( PDF ) Respostas hemodinâmicas e atividade de calicreína plasmática em diabéticos tipo 2 e não diabéticos após teste incremental e exercício realizado a 90% do limiar de lactato

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UNIVERSIDADE

CATÓLICA DE

BRASÍLIA

PRÓ-REITORIA DE PÓS GRADUAÇÃO

STRICTO SENSU EM EDUCAÇÃO FÍSICA

Mestrado

RESPOSTAS HEMODINÂMICAS E ATIVIDADE DE CALICREÍNA

PLASMÁTICA EM DIABÉTICOS TIPO 2 E NÃO DIABÉTICOS APÓS

TESTE INCREMENTAL E EXERCÍCIO REALIZADO A 90% DO

LIMIAR DE LACTATO

Autora: Daisy Fonseca Motta

Orientadora: Profª Drª Carmen Sílvia G. Campbell

Co-orientador: Dr. Herbert Gustavo Simões

BRASÍLIA 2008

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DAISY FONSECA MOTTA

RESPOSTAS HEMODINÂMICAS E ATIVIDADE DE CALICREÍNA

PLASMÁTICA EM DIABÉTICOS TIPO 2 E NÃO DIABÉTICOS APÓS

TESTE INCREMENTAL E EXERCÍCIO REALIZADO A 90% DO

LIMIAR DE LACTATO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós

Graduação Stricto Sensu em Educação Física da

Universidade Católica de Brasília, como requisito

para obtenção do Título de mestre em Educação

Física.

Orientadora: Prof

.Dra. Carmen S. G. Campbell

Co-Orientador: Prof. Dr. Herbert Gustavo Simões

BRASÍLIA

2008

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MODELO FICHA CATALOGRÁFICA

TERMO DE APROVAÇÃO

Dissertação defendida e aprovada como requisito parcial para a obtenção do

Título de Mestre em Educação Física, defendida e aprovada em 19 de Maio de 2008, pela

banca examinadora constituída por :

Nome do Professor

Brasília

UCB

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a minha mãe Elizete Fonseca Motta por ser a

primeira a apoiar minha escolha profissional e durante o curso me

auxiliar em meus estudos;

A minha avó Elzi Valle da Fonseca pelo seu carinho e delicadeza;

Ao meu pai Cleider Motta, que através de sua força, honestidade e

caráter representa um exemplo para mim;

À minha irmã Denise, que está comigo desde que eu era apenas uma

célula e me transformei em várias;

Aos meus irmãos Débora e Silvio Romero, pela amizade e

companheirismo durante este período em que estive ausente;

A minha orientadora Dr

. Carmen Silvia Grubert Campbell pelo seu

apoio e amizade.

AGRADECIMENTOS

A Prof

. Dr

. Carmen Silvia Grubert Campbell

Ao Prof. Dr. Herbert Gustavo Simões

A Prof

. Msc. Rosângela Fonseca Araújo

Ao Prof. Dr. Ricardo Jacó de Oliveira

Ao Dr. Ronaldo Benford

Ao Prof. Msc. Kelerson Castro

À Prof

.Dr

. Nancy França

Ao Prof. Msc. José Arthur

À Mônica Alves Miranda

Ao Elias Tavares

À CAPES e PROCAD

A amiga Pâmella Karoline e Gisele Soares Mendes e aos amigos de Londrina Lúcio Flávio

Soares Caldeira e Nilo Okuno

Aos colegas e amigos, Prof. Msc.Guilherme Puga, Marcelo Magalhães, Msc. Sérgio

Rodrigues Moreira, Msc. Carlos Ernesto, Msc. Laila Cândida, Msc. Emerson Pardono, Msc.

Sandro Soares de Almeida, Gisela Arsa e Carlos Humberto Luz.

As amigas Cecília Grissi, Cynthia Dias, Renata Mitri, Mariana Leal, Flávia Perdigão

As pedagogas sempre presentes Carolina Câmara, Maria Emília Seabra, Junia Xavier, Aléxia

Guimarães, Ana Carolina Barbosa

Ao gerente técnico da academia FitWay Beto Barros e à proprietária do studio Personal

Pilates Kênya Maria Sousa Sampaio

À Universidade Católica de Brasília – UCB, à Universidade de Mogi das Cruzes - UMC e

Universidade Paulista de Medicina - UNIFESP

A todos os voluntários diabéticos e não diabéticos que participaram de nosso estudo.

RESPOSTAS HEMODINÂMICAS E ATIVIDADE DE CALICREÍNA PLASMÁTICA EM

DIABÉTICOS TIPO 2 E NÃO DIABÉTICOS APÓS TESTE INCREMENTAL E

EXERCÍCIO REALIZADO A 90% DO LIMIAR DE LACTATO

Resumo

O diabetes mellitus tipo 2 traz diversas complicações e a hipertensão arterial (HA) é principal

fator de risco para doenças cardiovasculares podendo ocorrer devido a vários fatores dentre os

quais se destacam alterações no sistema calicreína-cinina (SCC) e na variabilidade da

freqüência cardíaca (VFC). O exercício físico auxilia no controle da HA, porém é

desconhecido os efeitos de diferentes intensidades de exercício na pressão arterial (PA),

atividade de calicreína plasmática (ACP) e VFC em diabéticos tipo 2 (DM2). O objetivo,

portanto foi analisar e comparar respostas de PA, de ACP e componentes da VFC em DM2 e

não diabéticos tipo 2 (NDM2) após teste incremental (TI) e exercício aeróbio realizado a 90%

do limiar de lactato (90% LL). Participaram do estudo 23 indivíduos sedentários, sendo 13

DM2 e 10 NDM2. Foram realizadas 3 sessões experimentais randomizadas (exceto TI): a)

sessão controle (CON), 20 min de repouso sentado; b) sessão 90% LL, 20 min de exercício

em cicloergômetro com intensidade relativa a 90% do LL; c) sessão TI, teste em

cicloergômetro (incrementos de 15W a cada 3 min até exaustão). A PA foi mensurada pré

teste a cada 5 min por 20 min e após o fim da sessão a cada 15 min durante 135 min. Coletas

de sangue capilarizado do lóbulo da orelha (lactato e glicemia) foram realizadas pré teste aos

20 min, e pós teste a cada 15 min em todas as sessões por 135 min. Coletas de sangue venoso

(ACP) ocorreram aos R15, R45, R90 e R135 min da recuperação em todas as sessões. A

análise da VFC foi realizada em intervalos de 5 min em repouso e no período de recuperação

em R15, R30 e R45 min. Foi utilizada ANOVA two way e post-hoc de Bonferroni para

análise de PA, teste de Friedman e post hoc de Dunn para análise da ACP e ANOVA two

way, Mauchly (quando necessária correção de Huynh-Feld) e post hoc LSD para os

componentes de VFC. No grupo DM2, ocorreu hipotensão pós-exercício (HPE) de PAS,

somente após TI (R45, R60 e R75) não sendo verificada após 90% LL. Em NDM2, ocorreu

HPE de pressão arterial sistólica (PAS) tanto após TI (R30 e R45) quanto após 90% LL (R30,

R45 e R120). Não foram observadas HPE na pressão arterial diastólica em ambos os grupos

nas intensidades avaliadas. A ACP aumentou apenas em NDM2 após 90% LL (R15) não se

alterando após nenhuma sessão de exercício em DM2. Na VFC não houve alterações no

componente LF em ambos os grupos nas duas intensidades (TI e 90% LL). O HF em NDM2,

não diferiu no período de recuperação, já em DM2 aumentou após TI (R30 e R45). O LF/HF,

em NDM2 aumentou após 90% LL (R15) e TI (R15 e R30), porém em DM2 aumentou

apenas após 90% LL (R15) (p ≤ 0,05). Pode-se concluir que o exercício demonstrou ser

efetivo no controle da PA em DM2 através da HPE e a intensidade interfere nas respostas

pressóricas, de calicreínas e VFC tanto em DM2 quanto em NDM2.

Palavras-chave: Hipotensão pós-exercício, diabetes tipo 2, sistema calicreína-cinina,

variablidade da freqüência cardíaca.

HEMODYNAMIC RESPONSES AND KALLIKREIN ACTIVITY IN TYPE 2 DIABETICS

AND NON DIABETICS AFTER MAXIMAL INCREMENTAL TEST AND EXERCISE

PERFORMED AT 90% LACTATE THRESHOLD

Abstract

The type 2 diabetes can lead several complications and arterial hypertension (AH) is main risk

factor for cardiovascular disease causes by several factors like changes in the kallikrein-kinin

system (KKS) and the heart rate variability (HRV). The exercise helps to prevent and control

AH, but the effects of different intensities of exercise on blood pressure (BP), plasmatic

kallikrein activity (PKA) and HRV in type 2 diabetics (T2D) is unknown. The aim of this

study was to analyze and compare BP, PKA and components of HRV responses in T2D and

non diabetics (NT2D) after maximal incremental test (GXT) and aerobic exercise performed

at 90% of the lactate threshold (90% LT). Twenty-three sedentary subjects participated in the

study: 13 T2D and 10 NT2D underwent 3 different sessions in randomized trial (except

GXT): a) control session (CON), 20 minutes of rest sitting b) 90% LT session, 20 min of

exercise in cycle performed at 90% of LT c) GXT session, a maximal incremental test

(increments of 15W every 3 min until exhaustion). The BP was measured before session

every 5 min during 20 min and after the session every 15 min during 135 min. Collections of

capillarized blood of the ear lobe (lactate and glucose levels) were performed before the test

(20 min), and recovery time every 15 min in all sessions during 135 min. Collections of

venous blood (PKA) occurred at R15, R45, R90 and R135 min of recovery in all sessions.

The HRV analysis was conducted at intervals of 5 min at rest and during the recovery in R15,

R30 and R45 min. It was used two way ANOVA and post-hoc analysis of Bonferroni to BP,

Friedman test and post hoc analysis of Dunn to PKA and two way ANOVA, Mauchly (when

necessary Huynh-Feld) and post hoc LSD for components of HRV. In group T2D, occurred

post-exercise hypotension (PEH) of systolic blood pressure (SBP), only after GXT (R45, R60

and R75) not being observed after 90% LT. In NT2D, occurred PEH of SBP after GXT (R30

and R45) and 90% LT (R30, R45 and R120). Did not occur PEH in diastolic blood pressure in

both groups at intensities evaluated. The PKA increased only in NT2D after 90% LT (R15)

and did not change after any session of exercise in T2D. In HRV there were no changes in LF

component in both groups in the two intensities (GXT and 90% LT). The HF in NT2D, did

not differ in the recovery period, and in T2D increased after GXT (R30 and R45). The LF /

HF in NT2D increased after 90% LT (R15) and GXT (R15 and R30), but in T2D increased

only after 90% LT (R15) (p ≤ 0.05). It was concluded that the exercise was effective in

decrease BP in T2D (after GXT) by PHE and the intensity can influence the pressoric, PKA

and HRV responses in T2D and NT2D.

Keywords: Postexercise hypotension, Type 2 Diabetes, Kalikrein-kinin system

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ..............................................................................................................15

2. OBJETIVOS ...................................................................................................................19

2.1. OBJETIVO GERAL ......................................................................................................19

3. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA ...........................................................................20

4. REVISÃO DE LITERATURA......................................................................................21

4.1. DIABETES MELLITUS .................................................................................................21

4.2. HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA) ..................................................................................23

4.3. DISFUNÇÃO AUTONÔMICA CARDÍACA.......................................................................24

4.4. RESISTÊNCIA À INSULINA E COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES.............................25

4.5. RISCO DE DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA E O SISTEMA CALICREÍNA-CININA

(SCC) 27

4.6. O PAPEL DO EXERCÍCIO FÍSICO NO TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2 ....................29

4.6.1. Parâmetros de intensidade de Exercício Físico...................................................31

4.6.2. Influência do exercício na captação de glicose....................................................34

4.6.3. Hipotensão Pós-Exercício ....................................................................................35

5. MATERIAIS E MÉTODOS..........................................................................................39

5.1. PROCEDIMENTOS .......................................................................................................39

5.2. ESTUDOS 1 E 2 - HIPOTENSÃO PÓS-EXERCÍCIO: ATIVIDADE DA CALICREÍNA

PLASMÁTICA E VARIABILIDADE DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA ..................................................39

5.3. VOLUNTÁRIOS ...........................................................................................................40

5.3.1. Critérios de Inclusão ............................................................................................41

5.4. TESTES ......................................................................................................................42

5.4.1. Teste Incremental (TI) e determinação do Limiar de Lactato (LL) .....................42

5.4.2. Sessão de Exercício retangular a 90% do Limiar de Lactato (90% LL) e Sessão

Controle (CON) ................................................................................................................43

5.5. REFEIÇÃO PADRÃO....................................................................................................45

5.6. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL......................................................................46

5.7. COLETAS SANGUÍNEAS ..............................................................................................46

5.8. ANÁLISE DO LACTATO SANGUÍNEO E GLICEMIA........................................................47

5.9. ANÁLISE DA CALICREÍNA PLASMÁTICA.....................................................................47

5.10. ANÁLISE DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA........................................48

5.11. TRATAMENTO ESTATÍSTICO ......................................................................................48

6. RESULTADOS...............................................................................................................50

7. DISCUSSÃO ...................................................................................................................79

8. CONCLUSÃO.................................................................................................................96

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................................97

ANEXOS ...............................................................................................................................108

ANEXO A. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .................109

ANEXO B. FICHA DE AMAMNESE - HISTÓRICO DE SAÚDE ................................112

ANEXO C- FICHA DE AVALIAÇÃO (COLETA)..............................................................1

ANEXO D. AVALIAÇÃO FÍSICA – ANTROPOMETRIA ..............................................15

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Estágios Metabólicos do Diabetes Tipo 2

Figura 2. Identificação do Limiar de lactato

Figura 3. Esquema das Sessões de Exercício retangular a 90% do Limiar Anaeróbio e Sessão

Controle

Figura 4. Delta de pressão arterial sistólica em DM2 após as sessões experimentais

Figura 5. Delta de pressão arterial sistólica em NDM2 após as sessões experimentais

Figura 6. Delta de pressão arterial diastólica em DM2 após as sessões experimentais

Figura 7. Delta de pressão arterial diastólica em NDM2 após as sessões experimentais

Figura 8. Delta de pressão arterial média em DM2 após as sessões experimentais.

Figura 9. Delta de pressão arterial média em NDM2 após as sessões experimentais

Figura 10. Frequência Cardíaca em DM2 e NDM2 durante sessão controle.

Figura 11. Frequência Cardíaca em DM2 e NDM2 após sessão a 90 % LL.

Figura 12. Frequência Cardíaca em DM2 e NDM2 após TI.

Figura 13. Duplo Produto em DM2 e NDM2 durante sessão controle.

Figura 14. Duplo Produto em DM2 e NDM2 após sessão a 90 % Limiar de Lactato.

Figura 15. Duplo Produto em DM2 e NDM2 após TI

Figura 16. Lactato em DM2 e NDM2 durante sessão controle.

Figura 17. Lactato em DM2 e NDM2 após sessão a 90 % Limiar de Lactato

Figura 18. Lactato em DM2 e NDM2 após TI.

Figura 19. Atividade da calicreína plasmática individual nos grupos DM2 e NDM2 em jejum.

Figura 10. Resposta da Pressão Arterial Sistólica (PAS) e atividade da calicreína plasmática

no grupo DM2 e NDM2 durante sessão controle

Figura 21. Resposta da Pressão Arterial Sistólica e atividade da calicreína plasmática no

grupo DM2 e NDM2 após sessão de exercício à 90% Limiar de Lactato.

Figura 22. Resposta da Pressão Arterial Sistólica e atividade da calicreína plasmática no

grupo DM2 e NDM2 após TI.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Limites diagnósticos para diabetes e alterações na regulação da glicose

Tabela 2. Classificação da pressão arterial para adultos acima de 18 anos.

Tabela 3.Caracterização da amostra

Tabela 4. Parâmetros Hemodinâmicos e Metabólicos

Tabela 5. Parâmetros de aptidão aeróbia em DM2 e NDM2

Tabela 6. Correlação entre variáveis antropométricas, metabólicas e hemodinâmicas em DM2

Tabela 7. Correlação entre variáveis antropométricas e de aptidão física em DM2

Tabela 8. Correlação entre variáveis antropométricas e hemodinâmicas em NDM2

Tabela 9 . Correlação entre variáveis antropométricas e de aptidão física em NDM2

Tabela 10. Valores em média e desvio padrão da pressão arterial sistólica PAS (mmHg) em DM2 e

NDM2 após as sessões experimentais

Tabela 11. Valores em média e desvio padrão da pressão arterial diastólica (PAD) (mmHg) em

DM2 e NDM2 após as sessões experimentais (n=20)

Tabela 12. Valores médios e desvio padrão da pressão arterial média (PAM) (mmHg) em DM2 e

NDM2 após as sessões experimentais

LISTA DE ABREVIATURAS

DM = Diabetes Mellitus

PA = Pressão Arterial

SNS = Sistema Nervoso Simpático

HVE = Hipertrofia Ventricular Esquerda

SRA = Sistema Renina-Angiotensina

SCC = Sistema Calicreína-Cinina

HA = Hipertensão Arterial

HPE = Hipotensão Pós-exercício

LL = Limiar de lactato

VFC = Variabilidade de frequência cardíaca

DM2 = Diabéticos tipo 2

NDM2= Não diabéticos tipo 2

PAS= pressão arterial sistólica

PAD = pressão arterial diastólica

90%LL= 90% do limiar de lactato

SBD= Sociedade Brasileira de Diabetes

DC = débito cardíaco

RVP = resistência vascular periférica

FC= freqüência cardíaca

VE= volume de ejeção

SNA = sistema nervoso autonômico

IR = receptor de insulina

IRS1 = receptor de insulina 1

IRS2 = receptor de insulina 2

PI3-K = fosfatidil-inositol-3-quinase

ACSM = American College Sports Medicine

AHA= American Heart Association

ADA = American Diabetes Association

LL= limiar de lactato

PROCAD= Programa de Cooperação Acadêmica

ECG = eletrocardiograma

TI= Teste Incremental

PSE= Percepção Subjetiva de Esforço

CON= Sessão controle

PKSI- plasmatic-kallikrein serine protease inhibitor

IMC= índice de massa corporal

Circ = circunferência abdominal

Glic Jej= glicemia de jejum

W máx: potência máxima

FC máx: freqüência cardíaca máxima atingida no teste incremental

Lac Pico= pico de lactato durante o teste incremental

REP= repouso

FS= final da sessão

PAM= pressão arterial média

DP= duplo produto

DM2A= diabéticos tipo 2 ativos

DM2S= diabéticos tipo 2 sedentários

NDM2S= não diabéticos sedentários

1. INTRODUÇÃO

Atualmente o mundo caminha para um preocupante problema de saúde pública

devido ao aumento do número de diagnósticos de diabetes mellitus (DM). Cerca de 177

milhões de pessoas sofrem de DM no mundo e este número deverá dobrar até 2030.

Aproximadamente 4 milhões de mortes no mundo por ano são atribuíveis a complicações do

DM (Wild, Roglic, Green, Sicree, & King, 2004).O Brasil está entre os dez principais países

afetados.

A hiperglicemia crônica, principal característica do DM, está associada a danos em

longo prazo, tais como disfunção e deficiência em vários órgãos e distúrbios incluindo

cardiopatias induzidas principalmente pelo aumento da pressão arterial, retinopatias,

neuropatias, nefropatias, entre outros (American Diabetes Association., 2008). Isto ocorre

devido a modificações metabólicas que acarretam degeneração das artérias e alterações

funcionais e estruturais nos rins e nervo óptico (Aronoff, Berkowitz, & Shreiner, 2004).

A resistência à insulina, característica da fase inicial do desenvolvimento do DM,

leva a um aumento da produção de insulina, a hiperinsulinemia, o que contribui para a

elevação da pressão arterial (PA) através de diversos mecanismos que incluem alterações na

ação da angiotensina II e aldosterona induzindo aumento da resistência vascular. Aumento da

atividade do sistema nervoso simpático (SNS), dislipidemia, aterosclerose, aumento do

estresse oxidativo, hipercoagubilidade, hipertrofia ventricular esquerda (HVE), mudanças

estruturais no funcionamento renal, gomeruloesclerose e doença progressiva renal são alguns

mecanismos que estão associados a elevação da PA em diabéticos (El-Atat, Stas, McFarlane,

& Sowers, 2004).

A regulação da PA ocorre através de alterações no débito cardíaco e resistência

vascular periférica, sendo estes dependentes, dentre outros fatos, da função endotelial, da ação

dos barorreceptores e da regulação autonômica, e atividade do sistema renina-angiotensina

(SRA) e sistema calicreína-cininas (SCC) entre outros (Beevers et al., 2001; Mayet &

Hughes, 2003).

O SCC se destaca por exercer funções importantes tanto no controle da PA bem

como da glicemia (Sharma & Sharma, 2002). A redução da atividade dos componentes deste

sistema está ligada ao desenvolvimento do DM e hipertensão arterial (HA). As cininas podem

induzir queda da pressão arterial (hipotensão), diurese, natriurese, aumento do fluxo

sanguíneo renal, vasodilatação e redução da resistência vascular periférica (Sharma, Uma,

Noor, & Rahman, 1996). A relação entre o SCC e a utilização de glicose deve-se ao aumento

da sensibilidade à insulina e translocação do GLUT4 induzido por este sistema, podendo ser

influenciado pelo exercício físico (Taguchi et al., 2000).

O aumento da captação de glicose promovida pelo exercício físico auxilia na

prevenção e controle do DM. A concentração sanguínea de glicose e a PA são fatores

determinantes para complicações em diabéticos, relacionando-se ao risco de eventos cardíacos

influenciado pela produção e ação da insulina no organismo (Marliss & Vranic, 2002; Skyler,

2004).

O índice das complicações cardiovasculares é duas a quatro vezes maior em

indivíduos diabéticos comparados a indivíduos não diabéticos. Por este motivo, o adequado

controle da PA reduz em 32% as mortes relacionadas ao DM, diminui em 44% o risco de

infarto, e 34% o risco de doenças macrovasculares, bem como decréscimo significante de

outras complicações, sendo particularmente importante em diabéticos e hipertensos (Russell,

Dunbar, Salisbury, Sketris, & Kephart, 2005).

A atividade física, através de mecanismos como a hipotensão pós-exercício (HPE),

promove efeitos benéficos no controle da PA e glicemia. A manutenção da PA em valores

próximos do normal é tão importante quanto à manutenção da glicemia para redução de

problemas cardiovasculares em indivíduos diabéticos (American Diabetes Association, 2008).

Segundo Wright & Swan, (2001), para manutenção da saúde recomenda-se 30

minutos de atividade física moderada por dia e para indivíduos hipertensos deve-se realizar

exercícios dinâmicos em intensidade moderada por 50- 60 minutos de 3 a 4 vezes na semana.

Segundo posicionamento do Colégio Americano de Medicina Esportiva (American College

Sports Medicine, 1998) é recomendado pelo menos três sessões não consecutivas de exercício

por semana progredindo para cinco, com duração de 30 minutos e intensidade entre 40 e 70%

2máx

, a fim de promover benefícios cardiovasculares e aumento de dispêndio energético em

diabéticos (Albright et al., 2000).

