ads:
Universidade de São Paulo
Faculdade de Saúde Pública
Saúde Bucal no Programa Saúde da Família no município
de São Paulo:
uma perspectiva do usuário
Mara Silvia Galletti Munkeviz
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Pública para obtenção do título
de Mestre em Saúde Pública.
Área de Concentração: Serviços de Saúde Pública
Orientadora: Profª Drª Maria Cecília Focesi Pelicioni
São Paulo
2009
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Saúde bucal no Programa Saúde da Família no Município
de São Paulo:
uma perspectiva do usuário
Mara Silvia Galletti Munkeviz
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação
em Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Mestre em Saúde Pública.
Área de concentração: Serviços de Saúde Pública
Orientadora: Profª Drª Maria Cecília Focesi Pelicioni
São Paulo
2009
ads:
É expressamente proibida a
comercialização deste documento
tanto na sua forma impressa como
eletrônica. Sua reprodução total ou
parcial é permitida exclusivamente
para fins acadêmicos e científicos,
desde que na reprodução figure a
identificação do autor, título, e ano da
dissertação.
“TEM CERTOS DIAS EM QUE EU
PENSO EM MINHA GENTE E SINTO
ASSIM TODO MEU PEITO SE
APERTAR. PORQUE PARECE QUE
ACONTECE DE REPENTE FEITO UM
DESEJO DE EU VIVER SEM ME
NOTAR. IGUAL A COMO QUANDO EU
PASSO NO SUBÚRBIO EU MUITO BEM
VINDO DE TREM DE ALGUM LUGAR. E
AÍ ME DÁ UMA INVEJA DESSA GENTE
QUE VAI EM FRENTE SEM NEM TER
COM QUEM CONTAR” – CHICO
BUARQUE E VINICIUS DE MORAES
AO CÉSAR, COM SAUDADES
AO EMERSON E AO BRUNNO, COM AMOR
.
AGRADECIMENTOS
Agradeço imensamente à minha mestra Maria Cecília Focesi Pelicioni, que muito
mais do que orientadora, se tornou grande amiga e uma referência de vida.
Obrigada pela amizade, confiança depositada e pelo brilhante trabalho como
orientadora.
A meus pais José Antonio e Lia, não só pelo amor que sempre me deram e pelo
incentivo constante aos estudos, mas por aquilo que sou.
A meu irmão Fernando, pelo constante carinho.
À minha irmã Maria Cecília pelo constante companheirismo e incentivo aos estudos.
Às professoras Fabíola Zioni e Regina Auxiliadora de Amorim Marques pelas
valiosas críticas e sugestões na banca de qualificação e na pré-banca que muito
contribuíram para o aprimoramento este trabalho.
Aos grandes amigos Andréa Tomie, Mariana Citino, Patrícia Raineri, Dedé Ribeiro,
Rosana Bazzo, Adriana Rossi, Eduardo Sodré, Marcinha Cecilio, Débora e José
Oller, Sylvia e Sérgio Kamimura, Adriana e Eduardo Mutarelli, Carla e Márcio
Luvizoto, pela amizade e carinho e que de distintas maneiras estiveram comigo e
contribuíram nesta tarefa.
Aos professores e amigos do curso de especialização em Promoção da Saúde da
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, o qual impulsionou
minha trajetória do mestrado.
Aos meus sogros Leonardo e Filó que, por meio da ajuda constante na vida pessoal,
proporcionaram tranquilidade para a realização deste trabalho.
À equipe de saúde bucal da UBS Vila Espanhola (Adriano, Michelli, Bruno, Marta,
Vera, Patrícia, Kátia, Regiane, Luciana e Nanci) com que convivi durante os meses
da pesquisa e que me acolheu como um membro da equipe.
A Andréa e Américo Pelicioni, com quem tive o prazer de conviver durante todo o
tempo, pela solidariedade e afeto.
Aos amigos de trabalho Jorge Iqueuti, Carlos Alberto, Rosana, Margareth e a toda a
diretoria do SINSAUDESP, pelo apoio durante todo o tempo do mestrado.
À Maria Lucia e ao José, funcionários da Biblioteca da FSP, pelas constantes ajudas
durante minha fase de estudo.
A todos os funcionários da Pós-Graduação da FSP, em especial, Sonia, Cidinha,
Samantha e Lívia pela atenção e auxilio indispensável.
E enfim, aos grandes atores deste trabalho, os usuários da UBS Vila Espanhola
participantes desta pesquisa, meus sinceros e eternos agradecimentos pela
colaboração e presteza.
Munkeviz MSG. Saúde Bucal no Programa Saúde da Família no
Município de São Paulo: uma perspectiva do usuário [dissertação de
mestrado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP, 2009.
RESUMO
Introdução – Este trabalho objetivou analisar a recente inserção da saúde bucal no
Programa Saúde da Família (PSF) no que se refere ao vínculo, ao acesso, à
integralidade da atenção e à resolutividade dos problemas de saúde bucal. Objetivo
- Identificar as opiniões, percepções e necessidades dos usuários adultos da UBS
Vila Espanhola, município de São Paulo, em relação à sua saúde bucal e ao serviço
de atenção à saúde bucal a eles oferecido pelo PSF. Metodologia – Pesquisa
qualitativa, composta pelas seguintes etapas: observação sistemática das atividades
da equipe de saúde bucal da UBS estudada e entrevista com os usuários adultos,
maiores de 18 anos, que tiveram algum tipo de atendimento odontológico na UBS
nos últimos 6 meses. Na fase de análise optou-se pela técnica de análise de
conteúdo. Resultados – Realizaram-se 25 entrevistas e percebeu-se que a inserção
do PSF aumentou o acesso da população estudada na região da UBS, aumento que
trouxe maior demanda por serviços especializados em odontologia. Contudo, os
usuários não estão conseguindo utilizar esses serviços de atenção secundária em
saúde bucal. As entrevistas também trouxeram algumas questões levantadas pelos
usuários, como a constante troca de dentistas na equipe, comprometendo o vínculo,
a falta de autonomia dos usuários com relação à própria saúde bucal, a da falta de
credibilidade no setor público, a do papel do ACS na equipe, a da forma como são
efetuados os grupos de escovação, a questão do espaço físico onde são realizados
os atendimentos e a forma como é aplicado o princípio da equidade para priorizar os
atendimentos. Conclusão - A inserção da saúde bucal no PSF trouxe alguns
avanços, porém precisa ser reavaliada para realmente conseguir atingir suas
principais propostas, como a integralidade da atenção, a equidade, entre outras.
.
Descritores: Saúde Bucal Coletiva; Programa Saúde da Família; Percepção do
Usuário.
Munkeviz MSG. Buccal Health in Family Health Program in the city of
São Paulo: the patient’s perceptions. [dissertation]. São Paulo (BR):
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 2009
ABSTRACT
Introduction –This study aims to analyze the recent insertion of oral health in the
Family Health Program – PSF considering link, access, integrity of attention and in to
oral problems resolution. Buccal Health, which has always been apart from health
public politics in this country, has now the opportunity to, at last, be part of the Unified
Health System. Objective – Identify opinions, perceptions and necessities of the
adult’s patients from Vila Espanhola UBS (Health Basic Unity), São Paulo city, in
relation to dental health and the service of attention to buccal health offered by the
PSF. Methodology – Qualitative research made of the following steps: systematic
observation of the activities done by the buccal health team of the studied UBS, and
interview with the adult patients, older than 18, that had any kind of attention in the
past six months. In the analyses phase, we opted by the content analysis. Results: It
was done 25 interviews and it was noticed that the insertion of PSF increased the
access of the studied population in the UBS region, however this increase brought a
bigger demand by specialized oral services. The patients are not being able to have
access to those secondary attentions in buccal health. The interviews also brought
some patient’s question such as the constant changing of the dentists in the team -
compromising the link, lack of patients’ autonomy in relation to their own oral health,
lack of credibility of public politics, the roll of the ACS in the team, the way how it is
applied the equity principle to prioritize the cares. Conclusion: The insertion of
buccal health in the PSF brought some advances, however it needs to be
reevaluated to really reach its main proposals as integrality of attention, equity among
others needs.
Descriptors: Collective Buccal Health; Family Health Program – PSF; Patient’s
Perceptions.
ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO 001
1.1 ODONTOLOGIA SOCIAL 012
1.2 O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF) 016
1.3 O PSF NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO 022
1.4 A SAÚDE BUCAL NO PSF 027
1.5 PROMOÇÃO DA SAÚDE, SAÚDE BUCAL E O PSF 032
1.6 O CONCEITO DE PERCEPÇÃO 037
2. OBJETIVOS 042
2.1 OBJETIVO GERAL 042
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 042
3. METODOLOGIA 044
3.1 CENÁRIO DE ESTUDO 044
3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO 046
3.3 INSTRUMENTOS DE PESQUISA 047
4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 052
4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS USUÁRIOS 056
4.2 PERCEPÇÕES E REPRESENTAÇÕES DA IMPLEMENTAÇÃO DA
SAÚDE BUCAL NO PSF – OS PRINCÍPIOS DO PROGRAMA 061
4.2.1 Vínculo entre Usuário e Profissional de Saúde 061
4.2.2 Acesso aos Serviços de Saúde Bucal 067
4.2.3 A Integralidade da Atenção em Saúde Bucal. Alguns Aspectos da
Referência e da Contra-referência 070
4.2.4 Equidade no Trabalho da Equipe 077
4.3 PERCEPÇÕES E REPRESENTAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO DA
ATENÇÃO
4.3.1 A Educação em Saúde Realizada pela Equipe 083
4.3.2 O Papel do ACS no PSF 088
4.3.3 A Credibilidade da População no Serviço Público 093
4.3.4 O Atendimento Compartilhado e a Privacidade no Atendimento: A
Questão do Espaço Físico 096
5. CONCLUSÕES 100
6. RECOMENDAÇÕES E SUGESTÕES 107
7. REFERÊNCIAS 110
8. ANEXOS 123
Anexo 1 – Instrumento de Pesquisa - Questionário
Anexo 2 – Cronograma do Projeto
Anexo 3 - Termo de Consentimento Livre Esclarecido
Anexo 4 – Parecer do Comitê
Anexo 5 – Currículo Lattes
SIGLAS UTILIZADAS
AB – Atenção Básica
ACD - Auxiliar de Consultório Dentário
ACS - Agente Comunitário de Saúde
ATM – Articulação Temporomandibular
CEO – Centro de Especialidades Odontológicas
CNSB – Conferência Nacional de Saúde Bucal
CPOD – Dentes Permanentes Cariados Perdidos Obturados
EPM – Escola Paulista de Medicina
ESB – Equipe de Saúde da Família
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
LRPD – Laboratórios Regionais de Prótese Dentária
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PNAB – Política Nacional de Atenção Básica
PNSB – Política Nacional de Saúde Bucal
PSF - Programa de Saúde da Família
QUALIS – Qualidade Integral em Saúde
SEMPLA – Secretaria Municipal de Planejamento
SUS – Sistema Único de Saúde
THD – Técnico Higiene Dental
UBS – Unidade Básica de Saúde
UNIFESP – Universidade Federal de São Paulo
USF – Unidade de Saúde da Família
1. INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
Este trabalho tem como temática a inclusão da Saúde Bucal no
Programa Saúde da Família (PSF), confrontando-se suas propostas
fundamentais com a percepção dos então usuários.
Para isto, foram colocados em evidência os princípios mais
significativos do programa, tais como a universalização do acesso aos
serviços de saúde bucal, a integralidade da atenção do serviço, a
equidade, o vínculo e a resolutividade, cujos conceitos serão
discutidos adiante ao longo do trabalho.
Oficialmente, o PSF foi instituído no Brasil com a portaria GM Nº
1.886, de 18 de dezembro de 1997, que aprova as normas e diretrizes
do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e do Programa de
Saúde da Família.
No entanto, foi somente no ano de 2001 que a saúde bucal
começa a fazer parte do PSF, com a publicação da Portaria 1.444 de
28 de dezembro de 2000, a qual define os objetivos e as bases para
reorientação das ações de saúde bucal no PSF. Esta portaria também
esclarece as atribuições dos profissionais das equipes, além de definir
o financiamento das equipes e os equipamentos e instrumentais
mínimos para a assistência da saúde bucal, inserida no PSF
(CHAGAS, 2007).
Tal inserção é considerada uma verdadeira revolução no cenário
da saúde bucal coletiva sob a conjuntura de uma política pioneira no
sentido de não somente, melhorar o atendimento, mas ainda, de
atingir maior inclusão social.
2
O PSF é uma estratégia que prioriza ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde dos indivíduos e da família, do recém-nascido ao
idoso, sadios ou doentes, de forma integral e contínua. “Através da Saúde
na Família pretende-se afetar positivamente a qualidade de vida do cidadão,
humanizar o atendimento e despertar iniciativas e energias populares hoje
reprimidas” (CHIESA, SOUZA e CALIFE, 2003, p.251).
De acordo com o Ministério da Saúde (2006), o objetivo geral da
inserção da saúde bucal no PSF foi ampliar o acesso da população às ações
de saúde bucal, incluindo-as no conjunto de atividades desenvolvidas pelo
PSF, respeitando seus princípios organizativos e operacionais, estimulando
dessa forma a reorganização da saúde bucal na atenção básica.
Anteriormente à inclusão da saúde bucal no PSF, o atendimento
odontológico brasileiro esteve durante longo período voltado, quase que
exclusivamente, às crianças de 7 a 12 anos. Porém nessa faixa etária o
índice de Dentes Permanentes Cariados Perdidos ou Obturados - CPOD
tem se apresentado baixo. Após a fluoretação da água de abastecimento e
as ações de promoção e prevenção, diminuiu a prevalência de cárie,
expressa pelo CPOD em permanente e pelo CEO em decíduos.
No que se refere às crianças de 12 anos de idade, entre 1986 e 2002
o índice CPOD foi reduzido em 62% devido a diversos fatores, entre eles um
dos mais significativos - a ampliação da fluoretação da água de
abastecimento (PINTO, 2003).
No entanto, esse enfoque dado às crianças de 7 a 12 anos excluiu
quase que totalmente as demais faixas etárias da assistência à saúde bucal.
Constata-se que, em relação aos índices de cárie dentária, os progressos
experimentados pela faixa etária focada, ou seja, de 7 a 12 anos, estão
muito distantes dos índices dos jovens e adultos. Estudo de 2002, realizado
no Estado de São Paulo mostra uma prevalência persistentemente alta de
cárie nos adultos (PINTO, 2003).
3
LUVISON E BALDISSEROTTO (2008, p.131), em um levantamento
epidemiológico em três escolas estaduais de Porto Alegre/RS constataram
baixos índices de CPOD e concluíram que “os resultados epidemiológicos
encontrados reforçaram o argumento de que a população escolar,
beneficiada também pelos avanços em relação às medidas preventivas
(água e dentifrícios fluoretados), não era a mais necessitada do ponto de
vista da assistência individual, e que novas estratégias de abordagem
incluindo o acesso a outras faixas etárias e/ou grupos se faziam
necessárias”.
Já com relação às doenças periodontais, quais sejam, moléstias que
afetam a gengiva, ligamento periodontal e osso alveolar, NARVAI e FRAZÂO
(2006) também apresentam uma estimativa feita no Município de São Paulo
onde mais da metade da população é portadora de no mínimo um sextante,
com perda de órgão dental ou presença de dois ou mais dentes com
mobilidade.
Outras doenças em saúde bucal também têm sido fontes de
preocupação para a saúde pública devido à sua elevada ocorrência, como a
má-oclusão, as fissuras lábio-palatais e o câncer bucal.
A má-oclusão é um distúrbio no crescimento e desenvolvimento que
afeta os músculos e os ossos maxilares no período da infância e da
adolescência e que pode produzir alterações funcionais envolvendo a
mastigação, a fonação e a oclusão dos dentes, podendo provocar a
disfunção da articulação temporomandibular - ATM (SIMÕES, 1978).
De acordo com ARAÚJO, FRIAS e JUNQUIERA (2007), o Índice de
Estética Dentária mostra que em 2003, 18% dos jovens entre 15-19 anos
apresentaram má-oclusão muito severa ou incapacitante, o que para tal
segmento da população ocasiona não só grande perda da auto-estima,
como também comprometimento de sua saúde geral e de sua capacidade
de expressão.
4
As fissuras lábios-palatais são distúrbios do desenvolvimento orofacial
ainda na fase intra-uterina, causados por motivos genéticos e ambientais,
podendo produzir grandes deformidades na região dos lábios, rebordo
alveolar, palato e que trazem uma série de alterações com comprometimento
da estética, da fala, respiração e deglutição e da posição dos dentes e, em
alguns casos, risco para a sobrevivência do indivíduo (JUNQUEIRA, 2006).
A proporção de fissurados lábios-palatais registrada para o Brasil como um
todo é de 1 fissurado para cada 650 nascimentos, segundo o principal centro
de pesquisa e tratamento de fissurados do país, o Hospital de Pesquisas e
Reabilitação de Lesões Lábios-Palatais da USP/Bauru ( ARAÚJO, FRIAS e
JUNQUEIRA, 2007).
O câncer bucal representa no Estado de São Paulo 8% do total de
neoplasias, com 3450 casos novos por ano no Estado, e o Brasil é o 5º país
do mundo em maior número de prevalência. No sexo masculino é o sexto
tipo de neoplasia mais frequente e o oitavo no sexo feminino. (ARAÚJO,
FRIAS e JUNQUEIRA, 2007).
Além das altas incidências das doenças acima citadas, há no Brasil o
problema do acesso e da maneira como são realizados os atendimentos,
pois de acordo com NARVAI e FRAZÃO (2006, p.354), “os conhecimentos
científicos indicam que a assistência odontológica tem contribuído muito
pouco para a melhoria das condições de saúde bucal das populações”.
Segundo o IBGE (2004), até o ano de 2003, quase 28 milhões de
brasileiros nunca haviam ido ao dentista e durante muito tempo os serviços
públicos no Brasil e as entidades com eles conveniadas tiveram o
predomínio do paradigma cirúrgico-restaurador, pelo qual nas crianças era
dada ênfase ao tratamento restaurador e nos adultos a situação era
usualmente pior, pois, em um expressivo número de serviços, as extrações
em massa se constituíam na única forma de tratamento disponível.
Além da diminuição dos níveis de cárie em adultos e a adoção de
medidas preventivas gerais, a melhoria nas condições de saúde bucal da
5
população brasileira passa necessariamente pela interrupção da prática de
realizar extrações desnecessárias, principalmente a partir dos 30 anos.
WEYNE (2003) refere que “ainda mais grave e chocante era a
constatação de que as extrações incluíam-se entre os procedimentos melhor
remunerados pelo SUS até o início de 1992. Isso explicava em grande parte,
os cerca de 35 milhões de dentes anualmente extraídos na rede pública”
(p.13). Isso mudou em janeiro de 1992 quando o Secretário Nacional de
Assistência à Saúde assinou uma portaria, alterando drástica e
profundamente a Tabela de Financiamento dos Serviços Odontológicos do
SAI/SUS, valorizando os eventos clínicos relacionados com a prevenção de
doenças e a promoção da saúde – o que possibilitou uma mudança de
filosofia no tratamento na área pública.
No entanto, o impacto dessas mudanças e ganhos na saúde bucal
coletiva não foi suficiente para excluir as doenças bucais da lista das
doenças que mais flagelam os brasileiros. “A saúde é o resultado das
condições de vida, dos cuidados que cada pessoa dispensa a si mesmo e
aos demais, da capacidade de tomar decisões e de controlar a própria vida e
da garantia de que seja oferecida a todos os membros da sociedade (grifo
da autora) a possibilidade de usufruir um bom estado de saúde e de ter
acesso aos serviços de saúde” (PELICIONI, 2000, p.33).
Portanto, a inserção da saúde bucal no Programa Saúde da Família
(PSF) pode representar um avanço nessa dívida que o exercício da saúde
bucal brasileira tem com os mesmos, principalmente levando-se em conta os
adultos.
O presente estudo tornou-se estimulante por ser o PSF uma nova
forma de atuação da saúde bucal que tem como norma focar a família como
seu principal eixo de trabalho e consolidar um novo modelo de atendimento
em saúde bucal, rompendo com os modelos de assistência vigentes, que ora
se caracterizaram como curativo-mutilador, ora pela promoção de saúde
apenas da população infantil escolar.
6
Desta maneira, a saúde bucal no PSF caracteriza-se pela constituição
de um novo paradigma para a prática pública em saúde bucal, com o
compromisso de consolidar os princípios do SUS. Este novo paradigma se
efetivará por meio de uma prática de atenção a qual trabalhe com a
equidade e a universalidade das ações básicas de saúde bucal, que tenha
como eixo a promoção da saúde e que concretize, por meio do exercício
cotidiano do planejamento estratégico, a hierarquização e a descentralização
e que, na prática, promova e participe do controle social.
Vale ressaltar, que o PSF é a força motriz da Política de Atenção
Básica do Ministério da Saúde, que a define como:
Umconjuntodeaçõesdesaúde,noâmbitoindividualecoletivo,queabrangem
a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento,areabilitaçãoeamanutençãodasaúde.Édesenvolvidapormeiodo
exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob
forma
de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem
delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a
dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza
tecnologiasdeelevadacomplexidadeebaixadensidade,quedevemresolveros
problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu
território. É o
contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta‐se pelos
princípiosdauniversalidade,daacessibilidadeedacoordenaçãodocuidado,do
vínculoecontinuidade,daintegralidade,daresponsabilização,humanização,da
equidadeedaparticipaçãosocial(PNAB,2006).
Esse programa se propõe a reorganizar a atenção básica, tendo em
vista uma maior preocupação com a saúde por meio de um conjunto de
ações individuais e coletivas, situadas no primeiro nível da atenção, voltada
para promoção, prevenção e tratamento dos agravos à saúde. Sendo a
saúde bucal um dos componentes da saúde em sua expressão mais ampla,
influindo diretamente na qualidade de vida, faz com que a incorporação de
ações de saúde bucal no referido programa adquira maior importância,
inclusive da busca de mecanismos que ampliem o acesso da população a
essas ações, e viabilizem a melhoria do quadro epidemiológico no Brasil
(BRASIL, 2000).
Deve haver muito empenho de todos os profissionais para a
construção desse novo modo de operar as ações de saúde, o que deve
repercutir em um movimento contínuo de reflexão sobre as suas práticas de
7
saúde, numa aproximação entre os diferentes profissionais das equipes e
também dessas equipes com a comunidade. A aproximação com o usuário
traz a chance de se construir com ele, a autonomia possível para o
enfrentamento de seus problemas (BRASIL, 2006).
Atualmente há no Brasil uma Política Nacional de Saúde Bucal,
conhecida como Brasil Sorridente, que tem como uma das grandes frentes
de ação reorganizar a atenção básica por meio do PSF como proposta
preferencial. De acordo com PUCCA (2006), pela ampliação das equipes de
saúde bucal, ampliam-se também as ações de Promoção à Saúde e o leque
de procedimentos que são ofertados na atenção básica, o que contribui
diretamente para a melhora da resolutividade:
... para a organização deste modelo é fundamental que sejam
pensadas as “linhas decuidado” ( da criança, do adolescente,do adulto, do
idoso),comacriaçãodefluxosqueimpliquemaçõesresolutivasdasequipes
desaúde,centradasnoacolher,informar,atendereencaminhar(referência
econtra‐referência).Ondeo
usuário,atravésdeumacessoquenãolhedeve
ser negado, saiba sobre cada lugar que compõe a estrutura do serviço a
partir da sua vivência nele: como uma pessoa que o conhece e se sente
partedele, e que é capaz deinfluir em seu andamento.A linha do cuidado
implica um redirecionamento do processo de trabalho onde o trabalho em
equipeéumdeseusfundamentosmaisimportantes.Constituídaassim,em
sintonia com o universo dos usuários, esta linha tem como pressuposto o
princípio constitucional da intersetorialidade e, por seu potencial de
resolutividade, possibilita o surgimento de laços de
confiança e vínculo,
indispensáveis para melhorar a qualidade dos serviços e aprofundar a
humanizaçãodaspráticas (p.243).
No contexto de trabalho do PSF, o desafio para os dentistas é grande,
pois têm que trabalhar com a proposta de sair do campo de ação
hegemônico e individualista que é a forma de atuação peculiar à prática
odontológica brasileira, que tem trabalhado isoladamente dentro dos
consultórios odontológicos que na sua maioria são particulares, o que resulta
8
na alienação dos profissionais no que se refere à saúde bucal coletiva, seus
problemas e soluções.
É de suma importância que a prática odontológica esteja inserida
dentro dos preceitos do PSF, que tem como principal objetivo a
transformação do modelo tradicional de assistência, no qual os serviços de
saúde têm um papel dinâmico de também ir ao encontro da população,
principalmente através da visitação domiciliar (BOURGET, 2005),
construindo assim, um novo campo de prática da saúde bucal coletiva que
sempre atuou isoladamente, com pouca integração com outras áreas do
desenvolvimento humano.
Então, como superar essa visão individual do profissional de
saúde bucal e realizar um trabalho onde se aborda a família e o coletivo
como principal meta?
A mudança deve começar pelos cursos de graduação em odontologia,
nos quais a formação dos profissionais tem sido voltada quase que
exclusivamente ao trabalho individualizado e mais técnico, fazendo com que
o dentista recém formado queira trabalhar na maioria das vezes em
consultórios particulares, isoladamente, sem interesse pelo trabalho na rede
pública e pelo cotidiano da UBSs, desconhecendo assim, os problemas da
comunidade onde vive.
Para BOURGET (2006), a prática atual da profissão é fruto da
exaustiva ênfase dada ao caráter individualista que caracterizou a
odontologia desde o seu início. Antes da sua inserção e adaptação ao PSF
era nítido o antagonismo entre os preceitos do Programa e o modelo
hegemônico da saúde bucal.
Os profissionais de saúde bucal selecionados para trabalhar no PSF
devem ter perfil para trabalhar em equipe e também para que suas ações se
enquadrem nos princípios e diretrizes do programa. CHAVES E SILVA
(2007), ao analisarem os meios e processos de trabalho dos cirurgiões-
dentistas inseridos na atenção básica em dois municípios da Bahia,
9
constataram que “a incorporação dos cirurgiões-dentistas ao campo público
da saúde parece incipiente e relacionada menos com a formação
profissional e com a trajetória social do que com a existência de uma
situação de governo e de gestão favoráveis à reorganização das práticas
assistenciais na direção de um novo modelo assistencial” (p.1708). Isso quer
dizer que a justificativa do cirurgião-dentista trabalhar na rede pública muitas
vezes se faz mais por falta de opção do que por valores considerados
essenciais para o dentista sanitarista, como a vocação, o interesse pelos
problemas da comunidade, a renúncia, entre outros.
Devido a esta situação, há de se reconhecer a importância dos cursos
de capacitação dos profissionais de saúde bucal que ingressam no PSF. Tal
etapa de capacitação das equipes de saúde bucal tem início,
concomitantemente, com a admissão destes profissionais como recomenda
o Ministério da Saúde e deve ter continuidade durante toda sua vida
profissional no Programa.
Neste sentido, o importante papel atribuído aos cursos de capacitação
deve ser sempre reafirmado na prática e não só constar nas normas do
programa, pois os mesmos podem fornecer as ferramentas necessárias para
que os profissionais enfrentem os problemas e desafios de trabalho no PSF,
como por exemplo a eterna questão da resolutvidade em saúde bucal.
A resolutividade do trabalho no PSF tem se mostrado na prática
dificultosa para o dentista, pois atuando somente no âmbito da atenção
básica, depende da referência aos serviços de atenção secundária que
precisarão ser feitos nos atendimentos. Conforme destacou BOURGUET
(2005, p.81), “a ênfase é dada para que a atenção básica seja o mais
resolutiva possível, porém, não exclui a necessidade da atenção
secundária”.
