( PDF ) A inserção do assistente social no Programa Saúde da Família em Aracaju: os tempos de um movimento

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC/SP

Maria Cecília Tavares

A inserção do Assistente Social no Programa Saúde da Família

em Aracaju: os tempos de um movimento.

DOUTORADO EM SERVIÇO SOCIAL

SÃO PAULO

2009

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PONTIFICIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC/SP

Maria Cecília Tavares

A inserção do Assistente Social no Programa Saúde da Família

em Aracaju: os tempos de um movimento.

DOUTORADO EM SERVIÇO SOCIAL

Dissertação apresentada à Banca Examinadora

da Pontifícia Universidade de São Paulo, como

exigência parcial para obtenção do título de

Doutor em Serviço Social, sob a orientação da

Professora Doutora Regina Giffoni Marsiglia.

SÃO PAULO

2009

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III

Para Antônio, André e Daniel,

Meus presentes divinos,

Com o meu amor.

AGRADECIMENTOS

Ao professores do Departamento de Serviço Social da UFS, pela elaboração

do Projeto de Qualificação Institucional – PQI que, através de convênio com a

PUC/SP, possibilitou a realização desse doutorado. A todos, pelo incentivo

constante para que essa realização fosse possível. Especialmente às professoras

Lúcia Aranha e Maria da Conceição Vasconcelos (Lica), coordenadoras do PQI, que

muito me estimularam nessa empreitada.

A Bosco e Elisa, funcionários do Departamento de Serviço Social da UFS,

sempre tão atentos às solicitações feitas.

Aos diversos colegas e amigos da PUC, pelas acolhidas e discussões nas

disciplinas, Seminários e Núcleos, com os quais partilho os acertos desse trabalho.

Aos funcionários e professores do Programa de Pós-Graduação em Serviço

Social da PUC/SP, pela competência e seriedade, pelo olhar plural que exercitam e

pelo profundo respeito às diferenças que nutrem.

Ao Núcleo de Estudos e Pesquisa sobre Saúde e Sociedade da PUC/SP, pela

riqueza dos debates, pela experiência dos membros na Saúde. Profissionais dos

mais diversos locais desse país que com suas experiências, questionamentos e

inquietações reafirmaram o quão certo é esse caminho que trilhamos, o quão justa é

a luta por um sistema de saúde realmente público, universal e equitativo, nesse país

de tantas desigualdades.

A amiga Edvaneide Lima (Lulu), pela força e ajuda nos momentos mais

difíceis.

Aos amigos Vívian, Flora, Pedro, Rosangela e Rodrigo, Clarissa, Rose, Thaís

e Jhonatã, pela generosidade em partilhar, tão carinhosamente, seus espaços.

A Fátima Fontes, pelo divã sempre aberto e pelos almoços acompanhados da

gostosa “análise”, em São Paulo.

Ao amigo João Brasileiro, pela leitura atenta e sugestões valiosas.

Ao amigo Frederico Romão, pela ajuda para a “legalização” da minha relação

com a Prefeitura de Aracaju, pela confiança e amizade.

Aos assistentes sociais da Secretaria de Saúde de Aracaju, pela

disponibilidade em refletir sobre suas experiências e pelo incentivo para a realização

da pesquisa.

Aos funcionários, colegas e amigos do Centro de Educação Permanente da

Saúde de Aracaju, especialmente à Angela Leite e Maria José, pela viabilização

para a coleta dos dados e pela confiança estabelecida.

A minha orientadora, a Professora Dra. Regina Giffoni Marsiglia, mulher forte,

guerreira e referência nessa trajetória, pela competência e generosidade em

compartilhar seu saber. Os méritos são todos dela e, os “pecados”, como diz

Gilberto Gil, são todos meus.

A Henrique Garcez Filho, meu auxiliar de pesquisa, e a Simone Pereira

Garcez, pela grande força.

A Merissa, Bianca, Júlia e Letícia, minha “família ampliada”, pelas ausências e

dificuldades em entendê-las nesses momentos iniciais de nossa convivência.

Ao “anjo” Zeca Leite, representando toda a família “Leite”, que tão

carinhosamente me acolheu.

Aos meus pais, Luiz (in memoriam) e Aliete, e aos irmãos, Luizete, Luciete,

Luciano, Luiz, Maurício, Rita, Silvana e Maria, por vocês existirem na minha vida.

Ao meu amor e companheiro Antônio Leite e aos filhos, também amores,

André e Daniel, pessoas tão especiais na minha vida. Sem vocês nada seria

possível.

A Deus, por tudo.

“Você perguntará por que cantamos

Cantamos porque o rio está soando

E quando soa o rio/ soa o rio

Cantamos porque o cruel não tem nome

Embora tenha nome seu destino

Cantamos pela infância e porque tudo

E porque algum futuro e porque o povo

Cantamos porque os sobreviventes

E nossos mortos querem que cantemos

Cantamos porque o grito só não basta

E já não basta o pranto nem a raiva

Cantamos porque cremos nessa gente

E porque venceremos a derrota

Cantamos porque o sol nos reconhece

E porque o campo cheira a primavera

E porque nesse talo e lá no fruto

Cada pergunta tem a sua resposta

Cantamos porque chove sobre o sulco

E somos militantes dessa vida

E porque não podemos nem queremos

Deixar que a canção se torne cinzas.”

Mário Benedetti

VIII

SUMÁRIO

Lista de quadros ........................................................................................................ IX

Lista de Anexos .......................................................................................................... X

Lista de Abreviações e siglas .................................................................................... XI

Resumo .................................................................................................................. XIV

Summary ................................................................................................................. XV

Introdução ............................................................................................................................. 16

Capítulo I. A Reforma Sanitária no Brasil, a criação do Sistema Único de Saúde e a

implantação do PSF: um movimento, três tempos ............................................................... 29

1.1. Reforma Sanitária no Brasil e a luta pela democratização da saúde ................... 30

1.2. A criação do Sistema Único de Saúde – SUS ...................................................... 48

1.3. A criação do Programa Saúde da Família – PSF ................................................. 62

Capítulo II. Os tempos e os movimentos em uma “aldeia”: a Reforma Sanitária em Sergipe e

as bases para a implantação do Programa Saúde da Família em Aracaju ...........................83

2.1. Breves pontos sobre a história de Sergipe e a organização dos trabalhadores

...................................................................................................................................... 84

2.2. A Reforma Sanitária em Sergipe e os movimentos dos trabalhadores .............. 119

Capítulo III – Prorrogação do tempo: A inserção do assistente social no Programa Saúde da

Família em Aracaju e a construção do fazer ...................................................................... 173

3.1. Alguns pontos sobre o Serviço Social na área da Saúde ................................... 174

3.2. A participação dos assistentes sociais nos movimentos dos profissionais da saúde

e a relação com a inserção desses profissionais no PSF.......................................... 187

3.3. A construção dos protocolos do Serviço Social: problematizando o fazer.......... 213

CONCLUSÕES ................................................................................................................... 225

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS E BIBLIOGRAFIA...................................................... 232

ANEXOS ............................................................................................................................. 248

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Das Associações Mutuárias existentes em Sergipe a partir de 1871................. 90

Quadro 2 - Rede Pública de Saúde de Sergipe por tipo de estabelecimento/1988 ........... 147

Quadro 3 - Rede Pública Municipal de Aracaju por tipo de estabelecimento/1988 ............ 147

Quadro 4 - Rede Ambulatorial Pública em Aracaju – 1988 ................................................ 147

Quadro 5 - Linha de produção do cuidado ......................................................................... 167

Quadro 6 – As redes Assistenciais de saúde no SUS Aracaju .......................................... 168

Quadro 7 – Número e cobertura das equipes de saúde da família por ano ....................... 169

Quadro 8 - Produção dos Assistentes Sociais da Saúde na década de 1990 ................... 176

LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 - Ficha de Catalogação de Documentos .............................................................. 248

Anexo 2 - Atribuições dos Assistentes Sociais nas Ações Programáticas no Programa de

Saúde da Família ................................................................................................................ 249

LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS

ABEM – Associação Brasileira de Educação Médica

ABEPSS – Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa de Serviço Social

ABRASCO - Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

AC – Ação Católica

AIH – Autorização de Internação Hospitalar

AIS – Ações Integradas de Saúde

ANAS – Associação Nacional dos Assistentes Sociais

CBAS – Congresso Brasileiro de Assistentes Sociais

CEBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde

CEME – Central de Medicamentos

CEPS – Centro de Educação Permanente da Saúde

CFSS – Conselho Federal de Serviço Social

CGT – Central Geral dos Trabalhadores

CIB – Comissão Intergestores Bipartite

CIMS – Comissão Local e/ou Municipal de Saúde

CIPLAN – Comissão Interministerial de Planejamento

CIS – Comissão Interinstitucional de Saúde

CIT – Comissão Intergestores Tripartite

CMP – Central dos Movimentos Populares

CNS – Conferência Nacional de Saúde

CONASP – Conselho Nacional de Administração de Saúde Previdenciária

CONCLAT – Congresso Nacional das Classes Trabalhadoras

COS – Centro Operário Sergipano

CRIS – Comissão Regional Interinstitucional de Saúde

CUT – Central Única dos Trabalhadores

DCE – Diretório Central dos Estudantes

EC – Emenda Constitucional

ECA – Estatuto da Criança e do Adolescente

ECEM – Encontro Científico dos Estudantes de Medicina

ENCLAT – Encontro das Classes Trabalhadoras

ESF – Equipe de Saúde da Família

XII

FETASE – Federação dos Trabalhadores da Agricultura de Sergipe

FGTS – Fundo de Garantia por Tempo de Serviço.

FMI – Fundo Monetário Internacional

IAP – Instituto de Aposentadoria e Pensão

INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

INPC – Instituto Nacional de Preço ao Consumidor

JOC – Juventude Operária Católica

JUC – Juventude Universitária Católica

LOAS – Lei Orgânica da Assistência Social

MCP – Movimento de Cultura Popular

MDB – Movimento Democrático Brasileiro

MEB – Movimento de Educação de Base

MOBRAL – Movimento Brasileiro de Alfabetização

MOPS – Movimento Popular de Saúde

MPAS - Ministério da Previdência e Assistência Social

MR8 – Movimento Revolucionário 8 de Outubro

MUT – Movimento Unificado dos Trabalhadores

NOAS/SUS – Norma Operacional de Assistência à Saúde do SUS

NOB/SUS – Norma Operacional Básica do SUS

OIT – Organização Internacional do Trabalho

OMS – Organização Mundial da Saúde

PC do B – Partido Comunista do Brasil

PCB – Partido Comunista Brasileiro

PCCS – Plano de Cargos, Carreiras e Salário

PIASS - Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento

PIB – Produto Interno Bruto

PMDB – Partido do Movimento Democrático Brasileiro

POLOP – Política Operária

PREV-SAÚDE – Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde

PRONAN – Programa Nacional de Alimentação e Nutrição

PSD – Partido Social Democrático

PSF – Programa Saúde da Família

PT – Partido dos Trabalhadores

PTB – Partido Trabalhista Brasileiro

XIII

SAMU – Serviço de Atendimento Médico de Urgência

SASSE – Sindicato dos Assistentes Sociais de Sergipe

SBH – Sociedade Brasileira de Higiene

SESP – Serviço de Saúde Pública

SILOS – Sistema Local de Saúde

SINDPREV – Sindicato dos Trabalhadores na Previdência

SINTASA – Sindicato dos Trabalhadores da Saúde

SNS - Sistema Nacional de Saúde

SOMESE – Sociedade Médica de Sergipe

SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde

SUS – Sistema Único de Saúde

TIG – Tempo Integral Geográfico

UDN – União Democrática Nacional

UNE – União Nacional dos Estudantes

UPC – Unidade de Produção do Cuidado

URSS – União das Repúblicas Socialistas Soviéticas

USF – Unidade de Saúde da Família

XIV

TAVARES, Maria Cecília. A inserção do Assistente Social no Programa Saúde

da Família em Aracaju: os tempos de um movimento. São Paulo, 2009.

Dissertação (Doutorado) – Faculdade de Serviço Social, Pontifícia Universidade

Católica de São Paulo.

RESUMO

A reflexão empreendida nesse estudo foca o olhar sobre o Programa Saúde da

Família em Aracaju, enquanto política de Atenção Básica, a inserção dos assistentes

sociais nesse programa e as mudanças ocorridas na política e nos processos de

trabalho desses profissionais e nas evidências de mudança na produção do cuidado

em saúde. Objetiva também apreender as condições que favoreceram ou

restringiram a implantação do PSF em Aracaju e condicionaram os cenários

descritos; refletir sobre a política de saúde que vem sendo construída nesse

município, considerando as transformações requeridas pelo atual contexto de saúde,

além de subsidiar o debate sobre a inclusão, enquanto política nacional, do

assistente social nas Equipes de Saúde da Família e da condição do assistente

social enquanto trabalhador da saúde. A pesquisa justificou-se pela necessidade de

realizar estudos locais que revelem as particularidades sobre a forma como ocorre a

inserção dos assistentes sociais no PSF em cada contexto específico, em cada

projeto político local e os processos de trabalho neles delineados. A pesquisa, de

natureza qualitativa, apresentou uma fase exploratória quando realizei entrevistas

não estruturadas com profissionais da saúde que tiveram posição destacada nas

lutas dos profissionais de saúde no nível local, nos anos 1980. Posteriormente

realizei dez entrevistas orientadas por questões norteadoras, com profissionais

diversos e oito assistentes sociais, um de cada região de Aracaju, na perspectiva da

História Oral. Realizei ainda, pesquisa bibliográfica; pesquisa documental; bem como

três oficinas com todas as assistentes sociais do PSF, quarenta profissionais. A

análise e interpretação de todos esses dados permitiu constatar que a inserção do

assistente social no PSF em Aracaju constituiu-se como um dos desdobramentos da

participação dessa categoria profissional no Movimento pela Reforma Sanitária em

Sergipe, pela construção do SUS. O processo de trabalho desses profissionais, com

essa inserção, apresentou mudanças importantes, que devem ser analisadas nos

contextos mais amplos da produção em saúde, dos processos aí operados.

Palavras Chave: Programa Saúde da família, Serviço Social, Processo de Trabalho.

TAVARES, Maria Cecília. The insertion of the social worker in the Health of the

Family Program in Aracaju: The times of a movement. São Paulo, 2009.

Dissertation (Doctorate Degree) – Faculdade de Serviço Social, Pontifícia

Universidade Católica de São Paulo.

SUMMARY

The reflection in this study focuses on the Health of the Family Program in Aracaju,

as a Basic Attention policy, the insertion of the social workers in that program, and

the changes occurred in the policy and in the work processes of these professionals,

and in the evidences of change in the production of the healthcare. It also intends to

find the conditions that favored or restrained the implementation of the PSF in

Aracaju and conditioned the described scenarios; to reflect about the health policy

that is being built in that municipality, considering the transformations demanded by

the present health context, beyond subsidizing the debate about the inclusion, as a

national policy, of the social workers in the Family Health Teams and of the condition

of the social workers as health workers. The research is justified by the need of

carrying out local studies that reveal the particularities about the form of the insertion

of the social workers in the PSF in each specific context, in each local political project

and the work processes outlined in them. The research, of qualitative nature, take

one exploratory stage when I done interviews not structured with professionals of

healthcare they have distinctions positions of local quarrel of professional healthcare,

in 1980. Subsequently I done ten interviews guidance with professionals and eight

social services, of each place of Aracaju, oriented to Oral History; I done

bibliographical research; documental research; and workshops with all the social

workers of the PSF, forty professionals. The analysis and interpretation with all this

facts let me realize. the insertion of these social workers in PSF in Aracaju establish

like one oh those unfold participation of those professionals in the Movement for

Sanitary Reform in Sergipe, by the construction of SUS. The work process of these

professionals wilt this insert show important changes, that it should be analyzed in

biggest the context of production in health, of the processes operated.

Key Words: Program Healthcare of the Family, Social Service, Work Process.

INTRODUÇÃO

Em estudo anterior, realizado durante o mestrado e intitulado “As Marés do

PSF: os discursos cheios e as práticas vazantes”, que teve como objeto de estudo

as práticas educativas desenvolvidas pelos profissionais do Programa Saúde da

Família em Aracaju, procurei analisar as propostas de mudança de modelo

assistencial em saúde e as experiências educativas que foram construídas a partir

dos anos 1970, objetivando analisar as concepções de educação em saúde

presentes nessas práticas. Tendo como interlocutores os profissionais de saúde que

compõem as equipes do programa, abordei, a partir da análise das práticas

educativas desenvolvidas, as possibilidades e limites de uma ação no setor saúde

que estivesse orientada pelas necessidades de saúde da população, respeitando

sua cultura e seu saber e apoiada em uma concepção de saúde como qualidade de

vida.

Para viabilização daquela pesquisa, estruturou-se um estudo de caso, do tipo

exploratório, realizado com uma equipe do PSF em Aracaju, composta por dez

profissionais. Em Aracaju, no período em que a pesquisa foi iniciada, em 1998,

existiam onze equipes de saúde da família, cada uma com um total de dez

profissionais, nelas inseridos o assistente social e o odontólogo, contemplando

reivindicação dessas duas categorias profissionais.

Naquela pesquisa, considerei que o SUS fora criado em um contexto de crise

de resolutividade dos serviços, marcado pela exclusão de parcelas da população

aos serviços de saúde, com a configuração de movimentos que propunham a

alteração do modelo assistencial historicamente construído, com referência na

doença, orientado por um olhar essencialmente biológico.

A proposta naquele momento, mas que ainda permanece atual, era que esse

modelo incorporasse aspectos econômicos, políticos e culturais na leitura sobre os

modos de adoecer e morrer de uma população e que, essencialmente, ampliasse a

discussão sobre a promoção da saúde para além da doença.

Após a criação do SUS, o contexto de sua implementação foi marcado pela

ofensiva neoliberal, pela adoção das teses do estado mínimo e pelo desmonte dos

direitos sociais conquistados pelos trabalhadores, inclusive o direito à saúde que,

com a criação do SUS, objetivava-se garantir.

Nesse contexto, o Ministério da Saúde, lançou mão do Programa Saúde da

Família, após algumas experiências localizadas consideradas exitosas, utilizando-se

do argumento de que o mesmo constituiria uma importante estratégia para

implementação do SUS, que contribuiria, por sua natureza e objetivos, para a

mudança do modelo assistencial, especialmente na Atenção Básica.

Naquele estudo, parti do pressuposto de que “(...) a Atenção Primária em

Saúde assume significados diferentes para os diversos sujeitos envolvidos na

construção da política de saúde, resultando em práticas educativas também

diferenciadas. Assim, questionava: “qual a proposta do PSF? Como ela estava

sendo construída? Como seus agentes estavam se movimentando no espaço

institucional? Qual a relação entre os sujeitos? Quais práticas estavam sendo

desenvolvidas?”.

Com essa pesquisa constatei que:

- A aprovação e implementação do PSF em Aracaju, em 1998, revelaram-se

um processo tenso, no qual parcelas dos conselheiros assumiram a defesa do PSF

e outros, a sua recusa, tendo como ponto de convergência a preocupação com a

resolutividade dos serviços. Houve muita resistência entre os conselheiros

municipais de saúde em aprovar a implantação do PSF em Aracaju, o que pode

revelar uma postura crítica em relação aos programas implementados pelo Ministério

da Saúde, historicamente verticalizados, paralelos aos serviços e descolados da

realidade da população, mesmo com os alertas sobre a autonomia dos municípios

em adequá-los a cada realidade específica;

- A resistência dos conselheiros para a aprovação do PSF em Aracaju e a

insistência dos gestores em aprová-lo fez com que esse processo fosse negociado e

pactuado, o que fez com que esse programa, nesta cidade, fosse criado de forma

não totalmente “engessada”, incorporando outros profissionais na equipe de saúde

da família, como os dentistas e assistentes sociais, além do que preconizava o

Ministério da Saúde;

- Os profissionais que compuseram as primeiras equipes, geralmente atraídos

pela melhor remuneração que o programa oferecia, já eram da rede municipal, em

sua maioria especialistas, sem quase ou nenhum conhecimento acumulado sobre

saúde pública ou medicina de família. Com essa inserção, os profissionais foram

requisitados para uma nova ação que, geralmente, não é sustentada pela formação

profissional, esta ainda com enfoque clínico e um fazer “de consultório”. Dessa

forma, a implementação do PSF demandava um processo contínuo de capacitação

dos profissionais e construção de outra forma de fazer saúde, o que inicialmente

ocorreu de forma muito tímida e ainda referenciada aos programas federais e à

doença;

- Para a efetiva ação no território e uma assistência integral, como se

propunha, tornava-se fundamental o reordenamento da rede de saúde,

estabelecendo-se a referência e contra-referência, o que, no período analisado

(1998-2000), muito pouco ocorreu;

- As práticas denominadas educativas geralmente não constituíam objeto de

discussão de toda a equipe, ocorriam de forma paralela e sem vinculação efetiva

com a ação de todos os profissionais e com o cotidiano dos serviços. Geralmente

denominava-se como educação em saúde as palestras que ocorriam na sala de

espera, com temas escolhidos geralmente pelos assistentes sociais e enfermeiros,

além daquelas realizadas com os grupos organizados como os diabéticos e

hipertensos;

As observações pontuais e parciais, nessa pesquisa, sobre a inserção do

assistente social no PSF em Aracaju, vez que não constituía objetivo principal do

trabalho e o programa encontrava-se em fase de implantação, apontavam a

necessidade de continuar pesquisando sobre essa experiência.

Ao iniciar o doutorado, objetivava estudar o processo de implementação do

SUS em Aracaju, através dos conselheiros locais de saúde, que seriam os sujeitos

da pesquisa. Essa era uma proposta ainda muito imprecisa, mas a necessidade de

analisar o SUS a partir das falas dos sujeitos que estavam mais próximos aos

serviços, que não são representados somente por trabalhadores ou representantes

da gestão, era fruto das minhas experiências como assistente social do serviço e

pela pequena aproximação com os movimentos sociais. Ademais, durante a

dissertação do mestrado analisei a implementação do PSF em Aracaju somente a

partir da visão dos trabalhadores, de uma equipe de saúde e dos discursos dos

gestores. Sentia então a lacuna de ouvir as vozes de outros sujeitos, o que pretendia

fazer no doutorado, ouvindo os conselheiros locais de saúde. Mas a dinâmica

possibilitou outros olhares e caminhos, outros fatos provocaram a reflexão sobre o

projeto de pesquisa.

No período de 17 a 18 de Outubro de 2005, participei do Seminário “Diretrizes

Curriculares para a Formação de Profissionais de Saúde: o Serviço Social na

Saúde”, momento em que se discutiu a formação do Serviço Social à luz das

Diretrizes Curriculares, organizado pelo Núcleo de Saúde e Sociedade do Programa

de Estudos Pós-Graduados da PUC/SP, Núcleo Qualidade de Vida e Saúde da

Faculdade de Serviço Social da PUC/SP e ABEPSS- Sul II. Nesse evento, as

discussões sobre a formação profissional e a inserção do assistente social na área

da saúde provocaram a necessidade de refletir melhor sobre a experiência do

Serviço Social no PSF em Aracaju. Percebi que tínhamos um acúmulo de

experiência que necessitava ser refletido e sistematizado com mais cuidado e

atenção.

O desafio tornou-se assim, analisar como vem ocorrendo o processo de

implementação do PSF e estruturação da rede de atenção básica em Aracaju, tendo

como referência central os princípios do SUS, tais quais formulados pelo movimento

da Reforma Sanitária Brasileira. Do ponto de vista das mudanças ocorridas nos

processos de trabalho, pensar quais foram essas mudanças e se, com elas, têm-se

garantido a mudança de paradigma sobre o trabalho em saúde, em sua concepção.

Olhar os processos de trabalho, as mudanças nele ocorridas a partir do foco na

inserção e no fazer dos assistentes sociais no PSF.

Assim, “dar voz” aos assistentes sociais e analisar como ocorreu a inserção

desses profissionais no PSF em Aracaju partiu da necessidade de olhar para uma

experiência apontada como “bem sucedida”, no que se refere à incorporação desses

profissionais nas equipes de saúde da família, mas que, diferentemente dos

odontólogos, não conseguiram garantir, até o momento, essa inserção enquanto

política nacional.

Outro desafio é refletir sobre esse processo, esse movimento potencializador,

mas também perceber suas contradições e limites, com o objetivo de problematizar

se a inserção do profissional em Aracaju tem contribuído com o coletivo nacional dos

assistentes sociais no sentido de fundamentar a discussão sobre a inserção desse

profissional no programa em nível nacional, enquanto política assumida pelo

Ministério da Saúde, se ela tem permitido garantir um processo de ampliação da

ação em Aracaju, consolidando esse lócus de atuação e constituindo-se uma base

legal para ampliação dessa experiência em todo o país.

Estruturei o argumento para pesquisar sobre processos de trabalho na saúde

ao olhar para a trajetória histórica do Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira

que, nos anos 1980, assumiu a concepção de saúde como resultante das condições

de vida e incorporou nela outras dimensões além do biológico, e conquistando em

1988 a criação do SUS e a criação do Programa Saúde da Família, formulado como

estratégia para a implementação desse sistema, para a estruturação da atenção

básica e como uma ferramenta importante para garantir a ampliação dos serviços de

promoção à saúde e, portanto, uma assistência ampliada.

Para promover todas essa mudanças colocava-se como imperiosa, ainda, a

necessidade de uma outra organização dos processos de trabalho. Assim,

considerando que a implantação do PSF, propõe uma nova organização dos

processos de trabalho na Atenção Básica, uma vez que, segundo a proposta

colocada pelo Ministério da Saúde, o programa funcionaria como potencializador

dessas mudanças, capaz de modificar o modelo de atenção. Desta forma, refletir

sobre os processos de trabalho na Atenção Básica, implica em, mais uma vez focar

o olhar no PSF, a partir de outros ângulos, uma vez que “(...) olha-se o objeto com a

luminosidade que já existe, o objeto já é conhecido, mas precisamos saber quais

instrumentos vamos usar para torná-lo mais claro para todos”. (SILVA FILHO, 2001,

p. 17)

A reflexão empreendida nesse estudo, então, retoma a análise do Programa

Saúde da Família em Aracaju, enquanto política de Atenção Básica, a inserção dos

assistentes sociais nesse programa e as mudanças operadas nos processos de

trabalho.

A partir dessa análise, defino como objetivos específicos: apreender, numa

perspectiva histórico-social, as condições que favoreceram ou restringiram a

implantação do PSF e condicionaram os cenários descritos; refletir sobre a política

de saúde que vem sendo construída em Aracaju considerando as transformações

requeridas pelo atual contexto de saúde, além de subsidiar o debate sobre a

inclusão, enquanto política nacional, do assistente social nas equipes de saúde da

família e da condição do assistente social enquanto trabalhador da saúde.

O Universo da Pesquisa:

O universo da pesquisa foi constituído por dois grupos:

- os profissionais da saúde que participaram do Movimento pela Reforma

Sanitária em Sergipe e do movimento dos assistentes sociais nos anos 1980;

- pelos assistentes sociais que trabalham no PSF em Aracaju, um quantitativo

de 40 (quarenta profissionais).

Os sujeitos escolhidos, no primeiro grupo, para obter uma amostra plural,

composta por diversas categorias profissionais, foram recortados pela técnica de

busca em cascata, que é um método “[...] diferente do processo de bola de neve [ou

snowball] , pois busca um objetivo específico [no caso aqui, categorias profissionais

diferenciadas]. No procedimento de bola de neve o objetivo é apenas ir ampliando o

universo de entrevistados”. (ROMÃO, 2006, p. 41).

Iniciei conversando com diversos profissionais, para tentar identificar esses

atores e, entre eles, um nome foi citado por todos. Comecei, com esse profissional,

as entrevistas e, a partir daí, a cada entrevista, solicitava a identificação de outros

atores. Assim, fui definindo os demais sujeitos, totalizando 10 (dez) entrevistados,

sendo: 03 (três) médicos; 01 (um) enfermeiro; 01 (um) odontólogo; 05 (cinco)

assistentes sociais.

O interessante aqui é que, mesmo com o objetivo de compor a amostra com

categorias diferenciadas, ao apresentar para os entrevistados os objetivos da

pesquisa, a indicação geralmente era de assistentes sociais. Tal dado já ia, por sua

vez, confirmando a participação dos assistentes sociais nesses movimentos.

Quando as informações começaram a se repetir, a busca foi interrompida.

As entrevistas foram todas realizadas nos locais de trabalho, agendadas

anteriormente via e-mail ou contato telefônico e cada uma durou em torno de 2

(duas) horas .

Para realização das entrevistas, que foram semi-estruturadas, utilizei

questões norteadoras que disparavam as conversas. Elas focavam: período de

inserção nos movimentos, objetivos das mobilizações, nível de participação dos

profissionais, articulação com os outros movimentos, mudanças verificadas no

espaço institucional, e foram realizadas com o uso do gravador. Após a transcrição,

ela era enviada ao entrevistado que, depois da leitura, autorizava o uso das

informações.

Foi solicitado, pela maioria expressiva desses sujeitos, que os seus nomes

não fossem revelados, nem o uso das informações permitisse a identificação da

fonte, o que foi pactuado.

Para a escolha da amostra do segundo grupo, os assistentes sociais do PSF,

utilizei o critério de entrevistar um profissional de cada região, compondo um total de

08 (oito) profissionais, assim escolhidos: 4 (quatro) profissionais com o maior

número de equipes e 04 (quatro) profissionais com o menor numero de equipes. O

critério de seleção da amostra por número de equipes é que pressuponho que esse

quantitativo interfere no papel e nas atividades práticas que o assistente social que o

assistente social desempenha no PSF Os contatos foram mantidos, segundo esse

critério, e as entrevistas foram realizadas no prédio do CEPS, com 07 (sete)

profissionais e, 01 (uma) na Unidade de Saúde.

Também aqui para realização das entrevistas, que foram semi-estruturadas,

utilizei questões norteadoras que disparavam as conversas. Foram realizadas com o

uso do gravador, com o mesmo procedimento do grupo anterior.

Durante o segundo semestre de 2007, fui convidada pela coordenação do

CEPS para coordenar uma oficina com todas as assistentes sociais do PSF

objetivando discutir a instrumentalização na ação dos assistentes sociais na saúde,

o que vislumbrei como mais uma oportunidade para a coleta de dados. Assim, em

acordo com a coordenação e com os assistentes sociais sobre a possibilidade de

uso daquelas informações na pesquisa, realizei, durante 03 (três) semanas, as

oficinas, quando pude discutir com todos os 40 (quarenta) assistentes sociais, ou

seja, com todo o universo, sobre os processos de trabalho.

Durante as entrevistas e mesmo durante a realização das oficinas, exercitei

esforço de distanciamento das questões abordadas, considerando que fui presidente

do Sindicato dos Assistentes Sociais na segunda metade da década de 1980 e,

nesse mesmo período, ingressei na Secretaria de Saúde de Aracaju. Especialmente

durante a realização da oficina, o receio da “intimidade” do olhar não permitir o

distanciamento necessário para a análise das questões, sem interferência subjetiva

total, pressuponho que ela existe sempre, era constante. Por outro lado, essa

intimidade permitia a cumplicidade com as assistentes sociais de “estar do mesmo”

lado e de ter acesso a algumas informações que a entrevista não permitiu conseguiu

captar

A Metodologia da Pesquisa:

O estudo, assim, caracteriza-se como de abordagem qualitativa, e de

natureza exploratória e descritiva, tomando como pressuposto que

[...] a legitimidade desse método e a sua capacidade de apreender o

real estão hoje devidamente estabelecidos. A dicotomia pesquisa

qualitativa ou quantitativa foi superada na atualidade. A noção de

superioridade ou inferioridade desse ou daquele método é

compreensão ultrapassada. (King, Keohane e Verba, 1994, apud

ROMÃO, 2006, p. 28)

Para aproximação com a realidade, utilizei o recurso da História Oral,

geralmente utilizada em pesquisas históricas, como forma de valorização da

memória e lembranças de quem viveu os fatos e processos.

Essa opção metodológica deveu-se ao fato da pesquisadora desconhecer, ou

não ter tido acesso, a nenhuma sistematização sobre a Reforma Sanitária em

Sergipe, constituindo, essa, a única forma de reconstrução desse movimento e

também como forma de perceber a importância desse movimento para os sujeitos

que dela participaram, através de seus relatos orais. Essa opção permitiu a riqueza

da leitura, apesar dos alertas sobre o poder da valoração, pelos sujeitos, dos fatos

narrados, considerando que a História Oral:

[...] é uma metodologia qualitativa de pesquisa, adequada ao

conhecimento do tempo presente; permite conhecer a realidade

passada e presente, pela experiência e pela voz daqueles que a

viveram. Não se resume a uma simples técnica, incluindo também

uma postura, na medida em que seu objetivo não se limita à

ampliação de conhecimentos e informações, mas visa conhecer a

versão dos agentes. Permite conhecer diferentes versões sobre um

mesmo período ou fato, versões estas marcadas pela posição social

daqueles que os viveram e narraram (LANG, 2000, p. 124).

Mesmo diante dos alertas sobre os “limites” dessa metodologia, fato

inconteste é que seu uso tem sido cada vez mais utilizado, especialmente pelos

pesquisadores das ciências sociais e humanas, considerando que, geralmente, o

objetivo dessas pesquisa não busca atingir a uniformidade absoluta, nem “(...) a

padronização dos relatos, mas a riqueza que cada entrevistado tem a contar –

riqueza que não se traduz na extensão das falas, mas às vezes na citação de um

fato desconhecido, na descrição de um fato corriqueiro”. (DEMARTINI, 1992, p.47)

Assim que, ao buscar reconstruir a história do Movimento pela Reforma

Sanitária em Sergipe, através dos relatos de seus sujeitos, percebia o brilho no

olhar, a emoção ao falar de momentos protagonizados, vividos, a tristeza ao

relembrar das decepções ou lutas políticas consideradas perdidas, e, sobremaneira,

o imenso orgulho de ter contribuído com a luta pelo direito à saúde.

Especialmente na pesquisa qualitativa, qualquer recurso metodológico, não

só a História Oral, deve ser utilizado com rigoroso trabalho, crítica e interpretação.

Assim, saber buscar os fatos relevantes ao trabalho de forma correta e assumir uma

postura ética e de respeito aos fatos narrados, de fidedignidade a eles, são questões

fundamentais que o pesquisador deve incorporar à sua postura, considerando que

as pesquisas qualitativas

[...] demandam necessariamente o contato direto com os sujeitos,

pois se queremos conhecer a experiencia social, modos de vida,

temos que conhecer as pessoas, sem desvinculá-las, evidentemente,

de seu contexto e lembrando sempre que a metodologia da pesquisa

é extensão de nosso projeto político. (MARTINELLI, 2004, p.01)

A reconstrução do movimento pelo direito à saúde em Sergipe permitiu,

assim, o encontro com esses sujeitos, (re)descobrindo o contexto sócio-histórico no

qual eles se inseriam e se movimentavam, por meio de depoimentos sobre os

ganhos e perdas, ampliando com outros sujeitos que tiveram também importância

nessa história, indicados por eles, cujos critérios eles mesmos estabeleceram.

O que percebi, nesse aspecto, é que ao indicar outros sujeitos, a indicação

era fundamentada, pela coragem do enfrentamento, pela firmeza das posições, o

que, para uma geração que acabara de sair de um período autoritário, repressivo,

esses eram valores importantes. Como afirma Bourguignon (2005, p. 04):

A aproximação ao sujeito que participa de nossas pesquisas se faz

através da busca, da compreensão da sua experiencia, do

conhecimento gerado a partir dessa experiencia e da sua vivência

cotidiana, que tomados em relação ao nosso objeto de estudo,

compõe um dos elementos a serem apreendidos na sua relação com

as multiplas determinações de natureza economica, social, política e

cultural.

Para todos os entrevistados explicitava os objetivos da entrevista, como

ocorreria a transcrição dos dados, realizada pela própria pesquisadora, e que eles

teriam acesso às informações antes do uso, o que ocorreria somente se elas

correspondessem ao dito, ao verbalizado. O uso do gravador se deu em

concordância com todos os sujeitos entrevistados e os seus nomes estão

plenamente resguardados.

Além das entrevistas para a configuração dessa estória, o que permitiu ainda

o cruzamento das informações, utilizei pesquisa em dois grandes jornais de

circulação local, Jornal de Sergipe e Gazeta de Sergipe, em todos os exemplares,

no período de 1975 ao ano 2000, existentes no Instituto Histórico e Geográfico de

Sergipe. Desses jornais retirei todas as informações publicadas sobre os

movimentos dos trabalhadores da saúde e a reforma sanitária, constituindo

importantíssimo banco de dados, especialmente se considerarmos que as

Instituições não preservam a sua história, “não têm memória”. Documentos

importantes foram perdidos, como os relatórios das conferências estaduais e

municipais de saúde, dentre tantos outros.

Utilizei, assim fontes primárias e secundárias. Como fontes primárias utilizei

as entrevistas, os jornais, documentos institucionais e documentos produzidos pelos

profissionais. Como fontes secundárias utilizei monografias, teses, dissertações,

artigos e livros.

A coleta de dados foi de natureza qualitativa. Ao iniciar com o contexto

histórico do movimento pela reforma sanitária brasileira, os processos de construção

do SUS e do PSF, busquei apreender as diversas dimensões do fenômeno

estudado, levantando também dados quantitativos que o caracterizam e que

permitiam maior aproximação com o objeto de estudo.

Com os dados coletados na pesquisa bibliográfica e documental, a fase

compreensiva e explicativa do contexto pesquisado foi se delineando em todo o

trabalho, a partir do II Capítulo, por meio de análise de conteúdo que pressupõe “o

domínio de conceitos básicos das teorias que, conforme nossas hipóteses [e

pressupostos] estariam alimentando o conteúdo das mensagens. (TRIVINOS, 1987,

p. 160-161)

Para o procedimento da análise de conteúdo percorri três fases:

- Pré-análise: com uma leitura atenta sobre o material coletado, objetivando

compreender a realidade estudada e selecionando o que pode melhor “desvendá-

la”. Recorri aos vários autores que refletem e sistematizam o tema, e no seu entorno,

objetivando delimitar o quadro teórico que escolho como referência para o tema

estudado, com o fichamento de obras de diversos autores;

- Estudo mais aprofundado, orientado pelos referenciais teóricos utilizados,

objetivando construir a linha de análise no trabalho;

- A interpretação dos dados obtidos para, numa perspectiva teórico/histórica,

identificar as determinações do fenômeno estudado. Nesse momento recorri à

análise de conjuntura, que possibilitou uma descrição e leitura crítica do processo

que conforma, ainda, o objeto.

Assim, após a coleta dos dados, realizei minuciosa análise, com diversas

leituras das narrativas construídas, organizadas de acordo com as categorias

analíticas construídas com essas finalidades.

Esse material, após a catalogação, de acordo com as categorias analíticas, foi

analisado à luz do referencial teórico e análise documental, reconstruindo a teia

histórica apresentada pelas falas dos sujeitos entrevistados, o que permitiu a

formatação da tese e sua estruturação em 3 (três) capítulos.

O Capítulo I foi composto pelo material obtido na revisão bibliográfica sobre o

PSF, priorizando a discussão de seus principais conceitos e marcos teóricos, bem

como sua evolução histórica, a partir das idéias originais da medicina familiar e

comunitária. Nele, insiro a análise do movimento pela Reforma Sanitária no Brasil,

da luta para a construção do SUS, para a garantia do direito à saúde e o PSF,

construído no início dos anos 1990, como estratégia para implementação dos

princípios e diretrizes desse sistema, anunciando mudanças significativas nos

processos de trabalho.

O referencial teórico, além das fontes históricas, que dá sustentação à análise

empreendida nesse capítulo, e para toda a tese, identifica em Gramsci e na sua

análise sobre Estado, a concepção ampliada de Estado, na qual encontro os

elementos para a leitura crítica das políticas sociais, do SUS e do PSF e a questão

da participação na gestão da política de saúde.

O Capítulo II reconstrói, o processo histórico da Reforma Sanitária em

Sergipe e a criação do PSF em Aracaju. Esse capítulo também se caracteriza como

teórico-histórico, construído através de análise bibliográfica e de documentos

oficiais, além da realização de entrevistas abertas e semi-estruturadas, com atores-

chave desse processo, quando fiz essa reconstrução através da metodologia da

História Oral. Para tanto, utilizei também como recurso de coleta de dados, a

pesquisa em dois grandes jornais de circulação em Sergipe, durante o período 1975-

2000, a partir do qual cruzo as publicações sobre esses aspectos com as falas dos

sujeitos da pesquisa.

O Capítulo III faz o resgate histórico da estruturação do Serviço Social no

setor da Saúde no Brasil e em Aracaju, delineando como essa profissão foi se

estruturando e consolidando esse campo como espaço privilegiado de ação do

assistente social. No nível local, a reconstrução histórica, ainda, articula a

participação dos assistentes sociais no movimento dos trabalhadores da saúde e da

Reforma Sanitária, à conquista da inserção no PSF.

A análise desse programa no nível local, a partir da conformação que foi

assumindo, de acordo com a dinâmica dos processos e da correlação de forças

estabelecida, objetiva apreender as mudanças concretas operadas nos processos

de trabalho, com foco nos fazeres dos assistentes sociais.

A análise dessas categorias fundamenta-se nas leituras de Karl Marx sobre

trabalho e processo de trabalho; além da análise delas especificamente no campo

da saúde, baseada especialmente nos estudos de Mendes-Gonçalves, Laurell e

Noriega, Peduzzi, Merhy, Franco e Campos.

Nas conclusões empreendo, através de abordagem analítica dos dados

concretos anteriormente apresentados, reflexão sobre as principais idéias

apresentadas nesta tese, aos processos que caracterizam e dão forma ao PSF e os

processos de trabalho nele construídos.

CAPÍTULO I. A REFORMA SANITÁRIA NO BRASIL, A CRIAÇÃO DO

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE S E A IMPLANTAÇÃO DO PSF: UM

MOVIMENTO, TRÊS TEMPOS.

Ao analisar a literatura existente sobre a historiografia da política de saúde no

Brasil, percebo que é vasta a literatura sobre a Reforma Sanitária Brasileira e sobre

o processo histórico de construção do Sistema Único de Saúde.

Vários autores, entre eles Mendes (1994), Campos (1992, 2003 e 2006), Paim

(1993), Neto (1994) e Moraes (1997), entre tantos outros, abordam esse tema, com

enfoques diferentes, para mostrar como historicamente a política de saúde em nosso

país foi sendo construída, qual o tipo de assistência prestada à saúde da população

brasileira, como os trabalhadores da saúde e os movimentos sociais conquistaram

as mudanças no setor saúde nas décadas de 1970 e 1980, os modelos assistenciais

que foram construídos/desconstruídos, as mudanças ocorridas nas práticas dos

profissionais, os impactos provocados no espaço institucional e o arcabouço jurídico

conquistado na Constituição Federal de 1988 e nas leis orgânicas da saúde.

No entanto, apesar de tão vasta literatura, constato que a produção sobre

esse tema entre os assistentes sociais é ainda pequena, e restrita aos que atuam na

área da saúde (BARROS, 2003), mesmo sendo crescente a apresentação de

trabalhos nos Congressos Brasileiros de Assistentes Sociais/CBAS, por profissionais

que atuam nessa área, em processo de reflexão sobre a intervenção.

Assim, retomo aqui esse tema com o propósito de perceber como e em que

medida esse movimento refletiu na criação do Programa Saúde da Família (PSF)

nos anos 90, apresentado como estratégia para a mudança do modelo assistencial

capaz de reorganizar a Atenção Básica (BARROS, 2003) e como potencializador de

mudança das práticas dos profissionais da área.

1.1. Reforma Sanitária

no Brasil e a luta pela democratização da Saúde

Do início da década de 1970 até a conjuntura atual, o setor saúde no Brasil

vem sofrendo mudanças significativas, como as experiências de descentralização,

municipalização e a marca da participação, a criação e implementação do Sistema

Único de Saúde – SUS, a implantação dos Programas de Agentes Comunitários de

Saúde – PAC’s e do Programa Saúde da Família – PSF, ambos ocorridos no início

dos anos 90.

Essas mudanças têm origem nas discussões iniciadas na década de 1970

sobre a forma e direcionamento que a política pública de saúde assumiu, ocorrida

entre os profissionais, gestores e movimentos sociais, indicando a necessidade de

superação do modelo assistencial hegemônico assentado na assistência médica

individual privatista e nos princípios do Relatório Flexner, relatório este que teve

como desdobramento importante uma forma de olhar o setor saúde e organizar a

assistência prestada à população centrada nas ciências biológicas e na forma como

as doenças eram transmitidas.

(...) o modelo assistencial de saúde no Brasil, ao longo das décadas

de 40 a 80, desenvolveu-se hegemonicamente baseado no modelo

flexneriano: privilegiando uma medicina de alto custo, curativa e

verticalizada, não incorporando dimensões sócio-econômicas e

culturais na explicação do processo saúde/doença e organização dos

serviços de saúde. (Barros, 2003, p. 45).

No Brasil, a operacionalização desses princípios assumiu algumas

características particulares e se consolidou na conjuntura do pós 1930, com as

experiências centralizadoras e privatizantes desenvolvidas a partir de então

(HEIMANN, 2000), em um contexto de reestruturação produtiva, pós crise capitalista

“O termo ‘Reforma Sanitária’ foi usado pela primeira vez no país em função da reforma sanitária

italiana. A expressão ficou esquecida por um tempo até ser recuperada nos debates prévios à VIII

Conferência Nacional de Saúde, em 1986, quando foi usada para se referir ao conjunto de idéias que

se tinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saúde. Essas mudanças

não abarcavam apenas o sistema, mas todo o setor saúde, introduzindo uma nova idéia na qual o

resultado final era entendido como a melhoria das condições de vida da população. No início das

articulações, o movimento pela reforma sanitária não tinha uma denominação específica. Era um

conjunto de pessoas com idéias comuns para o campo da saúde”.(Disponível em

http://bvsarouca.cict.fiocruz.br

, em 31/10/2006).

com o estabelecimento de uma nova ordem, a partir de quando a questão social

foi

colocada para a sociedade como um todo, contexto esse que apresenta, ainda,

como “(...) indicadores mais visíveis o processo de industrialização, a redefinição do

Estado, o surgimento das políticas sociais, além de outras respostas às

reivindicações dos trabalhadores.” (BRAVO, 2000, p. 105)

Para clarificar melhor os caminhos que a política de saúde percorreu a partir

de então para atender a nova ordem estabelecida e às exigências do modo de

desenvolvimento capitalista em nosso país (BRAGA & PAULA, 1981), é importante

ressaltar os objetivos e limites da política social que, emergente nesse período,

oferecia alguns direitos aos que participavam legalmente do processo produtivo, ou

seja, àqueles que estavam inseridos no mercado formal de trabalho, segundo a

concepção e formatação do seguro social, que oferecia proteção e assistência

somente aos que contribuíam, deixando excluída do seu alcance uma parcela

imensa da população brasileira, como era o caso dos trabalhadores rurais,

empregadas domésticas e autônomos, além da própria mão-de-obra desempregada.

Fato que simbolizou essa política foi a criação, em 1932, dos Institutos de

Aposentadorias e Pensões – IAP’s, durante o Governo Vargas.

A criação desses Institutos objetivava, inicialmente, tão somente oferecer

assistência previdenciária à população inserida no mercado formal de trabalho. No

entanto, a Previdência Social brasileira ofereceu também assistência médica,

desenhando um formato de política de saúde que beneficiou especialmente essa

parcela da população. Assim, os que contribuíam com a Previdência Social tinham o

acesso garantido e, aos excluídos do mercado formal de trabalho e desempregados,

restava a assistência oferecida pela pequena e precária rede pública de assistência

e serviços filantrópicos.

Essa forma de inserção da política social brasileira configurou o que Santos

(1979) denominou de “cidadania regulada”, conceito esse que, implícito na prática

Segundo Iamamoto (2002, p. 26), “a questão social diz respeito ao conjunto das expressões das

desigualdades sociais engendradas na sociedade capitalista madura, impensáveis sem a

intermediação do Estado. Tem sua gênese no caráter coletivo da produção, contraposto a

apropriação privada da própria atividade humana – o trabalho -, das condições necessárias a sua

realização, assim como de seus frutos. [...] A questão social expressa, portanto, desigualdades

econômicas, políticas e culturais das classes sociais, mediatizadas por disparidades nas relações de

gênero, características étnico-raciais e formações regionais, colocando em causa amplos segmentos

da sociedade civil no acesso aos bens da civilização”. (p. 26).

política do novo governo, englobava como cidadão os indivíduos que se

encontravam nas ocupações regulamentadas por lei.

Nesse processo, a política nacional de saúde reforçou e consolidou a

condição dessa cidadania, com um modelo de assistência que permitia ainda, a

canalização dos recursos públicos para o setor privado, com a criação de diversos

mecanismos que viabilizavam esse repasse, como a compra de serviços médico-

hospitalares, pelo setor público do setor privado (MORAES, 1997).

Esses mecanismos foram viabilizados, além das motivações políticas e

ideológicas, com a forma de estruturação da política de saúde que, a partir de 1930,

esteve organizada nos subsetores de saúde pública e da medicina previdenciária.

Apesar dos limites encontrados, o subsetor da saúde pública foi hegemônico até a

década de 1960, e, a partir daí, no contexto da nova conjuntura imposta pelo golpe

militar, a medicina previdenciária se consolidou como modelo de atenção. A partir de

então, a política de saúde assumiu a sua face essencialmente mercantilista (BRAGA

& PAULA, 1981), fazendo crescer os problemas de saúde da população na

proporção em que crescia o acúmulo de capital.

O Golpe Militar de 1964 submeteu o Brasil à ditadura militar que administrou o

país através de um regime de exceção, que durou até 1985, e objetivou,

primordialmente, afastar a classe operária da cena política.

Durante esse período, a imposição de um estado de exceção com a ruptura

dos direitos civis da população e uma ditadura militar com o alinhamento político-

econômico sob tutela e proteção dos Estados Unidos da América, era primordial

para a modernização do Brasil (Arquidiocese de São Paulo, Brasil Nunca Mais,

1985).

Assim, o governo militar que se transformou numa sucessão de atos

institucionais, construções de grandes obras e uma modernização que rompia com a

proposta nacionalista em curso até então, chegou, ao seu final, com uma

hiperinflação e dependência, cada vez maior, do país do capital externo.

A ruptura de abril de 1964 resultou no arquivamento das propostas

nacionalistas de desenvolvimento através das Reformas de Base. A

partir daí, foi implantado um modelo econômico que, alterado

periodicamente em questões de importância secundária, revelou uma

essência que pode ser resumida em duas frases: concentração da

renda e desnacionalização da economia. (Arquidiocese de São

Paulo, Brasil Nunca Mais, 1985, p. 60)

Articulados aos aspectos econômicos que impulsionaram o golpe de abril de

1964, os aspectos políticos que marcavam a conjuntura pré-golpista, como a

efervescência social, a busca dos movimentos sociais pela ampliação do espaço

público para expressão da “fala” dos movimentos sociais do campo e da cidade

também constituíam aspectos que dissoavam do projeto político dos mentores do

golpe.

A ditadura militar de 64 significou uma brutal anulação da fala, que só

voltaria a se manifestar de forma mais pronunciada quase vinte anos

depois. O golpe foi a forma encontrada pela burguesia para recompor

um novo bloco no poder. Apesar de não existir antes de 64 uma

situação pré-revolucionária, existia uma situação potencialmente pré-

revolucionária. À incapacidade histórica da burguesia de realizar sua

hegemonia se somou um crescente movimento de massas. No

campo a expressão maior desse movimento era as Ligas

Camponesas, que segundo Oliveira (1999), não podem ser medidas

por sua capacidade de travar a luta armada com o latifúndio, mas

porque ‘deram a fala, o discurso, capaz de reivindicar a reforma

agrária e des-subordinar o campesinato, após longos séculos, da

posição de mero apêndice da velha classe dominante latifundiária’.

Já nas cidades o movimento de massas se organiza e mobiliza em

torno das Reformas de Base. (ROMAO, 2006, p.103)

O crescimento do autoritarismo e das arbitrariedades cometidas pelos

políticos e militares a seu serviço configuravam um cotidiano perverso para qualquer

iniciativa de contestação à ordem então instituída, e os protestos gerados foram

reprimidos com violência, anunciando, à medida que os anos passavam, o

endurecimento do regime.

Os partidos políticos de oposição, especialmente os partidos comunistas,

como o PCB e o PC do B, foram duramente perseguidos e seus principais militantes

foram presos e torturados, resultando em vários “desaparecimentos”, alguns nunca

explicados.

Por outro lado, a proposta de modernização apresentada pelo regime não

significou uma ruptura com as estruturas de mando e poder já estabelecidas. Assim,

o coronelismo, os grandes latifúndios e as oligarquias foram incorporados ao poder

garantido pela ditadura, revelando uma índole concentradora e excludente do

modelo econômico que

(...) pode ser aferida a partir de diversos indicadores: política salarial,

política tributária, política fundiária, política de investimentos, etc. (...)

Para a aplicação desse modelo econômico, foi necessário alterar a

estrutura jurídica do país, reforçar o aparato de repressão e controle,

modificar radicalmente o sistema de relação entre executivo,

legislativo e Judiciário. Em outras palavras: foi necessário montar um

Estado cada vez mais forte, apesar de se manterem alguns disfarces

de normalidade democrática. (Arquidiocese de São Paulo, Brasil

Nunca Mais, 1985, p. 60)

Além da forte repressão instalada, o que se observa é que a conformação da

política acontecia também nas várias dimensões da vida, e se a coerção era o

símbolo da forma de relação da sociedade política com a população, outras formas,

não menos importantes, foram também utilizadas.

Assim, sob o forte esquema de segurança nacional e os slogans de “Esse é

um país que vai pra frente” e “Brasil, ame-o ou deixe-o”, a população foi convocada,

pelos defensores do golpe, a participar do “esforço cívico” de construção de um país

grande e potente, livre da ameaça comunista, com relativo e temporário êxito.

Como consequência desse modelo de desenvolvimento adotado, que

privilegiou o grande capital interno e externo durante os governos militares, ocorreu

o aprofundamento dos problemas sociais, a refuncionalização das políticas sociais, o

aumento do poder de regulação sobre a sociedade e a quebra da resistência da

sociedade organizada para suavizar as tensões sociais, obter legitimidade para o

regime e servir de mecanismo de acumulação de capital (MOTA,1995 e BRAVO,

2000).

Outra forma importante – do ponto de vista de sua continuidade – encontrada

pelo Estado para se relacionar com a sociedade, foi através da política social. De

acordo com Andrade (1980), era na política social que se encontrava a explicação

para a relativa estabilidade do regime, o que podia ser constatado e justificado ao se

observar o número elevado de medidas de políticas sociais nesse período.

No entanto, apesar das inúmeras medidas de políticas sociais existentes no

período, uma análise qualitativa revela que na perspectiva da igualdade social, o seu

significado e impacto foram irrelevantes.

Focando a análise no setor saúde, observa-se que houve maior reforço das

experiências centralizadoras e privatizantes e, com a hegemonia da medicina

previdenciária nesse período, aumentou a parcela da população sem assistência, o

que, em um contexto de política econômica concentradora de renda, foi mais um

elemento que contribuiu para o agravamento da questão social.

Ainda, com a incorporação das modificações tecnológicas ocorridas no

exterior e o crescente processo de medicalização da vida social, tanto na saúde

pública quanto na previdência social (BRAVO, 2000) houve o reforço à prática clínica

através de ações centradas na assistência curativa e individual e maior

desvalorização das ações preventivas e coletivas preconizadas pela saúde pública,

caracterizando, assim, o modelo assistencial adotado. Em meados da década de

1970, o setor saúde apresentava

(...) um grande crescimento dos serviços médicos privados,

especialmente hospitais, mal distribuídos e concentrados nas

grandes cidades, e que foram todos contratados pelo INAMPS.

Por outro lado, como não havia interesse em que o serviço

público funcionasse, para favorecer os privados, os hospitais,

ambulatórios e Centros de Saúde públicos foram

desprestigiados e começaram a piorar. Isso tudo aconteceu

numa época em que a Previdência Social tinha bastante

recurso (NETO, 1994, p. 8).

Na década de 1970, em um contexto de nova crise mundial do capitalismo, de

profundas modificações na dinâmica do capitalismo e de esgotamento do milagre

econômico brasileiro, revelou-se também um quadro de crise de resolutividade dos

serviços de saúde, quadro esse que era consequência, como tão bem observa Silva

Júnior (1998), da ineficácia, ineficiência e iniquidade do modelo hegemônico de

atenção que, apesar de seu grande custo e utilização de alta tecnologia, não

respondia às principais necessidades de saúde da população. Estavam

configuradas, dessa forma, a crise econômica e política do contexto maior, e uma

crise setorial do setor saúde. A análise de uma implica necessariamente na análise

da outra, em estreita relação. Como conclui Oliveira (1989, p. 14) a crise do setor

saúde

não passa, na verdade, de uma expressão setorial da situação mais

abrangente, da crise – simultaneamente econômica e política, ‘de

legitimação’ e ‘fiscal’ – que o regime autoritário atravessou, naqueles

anos de fim do anterior período de crescimento acelerado da

economia e de início do chamado processo de ‘abertura’ política.

Configurando esse cenário da crise da década de 1970, os governos militares

davam sinais também de seu esgotamento e o processo revelava, cada vez mais, a

impossibilidade de sua continuidade. No entanto, mesmo com a crise de

continuidade dos governos militares e passado o período mais repressivo do

autoritarismo brasileiro, ainda havia forte esquema para a conformação dessa

política, o que demonstrava a intenção de garantir a continuidade da ordem

estabelecida.

Os generais presidentes respondiam a qualquer contestação à

ordem com repressão. Esse foi o exemplo das greves de Contagem

e Osasco/MG em 1968 e da intervenção no Sindipetro-BA em 1968.

Apenas em fins de 1973, com a anticandidatura a Presidente da

República de Ulisses Guimarães e do seu vice Barbosa Lima

Sobrinho, a sociedade brasileira começa encontrar caminhos

‘legítimos’, para expressar sua discordância àquele tipo de Estado.

Os anticandidatos emedebistas discursam pelo Brasil, denunciando

as práticas autoritárias e defendendo o retorno ao Estado de Direito.

Nas eleições do ano seguinte (1974) o MDB conquista uma grande

votação. É a primeira grande manifestação pública contra o arbítrio.

O partido de oposição é o desaguadouro do descontentamento social

que, naquele momento, ganha maior relevo, em função dos

problemas econômicos resultantes, entre outras questões, da crise

do petróleo (ROMAO, 2006, p. 109).

A intenção de garantir a continuidade do regime, no entanto, estava limitada

pelas contradições do próprio capitalismo que deveria garantir a sua reprodução

independente das frações e segmentos de classe. Assim, renovar torna-se

primordial, principalmente por que, nesse momento observa-se um espraiamento do

movimento operário e sindical para além das fábricas, sob orientação do Novo

Sindicalismo

, com novas formas de organização nos locais de trabalho e a luta pela

autonomia e liberdade dos sindicatos em relação ao Estado. Destacaram-se aí os

movimentos e lutas dos funcionários públicos, as Oposições Sindicais,

No Capítulo II, ao falar sobre o movimento sindical em Sergipe, trazemos mais dados sobre o Novo

Sindicalismo.

Característica importante do movimento sindical dos anos 1980, formado pelos ativistas sindicais

que não concordavam com as diretorias dos sindicatos, cuja maior expressão era a oposição sindical

dos metalúrgicos de São Paulo (OSMSP).

sindicalismo rural em ascensão desde os anos 1970, além da criação das centrais

sindicais.

(ROMÃO, 2006)

Nesse momento, “novos” e “velhos” atores sociais (re)colocaram-se em cena

e, entre eles, os movimentos sociais e populares que ressurgiram no quadro

nacional. Os partidos políticos colocados na ilegalidade “abrigaram-se” em siglas

“legais”, como o então MDB, e os seus militantes ressurgiram como importantes

atores protagonizando os movimentos dessa nova conjuntura.

No campo da saúde, importantes atores eram militantes do PCB, o “partidão”,

que sob a “orientação” partidária de militância nos campos específicos de trabalho,

tiveram participação importante no Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira.

(MORAES, 1997)

Assistia-se, dessa forma, um processo cada vez mais intenso de

conformação/contestação, construção/desconstrução, que marcou a dinâmica

conjuntural a partir de então.

A crise econômica atinge a materialidade da sociedade civil,

repercutindo na política. Isso provocou a distensão e em seguida a

abertura, ou seja, a auto-reforma do poder. Buscava-se transitar de

forma controlada do Estado bonapartista-militarizado para o Estado

autocrático-burguês institucional, porém o que não estava previsto

nesse processo regulado por cima, foi o desabrochar de um

elemento novo, agudo e intenso sob a forma de ação operária

reivindicativa. As lutas operárias travadas no ABC paulista, pelo

Novo Sindicalismo no final dos 70 e início dos anos 80, contra a

super-exploração e pelo direito à fala, fará agudizar a crise que porá

fim a mais uma ditadura e restabelecerá, mesmo que de forma

limitada, o direito ao dissenso (Antunes, 1991; Oliveira 1999, apud

por ROMÃO, 2006, p. 104).

A década de 1980 foi marcada por grave recessão e crise econômica, com a

elevação acentuada da dívida externa,

que era colocada pelo movimento sindical

como “(...) o grande mecanismo de dominação econômica e política e o principal

instrumento de dominação e transferência de nossas riquezas” (ANAS\CBAS, 1991,

p. 10). Essa foi denominada “década perdida”, tendo em vista o não crescimento

industrial do país, sem aumento do número de empregos, quando os trabalhadores

A CUT foi criada em 1983; em 1986 foi criada a CGT.

O governo brasileiro pagou, somente em 1989, 11,3 bilhões de dólares aos credores internacionais

para os juros da dívida externa (ANAS/CBAS, 1991).

foram extremamente penalizados, com o achatamento salarial, pela política

econômica dos governos. A política e modelo econômico adotados configuravam,

nos final dos anos 1980, um quadro, para cuja alteração os trabalhadores eram

constantemente mobilizados.

Indicadores da articulação cada vez maior do movimento sindical eram as

grandes greves contra o arrocho salarial e a política econômica, reveladores da face

política desse movimento, que constituiu um importante instrumento na reconquista

dos direitos usurpados pela ditadura e de seu reconhecimento enquanto sujeito

político, com direito a expressar sua fala. Esse processo não se deu sem conflitos,

mesmo no contexto da Nova República.

Desde o final da década de 70 e, apesar dos discursos dos

governantes, foi preciso que os trabalhadores abrissem caminho “a

força”. Diversos sindicatos foram postos sob intervenção e houve até

prisão de alguns dirigentes sindicais, a exemplo do ocorrido nos

sindicatos dos petroleiros e metalúrgicos do ABC. Em julho de 1983,

houve intervenção federal nos sindicatos dos petroleiros na Bahia e

em Campinas, como represália às mobilizações da categoria. Em

julho desse mesmo ano, o governo intervém nos sindicatos dos

bancários e metroviários de São Paulo, após a greve geral. Em 1987,

ano caracterizado por Noronha (1991) como “o ano das greves dos

funcionários públicos”, Sarney manda o exército intervir em diversas

greves, a exemplo dos portos e refinarias da Petrobrás, em março;

na CSN em agosto e Itaipu, em setembro. (ROMAO, 2006, p. 126 e

127).

Foi nesse contexto que se constituiu a base do chamado movimento pela

Reforma Sanitária Brasileira, em um processo de reflexão sobre o quadro sanitário

nacional, a precária condição de vida do povo brasileiro e a péssima assistência que

era prestada à sua saúde.

A estruturação desse movimento no Brasil, que ocorreu também em diversos

outros campos e movimentos, foi caracterizada pela construção do pensamento

crítico social da saúde, com a incorporação das teorias sociais e da teoria marxista,

do materialismo dialético e materialismo histórico, e a configuração da tese sobre a

determinação social das doenças.

Esse movimento denunciava o modelo de desenvolvimento adotado durante o

regime militar como estratégia concentradora de renda, que não distribuía benefícios

sociais, alijava a participação popular e, devido ao sistema público de saúde de má

qualidade prestava precária assistência à saúde da população (NETO, 1994).

