ads:
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
EFEITO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE NO
PROCEDIMENTO DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
FERNANDA CEPERA
São Bernardo do Campo
2009
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
EFEITO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE NO
PROCEDIMENTO DE EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
FERNANDA CEPERA
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia
da Universidade Metodista de São Paulo, como parte
dos requisitos para obtenção do Título de MESTRE pelo
Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA, Área
de concentração em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira
São Bernardo do Campo
2009
ads:
FICHA CATALOGRÁFICA
C333e
Cepera, Fernanda
Efeito do laser de baixa intensidade no procedimento de
expansão rápida da maxila / Fernanda Cepera. 2008.
88 f.
Dissertação (mestrado em Ortodontia) -- Faculdade de
Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, São
Bernardo do Campo, 2009.
Orientação: Danilo Furquim Siqueira
1. Terapia a Laser de Baixa Intensidade 2. Regeneração
óssea 3. Maxila - Densidade óssea 4. Técnica de expansão
palatina I. Título.
D.Black D4
iii
Dedicatória
Considerando este trabalho como resultado de mais
uma etapa na minha vida, agradecer pode não ser
tarefa fácil, nem justa. Para não correr o risco da
injustiça, agradeço a todos que de alguma forma
passaram pela minha vida e contribuíram para a
construção de quem sou hoje.
E agradeço, particularmente, a algumas pessoas pela
contribuição direta na construção deste trabalho.
iv
Dedico este trabalho:
Aos meus pais Jose Carlos e Sandra,
aos meus irmãos Carlos Eduardo e João Pedro
Também ao meu namorado Fernando
pelo apoio constante.
A família é a parte mais importante da nossa vida!
v
Agradecimento Especial
Meu agradecimento especial ao Prof. Dr. Danilo
Furquim Siqueira pelo incentivo, simpatia e presteza
no auxílio às atividades e por toda a orientação no
andamento e normatização desta pesquisa, e acima de
tudo, pela confiança em mim depositada desde o início,
o que me fez acreditar e seguir em frente.
O meu muito obrigada!
vi
AGRADECIMENTOS
Ao Diretor da Faculdade de Odontologia e Coordenador do Programa de Pós
Graduação em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo, Professor
Doutor Marco Antonio Scanavini pelo seu espírito inovador e empreendedor,
pelo empenho em melhorar as condições do nosso curso, e sem dúvida pelo seu
carinho especial.
Aos Professores Doutores Claudia Toymama, Eduardo Kazuo Sannomiya,
Fernanda Angelieri, Fernando Torres, Lylian Kazumi Kanashiro, Silvana
Bommarito pelo carinho, dedicação, conhecimento e entusiasmo demonstrado ao
longo do curso.
Aos meus colegas do curso de mestrado Afonso Wunderlich Jr., Ana Paula
Carvalho, Daniel Saez, Lívia Falcão, Nelson Rossi, Paula Gregolin, Ricardo
Kochenborger, Rodrigo Leal e Roger Barros pela espontaneidade e alegria na
troca de informações e materiais.
Particularmente ao Professor Doutor Mario Cappellette Jr. pela contribuição na
minha formação ortodôntica, que sem dúvida alguma, é o principal responsável
por hoje eu estar aqui. Agradeço também por toda a confiança e principalmente
pela amizade.
Ao amigo Alexandre Zanesco, pela amizade, incentivo e ajuda ao longo de todo o
curso.
vii
Aos funcionários do Departamento de Ortodontia: Ana Regina Trindade, Célia
Maria dos Santos, Edílson Donizete Gomes, Marilene Domingos da Silva, pela
simpatia e disponibilidade sempre que precisei.
Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris, pela contribuição na análise
estatística.
Ao Prof. Dr. Luis Roque pela ajuda na metodologia utilizada.
A bibliotecária Andréia Gomide, que sempre estava disponível na busca dos
artigos, sempre com a maior paciência.
A todos os meus amigos que contribuíram de alguma forma para a minha
formação e realização deste trabalho. Sem vocês eu não conseguiria.
viii
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
LISTA DE TABELAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
RESUMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
xi
ABSTRACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xii
01. INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01
02. REVISÃO DA LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
04
2.1. Expansão rápida da maxila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
2.2. Aspectos Gerais do Laser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
2.2.1. Atuação do Laser na Sintomatologia Dolorosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
2.2.2. Laser na Regeneração Óssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
2.2.3. Laser na Movimentação Ortodôntica . . . . . . . . . . . . 22
2.2.4 Laser na Expansão Rápida da Maxila. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
03. PROPOSIÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
04. MATERIAL E MÉTODO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.1. Amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4.1.1. Critérios de inclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
4.2. Método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.2.1. Documentação ortodôntica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.2.2. Procedimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
05. RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
06. DISCUSSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
6.1 Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
6.2 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
6.3 Considerações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
07. CONCLUSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
08. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
09. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76
10. APÊNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 4.1 Aparelho expansor Hyrax modificado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Figura 4.2 Adaptação do aparelho expansor na cavidade oral . . . . . . . . . . . . . . . 33
Figura 4.3 Placa de contenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
Figura 4.4
Pontos para medição da quantidade de abertura do parafuso
expansor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Figura 4.5
Imagem do paquímetro digital utilizado para medição da quantidade
de abertura do parafuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Figura 4.6 Aparelho TWIN Laser – MMOptics®, São Carlos . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
Figura 4.7 Pontos de aplicação do laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Figura 4.8 Posicionador oclusal Rinn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
Figura 4.9 Posição do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Figura 4.10 Filme oclusal + Step wedge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Figura 4.11 Programa Image Toll for Windows . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
Figura 4.12 Histograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
Figura 4.13 Delimitação das retas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Figura 4.14 Delimitação Área A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Figura 4.15
Selecionando o tamanho do polígono que foi de 20 x 43 pixels no
programa Image Tool para medir internamente a Área A selecionada
na radiografia, sem encostar nos traços feitos anteriormente pelo
Adobe Photoshop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Figura 4.16
Polígono posicionado dentro da Área A e Histograma referente aos
tons de cinza da área A, que foi de 24,00 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Figura 4.17
Seleção do tamanho do polígono no programa Image Tool para medir
a Área SW, localizada sobre o Step Wedge em seu degrau com
densidade mais próxima da Área A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
Figura 4.18
Polígono posicionado sobre o 5° degrau do Step wedge (do mais
radiopaco para mais radiolúcido), medindo 32,00 tons de cinza, ou
seja, ultrapassando o valor da Área A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
Figura 4.19
Polígono posicionado sobre o 4° degrau do Step edge, medindo 23,00
tons de cinza, ou seja, valor mais próximo em relação à Área A, que
mediu 24,00 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Figura 5.1
Média dos grupos Com e Sem Laser, das densidades nas 5 fases
avaliadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 Média, desvio padrão das duas medições da densidade óptica, e
teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e
o erro casual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
Tabela 5.2 Média, desvio padrão e resultado do teste t de Student para
comparação entre os grupos Com e Sem Laser, das características
de tratamento dos grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
Tabela 5.3 Média, desvio padrão e resultado da Análise de Covariância para
comparação entre os grupos Com e Sem Laser, das densidades nas
5 fases avaliadas em mm Eq/Al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
Tabela 5.4 Média, desvio padrão e resultado do teste t de Student para
comparação da variação de densidade entre os tempos, para os
grupos Com e Sem Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
Tabela 5.5 Média da variação de densidade entre os tempos T2-T1, T3-T2, T4-
T3, T5-T4 e T5-T1, para os grupos Com e Sem Laser . . . . . . . . . . . . .
52
xi
CEPERA, F. EFEITO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE NO PROCEDIMENTO DE
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA. 2009. 88p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia)
Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo,
2009.
RESUMO
A proposta do presente estudo foi avaliar os efeitos do laser de baixa intensidade na
regeneração óssea no procedimento de expansão rápida da maxila. Utilizou-se 27
indivíduos com média de idade de 10,2 anos, divididos em dois grupos: grupo laser (n=14),
no qual se realizou a expansão rápida da maxila, associada ao laser e grupo sem laser
(n=13), que realizou somente a expansão rápida da maxila. O protocolo de ativação do
parafuso expansor foi de 1 volta completa no primeiro dia e ½ volta diária até a
sobrecorreção. O laser utilizado foi o de diodo (TWIN Laser – MMOptics®, São Carlos),
seguindo o protocolo de aplicação: comprimento de onda de 780nm, potência de 40mW,
densidade de 10J/cm2, em 10 pontos localizados ao redor da sutura palatina mediana. Os
estágios de aplicação foram: L1 (do primeiro ao quinto dia de aplicação), L2 (travamento do
parafuso e 3 dias seguidos), L3, L4 e L5 (após 7, 14 e 21 dias do L2, respectivamente).
Radiografias oclusais da maxila foram realizadas com auxílio de uma escala de alumínio,
para referencial densitométrico, em diferentes tempos: T1 (inicial), T2 (dia de travamento do
parafuso), T3 (3 a 5 dias do T2), T4 (30 dias do T3), T5 (60 dias do T4). As radiografias
foram digitalizadas e submetidas a um programa de imagem (Image Tool - UTHSCSA,
Texas, USA), para mensuração da densidade óptica das áreas previamente selecionadas.
Para realização do teste estatístico, utilizou-se a Análise de Covariância usando como
covariável o tempo para a fase avaliada. Em todos os testes foi adotado nível de
significância de 5% (p<0,05).Para o Grupo Laser, os dados mostram que houve uma queda
significante de densidade durante a abertura do parafuso (T2-T1), um aumento significante
da mesma no período final de avaliação (T5-T4), e um aumento também da densidade no
período de regeneração propriamente dito (T5-T2), ou seja, a partir do momento em que
finalizou a fase de abertura do parafuso expansor. Enquanto que no Grupo Sem Laser, a
densidade não mostrou diferença estatisticamente significantemente em nenhum período
analisado. Os resultados mostraram que o laser propiciou consideravelmente uma melhor
abertura da sutura palatina mediana, além de influenciar no processo de regeneração óssea
da sutura, acelerando seus processos de reparo.
Palavras-chave: Laser; Regeneração óssea; Densidade óssea; Terapia a laser de baixa
intensidade; Técnica de expansão palatina.
xii
CEPERA, F. EFFECT OF LOW INTENSITY LASER IN THE RAPID PALATAL
EXPANSION. 2009. 88p. Dissertation (Master of Science in Orthodontics). Dental School,
São Paulo Methodist University, São Bernardo do Campo, 2009.
ABSTRACT
The proposal of the following study was to evaluate the effects of low intensity laser, in the
procedure of rapid palatal expansion. 27 individuals were utilized, with age average of 10.2
years-old, splitted in two groups: laser group (n=14), pertaining rapid palatal expansion with
laser application, and laserless group (n=13), pertaining only rapid palatal expansion. The
expansion bolt activation patttern utilized was 1 complete turn at the first day, and half turn
every day until the overcorrection. A diodo laser was utilized (TWIN Laser – MMOptics®, São
Carlos), according to the following application pattern: wave lenght 780nm, power 40mW,
density 10J/cm2, accross 10 spots localized around the median palatine suture. The
application stages were: L1 (from first to fifh day), L2 (bolt's lock and the 3 subsequent days),
L3, L4 and L5 (after 7, 14 and 21 days after L2, respectively). Occlusal radiographies were
taken with the aid of an aluminum scale for densitometric referencial, in different timing: T1
(initial), T2 (bolt's locking day), T3 (3 to 5 days from T2), T4 (30 days from T3), T5 (60 days
from T4). The x-ray pictures were digitized and submitted to an image treatment program
(Image Tool - UTHSCSA, Texas, USA), for optical density mensuration, on the previsouly
selected areas. To realize the statistical tests, it was used the covariance analysis using as
covariate the time for the evaluated phase. It all tests it was adopted the significance level of
5% (p<0,05). For the Laser Group the data shows a significant density reduction during the
bolt aperture (opening) (T2-T1), a significant density increase in the final evaluation period
(T5-T2), and another increase during the regeneration period (T5-T2). From the moment the
expander bolt aperture phase ended. While in the Laserless Group the density did not show
a statistically significant difference in none of the analyzed periods. The results indicated that
the laser generated considerable better openining of the median palatine suture besides the
influence in the suture bone regeneration process, accelerating its recovery process.
Key words: Laser; Bone regeneration; Bone density; Laser therapy low-level; Palatal
expansion technique
INTRODUÇÃO
1
Introdução
INTRODUÇÃO
2
1. INTRODUÇÃO
A expansão rápida da maxila (ERM) representa uma conduta terapêutica
inserida com coerência na prática ortodôntica, independentemente do estágio do
desenvolvimento oclusal
(8)
. O reposicionamento lateral dos maxilares, com aumento
da massa óssea, é um fato, com mudanças marcantes na morfologia do arco
superior
(24)
, trazendo vantagens indiscutíveis na mecanoterapia para as deficiências
maxilares
(8)
. A comprovação dessa mecânica pode ser facilmente observada na
radiografia oclusal da maxila
(9,54,55,60)
.
A palavra laser significa amplificação da luz por emissão estimulada de
radiação (“Light Amplificated by Stimulation Emission of Radiation”), processo pelo
qual uma forma de energia se converte em energia luminosa
(5,6,19,23,44)
. Este
princípio vem sendo utilizado na odontologia em suas diversas áreas, como na
ortodontia, com finalidades de descolagem de braquetes cerâmicos
(43)
; reparação
óssea após a expansão rápida da maxila
(28,49,51,52,69)
; bioestimulação da aposição e
reabsorção óssea, de modo a aumentar a movimentação ortodôntica
(12,13,34)
odontalgia decorrente da movimentação ortodôntica, com efeitos analgésicos
(32)
;
polimerização da resina durante a colagem de braquetes
(63)
; reparo de úlceras
traumáticas originadas pelos acessórios ortodônticos, entre outras
(44,70)
. Sendo
assim, busca-se atualmente um tratamento que além de restabelecer a estética e a
função, seja também mais rápido e com menor sintomatologia dolorosa
(6)
.
O laser de baixa intensidade (LBI), possui efeito analgésico, antiinflamatório e
biomodulador. Esses efeitos ocorrem pelo fato de que o laser aumenta a
microcirculação local, acelera o metabolismo celular, além de estimular a produção
de hormônios como as beta-endorfinas. Como conseqüência, aumenta a velocidade
de cicatrização dos tecidos, por favorecer o aumento do número de fibroblastos e de
tecido osteóide
(36)
, e também a densidade do tecido ósseo neo formado
(64)
, sendo
que, esses efeitos dependem da densidade de energia total que é aplicada, do
comprimento de onda, da potência do aparelho, tamanho ou área do spot, do tempo
de irradiação, do modo de aplicação, entre outros
(2,6,16,19,36,41)
. Em outras palavras,
não há dúvidas que o laser é eficiente para desencadear determinados efeitos no
tecido alvo, porém, o que não está esclarecido ainda, é a dosimetria ideal para isso
ocorrer.
INTRODUÇÃO
3
Diferentes pesquisas estão ratificando que o laser de baixa intensidade pode
acelerar a regeneração óssea da sutura palatina mediana, no procedimento de
expansão rápida da maxila
(28,49,69)
, além de estimular a síntese de colágeno, o qual
é o principal responsável pela matriz osteóide
(34)
. No entanto, estes trabalhos ainda
são escassos na literatura
(28,49,69)
.
A densidade óptica é uma escala referente aos tons de cinza, que varia do 0
representando o preto absoluto e vai até o 255, que representa o branco
absoluto
(1,18,31,50)
. Para uma avaliação mais confiável da densidade óptica,
recomenda-se utilizar uma escala de alumínio, denominada de Step Wedge, com o
propósito de calibrar a radiopacidade da radiografia
(1,18,21,67,68)
.
Muitos estudos vem sendo realizados para avaliação das mudanças que
ocorrem na região da sutura palatina mediana, durante procedimento de expansão
rápida da maxila
(9,42,54,67)
, sendo estas alterações muito importantes para determinar
o efeito ortopédico do procedimento. Autores como COBO et al.
(9)
, MELO
(42)
,
SIMÕES; ARAÚJO; BITTENCOURT
(60)
, SANNOMIYA et al.
(50)
, realizaram seus
estudos utilizando programas específicos para avaliação da densidade óptica no
acompanhamento de processos de regeneração óssea, partindo de radiografias
seqüenciais digitalizadas, nas quais se determinam diferenças sutis de densidade,
dada por um histograma, representando diferenças na regeneração óssea. Devido a
isto, torna-se de suma importância a realização de mais estudos clínicos para a
comprovação de resultados que validem a sua utilização em humanos.
Desta forma, o objetivo deste estudo consistiu na verificação dos efeitos do
laser de baixa intensidade, na sutura palatina mediana, durante o procedimento de
expansão rápida da maxila, por meio da densidade óptica, comparando um grupo de
pacientes submetidos à terapia com laser, a um grupo controle sem laser.
REVISÃO DA LITERATURA
4
Revisão de Literatura
REVISÃO DA LITERATURA
5
2. REVISÃO DE LITERATURA
Para facilitar a compreensão da revisão de literatura, esta será dividida em
dois tópicos, como consta a seguir:
2.1 Expansão Rápida da Maxila;
2.2 Aspectos Gerais do Laser.
2.1 Expansão Rápida da Maxila
Durante o planejamento do tratamento ortodôntico e ortopédico, pode-se
necessitar da expansão transversal das medidas do terço médio da face para
obtenção de uma relação funcional e estética equilibrada entre os dentes e entre os
maxilares. Quando se identifica essa necessidade, a indicação de tratamento pode
ser a Expansão Rápida da Maxila (ERM)
(3,8,24,35)
. Podemos admitir que hoje, a
expansão ortopédica da maxila representa uma conduta terapêutica inserida com
coerência na prática ortodôntica, independentemente do estágio do desenvolvimento
oclusal
(8)
.
As primeiras citações sobre expansão rápida da maxila encontradas na
literatura, são de ANGELL
(3)
(1860), quando o autor relatou ter conseguido a
expansão maxilar em uma garota de 14 anos e meio, sendo que em apenas 2
semanas de ativação, o arco superior apresentava-se aumentado transversalmente,
com um diastema entre os centrais superiores, caracterizando a abertura da sutura
palatina mediana. O espaço criado permitiu posicionar o canino que se encontrava
mal posicionado, sem extrações dentárias. Porém, a sociedade ortodôntica americana
não aceitou tal fato, por este conceito se opor à idéia de crescimento ósseo intersticial
estimulado pela movimentação ortodôntica, concebido por ANGLE. Enquanto isso na
Europa, esta prática despertou o interesse de alguns pesquisadores, por terem obtido
resultados favoráveis à técnica, incentivando o Departamento de Ortodontia da
Universidade de Illinois, a trabalhar experimentalmente com a expansão, inaugurando
uma nova era na Ortodontia americana.
