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SEBASTIÃO JOSÉ SARAIVA FILHO
REPERCUSSÕES DO TABAGISMO NA ULTRA-SONOGRAFIA DA
PLACENTA, NA DOPPLERVELOCIMETRIA UTEROPLACENTÁRIA E
NO PESO FETAL
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina –
para obtenção de título de Mestre em Ciências.
SÃO PAULO
2005
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SEBASTIÃO JOSÉ SARAIVA FILHO
REPERCUSSÕES DO TABAGISMO NA ULTRA-SONOGRAFIA DA
PLACENTA E NA DOPPLERVELOCIMETRIA UTEROPLACENTÁRIA E
NO PESO FETAL
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina –
para obtenção de título de Mestre em Ciências.
.
Orientador:
Prof. Dr. ANTONIO FERNANDES MORON
Co-orientador:
Prof. Dr. LUIZ ANTONIO BAILÃO
SÃO PAULO
2005
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Saraiva Filho, Sebastião José
Repercussões do tabagismo na ultra-sonografia da placenta, na
dopplervelocimetria uteroplacentária e no peso fetal. / Saraiva Filho, Sebastião
José. -- São Paulo, 2005.
xv, 93 f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-graduação em Obstetrícia.
Título em inglês: Repercussions of maternal smoking on placental
sonography, uteroplacental Doppler and fetal growth.
1. Fumo. 2. Complicações na gravidez. 3. Placenta / Ultra-sonografia.
4.Circulação placentária.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – EPM
DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA
DISCIPLINA DE MEDICINA FETAL
CHEFE DO DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA:
PROFA. DRA. MARY UCHIYAMA NAKAMURA
COORDENADORA DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM OBSTETRÍCIA:
PROFA. DRA. ROSIANE MATTAR
iii
SEBASTIÃO JOSÉ SARAIVA FILHO
REPERCUSSÕES DO TABAGISMO NA ULTRA-SONOGRAFIA DA
PLACENTA E NA DOPPLERVELOCIMETRIA UTEROPLACENTÁRIA E
NO PESO FETAL
Presidente da banca:
Prof. Dr. ANTONIO FERNANDES MORON
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra.
MARY UCHIYAMA NAKAMURA
Prof. Dr.
AFONSO CELSO PINTO NAZÁRIO
Prof. Dr.
CARLOS GILBERTO ALMODIN
Prof. Dr.
JOÃO ALBERTO VILAR MAMEDE (Suplente)
iv
DEDICATÓRIA
A meus pais (in memoriam)
Sebastião José Saraiva e
Raimunda Nonata Gomes Saraiva,
fontes de compreensão, humildade, honestidade, bondade,
responsabilidade, perseverança, determinação e amor.
Eles são o meu orgulho e modelo de verdadeira humanidade e
dignidade.
A meus irmãos, Socorro, José, Jesus, Gefferson,
Claudionor e Lourdes,
companheiros fieis, quase filhos, na aurora das nossas vidas. Hoje,
amigos afetuosos e nada econômicos na demonstração de carinho
e admiração. Aqui, a minha retribuição.
A minha esposa Diva,
solidária, incentivadora, colaboradora e amorosa,
portanto, co-responsável por esta singela obra.
A meus filhos Thiago,Victor, Marina, Eduardo e Carlito,
chafarizes de boas águas, propulsoras de novas energias, com as
quais fui capaz de manter o pique e atingir o alvo:
Abrir, talvez, uma estrada ou apenas uma picada rumo à liberdade
por meio do saber. Uma verdadeira herança do velho bandeirante.
Sigam-me!
v
RECONHECIMENTO
Professor Dr. Luiz Antonio Bailão
O brilhante professor que entusiasmou o aluno.
O profissional competente que impressionou o colega.
A integridade do homem reconhecida pelo seu semelhante.
O grande amigo pré-existente, finalmente encontrado.
Uma bela festa.
Um grande baile.
Um Bailão!
Professor Dr. Antonio Fernandes Moron
A bondade do homem abriu as portas
A pureza do coração permitiu a entrada
A beleza da alma alimentou a esperança
A dedicação do amigo sacramentou a aliança
O empenho do mestre gerou o saber
O modelo da criatura aprimorou o ser
Talvez eu seja o poeta
Mas a poesia é você.
vi
GRATIDÃO
Ao Prof. Dr. ANTONIO FERNANDES MORON
Digníssimo Professor Titular do Departamento de Obstetrícia
Um modelo a ser seguido, pela afetividade, dedicação, competência,
determinação, lisura e altruísmo.
À Profa. Dra. MARY UCHIYAMA NAKAMURA
Digníssima Chefe do Departamento de Obstetrícia
Detentora da fórmula mágica de conciliação da simplicidade com a erudição e a
sabedoria.
À Profa. Dra. ROSIANE MATTAR
Digníssima Coordenadora do Curso de Pós-graduação em Obstetrícia
Extravagante no saber e na lealdade ao ideal do magistério celebrado no
acolhedor recôncavo unifespiano.
Ao Prof. Dr. RENATO MARTINS SANTANA
Digníssimo Chefe da Disciplina de Medicina Fetal
Benevolência, paciência e observação em prol da ciência.
Ao Prof. Dr. LUIZ KULAY JR.
Digníssimo Professor Titular do Departamento de Obstetrícia
Da benevolência uma fonte, onde todos bebem e se alegram.
Ao Prof. Dr. LUIZ CAMANO
Digníssimo Professor Titular do Departamento de Obstetrícia
Enciclopédia prateada da moderna Obstetrícia
Ao Prof. Dr. ANTONIO RUBINO DE AZEVEDO
Digníssimo Professor Adjunto do Departamento de Obstetrícia
No meio acadêmico, o vigor do atleta, o dono da “bola”, um exemplo de vida.
vii
AGRADECIMENTOS
Às amigas-irmãs Teresa Cristina Roselino Sicchieri Bailão (Tuka), Maria
Christina dos Santos Rizzi (Chris) e Márcia Aparecida Coletto, pelo carinho, incentivo,
apoio e ensinamentos ao longo desta bela empreitada.
Aos amigos Marcela, Adriany (secretárias oficiais), Eliana, Tiago, Marcelo e a
todos do DIAGANOSIS – Curso de Treinamento em Ultra-sonografia, pela boa ajuda.
Ao amigo Hermes do Prado Jr., pelo apoio e colaboração na computação
gráfica.
Aos amigos Daniel Cosenza e Léa Soussumi pela formatação do trabalho.
Aos amigos Antonio Dorival Campos e Gleici Perdona, pela significativa análise
estatística.
Aos amigos professores doutores Mary Uchiyama Nakamura, Afonso Celso
Pinto Nazário, Carlos Gilberto Almodin e Luiz Kulay Jr., pelas valiosas e indispensáveis
correções do Projeto.
Aos amigos professores do Departamento de Obstetrícia da Universidade
Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, nas pessoas dos doutores Luiz
Camano, Luiz Kulay, Rubino Azevedo, Rufino, Renato Santana, Roberto Cardoso,
Jorge Kuhn, Abês, Luciano, Nivaldo, David Pares, Júlio, Nelson Sass, Eduardo Sousa,
Rosiane Mattar, Regina Torloni, Cristina Guazzelli, e Suê pelos ensinamentos e
exemplo de postura profissional ético-humanitária.
Aos amigos professores convidados de outras universidades, nas pessoas dos
doutores Julene Carvalho, Carlos Murta e Iêda Russo, pelos ensinamentos de
atualização.
Aos amigos residentes da Obstetrícia e acadêmicos da Escola Paulista de
Medicina, por uma convivência científica positiva.
viii
Às amigas da Casa Domingos Deláscio – Fátima Bortoletti, Maria do Carmo,
Anelise, Irene, Vera, Marlene, Olívia e Conceição; as secretárias - Lucy, Mirian, Rosi,
Lívia e Natalina, pelo carinho.
Aos inesquecíveis amigos e colegas da pós-graduação, nas pessoas de Cláudio
Pires, Wagner, Attílio, Cordioli, Chinen, Ricardo, Rogério, Carla, Raquel e, em especial,
aos da "Terceira Idade" – Chris, Angélica, Paulo Cossi, Guaraci, João Bortoletti e Maria
Célia, por uma convivência alegre e fraterna.
Às amigas da BIREME – Maria Eliza, pela gentileza na elucidação de dúvidas
sobre a da estrutura da tese, e Isabel, pelo auxílio na identificação dos artigos
científicos.
A todos os amigos que, direta ou indiretamente, colaboraram, destacando-se as
pacientes gestantes que, de forma espontânea, tornaram possível a realização deste
estudo.
ix
SUMÁRIO
Folha de Identificação...........................................................................................
iii
Termo de Aprovação.............................................................................................
iv
Dedicatória......................................................................................................... ...
v
Reconhecimento ..................................................................................................
vi
Gratidão ............ ...................................................................................................
vii
Agradecimentos.....................................................................................................
viii
Sumário................................................................................................................
x
Lista de figuras......................................................................................................
xi
Lista de tabelas.....................................................................................................
xii
Lista de abreviaturas e símbolos...........................................................................
xiii
Resumo..................................................................................................................
xv
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................
1
1.1 Embriologia e fisiologia da placenta...................................................... ..........
3
1.2 Aspectos ultra-sonográficos............................................................................
11
1.3 Objetivos..........................................................................................................
14
2 REVISÃO DA LITERATURA...............................................................................
15
3 MÉTODOS..........................................................................................................
33
4 RESULTADOS....................................................................................................
37
5 DISCUSSÃO.......................................................................................................
42
6 CONCLUSÕES...................................................................................................
48
7 ANEXOS.............................................................................................................
49
8 REFERÊNCIAS..................................................................................................
59
Abstract
Apêndice
Bibliografia consultada
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Formação da placenta. A,Secção frontal do útero, mostrando a
elevação da decídua; B, Exposição das vilosidades coriônicas........
04
Figura 2. Formação da placenta. C e D, Secções sagitais de um útero
grávido, mostrando a relação das membranas com a decídua.........
04
Figura 3. Formação da placenta. E e F, Secções sagitais de um útero
grávido, mostrando a relação das membranas com a decídua.........
05
Figura 4. Desenho esquemático de secção transversal de uma placenta
a termo, enfocando a vascularização................................................
07
Figura 5. Diagrama da graduação de calcificações placentárias...................... 12
Figura 6. Vício de fumar entre as gestantes estudadas ................................... 37
Figura 7. Paridade das gestantes estudadas ................................................... 37
Figura 8. Percentual de placentas graus II e III................................................ 38
Figura 9. Percentual de placentas grau III ....................................................... 39
Figura 10. Doppler das artérias uterinas............................................................. 41
Figura 11. Doppler das artérias umbilicais.......................................................... 41
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Demonstração de calcificação placentária entre os grupos de não-
fumantes e fumantes...........................................................................
38
Tabela 2. Demonstração dos p-valores das comparações entre as não-
fumantes e fumantes...........................................................................
39
Tabela 3. Comparação das médias dos pesos fetais estimados entre as não-
fumantes e fumantes...........................................................................
41
Tabela 4. Demonstração dos p-valores de comparação do estudo
dopplervelocimétrico das artérias uterinas e umbilicais entre os
grupos de não-fumantes e fumantes e do peso fetal estimado nos
diferentes momentos gestacionais......................................................
41
xii
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ACM – Artéria cerebral média
AHH - Hidroxilase aril hidrocarbono
AIG - Adequado para a idade gestacional
BPN - Baixo peso ao nascer
CA - Circunferência abdominal
CC - Circunferência craniana
CF - Comprimento do fêmur
CO - Monóxido de carbono
COHb – Carboxihemoglobina
CPP - Calcificação precoce da placenta
CU - Comprimento do úmero
DA - Dopamina
DEAH-S – Sulfato de epiandrosterona
DBP - Diâmetro bi-parietal
DIP - Doença inflamatória pélvica
DOPAC – Dihidroxifenilacético
DOPEG – Dihidrofenilglicol
DPP – Descolamento prematuro da placenta
FCF - Freqüência cárdio-fetal
GIG – Grande para a idade gestacional
hCACTH - Adrenocorticotrofina coriônica humana
hCG – Gonadotrofina coriônica humana
hCS - Somatotrofina coriônica humana
hCT - Tirotrofina coriônica humana
IR - Índice de resistência
LA - Líquido amniótico
NE – Noradrenalina
PGI
2
– Prostaglandina I
2;
prostaciclina
PIG - Pequeno para idade gestacional
PP – Placenta prévia
xiii
RCF - Restrição do crescimento fetal
RN - Recém-nascido
RNBP - Recém-nascido de baixo peso
RPM - Rotura prematura da placenta
SD – Sulfato de epiandrosterona
SIDS - Síndrome da morte súbita infantil
SUS – Sistema Único de Saúde
xiv
RESUMO
Objetivo: Avaliar as repercussões ultra-sonográficas do tabagismo materno sobre a
placenta, com ênfase no seu grau de maturação (calcificação), e correlacionar estes
achados com o padrão hemodinâmico uteroplacentário através da dopplervelocimetria
das artérias uterinas e umbilicais e com o peso fetal. Métodos: Estudo de coorte com
244 gestantes, sendo 210 gestantes não-fumantes e 34 fumantes. Incluídas pacientes
com gestação tópica, de filho único e sem intercorrência clínica ou obstétrica que
pudesse alterar os pontos investigados. Os exames foram realizados numa série de
quatro: o primeiro, até a 16ª semana gestacional, para a datação da gravidez; e os três
posteriores, com 28, 32 e 36 semanas gestacionais, para a obtenção dos dados.
Placenta grau III evidenciada antes de 36 semanas gestacionais foi considerada como
calcificação precoce da placenta. A análise estatística utilizou o programa Stata 6.0 e o
nível de significância fixado em 5% (α≤0,05); foram aplicados o teste de associação
qui-quadrado e o teste exato de Fisher na avaliação comparativa dos graus
placentários, e o teste de Mann-Whitney para as variáveis índice de resistência (IR) das
artérias uterinas e umbilicais e peso fetal. Resultados: observou-se maior freqüência
de placenta grau III nas fumantes, quando comparadas com as não-fumantes, na 32ª
semana (5,9% versus 2,4%) e na 36ª semana (20,6% versus 14,3%), embora as
diferenças não tenham sido estatisticamente significantes. O estudo
dopplervelocimétrico das artérias uterinas nos diferentes momentos gestacionais
mostrou semelhança entre os dois grupos, enquanto o das artérias umbilicais exibiu
uma diferença estatisticamente significante na 32ª semana de gravidez. O peso fetal foi
menor entre as fumantes em todo o estudo, mas estatisticamente significante somente
na 36ª semana. Conclusões: Não se evidenciou associação do tabagismo com a
aceleração da maturação placentária. O tabagismo materno aumentou a impedância
das artérias umbilicais na 32ª semana gestacional, mantendo as uterinas inalteradas. O
vício de fumar apresentou associação negativa com o crescimento fetal potencial na
36ª semana de gravidez, possivelmente em decorrência das alterações vasculares no
tecido placentário (calcificações), cuja incidência estatística ficou prejudicada pelo
tamanho e característica da amostra estudada.
xv
INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO
O tabagismo se constitui em importante problema de saúde pública
(1;2)
e num
desafio para a comunidade médica; ele é responsável por 20,0% das mortes nos
países desenvolvidos
(2)
e representa a terceira causa de óbito no mundo. Também,
representa um fator negativo para a economia da sociedade mundial, uma vez que os
valores arrecadados com os impostos sobre si são bem inferiores aos gastos com as
conseqüências diretas e indiretas oriundas da sua prática.
