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TESE MDIP-CPqRR M.N.B. ANDRADE 2009
Ministério da Saúde
Fundação Oswaldo Cruz
Centro de Pesquisas René Rachou
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde
Análise de modelo de capacitação de profissionais de saúde, de nível
médio, para atuarem como multiplicadores da informação sobre a
leishmaniose visceral
por
Miriam Nogueira Barbosa Andrade
Belo Horizonte
Fevereiro/2009
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ii
Ministério da Saúde
Fundação Oswaldo Cruz
Centro de Pesquisas René Rachou
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde
Análise de modelo de capacitação de profissionais de saúde, de nível
médio, para atuarem como multiplicadores da informação sobre a
leishmaniose visceral
por
Miriam Nogueira Barbosa Andrade
Dissertação apresentada com vistas
à obtenção do Título de Mestre em
Ciências na área de concentração de
Doenças Infecciosas e Parasitárias
Orientação: Zélia Maria Profeta da
Luz
Belo Horizonte
Fevereiro/2009
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iii
Catalogação-na-fonte
Rede de Bibliotecas da FIOCRUZ
Biblioteca do CPqRR
Segemar Oliveira Magalhães CRB/6 1975
A553
2009
Andrade, Miriam Nogueira Barbosa.
A
nálise de modelo de capacitação de profissionais
de saúde, de nível médio, para atuarem como
multiplicadores da informação sobre leishmaniose
visceral / Miriam Nogueira Barbosa Andrade. – Belo
Horizonte, 2009.
xviii, 101 f.: il.; 210 x 297mm.
Bibliografia: f.: 113 - 119
Dissertação (Mestrado) – Dissertação para
obtenção do título de Mestre em Ciências pelo
Programa de Pós - Graduação em Ciências da Saúde
do Centro de Pesquisas René Rachou.
Á
rea de
concentração: Doenças Infecciosas e Parasitárias.
1. Leishmaniose Visceral/prevenção & controle 2.
Serviços de Saúde/recursos humanos 3. Capacitação
de Recursos Humanos em Saúde I. Título. II. Luz,
Zélia Maria Profeta da (Orientação).
CDD – 22. ed. – 616.936 4
iv
Ministério da Saúde
Fundação Oswaldo Cruz
Centro de Pesquisas René Rachou
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde
Análise de modelo de capacitação de profissionais de saúde, de nível
médio, para atuarem como multiplicadores da informação sobre a
leishmaniose visceral
por
Miriam Nogueira Barbosa Andrade
Foi avaliada pela banca examinadora composta pelos seguintes
membros:
Prof. Dr. Zélia Maria Profeta da Luz (Presidente)
Prof. Dra Vera Joana Bornstein
Prof. Dr. Martin Johannes Enk
Suplente: Josélia Oliveira Araújo Firmo
Dissertação defendida e aprovada em: 20/ 02/2009
v
Dedicatórias
Aos meus filhos mais que especiais, Rebeca, André e Davi, por serem parte
de mim e simplesmente tudo.
Ao meu marido, Clayton, minha grande paixão e meu porto seguro.
Aos meus pais pelo carinho e apoio incondicional, sempre.
vi
Agradecimentos
A Deus, por minha vida, por toda graça e força.
À minha orientadora, Zélia Profeta da Luz, pela forma carinhosa e paciente que me
acolheu, pelo aprendizado que me proporcionou, com discussões, sugestões e
indicações de caminhos.
Às minhas amigas Magna e Fernanda, irmãs que a vida me deu. Sem o incentivo e
apoio que me deram, este trabalho não teria sido realizado.
Aos gestores da Prefeitura e da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão das
Neves por terem viabilizado as condições necessárias para a realização deste
estudo.
Aos colegas de trabalho da Assistência, Epidemiologia, Zoonose e do Ambulatório
de Referência de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Secretaria Municipal de
Ribeirão das Neves pelo interesse e colaboração na execução do trabalho.
Aos auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde e agentes de
zoonoses da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão das Neves pela
participação no estudo.
À Dra. Ana Paula Madureira pela colaboração nas análises estatísticas
À Biblioteca do CPqRR em prover acesso gratuito local e remoto à informação
técnico-científica em saúde custeada com recursos públicos federais,
integrante do rol de referências desta dissertação, também pela catalogação
e normalização da mesma.
Ao Centro de Pesquisa René Rachou (CPqRR) por viabilizar recursos humanos,
materiais e financeiros para a realização desta dissertação.
Aos órgãos financiadores: FIOCRUZ, CNPq, DECIT.
vii
Sumário
Lista de figuras .........................................................................................
X
Lista de tabelas.........................................................................................
XII
Lista de abreviaturas.................................................................................
XIV
Resumo ....................................................................................................
XV
Abstract ....................................................................................................
XVII
1 Introdução..............................................................................................
19
2 Objetivos ..............................................................................................
22
2.1 Objetivo geral......................................................................................
22
2.1 Objetivos específicos..........................................................................
22
3 Revisão da literatura .............................................................................
23
3.1 Leishmaniose visceral.........................................................................
23
3.1.1 Aspectos gerais................................................................................
23
3.1.2 A LV no Brasil...................................................................................
24
3.2 O Sistema Único de Saúde, a Atenção básica e a Estratégia de
Saúde da Família......................................................................................
28
3.2.1 Aspectos gerais do Sistema Único de Saúde (SUS).......................
28
3.2.2 A Atenção Básica.............................................................................
29
3.2.3 A Estratégia de Saúde da Família...................................................
30
3.3 O multiplicador da informação em saúde...........................................
33
4 Métodos ................................................................................................
35
4.1 Caracterização da área de estudo.....................................................
35
4.1.1 Aspectos gerais...............................................................................
35
4.1.2 Sistema de Saúde ..........................................................................
37
4.1.3 Situação da LV no município..........................................................
38
4.2 Desenho do estudo...........................................................................
39
4.2.1 Convite aos auxiliares de enfermagem...........................................
40
4.2.2 Oficina.............................................................................................
40
4.2.3 Oficina piloto.....................................................................................
42
4.2.4 Capacitação após a oficina piloto....................................................
42
4.2.5 Capacitação dos agentes comunitários de saúde e agentes de
zoonoses pelos multiplicadores ..............................................................
42
4.2.6 Grupo focal......................................................................................
43
viii
4.2.7 Organização e análise dos dados....................................................
45
5 Resultados.............................................................................................
47
5.1 Implantação do modelo.......................................................................
47
5.2 Caracterização dos auxiliares de enfermagem que participaram do
estudo........................................................................................................
49
5.3 Análise das entrevistas (Grupo focal)................................................
49
5.3.1 Conhecimento sobre a leishmaniose visceral..................................
49
5.4 Processo de capacitação dos multiplicadores...................................
50
5.4.1 Análise do piloto..............................................................................
50
5.4.2 Capacitação das demais auxiliares de enfermagem.......................
52
5.4.3 Avaliação dos observadores durante a capacitação das demais
auxiliares feita pelas dez multiplicadoras..................................................
53
5.4.4 Análise dos questionários fechados................................................
55
5.5 Capacitação dos agentes comunitários de saúde e agentes de
zoonoses pelos multiplicadores ...............................................................
61
5.5.1 Caracterização dos agentes............................................................
61
5.5.2 Avaliação dos observadores durante as capacitações feitas nas
Unidades de Saúde da Família.................................................................
62
5.5.3 Apresentação dos resultados do questionário fechado aplicado
nos agentes comunitários de saúde e agentes de zoonoses antes e
após a capacitação pelo multiplicador......................................................
64
5.6 Análise do grupo focal........................................................................
72
5.6.1 Significado do papel do auxiliar de enfermagem no serviço de
saúde.........................................................................................................
72
5.6.2 Avaliação do processo na visão dos auxiliares de enfermagem....
77
5.6.3 Avaliação do processo na visão dos profissionais do nível central
da Secretaria Municipal de Saúde............................................................
80
6 Discussão..............................................................................................
85
7 Conclusões.............................................................................................
100
8 Considerações finais e perspectivas......................................................
101
9 Anexos...................................................................................................
102
ix
9.1 Cronograma de atividades..................................................................
102
9.2 Termo de consentimento.....................................................................
9.3 Questionário sobre a leishmaniose visceral........................................
103
105
9.4 CD-ROM avulso sobre a leishmaniose visceral..................................
106
9.5 Cartilha avulsa sobre a leishmaniose visceral....................................
107
9.6 Questionário de avaliação do material da oficina...............................
108
9.7 Questionário fechado sobre a leishmaniose visceral .........................
109
9.8 Roteiro de avaliação dos observadores..............................................
110
9.9 Folheto avulso sobre a leishmaniose visceral....................................
112
10 Referências Bibliográficas....................................................................
113
x
Lista de figuras
Figura 1 Esquema com a localização do município de Ribeirão das
Neves em Minas Gerais/Brasil (A) e os seus municípios limítrofes (B) .....
35
Figura 2 Esquema da distribuição espacial das Regiões Sanitárias do
município de Ribeirão das Neves, 2008......................................................
38
Figura 3 Percentual de respostas das auxiliares de enfermagem à
questão referente à sinonímia da leishmaniose visceral, antes e após a
capacitação pelos multiplicadores da informação sobre a doença,
Ribeirão das Neves - MG, 2008..................................................................
56
Figura 4 Percentual de respostas dos auxiliares de enfermagem à
questão referente à transmissão da leishmaniose visceral, antes e após
a capacitação pelos multiplicadores da informação sobre a doença,
Ribeirão das Neves - MG, 2008.................................................................
57
Figura 5 Percentual de respostas dos auxiliares de enfermagem à
questão referente a sinais e sintomas da leishmaniose visceral, antes e
após a capacitação pelos multiplicadores da informação sobre a doença,
Ribeirão das Neves - MG, 2008..................................................................
58
Figura 6 Percentual de resposta dos auxiliares de enfermagem à
questão referente ao que é necessário para a prevenção e controle da
leishmaniose visceral, antes e após a capacitação pelos multiplicadores
da informação sobre a doença, Ribeirão das Neves - MG, 2008................
59
Figura 7 Percentual de respostas dos auxiliares de enfermagem à
questão referente a como podemos ajudar no controle da leishmaniose
visceral, antes e após a capacitação pelos multiplicadores da informação
sobre a doença, Ribeirão das Neves - MG, 2008.......................................
60
Figura 8 Percentual de respostas dos auxiliares de enfermagem na
questão referente a como é feito o controle da transmissão da LV, antes
e após a capacitação pelos multiplicadores da informação sobre a
doença, Ribeirão das Neves - MG, 2008....................................................
61
xi
Figura 9 Percentual de respostas dos agentes comunitários de saúde
e agente de zoonoses na questão referente à sinonímia da
leishmaniose visceral antes e após a capacitação pelos multiplicadores
da informação sobre a doença, Ribeirão das Neves - MG, 2008.............
65
Figura 10 Percentual de respostas dos agentes comunitários de saúde
e agentes de zoonoses à questão referente à transmissão da
leishmaniose visceral, antes e após a capacitação pelos multiplicadores
da informação sobre a doença, Ribeirão das Neves - MG, 2008..............
66
Figura 11 Percentual de respostas dos agentes comunitários de saúde
e agentes de zoonoses à questão referente a sinais e sintomas da
leishmaniose visceral antes e após a capacitação pelos multiplicadores
da informação sobre a doença, Ribeirão das Neves - MG, 2008.............
67
Figura 12 Percentual de respostas dos agentes comunitários de saúde
e agentes de saúde à questão referente ao que é necessário para a
prevenção e controle da leishmaniose visceral, antes e após a
capacitação pelos multiplicadores da informação sobre a doença,
Ribeirão das Neves - MG, 2008...............................................................
69
Figura 13 Percentual de respostas corretas dos agentes comunitários
de saúde e agentes de zoonoses à questão referente a como podemos
ajudar no controle da leishmaniose visceral antes e após a capacitação
pelos multiplicadores da informação sobre a doença, Ribeirão das
Neves - MG, 2008.....................................................................................
70
Figura 14 Percentual de respostas corretas dos agentes comunitários
de saúde e agentes de zoonoses à questão referente a como é feito o
controle da transmissão da leishmaniose visceral antes e após a
capacitação pelos multiplicadores da informação sobre a doença,
Ribeirão das Neves - MG, 2008................................................................
71
xii
Lista de tabelas
Tabela 1 Presença dos representantes dos nívéis central e distrital da
Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão das Neves às reuniões de
acompanhamento da implantação do modelo de capacitação de
profissionais de saúde, multiplicadores da informação sobre a
leishmaniose visceral.................................................................................
48
Tabela 2 Respostas ao questionário aberto aplicado durante oficina
piloto, antes e após aula sobre a leishmaniose visceral, para grupo de 10
auxiliares de enfermagem multiplicadores da informação sobre a doença,
Ribeirão das Neves - MG, 2008.................................................................
51
Tabela 3 Avaliação pelas auxiliares de enfermagem do material utilizado
durante oficina piloto de capacitação de multiplicadores da informação
sobre a leishmaniose visceral, Ribeirão das Neves - MG, 2008................
52
Tabela 4 Distribuição das auxiliares de enfermagem capacitadas para
serem multiplicadores da informação sobre a leishmaniose visceral, por
região sanitária, Unidade de Saúde da Família e Unidade Básica de
Referência do município de Ribeira das Neves, MG, 2008.........................
53
Tabela 5 Avaliação por observadores sobre o desempenho das dez
multiplicadores da informação sobre a leishmaniose visceral durante
capacitação de auxiliares de enfermagem..................................................
54
Tabela 6 Avaliação pelos observadores sobre o interesse e participação
dos auxiliares de enfermagem que receberam a informação sobre a
leishmaniose visceral pelos multiplicadores, Ribeirão das Neves –MG,
2008...........................................................................................................
55
Tabela 7 Distribuição por faixa etária dos agentes comunitários de saúde
(ACS) e agentes de zoonoses (AZ) que foram capacitados por auxiliares
de enfermagem, multiplicadores da informação sobre a leishmaniose
visceral nas unidades de Saúde da Família. Ribeirão das Neves - MG,
2008............................................................................................................
62
xiii
Tabela 8 Avaliação por observadores sobre o desempenho das 51
auxiliares de enfermagem multiplicadores da informação sobre a
leishmaniose visceral durante capacitação de agentes comunitários de
saúde e de zoonoses, Ribeirão das Neves, 2008......................................
63
Tabela 9 Avaliação por observadores sobre o interesse e participação
dos agentes comunitários de saúde e agentes de endemias que foram
capacitados pelos auxiliares de enfermagem multiplicadores da
informação sobre a leishmaniose visceral , Ribeirão das Neves, 2008.....
64
xiv
Lista de abreviaturas
LV Leishmaniose Visceral
RMBH Região Metropolitana de Belo Horizonte
MS Ministério da Saúde
SF Saúde da Família
UBR Unidade Básica de Referência
SMS Secretaria Municipal de Saúde
AE Auxiliares de Enfermagem
ACS Agentes Comunitários de Saúde
AZ Agentes de Zoonoses
SUS Sistema Único de Saúde
DST Doenças sexualmente transmissíveis
AIDS Acquired immunodeficiency syndrome
HIV Human immunodeficiency Virus
PIB Produto Interno Bruto
xv
Resumo
A leishmaniose visceral (LV) é uma doença que afeta principalmente pessoas
desfavorecidas de países subdesenvolvidos. No Brasil, a LV é um problema de
saúde pública, está urbanizada e apresenta taxa de letalidade elevada. As medidas
de controle são complexas e, a despeito delas, nos últimos 20 anos o número de
casos vem aumentando.
Neste estudo, o objetivo foi analisar o potencial de um modelo de capacitação
de auxiliares de enfermagem (AE) para atuarem como multiplicadores da informação
sobre a LV para agentes comunitários de saúde (ACS) e agentes de zoonoses (AZ),
visando à identificação precoce de caso sugestivo da LV e de risco para o
adoecimento. O trabalho envolveu gestores do Sistema Único de Saúde local, AE,
ACS e AZ e a idéia foi criar uma rede envolvendo estes profissionais para atuarem
de forma integrada na perspectiva da divulgação da informação correta sobre a
doença.
O trabalho foi desenvolvido no período de 2006 a 2008 no município de
Ribeirão das Neves, considerado de transmissão intensa para a LV. O município faz
parte da Região Metropolitana de Belo Horizonte, em Minas Gerais.
Foi criada uma equipe de nível central e regional da Secretaria Municipal de
Saúde (SMS), com representantes da atenção básica, epidemiologia e zoonoses.
Esses profissionais tiveram o papel de acompanhar e monitorar todo o processo de
implementação do modelo de capacitação no município.
Para a capacitação os AE participaram de uma oficina sobre a LV com carga
horária total de 8 horas, dividida igualmente em dois dias. No primeiro dia, os
profissionais receberam aula teórica sobre a doença. No segundo, participaram de
discussões em grupo que tiveram como objetivos: a) discutir aspectos da doença, e
dúvidas da aula do dia anterior; b) elaborar um plano de ação local com propostas
de ações para serem desenvolvidas nas unidades de saúde e com a população para
a prevenção da doença; c) colaborar na elaboração de material informativo sobre a
LV para ser utilizado na rotina dos serviços de saúde.
Após a oficina, esses profissionais multiplicadores capacitados treinaram os
demais AE, ACS e AZ. O conhecimento sobre a doença entre os participantes foi
avaliado por meio de questionários, antes e após cada capacitação. O desempenho
dos AE no repasse da informação foi acompanhado por observadores. Foi realizado
xvi
grupo focal para obter informações acerca do conhecimento sobre a doença, do
papel do AE no serviço de saúde e sobre o processo de implementação do modelo.
De modo geral, foi maior o percentual de respostas corretas ao questionário,
após a capacitação em relação ao observado antes. O plano de ação elaborado
pelas AE apresentava propostas para serem desenvolvidas com os profissionais de
saúde como capacitação continuada e com a população como discussão sobre a
doença em diferentes fóruns. Na análise do grupo focal observamos que os AE
consideraram que têm um papel importante dentro e para além do sistema de
saúde. De modo geral, os AE se consideram profissionais à margem do sistema. O
processo de implantação do modelo foi considerado estimulante e promissor e
propiciou a participação dos AE e representantes do nível central e regional da SMS
de forma efetiva.
O modelo mostrou-se adequado para a disseminação da informação sobre a
LV e pode ser utilizado na rotina do serviço. Além disso, mostrou ser uma boa
ferramenta para estimular o trabalho integrado entre diferentes profissionais no
sistema de saúde, além de ter contribuído na organização do serviço para a atenção
à LV no município de Ribeirão das Neves.
xvii
Abstract
Visceral leishmaniasis (VL) is closely associated with poverty and usually
affects the poorest people of the developing countries. In Brazil, VL is a public health
problem and in the last 20 years, the number of cases has increased, and the fatality
rate is high. The disease is urbanized and the sustainability of control measures is
difficult.
In this work, the aim was to verify the potential of a model in providing and
disseminating information about VL by: the assistant nurse (AN) to other AN, to
community health agent (CHA) and to zoonose agents (ZA). The idea was to create
a network involving different professionals of the health service and to discuss the
importance of the integrated work on VL prevention and control. This project involved
managers of the local Unified Health System, AN, CHA and ZA.
The study was carried out in Ribeirão das Neves, from 2006 to 2008, a
municipality belonging to the Metropolitan Region of Belo Horizonte, in Minas Gerais.
This municipality is recognized for intense transmission of VL.
For the work a team consisting of health professionals from the central and
district levels of the Health Secretariat was created, involving representatives of
primary care and professionals who deal with the control measures (epidemiology
and zoonoses sectors). These professionals followed and monitored the entire model
implementation process.
One of the steps of the model implementation comprised the AN training to
disseminate information about VL. To achieve this aim, these AN took part in an 8
hours training workshop about VL, divided in two days. At the first day, the
professionals received training on the disease. On the second, they participated in 3
working groups: a) to discuss aspects of the disease, questions or doubts about the
prior training session; b) to elaborate a local action plan with proposals for actions in
health units and among the population; c) to elaborate a informative material about
the disease to be used routinely in health service activities and also to disseminate
information. After the workshop these instructed professionals were responsible for
sharing the VL information to the other health professionals.
Before and after training the knowledge about VL among all the professionals
was evaluated by using questionnaires. The technique of focal group was used with
AN to obtain information on the disease and about their role in the health service as
well as to evaluate process of the model implementation.
xviii
In general, the percentage of correct answers to the questionnaire was higher
after the training, than before. The work plan elaborated by the AN contained
proposals to be developed with health professionals and community. The model
showed promising and the possibility of its implementation into the routine health
services was real. The focal group showed that the assistant nurses considered their
work in the health service very important.
The model was adequate to disseminate information about VL, stimulated the
integration of professionals of different areas of the health service and contributed for
the health service organization on VL in the Ribeirão das Neves municipality.
19
1 Introdução
A implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, baseado nos
princípios de universalidade, eqüidade e integralidade das ações representou um
grande avanço, por permitir que qualquer cidadão seja atendido pela rede de
serviços públicos de saúde. Cerca de 90% da população do país é de algum modo,
usuária do SUS
(1)
. Entretanto, muitos são os desafios e problemas que o Sistema
enfrenta. Entre eles, a extensa dimensão geográfica do país, o processo de
urbanização, a estrutura econômica e social heterogênea e a convivência, na área
da saúde, de doenças típicas do subdesenvolvimento, com demandas crescentes
por serviços de ponta
(2)
. Destacam-se ainda, contribuindo para aumentar a
complexidade das dificuldades enfrentadas, a deficiência quali-quantitativa de
recursos humanos, a alta rotatividade dos profissionais, a fragmentação das políticas
e programas de saúde, com uma atenção descontínua, a baixa resolubilidade e
limitações ao acesso dos serviços. Iniciativas que contribuam para a consolidação
do SUS são necessárias, e seguramente, supõem novas estratégias de articulação
entre teoria e prática, academia e serviços, ciência e sociedade, organizações e
profissionais
(3)
.
A partir de 1999 um desafio adicional se apresenta ao Sistema com a
aprovação da Portaria 950 que regulamenta o papel do gestor nos três níveis de
gestão federal, estadual e municipal do SUS, nas práticas de epidemiologia,
prevenção e controle de doenças. Os municípios passaram a assumir grande parte
das ações de vigilância em saúde, anteriormente executadas numa estrutura
vertical. Com a descentralização, os municípios tiveram que se organizar para
identificar as doenças e agravos que precisam de maior atenção em sua região e,
conseqüentemente, definir medidas de prevenção e controle para redução de risco à
saúde. Dessa forma, dentre as várias demandas que se apresentam para a rede de
serviços de saúde, a atenção às doenças prevalentes e suscetíveis às ações de
controle se constitui em um indicador de condições de acesso e resolubilidade dos
serviços
(4)
. A leishmaniose visceral (LV) representa uma dessas condições pela sua
magnitude e gravidade, caracterizando-se nas duas últimas décadas como problema
de saúde pública em cidades de médio e grande porte de vários estados no Brasil
(5,
6, 7, 8)
.
Casos autóctones humanos da doença já foram notificados em todas as
Unidades Federadas, e apesar de ter sido previamente conhecida como uma
20
doença rural, nos últimos vinte anos, vem passando por um processo de
urbanização, com surtos epidêmicos em diversos estados brasileiros
(5, 6, 7, 8)
.
O controle da doença é complexo e se baseia no tratamento dos casos
humanos, no combate ao vetor e na eutanásia do cão sororreagente, principal
reservatório da doença em áreas urbanas. Entretanto, apesar das medidas de
controle, a doença tem apresentado alta taxa de letalidade no país
(9)
. Em Minas
Gerais, foram notificados 2.222 casos no período entre 2002 e 2006, com 209 óbitos
e uma taxa de letalidade média de 9,4%, sendo a maioria dos casos residente em
área urbana
(10)
.