REVISÃO DA LITERATURA
6
O reconhecimento deste procedimento na América se deve aos clássicos
trabalhos publicados por HAAS
(24)
(1961), baseando-se em duas fontes de
informação distintas, sendo a primeira um estudo em animais , designado para
determinar se a sutura palatina mediana poderia ser aberta e neste caso, em que
extensão. E ainda, quais seriam as conseqüências deste procedimento nas
estruturas adjacentes (nasal, bucal e mandíbula). A amostra utilizada foi de porcos e
constatou-se que a sutura palatina mediana poderia ser aberta, causando
significante expansão do arco superior e aumento da cavidade nasal, com rápida
neoformação óssea na região da sutura. Com a coragem obtida dos achados
anteriores, o autor começou a empregar este procedimento em sua clínica e para o
segundo estudo selecionou um grupo de 10 pacientes com atresia esquelética
maxilar e/ou com estenose nasal, sendo 5 do sexo masculino e 5 do sexo feminino,
na faixa etária de 9 a 18 anos. Avaliou radiografias cefalométricas em norma lateral
e frontal, fotografias e modelos de gesso, obtidos no início, após o período de
ativação e após o período de contenção de 3 meses. O protocolo de ativação do
parafuso foi de 1 volta completa no dia da instalação do aparelho e, então, 2/4 de
volta diária, até expandir suficiente com sobrecorreção. Como resultado deste
estudo encontrou um deslocamento para baixo e para frente da maxila, um aumento
das dimensões da cavidade nasal e da cavidade oral, com aspecto triangular, tendo
a maior abertura na região anterior. No arco inferior, os dentes posteriores
verticalizaram-se sem nenhuma mecânica, acompanhando os dentes superiores,
com significante aumento da distância intercaninos.
BIEDERMAN
(4)
(1968) contribuiu consideravelmente para a expansão,
apresentando o aparelho conhecido hoje como Hyrax (Hygienic Appliance for Rapid
Expansion), constituído por quatro bandas soldadas ao parafuso expansor,
eliminando o acrílico do aparelho já descrito por HAAS, minimizando as irritações
dos tecidos moles, causada pela impactação de alimentos sob o acrílico.
HAAS
(25)
(1970) avaliou a estabilidade a longo prazo dos resultados obtidos
pela expansão rápida da maxila em 10 casos tratados e controlados por
aproximadamente 20 anos. O autor não observou diminuição na largura da cavidade
nasal e da maxila destes pacientes e, relacionou casos de recidiva com a não
sobrecorreção da expansão.
REVISÃO DA LITERATURA
7
Em vista de facilitar a parte laboratorial de construção destes aparelhos,
porém, mantendo a mesma eficácia, COHEN; SILVERMAN
(10)
(1973) descreveram
um aparelho o qual não era necessário uso de bandas, por apresentar resina na
face oclusal e lingual dos dentes posteriores superiores, a qual fixava a extensão do
parafuso expansor.
O uso da técnica de expansão rápida da maxila na fase de crescimento tem
sido mencionado na literatura, porém, nenhum estudo havia sido publicado
avaliando especificamente alterações cefalométricas nesta fase, com o uso do
aparelho descrito por Haas. Portanto, SILVA FILHO; VILLAS BOAS; CAPELOZZA
FILHO
(58)
(1991), estudaram 30 crianças de 5 a 10 anos com deficiência maxilar.
Todas foram tratadas com aparelho tipo Haas, com ½ volta de manhã e ½ volta à
noite, totalizando 1 volta completa por dia. O período ativo foi de aproximadamente 2
semanas e, todos os casos foram sobrecorrigidos com 2 a 3 mm. As radiografias
cefalométricas laterais foram realizadas antes e depois das ativações. Como
resultados, os autores encontraram uma alteração no posicionamento ântero-
posterior da mandíbula, reduzindo aproximadamente 1.5° o ângulo SNB, afetando
diretamente no aumento dos ângulos ANB e NAP. Com esta rotação mandibular,
todos os ângulos referentes à inclinação do plano mandibular, aumentaram.
Encontraram também um aumento da altura facial, decorrente do posicionamento
mais baixo da maxila e sua posição mais anterior, aumentando o ângulo SNA.
Com a finalidade de avaliar o comportamento da sutura palatina mediana
após o procedimento de expansão rápida da maxila por meio da densidade óptica,
COBO; VIJANDE; SUAREZ-QUINTANILLA
(9)
(2002) avaliaram seis pacientes de 14
anos de idade, com atresia da arcada superior, os quais foram submetidos à
expansão rápida da maxila com o aparelho Hyrax, ativado seguindo o protocolo de
4/4 de volta no primeiro dia e nos dias seguidos 2/4 de volta, até completar 3
semanas. Radiografias oclusais foram obtidas no início do tratamento e
semanalmente por 5 semanas, as quais foram digitalizadas. Foram selecionadas
duas áreas de interesse, localizadas na sutura palatina mediana, avaliados quanto à
densidade óptica, por meio do programa Interdens. Após uma semana, a densidade
óptica da sutura palatina mediana decresceu consideravelmente e após 5 semanas
houve um aumento na mesma, igualando-se aos valores iniciais.
REVISÃO DA LITERATURA
8
CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO
(8)
(1997) salientaram que a radiografia
oclusal é o instrumento ideal para registrar a expansão em nível da sutura palatina
mediana, comprovando a abertura da sutura palatina mediana e a neoformação
óssea no local. Nesta observa-se uma área triangular, radiolúcida, com a base maior
voltada para a espinha nasal anterior, onde a resistência óssea é menor, e ao
mesmo tempo esta radiografia registra a reorganização sutural durante a fase de
contenção.
Com o propósito de estudar o padrão de mineralização da sutura palatina
mediana após a expansão rápida da maxila, VARDIMON et al.
(67)
(1998) avaliaram
12 gatos, sendo 10 tratados e 2 que serviram como controle. O tratamento constituiu
de 3 fases: ativa (25 dias), contenção (60 dias) e controle após remoção do aparelho
(60 dias). Foram realizadas radiografias oclusais da maxila com uso de escala de
alumínio para poderem ser comparadas quanto a radiopacidade. As mensurações
das densidades ópticas foram realizadas com um fotodensitômetro. Observou-se
rompimento da sutura em 9 gatos. Durante a fase ativa, a área radiolúcida (tecido
não mineralizado), aumentou 12 vezes, principalmente na região anterior. Durante o
período de contenção, a radiopacidade (área mineralizada) na sutura palatina
mediana, aumentou 62%, enquanto que a zona radiolúcida diminuiu 64%, indicando
reorganização do tecido mineralizado. O aumento da densidade óptica (aumento da
mineralização) foi duas vezes maior na região posterior do que na região anterior,
indicando que a mineralização da sutura ocorre de posterior para anterior, sendo
necessário maior período de contenção para região anterior, do que para a região
posterior. Os autores ainda enfatizaram que as radiografias oclusais da maxila são
clinicamente recomendadas para avaliação do período de contenção nos
procedimentos de expansão rápida da maxila
(67)
.
LIMA; BERNARDES
(33)
(2003) avaliaram a sutura palatina mediana após a
expansão rápida da maxila. A amostra constituiu-se de 20 radiografias oclusais de
10 indivíduos com idade de 10 a 13 anos, com atresia da maxila. As radiografias
foram realizadas no início e após a estabilização dos aparelhos. Os autores
concluíram que a abertura da sutura palatina mediana foi em forma de “V”, com
afastamento maior na região anterior.
REVISÃO DA LITERATURA
9
SIMÕES; ARAÚJO; BITTENCOURT
(60)
(2003) realizaram um estudo com o
propósito de avaliar a maturação óssea na região da sutura palatina mediana, após a
expansão rápida da maxila, por meio da variação da densidade óptica, comparando
os valores pré-expansão, com aqueles encontrados na fase de contenção. Foram
avaliadas 109 radiografias oclusais, nos períodos pré-expansão, 1°, 2° e 3° mês após
a última ativação do parafuso, de 37 pacientes, as quais foram digitalizadas e
analisadas em um programa de imagem DentScan Dentview para proceder as
leituras. Três áreas ao longo da sutura palatina mediana, sendo uma na região
anterior e duas na região posterior, foram determinadas para realização das medidas.
Os achados mostraram que os valores médios da densidade ótica, logo após a
expansão, apresentaram-se menores, quando comparados aos medidos nas
radiografias pré-expansão, e que a partir do primeiro mês de contenção, esta
densidade tendeu a aumentar com o decorrer do tempo. Além disso, foi observado
que a maturação óssea na região anterior ocorre precocemente em relação à região
posterior.
O procedimento de expansão rápida da maxila têm sido clinicamente aceitável
usada por ortodontistas por mais de cem anos, sendo que é importante maximizar o
movimento ortopédico e minimizar o movimento ortodôntico, evitando assim possíveis
vestibularizações dentárias. Para alcançar tais objetivos, é mais comum encontrarmos
na literatura o aparelho expansor Hyrax com quatro bandas de apoio, o que acaba
dificultando a inserção do aparelho na cavidade oral, além de se tornar menos
confortável, dificultando também a higiene. O aparelho Hyrax pode ser modificado,
removendo duas bandas, permanecendo apenas as duas bandas dos primeiros
molares permanentes. LAMPARSKI et al.
(31)
(2003), se propuseram a estudar esses
dois tipos de aparelho expansor, determinando as diferenças no que se diz respeito a
quantidade de abertura da sutura palatina mediana e quanto a expansão dentária.
Para esse estudo avaliou-se 30 pacientes, com idades entre 6 e 16 anos, os quais
foram aleatoriamente divididos em dois grupos de 15, sendo um tratado com expansor
Hyrax com duas bandas e o outro grupo com quatro bandas, sendo que os aparelhos
foram ativados até as cúspides linguais dos molares superiores entrassem em oclusão
com as cúspides vestibulares dos molares inferiores. Foram obtidos modelos e
radiografias periodicamente para avaliação dos movimentos. Os resultados desse
REVISÃO DA LITERATURA
10
estudo mostrou que não há diferença na abertura da sutura e nem na quantidade de
vestibularização dentária por conta do tipo de aparelho utilizado.
ENNES; CONSOLARO
(17)
(2004) avaliaram o grau de ossificação da sutura
palatina mediana em 28 crânios humanos de diferentes grupos etários, por meio de
radiografias oclusais digitalizadas, em várias angulações. Os crânios foram divididos
em quatro grupos, de acordo com a faixa etária. Concluiu-se que a ossificação da
sutura palatina inicia-se principalmente na fase adulta, a qual se inicia a partir dos 13
anos de idade, pelo segmento posterior em direção ao anterior, porém, a técnica
radiográfica não proporcionou imagem adequada à identificação do grau de
ossificação na sutura palatina mediana.
SILVA FILHO et al.
(57)
(2005) avaliaram o comportamento da sutura palatina
mediana durante o procedimento de ERM em crianças na fase de crescimento.
Foram avaliadas 18 crianças de 5 a 10 anos de idade, por meio de tomografia
computadorizada. A abertura da sutura foi de 2.21 mm na região anterior da espinha
nasal e 0.95 mm na região posterior. Posteriormente, constatou-se ainda que essa
ossificação foi observada após a fase de contenção, a qual ocorre de 8 a 9 meses
(56)
.
DAVIDOVITCH et al.
(14)
(2005) avaliaram as respostas dentárias e ósseas
durante o procedimento de expansão rápida da maxila comparando o aparelho de
duas bandas com o aparelho de quatro bandas. Foram avaliados 28 pacientes com
idade entre 8 a 20 anos, com deficiência transversal maxilar. Os pacientes foram
divididos aleatoriamente em dois grupos, sendo que o primeiro grupo usou aparelho
expansor Hyrax apoiado por quatro bandas e o segundo grupo apoiado por 2
bandas. Foram realizadas radiografias (oclusal, teleradiografias frontal e lateral) em
três tempos: t1- antes do tratamento; t2- após término da expansão; t3- após 1 ano
da t2. Os autores concluíram com esse estudo que os pacientes tratados com
expansor de quatro bandas tiveram o rompimento da sutura 3 vezes maior do que os
pacientes que usaram duas bandas, e ainda o expansor com duas bandas não foi
suficiente para romper a sutura de pacientes acima de 12 anos de idade, sendo este
tipo de aparelho indicado para pacientes na fase da dentição mista e que o expansor
com quatro bandas é mais indicado para pacientes acima de 12 anos de idade.
REVISÃO DA LITERATURA
11
O período de contenção pós-expansão, tem papel fundamental no tratamento
ortodôntico, pois é nesse período que ocorre a neoformação e a remodelação óssea
da sutura palatina mediana, minimizando as possibilidades de recidiva
(25,38,56)
. Com
base nesses conceitos, MALMSTROM; GURGEL
(38)
(2007) avaliaram a neoformação
óssea na região da sutura palatina mediana em pacientes adultos submetidos à
expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC). Foram utilizadas
radiografias oclusais convencionais, obtidas na fase inicial, pós-expansão e em 30, 60,
90 e 120 dias do período de contenção do tratamento, as quais foram digitalizadas em
um scanner com leitor de transparências para avaliação da densidade óptica. A
densidade óptica, apresentou um aumento significante na fase final de contenção,
porém, os valores equivalentes aos tons de cinza obtidos após 120 dias foram
significantemente inferiores à fase inicial. Com isso, os autores concluíram com esse
estudo que 120 dias não são suficientes para a completa neoformação e remodelação
óssea da sutura palatina mediana. Acrescentaram ainda, que os resultados obtidos
pelo método computadorizado, corresponderam às informações obtidas nas
radiografias oclusais convencionais, acrescentando a estas, a análise quantitativa dos
dados obtidos, podendo ser utilizado como método complementar de diagnóstico na
prática clínica ortodôntica
(8,38,54)
.
Também em relação à ERMAC, SANNOMIYA et al.
(50)
(2007) avaliaram a
regeneração óssea da sutura palatina mediana apoós a expansão rápida da maxila
assistida cirurgicamente, por meio da densidade óptica. A amostra constituiu de 18
pacientes, submetidos à ERMAC, sendo que radiografias oclusais da maxila, foram
obtidas em três estágios (antes da cirurgia, imediatamente após a cirurgia e após 3
meses). Duas áreas das radiografias foram selecionadas para avaliação de cada
estágio. Uma escala de alumínio (step wedge), com 8 degraus variando de 1 a 8mm
de espessura, foi adaptada ao filme radiográfico, que após terem sido revelados, as
radiografias foram escaneadas e submetidas a um programa para análise da
densidade óptica Image Tool. Os valores referente à densidade das áreas avaliadas,
foram tabulados e submetidos a teste estatístico. Os autores concluíram que a análise
da densidade óptica auxilia no controle pós-tratamento da ERMAC e ainda relatam
que 3 meses não é suficiente para total regeneração óssea da sutura palatina
mediana.
REVISÃO DA LITERATURA
12
No mesmo ano, SILVA FILHO et al.
(55)
(2007) avaliaram o comportamento
da sutura palatina mediana em crianças submetidas à expansão rápida da maxila,
mediante imagem de tomografia computadorizada e constataram que, após um
período médio de 8 a 9 meses de contenção, a sutura mostrou-se completamente
ossificada. O mesmo autor e colaboradores, no ano seguinte, avaliaram por meio de
radiografias oclusais da maxila, a ossificação da sutura palatina mediana após o
procedimento de expansão rápida da maxila. Os resultados sugeriram que a imagem
radiográfica mostrou-se confiável para a determinação da época correta para
remoção do aparelho expansor, que deve ser feita somente após a completa
ossificação da sutura. Os autores concluíram que são necessários pelo menos três
meses para a completa neoformação óssea da sutura palatina mediana, mediante
análise da imagem radiográfica oclusal, durante a fase passiva da expansão,
entretanto, devido à variação individual e visando menor recidiva, os autores
recomendam que o aparelho seja mantido por pelo menos 6 meses e ainda
enfatizaram que a radiografia oclusal, mostrou-se confiável para determinação da
época correta de remoção do aparelho expansor.
2.2 Aspectos Gerais do Laser
O emprego da luz, uma das mais belas fontes de energia pura, vem desde
os primórdios da civilização, sendo conhecida algumas de suas propriedades
terapêuticas
(2,19)
. Na antiguidade, Gregos e Romanos já sabiam das propriedades
de cura da luz solar, porém, sem compreensão do mecanismo
(6)
. Foram os
Indianos, em 1400 a.C., os pioneiros à utilizar a fotoquimioterapia , por meio de uma
pomada natural, capaz de absorver luz solar, promovendo efeito terapêutico no
tratamento da vitiligo
(7)
. Em 1903, Dr. Niels Ryberg Finsen, recebeu o prêmio Nobel
em Medicina por tratar de um tipo de tuberculose de pele com luz solar. Por volta do
ano de 1960, Theodoro H. Maiman, desenvolveu o primeiro aparelho emissor de
laser, sendo que, no ano seguinte foi realizada a primeira intervenção cirúrgica com
o laser, para a retirada de um tumor de retina no Hospital Presbiteriano de Nova
York. Em 1965, Sinclair e Knoll desenvolveram o laser terapêutico, não mais com
efeito de corte, mas de bioestimulação dos tecidos
(2,5,6).
REVISÃO DA LITERATURA
13
Segundo BRUGNERA et al.
(7)
(2001), Einstein foi o responsável pelas bases
teóricas para os estudos do laser, utilizando o princípio físico da emissão estimulada
por radiação, porém, com a descoberta da penicilina em 1938, a ciência ficou focada
no desenvolvimento de novos fármacos. Em 1961, o laser voltou a ser estudado e
utilizado na Medicina, sendo que na Odontologia, teve início em 1964
(6)
. Desde
então, o laser vem sido intensamente estudado na Medicina e mais recentemente na
Odontologia
(13,32)
, em razão de suas características diferenciais, como:
• Monocromaticidade: a luz laser é composta por fótons, todos da mesma
cor e comprimento, sendo, portanto, uma luz pura
(19)
;
• Coerência: os fótons se propagam na mesma direção, o que possibilita a
focalização em regiões diminutas
(19)
;
• Colimação ou direcionalidade: a luz laser é paralela ao tubo que a
produz, podendo concentrar toda a sua energia de uma forma precisa, em
um ponto focal, obtendo-se maior concentração de energia. É um feixe
colimado
(19)
.