As mulheres fumantes em idade reprodutiva ultrapassam os 30,0%, e apenas
uma em cada cinco abandona o vício durante a gravidez.
(1)
As gestantes tabagistas representam um enorme sentimento de inquietude
obstétrica, pois a estatística revela dados preocupantes: incidência de um terço entre
as americanas e de um quarto entre as brasileiras
(3)
. Estas gestantes prejudicam a
própria saúde, aumentam os riscos da gravidez e comprometem o bem-estar, o
desenvolvimento, e até a vida dos seus filhos; as suas placentas exibem uma
aceleração do processo natural de amadurecimento
(1)
, culminando com a calcificação
precoce da placenta, ocasionando uma redução do aporte nutricional fetal e
conduzindo a uma restrição do crescimento fetal (RCF).
(4)
As gestantes fumantes com idade inferior a 20 anos são as mais suscetíveis à
calcificação precoce da placenta (CPP),
(5)
e há predomínio de gestantes tabagistas
jovens.
(6)
A calcificação precoce da placenta em gestante tabagista está relacionada,
principalmente, ao aumento da incidência de descolamento prematuro da placenta
(DPP) e de RCF.
(1)
A restrição do crescimento fetal está associada a reduções agudas da circulação
uteroplacentária causada pela nicotina contida na fumaça do cigarro
(7)
e a graves
implicações perinatais e pós-natais, sendo estas afetas aos planos físico, mental,
intelectual e comportamental.
(8)
Por outro lado, sabe-se que estas reduções, quando
severas, podem matar o feto.
(7)
Portanto, diante desses devastadores efeitos do fumo sobre a placenta e,
conseqüentemente, sobre a mãe e o feto, parece justificável a realização do presente
estudo.
Assim, este trabalho dará ênfase à análise do processo de maturação da
placenta, observando os graus placentários, segundo os critérios estabelecidos por
Grannum et al.,
(9)
e, ao mesmo tempo, correlacionando estes achados com os
resultados da dopplervelocimetria da circulação uteroplacentária, obtidos pela medida
do índice de resistência (IR) das artérias uterinas e umbilicais e com o peso fetal, uma
vez que na literatura médica encontramos estes estudos feitos em separado.
1.1 EMBRIOLOGIA E
FISIOLOGIA DA PLACENTA
1.1 EMBRIOLOGIA E FISIOLOGIA DA PLACENTA
1.1.1 Desenvolvimento Placentário
A placenta começa a se formar já no fim da primeira semana do período pré-
embrionário, com a implantação do blastocisto na cavidade uterina (Figura 1), a partir
de uma camada de células denominada trofoblasto. Esta se diferencia em duas
camadas: uma interna, o citotrofoblasto; e uma externa, o sinciciotrofoblasto ou
sincício.
(1)
O fim da segunda semana se caracteriza pelo aparecimento das vilosidades
coriônicas primitivas, as quais são oriundas da proliferação e projeção do
citotrofoblasto para dentro do sinciciotrofoblasto. Estas vilosidades representam o
primeiro estágio no desenvolvimento das vilosidades coriônicas da placenta.
(1)
No início da terceira semana, o mesênquima cresce para dentro das vilosidades
coriônicas primárias para formar um eixo de tecido conjuntivo frouxo. Neste estágio as
vilosidades, agora chamadas de vilosidades secundárias, cobrem toda a superfície do
saco coriônico. Algumas células mesenquimais das vilosidades diferenciam-se em
capilares sangüíneos, que se fundem e formam redes capilares arteriovenosas
(embriões com 15 a 20 dias). As vilosidades contendo vasos sanguíneos no seu interior
passam a ser chamadas vilosidades pedunculares ou vilosidades coriônicas terciárias.
Os vasos nestas vilosidades vão se comunicar com o coração embrionário.
(1)
No fim da terceira semana o sangue embrionário passa a circular pelos capilares
das vilosidades coriônicas. O oxigênio e os nutrientes transportados pelo sangue
materno contido nos espaços intervilosos, difundem-se através das paredes das
vilosidades (membranas placentárias) e penetram nos capilares fetais. De forma
inversa, o dióxido de carbono e os produtos excretados difundem-se do sangue dos
capilares fetais para o sangue materno através das paredes das vilosidades.
(1)
Por volta da oitava semana, as vilosidades coriônicas cobrem a totalidade da
superfície do saco coriônico. Com o crescimento deste saco, as vilosidades associadas
à decídua capsular vão sendo comprimidas, e seu suprimento sangüíneo é reduzido;
elas degeneram (Figuras 2 e 3), dando lugar a uma área nua relativamente avascular,
conhecida como córion liso. Ao mesmo tempo, as vilosidades associadas à decídua
basal aumentam de número e de tamanho rapidamente, ramificando-se de modo
profuso, recebendo o nome de córion frondoso. O aumento da espessura placentária
se dá pelo brotamento das vilosidades terciárias, espessamento este que prossegue
até cerca de 18 semanas da fertilização (20 semanas gestação), cobrindo de 15,0 a
30,0% da decídua.
(1)
Ao término do 4º mês, a decídua basal está quase totalmente substituída pelo
componente fetal da placenta.
(1)
Figura 1. A, Secção frontal do útero, mostrando a elevação da decídua causada pela
expansão do saco coriônico de um embrião de quatro semanas, implantado no
endométrio da parede posterior. B, Desenho ampliado do sítio de implantação. As
vilosidades coriônicas foram expostas pela secção e abertura da decídua capsular.
Figura 2. C e D, Desenhos de secções sagitais de um útero grávido, mostrando as
mudanças na relação das membranas fetais com a decídua. Em C, a idade gestacional
é de cinco semanas. Em D, as vilosidades coriônicas persistem somente onde o córion
está associado à decídua basal, onde se forma a placenta.
Figura 3. Desenhos de secções sagitais de um útero grávido, mostrando as mudanças
na relação das membranas fetais com a decídua. Em ambos, as vilosidades coriônicas
persistem somente onde o córion está associado à decídua basal, onde se forma a
placenta. Em F, a idade gestacional é de vinte e duas semanas; o âmnio e o córion
estão fundidos entre si e com a decídua parietal, obliterando, assim, a cavidade uterina.
(Reproduzidos de Moore KL & Persaud TVN: Embriologia Clínica. 5ª ed. Rio de Janeiro
– RJ.Editora Guanabara Koogan 1994:111).
A junção fetomaterna
O componente fetal da placenta (córion viloso) está acoplado ao componente
materno da placenta (decídua basal) pelo revestimento citotrofoblástico externo. As
vilosidades-tronco prendem-se à decídua basal por meio do revestimento
citotrofoblástico. Estas vilosidades, por sua vez, sustentam a placa coriônica à decídua
basal. Artérias e veias maternas passam livremente através das falhas no revestimento
citotrofoblástico e abrem-se no espaço interviloso. Este espaço é dividido em
compartimentos pelos septos da decídua, mas existe comunicação entre os espaços
de diferentes compartimentos porque os septos não chegam à placa coriônica.
(1)
A membrana amniocoriônica
O saco amniótico cresce mais rápido do que o saco coriônico, por isso, as
paredes do âmnio e do córion liso fundem-se com a decídua capsular e, após o
desaparecimento desta parte da decídua, funde-se com a decídua parietal. A ruptura
prematura desta membrana ("bolsa d'água") constitui o evento mais comum que leva
ao trabalho de parto prematuro.
(1)
A circulação placentária
A circulação placentária se dá "através das numerosas ramificações que
emergem dos lados das vilosidades-tronco (Figura 4), onde ocorre a maior parte das
trocas de materiais entre a mãe e o feto. As duas circulações são separadas pela
membrana placentária, muito delgada, que se compõe de tecidos extra-fetais".
(1)
A circulação placentária fetal
O sangue desoxigenado sai do feto e passa pelas artérias umbilicais da
placenta; essas artérias se dividem em vários vasos – no local onde o cordão se liga à
placenta – dispostos radialmente que se ramificam livremente na placa coriônica antes
de penetrarem nas vilosidades. Os vasos sanguíneos formam um extenso sistema
arteriocapilar-venoso no interior de cada vilosidade, trazendo o sangue fetal para muito
perto do sangue materno. Normalmente, não há mistura entre o sangue materno e o
fetal, mas pequenas quantidades de sangue fetal podem penetrar na circulação
materna através de falhas diminutas que às vezes se formam na membrana
placentária.
(1)
O sangue fetal oxigenado é transportado através de veias de paredes finas que
acompanham as artérias placentárias de volta ao sítio de implantação do cordão
umbilical, onde convergem para formar a veia umbilical. Este grande vaso conduz o
sangue oxigenado para o feto.
(1)
A circulação placentária materna
No espaço interviloso, o sangue fica temporariamente fora do sistema
circulatório materno; ele entra nesse espaço através de artérias – 80 a 100 –
espiraladas da decídua basal. O sangue que chega está com uma pressão mais alta do
que aquele no espaço interviloso, por isso, ele jorra em direção à placa coriônica, que
forma o "teto" do espaço interviloso. Com a redução da pressão, o sangue flui
vagarosamente em torno da superfície das vilosidades, permitindo uma troca de
produtos metabólicos e gasosos com o sangue fetal. Finalmente, o sangue materno
retorna às veias endometriais e daí vai para a circulação materna.
(1)
O bom desenvolvimento do embrião/feto depende mais de uma exposição
adequada das vilosidades coriônicas ao sangue materno do que de qualquer outro
fator. Reduções agudas da circulação uteroplacentária (p.ex: causada pela nicotina
contida na fumaça do cigarro) resultam em hipoxia fetal e RCF. Diminuições severas da
circulação uteroplacentária podem causar a morte fetal. O espaço interviloso da
placenta madura contém cerca de 150ml de sangue, o qual é reabastecido de três a
quatro vezes por minuto. Os fatores maternos que atuam ao longo da gestação, como
o fumo, tendem a produzir a RCF e bebês pequenos.
(1)
O sangue materno flui para os espaços intervilosos em jatos afunilados, e
ocorrem trocas entre o sangue fetal e o materno que circula nas vilosidades (ramos das
vilosidades-tronco). O sangue arterial afluente empurra o sangue venoso para fora
pelas veias endometriais que estão espalhadas por toda a superfície da decídua basal
(Figura 4). Observa-se que as artérias umbilicais conduzem sangue fetal desoxigenado
(mostrado em azul) para a placenta e que as veias umbilicais carregam sangue
oxigenado (mostrado em vermelho) para o feto. Os cotilédones estão separados um do
outro pelos septos deciduais da porção materna da placenta. Cada cotilédone consiste
em duas ou mais vilosidades-tronco principais e seus muito ramos. Neste desenho,
apenas uma vilosidade-tronco principal é mostrada em cada cotilédone, mas estão
indicados os cotos das que foram seccionadas e removidas.
(1)
Figura 4. Desenho esquemático de secção transversal de uma placenta de termo
mostrando: (1) a relação entre o córion viloso (frondoso) (porção fetal da placenta) e a
decídua basal (porção materna da placenta); a circulação placentária fetal; e (3) a
circulação placentária materna. (Reproduzido de Moore KL & Persaud TVN:
Embriologia Clínica. 5ª ed. Rio de Janeiro – RJ.Editora Guanabara Koogan 1994:114).
A membrana (barreira) placentária
A membrana placentária se constitui de tecidos extra-fetais que separam o
sangue materno do fetal. Até cerca de 20 semanas ela é formada por quatro camadas:
(1) sinciciotrofoblasto, (2) citotrofoblasto, (3) tecido conjuntivo da vilosidade coriônica, e
(4) endotélio dos capilares fetais. Após esse período, alterações histológicas culminam
com um citotrofoblasto atenuado nas vilosidades-tronco. Por fim, este desaparece ao
longo de extensas áreas de vilosidades, deixando, em muitas áreas, apenas três
camadas. Também, com a aproximação do fim da gravidez, há a formação de material
fibrinóide nas superfícies vilosas, o qual consiste em fibrina e outras substâncias não
identificadas. O material fibrinóide resulta principalmente do envelhecer e parece
reduzir o funcionamento placentário.
(1)
1.1.2 Fisiologia Placentária
Dentre as inúmeras funções da placenta, destacam-se fundamentalmente três:
1.Metabolismo
Particularmente durante o começo da gravidez, a placenta sintetiza glicogênio,
colesterol e ácidos graxos, que vão nutrir o embrião/feto.
2.Transporte de substâncias
Gases – o oxigênio, o dióxido de carbono e o monóxido de carbono atravessam
a membrana placentária por difusão simples. A eficiência em trocas gasosas da
membrana placentária aproxima-se da dos pulmões. A quantidade de oxigênio que
alcança o embrião/feto é mais limitada pelo fluxo do que por difusão; portanto a hipoxia
fetal resulta primariamente de fatores que diminuem o fluxo sanguíneo uterino ou o
fluxo sanguíneo fetal.
(7)
Nutrientes – a água é trocada rápida e livremente entre mãe/feto, e em volumes
cada vez maiores com o avanço da gravidez; há pouca ou nenhuma transferência de
colesterol, triglicérides ou fosfolipídio maternos; as vitaminas hidrossolúveis atravessam
melhor que as lipossolúveis; e a glicose da mãe e aquela produzida pela placenta,
passam rapidamente para o embrião/feto.
(7)
Hormônios – os hormônios protéicos passam de forma insignificante, exceto a
tiroxina e triiodotironina; os esteróides conjugados passam livremente; a testosterona e
certas progestinas sintéticas cruzam e podem causar masculinização dos fetos
femininos.
(7)
Eletrólitos – o líquido intravenoso recebido pela mãe passa para o feto, influindo
na sua condição hidroeletrolítica.
