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LUDMILA ALBANI RIBEIRO
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DO FORAME
MENTUAL E DO CANAL MANDIBULAR NAS
RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-
Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para a
obtenção do grau de Mestre em Odontologia.
Área de Concentração: Radiologia
CAMPINAS
2007
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LUDMILA ALBANI RIBEIRO
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DO FORAME
MENTUAL E DO CANAL MANDIBULAR NAS
RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-
Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para a
obtenção do grau de Mestre em Odontologia.
Área de Concentração: Radiologia
Orientador: Prof. Dr. Orivaldo Tavano
CAMPINAS
2007
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Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"
R484a
Ribeiro, Ludmila Albani.
Aspectos radiográficos do forame mentual e do canal mandibular nas
radiografias panorâmicas / Ludmila Albani Ribeiro. – Campinas: [s.n.],
2007.
71f.: il.
Orientador: Orivaldo Tavano.
Dissertação (Mestrado) – C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de
Pós-Graduação.
1. Radiografia panorâmica. 2. Mandíbula. 3. Radiologia. I. Tavano,
Orivaldo. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação.
III. Título.
SÃO LEOPOLDO MANDIC
C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS
Folha de Aprovação
A dissertação intitulada: “ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DO FORAME
MENTUAL E DO CANAL MANDIBULAR NAS RADIOGRAFIAS
PANORÂMICAS” apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do
grau de Mestre em Odontologia, área de concentração: __________ em
__/__/____, à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após
liberação pelo orientador.
________________________________________________________
Prof. (a) Dr(a)
________________________________________________________
Prof. (a) Dr(a)
________________________________________________________
Prof. (a) Dr(a)
Dedico a busca pelo título de Mestre em Radiologia
Odontológica aos meus pais, especialmente à minha
mãe, pelo total apoio financeiro, psicológico e afetivo.
Aos meus irmãos, pela torcida e pelo carinho de
sempre!
Ao Gustavo, pela enorme ajuda no trabalho estatístico
desta pesquisa, pelo apoio incondicional e pela
compreensão nos momentos nos quais precisei estar
ausente.
Sem vocês eu não teria chegado até aqui!
AGRADECIMENTO
Agradeço a tia Maria Luiza Albani, por ter me apresentado a esta Instituição e
por ter me motivado a realizar o curso de Mestrado em Radiologia
Odontológica.
Agradeço ao Professor Orivaldo Tavano, por me encorajar sempre, desde a
escolha do tema até a conclusão desta pesquisa. E também por toda atenção e
paciência durante toda esta caminhada.
Agradeço ao Edson Theodoro dos Santos Neto, responsável pelo belo trabalho
estatístico realizado nesta pesquisa.
“A chave de todas as ciências é
inegavelmente o ponto de interrogação.”
Honoré Balzac
“Quem perde os seus bens, perde muito;
quem perde um amigo, perde mais; mas
quem perde a coragem, perde tudo”.
Autor Desconhecido
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS.......................................................................................7
LISTA DE FIGURAS...................................................................................................8
LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................................9
LISTA DE TABELAS ................................................................................................10
RESUMO...................................................................................................................11
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................12
2. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................15
2.1 Aspectos radiográficos e variações morfológicas do forame mentual e do
canal mandibular...............................................................................................15
2.2 Modalidades radiográficas para visualização do forame mentual e do canal
mandibular ........................................................................................................29
2.3 Localização horizontal e vertical do forame mentuaL.......................................38
3. PROPOSIÇÃO......................................................................................................47
4. MATERIAL E MÉTODO........................................................................................48
4.1 Material.............................................................................................................48
4.2 Métodos............................................................................................................49
4.3 Análise estatística ............................................................................................50
5. RESULTADOS......................................................................................................52
6. DISCUSSÃO.........................................................................................................59
7. CONCLUSÃO .......................................................................................................64
ABSTRACT...............................................................................................................66
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................67
APÊNDICE
ANEXO
7
LISTA DE ABREVIATURAS
1
o
M Primeiro Molar
1
o
PM Primeiro Pré-molar
2
o
PM Segundo Pré-molar
AMP Altura Mandibular Posterior
CBCT Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico
CODI Centro Odontológico de Diagnóstico por Imagem
EC Espessura Cortical Mandibular
ECG Espessura do Córtex Mandibular no Gônio
ES Espírito Santo
FORP/USP Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/ Universidade de São
Paulo
G-F Gônio-Forame Mentual
LM Linha Média
TC Tomografia Computadorizada
8
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Posições do forame mentual............................................................................. 49
9
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – Localização horizontal do forame mentual esquerdo..................................... 56
GRÁFICO 2 – Localização horizontal do forame mentual direito .......................................... 56
GRÁFICO 3 – Localização vertical do forame mentual direito .............................................. 57
GRÁFICO 4 – Localização vertical do forame mentual esquerdo ......................................... 57
GRÁFICO 5 – Morfologia bilateral do canal mandibular........................................................ 58
10
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Descrição do perfil amostral geral ...................................................................... 52
TABELA 2 - Descrição do perfil amostral masculino..............................................................53
TABELA 3 - Descrição do perfil amostral feminino.................................................................54
TABELA 4 - Teste de Médias para verificação das associações ...........................................55
TABELA 5 - Teste de qui-quadrado para morfologia do canal mandibular segundo o
gênero ................................................................................................................55
TABELA 6 - Teste de médias para verificação de associação entre posição vertical e
idade em anos....................................................................................................56
11
RESUMO
O objetivo deste estudo foi o de divulgar uma pesquisa feita em
radiografias panorâmicas para identificar a localização do forame mentual em
relação aos dentes pré-molares, além de avaliar a morfologia e a visualização do
canal mandibular. Foram examinadas 400 radiografias panorâmicas de indivíduos
acima de 10 anos, de ambos os gêneros, utilizando como critério de inclusão da
radiografia na amostra a presença dos quatro pré-molares inferiores irrompidos. A
metodologia empregada neste estudo foi semelhante à do trabalho de Crosara et al.
em 2001 e de Phillips et al. em 1992. As radiografias selecionadas foram analisadas
individualmente num negatoscópio sobrepondo uma folha de papel de acetato,
traçando linhas verticais nos longos eixos dos dois pré-molares inferiores de cada
lado e uma linha no ponto médio entre eles para localização do forame mentual.
Nesta folha também foi traçada a porção visível do canal mandibular de cada lado
do osso da mandíbula. Cinqüenta por cento dos forames mentuais ocorreram na
posição horizontal entre os pré-molares inferiores, seguido pela posição no longo
eixo do 2
o
PM inferior com ocorrência em torno de 35%; quanto a posição vertical, o
forame mentual ocorreu cerca de 70% abaixo do ápice do 2ºPM inferior, seguido
pela posição no ápice do 2ºPM inferior com ocorrência em torno de 24%; não foi
encontrado nenhum caso de canal mandibular bifurcado nesta amostra sendo
menos visualizado nas faixas etárias entre 10-19 anos e acima de 40 anos, em
ambos gêneros. Estes resultados permitiram concluir que a radiografia panorâmica
pode ser utilizada para a observação do forame mentual e do canal mandibular
como um exame radiográfico complementar.
Palavras chave: Reparos anatômicos. Radiografia panorâmica. Interpretação
radiográfica.
12
1. INTRODUÇÃO
A radiografia panorâmica é um importante exame para auxiliar o clínico
em relação à localização de estruturas anatômicas que merecem atenção especial
durante os procedimentos cirúrgicos. Na mandíbula, existem importantes estruturas
cuja localização varia numa região relativamente extensa, dentre elas podemos citar
o forame mentual e o canal mandibular.
O forame mentual é uma abertura lateral do canal alveolar inferior que
ocorre em um ponto próximo à região dos dentes pré-molares permitindo a
exteriorização de um ramo do nervo alveolar inferior, o nervo mentual, sendo este
ramo o mais calibroso dos ramos do nervo alveolar inferior. Após emitir este ramo, o
nervo alveolar inferior continua no interior do canal como nervo incisivo. A
importância clínica do forame mentual é relevante por ser o ponto anatômico alvo
para o bloqueio anestésico do nervo mentual e do nervo incisivo. O forame mentual
apresenta localização anatômica e radiográfica variada. Sua posição varia de canino
a 1º molar inferior, dependendo de alguns fatores tais como idade e gênero. Além da
localização variável, a forma e a relação do forame mentual com o canal mandibular
também podem variar. Por meio da radiografia panorâmica, o clínico pode identificar
esta estrutura anatômica e preservá-la durante a anestesia, em pequenas ou
grandes cirurgias, na endodontia e/ou na implantodontia.
Radiograficamente, o canal mandibular apresenta-se como uma linha
radiolúcida delimitada por duas linhas radiopacas. Porém, variações anatômicas e
patológicas podem determinar imagens radiográficas diferentes.
13
A importância do conhecimento de tais alterações pode justificar a
dificuldade encontrada em alguns casos quanto ao bloqueio do nervo alveolar
inferior, extração de terceiros molares, cirurgias ortognáticas, procedimentos
protéticos e ortodônticos, dentre outros.
As radiografias panorâmicas são muito solicitadas para visualização do
canal mandibular e do forame mentual uma vez que permitem a observação da
morfologia destas estruturas anatômicas em uma única tomada radiográfica, porém,
há casos no qual o canal mandibular não é visualizado. Isto ocorre em função da
reabsorção das corticais do canal mandibular, sendo que tal reabsorção pode estar
relacionada, dentre outros fatores, com a alimentação, patologias, avanço da idade e
à osteoporose. A Organização Mundial de Saúde definiu a osteoporose como sendo
“uma doença esquelética sistêmica caracterizada por massa óssea baixa e
deterioração microarquitetural do tecido ósseo, com conseqüente aumento da
fragilidade óssea e suscetibilidade à fratura”.
Geralmente o canal mandibular é visualizado sem ramificações ou com
"loops" na região anterior da mandíbula, mas as ramificações podem acontecer
dando origem a um canal mandibular bifurcado que, segundo a literatura, está
presente em 1% da população.
Neste trabalho, procuraremos mostrar a importância da radiografia
panorâmica para a localização e interpretação radiográfica do forame mentual e do
canal mandibular. Devemos lembrar que a correta avaliação de qualquer radiografia
depende de um bom preparo do profissional. Apesar de ter algumas limitações, o
exame panorâmico é útil para identificar a anatomia do forame mentual, do canal
mandibular e suas variações, contribuindo para orientar o profissional e para diminuir
os riscos de insucesso em procedimentos invasivos no osso mandibular. Porém, em
14
alguns casos, é necessário lançar mãos de exames mais sofisticados para garantir a
preservação das estruturas críticas.
15
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Aspectos radiográficos e variações morfológicas do forame mentual e do
canal mandibular
Segundo o professor de Anatomia, Paulo Ricardo Ronconi Larosa, a mais
recente Nômina Anatômica é a do ano 2000. Como as mudanças ocorreram em um
congresso exclusivamente de anatomistas, talvez por isto, não tenham sido muito
bem divulgadas. Nesta pesquisa, o termo "forame mentual" será citado desta forma
conforme às alterações da última lista de nômina anatômica publicada (OLIVEIRA,
2007).
No ano de 1959, SWEET fez um estudo radiográfico em 323 indivíduos de
uma população norte americana e encontrou um número significante de variações
do forame mentual, incluindo variações na posição desta estrutura no lado oposto.
Em 1968, ATKINSON & WOODHEAD analisaram o grau de porosidade
do osso da mandíbula por meio de dois procedimentos: pela medida da área em
cortes histológicos e pela determinação da densidade de pequenos blocos ósseos.
Dentre estes dois procedimentos, o segundo mostrou-se mais adequado. A
porosidade variou mais acentuadamente no processo alveolar que no osso
mandibular basal e aumentou com a idade. Este processo de envelhecimento
acompanhou um padrão que pareceu estar relacionado com a reabsorção óssea.
No estudo de FREITAS et al. (1975), o objetivo foi rever e acrescentar
dados novos aos existentes em relação a localização e as principais variações do
forame mentual em indivíduos humanos adultos. Foram utilizadas 275 mandíbulas,
de ambos os gêneros, pertencentes ao acervo de crânios da disciplina de Anatomia
16
da Escola Paulista de Medicina. Além da análise do número de forames, foram
registradas as distâncias vertical e horizontal a partir do forame mentual. A distância
vertical foi medida do forame até a borda inferior da mandíbula; a distância horizontal
foi medida do forame até a sínfise do mento. As mensurações foram realizadas com
auxílio de um paquímetro. Os resultados mostraram que a média geral do forame à
borda inferior da mandíbula foi de 1,34 cm e do forame à sínfise do mento foi de
2,60 cm. Quanto ao número, na maioria dos casos os forames foram simétricos;
houve pouca variação no número de forames (2,55%) e foi observado um caso muito
raro de ausência total do forame mentual (0,36%).
