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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
INSTITUTO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GERONTOLOGIA BIOMÉDICA
A INFLUÊNCIA DA INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA SOBRE A
QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA
MARA REGINA KNORST
Porto Alegre
2009
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MARA REGINA KNORST
A INFLUÊNCIA DA INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA SOBRE A QUALIDADE
DE VIDA EM PACIENTES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Gerontologia Biomédica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul, como requisito obrigatório para obtenção do
título de Doutor em Gerontologia Biomédica.
ORIENTADOR: Prof. Dr. JOSÉ ROBERTO GOLDIM
Porto Alegre
2009
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2
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)
Rosária Maria Lúcia Prenna Geremia
Bibliotecária CRB10/196
K72i Knorst, Mara Regina
A influência da intervenção terapêutica sobre a qualidade de vida em
pacientes com incontinência urinária / Mara Regina Knorst. Porto Alegre:
PUCRS, 2009.
112 f.: il. tab. Inclui três artigos científicos.
Orientação: Prof. Dr. José Roberto Goldim.
Tese (Doutorado) – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Instituto de Geriatria e Gerontologia. Doutorado em Gerontologia Biomédica.
1. INCONTINÊNCIA URINÁRIA/terapia. 2. SAÚDE DA MULHER. 3. QUALIDADE
DE VIDA. 4. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA. 5. FORÇA MUSCULAR. 6. MODALIDADES
DE FISIOTERAPIA. 7. TERAPIA POR EXERCÍCIO. 8. ASSOALHO PÉLVICO. 9.
FEMININO. 10. ESTUDOS TRANSVERSAIS. 11. EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA. I.
Goldim, José Roberto. II. Título.
3
MARA REGINA KNORST
A INFLUÊNCIA DA INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA SOBRE A QUALIDADE
DE VIDA EM PACIENTES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Gerontologia Biomédica do Instituto de Geriatria e
Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul, como requisito obrigatório para obtenção do
título de Doutor em Gerontologia Biomédica.
Aprovada em ______ de _________________________ de ___________
BANCA EXAMINADORA
Profª. Marion Creutzberg – PUCRS
_______________________________
Profº. Rodolfo Herberto Schneider - IGG – PUCRS
________________________________
Profª. Eduardo Pandolfi Passos - FAMED- UFRGS
________________________________
4
AGRADECIMENTOS
Aos meus familiares por todo estímulo e carinho permanentes.
Ao meu esposo e filhos pela compreensão, participação efetiva, força e carinho
dispensados.
Agradecimento especial as minhas irmãs Marli e Miriam pelo constante estímulo e exemplo
de dedicação.
Ao meu orientador José Roberto Goldim pela paciência, compreensão e competência.
A professora Thaís Resende pelo estímulo, carinho e grande auxílio no desenvolvimento
desta pesquisa.
Aos alunos do curso de graduação de Fisioterapia que auxiliaram nesta pesquisa.
5
RESUMO
A incontinência urinária (IU) afeta negativamente a qualidade de vida das mulheres
que apresentam esta afecção. Os efeitos do uso de eletroestimulação transvaginal e
cinesioterapia pélvica sobre a qualidade de vida de pacientes com IU foram estudados. O
presente trabalho tem como objetivo descrever o perfil de pacientes com IU e analisar os
efeitos da intervenção fisioterapêutica sobre os sintomas da IU, sobre a musculatura
pélvica, sobre a qualidade de vida e sintomas de depressão. Trata-se de um estudo
descritivo transversal realizado no Hospital São Lucas (HSL) da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) nos anos de 2006 a 2008. Participaram do estudo
48 pacientes com diagnóstico de IU encaminhadas do ambulatório de uroginecologia. As
pacientes foram submetidas a uma avaliação inicial e final que constou de anamnese,
perineometria, teste bidigital, questionário de qualidade de vida King’s Health
Questionnaire - KHQ e WHOQOL ABREVIADO e Escala de Depressão em Hospital
Geral- EDHG). O tratamento conservador realizado consistiu de eletroestimulação
transvaginal e cinesioterapia pélvica (máximo de 15 sessões). A idade das pacientes foi de
53,8 ± 10,8 anos, a maioria era casada (64,6%), tinha ensino fundamental completo ou
incompleto (60,4%) e residia fora de Porto Alegre (58,3%). Das participantes do estudo,
47,9% tinham IU mista (IUM), 39,6% IU de esforço (IUE) e 12,5% IU de urgência (IUU).
A mediana da duração da queixa de IU foi de 6,5 anos (3,3 – 10). Metade das pacientes
tiveram entre 2 e 4 gestações. A qualidade de vida estava alterada e 36,9% das pacientes
apresentavam sintomas depressivos. Foram realizadas em média 12,8 ± 3,2 sessões
fisioterapêuticas. Em 87,6% dos casos as pacientes informaram estar continentes ou
satisfeitas com o tratamento. Não houve diferença, após a intervenção, nas medidas da
perineometria (P=0,29). No teste bidigital, a força muscular aumentou significativamente
(P<0,01). Observou-se melhora da qualidade de vida nos oito domínios do KHQ e nos
domínios físico e psicológico do WHOQOL, assim como houve melhora nos resultados da
escala de depressão após o tratamento. Os resultados sugerem que a intervenção
fisioterapêutica melhora significativamente os sintomas da IU e a contração da musculatura
pélvica e apresenta impacto positivo na qualidade de vida e nos sintomas depressivos.
6
Palavras-chave: Incontinência Urinária. Saúde da Mulher. Qualidade de Vida. Depressão.
Força Muscular. Terapia por Estimulação Elétrica. Terapia por Exercício. Assoalho
Pélvico.
7
ABSTRACT
Urinary incontinence (UI) adversely affects the quality of life of the women that
present this disorder. The effects of transvaginal electric stimulation and pelvic floor
exercise on the quality of life of UI patients were investigated. The present study has as its
objective to describe the characteristics of UI patients and to determine the effects of a
physical therapy intervention on the UI symptoms, on the pelvic floor muscles, on the
quality of life and on the symptoms of depression. This was a transversal, descriptive study
developed in the São Lucas Hospital from the Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul (PUCRS) between 2006 and 2008. Forty eight women with a clinical
diagnosis of UI were referred from the Hospital’s urogynecology clinic. The patients were
submitted to an initial and a final assessment which consisted of an anamnesis,
perineometry, digital palpation, two quality of life questionnaires (King’s Health
Questionnaire - KHQ e WHOQOL-bref) and the General Hospital Depression Scale. The
conservative treatment consisted of transvaginal eletric stimulation and pelvic floor
exercise for up to 15 sessions. The patients’ mean age was 53.8 ± 10.8 years, the majority
was married (64.6%), had complete or incomplete primary education (60.4%) and lived
outside Porto Alegre (58.3%). Among the participants, 47.9% had mixed UI (MUI), 39.6%
stress UI (SUI) and 12.5% urge UI (UUI). The median duration of complaint of UI was 6.5
years (3.3 – 10). Half of the patients had between 2 and 4 pregnancies. The quality of life
was affected and 36.9% of the patients presented depressive symptoms. In average the
patients underwent 12.8 ± 3.2 physical therapy sessions. In 87.6% of the cases the patients
reported being continent or satisfied with the treatment. After the treatment, there was no
differences in the measurements of the perineometry (P=0.29), but, according to the digital
palpation, the muscle strength increased significantly (P<0.01). After treatment, it was
observed that the quality of life showed improvement in the KHQ’s eight dominions and in
the WHOQOL-bref’s physical and psychological dominions, as well as there was
improvement in the depression scale. The results suggest that the physical therapy
8
intervention improves significantly the UI symptoms and the pelvic floor contraction and
presents a positive impact on the quality of life and on the depressive symptoms.
Key-words: Urinary incontinence. Women's Health. Quality of Life. Depression. Muscle
Strength. Electric Stimulation Therapy. Exercise Therapy. Pelvic Floor.
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
PRIMEIRO ARTIGO
Tabela 1 - Escala de sintomas urinários ...................................................................... 46
Tabela 2 - Medidas descritivas referentes ao “King’s Health Questionnaire” .............
47
Tabela 3 - Medidas descritivas referentes ao instrumento WHOQOL-bref ................ 48
SEGUNDO ARTIGO
Tabela 1 - Características da amostra ...........................................................................
68
Tabela 2 - Medidas da avaliação funcional do assoalho pélvico antes e depois da
intervenção ...................................................................................................................
69
Tabela 3 - Correlação entre o perineômetro e o teste bidigital, antes e depois do
tratamento fisioterapêutico ...........................................................................................
70
Figura 1 - Distribuição relativa do tipo de incontinência urinária em relação à
satisfação da paciente com o tratamento ......................................................................
71
TERCEIRO ARTIGO
Tabela 1 - Escala de sintomas urinários antes e após tratamento ................................ 87
Tabela 2 - Medidas de tendência central e de variabilidade para os domínios do
KHQ nas avaliações antes e após o tratamento ............................................................
88
Tabela 3 - Medidas de tendência central e de variabilidade para os domínios
WHOQOL-bref nas avaliações antes e após o tratamento ...........................................
89
Tabela 4 - Distribuição simples e relativa para a autopercepção de depressão e para o
escore sugestivo de depressão ......................................................................................
90
10
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ................................................................................................ 11
2
OBJETIVOS ..................................................................................................... 19
3
MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................. 20
4
ARTIGOS ......................................................................................................... 26
4.1
PERFIL SOCIAL E CLÍNICO DE MULHERES COM INCONTINÊNCIA
URINÁRIA ATENDIDAS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ..............
27
4.2
INFLUÊNCIA DA INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
AMBULATORIAL SOBRE A MUSCULATURA DO ASSOALHO
PÉLVICO EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA ..............
49
4.3
IMPACTO DA INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA AMBULATORIAL
NA QUALIDADE DE VIDA E DEPRESSÃO EM MULHERES COM
INCONTINÊNCIA URINÁRIA ........................................................................
72
5
CONCLUSÕES ................................................................................................ 91
REFERÊNCIAS (Relativas à Introdução) ........................................................
93
ANEXOS ........................................................................................................... 98
11
1 INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número de pessoas com mais
de 60 anos, já corresponde a mais de 12% da população mundial. De acordo com o Instituto
Brasileiro de Geografia (IBGE), no Brasil até 2020 a população idosa chegará a um
contingente estimado em 31,8 milhões de pessoas.
[1]
A expectativa de vida que era de 63 anos para homens e 65 para mulheres aumentou
em torno de 25 anos nos últimos 50 anos. Graças aos avanços morre-se menos de doenças
infecciosas, mas as más condições de higiene, de trabalho, o baixo poder aquisitivo e
alimentação deficiente continuam a afetar grande parcela da população, postergando-se a
morte, mas não evitando as doenças.
[2]
O maior número de pessoas na faixa etária acima dos 60 anos de idade e a
participação ativa destas pessoas em diferentes segmentos sociais, tem estimulado a
retomada de reflexões sobre diferentes questões éticas e morais que envolvem idosos.
Assim a bioética se tornou o campo de encontro interdisciplinar para a troca de
conhecimentos e reflexão destas questões.
[3, 4]
A transformação do processo de envelhecimento foi rápido ocorrendo em poucas
décadas. Porém, somente agora a sociedade brasileira começa a ter consciência de sua
extensão e das profundas implicações que ela acarreta. As mudanças político-sociais,
geradas pela mudança no perfil etário da população, trazem desafios com perspectiva de
revisão do papel social e da imagem do idoso, libertando-o do preconceito, resgatando sua
dignidade e proporcionando boa qualidade de vida.
[1]
O envelhecimento é um processo fisiológico compatível com a independência para
as atividades físicas. Entretanto, à medida que o indivíduo envelhece, o organismo se
defronta com várias modificações morfológicas e funcionais, modificações caracterizadas
por atrofias e diminuições da eficiência funcional, tornando-o mais vulnerável a doenças.
[5]
Alterações relacionadas ao envelhecimento ocorrem no trato urinário inferior,
mesmo sem a presença de doenças, como a diminuição da força de contração da
12
musculatura detrusora, capacidade vesical e habilidade de adiar a micção, a presença de
contrações involuntárias da musculatura vesical, aumento do volume residual pós-
miccional e envelhecimento de tecidos.
[6]
Os anos vividos a mais podem ter implicações importantes para a qualidade de vida,
podendo ser marcados por declínio funcional, doenças, perda de autonomia, aumento da
dependência, isolamento social e depressão. Porém, quando os indivíduos envelhecem,
mantendo-se independentes e autônomos, a sobrevida aumentada pode ser plena de
significado.
[7, 8]
As perdas que acompanham o ser humano, no decorrer de sua vida, acentuam-se
com o passar do tempo, provocando mudanças gradativas que interferem na autonomia,
independência, mobilidade, destreza manual e na capacidade funcional das vias urinária
inferiores da bexiga, podendo levar a IU (Incontinência Urinária).
[9]
De acordo com a OMS a IU, afeta mais de 200 milhões de pessoas em todo o
mundo, sendo considerado um problema de saúde pública.
[10]
Os problemas urinários não são conseqüências naturais da idade e também não são
problemas exclusivos do envelhecimento. Deste modo, a perda urinária
não ocorre somente
em mulheres idosas, mas também em mulheres jovens e de meia-idade.
[6, 11, 12]
A prevalência de IU é maior em mulheres do que em homens,
[13]
devido a fatores
anatômicos.
[14]
Varia de 8 a 34% nos idosos
[6]
ou segundo Wagg 20%,
[15]
sendo maior em
idosos institucionalizados, afetando em torno de 30 a 60% destes,
[15, 16]
podendo ser fator de
contribuição para a institucionalização.
[12]
Estudos mostram que a prevalência de qualquer
dos tipos de IU tende a aumentar até a meia idade, diminui entre 50 e 70 anos e aumenta
com idade mais avançada.
[17, 18]
A definição de IU, considerada como “perda involuntária de urina, que é
objetivamente demonstrável e um problema social ou higiênico”, foi recentemente alterada
pela International Continence Society (ICS), para “perda involuntária de urina que é um
problema social ou higiênico”,
[13, 17]
valorizando, com isso, a queixa do paciente.
[11]
A IU pode ser classificada conforme a literatura consultada como: incontinência
urinária de esforço (IUE), caracterizada pela perda de urina ao espirrar ou tossir;
incontinência urinária por urgência (IUU), caracterizada pela vontade súbita e repentina de
13
urinar que não pode ser postergada e incontinência urinária mista (IUM), caracterizada pela
associação da IUU e IUE e também por ser decorrente de aspectos emocionais.
[11, 18, 19]
Existem diversos fatores de risco para IU como: histerectomia, gravidez, parto
vaginal e IU getacional ou pós-parto,
[20]
queda dos níveis de estrogênio na menopausa,
sobrepeso que pode levar a sobrecarga no assoalho pélvico ocasionando alterações
anatômicas,
[21]
medicações e cirurgias que são capazes de provocar a diminuição do tônus
muscular pélvico e ou gerar danos nervosos e algumas doenças prevalentes em idosos como
Acidente Vascular Cerebral , mal de Parkinson, hipertensão
[22]
e diabetes.
[23]
A IU leve a moderada é mais freqüente em mulheres mais jovens, enquanto que
mulheres mais velhas tem IU moderada a grave.
[24-26]
A IUU é mais frequente nos extremos
etários e a IUE geralmente se manifesta em torno dos 50 anos de idade.
[27]
Mulheres que
apresentam graus leve e moderado de IU levam cerca de três anos para procurar auxílio,
[28]
e a procura por tratamento se acentua no período pós-menopausa quando o grau de perda
urinária se eleva.
[22]
A depressão encontra-se presente na vida de incontinentes.
[9]
Esta pode se
manifestar através de várias características como humor deprimido, sentimento de tristeza,
desesperança, perda de interesse em atividades antes prazerosas, dificuldade de
concentração, problemas cognitivos, queixa de falta de memória, raciocínio lento e
indecisão.
[29]
Diversos fatores tem sido associados à depressão como: condições médicas
coexistentes, fatores sociais e econômicos, características de personalidade, ente outros.
[30]
A depressão é significativamente mais alta em mulheres com IU,
[12, 31, 32]
estando
associada com o aumento da mortalidade, comorbidades, utilização de serviços de saúde e
decréscimo da qualidade de vida (QV).
[32]
Embora a IU não coloque diretamente a vida das pessoas em risco, é uma condição
que pode trazer sérias implicações médicas, físicas, sociais, psicológicas e econômicas, que
interferem no convívio social, profissional, sexual e familiar, ocasionando muitas
repercussões e modificações em seu estilo de vida e, conseqüentemente, afetando
adversamente a QV.
[22, 33]
Pacientes que apresentam perda urinária desenvolvem modificações
comportamentais para se adaptar a inconveniência e reduzir o impacto dos sintomas. Entre
estas modificações podemos citar: aumento da frequência urinária, descoberta da
14
localização de banheiros, diminuição da ingesta de líquidos, limitação da atividade física e,
muitas vezes, limitação de atividades sociais, podendo resultar em isolamento e
depressão.
[34]
A IU é um problema de saúde e pode causar problemas de higiene, podendo
restringir o emprego e oportunidades educacionais, conduzir a embaraço, exclusão
[35]
e
isolamento social, perda de função sexual, problemas psicossociais, levando a impacto
negativo na QV.
[12, 36]
Em 1920 a expressão QV foi utilizada pela primeira vez por Pigou e no livro “The
Economics of Welfare”, que aborda “economia e bem-estar material”, esta expressão foi
empregada em 1964 pelo presidente dos Estados Unidos, Lyndon Johnson. O conceito de
QV tem como sentido valorizar parâmetros mais amplos que o controle de sintomas, a
diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida.
[37, 38]
A OMS define QV como “a percepção do individuo de sua posição na vida, no
contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações”.
[39]
QV é uma noção eminentemente humana, que tem sido aproximada ao grau de
satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental.
[39]
Encontramos na literatura a expressão “qualidade de vida em saúde” definida como
valor atribuído à vida, que inclui medidas de capacidade funcional, do estado de saúde, de
bem-estar psicológico, de redes de apoio social, de satisfação e estado de ânimo de
pacientes.
[39]
É preciso assinalar que, embora se saiba que o estado de saúde de indivíduos e
coletividades, assim como o sistema de saúde, influencia e é influenciado pelo ambiente
global, devemos reconhecer que nem todos os aspectos da vida humana são,
necessariamente, uma questão médica ou sanitária.
[39]
Pode-se dizer que a questão da qualidade de vida diz respeito ao padrão que a
própria sociedade define e se mobiliza para conquistar, consciente ou inconscientemente, e
ao conjunto das políticas públicas e sociais que induzem e norteiam o desenvolvimento
humano, as mudanças positivas, nas condições e estilos de vida, cabendo parcela
significativa da formulação e das responsabilidades ao setor da saúde.
[39]
15
É reconhecido que a qualidade de vida de um paciente, o ajuste psicosocial para a
doença e o estado físico do paciente são importantes.
[20]
O impacto da IU sobre a QV pode ser avaliado tanto por questionários genéricos de
qualidade de vida, como por questionários mais específicos e direcionados para as
repercussões diretas e indiretas desta alteração.
Os questionários genéricos fornecem dados sobre o perfil individual, abrangendo
conceitos de saúde geral e avaliando aspectos no campo físico, psicológico e social. Estes
podem ser aplicados em diferentes populações, independente da enfermidade. Já os
específicos são usados para avaliar com maior eficácia o impacto de certos aspectos
clínicos e muitas vezes cirúrgicos, refletindo melhor a mudança na resposta ao
tratamento.