Diversas recomendações aconselham exercícios físicos como um importante

coadjuvante para manutenção da saúde e controle da glicemia e PA, porém não se baseiam

nas respostas glicêmicas e hemodinâmicas durante e após o exercício em intensidades

específicas ou delimitam uma faixa grande de intensidade dificultando a prescrição de

exercícios para esta população.

Um parâmetro de avaliação física empregado para prescrição do exercício é o Limiar

de Lactato (LL) definido por Meyer et al., (2005) como um indicador de capacidade aeróbia

que representa baixo estresse metabólico. Por este motivo, o LL tem sido utilizado como

intensidade segura na prescrição de exercícios para grupos especiais como cardiopatas,

hipertensos e diabéticos (Kunitomi et al., 2000; Belli et al., 2007).

A prescrição de exercícios para indivíduos diabéticos tipo 2 (DM2), utilizando-se o

LL, deve objetivar reduzir fatores de risco para complicações cardiovasculares. Estudos

demonstram que o exercício auxilia tanto no controle da glicemia (Hayashi, Wojtaszewski, &

Goodyear, 1997; Y. Hayashi et al., 2005) quanto da PA (MacDonald et al., 1999; Forjaz,

Cardoso, Rezk, Santaella, & Tinucci, 2004) porém, a compreensão dos mecanismos

responsáveis e a identificação de intensidades adequadas ainda não foram estabelecidos.

A PA e a glicemia são afetadas diretamente pela intensidade do exercício e, portanto

necessita ser individualizada uma vez que o exercício físico traz benefícios para o seu

controle. Durante testes incrementais máximos bem como em determinadas intensidades de

exercícios, a pressão arterial sistólica (PAS) aumenta (Syme et al., 2006) e após o fim do

exercício, a PAS e pressão arterial diastólica (PAD) podem apresentar uma redução

comparada aos valores pré-exercício denominada como HPE (MacDonald., 2002). A HPE

ocorre como resposta fisiológica a um exercício máximo ou submáximo e representa um

mecanismo protetor contra eventos cardiovasculares. MacDonald, (2002), citam em seus

trabalhos, quedas de aproximadamente 8/9 mmHg PAS/PAD em normotensos, 14/9 mmHg

PAS/PAD em hipertensos “borderline” e 10/7 mmHg PAS/PAD em hipertensos entretanto,

HPE em diabéticos ainda não foi claramente estabelecida.

Os mecanismos relacionados à HPE incluem inibição simpática após o exercício

(alterações nos componentes de variabilidade de freqüência cardíaca - VFC) e atividade de

substâncias vasodilatadoras como cininas (Halliwill, Dinenno, & Dietz, 2003). Indivíduos

diabéticos podem apresentar neuropatia autonômica cardiovascular (Vinik, Freeman, & Erbas,

2003; Maser & Lenhard, 2005) e prejudicado controle autonômico (Kudat et al., 2006)

comparado a não diabéticos o que pode prejudicar a resposta vasodilatadora após o exercício.

O SCC em hipertensos e normotensos é outro fator que parece estar envolvido na HPE.

Alguns estudos demonstraram aumento nas concentrações de cininas no período de

recuperação pós –exercício (Moraes et al., 2007; Pontes et al., 2008).

A resposta pós-exercício da PA bem como suas relações e implicações com o SCC

parâmetros da VFC, ainda não foram investigadas e descritas na literatura em DM2.

Desta forma, é necessário investigar quais alterações relacionadas a PA, SCC e VFC

estão presentes em indivíduos diabéticos e identificar se o exercício físico altera tais

mecanismos.

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo Geral

Analisar e comparar as respostas de pressão arterial, atividade de calicreínas

plasmáticas e parâmetros de variabilidade da freqüência cardíaca em diabéticos tipo 2 e em

indivíduos não diabéticos antes e após teste incremental e exercício aeróbio realizado a 90%

do limiar anaeróbio em cicloergômetro.

- Analisar o efeito da intensidade comparando teste incremental e exercício aeróbio a

90% LL sobre a atividade de calicreínas plasmáticas e a resposta de pressão arterial pós-

exercício em diabéticos tipo 2 (DM2) e não diabéticos (NDM2).

- Analisar as respostas de pressão arterial e parâmetros de variabilidade de freqüência

cardíaca após teste incremental e exercício aeróbio a 90% LL em DM2 e NDM2.

3. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA

O DM2 faz parte do grupo de doenças crônico não transmissíveis que vem crescendo

e alcançando proporções epidêmicas. O número de indivíduos com diabetes aumenta devido

ao crescimento populacional, envelhecimento, urbanização, aumento da obesidade e

sedentarismo (Wild et al., 2004).

Atualmente são reconhecidamente estabelecidos os inúmeros benefícios do exercício

relacionado à saúde, assim como seus efeitos positivos nas respostas fisiológicas,

psicológicas, capacidades funcionais, em diversas doenças, saúde mental e qualidade de vida

(Vuori, 1998). Além disso, cardiopatias, diabetes e obesidade, são as principais causas de

mortalidade e incapacidade no mundo, e o sedentarismo é um dos principais fatores de risco

para o seu desenvolvimento. Desta forma, diversos órgãos e entidades têm criado programas

para o incentivo da prática de atividade física (Waxman, 2003; Brandes & Walter, 2007;

Richert, Webb, Morse, O'Toole, & Brownson, 2007; Liou, 2008). Entretanto, são necessários

mais estudos a fim de se compreender os mecanismos responsáveis pelos benefícios e

possibilitar prescrição adequada de exercícios físicos.

Os principais benefícios do exercício para DM2 são a melhora do controle glicêmico,

redução do risco cardiovascular, redução do peso corporal e melhora da auto-estima (Sigal,

Kenny, Wasserman, Castaneda-Sceppa, & White, 2006; Sociedade Brasileira de Diabetes,

2008).

A redução do risco cardiovascular está diretamente relacionada ao controle da PA.

Indivíduos DM2, comumente apresentam hipertensão arterial o que aumenta o risco de

doenças cardiovasculares devido a alterações durante a progressão da doença na integridade

vascular e no miocárdio (De Jager et al., 2006). Algumas destas mudanças estão relacionadas

à função endotelial e ação de peptídeos vasoativos envolvidos no sistema calicreína-cinina

(Resnick & Howard, 2002; Henry et al., 2003; De Jager et al., 2006; Spillmann, Van Linthout,

Schultheiss, & Tschöpe, 2006).

Surgem assim inúmeros questionamentos que poderão ser em parte solucionados

através de estudos para melhor compreensão da fisiologia do exercício aplicada a grupos

especiais neste caso DM2. Será que o exercício físico agudo auxilia no controle da HA? O

sistema calicreína-cinina e a alterações nos componentes da VFC estão envolvidos no

mecanismo de HPE pós-exercício em DM2?

4. REVISÃO DE LITERATURA

4.1. Diabetes Mellitus

A relação entre DM e insulina foi estabelecida em 1889, quando o médico Oskar

Minkowski demonstrou em seus estudos que através da retirada do pâncreas de cachorros a

urina se tornava alvo de moscas. Verificou-se que havia açúcar na urina dos animais. Por

meio desta simples observação, concluiu-se que o pâncreas produzia alguma substância que

controlava a concentração de açúcar no sangue e que quando retirado resultava em DM. Após

cerca de 30 anos, Frederick Banting e colaboradores identificaram o princípio ativo no

pâncreas como sendo a insulina. A concepção do papel da insulina como principal

componente no controle da glicemia foi então reconhecido em 1921. Através desta

descoberta, a etimologia do DM foi associada com o metabolismo anormal de glicose

(McGarry, 1992).

O DM não se caracteriza apenas por um simples problema no mecanismo de

captação de glicose, e sim por um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que

aumentam o risco cardiovascular. Vários processos estão envolvidos no desenvolvimento do

DM sendo a deficiência e/ou resistência à insulina o principal fator relacionado a falência das

células beta do pâncreas. Estas características freqüentemente aparecem juntas no mesmo

indivíduo sendo a causa primária de aumento da glicemia no sangue - hiperglicemia (Garber

et al., 2004).

O DM é dividido em duas categorias principais, o diabetes tipo 1 que tem como

causa principal a absoluta deficiência na produção de insulina, e o tipo 2, categoria com maior

prevalência, tendo sua origem relacionada a combinação da resistência à ação da insulina e a

resposta inadequada da secreção compensatória de insulina. O tipo 1 representa 5-10% dos

casos, sendo mediada na maioria dos indivíduos por uma resposta auto-imune. O tipo 2 está

presente em 90-95% dos casos e pode ocorrer em qualquer idade, apesar de geralmente ser

diagnosticado após os 40 anos e estar associado à hipertensão, dislipidemia e obesidade

(Sociedade Brasileira de Diabetes, 2008).

Os métodos e critérios para o diagnóstico do diabetes mellitus tipo 2 além das

classificações indicadas abaixo na Tabela 1 incluem segundo a Sociedade Brasileira de

Diabetes, 2008:

- sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia acima de

200mg/dl;

- glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl;

- glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose acima de 200mg/dl.

Tabela 1- Limites diagnósticos para diabetes e alterações na regulação da glicose

Categoria Glicemia de jejum 2h alimentado

Normal

< 100 mg/dl (< 5,6

mmol/l)

< 140 mg/dl (< 7,8

mmol/l)

Intolerância a glicemia

de jejum

100 – 125 mg/dl

(5,6 – 6,9 mmol/l)

Intolerância a glicemia

pós-prandial

140 – 199 mg/dl

(7.8 – 11.0 mmol/l)

Diabetes

≥ 126 mg/dl (≥ 7,0

mmol/l)

≥ 200 mg/dl (≥11,1

mmol/l)

(Adaptado do American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Follow-up

Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 31 Suppl 1:S55-60, 2008)

Os valores de glicemia acima utilizados para diagnosticar o diabetes mellitus tipo 2

são mediados pela ação da insulina. Este hormônio, produzido pelas células beta do pâncreas

é capaz de regular a concentração de glicose no sangue, tendo como função principal

estimular a absorção de glicose pelas células (Aronoff et al., 2004). Quando esta estimulação

não ocorre ou se apresenta deficiente caracteriza-se a “resistência à insulina”. Tal resistência

representa o principal fator que precede o desenvolvimento da doença. A resistência à insulina

dificulta a absorção da glicose pelas células e desencadeia a hiperglicemia.

4.2. Hipertensão arterial (HA)

A hipertensão arterial (HA) é uma das doenças com maior prevalência no mundo

sendo caracterizada pelo aumento da pressão arterial. A manutenção da pressão arterial

normal depende do balanço entre débito cardíaco (DC) e resistência vascular periférica (RVP)

(Beevers, Lip, & O'Brien, 2001).

O DC refere-se à freqüência cardíaca (FC) multiplicada pelo volume sistólico (VS),

portanto fatores que afetam estes componentes alteram o DC. Já a RVP geralmente é alterada

devido a anormalidades na estrutura das artérias que envolvem a combinação de processos de

remodelamento. Na maior parte dos casos de HA o DC não sofre alteração, apenas a RVP

(Intengan & Schiffrin, 2000).

A HA relaciona-se ao estreitamento do lúmen interno, ocasionado pela aterosclerose

e aumento da espessura da parede da artéria, devido ao remodelamento eutrófico. Tal

remodelamento está associado com alterações nas propriedades elásticas e colágenas da

parede das artérias aumentando a RVP (Rizzoni et al., 1996; Rizzoni et al., 2001).

Outros fatores que contribuem para a elevação da PA incluem mudanças no sistema

renina-angiotensina (SRA), sistema nervoso autonômico (SNA), hipercoagubilidade,

substâncias vasoativas, disfunção endotelial e redução da capacidade vasodilatadora,

sensibilidade à insulina e fatores genéticos (Beevers et al., 2001).

O aumento da PA é o principal fator de aumento do risco cardiovascular, sendo sua

classificação descrita abaixo (Tabela 2).

Tabela 2 - Classificação da pressão arterial para adultos acima de 18 anos.

Classificação

Pressão Arterial Sistólica

(mmHg)

Pressão Arterial Diastólica

(mmHg)

Normal < 120 e < 80

120 – 129 e 80 - 84

Pré-Hipertensão

130 – 139 ou 85 - 89

Hipertensão nível 1 140 – 159 ou 90 - 99

160 – 179 ou 100 - 109

Hipertensão nível 2

≥180 ou ≥110

Adaptado de Chobanian et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 289:2560–71, 2003.

4.3. Disfunção Autonômica Cardíaca

A disfunção autonômica cardíaca, ou disautonomia cardíaca, é um distúrbio funcional

que resulta em alterações nos componentes do sistema nervoso autonômico. Uma prejudicada

função autonômica cardiovascular tem sido relatada em cerca de 20% dos diabéticos

assintomáticos e relaciona-se a neuropatia autonômica (Boulton et al., 2005).

Diversos mecanismos estão envolvidos na neuropatia autonômica os quais incluem

ativação hiperglicêmica do mecanismo da via do poliol, levando a acumulação de sorbitol que

pode causar danos neuronais periféricos e cardíacos. Outro fator é a maior ativação da

proteína C reativa, comumente associada a diabéticos tipo 2, causando vasoconstrição

acarretando redução fluxo do sanguíneo neural. O aumento de estresse oxidativo,

desencadeado pela vasoconstrição, e conseqüente aumento na produção de radicais livres,

causa danos endoteliais vasculares e reduz a biodisponibilidade de óxido nítrico. (Vinik et al.,

2003). Alguns estudos apontam para uma prejudicada ação do tônus parassimpático e

simpático em diabéticos tipo 2, o que afetaria o controle da pressão arterial e aumentaria o

risco cardíaco (Vecchione, Argenziano, Fratta, Pompeo, & Trimarco, 2000; Huggett et al.,

2003).

Os sintomas de disautonomia cardíaca, segundo a Associação Americana de Diabetes

– American Diabetes Association (2005), incluem taquicardia de repouso (>100 bpm),

hipotensão ortostática (queda da pressão arterial sistólica >20 mmHg quando se levanta) sem

uma resposta adequada da freqüência cardíaca, ou outros distúrbios funcionais do sistema

nervoso autonômico envolvendo a pele, pupilas, sistemas gastrointestinais ou sistema

geniturinário (Boulton et al., 2005). O diagnóstico pode ser realizado através de testes de

reflexos cardiovasculares não-invasivos dos quais se destacam: o “Tilt Test” (teste de indução

passiva da postura ortostática por meio de mesa de inclinação apropriada); resposta da

freqüência cardíaca e intervalo R-R a respiração profunda (Manobra de Valsava); resposta da

pressão arterial na posição em pé e durante exercício de preensão manual, e mais

recentemente pela análise da variabilidade espontânea dos intervalos R-R do

eletrocardiograma no domínio do tempo (análise temporal) e no domínio da freqüência

(análise espectral) (Vinik et al., 2003).

A análise espectral apresenta três principais componentes LF (Low Frequency ou

Baixa Freqüência), HF (High Frequency ou Alta Freqüência) e a razão LF/HF. O LF

relaciona-se a atividade tônica barorreflexa, que se refere predominantemente a ação

simpática. O HF, expressa exclusivamente a influência parassimpática sobre o nodo sinusal.

Já o LF/HF, representa a razão entre as áreas espectrais absolutas de baixa (LF) e de alta

freqüência (HF), que é um índice do balanço vago-simpático (Task Force of the European

Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology,

1996).

4.4. Resistência à insulina e complicações cardiovasculares

A resistência à insulina diminui a translocação do transportador de glicose para a

borda da membrana celular elevando a glicemia plasmática. A elevação glicêmica,

denominada hiperglicemia é percebida pelas células ß do pâncreas que aumentam a secreção

de insulina resultando em hiperinsulinemia. A estimulação continuada da secreção de insulina

causa resistência à insulina, hipertrofia das células ß e posteriormente falha na secreção

adequada de insulina (Saltiel, 2000) (Figura.1).

Figura 1 - Estágios Metabólicos do Diabetes Tipo 2 (Adaptado de Saltiel, 2000).

A hiperinsulinemia pode resultar em um aumento de reabsorção de sódio e água

pelos rins (DeFronzo, Cooke, Andres, Faloona, & Davis, 1975) o que prejudica o controle da

pressão arterial. Além disso, provoca alterações na modulação autonômica e aumento do

Resistência à

Insulina

Intolerância à

glicose

Diabetes

fase inicial

Diabetes

fase tardia

Hiperinsulinemia

Diminuição da

ação da insulina

Falência

célula β

Disfunção

da célula β

tônus simpático conforme já relatado em indivíduos obesos e com resistência à insulina

(Landsberg, 1999).

A hipertensão arterial e resistência à insulina têm sido relacionadas através de

anormalidades no fluxo sanguíneo e vasodilatação. Laakso., et al (1990), relataram em seu

estudo, que insulina intravenosa em sujeitos não diabéticos causa vasodilatação e esta resposta

apresenta-se deficiente em obesos, indivíduos resistentes à insulina e diabéticos tipo 2.

A vasodilatação arterial é mediada pelo endotélio vascular e sua disfunção está

relacionada a perda da propriedade vasoprotetora do endotélio e representa a etapa inicial de

vários processos de lesão vascular, hipercolesterolemia, aterosclerose, HA, entre outros

(Iturry-Yamamoto, Alves, & Picon, 1997). A disfunção endotelial relaciona-se diretamente

com a resistência à insulina e hiperglicemia pelo fato de lesões na parede vascular impedirem

a ação da insulina e captação de glicose. Este efeito resulta em decréscimo de produção

endotelial de moléculas de óxido nítrico anti-aterogênicas presentes nas artérias de indivíduos

diabéticos e aumento da proliferação de células musculares vasculares lisas ocasionando

aterosclerose e HA (Brownlee, 2001).

A aterosclerose leva à obstrução das artérias tanto pela aumento da glicemia quanto

pelo acúmulo de lípides (principalmente colesterol) em suas paredes. Seu desenvolvimento

baseia-se em desordens metabólicas (hiperglicemia levando a hiperinsulinemia), sendo

precedida por relativa ineficiência no relaxamento endotélio dependente mediado pelo óxido

nítrico. Em condições de hiperglicemia tal disfunção endotelial se desenvolve rapidamente

(minutos ou horas) aumentando o risco cardiovascular (Marfella, Quagliaro, Nappo, Ceriello, &

Giugliano, 2001).

A relação entre resistência à insulina e HA descrita acima, foi confirmada no estudo

de Kopunek et al., (2007), no qual em 304 indivíduos avaliados que tiveram infarto foi

constatado que 45% deles tinham diabetes ou intolerância à glicose não diagnosticada

previamente. Destes apenas 20% apresentavam PA ≤ 120/80 mmHg e 80% tinham pré-

hipertensão, nível 1 ou 2 (conforme Tabela 2).

4.5. Risco de Doença Arterial Coronariana e o Sistema Calicreína-Cinina (SCC)

O sistema calicreína-cinina (SCC) foi descoberto em 1909, quando Abelous e

Bardier detectaram a presença de uma substância hipotensiva na urina de homens sadios o

qual chamaram de “urohipotensina”. Entretanto, o sistema de formações de cininas somente

foi reconhecido em 1926, quando Frey e colaboradores observaram queda na PA após injeção

intravenosa de secreção pancreática e urina em cachorros normotensos anestesiados. Uma

hipótese para este efeito seria um princípio ativo presente na urina e no pâncreas, que

nomearam de calicreína do grego que significa pâncreas. Mais tarde, foi demonstrado que a

calicreína sozinha não era responsável por esta resposta e sim um “sistema” que envolvia

outras substâncias (Sharma et al., 1996).

O SCC exerce funções importantes para o controle da PA. Os efeitos vasodilatadores

natriuréticos e diuréticos das cininas são mediados pela liberação de hormônios através da

ação de enzimas proteolíticas como as cininoginases, contrapondo-se ao sistema de

vasoconstrição, mediado pelo sistema renina-angiotensina (Schmaier, 2002).

As calicreínas do tecido atuam sobre o cininogênio formando peptídeos vasoativos,

as cininas, sendo a mais importante delas a bradicinina. Cininas, ainda apresentam função de

regulação renal e do fluxo sanguíneo e excreção de água e sódio atuando no controle da PA

(Sharma & Sharma, 2002). As cininas são peptídeos pró-inflamatórios que mediam

numerosas respostas vasculares e de dor em caso de lesões teciduais. Dois receptores de

cininas foram subdivididos, identificados e classificados em B1 e B2. O receptor B2 atua em

resposta a bradicinina (Leeb-Lundberg, Marceau, Müller-Esterl, Pettibone, & Zuraw, 2005).

Em indivíduos diabéticos, o SCC apresenta mecanismos cardioprotetores através de

melhora na captação de glicose e outros fatores. A lenta taxa no transporte de glicose para a

membrana sarcoplasmática provavelmente causa depleção dos transportadores de glicose

(GLUT 1 e 4) em diabéticos tipo 2. A bradicinina tem demonstrado melhorar a sensibilidade à

insulina estimulando a translocação do GLUT4 prevenindo a desfosforilação de IRS1 nas

células musculares esqueléticas.

A manifestação inicial de cardiomiopatia diabética é a isolada disfunção diastólica

que se relaciona ao prejudicado transporte de Ca

para as membranas cardíacas. O SCC

auxilia na captação e transporte de Ca

intracelular melhorando a função ventricular

diastólica. Possui ainda, propriedades anti-inflamatórias, anti-fibróticas e angiogênese o que

faz do sistema um alvo potencial para estratégias terapêuticas (Spillmann et al., 2006).

O DM ocasiona alterações quantitativas e qualitativas na parede elástica da artéria e

colágeno, mudanças estruturais causadas pela hiperglicemia, hiperinsulinemia, estresse

oxidativo, inflamação crônica, disfunção endotelial, aterosclerose e ação ineficiente do SCC

(Rizzoni et al., 2001; Henry et al., 2003; De Jager et al., 2006).

As cininas através da ação das calicreínas constituem um dos fatores responsáveis

pelo controle da PA principalmente pelo mecanismo de vasodilatação. Foram encontradas

menores concentrações teciduais de calicreína em indivíduos hipertensos (Chao & Chao,

2005) e também menor excreção de calicreína urinaria em indivíduos diabéticos em condição

de hiperglicemia (Pelikánová, Pinsker, Smrcková, Stribrná, & Dryáková, 1998).

4.6. O Papel do Exercício Físico no tratamento do Diabetes Tipo 2

O exercício pode auxiliar diabéticos no controle glicêmico e de pressão arterial,

minimizando riscos de hiperglicemia os quais previnem o desenvolvimento e progressão de

macro e microangiopatias como demonstrado em diversos estudos (Parson, Holton, Marliss &

Vranic, 2002; Nunnold, & Vinik, 2003;Chakraphan et al., 2005; Colberg, Praet et al., 2006;

Tsatsoulis & Fountoulakis, 2006). O efeito do exercício é similar a ação da insulina na

captação de glicose (Hayashi, 1997; Hayashi, 2005).