Em estudo realizado em 1982a, BRAS et al. mediram a Espessura do
Córtex Mandibular no Gônio (ECG) em radiografias panorâmicas de 180 indivíduos
sadios, com idades entre 15 e 59 anos, a ECG foi relativamente constante, e não
houve diferença significativa entre gêneros ou entre os lados direito e esquerdo da
mandíbula. Nos indivíduos entre 60 e 69 anos do grupo masculino, nenhuma
diferença marcante foi encontrada. No grupo feminino, entretanto, a ECG foi
claramente menor. A ECG não variou entre mandíbulas com dentes, parcialmente
dentadas ou desdentadas. A ECG relativamente constante encontrada no grupo de
adolescentes e a espessura decrescente nas mulheres no período da menopausa
sugere que a ECG pode ser usada como parâmetro para avaliar determinadas
perdas ósseas metabólicas.
Em 1982b, BRAS et al. realizaram um trabalho utilizando radiografias
panorâmicas de 12 pacientes com insuficiência renal crônica que mostravam perda
óssea cortical no ângulo mandibular. Havia boa relação entre a perda óssea cortical
com o grau de osteodistrofia renal, estabelecida por biópsia da crista ilíaca
descalcificada. Quando comparadas às espessuras corticais do ângulo mandibular
17
(ECG) de indivíduos normais, foi notada diminuição significativa nos pacientes com
osteodistrofia moderada a severa. Estas observações sugerem que a ECG pode ser
usada como parâmetro na avaliação de perda óssea patológica.
Os estudos de LANGLAIS et al. (1985) realizados em radiografias
panorâmicas e periapicais mostraram que estes exames são suficientes para um
diagnóstico adequado da anatomia da parte posterior da mandíbula na maioria dos
pacientes. Porém, podem ocorrer variações anatômicas do canal mandibular em
aproximadamente 1% dos casos.
Em 1989, YOSUE & BROOKS avaliaram uma amostra de radiografias
panorâmicas realizadas em 297 pacientes da Faculdade de Odontologia da
Universidade de Michigan com o objetivo de relacionar o forame mentual e o canal
mandibular. A amostra era composta por 57 mulheres e 66 homens com
desenvolvimento incompleto dos segundos molares; 75 mulheres e 54 homens com
desenvolvimento completo dos segundos molares e 31 mulheres e 14 homens
edêntulos na região posterior. Apenas um observador interpretou todas as
radiografias usando um negatoscópio. Este estudo mostrou que o aspecto mais
freqüente do forame mentual foi separado do canal mandibular (43%), seguido pelo
aspecto difuso (24%), contínuo (21%) e indeterminado (12%).
No ano de 1990, PHILLIPS et al. examinaram 75 mandíbulas
esqueletizadas de humanos adultos com a finalidade de determinar o tamanho, a
localização e a posição do forame mentual. O tamanho do forame mentual foi maior
no lado esquerdo da mandíbula e sua direção de emergência foi póstero-superior. A
localização mais comum do forame mentual foi inferior à coroa do segundo pré-
molar e a aproximadamente 60% da distância da extremidade da cúspide vestibular
deste dente ao bordo inferior da mandíbula.
18
Conforme ANDERSON et al. (1991), o canal mandibular apresenta um
trajeto côncavo na mandíbula. Sendo assim, o canal mandibular se aproxima da
borda alveolar na região do terceiro molar e na região do forame mentual. Portanto,
na superfície posterior do corpo da mandíbula, o canal mandibular repousa sobre a
superfície da cortical lingual e na superfície anterior do corpo da mandíbula, o canal
mandibular repousa sobre a superfície da cortical vestibular da mandíbula.
Em 1992a, PHILLIPS et al. utilizaram radiografias periapicais tomadas de
75 mandíbulas esqueletizadas para determinar a capacidade de visualização do
forame mentual assim como seu tamanho e posição. O forame foi visualizado em
75% das radiografias periapicais examinadas. Neste estudo, o forame mentual foi
visualizado acima do ápice do segundo pré-molar inferior. O tamanho radiográfico do
forame foi menor que o tamanho anatômico previamente registrado. No mesmo ano,
em outro trabalho, PHILLIPS et al. (1992b) usaram radiografias panorâmicas
realizadas em 75 mandíbulas esqueletizadas para determinar o tamanho e a posição
do forame em relação ao segundo pré-molar e chegaram a conclusão que o forame
mentual é projetado um pouco maior nestas que nas radiografias periapicais. A
posição do forame normalmente foi mesial e abaixo do ápice radiográfico do
segundo pré-molar.
Em 1992, TOH et al. examinaram o padrão do forame mentual acessório
e do nervo mentual acessório em três cadáveres de japoneses. O nervo mentual e o
nervo mentual acessório foram cuidadosamente dissecados para análise. Os
diâmetros do forame mentual acessório foram relativamente pequenos (0,74 mm;
0,80 mm; 0,89 mm). As distâncias entre os forames mentuais e os forames mentuais
acessórios foram 0,67 mm; 2,1 mm e 5,74 mm. A distribuição do nervo mentual
acessório foi diferente nos três casos. Estes nervos comunicam-se com ramos do
19
nervo facial e bucal. Sendo assim, concluíram que tais ramificações do nervo
mentual poderiam ter sido a causa de problemas anestésicos ao longo da vida de
alguns pacientes. Embora radiograficamente estas ramificações não sejam
evidentes, o clínico deve ter em mente que elas podem ocorrer e ficar atento para
isto.
No ano de 1994 e usando uma amostra de 77 mulheres, KLEMETTI et al.
determinaram a densidade mineral das camadas cortical e trabecular em quatro
regiões da mandíbula. Destas, 42 eram totalmente edêntulas e 35 tinham dentes na
região do 2° pré-molar direito ao 2° pré-molar esquerdo. A densidade mineral do
osso cortical nos lados lingual e vestibular, distalmente ao forame mentual, foi
significativamente mais elevada entre aqueles pacientes que haviam se tornado
edêntulos num período anterior de 12 a 23 anos do que entre as pacientes que
apresentavam dentes. Este estudo indicou que a atividade muscular durante
diferentes fases do edentulismo regula a densidade óssea nas regiões em que os
músculos estão inseridos.
Os pesquisadores TAGUCHI et al. (1995) estudaram a relação entre a
massa óssea mandibular e a perda dentária em 269 pacientes que não
apresentavam doença metabólica nem lesões locais que afetassem a córtex
mandibular. Em todos os indivíduos, o contorno do forame mentual foi observado em
radiografias panorâmicas. A massa óssea mandibular foi avaliada pela determinação
da Espessura Cortical Mandibular (EC) na região mentual com o uso de radiografias
panorâmicas. Também foram investigadas as relações da EC com a idade do
paciente, sexo e número de dentes presentes. Nos homens, não houve correlação
significativa entre o número de dentes presente e a EC. Entre as mulheres de 70
anos, aquelas com 15 ou mais dentes apresentaram EC significativamente maior do
20
que aquelas com menos dentes. A diminuição da massa óssea mandibular
correlacionou positivamente com a perda dentária nas mulheres.
Os estudos de FAINE (1995) enfocaram os fatores nutricionais que
influenciam a saúde óssea. A perda de tecido ósseo em adultos aumenta o risco de
fraturas ósseas que podem contribuir para a perda dentária em mulheres sadias na
pós-menopausa. A baixa massa óssea em mulheres é atribuída à hereditariedade,
deficiências de estrógenos, baixo consumo de cálcio e falta de atividade física
regular. Um alto consumo de cálcio promoverá um ótimo crescimento ósseo na
juventude, diminuindo a velocidade de perda óssea no período da pós-menopausa.
Na menopausa precoce, os estrógenos representam a única terapia efetiva para
conservação óssea. Em mulheres idosas, um alto nível plasmático da vitamina D
aumenta a absorção do cálcio, enquanto altos níveis de sódio, proteínas, álcool e
cafeína provenientes da dieta causarão aumento de perdas de cálcio na urina.
Mulheres que possuem baixa ingestão de alimentos derivados do leite podem
beneficiar-se de suplementos de carbonato de cálcio refinado que contenha vitamina
D.
O objetivo de LINDH et al. (1995), foi localizar o canal mandibular para
evitar interferência no feixe neurovascular durante a cirurgia. Foram utilizadas 2
técnicas panorâmicas e 3 técnicas tomográficas para examinar radiograficamente 6
amostras de mandíbulas. As distâncias entre a borda superior do canal e a crista
alveolar e entre a base da mandíbula e a borda inferior do canal foram medidas.
Além disto, a altura do canal foi registrada. As medidas foram realizadas por 3 ou 4
observadores e comparadas com as medidas sobre as radiografias correspondentes
às mesmas áreas. As tomografias apresentaram valores mais precisos sobre as
21
distâncias mencionadas que as panorâmicas. Houve muita controvérsia na detecção
do canal mandibular entre os observadores.
Em 1996, WYATT encontrou um canal bifurcado numa radiografia
panorâmica pré-operatória de rotina caracterizada por um forame único com dois
canais próximos, de ocorrência extremamente incomum (menos de 1%). A
ocorrência de dois canais separados foi descrita duas vezes na literatura, sendo uma
delas sem documentação. Este caso relatado pelo autor serve para relembrar que
canais múltiplos ocorrem de forma incomum, mas não rara.
Em 2000, MARDINGER et al. caracterizaram as dimensões anatômicas
do ""loop"" anterior do nervo mentual para determinar a precisão das radiografias na
identificação da sua presença e de sua dimensão. O grupo de estudo foi composto
por 46 hemimandíbulas conservadas em formol. Foram obtidas e avaliadas
radiografias da área entre o forame mentual e a linha média de cada hemimandíbula
seguida pela dissecação e exame físico da mesma área. Anatomicamente, o "loop"
anterior do nervo mentual foi observado em 13 hemimandíbulas (28%). Sua
extensão para anterior variou entre 0,4 mm e 2,19 mm, sendo que não foi observada
correlação entre a imagem da radiografia e sua forma. Dentre os "loops"
radiograficamente diagnosticados, 40% não foram visualizados no exame
anatômico. Nos casos de falso "loop" radiográfico, a correlação foi encontrada entre
o diâmetro da origem do canal incisivo e sua interpretação radiográfica. Seu aspecto
radiográfico em mandíbulas de cadáveres não revelou a ramificação real do nervo
alveolar inferior ao nervo mentual e incisivo.
No ano de 2000, YAMADA et al. descreveram um caso de alargamento do
canal mandibular, extendendo-se do forame mandibular ao forame mentual, sem
perda de sensibilidade e sem destruição óssea, causado por um linfoma maligno
22
visualizado na radiografia panorâmica, na tomografia computadorizada e na
ressonância magnética. Tratava-se de um linfoma não-Hodgkin que despertou
atenção por causa da alteração do tamanho do forame mentual e do alargamento do
canal mandibular. O alargamento do canal mandibular é um achado radiográfico
extremamente raro e na maior parte das vezes está associado à lesões
caracterizadas como malformações ou tumores benignos. Geralmente, o
alargamento do canal mandibular está restrito ao forame ou a área próxima ao
ângulo mandibular, mas neste caso o alargamento ocorreu ao longo de todo canal
mandibular e estava associado a uma lesão maligna.
Em 2000, KAUFMAN et al. apresentaram um relato de caso de canal
mandibular e foraminas acessórios observados na tomografia computadorizada.
Baseado na literatura, os canais e forames acessórios são mais comuns na
mandíbula posterior e na área de sínfise e mais freqüentes na superfície interna da
mandíbula. A simetria bilateral é comum. Existem variações de número e tamanho.
