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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
INSTITUTO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA – IGG
FLÁVIA PORTO
ANÁLISE DA INGESTÃO DE CÁLCIO EM ADOLESCENTES DE SÃO LEOPOLDO
Porto Alegre
2005
FLÁVIA PORTO
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2
ANÁLISE DE INGESTÃO DE CÁLCIO DE ADOLESCENTES DE SÃO LEOPOLDO
Dissertação apresentada como requisito parcial à
obtenção do grau de Mestre, pelo programa do Instituto
de Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul.
Orientador: Antônio Carlos Araújo de Souza, MD, PhD
Porto Alegre
2005
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AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Cecília de Mattos Porto e Régis de Freitas Porto pelo o
exemplo e incentivo nesta etapa de minha vida.
Meus irmãos e cunhados pela compreensão das alterações de humor.
As diretoras, professoras, supervisoras e alunas das escolas: Instituto
Concórdia de São Leopoldo e Escola Estadual Pedro Schneider, pois sem a sua
permissão e colaboração este trabalho não seria concretizado.
À minha colega e amiga Nutricionista Gilberti Hübster pela a sua inteligência
e consolo nas horas difíceis.
À minha colega e amiga Nutricionista Maria Helena Weber pela a paciência
e auxílio nas diversas horas.
Ao colega e amigo Médico Veterinário Sandro Charopen Machado pela
disponibilidade e críticas dadas a este trabalho.
Ao amigo Alan Birck pelo o maravilhoso trabalho estatístico que prestou.
4
“Se você abre uma porta, você pode ou não entrar
em uma nova sala. Você pode não entrar e ficar
observando a vida. Mas se você vence a dúvida, o
temor, e entra, dá um grande passo: nesta sala vive-se!
Mas, também, tem um preço... São inúmeras outras
portas que você descobre. Às vezes curte-se mil e uma.
O grande segredo é saber quando e qual porta deve ser
aberta. A vida não é rigorosa, ela propicia erros e
acertos. Os erros podem ser transformados em acertos
quando com eles se aprende. Não existe a segurança
do acerto eterno. A vida é generosa, a cada sala que se
vive, descobre-se tantas outras portas. E a vida
enriquece quem se arrisca a abrir novas portas. Ela
privilegia quem descobre seus segredos e
generosamente oferece afortunadas portas. Mas a vida
também pode ser dura e severa. Se você não
ultrapassar a porta, terá sempre a mesma porta pela
frente. É a repetição perante a criação, é a monotonia
monocromática perante a multiplicidade das cores, é a
estagnação da vida... Para a vida, as portas não são
obstáculos, mas diferentes passagens!” (Içami Tiba)
5
RESUMO
Introdução: Conforme dados do IBGE, a população brasileira em 34 anos,
dobrou em comparação a década de 1970. Verifica-se nesta transição demográfica,
uma alteração de perfil populacional e o surgimento de doenças crônicas não
transmissíveis como: aterosclerose, hipertensão, diabetes, obesidade, osteoporose
e outras. A osteoporose é considerada uma doença crônica não transmissível de
causa multifatorial, onde a nutrição é um fator importante na etiologia desta
patologia. O presente estudo teve por objetivo, avaliar a ingestão de cálcio dietético
nas adolescentes femininas em níveis sócio econômicos distintos do município de
São Leopoldo. Com relação à adequação de cálcio foi considerado o valor
preconizado pelas DRIs (Dietary Reference Intakes) na qual este nutriente foi
classificado na categoria AI (Ingestão Adequada): 1300 mg/dia como mínimo
adequado.
Materiais e Métodos: Foram avaliadas 142 escolares com idade de 11 a 18
anos matriculadas em escolas e colégios do município de São Leopoldo. O
consumo dietético foi avaliado através de 3 instrumentos: anamnese nutricional,
recordatório de 24 horas e questionário de freqüência alimentar.
Resultados: A média de ingestão de cálcio entre os dois grupos foi 441,61
mg/dia (± 315,93), sendo na escola pública 422,53 (±303,58) e no colégio particular,
a média de consumo foi de 524,28 (±367,32).
Conclusão: Os dados sugerem que a população estudada apresenta baixa
ingestão do mineral e assim conseqüentemente, em risco de desenvolver baixa
massa óssea.
Palavras-chave: adolescentes, cálcio, osteoporose, ingestão alimentar,
consumo de alimentos.
6
ABSTRACT
Introduction: According to IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística) data, along 34 years the Brazilian population has doubled as compared
to the 70’s. Throughout this demographic transition, it can be noticed some change
in the population profile and the appearance of noncommunicable chronic diseases,
such as, atherosclerosis, hypertension, diabetes, obesity, osteoporosis and other
ones. Osteoporosis is regarded as a noncommunicable chronic disease, of
multifactorial causes, in which nutrition is a significant element in the etiology of such
pathology. This study aimed at the assessment of dietetic calcium ingestion in
female adolescent from various socioeconomic levels in São Leopoldo. As to
calcium appropriateness, the DRIs ( Dietary Reference Intakes) recommended
amount was considered, in which this nutrient is rated in the AI category (Adequate
Ingestion): 1,300 mg/day, as the adequate minimum.
Material and Methods: 142 school adolescents were assessed, with ages
ranging from 11 to 18, all enrolled in schools in São Leopoldo. Nutrition intake was
assessed through 3 tools: nutritional anamnesis, 24-hour records and feeding
frequency questionnaire.
Results: Calcium ingestion mean between both groups was 441.61 mg/day (±
315.93), seeing that 422.53 (±303.58) was in the public school and 524.28
(±367.32) in the private school.
Conclusion: Data suggest that the assessed population shows low ingestion
of the mineral, thus being at risk of developing low bone mass.
Key words: adolescents, calcium, osteoporosis, food intake, food
consumption.
7
LISTA DE FIGURAS:
Figura 1 – Visão Geral da Homeostasia do Cálcio.............................................
20
Figura 2 – Representação do Osso....................................................................
25
Figura 3 – Influência da Baixa Ingestão Protéica Sobre o Pico de Massa
Ósseo..................................................................................................................
32
Figura 4 – Modelo Conceitual do Uso das DRI’s................................................
41
Figura 5 - Comparação Entre as Instituições por Grupos Alimentares...............
63
Figura 6 - Gráfico Intervalar para Média da Ingestão Diária de Cálcio nas
Diferentes Escolas..............................................................................................
67
Figura 7 – Distribuição das Matrículas de Adolescentes Femininas na Rede
Pública e Privada................................................................................................
68
Figura 8 – Estimativa do Percentual de Ingestão Diária de Cálcio na
População de Adolescentes de São Leopoldo...................................................
69
Figura 9 – Distribuição da Ingestão Diária de Cálcio em Função da
Escolaridade dos Pais.......................................................................................
70
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Fatores Fisiológicos que Afetam a Absorção de Cálcio.....................
23
Tabela 2 – Comparação das Recomendações Diárias de Ingestão de Cálcio
(mg/dia) entre a RDA de 1989 e a Ingestão Adequada (AI) de 1997..................
40
Tabela 3 – Fatores de Risco para Osteoporose..................................................
46
Tabela 4 – Métodos de Avaliação do Consumo Alimentar: Métodos
Retrospectivos.....................................................................................................
50
Tabela 5 – Métodos de Avaliação do Consumo Alimentar: Métodos
Prospectivos........................................................................................................
51
Tabela 6 – Características da Amostra............................................................... 59
Tabela 7 – Comparação quanto ao Comportamento Alimentar.......................... 61
Tabela 8 – Comparação Quanto à História Nutricional........................................
62
Tabela 9 – Comparação Quanto à Ingestão Nutricional..................................... 64
Tabela 10 – Estratificação do Consumo de Cálcio por Idade e Grupo................
65
Tabela 11 – Comparação Quanto ao Consumo de Leite e Derivados................
66
Tabela 12 – Ingestão de Cálcio Quanto ao Tipo de Refeição Realizada............
71
Tabela 13 – Ingestão de Cálcio Relativo ao Número de Refeições.....................
72
Tabela 14 – Comparação quanto ao Consumo de Leite e Derivados.................
73
9
SUMÁRIO
1. Introdução ....................................................................................................
12
2. Referencial Teórico.......................................................................................
17
2.1. Metabolismo Ósseo..................................................................................
17
2.1.1. O Cálcio ..............................................................................................
17
2.1.2. A Homeostasia do Cálcio....................................................................
18
2.1.2.1. O PTH.............................................................................................
18
2.1.2.2. A Vitamina D (Calcitriol)..................................................................
19
2.1.2.3. A Calcitonina...................................................................................
19
2.1.3. A Absorção do Cálcio..........................................................................
21
2.1.4. O Tecido Ósseo ..................................................................................
24
2.1.4.1. Dinâmica do Osso..........................................................................
24
2.1.4.2. Remodelamento Ósseo...................................................................
26
2.1.4.2.1. A Formação Óssea ....................................................................
27
2.1.4.2.2. Reabsorção Óssea.....................................................................
27
2.1.5. A Biodisponibilidade do Cálcio............................................................
28
2.1.5.1. As Interações Nutricionais do Cálcio..............................................
28
2.1.5.1.1. O Álcool.......................................................................................
29
2.1.5.1.2. A Cafeína.....................................................................................
29
2.1.5.1.3. A Proteína....................................................................................
30
10
2.1.5.1.4. O Sódio.........................................................................................
33
2.1.5.1.5. Os Lipídeos...................................................................................
33
2.1.5.1.6. O Ácido Oxálico............................................................................
34
2.1.5.1.7. Os Fitatos.....................................................................................
34
2.1.5.1.8. Bebidas Carbonatadas.................................................................
35
2.1.6. As Necessidades Nutricionais.............................................................
36
2.1.6.1. Recomendações Nutricionais......................................................... 36
2.1.6.1.1. As Recomendações de Cálcio no Ciclo da Vida..........................
39
2.2. Osteoporose.............................................................................................
42
2.2.1. Definição..............................................................................................
42
2.2.2. Etiopatogenia.......................................................................................
43
2.2.3. Fatores de Risco................................................................................. 46
2.2.4. Prevenção da Perda Óssea.................................................................
47
2.3. Avaliação do Consumo Alimentar........................................................... 48
3. Materiais e Métodos.....................................................................................
52
3.1. Justificativa..............................................................................................
52
3.2. Objetivos..................................................................................................
52
3.2.1. Objetivo Geral ....................................................................................
52
3.2.2. Objetivos Específicos.........................................................................
53
3.3 Delineamento...........................................................................................
53
3.4 População amostrada..............................................................................
54
3.5 Amostra...................................................................................................
54
3.6 Critérios da amostra................................................................................
54
3.7 Variáveis..................................................................................................
55
3.8 Análise estatística....................................................................................
57
11
4. Resultados....................................................................................................
58
4.1. Análise das Características da Amostra.................................................
58
4.2. Avaliação do Comportamento Alimentar................................................
60
4.3. História Nutricional..................................................................................
61
4.4. Consumo de Leite e Derivados..............................................................
65
4.5. Ingestão de Cálcio..................................................................................
66
4.6. Relação da Ingestão de Cálcio com Outras Variáveis...........................
69
5. Discussão.....................................................................................................
74
6. Conclusão.....................................................................................................
80
7. Referências...................................................................................................
82
Apêndices....................................................................................................... 89
12
1. INTRODUÇÃO
Com os avanços das ciências da saúde, os países desenvolvidos
conseguiram retardar o processo do envelhecimento e aumentar a expectativa
média de vida humana ao nascer. Ao vencer as causas de morte prematura, a
expectativa de vida da população americana passou dos 47 anos ao início do
século para cerca de 77 anos ao seu final (75 anos e 80 anos para homens e
mulheres respectivamente). No Brasil, estamos meio a um processo evolutivo
caracterizado por uma progressiva queda da mortalidade em todas faixas etárias e
um conseqüente aumento da expectativa de vida da população. Atualmente, a
expectativa média de vida da população ao nascer é de 69 anos para os homens e
72 anos para as mulheres.
1
O Ministério da Saúde projeta para o ano de 2025 uma
população de mais de 30 milhões de idosos, devido ao aumento da expectativa de
vida para 70 e 75 anos de idade para homens e mulheres, respectivamente. É
sabido que nesse perfil populacional aumenta a prevalência de doenças crônico-
degenerativas, principal geradora de incapacidades e dependência.
2
13
A osteoporose tem sido reconhecida como um dos principais problemas de
saúde pública da mulher idosa, afetando cerca de 30% das mulheres no período
pós-menopausa, o que a torna a doença crônica mais prevalente neste grupo
etário.
3
Nos Estados Unidos o risco de fratura de quadril durante toda a vida da
mulher tem sido estimado em 15%, acarretando a essas mulheres enorme prejuízo
em termos de morbidade e mortalidade. As fraturas de punho ocorrem mais
freqüentemente por volta da 5
a
década; as vertebrais aumentam depois dos 60
anos, enquanto as fraturas de fêmur tem a sua maior incidência a partir da 7
a
década.
3
Estima-se que a osteoporose afete acerca de 75 milhões de pessoas nos
Estados Unidos, na Europa e no Japão . Apesar destas fraturas não serem fatais,
aumentam a morbidade, assim como custos subseqüentes para a sociedade.
A osteoporose é condição comum. De acordo com critérios da Organização
Mundial de Saúde, 1/3 das mulheres brancas acima dos 65 anos são portadoras de
osteoporose
4
; estima-se que cerca de 50% das mulheres com mais de 75 anos
venham a sofrer alguma fratura osteoporótica.
5
Segundo dados epidemiológicos para os Estados Membros da União
Européia, haverá mudanças na pirâmide etária, com concentração mais acentuada
no grupo de 80 anos e mais. Neste grupo haverá maior incidência de fraturas
osteoporóticas. Esta faixa populacional passará de 8,9 milhões de mulheres e 4,5
milhões de homens em 1995 a 26,4 milhões de mulheres e 17,4 milhões de homens
em 2050.
