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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE VETERINÁRIA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA
MELOXICAM E PREDNISONA: EFEITO DO TRATAMENTO ORAL DE CURTO
PRAZO NOS NÍVEIS DE PRESSÃO INTRA-OCULAR DE CÃES (CANIS
FAMILIARIS)
MARIA ALICE FUSCO DE SOUZA
Sob a Orientação do Professor
Paulo de Tarso Landgraf Botteon
E Co- orientação do Professor
João Telhado Pereira
Dissertação submetida como requisito parcial
para obtenção do grau de Mestre em Ciências
pelo Curso de Pós-Graduação em Medicina
Veterinária, Área de concentração em Clínica
Médica.
Seropédica, RJ
Agosto de 2006
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Livros Grátis
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636.70897
S729m
T
Souza, Maria Alice Fusco de, 1977-
Meloxicam e prednisona:efeito do
tratamento oral de curto prazo nos níveis
de pressão intra-ocular de cães (Canis
familiaris) / Maria Alice Fusco de Souza.
– 2006.
54f. : il.
Orientador: Paulo de Tarso Landgraf
Botteon.
Dissertação (mestrado) – Universidade
Federal Rural do Rio de Janeiro, Instituto
de Veterinária.
Bibliografia: f. 40-46.
1. Cão – Doenças – Teses. 2.
Oftalmologia veterinária – Teses. 3.
Glaucoma – tratamento – Teses. I. Botteon,
Paulo de Tarso Landgraf, 1964- II.
Universidade Federal Rural do Rio de
Janeiro. Instituto de Veterinária. III.
Título.
ads:
UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE VETERINÁRIA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA
MARIA ALICE FUSCO DE SOUZA
Dissertação submetida como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Ciências,
no Curso de Pós-Graduação em Medicina Veterinária, área de Concentração em Clínica
Médica.
DISSERTAÇÃO APROVADA EM 25 DE AGOSTO DE 2006.
_________________________________________________
Prof. João Telhado Pereira. Dr. – UFRRJ
(co-orientador)
_________________________________________________
Prof. Wellington Da Silva Cortes. Ph.D. - UFRRJ
_________________________________________________
Prof
a
. Ana Maria Barros Soares. Dr
a
– UFF
AGRADECIMENTOS
Durantes estes dois anos tantas pessoas queridas estiveram de maneira mais próxima a
mim, me ajudando, apoiando, incentivando, e outras tantas que eu nem conhecia mostraram-
se tão solícitas que a todas elas, devo meus sinceros agradecimentos.
Agradeço à minha mãe, Maria Helena Fusco, e à minha irmã, Adriana Fusco, pelo
amor incondicional, pelo incentivo aos meus sonhos, pelo zelo e pelo amparo nos meus
momentos de incredulidade; sem elas o meu objetivo de vida estaria adormecido pela minha
realidade financeira.
Agradeço ao meu amado, Paulo Afonso, primeiro incentivador deste meu projeto de
vida que é o Magistério; agradeço à sua confiança na minha capacidade de ingressar no curso,
agradeço à sua companhia e auxílio sem hesitação, e compreensão nos momentos mais tensos.
Agradeço ao Professor Dr. João Telhado por orientar meus passos nesta área
apaixonante que é a Oftalmologia, desde os tempos de estágio na graduação até os dias de
hoje; durante essa caminhada conheci muito mais que o professor; conheci o amigo de todas
as horas, aquele que me faz ver a vida de uma maneira mais leve e humorada, o meu
"psicólogo de plantão"! Sentirei saudades do convívio diário.
Agradeço ao Professor Dr. Paulo de Tarso Ladgraf Botteon por ter me aceito como sua
orientada. Sou grata pela confiança em meu trabalho.
Agradeço ao médico veterinário, mestre, Jorge Pereira, pela sua generosidade em
compartilhar seus conhecimentos tão preciosos.
Agradeço ao Professor Fabio Barbour Scott e à doutoranda Thais Ribeiro Correia
Azevedo por ceder os cães do Canil do Laboratório de Desenvolvimento de Produtos
Parasiticidas do Departamento de Parasitologia Animal do Instituto de Veterinária da
Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro, utilizados na realização do experimento. É
indiscutível a importância dos animais no experimento, e qualquer tentativa de agradecimento
será ainda somente, uma tentativa.
Agradeço à médica veterinária Juliana Braga Vieira pelo empréstimo do primeiro
tonômetro de aplanação utilizado no experimento, e pela compreensão durante o período de
espera do conserto do seu instrumento de trabalho.
Agradeço à médica veterinária Fernanda Guimarães Januzzi pelo empréstimo do
segundo tonômetro de aplanação utilizado no experimento, bem como sua presença nos dias
de aferição da pressão intra-ocular. Sua presença e boa-vontade foram imprescindíveis.
Agradeço aos alunos de graduação em Medicina Veterinária da UFRRJ Eriane de
Lima Caminotto, Fernanda Mendes Diniz, Francis Arthur Seco Prando, Marcelle Cabral da
Mota, Paula Cunha Correa da Silva pela ajuda durante a primeira tentativa de realização do
experimento. Estes alunos não obtiveram nenhuma vantagem com este ato, mas com certeza
conquistaram minha admiração, amizade e minha vontade de um dia poder retribuir tamanha
ajuda.
Agradeço também a aluna de graduação Lucila Malosá Sampaio, pela ajuda durante
todo o período de realização do experimento, bem como por todo o suporte que necessitei
além do horário de realização do experimento, a esta amiga que fiz durante os tensos meses
finais de mestrado fica aqui meu reconhecimento.
Agradeço às amigas que fiz no curso de mestrado, Katia Barão Corgozinho e Rachel
Andresa da Silva Trani, que esta amizade continue se consolidando além das salas de aula.
Agradeço à generosidade do estatístico Fábio Tadeu Montesano, pela realização da
análise estatística e pela tradução da linguagem matemática em algo mais acessível para mim;
esta amizade que começou virtualmente será certamente próspera.
E nos momentos decisivos, quando todas as alternativas possíveis e viáveis foram
esgotadas mesmo cercada de tantos amigos e companheiros desta difícil jornada, minhas
súplicas aos céus me mostraram que, mesmo aquilo que é impossível aos olhos humanos,
torna-se possível para aqueles que crêem em Deus.
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
RESUMO
ABSTRACT
1
INTRODUÇÃO
................................................................................ 11
2
REVISÃO DE LITERATURA
........................................................ 12
2.1
Fisiologia da Pressão Intra-Ocular
...................................... 12
2.2
Mecanismo de Ação dos Glicocorticóides e
Antiinflamatórios Não-Esteroidais e Reflexo do Uso Destes
Medicamentos ao Olho..............................................................
14
2.2.1 Processo inflamatório ........................................................... 14
2.2.2 Glicocorticóides e hipertensão ocular ................................... 15
2.2.3 Antiinflamatórios não-esteroidais: Possível efeito hipertensor
ocular?.......................................................................................
19
2.3
Hipertensão Ocular
.................................................................. 23
2.4
Glaucoma
................................................................................ 25
2.5
Tratamento da Hipertensão Ocular e do Glaucoma
........... 28
3
MATERIAL E MÉTODOS
........................................................... 31
3.1
Animais
..................................................................................... 31
3.2
Delineamento Experimental
.................................................... 31
4
RESULTADOS
............................................................................ 33
4.1
Perfis Individuais
................................................................. 33
4.2
Medidas Descritivas Da Pressão Intra-Ocular Por Grupo........ 35
4.3
Perfis Médios dos Grupos Quanto à Pressão Intra-ocular ao
Longo do Tempo............................................................................ 35
4.4
Análise Inferencial
.................................................................... 36
5
DISCUSSÃO
................................................................................ 37
6
CONCLUSÕES
............................................................................... 39
7
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
......................................... 40
ANEXOS
..................................................................................................................... 47
Anexo I
Principais Classes de Dro
g
as Disponíveis para o Tratamento
Medicamentoso da Hipertensão Ocular e do Glaucoma............ 48
Anexo II
Distribuição dos Animais Entre os Grupos A, B E C................. 53
Anexo III
Valores de Pressão Intra-Ocular dos Olhos Direito e
Esquerdo dos 28 Cães Aferidos nas Horas 8 e 16 nos Dias 0
(Zero) e 5 (Cinco)...........................................................................
54
LISTA DE TABELAS
TABELA 1:
Medidas descritivas da pressão intra-ocular dos cães às 8h e às 16h, nos
dias 0 (zero) e 5 (cinco), nos grupos A, B e
C...................................................................................................................
35
TABELA 2:
Resultados das comparações do comportamento entre os grupos e entre
as horas 8 e 16, dos dias 0 (zero) e 5
(cinco).........................................................................................................
36
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1:
Perfil individual dos níveis de pressão intra-ocular dos cães tratados, per
oris, com meloxicam, na dosagem de 0,2 mg/Kg (dia 1) e 0,1mg/Kg
(dias 2 a 5) (Grupo A)................................................................................
33
FIGURA 2:
Perfil individual dos níveis de pressão intra-ocular dos cães tratados, per
oris, com prednisona, na dosagem de 1,0 mg/Kg (dia 1 a 5) (Grupo
B).....
34
FIGURA 3:
Perfil individual dos níveis de pressão intra-ocular dos cães-controle
(Grupo C)...................................................................................................
34
FIGURA 4:
Perfis médios dos Grupos A, B e C quanto à pressão intra-ocular nos
dias 0 (cinco) e 5 (cinco)............................................................................
36
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1:
Principais classes de drogas hipotensoras oculares e mecanismos de
ação (HEAT, 2002; BRUBAKER, 2003)..................................................
51
RESUMO
SOUZA, Maria Alice Fusco. Meloxicam e prednisona: efeito do tratamento oral de curto
prazo nos níveis de pressão intra-ocular de cães (Canis familiaris). Seropédica: UFRRJ,
2006. 55 p. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária, Clínica Médica). Instituto de
Veterinária, Departamento de Medicina e Cirurgia, Universidade Federal Rural do Rio de
Janeiro, Seropédica, RJ, 2006.
É reconhecido o papel hipotensor ocular das prostaglandinas e mais recentemente, a
observação da expressão de COX-2 constitutiva em olhos saudáveis e ausência desta
isoenzima em olhos glaucomatosos. Estas descobertas geram a hipótese de que o uso de
antiinflamatórios apresente como efeito colateral, a hipertensão ocular pela inibição da
expressão da COX e diminuição da produção de prostaglandinas. O aumento de pressão
intra-ocular, mesmo que transitório, é um fator de risco para o desenvolvimento do glaucoma.
Para possível observação da hipertensão ocular com o uso de antiinflamatórios, foram
selecionados 28 cães da raça beagle pertencentes ao Canil do Laboratório de
Desenvolvimento de Produtos Parasiticidas do Departamento de Parasitologia Animal do
Instituto de Veterinária da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro. No dia 0 (zero)
todos os animais tiveram a pressão intra-ocular mensurada com o uso do tonômetro de
aplanação às 08 horas e às 16 horas, para avaliação da pressão intra-ocular antes do
tratamento; no dia seguinte dez cães receberam meloxicam, junto à porção de ração úmida, na
dosagem de 0,2 mg/Kg e 0,1mg/Kg nos restantes quatro dias, nove cães receberam
prednisona, junto à porção de ração úmida, na dosagem de 1,0 mg/Kg durante cinco dias e
nove cães receberam somente a porção de ração úmida. No quinto dia do tratamento todos os
animais tiveram novamente a pressão intra-ocular mensurada com o uso do tonômetro de
aplanação às 08 horas e às 16 horas. Em todos os grupos, incluindo o grupo-controle, as
maiores médias de pressão intra-ocular foram observadas no dia 5 (cinco). A diferença dos
valores de pressão intra-ocular observada entre as medições das 08 horas e das 16 horas foi
significativa, independente do tratamento e do dia considerado. O uso dos antiinflamatórios
esteroidal e não-esteroidal não foi capaz de causar hipertensão ocular e alguns fatores podem
ser incriminados, como via de administração, dosagem e duração do tratamento utiliz ados,
além da herança genética e ausência de doença glaucomatosa nos cães selecionados.
Palavras chave: hipertensão ocular, antiinflamatório não-esteroidal, glicocorticóide
ABSTRACT
SOUZA, Maria Alice Fusco. Meloxican and prednisone: the effect of orally short term
treatment on the intra-ocular pressure levels of dogs (Canis familiaris). Seropédica:
UFRRJ, 2006. 55 p. Dissertation (Master Science in Veterinary Medicine, Small Animal
Practice) Veterinary Institute, Department of Medicine and Surgery, Universidade Federal
Rural do Rio de Janeiro, Seropédica, RJ, 2006.
It is recognized the role of prostaglandins in lowering de intraocular pressure, and more
recently, the observation of constitutive expression of COX-2 in the healthy eyes and the
absence of this isoenzyme in glaucomatous eyes. These discoveries bring the hypothesis that
the use of anti-inflammatory drugs may cause, as unwanted effects, ocular hypertension
through the inhibition of COX expression and the reduction of prostaglandins production. The
increase of intraocular pressure, even in a transient way, is a risk factor for the development
of the glaucoma. In order to observe a possible ocular hypertension associated with the use of
anti-inflammatory drugs, 28 beagle dogs were selected from the kennel of the Laboratory of
Development of Parasiticide Products, Department of Animal Parasitology, Veterinary
Institute, Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro. On day 0 (zero) the totality of
animals had their intraocular pressure measured using applanation tonometry at 8 a.m. and 4
p.m., for evaluation of intraocular pressure before treatment; on the following day 10 animals
received meloxican, associated with wet feeding, on dosage of 0.2 mg Kg
-1
and 0.1 mg weight
on the remainder of the four days, nine dogs received prednisone, associated with wet feeding,
on dosage of 1,0 mg Kg
-1
during five days and nine dogs received only wet feeding. On the
fifth day of treatment the totality of dogs had their intraocular pressure measured again using
applanation tonometry at 8 a.m. and 4 p.m. For all groups, including control-group, the
highest average values of intraocular pressure were observed on day 5 (five). The difference
between intra-ocular pressure mensurations of the 08 hours and of the 16 hours was
significant, independent of treatment and of the considered day. The use of both steroidal or
non-steroidal anti-inflammatory were not capable of causing ocular hypertension and some
factors can be incriminated, such as route of administration, dosage and duration of therapy
chosen, besides genetic inheritance and absence of glaucomatous disorder between the
selected dogs.
Key words: ocular hypertension, non-steroidal anti-inflammatory, glucocorticoid
11
1 INTRODUÇÃO
Descobertas recentes nos levam à hipótese de que as prostaglandinas possam ter papel
na regulação fisiológica da drenagem do humor aquoso, e consequentemente, na manutenção
da pressão intra-ocular.
A primeira refere-se ao efeito hipotensor ocular das prostaglandinas e à introdução das
prostaglandinas sintéticas, ou análogos de prostaglandina, entre as opções para o tratamento
medicamentoso do glaucoma.
Outra observação mais recente refere-se à expressão de COX-2 de forma constitutiva
no segmento anterior do olho humano, e à diminuição ou ausência total desta enzima no
epitélio não-pigmentado do corpo ciliar em olhos portadores de glaucoma de ângulo aberto ou
induzido por corticosteróides.
A enzima COX-2 contribui, de forma constitutiva, para a regulação fisiológica em
tecidos altamente diferenciados, como sistema nervoso central, rim, e olho.
Com o conhecimento destes fatores, podemos concluir, teoricamente, que o uso de
antiinflamatórios esteroidais e não-esteroidais apresente como efeito colateral a elevação da
pressão intra-ocular, pois estes medicamentos atuam inibindo a expressão de COX-2 e
consequentemente a produção de prostaglandinas.
A elevação da pressão intra-ocular é um fator de risco para o desenvolvimento de
glaucoma.
O glaucoma induzido pelo uso de corticosteróides por qualquer via de administração é
uma entidade bem reconhecida em pacientes humanos, e a enorme quantidade de efeitos
colaterais limita a terapia em longo prazo com esta classe de medicamentos; Os
antiinflamatórios não-esteroidais tornaram-se então uma alternativa na terapia
antiinflamatória sem o aparecimento dos efeitos colaterais possuindo, além dos efeitos
antiinflamatórios, efeitos analgésico e antipirético sendo comumente usados no tratamento da
dor e doenças músculo-esqueléticas, tornando-se bastante popular a prescrição desta classe de
medicamentos por médicos veterinários.
O objetivo deste estudo é observar a variação da pressão intra-ocular em cães tratados,
por via oral, com meloxicam ou prednisona.