São justamente as características especiais desse tipo de luz que a faz ter
propriedades terapêuticas importantes (laser de baixa intensidade), podendo
também ser utilizada em cirurgias com vantagens muito superiores ao uso do bisturi
convencional, nesses casos produzindo efeitos térmicos (laser de alta intensidade ou
cirúrgico). As radiações produzidas por esses tipos de laser, têm basicamente as
mesmas características, porém com efeitos distintos
(2,16,22,39)
. Entre os lasers de
baixa intensidade encontram-se: He-Ne (Hélio-Neônio), Argônio e Diodo (Arseneto
de Gálio – AsGa e Arseneto de Gálio e Alumínio – AsGaAl), que são os mais
utilizados na odontologia
(36,39)
. Além disso, há relatos na literatura, sobre os efeitos
sistêmicos da radiação laser
(48)
.
ROCHKIND et al.
(48)
(1989) em um estudo experimental em ratos,
observaram os efeitos sistêmicos do laser de baixa intensidade, com comprimento
de onda de 632,8nm. O laser foi testado em vários grupos de ratos submetidos a
diferentes tipos de ferimentos. Em todos os grupos , o laser foi aplicado somente em
um dos lados (perna direita ou esquerda), sendo que, o lado oposto, serviu de
controle, em que as mesmas injúrias foram realizadas, porém, sem aplicação do
REVISÃO DA LITERATURA
14
laser. Em todos os grupos em que o laser foi aplicado, houve a cicatrização dos
ferimentos de ambos os lados, porém, com melhores resultados no lado em que o
laser foi aplicado diretamente, enquanto que no grupo controle, o qual não houve
nenhum tipo de irradiação, observou-se necroses e até gangrena bilateral. Desta
forma, os autores concluíram que o laser pode ter efeitos sistêmicos, agindo não só
no local aplicado.
De acordo com NEVES et al.
(44)
(2005) o laser é uma radiação que se
encontra no espectro de luz que varia do infravermelho ao ultravioleta, passando
pelo espectro visível, sendo que, as emissões estão organizadas segundo o que se
chama de “espectro de radiações eletromagnéticas”, baseado no comprimento de
onda, simbolizado pela letra “?”.
Segundo LIZARELLI
(36)
(2007) a dosimetria é o item mais controverso da
laserterapia, sendo que, a ciência vem evoluindo nesse assunto e descobrindo
fórmulas mais adequadas e com menor erro para cálculo da dose mais indicada para
cada patologia. Os parâmetros seguros de operação do laser devem ser escolhidos
de acordo com a situação clínica a ser tratada, a fase na qual a lesão se encontra,
as características ópticas do tecido e ainda, a metodologia de irradiação. Além disso,
é muito importante conhecer bem as características técnicas do equipamento que
está sendo utilizado, tais como: potência máxima, área da ponta ativa da caneta de
aplicação e comprimento de onda.
Para o laser de baixa intensidade, o cálculo mais utilizado na clínica é
encontrar a fluência ou dose, dada pela energia por área (J/cm
2
)
(36)
. No início do uso
da laserterapia, nos anos sessenta, os pesquisadores acreditavam que sempre a
área atingida pelo laser de baixa intensidade, independente da potência, da dose e
das características do tecido, era de 1,0 cm
2
. No entanto, com o avanço dos
equipamentos de medição da permeabilidade da luz na matéria e com o maior
entendimento do assunto, hoje se sabe que nem sempre é essa a área efetivamente
irradiada e para tanto alterou-se a forma de calcular a dose.
Primeiramente é preciso saber se a aplicação será realizada pontualmente
(pontos separados) ou por varredura (ponta do laser em contato e em movimento
uniforme com velocidade constante). Se for pontual, que é a forma mais comum e
de melhor controle segundo HERRERO
(26)
é preciso saber a área do spot da ponta
REVISÃO DA LITERATURA
15
ativa do laser e se for por varredura, a área a ser considerada será a da superfície a
ser irradiada.
A fórmula empregada é a seguinte:
Sendo P, a potência de saída; T, o tempo de irradiação e A, a área a ser considerada.
A mesma autora salientou ainda, que a maioria dos aparelhos, fornece a
potência na unidade de mW, ou seja, Watts divididos por 1000 (W/1000), portanto,
para inserir o valor na fórmula, é preciso fazer a transformação das unidades. Por
exemplo, um laser de 40mW tem a potência de 0,04W. Com relação ao cálculo da
área da ponta ativa (spot), geralmente circular, basta lembrar que a área de um
círculo é calculada multiplicando-se o valor de p pelo valor do raio elevado ao
quadrado, ou seja, 3,14 x r
2
. Sendo assim, mudando a ponta ativa , a dose que está
sendo aplicada no local também vai alterar, porém a potência não vai alterar, pois o
aparelho continua sendo o mesmo e como a dose é a densidade de potência, que é
distribuída na área, se diminuirmos a área do spot, sem alterar a potência, o
resultado será uma densidade de potência maior na área a ser irradiada.
Sabendo-se que o cálculo da dose é o parâmetro mais importante a ser
considerado quando da aplicação do laser, faz-se necessário o conhecimento de
alguns aspectos teóricos descritos por GENOVESE
(19)
(2007) , como a interação do
feixe da luz laser com os tecidos biológicos. Os tecidos biológicos são sistemas
muito pouco homogêneos do ponto de vista óptico. Em virtude da complexa
estrutura das camadas da mucosa bucal, composta por extratos musculares e pelos
extratos cutâneos, compostos por folículos pilosos, glândulas sudoríparas e
sebáceas, entende-se a grande dificuldade existente em se quantificar as diversas
reações destes tecidos frente à ação dos lasers.
Quando a luz laser incide em um tecido biológico, uma parte dessa luz é
refletida, em virtude da diferença do índice de refração; uma parte é difundida
Dose (J/cm
2
) =
P (W) x
T (s)
A (cm
2
)
REVISÃO DA LITERATURA
16
dentro do tecido; uma parte é absorvida e uma parte atravessa o tecido, sendo que,
quanto menor o ângulo formado entre o raio incidente e a superfície irradiada, menor
a reflexão da luz. Ainda segundo o autor
(19)
, é necessário levar em consideração
algumas normas de segurança, as quais torna-se indispensável o uso de óculos de
proteção por parte do operador e paciente, porém, é importante ressaltar que as
emissões do laser de baixa intensidade são totalmente seguras do ponto de vista
biológico, desde que se utilize protocolos já comprovados e cuidados já descritos
anteriormente.
2.2.1 Atuação do Laser na Sintomatologia Dolorosa
O laser tem poder de reduzir a sintomatologia dolorosa, estimulando a
produção de beta-endorfina, um mediador natural do organismo responsável pela
redução da dor
(32,65)
, reduzindo também a liberação de ácido araquidônico, o qual é
um importante mensageiro para que ocorra a liberação de alguns mediadores
químicos da inflamação, sendo que quanto maior a quantidade local de ácido
araquidônico, maior a dor. Sua redução, portanto, tem efeito analgésico
(39)
.
Em relação à eficácia do laser na terapia de redução da dor pós-ativação do
aparelho ortodôntico, LIM
(32)
(1995) examinou 39 indivíduos em 5 dias de estudo.
Separadores de borracha foram colocados nas proximais dos pré-molares
superiores com finalidade de induzir dor. A amostra foi dividida em 4 grupos, sendo
um controle e os outros de acordo com o tempo de irradiação, que foi de 15, 30 e 60
segundos. O laser utilizado foi o de diodo, com 30 mW e um comprimento de onda
de 830nm. O método de avaliação utilizado foi o VAS (Visual Analogue Scale), para
quantificar a dor relatada antes e depois da aplicação do laser durante os 5 dias.
Segundo o autor, os resultados sugeriram que os dentes submetidos à irradiação
apresentaram menores escalas de dor, porém, sem diferenças estatisticamente
significantes.
SHIMIZU et al.
(53)
(1995) avaliaram microscopicamente a inibição da
produção dos mediadores químicos da inflamação com o uso do laser de baixa
intensidade. Os autores concluíram que o laser pode diminuir a produção destes
REVISÃO DA LITERATURA
17
mediadores químicos no periodonto durante a movimentação ortodôntica, reduzindo
assim a sintomatologia dolorosa, sem que haja redução da movimentação.
TURHANI et al.
(65)
(2006) avaliaram 76 pacientes, os quais haviam se
submetido à instalação recente do aparelho ortodôntico. Os pacientes foram
divididos em 2 grupos: Grupo I, o qual recebeu a irradiação com laser de baixa
intensidade após instalação do aparelho e Grupo II (placebo), o qual foi realizado o
mesmo procedimento, porém, o aparelho do laser utilizado estava inativo. O
protocolo do laser utilizado foi de 75 mW, por 30 segundos, densidade de potência
de 140 mW/cm², com comprimento de onda de 670 nm, sendo, portanto, utilizado
uma densidade de energia de 4,2 J/cm². Os pacientes foram analisados por meio de
um questionário após 6, 30 e 54 horas, imediatamente após a aplicação do laser. Os
autores concluíram que o laser reduziu a sintomatologia dolorosa após a instalação
do aparelho ortodôntico, por ter sido significantemente maior o número de relatos de
dor, nos pacientes do Grupo II, principalmente após os períodos de 6 e 30 horas.
2.2.2. Laser na Regeneração Óssea / Microscopia estudos in vitro
Em relação aos processos de reparo e reprodução celular, o laser pode atuar
na estimulação tanto da síntese de DNA e RNA, como na produção de ATP (energia
celular)
(39)
. Inúmeros estudos clínicos comprovaram que os tecidos submetidos à
irradiação laser de baixa potência, apresentam seus processos de reparo
acelerados
(15,30,62)
.
TRELLES; MAYAYO
(64)
(1987) avaliaram por microscopia óptica e eletrônica
60 ratos submetidos à fratura da Tíbia, divididos em grupo controle e grupo
experimental. O laser utilizado foi o HeNe com 632 nm, 4 mW a 2,4J por ponto de 2
em 2 dias. Os animais foram sacrificados nos dias 2, 8 e 12. A proposta do estudo
era avaliar a vascularização do local, o nível de formação óssea, a velocidade da
formação e a qualidade do osso neo formado. Constataram que o laser aumenta a
velocidade de formação óssea, a vascularização e a densidade óssea quando
comparados com o grupo não irradiado.
REVISÃO DA LITERATURA
18
TAKEDA
(62)
(1988) estudou a reparação alveolar em ratos, após extrações
dentárias e à irradiação com laser de baixa intensidade. O estudo foi feito com 24
ratos, com aproximadamente oito semanas de vida, nos quais foram extraídos os 1
os
molares superiores. Os animais foram divididos em um grupo experimental e um
grupo controle, e cada um destes foi subdividido em quatro grupos, de acordo com o
dia que foram sacrificados. Imediatamente após as extrações, o grupo experimental
era irradiado com laser de diodo (Ga As), a um comprimento de onda 904 nm, a
25 mW, numa densidade de potência de 25 mW/cm
2
, densidade de energia de 20
J/cm
2
, por 5 minutos diariamente. Os ratos eram sacrificados nos dias 0, 2, 4 e 7. Os
resultados encontrados foram:
• Dia 0: não obteve diferença significante entre grupo controle e grupo
experimental;
• Dia 2: foi encontrado maior número de Fibroblastos no grupo
experimental;
• Dia 4: os alvéolos do grupo experimental estavam quase que todo
preenchido por tecido de granulação e a matriz óssea começando a se
formar, em estágio mais avançado que no grupo controle;
• Dia 7: tecido ósseo trabecular muito mais abundante que no grupo
controle. Concluiu-se, portanto, que o uso do laser de baixa intensidade,
foi benéfico para a regeneração óssea, sendo muito maior a proliferação
dos Fibroblastos no ligamento periodontal do grupo irradiado, favorecendo
a formação óssea. Com isso, o autor concluiu que o laser de baixa
intensidade acelera a cicatrização, aumenta a vascularização e a síntese
do colágeno e de fibroblastos, aumentando a velocidade de neoformação
óssea.
LUGER; ROCHKIND; WOLLMAN
(37)
(1998) realizaram um estudo com 25
ratos, os quais foram submetidos à fratura na tíbia. Após quatro semanas, os
animais foram sacrificados e as tíbias foram removidas para serem avaliadas quanto
a qualidade do calo ósseo e a resistência à tensão. A amostra foi dividida em grupo
controle e grupo irradiado, sendo que no grupo irradiado, a qualidade do calo ósseo
e a sua resistência à tração foram significantemente maiores do que o grupo não
REVISÃO DA LITERATURA
19
irradiado, o qual se apresentou com o calo ósseo mais volumoso e mais fraco,
apresentando fibrocartilagem, e menos tecido ossificado. Os resultados indicaram
que o laser pode ser significante na regeneração óssea.
Para avaliar o comportamento dos osteoblastos durante a irradiação com
laser de baixa intensidade, DÖRTBUDAK; HAAS; MAILATH-POKORNY
(15)
(2000)
realizaram um estudo experimental in vitro, com células de ratos. Para isso, o Fêmur
foi removido e então colhidas as seis amostras de Osteoblastos; estas amostras
foram divididas por igual, sendo três amostras usadas como controle e três amostras
que foram irradiadas com o laser de diodo pulsátil, com comprimento de onda 690
nm, a 21 mW, numa densidade de 1,6 J/cm
2
, por 60 segundos. Por meio de um
método de fluorescência (Tetraciclina), compararam-se os dois grupos e foi
constatado que o grupo irradiado permaneceu significantemente mais fluorescente
do que o grupo controle, significando que houve maior depósito ósseo. Concluiu-se,
portanto, que a irradiação com laser de baixa intensidade apresenta um efeito
bioestimulante nos osteoblastos in vitro.
COOMBE et al.
(12)
(2001) estudaram (in vitro) os efeitos do laser de baixa
intensidade nos osteoblastos de humanos. O laser utilizado foi o GaAlAs, com
830nm, a 90 mW de potência em diferentes doses de energia: 0,3; 0,5; 1; 2; 4 J
(densidade de energia variando de 1,7 até 25,1 J/cm
2
). As células foram irradiadas
do dia 0 ao dia 10, com doses únicas ou diárias. Avaliou-se a atividade da fosfatase
alcalina, aumento do Cálcio intracelular, proliferação celular e verificação do tempo
de resposta máxima após a irradiação, comparando-se com o grupo controle.
Contatou-se que houve uma tendência de aumento no crescimento 90% maior no
grupo de células irradiadas com dose única de 2J, no sétimo e oitavo dia. Também
se destacou o grupo irradiado com doses diárias de 1J, no sexto dia. Porém, a
proliferação celular e os níveis de fosfatase alcalina não demonstraram diferenças
estatisticamente significantes em nenhuma das dosagens, porém, houve um
aumento do Cálcio intracelular nas células irradiadas. Os autores sugeriram que
esses resultados indicam que o laser pode ser um potente acelerador na
movimentação ortodôntica, porém, futuros estudos seriam necessários para avaliar
os efeitos do laser em diferentes grupos celulares.
REVISÃO DA LITERATURA
20
No mesmo ano, UEDA; SHIMIZU
(66)
(2001) observaram o comportamento
dos osteoblastos da calvária de ratos, irradiadas com laser GaAlAs com 830 nm a
500 mW, divididos em grupo controle (não irradiado), grupo irradiado de forma
contínua (CI) e grupo irradiado de forma pulsada (PI). O laser estimulou a
proliferação celular, a formação do calo ósseo e a fosfatase alcalina em ambos os
grupos, quando comparadas ao grupo não irradiado, porém, foi mais marcante no
grupo de irradiação pulsada.
NISSAN et al.
(45)
(2006) estudaram os efeitos do laser GaAs no processo de
regeneração óssea em ratos após serem submetidos cirurgicamente à confecção de
cavidades na mandíbula, sendo que o lado esquerdo foi tido como grupo controle e
o lado direito, como grupo experimental. O grupo experimental foi subdividido em
dois grupos de acordo com a potência do laser, que foi de 4 mW/cm
2
ou
22,4 mW/cm
2
. Todos os ratos foram sacrificados em 1, 2 ou 4 semanas. Os
resultados demonstraram que o grupo de 4 mW, foi mais significante no aumento do
nível de calcificação nas 2 primeiras semanas quando comparados ao outro grupo
com potência maior do laser. Concluíram, portanto, que o laser é efetivo na
neoformação óssea, porém, respeitando um protocolo pré-estabelecido.
SILVA; CAMILLI
(59)
(2006) estudaram os efeitos do laser de baixa
intensidade no reparo de defeitos ósseos nos crânios de 60 ratos, tratados com
enxerto ósseo. Os animais foram divididos em três grupos de 20 ratos, de acordo
com o protocolo utilizado do laser, que foi com densidades de 5,1 J/cm
2
, 10,2 J/cm
2
e Grupo controle que não foi irradiado. O laser utilizado foi GaAs com 735 nm a uma
potência de 2,4 mW. Os grupos foram subdivididos de acordo com o dia em que os
ratos eram sacrificados. O resultado desta pesquisa demonstrou que o grupo
irradiado com maior densidade (10,2 J/cm
2
), obteve maior volume de osso
neoformado, significativo nas duas primeiras semanas.
PRETEL; LIZARELLI; RAMALHO
(46)
(2007) estudaram microscopicamente os
efeitos do laser de baixa intensidade na regeneração óssea. Foram avaliados 30
ratos, os quais foram submetidos a defeitos ósseos em suas mandíbulas. Os animais
foram divididos em 2 grupos: grupo controle, que não recebeu nenhum tratamento e
grupo laser, que recebeu irradiação única do laser de Diodo (GaAlAs), com
comprimento de onda de 780 nm, potência de 35 mW, por 40 segundos, densidade de
REVISÃO DA LITERATURA
21
potência de 178 J/cm², com energia total de 1.4 J, sendo a área do spot de 1.0 mm,
diretamente aplicado na área do defeito, sendo cada grupo submetido a 3 períodos de
avaliação, nos quais os animais eram sacrificados (15, 45 e 60 dias), com 5 animais
cada. Os resultados obtidos demonstraram formação óssea nos dois grupos, porém, o
grupo laser demonstrou um maior volume de osso neoformado, quando comparado
com o grupo controle, abreviando a resposta inflamatória e acelerando a formação de
matriz óssea nos dias 15 e 45, por outro lado, não houve diferença significante com 60
dias. Concluiu-se que o laser pode acelerar o início da regeneração óssea.
No mesmo ano, LIU
(35)
avaliou os efeitos do laser de baixa intensidade em
14 coelhos, os quais foram submetidos à fraturas na tíbia. Os animais foram
divididos em 2 grupos, sendo que um grupo recebia irradiação e o outro era placebo.