Na Região Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH), com 95% de cerca dos
seus cinco milhões de habitantes, vivendo em área urbana, o primeiro caso
autóctone da LV foi notificado em 1989 e, até 2007, 30 (77%) dos 39 municípios que
compõem a região (área de abrangência da Gerência regional de Saúde de Belo
Horizonte) já notificaram casos autóctones. A letalidade média dos últimos 13 anos
(1994-2007) foi de 11%, variando de 6% a 20%
(10)
. Provavelmente, fatores
relacionados ao processo migratório, à ocupação desordenada das periferias, à
presença significativa do reservatório e do vetor e às altas densidades populacionais
com baixa ou nenhuma imunidade à infecção contribuem para a rápida e extensa
distribuição das leishmanioses na RMBH. A situação é agravada, com a baixa
qualificação técnica de profissionais de saúde e a precariedade de infra-estrutura
para o atendimento dos casos da doença
(8)
. De modo geral, é baixo o nível de
conhecimento sobre as leishmanioses mesmo em regiões onde a doença é
endêmica há vários anos
(11)
. Em municípios da RMBH, o conhecimento sobre a LV
avaliado entre 930 indivíduos (agentes comunitários de saúde, enfermeiros,
auxiliares de enfermagem, agentes de zoonoses, estudantes, professores e
usuários dos serviços de saúde) mostrou baixo percentual de acerto a um
questionário sobre a LV
(12)
. Entre os profissionais de saúde, verificou-se que os
mais baixos níveis de conhecimento estavam entre os auxiliares de enfermagem,
enfermeiros e agentes comunitários de saúde, com apenas 19%, 26% e 34% deles
respondendo corretamente. Observou-se que o pior desempenho desses
profissionais foi principalmente evidenciado nas questões que abordavam sintomas,
tratamento e o controle da doença
(12)
. Este dado foi especialmente importante,
considerando o papel que esses profissionais desempenham na Estratégia de
Saúde da Família.
21
O diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais para o controle da LV,
por isso, a capacitação dos profissionais de saúde envolvidos na assistência se
torna indispensável. Além disso, a organização dos serviços de saúde, com a
garantia de atenção em todos os seus diferentes níveis de atenção, através de uma
oferta organizada, com mecanismos de referência e contra-referência e definição de
fluxos no interior dos serviços e do sistema, que representa hoje um dos grandes
desafios do SUS, é condição para que os municípios assumam efetivamente a
gestão e execução das ações de vigilância em saúde
(13, 9)
.
Neste contexto, foi desenvolvido o presente estudo, que avaliou a
implantação de um modelo de capacitação de profissionais de saúde de nível médio
para atuarem como multiplicadores da informação sobre a LV. A idéia foi
desenvolver e implantar um modelo que envolvesse diferentes atores do serviço,
que levantasse a discussão da importância do trabalho integrado para a organização
do serviço, na perspectiva da divulgação correta da informação sobre a doença
visando à prevenção e ao controle. A decisão de se trabalhar com auxiliares de
enfermagem como protagonistas deveu-se ao papel que este profissional
desempenha no processo de trabalho desenvolvido pela equipe de Saúde da
Família. São raros os estudos com esta categoria de profissionais. O trabalho
envolveu gestores e supervisores do SUS local, auxiliares de enfermagem, agentes
comunitários de saúde, agentes de zoonoses e enfermeiros das equipes de saúde
da família e foi desenvolvido em Ribeirão das Neves, pertencente à RMBH, com
334.470 habitantes
(14)
. O município é considerado um dos vinte municípios
brasileiros e o terceiro mineiro com maior número de casos notificados de LV. No
estado fica atrás apenas de Belo Horizonte, com o maior número de casos, e
Montes Claros
(10)
.
22
2 Objetivos
2.1 Objetivo geral
Investigar o potencial de um modelo de capacitação de auxiliares de
enfermagem para atuarem como multiplicadores da informação sobre a
leishmaniose visceral para agentes comunitários de saúde da Estratégia de Saúde
da Família e agentes de zoonoses, visando à identificação precoce de casos
sugestivos de leishmaniose visceral e de risco para o adoecimento.
2.2 Objetivos específicos
1. Desenvolver o modelo de capacitação dos auxiliares de enfermagem.
2. Implementar o processo de capacitação dos auxiliares de enfermagem
multiplicadores da informação.
3. Investigar o conhecimento sobre a leishmaniose visceral entre os profissionais
de saúde envolvidos.
4. Avaliar entre os multiplicadores o significado do seu papel no serviço de saúde.
5. Avaliar os elementos que favorecem e dificultam a implantação do modelo.
23
3 Revisão da literatura
3.1 Leishmaniose visceral
3.1.1 Aspectos gerais
As leishmanioses são um grupo de doenças causadas por pelo menos 20
espécies do parasito do gênero Leishmania, as quais são responsáveis por um
espectro variado de manifestações e formas clínicas. A forma tegumentar é causada
por diferentes espécies que geram lesões cutâneas e mucocutâneas, em geral, não
fatais. A forma mais grave é a leishmaniose visceral (LV) ou calazar, que quando
clinicamente evidente e não tratada, é fatal em praticamente 100% dos casos.
Estima-se que, no mundo, existam 350 milhões de pessoas em 88 países
sob o risco de ter leishmaniose. São 1,5 milhões de casos novos de leishmaniose
tegumentar e 500.000 casos de LV e mais de 50.000 mortes decorrentes da
doença/ano, mortalidade que, entre as doenças parasitárias, é superada apenas
pela malária
(15)
. Com relação à LV, 90% dos casos estão concentrados em poucos
países, sendo que cerca de 60% concentram-se no sub-continente indiano
(Bangladesh, Índia, Nepal). Os demais 30% concentram-se na Etiópia, Quênia,
Sudão, e no Brasil
(16)
.
A LV é causada por protozoários intracelulares obrigatórios do gênero
Leishmania, pertencentes ao complexo Leishmania (Leishmania) donovani. A
transmissão se dá pela picada de fêmeas de insetos dípteros pertencentes à família
Psychodidae, sub-família Phebotominae
(17)
.
A doença apresenta um período de incubação variável, em média de 2 a 6
meses. A apresentação clínica é semelhante em várias áreas endêmicas do mundo,
mas há algumas diferenças: aumento de linfonodos é freqüente nos sudaneses,
hiperpigmentação da pele, que provavelmente deu origem ao nome Calazar (febre
negra em Hindu), tem sido descrita, embora raramente, somente no subcontinente
indiano. A infecção também pode ser assintomática, sendo variável a relação entre
infecção sem sintomas e infecção aparente: 6:1 na Etiópia, 13:1 no Irã, 8:1 a 18:1 no
Brasil, 50:1 na Espanha
(18)
.
O número de casos de LV vem aumentando no mundo devido,
principalmente, ao aumento da transmissão em áreas urbanas, ao processo de
migração da população, à exposição de pessoas não imunes, às condições
precárias de vida nas periferias das áreas urbanas, à desnutrição, à falha das
medidas de controle e à co-infecção Leishmania -HIV
(7,16,18)
. As leishmanioses estão
24
entre as doenças tropicais mais negligenciadas no mundo, com poucas ferramentas
disponíveis para o controle. Além disso, faltam critérios claros para aplicação dos
métodos de controle existentes. São necessárias pesquisas para o controle das
leishmanioses que envolvam principalmente, alternativas para tratamento e
identificação de mecanismos que contribuam para facilitar o acesso a estas medidas
de controle, incluindo a organização de serviços no setor da saúde
(16)
.
A LV pode ser classificada em três tipos epidemiológicos fundamentais. São
eles: antroponose, zoonose ou antropozoonose dependendo do reservatório do
parasita. Na Índia e Bangladesh, a doença é uma antroponose, com a identificação
do homem como o único reservatório. Na África, Oriente Médio, Europa e América, a
doença apresenta-se como zoonose e em algumas regiões da China e África como
antropozoonose
(17, 18, 19)
.
3.1.2 A LV no Brasil
No Brasil a LV é uma zoonose e, de acordo com a Secretaria de Vigilância em
Saúde do Ministério da Saúde, é classificada como doença transmissível com
quadro de persistência
(9)
.
O agente etiológico, no Brasil, é a Leishmania (Leishmania) chagasi que tem
como principal vetor o flebotomíneo Lutzomyia longipalpis, espécie que, desde a
década de 80, está plenamente adaptada ao ambiente doméstico e peridoméstico,
alimentando-se de uma grande variedade de hospedeiros vertebrados, entre aves,
homens, animais silvestres ou domésticos. Esses insetos medem de 2 a 3 mm,
apresentam intensa pilosidade e se desenvolvem em solo úmido e rico em matéria
orgânica e com pouca luminosidade
(20)
.
Os principais reservatórios silvestres da doença são as raposas e os
marsupiais. O cão é o principal reservatório da doença nos centros urbanos, sendo
um importante elo na cadeia de transmissão
(9, 21)
.
O período de maior transmissão da doença é durante a estação chuvosa
quando o inseto invade o domicílio à noite para se alimentar
(20)
.
No país, o número de casos vem aumentando, a partir dos anos 80, com
média de 3.534 casos nos últimos 5 anos (2002-2006). Historicamente, o maior
número de casos no país (98%) concentrava-se na Região Nordeste. Entretanto,
desde 2002, a contribuição percentual do nordeste em relação ao total de casos do
país vem reduzindo e está em 56%, em função do aumento do número de casos em
25
outras regiões como a região sudeste com 20% e centro-oeste 10%. Neste mesmo
período, as maiores taxas de incidência foram observadas nos Estados de Tocantis
(11,68), Maranhão (8,13) e Mato Grosso (7,15)
(10)
. A LV acomete pessoas de todas
as faixas etárias, embora nas áreas endêmicas seja mais encontrada (56%) em
crianças abaixo de 10 anos. A taxa de letalidade da doença no país, em média de
7% nos últimos 5 anos (2003-2007), é alta considerando a disponibilidade de
tratamento eficaz e gratuito no SUS, mediante notificação
(9)
.
No Brasil, a doença se manifesta com sinais e sintomas de infecção sistêmica
persistente, com febre, fadiga, perda de peso, inapetência, fraqueza e sinais de
invasão parasitária do sangue e do sistema retículo-endotelial, com aumento de
linfonodos, baço e fígado. A fadiga e perda de peso são agravadas pela anemia, que
é causada pelo processo de inflamação persistente, hiperesplenismo e algumas
vezes hemorragia. Com a evolução da doença, o baço e o fígado podem aumentar
causando distensão abdominal. Os sintomas podem ser confundidos com os de
outras patologias e frequentemente persistem por várias semanas a meses antes
que o paciente procure assistência médica ou evolua a óbito devido à co-infecção
bacteriana, hemorragia grave ou anemia
(17,18)
.
O diagnóstico é baseado em dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais.
O diagnóstico clínico da leishmaniose visceral deve ser suspeitado quando o
paciente apresentar: febre e esplenomegalia associadas ou não à hepatomegalia.
Entretanto, em áreas endêmicas, a suspeita deve ocorrer em caso de febre
persistente, fraqueza e emagrecimento. Na forma clássica da doença, podem-se
observar várias alterações no hemograma como: anemia, leucopenia e
plaquetopenia. Também podem ser encontradas alterações de enzimas hepáticas e
proteínas plasmáticas, com diminuição de albumina e elevação de globulinas com
aumento específico da fração gama
(9, 17)
.
O diagnóstico laboratorial da LV pode ser feito pela identificação do parasita
e, na prática médica no Brasil, utiliza-se a punção de medula. Com o material obtido
são feitos esfregaços e/ou o material é cultivado em meios de cultura próprios
(9)
.
Além disso, a identificação do DNA do parasito pode ser feita pela reação em cadeia
da polimerase (PCR) em aspirados de medula, baço, linfonodo e em sangue
periférico, com sensibilidade elevada. A pesquisa de anticorpos é utilizada para
diagnóstico da doença, sendo a reação de imunofluorescência indireta, a
metodologia mais aplicada na rotina. A sensibilidade da reação é elevada,
dependendo da fase da doença, variando entre 80 a 95%. Podem ocorrer reações
26
cruzadas com outras protozooses, especialmente, a doença de Chagas
(9)
.
Entretanto, em pacientes de região endêmica com sintomatologia compatível com a
LV e resultado da reação de imunofluorescência positiva, o tratamento é indicado
(9)
.
O tratamento consiste no uso de drogas específicas contra o parasita e no
tratamento de outras condições associadas: infecções bacterianas, anemia,
hipovolemia e desnutrição. No Brasil, utiliza-se como droga de primeira escolha o
antimoniato N-metil-glucamina. Seu mecanismo de ação ainda não está totalmente
elucidado, mas sabe-se que atua nas formas amastigotas do parasita, inibindo sua
atividade glicolítica e a via oxidativa de ácidos graxos. A dose recomendada do
medicamento é de 20mg de Sb+5 kg/dia, com aplicação endovenosa ou
intramuscular, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias, utilizando-se o limite máximo
de 2 a 3 ampolas/dia do produto, com bons índices de cura. O prognóstico está
associado ao diagnóstico e tratamento precoces
(9)
.
O controle do reservatório é feito por meio de sorologia e eutanásia dos cães
sororreagentes
(9)
. A despeito de evidências de estudos experimentais mostrarem
uma diminuição da incidência da LV em cães e crianças com esta medida de
controle, a eficiência e aceitabilidade desta estratégia tem sido reiteradamente
debatida
(19)
. Entretanto, há mais evidências experimentais a favor, do que contra o
controle canino com sacrifício dos cães soropositivos. O fato de algumas campanhas
de controle canino não terem sido capazes de reduzir o número de casos humanos
em algumas áreas pode ser devido à baixa sensibilidade do teste sorológico
realizado nos cães, favorecendo a permanência do reservatório da doença
(19)
.
Outros fatores como dificuldades operacionais nos serviços de saúde que
necessitam de infra-estrutura complexa para os inquéritos caninos periódicos, a
retirada dos cães positivos dos domicílios e a eutanásia contribuem para dificultar e
comprometer os resultados das ações de controle. Além disso, há o problema de
recusa do proprietário do cão para sua apreensão e eutanásia e a reposição rápida
de cães nos domicílios.
O cão infectado pode se apresentar aparentemente sadio, oligossintomático
ou com doença grave
(20)
. O tratamento dos cães infectados não é uma estratégia de
controle efetiva porque as recaídas são freqüentes e os cães podem permanecer
como reservatório semanas após o tratamento, a despeito da cura clínica. Além
disso, o uso veterinário em larga escala de drogas específicas para LV pode levar à
resistência do parasita. O uso de coleiras impregnadas com deltametrina a 4%,
mostrou resultados estimulantes e que apontaram para a redução do risco de
27
infecção em cães (54%) e crianças (43%) no Irã
(22)
. Entretanto, a vacinação de cães
deve ser a melhor estratégia de controle quando houver resultados comprobatórios
da eficácia da vacina
(18,19)
. Estudos recentes têm mostrado resultados promissores
(23)
.
O controle vetorial é feito por meio da aplicação de inseticidas intra e
peridomiciliar
(9)
. O uso de inseticidas de ação residual, tais como derivados
piretróides, em paredes internas e externas de casas e abrigos de animais tem sido
uma ferramenta eficaz de controle da LV, quando realizado juntamente com as
demais medidas de controle. O uso de mosquiteiro impregnado com inseticida pode
prevenir a LV, entretanto ainda há poucas evidências do impacto dessa ferramenta
(18,19)
. Medidas de manejo ambiental como limpeza de quintais, terrenos e praças
públicas, eliminação de resíduos sólidos orgânicos e destino adequado dos
mesmos, eliminação de fonte de umidade e a não permanência de animais
domésticos dentro de casa são recomendadas para evitar ou reduzir a proliferação
do vetor
(9)
. A presença de aves e cães no domicílio e no peridomicílio representa
abundante fonte de alimentação para o vetor, aumentando consideravelmente a
densidade da população vetorial
(24)
.
O Programa de controle da LV no Brasil teve início há mais de 40 anos e
baseia-se no tratamento dos pacientes, controle vetorial e eutanásia canina dos
animais soropositivos. Atualmente, o Ministério da Saúde (MS) utiliza como
metodologia para a definição de recomendações de vigilância e controle, a
classificação das áreas com transmissão e das áreas sem transmissão desse agravo
(9)
.
Para as áreas com transmissão foi utilizado como indicador a média de casos
nos últimos cinco anos. Dessa forma, os municípios foram divididos em três classes
de transmissão de LV: áreas com transmissão esporádica, moderada e com
transmissão intensa. As medidas direcionadas ao vetor e ao reservatório são
definidas de acordo com a classificação da transmissão
(9)
.
Nas áreas com transmissão esporádica, diante de caso suspeito deve-se
notificar e investigar o caso, definir a autoctonia, estruturar a rede de saúde para o
diagnóstico clínico, laboratorial e tratamento precoce dos casos, alertar os
profissionais de saúde para a detecção, diagnóstico e tratamento adequados; busca
ativa de casos suspeitos; monitoramento e investigação de possíveis óbitos. As
medidas de controle vetorial são voltadas para o saneamento ambiental,
levantamento entomológico com objetivo de identificar a espécie vetora e sua
28
dispersão no município a fim de delimitar as áreas para a realização de inquérito
canino. Quanto ao reservatório recomenda-se a busca ativa de cães com suspeita
clínica, sorologia, eutanásia dos sororreagentes, vigilância e monitoramento;
inquérito canino censitário anual e controle da população canina errante. Nas áreas
com transmissão moderada e intensa de LV, além do mencionado, são também
instituídas medidas para o saneamento ambiental além de se programar dois ciclos
de tratamento com inseticida de ação residual
(9)
.
3.2 O Sistema Único de Saúde, a Atenção Básica e a Estratégia de Saúde da
Família
3.2.1 Aspectos gerais do Sistema Único de Saúde (SUS)
Antes da criação do SUS, a assistência à saúde no país tinha uma estreita
vinculação com as atividades previdenciárias, e o caráter contributivo do sistema
existente gerava uma divisão da população brasileira em dois grandes grupos:
previdenciários e não previdenciários, além da pequena parcela da população que
podia pagar os serviços de saúde por sua própria conta
(25)
.
Com o SUS, que foi resultado do movimento da Reforma Sanitária Brasileira,
a saúde passou a ser direito do cidadão e dever do estado. O SUS não se resume a
um sistema de prestação de serviços assistenciais. É um sistema complexo que tem
a responsabilidade de articular e coordenar ações de promoção e de prevenção à
saúde, tratamento e reabilitação. Os princípios que norteiam o Sistema Único são a
universalidade, a equidade e a integralidade das ações. Além disso, é importante
ressaltar a mudança na forma de organização do sistema com destaque para a
descentralização; a mudança da lógica curativa para a preventiva, sem prejuízo das
ações assistenciais; a participação da comunidade assegurada pelos Conselhos e
Conferências de Saúde e a participação da iniciativa privada de forma complementar
(25)
.
A regulamentação do Sistema é feita pelas Leis Orgânicas da Saúde (Lei
8080/1990
(26)
e Lei 8142/1990
(27)
) e posteriormente as Normas Operacionais
Básicas (NOB-SUS 91
(28)
, 93
(29)
, 96
(30)
; NOAS-SUS 01
(31)
e 02
(32)
) que definiram
os papéis institucionais, as responsabilidades dos diversos níveis de governo, a
forma de gestão do sistema, seu ordenamento e controle e o repasse de recursos
para as ações coletivas e individuais. A municipalização da saúde foi definida como
29
um caminho para descentralizar e reformar o aparelho do Estado da Saúde
(33)
.
Entretanto, o processo de descentralização ampliou o contato do Sistema com a
realidade social, política e administrativa do país e com suas especificidades
regionais, tornando-se mais complexo e fazendo face à necessidade de superar a
fragmentação das políticas e programas de saúde mediante a organização de uma
rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços e da qualificação da gestão
(34)
.
Ao longo de sua história houve muitos avanços e também desafios
permanentes a superar, principalmente devido à dificuldade de imporem-se normas
gerais a um país tão extenso geograficamente e desigual, além de sua fixação em
conteúdos normativos de caráter técnico-processual, com detalhamento excessivo e
enorme complexidade
(34)
.
Em 2006, na perspectiva de superar as dificuldades mencionadas, visando a
consolidação do SUS, o MS, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde e o
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde, pactuaram
responsabilidades entre os três gestores do SUS, no campo da gestão do Sistema e
da atenção à saúde por meio do PACTO PELA SAÚDE. A partir do Pacto, todo
município passou a ser responsável pela integralidade da atenção à saúde de sua
população, exercendo essa responsabilidade de forma solidária com o estado e a
união; devendo assumir a gestão e executar as ações de atenção básica em seu
território, incluindo as ações de promoção e proteção; organizar o acesso a serviços
de saúde resolutivos e de qualidade na atenção básica, viabilizando a atenção à
saúde, explicitando a responsabilidade, o compromisso e o vínculo do serviço e da
equipe de saúde com a população, desenhando a rede de atenção e promovendo a
humanização do atendimento. Além disso, assumir a gestão e execução das ações
de vigilância em saúde realizadas no âmbito local, além de outras responsabilidades
(34)
.
3.2.2 A Atenção básica
A Atenção Básica é a estratégia de organização do primeiro nível de atenção
do sistema de saúde, caracterizando-se por um conjunto de ações de saúde, no
âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a
prevenção, o diagnóstico, o tratamento de agravos, a reabilitação e a manutenção
da saúde. Tal processo deve considerar o sujeito em sua singularidade, na
30
complexidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural. É desenvolvida por
meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas,
sob forma de trabalho em equipe, dirigidas para populações de territórios bem
delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a
dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza
tecnologias, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e
relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas
de saúde. Seus fundamentos são: I - possibilitar o acesso universal e contínuo a
serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de
entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito de forma a permitir
o planejamento e a programação descentralizada, e em consonância com o princípio
da eqüidade; II - efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber:
integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações
de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e
reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do
cuidado na rede de serviços; III - desenvolver relações de vínculo e
responsabilização entre as equipes e a população adscrita, garantindo a
continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado; IV - valorizar os
profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de
sua formação e capacitação; V - realizar avaliação e acompanhamento sistemático
dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e
programação; VI - estimular a participação popular e o controle social
(35)
.
3.2.3 A estratégia de Saúde da Família
A estratégia de Saúde da Família (SF) é prioritária para a organização da
Atenção Básica, garantindo a ampliação do acesso aos serviços de saúde à parcela
significativa da população, de acordo com os preceitos do SUS
(35)
. A estratégia foi
apresentada como uma proposta de atenção à saúde voltada para áreas de risco,
definidos pelo Mapa da Fome, do Instituto de Pesquisa Aplicada
(36)
. A SF na sua
concepção prevê a promoção da saúde, áreas de abrangência definidas com
adscrição de clientela, equipes com composição mínima, residência das unidades de
SF na localidade de atuação, participação comunitária, atenção integral e
permanente, estímulo ao controle social
(35)
. Dessa forma, a estratégia busca uma
transformação interna do sistema, com vistas à reorganização das ações e serviços
de saúde. Possibilita uma maior relação dos profissionais com as pessoas, as
31
famílias e a comunidade, em seu ambiente físico e social. Tem como compromisso
prestar assistência integral e resolutiva a toda população, por meio de uma equipe
multiprofissional e interdisciplinar, que presta assistência de acordo com as reais
necessidades dessa população, identificando os fatores de risco aos quais ela está
exposta e neles intervindo de forma apropriada
(37, 38)
.
A equipe multiprofissional, composta por médico, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem e agentes comunitários de saúde, deve se responsabilizar por, no
máximo, 4.000 habitantes, sendo a média recomendada de 3.000 habitantes, com
jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes. As
atribuições técnicas de cada um dos profissionais, encontram-se bem definidas em
documentos oficiais. As famílias são acompanhadas mediante cadastramento,
visitas domiciliares, atividades de educação em saúde, consultas e atendimento em
unidade assistencial básica, com referência para atendimento especializado e de
maior complexidade
(35)
.