O Ministério da Saúde determina que um dos princípios da inclusão
da saúde bucal no PSF seja a integralidade. As ações de saúde bucal
desenvolvidas nos serviços municipais ou regionais estão inseridas no
10
primeiro nível de atenção denominado de atenção básica, porém os usuários
devem ser encaminhados aos serviços de referência quando for requerida
maior complexidade tecnológica para a resolução de situações ou de
problemas identificados na atenção básica, garantindo-se assim a atenção
integral aos indivíduos e às famílias.
No entanto, a baixa capacidade de oferta de serviços de Atenção
Secundária e Terciária, onde se realizam as ações mais complexas em
saúde bucal pode dificultar ou impedir a incorporação do princípio da
integralidade no sistema de saúde. É preciso garantis o acesso aos serviços
de atenção secundária e terciária para que assim não somente os problemas
de saúde bucal no âmbito da atenção básica sejam resolvidos.
Quando as equipes de saúde bucal do PSF conseguirem alcançar o
preceito da resolutividade, fazendo rupturas importantes e mudanças
qualitativas e quantitativas no exercício da atenção em saúde bucal coletiva,
poder-se-á pensar a partir de um novo paradigma, rompendo com o atual
serviço que fez da prática odontológica uma profissão individualista,
hegemônica e mecanicista. A configuração desse novo paradigma visa a que
a saúde bucal coletiva desenvolva ações mais equânimes, integrais,
universais, enfim, fazendo parte realmente desse revolucionário e renomado
programa de inclusão social que é o SUS, que aliás, tem servido como
modelo ideal de política de saúde para diversos outros países, tendo já sido
reconhecido como o melhor pela OMS.
Entre outros conceitos significativos, no que se refere à questão da
resolutividade, é oportuno pesquisar o serviço por meio das entrevistas com
os usuários do programa. “Abordar a satisfação dos usuários implica trazer
um julgamento sobre características dos serviços e, portanto, sobre sua
qualidade. Assim, a perspectiva do usuário fornece informação essencial
para completar e equilibrar a qualidade do serviço” TRAD e BASTOS (1998,
p.431).
11
Pode-se, por meio da pesquisa de satisfação do usuário, dar mais
impulso à participação popular, como uma forma legítima de fazer com que a
população emita sua opinião. Para ESPERIDIÃO e TRAD (2006), “a
satisfação do usuário é considerada uma meta a ser alcançada pelos
serviços, devendo, portanto, ser pesquisada visando a aperfeiçoamentos no
sistema de serviços de saúde” (p.1268).
As entrevistas com os usuários podem fornecer subsídios para que os
profissionais e gestores possam refletir sobre vários aspectos importantes na
atenção em saúde bucal. Uma destas questões a ser analisada, em relação
ao trabalho das equipes de saúde bucal é a maneira pela qual se pode
conseguir aplicar os preceitos do PSF, quais sejam, os de prevenção e
promoção da saúde, sem deixar de lado a parte curativa, essencial na
prática odontológica.
Esta preocupação aparece bem clara no documento que regulamenta
a Saúde Bucal no PSF. Nele, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006)
apresenta como objetivos específicos: criar e consolidar critérios de
incentivos financeiros aos estados e municípios para a implementação das
ações de saúde bucal; assegurar o acesso progressivo de todas as famílias
beneficiadas às ações de promoção da saúde e prevenção dos seus
agravos; estimular e induzir o desenvolvimento de instrumentos que avaliem
os padrões de qualidade e o impacto das ações desenvolvidas; definir
estratégias e apoiar a capacitação de recursos humanos necessários para o
desenvolvimento das ações de saúde.
Assim, a Saúde Bucal apresenta avanços e começa a ganhar
espaços significativos nas políticas de saúde do país. Na Política Nacional
de Atenção Básica (BRASIL, 2006, p.11), ficou determinado que a
assistência fosse integral “voltada à criança, à mulher, à hipertensão arterial,
ao diabete, à tuberculose, à hanseníase e à saúde bucal” (grifo da autora).
Com a implantação da Política Nacional de Saúde Bucal – Brasil Sorridente
– vem-se buscando melhorar a condição de saúde da população e superar
as desigualdades sociodemográficas a partir da reorganização do sistema
12
de saúde e da prática assistencial, do aumento do atendimento e de sua
qualificação, ampliando o acesso aos serviços de saúde bucal a todas as
faixas etárias e assegurando atendimentos nos níveis secundários e
terciários (PINHEIRO e TORRES, 2006). Esta política tem como uma das
grandes frentes de ação a reorganização da Atenção Básica, optando pelo
PSF como proposta preferencial.
De acordo com PUCCA (2006), hoje já são mais de 10 mil equipes de
saúde bucal na Estratégia Saúde da Família; no período entre dezembro de
2002 e maio de 2005, o número de equipes cresceu 141,3%, passando de
4.261 para 10.285. Com esse aumento, cresceu também o número de
municípios atendidos. Em 2002 eram 2.302 localidades; hoje já são 3.436.
Espera-se que dessa forma a saúde bucal avance não só
numericamente, mas consiga cumprir o seu papel de ser uma assistência de
qualidade, conforme previsto no programa, representando assim um avanço
para a odontologia social no Brasil.
1.1 A ODONTOLOGIA SOCIAL
A Odontologia Social ou Saúde Bucal Coletiva ou Odontologia
Sanitária, aqui independente do termo a ser usado, é segundo CHAVES
(1986, p.13), “a disciplina de saúde pública responsável pelo diagnóstico e
tratamento dos problemas de saúde bucal da comunidade. A odontologia
sanitária é trabalho organizado da comunidade, na comunidade e para a
comunidade, no sentido de obter as melhores condições possíveis de saúde
oral”.
No entanto, não se pode pensar em saúde oral sem se pensar em
prevenção. De acordo com WEYNE (2003, p.13):
Atravésdosestudosepidemiológicosdisponíveiseda
penosa experiência profissional de muitas gerações, hoje
podemos afirmar que a forma de atenção odontológica
baseadaexclusivamenteemprocedimentosoperatóriosnãose
13
mostrou capaz de controlar as doenças bucais e nem mesmo
de evitar que muitas pessoas assim tratadas perdessem todos
ouquasetodososdentesnameia‐idade.
Prevenção é o ato, efeito ou ação de prevenir; e prevenir é dispor
antecipadamente, preparar, precaver, antecipar-se, chegar antes, de modo
que se evite o dano ou mal, impedindo-o que se concretize (MICHAELIS,
1998, p.1695).
As escolas de odontologia têm dado em seus currículos pouca ênfase
à prevenção, ficando a maioria dos profissionais limitados aos conceitos
curativos e restauradores. Pode-se notar em congressos e eventos que os
cursos e programações (seminários, woorkshop, mesas-redondas, entre
outros.) são na grande maioria das vezes pouco voltados à prevenção e
promoção da saúde.
Porém, verifica-se atualmente sensível mudança no paradigma de
prática da profissão odontológica, no qual a forma tradicional de tratamento
centrada na doença e até então hegemônica, vem gradualmente cedendo
espaço para outro tipo de atenção profissional, cuja ideologia é a prevenção
e a promoção de saúde (WEYNE, 2003).
De acordo com LASCALA (1997), não existem duas odontologias ou
medicinas, uma preventiva e outra curativa. Há apenas uma: aquela que é
melhor utilizada no momento oportuno. O nível de prevenção é uma
alternativa criada pelas circunstâncias, e não justificável pelo meio.
Portanto, parece clara a necessidade de se ver o indivíduo como um
todo. Como na medicina não se pode pensar no indivíduo como um coração,
um pulmão ou um rim, também na Odontologia não se pode ver uma boca
ou alguns dentes e gengivas, mas antes ver a pessoa que nos traz essa
boca, ora que ri, ora que chora, mas que quer ser feliz.
PINTO (1994, p.5) entende que:
Quando a Odontologia efetivamente transformar‐
se em uma ciência social e preventiva, as disciplinas
14
correspondentes deixarão de existir, uma vez que seus
conteúdosestarãoembutidosemcadapassodocurrículoedo
fazerdiáriodaprofissão.Asepara çãoentreasáreaspreventiva
esocialsósejustificapormotivosdidáticosnãodevendoexistir
na prática,pois ambassão componentes de um mesmocorpo
deconhecimento
noqualcabeàprimeiraidentificarasorigens
dos problemas de saúde bucal e apresentar os métodos
capazes de impedir sua ocorrência, enquanto que à
odontologia social compete, ademais de reunir condições
propícias para o uso dos métodos preventivos, estruturar o
sistema de prestação de serviços à comunidade, incluindo a
obtençãodosinsumosnecessários.
A problemática da educação em saúde bucal nos serviços de saúde
ilustra bem que realmente se deve ter a odontologia preventiva e social no
mesmo universo e no mesmo contexto, uma complementando a outra para
resultados mais efetivos. Também é tarefa do setor saúde, em suas esferas
de decisão, assegurar que suas ações de prevenção e reabilitação atinjam
toda a população, de todas as faixas etárias.
Contudo, no Brasil nem sempre foi assim, como mostra a história das
Políticas de Saúde Bucal do país, as quais evidenciam-se três momentos:
• Odontologia Sanitária e Sistema Incremental que priorizou a atenção
aos escolares de 6-14 anos com enfoque curativo-reparador. Deu
início a uma lógica organizativa e de programação para assistência
odontológica e foi introduzido na década de 1950.
O Sistema Incremental foi conceituado como método de trabalho que
visa ao completo atendimento dental de uma população dada, eliminando
suas necessidades acumuladas e posteriormente mantendo-a sob controle,
segundo critérios de prioridade quanto a idades e problemas. Desenvolvido
inicialmente nos Estados Unidos, alcançou difusão no Brasil com a fundação
SESP (PINTO, 1977 e 1994).
15
Adotou-se um modelo incremental no atendimento, com atenção
voltada aos mais jovens, porém excludente, em que se preveniam cáries em
molares permanentes somente de crianças com acompanhamento até
determinada idade para prevenção, excluindo os dentes decíduos (NARVAI,
2001).
Entretanto, isso foi negativo porque se observou que nesse período a
saúde bucal coletiva enfrentou diversos problemas no desenvolvimento do
programa, tornando-se ineficaz e piorando muito os índices de saúde bucal.
A tentativa de resolver os problemas brasileiros importando o modelo
incremental americano de atenção às minorias, de forma acrítica – sem levar
em conta as diferenças profundas existentes entre os dois países,
principalmente porque os problemas eram gerais e não focais como nos
Estados Unidos – resultou na não formulação de uma estratégia universal
para atingir toda a população, porque se voltava, exclusivamente, à
população-alvo e não ao conjunto da população exposta ao risco de adoecer
(BRASIL, 2006).
• Odontologia Simplificada e Odontologia Integral, instituída ao final dos
anos 1970, teve como características a promoção e prevenção da
Saúde Bucal com ênfase coletiva e educacional, a abordagem da
participação comunitária, a simplificação e racionalização da prática
odontológica e a desmonopolização do saber com a incorporação de
pessoal auxiliar.
De acordo com MENDES (1986), a Odontologia Simplificada pode ser
definida como uma prática profissional que permita, através da
padronização, da diminuição dos passos e elementos e da eliminação do
supérfluo, tornar mais simples e barata a odontologia. Contudo, essa
odontologia não pretende uma mudança qualitativa da prática profissional.
Seria como um apêndice à odontologia tradicional, uma odontologia
complementar, destinada às classes sociais marginalizadas e concretizada
16
pela simplificação dos elementos da prática profissional, em especial,
recursos humanos e equipamentos.
• Programa Inversão de Atenção–PIA, cuja principal característica era
intervir antes e controlar depois. Buscou adaptar-se ao SUS, porém
sem a preocupação com a participação comunitária. Modelo centrado
em três fases: estabilização - reduzir a incidência e a velocidade de
progressão da doença bucal; reabilitação - restabelecer a estética e
função perdidas pelas sequelas da doença e declínio - controle da
doença e da lesão. (BRASIL, 2006 e NICKEL, LIMA e SILVA, 2008).
Esse modelo contrariou as ações curativas do Sistema Incremental e
da Odontologia Integral, descentralizando a atenção curativa clássica,
buscando estabilizar o meio bucal para a eficácia dos métodos preventivos.
Diante das características do modelo, são dadas outras
denominações para o Programa Inversão da Atenção: Sistema Universal,
Sistema de Ações de Natureza Coletiva e Sistema de Controle
Epidemiológico da Cárie.
Comparado ao Sistema Incremental, o Programa Inversão da Atenção
dele difere por não trabalhar sob a ótica de acúmulo de necessidades e
tratamentos completados individuais em sequência. Orienta-se pela
prioridade de controlar a doença com conceitos modernos de prevenção e
educação em saúde. Por isso, tornou-se um modelo oposto ao tratamento
cirúrgico-restaurador (NICKEL, LIMA e SILVA, 2008).
Atualmente a atenção em saúde bucal parece estar com tendência de
maior integração nos serviços de saúde, tendo uma verdadeira inserção no
Sistema Único de Saúde, principalmente através do Programa Saúde da
Família.
17
1.2 O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA - PSF
A Estratégia Saúde da Família é entendida como de reorientação do
modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes
multiprofissionais em Unidades Básicas de Saúde. Essas equipes são
responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias,
localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com
ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de
doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção da saúde dessa
comunidade (BRASIL, 2006).
O Programa Saúde da Família (PSF) tornou-se no Brasil uma
estratégia prioritária para a reorganização da Atenção Básica. Esta, de
acordo com o Ministério da Saúde, BRASIL (2006, p.10), “caracteriza-se por
um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange
a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico,
o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por
meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e
participativas, sob forma de trabalho em equipe”.
A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na
complexidade, na integralidade e na inserção sociocultural e busca a
promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução
de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades
de viver de modo saudável. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da
acessibilidade, da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da
integralidade, da responsabilidade, da humanização, da equidade e da
participação social (BRASIL, 2006).
Segundo CHIESA, SOUZA e CALIFE (2003, p.248), “atenção básica
não quer dizer atenção simplificada, e sim uma nova forma de olhar o
cidadão que nos procura, tão complexa quanto a dos especialistas, só que
diferente, pois nela a pessoa é vista como um todo e integrada no seu meio
social e ambiental”.
18
De acordo com as publicações de 2006 do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2006, p.12), a Atenção Básica tem como fundamentos:
“I – Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de
qualidade e resolutivos, caracterizados como porta de entrada preferencial
do sistema de saúde, com território adscrito de forma a permitir o
planejamento e a programação descentralizada, em consonância com o
princípio da equidade.
II – Efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber:
integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das
ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde,
tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e
coordenação do cuidado na rede de serviços.
III – Desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as
equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de
saúde e a longitudinalidade do cuidado.
IV – Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do
acompanhamento constante de sua formação e capacitação.
V – Realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados
alcançados, como parte do processo de planejamento e programação.
VI – Estimular a participação popular e o controle social”.
Essa perspectiva de atuação vem no sentido de contribuir para
resolver várias deficiências dos serviços de saúde e todo trabalho deve ser
pautado nesses fundamentos para uma efetiva melhora.
De acordo com Starfield e Sampaio, citados por BRASIL (2006, p.11),
o correto entendimento do conceito de Atenção Primária ou Atenção Básica
pode ser possível a partir do conhecimento de seus princípios ordenadores:
primeiro contato – implica acessibilidade considerando a estrutura
disponível, no sentido da existência de barreiras; longitudinalidade – consiste
ao longo do tempo, num ambiente de relação mútua e humanizada entre a
19
equipe de saúde, indivíduos e família e pode ser traduzida como o vínculo e
a continuidade enquanto oferta de serviços; abrangência: diz respeito às
ações programadas para aquele serviço e à sua adequação às
necessidades da população, devendo encontrar o equilíbrio entre a
resolutividade clínica individual e as ações coletivas de caráter preventivo e
promocional; coordenação: relaciona-se à capacidade do serviço de garantir
a continuidade da atenção, o seguimento do usuário no sistema ou a
garantia da referência a outros níveis de atenção quando necessário.
Outros três aspectos devem ser focados na Atenção Básica: a
centralização na família, que consiste no conhecimento de seus membros e
dos problemas de saúde dessas pessoas e o reconhecimento da família
como espaço singular; a competência cultural, que trata de reconhecer as
multiplicidades de características e necessidades específicas de populações
diversas, que podem estar afastadas dos serviços de saúde pelas sua
peculiaridades culturais como diferenças étnicas e raciais, entre outras; e por
fim a orientação comunitária, que abrange o entendimento de que as
necessidades se relacionam ao contexto social, e que o reconhecimento
dessas necessidades pressupõe o conhecimento do contexto físico,
econômico e cultural ( BRASIL, 2006, p.11).
A Atenção Básica tem hoje no Brasil como programa principal o PSF,
que além dos princípios gerais da própria Atenção Básica, deve ter:
• Caráter substitutivo: o PSF não se propõe à criação de novas
estruturas, exceto em áreas desprovidas de qualquer tipo de
serviço, mas sim substituir as práticas tradicionais de
assistência, com foco nas doenças, por um novo processo de
trabalho comprometido com a prevenção, com a promoção da
qualidade de vida da população e com a resolutividade da
assistência.
• Integralidade e Intersetorialidade: a USF está inserida no
âmbito da atenção básica, configurando-se como o primeiro
20
contato da população com o sistema de saúde. Espera-se que
as equipes possam identificar e responder às necessidades de
saúde, captadas em sua expressão individual e que sejam
asseguradas a referência e a contra-referência para os demais
níveis de complexidade, sempre que o estado de saúde da
pessoa possa assim exigir. A coordenação municipal e as
equipes devem buscar junto a outros setores sociais a
complementaridade necessária para suas ações e práticas.
• Territorialização: por meio das informações epidemiológicas e
sociais da população, a equipe define sua área de abrangência
e a população adscrita (que pode variar entre 2.400 a 4.500
pessoas ou de 600 a 1000 famílias), realizando o
cadastramento das famílias, o acompanhamento das situações
de saúde, da exposição a agravos e das condições ambientais,
desenvolvendo ações programáticas, identificando as
eventuais desigualdades existentes no seu espaço de atuação,
oferecendo, desta maneira, uma atenção diferenciada aos
grupos e famílias mais vulneráveis.
• Equipe multiprofissional: as equipes de Saúde da Família são
atualmente compostas por um médico, um enfermeiro, um ou
dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes
comunitários de saúde. A partir de dezembro de 2000, houve a
inserção das equipes de Saúde Bucal para cada duas equipes
de Saúde da Família e com a portaria nº 673/ GM/MS, de junho
de 2003 prevê incorporação de uma equipe de Saúde Bucal
para cada equipe de Saúde da Família. As equipes de Saúde
Bucal são compostas por um dentista, um Auxiliar de
Consultório Dentário (ACD) e pode ter ou não mais um Técnico
de Higiene Dental (THD).
• Responsabilidade e vínculo: as equipes assumem a
responsabilidade de contribuir para a melhoria da qualidade de
21
vida da população adscrita, por meio de uma atenção
humanizada, valorizando a dimensão subjetiva e social nas
suas práticas.
• Estímulo à participação da comunidade e ao controle social
para o planejamento e controle das ações previstas na
estratégia (BRASIL, 2006).
As equipes devem ter como campo de atuação:
1. A Promoção da Saúde: processo de habilitação das pessoas para
que aumentem seu controle sobre e melhorem sua saúde (OMS – 1986). Os
pré-requisitos para a saúde vão além da simples prevenção de doenças, ou
de estilo de vida próprio, incluindo aspectos como “paz, proteção, educação,
alimentação, renda, ecossistema estável, justiça e equidade social”. Busca-
se analisar e agir sobre os determinantes sociais do processo saúde-
doença, bem como, sobre os problemas que afetam a vida e as condições
em que se vive.
2. A Prevenção de doenças e agravos: com ações de prevenção
primária, através da promoção da saúde e proteção específica, incluindo as
ações de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental.
3. A Assistência e o Tratamento: com ações de atenção secundária.
As equipes devem ter acesso às condições de trabalho que garantam a
qualidade do atendimento aos pacientes, às famílias e à comunidade, bem
como, a garantia da referência aos demais níveis de atenção do sistema.
4. A Reabilitação da Saúde: com ações de atenção terciária através
do restabelecimento das capacidades funcionais das pessoas, prejudicadas
como conseqüência do adoecimento (BRASIL, 2006).
O PSF é uma estratégia que tem como um de seus pontos fortes a
visitação domiciliar: a equipe de saúde vai às casas das pessoas e conhece
de perto a realidade de cada família.
22
As equipes nucleares são compostas basicamente por 5 a 6 agentes
comunitários de saúde, um médico, um enfermeiro e dois auxiliares de
enfermagem.O Agente Comunitário de Saúde ( ACS ) tem a função de
captar informações sobre os problemas de saúde da comunidade e da
população adscrita; é um dos moradores daquela rua , daquele bairro ou
daquela região.
No Programa está previsto que cada Equipe de Saúde da Família
(ESF) seja responsável pelo atendimento de 600 a 1000 famílias, não
podendo ultrapassar 4.500 pessoas. A proporção é definida pelo risco que a
região representa para a saúde da comunidade. Segundo o Ministério da
Saúde (BRASIL, 2006), onde o risco é maior, recomenda-se que a
população atendida seja menor, para que a ESF possa se dedicar
adequadamente a seu trabalho. Esse conceito prevê a participação de toda
a comunidade, em parceria com a ESF, na identificação das causas dos
problemas de saúde, na definição de prioridades, no acompanhamento da
avaliação de todo o trabalho feito.
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2001), em várias
regiões do Brasil, os resultados alcançados pelo PSF em várias cidades
impressionam pelo avanço que os números indicam. Assim:
Em Belém, o índice de mortalidade infantil caiu para zero nas áreas
onde foi implantado o PSF; em Caruaru, interior de Pernambuco, através do
PSF 90% das crianças menores de 2 anos estão com a vacinação em dia;
em Pedras de Fogo, interior da Paraíba, 100% dos pacientes hipertensos e
diabéticos têm acompanhamento dos casos pelas equipes, com distribuição
gratuita de medicamentos; em Florianópolis, a primeira capital a atingir 100%
de cobertura com os Agentes Comunitários de Saúde, o índice de
mortalidade infantil caiu de 21,6 para 9 ( para cada mil nascidos vivos); em
Lucas do Verde, interior de Mato Grosso, as filas desapareceram em apenas
três anos de implantação do PSF, sendo que 96% dos problemas são
resolvidos pela Unidade de Saúde da Família.
23
Para enfrentar o desafio de alcançar suas propostas, a maior
dificuldade de implantação do PSF tem ocorrido em grandes centros
brasileiros, devido a suas dinâmicas e complexidades, como na cidade de
São Paulo.
1.3 O PSF NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
O município de São Paulo, com seus 455 anos e 11milhões de
habitantes em 2007, é a maior cidade do Brasil. Nela, as equipes do PSF
foram implantadas em áreas de maior prioridade, de acordo com o Mapa de
Exclusão Social, através de critérios socioeconômicos e epidemiológicos
(SÃO PAULO, 2002).
De acordo com ELIAS e col. (2006), São Paulo aglutina as
características mais marcantes das metrópoles dos países capitalistas
periféricos, dentre as quais se destacam a economia dinâmica e inserida no
circuito internacional, a especialização financeira, o papel determinante das
telecomunicações para centralização das funções de comando e a presença
de um forte padrão de exclusão social que adquire feição espacial,
caracterizando um espaço urbano marcadamente heterogêneo.
Apesar de ocorrer a municipalização, o PSF foi implantado no
município da mesma forma como estava sendo trabalhado com o Projeto
QUALIS – Qualidade Integral em Saúde, com instituições parceiras,
constituindo uma rede de apoio, pois a Secretaria Municipal de Saúde
entendia que não era possível assumir tal compromisso sozinha. Assim, foi
institucionalizada a Rede de Apoio mediante convênios, nos quais
instituições de ensino e serviço pactuaram uma agenda de trabalho, tendo
em vista a capacitação e formação de profissionais aptos a construir o PSF
nas (os) diferentes regiões/distritos da cidade.
24
Assim formou-se uma rede de parcerias, diferentes entre si, por
serem instituições com objetivos e funções diferentes, mas que se uniram à
Secretaria Municipal de Saúde com o mesmo objetivo: garantir aos
paulistanos o direito à saúde, e com qualidade (SOUSA, 2003, p.92).
Na rede de apoio, envolvida na implantação do PSF, podem ser
citadas parcerias com instituições de ensino como a Universidade de São
Paulo/ Faculdade de Medicina ou a Universidade Federal de São Paulo/
Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM); com associações
comunitárias como a Associação Comunitária Monte Azul e com instituições
de saúde como a Casa de Saúde Santa Marcelina, o Hospital Albert
Einstein, o Hospital Santa Catarina, entre outros.
Essas instituições exercem funções de contratação e remuneração
dos profissionais das equipes, treinamento, coordenação e supervisão direta
dessas equipes, sendo responsável inclusive pelo repasse de recursos
financeiros delas.
A rede não criou uma nova organização que vai disputar espaço e
recursos com outras organizações. Os parceiros conservaram a própria
identidade, dispondo-se a operar de modo cooperativo com outros entes
igualmente autônomos, para isso planejando, avaliando ações em comum
de forma a complementar ou suplementar uns aos outros. A rede não
impede que cada ente continue a desenvolver seus próprios objetivos
(INOJOSA, 2003, p.105).
O município conta hoje com a Secretaria Municipal de Saúde como
gestora do SUS na cidade, que foi por ela dividida, em janeiro de 2001, em
41 Distritos de Saúde, sendo cada um responsável por aproximadamente
250 mil pessoas:
“esta divisão visou não apenas tornar a cidade
administrável do ponto de vista das ações de saúde – uma
vezquecadaDistritodeSaúdetemtamanhoaproximadoao
deummunicípiomédiobrasileiro–mastambémviabilizaro
planejamento e a execução de políticas de saúde fundadas
25
nas necessidades específicas de cada região, o que é
fundamental numa cidade com condições de vida tão
díspares em termos de renda e acesso a serviços sociais”
(SÃO PAULO, 2002, p.4).
Ainda segundo a Secretaria Municipal de Saúde, a gestão da
política de saúde conforme a divisão em distritos pode considerar a
saúde em seus determinantes mais amplos, incluindo fatores
ambientais, culturais e socioeconômicos, conseguindo assim atuar
sobre a qualidade de vida da população. Todos os aspectos da
política de saúde deverão ser abordados e trabalhados junto com a
população, criando canais de comunicação em que as comunidades
locais poderão explicitar seus problemas e anseios (SÃO PAULO,
2002).
Com a municipalização dos serviços de saúde, desde 2001, a atenção
básica na cidade de São Paulo encontra-se sob a responsabilidade do
município, o qual tem sua Secretaria Municipal de Saúde subdividida em
cinco Coordenadorias Regionais de Saúde: Coordenadoria Regional Leste,
Coordenadoria Regional Sudeste, Coordenadoria Regional Centro-Oeste,
Coordenadoria Regional Sul e Coordenadoria Regional Norte. Atualmente a
Secretaria Municipal de Saúde tem em torno de 45% das unidades de saúde
trabalhando com PSF.
