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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
(UNIRIO)
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE (CCBS)
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO
MARCELLE CAMPOS ARAUJO
ASPIRAÇÃO TRAQUEAL DE RECÉM-
NASCIDOS PREMATUROS:
Observações comportamentais e fisiológicas como
um cuidado de enfermagem
Rio de Janeiro
2008
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2
MARCELLE CAMPOS ARAUJO
ASPIRAÇÃO TRAQUEAL DE RECÉM-
NASCIDOS PREMATUROS
:
Avaliação da dor como um cuidado de
enfermagem
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-graduação em enfermagem
da Universidade Federal do Estado do Rio
de Janeiro - UNIRIO, como requisito para
obtenção do grau de mestre em enfermagem.
Orientadora: Profª. Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento
Rio de Janeiro
2008
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3
MARCELLE CAMPOS ARAUJO
ASPIRAÇÃO TRAQUEAL DE RECÉM-NASCIDOS
PREMATUROS:
Observações comportamentais e fisiológicas
como um cuidado de enfermagem
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-graduação em enfermagem
da Universidade Federal do Estado do Rio
de Janeiro - UNIRIO, como requisito para
obtenção do grau de mestre em enfermagem.
Aprovada em: _______________
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________
Profª. Drª. Maria Aparecida de Luca nascimento (Presidente)
Escola de Enfermagem Alfredo Pinto - UNIRIO
__________________________________________________________
Profª. Drª. Marialda Moreira Christoffel (1ª examinadora)
Escola de Enfermagem Anna Nery - UFRJ
__________________________________________________________
Profª. Drª. Leila Rangel da Silva (2ª examinadora)
Escola de Enfermagem Alfredo Pinto - UNIRIO
__________________________________________________________
Profª. Drª. Tânia Vignuda de Souza (Suplente)
Escola de Enfermagem Anna Nery - UFRJ
__________________________________________________________
Profº. Drº. Roberto Carlos Lyra da Silva (Suplente)
Escola de Enfermagem Alfredo Pinto – UNIRIO
4
Dedicatória
Aos recém-nascidos prematuros e sua mães,
especial fonte de inspiração em minha busca
profissional pela qualidade da assistência neonatal.
Aprendi com vocês o valor da vida !!!
5
Agradecimentos
Foram muitos, os que me ajudaram a concluir este trabalho.
Meus sinceros agradecimentos ....
À Deus... pelo dom da vida e por permitir que eu chegasse até aqui.
Aos meus pais... pelo amor incondicional, por me ensinar a vida e sempre
incentivar o meu caminho. Essa vitória também é de vocês!!!
Ao Marcus e Vinicius ... por compreenderem a minha ausência ...por todo amor
e carinho que sempre me deram...Obrigada por entender esse momento de
intensa dedicação !!!
Ao meu irmão Rafael... meu amigo e companheiro. Obrigada por fazer parte da
minha vida !!!
À Professora Maria Aparecida de Luca.... pelos ensinamentos e oportunidades
que muito contribuíram para o meu crescimento pessoal e profissional. Você
excedeu o papel de orientadora... Foi amiga, companheira e conselheira.
Obrigada por acreditar em meu potencial !!!
6
Às amigas, Luciana e Rozânia.... por serem grandes incentivadoras dessa
caminhada. Obrigada pelas palavras de carinho e incentivo !!!
À amiga Joice.... companheira de residência e mestrado. Obrigada por me
ajudar na coleta de dados, na apresentação de artigos, na formatação e
construção desse trabalho... Você sempre esteve ao meu lado, mesmo nos
momentos mais difíceis !!! Obrigada, amiguinha !!!
À Enfermeira Karla.... você excedeu seu papel de chefe... Foi muito amiga e
companheira. Comprendeu a minha ausência e possibilitou a conclusão deste
trabalho através da minha liberação. Serei eternamente grata !!!! Muito
obrigada!!!
À EQUIPE DE ENFERMAGEM DO BERÇÁRIO....especialmente as pessoas
de convívio diário. Obrigada por compreender a minha ausência!!! Vocês fazem
parte do meu crescimento profissional dia-a-dia. Sinto orgulho de ser membro
dessa equipe !!!
À Residente Flávia .... pela ajuda durante a coleta dos dados. Sua ajuda foi
preciosa!!!
À Jack.... pelas contribuições na formatação e coleta de dados no prontuário...
Você sempre estava disposta a ajudar!!!! Muito obrigada!!!
Ao Sancler... pela preciosa ajuda na análise estatística dos dados.
Às companheiras de mestrado.... especialmente, Delaine, Adriana, Regina, Fran
e Ju... juntas sonhamos um sonho que não imaginávamos. Percorremos
7
caminhos árduos e gratificantes, desgastantes e prezerosos, de encontros e
desencontros, de desespero e calmaria. Nós mostramos que somos capazes!!!
À Professora Leila Rangel.... Obrigada pelas contribuições, conselhos,
conversas, risadas... Você sempre nos incentivou durante essa caminhada...
Obrigada pelo apoio incondicional !!! Aprendi muito com você !!!
À Adriana Rocha..... quando eu ainda nem sonhava com o mestrado, você me
ajudou na construção do “projeto”, na busca de artigos, nas dúvidas...
obrigada pela força e disponibilidade em ajudar!!!
Aos “Betos”, Bhering e Zeca.... pela ajuda durante os questionamentos, na
construção da metodologia e escolha da escala.... Obrigada pelo apoio e
incentivo !!!
À Elisa Fraga e Ednéia... pelo incentivo, conselhos e contribuições... Estou
sempre aprendendo com vocês!!! Obrigada!!!
Às Professoras, Marialda Christoffel e Tânia Vignuda.... pelo carinho
dispensado, compartilhando seus saberes e contribuindo para construção deste
estudo.
Àos Professores do Curso de Pós-graduação em enfermagem da UNIRIO e à
Márcia... pelos ensinamentos , atenção e carinho durante esses dois anos.
8
O mundo está nas mãos daqueles que têm
coragem de sonhar, e correr o risco de viver
seus sonhos...
Cada qual com seu talento.
(Paulo Coelho)
9
Resumo
ARAUJO, M.C. Aspiração traqueal de recém-nascidos prematuros: avaliação da dor como um
cuidado de enfermagem. 2008. 125f. Dissertação (Mestrado em enfermagem) – Escola de
Enfermagem Alfredo Pinto, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2008.
Este estudo teve como objetivo, analisar as reações comportamentais e fisiológicas de recém-
nascidos prematuros durante a aspiração traqueal, a partir da escala do perfil de dor do
prematuro (PIPP). Trata-se de uma pesquisa de campo, exploratória, observacional e não
participativa, com abordagem quantitativa. Os recém-nascidos que compuseram a população
alvo foram eleitos a partir de critérios pré estabelecidos, e foram observados a cada aspiração
traqueal que foram submetidos durante o período diurno, totalizando 40 procedimentos. Os
resultados deste estudo indicaram, através da escala de PIPP, que em 100% dos
procedimentos houve presença de dor, sendo que em 67,5% os RN apresentaram dor de
moderada a intensa, demonstrando através de reações comportamentais e fisiológicas, tais
como; testa franzida, olhos espremidos e sulco nasolabial aprofundado, alteração da
freqüência cardíaca e saturação de O
2
. A enfermagem desempenha papel fundamental no
desenvolvimento de ações que visam à minimização da dor, portanto deve valorizar a dor
como o 5º sinal vital, sendo avaliada de maneira sistematizada e tratada mediante protocolos
previamente estabelecidos, diminuindo o empirismo e o subtratamento.
Palavras-chave: Recém-nascido prematuro. Aspiração traqueal. Cuidados de enfermagem.
Dor
10
Abstract
Tracheal aspiration of premature newborns:
evalution of pain as a nursing care
This study, examining the behavioral and physiological reactions of premature newborns
during tracheal suction from the scale of the profile of pain in premature (PIPP). This is a
field research, exploratory, observational rather than participatory, with quantitative approach.
The target population was composed of newborns elected from pre-established criteria, which
were observed every tracheal aspiration they have undergone during the daytime, in a hospital
of reference, totaling 40 procedures. The results indicated that in 100% of those cases the
infants had pain, with 67.5% of the observations, the RN had this symptom in a moderate to
intense, which could be demonstrated by the following behavioral and physiological
reactions; forehead Franz, eyes squeezed out and nasolabial groove depth, changes in heart
rate and saturation of O
2
. It was concluded that the nursing team plays key role in actions that
aim to minimize the pain, and therefore, should enhance the pain as the 5th vital sign, it
systematically evaluating and treating it by previously established protocols in order to reduce
the empiricism and underutilization of that symptom.
Keywords: Premature newborn. Nursing care. Tracheal aspiration. Pain
11
LISTA DE FIGURAS
FIGURA1 – Conseqüências da dor do RN.............................................................................. 20
FIGURA 2 - Expressão facial de dor....................................................................................... 23
12
LISTA DE TABELAS
TABELA 1–
Distribuição das freqüências relativas ao sexo dos RNPT do estudo 64
TABELA 2 – Distribuição das freqüências relativas à idade gestacional dos RNPT, de
acordo com a classificação de prematuridade 65
TABELA 3 – Distribuição das freqüências relativas ao índice de apgar apresentado pelos
RNPT no 5º minuto de vida 66
TABELA 4 – Distribuição das freqüências relativas ao peso de nascimento (em gramas)
dos RNPT 67
TABELA 5 – Distribuição geral das freqüências relativas aos pontos da Escala de PIPP de
acordo com as reações apresentadas pelos RNPT durante a aspiração Traqueal 68
TABELA 6 – Distribuição das freqüências dos pontos da Escala de PIPP relacionados à
DOR do RNPT durante a aspiração traqueal 69
TABELA 7 – Distribuição das freqüências relativas ao estado de alerta dos RNPT antes do
início da aspiração traqueal 70
TABELA 8 – Distribuição das freqüências relativas à alteração da freqüência cardíaca dos
RNPT durante a aspiração traqueal 71
TABELA 9 – Distribuição das freqüências relativas à alteração da saturação de O
2
dos
RNPT durante a aspiração traqueal 72
TABELA 10 – Distribuição das freqüências relativas à observação da testa franzida dos
RNPT imediatamente após o procedimento da aspiração traqueal 73
TABELA 11 – Distribuição das freqüências relativas à observação dos olhos espremidos
dos RNPT imediatamente após o procedimento da aspiração traqueal 74
TABELA 12 – Distribuição das freqüências relativas à observação do sulco nasolabial dos
RNPT imediatamente após o procedimento da aspiração traqueal 75
13
TABELA 13 – Distribuição das freqüências relativas ao intervalo da aspiração traqueal dos
RNPT 76
TABELA 14 – Distribuição das freqüências relativas ao motivo da aspiração traqueal dos
RNPT 77
TABELA 15 -
Distribuição das freqüências relativas às ações de enfermagem durante a
aspiração traqueal, com relação à minimização da dor 78
14
SUMÁRIO
1 CONSTRUINDO O OBJETO DE ESTUDO ......................................................17
1.1 Objeto de estudo ................................................................................................................26
1.2 Objetivos ........................................................................................................................... 26
1.3 Justificativa, relevância e contribuição do estudo ............................................................ 27
2 COMPREENDENDO A DOR DO RN ............................................................... 31
2.1 A dor do RN e suas repercussões ......................................................................................31
2.2 Avaliação da dor do RN ...................................................................................................33
2.3 Escalas multidimensionais de dor neonatal ......................................................................35
2.4 Minimizando a dor do RN ................................................................................................38
3 ASPIRANDO A CÂNULA TRAQUEAL .......................................................... 43
3.1 Avaliando a necessidade de aspiração traqueal ................................................................43
3.2 Cuidando das vias aéreas ..................................................................................................44
3.3 O procedimento de aspiração traqueal .............................................................................45
4 ABORDAGEM METODOLÓGICA ....................................................................50
4.1 Tipo de estudo ...................................................................................................................50
4.2 Campo de estudo ...............................................................................................................51
4.3 Aspectos éticos e legais .....................................................................................................52
4.4 População-alvo ..................................................................................................................53
4.5 Coleta de dados .................................................................................................................54
4.6 Tratamento dos dados .......................................................................................................62
5 APRESENTANDO OS RESULTADOS ..............................................................64
6 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ............................................80
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................88
15
REFERÊNCIAS .............................................................................................................94
APÊNDICES
....................................................................................................................105
APÊNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (MÃES) .............................106
APÊNDICE B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ENFERMEIRAS) ............107
APÊNDICE C – Instrumento de Coleta de dados ................................................................108
ANEXOS ...........................................................................................................................111
ANEXO A – Protocolo clínico de dor ................................................................................. 112
ANEXO B – Carta de apresentação ..................................................................................... 122
ANEXO C - Parecer do CEP ................................................................................................123
ANEXO D – Técnica de aspiração da cânula traqueal .........................................................124
16
Construindo o objeto de estudo
Ao longo da minha trajetória, tive a oportunidade de atuar como acadêmica bolsista do
município do Rio de Janeiro, realizando estágio em um Instituto que presta assistência
exclusivamente à mulher e à criança. Neste local, tive a primeira aproximação com recém-
nascidos (RN) internados em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), fato que
despertou o meu interesse pelo cuidado a esta clientela.
Após a graduação, busquei ampliar meus conhecimentos e experiências nesta área,
realizando residência em enfermagem no Instituto Fernandes Figueira (IFF) / Fundação
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), onde obtive o título de especialista em neonatologia e atuei
prestando cuidado aos RN internados na UTIN. Posteriormente, já com vínculo efetivo na
referida instituição, tornei-me membro da rotina da unidade neonatal realizando preceptoria
da residência de enfermagem, atividades assistenciais, de ensino e de pesquisa.
Nesta UTIN, o enfermeiro atua efetivamente na assistência ao RN, colocando em
prática a sua capacidade de tomar decisões imediatas, cuidando de pacientes graves que
necessitam de cuidados de maior complexidade técnica e que exigem conhecimentos
científicos adequados.
Além da competência técnico-científica, os profissionais em UTIN atuam no ambiente
em que a gestão do cuidado envolve toda a equipe de saúde. Cabe ao enfermeiro o papel
fundamental na coordenação do processo de cuidar. Para tanto, deve ter competência ética,
estética e conhecimento científico, para reconhecer as necessidades individuais e planejar
como administrar o cuidado em enfermagem de maneira eficaz (SIMSEN; CROSSETTI,
2004).
Segundo a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem (COFEN, 1986), os cuidados
aos pacientes críticos devem ser exclusivos dos enfermeiros (artigo 8), porém o que se
observa na prática é uma estratificação do trabalho de enfermagem (PONTES, 2004).
Com os avanços tecnológicos, farmacológicos e o desenvolvimento profissional em
Neonatologia houve um aumento na taxa de sobrevida dos recém-nascidos, principalmente os
prematuros. Paralelamente à sofisticação dos recursos terapêuticos, um maior número de
exames e procedimentos invasivos é necessário para garantir a sua sobrevivência.
17
Durante o período de internação, a equipe de enfermagem desempenha suas funções
centralizadas no atendimento das necessidades afetadas do paciente, realizando vários
procedimentos, porém a meta da enfermagem é modificar a atenção ao RN, em um ambiente
onde a tecnologia é, por muitas vezes, sobreposta às situações humanas.
Na realização desses procedimentos técnicos, o cuidado pode ser representado pelo
processo de interação daquele que cuida com o que é cuidado. A assistência de enfermagem
carece de maior sensibilidade do profissional com o paciente ou com seu acompanhante e de
resgatar os valores humanos presentes na interação social. O entendimento da concepção do
ser humano na sua totalidade favorece a determinação do cuidado integral (CAMPOS;
LEITÃO, 2005).
Apesar da indiscutível necessidade da assistência ao paciente crítico ser desenvolvida
essencialmente por enfermeiros, os recursos humanos disponíveis e os interesses
institucionais nem sempre atendem a tal propósito. Em se tratando de uma UTIN, a qualidade
dos profissionais é essencial na assistência, visto que o grau de complexidade e especificidade
de cuidados é alto, uma vez que a clientela é extremamente frágil e as tecnologias utilizadas
são peculiares a esta faixa etária (PONTES, 2004).
O RN, independentemente de sua idade gestacional ao nascimento, é capaz de
expressar suas emoções, o prazer, a dor, a procura ou mesmo fuga do contato, quando não
pode mais suportar a estimulação negativa e o estresse por ele provocado. Portanto, pode ser
levado à exaustão e ao gasto energético por meio dos muitos cuidados a ele direcionados pela
equipe de enfermagem, refletindo negativamente em termos fisiológicos no desenvolvimento
do Sistema Nervoso Central (BRASIL, 2002).
Os recém-nascidos prematuros (RNPT)
1
são comumente expostos a múltiplos eventos
estressantes, incluindo excesso de luz, ruídos fortes e manipulação freqüente, além de
repetidos procedimentos dolorosos. Essa exposição resulta em desorganização fisiológica,
comportamental e uso de reservas de energia que seriam direcionadas para o seu crescimento
e desenvolvimento (FRANCK; LAWHON, 1998).
Embora a tecnologia usada no ambiente neonatal seja necessária para a sua
sobrevivência, existem muitas maneiras de amenizar significativamente os efeitos negativos.
Portanto, nesse contexto, torna-se necessário que os enfermeiros implementem cuidados que
minimizem as conseqüências danosas ao seu estado físico, comportamental e emocional.
1
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), recém-nascido prematuro é aquele que nasce com
idade gestacional inferior a 37 semanas.
18
Porém, durante a minha atuação profissional observei que os enfermeiros reconhecem
que o RN sente dor e manifestam preocupação frente a essa situação, mas, apesar disso, pouco
utilizam as medidas de alívio da dor. Esse fato me chamou a atenção, não só, pela sensação de
dor provocada, mas também, por saber que esse estímulo pode causar uma série de
repercussões que podem interferir no seu desenvolvimento para o resto da vida.
Apesar dos avanços no conhecimento da dor no RN, além dos avanços terapêuticos, os
profissionais ainda têm dificuldades em reconhecê-la e, conseqüentemente, tratá-las. Assim, o
interesse pelo tema surgiu, a partir da minha experiência profissional durante a prática
cotidiana do cuidar de RN em UTIN.
Calcula-se que cada RN internado em UTIN receba cerca de 50 a 150 procedimentos
potencialmente dolorosos ao dia, e que o RN abaixo de 1000g, por causa da especificidade do
seu tratamento, sofra cerca de 5000 ou mais intervenções dolorosas ao longo de sua
internação (GUINSBURG, 1999).
A dor que os RN criticamente doentes sentem, pode alterar sua estabilidade
respiratória, cardiovascular e metabólica, aumentando os índices de morbidade e mortalidade
neonatais. De acordo com Guinsburg (1999) essa dor significa para o bebê, desconforto e
sofrimento, podendo ter repercussões a longo prazo, em termos de interação com sua família,
de cognição e aprendizado.
Quando não tratada, a dor provoca inúmeros efeitos deletérios, a exemplo de
alterações metabólicas, elevação nos níveis de hormônios circulantes, aumento da
susceptibilidade às infecções, alteração do fluxo sanguíneo cerebral e hemorragia ventricular,
hipóxia, episódios de apnéia, congestão venosa, utilização de reservas de glicose, alterações
dos padrões de sono e vigília e alterações comportamentais frente a outros episódios
dolorosos. Torna-se, portanto, fundamental que a dor em RN seja adequadamente
identificada, analisada e, sobretudo, tratada
(BUENO, 2002).
Experiências dolorosas repetidas em estágios precoces do desenvolvimento podem
trazer mudanças no limiar da dor, com conseqüências para o resto da vida. Os prematuros,
não só são capazes de sentir dor, como também, são mais sensíveis do que crianças mais
velhas (OKADA; TEIXEIRA; TENGAN, 2001). A fig.1 ilustra as conseqüências da dor para
o RN.