A implantação da estratégia SF já cobre a grande maioria dos municípios no
Brasil
(39, 40)
. No período de 1998 a 2006, houve um aumento do percentual de
municípios com a estratégia em funcionamento, que passou de 20,4% (1.134
municípios) para 91,8% (5.106 municípios). Além disso, no período houve uma
constante e expressiva elevação das médias anuais das coberturas municipais, que
variaram de 46,8% a 80,3%
(41)
.
O trabalho em equipe representa um dos principais fundamentos da
estratégia SF e implica o compartilhar do planejamento, a divisão de tarefas, a
cooperação e a colaboração. No processo de produção em saúde a denominação
equipe sempre fará referência às práticas, em que a valorização dos diversos
saberes contribui para uma abordagem ampla e resolutiva do cuidado
(37)
. O trabalho
dos diversos integrantes da SF - médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem,
agente comunitário de saúde - deve ser entendido numa perspectiva de
complementaridade e interdependência e ao mesmo tempo de autonomia relativa
com um saber próprio
(42)
.
A SF é uma importante estratégia de reorientação do modelo assistencial e é
responsável, direta ou indiretamente, por cerca de 200 mil postos de trabalho, que
representam mais de 20% do emprego público em saúde
(43)
. Entretanto, a
implantação da estratégia, por si só não garante a modificação do modelo
assistencial médico-centrado. Esta depende da mudança na forma de se produzir o
cuidado, assim como dos diversos modos de agir dos profissionais entre si e com os
32
usuários. O “campo do cuidado” e a interação abrem a possibilidade de cada um
usar todo o seu potencial criativo e criador na relação com o usuário, para juntos
realizarem a produção do cuidado
(44)
.
Dessa forma, para a consolidação dessa estratégia faz-se necessária a
existência no serviço de profissionais com conhecimentos, atitudes e habilidades
para atender a esse novo modelo, capacitados para essa prática multidisciplinar e
interdisciplinar. Entretanto, no país o ensino das profissões de saúde ainda é
pautado na lógica da especialização na produção do cuidado e na formação
hospitalar
(1,45)
.
Por isso, entre os distintos problemas que afloram com a implantação da SF
nenhum é mais grave que a carência de profissionais em termos quantitativos e
qualitativos para atender a essa nova necessidade
(1, 45, 46)
. Falta preparo formal para
mudanças nas práticas de saúde, para abordar questões sócio-culturais e para o
trabalho em equipe e coletivo
(1, 37)
. Além da capacidade técnica, os participantes das
equipes precisam se identificar com essa nova proposta de trabalho que, muitas
vezes, demanda criatividade, iniciativa e vocação para trabalhos comunitários e em
grupo. Portanto, a estratégia SF exige uma mudança estrutural na formação e nas
práticas dos profissionais de saúde, que deve começar nos centros formadores
(1, 47)
.
Um dos fatores que dificulta a implantação de novas práticas de saúde é a visão da
gestão do trabalho referente à formação profissional como atividade meio,
secundária à formulação de políticas de atenção à saúde
(48)
.
De modo geral, para a organização de serviços de saúde, é indispensável a
efetivação de uma rede integrada em contraposição a um conjunto fragmentado de
serviços, programas, ações e práticas clínicas
(13)
. Essa integração em saúde é um
processo que consiste em criar e manter uma governança comum de atores e
serviços, com o objetivo de coordenar sua interdependência, permitindo-lhes
cooperar para a realização de um projeto coletivo
(49)
.
Outro desafio que se apresenta à estratégia SF é a coordenação do cuidado
na rede de serviços, pois um dos grandes problemas que o SUS enfrenta é a
fragmentação dos serviços
(35)
. Segundo Hartz, a integração propriamente dita do
cuidado consiste em uma coordenação durável das práticas clínicas destinadas a
alguém que sofre com problemas de saúde, visando a assegurar a continuidade e a
globalidade dos serviços requeridos de diferentes profissionais e organizações,
articulados no tempo e no espaço, conforme os conhecimentos disponíveis
(49)
.
33
3.3 O multiplicador da informação em saúde
Ações que visam o empoderamento dos profissionais de saúde e de grupos
sociais - sujeitos das ações dos serviços de saúde - entendido aqui como o ganho
de poder por alguém; poder para tomar decisões, realizar ações individuais e
coletivas, motivação, consciência e compromisso social, implicam no respeito à
autonomia, à cultura, à diversidade, na negação do assistencialismo como prática
centrada em si mesma
(50)
. A formação de multiplicadores da informação em saúde
parte deste princípio.
De acordo com o Manual do Programa Nacional de Doenças Sexualmente
Transmissíveis/ AIDS
(51)
, o multiplicador é um profissional de saúde, educação ou
outra área que catalisa ações de formação de agentes de intervenção junto às
populações específicas para o desenvolvimento de atividades preventivas em suas
áreas de atuação. Trata-se, portanto, de mais do que um agente promotor de saúde,
sendo um agente social de mudanças, com ações muito mais abrangentes do que o
campo específico da prevenção. Visa promover ou contribuir com a mobilização
mais ampla da sociedade na reflexão e na busca de soluções para questões
inerentes à sua estrutura social e política. A atuação do multiplicador deve buscar o
diálogo e a interlocução com o outro, baseado no princípio da igualdade e da
participação
(51)
.
O multiplicador deve ser capacitado através de treinamentos, cursos, leituras
e supervisões e deve incluir em suas ações rotineiras uma abordagem mais
qualificada do público-alvo.
Algumas das habilidades e características necessárias ao multiplicador são:
ser institucionalizado, aceito, solidário, ético, observador, prudente, ter compromisso
e disponibilidade com o trabalho, considerar a cultura do grupo, ter habilidade no
trato pessoal, saber ouvir. Para que o trabalho do multiplicador em um projeto de
intervenção tenha sucesso, deve ter apoio logístico, técnico, jurídico e político
(51)
.
Na literatura diversos estudos envolvendo multiplicadores da informação em
diferentes doenças, apresentam resultados promissores. De modo geral, esses
trabalhos envolvem escolares em função do potencial que apresentam para
transmitir novos conhecimentos aos pais e familiares. Esse tipo de intervenção por
pares acontece pela necessidade de mediar a informação intra-grupo, permitindo a
34
identificação dos jovens com o tema em discussão, e contornando eventuais
barreiras culturais locais
(52)
.
Estudo realizado no Quênia para determinar o potencial de escolares como
agente de mudança de saúde, em uma comunidade rural, envolveu 40 escolares
numa abordagem participativa voltada para a ação, visando modificar
comportamentos, atitudes e práticas de seus pais e responsáveis. Foi observado um
aumento significativo de 51% do conhecimento nos grupos que receberam a
intervenção. As mudanças de comportamento foram mais evidentes nas crianças
que nos adultos. O impacto do projeto refletiu em mudanças concretas no ambiente
escolar e nas residências
(53)
.
Recentemente, Magalhães e colaboradores (2008) mostraram num estudo
envolvendo escolares, de 5
a
e 8
a
séries do ensino fundamental, como
multiplicadores da informação sobre a LV, no município de Caeté da RMBH, que
além da melhoria do conhecimento entre os escolares participantes e familiares da
escola que recebeu a informação pelos multiplicadores, houve entre as famílias que
receberam a informação mudança de comportamento promissora e importante para
a prevenção da doença
(54)
.
De modo geral, são raros os estudos na literatura com profissionais de saúde
como disseminadores da informação. São mais raros ainda artigos na literatura
envolvendo o auxiliar de enfermagem
(55, 56)
.
Shimisu et al. (2004) conduziram um estudo no Distrito Federal para conhecer
a prática do auxiliar de enfermagem que atua na SF e estes autores verificaram que
grande parte das atividades diárias da equipe de SF depende do trabalho
desenvolvido por este profissional. Suas atividades têm forte influência do modelo
clínico de atenção, se dividindo em individuais, como o auxílio ao atendimento da
demanda espontânea e diversos procedimentos de enfermagem, e coletivo como
visita domiciliar e atividades em grupos
(55)
.
Conforme mencionado anteriormente, no presente trabalho a escolha do
auxiliar de enfermagem se deveu ao papel que este profissional desempenha no
processo de trabalho da equipe de SF. Nossa intenção foi explorar o potencial
destes profissionais nas ações voltadas para a prevenção da LV.
35
4 Métodos
4.1 Caracterização da área de estudo
4.1.1 Aspectos gerais
O estudo foi desenvolvido no município de Ribeirão da Neves, um dos 39
municípios da Região Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH), área de
abrangência da Gerência Regional de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de
Minas Gerias. Na Figura 1 estão ilustrados o mapa do Brasil e Minas Gerais com
destaque para o município de Ribeirão das Neves (A) e o município de Ribeirão das
neves com os seus municípios limítrofes (B).
Ribeirão das Neves, que faz limite com Belo Horizonte, Contagem, Pedro
Leopoldo, Vespasiano e Esmeraldas, possui uma área de 154,67 km
2
e uma
densidade demográfica de cerca de 1.600 habitantes/ km
2
. A posição geográfica de
Ribeirão das Neves permite, por meio de rodovias, o escoamento de sua produção
econômica e também o acesso às grandes capitais da Região Sudeste. A população
do município é de 334.470 habitantes, com 99,4% deles residindo em área urbana
(14)
.
Ribeirão das Neves
(A)
Esmeraldas
Pedro
Leopoldo
Ribeirão das Neves
V
espasiano
Contagem
Belo Horizont
e
(B)
Figura 1 Esquema com a localização do município de Ribeirão das Neves em Minas
Gerais/Brasil (A) e os seus municípios limítrofes (B).
36
Ribeirão das Neves passou de povoado a grande cidade em poucas décadas,
sendo constituído territorialmente por três regiões: região Central e região do
Veneza, que se localizam as margens da BR-040; e a região de Justinópolis, na
saída pela LMG- 806 em direção a Belo Horizonte.
A expansão urbana de Ribeirão das Neves ocorreu de forma desorganizada
sem respeitar o relevo natural do seu território, bem como as margens de cursos
d’água, o que ocasionou grandes problemas ambientais
(57, 58)
.
Em relação ao saneamento, cerca de 70% dos recursos hídricos superficiais
do município estão contaminados pelo lançamento de esgoto doméstico. O
esgotamento sanitário de pouco mais da metade dos domicílios, 33.671 (54,46%),
ocorre por meio da rede geral de esgoto ou pluvial. Em 19.617 (32%) casas o
esgotamento sanitário é feito por meio de fossa e em 5.023 (8,12%), rio ou lago são
os principais meios utilizados. O abastecimento de água realizado por meio de rede
geral ocorre em 56.841 (91,94%) casas, enquanto 3.405 (5,51%) domicílios
abastecem-se de água de poço ou nascente
(57)
.
A coleta regular de lixo domiciliar não atende a todo o município, em
decorrência, principalmente, da impossibilidade do trânsito de veículos nas ruas. Em
52% delas não há calçamento/pavimentação no espaço público adjacente. A coleta
de lixo, pelo serviço de limpeza urbana, é feita em 36.865 domicílios (60%) e em
20% deles, não há coleta. O lixo é queimado em 11% dos domicílios e lançado a céu
aberto nos demais. Em relação às condições de moradia, 31% dos domicílios têm
até 3 cômodos, percentual que está acima do apresentado pelo Estado que é de
21%
(57)
.
O município apresenta um perfil econômico próprio de cidades sem uma
estrutura produtiva sólida. Enquanto os investimentos acontecem em projeção
aritmética, a população cresce em projeção geométrica. O resultado é o
desemprego, com uma população economicamente ativa crescente e sem
perspectiva de trabalho. A população economicamente ativa desocupada era de
26.837 pessoas, correspondendo a 22,7% da população economicamente ativa
14
. A
economia baseia-se na atividade de pequenas cerâmicas, espalhadas pela periferia
da cidade, refletindo mais problemas ambientais que ganhos com arrecadação ou
geração de empregos. A atividade hortifrutigranjeira representa importante fonte de
renda das famílias. O setor primário conta também com a extração de pedras
37
britadas e ornamentais, basicamente, gnaisse
(58)
. Dessa forma, a arrecadação do
município limita-se, basicamente, à receita do Fundo de Participação dos
Municípios, uma transferência constitucional, feita pela União, de acordo com o
número de habitantes, composto de 22,5% do imposto de renda e do imposto sobre
produtos industrializados
(59)
.
Em relação ao PIB per capita, o município de Ribeirão das Neves situa-se no
617º lugar do estado, sendo superado por 72% dos municípios de Minas Gerais. A
renda per capita do município de Ribeirão das Neves é inferior a um terço da renda
per capita de Belo Horizonte, capital do estado
(57)
.
De acordo a Fundação João Pinheiro, o Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH) do município de Ribeirão das Neves em 2000 foi de 0,749, o que o classifica
como de IDH médio. O IDH é um indicador que objetiva retratar as condições de
vida dos moradores de uma região, mediante a utilização de medidas sócio-
econômicas mais abrangentes que a simples utilização de apenas uma dimensão
econômica como o PIB per capita
(57)
.
Além disso, o município possui cinco penitenciárias e um centro de
recuperação de jovens adultos, com cerca de 5.000 infratores de diferentes partes
do estado cumprindo pena, o quê gera estigma para a cidade, conhecida como
“Cidade Presídio”
(58)
.
4.1.2 Sistema de Saúde
O sistema de saúde do município é composto por um conjunto de unidades
regionalizadas e hierarquizadas com divisão territorial em cinco regiões sanitárias,
sendo a Região I na Sede do município, II no Veneza, III, IV e V em Justinópolis
(Figura 2)
(58)
.
38
Ribeirão das Neves
II
I
IV
III
V
Esmeraldas
Contagem
Belo Horizonte
Vespasiano
Pedro Leopoldo
Justin
ó
polis
Veneza
Sede I
II
III, IV, V
Localiza
ç
ão
Região Sanit
á
ria
Ribeirão das Neves
II
I
IV
III
V
Esmeraldas
Contagem
Belo Horizonte
Vespasiano
Pedro Leopoldo
Ribeirão das Neves
II
I
IV
III
V
Esmeraldas
Contagem
Belo Horizonte
Vespasiano
Pedro Leopoldo
Justin
ó
polis
Veneza
Sede I
II
III, IV, V
Localiza
ç
ão
Região Sanit
á
ria
Figura 2 Esquema da distribuição espacial das Regiões Sanitárias do município de
Ribeirão das Neves, 2008.
Para a definição das regiões sanitárias foi utilizado como critério a
contigüidade geográfica em relação à estrutura física da rede de serviços de saúde
existente, que conta com um Hospital Geral, duas Unidades de Pronto Atendimento,
cinco Unidades Básicas de Referência (UBR), que funcionam como referência para
as equipes de SF e como porta de entrada para a população ainda não coberta pela
estratégia SF, um Centro de Especialidades Médicas, um Ambulatório de Referência
de Doenças Infecto-parasitárias, um Centro de Atendimento Psico-social ao usuário
de álcool e outras drogas, um Centro de Atendimento Psico-social Adulto e Infantil,
três Ambulatórios de Saúde Mental e 53 unidades de SF. Esses serviços estão
distribuídos de maneira a ofertar a totalidade dos serviços da atenção básica, em
regime ambulatorial e hospitalar, além um elenco de procedimentos de média
complexidade, que engloba algumas atividades ambulatoriais de apoio diagnóstico e
terapêutico, como por exemplo, a ultrassonografia. A Atenção secundária e terciária
estão organizadas com o atendimento na rede própria de serviços e referência para
Belo Horizonte dos procedimentos de maior complexidade, conforme pactuação
(58)
.
4.1.3 Situação da LV no município
De acordo com a classificação da Secretaria de Vigilância em Saúde do MS,
Ribeirão das Neves é considerado de transmissão intensa para a LV, com média de
38 casos nos últimos cinco anos
(9)
. Está entre os 20 municípios brasileiros e é o
terceiro município mineiro com maior número de casos da doença. O primeiro caso
39
foi notificado em 1999. Até 2008 foram notificados 232 casos. A taxa de letalidade
de LV no município é elevada e variou de 6 a 13% nos últimos cinco anos
(10)
. Em
todas as regiões sanitárias já foram notificados casos humanos da LV, com
prevalência de infecção canina de 11%.
4.2 Desenho do estudo
Trata-se de estudo de intervenção sem alocação aleatória, desenvolvido no
município de agosto de 2007 a dezembro de 2008.
O primeiro passo para a implantação do modelo de capacitação de auxiliares
de enfermagem multiplicadores da informação sobre a LV foi a apresentação e
discussão da proposta com o secretário de saúde Os passos seguintes consistiram
em: 1) discussão do projeto com os coordenadores da Atenção Básica, Zoonoses e
Epidemiologia do nível central e com os coordenadores das Regiões Sanitárias da
Secretaria Municipal de Saúde (SMS), 2) definição de cronograma de trabalho, 3)
primeiro contato com os auxiliares de enfermagem por meio de entrevistas do tipo
grupo focal, 4) oficina de capacitação para os 10 primeiros auxiliares multiplicadores
(etapa piloto), 5) oficinas de capacitação para os demais auxiliares de enfermagem,
6) capacitação de agentes comunitários de saúde e agentes de zoonoses pelos
auxiliares multiplicadores, 7) acompanhamento.
O modelo foi elaborado com o objetivo de criar uma rede envolvendo
profissionais das áreas da Atenção Básica, Zoonoses e Epidemiologia dos níveis
central e regional, que deveriam participar da discussão do planejamento e
acompanhamento de todas as etapas do processo de implantação.
A equipe de coordenadores da SMS responsável pelas discussões e
acompanhamento do projeto juntamente com a equipe de pesquisa foi constituída
por nove participantes sendo um representante do nível central da SMS de cada
uma das seguintes Coordenações: Atenção Básica, Estratégia de Saúde da Família,
Epidemiologia e Zoonoses, além de um supervisor de cada uma das cinco Regiões
Sanitárias. Esta equipe teve o papel de organizar, acompanhar e monitorar o
processo de capacitação dos profissionais de saúde, bem como a implantação do
plano de ação que seria definido pelos profissionais capacitados.
Após as reuniões de mobilização com o gestor e equipe da SMS constituída
foi elaborado um cronograma de atividades (Anexo 1).
40
4.2.1 Convite aos auxiliares de enfermagem
Todos os AE das Unidades de Saúde da Família foram convidados a
participarm do estudo, por meio de memorando, encaminhado a todas as Unidades
de SF. Foram convidados também dois AE, por Unidade Básica de Referência
(UBR). Como critério de inclusão o profissional deveria ser AE e aceitar participar.
No início do projeto o número de profissionais era de 48. Durante o trabalho mais 15
profissionais foram incorporados ao projeto, num total final de 63 auxiliares de
enfermagem.
A apresentação da proposta foi feita a partir da leitura, em voz alta, do termo
de consentimento, por um membro da equipe de pesquisa (Anexo 2) para grupos de
10 AE, num total de seis grupos, em reuniões realizadas em 3 dias consecutivos.
Após a leitura foram feitos todos os esclarecimentos solicitados pelos AE, com
relação ao processo de trabalho. Nenhuma informação sobre a doença foi
repassada. Os profissionais que aceitaram participar do estudo, 48 AE, foram
entrevistados por meio de grupo focal (GF), no mesmo dia. As etapas de
apresentação da proposta e do GF foram conduzidas pela orientadora do trabalho e
colaboradores que não pertenciam ao quadro da Secretaria de Saúde, para evitar
constrangimentos por parte do AE. A descrição e o roteiro utilizado no GF estão
mostrados no item 4.2.5.
Na tentativa de avaliar a adequação da metodologia e do material utilizado, a
primeira oficina (oficina piloto) contou com 10 AE, dois por região sanitária. A
seleção foi feita pela coordenação do trabalho, após o primeiro GF e levou em
consideração a disposição para participar do projeto. Estes profissionais foram
capacitados conforme a descrição abaixo (item 4.2.3).
4.2.2 Oficina
De acordo com o MS, portaria 189 de 19/11/1991, oficinas são espaços
facilitadores da comunicação e das relações interpessoais nos quais se
desenvolvem atividades grupais de socialização, expressão e inserção social
(60, 61)
.
A opção do trabalho através de oficinas foi feita por tratar-se de um recurso eficaz
em programas com carga horária reduzida. Nas oficinas, o conhecimento é
construído pelo grupo, como um todo, através do envolvimento dos participantes em
41
torno de tarefas, tais como a busca de novas informações e da compreensão da sua
realidade.
As oficinas realizadas neste estudo tiveram início em dezembro de 2007 e de
modo geral, o esquema das oficinas foi o seguinte. A carga horária total foi de 8
horas distribuídas igualmente em dois dias. No primeiro dia, os profissionais
receberam uma breve explicação sobre o objetivo do trabalho e após, foi aplicado
um questionário para avaliação do conhecimento sobre a doença entre os AE. Na
seqüência, foi ministrada aula teórica sobre a doença, numa dinâmica em que os
participantes eram estimulados a fazer perguntas e comentários. Para a aula
utilizou-se como material didático um CD-ROM, produzido em 2006 por profissionais
do serviço e pesquisadores do Centro de Referência em Leishmanioses do Centro
de Pesquisas René Rachou-Fiocruz
(62)
. Este CD é destinado aos profissionais de
saúde de nível médio (Anexo 4). Neste CD são abordados a epidemiologia da
doença, ciclo de transmissão, aspectos clínicos, tratamento e medidas de prevenção
e controle. Durante a aula os AE receberam orientação sobre o quê abordar e
enfatizar em cada slide, como despertar o interesse da turma.
No segundo dia, foram realizadas três atividades em grupo, com duração,
cada uma, de aproximadamente uma hora. Os grupos foram formados por 4 a 5 AE.
Em cada um, os participantes escolhiam um colega responsável por fazer a relatoria
do seu grupo, por escrito e oralmente. O tempo destinado para apresentação oral foi
de 5 a 10 minutos.
A primeira atividade teve por objetivo discutir as dúvidas da aula do dia
anterior. A segunda atividade foi a de ler e discutir a proposta de cartilha
encaminhada pelo grupo de pesquisa, com informações sobre a doença e para uso
na rotina dos serviços pelos profissionais (Anexo 5). Na terceira, os participantes
receberam como tarefa, elaborar um plano de ação local que deveria conter
propostas de ações para serem desenvolvidas nas Unidades e com a população
para a disseminação da informação sobre a LV com o objetivo de fortalecer a
prevenção e o controle da doença.
Após as apresentações dos grupos, os AE fizeram uma avaliação individual
do material da oficina utilizando o questionário mostrado no Anexo 6. Por fim, todos
os AE responderam ao mesmo questionário distribuído antes da aula teórica.
Cada AE recebeu, ao final da oficina, um impresso com o conteúdo do CD-
ROM para se prepararem para as próximas capacitações.
42
4.2.3 Oficina piloto
O esquema geral da oficina foi mantido na oficina piloto, na qual foram
capacitados os primeiros 10 multiplicadores. Entretanto, o questionário utilizado
antes e após a oficina foi aberto com três questões que abordavam transmissão,
sinais e sintomas, prevenção e controle da doença (Anexo 3). Optou-se por
questionário aberto pelas vantagens que este tipo de questionário oferece quando o
grupo que está sendo avaliado é pequeno.
4.2.4 Capacitação após a oficina piloto
Os 10 AE multiplicadores, 2 AE por Região Sanitária, foram os responsáveis
pela capacitação dos demais AE da sua região, totalizando 53 AE capacitados pelos
multiplicadores. O esquema geral da oficina foi mantido, entretanto, a avaliação de
conhecimento antes e após foi feita com questionário fechado, com seis questões de
múltipla escolha que abordavam a transmissão, os sinais e sintomas da doença,
prevenção e controle (Anexo 7). Além disso, nestas oficinas o desempenho do
multiplicador durante o repasse da informação foi avaliado por dois observadores, a
orientadora do estudo e a coordenadora da Atenção Básica, que utilizaram um
roteiro de observação contendo os seguintes itens: a) avaliação do desempenho do
multiplicador: conhecimento, motivação, controle, desenvoltura, respostas corretas
às perguntas e b) avaliação dos participantes: receptividade da platéia, interesse,
participação (Anexo 8).