Assim, na busca da construção de espaços aglutinadores de força e

potencializadores de luta, o então denominado movimento sanitário, em 1976, criou

o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde - CEBES, que tinha como protagonistas

profissionais e estudantes da área da saúde, e apresentava propostas concretas de

“luta pela democratização da saúde e da sociedade, aglutinando e se caracterizando

como espaço privilegiado de produção de conhecimentos com uma prática política

concreta, seja em nível dos movimentos sociais, das instituições ou do parlamento”

(disponível em http://cedoc.ensp.fiocruz.br/cebes/, em 01/11/2006), revelando o

caráter político desse movimento.

A história do CEBES

revela que ele se constituiu efetivamente em potencial

espaço de luta do movimento sanitário na luta pela democratização da saúde,

quando, em 1979, durante o I Simpósio Nacional de Política de Saúde, realizado

pela Comissão de Saúde da Câmara dos Deputados, representando o movimento

sanitário,

(...) apresentou e discutiu publicamente, pela primeira vez, sua

proposta de reorientação do sistema de saúde que já se chamava,

na época, Sistema Único de Saúde. Essa proposta, levando em

conta experiências bem sucedidas em outros países, propunha, ao

lado da democratização geral da sociedade, a universalização do

direito à saúde, um sistema de saúde racional, de natureza pública,

descentralizado, integrando as ações curativas e preventivas e

democrático, com participação da população. (NETO, 1994, p. 9)

(grifos do autor)

Outro fato marcante que demonstra a consolidação do pensamento crítico no

setor saúde e o processo de criação e consolidação desses novos espaços foi a

criação, em setembro de 1979, da Associação Brasileira de Pós-Graduação em

Saúde Coletiva – ABRASCO, propondo-se a atuar

No Capítulo II, quando discuto o processo de construção da Reforma Sanitária em Sergipe,

apresento dados que mostram a importância do CEBES como espaço fundamental de aglutinação

dos protagonistas implicados na luta pela democratização da sociedade brasileira e do setor saúde,

por meio dos dados específicos da atuação do CEBES em Sergipe.

(...) como mecanismo de apoio e articulação entre os centros de

treinamento, ensino e pesquisa em Saúde Coletiva para

fortalecimento mútuo das entidades-membro e para ampliação do

diálogo com a comunidade técnico-científica e desta com os serviços

de saúde, organizações governamentais e não governamentais e

com a sociedade civil. (disponível em

www.abrasco.org.br/sobre/index.php, em 31/10/2006).

Dentro dos limites apontados na atuação da ABRASCO, com discussões

bastante acadêmicas - o que dificultou o diálogo com a população, e mesmo com os

trabalhadores dos serviços não acostumados com o debate acadêmico (MORAES,

1997) – se reconhe a importância desse espaço de efetivo debate, da sua

contribuição na consolidação do pensamento crítico no setor saúde, de estímulo à

pesquisa e construção do conhecimento.

Ainda outros espaços foram utilizados pelos militantes do movimento sócio-

sanitário, para reflexão dos saberes e fazeres, como foi o caso da Associação

Brasileira de Educação Médica (ABEM) e a Sociedade Brasileira de Higiene (SBH).

A primeira tinha uma ação específica entre os médicos e “(...) concentrava seus

esforços nas lutas institucionais e científicas nas faculdades de Medicina,

principalmente nos Departamentos e Núcleos de Saúde Coletiva, que se

multiplicaram nos anos 70” (MORAES, 1997, p. 72). A segunda com contava com

outros profissionais da saúde pública, além de médicos, e constituía “(...) um foco de

históricos militantes (e personalidades) que enfatizavam o modelo

desenvolvimentista de saúde pública. (Ibid., p. 72).

O movimento sanitário, assim, ampliava seus espaços de intervenção e

influência, interlocutores e protagonistas, ganhava, cada vez mais, maior visibilidade

para a sociedade como um todo e reafirmava o caráter político da luta pelo direito à

saúde.

Além do CEBES, ABEM, ABRASCO e SBH, outras instituições da

sociedade civil, de âmbito local ou nacional, e outras instituições

articuladas a outras categorias e saberes que se defrontavam, direta

ou indiretamente, com o quadro sanitário, participaram e

influenciaram no debate e nas lutas do setor saúde. Psicólogos,

assistentes sociais, demógrafos, cientistas sociais, economistas,

estatísticos, etc. foram alguns deles, todos buscando influenciar o

debate com seus projetos sociais e suas práticas e saberes

específicos. (MORAES, 1997, P. 73).

Percebe-se, assim, que o movimento incorporava diversos setores e

segmentos envolvidos no setor saúde, na luta por um projeto que tivesse como

referência os direitos sociais e não incorporasse a saúde como uma mercadoria.

No entanto, ao mesmo tempo em que essa tão ampla participação

representava uma potencialidade do movimento, revelava um dos seus limites;

devido à heterogeneidade de leituras e projetos que esta ampla participação

implicava, ainda que houvesse, uma unidade no discurso, a prática proposta seguia

caminhos diversos. (MENDES, 1994)

Outrossim, podemos acreditar que esses limites eram também impostos pela

complexidade da questão social que se configurou em nosso país, pela acentuada

fragmentação dos direitos sociais, além da natureza restrita que caracterizava a

política social brasileira consolidada historicamente.

Desta forma, ainda que o movimento sanitário não encontrasse espaço para

impor sua proposta ao Governo naquele momento (NETO, 1994), as pressões

advindas dos movimentos sociais fizeram com que os governos, na tentativa de

garantir a reprodução e continuidade do regime político, redirecionassem sua

relação com a população, dando respostas a algumas de suas reivindicações,

traduzidas na reorientação – mesmo que de forma parcial e tímida – das políticas

sociais.

A partir de então, o setor saúde foi espaço de realização de diversas

experiências objetivando a reorganização dos serviços de saúde, a incorporação da

participação da população na política, a reorientação das práticas dos profissionais e

a criação do sistema único de saúde.

No discurso oficial e na política de saúde as reflexões começavam a se

desdobrar em medidas e programas. Assim, em 1975, foi criado o Sistema Nacional

de Saúde – SNS com nova proposta de articulação entre o Ministério da Saúde e o

Ministério da Previdência e Assistência Social - MPAS e destes com as Secretarias

Estaduais e Municipais de Saúde, ou seja, uma rearticulação, em outros moldes,

entre a medicina previdenciária e a saúde pública. Segundo essa proposta, caberia

ao SNS:

a) Integração das práticas de saúde pública com as de medicina

previdenciária;

b) Rearticulação das unidades do setor público, e destas com o setor

privado;

c) Regionalização da assistência médico-sanitária considerados os

perfis epidemiológicos de cada área do país (BRAGA & PAULA,

1981, p. 198).

A criação do SNS objetivava superar o padrão anterior de assistência que era

estritamente previdenciário, curativo e direcionado para os maiores centros urbanos.

Com ele seriam criadas duas redes, autônomas e complementares, uma

denominada rede de assistência médico-sanitária (sob gestão do setor público) e a

outra denominada rede de assistência médico-hospitalar (com gestão dos setores

público e privado).

O conjunto médico-sanitário seria composto pelos Postos de Saúde

(unidades mais simplificadas), Centros de Saúde (com ações visando

saneamento básico, imunizações, alimentação e nutrição, educação

para a saúde e prestação de assistência médica individual) e

Unidades Mistas (Centros de Saúde acoplados a um hospital com

possibilidade de internação em pediatria, clínica médica, cirurgia e

gíneco-obstetrícia). (BRAGA & PAULA, 1981, p. 198)

Em 1976 foram criados o II Programa Nacional de Alimentação e Nutrição –

II PRONAN e o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento –

PIASS, objetivando levar ações essencialmente coletivas e preventivas para as

populações carentes, principalmente do interior do norte e nordeste brasileiro, numa

tentativa de ampliação da cobertura e de mudança do padrão de assistência

meramente curativo.

A partir de então, os programas passaram a incorporar o discurso da

participação comunitária, contudo com práticas esvaziadas desse sentido, uma vez

que não apresentavam propostas efetivas de mudança do modelo assistencial e

também não garantiam a eficácia comunitária. (CARVALHO apud BRASIL, 2006)

Ainda, esses programas apresentavam características fundamentais do

período autoritário, quando os planos e projetos tinham um caráter essencialmente

tecnocrático, eram elaborados de forma centralizada e por técnicos distanciados da

realidade da população. Assim, as propostas anunciavam mudanças, mas já desde

o momento de sua elaboração, revelavam lacunas e contradições, que podem ser

explicadas pela herança política do autoritarismo e pelas contradições conjunturais

que inviabilizaram a sua plena efetivação.

No entanto, mesmo com limites e contradições, esses programas e medidas

apresentavam propostas de redesenho da política de saúde, de retomada dessa

diretriz após mais de uma década em que ela esteve marginal no MPAS, e

praticamente ausente do discurso oficial na perspectiva da ampliação de sua

cobertura. Significaram, ainda, a busca de recolocação estratégica do Ministério da

Saúde no direcionamento dessa política e, mesmo que “(...) de forma limitada,

aumentaram as contradições no Sistema Nacional de Saúde”. (BRAVO, 2001, p. 24)

A realização da Conferência Internacional de Cuidados Primários de Saúde,

realizada em Alma – Ata (URSS), em 1978, quando 134 países e 67 organismos

internacionais se comprometeram em assumir “Saúde para todos até o ano 2000”,

constituiu, no plano externo, uma motivação para o debate interno sobre os saberes

e fazeres no setor saúde e um marco político para a reorganização dos sistemas de

saúde.

Nessa conferência o debate esteve centrado na assistência à saúde da

população, nos “cuidados primários”, no reverso do que pregava o modelo

flexneriano, e apontava a necessidade de construção de outras formas de atenção.

Segundo o documento final, Cuidados Primários devem ser entendidos como:

(...) cuidados essenciais em saúde baseados em métodos e

tecnologias práticas cientificamente bem fundamentas e socialmente

aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias

da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a

comunidade e o país possam manter em cada fase de seu

desenvolvimento (...) Representam o primeiro nível de contato dos

indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de

saúde, pelo qual os cuidados a saúde são levados o mais

proximamente possível aos lugares onde as pessoas vivem e

trabalham (Declaração Alma Ata, 2006).

Partia-se da constatação de que os modelos referenciados nos princípios

flexerianos apresentavam alto custo de implementação, o que inviabilizava a sua

operacionalização. Assim, deveriam ser conjugados esforços na construção de

modelos de baixo custo, com cobertura mais abrangente para o cidadão e sua

família, e incorporar a participação popular no discurso. (SILVA JUNIOR, 1978)

As discussões e deliberações de Alma-Ata “oxigenaram” o movimento pela

Reforma Sanitária em nosso país, e impulsionando as discussões sobre a Atenção

Primária revelaram a necessidade e importância de construção de uma política

efetivamente pública de saúde, com maior cobertura, e de construção de outros

fazeres.

Apesar das contradições nas concepções e experiências posteriores à Alma-

Ata, especialmente no que se refere ao entendimento sobre atendimento primário

como sendo uma assistência simplificada, sem a incorporação de tecnologia, uma

“assistência pobre para os pobres”, a incorporação, nessas experiências, de

questões como resolutividade dos serviços, equidade e participação da população,

sem dúvida alguma, constituíram o sabor novo para aqueles excluídos de qualquer

forma de assistência e de participação, também para os defensores da construção

de outro sistema de saúde e de novas formas de relação com a sociedade, nos

espaços da assistência.

Toda essa discussão, aliada às crises e contradições perceptíveis na

realidade brasileira, davam visibilidade ao movimento pela Reforma Sanitária,

impulsionavam as experiências de descentralização em curso, pressionavam os

governos para sua incorporação no discurso oficial, o que resultou em algumas

(...) mudanças institucionais, distribuição e reorientação de parte das

verbas para o setor. O governo da Nova República ampliou o gasto

público com o setor para cerca de 3,9% do PIB. Destes, 1,4%

corresponde ao gasto privado direto, subsidiado pelo governo

(através do imposto de renda), pelas famílias e pelas empresas

(MORAES, 1997, p. 62).

O movimento ampliava e consolidava as discussões sobre a determinação

política, econômica, social e cultural dos considerados “problemas de saúde da

população” e do conceito de saúde, que historicamente esteve referenciado em uma

concepção meramente biológica e mecânica, e apresentava como propostas a

necessidade de ampliação da discussão para além da doença, e a criação de um

sistema de saúde único, democrático, com participação popular, integral e

equânime, com responsabilização estatal pela assistência à saúde da população.

O advento da Nova República significou a consolidação, “pelo alto”, de

diversos movimentos que almejavam a reconstrução da democracia e um discurso

que expressava uma preocupação com os direitos sociais da população. No que

pese os entraves políticos para a garantia e operacionalização dos mesmos,

assistiu-se um processo de recolocação desses direitos nas políticas sociais. No

setor saúde ocorreram mudanças significativas, com a entrada de alguns sanitaristas

no espaço institucional, ocupando cargos importantes na condução e gestão dessas

políticas e implementando algumas mudanças pontuais, mas importantes para os

avanços posteriores.

O setor privado absorveu, até a metade dos anos 80, parte

expressiva dos recursos do INAMPS, chegando, em determinados

momentos, a quantias que correspondiam a quase três quartos do

orçamento para o setor saúde. A partir de 1987, as verbas revertidas

para a rede privada conveniada começaram a ser reduzidas, não

ultrapassando a faixa dos 50% das despesas do INAMPS.

(MORAES, 1997, p. 69)

Com o agravamento da crise política e econômica, com rebatimentos nas

políticas sociais, em 1980 o Governo elaborou o Programa Nacional de Serviços

Básicos de Saúde- PREV-SAÚDE, inspirado nas propostas de Alma- Ata e propondo

uma reorientação global do sistema com a implantação de uma rede de serviços

básicos, integrando o MPAS e o Ministério da Saúde. No entanto, mesmo antes de

ser operacionalizada, a proposta sofreu tantas reformulações que se reduziu a uma

proposta de racionalização do sistema, numa perspectiva de contenção de recursos,

sem alterar o setor privado e seus privilégios. As resistências ao programa e os

argumentos de que ele fatalmente agravaria ainda mais a qualidade dos serviços,

fizeram com que o mesmo fosse esquecido e engavetado.

Em 1981, ainda no cenário de crise, observam-se, cada vez mais, mudanças

na forma de relacionamento do Estado – ainda com suas marcas autoritárias – com

a população; exemplo disso a presença do discurso da participação quando da

criação do Conselho Nacional de Administração de Saúde Previdenciária –

CONASP, como órgão do MPAS.

(...) o Conasp era de representação mista, não paritária, entre Estado

e sociedade, com predominância desta última, embora com sub-

representação da classe trabalhadora. Deveria atuar na organização

e aperfeiçoamento da assistência médica e na sugestão/elaboração

de critérios para racionalização dos recursos previdenciários

destinados à assistência (Inamps). Em sua atuação, o Conasp foi

tornando visíveis os projetos em disputa na arena das políticas

públicas de saúde: (a) o conservador privatista – do setor privado

contratado; (b) o modernizante privatista – dos interesses da

medicina de grupo; (c) o estatizante – dos técnicos ministeriais e da

oposição; (c) o estatizante – dos técnicos ministeriais e da oposição;

(d) o liberal – de parte dos técnicos e da medicina liberal (...)

predominou uma aliança entre o pensamento médico-liberal (situado

no aparelho previdenciário), com a derrota do segmento privado

contratado (...) propôs-se, como princípio estratégico, o gradualismo

político (alcance gradual de metas) na mudança do sistema, sem

afetar, de imediato, o setor privado e o centralismo, e com um

esboço de participação social. (BRASIL, 2006, p. 42 e 43)

Em 1982, ainda no bojo da crise do MPAS, como uma das medidas do

CONASP, mudou-se a forma de pagamento de serviços ao setor privado, que antes

era por atos e a partir de então passou a ser por diagnóstico, estratégia utilizada

para contornar o alto custo com as despesas hospitalares, com a instituição da

Autorização de Internação Hospitalar – AIH. O conjunto de medidas incluiu a criação

das “Ações Integradas de Saúde – AIS”, no mesmo ano, incorporando os princípios

de universalização, equidade, descentralização, regionalização e fortalecimento do

poder público. Com as AIS previa-se a celebração de convênios entre o MPAS,

Estados e Municípios para ampliação e garantia da cobertura assistencial, com o

consequente repasse de recursos e utilização da capacidade instalada do INAMPS,

nesse momento já bastante ociosa. Além, com as AIS houve uma aproximação

maior entre os ministérios envolvidos, com a criação da Comissão Interministerial de

Planejamento – CIPLAN e das Comissões Inter-institucionais de Saúde – CIS, as

Comissões Regionais Interinstitucionais de Saúde – CRIS e as Comissões

Interinstitucionais Locais e/ou Municipais de Saúde – CIMS, no âmbito estadual,

regional e no âmbito municipal, respectivamente. Apesar das mudanças em curso,

as AIS, consideradas como embriões do SUDS e posteriormente do SUS, e as

medidas do CONASP, consideradas como uma reedição com nova roupagem do

PREV-SAÚDE, provocaram fortes reações a sua implementação.

- No Capítulo II, ao tratar sobre a reforma Sanitária em Sergipe, trazemos alguns dados que

corroboram esse argumento.

Com o acúmulo dessas experiências e discussões sobre o quadro sanitário

nacional, em processo de ampliação da participação, agora requerida nos níveis

decisórios e não somente na ação e execução, ocorreu a VIII Conferência Nacional

de Saúde, em 1986, que reuniu, em Brasília, mais de quatro mil delegados, com

significativa participação de gestores, usuários e trabalhadores,

processo esse

iniciado nas conferências municipais e estaduais, ocorridas em todo o país, o que

deu grande visibilidade à luta do setor saúde e aprofundou o debate sobre os temas

e propostas.

O conjunto de propostas aprovadas na VIII Conferência pode ser sintetizado

em três grandes temas, a saber: o conceito de saúde, articulado às condições de

vida e na intersetorialidade com as demais políticas sociais; a criação do novo

sistema de saúde, universal, descentralizado e integral e o financiamento desse

sistema, para que ele não se constituísse em mais um “discurso de intenções”.

As discussões e deliberações aprovadas na VIII Conferência influenciaram,

de forma decisiva, a criação do SUDS, em 1987, como etapa transitória ao SUS, e o

consequente deslocamento das decisões do MPAS para as Secretarias Estaduais

da Saúde. O SUDS, assim, ficou conhecido como a fase da “estadualização” da

saúde, quando as ações de saúde migraram para esse nível de governo, o que

provocou tensões com os “dinossauros” do INAMPS e o Ministério da Saúde,

insatisfeitos com a perda e deslocamento do poder.

Essa tensão virá mais uma vez à tona na década posterior, no processo de

discussão sobre a extinção do INAMPS e de sua incorporação pelo Ministério da

Saúde. (MARSIGLIA, 1993 e BRASIL, 2006)

Uma avaliação geral do SUDS, desde a sua fase de implantação, em

1987, até 1988, demonstra que ele não deve ser interpretado como

um fim em si mesmo, embora seja possível compreendê-lo como

uma totalidade que escapou das pretensões iniciais de seus

formuladores, mas como uma etapa na construção no processo de

unificação do sistema de saúde. Uma etapa produzida por uma

visão, estratégias e alianças conjunturais (MORAES, 1997, p. 121).

- O setor privado não participou da VIII Conferência.

1.2. A Criação do Sistema Único de Saúde - SUS

Como fruto da visibilidade e articulação política dos diversos movimentos

sociais, coordenados e articulados em torno do movimento pela Reforma Sanitária

Brasileira, nos anos 1980, conquistou-se, por meio da Constituição Federal de 1988

– que incorporou o conjunto de proposições da VIII Conferência – a garantia do

princípio da saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado, a base legal

de criação do Sistema Único de Saúde – SUS, que surgiu como estratégia

descentralizada para a atenção e o cuidado à saúde.

A sua criação, integrada à seguridade social e baseada no princípio da

universalidade, rompeu com a perspectiva do seguro social presente historicamente

na política de saúde brasileira, e com a garantia do acesso somente aos que com

ela contribuíam.

O propósito das diretrizes do SUS configura um sistema de saúde formado

por uma rede de serviços, públicos e privados, descentralizada, com comando único

em cada esfera de governo, regionalizada e hierarquizada, na qual o setor privado

deve ter uma participação complementar à do setor público, firmada por convênios e

contratos, com prioridade de participação das instituições filantrópicas e sem fins

lucrativos. (HEIMANN et al, 2000)

Nesse sistema, a participação da sociedade foi colocada como princípio

fundamental, explicitador e norteador da sua concepção política, considerada

ferramenta que garante à população exercitar o controle do processo de formulação,

implementação e avaliação das políticas. A participação, assim concebida, tornou-se

quesito fundamental para a garantia do pleno direito à saúde. Esse princípio,

definido por ocasião da VIII Conferência Nacional de Saúde, garantido

constitucionalmente em 1988 e regulamentado através da Lei 8.142/90, definiu as

formas de participação da comunidade na gestão do SUS e instituiu duas instâncias,

em cada esfera de governo, para o exercício do controle social: as conferências e os

conselhos de saúde. Esses são, segundo a base legal, os novos espaços de

participação da população, usuários e trabalhadores, na política de saúde.

Observa-se assim, que o controle realizado pela sociedade sobre a gestão

das políticas sociais então instituído, inverteu a forma de controle social antes

exercido pelo Estado sobre a sociedade, individual ou coletivamente, pelo viés

autoritário e repressivo (HOBBES, 1988).

A definição desses espaços significou além de uma garantia de efetivação do

pleno direito à saúde, um dos instrumentos para a operacionalização da gestão

democrática ou participativa, tal como reivindicada pelos movimentos sociais, na

tentativa de fragmentação de um poder excessivamente centralizado que se

consolidou no país principalmente após os anos 1930.

No entanto, a implantação do novo sistema só se iniciou na década de 1990,

após a promulgação das leis orgânicas da saúde e do processo constituinte que se

estabeleceu em cada estado e município brasileiro. A partir de então deslanchou um

processo complexo e heterogêneo, que se delineou de acordo com as

especificidades de cada local, e esbarrou na falta de clareza dos gestores sobre a

condução do mesmo. Tendo em vista a necessidade do estabelecimento de

dispositivos operacionais que regulassem os papéis de cada nível de gestão,

surgiram tensionamentos cada vez maiores entre os estados, os municípios e o

governo federal, caracterizando uma dinâmica institucional de disputa por verbas.

(BRASIL, 2006)

Agravante desse processo foi a eleição do novo presidente do país,

mobilizando esperanças e frustrações. Esse, com uma proposta privatizante,

realizou cortes dos gastos públicos e, através de uma reforma econômica e

administrativa promulgada através de Medidas Provisórias já nos primeiros dias de

seu governo, iniciou o projeto de desmonte do estado.

No seu plano de governo, Collor promete elevar os gastos nacionais

com saúde em 10% mas, na prática o que ocorreu foi contrário ao

estabelecido na Constituição de 1988. Assim o direito à saúde foi

restringido e ‘ao cabo de três anos de governo federal se contraiu em

40%, passando-se de um orçamento de quase US$ 12 bilhões em

1989 para cerca de US$ 7 bilhões em 1992, conforme valores

convertidos em dólar em março de 1993’. Os gastos com saúde no

período 1980-1990 alcançaram o nível máximo, em 1989, de 3,3 do

PIB, mas reduziram-se drasticamente no governo Collor, voltando a

2,7% somente em 1995. (BRASIL, 2006, p. 115)

Assim, como um barco andando contra a maré, a implementação do SUS se

iniciou em um contexto de colapso – do padrão de acumulação que vinha se

desenvolvendo desde os anos 1930 –, e também de um modelo de estado que vinha

se desenvolvendo desde então, numa conjuntura de adoção do neoliberalismo,

tese do estado mínimo, de desmonte do sistema de proteção social e de focalização

das políticas públicas. Enfim, um contexto marcado, pela necessidade do

capitalismo, de redefinição do papel econômico desempenhado pelo estado, que

agora terá de reduzir as suas atribuições, frente à sociedade.

No setor saúde, outros exemplos dessa investida de desmonte dos princípios

do SUS foi o adiamento, em 1991, da realização da 9ª Conferência Nacional de

Saúde, apesar das pressões dos gestores e do Conselho Nacional de Saúde, que

garantiu a validade das conferências estaduais e municipais ocorridas nesse ano.

Além disso, ainda em 1990, foram vetados os artigos da lei orgânica da saúde

que definiam a incorporação do INAMPS pelo Ministério da Saúde; as formas de

participação popular na gestão do SUS e os artigos que definiam as formas de

repasse de recursos para o SUS e os repasses automáticos do Fundo Nacional de

Saúde para os municípios, que se tornou a principal questão jurídica e política dos

defensores do SUS. Tal questão, no entanto, não arrefeceu a mobilização popular,

apesar da forte articulação dos setores interessados na manutenção do veto, como

os representantes de hospitais e lobistas do setor privado.

O veto mobiliza os setores que defendem a participação da

sociedade na questão da saúde, principalmente o movimento

sanitário, articulando-se uma plenária de entidades do setor, que

conseguem do então ministro da Saúde, Alceni Guerra, um

compromisso de envio de um novo projeto de lei que contemple os

artigos vetados. (BRASIL, 2006, p. 117)

Diferente do contexto do liberalismo clássico, fase do capitalismo concorrencial, o neoliberalismo

tem suas primeiras aplicações no governos Tatcher, na Inglaterra, e no governo Reagan, nos Estados

Unidos, em um contexto de economia monopolizada e de especulação financeira, no final do século

XX. Embora geralmente sejam consideradas apenas como concepção ou doutrina econômica, as

teses neoliberais constituem concepções teóricas e filosóficas que embasam as dimensões morais,

sociais e educativas de uma sociedade, uma vez que “a ideologia do mercado acima de todas as

coisas não se fundamenta apenas em aspectos econômicos, diz respeito à questão da capacidade

dos homens no uso da razão e por conseguinte, os limites do planejamento central, (...) mas

perpassam também, fortemente, elementos da moral e da construção de um ‘novo imaginário social’.

O consumidor soberano, que existe apenas em um ambiente de concorrência, permitirá o pleno

desenvolvimento moral e intelectual dos cidadãos. Desenvolve-se a tese que o mercado isentaria a

sociedade, inclusive dos preconceitos sociais e xenofobias ao não considerar as origens sociais dos

indivíduos, sua raça ou credo (ROMÃO, 2006, p.54).

Essa mobilização garantiu que o Congresso Nacional, posteriormente,

discutisse os artigos vetados na Lei 8.080/90 e os recuperassem em outra Lei, a

8.142/90, ficando assim o setor saúde com duas leis que o regulamentam.

Desse processo, o que se observa é que, durante toda a década de 1990,

disputaram os projetos que foram construídos na década anterior por atores com

propostas bem diferenciadas: uma, refletindo um ideário democrático da saúde e

outra, o projeto neoliberal articulado na base da universalização excludente, que

hegemoniza, entre outros, o uso de mecanismos de racionamento, tendo como

conseqüência principal a queda de qualidade do subsistema público de saúde

(MENDES, 1994).

Nessa conjuntura, sob orientação das agências internacionais de

financiamento – especialmente do Fundo Monetário Internacional - FMI e do Banco

Mundial –, “preocupadas” com o alto custo das medidas, o que se assistiu foi um

distanciamento dos princípios da universalidade e da equidade, com a assistência

prestada pelos programas oficiais cada vez mais focalizados e compensatórios, em

detrimento das necessidades reais vivenciadas pela população, com seus problemas

de doença agravados pela crise econômica e pela precarização maior da condição

de vida. Na saúde o quadro geral era caracterizado “(...) pelo sucateamento dos

serviços com longas filas, falta de material, pessoal desmotivado, infra-estrutura

desgastada, fraudes constantes”. (BRASIL, 2006, p 120)

Com o afastamento de Collor, a gestão Itamar Franco, que assumiu a

presidência no ápice de uma crise de legitimidade, caracterizou-se por algumas

ações populistas e, devido às pressões dos movimentos sociais, pela diminuição do

ritmo das privatizações,

da ofensiva neoliberal e do desmonte das políticas sociais,

e ainda o não encaminhamento da revisão constitucional. Apesar disso, observa-se

a continuidade de aspectos importantes da gestão anterior.

Embora tenha freado a crise ética e contido a inflação, as três crises

estruturais que marcaram o governo Collor continuam presentes: a

crise do pacto federativo, a crise de reestruturação das políticas

sociais, em especial da saúde, e a crise financeira. A primeira se

expressa, por exemplo, no processo de implementação de isonomia

normativa na criação dos conselhos de saúde (...) A crise de gestão

se manifesta na transferência e alocação de servidores, nas

Apesar de manter as privatizações das empresas estatais como meta (BRASIL, 2006).

demandas de salários, na capacitação (...) A crise financeira do setor

de saúde se agrava com o corte do repasse de recursos da

previdência social para a saúde, determinado pelo, então ministro da

Previdência, Antonio Brito (BRASIL, 2006, p. 123 e 124).

Diante disso, o que se assistia era a falta de repasse para alguns municípios

dos recursos da saúde, a indefinição sobre como os estados absorveriam a estrutura

e serviços do INAMPS e também sobre o processo de transferência dos servidores

desse órgão e sobre seus salários. Tais questões, associadas à recessão e arrocho

salarial, resultaram em efervescências, mobilizações e greves, passando para a

população um quadro de ineficiência e ineficácia do SUS.

A visibilidade dessas questões e sua repercussão negativa fizeram com que

o governo tomasse algumas medidas como a extinção do INAMPS, pela Lei nº 8.689

de 27/07/1993, e o consequente repasse de suas ações para os estados e

municípios, “(...) sem a demissão dos 96.000 funcionários do órgão, e com a criação

de um Sistema Nacional de Auditoria”. (BRASIL, 2006, p. 126) Nessa gestão, além

da realização das diversas conferências de saúde, como a II Conferência Nacional

de Saúde Bucal e também a II de Conferência de Saúde do Trabalhador, ocorreu,

ainda, a ampliação do quantitativo de conselhos de saúde existentes e a

identificação desses espaços como lócus privilegiados de deliberação da política de

saúde e de disputa para garantia dos princípios do SUS. Nesse momento,

“(...) já estavam cadastrados o Conselho Nacional de Saúde, 27

conselhos estaduais e 2.108 conselhos municipais, representando

cerca de 42% dos municípios brasileiros (total de municípios: 4.973).

Nos conselhos municipais, 49% dos representantes são usuários,

proporção que se reduz a 46% nos conselhos estaduais e a 48% no

conselho nacional (...) em 1993, os conselhos se firmam como

instancias políticas identificadas com a defesa do SUS (BRASIL,

2006, p. 127).

Além disso, houve a edição da Norma Operacional Básica do SUS 01/93-

NOB/93 com a definição de parâmetros para a descentralização do SUS; a

regulamentação dos papéis e responsabilidades de cada nível de governo em

relação ao financiamento das ações e serviços; a definição das formas de gestão do

sistema

e os papéis, nesse processo, das Comissões Intergestoras Tripartite (CIT)

e Bipartite (CIB), nos âmbitos federal e estadual, respectivamente, estas também

submetidas aos conselhos de saúde. Estes foram aspectos que contribuíram para a

consolidação do controle social na política de saúde, ao colocar os conselhos como

atores centrais do processo, e, ainda, para o estabelecimento de novas práticas,

entre os gestores e níveis de governo, e novas relações na organização do sistema

de saúde e, consequentemente, para o fortalecimento do SUS.

A partir de 1995, no governo de Fernando Henrique Cardoso, observou-se um

aprofundamento do neoliberalismo e reorientação do papel do Estado. Em um

contexto de mundialização do capital, de redefinição da autonomia e papel dos

estados nacionais, embasado no ajuste fiscal e no desmonte das políticas sociais,

sob orientação do FMI, ocorreu um processo de desregulamentação e

desresponsabilização do Estado, com o objetivo de torná-lo cada vez mais diminuto

em relação às garantias dos direitos sociais e, no plano econômico, indutor de um

novo padrão de desenvolvimento e impulsionador da competitividade, orientado para

o mercado globalizado, em detrimento do mercado interno, o que foi viabilizado

através de um conjunto de reformas constitucionais.

Além desses aspectos, a privatização das estatais, com transferência do bem

público para o mercado, a desregulamentação dos direitos trabalhistas e a redução

dos direitos sociais, a instauração de um novo modelo de gestão gerencial pública

foram algumas das questões que implicaram na subjetividade dos trabalhadores e

na redução da participação nos sindicatos (ROMÂO, 2000), na transmutação do

cidadão, sujeito de direitos, em contribuinte- cliente e na diminuição do seu poder

nos conselhos das políticas sociais. (BRASIL, 2006)

Como medidas e aspectos mais importantes no setor saúde nesse

momento situam-se a aprovação da Emenda Constitucional nº 29/2000,

estabelecendo mecanismos de financiamento da saúde vinculados variavelmente

em cada nível de governo, com correção de acordo com o PIB; crescimento do

número de municípios habilitados em alguma forma de gestão; aumento do número

de equipes de saúde de família e da cobertura populacional; a posição firme do

As formas de gestão instituídas pela NOB/93 eram: incipiente, parcial e semiplena. Para a

habilitação, exigia que o município criasse o conselho de saúde com comprovação semestral de seu

funcionamento. Para a alocação de verbas, além desses requisitos, exigia os critérios de distribuição

do financiamento.

Conselho Nacional de Saúde na defesa dos princípios do SUS e do seu

financiamento; aprovação da NOB\SUS\96,

com avanços importantes no processo

de descentralização. Além disso, nesse período foi criado o cartão nacional de

saúde como instrumento de identificação dos usuários, vinculando-os a uma gestão

(estadual ou municipal), e consequentemente, como instrumento de

responsabilização pela integralidade da atenção, mas agregado ao sistema nacional,

o que garante atendimento em todo o território nacional e a edição da Norma

Operacional de Assistência à Saúde- NOAS\SUS, em 2001, com foco nos aspectos

assistenciais do sistema e cujos aspectos inovadores podem ser assim definidos:

Seus aspectos inovadores, enquanto norma operacional, foram a

elaboração de um Plano Diretor de Regionalização – PDR, com

diretrizes para a organização regionalizada da assistência; a

instrumentalização de gestores estaduais e municipais para o

planejamento\programação, regulação, controle e avaliação,

incluindo instrumentos de compromisso entre gestores; e a

atualização dos critérios e dos processos de habilitação de estados e

municípios às condições de gestão do SUS (...) Em relação à

organização da assistência, a norma enfatiza resolutividade da

atenção básica em todos os municípios, a partir de questões

consideradas estratégicas (...) estabelece também diretrizes gerais

para as ações de média e alta complexidade e requer a articulação

dos gestores municipais para a negociação e pactuação de

referencias intermunicipais, sob a coordenação e a regulação

estadual, através de programação pactuada e integrada. (BRASIL,

2006, p. 173 e 174)

Apesar dessas medidas, que ressalto como aspectos positivos, no mesmo

período as condições de vida e saúde da população tiveram uma mudança quase

inexpressiva,

os gastos com saúde mantiveram-se estáveis no primeiro mandato

(1995-1998), com um investimento de 2,015% do PIB, mas foram reduzidos no

período 1999-2002, ficando em 1,927% do PIB, redução acentuada principalmente a

partir de 2000 (BRASIL,2006).

Diante desses dados e dos aspectos conjunturais do período, nada favoráveis

à efetivação dos direitos, é possível afirmar, que no período seguinte à criação do

As formas de gestão colocadas pela NOB 96 para os municípios são duas, a saber: Gestão Plena

da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema de Saúde.

A rede de esgotamento sanitário adequado passou de 70,9% de domicílios urbanos, em 1995, para

76,7% em 2002, considerado como um aumento inexpressivo. As taxas de mortalidade por causas

externas,com o aumento da violência, passaram de 74,89% (por 100.000 habitantes), em 1997, para

70,09, em 200, também considerada diminuição inexpressiva (BRASIL, 2006, p. 166).

legal do SUS, quando os trabalhadores, usuários e gestores, no espaço institucional,

iniciaram o processo de articulação em torno da construção de estratégias para

implementação do novo sistema de saúde, o mundo assistiu o crescer da onda

neoliberal e da tese de incapacidade do Estado na produção das políticas sociais.

Campos (1992), caracteriza este como um contexto em que as estratégias propostas

alternavam-se em desdobramentos políticos conservadores ou reformistas,

enquadrando a criação do SUS no rol dos desdobramentos reformistas apesar de

concordar que “(...) há, de fato, uma clara dominância do projeto neoliberal no dia-a-

dia da ação governamental, apesar de a determinação legal, no caso da saúde,

apontar em outro sentido [e esta era] a contradição central do processo nacional de

reforma sanitária” (p. 19).

Nesse sentido, afirma o autor, no Brasil há uma visível hegemonia da forma

de produção neoliberal, de uma estrutura de serviços com diversas modalidades

assistenciais que, no fazer cotidiano, se articulam com os interesses do setor privado

e interesses corporativos de parcelas dos profissionais de saúde, especialmente dos

médicos e dentistas. A consequência dessas formas de produção é a reprodução de

práticas mercantilistas, que, especialmente nessa conjuntura, têm sido reforçadas

pela ação do Estado, apesar de não serem novas, não surgirem no contexto da

conjuntura neoliberal. São características que encontram sua origem na forma liberal

produzida e conservada nos aparelhos de formação dos profissionais de saúde,

especialmente dos médicos.

Tendo em vista estes argumentos, é possível afirmar que essa prática

mercantilista é reforçada ao se colocar o direito à saúde na perspectiva “(...) de um

enquadramento individual, perdendo o caráter social que fundamenta a cidadania

plena que foi um dos ideais igualitários do século XX. Assim, a saúde vem cada vez

mais sendo tratada como um bem privado e não com o estatuto de um bem público”.

(NOGUEIRA, 2002, p. 10)

No entanto, tendo o entendimento da realidade como complexa e

contraditória, e compreendendo o movimento dos diversos atores sociais, contexto

no qual o processo de dominação, mesmo hegemônico, não consegue abarcar a

totalidade das dimensões da vida social, é que são visualizadas as perspectivas de

superação desses limites.

(,,,) o direito à saúde é um item complexo da agenda política e da

agenda governamental e o debate, ou seja, o confronto sobre seu

alcance e seu conteúdo, se subsume à concepção de saúde adotada

para direcionar a sua institucionalidade e sua constitucionalidade. Os

interesses presentes e a capacidade organizativa dos diferentes

grupos interessados darão o tom do debate e, mais que isso,

viabilizarão a inclusão e efetivação do direito à saúde com um perfil

onde a democracia e a universalidade encontrarão abrigo amplo ou

extremamente reduzido. (NOGUEIRA, 2002, p. 30)

Em conformidade com a perspectiva apresentada por Nogueira de que o

processo de descentralização ocorrido na saúde, desenhado pelo movimento da

reforma sanitária implicou no exercício relativo da democracia, passaremos a

problematizar alguns aspectos sobre o princípio da participação no SUS, o

denominado controle social.

Em artigo recente, José Paulo Netto, ao refletir sobre a reestruturação do

Estado e a emergência de novas formas de participação da sociedade civil,

constatou a diversidade de concepções existentes sobre o tema. Eis como esse

autor se posicionou sobre a questão:

O debate no interior das Ciências Sociais, assim como o diálogo

entre os seus múltiplos e diferenciados vocalizadores e os públicos

específicos situados fora do circuito acadêmico, tem vindo a realizar-

se em condições que estão longe de contribuir para clarificar as

questões de que todos (cientistas sociais e acadêmicos,

organizações e movimentos cívicos e políticos) se ocupam

diversamente. Basta evocar, entre muitos, termos como

modernidade, cidadania e controle social para se ter a noção

suficiente da polissemia que, subjacente a eles e não explicitada,

deriva em equívocos que comprometem substantivamente

interlocuções que, sobre outras bases, poderiam propiciar

importantes elementos de elucidação e esclarecimento acerca dos

objetos a que se referem. (NETTO, 2004, p. 62)

Concluiu esse autor que

(...) as conseqüências de uma tal polissemia são enormes, tanto do

ponto de vista teórico como prático político [e que esse é] um

fenômeno muito mais abrangente, incluindo um rol tão largo de

instrumentos que ora os torna inservíveis, ora os torna meras

ferramentas retórico-ideológicas, ou ambas as coisas ao mesmo

tempo. (Ibid. p. 63).

Portanto, uma análise que objetiva tratar da questão da participação na

gestão das políticas sociais – no caso em questão a política de saúde – requer

identificar as posições dos diferentes vocalizadores, posições essas que devem ser

situadas no contexto da sociedade capitalista, marcada por extremas desigualdades,

por classes antagônicas e com posições diferentes, e contrárias, sobre as questões

de saúde da população e seus enfrentamentos. Torna-se necessário considerar que

o termo participação assume significados diversos e consequências práticas também

diversas. A questão que se coloca é, então, refletir sobre como a participação

popular vem ocorrendo nas políticas sociais, no contexto atual, especificamente na

política de saúde, considerando as polissemias existentes e as práticas a partir delas

esboçadas.

Afirmou-se anteriormente que o processo de descentralização e

municipalização das políticas sociais, no Brasil, é pleno de ambiguidades e

contradições, e pode significar uma real partilha de poder ou simplesmente o

repasse de “problemas” e parcos recursos para o nível municipal.

O processo de implantação dos Conselhos de Saúde revela a forma de

relacionamento do Gestor com um órgão colegiado, em tese, democrático. Dá-se,

nesse relacionamento, uma série de tensões entre o Estado, que trás em si marcas

burocráticas, autoritárias e clientelistas, consolidadas historicamente na formação

social brasileira, e entre os setores interessados nos avanços e ampliação da

democracia. Assim, o discurso da participação pode significar avanços efetivos ou,

simplesmente, mera retórica quando não são abandonadas as práticas

recrudescidas ao longo dos anos de autoritarismo. Nesse último caso, geralmente o

que se assiste é uma disputa de poder, que pode ser assim colocada: de um lado,

os setores interessados na desregulamentação do SUS e o Executivo – este em

nome da legitimidade que lhe é assegurada pelas eleições –, defende a tese da

governabilidade e autonomia para tomar decisões

; do outro lado, os que lutam pela

ampliação das conquistas sociais e decisões soberanas.

Esse foi um dos argumentos utilizados por Fernando Collor ao vetar os artigos da lei orgânica da

saúde que definiam as formas de participação da população na gestão da política de saúde.

Representa, porém, o discurso de vários gestores municipais no processo de criação dos conselhos

de saúde. Exemplo desse discurso foi o argumento do prefeito de Aracaju ao vetar o artigo da lei que

criava o conselho de saúde e preconizava a eleição do seu presidente. O gestor argumentava para si

esse direito.

A constituição dos Conselhos, novo lócus de exercício político, através dos

quais a cidadania se expressa, também, na forma de democracia participativa

(CAMPOS & MACIEL, 1997) tem impactos marcantes em sociedades caracterizadas

pelo clientelismo e por acentuada exclusão, como é o caso da sociedade brasileira.

Na operacionalização, os signos da universalização, descentralização e participação

chocam-se frontalmente com a cultura do “mandonismo” e do clientelismo, tão

presentes historicamente nas políticas sociais do país, especialmente do Nordeste.

Para sua superação é necessária a construção de uma cultura política voltada para

a consolidação da cidadania, rompendo com relações arcaicas de poder.

Por outro lado, como já afirmado, os princípios democráticos não garantem,

de per si, a sua efetivação. Trata-se de uma conquista dos movimentos sociais nas

lutas por seus direitos, que se dá no âmbito do próprio Estado, espaço

eminentemente contraditório, com a re-significação da participação nesses espaços

Torna-se importante considerar, nessa leitura, que as possibilidades dessa forma de

participação concentram-se na correlação de forças estabelecida em cada local, e

que esse é um processo permeado de hegemonia e contra-hegemonia. Assim, para

os que defendem os avanços e a autonomia para a tomada de decisões, o desafio é

transformar os espaços de participação, de negociação política, em espaços de

produção de interesses coletivos, de exposição de conflitos, em espaços onde se

processe uma “guerra de posições”,

com participação ampliada, enquanto

processo de construção do consenso.

Os princípios teóricos que dão norte a essa leitura, estão assentados na

concepção gramsciana, que não considera o Estado apenas como espaço de pura

coação e violência, mas como uma síntese dialética das suas duas esferas:

sociedade política (que concentra o poder repressivo e a violência da classe

dirigente) e sociedade civil (momento de persuasão e consenso junto às

associações privadas, na busca de hegemonia). Segundo essa abordagem teórica,

a sociedade civil, é compreendida como o conjunto de organizações e instituições

que atuam para a construção e consolidação da hegemonia da classe dominante

A “guerra de posições”, segundo Gramsci, diferencia-se da “guerra de movimentos”, feita com

manobras súbitas de “vanguardas”, de pequenos grupos que agem como representantes da maioria e

se servem de golpes, de atos súbitos. A “guerra de posições”, por sua vez, constrói-se no cotidiano

da ação, com mobilização apoiada em “(...) consciências coesas e articuladas, em um pensamento

rigoroso e lúcido. A transformação da sociedade, nas condições da complexidade moderna, não

poderá seguir um caminho revolucionário se não aproveitar as lições proporcionadas pelos duelos da

política cultural (KONDER, 2001, apud BRASIL, 2006, p. 32).

sobre a classe dominada, através da construção do consenso, no seio da

superestrutura. Assim, “(...) o nível da sociedade civil corresponde à função de

‘hegemonia’ que o grupo dirigente exerce em toda a sociedade”. (PORTELLI, 1997,

P. 67) Essa concepção de sociedade civil difere da classificação marxiana

clássica,

que a coloca como a base material das relações de produção do estado

capitalista, com funções exclusivamente econômicas.

Percebe-se que, em Gramsci, o conceito de hegemonia tem um aspecto

diferenciado, no qual a primazia recai sobre a sociedade civil, como lócus

privilegiado, não exclusivo, no qual se desenvolve a direção intelectual e ideológica,

não se detendo apenas no aspecto político da derrubada do Estado. Assim situado,

o Estado amplia a sua função social, uma vez que é na sociedade civil que a classe

dominante busca articular seus interesses particulares com os das demais classes,

de modo que venham a se constituir em interesse geral. Ou seja, é na sociedade

civil, pela difusão de uma ideologia unificadora, que a classe dominante busca obter

o consentimento dos governados. Mas, no âmbito do Estado, enquanto síntese

dialética circula não só a ideologia dominante, como também contra-ideologias, a

partir dos intelectuais da classe dominada.

No entanto, sobre a leitura ampliada que Gramsci faz do bloco histórico, no

qual a infra-estrutura relaciona-se dialeticamente com a superestrutura ideológica,

convém destacar que esta ampliação é essencialmente dialética e que (...) os novos

elementos aduzidos por Gramsci não eliminam o núcleo fundamental da teoria

‘restrita’ de Marx, Engels e Lenin (ou seja, o caráter de classe e o momento

repressivo de todo poder de Estado), mas o repõem e transfiguram ao desenvolvê-lo

através do acréscimo de novas determinações”. (COUTINHO, 1994, p. 53).

Coutinho (2000) demonstra em sua análise que, para Gramsci, a sociedade

civil é o palco das lutas por transformação da sociedade na qual se busca o

consenso da maioria. Para isso, é necessário abrir espaços no seio do Estado, pois

este se torna, agora, permeável à ação das forças em conflito. “O centro da luta está

na ‘guerra de posições’, na conquista paulatina de espaços no interior da ‘sociedade

civil’ e, por meio e a partir dela, no próprio seio do Estado.” (COUTINHO, 2000, p.

O Estado, na concepção de Marx, é situado na esfera da sociedade política, caracterizada como

um conjunto de aparelhos coercitivos, onde a classe dominante exerce o seu domínio jurídico-político

e constrói, assim, a sua hegemonia. Essa é entendida, por Marx, como a capacidade dirigente da

classe dominante, exercida através da coerção.

39). O Estado capitalista agora ampliado, na concepção de Gramsci, passa a ser o

local de reivindicações da sociedade, o campo da luta de classes.

Para Coutinho (2000), o Estado não pode mais estar a serviço e representar

apenas uma classe social, ser um “comitê executivo da burguesia”, como denominou

Marx. Ele deve estar aberto a outros segmentos sociais e seus interesses. Apesar

de ainda representar a classe dominante, o Estado não pode satisfazer somente o

interesse de uma classe. Nesse sentido, ele se torna um local de disputa na luta de

classes ou frações de classes.

É importante destacar também, que entre as duas esferas da superestrutura,

sociedade civil e sociedade política, entre o consenso e a força, apesar do

tratamento diferenciado e da forma como Gramsci as analisa, da autonomia de cada

uma pela função que exercem na organização da vida social e na articulação e

reprodução das relações de poder (COUTINHO, 1994), não existe uma separação

orgânica, o limite entre elas é muito tênue, pois se relacionam e colaboram

estreitamente. (PORTELLI, 1997)

Aponta-se então, como desdobramento dessa forma de conceber o Estado e

a hegemonia que nele se processa, que as leituras sobre cidadania e participação,

nos espaços de gestão das políticas sociais, devem ser apreendidas na sua

processualidade, com as contradições existentes no real, onde os atores se

movimentam e interagem em meio a diversas tensões e conflitos.

A contradição não é apenas entendida como categoria interpretativa

do real, mas também como sendo ela própria existente no

movimento do real (...) é destruidora, mas também criadora, já que

se obriga à superação, pois a contradição é intolerável (...) Na

superação, a solução da contradição aparece enriquecida e

reconquistada em nova unidade de nível superior (...) Por isso a

realidade não é apenas o ‘já sido’, embora ela possa no seu ‘estar

sendo’ incorporar elementos do ‘sido’. Ela também não é só o ‘ainda-

não’, embora sem este elemento o real se torne superável. A

realidade, no movimento que lhe é endógeno, é exatamente a tensão

dialética, sempre superável do ‘já sido’ e do ‘ainda-não’ sendo.

(CURY, 1979, p. 30 e 31)

Nesse sentido, a concepção de cidadania adotada não se compreende como

construída mediante intervenções externas, programas e agentes que outorgam e

preparam para seu exercício, como uma doação da burguesia e do Estado moderno,

mas como construída de modo processual, no seio da prática social e da política de

classes, ou seja, como cidadania construída ao mesmo tempo em que é exercida.

(ARROYO, 2001, apud BUFFA et al, 2001)

Por sua vez, as políticas sociais são entendidas como respostas dadas pelo

Estado às movimentações dos sujeitos e atores sociais nos seus espaços de luta

pela negação/afirmação das suas condições de existência, estas entendidas a partir

da correlação de forças delineada em cada momento conjuntural. Esta concepção

refuta a compreensão da política social como “(...) uma expressão exclusiva dos

interesses da classe dominante, não havendo lugar, nenhum espaço, para a defesa

e incorporação da classe dominada”. (SERRA, 1986, p. 23) Assim, a Política Social,

nesse enfoque e a partir de um olhar e do espaço da saúde, explicitando também a

concepção dessa política, é assumida, nesse estudo, como a

(...) intervenção do Estado nas questões sociais, produzidas pelas

contradições entre capital e trabalho (ou melhor o empresariado e a

população), com vistas à diminuição das mesmas e possibilitar

garantias nas áreas sociais da saúde, educação e assistência social.

É uma conquista dos trabalhadores resultante de reivindicações e

lutas. Nesse jogo de forças, o capital incorpora as exigências do

trabalho. Na Constituição Federal de 1988, a seguridade social foi

um dos maiores avanços no que se refere à proteção social e

atendimento às históricas reivindicações das classes trabalhadoras.

É composta pelo tripé Saúde, Assistência e Previdência. (BRAVO et

al, 2001, p. 140)

Após essas breves pontuações teóricas, reafirma-se que o setor saúde, no

bojo dos processos que marcam a sociedade como um todo, caracteriza-se como

espaço contraditório, no qual suas expressões refletem a condensação de forças

dos diversos sujeitos coletivos que nele se movimentam. Enfim, como afirmado por

Pereira (2002, p. 33), “a política de saúde carece de uma nova coalizão de forças

para transformar-se numa questão capaz de devolver-lhe o caráter público e a

vinculação com a cidadania [ uma vez que] nem só de obstáculos vive o sistema”.

Tal questão torna-se fundamental para a efetiva garantia do direito universal à

saúde, para a efetiva implementação da equidade, para a garantia da integralidade e

das diretrizes de descentralização e participação da sociedade no controle social da

política de saúde – tal qual defendido na VIII Conferência Nacional de Saúde – uma

vez que, apesar da situação ser extremamente adversa, mesmo na contra corrente

da lógica neoliberal, 80% da população brasileira depende do SUS, o jovem sistema

de saúde brasileiro, com apenas vinte anos de idade e que se apresenta ainda,

segundo Campos (2006), como uma “reforma social incompleta”, cujo caminho mais

importante para a sua completude é a articulação dos movimentos que o defendem

com aqueles que exigem mudanças na ordem social e política brasileira.

A luta pelo sistema de saúde deveria juntar-se à peleja pela

distribuição de renda, por políticas de recuperação de moradias e de

espaços urbanos degradados, pela educação e segurança públicas

(...) Tampouco considerar como um dado estrutural imutável a

miséria, a violência urbana; rejeitar e criticar com veemência o mau

funcionamento das organizações públicas: recusar a continuidade

indefinida da escola que não ensina, do hospital que não cura, da

polícia que não aumenta segurança (CAMPOS, 2006, p. 302).

1.3. A Criação do Programa Saúde da Família - PSF

Como visto nos itens anteriores, o processo de descentralização da saúde no

Brasil, é pleno de ambiguidades e combina, basicamente, elementos de duas

alternativas teóricas. Segundo a orientação política do processo, ela pode significar

uma distribuição real de poder, com os municípios ampliando seu poder efetivo e

assumindo funções e recursos antes concentrados no nível federal ou,

simplesmente, uma distribuição de funções estatais sem o consequente repasse de

recursos.

No primeiro caso, observa-se, geralmente, a implantação de experiências

interessantes, consideradas exitosas e articuladas às especificidades geo-culturais

de cada local; no segundo caso, ocorre uma transferência, ao nível local, da crise

econômica e das consequências sociais da retração do gasto fiscal. (CAMPOS,

1997)

É possível afirmar ainda, a partir dos dados anteriores, que o processo de

implementação do SUS, tal como preconizado pela reforma sanitária, apresenta-se,

na conjuntura atual, como o grande desafio na garantia do direito à saúde, cuja luta,

interrompida durante os governos militares, reacendeu na conjuntura de

esgotamento do milagre econômico brasileiro.

Fato que oxigenou esse debate e orientou algumas experiências que

aconteceram a partir de então, no plano externo, foi a realização, em 1978, da

Conferência Internacional de Alma-Ata, com a retomada da discussão sobre a

Atenção Primária na perspectiva de garantir a “Saúde para todos no ano 2000”, tal

como recomendava o documento final dessa Conferência. A partir de então, tendo

em vista o caótico quadro sanitário brasileiro e a exclusão de parcelas imensas da

população dos serviços de saúde, pela impossibilidade do acesso, a extensão da

cobertura passou a constituir preocupação dos programas oficiais na área da saúde.

O referencial mais importante das experiências e programas desenvolvidos a

partir de então, foi o da medicina comunitária, que propunha modelos de baixo

custo, cobertura maior das ações e serviços e a participação comunitária. (SILVA

JUNIOR, 1995)

Adotada no país no início da década de 1970, a medicina comunitária foi

expandida na segunda metade dessa mesma década através dos Programas de

Extensão de Cobertura (PECS), que objetivavam a organização das práticas

sanitárias e a adoção de modelos experimentais de organização da prática médica,

sua racionalização e distribuição (PAIM, 1994).

A partir de então o discurso da participação comunitária passou a fazer parte

do discurso oficial e dos programas da saúde pública, como o PIASS; direcionavam-

se para os setores excluídos da assistência médica da previdência social.

No entanto tendo em vista que a questão da saúde está inserida numa gama

complexa de determinações, afloradas nessa conjuntura pela crise econômica, estes

programas não alteraram efetivamente o modelo assistencial, os processos de

trabalho e nem tiveram eficácia sanitária. (CARVALHO, 1995) Ainda, a preocupação

com a racionalização dos custos e o foco das experiências centrado na prática

médica, resultaram em diversas críticas, principalmente as que as identificavam

como “cesta básica”, “assistência simplificada” ou “medicina pobre para os pobres”.

(SILVA JUNIOR, 1998 e PAIM, 1994)

Apesar desses limites, a disseminação dos princípios da medicina

comunitária, tais como participação, hierarquização, regionalização e integralidade,

feita por alguns organismos internacionais, como a Organização Pan-Americana da

Saúde - OPAS, permitiram que eles fossem incorporados aos discursos e propostas

de sanitaristas e profissionais que passaram a atuar no Ministério da Saúde. Assim,

os princípios norteadores da medicina comunitária e a avaliação dos limites dessas

experiências, incorporados por esses profissionais, constituíram elementos que

subsidiaram a formulação de propostas alternativas ao modelo de assistência

médica previdenciária. Essas propostas foram aquecidas e temperadas nos espaços

e movimentos da reforma sanitária brasileira. (BRASIL, 2006)

O avanço desse movimento, especialmente na década de 1980, fez com que

as discussões articulassem, cada vez mais, o conceito de saúde, a determinação

social da doença e a necessidade de mudança no todo do sistema de saúde, como

forma de garantir a universalidade e o acesso a todos os segmentos da população, e

rompesse com a fragmentação e diluição de recursos, além de articular a saúde a

seus determinantes e condicionantes. Esse desafio pressupunha, ainda a

articulação das políticas sociais. Com esse propósito, criou-se o SUDS e, logo após,

o SUS, como síntese dessas discussões e movimentos.

Além das barreiras políticas, especialmente durante a década de 1990, que

dificultavam o processo de implementação do novo sistema e de seus princípios,

ainda outros obstáculos de natureza diferente mas não menos importante, também

contribuíam para que o SUS não se efetivasse plenamente, tais como: o modelo de

atenção, centrado em alta tecnologia, com o espaço hospitalar como lócus

privilegiado de atenção, com inexpressiva resolutividade e, ainda, sem uma

estruturação da atenção básica.

Nesse contexto, com vários caminhos apontados como saída (SILVA

JÙNIOR, 1998), e depois de alguns êxitos localizados em municípios do nordeste

brasileiro do Programa de Agentes Comunitários de Saúde-PACS, o Ministério da

Saúde criou o Programa Saúde da Família - PSF, em 1994, apresentado-o como

estratégia para implementação do SUS, com objetivos assim estabelecidos:

Objetivo Geral:

- Contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da

atenção básica, em conformidade com os princípios do Sistema

Único de Saúde, imprimindo uma nova dinâmica de atuação nas

unidades básicas de saúde, com definição de responsabilidades

entre os serviços de saúde e a população.

Objetivos Específicos:

- Prestar, na unidade de saúde e no domicilio, assistência integral,

contínua, com resolubilidade e boa qualidade às necessidades de

saúde da população adscrita;

- Intervir sobre os fatores de risco aos quais a população está

exposta;

- Eleger a família e o seu espaço social como núcleo básico de

abordagem no atendimento à saúde;

- Humanizar as práticas de saúde através do estabelecimento de um

vínculo entre os profissionais de saúde e a população;

- Proporcionar o estabelecimento de parcerias através do

desenvolvimento de ações intersetoriais;

- Contribuir para a democratização do conhecimento do processo

saúde-doença, da organização dos serviços e da produção social da

saúde;

- Fazer com que a saúde seja reconhecida como um direito de

cidadania e, portanto, expressão da qualidade de vida, e

- Estimular a organização da comunidade para o efetivo exercício do

controle social (BRASIL, 1997, p. 10).

A partir de então, vários estudos e pesquisas sobre o PSF têm alimentado as

reflexões sobre a sua importância no processo de implementação do SUS,

reveladores das diferentes avaliações a seu respeito, tendo em vista a conjuntura

política do momento, de implementação também das teses neoliberais, e a

preocupação com as “interpretações” locais e possível constituição do mesmo de

forma “simplificada”, enquanto uma “cesta básica”. (SILVA JUNIOR, 1998) Tais

preocupações advêm principalmente, além dos fatores já enumerados, do fato do

PSF ter base tecnológica inspirada na medicina comunitária (FREIRE, 2005), o que

pode resultar em algumas características de seletividade e focalização.

Apesar desses alertas, alguns autores consideram o PSF como espaço

importante de mudança das práticas sanitárias (PAIM, 1993a) e como estratégia

importante para o reordenamento da atenção básica (BARROS, 2003), visando a

garantia de maior resolubilidade dos serviços, incentivo ao controle social e

estreitamento dos vínculos entre famílias e equipes de saúde. Essas questões dão

indícios de quão ampla e polêmica é a discussão sobre essa estratégia, suas

possibilidades e limites.

As origens dos alertas sobre os limites do PSF podem ser justificadas,

também, ao se analisar o processo histórico de constituição da proposta, tendo em

vista que a noção de médico de família não é nova. A proposta de médico de família

já estava presente em Roma antiga e era idéia corrente até o início do século XX, a

partir de quando ocorreu a hegemonia do atendimento hospitalar. (TAVARES, 2002)

O Relatório Flexner, base “científica” estruturante do também conhecido

modelo “hospitalocêntrico”, por sua vez, apresentava também “(...) uma proposta de

atenção baseada no ‘médico da comunidade’ [e este profissional teria um perfil]

menos qualificado ou com formação precária, perfil de médicos das cidades

americanas de pequeno porte”. (ANDRADE, 1998, IN: BARROS, 2003, p. 98)

Assim, ao tempo em que estavam sendo estruturados, a partir do Relatório

Flexner, os princípios que orientariam o modelo hegemônico de atenção, centrado

na tecnologia de alto custo, indicando o hospital como lócus terapêutico privilegiado,

com uma medicina rica para os ricos e com profissionais altamente especializados,

estruturado principalmente nos grandes centros urbanos, pensava-se também na

caracterização de um profissional com formação não especializada, o médico da

comunidade, para atender as populações de áreas menores e com maior dificuldade

de acesso aos serviços. Uma formação mais pobre para as populações mais pobres,

o que, provavelmente, pode ter inspirado algumas experiências desenvolvidas em

áreas de maior pobreza. Acredito, então, que os questionamentos ao PSF e ao

médico de família, sua natureza e função, decorrem dos “receios” do PSF constituir

uma recolocação da proposta, nesses moldes.

A indicação do médico de família também foi apresentada na

Inglaterra, em 1920, quando Bertrand Dawson apontava

(...) a necessidade de um sistema público hierarquizado por níveis de

complexidade em que um médico generalista, chamado de ‘família’

trabalharia apoiado por profissionais de enfermagem, em uma

unidade básica de saúde, buscando, assim, a universalização do

acesso e uma atenção voltada para as necessidades básicas da

comunidade (BARROS, 2003, p. 98).

No entanto, essa mesma autora informa que a implementação efetiva da

medicina de família em diversos países somente se deu a partir dos anos 1950,

quando começou a se assistir o questionamento ao modelo de atenção inspirado

nos princípios do Relatório Flexner, seu alto custo e o pouco impacto na resolução

dos problemas enfrentados (BARROS, 2003).

Também nesse sentido, segundo Vasconcelos (1999), em 1963, a

Organização Mundial da Saúde - OMS já demonstrava preocupação com os

modelos de atenção adotados, seu alto custo financeiro, com a precariedade das

relações estabelecidas com a população assistida e pronunciava-se sobre a

formação do médico de família. Como desdobramento dessa posição, observa-se a

expansão da proposta nos EUA, que, em 1969, reconheceram a medicina familiar

como especialidade médica e aprovaram diversos programas na área.

Na década de 1970, Canadá, México e diversos países europeus aderiram à

proposta, além da sua divulgação na América Latina com o apoio da OMS e de

instituições estrangeiras como a Fundação Kellog.

Nos Brasil, nos anos 90, a revalorização do tema família nas políticas

sociais constituiu também fator importante para que a discussão sobre o PSF

ganhasse maior visibilidade uma vez que essa estratégia propunha a reorganização

da atenção básica e das práticas dos profissionais a partir de uma ação centrada na

família.

O objetivo do PSF é a reorganização da prática assistencial em

novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de

assistência, orientado para a cura de doenças e realizado

principalmente no hospital. A atenção está centrada na família,

entendida e percebida a partir de seu ambiente físico e social, o que

vem possibilitando às equipes de Saúde da Família uma

compreensão ampliada do processo saúde\doença e da necessidade

de intervenções que vão além das práticas curativas (BRASIL, 2000,

p. 5).

