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IVANA KARINA CAVALCANTE DE OLIVEIRA
ANÁLISE RADIOGRÁFICA COMPARATIVA DOS LIMITES APICAIS
RADICULARES ENTRE AS FASES DE ODONTOMETRIA E
OBTURAÇÃO FINAL DURANTE A TERAPÊUTICA ENDODÔNTICA
CAMARAGIBE - PE
2008
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IVANA KARINA CAVALCANTE DE OLIVEIRA
ANÁLISE RADIOGRÁFICA COMPARATIVA DOS LIMITES APICAIS
RADICULARES ENTRE AS FASES DE ODONTOMETRIA E
OBTURAÇÃO FINAL DURANTE A TERAPÊUTICA ENDODÔNTICA
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Pernambuco para
obtenção do Título de Mestre em
Odontologia, Área de Concentração em
Endodontia.
Orientadora: Rosana Maria Coelho Travassos
CAMARAGIBE - PE
2008
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Dados internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
Biblioteca Prof. Guilherme Simões Gomes
Faculdade de Odontologia de Pernambuco – FOP/UPE
O48a Oliveira, Ivana Karina Cavalcante de
Análise radiográfica comparativa dos limites apicais radiculares entre as fases de
odontometria e obturação final durante a terapêutica endodôntica/Ivana Karina Cavalcante
de Oliveira; orientadora: Rosana Maria Coelho Travassos. - Camaragibe, 2008.
122f.: il. -
Dissertação (mestrado) - Universidade de Pernambuco, Faculdade
de Odontologia de Pernambuco, Camaragibe, 2008.
1 ODONTOMETRIA 2 RADIOGRAFIA DENTÁRIA 3 OBTURAÇÃO DO
CANAL RADICULAR 4 ENDODONTIA I Travassos, Rosana Maria Coelho
(orient.) II Título
Black D242
Manoel Paranhos – CRB4/1384
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ser meu guia, minha força, meu amparo nos momentos mais difíceis.
Ao meu pai, Cremildo Vicente de Oliveira, por toda torcida, ajuda, investimento, força e incentivo,
sem os quais eu jamais teria alcançado mais esta história em minha vida. Não tenho como dizer
obrigada por tudo, então digo apenas que o amo.
À minha mãe, Ivone Cavalcante de Oliveira, por todo cuidado e amor a mim dispensados em toda a
minha vida. Com todo meu amor, meu muito obrigada!!!
Ao meu marido, Alysson de Albuquerque Calheiros, meu incentivador, meu companheiro, meu
suporte, minha força... e que tem dado a minha vida um sentido todo especial. Com todo meu amor,
muito obrigada!!!
À minha orientadora Prof
a
. Dr
a
. Rosana Maria Coelho Travassos, pela oportunidade concedida e
pela confiança em mim depositada para realização desta pesquisa. Obrigada por todo carinho,
paciência e compreensão. Sentirei saudades!
À minha querida amiga Gisele Lopes Oliveira, você foi mais que uma simples amiga, você foi, é, e
sempre será uma grande irmã. Com certeza jamais esquecerei todos os bons e maus momentos que
tivemos juntas. Sentirei saudades! Nossa amizade permanecerá para sempre.
Às queridas amigas Ana Márcia, Ceiça, Juliana e Izabel, que tornaram os dias, longe da família,
mais alegres... agradeço por toda compreensão, amizade, companheirismo, paciência e apoio
incondicional durante a realização deste trabalho e especialmente pela maneira carinhosa com que
sempre me receberam.
Aos colegas de curso Bruno, Carlos Germano, Fábio, Márcia e Sidney, pela grande amizade que sempre me
dedicaram. Muito obrigada!
Aos meus queridos tios Reis e Sônia pela grande hospitalidade, ajuda e apoio; aos primos Piedade,
Edésio, Reis Jr. e Cidinho pela grande amizade com que sempre me prestaram, especialmente
enquanto estive em Recife; e, não posso esquecer, à Jaqueline e às queridas princesas Priscila e
Andreza, por todo carinho e todas as brincadeiras... Muito obrigada!!!
À professora Márcia Telma Guimarães, Presidente da ABO-AL, por gentilmente ter disponibilizado o
Laboratório de Dentística / Endodontia para execução prática desta pesquisa.
Ao professor, Edmilson Mazza, pelo cálculo estatístico realizado em meu trabalho.
Aos professores de Endodontia da FOP, Diana Albuquerque, Roberto Santos e Sandra Sayão,
pela receptividade no período em que estagiei na clínica de endodontia.
Às secretárias do setor de pós-graduação em Odontologia da FOP, Cláudia e Fabiana, que sempre
com muita simpatia e boa vontade me ajudaram.
A todos aqueles que não acreditavam nesta conquista... pois o “desacreditar” de uns favorece,
engrandece, estimula e dá muita força a outros...
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para realização deste sonho e que
realmente acreditaram que este dia finalmente fosse chegar.
Muito Obrigada!!!
Pela força concedida nos momentos mais difíceis e pela perseverança na
conquista de cada ideal, dedico este trabalho especialmente a Deus e às
três pessoas mais importantes da minha vida: meu pai, Cremildo Vicente
de Oliveira, à minha mãe, Ivone Cavalcante de Oliveira e ao meu marido,
Alysson de Albuquerque Calheiros, pelo incentivo e pela presença
constante em todos os momentos de minha vida.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO
...................................................................................................
22
2 REVISÃO DA LITERATURA
.............................................................................
26
2.1 A importância do Exame Radiográfico na Endodontia
.............................
27
2.2 A importância da
correta determinação do limite apical de instrumentação e
obturação ..............................................................................
31
2.3 Limite apical de instrumentação e obturação versus sucesso endodôntico
.........................................................................................................
38
2.4 A importância da habilidade profissional e concordância intra-examinadores na determinação do
sucesso ou insucesso do tratamento endodôntico
.........................................................................................................
41
2.5 Radiologia como auxiliar na avaliação de sucesso e insucesso do tratamento endodôntico
.....................................................................................
46
3 OBJETIVOS
.......................................................................................................
49
4 METODOLOGIA
................................................................................................
51
4.1 Local
ização do estudo e população estudada
...........................................
52
4.2 Seleção e tamanho da amostra
....................................................................
52
4.3 Considerações Bioéticas
....................................
..........................................
53
4.4 Desenho do estudo
.......................................................................................
54
4.5 Coleta dos dados
...........................................................................................
54
4.5.1
OBTENÇÃO DAS DISTÂNCIAS APICAIS DAS RADIOGRAFIAS SELECIONADAS
...................................................................................................
54
4.5.2 ESTUDO PILOTO ........................................................................................
56
4.5.3 EXAME RADIOGRÁFICO DO PACIENTE ...................................................
57
4.5.3.1 Técnica Radiográfica .................................................................................
57
4.5.3.2 Fonte de radiação ......................................................................................
57
4.6 Critérios radiográficos para a avaliação do comprimento de trabalho
....
58
4.7 Avaliação do comprimento de trabalho e obturação f
inal das radiografias
.........................................................................................................
59
4.8 Análise dos dados e métodos estatísticos
................................................
60
4.8.1 OBJETIVOS ESTATÍSTI
COS .....................................................................
60
4.8.2 MÉTODOS ESTATÍSTICOS .......................................................................
61
5 RESULTADOS
.............................................................
.....................................
63
6 DISCUSSÃO
.....................................................................................................
83
7 CONCLUSÕES
.................................................................................
................
97
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
....................................................................
99
ANEXOS
..............................................................................................................
110
Anexo I .................................................................................................................
111
Anexo II ................................................................................................................
112
Anexo III ..
.............................................................................................................
113
Anexo IV ...............................................................................................................
117
Anexo V ................................................................................................................
118
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Fluxograma do desenho do estudo ..................................................
54
Figura 2
Régua milimetrada utilizada nos três momentos de verificação das distâncias
apicais e em ambas as etapas.........................................
55
Figura 3
Lupa e negatoscópio utilizados durante as aferições das duas
etapas estudadas e nos três momentos de verificação ...................
56
Figura 4
Representação da verificação das medidas considerando
diferentes tamanhos das paredes laterais do canal radicular ..........
59
Figura 5
Representação esquemática das medidas consideradas
adequadas e inadequadas ...............................................................
60
Figura 6
Tratamento endodôntico apresentando odontometria e obturação
consideradas adequadas .................................................................
89
Figura 7
Tratamentos endodônticos apresentando perda do comprimento
de trabalho adequadamente estabelecidos .....................................
90
Figura 8
Tratamento endodôntico apresentando coincidência entre as duas
etapas, entretanto com medidas consideradas inadequadas ..........
91
Figura 9
Tratamento endodôntico apresentando odontometria e obturação
consideradas inadequadas e não coincidentes ...............................
92
Figura 10
Representação esquemática das medidas aquém do forame
apical/vértice radiográfico durante a etapa de odontometria ...........
113
Figura 11
Representação esquemática das medidas aquém do forame
apical/vértice radiográfico na radiografia de obturação final ............
114
Figura 12
Representação esquemática das medidas além do forame
apical/vértice radiográfico durante a etapa de odontometria ...........
115
Figura 13
Representação esquemática das medidas além do forame
apical/vértice radiográfico na radiografia de obturação final ............
116
Figura 14
Radiografias das fases de odontometria (
a
) e obturação (
b
) cujas
distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de
verificação em A pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, em 0 (zero) ......................................................
118
Figura 15
Radiografias das fases de odontometria (
a
) e obturação (
b
) cujas
distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de
verificação em A-I pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, 0,5mm aquém do vértice radiográfico / forame
apical ................................................................................................
118
Figura 16
Radiografias das fases de odontometria (
a
) e obturação (
b
) cujas
distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de
verificação em A-II pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, 1,0mm aquém do vértice radiográfico / forame
apical ................................................................................................
119
Figura
17
Radiografias das fases de odontometria (
a
) e obturação (
b
) cujas
distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de
verificação em A-III pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, 1,5mm aquém do vértice radiográfico / forame
apical ................................................................................................
119
Figura 18
Radiografias das fases de odontometria (
a
) e de obturação (
b
)
cujas distâncias apicais foram coincidentes em três e dois
momentos de verificação (respectivamente), em A-IV pela
Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, 2,0mm
aquém do vértice radiográfico / forame apical .................................
120
Figura 19
Radiografias das fases de odontometria (
a
) e de o
bturação (
b
)
cujas distâncias apicais foram coincidentes em três e dois
momentos de verificação (respectivamente) em A-V pela
Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, maior ou
igual a 2,5mm aquém do vértice radiográfico / forame apical ..........
120
Figura 20
Radiografias das fases de odontometria (
a
) e obturação (
b
) cujas
distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de
verificação em B -
I pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, 0,5mm além do vértice radiográfico / forame
apical ................................................................................................
121
Figura 21
Radiografias das fases de odontometria (
a
) e obturação (
b
) cujas
distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de
verificação em B - II pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, 1,0mm além do vértice radiográfico / forame
apical ................................................................................................
121
Figura 22
Radiografias das fases de odontometria (
a
) e obturação (
b
) cujas
distâncias apicais foram coincidentes em dois dos três momentos
de verificação em B - III pela Classificação de Strindberg (1956),
modificada, ou seja, 1,5mm além do vértice radiográfico / forame
apical ................................................................................................
122
Figura 23
Radiografias das fases de odontometria (
a
) e obturação (
b
) cujas
distâncias apicais foram coincidentes em dois e em apenas um
dos três momentos de verificação (respectivamente) em B - IV
pela Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja,
2,0mm além do vértice radiográfico / forame apical .........................
122
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
T
abela 1
Avaliação dos momentos segundo a avaliação e a categoria .........
65
Tabela 2
Coincidência entre os momentos para cada avaliação ....................
68
Tabela 3
Coincidência entre as avaliações (odontometria x obturação) para
cada um dos momentos ...................................................................
69
Tabela 4
Média e desvio padrão dos momentos segundo a avaliação ..........
70
Tabela 5
Avaliação dos resultados segundo o momento e a avaliação .........
71
Tabela 6
Avaliação do momento de verificação selecionado, ou seja, do
segundo momento de verificação ....................................................
73
Tabela 7
Média e desvio padrão dos momento selecionado segundo a
avaliação ..........................................................................................
73
Tabela 8
Medidas coincidentes em ambas as etapas do tratamento
endodôntico ......................................................................................
74
Tabela 9
Avaliação dos resultados na odontometria e na obturação no
segundo momento de verificação ....................................................
75
Tabela 10
Avaliação dos resultados segundo a avaliação ...............................
76
Tabela 11
Distribuição das medidas consideradas adequadas na
Classificação de Strindberg modificada e seus percentuais ............
76
Tabela 12
Medidas consideradas adequadas em ambas as etapas de
verificação ........................................................................................
78
Tabela 13
Distribuição e percentual das medidas consideradas adequadas
na odontometria e consideradas inadequadas na obturação ..........
78
Tabela 14
Distribuição e percentual das medidas consideradas inadequadas
na odontometria e consideradas adequadas na obturação .............
79
Tabela 15
Medidas consideradas erradas em ambas as etapas ......................
80
Tabela 16
Distribuição das medidas consideradas inadequadas e
coincidentes em ambas as etapas ...................................................
80
Tabela 17
Distribuição das medidas consideradas inadequadas e não
coincidentes .....................................................................................
81
Tabela 18
Medidas consideradas inadequadas em ambas as etapas do
tratamento endodôntico ....................................................................
82
Gráfico 1
Percentuais das categorias segundo o momento na odontometria .
66
Gráfico 2
Percentuais das categorias segundo o momento na obturação ......
66
Gráfico 3
Percentuais das categorias segundo o primeiro momento de
verificação ........................................................................................
67
Gráfico 4
Percentuais das categorias de acordo com o segundo momento
de verificação ...................................................................................
67
Gráfico 5
Percentuais das categorias segundo o terceiro momento de
verificação ........................................................................................
67
Gráfico 6
Percentuais das categorias segundo a avaliação ............................
72
Gráfico 7
Distribuição das medidas consideradas corretas com relação ao
resultado da obturação .....................................................................