O laser utilizado foi de Diodo, com comprimento de onda de 830 nm, densidade de
energia de 40 J/cm², potência de 200 mW/cm², aplicado em contato com a pele por
50 segundos, por 4 pontos em torno da fratura, uma vez ao dia por 4 semanas. Os
resultados desse estudo sugeriram que o laser poderia acelerar o processo de
reparação óssea, especialmente nos períodos iniciais, porém, mais estudos seriam
necessários para quantificar esses dados.
Concordando com os estudos citados em que o laser acelera a reparação
óssea, RENNO et al.
(47)
(2007) avaliaram osteoblastos de humanos. Uma única
irradiação foi realizada, porém, em 3 diferentes comprimentos de onda (830, 780,
670 nm), com diferentes doses de energia (0.5, 1, 5 e 10 J/cm²). Após 24h da
irradiação, as amostras foram analisadas quanto à proliferação, além do nível de
fosfatase alcalina. Os osteoblastos apresentaram uma significante proliferação após
a irradiação com 830 nm a uma densidade de 10 J/cm², porém, diminuiu após a
irradiação com 780 nm em qualquer densidade. As células osteosarcoma
proliferaram significantemente após a irradiação com 670 nm a uma densidade de 5
J/cm² e também com 780 nm a qualquer densidade. Com base nesses estudos,
concluiu-se que cada tipo de célula, responde com um específico comprimento de
onda e com uma específica dose de energia e que futuros estudos seriam
necessários para protocolar cada tipo de situação.
MATSUMOTO et al.
(40)
(2008) avaliaram o comportamento das enzimas
responsáveis pelos processos inflamatórios do organismo, as quais são percursoras
REVISÃO DA LITERATURA
22
das prostaglandinas (principal mediador químico da inflamação). Foram analisados
48 ratos, submetidos cirurgicamente à defeitos ósseos em suas tíbias. Os animais
foram divididos em 2 grupos: grupo controle e grupo laser. O laser utilizado foi de
Diodo (AsGa), com densidade de energia de 16 J/cm², comprimento de onda de 735
nm, por 1 minuto, sendo a área do spot de 3 mm. As irradiações iniciaram 24 h após
o acesso cirúrgico e foram realizadas em um intervalo de 48 h por 15 dias, até o
período de sacrifício dos animais, que foi 48 h, 7 dias, 14 dias, 21 dias. As tíbias
eram removidas para análises. Observou-se diferença significante entre os grupos
no dia 14, com relação a quantidade e a qualidade do osso neoformado,
complementando que a ciclo-oxygenase-2 presente nas células ósseas foi mais
intensa nos períodos iniciais de remodelação. Concluiu-se, portanto, que o laser de
baixa intensidade é capaz de acelerar a reparação óssea, sendo significante no
período de até 14 dias e mostrou-se eficaz também na regulação da ciclo-
oxygenase-2 nas células ósseas.
2.2.3 Laser na Movimentação Ortodôntica
KAWASAKI; SHIMIZU
(30)
(2000) utilizaram o laser de diodo (GaAlAs), para
avaliar a velocidade da movimentação de molares de 24 ratos, divididos em 2
grupos, com 12 ratos em cada grupo, onde o primeiro foi irradiado e o segundo
grupo, utilizado como controle. Foram instaladas molas de aço para movimentação
mesial dos primeiros molares superiores esquerdos, liberando uma força de 10gr. O
protocolo de aplicação do laser foi de 830nm, potência de 100mW, por 3 minutos em
cada ponto, num total de 3 pontos, uma vez ao dia, por 12 dias. O total de energia
correspondente a 9 minutos de exposição, foi de 54 J (18J por ponto). Após 12 dias,
a área foi mensurada e constataram que no lado irradiado, houve maior movimento
dentário, a formação óssea no lado de tensão foi maior e ainda maior o número de
osteoclastos no lado de pressão. Concluíram, portanto, que o laser de baixa
potência acelera a movimentação ortodôntica, por melhorar o processo de
remodelação óssea, além de acelerar a regeneração óssea. Segundo os autores,
mais estudos deveriam ser realizados para avaliar diferentes protocolos de aplicação
do laser para obtenção de uma melhor movimentação dentária e remodelação
óssea.
REVISÃO DA LITERATURA
23
CRUZ et al.
(13)
(2004) estudaram a velocidade da movimentação dentária
em humanos submetidos à terapia com laser de baixa intensidade de diodo, com
comprimento de onda de 780nm, a uma potência de 20mW, densidade de potência
de 5J/cm
2
. Foram examinados 11 pacientes em 2 meses, sendo o critério para
seleção da amostra a necessidade da extração dos primeiros pré-molares
superiores. Foi instalado aparelho ortodôntico fixo total para fechamento dos
espaços por meio de retração dos caninos com molas de NiTi com força de 150g. O
laser foi aplicado de forma pontual em 10 pontos (5 por vestibular e 5 por lingual),
por um período de 10 segundos por ponto, resultando em uma energia de 0,2J por
ponto e energia total por dente de 2 J. As aplicações do laser aconteceram no
primeiro dia após a ativação do aparelho e nos dias subseqüentes: 3º, 7º e 14º por 2
meses, totalizando 8 aplicações. Todos os pacientes demonstraram uma significante
aceleração da movimentação na hemiarcada irradiada com laser. Os autores
concluíram que o laser apresenta-se como um bom recurso quando se deseja
diminuir o tempo de tratamento.
GOULART et al.
(20)
(2006) realizaram um estudo com laser de baixa
intensidade para avaliar a velocidade da movimentação ortodôntica, utilizando
diferentes protocolos. Foram utilizados 18 cães, os quais foram divididos em 2
grupos: Grupo I, que recebeu uma dose de 5,25 J/cm
2
(energia de 70 mW, durante
3 segundos, total de 0,21J) na área alveolar correspondente ao terço médio da raiz
distal do segundo pré-molar, enquanto o Grupo II recebeu uma dosagem de 35
J/cm
2
(energia de 70 mW durante 20 segundos, total de 1,4J). As irradiações foram
feitas a cada sete dias, num total de nove irradiações. A distância entre os segundos
pré-molares e primeiros molares foi medida a cada 21 dias e os resultados
encontrados demonstraram que o laser pode acelerar a movimentação ortodôntica,
quando aplicado numa dosagem de 5,25 J/cm
2
. Contudo, dosagens altas, de
35 J/cm
2
, por exemplo, podem retardá-la.
Com o mesmo intuito de avaliar a atuação do laser de baixa intensidade
na movimentação dentária, porém, em humanos, LIMPANICHKUL et al.
(34)
(2006)
analisaram 12 pacientes durante a retração inicial de caninos superiores, os quais
foram submetidos à extração dos primeiros pré-molares e os caninos retraídos para
o espaço da extração com molas de NiTi, liberando forças de 150 g. As aplicações
do laser foram feitas após a ativação das molas de um lado somente, para ter o lado
REVISÃO DA LITERATURA
24
contralateral como controle. Os pacientes foram avaliados por 3 meses. O laser
utilizado foi o de diodo (GaAlAs), com comprimento de onda de 860 nm em 8 pontos
ao redor do canino, com potência de 100 mW, sendo a área do espectro de
0,09 cm
2
,
densidade de potência de 1,11 W/cm
2
, num tempo de 23 segundos por
ponto, densidade de energia 25 J/cm
2
, com uma dose de energia de 2,3 J por ponto,
durante três dias consecutivos. O mesmo procedimento foi repetido por 3 meses,
após a ativação da mola. Utilizaram-se os modelos superiores para a mensuração
do movimento dentário, tido como referência as rugas palatinas. Os autores
concluíram que a diferença de movimentação de ambos os lados, não foi
estatisticamente significante, sugerindo, portanto, um aumento nas dosagens do
laser.
Recentemente, SOUSA
(61)
(2008) investigou os efeitos do laser de baixa
intensidade na velocidade da movimentação ortodôntica de caninos submetidos à
retração inicial. A amostra constou de 26 caninos superiores e inferiores, submetidos
à retração inicial realizada com mola de Niti, força aproximada de 150g. Um canino
era irradiado com o laser, enquanto que o colateral era considerado placebo. O
protocolo do laser seguiu: 780nm/20mW/5Jcm
2
/0,2J por ponto, nos dias 0, 3 e 7 pós-
ativação. A retração durou em média 3 meses, num total de 9 aplicações de laser.
Realizou-se moldagens a cada mês, que posteriormente foram escaneados com
scanner 3D (3Shape) e as imagens tridimensionais foram analisadas por meio do
Software Geomagic Studio 5, para a mensuração da quantidade de movimentação
dos caninos retraídos. Os resultados indicaram que houve um aumento
estatisticamente significante na velocidade da movimentação dos caninos irradiados
comparados ao seu contralateral, em todos os tempos avaliados. Com isso, a autora
concluiu, que o laser de diodo pode acelerar a movimentação ortodôntica, podendo
contribuir para a diminuição do tempo de tratamento.
2.2.4 Laser na Expansão Rápida da Maxila
HIROSE
(28)
(1988) examinou histopatologicamente os efeitos da irradiação
com laser de Diodo (AsGaAl), com comprimento de onda de 790nm e uma potência
de 10mW, em ratos durante a expansão rápida da maxila. A formação óssea
próxima à pré-maxila irradiada foi mais marcada (método de fluorescência) do que
REVISÃO DA LITERATURA
25
próxima à sutura não irradiada. Os achados deste estudo sugeriram que a irradiação
a laser pode diminuir o tempo de contenção.
SAITO; SHIMIZU
(49)
(1997) estudaram os efeitos da irradiação com laser de
baixa intensidade, na regeneração óssea durante a expansão da sutura palatina
mediana em ratos. Este estudo foi composto por 76 ratos, divididos em diferentes
grupos. Esta divisão foi feita por protocolos de irradiação, além de apresentar um
grupo controle. Grupo 1 ou grupo intacto, não recebeu tratamento; Grupo 2 ou
grupo controle, não irradiado; Grupo 3, irradiado por 7 dias, dividido em 2
subgrupos: (a) irradiação por 3 minutos por dia ou (b) irradiação por 10 minutos por
dia, irradiados após a expansão no dia 0 até o dia 6 com energia total de 126J e
420J, respectivamente; Grupo 4 ou grupo irradiado por 3 dias, divididos em 2
subgrupos: (a) tempo de irradiação - 7 minutos por dia, nos dias 0 até 2; (b) tempo
de irradiação - 7 minutos por dia, nos dias 4 até 6; Grupo 5 ou grupo com irradiação
única: irradiação por 21 minutos ininterruptos após a expansão no dia 0, num total
de 126J de energia. O laser utilizado foi o de diodo (Ga-Al-As), com comprimento de
onda de 830nm, a uma potência de 100mW, numa densidade de energia de 35,3
J/cm
2
, como já sugerido por TAKEDA
(62)
. Os resultados desta pesquisa sugeriram
que a irradiação com o laser de baixa potência acelerou a regeneração óssea após
a ERM em ratos, principalmente quando a irradiação era feita nos primeiros três dias
de expansão, e mantida por sete dias, em vista que o grupo irradiado obteve um
aumento na atividade de regeneração óssea apenas nos primeiros três dias após a
expansão. Observou-se ainda, que o grupo irradiado apenas nos três últimos dias,
não obteve diferenças significantes quando comparados ao grupo controle não
irradiado. Os autores concluíram que o laser de baixa intensidade estimulou
significantemente a regeneração óssea da sutura palatina mediana, durante a
expansão em ratos.
SASAKI et al.
(52)
(2003) avaliaram 20 ratos, divididos igualmente em dois
grupos, os quais foram submetidos à um procedimento cirúrgico para colocação do
aparelho expansor, e em todos os animais realizou-se a ERM durante cinco dias. O
Grupo laser, foi irradiado já logo após a cirurgia, com laser infravermelho, seguindo
um protocolo de comprimento de onda de 600 à 1600 nm com 1200 mW de potência
por 20 min, sendo que o Grupo controle, recebeu o tratamento igual, porém, sem a
aplicação do laser. Após 5 dias de irradiação e de controle da expansão, as
REVISÃO DA LITERATURA
26
distâncias entre as metades dos parafusos dos dois grupos foram medidas, para
controlar a quantidade de abertura e então os animais foram sacrificados e as
análises realizadas. Os autores concluíram que os raios infravermelhos estimularam
a abertura da sutura palatina, sem qualquer malefício. Porém, os autores comentam
da necessidade de futuros estudos para elucidar o mecanismo de ação dos raios
infravermelhos e as condições de uso em humanos.
VEDOVELLO FILHO et al.
(69)
(2005) estudaram os efeitos da irradiação com
laser de baixa potência sobre a regeneração óssea durante a ERM. Utilizaram 13
indivíduos, sendo que sete foram submetidos à laserterapia durante o processo de
expansão rápida e seis indivíduos foram utilizados como grupo controle. O laser
utilizado foi de 780 nm,a 70 mW de potência. Após 15 dias do início das ativações
foi feita a primeira tomografia e após mais 15 dias foi feita a segunda tomografia.
Estudou-se o grau de mineralização ocorrido em duas áreas da sutura, pelo
programa e-Film. Constatou-se que houve uma maior mineralização nos pacientes
submetidos à laserterapia, do que nos pacientes que realizaram a disjunção
convencional.
Visando avaliar a influência do laser de baixa intensidade no processo de
reparo ósseo pós expansão rápida da maxila, SANTIAGO
(51)
(2007) avaliou 11 cães
de pequeno porte, clinicamente sadios e jovens, os quais foram submetidos à
expansão rápida da maxila, com aparelho do tipo Hyrax. A amostra foi dividida em
dois grupos de 5 animais cada, e caracterizaram-se: Grupo 1 pela aplicação do laser
e grupo 2 sem aplicação do laser. Utilizou-se o laser de Diodo (PHOTON LASE III-
DMC), com protocolo de 90 a 120 J/cm
2
e comprimento de onda de 790 a 904 nm,
sendo 4 pontos de aplicação distribuídos bilateralmente e paralelos à sutura palatina
mediana. Inicialmente o laser foi aplicado concomitante com a ativação do disjuntor
e subsequentemente o laser foi aplicado em intervalos de 48 horas por 39 dias, sem
a necessidade da sedação do animal. Decorrido o período experimental, os animais
foram sacrificados para obtenção das lâminas a serem examinadas após coloração
com Tricrômico de Masson. Os resultados desse estudo permitiu concluir que o uso
do laser acelerou o reparo ósseo na sutura palatina mediana após a disjunção
maxilar.
PROPOSIÇÃO
27
Proposição
PROPOSIÇÃO
28
3. PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo consistiu na verificação dos efeitos do laser de baixa
intensidade, na sutura palatina mediana, durante o procedimento de expansão
rápida da maxila, por meio da densidade óptica, comparando um grupo de pacientes
submetidos à terapia com laser, a um grupo controle sem laser.
MATERIAL E MÉTODO
29
Material e Método
MATERIAL E MÉTODO
30
4. MATERIAL E MÉTODO
4.1 Amostra
Foram utilizadas 128 radiografias oclusais padronizadas, obtidas de 27
pacientes submetidos à ERM. Estes foram triados da Clínica do programa de Pós-
graduação da Universidade Metodista de São Paulo. Todos os pacientes foram
devidamente informados sobre a realização da pesquisa e seus responsáveis
assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 2). A idade inicial
média compreendeu 10,2 anos (faixa etária de 8,2 a 12,10).
Cabe ressaltar que este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP) – Curso de Pós-
graduação em Odontologia conforme protocolo de Pesquisa n° 142.170/07 (Anexo 1).
4.1.1 Critérios de Inclusão
Foram utilizados os seguintes critérios para a inclusão:
1. Deficiência transversal do arco superior, necessitando de expansão
maxilar, como primeira fase do tratamento ortodôntico;
2. Idade entre 8 a 12 anos;
3. Fase da dentadura mista.
Esses indivíduos foram divididos aleatoriamente em dois grupos:
• Grupo Laser – (experimental): expansão rápida da maxila associada ao
laser – 14 indivíduos (7 do sexo feminino e 7 do sexo masculino), idade
média 10,29 anos;
• Grupo Sem Laser – (controle): expansão rápida da maxila sem
aplicação de laser – 13 indivíduos (6 do sexo feminino e 7 do sexo
masculino), idade média 10,22 anos.
MATERIAL E MÉTODO
31
4.2 Método
Previamente à instalação do aparelho expansor, foram realizados os
seguintes procedimentos:
• Anamnese, exame clínico e documentação ortodôntica;
• Avaliação fonoaudióloga de rotina.
4.2.1 Documentação Ortodôntica
Todos os pacientes tratados ortodonticamente, foram submetidos a uma
documentação inicial contendo: modelos de estudo em gesso, radiografia
panorâmica, telerradiografia em norma lateral e frontal, radiografia periapical dos
incisivos, radiografia oclusal, radiografia carpal, fotografias extrabucais (lateral,
frontal e sorrindo) e intrabucais (frontal, lateral esquerda e lateral direita, oclusal
superior e inferior).
Para este estudo foram utilizadas apenas as radiografias oclusais
padronizadas em diferentes tempos de tratamento:
• Tempo 1 (T1): inicial;
• Tempo 2 (T2): imediatamente após o término das ativações do aparelho
expansor;
• Tempo 3 (T3): após 3 a 5 dias do T2;
• Tempo 4 (T4): após 30 dias do T3;
• Tempo 5 (T5): após 60 dias do T4.
Nos tempos T1, T4 e T5, descritos anteriormente, foi realizada a
documentação total dos pacientes para a utilização em outras pesquisas.
MATERIAL E MÉTODO
32
4.2.2 Procedimentos
4.2.2.1 Aparelho expansor
O dispositivo de escolha utilizado na expansão foi o expansor tipo Hyrax
modificado para dentadura mista, pela facilidade de higienização pelo paciente e de
confecção pelo profissional, conforme figuras 4.1 e 4.2, além de sua eficiência
comprovada
(4)
. Este aparelho foi composto por um parafuso com capacidade de
13 mm de abertura (GAC
®
), bandas nos 1
os
molares permanentes, com contorno nos
molares e caninos decíduos por meio de um fio de NiCr soldado nas bandas, por
vestibular e lingual dos dentes, aderidos com auxílio de resina fotopolimerizável,
conforme a figura 4.2.
FIGURA 4.1 – Aparelho expansor Hyrax modificado
MATERIAL E MÉTODO
33
4.2.2.2 Ativação do parafuso expansor
Após a instalação dos aparelhos, foi iniciado o procedimento de ativação do
parafuso expansor, de acordo com o seguinte protocolo:
• 4 ativações no 1º dia (1 volta completa);
• 2 ativações diárias nos dias subsequêntes (1/2 volta).