Não são descritas diferenças entre os gêneros. Podem ocorrer variações com a
idade e com a origem racial. Neste estudo, os pesquisadores apresentaram um
relato de caso de um paciente de 58 anos de idade, da Faculdade de Odontologia e
Cirurgia Oral da Universidade de Columbia, candidato à colocação de implantes na
mandíbula. As radiografias periapicais confirmaram os achados clínicos de
periodontite crônica avançada diagnosticada clinicamente. Foi realizada a tomografia
computadorizada para o planejamento dos locais dos implantes. Este exame revelou
a existência de canais acessórios bilaterais. Desta forma, ficou constatado que a
tomografia computadorizada apresenta vantagens sobre as radiografias
bidimensionais na identificação de variações anatômicas na mandíbula.
23
Em 2000, BOLLEN et al. publicaram um artigo, com o objetivo de
determinar se a imagem radiográfica do osso cortical mandibular de pacientes
idosos se relacionava com a história de fraturas osteoporóticas relatadas por cada
paciente. Os pacientes que tiveram indicação de fratura entre 1993 e 1996, todos
com mais de 60 anos e que tinham uma radiografia panorâmica, foram convidados e
entrevistados sobre o histórico da fratura (circunstâncias e ano da fratura) e sobre os
fatores de risco para a osteoporose. Os casos (n=93) eram de indivíduos que
relataram fraturas osteoporóticas (fraturas que ocorrem após um pequeno impacto).
Os controles (n=394) eram de indivíduos que não relataram fraturas traumáticas
(n=105) ou nenhuma fratura (n=289). Os autores avaliaram o córtex mandibular em
uma radiografia panorâmica, classificando como normal (margem endosteal
uniforme e afiada), desgaste moderado (evidência de reabsorção lacunar ou de
resíduos cortical endosteal), ou desgaste severo (porosidade inequívoca). Além
disso, a espessura cortical foi medida abaixo do forame mentual. Relacionaram a
cortical óssea mandibular e as fraturas causadas pela osteoporose ao afinamento
cortical da mandíbula e ao aumento da reabsorção alveolar. A conclusão que
chegaram foi de que os pacientes com relato pessoal de fraturas osteoporóticas
tendem a ter um aumento da reabsorção e afinamento do córtex mandibular.
Em 2001, DEVITO analisou 650 radiografias panorâmicas tomadas de
pacientes da FORP-USP, sob condição padrão, e encontrou algum tipo de
bifurcação do canal mandibular em 7,85% dos casos. Apesar das limitações, o
exame panorâmico é útil para identificar a anatomia do canal da mandíbula e suas
variações contribuindo para orientar o profissional e para diminuir os riscos de
insucesso em procedimentos invasivos ou não, no osso mandibular.
24
Em 2001, CROSARA et al. realizaram um estudo sobre a variação
anatômica do forame mentual cuja metodologia consistiu na padronização de nove
possíveis posições do forame mentual e posterior análise de 400 radiografias
panorâmicas obtendo-se uma tabulação de dados referente à freqüência de cada
posição, o índice de variação anatômica e a correlação de tais dados com o sexo e a
idade e o lado da mandíbula. Através deste estudo, atingiu-se o objetivo primário de
esclarecer quantitativamente e qualitativamente a posição do forame mentual e sua
variação anatômica contribuindo, dentre outras coisas, para a prática anestésica na
Odontologia.
No relato de caso de DARIO (2002) a tomografia computadorizada feita
em cortes de 4 mm foi utilizada como auxiliar para colocação de implantes acima de
um canal mandibular bifurcado. As radiografias panorâmicas e periapical são
padrões no planejamento porque permitem uma interpretação clínica adequada da
topografia do canal. Porém, aproximadamente 1% dos pacientes apresenta canal
mandibular bifurcado que pode ou não ser visualizado nas radiografias panorâmica e
periapical.
No estudo de SANCHIS et al. (2003), o objetivo foi determinar a incidência
e as características dos canais mandibulares bifurcados e usar a tomografia
computadorizada para estabelecer a proporção de confiabilidade destas imagens.
Foram utilizadas 2012 radiografias panorâmicas de pacientes submetidos a
tratamento odontológico na Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia da
Universidade de Valência, Espanha. As radiografias panorâmicas revelaram um total
de sete imagens sugestivas de canal bifurcado. A tomografia computadorizada
revelou a existência desta variante anatômica em dois dos três pacientes. Foi feita
uma análise sobre a incidência deste tipo de imagem na radiografia panorâmica,
25
suas possíveis interpretações e as implicações clínicas deste tipo de canal. Neste
estudo, 0,35 % dos canais eram bifurcados, todos os casos em mulheres entre 17 e
51 anos de idade.
O trabalho de KUZMANOVIC et al. (2003) relacionou a interpretação
visual da radiografia panorâmica com os achados anatômicos das amostras de
cadáveres. Foram feitas radiografias panorâmicas em 22 amostras de crânios
humanos que foram interpretadas por dois observadores calibrados, por meio de
dois programas de radiografias. Foi feita a dissecação bilateral em todas as
amostras. O "loop" anterior do canal mentual foi identificado em apenas seis
radiografias panorâmicas. Houve uma correlação positiva significante entre os
observadores das radiografias e os dois programas de radiografias utilizados. As
medidas anatômicas dos "loops" anteriores do ramo mentual foram visualizadas em
oito amostras dissecadas. Cinqüenta por cento dos "loops" radiograficamente
observados não foram visualizados pelos observadores em ambos os programas e
62% do "loops" anatomicamente observados não foram visualizados
radiograficamente. Sendo assim, os clínicos não devem confiar nas radiografias
panorâmicas para identificar o "loop" anterior do nervo mentual no planejamento do
implante.
Os estudos de IGBIGBI & LEBONA (2005) mostraram que o forame
mentual é encontrado na superfície ântero-lateral da mandíbula. A localização do
forame é muito importante na Odontologia assim como a avaliação macroscópica e
microscópica da morfologia e maturação das mandíbulas humanas. Estes
pesquisadores determinaram a posição e a dimensão deste forame em 70
mandíbulas de indígenas adultos da Malásia, de ambos os gêneros. A forma, o
número e a posição do forame mentual foram determinados pelo exame visual e as
26
medidas dos diâmetros vertical e transversal foram feitas usando o calibrador digital.
Na maioria dos casos, o forame mentual tinha a forma oval, orientação póstero-
superior e simetria bilateral. A posição usual do forame em relação aos dentes
mandibulares foi inferior ao segundo pré-molar. Sua posição vertical foi ligeiramente
abaixo do ponto médio da distância entre a borda inferior da mandíbula e a margem
alveolar. Sendo assim, a forma e a posição do forame mentual apresentados neste
estudo correspondem ao que vem sendo documentado na maioria dos estudos
anteriores. Contudo, existem variações na posição usual deste forame em diferentes
grupos populacionais e assim, é importante palpar este forame durante a
administração da anestesia local e interpretar as radiografias antes dos
procedimentos cirúrgicos.
Os pesquisadores CLAEYS & WACKENS (2005) chamaram a atenção na
revisão de literatura de seu trabalho para variação anatômica do canal mandibular
bifurcado, registraram os achados radiográficos de um paciente que apresentou um
canal mandibular bifurcado. Os resultados mostraram que o canal mandibular
bifurcado pode ser visualizado nas radiografias panorâmicas. Porém, informações
mais precisas sobre o trajeto do canal podem ser reveladas em secções transversais
de imagens da TC perpendiculares ao rebordo alveolar. Sendo assim, canais
mandibulares bifurcados geralmente não são visualizados em panorâmicas. A
detecção desta variação anatômica é importante devido às suas implicações clínicas
e por isto os procedimentos cirúrgicos que envolvem a mandíbula devem receber
atenção especial.
No ano de 2006, BOZIC & ILHAN HREN verificaram se existia diferença
significante nos tecidos ósseos em radiografia panorâmica de mulheres
osteoporóticas e não-osteoporóticas. Foram comparadas as imagens radiográficas
27
de 36 pacientes mulheres com osteoporose primária e 20 mulheres não
osteoporóticas da mesma faixa etária A diferença do tecido ósseo de pacientes com
osteoporose e sem osteoporose foi estatisticamente significante.
O objetivo do estudo de ROUAS et al. (2006) foi descrever três casos
raros de canal mandibular bifurcado identificado por meio de técnicas radiográficas
tridimensionais e discutir com qual freqüência estas variações ocorrem. Foi
apresentada uma revisão de literatura e os métodos de estudo foram discutidos, dos
três casos descritos de canal mandibular bifurcado, dois deles foram observados em
imagens de tomografia computadorizada (TC) e o terceiro em imagens de tomografia
computadorizada de feixe cônico (CBCT). O canal mandibular pode ser detectado
nas radiografias panorâmicas, porém, é possível fazer alguma confusão quando as
imagens bidimensionais são usadas. Apenas nas imagens tomográficas estas
características diferenciais podem ser identificadas. O caso revelado na CBCT é o
único caso relatado na literatura que usou este meio para tal identificação.
Concluindo, o canal mandibular bifurcado é muito raro sendo extremamente
importante reconhecer esta variação anatômica em qualquer procedimento cirúrgico
que envolve a mandíbula e sua presença só pode ser confirmada em imagens
tridimensionais.
Em 2006, BOGDAN et al. demonstraram que o conhecimento do trajeto
do canal mandibular e suas variações anatômicas são de grande importância
cirúrgica, especialmente em cirurgias pré-protéticas, na inserção de implantes
endósteos e durante o planejamento de próteses móveis preparadas em casos que
envolvem mandíbulas extremamente atrofiadas. A revisão de literatura sobre canais
mandibulares bifurcados feita neste estudo mostra que tais canais são achados
radiográficos. Sendo assim, os pesquisadores compararam estes resultados com os
28
achados realizados em mandíbulas secas para estudos futuros. A incidência de
canal mandibular bifurcado no exame macroscópico das mandíbulas foi maior que a
revelada nas radiografias, sendo ainda relatado um caso envolvendo canal
mandibular triplo.
Em 2006, GREENSTEIN & TARNOW consideraram a importância do
forame mentual durante procedimentos de osteotomia. Para eles, a localização do
forame mentual e a possibilidade da presença de um "loop" anterior do nervo
mentual estar presente mesialmente ao forame mentual precisam ser considerados
antes da cirurgia para implante para evitar a injúria do nervo mentual. Foram
avaliados artigos que situam a posição, o número e o tamanho do forame mentual, a
anatomia do nervo mentual e as conseqüências da injúria do nervo para informar os
clínicos que fazem este procedimento. Os resultados demonstraram que o forame
mentual parece ser oval ou circular e normalmente está localizado apicalmente ao
segundo pré-molar inferior ou entre os ápices dos pré-molares. Contudo, a
localização pode variar na mandíbula entre o canino e o primeiro molar. O forame
não aparece em radiografias convencionais e as medidas lineares precisam ser
ajustadas conforme o grau de distorção das radiografias. As imagens das
tomografias computadorizadas são mais precisas que as radiografias convencionais
para identificar o forame mentual. Estudos que comparam informações de
radiografias e cadáveres dissecados em relação ao "loop" anterior relatam que as
medidas radiográficas resultam numa porcentagem maior de achados falso-positivos
e negativos. A disfunção sensitiva devido à injúria do nervo na área foraminal pode
ocorrer caso o nervo alveolar inferior ou mentual forem atingidos durante uma
osteotomia. Baseado na literatura, foram desenvolvidos guias relacionados à
posição do forame mentual e à presença do "loop" anterior do nervo mentual para
29
evitar a injúria do nervo mentual durante a cirurgia na região foraminal. Além do guia,
recomenda-se deixar uma margem de segurança de 2 mm entre o implante e a
superfície coronal do nervo, observar o nervo alveolar inferior e forame mentual nos
filmes panorâmico e periapical antes da colocação do implante, usar imagens de TC
quando estas técnicas não deixarem clareza em relação a posição do nervo,
inspecionar cirurgicamente a posição do forame mentual quando houver suspeita do
"loop" anterior do forame mentual e, finalmente, quando a margem de segurança
estiver definida, os implantes poderão ser colocados anterior, posterior ou acima do
forame mentual.
2.2 Modalidades radiográficas para visualização do forame mentual e do canal
mandibular
Dentre os métodos radiográficos disponíveis para a visualização do canal
mandibular e do forame mentual encontram-se as radiografias periapical,
panorâmica e a tomografia computadorizada.