6
Em 1986, no Brasil, ocorreram 1,2 milhão de fraturas por osteoporose nos 10
milhões de indivíduos com mais de 60 anos, e, estimando-se que em 2050 o Brasil
terá a sexta maior população de idosos do mundo, com grande quantidade de
14
mulheres pós-menopáusicas, tornam-se preocupantes os problemas sócio-
econômicos que a osteoporose irá gerar.
7,8
No desfecho da osteoporose, a idade é de longe o mais importante
determinante de massa óssea. A diminuição da densidade óssea com a idade
reflete o efeito somatório de vários processos, os quais ocorrem universalmente,
porém, em proporções diferentes de acordo com as variações individuais.
9
A osteoporose é definida como um distúrbio osteometabólico, de origem
multifatorial, caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea e
deterioração da sua microestrutura. Portanto, um ótimo desenvolvimento do pico de
massa óssea na infância e adolescência é tão importante quanto à prevenção da
osteoporose no idoso.
10
A inadequação crônica de cálcio na dieta é um fator na etiologia de diversos
transtornos. Ingestões adequadas de cálcio foram definitivamente estabelecidas
como protetoras contra osteoporose e foram associados com redução do risco de
hipertensão, câncer de cólon e cálculos renais em pacientes com síndrome de
intestino curto.
7
As principais estratégias para reduzir o risco de osteoporose são
maximizar o desenvolvimento da massa óssea durante o crescimento e reduzir a
perda óssea no decorrer da vida.
Dietas adequadas em cálcio e outros nutrientes, adoção de melhores hábitos
e estilo de vida fazem-se fundamentais na prevenção da osteoporose.
11
Vários fatores podem influenciar o desenvolvimento e crescimento físico na
adolescência e que são intensamente influenciadas pela inter-relação entre os
fatores externos: ambientais, alimentares, estilo de vida e com os fatores genéticos.
15
A nutrição é um fator importante e dois nutrientes são fundamentais para a
homeostase óssea: cálcio e vitamina D. Bem como o papel do fósforo que pode
interferir significativamente na absorção de cálcio intestinal, sob as condições
fisiológicas que aumentam as necessidades de cálcio ou em pacientes que por
alguma razão tem diminuída capacidade renal . É importante ressaltar que todos
nutrientes são fundamentais, bem como o equilíbrio entre eles para assim, garantir
o desempenho das funções acima citadas.
Vários estudos comprovam a relação direta e positiva entre ingestão de
cálcio e mineralização óssea.
9,12,13
O crescimento e desenvolvimento ótimo do
esqueleto requer uma ingestão adequada de nutrientes, entre os quais o cálcio é
considerado o mais importante determinante da densidade mineral óssea.
14
Durante o estirão de crescimento puberal, que na maioria das meninas ocorre
entre as idades de 12 à 14 anos e nos meninos entre 14 à 16 anos, preconiza-se a
ingestão média requerida (DRI) para a retenção máxima de cálcio em meninas
adolescentes seja de 1.300 mg/dia.
15
A massa óssea na adolescência, chega a triplicar sendo necessário contar
com uma quantidade contínua de cálcio. A única fonte disponível para o organismo
é o cálcio oriundo da dieta, sendo importante garantir uma ingestão mínima do
mineral para o completo crescimento e maturação dos ossos.
5
A nutrição constitui um aspecto de grande importância, pois nesta fase da
vida acontece o último momento de aceleração do crescimento, e do pico máximo
de massa óssea. Quando na idade adulta ocorre o equilíbrio através do
remodelamento ósseo e após os 50 anos de vida, ocorre uma diminuição da
densidade óssea, que pode ser acelerada com uma dieta inadequada em cálcio.
16
16
É de grande importância para profissionais que atuam na geriatria e
gerontologia os conhecimentos das condições de saúde e mais especificamente,
nutricionais da adolescência, pois é nesta etapa da vida que determina o adulto e o
futuro idoso. Assim, poderemos tentar prevenir as possíveis complicações nas fases
posteriores.
Esta pesquisa pretende avaliar a ingestão de cálcio em amostra de
adolescentes de São Leopoldo, e também verificar, se esta é condizente com as
recomendações das DRIs nesta fase da vida. A importância será de diagnosticar os
padrões alimentares de ingestão de cálcio, e assim, gerar informações que possam
ser utilizadas para desenvolver programas de prevenção da osteoporose na
população e alertar principalmente os pais das adolescentes para o problema.
17
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1. Metabolismo Ósseo:
2.1.1. O Cálcio:
O cálcio é o mineral mais abundante do organismo. Praticamente, 99% do
cálcio presente é armazenado nos ossos, onde desempenha duas importantes
funções: primeira é parte integrante da estrutura dos ossos e segunda, o cálcio dos
ossos é reservatório capaz de liberar este nutriente para os fluidos orgânicos,
quando ocorre uma pequena queda da concentração sérica.
16
Além da formação de ossos e dentes, outra função do cálcio é ser um co-
fator/regulador em várias reações bioquímicas. Dentre estas podemos citar a
liberação de energia para a contração muscular, dependente da presença daquele
íon. A coagulação sangüínea também está ligada à presença de cálcio. A
18
transformação da trombina é dependente da presença de cálcio. O mesmo está
envolvido na liberação inicial de neurotransmissores, na absorção de
cianocobalamina, na ação da lípase, na secreção de insulina, etc.
8
2.1.2. A Homeostasia do Cálcio:
A homeostasia depende dos seguintes fatores: a quantidade total no
organismo, a distribuição e a absorção de Ca
++
entre os ossos e o compartimento
do líquido extracelular (LEC). A quantidade total no organismo é proveniente da
reabsorção gastrintestinal, sendo o cálcio excretado pelos rins (Figura 1). A
distribuição de cálcio entre os ossos e o LEC envolve três hormônios: o PTH,
calcitriol e calcitonina.
17
2.1.2.1. O PTH:
O PTH é secretado pelas células principais das glândulas paratireóides. O
estímulo da secreção desse hormônio ocorre quando há diminuição da
concentração de cálcio plasmático (hipocalcemia) e assim :
1. Estimula a reabsorção óssea
2. Aumenta a reabsorção de Ca
++
pelos rins
19
3. Estimula a produção de calcitriol, a fim de aumentar a absorção de
Ca
++
pelo trato gastrointestinal
2.1.2.2. A Vitamina D (Calcitriol):
A ativação da vitamina D ocorre, mediante duas hidroxilações de formas
diferenciadas. A vitamina D, formada na pele ou absorvida no intestino, circula no
sangue, inicialmente, ligado a uma lipoproteína; deposita-se nos reservatórios de
calciferol para chegar ao fígado, onde sofre a sua primeira hidroxilação , mediante a
ação da enzima a 25-hidroxilase, passando a denominar-se 25-hidroxicolecalciferol
(25-HCC). Chegando à bile, através da circulação êntero-hepática, passa à
circulação para o parênquima renal (túbulo proximal renal) onde, na presença da α
1
-
hidroxilase, ocorre a segunda hidroxilação, tornando-se 1,25-dihidroxicolecalciferol
(1,25-DHCC) ou calcitriol.
18
2.1.2.3. A Calcitonina:
A calcitonina, também chamada tireocalcitonina, é secretada pela glândula
tireóide. Sua principal ação se refere à capacidade de reduzir a concentração de
cálcio no sangue, seu principal efeito se efetua no nível ósseo, inibindo a
reabsorção óssea pelo osteoclasto.
18
20
Intestino
Fezes
800 mg
Cálcio
sérico
Rins
Urina
200 mg
Osso
PTH /
Calcitriol
ra:
Dieta
(1.000mg)
Figura 1: Visão Geral da Homeostasia do Cálcio
Fonte: Adaptado: Berne & Levy, 2000.
Em situações de hipocalcemia, a glândula paratireóide é estimulada a liberar
o PTH. Este tem por funções aumentar a remoção renal de fosfato, aumentar a
reabsorção tubular renal de cálcio, ativar os osteoclastos nos locais onde ocorre a
reabsorção e ativar a vitamina D a fim de aumentar a absorção intestinal deste íon.
Os dois hormônios, PTH e vitamina D, atuam sinergicamente com o propósito de
intensificar a reabsorção óssea e, assim, mobilizar reservas de cálcio ósseo e
aumentar a reabsorção tubular renal de cálcio reduzindo a perda renal deste
elemento.
Calcitriol
Absorvido
Secretado
Inibe a
excreção
Formação /
Reabsorção
Calcitonina /
Calcitriol /
PTH
21
A homeostase de cálcio na relação PTH e calcitonina podem ser assim
resumida: em situações de diminuição dos níveis séricos de cálcio (hipocalcemia),
ocorre um aumento da secreção de PTH; assim, os níveis sangüíneos normalizam
devido à reabsorção óssea e, também, por aumento da reabsorção tubular de cálcio
iônico. Em situações contrárias, como elevações de cálcio sangüíneo
(hipercalcemia), a calcitonina é secretada, reduzindo a reabsorção óssea e
aumentando a formação óssea através da retenção de cálcio nos ossos.
18
Embora este mecanismo regulador permita uma resposta rápida para corrigir
hipocalcemia transitória, em situações de uma dieta cronicamente deficiente em
cálcio, ele é utilizado com sérias conseqüências para o esqueleto.
7
2.1.3. A Absorção do Cálcio:
O tecido ósseo tem por função ser o reservatório de cálcio e minerais,
utilizados por outros tecidos. A homeostasia do cálcio é quase totalmente
dependente dessa fonte quando a dieta é inadequada.
19
Apesar de 99% do cálcio
corpóreo estar presente no esqueleto, o 1% restante é crítico para uma variedade
de processos vitais indispensáveis. Os íons cálcio são absorvidos ativamente por
todos os segmentos do intestino, mas especialmente o duodeno e jejuno são
particularmente ativos. O cálcio, em geral, está disponível de complexos na dieta
durante a digestão e é liberado em uma forma solúvel e, provavelmente, ionizada
para a absorção.
7
A quantidade de cálcio absorvida pelo intestino é determinada
pela disponibilidade do mineral na dieta e pela capacidade de absorção intestinal
22
(eficiência absortiva).
19
Sabemos que esta é inversamente proporcional à
quantidade de ingestão, mas a quantidade absoluta de cálcio absorvida aumenta
com a ingestão. Existe uma particularidade na absorção de cálcio que está
condicionada à presença de vitamina D e ao volume de cálcio na alimentação;
porém usualmente, apenas 30% do cálcio ingerido é absorvido pelos adultos.
19
Normalmente, a absorção intestinal do cálcio ocorre por dois mecanismos:
1. Transcelular: transferência saturável (ativa), que envolve uma proteína
ligadora de cálcio, a calbindina .
2. Paracelular: uma transferência não saturável (por difusão), que é uma função
linear do conteúdo de cálcio do quimo.
Nas baixas ingestões de cálcio dietético, o componente ativo contribui para o
cálcio absorvido. À medida que as ingestões de cálcio aumentam, e o componente
ativo torna-se saturado, uma proporção crescente de cálcio é absorvida por difusão
passiva.
7
A absorção ativa é mais eficiente no duodeno e jejuno proximal onde o pH
é mais ácido e onde a calbindina está presente.
A absorção no cólon responsabiliza-se por cerca de 5% da absorção total em
indivíduos normais.
7
As relações entre sistema de absorção intestinal e consumo de cálcio
dietético refletem a soma dos dois mecanismos, que dependem do gradiente de
concentração entre o lúmen intestinal e sangüíneo.
23
Vários fatores individuais podem alterar a absorção de cálcio, como descrito
na tabela 1. Os mais evidentes são o estado da vitamina D, a massa mucosa e o
tempo de trânsito intestinal.
Tabela 1: Fatores Fisiológicos que Afetam a Absorção de Cálcio
Absorção Aumentada: Absorção Diminuída
Adequação de Vitamina D Deficiência de Vitamina D
Massa Aumentada de Mucosa Massa Diminuída da Mucosa
Deficiência de Cálcio Menopausa
Deficiência de Fósforo
Idade Avançada
Gravidez Ácido Gástrico Diminuído
Lactação Tempo Rápido de Trânsito Intestinal
Permeabilidade da Mucosa
Fonte: Shills, Olson e Shike, 2003.
Na adolescência, a quantidade de cálcio absorvida varia segundo as
diferentes fontes dietéticas. Com, aproximadamente, 99% do cálcio corporal total no
esqueleto, o estirão de crescimento do adolescente, associado ao aumento do
comprimento e à massa esquelética, tem um impacto importante sobre as
necessidades dietéticas de cálcio. No pico de crescimento, a deposição diária de
cálcio é de, aproximadamente, duas vezes o aumento médio durante o período da
adolescência.
7
De 90 a 95% do conteúdo mineral ósseo são alcançados no final do
24
crescimento longitudinal, mas um adicional de 5 a 10% pode ser obtido após a
estatura máxima ter sido atingida.
15
Da meia-idade em diante, a eficiência da absorção declina cerca de 0,2
pontos percentuais de absorção por ano, com uma diminuição adicional de 2% na
menopausa.
7
2.1.4. O Tecido Ósseo:
2.1.4.1. Dinâmica do Osso:
Cerca de 80% da massa óssea são constituídos por osso cortical cujos
principais componentes são as densas camadas concêntricas externas do
esqueleto apendicular (ossos longos) e as camadas externas mais delgadas dos
ossos chatos (planos). Cerca de 20% da massa óssea são constituídos por osso
trabecular - pontes de espículas ósseas, que constituem as maiores partes do
esqueleto axial (crânio, costelas, vértebras e pelve) - e o interior menos volumoso
das diáfises dos ossos longos (Figura 2).
Apesar de ter menor massa, o osso trabecular tem área superficial total
cinco vezes maior que a do osso cortical. Por causa da sua maior acessibilidade, o
osso trabecular é mais importante que o osso cortical na renovação (turnover) do
tecido ósseo.
17
25
Figura 2: Representação do Osso
Fonte: Berne & Levy, 2000.
