounian et al., 2001; Srinivasan et al., 2002;
Strauss, 2000).
Apesar dos efeitos adversos do excesso de peso sobre a saúde serem considerados
como provenientes do excesso de gordura corporal, as estimativas da prevalência de
sobrepeso e obesidade em estudos populacionais, são tipicamente baseadas no índice de
massa corporal (IMC), recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (WHO,
1998). O IMC representa um indicador de peso corporal relativo e uma medida indireta de
adiposidade, expressando a soma de todos os componentes do peso corporal (massa corporal
magra, ossos, tecido adiposo) sem distinção entre e a massa magra e gorda (Reilly et al.,
2000). A utilidade do IMC como medida de adiposidade na população pediátrica apresenta
uma limitação adicional uma vez que este índice varia de acordo com a idade, sexo e
maturação sexual (Reilly et al., 2000).
Entre os sistemas de classificação baseados no IMC, segundo a idade e o sexo,
propostos para o diagnóstico do estado nutricional na infância, citam-se os baseados nos
pontos de corte para sobrepeso e obesidade de adultos (25 e 30 kg/m
2
, respectivamente)
extrapolados para a infância, uma vez que esses valores são baseados em parâmetros clínicos
e epidemiológicos relacionados com o risco de co-morbidades em adultos (WHO, 1998).
Neste sentido, curvas de crescimento para crianças e adolescentes com valores de referência
do IMC, utilizando dados de seis países, foram desenvolvidas pela International Obesity Task
Force (IOTF), e proposto como referência internacional (Cole et al., 2002). Recentemente a
OMS (de Onis et al., 2007) propôs um novo padrão de crescimento para crianças em idade
escolar e adolescentes usando dados do National Center for Health Statistics (NCHS/1977)
complementados com a amostra do Padrão de Crescimento para Crianças (18-71 meses).
Vários países construíram curvas de referência nacional baseadas no IMC para idade e sexo,
destacando-se a desenvolvida para a população brasileira de dois a 20 anos (Conde &
Monteiro, 2006).
13
Devido ao fato dessas referências diferirem elas podem produzir diferentes estimativas
de prevalências de sobrepeso e obesidade (Flegal et al., 2001; Rolland-Cachera et al., 2002;
de Assis et al., 2005), gerando debates sobre quais definições deverão ser usadas para
distinguir excesso de peso e obesidade e se as mesmas definições são apropriadas para prática
clínica e epidemiológica.
A discussão em torno da escolha de referência nacional ou internacional para a
classificação do estado nutricional, bem documentada em diversas publicações (Deurenberg,
2001; Flegal et al., 2001; Reilly et al., 2002) remete a duas outras questões: 1) valores
elevados do IMC representam indivíduos com elevada quantidade de gordura corporal?; 2) o
IMC é um índice independente da composição corporal e, portanto, universal?
No primeiro caso o que se debate é a propriedade dos valores críticos do IMC, usados
no diagnóstico do estado nutricional em aferir o excesso de peso e não gordura corporal.
Questiona-se, portanto, a validade preditiva do IMC na identificação de crianças e
adolescentes com excesso de gordura corporal (Reilly et al., 2000; Freedman et al., 2007), ou
seja, o seu desempenho diagnóstico em discriminar o excesso do não excesso de gordura
corporal.
No segundo caso o que se debate é a possibilidade do uso universal de uma só
referência do IMC-para-idade para a classificação de crianças e adolescentes na condição de
sobrepeso e obesidade, de maneira similar ao uso do índice altura-para-idade (OMS,1986).
Convencionalmente, as propriedades de um sistema classificatório do estado
nutricional são descritas em torno de conceitos de sensibilidade e especificidade. Tomando-se
como exemplo o diagnóstico antropométrico, a sensibilidade do sistema classificatório seria a
probabilidade de um sujeito com excesso de gordura corporal ser classificado com excesso de
peso a partir do IMC-para-idade, ou seja, um verdadeiro positivo. Na mesma situação a
especificidade representaria a probabilidade de um indivíduo sem excesso de gordura corporal
ser classificado sem excesso de peso, isto é, um verdadeiro negativo.
Vários estudos têm avaliado a precisão diagnóstica dos sistemas de classificação
baseadas no IMC para adiposidade, utilizando como medida de referência o percentual de
gordura corporal avaliado através da técnica de absorção de duplo feixe de energia (DEXA)
(Moreno et al., 2006; Oliveira et al., 2006; Vitolo et al., 2007; Telford et al., 2008),
bioimpedância elétrica (BIA) (Reilly et al., 2000; Yoo et al., 2006; Vieira et al., 2006;
Fernandes et al., 2007; Nichols & Cadogan, 2007; Neovius et al., 2008) e a medida das
dobras cutâneas (Zimmermann et al., 2004a). No Brasil, não se tem conhecimento de estudos
sobre a precisão dos valores de referência do IMC na classificação da adiposidade em
14
crianças de sete a dez anos de idade. Os estudos conduzidos até o presente avaliaram a
precisão diagnóstica dos sistemas de classificação baseados no IMC de adolescentes (da
Veiga et al., 2001; Chiara et al., 2003; Oliveira et al., 2006; Vieira et al., 2006; Vitolo et al.,
2007; Fernandes et al., 2007).
Em vista das limitações do IMC como indicador dos níveis de adiposidade, a
recomendação para estudos populacionais, é de que a avaliação antropométrica da
composição corporal em crianças e adolescentes deva incluir também estimativas da gordura
corporal a partir de medidas de dobras cutâneas (Lobstein et al., 2004). As dobras cutâneas
permitem a mensuração da gordura subcutânea em vários locais do corpo e são preditoras da
gordura corporal total e percentual de gordura corporal (WHO, 1995). Além disso, são
medidas simples e de baixo custo, e apresentam boa reprodutibilidade, quando conduzidas
com adequado treinamento de antropometristas.
Este estudo tem como objetivo comparar o desempenho dos sistemas de classificação
baseados no IMC-para-idade de três referências: 1) International Obesity Task Force IOTF-
2000 (Cole et al., 2000); 2) Organização Mundial de Saúde OMS-2007 (de Onis et al., 2007)
e 3) Brasil-2006 (Conde & Monteiro, 2006) utilizando como medida de referência o
somatório de três dobras cutâneas em escolares de sete a dez anos de idade da cidade de
Florianópolis, Santa Catarina.
15
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
• Comparar o desempenho dos sistemas de classificação baseados no IMC-para-
idade no diagnóstico do excesso de peso, obtidos de três referências (IOTF-2000, OMS-2007
e Brasil, 2006) utilizando como medida de referência o somatório de três dobras cutâneas em
escolares de sete a dez anos de idade da cidade de Florianópolis, SC.
1.1.2 Objetivos Específicos
• Comparar a concordância diagnóstica entre os sistemas de classificação da
IOTF-2000, OMS-2007 e Brasil-2006.
• Verificar a precisão de diagnóstico e estimar a proporção de casos verdadeiro-
positivos (sensibilidade) e verdadeiro-negativos (especificidade) dos valores de referência
para excesso de peso das classificações IOTF-2000, OMS-2007 e Brasil-2006, utilizando
como medida de referência o somatório de três dobras cutâneas.
• Estimar pontos de cortes alternativos que apresentem maior precisão na
detecção da gordura corporal, para cada sexo, segundo os valores de escores Z-IMC
calculados de acordo com as referências OMS-2007 e Brasil-2006.
• Estimar a probabilidade pós-teste do excesso de gordura corporal em crianças
diagnosticadas como peso normal ou excesso de peso segundo os pontos de corte alternativos
dos escores Z-IMC calculados de acordo com as referências OMS-2007 e Brasil-2006.
16
1.2 DEFINIÇÃO DE TERMOS
Obesidade: Acúmulo excessivo de gordura corporal de forma a comprometer a saúde (WHO,
1995).
Sensibilidade: A sensibilidade é a capacidade que o teste apresenta em detectar os indivíduos
verdadeiramente positivos, ou seja, diagnosticar corretamente os doentes (Pereira, 1995), no
caso, aqueles com excesso de gordura corporal.
Especificidade: A especificidade é a capacidade que o teste tem de detectar os verdadeiros
negativos, isto é, de diagnosticar corretamente os indivíduos sadios (Pereira, 1995), no caso,
aqueles sem excesso de gordura corporal.
Curva Receiver operating characteristic (ROC): Descreve o padrão da sensibilidade e
especificidade observadas quando o desempenho do teste é avaliado em diversos limiares
diagnósticos (Deeks, 2001).
Likelihood Ratio: Likelihood Ratio (razão de verossimilhança) positivo e negativo descrevem
as propriedades discriminatórias de resultados de testes positivos e negativos,
respectivamente. A razão de verossimilhança sumariza quantas vezes mais certo, ou
verossímil é o resultado de testes em pacientes com a doença comparados aqueles sem a
doença (Deeks, 2001).
17
1.3 JUSTIFICATIVA
A oportunidade de se contar com um banco de dados dotado de diversas informações
sobre indicadores sócio-demográficos (sexo, idade, natureza de propriedade da escola, renda
familiar) e antropométricos (peso, estatura, dobras cutâneas) representativo para a população
de escolares de sete a dez anos de idade da cidade de Florianópolis, apresenta-se como
cenário ideal para o estudo sobre a precisão de diagnóstico de três sistemas de classificação
baseados no IMC-para-idade na detecção do excesso de gordura corporal, avaliado pelo
somatório de três dobras cutâneas.
O estado nutricional de crianças e adolescentes pode ser avaliado pela comparação
entre os valores de sua massa corporal e estatura e os valores propostos por referências
baseadas no IMC-para-idade desenvolvidas com amostras de populações nacionais ou
internacionais (Cole et al., 2000; Conde & Monteiro, 2006; Kuczmarski et al., 2000; Must et
al., 1991; de Onis et al., 2007). No entanto, vários estudos têm mostrado variações
importantes nas estimativas das prevalências de sobrepeso e obesidade quando diferentes
classificações são utilizadas na mesma população (Flegal et al., 2001; Wang & Wang, 2002;
Kain et al., 2002; Rolland-Cachera et al., 2002; Zimmermann et al., 2004b; de Assis et al.,
2005; O’Neil et al., 2007; Huerta et al., 2007).
Crianças e adolescentes com excesso de peso devem ser avaliados precocemente e
submetidos a programas de intervenção, pois o excesso de gordura nestas fases da vida é forte
precursor da obesidade na vida adulta e das doenças a ela associada (Guo et al., 2002). A
avaliação da precisão dos sistemas classificatórios baseados no IMC-para-idade contra os
métodos de medida da gordura corporal é necessária para a escolha mais adequada da
referência a ser utilizada.
Neste caso, justifica-se o desenvolvimento deste estudo para a identificação do sistema
de classificação baseado IMC-para-idade com maior precisão no diagnóstico do excesso de
gordura corporal e a identificação do melhor ponto de corte entre as classificações, para
definir excesso de peso na população de escolares de sete a dez anos de idade, para futuro
planejamento de programas de intervenção e comparações de tendências com a mesma
população.
18
2 REVISÃO DE LITERATURA
A estratégia de busca de artigos incluiu pesquisas em bases eletrônicas, busca de
citações e dos artigos relacionados às publicações inicialmente identificadas. O site da Web
revisado foi o PUBMED. Os descritores utilizados na busca deveriam estar no campo
Title/Abstract, empregando-se as seguintes combinações: 1) Body Mass Index and
(Overweight or Obesity) and Sensitivity and Specificity; 2) Body Mass Index and (Overweight
or Obesity) and Sensitivity and Specificity and Brazilian. A busca foi realizada em 17 de
junho de 2008, limitada para artigos publicados nos últimos dez anos, em inglês, português ou
espanhol.
O foco da busca foi em artigos de análise da sensibilidade e especificidade dos
sistemas de classificação do IMC-para-idade baseados em população de referência, no
diagnóstico do excesso de gordura corporal em crianças e adolescentes, sendo este o principal
critério de inclusão. Excluíram-se assim, os estudos que: 1) apresentaram análise da
sensibilidade e especificidade apenas da variável IMC, e não dos sistemas de classificação
baseados em população de referência; 2) possuíam amostra de indivíduos com idade superior
a 20 anos; 3) possuíam amostra de indivíduos não saudáveis; 4) utilizaram como medida de
referência, métodos que não estimam a gordura corporal.