Apesar de explicitar a noção de família adotada na estratégia, esse tema

carece de pontuações mais específicas uma vez que, apesar da constante

referência feita nas políticas sociais, a partir da década de 1990, também essa não

é uma discussão consensual, e tem gerado entendimentos, propostas e

encaminhamentos diversos.

Desta forma, para garantir as mudanças preconizadas pelo PSF no modelo

assistencial da saúde pública brasileira

(...) é imprescindível não simplificar um objeto tão complexo como a

família no momento de definir e avaliar práticas de saúde. É

necessário perguntar, de que família estamos falando [...] reconhecer

a família como espaço privilegiado de constituição, desenvolvimento,

crise e resolução dos problemas de saúde individuais e coletivos.

(TRAD e BASTOS,1998, p. 434, citados por UFSC, 2007, p.36)

A discussão sobre família, qualquer que seja o recorte feito e o ângulo de

análise, deixa, quase sempre, aflorar nos seus participantes uma sensação de

discussão sempre geral e inacabada uma vez que a dinâmica familiar é permeada

por diversos aspectos e

dimensões que estão em permanente movimento.

Assim, tem sido cada vez mais frequente na literatura atual que aborda o tema,

situar a família e seus diversos aspectos como um processo de construção sócio-

histórica, rompendo com uma análise que a situa como grupo natural que se formou

com a finalidade de apresentar “(...) respostas biológicas universais às necessidades

humanas, [Torna-se fundamental entender que elas] configuram diferentes respostas

sociais e culturais, disponíveis a homens e mulheres em contextos históricos

específicos”. (SARTI, 2005, p, 21)

Porém, alerta a autora acima referida, que tal perspectiva deve estar atenta

para não cair no viés de análise que apreende mecanicamente a relação entre o

mundo de significações humano e as possibilidades materiais de existência, que

esta relação é mediada “(...) pelas ‘traduções’ sociais, culturais e psíquicas dessas

possibilidades, ou seja, dependem de como são incorporadas pela sociedade e

internalizadas pelos sujeitos”. (Ibid., p. 22)

Nesse sentido, ao fazer a análise de fatores externos que afetaram a

dinâmica familiar, a autora cita como exemplos diversos eventos históricos tais

como: a revolução industrial, que separou o mundo do trabalho do mundo familiar e

instituiu a dimensão privada da família; a difusão da pílula anticoncepcional, em

escala mundial, a partir da década de 1960 e a consequente separação

sexualidade/reprodução, com desdobramentos importantes no comportamento

sexual feminino, recriando seu mundo subjetivo e potencializando sua inserção no

mundo social; as novas tecnologias reprodutivas, inauguradas nos anos de 1980 e a

dissociação gravidez/relação sexual entre homem e mulher; o exame de DNA e o

reconhecimento da paternidade.

Assim, percebe-se que, como uma das consequências das mudanças

ocorridas na sociedade, o modelo idealizado de família não consegue mais se

sustentar. A família contemporânea assume uma gama imensa de formatação, de

arranjos e rearranjos, com significados diferenciados para cada segmento ou grupo

social, não podendo ser engessada nesse ou naquele modelo, o que significa que,

ao se formular as políticas sociais numa perspectiva de atendimento a família, tais

questões devem ser necessariamente consideradas para não se correr o risco de

abstraí-la ou idealizá-la, retirando-a do seu contexto.

A crescente investigação sobre a família, sua dinâmica, formatação e

condições de vida têm contribuído imensamente para a formulação de políticas

sociais para a família. Tomando como exemplo o caso da França, Lefaucheur (1997)

mostra que a definição e investigação sobre “famílias monoparentais”

contribuiu, a

partir do anos 1970, para que as mesmas se tornassem alvo das políticas sociais,

categoria de apresentação de dados estatísticos sócio-demográficos e objeto de

pesquisa em ciências humanas.

No Brasil, principalmente a partir de início dos anos de 1990, muito se tem

falado em família e as políticas sociais formuladas a partir de então têm colocado,

como eixo de sua atenção, as famílias, principalmente as famílias pobres.

Cito como exemplo o caso da Lei Orgânica da Assistência Social – LOAS,

que assumiu a característica de colocar a família no centro da proteção.

Outro

exemplo é o caso do Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA, assentado na

Constituição Federal de 1988, que garante os direitos fundamentais da criança e do

adolescente. Outro dado de política social foi a criação, em 2001, do programa

Bolsa-Alimentação com o objetivo de combater a mortalidade infantil e a desnutrição

em famílias pobres do país, especificamente aquelas com renda mensal inferior a

meio salário mínimo per capita.

Esses são alguns exemplos, entre tantos outros, de medidas de políticas

sociais voltadas para as famílias; mas a sua implementação tem demonstrado um

percurso marcado por tensões e conflitos e muitas dificuldades têm se apresentado,

Definidas como as unidades domésticas em que as pessoas vivem sem cônjuge com um ou vários

filhos. Vitale (1995) mostra que, no Brasil, há “(...) o crescimento da família monoparental, geralmente

chefiada por mulheres (mãe com filhos sem cônjuge). Nos setores médios, emergem ainda as

chamadas formas alternativas ao relacionamento familiar, como é o caso de mães solteiras.” (p. 287).

A definição de “pobreza”, nesse ponto, refere-se somente à renda familiar, critério para a inclusão

nos programas, apesar de concordar plenamente que a pobreza vai além da dimensão material.

Segundo a análise da Profª Maria Carmelita Yasbeck, em aula ministrada no dia 30/05/2005, para

os alunos da disciplina “Família Contemporânea no Brasil”.

principalmente no que se refere à definição e concepção de grupo familiar alvo

dessas políticas.

Traduzir para a lei essa definição tem sido o grande desafio, principalmente

porque, como vimos, a família tem sofrido grandes e contínuas mudanças,

expressando e condensando as mudanças societárias mais amplas. Sarti nos

mostra que uma das grandes características das famílias é o atamento dos seus nós

e sua configuração em rede. Segundo a autora, analisar a família como constituída

simplesmente em núcleo “(...) leva a desconsiderar a rede de relações na qual se

movem os sujeitos em família e que provê os recursos materiais e afetivos com que

contam. (SARTI, Ibid., p. 28)

Definir a família a partir do seu núcleo tem sido limitação forte na formulação

das políticas sociais, o que tem levado quando da sua execução, como já afirmado,

a conflitos e tensões, uma vez que não expressam a dinâmica das famílias.

Outro fator importante a considerar é que, as características da conjuntura

atual, marcada pelo alto índice de desemprego, alto custo de vida e falta de

equipamentos sociais nos espaços de moradia e trabalho, ou sua existência em

número reduzido, tais como creches e escolas públicas, que auxiliem na criação dos

filhos e liberação mais efetiva e tranquila da mulher para o mercado de trabalho, têm

contribuído para que a família assuma como parâmetro de sua definição a rede de

ajuda criada além dos limites da casa.

Mais um fator observado, é que com o alto custo de moradia, o grupo familiar

na mesma unidade doméstica tem crescido, sendo cada vez mais fácil encontrar

casas com “puxados” para abrigar os filhos e netos que casam, formando

verdadeiros “conglomerados” familiares que, expostos a tantas vulnerabilidades,

quase sempre vivem na dependência do salário ou benefício dos mais velhos,

geralmente dos avós, o que também contribui para a existência de relações de

competição, por vezes conflituosas, no mesmo grupo familiar.

Por fim, e ainda em relação à implementação das políticas sociais, outro

aspecto pontuado pelos autores analisados, e de igual importância, refere-se à

necessidade premente de o profissional executor dessas políticas confrontar seus

A afirmação está baseada também na minha experiência profissional no PSF em Aracaju e na

operacionalização do programa Bolsa Alimentação, que definia como família o núcleo familiar.

próprios pontos de vista sobre a família, rompendo preconceitos, idealizando-a como

um lócus isento de tensões e conflitos, não entendendo e respeitando a dinâmica,

principalmente das famílias pobres, que são o alvo prioritário dessa políticas.

Esse é o grande desafio para os profissionais executores dessas políticas, e

também para as equipes de Saúde da Família, e necessita de um olhar mais

aproximado do cotidiano dos serviços, como uma das formas de fortalecimento dos

vínculos e quebra das barreiras subjetivas que contribuem para que o acesso não

seja garantido.

Retomando a discussão sobre o PSF, sobre os fatores impulsionadores de

sua criação, tem-se que, além da revalorização do tema família nas políticas sociais,

a consolidação, em Cuba, do papel do médico de família com fortes repercussões no

Brasil, foram também fatores que ampliaram a discussão sobre o PSF e a

apresentação de sua proposta pelo Ministério da Saúde.

Fato objetivo imediato para que isso ocorresse foi a crise dos serviços de

saúde gerada pelas epidemias de dengue e cólera, no início da década de 1990, e a

incapacidade dos serviços expandidos em combatê-las, o que evidenciou, também,

a fragilidade das ações de promoção da saúde. (VASCONCELOS, 1999)

Com a criação do PSF, colocou-se como princípio a atuação de Equipes de

Saúde da Família – ESF, compostas por um médico generalista ou médico de

família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes

comunitários de saúde, quantitativo variável de acordo com o número de pessoas

sob a responsabilidade das equipes, geralmente em torno de 550 pessoas para

cada agente.

Os profissionais que constam da equipe mínima definida pelo Ministério da

Saúde são aqueles que contam com alocação de recursos específicos para a

remuneração, mas ela pode ser ampliada, sem contar com o repasse de recurso

para essa finalidade, de acordo com as necessidades e possibilidades financeiras

dos municípios.

A composição multiprofissional das equipes constitui-se em uma das

diretrizes operacionais mais importantes do Programa Saúde da

Família, com o propósito de ampliar o conhecimento e as

possibilidades de intervenção sobre os processos de saúde-doença,

de modo a atender às necessidades da população. Percentuais

elevados de equipes de todo o país, superiores a 90%, contavam

com os profissionais de composição mínima estabelecida pelo

Ministério da Saúde, assim como as equipes de saúde bucal

(BRASIL, 2004b, p. 18).

Nesse sentido, a proclamada autonomia do município na formatação das

equipes, mesmo quando as necessidades assim indiquem, deve ser exercitada

segundo a disponibilidade financeira para tanto, o que, a priori, constitui uma

barreira para que isso ocorra. Esse limite encontrado pelos municípios na

incorporação de outros profissionais tem provocado diversas tensões locais: de um

lado os gestores e os argumentos sobre os limites da capacidade financeira

municipal, de outro, os profissionais e suas lutas específicas para garantir essa

incorporação.

Atualmente também o odontólogo incorpora a ESF, na proporção de um

profissional para cada duas equipes. Os demais profissionais da saúde, como os

assistentes sociais, ainda não conquistaram essa inserção enquanto política

preconizada pelo Ministério da Saúde, com recursos específicos para pagamento

desses profissionais. Mas, como é proclamada a autonomia dos municípios na

formatação e ampliação das equipes, mesmo sem o suporte financeiro para tanto,

esses profissionais vivenciam formas de inserção diversificadas e geralmente não

participam do cotidiano das equipes. Acredito que a justificativa para a ampliação

das ESF, incorporando outros profissionais, está assentada na proposta de inversão

do modelo, na mudança do objeto das práticas, que deve deixar de ser a

doença/queixa e do padrão “procedimento centrado”, geralmente “médico/centrado”.

Na definição da equipe mínima, o dado novo é a definição do médico

generalista ou de família, especialidade reconhecida no Brasil em 1981, cujo foco de

ação é a pessoa dentro do contexto familiar e comunitário, preparado para atender

problemas frequentes da população sem distinção de gênero, faixa etária ou órgão

afetado. A partir de então, observa-se um crescimento do número de programas de

residência médica em medicina de família e comunidade, que, de 5 programas em

1998, passou para 78 em 2008, apesar desse número ainda ser considerado

insuficiente para uma ação em todo o país (dados disponíveis em http://dtr2004.

saude.gov. br/dab/localiza- cadastro. php, em 11/12/2008).

O que se observa é que, apesar da forte tendência do “especialista” no

modelo de saúde brasileiro, tem sido crescente a defesa do médico de família, com

destaque para o seu papel na transformação do modelo de atenção, especialmente

a partir da criação do PSF.

O PSF não é inspirado apenas em Cuba [que] seguia o modelo de

policlínica com internista, ginecologista e pediatra desenvolvido pelos

bolcheviques na antiga União Soviética (...) Só então [a partir de

1985] passou a contar com o médico de família com formação

adequada como primeiro contato do paciente com o sistema de

saúde.

A Europa ocidental, e especialmente a Inglaterra, é precursora desse

modelo, que tem como objetivo não apenas otimizar custos mas,

principalmente, aprimorar o acesso do paciente de forma longitudinal

(ao longo da vida), coordenada e integral. Para isso, é necessária

muita tecnologia, não aquela dos tomógrafos e exames laboratoriais,

que também são fundamentais quando bem usados, mas

conhecimento científico apropriado à atenção primária, relação

médico paciente e trabalho em equipe. Inglaterra, Portugal, Espanha,

Noruega, Suécia, Holanda, Canadá, Dinamarca e Austrália são

alguns dos países com sistema de saúde público forte que adotam o

modelo há alguns anos. A pesquisadora Barbara Starfield, professora

Emérita da John Hopkins University, tem demonstrado que países

com maior proporção de médicos de família e comunidade em

relação ao total de médicos têm melhores resultados.

(GUSSO e ZAMBON, 2008)

Além da incorporação do médico de família, outro dado, também novo, na

definição da equipe mínima, é a incorporação dos agentes comunitários no trabalho

em saúde, partindo da premissa de que o papel dos agentes deve ser o de um

elemento da comunidade, fomentador de transformações nas práticas de saúde e

não o de um executor de ações de enfermagem ou do Serviço Social. Mas a

incorporação do Agente Comunitário de Saúde - ACS na equipe do PSF e as

atribuições que lhes foram conferidas não são questões consensuais e sobre elas

são feitos vários questionamentos.

Cientes que essa questão não se esgota aqui, pela complexidade que

assume, torna-se fundamental e urgente aprofundar a discussão sobre a forma de

contratação dos ACS e a regulamentação das demais categorias de nível técnico.

Avalia-se que o papel dos ACS no PSF, constituindo-se como elo importante

entre a equipe de saúde e a comunidade – vez que como regra ele reside na área,

conhece a população e as suas características –, torna-se fundamental como “meio”

para a obtenção de informações valiosas para toda a equipe. A atribuição desse

papel a um agente de formação “menor” tem contribuído para a discussão sobre os

“poderes” de cada profissional e as atribuições de cada um, o que também tem

impactado os processos de trabalho. No entanto, a sua inserção enquanto

trabalhador necessita ser reavaliada, deixando claro o papel desse “elo e fonte de

informação”, mas respeitados os seus direitos.

Bravo e Matos (2007, p. 105) assim

se posicionam sobre a questão:

Outro aspecto que está relacionado com a precarização e a

terceirização dos recursos humanos refere-se à ampliação da

contratação de agentes comunitários de saúde e a inserção de

outras categorias que não são regulamentadas: auxiliar e técnico de

saneamento, agente de vigilância sanitária, agentes de saúde

mental. A incorporação dos agentes comunitários de saúde na

equipe do PSF já foi polêmica, gerando diversos debates centrados

na ausência de regulamentação da profissão como também da

imprecisão de suas funções, da precarização das contratações e da

falta de concurso público para a seleção dos mesmos, que têm sido

realizada, na maioria dos casos, com base em indicações político-

partidárias. Uma primeira questão relativa a esse debate já foi

resolvida, ou seja, a profissão já teve sua regulamentação mas as

demais não.

Ainda segundo o Programa, as equipes devem atuar em um território

definido e a Unidade de Saúde da Família deve ter caráter substitutivo, ou seja, com

o eixo centrado na vigilância à saúde, transitar das práticas denominadas

“convencionais” de assistência para um novo processo de trabalho. (BRASIL, 2000)

O ESF tem como principal matriz teórico-metodológica o conceito de

vigilância à saúde, a qual é considerada por Campos (2003) como

‘eixo reestruturante da maneira de se agir em saúde’, pois possibilita

relacionar os múltiplos fatores envolvidos na gênese, no

desenvolvimento e na perpetuação do processo saúde-doença,

sejam eles determinantes biopsico- sociais, os riscos ambientais,

epidemiológicos e/ou sanitários. O referido autor também destaca

que essa matriz entende o individuo e a comunidade como sujeitos

do processo, sendo o princípio da territorialização a sua principal

premissa (UFSC, 2007, p.11 e 12).

Além da mudança do eixo das práticas, coloca-se como princípio a atuação

em um território definido com criação de vínculos entre os profissionais e a

A Prefeitura de Aracaju, através da Secretaria Municipal de Saúde, realizou, em janeiro de 2009,

processo seletivo simplificado para provimento de 100 vagas de Nível Fundamental para Agentes

Comunitários de Saúde.

população, como forma de garantir o acesso e a resolutividade. Desta maneira, os

processos de trabalho, em princípio, devem assumir novas características, tendo em

vista a ação em equipe multiprofissional e as possibilidades de, em tese,

constituírem-se outras relações entre os profissionais e trabalhadores da saúde.

Estas novas relações, horizontais, podem romper com a hierarquia da ação de um

profissional, geralmente do médico, sobre os outros profissionais, em um processo

de incorporação de novos saberes, de compartilhamento desses saberes e poderes

entre os diversos membros da equipe e o estabelecimento de novas relações

técnicas e sociais em constante inter-relação. O trabalho em equipe e as mudanças

operadas nos processos de trabalho constitui, ainda, um grande desafio,

considerando o processo histórico de construção do trabalho em saúde e a

autonomia de suas práticas, especialmente na forma liberal de produção de

serviços. Apesar de denominado programa, a idéia, então, é que o PSF funcionasse

como uma grande estratégia de implementação dos princípios do SUS e instrumento

impulsionador de mudança nos saberes e fazeres dos profissionais e trabalhadores

da saúde inseridos nos serviços, provocando, nesse sentido, também as instituições

formadoras.

Especialmente com a criação do PSF, também as discussões sobre

interdisciplinaridade e transdisciplinaridade, têm alimentado a literatura, a partir da

introdução, nessa conjuntura, “oficial”, mas não nova, do trabalho em equipe e da

necessidade de diálogo e articulação dos vários saberes no sentido de garantir a

integralidade da assistência; romper com o processo de conhecimento fragmentado

e altamente especializado que se expandiu com o capitalismo.

Segundo Peduzzi (2007), a questão da fragmentação, aliada à complexidade

dos objetos de intervenção e dos serviços de saúde, trouxe ao centro da cena a

temática da interdisciplinaridade e da transdisciplinaridade, e a necessidade de

organização dos serviços em equipes multiprofissionais, em lugar do trabalho

individual e isolado de cada profissional. Ainda, esclarecendo os conceitos e

definições que implicam no trabalho em equipe, no processo de construção do

conhecimento sobre os objetos do trabalho, e que têm sido tema constante nas

capacitações das ESF’s, temos que:

[...] o nível em que a colaboração entre as disciplinas ou entre os

setores heterogêneos de uma mesma ciência conduz a interações

propriamente ditas, isto é, a uma certa reciprocidade nos

intercâmbios, de tal forma que, no final do processo interativo, cada

disciplina saia enriquecida. [Por sua vez] a transdisciplinaridade

refere-se à de fusão de determinadas disciplinas com a subseqüente

condensação destas em um novo campo do saber diferenciado e

independente. Ou ainda, a coordenação de todas as disciplinas do

campo sobre a base de uma axiomática geral compartilhada, com a

criação de um campo de autonomia disciplinar e teórica ou operativa

próprias. Trata-se de um sistema de dois níveis e objetivos múltiplos,

cuja coordenação tende à finalidade comum dos sistemas

(JAPIASSU, 1976, apud UFSC, 2007, p. 27).

A partir dessas breves pontuações sobre o trabalho em equipe e o processo

de produção do conhecimento, ou partilhamento do saber que pode nele operar,

torna-se fundamental entender como a produção do conhecimento, historicamente,

ocorreu no campo da saúde.

A análise da historiografia do trabalho em saúde revela que o trabalho que

atende às necessidades de saúde é uma das mais antigas formas de trabalho social.

As transformações na base da estrutura social e a transição para o capitalismo,

desde o século XVI, determinaram uma nova racionalidade técnico-científica e,

consequentemente, uma nova racionalidade médica. Mendes-Gonçalves (1992)

afirma que essa nova racionalidade médica foi uma das mais importantes da

modernidade e deveu-se, não fundamentalmente a um movimento intelectual, mas

às novas “necessidades sociais” emergentes com o capitalismo. Esse mesmo autor

identifica, na prática médica moderna, dois grandes eixos: a) a Clínica, que

individualiza o normal e o patológico no espectro corporal humano, rompe com as

conexões sociais deste ser humano e o reduz à condição de indivíduo biológico; b) a

Epidemiologia, com recorte no coletivo, objetiva controlar a doença em escala social

mais ampla. Apesar desses dois eixos ou concepções definirem de forma diversa o

seu objeto, elas não são antagônicas, mas complementares, uma vez que,

À medida que a Clínica logra difundir a idéia de doença como atributo

individual, complementarmente, a Epidemiologia estará

instrumentalizando as práticas que, institucionalizadas

progressivamente nos aparelhos estatais de Saúde Pública,

cumprem a função de mitigar os efeitos “acidentalmente” danosos

que a forma de organização social da vida acarreta aos indivíduos

(MENDES-GONÇALVES, 1994, p.80).

Do século XVI ao XX houve a hegemonia do saber epidemiológico, a partir de

quando passou a hegemonia ser do saber clínico, com a expansão e consolidação

do capitalismo. A partir da segunda metade do século XX, o saber clínico passou a

ser questionado por seu alto custo e sua baixa eficácia. Esses saberes coexistem

até a atualidade: a epidemiologia na saúde pública, representada especialmente

pelo saber sanitário, e o saber clínico, com intervenção no corpo individual. Apesar

dos diversos alertas sobre a complementaridade deles, o que se observa é que eles

pouco dialogaram e trilharam caminhos relativamente “autônomos”, cada um

estruturando campos de conhecimento e processos de trabalhos também diferentes

e relativamente autônomos.

Teixeira (2006), ao fazer análise dos modelos de atenção à saúde construídos

no âmbito do SUS,

suas diferenças, divergências e possíveis confluências, afirma

que tendo em vista a complexidade que envolve o campo da saúde, nenhuma dará

conta sozinha de promover as mudanças requeridas, de abarcar todas as dimensões

que atravessam esse campo, uma vez que:

[...] cada uma delas enfoca aspectos parciais desse processo, qual

seja o desenho do sistema ao nível macro-organizacional, ou a

mudança do processo de trabalho em saúde, ao nível das ‘micro-

práticas’, tanto em termos de conteúdo quanto em termos de forma

de organização das relações entre os agentes das práticas e destes

com os usuários [e aponta como determinantes das diferenças] seu

contexto de origem, os fundamentos filosóficos e teóricos que

embasam cada uma delas, o conteúdo mesmo das propostas

apresentadas e o grau de permeabilidade, de diálogo, entre elas na

prática, isto é, a possibilidade de conjugação e articulação das

propostas em situações concretas no âmbito do SUS, principalmente

ao nível local. (micro-regional, municipal e\ou distrital (TEIXEIRA,

2006, p. 30)

Assim, observa-se que a efetivação do trabalho em equipe pressupõe,

minimamente, uma atitude multidisciplinar, o que requer, além da incorporação e

assimilação pelos profissionais dessa proposta e suas concepções, ou seja, que

sejam implementadas mudanças no nível do micro-trabalho, que haja uma

articulação e coerência também no nível da “macro-política”, do modelo de atenção

Além de Teixeira (2006), também Silva Júnior (1997) fez estudo com esse objetivo.

a saúde, e a incorporação, também nesse nível, do diálogo entre os vários saberes e

propostas.

Mesmo tendo assumido enquanto política estratégica, a implementação do

PSF, como já afirmado, há discussões e avaliações bastante divergentes entre os

estudiosos e trabalhadores da saúde implicados na luta pela construção do SUS e

na defesa permanente de seus princípios, especialmente no que se refere à

universalidade e integralidade. Os questionamentos, como já pontuado, centram-se

na tese da focalização das ações e nas características de seletividade, o que

romperia, na prática, com o princípio da universalidade.

No entanto, a adoção dessa estratégia e os impactos por ela produzidos,

especialmente no que se refere à alteração dos indicadores de saúde,

principalmente nos municípios de pequeno e médio porte, têm alimentado a literatura

sobre o tema.

O Programa Saúde da Família (PSF) mantém essa marca que está

consagrada, mas desde 1998 se tornou uma estratégia de Estado e

se consolidou como modelo para reorientação da atenção primária

(ou atenção básica) brasileira. No relatório de 2008 da Organização

Mundial da Saúde, o Brasil é citado 18 vezes, sendo o grande

destaque justamente o PSF, que é visto como exemplo para outros

países.

Diversos estudos publicados em revistas científicas reconhecidas

internacionalmente comprovam a eficácia da estratégia. James

Macinko e colaboradores publicaram um estudo em 2006

demonstrando que o incremento de 10% das equipes do PSF leva a

uma queda na mortalidade infantil de 4,6%, só perdendo para

alfabetização materna. O Brasil já diminuiu a mortalidade infantil para

20,34/1.000 e, se continuar nesse ritmo, atingirá a meta do milênio já

em 2011, com quatro anos de antecedência. (...) o PSF atingiu

29.239 equipes, cobrindo 49,44% da população brasileira. (dados de

outubro de 2008, disponíveis em http://dtr2004. saude.gov.

br/dab/localiza- cadastro. php) (GUSSO e ZAMBON, 2008).

As avaliações divergentes sobre o PSF, sobre sua natureza, eficácia e

eficiência, como afirmado, têm provocado um crescimento da literatura e de

pesquisas sobre o tema. Após 10 anos de sua criação, recente pesquisa realizada

pelo Ministério da Saúde com o objetivo de verificar a evolução do processo de

implantação do programa no Brasil, entre 1998 a 2001, concluiu:

Os resultados apresentados demonstraram, primeiro, a grande

expansão da estratégia de saúde da família, a partir de 1998, pelo

progressivo aumento do número de municípios, estados e regiões no

país e ampliação da cobertura nos municípios. Cobrindo, em 2001,

70,1% dos municípios brasileiros, este processo foi heterogêneo nas

diferentes macroregiões. Segundo, ao contrário do que era esperado,

a análise dos dados permitiu identificar que a adesão dos municípios

maiores ao Programa foi precoce. Observamos que, no período até

1999, o PSF foi implantado em 100,0% dos maiores municípios de

17 estados e em quase 70% dos municípios com mais de 500.000

habitantes. Terceiro, a implantação do PSF foi bastante expressiva

nos municípios de gestão plena do sistema, alcançando 83,7%

desses municípios em 2001. E, por fim, houve uma grande

ampliação em municípios pequenos nos últimos anos, onde o PSF

tem sido implantado com altas coberturas populacionais. (MEDINA,

M.G.,PEREIRA, R.A.G.,HARTZ, Z.M.A., SILVA, L.M.V., 2003)

Para maior clareza sobre a complexidade e heterogeneidade que caracterizou

o processo de implantação do PSF no Brasil, torna-se necessário entender que essa

estratégia, na perspectiva da reorientação da atenção básica, da garantia da

equidade e do acesso, tornou-se grande atrativo para os gestores de pequenos e

médios municípios, que, pela “menor complexidade”

de estruturação dos sistemas

municipais de saúde e, ainda, com a garantia da obtenção dos recursos,

encontraram maiores facilidades em atingir a cobertura populacional e substituir a

rede tradicional de assistência em rede de saúde da família. Por outro lado, a

pesquisa revela que nos grandes centros, em cidades com população acima de

100.000 habitantes, a eficácia e eficiência do PSF continuam sendo dados

questionáveis. Geralmente nesses municípios as USF’s não constituem toda a rede

básica, não são a única porta de acesso ao sistema, mas geralmente uma pequena

parte e estão situadas nas áreas de maiores riscos epidemiológicos e sociais.

Além desse, outro aspecto situado como fator que limita a integralidade da

atenção é a não estruturação das redes de assistência, limitando-se, as ações,

somente à rede básica. Outra pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde sobre o

monitoramento da implantação e funcionamento das Equipes de Saúde da Família

nos anos 2001 e 2002, fase bem inicial da implantação, revela dados que reforçam

essa preocupação e necessidade.

Níveis de complexidade são “os limites para hierarquizar os estabelecimentos do sistema de

prestação de serviços de saúde, segundo a diversificação das atividades prestadas, a profundidade

de especialização das mesmas e a frequência com que ocorrem” (BRASIL, 2004a, p. 74).

Um dos maiores desafios a serem vencidos para reorganização do

Sistema Único de Saúde é a construção de redes assistenciais que

garantam serviços básicos resolutivos e continuidade da atenção,

mediante a oferta organizada de serviços de média e alta

complexidade, assegurando o acesso ao sistema segundo as

necessidades da população (...) Apenas cerca de metade das

eqquipes dispunham do elenco do exame completo de patologia

clínica, essenciais para o apoio diagnóstico na atenção básica, com

situações mais precárias em estados das Regiões Norte, Nordeste e

Centro-Oeste (...) Os resultados demonstraram que o apoio

diagnóstico e a referencia para atenção especializada ainda foram

insuficientes para garantir a resolubilidade e a continuidade da

atenção às populações assistidas pelo Programa Saúde da Família.

(BRASIL, 2004b. p. 24).

Assim, somente a estruturação da atenção básica revela-se como insuficiente

para o atendimento de todas as necessidades de saúde, requerendo que o

município estruture devidamente, ou garanta em outros municípios, todos os níveis

de assistência. As pesquisas demonstram, assim, que a substituição total da rede é

a que gera maior impacto, quando a estratégia está inserida enquanto política de

assistência para um município, ou seja quando toda a rede básica é estruturada em

Unidades de Saúde da Família - USF e ela

(...) representa o primeiro contato da população com o serviço,

assegurando a referência e contra-referência para os diferentes

níveis do sistema, desde que identificada a necessidade de maior

complexidade tecnológica para a resolução dos problemas

identificados (BRASIL, 1997, p 11 a 12).

A proposta de reorientação da atenção básica, através do PSF, em um país

que consolidou seu modelo de assistência baseado na assistência médica da

Previdência, tendo o hospital como um dos espaços terapêuticos mais importantes,

constituiu um grande desafio, especialmente considerando que o maior volume de

recursos, ao longo de décadas, esteve destinado ao atendimento nos outros níveis

de atenção.

Apesar de essa ser uma das reivindicações e metas da Reforma Sanitária, a

sua definição em um contexto de encolhimento das políticas sociais e do Estado,

causa, no mínimo, estranhamentos e incertezas quanto ao seu cumprimento.

No entanto, o que se observa é que os custos e o montante de recursos

investido no Programa têm crescido e, em 2005, correspondeu a R$ 2.679.270

Milhões.

Ademais, tem sido crescente o investimento na Atenção Básica, que tem

evoluído consideravelmente, principalmente a partir do ano 2000 (DATASUS/2007).

Nesse contexto, apesar dos limites e da anunciada dificuldade dos gestores,

principalmente dos pequenos centros urbanos das regiões mais afastadas, em

formar as equipes, geralmente pela falta do médico, os dados revelam ainda que é

crescente o número de ESFs existentes atualmente no país, que grande parte da

população brasileira tem acesso a esse tipo de assistência e que grande número de

profissionais de saúde está nela envolvido.

Apesar dos dados aqui coletados em sua grande maioria apresentarem o PSF

como uma proposta com impactos positivos nos indicadores de saúde da população

brasileira, analisar seus componentes a partir de cada realidade específica é o

desafio para os estudos e pesquisas.

Certamente que, apesar das pesquisas evidenciarem as experiências

exitosas que assumem a concepção de atenção primária como “(...) o primeiro

contato do serviço de saúde com a comunidade, a família e o indivíduo, sendo

enfocados nesse nível os principais problemas de saúde e desenvolvidas ações de

promoção, prevenção e recuperação da saúde” (BARROS, 2003, p. 98), dentre os

diversos municípios que aderiram à proposta, vários deles assim o fizeram somente

na perspectiva de busca de recursos, sem a preocupação em desencadear uma

mudança mais efetiva do modelo assistencial hegemônico e na organização da

assistência à saúde. Restringem-se, assim, a intervenção na rede básica, com mera

ampliação quantitativa desses serviços, mas não garantindo o acesso e/ou a

resolutividade.

Tal questão torna-se, ainda, um empecilho ao princípio da integralidade, uma

vez que o PSF não é “um modelo” assistencial, mas somente uma forma, entre

tantas outras, de organização da atenção básica. A análise dessas experiências

fatalmente indicará que nelas a concepção de atenção primária é a que a visualiza

como programa específico, voltado para as populações carentes, o que desvirtua os

objetivos de universalização, integralidade e equidade. (MORAES, 1997)

Por sua vez, a adoção de modelos assistenciais, definidos como a forma de

organizar a produção de saúde em cada local, não são formas de produção neutras,

envolvem componentes políticos importantes, definidos segundo a correlação de

forças em cada localidade, envolvem uma composição entre saberes tecnológicos,

conceitos de saúde e doença, e seus determinantes, que interagem com as relações

de trabalho e com a participação popular e expressam-se como projetos políticos.

(CECILIO, 1997) A definição do modelo assistencial para um local específico

depende, assim, do projeto político específico, que se constrói em uma arena de

disputa, de acordo com a correlação de forças estabelecidas e em movimento.

Um dado favorável à continuidade da reforma sanitária brasileira, é que,

apesar do SUS e do PSF terem sido criados em um contexto desfavorável à

ampliação das políticas sociais e à garantia de direitos, é crescente, na década em

curso, das denominadas administrações democráticas e populares, com o discurso

do avanço da Reforma Sanitária e com o desenvolvimento de experiências que

apostam na efetiva organização de todas as modalidades assistenciais, também da

rede básica através do Programa de Saúde da Família.

Essas experiências e os impactos positivos produzidos são dados que

refutam qualquer análise apriorística sobre o PSF. Como o próprio processo de

descentralização da saúde no Brasil, este também é heterogêneo, complexo e

contraditório.

CAPÍTULO II. OS TEMPOS E OS MOVIMENTOS EM UMA “ALDEIA”: A

REFORMA SANITÁRIA EM SERGIPE E AS BASES PARA A IMPLANTAÇÃO DO

PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA EM ARACAJU.

A Reforma Sanitária em Sergipe, como no Brasil, tem seus primeiros registros

históricos no contexto dos anos 1970, com os sinais de esgotamento do regime

militar e de ressurgimento dos movimentos sociais no cenário político.

No entanto, mesmo com a clareza dos aspectos históricos que marcam a

formação social brasileira como um todo, e que caracterizam o nosso país, entende-

se que o que acontece em Sergipe não é um simples reflexo das experiências

desenvolvidas em todo o país.

As particularidades desse movimento e a forma que o PSF assume em cada

estado, em cada local, a partir das características específicas de cada projeto

político e da correlação de forças expressas e em movimento, resultam em formas

diferenciadas desse movimento se processar, da implantação do SUS, no final da

década de 1980, do PSF, no início dos anos 1990, e da inserção dos diversos

profissionais nas equipes de saúde, particularidades essas que devem ser

observadas e analisadas para que seja possível uma configuração mais aproximada

do real sobre as possibilidades e limites de cada um.

Essas características e especificidades devem ser buscadas na formação

histórica de cada contexto estudado, com a clareza de que a construção de uma

sociedade é um processo complexo que incorpora em si várias dimensões,

complementares e contraditórias. Nessa história, dominação e resistência compõem

o quadro e instituem o dissenso. Duas dimensões cujas origens devem ser buscadas

na própria construção histórica dessa sociedade.

Assim, o objetivo do presente capítulo é fazer uma breve pontuação sobre a

formação histórica de Sergipe, a organização dos trabalhadores e estabelecer, a

partir daí, as bases do movimento pela reforma sanitária, da implantação do SUS e

do PSF neste estado, e especificamente em Aracaju.

2.1. Breves pontos sobre a história de Sergipe e a organização dos

trabalhadores

A formação histórica do Estado de Sergipe, que atualmente possui um

território de 28.035 Km

, revela um processo marcado por intensos conflitos e lutas

entre os indígenas que aqui viviam e o colonizador europeu. Durante o período que

vai de 1534, quando as terras que se estendiam da foz do rio São Francisco à Ponta

do Padrão na Bahia foram doadas a Francisco Pereira Coutinho, até o ano de 1590,

ano em que ocorreu a efetiva conquista de Sergipe, após a tomada das aldeias

indígenas que eram contrárias à ocupação e foi fundada a cidade de São Cristóvão,

índios, portugueses, franceses e holandeses lutaram intensivamente pelo domínio

do território.

Segundo Santos e Oliva (1998) a necesidade de conquista e dominação do

território de Sergipe possuia caráter preventivo e pode ser sintetizado em dois eixos:

garantir a comunicação entre as capitanias da Bahia e de Pernambuco, com a

construção de estradas para viabilizar a circulação de correspondência oficial e o

escoamento de mercadorias, e exercer o controle militar sobre Sergipe, como forma

de garantir que o território sergipano não se tornasse refúgio para quilombos e

corsários franceses.

No entanto, o projeto português de domínio do território sergipano enfrentou

outros dois importantes obstáculos. O primeiro deles foi a ocupação holandesa no

Brasil, que fez com que o território sergipano se tornasse palco de disputa,

verdadeira praça de guerra, entre holandeses e portugueses. Nessa disputa,

Sergipe teve sua economia praticamente dizimada, com seu rebanho bovino, sua

maior riqueza, quase que totalmente destruída. A disputa entre o “Brasil holandês” e

a “resistência portuguesa” na Bahia deixou a capitania de Sergipe D’El-Rei em

estado de completo abandono, o que pode ter reforçado o poder local, alimentado o

desejo de autonomia e iniciado o acirramento entre as forças políticas e econômicas

de Sergipe e da Bahia.

O segundo obstáculo encontrado – agora no plano interno –, em terras de

Sergipe D’El-Rei, dentro do projeto português de colonizar todo o litoral nordestino

foi a incrível resistência dos índios, liderados principalmente pelos caciques Serigi,

Baepeba, Pacatuba, Japaratuba, Siriri, Surubi e Aperipê, entre tantos outros. Em um

cenário de lutas, mortes, conquistas e dominação, os atores aí se movimentavam

objetivando a preservação, ocupação e autonomia sobre o território.

Essa constitui a primeira referência histórica, em território sergipano, de luta e

resistência ao processo de colonização. A resistência dos indios contra a dominação

e colonização das terras de Sergipe D’EL-Rei constituiu a primeira de uma série

contra o processo inicial de formação do pequeno estado de Sergipe, marcado pela

constituição de uma sociedade com práticas de poder e mando, geralmente com o

uso da violência e perseguição política, em que prevaleceram os interesses dos

senhores de engenho, proprietários de terras e gado, em detrimento dos interesses

dos demais grupos da sociedade, como os mestiços, os negros e os pobres, estes

geralmente alijados das discussões e decisões políticas.

Essas relações de poder e dominação permearam a sociedade de forma tão

intensa que encobriram alguns aspectos da formação da sociedade sergipana.

Algumas características da economia, no período inicial de configuração da capitania

de Sergipe, assentada inicialmente não na agricultura canavieira, como nos estados

vizinhos, mas na pecuária, tendo em vista sua importância econômica, permitiu a

incorporação de alguns elementos democráticos nessa formação.

Esse “caráter mais democrático” da sociedade sergipana, no início de sua

constituição, pode ser explicado pela importância da pecuária, base inicial de

sustentação da sua economia, pelas características específicas que essa atividade

economica assumiu e os desdobramentos que ela provocou, uma vez que

(...) o fato de pessoas sem muito recursos terem acesso à terra

através da posse de sesmarias e da atividade utilizar mais o serviço

de homens livres que de escravos teria contribuído para a formação

de uma sociedade rústica, pouco hierarquizada e mais democrática

do que aquela que viria a formar-se posteriormente nas áreas

produtoras de açúcar. (SANTOS e OLIVA, 1998, pag.34)

No entanto, se a pecuária foi expandida para Sergipe antes mesmo da sua

conquista e manteve-se como atividade mais importante até a primeira metade do

século XVIII, o que permitiu um caráter mais democrático na organização da

sociedade sergipana, pelas características específicas que essa atividade

econômica assumiu, convém, para uma leitura mais cuidadosa sobre a questão,

apreendendo-a nos seus diversos aspectos, observar o pacto feito com os

dominadores, que deveriam ser “compensados” pela tarefa árdua de “domesticação”

dos nativos, o que estabeleceu um processo extremamente desigual de distribuição

de terras.

Lembramos, no entanto, que além de as terras de Sergipe terem sido

distribuídas inicialmente entre soldados que acompanharam

Cristóvão de Barros nas lutas de conquista, grande parte delas foi

cedida a membros da família Garcia d’Ávila, ricos proprietários

baianos, ligados ao setor de pecuária. Além disso, enquanto a

maioria dos sesmeiros recebia pequenos lotes, aqueles que

demonstravam já possuir recursos eram contemplados com a posse

de áreas maiores, às vezes tão grandes que o proprietário sequer

chegava a ocupar toda a terra compreendida na sesmaria. Com a

expansão da lavoura canavieira a partir do século XVIII, tal política

de distribuição das terras sergipanas evoluiu de forma a assegurar o

predomínio da grande propriedade na economia local. (SANTOS e

OLIVA, 1998, p. 34)

Assim, se um lado da moeda revela a constituição de características

democráticas na formação da sociedade sergipana, o outro lado revela elementos

que garantiram a concentração do poder econômico, através da concentração da

terra, que por sua vez desdobram-se na concentração do poder político,

principalmente a partir do século XVIII, quando a agricultura canavieira passou a

constituir o centro da nossa economia. Esses outros elementos diluíram as

características democráticas, apesar de não extinguí-las, nas relações sociais

estabelecidas.

Com a Proclamação da República, mesmo com mudanças importantes

acontecidas na sociedade sergipana, a base da economia continuava

essencialmente agrícola, voltada para a exportação, nesse momento assentada

principalmente na agricultura canavieira

e na produção do algodão.

Os principais movimentos políticos hegemônicos do Estado continuavam a

representar e defender os interesses dos proprietários rurais, sem que

acontecessem mudanças profundas nas estruturas econômicas e de poder uma vez

que “(...) os monarquistas aderiram ao novo regime, alijando os setores médios”

(GRAÇA, SOUZA e CERQUEIRA FILHO, 2002, p. 68).

No inicio da República, Sergipe era o segundo maior produtor de açúcar do nordeste, perdendo

somente para Pernambuco.

Em Sergipe, como no Brasil, a concentração do poder econômico foi

elemento determinante para a concentração do poder político. Assim, os arranjos e

rearranjos favoreceram a hegemonia dos grandes grupos econômicos, estes

geralmente alinhados à política dos coronéis, com disputas eleitorais extremamente

violentas, especialmente nos municípios do interior, nos quais o controle da gestão

garantia o mando local e a permanência e/ou alternância no poder.

No final do século XIX, apareceram com maior relevo alguns elementos que

permeavam a sociedade capitalista na conjuntura do pós-30, que caracterizavam a

contradição capital/trabalho naquele momento e deram visibilidade à questão social.

Esses elementos estavam sendo estruturados, em Sergipe, a partir do fim da

Guerra de Secessão nos Estados Unidos (1861-1865), quando a produção do

algodão destinava-se ao comércio local e ocorreu a implantação das primeiras

indústrias têxteis em território sergipano.

Essa atividade cresceu no início do

século XX, com a nova expansão da produção de algodão e a liberação de mão de

obra do campo

tendo em vista a modernização da produção do açúcar, devido às

mudanças que já vinham sendo observadas no capitalismo mundial.

Desde o final do século passado é possível observar uma redução

dos números de engenho bangüês e a incrementação de números

acentuados de usinas, com redução de postos de trabalho e,

portanto, liberação de mão-de-obra. Nesse tocante, das duas

fábricas têxteis existentes no final do século XIX, com 780 postos de

trabalhos, chega-se, em 1918, com oito fábricas e 3.674 postos de

trabalhos, que atingira, em 1934, a quantidade de dez fábricas,com

5.682 postos de trabalho. Dessa maneira, esse será o setor que

ocupará maior quantidade de postos de trabalho, tornando-se assim,

nos moldes da organização fordista, uma categoria de grande

importância. (ROMÃO, 2000, p. 32)

Como visto, o cenário sergipano sofreu mudanças importantes de 1534 ao

início da República, mudanças essas que se processaram com maior intensidade

nos períodos posteriores, como o crescimento da classe média, dos trabalhadores

Nesse momento, existiam duas fábricas de tecidos: uma em Aracaju, a Sergipe Industrial, criada

em 1884, e a outra na cidade de Estância, a Companhia Industrial de Estância, criada em 1896.

Empregavam, as duas, 780 operários (Almeida, 1999).

A nascente indústria sergipana, deparou-se com algumas barreiras na absorção da mão-de-obra,

vez que, com a abolição da escravatura e a migração em massa para os centros maiores em busca

de melhores condições de vida, e com os problemas gerados a partir daí, procurou-se prender essa

mão-de-obra no campo. Com esse objetivo, em1905, foi criado o Código Rural, através de decreto

estadual, que definia as bases do contrato de trabalho e algumas medidas que obrigavam o

trabalhador a cumprir suas atividades (ALMEIDA, 1999).

urbanos e dos operários, principalmente da indústria textil, que, em 1920,

empregava 81% dos operários sergipanos (ROMÃO, 2000, p. 51). Além das usinas

de açúcar e das fábricas de tecidos, o crescimento da indústria era observado

também em outros setores, com a existência de “(...) pequenas fábricas de

descaroçar algodão, de óleo de coco, de sabão, beneficiamento de arroz, fumo,

curtume e outras, voltadas para o consumidor de baixa renda”. (SANTOS e OLIVA,

1998, p. 80)

Essas mudanças na economia não significaram mudanças no padrão de vida

dos trabalhadores, que estavam, cada vez mais, imersos em precárias relações de

trabalho, com baixos salários e excessivas jornadas, situação essa que era

agravada pela ausência do Estado na garantia de alguma proteção, e levou os

trabalhadores a buscar formas de garantia de ajuda e proteção. Assim, no final do

século XIX, antes mesmo da abolição da escravatura em nosso país, foram criadas

algumas organizações que nasceram sob a forma de associativismo e mutualismo,

agregando não somente operários ou outras profissões não tipicamente operárias e

objetivam prestar assistência aos trabalhadores e suas famílias em épocas de

infortúnio como doenças, invalidez, desemprego e amparo às viúvas. Segundo os

registros históricos, essas organizações em Sergipe estão entre as primeiras que

foram criadas em todo o país.

Romão (2000) considera a composição dessas organizações presentes na

sociedade sergipana como “embriões” de organização dos trabalhadores. Afirma

que, algumas delas “(...) nascem, na maioria das vezes, de forma espontânea, visam

a auto-defesa e chegam, em alguns casos, a fazer reivindicação” (p. 50), assumindo

também o caráter de resistência, como forma de melhorar as condições de trabalho

e existência.

Almeida (1999), por sua vez, ao pontuar sobre a existência dessas

organizações no Brasil, coloca que a afirmação que elas originaram o movimento

sindical não é consensual entre os pesquisadores, nem entre as diversas correntes

de pensamento e tendências existentes no movimento sindical. Segundo essa

Romão (2000) afirma que, no país, a primeira dessas organizações surgiu em Pernambuco, em

1836, que foi a Imperial Sociedade dos Artistas Mecânicos Liberais de Pernambuco. Em São Paulo a

criação de sociedades mutuarias aconteceu em 1873 e 1873, em número de três, e aglutinavam

gráficos, artífices, componentes da colônia alemã e assalariados de diversas categorias (ROMÃO,

2000, p. 80 e 81).

autora, os anarquistas e comunistas discordavam desse pensamento e as

colocavam como elemento conformador à ordem e não como formas de lutas e

resistência.

Análise diferenciada sobre a questão fazia a tendência socialista defendendo

a tese de que a organização deveria ampliar seu olhar para todas as dimensões da

vida, além dos planos sindical e político, e sob este prisma essas organizações

deveriam ser analisadas.

Acredita-se que essa discussão não é simples e tranquila, como também não

é, entre os assistentes sociais brasileiros, a discussão se as denominadas

“precursoras”, com seu trabalho, originaram ou não o Serviço Social no Brasil.

O dado objetivo é que tais formas de organização dos trabalhadores no Brasil

e em Sergipe, em um contexto de adoção do liberalismo, de ausência do Estado na

regulação capital/trabalho, com os trabalhadores e suas famílias sem proteção,

constituem nesse momento, fator fundamental para os trabalhadores, que

enfrentavam condições de trabalho degradantes, baixos salários e jornadas

excessivas de trabalho.

Essas organizações, dos primeiros trabalhadores urbanos, sobreviverão, em

Sergipe, basicamente até a década de 1930, quando ocorre o surgimento dos

primeiros sindicatos de trabalhadores, enquanto que, nos estados vizinhos, essa era

uma realidade desde 1912.

Os motivos para tal fato podem ser encontrados considerando-se que, em

Sergipe, não foram vivenciadas experiências anteriores de organização referenciada

na liberdade e autonomia sindical, uma vez que no estado não houve a presença do

imigrante europeu com suas experiências de organização e luta política.

Nesse ano, em Alagoas já é registrada a existência de, pelo menos, quatro sindicatos (ROMÃO,

2000).

Quadro 1 - Das Associações Mutuárias existentes em Sergipe a partir de 1871

Nome

*Período Sede Composição Fins Atividades

Sociedade

Monte

Pio dos

Artistas

1871 até 1900 Laranjeiras

Mantinha

Cursos noturnos

Sociedade

Monte

Pio dos

Artistas

1875 até 1912 Aracaju

Artistas e

operários

Mutuários Mantém escolas

Monte Pio

dos

Empregados

Provinciais

1881 até dias

atuais

Aracaju

Inicialmente

todos os

funcionários

públicos

Inicialmente

apenas

mutuários

Associação 1891 Aracaju

Manteve o jornal

“O Operário”

Club União

Proletária

1892 até 1911 Aracaju

Pessoas de

ambos os

sexos

Mutuárias e

eleitorais

Sociedade

União

Operária

Sergipana

1895 até 1896 Aracaju Gráficos

Mutuários e de

Resistência

Edita o Jornal “O

Operário”

Sociedade

Beneficente

Socorros

Mútuos

1896 até 1897 Aracaju Mutuárias

Associação

de Práticos

da Barra e

Costa do

Estado

1899 até 1915

Transformando

-se

continuamente

Vale do

Cotinguiba

Trabalhadores

Inicialmente

mutuários

Sociedade

Beneficente

União dos

Artistas

1901

Sociedade

Auxílios

Mútuos

Amparo das

Famílias

1901 até 1905 Aracaju

Plural, aglutina

profissionais

liberais,

militares,

donas de casa,

trabalhadores.

Mutuários

*Data de registro da existência. Na maioria dos casos, não consta relato do fechamento das entidades

Fonte: ROMÂO, 2000, p. 49.

Nesse momento, papel importante desempenhou a chamada imprensa

operária no trabalho de articulação, mobilização e formação política dos

trabalhadores, especialmente com o primeiro jornal operário, “O Operário”, criado em

1891,

apesar da forma dúbia como conduzia suas lutas e posicionamentos sobre a

política local e o socialismo (ROMÃO, 2000). Também outro jornal, “Voz do

Operário”, teve importância na mobilização e organização dos trabalhadores

sergipanos, este bem mais claro e firme na divulgação das idéias socialistas.

(ALMEIDA, 1999).

No ano de 1895 surgiu a Sociedade União Operária Sergipana, a primeira que

não tinha caráter essencialmente mutualista, congregando em torno de si

exclusivamente os gráficos e artífices, o que a diferenciava das demais até então

existentes. Essa organização, seguindo uma tendência de organização desses

trabalhadores em nível nacional, questionava a situação de desigualdade

estabelecida entre os grupos da sociedade e levantava bandeiras na defesa dos

trabalhadores.

(...) o profissional gráfico surge no cenário de formação da classe

operária brasileira como elemento imprescindível à sua organização.

É um tipo privilegiado para a época estudada: uma época em que

são raros os operários alfabetizados e que ainda não conta com

meios de comunicação de massa. Estes profissionais, pela exigência

de sua atividade, eram alfabetizados, de forma que desenvolveram e

utilizaram, com infinitos resultados positivos, um dos poucos meios

de comunicação da época: o jornal. Foi devido ao seu pioneirismo na

atividade de organização das massas trabalhadoras que os operários

gráficos tiveram grande destaque na história do trabalhador brasileiro

(ROMÃO, 2000, p. 46).

A incipiente organização dos trabalhadores sergipanos, mobilizados

principalmente pelo jornal “O Operário” resultou na criação, em 1911, do Centro

Operário Sergipano - COS, considerado como uma das mais importantes

organizações dos trabalhadores do período e que teve destacado papel na

organização e luta dos trabalhadores sergipanos, com caráter essencialmente de

resistência.

O objetivo do COS era articular os trabalhadores e fortalecer sua luta, o que

fez até 1964. Foi imbuído desse propósito e com esse anseio que o COS, em 1921,

- Existem imprecisões quanto a data de fundação do Jornal. Romão (2000) afirma que ele surgiu

em 1891 e em 1896 ele foi reeditado pela União Operária sergipana. Almeida (1999) afirma que ele

surgiu em 1896 e que em 1910 surgiu outro jornal com o mesmo nome. Este sofreu algumas

interrupções, circulou até 1911 e voltou a ser reeditado no período 1915-1916.

pela primeira vez, articulou a greve que ocorreu na Fábrica Confiança, primeira e

única do período, reivindicando a redução da jornada de trabalho para 8 horas.

Essa greve não foi dos operários têxteis da Confiança, mas dos pedreiros e

carpinteiros que estavam trabalhando na ampliação da fábrica, submetidos à jornada

excessiva de trabalho, apesar da já fixação, em lei, de oito horas de trabalho.

O impasse da greve, diante da firmeza dos trabalhadores e a recusa dos

patrões em respeitar a legislação, requisitou a interferência do Presidente do Estado,

o que garantiu o pacto entre os trabalhadores e os patrões, para o cumprimento das

reivindicações.

Após 38 dias a greve chegou ao seu final, vitoriosa. O apoio do COS foi

fundamental para a articulação e mobilização solidária de outros segmentos

produtivos, como os trabalhadores têxteis. A partir de então, intensa campanha

contra este Centro foi desenvolvida pelo patronato no sentido de esvaziá-lo, com

temporário êxito e prejuízo aos trabalhadores urbanos, que tiveram seu principal

canal de aglutinação e articulação esvaziado.

Em 15 de março de 1918, sob a liderança do intelectual Florentino Menezes,

foi criado o Centro Socialista Sergipano (GRAÇA, SOUZA e CERQUEIRA FILHO,

2002). Apesar da forte disposição dessa entidade na divulgação das idéias

socialistas entre os trabalhadores, ela não teve vida longa e os registros das suas

atividades constam somente as do mesmo ano de sua fundação (ROMÃO, 2000).

No início do século XX, especialmente a partir da década de 1910, foi

acentuado o processo de industrialização em nosso país, com reflexos também em

Sergipe, principalmente com a indústria têxtil.

A forma subordinada de inserção dos trabalhadores no processo produtivo,

que tem como consequências as precárias condições de trabalho e de existência,

além da tímida presença, nesse momento, das formas de proteção ao trabalho

garantidas pelo Estado constituíram fatores que impusionaram o grau de

mobilização e organização dos trabalhadores, perceptível através da ampliação do

número de entidades e organizações existentes a partir de então.

Em 1919 o Intendente da Capital estabeleceu o regime de oito horas para os diaristas responsáveis

pela execução dos serviços públicos municipais.

Desta forma, em 1919 foi criada a Associação dos Empregados no Comércio

de Sergipe, transformada em sindicato em 1941; em 1927 registra-se a existência da

União dos Estivadores, da União Defensora dos Operários Ferroviários e a União

dos Padeiros, que, nesse momento, se articulavam e realizavam assembléias

conjuntas no Centro Operário Sergipano. Além dessas entidades, em 1928, foi

criada a Liga dos Carroceiros e Carregadores de Aracaju.

Em 1927 aconteceu a greve dos operários ferroviários da Companhia Este

Brasileiro, última greve da República Velha e uma das maiores do período. Essa

greve durou 19 dias; reivindicavam contra os baixos salários, denunciando o

desrespeito aos seus direitos e às degradantes condições de trabalho e

conseguiram adesão dos ferroviários da Bahia (ROMÃO, 2000). Nesse contexto,

essa adesão constituiu fator importante para a visibilidade da greve haja vista a

importância desses trabalhadores, assim como dos trabalhadores marítimos e

portuários, para a economia agro-exportadora, apesar da crise dos anos 1920.

No entanto, apesar da crescente organização dos trabalhadores sergipanos e

das suas lutas, ao se tomar como parâmetro o processo em outros estados do

nordeste, como Bahia, Alagoas ou Pernambuco, onde existiam grandes movimentos

dos trabalhadores, impossível não reconhecer o caráter ainda embrionário desses

movimentos em Sergipe, tendo em vista os “condicionantes estruturais do Estado

Oligárguico” (DANTAS,1992), com as relações de poder e mando concentrados nas

mãos dos grandes proprietários de terra e o estabelecimento de relações

essencialmente coercitivas com a população, especialmente com os trabalhadores.

Ante o exposto, demonstração clara das limitações do movimento

operário sergipano que, inclusive, não se fez presente, enquanto

organização coletiva, em nenhum dos congressos operários no

período, é preciso registrar algumas conquistas dos operários em

Sergipe: em 1919, consegue do governo do Estado a jornada de 8

horas para os operários e para os funcionários do estado. Em 1921,

conquistam a mesma jornada da Intendência de Aracaju, garantem a

não abertura do comércio aos domingos, conseguem a construção

de moradias para os operários. Em 1921, mais uma vez, o governo

do estado estabelece a jornada de 8 horas para parte do operariado.

Todas elas representam vitórias expressivas da classe operária

sergipana. (ROMÃO, 2000, p. 83)

Os movimentos surgidos em Sergipe, especialmente na década de 1920, não

eram casos isolados e estavam situados no contexto de ampliação dos movimentos

dos trabalhadores no período pós-guerra, com a instabilidade política durante a

sucessão presidencial e a revolta dos militares, que, em Sergipe,

apesar de suas

fragilidades e lacunas, significou momento importante para repensar a “situação

nacional”.

Tudo isso conformava um quadro de inquietações, no qual os trabalhadores,

nele inseridos, denunciavam as condições de trabalho a que estavam submetidos e

faziam a divulgação das idéias socialistas.

Nesse momento assistia-se o esgotamento das idéias liberais, quando o

capitalismo mundial vivia o contexto da reestruturação fordista e no Brasil assistia-se

a construção de um Estado forte e altamente centralizado, com a incorporação do

corporativismo como forma de controle do movimento dos trabalhadores pela

burocracia estatal, retirando sua autonomia com o objetivo de tutelar e fragilizar suas

organizações, principalmente através da criação da legislação sindical e da

regulação das relações entre capital e trabalho.

Como resultado desse processo tem-se a criação de uma estrutura sindical

fragmentada por corporações, que impede a organização horizontal e por local de

trabalho.

Percebe-se, ainda nesse contexto, principalmente em Sergipe, a

permanência dos “velhos” traços que marcaram a formação brasileira, caracterizada

pelo uso da violência, sem que sejam rompidas as estruturas latifundiárias. Na

relação com o capitalismo internacional, observa-se o aprofundamento de um

processo que destrói a autonomia do capital nacional, subordinando, cada vez mais,

o país aos interesses do grande capital internacional. Um processo cada vez mais

forte de negação da política, da fala e do dissenso (ROMÃO, 2006).

Assim sendo, os anseios de mudanças colocados a partir de 1930, em

Sergipe, encontraram fortes barreiras na política local tendo em vista a continuidade

das representações dos interesses dos proprietários de terra, vez que a base da

economia ainda era agrária, voltada para o mercado externo, principalmente com o

açúcar, apesar do crescente número de indústrias criadas, especialmente a têxtil.

Sobre o tenentismo em Sergipe, ver Dantas (1974 e 1983).

As condições de trabalho dos operários nas indústrias existentes eram

extremamente perversas, com ambientes altamente insalubres, além das precárias

condições sanitárias e de higiene. Ainda, as exaustivas jornadas de trabalho, apesar

das lutas da década anterior e os baixos salários eram fatores de constantes

mobilizações e denúncias dos trabalhadores nesse período.

Em junho de 1931 foi criado o primeiro sindicato de operários em Sergipe, o

Sindicato dos Trabalhadores da Empresa de Tração Elétrica. A partir de então

número significativo de sindicatos foram surgindo, chegando, em 1934, “(...) com 31

sindicatos, 3 delegacias sindicais, uma federação e um partido político dirigido por

trabalhadores”. (ROMÃO, 2000) Esse é o ano em que surge o Sindicato dos

Bancários de Sergipe e marca a volta da atuação do Centro Operário Sergipano.

Sobre o crescente número de organizações sindicais dos trabalhadores

criadas no Brasil a partir de 1930, em Sergipe somente a partir de então, Martins

(1981) observa que esse fenômeno deve-se a fatores exógenos e endógenos. Como

fatores exógenos, ou seja, como fatores externos à organização sindical, e que

produziram efeitos na forma de organização desse movimento, ele situa a nova

legislação sindical e a relação paternalista do Governo Vargas (WEFFORT, 1978)

que serviram como estímulo para tanto, não constituindo, nesse momento, um fator

resultante do crescimento interno desse movimento. Antunes (1982), por sua vez,

coloca que esse processo, a influência desse fator exógeno, ocorreu nas áreas com

menor grau de industrialização, ou seja, o controle estatal na organização dos

trabalhadores ocorreu inicialmente com maior força nas áreas com menor

experiência de organização e sem expressiva combatividade, e foi, posteriormente,

atingindo outras áreas com maior poder de organização e mobilização.

Sobre os fatores internos do movimento sindical e suas especificidades, que

também contribuíram para as características do movimento sindical a partir de 1930,

Leôncio Martins (1981) observa que a substituição da mão-de-obra imigrante pelo

“trabalhador nacional” (ALMEIDA, 1999), esse geralmente de origem rural e com

pouca experiência de organização; foi fator importante que contribuiu para a tutela

das organizações pelo Estado.

Em Sergipe, além dos fatores enumerados acima, exceto a presença do

trabalhador imigrante, o crescente número de sindicatos operários existentes deveu-

se também ao papel destacado do interventor Augusto Maynard Gomes

para que a

legislação fosse cumprida. Este, simpático aos trabalhadores, com os quais fez,

inclusive, alianças eleitorais, mediava as relações entre o capital e o trabalho. O

interventor

(...) teve papel destacado na implantação em Sergipe da legislação

social assumida pelo governo Vargas, no novo arcabouço jurídico

institucional. Será sob o seu governo que as oligarquias perderão

seu poder absoluto, ‘facultando’ o crescimento do envolvimento da

sociedade civil nas decisões da política. (ROMÂO, 2000, p. 30 e 31).

O dado objetivo é que, no período de 1930 até idos dos anos 1935, há uma

ampliação considerável do número de sindicatos e da mobilização dos trabalhadores

que, sob a proteção paternalista inicial, ampliou seu espaço de ação e trilhou um

caminho de construção de sua autonomia, principalmente a partir de 1933.

Diversos sindicatos realizaram mobilizações e greves em defesa de melhores

condições de trabalho, contra os baixos salários e as jornadas excessivas,

geralmente enfrentando a truculência e repressão por parte dos patrões. Foi nesse

momento, em 1932, que aconteceu a primeira greve dos têxteis de Aracaju, bastante

saudada por todo o movimento sindical, vez que esse segmento estava estruturado

em Aracaju já algum tempo e não tinha realizado, até então, nenhum movimento

grevista.

Em 1935 ocorreu, em Aracaju, o I Congresso Unitário Sindical de Sergipe,

promovido pela Federação dos Trabalhadores de Sergipe, na trilha da construção da

autonomia do movimento sindical, embora com poucos efeitos concretos. Sergipe,

nesse momento já estava com outro governo, de Eronildes de Carvalho, ligado ao

“grupo do açúcar” (ALMEIDA, 1999), que não era simpático aos trabalhadores e se

relacionou com os grevistas e sindicalistas de forma cada vez mais truculenta.