Ao longo do processo foram realizadas sete oficinas para capacitação dos
AE. Cada turma contou com, no máximo, 13 AE. A mestranda acompanhou todo o
processo.
4.2.5 Capacitação dos agentes comunitários de saúde e agentes de zoonoses pelos
multiplicadores
A capacitação dos ACS e AZ foi estruturada com a colaboração da
coordenação da Atenção Básica e dos enfermeiros de SF para ser realizado na
própria Unidade de Saúde. Participaram da atividade: ACS, AZ, o AE e o enfermeiro
da Unidade.
43
O trabalho foi realizado pelos AE previamente capacitados nas oficinas e
constou de aula teórica sobre a doença e discussão para esclarecimento das
dúvidas.
O CD-ROM sobre a LV, utilizado nas oficinas anteriores não pôde ser
empregado nesta etapa devido à falta de infra-estrutura nas unidades de Saúde.
Dessa forma, para que os AE tivessem material de apoio para o repasse, foi
confeccionado um folheto com informações que abordavam transmissão, sintomas,
diagnóstico, tratamento, prevenção e controle da doença (Anexo 9). O folheto foi
elaborado pelos responsáveis pela pesquisa e se baseou na cartilha que já havia
sido discutida amplamente com todos os AE. O conhecimento dos ACS e AZ sobre a
doença foi avaliado com o mesmo questionário fechado (Anexo 7), antes da entrega
do folheto e após a o repasse da informação pelo AE. O folheto foi distribuído aos
ACS e AZ no momento da aula, após estes terem respondido ao questionário.
A avaliação da aula ministrada pelo AE foi feita por um observador (o
enfermeiro da Unidade, previamente treinado) que utilizou o mesmo roteiro de
avaliação usado anteriormente (Anexo 8). O enfermeiro foi orientado a dar o apoio
necessário para que a capacitação ocorresse e a não intervir durante a
apresentação do AE. Caso houvesse necessidade de intervenção, o enfermeiro
poderia fazê-la posteriormente à aula, após os agentes terem respondido ao
questionário de avaliação.
4.2.6 Grupo Focal
O uso da pesquisa qualitativa na área da saúde tem sido crescente, sua
abordagem refere-se a estudos de significados, significações, representações,
percepções e vivências. Busca uma compreensão particular daquilo que estuda,
sendo o foco da atenção mais a compreensão do que a explicação dos fenômenos
estudados
(50)
.
Entre as várias metodologias empregadas na pesquisa qualitativa destaca-se
a técnica de grupo focal (GF), que é um tipo de entrevista realizada em grupo. O GF,
mediante a interação do grupo, permite a emergência de dados e percepções que,
em entrevistas individuais ou questionários não seriam acessíveis. Tem como
objetivo obter dados e constatações, a partir de discussões planejadas, em que os
participantes expressam suas percepções, crenças, valores, atitudes e
44
representações sociais sobre uma questão específica, num ambiente permissivo e
não-constrangedor
(63)
.
Para sua operacionalização, recomenda-se que o grupo seja composto por no
mínimo seis e no máximo 12 pessoas. Para a condução dos trabalhos é necessário
um moderador, cuja função é a proposição das questões a serem discutidas aos
participantes, a manutenção do foco da discussão, a realização de resumos e a
retomada do assunto em eventuais desvios
(63)
. A conversa no grupo é feita em
função de um roteiro previamente elaborado pelo pesquisador. Recomenda-se a
presença de um assistente, na função de observador, relator de acontecimentos e
eventuais intervenções, no sentido de facilitar o andamento dos trabalhos
(64)
.
As principais vantagens da utilização do grupo focal incluem: menor custo e
requer menos tempo, é flexível, na medida em que permite obter respostas dos
participantes que não estavam previstas pelo pesquisador, reduz a distância entre
os participantes e o pesquisador, estimula o surgimento de novas idéias e fornece
alguma indicação sobre a dinâmica das atitudes do grupo, permitindo perceber
quanto são flexíveis ou rígidas as suas atitudes e crenças
(50)
. A discussão ocorrida
durante a sessão de GF é gravada e/ou filmada.
No presente trabalho, a técnica de GF foi utilizada para a coleta das
informações com os AE e profissionais do nível central e distrital, separadamente e
em diferentes etapas do estudo. Com os AE o GF foi utilizado antes da oficina e 4
meses após o repasse da informação sobre a LV para os ACS e AZ. Com os demais
profissionais mencionados, o GF foi realizado 50 dias após o último GF realizado
com os AE.
Para a realização da técnica foram seguidos os seguintes passos: 1)
preparação do roteiro e treinamento dos profissionais que foram os moderadores e
observadores, 2) convite aos participantes; 3) reuniões dos grupos focais; 3)
transcrição na íntegra das fitas; 4) definição das categorias de análise; 5) codificação
dos dados; 6) análise dos dados.
O roteiro adotado para o primeiro GF com os AE abordou o conhecimento
sobre a doença, papel do AE no serviço de saúde, aspectos positivos e negativos
para o trabalho do AE na rede de saúde. O roteiro do segundo GF teve como foco a
opinião destes profissionais sobre o processo de implantação do modelo.
Quanto aos profissionais do nível central e regional, o roteiro abordou
aspectos relacionados ao papel do AE no serviço e à implantação do modelo no
município.
45
Os GF foram gravados e cada um contou com 08 a 10 participantes, com as
sessões tendo duração de 50 minutos.
4.2.7 Organização e análise dos dados
Para a organização do banco de dados foi usado o programa Epiinfo versão
6.0.
Para a análise do questionário aberto, as respostas às perguntas foram
categorizadas da seguinte maneira: sem resposta (SR), resposta incorreta (I),
correta incompleta (CI) e correta (C).
As respostas aos questionários fechados foram analisadas pelo teste de
McNemar, fixando-se o nível de significância em p<0,05
(65)
. O teste de McNemar foi
utilizado por ser adequado para análises de amostras correlacionadas onde
respostas experimentais são registradas antes e após algum evento. Para análise de
concordância entre os observadores foi utilizado o índice de Kappa.
Para o processamento dos dados das entrevistas, utilizou-se a técnica de
análise de conteúdo. Procedeu-se à transcrição das gravações, com ordenamento
dos dados, à leitura compreensiva das entrevistas com a análise do conjunto e das
particularidades dos discursos, e à classificação das informações nas seguintes
categorias: transmissão, sintomas, tratamento e prevenção da LV e papel do
profissional no serviço (primeiro GF); implantação do modelo (segundo GF); papel
do AE e avaliação do modelo (terceiro GF). Por fim, foi feita a articulação entre os
dados obtidos e a literatura existente
(66)
. O referencial teórico para a análise do
conhecimento sobre a LV foi o Manual do Programa de Controle da Leishmaniose
Visceral, do Ministério da Saúde, 2006. Para a análise do papel do profissional no
serviço, utilizamos como referencial as Portarias 648, de 28 de março de 2006 do
Ministério da Saúde que aprova a Política Nacional de Atenção Básica,
estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção
Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes
Comunitários de Saúde (PACS)
(35)
.
A análise de todo o processo de trabalho desenvolvido no município foi feita
através de GF realizado com a participação do gestor do SUS local e da equipe de
apoio ao projeto de nível central e regional. Houve participação de 6 representantes:
nível central (NC): Gestor do SUS local, Supervisor da Atenção Básica, Supervisor
46
em Saúde, Superintendente da Epidemiologia, Técnico da Epidemiologia nível
regional (NR): Supervisor Região Sanitária I.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos
do Centro de pesquisas René Rachou, conforme parecer N
o
09/2007. Foi também
aprovado pela comissão de avaliação da viabilidade da execução de pesquisa em
saúde no município de Ribeirão das Neves.Para garantir o sigilo das informações os
profissionais foram identificados pela inicial referente à sua categoria: se auxiliar de
enfermagem (AE), nível central (NC) e nível regional (NR). No caso do GF com o
auxiliar o AE foi seguido pela letra G de grupo e um número correspondente ao
grupo que o profissional participou, por exemplo: AEG1 (auxiliar de
enfermagem/grupo focal 1).
47
5 Resultados
5.1 Implantação do modelo
A proposta do desenvolvimento do trabalho no município foi bem aceita pela
gestão local, que já reconhecia a LV como um importante problema de saúde
pública a ser enfrentado em Ribeirão das Neves. Houve interesse e disposição do
grupo em apoiar o trabalho.
É importante ressaltar que no início da implantação do projeto o município
estava passando por um momento de reestruturação da gestão administrativa e
funcional, com aprovação recente da lei que trata do Plano de Cargos, Carreira e
Salários, com realização de concurso público para provimento de cargos no quadro
do sistema de saúde e processo seletivo para as equipes de SF. Com isso, haveria
substituição de cerca de 90% dos profissionais em algumas categorias e serviços.
Além disso, por determinação do Ministério Público, o município estava impedido de
realizar contratações temporárias.
Dos nove profissionais representantes do nível central e distrital que
acompanharam o processo de implantação do modelo, cinco eram concursados e
quatro comissionados.
Entre os quatro representantes da equipe do nível central, houve troca dos
participantes da coordenação da estratégia SF, que foi substituída por outro
profissional, e da coordenação da Epidemiologia, que se tornou gestora do SUS
local a partir de junho de 2008. Na supervisão regional, foram substituídos três dos
cinco supervisores.
A participação dos representantes do nível central e distrital às reuniões de
implantação e de acompanhamento foi variável, com os representantes da Atenção
Básica, SF e Zoonoses do nível central presentes a todas as reuniões. Entretanto, o
mesmo não foi observado para os demais, conforme mostrado na Tabela 1.
48
Tabela 1 Presença dos representantes dos níveis central e distrital da Secretaria
Municipal de Saúde de Ribeirão das Neves às reuniões de acompanhamento da
implantação do modelo de capacitação de profissionais de saúde, multiplicadores da
informação sobre a leishmaniose visceral.
( ) Número de representantes do nível regional presentes à reunião.
* o total de reuniões realizadas foi de cinco
O trabalho estimulou a discussão de vários temas que foram tratados nas
reuniões de acompanhamento, como a importância de organização de serviços para
a prevenção e controle da LV, importância da atuação das diferentes coordenações
(Atenção Básica, Zoonoses e Epidemiologia) em rede; as dificuldades que o
município estava enfrentando para o recolhimento dos cães sororreagentes, por não
dispor de canil municipal; a importância de estabelecer e divulgar o fluxo de
atendimento de LV no município; a falta de integração entre as áreas de Assistência,
Epidemiologia e Zoonoses; a necessidade de maior interação entre o nível central e
os profissionais envolvidos diretamente na assistência; a necessidade de capacitar
médicos e enfermeiros; a importância da construção coletiva para o
desenvolvimento do presente trabalho; a falta de auxiliar de enfermagem nas
unidades de SF, que acarretava sobrecarga de trabalho ao AE; o interesse da
gestão na capacitação sobre LV de ACS e AZ; a falta de computadores nas
unidades de saúde, que poderia dificultar a proposta do trabalho; a necessidade de
conscientizar os profissionais a notificar a doença; o aprofundamento do papel da
Reunião* Presença às reuniões
Nível central (n=4) Nível distrital
(n=5)
Atenção
Básica
Saúde
da
família
Zoonoses
Epidemiologia
Supervisores
1
a
Sim Sim Sim Sim Sim (5)
2
a
Sim Sim Sim Sim Sim (4)
3
a
Sim Sim Sim Sim Sim (1)
4
a
Sim Sim Sim Não Sim (2)
5
a
Sim Sim Sim Sim Sim (2)
49
equipe de nível central e regional na proposta do projeto e também na organização
da rede de saúde para o atendimento e acompanhamento dos casos de LV.
Alguns encaminhamentos foram definidos como, por exemplo, que a equipe
do nível central ficaria responsável pela organização da rede de atenção aos casos
de LV, tendo como tarefa a definição e divulgação de fluxos. O nível regional
contribuiu com o apoio para o repasse nas unidades.
5.2 Caracterização dos auxiliares de enfermagem que participaram do estudo
Todos os 63 AE que participaram do estudo eram do sexo feminino. A idade
média foi de 32 anos variando entre 21 e 55 anos. A maioria 53 (84%) tinha nível
médio de instrução e 10 (16%) estavam com curso superior em andamento. As
profissionais estavam distribuídas nas cinco Regiões Sanitárias. A Região I contava
com 14 AE, a II com 10, a III com 15, a IV com 15 e a V com 9 auxiliares. O tempo
de serviço no município das profissionais variou entre uma semana e 10 anos. A
maior parte delas 42 (67%) tinha até 9 meses de serviço. Entre um e cinco anos
havia 12 (19%) AE e com tempo maior que cinco anos havia 9 (14%). Entre estas
profissionais, 49 atuavam no SF e 14 nas cinco UBR do município. Ao final do
trabalho havia 63 AE capacitados em 49 (92%) das 53 unidades de SF e em todas
as cinco UBR do município.
5.3 Análise das entrevistas (Grupo focal)
O primeiro GF teve como objetivos avaliar o conhecimento das profissionais
sobre a LV e o seu papel no serviço. Além disso, o GF foi útil para nos auxiliar a
escolher as 10 primeiras multiplicadoras que participariam da oficina piloto. Houve
participação de 48 AE neste GF, conforme mencionado anteriormente.
Neste item serão mostrados os resultados do conhecimento sobre a LV. Os
resultados referentes ao papel no serviço estão mostrados no item 5.6.1.
5.3.1 Conhecimento sobre a leishmaniose visceral
De modo geral, as AE mostraram baixo conhecimento sobre todos os
aspectos da doença. Associaram a LV com outras doenças como dengue,
leptospirose, leishmaniose tegumentar. Para algumas a LV era resultado da
50
evolução ruim da leishmaniose tegumentar. Com relação à transmissão, as opiniões
variaram entre esta ocorrer através de um inseto, em geral, um mosquito ou através
da mordida de cachorro. A ocorrência da doença foi muito relacionada à situação de
pobreza do indivíduo, bem como morar em áreas sem saneamento. Pela experiência
nas Unidades, os AE mencionaram que o diagnóstico da doença é difícil, e muitas
vezes confundido com outras patologias. Em geral, as medidas de prevenção e
controle foram associadas às da dengue.
Algumas profissionais sabiam que havia tratamento para o ser humano e que
não havia para o cão. Outras desconheciam o assunto. Com relação à vacina
também houve dúvida se esta existia ou não, e a quem era destinada.
A doença foi considerada pelo grupo como um problema para o município, por
causa da existência de muitos casos. As frases abaixo ilustram as falas das
profissionais.
AEG1“... Primeiro tem a fase tegumentar e depois tem a fase visceral”...
AEG1 “...Na visceral é febre mesmo, manchas, dores no corpo”...
AEG2“...Eu acho que a água parada, suja, contaminada, né. Não sei, também tenho
dúvida.”
AEG2 “...Se for a água, então a medida de controle seria tirar a água. Tem uma
doença que é assim”...
AEG3 ... “Através do contato mesmo ou mordida”...
AEG4... “A visceral, se não for diagnosticada a tempo pode levar mais rápido a óbito
e a tegumentar tem um espaço mais prolongado, tem um período de incubação,
onde aquilo ali se não for rápido, se não tratar pode levar a óbito”...
5.4 Processo de capacitação dos multiplicadores
5.4.1 Análise do piloto
51
Questionário aberto
A análise das respostas do questionário aberto mostrou que, após a aula,
nenhum AE deixou de responder ou respondeu incorretamente às questões. De
modo geral, após a aula houve aumento das respostas corretas. O número de
profissionais com respostas corretas incompletas permaneceu praticamente o
mesmo após, quando comparado com antes da aula (Tabela 2).
Tabela 2 Respostas ao questionário aberto aplicado durante oficina piloto, antes e
após aula sobre a leishmaniose visceral, para grupo de 10 auxiliares de enfermagem
multiplicadoras da informação sobre a doença, Ribeirão das Neves - MG, 2008
Tema abordado Respostas ao questionário
Antes Depois
NR INC CI C NR INC CI C
Transmissão
-
4/10 1/10 5/10 - - 1/10 9/10
Sinais e sintomas
2/10 - 6/10 2/10 - - 6/10 4/10
Prevenção e
controle
- 1/10 9/10 - - - 8/10 2/10
NR= não respondeu; INC=incorreta; CI= correta incompleta; C= correta
Material informativo, plano de ação e avaliação da oficina
Entre as propostas das 10 AE para melhorar a cartilha, as profissionais
sugeriram acrescentar glossário; inserir ilustrações como o ciclo de transmissão.
Além disso, sugeriram que fossem dadas mais informações sobre o período de
incubação, tratamento humano e canino, formas de acompanhamento do paciente e
informação sobre as diferenças entre a leishmaniose tegumentar e visceral.
O plano de ação elaborado enfatizou a importância de disseminação da
informação para os demais profissionais do serviço. O ACS e o AZ foram
considerados aliados importantes para o trabalho com a comunidade. Além disso,
surgiram propostas para a organização da rede da atenção para o atendimento dos
pacientes com a doença. Entre as propostas de organização de serviços, as
profissionais chamaram a atenção para a necessidade de elaboração de um fluxo de
52
atendimento ao paciente com LV na rede. Foi apresentada ainda a proposta de
elaboração de outros materiais informativos para o trabalho nas Unidades e na
comunidade. Para o trabalho com a comunidade as profissionais sugeriram que este
fosse feito também em escolas, igrejas, associações de moradores. Foi colocada a
necessidade de levar a discussão sobre a LV para as equipes de saúde nas
unidades e promover maior integração dos AE com outras áreas da SMS, como a
zoonoses. Além disso, as AE sugeriram que houvesse reuniões periódicas de
acompanhamento de seu trabalho como multiplicadoras da informação.
Na avaliação da oficina observamos, pelas respostas ao questionário, que, de
modo geral, as AE gostaram do material utilizado. Além disso, disseram ter
entendido bem o que foi apresentado e tiveram suas expectativas atendidas na aula
(Tabela 3).
Tabela 3 Avaliação pelas auxiliares de enfermagem do material utilizado durante
oficina piloto de capacitação de multiplicadores da informação sobre a leishmaniose
visceral, Ribeirão das Neves - MG, 2008
Aspectos avaliados Indicador Número de profissionais
que respondeu (n=10)
Pouco -
Parcialmente 1
Gostou do material
Muito 9
Pouco -
Parcialmente -
Compreendeu o que
foi apresentado
Bastante 10
Sim A aula preencheu
suas expectativas
Não 10
Parcialmente -
5.4.2 Capacitação das demais auxiliares de enfermagem
Após 25 dias da oficina piloto que contou com a participação das 10 AE deu-
se início à oficina de capacitação das demais 53 AE que participaram do estudo. A
capacitação feita pelas 10 multiplicadoras abrangeu 46 (81%) Unidades de SF e as
cinco (100%) UBR. Foram 7 oficinas, distribuídas no período de janeiro a abril de
2008.
A duração média dos repasses foi de 69 minutos. Na distribuição por Região
Sanitária, observamos que as Regiões I e II apresentaram o menor percentual de AE
53
das equipes de SF capacitados, com 80% de cobertura e as regiões III, IV e V
apresentaram 100% de cobertura (tabela 4).
Ao final do processo, o número total de AE capacitadas, incluindo a oficina
piloto, foi de 63 AE sendo 49 AE das equipes de SF e 14 AE das UBR.
Tabela 4 Distribuição das auxiliares de enfermagem capacitadas para serem
multiplicadoras da informação sobre a leishmaniose visceral, por região sanitária,
Unidade de Saúde da Família e Unidade Básica de Referência do município de
Ribeira das Neves, MG, 2008.
Região
sanitária
Total de Unidades de
Saúde da Família
Número de auxiliares
capacitadas no SF
Número de auxiliares
capacitadas em UBR
I 14 12 2
II 10 8 2
III 12 12 2
IV 12 12 3
V 5 5 5
Total 53 49 14
SF- Saúde da Família
UBR- Unidade Básica de Referência
5.4.3 Avaliação dos observadores durante a capacitação das demais auxiliares feita
pelas dez multiplicadoras
O desempenho das multiplicadores foi bem avaliado (Tabela 5), com a
maioria delas apresentando conhecimento suficiente para proceder à apresentação
do tema. Da mesma forma, a motivação, desenvoltura, controle do grupo e
respostas corretas aos questionamentos feitos durante o repasse foram bem
avaliados pelos observadores. Foi realizado o teste kappa para comparação da
reprodutibilidade e este mostrou uma alta concordância entre as avaliações dos
diferentes observadores, como mostra o valor do teste na tabela 5.
54
Tabela 5 Avaliação por observadores sobre o desempenho das dez multiplicadoras
da informação sobre a leishmaniose visceral durante capacitação das demais
auxiliares de enfermagem
Kappa=0,9132 (IC95%:0,86-0,97)
Conhecimento= domínio do assunto; motivação= apresentou com entusiasmo; controle do grupo=
manteve o grupo atento, interessado; desenvoltura= desembaraçado ao apresentar.
Na avaliação feita pelos observadores sobre o grupo de AE que estava sendo
capacitado, foi registrado interesse e boa participação na grande maioria das aulas.
Apenas um dos observadores considerou que o interesse do grupo foi parcial e a
participação foi moderada em uma das capacitações. Foi realizado o teste kappa
para comparação da reprodutibilidade e este mostrou uma alta concordância entre
as avaliações dos diferentes observadores, como mostra o valor do teste na tabela
6.
Aspectos avaliados
Indicador
Número de multiplicadores com avaliação no
item, pelo observador, sobre o total de
multiplicadores
Observador
1 2
Conhecimento Bom 9/10 9/10
Elementar 0/10 0/10
Fraco 1/10 1/10
Motivação Sim 10/10 9/10
Não 0/10 1/10
Controle do grupo Sim 9/10 9/10
Não 1/10 1/10
Desenvoltura Sim 9/10 9/10
Não 1/10 1/10
Sim 9/10 9/10
Parcialmente 1/10 0/10
Resposta correta às
perguntas
Não 0/10 1/10
55
Tabela 6 Avaliação pelos observadores sobre o interesse e participação dos
auxiliares de enfermagem que receberam a informação sobre a leishmaniose
visceral pelos multiplicadores, Ribeirão das Neves –MG, 2008.
Aspectos
avaliados
Indicador Número de multiplicadores com avaliação
no item, pelo observador, sobre o total de
multiplicadores
1˚ observador 2˚ observador
Interesse Sim 10/10 9/10
Parcial 0/10 1/10
Não 0/10 0/10
Participação Boa 10/10 9/10
Moderada 0/10 1/10
Fraca 0/10 0/10
*
Kappa=0,8462 (IC95%:0,76-0,93)
O interesse foi avaliado tomando como base a participação da maioria dos treinados.
A cartilha foi apresentada para este grupo de profissionais já com as
modificações sugeridas na primeira parte do trabalho. Este material foi bem avaliado
pelas 53 AE capacitadas pelo grupo das 10 multiplicadoras. O plano de ação
discutido nas oficinas não apresentou alterações, sendo mantido, portanto, o
definido durante a oficina piloto.
5.4.4 Análise dos questionários fechados
As análises a seguir mostram o percentual de respostas a cada uma das
opções apresentadas nas questões do questionário fechado. As análises foram
feitas em 46 questionários respondidos antes e após a aula. Sete profissionais não
tiveram seus questionários incluídos na análise e o motivo foi porque nestes casos o
profissional não havia respondido o questionário antes da aula. Observamos que,
após a capacitação houve melhora significativa (p<0,05) no percentual de respostas
corretas nas questões 1, 2, 3 e 5, referentes respectivamente à sinonímia,
transmissão, sinais e sintomas e a como podemos ajudar no controle.