[34]
A OMS desenvolveu um instrumento avaliativo de qualidade de vida dentro de uma
perspectiva transcultural denominado WHOQOL-100. Posteriormente foi desenvolvida
uma versão resumida deste questionário, o qual foi chamado de WHOQOL ABREVIADO
(WHOQOL- bref). Este questionário é formado por 26 questões, abrangendo quatro
domínios: o físico, o psicológico, as relações sociais e o meio-ambiente. Este instrumento é
de auto-avaliação e auto-explicativo. Além disso, alia um desempenho psicométrico com
praticidade de uso o que o coloca como uma alternativa útil para ser usado em estudos que
se propõem a avaliar qualidade de vida no nosso meio.
[40]
Suas questões são curtas e
elaboradas em linguagem simples com cinco níveis de respostas para cada uma. Essas
escalas de respostas compreendem a escala de intensidade (nada a extremamente),
capacidade (nada a completamente), freqüência (nunca a sempre) e avaliação (muito
insatisfeito a muito satisfeito, muito ruim a muito bom).
O WHOQOL-bref é dividido em quatro domínios. O Domínio Um é o Físico
caracterizado por: dor e desconforto; energia e fadiga; sono e repouso; mobilidade;
atividade da vida cotidiana; dependência de medicação ou de tratamentos; capacidade de
trabalho. O Domínio Dois é o Psicológico caracterizado por: sentimentos positivos; pensar,
aprender, memória e concentração; auto-estima; imagem corporal e aparência; sentimentos
negativos; espiritualidade/ religião/ crenças pessoais. O Domínio Três é o das Relações
Sociais e se caracteriza por: relações pessoais; suporte (Apoio) social; atividade sexual. O
16
domínio Quatro é o do Meio Ambiente e se caracteriza por: segurança física e proteção;
ambiente no lar; recursos financeiros; cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e
qualidade; oportunidades de adquirir novas informações e habilidades; participação e
oportunidades de recreação/lazer; ambiente físico: poluição/ruído/ trânsito/ clima;
transporte.
[37]
Os dados obtidos por meio do WHOQOL-bref devem ser tratados em função de
cada domínio. Quanto maior a pontuação obtida melhor é a QV relacionada a cada
domínio.
[37, 40]
Dentre os questionários específicos para avaliar a QV em mulheres incontinentes
destaca-se o King’s Health Questionnaire (KHQ) por usar dois parâmetros de avaliação: a
presença de sintomas de IU e impacto relativo que propicia resultados mais consistentes.
[34]
O KHQ é composto por trinta perguntas que relatam a percepção da saúde, o impacto da
incontinência, as limitações do desempenho das tarefas, a limitação física, a limitação
social, o relacionamento pessoal, as emoções, o sono e energia e as medidas de
gravidade.
[33, 41-43]
Os valores variam de 0 a 100 e quanto maior a pontuação, pior é a
qualidade de vida referente aquele critério.
[42]
De acordo com a literatura, o questionário
específico para avaliar a QV tende a ser mais sensível para avaliação de IU.
[12]
O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos da América
recomenda que, no tratamento das diferentes causas de IU, o procedimento menos invasivo
deve ser o de primeira escolha.
[44]
Segundo o último Guideline do Royal College of
Obstetricians and Gynecologists, o tratamento cirúrgico primário para IU somente deve ser
considerado se houver falha do tratamento conservador ou se a paciente não desejar realizá-
lo,
[45]
por ser um recurso invasivo, que pode trazer complicações, além do sucesso não ser
garantido e de haver chances de recidivas.
[21]
A anamnese e o exame físico fazem parte da rotina de avaliação da mulher
incontinente, visando reproduzir e caracterizar a incontinência,
[17]
avaliar a mobilidade, e a
história vesical, a perda com a manobra de valsalva com bexiga vazia, a atrofia vaginal, e o
prolapso genital,
[46]
bem como, para excluir distúrbios neurológicos, avaliar o suporte
pélvico, excluir outras enfermidades pélvicas, verificar o início dos sintomas, duração e
gravidade, condições associadas e descrição do impacto na QV da mulher.
[34]
17
A avaliação funcional do assoalho pélvico, para a verificação do tônus da
musculatura pélvica, pode ser realizada por dois métodos diferentes. Através do método
subjetivo realiza-se por meio da palpação digital do intróito vaginal com a paciente em
posição de litotomia ou com membros inferiores fletidos.
[47]
Através da palpação do canal
vaginal é possível, não somente determinar o grau de contração dos músculos perineais
podendo ser utilizadas diferentes escalas como, a de Oxford
[17]
de Brink
[48]
ou a de Ortiz,
[49]
mas também ensinar para as pacientes a correta contração dos músculos do assoalho
pélvico.
[50]
O método objetivo realizado através do perineômetro, consiste na introdução de
uma sonda no canal vaginal. A paciente realiza contração perineal e através desta contração
verifica-se a força do músculo elevador do ânus.
[17]
A terapêutica conservadora é realizada através de técnicas que visam o
fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico. Entre as técnicas conservadoras
destacam-se a eletroestimulação do assoalho pélvico, descrita pela primeira vez por Calwell
em 1963, os exercícios de fortalecimento, o biofeedback, e a utilização de cones
vaginais.
[51]
No tratamento das diferentes IU, o procedimento conservador deve ser o de
primeira escolha.[45] O tratamento cirúrgico é um recurso invasivo, que pode trazer
complicações, além do sucesso não ser garantido e de haver chances de recidivas.
[21]
Além
disso, as pesquisas realizadas desde 1948 por Kegel apontam taxas de maiores cura (84%)
para o tratamento conservador. A cirurgia que era a primeira escolha de tratamento, foi
preterida após os anos 80 pelo tratamento conservador, talvez devido a concientização das
mulheres sobre as implicações da IU na saúde, custo de cirurgia e morbidades,
complicações, e recidivas após procedimentos cirúrgicos.
[52]
Entre os diferentes recursos de tratamento conservador para IU, a cinesioterapia
deve ser o de primeira escolha, não havendo satisfação com este procedimento inclui-se a
eletroterapia transvaginal.
[17]
Os programas de exercícios perineais e eletroestimulação visam fortalecer a
musculatura pélvica, mais especificamente o músculo elevador do ânus. Desta forma ocorre
o fortalecimento do componente peri-uretral do esfíncter uretral externo,
[18, 53]
aumentando
18
o tônus e melhorando a transmissão de pressões na uretra, reforçando assim o mecanismo
de continência.
[17, 54]
De acordo com o Guideline 2006,
[17]
os exercícios para o assoalho pélvico devem
ser realizados 3 a 4 vezes por dia e, caso necessário, deve-se realizar adicionalmente a
eletroestimulação trasvaginal, 2 a 3 vezes semanais, com duração de 15 a 30 minutos. Em
contrapartida Bo et al.
[55]
sugerem 12 séries de contração para o assoalho pélvico e sessões
diárias de eletroestimulação por 30 minutos.
Existem diversas propostas na literatura quanto aos parâmetros de uso da
estimulação elétrica transvaginal, no tratamento da IUE objetivando aumentar a sustentação
da uretra e do colo vesical em situações provocativas, sendo ativadas fibras de contração
rápida, com frequência de 50Hz.
[52, 56]
Na IUU o objetivo é inibir a musculatura vesical e
aumentar o tônus do esfíncter uretral estriado, estimulando as fibras de contração lenta
através do uso de frequência de 10 Hz, com duração de pulso de 1ms, corrente bifásica
intermitente e intensidade de 10 a 100 mA.
[57]
Na IUM ajusta-se a freqüência de acordo
com o sintoma predominante ou usando uma frequência intermediária variando de 10 a
50Hz.
[56]
Com base nas informações até aqui já desenvolvidas nos diferentes centros que
investigam IU ainda permanecem algumas questões principalmente relacionadas aos
aspectos de qualidade de vida associados ao tratamento fisioterapêutico.
19
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Verificar os resultados obtidos com uma intervenção fisioterapêutica em pacientes
com incontinência urinária e sua repercussão sobre a qualidade de vida.
2.2 Objetivos específicos
Conhecer o perfil das pacientes com incontinência urinária usuárias do Serviço de
Fisioterapia e Fisiatria do Hospital São Lucas (HSL) da PUCRS.
Verificar a influência da intervenção fisioterapêutica sobre a musculatura do
assoalho pélvico na incontinência urinária.
Avaliar as relações entre os resultados obtidos com o tratamento fisioterapêutico da
incontinência urinária com a qualidade de vida e a depressão no grupo de pacientes
estudadas.
20
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Delineamento e considerações éticas
Trata-se de um estudo descritivo transversal realizado no Hospital São Lucas (HSL)
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) nos anos de 2006 a
2008, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da PUCRS (protocolo n°757/06).
Os princípios éticos foram respeitados de acordo com o estabelecido na resolução 196/96
do CNS-MS
[58]
e as pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo A).
3.2 População em estudo e descrição das avaliações
Neste estudo foram incluídas 48 pacientes com diagnóstico médico de IU,
encaminhadas do ambulatório de uroginecologia do HSL da PUCRS para atendimento
fisioterapêutico ambulatorial. Antes de serem encaminhadas, as pacientes haviam recebido
orientação para realizar exercícios domiciliares de reforço da musculatura pélvica com 15
repetições, realizadas três vezes ao dia durante três meses, sem obter resultados favoráveis.
Foram excluídas as pacientes que, durante o período do estudo, realizaram qualquer tipo de
tratamento fisioterapêutico adicional, que iniciaram qualquer tipo de atividade física
estruturada e planejada, em adição aos exercícios previstos no protocolo ou que haviam
sido submetidas à intervenção cirúrgica para correção de IU. Adicionalmente, foram
excluídas pacientes com doenças que causassem mais incapacidades que a IU, tais como
pneumopatias ou cardiopatias graves, doenças neurológicas ou doenças oncológicas.
21
As avaliações e a intervenção foram realizadas no Serviço de Fisioterapia do HSL-
PUCRS. Anamnese, avaliação funcional do assoalho pélvico, aplicação de dois
instrumentos para a mensuração da QV e uma escala para identificar a presença de
depressão fizeram parte da avaliação e foram realizados no primeiro encontro, antes da
paciente ser submetida ao tratamento da intervenção. Os dados foram coletados em um
formulário específico (Anexo B). As avaliações duraram por volta de 45 minutos.
Na fase de intervenção foram realizadas até 15 sessões (uma sessão por semana)
utilizando eletroestimulação endovaginal e exercícios perineais. Assim que fosse relatado
que os episódios de perda de urina haviam cessado, as sessões eram interrompidas e a
paciente era reavaliada. Na avaliação final, foram realizados os mesmos procedimentos da
avaliação inicial e, adicionalmente, foi averiguado o nível de satisfação da paciente com o
tratamento, baseado em quatro categorias: sem perda de urina (continente), satisfeita com o
tratamento (satisfeita), com melhora (melhora), ou sem nenhuma melhora em conseqüência
da intervenção (não melhorou).
3.2.1 Anamnese e avaliação da musculatura perineal
Na anamnese foram coletados dados sobre idade, grau de escolaridade, estado civil,
tipo e duração da IU, situações de perda urinária, quantidade de urina perdida, número de
gestações, tipo de parto, episiotomia, presença de menopausa, de obesidade, de prolapso, de
constipação e realização de atividade física.
A avaliação da força da musculatura perineal foi realizada através da perineometria
e do teste bidigital, ambas com a paciente em decúbito dorsal com membros inferiores
fletidos. A perineometria foi realizada com a utilização de um perineômetro digital, com
sensor para avaliação de pressão que varia de 0 a 100 Sauers.
[59]
(valor considerado mínimo
normal: 28 Sauers), fabricante Kroman – T.I.U. – KG 40 (São Paulo, SP). Na perineometria
foi utilizado um eletrodo transvaginal em que a contração do músculo elevador do ânus
provoca aumento da pressão no mesmo, transformando em avaliação numérica o grau de
contração muscular. O teste foi realizado três vezes e o maior valor foi usado como
referência.
22
Na manobra bidigital foi enfatizada a força dos músculos elevador do ânus e
bulboesponjoso, onde foram verificadas as fibras de contração lenta (fibras do tipo I) e
rápida (fibras do tipo II). A capacidade de contração dessa musculatura foi graduada com
base na escala de Ortiz,
[49]
que gradua a pressão de oclusão da vagina e a contração do
músculo elevador do ânus em valores de 0 a 5, onde o zero é ausência de contração
muscular e cinco contração forte e sustentada por mais de cinco segundos. A paciente
realizou três contrações, com intervalos de um minuto, e foi usado como referência o maior
valor.
3.2.2 Avaliação da qualidade de vida
Para avaliar a QV relacionada à IU foi usado o questionário denominado King’s
Health Questionnaire (KHQ; Anexo C).
[42]
Ele é composto por 21 questões divididas em
oito domínios: percepção geral de saúde, impacto da incontinência urinária, limitações de
atividades diárias, limitações sociais, relacionamento pessoal, emoções, sono e disposição.
Além destes domínios, existem duas outras escalas independentes, uma que avalia a
gravidade da IU e outra que avalia a presença e a intensidade dos sintomas urinários. O
KHQ é pontuado por cada um de seus domínios, não havendo, portanto, escore geral. Os
escores variam de 0 a 100. Quanto maior a pontuação obtida, pior é a qualidade de vida
relacionada àquele domínio.
[42]
O questionário genérico de qualidade de vida WHOQOL ABREVIADO
(WHOQOL-bref) (Anexo D) que foi aplicado é formado por 26 questões, abrangendo
quatro domínios: o físico, o psicológico, as relações sociais e o meio-ambiente. O primeiro
domínio é o físico, que se caracteriza por: dor e desconforto; energia e fadiga; sono e
repouso; mobilidade; atividade da vida cotidiana, dependência de medicação ou de
tratamentos; capacidade de trabalho. O segundo domínio é o psicológico e é caracterizado
por: sentimentos positivos; pensar, aprender, memória e concentração; auto-estima;
imagem corporal e aparência; sentimentos negativos; espiritualidade/ religião/ crenças
pessoais. O terceiro domínio é o das relações sociais e se caracteriza por: relações pessoais;
suporte (apoio) social e atividade sexual. O quarto domínio é o do meio ambiente e se
23
caracteriza por: segurança física e proteção; ambiente no lar; recursos financeiros; cuidados
de saúde e sociais: disponibilidade e qualidade; oportunidades de adquirir novas
informações e habilidades; participação e oportunidades de recreação e lazer; ambiente
físico: poluição, ruído, trânsito e clima; e transporte.
[37]
O WHOQOL-bref é um instrumento de auto-avaliação e é auto-explicativo. Além
disso, alia um desempenho psicométrico com praticidade de uso o que o coloca como uma
alternativa útil para ser usado em estudos que se propõem a avaliar qualidade de vida no
nosso meio. Os valores variam de 0 a 100 e quanto maior a pontuação, melhor é a
qualidade de vida referente aquele critério.
[37, 40, 60, 61]
3.2.3 Escala de Depressão
Para avaliar depressão foi utilizada a Escala de Depressão em Hospital Geral
(EDHG). A EDHG é composta por um pequeno número de itens (6), que favorece o seu
uso na área assistencial, devido a sua simplicidade e rapidez de aplicação.
(28,29)
Escore total
igual ou maior que três é sugestivo de depressão. Foi acrescentada uma questão de
autopercepção de depressão, com a pergunta direta “você se sente deprimida?”. As
alternativas de resposta eram sim ou não (Anexo E).
3.3 Intervenção
Os atendimentos foram semanais, totalizando até 15 sessões, sendo que a primeira e
a última foram de coleta de dados. O atendimento foi dividido em duas partes: em
eletroestimulação e exercícios para o assoalho pélvico.
A eletroterapia foi realizada com um aparelho modelo Dualpex 961 URO
(fabricante QUARK; Piracicaba, SP). O aparelho é conectado a um eletrodo que é
introduzido no canal vaginal e tem a sua intensidade ajustada de acordo com a tolerância da
24
paciente, chegando a corrente máxima de 60mA, durante 10 minutos. Os parâmetros da
corrente elétrica utilizados variaram de acordo com o tipo de IU apresentado pelas
pacientes: Heterodinia 2K / 10Hz utilizado para IUU; Kots 2K / 50Hz para IUE e para a
IUM, os parâmetros utilizados foram 10Hz e 50Hz usados de forma intercalada, isto é,
numa semana recebiam corrente de 10Hz e na outra, 50Hz.
O protocolo de exercícios perineais foi baseado nas terapêuticas de Kegel e
Tanzberg.
(30)
Este protocolo consistiu de:
1. Exercício de ponte associado à contração de períneo, com a paciente
posicionada em decúbito dorsal. Foram realizadas duas séries de dez
repetições de contração lenta, sustentada por cinco segundos, e outra, de
contração rápida.
2. Exercício de contração da musculatura do assoalho pélvico associado à ação
dos músculos adutores do quadril e glúteos, utilizando uma bola entre os
joelhos. A paciente foi posicionada em decúbito dorsal e sentada com
joelhos flexionados a 90º. Foram realizadas duas séries de dez repetições de
contração lenta, sustentada por cinco segundos, e outra, de contração rápida.
3. Exercício de contração da musculatura do assoalho pélvico associado à ação
dos músculos abdutores do quadril, utilizando uma faixa elástica em volta
dos joelhos. A paciente posicionada em decúbito dorsal e sentada com
joelhos flexionados a 90º. Foram realizadas duas séries de dez repetições de
contração lenta, sustentada por cinco segundos, e outra, de contração rápida.
Após a finalização do tratamento, as pacientes que não estavam continentes foram
questionadas sobre a satisfação com o tratamento realizado.
3.4 Análise estatística
Foi estimado que seria necessário recrutar 45 mulheres para se demonstrar um
resultado positivo em 74% delas, com significância de 95% e desvio de 10% (33,34). O
cálculo amostral foi realizado com base no Programa estatístico PEPI.
25
A análise de dados foi realizada através do pacote estatístico SPSS v 11.0. Os dados
foram descritos através da distribuição de freqüências simples e relativa, de medidas de
tendência central (média e mediana) e de variabilidade (desvio padrão e amplitude
interquartílica). A distribuição das variáveis quantitativas foi analisada através do teste de
Kolmogorov-Smirnov. A comparação de variáveis quantitativas em relação ao tipo de
incontinência, foi feita com o teste de Análise de Variância (One Way) ou com o teste não
paramétrico equivalente de Kruskal-Wallys, de acordo com o tipo de distribuição dos
dados. A comparação das variáveis qualitativas, de acordo os tipos de IU, foi realizada
através do teste Qui-quadrado de Pearson. A presença de depressão, detectada pelo
questionário EDHG, e a auto-percepção de depressão, foram comparadas através do teste
de McNemar e o grau de concordância entre os dois métodos foi investigado através do
coeficiente Kappa.
A comparação dos resultados antes e depois da intervenção foi realizada através do
Teste t pareado para variáveis com distribuição normal e Wilcoxon para variáveis
assimétricas. A associação entre as variáveis foi estudada através de regressão linear de
Pearson, coeficiente de correlação de Spearman ou McNemar, de acordo com os dados.