19
FIGURA 1 – CONSEQÜÊNCIAS DA DOR DO RN
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20
Segundo Franck e Lawhon (1998), dentre as estratégias ambientais para prevenir e
manejar a dor neonatal estariam a redução do estímulo nocivo, diminuição do excesso de luz,
estabelecer o ciclo dia-noite, preservar períodos de sono e repouso, reduzir os ruídos de
equipamentos e do pessoal da equipe, diminuir a manipulação, agrupar cuidados, limitar os
procedimentos dolorosos, utilizar os princípios do cuidado centrado no desenvolvimento e
implementar abordagem centrada na família e na assistência. Outras medidas recomendadas
são o uso de cateteres centrais para facilitar a coleta de sangue, redução da quantidade de
esparadrapos e fitas adesivas para fixação de acessos venosos, arteriais e cânula traqueal.
Para prevenir e controlar a dor e o estresse em RN, a American Academy of Pediatrics
& Canadian Pediatric Society (2000), fazem algumas recomendações, dentre elas a de que os
profissionais de saúde devem fazer uso de intervenções ambientais não farmacológicas e
farmacológicas apropriadas para prevenir, reduzir ou eliminar o estresse e a dor nos neonatos.
Portanto, nesse contexto, torna-se necessário que os enfermeiros implementem cuidados que
minimizem as conseqüências danosas ao seu estado físico, comportamental e emocional.
Considerando o RN como um sujeito de direito, a Resolução n° nº. 41 de 17 de
Outubro de 1995, que trata dos Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizado, assegura,
em seu item 7, o “direito a não sentir dor, quando existam meios para evitá-la”. Portanto, é
fundamental que o enfermeiro que atua em UTIN valorize a existência da situação de dor,
para avaliar e intervir, a partir da reação de cada criança e de acordo com seu
desenvolvimento.
Com o objetivo de melhorar a qualidade da assistência, a Agência Americana de
Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor (APS)
estabeleceram diretrizes que a mensuração e registro da dor devem ser realizados com o
mesmo rigor e seriedade que a pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e
temperatura, denominando assim a dor como “5º sinal vital” (SOUSA, 2002).
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO),
Comissão de Credenciamento e Classificação das Organizações de Cuidadores de Saúde,
entidade norte-americana de avaliação hospitalar, representada no Brasil pelo Consórcio
Brasileiro de Acreditação, certifica, no cenário internacional, as instituições que se submetem
aos padrões definidos. Nos quais, incluiu o alívio da dor como um dos itens a ser avaliado na
acreditação hospitalar, isto resultou no reconhecimento que hoje se tem, sobre o direito do
paciente em ter sua queixa dolorosa avaliada, registrada e controlada (SILVA; PIMENTA,
2003).
21
Conhecer a “linguagem” do RN frente ao estímulo doloroso é o primeiro passo para
avaliação da dor, porém cada expressão, isoladamente, pode ter vários significados. O choro,
por exemplo, pode estar relacionado à presença de dor ou simplesmente a uma situação de
desconforto, como fome ou frio. Por esse motivo, muitas vezes, a dor no RN é subestimada ou
até mesmo desconsiderada.
A dor é considerada uma experiência individual e subjetiva. Em decorrência dessa
subjetividade e da inabilidade do RN em relatar verbalmente a sua dor, o profissional de
saúde deve estar atento às alterações comportamentais e fisiológicas que acompanham o
episódio doloroso. Para Cloherty (2005), o reconhecimento de que RN sentem dor, levou à
constatação crescente de que o estresse e a dor na UTIN, provavelmente, não recebem o
tratamento necessário.
Uma das maneiras de avaliar a presença da dor no RN é através de uma equipe de
enfermagem bem treinada na observação das mudanças fisiológicas, metabólicas e
comportamentais que ocorrem quando estão passando pelo processo de dor (TAMEZ, 2006).
A resposta comportamental a um estímulo nociceptivo reflete a totalidade da
experiência dolorosa, incluindo os aspectos sensoriais e emocionais intrínsecos à dor, além de
diferenças individuais na expressão dessa resposta. Assim, as reações comportamentais do RN
frente à dor, são promissoras para a sua avaliação, uma vez que representam uma resposta
mais específica ao estímulo doloroso, quando comparadas aos parâmetros fisiológicos
(GUINSBURG et al, 1994).
As respostas comportamentais à dor baseiam-se na resposta motora, expressão facial,
choro e padrão sono-vigília. A resposta motora mais freqüente que o RN apresenta diante de
um estímulo doloroso é a rigidez do tórax e movimentos de flexão e extensão das
extremidades. Esta atividade motora deve ser analisada com as variáveis fisiológicas e
comportamentais, já que bebês muito prematuros movimentam-se menos pela necessidade de
poupar energia (GUINSBURG, 2001).
Para Phillips (1995), dentre os comportamentos que podem indicar dor nos RN estão o
choro, expressão facial, olhos apertados, boca aberta, sulco nasolabial aprofundado, tremor de
queixo, protusão de língua e agitação.
Segundo Grunau e Craig (1987) mais de 90% dos RN expostos a um estímulo
nociceptivo apresentam fronte saliente, olhos espremidos, sulco nasolabial aprofundado e
boca aberta. Essas expressões faciais só são encontradas na presença de estímulos dolorosos e
não de estímulos desagradáveis.
22
Dentre as medidas fisiológicas da dor, várias tem sido utilizada no neonato, freqüência
cardíaca, freqüência respiratória, saturação de oxigênio, pressões parciais de oxigênio e gás
carbônico, pressão arterial e intracraniana, sudorese palmar, entre outras. O estudo dessas
medidas tem sido efetuado, geralmente, após procedimentos potencialmente dolorosos que
fazem parte da rotina de cuidados das UTIN (GUINSBURG et al, 1994).
Para Reichert (2000), quando crianças são submetidas à circuncisão e à punção venosa
sem o uso da anestesia, há um aumento na freqüência cardíaca, freqüência respiratória e
pressão arterial, além de uma diminuição da saturação de oxigênio.
Porém, os parâmetros fisiológicos, apesar de objetivos, não são específicos para a dor.
Observam-se alterações similares nestes parâmetros após um estímulo doloroso ou um
estímulo desagradável, mas não doloroso (GUINSBURG, 1999). Dessa maneira, os
parâmetros fisiológicos são de baixa especificidade, não devendo ser utilizados de forma
isolada e sim, como coadjuvantes para avaliar a dor na prática clínica.
Podemos observar na fig.2 algumas expressões faciais de dor do RN.
FIGURA 2: EXPRESSÃO FACIAL DE DOR
Testa
Franzida
Olhos
espremidos
Fonte: Rita Balda, UNIFESP
Sulco nasolabial
aprofundado
23
Nenhuma medida de dor é, isoladamente, válida e confiável, portanto é importante a
utilização de várias medidas simultaneamente e, todas elas, acompanhadas de maneira
longitudinal. Tal abordagem possibilita englobar os vários aspectos sensoriais e emocionais
da dor e, mais ainda, referir aquela experiência do RN como dolorosa (GUINSBURG et al,
1994).
Sendo assim, para que se possa atuar terapeuticamente diante de situações
possivelmente dolorosas, não basta saber que o RN tem maneiras de exprimir a dor. É preciso,
também, dispor de instrumentos que “decodifiquem” a linguagem da dor. Dentro dessa visão
foram desenvolvidas escalas multidimensionais, que tentam analisar parâmetros
comportamentais associados a algumas respostas fisiológicas à dor. Dentre as várias escalas
de dor descritas, as mais estudadas são o Sistema de Codificação da Atividade Facial (NFCS),
a Escala de Avaliação de Dor (NIPS) e o Perfil de Dor do Prematuro (PIPP).
Setz et al (2001) dizem que a utilização das escalas facilita o diálogo e a compreensão,
evitando descrições, às vezes, excessivamente longas e confusas, além de possibilitar registros
mais objetivos, permitindo a avaliação da resposta do cliente à terapêutica. Com as escalas
podemos realizar uma análise objetiva da dor, através das respostas fisiológicas e
comportamentais, e assim realizar intervenções adequadas a fim de minimizar as
conseqüências para o RN.
Alguns estudos têm utilizado escalas de dor neonatal, como aquele realizado por
Cardim e Nascimento (2006) sobre o manejo da dor, onde foi verificado através da escala de
NIPS, a ausência de dor na maioria dos RN (95,6%) que estavam sendo amamentados no
momento da vacinação de BCG.
Em estudo realizado por Rodrigues e Figueiredo (2005), também foi utilizado a escala
de NIPS para avaliação antes, durante e após a punção venosa em RN. Constatou–se que
todos os RN encontravam-se relaxados antes do procedimento, sendo que 45 % começaram a
reagir durante e 27 % após o procedimento, indicando presença de dor.
Segundo Cristoffel e Santos (2001, p.28) vários são os procedimentos dolorosos e
desagradáveis realizados pela enfermagem na UTIN, tais como: punção venosa, punção do
calcâneo, fixação de cânulas endotraqueal, aspiração orotraqueal, retirada de curativos,
sensores e sacos coletores, fricção de algodão com álcool, retirada de cateteres, injeções
intramusculares e endovenosas, passagem de sonda gástrica.
24
Um estudo realizado por Guinsburg et al (2003) sobre conseqüências da dor repetida
ou persistente no período neonatal indicou os procedimentos realizados em RN durante os
primeiros dias de internação. A aspiração traqueal e a intubação traqueal constituíram 64%
dos procedimentos.
Barker e Rutter (1995) realizaram um estudo envolvendo 54 neonatos internados em
UTIN e constataram que foram realizados 3283 procedimentos invasivos, onde os mais
observados foram a punção capilar (56%), a aspiração traqueal (26%) e a punção venosa
(8%).
Em função do grande número de prematuros e de como a condução terapêutica dessa
fase inicial da vida pode influenciar na qualidade de vida desses bebês, o foco deste estudo
estará voltado para o procedimento técnico da aspiração traqueal. A escolha desta técnica
justifica-se pelo fato dos RNPT necessitarem, na sua grande maioria, de suporte ventilatório e
com isso, a aspiração de secreções traqueais para manutenção da permeabilidade da cânula,
tornou-se uma rotina dentro da UTIN.
A aspiração traqueal é de extrema importância na terapêutica da ventilação mecânica
pulmonar, visto que a maioria dos prematuros dela é dependente e apesar de parecer de
simples execução, exige cuidados rigorosos a fim de evitar efeitos indesejáveis,
principalmente pela imaturidade orgânica dessa clientela (FRAGA, 2000).
A simples inserção do cateter de aspiração, a interrupção do fornecimento de oxigênio
e a remoção de gás pela aplicação de pressão negativa podem reduzir a complacência
pulmonar, a pressão intrapulmonar e determinar uma queda na Po
2
(CARVALHO, 2003). Em
RN, este procedimento está associado a várias complicações, como: hipoxemia, bradicardia,
atelectasias, trauma de mucosa, aumento da pressão intracraniana, bacteremia, pneumotórax e
até parada cardíaca e óbito.
A aspiração de secreção traqueal rotineira e com horário preestabelecido não tem
eficácia comprovada. É um procedimento agressivo que provoca desconforto e dor,
especialmente em recém-nascido de extremo baixo peso ao nascer, pois, freqüentemente, é
realizado com uma observação insuficiente e inadequada das suas respostas fisiológicas.
É importante enfatizar que, para a terapêutica ser eficaz, não basta somente realizar a
aspiração traqueal a fim de manter o RN de extremo baixo peso vivo. É imprescindível
valorizar, simultaneamente, suas outras necessidades, permitindo que tenha possibilidade de
sobrevida com qualidade, e uma inserção na sociedade com condições semelhantes ou
próximas ao RN a termo.
25
Refletindo sobre a abordagem da dor em neonatologia, apresento o objeto deste
estudo: Reações comportamentais e fisiológicas do RNPT durante a aspiração traqueal, a
partir da escala do perfil de dor do prematuro (PIPP).
OBJETIVOS DO ESTUDO
Geral:
Analisar as reações comportamentais e fisiológicas do RNPT durante a aspiração
traqueal, a partir da escala do perfil de dor do prematuro (PIPP).
Específicos:
Descrever as reações comportamentais e fisiológicas do RNPT durante a aspiração
traqueal, a partir da escala do perfil de dor do prematuro (PIPP).
Descrever os cuidados assistenciais de enfermagem implementados durante a
aspiração traqueal do RNPT, com relação à minimização da dor.
26
JUSTIFICATIVA, RELEVÂNCIA E CONTRIBUIÇÃO DO ESTUDO
Ao considerarmos que o alívio da dor e o conforto do RN são primordiais, percebe-se
que minimizar a dor em qualquer faixa etária envolve questões éticas, bioéticas e
humanitárias do exercício da enfermagem. O enfermeiro deve ser capaz de decodificar a dor,
compreendendo a sua fisiologia e os métodos de avaliação, para que possa promover ações
em seu cuidar que aliviem a dor do bebê, aperfeiçoando cada vez mais sua assistência, e
assim, garantindo uma melhor qualidade de vida a esse RN.
O tratamento da dor inicia-se pela humanização da UTIN, através da redução do nível
de ruído e de luz e com a adoção dos protocolos de intervenção mínima, incluindo a
abordagem não farmacológica da dor. De acordo com Leão e Chaves (2007), as intervenções
comportamentais e ambientais podem reduzir indiretamente a dor neonatal pela redução da
carga total de estímulos aos quais os neonatos são expostos, e diretamente, pelo bloqueio da
transmissão nociceptiva.
Humanizar é preciso, visto que a valorização indiscriminada dos aspectos
tecnológicos, não levando em consideração a subjetividade, a solidariedade, o toque e a
interação humana, pode resultar numa assistência centrada na máquina, na doença e não no
ser humano (ZAMPIERI, 2001).
Ao praticar o ato de cuidar, a equipe de enfermagem, tem a possibilidade de
vislumbrar, através da observação, que é uma das qualidades inerentes a eles, sinais impressos
no corpo do cliente como indicativos de sintomas que muitas vezes não são por ele referidos,
mas que podem ser fisionomicamente constatados (NASCIMENTO, 2004).
O cuidado humanizado envolve o cuidado profissional e o cuidado expressivo, onde o
primeiro é aquele inerente aos cuidados relacionados ao ambiente e à segurança dos
procedimentos técnicos realizados, e o expressivo diz respeito à compreensão do neonato
como um ser holístico, respeitando como um ser que tem necessidades. O cuidado
humanizado começa quando o cuidador entra no campo fenomenal do paciente e é capaz de
detectar, sentir e interagir, ou seja, é capaz de estabelecer uma relação empática (SIMSEN;
CROSSETTI, 2004).
27
Biesbroeck et al (2007) enfatizam que o cuidado de enfermagem essencial a esta
clientela não trata de reproduzir o comportamento afetivo da mãe, mas de um entendimento
que perpassa pelo conhecimento de neurofisiologia e da psicologia infantil, além da ética
profissional.
As novas concepções filosóficas e a falência do modelo biologista têm propiciado o
repensar das práticas de cuidar, dando uma visão mais humanista (KLETEMBERG et al,
2004). Nesse sentido, no Brasil já existem alguns programas propostos pelo Estado visando à
humanização das ações em saúde a nível hospitalar.
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, criado através da Portaria
GM/MS nº. 569 de 01 de Junho de 2000, preconiza que os serviços de saúde são responsáveis
pela garantia dos direitos das gestantes e RN, de forma humanizada e segura (BRASIL, 2001).
Em 2000, foi regulamentado o PNHAH (Programa Nacional de Humanização da
Assistência Hospitalar) que constitui uma política que se destina a promover uma nova cultura
de atendimento à saúde (BRASIL, 2005). O “Humaniza SUS” pretende investigar os meios
para o fortalecimento de uma nova cultura de atendimento à saúde, por meio de uma política
de resgate do respeito e valorização da vida humana.
De acordo com Lamy (2003), a humanização do cuidado neonatal preconiza várias
ações propostas pelo Ministério da Saúde, baseando-se nas adaptações brasileiras ao Método
Canguru para recém-nascidos de baixo peso. Estas são voltadas para o respeito às
individualidades, à garantia de tecnologia que permita a segurança e o acolhimento do RN,
com ênfase no cuidado voltado para o desenvolvimento e psiquismo, buscando facilitar o
vínculo mãe-bebê durante a sua permanência no hospital e após a alta (SBP, 2003).
As unidades neonatais não podem ser somente um ambiente humanizado nos aspectos
da estrutura física e funcional, onde tudo funciona de forma quase perfeita, principalmente
sob o aspecto técnico, mas um local em que o lado humano, o afeto, a atenção aos familiares e
a solidariedade estejam presentes, e os pequenos pacientes sejam tratados como sujeitos e
com direito à cidadania (GAIVA, 2006).
De acordo com Nascimento et al (2001, p. 12),
à medida que um procedimento técnico é realizado, as adaptações, associações de
conhecimentos e improvisações são feitas, desta forma, grandes mudanças são
observadas a cada dia, que, se não escritas, permanecem na esfera do desconhecido.
Interferir nestas mudanças, ajustando-as aos conhecimentos científicos, é assegurar à
criança, e a toda clientela, uma assistência de enfermagem, cujos riscos fiquem tão
somente no terreno das possibilidades.
28
A atenção ao recém-nascido deve ser estruturada e organizada, e não somente
direcionada para condutas técnicas operacionais, mas também para uma tecnologia associada
ao acolhimento, respeitando sua individualidade e integralidade. Durante o procedimento
técnico da aspiração traqueal, o enfermeiro deverá acrescentar a sensibilidade, o toque, o
olhar e a percepção subjetiva, que vai muito além da descrição da referida técnica na
literatura, visando uma assistência integral, de qualidade e humanizada.
A equipe de enfermagem deve buscar não somente o cuidado técnico baseado no
conhecimento científico sobre o funcionamento dos respiradores, monitores e outros aparatos,
mas deve ser um novo aliado no tratamento do recém-nascido. Um olhar mais humano, mais
solidário, mais aconchegante, ou seja, um amor total por aquele recém-nascido
(CHRISTOFFEL; SANTOS, 2003).
A enfermagem atua fazendo, refazendo, construindo e reconstruindo o cuidado, no
qual o recém-nascido se comporta não como objeto, mas como sujeito ativo e receptivo,
percebendo e interagindo com o cuidador (ROLIM, 2006). Assim, acreditamos que o cuidado
na UTIN necessita ser vivenciado em sua totalidade, na tentativa de reduzir manuseios
excessivos que possam comprometer o bem-estar do RN, minimizando o estresse, dor,
alterações fisiológicas e comportamentais.
A busca da diminuição da morbimortalidade perinatal e o compromisso com o cuidado
que priorize o bem-estar do bebê, no qual a avaliação e a adequação dos procedimentos
respeitem e promovam a vida humana (ROLIM, 2006), justificam sobremaneira a realização
deste estudo, tornando-nos convictas de que a disseminação de informações voltadas para a
humanização é o caminho a ser traçado por aqueles que almejam qualidade em suas ações.
Portanto, este estudo foi realizado com o intuito de contribuir para um modelo de
assistência integralizado, holístico, atualizado e crítico. Além de divulgar os conhecimentos
produzidos acerca dessa temática, bem como estimular a sua discussão, atentando para a
necessidade de considerar a dor como algo presente nos RN internados em UTIN.
29
Capítulo 2
Compreendendo a dor do RN
30
Compreendendo a dor do RN
2.1 A dor do RN e suas repercussões
A percepção da dor é uma qualidade inerente à vida, no entanto, a capacidade para a
percepção de uma condição dolorosa não depende de uma experiência anterior, pois a dor é
uma sensação primária própria, assim como o tato, o olfato, a visão e a audição, essenciais
para o crescimento e o desenvolvimento do indivíduo. No RN a dor não foi motivo de
preocupação de clínicos e pesquisadores durante muito tempo, pois existia a crença de que o
neonato era incapaz de sentir dor. Atualmente, no entanto, pesquisas têm documentado que o
neonato possui todos os componentes funcionais e neuroquímicos necessários para a
recepção, transmissão e integração do estímulo doloroso, ou seja, para a nocicepção (SOUSA
et al, 2006).