A expansão foi realizada até atingir a sobrecorreção desejada, visualizada
clinicamente pela cúspide lingual dos molares superiores, ocluindo nas cúspides
vestibulares dos molares inferiores
(31)
. Após o término das ativações, que foi de
aproximadamente 8 dias, o expansor foi travado, utilizando-se um fio de latão
passando pelo parafuso, impossibilitando qualquer movimento. O aparelho ficou por
mais 90 dias na mesma posição com a função de contenção, e removido na
seqüência, para a instalação de uma placa de contenção em resina acrílica,
conforme figura 4.3.
FIGURA 4.2 – Adaptação do aparelho expansor na cavidade oral
MATERIAL E MÉTODO
34
4.2.2.3 Quantidade de expansão obtida
A quantidade de abertura dos parafusos, em ambos os grupos, foi avaliada
por meio da medida de 2 pontos, localizados em cada metade do parafuso, sobre a
parte central do mesmo (Figura 4.4). As medidas foram feitas antes e após as
ativações por meio de um paquímetro digital, ilustrado na figura 4.5 (Mitutoyo Sul
Americana Ltda. Suzano – SP Brasil), e para termos a exatidão de quanto foi a
abertura final do parafuso expansor em mm, estas medidas foram subtraídas,
baseado na metodologia já descrita por HINO
(27)
(2006).
FIGURA 4.3 – Placa de contenção
MATERIAL E MÉTODO
35
FIGURA 4.4 – Pontos para medição da quantidade d
e abertura do parafuso
expansor
FIGURA 4.5 –
Imagem do paquímetro digital utilizado para medição da
quantidade de abertura do parafuso
MATERIAL E MÉTODO
36
4.2.2.4 Aplicação do laser
O laser utilizado foi o de diodo (TWIN Laser – MMOptics®, São Carlos),
ilustrado na figura 4.6, seguindo o seguinte protocolo de irradiação:
• Comprimento de onda: 780nm
• Área spot: 0,04 cm
2
• Energia por ponto: 0,4 J
• Nº pontos: 10
• Energia total: 4 J
• Tempo por ponto 10s - Potência: 40 mW
• Densidade: 10 J/cm
2
FIGURA 4.6 – Aparelho TWIN Laser – MMOptics®, São Carlos
MATERIAL E MÉTODO
37
A forma de aplicação foi pontual, distribuída em 4 pontos anteriores ao
parafuso, 2 pontos laterais, o mais próximo da sutura palatina mediana e 4 pontos
na região posterior ao parafuso, conforme figura 4.7
(6,19,44,49,69)
.
As aplicações foram feitas nos seguintes estágios:
• Estágio 1 (L1): do início da ativação do parafuso expansor até o quinto dia
subseqüente;
• Estágio 2 (L2): imediatamente após o travamento do parafuso expansor e
nos 3 dias seguintes;
• Estágio 3 (L3): após 7 dias do L2;
• Estágio 4 (L4): após 7 dias do L3;
• Estágio 5 (L5): após 7 dias do L4.
FIGURA 4.7 – Pontos de aplicação do laser
MATERIAL E MÉTODO
38
4.2.2.5 Técnica radiográfica
A documentação inicial seguiu as normas já padronizadas pelo Setor de
Radiologia do Programa de Pós-graduação de Odontologia, área de concentração
Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo. As radiografias oclusais, que
foram o alvo principal desta pesquisa, foram obtidas conforme a técnica oclusal
parcial da maxila, seguindo normas de biossegurança e radioproteção preconizadas
pela vigilância sanitária, sendo que todas as radiografias seguiram a mesma
padronização descrita por SANNOMIYA et al.
(50)
(2007), utilizando-se os seguintes
materiais:
a. Posicionador intrabucal Rinn (Figura 4.8);
b. Filme oclusal (Kodak insight; NY – USA), tamanho 5,7 x 7,5 cm com
sensibilidade F;
c. Solução processadora (revelador e fixador – Kodak). O processamento
foi feito manualmente em câmara escura adequada, utilizando o método
tempo/temperatura (30 segundos/ 27°C), por apenas um operador, e a
secagem foi feita com auxílio de secadora;
d. Aparelho de RX (Spectro II da Dabi Atlante – Ribeirão Preto – Brasil),
com especificações fixas de 65Kvp e 10mA e tempo de exposição de 1 a
1,5 segundos;
FIGURA 4.8 – Posicionador oclusal Rinn
MATERIAL E MÉTODO
39
e. Avental de malha plumbífera para proteção do paciente (Figura 4.9);
f. Step wedge – Escala de alumínio puro, distribuído homogeneamente ao
longo de toda sua estrutura, apresentando 8 degraus, que variam de 1 a
8 mm de espessura, confeccionado no CTA (São José dos Campos - SP)
e fixado na borda anterior do filme, o qual serviu como referencial
comparativo densitométrico (Figura 4.10).
FIGURA 4.9 – Posição do paciente
FIGURA 4.10 – Filme oclusal + Step wedge
MATERIAL E MÉTODO
40
4.2.2.6 Digitalização das radiografias oclusais
As radiografias oclusais foram digitalizadas utilizando scanner Power Look
1000 (Umax, Taiwan, China), com 300 dpi. As imagens foram transferidas ao
computador Optiplex EX 220 Dell (Taiwan, China) e salvas no formato JPEG.
Utilizou-se o programa de densidade óptica, Image Tool (UTHSCSA, San Antonio,
Texas, USA), ilustrado na figura abaixo, o qual têm sido referenciado na
literatura
(1,21,50)
.
FIGURA 4.11
–
Programa Image Toll for Windows
FIGURA 4.12 – Histograma
MATERIAL E MÉTODO
41
4.2.2.7 Avaliação da densidade óptical
Para auxiliar na mensuração da densidade óptica da área de interesse, por
meio de um histograma equivalente aos tons de cinza da região analisada (Figura
4.12). A escala referente aos tons de cinza varia do 0, que representa o preto
absoluto e vai até o 255, que representa o branco absoluto
(1,18,21,50)
.
Depois de obtidas as radiografias oclusais nos períodos descritos
anteriormente, e terem sido digitalizadas, foram desenhadas duas retas, sendo a
primeira, denominada de (R1), uma reta horizontal à borda do filme, tangenciando e
unindo as duas metades do parafuso expansor e a segunda (R2), foi desenhada
perpendicular à R1, localizando-se no centro do parafuso expansor e seguindo a
trajetória da sutura palatina mediana, com auxílio de um programa de imagem
Adobe Photoshop 5.5.
Após a realização das linhas de referência, delimitou-se a área de interesse
a ser analisada, denominada de Área A, com auxílio do mesmo programa de
imagem Adobe Photoshop 5.5. A área A proposta para a medição da densidade,
ficou centralizada com a R2 na mesma inclinação da R1, medindo 21,3 x 46,1 pixels
ou 1,8 x 3,9 mm, conforme figuras 4.13 e 4.14.
FIGURA 4.1
3
–
Delimitação das retas
MATERIAL E MÉTODO
42
Após as imagens terem sido padronizadas, elas foram submetidas ao
programa de avaliação da densidade óptica Image Tool (UTHSCSA, San Antonio,
Texas, USA), baseado na metodologia descrita por SANNOMIYA et al
(50)
(2007),
respeitando as seguintes etapas:
1) Importação da imagem no programa;
2) Seleção do tamanho do polígono a ser introduzido na Área A (Figura
4.15);
FIGURA 4.14 – Delimitação Área A
MATERIAL E MÉTODO
43
3) Introdução do polígono na Área A;
4) Leitura do Histograma referente aos tons de cinza da Área A dada pelo
programa (Figura 4.16);
FIGURA 4.1
5
–
S
elecionando o tamanho do polígono que foi de 20 x 43 pixels no
programa Image Tool para medir internamente a Área A selecionada na radiografia,
sem encostar nos traços feitos anteriormente pelo Adobe Photoshop
FIGURA 4.1
6
–
P
olígono posicionado dentro da Área A e Histograma referente aos
tons de cinza da área A, que foi de 24,00
MATERIAL E MÉTODO
44
5) Comparação da densidade radiográfica utilizando o Step Wedge. Para
isso, seleciona-se um polígono no programa de 16X10 pixels,
denominada de Área SW;
6) Após a seleção do polígono de 16 X 10 pixels, deverá ser posicionado
sobre o Step Wedge, no degrau onde o valor equivalente aos tons de
cinza mais se aproximou do valor previamente obtido da Área A.
FIGURA 4.1
7
–
Seleção do tamanho do polígono no programa Image Tool para
medir a Área SW, localizada sobre o Step Wedge em seu degrau com densidade
mais próxima da Área A
FIGURA 4.1
8
–
Polígono posicionado sobre o 5° degrau do Step wedge (do mais
radiopaco para mais radiolúcido), medindo 32,00 tons de cinza
, ou seja,
ultrapassando o valor da Área A
MATERIAL E MÉTODO
45
Após a definição do degrau a ser medido da Área SW, os valores relativos
de tons de cinza da Área A e da Área SW, são submetidos a um cálculo matemático
(regra de 3), para transformar as unidades de medida de tons de cinza para mm
Eq/Al (Milímetros Equivalentes de Alumínio) e então obter a densidade óptica da
área de interesse analisada (Área A). realizou-se este procedimento em todas as
radiografias de ambos os grupos, para então poder fazer a comparação da
regeneração óssea da sutura palatina mediana no procedimento de expansão rápida
da maxila, independente da densidade de cada radiografia, sempre respeitando a
unidade de medida Milímetros Equivalentes de Alumínio, que quanto mais alto estes
valores, significa a presença de maior quantidade de osso na região, caracterizado
radiograficamente por uma área mais radiopaca.
Exemplo:
4 mm Eq/Al (4°degrau do Step wedge) - - - - - - - - 23,00 tons de cinza
Área A - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 24,00 tons de cinza
Área A = 4,17 mm Eq/Al
FIGURA 4.1
9
–
Polígono posicionado sobre o 4° degrau do Step edge, medindo
23,00 tons de cinza
, ou seja, valor mais próximo em relação à Área A, que mediu
24,00
MATERIAL E MÉTODO
46
4.2.2.8 Erro do método
Para verificar o erro sistemático intra-examinador foi utilizado o teste “t”
pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por
Dahlberg
(29).
onde, d = diferença entre 1a. e 2a. medições
n = número de reavaliações
A avaliação do erro do método foi realizado após 30 dias da primeira
medição, com 30% da amostra, ou seja, as medições foram realizadas com 30
radiografias de 6 pacientes selecionados aleatoriamente.
4.2.2.9 Análise estatística
Os dados foram descritos por meio dos parâmetros de média e desvio
padrão, mostrados em tabelas.
Para comparação entre os grupos Com e Sem Laser, das características de
tratamento (idade inicial, tempo entre fases e distâncias do parafuso de expansão),
foi utilizado o teste t de Student.
Como a comparação entre os dois grupos mostrou haver diferença
estatisticamente significante entre os grupos nos tempos T3-T2, T4-T2 e T5-T4, para
que este fator fosse levado em consideração quando da comparação das
densidades dos dois grupos, utilizou-se a Análise de Covariância usando como
covariável o tempo para a fase avaliada. Em todos os testes foi adotado nível de
significância de 5% (p<0,05). Todos os procedimentos estatísticos foram executados
no programa Statistica for Windows versão 5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).
n
erro
d
2
2
∑
=
RESULTADOS
47
Resultados
RESULTADOS
48
5. RESULTADOS
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t”
pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão mostrados na
tabela 5.1, na qual é possível observar que não houve erro sistemático nem casual,
demonstrando confiabilidade na metodologia utilizada.
Tabela 5.1 – Média, desvio padrão das duas medições da densidade óptica, e teste
“t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.
1a. Medição
2a. Medição
Media dp
média dp
T p
Erro
5,94 1,19
5,94 1,20
0,309 0,759ns
0,10
ns: diferença estatisticamente não significante
Para comparação entre os dois grupos da amostra, realizou-se a média,
desvio padrão e o teste t de Student, das características demonstradas na tabela
5.2, na qual podemos observar que a idade inicial dos pacientes de ambos os
grupos foi compatível, do mesmo modo que a quantidade de abertura do parafuso
foi similar, fato o qual, nos permitiu fazer a comparação dos dois grupos de maneira
confiável. Por outro lado, a tabela nos mostra que houve diferença estatisticamente
significante entre os tempos radiográficos, com exceção do período que diz respeito
à regeneração óssea propriamente dita (T5-T2), o qual foi compatível.
RESULTADOS
49
Tabela 5.2 – Média, desvio padrão e resultado do teste t de Student para
comparação entre os grupos Com e Sem Laser, das características de tratamento
dos grupos.
Com Laser Sem Laser
Característica
n média dp
n média dp
P
Idade inicial (m) 14 123,50 13,01
13 122,69 17,20 0,891 ns
T3-T2 (dias) 14 2,93 1,07 12 4,17 0,72 0,002 *
T4-T3 (dias) 14 29,64 4,07 12 22,83 4,57 <0,001 *
T5-T4 (dias) 14 63,00 0,00 12 68,58 3,96 <0,001 *
T5-T2 (dias) 14 95,57 4,16 12 88,17 26,58 0,313 ns
Parafuso Início (mm) 14 1,82 0,19 13 1,83 0,16 0,902 ns
Parafuso Final (mm) 14 7,33 1,36 13 8,34 1,25 0,056 ns
Diferença Parafuso (mm) 14 5,51 1,35
13 6,51 1,20 0,053 ns
* diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns: diferença estatisticamente não significante
A tabela 5.3, mostra o resultado da média, desvio padrão e resultado da
Análise de Covariância da comparação da densidade óptica nos cinco tempos
radiográficos dos dois grupos, demonstrando que na fase inicial, ou seja, no T1 os
dois grupos foram compatíveis, comprovando que a amostra partiu de uma
densidade inicial similar. Nos T2, T3 e T4, as densidades entre os grupos foram
diferentes, demonstrando que a regeneração óssea se comportou de maneira
diferente e que no T5 a densidade voltou a ser similar, apesar do grupo laser
apresentar uma média de densidade maior do que no grupo sem laser, porém, sem
diferença estatisticamente significante.
RESULTADOS
50
Tabela 5.3 – Média, desvio padrão e resultado da Análise de Covariância para
comparação entre os grupos Com e Sem Laser, das densidades nas 5 fases
avaliadas em mm Eq/Al.
Com Laser Sem Laser
Tempo
n média dp
n média dp
P
T1 14 6,65 0,79 11 6,75 0,87 0,757 ns
T2 14 5,04 0,54 11 6,01 1,25 0,016 *
T3 13 5,16 0,88 12 6,05 0,77 0,008 *
T4 14 5,35 0,55 12 6,48 1,01 0,006 *
T5 14 7,11 0,96 13 6,58 1,15 0,184 ns
* diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns: diferença estatisticamente não significante
A figura 5.1, ilustra o comportamento da sutura palatina mediana, quando
comparados os dois grupos nas diferentes fases avaliadas.
FIGURA
5.1:
Média dos grupos Com e Sem Laser, das densidades nas 5 fases avaliadas.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
T1 T2 T3 T4 T5
Fase
Densidade
Com Laser
Sem Laser
RESULTADOS
51
A tabela 5.4, nos mostra a média, desvio padrão e resultado do teste t de
Student para a comparação da densidade óptica, entre os tempos radiográficos
dentro do Grupo Laser e do Grupo Sem Laser, porém sem compará-los. Para o
Grupo Laser, os dados mostram que houve uma queda significante de densidade
durante a abertura do parafuso (T2-T1), um aumento significante da mesma no
período final de avaliação (T5-T4), e um aumento também da densidade no período
de regeneração propriamente dito (T5-T2), ou seja, a partir do momento em que
finalizou-se a fase de abertura do parafuso expansor. Enquanto que no Grupo Sem
Laser, a densidade não mostrou diferença estatisticamente significantemente em
nenhum período analisado.
Tabela 5.4 – Média, desvio padrão e resultado do teste t de Student para
comparação da variação de densidade entre os tempos, para os grupos Com e Sem
Laser.
Com Laser Sem Laser
Variação
de
densidade
n média dp
p
n média dp
P
T2-T1 14
-1,60 0,87 <0,001 * 9 -0,70 1,20
0,118 ns
T3-T2 13
0,11 0,86 0,653 ns 11
0,05 1,26 0,897 ns
T4-T3 13
0,14 1,15 0,667 ns 11
0,39 0,67 0,081 ns
T5-T4 14
1,76 1,08 <0,001 * 12
0,05 0,73 0,823 ns
T5-T1 14
0,46 1,40 0,238 ns 11
-0,17 0,90
0,544 ns
T5-T2 14
2,07 1,16 <0,001 * 11
0,59 1,71 0,279 ns
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
RESULTADOS
52
A tabela 5.5, demonstra a média, desvio padrão e resultado do teste t de
Student da comparação entre os grupos Com e Sem Laser, para a variação da
densidade óptica entre os tempos radiográficos. A densidade óptica mostrou-se
diferente no início (T2-T1), correspondente à fase de abertura do parafuso expansor,
no final da regeneração (T5-T4), onde o grupo laser apresentou-se com valores de
densidade mais altos que o grupo sem laser e também no período exclusivo de
regeneração (T5-T2).
Tabela 5.5 – Média da variação de densidade entre os tempos T2-T1, T3-T2, T4-T3,
T5-T4 e T5-T1, para os grupos Com e Sem Laser e a comparação entre eles.
Com Laser Sem Laser
Variação de
densidade
n média dp n média dp
P
T2-T1 14
-1,60 0,87 9 -0,70 1,20
0,049 *
T3-T2 13
0,11 0,86 11 0,05 1,26
0,891 ns
T4-T3 13
0,14 1,15 11 0,39 0,67
0,531 ns
T5-T4 14
1,76 1,08 12 0,05 0,73
<0,001 *
T5-T1 14
0,46 1,40 11 -0,17 0,90
0,206 ns
T5-T2 14
2,07 1,16
11 0,59 1,71
0,017 *
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
DISCUSSÃO
53
Discussão
DISCUSSÃO
54
6. DISCUSSÃO
Por razões didáticas e para melhor abordagem do tema, assim como a
interpretação dos resultados, este capítulo foi dividido em 3 tópicos:
6.1 Metodologia;
6.2 Resultados;
6.3 Considerações clínicas.
6.1 Metodologia
Os pacientes da amostra foram selecionados para este estudo seguindo um
mesmo critério, para assim poder ser realizado o mesmo tratamento para todos os
pacientes, seguindo um mesmo protocolo de instalação do aparelho, ativação, bem
como aplicação do laser e obtenção das radiografias.
Tais padronizações se fazem necessárias para haver uma maior
confiabilidade da metodologia utilizada, tanto no que diz respeito a amostra,
mostrado na tabela 5.2, levando em consideração a idade, que foi similar entre os
grupos, o sexo dos pacientes da amostra, que foi distribuído entre os grupos
homogeneamente, e até mesmo o grau de atresia maxilar dos pacientes, o que fez
com que a quantidade necessária de abertura do parafuso expansor, fosse igual
para ambos os grupos.