Foram encontradas, respectivamente, 144 e 12 citações resultantes da primeira e
segunda combinação dos descritores utilizadas nesta revisão. De acordo com o critério de
inclusão, foram selecionados 15 artigos, dos quais 13 resultaram da primeira combinação de
descritores e outros dois da segunda combinação. Foram também incluídos nesta revisão
quatro outros estudos de relevância; um deles citado pelos artigos selecionados (Lazarus et
al., 1996) e outros três identificados através do link “Related Articles” (Wickramasinghe et
al., 2005; Nichols & Cadogan, 2007; Telford et al., 2008).
2.1 Curvas de referência recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
O comitê de peritos da OMS no uso e interpretação da antropometria propôs
definições de obesidade para adultos e crianças (WHO, 1995). Para as crianças, a OMS
recomendou a utilização de peso para altura até os 10 anos de idade. A partir desta idade, foi
19
recomendada a utilização das curvas do IMC e das dobras cutâneas tricipital e subescapular
(Must et al., 1991), desenvolvidas com base no banco de dados da população americana da
pesquisa National Health and Nutrition Examination Survey NHANES I (1971-1974).
Recentemente, foi construído um novo padrão de crescimento proposto pela OMS para
crianças em idade escolar e adolescentes (cinco-19 anos), usando o conjunto de dados original
do National Center for Health Statistics (NCHS/1977) complementados com dados da
amostra do Padrão de Crescimento para Crianças (18-71 meses) da OMS. A fusão destes
conjuntos de dados foi realizada a fim de facilitar a transição entre as duas amostras. Foram
reaplicados os mesmos procedimentos estatísticos utilizados na construção do Padrão de
Crescimento para Crianças/OMS nesta amostra combinada. Valores do IMC-para-idade, de
acordo com centis e escores Z (+1sd e +2sd), correspondem ao IMC 25 e 30 kg/m
2
, referentes
aos pontos de corte para sobrepeso e obesidade, respectivamente, aos 19 anos (de Onis et al.,
2007).
2.2 Referência do Center for Disease Control (CDC-2000)
O CDC publicou em 2000, uma nova curva de referência do IMC (Kuczmarski et al.,
2000), compilada a partir de amostras maiores e mais recentes (National Health Examination
Survey II e III; NHANES I, II, e III) daquelas utilizadas na pesquisa de Must et al. (1991) e
também novos métodos estatísticos. Os valores de IMC nos percentis 85 e 95 foram propostos
para definir, respectivamente, o risco de sobrepeso e o sobrepeso. Estes valores de referência
são baseados em dados de pesquisas nacionais dos EUA e são recomendados para crianças e
adolescentes americanos.
2.3 Referência do International Obesity Task Force (IOTF-2000)
Em 2000, a IOTF desenvolveu um conjunto de valores de referência do IMC
destinados a serem utilizados em comparações internacionais, utilizando curvas do IMC
compiladas de dados coletados em seis países (Brasil, Inglaterra, Hong Kong, Holanda,
Singapura e Estados Unidos) (Cole et al., 2000). Eles adotaram procedimentos estatísticos
20
para alinhar os pontos de corte do IMC específicos por sexo e por idade para infância,
correspondente aos pontos de corte de adultos para sobrepeso (25 kg/m
2
) e obesidade (30
kg/m
2
).
2.4 Curvas de referências nacionais
No Brasil, existem três classificações do IMC-para-idade para crianças e adolescentes,
baseadas em um inquérito nacional realizado no país em 1989 - a Pesquisa Nacional sobre
Saúde e Nutrição (PNSN). O primeiro trabalho apresenta os valores de nove percentis da
distribuição do IMC segundo intervalos etários anuais de dez a 17 anos. O percentil 90 foi
proposto como ponto de corte para diagnóstico de sobrepeso, por ser aquele cujo valor final,
aos 18 anos, coincidia com o IMC de 25 Kg/m
2
(Sichieri & Allam, 1996). O segundo
apresenta os valores de nove percentis da distribuição do IMC segundo intervalos etários
anuais de zero a 25 anos. Os percentis 85 e 95 foram propostos como ponto de corte para
diagnóstico de risco para sobrepeso e o sobrepeso, respectivamente (Anjos, et al., 1998).
Sichieri e Allam (1996) construíram sua distribuição com o objetivo de produzir uma
referência nacional para classificação nutricional segundo o IMC, no entanto, Anjos et al.
(1998) explicitamente recomendaram que sua distribuição não fosse utilizada para diagnóstico
nutricional.
O terceiro trabalho publicado em 2006 por Conde e Monteiro apresenta valores
críticos para classificação do estado nutricional em déficit de peso, excesso de peso e
obesidade expressos de acordo com centis e valores do IMC equivalentes a 17,5; 25 e 30
kg/m
2
, respectivamente, aos 20 anos, em intervalos trimestrais para cada sexo (Conde &
Monteiro, 2006).
2.5 Comparação entre os sistemas de classificação baseados no IMC-para-idade
O recente padrão de crescimento da OMS-2007, a classificação CDC-2000, a
classificação da IOTF-2000 e a classificação Brasil-2006, utilizaram o método LMS na
construção de suas curvas, o qual permite sumarizar a distribuição do IMC em torno de três
21
parâmetros independentes que traduzem a tendência central (M), a dispersão (S) e a simetria
da distribuição (L). O parâmetro M é o valor da mediana, o parâmetro S é o coeficiente de
variação da distribuição e o parâmetro L é o coeficiente Box-Cox, ou o valor do expoente a
ser utilizado para remover a assimetria na distribuição da variável (Cole et al., 1990).
No entanto, a classificação CDC-2000, assim como a classificação de Must et al.
(1991) e as classificações nacionais (Sichieri & Allam, 1996; Anjos et al., 1998) não
utilizaram os mesmos procedimentos que as demais classificações, para alinhar os pontos de
corte do IMC por idade e sexo com os pontos de corte para sobrepeso e obesidade em adultos
(25 e 30 kg/m
2
, respectivamente), bem estabelecidos por serem bons marcadores de risco para
morbidade e mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis. Suas curvas percentílicas
do IMC-para-idade foram construídas baseadas apenas em critérios estatísticos.
Assim, as classificações da IOTF-2000, OMS-2007 e Brasil-2006 têm a vantagem de
estabelecer um ponto de corte dos valores de IMC ligado ao dos adultos (25 e 30 Kg/m
2
),
considerado menos arbitrário que os percentis 85 e 95, que classificam o problema em função
basicamente, da probabilidade do evento ocorrer na população de referência.
2.6 Capacidade preditiva dos sistemas classificatórios do IMC-para-idade
A ampla disponibilidade e diversidade de curvas do IMC-para-idade e a
heterogeneidade dos sistemas de classificação do estado nutricional, conduziram a estudos
sobre a validade preditiva destes sistemas de classificação baseados no IMC para detecção do
excesso de gordura corporal (tabelas 1, 2 e 3; pág. 27, 28, 29).
Medidas precisas da composição corporal são necessárias em estudos de validação do
IMC. Métodos de estimativa da composição corporal incluindo a pesagem hidrostática,
DEXA, BIA, plestimografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, entre
outros, variam em sua precisão, complexidade, custo e disponibilidade (Ellis et al., 2000). A
medida das dobras cutâneas e a BIA são consideradas os métodos mais simples e mais
rápidos. Além disso, a BIA é cada vez mais utilizada, e é uma técnica relativamente barata em
comparação com outros métodos mais sofisticados (Treuth et al., 2001). Estudos sobre a
validade preditiva de sistemas classificatórios do IMC-para-idade com amostra representativa
22
da população utilizaram em sua maioria a técnica da BIA, e alguns a medida das dobras
cutâneas como medida de referência para gordura corporal (tabela 1).
No entanto, a confiabilidade dos resultados desses estudos não depende somente da
precisão do método antropométrico utilizado na avaliação corporal. Um diagnóstico
verdadeiro-positivo é dependente do ponto de corte de referência para o excesso de gordura
corporal, e a escolha entre os critérios de positividade comumente utilizados parece ter
impacto significativo de grande magnitude sobre a avaliação dos resultados dos estudos de
diagnóstico do IMC (Neovius et al., 2008; Telford et al., 2008).
Pontos de corte baseados em percentis ajustam a prevalência verdadeira a uma
porcentagem fixa, e embora pessoas com maior gordura corporal do que outras pessoas no
grupo possam ser identificadas, a relação ao risco aumentado de morbidade permanece
confusa e pode variar. Além disso, aqueles pontos de corte baseados em percentis da própria
amostra apresentam uma maior limitação, pois estes variam muito entre os estudos. Por outro
lado, a utilização de pontos de corte baseado em populações de referência, como a proposta
por McCarthy et al. (2006); Mueller et al. (2004); Dwyer & Blizzard (1996) ou Williams et
al. (1992), utilizadas em vários estudos de diagnóstico do IMC (Vieira et al., 2006; Neovius
et al., 2004; Wickramasinghe et al., 2005; Vitolo et al., 2007; Fernandes et al., 2007; Nichols
& Cadogan, 2007; Neovius et al., 2008; Telford et al., 2008), garante que o mesmo ponto de
corte do percentual de gordura corporal seja utilizado e que a prevalência não seja fixa dentro
da amostra. Estas referências, no entanto, são específicas para a população analisada, além de
a composição corporal de duas destas propostas (Mueller et al., 2004; McCarthy et al., 2006)
ter sido medida pela análise da BIA, e em outras duas (Williams et al., 1992; Dwyer &
Blizzard, 1996) pela medida das dobras cutâneas, métodos de menor precisão para avaliação
da composição corporal (Elberg et al., 2004).
A vantagem de dois destes sistemas de classificação para o excesso de gordura
corporal (Williams et al., 1992; Dwyer & Blizzard, 1996) é o estabelecimento de pontos de
corte baseados na relação com fatores de risco para saúde. Ambos examinaram a associação
do percentual de gordura corporal com a pressão sanguínea elevada e perfis desfavoráveis de
lipoproteínas. Williams et al. (1992) encontraram uma representação significativa destes
fatores de risco metabólicos para valores de gordura corporal iguais ou acima de 25% para
meninos e 30% para meninas com idades de cinco a 18 anos. Contudo, estes pontos de corte
foram criticados por não serem específicos por idade (Taylor et al., 2002), podendo não ter o
mesmo significado para diferentes estágios de maturação na adolescência (Malina &
Katzmarzyk, 1999). Dwyer & Blizzard (1996) também avaliaram as associações
entre o
23
percentual de gordura corporal e fatores de risco para meninos e meninas de 9 a 15 anos de
idade, e propuseram os pontos de corte de 20% e 30% da gordura corporal, respectivamente.
A ausência de uma referência internacionalmente aceita para descrever a gordura
corporal ou seus valores críticos, levou estudos como o de Lazarus et al. (1996) e Oliveira et
al. (2006), à construírem uma medida de referência. O método utilizado pelos dois estudos
baseou-se em modelos de regressão linear do percentual de gordura corporal (DEXA)
ajustados para idade e específicos por sexo. Os resíduos padronizados (análogos ao escore Z)
gerados desta análise foram convertidos em valores de percentis e os indivíduos foram
ranqueados de acordo com o seu valor de escore Z para sua idade. Com a adoção deste
procedimento, procurou-se tornar a variável de referência independente dos efeitos do sexo e
da idade.
As diferentes técnicas antropométricas de estimativa da gordura corporal e os
diferentes pontos de corte utilizados pelos estudos de diagnóstico dos sistemas classificatórios
do IMC dificultam a comparação de seus resultados de sensibilidade e especificidade. No
entanto, a natureza altamente específica, e menos sensível dos sistemas de classificação tem
sido repetidamente documentada (tabelas 1 e 2). A variação das estimativas de sensibilidade e
especificidade de alguns valores de referência do IMC, entre os estudos, pode ter ocorrido em
parte, devido ao fato de que grupos de países e idades diferentes foram investigados. Porém, a
escolha de diferentes pontos de corte para definir o excesso de gordura corporal é provável,
que tenha sido forte influência.
Assim, as evidências disponíveis de baixa sensibilidade de diagnóstico destes sistemas
de classificação baseados no IMC-para-idade sugerem que apenas algumas crianças com
excesso de adiposidade serão atingidas pela triagem. Por outro lado, há um baixo risco de
serem erroneamente classificadas como excesso de peso, devido à alta especificidade de
diagnóstico dos valores de referência.