Em 2002, quando da implantação do PSF na cidade, foi elaborado
documento norteador, trazendo as diretrizes para as ações de reorganização
da Atenção Primária, humanização e democratização do acesso, parcerias
com a comunidade, controle social e promoção da saúde. O documento diz
que dada a complexidade da organização da atenção básica, a estratégia
Saúde da Família impõe uma nova prática na atenção, na gerência e gestão
das Unidades Básicas de Saúde, esperando que as equipes que atuam
nessas UBS sejam capazes de:
26
* cuidar da saúde das famílias, de forma humanizada e estabelecendo
vínculos entre os profissionais e os indivíduos/famílias/comunidades;
* fortalecer o processo da descentralização das ações e serviços de
saúde, integrando os pontos do Sistema Municipal de Saúde;
* ampliar a rede de instituições parceiras, de forma a assegurar os
objetivos de qualidade nos processos de transformação das Unidades
Básicas de Saúde;
* democratizar o conhecimento do processo saúde/ doença, da
organização dos serviços e da produção social da saúde;
* estimular o reconhecimento da saúde como um direito de cidadania
e, portanto, como expressão de qualidade de vida;
* incentivar a participação efetiva da comunidade nos processos
organizativos da atenção básica/PSF;
* pactuar uma agenda integrada entre a saúde e outros setores,
ampliando as possibilidades do desenvolvimento sustentável da atenção
básica/ PSF;
* atuar de forma a contribuir para ampliar a participação da saúde e
fortalecer as ações intersetoriais na perspectiva de valorização do espaço
local para superar as lacunas das Políticas Públicas tradicionais (SÃO
PAULO, 2002).
Quanto às responsabilidades gerenciais e administração das UBS,
estas devem articular-se na lógica do PSF como um equipamento público de
Saúde destinado a cuidar da saúde dos indivíduos, famílias e comunidade
por meio das equipes nucleares e outros profissionais envolvidos nesse
processo. Além disso, devem atuar com ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde, constituindo-se como “portas de entrada” do sistema,
integrando–se com os demais níveis de atenção de acordo com os pactos
de referência e contra-referência do território, enfatizando as ações de
adscrição da clientela e cadastramento da população.
27
Quanto à adscrição, é definida dentro de um território de abrangência
conforme sua responsabilidade, atuando com uma ou mais equipes
nucleares do PSF, de modo que cada equipe possa ser responsável, de
forma o mais flexível possível de acordo com suas características
sociodemográficas, por uma população de 600 a 1000 famílias, com o limite
máximo de 4500 habitantes.
O cadastramento das famílias é medida fundamental para definição
do perfil epidemiológico local e planejamento para as ações de Atenção à
Saúde, sendo realizado através de visitas domiciliares com identificação de
todos os moradores, das morbidades e caracterização das condições
socioambientais onde estas famílias estão inseridas.
As atividades gerenciais também estão bem definidas, assim também
como os dos funcionários do apoio administrativo que terminam por compor
as UBS que abrigarão as Equipes Nucleares do PSF (BRASIL, 2002).
A cobertura populacional do PSF nas regiões metropolitanas e nas
cidades com mais de 500 mil habitantes vem alcançando percentuais
inferiores às coberturas nacionais como um todo. Em 1998, a cobertura do
PSF no país alcançava 1,96% e, em 2003, chegou a 33,32%; no mesmo
período, nas grandes cidades, esses valores passaram de 0,98% para
17,22% 2. No entanto, na maior cidade brasileira, São Paulo, o aumento do
número de equipes do PSF foi rápido, diferente do verificado na grande
maioria das outras metrópoles, pois o PSF foi assumido como estratégia de
reorganização da atenção à saúde a partir de 2001. Desde então, essa
cidade concentra o maior número de equipes de saúde da família em
atividade no país (Bousquat et al.,2006). Acompanhando essa tendência
também cresceu o número de Equipes de Saúde Bucal na cidade de São
Paulo, entre janeiro de 2005 a novembro de 2008, este número passou de
13 para 125 (SÃO PAULO, 2009).
28
1.4 A SAÚDE BUCAL NO PSF
Historicamente, a prestação de serviços de saúde bucal no Brasil se
limitava basicamente as crianças em idade escolar, com procedimentos de
baixa complexidade e com reduzida realização de procedimentos de média e
alta complexidade. Com o objetivo de superar essa desigualdade e de se
conseguir ter uma política voltada para os cidadãos de todas as idades, com
ampliação do acesso ao tratamento odontológico gratuito aos brasileiros foi
estruturada a Política Nacional de Saúde Bucal que define a inserção da
saúde bucal no PSF (ANDRADE & BARRETO, 2007).
Essa inserção representou a possibilidade de criar um espaço de
práticas e relações a serem construídas para a reorientação do processo de
trabalho e para a própria atuação da Saúde Bucal no âmbito dos serviços de
saúde. Dessa forma, o cuidado em saúde bucal passa a exigir a
conformação de uma equipe de trabalho que se relacione com usuários e
que participe da gestão dos serviços para dar resposta às demandas da
população e ampliar o acesso às ações e serviços de promoção, prevenção
e recuperação da saúde bucal, por meio de medidas de caráter individual e
coletivo, mediante o estabelecimento de vínculo territorial.
Porém essa inclusão da saúde bucal no PSF, no Brasil e
principalmente em uma cidade grande como São Paulo, enfrenta muitos
problemas e desperta um interessante debate, pois vislumbra o nascimento
de outra saúde bucal, essa sim resolutiva e integral e que ofereça maior
acesso aos usuários.
As equipes de saúde bucal atuam mais próximas da realidade,
identificando fatores e famílias em situação de risco, priorizando demandas
assistenciais e preventivas e levando ações de saúde bucal diretamente às
comunidades.
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2006), cada equipe de
saúde bucal atende, em média, 6.900 pessoas, considerando a proporção
de uma equipe de saúde bucal para cada duas ou uma equipe de saúde da
29
família em funcionamento no município. Os recursos são transferidos
mensalmente, de forma regular e automática, do Fundo Nacional de Saúde
(FNS) para os Fundos Municipais de Saúde. As ações de saúde bucal na
estratégia de saúde da família devem expressar os princípios e as diretrizes
do SUS.
A transferência de recursos federais e estaduais aos municípios
compõe financiamento tripartite das ações de saúde na atenção básica,
inclusive da saúde bucal. No nível federal, efetiva-se por meio do Piso de
Atenção Básica (PAB), que descreve um valor per capita por ano, repassado
mensalmente do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de
Saúde.
Objetivando a adesão ao processo de reorganização das ações de
saúde bucal no âmbito da atenção básica por meio da estratégia do PSF,
criou-se, na fração variável do PAB, um incentivo à saúde bucal no PSF. O
financiamento global das ações de saúde bucal realizadas pelas equipes de
saúde da família se dá pela complementaridade do PAB fixo e do PAB
variável.
Os municípios que se qualificarem para desenvolver as ações de
saúde bucal receberão incentivo financeiro anual por equipe implantada,
transferido de forma automática e regular em parcelas mensais
correspondentes a 1/12 (um doze avos). O valor do incentivo vai depender
da modalidade da equipe implantada.
São duas as modalidades de equipes de saúde bucal que podem ser
implantadas pelo município:
Modalidade I – um cirurgião-dentista e um Auxiliar de Cirurgião-
Dentista (ACD).
Modalidade II – um cirurgião-dentista, um ACD e um Técnico em
Higiene Dental (THD).
30
O valor do incentivo vai depender da modalidade da equipe
implantada, a equipe modalidade II vai receber um repasse maior que a
modalidade I.
A adequação dos espaços a serem utilizados para a prestação dos
serviços odontológicos deve considerar as instalações já existentes, bem
como as iniciativas locais de organização dos serviços, desde que
satisfaçam os critérios de referência territorial e sejam de fácil acesso para a
população.
Hoje no Brasil existem mais de 10 mil equipes de saúde bucal
atuando na Estratégia de Saúde da Família. No período de dezembro de
2002 e maio de 2005, o número de equipes cresceu 141,3%, passando de
4.261 para 10.285. Com esse aumento, cresceu também o número de
municípios atendidos. Em 2002 eram 2.302 localidades; hoje já são 3.436.
Assim, o Ministério da Saúde aumentou de 26 milhões para quase 53
milhões o tamanho da população adscrita pelas equipes de saúde bucal
(MS, 2006).
De acordo com Narvai (2002), o Brasil tem 11% dos dentistas do
mundo, mas o mercado não absorve os profissionais da área, embora os
indicadores epidemiológicos revelem uma situação dramática. Isso se deve
ao fato de que grande número de dentistas se forma por ano no Brasil e não
tem onde trabalhar, pois as ofertas de trabalho são poucas. A opção que
mais se apresenta é a clínica particular, que está muito difícil de ser mantida
devido aos altos custos necessários para seu funcionamento. O serviço
público por sua vez está ainda a passos lentos para ampliar a oferta de
serviço de saúde bucal e oferecer um maior campo de mercado ao cirurgião-
dentista.
De acordo com Sória e col. (2002, p.1552), ingressam no mercado de
trabalho, anualmente, cerca de 12.000 profissionais que se somarão aos
160.718 já existentes, fazendo com que a população de cirurgião-dentista
cresça cerca de 5% ao ano no Brasil, enquanto que o crescimento da
31
população brasileira é de 1,6%. Tais dados mostram como está difícil hoje no
país o mercado de trabalho oferecer oportunidades para todos os dentistas.
Historicamente, a inserção da saúde bucal no PSF ocorreu por
pressão das entidades de classes que vislumbravam no PSF uma
oportunidade de ampliação do mercado de trabalho para a categoria
odontológica que estava muito ruim, tanto que oficialmente foi anunciada
essa inserção pelo próprio Ministro da Saúde da época no dia do dentista
em Brasília.
Essa reivindicação não partiu dos usuários do SUS, embora, de
acordo com Manfredini (2006), dados consolidados do processo de
Orçamento Participativo da Prefeitura Municipal de São Paulo para o ano de
2002 tenham mostrado que a saúde bucal foi a segunda especialidade mais
demandada, só sendo superada pelo próprio Programa de Saúde da
Família. Destaque-se que era um período de plena expansão do PSF no
município e que a Saúde Bucal superou todas as outras especialidades
médicas, como as demandas por saúde da mulher (11ª), do idoso (12ª), de
dependência de álcool e drogas (15ª), da saúde da criança e do adolescente
(19ª), da saúde mental (20ª), de portadores de necessidades especiais (21ª),
de assistência farmacêutica (23ª), de saúde do trabalhador (41ª) e de
prevenção e combate às DSTs/AIDS (44ª).
Provavelmente, isso ocorreu porque a população quase não tinha até
então acesso a serviços odontológicos gratuitos de qualquer espécie.
Zanetti (1993, p.30) afirma que mesmo com as reformas setoriais
contemporâneas, no bojo das medidas racionalizadas dos anos de mil
novecentos e oitenta, não ocorreu a formação de um público consumidor de
bens e serviços públicos sanitário-bucais dotado de opiniões e mecanismos
políticos de representação de interesses capazes de moldar o perfil de
intervenção governamental no Brasil. A Reforma Sanitária de dentro para
fora não proporcionou o surgimento de atores potentes, organizados sob
interesses da população usuária, que portassem reivindicações e propostas
32
específicas de medidas de saúde bucal, ainda que estas fossem articuladas
com as demais questões sanitárias.
Saber como está sendo concretizada verdadeiramente a inserção da
saúde bucal no PSF e como estão sendo desenvolvidos os procedimentos
terapêuticos e preventivos no programa torna-se necessário quando se tenta
acompanhar a história dessa inserção e percebe-se que não aconteceu de
uma forma planejada e estruturada.
De acordo com Zanetti (2007), como numa encruzilhada, a inclusão
da Saúde Bucal no PSF pode vir a representar a possibilidade real e
histórica de se instituir um novo paradigma de Planejamento e Programação
da Atenção Básica em Saúde Bucal, como também, por outro lado, pode
estimular a expansão não sustentável da oferta de serviços. Assim, a
inclusão serve de base para o lançamento de um processo de futuro incerto,
por ser sua normatização insuficiente, sem a qual tudo pode acontecer.
Os municípios recebem incentivo financeiro para expandir a Saúde
Bucal no PSF, e vem aumentando os repasses, mas isso para o mesmo
autor se for visto pelos Prefeitos e Secretários da Saúde como “atraente”
pode gerar um crescimento desorganizado dada a falta de balizamento
normativo em termos programáticos.
É importante ressaltar que a inserção da saúde bucal no PSF deve
ser constantemente revista e seu trabalho cada vez mais aprimorado, pois
nele existe a oportunidade de mudar as condições desfavoráveis de saúde
bucal em que se encontra a população brasileira, principalmente das
camadas mais desfavorecidas. Essa mudança se dará por meio de um
programa voltado à superação do abandono e da falta de compromisso com
a saúde bucal da população, para dar uma resposta às suas demandas e
ampliar o acesso às ações e serviços de prevenção, recuperação e
promoção da saúde bucal.
33
1.5 PROMOÇÃO DA SAÚDE, SAÚDE BUCAL E O PSF
Durante muitos anos, no Brasil, as ações de saúde bucal no serviço
público deram-se de forma caracterizada pelo curativismo. Atualmente, essa
tendência vem sendo revertida, observando-se o esforço para conseguir
ações de saúde bucal direcionada à promoção.
Em todo o Brasil, a expansão do PSF trouxe um verdadeiro estímulo
para o tema da promoção da saúde. Equipes que têm nos seus objetivos
básicos declarados “promover a saúde” (CAMPOS, 2006, p.64).
A promoção da saúde traz preceitos absolutamente necessários para
o reconhecimento da Atenção Básica. A Promoção da Saúde é uma
estratégia de articulação transversal que objetiva a melhoria na qualidade de
vida e a redução da vulnerabilidade e dos riscos à saúde, por meio da
construção de políticas públicas saudáveis, que levem a população a ter
melhorias no modo de viver, o que só será obtido por meio da educação em
saúde e participação popular.
ZIONI, CHIORO e ALMEIDA (2001, p.37) afirmam que a participação
popular é a garantia constitucional de que a população, por meio de suas
entidades representativas, poderá participar do processo de formulação das
políticas de saúde e do controle de sua execução em todos os níveis, desde
o federal até o local.
Segundo VALENTIM E KRUEL (2007, p.781), a implantação do PSF
depende, antes de tudo, de decisão política da administração municipal, que
deve submeter essa proposta ao Conselho Municipal de Saúde e discutir o
assunto com as comunidades que serão beneficiadas, possibilitando dessa
forma a participação da população e o controle social. Para tanto, é preciso
que sejam promovidos debates e divulgação dos ideais do processo, com a
presença e participação de representantes, lideranças e de outras entidades
da comunidade.
Uma das formas mais efetivas de participação da população
atualmente no Brasil têm sido as Conferências Nacionais de Saúde, hoje já
34
em sua 13ª edição. No entanto, a 1ª Conferência Nacional de Saúde Bucal-
CNSB só veio a acontecer em 1986, quando já estávamos na 8ª Conferência
Nacional de Saúde e conseguiu consagrar o desejo de mudança do modelo
assistencial hegemônico vigente na saúde bucal durante três décadas.
A 1ª CNSB afirmou a saúde bucal como parte integrante e inseparável
da saúde geral do indivíduo, diretamente relacionada às condições de
alimentação, moradia, trabalho, renda, meio ambiente, transporte, lazer,
liberdade, acesso e posse da terra, acesso aos serviços de saúde e à
informação (BRASIL, 2005).
Em setembro de 1993 aconteceu a 2ª CNSB que estabeleceu
diretrizes e estratégias políticas para um novo modelo de atenção em saúde
bucal, indicando os recursos humanos necessários, propondo novos
modelos de financiamento e controle social por meio dos Conselhos de
Saúde e defendendo a descentralização das ações (BRASIL, 2005).
Entre a 2ª e a 3ª CNSB, foram realizadas três Conferências Nacionais
de Saúde (A 10ª CNS, em 1996, a 11ª CNS, em 2000 e a 12ª CNS, em
2003). Assim, observa-se que as CNSBs não só ocorreram tardiamente
como foram feitas com intervalos de tempo muito grandes.
A 3 ª Conferência Nacional de Saúde Bucal, que foi realizada em julho
de 2004, teve como um dos objetivos, “ampliar a compreensão da saúde
bucal no sentido de possibilitar uma melhor qualidade de vida, garantindo o
tratamento de uma forma intersetorial como política de governo para a
inclusão social e a construção da cidadania”(Ministério da Saúde, 2005).
Esta proposta deveria ser realizada por meio de trabalhos educativos
a partir da conscientização sobre os cuidados em saúde bucal, indissociável
da saúde geral e deveria garantir um atendimento humanizado de promoção,
proteção, recuperação e reabilitação da saúde bucal. Este enfoque, como
nos princípios da promoção da saúde, baseia-se na concepção de que
saúde não é só ausência de doença, mas incorpora as condições e
qualidade de vida.
35
De acordo com Pelicioni (2000),
a insatisfação gerada internacionalmente
pelas condições de vida e saúde da maior parte da população
mundial;a ênfasenomodelo biomédicoe suasconseqüências
para a prevenção e o tratamento das doenças – concepção
mecanicista,reducionistaecartesianadavida,queconsiderava
apenas as explicações científicas, a etiologia das doenças, os
diagnósticos clínicos e os prognósticos, não atendendo,
portanto,às necessidadesreaisda população– deramorigem,
depoisdemuitasreflexõesediscussões,emmeadosdadécada
de 1970, à introdução de um novo conceito de Campo da
Saúdepropostopeloscanadenses
(p.1).
A promoção da saúde é antes de tudo, um movimento social e de
profissionais de saúde que surge como reação à acentuada medicalização
da saúde na sociedade e no interior desse sistema. Embora o termo
“promoção da saúde” tenha sido inicialmente usado para caracterizar um
nível de atenção de medicina preventiva, seu significado foi mudando ao
longo do tempo, passando a representar mais recentemente, um enfoque
político e técnico em torno do processo saúde-doença-cuidado (BUSS,
1998).
A promoção da saúde tem como uma das principais estratégias a
educação em saúde, que desde a Carta de Ottawa (BRASIL, 2001), tem sido
revista como um conjunto de práticas pedagógicas de caráter participativo,
construtivistas e transversais a vários campos de atuação, que são
desenvolvidas com gestores, movimentos sociais, grupos populacionais
específicos e a população em geral, na maioria das vezes com o objetivo de
sensibilizá-los para a aderência a projetos que contemplam as estratégias
propostas.
De acordo com PELICIONI (2000, p.9),
educar é prover situações ou experiências que
estimulem a expressão potencial do homem e permitam a
formação da consciência crítica e reflexiva. Implica em adesão
36
voluntária. Assim, para que a educação se efetiv e, é preciso
que o sujeito social motivado incorpore os conhecimentos
adquiridos,queapartirdeentão,setornarãopartedesuavida
eserãotransferidosparaapráticacotidiana.
Segundo PEDROSA (2006, p. 79),
para a concretude das estratégias para a
promoçãodasaúde, formalizadasdesde a Carta deOttawa de
1986, a educação em saúde tem sido apontada como um
conjunto de práticas pedagógicas de caráter participativo,
construtivistas e transversais a vários campos de atuação, que
são desenvolvidas com gestores, movimentos sociais, grupos
populacionais específicos e a população em geral, na maioria
das vezes com o objetivo de sensibilizá‐los para a aderência a
projetosquecontemplamasestratégiaspropostas
.
Concomitantemente à proposta de educação em saúde, a promoção
da saúde tem incorporado princípios dentre os quais coincidem com os dos
SUS, como o da universalidade, da equidade e da integralidade da atenção
com articulação entre os diferentes níveis de complexidade de atenção.
A saúde bucal, que sempre caminhou às margens do sistema de
saúde, tendo uma atenção mais voltada à criança, com a grande parte da
oferta dos programas dirigidos ao segmento infantil, tem agora no PSF uma
melhor perspectiva de atuação.
De acordo com MOYSÉS e col. (2008, p.61), “a nova saúde bucal que
se espera surgir no interior da ESF não deve guardar lugar para ações e
serviços que privilegiam faixas etárias ou grupos específicos, cujas ações
‘inovadoras’ não vão além das monótonas palestras de ‘educação’ para a
saúde que buscam ‘ensinar’ aos pobres como cuidar de suas maltratadas
bocas. Não há mais espaço para o atendimento da maioria da população em
filas intermináveis e desumanas”.
37
Será que a inserção da odontologia no PSF está conseguindo
aplicar os princípios da universalidade, atendendo a todos os grupos
populacionais igualmente, a ponto de ser perceptível à população?
Considerando a existência da pergunta acima e do que foi referido
anteriormente, pretende-se com esta pesquisa verificar como estão sendo
realizados os trabalhos de saúde bucal dentro do contexto do PSF e analisar
como estão sendo atendidas as necessidades e interesses dos usuários,
considerando que os usuários do programa pertencem a grupos sociais
diversos, podendo apresentar uma demanda diferenciada aos serviços de
saúde bucal, mesmo pertencendo ao mesmo município, bairro ou
comunidade, o que torna o trabalho do PSF um desafio para que possa ser
equânime como se propõe.
A intenção deste estudo é poder fornecer subsídios para que os
profissionais e gestores do município e do Programa Saúde da Família
possam refletir sobre a importância da Saúde Bucal Coletiva.
Assim, espera contribuir para que a evolução das políticas públicas de
saúde bucal continue em ascensão no Brasil e, na perspectiva de que possa
se tornar cada vez melhor, implica em realizar uma investigação sobre as
necessidades, opiniões e percepções dos usuários do PSF da UBS Vila
Espanhola, município de São Paulo sobre o trabalho das equipes de saúde
bucal do referido programa.
1.6 O CONCEITO DE PERCEPÇÃO
Como se denota do próprio título desta tese, este estudo enfatiza a
percepção dos usuários no que diz respeito ao programa de saúde bucal
inserido no PSF, uma vez que, o conceito de percepção que será aqui
adotado permitirá a obtenção de uma avaliação qualitativa do mesmo,
sempre tendo em vista os preceitos nos quais o referido programa se baseia.
38
Há que se definir tal conceito tendo em vista seu significado, sua
importância, seus fins. Segundo a etimologia da palavra, “percepção” tem
origem no latim e significa compreensão, faculdade de perceber. Já
“perceber”, também de origem latina, significa: observar, conhecer por meio
dos sentidos (MICHAELIS, 1998).
Isto posto, primeiramente, faz-se necessário perscrutar, pelo menos
as três principais concepções da percepção segundo as teorias do
conhecimento, quais sejam: a empirista, a intelectualista e a fenomenologia
de Merleau-Ponty . Vale ressaltar que o conceito de percepção adotado
neste estudo, teve como fonte norteadora o trabalho deste filósofo, autor da
“Fenomenologia da Percepção”, cuja vida acadêmica foi em grande parte
dedicada ao desvelamento da percepção como fenômeno essencial para o
conhecimento da verdade.
Segundo CHAUI (1998), na concepção filosófica empirista e
intelectualista a percepção é algo diferente de sensação, sendo as duas,
formas de conhecimento empírico. A sensação dá qualidade aos objetos e
os efeitos internos dessas qualidades sobre nós, sendo a percepção a
síntese de sensações.
Para o empirismo, a sensação e a percepção dependem de
estímulos externos, tais quais, cores, sabores, odores que agem sobre
nosso sistema nervoso, que ativam resposta cerebral que por sua vez, volta
a percorrer nosso sistema nervoso e chega aos sentidos sob a forma de
sensação, ou de um conjunto de sensações, tornando-se percepção através
do intelecto do percebedor. A sensação e a percepção são sujeitos, no
sentido de que fazem com que nossos corpos reajam, sendo a causa do
conhecimento sensível a coisa externa. O conhecimento é adquirido pela
soma das sensações pela percepção, ou seja, a percepção é a única fonte
de conhecimento, sendo a fonte das idéias abstratas formuladas pelo
pensamento (ROCHA, 1991; CHAUI, 1996; NOBREGA, 2008).
39
Na concepção racionalista intelectualista, o sujeito é ativo e o objeto
exterior é apenas a ocasião para que se tenha a sensação e a percepção.
Perceber e sentir são fenômenos que dependem da capacidade do
percebedor de decompor um objeto em suas qualidades simples – sensação
- e de recompor o objeto como um todo, dando ao mesmo organização e
interpretação (que é o trabalho da percepção), ou seja, cabe à percepção,
conferir sentido e organização ao que é sentido (ROCHA, 1991; CHAUI,
1996; NOBREGA,2008).
A fenomenologia da percepção surge no século XX, tendo como seu
principal criador, Merleau-Ponty. Segundo esta teoria, não há diferença entre
percepção e sensação, posto que não existem sensações parciais,
elementares ou mesmo pontuais que seriam juntadas e organizadas pelo
espírito que as transformariam na percepção de um único objeto. De fato,
tanto para empiristas como para intelectualistas, a sensação é uma relação
de causa e efeito, dada entre pontos das coisas e pontos do nosso corpo,
sendo neste caso a percepção, a atividade de somar ou juntar as partes
fazendo uma síntese, que seria o objeto percebido. Não é aceitável a ideia
de que a sensação seja um reflexo pontual como uma resposta físico –
fisiológica a um estímulo externo também pontual, como afirmam os
empiristas. Quanto aos intelectualistas a maior crítica é de que a percepção
não é uma atividade sintética feita pelo intelecto que reúne sensações e as
transforma em percepção (MERLEAU-PONTY, 1991).
Esta teoria já se diferencia pela noção de campo oferecida pela
Gestalt, segundo a qual, a percepção só pode ser compreendida através da
noção de campo, não existindo objetos isolados, nem sensações
elementares. Desta forma, a percepção não é o conhecimento exaustivo e
total do objeto, mas uma interpretação sempre provisória e incompleta
(ROCHA, 1991).
Aqui as sensações são compreendidas em movimento: “A cor, antes
de ser vista, anuncia-se então pela experiência de certa atitude do corpo que
só convém a ela e com determinada precisão” (Merleau- Ponty, 1991). Na
40
concepção fenomenológica da percepção a apreensão dos sentidos se faz
pelo corpo, tratando-se de uma expressão criadora, a partir dos diferentes
olhares sobre o mundo.
Considerando-se que das coisas ao pensamento das coisas, reduz-se
a experiência, é preciso compreender a experiência do corpo como campo
criador de sentidos, isto porque a percepção não é uma representação
mentalista, mas um acontecimento da corporeidade e, como tal, da
existência.
Em Fenomenologia da Percepção, MERLEAU-PONTY (1971) reforça
a teoria da percepção fundada na experiência do sujeito encarnado, do
sujeito que olha, que sente, que respira e, nessa experiência do corpo
fenomenal, reconhece o espaço como expressivo e simbólico. Para
MERLEAU-PONTY (1971), “a percepção não é causada pelos objetos sobre
nós, nem é causada pelo nosso corpo sobre as coisas: é a relação entre
elas e nós e nós e elas; uma relação possível porque elas são corpos e nós
também somos corporais”.
Enfim, o presente estudo buscou conhecer a percepção dos usuários
e para isso baseou-se na fenomenologia de Merleau-Ponty, que, segundo
ROCHA (1991), “é a percepção que envolve nossa vida social, isto é, os
significados e os valores das coisas percebidas decorrem de nossa
sociedade e do modo como nela as coisas e as pessoas recebem sentido,
valor ou função”.
A temática da Saúde Bucal no SUS há muitos anos tem sido objeto de
diferentes percepções. Sua trajetória originou um universo de pensamentos,
sensações e valores tanto pelos usuários, como pelos profissionais de saúde
e gestores. Esta pesquisa teve como intenção conhecer as percepções dos
usuários sobre a Saúde Bucal no SUS, no cenário da UBS Vila Espanhola.
41
2. OBJETIVOS
42
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Identificar as opiniões, percepções e necessidades dos usuários
adultos da UBS Vila Espanhola em relação à sua saúde bucal e ao PSF,
serviço de atenção à saúde bucal a eles oferecido.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar as características sociodemográficas dos usuários adultos
atendidos pelas equipes de Saúde Bucal do Programa Saúde da Família na
UBS pesquisada.