(7)
Anticorpos – Alguma imunidade passiva é conferida ao feto por passagem de
anticorpos maternos (difteria, varíola e sarampo), outras (coqueluche e varicela) não;
as globulinas alfa e beta passam em pouca quantidade, mas muitas das globulinas,
especialmente a IgG (7S) chegam rapidamente ao feto. Até bem depois do nascimento
poucos anticorpos são produzidos pelo feto.
(7)
Produtos de excreção – o dióxido de carbono difunde-se mais rapidamente do
que o oxigênio; a uréia e o ácido úrico atravessam por difusão; e a bilirrubina é
prontamente eliminada.
(7)
Drogas – a maioria das drogas e seus metabólitos atravessam a placenta por
difusão simples. À medida que a gravidez avança, a membrana placentária torna-se
mais fina, permitindo a passagem de algumas drogas, muitas das quais – talidomida –
causam malformações fetais; drogas usadas pela gestante costuma levar o feto a uma
dependência, podendo o recém-nascido (RN) apresentar sintomas de abstinência;
todos os sedativos e analgésicos atingem o feto.
(7)
Agentes infecciosos – o citomegalovirus, a rubéola e os vírus Coxsackie e os
vírus associados à varíola, varicela, sarampo e poliomielite podem atravessar a
placenta e causar infecção fetal. Alguns desses agentes podem ocasionar
malformações congênitas e/ou morte fetal – o vírus da rubéola, microorganismos como
Treponema pallidum, causando a sífilis e o Toxoplasma gondii produzindo destruição
no encéfalo e nos olhos.
(7)
Outras substâncias – quando o feto é Rh-positivo e a mãe Rh-negativo, as
células fetais podem estimular a produção de anticorpos anti-Rh por parte da mãe que,
passando ao feto, causará hemólise das hemácias fetais, provocando anemia,
hidropisia e morte. A eritroblastose fetal vem se tornando menos comum devido ao uso
da imunoglobulina Rh administrada à mãe.
(7)
3. Secreção endócrina:
Hormônios proteicos (gonadotrofina coriônica humana (hCG), somatotrofina
coriônica humana (hCS), tirotrofina coriônica humana (hCT) e a adrenocorticotrofina
coriônica humana (hCACTH) e esteróides (progestinas e estrógenos).
(7)
Líquido amniótico e sua formação
Segundo Guyton & Hall,
(10)
normalmente, a quantidade de líquido amniótico (LA)
produzido na gravidez está em torno de 500 a 1000ml. Em média, a água do LA é
substituída uma vez a cada 3 horas, enquanto os eletrólitos sódio e potássio o são a
cada 15 horas. Uma porção do LA deriva da excreção renal do feto e, certa quantidade
de absorção acontece através do trato gastrintestinal e dos pulmões do mesmo.
Contudo, mesmo após a morte fetal intra-útero, a rotatividade do LA é ainda a metade
daquela que existe quando o feto é normal, indicando que grande parte do LA é
formada e absorvida diretamente pelas membranas amnióticas, as quais também
apresentam um papel regulador do volume total do líquido, mas o volume também
aumenta quando aumenta a excreção fetal de urina e diminui quando não há excreção
de urina.
1.2 ASPECTOS ULTRA-
SONOGRÁFICOS
1.2 ASPECTOS ULTRA-SONOGRÁFICOS
1.2.1 Ecotextura placentária
Ao exame ultra-sonográfico, a placenta normalmente assume uma textura de
padrão granular difuso e ecogênico, resultante dos ecos produzidos nas vilosidades,
que são banhadas em sangue materno; as veias de drenagem são visíveis ao longo de
toda a placa basal e dos septos, permanecendo essa textura inalterada durante toda a
gravidez, exceto pelo depósito de cálcio, fenômeno fisiológico que ocorre ao longo da
gestação.
(11)
Baseados na menor ou maior deposição de cálcio intraplacentário evidenciada
pela ultra-sonografia durante a gravidez, Grannum et al, em 1979,
(9)
(Figura 5)
estabeleceram a classificação da placenta em quatro graus: grau 0, quando a placenta
mostra a placa corial lisa e uma eco-textura homogênea, sem sinais de calcificação,
vista no primeiro e segundo trimestres; grau I, aquela na qual a placa corial está
ondulada, apresentando pontos de calcificação esparsos intraplacentários,
principalmente na camada basal, observada desde a 31ª semana até o termo; grau II,
placenta com placa basal calcificada e porções septais parcialmente calcificadas, em
forma de vírgula, estendendo-se para a placenta a partir de entalhes da lâmina
coriônica, presente da 33ª semana ao termo; e grau III, a placenta apresenta áreas de
calcificação em forma de anel, decorrentes do aprofundamento da placa corial até a
placa basal, parecendo corresponder a cotilédones, evidenciada da 35ª semana ao
termo, e representa o grau máximo de maturação.
A placenta nem sempre atinge a sua plena maturidade, ou seja, o grau III está
presente em apenas 15,0% da gestação a termo.
(12;13)
Mas, segundo Hill et al.,
(14)
este
percentual pode atingir 17,7%, ou ainda 34,0%, conforme Vosmar et al.
(15)
Figura 5. Diagrama da graduação de calcificações placentárias.(Reproduzida de
Grannum PAT, Berkowitz RL, Hobbins JC: The ultrasonic changes in the maturing
placenta and their relation to fetal pulmonic maturity. Am J Obstet Gynecol
1979;133:915).
Estudos combinados da placenta à luz da histologia, radiologia e ultra-sonografia
mostraram que a imagem ultra-sonográfica de calcificação placentária decorre dos
seus processos de calcificação reticular e degeneração fibrinóide.
(133)
A aceleração do processo natural de maturação placentária ao longo da
gestação ou calcificação precoce da placenta (CPP), é caracterizada pelo
aparecimento dos graus II e III antes da 33
a
. e 35
a
semanas gestacionais
respectivamente
(9)
ou quando se evidencia o grau III abaixo de 37 semanas de
gravidez,
(5;16)
ou ainda quando ocorre o grau III antes da 36ª semana.
(17)
Neste estudo, a calcificação precoce da placenta (CPP) foi considerada como o
aparecimento do grau III até 36 semanas.
A fundamental importância da constatação ultra-sonográfica da CPP reside na
sua associação com inúmeras alterações maternofetais, em especial, com a RCF,
(5;18-
26)
atingindo mais os fetos masculinos.
(6)
A RCF apresenta um desdobramento de conseqüências negativas perinatais e
pós-natais, podendo estas afetar tanto o plano físico como o mental, o intelectual e o
comportamental.
(27)
Segundo Hadlock,
(28)
medidas abaixo do 10º percentil para idade conhecida são
altamente sugestivas de alterações do crescimento, e medidas abaixo do 3º percentil
para a idade são consideradas evidências inquestionáveis de RCF.
1.2.2 Dopplervelocimetria uterofetal
Surgem na década de 80 os principais estudos de avaliação dos efeitos do
tabagismo materno sobre o fluxo sangüíneo do feto. Inicialmente, é feita uma
associação do fumo com alterações do fluxo na aorta fetal
(29;30)
depois, aparecem
estudos investigando as repercussões do tabaco sobre a circulação uterofetal
(31)
e dos
efeitos agudos do uso do cigarro nos sonogramas das artérias uterinas.
(32)
1.3 OBJETIVOS
1.3 OBJETIVOS
1. Avaliar as repercussões ultra-sonográficas do tabagismo materno sobre a
placenta, com ênfase no seu grau de maturação (calcificação).
2. Correlacionar os achados ultra-sonográficos de calcificação placentária com o
padrão hemodinâmico uteroplacentário, por meio da dopplervelocimetria das artérias
uterinas e umbilicais e com o peso fetal.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2 REVISÃO DA LITERATURA
Os efeitos deletérios do tabaco sobre a tríade mãe-placenta-feto impõem à
comunidade científica um conhecimento prévio e detalhado sobre esse “vilão”. Antes,
porém, torna-se necessário mencionar que os primeiros relatos da literatura sobre a
ação nociva do fumo na gestação se devem a Sontag e Wallace (1935)
1
, segundo
citação de Rocha et al., em 1996.
(25)
Aqueles autores observaram o aumento da
freqüência cardíaca fetal, e concluíram que o fato se devia à passagem
transplacentária da nicotina para a circulação fetal. A partir de então, inúmeros
trabalhos vêm comprovando a abrangência maior do fumo como fator negativo na
saúde humana, especialmente na fase fetal.
O fumo, quando submetido à combustão, libera mais de 4.000 substâncias,
dentre as quais a nicotina, o monóxido de carbono, o cianeto e os hidrocarbonetos
policíclicos aromáticos.
(3)
A nicotina é um alcalóide significantemente tóxico, presente no cigarro em
quantidades que chegam a 3,5mg (50mg é uma dose letal); o seu efeito agudo se dá
pela liberação de adrenalina e noradrenalina, diminuindo a perfusão placentária por sua
ação de vasoconstricção
(3;33)
e ganha o sistema cardiovascular fetal, determinando
taquicardia
(33)
acidose e hipoxia.
(3)
Mas, as concentrações de catecolaminas –
dopamina (DA), adrenalina e noradrenalina (NE) – e metabólitos – da DA, ácido 3,4-
dihidroxifenilacético (DOPAC) e do NE, 3,4-dihidrofenilglicol (DOPEG) – no líquido
amniótico das fumantes não têm correlação com a quantidade de cigarros nem se
constituem num evidente efeito agudo do cigarro.
(34)
A nicotina se concentra no sangue fetal, no líquido amniótico (LA) e no leite
materno; a sua concentração fetal geralmente está 15,0% acima dos níveis da nicotina
materna.
(35)
Uma investigação farmacológica dos efeitos da nicotina sobre o binômio
mãe/filho em macacas na segunda metade da gestação, através de uma injeção
intravenosa 1,0mg/kg ou por infusão de 100µg/kg/min. provocou bradicardia assim
como hipertensão, seguida por hipotensão persistente; o feto respondeu com
1
Sontag e Wallace (1935) apud Rocha JES, Matteo MA, Sala MM. Efeitos do Tabaco sobre a Gestação. Aspectos
Maternos, Fetais e Placentários. Femina 1996;24:641-52.
hipotensão e bradicardia (injeção) ou taquicardia (infusão). Assim, ficou evidente que
os efeitos adversos da nicotina sobre o feto, quando administrada na mãe, deveu-se à
combinação dos efeitos de redução da perfusão placentária com a ação direta da
nicotina sobre o sistema cardiovascular fetal.
(36;37)
A dose de 1mg/kg em macaca
equivale a 0,17mg no ser humano.
(38)
A aplicação intravenosa de nicotina em ovelhas grávidas, na dose de 0,14 a
0,25mg/kg, resultou na queda do fluxo sanguíneo do útero por ação simpaticomimética,
causando hipoxemia transitória e redução dos movimentos respiratórios fetais, tal qual
acontece com gestantes fumantes.
(39)
A nicotina exerce uma ação imediata ou aguda de vasoconstricção em adulto
fumante, por conseguinte, tem sido referida como responsável pela alteração da
circulação útero-placentária, razão fundamental da redução da perfusão tecidual fetal,
culminando com a sua restrição do crescimento (RCF),
(40)
que também parece
relacionar-se à vasoconstricção combinada das artérias uterinas e umbilicais, assim
como os efeitos de diminuição na oxigenação, pela carboxihemoglobina.
(35)
Esta RCF é
traduzida pelo nascimento de uma criança com déficit ponderal, que varia, em média,
entre 170g
(41)
e 200g.
(40)
ou até 250g.
(42)
A nicotina tem sido encontrada no leite materno, e o aumento do seu principal
metabólito – a cotinina –, identificado na urina – sua principal via de excreção – de
crianças expostas ao tabagismo em casa; ambas as substâncias têm sido registradas
no líquido amniótico de fetos de grávidas expostas ao tabagismo passivo.
(40)
E, o
primeiro teste bioquímico para evidenciar o risco a que estão expostos os filhos de
tabagistas passivas, mostrou importante correlação entre a concentração de nicotina e
cotinina nos cabelos das mães tabagistas passivas e nos cabelos dos seus respectivos
filhos.
(43)
Foi realizado um estudo onde a nicotina administrada através da goma-de-
mascar numa concentração de 4mg não apresentou efeito agudo na circulação fetal,
contrastando com o que acontece quando a gestante fuma um cigarro contendo 1,6mg
de nicotina, fato, talvez explicado pela ação do monóxido de carbono aqui existente,
embora a sua passagem através da placenta ocorra lentamente. Por outro lado, a
concentração de nicotina no plasma materno é o dobro após o ato de fumar um cigarro
alta-dose (1,6mg de nicotina), quando comparado com um de baixa-dose (0,8 a 1,1mg
de nicotina), o que explica ser a alteração da nicotina sobre a circulação fetal um
fenômeno dose-dependente.
(44)
A experiência de administrar nicotina em ratas grávidas mostrou que o
tabagismo materno está associado ao aumento da incidência de mortalidade perinatal
e da síndrome da morte súbita infantil (SIDS), por episódios de hipoxia, como aquelas
que ocorrem durante o parto, na apnéia do sono ou na obstrução das vias aéreas, por
ação da nicotina sobre o coração e o trono cerebral, num período crítico do
desenvolvimento fetal.
(45)
O monóxido de carbono (CO) resulta do processo de queima do fumo, e
apresenta, pela hemoglobina, uma afinidade 200 a 250 vezes maior que o oxigênio; ele
atravessa a barreira placentária por simples difusão, combinando-se com a
hemoglobina e formando a carboxihemoglobina (COHb), a qual apresenta uma ação
extremamente tóxica
(3;46)
e inibe a liberação de oxigênio no tecido fetal,
(35;47;48)
o que
resulta em hipoxia. A ação tóxica direta exercida sobre a placenta decorre da ação da
nicotina e do monóxido de carbono
(49)
ambos ofertados pelo tabaco.
(50)
A exposição aguda do feto a grandes quantidades de COHb conduz a variados
graus de depressão neurológica, enquanto a exposição crônica a pequenas
quantidades pode acelerar o desenvolvimento de aterosclerose assim como
desencadear distúrbios cardíacos; as concentrações fetais de COHb tendem a se
equilibrar com a materna, ficando entre 10,0 a 15,0% acima
(3;50)
e estas concentrações
dependem principalmente da quantidade materna e da produção endógena fetal.
(50)
Taxas maiores de COHb no concepto, em decorrência do seu efeito na curva de
dissociação de oxihemoglobina, estão relacionadas a uma redução na pressão parcial
do oxigênio no sangue fetal, havendo uma redistribuição do fluxo sangüíneo para os
órgãos considerados nobres – cérebro, coração e supra-renais –, tal qual acontece
durante a hipoxia.