A massa óssea é constantemente renovada no decorrer da vida, sendo
regulada pelos processos de formação e reabsorção do osso. Durante a fase de
crescimento, a formação ultrapassa a reabsorção e, como conseqüência, a massa
esquelética aumenta.
O crescimento linear ocorre nas extremidades dos ossos longos pela
substituição da cartilagem em áreas especializadas, conhecidas como placas
epifisiárias. Estas se fecham, ao final da puberdade, quando é alcançada a altura
adulta. O aumento na largura dos ossos ocorre por aposição ao periósteo, ou às
superfícies externas do osso cortical, localizada debaixo da cobertura de tecido
conjuntivo.
17
Mesmo durante o processo de formação óssea na criança já existe um
processo de renovação do osso, chamado remodelamento ósseo, que se inicia com
26
um processo de reabsorção do osso danificado e o posterior preenchimento da
lacuna por osso novo. Esse processo constitui também um dos principais
mecanismos para a manutenção da homeostasia do cálcio.
Em torno dos 25 aos 35 anos de vida, a massa óssea total alcança um valor
máximo, sendo que os homens possuem maior massa em comparação com as
mulheres. Com o envelhecimento, ocorre um declínio gradativo em ambos sexos,
mas as mulheres estão submetidas à acelerada perda devido ao período
perimenopáusico. Ou seja, a reabsorção nesta fase é maior que a formação e,
como conseqüência, há redução da massa óssea, favorecendo a suscetibilidade às
fraturas quando o grau de perda se torna muito acentuado, o que é particularmente
sério nas mulheres entre a sexta e a sétima décadas de vida.
2.1.4.2. Remodelamento Ósseo:
Este processo inicia-se após um sinal químico, proveniente dos osteoblastos
em repouso, que estimulam o recrutamento e a diferenciação dos precursores dos
osteoclastos e a ativação dos osteoclastos maduros. Os osteoclastos reabsorvem
um segmento de osso. Esta primeira fase do ciclo de remodelagem dura,
aproximadamente, 10 dias. A seguir, os osteoblastos são recrutados para o mesmo
local e preenchem a cavidade de reabsorção recém-criada. A mineralização final
demora cerca de 3 meses para ser completada. O ciclo de remodelamento é
influenciado por inúmeros hormônios e fatores de crescimento, assim como pelas
27
citocinas das células imunes. Dependendo da concentração de cada um deles,
podem ter ações positivas ou negativas nesse processo.
2.1.4.2.1. A Formação Óssea:
Nos cortes histológicos do osso encontramos três principais tipos de células:
osteoblastos, osteoclastos e osteócitos. A formação óssea dá-se através dos
osteoblastos ativos, que sintetizam e lançam o colágeno para o interior do espaço
extracelular adjacente. As fibrilas de colágeno alinham-se e produzem a matriz
orgânica, conhecida por osteóide, dentro da qual o cálcio é depositado a seguir sob
a forma de fosfato de cálcio. Entre a formação e a mineralização da matriz decorrem
cerca de 10 dias. Após o início da mineralização, íons hidróxido e bicarbonato são
acrescentados, formando, assim, de maneira gradual, cristais maduros de
hidroxiapatita. O processo de mineralização requer concentrações plasmáticas
adequadas de cálcio, fosfato e depende da vitamina D.
15
2.1.4.2.2. Reabsorção Óssea:
O processo de reabsorção óssea é mediado pelos osteoclastos, que são
células especializadas, em cujo bordo inferior secretam substancias ácidas e
proteolíticas com o objetivo de dissolver o osso. Essas células promovem a abertura
de uma lacuna pela retirada do tecido ósseo.
28
2.1.5. A Biodisponibilidade do Cálcio:
O cálcio, encontrado no leite e derivados, costuma ser considerado de maior
biodisponibilidade do que o presente nos cereais e vegetais. O leite e seus
derivados demonstram ser superiores aos vegetais com relação à retenção de
cálcio, e isso parece ser explicado pela presença de lactose e caseína, que
aumentariam a absorção de cálcio.
Quando comparados consumidores de leite com não-consumidores, observa-
se que o primeiro grupo obtém 35% mais vitamina A, 38% mais folato, 56% mais
riboflavina, 22% mais magnésio, 24% mais potássio, além de 80% mais cálcio.
7
Sem o consumo de leite e seus derivados, dificilmente é possível alcançar as
recomendações para esse mineral.
20
Analisando as fontes de cálcio provenientes de
leite e derivados, podemos dizer que esses alimentos na dieta de crianças são
responsáveis pelo fornecimento de 83% desse mineral; em adolescentes do sexo
feminino, perfaz 77% e entre 65 e 72% na dieta dos adultos.
20
2.1.5.1. As Interações Nutricionais do Cálcio:
Existem diversos nutrientes, constituintes dos alimentos, e vários fatores que
influenciam a biodisponibilidade e, por conseqüência, afetam a homeostasia do
cálcio : ingestão de álcool, uso de cafeína, consumo elevado de proteína, utilização
de drogas medicamentosas (isoniazida, neomicina, tetraciclinas, furosemidas,
29
anticonvulsivantes, hidroclorotiazida, etc), tabagismo e sedentarismo.
12
Também
outros que devem ser considerados incluem ingestão excessiva de sódio, lipídeos
dietéticos, ácido oxálico, fitatos e bebidas carbonatadas.
2.1.5.1.1. O Álcool:
Alguns estudos, com o objetivo de avaliar os efeitos do álcool sobre o tecido
ósseo, observaram um aumento significativo na densidade óssea da coluna lombar
de mulheres entre 50 e 74 anos que ingeriam, no máximo, 75 gramas de álcool por
semana, quando comparadas àquelas que não faziam uso da bebida.
21
Apesar do
uso moderado do álcool ser comprovado no estímulo da síntese endógena de
estrogênio e na secreção de serotonina em mulheres menopausadas, seu
custo/benefício deve ser questionado devido aos efeitos adversos à saúde.
12
Outro
efeito protetor do álcool sobre o metabolismo ósseo de mulheres idosas está sendo
atribuído à redução na concentração sérica do paratormônio.
12
Outro estudo
constatou que doses equivalentes a 28,6 g até, no máximo, 57,2 g álcool/semana
mostravam-se eficientes na remodelação óssea. Porém, o mesmo fato não ocorreu
com a oferta de doses superiores às descritas.
22
2.1.5.1.2. A Cafeína:
Outro fator que altera a biodisponibilidade do cálcio deve-se ao efeito
deletério da cafeína sobre o cálcio orgânico, aumentando a sua excreção urinária.
23
Em alguns estudos, verificou-se um aumento modesto no risco de fraturas com a
30
ingestão elevada de cafeína.
24
Com o objetivo de analisar mudanças no peso
corporal e em marcadores bioquímicos séricos do metabolismo ósseo, um estudo
experimental, no qual havia um grupo controle que não ingeria cafeína e outros dois,
com baixa e alta ingestão de cafeína, não observou diferença significativa entre os
grupos que recebiam cafeína e o controle.
25
Estudos controlados evidenciam um
pequeno efeito da cafeína na absorção intestinal de cálcio e nenhuma relação na
excreção urinária de cálcio, durante 24 horas.
26
Os estudos epidemiológicos
mostram um efeito negativo que poderia ser explicado pela relação inversa entre
consumo leite e bebidas cafeinadas.
26
Não há evidências de que a cafeína
apresenta algum efeito prejudicial no tecido ósseo, em indivíduos que atingem a
ingestão preconizada de cálcio.
26
2.1.5.1.3. A Proteína:
Outro nutriente bastante discutido é a proteína. Há relatos de que uma dieta
de alto teor protéico é acompanhada de alta excreção urinária de cálcio, isto é,
hipercalciúria induzida, especialmente de proteínas animais, devido à geração de
ácidos orgânicos, como sulfato, a partir dos aminoácidos que contêm enxofre.
19
É bastante discutida a influência da ingestão protéica sobre o
desenvolvimento esquelético. Estudos experimentais em humanos sugerem que
estados de deficiência ou excesso protéico podem afetar, negativamente, o balanço
de cálcio e levar à redução da densidade e resistência ósseas.
3
Os mecanismos não
são totalmente conhecidos. Uma via fisiopatológica possível seria através do IGF-1
31
(Figura 3). A ingestão protéica influencia a produção hepática de IGF-1,
fundamental para a maturação esquelética. Quando diminuída a ingestão de
proteínas, a produção de IGF-1 hepática e de hormônio do crescimento estão
comprometidas, levando a um crescimento esquelético deficitário. O IGF-1 atua
positivamente, aumentando o diâmetro externo dos ossos longos, além de
influenciar, de forma indireta, o crescimento longitudinal do esqueleto sobre a
massa óssea. Assim, a ingestão protéica compromete o desenvolvimento
longitudinal e transversal do esqueleto. Alguns autores afirmam que a ingestão
excessiva de proteína está relacionada à excreção de cálcio, reabsorção e risco de
fratura óssea. Para compensar o efeito calciúrico da proteína, maior quantidade de
ingestão de cálcio tem sido recomendada, bem como uma relação de cálcio-
proteína em mg:g = 20:1.
27
Heaney em um estudo duplo-cego, analisou em 191 mulheres com idade
média de 48 anos, a variação de ingestão de fósforo e proteína e a variação na
absorção de cálcio.
28
Foi sugerido nesse estudo, que a ingestão de fósforo e
proteína daquelas mulheres não influenciou o desempenho de absorção deste
mineral. Afirmou-se ainda, que a proteína aumenta a excreção urinária, não por
aumentar a absorção de cálcio, mas por aquela produzir um desequilíbrio adicional
de perda do íon.
28
Então, esse efeito negativo da proteína no balanço negativo do
cálcio depende profundamente da sua ingestão diária .
28
Heaney em um artigo de revisão afirma que proteína e cálcio, em
quantidades adequadas, na dieta atuam sinergicamente, embora a proteína pareça
ser antagonista do osso, quando a ingestão de cálcio é baixa.
29
32
Estudos experimentais, conduzidos com dietas de diferentes quantidades de
proteína - alto (2,1 g/Kg), médio (1,0 g/Kg) e baixo (0,7 g/Kg) teor protéico no
metabolismo do cálcio de 16 mulheres, com média de idade de 26 anos
observaram que a quantidade de proteína ingerida tinha relação direta com a
excreção urinária de cálcio.
30
Porém, após 4 dias de dieta com baixo teor protéico,
houve elevações do PTH sérico, bem como de 1,25 (OH)
2
vitamina D (calcitriol);
assim, as mulheres saudáveis desenvolveram hiperparatireoidismo secundário, com
dietas de baixo teor protéico.
↓ Ingestão protéica
↓ Crescimento esquelético
Figura 3: Influência da baixa ingestão protéica sobre o pico de massa óssea
Fonte: Waitzberg, 2000.
Resistência
Periférica ao
IGF - 1
↓ Formação
óssea
↓ Maturação
esquelética
Fígado
↓
IGF - 1
↓
Pico de massa
33
As dietas ricas em proteína tinham, como conseqüência, a hipercalciúria,
resultando em reabsorção óssea e maior risco de fraturas. Os pesquisadores
concluíram que dietas com moderado teor de proteína (1,0 à 1,5 g/Kg) estão
associadas ao metabolismo normal e, pressupostamente, não alteram a
homeostasia do cálcio.
30
2.1.5.1.4. O Sódio:
Sódio e cálcio compartilham os mesmos sistemas de transporte no túbulo
proximal. Ingestão de sódio na dieta aumenta a excreção de cálcio, devido à troca
entre cálcio-sódio no túbulo proximal renal. Uma ingestão adicional de 1 grama de
sódio tem sido associada a uma diminuição de cálcio de 20-40 mg.
27
Em mulheres adultas, cada grama extra de sódio por dia é projetada como
produzindo uma taxa adicional de perda óssea de 1% por ano se a perda de cálcio
na urina vier do esqueleto.
7
2.1.5.1.5. Os Lipídeos:
Os lipídeos parecem alterar a biodisponibilidade por diminuírem a absorção e
aumentarem a excreção fecal de cálcio. Esse mecanismo ocorre, particularmente,
34
com os triglicerídeos e os ácidos graxos, formando sabões insolúveis, quelando,
assim, este micronutriente.
6
2.1.5.1.6. O Ácido Oxálico:
O ácido oxálico, presente em alguns vegetais (beterraba, espinafre, semente
de tomate, aspargo e, em menor extensão, batata doce) e também no cacau, no
chocolate, no gérmen de trigo, nas nozes e nos feijões formam complexos com o
cálcio, os quais precipitam no lúmen intestinal, em conseqüência do meio alcalino,
sendo excretados pelas fezes.
6
2.1.5.1.7. Os Fitatos:
Os fitatos representam compostos presentes no processo de maturação das
sementes e grãos de cereais integrais e algumas leguminosas (feijão), podendo,
assim, complexar-se com alguns minerais como, por exemplo, cálcio, ferro, zinco e
proteínas.
6
35
2.1.5.1.8. Bebidas Carbonatadas:
Diversos estudos observacionais relacionam a ingestão de bebidas
carbonatadas à redução de massa óssea ou a aumento de risco de fraturas em
todas fases da vida.
31
O fator, ou fatores, responsáveis por essa associação parece
ser o aumento de ingestão do fósforo ou a carga ácida, pelo uso de ácido fosfórico
como acidulante. Pode ainda ser a cafeína, utilizada em alguns tipos de
refrigerantes,
31
que aumentaria a excreção urinária de cálcio. Mais recentemente, a
frutose, utilizada em bebidas com adoçantes, tem sido apontada como uma possível
causa de redução do balanço de cálcio. Heaney em um estudo comparativo, com
objetivo de analisar a ingestão de quatro tipos de refrigerantes, dois com cafeína e
dois outros sem cafeína, sendo que dois continham ácido fosfórico como acidulante
e dois, ácido cítrico, observou um pequeno aumento, mas não significativo, da
excreção urinária de cálcio após a ingestão dessas bebidas.