O nível de significância considerado para todas as análises foi um alfa de 5%
(P<0,05).
26
4 ARTIGOS
ARTIGOS ORIGINAIS
27
4.1 PRIMEIRO ARTIGO
PERFIL SOCIAL E CLÍNICO DE MULHERES COM INCONTINÊNCIA
URINÁRIA ATENDIDAS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
1
SOCIAL AND CLINICAL PROFILE OF WOMEN WITH URINARY
INCONTINCE TREATED IN AN UNIVERSITY HOSPITAL
Mara Regina Knorst
1
, Thais de Lima Resende
2
, José Roberto Goldim
1
Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica do Instituto de
Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul,
Professora da FAENFI/PUCRS, Coordenadora do Serviço de Fisioterapia/PUCRS, Brasil
2
Doutora em Ciências da Saúde, Professora Adjunta da FAENFI/PUCRS, Brasil
3
Professor do Programa de Pós-Graduação de Gerontologia Biomédica do Instituto de
Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul,
Professor Adjunto da FAMED/PUCRS Brasil
Correspondência para:
Mara Regina Knorst
Avenida Ipiranga, 6681
Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia, Prédio 12.
Porto Alegre – RS
CEP: 90.619-900 – Brasil
Tel.: +55 51 3320 3646
E-mail: [email protected]
1
Parte da tese de doutorado da primeira autora junto ao PPG em Gerontologia Biomédica da PUCRS.
28
RESUMO
Objetivo: Descrever as características e avaliar o impacto da incontinência urinária (IU) na
saúde e na qualidade de vida (QV) de mulheres que procuram atendimento fisioterapêutico.
Material e Métodos: Estudo descritivo transversal com coleta de dados demográficos e
relacionado à incontinência urinária (IU). Todas as pacientes foram avaliadas através de
exame físico e com escalas de depressão e qualidade de vida. Resultados: Foram avaliadas
48 mulheres (53,8 ± 10,9 anos), 47,9% com IU mista (IUM), 39,6% com IU de esforço e
12,5% com IU de urgência. Em 50% dos casos a perda urinária durou entre 3,3 e 10 anos.
Não houve diferença na força da musculatura perineal nos diferentes tipos de IU (P>0,05).
Depressão foi detectada em 37% das pacientes. Observou-se alteração da qualidade de vida
nos três grupos de pacientes portadoras de IU. No King’s Health Questionnaire (KHQ),
portadoras de IUM apresentaram uma percepção de saúde mais comprometida, maiores
limitações físicas, sociais, nas atividades diárias e nas relações pessoais (P<0,05). No
WHOQOL-Bref, uma pior percepção da saúde foi observada no grupo com IUM (P<0,05).
Conclusões: Foram detectados sintomas depressivos em 37% das pacientes; o maior
comprometimento da qualidade de vida foi observado no grupo de pacientes com IUM.
Palavras-chave: Incontinência Urinária. Saúde da Mulher. Qualidade de Vida. Depressão.
29
ABSTRACT
Objective: To describe the characteristics of women seeking physical therapy treatment
and to evaluate the impact of urinary incontinence (UI) on their health and quality of life
(QOL). Material and Methods: This was a descriptive and transversal study with
demographic data collection related to UI. All the patients had a physical examination and
undertook depression and QOL questionnaires. Results: Forty eight women were assessed
(53.8 ± 10.9 years), 47.9% with mixed UI (MUI), 39.6% with stress UI (SUI) and 12.5%
with urge UI(UUI). In 50% of the cases the urinary loss lasted for between 3.3 and 10
years. There was no significant difference in the pelvic floor muscle strength among the
different types of UI (P>0.05). Depression was detected in 37% of the patients. The quality
of life of the three groups of UI patients was adversely affected. According to the King’s
Health Questionnaire, women with MUI presented a compromised health perception and
greater physical, social, daily activity and personal relations limitations (P<0.05). The
women with MUI presented the worse health perception (P<0.05) according to the
WHOQOL-Bref. Conclusions: Depressive symptoms were detected in 37% of the patients;
and the greatest impact on quality of life was observed in the patients with MUI.
Key-words: Urinary incontinence. Women's Health. Quality of Life. Depression.
30
INTRODUÇÃO
Recentemente a International Continence Society alterou a definição de
incontinência urinária (IU), antes considerada como “perda involuntária de urina, que é
objetivamente demonstrável e um problema social ou higiênico”, para “perda involuntária
de urina que é um problema social ou higiênico”,
[13, 17]
valorizando, com isso, a queixa da
paciente.
[11]
A IU pode ser classificada como incontinência urinária de esforço (IUE),
incontinência urinária por urgência (IUU) e incontinência urinária mista (IUM). A IUE é
caracterizada por perda involuntária de urina através da uretra intacta, ao esforço físico,
sem que haja contração do músculo detrusor da bexiga. Na IUU observa-se uma disfunção
e instabilidade do músculo detrusor da bexiga, na qual as portadoras sentem um desejo
repentino e forte de urinar, porém não são capazes de controlar o mecanismo de micção. A
IUM pode estar associada a ambas as situações e também ser decorrente de aspectos
emocionais.
[11, 18, 19]
Devido a fatores anatômicos, a prevalência de IU é maior em mulheres do que em
homens,
[13]
afeta mulheres de todas as idades,
[6, 11, 12]
varia de 8 a 34% nos idosos,
[6]
ocorre
em 30 a 60% dos idosos institucionalizados,
[15, 16]
e pode ser fator de contribuição para
institucionalização.
[12]
Estudos mostram que a prevalência de qualquer dos tipos de IU
tende a aumentar até a meia idade, ter queda entre 50 e 70 anos e ter um aumento com
idade mais avançada.
[17, 18]
Diversos fatores de risco para incontinência foram descritos como história de
histerectomia, gravidez, parto vaginal e IU gestacional ou pós-parto,
[20]
queda dos níveis de
estrogênio na menopausa, sobrepeso, medicações
[21]
e cirurgias que são capazes de
provocar a diminuição do tônus muscular pélvico e/ ou gerar danos nervosos. Algumas
doenças prevalentes em idosos como acidente vascular cerebral, mal de Parkinson,
hipertensão
[22]
e diabetes também podem estar relacionados com a IU.
[23]
A perda urinária causa desconforto, perda de autoconfiança e pode conduzir a
infecções urinárias, úlceras de pressão e dermatoses de períneo.
[18]
As implicações médicas,
sociais, psicológicas e econômicas, levam a alterações no estilo de vida
[22, 33]
e afetam
31
adversamente a qualidade de vida das pacientes.
[33]
Modificações comportamentais para
reduzir o impacto dos sintomas,
[9, 34]
sentimentos como solidão, tristeza e depressão,
encontram-se presentes na vida das incontinentes.
[9]
Mulheres que apresentam graus leve e moderado de incontinência não buscam
ajuda, e a freqüência pela procura por tratamento se acentua no período pós-menopausa,
quando o grau de perda urinária se eleva
[22]
A avaliação inicial da paciente visa descartar
doenças que podem levar à IU, avaliar a gravidade da condição, fazer o diagnóstico por
categoria de IU e determinar o perfil dos sintomas para definir uma orientação terapêutica
adequada. A avaliação clínica dos músculos do assoalho pélvico pode ser útil para estudar o
efeito da intervenção.
[17]
O conhecimento do perfil de portadoras de IU usuárias do serviço de fisioterapia
pode oferecer subsídios aos gestores para formulação de estratégias e práticas de trabalho
mais adequadas às necessidades de saúde dessas pacientes. Poucos estudos sobre este tema
foram realizados no país,
[21]
e não encontramos registro na literatura sobre este assunto
conduzido no Rio Grande do Sul. Dessa forma, com o presente estudo pretendeu-se
descrever as características e avaliar o impacto da IU na saúde e na qualidade de vida de
portadoras desta doença atendidas em serviço de fisioterapia de um hospital-escola.
32
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo descritivo transversal no Hospital São Lucas (HSL) da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) nos anos de 2006 a 2008.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da PUCRS (protocolo
n°757/06) e os princípios éticos foram respeitados de acordo com o estabelecido na
resolução 196/96 do CNS-MS.
[58]
Todas as participantes assinaram o Termo de
Consentimento.
Foram incluídas no estudo 48 mulheres com diagnóstico médico de incontinência
urinária, encaminhadas consecutivamente do ambulatório de Uroginecologia do HSL da
PUCRS para atendimento fisioterapêutico ambulatorial, após orientação para a realização
de exercícios domiciliares de reforço da musculatura pélvica com 15 repetições realizadas 3
vezes ao dia, sem obter resultados favoráveis. Foram excluídas pacientes que, durante o
período do estudo, realizaram qualquer tipo de tratamento fisioterapêutico adicional, que
iniciaram qualquer tipo de atividade física estruturada e planejada, em adição aos exercícios
previstos no protocolo ou que tivessem sido submetidas à intervenção cirúrgica para
correção de IU. Também foram excluídas pacientes com doenças como pneumopatias ou
cardiopatias graves, doenças neurológicas ou doenças oncológicas.
As avaliações foram realizadas no Serviço de Fisioterapia e Fisiatria do HSL-
PUCRS e foram compostas por anamnese, avaliação funcional do assoalho pélvico, dois
instrumentos para a mensuração da qualidade de vida e um para detectar a presença de
depressão.
Na anamnese foram coletados dados referentes à idade, à escolaridade, estado civil,
tipo de IU, tempo da incontinência, situação de perda urinária, quantidade de urina perdida,
número de gestações, tipo de parto, episiotomia, menopausa, obesidade, presença de
prolapsos genito-urinários, presença ou não de constipação e realização de atividade física.
A avaliação funcional do assoalho pélvico foi realizada através da perineometria e
da manobra bidigital, ambas com a paciente em posição de litotomia. Para a perineometria
33
foi utilizado um perineômetro, que através de um eletrodo transvaginal detecta o aumento
de pressão provocada pela contração do músculo elevador do ânus, fornecendo valores que
variam de zero a cem unidades Sauers.
[59]
Na manobra bidigital foi avaliada a força dos
músculos elevador do ânus e bulboesponjoso, sendo estudadas as fibras de contração lenta
(fibras do tipo I) e rápida (fibras do tipo II). A capacidade de contração dessa musculatura
foi graduada com base na escala de Ortiz,
[49]
em valores de 0 a 5, onde o zero é ausência de
contração muscular e cinco contração forte e sustentada por mais de cinco segundos.
O impacto da IU na qualidade de vida foi verificado através de dois questionários,
um específico para IU, o “King’s Health Questionnaire” (KHQ), e um geral, o Instrumento
de Avaliação de Qualidade de Vida da Organização Mundial deSaúde, o WHOQOL-bref .
O KHQ é composto por 21 questões divididas em oito domínios: percepção geral de
saúde, impacto da IU, limitações de atividades diárias, limitações físicas, limitações sociais,
relacionamento pessoal, emoções, sono/disposição. Além destes domínios existem duas
outras escalas independentes: uma avalia a gravidade da IU e a outra a presença de
sintomas urinários. O KHQ é pontuado por cada um de seus domínios, não havendo,
portanto, escore geral. Os escores variam de 0 a 100. Quanto maior a pontuação obtida, pior
é a qualidade de vida relacionada àquele domínio.
[42, 43]
O questionário genérico de qualidade de vida WHOQOL-bref, é dividido em quatro
domínios: físico, psicológico, das relações sociais e o do meio ambiente. Os dados obtidos
por meio do WHOQOL-bref são avaliados para cada domínio específico. Quanto maior a
pontuação obtida melhor é a qualidade de vida relacionada a cada domínio.[37, 40, 62]
Para avaliar a presença ou não de depressão foi utilizada a Escala de Depressão em
Hospital Geral (EDHG), a qual é composta por seis itens, o que favorece o seu uso na área
assistencial, devido à sua simplicidade e rapidez de aplicação.
[63]
Um escore total igual ou
maior que três é sugestivo de depressão. Adicionalmente, acrescentou-se uma questão de
autopercepção de depressão “você se sente deprimida?”, que era respondida com sim ou
não.
A análise de dados foi realizada através do pacote estatístico SPSS v 11.0 e teve
como abordagem inicial à estatística descritiva com a distribuição de freqüências simples e
34
relativa, bem como as medidas de tendência central (média e mediana) e de variabilidade
(desvio padrão e amplitude interquartílica). Ainda nesta primeira etapa foi investigada a
distribuição dos dados através do teste de Kolmogorov-Smirnov, objetivando um maior
conhecimento da distribuição das variáveis quantitativas.
A análise bivariada, que envolveu a comparação de variáveis quantitativas em
relação ao tipo de incontinência, foi feita com o teste de Análise de Variância (One Way),
quando a distribuição da variável comparada apresentou um comportamento
aproximadamente normal, e para as demais análises foi utilizado o teste não paramétrico
equivalente de Kruskal-Wallys.
A comparação das variáveis qualitativas de acordo aos tipos de IU foi realizada
através do teste Qui-quadrado de Pearson.
A presença de depressão detectada pelo questionário EDHG e a autopercepção de
depressão foram comparadas através do teste de McNemar e o grau de concordância entre
as duas formas de se detectar a depressão nesse grupo de mulheres foi investigado através
do coeficiente Kappa.
O nível de significância considerado para todas as análises foi um alfa de 5%
(P<0,05).
35
RESULTADOS
As 48 pacientes avaliadas apresentavam idade de 53,8 ± 10,8 anos, sendo as médias
de idade de 59,3 ± 12,1 anos, 54,7 ± 12,1 anos e 50,9 ± 8,2 anos nos grupos com IUU, IUM
e IUE, respectivamente. A maioria era casada (64,6%), tinha ensino fundamental completo
ou incompleto (60,4%) e residia fora de Porto Alegre (58,3%).
Considerando o diagnóstico clínico das participantes do estudo, 47,9% das pacientes
tinham IUM, 39,6% IUE e 12,5% IUU. A duração da queixa de IU foi de 7,9 ± 6,4 anos e
50% das pacientes apresentavam perda urinária que durava entre 3,3 e 10 anos.
Metade das pacientes tiveram entre 2 e 4 gestações, sendo que havia na amostra
total duas mulheres nulíparas. Verificou-se que, as pacientes com IUM apresentaram um
número significativamente maior de gestações que as pacientes com IUE e IUU (P=0,01),
sendo a mediana no grupo IUM de 3 gestações, enquanto que, nos grupos IUE e IUU foram
de 2 e 2,3 gestações, respectivamente. Quanto ao tipo de parto, 81,3% das mulheres
participantes do estudo tiveram parto normal, 68,4% relataram ter feito episiotomia e
31,3% foram submetidas à cesárea. Trinta e seis pacientes apresentavam algum tipo de
prolapso, predominando nas pacientes com IUE (84,2%). Trinta e cinco pacientes (72,9%)
se encontravam na menopausa; todas as pacientes com IUU estavam na menopausa.
Constipação intestinal foi um sintoma apresentado por 45,2% das mulheres avaliadas.
Em todas as situações de perda de urina estudadas houve diferenças estatisticamente
significativas quando comparados os três tipos de IU (P<0,05). Tossir, espirrar, rir, saltar,
sentir orgasmo e caminhar estiveram mais freqüentemente relacionados com a perda de
urina na IUE e IUM, enquanto que a perda de urina na presença de bexiga cheia foi mais
freqüente nas pacientes com IUU.
Considerando o total de pacientes, 87,5% referiram perda de urina através de gotas e
jatos. A quantidade de urina perdida foi comparada nos diferentes tipos de IU. Houve um
predomínio de perda de urina através de jatos nos três grupos de pacientes. Entretanto,
21,7% das pacientes portadoras de IUM referiram perda urinária completa.
A mediana da força de contração da musculatura do assoalho pélvico mensurada
através do perineômetro em todas as pacientes foi de 37,0 e 50% das pacientes
36
apresentaram força entre 22 e 57,7. A comparação da força muscular nos diferentes grupos
de incontinência mostrou que a maior mediana ocorreu entre as pacientes com IUM (41,0)
e a menor entre as pacientes com IUU (33,5). Entretanto, esssa diferença não foi
significativa (P>0,05).
Entre as variáveis relacionadas ao teste bidigital dos músculo elevador do ânus
(MEA), a mediana foi de 4 , sendo que, 50% das pacientes investigadas apresentaram força
de contração da musculatura entre 3 e 5. As estimativas de mediana segundo os tipos de
incontinência se mostraram muito próximas, não havendo diferença estatisticamente
significativa entre os grupos (P>0,05).
Depressão foi detectada em 37% das pacientes através da EDHG e em 45,7% dos
casos através da pergunta “você se sente deprimida?”, com associação significativa entre os
dois resultados (P<0,001). Não houve diferença significativa entre os resultados obtidos
pelos dois métodos usados para pesquisar depressão (McNemar; >0,05), observando-se um
grau de concordância moderado entre os mesmos (k=0,644; P<0,001).
Em relação à escala de sintomas urinários do KHQ (Tabela 1), foram avaliados de
forma isolada verificando o quanto o sintoma afetavam as mulheres. Os sintomas que
afetavam “muito” as mulheres foram à urgência miccional e a incontinência urinária de
esforço 20 (41,6%), a freqüência urinária 17 (35,4%) e a urge-incontinência em 15 (31,2%).
Os sintomas menos relatados foram a enurese noturna, incontinência durante relação sexual
e outros problemas relacionados à bexiga 4 (8,3%).
Na tabela 2 são apresentados os resultados do questionário de qualidade de vida
específico para portadores de IU, o KHQ. Nesse questionário quanto maior o escore obtido
(máximo = 100), pior a qualidade de vida relacionada àquele domínio. Houve diferença
significativa entre os três grupos de IU, em relação à percepção geral de saúde, sendo os
maiores escores observados na IUM (P=0,02). Do mesmo modo, as limitações de
atividades diárias, as limitações físicas, as limitações sociais e as relações pessoais estavam
significativamente mais comprometidas neste grupo de pacientes (P<0,05).
Os resultados referentes ao questionário WHOQOL-bref são apresentados na tabela
3 Diferente do KHQ, no WHOQOL-bref quanto maior o escore obtido (máximo = 100),
melhor a qualidade de vida relacionada àquele domínio. Foi detectada diferença
significativa na questão inicial que pergunta como está sua saúde, de forma que as
37
pacientes com IUM apresentaram escore médio significativamente menor que os escores
dos demais grupos de IU (P=0,032). Do mesmo modo, na questão 2 do questionário, que
também aborda informações referentes à percepção da saúde, o menor escore foi observado
no grupo com IUM (P=0,046). Não houve diferenças entre os grupos nos demais domínios
do questionário.
38
DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo revelaram que as pacientes do serviço de
fisioterapia de um hospital universitário de Porto Alegre estavam na meia idade (53,8
anos), eram ou haviam sido casadas (97,1%) e tinham baixa escolaridade (60,4% com
ensino fundamental completo e incompleto), dados esses que corroboram os achados de
Figueiredo et al,[21] cujas pacientes apresentavam entre 40 e 59 anos, e tinham
ensino
fundamental completo e incompleto.
A semelhança entre os dois estudos se deu, também, no que se refere à prevalência
do tipo de IU. Em ambas as séries prevaleceu a IUM, 48% em nosso estudo e 63% no
estudo de Figueiredo et al.
[21]
Por outro lado, Isherwood e Rane
[53]
encontraram a IUE como
a mais prevalente, em pacientes mais jovens, com média de idade de 41 anos.