Os pesquisadores FISCHEL et al. (1976) examinaram 1000 radiografias
periapicais de boca toda da Faculdade de Odontologia de Jerusalém para localizar o
forame mentual tanto no plano horizontal como no vertical. O forame foi medido
separadamente em relação ao primeiro e ao segundo pré-molar com uma régua
milimetrada. No plano horizontal, 70% dos forames foram encontrados entre os pré-
molares e 22% foram encontrados no longo eixo dos pré-molares. No plano vertical,
a maior porcentagem do forame foi encontrada acima do nível do ápice dos pré-
molares.
30
O estudo de LINDH & PETERSSON (1989) comparou a radiografia
panorâmica e a tomografia convencional em relação a localização do canal
mandibular. Foram tomadas quinze radiografias panorâmicas consecutivas (10 em
mulheres entre 41 e 72 anos de idade; cinco em homens entre 57 e 63 anos de
idade). O quadrante posterior da mandíbula foi selecionado para o exame
radiográfico. Concluíram que a radiografia panorâmica é a radiografia mais utilizada
para verificar a forma e o trajeto do canal da mandíbula porque as técnicas
tomográficas nem sempre são de fácil interpretação e são mais dispendiosas. Sendo
assim, a tomografia computadorizada só seria indicada quando a posição anatômica
do canal mandibular não puder ser determinada.
As pesquisas de PHILLIPS et al. (1992b) utilizaram radiografias
panorâmicas de 75 mandíbulas humanas esqueletizadas sendo que o tamanho e a
posição do forame em relação ao segundo pré-molar foram determinados. Nas
radiografias panorâmicas, o forame aparece ligeiramente maior que nas radiografias
periapicais. A posição característica do forame foi mesial e abaixo do ápice dos pré-
molares. As radiografias panorâmicas podem mostrar o forame com um desvio para
distal e com um aumento de 23% do tamanho nas mandíbulas secas. Os resultados
mostraram que o forame foi visualizado no lado direito e esquerdo em todas as
radiografias panorâmicas. Não houve diferença significativa no tamanho dos forames
do lado direito e esquerdo. Concluíram que as radiografias panorâmicas possibilitam
uma boa visualização do forame e permitem acompanhar todo o trajeto do canal
mandibular.
O estudo de DHARMAR (1997) determinou o quanto o trajeto do canal
mandibular pode ser mais bem visualizado com o posicionamento da cabeça do
paciente em uma inclinação aproximada de - 5 graus em relação ao plano de
31
Frankfurt no aparelho panorâmico. Em 91% das radiografias realizadas nesta
posição, o forame mentual, o canal mandibular e o forame mandibular foram visíveis.
A angulação da cabeça do paciente reduziu as chances de sobreposição dos lados
contra laterais fazendo com que estas estruturas aparecessem claramente visíveis.
Em 1999, PRADO et al. utilizaram radiografias panorâmicas feitas em
mandíbulas dissecadas marcadas com esferas metálicas na região canino, pré-
molar e molar de cada hemi-mandíbula para avaliar a profundidade do canal
mandibular em relação ao rebordo alveolar e para localizar o forame mentual. Seus
resultados mostraram que as medidas obtidas nas radiografias panorâmicas na
região de pré-molar e molar, com ampliação corrigida, apresentou margem de
segurança clinicamente significante em relação ao canal mandibular. Já na região de
canino, o comprimento vertical não mostrou importância em relação ao canal
mandibular e ao forame mentual. Porém, recomendam que mesmo nas regiões nas
quais obtiver resultados que autorizem uma intervenção cirúrgica seja mantida uma
margem de segurança entre 1 e 2 mm acima do valor encontrado na leitura.
Em 2000, PINTO et al. utilizaram as radiografias panorâmica e periapical
para identificar e localizar o forame mentual e as medidas realizadas nestas imagens
foram comparadas às das peças anatômicas para verificar a eficiência destas
técnicas. Diante dos resultados, não encontraram diferenças que não justifique o uso
de uma delas quando o objetivo é visualizar o forame mentual. Porém, em relação
as mensurações, as radiografias periapicais foram as que apresentaram valores
mais fiéis ao passo que as radiografias panorâmicas apresentam imagens ampliadas
dificultando a correta avaliação das mensurações.
O estudo de KAUFMAN et al. (2000) tiveram como objetivo apresentar um
caso de canal mandibular acessório e de forame acessório bilateral observados na
32
tomografia computadorizada. Baseado na literatura, os canais e forames acessórios
ocorrem mais na mandíbula posterior e na área da sínfise e mais freqüentemente na
superfície interna que na superfície externa da mandíbula. Simetria bilateral é
comum. Existem variações no tamanho e número. Os canais e forames acessórios
são ocupados por nervos, ramos neurovasculares, arteríolas e vênulas. Não há
diferença entre os gêneros. Os resultados de sua pesquisa mostraram que as
tomografias computadorizadas apresentam vantagens sobre as radiografias
bidimensionais na identificação das variações anatômicas da mandíbula.
Em 2001, HORI et al. usaram a radiografia panorâmica em seus estudos
para identificar o curso e o nível do canal mandibular e relataram os resultados em 6
pacientes com áreas edêntulas na parte posterior da mandíbula, entre 20-61 anos
de idade, que receberam 26 implantes de pelo menos 10 mm de comprimento,
incluindo 17 deles com transposição do nervo alveolar inferior. Após a colocação dos
implantes, baseado nas definições do Conselho de Pesquisas Médicas da Inglaterra,
foram examinadas as funções neurosensoriais e a taxa de sucesso dos implantes.
Em todos os casos, a dormência pós-operatória ocorreu no lábio inferior e na área
mentual. Três anos após a cirurgia, enquanto um paciente havia recuperado
completamente as funções neurosensoriais, cinco pacientes permaneceram com
dormência parcial embora isto não tenha sido relatado como um problema por estes
pacientes. A taxa de sucesso dos implantes foi de 100% três anos após a cirurgia.
Os resultados sugerem que o nível e o trajeto do canal mandibular podem ser
identificados pré-cirurgicamente nas radiografias panorâmicas e que implantes mais
longos colocados acima do canal mandibular têm maior chance de sucesso embora
possa causar uma discreta disfunção neurosensorial no período pós-cirúrgico.
33
Para CROSARA (2001), o bloqueio anestésico do nervo mentual só é
conseguido, de acordo com a literatura consultada, quando a agulha penetra no
interior do forame, sendo assim, é prudente a realização de radiografias periapical
ou panorâmica para identificar o forame mentual antes da tentativa de anestesiar o
nervo para evitar desperdício de tempo e gastos porque otimiza a técnica anestésica
e economiza manobras no interior dos tecidos do paciente. Seu trabalho teve como
objetivo localizar a posição do forame mentual e sua variação anatômica. Estes
pesquisadores fizeram a padronização de nove possíveis posições do forame e
analisaram 400 radiografias panorâmicas. Foram tabuladas a freqüência de cada
posição e o índice de variação anatômica e tais dados foram correlacionados com a
idade e o gênero do paciente em cada lado da mandíbula. Os resultados
encontrados mostraram que, na maioria dos casos, o forame estava localizado entre
os pré-molares (49,75%) seguido pela posição no longo eixo do segundo pré-molar
(29,50%). Além disto, este estudo mostrou que a posição do forame em um lado da
mandíbula não serve como parâmetro para o bloqueio do nervo mentual do outro
lado, pois em mais da metade dos casos a localização do forame de um lado não
correspondeu a do outro.
No ano de 2001, DEVITO analisou 650 radiografias panorâmicas tomadas
de pacientes da FORP-USP, sob condições padronizadas. Dentre estas radiografias,
todas foram utilizadas para classificação dos canais bifurcados, mas apenas 349
foram utilizadas para classificar a altura do canal mandibular porque aquelas em que
não era possível visualizar todo trajeto do canal foram excluídas. Este estudo utilizou
uma classificação existente na literatura para caracterizar o canal mandibular em
Tipo 0 (sem bifurcação), Tipo I (bifurcação uni ou bilateral tipo "braço"), Tipo II
(bifurcação uni ou bilateral tipo "ilha"), Tipo III (combinação dos Tipos I e II) e Tipo IV
34
(canal originado de dois forames da mandíbula). De acordo com tal classificação,
7.85 % dos casos apresentaram algum tipo de divisão no canal mandibular. Quanto
a posição do canal em relação à base e ao rebordo foi utilizada a classificação Tipo
1 (canais bilaterais altos), Tipo 2 (canais bilaterais intermediários), Tipo 3 (canais
bilaterais baixos) e Tipo 4 (outras variações). Seus resultados permitiram concluir
que apesar de suas limitações, o exame panorâmico é útil para identificar a
anatomia do canal mandibular e suas variações contribuindo para orientar o
profissional e para diminuir os riscos e insucessos em procedimentos invasivos ou
não no osso mandibular.
Nos estudos de YLIKONTIOLA et al. (2002), as radiografias panorâmicas,
as tomografias computadorizadas e as tomografias convencionais em espiral foram
comparadas quanto a capacidade de localização do canal mandibular na direção
vestíbulo-lingual. Além disto, foram avaliadas a relação entre a cortical do canal
mandibular nas radiografias panorâmicas e a localização do canal em ambas as
tomografias. A localização vestíbulo-lingual do canal foi determinada em 20
pacientes submetidos a osteotomia sagital bilateral. A posição do canal mandibular
foi avaliada nas radiografias panorâmicas e nas tomografias. Os três métodos de
imagens foram comparados. Os resultados mostraram que o canal mandibular é
melhor visualizado na tomografia computadorizada que nas radiografias
panorâmicas. Além disto, este estudo ressaltou que as imagens panorâmicas podem
ser afetadas pela técnica e pelo equipamento usado.
DARIO, em 2002, relatou um caso cujo objetivo foi mostrar que a
tomografia computadorizada foi utilizada como um exame auxiliar para colocação de
implantes acima de um canal mandibular bifurcado. As radiografias pré-operatórias
periapical e panorâmica de um homem de 52 anos de idade foram avaliadas e o
35
forame mentual foi visualizado. Além destas radiografias, a tomografia foi utilizada
como um exame auxiliar no planejamento pré-operatório. Foram feitos cortes
tomográficos de 4 mm nos dentes 28 ao 31 e o canal mandibular bifurcado foi
claramente identificado o que não aconteceu nas radiografias panorâmica e
periapical. Para este autor, as radiografias panorâmicas e periapicais são os padrões
mínimos para um planejamento cirúrgico porque estes exames oferecem uma
interpretação clínica adequado sobre a topografia do canal mandibular e apresentam
uma precisão razoável apesar das distorções. Além disto, permitem uma visão geral
da altura óssea acima do canal mandibular e da anatomia geral, mas não oferecem
medidas confiáveis da espessura óssea. Porém, o canal bifurcado ocorre em 1% dos
pacientes e nestes casos o canal pode não ser visualizado no filme panorâmico e
periapical.
No ano de 2003, KUZMANOVIC et al. tiveram como objetivo determinar a
relação entre a interpretação visual nas radiografias panorâmicas e os achados
anatômicos nas amostras de cadáveres. Foram usadas 22 radiografias panorâmicas
de amostras de cabeças humanas aleatoriamente selecionadas. As radiografias
foram tomadas no Scanora (programa 001; ampliação de 1,3) e no aparelho
odontológico (programa 003; ampliação de 1,7) e interpretadas por dois
observadores calibrados. A dissecação anatômica bilateral foi feita em todas as
amostras. O "loop" anterior do forame mentual foi observado em apenas 6
panorâmicas (27%). Houve uma correlação positiva entre os dois observadores e os
dois programas usados. As medidas anatômicas do "loop" anterior do ramo
neurovascular do nervo mentual revelou a presença do "loop" anterior em 8
amostras dissecadas. Cinqüenta por cento das radiografias que apresentaram o
"loop" anterior do canal mentual não foram visualizadas pelos observadores nos dois
36
programas utilizados e 62% dos "loops" anatomicamente visualizados não foram
observados radiograficamente. Os resultados deste estudo mostram que os clínicos
não devem confiar apenas nas radiografias panorâmicas para identificar o "loop"
anterior do nervo mentual durante o planejamento de colocação de implantes. Além
disto, baseado nestes achados anatômicos, o planejamento cirúrgico para colocação
dos implantes deve obedecer uma margem de segurança de 4 mm a partir do ponto
mais anterior do forame.