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Fisiologia da Pressão Intra-Ocular
O humor aquoso contido no olho exerce pressão contra a parede do globo ocular com
uma força que é denominada “pressão intra-ocular” (BROSS-SORIANO et al.,2004). O valor
da pressão intra-ocular normal nos cães é de 16,8 mmHg com variação de 4 mmHg para cima
e para baixo deste valor, avaliada através do uso do tonômetro de aplanação Tono-Pen
(MILLER, 2001). A relativa alta resistência da drenagem do humor aquoso através da região
justacanalicular da malha trabecular, associado à formação do humor aquoso, pressuriza o
globo ocular a manter sua forma e transparência óptica (WEINREB et al.,2002).
Para Weinreb et al. (2002), a pressão intra-ocular é determinada através de alguns
parâmetros na dinâmica do humor aquoso, parâmetros estes que incluem a produção do
humor aquoso, a facilidade de drenagem trabecular, a pressão venosa episcleral e a drenagem
uveoescleral. Basicamente a pressão intra-ocular é determinada pelo balanço entre a produção
(influxo) e drenagem do humor aquoso para fora do olho (VAUGHAN & RIORDAM-EVA,
1997; BRUBAKER, 2003; BROSS-SORIANO et al.,2004).
O humor aquoso é um fluido transparente que preenche as câmaras anterior e posterior
e que em condições normais não coagula e contém menos proteína e uréia do que o plasma,
porém é mais rico em ácido ascórbico além de outras variações nas concentrações iônicas
entre as espécies animais (COULTER & SCHMIDT, 1996). A enzima Na
+
-K
+
-ATPase
presente no epitélio ciliar possui papel importante na determinação da composição iônica do
humor aquoso (GHOSH et al.,1991). O humor aquoso é produzido pelo epitélio não-
pigmentado do corpo ciliar (GHOSH et al.,1991) por difusão, ultrafiltração passiva e secreção
ativa, este último utiliza a enzima anidrase carbônica, requer energia e é responsável por cerca
de 70% do volume total de fluido produzido (MILLER, 2001). A enzima anidrase carbônica
cataliza a seguinte reação: CO
2
+ H
2
O ↔ HCO
3
-
+ H
+
(WILLIS et al.,2002). No corpo ciliar,
a formação de bicarbonato move sódio e consequentemente água para dentro do olho,
formando assim o humor aquoso (WILLIS et al.,2002). O processo de secreção ativa é
mantido mesmo na presença de elevada pressão intra-ocular, provavelmente visando o
suprimento de nutrientes para o olho (MILLER, 2001). Portanto, o humor aquoso possui dois
componentes: (1) hidrostático, secundário da filtração do líquido derivado do sangue e (2)
secretório, induzido pelo transporte ativo de sódio e outros íons do epitélio ciliar (BROSS-
SORIANO et al.,2004).
A movimentação do humor aquoso dentro do olho é estudada frequentemente através da
injeção de várias substâncias dentro da corrente sanguínea ou dentro do globo ocular, e
conseqüente observação da movimentação de partículas, materiais radioativos ou corantes
(SAMUELSON et al.,1984; MARK, 2003). A circulação do humor aquoso na câmara anterior
dá-se em virtude da convecção (diferenças de temperatura) entre a córnea e a íris (COULTER
& SCHMIDT, 1996). Após produção nos processos ciliares, o humor aquoso passa da câmara
posterior para a câmara anterior através da pupila e na câmara anterior é então drenado
principalmente pelo ângulo de drenagem iridocorneal, passando entre os ligamentos
pectinados e penetrando a fenda ciliar, que contém a malha trabecular composta por feixes de
tecidos elástico e colágeno, coberto por células que formam um filtro com poros de tamanho
pequeno (VAUGHAN & RIORDAM-EVA, 1997; MILLER, 2001; SLATTER, 2005). A
contração do músculo ciliar através da sua inserção na malha trabecular aumenta o tamanho
do poro e, portanto, a proporção de drenagem do humor aquoso (VAUGHAN & RIORDAM-
EVA, 1997). Após ser filtrado, o humor aquoso penetra no plexo aquoso angular venoso livre
de sangue e então no plexo venoso escleral, antes de penetrar novamente no sistema venoso
13
(SLATTER, 2005). A via trabecular é uma rota de drenagem do humor aquoso dependente de
pressão (WEINREB et al.,2002). Através da via de drenagem iridocorneal, o humor aquoso é
drenado para as veias episclerais, o que cria uma pressão interna, que quando elevada,
bloqueia a saída de forma correta do humor aquoso e contribui para a elevação da pressão
intra-ocular (BROSS-SORIANO et al.,2004). A drenagem do humor aquoso também
acontece através da via uveoscleral, no interstício do corpo ciliar e íris (MILLER, 2001). No
ser humano o fluxo uveoescleral pode responder por até 20% da drenagem do humor aquoso
(VAUGHAN & RIORDAM-EVA, 1997) e no cão este percentual é de 15% (SLATTER,
2005). Por esta via de drenagem o humor aquoso passa da câmara anterior para os espaços
intersticiais entre os feixes de fibras musculares do corpo ciliar, alcança os espaços supraciliar
e supracoroidal para dentro da esclera adjacente, e deixa o globo ocular através dos vasos
esclerais e coroidais para a circulação venosa (WEINREB et al.,2002). A drenagem do humor
aquoso pela via uveoescleral ocorre pela falta de barreira epitelial entre a câmara anterior e o
músculo ciliar (NILSSON, 1997). O humor aquoso é absorvido por forças osmóticas coloidais
dentro dos vasos sanguíneos da coróide e esclera (BARRIE et al.,1985b). Esta via de
drenagem secundária tem um papel importante durante processos inflamatórios, pois a malha
trabecular pode estar prejudicada diretamente pela inflamação ou obstruída por debris
celulares e proteínas do humor aquoso (WEINREB et al.,2002). Portanto a via de drenagem
uveoescleral funciona como uma válvula de segurança impedindo ou prevenindo o aumento
da pressão intra-ocular (GUVEN et al.,1999; WEINREB et al., 2002) e protegendo a úvea do
excesso de proteínas e debris celulares (GUVEN et al.,1999), pois serve de rota de saída,
através da úvea, para proteínas de moléculas maiores e outros constituintes teciduais durante
episódios inflamatórios (GUVEN et al.,1999). Assim, a via de drenagem uveoescleral parece
ser independente da pressão intra-ocular (SAMUELSON et al.,1984; BARRIE et al.,1985a;
BARRIE et al.,1985b).
A via de drenagem uveoescleral tem sua função diminuída com a idade em humanos e
macacos (WEINREB et al.,2002) e parece estar diminuída nos cães beagle glaucomatosos, em
comparação aos cães beagle normotensos (BARRIE et al.,1985a; BARRIE et al.,1985b;
SAMUELSON, 1985; NILSSON, 1997), mas Weinreb et al. (2002) especulam que em
estágios iniciais de glaucoma, a drenagem pelas rotas iridocorneal e uveoscleral esteja
reduzida, e com o progresso da doença, ocorreria um favorecimento da drenagem pela rota
secundária uveoscleral, concomitante ao progressivo declínio da drenagem pelo ângulo
iridocorneal. Num quadro de pressão intra-ocular estável, as taxas de produção e drenagem do
humor aquoso estão em equilíbrio através de vias dependentes e não-dependentes de pressão
(BRUBAKER, 2003).
A drenagem do humor aquoso dependente de pressão ajuda a manter a estabilidade da
pressão intra-ocular após aumento de pressão acarretado por atividade cotidiana, como
ingestão de água, estresse, ou simplesmente o despertar (BRUBAKER, 2003). Algumas
causas de variações na formação do humor aquoso são relatadas. Em seres humanos, a
pressão intra-ocular varia significativamente, desde o período de vigília até o sono, e os perfis
de variações da pressão intra-ocular são similares nos dois olhos (LIU et al.,2005). As
pressões intra-oculares são discretamente mais altas durante o dia do que à noite em todas as
espécies investigadas e acredita-se que este evento esteja relacionado a uma combinação de
influências metabólicas, hormonais e neurogênicas (SLATTER, 2005). Outro fator é a idade,
e tanto em humanos quanto em animais, a facilidade com que o humor aquoso deixa o olho
(facilidade de fluxo aquoso) declina com a idade, e assim, para a pressão intra-ocular
diminuir, a produção deve cair a uma taxa correspondente menor (SLATTER, 2005). Relatos
apontam uma variação sazonal da pressão intra-ocular em humanos, em que a pressão intra-
ocular mais elevada foi observada durante o inverno comparado ao verão (HERRING et
al.,2004).
14
2.2 Mecanismo de Ação dos Glicocorticóides e Antiinflamatórios Não-Esteroidais e
Reflexo do Uso Destes Medicamentos ao Olho
2.2.1 Processo inflamatório
Uma injúria seja ela de natureza química, física ou mecânica, ou uma influência
endógena de origem celular ou humoral secundária à infecções ou causas imuno-mediadas,
danifica a membrana de células. Com isso, há liberação de fosofolipídeos de membrana e
hidrólise deste componente pela ação enzimática da fosfolipase A
2
(PLA
2
) resultando na
formação de frações de fosfolipídeos denominados ácido araquidônico (JERICÓ, 1999;
TASAKA, 1999; GIULIANO, 2004). O ácido araquidônico forma mediadores químicos
fundamentais para o desenvolvimento do processo inflamatório. E esses mediadores químicos
só são formados através da ação das enzimas cicloxigenase (COX) e lipoxigenase (LIPOX)
(TASAKA, 1999). Em todos os tecidos oculares de todas as espécies estudadas a via da
ciclooxigenase é a mais ativa (BAZAN & ALLAN, 1997). O ácido araquidônico sofre
primeiramente adição de duas moléculas de oxigênio pela função da enzima prostaglandina
G/H sintase, coloquialmente conhecida como cicloxigenase (MCADAM et al.,1999), dando
origem à prostaglandina instável PGG
2
e posteriormente ocorre conversão da PGG
2,
através da
atuação de uma peroxidade, na prostaglandina mais estável PGH
2
(GIERSE et al.,1995). A
prostaglandina PGH
2
é então degradada em prostaglandina F
2α
(PGF
2α
), prostaglandina E
2
(PGE
2
), prostaciclina (PGI
2
), tromboxano A2 (TXA2) e tromboxano B2 (TXB2) (TASAKA,
1999; GIULIANO, 2004). A atividade da lipoxigenase resulta na formação de leucotrienos
(LTs) (GIULIANO, 2004).
Existem pelo menos dois tipos de cicloxigenase, que determinam no organismo
diferentes funções fisiológicas: a cicloxigenase-1 (COX-1) e a cicloxigenase-2 (COX-2)
(TASAKA, 1999; TEIXEIRA, 2005).
A COX-1 é expressa no retículo endoplasmático de todas as células incluindo
plaquetas, mucosa gastrointestinal, endotélio vascular, ductos coletores medulares renais,
interstício e em sítios pulmonares, hepáticos, esplênicos e cerebrais (GIULIANO, 2004;
GIERSE, 1995), e por isso esta isoforma é denominada COX-1 constitutiva, sendo importante
para as funções fisiológicas normais renais, gastrointestinais e vasculares (TASAKA, 1999;
STREPPA et al.,2002; TEIXEIRA, 2005). A presença da COX-1 nos mais variados tecidos
confere a produção de prostanóides de papel principal nas funções homeostáticas e protetoras
(STREPPA et al.,2002; GIULIANO, 2004; WILSON et al.,2004).
Já a enzima COX-2 tem sua expressão fortemente induzida, nos mais variados tecidos,
por citocinas e fatores de crescimento produzidos por macrófagos e células inflamatórias
(GIERSE, 1995; STREPPA et al.,2002; GIULIANO, 2004; TEIXEIRA, 2005),
lipopolissacarídeos bacterianos e também tem sido associada à gênese tumoral (MCADAM et
al.,1999), por isso esta isoforma é denominada COX-2 induzida (STREPPA et al.,2002). Os
prostanóides sistentizados pela COX-2 são considerados pró-inflamatórios, pois esta enzima
leva a formação de prostaglandinas que participam do processo inflamatório (TASAKA,
1999; TEIXEIRA, 2005). A inibição da COX-2 é obtida pelos glicocorticóides,
antiinflamatórios não-esteroidais, e citoquinas antiinflamatórias interleucina-10 e interleucina-
4 (MCADAM et al.,1999; MAIHOFNER et al.,2001; STREPPA et al.,2002; TEIXEIRA,
2005). A COX-2 é relacionada à dor e à inflamação (GIULIANO, 2004), sendo considerada
essencialmente, mas não exclusivamente inflamatória, uma vez que fisiologicamente existem
tecidos que produzem a COX-2 em baixas concentrações, como os tecidos renal, pulmonar e
cerebral (MCDAM et al.,1999; MAIHOFNER et al.,2001; TEIXEIRA, 2005).
Os prostanóides são os principais mediadores químicos sobre os quais atuam os
15
medicamentos antiinflamatórios esteroidais e não-esteroidais (TEIXEIRA, 2005). As
prostaglandinas, uma classe de prostanóides, são importantes mediadores nas respostas
fisiológicas e inflamatórias (MCADAM et al.,1999), tendo sido descobertas na década de 30
do século passado e incriminadas nos anos de 1960 e 1970 por afetar possivelmente todos os
tecidos (MCADAM et al.,1999; BITO et al.,2001). As prostaglandinas são moléculas
autócrinas e parácrinas (GUVEN et al.,1999) por isso são considerados hormônios autacóides
(WEINREB et al.,2002) modulando o processo inflamatório através de seus diferentes
subtipos de receptores, mesmo não sendo mediadores primários (GUVEN et al.,1999). As
várias prostaglandinas apresentam efeitos diferentes entre elas e nos diferentes tecidos (ALM,
1998).
2.2.2 Glicocorticóides e hipertensão ocular
Os glicocorticóides agem de forma a inibir a ação de enzimas chaves como a
fosfolipase A-2 que age no ácido araquidônico membranal e a cicloxigenase que age no ácido
araquidônico livre (JERICÓ, 1999).
Os glicocorticóides são hormônios esteróides sintetizados e liberados quando
necessários pela zona fasciculada das glândulas adrenais. As células adrenais não estocam
glicocorticóides e o principal estímulo para a sua secreção é o hormônio adrenocorticotrófico
(ACTH) produzido pelas células basófilas da adeno-hipófise. Afetam marcadamente o
metabolismo de carboidratos e de proteínas, mas paralelamente, apresentam atividade
antiinflamatória e imunossupressora. Ainda não é possível a dissociação destas duas
características dos efeitos metabólicos gerais, mesmo em preparações sintéticas (JERICÓ,
1999).
Em 1949 deu-se a descoberta, por Hench, dos efeitos benéficos da cortisona em
indivíduos com artrite reumatóide. Desde então, os esteróides adrenais e seus derivados
sintéticos têm sido grandemente utilizados, e de certo modo até de forma exagerada, tanto na
Medicina Humana como na Veterinária. Os glicocorticóides possuem potentes efeitos
antiinflamatórios e imunossupressores, os quais, entretanto, são acompanhados de efeitos
metabólicos gerais. Por sua característica lipossolúvel, os glicocorticóides são capazes de
atravessar a membrana celular e se ligar às proteínas receptoras localizadas no interior do
núcleo e encontradas em virtualmente todos os tecidos. Agem por modificar a expressão
gênica destes receptores e esse complexo receptor-esteróide/DNA estimula ou previne a
transcrição gênica, interferindo na produção de ácido ribonucléico mensageiro (RNAm) que
intermedia a síntese de proteínas. Sendo assim, atuam na globalidade das células do
organismo de maneira fisiológica ou farmacológica, na dependência da dose utilizada. Esta
ação global dos glicocorticóides no organismo pode-se dever ao fato de que os
glicocorticóides de ocorrência natural apresentam efeitos antiinflamatórios e
imunossupressores também em nível fisiológico, mantendo a homeostase contra agentes
agressores (RENFRO & SNOW, 1992; JERICÓ, 1999).
As indicações terapêuticas dos glicocorticóides incluem imunossupressão, inibição da
inflamação e supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (RENFRO & SNOW, 1992;
JERICÓ, 1999). Os glicocorticóides são capazes de bloquear desde a fase mais precoce do
processo inflamatório (calor, rubor, dor) até as mais tardias (reparação e proliferação tecidual)
e agem em todos os tipos de resposta inflamatória. A dose imunossupressora é cerca de duas
vezes maior do que a dose antiinflamatória e esta por sua vez, é cerca de 10 vezes maior do
que as doses fisiológicas (JERICÓ, 1999).
Os efeitos adversos do uso dos glicocorticóides incluem, a saber: hiperglicemia,
glicosúria, diabetes mellitus, pancreatites, doenças renais, retenção de sódio e perda de
potássio, ulceração gastrointestinal, retardo na cicatrização, imunossupressão com
16
conseqüente aumento da incidência de infecções, osteoporose, hipertensão arterial, falência
cardíaca, miopatias, trombose venosa, interferência na secreção de diversos hormônios
hipofisários e hiperadrenocorticismo iatrogênico (Síndrome de Cushing) com o uso
prolongado ou insuficiência adrenal iatrogênica com a interrupção brusca da terapia, além de
convulsões e retardo no crescimento de crianças e insônia, alterações de humor e episódios
psicóticos em adultos (RENFRO & SNOW, 1992; JERICÓ, 1999).