(3)
A indução da atividade da hidroxilase aril hidrocarbono (AHH) na placenta, como
resultado da exposição da gestante aos hidrocarbonetos policíclicos aromáticos
contidos no tabaco, foi devidamente comprovada; essa enzima oxida vários
hidrocarbonetos policíclicos aromáticos abundantes no cigarro, provocando tromboses
subcoriônicas e calcificações placentárias.
(51)
Por outro lado, o cianeto tem efeito
negativo no metabolismo das vitaminas B12 e no sistema citocromoxidase – enzima
respiratória intracelular –, causando hipoxia tecidual, e, por intermédio do tiocianeto,
pode determinar hipotensão arterial.
(3)
Há uma hipótese de que a reserva orgânica de vitaminas B12 em gestantes
fumantes é consumida pelo processo de detoxicação (conversão metabólica de
princípios farmacologicamente ativos para princípios farmacologicamente menos
ativos) do cianeto em tiocianeto; esse consumo das vitaminas B12 e/ou aminoácidos
pode inibir a síntese das proteínas, e, assim, causar a restrição do crescimento fetal
(RCF). Estranhamente, uma dieta suplementar para gestantes fumantes aumenta o
peso dos seus filhos ao nascimento, não ocorrendo o mesmo em relação às não-
fumantes. O aumento dos níveis do tiocianeto é medido, tanto no cordão umbilical
como no plasma materno.
(40)
O alcatrão, formado pela mistura de hidrocarbonetos policíclicos aromáticos –
benzopireno, aminas aromáticas, e nitrosaminas não voláteis –, é considerado como o
principal causador de efeitos cancerígenos. Também, os hidrocarbonetos policíclicos
são capazes de interferir nos vários sistemas enzimáticos placentários e no transporte
de substâncias pela placenta.
(3)
Por fim, a interação zinco/cádmio. O zinco nutricional tem profunda influência na
bioquímica e toxicologia do cádmio (Cd). Um cigarro tem em média 1µg de cádmio, e
fumantes pesadas podem ingerir uma quantidade de 20µg/dia ou mais como resultado
do fumo, além do mais a média diária de ingestão na dieta gira em torno de 20µg/dia.
Assim, a queda do zinco nutricional simultaneamente ao aumento da ingestão
de cádmio pode promover uma interação cádmio/zinco em gestante fumante. A
magnitude desta interação em fumante é importante por influenciar o crescimento e o
desenvolvimento fetais. A baixa concentração de zinco no sangue materno e no cordão
umbilical se associa com problemas no parto, RCF e aumento da incidência de
malformações.
O zinco está na alimentação – carne, frutos do mar, ovos, grãos, ervilhas,
cereais e pão integral. A gestante é vulnerável à interação zinco/cádmio. Os baixos
níveis de zinco associados aos elevados níveis de cádmio das gestantes fumantes
podem contribuir para o baixo peso dos nascituros.
(52)
As concentrações de cádmio no sangue e na placenta das gestantes fumantes
são maiores do que nas não-fumantes, mas ambos os grupos de gestantes
apresentam concentrações de zinco placentários superiores às do sangue.
(52;53)
O cigarro também altera a função adrenal fetal, embora a dosagem média do
cortisol – secretado pela camada definitiva da córtex adrenal – se mantenha inalterada,
o nível médio do sulfato de dehidroepiandrosterona (SD) ou (DHEA-S) –, precursor dos
estrógenos placentários e produzido pela camada fetal da córtex adrenal fetal,
involuída após o nascimento – no sangue do cordão é maior nos RNs de fumantes
acentuadas (>20 cigarros/dia, consideradas pelos autores), sugerindo que esses RNs
sem RCF (os níveis séricos estão diminuídos na RCF) têm alteração do metabolismo
córtico-adrenal.
(54)
A microscopia eletrônica mostra alterações degenerativas do endotélio vascular
no cordão umbilical – veias e artérias – de recém-nascidos de fumantes por ação da
nicotina e do monóxido de carbono
(55;56;57-59)
essa degeneração impede a formação de
prostaciclina ou prostaglandina I
2
(PGI
2
) – poderoso inibidor natural da agregação
plaquetária e vasodilatador potente.
(59)
A prevenção de doenças coronárias em
crianças deveria ocorrer já durante a vida fetal, por meio de uma atenção especial
sobre o tabagismo materno.
(57)
As placentas de fumantes mostram lesões vasculares; os estudos da estrutura
placentária de fumantes evidenciam não apenas uma diminuição da vascularização,
mas também um aumento da quantidade de colágeno nas vilosidades estromais e um
alargamento ou uma ampliação da membrana mais profunda, abaixo do
sinciotrofoblasto e do citotrofoblasto; os capilares e arteríolas exibem edema
pronunciado, reduzindo drasticamente a vascularização;
(60)
no sinciciotrofoblasto as
modificações mais importantes aparecem ao nível do retículo endoplasmático rugoso,
que se acha dilatado por ação do fumo.
(61)
Com o uso de um método rádio-isotópico, identificou-se a redução crônica do
fluxo sanguíneo através dos espaços intervilosos placentários, sugerindo que tais
reduções, decorrentes do fumo, sejam permanentes;
(62)
essa situação resulta do
aumento da permeabilidade do endotélio induzido pelo monóxido de carbono ou
hipoxia.
(46)
Estas alterações morfológicas também culminam com o aumento do
hematócrito fetal, como demonstração do seu estresse hipóxico.
(53)
Em 1980, Asmussen
(58)
realizou um estudo comparativo da ultraestrutura das
vilosidades placentárias de 10 gestantes fumantes acentuadas (>10 cigarros/dia,
consideradas pelo autor) e não-fumantes. Os capilares fetais estavam diminuídos em
número, assim como a sua luz, esta devido ao edema ou contração das células
endoteliais. Em todas as células, tanto nos capilares fetais como nos
sinciciotrofoblastos e citotrofoblastos, continham grande quantidade de filamentos e
fibrinas, talvez pela capacidade de contração das células. Assim, o resultado destes
achados deva ser a diminuição do fluxo sangüíneo nas placentas de fumantes.O
sinciciotrofoblasto placentário humano normalmente passa pelo fenômeno de apoptose
ou morte celular programada, mas na gestante tabagista ele sofre inibição,
provavelmente por ação da nicotina e/ou cotinina, o que resulta em prejuízo para o
desenvolvimento da gravidez. A ação inibitória do fumo sobre a apoptose se estende
para outras linhas de células – timo, fibroblastos, alguns tipos de tumores, incluindo o
fígado e faringe, também, em linfócitos de infiltrados inflamatórios de pulmões de
pacientes com enfisema ou bronquites crônicas.
(63)
O fumo também exerce influência no peso da placenta, o qual é obtido através
do coeficiente placentário - IP = peso da placenta / peso fetal x 100 - Os achados de
Wingerd et al.
(64)
evidenciaram o aumento do coeficiente placentário nas fumantes, em
comparação com as não-fumantes, enquanto os de Martinez et al.
(65)
discordaram,
confirmando diminuição do peso da placenta entre as fumantes, mas com diferença
estatisticamente não significante.
O tabagismo materno está relacionado com maior risco para o descolamento
prematuro da placenta (DPP),
(66;67)
o qual aumenta mediante a elevação do número de
cigarros/dia consumidos,
(68;69)
mas quando a gestante deixa de fumar, a taxa cai
33,0%.
(40;70;71;72)
O cigarro implica no aumento da incidência de placenta prévia (PP),
(40;66-69;73;74)
e, se a mãe abandona o vício de fumar durante a gestação, esta diminui em
23,0%,
(70;75)
enquanto nas fumantes acentuadas (>20 cigarros/dia, consideradas pelos
autores) esta incidência quase duplica.
(68;75)
A grávida tabagista apresenta maior risco para o abortamento espontâneo
(expulsão de produtos ovulares com peso inferior a 500g - OMS),
(74;76)
e, este se eleva
com a progressão da gestação,
(40;75;77;78)
chegando a 1,7%.
(79)
E, se a gestante não
fuma, mas se expõe à fumaça do cigarro no meio ambiente, em casa ou no trabalho,
ela apresenta maior risco para aborto espontâneo, principalmente se fizer uso
moderado de bebida alcoólica ou acentuado de cafeína.
(80)
Entretanto, Nakamura et al.
(81)
encontraram nas gestantes fumantes ativas uma
taxa de 50,0% de abortamento espontâneo em gestações anteriores, mas não na
gestação atual. Esta taxa foi estatisticamente significante.
A gestante fumante apresenta maior incidência para polidrâmnio,
(82)
e
oligoidrâmnio,
(16)
rotura prematura de membranas (RPM)
(69;83;84)
e para infecção do
líquido amniótico, certamente, causada pela inflamação aguda do cordão umbilical e da
placa corial da placenta.
(85)
A quantidade de cigarros fumados durante a gestação é mais nociva do que o
tempo que se pratica o vício de fumar.
(65)
Um cigarro aumenta a freqüência cardíaca fetal (FCF)
(31)
e exerce uma ação
narcótica e hipoxia, atingindo o seu efeito máximo entre 5 a 10 minutos após a mãe
fumar.
(33;86)
A fumante tem índice muito superior de carboxihemoglbina (COHb) no sangue,
em comparação com a não-fumante, favorecendo o nascimento de recém-nascidos de
baixo peso, os quais poderão apresentar, no futuro, uma diminuição do
desenvolvimento intelectual.
(87)
A pressão parcial do oxigênio na circulação fetal diminui à medida que aumenta
a concentração de COHb no feto e na mãe; no feto, a pressão do oxigênio corresponde
a 20,0 a 30,0% da do adulto, por isso essa redução pode provocar uma grave hipoxia
nos tecidos vitais fetais, culminando com recém-nascidos pequenos para a idade
gestacional (PIG).
(47)
Mais uma vez, a prostaciclina, que é produzida essencialmente pelas paredes
das artérias umbilicais – mais que 5 cigarros/dia provocam a diminuição de PGI
2
produzida pelas artérias umbilicais e culminam com a RCF – é considerada o mais
importante vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária, e responsável pela
manutenção e regulação da circulação placento-umbilical; ela tem a sua síntese
prejudicada pelo fumo, o que implica numa alteração do fluxo sangüíneo nutritivo e no
transporte de oxigênio
(88)
e na redução da capacidade de vasodilatação, expondo o feto
a maiores riscos de hipoxia, especialmente se a mãe for fumante acentuada
(≥10cigarros/dia).
(88;89)
A hipoxia fetal está na dependência de dois mecanismos: 1) efeito agudo da
nicotina, causando vasoconstricção, diminuição da perfusão uterina e aumento
transitório da freqüência cardíaca;
(33)
e 2) prolongado aumento de COHb, causando
redução da taxa de oxigênio na hemoglobina tecidual fetal.
(5;33;90)
Um cigarro comum é capaz de causar, como efeito agudo, a diminuição do fluxo
sanguíneo nas vilosidades placentárias, e, embora se normalize em 15 minutos,
aumenta a freqüência cardíaca fetal (FCF) e a pressão sanguínea; esse processo
repetido cronicamente conduz o feto a uma restrição do crescimento (RCF), dentre
outras complicações da gravidez.
(90)
Segundo Hadlock,
(28)
os termos restrição do crescimento fetal (RCF) e pequeno
para a idade gestacional (PIG) são, indevidamente usados como sinônimos; um feto ao
nascimento no 5º percentil para peso que alcançou seu potencial genético pode ser
pequeno em relação à população de referência, mas não apresenta verdadeiro
crescimento restrito. Por outro lado, o feto a termo cujo peso alcança o percentil 50
para a idade, mas tem potencial genético para 90, poderia ser considerado como
crescimento restrito. Na prática, a maioria dos autores usa o peso para a idade no 10º
percentil como limite abaixo do qual os fetos devem ser considerados PIGs. É
importante conhecer-se a incidência da RCF e suas etiologias. Em uma população
geral de baixo risco a incidência é de 5,0%, e em pacientes de risco chega a 10,0%.
Metade dos fetos com restrição do crescimento vem de população de baixo risco, e,
dentre os fatores maternos mais significativos para a RCF, está o tabagismo.
No presente estudo, seguindo a maioria dos autores, os termos restrição do
crescimento fetal (RCF) e pequeno para a idade gestacional (PIG) são tidos como
sinônimos, mas preferindo-se o primeiro termo.
O momento em que tem início a RCF ainda é controverso, LOWE
(19)
afirma que
é na segunda metade da gravidez que o fumo tem uma influência maior sobre o peso
ao nascer, Frazier et al.
(91)
diz que a RCF se inicia a partir da 22ª semana gestacional,
mas há quem
(66)
defenda que a RCF só ocorre no último trimestre da gestação.
Hammoud et al.
(92)
realizaram um estudo comparativo entre um grupo de
gestantes não-fumantes e um outro de fumantes, este subdividido em fumantes leves
(1-5 cigarros/dia), moderadas (6-10 cigarros/dia) e acentuadas (>10 cigarros/dia,
consideradas pelos autores), concluindo que o fumo aumenta a taxa de RCF e de
nascimentos prematuros.
O tabagismo materno guarda uma estreita relação com a RCF,
(5;12;16;18-21;21-
24;69;76;90;93-95)
a qual parece ser induzida pela hipoxia fetal e/ou isquemia pela redução
do fluxo sanguíneo útero-placentário, produzidas tanto pelo monóxido de carbono
quanto pela nicotina.
(25;26;46;49;90;96)
Também, outros mecanismos fisiológicos podem estar implicados; a menor
produção de prostaciclina no feto de fumantes prejudica o fluxo sanguíneo nutricional e
o transporte de oxigênio,
(88)
assim como o pouco ganho de peso materno pela menor
ingestão alimentar,
(4;97)
contribuindo para a RCF; a placenta, apesar de geralmente
aumentada, não apresenta lesões que possam justificar tal restrição.
(64;98)
Davis et al.
(4)
sugerem que a melhoria das condições nutricionais da fumante se
constituiria numa medida preventiva contra os efeitos do tabaco, em relação ao
crescimento fetal; outros autores
(21)
discordam e vislumbram como medida preventiva a
definitiva abstinência do vício de fumar, uma vez que a RCF parece resultar da hipoxia
causada pelo monóxido de carbono.
(50)
Esta relação do fumo com a RCF rendeu um debate entre Rush
(84)
e Meyer,
(99)
quando o primeiro defendeu a idéia de que o ganho de peso materno protegeria o feto
contra os efeitos do fumo, em relação ao seu crescimento. Meyer
(99)
retrucou,
afirmando que os efeitos do fumo sobre o feto, resultando em RNBP, independe do
ganho de peso materno, pois existe uma relação direta entre o fumar durante a
gravidez e a redução do peso ao nascimento. E, acrescentou que o fumo também é
reconhecido como fator de risco para sangramento durante a gravidez, PP, DPP, RPM,
prematuridade, mortes fetal e neonatal. Ela concluiu dizendo: os obstetras
verdadeiramente convencidos da relação do fumo com a RCF terão mais sucesso em
persuadirem as suas pacientes a abandonar o vício de fumar.