A sinalização intracelular da insulina em tecidos insulino sensíveis inicia-se com a

ligação do hormônio a um receptor específico de membrana. O receptor de insulina (IR) é

formado por duas subunidades α localizadas na parte externa da membrana e duas

subunidades β transmembrana. Uma vez ligada a subunidade α, a insulina estimula a

autofosforilação da região intracelular do receptor, correspondente a subunidade β. A

autofosforilação do receptor de insulina ativa a fosforilação de vários substratos protéicos

como os membros da família dos substratos do receptor de insulina (IRS-1,2,3 e 4)

(Brownlee, 2001). Os principais substratos do receptor de insulina são IRS-1 e o IRS-2, que

quando fosforilados em tirosina se ligam e ativam proteínas como a fosfatidil-inositol-3-

quinase (PI 3-K). A PI 3-K quando ativada é essencial para o transporte de glicose pois

estimula a translocação do transportador de glicose para a membrana permitindo a captação

de glicose (Kirwan & del Aguila, 2003).

O exercício em jovens sedentários aumenta a sinalização do receptor de insulina

IRS-2 associado à atividade da PI 3-K no músculo esquelético conforme constatado por

(Howlett, Sakamoto, Yu, Goodyear, & Hargreaves, 2006). Estes resultados ocorrem segundo

os autores devido à ação de proteínas e cinases induzidas pelo exercício com duração de 60

minutos a 75% do VO

pico.

A comparação entre a ativação de IRS-1 associada a PI3-K em jovens sedentários e

treinados também comprovou que o exercício regular aumenta a ativação da PI3-K associada

ao IRS-1 facilitando a captação de glicose mediada pela insulina (Kirwan et al., 2000).

Outro fator que contribui para a influência na captação de glicose é o de que a

contração muscular parece induzir a translocação do GLUT4 e a atividade de transporte de

glicose no músculo esquelético resistente à insulina. Sessão única de exercício aeróbio com

duração de 30-60 minutos, e intensidade relativa à 60-70 % do VO

2máx

pode reduzir

significativamente as concentrações de glicemia plasmática (Henriksen, 2002).

Estudos demonstram que o exercício induz translocação do GLUT4 no músculo

esquelético em indivíduos com ou sem DM2 (Kennedy, 1999; Hayashi, 2005; Suh, 2007), por

meio de uma via não insulino dependente podendo o SCC ser um dos fatores responsáveis

tanto pela estimulação da captação de glicose durante o exercício (Kishi, 1998; Taguchi,

2000) quanto pela maior biodisponibilidade de óxido nítrico (Maiorana, 2003) auxiliando

desta forma na melhora da sensibilidade à insulina e no controle da PA.

Já os benefícios cardiovasculares decorrentes do exercício físico, ocorrem

principalmente por meio da melhora da função vasodilatadora endotelial (Chakraphan et al.,

2005; Zhu, Zhong, Yu, & Li, 2007) e aumento da sensibilidade à insulina uma vez que a

elevação da glicemia representa fator de risco cardiovascular (Jaap, 1997; Brownlee, 2001;

Praet, 2006). O exercício físico agudo promove diversas mudanças em parâmetros

hemodinâmicos cardiovasculares alterando a função vasodilatadora e aumentando o fluxo

sanguíneo para os músculos ativos (Andersen & Saltin, 1985; Walløe & Wesche, 1988).

No início do exercício a ação mecânica de contração e relaxamento do músculo

esquelético cria uma “bomba-muscular” que causa um imediato aumento do fluxo sanguíneo

para o trabalho muscular. Com a continuidade da atividade muscular, metabólitos com

propriedades vasoativas são liberados dos músculos para o fluido intersticial e agem

diretamente nas arteríolas terminais. Substâncias que estão envolvidas na vasodilatação

incluem íons potássio, metabólitos como adenosina e a liberação do óxido nítrico do endotélio

dos vasos do músculo ativo (Maiorana, O'Driscoll, Taylor, & Green, 2003).

A redução da biodisponibilidade de óxido nítrico está relacionada a disfunção

endotelial (Guerci, Kearney-Schwartz, Böhme, Zannad, & Drouin, 2001) podendo ser

minimizada através da prática do exercício físico que atua aumentando a capacidade

vasodilatadora (Clarkson et al., 1999; Chakraphan et al., 2005; De Filippis et al., 2006;

Farsidfar, 2008). Atletas idosos treinados, apresentam maior vaso reatividade endotelial

comparada a indivíduos sedentários de mesma idade (Rywik et al., 1999).

O endotélio normal exerce funções reguladoras da homeostase do sistema vascular.

A disfunção endotelial geralmente presente em DM2 está relacionada a influências da

hiperglicemia e em alterações hormonais (insulina), lipídicas e de peptídeos vasoativos

(Oliveira, Luz, & Ramires, 1998). A avaliação da função endotelial durante e após o exercício

possibilita identificar risco cardiovascular e auxiliar na prescrição mais adequada e eficiente.

Colberg et al., (2003), avaliaram os efeitos de sessão aguda de exercício em

cicloergômetro na disfunção endotelial de DM2 e não diabéticos tipo 2 (NDM2) através do

fluxo sanguíneo do pé utilizando doppler. Indivíduos diabéticos apresentaram menor fluxo

sanguíneo comparado aos não diabéticos independentemente da atividade física. Entretanto,

os indivíduos diabéticos após exercício apresentaram maior fluxo sanguíneo comparado aos

diabéticos que não se exercitaram apesar dos valores de óxido nítrico não se alterarem no

período pré e pós-teste. Concluiu-se que o exercício atua prevenindo ou reduzindo falhas nas

respostas de fluxo sanguíneo encontradas em DM2.

As respostas agudas ao exercício no perfil bioquímico, hemodinâmico e de estresse

oxidativo em DM2 foram descritas por Villa-Caballero et al., (2007). Neste estudo, foram

investigados os efeitos de uma única sessão de exercício incremental em esteira a 85% do

2máx

em DM2 sedentários, DM2 ativos e NDM2 sedentários. DM2 ativos apresentaram

melhores respostas hemodinâmicas e glicêmicas durante e após o exercício. Os efeitos pós-

exercício foram avaliados somente por alguns minutos.

Os benefícios do exercício são inúmeros e diversos estudos, como os citados acima

buscam melhor compreender os mecanismos responsáveis pela captação de glicose durante o

exercício e melhora das respostas hemodinâmicas em indivíduos diabéticos. Entretanto

nenhum deles investigou as respostas de PA por algumas horas após o término da atividade e

suas possíveis relações com o SCC em DM2.

4.6.1. Parâmetros de intensidade de Exercício Físico

O Colégio Americanos de Medicina Esportiva - American College Sports Medicine

(ACSM) e a Associação Americana de Cardiologia - American Heart Association (AHA)

recomendam para adultos saudáveis com idade entre 18 e 65 anos, 30 minutos exercício

aeróbio com intensidade moderada 5 dias por semana ou 20 minutos de exercício de

intensidade vigorosa por pelo menos 3 dias na semana para a manutenção da saúde (American

College of Sports Medicine ., 1998; Haskell et al., 2007). Para indivíduos diabéticos, o ACSM

aconselha o acúmulo de pelo menos 30 minutos de atividade física moderada de 3 a 5 vezes

na semana, com intensidade de baixa a moderada pelo menos 30 minutos por sessão (Albright

et al., 2000). Já a Associação Americana de Diabetes - American Diabetes Association (ADA)

indicam 150min/semana de atividade física aeróbia moderada, ou pelo menos 90 minutos de

atividade física vigorosa distribuídos em pelo menos 3 dias por semana (Sigal et al., 2006). A

Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD, por meio de suas diretrizes propõe exercício aeróbio

3 a 5 vezes na semana com duração de 30 a 60 minutos ou acúmulo de 150 minutos/semana

em intensidade moderada (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2008).

Para o ACSM, a atividade de baixa a moderada representa 40-70% do VO

2máx

, para a

ADA a atividade moderada compreende de 40-60% VO

2máx

e para a SBD 50-70% VO

2máx

Diferenças entre delimitações de intensidade dificultam a prescrição adequada do exercício.

Pode-se observar que o VO

2máx

é bastante utilizado como parâmetro de intensidade

de exercício físico e representa a mais alta captação de oxigênio alcançada por um indivíduo,

sendo considerada por muitos como padrão ouro na avaliação da aptidão aeróbia que reflete

uma integração entre os sistemas cardiovascular, respiratório e muscular (Astrand, 1956).

Alguns estudos demonstraram, entretanto, baixa correlação do VO

2máx

com o

desempenho, e propõem o limiar de lactato (LL) como um meio mais sensível e eficaz da

avaliação e prescrição aeróbia (Kawaji, 1989; Belman, 1991; Meyer, 2005).

O LL é considerado um bom parâmetro de avaliação de intensidade de exercício

físico uma vez que delimita as intensidades entre a transição aeróbia e anaeróbia e ou de

equilíbrio entre a produção e remoção de lactato (Hollmann, 1985; Kindermann, Simon, &

Keul, 1979). Parâmetros ventilatórios identificam o LL acima da qual a concentração

sanguínea de lactato aumenta de forma progressiva e a ventilação pulmonar se intensifica

também de maneira desproporcional ao oxigênio consumido (Wasserman, Van Kessel, &

Burton, 1967). Alguns estudos descrevem a utilização do LL como segura e eficiente na

avaliação e prescrição do exercício para indivíduos diabéticos por representar uma intensidade

de baixo estresse metabólico (Belli et al., 2007; Kunitomi et al., 2000).

As recomendações de intensidade para prescrição de exercícios para indivíduos

diabéticos interferem nos benefícios alcançados, porém não existem estudos que investigaram

as respostas hemodinâmicas e de calicreínas durante as intensidades recomendadas para esta

população e nem em intensidades próximas ao LL.

Hayashi et al., (2005) compararam os efeitos de sessão aguda de exercício com

duração de 20 min seguindo as recomendações do ACSM (70% VO

2máx

) e do ADA (50%

2máx

) em homens sedentários. Os resultados demonstraram que ambas as intensidades

promoveram melhora da sensibilidade à insulina e captação de glicose, entretanto não foram

avaliados os mecanismos que promoveram tal benefício nem as respostas de PA.

4.6.2. Influência do exercício na captação de glicose

Em diversos estudos, foram encontrados efeitos benéficos do exercício na captação

de glicose (Rose, 2005; Hayashi, 2005; Villa-Caballero, 2007). Os resultados evidenciando o

aumento na captação de glicose e melhora da sensibilidade à insulina relacionam-se a um

mecanismo não-insulino dependente uma vez que durante o exercício ocorre redução da

liberação de insulina. Neste período, a regulação de glicose está relacionada à contração

muscular, e o treinamento físico acarreta um aumento de 20-30% na estimulação do

metabolismo de glicose (Yu et al., 2001). Adaptações celulares, moleculares e fisiológicas

contribuem para estes resultados incluindo maior captação de glicose pelo músculo

esquelético, aumento do fluxo sanguíneo e capilarização , aumento da atividade enzimática no

músculo, aumento da translocação de GLUT4 e aumento da sinalização insulínica (Kirwan &

del Aguila, 2003).

Segundo Holloszy, (2005), algumas evidências apontam que a depleção de

glicogênio causada pelo exercício físico reduz a ação da insulina, porém aumenta a sua

sensibilidade e os números de transportadores de glicose pelo músculo esquelético (GLUT4)

promovendo maior captação. Além disso, existe a hipótese de que a translocação do GLUT4

seja mediada pela “força” de sinalização gerada, sendo o exercício, devido a maior

sinalização, responsável pelo maior aumento da translocação do GLUT4 e captação de glicose

quando comparado à insulina.

Recentes teorias indicam o Ca

como importante fator na captação de glicose por

estimular o transporte de glicose para o músculo (Holloszy, 2003; Lanner et al., 2006). Os

picos de Ca

que ocorrem durante as contrações musculares estão relacionados à atividade de

nervos motores e podem influenciar a captação de glicose durante o exercício físico (Rose &

Richter, 2005; Suh, Paik, & Jacobs, 2007).

4.6.3. Hipotensão Pós-Exercício

O exercício físico além de aumentar a captação de glicose auxilia também no

controle da PA. Entre diversos efeitos anti-hipertensivos destaca-se a Hipotensão Pós-

Exercício (HPE) como importante fator contibuidor na redução da PA.

A HPE é um fenômeno que se caracteriza pela diminuição dos valores de pressão

arterial comparado ao repouso pré-exercício por minutos ou horas após sessão aguda de

exercício físico. Diversos estudos confirmam a ocorrência de HPE (MacDonald et al., 1999;

Melo, Alencar Filho, Pescatello et al., 2003; Dujić et al., 2006; Tinucci, Mion, & Forjaz,

2006) sendo a magnitude da queda dependente de diversos fatores.

Segundo Kenney & Seals (1993); a magnitude de queda da PA pode chegar após

exercícios máximos a 18 - 20 mmHg na PAS e 7 - 9 mmHg na PAD em hipertensos e entre 8

- 10 mmHg na PAS e 3 - 5 mmHg na PAD em normotensos.

4.6.3.1.Possíveis mecanismos envolvidos na Hipotensão Pós-Exercício (HPE)

Os possíveis mecanismos envolvidos na HPE incluem sistema hormonal, sistema

nervoso simpático, liberação de substâncias vasoativas e mudanças hemodinâmicas. Como a

PA é resultado do débito cardíaco e da resistência vascular periférica, alterações nestes

componentes podem resultar em redução da PA (Kenney & Seals, 1993).

Alterações no volume sanguíneo, termorregulação, atividade nervosa simpática,

adrenalina e noradrenalina, sistema renina angiotensina, vasopressina, potássio, adenosina e

prostaglandinas, opióides e serotonina além de sensitividade vascular reduzida são os

principais fatores que afetam o débito cardíaco e a resistência vascular periférica e por estes

motivos envolvidos na HPE (MacDonald, 2002).

A resistência vascular do antebraço e a resistência periférica total em hipertensos

mostraram-se aumentadas após exercício submáximo intermitente em esteira. Em idosos

hipertensos o aumento da resistência periférica total está associado com significante redução

do débito cardíaco (Galetta et al., 2006). Devido à freqüência cardíaca se manter ligeiramente

elevada ou não sofrer alteração após o exercício, a redução do débito cardíaco é mediada

principalmente pelo volume sistólico segundo estes autores.

Fatores periféricos como o aumento do fluxo sanguíneo durante o exercício está

associado com a estimulação do endotélio vascular e liberação de óxido nítrico. Estudos

sugerem que o exercício aumenta a liberação de óxido nítrico que atenua a vasoconstrição em

resposta a estimulação do receptor α adrenérgico (Halliwill, Minson, & Joyner, 2000;

Maiorana et al., 2003).

O endotélio é ativado durante o exercício e o treinamento está associado ao aumento

da capacidade vasodilatadora (Halliwill et al., 2000; Maiorana et al., 2003). Os efeitos agudos,

porém ainda não foram totalmente esclarecidos. O SCC pode estar envolvido na HPE

(Moraes, 2007; Pontes, 2008) já que sua deficiência (redução na excreção de calicreína) está

relacionada ao desenvolvimento de hipertensão arterial (Sharma et al., 1996) e durante o

exercício pode ocorrer maior liberação de cininas (Taguchi et al., 2000) que podem

desencadear vasodilatadores e natriuréticos.

4.6.3.2.Fatores que influenciam a Resposta de Pressão Arterial pós-exercício

A resposta de pressão arterial pós-exercício pode ser influenciada por vários fatores

como liberação de substâncias vasodilatadoras, perda do controle simpático eferente,

intensidade, tipo e duração do exercício, nível de atividade física e função autonômica

cardíaca.

Os valores de PA pré-exercício parecem ser determinantes nas respostas pós

exercício uma vez que indivíduos hipertensos apresentam maior HPE quando comparados a

indivíduos normotensos (Forjaz et al., 2000; MacDonald et al., 2002). Pelo fato de indivíduos

hipertensos possuírem grandes benefícios com a HPE a maior parte dos estudos foram

conduzidos com esta população (Blanchard et al., 2006; MacDonald et al., 2002; Melo et al.,

2006). Indivíduos diabéticos possuem maior probabilidade de desenvolver HA, sendo assim,

sugere-se que a resposta da PA pós-exercício poderia ser mais evidenciada, entretanto fatores

como disfunção autonômica e endotelial poderiam prejudicar tais respostas.

Além dos valores de PA, outros fatores podem comprometer a vasodilatação pós-

exercício como a perda de controle simpático eferente, comumente relatado, por exemplo, em

pessoas que sofrem de lesões/dores na coluna. Mecanismos neurais, relacionados ao sistema

nervoso, produzem redução na resistência vascular regional e sistêmica (Claydon, Hol, Eng,

& Krassioukov, 2006). A neuropatia periférica é uma síndrome de perda sensorial, atrofia e

fraqueza muscular, e decréscimos nos reflexos profundos e sintomas vasomotores comumente

associados ao diabetes. Desta forma indivíduos DM2 podem apresentar alterada resposta ao

exercício devido à neuropatia periférica e autonômica interferir na resposta simpática

eferente.

A intensidade, duração e tipo do exercício tem grande influência na PA pós-

exercício. O efeito da intensidade e duração foi investigado por diversos autores (Forjaz,

Matsudaira, Rodrigues, Nunes, & Negrão, 1998; Forjaz et al., 2004; Pescatello et al., 2004).

Apesar de não estar totalmente estabelecido, o exercício mais intenso e de maior duração

parece produzir maior decréscimo e sustentação da HPE. Indivíduos DM2 apresentam menor

capacidade ao exercício (Kuo, Yen, Chen, Yu, & Bean, 2007; Sui et al., 2008) o que pode

interferir na intensidade e duração do mesmo.

O nível de condicionamento físico e sua interferência na HPE foram investigados por

Senitko, Charkoudian, & Halliwill, (2002) no qual foi constatada HPE resultante de

vasodilatação arterial em sedentários homens e mulheres. A mesma resposta de HPE foi

verificada em mulheres treinadas, entretanto, em homens treinados a HPE ocorreu devido à

redução do débito cardíaco comprovando assim, a influência de diferentes mecanismos

causadores de HPE.

A comparação de respostas hipotensoras entre diferentes tipos de exercício, esteira e

cicloergômetro, foi realizada no estudo de Lizardo, Modesto, Campbell, & Simões, (2007).

Foram encontradas maiores respostas hipotensoras em esteira ergométrica, sendo maiores os

valores de FC máx e FC final nas sessões realizadas em esteira. Este fato pode ser explicado

segundo os autores, devido o exercício em cicloergômetro ser interrompido devido à fadiga

local de membros inferiores antes que o desempenho máximo tenha sido atingido.

As respostas de FC podem se relacionar a disfunção autonômica cardíaca podendo

interferir nas respostas de HPE em DM2. A modulação barorreflexa arterial apresenta-se

alterada e a FC elevada no período pós-exercício em DM2 (48,6 ± 5,3 anos), sendo mediada

pelo aumento do fluxo sanguíneo circulante, denominado hiperemia (Legramante et al.,

2002). A inibição da atividade nervosa simpática e/ou aumento da atividade nervosa

parassimpática após o exercício representam fatores que influenciam na ocorrência de HPE. A

atividade de fibras simpáticas que controlam a vasoconstrição pode estar reduzida no período

pós-exercício contribuindo para a redução da PA (Halliwil, 2003).

A atividade nervosa simpática pode ser influenciada pela liberação da insulina

(Fossum et al., 2004), e assim afetar as respostas hemodinâmicas. Os efeitos da infusão de

insulina (hiperinsulinemia) pós-exercício na atividade nervosa simpática muscular e HPE,

foram investigados por Forjaz et al., (1999) em jovens saudáveis (30 ± 2 anos). A sessão de

exercício (45 minutos a 50% VO

pico) não alterou a sensibilidade à insulina e exacerbou o

aumento da atividade nervosa simpática muscular sem alterar a resistência vascular, o fluxo

sanguíneo do antebraço e a pressão arterial em resposta a hiperinsulinemia pós-exercício

(Forjaz et al., 1999).

Diversos são os fatores que influenciam as respostas de pressão arterial pós-

exercício. Indivíduos diabéticos tipo 2, muito se beneficiariam do fenômeno de HPE.

Portanto, a verificação das respostas hemodinâmicas ao exercício físico agudo em diferentes

intensidades em DM2 e suas relações com o SCC e VFC auxilia na compreensão dos

mecanismos e aperfeiçoa a prescrição de intensidades adequadas.

5. MATERIAIS E MÉTODOS

5.1. Procedimentos

As sessões de coleta de dados foram realizadas no Laboratório de Avaliação Física e

Treinamento (LAFIT) e Laboratório de Estudos em Educação Física e Saúde (LEEFES)

localizados no Campus da Universidade Católica de Brasília - UCB (Taguatinga), e contaram

com a presença de um médico cardiologista. Os laboratórios possuem adequada infra-

estrutura para a realização de pesquisas envolvendo grupos especiais como diabéticos, bem

como desfibrilador e medicamentos necessários em ocorrências emergenciais.

As coletas dos dados para a pesquisa foram aprovadas pelo Comitê de Ética em

Pesquisa com Seres Humanos da Secretaria Estadual de Saúde do Distrito Federal n.

210/2006 CEP SES DF.

O presente estudo foi aprovado e financiado pelo Comitê Assessor de pesquisa do

Programa de Cooperação Acadêmica (PROCAD) da CAPES (Coordenação de

Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) em janeiro de 2006.

5.2. Estudos 1 e 2 - Hipotensão pós-exercício: atividade da calicreína plasmática e

variabilidade da freqüência cardíaca

A pesquisa foi dividida em duas partes, sendo a primeira, o “estudo 1”, no qual

foram analisadas as respostas de pressão arterial e atividade da calicreína plasmática (ACP)

em DM2 e NDM2, enquanto que o estudo 2 teve como objetivo avaliar as respostas de

pressão arterial e variabilidade da freqüência cardíaca em DM2 e NDM2, não sendo analisada

a ACP. Ambos os estudos seguiram os mesmos procedimentos, porém no estudo 2 as

variáveis (PA, FC e componentes de variabilidade da freqüência cardíaca no domínio de

freqüência - VFC) foram mensuradas no período de recuperação por 45 minutos (sem o efeito

da ingestão do carboidrato).

5.3. Voluntários

Foram selecionados para a pesquisa 23 voluntários, sendo 13 DM2 que não

apresentaram complicações diabéticas (macroangiopatias, retinopatias, nefropatias,

neuropatias, pé diabético com feridas) e 10 NDM2, ambos com idade entre 40 e 60 anos. Os

voluntários foram informados sobre os procedimentos, riscos e benefícios da pesquisa e

assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (Anexo A).

A pesquisa foi realizada por meio de 4 visitas e 3 sessões experimentais, em dias

distintos no período da manhã, com intervalo de no mínimo 24h entre elas num período de no

máximo 10 dias. As datas das coletas foram agendadas com o voluntário de acordo com sua

disponibilidade. Os dados coletados foram e serão utilizados para fins acadêmicos, mantendo-

se sigilo total quanto à identificação dos participantes, utilizando-se para isso as iniciais dos

nomes dos voluntários.