Um teste ideal para o rastreamento deveria ter ambas, sensibilidade e especificidade
altas, entretanto raramente essa combinação é atingida. Diante da relativa importância da
sensibilidade ou especificidade, a escolha de um sistema classificatório deve considerar além
da prevalência da condição a ser rastreada, as implicações práticas de sua escolha (Bedogni et
al., 2003). Se a finalidade é prosseguir com a prevenção precoce da obesidade infantil e suas
conseqüências adversas, critérios com alta sensibilidade terão maior precisão (Yoo et al.,
2006; Vieira et al., 2006).
Uma vez que a relação entre a gordura corporal e o IMC é dependente de uma série de
fatores, entre eles a idade e o sexo, refletindo-se em sistemas de classificação do IMC com
24
diferenças na sensibilidade e especificidade de diagnóstico entre os sexos. A maioria dos
estudos de validação do IMC tem mostrado que os sistemas de classificações baseados no
IMC-para-idade apresentam melhor sensibilidade na detecção de meninos do que de meninas
com gordura corporal elevada, e o inverso para especificidade. Em alguns estudos, contudo,
as classificações de sobrepeso das referências de Must et al. (1991), CDC-2000 e IOTF-2000,
alcançaram melhor sensibilidade na identificação de meninas, com excesso de gordura
corporal (tabelas 1 e 2).
As diferenças observadas na sensibilidade e especificidade dos valores de referências
do IMC, segundo o sexo, expressam uma dificuldade de classificação dos pontos de corte
adotados pelas mesmas em refletir a gordura corporal. A classificação de sobrepeso ou
obesidade em adolescentes deveria levar em conta o estágio de maturação sexual, pois este se
associa a profundas modificações antropométricas e ao acúmulo de gordura no organismo, de
maneira diferente nos dois sexos. Isso significa que um mesmo valor de IMC, dependendo do
sexo e estágio de maturação, irá indicar um perfil diferente de composição corporal (Duarte,
1993; Malina & Katzmarzyk, 1999; Bini et al., 2000; Burrows et al., 2004). Em ambos os
sexos, o IMC aumenta com a idade, entretanto, o percentual de gordura corporal aumenta em
meninas e geralmente diminui em meninos, pois nestes, o aumento de peso se dá
principalmente à custa do desenvolvimento da massa livre de gordura (da Veiga et al., 2001;
Vieira et al., 2006; Oliveira et al., 2006; Moreno et al., 2006). Por conseguinte, uma maior
sensibilidade deveria estar sendo encontrada para o sexo feminino principalmente, nas fases
finais da maturação sexual, pois o aumento de peso corporal estaria mais evidenciado devido
ao maior acúmulo de gordura corporal comparado aos meninos.
A menor sensibilidade encontrada por alguns estudos (da Veiga et al., 2001; Chiara et
al., 2003; Vieira et al., 2006; Vitolo et al., 2007), para os adolescentes brasileiros com idade
mais avançada comparado aos mais novos, evidencia também uma inadequação dos valores
de referência do IMC analisados. Devido à estabilização da estatura, após o pico de
velocidade máxima do crescimento, ocorrido por volta dos 11 e 12 anos nas meninas e dos 13
e 14 anos nos meninos, a sensibilidade do IMC em detectar o excesso de gordura corporal
deveria aumentar. Entretanto, destaca-se que nestes estudos as referências nacionais
diferenciaram-se das demais referências testadas, especialmente pela maior sensibilidade
entre os meninos e meninas após o período de maturação sexual, melhorando, portanto, a
predição do excesso de gordura corporal pelo método do IMC (tabelas 1 e 2).
Para o nosso conhecimento, existem poucas referências do IMC que consideram o
desenvolvimento maturacional na construção de suas curvas (Díaz et al., 1996; Bini et al.,
25
2000) todavia, cabe ressaltar as dificuldades metodológicas existentes na determinação de tais
marcadores biológicos, principalmente em nível epidemiológico.
Estudo realizado na Nova Zelândia testou a validade preditiva de pontos de corte
alternativos do escore Z-IMC de duas referências italianas, escolhidos através da análise da
curva ROC, em classificar crianças de 8 a 15 anos de idade com excesso de gordura corporal
(DEXA). Uma das curvas foi desenvolvida com base na idade e duas fases de
desenvolvimento maturacional e a outra baseada somente na idade cronológica. Os resultados
mostraram que o uso da classificação do IMC baseada na idade e estágio de desenvolvimento
maturacional, não aumentou significativamente a capacidade preditiva do IMC em relação à
classificação baseada na idade isoladamente. Entretanto, os dados do sistema de classificação
que incluiu as medidas de maturidade sexual, foram retirados de uma sub-amostra do grupo
de crianças italianas, utilizadas na construção da outra curva do IMC; resultado este que
segundo os autores, poderia ser diferente se ambas as referências fossem derivadas
exatamente da mesma população (Taylor et al., 2003).
Dessa forma, mesmo utilizando uma classificação do IMC baseada apenas na idade
cronológica, a OMS (1995) ressalta a importância de se considerar marcadores biológicos
para o início e o final do estirão puberal da criança ou adolescente investigado, auxiliando
assim, a interpretação do diagnóstico do estado nutricional.
2.7 Uso de Referência Nacional ou Internacional do IMC-para-idade?
A possibilidade do uso universal de uma só referência do IMC-para-idade, para a
classificação de crianças e adolescentes na condição de sobrepeso e obesidade, levou diversos
estudos a analisarem o desempenho de classificações do IMC baseadas em população de
referência nacional e internacional, no diagnóstico do excesso de gordura corporal na sua
amostra. Os estudos apontaram que a adoção da referência internacional (Cole et al., 2000)
recomendada pela IOTF ou Must et al. (1991) recomendada pela OMS) leva a uma menor
sensibilidade na detecção de indivíduos com gordura corporal elevada, comparado às
referências nacionais (Reilly et al., 2000; da Veiga et al., 2001; Neovius et al., 2004; Vieira
et al., 2006; Vitolo et al., 2007; Fernandes et al., 2007). Estudo realizado com pré-
adolescentes coreanos mostrou que os pontos de corte da classificação da IOTF-2000
apresentaram menor sensibilidade na detecção do excesso de gordura corporal (BIA),
26
comparados também a pontos de corte derivados de percentis internos do IMC, ou seja, da
distribuição da amostra (Yoo et al., 2006).
Tais estudos sugeriram assim, a utilização do referencial nacional em triagens do
excesso de peso para população estudada, pois seriam mais adequados para comparações a
nível nacional (da Veiga et al., 2001; Neovius et al., 2004; Vieira et al., 2006; Vitolo et al.,
2007; Fernandes et al., 2007). No estudo de Fernandes et al. (2007), a proposta nacional foi a
mais sensível em adolescentes brasileiros com valores elevados de gordura corporal e também
com elevado risco cardiovascular (circunferência abdominal).
O conceito de "valores de referência" incorpora o conceito de normalidade, de um
padrão ideal e/ou objetivo. Assim, o padrão de crescimento de um único país não pode ser
considerado o padrão de referência para comparar com os outros, porque não é possível
indicar qual o país deverá ser considerado como referência. Curvas de crescimento nacionais,
só irão permitir uma comparação de prevalências ou tendências em regiões do mesmo país
(Caroli et al., 2007).
A classificação da IOTF-2000 foi concebida para comparações internacionais e não
clínicas ou nacionais, pois ela utiliza dados de população de seis países. No entanto, as
limitações referentes à sua população de referência são reconhecidas pelos autores, porque os
seis países componentes apresentam diferentes prevalências do sobrepeso e obesidade na
infância e adolescência, gerando conseqüentemente, diferentes centis correspondentes ao IMC
25 e 30 kg/m
2
(Cole et al., 2000).
Revisão realizada sobre a validade de sistemas de classificação baseados no IMC em
detectar o excesso de gordura corporal em diferentes grupos étnicos apontou diversos estudos
que mostraram que a relação entre IMC e o percentual de gordura corporal não é somente
dependente da idade e do sexo, mas também difere entre grupos étnicos (Deurenberg, 2001).
Malina & Katzmarzyk (1999) mostraram que os valores de referência de Must et al. (1991)
aplicados a amostras de diversos grupos étnicos apresentaram alta especificidade, porém
baixa e variável sensibilidade no diagnóstico do excesso de gordura corporal, fato esse
justificado pelos autores devido a variação no tempo e velocidade do crescimento e maturação
sexual entre diferentes populações. Wickramasinghe et al. (2005) mostraram que a origem
étnica não influenciou a associação do escore Z-IMC da curva de crescimento britânica (Cole
et al., 1995) com o percentual de gordura corporal.
27
Tabela 1. Sensibilidade e especificidade das classificações do IMC no diagnóstico do excesso de gordura corporal segundo o sexo.
Autor Idade
(anos)
Medida de Referência
(Ponto de corte)
Classificação IMC Masculino Feminino
Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade
Sen Esp Sen Esp Sen Esp Sen Esp
% %
Lazarus et al.
4-20 DEXA (MRL P85) MDD 72 95 33 98 85 93 46 100
Moreno et al. 13-17 DEXA (P85) IOTF-2000 71 86 - - 75 90 - -
Vitolo et al. 10-19 DEXA (M 25%; F 30%)
IOTF 79,5 86,9 - - 26,6 96,7 - -
Brasil-2006 84,1 84,6 - - 34,5 98,3 - -
Oliveira et al. 9-18
DEXA (MRL P85)
MDD - - 60,6 95,7 - - 20 97
IOTF-2000 - - 48,5 97,9 - - 20 98,2
DEXA (MRL P95)
MDD - - 81,2 90,9 - - 50 96,8
IOTF-2000 - - 63,6 93,8 - - 50 97,9
Telford et al. 8
DEXA (P85 e P95 Mueller et al., 2004) IOTF-2000 78,5 91,0 87,5 95,6 85,5 89,3 78,1 97,6
DEXA (P85 e P95 McCarthy et al., 2006) IOTF-2000 58,6 100 26,1 100 49,2 97,0 25,4 100
Reilly et al. 7 BIA (P95) IOTF-2000 90 92 46 99 97 84 72 99
da Veiga et al. 10-17 BIA (M 25%; F 30%)
MDD - - - - 49,4 94,5 14 100
Anjos et al. 100 61,8 89,1 84,5 61 87,6 30,5 98,6
Fu et al. 6-11 BIA (P95) IOTF-2000 - - 83,3 93,9 - - 66,7 97,9
Yoo et al. 8-12 BIA (Sobrepeso: 25-35%; Obesidade ≥ 35%) IOTF-2000 100 72,8 52,3 98,6 98,8 78 35,4 99,5
Nichols & Cadogan 12-18 BIA (M 25%; F 30%)
IOTF-2000 70,7 96,3 25,7 99,7 41,2 98,1 15,6 99,7
CDC 86,4 90,1 84,3 91,2 54,4 95,9 51,4 96,4
28
Tabela 1. Sensibilidade e especificidade das classificações do IMC no diagnóstico do excesso de gordura corporal segundo o sexo (continuação).
Autor Idade
(anos)
Medida de Referência
(Ponto de corte)
Classificação IMC Masculino Feminino
Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade
Sen Esp Sen Esp Sen Esp Sen Esp
% %
Fernandes et al. 11-17 BIA (M 25%; F 30%)
MDD 91,6 88,5 - - 77,4 93,6 - -
IOTF-2000 92,8 83,9 - - 84,9 91,6 - -
Brasil-2006 95,2 75,6 - - 86,8 88,0 - -
a.Neovius et al. 15
BIA (M 25%; F 30%) IOTF-2000 73,9 91,1 - - 42,5 96,8 - -
BIA (P85 e P95) IOTF-2000 72,5 91,4 42,9 98,4 66,4 93,8 46,3 99,1
BIA (P85 e P95 McCarthy et al., 2006) IOTF-2000 51,8 95,2 24,0 99,9 41,9 96,9 22,2 99,7
b.Neovius et al. 17 PLMG (M 25%; F 30%)
IOTF-2000 84 95
-
- 25 100 - -
MDD 72 98 - - 22 100 - -
He et al. 92 92 - - 39 97 - -
a.Zimmermann et al. 6-12 DC (P85 e P95)
IOTF-2000 78,8 94,4 62,4 99,5 83,8 92,3 48,3 98,6
CDC 85,1 91,5 91,4 96,9 82,8 92,4 67,9 97,3
Wickramasinghe et al. 5-14 D
2
O (M 20%; F 30%)
IOTF-2000 (Caucasian) - - 0 100 - - 0 100
CDC (Caucasian) - - 3,5 100 - - 20 100
UK 1990 (Caucasian) - - 6,9 93,0 - - 5,2 100
IOTF-2000 (Sri Lankan) - - 0 100 - - 0 100
CDC (Sri Lankan) - - 12,5 100 - - 14,3 100
UK 1990 (Sri Lankan) - - 12,5 100 - - 14,3 100
Abreviaturas: IMC= Índice de massa corporal; Sen= Sensibilidade; Esp= Especificidade; P= percentil; DEXA= Absortometria Radiológica de Raio X de Dupla Energia; BIA=
Bioimpedância; MRL= Modelo de regressão linear; PLMG= Plestimografia; DC= Dobras cutâneas; D
2
O=Técnica de diluição do deutério; MDD= Must, Dallal, Dietz; IOTF-
2000= International Obesity Task Force; Brasil-2006= Conde & Monteiro (2006).