31
Esse efeito
cumulativo, não compensado pela absorção adicional de cálcio, poderá,
inevitavelmente, a longo prazo, conduzir a uma perda óssea. Em outro estudo
observacional, com adolescentes do sexo feminino e masculino, observou-se que
altas taxas de ingestão de refrigerantes, com cola e dietéticos, foram
significativamente associadas a uma diminuição da densidade mineral óssea
apenas nas adolescentes do sexo feminino; o mesmo não foi observado nos
meninos.
32
Atualmente, a ingestão de cálcio nas nações industrializadas é
substancialmente menor em comparação ao período pré-industrialização.
33
36
2.1.6. As Necessidades Nutricionais:
O termo “necessidade nutricional” pode ser definido como as quantidades de
nutrientes e energia disponíveis nos alimentos que um indivíduo sadio deve ingerir
para satisfazer suas necessidades fisiológicas normais e prevenir sintomas de
deficiências. As necessidades nutricionais representam valores fisiológicos
individuais que se expressam na forma de médias para grupos semelhantes da
população.
34
As necessidades humanas de energia e proteína têm sido estabelecidas
com base na evolução do conhecimento científico pela Food and Agriculture
Organization (FAO), desde 1950. A edição de 1973, bem como a última revisão, de
1985, descreve-as com base nos princípios de “necessidade média de energia” e de
“nível de ingestão seguro para proteína”.
34
2.1.6.1. Recomendações Nutricionais:
As recomendações nutricionais (Recommended Dietary Allowances – RDAs)
são estabelecidas pelo Food and Nutrition Board / National Research Council, desde
1941, sendo a edição de 1989 a décima . Desde 1974, as RDAs são definidas como
“os níveis de ingestão de nutrientes essenciais que, com base nos conhecimentos
científicos, são julgados pelo Food and Nutrition Board como adequados para cobrir
37
as necessidades de nutrientes específicos de praticamente todos indivíduos
saudáveis” .
A Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN) analisou as
recomendações nutricionais vigentes, adaptando-as à população brasileira.
35
Em 1997, o Food and Nutrition Board/Institute of Medicine, visando a
substituir as RDAs anteriores, desenvolveu um conjunto de valores de referência
para ingestão de nutrientes (Dietary Reference Intake – DRIs) para avaliação e
planejamento de dietas da população saudável. Eles incluem quatro conceitos de
consumo nutricional, com definições e aplicações diferenciadas: Estimated Average
Requirement (EAR), Recommended Dietary Allowances (RDA), Adequate Intake
(AI), Tolerable Upper Intake Levels (UL).
Eles diferem das antigas RDAs porque, para a construção de seus limites, foi
considerado também o risco de redução de doenças crônicas não transmissíveis,
referindo-se a uma ingestão de nutriente ao longo do tempo por indivíduos
saudáveis.
35
Conforme o International Life Institute do Brasil, no Uso e Aplicações das
“Dietary Reference Intakes” DRIs, define:
EAR (Necessidade Média Estimada): é um valor de ingestão diária de um
nutriente que se estima suprir a necessidade da metade (50%) dos indivíduos
saudáveis de um determinado grupo de mesmo gênero e estágio da vida. A EAR é
usada na determinação da RDA e corresponde à mediana da distribuição de
necessidades de um dado nutriente para um grupo de mesmo gênero e estágio da
vida.
38
RDA (Quota Diária Recomendada): é o nível de ingestão dietética diária que
é suficiente para atender às necessidades de um nutriente de, praticamente, todos
(97 a 98%) os indivíduos saudáveis de um determinado grupo de mesmo gênero e
estágio da vida.
AI (Ingestão Adequada): utilizado no lugar da RDA, quando as evidências
científicas não são suficientes para o cálculo da EAR, a AI baseia-se em estimativas
de médias de nutrientes, determinadas, experimentalmente ou por meio de
observações de um grupo ou grupos de indivíduos saudáveis. Deve ser usada como
meta de ingestão para os indivíduos.
UL (Nível de Ingestão Máxima Tolerável): é o valor mais alto de ingestão
diária continuada de um nutriente que, aparentemente, não oferece nenhum efeito
adverso à saúde em quase todos os indivíduos de um estágio da vida ou gênero. À
medida que a ingestão aumenta para além da UL, o risco potencial de efeitos
adversos também aumenta. O UL não é um nível de ingestão recomendado. O
estabelecimento do UL surgiu com o crescimento da prática de fortificação de
alimentos e do uso de suplementos alimentares. O UL ainda não está estabelecido
para todos os nutrientes.
Os valores da RDA ou do AI devem ser usados como meta a ser alcançada
na elaboração de planos alimentares para indivíduos, enquanto que, na avaliação
da adequação da ingestão de nutrientes, os valores da EAR e do UL devem ser
empregados, conforme podemos observar no modelo conceitual do uso das DRI’S
(Figura 4).
35
Atualmente, a recomendação de Ingestão Adequada (AI) foi estabelecida
para cálcio, flúor, biotina, colina, vitamina D e ácido pantotênico.
39
Especificamente, quanto ao cálcio, verifica-se diminuição das
recomendações para as crianças menores, ou seja, com idades entre 4 e 8 anos, e
aumento para jovens de faixa etária entre 9 e 18 anos, garantindo a formação da
massa óssea.
35
Ao compararmos a penúltima recomendação, a RDA de 1989, com
a atual, a ingestão adequada (AI) de 1997, verificamos este fato, como podemos
observar na tabela 2.
2.1.6.1.1. As Recomendações de Cálcio no Ciclo da Vida:
As necessidades de cálcio são maiores durante a puberdade e a
adolescência do que em qualquer outro período da vida, em função do acelerado
crescimento muscular, endócrino e esquelético
15
. A deposição diária de cálcio é
duas vezes maior que a média do incremento, durante todo o período da
adolescência.
Considerando a insuficiência de dados para a determinação da necessidade
de cálcio (EAR) para as diferentes faixas etárias, o Food and Nutrition Board /
Institute of Medicine (1997) não pôde definir as RDAs para cálcio, optando, portanto,
pelo estabelecimento das Ingestões Adequadas (AI), bem como do Nível de
Ingestão Máxima Tolerável (UL).
40
Tabela 2: Comparação das Recomendações Diárias de Ingestão de Cálcio
(mg/dia) entre a RDA de 1989 e a Ingestão Adequada (AI) de 1997:
Categoria:
RDA (1989)
∗
∗∗
∗
:
Categoria: AI (1997)
∗
∗∗
∗∗
∗∗
∗
:
Lactentes (0 à 5 meses) 400 mg Infantil (0 à 6 meses) 210
Lactentes (5 à 12 meses) 600 mg Infantil (7-12 meses) 270
Crianças (1 – 3 anos) 800 mg Crianças (1 à 3 anos) 500
Crianças (4 - 6 anos) 800 mg Crianças (4 à 8 anos) 800
Crianças (7 – 10 anos) 800 mg Sexo masculino (9-13 anos) 1.300
Sexo masculino (11-14
anos)
1.200 Sexo masculino (14-18 anos) 1.300
Sexo masculino (15-18
anos)
1.200 Sexo masculino (19-30 anos) 1.000
Sexo masculino (19-24
anos)
1.200 Sexo masculino (31-50 anos) 1.000
Sexo masculino (25-50
anos)
800 Sexo masculino (51-70 anos) 1.200
Sexo masculino (+51 anos)
800 Sexo masculino ( > 70 anos) 1.200
Sexo feminino (15-18 anos)
1.200 Sexo feminino (9-13 anos) 1.300
Sexo feminino (19-24 anos)
1.200 Sexo feminino (14-18 anos) 1.300
Sexo feminino (25-50 anos)
1.200 Sexo feminino (19-30 anos) 1.000
Sexo feminino (+ 51 anos) 800 Sexo feminino (31-50 anos) 1.000
Sexo feminino (51-70 anos) 1.200
Sexo feminino (> 70 anos) 1.200
∗
∗∗
∗
Fonte: Adaptado de: Escott-Stump, 1999.
∗
∗∗
∗∗
∗∗
∗
Fonte: Adaptado de : Trumbo, Scheicker, Yates et al. 2002.
Os critérios e valores de ingestão dietética de referência para cálcio, por
grupos de estágio de vida (ingestão adequada), foram definidos tomando como
base estudos de balanço, estimativas fatoriais dos requerimentos e avaliações de
massa óssea e densidade óssea de minerais. Foi observada ou estabelecida uma
41
Necessidades de
Nutrientes
Ingestão de
Nutrientes
a
Planejamento de
Dietas
Avaliação de
Dietas
Grupo Indivíduos Grupo Indivíduos
média experimental para uma população, ou para subgrupos definidos que parece
manter um estado nutricional definido, tal como taxa de crescimento, valores de
nutrientes circulantes normais ou outros indicadores de saúde funcional.
7
As
recomendações devem, então, ser utilizadas como metas para ingestões individuais
e representam uma sugestão de consumo, com objetivo de minimizar as perdas
ósseas.
a
alimentos+suplementos
EAR (AI) RDA (AI) EAR EAR (AI)
UL UL UL UL
Distribuição do nutriente Prevalência de indivíduos < EAR Grau de risco
de interesse * Aproximação probabilítica Dados clínicos
Grau de risco tolerável (2 a 3%) * EAR ponto de corte Bioquímicos
Avaliação da intervenção Antropometria
Figura 4: Modelo Conceitual do Uso das DRI’s
Fonte: Adaptada de Beaton (1994).
42
2.2. Osteoporose:
2.2.1. Definição:
A osteoporose é definida como “uma doença esquelética sistêmica
caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido
ósseo, com subseqüente aumento da fragilidade esquelética e maior suscetibilidade
a fraturas”.
3
As definições da Organização Mundial de Saúde (OMS) são baseadas
em mensurações da densidade mineral óssea, e a osteoporose é definida quando a
massa óssea encontra-se 2.5 desvios padrões abaixo do valor médio de indivíduos
no pico de massa óssea.
36
A doença tem sido reconhecida há mais de 150 anos;
porém, o termo osteoporose só foi introduzido no século XIX, na França e na
Alemanha, utilizado para descrever o osso humano envelhecido, enfatizando a
porosidade do tecido e diferenciando-a da osteomalácia, doença que evolui com
alteração da mineralização.
3
A característica da perda é o resultado do desequilíbrio
entre as taxas de formação e de destruição óssea.
36
O pico de massa óssea é o
resultado da interação entre os fatores endógenos (genéticos e endócrinos) e
exógenos (nutrição e atividade física). Supõe-se que o fator genético contribua com
80% da massa óssea, e o ambiente, com os 20% restantes.
15
Outros fatores que
determinam a massa óssea são agentes ambientais, biológicos - incluindo idade da
menopausa, peso corporal, altura - atividade física, tabagismo, etilismo, ingestão
dietética de cálcio, vitamina D e outros nutrientes. Os mecanismos pelo qual esses
fatores influenciam a massa óssea são diversos, e nem todos estão completamente
43
compreendidos. Entretanto, é conhecido que influências, como fatores de riscos
individuais, variam com a idade, o sexo e a etnia.
38
2.2.2. Etiopatogenia:
O desenvolvimento da osteoporose depende do equilíbrio entre a máxima
quantidade de tecido ósseo adquirida (pico de massa óssea) e a taxa de perda
subseqüente.
O período entre os 9 e 17 anos de idade parece ser crucial para a realização
do pico de massa óssea.
15
O acúmulo de massa óssea estende-se desde o início
da puberdade até os 20 anos.
15
Os meninos têm maior pico de massa óssea aos 13
anos, e as meninas, por volta dos 11,6 anos de idade.
15
O pico de massa óssea é
geralmente alcançado poucos anos após a puberdade, logo no início da vida adulta.
Depois que a estatura adulta é atingida, o acréscimo de cálcio continua, durante a
fase de consolidação óssea. Alguns autores colocam que de 90 a 95% do conteúdo
mineral ósseo é alcançado no final do crescimento longitudinal, mas um adicional de
5 a 10% pode ser obtido após a estatura ter sido atingida.
15
Ao término da
consolidação, quando a quantidade máxima de osso foi acumulada, diz-se que o
adulto atingiu seu pico de massa óssea. Em mulheres, 90% do conteúdo mineral
ósseo total é alcançado pela idade de 16 anos, 95% pelos 19 anos de idade e 99%
pelos 22 anos de idade .
7
44
Com o envelhecimento, ocorre declínio gradual em ambos os sexos; as
mulheres, entretanto, enfrentam uma fase acelerada de perda óssea, causada pelo
período perimenopáusico.
17
Na menopausa, ocorre uma taxa de perda óssea ao redor de 1-2% ao ano,
mas, pode alcançar cifras de até 5% anuais, durante os seis primeiros anos.
7
Esse
processo permanece nos anos subseqüentes e pode acelerar-se novamente, após
os 70 anos de idade. A principal causa é a redução dos níveis dos estrogênios
circulantes, geralmente associada à menopausa. Qualquer causa de deficiência
estrogênica pode originar a osteoporose, porque estes hormônios são responsáveis
pelo equilíbrio metabólico do tecido ósseo, através da elevação da atividade
osteoclástica e da maior reabsorção óssea, bem como da perda da resistência
mecânica do tecido.
A osteoporose é provavelmente uma doença poligênica, na qual vários genes
podem estar envolvidos na determinação dos picos de massa óssea, bem como no
controle do metabolismo desse tecido.
Também é bem conhecido, e largamente demonstrado, o papel dos
nutrientes na determinação do pico da massa óssea.
38
Existem consensos na
literatura de que aumentos na ingestão de cálcio durante a infância e a
adolescência são associados a incrementos no pico de massa óssea
39,40,41
, embora
alguns outros não tenham encontrado relação positiva entre ingestão de cálcio e
massa óssea.
38
Um estudo, realizado na população da Áustria, avaliou os níveis
de cálcio e vitamina D, em diferentes grupos (pré-escolares, escolares,
adolescentes, adultos, idosos, gestantes e puérperas).