Pesquisadores discordantes
(22)
parecem ter encontrado resultados diferentes, ao
afirmarem que a RCF é 5 vezes maior nas não-fumantes com pouco ganho de peso
comparadas com as fumantes com grande ganho, da mesma forma, a incidência
triplica nas fumantes com baixo ganho de peso em relação às fumantes que tiveram
grande ganho.
Num estudo do impacto do tabagismo materno sobre a restrição do crescimento
fetal (RCF), Bernstein et al.
(26)
concluiu que o fumo promove redução da massa
corporal fetal ("emagrecimento"), mas de modo seletivo a alguns compartimentos,
incluindo os músculos periféricos, pois enquanto aconteceu diminuição da
circunferência abdominal (CA), da área muscular da coxa e da área gordurosa da coxa,
a circunferência craniana (CC) e o comprimento do fêmur (CF) mantiveram-se
inalterados. Considerando-se que a CA recebe contribuição, principalmente, da gordura
subcutânea e do tamanho do fígado, sugerindo, portanto, que após a 33ª semana
gestacional a diminuição da CA tenha ocorrido, potencialmente, por conta da redução
do tamanho do fígado, uma vez que não houve diferença significativa do conteúdo de
gordura subcutânea entre os fetos das gestantes tabagistas e os das não-tabagistas, a
partir de então.
Zarén et al.,
(6)
investigando os efeitos do cigarro no crescimento fetal, concluíram
que o feto masculino é mais suscetível que o feminino. Os fetos de gestantes fumantes,
quando masculinos, apresentavam uma redução de peso em torno de 8,2%, enquanto
nos femininos esta taxa era de 4,8%. Apenas os masculinos mostravam diminuição da
circunferência craniana (CC) e do diâmetro bi-parietal (DBP) - a partir da 18ª semana
gestacional. Mas, em compensação os fetos femininos tinham a CA afetada já por volta
da 25ª semana gestacional e os masculinos só em torno da 33ª semana. Em ambos
os sexos o CF não revelou diferença.
O tabagismo materno é o mais importante fator de redução do peso ao nascer,
enquanto o tabagismo passivo é insignificante.
(100)
As gestantes fumantes têm
proporção significantemente maior de filhos com baixo peso ao nascer (BPN), quando
comparadas com as não-fumantes,
(15;20;49;65;68;74;101)
e apesar deste fato decorrer por
conta da hipoxia fetal, causada pela ação do monóxido de carbono, grandes benefícios
para o binômio mãe/filho seriam conseguidos com a melhora da oferta alimentar à mãe
fumante.
(102)
A criança de baixo peso ao nascer (BPN) é aquela cujo peso, ao nascimento,
está abaixo do percentil 10 para crianças nascidas ao nível do mar;
(103;104)
ou com o
peso inferior a 2.500g.;
(105)
esse peso também define o prematuro, de peso.
(18)
Portanto, no presente estudo, a criança de baixo peso ao nascer (BPN) é
referida como recém-nascido de baixo peso (RNBP).
O aumento da taxa de RNBP entre as gestantes tabagistas decorre de alguns
fatores: maior incidência de prematuridade, alterações placentárias, que levam à
nutrição fetal inadequada, redução do fluxo placentário pela vasoconstricção dos vasos
uteroplacentários, efeito direto da nicotina sobre o feto e a má nutrição materna
associada ao menor peso materno e à baixa ingestão calórica,
(98)
assim como o
aumento da concentração de cádmio no sangue materno paralelo aos baixos níveis de
zinco na veia do cordão umbilical.
(106)
Num estudo de 12.068 gestantes, Rantakallio e Hartikainen-Sorri
(107)
concluíram
que os recém-nascidos das fumantes têm pesos inferiores aos das não-fumantes,
independente do ganho de peso dessas fumantes.
As mães fumantes têm, relativamente, um número maior de RNBP, entretanto,
estes são mais saudáveis que os RNBP das não-fumantes.
(108)
As gestantes que fumam regularmente têm filhos menores do que as não-
fumantes; eles ainda continuam menores durante o primeiro ano de vida.
(93)
As grávidas fumantes têm um índice muito superior de carboxihemoglbina
(COHb) no sangue, em comparação com as não-fumantes, favorecendo o nascimento
de recém-nascidos de baixo peso, os quais poderão apresentar, no futuro, diminuição
do desenvolvimento intelectual.
(87)
O fumo está correlacionado com uma maior incidência de prematuridade,
(18;19;66;69;71;77;84;91;100;105;109-111)
podendo atingir 50,0% em comparação com as não
fumantes
(75)
ou chegando a atingir 20,0%;
(65;95;105)
esta correlação se estende à
prematuridade pelo peso, ou seja, recém-nascido com peso inferior a 2.500g, nascido
de termo (RNBP), especialmente quando o consumo é superior a 20 cigarros/dia,
(112)
aumentando significantemente o risco para hemorragia intracraniana, principalmente
quando a mãe fuma durante a segunda metade da gravidez.
(113)
A administração de nicotina na gestante resulta num menor ganho de peso
durante a gravidez e no prolongamento do período gestacional,
(49)
ou mesmo no
encurtamento deste.
(85)
Estudos de alguns autores,
(65;77;113)
revelam uma diminuição do índice de Apgar
nos RNs de gestantes tabagistas, quando comparados com os das não tabagistas;
esse decréscimo se quadruplica quando a grávida fuma 2 maços de cigarros/dia,
(114)
já
outros pesquisadores,
(20;75;105)
não encontraram diferenças significantes neste
particular, mas Bosley et al.
(96)
garantem que o índice de Apagar não se constitui num
parâmetro preciso de asfixia ao nascer.
Lowe
(19)
foi o primeiro a relatar que a incidência de malformações é maior entre
filhos de mães fumantes, quando comparados com os de mães não-fumantes, 15,0% e
11,0%, respectivamente, embora admitindo um número de caso muito pequeno para
permitir uma conclusão definitiva; as pesquisas de Kesley et al.
(115)
concluíram que há
um risco de 1,6 vezes maior de malformações entre filhos de gestantes que fumam
mais de 20 cigarros/dia em comparação aos filhos de não fumantes.
Alguns estudos relatam a existência de maior risco para malformações
cardiovasculares,
(79;116)
das artérias umbilicais, veias e vilosidades placentárias,
(56)
de
lábio leporino,
(117)
de fenda palatina,
(117;118)
e do sistema nervoso central.
(118)
Os achados de Shiono
(119)
concluem ser pouco provável que o fumo represente
um risco superior a 20,0% para as malformações fetais. Por outro lado, alguns
autores
(75;83)
não encontram uma relação do fumo com malformações fetais.
O fumo não aumenta significantemente a incidência de morte intra-útero,
(83;84)
mas o risco relativo de morte intra-uterina tardia é de 1,1 a 1,6 vezes maior para as
gestantes tabagistas abaixo de 35 anos de idade, em comparação às não fumantes,
mas quando a idade materna é superior a 35 anos, este risco se duplica.
(120)
O aumento do índice de mortalidade perinatal entre as gestantes fumantes é
atribuído à ocorrência de placenta prévia (PP) e DPP,
(40)
assim como pela ação tóxica
do monóxido de carbono.
(48)
Há trabalhos;
(20;41;68;69;71;76;105;112;121)
mostrando que não houve diferença
significante nos índices de mortalidade neonatal ou perinatal em crianças de mães
fumantes quando comparados com os de não-fumantes. Outros
(41)
afirmam o contrário.
Segundo Comstock et al.,
(122)
enquanto o índice de mortalidade neonatal entre
as não-fumantes chegou a 15,4%, nas fumantes, independente do número de
cigarros/dia, atingiu 21,5%, uma diferença de 40,0%. Meyer e Tonascia
(69)
encontraram
índices de 23,3%, 28,0% e 33,4% entre as não-fumantes, fumantes de menos de 20 e
de mais de 20 cigarros/dia, respectivamente.
A mortalidade perinatal independe do peso ao nascer.
(123)
Embora os filhos de
fumantes jovens e de primíparas apresentem freqüência menor de mortalidade
neonatal, o índice desta ocorrência é maior entre as fumantes.
(122)
A primigesta que
fuma menos de 20 cigarros/dia apresenta um risco de 25,0% maior para mortalidade,
em relação à não-fumante, se fumar mais de 20 cigarros/dia esta taxa se eleva para
56,0%.
(124)
O risco de mortalidade no primeiro ano de vida é 1,6 vez maior nas
fumantes, quando comparadas com as não-fumantes.
(75)
O índice de mortalidade neonatal dos RNBP de mães fumantes é bem maior do
que os das não-fumantes,
(120)
especialmente na mãe de cor negra, mas o risco para
anomalias fetais nesses mesmos RNBP é mais prevalente nos filhos das não-
fumantes;
(108)
Estranhamente, a mortalidade neonatal entre os RNBP de mães fumantes
ocorre numa taxa inferior em relação aos RNBP das não-fumantes;
(20)
achados
diferentes dos encontrados por Rush e Kass,
(76)
os quais afirmam que a taxa de
mortalidade perinatal entre mães fumantes negras chega a 86,0%, enquanto entre as
fumantes brancas é de apenas 11,0%.
Estudos mostram uma correlação do tabagismo materno com a síndrome da
morte súbita infantil (SIDS) e, se a mãe não fuma no quarto com a criança, há redução
de 50,0% do nível de cotinina urinária no RN, embora isto não venha diminuir o risco
para SIDS.
(125)
O fumo reduz a motilidade das tubas e aumenta o risco para as doenças
inflamatórias pélvicas (DIPs), o que predispõe a índices de prenhez ectópica que
chegam a 1,9%.
(126)
Phillips et al.,
(127)
encontraram um percentual de 2,4% de ectopia
gestacional, quando a gestante fuma de 11 a 20 cigarros/dia.
Os filhos de gestantes tabagistas podem apresentar distúrbios de
comportamento, os quais são caracterizados por hiperatividade, alterações da atenção
e baixos resultados em testes de leitura e escrita, afetando mais as filhas, fato este
associado com elevado nível de hemoglobina e RNBP;
(27)
estas mães quando fumam
mais de 10 cigarros/dia seus filhos apresentam de 3 a 5 meses de atraso na leitura, na
solução de cálculos matemáticos e habilidades em geral,
(128)
ou ainda manifestam
alterações do sistema respiratório e comprometimento do desenvolvimento
neurológico.
(45;125)
Werler et al.,
(40)
fizeram acompanhamento de filhos de gestantes tabagistas
evidenciaram o aumento do risco para problemas físicos e comportamentais.
A abstinência do vício de fumar logo na primeira metade da gestação faz com
que o RN tenha um peso próximo ao do filho da gestante não-fumante.
(40)
Uma
pesquisa revelou que 30,9% das mulheres que fumam antes de engravidar, 25,5%
continuam fumando durante a gravidez.
(40)
O fumo afeta os processos de reprodução, atingindo tanto os homens como as
mulheres, e, nos Estados Unidos os percentuais de fumantes para homens e mulheres
em idade reprodutiva são de 36,0% e 30,0%, respectivamente.
(110)
O fumo também tem influência na lactação; ele diminui a produção do leite
materno em aproximadamente 30,0%, fazendo com que o bebê ganhe menos peso,
provavelmente pela diminuição da prolactina.
(123)
A exposição ambiental da gestante não-fumante a níveis baixos de fumaça de
cigarro não afetou o crescimento fetal, o que não exclui a possibilidade desta
ocorrência se a mãe vier a se expor a níveis considerados altos.
(129)
Segundo Nakamura et al.,
(81)
quando as gestantes são fumantes ativas/passivas
apresentam um índice extremamente alto de RNBP (16,7%) em comparação com as
não-fumantes (4,7%), entretanto, a diferença percentual do peso dos recém-nascidos
das fumantes ativas (8,1%) não é estatisticamente significante, quando comparada
com o peso dos RNs das fumantes passivas (9,4%).
A calcificação placentária está relacionada ao avanço progressivo da idade
gestacional,
(130)
mas o fumo, além de promover a aceleração da maturação da
placenta, influencia no seu peso, conduzindo ao aumento do coeficiente placentário,
devido ao estado de severa anemia.
(64)
Entretanto, Martinez et al.,
(65)
mostram
tendência à diminuição deste coeficiente.
A aceleração da maturação placentária ou calcificação precoce da placenta
(CPP) é reconhecida mediante observação dos graus II e III antes da 33
a
e 35
a
semanas gestacionais, respectivamente,
(9)
ou do grau III abaixo de 37 semanas,
(5;16)
ou ainda quando ocorre o grau III antes da 36ª semana.
(17)
Tindal e Scott
(131)
realizaram um estudo prospectivo clínico e radiológico de
2.966 placentas de gestações de feto único, concluindo que o fenômeno da calcificação
placentária está relacionado com o evoluir da gravidez, mas observando que a
incidência foi maior nas pacientes primigestas (82,0%) e que há um decréscimo na taxa
de calcificação placentária à medida que aumenta a idade materna, ou seja, a
calcificação placentária mostrou uma correlação inversa com o aumento da paridade e
da idade materna.
Os depósitos de fibrina subcoriônica e a calcificação placentária – do lado
materno – são mais prevalentes nas grávidas fumantes, quando comparadas com as
não-fumantes, por isso, essas placentas são mais finas.
(73)
O tabaco, pois, é
considerado o principal fator de aceleração do envelhecimento (calcificação)
placentário,
(132)
assim como o responsável pelo aumento dos níveis de
carboxihemoglobina nas grávidas, embora as pesquisas de Vosmar et al.,
(15)
tenham
concluído pela inexistência da relação entre o fumo e a aceleração da maturação
placentária.
Estudos físicos e bioquímicos demonstraram que as alterações e reduções
funcionais placentárias ocorrem mais precoce e freqüentemente em gestantes
fumantes,
(40)
A análise combinada da placenta à luz da histologia, radiologia e ultra-sonografia
tem mostrado que a imagem ultra-sonográfica de calcificação placentária decorre dos
seus processos de calcificação reticular e degeneração fibrinóide, havendo associação
entre calcificação prematura da placenta e um declínio de sua função.
(133)
Ao exame ultra-sonográfico, as placentas grau III precocemente observadas
estiveram associadas com a RCF numa taxa de 16,7% contra 4,1% no grupo controle,
(104)
mas, ao considerar-se os problemas perinatais em geral, incluindo a RCF, esta
taxa se eleva para 78,0%.