O estudo de SAKAKURA et al. (2004), com o objetivo de avaliar o grau de
concordância entre as radiografias panorâmicas convencionais e sua imagem
invertida escaneada em relação a visualização do canal mandibular e do forame
mentual, utilizou 77 radiografias panorâmicas. A digitalização foi feita por meio do
scanner com ajuste de brilho e contraste, assim como a imagem invertida. A
extensão do canal mandibular foi dividida em região anterior, média e posterior e a
presença da linha radiopaca que caracterizava o canal mandibular foi classificada
por meio de uma escala de cinco pontos individuais. O forame mentual foi
classificado em quatro tipos: contínuo, separado, difuso e não identificado. Tanto as
radiografias panorâmicas convencionais como as imagens invertidas foram
avaliadas por três implantodontistas calibrados em dois momentos diferentes com
um intervalo mínimo de 10 dias entre eles. A concordância entre os examinadores foi
avaliada pelo método estatístico Kappa. Os resultados mostraram que o diagnóstico
de concordância nas radiografias convencionais e nas imagens invertidas para
detecção do canal mandibular e do forame mentual foi pequeno. Apesar de suas
limitações, a radiografia panorâmica é utilizada por 95% dos implantodontistas para
o planejamento cirúrgico. Porém, a Academia Americana de Radiologia Oral e
37
Maxilofacial recomendou que a radiografia panorâmica seja utilizada apenas como
um exame complementar para o diagnóstico inicial.
Nos estudos de JACOBS et al. (2004), o objetivo foi avaliar a visibilidade
de estruturas da região interforaminal da mandíbula nas radiografias panorâmicas.
Tais radiografias foram realizadas no Cranex Tome (Soredex) em 545 pacientes
usando um protocolo padrão de posicionamento e exposição. Foi utilizada uma
escala de quatro pontos para a visibilidade das estruturas neurovasculares. O canal
mandibular e o forame mentual foram observados na maioria dos casos com boa
visibilidade. Uma variação anatômica a ser considerada é o "loop" anterior do nervo
mentual que ocorreu em 11% das imagens. Sendo assim, sua pesquisa concluiu que
as radiografias panorâmicas podem ser utilizadas para visualização do forame
mentual e do "loop" anterior.
Em 2006, LASTER et al. realizaram medidas em crânios para avaliar os
erros das medidas lineares e os padrões de simetria nas imagens das radiografias
panorâmicas. Foram avaliadas 30 imagens digitais de panorâmicas tomadas em
posição ideal por meio da medição das distâncias entre os pontos anatômicos e as
referências. As diferenças entre as medidas fotográficas (controle) e as medidas
radiográficas foram comparadas. As medidas horizontais foram feitas com um fio de
20 mm na distancia entre o gônio e forame mentual (G-FM). As medidas das
distancias verticais foram feitas com um fio de 40 mm, do côndilo ao sigmóide e do
côndilo ao gônio (altura mandibular posterior ou AMP). O padrão de simetria relativa
comparando a diferença entre AMP direita e esquerda também foi calculado. As
distâncias medidas nas imagens das radiografias panorâmicas foram corrigidas
usando a distância vertical direita ou o fator de magnificação da unidade panorâmica
(1,25 x). As maiores diferenças foram observadas nas medidas horizontais. O uso de
38
um fator de correção de magnificação arbitrário foi menos preciso que o uso de
calibração interna e resultou em subestimativa das dimensões reais. Os resultados
da AMP variaram significantemente dos valores esperados em cada uma das três
posições (P < 0,005). A precisão das panorâmicas para determinar a assimetria foi
67% na posição real, 70% na posição de rotação e 47% nos crânios deitados
quando foi usada uma referência interna. Sendo assim, as radiografias panorâmicas
devem ser utilizadas com cuidado em comparações de medidas absolutas ou
relativas. Mesmo quando calibradores para distorção da imagem são usados,
medidas quanto a simetria da superfície mandibular posterior podem aparecer
irreais.
2.3 Localização horizontal e vertical do forame mentual
Em 1973, WEBER et al. fizeram um estudo radiográfico procurando
verificar qual seria a freqüência de visualização do forame mentual e sua localização
radiográfica em 816 pacientes, de ambos gêneros, selecionados na Clínica do
Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo. Foi utilizada a técnica intra-oral periapical, sendo
tomadas seis radiografias, três em cada hemiarco, na região de canino, pré-molar e
molar inferiores tendo-se o cuidado de enquadrar o primeiro pré-molar na região de
canino e o segundo pré-molar na região de molar. As radiografias foram analisadas
num negatoscópio 18 x 24 com uma lupa. Os resultados deste estudo mostraram
que a posição mais freqüente do forame é entre o primeiro e segundo pré-molar
(69,39%). Além disto, o forame mentual foi encontrado na maioria das vezes
bilateralmente (80,02%), com menor freqüência unilateralmente (13,72 %) e não foi
visualizado em 6,25 % das radiografias analisadas.
39
FREITAS et al. (1975), se propuseram a estudar a localização e as
principais variações do forame mentual em mandíbulas de humanos adultos. Foram
utilizadas 275 mandíbulas humanas de adultos de ambos os gêneros, pertencentes
a coleção craniológica da Disciplina de Anatomia da Escola Paulista de Medicina.
Foram medidas duas distâncias a partir do forame. A distância vertical foi medida até
a borda inferior da mandíbula e a horizontal até a sínfise do mento. As medidas
foram realizadas com o auxilio de um paquímetro tendo uma de suas hastes fixadas
na borda inferior ou anterior do forame. Os resultados mostraram que a média geral
da distância forame-sínfise foi 2,60 cm e forame-borda inferior da mandíbula foi 1,34
cm. A posição mais comum do forame mentual foi na altura do segundo pré-molar
inferior. Quanto a variação numérica do forame, foram observados forames
supranumerários em sete casos (2,55%) e um caso muito raro de uma mandíbula
com ausência total de forame no lado direito (0,36%).
No ano de 1976, FISCHEL et al. utilizaram um conjunto de 1000
radiografias periapicais “boca toda” e localizaram o forame mentual nos planos
vertical e horizontal. Seus resultados mostraram que a posição horizontal do forame
mentual varia do longo eixo do primeiro e segundo pré-molares, com a maior
percentagem entre eles (70%) e que na posição vertical o forame mentual encontra-
se pouco acima dos ápices dos pré-molares inferiores.
No ano de 1990, PHILLIPS et al. utilizaram 75 mandíbulas secas para
identificar o tamanho, a orientação e a posição do forame mentual. A posição
horizontal mais encontrada do forame mentual foi no longo eixo da raiz do segundo
pré-molar inferior (62,7%). A posição vertical mais prevalente foi na posição abaixo
do segundo pré-molar inferior (55,2%). Já em 1992a, PHILLIPS et al. determinaram
nas radiografias periapicais que a posição vertical do forame mentual acima do ápice
40
do segundo pré-molar inferior ocorre em 62% dos casos. Quanto a posição
horizontal, mostraram que o forame mentual está localizado entre os ápices dos pré-
molares inferiores (63 a 70%). No mesmo ano, em outro estudo, PHILLIPS et al.
(1992b), utilizaram radiografias panorâmicas de mandíbulas esqueletizadas para
determinar a localização e o tamanho do forame mentual. A posição horizontal mais
comum do forame mentual foi mesial ao segundo pré-molar inferior (50,6%) e a
posição vertical que ocorreu com mais freqüência foi abaixo do ápice do segundo
pré-molar inferior (84%). A radiografia panorâmica tem a vantagem de incluir uma
área maior de tecido duro e de permitir a visualização de uma área contínua num
único filme. A capacidade de visualizar todo o corpo da mandíbula permite uma
localização mais precisa do forame mentual tanto no plano horizontal como no plano
vertical.
No ano de 1998, JASSER & NWOKU avaliaram 414 radiografias
panorâmicas de uma população árabe para determinar a localização mais comum do
forame mentual e compararam os resultados com os de outras populações.
Concluíram que nesta população, a posição mais comum do forame mentual foi ao
longo do eixo do segundo pré-molar (45,3%) seguido por uma diferença muito
pequena pela localização entre primeiro e segundo pré-molares (42,7%). Sendo
assim, não se pode esperar com muita certeza que a posição predominante do
forame mentual seja no longo eixo do segundo pré-molar.
O estudo de MOISIWITSCH & HILL, 1998 tiveram como objetivo
identificar a posição do forame mentual numa amostra da população norte
americana. As diferenças entre etnia e gênero também foram investigadas e a
simetria da localização foi analisada em cada indivíduo. Foram estudadas 105
mandíbulas de cadáveres humanos para identificar o padrão normal de localização
41
do forame mentual. As posições vertical e horizontal foram registradas usando dois
dentes adjacentes como referência. Se os dois dentes de referência não estivessem
presentes na região do forame os dados não eram incluídos no estudo. Os
resultados deste estudo mostraram que a posição mais comum do forame mentual é
entre o primeiro e o segundo pré-molar e, finalmente alinhado à coroa do segundo
pré-molar inferior. Estes autores também mediram, em mm, a distância vertical do
forame mentual partindo da borda superior do forame até a junção cemento-esmalte
do dente mais próximo chegando a uma média de 16 mm, com variação entre 8 e 21
mm.
Os pesquisadores SIÉSSERI et al. (2000) relataram a posição do forame
mentual em relação ao segundo pré-molar inferior, analisou 54 mandíbulas humanas
secas de brasileiros adultos do acervo do anatômico da FORP-USP, com idade,
gênero e raça das amostras desconhecidas. Além disto, mediram a posição vertical
do forame mentual a partir da borda mais inferior do forame até a borda inferior da
mandíbula e concluíram que o tamanho médio do forame foi igual a 2,86 mm e que a
localização mais comum do forame foi mesialmente a um eixo traçado sobre a coroa
do segundo pré-molar (66,7%).
O trabalho de OGUZ & BOZKIR (2002) determinou a localização do
forame mentual, do forame mandibular e das estruturas anatômicas adjacentes. As
medidas foram feitas nos lados direito e esquerdo em cada uma das 34 mandíbulas
secas de humanos jovens da Turquia (entre 30-40 anos de idade). As mandíbulas
eram de indivíduos moderadamente fortes e dentados. Os resultados obtidos neste
estudo mostraram que a distância do forame mentual à borda inferior da mandíbula
foi de 14,61 mm e 14,29 mm nos lados direito e esquerdo, respectivamente. A
distancia à borda superior foi de 13,62 mm no lado direito e 14,62 mm no lado
42
esquerdo. As dimensões horizontais do forame mentual foram de 2,93 mm no lado
direito, 3,14 mm no lado esquerdo e as dimensões verticais foram de 2,38 mm no
lado direito e 2,64 mm no lado esquerdo. O forame mentual estava localizado abaixo
da raiz do segundo pré-molar inferior no lado direito em 21 crânios (61,76%) e no
lado esquerdo em 17 crânios (50%) enquanto no restante dos crânios o forame
mentual estava presente entre as raízes do primeiro e do segundo pré-molar no lado
direito de 13 crânios (38,2%) e no lado esquerdo de 17 crânios (50%). O ângulo
médio do forame mentual em relação à sua emergência foi de 96,82 graus.
AKTEKIN et al. (2003) estudaram a posição do forame mentual em 58
crânios adultos da Turquia. Estes crânios foram divididos em dois grupos de acordo
com a idade. Foi utilizado um método anteriormente publicado para determinar a
posição do forame mentual. A posição mais comum do forame foi numa linha com o
longo eixo passando entre o primeiro e o segundo pré-molar inferior. Este resultado
está de acordo com os resultados existentes na literatura. Outras medidas referentes
ao forame mentual foram apresentadas em ambos os grupos. Foram medidas as
distâncias entre o forame mentual e a sínfise mandibular (A) e a distância entre o
forame mentual e a borda inferior da mandíbula (B). Houve uma diferença
significativa entre os dois grupos em B, mas não em A.