77
RESUMO
O objetivo deste estudo foi verificar os limites apicais radiculares das radiografias de
tratamentos endodônticos, além de verificar a coincidência entre as medidas
encontradas, bem como a concordância intra-examinador entre as mesmas em três
momentos distintos. O material consistiu de 500 radiografias periapicais de 250
tratamentos endodônticos realizados na FOP-UPE. De cada tratamento foram
selecionadas as radiografias de odontometria e de obturação do sistema de canais
radiculares, as quais tiveram analisadas suas distâncias apicais, ou seja, ponta da
lima/material obturador ao ápice radicular/forame apical. As medidas foram
padronizadas de acordo com a Classificação de Strindberg (1956), modificada para
execução desta pesquisa. As mensurações foram realizadas com o auxílio de uma
régua metálica a fim de se reproduzir a prática da disciplina de Endodontia e a
análise das radiografias foi realizada em condições padronizadas e próprias para a
sua devida interpretação. Os resultados mostraram que o segundo momento de
verificação foi o que apresentou uma maior coincidência entre as medidas
encontradas nas duas etapas estudadas, apresentando um percentual de 27,6%,
significando baixo valor de coincidência (kappa = 0,10). Com relação às medidas
encontradas, a etapa de obturação foi a que apresentou maior número de medidas
consideradas corretas nos três momentos de verificação, na classificação utilizada,
enquadradas em A-II (ou seja, 1,0mm aquém do ápice radicular / forame apical),
seguidas de A-I (ou seja, 0,5mm aquém do ápice radicular / forame apical), com
percentuais de 65,2% e 34,8%, respectivamente. Já na odontometria, estes
percentuais foram de 62,2%, em A-II, e 37,8%, em A-I. Com relação à concordância
intra-examinador, o percentual variou, na odontometria, de 94,4% no segundo e
terceiro momentos de verificação a 96,8%, no primeiro e segundo momentos e no
primeiro e terceiro momentos de verificação. Na etapa de obturação, os percentuais
variaram de 90,4%, entre o segundo e o terceiro momentos a 92,0%, entre o
primeiro e segundo momentos. Observou-se um maior número de radiografias
enquadradas em A-II, seguidas de A-I, em ambas as etapas do tratamento
endodôntico e nos três momentos de verificação, significando correto
estabelecimento do comprimento de trabalho e manutenção do mesmo até o
momento da obturação.
Descritores: Endodontia; Odontometria; Obturação do canal radicular; Radiografia
Dentária.
ABSTRACT
The aim of this study was to verify the apical root limits on radiographs of endodontic
treatments, besides verifying the coincidence among the found measures, as well as
the intra-examiner agreement among the same ones in three different moments. The
material consisted of 500 periapical radiographs of 250 endodontic treatments
carried through in the FOP-UPE. Of each treatment the working length determination
and root canal filling radiographs were selected, which had its apical distances
analyzed, i.e., the file tip point/root canal filling till root apex//apical foramen. The
measures were standardized in agreement with the Classification of Strindberg
(1956), modified for this research execution. The measures were accomplished with
a metallic rule to reproduce the Endodontics clinic and the radiographs analysis was
carried through in standardized conditions for its interpretation. It was verified that the
second moment of verification presented a larger coincidence among the measures
found in the two studied stages of endodontic treatment, showing a percentile of
27,6%, meaning low coincidence value (kappa = 0,10). In relation to the found
measures, the root canal filling stage was the one that presented a larger number of
considered correct measures in the three moments of verification, in the used
classification, framed in A-II (i.e, 1,0 mm before foramen), followed by A-I (i.e, 0,5mm
beyond foramen). In the working length determination stage, these percentiles were
62,2%, in A-II, and 37,8%, in A-I. The intra-examiner agreement showed that the
percentile varied, in working length determination, from 94,4%, between the second
and the third moments of verification, to 96,8%, in the first and second moments and
in the first and third moments of verification. During root canal filling stage, the
percentile ones varied from 90,4%, among the second and the third moments to
92,0%, among the first and second moments. A larger number of radiographs was
observed in A-II, followed by A-I, in both stages of endodontic treatments and in the
three moments of verification, what means a correct establishment of the work length
and its support till root canal filling.
Keywords: Endodontics; Working Length; Root Canal Filling; Radiography, Dental.
1 INTRODUÇÃO
A terapia endodôntica é tradicionalmente dividida em dois objetivos
principais: limpeza e modelagem e obturação tridimensional do sistema de canais
radiculares (LAGUNA CONTRERAS; ZINMAN; KAPLAN, 2001).
A instrumentação do sistema de canais radiculares consiste basicamente em se promover a correta remoção
do conteúdo pulpar, seja tecido pulpar sem processo inflamatório ou acometido de inflamação, estando ou
não infectado. Além disso, a instrumentação visa dar uma forma tal à cavidade pulpar, a fim de que esta
possa receber o material obturador do canal radicular, na eminência de se manter obliterado, prevenindo uma
possível recidiva infecciosa (SCHILDER; YEE, 1984).
Estas primícias básicas do preparo biomecânico do sistema de canais
radiculares só serão alcançadas, com efeito, a partir da determinação correta do
limite apical de instrumentação (RAMOS; BRAMANTE, 2005), visto que a
determinação precisa do comprimento do canal radicular até a junção CDC
(cemento-dentina-canal) é fundamental durante a realização do tratamento
endodôntico (FERREIRA; FRÔNER; BERNARDINELI, 1998), diminuindo traumas
operatórios aos tecidos periapicais e, também, a possibilidade da presença de
infecção no sistema de canais ao final do tratamento (McDONALD; HOVLAND,
1990).
Segundo Teixeira, Dabdab, Souza et al. (1995), a correta determinação do
comprimento do canal radicular até a junção CDC durante o esvaziamento e o
preparo químico-cirúrgico constitui procedimento importante para assegurar o
sucesso da terapia endodôntica. O cuidado na obtenção desse limite fatalmente
evitará conseqüências desagradáveis, tais como formação de degrau apical,
instrumentação e obturação inadequadas, perfuração radicular e pós-operatório
sintomático.
A importância do exame radiográfico como método auxiliar de diagnóstico
foi estabelecida desde sua descoberta, ocorrida há pouco mais de 100 anos. Desde
então, os raios X continuam sendo utilizados diariamente na clínica odontológica
(PAULA; FENYO-PEREIRA, 2001). Entretanto, para oferecer as condições ideais de
interpretação, é necessário respeito às etapas de sua aquisição (BELTRAME;
OLIVEIRA; SPYRIDES et al., 2003). Além do que, alguns tipos de erros no
aprendizado das técnicas radiográficas são mais prováveis de ocorrer quando a
experiência do operador não é suficiente para evitá-los (GONÇALVES; BÓSCOLO;
GONÇALVES, 2003).
O termo ápice, embora usualmente utilizado referindo-se ao local onde os
procedimentos de instrumentação e obturação necessitam estar limitados, não
delineia claramente o limite apical de instrumentação, imprescindível na
determinação correta do comprimento de trabalho (SIMON, 1994). Do mesmo modo,
é fato consagrado que o preparo e a obturação do sistema de canais radiculares
devam limitar-se ao canal dentinário, área histologicamente ocupada apenas por
tecido pulpar, e restrita ao limite CDC, deixando o canal cementário isento de
qualquer intervenção (RAMOS; BRAMANTE, 2005). Assim, Seltzer, Soltanoff e
Smith (1973) demonstraram que a obturação do canal deve limitar-se à região da
constricção apical, aumentando, desta forma, os índices de sucesso do tratamento
endodôntico. Segundo Mayeda, Simon, Aimar et al. (1993), a constrição apical fica
de 0,524mm a 0,659mm aquém do forame apical, considerado este o limite ideal
para o final do tratamento endodôntico.
O limite apical de odontometria sofre variações de acordo com as
condições pulpares. Assim, ressalta-se na polpa viva, sã ou doente, a presença
apical de um tecido conjuntivo denso-fibroso, com características do tecido
periodontal, que deve permanecer incólume, em favor do processo de cicatrização a
ser desenvolvido nessa área. Por outro lado, considerando uma polpa morta, a
região apical sofre alterações anatômicas, podendo o canal cementário apresentar
apenas indícios de reabsorção, ou mesmo um quadro mais severo. A despeito
dessas condições, o limite do preparo deve sempre situar-se no canal dentinário,
para o favorecimento do reparo da região periapical, sendo conceitualmente
justificado nos casos de polpas vivas pela quantidade de tecido que deverá
permanecer e, nos casos de polpa necrosada, pela quantidade de tecido que deve
ser removida. Ademais, entende-se que a preocupação é estabelecer
criteriosamente o limite entre 0,5 e 2,0mm aquém do ápice radiográfico e que esse
limite é presumidamente próximo à junção cemento-dentina-canal (CDC) (TEIXEIRA,
DABDAB, SOUZA et al., 1995).
Com relação à fase de obturação dos canais radiculares, para Ingle (1962) e Nguyen (1994) esta constitui a
mais importante etapa do tratamento endodôntico, por constituir-se no ponto final da terapia radicular. Estes
autores afirmam que a completa obturação do canal radicular e o fechamento do forame apical na junção
CDC com um material obturador biocompatível representam um tratamento endodôntico bem sucedido; caso
contrário, por melhor que tenham sido realizadas as outras etapas do tratamento endodôntico, o prognóstico
poderá ser ameaçado.
Ramos e Bramante (2005) afirmam que mesmo que o resultado da
Endodontia seja uma derivação de vários procedimentos, mostra-se consagrada
como regra geral a avaliação do tratamento a partir da observação de seu limite
apical prioritariamente à análise dos demais detalhes que, tão importantes quanto à
posição apical da obturação, contribuem para o sucesso do tratamento. Os autores
citados acima afirmam ainda que o limite da obturação, alcançado a partir da
orientação, durante a instrumentação, do comprimento de trabalho, baseado no
limite apical de instrumentação, corrobora com a hipótese da importância da
interdependência de fases operatórias.
O presente estudo tem como objetivo avaliar o índice de coincidência obtido com as
radiografias das distâncias apicais fornecidas entre instrumento/material obturador e
ápice/forame radiográfico entre as fases de odontometria e obturação final dos tratamentos
endodônticos realizados por alunos do 7º período da graduação da Clínica de Endodontia
da Faculdade de Odontologia de Pernambuco – UPE durante o primeiro semestre de 2005
e verificar a concordância intra-observador na interpretação das distâncias encontradas em
3 momentos distintos.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 A importância do Exame Radiográfico na Endodontia
Aun e Freitas (1988) afirmam ser a radiografia dentária o único meio de obter a maior parte de informações e detalhes anatômicos do
elemento dental a ser tratado, bem como informações e detalhes anatômicos das estruturas anatômicas circunvizinhas ao mesmo.
Conseqüentemente, para estes autores, isto exige um completo domínio de interpretação radiográfica, tanto das estruturas dentárias como
das estruturas anexas, exigindo também habilidade na aplicação de técnicas radiográficas, pois uma radiografia tecnicamente boa oferece
um maior número de informações, aumentando assim a capacidade do indivíduo de extraí-las.
Bramante e Berbet (1991) afirmam que para um correto diagnóstico é necessário uma boa radiografia. Logo, esta deve ser adequada
quanto à técnica radiográfica , quanto à técnica de laboratório e quanto ao enquadramento da área a ser radiografada. Para os autores, é
importante identificar os detalhes anatômicos normais inerentes à área a ser examinada, é preciso reconhecer detalhes anormais presentes
na área examinada e deve-se analisar as possibilidades de sobreposição de detalhes anatômicos normais sobre os dentes de modo a não
serem confundidos com entidades patológicas.
Para Pinheiro e Pardini (1995), apesar de suas limitações, a radiografia continua sendo um dos elementos indispensáveis para o
tratamento endodôntico. Sendo assim, a avaliação radiográfica dos resultados obtidos com o tratamento do canal radicular continua
sendo uma conduta clássica, apesar de as pesquisas terem demonstrado diferentes percentuais de sucesso ou insucesso.
Langlais, Langland e Nortjé (1995) preconizam que alguns princípios devem ser seguidos
com a finalidade de se obter o máximo de informações quando se examina as radiografias, tais como,
interpretar radiografias adequadamente expostas e processadas corretamente; usar incidências em
diferentes sentidos, a fim de que os achados sejam demonstrados em três dimensões; examinar as
radiografias em ambiente silencioso e com pouca iluminação; que a iluminação gerada pelo
negatoscópio seja gerada de maneira uniforme; cobrir toda a luminosidade do negatoscópio ao redor
da radiografia; visualizar inicialmente toda a radiografia, a uma certa distância, para depois observar a
área específica de interesse; usar lupa para ampliação da área a ser examinada; cobrir áreas da
radiografia para restringir o exame da área de interesse.
A interpretação das imagens e as técnicas radiográficas realizadas durante todo o
tratamento endodôntico, especialmente durante as fases de odontometria e da prova radiográfica do
cone principal, são provavelmente dois dos mais críticos aspectos da Endodontia (GUTMANN;
LEONARD, 1995).
Rosa e Tavares (1998) afirmam que as limitações e os riscos da utilização de radiografias
não podem ser ignorados. Muitos profissionais confiam em absoluto na imagem radiográfica, pelo fato
de ela ser, muitas vezes, elemento suficiente para a elucidação do diagnóstico. Produto das leis de
absorção dos raios X pela matéria, a radiografia se apresenta ao examinador como um conjunto de
áreas cujas tonalidades variam entre o preto e o branco, com vasta gama de nuances intermediárias.
Desta forma, a identificação dos estados patológicos está baseada na diferença de suas tonalidades
e na forma em que se apresentam. Além disso, a variação da densidade óptica dessas imagens
depende ainda de outros fatores: a freqüência de radiação emitida e o tempo de exposição e de
revelação estão entre os principais fatores que determinam o contraste e a densidade da radiografia.
Os autores complementam ainda que o conhecimento e o domínio das técnicas intra-bucais, bem
como o conhecimento da anatomia radiográfica e da patologia são condições necessárias para a
interpretação de radiografias. No tocante à interpretação das radiografias, análise da qualidade
radiográfica, observância dos cuidados técnicos no momento da tomada radiográfica e no
processamento da mesma, meios auxiliares para a visualização, como o uso de negatoscópio e lupa,
e montagem das radiografias são alguns dos fatores também necessários.
De acordo com Ferreira, Fröner e Bernardineli (1998), as técnicas radiográficas
convencionais de determinação do limite apical do tratamento endodôntico recaem sobre a utilização
de técnicas de odontometria de Bregman (1950) e Ingle (1957). Estes métodos são amplamente
utilizados por não exigirem auxílio de qualquer tipo de equipamento especial além da atenção e
cuidado do profissional.
Segundo Costa Filho (1999), o tratamento endodôntico exige uma sensibilidade tátil
apurada, porém, a capacidade de se extrair informações necessárias ao diagnóstico e tratamento
requer habilidade e conhecimentos, visto que a radiografia fornece apenas a bidimensionalidade do
canal radicular, quando este é tridimensional.
Para Dumsha e Hovland (1999), na grande maioria das situações uma simples
radiografia periapical já fornece as informações necessárias; em alguns casos torna-se necessário
realizar várias radiografias em diferentes angulações para determinar o número e a localização dos
canais radiculares. Esta informação só será obtida, a fim de se determinar o comprimento de
trabalho, através de uma radiografia bem posicionada.