Nesse mesmo ano ocorreu a 1ª Greve Geral de Sergipe que, envolvendo em

torno de 3000 operários, enfrentou forte repressão policial. (ROMÃO, 2000, p. 124)

Essa greve contrariava o modelo corporativo de organização sindical imposto pela

legislação, mostrou a força do movimento sindical e confrontou o mando político

local.

Augusto Maynard teve papel importante no movimento tenentista em Sergipe, o que lhe rendeu a

prisão após ter liderado esse movimento no Estado. Em 1930, foi nomeado por Getúlio Vargas para

Governar Sergipe.

Assim que, em 1932, diversas lideranças sindicais, reunidas na sede do COS

decidiram fundar a União Trabalhista Sergipana, considerado o primeiro partido

operário de Sergipe.

Em 1934 foi criada a Aliança Proletária de Sergipe-APS que, diferente do

primeiro, participou ativamente da vida política do estado e dos embates eleitorais,

chegando a eleger, em 1935, o “primeiro deputado operário da história de Sergipe”,

cassado no mesmo ano após a Intentona Comunista. Também nas eleições

municipais a APS elegeu dois vereadores em Aracaju e um na cidade de Estância.

O interventor Eronildes de Carvalho, também por ocasião da Intentona

Comunista, fechou a Aliança Proletária de Sergipe e prendeu diversas lideranças. A

partir de então, a relação dos trabalhadores com governo local, esse agora ligado às

oligarquias, sofreu brutal recrudescimento.

Além do embate com os integralistas e das posições do governo, o

movimento operário teve que enfrentar também a ação da igreja católica que passou

a desenvolver um papel de combate às idéias comunistas, com a criação do Círculo

Católico Operário de Sergipe em 1935.

Por meio da disseminação da doutrina cristã de conciliação capital/trabalho

ocorreu o ataque aos sindicatos e movimentos, contando com o apoio do movimento

integralista. Esse conjunto de variáveis, principalmente no período compreendido

entre 1935 e 1937, colocou, para o movimento dos trabalhadores, uma série de

dificuldades (ALMEIDA, 1999).

Com o golpe de 1937, com o espaço parlamentar cerceado, houve uma

tentativa de esfacelamento do movimento sindical, momento em que se assistiu

maior regulação, pelo Estado, dos conflitos trabalhistas objetivando monitorar

totalmente sua política. Essa função demonstrou-se de forma mais visível com o

fechamento dos espaços democráticos e com o impulso da indústria nacional em

nome de um projeto desenvolvimentista, quando os trabalhadores foram

efetivamente convocados a protagonizar a construção das idéias nacionalistas.

No período do Estado Novo constata-se a consolidação da nova estrutura

sindical e a destruição das poucas formas de organização autônoma dos

trabalhadores que ainda resistiam.

Nos Estados da federação, lócus privilegiado de implementação dessa

política, os interventores foram investidos de maior poder, inclusive o de indicar os

prefeitos municipais. Em Sergipe, sob a intervenção de Eronildes de Carvalho, que

continuava governando, a cooptação e a repressão foram as formas predominantes

de relação com os trabalhadores. Assim, para aqueles que se subjugavam eram

concedidos os favores e benefícios. Para os que resistiam, a repressão.

Essas práticas sofreram mudanças sutis de forma no período entre 1941 a

1942, quando assumiu como interventor o Capitão Milton Azevedo, indicado por

Maynard. O novo interventor, sem mudar a essência da política de controle da

organização dos trabalhadores, manteve relações mais “amigáveis” com os

trabalhadores e recompôs alguns direitos dos que foram presos e demitidos no

período anterior, diluindo o autoritarismo e a repressão aberta.

Em 1945 Maynard volta ao poder, ficando nele até 1945. Nesse momento os

anseios de um “retorno ao passado” foram logo dissipados.

Desta vez, apesar da preocupação em manter os trabalhadores no lado dos

aliados, devido às restrições da conjuntura, principalmente o autoritarismo e a

repressão, o interventor não canalizou as suas reivindicações. Aliado a isso, a

organização dos trabalhadores, devido à repressão sofrida, encontrava-se

fragilizada e esvaziada de um sentido de resistência que deu ênfase à forma

populista dessa relação.

Nela, direitos não foram garantidos, mas os benefícios assistenciais foram

ofertados em troca da cooperação e “bom comportamento”. Essa gama de fatores

levou o “(...) interventor a repetir sua política populista, colaborando na construção

da casa ‘Criança Operária’ e de casas populares, prestigiando o congresso realizado

em 1944 e a manutenção do Centro Operário”. (ALMEIDA, 1999, p. 71).

Mas essa conjuntura sofreu também alterações importantes, principalmente

no pós-guerra. O fim do Estado Novo anunciava que a sociedade, especialmente os

trabalhadores, ansiavam por liberdades, posicionavam-se contra o nazi-facismo e a

ditadura Vargas e retomaram o direito de se manifestar, esse contido pela política

populista.

O breve intervalo democrático propiciou a reorganização partidária e, apesar

da fragilidade da organização dos trabalhadores urbanos, observava-se o reinício de

suas reivindicações e tentativas de rompimento com a estrutura sindical oficial,

principalmente com a criação do MUT, em 1945 (RODRIGUES, 1981). Esse

intervalo democrático teve seu fim justificado pela guerra fria e pela necessidade de

conter os ideais comunistas. Foi com essa justificativa que o Governo Dutra retomou

o autoritarismo e a repressão contra os sindicatos e partidos políticos.

Em Sergipe, apesar da existência de algumas agremiações partidárias que

defendiam o socialismo, como o PCB, a reorganização partidária não implicou em

alterações significativas nos mandos do poder, vez que não alterou as forças dos

grupos políticos, seus interesses e a forma de fazer política. Os novos partidos

políticos foram a UDN, que fazia oposição ao governo, o PTB, o PSD e alguns

partidos denominados “menores”, como o PCB.

Leandro Maciel, líder da UDN sergipana, foi se tornando o chefe

político do estado. Seu maior apoio vinha dos criadores de gado,

enquanto o partido rival, o PSD, representava principalmente os

usineiros. A população de modo geral dividia suas simpatias por um

ou outro dos partidos, de acordo com o chefe político que lhe desse

proteção e empregos. O PTB foi forte principalmente na cidade de

Estância e havia partidos menores mas muito lutadores como o

Partido Comunista Brasileiro (PCB) que era importante em Aracaju,

São Cristóvão, Maruim e Estância. (SANTOS e OLIVA, 1998, p. 96)

Nos governos posteriores não existiram mudanças essenciais na política

populista, com a organização dos trabalhadores urbanos ainda submetida à

estrutura sindical criada por Vargas, com práticas distanciadas do conjunto dos

trabalhadores.

Apesar de grande parte dos líderes sindicais agora exercitarem a militância

partidária (ALMEIDA, 1999), as posições pendulares das organizações, entre a

resistência e o caráter assistencial, fizeram com que as amarras impostas pela

ideologia desenvolvimentista e pelo populismo continuassem.

Exemplos disso foram as tentativas de organização dos servidores públicos,

com a criação da Associação dos Servidores Públicos, em 1946, e a União dos

Empregados Públicos do Estado de Sergipe, em 1948. Essas organizações –

efetivamente a primeira pois a segunda assumiu um caráter lúdico e assistencial –,

desempenharam importante papel na organização desse segmento de trabalhadores

100

e da primeira greve dos funcionários públicos, ocorrida em 1963, com grande

repercussão na sociedade sergipana, tendo em vista a proibição do direito de greve

a esse segmento.

Em 1948 surgiram os primeiros cursos universitários em Sergipe e os

estudantes secundaristas e universitários fizeram suas primeiras manifestações pela

ampliação do número de escolas públicas e contra o alto índice de analfabetismo,

uma vez que, apesar das mudanças ocorridas na sociedade brasileira nessa

década, a política econômica adotada privilegiou o grande capital e resultou na

concentração de renda e no aprofundamento das desigualdades, principalmente na

região nordeste.

Sergipe, inserido nesse contexto, sofreu as consequências dessa política,

apesar de algum investimento e desenvolvimento na infra-estrutura do estado. Em

maio de 1968 foi instalada a Universidade Federal de Sergipe aglutinando as

faculdades públicas e particulares existentes até então.

No final da década de 1950 a configuração do estado começou a sofrer

alterações importantes, quando foram visualizadas a falência da produção

açucareira e o crescimento da pecuária, caracterizando também mudanças nas

relações sociais estabelecidas. Esse quadro é melhor visualizado a partir da década

de 1960, quando aumentou o desemprego no campo e o número de pessoas que

migravam para Aracaju em busca de emprego. Observou-se, a partir de então, o

crescimento do setor de serviços e da indústria, principalmente a indústria de

transformação, da construção civil e “em atividades industriais ligadas à exploração

de calcário, petróleo, amônia, uréia, potássio e argila”. (SANTOS e OLIVA, 1998, p.

108)

Com o aumento das inquietações sociais e o crescimento dos movimentos

sociais da cidade e do campo, que denunciavam as consequências sociais das

desigualdades, o Movimento de Educação de Base - MEB, em Sergipe, teve

destaque especial.

Criado em março de 1961 em parceria firmada entre o governo federal e a

Confederação Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB), visava à educação de jovens e

adultos, com a experiência das escolas radiofônicas e o método “ver, vulgar e agir”.

Este último método formulado pela Ação Católica - AC, dissidência da Juventude

101

Universitária Católica - JUC e de caráter mais engajado com as questões sociais,

influenciou em vários aspectos as atividades do MEB.

As experiências das escolas radiofônicas já eram sentidas no nordeste,

principalmente nos estados de Sergipe e Rio Grande do Norte, no final dos anos

1950. O surgimento da Rádio Cultura em Sergipe, no ano de 1959, foi o marco

dessas escolas no estado. Daí por diante, o surgimento de rádios católicas, com

finalidade educativa e evangelizadora, aumentou consideravelmente nos estados

onde o MEB atuou, entre 1961 e 1994, nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste

do país.

O surgimento do MEB, articulado por D. José Vicente Távora, bispo da

arquidiocese metropolitana de Aracaju e primeiro presidente da instituição, foi o

reflexo de dois fenômenos que surgiam naquele momento: um momento de

inclinação, por parte da igreja católica, para as questões sociais e a opção pelos

pobres, especialmente entre 1961 a 1965, indo de encontro à doutrina Social da

Igreja.

O segundo fenômeno é o surgimento dos movimentos de educação e cultura

popular, tais como o Movimento de Cultura Popular - MCP e os vários segmentos

deste em algumas regiões do país. Influenciados pelo método Paulo Freire e a

necessidade de construir alternativas à “educação bancária e excludente”, esse

fenômeno também apontava a necessidade de outros segmentos sociais refletirem

os temas da educação e da cultura sobre outro prisma, a exemplo do Centro Popular

de Cultura da UNE que, nessa perspectiva, realizava atividades artísticas e culturais.

A União Estadual dos Estudantes Sergipanos também criou o seu Centro

Popular de Cultura, desenvolvendo ações que valorizavam e divulgavam a cultura

popular do estado, reforçando o compromisso do movimento estudantil com o

Movimento de Cultura Popular, o MCP.

Com a instauração do golpe militar, a amplitude das ações do MEB foi

reduzida, mas sua configuração ideológica permaneceu intacta. As escolas

radiofônicas sobreviveram fisicamente até o final da década de 1970, mas sua

configuração político-pedagógica foi drasticamente alterada com o golpe militar

especialmente com a criação do Movimento Brasileiro de Alfabetização de Adultos -

MOBRAL.

102

Movido pela compreensão da alfabetização como uma meta a ser cumprida

no menor espaço de tempo possível, o MOBRAL caminhou tanto para a

maximização do combate ao analfabetismo como propaganda de Estado, quanto

para minimalizar o caráter dialógico e transformador das ações do MEB.

O trabalho desenvolvido pelo MEB, de mobilização e conscientização popular,

contribuiu para a formação dos primeiros sindicatos rurais de Sergipe e da criação,

em 1963, da FETASE (ALMEIDA, 1999). Os movimentos sociais do campo, os

movimentos religiosos da ala progressista da Igreja, davam visibilidades de desgaste

da hegemonia dos grupos dominantes e suas agremiações, significando alerta aos

chefes políticos locais, principalmente aqueles ligados aos proprietários de terras,

contrários à idéia de redemocratização de sua posse.

Sergipe não teve Ligas Camponesas, mas a sua situação de estado

decadente e o mais pobre do Nordeste, em 1962, provocou

movimentação entre trabalhadores, estudantes e a população das

cidades e até mesmo invasões de terra. Por isto o governador João

Seixas Dórea apoiava a política do Presidente Jango e chegou a

anunciar, em comício no Rio de Janeiro, que iria fazer a reforma

agrária em Sergipe (SANTOS e OLIVA, 1998, p. 105).

Como lembra Cruz (2002), a história do movimento de educação de qualquer

sociedade, em especial o movimento estudantil, não pode ser analisada

isoladamente, sem levar em conta a história da educação como um todo nesta

mesma sociedade.

Para melhor nos situarmos no cenário do movimento estudantil universitário

nesta época, dados da CAPES do ano de 1965 indicavam que o número de

universitários em Sergipe correspondia a 0,45% da população do estado, muito

abaixo do percentual nacional da época, que chegava na faixa do 1%. Este cenário

pode ser explicado pelo atraso no surgimento de instituições de ensino superior em

Aracaju, onde a primeira faculdade, do curso de Ciências Econômicas, surgiu

apenas no ano de 1948.

Mesmo com o surgimento tardio das faculdades em Aracaju, as organizações

estudantis universitárias logo apareceram. A primeira agremiação universitária

fundada em Sergipe, o Centro Acadêmico Silvio Romero (CASR), surgiu em 1951,

no mesmo ano da fundação da Faculdade de Direito, instituição pública federal.

103

A experiência política adquirida no movimento secundarista, em especial no

Grêmio Clodomir Silva do Atheneu Sergipense, foi um elemento fundamental para

esta precocidade na organização estudantil universitária no estado de Sergipe. Em

dezembro desse mesmo ano, foi organizado o I Congresso de Estudantes de

Sergipe, tendo representação dos estudantes universitários das instituições

existentes no estado. No ano de 1953 foi organizado o II Congresso de Estudantes

de Sergipe, em que foi aprovada a constituição da União Estadual dos Estudantes

Sergipanos (UEES), que nasceu filiada a UNE e assim se manteve até sua extinção

pelo regime civil-militar. Segundo documentos de sua constituição, esta era “(...)

entidade máxima de representação dos estudantes de instituições de ensino

superior do estado de Sergipe”. (UEES,1954, apud CRUZ, 2002, p. 7)

A necessidade de lutar por uma Universidade de Sergipe já era sentida pela

entidade recém-criada e as forças que a compunham na época.

O movimento compreendia que as faculdades, permanecendo isoladas,

estariam muito expostas e fragilizadas, na eminência de fechamento a qualquer

instante. Além deste apontamento o fato de que, em uma universidade, todos os

cursos estariam em funcionamento em um mesmo local, o que facilitaria a

articulação política dos estudantes e a realização atividades artístico-culturais em

conjunto.

Em junho de 1962 ocorreu a primeira greve geral dos estudantes. Dentre as

forças políticas presentes neste momento, com influência entre os estudantes,

podemos destacar a Juventude Universitária Católica (JUC), o PCB, a Política

Operária (POLOP) e a Ação popular, dissidência da JUC.

Nesse cenário, além desses, um novo ator entrou em cena a partir de 1961, a

Juventude Operária Católica – JOC, que desenvolveu trabalho nos bairros operários,

objetivando, no espaço de moradia discutir as questões enfrentadas pelos operários

no espaço da produção. Em 1964, divergências ideológicas internas provocam a

criação da Ação Católica Operária. Esses dois atores tiveram grande importância

política para os movimentos sociais do período.

Também nesse período, em 1963, foi criado o Comando Geral dos

Trabalhadores – CGT, como ator importante que aglutinava principalmente os

trabalhadores urbanos, mas que também por divergências ideológicas internas, sofre

104

uma divisão, com a criação de outro comando formado pelos militantes do PCB,

esse que, mesmo na ilegalidade, em Sergipe tinha expressivo número de militantes

(DANTAS, 1997).

Como a estrutura oficial sindical ainda é a mesma criada no Governo Vargas,

com as características da fragmentação e do corporativismo, qualquer outra forma

de organização que ultrapasse esses estreitos limites contrariava seus princípios.

Assim os CGT’s não eram reconhecidos por essa estrutura, o que não impediu que

continuasse seu trabalho de articulação até 1964, apesar das divergências

ideológicas.

Com a agudização da crise econômica e política, o golpe militar de 1964

interrompeu a grande efervescência que acontecia em todos os estados do país,

com a prisão dos governadores comprometidos com as mudanças, como os de

Sergipe e Pernambuco.

Com a restrição da liberdade em todos os espaços, o movimento sindical

entrou em nova fase de refluxo, com as características da resistência diminuídas

face a repressão sofrida, ainda que em vários momentos ela tenha servido de

suporte e sustentação dos governos e ao ferrenho controle estatal das atividades

sindicais, ao tempo em que se assistia, paulatinamente e geralmente, o crescimento

das atividades assistenciais, em estreita colaboração com os governos.

O forte refluxo vivido pelo movimento sindical brasileiro durante os anos do

regime militar, principalmente a partir das greves de Contagem e Osasco, em 1968,

a fragilidade e desmobilização que esse movimento apresentara durante esse

período, demonstra que não foram construídas as condições capazes para um

enfrentamento de tamanha envergadura com o poder estatal.

Almeida (1999) coloca que, entre as explicações mais usuais para a questão,

duas razões são apontadas com destaque, como o estreitamento das reivindicações

em torno de questões imediatas e salariais, sem uma articulação maior com outros

movimentos da sociedade e a distancia com a base sindical (ou inexistência desta),

característica do sindicalismo de cúpula que se estruturou no país a partir de 1930. A

falta da base sindical, nessa explicação, é fator fundamental para que o movimento

não se sustentasse frente às investidas dos militares e seus governos.

105

O Estado forte e centralizador, depois de breves intervalos democráticos, foi

(re)estruturado com mais ênfase a partir de 1964, pois além do controle das

atividades sindicais, ocorreu também, em consonância com a o projeto político para

o país e com a política econômica adotada a partir de então, a consolidação da

interferência estatal na regulação capital/trabalho com a fixação dos índices de

reajuste salarial, a nova lei de greve, a criação do FGTS, entre outras medidas.

Entretanto, convém salientar que, mesmo com os limites apresentados, a

inquietação dos movimentos sociais no período pré-golpe, permite a configuração de

alguns movimentos de resistência ao golpe, o que aconteceu em quase todo o país.

Em Sergipe destacam-se o movimento estudantil secundarista do Colégio

Atheneu Sergipense, dos estudantes universitários, estes influenciados pelo PCB e

PC do B, que, apesar das divergências ideológicas, aglutinavam-se em torno de

algumas questões, como a morte do estudante Edson Luis e a prisão de Vladimir

Palmeira, e conseguiam realizar grandes manifestações para um período de

liberdades restritas.

Além desses, observam-se alguns outros movimentos, apesar do pouco

impacto produzido, como o movimento dos chamados “intelectuais de esquerda”, do

movimento feminino pela anistia na década de 1970 e o movimento dos

trabalhadores de cana de açúcar da zona do Cotinguiba, ainda em 1968, que

resultou em repressão e prisão.

A economia sergipana até os anos 1960 era ainda predominantemente agro-

exportadora. Isso só mudou a partir dos anos 1970, principalmente com a chegada

das indústrias de exploração de petróleo.

Na década de 1970, marcada pela crise do capitalismo mundial, pelo fim do

milagre econômico e o esgotamento do regime militar, ocorreu a abertura política, o

ressurgimento dos partidos políticos no cenário nacional e o sentimento da

população brasileira, cada vez maior, de mudança, observado através do voto na

oposição, o ressurgimento dos movimentos sociais no cenário nacional e algumas

modificações no movimento sindical, especialmente a partir da greve do ABC

paulista.

Essas modificações vão desde as grandes mobilizações e greves que

ocorriam em todo o país, principalmente na década de 1980, e também no discurso

106

dos novos sindicalistas, agora direcionado para a importância tática de manutenção

de relações mais estreitas com a base, à superação do sindicalismo de cúpula e o

rompimento com a estrutura sindical vigente desde 1930.

As lutas travadas a partir do final dos anos 1970 espraiaram-se por toda a

sociedade brasileira e objetivavam a ampliação dos direitos sociais e a configuração

de novo padrão de relação com o Estado, e tinham como consequência o

alargamento dos espaços políticos.

Dentre esses movimentos, em Sergipe destacam-se o movimento pela anistia

que se intensificou a partir de 1978, o movimento estudantil e o movimento sindical,

principalmente em torno do “Novo Sindicalismo”, construído em diversos encontros,

seminários e mobilizações dos trabalhadores, que propunha, entre outras questões,

uma articulação maior entre os dirigentes sindicais e a base e também entre o

movimento sindical e os movimentos populares.

Esses encontros contavam, geralmente, com a presença dos movimentos,

das oposições sindicais e de alguns setores da igreja católica ligados à teologia da

libertação, objetivando articular os locais de moradia aos locais de produção, para

que esses cotidianos fossem politizados. Sobre a ação do Novo Sindicalismo no

Brasil, Romão (2006, p.111) coloca:

O Novo Sindicalismo centra o foco de suas ações sobre os

problemas existentes no chão de fábrica; busca soluções para as

reivindicações imediatas da classe, mobilizando a partir dos conflitos

típicos do processo de trabalho. Combate o despotismo gerencial, as

relações discriminatórias entre gerentes e operários e a exploração

do trabalho. Os dirigentes sindicais realizam manifestações nos

portões das fábricas, vão ao encontro dos trabalhadores nos seus

locais de trabalho, compensando a pouca presença desses nas

sedes dos sindicatos. Fazem crescer o número de filiados, buscando

através desses a sustentação econômica e política de suas

entidades. Defende a criação das Comissões de Fábrica, que

deveriam se dedicar às Organizações por Local de Trabalho (OLT).

Busca abandonar as práticas isolacionistas e de cúpula que tanto

rejeitavam.

Mas se o Novo Sindicalismo tem como propósito revitalizar a ação sindical, a

sua disseminação no Brasil se deu em um contexto em que o movimento sindical era

palco de disputas internas de diversas correntes, principalmente a partir de 1981,

107

com a realização do I Encontro Nacional das Classes Trabalhadoras-CONCLAT em

Praia Grande-SP. Contando com a participação de 1.126 entidades sindicais

urbanas e rurais de todo o país, neste congresso foi formada a comissão Pró-CUT,

com 56 lideranças sindicais urbanas e rurais de todo o país, com a responsabilidade

de encaminhar a discussão sobre a formação de uma central sindical e organizar o II

CONCLAT. As divergências ganhavam maiores proporções principalmente em torno

das discussões sobre a forma de caminhar do movimento sindical e o caminho a

seguir a partir de então.

O debate esteve focado em torno de duas correntes de pensamento e

revelavam concepções ideológicas e projetos de sociedade, referenciadas nas

análises das experiências do sindicalismo brasileiro e seus limites históricos. Uma

posição era defendida pelos sindicalistas do Sindicato dos Metalúrgicos de São

Bernardo e Diadema, os chamados “autênticos”, e, a outra, defendida pelos

sindicalistas ligados ao PCB, PC do B, MR8, denominados “Unidade Sindical”.

A configuração destes dois grupos distintos que compuseram a Comissão

pró-CUT, no I CONCLAT, já vinha se desenhando desde o V Congresso da

Confederação Nacional dos Trabalhadores Industriais (CNTI), ocorrido em julho de

1978, quando as divergências davam seus primeiros sinais.

Em 1980 ocorreu o encontro de João Mondelave, que reuniu lideranças dos

movimentos populares, pastorais operárias e líderes das oposições sindicais. Neste

encontro foram defendidas as seguintes bandeiras: democratização da Estrutura

Sindical, fim da CLT, contratos coletivos, liberdade e autonomia, Convenção 87 da

OIT, o direito de greve e a negociação direta entre patrão e empregado.

Em encontro ocorrido no mesmo ano, estas entidades também discutiram a

formação da Articulação Nacional Autônoma de Movimentos Populares e Sindicais,

a ANAMPOS. Dentre as principais necessidades da criação desta entidade,

podemos destacar a necessidade de construir um canal de articulação que

envolvesse os sindicatos rurais e outras camadas dos movimentos populares, como

comunidades de bairros e as diversas associações de categorias. Além, se discutiu

também a necessidade de construção de um partido político “capaz de contribuir

para a libertação das classes populares” (ROMAO, 2006, p. 106) e a defesa da

reforma agrária.

108

Em paralelo ao debate do surgimento da ANAMPOS, as oposições sindicais

se articulavam e construíam espaços tais como o Encontro Nacional das Oposições

Sindicais, o ENOES, e o Encontro Nacional de Trabalhadores em Oposição à

Estrutura Sindical, a ENTOES, que ocorreram, respectivamente, nos meses de maio

e novembro de 1980.

As divergências sobre o papel das oposições sindicais no processo de

reestruturação sindical do país foram fundamentais para a consolidação e

polarização destes dois grupos, provocando um maior acirramento entre as forças

políticas neste momento de ebulição. A “Unidade Sindical” via as oposições sindicais

como uma fragmentação do movimento, contribuindo assim para um

enfraquecimento de classe.

Fator objetivo imediato que contribuiu para a divisão foi a realização do II

CONCLAT, em 1983, quando foi aprovada a criação da CUT. No mês de novembro

de 1983, ainda no mesmo ano da criação da CUT, a “Unidade Sindical” realizou

outro Congresso, que também denominou de CONCLAT e criou a Coordenação

Nacional da Classe Trabalhadora, também com a sigla CONCLAT, transformada, em

1986, na Central Geral dos Trabalhadores-CGT. Essa nova central

(...) aglutina os sindicalistas ligados ao MDB, PCB, PC do B, MR8,

pelegos reciclados e do sindicalismo de resultado. São mais

moderados, repudiam a Convenção 87 da OIT e não defendem a

greve geral. Em 1988, a CGT adota a denominação de Confederação

Geral dos Trabalhadores (CGT). (ROMÂO, 2006, p.108)

As divergências continuavam a caracterizar o movimento sindical e, em 1988,

os sindicalistas do PC do B romperam com a CGT, formaram a Corrente Sindical

Classista-CSC e trilharam um caminho de aproximação com a CUT, o que

aconteceu efetivamente em 1991, no VI Congresso dessa central.

Nessa disputa de idéias, em que foi criada mais uma CGT, esta retornando ao

nome inicial de 1986, ficando, agora, uma controlada por Magri e outra por

Joaquinzão.

Nesse mesmo ano foi criada a Força Sindical, apoiada pelo sindicalismo de

Estado, tendo como presidente Luís Antonio de Medeiros. Importante não esquecer

da União Sindical Independente-USI, central criada em 1988, também considerada

109

de ação moderada, denominando-se apolítica e com abrangência limitada ao setor

do comércio (ROMÃO, 2006, p. 109).

Em 1983, outro fato imediato que fez acirrar as divergências foi a criação do

Partido dos Trabalhadores e a participação, nesse processo, de decisiva maioria dos

sindicalistas ligados à CUT que, superando a tendência inicial de não estabelecer

relações partidárias, passaram a defender a importância dos trabalhadores contarem

e atuarem também nesse espaço, garantindo aí a sua representação, resguardando

a autonomia do movimento sindical.

Do outro lado, a Unidade Sindical defendia o fortalecimento do bloco da

oposição e sua aglutinação, naquele momento, em torno do PMDB, como forma de

garantir e ampliar efetivamente a democracia. Utilizavam-se do argumento que os

movimentos sociais, também o sindical, ainda não acumularam força suficiente para

um enfrentamento mais aberto com o poder estatal, vez que, apesar do regime

militar apresentar claros sinais de esgotamento, as demonstrações da repressão

ainda se faziam forte contra os movimentos dos trabalhadores, como a intervenção

ocorrida no sindicato dos petroleiros de Paulínia e Mataripe, por ocasião da greve

desses trabalhadores em 1983.

De outra feita, os sindicalistas ligados à CUT utilizavam esses mesmos

argumentos, mas em sentido oposto, ressaltando a importância do fortalecimento do

novo sindicalismo e do PT para superação das velhas práticas de dominação e

opressão.

Nesse momento a Nova República e a transição “pelo alto” desdobravam-se

em uma conjuntura bastante contraditória, cheia de altos e baixos, principalmente no

campo econômico e na recomposição dos direitos dos trabalhadores, além da

elevada dívida fiscal e do engessamento do Estado, diante das pressões dos

empresários, para realizar as reformas necessárias. A resposta à crise econômica

através dos Planos de Estabilização Econômica (Cruzado, Bresser e Verão) teve

inexpressivo impacto no desenvolvimento econômico e não conseguiu alterar a

condição deteriorada de vida do povo brasileiro, mantendo os velhos e enormes

problemas sociais (ALMEIDA, 1999).

Além dessas questões, a manutenção da estrutura sindical verticalizada

constituía, ainda, barreira legal para o avanço da articulação dos trabalhadores,

110

apesar do período mais repressivo e suas práticas hegemonicamente coercitivas

terem se diluído no arranjo político da Nova República. No entanto, ainda assim a

repressão foi acionada nas mobilizações e greves durante toda a década de 1980.

Tendo em vista essas limitações e o anseio de ampliação da democracia, o

processo constituinte de 1988 mobilizou amplamente os trabalhadores e lideranças

sindicais para que acontecessem, na lei, as mudanças almejadas. Porém, devido às

limitações políticas para incorporação das reivindicações dos trabalhadores e, ainda,

às grandes divergências existentes no movimento sindical, elas não aconteceram

plenamente.

Dessa forma, nem as medidas reformistas do Ministro do Trabalho

Pazzianoto, nem também as conquistas alcançadas ao nível sindical,

na Constituição de 88, conseguiram romper totalmente a estrutura

sindical varguista. O imposto sindical, amplamente discutido para

extinção, continuou como contribuição obrigatória, a Unicidade

Sindical permaneceu e os sistemas Confederativo e Federativo

encontraram espaço para continuar operando a estrutura

burocratizada e verticalizada do movimento sindical (ALMEIDA,

1999, p. 92).

No entanto, mesmo com tantos limites e, apesar das contradições

conjunturais, algumas análises sobre o movimento sindical do período reafirmam o

acerto das posições do novo sindicalismo e a conquista de alguns direitos

importantes.

Diria que na contabilização da década, seu saldo foi muito positivo.

Houve um enorme movimento grevista; ocorreu uma expressiva

expansão do sindicalismo dos assalariados médios e do setor de

serviços; deu-se continuidade ao avanço do sindicalismo rural, em

ascenso desde os anos 70; houve o nascimento das centrais

sindicais, como a Central Única dos Trabalhadores (CUT), fundada

em 1983; procurou-se, ainda que de maneira insuficiente, avançar

nas tentativas de organização nos locais de trabalho, debilidade

crônica do nosso movimento sindical; efetivou-se um avanço na luta

pela autonomia e liberdade dos sindicatos em relação ao Estado;

verificou-se um aumento do número de sindicatos, onde se sobressai

a presença organizacional dos funcionários públicos; houve aumento

nos níveis de sindicalização, configurando-se um quadro nitidamente

favorável para o novo sindicalismo ao longo da última década.

(ANTUNES, 1995)

111

Em Sergipe essas discussões, contradições, movimentos e formas que

permeavam a conjuntura nacional e o movimento sindical em nível nacional,

principalmente na década de 1980, também estavam a se processar.

Além, fato agravante é que, mesmo com a abertura política, com o

ressurgimento dos partidos políticos e da efervescência política, inicialmente o poder

local ainda permaneceu com os políticos que apoiaram o regime militar

exercendo

sobre os movimentos seu poder repressivo. Ainda assim os trabalhadores

sergipanos

participaram ativamente desse momento, especialmente os operários

do setor de extração de petróleo (ROMÃO, 2006), funcionários públicos e das

estatais (ALMEIDA, 1999).

Os trabalhadores da Nitrofértil,

que até então eram subordinados ao

sindicato da Bahia, em 1982 fundaram a Associação dos Químicos e Petroquímicos

de Sergipe – AEPQ, transformada em Sindicato em 1985 e que, em 1995, fundiu-se

com o SINDIPETRO- Alagoas/Sergipe.

No processo de formação da associação os sindicalistas sofreram

perseguições e ameaças de demissão por parte da empresa, principalmente porque

esse grupo desempenhou papel fundamental na reconstrução do novo sindicalismo,

da CUT e do PT em Sergipe, estimulando a criação e fortalecimento das oposições

aos sindicatos considerados “pelegos”, com diretorias geralmente constituídas no

período militar e com desenvolvimento de ações basicamente no campo assistencial,

especialmente a oposição “Insurgência”, do Sindicato dos Petroleiros de Sergipe, a

do Sindicato dos têxteis e dos profissionais do magistério de Aracaju, entre outras.

Com a criação da CUT, em 1983, surgiu a preocupação com a formação

política dos novos sindicalistas, segundo os princípios do novo sindicalismo,

preparando-os para o exercício de novas relações com a base e para o

enfrentamento com o capital e com “os patrões”. Nos seus primeiros anos de

Na primeira eleição direta para governador, é eleito João Alves Filho, do Partido Democrático

Social (PDS).

Os trabalhadores da saúde realizam importantes manifestações e greves nesse período. Elas são

apresentadas e discutidas no próximo item deste capitulo.

Indústria estatal de fertilizantes, controlada pela Petrofértil, subsidiária da Petrobrás, instalada em

Sergipe em 1982. Do setor, é a única que não foi privatizada por Fernando Collor. Em 1993, por

decreto do então Presidente Itamar Franco, é incorporada diretamente à Petrobrás e passa a chamar-

se FAFEN

112

existência, a CUT/SE desempenhou importante papel de fomentador dessa

formação política no nível local.

Assim que, durante toda a década de 1980, observa-se o renascer do

movimento sindical, com a criação de várias associações e sindicatos, como a

Associação Profissional dos Educadores do Município de Aracaju - APEMA, em

1984; a criação do Sindicato dos Médicos, em 1985, pois até então esses

profissionais se organizavam em Associação; a criação do sindicato dos assistentes

sociais

em 1986, e a transformação da Associação do Magistério do Estado –

APMESE em Sindicato dos Trabalhadores da Educação de Sergipe, SINTESE,

1988.

Configurando esse quadro, também o movimento estudantil ganhou maior

visibilidade na luta pela retomada democrática, com a continuidade da luta por sua

reconstrução, através da refundação dos “Centros Acadêmicos Livres”, com grandes

greves e passeatas dos estudantes da UFS por melhores condições de ensino e

contra o aumento abusivo dos preços da passagem do transporte coletivo.

Até a metade da década de 1980 o movimento estudantil da Universidade

Federal tinha grande visibilidade entre os movimentos sociais, quando, a partir de

então o movimento sindical ganhou expressividade, principalmente com a

consolidação da CUT estadual e do novo sindicalismo. Nesse momento os

militantes do movimento estudantil aglutinavam-se, majoritariamente, em diversas

tendências partidárias como PCB, PT e PC do B.

Outros atores importantes também participaram desse processo como os

bancários, que, mobilizados por seu sindicato, na década de 1980, realizaram várias

greves; os têxteis, que tinham uma direção “pelega” desde 1964 e que foi mudada

em 1987, a partir de quando se reinseriu na luta dos trabalhadores; em 1984

aconteceram as primeiras manifestações dos professores contra os baixos salários

e, em 1985, a grande greve da Petrobrás, que foi abafada no Governo Henrique

Cardoso.

A organização política dos assistentes sociais em Sergipe iniciou em 1958 com a criação da

Associação Brasileira de Assistentes Sociais- ABAS. Essa entidade foi desativada com o golpe militar

de 1964. Em 1981, no contexto de ação do novo sindicalismo, surgiu a Associação Profissional dos

Assistentes Sociais - APAS, como entidade pré-sindical (MENDONÇA SILVA, 1997).

Apesar da mudança nos estatutos só ocorrer em 1990.

113

Outro grupo que teve participação fundamental no processo de criação da

CUT e no processo de rearticulação do movimento sindical em Sergipe foi

configurado pelos mineiros da então Petromisa, empresa subsidiária da Petrobrás,

extinta durante o governo Collor, recém implantada em território sergipano. Em 1986

esses trabalhadores não apenas paralisaram suas atividades, mas realizaram uma

greve de ocupação que durou 28 dias, com os grevistas demitidos e processados.

(ROMAO, 2006, p. 123)

Desta forma, podemos observar que na década de 1980 houve grande

crescimento dos sindicatos e de suas lutas contra a política econômica adotada

pelos governos. Também em Sergipe, em consonância com o que acontecia com o

movimento sindical no Brasil, verificava-se um crescimento e mudança na forma

como o movimento sindical vinha atuando, ultrapassando a prática assistencialista,

de colaboração, para ações de confronto, de reação, com muita repressão por parte

das empresas e do Ministério do Trabalho.

Esses trabalhadores tiveram também importante participação nas greves

gerais que aconteceram no país e nos grandes movimentos políticos que

caracterizaram a década como a campanha das “Diretas Já”. Também mobilizaram-

se, em 1989, por ocasião da elaboração e votação da Constituição Estadual, a

primeira depois do regime militar. A participação popular reconfigurava, aos poucos

e talvez timidamente, outro redesenho de Estado e ia, nele, deixando suas marcas,

apesar da pequena representação dos trabalhadores, através dos partidos políticos

de oposição, no espaço parlamentar.

Foi a Constituição feita com maior participação popular. Discutida e

divulgada através dos órgãos de comunicação, foi votada por uma

Assembléia composta de 11 deputados do Partido da Frente Liberal,

11 deputados da Coligação PMDB/PDS e 2 deputados do PT. Ela

mostra a moderação de uns e os avanços de outros e estende-se

com cuidado em falar dos direitos e garantias dos cidadãos,

condenando a tortura e qualquer tipo de discriminação, para

assegurar direitos iguais a todos. Também se preocupou com a

situação econômica e social, com a população indígena e com a

educação, estabelecendo a obrigatoriedade do ensino de História,

Geografia e Literatura de Sergipe. (SANTOS e OLIVA, 1998, p. 116).

114

Romão (2006), no seu estudo sobre a greve dos petroleiros de 1995 em

Sergipe, ao analisar o contexto em que ela ocorreu, coloca que, a partir do início da

década de 1990, com a política “neoliberal/privatista” implementada pelo governo

Collor dava-se início ao processo de desconstrução dos direitos dos trabalhadores

conquistados na década anterior, quando se assistia a agudização da crise, o

aumento do desemprego, do arrocho salarial e a privatização das estatais.

Nesse período ocorreu a introdução, no Brasil, da “modernização japonesa” e

novas formas de administração foram incorporadas pelas empresas, sempre no

discurso do aumento da produção e do “protagonismo” do trabalhador para tanto,

como o Balanço Social- BS e o Círculo de Controle de Qualidade-CCQ, ISO 9000,

entre outras.

Coloca esse autor que a incorporação dessa “modernização” atua como

forma de desmobilizar as lutas e manifestações dos trabalhadores e de legitimar os

métodos de controle político do processo produtivo pela empresa, em clara disputa

com o sindicato, o que foi denunciado por esses e pelas centrais sindicais. Esses

programas, no contexto de mudanças no mundo do trabalho, atingiram a

subjetividade dos trabalhadores, esses que nocauteados ainda pelos

“enxugamentos” dos cargos e funções, pela reforma da previdência, a adoção dos

PDV’s e sensação constante de instabilidade, com o aumento da precarização do

trabalho, principalmente com as terceirizações. Todo esse conjunto de variáveis –

afirma ainda esse autor – provocou esvaziamento dos movimentos e assembléias.

A situação vivenciada pelos petroleiros e petroquímicos de Sergipe,

importantes segmentos que deram visibilidade ao movimento sindical local na

década de 1980, pela força da mobilização desses trabalhadores e pela importância

dessas indústrias na economia sergipana,

não é a exclusiva desses setores.

Antunes (1995), afirma que, na década de 1980, nos países de capitalismo

avançado, estavam a se processar profundas modificações no mundo do trabalho,

As atividades relacionadas à exploração de petróleo representam mais de 50% do produto interno

bruto do estado (CARVALHO SANTOS, 2006).

Os dados objetivos dessas mudanças, que Antunes (1995), caracteriza como “múltipla

processualidade” são: diminuição da classe operária industrial tradicional; expressiva expansão do

assalariamento principalmente através da expansão do e no setor de serviços; significativa

heterogeneização do trabalho, expressa também através da crescente incorporação das mulheres no

mundo operário; intensificação da subploretarização, observada através do crescimento do trabalho

parcial, temporário, precário, subcontratado, ‘terceirizado’. O resultado mais brutal dessas

115

nas suas formas de inserção na estrutura produtiva e nas formas de representação

sindical e política, com impactos substantivos na materialidade e subjetividade da

“classe-que-vive-do-trabalho”,

com impactos importantes na sua forma de ser.

O quadro que se configura, nas sociedades capitalistas contemporâneas, é

caracterizado por processos complexos, contraditórios e multiformes, com a

incorporação mesclada

de processos produtivos e emergência de novos processos

de trabalho com as características fordistas de controle do processo sendo

“substituídas” pela lógica da produção flexível. Nesse quadro se assistia a

estruturação de novos padrões de gestão da força de trabalho e um discurso de

maior participação e protagonismo do trabalhador no processo produtivo. O signo da

flexibilização que passou a orientar o mundo do trabalho também deveria orientar o

olhar sobre os direitos conquistados pelos trabalhadores, estes que também devem

ser flexibilizados, desregulamentados.

Os impactos dessas mudanças na subjetividade e no movimento dos

trabalhadores,

para efeito deste estudo, é ponto que merece maior atenção. Ainda

segundo Antunes (1995), as mudanças ocorridas no mundo do trabalho impactaram

sobremaneira

(...) a forma de ser da classe trabalhadora, tornando-a mais

heterogênea, fragmentada e complexificada”, [e, como expressão da

crise no movimento sindical observa-se] (...) uma nítida tendência de

diminuição das taxas de sindicalização, especialmente na década de

1980. (p. 59)

No entanto, explica Antunes, que essa tendência não aconteceu de forma

uniforme, citando como exemplo alguns países europeus onde a taxa de

sindicalização permanecia alta e, mesmo no Brasil, onde se observava a crescente

sindicalização dos setores médios.

transformações e que atinge o mundo em escala global, segundo esse autor, é o crescimento, em

proporções alarmantes, do desemprego estrutural.

Segundo Romão, esse novo conceito de Antunes demonstra a ampliação da sua percepção sobre

a noção de classe trabalhadora tendo em vista as transformações ocorridas no mundo do trabalho

(Romão, 2006).

Ao se anunciar o esgotamento do modo de produção fordista, torna-se fundamental ter clareza que

o mesmo não tem sua falência decretada, mas que, a incorporação de novos processos produtivos

acontece de forma processual. Nesse sentido, Antunes (1995) afirma que o fordismo e taylorismo já

não são únicos e mesclam-se com outros processos produtivos como neofordismo, neotaylorismo e

pós-fordismo.

Romão (2006), ao analisar esses impactos sobre os trabalhadores da FAFEN\SE, também conclui

nesse sentido.

116

Afirma o autor que essa tendência de diminuição da taxa de sindicalização,

geralmente tem sua origem relacionada, entre outras, ao crescimento dos

trabalhadores “não estáveis”, parciais, temporários, com precárias condições de

trabalho e existência e a “incapacidade” do movimento sindical em aglutinar essa

parcela, cada vez maior, de trabalhadores, vez que o movimento sindical,

historicamente, esteve sustentado em uma base sindical de “estáveis” que, cada vez

mais, direciona sua ação no sentido de reivindicações corporativas, sem uma

articulação maior com o conjunto dos trabalhadores e suas necessidades, que o

autor denomina de “tendência neocorporativa”.

Assim sendo, a questão é como o movimento sindical pode superar o fosso

existente entre esses dois segmentos de trabalhadores, estáveis e não estáveis, e

aglutinar esses últimos no movimento, incorporando suas reivindicações e

ultrapassando a forma tradicional de organização sindical. Somente dessa forma o

movimento poderá renovar-se, colocar-se em sintonia com a realidade desses

trabalhadores e poderá, dessa forma, dar o salto e superar a crise em que se

encontra.

Seguindo essa tendência, resguardada as especificidades, Romão (2006)

afirma que, em Sergipe, as mudanças processadas no mundo do trabalho também

impactaram o movimento sindical, vislumbrando nova fase de refluxo. Também aqui

o desafio pode ser o mesmo haja vista que, recentemente, cresce o setor informal de

trabalho com a presença de vendedores ambulantes, camelôs e biscateiros, sem

nenhuma proteção social garantida pelo Estado, como seguro desemprego e

aposentadoria (SANTOS e OLIVA, 1998).

Como visto, a base do movimento sindical, em Sergipe, que sustentou as

grandes mobilizações e greves da década de 1980, além dos bancários e

funcionários públicos, foi a dos petroleiros, químicos e petroquímicos, pela

importância desse setor na economia do estado. Momento histórico que sinalizou o

refluxo desse movimento ocorreu com a greve dos petroleiros, em 1995, no inicio do

governo FHC, que

(...) refletiu e significava a resistência dos trabalhadores à grande

mudança conservadora, a serviço da espoliação capitalista, que

consolidava-se na vida política econômica e social do país”, [e que]

“(...) termina com 95 demitidos; sindicatos sob uma intervenção

branca, com suas contas bloqueadas e bens penhorados. (ROMAO,

2006, p. 190 e 193)

117

O “esfacelamento” da greve dos petroleiros no governo FHC pode significar o

grande golpe sofrido pelo movimento sindical nos anos recentes. Para essa análise

torna-se importante compreender

(...) que as ações e respostas do governo FHC à greve dos

petroleiros estão em conformidade com o movimento mais amplo do

capitalismo internacional. Situam-se dentro das orientações e

pragmáticas neoliberais no seu avanço sobre os direitos e conquistas

da classe trabalhadora (Romão,2006, p. 92).

Assim, o “esfacelamento” da greve dos petroleiros, deve ser inserido em um

contexto no qual estavam a se processar transformações implementadas pelo capital

no campo econômico, científico/tecnológico e social, com rebatimentos importantes

na esfera do trabalho, no modo de controle da produção, da gestão e dos

trabalhadores, mudanças essas que refletiram fortemente na subjetividade dos

trabalhadores, ou da classe-que-vive-do-trabalho, no dizer de Antunes, e nas suas

organizações.

Por outro lado, ou no outro lado da mesma moeda, o denominado refluxo do

movimento sindical deve ser entendido como o refluxo das formas de lutas

empreendidas, hegemonicamente, a partir da segunda metade da década de 1970 e

durante quase toda a década de 1980, formatadas basicamente nas grandes

mobilizações e greves, impulsionadas pela ação do novo sindicalismo. Assim, se

essas formas de organização e lutas estão esvaziadas, novos canais de participação

e novos lócus de publicização das suas necessidades e anseios são conquistados.

Assim sendo, se na década de 1980 o apelo geral para as mobilizações

centrava-se no fim da ditadura, na luta pela ampliação das liberdades e contra a

política econômica dos governos, por melhores condições de trabalho, entre outras

questões, geralmente “de costas para o Estado”, a partir da década de 1990, em

uma conjuntura diferenciada da década anterior, os movimentos populares sofreram

profundas modificações (GOHN, 2003).

O espaço institucional sofreu também mudanças substantivas a partir de

algumas experiências de gestão denominadas do campo democrático,

especialmente do PT, da expansão expressiva das ONG’S e da ocupação dos novos

118

espaços de participação popular nas políticas públicas criadas na constituição de

1988, como os conselhos paritários e as experiências do OP.

Essas mudanças a se processar, além das que ocorreram no mundo do

trabalho e que rebateram diretamente na vida da classe-que-vive-do-trabalho e das

suas organizações, implicaram na forma como os movimentos sociais passaram a

se relacionar com o Estado. Gohn (2003) assim se posiciona sobre os movimentos

sociais da década de 1990:

O que se observa a partir dos casos analisados é que o perfil dos

movimentos sociais se alterou na virada do novo milênio porque a

conjuntura política mudou; eles redefiniram-se em função dessas

mudanças. Mas eles foram também co-artífices dessa nova

conjuntura, pelo que ela continha de positivo, em termos de

conquista de novos direitos sociais, resultado das pressões e

mobilizações que eles – movimentos – realizaram nos anos 80. Mas

os movimentos foram também vítimas dessa conjuntura, que, por

meio de políticas neoliberais, buscou desorganizar e enfraquecer os

setores organizados. Por isso, ao longo dos anos 90 os movimentos

sociais em geral, e os populares em especial, tiveram que abandonar

algumas posturas e adotar posições mais ativas\propositivas.

Passaram a atuar em rede e em parceria com outros atores sociais,

dentro dos marcos da institucionalidade existente e não mais à

margem, de costas para o Estado, somente no interior da sociedade

civil, como no período anterior, na fase ainda do regime militar. A

nova fase gerou práticas novas, exigiu a qualificação dos militantes.

ONGs e movimentos redefiniram seus laços e relações (p. 30).

Assim, se o movimento sindical, também em Sergipe, entrou em nova fase de

refluxo, observa-se, por outro lado, um crescimento considerável da participação

popular nas mais diversas formas,

organizados ou não, que, através de suas

práticas constroem novas relações sociais. São práticas que se orientam por

maneiras alternativas e bastante diferenciadas de luta pela transformação das

relações de subordinação e de opressão, em favor da autonomia, da participação

das pessoas comuns e da interlocução entre os saberes e práticas. De movimentos

que se intitulam defensores da vida, movimentos não institucionalizados

As afirmações que faço aqui são estruturadas na minha experiência com os movimentos sociais da

área da saúde e de observação nas reuniões da Rede de Educação Popular e Saúde, da Articulação

Nacional de Movimentos e Práticas de Educação Popular e Saúde – ANEPS/SE. Participo dessas

reuniões desde 1997. Por certo que o questionamento sobre a generalização dessas afirmações para

o conjunto dos movimentos sociais é extremamente pertinente. Apesar da experiência acumulada

nessa área permitir essas notas introdutórias, sem dúvida o tema carece de maior pesquisa para

conclusões mais definitivas.

119

comprometidos com a luta pela vida saudável para todos, e, portanto, contra a

desigualdade e a injustiça na sociedade e na atenção à saúde; movimentos e

práticas capazes, portanto, de expressar as diferenças de gênero, de etnia, de raça,

de idade e de trabalho, bem como de criar novos métodos e técnicas dialógicas de

construção e apropriação social do conhecimento.

2.2. A Reforma Sanitária em Sergipe e os movimentos dos trabalhadores

Na segunda metade da década de 1970, no contexto de esgotamento do

regime militar, quando os os movimentos sociais ressurgiram na luta pela retomada

democrática, localizo, em Sergipe, o embrião do movimento pela reforma sanitária,

com as primeiras referências sobre o movimento estudantil dos estudantes da área

da saúde da Universidade Federal de Sergipe.

Esses estudantes, agrupados majoritariamente, nesse momento, em torno do

Partido Comunista Brasileiro, reorganizaram os Centros Acadêmicos, participaram

da reconstrução do Diretório Central dos Estudantes e deram novo ritmo às

discussões sobre a formação dos profissionais da saúde, sobre o quadro sanitário

nacional e local, articulando esses temas ao contexto político brasileiro,

protagonizando, em Sergipe, a retomada histórica do movimento estudantil e a luta

pela melhoria da qualidade do ensino.

Eu virei cidadão e me politizei através do movimento estudantil, foi

através do movimento estudantil, isso foi por de volta 1974, 1975,

quando retoma as eleições para o DCE, a gente faz uma chapa para

disputar o Centro Acadêmico de Medicina que até então vinha sob o

controle do pessoal da direita. A gente se organiza, um grupo de

estudantes que logo, logo é recrutado pelo PCB, então a gente virou

base do Partido Comunista Brasileiro, o Partidão. Naquele momento

era assim que se fazia. Então nós começamos organizando o

movimento estudantil, aqui, na Medicina (Profissional).

Essas primeiras notas sobre o movimento pela Reforma Sanitária em Sergipe,

a partir da rearticulação dos estudantes da saúde no movimento estudantil, ilustram

o que estava acontecendo no cenário nacional e também no local, durante toda a

120

década de 1980, em um contexto de retomada da fala e dos variados espaços de

atuação pelos diversos atores sociais.

Nesse momento, o cenário e o quadro sanitário local eram caracterizados

pelo alto custo de vida, por precárias condições de existência da população e altos

indicadores de morbi-mortalidade.

Além desses aspectos, outro dado importante era a inexpressiva visibilidade

da Secretaria Estadual de Saúde na condução dessa política que, apesar de

anunciar, em 1980, a ampliação da cobertura dos seus serviços em todo o Estado,

com os recursos do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento-

PIASS, através da ampliação da rede para 94 postos de assistência médica, todos

eles prestando os serviços de imunização, distribuição de alimentos fornecidos pelo

INAM e distribuição de medicamentos da Central de Medicamentos – CEME.

Apesar dessa ampliação da estrutura física e do aumento de serviços

ofertados, as ações caracterizavam-se pela descontinuidade, pela não integralidade

da assistência e pela fragmentação dos serviços, sem impactar e alterar

efetivamente o quadro sanitário (Gazeta de Sergipe Nº 6348, 28\01\1980).

A partir desses dados e da análise da concepção hegemônica de Atenção

Primária-APS à Saúde frequente nas experiências em curso nesse momento no

país, acredita-se que o pequeno impacto dos serviços de saúde no quadro sanitário

local deve-se também a influência dessa concepção, com uma oferta de serviços de

saúde para aqueles setores “marginais” ou excluídos da assistencia médica ofertada

pelo INAMPS, para os que podiam pagar. Essa concepção de APS, denominada

como “APS seletiva”, hegemonica até então nos países “em desenvolvimento”, teve

sua influência no nosso país a partir de então, mas sem produzir, no quadro sanitário

local, o alto impacto preconizado na proposta. Na “APS seletiva”:

Orienta-se a um número limitado de serviços de alto impacto para

enfrentar alguns dos desafios de saúde mais prevalentes dos países

em desenvolvimento. Um dos principais programas que inclui este

tipo de serviços foi conhecido por sua sigla em inglês Gobi (controle

do crescimento, técnicas de reidratação oral, aleitamento materno e

imunização) e também foi conhecida como Gobi-FFF quando

adicionou alimentos suplementares, alfabetização da mulher e

planejamento familiar (VUORI, 1985, IN: ANDRADE, BARRETO e

BEZERRA, 2007, p. 789).

121

Observa-se como fator que contribuía para o pequeno impacto dos serviços,

o paralelismo das redes e a diluição dos recursos, características do modelo de

saúde brasileiro, com a hegemonia do MPAS claramente visualizada na elaboração

e condução da política de saúde. Essa característica era observada, no nível local,

desde a hegemonia na prestação da assistência à saúde até a participação nos

eventos e fóruns para decisão e formulação dos programas.

Até então as ações de saúde, especialmente assistência médica e hospitalar,

concentravam-se principalmente na rede federal, através do INAMPS e SESP. O

primeiro, prestando assistência, especialmente curativa, à população segurada e, o

segundo, atuando no interior do Estado, principalmente com a população rural, não

segurada, nas áreas de endemias.

Mostrando a força que o MPAS tinha, nesse momento na condução da

Política de Saúde, a atuação e visibilidade do INAMPS em Sergipe foi observada

durante a preparação da VII Conferência Nacional de Saúde, acontecida em março

de 1980, cujo tema central foi “Serviços Básicos de Saúde” e contou com uma

delegação sergipana composta por 23 profissionais do INAMPS, além do

Superintendente.

Para subsidiar a participação na Conferência foram elaborados, por esses

profissionais, os documentos “Diagnóstico do Setor Saúde de Sergipe” e “Quadro

Demonstrativo da Atualidade Sanitária em nosso Estado”.

Também durante as discussões que envolveram a implantação do PIASS

durante o ano de 1980, a visibilidade local esteve focada na participação do

Superintendente do INAMPS, que durante o mês de abril desse ano, em Recife,

participou de reunião sobre o Programa e, entre outras questões, tratou sobre os

problemas relacionados com a implantação e restauração das unidades básicas

estaduais de saúde. O relatório anual do INAMPS em Sergipe, em 1981, com a

descrição das ações desenvolvidas e o montante de recursos destinado para cada

uma, é evidenciador da estrutura dessa rede e do poder desse órgão na condução

da política de saúde no estado.

- Esses documentos não foram encontrados nos arquivos do INSS ou da Secretária Estadual de

Saúde.

122

É conveniente frisar que a Superintendência Regional tem a mesma

preocupação com o bem-estar do homem do campo, no setor

médico-assistencial. Com essa finalidade, foram reajustados

substancialmente os valores dos subsídios das entidades

conveniadas rurais, prestadoras de serviços médicos, hospitalares,

odontológicos e farmacêuticos, contribuindo à medida para uma

assistência mais eficiente e eficaz a essa tão laboriosa e sofrida

parcela da população do nosso Estado. Nesta atividade a

Superintendência registrou uma despesa no exercício da ordem de

Cr$ 540.000.000,00 com os seus 63 conveniados, revelou o Dr. José

Carlos Pinheiro. E continuou: ‘Foram atendidos em consultórios

médicos (próprios, credenciados e conveniados) 1.128.765 pacientes

e 186.935 receberam assistência odontológica. Esses atendimentos

produziram 582.634 exames e serviços complementares, com um

custo total de Cr$ 211.495.833,00’. Os medicamento CEME-Central

de Medicamentos- fornecidos através de receitas despachadas

totalizaram 9.158.497 unidades, perfazendo um total de Cr$

55.815.293,57. Na parte referente a assistência médico-hospitalar, o

órgão encerrou o exercício registrando 50.455 internamentos nas

diversas especialidades, tendo sido dispendida com serviços

hospitalares e honorários profissionais a expressiva quantia de Cr$

653.987.522,32. Os segurados ou seus dependentes que, por

limitações técnicas viram-se impossibilitados de se submeter a

tratamento no Estado, foram encaminhados para outras

Superintendências Regionais devidamente amparados pelo processo

de Tratamento Fora do Domicílio, perfazendo esses deslocamentos

um total de 426 beneficiários (Gazeta de Sergipe, Nº 6989,

20/01/1982, p. 5).

Assistia-se assim, de um lado, o INAMPS com sua imensa capacidade

instalada oferecendo serviços para os contribuintes da Previdencia Social e, do outro

lado, a Secretaria Estadual de Saúde com parcos recursos para o desenvolvimento

de ações de saúde pública para a população não contribuinte.

Em evidência, essa desigual situação existente entre as redes federal e

estadual e a condição também desigual de acesso aos serviços de saúde, foi

retratada na mensagem, por ocasião do Dia Mundial da Saúde, nesse mesmo ano,

proferida pelo Secretário Estadual da Saúde ressaltando as dificuldades de acesso

enfrentadas pela maioria da população, enquanto uma “minoria privilegiada”

desfrutava das tecnologias mais sofisticadas e caras.

Nesta data em que comemoramos o Dia Mundial da Saúde não

podemos mais aceitar do ponto de vista social que minorias

privilegiadas possam desfrutar das tecnologias mais sofisticadas e

caras da medicina, enquanto a maioria da população das áreas

rurais e periféricas urbanas não recebem maiores cuidados com a

123

saúde do que os prestados pela medicina tradicional. Que o espírito

de Alma-Ata faça sempre prevalecer na necessidade da justiça social

nos assuntos relacionados à saúde, com uma distribuição equitativa

de grandes recursos para o bem-estar da população. (Gazeta de

Sergipe, Nº 7053, 07/04/1982, p. 7).

Somente a partir do segundo semestre de 1980, as ações da Secretaria

Estadual de Saúde começaram a ganhar visibilidade para a população através do

anúncio das estatísticas de atendimento médico à comunidade que, nos primeiros

seis meses do ano de 1980, cresceu em torno de 80%.

Tendo em vista o pequeno orçamento destinado para a saúde pública e sua

importância na política local, o mérito desse crescimento foi atribuído à competência

profissional do Secretário de Saúde, o Dr. José Machado de Souza (Gazeta de

Sergipe, Nº 6352, 10/07/1980).

Em 1980, o Programa Prev-Saúde,

passou a constar das agendas de

discussão locais, especialmente a partir outubro desse ano, após ter sido debatido

na III Reunião dos Secretários de Saúde do nordeste, centro-oeste e norte do país,

com as presenças dos ministros da Saúde e da Educação e Cultura, quando foi

solicitada prioridade imediata de sua execução nessas regiões do país.

Mas, tendo em vista que nesse momento ganhava corpo e visibilidade, em

nível nacional, a discussão sobre a saúde como um fenômeno social e político, cujas

soluções não são encontradas em ações referenciadas exclusivamente nos

aspectos biológicos e individuais, nem nas proposições técnicas dos programas

assistenciais se elas não forem elaboradas com a participação de todos os setores

da sociedade.

No entanto, a estruturação do modelo de saúde brasileiro e dos seus

programas não incorporavam esse principio, o que fez com que fossem grandes as

resistências e o descrédito com o PREV-SAÚDE. O posicionamento do Movimento

Nacional de Renovação Médica, representado por vários membros de entidades de

classe de todo o país, deixava clara a avaliação desse movimento sobre esse

programa e a política de saúde, enquadrando-a como

A Secretaria de Saúde de Sergipe, através do Secretário José Machado de Souza, assinou o

convenio Prev-Saúde no mês de Setembro de 1980.

124

(...) antidemocrática e antipopular, não correspondendo as

necessidades e legítimos interesses da maioria da população e dos

profissionais da saúde, em particular, dos médicos’. Numa restrição

ao Prev-Saúde, o Movimento critica a sua formulação sem a

participação das entidades representaivas dos médicos, pois

‘achamos que a política eficaz é sempre aquela elaborada por quem

deverá, de fato, executá-la. E acrescenta: ‘Ressalte-se que esse

projeto, em sua versão original, chegou a merecer o nosso interesse,

mas já sofreu tantas influencias e mutilações que hoje duvidamos da

sua eficácia. (Gazeta de Sergipe, Nº 6712, 16/02/1981, p. 4).

No início da década de 1980, a estruturação dos espaços que

aglutinavam os sanitaristas e os principais nomes da reforma sanitária brasileira,

como o CEBES, começam a impactar e aglutinar, no nível local, os profissionais da

saúde. Em Sergipe, mais especificamente em Aracaju, foi através do CEBES que a

discussão, nesse momento, sobre a reforma sanitária e o quadro sanitário local,

começou a ocupar as agendas de discussão, a aglutinar e articular os profissionais,

especialmente os assistentes sociais, os estudantes e movimentos diversos, com

desdobramentos importantes para a configuração da luta pelas transformações

nesse setor.

Tinha uma entidade do INAMPS, que eu tento lembrar o nome e não

consigo, fazia isso tudo, acho que era CEBES, era um Centro de

Estudos da Saúde e a gente se reunia na Rua de Geru, ai eu

comecei a participar desse CEBES, tinha Eduardo Vital, um médico

chamado Gildo, e a gente começou a trabalhar um pouco com as

questões da saúde pública, o próprio movimento da reforma sendo

introduzido nesse Centro, daí eu comecei a estudar, ainda

aconteceram algumas palestras, algum movimento assim, o pessoal

achava interessante que o serviço social tinha uma posição assim

(...) foi esse começo que eu tive com o movimento da saúde, foi

nesse Centro (Profissional).

Envolvidos nas discussões sobre as mudanças requeridas no setor saúde,

difundidas pelo CEBES, fato marcante nesse momento e que incidiu na organização

dos profissionais de saúde foi o debate sobre a qualidade dos serviços públicos de

saúde e sua vinculação com a remuneração dos profissionais, apontada como uma

das causas da precarização da assistencia à saúde da população tendo em vista o

arrocho salarial a que estavam submetidos esses profissionais.

125

Fato imediato para a deflagração desse movimento era o limite estabelecido

pela legislação

em vigor naquele momento, que definia como remuneração mínima

do médico o valor de três salários mínimos regionais, considerado inferior ao que

esses profissionais deveriam receber para que a qualidade do atendimento fosse

garantida. Assim, objetivando alterar essa situação, foi encaminhado ao Congresso

Nacional, em 1980, um projeto de lei propondo, entre outras questões, a definição

do salário do médico, que não poderia ser inferior ao valor de 10 vezes o maior

salário mínimo do Brasil, pelo período de 40 horas de trabalho e o pagamento de

40%, sobre a remuneração, como adicional de insalubridade e periculosidade.