Para SMAJILAGIC & DILBEROVIC (2004), o objetivo do estudo foi
determinar a localização precisa do forame mentual e das estruturas anatômicas
adjacentes. As medidas da posição do forame em relação as referências cirúrgicas e
aos dentes posteriores relatados foram feitas em 20 mandíbulas secas com dentição
completa e rebordo alveolar intacto do Instituto de Anatomia, da Faculdade de
Medicina, da Universidade de Sarajevo. As medidas foram feitas por métodos
antropométricos em ambos os lados das mandíbulas e comparadas com as medidas
43
feitas em radiografias panorâmicas das mesmas mandíbulas. A posição mais
comum do forame mentual foi ao longo do eixo do segundo pré-molar. No plano
vertical, o forame mentual localiza-se no ponto médio entre a borda inferior da
mandíbula e a margem alveolar. Contudo, nas radiografias panorâmicas, o forame
mentual aparece ligeiramente abaixo deste ponto médio. No plano horizontal, o
forame localiza-se aproximadamente a um terço da distância entre a sínfise
mandibular e a borda posterior do ramo da mandíbula medida numa projeção A-P e
a um quarto desta distância medida numa projeção de perfil. Os valores constantes
da distância do forame mentual à borda posterior do ramo da mandíbula de 1,065 e
a distância da linha média esqueletal de 2,11 também tornaram possível determinar
o ângulo médio de 43 graus do forame mentual. Estes valores, somados aos
padrões do forame mentual em diferentes pontos anatômicos denominados posição
vertical relativa e posição horizontal relativa, são importantes não somente sob o
ponto de vista anatômico como também sob o ponto de vista prático para estimativa
da reabsorção do rebordo e para análises ortognáticas pré-operatórias ou cirurgias
de implantes na mandíbula.
No ano de 2004, OLASOJI et al. informaram a posição mais provável do
forame mentual entre os adultos do norte da Nigéria. Foram selecionadas
aleatoriamente 157 panorâmicas de pacientes registrados no Departamento de
Cirurgia Odontológica, do Hospital Escola da Universidade de Maiduguri e 32
mandíbulas sem identificação do gênero da coleção de ossos do Departamento de
Anatomia Humana, Universidade de Maiduguri que foram examinadas para
localização do forame mentual. A localização mais comum foi entre o primeiro e
segundo pré-molares inferiores (radiografias = 34%, mandíbulas secas = 32,8%),
seguido pela posição no longo eixo dos segundos pré-molares (radiografias =
44
25,5%, mandíbulas secas = 35,9%). Não houve nenhuma diferença significante
entre homens e mulheres e a posição quantitativa foram bilateralmente simétricas na
maioria dos casos. Há quase uma chance equivalente de se encontrar o forame
mentual entre os pré-molares mandibulares e no longo eixo do segundo pré-molar
mandibular. Isto tem importância clinica na anestesia para bloqueio do nervo
mentual e na prevenção de injúria do nervo mentual durante os procedimentos
cirúrgicos.
Os pesquisadores ARI et al., em 2005 examinaram as características de
localização e antropometria do forame mentual em 36 mandíbulas de homens
adultos do último período Bizantino. Os resultados demonstraram que a posição do
forame mentual foi ao longo eixo do segundo pré-molar (50% no lado direito, 47% no
lado esquerdo), seguido pela localização entre o primeiro e o segundo pré-molar
(33% no lado direito, 36% no lado esquerdo). Quando comparado com estudos
similares anteriores, os resultados presentes neste estudo sugerem que tais
localizações do forame mentual não são diferentes apenas entre populações de
diferentes locais geográficos mas também entre os habitantes do mesmo espaço
geográfico.
O trabalho de ARAÚJO et al. (2005) analisaram a posição do forame
mentual em relação aos dentes inferiores e chamou atenção dos cirurgiões dentistas
para importância da correta localização deste forame na análise das radiografias
periapicais. Foram utilizadas 117 radiografias do arquivo da Disciplina de
Imaginologia das Faculdades Federais Integradas de Diamantina, MG. As
radiografias foram analisadas de acordo com a presença ou ausência do forame,
posição do forame em relação aos dentes inferiores, incidência nos hemiarcos direito
e esquerdo e distribuição por sexo. Dentre as radiografias analisadas, 44,4% não
45
mostraram presença do forame mentual e 55,6% exibiram tal reparo anatômico.
Dentre as radiografias positivas para o forame 69,23% apareceram no lado
esquerdo, 23,7% no direito e 7,70% em ambos os lados. O forame apresentou-se
em 72,2% entre os pré-molares, 16,6% na região dos primeiros molares e 11,2% na
região dos caninos. Os forames evidentes nos homens localizaram-se 78,78% entre
os pré-molares, 12,12% na região do primeiro molar e 9,1 % na região do canino. Os
forames evidentes nas mulheres localizaram-se 78,12% entre os pré-molares,
18,75% na região do primeiro molar e 3,13 % na região do canino. Este resultado
mostra que o forame mentual pode não ser visualizado em uma quantidade
significativa de radiografias periapicais de dentes inferiores, e quando presente
mostra-se mais evidente no hemiarco esquerdo e entre os pré-molares, não havendo
variação de posição do mesmo quanto à distribuição por sexo.
A equipe de KIM et al. (2006) tiveram como objetivo melhorar o método de
tratamento na região do forame mentual pela comparação de valores medidos in
vivo com os valores medidos nas radiografias. Cento e doze forames mentuais (72
homens, 40 mulheres) que foram expostos durante a cirurgia foram examinados. A
idade dos pacientes variou entre 12 e 69 anos de idade, com uma média de idade
de 41,8 anos. Todos os pacientes apresentavam os quatro pré-molares inferiores
completamente erupcionados. Os resultados mostraram que em 72 pacientes
(64,3%) o forame mentual estava abaixo do segundo pré-molar. Em 26,8%, ele
apareceu entre o primeiro e segundo pré-molares e em 8,9% apareceu abaixo do
primeiro pré-molar. Radiograficamente, a maioria dos forames mentuais estava
abaixo do segundo pré-molar (62,5%). A distancia media entre a extremidade da
cúspide e a borda superior do forame mentual nas medidas in vivo foi de 23,42 mm e
nas panorâmicas foi de 2,69 mm. A distancia media entre a borda superior do
46
forame mentual e a base da mandíbula foi de 14,33 mm nas medidas in vivo e de
16,52 mm nas medidas radiográficas. Concluíram então que é importante conhecer
a posição do forame mentual para colocação de implantes osteointegrados na região
dos pré-molares inferiores. A posição do forame mentual nos coreanos está mais
próxima à extremidade da cúspide dos pré-molares inferiores que nos ocidentais.
Na pesquisa de GUNGOR et al. (2006), o objetivo foi analisar a posição
mais comum do forame mentual numa população da Turquia. A amostra do estudo
incluiu 361 radiografias panorâmicas realizadas na Faculdade de Odontologia da
Universidade de Gazi. A posição mais comum do forame mentual foi entre o primeiro
e o segundo pré-molar (71,5%). O forame mentual foi simétrico em 90,4% dos
pacientes. Neste estudo, a diferença de posição do forame em diferentes grupos
éticos foi discutida.
47
3. PROPOSIÇÃO
A proposta deste estudo é a de avaliar nas radiografias panorâmicas, a
localização do forame mentual, a morfologia e a imagem radiográfica do canal
mandibular nos seguintes aspectos:
a) analisar a localização do forame mentual, no sentido horizontal, na
região compreendida entre canino e primeiro molar inferior;
b) analisar a localização do forame mentual, no sentido vertical, em
relação ao ápice do segundo pré-molar inferior;
c) estimar nas radiografias panorâmicas a visualização e a morfologia do
canal mandibular.
48
4. MATERIAL E MÉTODO
4.1 Material
O Comitê de Ética da C.P.O. São Leopoldo Mandic aprovou esta pesquisa
no dia 27/02/2007, com o protocolo no 06/470. (ANEXO I)
A amostra das radiografias panorâmicas foi selecionada do arquivo
radiográfico de uma clínica particular de radiologia odontológica, o Centro
Odontológico de Diagnóstico por Imagem, da cidade de Vitória, ES, que foram
descartadas por motivos técnicos, além de serem utilizadas outras radiografias
panorâmicas com boa qualidade, que foram digitalizadas. Todas as radiografias
panorâmicas usadas neste estudo apresentam os quatro pré-molares inferiores,
sendo que não haverá identificação do paciente a não ser quanto ao gênero e a
idade. Este critério de seleção é justificado pelo fato dos pré-molares serem
parâmetro para a localização do forame mentual nesta pesquisa.
Todas as radiografias panorâmicas desta pesquisa foram realizadas no
aparelho de raios X OP 100 Ortho Trans Instrumentarium, usando os parâmetros de
exposição e processamento adequados.
Para a análise das radiografias, estas foram colocadas sobre um
negatoscópio iluminado por quatro lâmpadas fluorescentes de 20 Watts cada. As
interpretações foram realizadas em ambiente escuro e com o auxílio de uma lupa
(aumento 4X). As imagens do forame mentual e do canal mandibular foram
decalcadas com a caneta retroprojetor para traçado sobre uma folha de papel de
acetato previamente fixado com fita adesiva sobre a radiografia panorâmica.
49
4.2 Métodos
Seguindo a metodologia utilizada por CROSSARA et al. em 2001, foram
feitos dois traços verticais nos longos eixos dos pré-molares inferiores de cada lado
e uma linha média entre eles para localização e classificação do forame mentual nas
radiografias panorâmicas selecionadas para este estudo (FIG. 1).
FIGURA 1 – Posições do forame mentual
Foram consideradas as seguintes posições do forame mentual:
a) posição 1: à distal do longo eixo do 2º PM;
b) posição 2: entre o longo eixo do 2º PM e a linha média dos longos
eixos dos PM;
c) posição 3: entre o longo eixo do 1º PM e a linha média dos longos
eixos dos PM;
d) posição 4: à mesial do longo eixo do 1º PM;
50
e) posição 5: alinhado ao longo eixo do 2º PM;
f) posição 6: alinhado ao longo eixo do 1º PM;
g) posição 7: alinhado à linha média dos longos eixos dos PM.
Foram consideradas como variação anatômica as posições nas quais o
forame mentual não se encontrar entre os pré-molares, ou seja, as posições 1e 4. A
localização vertical do forame mentual foi feita de acordo com a metodologia de
PHILLIPS et al. em 1992, que localiza o forame mentual no ápice (posição 1), acima
(posição 2) ou abaixo (posição 3) do segundo pré-molar inferior.
Na mesma folha de papel de acetato previamente fixado com fita adesiva
sobre a radiografia panorâmica também foi traçado o canal mandibular de cada lado,
na porção visível do seu trajeto. A morfologia do canal mandibular será caracterizada
pelo aspecto único ou bifurcado do seu trajeto. Além disto, foi avaliada a
visualização ou não do canal mandibular na radiografia panorâmica.
4.3 Análise estatística
A metodologia utilizada para calcular o tamanho da amostra foi
empregada com a fórmula de tamanho amostral para se estimar uma proporção. Foi
utilizada a prevalência esperada de 49,75 % para a posição horizontal do forame
mentual entre o primeiro e o segundo pré-molares inferiores com uma precisão
desejada igual a 4,9% e um nível de significância (“p valor”) igual a 5% (0,05) o que
resultou num tamanho amostral de 400 radiografias panorâmicas a serem
analisadas. Calculada a amostra necessária para a avaliação das características
mencionadas nesta pesquisa foram utilizados os seguintes métodos estatísticos:
"teste qui-quadrado" que relacionou a morfologia bilateral do canal mandibular e os
51
gêneros; o "teste ANOVA" que relacionou a posição vertical do forame mentual e a
idade em anos; o "teste de médias" que usou o "t-student" e o "desvio padrão" para
relacionar a posição horizontal do forame mentual com a média das idades e o
gênero e o "teste das medianas" que relacionou a posição vertical do forame
mentual e a morfologia do canal mandibular com a mediana das idades.
52
5. RESULTADOS
A TAB. 1 apresenta o perfil da amostra geral segundo as variáveis de
interesse.