Na primeira visita, foram realizadas a anamnese (Anexo B), coleta de sangue

capilarizado e venoso para dosagem da glicemia e atividade de calicreína em jejum. Na

segunda visita, que ocorreu no laboratório (LAFIT), foram realizadas avaliações

antropométricas - peso, estatura, perímetros, dobras cutâneas e eletrocardiograma (ECG) de

repouso e posteriormente o Teste Incremental. A terceira e quarta visitas, randomizadas,

constituíram da sessão de exercício a 90% LL e sessão controle.

Tabela 3 – Disposição dos voluntários que participaram da pesquisa

DM2 NDM2 Total

Estudo 1

10 10 20

Estudo 2

5 5 10

Estudo 1 e 2

***

2 5 7

DM2: 13 indivíduos diabéticos tipo 2, NDM2: 10 indivíduos não diabéticos tipo 2.

Tabela 4a - Caracterização da amostra do estudo 1

Grupo

Idade

(anos)

Peso

(kg)

IMC

(kg.m

2-1

)

Circunferência

Abdominal

(cm)

2pico

(mlO

.kg.min

-1

)

Tempo de

DM2

(anos)

DM2 53,6 ±6,5* 89,3 ± 16,9 30,6 ± 5 104,3 ± 14,2 20,5 ± 4,9* 5,9 ± 4,3

NDM2 47,5±5,2 84,3±11,9 28,3±4,3 95,1±8,1

24,8 ± 4,4 -

DM2: 10 indivíduos diabéticos tipo 2, NDM2: 10 indivíduos não diabéticos tipo 2; * p ≤ 0,05 em relação ao

grupo NDM2. IMC: índice de massa corporal.

Tabela 4b-Caracterização da amostra do estudo 2

Grupo

Idade

(anos)

Peso

(kg)

IMC

(kg.m

2-1

)

Circunferência

Abdominal

(cm)

2pico

(mlO

.kg.min

-1

)

Tempo de

DM2

(anos)

DM2 53,6 ± 3,8 74,7 ± 13,5 28,8 ± 2,3 98,8 ± 7,1 20,4 ± 4,2* 6,2 ± 4,7

NDM2 49,2 ± 6,2 79,8 ± 12,9 27,7 ± 3,3 92,8 ± 9,2

29,9 ± 7,4 -

DM2: 5 indivíduos diabéticos tipo 2, NDM2: 5 indivíduos não diabéticos tipo 2; * p ≤ 0,05 em relação ao grupo

NDM2. IMC: índice de massa corporal.

5.3.1. Critérios de Inclusão

1) Ser portador de diabetes mellitus tipo 2, com glicemia controlada por meio de

dieta ou medicamentos;

2) Não fazer uso de insulina exógena;

3) Ter idade entre 40 e 60 anos;

4) Não ter problemas cardiovasculares e não ter histórico de infarto agudo do

miocárdio;

5) Não ter pé diabético ou apresentar problemas locomotores que impossibilitasse a

prática de atividade física.

5.4. Testes

5.4.1. Teste Incremental (TI) e determinação do Limiar de Lactato (LL)

O voluntário foi orientado para comparecer ao laboratório (LAFIT) não tendo

realizado atividades físicas e não tendo ingerido bebidas alcoólicas e/ou cafeinadas 24h

precedentes ao Teste Incremental (TI), assim como em todas as sessões experimentais (90%

LL e CON). O café da manhã padronizado, (descrito detalhadamente no item 5.5. Refeição

Padrão) foi entregue anteriormente para ser consumido 2h antes da realização do TI e de todas

as sessões (90% LL e CON).

Antes da realização do TI, o voluntário permaneceu sentado em uma cadeira

confortável durante 20 minutos sendo a PA (BP 3AC1-1; Microlife, Berneck, Suíça) e FC

(Polar S810i; Kempele, Finland) mensuradas a cada 5 minutos. Ao final dos 20 minutos de

repouso, foram coletados 25 µL de sangue capilarizado do lóbulo da orelha para análise de

lactato e glicemia e 6ml de sangue venoso para análise da atividade da calicreína plasmática

(descritos posteriormente no item 5.7. Coletas sanguíneas).

Foi realizado um eletrocardiograma (ECG) em repouso (MARQUETTE HELLIGE

Medical Systems, modelo: CardioSmart, versão 3.0 CS-MI) e durante o TI com o objetivo de

monitorar e avaliar as respostas cardiovasculares ao exercício físico até exaustão voluntária

máxima.

O teste incremental consistiu de 1 minuto de aquecimento sem carga, carga inicial de

15 watts (15W) a 60 rotações por minuto (rpm) e incrementos de 15 W a cada estágio de 3

minutos até a exaustão voluntária. Durante o TI, os voluntários foram encorajados

verbalmente pelos avaliadores. Os valores de Percepção Subjetiva de Esforço (PSE), a fim de

auxiliar no controle da intensidade do exercício, foram obtidos por meio da Escala de Borg (7

a 20 pontos) durante o TI ao final de cada estágio bem como a coleta de sangue capilarizado,

mensuração da pressão arterial (PA) e freqüência cardíaca (FC).

O valor de VO

2pico

foi obtido no TI, por meio do analisador de gases (Cortex

Biophysik, modelo Metalyzer 3B) estando conectado ao sistema computadorizado ERGOPC

Elite

versão 2.0 (MICROMED

, Brasília, DF).

Após o TI, foram continuamente avaliadas a PA, FC, lactato e atividade de calicreína

plasmática (ACP) no estudo 1 durante 135 minutos pós-exercício. A VFC foi continuamente

avaliada no estudo 2 por 45 minutos após o TI.

A identificação do LL deu-se através da inspeção visual da curva de lactato

respectivamente por pelo menos dois avaliadores independentes e experientes. A intensidade

em que houve a perda da linearidade com um aumento abrupto e exponencial da curva da

lactatemia foi considerada como sendo o LL.

Figura 2. Identificação do Limiar de Lactato

5.4.2. Sessão de Exercício retangular a 90% do Limiar de Lactato (90% LL) e

Sessão Controle (CON)

Após a determinação do LL através do TI, foram realizadas duas sessões

experimentais randomizadas: 20 minutos de exercício em cicloergômetro com intensidade

relativa a 90% do limiar de lactato (90% LL) e sessão controle (CON). Estas sessões, com

intervalo de no mínimo 48h, tiveram como objetivo avaliar as respostas de PA, FC, VFC e

ACP.

No dia da sessão de exercício retangular a 90% do LL e CON, a PA e FC foi

mensurada em repouso, a cada 5 minutos durante 20 minutos e as coletas de sangue

capilarizado do lóbulo da orelha ao final dos 20 minutos de repouso e durante sessão 90% LL

e CON aos 10 minutos e ao fim dos 20 minutos, adicionando-se o registro da PSE. Após

término da sessão continuaram as coletas destas variáveis exceto PSE, por até 135 minutos,

ocorrendo a cada 15 minutos (Figura 3). A coleta de sangue venoso para dosagem da

atividade de calicreína plasmática, no estudo 1, ocorreu em repouso e aos 15, 45, 90 e 135

minutos de recuperação.

REPOUSO

CON , 90% LL ou TI

RECUPERAÇÃO

min

5 10 15 20

R15 R30

R45

R60 R75 R90 R105 R120 R135



10 20



PA e FC a cada 5

min, coleta de

sangue capilarizado e

venoso aos 20 min

PA, FC, PSE e coleta

de sangue capilarizado

aos 10 e 20 min e

TI:

ao final de cada estágio

de 3 min.

PA, FC e coleta de sangue capilarizado a cada 15 minutos e

coleta de sangue venoso aos 15, 45, 90 e 135 min

Figura 3a - Esquema das Sessões Experimentais no estudo 1.

PA: pressão arterial, FC: freqüência cardíaca, PSE: percepção subjetiva de esforço.  - Coleta sanguínea venosa

para dosagem da atividade da calicreína plasmática. # Ingestão de carboidrato.

No dia da sessão CON não foi realizado exercício físico e foram repetidos todos os

procedimentos da sessão 90% LL, exceto a realização do exercício. Foram repetidas as coletas

nos mesmos momentos.

Aos 45 minutos pós-exercício (recuperação), no estudo 1, foi administrada uma

solução contendo dextrose (0,5g de dextrose por kg de peso corpóreo diluídos em 5ml de água

para cada g de dextrose), acrescidas de 10g de limão.

REPOUSO

CON , 90% LL ou TI

RECUPERAÇÃO

min 5 10 15 20

10 20 R15 R30 R45

PA e FC a cada 5 min, coleta de

sangue capilarizado aos 20 min e

análise da VFC nos 5 min finais do

repouso.

PA, FC, PSE e coleta de sangue

capilarizado aos 10 e 20 min e no

TI:

ao final de cada estágio de 3 min.

PA e VFC de 10-15, 25-30,

40-45 minutos

Figura 3b - Esquema das Sessões Experimentais no estudo 2.

PA: pressão arterial, FC: freqüência cardíaca, PSE: percepção subjetiva de esforço, VFC: variabilidade da

freqüência cardíaca.

5.5. Refeição Padrão

Todos os participantes receberam, antes da realização de todas as sessões, um “kit”

de alimentos para que fossem consumidos no desjejum no dia das sessões experimentais,

elaborado por uma nutricionista. Este 'kit' foi composto por um Mini Bolo de 40g sabor

Baunilha (Pullman®), um Suco Light de 200 ml sabor manga (Minute Maid Mais®) e um

Biscoito Salgado Integral de 30g (Pit Stop®). As quantidades de nutrientes foram pré-

estabelecidas de maneira a haver uma proporção entre carboidratos, proteínas e gorduras

adequado para a população diabética. No total, foram oferecidas 315 kcal provenientes de

51,6g de carboidrato (66%), 4,6g de proteínas (6%) e 9,5g de gorduras (27%). O índice

glicêmico foi de 73,9%.

5.6. Mensuração da Pressão Arterial

A aferição da PA foi realizada no braço esquerdo à altura do coração utilizando-se

esfigmomanômetro de coluna de mercúrio (Esotec, São Paulo, Brasil) durante o exercício, a

final de cada estágio de 3 minutos do Teste Incremental (TI), e aos 10 e 20 minutos das

sessões 90% LL e CON. As mensurações durante o repouso (5, 10, 15, 20 minutos), e a cada

15 minutos durante o período de recuperação foram realizadas na posição sentada, utilizando-

se o aparelho automático BP 3AC1-1 (Microlife, Berneck, Suíça), recomendado e validado

pelo protocolo internacional da Sociedade Européia de Hipertensão (Topouchian, El Assaad,

Orobinskaia, El Feghali, & Asmar, 2005).

5.7. Coletas sanguíneas

Amostras de sangue capilarizado, para dosagem do lactato, foram obtidas através de

punção do lóbulo direito da orelha após 20 minutos de repouso sentado pré-exercício, ao final

de cada estágio de 3 minutos do teste incremental, aos 10 e 20 minutos da sessão a 90% LL e

CON e durante 135 minutos de recuperação pós-exercício a cada 15 minutos.

A coleta de sangue venoso para análise de calicreína (6 ml) foi realizada por

profissional capacitado antes do teste e aos 15, 45, 90 e 135 minutos da recuperação. Foram

realizados procedimentos de assepsia e posteriormente foi inserido cateter intravenoso

conectado ao scalp onde foram introduzidos os tubos de ensaio a vácuo.

5.8. Análise do Lactato sanguíneo e Glicemia

A mensuração da glicemia e lactato foram feitas por meio da análise de 25 µL de

sangue coletados do lóbulo da orelha durante teste incremental (LL), exercício retangular a

90% LL e a sessão controle (CON). A amostra de sangue foi armazenada em tubos

eppendorfs contendo 50 µL de fluoreto de sódio. Durante as coletas de sangue foram

utilizadas luvas cirúrgicas e lancetas descartáveis. As amostras foram analisadas pelo método

eletro-enzimático, utilizando-se de um analisador de lactato e glicose sanguíneo (YSI 2.700

STAT, Ohio, EUA).

5.9. Análise da Calicreína Plasmática

As amostras sanguíneas foram depositadas em tubos de ensaio de 10ml contendo 100

µl de uma solução contendo 60mg/ml de citrato e 95mg/ml de EGTA, com pH ajustado para

7,0, e posteriormente centrifugadas a 1.500rpm por 15min para separação de alíquotas de 500

µl de plasma para mensuração da atividade de proteínas plasmáticas como as do sistema

calicreína-cininas.

A atividade das calicreínas nas amostras de plasma foi determinada por meio de

ensaio fluorimétrico com o substrato ZFR-Metilcumarato (ZFR-MCA, Sigma) e com o

inibidor específico para essa peptidase denominado N-(trans-

4aminometilciclohexanocarbonil)-L-fenilalanina-4-carboximetil-anilida hidroclorida (PKSI-

plasmatic-kallikrein serine protease inhibitor) com constante de inibição (Ki) de 0,81 µM. As

reações foram realizadas a 37ºC em tampão tris 50mM pH7,4 contendo 100mM de NaCl

adicionado para um volume final de 200 µl, sendo 5 µl de amostra de plasma. As medidas

foram feitas em duplicata, com uma leitura na ausência de inibidor (PKSI), e na presença de

PKSI (5 µl). Foi aplicado um intervalo de pré-incubação de 3 min e então teve início a reação

por meio da adição de 7,2µl de substrato ZFR-MCA a 3,9mM, que foram acompanhadas por

até 5min, com um feixe de luz de λ

=380nm e λ

=460nm e 700V. Estes métodos de

dosagem foram adaptados para permitir o acompanhamento das reações de hidrólise em um

escpectrofluorímetro (Hitach F- 2500, Japan) em cubeta de quartzo 10,00mm (Hellma,

Germany) com volume de 2ml. A diferença de velocidade de hidrólise do substrato na

presença e na ausência de PKSI pode então ser atribuída à atividade de calicreína presente na

amostra.

5.10. Análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca

A variabilidade da freqüência cardíaca coletada através de intervalos R-R, por meio

do frequencímetro Polar S810i (Kempele, Finland) (Gamelin, Berthoin, & Bosquet, 2006) foi

transferida via infravermelho por meio de um computador para o software Polar Precision

Performance SW e analisada pelo programa HRV Analysis – MatLab (Mathworks Inc.,

Natick, MA, USA) . Foram analisados (Task Force of the European Society of Cardiology

and the North American Society of Pacing and Electrophysiology., 1996) 5 minutos finais do

período de repouso, 5 minutos finais do período de exercício ou controle (CON, 90% LL e TI)

e na recuperação de 10-15, 25-30 e 40-45 minutos totalizando 45 minutos de pós-exercício.

Foi utilizada análise espectral para comparar os componentes de domínio da freqüência: HF

(High Frequency– 0,15 – 0,4 Hz), LF (Low Frequency– 0,04 – 0,15 Hz) e LF/HF.

5.11. Tratamento Estatístico

O programa estatístico utilizado foi STATISTICA 7.0 (StatSoft, Oklahoma, EUA) e

o nível de significância adotado foi de p≤ 0,05. Sendo os dados estão apresentados em média

e desvio padrão.

Para o estudo 1, a comparação dos valores da PA durante o período de recuperação

pós-exercício em relação ao repouso pré-exercício, foram analisados utilizando-se Anova

two-way e quando identificado a presença de valores significantes post hoc de Bonferroni foi

aplicado. Para comparações entre as sessões TI, 90% LL e CON foi aplicado Anova one way

e post hoc de Bonferroni.

O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para avaliação das associações

entre variáveis antropométricas, metabólicas e hemodinâmicas e de aptidão física em DM2 e

NDM2. Foi avaliada também a correlação nas sessões 90%LL e TI entre a PAS de repouso

pré-exercício e o menor valor de PAS após o exercício (verificado em R45).

Na análise da atividade da calicreína plasmática no estudo 1, os dados não

apresentaram normalidade quanto a sua distribuição e por este motivo foi utilizado o teste não

paramétrico de Friedman e quando houve diferença significante o post hoc de Dunn foi

empregado para identificar os momentos (tempos).

No estudo 2, para a análise dos componentes de variabilidade de freqüência cardíaca

Anova two way foi utilizada para comparar os valores de pressão arterial entre os diferentes

testes e os diferentes momentos (tempos). Para a análise de esfericidade foi utilizado o teste

de Mauchly, e se necessário correção de Huynh-Feld, quando o valor de F foi significante

utilizou-se o post hoc LSD.

6. RESULTADOS

Serão apresentados inicialmente os resultados do estudo 1 que analisou os efeitos de

diferentes intensidades de exercício nas respostas de pressão arterial, freqüência cardíaca,

duplo produto, lactato e atividade de calicreína plasmática em DM2 e NDM2.

A Tabela 5 apresenta parâmetros hemodinâmicos e metabólicos em DM2 e NDM2.

O valor médio de FC máx obtido no TI foi significativamente maior no grupo NDM2

comparado ao grupo DM2 (170,1 ± 13 bpm e 150,4 ± 29 bpm respectivamente). O valor de

glicemia em jejum foi maior (p ≤ 0,05) no grupo DM2 (158 ± 43 mg.dL

-1

) comparado ao

NDM2 (91 ± 10 mg.dL

-1

) como esperado.

Tabela 5 - Parâmetros Hemodinâmicos e Metabólicos em DM2 e NDM2 do estudo 1

Grupo

PAS rep

(mmHg)

PAD rep

(mmHg)

FC rep

(bpm)

FC pico

(bpm)

Lac rep

(mM)

(mg.dL

-1

)

DM2 127 ± 11 82 ± 5 78 ± 8,1 150,4 ± 29*

1,89 ± 0,41 158 ± 43*

NDM2

119 ± 12 77 ± 7 70,8 ± 9 170,1 ± 13

1,74 ± 0,56 91 ± 10

DM2: 10 indivíduos diabéticos tipo 2, NDM2: 10 indivíduos não diabéticos tipo 2; * p ≤ 0,05 em relação a

NDM2.

A Tabela 6 descreve as respostas ao exercício a 90% LL e TI em ambos os grupos.

Não foi observada diferença significativa no VO

2pico

, Potência Máxima, Potência a 90% LL,

FC a 90% LL, Lactato a 90% LL e lactato máximo obtido no TI. O VO

2pico

obtido no Teste

Incremental foi maior em NDM2 comparado a DM2 (p ≤ 0,05).

Tabela 6 - Parâmetros de aptidão aeróbia em DM2 e NDM2 do estudo 1

Grupo

2pico

(mlO

.kg.min

-1

)

Potência

máx (watts)

Potência

90% LL

(watts)

FC 90% LL

(bpm)

Lactato

90% LL

(mM)

Lactato

pico

(mM)

DM2

20,5 ± 4,9 * 115,5 ± 34 65,8 ± 26,5 121,6 ± 15,8

3,49 ± 1,06 7,1 ± 1,2

NDM2

24,8 ± 4,4 136,5 ± 31 65,1 ± 19,0 118,8 ± 19

3,54 ± 0,89 5,7 ± 2,0

DM2: 10 indivíduos diabéticos tipo 2, NDM2: 10 indivíduos não diabéticos tipo 2; * p ≤ 0,05 em relação a

NDM2.

As correlações entre variáveis antropométricas, metabólicas e hemodinâmicas em

DM2 estão apresentadas na tabela 7. Foi verificada correlação entre o peso e o índice de

massa corporal (r= 0,92), a circunferência abdominal (r=0,91) e a pressão arterial diastólica de

repouso (r=0,77). A pressão arterial diastólica de repouso correlacionou-se também com o

índice de massa corporal (r=0,73) e a circunferência abdominal (r=0,86).

Tabela 7 - Correlações entre variáveis antropométricas, metabólicas e hemodinâmicas em

DM2

Idade Peso IMC Circ PAS rep

PAD

rep

FC rep GJ

Tempo

DM2

(anos) (kg) (kg.m

2-1

) (cm) (mmHg) (mmHg) (bpm) (mg.dL

-1

) (anos)

Idade (anos)

Peso (kg) -0,26

IMC (kg.m

2-1

) -0,25

0,92

Circ (cm) -0,32

0,91

0,88

PAS rep (mmHg) 0,11 0,51 0,37 0,57

PAD rep (mmHg) -0,40

0,77

0,73

0,86

0,59

FC rep (bpm) -0,46 0,15 0,36 0,31 -0,19 0,52

GJ (mg.dL

-1

) -0,16 0,23 0,23 0,51 0,34 0,60 0,51

Tempo DM2 (anos) 0,41 0,04 -0,06 -0,06 0,20 0,21 0,20 0,36

IMC: Índice de massa corporal; Cir: Circunferência abdominal; PAS rep: pressão arterial sistólica em repouso;

PAD rep: pressão arterial diastólica em repouso, FC: freqüência cardíaca; GJ: Glicemia de jejum; Tempo de

DM2: tempo de diabetes mellitus tipo 2. * p ≤ 0,05.

Com relação às variáveis antropométricas e de aptidão física em DM2, o VO

2pico

correlacionou-se com a potência máxima (r=0,74); ao tempo de teste (r=0,70) e inversamente

a glicemia de jejum (p= 0,0108). A potência máxima se apresentou correlação com o tempo

de teste (-0,76) (Tabela 7).

Tabela 8 - Correlações entre variáveis antropométricas e de aptidão física em DM2

Idade Peso VO

2pico

P máx FC máx Lac Máx

Tempo

teste GJ

(anos) (kg) (ml.kg

min

-1

)

(watts) (bmp) (mM) (min) (mg.dL

-1

)

Idade (anos)

Peso (kg) -0,26

2pico

(ml.kg

-1

.min

-1

) -0,07 -0,38

P máx (watts) -0,20 0,12

0,74

FC máx (bpm) -0,41 -0,44 0,52 0,33

Lac Máx (mM) 0,24 -0,24 0,21 0,45 0,40

Tempo teste (min) -012 0,25

0,70

0,78

0,33 -0,12

GJ (mg.dL

-1

) -0,16 0,23

-0,76

-0,51 -0,44 -0,28 -0,45

P máx: potência máxima; FC máx: freqüência cardíaca máxima atingida no teste incremental, Lac Máx: Máximo

lactato durante o teste incremental; GJ: Glicemia de jejum. * p ≤ 0,05.

Para o grupo NDM2, as correlações entre variáveis antropométricas e

hemodinâmicas estão apresentadas na tabela 9. Foi verificada correlação entre o peso e o

índice de massa corporal (r=0,80), a circunferência abdominal (0,81). A circunferência

correlacionou-se com o índice de massa corporal (r=0,83) e pressão arterial diastólica de

repouso correlacionou-se com a pressão arterial sistólica de repouso (r=0,93).

Tabela 9 - Correlações entre variáveis antropométricas e hemodinâmicas em NDM2

Idade Peso IMC Circ PAS rep PAD rep FC rep GJ

(anos) (kg) (kgm

2-1

) (cm) (mmHg) (mmHg) (bpm) (mg.dL

-1

)

Idade (anos)

Peso (kg) 0,00

IMC (kg.m

2-1

) -0,33

0,80

Circ (cm) 0,16

0,81

0,83

PAS rep (mmHg) -0,44 0,47 0,40 0,22

PAD rep (mmHg) -0,26 0,54 0,47 0,35

0,93

FC rep (bpm) 0,06 -0,03 0,27 0,24 -0,29 -0,08

GJ (mg.dL

-1

) -0,15 -0,14 -0,10 -0,21 -0,04 0,46 0,46

IMC: Índice de massa corporal; Cir: Circunferência abdominal; PAS rep: pressão arterial sistólica em repouso;

PAD rep: pressão arterial diastólica em repouso, FC: freqüência cardíaca; GJ: Glicemia de jejum. * p ≤ 0,05.