A prevalência de qualquer dos tipos de IU tende a aumentar até a meia idade, ter
queda entre 50 e 70 anos e ter um aumento com a idade mais avançada.
[17, 18]
A IUU tende a
aumentar com a idade, a IUM não tem relação com idade, enquanto a IUE tende a diminuir
com o aumento da idade.
[16]
Em nosso estudo observamos a maior média de idade nas
pacientes com IUU e a média de idade mais baixa nas pacientes com IUE (59,3 versus 50,9
anos).
Todos esses achados são corroborados por aqueles de um grande estudo
observacional desenvolvido na Noruega, The Norwegian EPINCONT Study
[24]
em que das
27.936 mulheres com idade acima de 20 anos que participaram do estudo, 25% delas
tinham IU, a prevalência aumentava com a idade, a metade delas apresentava IUE, 36%
IUM e 11% IUU.
Estudo realizado por Lewis indicou que 75% de 827 mulheres com IU levaram
cerca de três anos para procurar auxílio.
[28]
Essa mesma dificuldade em buscar auxílio foi
observada entre as pacientes do presente estudo, onde encontramos em 50% da amostra um
tempo de incontinência entre 3 e 10 anos. Uma menor busca por tratamento foi descrito
previamente em mulheres com grau leve e moderado de incontinência, sendo que a
freqüência pela procura de atendimento de saúde se acentua no período pós-menopausa,
quando o grau de perda urinária se eleva,
[22]
situação confirmada por nosso estudo, uma vez
que 72,9% das pacientes encontravam-se nesta situação.
39
Em relação ao número de gestações, 50% das nossas pacientes apresentaram entre 2
e 4 gestações, enquanto que no estudo realizado por Figueiredo 42% engravidaram de 1 a 3
vezes.
[21]
O tipo de parto foi comparado com o tipo de IU e observou-se que as pacientes
com diagnóstico de IUM tiveram um maior número de gestações, que a IUM está
significativamente associada à realização de parto vaginal e a IUE associada à cesárea. No
estudo realizado por Guarisi et al
[64]
não foi observado aumento no risco de IU entre as
mulheres que tiveram uma ou mais gestações, bem como um ou mais partos, quando
comparadas com aquelas que não tiveram gestações ou partos.
A IU tem sido associada a dano neuromuscular do assoalho pélvico durante o parto
vaginal, principalmente em mulheres primíparas, contudo, ainda persistem controvérsias se
a IU é devido à gravidez ou ao tipo de parto.
[53, 65, 66]
Observamos em nosso estudo que
81,3% das voluntárias apresentaram parto vaginal, percentual este superior ao resultado de
76% observado em trabalho realizado por Figueiredo et al., em 2008, com amostra
semelhante.
[21]
De acordo com Newman,
[14]
mulheres que nunca tiveram parto vaginal, as jovens e
as que não apresentam prolapso podem apresentar IU. Essa afirmação foi confirmada no
presente estudo, uma vez que das nossas pacientes nove nunca tiveram parto vaginal e duas
delas nunca tiveram gestações e 25% da amostra não apresentavam qualquer tipo de
prolapso.
No presente estudo, as situações de perda urinária mais predominantes para as
mulheres com IUE e IUM foram tosse e espirro, seguidas por risada. Para as mulheres com
IUM a perda de urina ocorre, também, nas situações saltar, caminhar e apresentar orgasmo.
A situação de não conseguir impedir uma micção completa até chegar ao banheiro ficou
caracterizada como situação prevalente em portadoras de IUU. Outros autores citam perda
urinária aos esforços e urgência como sinais e sintomas prevalentes em mulheres com
IU.
[13, 21]
Os fabricantes do perineômetro usado no presente estudo, como uma das formas de
avaliação da força muscular do assoalho pélvico, estabeleceram em 28 Sauers o valor
mínimo a ser obtido no exame de uma musculatura saudável. Encontramos uma média de
42,1 Sauers para a força de contração da musculatura perineal, até mesmo nas mulheres
com IUE e IUM, nas quais a fraqueza muscular é tida como determinante para a perda
40
urinária. Entretanto, é necessário considerar que a presença de prolapso pode interferir nas
medidas obtidas na perineometria.
Na avaliação bidigital para detecção da força de contração do assoalho pélvico 50%
das pacientes apresentaram força de contração entre 3 e 5. O Guideline Development Group
(GDG) reconhece que há uma falta de evidências para utilização clínica da avaliação digital
dos músculos do assoalho pélvico. Entretanto, o parecer técnico é de que, a presença ou
ausência de contração dos músculos do assoalho pélvico poderá dirigir as decisões do
tratamento
[17]
O teste bidigital é um teste de baixo custo que poderá ser utilizado em
unidades básicas de saúde, contribuindo para melhorar a avaliação e a intervenção
fisioterapêutica. A ressalva é de que a mesma deva ser realizada pelo mesmo examinador
na fase inicial e final do tratamento.
Estudos realizados previamente revelaram que a depressão era significativamente
mais freqüente em mulheres com IU,
[12, 31, 32]
estando associada com aumento da
mortalidade, comorbidades, utilização de serviços de saúde e decréscimo da qualidade de
vida.
[32]
No presente estudo 37% das pacientes apresentaram resultado sugestivo de
depressão, número superior ao encontrado em estudo realizado por Ko et al.,
[12]
no qual
aproximadamente 28% da população com IU sentia depressão ou tinha perdido o interesse
por atividades que antes desempenhavam normalmente, comparado com 15,4% do grupo
continente.
Os sintomas depressivos foram investigados no nosso estudo através da aplicação da
EDGH e da pesquisa da autopercepção da depressão pelas pacientes. Apesar de curta, a
escala EDGH tem seis questões. Nossos resultados mostraram associação significativa
entre o achado de depressão através do questionário EDHG e da autopercepção de
depressão, sugerindo que a pergunta simples – você se sente deprimida? – pode ser útil no
rastreamento de sintomas depressivos nas pacientes com IU.
Em 15% a 30% dos casos a IU afeta a vida social, ocupacional, doméstica, física e
sexual das mulheres de todas as idades. Seu impacto psicosocial pode ser mais devastador
do que as conseqüências sobre a saúde, com efeitos múltiplos e abrangentes que
influenciam as atividades diárias, a interação social e a autopercepção do estado de saúde.
[11]
41
Os sintomas urinários do KHQ que mais afetavam “muito” as pacientes foram a
urgência miccional e IUE (41,6%), a frequência urinária (35,4%) e a urge-incontinência
(31,2%), enquanto que Rett et al.
[33]
em estudo encontrou a freqüência urinária (65,4%), a
noctúria e a urgência miccional (57,7%) como sintomas que mais afetavam as pacientes.
Utilizamos dois questionários para avaliar a QV, um específico para IU, o KHQ e
um genérico, o WHOQOL-Bref. Em ambos os questionários observamos um impacto
negativo da IU sobre a QV das pacientes, com escores medianos no KHQ variando de 33,3
a 66,7 e no WHOQOL-Bref de 51,0 a 69,9. Outros estudos mostrando impacto negativo na
QV com escores medianos variando entre 33,0 e 100,0
[33]
e entre 40 e 58.
[67]
A comparação dos resultados dos dois questionários de QV sugere que, se por um
lado ambos os instrumentos quantificam o comprometimento da QV nas pacientes com
perdas urinárias involuntárias, por outro lado, o KHQ é mais sensível para detectar
diferenças entre os diversos tipos de IU. No KHQ os maiores e piores escores em todos os
nove itens avaliados foram encontrados nas portadoras de IUM. Dentre esses nove itens,
em cinco deles a diferença em relação às portadoras de IUE e IUU foi estatisticamente
significante (percepção geral de saúde, limitações das atividades diárias, limitações físicas,
limitações sociais e relações pessoais), demonstrando o maior impacto negativo dessa
forma de IU na qualidade de vida. No WHOQOL-Bref, as pacientes com IUM igualmente
apresentaram escores inferiores (piores) em 2 dos 4 domínios estudados, embora a
diferença entre os grupos tenha sido estatisticamente significativa em apenas dois domínios
relacionados à situação e percepção de saúde.
Um dos aspectos que precisa ser melhor estudado é a relação entre volume da perda
urinária e QV. No nosso estudo classificamos a perda urinária como em gotas, em jatos ou
completa. Poucos estudos na literatura utilizam uma descrição semelhante da intensidade da
perda urinária, sendo que, na maioria dos estudos, a perda é descrita como pequena,
moderada ou grave. Nossos resultados mostraram que as pacientes com IUM apresentaram
perda de urina mais acentuada. Paralelamente, estas pacientes apresentaram um maior
comprometimento da qualidade de vida. Estes resultados sugerem que, além do tipo de IU,
o grau de perda urinária possa influenciar a qualidade de vida da mulher incontinente.
Estudos adicionais são necessários para esclarecer esta questão.
42
Concluindo, os resultados mostram que o tipo de IU mais frequente na nossa série
foi a IUM, que sintomas depressivos podem acompanhar a doença e que a mesma causa um
impacto negativo na qualidade de vida das pacientes, sendo este efeito mais pronunciado
nas portadoras de IUM. Entretanto, estes resultados refletem a realidade de uma população
específica que frequenta um hospital universitário, não correspondendo necessariamente à
realidade das mulheres em geral com IU. Estes achados poderiam contribuir na abordagem
da avaliação e do tratamento da IU em outros serviços.
43
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46
Tabela.1: Escala de sintomas urinários.
Um pouco Mais ou Menos Muito
Quanto os problemas afetam
você?
n % n %
n %
Sintomas
Freqüência urinária 12 25 14 29,1 17 35,4
Noctúria 18 37,5 8 16,6 8 16,6
Urgência miccional 6 12,5 8 16,6 20 41,6
Urge-incontinência 9 18,7 9 18,7 15 31,2
Incontinência urinária de esforço 8 16,6 14 29,1 20 41,6
Enurese noturna 12 25 3 6,2 4 8,3
Incontinência durante a relação
sexual
10 20,8 4 8,3 4 8,3
Infecções urinárias freqüentes 8 16,6 9 18,7 6 12,5
Dor na bexiga 11 22,9 10 20,8 5 10,4
Outros problemas relacionado a
bexiga
8 16,6 4 8,3 4 8,3
47
Tabela 2: Medidas descritivas referentes ao instrumento sobre qualidade de vida específico
para portadores de incontinência urinária, o “King`s Health Questionnaire”, para o total da
amostra e segundo o tipo de incontinência.
Incontinência urinária
Variáveis
Total
(n=48)
IUE (n=19) IUU (n=6) IUM (n=23) P
Percepção geral de saúde
Média (DP)
43,2 (23,5) 32,9 (20,5) 41,7 (34,2) 52,2 (19,8)
Mediana (P
25
-P
75
)
50
(25-50)
25
(25-50)
37,5
(18,7-62,5)
50
(50-50)
0,020♦
Impacto incontinência
Média (DP)
64,8 (29,1) 58,4 (28,0) 50,0 (27,9) 73,9 (28,4)
Mediana (P
25
-P
75
)
66,7
(33,3-100)
66,7
(33,3-66,7)
33,3
(33,3-75)
66,7
(33,3-100)
0,086♦
Limitações ativ diárias
Média (DP)
43,4 (26,1) 32,5 (20,4) 38,9 (37,5) 53,6 (24,1)
Mediana (P
25
-P
75
)
33,3
(33,3-66,7)
33,3
(16,7-33,3)
33,3
(0-83,3)
50
(33,3-66,7)
0,022♦
Limitações físicas
Média (DP)
48,1 (29,1) 34,8 (21,0) 38,9 (32,8) 61,6 (29,1)
Mediana (P
25
-P
75
)
41,7
(33,3-66,7)
33,3
(16,7-50)
25,0
(16,7-62,5)
66,7
(33,3-83,3)
0,011♦
Limitações sociais
Média (DP)
34,4 (32,2) 20,5 (24,1) 27,8 (38,9) 47,6 (32,1)
Mediana (P
25
-P
75
)
33,3
(2,78-55,6)
22,2
(0,0-33,3)
16,7
(0,0-50)
33,3
(33,3-66,7)
0,013♦
Relações pessoais
Média (DP)
31,1 (31,9) 15,5 (21,1) 8,3 (16,7) 47,4 (32,9)
Mediana (P
25
-P
75
)
33,3
(0-50)
0
(0-33,3)
0
(0-25)
33,3
(33,3-66,7)
0,005♦
Emoções
Média (DP)
47,7 (32,3) 35,7 (27,6) 42,6 (36,8) 58,9 (32,2)
Mediana (P
25
-P
75
)
44,4
(22,2-77,8)
33,3
(11,1-44,4)
38,9
(8,3-75)
55,5
(33,3-88,8)
0,058♦
Sono e disposição
Média (DP)
39,6 (22,7) 34,2 (23,2) 36,1 (26,7) 44,9 (21,0)
Mediana (P
25
-P
75
)
33,3
(33,3-50)
33,3
(16,7-50)
33,3
(12,5-66,7)
50
(33,3-50)
0,275♦
Medidas de gravidade
Média (DP)
61,3 (22,2) 54,4 (17,8) 52,2 (24,4) 69,3 (22,9)
Mediana (P
25
-P
75
)
66,7
(46,7-73,3)
53,3
(46,7-66,7)
53,3
(30-75)
73,3
(60-86,7)
0,058♦
IUE: incontinência urinária de esforço; IUU: incontinência urinária de urgência; IUM: incontinência urinária mista; * Valores
apresentados na forma n(%); § Teste Qui-quadrado de Pearson com todas as freqüências esperadas maiores ou iguais a 1;
♦: Teste de Kruskal-Wallys.
48
Tabela 3: Medidas descritivas referentes ao instrumento genérico para avaliar a qualidade
de vida, o WHOQOL-bref, para o total da amostra e segundo o tipo de incontinência.
Incontinência urinária
Variáveis
Total
(n=48)
IUE (n=19) IUU (n=6) IUM (n=23) P*
Como está sua saúde
Média (DP)
57,2 (21,7) 67,1 (20,5) 54,2 (29,2) 48,7 (17,1)
Mediana (P
25
-P
75
)
50 (50-75) 50 (50-75) 62,5 (37,5-75)
50 (50-50)
0,032
Percepção geral (Q1 e Q2)
Média (DP)
56,2 (16,3) 59,2 (14,9) 64,6 (18,4) 51,6 (16,1)
Mediana (P
25
-P
75
)
62,5
(40,6-62,5)
62,5
(50-75)
68,7
(46,8-78,1)
50 (37,5-62,5)
0,132
Percepção QV (Q1)
Média (DP)
61,5 (14,5) 64,5 (15,2) 58,3 (12,9) 59,8 (14,6)
Mediana (P
25
-P
75
)
50 (50-75) 75 (50-75) 50 (50-75) 50 (50-75)
0,507
Percepção saúde (Q2)
Média (DP)
51,0 (25,2) 53,9 (19,1) 70,8 (29,2) 43,5 (26,3)
Mediana (P
25
-P
75
)
50 (25-75) 50 (50-75) 75 (43,7-100) 50 (25-50)
0,046
Físico
Média (DP)
56,9 (9,7) 58,1 (8,1) 54,7 (6,2) 56,5 (11,8)
Mediana (P
25
-P
75
)
57,1 (50-64,3)
57,1
(53,6-64,3)
55,3
(49,1-58,9)
57,1 (50-64,3)
0,750
Psicológico
Média (DP)
55,5 (12,2) 57,8 (10,2) 61,1 (10,7) 52,2 (13,5)
Mediana (P
25
-P
75
)
58,3
(46,9-62,5)
62,5 (50-62,5)
62,5
(57,3-65,6)
54,2
(45,8-58,3)
0,162
Relações pessoais
Média (DP)
69,9 (15,4) 71,9 (14,5) 75,0 (11,8) 67,0 (16,9)
Mediana (P
25
-P
75
)
66,7
(58,3-81,3)
75 (58,3-75) 75 (64,6-85,4)
66,7
(58,3-83,3)
0,420
Meio ambiente
Média (DP)
57,0 (10,6) 59,8 (6,9) 61,9 (6,7) 53,4 (12,8)
Mediana (P
25
-P
75
)
56,3 (50-65,6)
59,4
(53,1-65,6)
62,5
(55,4-68,7)
50 (43,7-62,5)
0,065
IUE: incontinência urinária de esforço; IUU: incontinência urinária de urgência; IUM: incontinência
urinária mista; *: Teste de Análise de Variância (One Way).
49
4.2 SEGUNDO ARTIGO
INFLUÊNCIA DA INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
AMBULATORIAL SOBRE A MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO
EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA
THE INFLUENCE OF AN OUTPATIENT CLINIC PHYSICAL THERAPY
INTERVENTION ON THE PELVIC FLOOR MUSCLES IN WOMEN WITH
URINARY INCONTINENCE.
Mara Regina Knorst
1
, Thais de Lima Resende
2
, Thaís Guimarães dos Santos
3
, José Roberto
Goldim
4
1
Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica do Instituto de
Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul,
Professora da FAENFI/PUCRS, Coordenadora do Serviço de Fisioterapia/PUCRS, Brasil
2
Doutora em Ciências da Saúde, Professora Adjunta da FAENFI/PUCRS, Brasil
3
Professora Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FAMED/PUCRS,
Brasil
4
Professor do Programa de Pós-Graduação de Gerontologia Biomédica do Instituto de
Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul,
Professor Adjunto da FAMED/PUCRS Brasil
Correspondência para:
Mara Regina Knorst
Avenida Ipiranga, 6681
Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia, Prédio 12.
Porto Alegre – RS
CEP: 90.619-900 – Brasil
Tel.: +55 51 3320 3646
E-mail: [email protected]
50
RESUMO
Objetivo: Verificar a influência de uma intervenção fisioterapêutica semanal e de curta
duração sobre a musculatura do assoalho pélvico e sobre a incontinência urinária (IU) em
usuárias da rede pública de saúde. Material e Métodos: Estudo quase-experimental do tipo
antes e depois. Foi realizada anamnese e avaliação da função perineal através do teste
bidigital e perineometria. A intervenção consistiu de eletroestimulação transvaginal e
cinesioterapia pélvica. Os dados foram analisados através de Teste t pareado ou Wilcoxon,
regressão linear de Pearson ou Spearman. Um valor de P < 0,05 foi considerado como
significativo. Resultados: Foram avaliadas 48 mulheres com idade de 53,8 ± 10,9 anos.
IUM, IUE e IUU foram observadas em 47,91%, 39,58% e 12,5%, respectivamente. A
duração da IU foi de 6,5 anos (3,3 – 10). Foram realizadas 12,8 ± 3,2 sessões
fisioterapêuticas. Não houve diferença, após a intervenção, nas medidas da perineometria
(42,1 ± 26,0 versus 45,2 ± 26,2, P=0,29). No teste bidigital, a força muscular aumentou
significativamente (P<0,01). Em 87,6% dos casos as pacientes informaram estar
continentes ou satisfeitas com o tratamento. Conclusão: Os resultados mostraram aumento
da força muscular e obtenção da continência urinária ou satisfação com o tratamento, na
maioria dos casos.
Palavras-chave: Saúde da Mulher. Força Muscular. Terapia por Estimulação Elétrica.
Terapia por Exercício.