42
Nele foi analisada a
concentração de cálcio sérico e urinário, o 25-OH-colecalciferol sérico e, também, o
45
recordatório alimentar. Foi observada que a ingestão de cálcio estava 58% abaixo
da preconização do RDA no total da população, com maior incidência no grupo de
adolescentes. O mesmo ocorria com a vitamina D, em relação à qual 68% da
população encontrava-se abaixo da recomendação, com grande incidência nos
adolescentes e idosos. As concentrações de cálcio sérico mostraram-se normais no
grupo de crianças e adolescentes. Os resultados mostram que a diminuição de
ingestão de cálcio e vitamina D, principalmente em adolescentes, idosos, gestantes
e puérperas, é indicativa de risco aumentado para desenvolvimento de alterações
do metabolismo ósseo nesses grupos.
42
Outro estudo, desenvolvido no Hospital Universitário de Genebra, associou
padrões alimentares e posição socioeconômica (educação e ocupação, divididos
em três diferentes níveis, baixo, médio e alto) como fatores determinantes da
dieta.
43
Os resultados obtidos mostraram que, nos grupos de baixa educação e
ocupação, o consumo de ferro, cálcio, vitamina A e vitamina D eram mais baixos do
que nos grupos de média e alta posição. Eles foram, então, considerados
indicadores significativos que contribuem para determinar um padrão dietético
inadequado para a saúde desta população.
43
Além dos fatores nutricionais, as alterações hormonais, que acompanham a
adolescência, são fundamentais para alcançar o pico de massa óssea. Períodos de
deficiência estrogênica (como vistos na anorexia nervosa ou amenorréia induzida
pelo exercício), bem como períodos de imobilização prolongada durante a
juventude, podem comprometer o pico de massa óssea. A ausência de atividade
física adequada também pode influenciar negativamente o pico de massa óssea.
46
2.2.3. Fatores de Risco:
Um grande número de fatores risco tem sido investigado em relação à
osteoporose (Tabela 3). A perda óssea pode ser reduzida ou revertida através da
identificação desses fatores. Alguns são fáceis de identificar, sendo extremamente
úteis para o rastreamento de indivíduos com suspeita de osteoporose.
Tabela 3: Fatores de Risco para Osteoporose
Fatores Modificáveis: Fatores Não-Modificáveis:
Fatores Ambientais:
Fatores Ambientais:
Tabagismo
Compleição Corpórea Pequena
Consumo de Álcool
História Reprodutiva e Sexual:
Sedentarismo
Menopausa Precoce (antes de 40 anos de
idade)
Baixa Ingestão de Cálcio
Amenorréia Prolongada
Pouca Exposição à Luz
Solar
Doenças Endocrinológicas:
Medicamentos:
Hiperparatireoidismo Primário
Glicocorticóides (7,5 mg ou mais
por mês)
Hipertireoidismo
Anticonvulsivantes
Doença de Addison
Hormônios em Doses
Suprafisiológicas
(tiroxina,hidrocortisona)
Fatores Genéticos:
Anticoagulantes (heparina,
warfarina)
Parentes de 1
o
grau com relato de fraturas
Doenças Hematológicas:
Mieloma Múltiplo
Linfoma, leucemia
Anemia Perniciosa
Doenças Reumatológicas, artrite
reumatóide
Doenças Gastrintestinais, Renais e
Pulmonares:
Síndromes de má-absorção (Doença de
Crohn, Celíaca, etc)
Doenças Renais com Hipercalciúria
Asma Brônquica e Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica
Fonte: Adaptada de Waitzberg, 2000.
47
2.2.4. Prevenção da Perda Óssea:
Medidas gerais de saúde, tais como, ingestão adequada de cálcio e vitamina
D e atividades físicas regulares (especialmente, exercícios com ação da gravidade)
são tidas como protetoras da osteoporose. Outros fatores, como tabagismo e
consumo de bebidas alcoólicas em excesso, já anteriormente citados, podem
aprimorar a perda óssea.
É importante lembrar que o período imediatamente após a menopausa é o
melhor tempo para tal estratégia. Toda a mulher na perimenopausa deve ser
avaliada e aconselhada quanto aos riscos e benefícios da terapia de reposição
hormonal (TRH). Além dos benefícios demonstrados para o tecido ósseo, o uso da
TRH está associado à melhora dos sintomas do climatérico, à prevenção da atrofia
urogenital, à melhora da cognição e do humor.
3
Há alguns anos, estudos
prospectivos, observacionais e randomizados demonstram que o uso da TRH pode
aumentar o risco de patologias, como eventos tromboembólicos
44
, doenças
cardiovasculares
45
e câncer de mama .
46
A utilização de medida de massa óssea nesses pacientes é justificada como
forma de melhorar a aderência à terapia, assim como de monitorar seus resultados.
3
Em todas as estratégias, é fundamental assegurar uma ingestão adequada
de cálcio nas mulheres pós-menopausa. A recomendação é de uma ingestão não
inferior a 1.500 mg de cálcio elementar, fornecido por dieta ou por uso de
suplementos alimentares.
3
48
2.3. Avaliação do Consumo Alimentar:
A avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar os distúrbios
nutricionais, possibilitando uma intervenção adequada para auxiliar na recuperação
e/ou manutenção do estado de saúde do indivíduo.
34
Vários métodos podem ser utilizados para avaliar o consumo alimentar dos
indivíduos; não existe um método de avaliação dietética ideal. Todos apresentam
vantagens e desvantagens (Tabela 4 e Tabela 5). Sua validade e confiabilidade
dependem muito da perícia do entrevistador, da instrução, treinamento e
cooperação do paciente e de um banco de dados válido e confiável sobre
nutrientes.
7
Os métodos de avaliação dietética podem ser divididos em dois grupos,
retrospectivos e prospectivos. Os dados retrospectivos são coletados a partir de um
registro. Exemplos incluem:
Freqüência Alimentar: o questionário ou quadro de freqüência alimentar é
uma revisão retrospectiva da freqüência de ingestão; ou seja, alimentos consumidos
por dia, semana, mês. Para auxiliar a avaliação, ele organiza os alimentos em
grupos que têm nutrientes em comum. Uma vez que o objetivo é conhecer a
freqüência de uso dos grupos de alimentos, ao invés de nutrientes específicos, a
informação obtida é geral, não específica para os micronutrientes.
Registro ou Recordatório de 24 horas: é um método de coleta de dados que
requer do indivíduo um relato específico dos alimentos consumidos nas últimas 24
horas. Ele é, depois, analisado pela pessoa, ou profissional, que está coletando as
informações.
49
História Dietética: o indivíduo é extensivamente entrevistado para fornecer
informações detalhadas sobre seu hábito alimentar. A história dietética, em geral,
inclui informações similares às coletadas pelo recordatório de 24 hs e o questionário
de freqüência alimentar. Há o acréscimo de outras informações, como tratamento
dietético anterior, preferências, intolerâncias ou aversões alimentares, número de
refeições diárias, local e horário, etc.
34
.
O uso simultâneo de ambos os registros – chamado de informações cruzadas
– melhora a acurácia das estimativas de precisão.
19
Como método prospectivo podemos citar:
Registro/diário alimentar estimado: que tem por objetivo documentar a
ingestão dietética, conforme ela ocorre de um dia a uma semana. Habitualmente,
utiliza-se o registro de dois dias da semana e um dia do final de semana.
Registro alimentar pesado: semelhante ao método anterior; porém, ao invés
de estimado em medidas caseiras, os alimentos são pesados.
Para análise dos dados coletados por recordatório de 24 horas, ou pela
freqüência alimentar, são utilizados, atualmente, programas de nutrição (softwares).
Eles permitem segurança no armazenamento dos dados, bem como sua
recuperação, além da manipulação de uma quantidade de informações, de forma
rápida, exata e ordenada.
50
Tabela 4: Métodos de Avaliação do Consumo Alimentar
Métodos Retrospectivos
Recordatório de 24 horas
Vantagens Desvantagens
• Fácil e rápido de ser
aplicado
• Baixo custo
• Não altera a dieta usual
• Pode ser utilizado em
grupos de baixo nível de escolaridade
• Depende da memória
• Requer treinamento para
evitar a indução
• A ingestão prévia pode ser
atípica
• Bebidas e lanches tendem a
ser omitidos
• Pode ocorrer sub ou
superestimação
Questionário de Freqüência Alimentar:
• Pode ser auto-administrado
ou aplicado por outro profissional
• Baixo custo e rápida
aplicabilidade
• Gera resultados
padronizados
• Pode descrever padrões de
ingestão alimentar
• Não é possível saber a hora
ou a circunstância em que o alimento foi
consumido
• Pode ocorrer subestimação,
visto que nem todos os alimentos
consumidos pelo indivíduo podem constar
na lista
• A análise é difícil sem o uso
de programas específicos
História Dietética:
• Leva em consideração as
modificações sazonais
• Fornece uma detalhada e
completa descrição qualitativa e
quantitativa da ingestão alimentar
• Minimiza as variações que
ocorrem dia-a-dia
• Fornece uma boa
descrição da ingestão usual
• Requer um profissional
altamente treinado
• Depende da memória
• Exige tempo
Fonte: Adaptado de Cuppari, 2002.
51
Tabela 5: Métodos de Avaliação do Consumo Alimentar
Métodos Prospectivos
Registro Alimentar Estimado
Vantagens Desvantagens
• Não depende da memória
• Proporciona maior acurácia e
precisão quantitativa dos alimentos
• Identifica tipos de alimentos e
preparações consumidos e horários das
refeições
• Pode interferir no padrão
alimentar
• Requer tempo
• Exige que o indivíduo saiba
ler e escrever
• A subestimação é comum
• Exige motivação e
colaboração
• Apresenta dificuldade para
estimar a quantidade ingerida
Registro Alimentar Pesado
Vantagens Desvantagens
• Aumenta a acurácia do
tamanho das porções e conseqüentemente
dos nutrientes ingeridos
• Pode restringir a escolha dos
alimentos
• Exige tempo
• O consumo pode ser alterado
nos dias de registro
• Apresenta um custo elevado
• É de difícil aplicabilidade na
rotina
Fonte: Adaptado de Cuppari, 2002.
52
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. Justificativa:
A população idosa feminina é a mais atingida pela a osteoporose que é um
distúrbio osteometabólico multifatorial e na qual sabemos que a formação de massa
óssea ocorre na adolescência. Desta forma, sentiu-se a necessidade de verificar a
ingestão de cálcio de adolescentes, afim de diagnosticar os padrões alimentares e
gerar informações que possam alertar a população preventivamente para o
problema.
3.2.Objetivos:
3.2.1. Objetivo Geral:
Avaliar a ingestão de cálcio dietético nas adolescentes femininas em níveis
sócio-econômicos distintos no município de São Leopoldo.
53
3.2.2. Objetivos Específicos:
Avaliar a quantidade de ingestão de cálcio dietético da população
adolescente feminina está de acordo com a recomendação da
ingestão média requerida (DRI): ingestão adequada (AI) para cálcio;
Conhecer se há diferença no consumo de cálcio na dieta das
adolescentes de diferentes níveis sócio-econômicos;
Identificar padrões alimentares de ingestão de cálcio.
3.3. Delineamento:
Esta pesquisa é um estudo transversal, exploratório e observacional. A
pesquisa foi dividida em duas fases. A primeira o desenvolvimento do piloto com o
sorteio de duas escolas da rede escolar de São Leopoldo: particular e pública, onde
foram quantificadas as variáveis e a estimativa do número de escolas com as quais
teríamos que trabalhar. E a segunda fase que foi o desenvolvimento definitivo da
pesquisa.
54
3.4. População amostrada:
As adolescentes de 11 a 18 anos matriculadas em escolas e colégios do
município de São Leopoldo. A pesquisa foi realizada com as adolescentes que
concordaram em participar da pesquisa e após a leitura do termo de consentimento
livre e informado, fornecidos aos pais ou responsáveis.
A coleta dos dados foi realizada no período de agosto a dezembro de 2003.
3.5. Amostra:
O método de amostragem foi Amostragem por Conglomerados. Mediante a
relação de colégios e escolas, foi escolhida aleatoriamente uma particular e outra
pública e todas as meninas matriculadas, dentro da faixa etária proposta, seriam
pesquisadas.
3.6. Critérios da Amostra:
Critérios de inclusão: todas adolescentes que concordaram em participar do
estudo, mediante a leitura e a autorização do consentimento informado (Apêndice
3).
55
Critérios de exclusão da amostra: adolescentes gestantes, puérperas, que
necessitassem de dietas específicas ou com alterações do hábito alimentar, tais
como: anoréticas ou bulímicas, intolerantes a lactose, síndromes de má-absorção,
doenças renais, hepatopatias, etc.
3.7. Variáveis:
Entrevistas individuais foram conduzidas pela pesquisadora e ocorreram nas
respectivas escolas. Foi aplicada uma anamnese nutricional contendo questões
voltadas à ingestão de fontes de cálcio, quadro de freqüência de consumo
alimentar, recordatório de consumo alimentar de 24 horas, na qual as adolescentes
referiam o consumo alimentar do dia anterior, e mensurados o peso e estatura
corporais (Apêndice 1) .
Objetivando a padronização das medidas caseiras mencionadas pelas
adolescentes e visando também, facilitar a estimativa das quantidades ingeridas, foi
utilizado com o método de recordatório de 24 horas, o álbum de registros
fotográficos. Os dias escolhidos para as entrevistas foram de terça à sexta-feira ,
evitando assim, o final de semana.
Os alimentos e/ou preparações registrados foram mencionados em medidas
caseiras através do uso do álbum, e transformados em gramas. Os alimentos e/ou
preparações não contempladas, foram estimadas baseados nos relatos para
identificar os ingredientes e preparo dos mesmos.
56
Para avaliar o consumo dietético diário, foi utilizado o Dietpro 4.0 Sotfware
para Avaliação Nutricional – Universidade Federal de Viçosa, pois contempla
análise dietética de adolescentes e foi selecionada para o cálculo da análise
dietética a tabela de IBGE, USP e tabela de composição de alimentos.
47
Com relação à adequação de cálcio foi considerado o valor preconizado
pelas DRIs.