TABELA 1 - Descrição do perfil amostral geral
Variável Categoria n Percentual
Masculino 180 45,0
Feminino 220 55,0
Gênero
Total 400 100,0
À distal do longo eixo do 2º PM 51 12,8
2º PM x LM 126 31,5
LM x 1º PM 12 3,0
À mesial do longo eixo do 1º PM 1 0,3
No longo eixo do 2º PM 132 33,0
No longo eixo do 1º PM 7 1,8
Na LM 71 17,8
Localização horizontal do
forame mentual direito
Total 400 100,0
No ápice do 2º PM 100 25,0
Acima do ápice do 2º PM 23 5,8
Abaixo do ápice do 2º PM 277 69,3
Localização vertical do
forame mentual direito
Total 400 100,0
À distal do longo eixo do 2º PM 49 12,3
2º PM x LM 130 32,5
LM x 1º PM 11 2,8
À mesial do longo eixo do 1º PM 2 0,5
No longo eixo do 2º PM 142 35,5
No longo eixo do 1º PM 7 1,8
Na LM 59 14,8
Localização horizontal do
forame mentual esquerdo
Total 400 100,0
No ápice do 2º PM 96 24,0
Acima do ápice do 2º PM 19 4,8
Abaixo do ápice do 2º PM 285 71,3
Localização vertical do
forame mentual esquerdo
Total 400 100,0
Unifurcado 320 80,0
Não visualizado 80 20,0
Morfologia bilateral do
canal mandibular
Total 400 100,0
53
A TAB. 2 descreve o perfil da amostra no gênero masculino. Podemos
perceber que na posição horizontal, o forame mentual tem maior ocorrência entre os
pré-molares inferiores, ou seja, nas posições 2
o
PM x LM, LM x 1
o
PM e na LM, tanto
no lado esquerdo quanto no lado direito, o que corresponde a 51,5% na amostra
total (41% no gênero masculino). Na posição vertical, a maior ocorrência do forame
mentual é abaixo do ápice do 2
o
PM, tanto no lado direito como no lado esquerdo, o
que corresponde a 70,5% na amostra total (72,5 % no gênero masculino).
TABELA 2 - Descrição do perfil amostral masculino
Variável Categoria n Percentual
Gênero
Masculino 180 45,0
À distal do longo eixo do 2º PM 29 16,0
2º PM x LM 47 26,0
LM x 1º PM 4 2,0
À mesial do longo eixo do 1º PM 0 0
No longo eixo do 2º PM 70 39,0
No longo eixo do 1º PM 3 2,0
Na LM 27 15,0
Localização horizontal do
forame mentual direito
Total 180 100,0
No ápice do 2º PM 41 23,0
Acima do ápice do 2º PM 12 7,0
Abaixo do ápice do 2º PM 127 71,0
Localização vertical do
forame mentual direito
Total 180 100,0
À distal do longo eixo do 2º PM 29 16,0
2º PM x LM 45 25,0
LM x 1º PM 4 2,5
À mesial do longo eixo do 1º PM 1 0,5
No longo eixo do 2º PM 77 43,0
No longo eixo do 1º PM 3 2,0
Na LM 21 11,0
Localização horizontal do
forame mentual esquerdo
Total 180 100,0
No ápice do 2º PM 37 20,0
Acima do ápice do 2º PM 10 6,0
Abaixo do ápice do 2º PM 133 74,0
Localização vertical do
forame mentual esquerdo
Total 180 100,0
Unifurcado 148 82,0
Não visualizado 32 18,0
Morfologia bilateral do
canal mandibular
Total 180 100,0
54
A TAB. 3 descreve o perfil da amostra no gênero feminino. Podemos
perceber que na posição horizontal, o forame mentual tem maior ocorrência entre os
pré-molares inferiores, ou seja, nas posições 2
o
PM x LM, LM x 1
o
PM e na LM, tanto
no lado esquerdo quanto no lado direito, o que corresponde a 51,5% na amostra
total (59,5% no gênero feminino). Na posição vertical, a maior ocorrência do forame
mentual é abaixo do ápice do 2
o
PM, tanto no lado direito como no lado esquerdo, o
que corresponde a 70,5% na amostra total (68,5% no gênero feminino).
TABELA 3 - Descrição do perfil amostral feminino
Variável Categoria n Percentual
Gênero
Feminino 220 55,0
À distal do longo eixo do 2º PM 22 10,0
2º PM x LM 79 36,0
LM x 1º PM 8 4,0
À mesial do longo eixo do 1º PM 1 0,5
No longo eixo do 2º PM 62 28,0
No longo eixo do 1º PM 4 1,5
Na LM 44 20,0
Localização horizontal do
forame mentual direito
Total 220 100,0
No ápice do 2º PM 59 27,0
Acima do ápice do 2º PM 11 5,0
Abaixo do ápice do 2º PM 150 68,0
Localização vertical do
forame mentual direito
Total 220 100,0
À distal do longo eixo do 2º PM 20 9,0
2º PM x LM 85 39,0
LM x 1º PM 7 3,0
À mesial do longo eixo do 1º PM 1 0,5
No longo eixo do 2º PM 65 29,5
No longo eixo do 1º PM 4 2,0
Na LM 37 17,0
Localização horizontal do
forame mentual esquerdo
Total 220 100,0
No ápice do 2º PM 59 27,0
Acima do ápice do 2º PM 9 4,0
Abaixo do ápice do 2º PM 152 69,0
Localização vertical do
forame mentual esquerdo
Total 220 100,0
Unifurcado 173 78,0
Não visualizado 47 22,0
Morfologia bilateral do
canal mandibular
Total 220 100,0
55
Na TAB. 4 está demonstrada a média de idade e o desvio padrão total da
amostra. O teste t-student testa se há associação entre idade x gênero; "p valor"
maior que 0,05 (5%) mostra que a amostra é homogênea quanto a distribuição das
faixas etárias nos gêneros. Quanto à morfologia bilateral do canal mandibular,
mostra que há uma diferença estatisticamente significante, pois "p valor" é menor
que 0,05 (5%). Isso quer dizer que a maior idade interfere na visualização
radiográfica do canal mandibular.
TABELA 4 - Teste de Médias para verificação das associações
Variáveis n Média Desvio padrão t-student p-valor
Idade (anos)
400 33,8 14,3 - -
Gênero
Masculino 180 33,1 14,3 -0,908 0,365
Feminino 220 34,4 14,2
Morfologia bilateral
do canal mandibular
Unifurcado 320 31,4 12,9 -7,102
0,000
Não visualizado 80 43,3 15,6
Na TAB. 5 o teste de qui-quadrado mostra não haver associação
estatística significante entre morfologia bilateral do canal mandibular segundo o
gênero, pois "p-valor" é maior que 0,05 (5%) num intervalo de confiança de 95%.
TABELA 5 - Teste de qui-quadrado para morfologia do canal mandibular segundo o gênero
Morfologia bilateral do canal mandibular
Gênero
Unifurcado Não visualizado Total
qui-quadrado p-valor
Masculino 148 (37%) 32 (8%) 1,0101 0,3149
Feminino 172 (43%) 48 (12%) 400 (100%)
56
Na TAB. 6 o teste de ANOVA demonstra uma relação estatisticamente
significante de "p-valores" menores que 0,05 (5%), mostrando que a posição acima
do ápice do 2°PM é relacionada aos mais jovens.
TABELA 6 - Teste de médias para verificação de associação entre posição vertical e
idade em anos
Localização vertical do
forame mentual
Média
(anos)
n
Desvio
padrão
ANOVA p-valor
Direito
5,038 0,007
No ápice do 2º PM 34,1 100 13,0
Acima do ápice do 2º PM 24,7 23 11,6
Abaixo do ápice do 2º PM 34,4 277 14,7
Total 33,8 400 14,3
Esquerdo
No ápice do 2º PM 33,9 96 13,4 3,122 0,045
Acima do ápice do 2º PM 25,9 19 10,9
Abaixo do ápice do 2º PM 34,3 285 14,6
Total 33,8 400 14,3
O GRÁF. 1 e o GRÁF. 2, são gráficos de médias das idades e desvio
padrão para as posições horizontais de 1 a 7 do forame mentual. Os pontos negros
são as médias e as alças são os desvios, num intervalo de confiança de 95%.
GRÁFICO 1 – Localização horizontal do
forame mentual esquerdo
GRÁFICO 2 – Localização horizontal do
forame mentual direito
57
Posição Horizontal de 1 a 7: Posição 1, à distal do longo eixo do 2
0
PM
inferior; Posição 2, entre o longo eixo do 2
0
PM inferior e a linha média dos longos
eixos dos pré-molares inferiores; Posição 3, entre a linha média dos longos eixos
dos pré-molares inferiores e o longo eixo do 1
0
PM inferior; Posição 4, à mesial do
longo eixo do 1
0
PM inferior; Posição 5, no longo eixo do 2
0
PM inferior; Posição 6, no
longo eixo do 1
0
PM inferior e Posição 7, na linha média dos longos eixos dos pré-
molares inferiores. * Variação anatômica: Posições 1 e 4.
Os GRÁF. 3 e 4, são os gráficos de box-plot que demonstram os valores
medianos representados pelo traço principal negro. As barras em azul representam
50% dos valores da amostra em torno do valor mediano. As alças representam cada
uma 25% dos valores extremos da amostra.
GRÁFICO 3 – Localização vertical do
forame mentual direito
GRÁFICO 4 – Localização vertical do
forame mentual esquerdo
Posição Vertical de 1 a 3: Posição 1, no ápice do 2
o
PM inferior; Posição 2,
acima do ápice do 2
o
PM inferior e Posição 3, abaixo do ápice do 2
o
PM inferior.
58
O GRÁF. 5 ressaltou os pontos discrepantes quanto às idades avançadas
de pacientes com canal mandibular único. O contrário ocorreu com a não
visualização do canal em pacientes muito jovens.
GRÁFICO 5 – Morfologia bilateral do canal mandibular
59
6. DISCUSSÃO
Neste estudo, foram feitas algumas considerações no cálculo de tamanho
da amostra para as análises estatísticas. A metodologia utilizada para calcular o
tamanho da amostra foi empregada com a fórmula de tamanho amostral para se
estimar uma proporção. Foi utilizada a prevalência esperada de 49,75 % para a
posição horizontal do forame mentual entre o primeiro e o segundo pré-molares
inferiores com uma precisão desejada igual a 4,9% e um nível de significância (“p
valor”) igual a 5% (0,05) o que resultou num tamanho amostral de 400 radiografias
panorâmicas a serem analisadas.
O cálculo de tamanho da amostra constatou que a amostra de 400
radiografias panorâmicas foi suficiente para mensurar a posição horizontal entre o
primeiro e segundo pré-molar inferior, que segundo CROSARA et al. (2001) ocorreu
em 49,75% da sua amostra. O mesmo resultado se aplica à posição vertical abaixo
do segundo pré-molar inferior, que segundo PHILLIPS et al. (1992b) ocorreu em de
84% da sua amostra. Quanto ao canal mandibular, a visualização ou não
visualização foi uma outra característica possível de ser avaliada na amostra deste
estudo. Porém, segundo o cálculo de tamanho da amostra, a amostra de 400
radiografias panorâmicas deste estudo foi insuficiente para mensurar a ocorrência do
canal mandibular bífido. Apesar de não sido encontrado nenhum canal mandibular
bífido neste estudo, segundo os cálculos estatísticos, para tal avaliação ser
confiável, seria necessária uma amostra de 1350 radiografias panorâmicas.
A identificação do forame mentual e do canal mandibular representam
uma grande importância clínica em procedimentos de rotina como anestesias
60
realizadas na dentística, periodontia e endodontia e em procedimentos mais
sofisticados como cirurgias ortognáticas, colocação de implantes, dentre outros.
Em 2001, CROSARA et al. mostrou que a posição do forame mentual em
um lado da mandíbula não serve como parâmetro para o bloqueio do nervo mentual
do outro lado pois em mais da metade dos casos de sua amostra a localização do
forame de um lado não correspondeu a do outro. Este resultado vai de acordo com
os resultados obtidos neste estudo. Os gráficos de estatística descritiva que
apresentam a posição horizontal e vertical do forame mentual mostram que as
barras nos lados direito e esquerdo são assimétricas na maioria das vezes. Isto quer
dizer que a posição do forame mentual do lado direito não corresponde à posição do
forame mentual do lado esquerdo (APÊNDICES 1A, B).
O profissional que faz algum procedimento cirúrgico na mandíbula deve
ter em mente que o forame mentual sofre variações nas posições vertical e
horizontal, variações de número, forma e tamanho. Além disto, pode ser confundido
com lesões patológicas. O canal mandibular também apresenta variações
morfológicas. Por estas razões, vários autores tais como FREITAS et al. (1975),
YOSUE & BROOKS (1989), PHILLIPS et al. (1990, 1992a, b) e CROSARA et al.
(2001) já ressaltaram a importância do estudo desta região.
Segundo a literatura, a posição horizontal do forame mentual varia na
região compreendida entre canino e primeiro molar. Os estudos de TOH et al.
(1992), FISCHEL (1976), WEBER et al. (1973), SWEET (1959) e PHILLIPS et al.
(1992a) mostram a localização predominante do forame mentual como sendo entre o
primeiro e o segundo pré-molares inferiores. Já nos estudos de FREITAS et al.