Descrever a implementação da Saúde Bucal no Programa Saúde da
Família na região de estudo, no que diz respeito aos principais princípios
que regem o programa, como acesso da população à assistência
odontológica, a integralidade e a humanização dessa assistência, bem como
o cumprimento do princípio da equidade.
Relacionar as percepções dos usuários com a organização da
atenção à saúde bucal da UBS Vila Espanhola.
43
3. METODOLOGIA
44
3. METODOLOGIA
3.1 CENÁRIO DE ESTUDO
O local escolhido para pesquisa foi a UBS Vila Espanhola, uma
unidade de saúde que está localizada no bairro da Vila Nova Cachoeirinha,
região norte do município de São Paulo. A opção por essa unidade se deu
por ser uma das UBS que trabalha há mais tempo com saúde bucal dentro
do PSF no município de São Paulo.
A UBS iniciou suas atividades em março de 1998, com o Projeto
QUALIS, que foi a modalidade de instalação do PSF na capital pelo governo
estadual da época em parceria com entidades da sociedade civil. Esses
serviços foram municipalizados em dezembro de 2002. Em junho de 1998
teve início na UBS Vila Espanhola o trabalho de saúde bucal.
A UBS Vila Espanhola está localizada em um bairro mais afastado do
centro, em uma região periférica nova e com grande e desordenado
crescimento populacional, onde a violência preocupa muito os moradores. A
UBS leva o nome do “bairro” em que está inserida, pois apesar de estar
localizada no bairro da Vila Cachoeirinha, como dito acima, a área da UBS é
chamada de Vila Espanhola.
De acordo com a Fundação Seade (São Paulo, 2007), o bairro Vila
Nova Cachoeirinha tem uma área de 13,47 Km quadrados, onde residem
156.049 pessoas, com renda mensal per capita de R$ 373, 38 (o salário
mínimo em 2008 era de R$ 380,00) e um IDH de 0, 802. O índice de
desenvolvimento humano (IDH) foi lançado pela ONU no início da década de
1990 e se propõe a verificar o grau de desenvolvimento de um país ou de
uma região utilizando alguns indicadores de desempenho.
O IDH logo passou a ser a mais conhecida medida de
desenvolvimento humano e combina três componentes básicos do
desenvolvimento humano: a longevidade, que reflete, entre outras coisas, as
45
condições de saúde da população, medida pela esperança de vida ao
nascer; a educação, medida por uma combinação da taxa de alfabetização
de adultos e a taxa combinada de matrícula nos níveis de ensino
fundamental, médio e superior; e a renda, medida pelo poder de compra da
população, baseado no PIB per capita ajustado ao custo de vida local para
torná-lo comparável entre países e regiões, por meio da metodologia
conhecida como paridade do poder de compra – PPC (SCARPIN E
SLOMSKI, 2007).
O IDH é considerado bom quanto mais perto de um, portanto o do
bairro Vila Nova Cachoeirinha é alto e assim reflete a grande desigualdade
social existente, pois ao mesmo tempo em que apresenta um bom índice, o
bairro também possui áreas muito pobres com favelas e condições de
moradia e de vida extremamente carentes como a verificada na pesquisa de
campo, onde foram observadas condições precárias de vida. Pode-se citar
como exemplo as habitações em que vivem os bolivianos, em regime de
trabalho quase escravo, trabalhando cerca de 18 horas por dia em
confecção de roupas e com várias famílias morando e trabalhando numa
mesma casa.
Segundo dados da Secretaria Municipal de Planejamento – SEMPLA,
(São Paulo, 2008), o bairro não possui nenhuma biblioteca pública, nenhum
museu ou sala de cinema, oferecendo pouquíssimas opções socioculturais
para a população local. A infraestrutura de saúde e de educação também
não é das melhores. A Vila Nova Cachoeirinha concentra o menor número
de hospitais com leitos e no momento 19.249 crianças aguardam vagas em
creches e pré-escolas (São Paulo, 2008).
A UBS escolhida é uma unidade mista, pois além de ter equipes de
PSF atuando, é também um centro de especialidades médica, farmacêutica
e realiza alguns exames diagnósticos, como eletroencefalograma,
eletrocardiograma, endoscopia e coleta de sangue. Possui os seguintes
médicos especialistas: cardiologista, dermatologista, ginecologia,
oftalmologista, gastroenterologista, otorrinolaringologista, pneumologista e
46
neurologista. A farmácia tem fornecido medicamentos para os pacientes
locais como também para outras Unidades da região.
3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população de estudo foi constituída por usuários adultos maiores de
18 anos, que não possuíam nenhuma incapacidade mental que pudesse
comprometer a compreensão da pesquisa, e que utilizavam o PSF para a
saúde bucal na UBS Vila Espanhola.
Esses usuários deveriam ter tido algum tipo de atendimento pela
equipe de saúde bucal da UBS Vila Espanhola nos últimos seis meses, para
poderem dar suas opiniões sobre o programa.
A escolha da população de estudo foi não probabilística e intencional,
o número de sujeitos entrevistados foi definido de acordo com critérios de
saturação. Segundo TURATO, FONTENELLA E RICAS (2008, p.17),
“o fechamento amostral por saturação teórica é operacionalmente
definido como a suspensão de inclusão de novos participantes quando os
dados obtidos passam a apresentar, na avaliação do pesquisador, uma certa
redundância ou repetição, não sendo considerado relevante persistir na
coleta de dados” .
Nesta pesquisa foi utilizada a metodologia qualitativa e conforme os
mesmos autores, em pesquisa qualitativa não importa quantos sujeitos serão
entrevistados, pois isso tem importância relativamente secundária em
relação à questão “quem?”. “O que há de mais significativo nas amostras
intencionais ou propositais não se encontra na quantidade final de seus
elementos (0 “N” dos epidemiologistas), mas na maneira como se concebe a
representatividade desses elementos e na qualidade das informações
obtidas deles” (TURATO, FONTENELLA E RICAS, 2008, p.19).
47
3.3 INSTRUMENTOS DE PESQUISA
Como instrumentos para a coleta de dados foram utilizadas a
observação sistemática do serviço, a pesquisa documental e as entrevistas
com os usuários por meio de formulário. O roteiro de entrevista foi semi-
estruturado, combinando questões fechadas e abertas.
A observação sistemática foi a primeira etapa da pesquisa de campo.
A observação como técnica de coleta de dados foi feita para descrever o tipo
de serviço que é realizado na UBS Vila Espanhola, visto que o pesquisador
não conhecia a dinâmica do serviço e achou mais adequado conhecer o
funcionamento das atividades das ESB antes de iniciar as entrevistas com
os usuários.
“A observação pode ser considerada parte essencial do trabalho de
campo na pesquisa qualitativa. Sua importância é de tal ordem que alguns
estudiosos a tomam não apenas como estratégia no conjunto da
investigação, mas como um método em si mesmo, para compreensão da
realidade, uma vez que suscita uma variedade de situações ou fenômenos
que não são obtidos por meio de perguntas, já que, observados diretamente
na própria realidade, os sujeitos transmitem o que há de mais imponderável
e evasivo na vida real” (Minayo, 1992; Cruz Neto, 1994 APUD ZIONI &
SOUZA, 2005, p.17).
De acordo com GIL (1994), entende-se por observação simples
aquela em que o pesquisador, permanecendo alheio à comunidade, grupo
ou situação que pretende estudar, observa de maneira espontânea os fatos
que aí ocorrem. Já que apresenta certa similaridade com as técnicas
empregadas pelos jornalistas, pode ser chamado também de observação-
reportagem. Nesse procedimento, o pesquisador é muito mais espectador
que ator.
TURATO (2003) chama essa fase de observação de ambientação e
aculturação. De acordo com o autor, “ambientação deve ser compreendida
neste contexto como o processo de adaptação ao local institucional onde
48
transcorrerá a pesquisa de campo, procurando necessariamente a
adequação pessoal às atividades rotineiras da instituição, conhecendo as
pessoas habituais do lugar, a distribuição espacial das tarefas ali
desenvolvidas e seu arranjo cronológico. Por sua vez, a aculturação quer
dizer o processo de assimilar ideias e costumes de uma sociedade para a
qual migramos e na qual ficamos imersos temporariamente”
O pesquisador realizou durante os meses de março, abril e maio de
2008, em dois dias da semana, um acompanhamento das atividades das
equipes de saúde bucal na UBS pesquisada, incluindo o atendimento aos
usuários, as visitas domiciliares e os trabalhos dirigidos aos grupos, entre
outros.
O registro das observações foi feito em um diário de campo. A
observação tornou-se estimulante na medida em que os profissionais da
ESB foram deixando o pesquisador mais à vontade e o tendo como um
deles.
A partir do momento em que foi sendo feita a observação sistemática,
também teve-se acesso aos documentos dos pacientes na UBS: as agendas
de atendimentos, suas fichas clínicas,seus prontuários de atendimentos e
seus cartões-família. Assim, concomitantemente à observação sistemática
fazia-se a pesquisa documental, cujas informações foram sendo coletadas
para posterior análise. As informações documentais são relevantes para
estudos de caso, e sua utilidade maior é a de “corroborar e valorizar as
evidências oriundas de outras fontes” (YIN, 2005, p.112).
Na pesquisa documental foi feito um levantamento das informações
consideradas relevantes sobre a produção mensal das Equipes de Saúde
Bucal, como quantos usuários iniciavam tratamento, quantos tinham
tratamentos completados, quantos eram atendidos em urgência e quantos
procedimentos coletivos de prevenção eram feitos por mês.
Estas informações coletadas puderam ser relacionadas e
comparadas com os dados qualitativos das entrevistas feitas posteriormente
49
a fim de fazer uma triangulação. Para ZIONI & SOUZA (2005), “a análise dos
dados levantados através deste desenho metodológico (a triangulação)
consiste na comparação entre os diferentes discursos levantados e os dados
quantitativos obtidos através de consulta a fontes de dados secundários”
Ainda de acordo com as mesmas autoras, a triangulação “mais do
que validar dados qualitativos procura trabalhar todas as diferentes
representações sobre a realidade que podem ser desenvolvidas em
determinado contexto, construindo-se, desta forma, um painel de
possibilidades interpretativas (ZIONI & SOUZA, 2005).
E enfim, foram feitas as entrevistas, realizadas pela própria
pesquisadora no mês de junho de 2008. Com o apoio da ESB e com base
nos formulários de atendimento foram selecionados alguns usuários de
acordo com o critério de inclusão determinado na metodologia da pesquisa.
Conforme a disponibilidade e a opção do usuário de participar ou não da
pesquisa foram agendadas as entrevistas na própria UBS Vila Espanhola em
dia e horário adequado ao usuário.
“A entrevista é bastante adequada para a obtenção de informações
acerca do que as pessoas sabem, crêem, esperam, sentem ou desejam,
pretendem fazer, fazem ou fizeram, bem como acerca das suas explicações
ou razões a respeito das coisas precedentes” (Selltiz et al., 1967 apud GIL,
AC, 1995 p. 113).
Segundo MINAYO (1994, p.109), “o que torna a entrevista instrumento
privilegiado de coleta de informações para as ciências sociais é a
possibilidade de a fala ser reveladora de condições estruturais, de sistemas
de valores, normas e símbolos (sendo ela mesma um deles) e ao mesmo
tempo ter a magia de transmitir, através de um porta voz, as representações
de grupos determinados, em condições históricas, socioeconômicas e
culturais específicas”.
50
O formulário dirigido aos usuários teve como base o instrumento
Primary Care Assessment (PCAT), elaborado por Starfield e James Macinko,
adaptado e validado para o Brasil por Almeida e Macinko.
Para MINAYO (1994, p.109), a entrevista é uma fonte de informação
de dados relativos às “falas, ideias, crenças, maneiras de atuar, conduta ou
comportamento presente ou futuro, razões conscientes ou inconscientes de
determinadas crenças, sentimentos, maneiras de atuar ou comportamento”.
Para a análise dos dados coletados, decidiu-se pela utilização do
método de Bardin, análise de conteúdo, que, segundo a autora, “trata de um
conjunto de técnicas de análise de comunicação, visando a obter, por
procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das
mensagens, indicadores que permitem a inferência de conhecimentos
relativos às condições de produção/ recepção destas mensagens” (BARDIN,
2000, p.42).
Minayo (1994) afirma que a grande importância dessa técnica de
função heurística tem sido a de impor um corte entre as intuições e as
hipóteses que encaminham para interpretações mais definitivas.
Foram selecionados fragmentos das falas obtidas que expressavam
as ideias dos sujeitos entrevistados levando à discussão de alguns assuntos
que surgiram nos discursos, divididos posteriormente em temas.
As categorias foram agrupadas em dois grandes blocos temáticos,
cada um com suas subdivisões. O primeiro bloco diz respeito às
representações e percepções do trabalho e o outro às representações e
percepções do sujeito.
Sob o primeiro tema, que diz respeito às percepções do trabalho,
estão reunidas categorias que falam diretamente das atividades do
Programa Saúde da Família (PSF), aquelas previstas pelas normas do
programa, seus princípios e diretrizes. No segundo tema, que diz respeito à
concepção do sujeito, estão agrupadas as percepções dos sujeitos
51
envolvidos na pesquisa, seus sentimentos, suas crenças e valores e em que
a organização do serviço influi sobre os mesmos.
Seguindo a lei nº 196, de 10 de outubro de 1996 do Conselho
Nacional de Saúde, o presente estudo foi submetido à análise do Comitê de
Ética da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo e do
Comitê de Ética da Prefeitura de São Paulo. Teve o parecer aprovado nos
dois comitês.
Ainda respeitando a lei acima citada, ao usuário entrevistado era dado
um termo de consentimento livre e esclarecido que constava de duas vias,
uma para ele e outra para o pesquisador, devidamente assinada.
52
4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
53
4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Por meio da observação sistemática pôde-se conhecer como os
usuários eram atendidos na clínica odontológica, tanto nos procedimentos
clínicos agendados como nos atendimentos de primeiros cuidados nas
urgências, as emergências. Também se pôde observar como eram feitos os
procedimentos coletivos, como escovação supervisionada, evidenciação de
placa bacteriana e bochechos fluorados, os quais eram agendados em grupo
e realizados no ‘escovódromo’, uma ante-sala da clínica com uma grande
pia, onde se escovavam os dentes e com cadeiras para os pacientes se
sentarem para assistir às orientações, as quais eram feitas pelas THDs e
tinham como foco a higiene bucal.
Na mesma oportunidade, durante os meses de observação, o
pesquisador foi convidado pela ESB a participar das reuniões de equipe, as
quais eram de dois tipos, uma da equipe de saúde bucal com a equipe de
saúde da família (essa uma vez por semana) e outra da ESB com a gerente
da Unidade (essa uma vez ao mês). Pôde-se assistir os dois tipos de
reuniões e assim acompanhar as discussões dos assuntos levados para as
pautas das reuniões.
Ainda durante os meses da observação, presenciou-se a campanha
do câncer bucal na unidade, que aproveitava a campanha de vacinação da
gripe nos idosos e examinava suas bocas para a prevenção do câncer bucal.
A ESB cedia o espaço da clínica odontológica, o escovódromo, para o
profissional de enfermagem realizar a vacinação e assim ali podia também
examinar os idosos para a campanha de prevenção do câncer bucal
Outras atividades das equipes puderam ser assistidas pelo
pesquisador por meio da observação. Assim, ele pôde acompanhar uma
assistência feita pela equipe em uma creche, onde foram realizadas ações
coletivas com as crianças e ações educativas com as professoras. Também
participou de uma visita domiciliar da ESB junto da ESF, onde pôde
54
conhecer de perto a realidade da comunidade atendida, visitando num
mesmo dia várias famílias e tendo contato direto com seu bairro, sua rua,
seus domicílios, enfim vendo de perto a estrutura e funcionalidade das
famílias assistidas pelo PSF. Portanto, a observação feita nesse primeiro
momento inseriu o pesquisador não só na rotina de trabalho do serviço como
na realidade do usuário desse serviço.
Na análise documental pode-se conhecer um pouco da história da
UBS Vila Espanhola. Esta unidade de saúde iniciou suas atividades em
março de 1998, apesar de que sua construção ocorreu dois anos antes pelo
Governo do Estado. Porém o prédio foi invadido por pessoas que não tinham
onde morar, os chamados sem-teto. Posteriormente precisou de um
mandado judicial para ser desocupado e dar início ao funcionamento da
UBS na qual antes funcionava o ‘ Projeto QUALIS’, que é tem uma
organização semelhante ao PSF. Em junho do mesmo ano teve início o
serviço de saúde bucal na unidade.
Também na análise documental foi feita uma síntese de informações
consideradas relevantes para o conhecimento da produção da assistência à
saúde bucal realizada na UBS de estudo, tendo em vista uma
complementação dos dados qualitativos, objeto central desta pesquisa.
Das informações selecionadas obteve-se uma média dos três meses
de produção, na qual se levou em conta somente a população adulta,
excluindo os menores de 18 anos, de acordo com o critério de exclusão da
população de estudo.
Eram realizados pela ESB em média os seguintes procedimentos:
• 1ª Consulta Programática: 66 atendimentos
A primeira consulta odontológica programática é aquela em que o
exame clínico odontológico do paciente é realizado com finalidade de
diagnóstico e, necessariamente de elaboração de um plano preventivo-
terapêutico (PPT), no âmbito de um programa de saúde (BRASIL, 2006). Ela
é anotada apenas uma vez no ano.
55
Esta 1ª consulta programática tinha a finalidade de fazer com que o
usuário iniciasse seu tratamento programado para a realização de todos os
procedimentos de que necessitasse, diferentemente da história da saúde
bucal no serviço público que nos adultos eram executadas somente
tratamentos de urgência na dor, optando muitas vezes pela extração de
dentes. As extrações na UBS Vila Espanhola constituíam em média 5% dos
procedimentos realizados nos tratamentos, índice muito baixo se comparado
a períodos anteriores à inserção da Saúde Bucal no SUS.
• Tratamento Completado: 57 atendimentos
O tratamento era considerado completado levando-se em conta os
procedimentos no âmbito da atenção básica, não considerando a
necessidade do usuário da referência ao serviço de atenção secundária ou
terciária em saúde bucal.
• Procedimentos Coletivos: 35 grupos
Esses grupos eram compostos por 10 a 15 usuários e representavam
20% da carga horária semanal do dentista. Os procedimentos coletivos eram
realizados de diferentes formas pela ESB: uma discussão com a
comunidade sobre as formas de intervenção nos determinantes sociais que
constituem riscos comuns às doenças mais prevalentes; orientações às
professoras de escolas e creches da região sobre saúde e higiene bucal (a
equipe tinha sob sua adscrição um Centro de Educação Infantil (CEI), uma
Escola Municipal de Educação Infantil (EMEI) e uma Escola Municipal de
Ensino Fundamental (EMEF); ações de educação em saúde geral e de saúde
bucal nas famílias e ações preventivas de acordo com a necessidade do
grupo, como higiene bucal supervisionada, controle de placa, aplicação
terapêutica de flúor e aplicação de cariostático.
• Urgências: 88 atendimentos
O tratamento de urgência é aquele por livre demanda, caracterizado
por pessoas que buscam o atendimento por alguma queixa oriunda de sua
autopercepção. Na UBS estudada, as emergências tinham um lugar
56
reservado na agenda de cada dentista. Com exceção da dentista que só
realizava endodontia, cada um era responsável por um horário das
urgências. O dentista X as atendia às 7 horas, o dentista Y às 11 e o dentista
Z às 15 horas.
Em seguida, após a análise documental, foi feita a análise das
entrevistas. No total foram respondidos 25 questionários por usuários
adultos maiores de 18 anos, que tiveram algum atendimento odontológico
nos últimos seis meses na UBS pesquisada.
A fim de apresentar as características sociodemográficas da
população de estudo, as variáveis sexo, idade, estado civil, endereço,
formação escolar, renda familiar e tempo que usa a UBS estudada, enfim,
conhecer o usuário que utiliza os serviços odontológicos da UBS Vila
Espanhola, foram apresentados os gráficos e tabelas a seguir.
4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS USUÁRIOS
Gráfico 1 – Distribuição da população estudada, segundo sexo:
Os usuários se apresentaram em maior número de mulheres (64% da
população estudada), acompanhando a tendência do serviço público, onde
MASCULINO
9
FEMININO
16
57
os indicadores de acesso a serviços de saúde mostram diferenças
significativas entre homens e mulheres, sempre com um maior número
destas, tanto para o uso do serviço de saúde para consultas médicas como
odontológicas. Isto pode ser atribuído a questões relacionadas à saúde
reprodutiva, também ao fato de as mulheres perceberem suas necessidades
de saúde de maneira diferente, apresentando mais queixas e doenças
crônicas do que os homens e também pelo fato de que estes ainda estão
mais inseridos no mercado de trabalho o que pode constituir impedimento
para uso do serviço. (RIBEIRO E COL., 2006; PINHEIRO E COL., 2002).
Tabela 1 - Distribuição das faixas etárias dos entrevistados.
A população de estudo foi definida a partir dos 18 anos, mas a idade
dos entrevistados se apresentou a partir dos 20, embora houvesse pessoas
de 18 a 20 anos, freqüentando a unidade.
Com relação à faixa etária dos entrevistados, a que predominou foi de
40 a 60 anos. A faixa etária predominante no presente estudo, assim como a
variável gênero, correspondeu a da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios – PNAD, 2003 (IBGE, 2003).
1
IDADES
20-30 ANOS
30-40 ANOS
40-60 ANOS
60-80 ANOS
80 OU MAIS
58
Quanto à residência dos usuários entrevistados, a grande maioria
reside no bairro Casa Verde Alta, pois como preconiza o PSF, os usuários
são atendidos por área, com prévia definição e descrição do território de
abrangência e adscrição da clientela para um bom diagnóstico de saúde da
comunidade. O tempo de residência dos entrevistados está apresentado na
tabela a seguir.
Tabela 2 - Tempo de residência no atual domicílio.
0
1
2
3
4
5
6
7
1
menos de 2 anos
de 2 a 10 anos
de 11 a 20 anos
de 21 a 30 anos
de 31 a 40 anos
mais de de 40 anos
Os indivíduos entrevistados residem predominantemente entre 11 e 20 anos
na região da UBS e chama atenção o fato de que alguns residem há mais de
40 anos no bairro, ou seja, são pessoas que conhecendo-o bem, podem
conhecer melhor seus problemas de saúde e suas necessidades.
59
Gráfico 2 – Distribuição dos entrevistados por grau de instrução.
Vários estudos relacionam a variável escolaridade com a utilização
dos serviços de saúde. O estudo de ROCHA & GOES (2008) mostrou que
quanto maior a escolaridade, maior o acesso e utilização dos serviços. No
gráfico acima nota-se que, excluindo o nível superior, as escolaridades são
similares em representatividade, o que caracteriza que têm entrevistados de
baixa e média escolaridade.
De acordo com a PNAD DE 2003 (IBGE, 2004), quanto maiores os
anos de escolaridade, maior a chance de se utilizar os serviços de saúde no
Brasil, o que caracteriza a formação escolar como um fator importante no
acesso.
. Portanto, conforme os estudos expostos acima, a escolaridade da
população de estudo surge como mais um desafio para melhorar o acesso e
a utilização do serviço estudado.
FormaçãoEscolar
1 º grau completo
2º grau
incompl
2
In
2º grau completo
1º grau incomp.
super
or
60
Tabela 3 – Distribuição dos entrevistados segundo renda familiar.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Até 1 salário
mínimo
Até 2 salários
mínimos
Até 3 salários
mínimos
Mais de 3
salários mín.
Observa-se na tabela que a maior parcela dos entrevistados tem uma
renda familiar mensal de até 2 salários mínimos, o que se torna relevante
por ser o PSF um programa que prioriza a população mais carente, que
sempre teve menos acesso aos serviços de saúde bucal no Brasil
A PNAD (IBGE, 2003) mostra a alta desproporção existente entre
ricos e pobres no acesso a tratamento odontológico. Entre os que afirmaram
nunca ter ido ao dentista, 31% tinham renda familiar mensal de até 1 salário
mínimo, enquanto apenas 3% apresentavam renda superior a 20 salários
mínimos.
Quanto à profissão, a maioria declarou não estar atualmente
trabalhando e como atividade exercida no trabalho, declararam diversos
tipos como, dona de casa, recepcionista, comerciante, aposentado, auxiliar
administrativo, auxiliar de limpeza, copeiro hospitalar, artesã, técnico em
informática, entre outros.
61
Tabela 4 – Distribuição dos entrevistados de acordo com o tempo de
utilização da UBS estudada.
Este variável tempo de utilização da UBS estudada mostra que os
usuários entrevistados já utilizam o serviço há muito tempo, o que
caracteriza um contingente de usuários que tem grande possibilidade de
conhecer realmente as qualidades e os problemas dessa UBS, o que torna
suas falas de importância ímpar para se conhecer o serviço.
4.2 PERCEPÇÕES DA IMPLEMENTAÇÃO DA SAÚDE BUCAL NO
PSF - OS PRINCÍPIOS DO PROGRAMA
4.2.1 Vínculo entre Usuário e Profissional de Saúde
Uma das políticas implementadas no SUS é a Política Nacional de
Humanização da Atenção e Gestão no Sistema Único de Saúde – PNH ou
Humaniza SUS, que implica entre outros objetivos, em estabelecer vínculos
entre usuário e trabalhador da saúde (BRASIL, 2004).
De 1 a 3 anos
De 4 a 6 anos
De 7 a 9 anos
De9emdiante
62
A humanização no serviço de saúde é de extrema importância e traz
vários benefícios para o atendimento, pois o usuário que é valorizado como
pessoa, que tem sua dor reconhecida, sente que se importam com ele, e
assim irá colaborar mais e se sentir melhor no tratamento. A aproximação
entre usuário e profissional de saúde estabelece um vínculo que contribui
para a humanização do cuidado.
Esse vínculo será tanto maior quanto mais intimidade e familiaridade
existirem no dia a dia do serviço. Por isso a constante troca de profissional
pode comprometê-lo.
No conteúdo de alguns depoimentos verificou-se a insatisfação de
alguns usuários diante do fato de estar sempre trocando de dentista, apesar
de passar sempre na mesma UBS:
- “eu já passei com 5 dentistas, Dr. A, Dr. B, Dra X, Dra Y e Dra Z. Os dentistas saem
do postinho, eles vão para um lugar melhor, trabalhar em um lugar melhor, ai entra outro no lugar
e agente tem que ser atendido pelos dentistas que estão na hora”. (Usuário 5)
- “antes era a Dra X que me atendia, agora é outra, a Dra Y, não sei porque mudou, acho
que a Dra X saiu.” (Usuário 7)
- “eu venho aqui há muitos anos e os dentistas sempre mudam, já passei aqui com uns 6
ou7 dentistas.” (Usuário 13)
- “o governo troca os dentistas sempre, não deveria trocar, pois quando a gente acostuma
com um, eles vem e trocam” (Usuário 5)
- “esse é o segundo dentista que me atende, antes era o Dr. A, ai ele saiu e agora é o Dr.
B.” (usuário 14)
- “passo com profissionais diferentes cada vez que venho.” (Usuário 18).
A Política Nacional de Atenção Básica, do MS (2006), que tem o PSF
como estratégia prioritária, coloca como um de seus fundamentos:
desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a
população adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a
longitudinalidade do cuidado que pressupõe a existência de uma equipe de
63
saúde estável ao longo do tempo e que é prejudicada pela rotatividade dos
profissionais nas equipes (SOUZA, 2008).
Segundo o autor, ao analisar a inserção da saúde bucal no PSF no
estado do Rio Grande do Sul, concluiu que há grande rotatividade de
profissionais nas equipes devido à fragilidade dos contratos de trabalho e à
relação autoritária que alguns gestores estabelecem com as equipes
(SOUZA, 2008).