O aparelho utilizado para este estudo foi o Hyrax, o qual apresenta
vantagens sobre outros, tais como, facilidade de higienização, menor possibilidade
de ferimentos em mucosa, por não comprimi-la, além de ter sua eficácia já
comprovada por autores como BIEDERMAN
(4)
, COHEN; SILVERMAN
(10)
MALMSTROM, GURGEL
(38)
; COLOMBINI
(11)
.
A expansão rápida da maxila é um recurso clínico utilizado com muita
freqüência para correção das discrepâncias transversais da maxila
(8,55,57,58,60)
.
Segundo alguns autores como SILVA FILHO
(55,57,58)
, CAPELOZZA FILHO
(8)
;
SIMÕES
(60)
, este procedimento pode ser realizado durante a fase da dentadura
DISCUSSÃO
55
decídua, mista e até permanente jovem, pelo fato de que a abertura da sutura
aconteça mais facilmente quanto menor a idade do paciente, havendo controvérsias
sobre sua eficácia quando o crescimento crânio-facial já atingiu sua maturidade
óssea
(51)
, onde o prognóstico desses casos torna-se duvidoso e por muitas vezes
exigirá auxílio cirúrgico
(8,25,55,57,58)
. O procedimento de expansão rápida da maxila
em uma fase mais precoce, possibilita que o crescimento e desenvolvimento
transversal entre em curso normal, e como conseqüência teremos a evolução
correta da oclusão
(51,55,57,58)
. Fatos esses que justificam a média de idade dos
pacientes tratados neste estudo, que foi de 10 anos e 2 meses, com a presença dos
caninos decíduos superiores, caracterizando a fase da dentadura mista.
Como conseqüência deste procedimento (ERM), encontramos o
alargamento dos arcos dentários e da cavidade nasal, com abertura da sutura
palatina mediana, comprovada radiograficamente, ao mesmo tempo que
clinicamente foi constatado o aparecimento de diastema entre os incisivos centrais
superiores, com vestibularização dos dentes de apoio, com possível redução na
espessura da tábua óssea vestibular
(8,24,25,55,60)
.
Após o período de ativação do parafuso expansor, é necessário utilizar
algum recurso de contenção, para eliminar possível recidiva, uma vez que o tecido
ósseo neoformado na região da sutura palatina mediana pode não estar totalmente
maturado
(8,55)
. Segundo TRELLES; MAYAYO
(64)
; SAITO; SHIMIZU
(49)
;
VEDOVELLO FILHO et al.
(69)
; SANTIAGO
(51)
, o laser propicia uma melhor
maturação óssea, tornando o osso mais denso, reduzindo assim a possibilidade de
recidiva, reduzindo também o tempo de contenção
(28)
, o que segundo SASAKI et
al.
(52)
; SAITO; SHIMIZU
(49)
, acaba tornando o tratamento mais rápido, porém, os
autores relataram que futuros estudos seriam necessários para comprovação deste
fato.
No presente estudo, durante a fase ativa, que durou aproximadamente 14
dias, o protocolo de ativação foi de uma volta completa no parafuso expansor no
primeiro dia e 2/4 de volta nos dias subseqüentes
(9,24,58)
, seguido por uma fase
passiva, a qual é caracterizada pelo período de remodelação óssea, ou seja, período
este denominado de contenção
(25,38,55,56)
, que para este estudo foi de
aproximadamente 92 dias, no qual a sutura mostrou-se completamente ossificada,
DISCUSSÃO
56
de acordo com o que mostra as tabelas 5.4 e 5.5, nas quais podemos comparar a
densidade óptica inicial com a final (T5-T1). Após o período de remodelação óssea
completo, os aparelhos expansores foram removidos e na seqüência foram
instaladas placas removíveis de acrílico, como recomenda autores como
CAPELLOZA FILHO; SILVA FILHO
(8)
, que serviu também como contenção, até que
os pacientes fossem encaminhados para continuação do tratamento ortodôntico.
Para avaliação da quantidade de abertura do parafuso expansor, foi
utilizada a diferença entre as medidas obtidas, realizadas por meio de um
paquímetro digital internamente à cavidade bucal, após a cimentação do aparelho,
antes e após as ativações, de acordo com metodologia utilizada por HINO
(27)
. As
medidas dos dois grupos avaliados foram similares, tanto no início do tratamento,
como no final, de acordo com que mostra a tabela 5.2, evitando assim que a
quantidade de abertura dos grupos fosse uma variável nos resultados, uma vez que
quanto maior a fratura óssea, mais tempo levaria para regenerar, podendo
influenciar nos resultados do trabalho.
A escolha da radiografia oclusal da maxila neste trabalho, foi confirmada
por inúmeros autores, os quais comprovaram em seus estudos que esta radiografia
é uma ferramenta bastante adequada para se avaliar a abertura da sutura palatina
mediana
(9,14,33,38,50,60,68)
. Por outro lado, autores como ENNES; CONSOLARO
(17)
acreditam que a radiografia oclusal total da maxila não proporciona imagem
adequada à identificação do grau de ossificação na sutura palatina mediana. A
técnica radiográfica oclusal total da maxila, é simples e de fácil realização, podendo
ser utilizada diariamente em consultório, o que viabiliza a aplicabilidade clínica deste
experimento, porém, de acordo com a tabela 5.2, encontramos dificuldade em
padronizar com exatidão os dias de obtenção das radiografias, os quais encontram-
se com diferença estatisticamente significante, fato o qual, pode ser justificado por
inconveniências dadas pelo protocolo estabelecido dos tempos radiográficos, que
levou em consideração a disponibilidade do serviço de radiologia da Universidade,
que contou com a padronização da técnica radiográfica, necessidade de um único
operador, no mesmo local, com o mesmo aparelho radiográfico, além de contar
apenas com os dias úteis da semana, e ainda com a disponibilidade dos pacientes
e seus responsáveis. Por conta das dificuldades encontradas, ao invés de
avaliarmos 135 radiografias, como o esperado, que seriam cinco tempos
DISCUSSÃO
57
radiográficos multiplicado por 27 pacientes, pudemos avaliar o total de 128
radiografias, pois alguns pacientes da amostra não realizaram todas as radiografias,
portanto, para obtenção dos resultados, em algumas das avaliações realizadas,
estes pacientes não foram incluídos, justificando a alteração do n em alguns
momentos avaliados.
Muitos estudos vem sendo realizados para avaliação das mudanças que
ocorrem na região da sutura palatina mediana, durante procedimento de expansão
rápida da maxila
(3,8,9,14,17,24,28,31,33,38,49,50,51,52,55,56,57,58,60,69)
sendo estas alterações
muito importantes para determinar o efeito ortopédico do procedimento.
Autores como VARDIMON et al.
(67)
, SIMÕES; ARAUJO; BITTENCOURT
(60)
,
COBO
(9)
, realizaram seus estudos utilizando programas específicos para avaliação
da densidade óptica no acompanhamento de processos de regeneração óssea,
partindo de radiografias digitalizadas seqüenciais, nas quais se determinam
diferenças sutis de densidade, dada por um histograma, representando diferenças
na regeneração óssea.
Para este estudo, utilizou-se um programa de imagem para avaliação da
densidade óptica denominado Image Tool, baseado na metodologia de
SANNOMIYA et al.
(50)
(2007), e também citado por GURDAL; HILDEBOLT;
AKDENIZ
(21)
; AKDENIZ
(1)
; FORSYTH
(18)
; MELO
(42)
, para auxiliar na mensuração
da densidade óptica da área de interesse, por meio de um histograma equivalente
aos tons de cinza da região analisada. A densidade óptica, é uma escala referente
aos tons de cinza, que varia do 0 representando o preto absoluto e vai até o 255,
que representa o branco absoluto
(1,18,21,50)
. Para uma avaliação mais confiável da
densidade óptica, recomenda-se utilizar uma escala de alumínio, denominada de
Step Wedge, com o propósito de calibrar a radiopacidade da radiografia
(1,18,21,67,68)
.
Observa-se ainda nestas radiografias, que durante procedimento de
expansão rápida da maxila, a quantidade de abertura é maior na região anterior do
que na posterior
(8,24,33,42)
, justificando a metodologia utilizada neste trabalho, no qual
selecionamos apenas uma área anterior ao parafuso para ser analisada,
denominada de Área A, medindo 21,3 X 46,1 pixels, a partir de uma reta horizontal
unindo as duas metades do parafuso, que serviu como guia de referência, passando
pela trajetória da sutura palatina mediana. Além disso, houve também uma
DISCUSSÃO
58
preocupação em selecionar uma área com um tamanho ideal e padronizada para
todas as radiografias, sem sobrepor áreas estruturas anatômicas, já que o intuito
deste trabalho não foi de avaliar o padrão de fechamento da sutura, como realizado
em alguns trabalhos
(9,17,38,42,50,60)
, e sim avaliar o efeito do laser na regeneração
óssea da sutura palatina mediana.
Outro dado importante em relação a amostra, que pode ser visualizado na
tabela 5.3, é que na fase inicial (T1), a amostra era compatível, ou seja, os dois
grupos partiram de uma mesma densidade. Nos T2, T3 e T4, as densidades entre os
grupos foram diferentes, demonstrando que a regeneração óssea se comportou de
maneira diferente, salientando que, no período inicial de regeneração, ou seja, nos 3
a 5 dias (T3), o grupo laser se mostrou mais regenerado, ainda que esta diferença
não seja significante, concordando com alguns trabalhos da literatura, como os de
SAITO; SHIMIZU
(49)
; SASAKI et al.
(52)
; LIU
(35)
; MATSUMOTO et al.
(38)
, que
mostram a importância do laser nos períodos iniciais da regeneração óssea, porém,
no T5 a densidade voltou a ser similar, apesar do grupo laser apresentar uma média
de densidade maior do que no grupo sem laser, porém, sem diferença
estatisticamente significante.
O laser de baixa intensidade possui efeito analgésico, antiinflamatório e
biomodulador. Esses efeitos ocorrem pelo fato de que o laser aumenta a
microcirculação local, acelera o metabolismo celular, além de estimular a produção
de hormônios como as beta-endorfinas, aumentando a velocidade de cicatrização
dos tecidos, por favorecer o aumento do número de fibroblastos e de tecido
osteóide
(5,6,7,13,16,19,23,39,39,44)
, aumentando também a densidade do tecido ósseo
neoformado
(37,51,64)
. Cabe ressaltar ainda que autores como ROCKIND et al.
(48)
,
acreditam que esses efeitos são sistêmicos, ou seja, não ocorrem somente no local
em que o laser é aplicado, sendo que, esses efeitos dependem da densidade de
energia total que é aplicada, do comprimento de onda, da potência do aparelho,
tamanho ou área do spot, do tempo de irradiação, do modo de aplicação, que
segundo HERRERO
(26)
, o mais seguro e eficaz seria a aplicação pontual, entre
outros fatores
(2,6,19,23,36,41,45,59)
.
Não há dúvidas que o laser é eficiente para desencadear determinados
efeitos no tecido alvo, porém, o que não está esclarecido ainda, é a dosimetria ideal
DISCUSSÃO
59
para isso ocorrer, levando em consideração que ao mesmo tempo que desejamos a
estimulação de alguns processos, em alguns momentos desejamos a inibição
destes, como por exemplo na analgesia, de acordo com alguns autores que
realizaram estudos com este propósito, tais como LIM et al.
(32)
; SHIMIZU et al.
(53)
;
TURHANI et al.
(65)
. Outro exemplo seria nos casos de movimentação ortodôntica,
nos quais algumas vezes desejamos a aceleração do movimento, como mostraram
alguns autores como KAWASAKI; SHIMIZU
(30)
; CRUZ et al.
(13)
; SOUSA
(61)
, em
seus estudos envolvendo casos de retração de canino, sendo que, o mesmo não
ocorreu com LIMPANICHKUL et al.
(34)
; GOULART et al.
(20)
, que utilizaram uma
dose de energia mais alta e o laser acabou não apresentando nenhum efeito e até
retardando a movimentação. Contudo, fica claro a importância da dosimetria para a
eficácia do laser.
Vários protocolos são citados na literatura com o intuito de promover a
bioestimulação com o uso do laser de baixa intensidade
(12,15,35,37,40,45,46,47,59,62,64,66)
e
também, visando a regeneração óssea na sutura palatina mediana, durante
procedimento de expansão rápida da maxila
(49,51,52,69)
.
HIROSE
(28)
, utilizou comprimento de onda de 790nm, com potência de
10mW, em ratos. SAITO; SHIMIZU
(49)
, também em ratos, com tempos de irradiação
variados, utilizou um comprimento de onda de 830nm, a uma potência de 100mW,
numa densidade de energia de 35,3 J/cm
2
por 1 dia, 3 dias e até 7 dias, de acordo
com a divisão dos grupos. SASAKI et al
(52)
, avaliaram 20 ratos, durante cinco dias,
utilizando laser infravermelho com comprimentos de ondas de 600 à 1600 nm com
1200 mW de potência por 20 minutos, na forma pulsátil, com 5 mm de distância do
tecido. VEDOVELLO FILHO et al
(69)
, avaliaram 13 indivíduos, utilizando o laser
infravermelho, com comprimento de onda de 780 nm,a 70 mW de potência, por 9
minutos, durante os 15 dias da fase ativa da expansão. SANTIAGO
(51)
, avaliou 11
cães de pequeno porte, utilizando o laser infravermelho também, com comprimento
de onda de 790 a 904 nm, densidade de 90 a 120 J/cm
2
, distribuídos em 4 pontos,
por 39 dias.
Outros autores ainda sugerem outros protocolos, como BRUGNERA
(6)
, que
preconizou 2 J/cm
2
por ponto, sendo estes distribuídos bilateralmente à sutura
palatina mediana, dos quais 4 pontos anteriores ao parafuso e 2 posteriores,
DISCUSSÃO
60
realizado 2 a 3 sessões semanais, com intervalo de 48 horas durante o período de
ativação do expansor e visando a regeneração óssea, deve-se continuar as
aplicações 2 vezes por semana, por 8 semanas. ALMEIDA-LOPES
(2)
que sugeriu
laser infravermelho, com densidade de 90 a 120 J/cm
2
sendo aplicado durante a fase
ativa da expansão, sempre que realizadas as ativações e na fase passiva, com
intervalo de 48 horas. GENOVESE
(19)
preconizou 4 J/cm
2
, ao longo de 3 a 4 pontos
distribuídos bilateralmente e paralelos a sutura palatina mediana, sendo que
durante a fase ativa, deverão ser realizadas 3 sessões semanais, com intervalo de
48 horas.
Para este estudo utilizamos um protocolo de 10 J/cm
2
, com uma potência de
40 mW, distribuídos por 10 pontos ao redor da sutura palatina mediana, sendo que
cada ponto foi irradiado por 10 segundos. Dos 10 pontos, 4 deles foram distribuídos
anteriormente ao parafuso, 4 posteriormente ao parafuso e 2 lateralmente. As
aplicações do laser foram realizadas inicialmente por 5 dias seguidos a partir do
início das ativações, depois o laser foi novamente aplicado no dia do término das
ativações e nos 3 dias subseqüentes, sendo que já visando a regeneração óssea, o
laser continuou sendo aplicado 1 vez por semana até completar 21 dias do término
das ativações. Essa dosimetria foi baseada em alguns estudos já realizados com o
mesmo objetivo de regeneração óssea
(6,49,51,69)
, porém, com algumas modificações,
já que de acordo com todos os trabalhos revisados, não existe um protocolo já
definido e aceito
(7,12,15,35,36,37,40,45,46,47,49,51,52,59,62,64,66,69)
.
É importante salientar que as aplicações do laser foram realizadas por um
único operador, utilizando o mesmo aparelho e no mesmo local, evitando assim
possíveis diferenças de inclinação, local e até mesmo de assepsia, as quais
poderiam influenciar nos resultados
(2,6,19,44)
. Cabe ainda ressaltar, que durante as
aplicações do laser, foram respeitadas as normas de segurança, como o uso de
óculos de proteção por parte do operador e paciente
(2,5,16,19,22,36,44)
.
Para verificação da metodologia empregada, foram reavaliadas 30
radiografias, de 6 pacientes selecionados aleatoriamente, após 30 dias. De acordo
com a tabela 5.1, que utilizou o teste”t” pareado para verificar o erro sistemático
intra-examinador e o cálculo de Dahlberg
(29)
, para determinação do erro casual,
DISCUSSÃO
61
ficou comprovada a eficácia da metodologia por não haver diferença
estatisticamente significante entre as duas medições.
6.2 Resultados
Autores como SAITO; SHIMIZU
(49)
, que avaliaram os efeitos do laser na
regeneração óssea da sutura palatina mediana durante o procedimento de expansão
rápida da maxila em ratos, relataram que o laser é mais efetivo nos períodos iniciais
da regeneração óssea. Segundo SASAKI et al.
(52)
, o laser é capaz de acelerar a
abertura da sutura palatina mediana, por estimular a atividade dos osteoclastos, o
que poderia reduzir o movimento ortodôntico, ou seja, a vestibularização dos dentes
de apoio, que é um dos efeitos indesejáveis do procedimento
(14,31)
.
Durante o intervalo T2–T1, visto na tabela 5.4, que representa o período
ativo de expansão, o grupo laser apresentou-se com uma queda significante na
densidade (-1,60), sugerindo uma diminuição do nível ósseo na região, o que
demonstra a abertura da sutura palatina mediana, o que vai de encontro com os
achados de SASAKI et al.
(52)
. Neste mesmo intervalo, para o grupo sem laser, a
densidade (-0,70), não se mostrou estatisticamente significante, ainda que
clinicamente, constatou-se a abertura de diastema anterior, a expansão do arco
superior e a comprovação radiográfica do rompimento da sutura palatina mediana, o
que nos permite acreditar que nesta fase ativa do tratamento, não pudesse haver
regeneração óssea, pois as ativações eram diárias. Este fato talvez, pode ser
justificado pela área que foi selecionada para análise da densidade óptica, que como
já descrito anteriormente, a área delimitada para fazer a análise da densidade óptica
foi padronizada, localizando-se em um único local (Área A), situada anterior ao
parafuso expansor, com a preocupação de não ter envolvimento de outras estruturas
anatômicas na imagem final, as quais pudessem interferir na interpretação. Diferente
do trabalho de SANOMYIA et al.