Entretanto, Ferraz (1999) afirma que a importância do exame radiográfico não existe só
na Endodontia. Em todas as áreas da Odontologia têm-se buscado explicações para fatos não
completamente elucidados, a fim de aprimorar conhecimentos, técnicas e instrumentais relacionados
à atividade clínica. A atual terapêutica endodôntica segue princípios básicos, ancorados em
fundamentos científicos bem estruturados, que orientam todas as fases do tratamento; fases estas
cuja importância torna-se extrema, pois qualquer descuido em qualquer uma delas, pode pôr a perder
toda a terapêutica.
Gluskin, Cohen e Brown (2000) afirmam que a interpretação das radiografias pode ser
uma fonte de esclarecimento, mas salientam ainda que pode ser uma fonte de falsas informações.
Deste modo, o completo conhecimento das estruturas anatômicas regionais e suas variações são
essenciais para a correta interpretação radiográfica. Uma avaliação cuidadosa da continuidade do
espaço do ligamento periodontal, da lâmina dura e da anatomia do canal radicular poderá distinguir
as estruturas saudáveis das doentes. Os autores afirmam ainda que uma boa técnica inclui a
colocação do filme, a exposição, o processamento e o manuseio adequado, sendo estes princípios a
base para a obtenção de um diagnóstico radiográfico de qualidade.
Soares e Goldberg (2001) afirmam ser o exame radiográfico o principal método de
avaliação do tratamento endodôntico, possuindo inegável importância e limitações. Dependendo da
angulação, do tempo de exposição, do processamento e de quem interpreta, é possível verificar
resultados conflitantes. A interpretação da radiografia está muito sujeita à subjetividade de quem a
realiza. Desta forma, são indispensáveis cautela, conhecimento e experiência. Em alguns casos,
novas radiografias, em diferentes angulações, em dias posteriores, ou até mesmo, o exame realizado
por colegas não envolvidos com o tratamento, pode alterar toda uma conduta.
Para Ramos e Bramante (2001), na clínica endodôntica, para obtenção da odontometria,
as radiografias apicais são insubstituíveis, inclusive quando associadas aos localizadores foraminais
eletrônicos. Assim, apesar de toda a evolução da Endodontia, a precisa localização do forame pelos
métodos imaginológicos e / ou eletrônicos não asseguram 100% de confiabilidade.
É importante salientar a importância da radiografia como um método auxiliar de
diagnóstico na Odontologia, sendo especialmente utilizado na Endodontia, visto que se faz uso em
todas es etapas do tratamento endodôntico, compreendendo desde o diagnóstico até a obturação
final do sistema de canais radiculares, além de servir como um importante auxiliar para proservação
de casos. Deste modo, o sucesso de tratamento endodôntico depende das medidas lineares obtidas
em radiografias obtidas durante odontometria e da utilização do comprimento de trabalho
estabelecido até a obturação final (KAWAUCHI; BULLEN; CHINELLATO, 2004).
Ramos e Bramante (2005) afirmam que devido à preocupação em expor o paciente à
menor dose de radiação possível, houve um decréscimo na qualidade das imagens, pois tornou-se
comum o uso de filmes com a sensibilidade aumentada, gerando uma diminuição na qualidade
radiográfica Com isso, um número maior de tomadas radiográficas para se obter uma visibilidade
adequada nestas duas fases do tratamento endodôntico acabou por se tornar necessário. Além disso,
ao se deparar com uma radiografia para exame de um dente tratado endodonticamente, há uma
tendência de o clínico avaliar, em primeira mão, o nível da obturação, relacionando-o com a suposta
posição da saída do forame apical Entretanto, o senso clínico e as bases biotécnicas do tratamento
endodôntico não se resumem à análise do nível de obturação, assim, operadores mais razoáveis e
prudentes avaliam o conjunto, representado pela parte radiográfica e pelos dados clínicos e história
pregressa do caso.
2.2 A importância da correta determinação do limite apical de instrumentação e obturação
Bregman (1950) recomendava para a odontometria a realização de uma tomada
radiográfica do dente com uma lima no interior do canal radicular. Através da radiografia determinava-
se o comprimento aparente do dente (CAD) e do instrumento (CAI), tendo sido determinado
previamente o comprimento real do instrumento (CRI). De posse desses dados, aplicava-se a
equação da proporcionalidade baseada no Teorema de Talles, onde CRD = (CRI x CAD)/CAI,
obtendo, assim, o comprimento real do dente (CRD) e, por conseguinte, o comprimento de trabalho,
visto que este é dado pela diminuição de 1 a 2 mm do comprimento real do dente.
Kuttler (1955), em um estudo microscópico que verificava a distância média entre os
maiores e menores diâmetros do forame apical de 400 dentes, observou que a junção CDC
encontrava-se a uma distância média de 0,507 mm da abertura do forame apical em pacientes com
faixa etária entre 18 e 25 anos, e a 0,784 mm da abertura do forame em pacientes acima de 55 anos.
Na mesma pesquisa, o autor verificou ainda que em 56% dos dentes o limite CDC encontrava-se no
mesmo nível dos dois lados, enquanto em 44% dos dentes, o mesmo encontrava-se em níveis
diferentes, concluindo que o estabelecimento do comprimento de trabalho baseado no ápice
radiográfico não constitui um procedimento clínico adequado, pois contribui para dor pós-operatória,
além de diminuir as chances de sucesso.
Zerlotti Filho (1959), em uma pesquisa radiográfica de 868 canais radiculares obturados,
realizada em Campinas, observou que 96,4% dos canais encontravam-se deficientemente obturados,
resultado este, de acordo com o autor, mostrando a necessidade de se realizar, na época, uma
revisão completa tanto dos procedimentos terapêuticos como do ensino da Endodontia nas escolas
de Odontologia.
Ingle (1962) em um estudo que avaliava a porcentagem de sucessos e insucessos de
tratamentos endodônticos na Universidade Escola de Odontologia de Washington, observou que os
resultados sobre as causas de insucesso revelaram que 58,66% de um total de 104 casos de
fracasso tiveram como causa a obturação incompleta do canal radicular, seguida pela perfuração
radicular (9,61%) e pela sobre-obturação (3,85%).
Seltzer, Bender e Turkenkopf (1963), em um estudo sobre os fatores que afetam o
sucesso do tratamento endodôntico, observaram que a sobre-obturação dos canais radiculares
acarretou em uma taxa de sucesso mais baixa (70,6%) do que a sub-obturação (87,2%) e a
obturação total (86,8%).
Campos et al. (1964), com o objetivo de avaliar as deficiências relacionadas à obturação
e instrumentação dos canais radiculares, radiografaram 1500 dentes com tratamento endodôntico e
observaram que 304 (20,2%) dentes apresentavam-se sem nenhuma obturação, 136 (11,4%) dentes
apresentavam extravasamento de material obturador, 900 (75%) dentes estavam sub-obturados e
apenas 160 (13,4%) dentes foram corretamente obturados. Com estes resultados, os autores
concluíram que o sucesso do tratamento endodôntico depende de rigorosa observância dos
fundamentos básicos que regem a Endodontia e que o insucesso ocorre principalmente por
deficiência técnica do profissional e não por processos e métodos terapêuticos.
Seltzer, Bender e Smith (1967) em um estudo sobre fracassos em Endodontia,
verificaram diferença nas taxas de fracasso relacionada especialmente ao término apical da
obturação. Os autores observaram que os dentes obturados no nível apical radicular tiveram maior
freqüência de fracassos do que aqueles sub e sobre-obturados. No entanto, estes resultados não
foram estatisticamente significantes, visto que a maioria dos dentes examinados estava obturada ao
nível do ápice (42,5%), quando comparada à sub-obturação (38,5%) e à sobre-obturação (19%).
Holland, Hizatugu e Scarparo (1971) observando radiograficamente 898 canais
radiculares com tratamento endodôntico realizados há mais de um ano, obtiveram como resultados
488 (54,35%) casos parcialmente obturados, 175 (19,48%) canais radiculares obturados entre 1 e 2
mm aquém do ápice radicular, 164 (18,27%) canais radiculares obturados até o ápice radicular e 71
(7,9%) canais radiculares sobre-obturados, e concluíram que as obturações situadas entre 1 e 2mm
aquém do ápice radicular radiográfico são as que permitem obter maior porcentagem de sucessos
(70,86%) na terapêutica endodôntica e, os casos de sobre-obturação ou de obturações parciais,
levam a uma menor porcentagem de sucessos, que, no estudo, corresponderam a 38,04% e 33,75%,
respectivamente.
Bramante e Berbet (1974) realizaram um estudo que comparava os métodos de
odontometria de Bregman (1950), Ingle (1957), Best (1960), Sunada (1962) e Bramante (1974) com o
objetivo de verificar a precisão dos resultados obtidos em condições clínicas com as condições
obtidas após a extração dos dentes (in vitro). Para isto, 224 dentes de 46 pacientes de ambos os
sexos, indicados para extração por razões protéticas ou ortodônticas, foram utilizados na pesquisa.
Os dentes foram medidos in vivo pelos métodos citadose os comprimentos reais determinados após a
extração dos mesmos. Após a realização da análise estatística, os autores puderam concluir que: 1. o
método de Ingle (1957) apresentou maior porcentagem de medições de sucesso; 2. os métodos de
Bregman (1950) e Best (1960) apresentaram uma pequena porcentagem de medição de sucesso; 3.
o método de Sunada (1962) apresentou melhores resultados para as raízes palatinas de pré-molares
e molares superiores; 4. com o método de Bramante (1974), foi possível melhorar os resultados dos
métodos de Bregman (1950) e Ingle (1957).
Ingle e Beveridge (1976), apud Pécora e Sousa Neto (2004), utilizava-se de uma radiografia de diagnóstico com distorção mínima para
determinar o comprimento do dente, onde se fazia a mensuração do dente pela imagem radiográfica, subtraíam-se três milímetros,
introduzia-se uma lima no interior do canal radicular do dente em questão até a medida estabelecida (menos os 3 mm) e realizava-se
nova radiografia. De posse desta última radiografia, media-se a distância entre a ponta do instrumento e o vértice radicular radiográfico,
e somava-se essa medida com o tamanho real do instrumento menos meio milímetro, que foi a margem de segurança por eles
estabelecida para determinar o comprimento de trabalho.
Machado e Pesce (1981), após avaliar 58 tratamentos endodônticos realizados em
dentes extraídos e montados em manequim, observaram que radiograficamente as obturações
coincidiam com o vértice radicular radiográfico. Entretanto, após a remoção dos dentes do manequim,
foi observado que apenas 1 obturação não havia ultrapassado o forame apical, sendo o mesmo
ultrapassado nos outros 57 dentes.
Swartz, Skidmore e Griffin Jr. (1983) ao realizarem um estudo clínico-radiográfico de
1770 canais radiculares com tratamento endodôntico, em intervalos de 6 meses, durante 1, 2, 5 e 10
anos, obtiveram 123 canais sobre-obturados, 1316 canais sub-obturados e 215 canais obturados ao
nível do ápice radicular, e concluíram que canais sobreobturados apresentaram um índice maior de
insucessos que os demais casos, indicando a importância da determinação e manutenção de um
limite apical de instrumentação e obturação confinado no interior do sistema de canais radiculares.
De Deus (1986) adota como limite apical de obturação, a junção CDC que, para
o autor, situa-se geralmente a uma distância aproximada de 1mm do ápice radicular
radiográfico. No entanto, em alguns casos, este limite pode estar situado em uma distância
maior, sobretudo em raízes volumosas no seu terço apical ou com forame desviado para
lingual.
Para Paiva e Antoniazzi (1988) a obturação dos canais radiculares até a união
cemento-dentina-canal, ou suas proximidades é um procedimento de grande importância,
pois a permanência de um espaço vazio, após uma obturação deficiente, poderia
comprometer os bons resultados que se espera com o tratamento. Isto porque, nos casos de
lesões periapicais, poderia haver drenagem de exsudatos para o interior da porção não
obturada, aí se estagnando.
Couto e Milano (1988), em um estudo cuja finalidade era realizar um
levantamento do padrão da Endodontia em universitários das Faculdades de Odontologia
do Rio Grande do Sul (UFRGS e PUC) e de Pelotas (UFPEL), avaliaram a qualidade de
obturações dos canais radiculares de 400 dentes, relacionando-a com o aspecto do
periápice e o período de realização dos tratamentos endodônticos. Desses tratamentos, 215
foram realizados em dentes monorradiculares e 185 em polirradiculares. Após análise dos
dados, os autores concluíram que: 1. 64,25% de obturações dos canais radiculares que
apresentavam falhas foi um dado estarrecedor; 2. Os canais realizados em dentes
monorradiculares apresentaram menores falhas quando comparados aos polirradiculares; 3.
Não existiu uma relação entre a qualidade da obturação com o estado do periápice, pois
dentre as 257 obturações consideradas de má qualidade, 52.0% delas apresentaram
periápice normal; 4. De 1969 a 1984 existiu uma melhoria no padrão da Endodontia.
Sjögren, Hagglund, Sundqvist et al. (1990) avaliaram 356 pacientes após o período de 8 a 10 anos de conclusão do tratamento e
observou que o índice de sucesso para os casos com polpa vital ou necrosada, mas sem lesão periapical evidenciável radiograficamente
excedeu 96%. Já nos dentes com lesão periapical associada o índice de sucesso foi de 86%. Nestes casos, quando o limite apical de
obturação encontrava-se até 2mm aquém do ápice radiográfico, houve 94% de sucesso, enquanto aqueles sobreobturados, ou obturados
mais de 2mm aquém do ápice, apresentaram índices menores, sendo de 76% e 68%, respectivamente.
Ingle e Bakland (1994) observaram, em estudo longitudinal de 1229 tratamentos endodônticos, que houve insucesso em 58,66% devido
à existência de uma incorreta obturação, muitos por localização inadequada do limite apical de instrumentação e obturação do sistema de
canais radiculares.
Esses resultados foram posteriormente comprovados por Ricucci e Langeland (1998), através de análise clinica e histopatológica de
dentes humanos tratados endodonticamente, efetuadas a longo prazo. Observaram que os melhores resultados foram obtidos quando as
obturações estiveram ligeiramente aquém do ápice radicular. Nos casos de sobreobturações, embora a ausência de sintomas clínicos
predominassem, histologicamente, foi detectada a presença de infiltrado inflamatório intenso, com reação tipo corpo estranho.