29
Tabela 2. Sensibilidade e especificidade das classificações do IMC para sobrepeso no
diagnóstico do excesso de gordura corporal, segundo idade e sexo.
Autor Classificação
IMC
Medida de Referência
(Ponto de corte)
Idade
(anos)
Masculino Feminino
Sobrepeso
Sen Esp Sen Esp
% %
Chiara et al.
IOTF-2000
DC SE
(P90 NANHES I)
DC SE
(P90 NANHES I)
≤ 13 - - 60 94
≤ 14 63 85 40 91
≥ 15 46 94 - -
MDD
≤ 13 - - 60 96
≤ 14 60 87 40 92
≥ 15 38 97 - -
Gaskin & Walker
IOTF-2000
DC TR
(P85 NANHES I e II)
7-8 38 100 60 98
11-12 73 98 86 93
DC SE
(P85 NANHES I e II)
7-8 2 100 10 96
11-12 67 100 78 94
∑ TR e SE
(P85 NANHES I e II)
7-8 31 100 66 98
11-12 75 99 75 95
Vieira et al.
IOTF-2000
BIA (P85) 12-15 83 89 64 94
16-19 68 93 76 97
BIA (M 25%; F 30%) 12-15 86 92 62 94
16-19 57 96 51 97
Anjos et al.
BIA (P85) 12-15 100 70 76 91
16-19 84 80 78 97
BIA (M 25%; F 30%) 12-15 100 72 73 91
16-19 70 82 53 97
CDC
BIA (P85) 12-15 83 89 72 93
16-19 52 96 59 98
BIA (M 25%; F 30%) 12-15 86 92 69 93
16-19 46 99 40 99
MDD
BIA (P85) 12-15 83 89 64 94
16-19 48 96 68 98
BIA (M 25%; F 30%) 12-15 86 92 62 94
16-19 43 99 40 99
Abreviaturas: IMC= Índice de massa corporal; Sen= Sensibilidade; Esp= Especificidade; P= Percentil; DC=
Dobra cutâneas; BIA= Bioimpedância; SE= Subescapular; TR= Triciptal; IOTF-2000= International Obesity
Task Force; CDC= Center Disease Control; MDD= Must, Dallal, Dietz; NANHES= National Health and
Nutrition Examination Survey.
30
3 SUJEITOS E MÉTODOS
3.1 Definição da população e amostra
Este estudo foi realizado com dados coletados em 2002 da pesquisa “Sobrepeso e
obesidade e sua relação com o estilo de vida de escolares de 7 a 10 anos do município de
Florianópolis, SC” (de Assis et al., 2005).
A população das crianças escolares das primeiras quatro séries do ensino fundamental
das escolas públicas e privadas (28395 crianças) foi obtida da base de dados do Ministério da
Educação (http://www.inep.gov.br/basica/censo/cadastroescolas).
O tamanho da amostra foi calculado considerando a prevalência de 10% de sobrepeso
e limite de confiança de 95%. O erro de amostragem foi 2.0 e o efeito do design de 2%. A
prevalência de 10% de sobrepeso foi relatada em crianças Brasileiras, de acordo com a
definição dos pontos de corte de IMC do IOTF-2000 (Abrantes et al., 2003).
Uma amostra representativa de 3522 crianças escolares com sete a dez anos de idade
de escolas fundamentais da cidade de Florianópolis foi selecionada a partir de uma
amostragem estratificada por conglomerado de dois estágios.
No primeiro estágio de amostragem, as escolas públicas e privadas do município de
Florianópolis foram, primeiramente, estratificadas pela área geográfica de localização e
dependência administrativa, e segundo estágio foram randomicamente selecionadas 16
escolas (nove públicas e sete privadas) com peso de probabilidade proporcionalmente ao
tamanho da escola.
Em cada escola selecionada todas as classes foram incluídas, e todas as crianças de
primeira à quarta série foram convidadas a participar do estudo, mas somente as crianças de
sete a dez anos fizeram parte do estudo. Das 3522 crianças de primeira a quarta séries das
escolas fundamentais selecionadas, 209 foram eliminadas porque elas não possuíam a idade
delimitada no estudo (< 7,0 e > 10,0 anos) e 377 foram eliminadas devido à falta de dados de
peso e altura, ausência da criança no dia de avaliação antropométrica ou recusa a participar do
estudo).
31
3.2 Instrumentos de medida
Para a coleta de dados realizada em 2002, foram utilizados os seguintes instrumentos:
Balança: balança digital portátil com capacidade até 180 kg (MARTE, PP modelo).
Estadiomêtro: de metal (escala de 1.0 mm).
Adipômetro: compasso de dobra cutânea da Cescorf com escala de 1.0 mm.
3.3 Procedimentos para coleta de dados
Anteriormente à coleta de dados foi encaminhado aos escolares o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) e mediante assinatura deste, os escolares aceitaram
participar voluntariamente da pesquisa tendo prévia autorização dos pais, assegurando-se
assim a confidencialidade das informações e o retorno dos resultados às escolas participantes
e demais interessados.
O protocolo da pesquisa foi submetido e aprovado, em 27/05/2002, pelo Comitê de
Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina/CCS, de
acordo com as normas estabelecidas pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde
(parecer nº 037/02 - Anexo 1). O protocolo incluiu dados antropométricos (estatura, peso,
dobras cutâneas do tríceps, subescapular, e panturrilha medial).
As medidas antropométricas foram executadas, de setembro a novembro de 2002, nas
respectivas escolas selecionadas, por uma equipe de cinco professores de Educação Física,
treinados nos procedimentos de medida (WHO, 1995).
As medidas de peso, estatura e de dobras cutâneas dos participantes foram efetuadas
por técnicas padronizadas recomendadas por Lohman et al. (1988). O peso foi mensurado por
uma balança digital portátil com capacidade até 180 kg (MARTE, PP modelo). A estatura foi
mensurada com estadiômetros de metal (escala de 1.0 mm). As crianças estavam descalças,
usando roupas leves e em posição ortostática. As dobras cutâneas do tríceps, subescapular e
panturrilha medial foram avaliadas em triplicata, utilizando-se a média das medidas, conforme
descrito a seguir:
Dobra cutânea triciptal: medida no ponto médio entre o processo acromial e o
olécrano, na superfície posterior do braço direito.
32
Dobra subescapular: medida executada obliquamente em relação ao eixo longitudinal,
seguindo a orientação dos arcos costais, sendo localizada a dois centímetros abaixo do ângulo
inferior da escápula.
Dobra panturrilha medial: medida executada com o avaliado sentado com a articulação
do joelho em flexão de 90º. A dobra foi pinçada no ponto de maior perímetro da perna, com o
polegar da mão esquerda apoiado na borda medial da tíbia.
33
4 TRATAMENTOS DOS DADOS
O IMC foi computado como o peso em quilogramas dividido pela altura em metros
quadrados. As dobras cutâneas foram expressas em milímetros. Os dados foram apresentados
em grupos de idade de 12 meses, no entanto os intervalos etários adotados pelas referências
para classificação do estado nutricional foram utilizados para classificar os indivíduos nas
categorias do IMC. Quatro grupos etários foram definidos da seguinte forma: 7 anos (7,0 -
7,9), 8 anos (8,0 - 8,9), 9 anos (9,0 - 9,9) e 10 anos (10,0 - 10,9).
O excesso de peso foi estimado a partir de três classificações baseadas no IMC-para-
idade: 1) IOTF-2000 (Cole et al. 2000); 2) OMS-2007 (de Onis et al., 2007) e 3) Brasil-2006
(Conde & Monteiro, 2006). Foram calculados, também, os escores Z do IMC (Z= (IMC/M)
L
-
1/L.S) de acordo com as referências OMS-2007 (Z-OMS) e Brasil-2006 (Z-BR).
Como medida de referência para gordura corporal, utilizou-se o somatório das dobras
cutâneas triciptal, subescapular e panturrilha medial, uma vez que até o momento não existe
uma referência internacionalmente aceita para descrever a gordura corporal e seus valores
críticos. Para tornar a medida de referência independente dos efeitos do sexo e da idade, foi
utilizado o seguinte procedimento: valores do somatório das três dobras cutâneas foram
modelados contra polinômios da idade, separadamente para cada sexo, utilizando o modelo da
regressão linear ponderada pelo inverso da variância. Uma vez obtido o modelo mais ajustado
para descrever a gordura corporal em função da idade, foram estimados os resíduos
padronizados da medida da gordura corporal. Assume-se que estes resíduos do somatório das
dobras cutâneas em função da idade representam a variação da gordura corporal que, em
cada sexo, não é explicada pela variação da idade.
Em procedimento de limpeza dos dados foram excluídos aqueles valores inferiores ou
superiores a quatro desvios-padrão dos valores do resíduo padronizado. Sendo assim, a
amostra final deste estudo constou de 2795 escolares de sete a dez anos de idade.
34
5 TRATAMENTO ESTATÍTICO
Dados quantitativos estão apresentados como média com desvio padrão e mediana. As
diferenças das médias do somatório das dobras cutâneas entre as idades para cada sexo foram
analisadas através da análise de variância ANOVA com Post-Hoc de Tukey. As prevalências
do excesso de peso estimadas de acordo com as três classificações do IMC foram expressas
em porcentagens, e a diferença entre as idades para cada classificação na prevalência do
excesso de peso foi analisada pelo teste do qui-quadrado.
A concordância entre as distribuições dos escores Z-OMS e Z-BR foi estimada com o
coeficiente Lin (Lin, 1989). O coeficiente Kappa (Cohen, 1960) foi utilizado para verificar a
concordância entre as classificações do excesso de peso das referências IOTF-2000, OMS-
2007 e Brasil-2006.
Valores da gordura corporal superiores ao percentil 90 foram adotados como medida
de referência na definição do excesso de gordura corporal. A curva Receiver Operating
Characteristic (ROC) foi utilizada para avaliar o desempenho geral dos sistemas de
classificação do IMC na detecção da gordura corporal, através da utilização dos valores dos
resíduos padronizados do somatório das dobras nos percentis 85, 90 e 95. Os valores nos
percentis 85 e 95 foram utilizados a fim de entender as nuances dos sistemas classificatórios
do IMC-para-idade. As curvas ROC para os valores dos escores Z-OMS e Z-BR foram
construídas pelo cálculo da sensibilidade e especificidade geradas através do percentil 90 da
gordura corporal como medida de rastreio. Foram determinadas as áreas sob a curva ROC
(ASC) e os intervalos de confiança (IC95%). Na interpretação dos resultados considera-se que
quanto maior a área sob a curva ROC, maior o poder de discriminação do sistema de
classificação do IMC para o excesso de gordura corporal, não devendo o limite inferior do
intervalo de confiança atingir 0,50. As ASC dos escores Z-OMS e Z-BR foram
estatisticamente comparadas de acordo com o teste qui-quadrado. Foram obtidas também,
curvas ROC para os valores de referência para excesso de peso das classificações da IOTF-
2000, OMS-2007 e Brasil-2006 utilizando os três percentis (P85, P90 e P95) da gordura
corporal como medida de rastreio.