A Associação Internacional para o Estudo da dor (ISPAD) define dor como uma
experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real, potencial
ou descrita nos termos dessa lesão. Segundo a Associação, cada indivíduo aprende a aplicação
da palavra dor por meio das experiências dolorosas vivenciadas no início da vida. Essa
definição alerta para a memória da dor e a repercussão em longo prazo da experiência
dolorosa de RN internados em UTIN e submetidos a inúmeras intervenções dolorosas no
início da vida. Vários estudos clínicos e experimentais mostram que a exposição repetida à
dor no período neonatal pode diminuir o limiar da dor e aumentar a vulnerabilidade ao
estresse e à ansiedade na idade adulta. (SIMONS, 2006; ANAND et al, 1999).
Os RN, incluindo os prematuros, apresentam todo o substrato anatômico e bioquímico
para sentir dor. Os receptores sensitivos cutâneos estão presentes na região perioral do feto
por volta da 7ª semana gestacional e espalham-se pela face, palmas das mãos e plantas dos pés
na 11ª semana de gestação. Ao final da 30ª semana as células responsáveis pela percepção
dolorosa inicial estão completamente desenvolvidas (BUENO, 2002).
Acreditava-se que o RN, especialmente o prematuro, não sentia dor, em decorrência
da imaturidade de seu sistema nervoso central, especialmente pela falta de mielinização e
ausência de memória da dor. No entanto, estudos de neurofisiologia efetuados nas últimas
décadas demonstraram que as vias nociceptivas e as respostas neurofisiológicas a estímulos
31
estão presentes desde as 24 semanas de gestação. Estes estudos evidenciaram também que as
vias inibitórias descendentes, anatomicamente formadas, mas provavelmente não totalmente
funcionais nos primeiros tempos, podem tornar os prematuros mais sensíveis à dor (ANAND,
CARR, 1989; KRECHEL, BILDNER 1995).
Entretanto, convém ressaltar, que em neonatos o mecanismo de modulação da
experiência dolorosa ainda é imaturo, o que limita sua capacidade para enfrentar a dor e o
estresse. Os sistemas inibitórios tornam-se funcionais após as primeiras semanas de vida
extra-uterina, levando os RN a perceberem os estímulos dolorosos mais intensamente que
crianças mais velhas e adultos (OKADA; TEIXEIRA; TENGAN, 2001).
Segundo Margotto (2006), estudos experimentais comprovam que os RN necessitam
de níveis mais elevados de analgésico no plasma para produzir o mesmo efeito clínico que nos
adultos. Além disso, o estresse quando submetido a uma intervenção cirúrgica sem anestesia,
é três a cinco vezes maior que no adulto, na mesma situação, evidenciando a maior
sensibilidade dolorosa dos neonatos.
Estima-se que cada RN internado em UTIN receba cerca de 50 a 132 manipulações a
cada dia, incluindo desde procedimentos como a intubação traqueal até cuidados rotineiros de
enfermagem (GUINSBURG et al, 1994).
Nesse contexto, torna-se necessário que os profissionais implementem cuidados que
minimizem o sofrimento desses neonatos e medidas para humanizar o cuidado, dentre essas
ações, o reconhecimento e tratamento da dor. A abordagem individualizada e o suporte para o
desenvolvimento incorporado ao cuidado, bem como o respeito pelo bebê, ao seu contexto e
família devem ser metas das unidades de cuidados intensivos.
Para Stevens et al (1999), apesar de todos os avanços acerca da dor, foram poucos os
progressos que efetivamente trouxeram mudanças no manuseio da dor nas UTIN,
principalmente no que diz respeito à implementação de intervenções específicas para reduzir
os efeitos do estresse e os estímulos dolorosos.
A dor acarreta importantes repercussões, das quais se enfatiza o desenvolvimento
cerebral prejudicado, o que ameaça a sua estabilidade fisiológica e ocasionam reflexos
negativos, como alterações comportamentais, que serão percebidos apenas na infância
(REICHERT, 2000). Além de problemas psiquiátricos, tais como ansiedade, depressão e
esquizofrenia.
A dor ativa mecanismos compensatórios do sistema nervoso autônomo produzindo
respostas que incluem alteração da freqüência cardíaca e respiratória, pressão arterial,
saturação de oxigênio, vasoconstricção periférica, sudorese, dilatação de pupilas e aumento da
32
liberação de catecolaminas e hormônios adrenocorticosteróides. Porém, a variação desses
parâmetros pode não estar relacionada especificamente com um estímulo doloroso, mas com
eventos diversos, como fome, choro, algum desconforto, ansiedade ou alterações causadas
pela própria doença de base (LAWRENCE ET AL, 1993; SWEET, MCGRATH, 1998).
Margotto (2006) reforça que episódios de dor podem gerar alterações cardiovasculares
e respiratórias (aumento da pressão arterial e diminuição da saturação de oxigênio),
metabólicas e endócrinas (catabolismo, hiper-metabolismo e supressão da atividade da
insulina com conseqüente hiperglicemia), no sistema imunológico (aumento da
suscetibilidade a infecções) e na coagulação e homeostasia.
Guinsburg (1999) refere ainda, que após um procedimento doloroso, é observada uma
indisponibilidade dos RN para o contato visual e auditivo com a sua mãe, que perdura nas 24
a 36 horas seguintes ao procedimento, podendo dificultar o aleitamento materno, sugerindo
que o estímulo doloroso pode interferir também no padrão alimentar e na relação mãe-filho.
Em estudo experimental, conduzido por Anand (2001), confirmou-se a hipótese de que
a exposição repetitiva à dor pode causar alterações permanentes ou mudanças a longo prazo,
devido à plasticidade do cérebro imaturo, o que leva a um desenvolvimento anormal do
sistema de dor associado a diminuição do seu limiar.
2.2 Avaliação da dor do RN
A maior dificuldade na avaliação da dor do RN é a ausência de comunicação verbal,
tornando subjetiva a mensuração da dor nessa clientela e por isso, conhecer a “linguagem” do
neonato frente ao estímulo doloroso, é o primeiro passo para a avaliação da dor.
A dor é considerada uma sensação subjetiva do ser humano, que se manifesta
mediante respostas fisiológicas e comportamentais, entendida também como um fenômeno
muito complexo, afetado por variáveis biológicas, intelectuais, emocionais e culturais.
Anand e Craig (1996) consideram a percepção da dor como sendo uma qualidade
inerente à vida e que aparece de forma precoce como sinalizador de lesões teciduais. Esses
sinais incluem respostas fisiológicas e comportamentais. Assim, devido ao caráter subjetivo
da dor, para identificar situações dolorosas, é necessário a utilização de várias medidas
simultaneamente, e todas elas, acompanhadas de maneira longitudinal. Para isso é preciso,
também, dispor de instrumentos que decodifiquem a “linguagem” de dor do RN.
33
O choro é considerado como o método primário de comunicação dos RN. A
comunicação da presença de estresse através do choro mobiliza o adulto, no entanto, cerca de
50% dos RN não choram durante o procedimento doloroso (GUINSBURG, 1999). Além
disso, o choro é pouco específico, porém como medida de dor, parece ser um instrumento útil,
sobretudo quando está associado a outras medidas de avaliação de dor (GUINSBURG, 1999;
CRAIG, 2002).
De acordo com Guinsburg (2000), o choro do neonato apresenta uma fase expiratória
definida, seguida por uma breve inspiração, um período de descanso e, de novo, uma fase
expiratória. Além disso, tem um padrão melódico e uma freqüência de 80 db. Em presença de
dor, a fase expiratória fica mais prolongada, a tonalidade mais aguda, há perda do padrão
melódico e a duração do choro aumenta. Assim, parece realmente existir um choro específico
de dor.
Apesar do choro ser considerado um parâmetro importante na avaliação de dor, a
American Academy of Pediatrics e a Canadian Pediatric Society (2000) ao discutirem a
prevenção e o manejo da dor e do estresse em neonatos nos lembra que a falta de resposta
comportamental, incluindo o choro e movimentos, não é necessariamente indicativo de falta
de dor.
Os parâmetros fisiológicos não são específicos para a dor, no entanto, seu
acompanhamento após um estímulo significa uma resposta orgânica objetiva à dor. Esses
indicadores não avaliam a intensidade ou qualidade do episódio doloroso e devem ser usados
somente para avaliar resposta à dor aguda e de curta duração. Deve-se lembrar que
praticamente nenhuma dessas medidas é específica para a dor, mas seu acompanhamento
longitudinal, após um estímulo nociceptivo, representa uma resposta orgânica objetiva à dor
(GUINSBURG, 1995).
Reichert (2000) ao examinar 140 neonatos submetidos à punção do calcâneo para
coleta sanguínea, identificou os seguintes comportamentos ou respostas à dor: fronte
abaulada, olhos cerrados, prega nasolabial, lábios entreabertos, boca estirada na posição
vertical ou horizontal, lábios apertados, língua tensa, tremores do queixo. Concluiu que 95%
dos RN apresentavam os quatro primeiros desses comportamentos logo após o início do
estímulo doloroso. As mesmas características não são observadas quando os RN são
submetidos a estímulos desagradáveis, mas não dolorosos. Assim, a análise da mímica facial
constitui um dos eixos fundamentais no estudo da expressão da dor.
34
A mímica facial de neonatos é expressiva e fornece ricas informações sobre o estado
emocional da criança, além de ser um método não invasivo. Nessa faixa etária, existem
expressões faciais específicas da dor, tais como: fronte saliente, fenda palpebral estreitada,
sulco nasolabial aprofundado, lábios entreabertos, boca estirada no sentido horizontal ou
vertical, língua tensa e tremor de queixo (GUINSBURG, 2000). Segundo Okada et al (2001),
a expressão facial, por ser relativamente independente de aprendizagem e representar reação
natural nos RN aos estímulos nocivos, é considerada importante indicador da ocorrência de
dor.
O RN evita, de maneira ativa, consistente e organizada, o estímulo doloroso. Na
presença dele, o neonato apresenta alterações na atividade motora, como a rigidez do tórax e
os movimentos de flexão e extensão das extremidades.
A análise do padrão motor tem se mostrado menos sensível e menos específica que a
expressão facial em prematuros e RN a termo. Isso ocorre porque, sobretudo nos RNPT, as
respostas motoras podem ser menos evidentes que nos RN a termo devido à postura
hipotônica ou doenças sistêmicas associadas (CRAIG, 2002).
De acordo com Guinsburg (2000), após a punção capilar no calcanhar, em 0,3
segundos o RN retira a perna não puncionada, em 0,4 segundos retira a perna puncionada e
em 1,8 segundos ele chora. Ou seja, existe uma linguagem corporal em resposta ao estímulo
doloroso.
O estado comportamental do RN nos momentos que antecedem o estímulo doloroso
afeta a intensidade da resposta. RN em sono profundo demonstram menos dor quando são
analisadas as alterações de mímica facial em relação àqueles que estão em estado de alerta. O
meio ambiente também interfere na intensidade da resposta ao estímulo doloroso. Por isso, o
ambiente deve ser tranqüilo, sem muitos ruídos, com baixa luminosidade, promovendo o
máximo de conforto possível (GRUNAU, CRAIG, 1987).
2.3 Escalas multidimensionais de dor neonatal
A criação de escalas para a avaliação da dor, surgiu como tentativa de analisar de
forma mais objetiva essas respostas para se intervir de maneira adequada. As escalas avaliam
medidas fisiológicas e comportamentais isoladas ou associadas (STEVENS et al, 1996).
Porém, esses instrumentos dependem da interpretação do observador acerca dos
35
comportamentos avaliados, fato que os torna pouco objetivos. Por essa razão, métodos
multidimensionais de avaliação devem ser utilizados, conseguindo, assim, obter o máximo de
informações a respeito das respostas individuais à dor e de suas interações com o meio
ambiente (GUINSBURG, 1999).
Dentre as escalas mencionadas, as mais utilizadas são: o Sistema de Codificação
Facial Neonatal (NFCS), a Escala de Dor Neonatal (NIPS) e o Perfil de Dor do Prematuro
(PIPP). Estas escalas foram validadas e são confiáveis em grande variedade de situações.
♥ O Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (NFCS)
O Sistema de Codificação Facial Neonatal (NFCS) foi elaborado por Grunau e Craig
(1987), considerando a presença ou ausência dos seguintes movimentos faciais: fronte
saliente, fenda palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado, boca aberta, boca estirada,
língua tensa, protrusão da língua e tremor do queixo. Para cada um dos itens, quando presente,
é atribuído um ponto, sendo o escore máximo, o total de oito pontos. Considera-se presença
de dor quando três ou mais destes movimentos faciais descritos aparecem consistentemente
durante a avaliação.
Fonte: Guinsburg, 1999
MOVIMENTO FACIAL 0 PONTO 1 PONTO
1) Fronte saliente
Ausente Presente
2) Fenda palpebral
estreitada
Ausente Presente
3) Sulco nasolabial
aprofundado
Ausente Presente
4) Boca aberta
Ausente Presente
5) Boca estirada
Ausente Presente
6) Língua tensa
Ausente Presente
7) Protusão da língua
Ausente Presente
8) Tremor queixo
Ausente Presente
36
♥ Escala de NIPS – Neonatal Infant Pain Scale / Escala de Dor Neonatal
A Escala de Dor Neonatal (NIPS) foi elaborada por Lawrence at al (1993) sendo
composta por seis indicadores de dor: cinco comportamentais e um fisiológico, incluindo a
expressão facial, o choro, a respiração, o movimento dos braços e das pernas e o estado de
alerta. Essa escala tem possibilidades de totalizar um somatório que varia de zero a sete
pontos. Considera-se presença de dor, quando o somatório for igual ou maior que quatro
pontos. “A NIPS tem se mostrado útil para a avaliação de dor em neonatos a termo e
prematuros, conseguindo diferenciar os estímulos dolorosos dos não dolorosos”
(GUINSBURG, 1999, p. 151).
Fonte: Guinsburg, 1999
INDICADOR 0 PONTO 1 PONTO 2 PONTOS
1) Expressão facial
Relaxada Contraída ___
2) Choro
Ausente “Resmungos” Vigoroso
3) Respiração
Relaxada Diferente basal ___
4) Braços
Relaxados Fletidos ou
estendidos
___
5) Pernas
Relaxadas Fletidas ou
estendidas
___
6) Estado de alerta
Dormindo ou
acordado calmo
Desconfortável ___
37
♥ Escala do Perfil de Dor do Prematuro (PIPP)
O Perfil de Dor do Prematuro (PIPP) foi elaborado por Stevens et al (1996) e consta da
avaliação do estado de alerta, variação da freqüência cardíaca, saturação de oxigênio e três
parâmetros de mímica facial: testa franzida, olhos espremidos, sulco nasolabial aprofundado.
Esta escala tem a possibilidade de totalizar um somatório que varia de zero a vinte e
um pontos. Considera-se presença de dor leve quando os escores somam acima de seis pontos
e apontam para a presença de dor moderada ou intensa quando o somatório estiver acima de
doze pontos. “O PIPP reflete acuradamente diferenças entre estímulos dolorosos e não
dolorosos, em toda faixa etária neonatal. Esta escala valoriza o prematuro e leva em conta que
ele pode expressar menos dor” (GUINSBURG, 1999, p. 152).
Como a escala de PIPP foi utilizada neste estudo, encontra-se descrita detalhadamente
na metodologia.
2.4 Minimizando a dor do RN
Considerando os avanços no conhecimento da fisiologia da dor e o desenvolvimento
de métodos de avaliação da dor para o neonato, foram desenvolvidas medidas terapêuticas
farmacológicas e não-farmacológicas. Phillips (1995) afirma que o controle da dor está
baseado em duas metas: minimizar a intensidade, duração e o custo fisiológico da experiência
dolorosa e maximizar a habilidade do paciente em recuperar-se da experiência dolorosa.
A abordagem não farmacológica da dor objetiva principalmente prevenir a
desorganização, reduzir o estímulo adverso do ambiente, diminuir o estresse e prevenir
agitação desnecessária.
A redução dos estímulos dolorosos visa diminuir a carga total dos estímulos da UTIN,
diminuindo o gasto energético, favorecendo a organização homeostática, minimizando a
exaustão, evitando assim, que múltiplos manuseios e em um curto espaço de tempo aumentem
as respostas à dor. A adequação dos procedimentos técnicos objetiva racionalizar sua
utilização, diminuindo os procedimentos dolorosos ou tornando-os mais efetivos e menos
dolorosos. As estratégias comportamentais utilizam vários mecanismos: estimulação de
38
diversos receptores e vias fornecendo competição com as sensações dolorosas, diminuição da
hiperatividade e, até, liberação de substâncias com efeito analgésico (Silva, 2005).
De acordo com Silva (2005), as estratégias não farmacológicas para o manejo da dor,
são:
REDUZIR OS ESTÍMULOS DOLOROSOS
Diminuir os estímulos táteis
Diminuir os estímulos luminosos e ruídos
Diminuir o manuseio e os movimentos bruscos
Acalmar o bebê
Agrupar cuidados
Organizar o sono
ADEQUAR OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
Planejar e organizar previamente os procedimentos
Racionalizar os procedimentos dolorosos
Usar acesso venoso profundo
Considerar venopunção ao invés de punção do calcanhar
Usar lancetas mecânicas
Usar o mínimo de fitas adesivas, remover gentilmente
Realizar o procedimento pela pessoa mais experiente
UTILIZAR ESTRATÉGIAS COMPORTAMENTAIS
Contenção facilitada e enrolamento
Preensão palmar e plantar
Períodos de repouso antes e entre os procedimentos
Sucção não-nutritiva (>30 sucções/minuto)
Posição canguru
Substâncias adocicadas
39
Em estudo realizado por Gray, Watt e Blass (2000) com relação ao contato pele-a-pele
entre as mães e os RN durante o teste do pezinho, verificaram-se substancial redução no ato
de chorar e “fazer caretas”, além da redução da freqüência cardíaca nos RN que estavam
sendo segurados pela mãe com contato pele-a-pele em comparação com aqueles que foram
submetidos ao procedimento dentro do berço.
A sucção não-nutritiva, embora não seja um analgésico propriamente dito, tem a ação
de inibir a hiperatividade e modular o desconforto do RN, ajudando a criança a se organizar
após o estímulo agressivo, minimizando as reações fisiológicas e comportamentais
(GUINSBURG, 1999). Está associada com aumento na oxigenação, respiração e
funcionamento intestinal. Segundo Guinsburg (1999), ela inibe a hiperatividade e a
intensidade do desconforto, minimizando as repercussões fisiológicas e comportamentais,
ajudando o RN a se organizar após o estímulo doloroso.
Em estudo realizado por South et al (2005) com relação ao uso da sucção não-nutritiva
como medida coadjuvante ao tratamento da dor durante a circuncisão neonatal, verificou-se
uma diminuição significante no tempo de choro, nos níveis de cortisol da saliva 90 minutos
após o procedimento e na contagem de pontos da escala de PIPP nos RN em que, além da
analgesia farmacológica, foi oferecida a sucção não-nutritiva antes e durante o procedimento.
A administração de glicose, com ou sem sucção nutritiva, tem sido frequentemente
usada como intervenção não farmacológica para o alívio da dor em procedimentos dolorosos
em neonatos, já que reduz a duração do choro, freqüência cardíaca e expressão facial. A
glicose combinada com sucção não nutritiva, administrada aproximadamente 2 minutos antes
do estímulo doloroso em RN a termo e prematuro, tem se mostrado eficaz na redução da
proporção do tempo de choro após os procedimentos dolorosos simples e, em alguns casos,
reduzindo os indicadores comportamentais e fisiológicos da dor (FRANCK; LAWHON,
1998; STEVENS et al, 1997; STEVENS et al, 1999).
Estudos evidenciam, também, a associação destas soluções à sucção não-nutritiva
como sendo benéfico e, até mesmo, mais eficaz para minimizar a dor do RN durante exames
oculares e o teste do pezinho (GIBBINS et al, 2002; MITCHELL et al, 2004).
Alguns estudos com RN nos procedimentos de teste do pezinho e injeção subcutânea
através da utilização de escalas de dor validadas, evidenciaram que a utilização de soluções de
glicose, sacarose ou frutose diminuem significativamente a contagem dos escores das escalas
de dor quando comparada à utilização da água destilada ou nenhuma intervenção
(CARBAJAL et al, 2003; GIBBINS et al, 2002; AKÇAM, 2004).