Pinheiro, Fernandes e Herrera (1998) avaliaram radiograficamente os tratamentos endodônticos de estudantes das Faculdades de
Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco e da Fundação Universidade de Pernambuco com o objetivo de verificar a
qualidade da obturação do canal radicular e relacioná-la com os tecidos periapicais. A amostra do estudo foi de 127 dentes de 82 alunos,
perfazendo um total de 218 canais radiculares tratados endodonticamente. As radiografias foram avaliadas por 3 profissionais, sendo 1
endodontista, 1 radiologista e 1 semiologista, os quais através de um negatoscópio e lente de aumento avaliaram a qualidade das
obturações e as condições do periápice utilizando os seguintes critérios de avaliação: 1. Obturações de boa qualidade – bem condensada
e situada no limite CDC (cemento-dentina-canal) ou ao nível do ápice radiográfico; 2. Obturações de má qualidade - situada no limite
CDC (cemento-dentina-canal) ou ao nível do ápice radiográfico, porém mal condensados, canais sub-obturados e sobre-obturados com
condensação adequada ou não. Analisando-se a qualidade das obturações, observaram um percentual de 79.36% de canais mal obturados
e apenas 20.6% apresentaram canais bem obturados. Com os resultados obtidos, os autores concluíram que: 1. O limite adequado ao
bom desenvolvimento do processo de reparo apical após tratamento endodôntico está nas proximidades do limite CDC; 2. É
incompatível o número de casos de tratamentos endodônticos incorretos com o atual nível de desenvolvimento técnico-científico da
Endodontia.
West e Roane (1998) afirmam que apesar de impossível determinar o exato comprimento
do canal clinicamente, uma correta e estimada reprodução do comprimento do canal radicular é
essencial para o sucesso do preparo e obturação do terço apical do sistema de canais radiculares.
Comprimentos de trabalho podem ser estimados usando os seguintes métodos recomendados: táctil,
eletrônico e radiográfico.
Para Cohen e Burns (1999), além do limite CDC, uma outra região anatômica a ser considerada durante a odontometria é a constricção
apical, que, do ponto de vista biológico, é um ponto extremamente importante a ser considerado quando do estabelecimento do limite
apical do preparo do canal radicular, devido à existência de circulação sangüínea, o qual controla o processo inflamatório. A invasão
deste ponto em direção apical, durante instrumentação e/ou com material obturador poderia afetar o reparo apical.
A última região anatômica a ser considerada na determinação do correto limite de
instrumentação e obturação é o forame apical. Este está localizado, em geral, no próprio extremo
apical da raiz, podendo tomar uma posição lateral ou ainda seguir a curvatura da raiz, e seu diâmetro
varia entre 0,5 e 1,5 mm. Embora o canal radicular principal esteja limitado pelo forame apical,
também conhecido como forame maior, o ponto de menor diâmetro deste canal encontra-se
usualmente na união do canal cementário com o dentinário, o forame menor, localizando-se em
média 1 mm aquém do forame apical (RAMOS; BRAMANTE, 2001).
ElAyouti, Weiger e Löst (2001), em um estudo realizado em pré-molares e molares,
observaram que, em geral, uma distância de 0 a 2 mm entre o ápice radiográfico e o material
obturador marcando o limite de instrumentação do canal radicular é designado como aceitável
quando avaliadas radiografias de obturação final. Entretanto, concluíram que um comprimento de
trabalho terminando radiograficamente entre 0 e 2 mm aquém do ápice radiográfico não garante que
a instrumentação tenha ocorrido no interior do canal radicular.
Ponce e Vilar Fernandes (2003) afirmam que a obturação ideal do sistema de canais
radiculares é aquela efetuada tridimensionalmente e que oblitera completamente todo o canal
radicular até a junção CDC. Para determinar este “limite apical ideal” os autores reforçam que três
referências anatômicas e histológicas devem ser levadas em consideração: a, junção cemento-
dentina-canal (CDC), a constrição apical e o forame apical.
Williams, Joyce e Roberts (2005) compararam a odontometria realizada através de
radiografia periapical com a odontometria in vitro, ou seja, através da obtenção do comprimento real
do canal após exodontia do dente. Para isso, vinte canais radiculares de dentes indicados para
exodontia foram utilizados na pesquisa. Foi realizado isolamento absoluto, acesso endodôntico e o
terço cervical foi ampliado com brocas Gates-Glidden. A odontometria eletrônica foi realizada com
uma lima tipo K #20 acoplada ao localizador apical até a marca “apex”. Nesta medida, a lima foi
fixada no canal com ionômero de vidro e uma tomada radiográfica foi realizada. Após revelação de
cada radiografia, os dentes foram extraídos e a distância da lima ao forame apical foi verificada
através de microscopia de luz com aumento de 30 vezes. Seis examinadores verificaram cada
radiografia de odontometria e, através do teste Qui-quadrado, observou-se uma diferença
estatisticamente significante entre as odontometrias radiográficas e o comprimento real do canal
(p<0,01). Os examinadores superestimaram a distância entre a ponta da lima e o forame apical
quando as limas estavam posicionadas aquém do forame apical e, ao contrário, subestimaram a
distância da ponta da lima até o forame apical quando a lima ultrapassava o forame apical. Deste
modo, os autores concluíram que quando uma lima aparece aquém do forame apical em uma
radiografia, na verdade ela está mais próxima do forame do que parece, e que quando uma lima está
além do forame apical, na verdade, ela está mais distante do que aparenta na radiografia.
Soares, Silveira e Nunes (2006) realizaram um estudo a fim de avaliar in vitro a distância
do forame principal ao extremo radiográfico de 237 canais radiculares de 150 pré-molares. As
radiografias tiveram suas imagens ampliadas 100x e foram verificadas as distâncias entre a ponta da
lima e o vértice radiográfico. Do total de canais verificados, 87,8% apresentavam o forame principal a
variada distância aquém do vértice radiográfico, cujos valores variaram de 0 a 2,23mm para os pré-
molares superiores e de 0 a 2,51mm para os pré-molares inferiores, com uma média de 0,48mm e
0,44mm respectivamente. Assim, os autores, baseados em razões anatômicas, puderam concluir que
o limite apical de alargamento e obturação dos canais radiculares deve ser estabelecido a
aproximadamente 1mm aquém do vértice radiográfico.
2.3 Limite apical de instrumentação e obturação versus sucesso endodôntico
Ricucci e Langeland (1998) afirmam que o melhor prognóstico para o tratamento
endodôntico é a adequada instrumentação e a obturação homogênea nas proximidades da constrição
apical. Os piores prognósticos para o tratamento endodôntico são a instrumentação e obturação além
da constrição apical. Os autores acrescentam que o segundo pior prognóstico para um tratamento
endodôntico é a obturação numa distância maior que 2 mm da constrição apical. A distância entre o
forame apical e a constrição apical é muitas vezes maior que 1 mm. Radiografias adequadas,
conhecimento de anatomia, sensação táctil e localizadores apicais vão ajudar a determinar a correta
odontometria.
Souza (1998) realizou uma pesquisa com o propósito de analisar a relação entre o limite
apical da obturação do sistema de canais radiculares e o sucesso endodôntico. Vinte dentes
portadores de lesão periapical foram selecionados para a pesquisa. Todos os canais foram
modelados em 1 mm aquém do ápice radiográfico, utilizando-se sempre a patência do forame apical.
Os canais radiculares foram obturados pela técnica da condensação lateral, diferindo apenas em
seus limites de obturação. A proservação radiográfica não foi padronizada, variando-se os períodos
de controle; alguns casos em 9 meses, outros e 3 ou cinco anos e até 7 anos. Após análise dos
resultados o autor concluiu que o limite apical de obturação não é a etapa mais importante para a
obtenção do sucesso endodôntico. Esse está diretamente associado à qualidade da limpeza e
modelagem do canal radicular, incluindo a patência do forame apical, remoção da camada residual e
medicação intracanal.
Travassos, Didier, Paula et al. (1999) afirmam que a determinação do comprimento do
canal radicular constitui etapa de fundamental importância para o sucesso da terapia endodôntica.
Assim, limitar esta intervenção ao sítio que lhe é próprio, implica na tomada de medidas técnicas que
visam a este fim. Nesse contexto, o conhecimento da anatomia apical do dente e das estruturas
adjacentes, é uma condição fundamental para a obtenção do comprimento de trabalho. Além disso,
sabe-se que os métodos radiográficos utilizam o ápice radicular e/ou forame apical como referência.
Entretanto, as dificuldades de visualização desta área são conhecidas, tendo em vista a falta de
coincidência do forame apical com o ápice radicular, na maioria dos dentes. Ainda assim, as diversas
configurações da constrição apical põem em dúvida os padrões fixos estabelecidos para o limite de
instrumentação do canal radicular.
Assim como acontece com os preparos das cavidades de acesso, a falta de atenção aos
detalhes, durante o preparo do canal radicular, resultará na violação dos princípios do mesmo. Tais
erros de procedimentos, como são conhecidos, e suas seqüelas podem afetar de maneira adversa o
prognóstico do tratamento endodôntico (GLICKMAN; DUMSHA, 1999).
Muito embora o sucesso do tratamento endodôntico esteja relacionado com a atenção
dispensada a cada uma das etapas que o compõem, desde a anamnese até a proservação, pose-se
afirmar que a obturação hermética tridimensional do sistema de canais radiculares é fundamental.
Esta obturação impede a percolação e a microinfiltração do exsudato periapical para o interior do
sistema de canais radiculares, impedindo a reinfecção e, ainda, cria um ambiente biologicamente
favorável para que se processe a cicatrização dos tecidos (FERRAZ, 1999). Para que tal objetivo seja
alcançado, um limite ideal de preparo e obturação deve ser corretamente estabelecido.
Travassos (2002), em um estudo de coorte retrospectivo que avaliava a qualidade dos
tratamentos endodônticos visando o índice de sucesso ou insucesso dos mesmos realizados por
alunos da Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco verificou que
com relação ao preenchimento da obturação do sistema de canais houve uma diferença estatística
significativa (p<0,001), na qual os melhores resultados foram encontrados nos canais radiculares
obturados sem falhas detectadas radiograficamente (85,5%), e os piores resultados (76,7%) para
aqueles cujas falhas foram detectáveis radiograficamente. Já a variável limite de obturação do
sistema de canais radiculares determinou o melhor prognóstico nos canais obturados no limite CDC
(86,6%), ou seja, obturações realizadas entre 1 a 2 milímetros aquém do ápice radiográfico (p<0,001),
enquanto o menor índice de sucesso estava relacionado aos casos nos quais a obturação estava
situada a uma distância superior a 2 mm aquém do ápice radiográfico, isto é, nos canais
subobturados (72%).
De acordo com Lopes e Siqueira Jr. (2004) obturar um canal radicular não significa apenas obter um correto limite de instrumentação e
obturação, mas sim preenchê-lo em toda sua extensão com um material inerte ou anti-séptico, e esse material deve selar
permanentemente da maneira mais hermética possível.
Ramos e Bramante (2005) afirmam ser o cálculo do comprimento de trabalho uma das
mais precoces etapas da terapia endodôntica, pois identifica o comprimento do dente e o limite CDC,
indicando as referências necessárias para estabelecer o limite apical de instrumentação. A procura
por um meio mais simples, confiável, preciso e seguro para se obter o comprimento de trabalho ideal
fez com vários trabalhos surgissem, desde o início do século XX até os dias atuais, com o intuito de
estudar as características da região apical e seu comportamento diante de diferentes situações de
medição, quer sejam por sensibilidade tátil, por interpretação de imagens, ou mesmo através do uso
dos localizadores foraminais eletrônicos. Na prática diária, convencionou-se que o sucesso do
tratamento endodôntico está vinculado ao posicionamento apical de sua obturação. Ainda que
parcialmente verdadeira, esta postura indiretamente colabora com a fundamentação da importância
da identificação correta e perfeita manutenção do comprimento de trabalho na técnica endodôntica.
Para Schaeffer, White e Walton (2005) há uma discordância onde terminar
instrumentação e obturação. Em uma metanálise da literatura que avaliava o sucesso / fracasso de
diferentes comprimentos de obturação, concluíram que um melhor índice de sucesso é obtido quando
o tratamento inclui obturação aquém do ápice. Observaram ainda que, em três, dos quatro estudos
avaliados, o maior índice de sucesso obtido estava entre os limites de 0 e 1 mm aquém do ápice
radiográfico, e em apenas um trabalho, o maior índice de sucesso encontrava-se entre os limites
maior que 1 e menor que 3 mm aquém do ápice.
Para que se vede completamente o canal, é necessário que o mesmo seja obturado
completamente, ou seja, em todas a sua extensão. No entanto, vários trabalhos mostram que isso
muitas vezes significa estar fora do canal, razão pela qual vários autores concordam em estabelecê-
la aquém do ápice radiográfico. O grande problema tem sido em estabelecer o quanto aquém; assim,
percebe-se na literatura uma grande diversidade de medidas sugeridas, variando a depender do autor
e das condições clínicas da polpa. Isto deve significar que, a despeito da importância do vedamento
hermético colocado pela literatura, não se sabe qual é o limite apical no qual o canal deve ser
obturado (SOUZA, 2006).
Diante deste quadro, muitas pesquisas vêm sendo realizadas com o intuito de se
estabelecer um limite ideal de instrumentação e obturação; para tal, um critério utilizado nesta
determinação é a avaliação do sucesso e insucesso do tratamento endodôntico, considerando-se a
necessidade de uma perfeita adequação tridimensional da obturação, bem como a realização desta
confinada ao interior do sistema de canais radiculares.
2.4 A importância da habilidade profissional e concordância intra-
examinadores na determinação do sucesso ou insucesso do tratamento
endodôntico
Goldman, Pearson e Darzenta (1972), em um trabalho que avaliava o
sucesso endodôntico através da concordância intra e inter-examinadores,
verificaram que os participantes concordaram uns com os outros em menos
de 50% dos casos, resultado este obtido através de seis examinadores ao
examinar 253 casos endodônticos interpretados independentemente. Após
6 a 8 meses, as mesmas radiografias foram novamente examinadas por três
dos seis examinadores iniciais, onde foi encontrada uma concordância
intra-examinador em apenas 72 e 88% dos casos. Os autores puderam,
assim, concluir que a interpretação das radiografias não é um processo
totalmente confiável, especialmente quando se trata de critérios de
avaliação do sucesso da terapia endodôntica.
Em um outro trabalho, Goldman, Pearson e Darzenta (1974) compararam
a interpretação de vários profissionais a respeito do sucesso ou fracasso da terapia
endodôntica a fim de verificar a confiabilidade das interpretações radiográficas dos
tratamento endodônticos. Os mesmos analisaram radiografias realizadas após
tratamentos endodônticos e as radiografias de controle correspondentes a cada
caso. Após seis a oito meses os clínicos voltaram a examinar as mesmas
radiografias, e concordaram com as suas próprias interpretações apenas entre 72 a
88% das vezes. Com isso, observa-se que mesmo em condições controladas a
interpretação radiográfica é difícil, podendo variar com o tempo. Logo, concluíram
que este método é questionável pelo fato de os examinadores não terem
concordado consigo mesmos na maioria das vezes, quando a mesma radiografia era
interpretada pela mesma pessoa em duas épocas distintas.
Barbakow, Cleaton-Jones e Friedman (1980) selecionaram 566
tratamentos endodônticos com o intuito de analisar o sucesso clínico e radiográfico.