Para determinar os valores dos escores Z-OMS e Z-BR, que apresentavam maior
precisão na detecção da gordura corporal com base no percentil 90, em cada sexo, foram
calculadas as razões de verossimilhança (likelihood ratio) positiva [sensibilidade/(1-
especificidade)] e negativa [(1-sensibilidade)/especificidade]. A razão de verossimilhança
35
descreve a utilidade prática do teste, expressando quantas vezes seria mais certo, ou
verossímil, um resultado positivo ao teste nos indivíduos realmente com excesso de gordura
corporal quando comparados com aqueles que não possuem esta condição. Quanto maior o
positive likelihood ratio (LR+) de um teste, maior a capacidade de diagnosticar a doença,
enquanto um valor de negative likelihood ratio (LR-) baixo revela uma baixa probabilidade da
doença, em indivíduos com teste negativo. LR+ acima de 10 e LR- abaixo de 0,1 têm
fornecido diagnósticos com evidências convincentes, enquanto valores acima de cinco e
abaixo de 0,2 indicam evidências de diagnóstico moderadas (Deeks, 2001). Assim, no
presente estudo a seleção dos valores de LR+ e LR-, para escolha dos alternativos escores Z-
OMS e Z-BR, visaram obter estimativas com ótima relação entre verdadeiro-positivos versus
falso-positivos, e poucos casos falso-negativos.
A aplicação dos LRs na prática clínica fica extremamente facilitada, quando se usa os
princípios do teorema de Bayes. Conhecendo-se, ou estimando-se uma probabilidade pré-teste
da doença e o likelihood ratio do teste aplicado, pode-se definir a probabilidade pós-teste da
doença no indivíduo, ou seja, a sua chance de ter a doença uma vez que o resultado de um
teste é conhecido (Deeks & Altman, 2004). A probabilidade do excesso de gordura corporal
em indivíduos que foram diagnosticados como peso normal ou excesso de peso, de acordo
com os pontos de corte alternativos dos escores Z-OMS e Z-BR, foram computadas pelo
teorema de Bayes (Deeks & Altman, 2004): Odds pós-teste = Odds pré-teste x likelihood ratio
(LR+ e LR-).
Para o cálculo do Odds pré-teste (Odds pré-teste = prevalência / 1- prevalência) foi
utilizado à prevalência do excesso de gordura corporal, com base no percentil 90 da própria
amostra, de acordo com o sexo. Finalmente, o resultado do odds pós-teste foi convertido para
probabilidade, utilizando a equação: Probabilidade pós-teste= Odds pós-teste/1+resultado
pós-teste.
Adotou-se a significância estatística de p < 0,05. O software SPSS 11.5 foi utilizado
para os procedimentos estatísticos.
36
6 RESULTADOS
A tabela 3 apresenta as análises descritivas das medidas antropométricas (peso,
estatura e dobras cutâneas), estratificadas de acordo com o sexo e a idade, bem como as
prevalências do excesso de peso segundo os valores de referência da IOTF-2000, OMS-2007
e Brasil-2006. As menores prevalências do excesso de peso foram obtidas através da
classificação IOTF-2000, em ambos os sexos. Não foram observadas diferenças de
prevalência do excesso de peso entre as idades em todas as classificações.
Tabela 3. Medidas de estatura, peso, índice de massa corporal (IMC) e ∑ dobras cutâneas
entre 2795 crianças escolares de 7-10 anos de idade estratificadas por gênero.
Meninas
Meninos
Idade
1
(anos) 7 8 9 10
7 8 9 10
N 308 365 347 321
324 369 412 349
Estatura (cm)
Média 124,85 130,09 136,06
141,67
126,37
131,40 136,50
141,07
SD 5,21 6,67 6,76 6,86
5,98 6,37 6,86 6,79
Mediana 124,95
130,00 136,00
140,80
126,10
131,10 136,30
141,20
Peso (kg)
Média 25,54 28,46 32,01 35,06
26,51 29,68 32,65 35,92
SD 3,95 5,74 5,92 7,06
4,53 5,80 6,85 7,43
Mediana 24,80 27,50 31,20 34,10
26,20 28,70 31,00 34,80
IMC (kg/m
2
)
Média 16,32 16,70 17,19 17,34
16,51 17,06 17,39 17,91
SD 1,78 2,35 2,25 2,46
1,92 2,25 2,54 2,56
Mediana 15,98 16,31 16,84 16,91
16,20 16,71 16,70 17,35
∑ dobras cutâneas (mm)
Média 28,55
a
30,71
ab
32,74
b
c
33,80
c
24,26
a
26,32
a
28,69
b
30,87
b
SD 9,24 11,37 11,77 12,10
8,66 10,91 12,96 14,32
Mediana 26,50 28,30 30,10 31,50
22,10 23,70 25,10 26,30
Excesso de peso (%)
IOTF-2000 14,6 18,6 15,0 12,8
16,4 21,4 19,7 19,8
OMS-2007 22,1 24,9 24,5 19,0
29,0 32,5 31,6 33,0
Brasil-2006 24,4 27,7 27,7 22,4
18,2 25,5 25,0 24,9
1
Grupos de idades foram definidos como: 7 anos (7,0-7,9); 8 anos (8,0-8,9); 9 anos (9,0-9,9); 10 anos (10,0-10,9)
e 7-10 anos (7,0-10,0).
a,b,c
Valores sobrescritos com diferentes letras são diferentes significativamente, P<0,05.
37
O coeficiente de Lin mostrou alta concordância entre as distribuições dos escores Z-
OMS e Z-BR, em ambos os sexos. Em relação ao excesso de peso, os valores do estimador
kappa apontaram maior concordância entre a classificação Brasil-2006: com a classificação
da IOTF-2000 para o sexo masculino e com a classificação OMS-2007 no sexo feminino
(tabela 4).
Tabela 4. Concordância entre três classificações nutricionais de acordo com seus valores de
referência do IMC-para-idade para excesso de peso e entre duas distribuições de escores Z do
IMC em crianças escolares de 7-10 anos de idade estratificadas por gênero (N=2795).
Excesso de peso Escore Z
IOTF-2000 OMS-2007 Brasil-2006 Z-WHO/Z-BR
IOTF-2000 0,76 0,69 ♀ 0,99
OMS-2007 0,69 0,92 ♂ 1,00
Brasil-2006 0,88 0,80
Acima da diagonal sexo feminino; abaixo da diagonal sexo masculino.
Nas figuras 1 e 2 estão representados os gráficos das curvas ROC dos escores Z-OMS
e Z-BR em relação à gordura corporal com base no percentil 90 e referidas as respectivas
áreas sob a curva ROC (ASC) para meninas e meninos, respectivamente. Não houve diferença
estatística entres as ASC dos escores Z-OMS e Z-BR. Relativo aos valores de referência para
excesso de peso das três classificações (IOTF-2000, OMS-2007 e Brasil-2006), estes
obtiveram ASC próximas de 1,0, sugerindo boa precisão do diagnóstico nutricional no grupo
de crianças estudadas (tabelas 5 e 6). Os valores das ASC foram, em geral, superiores a 0,800
para ambos os sexos, e os IC não atingiram o valor de 0,50.
38
1 - Especificidade
1,00,80,60,40,20,0
Sensibilidade
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Z-OMS ASC 0,949 (0,936-0,963)
Z-BR ASC 0,949 (0,935-0,963)
1 - Especificidade
1,00,80,60,40,20,0
Sensibilidade
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Z-OMS ASC 0,958 (0,956-0,969)
Z-BR ASC 0,957 (0,945-0,968)
Figura 1. Curva receiver operating characteristic para os escores Z-IMC calculados de acordo com as
referências OMS-2007 e Brasil-2006 para predição da gordura corporal com base no percentil 90 em meninas
com idade entre 7-10 anos.
Figura 2. Curva receiver operating characteristic para os escores Z-IMC calculados de acordo com as
referências OMS-2007 e Brasil-2006 para predição da gordura corporal com base no percentil 90 em meninos
com idade entre 7-10 anos.
Os valores de referência para excesso peso das três classificações do IMC
apresentaram ASC, em geral, maiores para os meninos do que para meninas (variando em
alguns casos de acordo com a idade e pontos de corte para as classificações OMS-2007 e
Brasil-2006). A sensibilidade de diagnóstico também foi maior para os meninos, enquanto
que a especificidade tendeu a ser maior para as meninas, com exceção da classificação Brasil-
2006 que apresentou, no geral, melhor sensibilidade de diagnóstico para as meninas (tabelas 5
e 6).
Para o sexo feminino, melhor equilíbrio entre os valores de sensibilidade e
especificidade foi encontrado de acordo com os valores de referência para excesso de peso
das classificações OMS-2007 e Brasil-2006. No entanto, a classificação Brasil-2006 obteve
melhor sensibilidade de diagnóstico comparada às demais classificações. A classificação da
39
IOTF-2000 apesar de altamente específica, apresentou baixa sensibilidade de diagnóstico
(tabela 5). Para o sexo masculino, as três classificações do IMC apresentaram um bom
equilíbrio entre os resultados de sensibilidade e especificidade. Melhor sensibilidade de
diagnóstico foi encontrada de acordo com a classificação OMS-2007, entretanto, sua
especificidade apresentou-se abaixo ou em torno de 80%, com exceção do diagnóstico da
gordura corporal com base no percentil 85 (tabela 6).
__
40
Tabela 5. Parâmetros da classificação do excesso de peso baseada no IMC-para-idade
segundo definições da gordura corporal
a
em meninas de 7-10 anos de idade (1341).
Idade
b
(anos)
Referência
(IMC)
ASC
c
(P90)
Área sob a curva ROC (Sen%; Esp%)
P85 P90 P95
IOTF-2000 - 0,784 (62,5; 94,2) 0,804 (67,5; 93,3) 0,813 (71,0; 91,7)
7 OMS-2007 0,919 0,863 (83,3; 89,2) 0,862 (85,0; 87,3) 0,861 (87,1; 85,2)
Brasil-2006 0,919 0,849 (83,3; 86,5) 0,849 (85,0; 84,7) 0,849 (87,1; 82,7)
IOTF-2000 - 0,850 (75,4; 94,6) 0,871 (81,0; 93,2) 0,900 (91,2; 88,8)
8 OMS-2007 0,958 0,882 (87,0; 89,5) 0,895 (91,4; 87,6) 0,914 (100; 82,8)
Brasil-2006 0,957 0,892 (91,3; 87,2) 0,909 (96,6; 85,3) 0,899 (100; 79,8)
IOTF-2000 - 0,807 (65,6; 95,8) 0,860 (77,1; 95,0) 0,897 (86,1; 93,2)
9 OMS-2007 0,949 0,849 (82,0; 87,8) 0,878 (89,6; 86,0) 0,890 (94,4; 83,6)
Brasil-2006 0,949 0,849 (85,2; 84,6) 0,883 (93,8; 82,9) 0,888 (97,2; 80,4)
IOTF-2000 - 0,802 (63,5; 97,0) 0,819 (67,4; 96,4) 0,774 (63,0; 91,8)
10 OMS-2007 0,967 0,880 (82,7; 93,3) 0,884 (84,8; 92,0) 0,861 (85,2; 87,1)
Brasil-2006 0,967 0,917 (92,3; 91,1) 0,915 (93,5; 89,5) 0,883 (92,6; 84,0)
IOTF-2000 - 0,814(67,4; 95,4) 0,842 (74,0; 94,4) 0,851 (78,9; 91,3)
7-10 OMS-2007 0,949 0,869 (83,9; 89,9) 0,881 (88,0; 88,2) 0,884 (92,2; 84,6)
Brasil-2006 0,949 0,878 (88,3; 87,3) 0,891 (92,7; 85,6) 0,881 (94,5; 81,6)
Abreviaturas: ASC= área sob a curva ROC; Sen= sensibilidade; Esp= especificidade; P= percentil, IOTF-2000=
Internacionl Obesity Task Force; OMS-2007= (de Onis et al., 2007); Brasil-2006= (Conde & Monteiro, 2006).
a
Pencentis 85, 90 e 95 do resíduo padronizado do somatório das dobras cutâneas.
b
Grupos de idades foram definidos como: 7 anos (7,0-7,9); 8 anos (8,0-8,9); 9 anos (9,0-9,9); 10 anos (10,0-10,9)
e 7-10 anos (7,0-10,0).
c
Área sob a curva ROC dos escores Z-IMC calculados de acordo com as referências OMS-2007 e Brasil-2006.