51
ABSTRACT
Objective: To determine the influence of a short duration weekly physical therapy
treatment on the pelvic floor muscles and on urinary incontinence (UI) in public health
service’ patients. Material and Methods: This was a clinical study, with before and after
comparisons. The clinical and surgical histories were taken and a pelvic floor functional
assessment was carried out through a digital examination and the use of a perineometer.
The intervention consisted of transvaginal electric stimulation and pelvic floor exercises.
Data were analyzed with the paired Student’s t test or Wilcoxon, Pearson’s or Spearman’s
linear regression. A value of P<0.05 was considered to be significant. Results: Forty-eight
women (53.8 ± 10.9 years) took part; 47.9% had MUI, 39.6% had SUI and 12.5% UUI.
The mean duration of the UI was 6.5 years (3.3-10). The women underwent 12.8 ± 3.2
physical therapy sessions. After treatment there was no significant difference in the
perineometer measurements (P=0.29). Muscle strength measured by digital palpation
increased significantly (P<0.01). In 87.6% of all cases, the patients reported to be continent
or satisfied with the treatment. Conclusion: The results showed that the majority of women
presented increased muscle strength and urinary continence or satisfaction with the
treatment.
Key-words: Women's Health. Muscle Strength. Electric Stimulation Therapy. Exercise
Therapy
52
INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) a incontinência urinária
(IU) afeta mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo, sendo considerado um
problema de saúde pública.
[10]
A IU é classificada como IUE, se há perda involuntária de
urina ao espirar ou tossir de urgência, (IUU) se há vontade súbita e repentina de urinar que
não pode ser postergada, e mista (IUM) se associada a ambas as situações citadas acima,
podendo também ser decorrente de aspectos emocionais.
[13]
Os fatores envolvidos na fisiopatologia da IU incluem: a pressão extra-abdominal
sobre o colo da bexiga, a presença de uma uretra curta, diminuição de estrogênio e lesão do
mecanismo do esfíncter, nervo pudendo, fáscia e músculos do assoalho pélvico.
[10]
A IU muitas vezes é associada ao envelhecimento,
[6]
mas os problemas urinários
não são conseqüências naturais da idade e não são problemas exclusivos do
envelhecimento,
[6, 11, 12]
tanto que a IU leve a moderada é mais freqüente em mulheres mais
jovens, enquanto que mulheres mais velhas tem IU moderada a grave.
[24]
A IUU ocorre nos
extremos etários e a IUE em torno dos 50 anos.
[27]
Não obstante, algumas alterações
relacionadas ao envelhecimento ocorrem no trato urinário inferior, mesmo sem a presença
de doenças, tais como a diminuição da força de contração da musculatura detrusora, da
capacidade vesical e da habilidade de adiar a micção. Ocorrem, também, contrações
involuntárias da musculatura vesical e aumento do volume residual pós-miccional e
envelhecimento de tecidos,
[6]
o qual, no caso dos músculos, pode levar a uma hipotrofia,
diminuindo a capacidade dos músculos do assoalho pélvico de contribuir de maneira eficaz
na continência urinária.
[21]
A anamnese e o exame físico fazem parte da rotina de avaliação da mulher
incontinente, visando obter a história vesical, reproduzir e caracterizar a incontinência,
[17]
avaliar a mobilidade, perda urinária com a manobra de valsalva com bexiga vazia, atrofia
vaginal, prolapso genital,
[46]
o suporte pélvico, e excluir outras enfermidades pélvicas e
distúrbios neurológicos.
[34]
Através da palpação do canal vaginal não só é possível
determinar o grau de contração dos músculos perineais utilizando diferentes escalas como a
53
de Oxford,
[17]
a de Brink
[48]
ou a de Ortiz,
[49]
como também ensinar para as pacientes a
correta contração dos músculos do assoalho pélvico.
[50]
A terapêutica conservadora é realizada através de técnicas que visam o
fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, como a eletroestimulação, descrita pela
primeira vez por Calwell em 1963, exercícios de fortalecimento, o biofeedback e a
utilização de cones vaginais.
[51]
O treinamento da musculatura do assoalho pélvico foi recomendado inicialmente
para IUE e IUM, e após se tornou parte do tratamento de IUU. O treinamento da
musculatura do assoalho pélvico é indicado para fortalecer o apoio dos órgãos pélvicos e
melhorar o mecanismo de fechamento do esfíncter da uretra. Para a IUE, o objetivo do uso
do trabalho muscular pélvico é reforçar a musculatura de apoio durante o esforço e ensinar
as mulheres a pré-contrair a musculatura antes e durante os esforços, quando a pressão
intra-abdominal aumenta, como por exemplo na tosse. Na IUU o treinamento visa inibir o
reflexo de contração do detrusor.
[18]
O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos da América
recomenda que, no tratamento das diferentes causas de IU, o procedimento conservador
deve ser o de primeira escolha, iniciando-se por cinesioterapia e, caso esta não alcance os
resultados esperados, a eletroterapia trasvaginal deve ser considerada.
[45]
O tratamento
cirúrgico é um recurso invasivo, que pode se acompanhar de complicações, tem sucesso
não garantido e tem chances de recidivas.
[21]
Kegel, em 1948, enfatizou a importância da supervisão e encorajamento no
tratamento das pacientes com IU e recomendou que os controles fossem semanais. O
restabelecimento do tônus e da função muscular poderia, segundo o autor, ocorrer após 20 a
60 dias do início do tratamento.
[48, 68]
A IU é um problema de saúde pública,
[10]
que afeta de 30 a 43% das mulheres
brasileiras,[21, 64] por outro lado, o sistema público de saúde do país enfrenta problemas
crônicos de financiamento,
[69]
gerando a necessidade de se examinar formas de avaliação e
tratamento da IU que sejam de baixo custo, baixo risco e eficácia comprovada, a fim de
torná-las acessíveis aos usuários da rede pública de saúde em nível primário de
atendimento. O presente estudo, portanto, foi desenvolvido tendo como objetivo verificar a
54
influência de uma intervenção fisioterapêutica semanal e de curta duração sobre a
musculatura do assoalho pélvico e sobre a incontinência urinária em usuárias da rede
pública de saúde, com meios eficientes e de baixo custo.
55
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo quase-experimental do tipo antes e depois, realizado no
Hospital São Lucas (HSL) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
(PUCRS), nos anos de 2006 a 2008, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
PUCRS (protocolo n°757/06). Os princípios éticos foram respeitados de acordo com o
estabelecido na resolução 196/96 do CNS-MS
[58]
. As pacientes assinaram o Termo de
Consentimento.
Foram incluídas no estudo 48 mulheres com diagnóstico médico de IU,
encaminhadas consecutivamente do ambulatório de uroginecologia do HSL da PUCRS para
atendimento fisioterapêutico. As pacientes, antes do encaminhamento, haviam recebido
orientação de realizar exercícios domiciliares de reforço da musculatura pélvica, com 15
repetições realizadas três vezes ao dia, por três meses, sem obter resultados favoráveis.
Foram excluídas pacientes que, durante o período do estudo, realizaram qualquer tipo de
tratamento fisioterapêutico adicional, que iniciaram qualquer tipo de atividade física
estruturada e planejada, em adição aos exercícios previstos no protocolo ou que tenham se
submetido à intervenção cirúrgica para correção de IU. Também foram excluídas pacientes
com doenças como pneumopatias ou cardiopatias graves, doenças neurológicas ou doenças
oncológicas.
Todas as avaliações e intervenções foram realizadas junto ao Serviço de Fisioterapia
do HSL-PUCRS. O estudo foi dividido em três fases: avaliação inicial, intervenção e
avaliação final. Todos os procedimentos da avaliação inicial e da avaliação final de cada
paciente foram realizados pelo mesmo examinador. Os examinadores não tiveram acesso
aos dados da primeira avaliação durante a avaliação final, uma vez que os instrumentos de
registro de dados foram regularmente removidos do setor logo após serem completados e
arquivados em outro local do campus da PUCRS.
A avaliação inicial, que consistiu de uma anamnese e das medições pré-tratamento
(perineometria e avaliação funcional do assoalho pélvico) foi realizada no primeiro
56
encontro, antes da paciente ser submetida ao tratamento da intervenção. Na fase de
intervenção foram realizadas até 15 sessões (uma sessão por semana) utilizando
eletroestimulação endovaginal e exercícios perineais. Assim fosse relatado que os episódios
de perda de urina haviam cessado, as sessões eram interrompidas e a paciente era
reavaliada. Na avaliação final, foram realizados os mesmos procedimentos da avaliação
inicial e, adicionalmente, foi averiguado o nível de satisfação da paciente com o tratamento,
baseado em quatro categorias: sem perda de urina (continente), satisfeita com o tratamento
(satisfeita), com melhora (melhora), ou sem nenhuma melhora em conseqüência da
intervenção (não melhorou).
Na anamnese foram coletados dados sobre idade, grau de escolaridade, estado civil,
tipo e duração da IU, situações de perda urinária, quantidade de urina perdida, número de
gestações, tipo de parto, episiotomia, presença de menopausa, de obesidade, de prolapso, de
constipação e realização de atividade física.
A perineometria foi realizada com a utilização de um perineômetro digital, com
sensor para avaliação de pressão que varia de 0 a 100 Sauers (valor considerado mínimo
normal: 28 Sauers), fabricante Kroman – T.I.U. – KG 40 (São Paulo, SP). O teste foi
realizado três vezes e o maior valor foi usado como referência.
A avaliação funcional do assoalho pélvico foi realizada através da manobra bidigital
com a paciente em posição de decúbito dorsal com membros inferiores fletidos, com ênfase
ao músculo elevador do ânus e ao bulboesponjoso, onde foram verificadas as fibras de
contração lenta e rápida. Com luva lubrificada introduziu-se o 2º e 3º dedos por 3-4 cm
dentro do canal vaginal (terço médio), solicitando à paciente que contraísse e mantivesse a
contração dos músculos perineais ao redor do dedo do examinador. Para testar as fibras de
contração lenta foi solicitado que a participante contraísse o músculo e após era aplicada
resistência à contração realizada. Para avaliar as fibras de contração rápida foi colocado
resistência ao músculo e, após, foi solicitado que a paciente efetuasse a contração do
mesmo. A capacidade de contração dessa musculatura foi graduada com base na escala de
Ortiz.
[49]
Esta escala gradua a pressão de oclusão da vagina e contração do músculo
elevador do ânus em valores de 0 a 5, onde o zero representa ausência de contração
57
muscular e cinco representa contração forte e sustentada com contração do músculo
elevador do ânus por mais de cinco segundos.
A intervenção fisioterapêutica envolveu cinesioterapia e eletroestimulação
transvaginal. A cinesioterapia consistiu de exercícios de fortalecimento da musculatura do
assoalho pélvico com o auxílio de uma bola e faixa elástica. Os exercícios realizados foram
de abdução e adução de quadril com a paciente na posição de decúbito dorsal e sentada e
ponte pélvica em decúbito dorsal. Todos os exercícios envolveram contrações isotônicas e
isométricas mantidas por 6 segundos com uma série de dez repetições para cada tipo de
exercício usado.
A eletroterapia foi realizada com um aparelho modelo Dualpex 961 URO
(fabricante QUARK; Piracicaba, SP). Neste procedimento o aparelho é conectado a um
eletrodo que foi introduzido na vagina e que tinha a sua intensidade ajustada de acordo com
a tolerância da paciente chegando a corrente máxima de 60mA, durante 10 minutos. Os
parâmetros utilizados da corrente elétrica utilizados variaram de acordo com o tipo de IU
apresentado pelas pacientes: Heterodinia 2K / 10Hz utilizado para IUU; Kots 2K / 50Hz
para IUE e para a IUM os parâmetros utilizados foram 10Hz e 50Hz usados de forma
intercalada, isto é, numa semana recebiam corrente de 10Hz (IU de urgência) e na outra
50Hz (IU de esforço).
A análise de dados foi realizada através do pacote estatístico SPSS v 11.0. A
comparação antes e depois foi realizada através de Teste t pareado para variáveis com
distribuição normal e Wilcoxon para variáveis assimétricas. A associação entre as variáveis
foi estudada através de regressão linear de Pearson ou coeficiente de correlação de
Spearman. Um valor de P < 0,05 foi considerado como significativo.
Inicialmente foi investigado se os valores observados para o perineômetro se
aproximaram, ou não, de uma distribuição aproximadamente normal, através do teste de
Kolmogorov-Smirnov e, de acordo com o resultado do teste, verificou-se que esta variável
apresentou uma distribuição que se aproxima da normalidade (α=0,100), desta forma, na
comparação das medidas observadas nos momentos antes e depois para o perineômetro foi
implementado o tese t-Student para dados pareados.
Na análise comparativa referente às medidas observadas no teste bidigital, a variável
que pode se classificada como categórica ordinal, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Para
58
avaliar o grau de correlação entre as medidas obtidas com o perineômetro e as medidas
obtidas no teste bidigital foi utilizado o teste de correlação de Spearmam.
59
RESULTADOS
As características demográficas e clínicas das 48 pacientes com IU são mostradas na
tabela 1. Metade das pacientes tiveram entre 2 e 4 gestações, sendo que havia na amostra
total duas mulheres nulíparas.
As pacientes realizaram em média 12,8 ± 3,2 sessões fisioterapêuticas, sendo 5 e 15
o menor e o maior número de sessões, respectivamente.
Os resultados da avaliação da força muscular do assoalho pélvico pré e pós
intervenção são mostrados na tabela 2. Não foi observada diferença estatisticamente
significativa nas duas medidas realizadas com o perineômetro. Os resultados do teste
bidigital referentes tanto ao músculo elevador do ânus, fibras tipo I e II (MEA I e II),
quanto ao músculo bulboesponjoso, fibras do tipo I e II (MB I e II), demonstram que as
medidas obtidas após a intervenção fisioterapêutica foram significativamente maiores que
as medidas obtidas antes da intervenção (P<0,01).
Na avaliação da satisfação em relação ao tratamento (figura 1), 87,6% das pacientes
participantes do estudo informaram estar continentes ou satisfeitas com o tratamento. O
teste Qui-quadrado não pode ser implementado para comparar a distribuição entre o tipo de
incontinência e a satisfação das pacientes, devido ao pequeno tamanho da amostra. No
entanto, na distribuição das freqüências pode-se observar que 52,6% das 19 pacientes com
IUE informaram estar satisfeitas e 42,1% informaram estar continente. No que tange as
pacientes classificadas com IUM (n=23), 39,1% informaram estar satisfeitas e, o mesmo
percentual (39,1%), informou estar continente. Das seis pacientes com IUU, 66,7%
informaram estar continentes e 33,3% informaram estar satisfeitas com o tratamento.
Para a realização da análise de correlação entre as medidas obtidas com o
perineômetro e as medidas do teste bidigital, foi utilizado o coeficiente de correlação de
Spearmam. Os resultados da tabela 3 demonstram que todas as correlações apresentadas se
mostraram positivas e estatisticamente significativas (P<0,05), indicando que os valores
obtidos na perineometria se mostraram associados às medidas do teste bidigital. Os
coeficientes de correlação obtidos oscilaram entre as classificações regular (0,300<r<0,600)
e forte (0,600<r<0,900).
[70]
60
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos demonstram que a forma mais prevalente de incontinência
urinária foi à mista (47,91%), seguida pela IUE (12,5%). Estes resultados corroboram
dados previamente publicados por Figueiredo et al.
[21]
que também avaliaram usuárias da
rede de saúde pública e com faixa de idade semelhante a das mulheres que participaram do
presente estudo. Em contraste a estes resultados, Isherwood et al.
[53]
relataram uma maior
prevalência de IUE. Esta divergência de resultados pode ser atribuída, provavelmente, ao
fato de que estes pesquisadores recrutaram pacientes que apresentavam perda por esforço e
com faixa etária inferior a das pacientes do presente estudo.
Encontramos, ainda, em nosso estudo que 50% das participantes apresentaram
tempo de incontinência entre 3,3 e 10 anos, confirmando achado de Lewis et al.
[28]
de que
75% das 827 mulheres com incontinência urinária que participaram do seu estudo levaram
cerca de três anos para procurar auxílio médico e fisioterapêutico. Mulheres que
apresentam graus leve e moderado de incontinência não buscam ajuda, mas a freqüência
pela procura por tratamento se acentua no período pós-menopausa quando o grau de perda
urinária se eleva.
[17]
Entretanto, o grande lapso de tempo entre o início da perda urinária e a
busca por ajuda não resulta apenas no agravamento da perda em si, mas também na
qualidade de vida das pacientes. De acordo com diversos autores, muitas mulheres
desconhecem que a incontinência urinária é uma doença e que é passível de tratamento,
considerando-a resultado natural do processo de envelhecimento.
[11, 12]
Estas constatações
talvez expliquem a demora em buscar tratamento para a IU observada no presente estudo e
no de Lewis et al.
[28]
No presente estudo cerca 50% das participantes relataram apresentar constipação. A
constipação pode estimular receptores da bexiga, que podem reduzir a sua contratilidade e
tornar o esvaziamento da bexiga incompleto, sendo uma reclamação comum entre as
mulheres com IU.
[17]
Fica evidente, portanto, a importância do tratamento da constipação,
juntamente com o tratamento da IU visto que o risco de todos os tipos de IU aumenta com a
constipação.
[71]
61
Em nosso estudo 60,4% das participantes relataram apresentar perda de urina
através de gotas e jatos. Resultado semelhante foi obtido por Figueiredo et al.
[21]
. onde 46%
das mulheres relataram perdas em jatos e 28% relataram perdas em gotas. Considerando
que na IUE o volume perdido é geralmente pequeno (gotas) este fato poderia explicar os
resultados encontrados
[11]
uma vez que a maior parte das pacientes deste estudo apresentou
diagnóstico de IUM e IUE. É ressaltado na literatura que, quanto maior o volume urinário
perdido, maiores serão as implicações negativas na vida da pessoa.
[11]
Segundo Newman,
[72]
o aumento da força muscular resultante do tratamento
conservador da IU leva a um melhor posicionamento das vísceras pélvicas, o que pode
levar à diminuição da massa presente no interior do canal vaginal e, conseqüentemente,
levar a uma diminuição no tamanho do prolapso, o que, por sua vez, pode levar a menores
leituras registradas pelo perineômetro no período pós-tratamento. Esse achado pode
explicar o fato de que, a despeito de uma diferença significante ter sido observada em todos
os valores do teste bidigital e do relato das pacientes de que haviam atingido continência,
não foi observada diferença estatisticamente significativa entre as medidas obtidas com o
perineômetro antes e depois da intervenção terapêutica, uma vez que 75% das participantes
do presente estudo apresentavam prolapso.
Hundley et al.
[48]
num estudo comparativo do uso do perineômetro com o teste
bidigital para a avaliação da força muscular do assoalho pélvico demonstraram níveis
similares de reprodutibilidade e uma relação linear forte (r= 0,67 a 0,71) entre as duas
medidas utilizadas. Estes pesquisadores também relataram uma menor variabilidade
interobservador nos dados obtidos com o perineômetro. Correlação semelhante foi
encontrada no presente estudo, a qual variou de moderada a forte. Além disso, com base no
relato de Hundley et al.
[48]
no presente estudo todas as voluntárias foram examinadas pelo
mesmo avaliador na fase inicial e final do tratamento. Esse cuidado metodológico é
particularmente importante, pois foi demonstrado que avaliações realizadas por avaliadores
diferentes apresentaram diferença significativa no resultado final da avaliação.