A avaliação da terapia endodôntica foi realizada por apenas um examinador,
utilizando 3 critérios: descrição da condição pós-operatória do dente pelo paciente;
exame clínico pós-operatório pelo dentista e avaliação radiográfica dos tratamentos
endodônticos. O sucesso foi registrado quando o paciente não relatava
sintomatologia; ausência de dor à percussão ou ausência de alterações
radiográficas. O insucesso endodôntico foi considerado quando um desses critérios
não estava presente. Quanto ao prognóstico do tratamento, os autores
consideraram: a) bom, quando o canal radicular foi localizado e sua obturação
alcançou o ápice radicular e o paciente não relatou nenhuma sintomatologia; b)
satisfatório, quando a obturação do canal radicular estava aquém ou além do ápice
radicular e nos casos onde o paciente relatou apenas ligeiro desconforto durante a
terapia; c) insatisfatório, quando o canal radicular não foi localizado, sua obturação
não ficou próxima ao ápice ou na presença de dor persistente durante o tratamento
relatada pelo paciente. A radiografia pré-operatória dos 566 dentes evidenciou que
em 192 dentes, existia a presença de uma rarefação óssea periapical (33,9%) e que
em 374 dentes, tal lesão periapical não estava presente (66,1%). Os autores
concluíram que o grau de sucesso dos dentes avaliados em menos de 1 ano foi de
87,4% e não encontraram diferenças significativas entre os dentes vitais e não vitais.
O grau de sucesso de 90% ou mais foi obtido em todos os dentes superiores e pré-
molares inferiores. Os outros dentes determinaram taxa de sucesso entre 80 a 90%,
exceto os molares inferiores que alcançou um índice de fracasso em
aproximadamente 2/3 dos casos. A proservação realizada após 1 ano ou mais do
tratamento endodôntico foi feita em apenas 335 dentes (60,1%). Registrou-se
94,5% de sucesso nos dentes que apresentavam bom prognóstico anterior ao
tratamento endodôntico, entretanto com relação aos dentes que apresentaram
prognóstico desfavorável, 72,2% foram considerados como insucesso endodônticos.
Com relação ao nível da obturação do canal radicular e o controle de até 1 ano, a
maior incidência de sucesso foi determinado nos casos obturados no limite
radiográfico (94.2%) e o maior índice de insucesso foi determinado nos casos
obturados aquém ápice radicular.
Gelfand, Sunderman e Goldman (1983) realizaram um estudo onde
questionaram setenta e nove dentistas para avaliar radiografias de dez tratamentos
endodônticos clinicamente assintomáticos. Os examinadores foram orientados a
classificar as radiografias em três critérios: sucesso, fracasso e questionável. Os
resultados mostraram uma grande discordância entre os observadores, sendo que
21,8% discordaram com eles próprios quando um mesmo caso era demonstrado
uma segunda vez. Assim, os autores concluíram que, apesar das radiografias serem
indispensáveis ao tratamento endodôntico, a limitação da interpretação visual deve
ser sempre considerada na determinação do sucesso ou fracasso do mesmo.
Zakariasen, Scott e Jensen (1984) realizaram um trabalho cujo objetivo
era interpretar o sucesso ou o fracasso do tratamento endodôntico. Para isso,
selecionaram as radiografias finais e de revisão de trezentos e trinta casos tratados
endodonticamente, as quais foram examinadas por quatro endodontistas. Destas,
trezentos e dezoito casos foram examinados uma segunda vez por cada
endodontista, onde observou-se que as análises iniciais mostraram uma contradição
significante na interpretação tanto inter como intra-observador. Os casos foram
então classificados em categorias: pela média das diferenças na densidade
radiográfica, segundo a localização anatômica do dente a ser tratado,
compatibilidade técnica dentro das regiões radiográficas, e pelo período de tempo
entre as radiografias do pós-operatório e das revisões. Os autores obtiveram uma
concordância intra-examinador de 64,5%, 74,4%, 79,3% e 81%, respectivamente,
para cada categoria. Já com relação à concordância inter-examinadores, os autores
encontraram uma concordância total dos quatro examinadores em apenas 38% das
avaliações, entretanto, três dos quatro examinadores concordaram em 77% dos
casos. Apesar dos resultados encontrados, os autores concluíram que estes fatores
não afetam a veracidade da interpretação do sucesso ou fracasso da terapia
endodôntica.
A maioria das pesquisas adota diferentes critérios para avaliação do tratamento endodôntico; assim, o percentual de sucesso varia de
pesquisa para pesquisa, dependendo, além desses critérios, do executor da terapia endodôntica, do tipo de dente, do limite de obturação,
do tamanho da amostra, das variáveis clínicas estudadas, do tempo utilizado para proservação, do percentual de retorno para controle, do
número de examinadores, dos pesquisadores que avaliaram, da calibração dos examinadores, e se a avaliação foi feita de forma
independente ou não (PEKRUHN, 1986).
Para Valachovich, Douglas, Berkey et al. (1986), a confiabilidade da interpretação de
radiografias dentais pode ser influenciada por uma variedade de vieses, que vão desde a formação,
treinamento e experiência do examinador até a forma como ocorreu a interpretação, e o
conhecimento do examinador. De acordo com os autores, é de suma importância controlar as causas
destes vieses, e a interpretação radiográfica torna-se menos vulnerável às falhas quando vários
examinadores determinam o que é considerado como saúde ou doença do dente e periodonto.
Sjögren, Hagglund Sundqvist et al. (1990) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar
os resultados de 635 dentes tratados endodonticamente quanto ao sucesso ou insucesso, após um
período de 8 a 10 anos. Todas as radiografias foram avaliadas duas vezes por dois examinadores,
com um intervalo de 2 meses entre as avaliações. Os resultados mostraram uma maior concordância
intra-examinadores, sendo de 95% e de 98% (para cada examinador), contra apenas 82% da
concordância iner-examinadores.
Eriksen, Berset, Hansen et al. (1995) afirmam que há uma discrepância nos resultados
dos tratamentos endodônticos realizados por especialistas e clínicos gerais. Estudos epidemiológicos
mostram que o percentual de sucesso dos tratamentos endodônticos realizados por clínicos gerais
varia de 60 a 75%, enquanto que nos estudos reportados por especialistas e universitários, esses
percentuais variam de 85 a 95%.
Robinson (1997) afirma que a performance do olho e cérebro humano tem sido falha diante do
grande progresso técnico da radiologia. Erros e variações na interpretação representam o aspecto mais fraco
da imagem clínica, e estes têm sido observados quando do uso de interpretações conjuntas entre vários
observadores. Técnica inadequada, falhas na percepção visual do examinador, falta de conhecimento e mau
julgamento podem levar a erros. Variações entre observadores têm sido encontradas em diferentes métodos
de visualização por imagem. Para o autor, entre as estratégias sugeridas para reduzir erros e variações estão
boas condições de visualização, treinamento e a experiência dos observadores.
É importante ressaltar que fatores como habilidade manual do dentista, conhecimento e
domínio das técnicas, bem como a utilização de recursos adequados são de fundamental valor para a
qualificação dos tratamentos realizados (FIDEL; BERLINCK; SIQUEIRA et al., 1998).
Para Costa e Figueiredo (1999), considerando a subjetividade, constatada através de
trabalhos científicos, que envolve a interpretação das radiografias, os quais mostram a grande
variabilidade intra-examinadores, procura-se, cada vez mais, uma padronização no exame das
imagens e acrescentam que é necessário ao profissional ter conhecimento da topografia dos
acidentes anatômicos distinguindo-os do aspecto normal, além do conhecimento das anomalias e
patologias que afetam o órgão dentário e os ossos dos maxilares e da mandíbula.
Diante de um insucesso do tratamento endodôntico, o profissional deve tentar estabelecer a possível causa do problema. Em alguns
casos, a origem pode ser facilmente identificada, mas em muitos casos não há evidência de uma causa provável; freqüentemente, a fonte
do insucesso é uma combinação de fatores (TRAVASSOS, 2002).
Kamaura, Carvalho, Lage-Marques et al. (2003) analisaram radiografias finais dos
tratamentos endodônticos realizados por alunos de graduação da disciplina de Endodontia da
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo empregando a documentação radiográfica
dos tratamentos executados em laboratório, e de pacientes atendidos na clínica. Para isso, 144
radiografias foram selecionadas aleatoriamente, sendo 72 de tratamentos realizados na fase de
laboratório e 72 de tratamentos realizados na clínica. Os dentes foram divididos em três grupos:
tratamento endodôntico realizado em dentes unirradiculares, dentes birradiculares e multirradiculares,
compondo sempre vinte e quatro amostras por grupo dental e fase de aprendizado da especialidade.
As 144 radiografias foram divididas em dois grupos experimentais: Grupo I (laboratório) e Grupo II
(clínica), sendo compostos por 24 radiografias de dentes unirradiculares, 24 de dentes birradiculares
e 24 de dentes multirradiculares, cada. As imagens foram digitalizadas para leitura de resultados. Os
autores obtiveram como procedimentos radiográficos adequados, em laboratório, uma média de 78%,
e na clínica, esta média caiu para 61%, concluindo assim que a experiência do laboratório deverá ser
imediatamente colocada à prova na clínica de modo a aproveitar os conhecimentos recentes e aplicá-
los em pacientes, visto que a evolução seqüenciada da habilidade exige do corpo docente um estreito
acompanhamento para não se permitir a queda da performance.
2.5 Radiologia como auxiliar na avaliação de sucesso e insucesso do tratamento endodôntico
Sewell, Fenyo-Pereira, Lage-Marques et al. (1999) realizaram um estudo com a finalidade
de avaliar a utilização das radiografias panorâmicas e periapicais em pacientes que se encontravam
em tratamento nas clínicas da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, com pelo
menos um dente submetido à terapia endodôntica. A análise foi realizada através de negatoscópio e
lupa de 4 aumentos, por 3 examinadores, utilizando-se os seguintes critérios durante a interpretação
das radiografias: 1. Presença de rarefação óssea periapical; 2. Tipo de material obturador utilizado no
canal radicular; 3. Tipo se material restaurador empregado; 4. Qualidade do tratamento endodôntico
no que se refere ao limite longitudinal da obturação, a adaptação do material obturador às paredes
por toda a extensão do canal e o contraste radiográfico do preenchimento; 5. Qualidade do
preenchimento da câmara pulpar (restauração dental) e canal radicular referente à justaposição do
material de preenchimento à obturação do canal e à justaposição do retentor intra-radicular ao
remanescente da obturação do canal. Para isso, foram realizadas radiografias de 200 pacientes,
equivalentes a 565 dentes analisados, sendo 237 dentes anteriores e 328 posteriores. Os resultados
mostraram que a radiografia periapical define melhor a presença de rarefação óssea periapical difusa,
obturação do canal radicular com guta-percha, tratamento endodôntico inadequado, justaposição do
material restaurador inadequada para a região anterior e a presença de restauração metálica fundida
na região posterior. Para os demais itens avaliados, os resultados da análise estatística não foram
significantes. Com relação à concordância de diagnósticos entre os examinadores, existiu uma
diferença significativa tanto para a região anterior como para a posterior, a radiografia periapical
demonstrou ser superior à panorâmica. Além disso, os autores afirmam que critérios para a
interpretação de radiografias devem ser estabelecidos, uma vez que diversos fatores podem
contribuir para aumentar as variações de opiniões dos examinadores durante a avaliação
radiográfica.
Embora existam tantas variáveis que interferem na interpretação,
conferindo um caráter subjetivo à análise, o exame radiográfico é o método de
escolha no estudo dos resultados e do padrão técnico de um tratamento
endodôntico. A forma mais comum de se medir a confiabilidade de uma medida é
verificar sua reprodutibilidade, ou seja, tomar diferentes medições repetidas e avaliar
o grau de concordância entre elas. Essa concordância pode ser estabelecida a partir
da comparação de medidas obtidas pelo mesmo examinador (concordância intra-
examinador) ou por diferentes examinadores (concordância inter-examinadores)
(LELES, 2001).
Para Ferreira (2004), tal observação fornece subsídios para que outros trabalhos venham sendo desenvolvidos para avaliar as diferenças
inter e intra-observadores nos exames de radiografias de tratamentos endodônticos, pois o exame das radiografias odontológicas envolve
diversas possibilidades de interpretações erradas sobre as suas informações. Quando vários observadores estão envolvidos, as diferenças
inter-observadores irão ocorrer; já a utilização de um só examinador normalmente oferece um risco de erro considerável. Em adição às
variações inter-examinadores, um examinador individual pode contradizer os seus próprios achados no momento do re-exame.
Ogata, Loffredo, Kuga et al. (2005) realizaram um trabalho com o objetivo de comparar a eficácia de três condições de
interpretação radiográfica em odontometria e avaliar a concordância intra-observador. Trinta radiografias periapicais de incisivos central
e lateral superiores, de arquivos, foram medidas em mm da extremidade da lima ao ápice radiográfico, com a utilização de um
paquímetro digital. Foram feitas três medidas em cada radiografia e em seguida foi calculada a média. Após 12 dias, as medidas foram
repetidas. As condições experimentais de interpretação radiográfica foram: 1) Visual (negatoscópio sem máscara e sem magnificação);
2) Magnificação (negatoscópio com lente de aumento de 2,5 X e com máscara); e 3) Bloqueador (bloqueador de luz e lente de aumento
de 1,75 X). O resultado não mostrou diferenças significantes entre as duas sessões de observação, métodos de interpretação ou interação
entre as sessões de interpretação e método (p>0,05). A medida intra-observador foi 0,02 mm para os métodos Visual e Magnificação e
0,01 mm para o Bloqueador. Assim, os autores concluíram que parece não haver qualquer vantagem realizar medidas da distância entre
o ápice radicular e o extremo da lima endodôntica em dentes incisivos superiores utilizando máscara ou magnificação da imagem.
O endodontista passou, ao longo dos anos, a ser conceituado pela imagem radiográfica
das suas obturações. Não se sabe como foram executados todos os passos do tratamento
endodôntico e por isso a sua imagem final, expressa pela obturação na radiografia periapical, tem
sido o único meio para determinar a qualidade do tratamento. Assim, a obturação tornou-se a estética
do endodontista. Em virtude disso, não é difícil entender porque esta etapa do tratamento
endodôntico tem sido motivo de grande ansiedade no momento da sua execução e porque tem
gerado o surgimento de inúmeras técnicas com esta finalidade (SOUZA, 2006).
Para Medeiros, Habitante, Zöllner et al. (2007), o dentista que se propõe a executar um
tratamento de canal radicular, seja especialista ou não, deve possuir conhecimentos próprios de
intervenção, além de possuir uma bagagem cognitiva das matérias básicas. Para os autores, faz
parte do saber, o qual é adquirido na formação do profissional, não só o domínio de interpretação
radiográfica, mas também, principalmente, a capacidade de aplicação das técnicas radiográficas.