(134)
Em condições normais, a identificação de placenta grau III antes de 37 semanas
gestacionais é rara,
(14)
confirmando que o processo progressivo de calcificação
placentária está correlacionado com o avançar da idade gestacional.
(130)
Segundo Townsen,
(135)
a placenta normal aumenta de volume durante a
gestação. É possível medir o volume placentário, mas a técnica é incômoda e,
portanto, não é comumente usada clinicamente. Entretanto, a espessura da placenta
pode ser facilmente medida pela ultra-sonografia, pois, Hoddick e associados fizeram
essa avaliação - mensuração da espessura da placenta – durante toda a gestação, e
concluíram que a mesma, em milímetros equivale, em média, aproximadamente à
idade gestacional em semanas, e que raramente ultrapassa 40 milímetros.
A incidência de placenta grau III com 36 semanas foi de 3,8% e esteve
associada com gestante jovem e tabagismo materno, mas o índice de RNBP atingiu a
cifra de 17,6%.
(17)
Brown et al.,em 1988,
(5)
realizaram um estudo ultra-sonográfico comparativo
entre 145 gestantes tabagistas e 100 não-fumantes, com idade gestacional em torno de
37 semanas e concluíram que o fumo aumenta a ocorrência de calcificação placentária
precoce. A placenta Grau III foi encontrada com mais freqüência no grupo de fumantes
(36,0%) do que no das não-fumantes (14,0%). Também, evidenciaram, dentre as
gestantes fumantes, que as de idade inferior a 20 anos são as que mais precocemente
apresentam placenta Grau III, quando comparadas com as de idades superiores.
No ano seguinte, Pinette et al.
(1)
afirmaram que, ao exame ultra-sonográfico, o
processo progressivo de amadurecimento placentário normal encontra-se acelerado
nas gestantes tabagistas, quando comparado com o das grávidas não-fumantes. Eles
realizaram um estudo prospectivo para a constatação do aparecimento da calcificação
placentária nas idades gestacionais correspondentes, entre um grupo de gestantes
fumantes e um outro de não-fumantes, encontrando resultados bem significativos. Nas
gestantes tabagista, as placentas graus 0, I, II e III correspondiam às idades de 23,5,
27,9, 32.0 e 34,4 semanas gestacionais, respectivamente, enquanto que nas gestantes
não-tabagistas estes mesmos graus ocorreram mais tardiamente, com 26,0, 31,6, 35,7
e 38,3 semanas gestacionais, respectivamente.
Viggiano et al.,
(136)
defendem que as gestantes tabagistas apresentam
aceleração do processo de maturação placentária, em média de oito semanas para o
grau I e três semanas para o grau II; os menores valores para o surgimento de grau III
são 31,9 semanas para as fumantes e 35,8 semanas para as não-fumantes. Eles
também confirmam que o tabagismo na gravidez está associado ao aparecimento de
sinais ultra-sonográficos de envelhecimento precoce da placenta, correspondendo a
um comprometimento funcional do órgão e concomitantes efeitos deletérios sobre a
mãe e o feto. Isto, segundo Proud & Grandt,
(24)
predispõe a mãe a maior risco de
problemas durante o parto, assim como a nascimento de RNBP, precárias condições
de nascimento e morte fetal perinatal, e, não raro, contribui para um encurtamento do
tempo de gestação, devido a maior freqüência de infecções do líquido amniótico.
(85)
Todos estes estudos têm contribuído para a implantação de inúmeros programas
médico-sociais voltados à inibição do consumo do tabaco especialmente entre as
gestantes, os quais vêm se mostrando relativamente satisfatórios. Mesmo assim, para
minimizar os efeitos danosos do fumo, Klesges et al.
(137)
sugerem a introdução dietética
de antioxidantes (Vitamina C, alfa-tocoferol e beta-caroteno) para as grávidas
fumantes, com o objetivo de reduzir a calcificação das vilosidades placentárias.
Estudos histológicos de alguns autores
(55)
mostram alterações estruturais nas
paredes das artérias e veias umbilicais, estas decorrentes da ação deletéria do fumo,
destacando-se o edema, o qual se localiza debaixo das células endoteliais, projetando
a parede endotelial para a luz dos vasos,
(56)
o que foi confirmado à luz da microscopia
eletrônica em relação a esses vasos umbilicais também em recém-nascidos, levando o
pesquisador
(57)
a concluir que a prevenção das doenças coronárias em crianças inclui
atenção especial ao tabagismos materno já na vida fetal.
O fumo, prejudicando a síntese da prostaciclina, altera o fluxo sangüíneo
nutritivo e o transporte de oxigênio,
(88)
reduzindo a capacidade de vasodilatação na
circulação placento-umbilical e expondo o feto a maiores riscos de hipoxia,
especialmente se a mãe for fumante acentuada (≥10cigarros/dia, conforme estes
autores).
(89)
Este fenômeno de aumento direto de substâncias vasoativas (F2-
isoprostanes) e diminuição de substâncias vasodilatadoras (prostaciclina e óxido
nítrico) foi evidenciado tanto no cordão como na placenta de RNs de fumantes.
(120)
Um único cigarro é capaz de aumentar a velocidade do fluxo da artéria umbilical,
provavelmente por um aumento direto da resistência vascular placentária do lado fetal,
a qual pode impedir a troca de oxigênio através da placenta, contribuindo para o
aumento do índice de mortalidade perinatal.
(31)
Um único cigarro não é capaz de alterar a resistência da artéria uterina
(31;138)
nem da umbilical, apesar de aumentar a freqüência cardíaca da mãe.
(138)
O fumo produz um aumento transitório do fluxo sangüíneo na aorta e nos vasos
umbilicais, culminando com o respectivo aumento da FCF.
(29)
O aporte nutricional de zinco tem importante papel na bioquímica e toxicologia
do cádmio; eles têm ações antagônicas, por isso, uma dieta deficitária em zinco
predispõe a risco maior de toxidez, principalmente na gestante, que tem se mostrado
mais suscetível a essa interação zinco/cádmio, situação agravada na fumante pela
parcela adicional de cádmio presente no tabaco,
(52)
daí a associação da diminuição da
taxa de zinco na veia do cordão paralela ao aumento da de cádmio no sangue materno
com a incidência maior de RNBP.
(106)
A análise dos efeitos agudos do fumo sobre a hemodinâmica da circulação feto-
materno-placentário entre gestantes consumindo, em média, 9,67 cigarros/dia, revelou
o aumento das freqüências cardíacas materna e fetal imediatamente após o ato de
fumar, assim como uma diminuição da relação sístole/diástole nas artérias uterinas,
(32;139)
e umbilicais, e a manutenção da normalidade das demais variáveis
hemodinâmicas.
(30;139)
Pinto e Botelho
(140)
realizaram um estudo prospectivo para avaliar o efeito agudo
do fumo sobre a circulação materno-fetal, comparando um grupo de 20 gestantes
fumantes com um outro de 22 não-fumantes (não considerando a categorização do
grupo de fumantes em razão do pequeno número); as pacientes eram submetidas ao
estudo dopplervelocimétrico nas 24ª, 28ª, 32ª e 36ª semanas gestacionais. Os
resultados mostraram um IR médio das artérias uterinas maior no grupo de fumantes
na 36ª semana, com média de 0,50 e desvio padrão de 0,034; o índice de pulsatilidade
(IP) da artéria umbilical foi maior no grupo de fumantes na 28ª semana. A artéria
cerebral média (ACM) manteve-se inalterada, porém, a relação ACM/umbilical foi
menor no grupo de fumantes, na 32ª semana e na 36ª semana, levando os
pesquisadores a concluir que o fumo conduz o feto a uma hipoxia crônica.
O índice de resistência superior a 0,75 nas artérias uterinas depois da 20ª
semana gestacional se constitui num sinal de alerta, pois significa uma má adaptação
vascular da gravidez.
(141)
A gestante tabagista acentuada (≥15 cigarros/dia, considerada pelos autores)
apresenta importante alteração do fluxo sangüíneo fetoplacentário, a partir das artérias
vilositárias, resultando na RCF e, conseqüentemente no RNBP.
(142)
O tabagismo materno está associado à redução significante do ganho de peso
materno, do baixo peso do recém-nascido e dos pesos placentários, assim como à
alteração da dopplervelocimetria das artérias uterinas e umbilicais; os resultados
dopplervelocimétricos foram idênticos entre as fumantes e as não-fumantes, indicando
que os efeitos do fumo no aumento da resistência vascular placentária são periódicos,
não contínuos,
(143)
acometendo a gestante que consome mais de 10 cigarros/dia;
(42)
também, quando as gestantes consumem um único cigarro na concentração de 0,6 a
1,2mg de nicotina respondem com aumento da resistência vascular placentária do lado
fetal, o qual pode impedir a troca de oxigênio através da placenta e contribuir com o
aumento da morbidade perinatal.
(31)
Yassin,
(144)
estudando 39 grávidas clinicamente normais e, de acordo com a
equação da reta (Y=63,4240-349x), estabeleceu como parâmetros de normalidade
para o IR das artérias uterinas, os valores percentuais de 40,45 a 69,65; 39,05 a 68,25;
37,66 a 66,86 e de 36,26 a 65,46 para as 24ª, 28ª, 32ª e 36ª semanas gestacionais,
respectivamente. No mesmo trabalho, de acordo com a equação da reta (Y=99,176-
1.135x), o referido autor determinou como parâmetros de normalidade para o IR das
artérias umbilicais, os valores percentuais de 60,21 a 83,67; 55,67 a 79,13; 51,13 a
74,59; e de 46,59 a 70,05 para as 24ª, 28ª, 32ª e 36ª semanas gestacionais,
respectivamente.
3 MÉTODOS
3. MÉTODOS
Inicialmente, foi elaborado o Projeto de Pesquisa, sendo o mesmo analisado e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São
Paulo/Hospital São Paulo, no dia 02 de abril de 2004 (anexo 7.1).
Realizou-se estudo de coorte com 244 gestantes, residentes na cidade de
Ribeirão Preto e região, no Estado de São Paulo, no período de abril de 2004 a junho
de 2005. As pacientes foram recrutadas do Sistema Único de Saúde (SUS) e referidas
para o Diagnosis – Centro de Treinamento em Ultra-sonografia.
O cadastramento de cada paciente foi precedido de explicações pertinentes ao
trabalho, por meio de um documento denominado Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (anexo 7.2) que, mediante a compreensão e conseqüente aceitação da
paciente, recebeu as assinaturas de ambos, médico pesquisador e gestante.
A cada paciente foram destinadas duas planilhas (anexos 7.3 e 7.4), sendo a
planilha I e a planilha II reservadas para os dados clínicos e acompanhamento dos
exames ecográficos, respectivamente.
Para os encaminhamentos aos quatro exames previstos (o primeiro, com até 16
semanas de gestação e, os demais, com 28, 32 e 36 semanas) foram utilizadas duas
fichas próprias, de acordo com o período gestacional de cada paciente, se no primeiro
trimestre (anexo 7.5) ou nos dois últimos trimestres (anexo 7.6).
Foram incluídas gestantes de feto único, e sem intercorrências clínicas e/ou
obstétricas (hipertensão arterial, ameaça de aborto, descolamento prematuro de
placenta, placenta prévia, gravidez ectópica e/ou heterotópica, malformações fetais,
neoplasia trofoblástica gestacional, diabete) que pudessem alterar o desenvolvimento
placentário e/ou a hemodinâmica uteroplacentária.
Foram excluídas as gestantes que, por algum motivo, perderam um único exame
dos quatro previstos, assim como aquelas que apresentaram alguma intercorrência
clínica e/ou obstétrica, malformações ou óbito fetais.
A entrada das pacientes no estudo obedeceu a ordem de chegada no serviço e
a sua anuência, sendo que o pesquisador não tomou conhecimento a respeito do vício
de fumar das pacientes, pois estas foram recepcionadas, selecionadas, cadastradas e
enviadas para a realização dos exames por uma pessoa previamente treinada com
este fim.
Das 628 pacientes cadastradas e submetidas ao primeiro exame ecográfico, 384
foram excluídas por não cumprirem os critérios de inclusão, encerrando-se o estudo
com 244 gestantes.
Conforme o vício de fumar, as gestantes foram divididas em dois grupos: grupo
A, gestantes não-fumantes (210); e grupo B, gestantes fumantes (34). E, segundo a
intensidade do tabagismo, estas fumantes foram classificadas em três categorias:
fumantes leves (9), quando usavam de 1 a 5 cigarros/dia; fumantes moderadas (18),
consumiam de 6 a 10 cigarros/dia; e fumantes acentuadas (7), utilizavam mais de 10
cigarros/dia. Fumantes passivas não foram consideradas neste estudo.
O primeiro exame foi realizado com idade gestacional de até 16 semanas,
visando a datação da gravidez, os três posteriores para a obtenção dos dados. Para
tanto, considerou-se o tempo de amenorréia referido pela paciente e confirmado pela
ultra-sonografia, mediante a biometria fetal – comprimento cabeça-nádegas (CCN),
para a idade gestacional inferior a 12 semanas, e, a partir de então, diâmetro bi-parietal
(DBP), circunferência craniana (CC), circunferência abdominal (CA), comprimento do
fêmur (CF), e comprimento do úmero (CU) –, prevalecendo esta, no caso de
discordância. Os três exames posteriores foram realizados com 28, 32 e 36 semanas
gestacionais, efetuando-se, além da biometria fetal, a análise da ecotextura placentária
e o estudo dopplervelocimétrico das artérias uterinas e umbilicais, pela mensuração do
índice de resistência (IR).
A classificação das placentas em graus 0, I, II e III obedeceu os critérios
estabelecidos por Grannum et al, em 1979.
(9)
Na pesquisa utilizou-se aparelho GE Ultrasound, modelo Logiq 400 Pro,
empregando-se transdutor com freqüência de 7,5 MHz para os exames transvaginais, e
de 3,5 MHz para os exames transabdominais; os exames foram executados por um
único ultra-sonografista.
A placenta grau III evidenciada neste estudo antes de 36 semanas gestacionais
foi considerada como calcificação precoce, conforme McKenna et al.
(17)
3.1 Estatística
3.1.1 Cálculo do Tamanho Amostral
O tamanho amostral foi calculado supondo-se população de gestantes infinita e
por estudos anteriores com a estimativa da proporção dos casos (gestantes fumantes)
em 25,0% da população. O erro máximo de estimação da proporção foi fixado em 6,0%
(precisão absoluta) com 950% de confiança (α = 5,0%). Encontramos o tamanho
amostral de 204 gestantes.