(50)
, onde verificaram as alterações decorrentes da
ERMAC (Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente) em dois locais na
radiografia oclusal. Cabe ressaltar que no procedimento da ERMAC, é possível
observar a maior abertura da sutura palatina mediana e o rompimento dela que se
dá por completo em todo o seu trajeto. Segundo alguns autores como, HAAS
(24)
;
CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO
(8)
; LIMA; BERNARDES
(33)
, a abertura da sutura
DISCUSSÃO
62
palatina mediana, se apresenta em formato triangular, principalmente nos
procedimentos ortopédicos, fato este que contribui consideravelmente para a
escolha da área de interesse para medição da densidade óptica, por ser a área
anterior, a de maior abertura
(54, 55,56,57,58)
.
Interpretando este mesmo intervalo T2-T1, porém na tabela 5.5, a qual
compara os dois grupos avaliados, concluímos que no grupo laser, a densidade
óptica na região da sutura palatina mediana foi estatisticamente menor que no grupo
sem laser, sugerindo uma maior abertura da sutura palatina mediana, concordando
com SASAKI et al.
(52)
, que concluiu em sua pesquisa, que o laser acelera a abertura
da sutura e que pudemos comprovar, pelo fato de termos partido de uma amostra
homogênea, como já discutida anteriormente, na qual as características iniciais dos
indivíduos foram semelhantes (densidade óptica inicial e a quantidade de abertura
do parafuso).
Para os intervalos T3-T2 e T4-T3, que dizem respeito aos primeiros 30 dias
de regeneração aproximadamente, de acordo com as tabelas 5.4 e 5.5, os valores
não apresentaram diferença estatisticamente significante, ou seja, a regeneração
neste primeiro mês ocorreu, até pelo fato dos valores aumentarem a cada intervalo,
porém não apresentaram diferença estatisticamente significante.
No que se diz respeito a regeneração óssea final, avaliando o intervalo T5-
T4 pela tabela 5.4, o grupo laser apresentou uma notável regeneração,
caracterizada por uma densidade óptica mais alta do que vinha apresentando até o
momento (1,76) e que pode ser bem ilustrada na figura 5.1, em que se vê a
curvatura da densidade óptica bem ascendente para o grupo laser, o que significa a
presença de osso no local, concordando com autores como COOMBE et al.
(12)
;
DORTBUDAK; HAAS; MAILATH-POKORNY
(15)
; LIU et al.
(35)
; LUGER; ROCKIND;
WOLLMAN
(37)
; MATSUMOTO et al.
(40)
; NISSAN et al.
(45)
; PRETEL; LIZARELLI;
RAMALHO
(46)
; RENNO et al.
(47)
; SAITO; SHIMIZU
(49)
; SASAKI et al.
(52)
; SILVA;
CAMILLI
(59)
; TAKEDA
(62)
; TRELLES; MAYAYO
(64)
; UEDA
(66)
, que acreditam que o
laser acelera a regeneração óssea. Estes resultados discordam de PRETEL et
al.
(46)
, que em seus trabalhos não encontraram alteração na regeneração óssea a
partir de 60 dias. Observamos ainda que esta densidade foi ligeiramente maior do
que a inicial (T5-T1), ainda que os valores não tenham dado diferença
DISCUSSÃO
63
estatisticamente significante, ou seja, o que significa a presença de um osso mais
denso, como já havia sido relatado por autores como TRELLES; MAYAYO
(64)
;
LUGER et al.
(37)
; SANTIAGO
(51)
.
Sendo que, para este mesmo intervalo, que diz respeito à regeneração
óssea final, o mesmo não ocorreu com o grupo sem laser, que se apresentou sem
diferença estatisticamente significante com uma densidade óptica final, ligeiramente
menor que a inicial (T5-T1), necessitando talvez de mais tempo para a total
regeneração óssea, ainda que não tenha apresentado significância estatística.
Avaliando este mesmo intervalo (T5-T4), na tabela 5.5, que compara o
comportamento dos dois grupos na etapa final de regeneração óssea, que foi de
aproximadamente 63 dias, o grupo laser mostra-se com o seu valor de densidade
óptica mais alto (1,76) do que o grupo sem laser (0,05), conclusão a qual, pode ser
também visualizada no gráfico 5.1 e que nos faz acreditar que o laser aplicado tanto
no início do procedimento de ERM, quanto no primeiro mês de regeneração óssea
após o término de abertura, possa ser importante para que haja uma formação
óssea mais rápida no local
(12,15, 35,37,40,45,46,47,49,52,59,62,64,66)
.
Limitando a interpretação dos resultados somente para o período de
regeneração óssea (T5-T2), ou seja, excluindo o T1, que foi a radiografia inicial,
podemos observar na tabela 5.4 que o grupo laser apresentou um aumento
significante da densidade óptica, desde que se iniciou o período de regeneração
óssea, dado pelo travamento do parafuso expansor, sugerindo uma significante
regeneração óssea no local. Por outro lado, o grupo sem laser, não apresentou
diferença estatística em nenhum intervalo avaliado, ou seja, os valores da densidade
óptica para este grupo não se mostraram diferentes durante o período de
regeneração óssea.
Avaliando este mesmo intervalo, condizente à regeneração óssea da sutura
palatina mediana (T5-T2), porém fazendo a comparação dos dois grupos, mostrado
na tabela 5.5, notamos que os grupos apresentaram diferença entre si, sendo que, a
densidade do grupo laser (2,07), foi maior que no grupo sem laser (0,59), o que nos
faz concluir que para um mesmo tempo de regeneração, o grupo laser regenerou
mais que o grupo sem laser, corroborando com uma série de autores descritos na
literatura
(12,15,37,40,45,46,47,49,35,52,59,62,64,66)
.
DISCUSSÃO
64
Devemos ainda levar em conta, o fato de que o grupo laser apresentou-se
no início do procedimento, ou seja, na fase de abertura do parafuso (T2-T1), com o
seu valor referente à densidade óptica, mais baixa (-1,60) que o grupo sem laser
(-0,70) e que durante o período de regeneração o grupo laser veio regenerando, ou
seja, subindo os valores da densidade, ainda que no início sem relevância e chegou
ao estágio final com valores mais altos que o grupo sem laser.
Fatos esses que nos fazem acreditar que o laser foi efetivo na fase de
abertura da sutura palatina mediana, colaborando com o rompimento da sutura e na
fase final da regeneração óssea, favorecendo a maturação óssea no local, o que
pode estar diretamente relacionado com a otimização do procedimento de expansão
rápida da maxila.
6.3 Considerações clínicas
Na Ortodontia, a expansão rápida da maxila é uma estratégia de tratamento
bastante utilizada, mas o arco expandido pode recidivar, a menos que seja utilizado
algum recurso de contenção por um período controlado. Alguns autores como
HAAS
(24)
, SILVA FILHO et al.
(58)
, COBO et al.
(9)
, entre outros, acreditam que este
fato se deve à regeneração insuficiente da sutura palatina mediana.
Com os resultados desta pesquisa, foi possível demonstrar que o laser
possibilitou a melhor abertura da sutura palatina mediana, ao mesmo tempo que
propiciou uma melhora da regeneração óssea, o que poderia evitar recidivas e
ainda diminuir o período de contenção, otimizando o tratamento. Enfatizando ainda,
que o uso do laser de baixa intensidade, é de simples manuseio, indolor, não possui
efeitos colaterais, é financeiramente acessível, não utiliza muito tempo de cadeira e
nem mesmo espaço físico no consultório, ou seja, é um benefício que pode ser
oferecido ao paciente, trazendo inúmeras vantagens tanto ao profissional, como ao
paciente
(2,36,39,44)
.
Cabe ainda salientar, a necessidade de futuros estudos, que são
necessários para definir um protocolo de aplicação do laser que mais atenda o dia a
DISCUSSÃO
65
dia do consultório nos procedimentos de ERM e em tantos outros procedimentos já
citados na literatura em que o laser é benéfico.
Partindo do princípio que o laser acelera a regeneração óssea na região da
sutura palatina mediana, o importante agora seria reduzir o número de consultas de
aplicação do laser, para melhor acessibilidade clínica, ou seja, estabelecer um
protocolo, já que a maioria dos trabalhos, como os de SAITO; SHIMIZU
(49)
, SASAKI
et al.
(52)
, LIU et al.
(35)
e MATSUMOTO et al.
(40)
, mostram que os períodos iniciais de
aplicação do laser, são os mais importantes para diferenciar a regeneração óssea no
estágio final e portanto, quanto mais pudermos concentrar as aplicações do laser
neste período inicial (aproximadamente 20 dias do travamento do parafuso
expansor), melhores seriam os resultados finais.
CONCLUSÃO
66
Conclusão
CONCLUSÃO
67
7. CONCLUSÃO
Com base na metodologia empregada e diante dos resultados obtidos, pode-
se concluir que o laser de baixa intensidade:
• Propiciou uma melhor abertura da sutura palatina mediana;
• Influenciou no processo de regeneração óssea da sutura, acelerando
seus processos de reparo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
68
Referências
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
69
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS*
1
1. AKDENIZ, B.G.; GRONDAHL, H.G. Degradation of storage phosphor images
due to scanning delay. Dentomaxillofacial Ragiology, v.35, p.74-77, 2006.
2. ALMEIDA-LOPES, L. Laserterapia na odontologia. Biodonto, v.1, n.1, p.1-51,
março/abril 2004.
3. ANGELL, E.H. Treatment of Irregularity of the Permanent or Adult Teeth. Dent
Cosmos. v.1, p.540-544, 1860.
4. BIEDERMAN, W. A Hygienic Appliance for Rapid Expansion. JPO, v.2, n.2, p.67-
70, 1968.
5. BRUGNERA JÚNIOR, A.; GENOVESE, W.J.; VILLA, R. Laser em odontologia,
1. ed. São Paulo: Editora Pancast, 1991.
6. BRUGNERA JÚNIOR, A. et al. Atlas de laserterapia aplicada à clínica
odontológica. São Paulo: Editora Santos Ltda, 2003.
7. BRUGNERA JÚNIOR, A.; ZANIN, F. A odontologia no Brasil no século XX -
História ilustrada. In: O Laser na odontologia, São Paulo. Rosenthal, E. 2001,
p.208-14
8. CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O.G. Expansão rápida da maxila:
Considerações gerais e aplicação clínica. Parte I. R Dent Press Ortodon Ortop
Facial, v.2, n.3, p.88-102, 1997.
9. COBO, J. M.; VIJANDE, M.; SUAREZ-QUINTANILLA, D. Evaluation of Maxillary
Disjunction with Bone Densitometry. JCO, v.XXVI, n.2, p.107-110, 2002.
10. COHEN, M.; SILVERMAN, E. A New and Simple Palate Splitting Device. JCO,
v.7, n.6, p.368-369, 1973.
11. COLOMBINI, N.E.P.; SIMÕES, D.O. Classificação das discrepâncias
dentomaxilofaciais e seus respectivos problemas. In: Cirurgia da Face. Rio de
Janeiro. 2. 2002, p.961-1040
*
Referências formatadas de acordo com o Manual de Orientações Gerais para os Alunos do Programa de Pós-
Graduação em Ortodontia da UMESP – 2007
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
70
12. COOMBE, A.R. et al. The effects of low level laser irradiation on osteoblastic
cells. Clin Orthod Res, v.4, n.1, p.3-14, 2001.
13. CRUZ, D.R. et al. Effects of low-intensity laser therapy on the orthodontic
movement velocity of human teeth: a preliminary study. Lasers Surg Med, v.35,
n.2, p.117-120, 2004.
14. DAVIDOVITCH, M. et al. Skeletal and dental response to rapid maxillary
expansion with 2- versus 4-band appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
v.127, n.4, p.483492, 2005.
15. DÖRTBUDAK, O.; HAAS, R.; MAILATH-POKORNY, G. Biostimulation of bone
marrow cells with a diode soft laser. Clin Oral Impl Res, v.11, p.540-545, 2000.
16. EDUARDO, C.P. et al. Manual de workshop de laser da USP "Hands on"
Utilização Clínica do Laser, 2004.
17. ENNES, J.; CONSOLARO, A. Sutura palatina mediana: avaliação do grau de
ossificação em crânios humanos. R Dent Press Ortodon Ortop Facial, v.9, n.5,
p.64-73, Set/Out 2004.
18. FORSYTH, D.B.; SHAW, W.C.; RICHMOND, S. Digital imaging of cephalometric
radiography, part 1: advantages and limitations of digital imaging. Angle Orthod,
v.66, n.1, p.37-42, 1996.
19. GENOVESE, W.J. Laser de baixa intensidade: Aplicações terapêuticas em
odontologia. 1. ed. Santos: Editora Santos, 2007.
20. GOULART, C.S. et al. Photoradiation and Orthodontic Movement: Experimental
Study with Canines. Photomedicine and Laser Surgery, v.24, n.2, p.192-196,
2006.
21. GURDAL, P.; HILDEBOLT, C.F.; AKDENIZ, B.G. The effects of different image
file formats and image-analysis software programs on dental radiometric digital
evaluations. Dentomaxillofacial Ragiology, v.30, p.50-55, 2001.
22. GUTKNECHT, N.; EDUARDO, C.P. A odontologia e o laser: Atuação do laser
na especialidade odontológica. Ed. Quintessence, 2004.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
71
23. GUTKNECHT, N.; FRANZEN, R. O laser: Função, Interação e Segurança In: A
Odontologia e o Laser: Atuação do laser na clínica odontológica. Ed.
Quintessence, 2004, p.25-60.
24. HAAS, A.J. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by
opening the midpalatal suture. Angle Orthod, v.31, n.2, p.73-90, 1961.
25. HAAS, A.J. Palatal expansion: Just the beginning of dentofacial orthopedics. Am
J Orthod, v.57, n.3, Mar. 1979 1970.
26. HERRERO, C. La pratica aplicada en la terapeutica Laser. Barcelona Centro de
documentacion Laser, 1986.
27. HINO, C.T. Efeitos transversais da expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente, utilizando Haas e Hirax. São Paulo, 2006. 97 - Departamento
de Ciências, Universidade Federal De São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
28. HIROSE, Y. Effects of low power laser to premaxillary suture during rapid
expansion. J Gifu Dent Soc, v.15, n.1, p.32-47, Jun 1988.
29. HOUSTON, W.J.B. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, v.83, n.5, p.382- 90, May 1983.
30. KAWASAKI, K.; SHIMIZU, N. Effects of Low-Energy Laser irradiation on Bone
Remodeling During Experimental Tooth Movement in Rats. Lasers Surg Med,
v.26, p.282-291, 2000.
31. LAMPARSKI, D.G. et al. Comparison of skeletal and dental changes between 2-
point and 4-point rapid palatal expanders. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
v.123, n.3, p.321-328, March 2003.
32. LIM, H.M.; LEW, K.K.; TAY, D.K. A clinical investigation of the efficacy of low
level laser therapy in reducing orthodontic postadjustment pain. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.108, n.6, p.614-622, Dec 1995.
33. LIMA, E.B.; BERNARDES, L.A.A. Avaliação da sutura palatina mediana e das
alterações verticais das bases ósseas pós-expansão rápida da maxila com
aparelho tipo Haas. J Bras Ortodon Ortop Facial, v.8, n.48, p.485-495, 2003.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
72
34. LIMPANICHKUL, W. et al. Effects of low-level laser therapy on the rate of
orthodontic tooth movement. Orthod Craniofac Res, v.9, n.1, p.38-43, Feb
2006.
35. LIU, X. et al. Effect of Lower-Level Laser Therapy on Rabbit Tibial Fracture.
Photomedicine and Laser Surgery, v.25, n.6, p.487-494, 2007.
36. LIZARELLI, R.F.Z. Protocolos Clínicos Odontológicos: Uso do Laser de
Baixa Intensidade. 3. ed. São Carlos: Gorham Design, 2007.
37. LUGER, E.J.; ROCHKIND, S.; WOLLMAN . Effect of low-power laser irradiation
on the mechanical properties of bone fracture healing in rats. Lasers Surg Med,
v.22, p.97-102, 1998.
38. MALMSTROM, M.F.V.; GURGEL, J. A. Avaliação da neoformação óssea na
sutura palatina mediana por meio de radiografia digitalizada após a expansão
assistida cirurgicamente. R Dent Press Ortodon Ortop Facial, v.12, n.3, p.82-
93, maio/jun 2007.
39. MATEOS, S.B. Uma luz poderosa. Rev Assoc Paul Cir Dent, v.59, n.6, p.407-
14, 2005.
40. MATSUMOTO, M.A. et al. Low-Level laser therapy modulates cyclo-oxygenase-2
expression during bone repair in rats. Lasers Med Sci, Feb 2008.
41. MELLO, J.B. MELLO, G.P. Laser em Odontologia In:. Tipos de lasers
indicações, Normas de Segurança, Laser de Baixa Potência. 1. ed. São
Paulo: Editora Santos, 2001, p.41-51; 55-58; 73-85.
42. MELO, M.F.B. Avaliação da densidade óptica da sutura palatina mediana
por meio do sistema da radiografia digital por placa fotoativada em
pacientes submetidos a disjunção palatina. São Paulo, 2003. 88 Dissertação
Mestrado - Pós graduação odontologia - Área de concentração Radiologia,
Universidade de Odontologia de São Paulo.
43. MERCADANTE, M. et al. Comportamento da polpa dental humana frente à
descolagem de braquetes cerâmicos com laser CO2 in vivo. R Dent Press
Ortodon Ortop Facial, v.8, n.1, p.77-85, Jan/Fev 2003.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
73
44. NEVES, L. S. et al. A utilização do laser em Ortodontia. R Dent Press Ortodon
Ortop Facial, v.10, n.5, p.149-156, Set/Out 2005.
45. NISSAN, J. et al. Effect of low intensity laser irradiation on surgically created
bony defects in rats. Journal of Oral Rehabilitation v.33, p.619-624, 2006.
46. PRETEL, H.; LIZARELLI, R.F.Z.; RAMALHO, L.T.O. Effect of Low-Level Laser
Therapy on Bone Repair: Histological Study in Rats. Lasers Surg Med, v.39,
p.788-796, 2007.
47. RENNO, A.C.M. et al. The Effects of Laser Irradiation on Osteoblast and
Osteosarcoma Cell Proliferation and Differentiation in Vitro. Photomedicine and
Laser Surgery, v.25, n.4, p.275-280, 2007.
48. ROCHKIND, S. et al. Systemics effects of low-power laser irradiation on the
peripheral and central nervous system, cutaneous wounds, and burns. Lasers
Surg Med, v.9, p.172-82, 1989.
49. SAITO, S.; SHIMIZU, N. Stimulatory effects of low-power laser irradiation on
bone regeneration in midpalatal suture during expansion in the rat. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.111, n.5, p.525-532, May 1997.