3 OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Avaliar a relação entre as radiografias de comprimento de trabalho (odontometria) e
de obturação final do canal radicular dos tratamentos endodônticos realizados na
Clínica de Endodontia da Graduação da Faculdade de Odontologia de Pernambuco.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Verificar as medidas lineares obtidas durante as etapas de odontometria e de
obturação final dos tratamentos endodônticos;
Verificar a coincidência entre as medidas lineares da odontometria e
obturação final dos tratamentos endodônticos;
Verificar a concordância intra-examinador entre as medidas lineares da
odontometria e obturação final dos tratamentos endodônticos.
4 METODOLOGIA
4.1 Localização do estudo e população estudada
A amostra deste estudo consistiu dos prontuários com as devidas fichas clínicas e
radiografias periapicais dos pacientes atendidos na Clínica de Endodontia do 7º período do curso de
graduação da Faculdade de Odontologia de Pernambuco – FOP/UPE, do primeiro semestre de 2005.
A disciplina de Endodontia, da FOP, é ministrada na graduação e na pós-graduação, nesta última,
nos níveis de especialização, mestrado e doutorado. No curso de graduação, a disciplina de
Endodontia é ofertada em dois momentos: no sexto período, quando são ministradas aulas teóricas e
laboratoriais, e no sétimo, quando os alunos desenvolvem atividades clínicas (TRAVASSOS, 2002).
4.2 Seleção e tamanho da amostra
O tamanho da amostra de uma pesquisa depende dos objetivos e da natureza do
estudo. Para este estudo, foram selecionadas todas as fichas clínicas preenchidas pelos
alunos de graduação do sétimo período da FOP no primeiro semestre de 2005, com os
tratamentos endodônticos realizados pelos mesmos. As fichas clínicas foram avaliadas de
acordo com os critérios de inclusão e exclusão da pesquisa, e a quantidade de casos
avaliados foi de acordo com estes critérios. Desta forma, a amostra total do estudo
consistiu de 500 radiografias, de 250 tratamentos endodônticos, sendo distribuídas em: 250
radiografias da etapa de odontometria e 250 radiografias da etapa de obturação. Esses
números foram obtidos a partir do número total de tratamentos endodônticos realizados
pelas turmas de graduação, na disciplina de Endodontia II da FOP (TRAVASSOS, 2002).
A população-alvo deu uniformidade à amostra, no que se refere a condições sociais,
econômicas e culturais, tornando-a mais homogênea (COUTO; MILANO, 1988).
Para que os achados radiográficos fossem adequadamente analisados na ocasião
do exame de controle, todas as radiografias realizadas durante o tratamento endodôntico e
selecionadas para a pesquisa foram de boa qualidade, com o mínimo de distorção,
especialmente as radiografias inicial e final do caso. Para isso, critérios de exclusão da
amostra foram estabelecidos.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
1) As radiografias de odontometria e de obturação dos tratamentos endodônticos que não
se apresentaram riscadas ou arranhadas ou com presença de manchas de qualquer espécie;
2) Presença de outros erros de técnica radiográfica, como alongamento e encurtamento
exagerados nas radiografias das duas fases de tratamento analisadas;
3) Presença de distorções maiores que 1,0mm entre os comprimentos aparentes dos
dentes nas radiografias das duas etapas de um mesmo tratamento;
4) Tratamentos que apresentarem duas radiografias de odontometria terão excluídas as
radiografias que apresentarem imagem da ponta do instrumento mais distante do ápice (ou
forame) radicular, seja esta imagem aquém ou além do mesmo;
5) Radiografias de dentes bi ou multirradiculares e/ou com mais de um canal radicular.
Todas as radiografias selecionadas para o estudo foram examinadas em três
momentos distintos pelo mesmo examinador (concordância intra-examinador), com a
finalidade de se obter o grau de coincidência entre as fases de odontometria e da obturação
final, bem como o grau de concordância intra-examinador.
4.3 Considerações Bioéticas
Esta pesquisa foi registrada no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de
Pernambuco – UPE, sob protocolo n
o
167/06, com aprovação em reunião do referido comitê em 04 de
setembro de 2006 (anexo I).
4.4 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo analítico, quantitativo, do tipo transversal que pode ser
definido como uma observação de medidas lineares obtidas durante etapas de odontometria
e obturação final dos tratamentos endodônticos, cada um em seu tempo, com o objetivo de
estabelecer o percentual de concordância entre as duas medidas e a concordância intra-
examinador, realizadas por alunos de graduação da Faculdade de Odontologia de
Pernambuco.
Coleta das variáveis
radiográficas para
avaliar e estimar
variáveis essenciais
Figura 1 - Fluxograma do desenho do estudo.
4.5 Coleta de dados
4.5.1 OBTENÇÃO DAS DISTÂNCIAS APICAIS DAS RADIOGRAFIAS SELECIONADAS
Foram verificadas, radiograficamente, as distâncias apicais obtidas durante as
etapas de odontometria e obturação final de tratamentos endodônticos. Deste modo, duas
radiografias de cada paciente foram analisadas, a radiografia de odontometria e a
radiografia da obturação (radiografia final) do canal radicular. A mensuração destas
distâncias considerou a distância da ponta do instrumento ao vértice radiográfico ou saída
do forame para a obtenção do comprimento de trabalho e a distância material obturador ao
vértice radiográfico ou saída do forame apical para a fase da obturação do canal radicular.
Prontuários dos pacientes
que foram atendidos no 1º
semestre de 2005.
Amostra selecionada para
o exame
Análise dos dados
Fatores de exclusão
Coleta das Radiografias
Avaliação das radiografias em
estudo p
iloto
Após esta verificação, foram analisadas as coincidências entre as duas etapas da terapia
endodôntica em cada momento.
Esta mensuração foi obtida com o auxílio de uma régua milimetrada (Farbe
®
) (figura 2)
nas radiografias citadas anteriormente.
Figura 2 - Régua milimetrada utilizada nos três momentos de verificação das
distâncias apicais e em ambas as etapas.
As radiografias foram avaliadas por apenas 1 examinador em três momentos distintos. A
análise das radiografias foi realizada no Laboratório de Dentística / Endodontia da Associação
Brasileira de Odontologia – secção Alagoas, em condições próprias para sua devida interpretação.
Para tanto, as radiografias foram analisadas com o auxílio de uma Lupa (Straight Shank
®
) (figura 3),
com 50 milímetros de diâmetro e uma magnitude de 5 vezes, e montadas em uma máscara de papel
tipo guache preto ocupando toda a extensão do negatoscópio (figura 3), diminuindo-se, assim, as
interferências de luminosidade lateral (TRAVASSOS, 2002). Com a finalidade de reduzir a fadiga do
examinador e, conseqüentemente, evitar a variabilidade nos resultados das interpretações
radiográficas, o mesmo avaliou 20 radiografias (10 avaliações) de cada vez, cumprindo um descanso
de 15 minutos entre uma avaliação e outra (TESTORI, CAPELLI, MILANI et al., 1999). Esta avaliação
foi realizada sempre pela manhã, com o objetivo, também, de padronizar a interpretação.
Figura 3 - Lupa e negatoscópio utilizados durante as aferições das duas etapas estudadas e
nos três momentos de verificação.
4.5.2 ESTUDO PILOTO
Um estudo piloto foi realizado em 50 radiografias de 25 pacientes,
sorteadas aleatoriamente. O piloto foi importante por estimar as variáveis essenciais
e também por controlar os possíveis vieses de aferição que porventura viessem a
existir durante o experimento.
Através do estudo piloto foram estabelecidos os critérios de inclusão e
exclusão das radiografias, visto que as radiografias de má qualidade dificultavam a
correta interpretação das medidas das distâncias (instrumento endodôntico e/ou
material obturador ao ápice radicular/forame apical).
A escolha por radiografias apenas de dentes unirradiculares e contendo
apenas um canal radicular também foi estabelecida durante o estudo piloto, visto
que possuíam maior facilidade durante leitura das medidas apicais do que os dentes
bi ou muitirradiculares. Além disso, em virtude de se realizar mudança na angulação
horizontal na fase de odontometria e, na maioria dos casos, a angulação não ser
alterada durante execução da radiografia de obturação, tornando difícil e, em alguns
casos, impossível, a dissociação entre dois canais ou até mesmo correta
identificação de canais e raízes.
Com o estudo piloto observou-se ainda a necessidade de se verificar a
medida do comprimento aparente do dente em cada radiografia (odontometria e
obturação final), a fim de se verificar possíveis distorções entre as mesmas. Deste
modo, as radiografias que apresentaram grandes distorções foram excluídas da
pesquisa.
4.5.3 EXAME RADIOGRÁFICO DO PACIENTE
4.5.3.1 Técnica Radiográfica
As radiografias intrabucais periapicais dos dentes tratados endodonticamente
que foram selecionadas para o estudo foram realizadas pela técnica da bissetriz pelo
método de INGLE e modificado conforme protocolo adotado pela Disciplina de
Endodontia da referida Universidade para execução da odontometria e pela técnica do
paralelismo através do uso de posicionador radiográfico (JON®) para obtenção da
radiografia de obturação, também de acordo com o protocolo adotado pela disciplina.
4.5.3.2 Fonte de Radiação
A fonte produtora de Raios X foi um aparelho marca SPECTRO II, de
fabricação Dabi Atlante, com 70 Kvp e 10 mA, de cone localizador longo e filtragem total
equivalente a 2,5 milímetros de alumínio. Durante a tomada radiográfica, todos os
pacientes foram protegidos com avental de chumbo e protetor de tireóide. (TRAVASSOS,
2002).
4.6 Critérios radiográficos para a avaliação do comprimento de trabalho
Um formulário (anexo II) foi elaborado com a finalidade de anotar as distâncias apicais,
ou seja, as mensurações que se estendiam da extremidade apical da imagem do instrumento ou do
material obturador (nas radiografias de odontometria e obturação final, respectivamente), até o ápice
radicular radiográfico ou da saída do forame apical, este quando visto radiograficamente. No mesmo
foram anotadas, além das medidas encontradas, a etapa do tratamento endodôntico e o mês da
verificação. As medidas encontradas foram então transferidas para uma planilha do Excel para
posterior verificação das concordâncias e análise estatística.
Para realizar esta mensuração, foi utilizada a Classificação de Strindberg (1956)
modificada para execução da presente pesquisa, onde as imagens foram classificadas em:
A: imagem coincidente com o vértice radiográfico/forame apical (igual a 0);
A-I: imagem aquém do ápice ou forame apical, maior que 0 até 0,5 mm;
A-II: imagem aquém do ápice ou forame apical maior que 0,5 até 1,0 mm;
A-III: imagem aquém do ápice ou forame apical maior que 1,0 até 1,5 mm;
A-IV: imagem aquém do ápice ou forame apical maior que 1,5 até 2,0 mm;
A-V: imagem aquém do ápice ou forame apical maior que 2,0 mm;
B-I: imagem além do ápice ou forame apical maior que 0 até 0,5 mm;
B-II: imagem além do ápice ou forame apical maior que 0,5 até 1,0 mm;
B-III: imagem além do ápice ou forame apical maior que 1,0 até 1,5mm;
B-IV: imagem além do ápice ou forame apical maior que 1,5 até 2,0 mm;
B-IV: imagem além do ápice ou forame apical maior que 2,0 mm.
O anexo III exibe, de forma esquemática, essas medidas, em ambas as etapas de
verificação.
Sempre que visível, a saída do forame foi considerada, e não o vértice radiográfico, visto
que alguns canais poderiam apresentar forames desembocando nas laterais, não coincidindo com o
vértice radiográfico. O vértice radiográfico, ou ápice radicular foi considerado apenas quando o
forame radicular coincidia com o mesmo ou caso não tenha sido visualizado na radiografia (saída
para vestibular ou lingual ou palatina). Do mesmo modo, o forame apical foi considerado quando as
paredes laterais do canal radicular (ou raiz) apresentavam medidas diferentes, pela parede menos
apical, ou seja, mais próxima da coroa, como mostra a figura 4.
Figura 4 - Representação da verificação das medidas considerando diferentes tamanhos
das paredes laterais do canal radicular.
4.7 Avaliação do comprimento de trabalho e obturação final das radiografias
Concluída a coleta dos dados com relação ao comprimento de trabalho e
distância material obturador/ápice (ou forame), os mesmos foram submetidos à análise
estatística a fim de se verificar a coincidência entre odontometria e a obturação final do
sistema de canais radiculares.
Após a análise estatística, o momento de verificação que apresentou maior
concordância entre as medidas das duas etapas do tratamento endodôntico foi selecionado
para realização de uma nova análise estatística, desta vez, considerando apenas as medidas
deste momento. Assim, foram verificadas medidas consideradas adequadas e medidas
consideradas inadequadas. Desta forma, apenas as medidas enquadradas em A-I e A-II na
Classificação de Strindberg (1956) modificada para realização da presente pesquisa foram
consideradas adequadas e as demais medidas da mesma classificação, consideradas
inadequadas, de acordo com a representação esquemática ilustrada pela figura 5.
A partir da linha preta:
Medidas maiores que 1,0 mm –
consideradas inadequadas aquém
(A-III, A-IV, A-V)
Medidas consideradas adequadas,
ou seja, de 0,1 a 1,0 mm
0,5 mm (A-I)
1mm (A-II)
0 (A)
Aquém
0
Além
Figura 5 - Representação esquemática das medidas consideradas adequadas e
inadequadas.
4.8 Análise dos dados e métodos estatísticos
4.8.1 OBJETIVOS ESTATÍSTICOS
Determinar os resultados das medidas para cada momento e avaliação.
Para cada avaliação determinar o grau de coincidência entre os momentos.
Para cada momento determinar o grau de coincidência entre as duas avaliações.
Para cada avaliação verificar se existe ou não diferença significante entre os momentos em
relação à média das medidas.
Para cada momento verificar se existe ou não diferença significante entre as avaliações em
relação à média das medidas.
Para cada uma das avaliações verificar se existe ou não diferença significante entre os pares de
momentos em relação aos percentuais de medidas certas ou erradas e determinar o grau de
coincidência.
Para cada um dos momentos verificar se existe ou não diferença significante entre as avaliações
em relação aos percentuais de medidas certas ou erradas e determinar o grau de coincidência.
Selecionar um dos três momentos de verificação e fazer a análise estatística:
– Verificar quantas foram coincidentes em ambas as etapas.
– Verificar quantas foram consideradas corretas (ou seja, em A-I e A-II em ambas as etapas, independente
de coincidirem ou não).
– Verificar quantas perderam o comprimento de trabalho (ou seja, foram consideradas certas na
radiografia de odontometria e erradas na obturação) para além ou para aquém.