Devido aos efeitos colaterais alcançados com o uso prolongado dos corticosteróides
sistêmicos, estes medicamentos apresentam limitação de uso sendo utilizados em situações
onde se deseja uma resposta rápida ou quando o uso local dos corticosteróides não é suficiente
(BROSS-SORIANO et al.,2004).
Na oftalmologia, a relação entre glicocorticóides e pressão intra-ocular é bastante
estudado e relatado e as oscilações circadianas dos níveis plasmáticos de glicocorticóides
endógenos podem muito bem contribuir para o ritmo circadiano da pressão intra-ocular
(MAIHOFNER et al.,2001). A relação entre os valores plasmáticos de glicocorticóide natural
e os valores máximos e mínimos de medição diurna da pressão intra-ocular já foi estabelecido
em humanos (CHEN et al.,1980), e a incidência de pressão intra-ocular elevada também é
grande nos casos de pacientes portadores da Síndrome de Cushing (JONAS et al.,1990;
LANGMAN et al.,2005).
A hipertensão ocular como resposta ao uso de corticosteróides em pacientes humanos
adultos vem sendo descrita a algumas décadas refletindo o volume de observação desta
desordem na prática clínica (HERRING et al.,2004; BROOKES, 2005; LANGMAN et
al.,2005) sendo o glaucoma um efeito colateral intra-ocular dos glicocorticóides exógenos em
humanos (RAIZMAN, 1996). McLean, em 1950, descreveu pela primeira vez a habilidade da
cortisona em elevar a pressão intra-ocular (RAIZMAN, 1996). Covell em 1958 observou em
três de seus pacientes, em um período de seis meses, um aumento da pressão intra-ocular sem
causa aparente (doença ocular ou sistêmica, ou ainda estreitamento do ângulo iridocorneal).
Todos os pacientes apresentavam em comum o fato de estarem fazendo uso de corticóide
(prednisona) para o tratamento de artrite. Evidências recentes sugerem que a hipertensão
ocular induzida por corticosteróides é ainda mais severa nas crianças, em relação ao patamar
de pressão alcançado, tempo de alcance deste patamar e dosagem do corticosteróide
administrada (BROOKES, 2005).
Os corticosteróides causam elevação da pressão intra-ocular através do aumento da
resistência à drenagem do humor aquoso (RAIZMAN, 1996). Entretanto, mesmo após mais
de 40 anos de conhecimento sobre a relação entre o uso de corticosteróides e o aumento da
pressão intra-ocular, a patogênese da resistência à drenagem do humor aquoso permanece
desconhecido (JOHNSON et al.,1997). Especulações iniciais davam conta de que o aumento
da pressão intra-ocular induzida por corticosteróides acontecia pelo decréscimo na
permeabilidade dos capilares, diminuindo assim a permeabilidade dos canais de drenagem do
ângulo de filtração (CHEN et al.,1980). Atualmente muitos pesquisadores acreditam que esse
prejuízo na drenagem se deva pela inibição da degradação de glicosaminoglicanos na malha
trabecular com conseqüente aumento da deposição de material extracelular nas travas
trabeculares e tecidos justacaniculares no ângulo iridocorneal; isto causaria um decréscimo
nos espaços intratrabeculares e consequente aumento da resistência à drenagem do humor
aquoso (RENFRO & SNOW, 1992; HERRING et al.,2004). Estudos envolvendo o uso de
culturas de células trabeculares de olhos humanos indicam que os corticosteróides podem
causar mudanças nos proteoglicanos da matriz extracelular, aumento na expressão de elastina
e fibronectina, decréscimo da atividade protease, alterações nas sínteses de proteínas
específicas, aumento no tamanho do núcleo e conteúdo do DNA, estabilização da malha
microfilamentar de actina dentro das células e decréscimo na capacidade fagocitária, porém
este material extracelular presente na malha trabecular de olhos glaucomatosos induzidos por
17
corticosteróides (de uso tópico ou sistêmico) difere profundamente daquele material
observado em olhos portadores de glaucoma primário de ângulo aberto. Em olhos normais,
pequenas quantidades de um novo material extracelular produzido, seja ele proteoglicano,
membrana basal ou colágeno, causariam mínimos efeitos na resistência à drenagem do humor
aquoso, mas se há um pré-comprometimento dos canais trabeculares como no caso de
portadores de glaucoma primário de ângulo-aberto, até mesmo uma pequena quantidade de
material extracelular formado é capaz de aumentar a pressão intra-ocular (JOHNSON et
al.,1997). A indução da hipertensão ocular por corticosteróides também já foi demonstrada
em coelhos, gatos e macacos, contudo não foram observadas as alterações histológicas
descritas para os olhos humanos (JOHNSON et al.,1997).
O aumento do influxo de humor aquoso também é especulado visto que estudos em
gatos mostraram o aumento da atividade ciliar da Na
+
K+-ATPase com a administração tópica
de dexametasona sugerindo assim algum efeito dos corticosteróides nas bombas iônicas,
mesmo com a falência de outros estudos em demonstrar o aumento do influxo de humor
aquoso (HERRING et al.,2004). Os componentes do sistema renina-angiotensina estão
presentes em órgãos periféricos, e a presença da ECA no epitélio não-pigmentado do corpo
ciliar sugere sua participação na produção do humor aquoso (HASHIMOTO et al.,2002).
Além destes achados, outros mecanismos múltiplos podem estar envolvidos na
produção da hipertensão induzida por corticosteróides, incluindo a via de administração, dose,
freqüência, duração do tratamento, tipo de corticosteróide utilizado, doença ocular
concomitante como glaucoma primário de ângulo-aberto, susceptibilidade individual, e
parentesco com portadores de glaucoma (RENFRO & SNOW, 1992; JOHNSON et al.,1997;
HERRING et al.,2004).
Pacientes humanos usuários de corticosteróides podem sofrer aumento da pressão
intra-ocular e subseqüente glaucoma secundário de ângulo-aberto, independente da dosagem,
dose total, duração do tratamento droga (RUTGEERTS, 2001) e via de administração do
medicamento, tendo já sido observada em pacientes humanos a resposta hipertensiva ocular
com o uso de corticosteróides por via oral, intravenosa, tópica dermatológica (mesmo de
aplicação não-facial), tópica ocular, periocular, nasal e inalatória (RENFRO & SNOW, 1992;
RAIZMAN, 1996; RUTGEERTS, 2001; BROOKES, 2005; LAM et al.,2005), e quanto maior
a capacidade antiinflamatória do corticosteróide, maior a probabilidade de elevação da
pressão intra-ocular (RENFRO & SNOW, 1992; RAIZMAN, 1996). A incidência de
hipertensão ocular associada ao uso de corticosteróides por via sistêmica parece ser bem
menor em comparação ao uso por via tópica ocular devido à baixa concentração intra-ocular
alcançada com o uso sistêmico desta classe de medicamentos (JOHNSON et al.,1997) e a
injeção periocular apresenta um risco ainda maior de surgimento da hipertensão ocular em
relação ao uso tópico (JONAS et al.,1990). O glaucoma induzido por glicocorticóides é bem
observado em pacientes portadores de uveíte ou conjuntivite alérgica ou sazonal, usuários de
colírios de corticosteróides por longo período (RENFRO & SNOW, 1992), e a quase
totalidade dos pacientes humanos portadores de glaucoma primário de ângulo-aberto
apresenta aumento da pressão intra-ocular com a aplicação tópica de corticosteróides
(RAIZMAN, 1996), enquanto que pacientes usuários de corticosteróides sistêmico
apresentarão pressão intra-ocular elevada após muitos anos de terapia (RENFRO & SNOW,
1992).
Aproximadamente um terço da população humana mundial é classificada como
responsiva em relação ao aumento da pressão intra-ocular com o uso de corticosteróides
oculares tópicos, e este efeito é mais pronunciado em pacientes glaucomatosos do que
naqueles não-glaucomatosos (HERRING et al.,2004; GEROMETTA et al.,2004). Para
Armaly (1965) a resposta hipertensiva ao uso de glicocorticóide possui um componente
genético, assim seres humanos portadores do alelo recessivo, seja eles homozigoto recessivo
18
ou heterozigoto, apresentariam uma resposta mais exacerbada ao uso desta classe de
medicamentos.
Nos pacientes humanos enquadrados na classe dos altamente responsivos ao uso de
corticosteróides, a hipertensão ocular ocorre após muitas semanas de terapia (JOHNSON et
al.,1997). Após algumas poucas semanas da interrupção do uso de corticosteróides em
pacientes humanos, a pressão intra-ocular geralmente retorna ao nível considerado normal e
este é um modo de diferenciar o glaucoma secundário ao uso de corticosteróides, do glaucoma
primário de ângulo-aberto. Entretanto pacientes usuários de corticosteróides por um período
maior que 18 meses podem apresentar hipertensão ocular irreversível (RENFRO & SNOW,
1992; JOHNSON et al.,1997). Alguns pacientes podem experimentar um aumento da pressão
intra-ocular de forma aguda, e provavelmente este aumento deva-se ao turn-over de
proteoglicanos e outros componentes solúveis da matriz extra-celular e não devido à rápida
síntese e posterior degradação de componentes estruturais, como membrana basal ou
colágeno, observados com o uso crônico de glicocorticóides (JOHNSON et al.,1997).
Em suma, a hipertensão ocular pode acontecer em pacientes humanos que fazem uso
de corticosteróides por qualquer via de administração e duração do tratamento. Estes
pacientes devem ser examinados periodicamente, pois a hipertensão pode se dar em qualquer
fase da terapia com corticosteróides (RENFRO & SNOW, 1992). Este aumento de pressão
intra-ocular geralmente é reversível, mas capaz de causar neuropatia óptica glaucomatosa se a
terapia com glicocorticóides possuir longa duração (GEROMETTA et al.,2004; BROOKES,
2005). No caso de manutenção da hipertensão ocular o uso de medicação antiglaucomatosa se
faz necessário (RENFRO & SNOW, 1992).
Deve-se sempre buscar alternativas terapêuticas ao uso dos glicocorticóides a fim de
se evitar os efeitos colaterais com o uso desta classe de drogas. Mas se outras terapias se
mostram ineficazes ou inaplicáveis, há de se ter o cuidado de usar a menor dose terapêutica
durante o menor período de tempo. Para a prevenção do aparecimento de hipertensão ocular,
deve-se selecionar sempre o glicocorticóide com menor poder de penetração no segmento
anterior do olho (RAIZMAN, 1996; JERICÓ, 1999).
Em relação aos animais, são poucos os relatos de hipertensão ocular associada ao uso
de glicocorticóides; Gerometta et al. (2004) observaram hipertensão ocular em bovinos
tratados topicamente com acetato de prednisolona, três vezes ao dia, durante 49 dias com
alteração da pressão a partir da terceira ou quarta semana de tratamento e manutenção da alta
pressão até o final do experimento; Chen et al. (1980) observaram valores maiores de cortisol
sérico em beagles glaucomatosos em relação aos beagles normotensos, apesar de os níveis de
cortisol encontrarem-se dentro dos valores normais para cães; Gelatt & Mackay (1998b)
observaram que, em cães glaucomatosos da raça beagle, a instilação de dexametasona a 0,1%
a cada 6 horas produz como efeito a elevação da pressão intra-ocular em aproximadamente 5
mmHg tanto no olho tratado como o olho contra-lateral tratado com placebo, durante os
primeiros sete a 10 dias de um total de quatro semanas de experimento, efeito este que é
abolido com a interrupção da instilação do corticosteróide; Herring et al. (2004) avaliaram as
possíveis alterações na pressão intra-ocular nos dois olhos de nove cães sem raça definida
não-glaucomatosos tratados com hidrocortisona oral, na dosagem de 3,3 mg/Kg a cada 8
horas durante cinco semanas, em comparação com oito cães não-tratados e observaram
diferenças de pressão intra-ocular maiores de 4-5 mmHg entre os dois grupos, mas devido ao
pequeno número de animais no experimento, a hipertensão ocular associada ao uso de
glicocorticóide oral não pôde ser considerado como significativo neste estudo; Zhan et al.
(1992) observaram hipertensão ocular em gatos normotensos tratados durante 22 dias com
colírio de dexametasona a 1% a cada oito ou 12 horas, com reversão dos valores de pressão
intra-ocular após 7 dias da interrupção do tratamento.
19
2.2.3 Antiinflamatórios não-esteroidais: Possível efeito hipertensor ocular?
A terapia antiinflamatória teve evolução significativa a partir de 1971 com as
descobertas de John Vane sobre os mecanismos de ação das drogas antiinflamatórias, e no
final dos anos 80, com a descoberta da existência de duas isoformas de ciclooxigenase. Sendo
assim os pesquisadores passaram a buscar uma conduta terapêutica antiinflamatória mais
eficaz e com menor incidência de efeitos colaterais como observado com o uso dos
glicocorticóides (ALENCAR et al.,2003). Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINE) têm
como efeito a inibição das enzimas cicloxigenases (COX), assim inibindo também os
componentes do sistema enzimático no metabolismo do ácido araquidônico e formação de
prostanóides (STREPPA et al.,2002; TEIXEIRA, 2005). Portanto a ação destes medicamentos
baseia-se principalmente na sua habilidade de inibir a produção de prostaglandinas pró-
inflamatórias pela COX (WANNMACHER & BREDEMEIER, 2004; GIERSE et al.,1995).
Os antiinflamatórios não-esteroidais são medicamentos para tratamentos inespecíficos,
não interferindo na história natural das doenças inflamatórias. Possuem ações terapêuticas de
caráter periférico, destacando além da ação antiinflamatória, propriedade analgésica,
antitrombótica e antiendotóxica, e central, destacando a ação antipirética e analgésica
(TASAKA, 1999; WANNMACHER & BREDEMEIER, 2004). Os antiinflamatórios não-
esteroidais são comumente utilizados na medicina veterinária de pequenos animais e têm se
tornado medicamentos de escolha por muitos veterinários não só pela ação antiinflamatória,
mas também com o objetivo de debelar a dor de leve a moderada, febre, artrite, além da
possibilidade do uso em cirurgias abdominais com o intuito de reduzir a formação de adesões
e o uso tópico em tratamento dermatológico e oftalmológico (TASAKA, 1999; WILSON et
al.,2004; TEIXEIRA, 2005).
Mas a descoberta da isoforma COX-2 em 1991 (WILSON et al.,2004) revelou a
importância da utilização de antiinflamatórios não-esteroidais mais seletivos para esta enzima
(GIERSE, 1995; GIULIANO, 2004; TEIXEIRA, 2005; WANNMACHER, 2005), visto que
os antiinflamatórios não-esteroidais utilizados até então inibiam não só as prostaglandinas
pró-inflamatórias originadas da atividade da COX-2, mas também as prostaglandinas
derivadas da COX-1, de função homeostática (DENEUCHE et al.,2004). Como a isoforma
COX-1 está presente nos mais variados tecidos como estômago e rins, sua inibição acarreta
efeitos colaterais como discrasia sanguínea, melena, vômito, diarréia, hematemese, gastrites
difusas, erosões gástricas, ulcerações, gastroenterite hemorrágica fatal, falhas renais agudas,
injúrias renais crônicas, síndromes necróticas e nefrites, anormalidades no metabolismo
hídrico e desequilíbrios nos níveis de sódio e potássio, hipoproteinemia, broncoconstricção,
hepatopatia, anormalidades fetais quando administrados em animais prenhes, celulite,
tromboflebite, e necrose tecidual nos locais de aplicação parenteral (TASAKA, 1999;
DENEUCHE et al.,2004; GIULIANO, 2004). Os sinais gástricos estão entre os efeitos
colaterais mais observados com a utilização dos antiinflamatórios não-esteroidais por
qualquer via de administração (DENEUCHE et al., 2004), e os cães parecem possuir menor
tolerância, principalmente gástrica, quando comparados aos humanos (WILSON et al.,2004).
Este efeito adverso resulta tanto de uma ação irritativa local, como da inibição da biossíntese
de PGI
2
e PGE
2
,
importantes prostaglandinas que controlam a secreção de HCl, promovem a
secreção de muco citoprotetor, aumentam a secreção de bicarbonato, aumentam o fluxo
sanguíneo e mantém a integridade endotelial (ALENCAR et al.,2003).
A partir da década de 1990, o mercado vem sendo abastecido por antiinflamatórios
não-esteroidais com maior especificidade para COX-2, como por exemplo, o meloxicam, que
representaria então uma vantagem em relação aos antiinflamatórios não-esteroidais
convencionais (ALENCAR et al.,2003; WANNMACHER & BREDEMEIER, 2004).