[17]
Apesar do Guideline Development Group (GDG) relatar que ainda falta evidência
científica para a utilização da avaliação digital dos músculos do assoalho pélvico, o parecer
técnico é que a determinação da capacidade de contratilidade dos músculos do assoalho
pélvico de uma mulher poderá dirigir as decisões de tratamento e que esta avaliação servirá
62
para determinar o efeito da intervenção fisioterapêutica.
[17]
Além disso, a medida
apresentada como mais objetiva, o perineometria, apresenta níveis similares de
reprodutibilidade e acurácia se as mensurações forem feitas por um mesmo observador nas
diferentes ocasiões e todos os observadores envolvidos forem submetidos a um programa
de treinamento na execução das mensurações,
[10]
só que a um custo muito mais elevado.
Excluindo-se os gastos em comum dos dois métodos (luvas, gel lubrificante, e
preservativo), há que se considerar o custo do aparelho (R$ 880,00) e o custo de sua
manutenção, além do maior tempo e mão de obra envolvida no processo. Portanto, os
resultados do presente estudo, bem como estudos anteriormente relatados na literatura
[48, 53]
confirmam o uso clínico do teste bidigital, por ser “um exame rápido, simples, sem dor, e
barato que pode ser efetuado por qualquer profissional treinado”,
[10]
o que o torna o
instrumento de escolha para utilização na rede pública de saúde na determinação da
capacidade de contratilidade do assoalho pélvico que norteia o tratamento fisioterapêutico e
do efeito da intervenção fisioterapêutica.
Há na literatura mundial várias indicações quanto à freqüência e a duração das
sessões de tratamento para a IU. Em nosso estudo realizamos uma única sessão de
tratamento semanal, pois a maioria das participantes do estudo residiam no interior do
Estado do RS e dependiam de transporte público gratuito e/ou não tinham condições
financeiras para arcar com os custos de deslocamento, até nosso serviço, mais vezes por
semana. Bo et al.
[55]
indicam sessões diárias de eletroestimulação por 30 minutos e 12 séries
de contrações para o assoalho pélvico. O Guideline de 2006,
[17]
sugere três meses de
exercícios repetidos de 3 a 4 vezes por dia, e caso necessário, aplicação de
eletroestimulação duas a três vezes semanais, com duração de 15 a 30 minutos. No entanto,
os resultados do presente estudo revelam que é possível obter resultados satisfatórios com
sessões cuja duração e freqüência são bem menores: as participantes deste estudo
realizaram uma média de 12,5 sessões semanais, com 10 minutos de eletroestimulação e em
torno de 15 minutos de cinesioterapia, sem indicação para realização de exercícios
adicionais. A despeito da menor freqüência e duração do programa de tratamento do
presente estudo, a taxa de sucesso obtida foi semelhante àquela de outros estudos: 87,5%
das participantes relataram estar continentes ou satisfeitas com o tratamento realizado, não
necessitando outro tipo de tratamento adicional. Esses resultados corroboram os de
63
Herrmann et al.
[73]
que relataram cura ou melhora em 81,7% das mulheres portadoras de IU
após tratamento. Outros autores reportam taxa de cura de 84% em mulheres com diversos
tipos de incontinência urinária, após o treinamento do assoalho pélvico.
[53, 72]
Portanto, a
taxa de sucesso do presente estudo está dentro daquelas descritas na literatura mundial
sobre o assunto, a despeito da menor freqüência e da menor duração das sessões de
tratamento utilizadas.
Em nosso estudo constatamos que a taxa de sucesso variou entre os diferentes tipos
de IU, assim como havia sido descrito em estudos anteriores.
[57, 74, 75]
Entre as 19 pacientes
com IUE, 94,7 % informaram estar satisfeitas ou continentes. Este resultado é superior ao
encontrado por Barroso
[75]
no qual 88% de mulheres com IUE apresentaram cura ou
satisfação com o resultado alcançado. Em estudo realizado por Amaro et al.,
[74]
80% das
pacientes com IUM, tratadas com eletroestimulação, ficaram satisfeitas. Resultados
semelhantes foram encontrados no presente estudo, onde 78,2% das pacientes informaram
estar satisfeitas ou continentes.
No que diz respeito às seis pacientes com IUU do presente estudo, a totalidade delas
referiu estar satisfeita e/ou continente após o tratamento, sendo que a maioria delas (66,7%)
finalizou o estudo tendo atingido continência, enquanto os resultados de outro estudo com
mulheres portadoras do mesmo tipo de IU reportam taxas de sucesso menores, onde houve
a redução dos episódios de urgência miccional em 52,4 % das pacientes que realizaram
eletroestimulação e em 57,1% das pacientes que realizaram exercícios perineais.
[57]
Essas altas taxas de sucesso obtidas com o tratamento conservador da IU explicam a
posição do Royal College of Obstetricians and Gynecologists,
[45]
que sugerem que, o
tratamento cirúrgico
primário para incontinência urinária somente deve ser considerado se
houver falha do tratamento conservador ou se a paciente não desejar realizá-lo. Além das
altas taxas de sucesso obtidas com o tratamento conservador, ele se torna a primeira
indicação no tratamento de IU. O tratamento com exercícios para o assoalho pélvico é um
tratamento de baixo custo, baixo risco e quando necessário pode-se incluir a
eletroestimulação transvaginal, como vimos neste estudo, de eficácia comprovada mesmo
sendo realizado em sessões curtas semanais.
Para a implantação deste programa de tratamento em serviços públicos de saúde não
serão necessários grandes recursos tecnológicos, mas sim a presença de um fisioterapeuta
64
treinado para a realização da avaliação e do tratamento corretos para esta disfunção. A
implementação deste programa viria de encontro à Política Nacional de Atenção Básica
[34]
e aos princípios e diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da mulher.
[35]
Além disso, evitaria o deslocamento das pacientes, do interior do Estado do RS para a
capital, como ocorreu com quase 58% das mulheres que participaram do presente estudo, as
quais, para conseguir fazer um tratamento simples, que poderia ser realizado em sua cidade
de origem, tiveram que ser encaminhadas a serviços de referência especializados para este
tratamento.
Considerando os possíveis agravos que essa afecção traz à saúde e à qualidade de
vida de quem é por ela acometido,
[11]
fica nítido que os resultados encontrados neste estudo
reforçam a necessidade da realização de trabalhos preventivos da IU, bem como, a
implementação de um programa de exercícios de reforço do assoalho pélvico para gestantes
e demais mulheres. Estes tratamentos fisioterapêuticos propostos poderiam ser facilmente
implementados dentro da rede de atenção básica a saúde.
Em conclusão, um programa de tratamento com sessões semanais de curta duração
resultou no aumento da força muscular do assoalho pélvico e na obtenção da continência
urinária ou satisfação com o tratamento, na maioria das mulheres estudadas (87,6%). O
teste bidigital demonstrou superioridade na comparação com o perineômetro na detecção
do aumento de força muscular e continência resultante do tratamento fisioterapêutico
ambulatorial. Estes resultados sugerem que o tratamento fisioterapêutico da IU pode ser
realizado na rede pública de saúde local, devido a sua baixa complexidade, baixo custo do
exame e tratamento, associado a alta taxa de sucesso obtido. Este tratamento pode ser
iniciado com exercícios para reforço da musculatura pélvica e após, se necessário, ser
seguido de eletroestimulação transvaginal.
65
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68
Tabela 1: Características da amostra.
Variáveis * Total (n=48)
Idade, anos 53,8 ± 10,9
Casadas 64,6
Ensino Fundamental completo ou incompleto 60,4
Residência fora de POA 58,33
Tipo de incontinência
IUM 47,91
IUE 39,58
IUU 12,5
Tempo de incontinência, anos Mediana (P
25
-P
75
) 6,5 (3,3 - 10)
Perda em jatos e gotas 60,4
Gestações, número
Mediana (P
25
-P
75
)
3 (2 - 4)
Tipo de parto
Normal 81,3
Cesárea 31,3
Episiotomia 68,4
Prolapso 75
Menopausa 72,9
Constipação 45,2
IUM (incontinência urinária mista); IUE (incontinência urinária de esforço); IUU (incontinência urinária de
urgência). * Dados mostrados como percentagens, exceto se especificado.
69
Tabela 2: Medidas de posição (média e mediana) e dispersão (desvio padrão e percentis
25-75) para as variáveis perineômetro, músculo elevador do ânus (MEA, fibras do tipo I e
II) e músculo bulboesponjoso (MB, fibras do tipo I e II) nas avaliações efetuadas antes e
depois da intervenção fisioterapêutica.
Avaliações
Medidas
Antes Depois
P
Perineometria
Média ± desvio padrão 42,1 ± 26,0 45,2 ± 26,2
Mínimo - Máximo 7 - 100 11 - 100
0,291*
MEA Fibras I
Mediana (P
25
– P
75
) ∇
4 (3 – 5) 5 (4 – 5)
Mínimo - Máximo 0 – 5 1 - 5
0,000§
MEA Fibras II
Mediana (P
25
– P
75
) ∇
4 (3 – 5) 4,5 (4 – 5)
Mínimo - Máximo 0 – 5 1 – 5
0,018§
MB Fibras I
Mediana (P
25
– P
75
) ∇
4 (3 – 5) 4,5 (4 – 5)
Mínimo - Máximo 0 – 5 1 – 5
0,000§
MB Fibras II
Mediana (P
25
– P
75
) ∇
4 (3 – 5) 4 (4 – 5)
Mínimo - Máximo 0 – 5 1 – 5
0,000§
∇: P
25
concentra 25% da amostra com valores inferiores ou iguais ao definido por P
25
; P
50
= mediana: concentra 50% da amostra com valores inferiores ou iguais aos definidos por
P
50
; P
75
: concentra 75% da amostra com valores inferiores ou iguais ao definido por P
75
;
*: Teste t-Student para amostras pareadas; §: Teste de Wilcoxon
70
Tabela 3: Análise de correlação entre o perineômetro e o teste bidigital (músculo
elevador do ânus – MEA, fibras do tipo I e II; músculo bulboesponjoso MB, fibras do
tipo I e II) nas avaliações antes e depois do tratamento fisioterapêutico.
Perineômetro
Antes Depois
Medidas teste
bidigital
Coeficiente
(r)*
P
Coeficiente
(r)*
P
MEA Fibras I
Antes 0,498 0,000 0,483 0,001
Depois 0,327 0,023 0,537 0,000
MEA Fibras II
Antes 0,550 0,000 0,539 0,000
Depois 0,361 0,012 0,636 0,000
MB Fibras I
Antes 0,496 0,000 0,554 0,000
Depois 0,379 0,008 0,483 0,001
MB Fibras II
Antes 0,492 0,000 0,542 0,000
Depois 0,427 0,002 0,593 0,000
*Coeficiente de correlação de Spearmam
71
5,3
0
6,3
0
0
6,3
52,6
3,3
39,1
42,1
66,7
39,1
0
10
20
30
40
50
60
70
% de pacientes
ContinenteSatisfeitaMelhoraNão melhorou
Situação
IUE IUU IUM
Figura 1: Distribuição relativa do tipo de incontinência urinária em relação à satisfação da
paciente com o tratamento. IUE: incontinência urinária de esforço, IUU: incontinência
urinária de urgência e IUM: incontinência urinária mista.
72
4.3 TERCEIRO ARTIGO
IMPACTO DA INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
AMBULATORIAL NA QUALIDADE DE VIDA E DEPRESSÃO EM MULHERES
COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA
IMPACT OF AN OUTPATIENT CLINIC PHYSICAL THERAPY INTERVENTION
ON THE QUALITY OF LIFE AND DEPRESSION IN WOMEN WITH URINARY
INCONTINENCE.
Mara Regina Knorst
1
, Thais de Lima Resende
2
,José Roberto Goldim
3
1
Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica do Instituto de
Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul,
Professora da FAENFI/PUCRS, Coordenadora do Serviço de Fisioterapia/PUCRS, Brasil
2
Doutora em Ciências da Saúde, Professora Adjunta da FAENFI/PUCRS, Brasil
3
Professor do Programa de Pós-Graduação de Gerontologia Biomédica do Instituto de
Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul,
Professor Adjunto da FAMED/PUCRS Brasil
Correspondência para:
Mara Regina Knorst
Avenida Ipiranga, 6681
Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia, Prédio 12.
Porto Alegre – RS
CEP: 90.619-900 – Brasil
Tel.: +55 51 3320 3646
E-mail: [email protected]
73
RESUMO
Objetivo: Verificar o impacto da intervenção fisioterapêutica na qualidade de vida e
depressão em mulheres com IU. Material e Métodos: Estudo quase-experimental do tipo
antes e depois. Foi realizada anamnese e avaliação da função perineal através do teste
bidigital e perineometria e aplicados dois instrumentos para a mensuração da qualidade de
vida (WHOQOL-bref e KHQ) e um para detectar a presença de depressão(EDHG). A
intervenção consistiu de eletroestimulação transvaginal e cinesioterapia pélvica. Os dados
foram analisados através de Teste t de Student ou Wilcoxon, regressão linear de Pearson e
teste de McNemar. Um valor de P< 0,05 foi considerado como significativo. Resultados:
Nas comparações antes e depois da intervenção através de eletroestimulação transvaginal e
cinesioterapia pélvica observou-se melhora da qualidade de vida nos oito domínios do
KHQ e nos domínios físico e psicológico do WHOQOL. Os sintomas depressivos
melhoraram significativamente com o tratamento. Conclusão: A IU representa um grande
desafio para profissionais da saúde uma vez que pode comprometer a QV, gerando
implicações negativas, sociais, emocionais, econômicas para a pessoa incontinente. A busca
de alternativas de tratamento da IU faz-se necessária tendo em vista as conseqüências por
ela gerada.
Palavras-chave: Saúde da Mulher. Assoalho Pélvico. Força Muscular. Terapia por
Estimulação Elétrica. Terapia por Exercício.
74
ABSTRACT
Objective: To verify the impact of a physical therapy intervention on the quality of life
(QOL) and depression on women with urinary incontinence (UI). Material and Methods:
This was a clinical study, with before and after comparisons. The following assessment
procedures were carried out: clinical and surgical histories, pelvic floor functional
assessment (digital examination and perineometer), two quality of life (WHOQOL-bref and
KHQ) and a depression questionnaire (EDGH). The intervention consisted of transvaginal
electric stimulation and pelvic floor exercise. Data were analyzed with the paired Student’s
t test or Wilcoxon, Pearson’s linear regression and McNemar Test. A value of P<0.05 was
considered to be significant. Results: In the before and after comparisons of the electric
stimulation and pelvic floor exercise intervention, an improvement was observed on the
KHQ’s eight dominions, while on the WHOQOL an improvement was observed on the
physical and psychological dominions. There was a significant decrease of depressive
symptoms (EDGH). Conclusion: Urinary incontinence represents a great challenge to
health professionals since it can affect QOL, resulting in a negative social, emotional and
economic impact on the incontinent individual. The search for treatment alternatives to UI
is necessary in the face of its consequences.
Key-words: Women's Health. Pelvic Floor. Muscle Strength. Electric Stimulation Therapy.
Exercise Therapy.
75
INTRODUÇÃO
A incontinência urinária (IU) é um problema de saúde, pode causar problemas de
higiene
[32]
e tem impacto negativo na qualidade de vida (QV).
[31, 42]
Essa disfunção afeta
homens e mulheres, sendo mais prevalente em mulheres e em idosos.
[11]
Às mulheres a IU tem trazido aflição e incapacidade, o que por sua vez, tem
causado significativa morbidade. Em 15% a 30% de mulheres de todas as idades a IU afeta
a vida social, ocupacional, doméstica, física e sexual. O efeito psicossocial pode ser mais
devastador do que as conseqüências sobre a saúde, com múltiplos e abrangentes efeitos que
influenciam as atividades diárias, a interação social e a autopercepção do estado de saúde
levando a sentimentos como vergonha, medo, nervosismo e depressão.
[11]
A depressão se caracteriza por humor deprimido, sentimento de tristeza,
desesperança, perda de interesse em atividades antes prazerosas, dificuldade de
concentração, problemas cognitivos, queixa de falta de memória, raciocínio lento e
indecisão.
[29]
Vários instrumentos são usados para detectar a presença de depressão, tais
como o Primary Care Evaluation of Mental Disorders, o Beck Depression Inventory, o
Center for Epidemiological Studies-Depression e a Escala de Depressão em Hospital Geral
(EDHG). A EDHG tem a vantagem de ser aplicada rapidamente e pode ser um dispositivo
efetivo de alerta para a possibilidade de depressão, se inserido na rotina assistencial.
[63]
A intensidade com que ocorre a IU (perda urinária pequena, moderada ou grave) irá
influenciar a QV da mulher incontinente, ou seja, quanto maior o volume urinário perdido,
maiores serão as implicações negativas.
[11]
O impacto da IU sobre a QV pode ser avaliado
tanto por questionários genéricos, como por questionários mais específicos e direcionados
para as repercussões diretas e indiretas desta alteração. Os questionários genéricos
fornecem dados sobre o perfil individual, abrangem conceitos de saúde geral e avaliam
aspectos no campo físico, psicológico e social. Estes podem ser aplicados em diferentes
populações, independente da enfermidade. Já os questionários específicos são usados para
avaliar com maior eficácia o impacto de certos aspectos clínicos e muitas vezes cirúrgicos
da IU, refletindo melhor a mudança na resposta ao tratamento.
[34]
76
A Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu um instrumento avaliativo de
qualidade de vida dentro de uma perspectiva transcultural denominado WHOQOL-100.
Posteriormente foi padronizada uma versão resumida deste questionário, o qual foi
chamado de WHOQOL ABREVIADO (WHOQOL-bref). Este questionário alia um
desempenho psicométrico com a praticidade de uso, o que o coloca como uma alternativa
útil para ser usado em estudos que se propõem a avaliar qualidade de vida no nosso
meio.
[60]
Existem vários questionários específicos para avaliar a qualidade de vida em
mulheres incontinentes; dentre eles destaca-se o King’s Health Questionnaire (KHQ) por
usar dois métodos de avaliação, tanto a presença de sintomas de IU, quanto o seu impacto
relativo, o que leva a resultados mais consistentes.
[41, 42]
A necessidade de avaliação mais ampla de como e quanto determinada doença ou
intervenção do profissional de saúde afeta a QV são fundamentais em serviços de saúde.
Esse estudo, portanto, foi desenvolvido com o objetivo de verificar o impacto de uma
intervenção fisioterapêutica na qualidade de vida e na depressão, em mulheres com IU,
usuárias de um serviço público de saúde.
77
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo quase – experimental do tipo antes e depois, desenvolvido
no Hospital São Lucas (HSL) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
(PUCRS) nos anos de 2006 a 2008, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da PUCRS (protocolo n°757/06). Os princípios éticos foram respeitados de acordo
com o estabelecido na resolução 196/96 do CNS-MS
[58]
. Todas as participantes assinaram o
Termo de Consentimento.
Neste estudo foram incluídas 48 mulheres com diagnóstico médico de incontinência
urinária de esforço (IUE), de urgência (IUU) ou mista (IUM), encaminhadas do
ambulatório de Uroginecologia do HSL da PUCRS para atendimento fisioterapêutico
ambulatorial. Inicialmente, em consulta médica, todas essas mulheres receberam orientação
verbal para a realização de exercícios domiciliares de reforço da musculatura pélvica, com
15 repetições realizadas três vezes ao dia e foram orientadas a retornar para nova consulta
três meses depois. Na consulta de retorno, caso o programa de orientações não tivesse
obtido resultados favoráveis, era feito o encaminhamento para o tratamento fisioterapêutico
ambulatorial.