A expressão utilizada para dimensionar a amostra é dada por,
2
2
2/1
)1(
d
ppz
n
−
=
−
α
onde
2
2/1
α
−
z
designa o percentil da distribuição gaussiana a que corresponde,
2/1
α
−
, p
é o verdadeiro valor populacional e d representa a precisão ou distância de
p
ˆ
(proporção a ser estimada) do valor verdadeiro p.
3.1.2 Estudo Estatístico
A coleta de dados estendeu-se de abril de 2004 a junho de 2005, e as
informações obtidas foram codificadas e digitadas em um banco de dados, utilizando-
se o programa Epi-Info 6.0. Posteriormente, essas informações foram submetidas à
análise estatística, utilizando-se o programa STATA 6.0. O nível de significância foi
fixado em 5,0% (α≤0,05) para a análise estatística dos dados.
Avaliou-se, comparativamente, a diferença da maturação placentária entre os
grupos de gestantes não-fumantes e fumantes nas diferentes idades gestacionais,
fazendo-se o mesmo em relação aos valores médios do índice de resistência (IR) das
suas respectivas artérias, uterinas e umbilicais. Também, avaliou-se o peso fetal
estimado entre os dois grupos referidos, nas mesmas idades gestacionais.
Foi empregado o teste estatístico de Mann-Whitney para a comparação dos
grupos de não-fumantes e fumantes nos diferentes momentos gestacionais para as
variáveis índice de resistência (IR) das artérias uterinas e umbilicais, assim como o
peso fetal.
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
Verificou-se que entre as 244 gestantes estudadas, as idades variaram de 13 a
38 anos, com uma idade média de 23,8 anos (±5,6 anos). Considerando-se o vício de
fumar, as não-fumantes apresentaram, em média, 23,5 anos, enquanto as fumantes
mostraram uma média maior de 26,0 anos, embora esta diferença não tenha sido
estatisticamente significante (p=0,0538).
Observou-se que 14,0% das gestantes estudadas fumaram durante a gravidez,
com percentuais de 3,7% para fumantes leves, 7,4% de moderadas e 2,9% para
acentuadas (Figura 6).
86,0%
3,7%
7,8%
2,9%
Não-fumantes
Fumantes Leves
Fumantes Moderados
Fumantes Acentuados
Figura 6. Gráfico demonstrativo do vício de fumar entre as gestantes estudadas.
Estes cálculos aplicados, unicamente ao grupo das fumantes, revelaram 26,4%
de fumantes leves, 53,0% de moderadas, e 20,6% de acentuadas, mostrando,
portanto, que 79,4% fumavam menos de 10 cigarros/dia.
Em relação à paridade, as nulíparas (138) representaram 56,6%; as primíparas
19,2%; e as multíparas 24,2% (Figura 7). Quando verificado o vício de fumar entre a
nulíparas, evidenciou-se que 90,6% eram não-fumantes e apenas 9,4% fumavam.
56,6%
19,2%
24,2%
Nulíparas
Primíparas
Multíparas
Figura 7. Gráfico demonstrativo de paridade das gestantes estudadas.
Comparando-se os graus de calcificação placentária nos diferentes momentos
gestacionais entre as não-fumantes e fumantes, observou-se menor percentual de grau
0 entre as não-fumantes, com 28 semanas; com 32 semanas ele foi visto apenas entre
as não-fumantes. O grau I foi mais freqüente nas não-fumantes ao longo do estudo. O
grau II apresentou percentuais progressivamente maiores nas fumantes, nas 28ª, 32ª e
36ª semanas gestacionais. O grau III esteve presente em ambos os grupos, com 32 e
36 semanas, alcançando percentuais maiores entre as fumantes (Tabela 1)
Tabela 1. Demonstração da comparação dos valores percentuais da maturação
placentária entre as gestantes não-fumantes e as fumantes, nos diferentes períodos
gestacionais.
Não-fumantes
Fumantes
Graus 28 Sem. 32 Sem. 36 Sem. 28 Sem. 32 Sem. 36 Sem.
0 32,9 1,4 - 38,2 - -
I 62,4 67,1 31,4 55,9 61,8 23,5
II 4,8 29,0 54,3 5,9 32,3 55,9
III - 2,4 14,3 - 5,9 20,6
Observou-se que a soma das freqüências de placentas grau II e III, com 28, 32 e
36 semanas gestacionais correspondeu a 4,8%, 31,4% e 68,6% nas não-fumantes e a
5,9%, 38,2% e 76,5% nas fumantes, mas estas diferenças não foram estatisticamente
significantes nos respectivos períodos (Figura 8).
0%
20%
40%
60%
80%
100%
28 32 36
Semanas
Não-fumantes
Fumantes
Figura 8. Gráfico demonstrativo da comparação do aparecimento de placentas graus II
e III com 28, 32 e 36 semanas de gravidez, entre os grupos de gestantes não-fumantes
e fumantes.
Quando estudado o percentual de placenta grau III, obteve-se os valores de
2,4% e 14,3% nas não-fumantes e a 5,9% e 20,6% nas fumantes, com 32 e 36
semanas gestacionais, respectivamente, mas estas diferenças não foram
estatisticamente significantes (Figura 9).
0%
5%
10%
15%
20%
25%
32 36
Semanas
Não-fumantes
Fumantes
Figura 9. Gráfico demonstrativo da comparação do aparecimento de placentas grau III
com 32 e 36 semanas de gravidez, entre os grupos de gestantes não-fumantes e
fumantes.
Com o objetivo de avaliar a associação do grau de maturação placentária com o
vício de fumar, foram utilizados os testes de associação do qui-quadrado e de Fisher. A
análise comparativa entre os grupos de não-fumantes e fumantes, quanto ao grau de
maturação placentária nos diferentes momentos gestacionais, mostrou diferenças não
significantes, do ponto de vista estatístico (Tabela 2).
Tabela 2. Demonstrativo dos p-valores das comparações entre as não-fumantes e
fumantes, quanto ao grau de maturação (calcificação) placentária.
28 Sem. 32 Sem. 36 Sem.
Grau 0 vs demais 0,561 1,000 -
Grau I vs demais 0,569 0,561 0,425
Grau II vs demais 0,676 0,689 1,000
Grau III vs demais - 0,253 0,315
A média do índice de resistência (IR) das artérias uterinas entre as não-fumantes
e as fumantes manteve-se idêntica na 36ª semana gestacional; com 28 semanas, esse
índice, nas fumantes, sofreu um pequeno decréscimo, tornando-se ligeiramente
superior na 32ª semana, mas com diferença estatisticamente não significante (Figura
10).
0,42
0,425
0,43
0,435
0,44
0,445
0,45
0,455
28 32 36
Semanas
Não-fumantes
Fumantes
Figura 10. Gráfico demonstrativo da comparação da média do índice de resistência
das artérias uterinas entre gestantes não-fumantes e fumantes nos diferentes períodos
gestacionais.
O valor da média do índice de resistência (IR) das artérias umbilicais nas
gestantes fumantes mostrou-se maior em todos os momentos gestacionais, em
comparação com as não-fumantes, mas somente na 32ª semana de gravidez a
diferença foi estatisticamente significante (Figura 11).
0,5
0,55
0,6
0,65
0,7
28 32 36
Semanas
Não-fumantes
Fumantes
Figura 11. Gráfico demonstrativo da comparação da média do índice de resistência
das artérias umbilicais entre gestantes não-fumantes e fumantes nos diferentes
períodos gestacionais.
Na análise do padrão da hemodinâmica uteroplacentária, pelo índice de
resistência (IR) das artérias uterinas e umbilicais, foi utilizado o teste de Mann-Whitney,
estabelecendo-se a comparação entre os grupos de não-fumantes e fumantes nas
diferentes idades gestacionais estudadas.
Também, foi analisado e comparado a média dos pesos fetais estimados entre
as gestantes não-fumantes e fumantes nos diferentes momentos da gestação, onde os
filhos das fumantes sempre apresentaram uma média inferior, embora a diferença das
médias entre os grupos tenha sido considerada estatisticamente significante apenas na
36ª. semana de gravidez (Tabela 3).
Tabela 3. Demonstração da comparação das médias dos pesos (em gramas) fetais
estimados entre gestantes não-fumantes e fumantes nas diferentes idades
gestacionais.
Semanas Não-fumantes média ± DP Fumantes média ± DP
28 1.246,6 ± (170,9) 1.224,9 ± (169,7)
32 1.958,0 ± (241,7) 1.900,7± (211,9)
36 2.742,6 ± (328,1 2607,6 ± (384,5)*
* Significante, com p<0,05
Na comparação dos pesos fetais estimados entre os grupos de gestantes não-
fumantes e fumantes, foi utilizado o teste de Mann-Whitney.
Os valores de p encontrados no estudo comparativo entre os grupos de não-
fumantes e fumantes, quanto às médias dos índices de resistência (IR) das artérias
uterinas e umbilicais, assim como as médias dos pesos fetais estimados, mostraram
diferenças estatisticamente significantes na 32ª. semana gestacional, para as artérias
umbilicais, e na 36ª. semana gestacional, para o peso fetal estimado (Tabela 4).
Tabela 4. Demonstrativo dos p-valores de comparação do estudo dopplervelocimétrico
das artérias uterinas e umbilicais entre os grupos de não-fumantes e fumantes nos
diferentes momentos gestacionais, assim como o peso fetal estimado para os
respectivos grupos, nos mesmos períodos.
28 Sem 32 Sem. 36 Sem.
Artérias uterinas 0,074 0,728 0,258
Artérias umbilicais 0,484 0,007* 0,809
Peso fetal 0,704 0,170 0,031*
* Significantes, com p<0,05
5 DISCUSSÃO
5. DISCUSSÃO
O cigarro contém mais de 4000 substâncias, das quais se destacam a nicotina, o
monóxido de carbono, o cianeto e os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, como
verdadeiramente nocivas ao organismo humano.
(3)
A literatura tem documentado uma
pluralidade inequívoca de efeitos deletérios do fumo na gestação,especialmente pela
ação tóxica exercida sobre a mãe, a placenta e o feto.
No que se refere à placenta, verificou-se que a ação tóxica do fumo é exercida
por alterações vasculares que culminam com necrose tissular e, posteriormente torna-
se calcificada. A ultra-sonografia permite que estas alterações estruturais da placenta
sejam visibilizadas, constatando-se regiões hiperecogênicas ao longo do tecido
placentário.
Apesar de ter sido publicada em 1979, a classificação de Grannum et al.,
(9)
é o
único parâmetro a ser utilizado para se avaliar a maturação e/ou lesão placentária, em
que pese o grande desenvolvimento da tecnologia dos equipamentos ultra-
sonográficos evidenciado nestes últimos vinte e sete anos.
Com base na classificação de Grannum et al.,
(9)
vários autores têm adotado o
grau III como a expressão máxima de calcificação placentária, em outras palavras,
maturação placentária.
Assim, Brown et al.,
(5)
concluíram que as gestantes fumantes apresentam
placenta grau III numa taxa de 36,0%, enquanto as não-fumantes não ultrapassam
14,0%; Pinette et al.,
(1)
mostraram que a placenta grau III ocorre, em média, com 34,4
semanas entre as fumantes, e com 38,3 semanas nas não-fumantes; Viggiano et
al.,
(136)
realizando um estudo com desenho semelhante ao seu antecessor
corroboraram com a afirmativa de aceleração da calcificação placentária. Os graus 0, I,
II e III ocorreram em média com 25,2, 31,0, 36,1 e 37,4 semanas entre as não-
fumantes e com 20,0, 23,4, 33,3 e 36,3 semanas nas fumantes, respectivamente. As
diferenças foram estatisticamente significantes, exceto para o grau III. Eles ainda
encontraram 4,34% de placenta grau III, nas fumantes, em fases mais precoces (26 a
32 semanas). McKenna et al.,
(17)
estudando 1.802 gestantes de baixo risco,
associaram ao tabagismo materno a incidência de 3,8% do grau III, evidenciada antes
de 36 semanas.
Portanto, verifica-se que o fumo, independentemente do desenho esboçado pelo
estudo, tem se comportado como elemento desencadeante do processo de aceleração
da maturação placentária.
Neste estudo observou-se 20,6% de placentas grau III antes de 36 semanas
entre as fumantes, enquanto nas não-fumantes este percentual foi de 14,3%. Apesar
de não se mostrarem estatisticamente significantes, estes achados apontam o fumo
como um elemento importante no desencadeamento do processo de aceleração da
maturação placentária, conforme resultados de pesquisas dos autores acima citados.
O aumento progressivo da taxa de placentas grau II e III entre as fumantes nas
28ª, 32ª e 36ª semanas (Figura 8) e grau III com 32 e 36 semanas (Figura 9),
representa tendência do fumo como fator de aceleração da maturação placentária.
Possivelmente, o tamanho amostral de 34 gestantes fumantes não tenha sido
suficiente para a demonstração formal desta associação, apontando para a
necessidade de continuarmos investigando nesta linha de pesquisa, não apenas com
um número maior de fumantes, mas também com fumantes consideradas acentuadas
(acima de 10 cigarros/dia), onde o efeito tóxico do cigarro sobre a placenta possa ser
mais evidente
A preponderância de gestantes consumindo menos de 10 cigarros/dia (79,4%)
na amostra estudada explica os efeitos sutis sobre a placenta, aqui observados.
Um fato que deve ser considerado é o número exagerado de pacientes
excluídas (384) pela inobservância dos critérios de inclusão, certamente por um
contexto multifatorial, incluindo-se as condições financeiras, as quais devam ter
dificultado a locomoção daquelas que residiam em cidades vizinhas; um menor nível de
convencimento da importância de prosseguir com os exames seqüenciais em períodos
menores do que aqueles a que estão acostumadas; a indisposição gerada pela própria
gravidez. Naturalmente, medidas cautelares poderiam ter minimizado tamanha evasão,
não fosse a inexperiência do pesquisador, no que se refere ao convencimento das
gestantes.
Em contra-partida, podemos destacar como características pontuais deste
estudo o fato do desenho escolhido ser do tipo coorte, onde o pesquisador não
interfere na seleção dos pacientes, aliado ao fato do estudo ter sido realizado por um
único examinador, e, utilizando o mesmo equipamento ultra-sonográfico.
Ratificando os efeitos do fumo como responsáveis pela calcificação precoce da
placenta, convém lembrar que autores como Hill et al.,
(14)
em estudo para correlacionar
alterações ultra-sonográficas da placenta com maturidade fetal identificaram placenta
grau III com 30 semanas, mas afirmam ser raro encontrá-la antes de 37 semanas.
Obviamente, estes autores não pesquisaram alterações placentárias por ação do fumo,
contudo, eles estão aqui citados para testemunharem a baixa incidência de placenta
grau III na ausência de um fator precipitante.