Após a realização de duas greves administrativas e mobilizados pelo

objetivo de garantia do novo piso salarial, em 1981, os médicos do INAMPS, através

da AMB e da Federação Nacional dos Médicos convocaram greve geral para o dia

28 de abril.

(...) por vinte horas semanais de trabalho um médico do Inamps

percebe salário inicial de Cr$ 21.345 acrescidos de 10% referentes à

condição de nível universitário (...) dos aproximadamente 220

médicos empregados no órgão 20 são obstetras cujo salário está em

torno dos Cr$ 200 mil, ‘prova de que o Inamps paga melhor ainda a

seus médicos mais especializados (...) a situação dos médicos em

Sergipe com relação ao salário não é das melhores. Entre os citados

e os demais órgãos empregadores, a Petrobras é o que paga um

salário mais digno: em torno de Cr$ 80 mil. Logo em seguida vem o

Exército, que paga aos profissionais de medicina cerca de Cr$ 60

mil. A Secretaria de Saúde paga um valor bem inferior a estes: Cr$

14 mil. Por fim, a Prefeitura paga menos que dois salários mínimos

regionais: Cr$ 9 mil, por quatro horas diárias de trabalho (Gazeta de

Sergipe, Nº 6747, 31/03/1981).

Como visto, a grande discrepância salarial entre os profissionais médicos das

redes federal, estadual e municipal foi verificada ao se observar a faixa salarial

desses profissionais, com uma “elite” da rede federal diferenciada da condição

salarial dos profissionais das redes estadual e municipal.

Ademais, apesar da força do INAMPS na condução da política de saúde,

nesse momento entrando em sua fase de declínio, o quantitativo dos profissionais

federais era bem inferior aos demais, como constata-se nas afirmações do

presidente da Sociedade Médica de Sergipe- SOMESE, ao afirmar que “(..) Sergipe

possui somente 700 médicos ativos e que, destes, cerca de 70% não pertencem ao

Segundo a Lei Nº 3.999, de 1961.

126

quadro do INAMPS. Estas cifras são bem menores que as de São Paulo e Rio, onde

se desencadeiou a greve”. O Presidente da SOMESE utilizou-se de tais argumentos

para justificar “o apoio moral” à mobilização dos médicos do INAMPS, apesar de

concordar que “(...) o achatamento dos salários dos médicos é evidente” (Gazeta de

Sergipe, Nº 6732, 13/03/1981, p. 2).

Tais questões podem ser apontadas como justificativas do pequeno impacto

dessa greve em Sergipe.

No ano de 1982, os estudantes da área da saúde da Universidade Federal de

Sergipe, momento em que o movimento estudantil local demonstrava grande força e

poder de mobilização, deram mais um passo na luta pela garantia do direito à saúde.

Insatisfeitos com os “parcos recursos” que a Universidade destinava aos

cursos da saúde e com as condições de ensino no Hospital onde funcionavam os

cursos da saúde, cuja direção não vinha cumprindo as clausulas do convênio

firmado com a UFS, como a destinação do número de leitos pactuado. Assim,

reivindicavam o aproveitamento do antigo Hospital Sanatório de Aracaju como

Hospital Escola e exigiam solução, a curto prazo, para o ensino no Hospital de

Cirurgia. Para tanto, realizaram diversas manifestações, como a grande passeata

do dia 27 de Outubro, que, com o apoio do DCE, mobilizou estudantes e professores

das várias áreas de ensino.

Diante da grande repercussão da “passeata branca” e da firme posição dos

estudantes e professores, foi deflagrada greve dos cursos de medicina, odontologia

e enfermagem, em novembro do mesmo ano. Após 20 dias com as aulas e os

serviços de atendimento à população paralizados, a greve encerrou com todas as

suas reivindicações atendidas, como a incorporação do Hospital Sanatório pela UFS

e a destinação de recursos para sua reforma, além da assinatura de convênio com o

Hospital de Cirurgia estabelecendo condições imediatas para o pleno funcionamento

dos cursos.

A forma de estruturação dos serviços de saúde produz, como consequência,

a concentração dos profissionais da saúde nos grandes centros urbanos, nas áreas

de maior desenvolvimento econômico, uma vez que “(...) do total de 117.401

médicos registrados no país, até 1979, nos conselhos de medicina, 61.017, ou seja,

127

mais de 50% estavam trabalhando no Rio de Janeiro e em São Paulo”

, deixando

grande massa da população rural desassistida, o que faz com que ampliem-se as

discussões e propostas de interiorização da medicina.

Esses dados, as pressões dos movimentos sociais e as denúncias da

precária assistência à saúde da população, fizeram com que, no nível local, em

1983, o governador João Alves Filho anunciasse o Programa de Interorização da

Medicina em Sergipe, objetivando a descentralização das ações de saúde, o

aumento da oferta quantitiva e qualitativa dos serviços médicos prestados à

população do Estado e a melhoria dos padrões de saúde das comunidades

interioranas.

O programa estabelecia a prestação de serviços no interior do Estado, em

Unidade de Saúde operada pela Secretaria Estadual de Saúde; a fixação de

residência do profissional no município onde o serviço seria prestado; exercício

efetivo das atividades pertinentes ao interior; cargo ou emprego e prestação de

serviços em horário integral de 40 horas semanais.

Apesar de evidenciar e focar na prestação da assistência médica, o programa

incluia outros profissionais como odontólogos, enfermeiros, veterinários, sanitaristas,

farmacêuticos, nutricionistas, assistentes sociais e administradores hospitalares.

Como estratégia para a efetivação do programa estava estabelecida gratificação de

até 100% do salário base do servidor e auxilio moradia, com valor variável de acordo

com a distância do município.

No entanto, a forma de “início”

desse programa revelou o foco no modelo

biomédico e na assistência hospitalar, sem alterar o padrão de assistência à saúde

da população interiorana. Além, a anunciada aquisição, também por esse programa,

de ambulâncias para os municípios constituía aspecto que reforçava a prática da

“ambulanciaterapia” e do encaminhamento dos pacientes para outros municípios de

maior porte, sem a devida responsabilização pelo gestor municipal. Nesse contexto

Dados extraídos do discurso do Ministro da Saúde, Waldir Arcoverde, ao encerrar as festividades

comemorativas dos 150 anos de fundação da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro em

20/10/1982 (Gazeta de Sergipe, 21/10/1982, Nº 7210).

Apesar de anunciado em 1983, o Programa de Interiorização iniciou efetivamente em 1984, na

cidade de Propriá, com a incorporação, pela Secretaria Estadual, do Hospital São Vicente de Paula,

autorização da licitação para construção de duas Casas de Parto no municipio e a contratação de

dois médicos para o hospital.

128

observava-se a deteriorização da condição de vida da população interiorana e o

aumento do índice de mortalidade.

(...) a desativação das frentes de trabalho [em itabi] afetou

diretamente a vida da população que vive hoje sofrendo as

consequências diretas de 6 anos de estiagem que assolou o Estado.

Inclusive com um aumento assustador do índice de mortalidade

infantil que atinge hoje a faixa de 10 mortes por dia. (Gazeta de

sergipe, Nº 7715, 12/07/1984, p. 2)

Desta maneira, além do reforço da prática hospitalar nos diversos municípios,

sem a devida estruturação da Atenção Básica, também em 1984, a iniciativa do

governo estadual de construir o Pronto Socorro de Aracaju, com capacidade inicial

de 100 leitos, sem desqualificar a sua importância, demonstrava o modelo de

assistência escolhido para a estruturação da saúde no Estado.

Com essa iniciativa e com a aquisição de ambulâncias para os municípios,

reforçava-se a prática da “migração” para Aracaju de todos os níveis de assistência,

sem que os gestores municipais estruturassem as suas redes. Como pontuado, o

reforço era da assistência hospitalar especializada, na contra-mão da estruturação

da assistencia básica, deixando a população à mercê dos esquemas eleitorais e das

doenças infecto-contagiosas como os surtos de sarampo, tifo e hanseníase (Gazeta

de Sergipe, Nº 7708 e 7758, de 30/06/1984 e 29/08/1984).

Por outro lado, apesar das discussões que envolviam os diversos

profissionais, especialmente os sanitaristas, com o propósito da mudança do modelo

assistencial brasileiro, diante do quadro de crise de resolutividade dos serviços, o

reforço ao modelo hospitalar observado na política local encontrava-se em sintonia

com a política de saúde implementada pelo Ministério da Saúde que, através do

esquema de financiamento das ações, não desconstruia tal prática.

O orçamento do Ministério da Saúde deste ano será reduzido em

Cr$ 3,3 bilhões, ficando em Cr$ 313,6 bilhões. Isto devido ao corte

de 12 por cento sobre as receitas provenientes do Tesouro Ordinário,

que foi determinada em dezembro último pelo decreto 2.099 para

todos os órgãos do governo. O Ministério da saúde não efetuou corte

nas dotações destinadas aos seus hospitais(...) as diminuições foram

feitas em todas as Secretárias do Ministério, oscilando em

129

percentuais que variam de 17 a 1 por cento (...) (Gazeta de Sergipe,

Nº 7599, 03/03/1984).

A deterioração da condição de vida da população interiorana, as dificuldades

de acesso a assistência à saúde, uma vez que maior parcela desses serviços

estavam concentrados em Aracaju, e a não efetivação do plano de descentralização

da medicina, fizeram com que, dois anos após o seu anúncio, as cobranças para a

estruturação efetiva de uma rede permamente de serviços de saúde em todo o

Estado, ocupassem as páginas da mídia local.

Tem sido promessa constante do governo, promover a interiorização

da medicina. Projeto dessa natureza só pode merecer o apluso de

todos. Afinal não se pode falar em desenvolvimento quando uma

parcela da população não participa dos frutos do progresso e da

ação do poder público (...) Por isso, a comunidade sergipana

recebeu, com esperanças e muita alegria, o anúncio de que o Estado

iria iniciar um programa de descentralização da medicina. Entretanto,

de tanto esperar, o povo já começa a entrar em desespero (...) A

medicina continua concentrada em Aracaju, para onde ocorrem os

doentes de todos os cantos de Sergipe (...) Embora seja de grande

utilidade, a implantação, na capital, do pronto-socorro, obra que

engrandece a atual administração, isso não lhe dispensa do dever de

disseminar unidades de atendimento pelos municípios da província,

pelo menos por aqueles que se constituem em pólos regionais.

(Jornal de Sergipe, 29 e 30 de junho de 1986, Nº 2353).

Em 1983, a implantação do Plano de Reorientação da Assistência à Saúde da

Previdência Social, elaborado pelo Conselho Consultivo da Administração da Saúde

Previdenciária – CONASP, que já vinha sendo experimentado há dois anos na

cidade de Curitiba objetivando criar uma única porta de entrada ao sistema de saúde

e, ainda, racionalizar os gastos da Previdência Social, provocou reação dos

profissionais locais que, através de suas entidades representativas posicionaram-se

contrários ao Plano.

Os resultados da experiência foram positivos para a população

segundo o INAMPS, mas para os médicos, no entanto, as críticas

são muitas principalmente quanto à falta de uma ampla discussão e

participação de todos os interessados, governo, médicos e usuários,

e quanto a baixa remuneração do seu trabalho. Sem isso, o INAMPS

corre o risco de inviabilizar a aplicação do plano que é, no geral, visto

130

como uma alternativa viável para a solução dos graves problemas de

assistência médica (Gazeta de Sergipe, Nº 7442, 09/08/1983).

Nesse mesmo ano, em 1983, os médicos fundaram seu sindicato,

momento

em que ocorreu a primeira grande mobilização desses profissionais, depois do

regime militar, contra o plano CONASP e a forma de pagamento dos médicos que

tinha sido alterada pelo INAMPS. As grandes assembléias e passeatas mostravam a

mobilização desses profissionais e a insatisfação com as mudanças postas.

Nesse ano de 1983, acho que em fevereiro, teve o primeiro

movimento da saúde aqui em Sergipe, deste momento agora, não sei

da década de 1940, 1950, mas deste momento a primeira

mobilização que teve aqui foi porque o INAMPS mudou a forma de

pagamento dos médicos, que era por US, era por procedimento e

passou e passou a pagar por valor médio, mudou o procedimento.

Essa mudança de procedimento levou a uma mobilização dos

médicos muito grande, fizemos quatro ou cinco grandes assembléias

lá na Escola Técnica Federal de Sergipe e lembro-me bem de uma

passeata que fizemos lá no calçadão, com José Augusto Barreto,

com Dr. Todd, com Dr. Hyder Gurgel, ou seja ,com a fina flor da

medicina sergipana que se mobilizou, botou cartaz na mão e, puxada

pelo Sindicato, veio se mobilizar no calçadão. Isso em 1983

(Profissional).

A insatisfação com alguns aspectos do Plano CONASP e o argumento de que

ele visava implantar um “padrão de assistência inferior” e por isso não atendia os

anseios dos segurados que continuariam com precárias condições de assistência,

fez com que os médicos, em assembléia geral no dia 14 de outubro de 1983,

decidissem paralisar suas atividades por 24 horas.

A decisão da greve aconteceu, sobretudo, pela dificuldade de negociação

com o INAMPS/SE, que não aceitava dialogar com esses profissionais nem aceitava

a proposta que o Plano fosse suspenso e discutido nacionalmente. As articulações

do sindicato com a AMB e as repercussões da greve em Sergipe impulsionaram os

médicos de outros estados a se mobilizar contra a aplicação do Plano CONASP,

Entrevista do então presidente da Associação Profissional dos Médicos de Sergipe sobre o Plano

CONASP.

A assembléia de fundação do Sindicato dos Médicos ocorreu em 25/11/1983, quando foi eleita

diretoria provisória com Ailton Pita Falcão como presidente e Nestor Piva como vice-presidente. No

entanto, a carta sindical só foi recebida no dia 12 de Março de 1985.

131

como o caso de Alagoas, onde foi organizada, no mês de novembro do mesmo ano,

uma greve nos mesmos moldes da que aconteceu em Aracaju.

A visibilidade e repercussão do movimento contra o CONASP, em um

momento de crescimento dos movimentos sociais, especialmente do movimento

sindical, agora já sob influência e marco de ação do novo sindicalismo, fez com que

essa greve dos médicos recebesse moção de apoio e solidariedade dos dezoito

sindicatos rurais e urbanos reunidos no ENCLAT, em outubro de 1983, e da CUT/SE

criada nesse encontro.

Apesar de toda essa mobilização, o Plano CONASP foi implementado em

dezembro de 1983 sem as mudanças propostas. No entanto, a (re) descoberta do

sindicato como espaço de lutas, das ruas como espaço de publicização dos

problemas da saúde, além da visibilidade e fortalecimento dos movimentos da saúde

como movimentos sociais que, a partir de então, passaram a aglutinar os

profissionais e usuários nas lutas e embates que aconteceram em toda a década,

constituíram ganhos inquestionáveis.

Em 1984, aconteceu a primeira grande greve da saúde, denominada “greve

branca”, com participação expressiva dos diversos profissionais, como os dentistas,

enfermeiros e assistentes sociais e durou em torno de vinte dias. A greve aconteceu

tendo como reivindicação principal o salário mínimo profissional, e a proposta de

fixação de dez salários mínimos, e, ainda, o direito de insalubridade.

Em 1984, nós fizemos a primeira greve importante, importante ou

sem importância, não tinha tido greve antes do setor saúde. A greve

foi porque a Secretaria pagava 3,2 salários mínimos, esse era o valor

que o médico recebia, e havia uma bandeira nacional que nós

deveríamos lutar por dez salários mínimos, a briga foi essa. Puxamos

esse movimento e nele as demais categorias se incorporaram, com

assembléias, as enfermeiras, dentistas, assistente social, enfim, todo

nível superior se integrou nesse movimento e fizemos uma greve, no

primeiro governo João Alves, uma greve longa de uns quinze a vinte

dias, que mobilizou a cidade, teve repercussão, pois era a primeira

vez que os médicos de branco, em passeata... então houve uma

energia muito positiva no seio da categoria, com discurso que tinha

que recuperar a dignidade... A linha de discurso nessa linha.

(Profissional).

132

Essa greve funcionou como elemento impulsionador para a organização dos

diversos sindicatos dos profissionais da saúde, além de “alavancar” outros

“pequenos movimentos. Assim que, envolvidos nesse processo de mobilização, os

odontólogos fundaram a Associação dos Odontologistas de Sergipe, entidade pré-

sindical, em julho de 1984. Nesse mesmo ano, os estudantes de odontologia da UFS

realizaram uma greve que durou sete dias, reivindicando melhores condições de

aprendizagem e de atendimento à população.

No espaço institucional, em setembro de 1984, as discussões centraram-se

nas Ações Integradas de Saúde-AIS, iniciadas no Encontro de Secretários de Saúde

do Nordeste, na cidade de Salvador e, no nível local, durante o “Seminário das

Ações Integradas de Saúde”, ocorrido em Aracaju, como consequência do convênio

firmado entre o Ministério da Saúde, MPAS, o Ministério da Educação e Cultura e o

Governo do Estado, preconizando facilitar a discussão e o encaminhando do novo

sistema de atendimento médico-sanitário a ser posto em prática a partir de então.

No entanto, a forma de participação dos trabalhadores na discussão da

política de saúde através de seminários, prática geralmente utilizada nesse

momento, era bastante criticada. As formas de participação passam a ser

questionadas por esses novos atores, que reivindicavam participar das decisões e

não somente na execução das ações.

A participação nas decisões é cada vez mais valorizada em

detrimento da participação nas ações, não mais como estratégia de

incorporação do saber e da experiência popular, mas como forma de

garantir o redimensionamento das políticas e práticas para o

atendimento das necessidades do povo, ou seja, como instrumento

de luta pela ampliação do acesso aos meios de saúde (CARVALHO,

1995, apud BRASIL, 2006, P. 39).

Com a Nova República e o arranjo político que fora feito para o apoio à

candidatura de Tancredo Neves para presidente, o governo do Estado e a Prefeitura

de Aracaju, em 1985, sofreram as pressões dos médicos que, na campanha salarial

desse ano, deflagraram nova greve devido à dificuldade de negociação com o

governador. Agora com a adesão de profissionais do Instituto de Previdência de

Sergipe - IPES e de todas as categorias profissionais da saúde, ocuparam mais uma

133

vez as ruas, as galerias da Assembléia Legislativa e os gabinetes dos gestores

municipais e estaduais para negociação das reivindicações.

Os profissionais da área da saúde não vão abrir mão do piso de dez

salários mínimos nem do plano de reclassificação proposto ao

governo do Estado, num documento entregue no mês de março. A

categoria permanece em greve por tempo indeterminado e o reajuste

concedido pelo governador João Alves Filho de 11 por cento para os

servidores públicos não interrompe a greve. Ficou decidido em

assembléia geral, realizada na última sexta-feira à noite, na sede da

Sociedade Médica, que os profissionais da área da saúde vão

debater com os deputados estaduais no plenário da Assembléia

Legislativa o movimento grevista que já completou doze dias. Na

terça-feira, os médicos vão em comissão ao governo do Estado

tentar uma nova negociação para que o impasse criado seja

resolvido. (Gazeta de Sergipe, Nº 7938, 22/04/1985, p. 1).

Apesar da maior visibilidade do movimento ser dos médicos, devido ao

modelo de assistência brasileiro, médico-centrado, que foca a importância maior

desses profissionais na assistência à saúde em detrimento da ação dos demais

profissionais, o apoio recebido dos diversos movimentos sociais, especialmente o

movimento sindical e os movimentos de bairros, numa articulação ímpar da história

local com os usuários do sistema, é fator que, além de dar maior força, pelo aumento

do poder de pressão nas negociações, e visibilidade ao movimento grevista,

colocava para a sociedade as questões políticas que atravessam a “saúde”.

Todos esses fatos contribuíam, ainda, para a visibilidade e importância da

ação dos demais profissionais de saúde, que tiveram participação decisiva nesse

movimento, com a passagem, mesmo que lenta, da denominação de “greve de

médicos e pára-médicos” para a “greve dos profissionais da saúde”.

A greve vai continuar. Esta é a decisão dos médicos e pára-médicos,

tomadas ontem a noite em assembléia geral realizada na Sociedade

Médica de Sergipe, situada à rua Guilhermino Rezende. Pela

decisão, a greve vai continuar por tempo indeterminado, com a

categoria se reunindo em assembléia geral de três em três dias, até

que o Governo do Estado aceite as reivindicações apresentadas.

Ontem, ainda, o movimento grevista recebeu a adesão dos

assistentes sociais e o apoio da ADUFS – Associação dos Docentes

da Universidade Federal de Sergipe e do Partido dos Trabalhadores

(Gazeta de Sergipe, Nº 7931, 13/04/1985, p. 1).

134

Uma grande passeata pelas ruas centrais de Aracaju vai acontecer

na próxima segunda-feira em apoio à greve dos profissionais da área

da saúde. O ponto final é o Palácio Olimpio Campos, onde

estudantes e profissionais da área da saúde, com o apoio popular,

vão se concentrar com faixas e cartazes na Praça Fausto Cardoso

para criticar a falta de diálogo por parte do Governo do Estado. (...)

Fortalece o movimento grevista dos profissionais da área da saúde

com a adesão das associações de moradores de bairros, que ontem

a tarde lotaram a sociedade médica e deram apoio integral aos

grevistas. Representantes dos bairros reivindicaram melhor

assistência médica às comunidades, que sofrem com a falta de

condição de trabalho do profissional de saúde e pediram ao Governo

do Estado bom senso (Gazeta de Sergipe, Nº 7948, 04/05/1985, p. 1

e 4).

O apoio popular recebido pela greve, anunciado na imprensa local, revelava

que ela não tinha aspecto essencialmente corporativista e que a defesa da

qualidade da assistência à saúde, colocada sempre na pauta de reivindicações,

alertava os movimentos sobre a importância da defesa do sistema público de saúde.

O que acontecia em Sergipe, nesse movimento, era a concretização objetiva

dos princípios do Novo Sindicalismo, com a articulação do movimento sindical e os

movimentos de bairros, que identificavam, na greve, a defesa de direitos de todos,

apesar da paralização, de forma imediata e superficial, demonstrar a negação desse

direito, pelo não atendimento, argumento esse utilizado pelos gestores.

Após várias tentativas frustradas de negociação e ameaça de decretação da

ilegalidade da greve, ela chegou ao seu final após o governador solicitar

autorização, ao Ministério da Saúde e MPAS, para remanejar recursos do convênio

CONASP, além de conceder reajuste salarial de 20% aos profissionais. Além disso,

o movimento teve outras importantes vitórias como a decisão de elaboração do

Plano de Cargos e Salários da Administração Estadual; a concessão do índice

integral do INPC; a semestralidade dos reajustes salariais e a regularização dos

profissionais credenciados pelo IPES.

No segundo semestre de 1985, em uma conjuntura favorável aos

movimentos sociais, inseridos nas mobilizações organizadas pelas centrais sindicais,

os profissionais da saúde denunciavam o desrespeito do governador aos acordos

pactuados na última greve. Envolvidos nessas mobilizações, fizeram greve de vinte

e quatro horas para denunciar o arrocho salarial e reafirmar a luta pelo piso salarial

de dez salários mínimos.

135

Nesse momento, a Nova República objetivou-se, como arranjo político

imediato, em Aracaju, com a indicação do prefeito. Transitando entre limites e

contradições, com diversos interesses políticos a serem atendidos, inclusive dos

profissionais da saúde, essa gestão incorporou o discurso da participação popular e

realizou alguns espaços de consulta à população objetivando definir as prioridades

para a gestão.

Foram espaços ocupados pela população, utilizados para a publicização de

suas necessidades mais imediatas, de caráter consultivo, sem caracterizar uma

participação popular na gestão dos serviços de saúde, mas que contribuiu para a

ampliação dos canais de participação.

A administração José Carlos Teixeira está chegando às

comunidades através das Associações de Bairros, realizando

reuniões em Centros Sociais, debatendo com os comunitários

problemas de transporte, ruas, saúde e saneamento. Detectados os

problemas, as soluções são encaminhadas através dos órgãos

competentes. Com a participação direta da população, já foram

realizadas 8 reuniões plenárias, resultando daí soluções concretas.

(...) (Gazeta de Sergipe, Nº 8020, 31/07/1985, p. 2).

A partir desses encontros, a Secretaria de Saúde de Aracaju elaborou

diagnóstico das condições dos serviços e traçou plano emergencial que contemplou,

entre outras ações, a compra de medicamentos e equipamentos para as unidades

de saúde e ampliação do quadro de profissionais, com a contratação, entre outros

profissionais, de 14 (quatorze) assistentes sociais, além de determinar o

funcionamento das unidades de saúde até as 22 horas, como forma de garantir o

atendimento básico aos que trabalhavam durante todo o dia.

Como visto no primeiro capítulo, na década de 1980 a saúde pública crescia

qualitativamente em decorrência da

(...) estratégia dos sanitaristas, de penetração no aparelho de Estado

de forma orgânica, para fortalecer o setor público [e, no] Ministério da

Saúde houve maior penetração dos profissionais que defendiam uma

nova visão de saúde pública, em decorrência de esse Ministério ser

desprestigiado e subordinado à lógica previdenciária. (BRAVO 1996,

p.46).

136

Também em Sergipe foi possível perceber essa tendência, com os

profissionais que participavam do movimento pela reforma sanitária ocupando

cargos de direção nas secretarias estadual e municipal de saúde.

Em Aracaju essa tendência foi acentuada especialmente a partir de 1985,

com a primeira eleição para prefeito de Aracaju e a vitória expressiva do candidato

do PMDB, partido que, nesse momento, aglutinava também os profissionais da

saúde ligados ao PCB. Com a indicação do vice-presidente do Sindicato dos

Médicos, militante do PCB e dos movimentos da saúde, para ser secretário de

Saúde, iniciou-se, no espaço da gestão, um processo de discussão e construção

coletiva de uma proposta de política de saúde para Aracaju envolvendo todas as

categorias profissionais da saúde e os movimentos sociais, mais especificamente as

lideranças comunitárias através das associações de moradores.

Vieram eleições para a Prefeitura de Aracaju, aí esse grupo de

esquerda do sindicato resolve apoiar Jackson Barreto para Prefeito

de Aracaju. Jackson Barreto se elege e a Secretaria de Saúde é

oferecida a esse grupo. Então o grupo vai para a Secretaria de

Saúde, (...) em 1985, só que aí foi um desgaste muito grande, porque

passou a idéia, o movimento pouco maduro, começando (...) e todo o

grupo foi para a Secretaria, inclusive os que eram estudantes foram

nomeados para os cargos, então o grupo ocupou a Secretaria com

proposta de grupo, não foi A, nem B, nem C (Profissional).

O desgaste atribuído deve-se ao fato desse grupo,

hegemonicamente, ter

liderado os movimentos grevistas da saúde até então, e de ter sido acusado, pelos

médicos, de utilização instrumental do movimento para indicação e ocupação dos

cargos. Ainda, a precariedade da rede municipal de assistência, os limites estreitos

do esquema de financiamento e as demandas colocadas pela população e pelos

profissionais tensionavam permanentemente o grupo.

O que aconteceu? Nós no queimamos no movimento. Porque o

movimento atribuiu isso a oportunismo, ‘aí ó, os caras só queriam

participar de movimento para se aproveitar, é tudo farinha do mesmo

saco’. Enfim, foi péssimo para o movimento. (Profissional).

Importante registrar aqui a participação de Nestor Piva, já falecido, que foi o primeiro presidente do

Sindicato dos Médicos, ligado ao Partido dos Trabalhadores, e que teve participação fundamental,

com sua experiência e coerência política, nesses movimentos.

137

(...) os recursos próprios da Prefeitura são de Cz$ 2 milhões e 400

mil para o ano inteiro e nós já gastamos Cz$ 2 milhões e 300 mil. O

INAMPS libera uma verba de Cz$ 200 mil mensal, mas está

suspensa porque a Prefeitura não tinha prestado conta desde abril

de 1985. (Jornal de Sergipe, 30/05/1986, Nº 2328).

Mesmo com tantos limites, foi-se estruturando a rede e as ações, e houve a

realização do primeiro concurso público para o preenchimento dos cargos.

Em processo permanente de construção/desconstrução, nessa gestão

ocorreu a I Conferência Municipal de Saúde de Aracaju, em 09 de março de 1986,

com ampla participação dos trabalhadores e usuários da saúde. Rompendo com os

formatos de conferências acontecidas até então nas quais as discussões eram

meramente técnicas, os temas e debates focaram na análise de conjuntura, na

reorganização da rede básica de saúde e nas formas de participação popular.

Os debates, iniciados com a análise da conjuntura nacional e local,

demonstraram que as discussões sobre o tema da saúde, começavam a estar

articuladas, no nível local, nos espaços de deliberação da política e por seus

sujeitos, com os temas sobre os determinantes e condicionantes da saúde.

Por sua vez, a necessidade de reorganização da rede básica de saúde e a

qualidade dos serviços, foram temas e propostas que evidenciaram a necessidade e

importância do município estruturar essa rede para garantir o acesso da população

excluída do sistema de saúde. A preocupação com a garantia da qualidade

justificava-se uma vez que a rede municipal ainda era quantitativamente pequena e

não estava estruturada nos diversos níveis de complexidade, o que implicava, ainda,

na garantia da integralidade da atenção.

Nesse momento eram ofertadas, essencialmente, assistência médica

ambulatorial nas áreas de clínica médica, gineco-obstetrícia e pediatria, além da

assistência de enfermagem e odontologia. Em algumas unidades de saúde contava-

se com a presença do visitador sanitário e do assistente social.

Especial destaque, nessa conferência, teve o tema “Participação popular”,

com propostas que reivindicavam a implantação do conselho, ainda consultivo, de

saúde e a participação popular no controle e fiscalização dos serviços.

No Capitulo III discorro especificamente sobre o Serviço Social na Secretaria de Saúde de Aracaju.

138

Em consonância com os diversos movimentos e greves que marcaram a

década de 1980, formatados segundo os princípios do Novo Sindicalismo, durante

todo o ano de 1986, os funcionários públicos municipais realizaram diversas

mobilizações e greves. Os profissionais de nível superior da saúde, mobilizados pelo

sindicato, discutiram a equiparação salarial com os engenheiros e arquitetos que

recebiam, de forma diferenciada dos demais, piso de seis salários mínimos. As

mobilizações, durante todo o ano, receberam apoio do então gestor municipal que,

em tensão política com o prefeito, deixou o cargo no inicio de 1987.

Que é que acontece? Já estamos mais ou menos em 1986, em 1987,

não lembro bem, e aí nós brigamos com Jackson, porque tínhamos

que brigar, o grupo, nós éramos extremamente românticos e

utópicos, o que era incompatível com o poder real. Brigamos e ao

invés de sair da Secretaria, o grupo todo, o poder nos desuniu,

porque na hora que Jackson foi reunir o grupo, o grupo com um

documento assinado, ele foi esperto, olhou no olho de cada um e

disse “eu queria convidar fulano para ser o Secretário”. Aí quando

convidou fulano, o grupo dividiu-se automaticamente, o grupo rachou

e os resultados desse racha até hoje são visíveis. Uma parte saiu e

uma parte ficou (Profissional).

O Secretário de Saúde de Aracaju, Antonio Samarone, estará

apoiando a manifestação que os profissionais de nível superior do

município irão realizar na próxima segunda-feira (...) para tratar de

assuntos salariais. Samarone, que vem tendo sérias divergências

com Jackson Barreto, por não concordar com alguns atos políticos

do prefeito, deverá pedir exoneração logo após o ato público, quando

explicará os motivos que o levaram a pedir tal exoneração (Jornal de

Sergipe, 11/11/1986, Nº 2.440).

A decisão de sair do espaço da gestão, nessa conjuntura de ampla

mobilização popular, de efervescência dos movimentos sociais, quando as

discussões e deliberações da VIII Conferência Nacional de Saúde ainda estavam

presentes nesses movimentos, temperadas, ainda, com as discussões e

mobilizações do processo de elaboração da nova Constituição, evidenciavam os

limites de ação nesse espaço, apesar das mudanças postas.

O PCB, que era da base aliada do então prefeito Jackson Barreto, indicara os Secretários de

Educação e Saúde. Em 1987, após várias discordâncias e tensões com o prefeito sobre a condução

dessas duas políticas, os dois Secretários afastaram-se dos cargos e o PCB, mesmo permanecendo

na base aliada, orientou os seus militantes para saírem da gestão.

139

Evidenciavam que essa ação requeria a necessidade de transformações

substanciais nas áreas econômica e social, capazes de erradicar definitivamente o

modelo econômico e os graves problemas sociais que o regime ditatorial acentuou e

que foi responsável pelo agravamento da precária condição de vida da população.

Evidenciavam ainda, a necessidade urgente de uma reforma da Previdência Social e

da superação do direito à saúde baseado no seguro social, o que tornava o seu

acesso um privilégio de poucos.

Nesse contexto, ganhava visibilidade a crise que atravessava o INAMPS,

após haviam várias denúncias de desvio de recursos. Com insuficiente quadro de

servidores para o atendimento da demanda de segurados, a saída foi buscada na

ampliação e fortalecimento das AIS em Sergipe, através de assinatura de convênios

com a Secretaria Estadual de Saúde e diversas prefeituras do interior do Estado. Em

processo que foi denominado de “estadualização e municipalização” da saúde, o

INAMPS repassava os recursos para esses órgãos que, por sua vez, assumiam o

compromisso de atender a população segurada. Caracterizava-se, assim, a

transferência e desconcentração de recursos da rede federal para as redes estadual

e municipal, para a obtenção dos serviços, sem que ocorresse uma mudança mais

efetiva na estrutura previdenciária brasileira e no sistema de saúde.

O ano de 1987 iniciou com nova mobilização dos trabalhadores da saúde

reivindicando o disparo do “gatilho salarial” como previa o plano econômico e o

estabelecimento de canal de negociação com o Governador

sobre o aumento

salarial. A coordenação desse movimento era “colegiada”, com representação dos

sindicatos e associações das diversas categorias profissionais, forma utilizada pelo

movimento para romper, na prática, com a organização sindical oficial.

Após greve ocorrida no mês de maio desse ano, os profissionais da saúde se

articularam com os professores da rede estadual de ensino e unificaram os

movimentos objetivando aumentar o poder de pressão na negociação. O movimento

teve fim com a garantia de 20% de aumento salarial, a regularização de adicional

para os servidores de nível médio e a redução da carga horária/diária dos

enfermeiros e assistentes sociais para 3 (três) horas, o que já vinha ocorrendo com

os médicos.

Nesse momento, o Governador era Antônio Carlos Valadares.

140

Essas experiências de unificação dos movimentos e da estreita relação com o

conjuntos dos trabalhadores através das assembléias permanentes, além das

greves gerais comandadas pelas centrais sindicais, das discussões encaminhadas

sobre a forma de organização sindical por ramos de produção, objetivaram-se, em

1988, na fundação do Sindicato dos Trabalhadores da Saúde de Sergipe-SINTASA.

Em 1987, a parte que saiu da gestão, funda o Sindicato dos

Trabalhadores da Saúde, já em contexto de organização sindical por

ramo de produção, não mais por categoria profissional, como forma

de ampliar, articular melhor e fortalecer as lutas dos trabalhadores.

Esse Sindicato passa a dirigir os movimentos na área da saúde a

partir de então. Lembre que aqui já está acontecendo a VIII

Conferência Nacional de Saúde, a Constituinte, já está se fazendo

propostas na área da saúde, a reforma sanitária já está tomando

corpo nacionalmente. De 1982 a 1986, o governo João Alves foi

parte da história que eu contei, agora eu já estou no governo

Valadares (Profissional).

Nesse contexto de organização e mobilização dos trabalhadores da saúde, no

final de 1987, as mudanças no espaço institucional continuavam a se processar,

agora com a criação do SUDS.

Para viabilizar a sua implantação, a Secretaria Estadual de Saúde formou

grupos de trabalhos, compostos por técnicos das diversas instituições e redes, para

sistematização das propostas, uma vez que, com o SUDS, novas e velhas

demandas foram (re) colocadas, tais como: a construção de modelo assistencial

para o Estado, adequação e reequipamento da rede pública de saúde, isonomia

salarial, recursos humanos, sistema único de informação, modernização e ampliação

dos laboratórios da rede pública, saneamento básico e estruturação administrativa.

Quem está no Governo aqui é Valadares e Sergipe foi o último

Estado a assinar o convênio do SUDS, pois Valadares dizia que não

assinaria, que não tinha interesse em assinar esse convênio. Teve

uma crise no Hospital Cirurgia, que é um hospital filantrópico, de 600

leitos, um hospital importante, e o Governo Federal condiciona

repassar dinheiro para o Hospital de Cirurgia se o governo estadual

Em 07/08/1987 foi assinado o Convênio para implantação do SUDS em Sergipe, tendo como

signatários, de um lado, os Ministros da Previdência e Assistência Social, da Saúde e da Educação e,

do outro lado, o Governador do Estado, Antônio Carlos Valadares, e o Secretário de Saúde e Bem-

Estar Social, Lauro Maia. No mesmo ato, assinaram um termo aditivo o Prefeito de Aracaju, Jackson

Barreto, e o Secretário Municipal de Saúde, Gilmário Macedo.

141

assinasse o SUDS. Então no prazo de oito dias, Sergipe nunca tinha

discutido SUDS, chega a informação, eu era também funcionário da

Secretaria de Saúde, ‘olhe o governador vai assinar sexta-feira o

SUDS’. É tanto que o convênio que o governador assina tem uma

particularidade, vários termos continuam Salvador-Ba, porque não

deu tempo nem de mudar o documento, foi assinado às pressas

(Profissional).

A forma de implementação do SUDS, sem envolver os trabalhadores e

usuários do sistema, através das suas organizações, além das discussões políticas

“pelo alto”, provocou questionamentos ao sistema que nascia.

O movimento pela reforma sanitária, no Brasil e em Sergipe, apesar da

polissemia existente entre os diversos vocalizadores, focava, cada vez mais, na tese

da determinação social da doença e na necessidade de construção de um sistema

de saúde que rompesse com as redes paralelas, com a diluição dos recursos e

garantisse a universalidade e integralidade das ações.

Como visto no capítulo anterior, esse não foi um movimento isolado da

dinâmica dos movimentos sociais e refletia os anseios de mudanças em um setor

específico da sociedade brasileira, mas que, haja vista a concepção de saúde

assumida, requeria mudanças além do seu entorno. Assim, somente uma

reorganização da rede pública de saúde prestadora de serviços, tal como foi

encaminhada a implantação do SUDS em Sergipe pela Secretaria Estadual de

Saúde, causaria pequeno impacto sobre a condição de saúde da população,

resultando, no máximo, em alterações nos indicadores clássicos de saúde.

Além disso, o processo de descentralização da rede federal para as redes

estaduais e municipais, tal qual encaminhado naquele momento, provocou a

discussão sobre a garantia da qualidade dos serviços, uma vez que o processo

histórico de construção dessas redes contribuiu com o fortalecimento e consolidação

da primeira em detrimento das outras duas.

A discussão tinha como pressuposto que descentralizar as ações e serviços,

sem uma mudança mais efetiva nessas estruturas, poderia significar um nivelamento

por baixo e a queda da assistência a ser prestada.

As pontuações que aqui coloco são extraídas do artigo “Reforma Sanitária: a montanha pariu um

rato”, de Antonio Samarone de Santana, publicado no Jornal de Sergipe Nº 2.683, em 09/08/1987.

142

Assim sendo, a reorganização proposta deveria ser acompanhada de amplo

debate, envolvendo todos os segmentos, sobre os caminhos a serem trilhados a

partir de então, na perspectiva de democratização do setor, que andava em passos

lentos.

Na operacionalização, o envolvimento dos profissionais das diversas redes,

com salários e condições de trabalho diferenciadas, e a democratização da saúde

foram também questões que funcionaram como “lenha na fogueira” e aqueceram as

discussões e mobilizações. A isonomia salarial dos profissionais passou a ser, dessa

forma, bandeira importante do movimento dos trabalhadores que, através de

diversas greves e movimentos, chegaram a paralisar praticamente todos os serviços

de saúde no Estado, especialmente em Aracaju. A estratégia inicial encontrada para

diminuir essa defasagem salarial foi o pagamento de uma “gratificação do SUDS”,

repassada aos profissionais com constantes atrasos.

(...) numa manifestação que contou com a presença de servidores do

Estado, do município, INAMPS, SUCAM, IPH e HEMOSE, no

primeiro dia de greve da categoria, que foi decretada na semana

passada, em protesto pelo não pagamento das gratificações do

SUDS, desde o último mês de janeiro. Portando faixas e cartazes, os

manifestantes estão exigindo a saída do Médico Edney Freire

Caetano daquela Secretaria, sob o argumento de que ele não está

cumprindo o convênio feito entre o Governo do Estado e a

Previdência Social que criou o Sistema Unificado e Descentralizado

de Saúde e muito menos está zelando pela saúde da população, pois

desde que assumiu a Secretaria de Saúde até seringas estão

faltando em alguns postos de saúde do Estado (Jornal de Sergipe Nº

2873, 29/03/1988).

As mobilizações e greves ocorridas, além de denunciarem as péssimas

condições de trabalho dos profissionais e a precária assistência oferecida à saúde

da população sergipana provocavam também o questionamento sobre a eficiência

do sistema de saúde que então se implantava.

Com o SUDS anunciava-se o propósito de romper com a hipertrofia da rede

federal, com a concentração e centralização de recursos e programas, deslocando-

os para os Estados. No entanto, esse anseio esbarrou, no nível local, nos

desmandos políticos e na inadequada gestão dos recursos.

143

(...) instalou-se o caos, com recursos financeiros servindo apenas

para fortalecer o caixa dos Estados que deliram com os resultados

da aplicação desses valores no mercado aberto. As ações de saúde,

todavia, ficaram sacrificadas (...) A medida que despontou como uma

espécie de salvação, de repente, tornou-se um espantalho (...) Antes

que alcancemos o pior, convém que o Governo repense seu

programa, redirecionando-o, corrigindo-lhe os defeitos que estão à

vista e, sobretudo, evitando que ele venha a se transformar num

instrumento meramente eleitoreiro. (Jornal de Sergipe, Nº 2.922,

28/05/1988)

O Tribunal de Contas de Sergipe estima em mais de 20 milhões de

cruzados, sem correção monetária, o total de recursos desviados do

SUDS pelo Secretário Edney Freire Caetano no período de

dezembro de 87 a dezembro de 88. Edney é acusado de promover

mordomias e mandar confeccionar panfletos de promoção pessoal

com o dinheiro do Estado. Contra o ex-secretário também pesa a

acusação de ter promovido licitações irregulares para a execução de

serviços no âmbito da Secretaria. (Jornal de Sergipe Nº 3.322,

04/10/1989).

Apesar das barreiras e dificuldades locais, com as constantes perseguições

aos profissionais que participavam na linha de frente dos movimentos, esse foi um

momento em que os trabalhadores da saúde mostraram grande poder de

mobilização e pressão, conquistando vitórias importantes como o adicional de

insalubridade para todos os profissionais; pagamento das gratificações do SUDS aos

servidores do INAMPS no período de janeiro a março de 1988;

recebimento de

todas as parcelas da gratificação do SUDS; reposição salarial dos servidores do

Hospital João Alves Filho, em 1988, após 48 dias de “operação tartaruga”;

aumento de 200% sobre a gratificação do SUDS, em 1988, entre tantas outras.

No espaço institucional e da gestão, com as greves e denúncias conquistou-

se a realização de concurso público estadual, em 1988, com 580 vagas em todo o

Estado objetivando garantir o modelo assistencial preconizado e ampliar o acesso

aos serviços; o investimento pelo Governo do Estado de Cz$ 2,6 milhões em obras

Tendo em vista o Decreto-Lei Nº 95.861, de 22/03/1988, assinado pelo presidente José Sarney,

que proibia o recebimento de gratificação do SUDS pelos funcionários do INAMPS, o Secretário

Estadual de Saúde suspendeu os pagamentos referidos. No entanto, após várias greves dos

previdenciários e recurso na PGE|SE, esse direito foi assegurado em 1988, garantindo-se o principio

que a lei não retroage para prejudicar.

Assim denominada a greve realizada em 1988, uma vez que os servidores assinavam o ponto e

realizavam somente os atendimentos de urgência.

144

na saúde pública em 1988 e início do repasse das unidades de saúde para a

Secretaria de Saúde de Aracaju.

Apesar de não garantir a isonomia salarial efetivamente, uma vez que as

negociações se deram por meio da conquista de gratificações, de complementações

salariais que não eram incorporadas à remuneração, esse processo de organização

dos trabalhadores da saúde, no contexto de implantação do SUDS, e a articulação

com outros segmentos de trabalhadores, especialmente com as experiências de

mobilização do conjunto dos servidores públicos que marcaram a década de 1980,

garantiram vitórias expressivas e contribuíram para dar visibilidade política à luta

pela reforma sanitária em Sergipe, resultando, ainda, na criação do Sindicato dos

Trabalhadores da Saúde – SINTASA, em dezembro de 1988.

A criação desse sindicato, resultado do percurso de lutas dos trabalhadores

da saúde, revelava o acúmulo da discussão sobre a política de saúde e a tendência

de superação da estrutura sindical corporativa e das lutas isoladas das diversas

categorias profissionais, o que possibilitava maiores avanços e conquistas para

aquelas com maior poder de pressão e negociação, no caso específico da saúde, a

categoria dos médicos.

Mas uma coisa que marcou também nesta caminhada foi o

movimento dos profissionais de saúde e uma greve que culminou

com a greve geral de Saúde em oitenta e seis, onde tivemos alguns

ganhos, na área de Saúde e foi a primeira greve, eu acho, em que os

médicos, atendemos os públicos na frente do palácio do governo.

Eram várias tendas, onde os auxiliares faziam a pressão arterial, a

gente também orientava o paciente porque os postos estavam

fechados. E eu perdi a direção da unidade... Porque eu era diretora e

tive que fechar a unidade junto com a comunidade por conta desta

greve. Foi naquele momento que iniciou um processo de discussão

do sindicato dos trabalhadores da saúde, o SINTASA. Então o

SINTASA surgiu desses movimentos....Então a história da reforma

sanitária tem muitos protagonistas. Piva mesmo, no movimento

sindical, contribuiu muito para esta discussão, eu lembro que na

Assembléia , a gente não discutia só a questão salarial, a gente

discutia condições de trabalho, a gente discutia que o modelo de

assistência não era centrado nas pessoas, que o modelo era

Em junho de 1988 as Unidades de Saúde José Machado de Souza e o PAM do Bairro Palestina

foram repassadas para a Secretaria de Saúde de Aracaju, como preconizado no Modelo Assistencial,

através do qual, entre outros itens, seriam repassadas algumas Unidades de Saúde da Secretaria

Estadual e do então INAMPS para a Secretaria Municipal.

145

centrado na doença e não na prevenção, na aprovação da saúde.

Então tiveram vários momentos interessantes (Profissional).

Ainda no espaço institucional e da gestão, outra grande conquista desse

movimento, na perspectiva de garantir o pleno direito à saúde e a democratização

do setor, foi a criação do Conselho Estadual de Saúde, em 1987, através de decreto

governamental, com o objetivo de garantir a participação da população na

formulação e fiscalização da política de saúde.

A primeira eleição para escolha dos membros do Conselho Estadual

mobilizou os diversos profissionais e sindicatos.

O segundo elemento é que no SUDS veio embutida a história da

participação, formar-se-ia o Conselho Estadual de Saúde, com

caráter deliberativo, todo esse discurso que vocês conhecem estava

nesse Conselho. Eu acho que foi nesse momento que o movimento

social na área da saúde foi mais forte em Sergipe, porque nesse

momento a gente conseguiu reunir vinte e três entidades só da

saúde, todos os Conselhos, todas as Associações, de Farmácia,

Assistente Social, tudo. Desse grupo aqui se formou um super

conselho dos movimentos que passou a ter força, e foi este Conselho

que elegeu, que fez eleições diretas para os representantes do

Conselho Estadual de Saúde. Nós mobilizamos o Estado inteiro para

fazer essa eleição. No voto. As vinte e três entidades patrocinaram a

eleição. Quem quis se candidatar.... Então, o auge desse movimento

foi até 1992, 1993. Outra coisa, foi um momento em que havia muito

debate, muito Seminário para discutir (Profissional).

Como visto, a criação do Conselho Estadual de Saúde e o processo de

mobilização dos profissionais para escolha dos seus representantes caracterizaram

um momento rico para os movimentos sociais da saúde, pelos caminhos percorridos,

pela aproximação da luta para a construção de um novo sistema de saúde ao

espaço da gestão, para a publicização das tensões e conflitos existentes, apesar

das dificuldades encontradas para a partilha do poder e dos “descaminhos” que a

política de saúde trilhou em Sergipe.

O trânsito nesse espaço não fora tarefa fácil e implicava, várias vezes, no

enfrentamento político acirrado, considerando que a garantia do direito à saúde e a

democratização desse setor não dependem meramente de questões técnicas e

146

administrativas, mas, fundamentalmente, dos posicionamentos políticos sobre “o

que” e “como” se quer construir.

Esses enfrentamentos resultavam, geralmente, na compreensão, por parte

dos gestores, como uma luta política partidária, como ataques pessoais e de

desconstrução do pouco até então construído.

As arestas maiores eram de cunho político-partidário que sempre

surgiam para atrapalhar uma coisa maior. A gente tava trabalhando

em política de saúde, articulando os vários setores sociais

representados e o desgaste maior, as dificuldades maiores eram

interpostas pelos agentes político-partidários porque tinham uma

visão caolha, limitada e uma eleição se aproximando, então ali era

um palanque excelente para suas propostas, que eram apenas

propostas retóricas e o nosso trabalho ia muito além. Muitas vezes o

que estava se colocando lá por esses agentes era um retrocesso, a

gente já tinha dado um passo adiante, partindo para um processo de

integração e eles queriam voltar para o formal, no máximo

multidisciplinar e aí se esgotavam, os seus discursos e as suas

práticas, porque não eram visões coletivas, visões que abrangessem

todo o contexto da sociedade. Era simplesmente o proselitismo e a

luta pela tomada de posição do poder. Isso no conselho e fora do

conselho, porque a campanha tava na rua, então algumas pessoas

que faziam parte do conselho saíram para uma coisa dirigida, com

interesses de partido e deixando de lado o compromisso maior, mais

abrangente. Então o interesse pessoal, partidário, limitando uma

coisa maior. (Profissional)

O Conselho está desativado, pois o Secretário de Saúde jamais o

convoca. Ele faz o que quer, pois se posiciona como o vice-rei da

saúde no Estado, ou seja, faz o que dá na sua cabeça e de seu

grupo, sem nenhuma democracia, participação ou transparência.

Estou realmente preocupado, pois verdadeiramente o SUDS poderia

melhorar a questão de saúde da população, pois tem recursos

suficientes, só que os mandarins não querem. (Jornal de Sergipe Nº

2968, 23/07/1988)

Apesar dos “descaminhos” e “atalhos”, a reforma sanitária em Sergipe ia

tomando forma, o que podia ser observado através do crescimento, mesmo tímido e

com muitos limites na prestação dos serviços, da rede pública de saúde,

especialmente de Aracaju.

Entrevista concedida por Antonio Samarone, vice-presidente do Sindicato dos Médicos e, nesse

momento, membro do Conselho Estadual de Saúde.

147

Em 1982, depois que sai da Universidade... então, no mesmo mês

comecei a trabalhar na Prefeitura de Aracaju e já fui direto para a

Secretaria de Saúde. Lá só éramos nós e naquela época tínhamos

08 (oito) Postos de Saúde e um Centro de Reidratação, então

naquela época a gente dividiu, uma ficava com a zona norte e outra

com a zona sul e o trabalho que a gente fazia naquela época era um

trabalho com a vigilância sanitária no combate ao calazar e o bicho

do pé (Profissional).

Quadro 2 - Rede Pública de Saúde de Sergipe por tipo de estabelecimento/1988

Unidades

Ambulatoriais

Unidades

Hospitalares

Casas de Parto TOTAL

358 23 31 412

Fonte: Jornal de Sergipe Nº 2.844, 24\02\1988

Quadro 3 - Rede Pública Municipal de Aracaju por tipo de estabelecimento/1988

Centros de Saúde Postos de Saúde Clínica Pediátrica TOTAL

07 12 01 20

Fonte: Jornal de Sergipe Nº 2.844, 24\02\1988

Quadro 4 - Rede Ambulatorial Pública em Aracaju – 1988.

Secretaria

Estadual

Secretaria

Municipal

INAMPS TOTAL

16 20 03 39

Fonte: Jornal de Sergipe Nº 2.878, 05\04\1988

Elaboração própria

Os dados acima demonstrados revelam um processo de estruturação no qual

a rede pública municipal apresentava-se quantitativamente e, de forma crescente,

superior às redes federal e estadual, especialmente em relação à primeira. No

entanto, considerando que ela era constituída predominantemente de Postos de

Saúde, com capacidade instalada e de atendimento real bem inferior aos Centros de

Saúde e, especialmente aos PAM’s do INAMPS, essa superioridade quantitativa não

refletia a capacidade real de atendimento. Ademais, considerando ainda que não

148

existia um ordenamento da rede na perspectiva de garantir o acesso e a

integralidade da assistência, nem um sistema de referencia e contra-referencia, um

modelo de regionalização e hierarquização, essa capacidade apresentava-se ainda

mais limitada (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE - SMS, 1988).

A situação do atendimento na Secretaria Municipal de Saúde de Aracaju

agravou-se com a implantação do SUDS e a adoção do Tempo Integral Geográfico-

TIG que, na perspectiva de integração das redes, previa a escolha do local de

trabalho para os profissionais que possuíam mais de um vínculo profissional. A

forma de implantação do TIG, sem definição de critérios baseados nas necessidades

das redes e de atendimento às necessidades em saúde fez com que a escolha para

o desenvolvimento das atividades profissionais na Secretaria de Saúde de Aracaju

fosse, para aqueles que buscavam melhores salários e condições de trabalho ou

mesmo quisesse “fugir” das tensões da saúde coletiva, como uma das últimas

alternativas. Esse fato resultou, ainda mais, no “encolhimento” da capacidade de

atendimento da rede municipal.

Segundo o Secretário da Saúde do Município, Fernando Santana,

antes da implantação do Tempo Integral Geográfico o atendimento

nos postos de saúde chegava a 15.000 consultas, hoje não chegam

a nove mil. Isso porque, com a união de vínculos, Prefeitura e

Estado, grande parte dos médicos passou para os hospitais em

detrimento dos postos. De 212 médicos existentes a serviço da

Secretaria de Saúde do Município, até um ano atrás, no momento

somam-se apenas 57. E das 91 enfermeiras, somente 63 continuam

na Secretaria do Município. (Jornal de Sergipe, Nº 3.272,

05/08/1989).

Como consequência do convênio firmado para a implantação do SUDS em

Sergipe, tendo em vista os novos papeis atribuídos às esferas estadual e municipal,

no início de 1988, foi elaborado o documento “Considerações sobre o Modelo

Assistencial em Saúde para o Município de Aracaju”, pela equipe do Departamento

de Planejamento da Secretaria de Saúde.

A proposta de descentralização que o referido documento apresentava, a

partir do diagnóstico da situação específica de Aracaju, assumia como princípio que

a maior responsabilidade pela garantia da assistência à população deveria ser

149

atribuída aos municípios e que o processo de descentralização e integração, já

proposto nas AIS, deveria avançar na perspectiva de integração efetiva das redes,

de superação do paralelismo e da diluição de recursos.

A municipalização dos Serviços Básicos de Saúde é parte de um

processo maior, o da descentralização, que visa fazer com que as

responsabilidades do planejamento e decisões se aproximem, cada

vez mais, dos locais em que os serviços de saúde são prestados à

população. Na área da saúde, a descentralização é a estratégia base

da organização do Sistema Unificado de Saúde (ARACAJU,

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 1988, p. 09).

Como proposta de modelo assistencial para Aracaju, o referido documento

estabeleceu a organização da rede municipal em cinco distritos sanitários, cujos

princípios de organização foram assim definidos:

- Integralização das ações de saúde de modo a superar a dicotomia

prevenção\cura;

- Universalização do atendimento de modo a contemplar todos os

segmentos sociais;

- Equanimidade do atendimento por todos os serviços de saúde e

profissionais vinculados ao SUDS sob a forma de convênio, contrato

e credenciamento;

- Descentralização da gestão operativa para conferir ao Distrito

Sanitário autonomia administrativa;

- Hierarquização dos serviços com a articulação funcional das

unidades de saúde organizadas por níveis de atenção e o

estabelecimento de mecanismos que garantam a referência e contra-

referência da clientela dentro do sistema;

- Estabelecimento do conjunto de ações a serem ofertadas e a

determinação do grau de resolubilidade dessas ações;

- Adscrição da clientela à unidade de saúde situada num espaço

geográfico definido;

- Estabelecimento da gestão colegiada, como critério de

administração nos diversos níveis organizacionais, incluída a

representação popular e dos trabalhadores da saúde no

planejamento, controle e avaliação dos serviços (SECRETARIA

MUNICIPAL DE SAÚDE, 1988, p. 19 e 20).

Desta maneira, os Distritos Sanitários seriam organizados de forma a garantir

o acesso da população aos serviços de saúde, de acordo com a divisão espacial da

cidade em bairros. No entanto, essa divisão não poderia engessar o fluxo já

estabelecido cotidianamente pela população, o que resultou, segundo o documento,

150

na ampliação do atendimento para alguns bairros da grande Aracaju. Depois da

devida estruturação da rede, os distritos sanitários deveriam oferecer ações de

“níveis primários e secundários”, conformando os primeiros passos para a garantia

da integralidade da atenção.

As unidades ambulatoriais de nível secundário, uma para cada DS,

devem ofertar, além das atividades de nível primário, as consultas

especializadas estratégicas e a urgência ambulatória. Esta última

modalidade de atendimento funcionará em regime de 24 horas,

inclusive aos sábados e domingos, como unidade de referência para

seu respectivo Distrito, inclusive com atendimento de urgência

médica, odontológica e atendimento laboratorial. Também, no âmbito

de cada DS, como atividade de apoio a rede básica ficará localizado

um laboratório de análises clínicas no Instituto Parreiras Horta para

realização de exames de segundo nível (...) Transcendendo a área

geográfica dos Distritos estão os serviços de maior complexidade,

classificados como níveis terciário e quaternário para onde são

referidos os pacientes quando esgotada a capacidade resolutiva dos

DS. Nestes níveis estão as consultas, internações e serviços de

apoio diagnóstico e terapêutico que exijam mecanismos tecnológicos

mais complexos, tanto os da área pública (consultas especializadas,

laboratórios\IPH, Hemoterapia) e as instituições privadas e

filantrópicas vinculadas ao SUDS (ARACAJU, SECRETARIA

MUNICIPAL DE SAÚDE, 1988, p. 21 e 22).

A proposta de coordenação e gestão do SUDS, no modelo adotado, ficaria

sob responsabilidade da Comissão Interinstitucional de Saúde de Aracaju-CIMS,

com representação de todos os segmentos e parceiros do sistema.

Previa, ainda, a criação das Comissões Locais Interinstitucionais de Saúde-

CLIS, cujo processo foi iniciado em fevereiro de 1988 na fase de apresentação da

proposta do modelo assistencial, com reuniões entre os técnicos da Secretaria de

Saúde, a população e todos os segmentos e parceiros existentes em cada Distrito

Sanitário, garantindo-se, na Comissão, a representação paritária.

Essa proposta de modelo assistencial para Aracaju foi a primeira a ser

sistematizada e, apesar dos limites, constituiu um avanço ao pensar de forma global

toda a rede, articulando-a com o objetivo de garantir, primordialmente, o acesso ao

sistema e, nesse bojo, a integralidade da assistência. No entanto, os limites foram

- A CIMS de Aracaju foi criada pela Comissão Interestadual de Saúde - CIS de Sergipe, através da

Resolução Nº 112 de 23 de Outubro de 1987, como órgão consultivo na gestão do sistema.

151

evidenciados já no momento de sua construção e reconhecidos pela equipe de

sistematização, alguns dos quais explicitados pela equipe:

Certamente virá um futuro próximo que, através da discussão com a

desejável participação ampla das instituições e componentes do

sistema, bem como das entidades de usuários e profissionais de

saúde, será implantado um Modelo Assistencial que se tornará peça

fundamental do avanço pretendido (...) No sentido de construir ‘de

baixo para cima’ o Modelo Assistencial que incorporará

gradualmente, na sua concretude, a doutrina e os princípios

reorientadores de um sistema único de saúde. (ARACAJU,

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 1988, p. 07).

O processo denunciara os seus limites.

Encaminhar a discussão da proposta, que tinha um caráter de

(re)estruturação total da rede municipal, mas que foi elaborada de forma restrita

pelos técnicos, era um processo que exigia um protagonismo maior de outros atores.

Os movimentos sociais da saúde, especialmente o movimento sindical, já tinham

razoável acúmulo de discussão sobre o quadro sanitário sergipano e já

apresentavam propostas para a construção de um sistema único de saúde. Mas

eles, por causa das questões políticas locais, não foram incorporados no processo

de elaboração e sistematização desse modelo assistencial.

Além, a concepção, presente na proposta, de um esquema formal de porta de

entrada e porta de saída

do sistema, sem considerar que as necessidades de

saúde da população, além dos aspectos biológicos, podem estar assentadas em

aspectos subjetivos e culturais, na necessidade do cuidado, do acolhimento,

constituía outro limite.

Cremos que objetivar tão formalmente esses movimentos pode significar

“tapar uma chaleira em plena ebulição”, pois a proposta apresentada não atendia,

tampouco reconhecia, essas necessidades.

A proposta de organização dos sistemas de saúde em Distritos Sanitários,

amplamente difundida no contexto dos anos 1980 e 1990, sofreu influência marcante

O sistema distrital proposto para Aracaju estava concebido na organização piramidal, com a base

definida como suposta porta de entrada e o topo da pirâmide como suposta porta de saída do

sistema.

152

das idéias contidas no documento “Saúde Para Todos no Ano 2000”,

que

enfatizava a importância da Atenção Primária, e da proposta de organização de

Sistemas Locais de Saúde – SILOS. Este difundido especialmente pela Opas\OMS

teve como experiências expressivas as que aconteceram nos estados do Ceará e

Bahia

A proposta do SILOS defendia a estruturação do sistema de saúde a partir do

planejamento local, que deveria conter uma análise da situação de saúde, a

definição da situação desejada e o desenho de “(...) estratégias e um modelo de

operação para estruturar a oferta de serviços e atender à demanda

epidemiologicamente identificada e, ao mesmo tempo, captar os usuários

provenientes da demanda espontânea” (ANDRADE, BARRETO, BEZERRA, 2006, p.

801).

Assim, com essas influências de modelo e organização de serviços, apesar

de não avançar muito no modelo de gestão proposto, haja vista que a única

implementação efetiva, nesse sentido, fora a divisão formal da cidade em distritos

sanitários, as discussões ocorridas sobre a proposta, sobre a importância da

atenção primária, da necessidade do planejamento ser construído a partir do nível

local e de forma ascendente, foram alguns dos ganhos da experiência.

Ainda, o anúncio, pelo gestor municipal, em assumí-la como prioridade na

gestão, resultou em uma melhor articulação das unidades básicas de saúde, na

estruturação dos programas e das atividades desenvolvidas.

A partir daí os programas todos tiveram um grande incremento, ou

seja, complementação alimentar, saúde escolar, dentária, o

departamento de odontologia foi nas escolas mostrar como fazer a

escovação correta, quais os cuidados alimentares, o que deveria

fazer... Então nós fornecemos as escovas e as equipes de

odontologos, multidisciplinar sempre, assistentes sociais, auxiliares,

de todas as áreas... então nós íamos às unidades escolares. A partir

daí retomamos as coletas de material biológico, coleta de sangue,

fezes, urina etc, descentralizando... Tudo era mandado para o

Laboratório Parreiras Horta... Um grande erro pela quantidade de

Denominação dada ao documento final da Conferência Internacional de Alma-Ata (1978), com

orientações sobre a necessidade e urgência da retomada da Atenção Primária como estratégia para

resolver os principais problemas de saúde dos povos, de todos os países, mesmo que assumisse

formatos diferentes em cada um deles de acordo com o nível de desenvolvimento.