20
O meloxicam, um ácido enólico derivado do grupo oxicam de antiinflamatórios não-
esteroidais (MONTOYA et al.,2004), possui ação inibitória preferencial sobre COX-2 sendo,
portanto um potente inibidor de tromboxanos e prostaglandinas (TASAKA, 1999;
MONTOYA et al.,2004) e possui também uma leve ação inibitória da COX-1 em plaquetas e
rins (DENEUCHE et al.,2004). Em humanos o meloxicam apresenta excelente tolerância, boa
absorção digestiva e ótima biodisponibilidade e longa meia vida de eliminação, o que permite
sua administração em dose única diária, contudo estudos na medicina veterinária devem
determinar as particularidades farmacocinéticas e deletérias em cada espécie animal
(ALENCAR et al.,2003).
Na medicina veterinária o meloxicam é um dos antiinflamatórios não-esteroidais mais
utilizados através da administração oral, via de administração de escolha para o tratamento da
dor crônica e inflamação em pequenos animais (MONTOYA et al.,2004), além de se mostrar
seguro no uso pré-operatório como analgésico, por não interferir na função plaquetária em
cães (FRESNO et al.,2005).
O meloxicam deve ser utilizado nos cães na dosagem menor ou igual a 0,2 mg/Kg por
via oral (única dose) e depois disso na dosagem menor ou igual a 0,1 mg/Kg por via oral a
cada 24 horas, para obtenção da ação antiinflamatória, de acordo com Giuliano (2004). Para
Teixeira (2005), o meloxicam deve ser utilizado em cães na dosagem de 0,1 – 0,2 mg/Kg a
cada 24 horas, por via oral. De acordo com Montoya et al. (2004), o tempo em que a
concentração máxima do meloxicam (0,82 ± 0,29µg/ml) é alcançado na dosagem de 0,2
mg/Kg por via oral é de 8,5 ± 1,91 horas, e devido ao tempo prolongado de início de ação
deve-se optar pelas vias de administração subcutânea ou intramuscular. Em se tratando do
tempo de meia-vida (tempo necessário para que a concentração, em µg/mL de sangue, de um
determinado agente terapêutico se reduza à metade), Montoya et al. (2004) afirma ser este
tempo de 12,13 ± 2,15 horas, e para Tasaka (1999) a meia-vida do composto em cães é de
cerca de 12-36 horas. Por apresentar tempo de meia-vida longo, este medicamento mostra ser
mais efetivo e também mais tóxico (MONTOYA et al.,2004). Assim a dose terapêutica do
meloxicam deve ser respeitada na íntegra, sob sérios riscos de aparecimentos de efeitos
colaterais severos, podendo levar o paciente à morte (ALENCAR et al., 2003).
Seu uso é aprovado na veterinária para o manejo da dor pós-operatória e para o
tratamento de condições inflamatórias agudas e crônicas músculo-esqueléticas em cães
(DENEUCHE et al.,2004).
Apesar da grande vantagem do uso do meloxicam nos seres humanos (ALENCAR et
al.,2003), a seletividade das drogas podem se alterar entre as espécies, sugerindo que a
estrutura ou atividade da enzima COX sejam heterogêneos entre as espécies (STREPPA et
al.,2002; WILSON et al.,2004). Para citar um exemplo, o carprofeno mostra ser uma droga
seletiva para COX-2 em cães, o que não acontece em humanos (WILSON et al.,2004).
Diferentes testes in vitro são propostos para avaliar a seletividade (ou não) das enzimas COX
de determinados antiinflamatórios não-esteroidais; os diferentes métodos de análise bem
como o uso de diferentes linhagens celulares, incluindo o uso de plaquetas, macrófagos,
monócitos, ou ainda o sangue total, tornam a comparação entre os dados in vitro e o uso
clínico nos cães uma tarefa difícil começando pela escolha de um, entre os mais variados
testes in vitro que seja capaz de refletir mais apropriadamente a atividade in vivo (STREPPA
et al.,2002). O uso do sangue total para testes in vitro reflete de maneira mais fisiológica a
atividade dos antiinflamatórios não-esteroidais, em relação ao uso de linhagens celulares ou
tipos celulares isolados, devido à presença de proteínas plasmáticas e outros potenciais
cofatores (STREPPA et al.,2002; WILSON et al.,2004).
Apesar da popularidade do meloxicam entre os médicos veterinários por apresentar
maior seletividade para COX-2, com a consequente idéia de que este antiinflamatório não-
esteroidal seria muito mais seguro em relação aos efeitos colaterais, Alencar et al. (2003)
21
sugerem que o meloxicam não apresenta substancial seletividade para a enzima COX-2 em
cães in vivo, pois produzem efeitos deletérios, dose-dependentes no trato gastrointestinal e
série celular sanguínea. Alencar et al. (2003) visando testar a margem de segurança (intervalo
entre a dose terapêutica e a dose tóxica) do meloxicam em cães, estudaram os efeitos
deletérios nas células sanguíneas e trato gastrointestinal de cães tratados com este
antiinflamatório não-esteroidal; No grupo dos cães tratados com meloxicam na dosagem de
0,2 mg/Kg, 80% dos cães apresentaram discretas alterações clínicas, como episódios de
vômito e fezes pastosas a partir do quinto dia de medicação mas nenhum animal apresentou
alterações significativas nas séries branca e vermelha; No grupo dos cães tratados com
meloxicam na dosagem de 1,0 mg/Kg, todos os cães apresentaram anemia e redução da taxa
de hemoglobina além de sinais gastrointestinais (vômito e diarréia sanguinolenta) e 80% dos
cães apresentaram leucocitose com neutrofilia e linfopenia relativa e redução do hematócrito
após 16 dias de tratamento; No grupo dos cães tratados com meloxicam na dosagem de 2,0
mg/Kg, todos os animais apresentaram sinais gastrointestinais severos (vômitos profusos,
diarréia e melena) a partir do quarto dia de tratamento, além de anemia, leucocitose,
neutrofilia, e linfopenia relativa, redução no hematócrito e na hemoglobina.
Ricketts et al. (1998) demonstraram que o meloxicam em linhagem celular de
hitiocitoma canino in vitro, apresenta apenas uma discreta seletividade para a enzima COX-2.
O elevado número de fármacos antiinflamatórios não-esteroidais, incluindo os
antiinflamatórios não-esteroidais inibidores seletivos da COX-2 (COXIB), disponíveis no
mercado mostra que até o momento, nenhuma destas preparações tem se mostrado ideal no
controle ou modificação dos sinais de inflamação sem o concomitante aparecimento dos
efeitos colaterais (ALENCAR et al.,2003), pois como já citado, alguns tecidos apresentam a
COX-2 de maneira fisiológica (MCDAM et al.,1999; MAIHOFNER et al.,2001; TEIXEIRA,
2005), além do fato de que recentemente estudos indicaram que a COX-2 pode apresentar
algum efeito protetor na manutenção da integridade gastrointestinal, cicatrização de úlcera e
em colite experimental em ratos (DENEUCHE et al.,2004). Somado a este fato, os COXIBs
estão associados a efeitos colaterais graves como gastropatia, maior incidência de infarto do
miocárdio, risco aumentado de eventos cardiovasculares, hipertensão arterial sistólica,
disfunção renal, infecção na ferida operatória, maior incidência de acidentes vasculares e
cerebrais e distúrbio visual grave (WANNMACHER & BREDEMEIER, 2004;
WANNMACHER, 2005).
Sendo observada a presença, e reconhecida a importância da enzima COX em
praticamente todos os tecidos, Maihofner et al. (2001) investigaram a localização e expressão
das enzimas cicloxigenase (COX)-1 e -2 em olhos humanos normais e glaucomatosos. Em
olhos saudáveis humanos enucleados poucas horas após a morte dos pacientes, as enzimas
COX-1 e -2 imunorreativas eram mais proeminentes nas células do epitélio não-pigmentado
do corpo ciliar, enquanto uma expressão mínima destas enzimas estava presente em outras
áreas do segmento anterior. Olhos glaucomatosos dolorosos ou cegos também foram
utilizados na avaliação, sendo cinco olhos com estágio final de glaucoma primário de ângulo
aberto, cinco olhos portadores de glaucoma de ângulo fechado secundário a rubeosis iridis e
três olhos portadores de glaucoma congênito juvenil. Nos olhos portadores de glaucoma
primário de ângulo aberto em estágio final, não foi observada a expressão de COX-2 no
epitélio não-pigmentado do corpo ciliar, mas a expressão da COX-2 ainda era observada nas
células do tecido conectivo do corpo ciliar e estroma da íris; a expressão da COX-1
permanecia inalterada. Em cinco olhos portadores de glaucoma de ângulo aberto em estágios
mais precoces da doença, dois eram completamente destituídos de COX-2 imunorreativa, e os
outros três olhos ainda apresentavam alguma resposta espalhada pelo epitélio ciliar. Em
contraste, todos os outros olhos glaucomatosos exibiam expressão de COX-2 muito similares
àquela observada em olhos-controle normais. Os autores também estudaram olhos
22
glaucomatosos de pacientes que fizeram uso de glicocorticóides tópicos por um período
prolongado. Todos os quatro olhos estudados após a morte do paciente não apresentavam
qualquer expressão da enzima COX-2 no epitélio ciliar. O aumento da pressão intra-ocular
não é a causa da perda da expressão da COX-2, visto que esta enzima estava presente em
olhos portadores de outras modalidades de glaucoma. Além disto, a expressão da COX-2 já
estava reduzida em estágios iniciais do glaucoma de ângulo aberto. Estas observações levam a
conclusão de que a enzima COX-2 está presente de maneira constitutiva nos olhos saudáveis e
há pouca ou nenhuma expressão desta isoenzima em olhos portadores de glaucoma primário
de ângulo aberto e de glaucoma induzido por corticóide. O decréscimo na expressão da COX-
2 pode ser a explicação para o aumento da pressão intra-ocular nestes casos.
A prostaglandina PGE
2
também foi mensurada do humor aquoso através do teste
Elisa; a observação da redução da concentração de prostaglandinas no humor aquoso de
pacientes portadores de glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma induzido por
corticóide pode contribuir para a resistência à drenagem do humor aquoso, sabendo-se do
papel das prostaglandinas como facilitadoras da drenagem do humor aquoso pela via
uveoescleral. Ainda não se sabe qual das várias prostaglandinas é a mais importante no olho
humano, mas sabe-se que pelo menos parte dos efeitos das prostagladinas F
2α
ocorre através
da liberação de prostaglandina E
2
induzida pela prostaglandina F
2α
(MAIHOFNER et al.
2001).
As prostaglandinas também são produzidas e liberadas por vários tecidos oculares
durante processo inflamatório ocular (WEINREB et al.,2002).
No olho, as prostaglandinas são as principais substâncias que levam às manifestações
clínicas da inflamação, potencializa os efeitos de outros mediadores inflamatórios, causam a
quebra da barreira hemato-aquosa, exacerba a fotofobia e diminui o limiar de dor ocular
(BITO et al.,2001; GIULIANO, 2004), além de constituírem potentes mióticos em algumas
espécies, como no cão e no gato (ALM, 1998). Durante a uveíte, o acúmulo de
prostaglandinas no humor aquoso não ocorre tão somente por uma maior produção de
prostaglandinas, mas também pelo prejuízo na remoção pela barreira hemato-aquosa, e este
acúmulo ocorre concomitantemente ao menor valor da medição da pressão intra-ocular (BITO
et al.,2001). A redução da pressão intra-ocular é um efeito comum das prostaglandinas em
todas as espécies estudadas (ALM, 1998). O efeito hipotensor ocular das prostaglandinas é
alcançado através do aumento em grande escala da drenagem pela via uveoescleral,
acompanhado de pouco ou nenhum efeito na formação do humor aquoso ou pressão venosa
espiscleral, e ainda pouco ou nenhum efeito na drenagem trabecular (WEINREB et al.,2002).
As prostaglandinas provavelmente possuem papel na regulação endógena normal da
drenagem do humor aquoso, pois são produzidas na via de drenagem do humor aquoso
(GUVEN et al.,1999; WEINREB et al.,2002). Somado a este fato está a aplicação, com
sucesso, dos colírios análogos de prostaglandina no tratamento do glaucoma primário de
ângulo aberto (MAIHOFNER et al. 2001).
Portanto o uso de antiinflamatórios não-esteroidais poderia acarretar a inibição da
enzima COX-2 constitutiva do olho, com prejuízo na produção de prostaglandinas e
conseqüente aumento da pressão intra-ocular, mesmo em olhos sadios. E para Maihofner et al
(2001) esse também seria o mecanismo pelo qual os glicocorticóides geram hipertensão
ocular, ou seja, através da inibição da enzima COX-2, e não através da inibição da enzima
fosfolipase A
2
pois para estes autores a inibição da fosfolipase A
2
só ocorreria através da
administração de dosagens extremamente altas de glicocorticóides. Sabe-se que a elevação da
pressão intra-ocular é um importante fator de risco para o desenvolvimento do glaucoma
(HASHIMOTO et al.,2002; WEINREB et al., 2002; WILLIS et al.,2002; STROUX et
al.,2003; GOLDBERG, 2003; GUO et al.,2005), portanto, a hipertensão ocular ocasionada
com o uso de medicamentos antiinflamatórios, seja glicocorticóides ou antiinflamatórios não-
esteroidais, é um evento de importância a ser considerada na terapêutica veterinária.
23
2.3 Hipertensão Ocular
A hipertensão ocular é caracterizada pelo aumento da pressão intra-ocular (valores de
pressão superiores a 21 mmHg em humanos
1
) e ausência de perda visual. O ângulo de
drenagem iridocorneal é aberto e desprovido de qualquer desordem ocular que pudesse gerar a
elevação da pressão intra-ocular. Nesta desordem ocular não são observadas as demais
alterações características no disco óptico e no campo visual observadas no glaucoma
(MILLER, 2001; STROUX et al.,2003; ABEL & SORENSEN, 2005). Este conceito foi
desenvolvido através da observação de pacientes portadores de pressão intra-ocular acima de
21 mmHg e que não desenvolviam perda do campo visual durante um período não menor a
cinco anos (SCHWARTZ & TALUSAN, 1980).
Na medicina veterinária, o fenômeno da hipertensão ocular pode ser observado
algumas horas após a cirurgia intra-ocular ou em animais estressados (MILLER, 2001).
A elevação da pressão intra-ocular pode causar paralisia do esfíncter pupilar, atrofia de
íris, catarata, congestão tecidual da lâmina crivosa, interrupção do transporte axoplasmático e
atrofia do nervo óptico, daí a importância da medição da pressão intra-ocular (CHAN &
BROWN, 2000; STROUX et al.,2003).
Abel & Sorensen (2005) associam mudanças no disco óptico às alterações no campo
visual nos casos de glaucoma para diferenciação da hipertensão ocular. Mas para Bito et
al.,(2001), mesmo episódios curtos de aumento da pressão intra-ocular podem ser suficientes
para causar danos glaucomatosos importantes permanentes à cabeça do nervo óptico, pois de
acordo com Goldberg (2003) os danos funcionais causados pela alta pressão intra-ocular são
em níveis exponenciais. Somado a este fato, a hipertensão ocular pode progredir para
glaucoma primário de ângulo aberto (ABEL & SORENSEN, 2005; MILLER, 2001; WILLIS
et al.,2002), apesar de Schwartz & Talusan (1980) e Stroux et al. (2003) considerarem a
progressão para o glaucoma um evento relativamente raro.
A pressão no interior do olho resulta em tensão na córnea e esclera e vários métodos
usam esta tensão para estimar a pressão intra-ocular (SLATTER, 2005). A pressão intra-
ocular não pode ser determinada clinicamente, pois para isso seria necessária a punção da
parede ocular para conectar um manômetro ao líquido intra-ocular (BROSS-SORIANO et
al.,2004). Portanto a tonometria é a medida clínica da pressão intra-ocular, sendo, os
instrumentos utilizados, denominados tonômetros que aplicam uma força contra a córnea
provocando uma deformação na sua superfície, a qual pode ser uma depressão ou aplanação
(LAURETTI & LAURETTI FILHO, 1997). Na tonometria de indentação, uma força
padronizada é aplicada com um bastão de metal sobre a córnea anestesiada e a distância que o
bastão deprime ou indenta a córnea é relacionada à pressão intra-ocular que desta forma é
aferida (SLATTER, 2005). Este é o princípio do tonômetro de Shiotz (SLATTER, 2005). O
princípio da aplanação é o de que a força requerida para aplanar determinada área de uma
esfera é igual à pressão no interior desta esfera. Sendo a fórmula P=f/A e sendo A, a área do
pedicelo conhecida e se a força for mensurada, a pressão pode ser calculada (SLATTER,
2005). O tonômetro eletrônico Tono-pen é um exemplo de tonômetro de aplanação
(SLATTER, 2005) e de acordo com Slatter (2005), este é o mais útil para aferição da pressão
intra-ocular em animais domésticos. As vantagens dos tonômetros de aplanação na medicina
veterinária incluem: precisão e fácil manuseio, contenção mínima do paciente requerida,
leituras em córneas irregulares e doentes em conseqüência da pequena extremidade anterior
do instrumento que entra em contato com a córnea, e necessidade de somente a formação de
um ângulo reto entre a sonda e a superfície corneana, sem a necessidade de que a cabeça do
animal fique em posição vertical (requerimento necessário com o uso do tonômetro de
1
A faixa de pressão intra-ocular normal no ser humano é de 10-24 mmHg, e entre 20-24 mmHg é considerada
linha limite (VAUGHAN & RIORDAM-EVA, 1997)
24
indentação). Entre as desvantagens, estão o alto custo inicial e os custos de calibração regular
(SLATTER, 2005).