Nas correlações entre variáveis antropométricas e de aptidão física em NDM2, o

2pico

correlacionou-se com a idade (r=0,65) e potência máxima (r=0,72); ao tempo de teste

(r=0,58). O lactato máximo apresentou correlação com a freqüência cardíaca máxima (r=0,62)

(Tabela 10).

Tabela 10 - Correlações entre variáveis antropométricas e de aptidão física em NDM2

Idade Peso VO

2pico

P máx FC máx Lac Máx

Tempo

teste GJ

(anos) (kg) (ml.kg

min

-1

) (watts) (bmp) (mM) (min) (mg.dL

-1

)

Idade (anos)

Peso (kg) 0,00

2pico

(ml.kg

-1

.min

-1

)

-0,65

-0,28

P máx (watts) 0,49 0,25

0,72

FC máx (bpm) -0,03 -0,60 -0,16 -0,16

Lac Máx (mM) -0,01 -0,45 0,22 0,18

0,62

Tempo teste (min) 0,18 -0,37

0,58

0,33 0,47 0,51

GJ (mg.dL

-1

) -0,15 -0,14 -0,14 -0,22 -0,26 0,12 -0,07

P máx: potência máxima; FC máx: freqüência cardíaca máxima atingida no teste incremental, Lac Máx: Máximo

lactato durante o teste incremental; GJ: Glicemia de jejum. * p ≤ 0,05.

A Tabela 11 apresenta os valores médios de pressão arterial sistólica (PAS) em

repouso e após CON, 90% LL e TI para DM2 e NDM2.

Tabela 11 - Valores médios ± desvio padrão da pressão arterial sistólica PAS (mmHg) em

DM2 e NDM2 após as sessões experimentais (n=20)

CON

90% LL

DM2

NDM2

DM2

NDM2

DM2

NDM2

REP 127,0

10,4

116,5

13,0

126,2

13,1

119,4

14,2

130,5

14,0

121,2

13,5

FS 121,1

11,0

115,0

15,0

171,9

22,6

150,0

20,0

197,7

29,7

173,0

24,7

R15 127,9

13,5

113,7

12,0

123,5

9,7

115,0

14,6

123,4

12,3

113,1

11,2

R30 126,3

12,8

116,9

11,7

120,6

7,6

111,8

13,8*

121,4

12,5

105,4

17,6

R45 123,3

14,5

119,2

15,7

121,3

9,8

112,1

14,2*

115,0

10,8*

110,1

12,3*

R60 126,2

12,4

117,4

13,9

123,0

11,8

115,5

15,7

119,2

10,0*

112,6

14,2

R75 129,7

14,8

120,4

11,5

124,7

9,7

115,8

16,3

118,7

11,5*

115,0

15,5

R90 125,0

9,3

118,8

11,9

124,9

11,2

116,5

12,1

121,7

13,2

113,1

14,6

R105

128,5

11,7

118,7

11,7

124,2

7,7

117,4

15,3

122,8

12,6

115,2

12,6

R120

126,1

13,0

122,0

13,4

127,3

6,6

112,5

14,6*

123,3

13,6

115,6

14,5

R135

128,8

11,7

120,5

11,1

125,4

6,0

119,0

16,9

121,2

14,3

120,9

16,3

REP: repouso; FS: final da sessão; R15 a R135 – período de recuperação dos 15 aos 135 min após sessão. CON: sessão

controle; 90% LL: 90% Limiar de Lactato; TI: Teste Incremental. * p≤ 0,05 em relação ao repouso; # p≤ 0,05 em relação à

sessão controle.

Para o grupo DM2 ocorreu queda significativa de PAS somente após o TI nos

momentos R45, R60 e R75 (p≤ 0,05). Já para o grupo NDM2 ocorreu queda após TI nos

momentos R30 e R45 e após 90% LL nos momentos R30, R45 e R120 (p≤ 0,05). Quando

comparado a sessão controle, a PAS foi estatisticamente diferente apenas no R30 em NDM2

(p≤ 0,05).

A Tabela 12 apresenta os valores médios de pressão arterial diastólica (PAD) onde se

pode observar que não houve alteração significativa da PAD após diferentes sessões de

exercício e controle tanto em DM2 quanto em NDM2.

A PAD atingida ao final do exercício a 90% LL e TI no grupo DM2 foi 82,9 ± 11,8 e

93,3 ± 6,5 mmHg e no grupo NDM2 foi 81,6 ± 10,6 e 88,7 ± 9,5 mm Hg respectivamente. A

PAD de recuperação (R15 a R135) após 90% LL e TI no grupo DM2 variou entre 76,7 ± 5,3 e

80,3 ± 5,3 mmHg e 75,9 ± 6,9 e 82,2 ± 8,5 respectivamente. No grupo NDM2, a PAD na

recuperação variou entre 74,1 ± 10,4 e 81,2 ± 9,9 mmHg e 73,7 ± 8 e 79,9 ± 10,8 mmHg em

90% LL e TI respectivamente.

Tabela 12 -

Valores médios ± desvio padrão da pressão arterial diastólica (PAD) (mmHg) em

DM2 e NDM2 após as sessões experimentais (n=20)

CON

90% LL

DM2

NDM2

DM2

NDM2

DM2

NDM2

REP 81,2

6,1

76,0

10,0

79,1

5,8

78,0

9,0

84,2

5,8

80,0

6,8

FS 75,2

10,0

72,0

13,0

82,9

11,8

81,6

10,6

93,3

6,5

88,7

9,5

R15 83,0

6,9

74,1

11,8

79,6

6,5

81,2

9,9

82,2

8,5

79,7

7,6

R30 80,7

6,3

79,5

10,2

77,3

6,7

77,4

9,8

81,5

7,2

74,2

14,8

R45 82,3

8,5

77,7

8,5

78,3

9,9

75,7

10,6

77,7

10,7

75,2

9,7

R60 81,5

8,1

76,4

8,4

76,7

5,3

75,9

9,0

79,1

8,1

74,2

9,0

R75 82,1

11,3

76,8

9,7

76,8

7,5

75,6

8,6

75,9

6,9

73,7

10,9

R90 77,8

8,4

75,8

10,8

77,8

6,5

74,1

10,4

76,4

6,1

73,7

8,0

R105 79,0

8,9

76,8

9,6

77,7

6,1

77,2

8,8

79,1

13,2

74,6

9,7

R120 81,1

7,9

78,3

10,5

79,7

6,4

77,2

7,1

78,4

6,4

76,3

8,8

R135 80,0

5,2

78,5

9,3

80,3

5,3

78,9

7,8

79,4

7,1

79,9

10,8

REP: repouso; FS: final da sessão; R15 a R135 – período de recuperação dos 15 aos 135 min após sessão. CON: sessão

controle; 90% LL: 90% Limiar de Lactato; TI: Teste Incremental.

A Tabela 13 apresenta os valores de pressão arterial média em repouso, ao final da

sessão e pós CON, 90% LL e TI em DM2 e NDM2. Após exercício 90% LL, foram

observadas alterações significativas na PAM apenas em NDM2 no momento R30 e R45.

Após TI, foi observada queda de PAM nos momentos R45, R60, R75 e R90 para DM2 e nos

momentos R30, R45, R60 e R90 para o grupo NDM2. O momento R30 diferiu (p≤ 0,05) no

TI comparado ao CON em NDM2 (p≤ 0,05).

Tabela 13 -

Valores médios ± desvio padrão da pressão arterial média (PAM) (mmHg) em

DM2 e NDM2 após as sessões experimentais (n=20)

CON

90% LL

DM2

NDM2

DM2

NDM2

DM2

NDM2

REP 96,5

6,9

89,6

10,7

94,8

6,6

91,5

10,0

99,6

8,2

93,6

8,7

FS 90,5

9,1

86,6

12,8

112,5

11,3

104,4

8,4

128,1

12,2

116,8

11,6

R15 98,0

8,4

87,3

11,6

94,2

6,6

92,5

9,6

95,9

9,4

90,8

8,0

R30 95,9

7,7

92,0

10,3

91,7

6,2

88,9

10,3*

94,8

6,2

84,6

15,4

R45 96,0

9,5

91,5

10,4

92,6

9,4

87,8

11,3*

90,1

9,2*

86,8

10,4*

R60 96,4

9,2

90,1

10,1

92,1

6,4

89,1

10,3

92,5

8,3*

87,0

10,4*

R75 98,0

11,9

91,3

9,1

92,8

7,3

89,0

10,4

90,2

6,8*

87,5

12,0

R90 93,5

7,8

90,1

10,4

93,5

7,2

88,2

10,6

91,5

7,1*

86,8

10,0*

R105 95,5

8,8

90,8

10,2

93,2

6,1

90,6

9,8

93,7

12,1

88,1

10,1

R120 96,1

8,4

92,9

11,3

95,6

5,4

89,0

8,8

93,4

7,9

89,4

10,0

R135 96,3

6,6

92,5

9,7

95,3

4,5

92,3

9,7

93,3

7,9

93,6

12,1

REP: repouso; FS: final da sessão; R15 a R135 – período de recuperação dos 15 aos 135 min após sessão. CON: sessão

controle; 90% LL: 90% Limiar de Lactato; TI: Teste Incremental. * p≤ 0,05 em relação ao repouso; # p≤ 0,05 em relação à

sessão controle.

Na figura 4, é possível observar queda significativa na PAS após TI em DM2 aos

R45 (-15,5 mmHg), R60 (-11,3 mmHg) e R75 (-11,8 mmHg) sendo que nos demais

momentos, apesar de não significativo, a queda variou entre – 7 e -9,7 mmHg. Apenas no

momento R75 a redução da PA foi significativamente menor quando comparado ao mesmo

ponto na sessão CON. Após exercício a 90% LL não houve diferença significativa comparada

aos valores de repouso e a CON em DM2.

Figura 4 - Delta de pressão arterial sistólica em DM2 após as sessões experimentais. REP:

repouso; R15 a R135 – período de recuperação até 135 min após exercício. CON: sessão controle; 90% LL: 90%

Limiar de Lactato; TI: Teste Incremental. # p≤ 0,05 em relação à sessão controle.

Na figura 5, observamos através dos valores delta, queda significativa da PAS aos

R30, R45 e R120 após TI comparado a sessão CON nos individuos NDM2.. Na sessão 90%

LL os valores de delta nos momentos R45 e R120 foram significativamente menores

comparados aos valores da sessão CON.

Figura 5 - Delta de pressão arterial sistólica em NDM2 após as sessões experimentais. REP:

repouso; R15 a R135 – período de recuperação até 135 min após exercício. CON: sessão controle; 90% LL: 90%

Limiar de Lactato; TI: Teste Incremental. # p≤ 0,05 em relação ao CON.

Os deltas de PAD durante CON, 90% LL e TI em DM2 estão representados na figura

6. O valor em delta durante a recuperação do TI apresentou-se menor no momento R75,

comparado a sessão CON apenas para DM2. Não foi verificada diferença na PAD entre as

sessões em NDM2 (Figura 7).

Figura 6 - Delta de pressão arterial diastólica em DM2 após as sessões experimentais. REP:

repouso; R15 a R135 – período de recuperação até 135 min após exercício. CON: sessão controle; 90% LL: 90%

Limiar de Lactato; TI: Teste Incremental. # p≤ 0,05 em relação ao CON.

Figura 7 - Delta de pressão arterial diastólica em NDM2 após as sessões experimentais. REP:

repouso; R15 a R135 – período de recuperação até 135 min após exercício. CON: sessão controle, 90% LL: 90%

Limiar de Lactato, TI: Teste Incremental.

No grupo DM2 ocorreu queda na PAM comparada a sessão CON apenas no TI nos

momentos R45 e R75 (p≤ 0,05) (Figura 8).

Figura 8 - Delta de pressão arterial média em DM2 após as sessões experimentais. REP:

repouso; R15 a R135 – período de recuperação até 135 min após exercício. CON: sessão controle, 90% LL: 90%

Limiar de Lactato, TI: Teste Incremental. DM2: diabéticos tipo 2; NDM2: não diabéticos tipo 2. . # p≤ 0,05 em

relação ao CON.

Nos indivíduos NDM2, ocorreram diferenças significativas nos momentos R30, R45

na recuperação do TI comparados aos valores da sessão CON. (Figura 9).

Figura 9 - Delta de pressão arterial média em NDM2 após as sessões experimentais. REP:

repouso; R15 a R135 – período de recuperação até 135 min após exercício. CON: sessão controle, 90% LL: 90%

Limiar de Lactato, TI: Teste Incremental. DM2: diabéticos tipo 2; NDM2: não diabéticos tipo 2. # p≤ 0,05 em

relação ao CON.

Durante a recuperação o momento R45 foi o que representou maior queda de PAS

após o exercício em ambos os grupos. Por este motivo, foram realizadas correlações entre a

PAS de repouso e PAS neste momento (R45).

Para o grupo DM2 somente foi observada forte correlação (r=0,83; p =0,002) entre a

PAS de repouso e a PAS em R45 no Teste Incremental (Figura 10a). Após exercício a 90%

LL a correlação foi fraca (Figura 10b).

Figura 10 - Correlação entre pressão arterial sistólica PAS de repouso (mmHg) e PAS R45

(mmHg) em DM2. a. Teste Incremental; b. Sessão 90% Limiar de Lactato. PAS de repouso:

pressão arterial sistólica pré- exercício; PAS R45: pressão arterial sistólica 45 minutos após o exercício

Para o grupo NDM2 foi observada alta correlação entre a PAS de repouso e a PAS em

R45 nas duas sessões de exercício Teste Incremental (r=0,85; p =0,001) e 90% LL (r=0,89; p

=0,0005) conforme figuras 11a e 11b.

Figura 11 - Correlação entre pressão arterial sistólica PAS de repouso (mmHg) e PAS R45

(mmHg) em NDM2. a. Teste Incremental; b. Sessão 90% Limiar de Lactato. PAS de repouso:

pressão arterial sistólica pré- exercício; PAS R45: pressão arterial sistólica 45 minutos após o exercício.

A FC durante a sessão CON em ambos os grupos apresentou-se mais baixa no

período de recuperação comparada ao repouso. Para DM2 (REP: 76,6 ± 9,2 bpm) nos

momentos R60 (DM2: 72,4 ± 10,6 bmp e NDM2: 64,3 ± 7,5 bpm), R90 (71,9 ± 10,4 bpm),

R105 (70,9 ± 9,1 bpm), R120 (70,5 ± 9,1 bpm), e R135 (70,6 ± 9,7 bpm). Em NDM2

(REP:71,1 ± 9,0 bpm) nos momentos R45 (64,7 ± 5,3 bpm), R60 (64,3 ± 7,5 bpm), R75 (63,9

± 6,5 bpm), R90 (61,9 ± 5,1 bpm), R105 (63,2 ± 6,3bpm), R120 (65,1 ± 5,5 bpm) e R135

(63,9 ± 5,2 bpm). A FC em DM2 ficou mais elevada comparada ao NDM2 nos momentos

R15, R30, R45, R75 e R90. (Figura 12) (p≤ 0,05).

Figura 12 - Freqüência Cardíaca em DM2 e NDM2 durante sessão controle. REP: repouso; FS:

Final da sessão; R15 a R135 – período de recuperação até 135 min após exercício, * p≤ 0,05 em relação ao

repouso; & p≤ 0,05 em relação ao grupo NDM2.

Em repouso a FC do grupo DM2 estava mais elevada significativamente comparada

ao grupo NDM2. Após exercício a 90% LL apresentou-se elevada comparada aos valores de

repouso (77,9 ± 8,4 e 71,6 ± 11 bpm para DM2 e NDM2), no momento R15 (82,6 ± 12,6 para

DM2 e 79,5 ± 11,6 para NDM2) em ambos os grupos e reduzida nos momentos R120 (71,8 ±

9,7 bpm) e R135 (69,9 ± 9,7 bpm) apenas para DM2. (Figura 13).

Figura 13 - Freqüência Cardíaca em DM2 e NDM2 após sessão a 90 % LL. REP: repouso; FS:

Final da sessão; R15 a R135 – período de recuperação até 135 min após exercício, * p≤ 0,05 em relação ao

repouso; & p≤ 0,05 em relação ao grupo NDM2.

A freqüência cardíaca em DM2, após o TI apresentou-se elevada (p≤ 0,05)

comparada aos valores de repouso (79,7 ± 8,4 bpm), no momento R15 (93,3 ± 9,9 bpm), R30

(86,9 ± 8,2 bpm) e R45 (85,3 ± 9,3 bpm) e reduzida em R135 (74 ± 9 bpm). Em NDM2

apresentou-se elevada apenas no momento R15 (79,5 ± 11,6 bpm) da recuperação comparada

ao valor de repouso pré-exercício (71,6 ± 11 bpm). (Figura 14).

Figura 14 - Freqüência Cardíaca em DM2 e NDM2 após TI. REP: repouso; FS: Final da Sessão; R15

a R135 – período de recuperação até 135 min após exercício, * p≤ 0,05 em relação ao repouso.

Durante o período de recuperação na sessão CON, o duplo produto no momento

R120 (8907,70 ± 1614,14 mmHg.min

-1

) foi significativamente menor comparado aos valores

de repouso (9724,10 ± 1360,68 mmHg.min

-1

) em DM2 (p≤ 0,05). Para NDM2 somente o

momento R90 (7361,10 ± 1047,86 mmHg.min

-1

) foi significativamente menor comparado aos

valores de repouso (8279,40 ± 1445,18) (p≤ 0,05). Os valores em repouso para o grupo DM2

foi significativamente maior comparado ao grupo NDM2 (Figura 15).

Figura 15 - Duplo Produto em DM2 e NDM2 durante sessão controle. REP: repouso; FS: Final da

sessão (controle); R15 a R135 – período de recuperação até 135 min após exercício. * p≤ 0,05 em relação ao

repouso. & p≤ 0,05 em relação ao grupo NDM2.

Na sessão 90% LL o valor de repouso do DP em DM2 (9790,95 ± 1177,11

mmHg.min

-1

) estava mais elevado (p ≤ 0,05) quando comparado ao grupo NDM2 (8483,80 ±

1183,75 mmHg.min

-1

). Durante o exercício o DP aumentou significativamente em ambos os

grupos (20458,75 ± 4181,62 mmHg.min

-1

em DM2 e 18248,75 ± 3176,30 62 mmHg.min

-1

NDM2). Na recuperação, o DP apresentou-se significativamente mais baixo comparado aos

valores pré-exercício no momento R135 (8784,60 ± 1446,06 mmHg.min

-1

) para DM2 e R120

(7297,20 ± 1077,23 mmHg.min

-1

) para NDM2. A comparação entre grupos mostra um valor

de DP mais elevado em DM2 (9143,20 ± 1377,00 mmHg.min

-1

) comparado a NDM2

(7297,20 ± 1077,23 mmHg.min

-1

) no momento de R120. (Figura 16).

Figura 16 - Duplo Produto em DM2 e NDM2 após sessão a 90 % Limiar de Lactato. REP:

repouso; FS: Final da sessão; R15 a R135 – período de recuperação até 135 min após exercício, * p≤ 0,05 em

relação ao repouso. & p≤ 0,05 em relação ao grupo NDM2.

No TI também como em todas as outras sessões o DP em repouso do grupo DM2 foi

maior comparado ao NDM2 (10311,10 ± 1615,32 e 8417,80 ± 1206,69 mmHg.min

-1

respectivamente). Ocorreu aumento significativo do DP durante o exercício (DM2 29516,11 ±

7828,62 e NDM2 27890,30 ± 1441,59 mmHg.min

-1

) sendo que para o grupo DM2 no

momento R15 (11598,56 ± 1804,73 mmHg.min

-1

) os valores médios continuaram elevados

(p≤0,05) quando comparados aos valores pré-exercício e reduzido em R135 (8893,24 ±

1721,34 mmHg.min

-1

) (p≤0,05) (Figura 17).

Figura 17 - Duplo Produto em DM2 e NDM2 após TI REP: repouso; FS: Final da sessão; R15 a R135

– período de recuperação até 135 min após exercício, * p≤ 0,05 em relação ao repouso. & p≤ 0,05 em relação ao

grupo NDM2.

O lactato durante o período de recuperação na sessão CON, apresentou-se

significativamente menor comparado aos valores de repouso, tanto para DM2 (1,94 ± 0,51

mM) quanto para NDM2 (2,22 ± 0,54 mM) nos momentos R15, R30, R45, R60, R75, R90,

R120 e R135 (p≤0,05) (Figura 18).

Figura 18 - Lactato em DM2 e NDM2 durante sessão controle. REP: repouso; FS: Final da sessão

(controle); R15 a R135 – período de recuperação até 135 min após exercício. * p≤ 0,05 em relação ao repouso.

O exercício a 90% LL aumentou significativamente as concentrações de lactato em

ambos os grupos (3,37 ± 0,99 e 3,35 ± 1,04 mM para DM2 e NDM2) comparado aos valores

de repouso (1,96 ± 0,51 e 2,48 ± 0,76 mM para DM2 e NDM2 respectivamente). Durante o

período de recuperação, o lactato apresentou-se significativamente maior em R15 (2,58 ± 0,95

mM) comparado ao pré-exercício somente em DM2. Em NDM2 todos os momentos após R15

foram significativamente menores comparados ao repouso (R30: 1,92 ± 0,50; R45: 1,84 ±

0,52; R60: 1,71 ± 0,43, R75: 1,81 ± 0,57; R90: 1,89 ± 0,75; R105: 1,92 ± 0,53; R120: 1,78 ±

0,47e R135: 1,58 ± 0,39 mM) (Figura 19).

Figura 19 - Lactato em DM2 e NDM2 após sessão a 90 % Limiar de Lactato. REP: repouso; FS:

Final da sessão; R15 a R135 – período de recuperação até 135 min após exercício, * p≤ 0,05 em relação ao

repouso.

O lactato no final do TI apresentou-se elevado em ambos os grupos, esta elevação

permaneceu (p≤0,05) nos momentos de recuperação em R15 (4,58 ± 2,37mM) e R30 (3,24 ±

1,60 mM) em DM2 e R15 (6,72 ± 1,46 mM), R30 (4,7 ± 1,57 mM) e R45 (3,51 ± 0,91 mM)

em NMD2 (Figura 20).

Figura 20 - Lactato em DM2 e NDM2 após TI. REP: repouso; FS: Final da sessão; R15 a R135 –

período de recuperação até 135 min após exercício, * p≤ 0,05 em relação ao repouso.

A Figura 21 apresenta os valores individuais por grupo (DM2 e NDM2) de calicreína

plasmática em jejum. A média do grupo DM2 foi de 164,82 ± 154,02 uaf/min e do NDM2

159,65 ± 194,92 uaf/min, não sendo encontrada diferença entre os grupos.

Figura 21 - Atividade da calicreína plasmática (ACP) individual nos grupos DM2 e NDM2

em jejum.