- A proposta de organização de Distritos Sanitários de Aracaju sofreu influencia das experiências

desenvolvidas na Bahia (TAVARES, 2002).

153

exames... Então nós descentralizamos, fazíamos as coletas e

procuramos dar a resolutividade nos centros de saúde,

especialmente os centros de saúde... A idéia era a distritalização,

então nós criamos os distritos sanitários, naquela época eram cinco

distritos sanitários em Aracaju, envolvendo os hospitais, tipo o

hospital universitário, o hospital João Alves e os outros hospitais

beneficentes, junto com os centros de saúde e os postos de saúde

eram os postos avançados de tudo, tanto para a atuação efetiva na

atividade fim como toda aquela atividade meio de educação,

principalmente incentivando, chamando os usuários do sistema para

romper com aquele circulo só da atenção primária em saúde

(Profissional).

A criação do SUS, na Constituição Federal de 1988, e a conquista do direito à

saúde, inserido na perspectiva da seguridade social, colocaram a necessidade de

leis estaduais e municipais para regulamentação desse direito nos estados e

municípios o que fez com que, no nível local, o processo de mobilização e discussão

da Constituição Estadual fosse ativado. A partir de então, a atenção e mobilização

dos movimentos sociais de Sergipe foram focadas para a garantia, nesse espaço,

desses direitos assegurados na lei maior, tendo em vista os limites da composição

partidária

da Assembléia Estadual Constituinte, pouco favorável aos movimentos

sociais. No entanto, mesmo com esses limites e como consequência dessa

mobilização, a Constituição Estadual, em consonância com a Constituição Federal,

assim versou sobre o direito à saúde:

Art. 192. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido

mediante políticas sociais e econômicas e ambientais que visem à

redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso

universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,

proteção e recuperação.

Parágrafo único: É vedada a concessão de auxílio ou subvenção a

entidades de saúde privadas que tenham fins lucrativos.

Art. 193. É dever do Estado assegurar a existência da rede pública

de serviços de saúde, organizada sob a forma de um Sistema Único

de Saúde- SUS, descentralizado em distritos sanitários, de acordo

com as seguintes diretrizes e incumbências (...) (SERGIPE, 1989, p.

93).

Em 1990, processo idêntico ocorreu durante a elaboração da Lei Orgânica de

Aracaju, regulamentando e preservando os princípios e diretrizes, no nível municipal,

A Assembléia Estadual Constituinte era composta de 11 deputados do Partido da Frente Liberal, 11

deputados da coligação PMDB/PDS e 2 deputados do PT (SANTOS E OLIVA, 1998).

154

do SUS. Através desse instrumento legal ficou garantida a criação do Conselho

Municipal de Saúde como uma das instâncias colegiadas do sistema.

No entanto, apesar de estar garantida a existência do Conselho nessa lei e ter

sido discutida sua criação e composição na II Conferência Municipal de Saúde,

realizada em Junho de 1990, ele somente se constitui após a realização da III

Conferência, realizada em 1993, através da lei Complementar nº 13, de 30 de

novembro do mesmo ano.

Também nesse período teve início, em Aracaju, o processo de formação dos

conselhos locais de saúde,

numa tentativa de busca de legitimidade das decisões

e da representação dos conselheiros municipais, principalmente dos usuários e

trabalhadores.

Nessa gestão,

a discussão sobre a estruturação dos distritos sanitários foi

aprofundada, envolvendo o Departamento de Medicina da Universidade Federal de

Sergipe, com os estudantes do CCBS, através dos Centros Acadêmicos,

participando ativamente das discussões, especialmente os de medicina,

enfermagem e odontologia. O resultado concreto nesse sentido foi o embrião de

estruturação, tal qual preconizado, do então IV Distrito Sanitário, onde se localiza o

Hospital Universitário. No entanto, essa experiência não aconteceu com a mesma

intensidade nos demais Distritos Sanitários, não envolveu toda a rede, apesar de

alguns esforços empreendidos nesse sentido pela gestão.

O processo mostrava-se lento, a criação do sistema de referência e contra

referência não se estruturava, a municipalização da saúde em Aracaju não se

efetivava, o que já acontecia em outros municípios Sergipanos. O processo

esbarrava em dois espaços fundamentais para sua consolidação: no Conselho

Municipal de Saúde e na CIB\SE, instância pactuadora do processo de

municipalização entre os gestores estaduais e municipais. Essas questões do nível

local revelavam a heterogeneidade e dinâmica que marcavam o processo em curso,

suas contradições e limites, em consonância com o que acontecia em diversos

municípios brasileiros, como tão bem expressa Heimann:

- Os Conselhos Locais de Saúde significam a efetivação do controle social no nível local, nas áreas

adscritas às Unidades de Saúde. Têm a mesma composição que o Conselho Municipal: 50% de seus

componentes devem representar os usuários e 50% os profissionais de saúde, prestadores de

serviço e governo. Este último grupo dividido em: 50% trabalhadores, 25% prestadores de serviço e

gestores.

- Estava gestora da Saúde de Aracaju a odontóloga e sanitarista Sônia Azevedo.

155

(...) a criação de estruturas jurídicas e administrativas voltadas à

descentralização do sistema de saúde, embora necessária, não

constitui condição suficiente para produzir os resultados almejados.

Um conflituoso e heterogêneo processo iria se desenrolar à frente,

oriundo tanto da adequabilidade do dispositivo legal quanto da rica

diversidade cultural e política que marca os mais de cinco mil

municípios brasileiros (Heimann, 2000. p. 35).

O Conselho de Saúde da Aracaju, criado em uma conjuntura favorável aos

usuários e trabalhadores do sistema,

transforma-se logo em lócus importante de

disputas de projetos. Exemplo do poder de mobilização e pressão dos conselheiros

de saúde representantes desses segmentos foi quando, logo no inicio de suas

atividades, em articulação com os vereadores, se conseguiu a derrubada do veto do

prefeito ao artigo que versava sobre a presidência do conselho. A posição do gestor

era que esse papel fosse desempenhado pelo Secretário de Saúde, enquanto que

os conselheiros defendiam a eleição entre os seus pares, sendo essa última a

posição vitoriosa. Foi também nesse espaço que o processo de municipalização da

saúde de Aracaju encontrou as barreiras iniciais para sua efetivação tendo em vista

as exigências “formais” da CIB.

Essa comissão, ao analisar a solicitação de municipalização da

saúde em Aracaju, observa que a Câmara de Vereadores tem um

representante na composição do Conselho Municipal – o que fora

aprovado na III Conferência Municipal de Saúde- mas, no entanto,

feria uma recomendação do Ministério da Saúde: recomenda-se que

o poder legislativo não participe dos Conselhos das Políticas

Públicas representando os usuários. Daí sugere-se o retorno do

processo ao Conselho Municipal de Saúde para ser rediscutida tal

representação. A sugestão não é aceita pelos conselheiros, sob a

alegação de que a autonomia da Conferência poderia estar sendo

atingida. A composição não é reavaliada e a municipalização da

saúde em Aracaju só ocorre alguns anos depois, após vários

municípios do Estado consolidarem seus processos. (TAVARES,

2002, p. 47).

Somente com a realização da IV Conferência Municipal de Saúde, as

mudanças na composição do Conselho de Saúde de Aracaju foram aprovadas, tal

como sugeridas pela CIB, mas as suas deliberações não foram encaminhadas à

Sobre esse aspecto, ver maiores dados em Tavares (2002).

156

Câmara Municipal para que ocorressem as transformações necessárias, ficando o

conselho deliberando de forma irregular por dois anos, não avançando o processo

de municipalização da saúde em Aracaju. (TAVARES, 2002, p. 54).

Revelavam-se as particularidades e movimentos dos atores em um território

específico, as disputas pelo poder e as dificuldades para garantir os avanços

preconizados. Assim que, em 1997, a nova gestão municipal

ao elaborar o Plano

Municipal de Saúde, definiu como prioridade desencadear o processo de

municipalização da saúde em Aracaju ao constatar que:

Ainda que o discurso seja o de descentralização, o processo

decisório tornou-se mais complexo, observando-se a proliferação de

conflitos entre os diversos grupos e associações que disputam os

recursos públicos destinados a área da saúde. Os Conselhos de

Saúde, as comissões Bipartite e Tripartite ganham peso específico

crescente, porém ainda de forma lenta para a necessidade de

consolidação do processo, onde o papel dos atores, por diversas

vezes, são definidos de forma conflituosa, comprometendo

principalmente a gestão municipal. Como reflexo da situação

exposta, aliada à falta de vontade política, o município de Aracaju

não avançou na questão da política de saúde, não se habilitando em

nenhuma forma no processo de municipalização pela NOB\93,

permanecendo como mero prestador de serviços. Para completar o

quadro, a falta de regulamentação da NOB\96 e a indefinição do

financiamento, sobretudo pelo Governo Federal, tem retardado o

processo de municipalização. (ARACAJU, 1997a, p. 6).

Em 1998 a realização da V Conferência Municipal de Saúde foi marcada por

fortes tensões e conflitos entre o gestor e parcela dos movimentos sociais da saúde,

especialmente com o MOPS/SE, ainda durante o processo de organização e

definição de critérios para a retirada de delegados. Esses movimentos sentiam-se

excluídos desse processo que, segundo eles, limitavam a participação.

Denunciavam a falta de maior transparência, referenciados no modelo de

gestão que preconizava efetiva participação popular no controle das ações de saúde

e reafirmava que

Estava como Prefeito de Aracaju, João Augusto Gama e à frente da Secretaria Municipal a

Professora do Departamento de Medicina da UFS, Rosa Sampaio.

157

(...) a democratização desse setor, muito mais do que a simples

formalidade de se constituir os conselhos de saúde e de convocar as

Conferências Municipais de Saúde, requer a participação e

envolvimento nas decisões para o conjunto dos segmentos

escolhidos (ARACAJU, SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE,

1998, p.14).

Nessa Conferência, entre tensões e conflitos, discutiu-se a “existência

irregular” do Conselho Municipal de Saúde no intento de “corrigir” os itens solicitados

pela CIB e garantir os avanços no espaço institucional, momento em que ocorreu

uma “divisão” dos movimentos sociais da saúde e a exclusão, na Conferência e na

nova composição do Conselho Municipal de Saúde, dos representantes do

MOPS/SE e CMP/SE. Com a nova composição do conselho municipal de saúde, a

municipalização da saúde em Aracaju ocorreu em março de 1988, após exaustiva

negociação política na CIB.

A partir de então, com a habilitação na gestão plena da Atenção

Básica, o Município de Aracaju passa a gestor do Sistema Municipal

de Saúde, responsabilizando-se pelo conjunto de ações de caráter

individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção do

sistema de saúde, voltadas para a promoção da saúde, prevenção

de agravos, tratamento e reabilitação. A atenção à saúde nos

segundo e terceiro níveis continuam sob a gestão do Estado

(ARACAJU, SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 1998, p. 4).

Nesse momento o modelo técnico-assistencial estava referenciado no modelo

“Cidades Saudáveis”, que tinha na cidade de Curitiba a sua experiência mais

expressiva (TAVARES, 2002). A partir da V Conferência Municipal de Saúde, essa

gestão adotou como estratégias do modelo de atenção à saúde, o Programa de

Agentes Comunitários de Saúde - PACS e o Programa Saúde da Família-PSF, o que

provocou um aumento na cobertura de 47% da população e um incremento de todos

os procedimentos nas Unidades Básicas de Saúde, “principalmente das consultas

médicas, que aumentaram em 88,86%”. (ARACAJU, 1998, p. 24)

As primeiras discussões sobre o PSF no Conselho de Saúde de Aracaju

ocorreram em 1994, mas somente em 1998 a sua aprovação se efetivou.

Várias questões contribuíram para que isso ocorresse, como a

municipalização “tardia” da saúde nesse município, além dos questionamentos e

158

desconfianças dos conselheiros sobre a natureza do PSF, seus objetivos e

adequação ao modelo

A resistência dos conselheiros, se por um lado atrasou a implantação dessa

estratégia, por outro lado permitiu um processo melhor pactuado com os usuários e

trabalhadores, como a inclusão do assistente social e odontólogo na equipe mínima

e a perspectiva de ampliação do PSF para toda a rede básica, como forma única de

atenção nessa rede.

Assim, apesar das tensões existentes, nessa gestão garantiu-se a

municipalização da saúde em Aracaju, o que tomou grande parte do tempo dos

gestores, a implantação “com equipes ampliadadas”

do PSF após exaustivo

processo de pactuação com os conselheiros e trabalhadores e, em processo

crescente, apesar dos limites, o inicio do reordenamento do sistema municipal de

Saúde.

Em 2001,

pela primeira vez em Aracaju, assumiu a gestão municipal o

Partido dos Trabalhadores, anunciando como objetivos centrais da gestão a garantia

do direito à cidadania, que se expressaria na saúde como o direito ao acesso, da

garantia da integralidade e da elevação da consciência sanitária com construção de

autonomia (CARVALHO SANTOS, 2006). Além dessas questões, anunciava-se a

mudança do objeto das práticas que transitaria da “doença” para as “necessidades

de saúde, estas entendidas como traduções dos fatores determinantes da saúde e

classificadas, segundo Cecílio (2004) em quatro conjuntos.

O primeiro são as boas condições de vida, entendendo-se que o

modo como se vive se traduz em diferentes necessidades. O

segundo diz respeito ao acesso às grandes tecnologias que

melhoram ou prolongam a vida. É importante destacar que, nesse

caso, o valor de uso de cada tecnologia é determinado pela

Sobre isso ver Tavares (2002).

Utilizo aqui esse termo para diferenciar da “equipe mínima” preconizada pelo Ministério da Saúde.

Em Aracaju, desde o início o PSF conta, além da equipe mínima, com a inclusão do odontólogo e do

assistente social. Atualmente, no PSF em Aracaju, essa denominação é utilizada para as equipes

que, além desses dois profissionais, contam com o pediatra e o ginecologista.

O prefeito de Aracaju, Marcelo Déda, em 2006 afastou-se do executivo municipal para assumir

como governador do Estado. Nesse ano, assumiu o vice-prefeito Edvaldo Nogueira, do PC do B, da

base de aliança de 2001. Assim sendo, por não ter tido rupturas essenciais na política de saúde e na

forma de gestão, coloco esses dois períodos como contínuos, fazendo apenas distinção cronológica e

nas denominações dos projetos para a saúde. Modelo “Saúde Todo Dia” de 2001 a 2006 e Modelo

“Saúde e Cidadania”, iniciado em 2006.

159

necessidade de cada pessoa, em cada momento. O terceiro bloco

refere-se à criação de vínculos efetivos entre usuários e o

profissional ou equipe dos sistemas de saúdes. Vínculo deve ser

entendido, nesse contexto, como uma relação contínua, pessoal e

calorosa. Por fim, necessidades de saúde estão ligadas também aos

graus de crescente autonomia que cada pessoa tem no seu modo de

conduzir a vida, que vai além da informação e da educação (p. 28).

As mudanças na Secretaria de Saúde, na forma e conteúdo, aconteciam em

uma conjuntura bastante singular. Após a eleição do prefeito, formaram-se diversos

campos de disputas entre os grupos e correntes de pensamento, tanto dentro do PT

como na base de apoio político, para a indicação do nome do novo secretário.

Assim, objetivando fugir das pressões locais e garantir a autonomia na condução da

Secretaria da Saúde, o novo prefeito decidiu escolher para ser secretário um médico

que estava afastado há oito anos da cidade e dos seus movimentos, o que provocou

algumas tensões e conflitos com os militantes e grupos locais da saúde e aumentou

o desafio do grupo central da gestão.

Diversas mudanças processaram-se a partir de então, desde as operadas na

estrutura física da rede básica, com as unidades de saúde passando a ter o mesmo

projeto arquitetônico e “uma estética acolhedora”, às mudanças operadas nos

processos de trabalho com o redirecionamento do acolhimento,

entendido como

uma escuta qualificada, que gera compreensão e significação das necessidades de

saúde para garantir o acesso.

A implantação do acolhimento foi a primeira intervenção sobre o

processo de trabalho da rede básica. A proposta do acolhimento é

ampliar o acesso através da substituição do critério ‘fila’ pela

necessidade devidamente qualificada por profissionais de saúde. A

partir do acolhimento o usuário deve ter acesso a um conjunto de

ações que seja mais adequado às suas necessidades (ARACAJU,

1997b, p. 9).

As discussões sobre a concepção e formas de operacionalização do

acolhimento, se ele seria uma “atitude acolhedora” ou se seria uma “triagem”,

resultou em sua estruturação de forma diferenciada em cada unidade de saúde, de

A introdução da proposta de acolhimento foi feita na gestão anterior, durante o processo de

implantação do PSF. No entanto, como a rede não era estruturada ainda na sua totalidade com esse

programa, não aconteceu uma reflexão e sistematização mais estruturada dessa proposta.

160

acordo com a dinâmica e entendimento das equipes. Essa forma de implantação, ao

tempo que permitiu uma construção de acordo com a dinâmica de cada equipe,

também foi fator de produção de tensões entre os profissionais e entre estes e a

população usuária. Os profissionais argumentavam que o acolhimento, sob a forma

de triagem, deveria ficar sob a responsabilidade dos médicos e enfermeiros,

enquanto profissionais habilitados a fazê-la.

Por outro lado, a população reivindicava a “atitude acolhedora” e não a

triagem ocorrida nas duas primeiras horas de trabalho, como forma de

racionalização do atendimento.

Hoje você tem discussão sobre como racionalizar, você pega mil

modelos de racionalização, ou seja, como é que se enfrenta fila? Ah,

vamos fazer um negócio bonito que se chama acolhimento. O que é

acolhimento? Eu não tenho como oferecer o que a demanda me

pede, então eu vou dar pelo menos explicação. Olha, hoje não dá,

venha daqui a quinze dias. Não estou dizendo que isso está errado

não, mas isso é uma racionalização do atendimento, mais nada

(Profissional).

Por exemplo, quando foi implantar o acolhimento... O acolhimento

desceu de goela abaixo, veio da gestão pra base... O que foi que

teve de diferente no acolhimento da Secretaria? Só você ter acesso a

consulta hoje, amanhã ou depois. Não é o acolhimento onde você

ouve a pessoa na sua totalidade, de forma holística, você ouve a

pessoa na sua dor “eu quero atendimento hoje pois estou com dor de

dente”, ai você vai escalar qual é a prioridade da pessoa no

atendimento... Isso pra mim não é acolhimento, isso é delegação de

prioridade. O acolhimento que a gente queria e que tinha implantado

antes na Secretaria era um acolhimento da humanização. Esse a

Secretaria não implantou. Tanto é que eu fiz várias falas nas

reuniões de implantação do acolhimento deles, e por isso fui taxada

de antipática e muito chata, por que eu dizia “o acolhimento maior,

primeiro tem que acontecer na gestão, na sede, e esse acolhimento

não está sendo feito”. Então foi empurrado para a base de forma

imposta realmente. O acolhimento veio da secretaria, da forma que

eles queriam, não da forma que a gente queria. Isso pra mim

prejudicou muito, tanto que os profissionais não o analisam com bons

olhos. Primeiro tinham que ter nos sensibilizado com o coração, mas

eles sensibilizaram com a mente “vai ser assim, assim e assim...” E

todo mundo tinha que obedecer (Profissional).

Tendo em vista o contexto de disputas, de construção e consolidação de

espaços no qual esta gestão se inseriu, as mudanças operadas foram mediadas

No III Capítulo retomo essa discussão a partir das falas dos assistentes sociais.

161

pela capacitação permanente, que assumiu o papel de introdução e disseminação,

entre os profissionais, dos princípios, concepções e metas da gestão.

A proposta de mudança do objeto das práticas focado na doença para o foco

nas necessidades de saúde ou ainda, segundo a concepção de Merhy (2002), do

objeto centrado na cura, na promoção e proteção, para o foco na produção do

cuidado, forma pela qual se atinge a cura e a saúde implicava na assimilação de

novas formas de estruturação do sistema e das práticas dos diversos profissionais.

Esse autor, que influenciou decisivamente o coletivo gestor da Secretaria de Saúde

de Aracaju nesse período, para efetivação das mudanças requeridas nessa

perspectiva, propõe:

[...] para superar o modelo médico hegemônico neoliberal, devem

constituir-se organizações de saúde gerenciadas de modo mais

coletivo, além de processos de trabalho cada vez mais partilhados,

buscando um ordenamento organizacional coerente com uma lógica

usuário-centrada, que permita construir cotidianamente vínculos e

compromissos estreitos entre trabalhadores e os usuários nas

formatações das intervenções tecnológicas em saúde, conforme

suas necessidades individuais e coletivas. (p. 39).

Assim, como uma das estratégias para superação das tensões entre o que já

estava instituído e o que se pretendia instituir, pela “via pedagógica”, introduziu-se,

nessa gestão, um processo intenso de estruturação das ações e serviços, com a

“Capacitação Permanente em Saúde”, através da criação do Centro Permanente de

Educação em Saúde-CEPS, funcionando como principal veio condutor das

mudanças

a serem operadas entre os trabalhadores e nos processos de trabalho,

estabelecendo pactos que davam forma e operacionalidade aos princípios do

modelo proposto e a política de saúde.

A escuta, a compreensão e a significação das necessidades de

saúde da população e a articulação de vários saberes tecnológicos

para intervenção sobre estas, desencadeou uma demanda por

mediação pedagógica que permitisse a troca de saberes entre

trabalhadores e gestores na busca da produção de uma nova

subjetividade em torno do trabalho em saúde e a possibilidade de

- Segundo dados da ASCOM\SMS, somente no ano de 2004 o Centro de Educação Permanente

da Saúde (CEPS) capacitou aproximadamente cinco mil trabalhadores.

162

formação de interlocutores capazes de fazer a defesa e concretizar

este modo de organizar e fazer saúde. (ARACAJU, 1997b, p. 9 e 10).

Então eu fui convidada pra vir fazer parte da equipe pedagógica do

CEPS, que naquele momento era pequena, na verdade era quase

uma “euquipe”... Quando eu digo que era “euquipe”, é importante,

porém, colocar qual era a lógica de planejamento. Todas as

capacitações eram planejadas e executadas por vários atores da

gestão, então não era somente a equipe pedagógica que montava as

megacapacitações que a gente fez nesse espaço. Quando se

pensava na capacitação, e aí quando coloco se pensava, esse

pensar era coletivo por que a demanda vinha da supervisão, dos nós

críticos que as Unidades Básicas de saúde traziam. Naquele

momento era muito focado na rede de atenção básica, no PSF. A

gente não fazia capacitação para outras redes. Era atenção Básica e

um pouco da saúde mental que estava se estruturando naquele

momento. Nosso foco da capacitação, nesse ano de 2003, era

atenção Básica, até porque a proposta era consolidação do modelo

numa lógica de educação permanente, então a gente tinha grandes

temáticas que a gente precisava, em capacitação, estar trazendo os

trabalhadores para construírem juntos. Um exemplo disso; os

próprios conceitos e elementos que seguram o modelo como escuta,

responsabilização, vinculo, autonomia, trabalho em equipe,

equidade, integralidade, cuidado, das linhas de cuidado que se

pensa dentro do modelo. Então, naquele momento, as capacitações

eram voltadas pra consolidar esse modelo e as prioridades vinham

de demandas. Tinha um modelo novo e um grupo de trabalhadores

que precisava se apropriar, se aproximar, mas não a partir de

protocolos elaborados por uma equipe que planeja e que manda pra

rede, mas dentro dessa construção coletiva com os trabalhadores

(Profissional).

Outro grande desafio enfrentado por essa gestão foi o processo da habilitação

de Aracaju na Gestão Plena do Sistema, cuja aprovação e pactuação na CIB

ocorreram através da Resolução CIB/SE nº 27/2.002, de 07 de junho de 2.002,

apesar dela ter sido solicitada em 2000.

Esse, mais uma vez, foi um processo de relações tensas entre o gestor

estadual e municipal. A Norma Operacional da Assistência à Saúde- NOAS-

SUS/2001, assim versa sobre o papel do município ao ser habilitado na Gestão

Plena do Sistema:

Os municípios que tiverem em seu território serviços de alta

complexidade/custo, quando habilitados em Gestão Plena do

Sistema Municipal, deverão desempenhar as funções referentes à

organização dos serviços de alta complexidade em seu território,

163

visando assegurar o comando único sobre os prestadores,

destacando-se:

A - a programação das metas físicas e financeiras dos prestadores

de serviços, garantindo a possibilidade de acesso para a sua

população e para a população referenciada conforme o acordado na

PPI e no Termo de Garantia de Acesso assinado com o estado;

B - realização de vistorias no que lhe couber, de acordo com as

normas do Ministério da Saúde;

C - condução do processo de contratação;

D - autorização para realização dos procedimentos e a efetivação

dos pagamentos (créditos bancários);

E - definição de fluxos e rotinas intramunicipais compatíveis com as

estaduais;

F - controle, a avaliação e a auditoria de serviços (BRASIL, 2001).

Assim, fazer tal pleito era um ato bastante ousado, considerando que,

naquele momento, Aracaju era pólo regional e estadual no que se refere a serviços

de saúde em todos os níveis de assistência e que cerca de 80% dos serviços

especializados e 100% dos serviços de alta complexidade estavam estruturados na

cidade.

Agravante desse quadro, era o dado que a rede de saúde em Sergipe, como

no Brasil, foi se estruturando segundo a lógica da mercantilização e não de acordo

com as necessidades da população e apresentava graves problemas de distribuição

e funcionalidade. Ademais, a política de saúde, como o conjunto das políticas

sociais, historicamente serviu como instrumento de manutenção do poder, com o

acesso garantido por aqueles que concentravam em suas mãos esse poder de

distribuição e não na perspectiva de constituição da cidadania, cultura política essa

que se consolidou no setor saúde com a figura do gestor estadual desempenhando

esse papel “concentrador”.

Reconhecer a autonomia dos municípios e desconcentrar esse poder não foi

tarefa tranquila. Seguindo esse raciocínio, Aracaju, cuja característica política

eleitoral é oposicionista, ser habilitado na Gestão Plena constituía uma partilha muito

grande desse poder.

Pleitear a habilitação do município de Aracaju em gestão plena de

sistema, apesar de estar em consonância com a diretriz

constitucional, foi um ato de grande ousadia do gestor municipal.

Para compreender esta ousadia não é preciso fazer uma extensa

análise do cenário da política de saúde no estado de Sergipe, basta

164

reunir alguns elementos do contexto municipal e estadual da saúde

por ocasião do pleito em 2001, a saber:

As precárias condições da rede de atenção básica até então

existentes; Cultura da Esfera Estadual na prestação de serviços, com

quase metade dos serviços no território da capital; Pequena oferta de

leitos públicos; Péssimo dimensionamento da oferta de média e alta

complexidade; Precariedade de ferramentas e mecanismos de

regulação; Estes elementos contribuíram para uma municipalização

dos serviços de forma lenta e gradativa e continuam operando como

grandes tensões nos espaços de pactuação da política de saúde,

entretanto induziram um processo de intenso amadurecimento da

gestão municipal (ARACAJU, 1997b, p. 10).

Essa gestão permitiu que o sistema de saúde de Aracaju ampliasse sua

visibilidade nacional como experiência exitosa.

De fato, houve uma estruturação e ganhos consideráveis do sistema

municipal, tanto em termos de estrutura física das redes, quanto no que se refere ao

quantitativo de pessoal; a criação do Serviço de ouvidoria como mais um canal de

comunicação entre os trabalhadores e usuários com a gestão; a realização do

concurso público; além do intenso processo de capacitação permanente que muito

contribuiu para assimilação da proposta e dos conceitos introduzidos pela gestão.

No entanto, o processo foi extremamente tenso e nele, especialmente no

momento inicial, “(...) a ação dura e autoritária em muitos momentos acontecia. Era

uma estratégia para ganhar tempo para que as pessoas pudessem reconstruir ou

redescobrir o sentido de uma nova política que precisava ser desenvolvida; que

precisava dar conta do direito à saúde como direito à cidadania” (CARVALHO

SANTOS, 2006, p. 65).

Acredita-se que essa ação dura e autoritária contribuía para aumentar a

tensão e os conflitos, especialmente com os trabalhadores e para que a proposta da

autonomia, da alteridade, não se efetivasse. Acredita-se ainda que tal questão,

muito mais que “auxiliar a redescobrir o sentido de uma nova política”, influía

também na relação com os usuários. Afinal, só produz autonomia quem a exerce.

A realização, em 2001, da VI Conferência Municipal de Saúde com o tema

“Acolhimento e Garantia de Acesso no SUS, uma construção de todos”, refletiu a

preocupação da gestão com o acesso ao sistema como elemento viabilizador da

universalidade. No processo de construção dessa Conferência foram realizadas 40

165

(quarenta) Conferências Locais de Saúde, envolvendo os quarenta e quatro

Conselhos Locais de Saúde então existentes.

Nesse fórum foi aprovada a reformulação do modelo assistencial, que esteve,

até então, organizado em distritos sanitários com estrutura piramidal e a base

representando a atenção primária como suposta porta de acesso ao sistema. A partir

dessa gestão, o modelo assistencial estruturou-se com a divisão da cidade em

Regiões, não mais em Distritos Sanitários, para atender as necessidades de saúde.

Para garantir a universalidade, integralidade e equidade, o sistema foi organizado

em redes assistenciais, assim definidas pela gestão:

Uma rede é uma trama e na saúde esta trama é constituída por

equipamentos assistenciais de saúde (Unidades de Saúde, Centros

de Especialidades, CAPS, Hospitais) ligados entre si por suas

características tecnológicas, por fazerem parte de um mesmo projeto

assistencial e por serem responsáveis por abordar um elenco de

necessidades semelhantes (ARACAJU, 2001).

Segundo o NUPLAN/SMS/2008, as Redes Assistenciais de Saúde

estruturadas a partir dessa gestão e existentes até então são:

1 - Rede de Atenção Especializada: oferecendo serviços, articulados entre si,

de modo a constituir as ações para atender as necessidades de assistência

ambulatorial especializada. O acesso a esses serviços se dá através da Rede de

Atenção Básica, mas obedece sistema regulatório, para que a sua garantia ocorra

de acordo com o critério de risco/necessidade, segundo o princípio da equidade.

2 - Rede de Atenção Psicossocial: que deve desenvolver a Política de Saúde

Mental baseada nos princípios da reforma psiquiátrica e no movimento da luta

antimanicomial. Visa a inclusão e reinserção social do portador de transtorno mental,

o cuidar em liberdade e a busca de autonomia no lidar com a própria vida. Funciona

como rede substitutiva de serviços de saúde mental e tem como objetivo, ainda,

reduzir de forma gradativa à internação psiquiátrica.

3 - Rede de Urgência e Emergência: composta pelo Serviço de Atendimento

Médico de Urgência - SAMU; pelo Hospital Horizontal Zona Norte e o Hospital Zona

Sul, construídos nessa gestão, os dois funcionando com acolhimento baseado na

166

estratificação de risco. Conta ainda com uma estrutura hospitalar, o Hospital São

José, como referência psiquiátrica.

4 - Rede Hospitalar: deve atuar de forma integrada e complementar para que

possa atender às necessidades de atenção hospitalar da população de Aracaju e

população referenciada. É respaldada por contratos de serviços com o gestor,

através de sistema de co-gestão.

5 - Rede de Atenção Básica: tendo em vista os objetivos desse estudo,

considerando que o PSF compõem essa rede na sua totalidade, nela nos deteremos

um pouco mais.

Essa rede está estruturada em quarenta e três Unidades de Saúde da Família

- USF, com 128 equipes de saúde da família distribuídas pelo território em oito

regiões de saúde. Cada USF, além da equipe mínima preconizada pelo Ministério da

Saúde, conta com uma assistente social que atualmente trabalha com todas as

equipes existentes e um odontólogo para duas equipes. Conta, cada USF, com uma

gerência local, geralmente um profissional de nível superior. Cada região tem um

coordenador, que desenvolve o papel de agente técnico-político da gestão, além de

um suporte administrativo, com olhar para os recursos humanos, para os insumos e

equipamentos. As regiões contam, cada uma, com uma “Unidade de Saúde da

Família Ampliada”, com pediatra e ginecologista, e funciona como referência para as

equipes de saúde da família da região.

Atingindo 94% de cobertura da população, segundo dados do Sistema de

Informação da Atenção Básica – SIAB/ 2006

, as USF funcionam com “porta

aberta”, com acesso garantido a toda população usuária, de acordo com as

necessidades, através do acolhimento. Cada USF deve ser responsável por um

determinado território e cada usuário deve ter uma equipe e/ou profissionais que

cuidam de sua saúde, com a adscrição de clientela, com isso estabelecendo uma

relação de confiança produtora de vínculos, o que faz a diferença entre o trabalho

em saúde baseado na produção liberal de serviços, na qual o profissional não cria

vínculos com os usuários, e o trabalho em equipe, em um território definido e com

adscrição de clientela.

“Método que permite o registro de diversas informações de interesse das equipes e do gestor local,

relativas à saúde da população coberta e ao andamento das atividades das equipes. Permite ainda

que sejam feitas avaliações do trabalho realizado e de seu impacto na organização do sistema e na

saúde da população” (BRASIL, 2004a, p. 96).

167

Segundo ainda o modelo assistencial, o trabalho em saúde caracteriza-se

como o encontro entre o trabalhador e os usuários, no qual há o reconhecimento,

pelo trabalhador, das necessidades dos usuários como direito à saúde. Assim, o

processo de trabalho,

na Unidade de Saúde, deve ser organizado a partir das

Unidades de Produção do Cuidado – UPC, com o envolvimento de toda a equipe

multiprofissional.

As UPC’s definidas foram: Acolhimento; Ações Programáticas;

Procedimentos; Atendimento Individual, Acolhimento de Risco no Território, Gestão.

A partir da definição das UPC’S foi delineada a linha de produção do cuidado,

que representa o caminho virtual realizado por um usuário desde a identificação da

sua necessidade até o acesso ao conjunto de intervenções disponíveis para

reconstituir sua autonomia, assim estabelecida:

Quadro 5 – Linha de produção do cuidado

Necessidades

em saúde

Produção do cuidado

em saúde

Ganhos de

Autonomia

Fonte: Marco Teórico do Modelo – Projeto Saúde Todo Dia\ 2003.

A articulação entre as diversas redes assistenciais é representada pelas

linhas de produção do cuidado, como visto na figura abaixo, e o acesso às

intervenções deve ser mediado por profissionais de saúde, de acordo com as

necessidades, ocorrer a partir do local onde são identificadas e produzir a inclusão

do usuário no sistema.

No Capitulo III retomo com mais acuidade essas questões estruturantes do processo de trabalho

no PSF em Aracaju a partir desse modelo.

168

Quadro 6 – As redes Assistenciais de saúde no SUS Aracaju.

Fonte: Aracaju/SMS/2001

Atualmente a Prefeitura de Aracaju amplia a importância do setor saúde, dado

objetivamente mensurável através do aumento dos recursos do orçamento da

Prefeitura de Aracaju, destinados para a Secretaria de Saúde, de 15% em 2006,

para 17% em 2007, significando o investimento, com recursos próprios, de

R$ 52.819 milhões, segundo o Projeto de Lei que fixou as Receitas e Despesas para

o município em 2007.

Em relação especificamente ao PSF, o que se observa é que a tendência de

crescimento do programa, em nível nacional, também é observada em Aracaju que,

antes da sua implementação, em 1998, tinha o modelo de atenção pautado

principalmente no atendimento à demanda espontânea da população e com uma

pequena rede assistencial. Os dados revelam, ainda, que é expressiva a cobertura

populacional do Programa em Aracaju, que passou de 29,5% em 2001, para 85%

em 2005.

169

Quadro 7 – Número e cobertura das equipes de saúde da família por ano

Número e a cobertura das equipes de saúde da família por ano

ANO EQUIPES DE SAÚDE PERCENTUAL DE COBERTURA

DA FAMILIA IMPLANTADAS

2001 48 ESF 29,5%

2003 89 ESF 64,0%

2004 120 ESF 85,0%

Fonte: Sistema Municipal de Informação em Saúde de Aracaju (SIMIS-SIAB)2004, disponível em

Carvalho Santos, 2006, p.183.

Além da Rede Básica, constituída integralmente por Unidades de Saúde da

Família, a estruturação da rede hospitalar municipal tem se consolidado,

especialmente a partir de 2006, com a criação e funcionamento de dois hospitais

municipais, o da zona Norte e o da zona Sul, que, de abril a dezembro desse mesmo

ano, realizaram 165.031 procedimentos médicos, ações de enfermagem e

odontologia. Além do aspecto quantitativo de atendimentos, também a resolutividade

desses serviços tem sido anunciada.

(...) Se olharmos os dados do mês de outubro passado, veremos

que o SAMU realizou 3.155 atendimentos e que destes, apenas 446

foram levados para o Hospital João Alves Filho, registrando um

percentual de apenas 14,1%. Isso por si só já demonstra que tanto o

hospital da zona Norte como o da Zona Sul já são os grandes

receptores dos casos de urgência e emergência ocorridos na cidade

e que têm no SAMU o principal sistema de atendimento (...)Já no

mês de janeiro de 2007, o quadro sofre alteração. Dos 2547

atendimentos feitos pelo SAMU, apenas 310 foram encaminhados

para o Hospital João Alves Filho, enquanto que 1007 casos foram

resolvidos no Hospital Nestor Piva e 492 foram resolvidos no Hospital

da Zona Sul. Significa que apenas 12,17% foram para o Hospital

João Alves, enquanto a grande maioria, 87,83% dos casos foi

resolvida na própria rede de urgência do Município (Fonte: Boletim

eletrônico da ASCOM\SMS, em 15/02/2007).

No entanto, se a ampliação e consolidação da rede municipal de saúde é fato

inconteste, como comprovam os dados, questão polêmica tem sido a forma como se

dá a participação da população no Conselho Municipal de Saúde, apesar da gestão

iniciada em 2001 anunciar a ampliação da participação de usuários e trabalhadores

170

para além dos interlocutores tradicionais, como os sindicatos e movimentos sociais

já organizados, especialmente através da ampliação e constituição de Conselhos

Locais de Saúde (CARVALHO SANTOS, 2006, p. 65).

O Conselho Municipal de Saúde, que no início dos anos 1990 teve relativa

visibilidade na luta pela ampliação do direito à saúde em Aracaju, com participação

decisiva dos diversos movimentos sociais, dos sindicatos e da CUT, nessa nova

conjuntura tem tido sua atuação questionada.

O controle social, vou começar pela parte difícil, não deu certo, na

minha visão. O controle social hoje é uma jogada de marketing do

poder, mais nada. Não tem poder de controle nenhum, são

conselheiros colocados ali para tratar de seus interesses próprios,

são massas de manobra, não há Conselho, as Conferências não

funcionaram (...). Mas também tem um detalhe, não foi na saúde

somente, movimento social no geral, tiraria como exceção o

movimento dos professores aqui em Sergipe, que tem um sindicato

com um mínimo de força. Sindicato dos Petroleiros, já foi um

Sindicato forte, SINDISAN, Bancários foi um Sindicato fortíssimo.

Então o movimento sindical no geral arrefeceu, e os movimentos

populares hoje são controlados por profissionais, todos profissionais,

uns com mais credibilidade outros com menos, não há ingênuos. Não

tem uma líder que não tenha três ou quatro filhos empregados na

rede pública. Não há como dialogar como sendo representante da

sociedade alguém que vai para uma reunião do Conselho e se o

secretário der um telefonema “olhe Cecília, é para você votar assim,

assado”. Cecília tem três filhos empregados, tem que votar, eu posso

falar em cidadania nisso? Não posso falar. É assim em Aracaju. Não

há controle social, essa parte não funcionou (Profissional).

O controle social, acho que ele peca pela cooptação. Acho que se o

governo deu ênfase à estrutura física, aos programas, a pessoal,

mas no controle social ele bloqueou. Nós temos vários conselheiros

que são cooptados, não representam os anseios da comunidade.

Então acho que no controle social talvez não é o que a gente

almejou, eles realmente não defendem, ele esta debilitado pela

própria debilidade do momento político, dos movimentos sociais. Isso

sofreu um retrocesso que não deu para garantir o controle social.

(Profissional).

Ao analisar a história da reforma sanitária e o processo de construção do SUS

em Sergipe, fica evidente que as diversas formas de pressão e denúncias dos

movimentos sociais para a garantia de efetivo controle social, fez-se condição

primordial para a melhoria da capacidade de resposta do sistema de saúde às

171

demandas sociais, na busca pela universalidade do direito à saúde e na perspectiva

da gestão participativa.

No entanto, exatamente quando, em Aracaju, conquistou-se uma gestão

denominada “democrática e popular” e acreditava-se na ampliação dessa

participação, percebe-se um esfriamento das discussões e a ausência de atores

históricos no espaço do conselho, pelo descrédito da potencialidade de mudança e

pela opção dos atores de atuação em outros espaços.

Apesar de ser essa uma das contradições da gestão, que assumiu no calor

das mobilizações dos movimentos sociais e com o discurso de ampliação da

democracia, esta questão não recai exclusivamente sobre ela, mas deve ser

entendida no processo de crise e reconfiguração dos movimentos sociais a partir dos

anos 1990, no contexto de adoção do neoliberalismo.

Por outro lado, apesar dos constantes questionamentos à forma como vem

ocorrendo o controle social, importa destacar que a proposta de criar novos canais

de comunicação com a população, como ferramentas auxiliares da gestão, traduziu-

se, efetivamente, na criação da Ouvidoria da Secretaria Municipal de Saúde e na

sua utilização, pelos trabalhadores e usuários, como espaço direto de denúncias e

queixas.

Implantada há pouco mais de quatro anos, a Ouvidoria é uma

importante ferramenta de gestão. Sua atuação consiste em garantir o

controle social das ações desempenhadas pelo SUS, mediante a

participação popular, de modo a garantir princípios importantes do

Sistema Único, como a equidade e a integralidade. Ou seja, é

mediante os relatórios baseados nos números da Ouvidoria, que a

Saúde Municipal desenvolve importantes estratégias de gestão. As

queixas e sugestões recebidas pelo órgão são repassadas, por meio

de relatórios mensais, aos setores competentes e servem de

orientação para as ações da SMS (...) No ano passado as queixas

aos usuários da rede tiveram uma queda de quase 50%. Contudo,

não são somente as intervenções dos usuários do sistema,

registrados como queixas, que servem de orientação e participação

popular para gestão. A Ouvidoria da SMS tem se destacado pela

forte participação em reuniões semanais do Conselho Municipal e

dos Conselhos Locais de Saúde. São reuniões feitas nas unidades

de saúde, onde são discutidas as principais dificuldades enfrentadas

pela comunidade e trabalhadores da rede, de modo a discutir com a

gestão sobre as melhores soluções para os problemas. Em outras

palavras, a Ouvidoria atua como um elo entre a população usuária do

sistema de saúde e a Secretaria Municipal de Saúde. Atualmente o

serviço tem se destacado entre os próprios trabalhadores da

rede(...)a atuação da Ouvidoria sempre esteve em sintonia com

todos os conselhos locais de saúde do município, que atualmente

172

somam 44, um para cada Unidade de Saúde da Família (USF).

(Fonte: Boletim da Ascom/SMS, em 04/01/2007).

Mas foi também nesse contexto que se assistiu o surgimento de novas e

diferenciadas formas de organização da população, na luta pela defesa da vida, por

uma sociedade mais saudável e por um sistema de saúde mais democrático, com

efetiva participação popular e construção compartilhada de soluções mobilizadoras

na saúde, capazes de ressignificar o controle social. São movimentos que, de

acordo com suas especificidades e projetos, ampliam e reconstroem os espaços de

participação, reorientam as práticas e o modelo assistencial, considerando esse

como “(...) uma categoria de mediação entre determinação histórico estrutural de

políticas sociais e as práticas de saúde. Uma instância na qual os atores sociais

reelaborariam determinantes macro-sociais e disciplinares em função de seus

projetos singulares” (CAMPOS, 1997, p. 113).

Assim, a partir da análise da análise da reforma sanitária em Sergipe,

especialmente em Aracaju, aqui também ainda uma “reforma social incompleta”

(CAMPOS, 2006), o processo de construção do SUS em Aracaju, desses

movimentos, das suas dinâmicas e singularidades, é possível afirmar que grandes

foram as conquistas e os avanços, apesar do longo caminho ainda a percorrer para

a plena configuração da política de saúde na perspectiva de garantia da cidadania e

do pleno direito à saúde.

Agora, no momento atual, e ai talvez nesse governo ou no governo

passado, não sei, acho que o SUS deu um salto, o próprio PSF é um

programa que lembra o programa de Cuba, tem uma característica

de acompanhamento direto às famílias, essa história de estar mais

próximo da família... Acho que o SUS deu um salto e atualmente eu

estava acompanhando umas alunas aqui, no SUS, e eu senti que a

estrutura na Unidade de Saúde, ela está bem mais complexa. Então

o SUS não é o ideal, mas está muito próximo, não está distanciado.

Você estar em um posto de saúde não tem diferença de estar em

uma clínica, quer dizer, fisicamente e em termos de pessoal. Acho

que tem uma reprodução da clínica. Acho que hoje ele conseguiu

demonstrar algumas de suas diretrizes (Profissional).

173

CAPÍTULO III. PRORROGAÇÃO DO TEMPO: A INSERÇÃO DO ASSISTENTE

SOCIAL NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA EM ARACAJU E A

CONSTRUÇÃO DO FAZER

A Estratégia Saúde da Família surgiu como uma proposta preconizada pelo

Ministério da Saúde para viabilizar a implementação dos princípios do SUS,

reorganizar a Atenção Básica e substituir o modelo hegemônico de atenção ao

propor a organização da prática assistencial e do cuidado em saúde sob novas

bases e critérios (BRASIL, 1997).

A partir da proposta apresentada, as mudanças no fazer dos profissionais

ocorreriam com a atuação em equipes de saúde, com relações horizontais entre os

profissionais e a atuação em um território definido, com a criação de vínculos e

responsabilização com a população. As ações, nessa estratégia, deixariam de ser

pontuais e individuais, características do modelo hegemônico tradicional, para

caracterizarem-se como contínuas, integrais e resolutivas e assegurarem a

universalidade (SOUZA, FERNANDES et al, 2000).

Assim, colocada a proposta, pode-se dela inferir que o modelo assistencial

médico-centrado transitaria para uma estruturação usuário-centrado e o trabalho em

saúde, que historicamente se estruturou e consolidou com práticas autônomas,

sofreria fortes impactos, a partir das mudanças nas suas finalidades, saberes e

modos de operar.

Refletir sobre esses aspectos e em que medida o PSF altera o modelo

assistencial e impacta os processos de trabalho, a partir do foco nos saberes e

fazeres dos assistentes sociais no PSF em Aracaju é o objetivo desse capítulo.

Importa ressaltar, por sua vez, que o fazer desses profissionais não será analisado

como modelo operativo das práticas que atuam no nível da organização do cuidado,

que são desenvolvidas por toda a equipe, mas como uma referência importante para

que, articulada aos outros saberes e fazeres existentes no campo da saúde, isso se

processe.

Para atingir o objetivo proposto, a idéia é recuperar o processo de inserção do

assistente social no Programa Saúde da Família em Aracaju, o saber e o fazer

acumulado com a formação específica desses profissionais e o acúmulo a partir da

174

inserção nesse campo, as mudanças ocorridas nos processos de trabalho, as

evidências de mudança na inversão das tecnologias de trabalho na produção do

cuidado no PSF e qual a ressignificação que houve, pressupondo que sim, com essa

experiência singular.

3.1. Alguns pontos sobre o Serviço Social na área da Saúde

Os assistentes sociais inseridos na área da saúde conviveram, recentemente,

com a necessidade de construção de argumentos que justificassem a sua condição,

uma vez nela inseridos, de trabalhador da saúde. Constituindo-se numa

especialização do trabalho coletivo, no marco da divisão sócio-técnica do trabalho,

segundo a Lei nº 8.662/1993 que regulamenta a profissão de Serviço Social, a

especificação de “generalista” dada ao perfil desse profissional pelas Diretrizes

Curriculares para o Curso de Serviço Social contribuiu, além de outras questões

específicas da inserção desses profissionais na área da saúde, para que essa

resposta não se constituísse uma tarefa fácil.

As atuais diretrizes curriculares, proposta pela ABEPSS – e

referendadas pelo MEC – assumem como perfil do bacharel em

Serviço Social: ‘profissional que atua nas expressões da questão

social, formulando e implementando proposta para o seu

enfrentamento, por meio de políticas sociais públicas, empresariais,

de organizações da sociedade civil e movimentos sociais;

profissional dotado de formação intelectual e cultural generalista

crítica, competente em sua área de desempenho, com capacidade

de inserção criativa e propositiva no conjunto das relações sociais e

no mercado de trabalho; profissional comprometido com os valores

norteadores do Código de Ética do assistente social’ (ABEPSS,

2004, s.p.).

No marco da política de saúde, fato que contribuiu positivamente para o

Serviço Social foi a construção do conceito de saúde, sistematizado coletivamente

durante a VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, e que possibilitou a

ampliação do olhar para além da doença e a articulou com as condições de vida de

uma população.

175

O novo conceito de saúde, difundido amplamente a partir de então,

apresentava alguns elementos para que se considerasse o assistente social como

trabalhador da saúde, diante da necessidade de nortear os serviços e o cuidado na

atenção à saúde às diversas dimensões que possibilitam essa condição e que não

se restringem simplesmente ao aspecto biológico. Definida a saúde como resultante

das condições de vida, a ação para sua promoção, prevenção ou reparação

pressupõe a intervenção nos diversos aspectos que incidem nessa condição, seja

ele biológico, psico, social, econômico ou cultural, o que justificaria a necessidade de

incorporação de saberes de outros campos do conhecimento além do bio-médico,

especialmente das ciências sociais e humanas.

Assim, com as transformações das explicações sobre o processo

saúde/doença, visualizava-se o setor da saúde como um importante campo de

inserção do assistente social (CFESS, 1995), campo esse que vem se consolidando,

haja vista que “(...) a maioria dos assistentes sociais registrados no Conselho

Federal de Serviço Social desempenha seu exercício profissional na área da saúde”.

(ABEPSS, 2004, s.p.).

Diante disso, estruturava-se a resposta afirmativa ao questionamento feito

aos assistentes sociais. Reforço a essa afirmação foi o reconhecimento, pelo

Conselho Nacional de Saúde, através da Resolução nº 218 de 1997, do assistente

social como profissional da saúde. Além disso, tal questão parecia estar

definitivamente respondida quando, em 2004, a ABEPSS passou a integrar o Fórum

Nacional de Educação das Profissões na Área da Saúde – FNEPAS, que tem como

objetivo “contribuir para o processo de mudança na graduação das profissões da

área da saúde, tendo como eixo a integralidade na formação e na atenção à saúde”

(NOGUEIRA, 2005, s.p.).

Outros dados reforçam a afirmação sobre a consolidação do campo da saúde

como espaço importante de inserção profissional do assistente social, como a

crescente produção, sobre essa temática específica, dos assistentes sociais nos

Congressos e Encontros na década de 1990.

As transformações das explicações sobre o processo saúde\doença não constitui um fato novo.

Apesar da referencia feita ao ano de 1986, data de realização da VIII Conferencia Nacional de Saúde,

a partir dos anos 1970, na América Latina e parte da América Central, essa discussão ganhava

dimensão a partir do paradigma histórico-estrutural. No Brasil, com a constituição do Campo da

Saúde Coletiva essa discussão ganhou relevo importante, especialmente com a criação da

ABRASCO, em 1978.

176

Quadro 8 - Produção dos Assistentes Sociais da Saúde na década de 1990

Evento Quantidade de

Trabalhos

Temas específicos

7º CBAS (1992)

AIDS (6); Saúde Mental

(3); Política de Saúde

(1); desnutrição (1);

Doença de Chagas (1)

I Encontro Nacional de

Saúde e Serviço Social

(1994)

Seguridade Social (11);

Saúde e

Criança\Adolescente

(7); Saúde e

Sexualidade (7); SUS

(11); Serv. Social em

Programas de Saúde

(29); Assistente Social

como Profissional de

Saúde (15)

8º CBAS

(1995)

Ensaios teóricos (8);

Relatos e Projetos de

Pesquisa (16); Relatos

de Experiências (19);

Propostas de Ação

(02).

Total

137 -

Fonte: CFESS, 1995

Focalizando o olhar para os conteúdos desses trabalhos, especialmente os

apresentados no 8º CBAS, onde o numero deles sobre temas da saúde,

correspondeu a aproximadamente um quarto do total dos trabalhos apresentados

em todo o Congresso, constata-se que as reflexões giravam em torno de questões

relacionadas à formação e exercício profissional no setor, sobre o fazer profissional

e a dimensão interventiva do Serviço Social; reforma sanitária, política de saúde,

SUS e cidadania; condições de vida da população e a relação da doença com a

pobreza; gestão, participação popular, conquista e garantia de direitos e controle

social.

177

Apesar dos limites desses trabalhos, especialmente no que se refere ao uso

da pesquisa como ferramenta utilizada mais para traçar o perfil de usuários

atendidos nos programas do que como forma de captação de dados para uma

leitura que permitisse estabelecer relações das situações específicas e singulares

analisadas face à realidade mais ampla e vice-versa; pouco recurso às mediações

teóricas que permitissem tal condição; o embrionário interesse por questões mais

amplas da Reforma Sanitária, da política de saúde, seus diversos aspectos e as

relações com o espaço profissional. O que se observa através desses trabalhos é

que a área da saúde, enquanto campo específico de inserção profissional, “(...)

ganhou centralidade no debate do Serviço Social: o número significativo de

trabalhos revela que a área, principalmente após a implantação do SUS, tem se

apresentado como um espaço crescentemente ocupado pelos profissionais de

Serviço Social” (CFESS, 1995, p. 12).

A constatação da saúde enquanto espaço importante de atuação dos

profissionais do Serviço Social é reiterada também por Costa (2007) que, ao analisar

o trabalho desses profissionais no SUS em Natal (RN), constatou ser o Serviço

Social a quarta maior categoria de inserção no SUS. Apesar disso, a autora relata a

dificuldade desses profissionais, por ela também constatada, de situar-se enquanto

trabalhador da saúde e de inserir-se nos processos de trabalho estabelecidos.

Apesar da ampliação e consolidação do Serviço Social na Saúde ser um

processo recente, haja vista que isso ocorreu especialmente após a criação do SUS,

a relação do Serviço Social com esse setor remonta ao momento de surgimento da

profissão. Pesquisa realizada ao final dos anos 1990 em São Paulo, pelo grupo de

saúde do Núcleo de Estudo e Pesquisa em Seguridade e Assistência Social do

Programa de Pós-Graduação em Serviço Social da PUC/SP, coordenada pela

Profª Dra. Regina Maria Giffoni Marsiglia, confirmou que, desde a sua origem, o

Serviço Social no Brasil esteve estreitamente articulado com o setor da saúde.

Inseriu-se, desde o início de sua profissionalização, na segunda metade dos anos

1930, como atividade complementar na saúde pública e, de forma predominante, na

assistência médica, especialmente nos hospitais públicos – geralmente serviço-

escola- e filantrópicos.

178

A inserção do serviço Social na área da saúde, conclusivamente,

teve naquele período, como campo privilegiado os hospitais,

tendência esta que já vinha ocorrendo nos Estados Unidos e Europa.

Esta inserção na área hospitalar possibilitou a compreensão da

necessidade da profissão para o reconhecimento de outras causas,

não físicas nem biológicas, que interferiam na efetividade do

procedimento terapêutico ministrado e/ou prescrito pelo médico.

Desse modo o assistente social era encarado como ‘um especialista

que explora a personalidade e o meio do paciente para descobrir

fatos e conseguir dados que, reunidos com os achados de outros

especialistas nos seus respectivos setores, contribuía para maior

clareza e sucesso do diagnóstico e tratamento do paciente como um

todo. (AMARAL E MARSIGLIA, 2001, p. 14).

Também sobre a relação Serviço Social e Saúde no momento de surgimento

da profissão, Bravo e Matos (2007) colocam que, apesar do setor não concentrar

maior quantitativo de profissionais, algumas escolas surgiram demandadas por ele e

a formação profissional apresentava, no seu elenco de disciplinas, algumas

relacionadas à área da saúde.

Ainda segundo Bravo e Matos (2007), a partir de então o Serviço Social

brasileiro atravessou diversas fases distintas, dentre as quais destacam:

1ª fase - A conjuntura posterior a 1945, no período pós-guerra, caracterizada

pela expansão do Serviço Social para atender as necessidades do capitalismo.

Nesse momento o Serviço Social incorporou as teses e idéias norte-americanas a

partir do argumento de que “(...) o ensino e a profissão nos Estados Unidos haviam

atingido um grau mais elevado de sistematização [e que] na ação profissional, o

julgamento moral com relação à população cliente é substituído por uma análise de

cunho psicológico” (p. 198).

Os autores afirmam que, nesse período, dois fatos importantes podem ser

atribuídos como causas para a crescente incorporação do Serviço Social por esse

setor. O primeiro foi a difusão do novo conceito de saúde, elaborado em 1948, e

que, superando a visão da causa das doenças restrita aos aspectos somente

biológicos, ampliou o olhar para as dimensões biopsicossociais e, assim sendo,

passou a requisitar outros profissionais para a atuação no setor, entre eles os

assistentes sociais, com desdobramentos importantes na atuação desses

profissionais, como é possível deduzir da fala abaixo:

179

Este conceito surge de organismos internacionais, vinculado ao

agravamento das condições de saúde da população, principalmente

dos países periféricos, e teve diversos desdobramentos. Um deles foi

a ênfase no trabalho em equipe multidisciplinar – solução

racionalizadora encontrada – que permitiu: suprir a falta de

profissionais com a utilização de pessoal auxiliar de diversos níveis;

ampliar a abordagem em Saúde, introduzindo conteúdos preventistas

e educativos; e criar programas prioritários com segmentos da

população, dada a inviabilidade de universalizar a atenção médica e

social.

O assistente social consolidou uma tarefa educativa com intervenção

normativa no modo de vida da ‘clientela’, com relação aos hábitos de

higiene e saúde, e atuou nos programas prioritários estabelecidos

pelas normatizações da política de saúde (BRAVO e MATOS, 2007,

p. 199).

O segundo fato importante nesse período e que repercutiu na requisição do

assistente social na saúde, foi o crescimento estratégico do subsetor da assistência

médica da Previdência Social e sua consolidação como uma das principais formas

de assistência à saúde da população, na lógica da mercantilização da saúde e na

perspectiva do seguro social. Essa forma de Política adotada, que excluía os não

inseridos formalmente no mercado de trabalho, passou a requisitar os assistentes

sociais para a atuação nos hospitais, especialmente na relação

instituição/população, com o objetivo de viabilizar “(...) o acesso dos usuários aos

serviços. Para tanto, o profissional utiliza-se das seguintes ações: plantão, triagem

ou seleção, encaminhamento, concessão de benefícios e orientação previdenciária”.

(BRAVO e MATOS, 2007, p. 199).

Segundo esses autores, nesse momento o Serviço Social não sofreu

influências das experiências da “medicina integral” e/ou “medicina preventiva”,

denominadas de “propostas racionalizadoras”, desenvolvidas na década de 1950,

nos Estados Unidos, nem de seus desdobramentos na década posterior, como a

experiência da “medicina comunitária”. Argumentam que os assistentes sociais, até

meados da década de 1970, não tinham os Centros de Saúde como lócus principal

de ação, apesar deles existirem em nosso país desde a década de 1920. Até então,

a atuação restringia-se basicamente aos hospitais e ambulatórios, numa perspectiva

curativa, atuando aí como Serviço Social de Casos, cuja concepção de participação

restringia-se à dimensão individual, objetivando garantir a adesão e participação do

“cliente” no tratamento. Os autores baseiam seus argumentos nos seguintes

pressupostos:

180

A exigência do momento concentrava-se na ampliação da

assistência médica hospitalar e os profissionais eram importantes

para lidar com a contradição entre a demanda e seu caráter

excludente e seletivo. Nos centros de saúde, os visitadores

conseguiam desenvolver as atividades que poderiam ser absorvidas

pelo assistente social. Outro componente relaciona-se à pouca

penetração da ideologia desenvolvimentista no trabalho profissional

na saúde. Uma ação que considera-se importante para os

assistentes sociais é a viabilização da participação popular nas

instituições e programas de saúde. Esta atividade, entretanto, só teve

maior repercussão na profissão nos trabalhos de Desenvolvimento

de Comunidade (DC). O Serviço Social Médico, como era

denominado, não atuava com procedimentos e técnicas do DC e sim,

prioritariamente, com o Serviço Social de Casos, orientação inclusive

da Associação Americana de Hospitais e da Associação Americana

de Assistentes Médico-Sociais (BRAVO e MATOS, 2007, p. 200).

2ª fase - O período pós-64 é caracterizado pelos autores como um período de

profundas repercussões no trabalho do assistente social na saúde. Até então, tanto

a produção do conhecimento como as entidades organizativas dos assistentes

sociais caracterizavam-se, de forma hegemônica, pela direção do pensamento

“conservador”. A partir de então, auxiliado “externamente” pelo processo de revisão

de paradigmas que viveram as ciências sociais e humanas, o Serviço Social

experimentou um embrião de questionamento ao pensamento hegemônico na

profissão denominado Movimento de Conceituação, que fora interrompido pelo

regime militar, na tentativa de “supressão da fala” dos que ensaiavam protagonizar

novos movimentos e construir outros cenários.

Devido aos limites conjunturais e requisitados pelo Estado, nesse momento

efetivando os ideais do grande capital, os assistentes sociais incorporaram a

perspectiva modernizadora das Políticas Sociais do período, que colocavam para

esses profissionais intervirem nas novas demandas geradas pela racionalidade

burocrática. Para tanto, busca-se o recurso teórico do estrutural-funcionalismo norte-

americano, com o abandono temporário de críticas à nova ordem estabelecida e a

importação de modelo teórico-metodológico para o Serviço Social.

Os assistentes sociais inseridos na saúde, especialmente na assistência

médica da Previdência Social, que se destaca nesse momento como maior campo

empregador, também foram influenciados pelas idéias modernizadoras e

consolidaram sua ação na perspectiva curativa. As preocupações giravam em torno

181

do modus operandi, marcado por atividades burocratizadas e por uma análise

psicologizante das relações sociais.

3ª fase - Alterações no trabalho profissional na saúde e na produção teórica

dos assistentes sociais só ocorreram efetivamente a partir dos anos 1980, marcando

nova fase do Serviço Social na Saúde, apesar de, já no período anterior (1975-

1980), registrarem-se os primeiros passos em direção a um outro caminho e novas

formas de caminhar. Esse argumento também se baseia nas afirmações de Netto

(2007) ao analisar o processo de construção do projeto ético-político do Serviço

Social e colocar que, apesar desse debate constituir fato recente, vez que se

estruturou a partir de meados dos anos 1990, as suas origens devem ser entendidas

no período anterior. Eis como se posiciona esse autor:

No entanto, o objeto desse debate – e, sobretudo, a própria

construção deste projeto no marco do Serviço Social no Brasil – tem

uma história que não é tão recente, iniciada na transição da década

de 70 à de 80. Este período marca um momento importante no

desenvolvimento do serviço Social no Brasil, vincado especialmente

pelo enfrentamento e pela denúncia do conservadorismo profissional.

É neste processo de recusa e crítica do conservadorismo que se

encontram as raízes de um projeto profissional novo, precisamente

as bases do que se está denominando projeto ético – político.

(NETTO, 2007, p. 141 e 142).

Como visto em capítulos anteriores, a conjuntura da década de 1980, com o

fim da ditadura militar, foi marcada por forte crise econômica e política, configurando-

se um cenário de efervescência social, quando se assistiu também a ampliação e

consolidação do movimento pela Reforma Sanitária Brasileira. Nesse momento,

tanto o Serviço Social quanto a Saúde Coletiva, enquanto campo em construção,

foram marcados por intensos debates e por movimentos de apropriação da teoria

marxista, o que permitiu leituras sobre o Estado e as Políticas Sociais referenciadas

nessa ótica.