Peso: Para verificar o peso utilizou-se balança eletrônica calibrada com
capacidade para 150 Kg e graduação em 100 g, a adolescente em pé, no centro da
balança, utilizando avental leve e sem sapatos.
Altura: A estatura foi aferida através de estadiômetro fixado à parede com
escala em milímetros, a menina em pé, descalça, com os calcanhares juntos, costas
retas e braços estendidos ao longo do corpo.
IMC: Índice de massa corporal: Para a avaliação do estado nutricional da
amostra estudada, foi utilizado o IMC por idade por ser considerado como o melhor
indicador nutricional para a adolescência e também, por ter sido validado como
indicador de gordura corporal nos percentis superiores, e permitindo assim, a
continuidade da análise na fase adulta. Esse referencial foi recomendado pela OMS
em 1995, e amplamente utilizado para avaliar o estado nutricional de
adolescentes.
15
57
3.8. Análise Estatística:
Os dados foram armazenados numa planilha do MS Excel. O pacote
estatístico SPSS (Statistical Package for Social Science) foi utilizado para calcular
as estatísticas deste estudo.
As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de média e desvio-
padrão, quando distribuídas normalmente, quando a distribuição não era normal,
foram apresentadas através de mediana de intervalo interquartílico. As variáveis
qualitativas serão apresentadas em forma de freqüência e percentual.
Para comparar as médias foi utilizado o Teste t-Student para amostras
independentes. O Teste Qui Quadrado foi utilizado para a comparação de
proporções. Fez-se uso também do Coeficiente de Correlação para verificar a
relação entre as variáveis numéricas.
O nível de significância assumido foi de 0,05.
58
4. RESULTADOS
A apresentação dos dados obedecerá a seguinte ordem:
1) Análise das características da amostra ;
2) Avaliação do comportamento alimentar ;
3) História nutricional;
4) Consumo de leite e derivados ;
5) Ingestão de cálcio e suas relações ;
6) Relação da ingestão de cálcio com as outras variáveis.
4.1 Análise das Características da Amostra:
Com relação à idade da amostra estudada a média foi de 14 anos entre os
dois grupos, observa-se uma idade maior, nas adolescentes da escola pública onde,
59
a média de idade era 15 anos. Quanto a antropometria, verificou-se que a altura e
peso nos dois grupos estudados apresentaram a mesma média (Tabela 6). Ao
calcularmos o Índice de Massa Corporal (IMC), observamos que se encontravam na
faixa de normalidade para idade média (percentil 50) , indicando que a amostra está
classificada como eutrófica conforme os critérios da OMS . Podemos verificar que a
renda no colégio particular foi maior em comparação com a escola pública , sendo
acima de 15 salários mínimos e de 4 a 8 salários mínimos respectivamente. A
escolaridade dos pais era maior nas meninas do colégio particular, pois destas
63,4% tinham pais com 3º grau completo, ou incompleto, e na escola pública
apenas 5,6% tinham pais com este nível de escolaridade. Estes resultados podem
ser observados na Tabela 6.
Tabela 6: Características da Amostra
Variáveis
Escola Pública
(n = 71)
Colégio Particular
(n = 71)
Total
(n = 142)
p
Idade (anos)* 15,07(1,7) 14,38(2,0) 14,73(1,9) 0,030ª
Altura (m)* 1,62(0,6) 1,62(0,6) 1,62(0,6) 1,000
Peso (Kg)* 55,38(9,4) 55,55(10,2) 55,47(9,8) 1,000
IMC (Kg/m
2
)* 21,21(3,4) 21,14(3,1) 21,18(3,2) 1,000
Renda**
Até 3 S.M. 12(16,9) 1(1,4) 13(9,2)
De 4 a 8 S.M. 59(83,1) 4(5,6) 63(44,4)
De 9 a 14 S.M. 0(0,0) 25(35,2) 25(17,6)
Acima de 15 S.M. 0(0,0) 41(57,7) 41(28,9) 0,000ª
Escolaridade dos pais**
1º Grau 41(57,7) 0(0,0) 41(28,9)
2º Grau 26(36,6) 26(36,6) 52(36,6)
3º Grau 4(5,6) 45(63,4) 49(34,5) 0,000ª
* Variáveis apresentadas em forma de média(desvio-padrão); Análise de Variância (ANOVA).
** Variáveis apresentadas em forma de freqüência(percentual); Teste Qui Quadrado utilizado
ª Diferença estatisticamente significativa entre as escolas
60
4.2 Avaliação do Comportamento Alimentar:
Com relação às refeições pudemos constatar pequenas diferenças na
amostra. Setenta por cento das meninas da escola pública realizavam o desjejum,
em comparação com 57,7% do colégio particular. Porém, ao observarmos a
ingestão da colação, no colégio particular, 46,4% das meninas realizavam esta
refeição, em comparação com 19,7% da escola pública. As demais refeições:
almoço, lanche, jantar o comportamento demonstrou-se uniforme entre os dois
estabelecimentos. Apenas a ceia, onde oito adolescentes (11,2%) da escola pública
referiram ingerir e quatro (5,6%) do colégio particular afirmaram realizar. Ao
observarmos o número de refeições por dia, vemos que a escola pública realizava
até 3 refeições perfazendo 59,1%, enquanto que no colégio particular valor foi de
36,6%. No grupo do colégio particular 61,9% informaram realizar de 4 a 5 refeições
em comparação com 39,4% das adolescentes da escola pública. Quando
estratificamos o número de refeições realizadas ao dia para o consumo de
pequenas refeições (ingestão de: desjejum, colação, lanche da tarde e ceia), onde
existe maior probabilidade para ingestão de alimentos fontes de cálcio, verificamos
comportamentos semelhantes nos dois grupos estudados, onde 47% da amostra
consumiu na média duas pequenas refeições ao dia. Os resultados estão
apresentados na Tabela 7.
61
Tabela 7: Comparação Quanto ao Comportamento Alimentar
Variáveis
Escola Pública
(n = 71)
Colégio Particular
(n = 71)
Total
(n = 142)
p
Refeições**
Desjejum 50(70,4) 41(57,7) 91(64) 0,162
Colação 14(19,7) 33(46,4) 47(33) 0,001
ª
Almoço 65(91,5) 68(95,7) 133(93,6) 0,491
Lanche 55(77,4) 56(78,8) 111(78,1) 0,264
Janta 63(88,7) 64(90,1) 127(89,4) 1,000
Ceia 8(11,2) 4(5,6) 12(8,4) 0,365
Número de refeições* 3,59(0,9) 3,74(0,9) 3,67(0,9) 0,200
Até 3 refeições** 34(47,9) 27(38,1) 61(43,0)
De 4 a 5 refeições** 35(49,3) 44(61,9) 79(55,6)
Acima de 6 refeições**
2(2,8) 0(0,0) 2(1,4) -
Número de pequenas
refeições*
1,79(0,8) 1,89(0,8) 1,84(0,8) 0,415
Uma** 19(26,7) 20(28,1) 39(27,4)
Duas** 38(53,5) 30(42,2) 68(47,8)
Três** 8(11,2) 18(25,3) 26(18,3)
Quatro** 2(2,8) 0(0) 2(1,4) -
* Variáveis apresentadas em forma de média(desvio-padrão); Teste Mann-Whitney utilizado.
** Variáveis apresentadas em forma de freqüência(percentual); Teste Qui Quadrado utilizado
- Impossibilidade de realização do teste adequado
ª Diferença estatisticamente significativa
4.3 História Nutricional:
Quando questionamos a respeito da história nutricional pregressa, tínhamos
por objetivo investigar se ao realizarem dietas para emagrecimento, eram excluídos
os leites e derivados. Vimos que tanto a amostra da escola pública (31%), quanto a
do colégio particular (35,2%), informaram terem realizado dietas com objetivo de
emagrecimento. Ao conhecermos de que forma efetivaram este tratamento, vemos
que a maioria do colégio particular (32,4%) retirou da sua alimentação os açúcares e
doces, seguido de 14% das adolescentes da escola pública. Também verificamos
que apenas quatro (2,8%) das meninas do total da amostra investigada, procuram
62
orientação do profissional nutricionista. Quando questionado à respeito de uso de
medicamentos, apenas duas adolescentes da escola pública referiram o uso de anti-
depressivos. Os dados encontram-se abaixo na Tabela 8.
Tabela 8: Comparação Quanto à História Nutricional
Variáveis
Escola
Pública
(n = 71)
Colégio
Particular
(n = 71)
Total
(n = 142)
p
Dieta Hipocalórica Pregressa* 22(31,0) 25(35,2) 47(33,1) 0,593
Itens Retirados*
Açúcares e doces 10(14) 13(32,4) 23(16,2)
Frituras e gorduras 1(1,4) 0(0) 1(0,7)
Leite e derivados 0(0) 0(0) 0(0)
Cereais 1(1,4) 2(2,8) 3(2,11) -
Omissão das Refeições* 2(2,8) 0(0) 2(1,4) -
Diminuíram Quantidade* 5(7,0) 8(11,3) 13(9,1) -
Procuraram Orientação Nutricional*
1(1,4) 3(4,2) 4(2,8) -
Utilizaram Medicação* 2(2,8) 0(0) 2(1,4) -
* Variáveis apresentadas em forma de freqüência(percentual); Teste Qui Quadrado utilizado
- Impossibilidade de realização do teste adequado
Observando-se o consumo alimentar obtido através do recordatório
alimentar da população, e separando conforme o grupo alimentar, o maior consumo
a amostrada investigada foi: cereais (91,5%), pães e biscoitos (85,2%), carnes
(76,0%), frutas e vegetais (69%) e gorduras (64%). Quando observamos o consumo
dos dois grupos para leite, queijo, derivados e iogurte, o consumo era
respectivamente: 54,2%, 46,5%, 14% e 11,26% . Ao comparamos entre os
estabelecimentos, pudemos constatar algumas diferenças. No colégio particular
houve maior predominância para o consumo de gordura (69%), embutidos (66,2%),
63
fast-foods (23,9%), queijos (56,3%), iogurte (14,1%) e pequena diferença no
consumo de leite (56,3%), mas não significativa, em comparação à escola pública
(52,1%) . Com relação à escola pública podemos dizer que o consumo maior foi de
frituras (40,8%) e pequena diferença no consumo de derivados do leite (15,5%) e
leguminosas(53,5%) em comparação com o colégio particular. Para os demais
grupos alimentares, a ingestão apresentou-se de forma semelhante, conforme
podemos observar na figura 5.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ovos
Deriv. leite
Bolo/Torta
Iogurte
Fast-food
Frituras
Pastel/Pizza
Leguminosas
Doces
Queijo
Leite
Embutidos
Fru e Veg
Gorduras
Carne
Pães/Biscoitos
Cereais
Particular Pública
Percentual
P = 0,629
P = 0,288
P = 0,018
P = 0,613
Figura 5: Comparação Entre as Instituições por Grupos Alimentares
Quando calculamos o recordatório alimentar de 24 horas, a média de
ingestão calórica nos estabelecimentos de ensino apresentou-se de maneira
bastante uniforme. O VET (Valor Energético Total), ou seja, o consumo de médio foi
64
de 1704,29 calorias na escola pública e, 1656,06 calorias no colégio particular,
sendo a média total de 1680,17 calorias nos dois grupos. Os macronutrientes
analisados: protídeos, lipídeos e glicídeos, houve apenas uma pequena, mas não
significativa, diferença para o consumo dos protídeos. Verificamos que o colégio
particular a média de ingestão deste nutriente foi de 62,48 gramas/dia e na escola
pública o consumo foi de 56,27 gramas de protídeos/dia. O restante: lípideos e
glicídeos não apresentaram diferenças. Ao observarmos o consumo de cálcio,
comparando os estabelecimentos, os resultados nos indicam que a média de
ingestão de cálcio no colégio particular foi de 524,28 mg/dia e na escola pública foi
de 422,53 mg/dia, essa diferença não foi considerada diferença significativa
estatisticamente. Os resultados comentados acima podem ser observados na
Tabela 9.
Tabela 9: Comparação Quanto à Ingestão Nutricional
Variáveis*
Escola Pública
(n = 71)
Colégio Particular
(n = 71)
Total
(n = 142)
p
VET
#
1704,29(637,1) 1656,06(568,9) 1680,17(602,3) 0,635
Protídeos 56,57(22,2) 62,48(46,4) 59,522(36,3) 0,834
Lipídios 62,15(26,5) 62,60(26,4) 62,378(26,3) 0,918
Glicídios 237,93(96,3) 224,58(82,9) 231,21(89,7) 0,379
Cálcio 422,53(303,6) 524,28(367,3) 473,40(339,6) 0,074
Densidade do Cálcio 244,77(151,4) 316,45(201,3) 280,61(181,1) 0,043ª
* Variáveis apresentadas em forma de média (desvio-padrão); Teste t-Student utilizado.
ª Diferença estatisticamente significativa
#
Valor Energético Total
Realizamos a estratificação do consumo do mineral conforme faixa etária e
por grupo estudado, quando comparamos os grupos entre si, verificamos que a
65
maior ingestão do colégio particular ocorreu nas alunas com idade de 13 anos onde
o consumo diário de cálcio foi 705,10 ± 609,1 mg/dia e na escola pública, a mais
elevada ingestão do nutriente representou uma ingestão de 631,74 ± 400,4 mg/dia.
Estes dados encontram-se a Tabela 10.