40
Baseadas em achados sobre os estudos envolvendo a análise da eficácia da solução de
sacarose para o alívio da dor em neonatos, a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade
Pediátrica Canadense (2000), recomendam o uso da substância como rotina par alívio da dor
em UTIN durante os procedimentos invasivos e dolorosos. A dose de 2ml de solução de
glicose a 25%, utilizada dois minutos antes do procedimento e administrada na parte anterior
da língua, tem demonstrado efeito de redução significativa nas respostas de dor.
Dentre as estratégias comportamentais, contenção e posicionamento do RN é uma
forma de limitar e manter a posição fetal, reconhecidamente eficaz na redução da dor em
prematuros. A contenção através do “ninho” promove a organização comportamental
(STEVENS et al, 1999).
A contenção facilitada foi descrita como um método de conforto efetivo, onde se
atenua a resposta psicológica e comportamental da dor em prematuros. Constitui-se o
posicionamento do RN de maneira que flexione os membros superiores e inferiores, contendo
uma das mãos e a outra na cabeça, como se promovesse o posicionamento fetal e a
sustentação promovida pelo meio intra-uterino (CORFF et al, 1995).
A amamentação é uma alternativa viável, enquanto se realizam procedimentos
dolorosos. Numa pesquisa prospectiva, randomizada e controlada, desenvolvida por Gray
(2001), um grupo foi submetido à punção do calcâneo enquanto amamentava e outro
submetido ao mesmo procedimento, porém sem amamentar. O choro e a mímica facial
reduziram em 91% e 84%, respectivamente, durante o procedimento no grupo que estava
sendo amamentado em relação ao grupo controle. A freqüência cardíaca também diminuiu.
Desta forma, conclui-se que a amamentação atua como um potente analgésico, durante a
coleta de sangue nos RN.
Alguns estudos com RN nos procedimentos de teste do pezinho e punção venosa,
através da avaliação de parâmetros fisiológicos e comportamentais, evidenciaram que a
amamentação durante o procedimento invasivo secundário, reduz efetivamente a resposta de
dor dos RN a termo (GRAY et al, 2002; CARBAJAL et al 2003; LEITE, 2005).
41
Capítulo 3
Aspirando a cânula traqueal do RNPT
42
Aspirando a cânula traqueal do RNPT
3.1 Avaliando a necessidade de aspiração traqueal
Com o avanço da tecnologia e de novos conhecimentos e estratégias terapêuticas,
como o uso de corticosteróide pré-natal, de surfactante exógeno e avanços na ventilação
mecânica, recém-nascidos, cada vez mais prematuros, têm sobrevivido. Porém, o nascimento
prematuro acaba expondo o RN o ambiente extra-uterino em uma fase ainda muito precoce de
seu desenvolvimento. Os efeitos da ventilação mecânica e da hiperóxia, podem produzir
profundas modificações estruturais e alterar o processo de diferenciação celular,
comprometendo o crescimento adequado das vias aéreas e influenciando no processo de
alveolização (COSTA et al, 2004).
Tamez e Silva (2006) ressaltam que a freqüência da aspiração traqueal deve ser
determinada pela mudança no estado do paciente, como diminuição da saturação de oxigênio,
agitação, aumento das necessidades de oxigênio e ruídos respiratórios que demonstrem a
presença de secreções pulmonares.
Portanto, há a necessidade de se estabelecer, quando e como, aplicar a aspiração de
secreções, qual o intervalo entre as aspirações, e quais os cuidados que devem ser tomados
antes, durante e após o referido procedimento (CARVALHO et al, 2003). .Como todos os
procedimentos técnicos, a aspiração traqueal do RNPT em sua realização determinada e
condicionada por uma série de etapas a serem seguidas com cuidado e rigor na sua execução,
a fim de se evitar os riscos e as complicações que permeiam este procedimento (FRAGA,
2000).
O executor deve ser habilidoso no procedimento devido ao potencial de complicações
que podem advir e que podem ser fatais ao recém-nascido ou aumentar a morbidade neonatal.
A avaliação da necessidade de aspiração do tubo deve ser individualizada e pode ser
determinada por alterações da ausculta pulmonar, flutuações na oxigenação ou aumento dos
níveis de PaCO
2
(CARMO et al, 2004).
43
A fim de evitar aspirações desnecessárias, as situações que envolvem a ventilação
também deverão ser investigadas, dentre elas, Kopelman et al (1998) e Tamez (2006),
destacam:
♥ Funcionamento do ventilador – observar possível montagem incorreta do circuito;
♥ Circuito desconectado e vazamento nas traquéias;
♥ Acúmulo de água condensada no circuito provocando resistência ao fluxo de gases e
alternando a pressão exercida sobre os pulmões;
♥ Posição da cânula endotraqueal – se a ausculta estiver assimétrica pode indicar
seletividade lateral;
♥ Fixação inadequada da cânula, promovendo o deslize intermitente acima e abaixo
das cordas vocais, permitindo que parte do ar passe para o esôfago e estômago;
♥ Possibilidade de cânula dobrada, impedindo a entrada de ar.
Após excluir rapidamente os problemas ligados ao ventilador ou a cânula, devemos
avaliar o RN, observando a expansibilidade do tórax e ausculta pulmonar para proceder à
aspiração traqueal e nunca realizá-la como rotina do serviço ou por estabelecimento de
horários rígidos para sua execução. A expansibilidade e a ausculta devem ser simétricas em
ambos os pulmões (KOPELMAN et al, 1998; NAGANUMA et al, 1995).
3.2 Cuidando das vias aéreas
A obstrução da via aérea artificial expõe o RNPT a risco de morte e, portanto,
cuidados contínuos deverão ser tomados pelo enfermeiro para que na ventilação mecânica os
gases inspirados penetrem em situações semelhantes à fisiologia respiratória normal.
As vias aéreas compreendem a extensão da nasofaringe à traquéia, possuindo a
mucosa coberta de epitélio ciliado e recoberta de muco, exercendo importantes funções na
fisiologia pulmonar. Entre elas estão o aquecimento e umidificação do ar inspirado, visto que,
44
aproximadamente, 75% do calor e umidade são fornecidos pela mucosa da orofaringe.
(CARVALHO; KOPELMAN, 2005).
O RN quando em assistência ventilatória, possui um tubo que vai até a traquéia, e com
isso, as funções das vias aéreas estarão suprimidas porque o ar inspirado não percorre o trajeto
da nasofaringe. A presença do tubo também estimula a produção de secreções, aumentando a
possibilidade de obstrução.
Portanto deve-se proporcionar, continuamente a esta via artificial, cuidados que
forneçam gases inspirados aquecidos e umidificados. Com isso, os umidificadores deverão ser
sempre mantidos em níveis de água que garantam umidade relativa de 100% e temperatura
entre 32º a 34º (FRAGA, 2000).
Carvalho e Kopelman et al (1998) e Avery (2007) enfatizam a importância da
manutenção da umidade e do calor, pois a ausência desta função poderá desencadear
complicações como o espessamento das secreções, atelectasia pulmonar, hipotermia, infecção,
desidratação sistêmica, ulceração e necrose do trato respiratório.
É importante que o enfermeiro esteja atento para a elevação da temperatura e o
excesso de umidade, que poderão ocasionar hipertermia e até queimaduras das vias aéreas,
principalmente nos RNPT, que possuem o trato respiratório muito sensível às agressões
externas. A alta temperatura também proporciona o aumento da quantidade de vapor e,
conseqüentemente, excesso de água, com condensação no circuito que pode migrar para a via
aérea do RN e ocasionar edema pulmonar e /ou afogamento. A retirada do excesso de água
através do dreno deverá ser realizada a fim de prevenir estas ocorrências. (CARVALHO;
KOPELMAN, 2005).
3.3 O procedimento de aspiração traqueal
A aspiração da cânula traqueal tem por finalidade a adequada oxigenação de RN
intubados, mantendo a cânula pérvea sem traumatizar a mucosa traqueal. A manutenção da
permeabilidade das vias aéreas tem sido o maior desafio e o principal objetivo na assistência
de enfermagem a pacientes intubados e em ventilação artificial. Dentre as medidas de
enfermagem que asseguram esta permeabilidade, a aspiração de vias aéreas é considerada um
procedimento necessário e rotineiro. No entanto, não é isento de riscos, expondo o RN a
sérias complicações.
45
Considerando a peculiaridade dos RNPT, especialmente os de extremo baixo peso ao
nascer, que naturalmente, apresentam deficiência dos mecanismos de defesa, torna-se
imprescindível a utilização de materiais estéreis para prevenção e controle de infecções.
A descrição da utilização da técnica de aspiração traqueal obedece a critérios que são
inerentes a qualquer RN sob ventilação mecânica, porém, esses cuidados devem ser
exacerbados quando se trata de RNPT, em virtude da sua vulnerabilidade.
Os autores Tamez (2006), Kopelman et al (1998), Merenstein e Gardner (1993),
Naganuma et al (1995) e Macmillan (1998), consideram, consensualmente, que durante a
aspiração traqueal devem ser observados os seguintes itens:
♥ Deverá ser realizada por duas pessoas, com a garantia e o rigor asséptico que o
procedimento exige;
♥ Deve-se determinar a necessidade da aspiração após ausculta pulmonar;
♥ Deve-se aumentar a Fio
2
(pré-oxigenar) entre 10% e 20% do valor que o RN estiver
recebendo, por aproximadamente 2 minutos. Esta conduta visa a prevenção de hipóxia;
♥ Deve-se reunir o material necessário e adequado, a saber: cateter de aspiração n º5
ou 6, estetoscópio neonatal, luva estéril, SF0,9%, seringa 1 ml, marcador para o cateter de
aspiração, borracha de extensão, fonte de oxigênio e ambú.
Iniciando o procedimento
♥ Lavar as mãos;
♥ Checar os parâmetros do respirador antes de iniciar a aspiração;
♥ Realizar ausculta pulmonar bilateral e verificar a posição do tubo orotraqueal e
checar a sua fixação;
♥ Manter o RN posicionado adequadamente, mantendo os membros fletidos e maior
aproximação da linha média, pois favorece a auto-organização e minimiza o estresse;
46
♥ Selecionar adequadamente o cateter de aspiração. O calibre não deve ultrapassar 2/3
do diâmetro da cânula, pois a oclusão poderá ocasionar hipoxemia e microatelectasias;
Também devemos observar o nº de orifícios na extremidade da sonda, pois cateteres
com apenas um orifício são menos eficazes na remoção de secreções, além de causarem maior
traumatismo por se tornarem mais aderentes;
♥ Calçar luvas estéreis para garantir técnica asséptica;
♥ Realizar mensuração do cateter de aspiração. A marcação do cateter deverá
corresponder ao comprimento da cânula traqueal. O objetivo é evitar que a ponta do cateter
ultrapasse os limites da cânula e traumatize a mucosa;
♥ Conectar o cateter à borracha de extensão do aspirador, observando o cuidado de
manter a condição estéril da sonda;
♥ Ajustar a pressão do vácuo, garantindo que não ultrapasse de 50-100mmhg ou 5-10
cmhg. Este cuidado previne as microatelectasias e barotrauma;
♥ Observar a saturação de oxigênio antes de iniciar o procedimento. A saturação deve
estar entre 88 e 96%, pois assim evitaremos hipóxia, bradicardia, aumento da pressão
intracraniana e atelectasia;
♥ Desconectar o ventilador do RN e, caso necessário, instilar 0,25 ml a 0,5 ml de SF
0,9% . A instilação não deverá ser utilizada de rotina, somente na presença de secreções
espessas, pois pode favorecer o escoamento de secreção da cânula para porções inferiores das
vias respiratórias inacessíveis pela aspiração (KOPELMAN et al, 1998);
♥ Introduzir o cateter de aspiração sem sucção, delicadamente, até o local marcado
previamente;
♥ Retirar o cateter com movimentos rotatórios, delicados e rápidos. Nunca utilizar
movimentos do cateter de baixo para cima, pois aumenta a pressão na mucosa causando
lesões e seqüestro de oxigênio, ocasionando hipóxia;
47
♥ Utilizar o tempo máximo em cada aspiração (5 a 10 segundos);
♥ Retornar o RN à ventilação mecânica, conectando-o ao respirador;
♥ Avaliar a tolerância do procedimento, observando os valores de saturação,
coloração, freqüência cardíaca, tônus e atividade do RN. Caso haja queda significativa da
saturação, deve-se interromper o procedimento até que os parâmetros retornem ao normal;
♥ Realizar ausculta bilateral para avaliar a eficácia do procedimento. Aspirações
prolongadas e repetidas, na ausência de secreção, determinam ocorrência de traqueíte, além de
favorecer a hipóxia;
♥ Repetir a aspiração, se necessário, de acordo com a ausculta pulmonar;
♥ Efetuar a aspiração de vias aéreas superiores para evitar o acúmulo de secreção na
cavidade oral. Devemos começar pela boca, pois assim evitaremos que o RN aspire o
conteúdo oral quando proceder a aspiração nasal;
♥ Lavar a borracha extensora e deixá-la com a extremidade protegida;
♥ Manter o RN confortável e bem posicionado;
♥ Verificar os sinais vitais, mantendo o controle térmico. Na hiportemia o RN pode
aumentar o consumo de oxigênio, favorecendo a hipóxia e interferindo na recuperação
pulmonar;
♥ Retornar aos parâmetros iniciais (Fio
2
), de acordo com as condições clínicas do RN;
♥ Lavar as mãos;
♥ Anotar na evolução de enfermagem o aspecto, quantidade e coloração, referindo as
possíveis alterações da estabilidade.
48
Capítulo 4
ABORDAGEM METODOLÓGICA
49
Abordagem Metodológica
4.1 TIPO DE ESTUDO
De acordo com LoBiondo-Wood e Haber (2001, p. 4), os enfermeiros têm o desafio de
estabelecer “sua área de atuação com mais conforto”, oferecendo abordagens criativas para
lidar com novos e antigos problemas, que incluem a objetividade e a subjetividade do corpo
que cuida e do corpo que é cuidado, delineando programas novos e inovadores que façam
uma diferença real no estado de saúde dos cidadãos.
Com isso, a fim de compreender as reações comportamentais e fisiológicas de RNPT
submetidos à aspiração traqueal, optou-se por uma pesquisa de campo, exploratória,
observacional e não participativa, com abordagem quantitativa.
Lakatos e Marconi (2007) afirmam que a pesquisa de campo é utilizada com o
objetivo de conseguir informações e/ou conhecimentos acerca de um problema, para o qual se
procura uma resposta, ou de uma hipótese, que se queira comprovar, ou ainda, descobrir
novos fenômenos ou as relações entre eles. Consiste na observação de fatos e fenômenos tal
como ocorrem espontaneamente, na coleta de dados a eles referentes e no registro de variáveis
que se presumem relevantes, para analisá-los.
Para Polit & Hungler (2006, p.177) a pesquisa descritiva tem a finalidade de observar,
descrever e documentar os aspectos de uma situação e para isso o pesquisador utiliza
“métodos aprofundados para descrever as dimensões, as variações, a importância e o
significado dos fenômenos”.
Como a pesquisa descritiva, a pesquisa exploratória começa com algum fenômeno de
interesse; no entanto, mais do que simplesmente observar e descrever o fenômeno, a pesquisa
exploratória investiga a sua natureza complexa e os outros fatores com os quais ele está
relacionado (POLIT; HUNGLER, 2006).
A opção por uma pesquisa quantitativa emergiu do fato de trabalhar os dados através
da variação de parâmetros fisiológicos e comportamentais, ou seja, parâmetros mensuráveis
para a avaliação da dor através da escala do perfil de dor do prematuro (PIPP).
50
4.2 CAMPO DO ESTUDO
O presente estudo foi desenvolvido no Departamento de Neonatologia do Instituto
Fernandes Figueira (IFF) / Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), centro de referência para
gestação de alto risco fetal. O IFF tem como missão, realizar pesquisa, ensino, assistência,
desenvolvimento tecnológico e extensão com qualidade no âmbito da saúde da mulher, da
criança e do adolescente.
Cabe ressaltar, que a referida instituição, tem como característica fundamental ser
referência nacional na área materno-infantil, com recursos tecnológicos de última geração
para exames de diagnóstico e atendimento hospitalar, além de ser referência no campo de
formação profissional. É credenciada pelo SUS, como centro de referência em genética
médica e banco de leite humano, além de possuir o título de Hospital Amigo da Criança.
O Departamento de Neonatologia presta assistência especialmente à RNPT, portadores
de síndromes genéticas e malformações fetais, sendo estruturado pelos seguintes setores:
unidade de alto risco, unidade intermediária, ambulatório de follow-up, medicina fetal e
laboratório de fisiologia pulmonar.
A unidade neonatal dispõe de 20 leitos distribuídos em 08 leitos de cuidados de alto
risco e 12 leitos de cuidados intermediários, porém a média de internação é em torno de 25
RN/dia. Possui em seu quadro de profissionais: médicos, enfermeiras, fisioterapeuta,
fonoaudióloga, psicóloga, assistente social e técnicos de enfermagem.
Segundo Costenaro (2001) entende-se por cuidados de alto risco aqueles
indispensáveis à sobrevivência dos RN, ou seja, ocasião em que os mesmos estão sendo
controlados e monitorizados continuamente por apresentarem alto risco de vida. Os cuidados
intermediários são aqueles destinados a RN internados para ganho de peso, recebimento
alimentar por via oral/ou enteral, término do período de antibioticoterapia, enfim, é o período
compreendido entre a alta do alto risco e as condições de pré-alta ou alta hospitalar.
Nesta UTIN, o enfermeiro atua efetivamente na assistência à RN que necessitam de
cuidados de maior complexidade técnica e que exigem conhecimentos científicos adequados e
capacidade de tomar decisões imediatas. Estas atividades são privativas do enfermeiro,
previstos na Lei nº. 7.498, de 25 de Junho de 1986 do Conselho Federal de Enfermagem
(COFEN), sobre a regulamentação do Exercício da Enfermagem, em seu artigo 11º.
51
A equipe de enfermagem da UTIN é composta por 15 enfermeiras (11 plantonistas e 4
diaristas), 5 residentes de enfermagem e 48 técnicos de enfermagem. O esquema de plantão é
de 12 horas, sendo que cada plantão é composto em média, por 2 enfermeiras e 7 técnicos de
enfermagem.
A enfermeira plantonista é responsável pelos cuidados de maior complexidade a serem
prestados aos RN, como a aspiração da cânula traqueal, cateterismo vesical, inserção de
cateter epicutâneo, curativos, ou seja, cuidados que exigem maior capacitação e preparo
técnico-científico. Além da coordenação e supervisão da equipe de enfermagem.
Com relação à dor, na unidade neonatal do IFF, existe um protocolo clínico (ANEXO
A) formulado a partir de encontros com profissionais das unidades de saúde do estado, com o
objetivo de melhorar a qualidade da assistência neonatal no RJ. Este protocolo foi distribuído
para todas as unidades neonatais do RJ e cabia aos gestores o compromisso com a
implantação e validação interna do protocolo.
4.3 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
A fim de garantir o cumprimento das questões éticas em pesquisa, conforme
preconizado pela resolução 196/96 que trata das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de
Pesquisa envolvendo Seres Humanos, foi solicitada autorização para realização do estudo à
chefia do Departamento de neonatologia (ANEXO B) e ao Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da instituição, tendo sido aprovado sob o nº CAAE – 0006.0.008.000-08 (AXEXO C).
Ao dar início ao trabalho de campo, foi apresentado um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido às mães (APÊNDICE A) dos RN e às enfermeiras (APÊNDICE B) , a fim
de orientá-las quanto ao objetivo do estudo, garantindo o resguardo da identidade, assim como
o direito em retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalidade alguma,
conforme descreve a Resolução 196/96.
52
4.4 POPULAÇÃO-ALVO
A população do estudo foi composta por todos os RN atendidos na unidade neonatal,
que estavam sob ventilação mecânica, a partir dos seguintes critérios de elegibilidade:
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
- Recém-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas.
- Recém-nascidos submetidos à aspiração traqueal.