Para CAMPOS (2003, p. 145),
"(...) para que haja vínculo positivo os grupos
devem acreditar quea equipe de saúde tem algumapotência,
algumacapacidadederesolverproblemasdesaúde.Eaequipe
deve acolher a demanda dos usuários ou das organizações. A
equipe deve apostar em que, apoiados, os usuários
conseguirão participar da superação das
condições adversas.
Senão,tender‐se‐áa estabelecer‐seumpadrãopaternalista de
vínculo, que é a confiança e desconfiança ao mesmo tempo.
Acreditar, sim;mas também reconhecerque semalgum apoio
externoaspessoasnãomudarãoocontextoeasimesmas".
Percebe-se, nas falas de alguns entrevistados, o desejo de se manter
o tratamento sempre com o mesmo profissional, partindo-se do princípio de
que só com o tempo se adquire confiança e vínculo com ele. Uma relação de
confiança e vínculo é fundamental para o bom andamento de um tratamento
odontológico, por ser um tipo de assistência que enfrenta variadas situações
envolvendo sentimentos de medo, de traumas, que algumas vezes impedem
o paciente de se tratar.
ROSA & FERREIRA (1997) também afirmaram existir uma associação
entre o medo e saúde bucal deficiente, que pode ter sido decorrente da
menor freqüência de procura por tratamento odontológico pelos pacientes
com medo. Normalmente, os pacientes ansiosos esperam longos períodos
para marcar uma consulta e não raramente a cancelam. Entre as principais
causas que levaram o paciente a não buscar o dentista, estão o custo
64
(75,4%) e o medo (36,9%). Dentre pessoas que não fizeram consultas
odontológicas de rotina, 23% não o fizeram por medo.
O medo é um desafio que a maioria dos usuários precisa superar em
saúde bucal. É nítido certo grau de ansiedade e tensão nas primeiras
sessões do tratamento, que vai diminuindo sensivelmente conforme
aumenta a intimidade e confiança no profissional.
Conforme Guedes-Pinto (1991, p.166), “o medo relacionado à
odontologia pode ser objetivo e subjetivo, o medo objetivo é aquele oriundo
de experiências vividas diretamente pela criança, às quais provocaram
emoções desagradáveis ou dolorosas. Já o medo subjetivo é aquele
provocado por sugestões, pela “fama” que a odontologia tem de ser uma
experiência desagradável, por descrição de familiares e amigos que tiveram
experiências ruins e que exarceba o temor”. Além da questão emocional e
do medo, há os aspectos socioculturais ligados aos dentes e à boca, como a
questão da estética.
Em pesquisa sobre os aspectos psicológicos do tratamento
odontológico, BOTAZZO E CANO (1986) verificaram que os entrevistados
desejam mais do que profissionais capazes tecnicamente, profissionais que
estabeleçam com eles um bom relacionamento humano. Então, é
fundamental estabelecer um elo de confiança entre o paciente e profissional,
e realmente, fica muito difícil estabelecer um vínculo se os profissionais não
permanecem por muito tempo no serviço.
Quando foi realizada a observação do serviço, houve um momento de
visita a uma creche pela equipe do PSF, em que ficou nítida a importância de
se conhecer os profissionais da equipe de saúde para melhor
desenvolvimento do trabalho. Crianças que normalmente costumam oferecer
resistência ao atendimento odontológico, quando viram as THDs e ACDs
chegando correram para seus colos, dizendo que iriam limpar os dentes.
Para o usuário, conhecer o profissional de saúde no andamento do
tratamento faz muita diferença, principalmente tratando-se de crianças que
65
muitas vezes se recusam a tratar os dentes por medo ou receio do
desconhecido, entre outros fatores. As crianças da creche citada não
resistiam ao tratamento, ao contrário, elas é que tomavam a iniciativa de ir
para o colo das profissionais, as THDs e ACDs que fazem parte da equipe
há muitos anos.
Com os adultos não está acontecendo o mesmo, diferentemente das
crianças da creche que pela idade são atendidas pelas THDs e ACDs, as
quais fazem medida de controle e prevenção, como escovação
supervisionada, eles são atendidos pelos dentistas e ficam incomodados por
terem de trocar sempre de profissional.
Dessa forma, é necessário conseguir ter os dentistas por mais tempo
no programa, mantendo-os sempre na mesma unidade, assim como
descobrir o porquê dessa troca que descontenta os usuários e compromete
o vínculo e consequentemente a humanização.
De acordo com SILVA PINTO (2009, p.66), em pesquisa sobre o
processo de (re)construção do SUS no município de São Paulo, no período
de 2001 a 2008, pode-se constatar que a contratação da força de trabalho
no PSF pelas entidades privadas (as instituições parceiras) criou relações
trabalhistas precárias ou não estáveis, pois ao mesmo tempo que serve para
ter agilidade para a contratação de pessoal, compras e manutenção, serve
também para agilizar demissões que “ não respeitam o que se convencionou
denominar de interesse do bem comum”.
Pôde-se perceber durante a fase de observação da autora que o
único dentista que trabalhava na UBS desde o início, há mais de 10 anos,
estava, no momento da investigação para este trabalho, um pouco
apreensivo, com receio de ser demitido pela nova Instituição parceira que
estava assumindo o PSF da Vila Espanhola. Por ser funcionário da
prefeitura não foi contratado por essa Instituição e não tinha vínculo de 40
horas, como exigido pelas normas do PSF e a entidade parceira estava
dispensando todos os dentistas na mesma situação.
66
Era nítido que esse profissional era um dos mais comprometidos com
o programa. Tendo participado da implantação da saúde bucal naquela UBS,
foi um dos primeiros a desenvolver suas atividades na Unidade, sendo na
equipe o dentista que se destacava por estar envolvido com as normas e
diretrizes do PSF. Esse profissional era sempre identificado positivamente
pelos usuários, tinha bom conhecimento dos problemas locais e grande
entusiasmo e envolvimento na resolução dos problemas de saúde da
comunidade. Quando falava do seu trabalho ou conversava com os
pacientes demonstrava grande ‘paixão’ pelo que fazia.
A questão da jornada de trabalho não justificava uma possível
dispensa desse profissional, pois dentre outras qualidades, demonstrava
grande capacidade no desenvolvimento do trabalho de humanização e
vínculo.
A humanização também deve ser entendida como uma maior
compreensão da vida do ser humano, numa presença solidária do
profissional de saúde nos serviços, na responsabilidade profissional, no
esforço de tratar as pessoas respeitando suas necessidades intrínsecas,
estimulando suas potencialidades e considerando sua autonomia nas
escolhas e no cuidado com a própria saúde (BETTINELLI e col., 2003).
A PNH tem como um dos objetivos o fomento da autonomia e do
protagonismo dos sujeitos implicados no processo de produção de saúde:
usuários, trabalhadores e gestores.
Segundo CAMPOS & CAMPOS (2007), os objetivos essenciais do
trabalho em saúde devem ser a própria produção de saúde e também a co-
construção de capacidade de reflexão e de ação autônoma para os sujeitos
envolvidos nesses processos: trabalhadores e usuários. A co-construção da
autonomia depende de um conjunto de fatores, depende de condições
externas ao sujeito, da existência de leis mais ou menos democráticas, do
funcionamento da economia, da existência de políticas públicas e de valores
veiculados por instituições e organizações.
67
Enfim, o sistema de saúde deveria contribuir para a ampliação do
grau de autonomia das pessoas, além de produzir saúde (CAMPOS&
CAMPOS, 2007).
Porém, nas entrevistas, quando perguntados se achavam que tinham
ou não boas condições de saúde bucal, os que responderam que tinham
associaram tais respostas ao fato de terem tido ou não atendimento
odontológico:
“sim, eu tenho boas condições de saúde bucal agora que estou tratando aqui.”
(Usuário 4).
“sim, minhas condições de saúde bucal são melhores que antes, antes eu não tinha
dinheiro para tratar, agora eu trato aqui.” (Usuário 9).
“sim, devido ao tratamento que agente está fazendo agora, se não fosse o tratamento eu
não teria.” (Usuário 12)
“sim, eu acho que tenho boas condições de saúde bucal porque eu trato dos dentes, estou
sempre vindo aqui no posto, acompanhando.” (Usuário 14)
As respostas chamam a atenção, pois nenhuma diz respeito à
importância de os usuários cuidarem de seus dentes ou da alimentação que
precisam realizar para evitar cárie e outras doenças bucais, evidenciando
assim o pressuposto de que esses usuários não se sentem capazes de
cuidar da própria saúde bucal e parece que também não se sentem
corresponsáveis por ela, deixando tudo a cargo somente do profissional de
saúde da área.
Esta fragilidade do paciente sobre sua própria saúde pode ter
acontecido devido ao longo tempo em que ficou sem acesso ao tratamento
odontológico, o que pode ter provocado nele uma sensação de ter sido
tratado com descaso. Essa sensação foi desestimulante e gerou uma ilusão
de que se ele sempre tivesse tido a assistência adequada sua saúde bucal
seria boa.
68
A saúde bucal de cada indivíduo “não resulta apenas da prática
odontológica, mas de processos sociais complexos dos quais resultam
manifestações biológicas” (NARVAI e FRAZÂO, 2006, p.354). É importante
destacar que uma saúde bucal adequada não depende somente do
atendimento, pois o autocuidado, os hábitos de vida e de higiene junto com
um melhor acesso é que irão contribuir para melhorar suas condições de
saúde bucal.
4.2.2 Acesso aos Serviços de Saúde Bucal
O SUS garante a todos os brasileiros igualmente o direito à saúde.
Por este dispositivo legal ficou assegurado o princípio da universalidade, que
de acordo com ROBLES (2008, p.110), está presente em todos os debates
nas Conferências Nacionais de Saúde Bucal – CNSB e, por fazer parte da
constituição, “legitimá-lo é um direito de cidadania a ser alcançado”.
A recente e pioneira Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) – Brasil
Sorridente refere-se a todos os níveis de atenção: na atenção básica por
meio da inserção da saúde bucal no PSF, e na atenção secundária por meio
da instituição dos CEOs, para serviços especializados em odontologia.
Porém, ainda que a presente política tenha trazido significativos progressos
para a saúde bucal coletiva, o problema do acesso aos serviços de saúde
bucal no Brasil ainda persiste.
A inserção da saúde bucal no PSF teve como uma das principais
metas, ampliar o acesso da população à assistência odontológica no Brasil:
“com o objetivo de reorganizar o modelo de atenção à saúde e ampliar o
acesso às ações de saúde bucal, garantindo-se a atenção integral aos
indivíduos e às famílias, Equipes de Saúde Bucal passaram a fazer parte da
estratégia Saúde da Família” ( BRASIL, 2004).
69
O número de ESBs saltou de 4.261 para 17.349 no período de 2002 a
2008, estando presente em 4.857 dos 5.564 municípios brasileiros,
representando um potencial de cobertura de mais de 91 milhões de
habitantes, o que significou um aumento de 30% na cobertura. (FRAZÂO e
NARVAI, 2009).
Assim, o acesso aos serviços de saúde bucal no plano da atenção
básica começa a tomar fôlego, haja vista que as ESBs ampliaram a
possibilidade de atendimento para a população.
O presente estudo define o acesso a que se refere o Ministério da
Saúde como ‘acessibilidade’, que é a porta de entrada do usuário à atenção
básica pelo PSF e se baseia em STARFIELD (2002, p.225) que diz: “a
‘acessibilidade’ possibilita que as pessoas cheguem aos serviços. Ou seja,
este é um aspecto da estrutura de um sistema ou unidade de saúde e este
aspecto é necessário para se atingir a atenção ao primeiro contato”.
Com relação à ‘acessibilidade’ da população aos serviços de saúde
bucal, os levantamentos epidemiológicos do SB Brasil, 2003 mostraram que
uma significativa parcela da população brasileira nunca foi ao dentista. Na
faixa etária de 15-19 anos, 13,5% nunca foram ao dentista, na faixa de 35-44
o índice cai para 2,84% e já na faixa de 65-74 o índice é de 5, 83%. Estes
índices variam ainda de uma região para outra no país, sendo a região Norte
a que possui maior parcela da população que nunca foi ao dentista e a
região Sul a menor.
De acordo com MANFREDINI (2008), foi constatado, em uma
pesquisa feita com usuários de 221 UBS do município de São Paulo, que o
principal problema surgido nas entrevistas foi a questão do acesso ao
tratamento odontológico. A pesquisa foi realizada pela União de Movimentos
Populares de Saúde de São Paulo, nos meses de dezembro de 2002 e
janeiro de 2003: “Entre os 1921 entrevistados, 50% relataram não terem
conseguido acesso a serviços de assistência odontológica nas UBSs da
capital” (MANFREDINI, 2008, p.28).
70
Neste contexto, nota-se, pela realização deste estudo, que o PSF está
contribuindo para uma mudança, pois, por meio das falas dos usuários ficou
claro que a ‘acessibilidade’, como porta de entrada ao serviço, aumentou
para população estudada. A grande maioria dos entrevistados relata ser a
primeira vez que foi atendida na rede pública para tratamento odontológico,
sendo esta atenção em saúde bucal do PSF, a primeira oportunidade que
tiveram de tratamento pelo SUS:
“Antes (do tratamento no PSF) eu passava no pronto-socorro público, mas não fazia
tratamento, só arrancava dente.” (Usuário12)
“Eu nunca tinha conseguido tratamento gratuito, antes eu tratava os dentes no sindicato dos
gráficos, que meu pai era sócio, mas depois eu perdi o direito de ir lá e não tinha mais onde tratar,
até eu conseguir aqui.” (Usuário15)
“Eu só consegui ser atendido até hoje em pronto-socorro, para emergência, mas nunca fiz
tratamento de dente, lá no pronto-socorro eles só arrancavam.” (Usuário25)
“Uma vez eu já tentei fazer tratamento de dente em outro posto aqui do bairro, mas lá é muita
gente para ser atendida e não me chamaram, aqui não, logo chamam a gente e você é atendido.”
(Usuário 21)
“Eu sempre tive muito problema com meus dentes, principalmente na gravidez, mas nunca fiz
tratamento, sempre sofri muito, só quando consegui aqui que melhorou, porque logo me marcaram
para tratamento.” (Usuário19)
As falas corroboram com a análise documental que mostra que 66
pacientes entram em tratamento programático por mês na Unidade, o que é
bastante, se considerarmos que são pacientes que terão todo seu
tratamento garantido no âmbito da atenção básica. Esse aumento no acesso
aos serviços de saúde bucal foi devido ao trabalho dos ACS, pois quase a
totalidade dos entrevistados, quando perguntada sobre como foi que
conseguiram atendimento, relatou que seu agendamento para o dentista foi
feito a convite do ACS.
Porém, se aumentou o acesso, há um maior número de pessoas para
o atendimento, o que pode provocar também um aumento da demanda aos
71
serviços de atenção secundária e terciária em odontologia. Assim, uma
maior acessibilidade exigirá do serviço maior organização para poder
encaminhar os pacientes a esses serviços e garantir a integralidade.
4.2.3 A Integralidade da Atenção em Saúde Bucal. Alguns
Aspectos da Referência e da Contra-referência
Ainda que o acesso a serviços de saúde bucal esteja melhorando no
Brasil, a atenção integral, preconizada pelo SUS, não têm sido alcançada na
maioria dos municípios, havendo uma grande desproporção na oferta entre
procedimentos odontológicos básicos e especializados (FIGUEIREDO E
GOES, 2009).
Em dezembro de 2000, por meio da portaria 144/GM aconteceu a
inserção da saúde bucal no PSF. Foi regulamentada em março de 2001,
através da portaria nº 267, a qual tem no seu anexo 1 o Plano de
Reorganização das Ações de Saúde Bucal na Atenção Básica, que
estabelece, dentre outras coisas que a inclusão das ações de saúde bucal
no PSF deverá expressar os princípios e diretrizes do SUS e apresentar a
articulação da referência e contra-referência aos serviços de maior
complexidade do Sistema de Saúde ( grifo da autora) ( BRASIL, 2001).
As diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal do Ministério da
Saúde – MS, que serviu para a organização da Atenção de Saúde Bucal no
SUS tiveram como objetivo reorientar a prática da saúde bucal no Brasil,
conduzindo a mudanças nas formas de trabalho, tentando construir um
modelo de atenção integral de saúde. Conforme diz o documento: Para a
organização deste modelo é fundamental que sejam pensadas as “linhas do
cuidado” (da criança, do adolescente, do adulto, do idoso), com a criação de
72
fluxos que impliquem ações resolutivas das equipes de saúde, centradas no
acolher, informar, atender e encaminhar – a referência e contra-referência
– grifo da autora (BRASIL, 2004).
De acordo com dados do MS de 2007, mais de 28% dos adultos não
possuíam nenhum dente funcional em pelo menos uma arcada (inferior ou
superior) e dessas pessoas, 15% ainda não tinham prótese total. E de três a
cada quatro idosos (75%) não possuíam nenhum dente funcional e desses,
mais de 36% não tinham prótese total. É um quadro muito ruim, que mostra
o quanto de desdentados ainda há no país e o quanto é preciso de esforço e
vontade política para que o SUS consiga reverter essa triste condição bucal
da população brasileira.
Apesar de tal situação indicar a grande necessidade de serviços
especializados em odontologia, até 2004, dos atendimentos realizados no
SUS somente 3,3% correspondiam a tratamentos especializados, sendo que
os demais tratamentos eram mais simples, direcionados às crianças e
adolescentes (KALAMATIANOS, 2008). Percebe-se então a existência de
uma lacuna na assistência odontológica que torna evidente a importância do
acesso à atenção secundária em saúde bucal.
Segundo BALDANI (2008), a implantação de Centros de
Especialidades Odontológicas ( CEO) dentro da Política Nacional de Saúde
Bucal buscou ampliar a resolutividade dos serviços de saúde bucal.
Porém, surgiu em algumas falas dos entrevistados a questão da falta
de serviços especializados em saúde bucal, no caso a falta da articulação de
referência e contra-referência no programa estudado, que tornava difícil ao
usuário completar seu tratamento, comprometendo assim a integralidade da
assistência, por falta dos serviços de atenção secundária:
“Eu estou com os dentes faltando e não tenho onde colocar uma prótese.”
(Usuário 21)
De acordo com o Ministério da Saúde, a priorização da Saúde Bucal
na sua atual gestão materializou o “BRASIL SORRIDENTE”, que tem
73
promovido a ampliação do acesso aos serviços de Atenção Básica em
Saúde Bucal, principalmente por meio das equipes de saúde bucal na
estratégia Saúde da Família, e de atenção especializada em saúde bucal,
especialmente através da implantação dos Centros de Especialidades
Odontológicas (CEO), pautando-se pela busca da efetivação da
integralidade na atenção à saúde (BRASIL, 2008).
De acordo com FRAZÂO e NARVAI (2009, p.69): “a partir de 2004,
começaram a ser instalados em todos os estados brasileiros, com base na
portaria nº1.570/GM, os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO),
com o objetivo de ampliar a qualificar a oferta de serviços odontológicos
especializados. Os CEO são unidades de referência para as unidades de
saúde encarregadas da atenção odontológica básica”.
Os CEOs são estabelecimentos de saúde especializados de
Odontologia, para referência e contra-referência da Atenção Básica para
atenção especializada, oferecendo os seguintes serviços:
I – diagnóstico bucal, com ênfase no diagnóstico e detecção do
câncer bucal;
II – periodontia especializada;
III – cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros;
IV – endodontia;
V – atendimento a portadores de necessidades especiais.
Os Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LRPD) são unidades
que realizam o serviço de prótese dentária total e prótese parcial removível.
Tais serviços de atenção secundária em saúde bucal funcionam na
região em que foi realizada a pesquisa, no entanto esse funcionamento não
é de conhecimento da população. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL,
2004), “entre os resultados esperados com a PNH entende-se que todo
usuário do SUS saberá que são os profissionais que cuidam da sua saúde e
74
a rede de serviços que se responsabilizará por sua referência territorial
(grifo da autora)”.
No entanto, os sujeitos envolvidos na pesquisa não tinham nenhum
ou tinham muito pouco conhecimento da existência dos CEOs e dos serviços
de referência aos serviços de especialidades em odontologia e foi uma
necessidade indicada quase que por unanimidade dos entrevistados quando
perguntados sobre alguma sugestão que poderiam dar para melhorar o
atendimento naquela UBS:
“Aqui poderia fazer prótese, eu preciso muito colocar uns dentes que faltam e não arrumo
lugar para fazer.” (Usuário 8)
“Ter mais especialistas aqui, eu acho que eles só fazem o básico, poderia ter outros
especialistas, ou pelo menos lugares mais perto para poderem encaminhar.” (Usuário 16)
E ainda: “Colocar mais dentistas que façam prótese, porque eu preciso de dentadura e
não posso pagar, então, não tenho onde colocar.” (Usuário 20)
A busca do usuário, por uma odontologia especializada ficou nítida
nas falas dos sujeitos da pesquisa. É claro que está havendo um
desencontro entre a busca do usuário e a tentativa do Sistema Único de
Saúde de garantir a integralidade da assistência. Propõe-se assim, buscar
uma solução, através da identificação e solução dos entraves que provocam
esses desencontros, a fim de que os CEOs e os LRPDs possam realmente
receber esses usuários que tanto anseiam pelo serviço.
Se existe uma política que garante o acesso da população aos
serviços especializados e se realmente existe o serviço, como é o caso
da região da UBS pesquisada que possui um CEO, o que estará
impedindo que esses usuários que proclamam por especialidades
conheçam e utilizem esse serviço?
De acordo com ROBLES (2008), que entrevistou os profissionais da
atenção à saúde bucal do município de São Paulo, os entraves que
impedem a referência dos usuários aos serviços especializados são muitos:
75
demanda elevada para especialidades, muita burocracia, falta de
organização dos serviços que geram desânimo nos usuários, falta de
manutenção dos equipamentos, entre outros.
O descompasso existente entre o serviço de referência e contra-
referência no PSF está comprometendo a capacidade de resolutividade do
programa. É o que mostram claramente as falas dos sujeitos. Quando
perguntados se seus problemas de saúde bucal tinham sido resolvidos aqui
na UBS Vila Espanhola, responderam:
“Eu acho que resolveram alguns, mas não todos, ficou ainda a prótese para fazer, eu
ainda não consigo mastigar bem sem meus dentes.” (Usuário 1)
“Não. Só alguns, porque o canal eu não consigo tratar.” (Usuário 13)
Dentre os usuários que buscam o serviço especializado, pode-se,
pela análise das entrevistas, relacionar as falas dos usuários que requerem
o serviço de prótese com as idades, apresentadas na caracterização
sociodemográfica, verificando-se que uma parte dos requisitantes de serviço
de prótese estava na faixa etária de 35-50 anos, outra de 51-64 anos e
somente uma minoria era constituída por idosos, o que é bastante
preocupante.
Isto significa que na população estudada perdas de dentes estão
ocorrendo muito cedo e que o eduntulismo está acometendo grande parte da
comunidade, caracterizando assim uma demanda maior pelo serviço
especializado de prótese.
De acordo com os dados do mais recente e amplo levantamento
epidemiológico em saúde bucal, o “Projeto SB-Brasil 2003: condições de
saúde bucal da população brasileira 2002-2003”, no item que apresenta o
perfil da saúde bucal no Brasil em relação à necessidade e o uso de
próteses, a região centro-oeste, que inclui o município de São Paulo: na
faixa etária de 35 a 44 anos, havia uma porcentagem grande de indivíduos
que necessitavam de prótese (35,7% no arco superior e 70% no arco
inferior). Na faixa etária de 65 a 74 anos também aparecia um grande
76
número de indivíduos na mesma situação - 30,9% necessitam de prótese no
arco superior e 54,5% no arco inferior (BRASIL, 2004).
Assim, percebe-se que a perda dentária precoce é grave e que a
necessidade de algum tipo de prótese começa a surgir a partir da faixa etária
de 15 a 19 anos de idade.
A adequação entre respostas às necessidades individuais e coletivas
é um importante nó crítico da estratégia Saúde da Família. O acesso à
atenção integral, entretanto, permanece dependente de esforços de
organização do sistema de saúde e de investimento em atenção secundária
(SOUZA E COL., 2004).
Parece ser ainda um desafio para o SUS oferecer a atenção
secundária em saúde bucal, e as falas dos entrevistados dessa pesquisa
são indicadores de que algo precisa ser aperfeiçoado para que as
necessidades da população venham a ser atendidas de maneira mais
integral.
Entretanto, segundo NARVAI E BELTRAME (2008), para que haja
integralidade das ações em políticas públicas de saúde não basta estruturar
bem um programa de saúde se o serviço não estiver inserido em uma rede
de proteção em saúde eficiente, com boa estrutura e com referências e
contra-referências que funcionem, com profissionais capacitados e
motivados para realizarem um trabalho que busque a integralidade do
atendimento.
A importância do papel dos profissionais foi muito bem colocada
pelos autores acima, visto que o PSF é um programa com maior número de
atores envolvidos, é um trabalho que deve ser realizado em equipe e não
mais somente pelo dentista. A organização do serviço da UBS Vila
Espanhola não está permitindo que se garanta o acesso aos serviços
especializados de saúde bucal, pois os usuários não estão sendo
encaminhados para a referência dos serviços de atenção secundária.
77
No entanto, só isso não é suficiente, é preciso também haver
envolvimento dos dentistas e da equipe que dispensa muito tempo de
trabalho com preenchimentos de formulários e fichas, parte burocrática do
serviço que precisa ser reduzida.
O problema do aumento da demanda por outros serviços na atenção
básica parece não ocorrer somente na UBS estudada. De acordo com
Souza e col. (2008, p.5108), ao estudarem o acesso e o acolhimento em
USF de três capitais do nordeste, “a fila do primeiro acesso às unidades
deixou de ser o problema central, mas outras filas se constituíram à medida
que novas demandas têm se acumulado na atenção básica, devido ao
aumento da oferta de serviços no sistema e aumento da demanda associada
à formação de um usuário mais exigente e participativo”.
Na área médica o acesso aos serviços de média complexidade
também tem apresentado problemas. Em recente pesquisa feita no
município de São Paulo, na região da Subprefeitura do Ipiranga, para avaliar
como estava sendo aplicado o princípio da integralidade na gestão e
organização dos serviços de saúde, pôde-se constatar que, “apesar da
existência de um grande número de serviços especializados em seu
território, os gestores do SUS e seus usuários continuam enfrentando
importantes obstáculos para acessá-los” (SPEDO, 2009, p.129).
Percebe-se, portanto, que como a saúde bucal, os serviços de saúde
em geral enfrentam sérios problemas com a questão da integralidade.
Ao que parece, no presente estudo, a organização do serviço também
não está conseguindo garantir a referência dos usuários aos CEOs e assim
melhorar o acesso aos serviços de atenção secundária.
78
4.2.4 A Equidade no Trabalho da Equipe
Na área da saúde pública o conceito de equidade tem gerado amplos
debates em vários países. No Brasil o tema é muito complexo devido a uma
situação social marcada pela grande desigualdade. O SUS representa uma
política de inclusão social que tem a equidade como um de seus princípios.
Segundo SENA & SILVA (2007, p773),
éfundamentalreconhecerqueascondiçõesde
saúde e de adoecimento estão determinadas pelas
desigualdades que se expressam em indicadores de morbi‐
mortalidade, no acesso e na distribuição dos serviços, na
formulação das políticas e na construção das práticas de
saúde.Assim, tão importante quanto buscar a equidade, uma
distribuição justa dos
bens e dos serviços, é fundamental
construir políticas que promovam a inclusão social,
fundamental na afirmação da cidadania, uma vez que a
inclusãoépremissaparaaeqüidade
Sendo o PSF um programa de reorganização da atenção básica que
visa à mudança do modelo de assistência, baseia-se principalmente no
princípio da equidade. Inicialmente a implantação do PSF foi definida
priorizando as áreas de risco segundo o mapa da fome do Instituto de
Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA).