Os valores da tonometria podem variar de acordo com o instrumento utilizado,
perícia do examinador, e comportamento do animal; outras possíveis variáveis incluem sexo,
idade e raça do cão (GELATT & MacKAY, 1998a). Além destes fatores, os valores da
pressão intra-ocular podem variar ao longo do dia revelando uma variação pressórica diurna
fisiológica. Nos cães as maiores médias de pressão são observadas pela manhã (GELATT et
al.,1981; GELATT & MacKAY, 1998a; HEAT, 2002). Por isso, para o controle da
hipertensão ocular ou do glaucoma, é preferível mais de uma mensuração da pressão intra-
ocular durante o dia (GELATT & MacKAY, 1998a; HEAT, 2002). Para diagnóstico da
hipertensão ocular em cães, podemos tomar como valores normais de referência, aqueles
mensurados e postulados para cada raça de cães portadores de olhos saudáveis (GELATT &
MacKEY, 1998a).
A decisão de tratar a hipertensão ocular com colírios anti-glaucomatosos (Anexo I)
ainda é motivo de controvérsia entre os estudiosos. Um dos pontos de discussão refere-se à
progressão ou não da hipertensão em glaucoma com conseqüente dano à visão, já mencionado
(SCHWARTZ & TALUSAN, 1980; BITO et al.,2001; STROUX et al.,2003). Para Schwartz
& Talusan (1980) a hipertensão ocular em muitos pacientes humanos é uma condição estável
ou mesmo transitória com tendência à decréscimo dos valores de pressão com o tempo,
portanto nestes pacientes o uso de medicação seria desnecessária. Para Abel & Sorensen
(2005) e Medeiros et al. (2005) outros parâmetros, além da pressão intra-ocular, deveriam ser
levados em consideração para estimar o risco de progressão para glaucoma em pacientes
humanos portadores de hipertensão ocular. Entre estes estão a idade, diminuição na espessura
da córnea central, aumento proporcional do escavamento do disco óptico e aumento dos
valores padrão de perda de campo visual. Para Kass et al. (2002), fundadores do Ocular
Hypertension Treatment Study (OHTS), o tratamento prévio com o uso de anti-glaucomatosos
diminui a incidência de alterações no disco óptico e perda visual. Ainda para estes autores, o
risco individual de desenvolvimento do glaucoma deve ser levado em consideração na decisão
de tratar ou não os pacientes hipertensos. Na medicina veterinária, Chahory et al. (2003)
preconizam o uso de colírios anti-glaucomatosos nas primeiras horas de pós-operatório. Para
estes autore, um grande aumento na pressão intra-ocular, mesmo que transitório como nos
casos observados após cirurgia de catarata em cães, pode ser prejudicial aos axônios do nervo
óptico ocasionando lesões irreversíveis na retina.
Como conseqüência destas afirmações, os pacientes humanos devem ser
periodicamente examinados para suspeita de glaucoma, se a pressão intra-ocular apresenta-se
intermitentemente elevada, na presença de disco óptico e campo visual normais (VAUGHAN
& RIORDAM-EVA, 1997). A oftalmoscopia deve ser um exame de rotina nos pacientes
portadores de hipertensão ocular, buscando a visualização de escavamento do disco óptico, ou
diferença significativa na aparência do disco óptico entre os dois olhos (RAIT, 2000). Quando
ocorre a conversão de hipertensão ocular para glaucoma, as alterações no disco óptico e na
camada de fibras nervosas geralmente aparecem antes das alterações no campo visual, sendo
estes sinais de grande utilidade para do diagnóstico precoce do glaucoma (STROUX et
al.,2003). Este fato é de grande importância na medicina veterinária, pelo fato de nossos
pacientes serem não-verbais impossibilitando a realização de exame campimétrico.
A hipertensão ocular pode persistir por longos períodos sem sinais clínicos aparentes,
mas quando estes aparecem como dor e atrofia retiniana, a condição deve ser tratada como
qualquer outro glaucoma (SLATTER, 2005).
25
2.4 Glaucoma
O glaucoma primário de ângulo aberto encontra-se entre o grupo de doenças oculares
mais observadas em pacientes humanos de países industrializados (MAIHOFNER et al.,2001;
ABEL & SORENSEN, 2005), e muitas pessoas nem sabem que possuem a doença
(GOLDBERG, 2003).
O glaucoma é uma desordem de etiologia complexa, multi-fatorial (RAIT, 2000), e
ainda não totalmente conhecida (MAIHOFNER et al.,2001). Por isso é considerado uma
síndrome, em que diferentes mecanismos ocorrem em conjunto causando cegueira irreversível
(MARTINS et al.,2003) se a desordem não for tratada em tempo (DE NATALE et al.,2004;
GUO et al.,2005; RUIZ-EDERRA & VERKMAN, 2005).
O glaucoma é definido como uma neuropatia óptica anterior progressiva caracterizada
por escavação e atrofia do disco óptico e decréscimo na funcionalidade da retina, geralmente
acompanhada por pressão intra-ocular elevada (HASHIMOTO et al.,2002; CVENKEL, 2004;
RUIZ-EDERRA & VERKMAN, 2005). Na medicina veterinária, o glaucoma é definido
como sendo um grupo de desordens prejudiciais à visão, com prejuízo da função retiniana e
do nervo óptico e elevação da pressão intra-ocular a valores geralmente maiores que 25
mmHg nos cães como característica comum deste grupo de desordens. Entretanto, observa-se
cegueira também em cães portadores de pressão intra-ocular considerada normal (MILLER,
2001).
Mas nem sempre a elevada pressão intra-ocular é a responsável pelo dano neuronal
típico, e a causa do dano ao nervo óptico no glaucoma ainda não é bem compreendida (LIU et
al.,1997; RAIT, 2000). Muitos pacientes apresentam a neuropatia típica glaucomatosa
associada a valor de pressão intra-ocular considerado dentro da faixa de normalidade sendo
então esta desordem conhecida como “glaucoma de pressão normal” (RAIT, 2000).
Portanto a perda da visão é resultado não da pressão intra-ocular elevada, mas da
atrofia celular ganglionar difusa, que conduz à escassez das camadas fibrosas nervosas e
nuclear interna da retina e perda dos axônios do nervo óptico (VAUGHAN & RIORDAM-
EVA, 1997; MILLER, 2001). A perda de considerável tecido axonal resulta no escavamento
do disco óptico, o achado patognomônico do glaucoma (VAUGHAN & RIORDAM-EVA,
1997; MILLER, 2001).
Mesmo assim, o aumento da pressão intra-ocular ainda é considerado o principal fator
de risco para o desenvolvimento do glaucoma (HASHIMOTO et al.,2002; WEINREB et al.,
2002; WILLIS et al.,2002; STROUX et al.,2003; GOLDBERG, 2003; GUO et al.,2005).
Geralmente este aumento da pressão é resultante da drenagem prejudicada do humor aquoso e
produção contínua mesmo que em menor quantidade de humor aquoso (VAUGHAN &
RIORDAM-EVA, 1997; MILLER, 2001). Parece existir uma relação “dose-resposta” entre o
fator de risco e a doença, ou seja, quanto maior a pressão, maior o risco de ocorrência do
glaucoma (RAIT, 2000; HASHIMOTO et al.,2002).
Estudos sobre a neuropatia óptica observada no glaucoma indicam que as células
ganglionares da retina morrem pelo processo de apoptose, e este “suicídio celular” pode ser
ativado por uma variedade de estímulos (RAIT, 2000). Alguns autores relacionam a elevação
da pressão intra-ocular ao dano no nervo óptico supondo ser este dano originado pela
distorção da arquitetura laminar da pars scleralis (LIU et al.,1997). Os axônios das células
ganglionares da retina correm paralela à superfície retiniana e então tomam 90 graus para
adentrar a lâmina crivosa na esclera antes de deixar o globo ocular (MILLER, 2001). Com o
aumento da pressão intra-ocular, a lâmina crivosa escleral se curva posteriormente. Isto gera
compressão axonal do nervo óptico na lâmina crivosa, bloqueio do fluxo axoplasmático e
interferência no transporte retrógrado de neurotrofina para as células ganglionares da retina.
Como conseqüência há morte das células por força mecânica da pressão intra-ocular (LIU et
26
al.,1997; GUO et al., 2005), e também prejuízo no fluxo sanguíneo ocular gerando danos
isquêmicos nos fotorreceptores e retina posterior, podendo gerar a cascata de apoptose (LIU et
al.,1997; MILLER, 2001). A célula ganglionar retiniana é menos propensa a se recuperar
mesmo após breve período de isquemia (SLATTER, 2005). A morte das células ganglionares
libera glutamato, que leva ao aumento da concentração de potássio, cálcio e radicais livres no
interior das células nervosas, iniciando o ciclo auto-perpetuante de apoptose em células
ganglionares anteriormente não afetadas (RAIT, 2000; MILLER, 2001). Por isso ocorre o
progresso da neuropatia mesmo após a redução da pressão intra-ocular em níveis até abaixo
da pressão considerada “alvo” (RAIT, 2000). Outra teoria para a apoptose das células
ganglionares da retina relaciona as alterações na composição e arranjo da matriz extracelular,
com decréscimo da produção de laminina que é responsável pela adesão celular e
sobrevivência de diversas células, incluindo as células ganglionares (GUO et al.,2005).
Portanto, a elevação da pressão intra-ocular seria o gatilho para o aparecimento das alterações
independentes da pressão intra-ocular, tais como aminoácidos excitotóxicos, defeitos na
microcirculação da cabeça do nervo óptico e anormalidades na matriz extracelular do disco
óptico que contribuem para o dano do nervo óptico (GELATT, 2003). Em relação ao
escavamento óptico patognomônico, os astrócitos podem estar envolvidos na alteração
característica do disco óptico, pois estas células são ativadas pela elevada pressão intra-ocular
e produzem metaloproteinases que afetam o padrão de remodelagem da matriz (GUO et
al.,2005).
Os sinais clínicos do glaucoma incluem: edema corneano, devido à alteração
endotelial e assim permitindo que mais água entre no estroma corneano distanciando as fibras
colágenas e causando a opacidade; dor grave e blefarospasmo, que se não tratada podem ser
substituídos por dor crônica de grau mais baixo; pupila fixamente dilatada por paralisia do
músculo constritor da pupila devido à alta pressão intra-ocular; vasos episclerais engurgitados
que ocorre pela alta pressão intra-ocular que reduz o fluxo através do corpo ciliar para as
veias vótice e um fluxo aumentado passa adiante pelas veias episclerais em anastomose no
limbo; câmara anterior rasa relacionada ao estreitamento do ângulo de drenagem; acuidade
visual diminuída; escavação do disco óptico; atrofias retiniana e óptica; buftalmia e estrias de
Descemet; atrofia de íris; luxação da lente por rompimento das zônulas lenticulares devido ao
aumento do globo (SLATTER, 2005).
Apesar da apresentação clínica do glaucoma ser quase que constante na maioria dos
pacientes caninos, isto é, dor ocular e desconforto, edema corneal, congestão episcleral e
conjuntival, a etiologia do glaucoma é complexa (BEDFORD, 1980). Duas grandes categorias
de glaucoma podem ser descritas no cão, o glaucoma primário, que resulta de um defeito
hereditário anatômico ou fisiológico no ângulo iridocorneal, e o glaucoma secundário que
ocorre em consequência de uma doença ocular antecedente, como uveíte, luxação de
cristalino e neoplasias (BEDFORD, 1980). Todos os tipos relatados de glaucoma canino
podem ser relacionados ao ângulo iridocorneal, com prejuízo na função desta via de drenagem
ou uma alteração na sua anatomia (BEDFORD, 1980). O glaucoma primário de ângulo aberto
pode ser classificado como agudo, subagudo ou crônico; o glaucoma agudo é a forma mais
encontrada em cães, caracterizado por aparecimento súbito de sinais clínicos a um marcante
aumento da pressão intra-ocular. O subagudo é caracterizado por ataques repetidos, auto-
limitantes, com pouco ou nenhum sinal clínico. A forma crônica é o estágio final da doença
caracterizado por pressão intra-ocular cronicamente elevada (MILLER, 2001). O glaucoma
primário é tipicamente bilateral, sem associação com outra desordem ocular ou sistêmica
aparentemente (MILLER, 2001). Em cães da raça beagle pode ser observado o glaucoma de
ângulo aberto primário hereditário, com traço autossômico recessivo (GELATT & GUM,
1981; GELATT, 2003) e relacionado a mudanças no trabeculado, incluindo compressão,
desorganização e acúmulo de matérias extracelulares. Nestes cães a elevação da pressão intra-
27
ocular acontece em torno dos oito a 16 meses de idade, mas os sinais clínicos de glaucoma só
aparecem entre dois e cinco anos de idade. Nestes cães o ângulo de drenagem iridocorneal
está aberto e desprovido de qualquer anormalidade quando examinados no aparecimento da
elevação da pressão intra-ocular(GELATT, 2003). Em um período de dois a quatro anos após
a observação da elevação da pressão intra-ocular, o ângulo iridocorneal gradualmente se
fecha, podendo apresentar ainda luxação do cristalino, buftalmia, escavamento do disco
óptico e atrofia, e perda da visão (GELATT & GUM, 1981).
Gelatt & MacKay (2004) analisaram a prevalência de glaucoma em cães de raça
definida, através de um estudo retrospectivo envolvendo 9.778 cães diagnosticados para
glaucoma entre os anos de 1964 e 2002. As raças american cocker spaniel, basset hound, cairn
terrier, chow chow, english cocker spaniel, samoieda e husky siberiano estavam sempre
presentes entre as dez raças com maior prevalência de glaucoma entre as 4 décadas estudadas.
A idade também mostrou ser um importante fator de risco para o aparecimento do glaucoma,
variando entre as raças estudadas. Na colônia de cães da raça beagle portadora de glaucoma
primário de ângulo aberto, a hipertensão ocular teve início entre 12 e 18 meses de vida dos
cães, mas os sinais clínicos (como aumento do globo ocular e midríase) eram visíveis entre
três e seis anos de idade. Na maioria das diferentes raças analisadas, o diagnóstico do
glaucoma foi realizado aos seis anos de vida dos cães, em média. Em relação à proporção de
machos e fêmeas afetados pelo glaucoma, a prevalência se altera entre as raças, sendo as
fêmeas da raça american cocker spaniel mais afetadas pela doença durante as quatro décadas
de estudo e os machos da raça akita mais afetados pelo glaucoma entre os anos de 1974-1983
e 1994 e 2002.
Sendo o dano glaucomatoso irreversível, o diagnóstico e tratamento precoces seriam
formas eficientes de retardar o glaucoma (MAGACHO et al.,2004). O diagnóstico do
glaucoma na oftalmologia humana baseia-se na avaliação da pressão intra-ocular, observação
do escavamento do disco óptico e as alterações campimétricas. A tonometria, a oftalmoscopia
e a campimetria, portanto, constituem-se no tripé da sustentação do diagnóstico e controle da
doença em pacientes humanos (LAURETTI & LAURETTI FILHO, 1997; VAUGHAN &
RIORDAM-EVA, 1997).
O aumento da pressão intra-ocular tem sido considerado por anos como sinônimo de
glaucoma, (RAIT, 2000), por isso durante muito tempo a tonometria foi utilizada
isoladamente no rastreamento de pacientes humanos glaucomatosos. Mas atualmente o
diagnóstico do glaucoma não depende somente dos valores de pressão intra-ocular; muitos
pacientes portadores de pressão intra-ocular elevada não apresentam danos ao nervo óptico
sendo assim considerados portadores de hipertensão ocular, enquanto outros pacientes
possuem pressão intra-ocular em níveis considerados normais, mas apresentam danos ao
nervo óptico e são assim considerados portadores de glaucoma de pressão normal (RAIT,
2000; COSTA et al., 2004). O valor da pressão intra-ocular só pode ser considerado
isoladamente, quando este valor está exageradamente elevado, e na maioria dos casos, precisa
ser complementada com outras tantas informações, além do raciocínio clínico (MONTEIRO,
2002).