- Recém-nascidos com idade pós-natal superior a 24 horas, para que a resposta de
estresse ao trabalho de parto e parto já esteja atenuada (WARDLAW et al, 1979).
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
- Recém-nascidos com boletim de Apgar inferior a sete no quinto minuto de vida,
porque o baixo escore de Apgar poderia estar relacionado às alterações das vias aferentes e /
ou de integração do estímulo proprioceptivo, doloroso ou não (VOLPE, 1995).
- Recém-nascidos com diagnóstico de malformações congênitas, síndromes genéticas
ou alterações neurológicas.
- Recém-nascidos com restrição de manuseio.
- Recém-nascidos em uso de sedação.
De acordo com a AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (2002), a sedação só
deve ser usada após cuidadosa avaliação de sua real necessidade, pois não promovem
analgesia e o uso crônico pode produzir tolerância, dependência, síndrome de abstinência,
depressão respiratória e cardiovascular. A agitação do RN cronicamente ventilado pode
indicar necessidade de ajuste de parâmetros da ventilação ou redução dos estímulos táteis.
Portanto, na unidade neonatal onde foi realizado o estudo, não existe protocolo para sedação
de RN em ventilação mecânica.
53
De acordo com os critérios de inclusão e exclusão acima descritos, primeiramente, foi
realizado a seleção prévia dos RN que poderiam fazer parte do estudo. Para Polit & Hungler
(2006), na amostra por conveniência, o pesquisador seleciona membros da população mais
acessíveis, ou seja, pessoas mais convenientemente disponíveis como participantes do estudo.
A amostra foi constituída por 15 RNPT, caracterizados através dos seguintes aspectos:
sexo, apgar, idade gestacional e peso de nascimento.
4.5 COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada nos meses de Junho, Julho, Agosto, Setembro e
Outubro de 2008, durante o período diurno.
Para a coleta de dados foi utilizada consulta ao prontuário para obter informações
sobre o RN, bem como a observação sistemática e não participativa das variáveis
comportamentais e fisiológicas apresentadas pelo RN, durante a aspiração traqueal. A fim de
atender ao segundo objetivo do estudo, foi realizada observação do cuidado assistencial de
enfermagem com relação à minimização da dor durante a aspiração traqueal, ou seja,
observação da utilização das medidas não farmacológicas.
Para Lakatos e Marconi (2007), a observação sistemática é aquela que utiliza
instrumentos previamente elaborados, para a coleta de dados, o observador sabe o que procura
e o que merece ser observado em determinada situação. Na observação não participante, o
pesquisador entra em contato com o grupo, mas não se integra a ele, permanecendo de fora.
Essa observação é consciente, dirigida e ordenada para um fim determinado.
Polit e Hungler (2006) referem que através da observação direta é possível obter um
registro de acontecimentos, comportamentos e informações necessárias ao pesquisador.
Ressalta, também, que a habilidade de captação do observador é importante para que se
evidencie, com eficácia e profundidade, a riqueza de informações que a prática de
enfermagem oferece.
54
O instrumento de coleta de dados (APÊNDICE C) foi composto de três partes e
testado com a finalidade de avaliar a sua aplicabilidade e fazer os ajustes necessários. A
primeira parte refere-se aos dados de identificação do RN, como: sexo, peso de nascimento,
idade gestacional, data de nascimento e apgar. A segunda refere-se à observação das variáveis
comportamentais e fisiológicas do RN durante a aspiração traqueal, utilizando a escala de
PIPP, além de dados referentes ao procedimento, como o motivo e o intervalo da aspiração
traqueal. A terceira parte do instrumento refere-se à observação dos cuidados assistenciais de
enfermagem durante o procedimento em questão, com relação à minimização da dor.
Um diário de campo foi disponibilizado com a intenção de registrar quaisquer
intercorrências observadas durante a realização da aspiração traqueal que não estivessem
contempladas no instrumento de coleta de dados. Essas intercorrências, caso houvesse,
poderiam subsidiar aspectos relativos à análise e discussão dos resultados.
A permanência do observador no campo não estava relacionada à coleta de dados, pois
como integrante da equipe de enfermagem, realizou suas atividades assistenciais normalmente
durante este período. Quando a enfermeira plantonista realizava o procedimento de aspiração
traqueal, o pesquisador posicionava-se ao lado da incubadora do RN, sem interferir na
conduta da enfermeira. Em momento algum, foi informado que realizaria observação dos
cuidados assistenciais com relação à minimização da dor.
Cabe ressaltar, que no início da coleta dos dados, todas as enfermeiras foram
informadas sobre os objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido.
De acordo com a rotina de enfermagem do departamento, a aspiração traqueal deve ser
sempre realizada por duas pessoas, sendo função da enfermeira a execução do procedimento,
cabendo ao técnico de enfermagem somente auxiliá-la. Mesmo que, eventualmente outros
profissionais da equipe de saúde realizem a aspiração traqueal, como os fisioterapeutas e
médicos, só foram realizadas observações dos procedimentos realizados pelas enfermeiras.
Todas as enfermeiras foram treinadas previamente quanto à execução do
procedimento de aspiração traqueal, conforme a rotina de enfermagem do Departamento de
Neonatologia (ANEXO D).
55
O trabalho de campo foi dividido em 10 etapas:
1ª) ESCOLHA DA ESCALA
A avaliação comportamental da dor fundamenta-se na modificação de determinadas
expressões comportamentais após o estímulo doloroso. Para tal, existem vários instrumentos
de avaliação da dor baseados em parâmetros comportamentais e fisiológicos, adequados ao
caráter muldimensional da dor. Neste estudo foi utilizada a escala do perfil de dor do
prematuro (PIPP), pois reflete acuradamente diferenças entre estímulos dolorosos e não
dolorosos (GUINSBURG, 1999).
A ESCALA DE PIPP
Esta escala valoriza o prematuro, foco desse estudo, levando em consideração que ele
pode expressar menos dor, sendo um instrumento útil, específico e sensível (GUINSBURG,
1999). Atualmente, é uma das escalas mais validadas, possui alta confiabilidade inter e intra-
avaliador (> 0,93) e é exeqüível à cabeceira do leito, podendo ser utilizada para recém-
nascidos prematuros e a termo (STEVENS, 1999).
As variáveis avaliadas na escala de PIPP são: idade gestacional, estado de alerta,
magnitude de elevação da freqüência cardíaca e da queda da saturação de oxigênio, percentual
de tempo em que o RN permanece com a testa franzida, olhos espremidos e sulco nasolabial
aprofundado.
Para cada item observado pode-se pontuar de zero a três pontos, totalizando no
máximo 21 pontos. De acordo com Guinsburg (1999), escores acima de 6 pontos indicam dor
leve e escores superiores a 12 pontos apontam a presença de dor moderada a intensa.
56
Assim, a partir da exposição dolorosa, o RNPT apresenta as manifestações de dor que
são interpretadas pelo observador da seguinte maneira:
ESCALA PIPP:
PREMTURE INFANT PAIN PROFILE / PERFIL DE DOR DO PREMATURO
Indicadores 0 1 2 3
IG (sem) ≥ 36 32-35 6/7 28-31 6/7 < 28
Observar RN 15
seg. Anotar FC /
SAT. O
2
basais
Estado de alerta
ativo
acordado
olho aberto
mov. Faciais+
quieto
acordado
olho aberto
sem mímica
facial
ativo
dormindo
olho fechado
mov. Faciais +
quieto
dormindo
olho fechado
sem mímica facial
FC máxima ↑ 0-4bpm ↑ 5-14 bpm ↑ 15-24 bpm ↑≥ 25bpm
SO
2
mínima ↓0-2,4% ↓ 2,5-4,9% ↓ 5,0-7,4% ↓ ≥ 7,5%
Testa franzida ausente Mínimo moderado máxima
Olhos espremidos ausente Mínimo moderado máxima
Observar RN 30
seg.
Sulco nasolabial ausente Mínimo moderado máxima
Fonte: Guinsburg, 1999.
A escala de PIPP já foi validada no Brasil e têm sido amplamente utilizada nos estudos
de dor neonatal. Um estudo realizado por Pinheiro (2006) utilizou a escala de PIPP para
observar 30 RN entubados durante o procedimento de aspiração das vias aéreas. Foi
verificado que 63% dos RN demonstraram face de dor durante o procedimento, 44%
apresentaram agitação e todos apresentaram alterações fisiológicas.
57
2ª) TREINAMENTO DOS PESQUISADORES PARA COLETA DOS DADOS
A observação foi realizada pelo pesquisador responsável e por 1 enfermeira staff. A
fim de minimizar a ameaça à validade interna do estudo através do fator chamado de
instrumentação
2
, a enfermeira foi orientada e treinada com relação aos seguintes aspectos:
modo de aplicação da escala de PIPP, modo de proceder à observação e o preenchimento do
instrumento de coleta de dados.
Encontrei dificuldade, no primeiro momento, para observar a expressão facial, devido:
ao tempo curto de observação (30 segundos) e principalmente, pela presença da fixação da
cânula traqueal, que se estende do lábio superior às maçãs do rosto, dificultando a
visualização do sulco nasolabial. Após as primeiras observações, passei a ajustar a fixação da
cânula, de forma que permitisse a avaliação adequada.
3ª) SELEÇÃO DOS RN PARA COMPOR O ESTUDO
De acordo com os critérios de inclusão e exclusão, foi realizada a seleção prévia dos
RN que poderiam fazer parte do estudo, levando em consideração os dados do prontuário.
Após a seleção dos RN, foi solicitada autorização às mães, para participação dos RN no
estudo, sendo explicado os seus objetivos e todas as suas etapas.
Todos os RN selecionados foram observados a cada aspiração traqueal que foi
submetido pela enfermeira, durante o período diurno (manhã e tarde). Não houve limitação do
número de aspirações para cada RN, portanto o número de aspirações / RN foi diferente.
Foram observados 40 procedimentos de aspiração traqueal, realizados em 15 RNPT.
O quadro abaixo demonstra o número de aspirações traqueais que cada RN foi
submetido, destacando aquele denominado de
A
que foi submetido a 14 aspirações, em
virtude de sua extrema vulnerabilidade, em consequência de sua prematuridade.
2
São mudanças na medição das variáveis ou técnicas de observação que podem explicar mudanças na medição
obtida (WOOD e HABER, 2001).
RN
A B C D E F G H I J K L M N O
NºAspirações
Traqueais
14 1 2 1 1 1 1 1 1 2 7 1 3 1 3
58
4ª) DESCRIÇÃO DO AMBIENTE DA UNIDADE NEONATAL
O ambiente é bastante instável, há dias tranqüilos, mas normalmente os dias são
bastante agitados, com o número máximo de leitos ocupados e RN graves que exigem atenção
e cuidado rigoroso de toda equipe. O número de pessoas circulando durante o dia é enorme,
tornando o ambiente extremamente barulhento, além dos alarmes de monitores e bombas. É
neste turno que acontecem a maioria das atividades, como exames e cirurgias.
No ambiente da UTIN, é constante a presença de ruído e luminosidade. O ruído, em
geral, é causado por alarmes de monitores, bombas infusoras, respiradores, além do diálogo
dos profissionais. Todos esses ruídos contribuem para alterar o ciclo de sono e vigília dos RN.
A luminosidade é amenizada com blecautes sobre as incubadoras.
Normalmente, os RNPT ficam acomodados em incubadoras, a fim de manter a sua
temperatura corporal estável, diminuindo também a intensidade dos ruídos. A presença do
ninho permite que os RN assumam uma postura fletida, favorecendo o seu desenvolvimento
neuromotor. Vários procedimentos são realizados, especialmente no período diurno, porém na
tentativa de diminuir os estímulos, procuramos agrupá-los.
• ANTES DO PROCEDIMENTO DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL
5ª) OBSERVAÇÃO DO INTERVALO DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL E DO MOTIVO
DA ASPIRAÇÃO TRAQUEAL
Antes do procedimento foi observado o intervalo da aspiração traqueal anterior e o
motivo da aspiração, ou seja, o que motivou a enfermeira aspirar a cânula traqueal do RN.
Dentre os motivos listados no instrumento de coleta de dados, podemos citar:
- queda de saturação
- ausculta pulmonar
- pré-extubação
- Fisioterapia
- nenhum motivo específico
59
6ª) OBSERVAÇÂO DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA E DA SATURAÇÃO DE O
2
BASAL
Foram registrados os valores da freqüência cardíaca (FC) e da saturação de oxigênio
(SAT O
2
) basais do RN, antes do início do procedimento. Esta informação é importante, pois
posteriormente, pontuamos na escala a magnitude de elevação da freqüência cardíaca e da
queda da saturação de oxigênio durante o procedimento.
A mensuração da saturação de oxigênio e da freqüência cardíaca foi realizada através
de um oxímetro de pulso da marca Nihon-Koden. Todos os monitores são revisados
periodicamente pela empresa responsável e os alarmes são programados mantendo a
freqüência cardíaca entre 80 e 180 bpm e a saturação de oxigênio entre 88-95 %.
7ª) OBSERVAÇÃO DO ESTADO DE ALERTA DO RN
O estado de alerta do RN foi observado por 15 segundos, com o auxílio de um
cronômetro, antes do início do procedimento.
De acordo com os itens da escala de PIPP, as variações do estado de alerta são:
- ativo / acordado
- quieto / acordado
- dormindo / movimentos faciais
- dormindo / sem mímica facial
* Após a observação do RN, foi pontuado o estado de alerta na escala de PIPP.
60
• DURANTE O PROCEDIMENTO DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL
8ª) REGISTRO DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA E SATURAÇÃO DE O
2
Durante todo o procedimento de aspiração traqueal, foi observado às alterações
da freqüência cardíaca e da saturação de oxigênio e posteriormente registrado o maior valor
da FC e o menor da SAT O
2
.
De acordo com a escala de PIPP, dependendo da alteração em relação aos dados
basais, tem uma pontuação correspondente.
9ª) OBSERVAÇÃO DO CUIDADO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM, COM
RELAÇÃO À MINIMIZAÇÃO DA DOR
Durante o procedimento de aspiração traqueal, foi observado o cuidado assistencial de
enfermagem, com relação à minimização da dor, ou seja, a utilização de medidas não
farmacológicas, como a sucção não nutritiva, glicose 25% e contenção facilitada.
• APÓS O PROCEDIMENTO DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL
10ª) OBSERVAÇÃO DA EXPRESSÃO FACIAL DO RN
Imediatamente após o procedimento, foi observada a expressão facial do RN durante
30 segundos, ou seja, o percentual de tempo em que o RN permanece com a testa franzida,
olhos espremidos e sulco nasolabial aprofundado. Para esta observação também foi utilizado o
cronômetro.
De acordo com Guinsburg (1999), considerar máximo
se o sinal está presente por
mais de 70% deste tempo,
moderado
se presente entre 40 e 69% do tempo, mínimo se entre
10 e 39% e
ausente
se por menos de 9% do tempo de observação.
61
Para viabilizar a contagem, o tempo foi transformado em segundos. Considerando que
o tempo total de observação da expressão facial é de 30 segundos, podemos afirmar que:
TEMPO
PORCENTAGEM SEGUNDOS
MÍNIMO
10 - 39% 3 - 11 segundos
MODERADO
40 - 69% 12 - 20 segundos
MÁXIMO
+ 70% 21 - 30 segundos
4.5 TRATAMENTO DOS DADOS
A análise estatística foi realizada no Programa Epi Info 3.4.3
®
.
O Epi Info é um conjunto de programas de domínio público, produzido pelo Centers
for Disease Control and Prevention (CDC). É útil para construção de questionários e edição
de textos, construção e manejo do banco de dados, análise estatística e epidemiológica dos
dados, cálculo de tamanho de amostra, entre outros recursos.
No Epi Info para criação do banco de dados, é necessário criar antes uma Ficha
(questionário). Após a criação da máscara (ficha), foram digitados e armazenados os dados
que compuseram o instrumento utilizado na pesquisa, dando origem ao banco de dados.
Para a análise dos dados foi utilizado o banco de dados criado anteriormente, seguindo
os seguintes passos:
- Visualização do banco de dados
- Caracterização das variáveis do estudo
- Análise exploratória de cada variável utilizando frequências, tabulações cruzadas e
gráficos
- Realização de procedimentos estatísticos de modo a facilitar a descrição,
interpretação e análise dos dados obtidos no estudo.
62
Capítulo 5
APRESENTANDO OS RESULTADOS
63
Apresentando os resultados
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO-ALVO (n=15)
A população-alvo foi composta por 15 RNPT que estavam sob ventilação mecânica,
no período de Junho à Outubro de 2008, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.
Os RNPT foram caracterizados de acordo com os seguintes aspectos: sexo, apgar,
idade gestacional e peso de nascimento.
Conforme a TABELA 1, 73,3% (11) dos RNPT sexo masculino e 26,7% (4) do sexo
feminino.
TABELA 1 - Distribuição das freqüências relativas ao sexo dos RNPT
SEXO N %
Masculino
11 73,3
Feminino
4 26,7
TOTAL
15 100
GRÁFICO 1
SEXO
Masculino
73,3%
Feminino
26,7%
64
A TABELA 2 demonstra o índice de apgar no 5º minuto de vida dos RNPT, 20% (3)
apresentaram apgar 7, 40% (6) apagar 8 e 40% (6) apgar 9.
TABELA 2 – Distribuição das freqüências relativas ao índice de apgar apresentado pelos
RNPT no 5º minuto de vida
APGAR 5º MIN N %
7
3 20
8
6 40
9
6 40
TOTAL
15 100
GRÁFICO 2
APGAR 5º MIN
7
20,0%
9
40,0%
8
40,0%
65
Os RNPT podem ser classificados de acordo com a idade gestacional e com o peso de
nascimento, tendo em vista as diferentes características de seu comportamento no período
neonatal. Com relação à idade gestacional podem ser classificados
classificar em três
categorias:
prematuridade extrema (< 30S), prematuridade moderada (30 – 34s6d) e
prematuridade limítrofe (35 – 36s6d) (
MARCONDES, 2002).
De acordo com a TABELA 3, 53,3% (8) dos RNPT possuíam menos que 30 semanas,
40% (6) tinham entre 30 - 34s6d e apenas 6,7% (1) tinham entre 35-36s6d.
TABELA 3 - Distribuição das freqüências relativas à idade gestacional dos RNPT, de
acordo com a classificação de prematuridade
IDADE GESTACIONAL N %
PMT Extrema (< 30S)
8 53,3
PMT Moderada (30 – 34s6d)
6 40
PMT Limítrofe (35 – 36s6d)
1 6,7
TOTAL
15 100
GRÁFICO 3
I
DADE GESTACIONAL
menor 30 sem
53,3%
30-34sem e 6d
40,0%
35-36sem e 6d
6,7%
66
De acordo com o peso de nascimento, os RN podem ser classificados em: RN de
extremo baixo peso (< 1000g), RN de muito baixo peso (<1500g) e RN de baixo peso (<
2500g),
(RODRIGUES; RODRIGUES, 2003).
Observamos na tabela 4, que 40% (6) dos RNPT apresentaram peso inferior a 1.500g
(muito baixo peso), 33,3% (5) peso inferior a 1.000g (extremo baixo peso), 20% (3) peso
inferior a 2.500g (baixo peso) e apenas 6,67% (1) peso superior a 2.500g.
TABELA 4 – Distribuição das freqüências relativas ao peso de nascimento (em gramas) dos
RNPT
PESO AO NASCER N %
Extremo baixo peso (< 1000g)
5 33,3
Muito baixo peso (<1500g)
6 40
Baixo peso (< 2500g)
3 20
> 2500g
1 6,7
TOTAL
15 100
GRÁFICO 4
PESO AO NASCER
<1000g
33,3%
<1500g
40,0%
>2500g
6,7%
<2500g
20,0%
67
5.2 OBSERVAÇÃO ANTES DO PROCEDIMENTO DE ASPIRAÇÃO
TRAQUEAL (n=40)
As tabelas a seguir, demonstram dados referentes aos procedimentos de aspiração
traqueal. Foram observados 15 RNPT, totalizando 40 procedimentos de aspiração traqueal.