A cidade de São Paulo é marcada por forte incidência de exclusão e
desigualdade numa significativa parcela da população, caracterizando a
periferia como área mais carente e segregada da cidade, onde houve um
aumento no número de famílias que residem em verdadeiras condições
emergenciais, desprovidas de serviços urbanos básicos e com condições
mínimas de habitabilidade, com muita dificuldade no acesso aos serviços de
saúde e educação e com falta de segurança e transporte público (COHN E
COL, 1999).
O PSF, propondo-se a ser equânime, instalou-se na cidade
priorizando as regiões periféricas de maior exclusão social. Este trabalho
79
procura saber como está sendo aplicado na UBS estudada o princípio da
equidade (termo que aqui se refere à oferta, acesso e utilização dos
serviços) e tenta analisar como o serviço organiza suas estratégias
particulares no sentido de promover uma assistência que possibilite a
realização igualitária das necessidades de seus usuários.
Esta pesquisa trabalha com a definição de equidade defendida por
ZIONI, CHIORI E ALMEIDA (2001, p.35), em que pelo princípio da equidade:
...todo cidadão é igual perante o Sistema Único
de Saúde e será atendido conforme suas necessidades. Os
serviços de saúde devem considerar que em cada população
existem grupos que vivem de forma diferente, ou seja, cada
grupo ou classe social ou região tem seus problemas
específicos,temdiferençasnomodo
deviver,deadoecere de
ter oportunidades de satisfazer suas necessida des de vidas.
Assim os serviços de saúde devem saber quais são as
diferenças dos grupos da população e trabalhar para cada
necessidade, oferecendo mais a quem mais precisa,
diminuindo as desigualdades existentes. O SUS não pode
ofereceromesmo
atendimentoatodas aspessoas,damesma
forma, em todos os lugares. Se isto ocorrer, algumas pessoas
vão ter o que não necessitam e outras não serão atendidas
naquilo que necessitam. O SUS deve tratar desigualmente os
desiguais.
Assim: “o conceito de equidade, por sua vez, inclui a ideia de
necessidade, ou seja, parte-se do princípio de que os indivíduos possuem
diferentes necessidades e que, portanto, a simples partilha igualitária dos
recursos não atenderia, obrigatoriamente, a essas necessidades. A
impossibilidade de realizar as necessidades seria, então, vista como injusta
ou iníqua” (BARATA, 2006, pag. 462).
Algumas falas puderam levar à discussão de critérios utilizados para
determinar as prioridades da assistência, pois, embora se proponha um
atendimento igualitário, em determinadas situações, torna-se necessária
80
uma hierarquização das prioridades, dando mais atenção a quem mais
precisa. No entanto isso parece ser sentido por alguns como uma injustiça e
um descaso com sua dor:
“eu falo dos meus problemas e eles marcam para um ano depois, é muito tempo, o
problema não é resolvido rapidamente e se eu estou me queixando é porque preciso que resolvam
logo, tem muita gente aqui. A demanda é muita para pouco profissional.” (Usuário 15)
Esse usuário foi marcado para um ano depois, provavelmente porque
a ESB assim entendeu como necessário devido a sua classificação de risco.
No entanto, essa prioridade, determinada na organização do serviço, é
sentida pelo paciente como injusta ou iníqua, pois não atendeu a suas
necessidades.
Outro paciente sente-se injustiçado apesar de não padecer de nada
muito grave, por não ter muita atenção:
“Eu acho que eles dão preferência para os que estão em estado mais grave, aqueles que não
têm muita gravidade como eu,eles não dão muita atenção.” (Usuário 13).
Será que esses usuários foram corretamente informados de que no
PSF o serviço de saúde estabelece os critérios para a definição de prioridade
no atendimento por meio da avaliação de risco dos agravos à saúde, a partir
de critérios epidemiológicos da sua área de abrangência?
Essa definição de prioridades deveria ter sido amplamente informada
e discutida com a comunidade, nos Conselhos de Saúde em nível local e
municipal, mas parece que não foi.
A Secretaria Municipal de Saúde formulou recentemente as Diretrizes
para Atenção em Saúde Bucal (SÃO PAULO, 2009), a qual apresenta todas
as normas e critérios utilizados para o atendimento em saúde bucal, como o
planejamento das ações segundo critérios de risco, a operacionalização das
atividades coletivas, os princípios para agendamentos e os parâmetros de
atendimentos individuais.
81
Os profissionais de saúde devem se apropriar dessas normas e
critérios para poder informar o paciente, a fim de evitar sensações de
descaso e injustiça. Devem-se informar bem os usuários e discutir com eles
as resoluções, desde a definição de prioridades no atendimento até a
maneira como se constrói a agenda na oferta de vagas. No entanto, parece
que isso não tem ocorrido, possivelmente pela pressa para atender ao
mesmo tempo o usuário e às normas burocráticas previstas.
Quanto à oferta de vagas para o atendimento, apareceu como
insatisfação a questão das faltas às consultas marcadas, que é sentida
como injusta:
. “Eu acho que eles deveriam ser menos rigorosos com a questão do comparecimento nas
consultas, pois quando a gente não vai poder vir na consulta e vem remarcar, eles remarcam para
depois de 6 meses e se você não pode vir e não consegue avisar, mesmo que for uma vez já perde a
vaga, eu trabalho fora o dia todo, tenho filha para cuidar, cuido da casa e deveria ter o direito de
esquecer pelo menos uma vez a consulta.” ( Usuário 14)
“Eu acho que eles poderiam ser mais compreensivo em caso de falta, as vezes a gente está
marcado e tem aparelho quebrado e eles não nos atende, eles remarcam, e a gente entende, mas se a
gente falta eles reclamam, fala que vai perder a vaga. Não acho que só nós que temos que entender
o lado deles e não eles o nosso.” (Usuário 4)
Também verifica-se nas falas dos usuários que o tempo determinado
pela equipe para o retorno à consulta depois de terminado o tratamento é
visto como injusto:
“gostaria que o retorno nosso fosse de 6 em 6 meses, hoje em dia eles marcam
para a gente retornar depois de um ano, eu acho pouco vir ao dentista de ano em ano, eu sempre
ouvi falar que era pra vir em dentista de 6 em 6 meses.” (Usuário 25)
“eu acho que o nosso retorno depois que termina o tratamento deveria ser de 6 em 6
meses e não de ano em ano como é agora” (Usuário 16)
A questão colocada por esses entrevistados foi muito pertinente, pois
a população atendida na UBS estudada é de baixa renda e adoece mais.
Para PINTO (2003, p.34):
82
[...]aafirmativatradicionalmentefeitaatémeadosda
década dos anos 1980 de que a cárie dental era uma doença
“democrática” ,pormanifestar‐seigualmenteempobresericos,
viu‐se desmentida no levantamento do Ministério da Saúde
pelaconstataçãodequeefetivamenteossituadosnosestratos
de mais alta
renda possuem menos cárie que os situados na
basedapirâmidesocialeeconômica.
Ainda de acordo com o mesmo autor: “a dieta de cada indivíduo é
conseqüência do seu poder aquisitivo e também dos costumes e das
tradições da comunidade em que vive. Num país como o Brasil, de
economia açucareira por excelência, desde a época do descobrimento, as
camadas populacionais de baixa renda consomem produtos à base de
hidrato de carbono em proporções elevadas porque essa é uma fonte de
energia muito mais acessível aos seus salários do que os alimentos
proteínicos” (PINTO, 1994 p. 4).
Em pesquisa feita por BASTOS e col. (2007) sobre os determinantes
da dor de dente, os autores verificaram que “quanto ao acesso a serviços,
há evidências de que a utilização de serviços de saúde entre grupos sociais
distintos é provocada por diferentes motivos: enquanto minorias étnico-
raciais e grupos populacionais com menores níveis de escolaridade visitam o
dentista por problemas de saúde bucal autopercebidos, indivíduos de cor
branca e com maiores níveis de escolaridade o fazem para consultas
preventivas ou de acompanhamento”.
Em outro estudo com objetivos semelhantes, CIMÕES e col. (2007)
ao avaliar a influência da classe social nas razões clínicas das perdas
dentárias na cidade de Maceió, verificaram que “a classe social teve
influência significativa na determinação das razões clínicas das perdas
dentárias da população avaliada na cidade de Maceió” (p.1695).
De acordo com CHIESA e col. (2007, p.763): “equidade em saúde é
quando todos os indivíduos de uma sociedade devem ter a justa
83
oportunidade para desenvolver seu pleno potencial de saúde e, no aspecto
prático, ninguém deve estar em desvantagem para consegui-lo”.
Parece bastante razoável afirmar que quanto melhor a condição social
do indivíduo, maior é sua possibilidade de conseguir evitar as doenças
bucais, pois tem mais acesso aos serviços para prevenção e controle. Isto
evidencia a necessidade de os serviços serem mais equitativos, com mais
acesso, mesmo aos pacientes com pouca incidência de doenças,
valorizando assim também a odontologia preventiva.
Assim, sendo uma população em que o nível e as condições de vida
influem negativamente nos fatores causais das doenças bucais, ela deveria
ter uma frequência maior de idas ao dentista do que uma vez ao ano, como
o estipulado pelas equipes, visando a garantir uma forma mais equitativa de
acesso ao serviço.
No entanto, podem ocorrer casos de usuários que estejam com boas
condições de saúde bucal, mesmo pertencendo a uma classe social mais
desfavorecida e não terem necessidade de voltar sempre ao dentista.
Nesse caso, os usuários deveriam ser informados para não se sentirem
injustiçados.
De acordo com as DIRETRIZES PARA A ATENÇÃO EM SAÚDE
BUCAL (Crescendo e Vivendo com Saúde Bucal) da Secretaria Municipal
da cidade de São Paulo, há uma programação de retornos conforme a
classificação de risco. O período para o retorno varia conforme o tipo do
agravo e o grupo de risco em que se encontra o paciente (SÃO PAULO,
2009).
Porém parece que os profissionais da ESB da UBS estudada não
estão totalmente conscientes dessas diretrizes e não informam os pacientes
desses critérios e os motivos pelos quais alguns retornam com mais
freqência às consultas, outros com menos. A falta de informações tem
provocado nos usuários a sensação de injustiça.
84
4.3 PERCEPÇÕES DA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO
4.3.1 Educação em Saúde Realizada pela Equipe
As atividades educativas, conforme observado, limitam-se à oferta de
algumas orientações. A forma como são realizados os grupos de escovação
pela equipe de saúde bucal do serviço estudado é bastante discutível e
aparece nas falas indicando que, em alguns pacientes, participar desses
grupos desperta sentimentos como vergonha e constrangimento ao invés de
contribuir positivamente para a saúde bucal:
“Eu tenho que tirar minha prótese e evidenciar meus dentes na frente de todo mundo,
criança, adulto, jovens, eu acho muito chato.” (Usuário 18)
Apesar de muitos dos entrevistados acharem importante aprender
como cuidar de seus dentes e de sua saúde bucal: “nada como a gente aprender
mais, nada como ser orientado” (Usuário 11), em algumas falas, notou-se o
surgimento de críticas aos grupos de orientação, pois os usuários revelam
que é fundamental aprender como cuidar da sua própria saúde, mas que
algumas posturas dos profissionais podem ter efeito negativo:
“às vezes a gente não esta querendo ouvir, nem fazer aquilo que eles querem e eles ficam
falando, tira o piercing, eu adoro o piercing e eles ficam falando para tirar, mas eu acho super
bonito e cuido bem dele, eu escovo bem o piercing.” (Usuário 14).
“as orientações estão ajudando a cuidar do dente e a se prevenir contra doenças e agente
só não faz mesmo porque tem preguiça.” (Usuário 1).
“as orientações são para nossa saúde mesmo, mas a gente relaxa um pouco e não faz
direito.“ (Usuário 9).
Pode-se notar que não está havendo uma transformação desses
usuários com relação aos cuidados com sua saúde bucal e que as
orientações estão sendo impostas com certo autoritarismo.
85
Segundo PINTO (2003), o saber técnico, ao se confrontar com o
saber popular, não pode dominá-lo, impôr-se a ele. A relação entre estes
dois saberes não poderá ser a transmissão unidirecional, vertical, autoritária,
mas uma relação de diálogo, horizontal, bidirecional, democrática, diálogo
entendido não como um simples falar sobre a realidade, mas como um
transformar-se no conjunto dos dois saberes, na medida em que a própria
transformação da realidade é buscada.
É preciso repensar a postura do profissional nas ações educativas e
como o usuário recebe as informações dentro do universo em que vive, a fim
de que a linguagem do educador e a do educando os aproxime,
conseguindo estabelecer assim um diálogo, que não está acontecendo, pois
segundo o educador PAULO FREIRE (2005, p.70):
“é através dodiálogo que se opera a superação de que
resulta um termo novo: não mais educador do educando,não
mais educando do educador, mas educador‐educando com
educando‐educador.Destamaneira,oeducadorjánãoéoque
apenas educa, mas o que, enquanto educa, é educado, em
diálogo
comoeducandoque, aoser educado,tambémeduca.
Ambos,assim,setornamsujeitosdoprocessoemquecrescem
juntoseemqueos“argumentosdeautoridade”jánãovalem”.
Segundo PELICIONI e col (2007, p.317): “pretende-se pela educação
em saúde ampliar a capacidade das pessoas para a ação e para assumir o
controle sobre sua saúde, a saúde de sua família e a saúde da comunidade,
além de criar condições para que grupos e comunidades possam influir nas
causas determinantes e condicionantes da saúde e doença de forma a
melhorar o nível de qualidade de vida”.
Entretanto, os entrevistados da presente pesquisa parecem não ter
incorporado os preceitos a que a educação em saúde se propõe. Assim,
uma das formas de tentar reverter esse quadro, seria a maior participação
da comunidade no controle das ações das equipes.
86
As Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal mostraram que a
atenção à saúde bucal deve considerar tanto as diferenças sociais quanto as
peculiaridades culturais ao discutir alimentação saudável, manutenção da
higiene e autocuidado do corpo, considerando que a boca é órgão de
absorção de nutrientes, expressão de sentimentos e defesa (BRASIL, 2004).
Em pesquisa feita no município de Pompeu, Minas Gerais, para
avaliar a inserção da odontologia no PSF, os autores concluíram que os
profissionais que atuam nas equipes de saúde bucal do município estão
despreparados para passar informações, muitas vezes fazendo-o de forma
autoritária, o que demonstra que há falta de treinamento de toda a equipe
para abordar determinados assuntos (ANDRADE E FERREIRA, 2006).
Em saúde bucal, é indiscutível a necessidade de escovar os dentes,
passar o fio dental e ter alimentação o mais saudável possível, com baixo
teor de açúcar, mas a questão sociocultural é mais forte do que somente o
acesso a essas informações.
JUNQUEIRA (2006, p.22), revisando artigos científicos sobre a
avaliação e a efetividade de ações de promoção em saúde bucal, destacou
alguns achados, entre os quais:
a) a fluoretação das águas é efetiva para a prevenção da cárie, assim
como o uso do dentrifício fluoretado;
b) o aumento do conhecimento individual sobre cuidados em saúde
bucal pode ser conseguido durante a execução de ações de promoção,
entretanto, o significado clínico e comportamental disso é desconhecido;
c) a informação por si só não produz mudanças comportamentais a
longo termo;
d) a educação em saúde bucal individual é efetiva para reduzir níveis
de placa bacteriana por um período curto;
e) poucos estudos verificam o efeito do consumo de açucares sobre
a saúde bucal, notadamente a cárie;
87
f) campanhas na mídia são inefetivas para melhorar o conhecimento
e a prática em saúde bucal e campanhas de escovação dental em escolas
com o intuito de melhorar a higiene não são efetivas.
Assim, diante do exposto de que a educação em saúde bucal é
efetiva e contribui para melhorar a saúde bucal da população, deve-se
analisar, pesquisar e aperfeiçoar a prática dessa educação no sentido de
conseguir mudanças nos comportamentos individuais, como estratégia de
reduzir os problemas de saúde bucal dos indivíduos.
É necessário então, que se discuta a temática com a comunidade e
que se preste atenção à forma como estão sendo passadas essas
informações. De acordo com PELICIONI, M.C.F.; PELICIONI, A.F (2007,
p.326) “a educação em saúde pretende ir muito além do que simplesmente
informar ou tentar mudar comportamentos. Tem por objetivo preparar
indivíduos para o exercício da cidadania plena, criar condições para que se
organizem na luta pela conquista e implementação de seus direitos, para
que se tornem aptos a cumprir seus deveres visando a obtenção do bem
comum e a melhoria da qualidade de vida”.
Segundo uma das autoras acima citadas: “a informação por si só não
leva as pessoas a adotarem estilos de vida saudáveis, a lutar pela melhoria
de suas condições de vida e ambientais, ou modificar práticas que
conduzam à doença. A informação é um aspecto imprescindível da
educação, mas deve permitir a promoção de aprendizagens significativas
para que funcione” (PELICIONI, 2000, p. 32).
A falta de recursos humanos com capacitação para a área educativa é
uma questão a ser colocada perante esses fatores que aparecem no estudo,
e nos leva a acreditar na necessidade de uma maior capacitação dos
profissionais da saúde para o desempenho da função educativa que se
propõe.
A educação em saúde deve estimular o indivíduo, através do auto-
cuidado, a se tornar responsável pela própria saúde e a ter autonomia na
88
manutenção da saúde bucal, não a deixando a cargo somente dos
profissionais de saúde.
Os entrevistados quando perguntados se tinham ou não boas
condições de saúde bucal, referiam sempre ao fato de estar ou não em
tratamento, como se sua própria saúde dependesse apenas da assistência
odontológica:
“porque eu estou agora tratando os dentes aqui.” (Usuário 21)
“se não fosse o tratamento que eu recebo aqui, eu não teria boas condições de saúde
bucal.” (Usuário 12)
“porque é melhor que antes, antes eu não tinha dinheiro para tratar, agora ficou mais
fácil, aqui sempre que precisam eles atendem bem” (Usuário 7).
“devido ao tratamento que eu estou fazendo agora, porque pagar dentista é difícil e se
não fosse o tratamento aqui eu ainda não teria boas condições de saúde bucal.” (Usuário 4).
“porque eu trato dos dentes, estou sempre vindo aqui no posto, fazendo acompanhamento.
Agente tem acompanhamento, eu passo de ano em ano.” (Usuário 18).
“agora eu tenho boa condição de saúde bucal, antes de conseguir tratar aqui eu não
tinha, porque era só no particular, ai nem sempre dava para pagar e meus dentes viviam ruins.”
(Usuário 22)
“porque eu sempre passo aqui, estou sempre passando no dentista.” (Usuário13)
Assim, nota-se que esses pacientes não se sentem capazes de
contribuir para o controle de sua própria saúde bucal, embora a prevenção
em odontologia esteja intimamente relacionada com o aparecimento de
cáries e de outras doenças bucais. Hábitos saudáveis de alimentação e
higiene podem reduzir a possibilidade do aparecimento de cárie e doenças
bucais.
O autocuidado deve ser estimulado, tornando o paciente responsável
pela sua própria saúde e capaz de desempenhar as tarefas possíveis de
serem feitas. Então é preciso ter a preocupação de que os indivíduos estão
89
mesmo incorporando o processo, pois uma coisa é ouvir e aprender, mas
muito mais importante é ouvir e incorporar.
Realmente, sem a educação da população de modo que realmente
desperte a consciência para a prevenção e para o autocuidado e mude
comportamentos, torna-se impossível promover efetivamente a saúde e
melhorar os serviços de saúde e a saúde bucal da população, tão
necessitada.
4.3.2 O papel do ACS no PSF
O ACS representa papel de destaque na ESF, pois é o elo entre a
comunidade e o serviço. Faz parte da comunidade que atende, pois mora na
mesma e executa suas funções com pessoas que lhe são próximas, como
parentes, amigos e vizinhos, precisando ter habilidades que lhe permitam
exercer suas funções lidando com a proximidade e intimidade que tem com
a comunidade.
Segundo VALENTIM E KRUEL (2007), a confiança entre diversos
atores envolvidos no PSF é de extrema importância para a eficiência do
programa, mas mais importante ainda é a confiança dos demais atores
sociais na figura do ACS, que tem papel central no processo, pois pode
representar um importante facilitador e potencializador das ações voltadas
para os usuários do SUS.
De acordo com o Ministério da Saúde, são atribuições específicas do
ACS: realizar mapeamento de sua área; cadastrar as famílias e atualizar
permanentemente esse cadastro; identificar indivíduos e famílias expostos a
situações de risco; identificar áreas de risco; orientar as famílias para
utilização adequada dos serviços de saúde, encaminhando-as e até
agendando consultas, exames e atendimento odontológico, quando
necessário; realizar ações e atividades, no nível de suas competências, nas
áreas prioritárias da Atenção Básica; realizar, por meio da visita domiciliar,
acompanhamento mensal de todas as famílias sob sua responsabilidade;
90
estar sempre bem informado, e informar aos demais membros da equipe,
sobre a situação das famílias acompanhadas, particularmente aquelas em
situações de risco; desenvolver ações de educação e vigilância à saúde,
com ênfase na promoção da saúde e na prevenção de doenças; promover a
educação e a mobilização comunitária, visando desenvolver ações coletivas
de saneamento e melhoria do meio ambiente, entre outras; traduzir para a
ESF a dinâmica social da comunidade, suas necessidades, potencialidades
e limites; identificar parceiros e recursos existentes na comunidade que
possam ser potencializados pela equipes (BRASIL, 2006).
Essas determinações mostram a diversidade e a importância das
atividades do ACS no PSF, que têm um papel fundamental para que o
programa funcione. Porém, na prática parece estar havendo um
reducionismo dessas atividades, no entendimento da população, pois
quando perguntados sobre o trabalho dos ACS que visitam sua residência,
os que consideraram seu desempenho bom ou ótimo, o fizeram pelos
seguintes motivos:
“eles marcam consulta, eles levam remédios.” (Usuário 16)
“tudo que eu preciso, ela procura estar resolvendo, marca oculista, médico e ela sempre
atende o que eu preciso.” (Usuário 20)
“porque ele é atencioso, agenda as consultas.” (Usuário 2)
“porque ele sempre marca consulta aqui no posto para mim.” (Usuário 15)
“porque ela faz fichas, marca as datas das consultas.” (Usuário 24)
“a minha agente (ACS) sempre me ajuda, marca oculista, médico, sempre está marcando as
consultas que preciso.” (Usuário 12)
Pelas falas dos entrevistados na pesquisa, percebe-se que o ACS não
está conseguindo cumprir totalmente o seu papel. Conforme GOTTARDI E
SILVA (2006), uma das queixas dos ACSs entrevistados era a desmotivação
para algumas atividades, pois eles devem cumprir uma meta estabelecida de
91
visitas domiciliares, chamada ‘produção’, e dessa maneira acaba não
sobrando tempo para fazer mais nada.
Em que pesem os limites das atribuições do agente, parece muito
difícil conciliar tantos desafios impostos ao papel do ACS com ‘produção’,
pois mais do que para os números, as metas dos ACS devem se voltar para
o viés humanista da função, a fim de reconhecer as pessoas da
comunidade, identificando seus problemas, suas necessidades e tentando
interagir na relação desse usuário com as equipes de saúde. Assim,
produção e quantidades não deveriam ter importância.
As atividades do ACS não podem se resumir às de uma secretária
que marca consultas ou que fornece medicamentos. Conforme o documento
do MS, o papel do ACS é muito maior do que isso. Ele deve ser formado e
treinado para o desenvolvimento de suas funções. No início de seu trabalho
no PSF, recebe cursos de formação para o desenvolvimento de suas
atividades e mesmo depois segue participando de reuniões e recebendo
cursos de educação continuada, o que é fundamental não só para ele, mas
também para toda a equipe.
VILLAS BOAS E COL. (2008), ao investigar a prática educativa
gerencial do enfermeiro no PSF em Natal/RN, relata a importância dos
processos educativos: “o caráter inovador da Estratégia Saúde da Família
evidencia uma série de desafios com características diversas. Com certeza,
um desses desafios relaciona-se à necessidade de se definir o perfil de
competências necessário aos profissionais inseridos no PSF, bem como aos
seus processos de formação de educação continuada e permanente”
(p.1359).
KOYASHIKI E COL. (2008) realizaram uma pesquisa em Londrina,
no Paraná com ACS de duas USF, com o intuito de saber como é o trabalho
em saúde bucal do ACS e perceberam, por meio da análise qualitativa das
respostas, que, com relação ao trabalho que desenvolvem em seu cotidiano,
há sentimentos de limitação. Com relação à saúde bucal o conhecimento
92
que os ACS tinham era o que eles haviam aprendido com outros membros
da equipe, caracterizando um espelhamento da formação dos outros
profissionais da equipe e uma reprodução do que haviam presenciado nas
práticas curativas. Os autores acrescentam que “para que o ACS responda
satisfatoriamente às expectativas que lhe são apresentadas diante do
exercício profissional, considera-se de fundamental importância o seu
aprimoramento técnico-científico, de forma continuada, visando ao
desenvolvimento de suas potencialidades e aquisição de novas
competências e habilidades”.
Outro estudo feito por FRAZÃO E MARQUES (2006) sobre o efeito da
atuação dos ACS na percepção de saúde bucal em mulheres e mães de Rio
Grande da Serra (SP) em que os autores aplicaram um questionário antes e
depois da capacitação dos ACS, teve como resultado mais importante a
mudança na percepção das mulheres e mães em relação a aspectos de
saúde bucal, como efeito do trabalho dos ACS junto à população. Esse
estudo nos mostra a importância que o papel do ACS pode ter como indutor
da promoção da saúde.
Apesar da evidência e da comprovação por vários estudos da
relevância do papel do ACS no PSF ele pode estar se enfraquecendo.
FERRAZ E AERTS (2005), ao estudarem o cotidiano de trabalho do
ACS em Porto Alegre, nos mostraram também que o agente vem
desenvolvendo algumas atividades que descaracterizam seu papel e
ressaltaram a importância de se desenvolverem ações que potencializem o
seu trabalho.
As declarações feitas pelos entrevistados desta pesquisa mostram
igualmente que é preciso reafirmar o papel do agente, para deixar claro para
o usuário, e até para os próprios ACSs, o que ele pode e deve fazer. Isto
pode trazer mais confiança pessoal para o ACS e maior confiança dos
usuários em seu trabalho, o que pode ser benéfico para todos.
93
Em pesquisa feita por VALENTIM E KRUEL (2007) para analisar a
importância da confiança entre os principais atores envolvidos no PSF ficou
concluído que “ para que os usuários se sintam mais seguros para permitir a
entrada da equipe em suas casas e para fornecer-lhe as informações
solicitadas, o ACS atua como peça-chave, uma vez que é o único indivíduo
já conhecido por eles. Quanto mais confiarem nele, maior é a tendência de
que confiem na equipe da qual ele faz parte” (p.784).
BEDIN (2006, p.207), ao avaliar o potencial de empoderamento do
ACS do PSF da Coordenadoria de Saúde da Lapa, no município de São
Paulo, observou que: “o ACS ressente-se da falta de educação continuada,
ampliando o aprendizado da fase inicial, provendo-o de outras habilidades
para dar maior rendimento a suas ações, bem como capacitando-o para
intervenções em campos mais complexos, por exemplo, nos grupos e na
comunidade”.
Portanto, é claro e evidente o potencial que tem o trabalho do ACS e
a importância da sua presença como papel chave no desenvolvimento das
ações no PSF, assim como é evidente a necessidade de aumentar o grau de
capacitação desse profissional, para que enfim o programa alcance os
princípios aos quais se propõe.
4.3.3 A Credibilidade da População no Serviço Público
No artigo nº 196 da Constituição está escrito: “A saúde é direito de
todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas
que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação”.