50. SANNOMIYA, E.K. et al. Evaluation of optical density of the midpalatal suture 3
months after surgically assisted rapid maxillary expansion. Dentomaxillofacial
Ragiology, v.36, p.97-101, 2007.
51. SANTIAGO, V.C.C.E. Avaliação do efeito do soft laser no processo de
reparo ósseo pós-disjunção da sutura palatina mediana em cães. Marília,
2007. 191 Dissertação de Mestrado - Faculdade de Ciências da Saúde,
Universidade de Marília.
52. SASAKI, A. et al. Linear polarized near-infrared irradiation stimulates mechanical
expansion of the rat sagittal suture. Luminescence, v.18, p.58-60, 2003.
53. SHIMIZU, N. et al. Inhibition of Prostaglandin E2 and Interleukin 1-ß Production
by Low-power Laser irradiation in Stretched Human Periodontal Ligament Cells.
J Dent Res, v.74, n.7, p.1382-1388, 1995.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
74
54. SILVA FILHO, O.G. et al. Ossificação da sutura palatina mediana após o
procedimento de expansão rápida da maxila: estudo radiográfico. R Dent Press
Ortodon Ortop Facial, v.13, n.2, p.124-131, mar./abr. 2008.
55. SILVA FILHO, O.G. et al. Comportamento sa sutura palatina mediana em
crianças submetidas à expansão rápida da maxila: avaliação mediante imagem
de tomografia computadorizada. R Dent Press Ortodon Ortop Facial, v.12, n.3,
p.94-103, maio/jun 2007.
56. SILVA FILHO, O.G. et al. Post Expansion Evaluation of the Midpalatal Suture in
Children Submitted to Rapid Palatal Expansion: a CT Study. J Clin Pediatr
Dent, v.31, n.2, p.142-148, 2006.
57. SILVA FILHO, O.G. et al. Evaluation of the midpalatal suture during rapid palatal
expansion in children: a CT study. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry,
v.29, n.3, p.231-238, 2005.
58. SILVA FILHO, O.G.; VILLAS BOAS, M.C.; CAPELOZZA FILHO, L. Rapid
maxillary expansion in the primary and mixed dentitions: A cephalometric
evaluation. Am J Orthod Dentofac Orthop, v.100, p.171-181, 1991.
59. SILVA, R.V.; CAMILLI, J.A. Repair of Bone Defects Treated with Autogenous
Boné Graft and Low-Power Laser. The Journal of Craniofacial Surgery, v.17,
n.2, March 2006.
60. SIMÕES, F.X.P.C.; ARAÚJO, T.M.; BITTENCOURT, M.A.V. Avaliação da
Maturação Óssea na Sutura Palatina Mediana, após Expansão Rápida da
Maxila, por meio da imagem digitalizada. R Dent Press Ortodon Ortop Facial,
v.8, n.1, p.59-67, Jan/Fev 2003.
61. SOUSA, M.V.S. Influência do laser de baixa intensidade na velocidade da
movimentação ortodôntica. São Bernardo do Campo, 2008. Dissertação de
Mestrado - Ortodontia, Universidade Metodista de São Paulo.
62. TAKEDA, Y. Irradiation effects of low-energy laser on alveolar bone after tooth
extraction. Experimental study in rats. J Oral Maxillofac Surg, v.17, p.388-391,
1988.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
75
63. TALBOT, T. et al. Effect of argon laser irradiation on shear bond strenght of
orthodontic brackets: an in vitro study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.118,
n.3, p.274-279, 2000.
64. TRELLES, M.; MAYAYO, E. Bone fracture consolidates faster with low-power
laser. Lasers Surg Med, v.7 p.36-45, 1987.
65. TURHANI, D. et al. Pain relief by single low-level laser irradiation in orthodontic
patients undergoing fixed appliance therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
v.130, n.3, p.371-377, 2006.
66. UEDA, Y.S.N. Pulse irradiation of low-power laser stimulates bone nodule
formation. Journal of Oral Science, v.43, p.55-60, 2001.
67. VARDIMON, A.D. et al. Rapid palatal expansion. Part 2: Dentoskeletal changes
in cats with patent versus synostosed midpalatal suture. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.113, n.5, p.488-497, 1998.
68. VARDIMON, A.D. et al. Rapid palatal expansion: Part 1. Mineralization pattern of
the midpalatal suture in cats. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.113, n.4,
p.371-78, 1998.
69. VEDOVELLO FILHO, M. et al. Avaliação da ossificação as sutura palatina pós-
disjunção maxilar com e sem aplicação do softlaser. Ortodontia SPO, v.38, n.1,
p.51-58, 2005.
70. WALSH, L.J. The current status of low level laser therapy in dentistry. Part 2.
Hard tissue applications. Aust Dent J, v.42, n.5, p.302-306, 1997 1997.
ANEXOS
76
Anexos
ANEXOS
77
9. ANEXOS
CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
ANEXOS
78
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,_____________________________________________________________ portador
do RG nº _______________________ Residente à Rua __________________________
nº____ Cidade _________________ no Estado de São Paulo, responsável pelo (a) menor
_____________________________________________, declaro estar ciente que o
mesmo será submetido a um tratamento ortodôntico avaliado e planejado por seu
ortodontista responsável associado à aplicação de um laser de baixa potência , fazendo
parte da pesquisa científica “Avaliação da regeneração óssea após a expansão rápida da
maxila, com e sem aplicação do laser de baixa intensidade”, desenvolvida na Universidade
Metodista de São Paulo, pela aluna Fernanda Cepera, do Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, área de concentração Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo.
Permito que o menor supra-referido, seja submetido aos exames complementares, dentre
os seguintes: radiografias, fotografias faciais, moldagem das arcadas dentárias, de acordo
com as normas preconizadas pela Vigilância Sanitária.
Concedo à UMESP totais direitos quanto ao uso do material coletado com finalidade de
ensino e divulgação, dentro das normas vigentes, bem como publicação em jornais e/ou
revistas científicas do país e do exterior.
São Paulo, ___________ de ______________ de 200__________
_______________________________________
Responsável
ANEXOS
79
CARTA DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE
AVALIAÇÃO DA REGENERAÇÃO ÓSSEA APÓS A EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA,
COM E SEM APLICAÇÃO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE
Por este instrumento que atende às exigências do COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA da
Universidade Metodista de São Paulo (UMESP), venho informar ao paciente, portador da
cédula de identidade n.º __________________, sobre os procedimentos aos quais será
submetido durante o transcorrer do tratamento e desta pesquisa.
Inicialmente, será solicitado o preenchimento de fichas constando dados pessoais e para
exame clínico odontológico. Posteriormente, o paciente será submetido à documentação
ortodôntica completa, a qual inclui radiografias, modelos e fotografias. Esta documentação
será realizada novamente após o término de ativação do aparelho; após 5 dias do término;
após 30 dias do término e após 90 dias do término.
O ortodontista responsável irá instalar um aparelho de expansão rápida da maxila, com
finalidade da expansão da arcada superior, a qual encontra-se atresiada. O aparelho será
ativado de acordo com o seguinte protocolo: 4 ativações iniciais realizadas pelo
ortodontista e 2 ativações diárias realizadas pelos responsáveis, de acordo com
orientações que serão dadas pelo profissional. Durante as ativações, o paciente poderá
relatar algum desconforto, assim como, também após a instalação do aparelho, podendo
ser medicado com um analgésico de rotina. Em vista de reduzir o tempo de contenção,
melhorar a regeneração óssea e acelerar o tempo de tratamento será aplicado laser no
local da expansão. O laser consiste em uma radiação luminosa, indolor, sem apresentar
qualquer risco para a saúde bucal destes pacientes, apresentando somente benefícios ao
mesmo. Durante a sua aplicação serão disponibilizados óculos de proteção, que
obrigatoriamente deverão ser utilizados, seguindo todo o protocolo de segurança. As
aplicações serão realizadas na semana da instalação, diariamente e após o término das
ativações, uma vez por semana até completar 21 dias.
O tratamento ortodôntico continuará em seu percurso normal de planejamento, não
afetando as condutas necessárias para o seu desenvolvimento clínico adequado.
Convém esclarecer que não existem efeitos colaterais, nem quaisquer transtornos
deletérios à saúde causados pelo uso do laser de baixa intensidade.
ANEXOS
80
Deve-se também esclarecer que todas as informações obtidas neste estudo, os modelos,
históricos de antecedentes familiares, e quaisquer outras informações concernentes ao
planejamento e/ou tratamento poderão ser utilizados pela Universidade Metodista de São
Paulo (UMESP), para fins de pesquisa, ensino e de divulgação em jornais e/ou revistas
nacionais e internacionais.
Estando ciente e tendo sido informado de todos os procedimentos a serem realizados, o
responsável pelo menor autoriza o prosseguimento das etapas do tratamento, segundo o
protocolo mencionado e descrito anteriormente.
São Bernardo do Campo _____de______________ de _____.
_______________________________________
Responsável
ANEXOS
81
Nome:
RG:
Endereço:
CEP:
Telefone:
Declaro que tanto a CARTA DE INFORMAÇÃO ao paciente, como o TERMO DE
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO serão entregues aos pacientes ou aos seus
responsáveis pelo coordenador do projeto, antes da realização de qualquer procedimento
que envolva o indivíduo da pesquisa. Estes dois termos deverão ser bem claros e
explicados em seus mínimos detalhes pelo pesquisador, para que não reste nenhuma
dúvida com relação aos procedimentos que serão realizados durante todo o período do
tratamento e do estudo.
__
___________________________
CD Fernanda Cepera
Pesquisadora Responsável
ANEXOS
82
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO(A) PESQUISADOR(A)
Eu, Fernanda Cepera pesquisadora responsável pela pesquisa denominada:
“Avaliação da regeneração óssea após a expansão rápida da maxila, com e sem aplicação
do laser de baixa intensidade”, declaro que:
− assumo o compromisso de zelar pela privacidade e pelo sigilo das
informações que serão obtidas e utilizadas para o desenvolvimento da
pesquisa;
− os materiais e as informações obtidas no desenvolvimento deste trabalho
serão utilizados para se atingir o(s) objetivo(s) previsto(s) na pesquisa;
− os materiais e os dados obtidos ao final da pesquisa serão arquivados sob a
responsabilidade da Universidade Metodista de São Paulo;
− os resultados da pesquisa serão tornados públicos em periódicos científicos
e/ou em encontros, quer sejam favoráveis ou não, respeitando-se sempre a
privacidade e os direitos individuais dos sujeitos da pesquisa, não havendo
qualquer acordo restritivo à divulgação;
− o CEP-UMESP será comunicado da suspensão ou do encerramento da
pesquisa, por meio de relatório apresentado anualmente ou na ocasião da
interrupção da pesquisa; assumo o compromisso de suspender a pesquisa
imediatamente ao perceber algum risco ou dano, conseqüente à mesma, a
qualquer um dos sujeitos participantes, que não tenha sido previsto no termo
de consentimento.
São Bernardo do Campo, ____ de ___________ de _______.
___________________________________
Fernanda Cepera
CPF – 278404078-03
APÊNDICE
83
Apêndice
APÊNDICE
84
Amostra final utilizada para estatística
GRUPO Nome
LASER
Idade inicial
(meses)
T2-T1 T3-T2 T4-T3 T5-T4 T5-T1 T4-T2
T5-T2
LASER ASF 1 137 28 3 25 63 119 28 91
LASER EGAS 1 110 28 3 32 63 126 35 98
LASER GFZ 1 98 28 0 28 63 122 28 91
LASER IBO 1 120 20 3 32 63 118 35 98
LASER ICC 1 132 3 4 28 63 98 32 95
LASER LSA 1 133 34 3 18 63 118 21 84
LASER LSA 1 138 24 5 28 63 120 33 96
LASER LOM 1 132 27 3 32 63 125 35 98
LASER LHTD 1 122 26 3 32 63 124 35 98
LASER MHJ 1 123 28 3 32 63 126 35 98
LASER MM 1 100 35 3 32 63 133 35 98
LASER PHCS 1 135 36 2 32 63 133 34 97
LASER RFS 1 129 21 3 32 63 119 35 98
LASER VBO 1 120 20 3 32 63 118 35 98
N_LASER
C 0 113 5 29 64 34 98
N_LASER
CA 0 154 27 3 18 71 119 21 92
N_LASER
D 0 122 24 4 22 71 121 26 97
N_LASER
HB 0 134 161 5 20 71 257 25 96
N_LASER
IQ 0 117 161 4 21 72 258 25 97
N_LASER
JC 0 104 24 4 4 4
N_LASER
K 0 114 173 5 29 63 270 34 97
N_LASER
LC 0 104 18 71
N_LASER
LA 0 114 28 3 18 71 120 21 92
N_LASER
LF 0 139 32 5 29 63 129 34 97
N_LASER
NRP 0 154 4 21 71 25 96
N_LASER
R 0 109 24 4 21 72 121 25 97
N_LASER
VM 0 117 196 4 28 63 287 32 95
APÊNDICE
85
GRUPO Nome Paraf_In Paraf_Fin Paraf_Dif
LASER ASF 1,95 10,37 8,42
LASER EGAS 1,9 6,38 4,48
LASER GFZ 1,59 5,78 4,19
LASER IBO 2 6,28 4,28
LASER ICC 1,61 7,24 5,63
LASER LSA 1,62 8,75 7,13
LASER LSA 2 9,67 7,67
LASER LOM 1,6 6,77 5,17
LASER LHTD 1,95 6,27 4,32
LASER MHJ 1,61 7,6 5,99
LASER MM 1,63 6,59 4,96
LASER PHCS 2,04 7,54 5,5
LASER RFS 1,96 6,68 4,72
LASER VBO 2,03 6,66 4,63
N_LASER C 1,98 9,45 7,47
N_LASER CA 1,96 9,76 7,8
N_LASER D 1,63 8,78 7,15
N_LASER HB 1,63 6,6 4,97
N_LASER IQ 2 8,14 6,14
N_LASER JC 1,8 9,5 7,7
N_LASER K 1,65 7,76 6,11
N_LASER LC 1,75 7,7 5,95
N_LASER LA 2 8,73 6,73
N_LASER LF 1,93 9,5 7,57
N_LASER NRP 1,6 8,49 6,89
N_LASER R 1,85 5,41 3,56
N_LASER VM 2 8,58 6,58
APÊNDICE
86
GRUPO Nome DENS_T1 DENS_T2 DENS_T3 DENS_T4 DENS_T5
LASER ASF 7,24 5,93 4 5,3 7,6
LASER EGAS 7,76 5,2 6 5,5 5
LASER GFZ 5,87 4,96 6 7,18
LASER IBO 7,02 5 4 5,71 8,57
LASER ICC 7,29 4,72 4,52 4,22 7,2
LASER LSA 6,93 4 4,35 5,44 6,84
LASER LSA 6,14 4 4,17 6 7,55
LASER LOM 7,58 5,16 6,73 4,57 6,94
LASER LHTD 6 5,39 5,16 5,83 7,25
LASER MHJ 7,29 5,5 6 5,39 6,47
LASER MM 6,48 5,64 5,8 5,71 6,11
LASER PHCS 6,72 5,21 5,33 5,63 8,46
LASER RFS 5,2 4,9 5,62 4,71 8,07
LASER VBO 5,54 5 5,4 4,9 6,3
N_LASER C 4,35 6,17 7,85 7,55
N_LASER CA 6,85 5,71 5,93 6,66 6,47
N_LASER D 5,22 5,5 6,33 6,15 5,17
N_LASER HB 6,96 4,2 5,58 5,55 5,6
N_LASER IQ 7,33 7,27 8 8,17 8,46
N_LASER JC 7,24 5,47 5,29 7,2
N_LASER K 7,55 8,33 6,4 6,4 7,08
N_LASER LC 8 6 6,04 6,84
N_LASER LA 5,45 6,11 6,11
N_LASER LF 6,28 6,38 5 5,08 5,3
N_LASER NRP 7,25 5,43 5,17 5,6
N_LASER R 7,22 5,4 5,95 7,5 8,57
N_LASER VM 6,17 6,23 6,56 7,09 5,6
APÊNDICE
87
GRUPO Nome DIF_T2T1 DIF_T3T2 DIF_T4T3 DIF_T5T4 DIF_T5T1
LASER ASF -1,31 -1,93 1,3 2,3 0,36
LASER EGAS -2,56 0,8 -0,5 -0,5 -2,76
LASER GFZ -0,91 1,18 1,31
LASER IBO -2,02 -1 1,71 2,86 1,55
LASER ICC -2,57 -0,2 -0,3 2,98 -0,09
LASER LSA -2,93 0,35 1,09 1,4 -0,09
LASER LSA -2,14 0,17 1,83 1,55 1,41
LASER LOM -2,42 1,57 -2,16 2,37 -0,64
LASER LHTD -0,61 -0,23 0,67 1,42 1,25
LASER MHJ -1,79 0,5 -0,61 1,08 -0,82
LASER MM -0,84 0,16 -0,09 0,4 -0,37
LASER PHCS -1,51 0,12 0,3 2,83 1,74
LASER RFS -0,3 0,72 -0,91 3,36 2,87
LASER VBO -0,54 0,4 -0,5 1,4 0,76
N_LASER C 1,82 1,68 -0,3
N_LASER CA -1,14 0,22 0,73 -0,19 -0,38
N_LASER D 0,28 0,83 -0,18 -0,98 -0,05
N_LASER HB -2,76 1,38 -0,03 0,05 -1,36
N_LASER IQ -0,06 0,73 0,17 0,29 1,13
N_LASER JC -1,77 -0,18 -0,04
N_LASER K 0,78 -1,93 0 0,68 -0,47
N_LASER LC 0,04 0,8 -1,16
N_LASER LA 0 0,66
N_LASER LF 0,1 -1,38 0,08 0,22 -0,98
N_LASER NRP -1,82 -0,26 0,43
N_LASER R -1,82 0,55 1,55 1,07 1,35
N_LASER VM 0,06 0,33 0,53 -1,49 -0,57
APÊNDICE
88
GRUPO T1 Total T2 Total T3 Total T4 Total T5 Total
C
4,35 6,17 7,85 7,55
CA
6,85 5,71 5,93 6,66 6,47
D
5,22 5,5 6,33 6,15 5,17
HB
6,96 4,2 5,58 5,55 5,6
IQ
7,33 7,27 8 8,17 8,46
JC
7,24 5,47 5,29 7,2
K
7,55 8,33 6,4 6,4 7,08
LC
8 6 6,04 6,84
LA
5,45 6,11 6,11
LF
6,28 6,38 5 5,08 5,3
NRP
7,25 5,43 5,17 5,6
R
7,22 5,4 5,95 7,5 8,57
VM
6,17 6,23 6,56 7,09 5,6
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