Na oftalmologia veterinária, todos os olhos vermelhos devem ser examinados quanto
ao valor da pressão intra-ocular, se estes olhos não estão afetados por uma condição
infecciosa ou purulenta, ou não apresentam córnea corada pela fluoresceína, casos em que os
olhos também podem apresentar-se vermelhos (SLATTER, 2005). Entre os tonômetros de
aplanação avaliados em cães, o Tono-Pen está entre os aparelhos de maior confiança
atualmente disponíveis no comércio (GELATT & MacKAY, 1998a). Os valores de pressão
intra-ocular mensurados são comparados aos valores de referência observados na população
de cães portadores de olhos saudáveis (GELATT & MacKEY, 1998a). Uma única aferição da
pressão intra-ocular pode revelar um valor dentro dos limites de normalidade, mas o animal
28
pode estar perdendo a visão devido à cascata de apoptose observada após ataque agudo do
glaucoma primário de ângulo aberto, ou em olhos cronicamente glaucomatosos com
degeneração de corpo ciliar (MILLER, 2001).
O diagnóstico de glaucoma em humanos é realizado de maneira mais efetiva através
da oftalmoscopia. Este exame tem como finalidade a visualização da escavação característica
do disco óptico em olhos glaucomatosos (LAURETTI & LAURETTI FILHO, 1997; RAIT,
2000; CVENKEL, 2004). O acompanhamento desta alteração patognomônica é uma maneira
útil de acompanhar o progresso da doença (VAUGHAN & RIORDAM-EVA, 1997).
Outro teste bastante útil no diagnóstico do glaucoma em humanos é o teste de campo
visual, para detecção da extensão da perda do campo visual (RAIT, 2000; CVENKEL, 2004).
As alterações campimétricas só serão observadas tardiamente no curso da doença
glaucomatosa, quando um considerável número de fibras do nervo óptico tiver sido perdido
(STROUX et al.,2003). Mesmo assim, este teste mostra-se útil para avaliação do progresso ou
estabilização da doença, e para avaliação da eficácia da terapia proposta.
A eletrorretinografia é o estudo dos potenciais elétricos produzidos quando a luz
estimula a retina e é um teste de função retiniana, mas não da função visual (SLATTER,
2005). Entretanto os registros da eletrorretinografia podem ser usados para diagnosticar e
monitorar o progresso do glaucoma em pacientes não-verbais, como os animais (OFRI et
al.,1993). Fortune et al. (2004) observaram através do uso da eletrorretinografia em ratos
experimentalmente glaucomatosos, a perda da função de células ganglionares seletivas da
retina, antes mesmo do aparecimento dos danos estruturais observados em discos ópticos de
olhos glaucomatosos.
O estudo do ângulo de drenagem iridocorneal através da gonioscopia classifica o
mecanismo pelo qual a pressão intra-ocular se torna alta (LAURETTI & LAURETTI FILHO,
1997). Neste exame o comprimento dos ligamentos pectinados (distância entre a origem dos
ligamentos pectinados e a superfície anterior corneal) é visualizado (LAURETTI &
LAURETTI FILHO, 1997; MILLER, 2001; SLATTER, 2005). Assim o ângulo é classificado
como aberto, fechado ou obstruído por remanescentes mesodermais (goniodisgenesia), e
ainda pode-se observar a presença de corpos estranhos, tumores e exsudatos inflamatórios
(VAUGHAN & RIORDAM-EVA, 1997; SLATTER, 2005). A gonioscopia deve fazer parte
do exame de pacientes suspeitos de terem glaucoma ou hipertensão ocular, quando a
tonometria é inconclusiva (SLATTER, 2005), apesar de o glaucoma primário de ângulo
aberto apresentar exame de gonioscopia normal (MILLER, 2001).
Outros testes para diagnóstico do glaucoma de ângulo-aberto são ramanente utilizados
(ABEL & SORENSEN, 2005). A tonografia é o estudo da facilidade com que o humor
aquoso é drenado em resposta a uma pressão aplicada ao globo ocular (SLATTER, 2005). O
teste de sobrecarga hídrica trata-se da administração de grande quantidade de água por via
oral, absorção no trato gastrointestinal e observação da magnitude do aumento da pressão
intra-ocular com a adição de água ao volume do olho pelo efeito hipotônico no plasma
(BRUBAKER, 2003; SLATTER, 2005).
Depois de alcançada e estabilizada a pressão “alvo”, o monitoramento do disco óptico
(e campimetria em pacientes humanos) se faz necessário para avaliar a progressão da doença
(RAIT, 2000).
2.5 Tratamento da Hipertensão Ocular e do Glaucoma
Em 1835 cogitou-se o papel da pressão intra-ocular elevada no glaucoma e a partir daí
a prescrição de agentes oculares hipotensores para os pacientes glaucomatosos começou a ser
difundida, mesmo antes do total entendimento sobre a atuação dessas drogas. Com o
aparecimento da lâmpada de fenda e gonioscopia a partir de 1920, permitiu-se o exame da
29
anatomia do olho glaucomatoso e a compreensão da patofisiologia. Com isso, houve a
distinção entre glaucoma primário de ângulo aberto e glaucoma de ângulo fechado, e o
desenvolvimento de estudos sobre o modo de ação das drogas hipotensoras e por que motivo
algumas drogas agiam em alguns pacientes e não em outros (GOLDBERG, 2003).
O medicamento anti-glaucomatoso ideal seria aquele capaz de reduzir a pressão intra-
ocular, aumentar o fluxo sanguíneo e prevenir a apoptose e perda das células ganglionares da
retina (RAIT, 2000). Entretanto, o único fator de risco para o aparecimento do glaucoma,
passível de tratamento é a hipertensão ocular (WILLIS et al.,2002; TINGEY et al.,2005).
A redução da pressão intra-ocular em pacientes glaucomatosos limita a progressão da
doença e reduz a velocidade da perda visual, incluindo os pacientes portadores de glaucoma
de pressão normal (KASS et al. 2002; GOLDBERG, 2003). A redução imediata da pressão
intra-ocular na fase inicial do glaucoma de ângulo aberto reduz o risco de progressão do
glaucoma pela metade (LESKE et al.,2003). Além da diminuição da pressão intra-ocular, faz-
se necessária a manutenção da baixa pressão em valores constantes para a manutenção do
campo visual (GOLDBERG, 2003). A variação nos valores de pressão intra-ocular também é
um fator importante na progressão do glaucoma, com perda visual significativamente maior
nos pacientes que apresentam uma instabilidade na manutenção do valor “alvo” de pressão
intra-ocular, e mesmo nos pacientes que apresentam oscilações no valor de pressão durante o
dia e a noite (GOLDBERG, 2003; NOURI-MAHDAVI et al.,2004).
Sendo assim podemos considerar como objetivo do tratamento do glaucoma, a redução
da pressão intra-ocular em níveis considerados seguros para a prevenção do dano ao disco
óptico e ao campo visual. Este objetivo se dá através do alcance de um valor de pressão
considerado “alvo”, ou seja, valor de pressão intra-ocular que precisa ser atingido e mantido
de forma estável durante todo o dia e por toda a vida do paciente glaucomatoso, mesmo nos
casos de “glaucoma de pressão normal” (RAIT, 2000; MONTEIRO, 2002; BRUBAKER,
2003; GOLDBERG, 2003; TINGEY et al.,2005).
Em relação à hipertensão ocular, estudos epidemiológicos indicam um aumento na
prevalência do glaucoma, com o desenvolvimento de dano ao disco óptico e ao campo visual,
nos casos de pressão intra-ocular mais elevada (GOLDBERG, 2003).
Para Rait (2000) o tratamento anti-glaucomatoso fica indicado nos pacientes humanos
portadores de hipertensão ocular quando sucessivos valores acima de 20 mmHg de pressão
intra-ocular forem mensurados ou quando a hipertensão ocular estiver associada a outros
fatores de risco para o desenvolvimento de glaucoma (como histórico familiar de glaucoma,
diabetes ou doença vascular, alterações suspeitas no disco óptico). Ainda, o tratamento anti-
hipertensivo ou anti-glaucomatoso deve visar à redução em até um terço da pressão intra-
ocular. No tratamento dos cães portadores de hipertensão ocular ou glaucoma a determinação
de valores de pressão intra-ocular considerados seguros e a obtenção da pressão intra-ocular
“alvo” deve ser baseado, em parte, na distribuição da pressão intra-ocular da população de
cães não-glaucomatosos (GELATT & MACKEY, 1998a).
A terapia medicamentosa continua sendo um componente importante no tratamento da
hipertensão ocular e do glaucoma, apesar dos avanços alcançados na resolução cirúrgica desta
desordem oftálmica (HEAT, 2002; WILLIS et al.,2002; BRUBAKER, 2003). É de grande
importância conhecer e considerar o mecanismo de ação das drogas para assim selecionar o
regime terapêutico adequado (BRUBAKER, 2003), devido ao crescimento recente na
variedade de opções terapêuticas medicamentosas (TINGEY et al.,2005). Concluir que uma
droga anti-glaucomatosa é efetiva na diminuição da pressão intra-ocular nos cães baseando-se
somente no fato de que esta droga possui resultados satisfatórios na espécie humana constitui
um erro, visto que algumas características anatômicas e fisiológicas próprias a cada espécie
podem alterar a absorção da droga e assim a resposta do tecido-alvo (WILLIS et al.,2002).
A escolha do tratamento medicamentoso mais adequado ao paciente baseia-se na
30
maximização dos benefícios clínicos associado ao menor risco de aparecimento de efeitos
colaterais, e na simplificação da terapia com menor custo financeiro (RAIT, 2000; TINGEY
et al.,2005). A escolha do tratamento pode variar consideravelmente, devendo ser observadas
as condições únicas de cada paciente, o valor inicial da pressão intra-ocular, a extensão do
prejuízo visual, condições médicas concomitantes, contra-indicações e escolha preferencial do
médico oftalmologista (TINGEY et al.,2005). Rait (2000) preconiza a terapia tópica
unilateralmente, para que o efeito hipotensor no olho tratado seja comparado ao olho-controle
oposto, garantindo assim que as oscilações no ciclo circadiano da pressão intra-ocular não
seja um empecilho à interpretação da resposta terapêutica. Mesmo assim alguns
medicamentos tópicos, como os beta-bloqueadores, podem reduzir a pressão nos dois olhos,
mesmo tendo sido administrado unilateralmente (HEAT, 2002).
Desde o início dos anos 80, os beta-bloqueadores tem sido a droga de escolha para a
redução da pressão intra-ocular. Mais recentemente, o número de drogas disponíveis para a
escolha do oftalmologista cresceu consideravelmente, incluindo as drogas dos grupos dos
inibidores da anidrase carbônica, α2-agonistas, e análogos de prostaglandinas. Os análogos de
prostaglandinas, apesar do valor elevado, mostraram-se extremamente eficazes e úteis na
diminuição da pressão intra-ocular quando utilizados isoladamente (DE NATALE et al.,2004)
apresentando ainda, longa duração com apenas uma aplicação diária (BITO, 2001).
Os receptores de prostaglandina do tipo F aparecem em maior concentração no
músculo ciliar longitudinal e músculo esfinctérico da íris (WILIS et al.,2002). Sendo assim a
aplicação tópica dos análogos de prostaglandina agem por aumentar a expressão de certas
metaloproteinases nesta região, com consequente redução dos componentes da matriz
extracelular. Possivelmente este aumento da remodelagem da matriz extracelular contribui
para o aumento da drenagem do humor aquoso ela via uveoescleral. Mecanismos adicionais
incluem o relaxamento da musculatura ciliar, alteração no formato celular e citoesqueleto e
alargamento e descompressão dos espaços preenchidos por tecido conjuntivo (BAZAN &
ALLAN, 1997; BITO, 2001; WEINREB et al.,2002). Este mecanismo de ação das
protaglandinas ocorreria de forma semelhante durante o processo inflamatório (WEINREB et
al.,2002) e mesmo sob condições não-traumáticas as prostaglandinas são incriminadas como
potentes hipotensoras oculares (BAZAN & ALLAN, 1997).
As classes de drogas antiglaucomatosas utilizadas na oftalmologia veterinária são
descritas no Anexo I.
Considerando a hipótese de que o glaucoma pode ser visto como uma doença
neurodegenerativa, pesquisas estão sendo desenvolvidas na trilha da neuroproteção, pois
embora necessária para a terapêutica do glaucoma, a redução da pressão intra-ocular é
insuficiente para evitar os danos ao nervo óptico (MONTEIRO, 2002).
31
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Animais
Foram selecionados e utilizados 28 animais da espécie canina (Canis familiares) da
raça beagle, não castrados, machos e fêmeas, e idade variando entre seis meses e seis anos,
peso variando entre oito e 20 quilos (Anexo II), sem alterações clínicas oculares, pertencentes
ao Canil do Laboratório de Desenvolvimento de Produtos Parasiticidas (sob responsabilidade
do Prof. Dr. Fábio Barbour Scott) do Departamento de Parasitologia Animal do Instituto de
Veterinária da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro. A alimentação destes animais
constava de ração seca industrializada e água fresca ad libitum.
Os animais foram identificados através do uso de coleiras. Em caso de perda da
coleira, o registro fotográfico dos cães permitia a re-identificação e colocação de outra coleira
de identificação.
3.2 Delineamento experimental
Os 28 cães foram distribuídos, de forma aleatória, entre três grupos de tratamentos (A,
B e C) (Anexo II), sendo administrado aos cães:
Grupo A – meloxicam, misturado a algumas porções de ração úmida industrializada
2
.
Grupo B – prednisona, misturado a algumas porções de ração úmida industrializada
2
.
Grupo C – algumas porções de ração úmida industrializada
2
(grupo controle).
No dia 0 (zero) todos os 28 animais tiveram a pressão intra-ocular mensurada com o
uso do tonômetro de aplanação
3
às 08 horas e às 16 horas. A pressão intra-ocular considerada
normal encontra-se entre os limites de 16,8 mmHg ± 4 citado por Miller (2001). A medição
da pressão intra-ocular neste dia visava à observação da pressão intra-ocular de todos os cães
antes do tratamento.
No dia 1 (hum) todos os dez cães correspondentes ao grupo A receberam meloxicam
por via oral, misturado com duas ou três porções de ração úmida, na dosagem de 0,2 mg/Kg,
às 8 horas da manhã, de acordo com Giuliano (2004) e Teixeira (2005). Ainda neste dia, todos
os nove cães correspondentes ao grupo B receberam prednisona por via oral, misturado com
duas ou três porções de ração úmida, na dosagem de 1,0 mg/Kg, às 8 horas. Os nove cães
correspondentes ao grupo C receberam somente duas ou três porções de ração úmida no
mesmo horário
Nos dias 2 (dois), 3 (três) e 4 (quatro), todos os dez cães correspondentes ao grupo A
receberam meloxicam por via oral, misturado com duas ou três porções de ração úmida, na
dosagem de 0,1 mg/Kg, às 8 horas da manhã, de acordo com Giuliano (2004) e Teixeira
(2005). Ainda neste dia todos os nove cães correspondentes ao grupo B receberam prednisona
por via oral, misturado com duas ou três porções de ração úmida, na dosagem de 1,0 mg/Kg,
às 8 horas. Os nove cães correspondentes ao grupo C receberam somente duas ou três porções
de ração úmida.
No dia 5 (cinco) os dez cães do grupo A tiveram a pressão intra-ocular mensurada com
o tonômetro de aplanação
3
às 8 horas da manhã, e logo em seguida estes cães receberam
meloxicam por via oral, misturado com duas ou três porções de ração úmida, na dosagem de
0,1 mg/Kg, de acordo com Giuliano (2004) e Teixeira (2005). Ainda neste dia, os nove cães
do grupo B também tiveram a pressão intra-ocular mensurada com o tonômetro de aplanação
3
2
Pedigree® Original carne (em lata); Masterfoods Brasil Alimentos Ltda.
3
Tono-Pen® XL (Medtronic Ophthalmics, Jacksonville, FL, EUA)
32
às 8 horas da manhã, e logo em seguida estes cães receberam prednisona por via oral,
misturado com duas ou três porções de ração úmida, na dosagem de 1,0 mg/Kg. Os nove cães
do grupo C também tiveram a pressão intra-ocular mensurada com o tonômetro de aplanação
3
às 8 horas da manhã, e logo em seguida era ofertado a estes animais somente a ração úmida.
Às 16 horas do dia 5 (cinco), todos os 28 cães tiveram a pressão intra-ocular novamente
mensurada através do tonômetro de aplanação
3.