Antes da capacitação, na questão sobre sinonímia foi observado que 29
(63%) das AE responderam corretamente, marcando a palavra calazar. Entretanto, 5
56
(11%) marcaram leptospirose, 2 (4%) dengue e 2 (4%) hanseníase. Observou-se
ainda 8 (17%) respostas nulas. Foi considerada resposta nula quando mais de uma
resposta foi marcada ou quando não havia resposta para a questão. Após a
capacitação, a palavra calazar apareceu como correta para 40 (87%) dos
profissionais (p=0,02). Respostas como dengue foram escolhidas por 4 (7%) das AE,
leptospirose e hanseníase por 1 (3%). A frequência de resposta nula caiu para 1
(3%).
Lepra
Malária
Dengue
Calazar
*
Leptospirose
Nulo
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
ABC DEF
Antes
% de respostas
A-
B-
C-
D-
E-
F-
ABC DEF
Após
Legenda - Opções
* Resposta correta
Figura 3 Percentual de respostas das auxiliares de enfermagem à questão referente
à sinonímia da leishmaniose visceral, antes e após a capacitação pelos
multiplicadores da informação sobre a doença, Ribeirão das Neves - MG, 2008.
Na questão referente à transmissão da LV, antes da aula, 34 (73%) das AE
responderam corretamente, que esta estava relacionada à picada do mosquito palha
ou flebótomo, porém 5 (10%) delas responderam que a transmissão está associada
à mordida de cachorro, 5 (10%) à urina de rato e 1 (3%) à picada do Aedes aegypti.
Houve 1 (3%) respostas nula. Após a capacitação, 43 (93%) das AE responderam
corretamente (p=0,01), 1 (3%) das AE respondeu que a transmissão está associada
à mordida do cachorro e 1 (3%) com a picada do Aedes aegypti.
57
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
% de respostas
AB C D E A B C DE
Mordida do cão
Picada do mosquito
*
palha ou flebótomo
Picada do Aedes aegypti
Urina do rato
Nulo
A-
B-
C-
D-
E-
Legenda - Opções
* Resposta correta
Antes
Após
Figura 4 Percentual de respostas dos auxiliares de enfermagem à questão referente
à transmissão da leishmaniose visceral, antes e após a capacitação pelos
multiplicadores da informação sobre a doença, Ribeirão das Neves - MG, 2008.
As AE apresentaram, antes da aula, um baixo percentual de acerto na
questão sobre sinais e sintomas. Apenas 14 (30%) responderam corretamente, que
os sinais e sintomas são febre durante muitos dias e emagrecimento. Antes da
capacitação, 17 (37%) afirmaram que os sinais e sintomas da LV consistem em
feridas no corpo, 8 (16%) presença de febre, dores no corpo e na cabeça, manchas
no corpo e dor atrás dos olhos e 5 (10%) crescimento das unhas e queda de cabelo.
Houve 2 (7%) de respostas nulas. Após a capacitação, 35 (77%) das AE
responderam corretamente (p=0,001), entretanto, 8 (17%) ainda afirmaram estar
associada com a presença de febre, dores no corpo e na cabeça, manchas no corpo
e dor atrás dos olhos e 3 (7%) a feridas no corpo. Não houve resposta nula após o
repasse.
58
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
Febre durante muitos*
dias e emagrecimento
Febre, dores no corpo e de cabeça,
manchas pelo corpo, dor atrás do olho
NuloA-
B-
C-
D-
E-
Legenda - Opções
* Resposta correta
% de respostas
Antes
Após
Feridas no corpo
Crescimento das unhas
e queda de cabelo
AB C D E A B C DE
Figura 5 Percentual de respostas dos auxiliares de enfermagem à questão referente
a sinais e sintomas da leishmaniose visceral, antes e após a capacitação pelos
multiplicadores da informação sobre a doença, Ribeirão das Neves - MG, 2008.
Na questão sobre o que é necessário para a prevenção da LV, antes da aula,
38 (83%) das AE responderam corretamente, que é necessário que as pessoas
sejam diagnosticadas e tratadas na fase inicial da doença, 5 (10%) das AE
indicaram como medidas de prevenção o tratamento de pessoas e animais e 3 (7%)
delas, a vacinação de pessoas e cães. Após a aula, 42 (90%) responderam
corretamente (p=0,4), apenas 1 (3%) AE indicou vacinação de pessoas e cães e
houve 3 (7%) de respostas nulas.
59
As pessoas e os animais sejam
tratados com medicamentos
específicos
As pessoas sejam diagnosticadas e
*
tratadas na fase inicial da doença
As pessoas fiquem apenas
de repouso
Nulo
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
AB C D E A B C
D
E
% de respostas
Antes
Após
As pessoas e animais sejam
vacinados
A-
B-
C-
D-
E-
* Resposta correta
Legenda - Opções
Figura 6 Percentual de resposta dos auxiliares de enfermagem à questão referente
ao que é necessário para a prevenção e controle da leishmaniose visceral, antes e
após a capacitação pelos multiplicadores da informação sobre a doença, Ribeirão
das Neves - MG, 2008.
Antes da capacitação, na questão sobre como podemos ajudar no controle da
LV 34 (73%) das AE responderam corretamente, que devemos eliminar o lixo de
forma adequada e manter o ambiente limpo, entretanto, 5 (10%) das AE
responderam que deve-se evitar o acúmulo de água e tampar caixas d’água, 3 (7%)
que não se deve ter contato com água contaminada, 3 (7%) que não se deve mexer
em caixas de gordura sem luvas e botas e 1 (3%) que não se deve comer carne
crua. Após a aula, 45 (97%) das AE responderam corretamente (p=0,008), que
devemos eliminar o lixo de forma adequada e manter o ambiente limpo. Houve
apenas uma resposta nula.
60
Não comer carne crua ou mal passada
Tampar bem a caixa d’água e
não deixar água acumulada
Eliminar o lixo de forma adequada e
*
manter o ambiente limpo
Não ter contato com
água contaminada
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
Não mexer em caixa de gordura sem
bota e sem luvas
% de respostas
Antes
Após
Nulo
A-
B-
C-
D-
F-
* Resposta correta
Legenda - Opções
E-
AB CDEF ABCDEF
Figura 7 Percentual de respostas dos auxiliares de enfermagem à questão referente
a como podemos ajudar no controle da leishmaniose visceral, antes e após a
capacitação pelos multiplicadores da informação sobre a doença, Ribeirão das
Neves - MG, 2008.
Antes da aula, 31 (67%) das AE responderam corretamente na questão sobre
como é feito o controle da transmissão da LV, marcando a resposta referente à
eliminação de cães contaminados e tratamento dos doentes, porém, 5 (10%) das AE
responderam que o controle é feito com eliminação de focos com água parada,
vacinação dos cães e tratamento dos doentes, 3 (7%) delas responderam que o
controle é feito com a eliminação de barbeiros e caramujos e tratamento dos
doentes e 3 (7%) recomendaram a eliminação de escorpiões e ratos e tratamento
dos doentes. Houve 4 (9%) respostas nulas. Após a intervenção, 42 (90%) das AE
passaram a responder corretamente (p=0,13), entretanto, 3 (7%) das AE ainda
responderam que o controle é feito com eliminação de focos com água parada,
vacinação dos cães e tratamento dos doentes. Houve uma resposta nula.
61
Eliminação da água parada. Vacinação
dos cães e tratamento dos doentes
Eliminação de barbeiros e caramujos
Eliminação de cães contaminados e
*
tratamento dos doentes
Eliminação de escorpiões e ratos
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
% de respostas
Antes Após
Nulo
A-
B-
C-
D-
E-
* Resposta correta
Legenda - Opções
AB C D E
AB C D E
Figura 8 Percentual de respostas dos auxiliares de enfermagem na questão
referente a como é feito o controle da transmissão da LV, antes e após a
capacitação pelos multiplicadores da informação sobre a doença, Ribeirão das
Neves - MG, 2008.
5.5 Capacitação dos agentes comunitários de saúde e agentes de zoonoses pelos
multiplicadores
A capacitação dos ACS e AZ sobre a LV foi realizada em 51 (96%) das 53
Unidades de SF. As AE capacitadas nas oficinas realizadas anteriormente atuaram
como multiplicadoras. As Unidades de SF que não possuíam AE no momento da
capacitação tiveram a participação de AE das UBR. A atividade ocorreu com um
intervalo de 70 dias após as oficinas de capacitação dos AE.
5.5.1 Caracterização dos agentes
Houve participação na capacitação sobre a LV de 268 ACS e 61 AZ. Entre os
ACS, 257 (96%) eram do sexo feminino, com média de idade de 27 anos, variando
de 18 a 56 anos. Entre os AZ, 47 (77%) eram do sexo feminino, com média de idade
de 26 anos, variando de 19 a 58 anos. A distribuição destes profissionais por faixa
etária está mostrada na Tabela 7.
62
Tabela 7 Distribuição por faixa etária dos agentes comunitários de saúde (ACS) e
agentes de zoonoses (AZ) que foram capacitados por auxiliares de enfermagem,
multiplicadoras da informação sobre a leishmaniose visceral nas unidades de Saúde
da Família. Ribeirão das Neves - MG, 2008
5.5.2 Avaliação dos observadores durante as capacitações feitas nas
Unidades de Saúde da Família
Na avaliação dos enfermeiros das Unidades de SF que acompanharam os
profissionais, o desempenho das multiplicadoras nas capacitações foi considerado
bom para a maioria 44 (86%) deles, 46 (90%) demonstraram motivação e controle
sobre o grupo e 35 (68%) responderam corretamente às perguntas (tabela 8).
Faixa etária Freqüência
ACS AZ
< 30 198 (74%) 48 (79%)
31- 40 50 (18%) 10 (16%)
>40 20 (7,5%) 3 (5%)
63
Tabela 8 Avaliação por observadores sobre o desempenho das 51 auxiliares de
enfermagem multiplicadoras da informação sobre a leishmaniose visceral durante
capacitação de agentes comunitários de saúde e de zoonoses, Ribeirão das Neves,
2008
Aspectos
avaliados
Indicador Número de multiplicadores com
avaliação no item, pelo observador;
sobre o total de multiplicadores
%
Conhecimento Bom 44/51 86
Elementar 7/51 14
Fraco 0/51 -
Motivação Sim 47/51 92
Não 4/51 8
Controle do
grupo
Sim 46/51 90
Não 5/51 10
Desenvoltura Sim 46/51 90
Não 5/51 10
Resposta
correta
Sim 35/51 68
às perguntas Parcial 14/51 27
Não 2/51 4
Os enfermeiros consideraram que as multiplicadoras se prepararam para a
apresentação em 50 (98%) unidades de SF. Por iniciativa das próprias
multiplicadoras, foram feitos cartazes com ilustrações para auxiliar na apresentação
em 4 unidades e duas multiplicadoras montaram uma peça teatral sobre a doença
com os alunos atuando como atores.
As principais dificuldades apresentadas pelas multiplicadoras foram
associadas à dificuldade de falar em público, ao nervosismo e à falta de mais
material didático ilustrativo, para auxiliar na exposição do tema, como cartazes e
álbum seriado.
Os itens com necessidade de intervenção da enfermeira em algumas
unidades foram: sinais e sintomas e ciclo de transmissão (4 unidades), diferença
64
entre LV e LT (3 unidades), tratamento e controle de cura da doença (2 unidades),
condições e ações do município para o controle da doença (1 unidade).
Na avaliação dos enfermeiros sobre os grupos de ACS e AZ que estavam
sendo capacitados, houve interesse em 50 unidades (98%) e foi boa a participação
em 42 delas (82%). Em 9 unidades (17%) a participação dos agentes foi
considerada moderada (tabela 9).
Tabela 9 Avaliação por observadores sobre o interesse e participação dos agentes
comunitários de saúde e agentes de endemias que foram capacitados pelos
auxiliares de enfermagem multiplicadores da informação sobre a leishamniose
visceral , Ribeirão das Neves, 2008
Aspectos
avaliados
Indicador Número de multiplicadores com
avaliação no item, pelo
observador, sobre o total de
multiplicadores
%
Interesse Sim 50/51 98%
Parcial 1/51 2%
Não 0/51 -
Participação Boa 42/51 82%
Moderada 9/51 18%
Fraca 0/51 -
5.5.3 Apresentação dos resultados do questionário fechado aplicado nos agentes
comunitários de saúde e agentes de Zoonoses antes e após a capacitação pelo
multiplicador
A análise dos questionários aplicados nos ACS mostrou aumento significativo
(p<0,05), em todas as questões no percentual médio de respostas corretas após a
capacitação, quando comparado aos resultados verificados antes da intervenção.
Chamou atenção o baixo percentual de acerto antes da aula, na questão referente
aos sintomas da LV, que foi de 42% (112) passando a 91% (243) após a
intervenção. Entre os AZ foi observado um elevado percentual de acerto nos
resultados dos questionários aplicados antes e após a capacitação, não havendo
diferença significativa nos resultados encontrados, exceto na questão sobre sinais e
65
sintomas, que apresentou um aumento significativo, de 28% no percentual de
respostas corretas após a capacitação, passando de 64% (39) para 92% (56).
Na questão referente à sinonímia da LV, antes da aula, 187 (70%) ACS
responderam corretamente, marcando calazar, entretanto, 44 (16%) deles
associaram a doença à leptospirose, 21 (8%) à hanseníase, 8 (3%) à malária, 4
(1,5%) à dengue. Após a capacitação, 262 (98%) ACS responderam corretamente,
com um aumento significativo (p=0, 0001). Apenas 2 (1%) ACS marcaram
leptospirose. Nesta questão, não houve diferença significativa no percentual de
acerto antes e após a aula entre os AZ, com alto percentual de acerto, 98% (60)
antes da intervenção (p=1).
Agentes comunitários de saúde
Agentes de zoonoses
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
Lepra
Malária
Dengue
Calazar
*
Leptospirose
Nulo
A-
B-
C-
D-
E-
F-
% de respostas
Antes
Após
% de respostas
* Resposta correta
Legenda - Opções
AB C DEF
AB C
D
EF
AB C DEF AB C DEF
Figura 9 Percentual de respostas dos agentes comunitários de saúde e agente de
zoonoses na questão referente à sinonímia da leishmaniose visceral antes e após a
capacitação pelos multiplicadores da informação sobre a doença, Ribeirão das
Neves - MG, 2008.
66
Na questão sobre transmissão da LV, antes da capacitação, 215 (80%) ACS
responderam corretamente, que está associada à picada do mosquito palha ou
flebótomo, no entanto, 31 (12%) ACS associaram a transmissão da LV à mordedura
de cão, 10 (4%) à picada do Aedes Aegypti e 8 (3%) à urina do rato. Houve 4 (1,5%)
respostas nulas. Após a aula, 267 (99%) ACS responderam que a transmissão está
associada à picada do mosquito palha, um aumento significativo no percentual de
respostas corretas (p=0,0001). Entre os AZ, o percentual de acerto nesta questão
antes e após a capacitação foi de 98% (p=1).
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
Agentes comunitários de saúde
Agentes de zoonoses
% de respostas
Antes
Após
% de respostas
Mordida do cão
Picada do mosquito
*
palha ou flebótomo
Picada do Aedes aegypti
Urina do rato
Nulo
A-
B-
C-
D-
E-
Legenda - Opções
* Resposta correta
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
Figura 10 Percentual de respostas dos agentes comunitários de saúde e agentes de
zoonoses à questão referente à transmissão da leishmaniose visceral, antes e após
a capacitação pelos multiplicadores da informação sobre a doença, Ribeirão das
Neves - MG, 2008.
67
Apenas 112 (42%) ACS e 39 (64%) AZ responderam corretamente à questão
sobre sinais e sintomas antes da aula, marcando a resposta febre por muitos dias e
emagrecimento. Em relação às respostas incorretas, 73 (27%) ACS e 17 (28%) AZ
associaram os sinais e sintomas da LV com feridas no corpo; 59 (22%) e 5 (8%) AZ
com febre, dores no corpo e na cabeça, manchas no corpo e dor atrás dos olhos. Foi
observado que 19 (7%) ACS responderam crescimento das unhas e queda de
cabelo e 5 (1,9%) ACS tiveram respostas nulas. Após a aula, 243 (91%) ACS (p=0,
0001) e 56 (92 %) AZ (p=0,0002) responderam corretamente à questão, um
aumento significativo, entretanto, 8 ACS (3%) e 4 (7%) AZ ainda associaram os
sinais e sintomas da LV com a presença de feridas no corpo e 9 (3,4%) ACS e 1
(1,5%) AZ com a presença de febre, dores no corpo e na cabeça, manchas no corpo
e dor atrás dos olhos. Entre os ACS houve 6 (2,2%) respostas nulas.
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
Agentes comunitários de saúde
Agentes de zoonoses
% de respostas
Antes
Após
% de respostas
ABCDE ABCDE
ABCDE ABCDE
Febre durante muitos
*
dias e emagrecimento
Febre, dores no corpo e de cabeça,
manchas pelo corpo, dor atrás do olho
NuloA-
B-
C-
D-
E-
Legenda - Opções
* Resposta correta
Feridas no corpo
Crescimento das unhas
e queda de cabelo
Figura 11 Percentual de respostas dos agentes comunitários de saúde e agentes de
zoonoses à questão referente a sinais e sintomas da leishmaniose visceral antes e
68
após a capacitação pelos multiplicadores da informação sobre a doença, Ribeirão
das Neves - MG, 2008.
Antes da aula, entre os ACS, foi observado que 205 (76%) deles
responderam corretamente à questão sobre o que é necessário para a prevenção e
controle da LV, marcando a resposta: que as pessoas sejam diagnosticadas e
tratadas no início da doença. Outras respostas observadas foram: vacinação de
pessoas e animais por 10% (28) dos ACS e que as pessoas e animais sejam
tratados com medicamentos específicos por 11% (30) deles. Houve 4 respostas
nulas. Após a aula, 246 (92%) ACS passaram a responder corretamente, um
aumento significativo (p=0,0001), entretanto, 6,4% (17) responderam que as
pessoas e animais sejam tratados com medicamentos específicos e 1,1% (3) que as
pessoas e animais sejam vacinados. Entre os AZ, antes da aula, 56 (93%) AZ
responderam corretamente à esta questão, com a resposta: que as pessoas sejam
diagnosticadas e tratadas no início da doença e 4 (6,6%) AZ responderam que as
pessoas e animais sejam tratados com medicamentos específicos. Após a aula, 59
(97%) AZ passaram a responder corretamente (p=0,16), com a resposta que as
pessoas sejam diagnosticadas e tratadas no início da doença, entretanto, 2 (3%) AZ
ainda responderam que o tratamento das pessoas e animais com medicamentos
específicos é medida de prevenção e controle da LV.
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As pessoas e os animais sejam
tratados com medicamentos
específicos
As pessoas sejam diagnosticadas e
*
tratadas na fase inicial da doença
As pessoas fiquem apenas
de repouso
Nulo
% de respostas
Antes Após
As pessoas e animais sejam
vacinados
A-
B-
C-
D-
E-
* Resposta correta
Legenda - Opções
% de respostas
Agentes comunitários de saúde
Agentes de zoonoses
AB CDE AB CDE
AB CDE
AB CDE
Figura 12 Percentual de respostas dos agentes comunitários de saúde e agentes de
saúde à questão referente ao que é necessário para a prevenção e controle da
leishmaniose visceral, antes e após a capacitação pelos multiplicadores da
informação sobre a doença, Ribeirão das Neves - MG, 2008.
Entre os ACS, 231 (86%) deles responderam corretamente à questão
referente a como podemos ajudar no controle da LV, antes da capacitação. Entre 15
(6%) ACS a resposta considerada correta foi evitar o consumo de carne crua ou mal
passada e 13 (5 %) deles colocaram como resposta correta tampar caixas d’água e
não deixar água acumulada. Após a capacitação, houve aumento significativo de
respostas corretas com 265 (99.5%) ACS respondendo corretamente à questão
(p=0,0001). Entre os AZ, não foi observado aumento significativo após a capacitação
(p=1). Entretanto, alto percentual de acerto (97%) nesta questão já havia sido
observado antes da aula.
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% de respostas
Antes Após
% de respostas
Não comer carne crua ou mal passada
Tampar bem a caixa d’água e
não deixar água acumulada
Eliminar o lixo de forma adequada e
*
manter o ambiente limpo
Não ter contato com
água contaminada
Não mexer em caixa de gordura sem
bota e sem luvas
Nulo
A-
B-
C-
D-
F-
* Resposta correta
Legenda - Opções
E-
Agentes comunitários de saúde
Agentes de zoonoses
ABCDEF ABCDEF
ABCDEF AB CDEF
Figura 13 Percentual de respostas corretas dos agentes comunitários de
saúde e agentes de zoonoses à questão referente a como podemos ajudar no
controle da leishmaniose visceral antes e após a capacitação pelos multiplicadores
da informação sobre a doença, Ribeirão das Neves - MG, 2008
Na questão sobre como é feito o controle da transmissão da LV verificou-se
que, antes da aula, 208 (77%) ACS acertaram à questão, com a resposta:
eliminação de cães contaminados e tratamento de doentes. Entretanto, 46 (17%)
ACS associaram o controle da LV com as medidas com eliminação de água parada,
tratamento dos doentes e vacinação de cães, 7 (3%) deles com a eliminação de
ratos e escorpiões e 5 (2%) com a eliminação de barbeiros e caramujos. Após a
intervenção, 259 (97%) ACS responderam corretamente à questão, um aumento
significativo (p=0,0001). Apenas 2 (1,1%) ACS responderam incorretamente, com a
eliminação de água parada, tratamento dos doentes e vacinação de cães e com a
eliminação de barbeiros e caramujos. Entre os AZ, antes da aula, 58 (95%) deles
responderam corretamente à questão, entretanto, 2 (3%) AZ responderam que deve-
se eliminar água parada, vacinar cães e tratar doentes e 1 (1,6%) AZ que deve-se
71
eliminar barbeiros e caramujos. Após a capacitação, 100% dos AZ responderam
corretamente à questão (p=1).
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% de respostas% de respostas
Antes Após
Agentes comunitários de saúde
Agentes de zoonoses
ABCDE
ABCDE
ABCDE
ABCDE
Eliminação da água parada. Vacinação
dos cães e tratamento dos doentes
Eliminação de barbeiros e caramujos
Eliminação de cães contaminados e
*
tratamento dos doentes
Eliminação de escorpiões e ratos
Nulo
A-
B-
C-
D-
E-
* Resposta correta
Legenda - Opções
Figura 14 Percentual de respostas corretas dos agentes comunitários de saúde e
agentes de zoonoses à questão referente a como é feito o controle da transmissão
da leishmaniose visceral antes e após a capacitação pelos multiplicadores da
informação sobre a doença, Ribeirão das Neves - MG, 2008.
72
5.6 Análise do grupo focal
5.6.1 Significado do papel do auxiliar de enfermagem no serviço de saúde
Para a análise do significado do papel do auxiliar no serviço de saúde foi
realizado GF com a participação de 48 AE. Para o grupo, o auxiliar de enfermagem
é importante em todas as etapas da atenção, é ele quem faz o acolhimento; a
triagem, quando necessária; repassa as informações sobre a medicação e outras
definidas por eles como básicas. Entretanto, há diferenças no tipo de trabalho
quando se compara o AE que atua do PSF com o da UBR e hospitais. Para o grupo,
fica claro que no PSF o AE tem que ver o usuário de forma integral, diferente da
abordagem que é feita nas UBR e nos hospitais. Nestes últimos, o contato inicial do
paciente é com médico e o AE atua dando suporte assistencial, atividade na maioria
das vezes fragmentada.
AEG3 ...“No hospital a gente pega o paciente depois que passou no médico, só vai
cuidar. No PSF, a gente faz um acolhimento, tem que pegar desde o início; se o
paciente estiver mais nervoso, a gente vai conversar até ele acalmar, resolver o
problema dele, olhar uma pressão. Se tiver com problema em casa, a gente vai
conversar com ele, falar o que ele tem que fazer, pra ele não preocupar”...
AEG6 ... “É diferente o trabalho do auxiliar na UBR e no PSF. Na UBR o paciente
passa primeiro pela recepção. Cada auxiliar tem um setor, curativo, eletro, vacina.
(No PSF) é cuidar mesmo da saúde”...