Sendo a saúde bucal parte integrante da saúde, a constituição
brasileira também garante ao cidadão o direito a ela. No entanto, para que
94
essa garantia ao acesso universal e igualitário às ações e serviços se
concretize é preciso que o cidadão que usufrui desse serviço acredite nele. A
partir do momento em que o usuário não acredita no serviço ele não buscará
e nem lutará pelo seu direito.
Nas falas fica muito claro como o serviço público encontra-se
desacreditado pela população:
“não tem diferença entre aqui e o Posto que eu tratava antes,o que é do governo é tudo
igual, quem não pode pagar tem que se conformar.” (Usuário 21)
“eu venho aqui sem muita confiança, porque se é Posto eu desconfio, porque eu acho
que se esta trabalhando aqui é porque são novos, sem experiência e que não vão ter os cuidados
suficientes.” (Usuário 1)
É interessante notar a sensação de conformismo desses usuários,
como eles parecem se contentar em usar um serviço de saúde que
consideram ruim, sendo esse serviço tão essencial para suas vidas.
Será que eles não percebem que, como usuários têm potencial
para modificar essa situação (por meio de reivindicações e de
participação em Conselhos) a fim de dar qualidade melhor ao serviço
que utilizam para cuidar de sua saúde?
Suas falas deixam transparecer uma sensação de falta de opção, pois
mesmo não confiando no serviço e achando que os profissionais que
realizam o atendimento não são adequados, continuam colocando sua
própria saúde sob responsabilidade desse serviço. Essa falta de opção
costuma ter relação com o fator econômico. Os usuários se submetem às
dificuldades, muitas vezes pelo fato de o serviço procurado representar a
alternativa mais viável, especialmente sob o aspecto econômico, para
buscar a resolução de suas necessidades de saúde (LIMA e col., 2007).
Segundo VALENTIM E KRUEL (2007), a confiança permeia a vida de
um indivíduo, em diversos momentos e relações, com consequências que
afetam, de maneira importante, tanto a sua trajetória, quanto daqueles com
os quais interage.
95
A falta de confiança no setor público foi sendo adquirida pela
população, junto com a história do setor saúde no Brasil, por diversas
razões, razões muitas vezes decorrentes de fatos reais e outras
influenciadas pela mídia e ou outros setores. O SUS tem procurado
desconstruir esse sentimento, pois quando o assunto é trabalho, tanto a
confiança entre os colegas quanto aquela entre indivíduos e organizações
irão trazer significativos impactos para a maneira como a pessoa se
relaciona, produz e como é percebida pelas demais, aportando
consequências, também para a organização ( VALENTIM E KRUEL, 2007).
Em algumas falas fica evidente o problema do descrédito com o
serviço público, comprometendo inclusive a percepção que o usuário teve do
tratamento realizado. Ao indagar-se se os problemas de saúde bucal foram
resolvidos na UBS pesquisada, a resposta foi a seguinte:
“só alguns eles resolvem, porque é do governo né, serviço de Postinho é assim mesmo, eles fazem o
que podem.” (Usuário 22)
Quando perguntados se notavam a diferença entre o tratamento que
estavam recebendo atualmente (PSF) e outro tipo de tratamento da rede
pública anterior, também apareceu nas respostas a falta de confiança no
setor público, comprometendo inclusive a capacidade do usuário em
acreditar em alguma mudança:
“não muda nada, o que é do governo é tudo igual, a gente só de conseguir de graça né, tá
bom.” (Usuário 12)
Nota-se ainda a falta de credibilidade quanto à capacidade do serviço
de dar conta de uma grande demanda. Entre as respostas à pergunta sobre
se indicariam a UBS pesquisada a algum parente ou amigo, estava a
seguinte:
“não, porque se a gente fala que aqui é bom, vem todo mundo pra cá e a gente que mora
aqui perto fica sem vaga, tem outros postos no bairro para eles irem.” (Usuário 10).
96
Neste sentido, merece destaque o fato de os usuários não indicavam
o serviço, por receio de diminuir a qualidade do atendimento. Na percepção
dos mesmos, se eles gostarem do serviço e indicarem aos parentes e
amigos, aumentaria o número de pessoas para o atendimento e o serviço
não conseguirá atender a todos com qualidade. Parece não confiarem na
capacidade desse serviço de acolher a demanda, constatando-se uma
sensação de fragilidade muito grande, o que confirma novamente o
descrédito no serviço.
Enfim, não parece ser um trabalho fácil reverter essa situação e fazer
com que a população confie no serviço público. Pode ser que leve anos, pois
isso é consequência de uma somatória de experiências negativas.
Entretanto, é preciso haver empenho para que o serviço público ganhe
credibilidade dos usuários.
4.3.4 O Atendimento Compartilhado e a Privacidade no Atendimento –
a Questão do Espaço Físico
O atendimento odontológico é realizado em um espaço físico
chamado de consultório ou clínica, onde são devidamente instalados os
equipamentos necessários para tal atendimento.
A simplificação do espaço físico destinado à clínica odontológica,
composta por várias cadeiras, têm como objetivo básico a racionalização do
trabalho odontológico, permitindo um aumento da produtividade profissional,
com redução do tempo e melhor aproveitamento do pessoal auxiliar
(BRASIL, 2006).
Um serviço de saúde bucal com um número maior de cadeiras,
segundo PINTO (1994), contribui para um melhor trabalho em equipe, “antes
limitado às quatro mãos, isto é, as duas do cirurgião-dentista mais as duas
97
da auxiliar odontológica, agora tem um trabalho a seis, oito ou mais mãos”
(p.224).
Porém não se pode deixar que a produtividade e um maior
aproveitamento do pessoal auxiliar leve a incômodo e desconforto do
paciente. De acordo com ROBLES (2008, p.112), “a clínica deve ter uma
capacidade que vai além do atendimento convencional, num ambiente que
transmita segurança aos usuários para realizarem tratamento [...] um dos
fatores que pode sensibilizar esta percepção da clínica pelo usuário, além do
comportamento dos profissionais de saúde, são as condições de
atendimento relacionadas ao espaço físico do ambiente da clínica”.
A saúde bucal no PSF é um serviço que tem uma estrutura física para
atendimento que pode repercutir negativamente no usuário quanto a
algumas questões culturais, como a privacidade do atendimento. Na UBS
pesquisada, o atendimento odontológico é feito em uma sala clínica
constituída por três consultórios, todos em uma mesma sala, sem divisória,
posicionados em volta de um grande balcão, onde fica uma ACD o tempo
todo para fornecer material para o atendimento e ir lavando os instrumentais
que foram utilizados. Algumas pessoas podem se sentir acanhadas por
haver outros usuários juntos no mesmo consultório.
O atendimento odontológico para a maioria das pessoas implicava em
um momento de muita tensão: elas se sentiam extremamente
envergonhadas ao abrirem suas bocas para o profissional de saúde, era um
atendimento permeado de pudor e acanhamento pelo estado em que seus
dentes se encontravam. Se tais sentimentos e sensações forem tratados
com displicência pelos profissionais de saúde pode surgir um grande
desconforto para o paciente.
A sociedade é marcada pela valorização da imagem, do sorriso, da
estética. Ter dentes com cáries que comprometam o sorriso ou ter falta de
alguns dentes pode levar até à exclusão social. Pode-se observar na rotina
da clínica odontológica, que muitas vezes o paciente com comprometimento
98
do sorriso leva a mão à boca ao conversar ou ao sorrir para não compartilhar
com o outro a sua imagem, nem com o profissional de saúde capacitado
para melhorar sua condição bucal, nem com outros usuários que são
atendidos numa mesma sala. A individualidade e a privacidade devem ser
respeitadas como um direito, uma questão ética. Conforme FORTES &
MARTINS (2000, p.32), “a privacidade é um princípio derivado da
autonomia, e engloba a intimidade, a vida privada, a honra das pessoas,
significando que são os próprios indivíduos que têm o direito de decidir...”.
Alguns usuários podem não ter boa saúde bucal devido a situação de
privação social que os impede de realizar as medidas preventivas
adequadas, como higiene e alimentação saudável, a ponto de às vezes não
buscarem tratamento odontológico para não expor sua boca ao dentista,
tampouco às pessoas da própria comunidade que ela vive, quando se
realizam os atendimentos em grupo.
A Política Nacional de Humanização da Gestão e da Atenção -PNH do
Ministério da Saúde, a chamada HumanizaSUS determina como um de
seus objetivos para orientar a implementação de ações de humanização do
SUS: “adequar os serviços ao ambiente e à cultura dos usuários,
respeitando a privacidade (grifo da autora) e promovendo a ambiência
acolhedora e confortável” ( BRASIL,2004).
Entretanto, nas entrevistas da presente pesquisa aparece em
algumas falas a insatisfação do usuário em ser atendido em um espaço
compartilhado, com mais de um consultório, situação que agrava ainda mais
seu constrangimento no atendimento:
“Eu acho que deveria ampliar e separar as salas, três consultórios numa sala tão pequena
fica muito apertada, eu não me sinto bem, tenho vergonha.” (Usuário 16)
“Poderia aumentar mais a sala, fica tão apertadinho lá dentro, são três consultórios, mais
os dentistas e as auxiliares, fica apertado pra todo mundo lá dentro, e quando você esta sendo
atendida, todo mundo te vê, eu fico envergonhada.” (Usuário 3)
99
“Pra mim deveria melhorar a estrutura física, o espaço físico, os aparelhos precisavam ser
mais modernos e os consultórios deveriam ser separados pelo menos por um biombo, atender todo
mundo junto é chato.” (Usuário 13).
Os serviços de saúde bucal deveriam oferecer um mínimo de
privacidade ao paciente no atendimento, de forma que um paciente sendo
atendido não pudesse ver o outro, dando um pouco de individualidade e
peculiaridade ao tratamento de cada um.
100
5. CONCLUSÕES
101
5. CONCLUSÕES
O SUS, com pouco mais de vinte anos de existência, tornou-se uma
política nacional de saúde de enorme relevância e que apresenta resultados
e avanços inquestionáveis para a saúde da população brasileira.
Neste mesmo período, a saúde bucal coletiva no SUS também
apresentou avanços importantes, com o surgimento, pela primeira vez na
história do Brasil, de uma política voltada inteiramente para o setor, o “Brasil
Sorridente”, que trouxe inúmeros ganhos.
O PSF surge como uma estratégia primordial desse sistema de saúde
com o compromisso de estruturar e consolidar os serviços de atenção
primária no SUS.
A recente inserção da saúde bucal no PSF representou um avanço
em saúde bucal coletiva. No município de São Paulo esta inserção é
dinâmica e está em constante processo de evolução.
Esta pesquisa é um estudo de caso, que evidentemente não permite
generalizações, e tem uma limitação temporal e geográfica. Assim sendo,
seus dados são restritos à UBS estudada.
A análise e discussão dos resultados obtidos permitiram concluir que,
na UBS estudada o PSF está contribuindo para um avanço da saúde bucal
coletiva no SUS. Porém as percepções dos usuários trouxeram algumas
subjetividades relevantes que, se consideradas, podem trazer uma maior
aproximação do serviço com a comunidade, realizando mudanças efetivas
no modelo de atenção, superando problemas e assumindo compromissos
pautados para responder à necessidade e expectativas dos indivíduos e
famílias dessa comunidade.
Pelas entrevistas ficou claro que na UBS estudada, o PSF não está
conseguindo proporcionar uma relação entre usuário e profissional de saúde
102
onde se estabeleça vínculo, pois de acordo com as falas dos usuários, eles
já foram atendidos por vários dentistas no decorrer do tratamento.
Percebe-se o desejo dos entrevistados de manter o tratamento
sempre com o mesmo profissional, partindo do princípio de que só com o
tempo se adquire confiança e vínculo com o dentista.
O vínculo no tratamento odontológico é de extrema relevância, posto
que esse tratamento é um atendimento permeado de medo e tensão, os
quais podem ser amenizados ou resolvidos quanto maior for a proximidade e
intimidade do paciente com o dentista. Portanto, há uma necessidade
grande de se conseguir manter os mesmos profissionais das equipes de
saúde bucal no mesmo serviço.
A falta de autonomia dos usuários com relação à própria saúde bucal
também compromete a humanização. Segundo a Política Nacional de
Humanização da Gestão e da Atenção -PNH do Ministério da Saúde, a
chamada Humaniza SUS, “pensar os indivíduos como sujeitos autônomos é
considerá-los como protagonistas nos coletivos de que participam,
corresponsáveis pela produção de si e do mundo em que vivem” (BRASIL,
2004).
Porém, nas entrevistas, os usuários não se sentem corresponsáveis
por sua própria saúde bucal, pois, em sua grande maioria,relacionaram o
fato de ter ou não boas condições de saúde bucal com terem tido ou não
atendimento odontológico, como se ter ou não boas condições de saúde
bucal não dependesse também dos cuidados que os mesmos realizam no
seu dia a dia e só dependesse do tratamento, quando na verdade um
complementa o outro.
Com relação ao acesso da população estudada ao serviço de saúde
bucal, o PSF está conseguindo melhorar o quadro, pois a maioria dos
entrevistados relatou que o tratamento realizado no PSF foi o primeiro de
suas vidas. Podemos afirmar, no entanto, que, com relação ao acesso dos
103
usuários ao serviço como porta de entrada do sistema, as entrevistas e a
análise documental mostraram que o acesso melhorou com o PSF.
O aumento do acesso aos serviços de saúde bucal no PSF da UBS
estudada deve-se à organização do programa para absorver a demanda. As
entrevistas mostraram que os usuários buscaram o serviço a convite do
agente, a chamada busca ativa.
Entretanto, esse aumento do acesso aos serviços de saúde bucal
gerou maior demanda por serviços especializados e os usuários que deles
necessitam não estavam sendo a eles encaminhados e se queixavam de
não terem onde fazê-lo.
A falta de serviços de especialidades odontológicas foi a queixa
principal dos entrevistados. Eles não conheciam o tipo de serviço para
atendimento especializado em odontologia, o CEO, e não sabiam que no
bairro havia um.
Destaca-se o problema da referência aos serviços de atenção
secundária em odontologia, pois a grande queixa dos entrevistados foi a
necessidade de serviços especializados como prótese e endodontia e a falta
de serviço para realizá-lo.
Assim, as práticas de saúde bucal no PSF da UBS Vila Espanhola
não estão conseguindo resolver a maior parte dos problemas de saúde da
sua população, comprometendo a integralidade do atendimento.
Ainda que a análise do presente estudo não tenha sido suficiente para
afirmar se está ou não ocorrendo equidade na oferta e utilização do serviço,
bem como para suprir as necessidades dos usuários, a análise de suas
entrevistas mostrou em algumas falas a sensação do usuário de estar sendo
injustiçado no estabelecimento de critérios para o atendimento.
A sensação de injustiça relatada pelos usuários, referia-se a algumas
normas no atendimento: o tempo de retorno à consulta depois de terminado
o tratamento que eles julgaram muito longo - um ano na maioria dos casos;
a questão da perda da vaga devido às faltas foi considerada por alguns
104
como total falta de compreensão e injustiça e ainda; a falta de atenção para
suas necessidades que às vezes o profissional considera sem necessidade
imediata de intervenção, adiando seu atendimento. Como dito anteriormente,
a falta de orientação e informação ao paciente está provocando neste uma
sensação de injustiça. Os profissionais de saúde parecem não estarem
cientes da necessidade da informação ao paciente sobre as normas que
estabelecem os critérios para a definição de prioridades.
Na percepção do usuário algumas características do atendimento
são iníquas, confirmando a hipótese de que pessoas com diferentes
necessidades não podem estar recebendo o mesmo padrão de serviços de
saúde bucal.
A proposta do PSF de colocar em prática os princípios fundamentais
do SUS de equidade, universalidade e integralidade só pode ser viabilizada
com um novo modelo assistencial por meio de equipes de saúde. Nas
equipes de saúde do PSF, o ACS tem papel de destaque, é o principal
responsável pela mediação entre as famílias e o serviço, pois representa um
elo entre duas culturas diferentes, a da equipe, como profissionais e a da
comunidade. Apesar disso, para os usuários entrevistados, o papel do ACS
não parece tão claro, pois muitos o consideram importante para marcar
apenas as consultas.
Essa percepção do papel do ACS como uma secretária que agenda
consultas no médico ou no dentista requer o fortalecimento do importante
trabalho desse profissional perante a comunidade. Essa perspectiva de
fortalecimento deve ser direcionada tanto para a população quanto para os
profissionais, incluindo os próprios agentes, através da educação continuada
e das discussões com os Conselhos.
As ações das ESBs na UBS estudada permitiram desvendar algumas
interferências que essas ações estavam tendo nas relações do serviço com
os usuários, como a do processo de educação feito pela equipe.
105
Alguns usuários entrevistados se queixaram do modo como são
realizados os grupos de orientação de escovação, falando sobre o
constrangimento, pois é necessário muitas vezes mostrar ao profissional
seus dentes com a placa evidenciada na frente de todos ou ainda retirar
suas dentaduras ou próteses parciais perante as pessoas.
Os grupos são um importante espaço de educação em saúde com
forte potencial de estímulo aos cuidados em saúde e à participação popular,
pois facilitam o exercício da cidadania, através da união e de relatos que
identifiquem os mesmos problemas. Pode ser ainda uma alternativa para
que as pessoas retomem papéis sociais e/ou outras atividades de educação
em saúde e ainda possibilitam que usuários com dificuldades semelhantes
se reúnam, estreitando o convívio entre pessoas com os mesmos problemas
de saúde.
Porém, os grupos podem gerar situações conflitantes para os
usuários, principalmente quando são feitos para educação em saúde bucal.
Alguns depoimentos mostraram a queixa de alguns referente à forma como
são realizados os grupos de educação em saúde na unidade.
Muitos se sentem constrangidos de mostrar sua boca e sua placa
evidenciada por uma substância vermelha que mostra bem aonde ele não
escovou; outros sentem vergonha de ter que tirar a sua prótese na frente de
todos e alguns ainda se sentem pressionados a fazer o que não querem, a
pedido do profissional de saúde, como ter que tirar o piercing da boca.
Esses grupos precisam despertar nos usuários o interesse por sua
saúde bucal e pelos cuidados que devem dispensar a ela. Porém, mediante
constrangimento e vergonha, será difícil ter uma verdadeira mudança de
atitude e assim não se conseguirá nenhum impacto sobre a saúde da
população, nem mesmo os propósitos da educação em saúde,
principalmente o de ser transformadora.
A individualidade e a privacidade do paciente devem ser princípios
éticos aos quais o profissional de saúde deve ficar muito atento no âmbito de
106
um serviço de saúde. A racionalidade do trabalho não deve se impor ao
direito de privacidade do usuário.
Essa individualidade e privacidade também incluem o local onde se
realiza o atendimento odontológico, a clínica, que deve ser um local
acolhedor, onde o usuário se sinta bem e respeitado. Transformar também o
modelo de atenção é proposta do PSF e requer ambientes ‘saudáveis’,
confortáveis, adequados ao atendimento local. O ambiente físico reflete o
modelo de atenção a que se propõe, podendo ser ou não acolhedor.
Embora a clínica odontológica com várias cadeiras numa mesma sala
vise otimizar o atendimento e a utilização de recursos humanos, verifica-se
um que existe certo incomodo dos usuários por serem atendidos ao lado de
outros pacientes numa mesma sala. Parece que a estrutura física da clínica
odontológica da unidade estudada está causando no paciente certa tensão e
estranhamento.
Há de se reconhecer que os imperativos de ordem prática para a
organização dos serviços de saúde exigem racionalização do espaço,
porém, não podemos deixar de reconhecer que se faz necessária uma
abordagem mais humana do atendimento, com vistas ao acolhimento, dando
a cada um ao menos um pouco de privacidade.
Enfim, outra questão surgida nas entrevistas foi a falta de
credibilidade no serviço público. Parece que a população não confia no
serviço que lhe é oferecido. Observou-se um alto grau de desconfiança para
o atendimento em geral pelo simples fato de ser serviço público, não tendo
relação especificamente com o atendimento que tiveram na unidade.
Neste sentido, este estudo conseguiu mostrar que a inserção da
saúde bucal no PSF ainda apresenta algumas questões relevantes que
dificultam a concretização de um modelo de atenção eficaz caracterizado
pela humanização do atendimento, a integralidade em saúde bucal, a
equidade e o acesso.
107
6. RECOMENDAÇÕES e SUGESTÕES
108
6. RECOMENDAÇÕES E SUGESTÕES
.
O PSF é um programa principal da atenção básica hoje no Brasil que
tem como princípios primordiais o vínculo, a equidade, a universalização do
acesso e a integralidade da atenção. São necessárias intervenções
específicas para que esses princípios sejam sentidos pela população como
realidade.
Deve-se manter os profissionais por mais tempo nas equipes para
garantir o vínculo, pois os usuários entrevistados estavam muito
incomodados por terem que trocar sempre de dentista ao longo do
tratamento. Há necessidade de se estabelecer vínculos trabalhistas mais
estáveis e duradouros a fim de se manter os profissionais por maior tempo
nas equipes, no caso da UBS estudada, os dentistas especificamente.
Outra questão mostrada na pesquisa foi a falta de encaminhamento
aos serviços de atenção secundária em odontologia. É preciso investigar os
entraves que estão impedindo que aconteça o serviço de referência aos
serviços especializados. Os usuários não estão conseguindo ter acesso a
esses serviços apesar de a região ter um CEO para fazê-lo.
É importante também que se discutam entre os profissionais da
equipe e a comunidade algumas questões que são vistas pelos usuários
como injustas ou iníquas como os critérios utilizados para determinar as
prioridades da assistência; o problema da perda de vaga devido à falta dos
pacientes às consultas e o tempo ideal para se marcar a consulta no final do
tratamento. Os usuários não conheciam na presente pesquisa os critérios
para definição de prioridades no atendimento, portanto é necessário que os
profissionais de saúde discutam e os informem sobre esses critérios para
que, conhecendo as normas, os critérios e os protocolos técnicos não se
sintam injustiçados.
É preciso ter mais tolerância com as faltas dos usuários. Todo serviço
precisa ter regras estabelecidas e elas existem para serem cumpridas, não
109
há dúvida. Contudo, às vezes, um pouco de flexibilidade e compreensão
funciona melhor do que regras muito rígidas.
Também precisa ser discutida com a comunidade a questão do tempo
do retorno à consulta após o término do tratamento, considerado muito longo
pelos usuários. Realmente, em saúde bucal há uma tradição que diz que
devemos ir ao dentista de 6 em 6 meses e no caso da UBS estudada, o
retorno é marcado para um ano depois, visto pelos usuários como longo
demais. Seria interessante abrir essa discussão com a comunidade e tentar
chegar a um consenso, para que o critério não seja visto como injusto pelos
usuários.
Outro aspecto questionado foi a maneira como são realizados os
procedimentos coletivos e os grupos de orientação, que poderia ser
aperfeiçoada por meio do processo de capacitação e de educação
continuada dos profissionais das equipes para não constranger o paciente.
Uma contínua capacitação dos profissionais de saúde pode trazer às
equipes instrumentos que ajudem a aperfeiçoar o processo de educação em
saúde e os procedimentos coletivos, tendo assim uma sincronia maior do
serviço com a população atendida e aumentando a possibilidade de esta
população acreditar mais no serviço público, que aparece tão desacreditado
nas entrevistas.
Para isso é preciso mudar o foco, olhando mais para o usuário. O
profissional de saúde deve ter mais disponibilidade para conhecer as
percepções dos usuários sobre o serviço, abrindo diálogo e proporcionando
ao usuário ferramentas que o ajudem a compartilhar com a equipe suas
preocupações e necessidades. O presente estudo contém um pouco destas
percepções e representações e espera contribuir como uma soma nesse
sentido.
110
. 7. REFERÊNCIAS
111
7. REFERÊNCIAS
ANDRADE, L.O.M.; BARRETO, I.C.H.C. SUS passo a passo.
São Paulo: Hucitec, 2007.
ARAUJO, M.E.; FRIAS,A.C.; JUNQUEIRA,S.R. Odontologia
em Saúde Coletiva – Manual do Aluno. Faculdade de
Odontologia. Universidade de São Paulo. São Paulo, 2007.
ARAÚJO, M.E. Palavras e silêncios na educação superior em
odontologia. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.11,
n.1, p.179-182, jan/mar. 2006.
BALDANI, M.H. A experiência em cidades de médio e
pequeno porte do Paraná. In: MOYSÉS,S.T.; KRIGER, L.;
MOYSÉS, S.J., (Coord.). Saúde bucal das famílias,
trabalhando com evidências. São Paulo: Artes Médicas,
2008.p. 154-169.
BARATA, R.C.B. Desigualdades sociais e saúde. In: CAMPOS,
G.W.S.; et al. (Org.). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo:
Hucitec ; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 457-486.
BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2000.
BEDIN, N. Agente comunitário de saúde e empoderamento:
o caso da Coordenadoria de Saúde da Lapa. 2006. Tese
(Doutorado em Saúde Pública) – Faculdade de Saúde Pública
da USP, São Paulo.
BOURGET, M.M.M. (Org.). Programa Saúde da Família:
manual para o curso introdutório. São Paulo: Editora Martinari,
2006.
BOTAZZO, C; CANO, A.M.G. Aspectos psicológicos do
tratamento odontológico. Saúde em Debate, Rio de Janeiro,
n.18, p.42-49, mar/abril. 1986.
BOUSQUAT, A.; COHN, A.; ELIAS, P.E. Caderno de Saúde
Pública, Rio de Janeiro, v.22, n. 9, p.1935-1943, set. 2006.
BRASIL. Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990.
Regulamenta o Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da
República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 20 set 1990b
112
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de
Programas Especiais de Saúde. Divisão Nacional de Saúde
Bucal. Levantamento epidemiológico em saúde bucal:
Brasil, zona urbana, 1986. Brasília, DF, 1989.
BRASIL. Ministério da Saúde. O Trabalho do agente
comunitário de saúde. Brasília, DF, 2000.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Guia Prático do Programa de Saúde da Família.
Brasília, DF, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Promoção da saúde: Carta de
Ottawa. Brasília, DF, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Avaliação da implantação e
funcionamento do Programa Saúde da Família – PSF.
Brasília, DF, 2002.
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho de Saúde.
Conferência Nacional de Saúde Bucal, 3. Relatório Final.
Brasília, DF, 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Condições de saúde bucal
da população brasileira 2002-2003: resultados principais.
Brasília, DF, 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de
Humanização – PNH. Brasília, DF, 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. 3ª Conferência nacional de
saúde bucal : acesso e qualidade superando exclusão
social.Relatório Final. Brasília, DF, 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância
Sanitária. Serviços Odontológicos: prevenção e controle de
riscos. Brasília, DF, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional
de Atenção Básica. Brasília, DF, 2006.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica.
Departamento de Atenção Básica. Saúde Bucal. Brasília, DF,
2006 (Cadernos de Atenção Básica n.17).
113
BRASIL. Ministério da Saúde. Programas de Saúde. Brasil
Sorridente. Brasília, DF, 2004 Disponível em URL:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.afm?_area=46.
Acesso em: 21 agosto 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Manual de especialidades em saúde bucal. Brasília, DF,
2008.
BUSS, P.M. Promoção da saúde e saúde pública. Rio de
Janeiro. ENSP, 1998.
CAPUCCI, P.F. As mudanças na política de saúde em São
Paulo: a gestão descentralizada. In : MENDES A.; SOUSA
M.F.(Org.). Tempos radicais da saúde em São Paulo. São
Paulo: Hucitec; 2003. p. 43-72.
CAMPOS, G.W. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec, 2003.
CAMPOS,R.S. A Promoção À Saúde E A Clínica: O Dilema
“Promocionista”. In : CASTRO, A.; MALO, M. ( organizadores).