Os 28 cães foram manipulados em uma mesma seqüência, em todos os seis dias de
manejo dos mesmos, de forma que todos os animais tiveram a pressão intra-ocular mensurada
no mesmo horário entre os dias 0 (zero) e 5 (cinco) e de forma que todos os animais
receberam as medicações sempre no mesmo horário, respeitando o intervalo de administração
de 24 horas .
O aparelho de aplanação
3
utilizado em todas as medições foi o mesmo. Todas as
medições foram realizadas por um único examinador. A raça foi padronizada para todos os 28
cães utilizados neste experimento (GELATT & MACKAY, 1998a).
Os valores de pressão intra-ocular serão comparados entre os grupos nos resultados,
entre os dias 0 (zero) e 5 (cinco) e entre as horas 8 e 16 do mesmo dia e entre os dias 0 (zero)
e 5 (cinco). Com a medição da pressão intra-ocular após cinco dias de tratamento busca-se um
possível efeito aditivo do uso do meloxicam após determinado período, e a medição da
pressão às 16 horas visa a um possível efeito imediato após 8 horas da administração do
medicamento, visto ser este o tempo em que a concentração plasmática do meloxicam é
máxima (MONTOYA et al.,2004).
33
4 RESULTADOS
4.1 Perfis Individuais
O perfil individual da pressão intra-ocular dos cães durante o dia 0 (zero) e dia 5
(cinco) pode ser visto nas Figuras de 1 a 3 e no Anexo III.
Figura 1: Perfil individual dos níveis de pressão intra-ocular dos cães tratados, per oris, com
meloxicam, na dosagem de 0,2 mg/Kg (dia 1) e 0,1mg/Kg (dias 2 a 5) (Grupo A).
34
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Cão 11
Pressão intra-ocular
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 12
Pressão intra-ocular
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 13
Pressão intra-ocular
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 14
Pressão intra-ocular
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 15
Pressão intra-ocular
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 16
Pressão intra-ocular
8h 16h 8h 16h
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 17
Pressão intra-ocular
8h 16h 8h 16h
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 18
Pressão intra-ocular
8h 16h 8h 16h
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 19
Pressão intra-ocular
8h 16h 8h 16h
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
Figura 2: Perfil individual dos níveis de pressão intra-ocular dos cães tratados, per oris, com
prednisona, na dosagem de 1,0 mg/Kg (dia 1 a 5) (Grupo B).
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Cão 20
Pressão intra-ocular
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Pressão intra-ocular
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 22
Pressão intra-ocular
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 23
Pressão intra-ocular
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 24
Pressão intra-ocular
8h 16h 8h 16h
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 25
Pressão intra-ocular
8h 16h 8h 16h
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 26
Pressão intra-ocular
8h 16h 8h 16h
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 27
Pressão intra-ocular
8h 16h 8h 16h
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
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Cão 28
Pressão intra-ocular
8h 16h 8h 16h
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
Figura 3: Perfil individual dos níveis de pressão intra-ocular dos cães-controle (Grupo C).
35
4. 2 Medidas Descritivas Da Pressão Intra-Ocular Por Grupo
O resumo dos valores de pressão intra-ocular mensurados às 8h e às 16h dos dias 0
(zero) e 5 (cinco) encontram-se na Tabela 1.
Tabela 1: Medidas descritivas da pressão intra-ocular dos cães às 8h e às 16h, nos dias 0
(zero) e 5 (cinco), nos grupos A, B e C:
Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
Grupo A Média
16,7 14,5 17,7 15,8
Desvio-padrão
1,6 2,3 2,6 1,3
Mínimo
14,0 12,0 12,5 14,0
Máximo
19,0 18,5 21,0 17,5
Grupo B Média
15,9 14,9 17,5 15,4
Desvio-padrão
1,5 1,9 2,1 1,8
Mínimo
12,5 12,5 14,5 14,0
Máximo
17,5 17,5 22,0 19,5
Grupo C Média
16,2 15,6 17,6 15,8
Desvio-padrão
1,8 2,1 2,5 2,2
Mínimo
13,5 12,5 14,5 12,5
Máximo
19,0 18,5 21,0 18,5
Grupo A – cães tratados com meloxicam por via oral, misturado a algumas porções de ração
úmida industrializada, na dosagem de 0,2 mg/Kg no primeiro dia, 0,1mg/Kg nos restantes 4
dias.
Grupo B – cães tratados com prednisona por via oral, misturado a algumas porções de ração
úmida industrializada, na dosagem de 1,0 mg/Kg durante os cinco dias
Grupo C – cães tratados com algumas porções de ração úmida industrializada.
4. 3 Perfis Médios dos Grupos Quanto à Pressão Intra-ocular ao Longo do Tempo:
O perfil comportamental das médias de pressão intra-ocular entre os grupos A, B e C
encontram-se na Figura 4.
36
Figura 4: Perfis médios dos Grupos A, B e C quanto à pressão intra-ocular nos dias 0 (cinco)
e 5 (cinco).
4.4 Análise Inferencial
Para comparar o comportamento dos Grupos ao longo do tempo, considerando-se a
relação existente entre medidas tomadas em um mesmo animal, foi empregado o modelo de
análise de variância com medidas repetidas.
Tabela 2: Resultados das comparações do comportamento entre os grupos e entre as horas 8 e
16, dos dias 0 (zero) e 5 (cinco):
Nível descritivo
Grupo A x Grupo B x Grupo C
0,810
Dia 0 x Dia 5
0,008
8h x 16h
0,001
Interação(Grupo, Dia)
0,913
Interação(Grupo, Hora)
0,678
Interação(Dia, Hora)
0,291
Os valores médios das pressões intra-oculares entre Grupos não variaram
significativamente (p=0,810).
Os valores médios aferidos no dia 0 e no dia 5 diferiram significativamente (p=0,008)
em todos os Grupos. A diferença verificada foi a mesma nos três Grupos (p=0,913).
A diferença da pressão intra-ocular média observada entre as medições das 08 horas e
das 16 horas foi significativa (p=0,001). A diferença observada independe do dia considerado
(p = 0,291) e foi a mesma nos três Grupos (p=0,678).
37
5 DISCUSSÃO
Mesmo após a publicação da descoberta da expressão das enzimas ciclooxigenase-1 e
ciclooxigenase-2 em olhos humanos sadios e da perda da expressão da enzima
ciclooxigenase-2 em olhos portadores de glaucoma (MAIHOFNER et al.,2001), houve
dificuldade no conhecimento de publicações ou pesquisas que objetivassem uma possível
relação entre uso de drogas inibidoras da enzima COX (como os antiinflamatórios não-
esteroidais) e a pressão intra-ocular.
Neste experimento foram selecionados animais sem alterações clínicas oculares que
pudessem apresentar alteração prévia de pressão intra-ocular, e nestes cães não foram
realizados exame de gonioscopia, pois no dia 0 (zero) todos os animais apresentaram valores
de pressão intra-ocular dentro da faixa de normalidade descrita por Miller (2001), além do
fato de que nos cães beagle o glaucoma primário de ângulo aberto é a situação mais
observada, e neste caso o ângulo de drenagem iridocorneal encontra-se desprovido de
qualquer anormalidade (GELATT & GUM, 1981; GELATT, 2003; ABEL & SORENSEN,
2005).
A duração do tratamento (cinco dias) e a via de administração (via oral) utilizados
neste experimento procuraram mimetizar a indicação de uso do antiinflamatório não-
esteroidal rotineiramente aplicada na prática veterinária (DENEUCHE et al.,2004;
GIULIANO, 2004; MONTOYA et al., 2004; TEIXEIRA, 2005). O uso da prednisona através
da mesma via de administração e durante o mesmo período foi utilizado com base na vasta
literatura a respeito do efeito hipertensivo ocular dos corticóides. Por isso, objetivou-se uma
possível comparação de efeitos entre os corticóide o antiinflamatório não-esteroidal nos níveis
de pressão intra-ocular.
O fator genético está relacionado à resposta hipertensiva com o uso de
antiinflamatórios (ARMALY, 1965; RENFRO & SNOW, 1992; JOHNSON et al.,1997;
HERRING et al.,2004) e sabe-se que os cães da raça beagle apresentam hereditariedade para
o glaucoma de ângulo aberto (GELATT & GUM, 1981; GELATT, 2003), portanto este foi
um motivo de escolha desta raça de cão para a realização do experimento, baseando-se na
hipótese de uma maior propensão à observação da hipertensão ocular nestes cães.
Os efeitos colaterais associados ao uso de antiinflamatórios não-esteroidais
(TASAKA, 1999; DENEUCHE et al.,2004; GIULIANO, 2004; WILSON et al.,2004),
incluindo as desordens gastrointestinais observadas com o uso do meloxicam citadas por
Alencar et al. (2003) não puderam ser observados neste estudo, uma vez que os animais eram
mantidos soltos em canis abertos com chão de terra. Entretanto, durante o manejo dos
animais, não foi observada qualquer intercorrência que pudesse acarretar a interrupção do
tratamento.
Este experimento visou tão somente a observação clínica de um possível efeito
hipertensivo ocular com o uso de antiinflamatórios, e não as alterações histológicas que
pudesem gerar este aumento de pressão (CHEN et al.,1980; RENFRO & SNOW, 1992;
JOHNSON et al.,1997; HERRING et al.,2004) por isso a tonometria, como medida clínica da
pressão intra-ocular, foi utilizada (LAURETTI & LAURETTI FILHO, 1997). A importância
do fenômeno hipertensivo associado ao uso de drogas que inibem a expressão da enzima
COX reside no fato de que, para Bito et al. (2001), mesmo episódios transitórios de aumento
da pressão intra-ocular são suficientes para gerar danos glaucomatosos graves e permanentes.
Durante a realização deste trabalho, a fragilidade do tonômetro de aplanação utilizado
já referida por Slatter (2005) foi observada, sendo que o primeiro aparelho utilizado quebrou
sendo repetido o experimento com um novo aparelho para evitar o viés decorrente da
utilização de dois aparelhos.
38
Como os valores de tonometria podem variar de acordo com o instrumento utilizado, a
habilidade individual de cada examinador e raça do cão, estes fatores foram mantidos
constantes neste experimento, uma vez que foi utilizado, pelo mesmo examinador, o mesmo
tonômetro de aplanação em cães da mesma raça (beagle), permitindo eliminar as possíveis
fontes de erro mais frequentemente citadas pelos autores (GELATT & MACKAY, 1998a).
Outras possíveis variáveis como sexo e idade (GELATT & MACKAY, 1998a; GELATT &
MACKAY, 2004) não foram passíveis de controle devido ao limitado número de cães
disponíveis no canil. Entretanto, para Gelatt & MacKay (2004), os níveis de pressão intra-
ocular não seguem uma padronização em relação ao sexo, entre as raças.
Todos os animais deste estudo apresentaram valores médios de pressão intra-ocular
dentro dos limites de pressão considerados seguros, segundo Miller (2001) e foi observada a
variação de pressão intra-ocular ao longo do dia, não havendo alteração com a medicação
utilizada, com valores maiores sendo observados às 8 horas e valores mais baixos de pressão
intra-ocular sendo observados às 16 horas, concordando com Gelatt et al. (1981), Gelatt &
MacKay (1998a), Heat (2002) e Slatter (2005).
Os Grupos A, B e C não diferiram, em média, quanto à pressão intra-ocular ao longo
das medidas tomadas nos dois horários e entre os dias 0 (zero) e 5 (cinco). Entretanto nos três
grupos, as maiores médias de pressão intra-ocular foram observadas no dia 5. Este efeito
também foi observado por Herring et al. (2004) em um estudo para determinar o efeito da
administração oral de hidrocortisona na pressão intra-ocular de cães normotensos. A
explicação para este aumento estatisticamente significativo nas médias das pressões intra-
oculares de todos os grupos não é conhecida. A variação diurna fisiológica da pressão intra-
ocular não pode ser implicada na tentativa de esclarecimento sobre este fato, uma vez que
todas as medições foram realizadas no mesmo horário. Uma possível variação sazonal da
pressão intra-ocular citado por Herring et al. (2004) também não pode ser aqui implicado,
devido ao curto período (5 dias) utilizado neste experimento.
Com as informações coletadas na revisão de literatura, teorizava-se que a
administração de antiinflamatórios traria como conseqüência a hipertensão ocular. Entretanto
neste experimento, o uso por via oral, tanto do meloxicam no regime de administração de 0,2
mg/Kg no primeiro dia e 0,1 mg/Kg nos quatro dias subseqüentes, a cada 24 horas quanto da
prednisona no regime de administração de 1,0 mg/Kg a cada 24 horas durante 5 dias, não foi
capaz de causar hipertensão intra-ocular nos cães.
Em relação à prednisona, sabe-se que a incidência de hipertensão associada ao uso de
corticóide em humanos por via sistêmica é pequena (JOHNSON et al.,1997). Além da via de
administração, outros fatores também são importantes no aparecimento da hipertensão ocular
e do glaucoma, como dosagem, freqüência diária, duração do tratamento e potência do
corticóide utilizado. Renfro & Snow (1992) e Johnson et al., (1997) citam também a pré-
existência do glaucoma como fator para observação do aumento da pressão com o uso de
corticóide. De fato, Gelatt & Mackay (1998b) observaram aumento da pressão intra-ocular
com o uso tópico de corticóide em cães da raça beagle com diagnóstico prévio de glaucoma.
Em relação ao meloxicam, de acordo com Ricketts et al. (1998) e Alencar et al. (2003)
este antiinflamatório não-esteroidal não possui uma maior seletividade para COX-2 em cães.
Portanto a ausência do fenômeno de hipertensão ocular pode ser o resultado desta pouca
seletividade na inibição desta isoenzima presente nos tecidos oculares. A escolha da
administração do meloxicam, por via oral nesta dosagem e duração do tratamento, também
pode ter influência na resposta na pressão intra-ocular, todavia, como já citado, a falta de
publicações sobre este assunto dificulta a discussão.
O fato de não ter sido observado hipertensão ocular com o uso do meloxicam ou da
prednisona não exclui a possibilidade de observação do fenômeno hipertensivo com a
utilização de outro regime de administração, dosagem e duração do tratamento.
39
6 CONCLUSÕES
O uso do meloxicam por via oral a cada 24 horas na dosagem de 0,2 mg/Kg no
primeiro dia e 0,1 mg/Kg nos quatro dias subseqüentes não causa hipertensão intra-ocular em
cães da raça beagle.
O uso da prednisona por via oral a cada 24 horas na dosagem de 1,0 mg/Kg durante 5
dias não causa hipertensão intra-ocular em cães da raça beagle.
40
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47
ANEXOS
Anexo I: Principais Classes de Drogas Disponíveis para o Tratamento Medicamentoso da
Hipertensão Ocular e do Glaucoma
Anexo II: Distribuição dos Animais Entre os Grupos A, B E C
Anexo III: Valores De Pressão Intra-Ocular Dos Olhos Direito E Esquerdo Dos 28 Cães
(Grupos A, B E C) Aferidos Nas Horas 8 E 16 Nos Dias 0 (Zero) E 5 (Cinco)
48
ANEXO I: PRINCIPAIS CLASSES DE DROGAS DISPONÍVEIS PARA O
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSÃO OCULAR E DO
GLAUCOMA
1 Colinérgicos
Os agentes colinérgicos mióticos, como pilocarpina tornaram-se menos populares com
a introdução de novas drogas com menos efeitos colaterais (RAIT, 2000).
Os agentes colinérgicos estimulam a contração do músculo ciliar e abre espaço entre
os feixes da malha trabecular, o que melhora a drenagem do olho (RAIT, 2000). Sendo assim
a pilocarpina aumenta a drenagem pela via sensível à pressão (BRUBAKER, 2003).
Produzem visão ofuscada pela constrição pupilar e dor na fronte associado a miopia
pela contração crônica do músculo ciliar (RAIT, 2000). A pilocarpina pode ser utilizada na
concentração de 2 ou 4% , a cada 12 horas (RAIT, 2000).
2 Antagonistas beta-adrenérgicos
Os colírios antagonistas beta-adrenérgicos suprimem a produção de humor aquoso
pelo corpo ciliar, mas nem sempre são satisfatórios na diminuição da pressão intra-ocular em
níveis “alvo” quando utilizados unicamente (RAIT, 2000).
Além disso, algumas drogas deste grupo, como o timolol, são absorvidas em pequena
quantidade sistemicamente podendo os pacientes apresentar sérios efeitos colaterais cardíacos
e vasculares (RAIT, 2000). A estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos, alfa-1 e alfa-2
resulta em taquicardia e dilatação bronquial, respectivamente (HEAT, 2002). O timolol, por
ser beta-bloqueador não-seletivo (HEAT, 2002), pode apresentar sérios efeitos colaterais
cardiopulmonares nos animais de menor peso corporal, além de diminuir a pressão sanguínea
basal e batimentos cardíacos em cães anestesiados (WILLIS et al.,2002).