(1975) o forame mentual prevaleceu na região do segundo pré-molar inferior. Em
1989, NEO localizou o forame mentual entre o segundo pré-molar e o primeiro
61
molar. Outras localizações menos ocorrentes foram relatadas nos estudos de
WEBER et al. (1973) e SWEET (1959) que identificaram o forame mentual na região
de canino e na região da raiz mesial do primeiro molar.
A literatura mostra a ocorrência da posição horizontal do forame mentual
entre os pré-molares inferiores. Na TAB. 1, as posições 2
o
PM x LM, LM x 1
o
PM e na
LM correspondem a posição entre os pré-molares inferiores. Sendo assim, neste
estudo, o forame mentual também ocorreu quase sempre entre os pré-molares
inferiores, ou seja, em 51,5 % dos casos ocorreu nesta posição; em 34,5% dos
casos ocorreu alinhado ao longo eixo do segundo pré-molar; em 12,5 % dos casos
ocorreu próximo ao primeiro molar; e em 0,4 % ocorreu próximo ao canino.
A posição horizontal e vertical do forame mentual nos gêneros feminino e
masculino acima dos 10 anos apresenta maior ocorrência entre os pré-molares
inferiores (posições 2, 3 e 7) e abaixo do ápice do segundo pré-molar inferior
(posição 3), respectivamente.(APÊNDICES 1A, B).
Os GRÁF. 1 e 2 mostram o forame mentual nas posições horizontais de 1
a 7. Podemos observar que a posição 3 (LM x 1
0
PM) foi a posição que apresentou
maior variabilidade. A média de idade do forame mentual nos lados direito e
esquerdo nesta posição foi de 30 anos. Como os desvios também foram grandes
neste ponto, podemos concluir que esta mesma posição se repete muito tanto em
pacientes bem acima dos 30 anos como em pacientes bem abaixo dos 30 anos, ou
seja, com grande variabilidade. Outro fato que podemos observar nestes gráficos é
que as posições 1 (à distal do 2
0
PM) e 4 (à mesial do 1
0
PM) que correspondem a
posição de variação anatômica do forame mentual ocorrem em torno dos 15 e dos
35 anos de idade tanto no lado esquerdo como no lado direito. Como os desvios
nestes pontos são pequenos, isto quer dizer que esta situação se repete nas faixas
62
etárias pouco abaixo e pouco acima dos 15 anos e pouco abaixo e pouco acima dos
35 anos, ou seja, com pouca variabilidade.
Quanto à posição vertical, PHILLIPS et al. (1992b) encontraram a grande
maioria dos forames mentuais localizados abaixo dos ápices dos pré-molares (84%)
seguidos pela posição acima do ápice deste dente (10%). Neste estudo, conforme é
mostrada na TAB. 1, a posição vertical predominante do forame mentual também foi
abaixo do ápice do segundo pré-molar inferior (70,5%), mas, diferente do autor
anteriormente citado, a segunda posição mais prevalente foi no ápice deste mesmo
dente (24,5%). Os GRÁF. 3 e 4 são gráficos de Medianas que mostram a posição
vertical do forame mentual. A posição três que corresponde a posição abaixo do
ápice do segundo pré-molar inferior fica próximo do valor mediano aproximadamente
igual a 30 anos. Podemos observar a presença de alças longas na posição três
mostrando que tal posição ocorre muito em praticamente todas as faixas etárias da
amostra, ou seja, dos 10 aos 50 anos ou mais.
LANGLAIS et al. (1985) classificaram o canal mandibular em bífido e não-
bífido. WYATT (1996), DARIO (2002) e SANCHIS (2003) encontraram o canal
mandibular bífido em 1% das radiografias de seus estudos. Segundo o cálculo de
tamanho da amostra, 400 radiografias panorâmicas seriam insuficientes para avaliar
tal característica. Sendo assim, na amostra reduzida deste estudo para analisar tal
característica, não foi identificado nenhuma hipótese de canal mandibular duplo ou
ramificado, tanto no gênero feminino como no gênero masculino. (APÊNDICES 2A e
2B)
Os trabalhos de ATKINSON & WOODHEAD (1968); BRAS et al. (1982);
KLEMETTI et al. (1994); TAGUCHI et al. (1995); FAINE (1995); BOLLEN et al.
(2000) e BOZIC et al. (2006) mostram as alterações que podem ocorrer no
63
trabeculado ósseo com o avançar da idade, pela perda dos dentes, pela
osteoporose, por causa da menopausa, pelos hábitos alimentares e/ou em
consequência de doenças sistêmicas. A TAB. 4 comprova que a não visualização do
canal mandibular está associado aos mais velhos. O GRÁF. 5 mostra que tal
dificuldade também pode estar associada aos mais jovens. Neste estudo, o canal
mandibular foi menos visualizado nas faixas etárias entre 10-19 anos e acima dos 40
anos. (APÊNDICES 3A, 3B, 4A e 4B). Tal dificuldade em visualizar as corticais do
canal mandibular nestas faixas etárias também pode ocorrer porque da mesma
forma que o trabeculado mais esparso e pouco condensado nas panorâmicas de
pacientes com 10 a 19 anos é pouco visível, o mesmo pode ocorrer com os
pacientes com menor densidade óssea nas idades acima de 40 anos pelo aumento
de estruturas não radiopacas.
A radiografia panorâmica, apesar de suas limitações, apresenta as
vantagens da simplicidade da técnica, menor dose de radiação e visualização de
ambos os lados da maxila e da mandíbula num único filme radiográfico. Além disto,
pode ser utilizada na prática clínica do dia-a dia para localização do forame mentual
e do canal mandibular. Porém, em casos mais específicos, devemos lançar mãos de
técnicas mais avançadas como a tomografia computadorizada.
64
7. CONCLUSÃO
Diante dos resultados deste estudo podemos concluir que:
a) quanto à posição horizontal do forame mentual encontramos: entre os
pré-molares inferiores (51,5% sendo 59,5% no gênero feminino; 41%
no gênero masculino) seguido pela posição no longo eixo do 2
0
PM
inferior (34,5% sendo 29% no gênero feminino; 41% no gênero
masculino);
b) quanto à posição vertical do forame mentual encontramos: abaixo do
ápice do 2ºPM inferior (70,5% sendo 68,5% no gênero feminino;
72,5% no gênero masculino) seguido pela posição no ápice do 2ºPM
inferior (24,5% sendo 27% no gênero feminino; 21,5% no gênero
masculino);
c) não foi possível avaliar a incidência de canais mandibulares bifurcados
nesta amostra;
d) o canal mandibular foi menos visualizado nas radiografias
panorâmicas nas faixas etárias entre 10-19 anos e acima de 40 anos,
em ambos gêneros;
e) finalmente concluímos que a observação do forame mentual e do
canal mandibular nas radiografias panorâmicas é uma boa opção para
o clínico analisar estas estruturas assim como sua relação com as
estruturas adjacentes, embora não seja confiável para realização de
mensurações por se tratar de uma imagem bidimensional; sendo
65
assim, as imagens panorâmicas não devem ser utilizadas como único
exame antes de procedimentos cirúrgicos na Odontologia.
66
ABSTRACT
This study was performed to show the results from the research on
panoramic radiographies from a private dentistry radiology clinic, in Vitória, Espírito
Santo to locate the mentual foramen within an area between the lower first molar and
canine as well as the morphology of the mandibular canal. Four hundred panoramic
radiographies from humans above ten years old of both gender were analyzed. The
methodology used in this study was similar to the one used by Crosara et al. in 2001
and Phillips et al. in 1992. The selected radiographies were individually examined on
the view box and an acetate paper was fixed on each panoramic radiography.
Vertical lines were made in the long axis of the inferior pré-molars in each side and a
middle line between them was made to locate the mentual foramen. The course of
the mandibular canal was designed. The greater horizontal position of the mentual
foramen was 50% between the lowers pré-molars following 35% by the position at
the long axis of the second lower pré-molar; at the vertical position, the mentual
foramen had 70% occurrence down from the apical root of the second lower pré-
molar following 24% by the position at the apical root of the second lower pré-molar;
there was no bifid canal in this study and the mandibular canal was less visible in the
panoramic radiography at the ages between 10-19 and upper 40 years old, of both
gender. The panoramic radiography can be used by the professionals to evaluate the
position of the mentual foramen and the morphology of the mandibular canal not as
the only radiographic exam but as a complementary radiographic exam.
Keywords: Anatomic landmarks. Panoramic radiography. Radiographic interpretation.
67
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0%
20%
40%
60%
80%
1234567123
POSIÇÃO HORIZONTA L POSIÇÃO V ERTICAL
Lado Direito
Lado Esquerdo
APÊNDICE 1A. Tabela da posição horizontal e vertical do forame mentual nas panorâmicas
deste estudo
Lado Direito Lado Esquerdo
POSIÇÃO HORIZONTAL
Número % Número %
1
À distal do longo eixo do 2º PM 51 12,75% 49 12,50%
2
2º PM X LM 126 31,50% 130 32,50%
3
LM X 1º PM 12 3,00% 11 2,75%
4
À mesial do longo eixo do 1º PM 1 0,25% 2 0,50%
5
No longo eixo do 2º PM 132 33,00% 142 35,50%
6
No longo eixo do 1º PM 7 1,75% 7 1,75%
7
Na LM 71 17,75% 58 14,50%
Lado Direito Lado Esquerdo
POSIÇÃO VERTICAL
Número % Número %
1
No ápice do 2º PM 100 25,00% 96 24,00%
2
Acima do ápice do 2º PM 23 5,75% 19 4,75%
3
Abaixo do ápice do 2º PM 277 69,25% 285 71,25%
APÊNDICE 1 B -Gráfico da posição horizontal e vertical do forame mentual nas
panorâmicas deste estudo
APÊNDICE 2A - Tabela Morfologia e visualização do canal mandibular nas panorâmicas deste estudo
Canal Mandibular
Lado Direito Lado Esquerdo
Total %
Total %
Uni 320
80,00%
Uni 320
80,00%
Bifurc. 0
0,00%
Bifurc. 0
0,00%
V 321
80,25%
V 321
80,25%
NV 79
19,75%
NV 79
19,75%
APÊNDICE 2B. Morfologia e visualização do canal mandibular nas panorâmicas deste estudo
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Uni Bifurc. V NV
TOTAL GERAL
Lado Direito
Lado Esquerdo
Uni: Unifurcado; Bifurc.: Bifurcado; V: Visualizado; NV: Não Visualizado
0%
20%
40%
60%
80%
100%
10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 Acima de 50
Faixa Etária
Masculino
Visualizado
Não Visualizado
APÊNDICE 3A. Tabela da visualização do canal mandibular nas panorâmicas do gênero masculino.
APENDICE 3B. Gráfico da visualização do canal mandibular nas panorâmicas do gênero masculino
Masculino
Lado Direito Lado Esquerdo
Visualizado
Não
Visualizado
Visualizado
Não
Visualizado
Faixa
Etária
Número
%
Número
%
Número % Número %
10 a 19
34 91,89% 3 8,11% 34 91,89% 3 8,11%
20 a 29
42 93,33% 3 6,67% 42 93,33% 3 6,67%
30 a 39
38 90,48% 4 9,52% 38 90,48% 4 9,52%
40 a 49
18 62,07% 11 37,93% 18 62,07% 11 37,93%
Acima de 50
16 59,26% 11 40,74% 16 59,26% 11 40,74%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 Acima de 50
Faixa Etá r ia
Feminino
Visualizado
Não Visualizado
APÊNDICE 4A. Tabela da visualização do canal mandibular nas panorâmicas do gênero feminino
Feminino
Lado Direito Lado Esquerdo
Visualizado
Não
Visualizado
Visualizado
Não
Visualizado
Faixa
Etária
Número
%
Número
%
Número % Número %
10 a 19
34 82,93% 7 17,07% 34 82,93% 7 17,07%
20 a 29
47 58,02% 2 2,47% 47 58,02% 2 2,47%
30 a 39
49 96,08% 2 3,92% 49 96,08% 2 3,92%
40 a 49
28 71,79% 11 28,21% 28 71,79% 11 28,21%
Acima de 50
15 37,50% 25 62,50% 15 37,50% 25 62,50%
APÊNDICE 4B. Gráfico da visualização do canal mandibular nas panorâmicas do gênero feminino
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