41
Tabela 6. Parâmetros da classificação do excesso de peso baseada no IMC-para-idade
segundo definições da gordura corporal
a
em meninos de 7-10 anos de idade (1454).
Idade
b
(anos)
Referência
(IMC)
ASC
c
(P90)
Área sob a curva ROC (Sen%; Esp%)
P85
P90 P95
IOTF-2000 - 0,836 (70,3; 96,9) 0,853 (75,5; 95,2) 0,867 (80,5; 92,9)
7 OMS-2007 0,950 0,874 (89,1; 85,8) 0,891 (94,3; 83,8) 0,892 (97,6; 80,9)
Brasil-2006 0,950 0,834 (71,9; 95,0) 0,854 (77,4; 93,4) 0,857 (80,5; 90,8)
IOTF-2000 - 0,888 (84,3; 93,3) 0,904 (90,6; 90,2) 0,913 (95,0; 87,5)
8
OMS-2007 0,970 0,881 (94,3; 81,9) 0,872 (96,2; 78,2) 0,864 (97,5; 75,4)
Brasil-2006 0,970 0,889 (88,6; 89,3) 0,880 (90,6; 85,4) 0,890 (95,0; 83,0)
IOTF-2000 - 0,880 (81,0; 94,9) 0,867 (80,9; 92,4) 0,912 (92,0; 90,3)
9
OMS-2007 0,958 0,892 (94,9; 83,5) 0,883 (95,6; 81,1) 0,867 (96,0; 77,3)
Brasil-2006 0,958 0,901 (89,9; 90,4) 0,896 (91,2; 88,1) 0,904 (96,0; 84,8)
IOTF-2000 - 0,823 (71,4; 93,2) 0,857 (79,3; 92,1) 0,918 (94,6; 89,1)
10
OMS-2007 0,960 0,884 (94,3; 82,4) 0,881 (96,6; 79,7) 0,875 (100; 75,0)
Brasil-2006 0,960 0,853 (81,4; 89,2) 0,867 (86,2; 87,3) 0,890 (94,6; 83,3)
IOTF-2000 - 0,858 (77,0; 94,5) 0,869 (81,5; 92,4) 0,902 (90,5; 89,9)
7-10 OMS-2007 0,958 0,883 (93,3; 83,3) 0,881 (95,7; 80,6) 0,873 (97,6; 77,1)
Brasil-2006 0,957
0,871 (83,4; 90,9) 0,875 (86,6; 88,4) 0,885 (91,7; 85,3)
Abreviaturas: ASC= área sob a curva ROC; Sen= sensibilidade; Esp= especificidade; P= percentil, IOTF-2000=
Internacionl Obesity Task Force; OMS-2007= (de Onis et al., 2007); Brasil-2006= (Conde & Monteiro, 2006).
a
Pencentis 85, 90 e 95 do resíduo padronizado do somatório das dobras cutâneas.
b
Grupos de idades foram definidos como: 7 anos (7,0-7,9); 8 anos (8,0-8,9); 9 anos (9,0-9,9); 10 anos (10,0-
10,9) e 7-10 anos (7,0-10,0).
c
Área sob a curva ROC dos escores Z-IMC calculados de acordo com as referências OMS-2007 e Brasil-2006.
Como as vantagens entre os resultados de diagnóstico das classificações nutricionais,
variaram de acordo com o sexo, a decisão sobre qual sistema de classificação teria melhor
desempenho no diagnóstico da gordura corporal para amostra estudada foi adotada diante da
fixação de pontos de corte para meninas e meninos, que gerassem o mesmo número de
diagnósticos falso-negativos, observando o valor do LR+ deste ponto para ambas as
42
distribuições dos escores Z-OMS e Z-BR. A análise realizada para a escolha deste ponto foi
efetivada somente para os escores Z que apresentaram LR- entre 0,1 e 0,2; os quais oferecem
evidências de diagnóstico moderadas. Para as meninas, os escores Z que geraram o mesmo
número de casos falso-negativos foram 0,96 para Z-OMS e 1,11 para Z-BR, sendo que estes
apresentaram valores de LR+ de 7,07 e 7,30, respectivamente. Para os meninos, os escores Z
foram 1,26 para Z-OMS e 1,29 para Z-BR, apresentando LR+ de 7,04 e 7,27, respectivamente
(figuras 3 e 4).
Figura 3. Escores Z-OMS e Z-BR, para meninas, que geraram o mesmo número de casos falso-negativos no
diagnóstico da gordura corporal com base no percentil 90, e seu valor correspondente de positive likelihood
ratio.
Figura 4. Escores Z-OMS e Z-BR, para meninos, que geraram o mesmo número de casos falso-negativos no
diagnóstico da gordura corporal com base no percentil 90, e seu valor correspondente de positive likelihood
ratio.
A tabela 7 apresenta os pontos de corte alternativos dos escores Z-OMS e Z-BR que
apresentaram maior precisão na detecção da gordura corporal com base no percentil 90. De
acordo com estes pontos de corte uma menina classificada em excesso de peso teria
43
respectivamente, 10,20 e 9,89 vezes mais chance de ter excesso de gordura corporal do que
uma menina classificada em peso normal. Do mesmo modo, um menino classificado em
excesso de peso teria 8,41 e 9,60 vezes mais chance de ter excesso de gordura corporal do
que um menino classificado em peso normal de acordo com os mesmos pontos de cortes. Por
outro lado, uma menina ou menino, classificados em peso normal teriam chance de apenas
0,16 ou 0,17 vezes de possuírem excesso de gordura corporal, de acordo com ambos os
pontos de corte alternativos dos escores Z-OMS e Z-BR.
Tabela 7. Desempenho dos valores de referência para excesso de peso da classificação IOTF-
2000 e dos alternativos escores Z do IMC em classificar corretamente crianças de acordo com
a sua gordura corporal
a
.
Z
b
LR+ LR- Sensibilidade Especificidade
P
Meninas
IOTF-2000 --- 13,21 0,28 74,00 94,40 ---
Z-OMS
1,11 10,20 0,17 84,38 91,73 87
Z-BR
1,26 9,89 0,17 84,38 91,47 90
Meninos
IOTF-2000 --- 10,72 0,20 81,50 92,40 ---
Z-OMS
1,38 8,41 0,16 85,34 89,85 92
Z-BR
1,47 9,60 0,17 84,05 91,24 93
Abreviaturas: Z-OMS=
escore Z-IMC calculado de acordo com a referência de Onis et al. (2007); Z-BR= escore
Z-IMC calculado de acordo com a referência Conde & Monteiro (2006); LR= Likelihood Ratio; P= Percentil.
a
Ponto de corte no percentil 90 do resíduo padronizado do somatório das dobras cutâneas.
b
Ponto de corte do escore Z-IMC escolhido pela análise do Likelihood Ratio.
Aplicando o teorema de Bayes, a partir das probabilidades pré-teste do excesso de
gordura corporal em meninas de 15,8% e LR- de 0,17 a probabilidade pós-teste do excesso
de gordura corporal seria de 3,09% de acordo com ambos os pontos de cortes alternativos
dos escores Z-OMS e Z-BR. Para uma probabilidade pré-teste em meninos de 17,2% e LR- de
0,16 e 0,17 de acordo com Z-OMS e Z-BR, respectivamente, a probabilidade pós-teste do
excesso de gordura corporal seria de 3,22% e 3,41%. Isto significa que após teste negativo
(classificação em peso normal pelos alternativos escores Z-OMS e Z-BR) a chance da criança
possuir excesso de gordura corporal reduz de 15,8% para 3,09% em meninas e de 17,2% para
3,22% ou 3,41% em meninos. Quando o resultado do teste for positivo (classificação em
excesso de peso pelos alternativos escores Z-OMS e Z-BR), a partir de uma probabilidade
pré-teste do excesso de gordura corporal em meninas de 15,8% e LR+ de 10,20 e 9,89 de
acordo com Z-OMS e Z-BR, respectivamente, a probabilidade pós-teste do excesso de
44
gordura corporal seria de 65,68% e 64,98%. Enquanto, meninos com probabilidade pré-teste
de 17,2% e LR+ de 8,41 e 9,60 de acordo com Z-OMS e Z-BR, respectivamente, teriam
probabilidade pós-teste de 63,60% e 66,60%. Assim, após a classificação em excesso de
peso, as chances de a criança possuir excesso de gordura corporal aumentam para mais de
60%.
45
7 DISCUSSÃO
Neste estudo, foi avaliado o desempenho de valores de referência para excesso de peso
de três sistemas de classificação baseados no IMC em diagnosticar o excesso de gordura
corporal em uma amostra representativa de escolares de sete a dez anos de idade de
Florianópolis, SC. As ASC de desempenho dos escores Z-OMS e Z-BR bem como dos
valores de referência para excesso de peso das três classificações em discriminar crianças com
excesso de gordura corporal foram altas, e em geral superiores para os meninos, sugerindo
assim, um melhor desempenho para o sexo masculino. No entanto, devido aos diferentes
métodos adotados pelos estudos na avaliação da gordura corporal e pontos de corte para
definir o excesso de adiposidade, a comparação dos resultados torna-se difícil. Para o presente
estudo foi realizado uma revisão sistemática da literatura pertinente, na qual foi identificado
que somente a classificação IOTF-2000 foi igualmente testada em faixa etária semelhante a
do presente estudo. Nenhum destes estudos apresentou o resultado da ASC para os valores de
referência para excesso de peso da IOTF-2000 (Reilly et al., 2000; Fu et al., 2003; Gaskin &
Walker, 2003; Wickramasinghe et al., 2005; Yoo et al., 2006; Telford et al., 2008). Estudos
com amostra de adolescentes, que utilizaram as técnicas de DEXA e BIA como medidas de
referência para gordura corporal, mostraram que a ASC dos valores de referência para
sobrepeso da IOTF-2000 foram também superiores para o sexo masculino; no entanto, estes
apresentaram valores inferiores de ASC comparados aos nossos (Oliveira et al., 2006; Nichols
et al., 2007). Utilizando como medida de referência a técnica de BIA, os valores de referência
para sobrepeso das classificações Brasil-2006 e IOTF-2000 foram avaliados em amostra de
adolescentes brasileiros, apresentando valores altos de ASC, para ambas as classificações,
contudo, diferentemente ao presente estudo, a classificação Brasil-2006 apresentou valor de
ASC superior para o sexo feminino e a classificação da IOTF-2000 igual para ambos os sexos
(Fernandes et al., 2007).
Num estudo conduzido com crianças suíças com idade de seis a 12 anos, em que
também foi utilizada como medida de referência para gordura corporal a espessura das dobras
cutâneas, os valores de referência para sobrepeso da classificação da IOTF-2000 (ponto de
corte do IMC equivalente a valores ≥ 25 kg/m
2
e < 30 kg/m
2
aos 18 anos) tiveram bom
desempenho no diagnóstico do excesso de gordura corporal. No entanto, os valores de
referência para obesidade (ponto de corte do IMC equivalente a valores
≥ 30 kg/m
2
para
adultos) apresentaram baixa sensibilidade e não conseguiram identificar 40-50% das crianças
46
obesas da amostra (Zimmerman et al., 2004a). Nós avaliamos os valores de referência para
excesso de peso da classificação da IOTF-2000, que incluem a obesidade, e embora existam
diferenças metodológicas entre o estudo de Zimmerman et al. (2004a) e o nosso, o
desempenho dos valores de referência para sobrepeso da IOTF-2000 neste estudo foi
semelhante ao nosso.
O desempenho diagnóstico das três classificações do excesso de peso na população do
presente estudo apresentou pouca variação em relação ao ponto de corte (P85, P90, P95)
utilizado para definir o excesso de gordura corporal, entretanto, foram encontradas variações
de acordo com o sexo e a idade das crianças. Este achado poderia significar que não foram
encontradas evidências de superioridade ou inferioridade de uma determinada classificação
em relação às outras, exceto para a classificação da IOTF-2000, que no caso das meninas
apresentou baixa sensibilidade na maioria dos diagnósticos do excesso de gordura corporal.
De acordo com o percentil 90 da gordura corporal, a classificação da IOTF-2000 gerou o
menor número de casos falso-positivos e o maior número de casos falso-negativos para ambos
os sexos, no entanto, a proporção de falso-negativos foi muito superior as geradas pelas
demais classificações. Isso significa algumas crianças com excesso de gordura corporal não
serão identificadas com o uso do IMC de acordo com os valores de referência para excesso de
peso da IOTF-2000. Para a amostra total de meninas, o menor número de casos falso-
negativos foi encontrado de acordo com a classificação Brasil-2006 e o oposto para os casos
falso-positivos. Para a amostra total de meninos, a classificação OMS-2007 apresentou o
menor número de falso-negativos, ocorrendo o inverso para casos falso-positivos (dados não
apresentados).