Os resultados das concentrações plasmáticas de calicreína e da PAS no grupo de

diabéticos tipo 2 (DM2) e no grupo não diabéticos tipo 2 (NDM2) na sessão CON estão

apresentados na Figura 22. A calicreína plasmática não apresentou variações em ambos os

grupos, assim como a PAS.

Figura 22 - Resposta da pressão arterial sistólica (PAS) e atividade da calicreína plasmática

(ACP) no grupo DM2 e NDM2 durante sessão controle. REP: repouso; R15 a R135 – período de

recuperação até 135 min.

Na sessão 90% LL foi observado aumento da calicreína plasmática apenas em R15

(272,96 ± 172,91 uaf/min) no grupo NDM2 comparada ao repouso (178,04 ± 132,23

uaf/min), não sendo observadas alterações em nenhum momento no grupo DM2. A

hipotensão pós-exercício de PAS também foi evidenciada apenas em NDM2 no momento

R45 (112,1 ± 14,2 mmHg) comparado ao valor de repouso (119,4 ± 14,2 mmHg) (Figura 23).

Figura 23. Resposta da pressão arterial sistólica (PAS) e atividade da calicreína plasmática

(ACP) no grupo DM2 e NDM2 após sessão de exercício a 90% Limiar de Lactato. Rep:

repouso; R15 a R135 – período de recuperação até 135 min, * p≤ 0,05 em relação à pressão arterial sistólica de

repouso; α p≤ 0,05 em relação à calicreína plasmática de repouso.

No TI não foram observadas alterações da calicreína plasmática pré e pós-exercício

tanto em DM2 quanto em NDM2. Entretanto foram constatadas quedas significativas na PAS

em ambos os grupos no momento R45 (DM2: 115 ± 10,8 e NDM2: 110,1 ± 12,3 mmHg )

comparada ao repouso (DM2: 130,5 ± 14 e NDM2: 121,2 ± 13,5 mmHg) (Figura 24). A HPE

de PAS em DM2 ocorreu ainda nos momentos R45, R60 e R75 e em NDM2 em R30 além de

R45 (p≤ 0,05).

Figura 24. Resposta da pressão arterial sistólica (PAS) e atividade da calicreína plasmática

(ACP) no grupo DM2 e NDM2 após TI. TI: teste incremental. REP: repouso; R15 a R135 – período de

recuperação até 135 min, * p≤ 0,05 em relação à pressão arterial sistólica de repouso.

Os resultados obtidos no estudo 2 estão apresentados abaixo. A PAS de repouso foi

significativamente maior em DM2 (119,1± 2,2 mmHg) comparado ao grupo NDM2 (110,4±

10,3 mmHg) (Tabela 14).

Tabela 14 - Parâmetros Hemodinâmicos e Metabólicos em DM2 e NDM2 do estudo 2

Grupo

PAS rep

(mmHg)

PAD rep

(mmHg)

FC rep

(bpm)

FC máx

(bpm)

Lac rep

(mM)

(mg.dL

-1

)

DM2

119,1 ± 2,2* 74,7 ± 5,9 70,3 ± 12,8 147,6 ± 33,6*

2,0 ± 0,4 140, 5 ± 46,0

NDM2

110,4 ± 10,3 73,3 ± 1 8,9 72,2 ± 8,3 178,4 ± 3,9

2,0 ± 0,5 88,6 ± 10,5

DM2: 5 indivíduos diabéticos tipo 2, NDM2: 5 indivíduos não diabéticos tipo 2; * p ≤ 0,05 em relação a NDM2.

Os parâmetros de aptidão física apontam VO

2pico

(20,4 ± 4,2 mlO

.kg.min

-1

), potência

máxima (87,0 ± 19,6* watts), e potência a 90% LL (40,6 ± 13,5) menor (p ≤ 0,05) em DM2

comparado a NDM2.

Tabela 15 - Parâmetros de aptidão aeróbia em DM2 e NDM2 do estudo 2

Grupo

2pico

(mlO

.kg.min

-1

)

P máx (watts)

Potência

90% LL

(watts)

FC 90% LL

(bpm)

Lactato

90% LL

(mM)

Lactato

máx

(mM)

DM2

20,4 ± 4,2* 87,0 ± 19,6* 40,6 ± 13,5* 105,8 ± 24,8

3,7 ± 1,0 6,0 ± 1,4

NDM2

29,9 ± 7,4 150,0 ± 43,7 79,8 ± 28,6 126,1 ± 7,1

3,7 ± 0,7 8,4 ± 2,5

DM2: 5 indivíduos diabéticos tipo 2, NDM2: 5 indivíduos não diabéticos tipo 2; * p ≤ 0,05 em relação a NDM2.

A PAS em DM2 após nenhuma das sessões se alterou significativamente no estudo 2

(Tabela 16). Em NDM2, ocorreu redução da PAS em todos após TI durante todo o período de

recuperação em R15 (-9,44 ± 7,09 mmHg), R30 (-7,44 ± 3,58 mmHg) e R45 (- 8,69 ± 2,35

mmHg).

Tabela 16 – Delta da pressão arterial sistólica PAS (mmHg) em DM2 e NDM2 do estudo 2

PAS (mmHg)

CON 90% LL

R15 R30 R45 R15 R30 R45

R15 R30 R45

5,00 3,00 2,80

1,88 2,28 -4,72

-2,45 -2,85 -11,85

DM2

± 7,35 ± 6,04 ± 6,83

± 9,75

± 9,88 ± 14,70

± 12,09

± 17,17

± 8,35

0,45 2,05 3,85

-0,90 -2,90

-3,10

-9,44 -7,44 -8,69

NDM2

± 7,08 ± 3,83 ± 9,69

± 8,87

± 6,36

±±

± 6,49

±±

± 7,09

*α

±±

± 3,58

*α

±±

± 2,35

*α

*p ≤ 0,05 em relação ao repouso, α p ≤ 0,05 em relação à sessão controle (CON).

Os valores do intervalo R-R (ms) para DM2, na sessão CON apresentaram um

aumento significativo em R45 (68 ± 42 ms) (Tabela 17). Após 90% LL, o intervalo R-R não

se alterou e após TI, apresentou-se reduzido, comparado ao repouso e a sessão controle nos

momento R15 (-142 ± 86 ms), R30 (-66 ± 103 ms) e R45 (-77 ± 48 ms) em DM2. Para

NDM2 o R-R apresentou-se aumentado no R45 (104 ± 62 ms) do CON, em 90% LL reduzido

R15 (-113 ± 61 ms), R30 (-60 ± 71 ms) comparado ao repouso e ao COM e em R45(-40 ± 39

ms) menor comparado somente ao CON (p ≤ 0,05). No TI, para NDM2, o R-R, apresentou-se

reduzido, em todos os momentos R15 (-113 ± 61 ms), R30 (-60 ± 71 ms) e R45 (-40 ± 39 ms)

comparado ao repouso e ao CON.

Tabela 17 – Delta do intervalo R-R (ms) em DM2 e NDM2 do estudo 2

R-R(ms)

CON 90% LL

R15 R30 R45 R15 R30 R45 R15 R30 R45

-10 23

-39 -11 2

-142 -66 -77

DM2

± 102 ± 34

±±

± 42

± 47 ± 42 ± 36

±±

± 86

*α

±±

± 103

*α

±±

± 48

*α

45 81

104

-113 -60 -40

-218 -179 -122

NDM2

± 77 ± 56

±±

± 62

±±

± 61

*α

±±

± 71

*α

±±

± 39

±±

± 71

*α

±±

± 81

*α

±±

± 103

*α

*p ≤ 0,05 em relação ao repouso, α p ≤ 0,05 em relação à sessão controle (CON).

O LF não se alterou em nenhum dos grupos (DM2 e NDM2) em nenhuma das sessões.

Tabela 18 – Delta do Componente “Low Frequency” LF (un) em DM2 e NDM2 do estudo 2

LF (un)

CON

90% LL

R15 R30 R45

21,10 11,70 7,18

1,94 11,64 6,30

11,68 -5,68 -2,40

DM2

± 15,50 ± 16,35 ± 11,86

± 12,22 ± 9,51 ± 11,63

± 22,12

± 27,21

± 27,52

9,00 1,88 3,96

14,46 8,04 8,76

1,78 8,36 -6,02

NDM2

± 21,08 ± 51,55 ± 23,89

± 16,30 ± 19,03 ± 17,64

± 6,67 ± 6,82 ± 20,17

*p ≤ 0,05 em relação ao repouso, α p ≤ 0,05 em relação à sessão controle (CON).

Para DM2, o HF reduziu no R15 (-25,60 ± 4,58 un) e R30 (-16,20 ± 14,04 un) no

CON e no TI, aumentou R30 (21,52 ± 29,72 un) e R45 (18,24 ± 28,09 un) comparado ao

repouso e CON e em R15 (4,16 ± 25,53 un) ficou maior do R15 do CON. Para NDM2 o HF

reduziu em R30 (-19,36 ± 23,65 un) do CON, e ficou menor após TI no R30 (-8,36 ± 6,82)

comparado ao R30 do CON.

Tabela 19 – Delta do Componente “High Frequency” HF (un) em DM2 e NDM2 do estudo 2

HF (un)

CON

90% LL

R15 R30 R45

-25,60 -16,20

-11,68

-3,36 -13,06 -7,72

4,16 21,52 18,24

DM2

±±

± 4,58

±±

± 14,04

± 20,25

± 23,65

± 14,76 ± 23,91

±±

± 25,53

±±

± 29,72

*α

±±

± 28,09

*α

-9,00

-19,36

-3,96

-14,46 -8,04 -8,76

-1,78

-8,36

6,02

NDM2

± 21,08

±±

± 23,65

± 23,89

± 16,30 ± 19,03 ± 17,64

± 6,67

±±

± 6,82

± 20,17

*p ≤ 0,05 em relação ao repouso, α p ≤ 0,05 em relação à sessão controle (CON).

Para DM2 somente foi observada aumento (p ≤ 0,05) no LF/HF na sessão 90% LL no

R15. Já para NDM2 ocorreu aumento da razão LF/HF no R15 (4,18 ± 3,73 un) na sessão 90%

LL e no TI em R30 (5,73 ± 5,02 un) e R45 (2,01 ± 8,34 un). Comparando-se ao CON ao TI

ocorreu aumento apenas em R30.

Tabela 20 – Delta da Razão “Low Frequency” por “High Frequency” LF/HF (%) em DM2 e

NDM2 do estudo 2

LF/HF (%)

CON 90% LL

R15 R30 R45 R15 R30 R45

R15 R30 R45

2,36 0,67 -11,68

4,20

1,28 3,47

3,59 -0,82 -0,81

DM2

± 2,96 ± 1,03 ± 20,25

±±

± 8,47

± 0,77 ± 5,67

± 4,10

± 2,10 ± 1,82

0,36 1,35 -3,96

4,18

2,12 2,64

4,31 5,73

2,01

NDM2

± 3,33 ± 1,02 ± 23,89

±±

± 3,73

± 3,07 ± 3,89

±±

± 4,90

±±

± 5,02

*α

± 8,34

*p ≤ 0,05 em relação ao repouso, α p ≤ 0,05 em relação à sessão controle (CON).

7. DISCUSSÃO

No presente estudo 1, que avaliou as respostas de PA e atividade de calicreína

plasmática, a HPE de PAS ocorreu, no grupo DM2, somente após TI nos momentos R45, R60

e R75 não sendo verificada após exercício com duração de 20 minutos a 90% LL nesse grupo.

Em NDM2, ocorreu HPE de PAS tanto após TI aos R30 e R45 quanto após 90% LL aos R30,

R45 e R120. Já no estudo 2, que avaliou as respostas de variabilidade de freqüência cardíaca e

PA, a HPE foi verificada apenas em NDM2 após o TI nos momentos R15, R30 e R45 não

sendo significativa a queda em DM2 e após 90% LL nenhum dos dois grupos apresentou HPE

significativa. Este importante resultado demonstra que a HPE, em indivíduos DM2, é

dependente da intensidade conforme verificado por diversos autores em normotensos e

hipertensos (Cornelissen & Fagard, 2004; Forjaz et al., 2004; Pescatello et al., 2004; Quinn,

2000).

O TI, representa um exercício de alta intensidade, sendo comumente utilizado para

avaliar respostas cardiovasculares durante o exercício, entretanto estas respostas durante o

período de recuperação também podem permitir predizer risco cardíaco. As respostas

hemodinâmicas após exercício de alta intensidade foram avaliadas por Villa-Caballero et al.,

(2007), em DM2 ativos, DM2 sedentários e NDM2 sedentários, após protocolo de Bruce em

esteira, com inclinação de 0 - 20 graus a cada 2 min até que se atingissem ≥ 85% VO

2máx

com

duração média do exercício de 22,3 ± 2,1 minutos, sendo que o VO

2máx

foi identificado em

teste anterior. Foram verificados menores valores de PAS e PAD em DM2 ativos quando

comparados aos indivíduos sedentários. Segundo os autores, estes resultados se devem ao fato

do exercício físico regular proporcionar alta reatividade do tônus parassimpático, além da

melhora da função endotelial em DM2 ativos, por meio do exercício regular, pode também ter

contribuído para ocorrência de HPE (Chakraphan et al., 2005; Cohen et al., 2007;

Heidarianpour et al., 2007; Miche et al., 2006; Ostergård et al., 2006). No presente estudo, os

DM2 apresentaram queda significativa de PAS comparado aos valores de repouso após TI em

cicloergômetro apesar de sedentários, provavelmente pelo fato da intensidade do teste ter sido

conduzida até exaustão voluntária máxima, e não ter se limitado a ≥ 85% VO

2máx

Somers, Conway, Coats, Isea, & Sleight, (1991) analisaram em hipertensos e

normotensos as respostas da PA durante 1 hora após TI em cicloergômetro com duração entre

27 e 46 minutos. A pressão arterial reduziu em média 18/14 mmHg para PAS/PAD nos

indivíduos hipertensos e 8/8 mmHg para PAS/PAD nos normotensos após exercício (p ≤

0,05). Os autores constataram ainda, que o exercício promoveu maiores reduções na PAS e

PAD aos 30 minutos pós-exercício. No presente estudo, após TI em cicloergômetro com

duração média de 22,3 ± 6,4 e 29,8 ± 7,9 minutos para DM2 e NDM2 respectivamente, a

queda média da PAS/PAD foi de 15/8 mmHg em DM2 e de 16/6 mmHg em normotensos

NDM2 tendo ocorrido o maior decréscimo de PAS entre 30 e 45 minutos após o TI em ambos

os grupos confirmando os resultados de Somers et al.,(1991).

A prevalência de HPE em normotensos após TI em esteira foi investigada por Fleg &

Lakatta, (1986) considerando-se o critério de hipotensão a redução de pelo menos 20 mmHg

na PA. Foram avaliados 781 normotensos (51 ± 16 anos) aos 2, 4 e 6 minutos após teste

máximo, caso a “queda” da PA permanecesse, a verificação era continuada a cada 3 minutos

até que se retornasse aos valores pré-exercício. O protocolo de Balke modificado com

velocidade constante de 3,5 mph (5,6 km/h) para homens e 3,0 mph (4,8 km/h) para mulheres

com inclinação de 3% a cada 2 minutos foi empregado. Os resultados apontaram que 1,9%

dos voluntários apresentaram HPE da PAS, ocorrendo maior prevalência em indivíduos mais

jovens e sendo o menor valor observado na PAS tendo ocorrido entre 4 e 9 minutos após o

exercício em 80% dos casos. Outro dado interessante foi de que os indivíduos que

apresentaram maior hipotensão apresentaram maior freqüência cardíaca máxima durante o

exercício (184 ± 15 VS 173 ± 11 bpm).

Em nosso estudo, não foi verificada correlação significativa entre hipotensão e

freqüência cardíaca máxima tanto em DM2 quanto em NDM2 (análise entre FC máx

alcançada no TI e delta de PAS no R45 em DM2 e NDM2; r=0,05, p=0,88 e r=0,33, p=0,33

respectivamente). Se considerarmos o critério de Fleg & Lakatta, 1986, no qual a HPE era

definida como redução de pelo menos 20 mmHg na PA; podemos afirmar que 4 (40%) dos 10

indivíduos DM2 do presente estudo apresentaram HPE de PAS após TI analisando apenas o

R45 (momento da recuperação em que foi verificado maior decréscimo na PAS). Já no

exercício a 90% LL, apenas 1 (10%) voluntário DM2 apresentou queda de -20 mmHg na PAS

neste mesmo momento. No grupo NDM2, nenhum dos indivíduos apresentou HPE ≥ 20

mmHg na PAS tanto após TI quanto após 90% LL na R45.

Os critérios utilizados para se caracterizar HPE e o número de voluntários no estudo

de Fleg & Lakatta, 1986, pode ter influenciado nos diferentes resultados verificados.

Entretanto, é importante ressaltar que uma redução na PAS e PAD de apenas -2mmHg,

mesmo não sendo significativa, reduz o risco de infarto agudo do miocárdio em 14% e 17% e

doença arterial coronariana em 9% e 6% (Whelton et al., 2002).

Os valores da PA de repouso apesar de não significativos, se mostraram mais

elevados em DM2. A PAS média de repouso do grupo DM2 que interrompeu o uso de

medicamentos anti-hipertensivos e hipoglicemiantes orais por 48 horas antes das sessões, foi

de 127,8 ± 11,3 mmHg e no grupo NDM2 119,5 ± 12,7 mmHg. Apesar destes valores não

serem diferentes estatisticamente, indivíduos com PAS < 120 mmHg são classificados como

“normais” e ≥ 120 mmHg como pré-hipertensos (Chobanian et al., 2003). O valor de PAS em

repouso pré-exercício parece influenciar nas respostas de HPE uma vez que na maior parte

dos estudos realizados com indivíduos hipertensos, que possuem PA de repouso mais elevada,

a resposta hipotensora verificada foi maior comparada a normotensos (Pescatello et al., 2004).

No presente estudo, a PAS em repouso correlacionou-se positivamente com a PAS

após TI no momento de maior HPE (R45), tanto para DM2 quanto para NDM2 (Figuras 10a e

11a) enquanto que após 90% LL isso foi verificado apenas em NDM2 e não em DM2. A

correlação positiva entre a PAS de repouso e a PAS em R45 contradiz os indícios

apresentados em estudos que envolvem indivíduos hipertensos, no qual apresentaram maiores

respostas hipotensoras comparadas a normotensos (Melo et al., 2006; Pescatello et al., 2004).

Isto pode ter ocorrido, devido à queda de a PAS ser proporcional ao valor de repouso, ou seja,

indivíduos com menor PAS em repouso após o exercício continuam se mantendo com

menores valores e o mesmo ocorre para os que possuem maiores valores de repouso. Já em

DM2 a PAS de recuperação (R45) se correlacionou com a PAS de repouso, apenas no

exercício de maior intensidade enquanto que esta correlação não foi significativa (r=0,09,

p=0,79) no exercício a 90% LL, provavelmente devido à intensidade e a características

peculiares aos DM2 como disfunção endotelial e autonômica (Bortolotto, 2007).

Existem vários fatores que interferem na HPE, dentre os quais se destaca a

intensidade do exercício (Cornelissen & Fagard, 2004; Pescatello et al., 2004; Smelker,

Foster, Maher, Martinez, & Porcari, 2004). O importante achado do presente estudo foi de

que, apenas o exercício mais intenso (TI) foi capaz de promover HPE em DM2. Por este

motivo, a intensidade é fator que deve ser considerado na prescrição do exercício físico para

DM2 quando se deseja proporcionar benefícios hemodinâmicos no que diz respeito à HPE

sendo necessários mais estudos sobre estas respostas agudas e crônicas.

Diversos autores têm comparado o efeito da intensidade do exercício nas respostas

hemodinâmicas em hipertensos e normotensos. A maioria dos estudos utiliza como parâmetro

o VO

2máx

2pico

com intensidades entre 40 e 80%. No presente estudo, a sessão a 90% LL

representou 66,8 ± 8,3% em DM2 e 55,1 ± 10,5% VO

2pico

em NDM2 não apresentando

diferenças significativas. Estas intensidades foram compatíveis com os estudos na literatura

para esta população ().

As respostas de PSE (média dos 10 e 20 min) durante o exercício a 90% LL não

diferiu entre os grupos sendo 12,7 ± 2 e 12,2 ± 1,4 em DM2 e NDM2 respectivamente.

Durante o TI, a PSE média alcançada ao final do teste foi 18,2 ± 2,4 para DM2 e 18,7 ± 2,4

para NDM2.

As respostas hemodinâmicas em diferentes intensidades (50 e 75% VO

2máx

) de

exercício agudo em esteira com duração de 30 minutos foram avaliadas em indivíduos pré-

hipertensos (homens 41,3 ± 8,9 anos e mulheres 43,6 ± 7,4 anos), por Quinn, (2000). O

exercício a 75% VO

2máx

foi mais efetivo em reduzir a PA quando comparado a 50%VO

2máx

sendo assim, a intensidade foi definida como fator determinante para a ocorrência de HPE em

pré-hipertensos, confirmando o que foi verificado no presente estudo para o grupo DM2.

Pescatello et al., (2004) constataram resultados semelhantes aos de Quinn, (2000), ao

comparar sessões de exercício em cicloergômetro com duração de 40 minutos a 40 e 70%

2máx

em homens pré-hipertensos (43,8 ± 1,4 anos). A PA foi verificada durante a

recuperação pós-exercício por 45 minutos e realizada a monitorização ambulatorial da pressão

arterial (MAPA) por 24 horas. Os autores concluíram que o exercício a 70% VO

2máx

foi mais

eficaz em reduzir a PA do que a 40% VO

2máx

comparando-se a sessão controle sem exercício,

principalmente nas 5 primeiras horas após o exercício.

A intensidade do exercício pode também se relacionar à maior hiperemia que

representa o aumento do sangue circulante. Os níveis elevados de hiperemia relacionam-se ao

condicionamento físico, tipo, duração e intensidade do exercício além de influenciar a

produção local de substâncias vasodilatadoras em resposta a contração muscular. A função

primária do sistema cardiovascular é suprir de oxigênio os tecidos e órgãos do corpo. Quando

o músculo contrai a demanda aeróbia e o transporte de oxigênio aumenta tanto em níveis

sistêmicos quanto em níveis regionais. O nível de perfusão tecidual chega a 2,5 ml.mg.min

em indivíduos sedentários e 4,0 ml.mg.min em atletas (Andersen & Saltin, 1985; Saltin,

2007).

Em nosso estudo, o condicionamento físico foi menor (p ≤ 0,05) em DM2 (20,5 ± 4,9

ml O

.kg.min

-1

) quando comparado a NDM2 (24,8 ± 4,4 ml O

.kg.min

-1

) sugerindo segundo

(Andersen & Saltin, 1985; Saltin, 2007) que o grupo que possui menor condicionamento,

possui uma menor perfusão tecidual. Além disso, a hiperemia em repouso e

conseqüentemente durante e após o exercício, é menor em DM2 comparado a NDM2 devido a

disfunções micro e macrovasculares relacionadas à disfunção do endotélio vascular (Jaap,

Hammersley, Shore, & Tooke, 1994) podendo comprometer a liberação de substâncias

vasoativas e conseqüentemente a HPE.