Tabela 10: Estratificação do Consumo de Cálcio por Idade e Grupo
Pública Particular Total
Idade N Média (DP) N Média (DP) N Média (DP)
11 3 232,04 (151,2) 8 645,29 (308,4) 11 532,58(329,2)
12 4 631,74 (400,4) 7 472,78 (267,9) 11 530,58(312,4)
13 6 423,75 (508,5) 9 705,10 (609,1) 15 592,56(569,8)
14 8 400,55 (317,3) 9 328,71 (351,1) 17 362,52(327,2)
15 20
458,77 (329,5) 16 535,06 (332,4) 36 492,68(328,3)
16 16
424,82 (227,5) 12 478,50 (266,7) 28 447,83(241,8)
17 9 275,83 (142,8) 6 446,07 (265,7) 15 343,93(210,5)
18 5 514,89 (305,9) 4 617,06 (492,6) 9 560,30(375,1)
Total 71
422,53 (303,5) 71 524,28 (367,3) 142
473,40(339,6)
4.4 Consumo de Leite e Derivados:
Constatamos que a proporção de meninas que referiram consumir leite no
colégio particular foi um pouco maior quando comparado com a escola pública:
90,14% e 80,28% respectivamente. Ao referirem o tipo de leite mais consumido,
observamos, que o leite integral foi o mais mencionado nos dois estabelecimentos
(52,1%), sendo na escola pública o maior consumo (63,4%) em comparação ao
colégio particular (40,8%). Com relação ao consumo de leite e derivados, pudemos
constatar que o queijo e o iogurte foram os mais consumidos: 80,3% e 74%
66
respectivamente. E ao compararmos os grupos, a maior diferença foi com relação
ao consumo de queijo onde no colégio particular 90,1% ingerem este alimento e na
escola pública, 70,4% utilizam este alimento. Os dados referidos estão dispostos na
Tabela 11.
Tabela 11: Comparação Quanto ao Consumo de Leite e Derivados
Variáveis
Escola Pública
(n = 71)
Colégio Particular
(n = 71)
Total
(n = 142)
p
Consumo de Leite* 57(80,3) 64(94,4) 121(85,2) 0,156
Tipo*
Nenhum 14(19,7) 7(9,8) 21(14,8)
Desnatado 8(11,3) 20(28,1) 28(19,8)
Semi-Desnatado 4(5,6) 15(21,1) 19(13,4)
Integral 45(63,4) 29(40,8) 74(52,1) 0,001ª
Derivados*
Queijo 53(74,6) 64(90,1) 114(80,3) 0,028ª
Iogurte 53(74,6) 52(73,2) 105(74) 1,000
Requeijão 6(8,4) 13(18,3) 19(13,4) 0,139
Ricota 1(1,4) 1(1,4) 2(1,4) 1,000
* Variáveis apresentadas em forma de freqüência(percentual); Teste Qui Quadrado utilizado
ª Diferença estatisticamente significativa
4.5 Ingestão de Cálcio
A ingestão de cálcio diária apresentou diferença relevante, apesar de não
significativa, entre as escolas. Este achado confirma a razão da utilização de
amostragem estratificada por escola como desenvolvido. Ver figura 6.
67
7171N =
PúblicaParticular
Intervalo de 95% confiança para Ca+ (em mg)
700
600
500
400
300
Figura 6: Gráfico Intervalar para Média da Ingestão Diária de Cálcio nas
Diferentes Escolas
Em virtude dessa diferença, se faz necessário ponderar as médias por escola
para encontrarmos uma estimativa precisa e consistente da ingestão de cálcio diária
das estudantes de São Leopoldo.
A representatividade de cada tipo de escola junto à sociedade foi mensurada
através da quantidade de alunas matriculadas no ano de 2003. Aproximadamente
86,4% das adolescentes matriculadas no ano de 2003 cursavam na rede pública;
enquanto que 13,6% cursavam na rede privada. Ver figura 7.
68
Rede
Privada
14,6%
Rede
Pública
86,4%
Figura 7: Distribuição das Matrículas de Adolescentes Femininas na Rede Pública e
Privada.
Considerando a expressão da rede pública sobre a privada, após a
ponderação das médias obtivemos, então, a média de ingestão diária de cálcio nas
estudantes de São Leopoldo igual a 441,6 mg/dia com desvio-padrão de 315,9
mg/dia. A estimativa intervalar nos sugere que, com 95% de confiança, a média de
ingestão de cálcio diária na população estudada está entre 389,6 mg/dia e 493,6
mg/dia.
Com estes valores podemos estimar o percentual de adolescentes que não
ingerem a quantidade diária de cálcio adequada. Ver figura 8.
69
99,70%
0,30%
Ingestão Mínima Adequada Ingestão Inferior ao Adequado
Figura 8: Estimativa do Percentual de Ingestão Diária de Cálcio Diária na
População de Adolescentes de São Leopoldo.
4.6 Relação da Ingestão de Cálcio com as Outras Variáveis:
Não houve correlação entre a ingestão de cálcio, idade, altura, peso, IMC e
renda. A escolaridade sugeria relação positiva, ou seja, quanto mais instruídos os
pais, maior era a ingestão de cálcio, entretanto esta relação não pode ser
considerada significativa. Ver figura 9.
70
495241N =
Escolaridade
3º Grau2º Grau1º Grau
Ingestão de Cálcio (em mg/dia)
3000
2000
1000
0
64
76
Figura 9: Distribuição da Ingestão Diária de Cálcio em Função da
Escolaridade dos Pais
Ao estratificarmos a quantidade de ingestão de cálcio conforme a refeição
realizada, observamos diferença significativa estatisticamente nas adolescentes que
realizavam desjejum : 570,48 ± 348,48 mg/dia e lanche: 511,67 ± 327,30 mg/dia em
comparação daquelas que informavam não consumir leite e derivados nestas
refeições. Os dados podem ser observados na tabela 12.
71
Tabela 12: Ingestão de Cálcio Quanto ao Tipo de Refeição Realizada
*Variáveis apresentadas em forma de média(desvio-padrão); Análise de Variância (ANOVA) utilizada,
com comparações múltiplas.
ª Diferença estatisticamente significativa
As alunas que realizaram maior número de refeições foram as que ingeriam
maior quantidade de cálcio, esta afirmação pode ser verificada pela correlação entre
estas duas variáveis (r = 0,387; p < 0,001). Alunas que realizaram até 3 refeições
ingeriram em média 339,67 (300,01) mg/dia; e as que realizaram de 4 a 5 refeições,
consumiram em média 574,12 (337,9) mg de cálcio por dia. Houve, portanto,
diferença significativa na ingestão de cálcio em relação ao número de refeições
realizadas (p < 0,001).
O número de pequenas refeições apresentou correlação mais forte com
ingestão de cálcio, percebendo um coeficiente de correlação igual a 0,417 ( p <
0,001). Estes resultados encontram-se na tabela 13.
Variáveis
Realiza
Não-Realiza
p
Refeições*
Desjejum 570,48(348,5) 300,18(241,9) 0,000ª
Colação 518,52(310,2) 451,01(352,7) 0,267
Almoço 475,46(345,0) 442,93(259,7) 0,782
Lanche 511,67(327,3) 336,36(352,8) 0,011ª
Janta 475,96(338,3) 451,73(361,5) 0,795
Ceia 590,07(313,5) 462,63(341,0) 0,215
72
Tabela 13: Ingestão de Cálcio Relativo ao Número de Refeições
Variáveis
Média (DP)
Índice**
p
Número de refeições*
Até 3 refeições 339,67(300,0) A
De 4 a 5 refeições 575,54(337,9) B
Acima de 6 refeições 517,95(195,4) A,B <0,001ª
Número de pequenas
refeições*
Nenhuma 86,70(43,4) A
Uma 319,38(269,9) A
Duas 526,65(357,4) B
Três 665,87(264,9) B
Quatro 517,95(195,4) A,B <0,001ª
* Variáveis apresentadas em forma de média(desvio-padrão); Análise de Variância (ANOVA) utilizada,
com comparações múltiplas.
** O índice apresenta as médias diferentes na comparação múltipla usando Bonferroni.
ª Diferença estatisticamente significativa
Comparando as meninas que afirmavam consumir leite, observamos que a
média de ingestão de cálcio foi maior: 531,62 ± 349,84 mg/dia em relação a 197,32 ±
149,35 de média daqueles que não ingeriam este alimento.
Entretanto quando questionamos o tipo de leite consumido, não encontramos
relação significativa da ingestão de cálcio com o tipo de leite. Estes resultados
encontram-se a Tabela 14.
73
Tabela 14: Comparação Quanto ao Consumo de Leite e Derivados
Variáveis
Consome
Não-Consome
Índice**
p
Consumo de Leite*
Não 197,32(149,35) A
Raramente 406,95(192,40) A,B
Sim 531,62(349,84) B 0,000ª
Tipo*
Nenhum 197,32(149,35) A
Desnatado 534,73(316,61) B
Semi-Desnatado 516,56(278,32) B
Integral 517,46(366,98) B 0,001ª
Derivados*
Queijo 472,27(338,83) 478,69(350,29) 0,932
Iogurte 472,33(322,01) 475,87(390,12) 0,959
Requeijão 509,75(353,66) 467,79(338,55) 0,618
Ricota 588,82(102,63) 471,75(34166) 0,630
* Variáveis apresentadas em forma de média(desvio-padrão); Análise de Variância (ANOVA) utilizada,
com comparações múltiplas.
** O índice apresenta as médias diferentes na comparação múltipla usando Bonferroni.
ª Diferença estatisticamente significativa
Outras variáveis por nós analisadas foram: ingestão de refrigerantes, sucos
industrializados e café e não observamos uma relação da ingestão destes com o
cálcio.
Outra variável questionada foi a ocorrência de fraturas a qual tentamos
relacionar com o nível de ingestão de cálcio , com objetivo de averiguar se a sua
ausência poderia ser um fator desencadeador deste processo, porém , também não
houve nesta amostra, relação entre consumo de cálcio e incidência de fraturas.
74
5. DISCUSSÃO
Uma de nossas hipóteses no início do estudo, era de que o nível
socioeconômico poderia diferenciar a quantidade de ingestão de cálcio. Em uma
pesquisa realizada em Geneva
43
tinha como objetivo, associar a dieta com o nível
educacional e ocupação socioeconômica de uma população adulta. Observaram
que a ingestão de cálcio era menor no grupo de baixo nível educacional e
ocupacional. Outro estudo que teve por objetivo comparar o perfil dietético de 320
adolescentes de 11 a 18 anos, do sexo feminino, de nível sócio-econômico
diferenciado
48
, observou através de avaliação dietética de recordatório de 24 horas
e questionário de freqüência alimentar, que a ingestão de cálcio diária das
adolescentes de nível sócio-econômico alto foi 1.072,1 ± 1.563,4 e nas de nível
sócio-econômico baixo 755,7 ± 273,3, concluindo, que o consumo de cálcio neste
último grupo, não atingiu 2/3 das recomendações. Nossos dados sugerem uma
relação positiva, mas não significativa, na escolaridade dos pais e ingestão de cálcio
da amostra analisada. Também não foi observada esta relação diretamente com a
75
renda dos pais, mas com o tipo de escola (pública e particular), os dados mostram
que existe relação.
A bibliografia nos coloca que muitos fatores podem influenciar a ingestão do
cálcio principalmente nas meninas, seria a preocupação com o peso corporal e
manutenção deste, pode ser um fator determinante para a restrição dos produtos
lácteos devido ao teor de gordura neles contido.
14
Observando outros estudos,
vemos que o sobrepeso e obesidade são achados comuns nesta fase de vida e,
alguns dados sugerem que a ingestão de cálcio pode estar envolvida com esta
patologia.
49,50
A explicação seria a relação inversa entre consumo de cálcio e índice
de massa corporal. Na nossa amostra estudada, a maioria das meninas
encontravam-se dentro da classificação de eutrofia quando classificada pelo IMC,
conforme os critérios da OMS e assim, não estabelece relação entre ingestão de
cálcio e IMC.
A ingestão média de cálcio na amostra estudada foi de 441,6 ± 315,9 mg/dia,
sugerindo alta prevalência de ingestão inadequada deste nutriente (36,4% da
adequação). Ao compararmos os resultados encontrados na literatura, percebemos
semelhanças dos resultados encontrados com outras pesquisas realizadas tanto a
nível nacional como com achados na literatura estrangeira.
Em uma avaliação do consumo alimentar de 153 adolescentes paulistas dos
sexos masculino e feminino e de baixo nível socioeconômico, Garcia et al
51
observou consumo insuficiente de cálcio para ambos sexos e estratificando apenas
o grupo de meninas, o consumo foi de 421 mg/dia. Apesar das semelhanças deste
estudo com o nosso, o objetivo deles foi de avaliar o consumo alimentar (macro e
micronutrientes) apenas de adolescentes de baixo nível socioeconômico com idade
76
entre 10 a 14 anos. O recordatório de 24 horas de um dia foi aplicado de segunda à
sexta-feira e o programa nutricional para análise de nutrientes utilizado, tinha como
base de dados uma média de todas as tabelas de nutrientes, não contemplando
assim, as tabelas brasileiras. Com relação à ingestão de cálcio vemos semelhanças
com nossos resultados.
Ao realizar uma pesquisa para avaliar o consumo médio de cálcio de 323
adolescentes matriculados em escolas públicas de São Paulo de ambos sexos, com
idades médias de 13,7 ± 1,5 anos e 14,0 ± 1,6 anos
52
, verificou-se que o consumo
deste mineral pelo o grupo de adolescentes do sexo feminino (211 meninas) foi de
565,6 ± 295,4 mg/dia. Neste estudo o consumo alimentar foi obtido através do
registro alimentar estimado, por três dias alternados, incluindo eqüitativamente os
sete dias da semana, oportunizando a possibilidade de detectar variações do
consumo alimentar, e foram registrados pelo próprio estudante. O programa
nutricional utilizado para análise dietética tinha como base de dados tabela
americana de nutrientes. Considerado-se uma amostra mais representativa em
comparação ao nosso estudo, podemos verificar que o consumo de cálcio desta
população da escola pública era maior do que nossos achados para este mesmo
tipo de instituição, 565,6 ± 295,4 e 422,5 ± 303,5 mg/dia respectivamente.
Em outro estudo desenvolvido nas escolas públicas em Maceió para avaliar a
ingestão e adequação de nutrientes no final da infância, com idade de 9 e 10 anos,
verificaram em 247 escolares, sendo 150 do sexo feminino, que a média de
ingestão de cálcio encontrada foi abaixo da recomendação.