Assim, diante destes resultados, buscou-se um critério para a decisão de qual
classificação teria melhor desempenho no diagnóstico da gordura corporal com base no
percentil 90, para a amostra estudada. Neste sentido, procurou-se um ponto para as
distribuições dos escores Z-OMS e Z-BR que fixasse o número de erros de diagnóstico,
crianças com excesso de gordura corporal classificadas em peso normal (mesmo número de
casos falso-negativos) verificando o acerto, crianças com excesso de gordura corporal
classificadas em excesso de peso, ou seja, comparou-se o valor de LR+ destes pontos de corte.
Para ambos os sexos, o ponto de corte do escore Z-BR apresentou maior valor de LR+ em
comparação ao escore Z-OMS. Deste modo, obtendo igual número de diagnósticos falso-
negativos, a classificação Z-BR teria maior capacidade de diagnosticar o excesso de gordura
corporal (figuras 3 e 4).
47
O desempenho superior dos valores de referência para excesso de peso da
classificação nacional (Brasil-2006) comparado aos da classificação internacional (IOTF-
2000), principalmente no caso das meninas, é consistente com achados de estudos realizados
com adolescentes brasileiros, que utilizaram a técnica DEXA (Vitolo et al., 2007) e BIA
(Fernandes et al., 2007) como medida de referência para avaliação da gordura corporal.
Melhor sensibilidade de diagnóstico dos valores de referência de outra distribuição percentil
para a mesma base de dados da classificação Brasil-2006 (Anjos et al., 1998) em comparação
aos valores de referência do IMC desenvolvidos para a população dos EUA (Must et al.,
1991, CDC-2000), também foram observados em outros estudos conduzidos no Brasil (da
Veiga et al., 2001; Vieira et al., 2006). Estudos realizados na Inglaterra (Reilly et al., 2000) e
na Suécia (Neovius et al., 2004) também apontaram resultados que indicam um melhor
desempenho diagnóstico de referências nacionais em comparação às referências
internacionais para identificar crianças com excesso de gordura corporal.
A escolha dos alternativos pontos de corte dos escores Z-OMS e Z-BR, obtidos da
amostra estudada, resultou em escores Z superiores aos preconizados pelas referências OMS-
2007 e Brasil-2006 para classificação do excesso de peso, portanto classificando números
diferentes de meninos e meninas com excesso de peso, de acordo com o seu IMC. Entretanto,
pontos de corte alternativos podem ser escolhidos dependendo da importância atribuída à
minimização de casos falso-negativos contra a minimização de falso-positivos. Destaca-se,
que a magnitude de casos falso-positivos é rigorosamente irrelevante em termos de perdas,
uma vez que todas as crianças, falsamente detectadas como tendo excesso de gordura
corporal, acabam sendo subseqüentemente avaliadas a fundo e apropriadamente identificadas
como negativas, ou seja, sem o excesso de gordura corporal (Reichenheim & Hasselmann,
2001).
Levando-se em conta estas considerações, optou-se por priorizar a escolha de escores
Z que contenham uma boa relação entre os casos verdadeiro-positivos versus falso-positivos,
e com minimização de casos falso-negativos. Para obter tal classificação, o ponto de corte
deverá ter uma boa capacidade de detectar o excesso de gordura corporal (LR+) e uma baixa
probabilidade da suspeita do excesso de gordura corporal em indivíduos classificados em
peso normal (LR-). Valores de LR+ > 10 e LR- < 0,1 causam grandes mudanças na
probabilidade de se ter uma doença, no entanto, raramente essa combinação é atingida, como
é o caso do nosso estudo. Mudanças moderadas na probabilidade são alcançadas com LR+ de
5 a 10 e LR- de 0,1 a 0,2, deste modo, após a escolha de um valor de LR+ no qual resultou em
maximização dos casos verdadeiro-positivos, buscou-se um ponto com menor valor de LR-,
48
deste modo serão obtidos mais casos verdadeiro-negativos e menos falso-negativos. Assim os
alternativos escores Z-OMS e Z-BR irão apresentar boa sensibilidade no diagnóstico do
excesso de gordura corporal, com probabilidade mínima de classificar uma criança como
eutrófica, quando na verdade essa possui excesso de adiposidade, o que parece ser ideal para
intervenções em saúde pública. No entanto, para a prática clínica, a minimização de casos
falsos positivos é muitas vezes preferível para evitar o estigma associado a ser erroneamente
classificado como obeso na infância (Neovius et al., 2004).
Fazer diagnóstico é um processo imperfeito que resulta mais em probabilidade de se
estar certo do que em certeza; entretanto, é essencial que saibamos como o resultado de um
determinado teste prediz o risco da doença. A sensibilidade e a especificidade constituem
propriedades que devem ser levadas em conta na decisão sobre qual teste adotar. Uma vez
com o resultado na mão, a sensibilidade e a especificidade passam a ter menor relevância. A
partir desse ponto, deve-se determinar se o indivíduo tem ou não a doença, de acordo com os
resultados do teste (de Angelis et al., 2004). A probabilidade de doença, de acordo com os
resultados de um teste, pode ser estimada pelos valores preditivos, no entanto, estes dependem
da prevalência da doença na amostra estudada e raramente podem ser generalizadas para além
do estudo (exceto quando o estudo é baseado em uma amostra aleatória adequada, a exemplo
de vários estudos populacionais) (Deeks e Altman, 2004). Mesmo que o teste diagnóstico
tenha altos valores de sensibilidade e especificidade, se a prevalência da doença for baixa, o
resultado positivo do teste terá pouco valor, porque terá grande chance de ser um resultado
falso-positivo. Por outro lado se a prevalência da doença for alta e o resultado do teste for
negativo, haverá grande chance de ser falso-negativo. As razões de verossimilhança
(likelihood ratios) providenciam uma solução, pois elas podem ser usadas para calcular a
probabilidade da doença adaptando (variando a probabilidade prévia de chance da doença)
para diferentes contextos (Deeks e Altman, 2004).
Dentre os aspectos relevantes deste estudo, destacam-se o amplo tamanho da amostra
e a inclusão da análise likelihood ratio que vai além da sensibilidade e especificidade. Por
outro lado, este estudo apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar destacamos a
natureza da medida de referência empregada, isto é, a utilização de dobras cutâneas como
medida de referência para gordura corporal. Apesar da técnica para avaliação da composição
corporal DEXA ser a mais adequada para o uso em crianças (Dezenberg et al., 1999; Lobstein
et al., 2004), a medida da adiposidade pelo método das dobras cutâneas foi realizada devido a
sua simplicidade, custo e facilidade de uso em pesquisas epidemiológicas. Este método tem
sido utilizado em outros estudos de validação do IMC em crianças e adolescentes como
49
medida de referência (Chiara et al., 2003; Gaskin & Walker et al., 2003 e Zimmermann et al.,
2004a). Os valores críticos utilizados neste estudo para identificar crianças com maior
gordura corporal para a sua idade e sexo têm várias limitações técnicas. No entanto, a
utilização do modelo de regressão linear para ajustar a gordura corporal à idade, na ausência
de valores de referência internacionalmente aceitos, oferece uma forma racional de lidar com
os efeitos da idade no acumulo de adiposidade decorrente do crescimento e desenvolvimento
na infância.
50
8 CONCLUSÃO
Nossos dados indicam que o desempenho das distribuições dos escores Z-OMS e Z-
BR foram semelhantes, fornecendo boas estimativas de diagnóstico, destacando capacidade
superior dos escores Z-BR em detectar o excesso de gordura corporal. Alusivo aos valores de
referência para excesso de peso das três classificações do IMC analisadas, todos obtiveram, de
maneira geral, um bom desempenho no diagnóstico do excesso de gordura corporal. Apesar
da classificação IOTF-2000, no caso das meninas, apresentar sensibilidade moderada, deve-se
levar em consideração seu desempenho para o sexo masculino, superior aqueles encontrados
em estudos anteriores. Devendo sua validade, portanto, ser testada em crianças de outros
grupos étnicos.
Não há dúvida de que o ponto crucial na correta interpretação de um sistema
classificatório é o seu ponto de corte, ou seja, o limiar a partir do qual ele se torna “positivo”.
Os profissionais envolvidos no rastreamento de crianças com excesso de peso devem estar
cientes de que dependendo da maneira em que este ponto foi definido, muda o enfoque em
que o sistema classificatório passa a ser visto. O uso dos likelihhod ratios é mais útil do que a
sensibilidade e especificidade, e está se tornando cada vez mais popular no emprego em
análises da utilidade de testes de diagnósticos. Profissionais da saúde, envolvidos neste
processo, devem estar atentos, pois o uso correto dos sistemas de classificação do estado
nutricional é fundamental para aplicação e êxito de programas de rastreamento e intervenções
no excesso de gordura corporal e suas conseqüências adversas.
51
RECOMENDAÇÕES
Este estudo examinou somente a precisão de diagnóstico dos sistemas de classificação
baseados no IMC-para-idade para excesso de peso em detectar o excesso de gordura
corporal, em uma amostra de crianças de sete a dez anos de idade, sendo assim sugere-se que
estudos futuros avaliem:
• A exatidão diagnóstica destes sistemas de classificação para o excesso de peso
na detecção de fatores de riscos cardiovasculares;
• A exatidão diagnóstica destes sistemas de classificação para o déficit de peso
na detecção da desnutrição;
• A exatidão diagnóstica destes sistemas de classificação tanto para o excesso de
peso como déficit de peso em amostra de adolescentes, devido aos valores do IMC variarem
de acordo com o estágio de maturação sexual;
• A exatidão diagnóstica destes sistemas de classificação utilizando outras
medidas de composição corporal tais como a circunferência da cintura e circunferência do
braço.
52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abrantes MM, Lamounier JA, Colosimo EA. Overweight and obesity prevalence in Northeast
and Southeast Regions of Brazil. Rev Assoc Med Bras 2003;49(2):162-6.
Anjos LA, Veiga GV, Castro IRR. Distribuição dos valores do índice de massa corporal da
população brasileira até 25 anos de idade. Rev Panam Salud Publ 1998;3:164-73.
Bedogni G, Iughetti L, Ferrari M, Malavolti M, Poli M, Bernasconi S, Battistini N. Sensitivity
and specificity of body mass index and skinfold thicknesses in detecting excess adiposity in
children aged 8–12 years. Ann Hum Biol 2003;30(2):132-9.
Bini V, Celi F, Berioli MG, Bacosi ML, Stella P, Giglio P, Tosti L & Falorni A. Body mass
index in children and adolescents according to age and pubertal stage. Eur J Clin Nutr
2000;54(3):214-8.
Burrows RA, Diaz NS, Muzzo, S. Variaciones del índice de masa corporal (IMC) de acuerdo
al grado de desarrollo puberal alcanzado. Rev Méd Chile 2004;132(11):1363-8.
Caroli M, Wijnhoven TMA, Branca F. Methodological considerations for childhood
surveillance systems: the case of obesity. J Public Health 2007;15(3):147-53.
Chiara V, Sichieri R, Martins PS. Sensitivity and specificity of overweight classification of
adolescents, Brazil. Rev Saúde Pública 2003;37(2):226-31.
Cohen, J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educ Psychol Measmnt 1960;20:37-
46.
Cole TJ. The LMS Method for constructing normalized growth standards. European Journal
of Clinical Nutrition 1990;44(1):45-60.
Cole TJ, Freeman JV, Preece MA. Body mass index reference curves for the UK, 1990. Arch
Dis Child 1995;73:25-9.
Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child
overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320(7244):1240-3.