A disfunção endotelial é caracterizada por condição proinflamatória, reduzida

vasodilatação e estado protrombótico associando-se a morbidade e mortalidade cardiovascular

(Hartge et al., 2006). É possível se mensurar de forma não invasiva a função endotelial, por

meio da oclusão da artéria braquial, uma vez que quando o tecido passa por um período de

fluxo sanguíneo reduzido, ocorre um aumento de fluxo compensatório posterior denominado

hiperemia reativa. Esta hiperemia reativa, tem sido avaliada através da dilatação endotélio

dependente da artéria braquial (DILA) (Cohen et al., 2007; Galetta et al., 2006; Minson &

Wong, 2004). A resposta vascular, avaliada pela DILA, pode-se relacionar a liberação de

óxido nítrico e tem-se mostrado prejudicada em diabéticos tipo 2 (Hamilton, Chew, & Watts,

2007).

A DILA, geralmente é avaliada cerca de 50 a 60 segundos após isquemia por oclusão

da artéria braquial, entretanto não é conhecido qual é o tempo ótimo para se observar o pico

da resposta vasodilatadora, especialmente em condições patológicas. Por este motivo, (Irace,

Tschakovsky, Carallo, Cortese, & Gnasso, 2008) decidiram avaliar o tempo necessário para

maior resposta de “estresse de cisalhamento” e pico de DILA comparando os tempos de 50,

120, 180 e 300 segundos em NDM2 e DM2. O estresse de cisalhamento ocorre devido ao

atrito entre a parede do vaso e o fluxo sanguíneo, e representa um importante estímulo para as

células endoteliais. A função do endotélio é ajustada pela sensibilidade ao “estresse de

cisalhamento” vascular aumentando a liberação de substâncias autacóides vasodilatadoras

como o óxido nítrico (ON). No estudo de (Irace et al., 2008), em NDM2 (54,1 ± 10,5 anos) o

pico de aumento do “estresse de cisalhamento” e DILA ocorreram 50 segundos após

isquemia, porém em DM2 (55,5 ± 10,1 anos) foram identificadas três diferentes grupos de

respostas, sendo que o primeiro exibiu pico de aumento aos 50 segundos, o segundo aos 120

segundos e o terceiro grupo não apresentou aumento do “estresse de cisalhamento” e DILA

em nenhum dos momentos investigados. Estes resultados indicam que a resposta à isquemia

da artéria braquial é heterogênea em DM2 e sugerem que existam diferentes mecanismos

responsáveis pela alteração da função endotelial.

Khder et al., (1998), apontaram que hipertensos possuem decréscimo do “shear

stress” ou estresse de cisalhamento, porém não possuem disfunção intrínseca da célula

endotelial. Em contraste, DM2 possuem menor vasodilatação endotélio dependente não

associada ao estresse de cisalhamento e sim a outros mecanismos que ainda não foram

totalmente esclarecidos.

Estes diferentes mecanismos de alteração da função endotelial podem ter contribuído

para a ocorrência mais tardia da HPE após o TI em DM2 em nosso estudo, quando comparado

ao NDM2. Podemos observar, que o grupo NDM2 apresentou HPE de PAS no momento R30

após exercício (de 121,2 ± 13,5 mmHg em repouso para 105,4 ± 17,6 mmHg), 15 minutos

antes comparado ao grupo DM2 que apresentou HPE no momento R45 (de 130,5 ± 14,0

mmHg em repouso para 115,0 ± 10,8 mmHg) (Tabela 11). O mesmo foi observado para

PAM, em que o grupo NDM2 apresentou HPE de PAM em R30 (de 93,6 ± 8,7 mmHg em

repouso para 84,6 ± 15,4 mmHg) e DM2 em R45 (99,6 ± 8,2 mmHg em repouso para 90,1 ±

9,2 mmHg) (Tabela 13).

Outra forma de se avaliar a função endotelial e autonômica é através do estresse

ortostático uma vez que, a mudança de posição do corpo causa modificações circulatórias a

fim de compensar o reduzido retorno venoso e débito cardíaco. Guazzi, Lenatti, Tumminello,

& Guazzi, (2005), verificaram as respostas ao estresse ortostático avaliando-se a adequada

redução do lúmen vascular e aumento da hiperemia. No grupo controle bem como no grupo

de hipertensos, estas respostas foram identificadas, porém apresentaram-se prejudicadas no

grupo de DM2 com e sem hipertensão arterial. Este estudo sugere que a patologia dos DM2

produz maiores danos na função endotelial e autonômica do que a hipertensão arterial

isoladamente.

Os resultados de Guazzi et al., (2005), podem nos ajudar a explicar em parte porque

em nosso estudo não foi observada HPE em DM2 no exercício de menor intensidade (90%

LL). A possibilidade do diabetes tipo 2 provocar alterações no controle da PA, função

endotelial e função autonômica cardíaca acarretam maior dificuldade de vasodilatação no

período pós-exercício principalmente se o exercício for de menor intensidade.

O mecanismo de contração e relaxamento do músculo esquelético, ativado pelo

exercício físico, cria uma “bomba-muscular” que causa imediato aumento do fluxo sanguíneo

para o trabalho muscular. A atividade muscular contínua libera metabólitos com propriedades

vasoativas do músculo para o fluído intersticial, agindo diretamente nas arteríolas terminais.

Substâncias propostas envolvidas nesta vasodilatação “metabólica” incluem íons potássio,

metabólitos como adenosina, e mais recentemente a liberação do óxido nítrico do músculo

ativo. O exercício físico promove uma melhora da função endotelial pelo aumento da

biodisponibilidade de ON por meio de alterações cardiovasculares agudas. (Maiorana et al.,

2003).

Goto et al., (2007), buscaram avaliar a função vascular por meio de DILA e

biodisponibilidade de ON em jovens normotensos (26,3 ± 2,3 anos), durante e após 30

minutos de exercício em cicloergômetro a 25% (leve intensidade), 50% (moderada

intensidade) e 75% do VO

2máx

(alta intensidade)

A função endotelial foi mensurada durante o

exercício em intervalos de 5 minutos pelo período de 30 minutos e aos 5 e 10 minutos de

recuperação. Foi utilizada para isso no período pós-exercício, a infusão de NG-monometil-L-

arginina (L-NMMA), um inibidor da ON sintase para avaliar o efeito do exercício prévio na

liberação de ON e na DILA. Durante o exercício de moderada (50% VO

2máx

) e alta (75%

2máx

) intensidade a PAM alcançou respectivamente 125,7 ± 14,3 mmHg e 146,8 ± 19,8

mmHg e a FC 141,7 ± 10,6 bpm e 179,4 ± 17,4 bpm. A função endotelial, verificada por meio

da DILA, aumentou significativamente no exercício de intensidade moderada enquanto que a

resistência vascular periférica reduziu. A administração de L-NMMA no exercício moderado

inibiu o aumento da vasodilatação comprovando a influência do ON na função vascular pós-

exercício moderado. Segundo os autores o aumento da DILA e a biodisponibilidade de ON

pode se dever ao aumento da produção e diminuição da inativação de ON. Já o exercício leve

não promoveu alteração nestes componentes e durante o exercício intenso não foi possível

mensurar a DILA devido ao movimento excessivo do corpo.

No presente estudo, a PAM e a FC ao final do TI que poderia ser considerado um

exercício de alta intensidade, foram de 128,1 ± 12,2 mmHg e 150,4 ± 29 bpm para DM2 e

para NDM2 de 116,8 ± 11,6 mmHg e 170,1 ± 13 bpm. No exercício a 90% LL, que poderia

ser considerado como de intensidade moderada, a PAM e FC foram 112,5 ± 11,3 e 118,9 ± 19

bpm e; 104,4 8,4 mmHg e 121,6 ± 15,9 bpm para DM2 e NDM2. Estes resultados foram

inferiores aos encontrados por (Goto et al., 2007), provavelmente devido a população

estudada por estes autores constituir-se de jovens (26,3 ± 2,3 anos). O estudo de (Goto et al.,

2007) avaliando PAM e DILA, e o nosso estudo avaliando PAS, PAD, PAM, atividade da

calicreína plasmática e VFC, revelaram que as respostas cardiovasculares durante e após o

exercício se mostraram dependentes da intensidade.

Apesar de não ter sido mensurada no presente estudo a DILA e a biodisponibilidade

de ON, sugere-se que o exercício a 90% LL pode não ter sido uma intensidade suficiente para

aumentar a vasodilatação endotélio dependente e a biodisponibilidade de ON nos DM2 a

ponto de causar HPE. Já nos NDM2, partindo do pressuposto que são saudáveis e

provavelmente possuem preservada função endotelial, foi observada HPE nesta intensidade.

O diabetes tipo 2 acarreta alterações nas propriedades funcionais e estruturais de

grandes artérias que exercem um extraordinário papel no aumento da incidência de problemas

cardiovasculares. Os mecanismos destas alterações vasculares no diabetes incluem a

resistência à insulina, o acúmulo de colágeno devido à glicação enzimática inadequada,

disfunção endotelial e do sistema nervoso autônomo (Bortolotto, 2007). A prática do

exercício físico pode minimizar estes danos e reduzir o risco cardiovascular (Bassuk &

Manson, 2005).

O sistema nervoso autônomo (SNA) é subdividido em simpático e parassimpático,

componentes que trabalham de forma antagônica para promover o controle e função de órgãos

alvo. A neuropatia autonômica (NA) é o principal fator que afeta a modulação do SNA

acarretando disfunção autonômica cardíaca em DM2. Tal disfunção caracteriza-se por um

distúrbio funcional, resultante de alterações em um ou em ambos os componentes do SNA. As

principais manifestações de NA incluem taquicardia de repouso, intolerância ao exercício,

hipotensão ortostática e isquemia silenciosa do miocárdio (Vinik et al., 2003).

O grupo DM2, no presente estudo, não relatou nenhuma destas manifestações

durante a anamnese e/ou exame clínico realizado pelo cardiologista, entretanto a possibilidade

de início de NA, deve ser considerada nestes indivíduos uma vez que a mesma pode

apresentar-se de forma assintomática segundo observado por Figueroa et al., (2007).

As respostas agudas ao exercício na modulação autonômica em mulheres DM2 (50 ±

1 ano) e NDM2 obesas (48 ± 2 anos) e magras (49 ± 3 ano), foram investigadas por Figueroa

et al., (2007) após 20 min de caminhada em esteira a 65% VO

2pico.

Os resultados apontaram

que, DM2 sem a presença de disfunção autonômica cardiovascular aparente apresentaram

prejudicada regulação autonômica cardíaca no período pós-exercício. O componente LF

(“Low-Frequency”), que representa a atuação do sistema nervoso simpático (SNS),

apresentou-se elevado (p < 0,01) aos 10 e 20 minutos pós-exercício em DM2 e NDM2 obesas

e magras. Em DM2, este componente apresentou menor aumento do que em NDM2. O HF

(“High-Frequency”), que se relaciona ao sistema nervoso parassimpático (SNP), apresentou-

se reduzido aos 10 e 20 minutos pós-exercício em todos os grupos avaliados (p<0,01). A

razão LF/HF, que indica o balanço simpato-vagal, em relação ao repouso não se alterou em

nenhum dos grupos estudados no período pós-exercício. Os autores propõem, que o tardio

retorno da resistência total periférica e da FC do pós-exercício aos valores de pré-exercício no

grupo DM2, estejam associados à prejudicada regulação autonômica. A PA é resultante da

resistência vascular periférica multiplicada pelo débito cardíaco (DC), sendo que a FC é

componente do DC por este motivo, se DM2 possuem atrasado retorno tanto da FC quanto da

resistência total periférica comparado a NDM2, conforme foi verificado no estudo Figueroa et

al., (2007), poderão apresentar menor queda da PA depois do exercício.

No presente estudo 1, o atrasado retorno da FC aos valores de repouso, foi observado

em DM2 principalmente após TI. A FC no período de recuperação após TI apresentou-se

elevada (p<0,05) em relação aos valores pré-exercício no grupo DM2 por um período maior

(até R45) comparada a NDM2 (apenas no momento R15) (Figura 14). O exercício mais

intenso promoveu maior elevação da FC, entretanto o grupo DM2 apresentou atrasada

resposta na recuperação da FC aos valores de repouso possivelmente indicando que os DM2

apresentam uma atrasada reativação parassimpática conforme relatado por Figueroa et al.,

2007.

O estudo 2, que verificou as respostas de PAS e variabilidade de freqüência cardíaca

(VFC), constatou HPE apenas em NDM2 (n=5) somente após o TI em R15 (-9,44 ± 7,09

mmHg), R30 (-7,44 ± 3,58 mmHg) e R45 (- 8,69 ± 2,35 mmHg) (Tabela 16), não ocorrendo

após exercício a 90% LL. Em DM2 (n=5), nenhuma das intensidades de exercício foi capaz

de promover HPE, ficando a PAS entre aproximadamente + 2 e -6 mmHg após 90% LL e

entre -2 e -12 mmHg após TI em relação ao repouso.

Em relação aos componentes de VFC avaliados, não foram verificadas alterações no

componente LF em ambos os grupos após as duas intensidades (TI e 90% LL) (Tabela 18). Já

o HF, em NDM2, não teve diferença significativa no período de recuperação comparado aos

valores de repouso tanto em TI quanto em 90% LL apesar de apresentarem uma “tendência a

redução” (Tabela 19) conforme o encontrado por Figueroa et al., (2007). Por outro lado, em

DM2, este mesmo componente (HF) aumentou apenas após TI em R30 e R45 (Tabela 19),

demonstrando um aumento do SNP no período pós-exercício nesse grupo. O LF/HF, que

representa o balanço simpato- vagal ou reflexo da modulação simpática, em NDM2 aumentou

na sessão 90% LL em R15 e TI em R15 e R30 já em DM2 aumentou significativamente aos

R15, apenas após 90% LL presumindo atrasada resposta da modulação autonômica cardíaca

(Tabela 20). O estudo 2, foi realizado somente com 10 voluntários (5 DM2 e 5 NDM2), e

apesar de apresentar limitações com relação ao tamanho da amostra e tempo de mensuração

de apenas 45 minutos pós-exercício, os resultados observados sugerem que DM2 possuem

prejudicada regulação autonômica e menor HPE quando comparado ao NDM2.

A FC média de repouso foi de 78 ± 8 bpm para DM2 e 70,8 ± 9 bpm para NDM2 e

pode ser um indicativo de início de disfunção autonômica cardíaca, uma vez que a FC de

repouso elevada é umas das características da neuropatia autonômica. Apesar desta diferença

não ser significativa, estudos apontam ainda que quanto maior a freqüência cardíaca de

repouso, maior a incidência de eventos cardíacos (Ahmed, 2008; Cook, Togni, Schaub,

Wenaweser, & Hess, 2006; Inoue et al., 2008) e diabetes (Carnethon et al., 2008). O estudo de

Carnethon, Golden, Folsom, Haskell, & Liao, (2003) avaliou 8185 homens de meia idade,

sem diabetes inicialmente, e observou que os participantes com maior freqüência cardíaca de

repouso (> 73 bpm) tiveram 1,6 vezes mais propensão para desenvolver diabetes nos

próximos oito anos comparado aos participantes com freqüência cardíaca igual ou menor a 60

bpm.

A FC de recuperação imediatamente após um exercício máximo tem sido utilizada

como preditor de mortalidade por se relacionar a resposta autonômica cardíaca (Chacko et al.,

2008; Nishime, Cole, Blackstone, Pashkow, & Lauer, 2000). A queda da FC após um minuto

menor que 12 bpm está relacionada a maior incidência de eventos cardiovasculares quando

comparado a quedas de 23-28 bpm em DM2. Já após 2 minutos, a queda da FC menor do que

28 bpm comparada a 37-42 bpm também prediz maior incidência de eventos cardiovasculares

e mortalidade em DM2 (Chacko et al., 2008). Outro estudo avaliando a FC de recuperação em

DM2, verificou que após 5 minutos do fim do exercício máximo, os grupos que obtiveram

uma queda menor que 55 e também entre 55-60 bpm, apresentaram 2 vezes mais chance de

morte por problemas cardiovasculares quando comparado ao grupo que caiu mais do que 75

bpm na FC após 5 minutos do fim do exercício físico máximo. Já o grupo que teve queda de

67-75 bpm teve 1,5 vezes mais chance (Cheng et al., 2003).

Panzer, Lauer, Brieke, Blackstone, & Hoogwerf, (2002), evidenciaram que existe

uma relação entre a glicemia de jejum e a FC de recuperação através de seu estudo no qual

participaram 5.190 indivíduos saudáveis com idade média de 45 anos. A FC de recuperação

foi definida como a mudança entre o pico de FC ao fim do exercício máximo e os primeiros 2

minutos de recuperação após o exercício, sendo considerado valor anormal queda ≤ 42 bpm.

O grupo que possuía maior glicemia de jejum 7,0 mmol/l (> 126 mg.dL

-1

) obteve 50% de

incidência de FC de recuperação anormal, o grupo com glicemia de jejum entre 6,1 e 6,9

mmol/l (109,8 e 124,2 mg.dL

-1

) obteve 42% e o grupo com glicemia menor do que 6,1 mmol/l

( < 109,8 mg.dL

-1

) apenas 33%.

No presente estudo não foi avaliada a resposta de FC imediatamente após o exercício

físico máximo (TI) ou submáximo (90% LL), sendo que o primeiro momento verificado foi

em R15. Entretanto, é possível comparar a resposta da recuperação da FC após o exercício

máximo e submáximo entre os grupos DM2 e NDM2 por até 135 minutos de recuperação.

O exercício de menor intensidade (90% LL) manteve a FC elevada no período de

recuperação, quando comparada aos valores pré-exercício no R15 em ambos os grupos,

porém apenas em DM2, no momento R120 e R135 a FC reduziu abaixo dos valores de

repouso (p≤ 0,05) enquanto que no grupo NDM2 a FC pós-exercício a partir de R30 manteve-

se semelhante aos valores de repouso (Figura 13).

Após o exercício mais intenso (TI), a FC no período de recuperação apresentou

valores maiores quando comparada aos valores pré-exercício no momento R15 em ambos os

grupos, e manteve-se elevada apenas em DM2 nos momentos R30 e R45 e nos demais

momentos estão semelhantes ao repouso e no grupo NDM2 após R15 os valores semelhantes

ao pré-exercício e reduzida em R135 (p≤ 0,05) (Figura 14). Estas respostas indicam uma

melhor recuperação pós-esforço da FC em NDM2 comparado ao DM2.

O duplo produto (DP) resultante do produto da FC pela PAS reflete o consumo de

oxigênio pelo miocárdio e assim como a freqüência cardíaca, quando elevado está relacionado

ao aumento de risco cardiovascular (Hui, Jackson, & Wier, 2000). Em repouso durante todas

as sessões CON, 90% LL e TI o DP apresentou valores superiores no grupo DM2 quando

comparado ao grupo NDM2 (p ≤ 0,05) (Figura 15, 16 e 17).

MacDonald et al., (2002) avaliaram em jovens hipertensos (24,5 ± 5,1 anos; 145 ± 15

/ 72 ± 10 mm Hg) as respostas após 30 minutos exercício em cicloergômetro, a 70% do

2pico

na PA, DP e VFC. Os resultados apontaram redução de PAS pós-exercício com maior

decréscimo observado aos 5 minutos e retornando aos valores pré- exercício após 75 minutos,

ou seja, a HPE foi sustentada por cerca de 60-70 minutos após o exercício físico. O DP

aumentou durante o exercício e retornou aos valores basais após 30 minutos e a VFC mostrou

um aumento de HF e LF 15 minutos após o exercício.

Em nosso estudo, verificamos maior decréscimo da PAS após TI em R30 e R45 em

NDM2 e DM2 respectivamente, porém a PA pós-exercício foi mensurada apenas a cada 15

minutos e por este motivo não foi possível observar se o maior descenso ocorreu em outros

momentos. Estes valores permaneceram reduzidos e a HPE foi observada em DM2 até o

momento R75 resultado próximo ao constatado por MacDonald et al., (2002) que foi entre 60-

70 minutos apesar da diferente faixa etária entre os voluntários. Já para NDM2 a HPE foi

sustentada apenas até R45 podendo ter sido influenciada pelo fato de serem indivíduos

saudáveis normotensos. Após 90% LL, somente ocorreu HPE em NDM2 e o menor valor de

PAS observado pós-exercício nesse grupo foi em R30 (Tabela 10). A ocorrência de HPE em

NDM2 tanto após TI quanto após 90% LL se iniciou aos 30 minutos após o fim do exercício,

já para DM2, que ocorreu apenas após TI, a HPE iniciou aos 45 minutos após o exercício.

Estas respostas sugerem que a intensidade do exercício pode influenciar não somente a

ocorrência ou não de HPE em DM2, como também seu momento inicial e duração.

Foi observada redução no DP após TI apenas em DM2 em relação ao repouso no

momento R135 (Figura 17), possivelmente devido a redução da FC observada neste momento

quando comparada ao repouso pré-exercício (Figura 14). Após 90% LL a redução ocorreu em

DM2 no R135 e em NDM2 no R120. A redução do DP em DM2, tanto após 90% LL quanto

após TI (em R135) representa importante benefício para está população e caracteriza-se

redução do risco cardiovascular. Ainda que não tenha sido verificada queda de PAS

significativa após 90% LL, o DP após sessão apresentou-se significativamente reduzido para

DM2 (R135).

A intensidade se mostrou determinante nas respostas de DP durante e após o

exercício, uma vez que quanto mais intenso, maior elevação da FC cardíaca e da PA, sendo

estes determinantes do DP. Para investigar o efeito da intensidade do exercício nas respostas

cardiovasculares pós-exercício, (Forjaz et al., 1998) analisaram 12 jovens normotensos em

três sessões de exercício em cicloergômetro com duração de 45 minutos (30, 50 e 80% do

2pico

). A PA e FC foi mensurada a cada 5 minutos durante o exercício e em intervalos de 5

a 30 (R5-30), 35 a 60 (R35-60) e 65 a 90 (R65-90) minutos no período de recuperação após o

exercício. A PAS, PAM e PAD durante a recuperação pós-exercício, foram significativamente

menores comparadas ao repouso, não sendo verificadas diferenças entre as intensidades. Após

exercício a 30% do VO

2pico

, a FC ficou significativamente reduzida em R35-60 e R65-90. Em

contraste, após exercício a 50 e 80% do VO

2pico

, a FC foi significativamente aumentada em

R5-30 e R35-60. O exercício a 30% do VO

2pico

reduziu significativamente o DP durante todo

o período de recuperação, provavelmente influenciado pela menor FC de recuperação após

esta intensidade neste período, já o exercício a 50% não alterou o DP, e o a 80% produziu

significante aumento em R5-30 sem mudanças em R35-60 ou R65-90.

Os resultados de Forjaz et al., (1998), comprovam a influência da intensidade na FC

de recuperação pós-exercício, que se apresentou reduzida após exercício a 30% VO

2pico

aumentada após 50 e 80% VO

2pico

. O DP também se mostrou dependente da intensidade uma

vez que o exercício a 30% do VO

2pico

promoveu uma redução desta variável e a 80% um

aumento durante o período pós-exercício. Porém, a queda significativa da PA não apresentou

diferenças entre as intensidades avaliadas. Os autores não conseguiram determinar qual o

motivo das três intensidades promoverem respostas semelhantes na PA após o exercício,

porém o fato da população estudada ser formada por jovens normotensos permite a suposição

de que possuem adequada resposta vascular mesmo em intensidades mais baixas. Em

indivíduos hipertensos e diabéticos, são necessárias maiores investigações com relação as

intensidades de exercício físico adequadas a fim de promover maiores benefícios.