– Verificar quantas recuperaram o comprimento de trabalho (ou seja, foram consideradas erradas
na odontometria e corretas na obturação), para além e para aquém.
– Verificar quantas foram consideradas erradas em ambas as etapas,
independente de coincidirem ou não.
Medidas iguais a 0 ou
ultrapassando o forame –
consideradas inadequadas além
(A, B-I, B-II, B-III, B-IV, B-V)
4.8.2 MÉTODOS ESTATÍSTICOS
Para análise dos dados foram obtidas distribuições absolutas, percentuais, as medidas estatísticas: média e desvio
padrão e o índice de kappa para avaliar o grau de coincidência entre os momentos para cada avaliação e entre as avaliações para cada
momento (Técnicas de estatística descritiva) e foram utilizados os testes t-Student pareado, teste de Mc-Nemar, F (ANOVA) para
medidas repetidas e obtido um intervalo para o kappa com 95,0% de confiança (Técnicas de estatística inferencial). Através do teste para
a verificação de que o kappa populacional é nulo.
SOBRE O KAPPA
O índice Kappa é uma medida que varia entre -1 e + 1 e quando igual a unidade indica
perfeita concordância entre as avaliações; um Índice igual a zero equivale a classificação aleatória ou
independência entre os exames; quanto mais próximo de 1 mais coincidente são as avaliações e
quanto mais próximo de –1, menos coincidente, sendo que este índice é igual a –1,00 se nenhuma
avaliação for coincidente.
Uma escala sugerida para se interpretar os escores de Kappa é a seguinte:
< 0,20 Pobre
0,21-0,40 Fraca;
0,41-0,60 Moderada;
0,61-0,80 Boa;
0,81-0,99 Ótima;
1,00 Perfeita.
O nível de significância utilizado nas decisões dos testes
estatísticos foi de 5%. Os dados foram digitados através na planilha
Excel e o “software” utilizado para a obtenção dos cálculos estatísticos
foi o SAS na versão 8,0 para microcomputador.
5 RESULTADOS
Na Tabela 1 apresentam-se os resultados das avaliações da odontometria e obturação
por momento. Desta tabela destaca-se que: na odontometria a maioria das distâncias foi aquém do
ápice, sendo que em cada um dos momentos a maior freqüência correspondeu à imagem aquém do
ápice ou forame apical maior que 0,5 até 1,0 mm (A-II), com percentuais que variaram de 26,8% (3
o
momento) a 28,8% (primeiro momento); no primeiro momento de verificação o menor percentual
(6,8%) aquém do ápice ou forame apical correspondeu àquele maior que 1,0 até 1,5 mm, ou seja, em
A-III, e os seguintes maiores percentuais variaram de 11,6% (A) a 16,4% (A-IV); no segundo
momento de verificação o menor percentual aquém do ápice ou forame apical foi maior que 1,5 até
2,0 mm, ou seja, em A-IV (8,4%), e os seguintes maiores percentuais variaram de 11,6% (A e A-V) a
17,2% (A-I); já no terceiro momento de verificação o menor percentual (11,6%) correspondeu à
medida igual a zero (A), e os percentuais seguintes ao maior variaram de 12,0% (A-III e A-V) a 18,8%
(A-I); o percentual de medidas coincidentes com o ápice (iguais a zero) foi 11,6% em cada momento.
Na radiografia de obturação, a maioria das medidas foi aquém do ápice em cada um dos
momentos; o maior percentual variou de 33,6% (1
o
momento) a 40,4% (2
o
momento),
correspondendo às medidas maiores que 0,5 até 1,0 mm (A-II); o segundo maior percentual em cada
momento correspondeu à imagem aquém do ápice ou forame apical, maior que 0 até 0,5 mm (A-I),
com percentuais de 21,6% (2
o
momento) a 22% (1
o
e 3
o
momentos); já com relação aos menores
percentuais aquém ápice ou forame apical, estes variaram de 2,4% (2
o
momento) a 4,8% (3
o
momento), com medidas maiores que 2,0mm (A-V).
Tabela 1 - Avaliação dos momentos segundo a avaliação e a categoria.
Momentos
Avaliação/Categoria
1
a
verificação
2
a
verificação
3
a
verificação
N
%
N
%
N
%
Odontometria
A
29
11,6
29
11,6
29
11,6
A-I 40 16,0 43 17,2 47 18,8
A-II 72 28,8 71 28,4 67 26,8
A-III 17 6,8 41 16,4 30 12,0
A-IV 41 16,4 21 8,4 31 12,4
A
-
V
35
14,0
29
11,6
30
12,0
B-I 5 2,0 6 2,4 8 3,2
B-II 6 2,4 6 2,4 4 1,6
B-III 1 0,4 4 1,6 2 0,8
B-IV 4 1,6 - - 2 0,8
B-V
-
- - - - -
TOTAL
250
100,0
250
100,0
250
100,0
Obturação
A 31 12,4 31 12,4 31 12,4
A
-
I
55
22,0
54
21,6
55
22,0
A-II 84 33,6 101 40,4 96 38,4
A-III 40 16,0 35 14,0 37 14,8
A
-
IV
22
8,8
17
6,8
18
7,2
A-V 12 4,8 6 2,4 7 2,8
B-I 2 0,8 1 0,4 2 0,8
B
-
II
1
0,4
3
1,2
1
0,4
B-III 1 0,4 2 0,8 3 1,2
B-IV 2 0,8 - - - -
B-V - - - - - -
TOTAL
250
100,0
250
100,0
250
100,0
A: imagem coincidente com o vértice radiográfico/forame apical (igual a 0);
A-I: imagem aquém do ápice ou forame apical, maior que 0 até 0,5 mm;
A-II: imagem aquém do ápice ou forame apical maior que 0,5 até 1,0 mm;
A-III: imagem aquém do ápice ou forame apical maior que 1,0 até 1,5 mm;
A-IV: imagem aquém do ápice ou forame apical maior que 1,5 até 2,0 mm;
A-V: imagem aquém do ápice ou forame apical maior que 2,0 mm;
B-I: imagem além do ápice ou forame apical maior que 0 até 0,5 mm;
B-II: imagem além do ápice ou forame apical maior que 0,5 até 1,0 mm;
B-III: imagem além do ápice ou forame apical maior que 1,0 até 1,5 mm;
B-IV: imagem além do ápice ou forame apical maior que 1,5 até 2,0 mm;
B-V: imagem além do ápice ou forame apical maior que 2,0 mm.
0
5
10
15
20
25
30
35
A A-I A-II A-III A-IV A-V B-I B-II B-III B-IV B-V
Percentual
Fev/2005
Fev/2006
Ago/2006
Gráfico 1 - Percentuais das categorias segundo o momento na odontometria.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
A A-I A-II A-III A-IV A-V B-I B-II B-III B-IV B-V
Percentual
Fev/2005
Fev/2006
Ago/2006
Gráfico 2 - Percentuais das categorias segundo o momento na obturação.
Os Gráficos 3 a 5 mostram que cada momento de avaliação a maior freqüência
correspondeu à imagem aquém do ápice ou forame apical maior que 0,5 até 1,0 mm (A-II), sendo que
o percentual da obturação foi mais elevado do que o percentual da odontometria.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
A A-I A-II A-III A-IV A-V B-I B-II B-III B-IV B-V
Percentual
Avaliação inicial
Avaliação final
1
o
m
omento
2
o
momento
3
o
momento
Odontometria
Obturação
Odontometria
Obturação
1
o
momento
2
o
momento
3
o
momento
Gráfico 3 - Percentuais das categorias segundo o primeiro momento de verificação.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
A A-I A-II A-III A-IV A-V B-I B-II B-III B-IV B-V
Percentual
Avaliação inicial
Avaliação final
Gráfico 4 - Percentuais das categorias de acordo com o segundo momento de verificação.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
A A-I A-II A-III A-IV A-V B-I B-II B-III B-IV B-V
Percentual
Avaliação inicial
Avaliação final
Gráfico 5 - Percentuais das categorias segundo o terceiro momento de verificação.
Na Tabela 2 apresentam-se os resultados da coincidência entre os pares de momentos
em cada uma das avaliações. Desta tabela destaca-se que: os percentuais de coincidências entre os
momentos variaram, na odontometria, de 73,2% a 78,8% e, na obturação, de 71,2% a 77,6%, e os
valores de kappa variaram de 0,68 a 0,75 na odontometria e de 0,62 a 0,71 na obturação, indicando
uma boa concordância. Pelos valores dos intervalos de confiança para o kappa rejeita-se a hipótese
de kappa populacional nulo (p < 0,05) desde que o valor zero não foi incluído em nenhum dos
intervalos obtidos, sendo a maior concordância entre o 1
o
e o 2
o
momentos das avaliações, tanto na
etapa de odontometria (78,8%) como na etapa de obturação (77,6%).
Tabela 2 - Coincidência entre os momentos para cada avaliação.
Coincidência
Avaliação/M
omento
N
%
(1)
Kappa (IC a 95%)
(1)
Odontometria
Odontometria
Obturação
Odontometria
Obturação
1
o
momento x 2
o
momento 197 78,8 0,75 (0,70 a 0,80)
1
o
momento x 3
o
momento 187 74,8 0,70 (0,64 a 0,76)
2
o
momento x 3
o
momento
183
73,2
0,68 (0,63 a 0,73)
Obturação
1
o
momento x 2
o
momento 194 77,6 0,71 (0,66 a 0,76)
1
o
momento x 3
o
momento 184 73,6 0,66 (0,60 a 0,72)
2
o
momento x 3
o
momento 178 71,2 0,62 (0,56 a 0,68)
(1): Com base em 250 avaliações realizadas.
A Tabela 3 analisa para cada momento o grau de coincidência entre as duas avaliações
para cada um dos momentos. Os resultados da coincidência observada e dos valores do kappa
(valores inferiores a 0,20) mostram baixos valores de coincidência entre as duas avaliações para
cada um dos momentos.
Tabela 3 - Coincidência entre as avaliações (odontometria x obturação) para cada um dos
momentos.
Coincidência
Momentos
Observada
Kappa (IC a 95%)
(1)
N
%
(1)
1
a
verificação 65 26,0 0,10 (0,05 a 0,15)
2
a
verificação
69
27,6
0,10 (0,05 a 0,15)
3
a
verificação 50 20,0 0,01 (-0,05 a 0,07)
(1): Com base em 250 avaliações realizadas.
Na Tabela 4 apresenta-se as médias das medidas em cada um dos momentos e cada
uma das avaliações, sendo que a elaboração desta tabela as medidas além do ápice radicular foram
consideradas com valores negativos. Desta tabela observa-se que: em cada avaliação a média foi
mais elevada no primeiro momento de verificação e foi aproximada nos outros dois momentos; em
cada momento a média das medidas foi menos elevada na etapa de obturação do que na etapa de
odontometria. Através de testes estatísticos comprovaram-se diferenças significantes entre os
momentos e pelos testes de comparações pareadas de Bonferroni comprovaram-se diferenças
significantes do primeiro momento de verificação para cada um dos outros dois momentos conforme
indicam as letras distintas entre parêntesis; em cada momento comprova-se diferença significante
entre as duas avaliações ao nível de 5,0 (p < 0,05).
Tabela 4 - Média e desvio padrão dos momentos segundo a avaliação.
Momentos
Avaliação
1
a
verificação
2
a
verificação
3
a
verificação
Valor p
Média (DP) Média (DP) Média (DP)
Odontometria
1,15 (1,12)
(A)
1,06 (1,00)
(B)
1,08 (1,03)
(B)
p
(1)
< 0,001*
Obturação
0,98 (0,81)
(A)
0,91 (0,71)
(B)
0,92 (0,74)
(B)
p
(1)
< 0,001*
Valor p
p
(2)
= 0,017*
p
(2)
= 0,019*
p
(2)
= 0,023*
(*): Diferença significante a 5,0%.
(1): Através do teste F (ANOVA para dados pareados).
(2): Através do teste t-Student pareado.
Obs: Se todas as letras entre parêntesis são distintas existe diferença significante entre os
momentos correspondentes através do teste de Bonferroni.
Na Tabela 5 analisam-se os resultados considerando-se cada medida como adequada
(de 0,1 a 1,0 mm aquém, ou então 0,5 e 1,0 mm aquém) ou inadequada. Desta tabela destaca-se que
o percentual de medidas certas na etapa de odontometria foi bastante aproximado entre os
momentos (variou de 44,8% a 45,6%) e na etapa de obturação variou de 55,6% (no primeiro
momento de verificação) a 62,0% (no segundo momento de verificação); em cada um dos momentos
o percentual de avaliação de medições adequadas foi mais elevada na obturação do que na
odontometria, sendo que a maior diferença ocorreu no segundo momento de verificação. Através dos
testes Mc-Nemar não se comprova diferenças significantes entre os pares de momentos da
odontometria (p > 0,05) e comprovam-se diferenças entre os pares de momentos na obturação.
Diferenças significantes entre as avaliações também foram observadas entre as duas avaliações para
cada um dos momentos.
Tabela 5 - Avaliação dos resultados segundo o momento e a avaliação.
Momentos
Avaliação
Resultado
1
a
verificação
2
a
verificação
3
a
verificação
Valor de p
N
%
N
%
N
%
Odontometria
Adequada 112 44,8 114 45,6 114 45,6 p
1
= 0,727
Inadequada 138 55,2 136 54,4 136 54,4 p
2
= 0,727
p
3
= 1.000
TOTAL
250
100,0
250
100,0
250
100,0
Obturação
Adequada 139 55,6 155 62,0 151 60,4 p
1
< 0,001*
Inadequada
111
44,4
95
38,0
99
39,6
p
2
< 0,001*
p
3
= 0,017*
TOTAL
250
100,0
250
100,0
250
100,0
Valor de p
p
4
= 0,012*
p
4
< 0,001*
p
4
= 0,001*
p
1
= Teste Mc-Nemar entre o primeiro e o segundo momentos de verificação.
p
2
= Teste Mc-Nemar entre o primeiro e o terceiro momentos de verificação.
p
3
= Teste Mc-Nemar entre o segundo e o terceiro momentos de verificação.
p
4
= Teste Mc-Nemar entre as avaliações para cada um dos momentos.
Com a concordância intra-examinador foi verificado que houve uma melhor coincidência
entre as etapas de odontometria e obturação do canal radicular no segundo momento de verificação
de suas medidas. Sendo assim, a análise estatística realizada a seguir foi apenas a deste momento,
com o objetivo de se verificar a coincidência entre as medidas lineares das radiografias das fases de
odontometria e obturação dos tratamentos endodônticos.
O anexo IV exibe as medidas encontradas e a sua respectiva classificação no segundo
momento de verificação. As medidas que apresentam a letra ”a” à sua direita, significa medidas além
do ápice radicular/forame apical.