AEG6 “O papel mesmo do auxiliar no PSF é acolher e orientar. Eu acompanho todas
as fases do paciente na unidade, nós é que vamos ser o intermediário com os outros
profissionais”...
AEG1 “Eu acho que aqui em Ribeirão das Neves, o papel nosso é antes, durante e
depois. Primeiro triagem, faz a pré-consulta, pós-consulta, orientação sobre
medicação, cuidados, informações básicas” ...
De modo geral, o auxiliar considera que o seu principal papel no serviço é o
de orientar, seja através de uma conversa ou no repasse de informações orientando
73
o indivíduo a atuar preventivamente. O grupo aponta para a importância da conduta
do profissional, que tem que ser ética. A conduta profissional é considerada
fundamental para que o usuário tenha confiança no profissional. O AE entende que
é preciso enxergar o paciente ou o usuário de forma integral, pois muitas vezes o
problema principal não é a doença, mas sim, muitas vezes, a procura do paciente é
para um desabafo, um conselho, em função de problemas financeiros, na família,
solidão, etc.
AEG5 “Eu acho que o papel do auxiliar além de tudo isso, de orientar, acolher,
porque isso é obrigação mesmo, a gente tá lá para isso, se você vai aviar a
medicação você tem mais que obrigação de orientar porque você que está
entregando aquela medicação, se você vai aferir uma pressão você vai orientar se a
pressão estiver alta o que ele deve fazer, se ele tem que procurar um médico; mas
além de tudo isso, é você fazer com que ele confie em você, pra ouvir suas
orientações e seguir....”
AEG2 “Eu vejo que o papel do auxiliar é enxergar o cidadão de forma integral, então
a gente faz a função de educador, de orientador, de prevenção, de psicólogo,
porque realmente eles reclamam muito. Mas por exemplo: a sua pressão tá alta, aí
eles vão falar porque a pressão tá alta. Às vezes é um problema na família. Então,
nossa função não é só ver a pressão do paciente, é enxergar ele de forma integral,
com seus problemas... a gente que tá na ponta, lida muito com isso, com problema
social, que não tem nada a ver com o papel da gente. Porque às vezes eles vão no
posto porque não têm aonde ir...”
AEG5 “...é acolher, é ouvir, é orientar, procurar saber para orientar direito. Sempre
pesquisar, procurar atualizar”...
AEG4 “O fato do paciente te conhecer, facilita dele ter coragem de ir lá. O acesso à
comunidade. É claro que depende da conduta. É claro que se meu vizinho é super
fofoqueiro e começa a trabalhar na unidade, eu não vou lá para ele espalhar minha
vida pra toda a vizinhança”...
Para o grupo, a categoria está na linha de frente da Unidade e tem um papel
de irradiar a informação aos outros setores, profissionais. Para alguns, o
74
acolhimento que eles têm que fazer não é tarefa simples e vem mostrar que são eles
os que primeiro têm contato com o usuário. É o auxiliar que faz a triagem, quem
avalia os sinais e sintomas do doente. Ele é quem faz a intermediação com os
demais profissionais. Nas falas observamos que o AE se considera uma peça chave
na Unidade e que sem ele muita coisa não acontece.
AEG3...“ O auxiliar é muito importante. Pode faltar até médico, mas não dá pra ficar
sem auxiliar. O médico não faz tudo o que o auxiliar faz...”
A relação do auxiliar com o paciente/usuário é de cumplicidade e de acordo
com o grupo esta não é observada na relação do paciente com os demais
profissionais. De certa forma o AE é quem traduz o que é discutido, definido e
prescrito no consultório. A maior afinidade é explicada por ser o AE “igual” ao
paciente. Muitas vezes, o paciente omite informações ao médico que não são
omitidas ao AE. A proximidade se dá também porque o médico é e está distante,
está em outro patamar, não tem sensibilidade, tem pressa.
AEG4 “...às vezes, a pessoa se sente assim tão menor na frente do médico ou do
enfermeiro, que quando ele está com o auxiliar ele fica mais à vontade para
desabafar. Ele se sente um igual”...
AEG6 “...então ele acolhe, ele escuta, ele tem conhecimento e ele é igual, um pouco
diferente e às vezes é um pouco psicólogo”...
AEG6 “... a liberdade que eles têm pra falar com o auxiliar é diferente. Os pacientes
falam com o médico como se fosse Deus. Só pode falar o essencial. O auxiliar é
igual. Às vezes acaba de sair do médico e não sabe o que o médico passou pra ele,
nem entende a letra...”
AEG6 “... Às vezes o médico pergunta o que ele tem e nem olha para o paciente.
Não tem a sensibilidade de olhar pro paciente...”
AEG4 “ Hoje, o que a gente observa, o médico está ali para dar a receita, o médico
não tem tempo de sentar e de procurar saber do paciente o que ele está sentindo.
Então ele sabe que quando ele chegar lá, o médico só vai dar a ele a receita. O
75
restante é o auxiliar, que vai estar orientando quanto aos cuidados que ele tem que
ter. Então, com isso, a gente adquire uma certa afinidade com eles e quando eles
têm qualquer problema eles já vêm direto na gente.”...
AEG4 “...a medicação ele sabe que é o médico, então aquela coisa que a gente
observava antigamente, que o médico era quase um Deus, está caindo, por quê?
Porque o médico, eles sabem e observam, que quando tem na unidade, eles só
chegam e perguntam: o que vocês têm? Nem olha pro paciente. Qual remédio você
ta precisando? Esse remédio? Então toma. Para o médico eles falam que não estão
dormindo, pro auxiliar eles contam que estão cheios de problemas em casa, que o
filho tá brigando, que o marido tá bebendo. É pro auxiliar que ele vai contar porque
não está conseguindo dormir....”
AEG5 “...o médico e o enfermeiro, eles ficam ocupados. O médico preocupa só com
a receita e dá o diagnóstico e a enfermeira com as prevenções e com os outros
cuidados...”
Para o grupo, o ACS é como os AE, uma referência importante para o
usuário. Na visão deles o ACS é importante para tratar dos aspectos relacionados às
questões administrativas da Unidade. Entretanto, quando o assunto se refere ao
processo saúde-doença, o usuário sabe que tem que procurar o AE. O fato do
profissional morar na comunidade é um aspecto importante e que, de certa forma,
força o AE a “atender” 24 horas por dia.
AEG4 “... a comunidade sabe bem a diferença. A referência que eles têm na unidade
é o auxiliar. O ACS é dali pra fora. Na questão de conversar, eles têm um papel
muito importante. Mas, eles chegam na unidade, eles procuram o auxiliar. Se for
com algum sintoma é o auxiliar. O ACS responderia a questões relacionadas ao
funcionamento”...
AEG4 “...Eu acho que quando o profissional mora na comunidade é mais fácil. Ele
não vai lá no PSF no período em que você está trabalhando, mas se ele te encontrar
no sacolão, supermercado, sábado, domingo e feriado, você está atendendo ele...”
Percebe-se certo orgulho do profissional com a atividade que exerce. Em
relação ao processo de formação do profissional, alguns profissionais revelam que o
76
AE precisa se preparar melhor. Pois, apesar de ser peça chave, muitas vezes a
integração e a utilização do potencial do profissional ficam prejudicados por causa
da sua formação limitada.
Dessa maneira, o grupo entende que a capacitação do profissional para o
desenvolvimento do trabalho com qualidade é um dos aspectos fundamentais, pois a
informação que o tempo todo é repassada ao usuário precisa ser bem
fundamentada, bem elaborada e em certa medida, fornecer ao profissional
elementos para entender o processo saúde-doença de maneira integral. De acordo
com o grupo, a confiança do usuário no profissional será maior ou menor na medida
em que o profissional de saúde souber argumentar, responder, atuar com
segurança.
AEG5 “ ...então eu acho que a função do auxiliar é muito importante, porque ele está
quase sempre direto com o paciente, muito mais que o médico e o enfermeiro.”
AEG5 “... E também, a gente tem que sempre buscar conhecimento. Nós somos as
principais pessoas na promoção de saúde...”
AEG4 “... É o primeiro contato que o cliente tem ao entrar na unidade. Ele precisa
estar bem informado e passar a informação correta para ele...”
Análise dos pontos positivos e negativos para o trabalho do auxiliar na unidade de
saúde
Quando o grupo foi perguntado sobre os pontos positivos e negativos para o
desenvolvimento do seu trabalho na Unidade, observamos que entre os pontos
negativos há um entendimento para alguns de que falta integração da equipe de SF
voltada para atender/ajudar ao paciente. Além disso, foi colocado que de modo geral
o AE não é considerado da forma como deveria no Sistema. Em geral, para eles,
médicos e enfermeiros não reconhecem a importância que o profissional tem,
ficando à margem. Com isso o AE muitas vezes não é ouvido e não há definição de
papéis. As atividades administrativas que o AE executa em detrimento das práticas
voltadas para o paciente, também foram apontadas como negativas.
A falta de fluxos para as inúmeras atividades da Secretaria de Saúde, bem
como a baixa resolubilidade do Sistema também foram apresentadas como um dos
pontos que dificultam o desempenho do Serviço.
77
AEG1 “... Auxiliar de enfermagem não é ouvida, fica à margem...”
AEG4 “... Maior dificuldade é o envolvimento da equipe. Você quer fazer alguma
coisa, você não consegue, não tem apoio...”
AEG4 “...Atrapalha não saber o quê é equipe”...
AEG4 “... Falta de ética atrapalha. Falta de flexibilidade, de dinamismo”...
AEG2 “O auxiliar em algumas unidades faz papel administrativo, porque não tem
sala de micro, de curativo. Há mistura de papel.”
AEG5 ”O sistema não responde bem, você precisa de uma ambulância, não tem,
precisa de um médico, não tem, retaguarda hospitalar,não tem...”
Entre os pontos positivos, os profissionais destacaram a possibilidade do
trabalho em equipe, bem como poder trabalhar de forma integrada para ajudar o
paciente. Além disso, mencionaram como positiva a divisão de tarefas com os ACS
no que diz respeito à marcação de consultas.
AEG1” ...Equipe integrada no sentido de ajudar o paciente”
AEG5 “...Delegar funções, dividir o trabalho com os ACS, como por exemplo,
marcação de exames”
5.6.2 Avaliação do processo na visão das auxiliares de enfermagem
Para análise do processo de capacitação foi realizado GF. Participaram da
atividade 32 AE.
Com relação ao processo, a opinião do grupo foi que este foi motivador e
interessante, com início (momento de preparação dos multiplicadores) meio
(discussão do material, discussão das dúvidas relativas à doença) e fim (repasse da
informação).
78
AEG1 “...foi interessante porque teve começo, meio. Então não foi só aquela coisa
assim única. Teve um começo, depois teve continuação e teve um fim pra gente ta
passando.”
AEG1 “Eu achei interessante, foi assim, uma coisa assim, quando você aprende eu
acho que eu não vou esquecer a respeito deste assunto, o tempo que eu viver eu
não acho que vou esquecer este assunto não.”
AEG1 “Nós viemos uma semana, vocês falaram sobre a LV num todo, depois nós
viemos num outro treinamento pra passar pras meninas e foi repetindo praticamente
as mesmas coisas várias vezes e isso foi ficando bem gravado na memória. Foi uma
coisa assim que deu pra aprender bem porque nós fomos repetindo.”
Com relação ao processo de capacitação dos ACS e AZ, a opinião geral foi
que este promoveu a participação e envolvimento dos agentes. De modo geral, o
repasse foi tranqüilo e esclareceu dúvidas.
AEG2 “Pra mim foi uma oportunidade de aprender também, né, coisa que eu não
sabia e ter a capacidade que eu não sabia, de poder passar para os outros”
Entre os participantes do grupo focal, apenas dois tiveram dificuldade de
repassar a informação.
AEG4 “As meninas têm bastante tempo, acharam monótono. Eu senti que elas
estavam impacientes, elas falavam que já sabiam o assunto, que estava repetitivo.
Eu estava rezando pra que acabasse”
De modo geral, o grupo considerou boa a idéia de repassar a informação para
os colegas do mesmo nível, pois isso fez com que o processo ficasse mais ameno,
informal. Com relação aos profissionais médicos, a maioria achou que estes não
deveriam participar do repasse. O processo foi considerado enriquecedor para a
grande maioria, apenas uma multiplicadora considerou o processo superficial. Na
opinião desta, foi superficial porque a mesma sabia bastante sobre o assunto.
A participação das enfermeiras durante o repasse das AE para os ACS e AE
foi considerada adequada, pois as mesmas, em geral, interviram apenas quando
79
houve necessidade. Além disso, as AE relataram que foram poucos os momentos
em que foi necessária a intervenção da enfermeira para responder às perguntas.
Entre os pontos que dificultaram o repasse para os agentes foram destacados
a falta de horário estabelecido na Unidade para capacitação de profissionais, a falta
de entendimento da população de que os profissionais necessitam se capacitar, a
dificuldade de falar em público e em parte, a falta de interesse de alguns agentes
durante o repasse.
AEG2 “Quando você começa a falar treme, gagueja., mas depois com o interesse do
pessoal você vai entrosando, fica jóia.”
AEG2 ...“A partir do momento que o pessoal tem interesse, eles começam a colocar
questões , a coisa vai acontecendo mais naturalmente..”
AEG2 “É gostoso você estar por dentro do assunto, é gostoso você saber e poder
dar informações.”
AEG2 “(Interessante) foi conseguir conscientizar os agentes de saúde da
importância deles nesse processo, porque eles estão mais na ponta do que nós
auxiliares, então eles sabem da importância deles, que se eles não fizerem a parte
deles tudo que foi feito seria em vão.”
Entre os pontos que facilitaram foram destacados a capacitação e o material
informativo utilizado para estudar e para a consulta. Chamaram atenção ao fato de
terem participado da elaboração do material informativo, o que contribuiu para o
aprendizado. O folheto utilizado durante o repasse ajudou, pois, nos momentos de
dúvida ele (o folheto) estava a mão. Entretanto, a primeira parte de capacitação das
profissionais durante a oficina foi o fator mais importante. Foi mencionado que a
facilidade de locomoção da Unidade para o local do repasse proporcionada pelo vale
transporte que foi entregue às profissionais também contribuiu para facilitar o
processo.
AEG1 “O folheto, por exemplo, facilitou muito. Na dúvida você ia lá e dava uma lida
nele, dava uma lembrada, entendeu,facilitou demais. Foi muito bom”
80
AEG2 “O modo como foi feito, repassado pra gente, a maneira que eles passaram
que fizeram com que a gente entendesse para repassar.”
AEG1 “Facilitou também o fato da gente ter uma condução pra gente vir, porque às
vezes eles mandam a gente pra curso e não dão pra gente a passagem,... aí fica
bem difícil. No caso a gente teve o vale transporte para ir e vir, né, foi muito bom.”
Um aspecto mencionado e que tem a ver com o sentimento de valorização do
profissional foi que, de certa forma, com este projeto o auxiliar se apropriou do
processo do conhecimento.
AEG3 “Antes tinha a hierarquia, médico manda, depois a enfermeira manda, técnico
manda e auxiliar recebe e neste projeto, neste trabalho, quem tinha que ter o
domínio mesmo é o auxiliar”.
Quando perguntamos se era possível implementar o modelo na rotina, a
resposta geral foi que sim. Um depoimento mostra a satisfação do profissional com a
iniciativa da Secretaria.
AEG2 “..Achei mais interessante foi a secretaria ter confiado na gente, achei muito
interessante ter acreditado na gente. Aí estimula a gente a buscar mais, ficar mais
interessada...”
5.6.3 Avaliação do processo na visão dos profissionais do nível central da Secretaria
Municipal de Saúde
De modo geral, para a equipe do nível central e regional, o auxiliar de
enfermagem, se enxerga, muitas vezes como um profissional meramente executor
de algumas atividades da assistência e com pouca ou nenhuma autonomia. Na fala
de um dos componentes, antes do início deste trabalho, a gestão já estava
analisando o papel do auxiliar no Serviço de Saúde. Este trabalho e atividades que
vêm sendo desenvolvidas no município, especialmente com o Programa de
DST/AIDS, têm sido úteis para mostrar ao auxiliar e às equipes de saúde, que este
81
profissional tem um potencial grande de atuação no Serviço, intermediando as
necessidades da comunidade.
A equipe entende que o primeiro contato que o paciente tem na Unidade é
com o auxiliar e isso o torna de certa forma referência para a população. Além disso,
há uma identificação deste profissional com a população, pois o AE fala a mesma
“língua” que o morador, sendo muitas vezes tradutor do que é definido pelo
profissional médico e pelo Serviço. Para a equipe, cada vez mais fica patente que
além das atividades de assistência, o papel do auxiliar tem sido o da escuta, o de
nortear em um primeiro momento toda a linha de cuidado na Unidade. Outro
aspecto mencionado foi que a realidade de muitos PSF é a de falta de médicos,
sobrecarregando a enfermeira. Nestes locais o auxiliar tem tido um papel
fundamental. Porém, este grupo de profissionais muitas vezes é esquecido e pouco
valorizado. Há no Sistema uma valorização grande do agente comunitário de saúde,
agente de zoonoses e enfermeiro, ficando o auxiliar em segundo plano.
NC “...Eu vejo hoje em dia não só com este trabalho da leishmaniose, mas com
várias outras coisas, até com a questão da AIDS... que o auxiliar de enfermagem,
ele é um elo de ligação da comunidade. Ele consegue através da linguagem que
utiliza acesso a todos os níveis de pessoas que ele atende, ele consegue ser claro.”
NC ...“Do ponto de vista assistencialista assim, na unidade de saúde, ele tem um
papel fundamental... do ponto de vista ás vezes da gestão e das políticas públicas, a
gente esquece um pouco desse profissional. A gente valoriza muito um agente
comunitário de saúde, o agente zoonose, o enfermeiro, mas esquece desse
profissional no cotidiano dos serviços...”
NC “Pelo histórico, tradicionalmente considera-se que o auxiliar e o técnico de
enfermagem, eles são executores, eles só reproduzem o que eles aprenderam,
aquela receita... é preciso saber também se nós, se a gente está dando conta de
valorizar também o trabalho desses profissionais.”
NR ..“Muitas vezes, a pessoa passa primeiro pelo auxiliar de enfermagem e depois
pela enfermeira. Então ele é a porta de entrada e norteador da assistência muitas
vezes, porque ele direciona se vai ser uma visita, se vai marcar um exame.”
82
NC “Eu acho que principalmente aqui em Neves que a gente vive essa
especificidade mesmo da falta do médico e às vezes o profissional enfermeiro né,
acaba assumindo várias outras funções ou assumindo de fato a unidade de saúde, o
auxiliar, ele acaba ficando mais disponível, mais atento, mais cuidadoso e as vezes
até mais zeloso com esse elo mesmo, esse vínculo com a população.”
Com relação ao trabalho desenvolvido com este projeto no município, a
equipe considerou que foi muito interessante e teve o papel de desencadear outras
ações, não previstas no projeto de pesquisa, e que foram importantes para estimular
a discussão sobre a LV. O modelo utilizado, de construção coletiva, propiciou a
participação e integração das diferentes áreas: Atenção Básica, Zoonoses e
Epidemiologia. Além disso, o estudo contribuiu para que os profissionais de saúde
se tornassem mais atentos ao diagnóstico e para que a rede se organizasse para o
atendimento dos casos da doença. O tema leishmaniose visceral passou a fazer
parte da agenda de discussões no sistema de saúde local. Nas falas observamos
que o trabalho também contribuiu para que o auxiliar se sentisse mais valorizado.
NC “A metodologia proposta foi muito interessante. Acho que do final do ano
passado pra esse ano é que a gente resolveu abraçar essa causa (a da
leishmaniose) de fato, acho que a pesquisa contribuiu muito pra isso.”
NC “Eu achei fantástico. eu acho interessante que ta ajudando a gente, no trabalho
da gente e que isso é importante.”
NR “A construção e a forma de pensar a execução foi coletiva, uma parte
interessante.”
NC “Hoje em dia a gente percebe a questão de até um aumento no diagnóstico,
gente que não tinha capacidade, ou seja, competência de conseguir diagnosticá-la.”
NC “Eu acho que a questão do sub-registro, da notificação, isso tem diminuído cada
vez mais, quer dizer, hoje a rede assistencial, ela tá atenta pra leishmaniose.”
NR “Eu acho que depois desse trabalho é... virou assunto prá gente, pelo menos da
gestão.”
83
NC “Deu oportunidade às pessoas que conseguem realmente transmitir a
mensagem a várias pessoas, e elas transmitem mesmo.”
NC “Esta pesquisa, eu já vou dizer um pouco disso também, propiciou à gente
ampliar os nossos horizontes com relação ao papel do auxiliar enquanto agente
educador em saúde também, promotor da saúde, e não apenas aquele que exerce
as ações lá, curativas e assistencialistas.”
Para a equipe, o modelo utilizado, em que houve necessidade de integração e
participação de um grupo de apoio de nível central e regional favoreceu a
mobilização da rede para pensar e trabalhar na prevenção e no controle da doença.
Entretanto, observamos que há a preocupação do grupo de institucionalização da
proposta visando sua continuidade.
Apesar do movimento positivo, com atividades paralelas, que o trabalho gerou
em torno da doença, observamos a preocupação de maior envolvimento do nível
central. Além disso, houve falas no sentido de chamar a atenção de que é preciso
sensibilizar e envolver o nível central, mas que também é fundamental sensibilizar
os demais profissionais como enfermeiro e médicos sobre a metodologia empregada
e os resultados deste trabalho.
NC “Eu senti falta talvez do grupo do nível central, de acompanhar o processo mais
de perto. E aí eu fico pensando, a reprodução dessa metodologia. E aí eu fico
pensando se talvez uma amarração maior com o nível central, garanta a
sobrevivência dessa metodologia, independente do pesquisador. A continuidade das
ações é como se fosse um....quando a gente executa ali um procedimento, ele vira
padrão, então aí...Oficializa, institucionaliza....é, institucionaliza a execução, o que
vai garantir um direito mesmo de continuidade, né?
NC “É, porque existe uma preocupação, nesse sentido agora, com todo esse
trabalho legal, e tal, e de repente...”
A equipe entende que para a continuidade do trabalho é importante o repasse
da informação aos profissionais que estão sendo admitidos no município. Percebem
84
também a necessidade de institucionalizar o papel de educador em saúde como
uma das atribuições do auxiliar de enfermagem.
NC “Porque talvez precisa, uma sugestão, é que seja instituído a ele essa função.
Um protocolo ou documento que oficializa esse lugar do saber, essa preparação
dessa pessoa, até pra ela ficar disponível pra capacitação das outras, né, e pra ela
ter um espaço de execução disso que ela aprendeu.”
85
6 Discussão
Nossos resultados mostraram que o modelo utilizado pode ser útil para a
disseminação da informação sobre a LV por auxiliares de enfermagem. Além disso,
o modelo pode contribuir para a maior integração da rede de serviços de saúde para
o controle da doença. A proposta é relativamente simples e tem a vantagem de não
requerer infra-estrutura complexa. À medida que os profissionais multiplicadores vão
se tornando aptos a repassar a informação, esta pode ser feita na própria unidade.
A elaboração deste modelo se deu a partir de resultados que sugeriam que o
trabalho em rede pode ser útil para redução da letalidade da doença em municípios
da RMBH
(67)
. Estes autores desenvolveram um trabalho integrado entre
pesquisadores e profissionais de saúde com o objetivo de diagnosticar
precocemente e tratar de forma adequada a LV. Para isso, foi criada uma rede
formada pelos profissionais mencionados que teve como objetivo estruturar serviços
de saúde na tentativa de assegurar: a presença de pelo menos um médico
capacitado para diagnosticar a doença por município; rápido acesso ao diagnóstico
laboratorial e disseminação de informação sobre a LV para os profissionais de
saúde. O acompanhamento do trabalho foi feito através de reuniões periódicas. Em
cada um dos 22 municípios que participaram, um profissional foi selecionado pelo
gestor de saúde para atuar como referência. Esta referência tinha a
responsabilidade de articular a implantação das atividades no município. A análise
da efetividade do trabalho integrado foi feita comparando-se a letalidade da LV antes
(1998-1999) e após (2001-2002) a implementação das atividades. Os resultados
apontaram para o potencial do projeto integrado na redução da letalidade da LV
(67)
.