Foram excluídas as pacientes que, durante o período do estudo, realizaram qualquer
tipo de tratamento fisioterapêutico adicional, que iniciaram qualquer tipo de atividade física
estruturada e planejada, em adição aos exercícios previstos no protocolo ou que tivessem
sido submetidas à intervenção cirúrgica para correção de IU. Também foram excluídas
pacientes com doenças como pneumopatias ou cardiopatias graves, doenças neurológicas
ou doenças oncológicas.
As avaliações foram realizadas no Serviço de Fisioterapia e Fisiatria do HSL-
PUCRS, antes e depois da aplicação de um protocolo de tratamento fisioterapêutico, que
consistiu de até 15 sessões semanais utilizando eletroestimulação transvaginal e exercícios
perineais realizados sob supervisão direta de fisioterapeutas. As avaliações foram
compostas por anamnese, avaliação funcional do assoalho pélvico e pela aplicação de três
instrumentos, dois para a mensuração da qualidade de vida e um para detectar a presença de
depressão. A força da musculatura do assoalho pélvico foi determinada através da
78
perineometria e do teste bidigital
[49, 59]
. A qualidade de vida foi avaliada através da
aplicação dos questionários de qualidade de vida, o KHQ e o WHOQOL-bref. Para a
detecção da presença de depressão foi utilizada a EDHG.
O KHQ é composto por 21 questões divididas em oito domínios: percepção geral de
saúde, impacto da IU, limitações de atividades diárias, limitações físicas, limitações sociais,
relacionamento pessoal, emoções, sono/disposição. Além destes domínios, existem duas
outras escalas independentes, uma que avalia a gravidade da IU e outra que avalia a
presença e a intensidade dos sintomas urinários . O KHQ é pontuado de 0 a 100 em cada
um de seus domínios, não havendo, um escore geral. Quanto maior a pontuação obtida, pior
é a QV relacionada ao domínio avaliado.
[42]
O WHOQOL-bref é dividido em quatro
domínios (físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente). Suas questões são curtas e
elaboradas em linguagem simples com cinco níveis de respostas para cada uma. Essas
escalas de respostas compreendem a escala de intensidade (nada a extremamente),
capacidade (nada a completamente), freqüência (nunca a sempre) e avaliação (muito
insatisfeito a muito satisfeito, muito ruim a muito bom). Os dados obtidos por meio do
WHOQOL-bref devem ser tratados em função de cada domínio. Quanto maior a pontuação
obtida, melhor é a QV relacionada a cada domínio
[37, 40]
. O WHOQOL-bref foi aplicado
seguindo as instruções dadas pelos autores que fizeram a sua validação no Brasil.
[37]
A EDHG é composta por um pequeno número de itens, que favorece o seu uso na
área assistencial, devido à sua simplicidade e rapidez de aplicação.
[63]
Escore total igual ou
maior que três é sugestivo de depressão. Foi acrescentada uma questão sobre a
autopercepção de depressão, sendo utilizada uma pergunta direta “Você se sente
deprimida?”; as alternativas de resposta eram sim ou não.
A análise estatística foi realizada através do pacote estatístico SPSS V 11.0. Um valor de
P< 0,05 foi considerado como significativo. Nas comparações dos escores dos domínios do
KHQ, entre as avaliações antes e depois do tratamento, foi implementado o teste não-
paramétrico de Wilcoxon, em função da não normalidade da maioria das variáveis
comparadas. Na análise referente à comparação dos escores antes e depois do tratamento
dos domínios do Whoqol-Bref, foi implementado o teste não-paramétrico de Wilcoxon, na
comparação das questões específicas relativas à autopercepção da qualidade de vida
(questão 1) e da saúde (questão 2) e o teste t de Student nas comparações dos domínios
79
físico, psicológico, relações pessoais e meio ambiente, pois estes apresentaram uma
distribuição aproximadamente normal. A associação entre as variáveis foi estudada através
de regressão linear de Pearson e de McNemar. O teste Qui-quadrado de Pearson e de
McNemar foi implementado entre as avaliações antes e depois do tratamento para a
autopercepção de depressão e para o escore sugestivo de depressão.
80
RESULTADOS
Dentre as 48 mulheres com idade média de 53,8 ± 10,9 anos, a maioria era casada
(64,6%), tinha ensino fundamental completo ou incompleto (60,4%) e residia fora de Porto
Alegre (58,33%).
Considerando o diagnóstico clínico das participantes do estudo, 47,91% das
participantes tinham IUM, 39,58% IUE e 12,5% IUU. Com relação ao tempo de
acometimento e forma de perda urinária, 50% das pacientes apresentavam perda entre 3,3 e
10 anos e 60,4% (n=29) relataram que a perda ocorria através de gotas e jatos. No total da
amostra havia duas mulheres nulíparas e metade das pacientes teve entre 2 e 4 gestações. A
maioria das mulheres se encontrava na menopausa (72,9%).
Em termos da intervenção fisioterapêutica, as participantes do estudo realizaram em
média 12,5 sessões. Com relação aos resultados obtidos 87,6% das pacientes participantes
do estudo informaram estar continentes ou satisfeitas com o tratamento, resultado esse que
concordou com os da avaliação funcional da musculatura do assoalho pélvico, que
apresentou aumento de força significativo, tanto das fibras musculares associadas às
contrações rápidas, quanto às contrações lentas (P<0,05).
Em relação à escala de sintomas urinários do KHQ (Tabela 1), antes e após o
tratamento foram avaliados de forma isolada o quanto os sintomas afetavam as mulheres.
Os sintomas que afetavam “muito” as mulheres foram à urgência miccional e a
incontinência urinária de esforço 20 (41,6%), a freqüência urinária 17 (35,4%) e a urge-
incontinência em 15 (31,2%). Os sintomas menos ralatados como “muito” foram a enurese
noturna, incontinência durante relação sexual e outros problemas relacionados à bexiga 4
(8,3%).
Após o tratamento pode ser observado que em relação à urgência miccional somente
sete (14,5%) das pacientes apresentavam o sintoma, quanto à freqüência urinária 10
(20,8%) e urge-incontinência 6 (12,5%).
O KHQ, que é um instrumento específico de avaliação de qualidade de vida para
situações de IU que contém oito domínios. (Tabela 2). O domínio referente à
percepção
geral de saúde não se modificou significativamente com a intervenção (P>0,05; mediana
81
basal= 50,0 versus mediana pós-intervenção = 37,5). Por outro lado, ocorreram alterações
significativas nos domínios impacto da incontinência, limitações das atividades diárias,
limitações físicas, limitações sociais, relações pessoais, emoções, sono e disposição e
medidas de gravidade, com os escores apresentados antes do tratamento, significativamente
maiores que os escores apresentados depois do tratamento. Vale lembrar que nos resultados
do KHQ os valores altos estão associados à baixa qualidade de vida.
Na tabela 3 temos os dados relativos ao WHOQOL-bref, que é composto por duas
questões, uma sobre percepção de saúde e outra sobre percepção de qualidade de vida. Em
ambas as questões encontramos diferença estatisticamente significativa entre os escores
apresentados antes e após o tratamento (P<0,05). No que diz respeito à análise dos demais
domínios do WHOQOL-bref, foi detectada diferença estatística significativa no domínio
físico (P=0,032) e psicológico (P<0,001) após o tratamento, enquanto que nos domínios
referentes às relações pessoais e ao meio ambiente não foram detectadas diferenças
(P>0,05).
Somente 46 pacientes responderam a escala de depressão (EDGH), que permite
estabelecer um indicativo de depressão quando o escore é igual ou superior a três (Tabela
4). Das 46 mulheres estudadas, 17 (37%) apresentaram escores iguais ou superiores a três,
na avaliação anterior ao tratamento. Oito das mulheres que tinham escores iguais ou
superiores a três na primeira avaliação, reduziram esses valores para níveis inferiores a três.
Apenas uma mulher, que não apresentava indicativo de depressão no período basal,
apresentou escore sugestivo de depressão após a intervenção. Foi verificada uma associação
significativa entre o escore sugestivo de depressão e o tratamento realizado (P<0,005).
Observou-se associação estatisticamente significativa entre a autopercepção de
depressão referida pelas pacientes antes e depois da intervenção (P<0,001). Na primeira
avaliação, 21 (45,7%) das mulheres avaliadas responderam ter percepção de depressão,
enquanto que após a intervenção, este valor reduziu para 16 (34,8%).
82
DISCUSSÃO
A QV é uma noção eminentemente humana, que tem sido aproximada ao grau de
satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental.
[39]
No presente estudo
dois questionários foram utilizados para avaliar o impacto da IU na QV antes e após
tratamento fisioterapêutico, sendo um específico (KHQ) e o outro genérico (WHOQOL-
Bref). Os achados de ambos os instrumentos demonstram que a intervenção fisioterapêutica
com uma média de 12,5 sessões de tratamento resultou em melhora significativa da QV,
fato esse de importância face aos relatos na literatura internacional sobre a repercussão em
nível psicossocial e a influência negativa da IU na QV das mulheres portadoras dessa
afecção.
[76, 77]
Em nosso estudo observamos que os sintomas que mais afetaram “muito” as
pacientes foram a urgência miccional, a IU de esforço, a freqüência urinária e a urge-
incontinência. Isto é esperado uma vez que 47,91% da nossa amostra foi composta de IUM
e 39,58% de IUE onde estes sintomas se fazem mais presentes.
Quando os dados do questionário KHQ obtidos antes e depois da intervenção
fisioterapêutica foram comparados, com exceção da percepção geral da saúde, foi
observada melhora significativa após o tratamento em todos os domínios, confirmando
achados de Capelini et al.,
[78]
que também apenas não encontraram melhora significativa
após tratamento na "percepção da saúde geral". É provável que essa ausência de
modificação na percepção geral da saúde se deva à abrangência geral da questão e a sua não
especificidade em termos da IU. Em outro estudo, Rett et al.
[33]
avaliaram apenas mulheres
com IUE e os seus achados relativos ao KHQ diferiram, tanto dos dados do presente
estudo, como dos de Capellini et al.
[78]
, uma vez que não foi encontrada diferença
significante no domínio relações pessoais. Essa discrepância entre o estudo desses
pesquisadores e os demais pode ser explicada pela diferença na composição da amostra,
que no presente foi composta por pacientes com IUM e IUU (60,41%). As diferentes
formas de IU apresentam peculiaridades que permitem explicar estas diferenças de
resultados.
[11]
83
A definição de QV adotada pela OMS é abrangente, sendo conceituada como a
autopercepção do indivíduo da sua condição de vida em todos os contextos.
[40]
Assim
sendo, era de se esperar que, na avaliação da QV utilizando um instrumento abrangente
como o WHOQOL-bref, que avalia domínios que não são diretamente afetados pela IU,
alguns dos domínios avaliados não fossem impactados pela mudança operada pela
cessação/ melhora dos sintomas relativos à IU. De fato isso ocorreu. Não surpreende o fato
de que os domínios meio ambiente (segurança física, recursos financeiros, ambiente físico,
transporte, etc.) e relações sociais (relações pessoais, suporte/ apoio social, etc.) não
apresentassem mudança significativa após a intervenção fisioterapêutica, enquanto que nas
questões específicas para QV e percepção de saúde, assim como nos domínios físico (dor e
desconforto, atividade da vida cotidiana, capacidade de trabalho, etc.) e psicológico
(sentimentos positivos; pensar, aprender, memória e concentração; autoestima; imagem
corporal e aparência; sentimentos negativos, etc.)
[37]
fosse encontrada melhora significativa
após o tratamento. Esses achados indicam que a resposta à qualidade de vida parece estar
relacionada a outras instâncias de vida e saúde destas mulheres.
Estudos realizados em diferentes países
[11, 77, 79]
demonstram que a presença de IU
acarreta importante prejuízo na qualidade de vida de mulheres, em diferentes faixas
etárias.
[33]
As pacientes que apresentam perda urinária desenvolvem modificações
comportamentais para se adaptar a esta inconveniência e reduzir o impacto dos sintomas.
Entre estas modificações podemos citar: aumento da freqüência urinária, descoberta da
localização de banheiros, diminuição da ingesta de líquidos, limitação da atividade física e,
muitas vezes, limitação de atividades sociais, podendo resultar em isolamento.
[34]
Além das
modificações no comportamento, a IU tem consequências sobre a modulação do humor.
[31]
Assim sendo, também foi abordada nesse estudo a presença da depressão entre as
participantes, por seu impacto negativo na QV de quem por ela é acometida, uma vez que
está associada com o aumento da mortalidade, comorbidades, utilização de serviços de
saúde
[30]
e por ela se apresentar significativamente mais alta em mulheres com IU.
[30, 42, 63]
As pacientes com IU são mais deprimidas, psicologicamente estressadas, apresentam
distúrbios emocionais e são socialmente isoladas quando comparadas com indivíduos
continentes.
[80]
84
Duas abordagens foram utilizadas para a detecção da presença de depressão entre as
mulheres com IU, uma pergunta direta e a EDGH. Ambas detectaram a presença de
depressão tanto nos períodos anteriores quanto posteriores à intervenção. A EDGH foi
capaz de detectar, com maior precisão, a associação significativa entre o número de
mulheres com sintomas depressivos antes e após o tratamento fisioterapêutico. Isto
demonstra que a cura e/ou melhora importante dos sintomas de perda urinária podem
modular positivamente o humor em grande parte das portadoras de IU. Assim sendo, apesar
da maior praticidade da aplicação da pergunta direta (uma única pergunta), em relação à
EDGH (seis perguntas), nessa amostra, com suas características e tamanho, a EDGH foi
mais efetiva para detectar a mudança clínica ocorrida e relatada pela maioria das mulheres
após a intervenção.
Assim como na QV, a depressão também pode estar ligada a outros fatores que não a
perda urinária em si. Auge et al.
[77]
demonstraram relação entre perda de urina e queixas de
depressão e o climatério. No estudo desses pesquisadores, aproximadamente metade das
mulheres climatéricas apresentaram queixa de depressão, enquanto no atual estudo 72% das
participantes era climatéricas, o que pode explicar os resultados relativos à presença de
depressão encontrada antes e depois do tratamento.
A IU representa um grande desafio para os profissionais da saúde, na busca de
alternativas de tratamento de um problema que muitas vezes é subestimado, gerando
implicações negativas sociais, emocionais e econômicas para a pessoa incontinente e todos
os que a cercam. Se, por um lado, a presença da IU pode comprometer a QV das pacientes,
espera-se que intervenções que melhorem a IU apresentem um impacto positivo sobre o
bem estar geral das pacientes. No presente estudo foi demonstrado o impacto positivo de
uma intervenção simples, com uma única sessão semanal de baixo custo e complexidade,
que não só resultou em melhora objetiva (aumento da força muscular do assoalho pélvico),
como também resultou na melhora da qualidade de vida e da depressão em portadoras de
IU, usuárias de um serviço público de atendimento fisioterapêutico.
85
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87
Tabela.1: Escala de sintomas urinários antes e após tratamento.
Um pouco Mais ou Menos Muito
Quanto os problemas afetam
você?
n % n %
n %
Sintomas
antes 12 25 14 29,1 17 35,4 Freqüência urinária
após 20 41,6 11 22,9 10 20,8
antes 18 37,5 8 16,6 8 16,6 Noctúria
após 20 41,6 8 16,6 6 12,5
antes 6 12,5 8 16,6 20 41,6 Urgência miccional
após 12 25 12 25 7 14,5
antes 9 18,7 9 18,7 15 31,2 Urge-incontinência
após 11 22,9 8 16,6 6 12,5
antes 8 16,6 14 29,1 20 41,6 Incontinência urinária de
esforço
após 13 27 10 20,8 12 25
antes 12 25 3 6,2 4 8,3 Enurese noturna
após 3 6,2 1 2 2 4,1
antes 10 20,8 4 8,3 4 8,3 Incontinência durante a
relação sexual
após 6 12,5 3 6,2 3 6,2
antes 8 16,6 9 18,7 6 12,5 Infecções urinárias
freqüentes
após 5 10,4 4 8,3 6 12,5
antes 11 22,9 10 20,8 5 10,4 Dor na bexiga
após 8 16,6 6 12,5 5 10,4
antes 8 16,6 4 8,3 4 8,3 Outros problemas
relacionado a bexiga
após 0 - 2 4,16 2 4,1
88
Tabela 2: Medidas de tendência central e de variabilidade para os domínios KHQ nas
avaliações antes e após o tratamento.
Avaliações
King´s Health
Antes Depois
P§
Percepção geral de saúde
Média (DP) 43,2 (23,5) 40,6 (22,2)
Mediana (P
25
-P
75
) 50 (25 – 50) 37,5 (25 – 50)
0,384
Impacto incontinência
Média (DP) 64,8 (29,1) 51,2 (30,1)
Mediana (P
25
-P
75
) 66,7 (33,3 – 100) 33,3 (33,3 66,7)
0,005
Limitações ativ diárias
Média (DP) 43,4 (26,1) 29,5 (29,8)
Mediana (P
25
-P
75
) 33,3 (33,3 – 66,7) 16,7 (0,0 – 45,8)
0,004
Limitações físicas
Média (DP) 48,1 (29,2) 29,8 (29,6)
Mediana (P
25
-P
75
) 41,7 (33,3 – 66,7) 25 (0,0 – 50)
0,001
Limitações sociais
Média (DP) 34,4 (32,2) 14,3 (18,6)
Mediana (P
25
-P
75
) 33,3 (2,7 – 55,6) 11,1 (0,0 - 22,2)
<0,001
Relações pessoais
Média (DP) 31,1 (31,9) 15,1 (20,9)
Mediana (P
25
-P
75
) 33,3 (0,0 – 50) 0,0 (0,0 – 33,3)
0,010
Emoções
Média (DP) 47,7 (32,3) 25,5 (25,5)
Mediana (P
25
-P
75
) 44,4 (22,2 – 77,8) 22,2 (0,0 – 33,3)
<0,001
Sono e disposição
Média (DP) 39,6 (22,7) 27,1 (18,4)
Mediana (P
25
-P
75
) 33,3 (33,3 – 50,0) 33,3 (16,7 – 33,3)
0,002
Medidas de gravidade
Média (DP) 61,3 (22,2) 44,6 (26,6)
Mediana (P
25
-P
75
) 66,7 (46,7 – 73,0) 40 (26,7 – 71,7)
<0,001
§: Teste de Wilcoxon
89
Tabela 3: Medidas de tendência central e de variabilidade para os domínios WHOQOL-
bref nas avaliações antes e após o tratamento.