O resultado das avaliações da odontometria e obturação do segundo momento de
verificação, acima citado, encontra-se nas Tabelas 1 e 6. Desta tabela destaca-se que: a maioria das
distâncias foi aquém do ápice, sendo que a maior freqüência em cada avaliação correspondeu à
imagem aquém do ápice ou forame apical maior que 0,5 a 1,0 mm (A-II), com percentuais de 40,4%
na obturação e 28,4% na odontometria, seguido de 0,5 mm (A-I) com 21,6% na obturação e 17,2% na
odontometria e maior do que 1,0 a 1,5 mm (A-III) com 16,4% na odontometria e 14,0% na obturação.
O Gráfico 6 e a Tabela 6 exibem os dados citados acima, ou seja, apenas as medidas do momento
selecionado. Observa-se ainda que em nenhuma etapa houve medidas correspondentes às
categorias B-IV e B-V na classificação utilizada neste momento de verificação.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
A A-I A-II A-III A-IV A-V B-I B-II B-III
Odontometria
Raio-X final
Gráfico 6 - Percentuais das categorias segundo a avaliação.
Tabela 6 - Avaliação do momento de verificação selecionado, ou seja, do segundo momento
de verificação.
Avaliação
Categoria
Odontometria
Obturação
N
%
N
%
A
29 11,6 31 12,4
A
-
I
43 17,2 54 21,6
A
-
II
71
28,4
101
40,4
A
-
III
41 16,4 35 14,0
A
-
IV
21 8,4 17 6,8
A
-
V
29
11,6
6
2,4
B
-
I
6 2,4 1 0,4
Odontometria
Obturação
B
-
II
6 2,4 3 1,2
B
-
III
4 1,6 2 0,8
TOTAL
250
100,0
250
100,0
Na Tabela 7 apresentam-se as médias das medidas em cada uma das avaliações. Desta
tabela observa-se que a média foi mais elevada na odontometria do que na avaliação da obturação
(1,06 mm x 0,91 mm) e através do teste estatístico comprova-se diferença significante entre as duas
avaliações ao nível de significância (p < 0,05).
Tabela 7 - Média e desvio padrão do momento selecionado segundo a avaliação.
Avaliação
Média
Desvio padrão
Odontometria
1,06 1,00
Obturação
0,91
0,71
Valor p
p
(1)
= 0,019*
(*): Diferença significante a 5,0%.
(1): Através do teste t-Student pareado.
A Tabela 8 mostra que, das 250 radiografias verificadas em cada etapa do tratamento
endodôntico, apenas 69 (27,6%) foram coincidentes entre ambas as etapas. A tabela mostra ainda
que não houve coincidência entre as duas etapas em medidas além do vértice radiográfico / forame
apical enquadradas em B-I, B-II, B-III, B-IV ou B-V, apresentando coincidência apenas em A da
classificação de Strindberg (1956), modificada para execução da presente pesquisa.
Tabela 8 - Medidas coincidentes em ambas as etapas do tratamento endodôntico.
Coincidência
% entre as
Categoria
Odontometria x Obturação
amostras
N
%
A
2 3,0 0,8
A
-
I
15 21,7 6,0
A
-
II
36
52,2
14,4
A
-
III
9 13,0 3,6
A
-
IV
3 4,3 1,2
A
-
V
4 5,8 1,6
TOTAL
69
100,0
27,6
Na Tabela 9 observa-se todos os resultados obtidos no momento selecionado, sendo
estes coincidentes ou não. Observa-se, em destaque, os resultados coincidentes em ambas as
etapas, com uma ressalva (*) em A-V, pois este apresentou coincidência apenas em valores e em
apenas 1 caso. Entretanto, pela classificação, houve coincidência. Desta forma, será considerado
como coincidente, visto que o estudo é considerando a classificação de Strindberg (1956),
modificada.
Tabela 9 - Avaliação dos resultados na odontometria e na obturação no segundo momento
de verificação.
Resultados na odontometria
Resultados
A
A
-
I
A
-
II
A
-
III
A
-
IV
A
-
V
B
-
I
B
-
II
B
-
III
TOTAL
obt
uração
A
2
8 10 5 2 1 - 1 - 29
A
-
I
10
15
13 3 1 - 1 - - 43
A
-
II
6 16
36
9 2 1 - 1 - 71
A
-
III
3 4 20
9
3 - - 1 - 41
A
-
IV
3 5 8 2
3
- - - - 21
A
-
V
3
3
8
5
6
4*
-
-
-
29
B
-
I
1 2 2 - -
-
- 1 6
B
-
II
2 - 3 1 - - -
-
- 6
B
-
III
1
1
1
1
-
-
-
-
4
TOTAL
31 54 101 35 17 6 1 3 1 250
Na tabela 10 analisam-se os resultados considerando-se cada medida como adequada
(A-I e A-II), inadequada aquém (A-III a A-V) e inadequada além (A, B-I a B-V). Desta tabela destaca-
se que em cada avaliação o maior percentual correspondeu ao resultado certo (medidas
consideradas adequadas), entretanto este percentual foi mais elevado na avaliação da obturação do
que na odontometria, sendo de 62,0% e 45,6%, respectivamente. Já o contrário ocorreu com os
resultados errados que teve percentual mais elevado na odontometria do que na obturação, sendo
inadequados aquém com percentual de 36,4% e 23,2%, e inadequados além, com percentuais de
18,0% e 14,8%, respectivamente; comprova-se diferença significante entre as duas avaliações. Na
mesma tabela observa-se ainda que 114 radiografias tiveram suas medidas consideradas adequadas
no momento da odontometria e 155 no momento da obturação.
Tabela 10 - Avaliação dos resultados segundo a avaliação.
Avaliação
Resultado
Odontometria
Obturação
Valor de p
N
%
N
%
Inadequado
(Aquém)
91 36,4 58 23,2
Adequado 114 45,6 155 62,0 p
(1)
< 0,001*
Inadequado (Além)
45 18,0 37 14,8
TOTAL
250
100,0
250
100,0
(1): Teste Mc-Nemar-Bower entre as duas avaliações.
A Tabela 11 mostra a distribuição dos resultados na classificação estudada, onde
observa-se que, na odontometria, 37,8% estavam enquadradas na categoria A-I, enquanto 62,2%
pertenciam à categoria A-II; já na obturação, 34,8% enquadrava-se em A-I e 65,2% encontrava-se em
A-II.
Tabela 11 - Distribuição das medidas consideradas adequadas na classificação de
Strindberg modificada e seus percentuais.
Avaliação
Categoria
Odontometria
Obturação
N
%
N
%
A
-
I
43 37,8 54 34,8
A
-
II
71 62,2 101 65,2
TOTAL
114
100,0
155
100,0
Observa-se que 114 medidas foram consideradas adequadas durante a odontometria.
Deste total, 37,8% estavam enquadradas na categoria A-I, enquanto 62,2% pertenciam à categoria A-
II, segundo a classificação de Strindberg modificada para execução desta pesquisa.
O Gráfico 7 exibe a distribuição das medidas consideradas adequadas na odontometria
com relação às medidas obtidas na obturação, e observa-se que 70% (n=80) dessas radiografias
mantiveram suas medidas e que 30% (n=34) obtiveram medidas consideradas inadequadas na
radiografia de obturação.
Gráfico 7 - Distribuição das medidas consideradas adequadas com relação ao resultado da
obturação.
Ainda com relação às medidas consideradas adequadas nas radiografias de
odontometria e coincidentes com as radiografias de obturação, a Tabela 12 mostra que 63,8%
mantiveram as mesmas medidas nas radiografias de obturação, ou seja, as mesmas foram
coincidentes, sendo 18,8% enquadradas em A-I e 45,0% enquadradas em A-II. A tabela mostra ainda
que 36,2% medidas consideradas adequadas nas radiografias de odontometria foram também
consideradas adequadas nas radiografias de obturação, entretanto, sem coincidirem em ambas as
etapas. Deste modo, observa-se que apenas 32% de um total de 114 tratamentos endodônticos
obtiveram coincidências consideradas corretas durante suas etapas de odontometria e obturação.
Tabela 12 - Medidas consideradas adequadas em ambas as etapas de verificação.
Avaliação
Total
Odontometria
Obturação
N
%
A
-
I
A
-
I
15 18,8
A
-
II
A
-
II
36 45,0
A
-
I
A
-
II
13 16,2
A
-
II
A
-
I
16 20,0
TOTAL
80
100,0
A Tabela 13 mostra, discriminadamente, que, dos tratamentos com medidas
consideradas adequadas na etapa de odontometria e inadequadas na etapa de obturação, 53,0%
Odontometria e obturação consideradas
adequadas
Odontometria considerada adequada e
obturação considerada inadequada
perderam o comprimento para um valor além, ou seja, passaram a se enquadrar nas categorias A, B-
I, B-II ou B-III na classificação estudada e que 47,0% perderam o comprimento para um valor aquém,
ou seja, passaram a se enquadrar em A-III, A-IV ou A-V, na mesma classificação.
Tabela 13 - Distribuição e percentual das medidas consideradas adequadas na
odontometria e consideradas inadequadas na obturação.
Resultado
Obturação
Resultados Odontomet
ria
TOTAL
A
-
I
A
-
II
N
%
N
%
N
%
Aquém
A
-
III
3
9,0
9
26,0
16
47,0
A
-
IV
1 3,0 3 9,0
Além
A
10 29,4 6 17,6 18 53,0
B
-
I
1 3,0 1 3,0
TOTAL
34 100
Quanto às medidas consideradas adequadas durante a fase de obturação (n=155),
observa-se que houve um acréscimo de 36% (n=41) com relação às medidas verificadas durante a
odontometria. Como visto na tabela 14, 80 destas medidas foram coincidentes na odontometria; deste
modo 75 tiveram um valor considerado inadequado na odontometria, tendo, desta vez, recuperado o
mesmo para um valor considerado adequado. Assim, a Tabela 14 mostra que, das medidas
consideradas adequadas no momento da obturação, 64,0% tiveram um valor considerado
inadequado na odontometria, tendo, assim, recuperado o comprimento de trabalho, sendo
distribuídos em A-I (n=12) e A-II (n=36). Estes obtiveram, na odontometria, um valor aquém daqueles
considerados adequados (ou seja, encontravam-se em A-III, A-IV ou A-V). Por sua vez, 36,0% das
medidas consideradas adequadas na obturação, tiveram, na odontometria, um valor além daqueles
considerados adequados (ou seja, enquadradas em A, B-I, B-II ou B-III), tendo recuperado o
comprimento de trabalho na radiografia de obturação, sendo 11 em A-I e 16 em A-II.
Tabela 14 - Distribuição e percentual das medidas consideradas inadequadas na
odontometria e consideradas adequadas na obturação.
Resultado
odontometria
Resultados obturação
TOTAL
A
-
I
A
-
II
N
%
N
%
N
%
Aquém
A
-
III
4
5,3
20
26,7
A-IV 5 6,6 8 10,7 48 64,0
A-V 3 4 8 10,7
Além
A 8 10,7 10 13,3
B-I 2 2,7 2 2,7 27 36,0
B-II - - 3 4,0
B-III 1 1,3 1 1,3
TOTAL
75 100
A Tabela 15 mostra que um total de 61 (24,4%) dos 250 tratamentos endodônticos
avaliados apresentou medidas consideradas inadequadas em ambas as etapas. Destas, 29,5% foram
coincidentes em ambas as etapas, sendo distribuídas em A (n=2), A-III (n=9), A-IV (n=3) e A-V (n=4),
o que pode-se observar nas Tabelas 13 e 16; e em 70,5% não houve coincidência entre as fases de
odontometria e obturação.
Tabela 15 - Medidas consideradas inadequadas em ambas as etapas.
Total
Resultado
N
%
Inadequadas coincidentes
(odontometria = obturação)
18 29,5
Inadequadas não coincidentes
(odontometria ≠ obturação)
43
70,5
Total
61
100
Tabela 16 - Distribuição das medidas consideradas inadequadas e coincidentes em ambas
as etapas.
Classificação
Odontometria = Obturação
N
%
A
2 11,1
AIII
9 50,0
AIV
3 16,7
AV
4 22,2
TOTAL
18
10
0
A Tabela 17 mostra a distribuição das medidas consideradas inadequadas e não
coincidentes em ambas as etapas, onde observa-se que o maior percentual correspondeu às
medidas aquém das consideradas adequadas na classificação estudada, sendo de 37,2%, seguido
de medidas aquém na odontometria e além na obturação (25,6%). Já as medidas além, em um
mesmo tratamento, tanto na fase de odontometria como na obturação apresentou menor percentual,
correspondente a 14,0%.
Tabela 17 - Distribuição das medidas consideradas inadequadas e não coincidentes.
Avaliação
Total
Odontometria
Obturação
N
%
Aquém Aquém 16 37,2
Aquém Além 11 25,6
Além Aquém 10 23,2
Além Além 6 14,0
TOTAL
43
100,0
A Tabela 18 exibe os resultados demonstrados nas tabelas 15, 16 e 17, das medidas
consideradas erradas, de acordo com a classificação de Strindberg (1956), modificada para execução
dessa pesquisa. Em destaque, observam-se as medidas consideradas inadequadas e coincidentes.
Desta tabela destaca-se que: das 61 medidas avaliadas segundo a odontometria e a obturação
observa-se que apenas 18 (29,5%) estavam adequadas e a maioria (70,5%) foram inadequadas,
conforme resultados. O valor do Kappa foi igual a 0,11 (-0,04 a 0,22) o que indica uma baixa
correlação.
Tabela 18 - Medidas consideradas inadequadas em ambas as etapas do tratamento
endodôntico.
Resultados obturação
Resultados
odontometria
A
A
-
III
A
-
IV
A
-
V
B
-
I
B
-
II
B
-
III
TOTAL
Kappa e IC
95%
A
2
3 3 3 1 2 1 15 0,11 (-0,04 a
0,22)
A
-
III
5
9
2
5
-
1
1
23
A-IV 2 3
3
6 - - - 14
A-V 1 - -
4
- - - 5
B-II 1 1 - - - - - 2
B-III - 1 - - 1 - - 2
TOTAL
11 17 8 18 2 3 2
61
IVANA KARINA CAVALCANTE DE OLIVEIRA
ANÁLISE RADIOGRÁFICA COMPARATIVA DOS LIMITES APICAIS
RADICULARES ENTRE AS FASES DE ODONTOMETRIA E
OBTURAÇÃO FINAL DURANTE A TERAPÊUTICA ENDODÔNTICA
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Pernambuco para obtenção do Título de
Mestre em Odontologia, Área de Concentração em Endodontia
DATA DE APROVAÇÃO: 18/02/2008
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________
Prof. Dr. Roberto Alves dos Santos
Examinador – FOP/UPE
__________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Diana Santana de Albuquerque
Examinadora – FOP/UPE
__________________________________________
Prof
a
. Dr
a
. Kátia Simone Alves dos Santos
Examinadora - UEPB
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