A resposta do lactato sanguíneo ao exercício físico tem sido amplamente utilizada

tanto para prescrição de exercício físico como para avaliação da capacidade aeróbia. Segundo

Kindermann et al., (1979), a resposta do lactato sanguíneo possibilita a identificação da

intensidade do exercício a partir da qual o estresse metabólico, a ativação simpática e ativação

da via glicolítica passam a aumentar consideravelmente, intensidade esta conhecida como

limiar anaeróbio ou limiar de lactato e relatada em diversos estudos (Simões et al., 2003;

Simões, Denadai, Baldissera, Campbell, & Hill, 2005).

O limiar anaeróbio em DM2, podendo ser identificado através do limiar de lactato,

tem sido investigado por diversos autores por representar importante parâmetro que auxilia na

prescrição do exercício para esta população (Belli et al., 2007; Fujita et al., 1990; Kawaji,

Fujita, Yajima, Shirataka, & Kubo, 1989). Particularmente DM2, apresentam disfunções

metabólicas que podem levar a diferentes respostas fisiológicas durante e após o exercício

físico, portanto é necessário se investigar e estabelecer intensidades adequadas a fim de

promover maiores benefícios.

O lactato em repouso no presente estudo, não apresentou correlação significativa

com a glicemia de jejum tanto para DM2 (r=0,12 p=0,72) quanto para NDM2 (r=0,17,

p=0,63). Estes resultados contradizem em parte Chen, Varasteh, & Reaven, (1993) que

verificaram associações em repouso entre as concentrações de lactato plasmático de repouso e

a da glicemia plasmática e hemoglobina glicada em diabéticos obesos. Possivelmente estes

resultados conflitantes se devem ao fato de que o lactato plasmático de repouso no estudo de

Chen, Varasteh, & Reaven, (1993) foi avaliado em condição de jejum ao contrário do presente

estudo que avaliou o lactato no período pós-prandial.

Os valores de lactato pré-exercício não foram estatisticamente diferentes entre os

grupos em nenhuma das sessões (CON, 90% LL e TI). Durante e após a sessão de exercício a

90% LL e TI, o lactato apresentou respostas semelhantes tanto em DM2 quanto em NDM2, se

elevando durante o exercício e retornando aos valores de repouso na recuperação pós-

exercício. A elevação do lactato durante o exercício a 90% LL não apresentou diferença

estatística entre os grupos, porém o grupo DM2 após 15 minutos do fim do exercício

apresentava valores de lactato ainda elevados (p < 0,05) quando comparados ao pré-exercício

sendo o mesmo não notado em NDM2 (Figura 19). DeFronzo, (2004) indica que indivíduos

DM2 possuem prejudicada capacidade oxidativa deste metabólito e este fator pode ter

influenciado na remoção do lactato pós-exercício. Além disso, o menor condicionamento

físico dos DM2 comparado aos NDM2, pode ter interferido na menor oxidação de lactato

durante o período de recuperação.

Já durante o TI, o lactato máximo alcançado ao fim do teste foi ligeiramente maior

(sem diferenças estatísticas) em NDM2 (7,17 mM) comparado a DM2 (5,74 mM) (Figura 20).

Apesar de não significativo, este maior aumento durante o TI pode ter influenciado para que

se mantivesse elevado por mais tempo (até R45) em NDM2 e por menos tempo (até R30) em

DM2.

O efeito da ingestão de carboidrato no lactato em DM2 não foi objetivo de nosso

estudo, todavia a elevação da glicemia ocasionada pela ingestão do carboidrato parece ter tido

efeito no metabolismo do lactato. Os resultados indicam que na sessão CON, aos 45 minutos

da recuperação quando foi ingerido o carboidrato, a remoção do lactato parece ter sido

afetada. A partir deste ponto, o lactato apresentou ligeiro aumento (entre R45 e R105)

chegando a se igualar aos valores de repouso no R105 em ambos os grupos (Figura 18). O

maior valor de lactato observado no período de recuperação na sessão CON para DM2 e

NDM2 ocorreu 60 minutos após a ingestão de carboidrato (no momento R105).

Prando et al., (1988) constatou um aumento significativo no lactato plasmático após

ingestão de carboidrato em indivíduos DM2 e NDM2, sugerindo que o carboidrato tem um

efeito no metabolismo do lactato em ambos os grupos avaliados conforme verificado em

nosso estudo.

Nas sessões de exercício TI e 90% LL, este efeito (elevação do lactato) após ingestão

de carboidrato aos 45 minutos de recuperação não foi observado. O exercício prévio deste

modo parece minimizar a influência do carboidrato no lactato (Figura 19 e 20).

A elevação da glicemia no período pós-prandial, bem como a avaliação da glicemia

em jejum, são investigadas na suspeita de resistência à insulina e valores elevados estão

relacionados ao aumento de estresse oxidativo (Zhu et al., 2007) e hipertensão arterial

(Russell et al., 2005). O estresse oxidativo, ocasionado pela hiperglicemia, pode influenciar

nas respostas de HPE e do o SCC (Boone, Probst, Rogers, & Berger, 1993; Legramante et al.,

2002; MacDonald et al., 2002).

A liberação de vasodilatadores endoteliais bem como a ativação do SCC é

prejudicada na aterosclerose, hipertensão e diabetes. As cininas são potentes peptídeos

vasodilatadores liberados em vários tecidos e na circulação sanguínea que representam

importante função no controle da PA (Sharma & Sharma, 2002). O exercício físico pode

estimular o SCC levando a aumentos nas concentrações destes peptídeos plasmáticos

ajustados por demandas metabólicas, sendo a intensidade do exercício fator que poderia afetar

a sua modulação (Mombouli & Vanhoutte, 1995).

Poucos estudos avaliaram o efeito do exercício físico na atividade da calicreína

plasmática em normotensos e hipertensos, sendo esta resposta em DM2 ainda desconhecida.

Em hipertensos, Moraes et al., (2007) avaliaram os efeitos do exercício com duração de 30

minutos em cicloergômetro a 70% da FC de reserva e sessão de musculação (circuito). A

atividade da calicreína foi avaliada imediatamente após o fim do exercício, aos 60 minutos e

após 24h de recuperação e a PA a cada 5 minutos por 60 minutos e após 24h. Foram

verificados aumentos na atividade da calicreína em ambas as sessões imediatamente após e

aos 60 min de recuperação tanto em normotensos quanto em hipertensos. Após 24h a

atividade da calicreína permaneceu elevada comparada aos valores pré-exercício em

cicloergômetro apenas nos hipertensos. Segundo os autores, o aumento da atividade do SCC

após o exercício físico pode estar envolvido na ocorrência de HPE uma vez que tanto em

normotensos quanto em hipertensos foi observada uma redução da PA comparada aos valores

de repouso pré-exercício no momento 45 e 60 minutos após o exercício.

No presente estudo, a sessão 90% LL representou 86,4 ± 7,4 % da FC de reserva para

NDM2 e 92,5 ± 8,8 % para DM2, entretanto a duração do exercício de 20 minutos, foi menor

comparada ao estudo de Moraes et al., (2007) que foi 30 minutos. A atividade da calicreína

plasmática em nosso estudo, só aumentou significativamente em NDM2 após sessão a 90%

LL no momento R15. Este resultado, pode estar relacionado a melhor resposta hipotensora e

atividade do SCC em NDM2, uma vez que não foram observadas alterações nestas variáveis

na mesma sessão em DM2.

Em contrapartida ao estudo de Moraes et al., (2007), no presente estudo não foi

mensurada a atividade da calicreína imediatamente pós-exercício pois a primeira coleta de

sangue venoso ocorreu 15 min após o fim do exercício. A diferença entre os períodos de

recuperação avaliados pode ter influenciado na verificação da ativação do SCC, constatado

por Moraes et al., (2007) em ambas as sessões (aeróbio e resistido) e não verificadas em nosso

estudo em nenhuma sessão de exercício em DM2 e apenas após 90% LL em NDM2.

Um resultado não esperado no presente estudo foi que o exercício mais intenso (TI)

não promoveu aumento na atividade da calicreína plasmática tanto em DM2 quanto em

NDM2. Estas respostas podem sugerir que intensidades mais elevadas, apesar de promoverem

maior HPE podem não se relacionar a ativação do SCC ou ainda, que a análise da atividade da

calicreína pré-exercício em jejum, conforme realizado no estudo de Moraes et al., (2007), teve

influência nos diferentes resultados verificados uma vez que a calicreína no presente estudo

foi avaliada pós prandial.

O efeito de diferentes tipos de exercício nas respostas de PA e atividade do SCC foi

analisado em indivíduos hipertensos (39,8 ± 0,8 anos e 141 ± 2 / 94 ± 2 mmHg) por Pontes et

al., (2008). Foram realizados testes prévios para determinação do VO

2 pico

e duas sessões de

exercício randomizadas com duração de 45 minutos em esteira ergométrica dentro e fora da

água com intensidade relativa a 50% VO

2 pico.

A atividade da calicreína plasmática, assim

como no estudo de Moraes et al., (2007) foi mensurada imediatamente e 60 minutos após o

fim do exercício e a PA a cada 5 minutos durante 90 minutos de recuperação pós-exercício.

Os resultados apontaram HPE em todos os momentos da recuperação pós-exercício em ambas

as sessões (corrida na esteira e corrida na água) exceto no primeiro momento avaliado (5

minutos). A atividade da calicreína se elevou apenas imediatamente após tanto na corrida em

esteira quanto na corrida na água, não apresentando diferenças na recuperação após 60

minutos.

A idade média dos voluntários, 38 ± 9 e 44 ± 2,5 anos para normotensos e

hipertensos no estudo de Moraes et al., (2007), e 39,8 ± 0,8 anos no estudo de Pontes et al.,

(2008), podem ter contribuído para resultados conflitantes uma vez que no presente estudo a

idade média dos voluntários foi de 53 ±6 e 47±5 anos para os DM2 e NDM2 respectivamente.

A idade pode influenciar no SCC sendo que indivíduos acima de 40 anos possuem redução da

atividade da calicreína conforme relatado em alguns estudos (Koolen, 1984; Jenzano, 1992).

Além disso, DM2 possuem prejudicada ativação do SCC principalmente pelo aumento da

glicemia, representando diferente mecanismo comparado a hipertensos.

Alguns medicamentos podem alterar o SCC, entretanto em nosso estudo os

medicamentos utilizados para o controle da PA e glicemia, foram suspensos por 48 horas.

Essa medida foi utilizada a fim de se evitar principalmente alterações nas respostas de

calicreínas plasmáticas, porém pode ser que este tempo não tenha sido suficiente para

“washout” em todos os voluntários embora o grupo NDM2 não fazia uso de nenhum tipo de

medicamento.

Os DM2 apresentam diversos fatores que alteram o SCC, dos quais se destacam a

elevação da glicemia, aumento da resposta inflamatória e patologias associadas ao sistema

nervoso central (Pelikánová et al., 1998; Spillmann et al., 2006). O prejudicado metabolismo

da glicose induz hiperglicemia, alterações na função endotelial e modulação autonômica

acarretando hipertensão arterial podendo originar interações que afetam as respostas na

atividade de calicreína quando comparada a hipertensos e a NDM2. Por este motivo, são

necessários mais estudos a fim de se compreender melhor os mecanismos agudos do exercício

sobre o SCC em DM2.

8. CONCLUSÃO

No estudo 1, em DM2 a hipotensão pós-exercício (HPE) de PAS foi evidenciada

apenas após o exercício máximo (TI) e indivíduos NDM2 obtiveram resposta hipotensora

tanto após exercício máximo (TI) quanto após 90% LL. Para PAM, foi observado a mesma

resposta, sendo a HPE observada em DM2 apenas após TI e em NDM2 após ambas as sessões

(90% LL e TI). Estes resultados sugerem que o diabetes tipo 2 prejudica a resposta

vasodilatadora pós-exercício possivelmente devido a disfunções ocasionadas pela elevação da

glicemia (hiperglicemia).

O mecanismo do SCC foi ativado apenas em NDM2, através do aumento da

atividade da calicreína plasmática pós-exercício somente a 90% LL (R15), comparada ao

repouso, não sendo alterado em DM2. O fato de não ter ocorrido alteração no SCC após TI,

em nenhum dos grupos avaliados (DM2 e NDM2), mesmo sendo observada HPE nesta

intensidade, sugere que este não é o principal mecanismo envolvido. Além disso, a atividade

da calicreína plasmática não se alterou em DM2 em nenhuma das intensidades avaliadas (90%

LL e TI) indicando, desta forma, ineficiente ação do SCC em resposta ao exercício nestes

indivíduos.

No estudo 2, a função autonômica cardíaca avaliada através da VFC, não apresentou

alterações no componente LF em ambos os grupos nas duas intensidades Para DM2, o HF

reduziu no CON (R15 e R30) e aumentou no TI (R30 e R45) (p ≤ 0,05). Para NDM2 o HF

reduziu no CON (R30). O LF/HF, que se relaciona ao balanço simpato-vagal, em NDM2

aumentou após 90% LL (R15) e TI (R15 e R30), porém em DM2 aumentou apenas após 90%

LL (R15) (p ≤ 0,05) apontando uma prejudicada modulação autonômica em DM2 comparado

a NDM2. O exercício físico agudo promoveu alterações nos componentes de VFC podendo

estar relacionado ao mecanismo de HPE.

O diabetes tipo 2 resulta em anormalidades em parâmetros centrais e periféricos da

estrutura e função cardiovascular tais como prejudicada função vasodilatadora endotelial,

aumento da rigidez arterial e disfunção autonômica cardíaca (Stewart, 2002). A atividade

física atua tanto no controle hemodinâmico quanto no glicêmico (Zhu et al., 2007) trazendo

inúmeros benefícios para DM2. A melhor compreensão destes mecanismos é necessária e

novos estudos poderão auxiliar para a prescrição da intensidade de atividade física adequada

para esta população.

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

ANEXO A. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

UNIVERSIDADE CATÓTICA DE BRASÍLIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ____________________________________________ aceito participar da pesquisa para

realização do Projeto de Pesquisa intitulado “RESPOSTAS HEMODINÂMICAS EM

DIABÉTICOS TIPO 2 E NÃO DIABÉTICOS APÓS TESTE INCREMENTAL E

EXERCÍCIO AERÓBIO REALIZADO A 90% DO LIMIAR DE LACTATO”.

O objetivo deste estudo é analisar as respostas glicêmicas (glicemia) e hemodinâmicas

(pressão arterial) em diabéticos tipo 2 antes, durante e após teste incremental e exercício

aeróbio realizado a 90% LL em cicloergômetro (bicicleta).

Estou ciente de que para participar dos testes desta pesquisa deverei preencher os seguintes

critérios:

1) Ser portador de diabetes tipo 2

2) Não apresentar alguma doença e/ou disfunção no histórico de saúde, ou outro problema

que comprometa minha integridade física e a execução da pesquisa

3) Ter idade entre 40 e 70 anos

4) Ter disponibilidade de tempo para comparecer a 3 visitas na Universidade Católica de

Brasília no período da manhã para a realização dos testes com duração aproximada de 4h .

Estou ciente de que:

1) Deverei comparecer ao laboratório nos dias previamente agendados, para a realização dos

testes de esforço, incluindo um teste incremental (teste de exercício físico em que a carga foi

aumentada a cada 3 min até a máxima carga que eu suportar pedalar sem diminuir a

velocidade que foi acompanhado por médico cardiologista) bem como uma sessão de

exercício de baixa intensidade e de carga constante durante 20 min e uma sessão controle, a

qual não irei realizar exercícios devendo permanecer sentado em repouso.

2) A realização de dez coletas de sangue do lóbulo de minha orelha ocorrerá: em repouso

(antes do exercício), durante e após o exercício. Foram coletados ainda, 6ml de sangue venoso

do braço cinco vezes em cada dia de experimento para dosagens de calicreínas plasmáticas

(substâncias que estão relacionadas ao controle da pressão arterial que indivíduos diabéticos

possuem em menor quantidade).

3) Receberei um “kit” alimentar após a primeira visita no dia do teste incremental. Devo

ingerir somente este kit nos dois outros dias dos testes, cerca de 7h da manhã, ou seja, 1h

antes do horário marcado para o teste que será geralmente às 8h. .

4) Não devo realizar exercícios físicos 24h antes de cada teste além de não: ingerir cafeína e

nada que contenha cafeína, bebidas alcoólicas e o uso de cigarros.

5) Será necessário suspender os remédios que utilizo 24h antes de cada teste sendo que a

dosagem de glicemia será realizada antes de cada sessão e se estiver alta o teste não será

realizado a fim de me proteger.

Fui informado de que minha participação nesse estudo trará benefícios, pois receberei: uma

avaliação cardiológica , avaliação física de esforço, avaliação de glicemia em jejum e após

refeição, avaliação de pressão arterial e avaliação antropométrica. Terei a chance de ser

avaliado e orientado quanto ao tipo de intensidade de exercício que devo realizar para o

controle de minha glicemia e pressão arterial, além de informações sobre hábitos saudáveis de

vida. Os resultados da pesquisa, serão informados a mim, assim como a importância que estes

estudos terão para melhoria de qualidade de vida de pessoas diabéticas.

As informações obtidas na pesquisa serão confidenciais, serei identificado através de

siglas/iniciais e a minha identidade será mantida em sigilo.

Estou ciente de que em caso de dano físico durante minha participação no estudo, o

tratamento emergencial será realizado na enfermaria local.

Não será concedido nenhum pagamento ou compensação devido a minha participação

nessa pesquisa.

Estou ciente que esse consentimento poderá ser retirado a qualquer hora e sem

preconceito, penalidade ou perda de possíveis benefícios oriundos de minha participação.

Poderei interromper qualquer teste físico ou exercício a qualquer momento se for necessário

ou de minha vontade. Poderei fazer perguntas sobre as minhas dúvidas a qualquer momento

sobre a investigação científica da qual participo como voluntário. Estou ciente que caso tenha

alguma dúvida sobre a pesquisa, posso a qualquer momento consultar a pesquisadora Daisy

Fonseca Motta nos telefone 61- 81352201 ou 61- 33441245.

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma

clara e objetiva, todas as explicações relacionadas ao projeto e que todos os dados a meu

respeito serão sigilosos.

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento se esse for o

meu desejo.

Data _____/_____/______

Assinatura do voluntário: __________________________________________

Assinatura do pesquisador: _________________________________________

ANEXO B. FICHA DE AMAMNESE - Histórico de Saúde

Data _____/_____/______

Nome: _____________________________________________Sexo:  fem  masc

Idade:_____ Peso ______ Estatura________ Data de nascimento:

Endereço:__________________________________________cep

Cidade:________________________Telefone:

e-mail

Em caso de emergência avisar a: __________________Telefone:__________________

Por favor responda as perguntas a seguir:

1) Você pratica exercícios físicos regularmente?

( ) Sim Há quanto tempo?_____________________________________________

( ) Não Há quanto tempo?__________________________________________

2) Quantas vezes por semana você pratica exercício físico?

( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes

( ) 4 vezes ou mais

3) Qual exercício você pratica?

( ) caminhada ( ) corrida ( ) futebol

( ) bicicleta ( ) ginástica ( ) natação

( ) outros Quais?

4) Qual a duração do exercício?

( ) 30 minutos ( ) 1 hora ( ) Acima de 1 hora

5) Você possui algum problema que o impede de fazer exercício físico?

( ) Sim Qual?

( ) Não

6) Quantas refeições você faz por dia? (Incluindo lanches)

( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6

Quais horários e o que geralmente costuma comer?

Horários Eu costumo comer:

I __________________________

II _________________________

IV ________________________

V _________________________

VI ________________________

7) Marque com um X o que for verdade:

( ) Tenho problemas gastrointestinais

( ) Tenho problemas nos rins

( ) Tenho problemas ortopédicos

( ) Tenho asma

( ) Tenho Diabetes Tipo 1

( ) Tenho Diabetes Tipo 2 Há quanto tempo?

( ) Sou fumante Há quanto tempo?

( ) Tenho pressão alta (hipertensão) Há quanto tempo?

( ) Tenho problemas cardíacos na família Quem?

( ) Tenho outro problema de saúde.

Especifique

8) Faz uso de medicamento?

( ) Sim Qual (is)?

( ) Não

9) Há quanto anos foi diagnosticado seu diabetes e qual era o valor da glicemia?

10) Você mede a sua glicemia toda semana?

( ) Sim Quantas vezes?

( ) Não

11) Você mede a sua glicemia todos os dias?

( ) Sim Quantas vezes?

( ) Não

12) Especifique:

Data de sua última glicemia:

Valor de sua última glicemia:

Horário do dia de sua última glicemia:

13) Qual o valor médio de sua glicemia em jejum?

Após as refeições?

Eu certifico que todas as informações acima são verdadeiras.

Assinatura: _______________________________________________________________

Data: ______/________/________

ANEXO C- FICHA DE AVALIAÇÃO (COLETA)

NOME:

DATA:

PAS PAD FC PSE PAM DP GLIC Adv GLIC bruto GLICEMIA LAC bruto LACTATO

mmHg mmHg bpm mmHg (FC*PAS) mg/dL mg.dL-¹ mM

Rep5

Rep10

Rep15

Rep20

Média

Exerc 10'

Exerc 20'

R15

R30

R45

R60

R75

R90

R105

R120

R135

IDADE (a)

ÁGUA (ml)

Banco LV (W)

Temp

Medicação/interrupção:

D/N

LIMÃO (g)

Alt Guidom IGT (W)

URA

ESTATURA (m)

Volume (ml)

Rec Guidom

Desjejum (h)

PESO (KG)

Máscara

CHO (g)

LL (W)

PAS PAD FC PSE PAM DP GLIC Adv GLIC bruto GLICEMIA LAC bruto LACTATO

mmHg mmHg bpm mmHg (FC*PAS) mg/dL mg.dL-¹ mM

Rep5

Rep10

Rep15

Rep20

Média

105

120

135

R15

R30

R45

R60

R75

R90

R105

R120

R135

ANEXO D. AVALIAÇÃO FÍSICA – ANTROPOMETRIA

Avaliador: _______________________________________________

Nome: _____________________________________________Sexo:  fem  masc

Idade:___________________ Peso __________________ Estatura________________

Data de nascimento: ______________ Telefone: ____________________________

DOBRAS (mm) MEDIDA 1 MEDIDA 2 MEDIDA 3 MÉDIA

Média axilar

Peitoral

Abdominal

Supra Ilíaca

Bíceps

Tríceps

Subescapular

Coxa

Perna

% GORDURA: IMC:

PERÍMETRO (cm)

Ombro _____________________

Tórax _____________________

Cintura _____________________

Abdômen _____________________

Quadril _____________________

Braço: direito_____________________ esquerdo_____________________

Coxa: direita_____________________ esquerda_____________________

Panturrilha: direita_____________________ esquerda_____________________

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