Avaliações
WHOQOL-bref
Antes Após
P
Percepção QV
Média (DP) 61,5 (14,5) 70,8 (16,6)
Mediana (P
25
-P
75
) 50 (50 – 75) 75 (50 – 75)
0,002§
Percepção saúde
Média (DP) 51,0 (25,2) 60,9 (20,5)
Mediana (P
25
-P
75
) 50 (25 – 75) 75 (50 – 75)
0,010§
Físico
Média (DP) 56,9 (9,7) 61,9 (17,6)
Mediana (P
25
-P
75
) 57,1 (50 – 64,3) 64,3 (50 – 75)
0,032Θ
Psicológico
Média (DP) 55,5 (12,2) 63,2 (14,2)
Mediana (P
25
-P
75
) 58,3 (46,8 – 92,5) 62,5 (51,0 – 70,8)
0,000Θ
Relações pessoais
Média (DP) 69,9 (15,4) 65,9 (18,9)
Mediana (P
25
-P
75
) 66,7 (58,3 – 81,3) 66,7 (58,3 – 75)
0,200Θ
Meio ambiente
Média (DP) 57,0 (10,6) 59,8 (13,6)
Mediana (P
25
-P
75
) 56,3 (50 – 65,6) 62,5 (47,7 – 67,9)
0,178Θ
§: Teste de Wilcoxon; Θ Teste t-Student para amostras pareadas ou dependentes
90
Tabela 4: Distribuição simples e relativa entre as avaliações antes e depois do tratamento
para a autopercepção de depressão e para o escore sugestivo de depressão.
Percepção de depressão* Escore sugestivo de depressão**
Após o tratamento Após o tratamento
Antes do
tratamento
Não Sim
Total
Antes do
tratamento
Ausência
(Escore≤
≤≤
≤2)
Sugestivo
(Escore≥3)
Total
Sim 9 (30) 12 (75)
21
(45,7)
Sugestivo
(Escore≥3)
8 (22,2) 9 (30)
17
(37,0)
Não 21 (70) 4 (25)
25
(54,3)
Ausência
(escore≤2)
28 (77,8) 1 (10)
29
(63,0)
Total 30 (100) 16 (100)
46
(100)
Total 36 (100,0) 10 (100,0)
46
(100,0)
*Teste Qui-quadrado de Pearson com correção de continuidade; χ
2
calc
= 6,799; P=0,009; Teste de McNemar
P=0,267.
**Teste Qui-quadrado de Pearson com correção de continuidade; χ
2
calc
= 12,659; P=0,000; Teste de McNemar
P=0,039.
91
5 CONCLUSÕES
Com base nos dados obtidos na presente amostra estudada, é possível estabelecer as
seguintes conclusões:
A IU representa um grande desafio para os profissionais da saúde, na busca de
alternativas de tratamento de um problema que muitas vezes é subestimado, gerando
implicações negativas sociais, emocionais e econômicas para a pessoa incontinente e todos
os que a cercam.
A IU mais frequente entre as pacientes de nosso estudo foi a IUM, e neste grupo
observamos perda urinária mais acentuada e uma pior qualidade de vida. Estes resultados
sugerem que, além do tipo de IU, o grau de perda urinária possa influenciar a qualidade de
vida da mulher incontinente.
Observamos que sintomas depressivos podem acompanhar a IU causando um
impacto negativo na qualidade de vida das pacientes.
O teste bidigital demonstrou superioridade, na comparação com o perineometria, na
detecção da força muscular do assoalho pélvico e continência resultante do tratamento
fisioterapêutico ambulatorial realizado.
Estes resultados refletem a realidade de uma população específica que frequenta um
hospital universitário, não correspondendo necessariamente à realidade das mulheres em
geral com IU.
Tendo em vista as implicações que essa afecção traz à saúde e à qualidade de vida
de quem é por ela acometido, fica nítida a necessidade da realização de trabalho preventivo
da IU, bem como a implementação de um programa de exercícios de reforço do assoalho
pélvico para gestantes e demais mulheres.
Vimos que uma intervenção simples, com uma única sessão semanal de baixo custo
e complexidade, não só resultou em melhora objetiva (aumento da força muscular do
assoalho pélvico), como também resultou na melhora da qualidade de vida e da depressão
em portadoras de IU, usuárias de um serviço público de atendimento fisioterapêutico.
Estes resultados sugerem que o tratamento fisioterapêutico da IU pode ser realizado
na rede pública de saúde local, devido a sua baixa complexidade, baixo custo do exame e
92
tratamento, associado à alta taxa de sucesso obtido. Este tratamento pode ser iniciado com
exercícios para reforço da musculatura pélvica e após, se necessário, ser seguido de
eletroestimulação transvaginal.
É possível, através destas conclusões, sugerir que estes tipos de abordagem possam
ser difundidos, no sentido de permitir que mais pacientes portadoras de IU possam ser
beneficiadas com tratamentos realizados no âmbito local do sistema de saúde, com baixo
custo, baixa complexidade e altos resultados favoráveis.
93
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98
7 ANEXOS
99
ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária pode ser feito através da
realização de exercícios e do uso de um aparelho elétrico que estimula os músculos
responsáveis pelo controle da urina.
Assim, o presente estudo denominado “A influência da intervenção fisioterapêutica
sobre a qualidade de vida em pacientes com incontinência urinária” tem como objetivo
avaliar o efeito do tratamento na sua qualidade de vida, na força de contração dos músculos
responsáveis por evitar a perda de urina. Queremos saber se você vai perder menos urina,
vai poder controlar melhor essas perdas e sentir-se melhor em relação a esse problema após
a aplicação deste tratamento. A sua participação nesse estudo será completamente gratuita e
sem ônus algum.
É preciso que você venha ao Ambulatório de Fisioterapia no Hospital São Lucas da
PUCRS semanalmente durante 16 semanas, totalizando 16 sessões. Os atendimentos terão
duração máxima de cinqüenta minutos, exceto o primeiro e o último atendimento, que serão
mais longos.
Os exercícios têm o objetivo de fortalecer os músculos da região vaginal e anal e
serão feitos no ambulatório do Hospital com bolas e elásticos. Será pedido, também, que
faça alguns exercícios na sua casa todos os dias. É pouco provável que os exercícios lhe
causem dor muscular. Em caso de um efeito positivo dos exercícios, você será orientada a
continuá-los em casa.
A eletroestimulação será feita através da introdução de um eletrodo na vagina, por
onde passará uma corrente elétrica. Isso não causará nenhum tipo de dor ou irritação no
local, nem trará nenhum prejuízo ou qualquer efeito colateral. Todas as sessões serão
orientadas pela pesquisadora.
Você responderá os questionários de qualidade de vida no primeiro e no último dia
de tratamento, quando também serão realizadas as medições musculares.
100
Eu,..............................................................................................................fui informada dos
objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada. Recebi informações a respeito
das técnicas utilizadas e tive minhas dúvidas esclarecidas. Sei que em qualquer momento
poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão se assim achar melhor. A
pesquisadora Mara Regina knorst assegurara-me de que todos os dados desta pesquisa serão
confidenciais, e de que terei a liberdade de retirar o meu consentimento de participação na
pesquisa em face destas informações. Caso surjam novas perguntas sobre o estudo, posso
chamar a pesquisadoras pelos telefones 51-81891-73 ou 51-33203646 ou o Comitê de Ética
e Pesquisa da PUCRS pelo telefone 51 33203345.
Declaro que recebi cópia do Termo de Consentimento.
Nome (em letra de forma) Assinatura da voluntária Data
Nome (em letra de forma) Assinatura da pesquisadora Data
101
ANEXO B
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Prontuário:_______________________________Data da avaliação:__________________
Nome:___________________________________________________________________
Data nasc:__________________________________Idade:_________________________
Estado Civil:________________________________Profissão:______________________
Endereço:_________________________________________________________________
Procedência:________________________________Fone:__________________________
Diagnóstico Médico:________________________________________________________
Queixa Principal:__________________________________________________________
História Ginecológica:
Menarca:_________________________DUM:___________________________________
N.° de Filhos:_____________________Idade da 1.ª gestação:_______________________
N.° de gestações:___________________N.° de abortos:____________________________
Tipos de parto:____________________DUP:____________________________________
Episiotomia: ( )sim ( )não
Método anticoncepcional adotado:_____________________________________________
Cirurgia uroginecológica anterior: ( ) sim ( ) não
Tipos de cirurgia:___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Infecções urinárias anteriores:_________________________________________________
HDA:
Início da incontinência:
N.° de protetores / dia:
Situações de perdas urinárias:
( ) tosse ( ) espirro ( ) risada ( ) saltar ( ) orgasmo ( ) caminhar
outros:
102
Quantidade de urina perdida:
( ) gotas ( ) completa ( ) jato
Freqüência urinária em 24 horas___________X dia____________X noite
Ingestão de líquidos em 24 horas____________ dia______________ noite
Sistema digestivo: ( ) constipação ( )retocele ( ) hemorróida
( ) incontinência fecal
OBS:
HPP:
Exames Realizados:
Medicações:
Exame Físico:
PA: FC:
Atividade física: ( ) sim ( ) não
Qual: Freqüência:
Obesidade: ( ) sim ( ) não
Avaliação Postural:
• Anterior:
• Lateral:
• Posterior:
103
Avaliação do assoalho pélvico:
Força de contração perineal (segundo Ortiz)
GRAU FUNÇÃO OBJETIVA
Visualização de contração
em posição ginecológica
À PALPAÇÃO
0
Ausente Ausente
1
Ausente Reconhecível
2
Débil Reconhecível
3
Presente Sem Resistência
4
Presente Com Resistência < 5 ”
5
Presente Com resistência > 5 “
DATA DATA
Perineômetro
MEA- Fibras I
MEA- Fibras II
MB - Fibras I
MB - Fibras II
MEA- Músculo elevador do ânus
MB- Músculo bulboesponjoso
104
ANEXO C
King’s Health Questionnaire
Nome:____________________________________________________________________
Idade:_________ Data:________________
1. Como você avaliaria sua saúde hoje?
Muito boa ( ) Boa ( ) Normal ( ) Ruim ( ) Muito ruim ( )
2. Quanto você acha que seu problema de bexiga atrapalha sua vida?
Não ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Gostaríamos de saber quais são os seus problemas de bexiga e quanto eles afetam você.
Escolha da lista abaixo APENAS AQUELES PROBLEMAS que você tem no momento.
Quanto eles afetam você?
Freqüência: Você vai muitas vezes ao banheiro?
Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Noctúria: Você levanta a noite para urinar?
Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Urgência: Você tem vontade forte de urinar e muito difícil de controlar?
Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Bexiga hiperativa: Você perde urina quando você tem muita vontade de urinar?
Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Incontinência urinária de esforço: Você perde urina com atividades físicas como: tossir,
espirrar, correr?
Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Enurese noturna: Você molha a cama à noite?
Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Incontinência no intercurso sexual: Você perde urina durante a relação sexual?
Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Infecções freqüentes: Você tem muitas infecções urinárias?
Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Dor na bexiga: Você tem dor na bexiga?
105
Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Outros: Você tem algum outro problema relacionado a sua bexiga?
Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Abaixo estão algumas atividades que podem ser afetadas pelos problemas de bexiga.
Quanto seu problema de bexiga afeta você?
Gostaríamos que você respondesse todas as perguntas.
Simplesmente marque com um “X” a alternativa que melhor se aplica a você.
Limitação no desempenho de atividades diárias
3.a. Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha suas tarefas de casa (ex.,
limpar, lavar, cozinhar, etc.)
Nenhuma ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
3.b. Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha seu trabalho, ou suas atividades
diárias normais fora de casa como: fazer compra, levar filho à escola, etc.?
Nenhuma ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Limitação fisica/social
4.a. Seu problema de bexiga atrapalha suas atividades físicas como: fazer caminhada,
correr, fazer algum esporte, etc.?
Não ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
4.b. Seu problema de bexiga atrapalha quando você quer fazer uma viagem?
Não ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
4.c. Seu problema de bexiga atrapalha quando você vai a igreja, reunião, festa?
Não ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
4.d. Você deixa de visitar seus amigos por causa do problema de bexiga?
Não ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
Relações pessoais
5.a. Seu problema de bexiga atrapalha sua vida sexual?
Não se aplica ( ) Não ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
5.b. Seu problema de bexiga atrapalha sua vida com seu companheiro?
Não se aplica ( ) Não ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
5.c. Seu problema de bexiga incomoda seus familiares?
Não se aplica ( ) Não ( ) Um pouco ( ) Mais ou menos ( ) Muito ( )
106
Emoções
6.a. Você fica deprimida com seu problema de bexiga?
Não ( ) Um pouco ( ) Mais ou Menos ( ) Muito ( )
6.b. Você fica ansiosa ou nervosa com seu problema de bexiga?
Não ( ) Um pouco ( ) Mais ou Menos ( ) Muito ( )
6.c. Você fica mal com você mesma por causa do seu problema de bexiga?
Não ( ) Às vezes ( ) Várias vezes ( ) Sempre ( )
Sono/Energia
7.a. Seu problema de bexiga atrapalha seu sono?
Não ( ) Às vezes ( ) Várias vezes ( ) Sempre ( )
7.b. Você se sente desgastada ou cansada?
Não ( ) Às vezes ( ) Várias vezes ( ) Sempre ( )
Você faz algumas das seguintes coisas? E se faz, quanto?
8.a. Você usa forros ou absorventes para manter-se seca?
Não ( ) Às vezes ( ) Várias vezes ( ) Sempre ( )
8.b. Você controla a quantidade de líquido que bebe?
Não ( ) Às vezes ( ) Várias vezes ( ) Sempre ( )
8.c. Você precisa trocar sua roupa íntima (calcinha), quando fica molhadas?
Não ( ) Às vezes ( ) Várias vezes ( ) Sempre ( )
8.d. Você se preocupa em estar cheirando urina?
Não ( ) Às vezes ( ) Várias vezes ( ) Sempre ( )
8.e. Fica envergonhada por causa do seu problema de bexiga?
Não ( ) Às vezes ( ) Várias vezes ( ) Sempre ( )
107
ANEXO D
WHOQOL - ABREVIADO
Versão em Português
PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
GENEBRA
Coordenação do GRUPO WHOQOL no Brasil
Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck
Professor Adjunto
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Porto Alegre – RS - Brasil
108
Instruções
Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e
outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões . Se você não tem
certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a
que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha.
Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos
perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas
semanas. Por exemplo, pensando nas últimas duas semanas, uma questão poderia ser:
nada muito
pouco
médio muito
completamente
Você recebe dos outros o apoio de que
necessita?
1 2 3 4 5
Você deve circular o número que melhor corresponde ao quanto você recebe dos outros o
apoio de que necessita nestas últimas duas semanas. Portanto, você deve circular o número
4 se você recebeu "muito" apoio como abaixo.
nada muito
pouco
médio muito completamente
Você recebe dos outros o apoio de
que necessita?
1 2 3 4 5
Você deve circular o número 1 se você não recebeu "nada" de apoio.
109
Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule no número e lhe parece a melhor resposta.
muito
ruim
ruim nem ruim
nem boa
boa Muito
boa
1 Como você avaliaria sua qualidade de
vida?
1 2 3 4 5
muito
insatisfeito
insatisfeito nem satisfeito
nem insatisfeito
satisfeito muito
satisfeito
2 Quão satisfeito(a) você está
com a sua saúde?
1 2 3 4 5
As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas semanas.
nada muito
pouco
mais ou
menos
bastante extremamente
3 Em que medida você acha que sua dor
(física) impede você de fazer o que você
precisa?
1 2 3 4 5
4 O quanto você precisa de algum tratamento
médico para levar sua vida diária?
1 2 3 4 5
5 O quanto você aproveita a vida? 1 2 3 4 5
6 Em que medida você acha que a sua vida
tem sentido?
1 2 3 4 5
7 O quanto você consegue se concentrar? 1 2 3 4 5
8 Quão seguro(a) você se sente em sua vida
diária?
1 2 3 4 5
9 Quão saudável é o seu ambiente físico
(clima, barulho, poluição, atrativos)?
1 2 3 4 5
As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas
coisas nestas últimas duas semanas
nada Muito
pouco
médio muito completamente
10 Você tem energia suficiente para seu dia-a-
dia?
1 2 3 4 5
11 Você é capaz de aceitar sua aparência
física?
1 2 3 4 5
12 Você tem dinheiro suficiente para satisfazer
suas necessidades?
1 2 3 4 5
13 Quão disponíveis para você estão as
informações que precisa no seu dia-a-dia?
1 2 3 4 5
14 Em que medida você tem oportunidades de
atividade de lazer?
1 2 3 4 5
110
As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de
sua vida nas últimas duas semanas
muito
ruim
ruim nem ruim
nem bom
bom muito
bom
15 Quão bem você é capaz de se locomover? 1 2 3 4 5
muito
insatisfeito
insatisfeito
nem satisfeito
nem insatisfeito
satisfeito muito
satisfeito
16 Quão satisfeito(a) você está com
o seu sono?
1 2 3 4 5
17 Quão satisfeito(a) você está com
sua capacidade de desempenhar
as atividades do seu dia-a-dia?
1 2 3 4 5
18 Quão satisfeito(a) você está com
sua capacidade para o trabalho?
1 2 3 4 5
19 Quão satisfeito(a) você está
consigo mesmo?
1 2 3 4 5
20 Quão satisfeito(a) você está com
suas relações pessoais (amigos,
parentes, conhecidos, colegas)?
1 2 3 4 5
21 Quão satisfeito(a) você está com
sua vida sexual?
1 2 3 4 5
22 Quão satisfeito(a) você está com
o apoio que você recebe de seus
amigos?
1 2 3 4 5
23 Quão satisfeito(a) você está com
as condições do local onde
mora?
1 2 3 4 5
24 Quão satisfeito(a) você está com
o seu acesso aos serviços de
saúde?
1 2 3 4 5
25 Quão satisfeito(a) você está com
o seu meio de transporte?
1 2 3 4 5
As questões seguintes referem-se a com que freqüência você sentiu ou experimentou certas coisas nas
últimas duas semanas
nunca Algumas
vezes
freqüentemente Muito
freqüentemente
sempre
26 Com que freqüência você
tem sentimentos negativos
tais como mau humor,
desespero, ansiedade,
depressão?
1 2 3 4 5
Alguém lhe ajudou a preencher este questionário?............................................
Quanto tempo você levou para preencher este questionário?............................
Você tem algum comentário sobre o questionário?
OBRIGADA PELA SUA COLABORAÇÃO
111
ANEXO E
Escala de Depressão em Hospital Geral (EDHG)
Nome: __________________________________________
Data: ___________________________________________
Estado Civil: ( ) solteira Escolaridade: ( ) Não alfabetizada
( ) casada ( ) Fundamental incompleto
( ) Separada ( ) Fundamental completo
( ) Viúva ( ) Ensino médio incompleto
( ) Ensino médio completo
( ) Superior incompleto
( ) Superior completo
1 - Eu me sinto alegre:
3( ) Nunca
2( ) Poucas vezes
1( ) Muitas vezes
0( )A maior parte do tempo
2 - 0( ) Não me sinto um fracasso
1( ) Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2( ) Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de fracassos.
3( ) Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso
3 - 0( ) Não acho que esteja sendo punido
1( ) Acho que posso ser punido
2( ) Creio que vou ser punido
3( ) Acho que estou sendo punido
4 - 0( ) Não me sinto decepcionado comigo mesmo
1( ) Estou decepcionado comigo mesmo
2( ) Estou enojado de mim
3( ) Eu me odeio.
5 - 0( ) Não tenho qualquer idéia de me matar
1( ) Tenho idéias de me matar, mas não as executaria
2( ) Gostaria de me matar
3( ) Eu me mataria se tivesse oportunidade
6 - 0( ) Não fico mais cansado do que o habitual.
1( ) Fico cansado mais facilmente do que costumava.
2( ) Fico cansado em fazer qualquer coisa.
3( ) Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.
7 – Você se sente deprimido?
( ) sim
( ) não
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( http://www.livrosgratis.com.br )
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