SUS: ressignificando a promoçao da saúde. São Paulo:
Hucitec; 2006, p.62-74.
CAMPOS, R.T.O; CAMPOS, G.W.S. Co-construção de
autonomia: o sujeito em questão. In:CAMPOS, G.W.S et al.
(Org.). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; Rio
de Janeiro: Fiocruz; 2007.
CHAUI, M. Convite à Filosofia. São Paulo: Ática, 1996.
CHAGAS, R.A. Política Nacional de Atenção à Saúde Bucal. In
ANDRADE, L.O.M.; BARRETO, I.C.H.C. SUS passo a passo:
história, regulamentação, financiamento, políticas nacionais.
São Paulo: Hucitec, 2007, p.685-702.
CHAVES, S.C.L.; SILVA,L.M.V. As práticas profissionais no
campo público de atenção à saúde bucal: o caso de dois
municípios da Bahia. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de
Janeiro, v.12, n. 6, p. 1697-1708, nov/dez. 2007.
CHAVES, M.M. Odontologia social. São Paulo: Artes
Médicas , 1986.
114
CHIESA, A.M.; SOUZA, M.F.; CALIFE, K.B.. O PSF na maior
cidade do país: nasceu algo diferente! In: MENDES, A.;
SOUSA, M.F. (Org.). Tempos radicais da saúde em São
Paulo. São Paulo: Hucitec, 2003. p.239-258.
CIMÕES, R. et al. Influência da classe social nas razões
clínicas das perdas dentárias. Ciência & Saúde Coletiva, Rio
de Janeiro, v.12, n. 6, p. 1691-1696, nov/dez 2007.
COHN, A.; NUNES, E.; JACOBI,P.R.;KARSCH,U.S. A saúde
como direito e como serviço. São Paulo: Cortez,1999.
ELIAS,P.E.;FERREIRA,C.W.;ALVES,M.C.G.;COHN,A.;KISHIMA
,V.;ESCRIVÃO JUNIOR,A.;GOMES,A.;BOUSQUAT,A. Atenção
Básica em Saúde: comparação entre PSF e UBS por extrato
de exclusão social no município de São Paulo. Ciência &
Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.11, n. 3, p. 633-641,
julho/set 2006.
ESPERIDIÃO, M.A.;TRAD, L.A.B. Avaliação de satisfação de
usuários: considerações teórico-conceituais. Cadernos de
Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.22, n. 6, p.1267-1276,
jun.2006.
FERRAZ, L; AERTS, D.R.G.C. O cotidiano de trabalho do
agente de saúde no PSF em Porto Alegre. Ciência & Saúde
Coletiva, Rio de Janeiro, v.10, n.2, p. 347-355, 2005.
FERREIRA FILHO, J.S. et al. Avaliação de qualidade de
serviços de saúde mental no Município de Niterói – RJ. A
satisfação do usuário como critério avaliador. Jornal Brasileiro
de Psiquiatria , Rio de Janeiro, v.45, n.7, p.393-402, abril
1996.
FIGUEIREDO, N.;GOES,P.S.A. Construção da atenção
secundária em saúde bucal: um estudo sobre os Centros de
Especialidades Odontológicas em Pernambuco, Brasil.
Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v.25, n.2, p.259-
267, fevereiro de 2009.
FORTES, P.A.C.; MARTINS, C,L. A Ética, a Humanização e a
Saúde da Família. Revista Brasileira de Enfermagem.
Brasília, v.53, n.especial, p.31-33,dez.2000.
115
FRAZÃO,P; MARQUES,D.S.C. Influência de agentes
comunitários de saúde na percepção de mulheres e mães
sobre conhecimento de saúde bucal. Ciência & Saúde
Coletiva, Rio de Janeiro, v.11 n. 1, p. 131-144, jan/mar 2006.
FRAZÃO,P.; NARVAI, P.C. Saúde bucal no Sistema Único de
Saúde : 20 anos de lutas por uma política pública. Saúde em
Debate, Rio de Janeiro, v.33 n.81, jan./abr. 2009.
FREIRE, P.; Pedagogia do Oprimido, Rio de Janeiro, Paz e
Terra, 2005.
GIL, A. C. Métodos e Técnicas de Pesquisa Social. 4.ed.
São Paulo : Atlas, 1994.
GOTTARDI, R.L.B.; SILVA,A.L. Ações educativas: o agente
comunitário do Programa de Saúde da Família do município de
Francisco Morato, em São Paulo. Saúde em Debate, Rio de
Janeiro, v.30 n.73/74, p.275-276, maio/dez. 2006.
GUEDES-PINTO, A.C. Odontopediatria. 3. ed. São Paulo:
Santos, 1991.
INOJOSA, R.M.. Intersetorialidade e rede de compromisso
social na metrópole paulista. In: MENDES A; SOUSA MF.
(Org.) Tempos radicais da saúde em São Paulo. São Paulo:
Hucitec, 2003, p.93-106.
IBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATÍSTICA. Pesquisa nacional por amostra de
domicílios (PNAD, 1998). Acesso e utilização de serviços de
saúde Rio de Janeiro, 2000.
IBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATÍSTICA; Anuário Estatístico do Brasil, 20O3. Rio de
Janeiro, 2004.
JUNQUEIRA, S.R. Efetividades de procedimentos coletivos
em saúde bucal: cárie dentária em adolescentes de Embu,
SP. 2006. Tese (Doutorado em Saúde Pública) – Faculdade de
Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo.
JUNQUEIRA, S.R. Fendas Orofaciais. In: ANTUNES, J.L.F;
PERES, M.A. Fundamentos de Odontologia: Epidemiologia
da Saúde Bucal. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan.
2006.
116
KALAMATIANOS, P.A. Regulação da Atenção à Saúde Bucal
no Brasil: ações regulatórias sobre os serviços públicos e
privados. São Paulo, 2008. Tese (Doutorado em Saúde
Pública) – Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São
Paulo, São Paulo.
KOYASHIKI, G.A.K.; SOUZA,R.A.A.; GARANHANI, M.L. O
trabalho em saúde bucal do Agente Comunitário de Saúde em
Unidades de Saúde da Família. Ciência & Saúde Coletiva,
Rio de Janeiro, v. 13 n. 4, p. 1343-1354, julho/agosto. 2008.
LASCALA, N.T.: Prevenção na Clínica Odontológica:
Promoção de Saúde Bucal. São Paulo: Artes Médicas, 1997.
LIMA, M.A.D.S.; DONATELA,
D.R.;ROSA,R.B.;NAUDERER,T.M.;DAVIS,R.Acesso e
acolhimento em unidades de saúde na visão dos usuários.
Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v.20, n.1,
Jan/Marc. 2007.
LUVISON, I.; BALDISSEROTTO,J. Saúde Bucal na Estratégia
Saúde da Família em Porto Alegre, RS, In: MOYSÉS, S.T.;
KRIGER, L.; MOYSÉS, S.J., coordenadores. Saúde Bucal das
Famílias, trabalhando com evidências. São Paulo: Artes
Médicas, 2008, p.125-135.
MANFREDINI, M.A. Saúde Bucal Coletiva e Cidadania:
Construção Social do Campo das Práticas e da Produção dos
Sentidos. In: MACAU LOPES, M.G. Saúde Bucal Coletiva:
implementando idéias, concebendo integralidade. Rio de
Janeiro: Editora Rubio, 2008.
MANFREDINI, M.A.: Saúde Bucal no Programa Saúde da
Família no Brasil, In: DIAS, AA, organizador. Saúde Bucal
Coletiva: Metodologia de Trabalho e Práticas. São Paulo:
Editora Santos, 2006.
MERLEAU-PONTY, Maurice: Fenomenologia da Percepção.
Tradução de Reginaldo di Piero. Rio de Janeiro: Freitas Bastos
S.A, 1971.
MICHAELIS: Moderno dicionário da língua portuguesa. São
Paulo: Melhoramentos. 1998.
117
MINAYO, M.C.S.. O desafio do conhecimento: Pesquisa
qualitativa em saúde. 8.ed. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec,
1994.
MOYSÉS, S.J.; NASCIMENTO, A.C.; GABARDO, M.C.L.;
DITTRICH, R. Apontamentos para estudos e debates sobre a
Estratégia Saúde da Família. In: MOYSÉS, S.T.; KRIGER, L.;
MOYSÉS, S.J., coordenadores. Saúde Bucal das Famílias,
trabalhando com evidências. São Paulo: Artes Médicas, 2008,
p.47-64.
MORA, J.F. Dicionário de Filosofia. – 3. ed. São Paulo:
Martins Fontes, 1998.
MOREIRA, T.P.; NATIONS, M.K.; ALVES, M.S.C.F. – Dentes da
desigualdade: marcas bucais da experiência vivida na pobreza
pela comunidade do Dendê, Fortaleza, Ceará, Brasil.
Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23 n.6, p.
1383-1392, junho, 2007.
NARVAi, P.C. Odontologia e Saúde Bucal Coletiva. São
Paulo: Hucitec; 2001.
NARVAI, P.C. Odontologia e Saúde Bucal Coletiva. 2 . ed.
São Paulo: Santos , 2002.
NARVAI, P.C. ; FRAZÃO, P. Saúde Bucal Coletiva in LUIZ,
R.R.; COSTA, A.J.L.; NADANOVSKY, P., organizadores.
Epidemiologia e Bioestatística na Pesquisa Odontológica.
São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
NARVAI, P.C. ; FRAZÃO, P. Epidemiologia, Políticas e Saúde
Bucal Coletiva. In: ANTUNES, J.L.F; PERES, M.A.
Fundamentos de Odontologia: Epidemiologia da Saúde
Bucal. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan. 2006.
NARVAI, P.C.; BELTRAME, N.S. Participação Comunitária
como Instrumento Propulsor de Políticas Públicas de Saúde
Pautadas na Integralidade. In: MACAU LOPES, M.G. Saúde
Bucal Coletiva: implementando idéias, concebendo
integralidade. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2008.
NIIMI, R.: A Mensagem do Unicef. In: MENDES A; SOUSA MF,
organizadores. Tempos radicais da saúde em São Paulo.
São Paulo: Hucitec, 2003, p.84-87.
118
NOBREGA, T.P. Corpo, percepção e conhecimento em
Merleau-Ponty. Estudos de Psicologia, Natal, v.13 n.2
maio/ago.2008.
PELICIONI, M.C.F. Serviços de Saúde: Utilização e Opinião
dos Usuários. 1989. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública)
- Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo,
São Paulo.
PELICIONI, M.C.F. Educação em Saúde e Educação
Ambiental. Estratégias de Construção da Escola Promotora da
Saúde. 2000. Livre Docência (Livre Docência em Saúde
Pública). Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São
Paulo, São Paulo.
PELICIONI, M.C.F.; PESSINI, L.; CAMPINAS,
L.L.S.L.;PELICIONI, A.F. Educação e Promoção da Saúde:
bases para a cidadania e a qualidade de vida. O mundo da
saúde, São Paulo, v. 31, n.3, p.317, julho/set. 2007.
PELICIONI, M.C.F.; PELICIONI, A.F. Educação e promoção da
saúde: uma retrospectiva histórica. O mundo da saúde, São
Paulo, v. 31, n.3, p.320-328, julho/set. 2007.
PINHEIRO, R.S.; TORRES, T.Z.G. Uso de Serviços
odontológicos entre os Estados do Brasil. Ciência & Saúde
Coletiva, Rio de Janeiro, v.11, n.4, p.999-1010, out./dez. 2006.
PINHEIRO, R.S. et al. Gênero, morbidade, acesso e utilização
de serviços de saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio
de Janeiro, v.7, n.4, p.687-707, Nov. 2002.
PINTO, V.G. Característica do subsistema público federal
de prestação de serviços em odontologia. 1997. 183p.
Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Faculdade de
Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo.
PINTO, V.G.: Saúde Bucal - Odontologia Social e
Preventiva. São Paulo: Livraria Santos Editora; 1994.
PINTO, V.G. Epidemiologia das Doenças Bucais no Brasil. In:
KRIGER L, organizador. Promoção de Saúde Bucal:
paradgima, ciência, humanização. 3° ed. São Paulo; Artes
Médicas; 2003. p.1-24.
119
POLITO, A.G. Michaelis Dicionário de Sinônimos e
Antônimos. São Paulo: Editora Melhoramentos, 2006.
PUCCA, G.A. A Política Nacional de Saúde Bucal como
Demanda Social. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro,
vol.11, nº1, p.243-248, março, 2006.
RIBEIRO,M.C.S.A.; BARATA,R.B.; ALMEIDA,M.F.; SILVA,Z.P.
Perfil sociodemográfico e padrão de utilização de serviços de
saúde para usuários e não usuários do SUS –PNAD. Ciência
& Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, vol.11, nº4, p.1011-1022,
out/dez, 2006.
ROBLES, L.P. Atenção à saúde bucal no município de São
Paulo de 2005 a 2007. 2008.159p. Tese (Doutorado em Saúde
Pública) – Faculdade de Saúde Pública da Universidade de
São Paulo. São Paulo.
ROCHA, M.A.C. Um estudo sobre a Percepção: Mearlau-
Ponty e Piaget. 1991.184p. Tese (Doutorado em Psicologia) –
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, São
Paulo, 1991.
ROSA, A.L.; FERREIRA, C.M. Ansiedade Odontológica: nível
de ansiedade, prevalência e comportamento dos indivíduos
ansiosos. Revista Brasileira de Odontologia, São Paulo,
1997.
ROCHA, R.A.C.P.; GOES, P.S.A. Comparação do acesso aos
serviços de saúde bucal em áreas cobertas e não cobertas
pela Estratégia Saúde da Família em Campina Grande,
Paraíba, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro,
vol.24 no.12 , dez. 2008.
SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde. Implantando o
PSF no município de São Paulo. São Paulo. 2002.
SÃO PAULO. Secretaria de Economia e Planejamento. 2007. [
acesso 2007 fev 12] Disponível em HTTP://
WWW.seade.gov.br
SÃO PAULO. Prefeitura do município de São Paulo. O
Programa Saúde da Família – PSF. São Paulo, 2002.
SÃO PAULO (cidade). Secretaria Municipal de Planejamento –
SEMPLA. Departamento de Estatística e Produção de
Informação – DIPRO. Município em Mapas. São Paulo, 2008.
120
SÃO PAULO (cidade). Secretaria Municipal de Saúde.
Coordenação da Atenção Básica. Área Técnica de saúde
Bucal. Diretrizes para a Atenção em Saúde Bucal: crescendo
e vivendo com saúde bucal. São Paulo, 2009.
SCARPIN, J.E.; SLOMSKI, V. Estudos dos fatores
condicionantes do índice de desenvolvimento humano nos
municípios do estado do Paraná: instrumento de controladoria
para tomada de decisões na gestão governamental. Revista
de Administração. Pública. Rio de Janeiro, vol.41,
n.5, set./out. 2007.
SENA, R.R.;SILVA,K.L.Políticas e Práticas de Saúde rumo
à Equidade. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São
Paulo, vol.41, nº esp , p.771-6, 2007.
SENNA, M.C.M. Equidade e política de saúde: algumas
reflexões sobre o Programa Saúde da Família. Cadernos de
Saúde Pública, Rio de Janeiro, vol.18 supl., p.203-211, 2002.
SILVA PINTO, N.R. A (re) construção do SUS no Município
de São Paulo (SP): uma avaliação sobre a incorporação da
integralidade na política municipal de saúde. 2009.180.
Tese (Doutorado em saúde Pública) – Faculdade de Saúde
Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo.
SIMÕES, W.A. Prevenção de Oclusopatias. Ortodontia. Ed.
Santos. 1978.
SOUSA, M.F. O PSF na cidade de São Paulo trabalhando em
parcerias: o compromisso possível. In: MENDES A; SOUSA
MF, organizadores. Tempos radicais da saúde em São
Paulo. 1°ed. São Paulo; Hucitec;. p.89-92, 2003.
SOUSA, M.F.; MORAIS, F.; SANTANA, P. A trajetória dos dez
anos do Programa Saúde da Família em Camaragibe:
enraizando a integralidade. Divulgação em Saúde para
Debate, Rio de Janeiro, nº31, p,12-18, dezembro 2004.
SOUZA, D.S. Visão político-programática da participação da
saúde bucal na ESF. Uma visão o âmbito estadual. In:
MOYSÉS, S.T.; KRIGER, L.; MOYSÉS, S.J., coordenadores.
Saúde Bucal das Famílias, trabalhando com evidências. 1ª
ed. São Paulo: Editora Artes Médicas, 2008.
121
SOUZA, E.C.F.; VILAR,R.L.A.; ROCHA,N.S.P.D.;
UCHOA,A.C.Acesso e Acolhimento na Atenção Básica: uma
análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde.
Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, vol. 24, supl.1.
2008.
SÓRIA, M.L.; BORDIM, R; COSTA FILHO, LC. Remuneração
dos serviços de saúde bucal: formas e impactos na assistência.
Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, vol.18, nº6,
p.1551-1559.
SPEDO, S.M. Desafios para implantar a integralidade da
assistência à saúde no SUS: estudo de caso no município
de São Paulo (SP). 2009. 180p. Tese ( Doutorado em Saúde
Pública) – Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São
Paulo, São Paulo.
STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre
necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília:
UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.
TRAD, L.A.B.; BASTOS, A.C.S. O impacto sociocultural do
Programa de Saúde da Família (PSF): uma proposta de
avaliação. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro,
vol.14, nº 2, p. 429-435, abril/junho, 1998.
TURATO, E.R. Tratado de Metodologia da Pesquisa Clínico
– Qualitativa. Petrópolis, RJ: Vozes, 2003.
TURATO, E.R.; RICAS, J.; FONTANELLA,BJB. Amostragem
por Saturação em Pesquisas Qualitativas de Saúde:
contribuições teóricas. Cadernos de Saúde Pública, Rio de
Janeiro, 24(1), jan. 2008.
VALENTIM, V.L.; KRUEL, A.J.: A importância da confiança
interpessoal para a consolidação do Programa Saúde da
Família. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, vol.12,
nº3, p.777-788, 2007.
VILLAS BÔAS, L.M.F.; ARAÚJO, M.B.S.;TIMÓTEO,R.P.S. A
prática gerencial do enfermeiro no PSF na perspectiva da sua
ação pedagógica educativa: uma breve reflexão. Ciência &
Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, vol.13, nº4, p.1355-1360,
2008.
122
WEYNE, S.C. A Construção do Paradigma de Promoção de
Saúde – Um Desafio para as Novas Gerações.In: KRIGER L,
organizador. Promoção de Saúde Bucal: paradgima, ciência,
humanização. 3° ed. São Paulo; Artes Médicas; 2003. p.1-24.
ZANETTI, C. H. G. OPINIÃO: a inclusão da Saúde Bucal nos
PACS/PSF e as novas possibilidades de avanços no SUS.
Disponível em: <http://www.saudebucalcoletiva.unb.br>.
Acesso em: dez. 2007.
ZANETTI, C. H. G. As marcas do mal-estar no Sistema
Nacional de Saúde: o caso das políticas de saúde bucal no
Brasil dos anos 80. Rio de Janeiro, 1993. 152 f. Dissertação
(Mestrado em Saúde Pública) – Escola Nacional de Saúde
Pública, Fundação Oswaldo Cruz.
ZIONI, F.; CHIORO, A.; ALMEIDA, E.S. Políticas Públicas e
Organização do Sistema de Saúde: Antecedentes, Reforma
Sanitária e o SUS. In: WESTPHAL, M.F.; ALMEIDA, E.S.,
organizadores. Gestão de Serviços de Saúde. 1ª ed. São
Paulo; Edusp;2001.
ZIONI, F.; SOUZA, D.V. : “Pesquisa social: métodos aplicados
ao saneamento” . In: PHILIPPI, A.J. ( Org.). Saneamento,
Saúde e Ambiente – fundamentos para um desenvolvimento
sustentável. 1ª Ed., Barueri, SP, Ed. Manole, 2005, p. 599-622.
YIN, R.K. Estudos de caso: planejamento e métodos. 3 ª ed.,
Porto Alegre: Bookmam, 2005. 212p.
.
123
8. ANEXOS
124
8. ANEXOS
Anexo 1:
INSTRUMENTO DE PESQUISA – QUESTIONÁRIO.
DATA DA APLICAÇÃO: __/ __/ __
CARACTERIZAÇÃO SÓCIO DEMOGRÁFICA
1. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
2. Data de Nascimento: ____/______/_______
3. Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ou Separado(a) ou
Viúvo(a )
( ) Casado(a)
4. Endereço:
_____________________________________________________________
_________
Há quanto tempo você mora nesse
endereço?__________________________________
5. Formação Escolar:
( ) 1 grau completo ( ) 1 grau incompleto
( ) 2 grau completo ( ) 2 grau incompleto
( ) Superior Completo ( ) Superior Incompleto
6. Qual sua renda familiar mensal ?
( ) até 1 salário mínimo
( ) até 2 salários mínimos
( ) até 3 salários mínimos
( ) mais de 3 salários mínimos
7. Você está trabalhando atualmente?
( ) Sim ( ) Não
8. Qual sua profissão?
_____________________________________________________________
______
125
9. Há quanto tempo você usa a UBS Vila Espanhola?
OPINIÕES À RESPEITO DA SUA PRÓPRIA SAÚDE
1. Você acha que hoje você tem boas condições de saúde bucal?
( ) Sim
( ) Não
Porque?____________________________________________________
2. Nos últimos trinta dias você deixou de realizar quaisquer de sua
atividades habituais ( trabalhar, ir à escola, correr, brincar ) por algum
problema odontológico ?
( ) Sim
( ) Não
3. Nos últimos trinta dias você deixou de se alimentar por problemas bucais?
( ) Sim
( ) Não
4. Nos últimos trinta dias você teve alguma dor ou desconforto na boca?
( ) Sim
( ) Não
OPINIÕES À RESPEITO DAS EQUIPES DE SAÚDE BUCAL DO
PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA
1. Você teve ao menos uma experiência de atendimento pelas equipes de
saúde bucal na UBS Vila Espanhola nos últimos seis meses antes da
realização da entrevista na pesquisa?
( ) Sim
( ) Não
2.Você já foi atendido por outro tipo de serviço em odontologia na rede
pública, que não fosse o PSF?
( ) Sim ( ) Não
Você considera o atendimento do PSF :
( ) melhor ( ) pior ( ) igual
Por que?
_____________________________________________________________
________
3.Quais sugestões você daria para melhorar o trabalho das Equipes de
Saúde Bucal ?
a.
126
b.
c.
4. Para ser atendido pelas Equipes de Saúde Bucal,você:
( )procurou o serviço
( ) foi convidado
( )foi através de visita domiciliar
( ) outro meio. Qual ?
5. No atendimento da UBS foi realizado o tratamento até o fim ?
( ) Sim
( ) Não. Porque? ________________________________
6. O que você achou do tratamento que foi feito?
( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) péssimo ( ) não sei
Por que?
7. Suas necessidades tem sido satisfeitas pelas Equipes de Saúde Bucal?
( ) Sim
( ) Não Por que?
8. Os problemas de saúde bucal que fizeram com você procurasse a UBS
foram resolvidos?
( ) Sim ( ) Não
Por que?
_____________________________________________________________
_________
9. Você tem tido atendimento por consultas agendadas?
( ) Sim
( ) Não
10. Você tem conseguido atendimento de emergência em caso de dor ou
outro tipo de desconforto na UBS Vila Espanhola ?
( ) Sim
( ) Não
Por
que?_________________________________________________________
___
11. Qual sua opinião sobre as orientações dos profissionais que fazem parte
das Equipes de Saúde Bucal sobre prevenção e promoção da saúde,você
considera:
( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) péssimo ( ) não sei
127
Por
que?_________________________________________________________
__
12. Você considera que o trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde da
Equipe de Saúde Bucal é:
( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) péssimo ( ) não sei
Por que ?
_____________________________________________________________
______
13. Você considera que o trabalho das Auxiliares de Cirurgiões- Dentista (
ACD ) da Equipe de Saúde Bucal é :
( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) péssimo ( ) não sei
Por que?
_____________________________________________________________
_________
14. Você considera que o trabalho dos Técnicos de Higiene Bucal ( THD ) da
Equipe de Saúde Bucal é:
( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) péssimo ( ) não sei
Por que ?
_____________________________________________________________
_________
15. Você considera que o trabalho do Dentista da Equipe de Saúde Bucal é :
( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) péssimo ( ) não sei
Por que?
16. Você indicaria as Equipes de Saúde Bucal do Programa Saúde da
Família para algum parente ou amigo ?
( ) Sim ( ) Não
Por
que?_________________________________________________________
______
_____________________________________________________________
_________
17. O que você acha do horário de atendimento das Equipes de Saúde
Bucal na UBS Vila Espanhola?
( ) excelente ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) péssimo ( ) não sei
Por
que?_________________________________________________________
___
128
Anexo 2:
CRONOGRAMA DO PROJETO INTITULADO
“SAÚDE BUCAL NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA, UMA
PERSPECTIVA DO USUÁRIO”
Atividades
/
meses do
ano
2007 2008 2009
F M A M J J A S O N D J F M
A
MJJ
A
S O N D J F M A M J J
A
Inicio
Seminário do
Pre´-Projeto
Pesquisa e
leitura de
textos
Entrega do
projeto para
apreciação
do Comitê de
Ética
Qualificação
do Projeto
Coleta e
análise dos
dados
Redação da
dissertação
Entrega de
minuta para
pré-banca
Defesa,
revisão e
depósito da
dissertação
129
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Meu nome é Mara Silvia Galletti Munkeviz, RG n° 19621381. Sou
dentista e aluna do curso de mestrado da Faculdade de Saúde Pública da
USP e estou realizando uma pesquisa intitulada: Saúde Bucal e o Programa
Saúde da Família: uma perspectiva do usuário .
Esta pesquisa tem o objetivo de saber sobre a satisfação do usuário das
Equipes de Saúde Bucal do Programa Saúde da Família. Para tanto,
gostaria de contar com sua participação, por meio de entrevista a ser
agendada conforme sua disponibilidade. Essa entrevista ficará à minha
disposição, caso queira examiná-la. A sua participação é livre e voluntária,
podendo desistir a qualquer momento, sem nenhum prejuízo a sua pessoa.
As informações coletadas serão mantidas sob sigilo e em hipótese alguma
colocarão em risco o seu acompanhamento e atendimento na unidade de
saúde e, tampouco, serão reveladas integralmente ou em partes aos
profissionais que trabalham no serviço.
Fica garantido que apenas o pesquisador terá acesso ao que for
relatado. Seus dados pessoais serão mantidos em anonimato e os
resultados gerais obtidos por meio da pesquisa serão utilizados apenas para
alcançar os objetivos do trabalho exposto acima.
Esse Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo uma
permanecerá em seu pode e a outra com o pesquisador responsável.
O retorno da pesquisa será por meio da divulgação da dissertação.
Havendo qualquer problema ou ainda, caso queira alguma informação
adicional, o pesquisador poderá ser contatado no telefone constante deste
Termo ou nos Comitês de Ética em Pesquisa da SMS-SP e FSP-USP,
situados na cidade de São Paulo, respectivamente à R. General Jardim, 36-
2° andar-fone32184043 e Av. Dr. Arnaldo, 715-fone30667779.
São Paulo, ____ de _________ de
200
Mara Silvia Galletti Munkeviz Profa. Dra. Maria Cecília Focesi
Pelicioni
Universidade de São Paulo
Faculdade de Saúde Pública
Av. Dr. Arnaldo, 715 – CEP 01246-904
– São Paulo – Brasil
130
Pesquisadora Responsável Orientadora
Telefones: Telefones: 30617751
Res: 36413291 e Cel: 98367470
Declaro que fui devidamente esclarecido(a) e consinto em participar da
pesquisa
_____________________________________________________________
Nome: Tel:
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