Quanto ao intervalo da aspiração traqueal dos RNPT, observamos na TABELA 5, que
42,5% (17) tiveram intervalo de 4 horas, 27, 5% (11) intervalo de 5 horas, 17,5% (7) intervalo
de 6 horas, 7,5% (3) intervalo de 2 horas e 5% (2) intervalo de 7 horas.
TABELA 5 – Distribuição das freqüências relativas ao intervalo da aspiração traqueal dos
RNPT
INTERVALO AT N %
2 horas
3 7,5
3 horas
0 0
4 horas
17 42,5
5 horas
11 27,5
6 horas
7 17,5
7 horas
2 5
TOTAL
40 100
GRÁFICO 5
INTERVALO AT
7h
5%
2 h
8%
8h
0%
3h
0%
4h
42%
5h
27%
6h
18%
68
A TABELA 6 demonstra o que motivou as enfermeiras realizaram a aspiração traqueal
dos RNPT. Dos 40 procedimentos realizados, 30% (12) foi realizado devido à queda de SAT
O
2,
30% (12) devido à fisioterapia, 20% (8) sem motivo específico, 12,5%
(5) após a ausculta
pulmonar e 7,5% (3) foi realizado antes da extubação.
TABELA 6 – Distribuição das freqüências relativas ao motivo da aspiração traqueal dos
RNPT
MOTIVO AT N %
Queda SAT O
2
12 30
Após ausculta
5 12,5
Pré – Extubação
3 7,5
Fisioterapia
12 30
Sem motivo específico
8 20
TOTAL
40 100
GRÁFICO 6
MOTIVO AT
Queda SAT O2
30,0%
Sem motivo
específico
20,0%
Após ausculta
12,5%
Pré-extubação
7,5%
Fisioterapia
30,0%
69
A TABELA 7 indica o estado de alerta dos RNPT antes do procedimento de aspiração
traqueal. Observamos que 45% (18) dos RN encontravam-se dormindo / sem mímica facial
(sono profundo), 22,5% (9) dormindo / movimentos faciais (sono leve), 17,5% (7) quieto /
acordado e 15% (6) ativo / acordado.
TABELA 7 – Distribuição das freqüências relativas ao estado de alerta dos RNPT antes do
início da aspiração traqueal
ESTADO ALERTA N %
Ativo / Acordado
6 15
Quieto / Acordado
7 17,5
Dormindo / Movimentos faciais
9 22,5
Dormindo / sem mímica facial
18 45
TOTAL
40 100
GRÁFICO 7
ESTADO ALERTA
Quieto /
Acordado
17,5%
Dormindo / sem
mímica facial
45,0%
Ativo /
Acordado
15,0%
Dormindo /
Movimentos
faciais
22,5%
70
5.3 OBSERVAÇÃO DURANTE O PROCEDIMENTO DE ASPIRAÇÃO
TRAQUEAL
Os intervalos encontrados nas tabelas, referentes à alteração da freqüência cardíaca e
saturação de oxigênio, são descritos na escala de PIPP.
Conforme a TABELA 8, 100% dos RNPT apresentaram aumento da freqüência
cardíaca durante o procedimento de aspiração traqueal. Sendo que 12,5% (5) apresentaram
um aumento superior ou igual a 25bpm.
TABELA 8 – Distribuição das freqüências relativas à alteração da freqüência cardíaca dos
RNPT durante a aspiração traqueal
FC máxima N %
↑ 0 – 4 bpm
12 30
↑ 5 – 14 bpm
14 35
↑ 15 – 24 bpm
9 22,5
↑≥ 25 bpm 5 12,5
TOTAL
40 100
GRÁFICO 8
FC MÁXIMA
↑
≥ 25
12,5%
↑
5-14
35,0%
↑
0 - 4
30,0%
↑
15 - 24
22,5%
71
Com relação à queda da SAT O
2
durante o procedimento de aspiração traqueal, a
TABELA 9 indica que, a maioria dos RNPT (77,5%) apresentou queda acentuada (↓≥ 7,5%)
da saturação de oxigênio.
TABELA 9 – Distribuição das freqüências relativas à alteração da saturação de O
2
dos RNPT
durante a aspiração traqueal
SAT O
2
N %
↓ 0 – 2,4% 1 2,5
↓ 2,5 – 4,9% 2 5
↓ 5,0 – 7,4% 6 15
↓ ≥ 7,5% 31 77,5
TOTAL
40 100
GRÁFICO 9
SAT oxigênio
↓
≥ 7,5%
77,5%
↓
5,0 - 7,4%
15,0%
↓
2,5 - 4,9%
5,0%
↓
0 - 2,4%
2,5%
72
A TABELA 10 indica que em 82,5% (33) dos procedimentos de aspiração traqueal,
não foi realizada nenhuma conduta para minimizar a dor do RNPT. Observamos que em
17,5% (7) dos procedimentos, foi realizada a contenção facilitada.
TABELA 10 - Distribuição das freqüências relativas às ações de enfermagem durante a
aspiração traqueal, com relação à minimização da dor
AÇÕES ENFERMAGEM N %
Sucção não-nutritiva 0 0
Glicose 25% 0 0
Contenção facilitada 7 17,5
Nenhuma 33 82,5
TOTAL
40 100
GRÁFICO 10
AÇÕES ENFERMAGEM
Contenção
facilitada
17,5%
Glicose
0,0%
Nenhuma
82,5%
Sucção não-
nutritiva
0,0%
73
5.4 OBSERVAÇÃO APÓS O PROCEDIMENTO DE ASPIRAÇÃO
TRAQUEAL
As TABELAS 11, 12 e 13 indicam as reações comportamentais dos RNPT
imediatamente após a aspiração traqueal. Podemos observar que em apenas 2,5% (1) dos
procedimentos não houve alteração nenhuma da mímica facial do RN, porém apresentou
alteração significativa da freqüência cardíaca e saturação de O
2
.
Nos demais procedimentos, observamos alteração da mímica facial, especialmente,
testa franzida e sulco nasolabial aprofundado.
TABELA 11 – Distribuição das freqüências relativas à observação da testa franzida dos
RNPT imediatamente após o procedimento da aspiração traqueal
TESTA FRANZIDA N %
Ausente
1 2,5
Mínimo
12 30
Moderado
14 35
Máximo
13 32,5
TOTAL
40 100
GRÁFICO 11
TESTA FRANZIDA
Ausente
2,5%
Mínimo
30,0%
Moderado
35,0%
Máximo
32,5%
74
TABELA 12 – Distribuição das freqüências relativas à observação dos olhos espremidos dos
RNPT imediatamente após o procedimento da aspiração traqueal
OLHOS ESPREMIDOS N %
Ausente
1 2,5
Mínimo
12 30
Moderado
14 35
Máximo
13 32,5
TOTAL
40 100
GRÁFICO 12
OLHOS ESPREMIDOS
Ausente
2,5%
Mínimo
30,0%
Máximo
32,5%
Moderado
35,0%
75
TABELA 13 – Distribuição das freqüências relativas à observação do sulco nasolabial dos
RNPT imediatamente após o procedimento da aspiração traqueal
SULCO NASOLABIAL N %
Ausente
7 17,5
Mínimo
18 45
Moderado
8 20
Máximo
7 17,5
TOTAL
40 100
GRÁFICO 13
SULCO NASOLABIAL
Ausente
17,5%
Mínimo
45,0%
Moderado
20,0%
Máximo
17,5%
76
De acordo com as TABELAS 14 e 15, em 100% (40) dos procedimentos de aspiração
traqueal, houve presença de dor nos RNPT. Sendo que em 67,5% (27) dos procedimentos, os
RNPT apresentaram dor de moderada à intensa.
TABELA 14 – Distribuição geral das freqüências relativas aos pontos da Escala de PIPP de
acordo com as reações apresentadas pelos RNPT durante a aspiração traqueal
Escala PIPP
Pontos N %
6
0 0
7
1 2,5
8
1 2,5
9
4 10
10
2 5
11
2 5
12
3 7,5
13
7 17,5
14
4 10
15
5 12,5
16
3 7,5
17
1 2,5
18
2 5
19
2 5
20
3 7,5
21
0 0
Total
40 100
GRÁFICO 14
PIPP PONTOS
12 pontos
7,5%
13 pontos
17,5%
14 pontos
10,0%
15 pontos
12,5%
10 pontos
5,0%
11 pontos
5,0%
20 pontos
7,5%
18 pontos
5,0%
16 pontos
7,5%
7 pontos
2,5%
9 pontos
10,0%
8 pontos
2,5%
17 pontos
2,5%
19 pontos
5,0%
77
TABELA 15 – Distribuição das freqüências dos pontos da Escala de PIPP relacionados à
DOR do RNPT durante a aspiração traqueal
DOR N %
Ausência dor (0 – 6 pontos)
0 0
Dor leve (7 – 12 pontos)
13 32,5
Dor moderada a intensa (13 – 21 pontos)
27 67,5
TOTAL
40 100
GRÁFICO 15
PONTOS
7 - 12 (dor leve)
32,5%
0 - 6 (ausência
dor)
0,0%
13 - 21 (dor
moderada a
intensa)
67,5%
78
Capítulo 7
ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS
RESULTADOS
79
Análise e discussão dos resultados
A aspiração traqueal é um procedimento realizado rotineiramente pelo enfermeiro nas
UTIN, em RN sob ventilação mecânica, com o objetivo de remover secreções
traqueobrônquicas, favorecendo a permeabilidade das vias aéreas e, consequentemente,
mantendo o padrão respiratório adequado (FRAGA, 2000).
O RNPT, devido a sua imaturidade, é mais vulnerável às complicações durante o
período de internação, fato que exige, cada vez mais, que o enfermeiro se atualize, acerca das
novas tecnologias. Porém, a utilização prática destes conhecimentos, deverá ser acompanhada
de observação, crítica reflexiva, e sempre adaptadas à realidade específica de cada paciente.
As proposições acima mencionadas devem ser consideradas, porque os RN,
especialmente os muito prematuros, estão expostos à dor, e esta exposição ocorre em um
período crítico de organização estrutural e funcional do sistema nervoso central. Estas
alterações podem resultar em importantes conseqüências, advindas da exposição aos
estímulos dolorosos repetitivos e/ou prolongados no período neonatal.
Além da competência técnico-científica, os profissionais em UTIN atuam num
ambiente em que a gestão do cuidado envolve toda a equipe de saúde. Cabe ao enfermeiro o
papel fundamental na coordenação do processo de cuidar, para tanto, deve ter competência
ética, estética e conhecimento científico, para reconhecer as necessidades individuais e
planejar como administrar o cuidado em enfermagem de maneira eficaz.
Na realização de procedimentos técnicos, o cuidado pode ser representado pelo
processo de interação daquele que cuida com o que é cuidado. A enfermeira só pode
determinar o cuidado em sua integralidade quando concebe o ser humano na sua totalidade. É
importante ressaltar que o processo de cuidar envolve ações, atitudes e comportamentos com
base na intuição e conhecimento científico (WALDOW, 1998).
A população do estudo foi composta de 15 RNPT, dos quais 73,3% eram do sexo
masculino. Em relação ao índice de apgar no 5º minuto, não houve diferença significativa na
resposta do RN à dor.
Os RNPT podem ser classificados de acordo com a idade gestacional e com o peso de
nascimento, tendo em vista as diferentes características de seu comportamento no período
neonatal. Constatamos que 53,3% dos RN eram prematuros extremos, ou seja, possuía idade
gestacional inferior a 30 semanas, característica que determina a sua vulnerabilidade orgânica.
80
O peso de nascimento variou entre 470g e 2840g. Porém, observamos que 33,3% dos
RN, possuíam peso de nascimento inferior a 1500g, indicando que houve predominância neste
estudo de RN de muito baixo peso.
Duarte, Goulart e Penna (1999) investigaram o limiar de dor em relação à idade
gestacional e concluíram que quanto menor as idades, menores são os limiares de dor.
Diversos fatores colaboram para isso: o funcionamento inadequado do sistema endorfínico, o
desenvolvimento incompleto do hipotálamo, a despolarização neuronal excessiva e,
principalmente, a diminuição dos neurotransmissores inibitórios, o que provoca um
retardamento da percepção dolorosa (BRASIL, 2002).
A incapacidade do RN em verbalizar, aliado à falta de treinamento profissional
específico caracteriza a subjetividade envolvida na avaliação do evento doloroso nesta faixa
etária, dificultando o diagnóstico e o tratamento adequado da dor neonatal na prática diária
dos profissionais.
É necessário não somente dominar os passos de técnica, mas, também, manter um
padrão de atualização técnico-científica dirigida à neonatologia, a fim de oferecer uma
sistematização da assistência de enfermagem que contribua para a diminuição do índice de
morbimortalidade dos RNPT, especialmente os extremos, clientela que se caracteriza como de
grande desafio (FRAGA, 2000).
Para Waldow et al (1995),
o cuidar/cuidado que caracteriza a enfermagem deve ser uma experiência
vivida, comunicada intencionalmente numa presença autêntica através de
uma inter-relação pessoa com pessoa (...) O cuidar/cuidado torna-se difícil e
inadequado quando ocorre em situações que caracterizam apenas o
desempenho de uma tarefa.
É comum encontrarmos no cotidiano das UTIN, profissionais executando suas
atribuições como se fossem meros cumpridores de tarefas, deixando de realizar uma avaliação
criteriosa, que valorize as necessidades reais do RN. Temos que considerar, que cabe ao
enfermeiro a realização de alguns procedimentos específicos, a coordenação de toda a equipe
de enfermagem de seu turno de trabalho e a realização do processo de assistência
enfermagem. Para tanto, é importante que a relação enfermeiro/RN seja adequada.
81
A UTIN, por ser um local que enfatiza os recursos materiais e tecnologia, contribui
para comportamentos automatizados, nos quais o diálogo e a reflexão crítica não encontram
espaço, inclusive pelas situações contínuas de emergências, pela gravidade dos pacientes e
pela dinâmica acelerada do serviço, desviando o foco da atenção que estar exclusivamente no
RN.
Durante o período do estudo, a média de enfermeiros por plantão, foi de 1 enfermeira /
25 RN durante o dia e 2 enfermeiras / 25 RN à noite, fato que contribui para uma conduta
robotizada. A enfermeira, além dos cuidados assistenciais, é responsável pela coordenação,
orientação e supervisão dos membros da equipe de enfermagem.
Muitos são os problemas no que se refere à adequação da relação profissional de
enfermagem / número de leitos. Superlotação e sobrecarga de trabalho em unidades neonatais
estão relatadas em diferentes regiões brasileiras (GOMES, 2004). Sobre este aspecto,
reiteramos a importância do dimensionamento da equipe de enfermagem como etapa
fundamental para a qualidade da assistência. A utilização de um sistema de classificação de
pacientes por demanda de cuidado tem sido apontada como um instrumento para o
planejamento eficaz.
Um estudo de desenvolvido por Griffith et al (1999), com o objetivo de investigar a
associação da carga de trabalho e as decisões para realização de procedimentos em RN de
UTIN, concluiu que quando há aumento da carga de trabalho os pacientes não são atendidos
como a equipe gostaria, pois realizam somente o essencial, negligenciando os aspectos menos
críticos.
Neste estudo, observamos 40 procedimentos de aspiração traqueal de RNPT realizados
pelas enfermeiras. Após análise dos dados, constatamos que apenas 12,5% dos procedimentos
foram realizados após a ausculta pulmonar e 20% dos procedimentos foram realizados pelas
enfermeiras, sem motivo específico. Os outros motivos foram: queda de saturação (30%),
fisioterapia (30%) e pré-extubação (7,5%).
Vale ressaltar que a maioria dos procedimentos foi observado na parte da manhã,
horário em que ocorre a atuação do fisioterapeuta na UTIN, ocasionando mobilização de
secreção nas vias aéreas e consequentemente necessidade de aspiração traqueal. Devemos
considerar que a rotina tem como objetivo racionalizar a organização das atividades, devendo
ser flexível o suficiente para viabilizar sua utilização individualizada, com assistência a partir
de uma avaliação prévia.
82
A American Association for Respiratory Care (AARC), recomenda que a aspiração de
secreções deva ser iniciada em resposta a sinais clínicos e sintomas como piora do
desconforto respiratório, presença de secreções no interior da cânula, agitação e queda de
saturação pela oximetria de pulso.
Para Hoffman e Maszkiewicz (1987), a aspiração somente deverá ser realizada na
presença de ausculta de sons adventícios (roncos) pulmonares, aumento do pico de pressão
inspiratória no ventilador ou quando a movimentação das secreções é audível durante a
respiração.
A ausculta pulmonar permite que elementos importantes da estabilidade fisiológica do
RNPT sejam mantidos. O enfermeiro, ao se utilizar da avaliação através da ausculta
pulmonar, previne que as aspirações traqueais sejam realizadas desnecessariamente como
também previne alterações tais como queda de saturação e agitação do paciente (FRAGA,
2000). Esta avaliação demanda pouco tempo e é de grande importância para monitorização da
evolução do RN.
Com relação ao estado de alerta imediatamente antes da aspiração traqueal,
observamos que em 67,5% dos procedimentos, os RN encontravam-se dormindo, sendo que
em 45% dos procedimentos, em sono profundo. Este fato nos levou a questionar sobre a real
necessidade da aspiração traqueal naquele momento.
O sono profundo caracteriza-se pela diminuição do metabolismo basal e da
temperatura corporal, condições que favorecem a síntese protéica e o reabastecimento de
reservas energéticas. Esse tipo de sono é restaurador e anabólico, necessitando de um menor
consumo de oxigênio, com menor estresse (menor atividade do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal).
Algumas memórias são armazenadas e algumas formas de aprendizagem só ocorrem
neste estado, sendo necessário para a emergência das capacidades de atenção e interação. É o
estado que mais se assemelha ao intra-uterino, aumentando com a maturação, e sendo o mais
afetado (menor duração e freqüentes interrupções) pelos estímulos da UTIN.
Atualmente, sabe-se que o controle da dor em RNPT reduz a incidência de danos
cerebrais causados por hipoxemia, hipertensão, taquicardia, variações do ritmo cardíaco e
aumento da hipertensão craniana, alterações estas particularmente danosas no RNPT em
função de sua imaturidade na vasorregulação cerebral (BUENO, 2007). Portanto, é
fundamental que a equipe de enfermagem, saiba identificar a dor no RN, para minimizá-la,
diminuindo o risco de morbidades.
83
Desde o nascimento, os RN expressam suas necessidades físicas e emocionais através
de seu comportamento, como o choro, a expressão facial e o movimento corporal. A resposta
comportamental a um estímulo nociceptivo reflete a totalidade da expressão dolorosa,
incluindo os aspectos sensoriais e emocionais intrínsecos à dor, além de diferenças individuais
na expressão.
As alterações de expressão facial estão presentes em mais de 90% dos RN submetidos
a um estímulo doloroso e pode fornecer informações válidas sensíveis e específicas,
permitindo uma comunicação eficaz do bebê com o cuidador (GUINSBURG, 1999).
Observamos neste estudo, que em apenas 2,5% dos procedimentos de aspiração
traqueal, não houve reação comportamental do RN, porém esse mesmo prematuro apresentou
alteração significativa da freqüência cardíaca e saturação de oxigênio, indicando que houve
dor em 100% dos procedimentos observados.
Durante a aspiração traqueal constatamos que a maioria (77,5%) dos RN,
apresentaram diminuição da saturação de oxigênio, apesar do procedimento ter sido realizado
com a técnica adequada. Em todos os procedimentos, as enfermeiras aguardaram que a
saturação retornasse ao nível normal para dar continuidade ao procedimento, reforçando que a
hipóxia pode ter sido causada devido à dor.
Em um estudo realizado por Pokela (1994) que tinha como objetivo avaliar a duração
da hipóxia em RN durante a aspiração do tubo traqueal, constatou-se uma maior duração da
hipoxemia nos RN que não fizeram uso de opióides, reforçando que a dor durante o
procedimento favorece a hipóxia.