No entanto, no tocante à relação entre Serviço Social e Reforma Sanitária,

vários autores (BRAVO, 1996, BRAVO e MATOS, 2007, NOGUEIRA, 2005) afirmam

que, apesar do intenso debate existente no seio da categoria nesse momento e dos

avanços no aspecto organizativo, os assistentes sociais não aderiram imediatamente

ao movimento pela Reforma Sanitária, o que só posteriormente aconteceu. Sobre as

182

prováveis causas da “adesão tardia” dos assistentes sociais à luta pela saúde

pública no Brasil, Bravo e Matos (2007), assim se posicionam:

O processo de renovação do Serviço Social no Brasil está articulado

às questões colocadas pela realidade da época, mas por ter sido um

movimento de revisão interna, não foi realizado um nexo direto com

outros debates, também relevantes, que buscavam a construção de

práticas democráticas, como o movimento pela reforma sanitária. Na

nossa análise, esses são os sinalizadores para o descompasso da

profissão com a luta pela assistência pública na saúde (BRAVO e

MATOS, 2007, p. 204).

Como visto no Capítulo I, o movimento pela Reforma Sanitária Brasileira

consolidou-se e ganhou maior visibilidade durante a década de 1980, articulado ao

conjunto dos movimentos sociais. Exatamente nesse período, é possível perceber,

no Serviço Social no brasileiro a penetração e a intensidade do pensamento

marxista, em torno do qual se articulou a tendência do movimento de “Intenção de

Ruptura”, que teve forte influência na academia e nas entidades representativas da

categoria, mas pouco rebatimento nos serviços, não provocando as mudanças

requeridas ou propugnadas para a intervenção.

Dessa questão resultou a inexpressiva sintonia entre o pensamento teórico

que procurou ser hegemônico do Serviço Social, a partir de então, e a

ação/intervenção efetiva dos assistentes sociais no cotidiano dos serviços “(...) e

este fato rebate na atuação do Serviço Social na área da saúde – o maior campo de

trabalho” (BRAVO e MATOS, 2007, p. 204).

Essa questão, inserida no debate sobre as dimensões técnico-operativas,

teórico-metodológicas, ético-políticas da profissão, como uma unidade

dialeticamente articulada conduz, na atualidade, à constatação de que

(...) a dimensão técnico-operativa nesse processo tem sido

considerada como o ‘calcanhar de Aquiles’, por isso que seu

fortalecimento torna-se essencial tanto para o projeto de formação

profissional, como para consolidação do projeto ético-político do

Serviço Social. (UFSC, 2007, p.4).

183

Em estudo recente sobre a inserção do Serviço Social na Saúde, baseado em

uma análise que a articula às diretrizes do SUS, Nogueira e Mioto (2007) estruturam

e ancoram seus argumentos a partir de três pontos:

- o primeiro aspecto evidenciado pelas autoras relaciona-se à concepção

ampliada de saúde e ao modelo de atenção dela decorrente, no qual a atenção à

saúde ganhou importância estratégica na estruturação dos sistemas públicos de

bem-estar. Segundo essas autoras, a partir desse marco histórico na saúde, a

preocupação com a resolutividade dos sistemas públicos nacionais de saúde

ganhou evidência e impulsionou pesquisas e estudos sobre a relação saúde-doença.

Isso implicou em uma mudança fundamental dessa análise, a partir da

articulação da saúde com os seus determinantes sociais, o que tornou a saúde um

campo com distintos saberes e fazeres para dar conta do desafio posto. Ou seja, a

ampliação do conceito de saúde e a necessidade de construção de modelos de

atenção em consonância com os princípios e diretrizes do SUS resultaram na

ampliação dos saberes e fazeres no campo da saúde.

O segundo aspecto evidenciado, como consequência do primeiro, refere-se à

ampliação da Política de Educação Permanente instituída pelo Ministério da Saúde,

como ferramenta capaz de auxiliar na reorganização das práticas em saúde, através

da qualificação dos recursos humanos para dar conta do desafio acima pontuado.

Referenciadas em Mioto (2004), as autoras afirmam que tal questão ampliou

(...) a preocupação com a especificidade do Serviço Social à medida

que observam outras profissões alargando suas ações em direção ao

social. Fica evidente a força que a temática do social, e do trabalho

com o social, vem ganhando no âmbito da saúde, através das

diferentes profissões. (NOGUEIRA e MIOTO, 2007, p. 219).

O terceiro aspecto, denunciado pelas autoras como paradoxal em relação

ao segundo, refere-se à “desqualificação” do social, argumento por elas construído a

partir da análise de alguns programas específicos, especialmente do Programa de

Agentes Comunitários de Saúde-PACS e das funções atribuídas ao Agente

Comunitário de Saúde- ACS. Baseadas em seus estudos anteriores, assim se

posicionam:

184

Podemos citar como exemplo o Programa de Agentes Comunitários

de Saúde, no qual, dentre suas atribuições estão previstas ações

referentes ao social, altamente complexas e, portanto, incompatíveis

com o nível de habilitação dos agentes comunitários. Merece

também destaque a própria supervisão do programa, atribuída ao

enfermeiro. Reforçando a escassa preocupação com uma ação

técnica mais competente e sinalizando para uma visão reducionista

da área contrapõe-se à concepção ampliada de saúde presente na

Constituição Federal. Isso tudo sem dizer que os objetivos do

programa sinalizam para ações que são competências históricas do

Serviço Social, exigindo o domínio de técnicas de conhecimento

próprios da formação do assistente social. Assim, não é por acaso

que os resultados da ação, dentre outros motivos, são precários, de

baixa resolutividade e, na análise de muitos, de alta

irresponsabilidade. (NOGUEIRA e MIOTO, 2007, p. 220).

Sobre esse ponto específico, acredito que a questão precisa ser melhor

refletida, especialmente no que se refere às causas apontadas, ou pelo menos, para

uma delas, a denominada “desqualificação do social” no campo da saúde.

Desqualificação de qual “social”? O “social” na concepção de qual projeto?

O conceito de “social” assume significados diversos, como todos os conceitos

que exprimem uma realidade marcada por desigualdades profundas. Como visto,

dois projetos principais disputam, historicamente, a hegemonia no campo da saúde:

um que pode ser denominado de “Projeto da Reforma Sanitária”, cujo objetivo

principal é a construção de um sistema nacional público de saúde, e, o outro, o

projeto privatista, que representa os interesses da medicina privada e dos grandes

grupos econômicos na área da saúde e se caracteriza basicamente pelo objetivo de

enquadrar a saúde na perspectiva da mercantilização. Apesar da aparente forma

simplista de colocar a questão, ela é extremamente complexa e a sua análise deve

ser situada no contexto em que a questão emerge.

No que se refere aos modelos assistenciais construídos ou em construção,

fazemos a leitura de que eles refletem os interesses dos grupos que conseguem dar

direção às políticas sociais, no caso em questão, à política de saúde. Refletem,

Destaco aqui a minha discordância com as autoras nas afirmações sobre o papel dos ACS como

condição agravante ou reforçadora da “desqualificação do social” ou sobre a percepção delas de que

os ACS estariam assumindo papéis e funções pertinentes ao assistente social. Penso que esses

problemas são decorrentes da forma como os programas e estratégias estão sendo encaminhados no

cotidiano dos serviços ou pela direção dada pela Política de Saúde. A aproximação dos assistentes

sociais no PSF das discussões sobre os processos de trabalho e Núcleo e Campo do trabalho

profissional, que tem se desenvolvido na Saúde Coletiva embasam a minha discordância.

185

especialmente, disputas, movimentos, interesses contraditórios e antagônicos que,

se expressam também nos encaminhamentos dados pelos profissionais às suas

lutas por ampliação e afirmação dos espaços e nos processos de trabalho,

configurando as tensões entre o instituído e o instituinte, entre a teoria e a prática,

entre o projeto pensado e o processo realizado. Nesse sentido, as estratégias

formuladas e implementadas refletem esse movimento e podem assumir conotações

e sentidos de acordo com a direção do modelo assistencial em construção.

A citação abaixo, baseada em Mioto (2004 e 2006), sobre o Serviço Social na

saúde e a questão da interdisciplinaridade, apesar de reforçar a afirmação das

autoras em pauta, acredito que explicita melhor a questão:

(...) os assistentes sociais vêm sendo cada vez mais desafiados na

qualificação de suas ações e na construção de suas relações com

outros profissionais, à medida que por um lado as profissões da

saúde vão alargando seus limites em direção do social e por outro

pela “desprofissionalização” do campo na sociedade atual. Fatos

esses decorrentes, obviamente, da marca do neoliberalismo nas

formas de organização e relações de trabalho e no deslocamento da

responsabilidade do Estado para a sociedade civil da proteção social.

Contraditoriamente, nas últimas décadas ganham força o processo

de reestruturação produtiva (competição) e o movimento da

interdisciplinaridade (cooperação). O processo de reestruturação

produtiva que repercute no desemprego, na precarização do

trabalho, na polivalência do trabalhador e transpassa a construção da

interdisciplinaridade, trazendo conflitos dos mais diversos. A disputa

de competências, a crise de identidades profissionais, os

corporativismos que implicam na reorganização dos espaços

profissionais (UFSC, 2007, p. 4).

Após esses breves comentários, retorna-se à análise do texto de Nogueira e

Mioto (2007). Depois de delimitada a perspectiva de análise, ao fazerem a

articulação entre os princípios do SUS, o Projeto Ético-Político do Serviço Social e o

Código de Ética desses profissionais, as autoras afirmam a constatação de vários

pontos convergentes e reforçadores nesses projetos, especialmente no que se

refere à ampliação do conceito de saúde, ao direito social à saúde conquistado na lei

maior do país e ao controle social ou a participação da população na gestão da

política. Especialmente sobre os aspectos que norteiam o código de ética as

autoras, retomando Barroco (2004, p. 31), reafirmam, como também o fizeram Bravo

e Matos (2007), que eles

186

não se esgotam na afirmação do compromisso ético-político, é

preciso que esse compromisso seja mediado por estratégias

concretas, articulados à competência teórica/técnica e à capacidade

de objetivá-las praticamente por meio da realização dos direitos

sociais. (citada por NOGUEIRA e MIOTO, 2007, p. 227).

Percebe-se, assim, a preocupação em reafirmar a discussão do Serviço

Social na saúde a partir das conquistas do movimento pela reforma sanitária

brasileira, expressos principalmente na criação do SUS, nas decorrentes mudanças

do modelo assistencial e nas práticas dos profissionais e equipes de saúde.

Visualiza-se, no entanto e mais uma vez, a necessidade também de articulação das

competências teórica e técnica dos assistentes sociais para que, inseridos nos

processos de trabalho na saúde, articulem também os princípios que norteiam à

profissão à luta pela efetivação do sistema público de saúde.

Ao situarem ou justificarem a requisição do assistente social para a atuação

profissional no campo da saúde, Nogueira e Mioto (2007), no artigo em pauta e a

partir das observações sobre como vem ocorrendo a intervenção desses

profissionais no SUS, afirmam que

a hipótese de que a ação profissional do assistente social se inscreve

no campo da promoção da saúde, notadamente no eixo da

intersetorialidade, tomando como evidência dessa afirmação as

atividades e ações que vem desempenhando no sistema nacional de

saúde.(p. 238).

As autoras tomam como referência para a construção dessa hipótese a

discussão sobre a promoção da saúde. Nesse sentido, reafirmam o que disse

Teixeira (2004), para quem o debate sobre a promoção da saúde pode assumir um

significado estratégico na retomada e atualização das principais bandeiras do

movimento pela reforma sanitária, que não se restringiam à construção do novo

sistema de saúde, mas ressaltavam prioritariamente a necessidade e urgência de

criação de políticas econômicas e sociais que impactassem efetivamente os

determinantes da saúde.

Como se percebe, o quadro de inserção do Serviço Social no contexto atual é

pleno de desafios. O setor saúde consolida-se, cada vez mais, como campo

importante de inserção profissional dos assistentes sociais. Como visto, esse

187

crescimento atual ocorreu devido à configuração do intenso processo de

reorganização da Atenção Básica, especialmente com a construção dos sistemas

municipais de saúde e com a implantação do PSF, nos anos 1990, após a criação

do SUS.

Para o Serviço Social, o principal desafio consiste em, uma vez inserido nos

processos de trabalho na saúde, baseados nos referenciais específicos da profissão

tais como o Código de Ética Profissional e o Projeto Ético-Político, estabelecer um

movimento de, a partir das especificidades dessa inserção na saúde, olhar para a

ação profissional e construir as mediações necessárias para a ação. É um

movimento que propõe romper com o olhar a partir da profissão, haja vista que ele já

ocorreu, um processo riquíssimo, durante a construção do Projeto Ético-Político,

mas olhar para a profissão a partir do contexto de inserção.

3.2. A participação dos assistentes sociais nos movimentos dos

profissionais da saúde e a relação com a inserção desses profissionais no PSF

em Aracaju

Como já visto no capitulo anterior, as primeiras discussões sobre o PSF no

Conselho de Saúde de Aracaju ocorreram em 1994, mas sua aprovação só ocorreu

em 1998 após a efetivação da municipalização da saúde e a aprovação na V

Conferência Municipal de Saúde. O pressuposto anteriormente adotado é de que

esse processo “lento” de aprovação do PSF no Conselho Municipal de Saúde, tendo

em vista a recusa dos conselheiros em aprová-lo, permitiu que algumas pactuações

com os trabalhadores e usuários fossem estabelecidas durante a conferência.

Ao final dos 1990 em Aracaju, em pese já se iniciar o refluxo dos movimentos

sociais, especialmente do movimento sindical que no nível local teve grande

visibilidade, ainda encontrava-se atores “oxigenados” pelas grandes mobilizações da

década anterior e muitas das reivindicações anteriormente estabelecidas, ainda

constavam das atuais pautas de reivindicação.

O Serviço Social, ou os assistentes sociais, inseriam-se nesse cenário. Em

Sergipe, especialmente a partir da recriação da Associação Brasileira de Assistentes

Sociais- ABAS, em 1977; com a criação da Associação Profissional dos Assistentes

188

Sociais – APAS, em 1981, e a construção do Sindicato dos Assistentes Sociais -

SASSE

, em 1986, essa categoria profissional protagonizou o processo de

“retomada da fala” após a ditadura militar e se colocou como ator importante nas

manifestações e lutas ocorridas no período.

Então em 1978, ia ter um Encontro das entidades de classe em nível

nacional em Belo Horizonte e que era importante Sergipe se fazer

presente, então eu fui para esse encontro em novembro de 1978, eu

trouxe até aqui o rascunho para lhe mostrar, e chegando lá tivemos a

informação que tinha havido um outro encontro e que os sindicatos

do Rio de Janeiro, São Paulo e o de Belo Horizonte estavam

tentando naquele momento a reorganização das entidades de classe

de Serviço Social, aproveitando exatamente esse momento de

abertura lenta e gradual da sociedade e reorganização da sociedade

civil. Então foi um momento riquíssimo esse que a gente participou lá

em Belo Horizonte e voltamos com o intuito da gente rearticular aqui

em Aracaju a ABAS. É bom destacar que a Escola tinha um papel

fundamental nessa rearticulação [...] Então foi com essa turma que a

gente assumiu a ABAS com o compromisso já retirado naquele

Encontro que aconteceu em 1978, que foi o II Encontro de Entidades

e Associações de Serviço Social, realizado em 02 de novembro de

1978. Nele tinha representantes da Bahia, do Ceará, Belo Horizonte,

vários outros... E nós. Então desse Encontro nós saímos com alguns

encaminhamentos como fortalecer as entidades da categoria

buscando apoio nas bases com o objetivo de uma luta política e nós

traçamos as estratégias para cada eixo. Um eixo foi buscar a

articulação com outras categorias e outro foi em nível mais nacional

que era a perspectiva da criação da Federação, pois em 1978

estávamos discutindo que tipo de entidade deveríamos construir.

Logo depois do ‘Congresso da Virada’ foi constituída a CENEAS e

depois veio a ANAS. Então esses encontros que tive a oportunidade

de participar, primeiro o de 1978 eu fui só pois fazia parte da direção

do CRAS e fui para saber o que estava acontecendo e o que podia

acontecer aqui em Aracaju depois disso... Então essa participação

nesses encontros mostrou que deveria ser um trabalho articulado

com outras categorias, com outras entidades. Assumi a direção da

ABAS em 1979, fizemos vários encontros regionais e tivemos a

oportunidade de participar dos encontros nacionais, na época como

nós tínhamos aqui muita gente engajada, quer dizer, com vontade de

trabalhar, então dos seis encontros regionais, quatro foram

realizados aqui em Aracaju... Então era uma forma da gente trazer a

discussão para Aracaju e aos poucos ir capacitando essas pessoas

(Profissional).

Então a partir de 1978 acho que começou, foi em nível nacional e

aqui também pipocou, a fazer parte desse movimento, inicialmente

O Sindicato dos Assistentes Sociais de Sergipe, criado em 1986, foi extinto no ano de 1992, em consonância

com as discussões do momento de fortalecimento da organização por ramo de produção encaminhadas pela

CUT no contexto do Novo Sindicalismo.

189

era ABAS, depois passou para APAS e que daí teve aquela

comissão, acho que era interestadual, fazendo alguns eventos,

lembro que teve em Minas, essa comissão, não era ANAS ainda, era

um núcleo que, em nível nacional, começava a ser trabalhado e ai a

gente tinha que dar respostas [...] mas a gente teve uma participação

em nível nacional, isso no movimento da categoria [...] Ai, depois de

uma década de movimento, o movimento na categoria avançou

muito, a partir desse grupo que começa a trabalhar a questão da

ANAS, só que ai a gente encaminhava para o sindicato, percebe? A

gente encaminhava, quer dizer havia toda uma articulação com o

movimento sindical, essa terceira ANAS é que começa a trabalhar

essa transitoriedade e ai eu acho que o movimento da saúde ele não

corria paralelo, mas ele era realimentado pelo movimento da

categoria (Profissional).

Como é possível deduzir das falas acima, em um contexto no qual era

crescente a articulação e organização dos trabalhadores brasileiros, como apontam

os autores sobre o Novo Sindicalismo, a discussão entre os assistentes sociais

sobre as formas específicas de organização também crescia e, em Aracaju, pela

participação nesses movimentos, essa organização ganhou relativa visibilidade. A

participação e mobilização dos assistentes sociais, cujos registros do processo de

(re) organização apontam para o final dos anos 1970, revelam um percurso que

permitiu a construção do Sindicato e mobilizou grande parcela dos profissionais nas

lutas encaminhadas, especialmente durante a década de 1980.

O Sindicato também participou de diversas lutas e movimentos dos

trabalhadores objetivando contribuir com a sociedade civil para

concretização de algumas mudanças no país. Entre esses

movimentos podemos destacar: a greve dos previdenciários do

SINPAS, dos funcionários da DESO, dos bancários, dos

trabalhadores da UFS, o apoio à ADEMA [favorável à] desativação

da fábrica de cimento de Sergipe e a Greve Geral organizada pelas

duas centrais sindicais, CUT e CGT (BOLETIM INFORMATIVO DO

SASSE, citado por MENDONÇA SILVA, 1997, s.p.).

Nesse movimento, sempre com a parceria do Departamento de Serviço Social

da UFS, a relação com o setor saúde esteve visualizada tanto através da grande

participação do quantitativo de assistentes sociais que atuavam nesse campo,

especialmente em hospitais – Hospital Escola da UFS e filantrópicos – , do INAMPS

e das secretarias Estaduais e Municipais – especificamente de Aracaju- de Saúde,

nas diretorias das entidades, quanto nas discussões específicas desse campo,

190

organizadas por essas entidades ou nas mobilizações com outros segmentos

profissionais:

Em termos de freqüência de pessoas e de adesão ao movimento,

uma coisa me surpreendeu bastante, pois, nesse ínterim, houve uma

luta do Projeto Salvador Julianelli, que queria subordinar o assistente

social e outras profissões da saúde ao médico e rebaixar o salário e,

em nível nacional tinha vindo recomendação de luta para derrubar

essa proposta e nós conseguimos colocar mais de cem pessoas na

assembléia. Cem pessoas só de serviço social, sem falar quando

juntamos com outros profissionais. Quando nós fomos para um

encontro regional e depois um nacional e colocamos a quantidade de

pessoas que nós colocamos na assembléia, causou surpresa por

que São Paulo tinha conseguido trinta, um outro conseguiu vinte e

achando que tinham conseguido grande mobilização... Então, em

proporção ao tamanho do nosso estado e ao número de assistentes

sociais da base, nós conseguimos, naquele momento, uma grande

mobilização para essa luta [...] O certo é que as pessoas se

mobilizavam e se engajavam no processo. Então esse momento do

Julianelli foi riquíssimo, foi uma grande vitória por que a gente

conseguiu mobilizar diferentes sindicatos e associações que se

articularam com uma única meta. Então esse foi o auge do

movimento. Nós fizemos grandes mobilizações, os seminários que

nós organizamos conseguiam mobilizar muita gente, as

comemorações da semana do assistente social também puxava

grande público, a diretriz de sempre fazer um trabalho articulado com

outras categorias, então os eventos não eram só Associação, mas

CRAS e Escola. Foi nesse movimento que a gente se deparou, a

gente também tem que citar, que simultaneamente, tava o

Departamento de Serviço Social com o curso de especialização, de

1979 a 1981, sobre As Políticas sociais e os diferentes campos de

Serviço Social, que trouxe nomes importantes do serviço social na

época como Inês Bravo, Vicente Faleiros e também outras pessoas

que não eram do serviço social (Profissional).

Além da articulação com os movimentos da saúde na mobilização contra o

Projeto de Lei Nº 2726\80 do deputado federal Salvador Julianellii, outro momento

que revelou a forte articulação do movimento dos assistentes sociais com os

movimentos do setor saúde foi quando, também em 1980, estudantes, profissionais

da medicina, enfermagem e serviço social discutiram a implantação do CEBES em

Sergipe, importante espaço aglutinador dos profissionais de saúde e impulsionador

do movimento pela reforma sanitária em Sergipe, além de iniciarem as reflexões

sobre o PREV-SAÚDE. Nesse momento, os assistentes sociais foram “linha de

frente” desse movimento e, inicialmente em torno da sua entidade, conseguiram

viabilizar esse desafio.

191

Por conta do curso de especialização, principalmente no módulo de

saúde, foi colocado, tanto pelo professor Menezes como pela

professora Inês Bravo, a necessidade de, aqui em Aracaju, ser

articulado um grupo do CEBES... Então nas nossas pautas constava

o processo de implantação de um núcleo do CEBES em Sergipe.

Durante o ano de 1980 foi constituído um grupo com estudantes e

profissionais de medicina, serviço social e enfermagem, interessados

na questão saúde. Esse grupo interprofissional discutiu o documento

PREV-SAUDE. No dia 26 de fevereiro de 1980, consta aqui nas

minhas anotações, na reunião de diretoria, a gente discutiu a

possibilidade de um debate com Inês Bravo, para ela enfocar a

questão da saúde e a importância do CEBES. Isso em 1980. A saúde

ai já se caracterizava como um campo importante de atuação do

assistente social, ao lado de Trabalho, Educação e Assistência

Social. Então, enquanto entidade ABAS, nós ficamos com o

compromisso de articular na categoria e verificar, fora da categoria,

pessoas interessadas. Foi ai que a gente descobriu os estudantes de

medicina, que já estavam pensando e discutindo algumas coisas em

relação ao CEBES. Discutimos muito com os outros profissionais

sobre a estruturação do CEBES. A coordenação provisória ficou

inicialmente com a ABAS e depois foi constituído o Núcleo do

CEBES (Profissional).

Segundo o Relatório de Atividades da direção do SASSE, gestão 1989/1992,

em 1989 o Sindicato dos Assistentes Sociais de Sergipe contava com um número de

280 filiados, em um universo de 793 profissionais inscritos no então CRAS, o que

correspondia a uma taxa de sindicalização em torno de 35%. Considerando que o

Sindicato dos Assistentes Sociais de Sergipe tinha sido criado recentemente, nesse

momento estava na sua segunda gestão, esses números eram considerados

expressivos, principalmente ao se considerar que nesse mesmo ano, em 1989, a

taxa de sindicalização no país situava-se em torno de um terço dos trabalhadores , a

partir de quando se observa a queda brusca da taxa, atingindo 15% em meados da

década de 1990. Dados recentes mostram que, atualmente, somente 18% dos

trabalhadores são filiados a entidades de classe (dados disponíveis em

www.brasildefato.com.br, em 15\03\2009).

Outro fato a considerar, no que concerne à organização sindical do

assistentes sociais em Sergipe, é que, durante a gestão 1989\1992, tendo em vista a

filiação à CUT, que se deu em 1990, e a discussão sobre a extinção dos sindicatos

por categorias profissionais para a incorporação dos profissionais nos sindicatos por

ramos de produção, a direção desse sindicato, a partir de então, não desenvolveu

mais nenhuma campanha de filiação. Quando ocorreu a extinção do sindicato, em

192

1996, apesar das preocupações, expressas no relatório de atividades da gestão,

com os sinais do refluxo do movimento sindical e as dificuldades de “migração” dos

assistentes sociais para outros sindicatos denominados “maiores”, houve grande

aproximação com o SINTASA e o SINDPREV e suas lutas, e também com eles foi

socializado o patrimonio (bens móveis) do sindicato.

É importante ressaltar que a relação estreita dos movimentos dos assistentes

sociais com o Departamento de Serviço Social da UFS e a forma como eram

abordadas as Políticas Sociais a partir da setorização em Assistencia, Educação,

Previdencia, Saúde e Trabalho, contribuia também para a atividade sindical a partir

desses setores. No entanto, a realidade objetiva local apontava para uma

problematização maior dos campos da Assistencia, Trabalho e Saúde, vez que eram

os grandes campos de inserção desses profissionais no estado.

O campo da saúde, como visto no capítulo anterior, destacou-se pela luta dos

profissionais em torno da construção do sistema público de saúde, o que teve

grande visibilidade local e envolveu os diversos profissionais. O Serviço Social

inseriu-se nessa luta de forma destacada desde o momento de construção do

CEBES, nas greves, negociações, na construção e primeira eleição do Conselho

Estadual de Saúde e pela ampliação dos foruns de debates e decisões.

Eu acho que foi nesse momento que o movimento social na área da

saúde foi mais forte em Sergipe [...] Por exemplo, os assistentes

sociais eram vanguarda, era nesse grupo aqui, principalmente as

pessoas do Sindicato dos Assistentes Sociais eram as pessoas mais

politizadas, mais questionadoras, nesse momento da implantação do

SUS. Era um pessoal que tinha voz, que era ouvido com atenção nos

debates, porque existia um grupo politizado, existiam essas pessoas

politizadas (Profissional).

Em 1985 teve a abertura política, entrou um novo governo já com

uma ótica diferente de mobilização e ação, que foi com o Secretário

Samarone, coisas que a gente sempre pensou em fazer e nunca

fazia por causa da repressão, que era discutir saúde no nível local,

não se tinha discutido até então isso. Então com esse governo teve a

VI Conferencia Nacional de Saúde, até então a gente nunca tinha

ouvido em falar em conferências de saúde, nem nacional, nem

municipal e muito menos local... Aí já se discutia os conselhos, a

forma de controle social das ações de saúde. Então dessa

conferencia começaram a surgir os conselhos locais de saúde e a

gente passou a trabalhar nesse eixo, em todas as comunidades...

(Profissional).

193

Sobre a inserção do Serviço Social na Secretaria Municipal de Saúde de

Aracaju, que até o início da década de 1980 contava com número bastante reduzido

desses profissionais, é interessante observar que a ampliação desse quantitativo

ocorreu quando, na segunda metade dessa década, após algumas greves do

funcionalismo público municipal, o “castigo” para as assistentes sociais que delas

participaram foi a lotação imediata nesse setor. Acredito que o imaginário da saúde

enquanto campo da doença, destituído de questionamentos “sociais e políticos”

tenha contribuído para que isso ocorresse, além do “isolamento” que seria destinado

a esses profissionais uma vez que o grande campo, com maior número de

assistentes sociais, era o da Assistência.

(...) e aí eu fui devolvida para a secretaria de administração e lá me

mandaram para a Secretaria de Saúde. Então a minha vinda para a

Saúde não foi minha escolha... Colocaram-me na Saúde e me

mandaram lá para o Posto de Saúde Onésimo Pinto, naquela época

era o 5º Distrito Sanitário, como um castigo. Então fui, já tinha

minhas preferências pelo trabalho comunitário. O Posto era

localizado na zona norte da cidade e era uma atuação muito difícil,

eu era uma assistente social naquele momento, tinha que estar

lutando mesmo pelo meu espaço, até pra os próprios colegas, não

apenas para a diretora da Unidade. A sala, a condição de trabalho,

era com muita luta que a gente conseguia, a gente não tinha

comunicação com as colegas, era muito difícil essa comunicação,

Era assim “você veio com problemas?” Então diziam “coloca lá no 5º

distrito”, era o local mais distante (...) então manda pra lá. Então pra

mim, naquele momento, foi um terreno fértil, porque eu já tinha uma

história de trabalhar com o desenvolvimento de comunidade, com

organização da população, então a zona norte, era a região mais

problemática e que precisava de profissionais que se dispusessem a

fazer uma prática dessa natureza e aí eu fui. Aquilo que me foi dado

como castigo se transformou no local mais rico da minha vida

profissional (Profissional).

As primeiras ações dos assistentes sociais na Secretaria de Saúde de

Aracaju, nos anos 1980, ocorreram no nível central da gestão, quando ainda não

existia um quadro de profissionais lotados nas Unidades de Saúde e a saúde pública

caracterizava-se como campo exclusivo da doença e da ação médica. Nesse

momento a formação profissional, no que se refere ao aspecto metodológico,

direcionava a intervenção segundo a trilogia Caso\Grupo\Comunidade e os

assistentes sociais aí lotados desenvolviam diversas ações, tais como:

194

Então quando entrei não tinha nenhum assistente social nas

Unidades. Só tinha médicos, poucos enfermeiros, auxiliar de

enfermagem e visitador sanitário. Nós, assistentes sociais, ficávamos

no nível central, na supervisão dos programas que vinham do

Ministério. A gente tinha basicamente o PSN, que era o Programa de

Suplementação Alimentar, que era um programa do antigo INAMPS,

repassado para a Secretaria de Saúde... Então a gente ficava no

controle desse programa nas Unidades, a gente fazia a seleção das

mães e o acompanhamento, mas quem fazia a distribuição dos

alimentos era a visitadora sanitária. A visitadora e nós, pois como

eram poucas Unidades, a gente ia, a cada dois dias na semana, em

uma Unidade fazer essa distribuição, a gente fazia palestra, distribuía

os alimentos e fazia o acompanhamento do desenvolvimento e

crescimento das crianças. Além disso fazíamos um trabalho com a

vigilância sanitária, participávamos das campanhas, a gente fazia

trabalhos educativos... Ficávamos na supervisão dos serviços

também. Não era formalizada a supervisão, por exemplo “você vai ter

a função de supervisora”, não, mas embutido na nossa ação tinha a

ação de supervisão das Unidades, o que faltava, o que não

funcionava, o material que estava faltando, a gente fazia essa parte

mesmo de supervisão nas unidades de saúde (Profissional).

Com a ampliação do quadro, as primeiras assistentes sociais lotadas nas

UBS passaram a desenvolver tais atividades, referenciadas na queixa\doença. Mas

a proximidade com o local permitiu a inserção nas questões que norteavam as

discussões do setor saúde naquele momento, tais como a participação popular e a

luta pela construção do sistema público de saúde. Desde esse momento,

impulsionada a partir de 1988, essa constituiu atuação marcante dos assistentes

sociais no campo da saúde em Aracaju.

Em 1985, a gente continuava no nível central, mas já com algumas

assistentes sociais nas Unidades, poucas, umas três. Nas unidades

elas trabalhavam nos programas, da Mulher, da Criança e no

programa da alimentação, depois, com Sarney, no programa do leite.

Elas implantavam nas comunidades essa questão do controle social,

os conselhos eram formados no nível local. Então quando foi feita a I

Conferência Municipal de Saúde em Aracaju, em 1985 ou 1986, a

gente tinha implantado esses conselhos locais (Profissional).

A partir de 1988, com a Constituição, com as Conferências que

mudam a perspectiva do conceito de saúde, o assistente social

começa a ganhar espaço, começa a conquistar o seu

reconhecimento, mas ainda em um modelo pautado na

medicalização, centrado no médico. Até hoje a gente vê ainda isso e

a gente já está a quase vinte anos dessa história, mas naquele

momento isso era ainda muito forte e o assistente social se limitava a

resolver as broncas daquelas pessoas que não conseguiam “ficha”,

mas queriam se consultar naquele dia e isso acabava chegando na

195

sala daquela pessoa que ia fazer o milagre, que ia conseguir uma

ficha a qualquer custo, com o médico ficando na Unidade duas

horas, duas horas e meia, três horas e os pepinos chegavam a todo

momento e a gente botava na ambulância que estava na porta do

Posto e mandava. Depois de 1988, isso começa a se modificar, na

década de 90 eu acho que a gente se fortalece bastante enquanto

categoria mesmo, a gente começa a fazer Encontros locais dentro da

Secretaria, pra dentro do serviço, pra discutir o que estava fazendo.

A gente ampliou, começou a trabalhar com grupos, teve uma

aproximação com os enfermeiros, os grupos de idosos, de

adolescentes, de jovens, a gente começa a participar de algumas

reuniões das associações de moradores, a gente amplia o trabalho

comunitário (Profissional).

Esse conjunto de fatores, especialmente a forte articulação com os

usuários e o intenso trabalho desenvolvido na perspectiva de garantia do direito à

saúde, acredito, contribuiu para a caracterização, por vezes de forma negativa pelos

gestores, dos assistentes sociais da Secretaria de Saúde de Aracaju como

profissionais “críticos e de oposição”. Estabeleço, a partir desses argumentos, a

relação dessas questões com a inclusão desses profissionais no PSF em Aracaju.

Outro aspecto a ser melhor explicitado nessa relação era a

composição do Conselho de Saúde de Aracaju

e sua firme defesa na construção

do sistema público de saúde em consonância com os princípios do SUS. Os

questionamentos dos conselheiros e a recusa em aprovar o PSF em Aracaju fizeram

com que o mesmo fosse “digerido” por quatro anos, 1994 a 1998, e a sua aprovação

consistisse em um processo de pactuação com os trabalhadores e usuários.

Assim que, ao saber que a equipe mínima definida pelo Ministério da

Saúde é composta por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agentes

comunitários de Saúde e exclui dela outros profissionais que historicamente

consolidaram sua ação no setor saúde, como odontólogos e assistentes sociais,

esses profissionais se articularam e na V Conferencia Municipal de Saúde

garantiram essa inserção, mesmo com os alertas sobre os limites do financiamento.

Ainda em 1977, quando o núcleo dirigente municipal encaminhava a

discussão sobre o processo de municipalização e implantação do PSF, realizou

encontro com cada categoria profissional, em separado, para reflexão e

sistematização do papel de cada uma no processo. Dessa forma, os assistentes

- Para maiores detalhes desse processo, ver Tavares (2002).

196

sociais reuniram-se durante o fórum intitulado “Reordenando a Prática dos

Assistentes Sociais”

e, a partir da informação sobre a composição da equipe

mínima do PSF, da qual eram excluídos, sistematizaram uma proposta de

participação no PSF.

O documento final desse fórum problematiza a ausência dos assistentes

sociais na equipe mínima do PSF, reafirma o conceito ampliado de saúde aprovado

na VIII Conferência Nacional de Saúde e contemplado na Constituição de 1988, os

aspectos sociais que incidem no processo saúde\doença e os princípios e diretrizes

do SUS. Nesse sentido, faz referências à regulamentação da política de saúde

contida na NOB\SUS\96, especialmente aos itens que se referem à atenção à saúde

e destaca aqueles entendidos como estreitamente relacionados com a atuação do

Serviço Social, a saber:

a) O da assistência, em que as atividades são dirigidas às

pessoas, individual ou coletivamente, e que é prestada no âmbito

ambulatorial e hospitalar, bem como em outros espaços,

especialmente no domiciliar;

b) (...);

c) O das políticas externas ao setor saúde que interferem nos

determinantes sociais do processo saúde\doença das coletividades,

de que são partes importantes questões relativas às políticas macro

econômicas, ao emprego, à habitação, à educação, ao lazer e à

disponibilidade e qualidade de alimentos (NOB\SUS\1996 citado por

SMS\ARACAJU, 1997b, p. 2).

Assim, refletindo sobre a atuação do Serviço Social nesse campo, a partir da

NOB\SUS, o referido documento ressalta ainda os objetivos e a natureza do PSF, de

reorganização da atenção básica e de mudança do modelo assistencial, coloca que

as atribuições dos assistentes sociais estariam relacionadas à pesquisa social;

educação; encaminhamentos; orientações e a participação popular.

Esse primeiro e breve momento de reflexão coletiva sobre o fazer do

assistente social, apesar dos limites evidenciados como a ausência de reflexão

sobre o projeto ético-político da profissão e sua articulação com os princípios do

SUS, sobre o trabalho em equipe, os processos de trabalho na saúde coletiva e os

- O referido Fórum de discussão, com os assistentes sociais, ocorreu no período de 12 a 14 de novembro de

1997.

197

modelos de atenção construídos e\ou propostos, fez submergir a necessidade

urgente de pensar coletivamente tais questões.

Aí foi quando começou a discussão sobre o processo de

municipalização da saúde em Aracaju. Por causa desse processo,

nós resolvemos fazer uma avaliação da prática do serviço social e

então fizemos um Fórum dos assistentes sociais objetivando avaliar

a nossa prática na Secretaria de Saúde e nesse momento já estava

ocorrendo a discussão sobre a implantação do PSF em Aracaju. Na

discussão ocorrida nesse Fórum saiu a reivindicação para a

incorporação do assistente social nesse programa. Logo após

aconteceu a V Conferência Municipal de Saúde e nela a proposta

dessa incorporação foi aprovada, mas isso foi uma luta dos

assistentes sociais, muita discussão e articulação. A gente fez até

um trabalho na I Mostra de Saúde da Família e depois esse trabalho

foi apresentado até no Canadá (Profissional).

Com essa proposta e a partir da articulação na V Conferência Municipal de

Saúde, os assistentes sociais foram inseridos nas equipes do PSF em Aracaju,

lotados nas Unidades de Saúde da Família, na proporção de um assistente social

para uma equipe. Em 1998 foram estruturadas 11 ESF’s, distribuídas em bairros

estratégicos da cidade, de acordo com o Mapa da Fome. As demais Unidades de

Saúde continuavam na forma “tradicional” de assistência à saúde, o que foi sendo

gradualmente modificado.

Após a conquista da inserção vieram os desafios de estruturação do fazer. Os

melhores salários, a melhor estruturação das Unidades de Saúde da Família e a

ação em equipe causavam um imaginário, nos profissionais que ainda não atuavam

em ESF, que as equipes estavam “prontas” e contavam com condições “ideais” para

prestar uma melhor assistência à saúde da população.

No entanto, a realidade apresentava um quadro bem diferente. Apesar da

condição diferenciada e com as USF’S melhor estruturadas, como afirma Carvalho

Santos (2006), as tensões entre os profissionais produzidas pelos confrontos entre

as necessidades de nova atuação, de outro olhar sobre os objetos das práticas e os

limites da formação desses profissionais, geralmente referenciada em um olhar

biológico, com alto número de especialistas, sem formação generalista ou em Saúde

da Família, eram características marcantes desse quadro. Agravante dessa situação

foi a forma histórica de organização dos serviços e a intervenção dos profissionais

198

pautadas por ações pontuais, fragmentadas e com um nível de hierarquização muito

forte entre eles. Observava-se um forte poder do saber do médico, condensado no

saber clínico, sobre os demais profissionais, o que se reproduzia também na relação

entre os profissionais com formação superior e a “equipe auxiliar”, geralmente com

formação de nível médio ou fundamental.

Nesse quadro, como produzir alterações efetivas nos processos de trabalho?

Como fazer com que os diversos saberes e fazeres produzam cuidado no

enfrentamento com o instituído? Como fazer com que os profissionais acumulem

força e transformem tensionamentos em propostas coletivas que permitam o

atendimento das necessidades de saúde?

Teixeira (2006), afirma que as transformações propostas no modelo de

atenção exigem, para que elas sejam concretizadas, “a conjunção de propostas e

estratégias sinérgicas” em três dimensões: a) dimensão gerencial, que se “refere aos

mecanismos de condução do processo de reorganização das ações e serviços”; b)

dimensão organizativa, que explicita quais as relações estabelecidas entre as

unidades prestadoras de serviços, qual a hierarquia existente entre essas unidades

a partir do nível de complexidade tecnológica existente em cada uma; c) dimensão

técnico-assistencial ou operativa, que se refere as relações que os sujeitos

estabelecem no cotidiano, na prática, com os seus objetos de trabalho, e que são

mediadas pelos saberes acumulados e pela tecnologia operados nos processos de

trabalho nos planos da promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos e

recuperação e reabilitação. Afirma essa autora, na análise que faz sobre essas

dimensões, que mudançaS em somente uma delas produz alterações parciais,

mesmo provocando mudanças mais amplas, são importantes mas não suficientes

para que aconteça a mudança “propriamente dita do modelo de atenção”. Eis como

se posiciona essa autora sobre essa questão:

Esta [a mudança no modelo de atenção] exige a implementação de

mudanças no processo de trabalho em saúde, tanto no que se refere

a seus propósitos ou finalidades, quanto, nos seus elementos

estruturais, isto é, no objeto de trabalho, nos meios de trabalho, no

perfil dos sujeitos e principalmente, nas relações estabelecidas entre

eles e a população, usuários dos serviços (TEIXEIRA, 2006, p. 27).

199

Mas a discussão sobre trabalho e processo de trabalho não é nova, nem em

termos gerais, nem na saúde, apesar de, nesse campo, outros temas terem sido

priorizados nas conjunturas anteriores, como afirma Teixeira (2006).

Segundo Marx, o trabalho é um processo entre o homem e a Natureza, no

qual o homem, por sua própria ação, regula e controla seu metabolismo com a

Natureza. Ele mesmo se defronta com a matéria natural como uma força natural,

coloca em movimento as forças naturais pertencentes à sua corporalidade, braços e

pernas, cabeça e mão, a fim de apropriar-se da matéria natural em uma forma útil

para sua própria vida. Ao atuar, por meio desse movimento, sobre a Natureza

externa a ele e ao modificá-la, ele transforma, ao mesmo tempo, sua própria

natureza (MARX, 1988).

Partindo desta concepção, Mendes-Gonçalves (1992) retrata as duas idéias

mais gerais e abstratas que encaminham à delimitação do conceito de trabalho

humano que são as de “energia” e “transformação”, conjugadas em um único

processo.

O autor citado explica o trabalho como “algo” que havia “antes”, transforma-se

em “outro algo” que há “depois”, por meio de um processo no qual certa quantidade

de energia se aplicou. Afirma ainda que todos os conteúdos concretos dos mais

diversificados tipos de trabalho estão abstraídos nessa formulação, tendo subsistido

apenas uma anterioridade e uma posterioridade, vinculadas uma a outra por um

processo de transformação não espontânea, o que permite configurar o trabalho sob

a forma de “processo”.

Marx (1988) decompôs o processo de trabalho em três elementos: (a) o

objeto do trabalho, aquilo sobre o que incide a atividade e que será transformado no

decorrer do processo, constituindo-se em produto; (b) os meios e instrumentos do

trabalho; e (c) a atividade adequada a um fim, o trabalho propriamente dito, que se

organiza de forma específica.

Para que algo se constitua como objeto de trabalho, há necessidade de que

haja, a partir dele, a construção abstrata, idealizada, “pensada”, de um resultado ou

de um objetivo que se quer atingir. Para que esse objetivo ou resultado seja

alcançado, faz-se necessário utilizar instrumentos ou meios de trabalho que também

são criados ou utilizados mediante a intencionalidade do processo. Uma

200

característica dos meios ou instrumentos de trabalho humano é o fato que eles são

pensados e produzidos em separado do seu tempo e espaço de uso e o fato de

serem também resultados de processos de trabalho (MENDES-GONÇALVES,

1992).

Assim, a mediação entre o trabalhador e o objeto de trabalho se dá pelos

meios ou instrumentos de trabalho, que são meios condutores das atividades do

trabalhador sobre o objeto, utilizados conforme o seu objetivo. Num sentido estrito,

os meios de trabalho constituem-se pelas ferramentas que o homem constrói e

utiliza; em sentido amplo, os meios de trabalho são todas as condições objetivas

existentes para que o processo de trabalho se realize (MARX, 1988).

Os processos de trabalho podem produzir, como resultado, mercadorias (com

valor de uso, de troca e valor), que se constituem na objetivação do trabalho, além

de resultados que, no momento em que são produzidos, são também consumidos

(por exemplo, o trabalho de assistência em saúde), assim como resultados que se

constituem em instrumentos de outros processos de trabalho (equipamentos e

medicamentos para a assistência à saúde, por exemplo) e resultados que são

objetos de trabalho de outros processos de trabalho.

No processo de trabalho, portanto, o ser humano realiza uma atividade de

transformação do objeto de trabalho, mediante a utilização de meios de trabalho,

pretendida desde o princípio (MARX, 1988).

Por sua vez, a análise do processo de trabalho deve ser realizada

considerando-se as seguintes vertentes: a técnica - que significa considerar as

características físicas, químicas e mecânicas do objeto; a conformação técnica dos

instrumentos/ tecnologia; processos corporais do trabalho; e a social - que implica

em considerar porque e como o objeto é constituído como tal; os instrumentos como

resultados da materialização de uma determinada relação entre capital e trabalho; e

o trabalho como uma expressão concreta da relação de exploração através de sua

organização e divisão. Além de conhecer as características dos objetos, dos

instrumentos e do trabalho é necessário analisar a relação entre eles para

reconstruir a dinâmica do processo (LAURELL; NORIEGA, 1989).

Após esses breves comentários sobre o trabalho humano, processo de

trabalho e sua natureza, importa aqui refletir como ocorre esse processo na saúde.

201

De acordo com Peduzzi (1998), o trabalho em saúde, apesar de suas

peculiaridades, constitui-se em um ato humano pelo qual os homens em sociedade

produzem e reproduzem sua existência, não apenas no plano material, mas também

no da subjetividade, ambos condicionando-se mutuamente, sendo as necessidades

sociais que movem o sujeito à ação, tendo ele introjetado o que é a finalidade do

caráter social do processo de trabalho.

Mendes-Gonçalves (1992) reconhece que, mesmo em organizações sociais

baseadas na produção de “mercadorias”, todos os processos de trabalho, cujos

resultados incorporam-se imediatamente ao próprio vir a ser do homem individual ou

no vir a ser das condições objetivas de reprodução de suas relações sociais, como

os trabalhos em educação e saúde, não podem tomar a forma imediata de

mercadorias e nem ser apropriadas. Portanto, terão sempre um estatuto especial por

comparação com processos de trabalho que objetivam bens materiais.

Nas especificidades dos processos de trabalho em saúde e educação, como

o “homem” é o objeto, inclui necessariamente a subjetividade, referendada por

Mendes-Gonçalves (1992), como relações mediadas por sentimentos, emoções e

trabalho, que cada homem estabelece com a totalidade e com suas partes, inclusive

o trabalhador, e que fazem dele um sujeito.

Mendes-Gonçalves (1992) faz uma reflexão crítica sobre o advento do

capitalismo e o significado social que adquirem os corpos humanos, que são a sede

da força de trabalho livre, pronta para ser vendida e consumida nos processos de

trabalho, devendo estar disponível em quantidade e qualidades adequadas à nova

dinâmica de produção social. Portanto, o autor citado explica que o trabalho em

saúde, especialmente com o advento e expansão do capitalismo, reorganizou-se e

desenvolveu-se ao redor de dois eixos: como forma de controlar a ocorrência de

doença e como forma de recuperar a força de trabalho incapacitada pela doença.

Torna-se importante considerar que o objeto de trabalho em saúde, embora

historicamente focalizado no corpo humano, nas suas dimensões objetivas e\ou

subjetivas, não pode ser abstraído de suas relações históricas. Não existe um

processo de trabalho em saúde “em geral”, porque a ele não corresponde um objeto

“natural”, já dado independentemente da história. O(s) objeto(s) de trabalho em

saúde, são recortados, são historicamente determinados. Por outro lado, os agentes

que operam as práticas de saúde, os trabalhadores, também não têm uma

202

existência “natural”: eles operam dentro de uma divisão social do trabalho que é

também historicamente determinada (MENDES-GONÇALVES, 1992).

Peduzzi (2007) descreve e explicita cada elemento do processo de trabalho,

na perspectiva do processo de trabalho em saúde. O objeto de trabalho vai ser

transformado por meio da ação do trabalhador, aquilo sobre o que incide sua ação.

Contudo, o objeto não está disposto na natureza ou na vida social, como objeto

natural dado, independente da ação humana, mas deve ser reconhecido como tal

pelo olhar do trabalhador, com base em um saber. A autora explica que este

reconhece no objeto a necessidade que precisa ser atendida e que pode ser, por

sua intervenção, orientada em uma dada direção, que ensejará o produto ou o

resultado esperado com referência na necessidade identificada. Portanto, diz a

autora, o recorte de um objeto de trabalho pressupõe a existência de um projeto, ou

seja, o reconhecimento de uma necessidade, o produto virtual gerado por sua

transformação e os meios ou instrumentos por meio dos quais o homem pode

intervir sobre ele. Por sua vez, o projeto pressupõe uma concepção e um saber

anterior sobre a necessidade identificada e recortada como objeto.

Em relação aos instrumentos de trabalho, Peduzzi (2007) explica que eles

ampliam a possibilidade de intervenção sobre o objeto, e isso requer que possam

sintetizar as características do próprio objeto e do produto que resultará de sua

aplicação. Estes instrumentos podem ser materiais ou imateriais, tal como os

saberes que constituem ferramenta de trabalho à medida que orientam a ação e

fundamentam o recorte do próprio objeto de intervenção, ou seja, das necessidades

que originam o específico processo de trabalho. Para proceder a apreensão do

objeto de trabalho, o agente do trabalho, trabalhador ou profissional de saúde, opera

com um saber. Mas esse “saber” deve ser entendido a partir da análise das várias

dimensões que o compõem e constituem.

Como já pontuado no Capítulo I, temos, no contexto atual, no campo da

saúde a hegemonia do saber clínico sobre os demais saberes. Fato marcante que

teve desdobramentos na configuração dos processos de trabalho em saúde foi o

surgimento do hospital moderno. Antes dele, o médico desempenhava todas as

etapas do processo de trabalho de assistência à saúde. O surgimento do hospital

gerou a necessidade de “trabalhos infra-estruturais” e o trabalho médico passou a

ser um trabalho coletivo. Deu-se, em decorrência, o surgimento da enfermagem

203

moderna e de outras profissões que atuam na área da saúde, como: nutrição,

psicologia, serviço social, fisioterapia, entre outras (MENDES-GONÇALVES, 1992).

Nesse contexto, o controle das dimensões ‘mais intelectuais’, que, por sua

vez, reproduz a estrutura de classes da sociedade, garantiu um poder sobre o

conjunto do processo, no caso o poder do “médico”, apesar da constatação que, sob

o ponto de vista técnico, nenhum dos trabalhos é dispensável e todos os agentes

têm a mesma importância no atendimento das necessidades de saúde. Nesse

processo, o poder do saber e fazer médico sobre os demais foi causa fundamental

para a estruturação do modelo médico-centrado.

Após essa análise estrutural sobre trabalho e processo de trabalho, também

na saúde, e suas determinações mais amplas, que nos dá a clareza sobre os limites

das transformações requeridas, no contexto dessa sociedade, passarei a analisar a

questão a partir de uma análise focada no micro-trabalho, nos micro-poderes,

considerando que essa mediação faz-se necessária para entender os processos

fundamentais nesse nível, sem no entanto desconsiderar a necessidade das

mudanças no nível “macro”, da necessidade de construção “[...] de propostas com

relação ao desenho macroorganizacional do sistema (TEIXEIRA, 2006, p. 33).

Franco (2003), ao analisar as diversas dimensões dos modelos

tecnoassistenciais, fundamenta um dos seus argumentos em Merhy (1999) ao

discutir o arsenal tecnológico do trabalho médico. Apesar dessa questão não

constituir objetivo imediato desse estudo, pode auxiliar na análise sobre a forma

como o trabalhador recorta seu objeto e define sua intervenção. Assim coloca o

autor da tese:

Merhy (1999), ao discutir o trabalho do médico, como figura

ilustrativa, usa a imagem de três valises para demonstrar o arsenal

tecnológico do trabalho médico. Na primeira ele carrega os

instrumentos (tecnologias duras), na segunda, o saber técnico

estruturado (tecnologias leve-duras), e na terceira, as relações entre

sujeitos que, segundo o autor, só têm materialidade em ato

(tecnologias leves). Na produção do cuidado, o médico utiliza-se das

três valises, com predominância de uma sobre a outra, conforme a

intencionalidade e seu modo de agir no cuidado ao usuário. Assim,

pode haver a predominância da lógica instrumental; de outra forma,

pode haver um processo em que as relações interseçoras

intervêm

O autor da tese explicita que utiliza o termo utilizado por Merhy que assim o justifica: “O termo interseçores

está sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, no livro Conversações, que discorre sobre a

204

para um processo de trabalho com maiores graus de liberdade,

tecnologicamente centrado nas tecnologias leves e leves-duras

(FRANCO, 2003, p. 98).

Nessa dinâmica, a concepção do objeto do trabalho dos profissionais de

saúde, e as opções tecnológicas, pode tanto reproduzir as necessidades de saúde e

os modos como os serviços se organizam para atendê-las, quanto criar espaços de

mudança em que se possam engendrar novas necessidades e suas

correspondentes intervenções e modos de trabalhar e organizar os serviços de

saúde, na perspectiva da integralidade.

Ainda nessa concepção, Merhy & Franco (2004) afirmam que o encontro

entre o trabalhador e o usuário dá início a um processo relacional onde opera o

trabalho vivo, através de atos, no caso específico atos em saúde, e a partir do qual

ocorre uma intervenção tecnológica que objetiva a

manutenção\recuperação\alteração de certo modo de andar a vida.

Por sua vez, Merhy (1997) afirma que o trabalho em saúde é “(...) uma práxis

que expõe a relação homem\mundo em um processo de mútua relação” (p. 81) e

que ele não se reduz à dimensão operativa, a uma atividade. Nessa perspectiva,

esse autor reafirma que o trabalho em saúde produz atos de saúde e que o objeto

do trabalho são as necessidades de saúde. Assim, a forma como o trabalhador

define, constrói ou recorta seu objeto torna-se questão fundamental a refletir.

Coloquei anteriormente que, a partir de 1988, foram estruturadas as primeiras

equipes do PSF em Aracaju. Nesse momento, os profissionais, especialmente os

médicos, estavam saindo de uma inserção na forma “tradicional” de organização do

serviço, com um fazer de consultório, no qual cada profissional desenvolvia as suas

“atribuições”, sem nenhum diálogo entre eles. A partir de então, atraídos pelos

melhores salários, foram inseridos em trabalhos de equipe, sem a clareza

necessária sobre o que isso realmente implicava. Médicos especialistas agora teriam

interseção que Deleuze e Guattari constituíram quando produziram o livro Antiedipo[sic], que não é um

somatório de um com o outro e produto de quatro mãos, mas um ‘inter’, interventor. Assim, uso esse termo para

designar o que se produz nas relações entre ‘sujeitos’, no espaço das suas interseções, que é um produto que

existe para os ‘dois’ em ato e não tem existência sem o momento da relação em processo, e na qual os inter se

colocam como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relação ao outro” (MERHY, 2002, p. 50-

51, citado por FRANCO, 2003, p. 98).

205

de atuar como “generalistas”, para os quais foi oferecido um “Curso Introdutório” de

40 (quarenta) horas para suprir essa lacuna. As tensões foram constantes.

O grande complicador é que na verdade éramos uma equipe

multiprofissional, mas, na verdade, o intercambio, a troca, não era

nada mais que encaminhamento. Na verdade, de certa forma já era

um pouco diferente, mas havia uma diferença, o médico participava

de certa forma, não tão completa, porque não é da prática dele, mas

ele começou a participar dos grupos que a gente tinha, por exemplo,

grupo dos diabéticos, no dia de reunião a médica estava presente,

fazia algumas palestras, participava das nossas, das atividades

lúdicas que fazíamos. Quando a dentista fazia trabalho de saúde

bucal todos estavam presentes... Mas havia uma espécie de

competição, porque o grupo hegemônico era sempre o médico, então

não se entendia, por exemplo, porque a primeira consulta deveria ser

com o assistente social... A gente tentava fazer isso e não era

entendido, eu lembro que eu ficava numa sala na frente e acabou a

equipe achando que aquela sala da frente não era para o serviço

social e aí fui para uma sala no fundo... No entanto eu cogitava que

naquela sala o assistente social percebia melhor, por exemplo, a

questão do acesso, no dia em que houvesse dificuldade de acesso a

pessoa iria até a sala do serviço social discutir sobre isso. Era esse

um dos grandes nós da equipe e o médico achava que o assistente

social estava querendo interferir no seu trabalho ao tentar garantir

esse acesso ao serviço, eles diziam “ da porta do consultório pra

dentro quem manda aqui sou eu...” (Profissional).

Como visto, no exercício cotidiano do trabalho multiprofissional, observa-se

que, de fato, existem inúmeras dificuldades de articulação e integração. Ao analisar

essa questão, Mendes-Gonçalves (1994) afirma que os profissionais das diferentes

áreas tendem a reconhecer cada uma delas como se fosse peculiar e constituída

isoladamente. Além disso, o processo histórico que originou e propiciou o

desenvolvimento de cada um desses trabalhos especializados mantém a doença

como fenômeno apreendido fundamentalmente nos níveis individual e biológico, e o

saber clínico desempenhando o papel principal nas intervenções no processo

saúde-doença. Tudo isso dificultava, naquele momento, a construção de abordagens

que contemplassem a atenção integral à saúde.

A partir de então, as questões sobre os processos de trabalhos foram objetos

de constantes discussões entre as equipes e o gestor. Constatou-se que a

implantação do PSF impôs novo ritmo aos processos de trabalho dos profissionais.

Como visto, a requisição para uma nova ação que não fora sustentada pela

206

formação profissional e pelo modelo assistencial, a convivência diária (por 8 horas)

dos profissionais na UBS

, referenciados a um território e permitindo a inserção dos

mesmos no cotidiano da população e na sua organização e luta.

Os médicos rebatiam, acostumados a atender, entre aspas, na

unidade de saúde os pacientes em quinze minutos e iam embora... A

reclamação do povo era exatamente essa “o médico chega à

Unidade, atende quinze ou vinte pacientes em vinte minutos e vai

embora”, então o atendimento era de péssima qualidade e o povo

reclamava muito... Isso nos conselhos já saia... (Profissional).

No entanto, apesar dessa garantia de mudança nos processos de trabalho

não se apresentar de per si, sem que haja a mudança no modelo hegemônico, como

afirmam Merhy e Franco (2006) é possível afirmar que o trabalho em equipe,

mesmo com os limites denunciados, garante o olhar plural, uma pluralidade de

saberes, o que pode garantir a integralidade da assistência, uma vez que “(...) o

trabalho em equipe se torna um pressuposto para a integralidade das ações em

saúde”, tal como afirmam Pedrosa e Teles (2001, p. 304). Dessa forma, a

estruturação inicial da estratégia e do trabalho em equipe em Aracaju demonstrava

que diversos aspectos antes não “olhados” por outros profissionais, além do

assistente social, passaram a ser percebidos como relacionados ao processo saúde-

doença.

A ação desenvolvida no PSF era muito mais sistematizada, pois

agora já estava formada toda uma equipe multiprofissional, e aí

trabalhava com a equipe nos diversos grupos; hipertensos,

diabéticos, visitas domiciliares, no controle das doenças, crianças

que não estavam indo para a escola, crianças sem certidão de

nascimento, crianças fora da creche, então a gente trabalha na

orientação e divulgação dos direitos. Imagine que era uma

comunidade muito pobre. Era uma ação mais sistematizada e que a

gente tinha maior proximidade para avaliar a situação sanitária, de

saúde das comunidades em todos os seus aspectos, também em

termos de controle das doenças, como tuberculose e diabetes, essas

eram as mais evidenciadas (...) a gente trabalhava a cidadania das

crianças, porque havia na comunidade muita criança sem registro.

Também em termo de organização da comunidade mesmo, a gente

Até a implantação do PSF, em Aracaju, a carga horária dos profissionais de saúde com formação superior era

de três horas diárias. Geralmente o médico permanecia o tempo suficiente para o atendimento das consultas

agendadas. Enfermeiros e assistentes sociais permaneciam na UBS por três horas e desenvolviam, além do

atendimento das consultas, algumas atividades educativas e realizavam, geralmente o assistente social, visitas

domiciliares.

207

fazia um trabalho com as lideranças, lembro que a gente fazia

anualmente um fórum para fazer o diagnóstico da comunidade. Eu

acho que a ação no PSF qualificou nosso trabalho (Profissional).

Na “nova ação” a incompletude dos diversos saberes no trabalho em saúde,

os seus limites e as inseguranças iniciais geradas nos profissionais, permitiram a

ultrapassagem das rígidas fronteiras dos “consultórios” para o estabelecimento do

diálogo, mesmo que inicialmente ocorrido “entre surdos”. Configurava-se, com as

inseguranças, o diálogo para o estabelecimento da ação em equipe. Ademais,

considerando que “(...) esses diversos saberes compõem, ou melhor, materializam-

se em diferentes tecnologias de cuidado que, por sua vez, usadas para a produção

da saúde, operam os processos de trabalho em uma determinada ‘linha de produção

do cuidado’ (FRANCO, 2003, p. 99), os assistentes sociais, constatavam, o que foi

utilizado como argumento na defesa da sua inclusão no PSF em Aracaju, que, na

sua formação, encontram-se elementos que se identificam com a concepção do

Programa, como processos grupais e comunitários e seu fazer contribui

decisivamente para a efetivação do processo de trabalho em equipe.

O PSF mudou nosso trabalho porque fomos ousados, não que isso

tenha vindo de graça pra mudar não... Eu fiz uma diferença muito

grande na equipe que trabalhei. Aquela Unidade não tinha rotina...

Ela tinha rotina básica (...) Colocamos caminhadas duas vezes por

semana às seis horas da manhã, eu saia de casa às cinco e meia

para estar na Unidade às seis... Médico nenhum fazia isso...

Enfermeiro nenhum fazia isso... Depois eles perceberam que estava

dando certo e incorporaram com a gente. A relação com a equipe era

boa. A gente tinha reuniões semanais e eu sempre dizia que não

estava ali para fazer a diferença, mas uma diferença que fosse

contemplada e importante para a comunidade, eu tentava passar

para o médico que ele também podia fazer diferente e não só

consultar, ele podia fazer diferente... De certa forma nós fizemos

diferente... Um ano ou dois depois que estávamos lá o médico

participava das caminhadas, da terapia, dos passeios, das atividades

educativas. O médico participava, o próprio dentista participava...

Então eu acho que o serviço social puxava... Na verdade o que o

serviço social fazia era puxar os médico e enfermeiros tradicionais

para inovar em questões que aproximavam mais com a população.

Eu acho que a gente fez diferente nisso. Eu acho que o PSF é muito

melhor onde tem assistente social que onde não tem... (Profissional).

Falando daquilo que contribui, vamos primeiro para os pontos

positivos: a questão da troca, do trabalho em equipe, do nosso

referencial teórico mesmo, da questão da reflexão, da proposição, eu

acho que vem da nossa formação essa coisa do saber partilhar, do

208

saber dividir, do respeito ao outro, da não setorialização, da

produção da autonomia (...) A articulação entre a área da saúde e as

ciências sociais é uma articulação muito nova, por mais que a gente

diga que essa aproximação vem sendo feita, mas na formação isso é

muito limitado. Ainda. E a gente traz isso na nossa formação, a

saúde vista como um conceito mais ampliado e fazendo isso

acontecer na prática, a garantia de direitos. A gente traz essa

flexibilidade, a gente tem uma facilidade de se comunicar com outros

profissionais. A gente traz referenciais importantes pra esse novo

pensar o conceito de saúde, com o referencial teórico da ciências

sociais, que outras categorias profissionais não conseguiram ter a

formação que a gente tinha desde 1981. Isso é muito legal. Agora

existe o limite: a legitimidade. Eu digo que é preciso ter muito peito

pra se legitimar num espaço dessa natureza, porque por mais que o

discurso, muitas vezes, seja um discurso de que o trabalho em

equipe é importante, o trabalho multiprofissional, a

interdisciplinaridade é o centro, na hora em que você vai para a

discussão alguns núcleos se fecham e querem se sobrepor, então é

preciso ter muita garra e muita reflexão. A gente ainda sente muita

dificuldade de legitimação, inclusive em nível nacional (Profissional).