O trabalho integrado para a prevenção e controle da LV é fundamental.
O ciclo de transmissão da doença é complexo e a doença está urbanizada. O
controle eficaz da doença envolve ações no ambiente, melhores condições de
saneamento, serviços de saúde bem organizados. Entre as condições
epidemiológicas que favorecem a expansão da LV estão o convívio muito próximo
do homem suscetível e o reservatório da doença, áreas sem condições adequadas
de moradia, aumento da densidade vetorial e intenso processo migratório
associadas à redução do espaço ecológico natural desta zoonose devido ao
desmatamento acentuado
(20)
.
A organização dos serviços para o atendimento aos casos de LV, de forma
integrada, é uma importante ferramenta de controle da doença
(16)
.
86
No caso de Ribeirão das Neves as condições para a transmissão da LV são
muito favoráveis, pois o município apresenta habitações, em sua maioria,
extremamente pobres, deficiência na coleta de lixo e falta saneamento básico
(59)
.
No modelo que utilizamos, a fase de mobilização do gestor e equipes
coordenadoras foi fundamental e de certa forma, esta mobilização foi o quê
favoreceu o trabalho integrado dos diferentes grupos da Secretaria. Dessa maneira
estabeleceu-se uma rede entre diferentes áreas da saúde, que historicamente atuam
de forma fragmentada. Colocar este grupo no planejamento e acompanhamento de
todas as etapas do processo de intervenção foi fundamental para legitimar e articular
todo o processo. Outro aspecto que contribuiu para o desenvolvimento do trabalho
foi a preocupação da equipe gestora quanto à necessidade de implementar
estratégias para a melhoria da prevenção e controle da LV no município. Ribeirão
das Neves é o terceiro município mineiro com maior número de casos notificados
(10)
.
De modo geral, a equipe de nível central e regional, contribuiu de forma
importante para garantir as condições necessárias à execução do trabalho e para
que a proposta se adequasse à realidade local. As reuniões foram ricas e
levantaram várias questões relacionadas ao controle da doença no município que
precisavam ser implementadas, paralelamente ao trabalho junto às AE.
Entretanto, o maior envolvimento com a proposta foi dos representantes da
Coordenação da Atenção Básica e da Estratégia SF. A presença às reuniões de
implantação do modelo dos supervisores regionais foi baixa, assim como a sua
participação na organização dos repasses. Isso pode ser explicado pelo processo
ainda incipiente de regionalização da gestão, com a definição ainda não muito clara
do papel desses supervisores. Além disso, houve troca de 3 supervisores regionais
durante o decorrer deste estudo.
A equipe de nível central trabalhou no sentido de articular e organizar a rede
de serviços, através da integração das áreas da Atenção Básica, Epidemiologia e
Zoonoses, com a definição do fluxo de atendimento aos casos da doença na rede,
capacitação dos profissionais médicos e enfermeiros e melhoria da vigilância aos
casos notificados.
A participação destes grupos, além da importância em função do
fortalecimento da integração das diferentes áreas, teve também o papel de contribuir
para a sustentabilidade da proposta. Se não houver por parte especialmente do
87
gestor, o compromisso político com a proposta, esta ficará fragilizada e irá depender
do esforço individual dos trabalhadores envolvidos.
No município de Manacapuru, Amazonas, de 1997-2004, foi desenvolvido
estudo descritivo sobre a utilização de procedimentos desenhados em colaboração
com agentes governamentais, profissionais de saúde e comunidade. Foram
levantados dados sobre a dinâmica da prostituição e a venda de preservativos na
cidade, características comportamentais, avaliação do processo e da assistência às
DST/Aids. Observou-se o fortalecimento das trabalhadoras do sexo como
multiplicadoras e sua legitimação como cidadãs e agentes de saúde em projetos
com travestis, homossexuais e escolares. Houve incremento da venda de
preservativos na cidade, da utilização de preservativos entre trabalhadoras do sexo,
redução das DST bacterianas e estabilização da ocorrência de infecção pelo
HIV/Aids e sífilis congênita. A sustentabilidade do programa de intervenção
estudado, organizado no âmbito do SUS foi estimulada pela pactuação política
garantindo sede e orçamento regulamentado em lei municipal, e pelo debate
permanente dos resultados do processo e do programa. A noção de que o controle
efetivo das DST/Aids depende de uma abordagem sinérgica que combine
intervenções no plano individual (biológica-comportamental), sociocultural e
programático foi fortalecida
(68)
.
Utilizamos a terminologia Saúde da Família, porque como assinala Almeida &
Mishima (2001), é importante tratá-la como uma estratégia político-assistencial para
o estabelecimento de uma nova lógica de assistência à saúde. E, de certa forma,
como um modo de buscar romper com uma matriz bastante forte na área da saúde,
que é de considerar os programas como estruturas verticalizadas na atenção à
saúde, com pouca articulação no conjunto da assistência prestada
(42)
.
Os profissionais que atuaram no repasse da informação foram denominados
multiplicadores, sendo por nós entendido como um agente social de mudança,
aquele que multiplica, reproduz, ou seja, de acordo com o Dicionário Novo Aurélio
(1999), aumenta em número, importância ou intensidade
(51,69)
.
A dinâmica que adotamos nas oficinas foi uma tentativa de proposta
transformadora, na medida em que o profissional participou do planejamento das
ações para serem desenvolvidas no serviço, da elaboração de material informativo,
discussão do processo, elaboração de relatorias e apresentação oral das mesmas.
Observamos que as discussões abriram espaço para a problematização da
situação do controle da LV no município fazendo com que as AE se implicassem
88
com o assunto. A proposta de construção coletiva de um material informativo foi
estimulante para as profissionais, além do desafio de repassar a informação para as
colegas. A discussão para elaboração de um plano de ação local contribuiu para a
contextualização do tema e foi importante no processo porque deu autonomia às AE
para discussão e levantamento de propostas para intervenção no serviço e na
comunidade, de acordo com a realidade local.
Como assinalam Costa e Miranda (2008), a complexidade das atribuições das
equipes de saúde, exigem dos profissionais de saúde autonomia, entendida como
capacidade de análise de problemas para o encaminhamento das soluções
(70)
.
Entendíamos que, na oficina, o profissional estaria se apropriando do trabalho
de forma reflexiva e poderia atuar como um agente social de mudança. Além disso,
a discussão no GF do papel do trabalhador no Serviço foi interessante e perpassou
todo o processo de trabalho. A fala a seguir exemplifica o que foi dito acima.
AEG3 “...do jeito que foi passado para a gente, dessa forma ficou interessante,
porque a gente aprofundou, a gente sabe mais , tem um conhecimento maior, sabe
lidar com as situações, sabe conduzir isso.”
Diversos trabalhos científicos têm mostrado a participação eficaz de crianças
e jovens como multiplicadores da informação. Brassolatti (2002)
(71)
, Onyango-
Ouama (2005)
(53)
e Magalhães (2008)
(54)
, Ayres (2003)
(52)
e Gonçalves (2000)
(72)
mostraram o potencial de adolescentes como multiplicadores da informação em
diferentes doenças e principalmente na área da prevenção da AIDS e de outras
doenças sexualmente transmissíveis. De acordo com Ayres (2003) a intervenção por
pares, através de multiplicadores, facilita a circulação da informação dentro do grupo
e rompe com possíveis barreiras culturais
(52)
. Entretanto, são escassos os trabalhos
envolvendo AE, assim como a formação de multiplicadores entre profissionais da
área da saúde.
Entre as AE que participaram do estudo, a grande maioria era jovem e do
sexo feminino. Estudo realizado por Tomasi et al. (2008) em 41 municípios
brasileiros com mais de 100 mil habitantes das Regiões Sul e Nordeste totalizando
4.749 trabalhadores de saúde, com o objetivo de descrever o perfil das equipes de
saúde da atenção básica, também encontrou uma predominância de mulheres
jovens principalmente nas equipes de SF, entretanto, menos da metade dos
trabalhadores ingressou por concurso público e um terço ou mais possuía vínculo
precário
(73)
. Neste trabalho, todas as AE estavam vinculados à instituição através de
concurso público ou processo seletivo, com garantias trabalhistas. Tal fato se deu
89
porque no período inicial de implantação do modelo o município passava por
processo de reestruturação de gestão administrativa e funcional, pois há dez anos
não havia concurso público. Este foi o motivo de termos a maioria das AE com
tempo de serviço entre uma semana e 9 meses.
O GF teve também o papel auxiliar de nos ajudar a selecionar as 10 primeiras
multiplicadoras. O principal critério foi o interesse muito grande em participar que
observamos nas profissionais. Observamos que apenas uma das 10 AE, não se
mostrou adequada para atuar como multiplicadora, pois era confusa, dispersa e com
pouca habilidade para se expressar.
Embora ao final, todas as AE tenham se tornado multiplicadoras,
precisávamos no início do processo, analisar a adequação da oficina, do material a
ser utilizado e da dinâmica. Com o piloto, observamos que poucas adequações
necessitavam ser implementadas na oficina. O formato de oficina com aula teórica;
discussão em grupo; esclarecimento de dúvidas; participação na elaboração da
cartilha e a elaboração do plano de ação foi considerado bom pela grande maioria
das profissionais.
Os materiais utilizados na oficina, cartilha e CD-ROM, também foram muito
bem avaliados pelas AE. A oficina foi apontada pelas AE como um dos pontos mais
interessantes de todo o trabalho, conforme mostram as falas a seguir.
AEG1“...foi interessante porque teve começo, meio. Então não foi só aquela coisa
assim única”
AEG4 “...o fato da gente ter ajudado a produzir o folder, fica muito marcado na
gente. Então eu acho assim, a gente nunca vai esquecer nada sobre a leishmaniose
visceral, qualquer pessoa que for conversar, você vai falar o que fez e aprendeu.”
AEG1 “...A capacitação foi tudo. O folheto tava lá, mas se não tivesse clareza na
nossa cabeça, ter ido na capacitação tirado todas as dúvidas.”
As AE chamaram atenção para a necessidade de capacitação e formação
permanente do profissional, de acordo com o contexto em que estão inseridos,
visando garantir efetividade nas ações preventivas e a atenção integral ao paciente
através do trabalho de toda a equipe. De acordo com o que observamos no GF o AE
avalia que para ele, falta informação. Para eles a informação é um fator importante
para a mudança nas práticas de saúde.
AEG2 “Acho que o auxiliar tem muita falta de informação, a gente tem que mudar a
nossa história. Muitas vezes a gente não envolve com o paciente, só vê uma
pressão. Talvez o auxiliar não faça mais porque não se informa.”
90
As AE relataram que muitas vezes o cuidado que a equipe de SF oferece ao
paciente é feito de forma fragmentada, voltado para o patológico, sem atender à
proposta da estratégia SF. Escorel et al. (2007) assinalam que um processo de
trabalho apoiado em uma equipe multiprofissional apta a oferecer atenção integral e
a sustentar o enfoque social ampliado da estratégia de SF, com claros objetivos de
inclusão social, exige qualificação dos profissionais inseridos e adesão ao programa
por parte desses profissionais
(74)
.
AEG4 “Hoje, o que a gente observa, o médico está ali para dar a receita, o médico
não tem tempo de sentar e de procurar saber do paciente o que ele está sentindo.”
AEG1 “...nossa função ..., é enxergar ele de forma integral... então a gente faz a
função de educador, de orientador, de prevenção, de psicólogo porque realmente
eles reclamam muito...”
Ceccim (2005) discute a necessidade de mudança estrutural na formação e
na prática dos profissionais de saúde para atender às propostas da estratégia de SF,
buscando reverter as teorias biologicistas do processo de formação para produzir
profissionais capazes de compreensão e ação relativas à integralidade nas práticas
em saúde
(48)
. De acordo com Costa e Miranda, (2008), dentro do SUS, faz-se
necessária a adoção de modelos de formação profissional que não fiquem limitados
à dimensão técnico-instrumental, mas que estejam voltados à construção de um
trabalhador dotado de autonomia, de iniciativa e de habilidade para o trabalho em
equipe
(70)
. Ceccim & Feuerwerker (2004) argumentam que o ensino, na
modernidade, desqualificou, nas práticas de saúde, as ferramentas vistas como não
científicas, invertendo prioridades: preferindo a doença ao doente, fragmentando o
todo, reduzindo o indivíduo a um somatório de órgãos e sistemas, ignorando tanto
sua especificidade biológica, como suas dimensões psicológicas, culturais e sociais
(75)
.
Um dos objetivos específicos deste projeto de pesquisa foi a capacitação de
ACS e AZ pelos AE. No plano de ação elaborado pelas AE foi enfatizada a
importância da capacitação dos ACS e AZ, como uma das principais propostas de
intervenção no serviço. As AE entenderam a necessidade de aumentar a integração
com os AZ, pois estes profissionais podem e devem trabalhar em parceria com a
equipe de saúde. Em relação aos ACS, perceberam a importância de sua
capacitação sobre LV para que incorporassem esse conhecimento à rotina do
trabalho que realizam na comunidade. Um aspecto curioso nas falas das AE é que
91
elas entendem que a integração é importante, que o sistema é fragmentado e que a
informação deve contribuir para a integração. Entretanto, para as AE, apesar do
ACS ser uma referência para a comunidade, suas tarefas na equipe são ligadas
principalmente às questões de funcionamento da unidade, como marcação de
exames e consultas, através das visitas domiciliares.
Entretanto, na estratégia SF espera-se que a atuação do ACS vá muito além
das atividades relacionadas ao funcionamento da unidade, mas que seja um elo com
a comunidade, mediador e facilitador do trabalho da atenção básica em saúde,
tendo como enfoque a família, a adscrição de clientela, a estruturação da equipe
multiprofissional, a ação preventiva em saúde e a detecção de necessidades da
população ao invés da ênfase na demanda espontânea
(76)
.
Escorel et al. (2007) observaram num estudo sobre a implementação da
estratégia SF, que nas equipes avaliadas, a atuação na comunidade e intersetorial
foi atribuição principalmente dos ACS, sugerindo que a sua inclusão na equipe seja
um componente fundamental para permitir a mudança do modelo de atenção básica
(74)
.
Bornstein & Stoz (2008) sugerem considerar a adoção da educação popular
como eixo estruturante, em torno do qual se dê não só a formação dos ACS, mas
todo o trabalho da estratégia SF, enquanto metodologia cujos princípios se baseiam
no fortalecimento da autonomia, participação popular, trabalho coletivo e reflexão
crítica sobre a realidade
(76)
.
Outras propostas constantes do plano de ação como a definição de fluxo de
atendimento de casos da doença na rede foram viabilizadas por meio da atuação da
equipe de apoio de nível central.
O tempo entre as oficinas de capacitação das AE e o repasse da informação
às demais AE foi de 70 dias, em função de ajustes operacionais. Este tempo não
interferiu na qualidade do repasse, pois, de modo geral, o desempenho das
multiplicadoras foi bem avaliado pelos enfermeiros das equipes de SF. As AE
apresentaram um bom conhecimento sobre a doença, responderam corretamente às
perguntas e houve participação e interesse dos profissionais que estavam sendo
capacitados.
A implementação em outro município da RMBH deste mesmo modelo tendo
os ACS e AZ como multiplicadores, mostrou que não houve diferença no repasse
pelo multiplicador, quando o tempo entre oficina e repasse foi de até 90 dias. Os
92
percentuais de respostas corretas ao questionário, nestes casos, foram
semelhantes, bem como a avaliação do observador
(12)
.
Antes da oficina, observamos que, de modo geral, o conhecimento das AE
sobre a LV era baixo. Na literatura, estudos de avaliação de conhecimento sobre LV
entre profissionais de saúde e população também encontraram baixo conhecimento
sobre a doença, como os de Luz et al. 2005
(12)
; Gama et al., 1998
(11)
. De certo
modo, o perfil de respostas ao questionário fechado destas profissionais foi
semelhante ao observado por Luz e al. (2005) em municípios da RMBH
(12)
. Estes
autores observaram baixo percentual de resposta corretas principalmente na
questão relacionada aos sintomas.
Na análise dos questionários, em relação ao grupo de questões, entre as AE
o maior percentual de acerto (83%) antes do repasse se deu naquele relacionado ao
que é necessário para a prevenção e controle da LV, provavelmente devido à maior
divulgação desta informação nos serviços de saúde. O menor percentual de acerto
(31%) foi naquele referente a sinais e sintomas da LV, conhecimento considerado
básico à função que desempenham no serviço. A falta de informação quanto aos
sintomas sugestivos da LV pode ser um dos fatores responsáveis pelo diagnóstico
tardio e pior prognóstico da doença, refletindo no aumento da letalidade.
Entre os ACS, os maiores percentuais de acerto antes da aula se deram nas
questões relacionadas a como podemos ajudar no controle da LV (86%) e à
transmissão da doença (80%), podendo ser explicados talvez pela maior divulgação
dessas informações. O menor percentual de acerto se deu na questão referente a
sinais e sintomas da doença (42%).
Entre os AZ, provavelmente por tratar-se de uma zoonose, alvo do trabalho
desses profissionais, o percentual de acerto antes da capacitação foi superior a 93%
em todas as questões, com exceção da questão sobre sinais e sintomas, cujo
percentual de acerto foi de 64%. Nesta questão, antes da capacitação, verificou-se
que as AE (41%), ACS (27%) e AZ (28%) associaram LV à presença de feridas no
corpo. Tal associação pode ter sido feita por muitos entenderem que a LV é uma
complicação da leishmaniose tegumentar, conforme também observado na
entrevista com as AE. Houve associação com os sinais e sintomas da dengue: AE
(17%), ACS (22%) e AZ (8%). Este fato também foi observado por Luz et al. (2005)
na análise do conhecimento sobre a doença entre profissionais de saúde,
estudantes e professores
(12)
. Provavelmente esta associação foi feita devido à
93
divulgação mais freqüente dos sintomas da dengue, além disso, no início do quadro
clínico, a LV apresenta sinais e sintomas inespecíficos
(9)
.
Na questão referente à sinonímia, a LV foi identificada principalmente como
leptospirose por 10% (3) das AE e 16% (44) dos ACS, talvez devido à semelhança
de som e grafia. Quanto à transmissão da doença, a associação mais freqüente foi
com a mordedura de cão, encontrada em 12% (31) dos ACS e 10% (3) das AE. Esta
associação também foi observada na entrevista com as AE, podendo ser explicada
talvez por ser o cão o principal reservatório da doença em regiões urbanas.
Na questão sobre o que é necessário para a prevenção e controle da doença,
11% (30) dos ACS, 7% (4) dos AZ e 10% (3) das AE indicaram o tratamento de
cães; 10% (28) dos ACS e 7% (2) das AE indicaram a vacinação dos cães.
Entretanto, sabe-se que, de acordo com as orientações da Secretaria de Vigilância à
Saúde, do Ministério da Saúde, o tratamento de cães é proibido e a vacinação de
cães ainda não é recomendada
(9)
.
Nas questões referentes a como podemos ajudar no controle e como é feito o
controle da transmissão da doença foi observado que as AE e ACS fizeram
associação principalmente com a necessidade de evitar o acúmulo de água parada,
além de indicarem novamente a vacinação de cães e tratamento dos doentes. Essa
associação do controle da LV ao acúmulo de água pode ser em função de ser o
transmissor um inseto com características “parecidas” ao mosquito. Um dos seus
nomes populares é mosquito palha
(9)
. Como o agente transmissor da dengue é um
mosquito e o transmissor da LV também é chamado mosquito palha, no raciocínio
das AE a medida deve ser a mesma, pois ambos são mosquitos.
Ceccim (2005) alerta para a importância da capacitação continuada dos
profissionais de saúde envolvidos na atenção à saúde. Entretanto, é importante
ressaltar que não basta apenas ter a informação correta sobre a doença. É
importante que além do conhecimento formal sobre a doença, o profissional também
saiba lidar com questões sócio culturais, como valores e crenças, para o repasse de
forma adequada à população
(48)
.
De modo geral, de acordo com a análise dos enfermeiros que acompanharam
o repasse das AE para os ACS e AZ, o desempenho das AE no repasse da
informação nas unidades foi considerado bom, sendo que a maioria delas estava
motivada e foi preparada para a atividade. Também foi considerada boa a
participação dos ACS e AZ. A intervenção do enfermeiro para esclarecimento de
dúvidas foi necessária em poucas unidades. Entretanto, esta foi ao final da aula. Na
94
avaliação das enfermeiras a principal dificuldade das AE foi a de falar em público por
causa de certo nervosismo inicial.
A opinião das AE obtidas no último GF sobre o repasse foi a mesma. Estas
avaliaram positivamente o repasse aos ACS e AZ, considerando a atividade
interessante e promotora do aprendizado. No GF as AE apontaram o nervosismo
como dificuldade, mas relataram também que o repasse foi prejudicado pela falta de
horário estabelecido na Unidade para capacitação de profissionais e a falta de
entendimento da população desta necessidade. Esse transtorno ocorreu porque no
projeto houve a necessidade de fazermos os repasses nas unidades de SF, de
acordo com o cronograma de atividades das equipes para suas reuniões. Entretanto,
à medida que este modelo seja incorporado na rotina do serviço, horários mais
adequados podem ser estabelecidos, pois o processo de formação permanente nas
equipes de SF é fundamental
(45)
.
A capacitação nas Unidades de SF promoveu um início de diálogo entre as
AE, ACS e AZ, porque na maioria das vezes o AZ não é visto pelos demais
profissionais da unidade como participante da equipe de saúde, não havendo troca
de informações entre eles ou parceria na execução das ações de vigilância e
prevenção no território. Do ponto de vista formal, de fato, o AZ não faz parte da
equipe de SF, entretanto, este atua no mesmo território, com ações de vigilância à
saúde, prevenção e controle de endemias. Portanto, sua atuação tem relação com o
trabalho da equipe, já que um dos fundamentos da estratégia SF é a prevenção de
agravos e a vigilância à saúde
(35)
. Há que se ampliar o diálogo para esta integração.
Como afirma Araújo (2007) o trabalho em equipe “provoca” a escuta do outro,
pressupondo o estabelecimento de um canal de comunicação. Esta necessidade foi,
de certa forma, percebida pelas AE e consistiu numa das propostas do plano de
ação
(44)
.
A equipe de apoio do nível central promoveu um encontro das AE com a
coordenação do serviço de controle de zoonoses para esclarecimentos das dúvidas
levantadas quanto à apreensão de cães, canil municipal, relação com os AZ nas
unidades de saúde. Quanto ao controle da LV torna-se fundamental a integração de
todos os profissionais de saúde dentro e fora do serviço, visando potencializar as
ações de prevenção e controle direcionadas à comunidade. Fato ocorrido no
repasse em uma das unidades de SF retrata a desarticulação do sistema e a falta de
integração que há entre os profissionais de saúde: apesar de ter sido uma das
propostas do plano de ação que foi elaborado nas oficinas, uma AE inicialmente se
95
recusou a repassar a informação com a presença de AZ no grupo, com a justificativa
de que esses não faziam parte da equipe. Houve necessidade de intervenção da
enfermeira da unidade, que esclareceu o que havia sido acordado na oficina. Após o
esclarecimento, o repasse transcorreu sem outros problemas.
As informações tanto das AE quanto da equipe do nível central sobre todo o
processo (último GF) apontaram para a adequação do modelo. Na visão das AE,
todo o processo foi interessante e principalmente o repasse nas unidades, pois o
desempenho delas foi bom. Tal fato, em conjunto com a construção coletiva para
elaboração do plano de ação e do material informativo, fez com que as profissionais
se sentissem valorizadas.