A oscilação da pressão intratorácica provoca uma alteração na pressão intracraniana e
no fornecimento de oxigênio para o cérebro e mudanças no fluxo sanguíneo cerebral. Essas
oscilações podem estar associadas a hemorragia intraventricular ou leucomalácia
periventricular, acarretando hemorragia intracraniana especialmente nas primeiras 24 horas,
quando é realizado um maior número de procedimentos invasivos ( DITTZ e DINIZ, 2006).
O planejamento da assistência tem como finalidade minimizar as seqüelas decorrentes
da terapia ventilatória para que o RN não sofra alterações orgânicas. O cuidado a ser
implementado precisa ser exercido em sua totalidade, com o intuito de otimizar as
intervenções de enfermagem, a fim de favorecer o bem-estar físico e psicológico do RN
(BARBOSA et al, 20006).
Através da escala de PIPP, constatamos que em 67,5% dos procedimentos, houve
presença de dor de moderada a intensa, indicando que este procedimento merece atenção
especial das enfermeiras, com relação à sua minimização. Vale ressaltar, que apesar da
84
população do estudo ser caracterizada por prematuros, especialmente de muito baixo peso,
não houve dificuldade, durante a avaliação da dor.
A prevenção e diminuição da dor são necessárias para garantir a sobrevivência e a
qualidade da sobrevida dos RN e, uma das maneiras, é a utilização de medidas não-
farmacológicas. Gaspardo (2002) afirma que procedimentos de manejo da dor aumentam a
homeostase e a estabilidade dos RN e são essenciais para o cuidado e o suporte aos neonatos
imaturos, a fim de enfrentarem o estresse da UTIN.
No entanto, podemos constatar que em 82,5% dos procedimentos não houve utilização
de medidas não-farmacológicas, e em apenas 17,5% dos procedimentos as enfermeiras
utilizaram a contenção facilitada. As medidas não-farmacológicas são utilizadas, porém não
há freqüência, depende do profissional envolvido nesse processo e do momento em que está
realizando.
Apesar do desenvolvimento de métodos de avaliação da dor para RN e da
disponibilidade de medidas terapêuticas para o seu alívio, ainda há uma grande lacuna entre o
conhecimento teórico e a conduta prática por parte dos profissionais de saúde. Porém, ao
considerarmos que o alívio da dor é inerente ao cuidado, percebemos que a assistência ao
RNPT com dor, precisa ser revista sob um enfoque científico, crítico e reflexivo,
considerando toda a complexidade que a envolve.
A partir dessa realidade, crê-se que o cuidado de enfermagem em ambientes de UTIN
deve enfocar o ser humano de forma holística, sendo necessário aliar o tecnicismo ao cuidado
humanizado. A enfermagem humanística engloba muito mais do que a competência técnica,
engloba um modo de relacionar-se, um em favor do outro, seja do enfermeiro/ cliente, seja do
enfermeiro/médico/ membros da equipe. O ser e o fazer estão intimamente relacionados. Esta
relação possibilita à enfermagem a oportunidade para o desenvolvimento do ser humano,
torna a existência uma coexistência humana. O processo de relações de poder dissipa-se
através das interrelações tornadas humanísticas (SIMSEN; CROSSETTI, 2004).
A forma como a equipe de saúde presta cuidado poderá influenciar no processo de
saúde e doença do neonato e interferir no seu crescimento e desenvolvimento. O RN
necessita de cuidados em seu todo, de cuidado profissional e expressivo. Esse modo de estar
nesse mundo exige percepção, atenção e conhecimento específico, porque o RN precisa que a
equipe reconheça e atenda a todas às suas necessidades humanas básicas.
85
Se a equipe de enfermagem conhecer as necessidades desse ser e os riscos a que está
exposto durante a internação em UTIN, proporcionarão condições para que ele possa ter um
desenvolvimento físico, mental, espiritual e social favorável. Morsh, Carvalho e Lopes (1997)
afirmam que não é por acaso que um bebê humano é muito pequeno para sobreviver sozinho.
Spence (2004) enfatiza que apesar de todos os avanços tecnológicos, a mão-de-obra na
área neonatal deve ser altamente especializada, tendo habilidade para resolver problemas e
avaliar criticamente o cuidado e as tecnologias usadas para assegurar resultados ótimos para o
RN e seus familiares. O ideal seria que apenas enfermeiros atuassem junto ao paciente na
UTIN, porém, observa-se na prática que os técnicos ou auxiliares de enfermagem também
desempenham o cuidado direto a este paciente.
O consenso de dor neonatal indica o uso de medidas, como a sucção não-nutritiva e
glicose oral, durante o procedimento de aspiração traqueal, porém é importante que as UTIN,
formulem e implementem protocolos para o manejo da dor. A unidade neonatal em que foi
realizado o estudo possui vários protocolos clínicos, inclusive de dor, sistematizando o
manuseio da dor em RN.
Não basta sistematizar a assistência, são importantes também, a educação permanente
e treino específico de toda a equipe envolvida no cuidado ao RN, para a aquisição e
desenvolvimento de competências, garantindo uma prestação de cuidados de saúde de
qualidade ao RN, ao nível do manejo da dor.
A dimensão da estética do cuidado humano transcende o tempo, o espaço e a história
de vida, culminando em uma união espiritual entre o ser que cuida e o que é cuidado. Existe
toda uma maneira de agir da equipe de enfermagem em relação à maneira de ser dos recém
nascidos que, através de seus pequenos gestos, tornam as experiências pessoais e profissionais
mais eficientes, e, toda essa comunicação não verbal, possibilita uma mudança de atitude,
havendo a retomada de medidas não farmacológicas no cuidado realizado (CHRISTOFFEL,
2007).
O cuidado em neonatologia visa o bem estar dos RN, o que implica desenvolver uma
reflexão acerca de todas as formas de relacionamento entre os bebês e seus cuidadores. O
cuidado deve ser promovido de forma individualizada, em um ambiente adequado,
estimulando o RN a desenvolver competência para sua sobrevivência.
86
Capítulo 6
CONSIDERAÇÕES FINAIS
87
Considerações finais
Apesar dos inúmeros subsídios teóricos e das indicações de avaliação da dor no
período neonatal, a prática revela as dificuldades de perceber, mensurar, avaliar e atuar na dor
do RN. Com isso, iniciativas muito tímidas de ações direcionadas para o controle da dor nessa
faixa etária são realizadas nas unidades neonatais, constituindo-se num obstáculo ao cuidado
dispensado ao RN, na sua mais ampla acepção.
É importante afirmar que a equipe de enfermagem, mesmo sem utilizar escalas de dor,
através da sistematização da assistência de enfermagem, deve buscar subsídios para capacitar-
se ao reconhecimento dos sinais emitidos pelo RN com o referido sintoma, a fim de contribuir
para a sua diminuição, proporcionando uma recuperação e desenvolvimento ideal. Para Silva
(2007, p.51), “a dor ainda é um fenômeno que merece infinitas reflexões, investigações,
indagações e procedimentos concretos, a fim de melhorar a qualidade de vida humana nos
vários planos de compreensão.”.
O RNPT merece especial atenção no que se refere à identificação, prevenção e
tratamento da dor. Seu tempo de internação em UTIN é normalmente bastante prolongado e,
além disso, o número de procedimentos é elevado, especialmente nos primeiros dias de vida,
quando há maior instabilidade clínica e necessidade de procedimentos diagnósticos e
terapêuticos. Portanto, a assistência adequada ao RNPT no que se refere ao controle da dor é
de extrema relevância.
O enfermeiro assume posição fundamental na assistência ao RNPT, por ser o
responsável pela elaboração do plano de cuidados, individual e específico, para cada paciente,
fato que lhe confere a prerrogativa de propor ações diretamente relacionadas à prevenção e ao
tratamento da dor.
O cuidado ao RN em UTIN, abrange uma magnitude bioética, ou seja, um respeito
amplo pela vida, pois ele não consegue explicitar verbalmente seus desejos, suas vontades e
emoções, ficando totalmente à mercê dos profissionais de saúde. Por esse, e outros motivos,
especialmente neste grupo etário, o cuidado de enfermagem, requer a capacidade de interagir
e se comunicar com o RN, de sensibilizar-se, compreendendo suas reações e emoções, sua
fragilidade física e emocional, tornando o ambiente confortável e favorecendo as sensações de
segurança e conforto.
88
A técnica de aspiração traqueal é um procedimento realizado pelo enfermeiro na
UTIN, no entanto, podemos constatar que em geral, estes profissionais não fazem uma
avaliação prévia para determinar em que momento deve realizá-la, e sim, utilizando-a a partir
de uma rotina estipulada arbitrariamente, sem uma análise individual e criteriosa de cada
paciente.
O resultado deste estudo mostrou que a aspiração traqueal é executada como
cumprimento de uma tarefa automática e habitual, sem a devida preocupação com a
vulnerabilidade orgânica desta clientela.
A aspiração traqueal necessita de avaliação e monitorização contínuas, análise
imediata das respostas do RN e reavaliações periódicas para sua indicação individualizada. O
enfermeiro deve ser capaz de decodificar a dor, compreendendo a sua fisiologia e os métodos
de avaliação, para que possa promover ações em seu cuidar que aliviem a sua ocorrência,
aperfeiçoando cada vez mais sua assistência, e assim, garantindo uma melhor qualidade de
vida aos RN.
Os resultados deste estudo indicaram, através da escala de PIPP, que os RNPT
apresentam dor durante o procedimento de aspiração traqueal, demonstrando através de
reações comportamentais e fisiológicas, tais como; testa franzida, olhos espremidos e sulco
nasolabial aprofundado, alteração da freqüência cardíaca e saturação de O
2
.
A dor do RNPT pode ser considerada especialmente danosa uma vez que as reservas
que seriam destinadas ao seu crescimento e restabelecimento são utilizadas no controle de
efeitos adversos a curto prazo. Neste contexto, deve-se considerar que a exposição freqüente
do RN à dor, em especial os prematuros, está ocorrendo em um período crítico de organização
estrutural e funcional do sistema nervoso central.
Apesar de todos os avanços acerca da dor e os recursos terapêuticos disponíveis, o que
se observa é que há um distanciamento entre o conhecimento teórico e a prática na avaliação
da dor na maioria das unidades neonatais. A aspiração traqueal quando bem indicada e
realizada adequadamente é de grande importância para o tratamento de RN em ventilação
mecânica. Contudo, medidas assistenciais como contenção facilitada, sucção não-nutritiva e
glicose são de grande valia durante este procedimento, visando a minimização da dor e suas
complicações.
Quanto à utilização de medidas não-farmacológicas durante a aspiração traqueal,
constatamos neste estudo, que os enfermeiros realizam de acordo com sua avaliação
individual, porém não há freqüência e sistematização desta assistência. O que percebemos,
não foi falta de envolvimento com os RN, mas uma conduta voltada ao cumprimento de
89
tarefas, em meio a tantas atividades que são de sua responsabilidade. Mas é importante que os
profissionais inseridos neste contexto firmem o compromisso de reduzir os agravos que este
procedimento poderá oferecer ao desenvolvimento adequado do RNPT.
A dor deve ser vista como uma experiência complexa que envolve o organismo como
um todo, não somente os componentes fisiológicos, mas também os psicológicos e sociais de
vida do indivíduo, portanto, não podemos reduzir a dor ao sofrimento físico (GAÍVA, 2002).
Assim, acreditamos que o cuidado na UTIN necessita ser vivenciado em sua totalidade, na
tentativa de reduzir manuseios excessivos que possam comprometer o bem-estar do RN,
minimizando o estresse, a dor, e as alterações fisiológicas e comportamentais.
Para Rolim et al (2006), a assistência de enfermagem inclui a compreensão das
características e da fisiologia do RN, conhecimento do funcionamento e manipulação de
dispositivos mecânicos e a capacidade de reconhecer desvios sutis por meio de seus sinais e
sintomas, assim como, a capacidade da enfermeira de intervir no momento ideal e sensato.
A UTIN, por ser um local em que há concentração de pacientes graves e situações de
contínuas emergências, contribui para comportamentos automatizados, nos quais o diálogo e a
reflexão crítica não encontram espaço, tornando o cuidado mecanizado, desprovido de
sentimento, dotado apenas de um caráter de "exercício de" fazer uma assistência. Mas um
saber-fazer que se objetiva numa ação e não numa atitude, que incorpora a idéia de
comportamento (GAÍVA, 2006).
A pesada rotina de trabalho e a desgastante função de cuidar de pacientes graves
podem fazer com que os profissionais de saúde gradativamente se familiarizem com a
observação da dor. A falta de conhecimento técnico-científico aprofundado e a utilização
incipiente das escalas de dor impedem a exatidão na determinação da sua ocorrência,
condicionando a sua avaliação a experiências pessoais e a vivências individuais de cada
profissional, dificultando a intervenção efetiva no manejo da dor.
Um fator importante para obter uma assistência envolvendo os ingredientes especiais
consiste na adequada relação entre o número de profissionais e o número de RN, levando em
consideração o grau de cuidado exigido por cada RN (PONTES, 2004). Neste sentido,
observamos neste estudo, uma relação enfermeira / RN bem inferior ao que é preconizado.
Santos (1988) refere em seu estudo, que para a enfermagem atingir seus objetivos é
mister que as instituições de saúde tenham um serviço de enfermagem organizado, sujeito a
um programa de avaliação contínua de assistência prestada ao paciente, analisando fielmente
os resultados de sua atuação, em qualidade e quantidade de profissionais capacitados para a
realização de procedimentos. Propõe ainda, que os objetivos do serviço de enfermagem sejam
90
precisos, exatos, exeqüíveis e mensuráveis, além de observar os padrões ou parâmetros para
sua execução.
As instituições de saúde devem desenvolver e implementar cuidados de prevenção à
dor e ao estresse do RN, utilizando-se, entretanto, de programas educacionais que
sensibilizem os profissionais quanto à utilização de estratégias e individualizando o cuidado.
A equipe de enfermagem desempenha papel fundamental no desenvolvimento de
ações que visam a minimização dos desconfortos decorrentes dos procedimentos que são
realizados no RNPT. Portanto, ela deve valorizar a dor como o 5º sinal vital, avaliando-a de
maneira sistematizada, e tratando-a mediante protocolos previamente estabelecidos,
diminuindo o empirismo e o subtratamento. Para isso, é preciso que os profissionais sejam
capacitados adequadamente com relação à avaliação e manejo da dor, tornando-se
multiplicadores de conhecimento, para desenvolver uma assistência com qualidade e que
reforce a promoção de um cuidado holístico ao RN em UTIN.
Enfatizando a importância do controle da dor, o processo de acreditação oferece
certificação às melhores instituições de saúde do mundo, avaliando a qualidade da prestação
do serviço e segurança dos pacientes, de acordo com padrões internacionais. Um dos itens
avaliados aborda o gerenciamento da dor.
A enfermeira precisa estar ciente das características peculiares que envolvem o RNPT,
das várias transformações adaptativas pelas quais passará durante o ajustamento à sua vida
extra-uterina, e de suas necessidades no decurso deste período de adaptação, tornando este
fato uma dinâmica na qual ela deverá ter lugar de destaque pela sua importância da sua
atividade profissional.
Nessa assistência, deve-se priorizar não só conhecimentos técnico-científicos, como
também o humano, além de habilidades e segurança para desenvolver o manuseio e todas as
técnicas com segurança. A meta da enfermagem é modificar a atenção ao RN, em um
ambiente onde a tecnologia é, por muitas vezes, sobreposta às situações humanas e no qual o
RN vivencia a necessidade de lutar pela sobrevivência.
A assistência neonatal não deve se limitar a evitar a alta mortalidade de seres
naturalmente frágeis e sujeitos a tantos riscos, mas deve se preocupar com as repercussões
tardias dos problemas perinatais nos sobreviventes, assumindo atitudes não só curativas, mas
abrangendo os aspectos físicos e psicossociais na perspectiva da promoção da saúde e da
qualidade de vida.
91
É importante enfatizar que, para a terapêutica ser eficaz, não basta somente realizar a
aspiração traqueal a fim de manter o RN de extremo baixo peso vivo. É imprescindível
valorizar, simultaneamente, suas outras necessidades, permitindo que tenha possibilidade de
sobrevida com qualidade, e uma inserção na sociedade com condições semelhantes, ou
próximas, ao RN a termo.
Conclui-se que a subjetividade, a solidariedade, o toque e a interação humana, deve
permear todo o processo tecnológico, a fim de resultar numa assistência centrada
exclusivamente no ser humano. Em virtude disso, faz-se necessária à conscientização de toda
equipe de enfermagem, quanto à importância de seu comprometimento, para que juntos, com
os demais membros da equipe multidisciplinar, possamos trabalhar alcançando sucesso no
controle e manejo da dor.
Sendo assim, é imprescindível o despertar da enfermagem quanto à aquisição de
conhecimento e treinamento, para que possam desempenhar seu papel de forma eficaz,
garantindo ao RN o direito a não sentir dor, pois acredito que “
Aliviar a dor é um ato de
amor”
(SILVA, 2007).
92
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93
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104
APÊNDICES
105
APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da Pesquisa: Reações comportamentais e fisiológicas de recém-nascidos prematuros
durante a aspiração traqueal
Pesquisador Responsável: Marcelle Campos Araujo
Orientador: Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento
Venho por meio deste termo, solicitar autorização para a participação do seu filho
neste estudo, que tem como objetivo principal analisar as reações comportamentais e
fisiológicas de recém-nascidos prematuros durante a aspiração traqueal.
A coleta de dados será realizada a partir da observação estruturada das reações
comportamentais e fisiológicas do RN durante a aspiração traqueal, utilizando o perfil de dor
do prematuro (PIPP). Esta escala reflete precisamente diferenças entre estímulos dolorosos e
não dolorosos, avaliando o estado de alerta, variação de freqüência cardíaca e saturação de
oxigênio, além da mímica facial. Não tenho como proposta interferir na assistência oferecida
ao recém-nascido e/ou avaliar o trabalho realizado na Instituição.
Este termo assegura o anonimato dos sujeitos investigados, ou seja, em nenhum
momento serão divulgados os nomes dos participantes, e garante que não serão expostos a
riscos devido à participação no estudo. Em qualquer momento do desenvolvimento da
pesquisa, você tem a liberdade de retirar seu consentimento, independente do termo assinado,
sem nenhum prejuízo.
As informações fornecidas serão utilizadas somente para atender aos fins de pesquisa e
a divulgação de seus respectivos resultados no meio científico e acadêmico.
No caso de qualquer dúvida ou da necessidade de esclarecimentos, poderá entrar em
contato com: Marcelle Campos Araujo (8626-0002 ou 2577-5794).
Deste modo, informamos e solicitamos, por meio deste, sua autorização para a
realização da referida pesquisa.
Eu, ____________________________________, concordo voluntariamente, que meu filho(a)
participe da pesquisa acima descrita, na condição de sujeito investigado, garantindo o seu
anonimato.
___________________________ ____________________________
RESPONSÁVEL Marcelle Campos Araujo
Data: _____________________
106
APENDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da Pesquisa: Reações comportamentais e fisiológicas de recém-nascidos prematuros
durante a aspiração traqueal
Pesquisador Responsável: Marcelle Campos Araujo
Orientador: Drª Maria Aparecida de Luca Nascimento
Venho por meio deste termo, solicitar sua autorização para a participação neste estudo,
que tem como objetivos analisar as reações comportamentais e fisiológicas de recém-nascidos
prematuros durante a aspiração traqueal e descrever as condutas assistenciais de enfermagem,
durante este procedimento.
A coleta de dados será realizada a partir da observação estruturada das reações
comportamentais e fisiológicas do RN durante a aspiração traqueal, utilizando o perfil de dor
do prematuro (PIPP). Esta escala reflete precisamente diferenças entre estímulos dolorosos e
não dolorosos, avaliando o estado de alerta, variação de freqüência cardíaca e saturação de
oxigênio, além da mímica facial. Não tenho como proposta interferir na assistência oferecida
ao recém-nascido e/ou avaliar o trabalho realizado na Instituição.
Este termo assegura o anonimato dos sujeitos investigados, ou seja, em nenhum
momento serão divulgados os nomes dos participantes, e garante que não serão expostos a
riscos devido à participação no estudo. Em qualquer momento do desenvolvimento da
pesquisa, você tem a liberdade de retirar seu consentimento, independente do termo assinado,
sem nenhum prejuízo.