Mas garantir que a mudança nos processos de trabalho, e como

desdobramento, a garantia da integralidade, não ocorressem a partir da adesão

“espontânea” dos profissionais, a gestão, especialmente depois de 2001, definiu

como objeto do trabalho as necessidades de saúde dos usuários e disparou alguns

dispositivos tais como a implantação do acolhimento na rede de atenção básica e da

Educação Permanente como mediação pedagógica para “monitoramento” do

processo, seguindo orientação do Ministério da Saúde, que desde 1998 vinha

orientando a formação dos Pólos de formação, Capacitação e Educação

Permanente em Saúde da Família.

O Acolhimento em Aracaju, nessa gestão, constituiu a primeira ferramenta

introduzida, capaz de redirecionar o encontro entre trabalhador e usuário, ou do

trabalho em saúde, e, através do qual, caberia ao primeiro o papel de compreender,

significar e intervir, após escuta devidamente qualificada, sobre as necessidades de

saúde, ou seja, sobre o objeto de seu trabalho. Com essa ferramenta e o

conseqüente redirecionamento do trabalho, objetivava-se garantir o acesso com

equidade, eliminar as filas, promover o debate sobre as agendas dos profissionais e

explicitar as ofertas assistenciais, tais como: ações programáticas, atendimento

individual, ações coletivas no território e os procedimentos diversos (CARVALHO

SANTOS, 2006).

209

Como pontuado anteriormente, a implantação do acolhimento foi bastante

tenso, apesar da tensão do processo não ter sido explicitamente verbalizada para o

núcleo da gestão. A tempestade de idéias sobre a concepção dessa ferramenta, por

todos os profissionais da equipe, especialmente entre os assistentes sociais,

anunciava concepções e formas diferenciadas nas USF’s.

O acolhimento deixa a desejar, porque é muito mais um

agendamento do que propriamente um acolhimento... Porque o

acolhimento, do que a gente entendeu do projeto “Saúde Todo Dia”

era para ser uma filosofia de vida, tanto o acesso quanto o

acolhimento. Na verdade o que existe mesmo são algumas vagas

determinadas para cada profissional e essas vagas funcionam como

se fosse este acolhimento. Por exemplo: às vezes acontece de

chegar uma pessoa que poderia, se houvesse uma escuta mais

qualificada, estar sendo encaminhada para o Serviço Social ou para

outro profissional, ou para outras redes... Mas na verdade é assim,

ele fica agendado mesmo (Profissional).

Cada equipe tem um horário de acolhimento dos agudos ou o

agendamento, geralmente das 7:00 às 09:00 horas. Geralmente é

sempre o enfermeiro quem faz e, na ausência dele, o auxiliar de

enfermagem ou o agente de saúde, o médico não faz. Se é algo que

eles não conseguem identificar, encaminham para o Serviço Social.

Mas as equipes fazem o acolhimento mesmo fora desse horário...

Todo usuário que chega ele pode se direcionar à equipe dele sem

problema, desde que o enfermeiro esteja lá. Nesta parte eu não vejo

problemas, porque já foi montado um esquema que sempre

acontece... Por exemplo; uma capacitação, um horário de visita ou

qualquer atividade na área, a gente montou uma escala que tem

sempre um enfermeiro na Unidade para atender qualquer usuário

que chegue (Profissional).

Assim que, considerada ferramenta importante para a organização do

trabalho e para a garantia do acesso e da resolutividade, mas diante da

complexidade com que se revelou a sua implantação, o acolhimento passou a ser

tema constante das capacitações do CEPS, desde 2001, problematizando os

entendimentos sobre ele e as lacunas encontradas, pelos profissionais, na sua

operacionalização. O pressuposto nesse desafio, e que impulsionava a gestão, é

que “(...) o acolhimento provoca uma certa qualificação do trabalho dos profissionais

e da assistência prestada, em primeiro lugar porque ele intervém sobre o mundo das

necessidades dos usuários, o que impõe aos serviços um outro sentido bem

diferente do usual, que opera pela oferta” (FRANCO ET AL, 2004, p. 103).

210

Assim sendo, pensar no acolhimento enquanto ferramenta para garantia do

acesso, da resolutividade e da humanização dos serviços, especialmente se ele

consegue realmente por fim às intermináveis filas e humanizar o atendimento,

implica em considerar que ele “(...) além de compreender uma postura do

profissional frente ao usuário [signifique] também uma ação gerencial de

organização do processo de trabalho e uma diretriz para as políticas de saúde”

(SOLLA, 2005, p. 501).

Ainda, pensar o acolhimento dessa forma, significa estabelecer um processo

de construção\desconstrução permanente, haja vista que a dinâmica dos serviços de

saúde e a própria subjetividade dos sujeitos que o realizam, considerando que o

trabalho em saúde é um encontro entre o trabalhador e o usuário, não permite o

enquadramento dessa ferramenta em “modelos operativos”. No entanto, assumi-lo

como uma diretriz fundamental do modelo assistencial, requer colocá-lo sempre na

“pauta do dia” e que seja construído um processo permanente de discussão no qual

as possibilidades e os limites da ação sejam permanentemente analisados e

confrontados com o objetivo de redirecionar a ação e garantir a resolutividade, que é

sempre o objetivo final do trabalho em saúde (SCHIMAZAKI et al, 2001).

Ademais, torna-se fundamental considerar que a saúde sendo uma resultante

das condições de vida, a efetiva resolutividade, nesse sentido, ultrapassa a ação

desse setor isolado. Assim, por maior que sejam o vínculo, o compromisso e a

competência técnica existentes, eles nunca serão suficientes para a plena garantia

de resolutividade do conjunto das necessidades de saúde. A clareza dessa questão

torna-se fundamental para o pensar coletivo, contínuo, de novas estratégias e para

que não se caia no fatalismo ou no messianismo, tão presentes na análise do

Serviço Social no Brasil, como coloca Iamamoto (1982).

Nesse processo de reorganização dos processos de trabalho, a importância

da complementaridade dos saberes ficava cada vez mais nítida, o que fez com que

a gestão introduzisse alguns outros conceitos nas capacitações e no cotidiano dos

serviços, tais como o de “clínica ampliada”.

A idéia de “clínica ampliada” é que não só o médico faz clínica. Todos os

profissionais de saúde fazem, cada um, a sua clínica, utilizando e potencializando

esse saber, que é geralmente apontado como o grande “vilão” do poder médico. No

entanto, essa apropriação não deve ocorrer de forma fragmentada e exclusiva, mas

211

ter como objetivo buscar a participação e autonomia dos sujeitos nos projetos

terapêuticos, além de qualificar os serviços, uma vez que “ [...] esta clínica,

qualificada como ampliada, enfrenta o desafio de encarar com seriedade os sujeitos:

o cuidador/profissional e o que é cuidado (MOREIRA, 2007, p. 01).

A noção de “clínica ampliada”, que pressupõe necessariamente a ampliação

do olhar técnico, da escuta e das formas de trabalhar com as demandas, foi aceita

pelos profissionais, especialmente pelos assistentes sociais que estabeleceram,

também aí, a relação imediata dessa ferramenta com as suas habilidades

profissionais.

Eu acho que a saúde ganhou muito com a inclusão do assistente

social no PSF à medida que a nossa prática contribui para uma

clínica ampliada. Eu penso que a gente tem essa vantagem em

relação à inclusão do assistente social (Profissional).

A aplicação desse princípio, apesar da aparente concordância dos

profissionais, não fora tarefa fácil. No cotidiano, cada pactuação e cada negociação

significava o “compartilhamento”, em contraposição ao simples “encaminhamento”,

dos casos e problemas analisados e implicava em colocar na “roda” os saberes e

olhares diferentes sobre eles. Implicava em cada um “sair” do seu lugar e ângulo

para avançar na direção do outro saber e lugar; em abrir mão do poder do seu

conhecimento em detrimento da construção de “um saber sobre cada caso, cada

situação”. A interação em equipe tornava-se fundamental haja vista que:

No trabalho das equipes de saúde da família, como de resto em todo

o trabalho na atenção básica, a atividade clínica depende de

profissionais com formações diferenciadas (médicos, enfermeiros,

entre outros), mas depende também da interação interdisciplinar

entre essas diversas formas de exercício clínico existentes, interação

que tem seu momento privilegiado no trabalho em equipe (PINTO e

COELHO, 2008, p. 327).

A introdução e operacionalização do conceito de “clínica ampliada”, por sua

vez, introduziu outros conceitos considerados também importantes para o

desenvolvimento do trabalho em equipe, como o de “avaliação do risco” , uma vez

que

212

Não há clínica sem singularidade, sem construção de referencial

estável ou de vínculo. Na clínica, a avaliação de risco é individual,

caso a caso, ainda quando sejam considerados os elementos

sociais, econômicos e culturais para que se estabeleçam a

vulnerabilidade e o projeto terapêutico singular (CAMPOS, 2003,

apud PINTO, COELHO, 2008, p. 327).

A introdução, por conseqüência, do conceito de avaliação de risco exigiu nova

demanda por capacitação e, nela, os assistentes sociais foram defensores árduos da

introdução, em todos os casos, da inclusão dos aspectos econômicos, sociais e

culturais que incidem no risco, além do aspecto biológico, o que ampliava

consideravelmente o seu papel nas equipes, haja vista que a avaliação do risco,

nessa perspectiva, tornava-se uma tarefa a ser realizada a partir da articulação e do

diálogo que envolvesse todos os profissionais.

(...) o assistente social vai ampliar o diagnóstico do outro profissional,

é a questão da interdisciplinaridade. Quando se fala não na doença,

mas no sujeito, hoje se fala na clínica ampliada, que diz que o foco

não está na doença mas no sujeito enquanto membro de uma

comunidade, de uma região, de uma localidade, onde ele tem a sua

religião, o seu trabalho, a forma de conviver com a comunidade...

Então tudo isso já objetiva tranquilamente o trabalho do assistente

social dentro desse viés... Então, sem dúvida, o trabalho do

assistente social só veio complementar esse trabalho...(Profissional).

Eu não abro mão de participar da avaliação do risco. O risco é

também por fatores sociais e culturais e eu não abro mão de

participar. De vez em quando, nas reuniões de equipe, eu cobro as

análises de alguns casos e que eu participe dessas avaliações, ai

faço aquele discurso. O médico dá risada e diz: ‘lá vem a garota do

social’. Ele ri... pode fazer... mas me respeite e inclua nessa

avaliação... e inclui. Até nos casos complicados eles me chamam

para conversar (Profissional).

Temos hoje que os intervenientes da saúde são também

econômicos, sociais e culturais. Então se são assim, nós, muito mais

do que outros profissionais, entendemos esse contexto... Porque o

médico, o enfermeiro, no dizer de Merhy, eles trabalham mais com

tecnologia leve-dura. Então essa tecnologia é focada muitas vezes

no tecnicismo, no tecnicismo duro da injeção, do remédio, e nós

trabalhamos a tecnologia leve, que não é inferior às outras, mas é

focada na prevenção, na promoção da saúde propriamente dita. E

dentro desse processo de prevenção e promoção, nós vamos

verificar quais são os condicionantes e determinantes sociais que

estão incidindo na saúde desse sujeito (Profissional).

213

Como visto, à medida que ia sendo estruturado o trabalho das equipes, a

partir do viés teórico introduzido pela gestão, no caso estruturado em uma

concepção que focava o olhar para o micro-trabalho, processado com os

profissionais e redirecionados, mesmo com todos os limites desse diálogo, o

assistente social também estruturava o seu fazer e ia, aí, construindo e conformando

a sua ação no PSF, definindo o seu papel.

Consideremos a unidade produtiva do acolhimento de risco no

território que tem dois profissionais principais: o assistente social e o

enfermeiro. Assistente social, porque todo risco social e ambiental

demanda desse profissional. Monitoramento e acompanhamento,

mesmo o agente comunitário de saúde identificando-os, fazendo

parte do monitoramento e intervindo em determinadas situações,

chegam para o assistente social processar, consolidar o diagnóstico

e definir qual estratégia de intervenção deve ser feita, uma vez que

grande parte dos riscos está no âmbito social (CARVALHO SANTOS,

2006, p. 119).

3.3. A construção dos protocolos do Serviço Social: problematizando o

fazer

A introdução dos conceitos de “clínica ampliada” e “avaliação do risco”, como

visto, significou importante referencial para a estruturação dos processos de trabalho

nas ESF’s e, de forma especial, para a o trabalho do assistente social. Esse

profissional, por não ter a inserção assegurada na equipe mínima preconizada pelo

Ministério da Saúde, é questionado cotidianamente sobre a importância e natureza

do seu trabalho nessa estratégia e os conceitos, então introduzidos, ampliavam as

possibilidades de ação. As discussões para a introdução desses conceitos no

cotidiano dos serviços, como pontuado, demandaram capacitação e muita discussão

com os profissionais, objetivando a assimilação da proposta e atenuação, pela via

pedagógica, das tensões que o processo acarretava.

A introdução da “clínica ampliada” no campo da saúde pública, da ação

coletiva, requeria o pensar sobre as estratégias processuais dessa aplicação,

especialmente em Aracaju, haja vista que, historicamente, o saber clínico e a saúde

coletiva, o saber sanitário, apresentaram-se como campos de aplicação prática

214

incompatíveis. Sobre essa questão Campos (2003) afirma que, apesar da clínica ser

realizada no plano singular, “[...] ela depende de um certo conhecimento prévio

sobre o risco e a doença: nesse sentido, ela suporta a existência de protocolos ou

de diretrizes clínicas que orientam a atuação da equipe, dando um certo grau de

previsibilidade a essa prática”. (PINTo e COELHO, 2008, p. 327).

Com isso, introduzia-se uma outra necessidade para a gestão e para os

profissionais que era a construção dos protocolos de cada segmento profissional,

considerando que, ainda segundo Campos (2003), para a superação da dicotomia

entre saber clínico e saúde coletiva, requeria-se que fossem combinadas “[...] a

lógica de programas de saúde, destinados a grupos de enfermos ou com maior

vulnerabilidade e com certa homogeneidade suposta, com a construção de projetos

terapêuticos singulares para os casos mais complicados”. (p. 327). O que significava

que a equipe deveria organizar suas agendas, ou seja, “planejar o que fazer, como

fazer, e com que frequência fazer”. Na avaliação do então gestor local, ao assistente

social cabia uma agenda específica:

Tomemos como exemplo a definição da agenda de inclusão social

em que o assistente social historicamente tem sido o organizador dos

modos de garantir acesso às pessoas, a direitos e a programas

sociais. Apesar de esta tecnologia ser uma das mais difíceis de ser

operada, haja vista depender do conjunto de normas e leis

disponíveis numa sociedade; de programas e políticas que se

formam a partir da orientação técnico-política de cada governo e

entes federados em dado momento histórico, qualquer componente

da equipe pode fazer inclusão social. No entanto, é uma competência

nuclear do serviço social (CARVALHO SANTOS, 2006, p. 118)

(grifos meus).

Durante o ano de 2003, foram construídos os protocolos do serviço social na

Secretaria Municipal de Saúde de Aracaju, objetivando a estruturação do processo

de trabalho do assistente social no PSF e nos novos arranjos produtivos.

Neste momento percebeu-se que a “velha” discussão sobre as “atribuições”

dos assistentes sociais no campo da saúde já não tinha mais coerência uma vez que

a dinâmica exigia o pensar do “papel” profissional, mas agora em um contexto de

equipe, de acordo com as singularidades do território, e não de um profissional que

desenvolve “tarefas” isoladamente, com uma fórmula universal e independente

215

dessa dinâmica. Para viabilizar essa tarefa, para a construção dos Protocolos do

Serviço Social, partiu-se da discussão de núcleo e campo das profissões.

Para Campos (1997), o núcleo profissional é formado pelos conhecimentos

específicos, particulares de uma profissão ou especialidade, é o que a diferencia da

outra. Por outro lado, o “campo” seria um “lugar comum”, onde vários profissionais

ou especialistas transitam. Para esse autor, diante da impossibilidade ou dificuldade

de “programar” os processos de trabalho, a noção “Campo e Núcleo de

Competência e Responsabilidades” possibilita que os profissionais e equipes

estejam sempre atentos a eles com o intuito de garantir suas autonomias, preservar

suas identidades.

A partir desse referencial, a tarefa constituiria então, em pensar o papel

profissional nas ações programáticas, nos programas existentes na Secretaria de

Saúde. Essa tarefa ocorreu de forma coletiva, através de oficina realizada com todos

os segmentos profissionais, cada um com seus pares, sem a clareza dos motivos da

escolha metodológica para essa construção, a partir das ações programáticas, e

quais as potencialidades dessa construção nessa perspectiva.

Segundo Freire (2005, p. 23), a proposta da Programação em Saúde

como

eixo organizativo da assistência em serviços da rede pública de saúde surgiu em

São Paulo, nos anos 1970, e mobilizou intensamente os Centros de Saúde da rede

estadual de São Paulo entre 1975 e 1978, mas sofreu desde o início com a falta de

recursos, permanecendo até 1982-83. Por ter influência apenas sobre os serviços

próprios, que naquele momento atendiam apenas 4% (quatro por cento) da

população, CAMPOS (1994) a caracterizou como uma prática limitada e marginal

aos serviços.

As Práticas ou Ações Programáticas podem ser definidas por como:

[...] uma forma de organizar o trabalho coletivo no serviço de

assistência à saúde fundamentada no ideal da integração sanitária,

inspirando-se em tecnologias de base epidemiológica [com as

seguintes características:] Operação a partir de atividades eventuais

(para a demanda espontânea que procurasse o serviço por qualquer

motivo) e atividades de rotina (para a demanda triada para os

programas); Programas definidos por grupos populacionais (crianças,

adultos...) e subprogramas para situações específicas de assistência

Sobre a proposta das Ações Programáticas ver também Teixeira (2006)

216

(menores de um ano, gestantes...) e doenças de especial

importância sanitária (tuberculose, hipertensão...); Finalidades e

objetivos gerais assentados em categorias coletivas; Hierarquização

interna de atividades (consulta médica, atendimento de enfermagem,

grupos de atendimento, visita domiciliar...); Utilização de equipe

multiprofissional; Padronização de fluxogramas de atividades e de

condutas terapêuticas principais; Sistema de informação que permitia

avaliação na própria unidade; Gerência de unidades por médicos

sanitaristas Regionalização e hierarquização das unidades. (NEMES,

2000, apud FREIRE, 2005, P.23).

Os processos de trabalho no PSF, apesar de superarem as ações

organizadas nas Ações Programáticas, em Aracaju ainda constituíam forma

importante de estruturação das atividades, especialmente nas ações em grupos.

Mas, se a proposta das Ações Programáticas havia sido objeto de reflexão quanto a

suas potencialidades e limites, e como forma de estruturação do modelo de Atenção

à Saúde – como ocorreu em São Paulo – o mesmo não se deu em Aracaju, ou, pelo

menos, não ocorreu envolvendo o conjunto dos profissionais dos serviços.

Para a realização da tarefa de construção dos protocolos, os assistentes

sociais articularam-se com o Departamento de Serviço Social da UFS e realizaram

“oficina preparatória”. As discussões, nessa oficina, propiciaram a reflexão sobre as

mudanças recentes no campo da saúde, o referencial teórico que orientava o grupo

gestor local e o papel dos assistentes sociais no PSF.

A construção dos protocolos dos assistentes sociais permitiu assim, a reflexão

sobre o papel do assistente social em cada programa específico; qual a

problemática, em cada um destes programas que requeriam a intervenção do

assistente social e permitiu ainda a construção das “estratégias de intervenção”.

Assim, os assistentes sistematizaram a ação, baseado nas ações programáticas,

nos programas já existentes nos serviços.

Nesse conjunto acho que a gente teve um momento de capacitação

que foi de extrema importância para os assistentes sociais da rede

de atenção básica que foi a construção dos protocolos. A gente

conseguiu, numa capacitação em que o CEPS tava trazendo as

ações programáticas para discussão, Saúde da Mulher, Saúde do

Adulto... nós conseguimos fazer isso e dentro dessa capacitação a

gente teve um momento especifico para o assistente social fazer

uma discussão sobre como seria a nossa inserção nessas ações

programáticas e a gente construiu um documento que está nos

nossos protocolos, nesse programas, qual o papel do assistente

217

social, as atribuições dele. Isso foi construído coletivamente. Lembro

que depois dessa capacitação tivemos que montar uma equipe de

sistematização [...] sistematizamos o documento que hoje virou

protocolo, [...] nessa capacitação nós construímos com todas as

assistentes sociais que estavam naquele momento no PSF

(Profissional).

Apesar dos limites evidenciados acima, pode-se avaliar que o processo de

construção dos protocolos do Serviço Social na Secretaria de Saúde de Aracaju

constituiu momento ímpar de reflexão sobre o exercício profissional no PSF e sobre

o modelo assistencial que estava sendo construído. Dessa discussão, ressalta-se

alguns pontos que, em profunda avaliação, foram fundamentais no processo.

O primeiro aspecto relevante nesse processo foi a iniciativa dos assistentes

sociais, após articulação com o Departamento de Serviço Social da UFS, em

estabelecer discussão preparatória para o momento “oficial” da construção. A

discussão preparatória serviu como alerta sobre a necessidade da discussão

permanente sobre os modelos assistenciais, seus marcos teóricos, e a relação com

o Serviço Social. Esse momento, além de servir “dissecar” os aspectos técnicos da

questão, configurou profícuo debate político sobre a relação dos assistentes sociais

com a gestão e sobre os avanços e limites dessa política específica em Aracaju.

O segundo aspecto refere-se à forma como foi encaminhada a discussão

sobre a ação do serviço social, que ocorreu a partir da reflexão sobre os

determinantes da saúde, sobre a necessidade e importância da intersetorialidade

para a garantia do pleno direito à saúde, momento em que foi proposta a criação da

Rede Local de Solidariedade e Proteção Social, objetivando articular as diversas

Secretarias Municipais para a ação.

Assim, apesar da aparente “normalidade” sobre a discussão da ação do

Serviço Social iniciar com a leitura dos determinantes da saúde, uma vez que essa

leitura é sempre exercitada nos fóruns coletivos da categoria, a relevância específica

dela foi a síntese propositiva, com a apresentação de uma proposta concreta, a

articulação da rede de solidariedade e proteção social com atuação em todo o

município e em cada território específico.

O terceiro aspecto positivo desse processo foi o pensar coletivo sobre o

“núcleo” da profissão, aquele conjunto de conhecimentos e tecnologias que

218

identificam a nossa identidade e nos garantem a legitimidade para a ação no campo

da saúde. Essa não fora tarefa fácil, especialmente quando o assistente social é

identificado como o profissional que atua no campo da promoção da saúde, e a

discussão, ocorreu a partir das ações programáticas, que em Aracaju significa a

ação com os “grupos doentes”. Ainda assim, foram definidas estratégias de

intervenção em cada Programa, como proposta inicial a ser desdobrada, e

aprofundada em momentos posteriores, o que não aconteceu.

A identificação do núcleo do assistente social nas Ações Programáticas ficou

recortada a partir da “consulta social” (assim como a consulta de enfermagem ou

médica), quando ocorre a entrevista e outros procedimentos e encaminhamentos,

para a identificação e avaliação do risco, além do “parecer social”. Essas atividades

só os assistentes sociais podem executar com essa especificidade, apesar da vasta

ação e núcleo no campo da intersetorialidade.

Apesar do limite dessa discussão sobre a identificação do núcleo do serviço

social, houveram desdobramentos interessantes nos serviços, como uma

estruturação, ainda que inicial, do fluxo dos profissionais em algumas ações, que é

possível constatar nas falas abaixo:

Eu diria que ele veio definir, sistematizar o trabalho do assistente

social no PSF mesmo, sem dúvida. Tá lá claro, bem colocado... Mas

a gestão tem que construir um espaço para a definição do fluxo do

Serviço Social, como tem dos outros profissionais (Profissional).

Então, eu sou profissional de referência, isso foi pactuado em equipe

mesmo, eu sou profissional de referencia dentro da Unidade para

questões de saúde mental, para vasectomia, então digamos que eu

sou a porta de entrada para essas questões. Além disso, tem a

questão das visitas institucionais, da intersetorialidade... Eu sou a

referencia na questão do controle social... (Profissional).

A continuidade das discussões e encaminhamentos sobre os “Protocolos do

Serviço Social” não se efetivou no nível da gestão. Em 2007, o CEPS/Aracaju

organizou a Oficina “A Instrumentalização na ação do Serviço Social na Saúde”, com

a participação de todos os assistentes sociais do PSF, momento em que foi feito um

resgate histórico do Serviço Social na Secretaria de Saúde e a discussão sobre a

instrumentalidade ocorreu a partir da retomada dos Protocolos do Serviço Social.

219

A organização da Oficina atendia a uma reivindicação dos assistentes sociais

sobre a necessidade de refletir a dimensão interventiva da profissão em Aracaju, e

de uniformizar a ação do Serviço Social em cada questão específica, diante dos

conflitos existentes entre esses profissionais, e os demais da equipe, típicos da ação

interventiva multiprofissional, mas especialmente com os diversos níveis da gestão,

essencialmente a coordenação e supervisão das regiões. As assistentes sociais

afirmavam que, especialmente esses últimos, faziam solicitações e queixas que os

profissionais, sem as condições adequadas, não teriam como cumprir.

E o Assistente Social está se deparando com esse quadro , tendo

dificuldade de garantir o seu papel sem confrontos, realizando

também ações individuais ou deixando de realizar por não contar

com outros das equipes; tendo dificuldade em alguns programas de

garantir o seu papel no fluxograma: tendo muitas vezes de criar seus

próprios instrumentais de trabalho: tendo dificuldade de dar

visibilidade às suas ações, pois nos sistemas de informações não

entram dados sociais, qualitativos e somente quantitativos

(Profissional).

O trabalho na equipe vem sendo dificultado, e também a ação do

assistente social, pela indefinição do fluxo, por causa do espaço da

UBS ser inadequado, existe alta rotatividade dos profissionais,

especialmente dos médicos, o que dificulta o estreitamento dos

vínculos (Profissional).

A supervisão não vem dando o suporte que o trabalho requer, como

a discussão dos serviços e problemas, para que possamos visualizar

alternativas de enfrentamentos. A conversa é sempre na cobrança,

mas não estimula o verdadeiro trabalho em equipe (Profissional).

A realização da oficina significou mais um momento especial para o Serviço

Social na perspectiva de (re)afirmação da identidade profissional, haja vista que,

como afirma Iamamoto (2002), “[...] o trabalho coletivo não impõe a diluição das

competências e atribuições profissionais. Ao contrário, exige maior clareza no trato

das mesmas e o cultivo da identidade profissional, como condição de potenciar o

trabalho conjunto”. (IAMAMOTO, 2002, p. 41).

A discussão sobre a categoria instrumentalidade, que é constitutiva do

exercício profissional, deve ser situada no contexto da discussão sobre o processo

de trabalho e esse, por sua vez, no processo de reprodução social, identificando as

mediações sociais que particularizam o Serviço Social.

220

Para Guerra (2000), apreender as mediações que se entretecem na

instrumentalidade do Serviço Social passa pela compreensão do processo de

trabalho, no seu sentido amplo e do sentido mais amplo que a instrumentalidade

adquire no exercício profissional. É somente a partir da compreensão da

instrumentalidade do processo de trabalho como uma propriedade sócio-histórica,

que é possível buscar uma interpretação da profissão, do exercício profissional e da

sua instrumentalidade.

Partindo destas afirmações a autora, no mesmo texto, evidencia que é no

processo de trabalho, na passagem do momento da pré-ideação (projeto) para a

ação propriamente dita, que se requer a instrumentalidade, ou seja, a conversão das

coisas em meios para o alcance dos resultados e essa capacidade só pode se dar

no processo de trabalho, no qual o homem mobiliza todos os recursos convertendo-

os em instrumentos para alcançar seus resultados. É essa capacidade que

possibilita passar das abstrações da vontade para a concreção das finalidades.

(GUERRA, 2000, p. 9)

Na sociedade burguesa, a instrumentalidade do processo de trabalho é

convertida em tecnologia que nega as potencialidades e capacidades de autonomia

dos homens. Guerra (2000, p. 16-17) diz que a razão instrumental é uma

racionalidade subordinada ao alcance dos fins particulares, dos resultados imediatos

e funcionais às estruturas. A razão instrumental constitui um conjunto de atividades e

funções, às quais não importam os meios nem, a legitimidade dos fins, contanto que

seja funcional ao capital, subsumir os atributos das coisas aos seus aspectos

quantitativos e limitar-se a garantir eficácia e eficiência.

Dessa forma, a autora ao analisar as particularidades do Serviço Social,

apresenta densas críticas ao metodologismo e ao instrumentalismo que insistem em

empobrecer a profissão. Guerra (2000, p. 18) afirma a proposta da instrumentalidade

do Serviço Social como mediação, uma vez que ela exprime uma particularidade

histórica do Serviço Social. Para essa autora, é no movimento da história que a

instrumentalidade do Serviço Social pode ser vista como mediação pela qual se

pode recuperar a ruptura entre a correção dos meios e a coerência e legitimidade

dos fins.

A instrumentalidade do Serviço Social como mediação é o espaço para se

pensar nos valores subjacentes às ações, no nível e na direção das respostas dadas

221

nos últimos anos e pelas quais a profissão é reconhecida ou questionada

socialmente. É pela instrumentalidade que passam as decisões e as alternativas

concretas, de indivíduos concretos, em situações concretas uma vez que “no campo

da mediação residem as possibilidades da passagem do ser em si dos homens para

a sua genericidade, para os valores e as finalidades humano-genéricas”. (GUERRA,

2000, p. 30).

Desta forma, a discussão sobre a instrumentalidade do Serviço Social na

Saúde, em Aracaju, nesse momento específico, foi encaminhada a partir da leitura

histórica da profissão, da inserção dos assistentes sociais no PSF, do modelo

assistencial que estava sendo construído nesse local, sobre o Projeto Ético-Político

da profissão, com a problematização a partir da questão: “o que queremos e como

vamos construir”, sem a preocupação limitada, restrita aos “instrumentos”.

Esse momento foi caracterizado por uma discussão extremamente rica, com a

constatação de que os Protocolos foram construídos, constituíram referenciais

importantes naquele momento em que a necessidade de identificação do núcleo e

campo profissional era imperiosa, mas eles são estáticos, como um retrato na

parede e, assim, deveriam ser superados na dinâmica da prática social.

No momento de construção dos Protocolos, a relação geral era de uma

assistente social para, no máximo duas equipes. Atualmente, um assistente social

trabalha com até seis equipes, com vários territórios em uma mesma Unidade de

Saúde, o que implicou em alterações no trabalho. Um profissional trabalhar com

mais de uma equipe significa que, na prática, ele não terá vinculação orgânica com

nenhuma delas, nem com o território, o que modifica os processos de trabalho no

PSF, uma vez que não possibilita o estabelecimento do vínculo, nem a realização do

acolhimento do risco no território, anunciado pelo gestor como uma das atribuições

dos assistentes sociais.

Começou a ampliar o PSF em Aracaju e isso foi aumentando o

número de profissionais. Antes a gente tinha uma assistente social

por Unidade, depois a cada três equipes uma assistente social. Com

a ampliação das equipes e com a dificuldade de inserção, até por

conta do incentivo, houve uma redistribuição das assistentes sociais,

ficando um por Unidade Básica (Profissional).

222

Ainda durante a Oficina, com a problematização a partir dos dados da

realidade e a necessidade de estruturação da ação, alguns encaminhamentos

práticos foram definidos, tais como: uniformização ou padronização dos

instrumentos utilizados no PSF, tais como fichas de encaminhamento, fichas de

relatórios, pareceres; ficou definido que os profissionais registrariam todos os

atendimentos realizados no prontuário utilizado pelo médico e enfermeiro; a consulta

social; parecer social; a elaboração do diagnóstico social e a avaliação do risco

social só poderiam ser realizados pelo assistente social.

A preocupação em garantir a identidade profissional esteve presente em

vários momentos da discussão. A preocupação com uma provável diluição do

trabalho profissional na equipe multiprofissional e o foco no “campo”, reforçava os

argumentos de que se deveria dar maior visibilidade aos demais profissionais e ao

gestor, sobre o núcleo profissional do assistente social no campo da saúde. Essa

era, e é, uma preocupação salutar, mas que não resulta da definição, formal, de

documentos, fichas e modelos de procedimentos, apesar deles contribuírem

efetivamente com a organização do trabalho.

Nesse aspecto, torna-se fundamental que as práticas sejam “revisitadas à luz

do projeto ético-político”, que os encaminhamentos não se dêem na direção do

corporativismo, mas que sejam articulados na perspectiva do debate interdisciplinar.

Atentar para esses aspectos torna-se fator fundamental, especialmente ao se

considerar que houve uma mudança substantiva no campo da saúde, uma mudança

efetiva de paradigma e cabe ao Serviço Social nesse contexto:

[...] elaborar respostas mais qualificadas (do ponto de vista operativo)

e mais legitimadas (do ponto de vista sociopolítico) para as questões

que caem no seu âmbito de intervenção profissional [por sua vez] as

possibilidades objetivas de ampliação e enriquecimento do espaço

profissional [...] só serão convertidas em ganhos profissionais [...] se

o Serviço Social puder antecipá-las [e elas só serão asseguradas]

por tensões e conflitos na definição de papéis e atribuições com

outras categorias sócio-profissionais. (NETTO, 1996, apud MIOTO E

NOGUEIRA, 2007, P. 73).

Como proposta da oficina realizada com os assistentes sociais em Aracaju,

definiu-se a continuidade das discussões sobre o exercício do assistente social na

saúde, o que possibilitará a (re)construção de um espaço de debate e reflexões

223

sobre as questões fundamentais do exercício profissional, através de encontros

mensais. Os encaminhamentos operacionais para a efetivação dessa proposta serão

feitos pela equipe pedagógica do CEPS.

Dessa forma, os assistentes sociais vão conformando sua ação no PSF em

Aracaju em consonância com o movimento específico dessa realidade, com o

acúmulo de força de seus atores. Apesar dos limites, a avaliação dessa inserção é

positiva. Atualmente o assistente social é considerado profissional da saúde, com a

denominação “assistente social da saúde” no Plano de Cargos, Carreira e Salários

da Secretaria de Saúde de Aracaju, aprovado em 2003.

Sem dúvida, o PSF foi um avanço, um ganho muito bom. Hoje nós

somos trabahadores da saúde... Inclusive para o nosso trabalho.

Você sabe que eu reclamo mesmo, mas mesmo com todos os limites

ele é bom, houve mudança sim na forma de trabalhar. Veja bem,

antes a pessoa vinha, tinha a sua consulta marcada, ele era

acompanhado pelo médico mas encerrava a sua atividade ali, com o

receituário.... Lógico que o paciente poderia volta. Com o PSF há

uma responsabilidade, voce trabalha com a área adscrita, as famílias

estão sob a responsabilidade daquela Unidade, tem as ações

programáticas, todo um acompanhamento, todo o conhecimento da

área, eu sei tudo da minha área, pergunto aos agentes, eles me dão

todos os dados que preciso. Não resta dúvida que o PSF, em relação

a Unidade tradicional, é um grande avanço (Profissional).

Além desses aspectos e apesar de todos os limites, a inserção do assistente

social no PSF vem se caracterizando também pela atuação decisiva no controle

social, como um profissional que tem impulsionado, efetivamente, a participação da

população na gestão da política de saúde no nível local.

Os assistentes sociais foram os profissionais que mais estão, junto

com o diretor da Unidade nas Conferências Locais. Tinha que ter

representante da Unidade e o assistente social era sempre colocado,

na votação ele era sempre indicado, até porque ele se articulava com

o usuário, ele tinha boa relação com os usuários e os profissionais,

então essa foi uma ação que ampliou e mudou um pouco o perfil do

que a gente fazia anteriormente, de atender cada situação. Então a

gente participou, no município todo, cada assistente social no seu

lugar, participou das Conferências e da construção do Conselho

Local (Profissional).

224

Diversos estudos, especialmente no contexto atual, enfatizam o tema da

participação da população na gestão das políticas sociais, como questão

fundamental para o exercício da cidadania ativa, que é “[...] aquela que institui o

cidadão como portador de direitos e deveres, mas, essencialmente, criador de

direitos para abrir novos espaços de participação política”. (BENEVIDES, 1994, p.

16)

Dessa forma, a participação popular é colocada como fundamento e a base

da cidadania ativa. Para que isso aconteça, faz-se necessário a criação de espaços

públicos para que a soberania popular não esteja restrita apenas ao processo

eleitoral, mas que tenha a possibilidade de “criação, transformação e controle sobre

o poder, ou os poderes”. (BENEVIDES, 2003, p. 20)

Assim, estabelecendo a relação sobre o tema da participação da população

nos Conselhos Locais de Saúde, sobre os quais, especialmente, têm refletido o

trabalho do assistente social no PSF em Aracaju, ficou claro, nesse estudo e a partir

das falas dos assistentes sociais, que a inserção em várias equipes, portanto vários

“locais”, sem vínculo efetivo em nenhum deles, é questão que também inviabiliza

essa ação e articulação.

225

CONCLUSÕES

As análises e reflexões empreendidas nesse estudo se voltaram para o

entendimento sobre o processo que resultou na criação do SUS e, na década

seguinte, do Programa Saúde da Família no Brasil e em Aracaju, no qual a luta pela

efetivação do direito à saúde constituíra característica primordial.

Identifica-se o início desse tempo no final dos anos 1970, no contexto de

esgotamento do regime militar e de reaparecimento no cenário nacional dos

movimentos sociais, no qual se configura o chamado Movimento pela Reforma

Sanitária Brasileira, denunciando o péssimo padrão público de assistência à saúde,

que, entre outros aspectos, caracterizava-se pela exclusão de parcelas imensas da

população brasileira que, por encontrarem-se excluídas do mercado formal de

trabalho, não tinham acesso a esse direito.

A década de 1980, assinalada por grave crise econômica e política,

apresentava as condições objetivas para a expansão dos movimentos sociais, com

destaque aqui para o movimento sindical que, sob influência do Novo Sindicalismo,

propõe a superação da organização sindical corporativa, a adoção de novas práticas

de organização e relação com as bases, além da articulação dos diversos

movimentos como forma de superação das lutas imediatas e a construção de lutas

comuns e unificadas.

Como visto, no contexto favorável pela conjunção dessas questões aos

movimentos sociais, o Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira também ganhou

visibilidade, aglutinou profissionais das diversas categorias, construiu o pensamento

social crítico da saúde e ampliou os espaços de discussão dos debates, nos quais a

luta pelo direito à saúde constituiu o objetivo maior.

A realização da VIII Conferência Nacional de Saúde e as suas deliberações, a

criação do SUDS e a conquista, no contexto constitucional de 1988, do Sistema

Único de Saúde significaram marcos importantes dessa luta e passos fundamentais

para a concretização desse direito.

No entanto, na década de 1990, tendo em vista a ofensiva neoliberal,

observa-se o refluxo dos movimentos sociais e das ações sindicais. Nesse

momento, as tentativas de desconstrução dos processos desencadeados nas

226

décadas anteriores impactaram fortemente os movimentos sociais, suas

organizações e os direitos já conquistados.

Assim, o contexto imediatamente posterior à criação do SUS caracterizou-se

adverso aos seus princípios e diretrizes e implicou nas tentativas de adoção de

modelos de atenção à saúde e tecno-assistenciais focados na seletividade. A

criação do PSF, nesse contexto, apesar deste apresentar-se como uma estratégia

de implementação dos princípios do SUS e de anunciar mudanças nos processos de

trabalhos, com a alteração do foco na doença, causou questionamentos e dúvidas

sobre suas “intenções”. Os questionamentos feitos denunciavam a influência

tecnológica da Medicina Comunitária que a Estratégia apresentava e os perigos de

prováveis “tendências” à seletividade e focalização.

O olhar direcionado para um estado específico, Sergipe, permitiu apreender

as singularidades e especificidades desse processo. As singularidades de um

estado que se constituiu com as fortes marcas do coronelismo na sua formação

política e cultural, como uma referência importante no poder e mando, com uma

economia essencialmente agrícola, sem as experiências de organização e luta do

período anterior a 1930 que marcaram outras realidades, especialmente do sul e

sudeste do país, nas quais o processo de industrialização e a presença do imigrante

europeu, com suas experiências de organização e luta, constituíram fatores

importantes.

O “tardio” movimento sindical dos trabalhadores em Sergipe, que somente

iniciou-se no pós 1930, nos moldes do corporativismo, propiciou um caminho bem

peculiar, no qual as lutas e garantias de direitos passavam pelo crivo do Estado.

(ROMÃO, 2000, p. 146).

No entanto, o que se observou é que, nesse estado, logo após aos anos

1930, os trabalhadores ampliaram os espaços de participação para a política

partidária e fundaram os partidos operários. A partir de então, avanços e refluxos

marcaram os movimentos dos trabalhadores. No final dos anos 1970, reacenderam-

se os movimentos sociais, agora com novos atores: os funcionários públicos,

operários da indústria de extração de petróleo e trabalhadores do setor de serviços.

Neste momento, os movimentos dos trabalhadores da saúde tiveram atuação

destacada, com grandes mobilizações, publicizando a luta pelo direito à saúde e o

227

também caráter excludente da política. Contribuíram para o alargamento da

democracia e para as mudanças nos espaços institucionais.

No contexto do Novo Sindicalismo em Sergipe, com a crescente importância

do movimento sindical na conjuntura política local, ainda com fortes marcas do

mandonismo, nota-se a ampliação poder de mobilização dos trabalhadores da

saúde. Nele, os assistentes sociais tiveram participação destacada, tendo

contribuído decisivamente com a construção do CEBES no nível local, que foi

elemento aglutinador e impulsionador das discussões sobre o quadro sanitário local.

Foi nesse período que se deu inserção das primeiras assistentes na

Secretaria de Saúde de Aracaju, apesar de se consolidar como efetivo espaço de

inserção desse profissional no final da década de 1980, após a criação do SUS,

especialmente após a implantação do PSF, em 1998.

A força dos movimentos sociais, especificamente dos movimentos dos

trabalhadores da saúde, possibilitaram que os espaços de participação da

população na gestão da política de saúde, no seu início, se constituíssem como

espaços de efetiva publicização das demandas e carências da população nesse

setor específico, transformando-os em locais em que aconteciam grandes debates e

disputas de projetos.

Pode-se avaliar que, por tais características, os gestores encontraram

dificuldades na aprovação do PSF em Aracaju, o que possibilitou que esse processo

fosse pactuado com os trabalhadores e usuários e, diante do poder de articulação e

mobilização desses profissionais, foi possível garantir a inclusão dos assistentes

sociais e odontólogos nas equipes locais do PSF.

Nesse momento, o Programa Saúde da Família inseria-se em um contexto de

decisão política e institucional de fortalecimento da Atenção Básica no Sistema

Único de Saúde e era apresentado como estratégia estruturante dos sistemas

municipais de saúde, pelo Ministério da Saúde.

A partir de então, em Aracaju, essa Estratégia atraiu os olhares e debates

sobre as possibilidades de inversão do modelo de assistência à saúde,

considerando que a sua adoção implica na forma de organizar a produção de saúde

em cada local, envolve componentes políticos importantes e se expressa segundo a

correlação de forças de cada localidade. (CECILIO, 1997) Essa correlação de forças,

228

no Conselho Municipal de Saúde, apresenta-se relativamente favorável aos usuários

e trabalhadores, naquele momento (TAVARES, 2002), o que permitiu algumas

pactuações.

Os dados demonstram a rápida expansão do programa em nível nacional, o

seu fortalecimento institucional, e o fato de que ele realmente migrava de algumas

experiências localizadas para constituir-se em política de reorientação da atenção

básica implementada na quase totalidade dos municípios brasileiros.

Essa tendência de crescimento do programa também foi observada em

Aracaju que, antes da sua implementação, em 1998, tinha sua rede de atenção

estruturada na forma “tradicional” de assistência à saúde, atendendo basicamente à

demanda espontânea. Em 1998 foram estruturadas 11 ESF em bairros periféricos e

o programa existia ainda com a manutenção da rede clássica. Os dados revelam,

ainda, que é expressiva a cobertura populacional do Programa em Aracaju, que

passou de 29,5% em 2001, para 85% em 2005. (Carvalho Santos, 2006, p.183)

No entanto, esses dados, de per si, não são reveladores das mudanças

ocorridas no nível do modelo de Atenção à Saúde e/ou nos processos de trabalho

dos profissionais, o que pressupõe uma análise referenciada nos seus fazeres

profissionais, no protagonismo dos diversos atores implicados no processo de

produção do cuidado em saúde e as mudanças nos micro-processos de trabalho.

(FRANCO, 2003)

Observou-se que em Aracaju os processos de trabalho dos profissionais

foram efetivamente impactados, especialmente após 1998 com a criação do PSF, e

impulsionados especialmente a partir de 2001.

De imediato, constata-se a transição de uma atividade realizada

individualmente, que tinha como objeto a doença, referenciada no olhar biológico e

clínico, para uma prática que tem como objeto as necessidades de saúde da

população; de um processo médico-centrado passa-se para um processo usuário-

centrado, que era a proposta apresentada, e já impactava o fazer dos profissionais.

A decisão de utilizar o “acolhimento” como diretriz fundamental para provocar

as mudanças nos processos de trabalho – apesar das tensões, conflitos e diferentes

entendimentos sobre o seu conceito – permitiu que essas mudanças continuassem

sendo processadas. O acolhimento exige necessariamente o diálogo entre os

229

profissionais, e desses com a gestão, já que implica o fato de que todo usuário que

chega à Unidade seja atendido, e que exista uma oferta equitativa dos serviços de

saúde. Essas condições nem sempre estão dadas e, em Aracaju, não estavam. Daí

os motivos iniciais para os conflitos e tensões.

Por outro lado, passar do foco da doença para a necessidade, implicava uma

mudança de olhar dos profissionais, o que não fora garantido nem pela formação,

nem pelos serviços até então. A exigência dessa mudança, que foi causa inicial dos

conflitos e tensões, permitiu que, em um segundo momento, o diálogo fosse

estabelecido para a necessária reorganização do atendimento. Como afirma Merhy

(2004. P. 19), o acolhimento “[...] exige dos atores interessados nesse processo

capacidade analítica da situação e construção de um modo de protagonizar ações

que possam ir produzindo novos sentidos para a produção dos atos de cuidar”.

As falas dos entrevistados revelam que o trabalho em equipe não acontecia

na sua plenitude, mas alguns passos estavam sendo dados como: “os médicos

passaram a apoiar e participar das atividades educativas”, “os dentistas vão às

escolas e fazem palestras”, “os médicos participaram das caminhadas”, “a médica

dizia para mim: ‘eu sou médica, eu não tenho comida para dar a ela’”...

Os profissionais de saúde inseridos no cotidiano da população passaram a

perceber as suas necessidades e os limites da ação referenciada na doença. Quem

tem inserção no cotidiano da saúde, historicamente, sabe o que isso significa. A

opção tecnológica desses profissionais, especialmente dos médicos, historicamente,

foi a utilização das tecnologias duras. Estabelecer com eles esse diálogo não fora

desafio fácil.

A introdução do conceito do cuidado, no lugar da “cura”, foi outra questão

fundamental para que isso se processasse. O cuidado, enquanto responsabilidade

do serviço, que implicava na escuta, reforçou a importância do diálogo, uma vez que

ele supera a capacidade resolutiva individual, do especialista. Assim, o acolhimento

tornou-se ferramenta importante na produção do cuidado, no estabelecimento do

vínculo e da resolutividade.

A introdução do conceito de “clínica ampliada” também marcou e redirecionou

os processos de trabalho, ao propor o rompimento com o saber clínico como uso

exclusivo de um profissional, e do estabelecimento de seu poder sobre os demais.

230

Contribuiu, assim, para o estabelecimento de relações mais “horizontais” entre os

diversos profissionais, fundamental nesse processo.

Definia-se como trabalho em saúde o encontro entre trabalhador e usuário e

como objetivo da assistência à saúde, a produção da autonomia dos sujeitos.

Além dessas questões que se colocam no nível dos micro-processos de

trabalho, acontecia, paralelamente, a estruturação da rede básica e das demais

redes assistenciais de saúde, o que contribuía com a integralidade da assistência.

A inclusão dos assistentes sociais no PSF em Aracaju, como visto, foi fruto do

processo de organização e luta desses profissionais que conquistaram, também, a

sua inclusão no Plano de Cargos e Salários enquanto “assistentes sociais da

saúde”. Essa também não fora tarefa fácil, vez que essa inclusão não estava

prevista, da forma como ocorreu, “no tempo regulamentar do jogo estabelecido”.

Para isso foi necessário “suar a camisa”, correr muito para que o resultado não

configurasse a derrota. E não configurou.

Mas o processo ainda não chegou ao seu final e nele vários cartões amarelos

já foram levantados, como a quebra da isonomia salarial anteriormente estabelecida

entre todos os profissionais, o aumento do número de equipes acompanhadas por

cada assistente social, chegando, em alguns casos, a seis equipes para um único

profissional, o que, na fala deles, desvirtua o PSF e implica na qualidade dos

serviços.

A análise dos processos de trabalho, a partir da inserção dos assistentes

sociais no PSF, permite concluir que as mudanças aconteceram, ou estão a se

processar. Elas acontecem nos processos de trabalho existentes nas USF que

refletem na atividade de todos os profissionais, incluindo os assistentes sociais. Foi

um processo de mudança do paradigma da atenção em saúde como um todo, um

processo articulado que foi implicando em mudanças sucessivas.

No entanto, é preciso abrir mão da razão instrumental da contemporaneidade,

combater o imediatismo, o pragmatismo presente na profissão, consolidar o projeto

ético-político no cotidiano dos serviços e, neste campo de mediações, perceber que

seu papel na divisão sóciotécnica do trabalho vai muito além de um agente técnico

especializado, como afirmou Guerra (2000).

231

Em Aracaju, pela forma como vem ocorrendo a inclusão do assistente social

no PSF, por meio da inserção dos profissionais nas USF’s, responsabilizando-se por

até seis equipes – o que resulta em formas diferentes de trabalho haja vista que

ocorrem formas diferenciadas de inserção nos processos de trabalho do PSF, de

relação com as equipes e com os territórios –, refletir sobre essas questões torna-se

fundamental e urgente.

Foi possível observar que com a inserção do assistente social no programa,

como um dos desdobramentos mediatos da luta pela reforma sanitária em Sergipe e

da organização dos Assistentes Sociais neste mesmo estado, a ocorrência de

mudanças no processo de trabalho desses profissionais, a expansão e crescimento

da sua atuação, e consequentemente o aumento das possibilidades de solidificação

da proposta do novo modelo assistencial, tendo em vista a natureza e qualidade da

formação desses profissionais. No entanto, essa experiência específica não tem

dialogado com o coletivo nacional dos assistentes sociais e não tem contribuído para

um debate em torno da inserção do profissional no programa em nível nacional, o

que a fragiliza pela ausência da reflexão sobre suas possibilidades e limites, e não

consolida esse importante lócus de ação profissional no setor da saúde.

Atualmente em Aracaju, os assistentes sociais estão em processo de

articulação da (re)criação do Sindicato dos Assistentes Sociais, discussão levantada

especialmente pelos assistentes sociais que trabalham no PSF, que vislubram, com

isso, a oportunidade de rearticulação das suas lutas. O processo está em curso.

Por fim, alerto para a natureza transitória e parcial das afirmações aqui

contidas, tendo em vista que a questão estudada, objeto desta pesquisa, está em

construção, em pleno movimento.

232

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248

ANEXOS

ANEXO 1 - FICHA DE CATALOGAÇÃO DE DOCUMENTOS

I – IDENTIFICAÇÃO DO DOCUMENTO

A) TÍTULO:

B) TIPO:

C) ESTRUTURA:

D) DATA DE ELABORAÇÃO:

E) LOCALIZAÇÃO:

II – SINTESE DOS ASSUNTOS CONTIDOS NO DOCUMENTO:

QUESTÕES NORTEADORAS PARA AS ENTREVISTAS

GRUPO I

SUJEITOS: PROFISSIONAIS QUE PARTICIPARAM DO MOVIMENTO PELA REFORMA

SANITÁRIA EM SERGIPE

1. Primeiras referências do Movimento pela Reforma Sanitária em Sergipe

2. Contexto político, econômico de Sergipe nesse período

3. Como ocorreu a participação dos profissionais nesse movimento; como as diversas

categorias profissionais se articulavam.

4. Como ocorria a relação com os diversos movimentos sociais.

5. Quais as mudanças mais importantes no espaço institucional que ocorreram

6. Qual análise faz do movimento pela reforma sanitária em Sergipe e Aracaju

7. Que avaliação faz do SUS hoje

8. Como analisa o Programa Saúde da Família em Aracaju

249

GRUPO II

SUJEITOS: ASSISTENTES SOCIAIS DO PSF DE ARACAJU

1. Avaliação da formação para a atuação no setor saúde (a formação deu elementos/dados

necessários para uma atuação na saúde? Como avalia a sua formação?):

2. Como ocorreu o seu ingresso na secretaria de saúde? Qual o período que ocorreu?Em qual

setor foi inserida?

3. Que atividades desenvolvia ao ingressar?

4. Posteriormente (qual o período) que outras atividades desenvolveu?

5. Que atividades desenvolve atualmente? Como desenvolve? Como analisa a importância

dessas atividades para o exercício profissional do conjunto dos assistentes sociais?

6. Como está estruturado hoje o quadro dos assistentes sociais na Secretaria de Saúde?

Comente a partir do modelo técnico assistencial hoje implementado.

7. Qual analise faz hoje do serviço social no PSF? Quais os limites e possibilidades dessa

atuação?

250

ANEXO 2 - ATRIBUIÇÕES DOS ASSISTENTES SOCIAIS NAS AÇÕES PROGRAMÁTICAS NO

PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

PREFEITURA MUNICIPAL DE ARACAJU

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

ATRIBUIÇÕES DOS ASSISTENTES SOCIAIS NAS AÇÕES PROGRAMÁTICAS NO PROGRAMA

DE SAÚDE DA FAMÍLIA

I – SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

1.1 SITUAÇÕES DE RISCOS SOCIAIS QUE AS CRIANÇAS E OS ADOLESCENTES DEVEM SER

ENCAMINHADOS PARA O ASSISTENTE SOCIAL.

• Condições de moradia precária / risco ambiental

• Desemprego na família

• Carência nutricional;

• Baixa auto-estima;

• Falta de documentação pessoal;

• Exploração e abuso sexual;

• Violência doméstica;

• Dependência de drogas e álcool pela criança, adolescente e/ou família;

• Diversidade de parceiros sexuais;

• Desagregação familiar;

• Exploração do trabalho infantil;

• Fatores de ordem emocional provocado por ansiedade, medo, dentre outros.

• Situação escolar: evasão, repetência, defasagem idade/série, etc.

• Pais portadores de transtornos mentais em situação que possa provocar risco a criança e/ou

ao adolescente.

1.2 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO

 Acolhimento;

 Consulta Social;

 Orientação sobre os direitos sociais, previdenciários, trabalhista, da criança, do adolescente e

da família;

251

 Apoio psicossocial;

 Encaminhamento para profissionais ou serviços da UBS;

 Educação em saúde;

 Acompanhamento domiciliar;

 Inclusão e monitoramento em programas sociais;

 Articulação da rede local de solidariedade e proteção social objetivando:

- Garantir o acesso aos direitos da criança e do adolescente;

- Encaminhamentos Institucionais;

 Interpretação de Normas e Rotinas;

 Assessoramento nos grupos de trabalho contribuindo em técnicas sócio-grupais, educativas-

comunicacionais;

 Acompanhamento e avaliação do processo de trabalho.

II – SAÚDE DO ADULTO

2.1 SITUAÇÕES DE RISCOS SOCIAIS QUE HIPERTENSOS, DIABÉTICOS E IDOSOS DEVEM

SER ENCAMINHADOS PARA O ASSISTENTE SOCIAL.

• Desemprego;

• Baixa renda familiar;

• Condições de moradia;

• Baixa auto-estima;

• Preconceitos de diversos tipos a exemplo de idade, mutilações e etc;

• Discriminação;

• Conflitos familiares;

• Violência doméstica;

• Abandono;

• Rejeição;

• Consumo de álcool e drogas dentre outros.

• Situação previdenciária

2.2 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO

 Acolhimento;

 Consulta Social;

 Diagnóstico Social;

 Parecer Social;

 Busca ativa dos faltosos;

 Sensibilização do usuário para adesão ao programa;

 Abordagem terapêutica individual e familiar;

252

 Educação em Saúde;

 Articular rede local de solidariedade e proteção social, objetivando:

- Encaminhamentos Institucionais;

- Garantia de acesso aos direitos sociais;

- Integração com grupos diversos visando à inclusão em atividades física,

terapêuticas, culturais, sociais e políticas;

 Assessoramento nos grupos de trabalho contribuindo em técnicas sócio-grupais, educativa-

comunicacionais;

 Avaliação do processo de trabalho;

 Interpretação de normas e rotinas das USF;

 Acompanhamento domiciliar;

 Facilitar a inclusão dos usuários em cursos para complementação de escolaridade na

modalidade jovens e adultos;

 Facilitar o fluxo de informações e a comunicação entre serviço, usuário e a família para

agilizar a resolução de problemas emergentes.

III – SAÚDE DA MULHER

3.1 SITUAÇÕES DE RISCOS SOCIAIS QUE A MULHER DEVE SER ENCAMINHADA PARA O

ASSISTENTE SOCIAL

• Desnutrição;

• Violência doméstica;

• Consumo de drogas e álcool;

• Desagregação familiar;

• Profissionais do Sexo;

• Mulheres com múltiplos parceiros;

• Fatores de ordem emocional como: aceitação; ansiedade, dentre outros;

• Gravidez indesejada;

• Resistência ao tratamento;

• Necessidade de encaminhamentos a serviços especializados;

• Necessidade de Apoio Psicossocial;

• Falta de higiene no domicílio;

• Exploração e abuso sexual;

• Situação previdenciária;

• Desemprego;

3.2 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO

 Acolhimento;

 Consulta social;

253

 Educação em Saúde

 Encaminhamentos internos;

 Articulação da rede local de solidariedade e proteção social objetivando:

- Garantia de acesso a creches, escolas, enxoval, cesta básica, etc.

- Garantia de consultas especializadas

- Combate às carências nutricionais

 Inscrição e acompanhamentos em programas sociais;

 Acompanhamento familiar e no domicílio;

 Sensibilização para adesão ao programa/ tratamento;

 Incentivo ao aleitamento materno;

 Busca ativa das faltosas;

 Orientação civil, previdenciária, trabalhista e direitos da criança;

 Abordagens terapêuticas, individuais e familiares;

 Interpretação das normas e rotinas das USF;

 Assessoramento nos grupos de trabalho contribuindo em técnicas sócio-grupais e educativas

comunicacionais;

 Interpretação de normas e rotinas;

 Acompanhamento e avaliação do processo de trabalho.

 Colaborar para inserção do marido ou companheiro nos Programas, através de reflexão

dirigida para a realidade sócio-familiar.

IV – DST

4.1 SITUAÇÕES DE RISCOS SOCIAIS QUE O PORTADOR DE DST DEVE SER ENCAMINHADO

PARA O ASSISTENTE SOCIAL

• Desemprego;

• Baixa renda familiar;

• Carência nutricional;

• Condições de moradia;

• Falta de higiene no domicílio;

• Exploração e abuso sexual;

• Violência doméstica;

• Consumo de drogas e álcool;

• Desagregação e conflitos familiares;

• Baixa auto-estima;

• Preconceitos e Discriminação

• Conflitos familiares;

• Abandono;

• Rejeição;

• Situação previdenciária

254

4.2 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO

 Acolhimento;

 Consulta Social

 Diagnóstico Social

 Parecer social

 Articular a rede local de solidariedade e proteção social objetivando:

- Facilitar o acesso do parto da gestante HIV;

- Facilitar o acesso e permanência em creches e escolas aos filhos dos portadores de HIV;

- Garantir acesso aos direitos sociais;

 Encaminhamentos institucionais;

 Integração com grupos diversos visando à inclusão em atividades físicas, terapêuticas,

culturais, sociais e políticas;

 Abordagem Terapêutica Familiar;

 Sensibilização do usuário para adesão ao programa;

 Trabalhar na equipe os diversos aspectos referentes ao preconceito com pacientes de

DST/HIV-Aids visando garantia de acesso e sigilo;

 Encaminhamento para notificação;

 Educação em Saúde;

 Acompanhamento e avaliação do processo de trabalho;

V – SAÚDE MENTAL.

5.1 SITUAÇÕES DE RISCOS SOCIAIS QUE O PORTADOR DE TRANSTORNOS MENTAIS DEVE

SER ENCAMINHADO PARA O ASSISTENTE SOCIAL

• Negação da doença;

• Desagregação e conflitos familiares;

• Baixa renda familiar

• Falta de higiene no domicílio;

• Desemprego na família;

• Dificuldade de acesso à escola;

• Exploração e abuso sexual;

• Violência doméstica;

• Sexualidade;

• Consumo de drogas e álcool;

• Preconceito e Discriminação;

• Abandono;

• Rejeição;

• Situação previdenciária

255

5.2 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO

 Acolhimento;

 Consulta social;

 Parecer Social;

 Diagnóstico Social;

 Ampliação da Rede Local de Solidariedade e Proteção Social objetivando:

- Encaminhar/ Orientar para garantir o acesso aos direitos sociais;

- Inserir em grupos existentes/ Saúde Mental Comunitária;

- Facilitar o acesso ao tratamento e medicação;

- Facilitar o fluxo de informações e a comunicação entre serviços e a Família para agilizar a

resolução de problemas emergentes, (carrinho Zeus/ cadeira de rodas)

- Possibilitar a autonomia afetiva, material e social do usuário;

- Propiciar a incorporação do usuário na vida social e política;

- Incrementar a consciência do usuário acerca dos seus problemas pessoais, familiares,

econômicos e sócio-culturais.

 Acompanhamento familiar;

 Acompanhamento e avaliação do processo de trabalho;

 Interpretação de Normas e Rotinas.

 Detectar alguns determinantes das disfunções de ordem psicossocial como: complexos;

ansiedade; auto-rejeição; diante do risco biológico apresentado pelo usuário.

 Fazer encaminhamentos para os CAPS diante da necessidade do caso e acompanhar.

VI - ACOLHIMENTO DE RISCO NO TERRITÓRIO

6.1 SITUAÇÕES DE RISCOS NO TERRITÓRIO QUE DEVEM SER TRABALHADOS PELO

ASSISTENTE SOCIAL

• Degradação do Meio Ambiente;

• Endemias: dengue, esquistossomose, calazar, etc;

• Violência urbana e doméstica;

• Lixo;

• Ausência de Saneamento Básico;

• Condições precárias de Moradia;

• Condições precárias de Higiene;

• Prostituição;

• Exploração e Abuso Sexual;

• Consumo de drogas e álcool;

• Desemprego.

256

6.2 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO

 Reconhecimento de Território;

 Identificação e avaliação de riscos sociais/ambientais que possam provocar danos

epidemiológicos e sanitários ao indivíduo ou comunidade;

 Sensibilização da ESF para a intervenção nas situações de risco no território (Ações

multiprofissionais);

 Acolhimento Coletivo;

 Análise de Indicadores de Saúde para provocar discussão do conceito ampliado de saúde

com a equipe e os usuários;

 Intersetorialidade;

 Projeto de Desenvolvimento Local;

 Ações de Educação em Saúde;

 Incentivo às Ações de Mobilização e Organização Comunitária;

 Controle Social;

 Incentivo a ações pontuais que possam minimizar os riscos no território, tais como: mutirões,

campanhas, atividades educativas e recreativas, eventos, etc.;

 Criação de Fóruns integrados e permanentes de discussão dos problemas do bairro;

 Acompanhar e avaliar com a equipe os impactos das ações na redução dos riscos e agravos

à saúde do indivíduo e/ou comunidade.

Fonte: Protocolos do Serviço Social em Unidades de Saúde da Família. Produção coletiva da

capacitação profissional dos assistentes sociais da Secretaria Municipal de Saúde. Aracaju-Se, maio,

2003.

Organizadores:

Aida Celeste de Brito

Ana Cláudia de Oliveira Pimenta

Sandra Helena Barreto

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