Ainda no grupo dos antagonistas beta-adrenérgicos, o betaxolol possui certa vantagem
pelo seu efeito bloqueador dos canais de cálcio (apesar de um menor efeito hipotensor), que
especula-se ser favorável no fluxo sanguíneo e no bloqueio do influxo de cálcio em neurônios
degenerados que poderia levar à apoptose da células ganglionares da retina (RAIT, 2000).
3 Inibidores da anidrase carbônica
As drogas inibidoras da anidrase carbônica têm sido utilizadas no tratamento do
glaucoma há aproximadamente 50 anos (RAIT, 2000).
A enzima anidrase carbônica faz parte da bomba redox do corpo ciliar que carreia
bicarbonato e secreção aquosa para o interior da câmara posterior do olho (RAIT, 2000).
A acetazolamida, inibidor da anidrase carbônica com via de administração oral reduz a
pressão intra-ocular em 25 a 30% em pacientes humanos, mas apresenta como efeitos
colaterais, inibição da anidrase carbônica renal, acidose metabólica e depleção de sódio e
potássio, além de mal-estar, alterações mentais como confusão e depressão e reações alérgicas
(RAIT, 2000). O aparecimento destes efeitos colaterais levou os pesquisadores ao
desenvolvimento de inbidores da anidrase carbônica tópicos oculares (RAIT, 2000).
A dorzolamida e a brinzolamida são drogas inibidoras da enzima anidrase carbônica,
atuando por alterar a posição da histidina-64 no sítio ativo da enzima ao se encaixarem no
átomo de zinco coordenado a histidina; Este átomo metálico coordena a ligação de uma
molécula de H
2
O que posteriormente irá reagir com o CO
2
para formar o H
2
CO
3
e a droga
então impede a ligação da água à enzima (WILLIS et al.,2002).
A terapia em curto prazo utilizando tanto a dorzolamida quando a brinzolamida em
49
cães normotensos mostrou que estas drogas são efetivas na diminuição da pressão intra-ocular
quando utilizadas em um regime de administração da droga a cada oito horas (WILLIS et
al.,2002). A dorzolamida reduz a pressão intra-ocular em até 15% e atua muito bem em
combinação a drogas antagonistas beta-adrenérgicas (RAIT, 2000). A dorzolamida instilada a
cada oito ou 12 horas durante um curto período de tratamento mostrou um decréscimo
significativo da pressão intra-ocular em cães da raça beagle portadores de glaucoma (WILLIS
et al.,2002). Em um estudo utilizando coelhos, o uso da dorzolamida e brinzolamida tópicos
melhorou o fluxo sanguíneo ao disco óptico, indicando um potencial efeito vasodilatador local
envolvendo a circulação do disco óptico (WILLIS et al.,2002).
Os cães tratados com dorzolamida podem apresentar blefarite, com melhora do quadro
após suspensão do uso da medicação (WILLIS et al.,2002). A brinzolamida a 1.0% possui pH
7,5 o qual é mais fisiológico que o pH 5,6 apresentado pela dorzolamida a 2,0%, o que faz da
brinzolamida uma droga inibidora da anidrase carbônica de primeira escolha para os cães
(WILLIS et al.,2002).
A dorzolamida e a brinzolamida são indicadas nos casos de glaucoma primário e
secundário em cães (WILLIS et al.,2002).
4 Agonistas alfa-adrenérgicos
As drogas alfa-agonistas mais recentes no mercado incluem a brimonidina e
apraclonidina.
O sistema adrenérgico consiste dos receptores alfa
1
, alfa
2
, beta
1
e beta
2
e as drogas
deste grupo de anti-glaucomatosos agem por reduzir a produção de humor aquoso pelo
sistema beta-adrenérgico e aumentar a drenagem pela via uveoscleral através do sistema alfa-
adrenérgico (HEAT, 200), este último efeito em menor intensidade quando comparado aos
análogos de prostaglandinas (RAIT, 2000).
A apraclonidina, potente e seletivo α-2 agonista usado no manejo do glaucoma em
humanos, atua por estimular os receptores α-2 do epitélio não-pigmentado do corpo ciliar e
inibir (hipoteticamente) a atividade da adenilato ciclase, assim impedindo a conversão do
ATP em AMP-cíclico e a produção de humor aquoso (WILLIS et al.,2002). Outro mecanismo
especulado é a vasoconstricção das arteríoloas aferentes do corpo ciliar reduzindo assim a
produção do humor aquoso (WILLIS et al.,2002). A apraclonidina pode ainda possuir efeito
na via de drenagem uveoescleral (WILLIS et al.,2002). A avaliação da apraclonidina em cães
normotensos reduziu a pressão intra-ocular após 8 horas de tratamento (WILLIS et al.,2002).
Em um modelo experimental de glaucoma utilizando ratos, a apraclonidina foi efetiva na
prevenção do aumento da pressão intra-ocular e na proteção das fibras do nervo óptico
(WILLIS et al.,2002). O uso da apraclonidina em um estudo com cães causou redução dos
batimentos cardíacos e midríase e devido ao seu efeito na redução da pressão sanguínea, deve
ser usado com cautela em pacientes usuários de beta-bloqueadores (oftálmico ou sistêmico),
agentes anti-hipertensivos e glicosídeos cardíacos (WILLIS et al.,2002). O uso da
apraclonidina é contra-indicado em pacientes usuários de inibidores da MAO ou
antidepressivos tricíclicos (WILLIS et al.,2002). A apraclonidina pode causar reação alérgica
ocular (RAIT, 2000).
A brimonidina é um hipotensor ocular α-2 agonista que age na diminuição da
produção do humor aquoso bem como no aumento da drenagem pela via uveoescleral através
do seu uso por período prolongado (BRUBAKER, 2003) sendo utilizado no tratamento do
glaucoma e da hipertensão ocular com a vantagem de não produzir efeito sobre o sistema
nervoso central, hipotensão sistêmica, alergia ou irritação ocular como observados com o uso
de outras drogas da mesma classe de drogas da brimonidina (CARLSSON et al.,2000). O uso
tópico da brimonidina a 0,2% reduz a pressão intra-ocular em pacientes portadores de
50
hipertensão ocular, sem causar alteração no fluxo sanguíneo da retina e este é um fator
importante se considerarmos a possibilidade de que o dano ao nervo óptico observado no
glaucoma possa ser causado pela alteração do fluxo sanguíneo (CARLSSON et al.,2000). A
brimonidina pode causar efeitos sistêmicos indesejáveis nos pacientes humanos, como
sonolência e boca seca (RAIT, 2000).
5 Análogos de prostaglandina
Os prostanóides tópicos constituem uma nova classe de agentes hipotensores tópicos
representantes do maior avanço na terapia antiglaucomatosa desde o lançamento do timolol
(RAIT, 2000).
Nesta classe encontra-se o latanoprost, um análogo da prostaglandina F
2α
reduz a
pressão intra-ocular por aumentar a drenagem uveoscleral como conseqüência sobre seu efeito
no relaxamento da musculatura ciliar e também por alterar ou remodelar a matriz extracelular
do músculo ciliar levando ao decréscimo na resistência a drenagem do humor aquoso pela via
uveoescleral (GUVEN et al.,1999; WEINREB et al.,2002; WILLIS et al.,2002), via de
drenagem não-sensível à pressão (BRUBAKER, 2003).
A administração de análogo de prostaglandina durante o período de um ano em
macacos mostrou um alargamento dos espaços intermusculares do corpo ciliar além de perda
de componentes da matriz extracelular em regiões da malha trabecular, indicando uma
possível ação também na via de drenagem convencional (RICHTER et al.,2003). Essa
remodelagem da matriz extracelular acontece através da produção de metaloproteinase-1, -2, -
3, -9 e plasmina (um ativador de mataloproteinase) e consequente redução na produção de
fibronectina, laminina, hialuronano, e colágenos do tipo I, III e IV, componentes da matriz
extracelular dentro do músculo ciliar, íris e esclera, causando então aumento do turnover e
remodelagem da matriz extracelular (WEINREB et al.,2002; WILLIS et al.,2002). Essa
remodelagem é similar àquela induzida pelo processo inflamatório sendo assim a PGF
2α
pode
ser considerada como um hormônio local mediador da resposta da via uveoescleral ao
estimulo inflamatório (WEINREB et al.,2002). Mecanismos adicionais que podem contribuir
para o aumento da drenagem pela via uveoescleral mediado por prostaglandina incluem o
relaxamento do músculo ciliar, mudanças no formato das células, alterações no citoesqueleto
e compactação da matriz extracelular em tecidos componentes da rota de drenagem
uveoescleral (WEINREB et al.,2002).
O efeito hipotensor ocular do análogo de prostaglandina F
2α
é ainda mais efetivo em
humanos que em macacos (WEINREB et al.,2002).
Após administração tópica, o latanoprost é absorvido através da córnea e a pró-droga
isopropil éster é rapidamente hidrolizada à ácido, sua forma ativa (WILLIS et al.,2002). A
PGF
2α
é rapidamente metabolisada a 15-ceto-PGF
2α
através da 15-hidroxi PG desidrogenase e
subsequentemente em 15-ceto-13,14-dihidro-PGF
2α
através da ∆
13
redutase (GUVEN et
al.,1999).
A avaliação da ação da droga em cães mostrou grande eficácia na diminuição da
pressão intra-ocular nos animais normotensos (WILLIS et al.,2002). O latanosprost, assim
como outros análogos de prostaglandinas, possui um efeito dose-dependente na redução da
pressão intra-ocular, e pacientes humanos que fizeram uso do latanoprost duas vezes ao dia
apresentaram uma redução na diminuição da pressão, mesmo efeito observado com a
administração da droga durante a manhã (melhores efeitos da droga são observados com seu
uso à noite) (WILLIS et al.,2002).
O latanoprost possui seletividade superior para o receptor de prostaglandina do tipo F,
não sendo assim observada a hiperemia conjuntival e nem os efeitos colaterais sensoriais
corneanos (BITO et al.,2001). Entretanto o latanosprost causou hiperemia conjuntival quando
51
utilizados uma vez ao dia nos cães normotensos utilizados no estudo da eficácia do
latanoprost na redução da pressão intra-ocular nesta espécie, e também miose sem observação
de sinais de dor ocular, que se especula ser responsável pela drástica redução da pressão intra-
ocular através da drenagem do humor aquoso também pela via primária, ou seja, o ângulo
iridocorneal (WILLIS et al.,2002).
Ao contrário das prostaglandinas naturais que possuem afinidade para mais de um
receptor prostanóide (ALM, 1998), o latanoprost é um agonista seletivo para o receptor FP
com pouca afinidade para o receptor-EP
2
o qual está envolvido na quebra da barreira hemato-
ocular (GUVEN et al.,1999). Por isso Guven et al. (1999) afirma que o uso do latanoprost
aumenta a drenagem pela via uveoscleral, mas não causa reação inflamatória significativa,
entretanto Willis et al. (2002) afirma que o latanoprost deve ser utilizado com cautela em
pacientes que apresentam inflamação intra-ocular ativa ou outras desordens que possam
predispor a quebra da barreira hemato-retiniana.
Em humanos o análogo de PGF
2α
causa redução da pressão intra-ocular em 30 a 35%
dos pacientes humanos, quando administrados somente uma vez ao dia, mas pode apresentar
como efeitos adversos, leve hiperemia ou sensação de corpo estranho e escurecimento da íris
(RAIT, 2000). O latanoprost a 0,005% deve ser usado no olho glaucomatoso uma vez ao dia
(WILLIS et al.,2002).
Um maior efeito hipotensor tem sido observado com a combinação de latanoprost com
outras medicações anti-glaucomatosas como antagonistas beta-adrenérgicos (maleato de
timolol), agonistas alfa–adrenérgicos e inibidores de anidrase carbônica (dorzolamida)
(WILLIS et al.,2002). Tingey et al. (2005) observaram, em pacientes humanos portadores de
hipertensão ocular ou glaucoma, que a eficácia do tratamento e conseqüente manutenção na
terapia era mais observada com o uso de latanoprost, associado ou não a agentes beta-
bloqueadores em comparação à terapia baseada no uso de beta-bloqueadores associado a
outros agentes hipotensores oculares.
O latanoprost fica indicado para o tratamento do glaucoma primário em cães (WILLIS
et al.,2002) e hipertensão ocular (GUVEN et al.,1999; ZHAO et al.,2003), glaucoma de
ângulo aberto (GUVEN et al.,1999) e glaucoma de ângulo fechado em humanos (WILLIS et
al.,2002).
Quadro 1: Principais classes de drogas hipotensoras oculares e mecanismos de ação (HEAT,
2002; BRUBAKER, 2003).
Classe de Drogas Medicação
Representante
Ação
Beta-bloqueadores Timolol Diminuição da produção de
humor aquoso
Mióticos Pilocarpina Aumento da drenagem
trabecular por constrição da
musculatura ciliar e abertura
da malha trabecular
Alfa
2
agonistas Brimonidina Redução da produção de
humor aquoso e aumento da
drenagem
Inibidores da anidrase
carbônica
Dorzolamida Redução da produção de
humor aquoso
Análogos de
prostaglandinas
Latanoprost Aumento da drenagem pela via
uveoscleral
52
Ainda, o uso de agentes hiperosmóticos sistêmicos, como manitol a 20% na dosagem
de 7,5 mL/Kg de solução por 15 a 20 minutos, ajuda a reduzir a pressão intra-ocular, porém
de maneira transitória (SLATTER, 2005).
53
ANEXO II: DISTRIBUIÇÃO DOS ANIMAIS ENTRE OS GRUPOS A, B E C
Sexo Idade Peso (Kg)
1
a
fêmea 1 ano 10
2
a
fêmea 1 ano 10
3
a
fêmea 1 ano 10
4
b
fêmea 1 ano 10
5 macho 4 anos 12
6
c
fêmea 8 meses 08
7
c
fêmea 8 meses 08
8
c
fêmea 8 meses 08
9
d
macho 3 anos 12
Grupo A
10
e
macho 3 anos 15
1
b
fêmea 1 ano 10
2
e
fêmea 3 anos 10
3 fêmea 2 anos 10
4
f
fêmea 5 anos 10
5
d
fêmea 3 anos 13
6
c
macho 6 meses 12
7
d
macho 3 anos 15
8
c
macho 6 meses 14
Grupo B
9
b
macho 1 ano 20
1
b
fêmea 1 ano 10
2 fêmea 6 anos 10
3 fêmea 3 anos 10
4 fêmea 6 anos 10
5
d
macho 3 anos 13
6
d
macho 3 anos 15
7
g
macho 3 anos 15
8
f
macho 5 anos 20
Grupo C
9
b
macho 1 ano 13
a: cães da mesma ninhada; progenitora: C2
b: cães da mesma ninhada
c: progenitora: C4
d: cães da mesma ninhada
e: cães da mesma ninhada
f: cães da mesma ninhada
g: progenitora: C
54
ANEXO III: VALORES DE PRESSÃO INTRA-OCULAR DOS OLHOS DIREITO E ESQUERDO DOS 28 CÃES (GRUPOS A, B E C)
AFERIDOS NAS HORAS 8 E 16 NOS DIAS 0 (ZERO) E 5 (CINCO)
Animal Dia 0 Dia 5
8h 16h 8h 16h
olho direito olho esquerdo olho direito olho esquerdo olho direito olho esquerdo olho direito olho esquerdo
1 16 15 14 12 17 23 15 13
2 17 15 14 13 20 18 13 17
3 19 19 15 12 18 20 17 18
4 17 17 15 12 21 19 18 16
5 14 14 14 10 14 11 15 13
6 16 19 18 19 21 21 15 19
7 15 15 17 13 19 15 17 15
8 15 17 11 13 18 14 17 15
9 19 18 19 17 15 15 17 17
Grupo A
10 18 18 15 16 17 18 15 14
1 15 17 18 17 17 17 20 19
2 17 18 13 13 17 15 13 15
3 18 17 16 12 18 14 17 14
4 15 15 15 15 16 13 15 13
5 17 16 17 16 19 17 15 13
6 17 16 12 17 20 24 15 17
7 13 12 14 13 20 15 16 17
8 16 15 11 14 18 19 13 15
Grupo B
9 16 17 16 19 19 17 15 16
1 18 17 12 14 20 21 14 13
2 18 18 15 14 14 20 13 12
3 17 16 16 14 21 21 20 17
4 15 12 17 14 13 17 16 20
5 15 15 13 12 16 17 15 17
6 16 13 18 18 21 19 15 14
7 17 21 19 18 14 17 17 15
8 15 15 17 17 12 17 18 19
Grupo C
9 17 16 19 14 18 19 17 13
55
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