As informações fornecidas serão utilizadas somente para atender aos fins de pesquisa e
a divulgação de seus respectivos resultados no meio científico e acadêmico.
No caso de qualquer dúvida ou da necessidade de esclarecimentos, poderá entrar em
contato com: Marcelle Campos Araujo (8626-0002 ou 2577-5794).
Deste modo, informamos e solicitamos, por meio deste, sua autorização para a
realização da referida pesquisa.
Eu, ____________________________________, concordo voluntariamente, em participar da
pesquisa acima descrita, na condição de sujeito investigado, com a garantia do anonimato.
___________________________ ____________________________
ENFERMEIRA Marcelle Campos Araujo
Data: _____________________
107
APENDICE C -
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Data da observação: _______________
I - Dados de identificação do RN
Data de Nascimento: _________________ Peso ao nascer: __________________
IG: ____________ APGAR: ___________
Sexo: M ( ) F ( )
Diagnóstico: ______________________
II – Observação durante a aspiração traqueal
Intervalo da aspiração traqueal anterior? ____________________
Motivo da aspiração traqueal
Queda saturação ( )
Após ausculta ( )
Pré-extubação ( )
Nenhum motivo específico ( )
108
ESCALA PIPP:
PREMATURE INFANT PAIN PROFILE / PERFIL DE DOR DO PREMATURO
indicadores 0 1 2 3
Pontuação
IG (sem) ≥ 36s 32-35s 6d 28-31s 6d < 28s
Observar RN
por 15 seg.
antes do
procedimento
Anotar FC /
Sat. O
2
basais
Estado de alerta
ativo
acordado
olho aberto
mov. faciais+
Quieto
acordado
olho aberto
sem mímica
facial
ativo
dormindo
olho fechado
mov. faciais +
quieto
dormindo
olho fechado
sem mímica
facial
FC máxima ↑ 0-4bpm ↑5-14 bpm ↑15-24 bpm ↑≥ 25bpm
SO
2
mínima ↓ 0-2,4% ↓2,5-4,9% ↓5,0-7,4% ↓≥ 7,5%
Testa franzida Ausente Mínimo moderado Máxima
Olhos espremidos Ausente Mínimo moderado Máxima
Observar RN
imediatamnete
após o
to
seg.
procedimen
por 30
Sulco naso-labial Ausente Mínimo moderado Máxima
Total de
pontos
--- --- --- --- ---
FC SAT O
2
BASAL
DURANTE MÁX MÍN
109
III - Ações assistenciais de enfermagem durante a aspiração traqueal
( ) Sucção não nutritiva ( ) Solução de glicose ( ) Contenção facilitada ( ) Outros
Observações:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
110
ANEXOS
111
ANEXO A - PROTOCOLO CLÍNICO DE DOR
Manuseio da dor no recém-nascido
Objetivo
Imediato: minimizar a dor e o desconforto do recém-nascido no ambiente da UTI/UI neonatal
Médio e longo prazo: evitar ou amenizar as seqüelas neurológicas e motoras, assim como
as psíquicas.
Aplicação: recém-nascidos internados em unidade neonatal
1- Reconhecimento da dor
Existem várias escalas que ajudam no estabelecimento da identificação da dor ou do
desconforto (Guinsburg, 2001), como:
NIPS (Neonatal Infant Scale); escala para acompanhamento e orientação na
conduta de situações específicas que demandam analgesia.
NFCS (Neonatal Facial Coding System); a observação da expressão facial é um
método não invasivo de avaliação de dor, sensível e útil na clínica diária. Pode ser
incluída nos horários de aferição dos sinais vitais.
PIPP (Premature Infant Pain Profile)-avaliação da dor aguda de recém - nascidos
prematuros e a termo.
Sinais comuns nas diversas escalas de reconhecimento da dor:
• Choro;
• Expressão facial contraída;
• Fronte saliente;
• Olhos espremidos;
• Sulco nasolabial aprofundado;
• Lábios entreabertos e franzidos;
• Língua tensa;
112
• Tremor do queixo;
• Irritabilidade.
2- Medidas ambientais e comportamentais
As medidas ambientais e comportamentais são importantes para a diminuição do
estresse e da dor, podendo ser utilizadas separadamente ou em conjunto com medidas
analgésicas específicas. Incluem:
2.1 Quanto ao Ambiente
2.1.1 Luminosidade
• Reduzir a quantidade de luz, sempre que possível, durante o dia;
• Diminuir a iluminação durante a noite;
• Estabelecer, durante o dia, pelo menos, dois horários de penumbra;
• Cobrir as incubadoras;
2.1.2 Ruídos
• Diminuir o nível de ruídos e o som;
• Manter o som dos telefones fixos da UTI / UI no mínimo;
• Proibir a entrada de aparelhos celulares na UTI / UI;
• Manter o controle periódico de ruído dos equipamentos (incubadoras, bombas,
respiradores, ajuste dos alarmes);
• Estabelecer, durante o dia, pelo menos, dois horários de silêncio;
2.2 Quanto a Postura, Manuseio e Toque
• Dar maior atenção ao posicionamento do bebê;
• Reduzir o número de vezes em que o bebê é incomodado, usar a política dos toques
mínimos;
• Planejar as coletas de exames necessários, evitando múltiplas venopunções em
tempos separados por falta de planejamento;
• Substituir a punção de calcanhar pela venosa, que é menos dolorosa;
113
2.3 Quanto a Temperatura
• Preservar a temperatura em um ambiente termo-neutro, evitando aberturas
prolongadas de incubadoras e exposições repetidas do bebê ao frio.
3-Tratamento Farmacológico
3.1 Analgesia em Situações Específicas
Nos casos em que o alívio da dor é necessário, apenas as medidas ambientais e
comportamentais não substituem os analgésicos. Embora não existam indicações absolutas
para o emprego de analgesia no período neonatal, em algumas situações ele é necessário,
como:
• Pacientes com enterocolite necrosante;
• Procedimentos dolorosos como drenagem de tórax, paracenteses, inserção de
cateteres, punção lombar e suprapúbica, drenagem de abscessos;
• Pós-operatórios de qualquer porte;
• Tocotraumatismos com fraturas ou lacerações
• Osteomielites.
8- Abordagem por procedimentos
8.1 Punção de calcanhar
• Não realizar em prematuros extremos;
• Mesmo para recém-nascidos a termo ou prematuros limítrofes, sempre considerar a
coleta de sangue por punção venosa porque é menos dolorosa e requer menor
número de tentativas;
• Solução glicosada 25 %, 0,5 a 1ml – 2 minutos antes – VO;
• Sucção não nutritiva;
• Lancetador automático;
• Evitar coleta após o banho - RN mais frio, dificulta a coleta de sangue;
• Manter o pé do RN aquecido - com meia.
114
8.2 Injeção intramuscular
• Avaliar sempre a possibilidade de medicações IM serem administradas por via
endovenosa;
• Solução glicosada 25 %, 0,5 a 1 ml – 2 minutos antes – VO;
• Sucção não nutritiva;
• Aconchego.
8.3 Punção lombar
• Solução glicosada 25 %, 0,5 a 1 ml – 2 minutos antes – VO;
• Sucção não nutritiva;
• Anestesia com Lidocaína 0,5% sem adrenalina 2 a 5mg / Kg (agulha de insulina) – SC;
• Contenção firme e gentil.
8.4 Inserção de sonda oro ou nasogástrica
• Considerar a técnica proposta em “Procedimentos de Enfermagem”;
• Lubrificação da sonda;
• Fixação com o mínimo de esparadrapo.
8.5 Aspiração VAS
• Questionar sempre a indicação;
• Considerar a técnica proposta em “Procedimentos de Enfermagem”;
•
Lubrificação da sonda;
• Instilar Soro Fisiológico.
8.6 Inserção de cateter umbilical
• Solução glicosada 25 %, 0,5 a 1 ml – 2 minutos antes – VO;
• Sucção não nutritiva;
115
• Contenção adequada / aconchego;
• Anti-séptico adequado para não queimar a pele;
• Evitar sutura na pele.
8.7 Inserção cateter percutâneo venoso
• Solução glicosada 25 %, 0,5 a 1 ml – 2 minutos antes – VO;
• Sucção não nutritiva;
• Contenção adequada / aconchego;
• Considerar anestesia com Lidocaína 0,5% sem adrenalina – 2 a 5mg / Kg (agulha de
insulina) – SC;
• Fentanil 20 minutos antes, se estiver com acesso venoso.
8.8 Dissecção venosa
• RN acordado;
• Solução glicosada 25 %, 0,5 a 1 ml – 2 minutos antes – VO;
• Sucção não nutritiva;
• Imobilização do RN enrolando-o com lençol na UCR;
• Anestesia local com Lidocaína 0.5%, sem adrenalina – 2 a 5mg/Kg - (agulha de
insulina) – SC.
• RN intubado em ventilação mecânica;
• Infusão de Fentanil (se acesso venoso disponível);
• Anestesia local com Lidocaína 0.5%, sem adrenalina – 2 a 5mg/Kg - (agulha de
insulina) – SC.
8.9 Dreno torácico
• Pneumotórax ou derrame pleural:
• Solução glicosada 25 %, 0,5 a 1 ml – 2 minutos antes – VO;
• Sucção não nutritiva;
116
• Anestesia local com Lidocaína 0.5%, sem adrenalina – 2 a 5mg/Kg - (agulha de
insulina) – SC;
8.10 Aspiração traqueal
• Solução glicosada 25 %, 0,5 a 1 ml – 2 minutos antes – VO;
• Sucção não nutritiva;
8.11 Ventilação prolongada
• Observar conforto, posição, fixação;
• Otimizar a ventilação (sincronização).
* Não está indicado o uso de sedativos e analgésicos pelos seus efeitos colaterais
potenciais. A sedação só deve ser usada após cuidadosa avaliação da sua real
necessidade observando as seguintes recomendações (AAP2002):
• O uso de sedativos e ansiolíticos não promovem analgesia
• O uso crônico da maioria dos sedativos produzem tolerância, dependência e síndrome
de abstinência
• O uso dos sedativos e hipnóticos podem causar depressão respiratória e
cardiovascular
• O uso combinado de um sedativo ou hipnóticos com um opióide requer um desmame
de cada um em separado
• Agitação em recém-nascidos cronicamente ventilados podem indicar necessidade de
ajuste de parâmetros da ventilação ou redução de estímulos táteis.
117
8.12 Intubação traqueal
Entendemos que a intubação traqueal se trata de um procedimento, no mínimo,
desconfortável. Muitos são os relatos, por adultos, já submetidos a esta situação, como uma
das piores sensações experimentadas em suas vidas.
Acreditamos que, num futuro próximo, incluiremos este procedimento no protocolo da dor.
Mas, no momento, os estudos voltados para este procedimento são isolados e, por falta de
um consenso na literatura mundial ainda não podemos sugerir uma estratégia específica.
9- SUGESTÃO DE MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS
IMPORTANTE: Recomenda-se que as UTIN escolham apenas um analgésico opióide para
estabelecer familiaridade com seu uso e efeitos colaterais. Todos os pacientes recebendo
analgésicos ou anestésicos devem ser monitorados continuamente, especialmente se
estiverem respirando espontaneamente.
9.1 LIDOCAÍNA
Indicações: punção liquórica, drenagem de tórax, inserção de cateteres.
Início do efeito: imediato Duração: 30-60 min
Dose (SC): Lidocaína a 0,5% sem adrenalina
2 – 5 mg / kg (0,4 – 1,0 ml / kg)
Efeitos Colaterais:
Letargia, convulsões, arritmias, depressão miocárdica.
9.2 FENTANIL
Ótimo analgésico, poucos efeitos cardiovasculares.
Dose Intermitente EV (preferencial): 0,5 - 3 mcg / kg / dose 2 a 4 horas
Dose Contínua EV (SG; SF; NPP)
RN >
37 sem.
Dor Moderada 0,5 - 1,0 mcg / kg / h
Dor Intensa 1,0 - 2,0 mcg / kg / h
RN < 37 sem.
Dor Moderada 0,5 mcg / kg / h
Dor Intensa 1,0 mcg / kg / h
Efeito Colateral: Rigidez de tórax – aumento da pressão intra-craniana?
Retirada:
3-7d 20% dose inicial / dia
> 7d 10% dose inicial / dia
Comparado à Morfina:
Menos constipação intestinal, menos resíduos gástricos, menos sedação.
Mais tolerância, mais efeito rebote.
118
9.3 PARACETAMOL
Via Oral exclusiva EV: inexiste no Brasil
Recém-nascido a termo: 10-15 mg / kg a cada 6 ou 8h
Recém-nascido prematuro:10 mg / kg a cada 8 ou 12 h
Contra-indicação: deficiência de G6PD
OBSERVAÇÃO: DIPIRONA
Não deve ser utilizada no período neonatal, uma vez que inexistem estudos farmacológicos
e clínicos a respeito desse medicamento em crianças com idade inferior a seis anos.
10- INDICADORES
10.1 Porcentagem dos seguintes procedimentos realizados que receberam
analgesia:
• Inserção de percutâneo
• Dissecção venosa
• Dreno torácico
• Punção lombar
• Punção de calcanhar
• Inserção de Cateter umbilical
• Aspiração de vias aéreas
• Injeção Intramuscular
META: progressiva em 1 ano , iniciando com 50 % e chegando a 100%
10.2 Porcentagem das seguintes situações em que a analgesia foi empregada:
• Enterocolite necrotizante
• Pós–operatório
• Tocotraumatismos com fraturas ou lacerações
• Osteomielites
META: 100%
119
11- RECOMENDAÇÕES PARA O GESTOR
11.1 Para o Gestor da Instituição – Garantir:
Intervenções no meio ambiente para a implantação do Protocolo da Dor
como:
Luz – Luminárias apropriadas com Dimer de luz, Janelas com dispositivos que
permitam a entrada e regulação da luz natural.
Ruído - Pisos adequados, pias com cubas de porcelana (menos barulhentas)
Manutenção preventiva dos equipamentos
Medicações indicadas neste protocolo
Relação adequada dos Recursos Humanos em relação ao número de recém
– nascidos da unidade para que a equipe possa se dedicar à implantação e
manutenção do protocolo
.
Materiais: Ex. Lancetador automático
11.2 Para o Gestor da Unidade:
Sensibilização dos profissionais de saúde em relação à importância das
medidas não farmacológicas
Promoção de sensibilizações e capacitações para validação e esclarecimento
do protocolo de gerenciamento da dor
Promoção e validação das escalas de dor para os profissionais da unidade
Implantação do horário do silêncio e penumbra
Proibir entrada de telefones celulares ligados nas UTIN
Criar planilha de anotação diária dos procedimentos para averiguar se o
protocolo da dor foi aplicado para apuração dos indicadores.
Checar Indicadores do uso da analgesia.
ATENÇÃO: IMPORTANTE
O protocolo do gerenciamento da dor não é uma prática usual das UTIN. Não se
trata somente de unificar as condutas, mas, sobretudo, implantar esta prática.
Para que, de fato, este protocolo seja consolidado, os gestores das unidades
devem se comprometer com a implantação e validação interna do protocolo.
7
120
ÁRVORE DE DECISÃO CLÍNICA
SITUAÇÕES QUE DEMANDAM ANALGESIA
LIDOCAÍNA
LOCAL
MEDICAÇÃO
VENOSA
Enterocolite
Necrotizante
Pós-operatórios
Tocotraumatismos
com fraturas ou
lacerações
Osteomielites
Celulites
APLICAR A ESCALA
DE NIPPS
Nos horários que
demandam aferição
dos sinais vitais
Procedimentos
dolorosos:
Inserção de
Percutâneo
Dissecção venosa
Dreno
Punção de calcanhar
Injeção intramuscular
Punção lombar
Inserção de cateter umbilical
Inserção de cateter percutâneo
Dissecção venosa
Dreno torácico
A
s
p
ira
ç
ão tra
q
ueal
GLICOSE
ORAL
Punção lombar
Inserção de
percutâneo
Dissecção
venosa
Dreno de tórax
121
ANEXO B - CARTA DE APRESENTAÇÃO
122
ANEXO C - PARECER DO CEP
123
ANEXO D - TÉCNICA DE ASPIRAÇÃO DA CÂNULA TRAQUEAL
124
Material necessário: Cateter de aspiração
Estetoscópio neonatal
Luva estéril
Seringa de 1 ml
Ampola de soro fisiológico 0,9%
Borracha de extensão com orifício na extremidade
PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA
Lavar as mãos Prevenir infecções.
Checar os parâmetros do respirador antes de
iniciar a aspiração
Realizar ausculta pulmonar bilateral
Certificar-se da necessidade da realização do
procedimento
Selecionar o cateter de acordo com a cânula
O calibre do cateter não deve ultrapassar 2/3 da
cânula, pois a oclusão poderá ocasionar hipoxemia e
microatelectasia.
Conectar o cateter à borracha de extensão do
aspirador com técnica asséptica
Evitar contaminação
Ajustar a pressão do vácuo
Prevenir lesões da mucosa traqueal,
microatelectasias e barotraumas.
Calçar luvas esterilizadas. Garantir técnica asséptica.
Realizar a mensuração do cateter de aspiração. Prevenir traumatismo na mucosa traqueal.
Desconectar o ventilador do RN e instilar 0,25
ml a 0,5 ml de soro fisiológico ou água
destilada e reconectar ao ventilador.
A solução salina reduz a secreção e facilita a sua
remoção.
A instilação deverá ser realizada em caso de
secreções espessas
Introduzir o cateter de aspiração sem sucção,
até o local previamente marcado.
Prevenir traumatismo da mucosa
Retirar o cateter com movimentos rotatórios,
delicados e rápidos.
Utilizar o tempo máximo em cada etapa da aspiração
(5 a 10 segundos), prevenindo oclusão traqueal pela
diminuição da luz do tubo.
Retornar o RN à ventilação mecânica. Prevenir hipoxemia
Avaliar a tolerância do procedimento.
Observar a saturação, coloração, freqüência
cardíaca, tônus e atividade do RN.
Realizar ausculta pulmonar bilateral.
Avaliar a presença de secreções e eficácia do
procedimento.
Repetir o procedimento, se necessário. Favorecer a correta higienização
Efetuar a aspiração das vias aéreas superiores Evitar acúmulo de secreção oral.
125
Manter o RN confortável e bem posicionado
Proporcionar conforto e favorecer a diminuição do
estresse com menor consumo de oxigênio
Retornar os parâmetros antes do início da
aspiração. Evitar hiperóxia
Lavar a borracha extensora de aspiração e
deixar a extremidade protegida. Prevenir infecções
Lavar as mãos e anotar na evolução de
enfermagem o aspecto da secreção, quantidade
e coloração e referir possíveis alterações da
estabilidade quanto à saturação de oxigênio.
Manter a equipe informada a respeito das condições
do RN.
Considerações gerais:
• Escolher o calibre da sonda de acordo com o tamanho do TOT
Sonda nº. 5 ou 6 – TOT 2,5 ou 3,0
O calibre da sonda não deverá ultrapassar a 2/3 do diâmetro do TOT.
• Durante o procedimento observar a saturação de O
2
do RN e aspirar somente quando
estiver acima de 90
• Deve-se aumentar a FiO
2
entre 10% e 20% do valor que o RN estiver recebendo,
prevenindo hipóxia ou hiperóxia
• A técnica deverá ser realizada por duas pessoas, com a garantia e o rigor asséptico
que o procedimento exige
• Realizar mensuração da sonda de aspiração (a marcação da sonda deverá
corresponder ao comprimento do TOT; o objetivo é evitar que a ponta da sonda
ultrapasse os limites do TOT e traumatize a mucosa brônquica)
• Manter o comprimento do TOT do RN em local visível e de fácil consulta
• A umidificação correta favorece a fluidificação das secreções
• Instilar H
2
O somente se necessário,
• A borracha de aspiração deve ser previamente fenestrada para evitar pressão
excessiva no procedimento o que aumenta os riscos de volutrauma
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