53
O método utilizado foi
o recordatório de 24 horas de terça à sexta-feira. A análise dietética foi através de
um software que tinha como base a tabela americana e para a adequação do
77
consumo de nutrientes foram utilizadas como padrão de referência as
recomendações nutricionais do RDA. Apesar de faixas etárias distintas ao nosso
estudo, a recomendação de cálcio, ou melhor, a ingestão adequada para esta fase
da vida é a mesma da adolescência, ou seja, 1300 mg. Assim, verificamos que esta
amostra é maior em comparação à nossa se estratificarmos apenas o grupo da
escola pública, e a ingestão do nutriente neste estudo foi menor do que
encontramos em nossa investigação: 351 ± 494 e 422,5 ± 303,5 mg/dia
respectivamente.
Ao analisar a ingestão alimentar de 16.882 adolescentes de ambos os sexos,
filhos das enfermeiras que participavam do “Nurses’ Health Study II”
com idade
entre 9 e 14 anos, destes 9.000 meninas, em Massachusetts em 1996, através de
estudo transversal observou-se que a média de todos nutrientes ingeridos atingiu
100% das recomendações, com exceção do cálcio grupo do sexo feminino.
54
O
consumo alimentar foi avaliado através de dois questionários de freqüência
alimentar e três recordatórios de 24 horas. A média de ingestão de cálcio neste
estudo foi de 1.170 ± 482 mg/dia. Em comparação à nossa pesquisa realizada,
podemos verificar que a ingestão das adolescentes residentes em Massachusetts é
bastante superior e quase atinge as recomendações das DRIs.
Com objetivo de estimar a ingestão de cálcio de 275 adolescentes urbanas e
rurais com idade entre 13 e 18 anos do sexo masculino e feminino da Costa Rica,
constataram que a ingestão média no grupo das meninas urbanas e rurais foi
abaixo das recomendações das DRIs.
55
O método para a investigação nutricional
foi a aplicação do registro alimentar estimado em três dias alternados (dois dias da
semana e um dia do final de semana), para estimar o tamanho das porções foi
78
através de um álbum fotográfico e para o cálculo dietético foi utilizado um programa
nutricional cujas tabelas nutricionais eram americanas. O consumo médio de cálcio
das adolescentes urbanas (62 pessoas) e rurais (62 pessoas) foi de 578 ± 302 e
467 ± 361 mg / dia respectivamente. Este estudo teve como objetivo analisar as
diferenças de consumo de cálcio de duas diferentes regiões da Costa Rica. Apesar
da pesquisa realizada em São Leopoldo não caracterizar duas regiões tão distintas,
podemos perceber que há semelhanças no que se refere com a ingestão deste
nutriente entre os dois grupos (escola pública e colégio particular) que tinha
consecutivamente 422,5 ± 303,5 e 524,2 ± 367,3 .
Em uma revisão de literatura do hábito alimentar e estado nutricional de
adolescentes de ambos sexos do sul da Europa: Espanha, Grécia e Portugal, ao
observar a ingestão de cálcio destas populações, foi percebido que as adolescentes
do sexo feminino desta amostra ingeriam abaixo da recomendação.
56
As
espanholas foram estratificadas por regiões e faixa etárias distintas. As
adolescentes do sexo feminino de Cadiz com idades entre 8 e 15 anos consumiam
em média 718 mg/dia e em Galicia na qual a faixa etária foi de 11 à 14 anos a
ingestão foi de 823 mg/dia. Já as adolescentes residentes na Grécia, apenas
separadas por grupo de idade, verificaram que as meninas com idades entre 10 à
11 e de 12 à 14 anos, consumiram em média 851 e 748 mg/dia respectivamente. Já
as adolescentes portuguesas também separadas por faixas etárias distintas: 11 à
14, 15 à 19 ingeriam 653 e 642 mg/dia de cálcio respectivamente. Em outra
pesquisa realizada em Portugal com meninas com 13 à 18 anos, observa-se uma
ingestão média de cálcio de 853 mg/dia.
79
Outra variável analisada em nossa pesquisa, foi o consumo de refrigerantes e
sucos , pois alguns autores sugerem que o baixo consumo de leite e seus derivados
ocorram pela preferência dos refrigerantes e sucos industrializados
11,15,32
, porém
esta relação não foi encontrada em nosso estudo. Uma comparação foi realizada
em uma pesquisa
em que foi examinado o consumo de cálcio em crianças e
adolescentes e suas associações: idade, sexo, características demográficas, dieta e
refrigerantes.
57
Concluiu que a ingestão de refrigerantes em adolescentes é
modesta e não parece ser justificativa para o baixo consumo de cálcio.
Um outro achado que a literatura nos reporta é sobre os efeitos da cafeína na
homeostasia óssea
22,25,26,58,59
e assim, devido ao consumo excessivo de café a
ingestão de cálcio estaria limitada, porém, os dados encontrados nesta pesquisa
não sugerem relação entre o consumo de café e ingestão de cálcio.
80
6. CONCLUSÃO
O objetivo desta pesquisa foi quantificar a ingestão de cálcio de adolescentes
matriculadas em duas diferentes instituições de ensino em São Leopoldo, e
averiguar se haveria distinção entre elas. Assim, além de conhecer se esse
consumo estaria conforme as recomendações desse nutriente, procuramos analisar
as possíveis causas, quanto à adequação ou não, da ingestão alimentar desse
mineral. Observamos que a baixa ingestão não é atribuída ao nível socioeconômico
dessa amostra. Podemos dizer que a origem do problema tem aspecto
comportamental; ou seja, a realização de maior número de refeições, conforme
verificamos, pode auxiliar no maior consumo de cálcio, bem como a quantidade de
ingestão do leite e seus derivados.
Nesta pesquisa pudemos constatar que apenas três das cento e quarenta e
duas meninas investigadas atingiram a cota preconizada de 1.300 mg/dia de cálcio.
Dessas, somente uma era do colégio particular e as outras, da escola pública. A
média de ingestão foi de 441,6 mg/dia. A ingestão adequada (AI) é uma sugestão
de consumo, mas é válido questionarmos se a mesma é atingível. Vários estudos
foram realizados, comprovando que adolescentes não conseguem atingir o
81
consumo de cálcio ditado pelos órgãos internacionais. Muitos foram anteriores as
DRIs, onde a recomendação de cálcio (RDA) nessa faixa etária era de 1.200
mg/dia.
Embora na nossa amostra não tenhamos encontrado prevalência de
obesidade, sabemos que é nessa fase da vida que o hábito alimentar se fortalece
com todo o tipo de inadequação, sendo influenciado por alguns fatores: o modismo
da propaganda, altamente valorizada dos fast-foods, a supervalorização da imagem
corporal, a contestação dos padrões alimentares. No adolescente, considerando-se
as características sócioculturais e econômicas, o hábito de vida e o comportamento
alimentar, podemos dizer que a interação desses fatores será determinante do
adulto de amanhã e elemento preditivo do idoso com muita ou nenhuma doença.
É necessária uma maior atenção dos profissionais de saúde e uma
educação nutricional intensa nessa população, ressaltando-se a importância do
consumo de cálcio e sua participação no desenvolvimento da osteoporose. Também
os pais devem ser orientados e, por que não, avaliados, quanto ao consumo do
nutriente, como medida preventiva de saúde.
Estamos enfatizando a importância do consumo do cálcio na prevenção da
osteoporose, mas outras investigações também são importantes a fim de ser
garantido um bom desenvolvimento ósseo, tal como a ingestão do consumo de
vitamina D, fósforo, vitamina K, vitamina C, cobre, manganês, boro, silício,
nutrientes sabidamente envolvidos no metabolismo.
82
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Reichmann & Affonso Editores, 2003.
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Edição. São Paulo: Editora
Manole, 2003.
17)Berne, R.M.; Levy, M.N. Fisiologia. 4
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edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara
Koogan, 2000.
18)Douglas, C.R. Tratado de fisiologia aplicada à nutrição. 1
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Edição. São Paulo:
Robe Editorial, 2002.
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89
APÊNDICES
90
APÊNDICE 1
ANAMNESE NUTRICIONAL
Questionário N
o
________________
Nome: _________________________________________________________
Idade: __________________________ Data Nascimento: ________________
Bairro: ________________________ Profissão: ________________________
Peso: _________ Altura: _________ IMC: _________ Percentil:________
Renda Familiar : ( ) até 1 salário mínimo ( ) de 1 à 3 salários mínimos
( ) de 3 à 5 salários mínimos ( ) de 5 à 8 salários mínimos
( ) de 8 à 11 salários mínimos ( ) de 11 à 14 salários mínimos
( ) de 14 à 17 salários ( ) acima de 1 salários mínimos
Patologias: ( ) Sim ( ) Não
1) Quantas refeições realiza por dia ? ___________________
2) Quais as refeições ? ______________________________
3) Consome leite ? _________________________________
4) Qual é o tipo de leite que consome ? __________________
5) Número de xícaras de leite puro por dia: _______________
6) Número de xícaras/dia de leite com 3/4 de café : _________
7) Número de xícaras/dia de leite com 2/4 de café: __________
8) Número de xícaras/dia de leite com 1/4 de café: __________
9) Utiliza derivados do leite ?
( ) Sim ( ) Não
91
10) Se sim, quais a freqüência de consumo atualmente ?
( ) queijo : ____________vezes / semana
( ) nata : _____________vezes / semana
( ) iogurte : ___________vezes / semana
( ) requeijão : _________vezes / semana
( ) coalhada : __________vezes / semana
( ) ricota : ____________vezes / semana
11) Já sofreu fratura óssea ?
( ) Sim ( ) Não
12)Caso sim, quantas vezes e qual o tipo ?
( ) 1 x ( ) quadril ( ) dedo mão
( ) 2 x ( ) perna ( ) coluna
( ) 3 x ( ) braço
( ) 4 x ( ) dedo pé
13)Alguma vez fez dieta para emagrecer ?
( ) Sim ( ) Não
14) Caso sim, quais os alimentos o que retirava da sua alimentação ?
( ) açúcar e doces ( ) frituras e gorduras ( ) cereais ( ) leite e
derivados
15)Atualmente está fazendo esta dieta ?
( ) Sim ( ) Não
16) Caso sim quais alimentos que não está ingerindo?
( ) açúcar e doces ( ) frituras e gorduras ( ) cereais ( ) leite e
derivados
92
17) Inquérito Alimentar:
RECORDATÓRIO ALIMENTAR (24 H) ALIMENTAÇÃO HABITUAL
Refeições
Alimento (comida e
líquidos)
Medida Caseira
Alimento (comida e
líquidos )
Medida
Caseira
Desjejum
Colação
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
Este hábito alimentar relatado é diário (habitual)? ( ) Sim ( ) Não →
→→
→ fazer
recordatório alimentação habitual.
93
18) Questionário de Freqüência Alimentar:
Nunca ou
1x/M
1x/
S
2-4x/
S
5-6x/
S
1x/
D
2-3x/
D
4-5x/
D
↑
↑↑
↑ 6x/
D
Fruta ( 1 unidade)
Vegetais crus
(legumes/saladas
(1 porção)
Vegetais cozidos
(legumes/saladas)
(1 porção)
Grãos (1 porção)
Batatas (1 porção)
Arroz (1 porção)
Massa (1 porção)
Pão Integral (1
porção)
Carne Vermelha
(1 porção)
Peixes e Frutos-
do-Mar (1 porção)
Frango (1 porção)
Ovos ( 1 unidade)
Leite / derivados (1
porção)
Óleos vegetais
(1 porção)
Óleos animais
(1 porção)
94
APÊNDICE 2
CARTA DE CONSENTIMENTO PARA OS DIRETORES DAS ESCOLAS:
Porto Alegre, _____ de ______________________de 2003.
Ao
Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS e
Comissão Científica do IGG-PUCRS
Prezados Senhores,
Eu , Diretor (a) __________________________________ da Escola
___________________________ conheço o protocolo de pesquisa “Análise de Ingestão de
Cálcio de Adolescentes de São Leopoldo” desenvolvido pela pesquisadora nutricionista
Flávia Porto bem como os objetivos e a metodologia de pesquisa que será desenvolvida e
autorizo a participação da Escola neste Protocolo.
Atenciosamente .
______________________________
Diretor (a) da Escola
95
APÊNDICE 3
Carta de Consentimento dos Pais
São Leopoldo, dezembro de 2003
Senhores pais ou responsáveis:
Estamos realizando uma pesquisa “Análise da Ingestão de Cálcio em Adolescentes
do Sexo Feminino Residentes em São Leopoldo”.
Nosso objetivo com essa pesquisa é quantificar a real ingestão de cálcio alimentar
das adolescentes.
Para isso, realizaremos uma anamnese alimentar (entrevista sobre hábitos
alimentares) com sua filha para, através dela, obter os dados que nos serão necessários.
Ressaltamos que a concordância em participar desse estudo não influencia ou implica em
qualquer modificação no seu estilo de vida. Sinta-se à vontade para fazer qualquer pergunta
ou esclarecer qualquer dúvida antes de decidir.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,_____________________________________________________________,
responsável por__________________________________, fui informado(a) dos objetivos
da pesquisa de maneira clara e detalhada. Sei que a qualquer momento, poderei solicitar
novas informações e modificar minha decisão se assim desejar. A nutricionista Flávia Porto
certificou-me de que todos os dados dessa pesquisa são confidenciais e, terei liberdade de
retirar o consentimento de participação dessa pesquisa, se assim o desejar.
96
Caso tenha novas perguntas ou dúvidas sobre esse estudo, sobre meus direitos
como responsável ou, se achar que fui prejudicado(a) pela participação de minha filha,
poderei entrar em contato com a nutricionista Flávia Porto, no telefone residencial (51) 592-
1887.
Declaro que recebi cópia do presente termo de consentimento.
Nome do Pai ou Mãe: ________________________________________________
Data: _____/_____/_____
_____________________________________
Assinatura do Pai ou Mãe
Nome do pesquisador: Flávia Porto
Data: _____/_____/_____
_________________________________________
Flávia Porto
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