Para a equipe de nível central chamou atenção a repercussão positiva do
trabalho no Sistema de Saúde, desencadeando outras ações paralelas ao projeto de
pesquisa, importantes para a organização do serviço de saúde para o controle da
LV. Por exemplo, a equipe organizou um dia de mobilização em todas as Unidades
de Saúde do Município voltada para a prevenção da LV junto à comunidade, com a
realização de várias atividades programadas pelos profissionais de SF, como teatro,
brincadeiras, sala de cinema. A articulação da equipe de apoio, na tentativa de
discutir e melhorar o controle da doença no município, também envolveu discussões
entre as áreas de Controle de Zoonoses e Vigilância Sanitária para adequações no
código sanitário, chegando até às Secretarias de Planejamento e Meio Ambiente,
com o objetivo de discutir estratégias para intervenção na comunidade. Esta
atividade ocorreu após o repasse das AE para os ACS e AZ.
Um ponto importante levantado pela equipe durante o GF foi que o modelo
precisa ser institucionalizado de fato, para que tenha continuidade. Esta foi uma
fragilidade no processo, em relação, especialmente ao nível regional. A participação
não ocorreu como um todo. Um pouco disso tem a ver com a substituição de alguns
desses profissionais. Além disso, na proposta inicial as enfermeiras das Unidades
não estavam incluídas no modelo como parte integrante das equipes distritais com
participação nas reuniões, discussões, acompanhamento. A inclusão delas foi feita
no decorrer do processo, especialmente no momento de repasse para os ACS e AZ.
A inclusão desta profissional na equipe de acompanhamento parece importante para
a sustentabilidade do modelo.
Uma das preocupações da equipe foi com a normatização no protocolo de
enfermagem do papel da AE voltado às ações educativas, visando garantir que as
AE continuem a atuar como multiplicadoras após o término deste trabalho.
96
Aspecto interessante observado foi o do orgulho das AE de serem
profissionais de saúde do SUS. Para as AE é preciso ter muita responsabilidade
com as atividades que exercem, pois elas entendem que o seu papel é fundamental
no trabalho da equipe. Este papel está diretamente associado ao cuidado que
prestam ao usuário, quase sempre no plano individual, seja na escuta, na
orientação, no direcionamento aos outros profissionais da equipe ou na atividade
técnica de enfermagem.
No discurso das AE percebeu-se que elas têm uma relação de proximidade
com o usuário, preocupando-se em enxergar o sujeito para além da queixa,
entendendo que este deve ser visto de forma integral, sendo este um dos fatores
que garante o vínculo que têm com a comunidade. Esse enfoque do cuidado
centrado na pessoa é discutido na literatura. Ceccim (2005) alerta que ainda que o
crescimento científico e tecnológico no setor da saúde esteja associado ao
desenvolvimento de formas sofisticadas de prevenção e tratamento das doenças e
medidas verdadeiramente efetivas de intervenção ordenadas em práticas
gerenciadas por serviços de saúde e equipes multiprofissionais, não se pode confiar
nas mais refinadas tecnologias sem escutar a vida concreta e cotidiana, como
individualmente vivida, daqueles que vêm aos serviços e às equipes de saúde
(48, 77)
.
Para Campos (1994) a saúde, por ser encontro, produz afetos e que a atenção
clínica não será adequada sem o mínimo de escuta aos fluxos de vida na
experiência concreta dos adoecimentos ou demandas por atenção à saúde
(78)
.
As AE percebem a sua relação com o paciente/usuário como sendo de
confiança e cumplicidade e de acordo com o grupo esta não é observada na relação
do paciente com os demais profissionais. Esta relação é importante considerando o
potencial deste profissional.
As AE não relataram na entrevista o desenvolvimento de ações coletivas ou
voltadas à vigilância em saúde. Shimisu et al. (2004) verificaram também que o AE
executa poucas ações de orientação sanitária, seja no âmbito individual ou coletivo,
o que deveria ser, de acordo com as diretrizes do programa, uma de suas principais
funções
(55)
.
Como pontos negativos para o desenvolvimento do seu trabalho no serviço de
saúde, as AE ressaltaram que não são ouvidas, não são valorizadas pela equipe ou
pelo sistema. Shimisu et al. (2004) encontraram dado semelhante, enfatizando o
potencial do auxiliar na equipe e a necessidade de maior investimento em sua
formação. Entretanto, o formato que se adota para essa formação pode ser crucial
97
para definir a ação
(55)
. Fontoura (2004) avaliou os processos educativos vividos
pelos ACS, observando que esses não têm sido capazes de produzir a
aprendizagem e o conhecimento necessários a uma atuação crítica e que
problematize a realidade. Assinala que uma ação educativa pode se aproximar ou se
afastar das reais necessidades ou problemas surgidos no cotidiano do trabalho,
dependendo da forma como, neste processo, os sujeitos são reconhecidos e
valorizados como agentes de transformação ou meros transmissores de informações
(79)
.
Trabalho realizado por Bornstein & Stoz (2008) que procurou caracterizar as
diferentes formas de mediação presentes no cotidiano do trabalho dos ACS verificou
que estas oscilaram entre o convencimento, por meio da qual se busca transmitir ou
repassar informação sobre atitudes e comportamentos considerados corretos,
retificando os desvios existentes e a transformação, na qual se enfatiza a
transformação da sociedade numa perspectiva democrática. O conteúdo desta
mediação se baseou principalmente no conhecimento sobre a situação de saúde e
condições de vida da população que eram disponibilizadas aos demais profissionais;
no conhecimento biomédico disponibilizado à população; na viabilização do acesso
dos moradores aos serviços de saúde e na facilitação do funcionamento do serviço
local de saúde. Os autores assinalam que a função mediadora desempenhada pelos
agentes pode ser de grande importância na mudança do modelo assistencial, pelo
acesso que têm ao saber popular e ao tecnocientífico, na medida em que assuma
um caráter transformador
(76)
.
AS AE entendem que para o desempenho de suas funções na perspectiva da
atenção integral ao indivíduo e da estratégia SF devem-se estabelecer fluxos dentro
da unidade e na rede e melhorar a retaguarda do Sistema de Saúde às diversas
demandas que se apresentam. Estudo realizado por Escorel et al. (2007) sobre a
implementação da estratégia SF em 10 municípios com população acima de
100. 000 habitantes de quatro regiões do país revelou que não há uniformidade
quanto às modalidades implementadas. Em quatro casos, constituiu-se em um
programa paralelo, com superposição de redes assistenciais básicas, dirigindo-se
apenas a grupos populacionais muito pobres e realizando algumas ações educativas
e preventivas, sem articulação à rede assistencial, não garantindo atenção integral.
Nos outros casos, foi implementado como uma estratégia para mudar o modelo
assistencial na atenção primária, substituindo total ou parcialmente as unidades
básicas tradicionais preexistentes. Foram observados avanços na incorporação de
98
novas práticas profissionais, na atenção primária e na criação de vínculos entre a
equipe de SF e as famílias adscritas. No entanto, sua expansão nos grandes centros
urbanos enfrenta uma série de obstáculos. A garantia da integralidade foi apontada
como um importante nó crítico a ser equacionado, sendo que a referência era pouco
estruturada
(74)
.
As AE também entendem que há necessidade de maior integração da equipe,
com definição de papéis. Segundo Araújo (2007) o trabalho em equipe no contexto
da estratégia SF implica na divisão de responsabilidades do cuidado entre os
membros da equipe, na qual todos participam com suas especificidades,
contribuindo para a qualidade da prestação das ações de saúde. Dessa forma, a
responsabilidade da atenção passa a ser descentralizada da figura do profissional
médico, considerado o centro da equipe no modelo hospitalocêntrico, sendo dividida
entre os membros da equipe
(44)
.
Na análise dos pontos positivos de ser profissional do Sistema, as AE
relataram a possibilidade do trabalho em equipe, com a divisão de tarefas. Almeida e
Mishima (2001) relatam que um dos grandes desafios que se coloca para as equipes
de saúde que vêm se inserindo na estratégia SF é a necessidade de se abrir para
além de um trabalho técnico hierarquizado, para um trabalho com interação social
entre os trabalhadores, com maior horizontalidade e flexibilidade dos diferentes
poderes, possibilitando maior autonomia e criatividade dos agentes e maior
integração da equipe, caso contrário, corre-se o risco de repetir o modelo de atenção
desumanizado, fragmentado, centrado na recuperação biológica individual e com
rígida divisão do trabalho e desigual valoração social dos diversos trabalhos
(42)
.
Segundo Hartz e Contrandriopoulo (2004), o conceito de integralidade remete
ao de integração de serviços por meio de redes assistenciais, reconhecendo a
interdependência dos atores e organizações, diante da constatação de que nenhum
deles dispõe da totalidade dos recursos e competências necessários para a solução
dos problemas de saúde de uma população. A mesma autora relata como
indispensável uma dupla leitura sobre a natureza do objeto “rede”: como estrutura
organizacional, voltada para a produção de serviços, e como uma dinâmica de
atores em permanente renegociação de seus papéis, favorecendo novas soluções
para velhos problemas num contexto de mudanças e compromissos mútuos.
Entretanto, apesar da integralidade ser um dos princípios constitucionais norteador
da formulação de políticas de saúde, prevalece a fragmentação dos modelos
assistenciais, tornando-se indispensável desenvolver mecanismos de cooperação e
99
coordenação de atores e organizações autônomas visando atender às necessidades
de saúde individuais e coletivas
(49)
.
No modelo proposto neste trabalho pretendíamos criar uma metodologia
factível de ser utilizada na rotina do serviço. Um dos problemas que os serviços
enfrentam é a descontinuidade dos processos de capacitação por estes exigirem
infra-estrutura complexa, deslocamento do profissional, ausência do profissional no
serviço. Com o modelo, estes problemas seriam minimizados, criando assim
condições mais favoráveis para a capacitação continuada de maiores contingentes
de profissionais. Além disso, a intenção era criar uma rede integrando diferentes
áreas do serviço na tentativa de trabalharmos com um conhecimento mais
abrangente, mais efetivo e estabelecer um processo mais inclusivo.
Conforme já mencionado, a lógica que adotamos não foi a lógica da simples
multiplicação, como chamam a atenção Albuquerque e Stotz (2004) . Para estes
autores é preciso estar atento para não estabelecermos mecanismos nos quais o
profissional seja apenas aquele que facilita a transmissão da informação da equipe
para a população
(80)
. Tentamos com a presente proposta estabelecer um processo
de trabalho compartilhado, com problematização, na perspectiva de Paulo Freire
(1970)
(81)
.
Ceccim (2005) argumenta que cresce a importância de que as práticas
educativas configurem dispositivos para a análise da(s) experiência(s) locais; da
organização de ações em rede/em cadeia; das possibilidades de integração entre
formação, desenvolvimento docente, mudanças na gestão e nas práticas de atenção
à saúde, fortalecimento da participação popular e valorização dos saberes locais
(48)
.
100
7 Conclusões
1) O modelo foi adequado para a capacitação das auxiliares de enfermagem.
2) Com o processo de capacitação o nível de informação sobre a doença, de modo
geral, melhorou entre os auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde
e agentes de zoonoses.
3) O modelo estimulou a discussão da importância da integração da Atenção Básica,
Epidemiologia e Zoonoses para o controle da leishmaniose visceral no município.
4) O modelo pode ser utilizado na rotina dos serviços de saúde.
5) O auxiliar de enfermagem tem potencial para ser multiplicador da informação
sobre a leishmaniose visceral para os demais auxiliares de enfermagem, agentes
comunitários de saúde e agentes de zoonoses.
101
8 Considerações finais e perspectivas
O presente trabalho gerou alguns produtos, como cartilha e folder sobre a
doença para ser utilizado pelos auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de
saúde e agentes de zoonoses na rotina do serviço. O trabalho com a população faz
parte deste projeto e será executado na próxima etapa do estudo. Para isso, está
sendo feito um levantamento do conhecimento, atitudes e práticas de moradores
com relação à LV. Estes dados irão subsidiar o desenvolvimento de estratégias para
a abordagem preventiva da LV junto à comunidade. Nesta próxima etapa, o objetivo
será avaliar o impacto do modelo na rotina do serviço e junto à população. Os
profissionais já capacitados irão repassar a informação para indivíduos da população
com o objetivo de reduzir a transmissão e a letalidade da doença. Para isso será
dada ênfase no manejo ambiental e na procura precoce pelo serviço de caso
sugestivo da doença. Além disso, com os resultados observados, pretendemos
fortalecer o modelo. Uma das modificações será a inclusão dos enfermeiros para
fazer parte da equipe de profissionais que acompanham e monitoram o trabalho,
juntamente como os representantes do nível central e distrital.
102
9 Anexos
9.1 Cronograma de atividades
Ano Mês Dia Atividade
2007 ago 23 Apresentação da proposta do projeto ao gestor do SUS
local e coordenadores
2007 out 18 Discussão inicial do projeto com coordenadores da
epidemiologia, atenção básica, zoonose e supervisores
regionais e formação de equipe de apoio ao projeto
2007 out 30 Apresentação do projeto e do CD-rom à equipe de
apoio, discussão do plano de ação da equipe
2007 nov 05,06,08 Apresentação do projeto, leitura e assinatura do termo
de consentimento. Realização de grupo focal
2007 dez 17,18 Piloto: oficina para capacitação dos 10 primeiros
multiplicadores. Elaboração do plano de ação local
2007 dez 20 Discussão do plano de ação local com equipe de apoio
2008 jan 03,04,17 Oficina para repasse da informação sobre LV aos
demais auxiliares de enfermagem
2008 fev 15 Oficina para repasse da informação sobre LV aos
demais auxiliares de enfermagem
fev 29 Reunião com equipe de apoio para planejamento do
repasse da informação sobre LV aos agentes de
endemias e agentes comunitários de saúde
fev 29 Apresentação do projeto aos enfermeiros das unidades
de saúde
2008 abr 10 Oficina para repasse da informação sobre LV aos
auxiliares de enfermagem recém admitidos na rede
abr 25 Capacitação dos ACS e AZ pelos multiplicadores nas
unidades de saúde
2008 ago 21 Reunião com equipe de apoio para apresentar os
resultados preliminares do trabalho e organizar
intervenção na comunidade
2008 set 24 Reunião com equipes de saúde da família selecionadas
para intervenção na comunidade
2008 set 15 Grupo focal com multiplicadores
2008 out 13 Grupo focal com multiplicadores
2008 dez 04 Grupo focal com equipe de apoio de nível central,
regional e gestor do SUS local
2008 jan 28 Apresentação dos resultados do trabalho desenvolvido
aos multiplicadores
103
9.2 Termo de consentimento
Ministério da Saúde
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto René Rachou
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPAÇÃO DE PROJETO
Desenvolvimento e avaliação de modelo de capacitação de agentes comunitários de
saúde, agentes de zoonoses e auxiliares de enfermagem como multiplicadores da
informação sobre a leishmaniose visceral.
INFORMAÇÕES AO VOLUNTÁRIO
Você, ___________________________________________________, está sendo convidado a
participar como voluntário de uma pesquisa sobre conhecimento sobre a leishmaniose visceral,
tendo o direito de estar ciente dos procedimentos que serão realizados durante sua
participação.
PESQUISADORA RESPONSÁVEL
Dra. Zélia Profeta, pesquisadora do Laboratório de Pesquisas Clínicas / Centro de Referência
em Leishmanioses Centro de Pesquisas René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz/FIOCRUZ.
INFORMAÇÕES GERAIS:
Estamos dando início a uma pesquisa em conjunto com a Secretaria
Municipal de Saúde e vimos pedir a sua colaboração. Trata-se de um levantamento sobre o
conhecimento dos moradores do município (nome do município) sobre a leishmaniose visceral
que é uma doença com casos na região. Além disso, faz parte do trabalho um levantamento das
condições locais de moradia. A partir das informações obtidas, o Centro de Referência em
Leishmanioses do Centro de Pesquisas René Rachou e a Secretaria de Saúde irão desenvolver
atividades educativas (palestras, distribuição de material, informativo, reuniões) para evitar que
a leishmaniose ocorra.
DESCRIÇÃO DA PESQUISA:
Você receberá a visita de um agente de saúde da Secretaria que fará perguntas sobre a
doença. Serão quatro visitas nas quais você terá que responder a um questionário com seis
perguntas, marcando a resposta certa com um
X. Além disso, para o levantamento das
condições locais de moradia, o agente de saúde terá que fazer perguntas sobre a sua casa,
observar e anotar algumas características do seu lote incluindo o jardim e o quintal. A sua
participação na pesquisa é voluntária e você não receberá qualquer pagamento para participar.
BENEFÍCIOS: Com este levantamento, o Centro de Referência em Leishmanioses e a
Secretaria de Saúde poderão desenvolver atividades educativas como palestras, distribuição de
material informativo, entre outras, para evitar que a doença ocorra.
104
Ministério da Saúde
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto René Rachou
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPAÇÃO DE PROJETO (continuação)
RISCOS POTENCIAIS:
A participação na pesquisa não trará nenhum risco para você ou os
outros moradores da casa, e você pode
desistir de continuar participando a qualquer momento,
por qualquer motivo.
CONFIDENCIALIDADE
: Todos os dados referentes à sua identificação não serão revelados e
ficarão sob a responsabilidade da coordenadora geral da pesquisa. Mas, é importante informar
que o acesso a essas informações pode ser permitido a um número limitado de integrantes da
equipe de pesquisadores.
ENTENDIMENTO POR PARTE DOS PARTICIPANTES: Se você tiver alguma dúvida sobre o
trabalho, por favor, faça contato com uma das seguintes pessoas que são os responsáveis pela
pesquisa no seu município (Zélia M Profeta da Luz/ Centro de Pesquisa René Rachou: Av
Augusto de Lima, 1715-Barro Preto, telefone- 3133497808 ou 7700, e- mail:
[email protected]r; nome do responsável do município/telefone/e-mail/endereço
institucional).
Eu pude fazer perguntas relacionadas com todas as etapas da pesquisa e os pesquisadores
responderam a todas as minhas dúvidas. Autorizo, por este documento, à Dra. Zélia Maria
Profeta da Luz ou (nome do responsável no município) a me incluir neste projeto.
CONSENTIMENTO:
Com base no exposto acima, dou meu consentimento para participar voluntariamente desta
pesquisa.
Nome do participante Assinatura do participante
Nome do pesquisador Assinatura do pesquisador
Local ___________________________________________ Data:
_____/____/____
105
9.3 QUESTIONÁRIO SOBRE A LEISHMANIOSE VISCERAL
Identificação: Data:
1) Distrito e Unidade que trabalha:
_________________________________________________________
2) Idade: __________________
3) Sexo: [ ]Masculino [ ] Feminino
4) Estudou até que série
Por favor, responda as questões abaixo.
1) Explique como se dá a transmissão vetorial da leishmaniose Visceral?
2) Descreva os sintomas e tratamento da leishmaniose Visceral no ser humano
e reservatório?
3) Descreva as medidas de prevenção e controle da leishmaniose visceral.
Explique os motivos de serem estas as medidas.
106
9.4 CD-ROM avulso sobre a leishmaniose visceral
107
9. 5 Cartilha avulsa sobre a leishmaniose visceral
108
9. 6 Questionário de avaliação do material da oficina
Ministério da Saúde
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto René Rachou
Questionário de avaliação do material utilizado nas aulas
1) você gostou do material utilizado?
Pouco Mais ou menos Muito
2) O que você mais gostou?
3) O que você menos gostou
4) O que você acha que deveria ser feito para melhorar o material?
5)
Você entendeu tudo o que foi apresentado?
Pouco Mais ou menos Bastante
6) O que você não entendeu?
7) A aula preencheu suas expectativas
( ) sim ( ) não ( ) parcialmente
109
9. 7 Questionário fechado sobre a leishmaniose visceral
Questionário sobre Leishmaniose Visceral(LV)
1)Unidade que trabalha__________________________________________________
2)
Idade: __________________ 3) Sexo: Masculino Feminino
4) Grau de instrução: ________________________ (estudou até qual série)
Marque com um X a resposta correta:
Resposta
Pergunta
1 2 3 4 5
1. A LV também é
conhecida como:
Lepra
Malária
Dengue
Calazar
Leptospirose
2. A leishmaniose
visceral é transmitida:
Mordida do
cachorro
Picada do
mosquito palha
ou flebótomo
Picada do Aedes
aegypti
Urina do rato
_
3. Principais sintomas
da LV nas pessoas:
Febre durante
muitos dias e
emagrecimento
O doente
apresenta feridas
no corpo
Febre, dores no
corpo, dores de
cabeça, manchas
brancas pelo corpo,
dor atrás do olho.
Crescimento das
unhas e queda de
cabelo
_
4. Em relação à LV é
necessário que:
As pessoas e
os animais
sejam
vacinados
As pessoas e os
animais sejam
tratados com
medicamentos
específicos
As pessoas sejam
diagnosticadas e
tratadas na fase
inicial da doença
As pessoas fiquem
apenas de repouso
_
5. Como podemos
ajudar no controle?
Não comer
carne crua ou
mal passada
Tampar bem a
caixa d’água e
não deixar água
acumulada.
Eliminar o lixo de
forma adequada e
manter o ambiente
limpo.
Não mexer em
caixas de gordura
sem luvas e botas.
Não ter contato
com água
contaminada.
6. Como é feito o
controle da transmissão
da doença?
Eliminação de
focos com
água parada,
vacinação dos
cães e
tratamento dos
doentes.
Eliminação de
barbeiros e
caramujos e
tratamento dos
doentes.
Eliminação de cães
contaminados e
tratamento dos
doentes.
Eliminação de
escorpiões e ratos e
tratamento dos
doentes
_
110
9. 8 Roteiro de avaliação dos observadores
Roteiro para os observadores/ avaliação do repasse da informação pelos
multiplicadores
Preencher um formulário para cada multiplicador
Data do repasse: ______/_______/________
Início do repasse (hora): ____________________
PSF treinado__________________________________________________
___________________________________________________________________
Nome dos agentes multiplicadores e do PSF de origem:
___________________________________________________________________
Nome dos observadores e Gerência a qual pertencem:
___________________________________________________________________
Itens a serem observados em relação ao agente:
1) Conhecimento demonstrado (domínio do assunto):
( ) Bom ( ) Elementar ( ) Fraco
Principais dificuldades:
2) Motivação (apresentou com entusiasmo): ( ) Sim ( ) Não
Observações:
111
3) Controle do grupo (manteve o grupo atento, interessado): ( ) Sim ( )
Não
Observações:
4) Apresentou com desenvoltura? ( ) Sim ( ) Não
Itens a serem observados em relação aos indivíduos que estão sendo treinados
O interesse será medido pela participação da maioria dos treinados.
1) Interesse: ( ) Sim ( ) Não
2) Participação: ( ) Boa ( ) Moderada ( ) Fraca
Observações:
3) Dúvidas apresentadas pelos alunos
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4) O multiplicador soube responder?
Sim ( ) ( ) Não ( ) Mais ou menos
5) Em quais itens o representante da Secretaria teve que intervir?
6) Observações gerais/sugestões:
Fim do repasse (hora):_____________________
112
9. 5 Folheto avulso sobre a leishmaniose visceral
113
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comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS} e sobre as transferências
inter-governamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras
providências. Brasília, 28 de dezembro de 1990
28. Brasil. Norma Operacional Básica NOB 01/91. Resolução INAMPS n.º 258 de
07/01/91. Promove o processo de descentralização e reforça o poder municipal,
porém estabelece o convênio como mecanismo de articulação e repasse de
recursos. Brasília; 1991.
29. Brasil. Norma Operacional Básica NOB 01/93. Portaria nº. 545 GM/MS, de 20 de
maio de 1993. Sistematiza o processo de descentralização da gestão dos serviços e
ações do SUS, com diferentes níveis de responsabilidades dos Estados e
Municípios e consequentemente do próprio Governo Federal. Brasília; 1993.
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de agosto de 1996. Promove e consolida o pleno exercício do poder público
municipal e do Distrito Federal na função de gestor da atenção à saúde dos seus
munícipes, com a conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do
Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS.
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municípios na Atenção Básica; estabelece o processo de regionalização como
estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade;
cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único
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