Conde WL, Monteiro CA. Brazilian body mass index cut off points for evaluation of
nutritional status from children and adolescents. J Pediatr (Rio J.) 2006;82(4):266-72.
da Veiga GV, Dias PC, Anjos LA. A comparison of distribution curves of body mass index
from Brazil and the United States for assessing overweight and obesity in Brazilian
adolescents. Rev Panam Salud Publica 2001;10(2):79-85.
de Angelis RMC, Júnior AA, Cavalcanti AB, de Carvalho RT. Anestesiologia baseada em
evidências: o que é e como praticar. Ver. Bras. Anestesiol. 2004;54(4):582-94.
de Assis MA, Rolland-Cachera MF, Grosseman S, Vasconcelos FAG, Luna MEP, Calvo
MCM, Barros MVG, Pires MMS, Bellisle F. Obesity, overweight and thinness in
53
schoolchildren of the city of Florianópolis, Southern Brazil. Eur J Clin Nutr 2005;59(9):1015-
21.
de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a
WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ
2007;85(9):660-7.
Deeks JJ, Altaman DG. Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ 2004;329(7458):168-9.
Deeks JJ. Systematic reviews in health care: Systematic reviews of evaluations of diagnostic
and screening tests. BMJ 2001;323(7305):157-62.
Deurenberg P. Universal cut-off BMI points for obesity are not appropriate. Br J Nutr
2001;85(2):135-6.
Dezenberg CV, Nagy TR, Gower BA, Johnson R, Goran MI. Predicting body composition
from anthropometry in pre-adolescent children. Int J Obes Relat Metab Disord
1999;23(3):253-9.
Díaz EB, Burrows RA, Muzzo SB, Galgani JF, Rodriguez RR. Evaluación nutricional de
adolescentes mediante índice de masa corporal para etapa puberal. Rev Chil Pediatr
1996;67:153-8.
Duarte MFS. Maturação Física: Uma revisão da literatura, com especial atenção à criança
brasileira. Cad Saude Publica 1993;9(supl. 1):71-84.
Dwyer T, Blizzard CL. Defining obesity in children by biological endpoint rather than
population distribution. Int J Obes Relat Metab Disord 1996;20(5):472-80.
Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-health crisis, common
sense cure. Lancet 2002;360(9331):473-82.
Elberg J, McDuffie JR, Sebring NG, Salaita C, Keil M, Robotham D, Reynolds JC, Yanovski
JA. Comparison of methods to assess change in children’s body Composition. Am J Clin
Nutr 2004;80(1):64-9.
Ellis KJ. Human Body Composition: In Vivo Methods. Physiol Rev 2000;80(2):649-80.
Fernandes RA, Rosa CSC, da Silva CB, Bueno DR, de Oliveira AR, Júnior IFF. Desempenho
de diferentes valores críticos de índice de massa corporal na identificação de excesso de
gordura corporal e obesidade abdominal em adolescentes. Rev Assoc Med Bras
2007;53(6):515-9.
Flegal KM, Ogden CL, Wei R, Kuczmarski RL, Johnson CL. Prevalence of overweight in US
children: comparison of US growth charts from the Centers for Disease Control and
Prevention with other reference values for body mass index. Am J Clin Nutr
2001;73(6):1086-93.
54
Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to
cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study.
Pediatrics 1999;103(6 Pt 1):1175-82.
Freedman DS, Wang J, Ogden CL, Thornton JC, Mei Z, Pierson RN, Dietz WH, Horlick M.
The prediction of body fatness by BMI and skinfold thicknesses among children and
adolescents. Ann Hum Biol 2007;34(2):183-94.
Fu WPC, Lee HC, Ng CJ, Tay Y-KD, Kau CY, Seow CJ, Siak JK, Hong CY. Screening for
childhood obesity: international vs population-specific definitions. Which is more
appropriate? Int J Obes 2003;27(9):1121-6.
Gaskin PS, Walker SP. Obesity in a cohort of black Jamaican children as estimated by BMI
and other indices of adiposity. Eur J Clin Nutr 2003;57(3):420-6.
Guo SS, Chumlea WC; Roche AF. Predicting overweight and obesity in adulthood from body
mass index values in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr 2002;76(3):653-8.
Huerta M, Gdalevich M, Tlashadze A, Scharf S, Schlezinger M, Efrati O, Bibi H.
Appropriateness of US and international BMI-for-age reference curves in defining adiposity
among Israeli school children. Eur J Pediatr 2007;166(6):573-8.
Kain J, Uauy R, Vio F, Albala C. Trends in overweight and obesity prevalence in Chilean
children: comparison of three definitions. Eur J Clin Nutr 2002;56(3):200-4.
Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Guo SS, Wei R, Mei Z, Curtin
LR, Roche AF, Johnson CL. CDC Growth Charts: United States. Adv Data 2000;314:1-27.
Lazarus R, Baur L, Webb K, Blyth F. Body mass index in screening for adiposity in children
and adolescents: systematic evaluation using receiver operating characteristic curves. Am J
Clin Nutr 1996;63(4):500-6.
Lin Li. A concordance correlation coefficient to evaluate reproducibility. Biometrics 1989;
45(1):255-68.
Lohman TG. Applicability of body composition techniques and constants for children and
youth. In: Pandolf KB, Ed. Exercise and Sports Sciences Reviews, New York NY:
Macmillan Publishing Co Inc 1986;14:325-57.
Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric Standardization Reference Manual.
Champaign, IL, United States: Human Kinetics, 1988.
Malina RM, Katzmarzyk PT. Validity of the body mass index as an indicator of the risk and
presence of overweight in adolescents. Am J Clin Nutr 1999;70(1):131S-6S.
McCarthy HD, Cole TJ, Fry T, Jebb SA, Prentice AM. Body fat reference curves for children.
Int J Obes (Lond) 2006;30(4):598-602.
Moreno LA, Blay MG, Rodríguez G, Blay VA, Mesana MI, Olivares JL, Fleta J, Sarría A,
Bueno M, AVENA-Zaragoza Study Group. Screening Performances of the International
55
Obesity Task Force Body Mass Index Cut-Off Values in Adolescents. J Am Coll Nutr
2006;25(5):403-8.
Mueller WH, Harrist RB, Doyle SR, Labarthe DR. Percentiles of body composition from
bioelectrical impedance and body measurements in U.S. adolescents 8–17 years old: Project
HeartBeat!. Am J Hum Biol 2004;16(2):135-50.
Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body
mass index (wt/ht
2
) and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr 1991;53(4):839-46.
a.Neovius M, Rasmussen F. Evaluation of BMI-based classification of adolescent overweight
and obesity: choice of percentage body fat cutoffs exerts a large influence. The COMPASS
study. Eur J Clin Nutr 2008;62(10):1201-7.
b.Neovius MG, Linné YM, Barkeling BS, Rossner SO. Sensitivity and specificity of
classification systems for fatness in adolescents. Am J Clin Nutr 2004;80(3):597-603.
Nichols SD, Cadogan F. BMI-based obesity cutoffs and excess adiposity in a Caribbean
adolescent population of African origin. Eur J Clin Nutr 2007 Sep 19 [Epub ahead of print].
O’Neil JL, McCarthy SN, Burke SJ, Hannon EM, Kiely M, Flynn A, Flynn MAT, Gibney
MJ. Prevalence of overweight and obesity in Irish school children, using four different
definitions. Eur J Clin Nutr 2007;61(6):743-51.
Oliveira FLC, Taddei JAAC, Escrivão MAMS, Cobayashi F, Barros ME, Vítolo MR,
Colugnati FAB e Ancona-López F. Accuracy of obesity diagnosis in Brazilian adolescents:
comparison of Cole et al and Must et al criteria with DXA percentage of fat mass. Nutr Hosp
2006;21(4):484-90.
Pereira, M. G. Epidemiologia teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara - Koogan, 1995.
Reichenheim ME & Hasselmann MH. Minimizing losses and maximizing efficiency in the
detection of acute severe malnutrition. Rev Saúde Pública 2001;35(1):60-5.
Reilly JJ, Dorosty AR, Emmett PM, Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood
Study Team. Identification of the obese child: adequacy of the body mass index for clinical
practice and epidemiology. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24(12):1623-27.
Reilly JJ. Assessment of childhood obesity: national reference data or international approach?
Obes Res 2002;10(8):838-40.
Rolland-Cachera MF, Castetbon K, Arnault N, Bellisle F, Romano MC, Lehingue Y, Frelut
ML, Hercberg S. Body mass index in 7-9-y-old French children: frequency of obesity,
overweight and thinness. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26(12):1610-6.
Serdula MK, Ivery D, Coates RJ, Freedman DS, Williamson DF & Byers T. Do obese
children become obese adults? A review of the literature. Prev Med 1993;22:167-77.
56
Sichieri R, Allam VLC. Avaliação do estado nutricional de adolescentes brasileiros através do
índice de massa corporal. J Pediatr 1996;72(2):80-4.
Srinivasan SR, Myers L, Berenson GS. Predictability of childhood adiposity and insulin for
developing resistance syndrome (syndrome X) in young adulthood: the Bogalusa Heart Study.
Diabetes 2002;51(1):204-9.
Strauss RS. Childhood obesity and self-esteem. Pediatrics 2000;105(1):e15.
Taylor RW, Falorni A, Jones IE, Goulding A. Identifying adolescents with high percentage
body fat: a comparison of BMI cutoffs using age and stage of pubertal development compared
with BMI cutoffs using age alone. Eur J Clin Nutr 2003;57(6):764-9.
Taylor RW, Jones IE, Williams SM, Goulding A. Body fat percentages measured by dual-
energy X-ray absorptiometry corresponding to recently recommended body mass index
cutoffs for overweight and obesity in children and adolescents aged 3–18 y. Am J Clin Nutr
2002;76(6):1416-21.
Telford RD, Cunningham RB, Daly RM, Reynolds GJ, Lafferty ARA, Gravenmaker KJ,
Budge MM, Javaid A, Bass SL, Telford RM. Discordance of international adiposity
classifications in Australian boys and girls - the LOOK study. Ann Hum Biol 2008;35(3):334-
41.
Tounian P, Aggoun Y, Dubern B, Varille V, Guy-Grand B, Sidi D, Girardet J-P & Bonnet D.
Presence of increased stiffness of the common carotid artery and endothelial dysfunction in
severely obese children: a prospective study. Lancet 2001;358(9291):1400-4.
Treuth MS, Butte NF, Wong WW, Ellis KJ. Body composition in prepubertal girls:
comparison of six methods. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25(9):1352-9.
Vieira ACR, Alvarez MM, Marins VMR, Sichieri R, Veiga GV. Accuracy of different body
mass index reference values to predict body fat in adolescents. Cad Saude Publica
2006;22(8):1681-90.
Vitolo MR, Campagnolo PDB, Barros ME, Gama CM, Lopez FA. Evaluation of two
classifications for overweight among Brazilian adolescents. Rev Saude Publica
2007;41(4):653-6.
a.Zimmermann MB, Gübeli C, Püntener C, Molinari L. Detection of overweight and obesity
in a national sample of 6–12-y-old Swiss children: accuracy and validity of reference values
for body mass index from the US Centers for Disease Control and Prevention and the
International Obesity Task Force. Am J Clin Nutr 2004;79(5):838-43.
b.Zimmermann MB, Gübeli C, Püntener C, Molinari L. Overweight and obesity in 6–12 year
old children in Switzerland. Swiss Med Wkly 2004;134(35-36):523-8.
Wang Y, Wang JQ. A comparison of international references for the assessment of child and
adolescent overweight and obesity in different populations. Eur J Clin Nutr 2002;56(10):973–
82.
57
Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD & Dietz WH. Predicting obesity in young
adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997;337:869-73.
Wickramasinghe VP, Cleghorn GJ, Edmiston KA, Murphy AJ, Abbott RA, Davies PSW.
Validity of BMI as a measure of obesity in Australian white Caucasian and Australian Sri
Lankan children. Ann Hum Biol 2005;32(1):60-71.
Williams DP, Going SB, Lohman TG, et al. Body fatness and risk for elevated blood
pressure, total cholesterol, and serum lipoprotein ratios in children and adolescents. Am J
Public Health 1992;82(3):358-63.
WHO (World Health Organization). Use and interpretation of anthropometric indicators on
nutritional status. Bull World Health Organ 1986;64:929-94.
WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert
Committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1995;854:1-452.
WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO
Consultation on Obesity. Geneva, 3-5 June, 1997. WHO/NUT/NCD/98.1. Geneva: WHO
1998.
Yoo S, Lee S-Y, Kim KN, Sung E. Obesity in Korean pre-adolescent school children:
comparison of various anthropometric measurements based on bioelectrical impedance
analysis. Int J Obes (Lond) 2006;30(7):1086-90.
58
ANEXO I- Parecer ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