Felizmente, a taxa de 14,0% de gestantes fumantes encontradas nesta
pesquisa, quando comparada a de 25,0% referida por Carmo et al.,
(3)
entre as
gestantes brasileiras, parece animador, embora tal comparação não venha servir como
indicativo absoluto de abstinência do vício de fumar por parte das gestantes de
Ribeirão Preto, mas se pode contabilizar esta diferença como um crédito, mesmo
relativo, às campanhas médico-sociais e à aderência das jovens mães aos programas
de atenção à gestante, pois os resultados iniciais mostraram que a média das idades
das gestantes não-fumantes girou em torno de 23,5 anos, enquanto nas fumantes esta
cifra superou os 26,0%, no que pese serem as gestantes pessoas de classe média
baixa, possuírem pouca escolaridade, serem egressas do Sistema Único de Saúde
(SUS) e oriundas, em parte, de pequenas cidades do interior.
Também, observou-se que entre esses 14,0% de fumantes houve predomínio de
fumantes moderadas, seguidas das fumantes leves, o que mostrou uma tendência à
diminuição do consumo de cigarros/dia, entre as pacientes pesquisadas. Quando se
considerou a paridade, verificou-se que a maioria das gestantes (56,6%) estava grávida
pela primeira vez, e ainda, 90,6% destas nulíparas não fumavam.
Nakamura et al.,
(81)
num estudo com gestantes do município de São Paulo,
encontraram taxa de 5,5% de gestantes fumantes ativas, especificamente, mas quando
consideraram as fumantes ativas/passivas este índice subiu para 14,3%, valor
percentual semelhante ao encontrado neste estudo que, certamente contou com uma
parcela significante de fumantes ativas/passivas implícita, embora não tenha cogitado
sobre tal categorização.
Relacionando-se o tabagismo com a idade materna, os achados de Nakamura et
al.
(81)
confirmaram a mesma tendência observada neste estudo, de que as fumantes
apresentam idades superiores à não-fumantes, média de 28,6 e 24,7 anos,
respectivamente.
Por fim, o tabaco é reconhecido como fator importante de aceleração da
maturação placentária, segundo os resultados encontrados pela maioria dos
pesquisadores.
(1;5;14;17)
Entretanto, há autores que discordam desta afirmação como
Vosmar et al.,
(15)
embora aceitem que o fumo se relacione com a restrição do
crescimento fetal (RCF).
Paralelas às injúrias placentárias estão as alterações da circulação materno-
fetal. Há redução significante no índice do fluxo da artéria uterina, como efeito imediato
da nicotina,
(37)
ocasionando queda do índice de resistência de 0,55 para 0,49,
(32)
e
prejudicando o crescimento fetal.
(42)
O método rádio-isotópico permite identificar a diminuição crônica do fluxo
sangüíneo através dos espaços intervilosos placentários nas fumantes;
(62)
a
microscopia eletrônica mostra alterações degenerativas do endotélio vascular no
cordão umbilical de recém-nascidos de fumantes;
(55)
a nicotina provoca queda da
circulação sangüínea do útero por ação simpaticomimética, ocasionando hipoxia
transitória e diminuição dos movimentos respiratórios fetais.
(39)
O tabagismo materno aumenta em 28% a taxa de mortalidade neonatal;
(41)
a
asfixia neonatal contribui com menor pontuação do índice de Apgar nos recém-
nascidos.
(96)
Estudos dopplervelocimétricos demonstraram alterações, especialmente
no segmento da artéria umbilical, indicando aumento de resistência ao fluxo
sangüíneo.
(3)
A análise dopplervelocimétrica da hemodinâmica uteroplacentária revelou uma
diferença estatisticamente significante do índice de resistência (IR) das artérias
umbilicais entre as fumantes, quando comparadas com as não-fumantes, na 32ª
semana, mas as médias dos índices de resistência em ambos os grupos mantiveram-
se dentro dos parâmetros de normalidade, segundo os valores estabelecidos por
Yassin.
(144)
Por outro lado, o resultado obtido na análise dopplervelocimétrica das artérias
uterinas nos diferentes momentos gestacionais não denotou diferença estatisticamente
significante do índice de resistência (IR) entre os dois grupos, tendo o referido
resultado revelado valores médios dentro dos padrões de normalidade, conforme as
médias apresentadas por Yassin.
(144)
Neste estudo, infelizmente, não se cogitou a respeito dos efeitos agudos do
cigarro, mas pelos achados, depreende-se que a circulação útero-placentária foi
afetada cronicamente pelo tabaco, em especial na 32ª semana gestacional, no
segmento umbilical.
Seria interessante um estudo comparativo dos efeitos agudos e crônicos do
tabaco sobre a circulação útero-placentária, correlacionando-se esses achados com o
aspecto ultra-sonográfico da placenta nos diferentes momentos da gestação,
atentando-se, fundamentalmente, para a concentração de nicotina e monóxido de
carbono nos cigarros consumidos pelas gestantes.
A semelhança dos achados nas artérias uterinas entre as não-fumantes e
fumantes deve ser pela suavidade do consumo entre a maioria das gestantes
estudadas, conforme foi registrado anteriormente na abordagem da calcificação
precoce da placenta, uma vez que esses danos são fumo-dependentes. Mas mesmo
assim, as artérias umbilicais expressaram a sensibilidade maior aos efeitos do fumo,
decorrentes das alterações estruturais da placenta.
Pelo acima expresso, urge fazerem-se algumas indagações: Seria os vasos
neoformados mais suscetíveis à ação tóxica dessa droga em combustão? A
degeneração vascular evidenciada por Asmussen e Kjeldsen
(55)
no cordão umbilical do
recém-nascido estaria presente nas artérias espiraladas ou mesmo nas uterinas, mas
ainda não investigada? Se o fumo aumenta em 28,0% a taxa de mortalidade
neonatal.,
(41)
não seria interessante criar-se um protocolo que permitisse antecipar o
parto mediante constatação de determinado grau de sofrimento fetal, sem que se
esperasse por alterações mais graves, como a constatação de uma diástole zero ou
reversa das artérias umbilicais?
As implicações dos efeitos do fumo sobre a calcificação precoce da placenta e a
vascularização maternofetal recaem, na maioria das vezes, no contexto do crescimento
do feto e no seu futuro bio-psico-social. Assim, optou-se por uma avaliação “extra” do
crescimento fetal ao longo do estudo.
Segundo alguns autores,
(104;134)
há fortes evidências da associação da
calcificação precoce da placenta (CPP) com a restrição de crescimento fetal (RCF).
Comparou-se as médias dos pesos fetais estimados entre os grupos de não-
fumantes e fumantes, observando-se médias inferiores entre os fetos das fumantes nos
diferentes momentos gestacionais, onde, na 36ª semana a diferença foi
estatisticamente significante. Este resultado sugere que o fumo pode exercer uma
influência negativa no crescimento potencial fetal neste período da gravidez, apesar de
as médias dos pesos fetais estimados mostrarem-se superiores ao percentil 10, de
acordo com os padrões de peso sonográfico in utero, estabelecidos por Hadlock.
(28)
Poder-se-ia, mediante os dados acima, vislumbrar-se uma semelhança entre os
resultados deste estudo e os apresentados por Vosmar et al, em 1989 –
(15)
o fumo está
associado à restrição do crescimento fetal, não à calcificação precoce da placenta.
6 CONCLUSÕES
6. CONCLUSÕES
1. Não se evidenciou associação do tabagismo com a aceleração da maturação
placentária.
2. O tabagismo materno aumentou a impedância das artérias umbilicais na 32ª
semana gestacional, mantendo as uterinas inalteradas.
3. O vício de fumar apresentou associação negativa com o crescimento fetal
potencial na 36ª semana de gravidez, possivelmente em decorrência das alterações
vasculares no tecido placentário (calcificações), cuja incidência estatística ficou
prejudicada pelo tamanho e característica da amostra estudada.
7 ANEXOS
7ANEXOS
7.1 Aprovação do Comitê de Ética
7.2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto: "REPERCUSSÕES DO TABAGISMO NO ASPECTO ULTRA-SONOGRÁFICO
DA PLACENTA E NA DOPPLERVELOCIMETRIA DA CIRCULAÇÃO ÚTERO-FETAL".
Estaremos realizando um estudo de avaliação do desenvolvimento do bebê e da
placenta durante a gravidez, para saber se realmente o cigarro tem algum efeito na
gestação. Para isso, estaremos formando dois grupos, um de mães não-fumantes e
outro de fumantes, e depois, no fim do estudo, comparar os resultados.
Assim, passaremos a fornecer-lhe esclarecimentos detalhados, visando a sua
possível participação voluntária neste estudo. Por outro lado, lembramos que as suas
informações devem ser dadas com muita sinceridade quanto ao uso do cigarro, pois
estamos aqui para realizar um estudo científico de confiança, e não para criticar as
mães porque fumam.
A senhora vai dispor de quatro (04) exames de ultra-som. O primeiro é para
saber o tempo certo da sua gravidez (datação da gestação); os três (03) exames
seguintes terão por finalidade saber como está indo o neném, o seu peso e a placenta,
mas também avaliar se a quantidade de sangue que está passando da mãe para o
bebê corresponde ao ideal, se está normal (dopplervelocimetria das artérias uterinas
direita e esquerda e umbilicais).
Para que este estudo seja satisfatório, a senhora terá que se fazer presente no
dia e hora certos, conforme a marcação neste seu "cartão-de-retorno". Estarei
registrando aqui o seu primeiro ultra-som e já marcando o seu retorno para fazer o
segundo, em torno de 28 semanas de sua gestação. Esta rotina se repetirá quando a
senhora retornar para fazer os demais exames – com 32 e 36 semanas de gestação.
Para evitar o seu esquecimento em relação ao dia e hora do seu retorno, guarde
este "cartão-de-retorno" num local em que a senhora passa vê-lo com freqüência. A
senhora NÃO poderá faltar a um único exame, mas se por acaso não der para chegar
aqui no dia marcado, telefone para mim, Marcela, ou para a senhora Eliana - 623.7558
– ou para o Dr. Sebastião José Saraiva Filho – 3911.4435 e 9962.7813, quando a
senhora estará recebendo uma nova orientação.
Estes exames são muito importantes para o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento do seu filho, assim como para a conclusão deste Estudo. Portanto, o
nosso sucesso depende da realização dos quatro (04) exames.
Vale lembrar que esses exames de ultra-sonografia NÃO apresentam nenhum
inconveniente para o bebê nem para a mãe.
A senhora terá acesso aos profissionais responsáveis pelo Estudo em qualquer
fase do mesmo. O principal investigador é o Dr. Sebastião José Saraiva Filho, o qual
poderá ser encontrado na cidade de Ribeirão Preto nos seguintes endereços: Av.
Antonio Diederichsen, 679 – Jardim São Luís ou Av. Caramuru, 732 – Apt. 34-ª
Residencial Ilha de Bali, no bairro Jardim República, ou contatado a qualquer momento
pelos telefones: 623.7558, 3911.4435 e 9962.7813.
Em caso de alguma consideração ou dúvida sobre a Ética deste Trabalho a
senhora poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – em
São Paulo, capital, na rua Botucatu, 572, 1º andar, cj 14.5571-1062, fax:
011.5539.7162.
A senhora poderá retirar este consentimento em qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade do seu atendimento aqui na
instituição.
As informações obtidas serão analisadas em conjunto com as demais gestantes,
não sendo divulgada a identidade de qualquer pessoa.
Não haverá despesas para qualquer participante pelos exames realizados.
Também, não haverá qualquer compensação financeira relacionada à sua participação.
Os dados coletados serão utilizados somente para este estudo.
ACREDITO ter sido suficientemente informada a respeito de todos os dados que
li ou que foram lidos para mim, descrevendo o estudo sobre "Repercussões do
tabagismo na ultra-sonografia da placenta e na dopplervelocimetria útero-placentária".
Eu discuti com o Dr. Sebastião José Saraiva Filho sobre a minha decisão em participar
neste estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, a garantia de confidencialidade e de
esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que a minha participação é isenta
de despesas.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento, sem penalidades ou prejuízo.
--------------------------------------------------- Data:____/____/____
Assinatura da paciente / representante legal
--------------------------------------------------- Data:____/____/____
Assinatura da testemunha(*)
DECLARO que obtive, de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido desta paciente ou representante legal para a sua participação neste
estudo.
--------------------------------------------------- Data:____/____/____
Assinatura do responsável pelo estudo
(*) Para casos a pacientes menores de 18 anos, analfabetas, semi-analfabetas ou
portadoras de deficiência auditiva ou visual.
7.3 PLANILHA I
IDENTIFICAÇÃO
NOME:__________________________________________________Idade:_____anos
End.:__________________________________________bairro:__________________
Cidade:____________/___Fone:__________________CEP: ____________________
Data:_______/______/______Ocupação ____________________________________
----------------------------------------- FICHA CLÍNICA -------------------------------------------------
Médico solicitante:___________________________Posto:_______________________
Motivo do exame:_______________________________________________________
Antecedentes obstétricos: Gesta ____ Para _____Ab._____ Normal ___Cesárea ____
DUM___/___/__ TA:____ semanas ± ____dias. US _____sem. ± _____ dias._______
Intercorrências:_________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Exames realizados: Tipo Resultado
Dia:____/___/____ __________________ __________________________
Dia:____/___/____ __________________ __________________________
Dia:____/___/____ __________________ __________________________
Dia:____/___/____ __________________ __________________________
Dia:____/___/____ __________________ __________________________
Dia:____/___/____ __________________ __________________________
Antecedentes pessoais:_________________________________________________
Diabetes__Hipertensão art.__Sífilis__Rubéola__Toxo.___CMV___Hepatite ___Aids__
Medicamentos em uso___________________________________________________
Estado nutricional:______________________________________________________
Perfil psicológico:________________________________________________________
Tabagista_____há____anos e____meses, com____cigarros/dia. Marca ____________
Outras drogas:__________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
7.4 PLANILHA II
EXAMES ECOGRÁFICOS SERIADOS
Até 16 sem. 28 sem. 32 sem. 36 sem.
..esença de feto único
Em situação _________ ________ ________ ________
Apresentação _________ ________ ________ ________
Com dorso _________ ________ ________ ________
Movimentos
cardíacos _________ ________ ________ ________
Fetais _________ ________ ________ ________
Respiratórios _________ ________ ________ ________
Biometria
DBP _________ ________ ________ ________
CC _________ ________ ________ ________
CA _________ ________ ________ ________
CF _________ ________ ________ ________
CU _________ ________ ________ ________
Peso _________ ________ ________ ________
Sexo _________ ________ ________ ________
Placenta
Inserção _________ ________ ________ ________
Textura _________ ________ ________ ________
Grau _________ ________ ________ ________
Espessura _________ ________ ________ ________
Cavidade amniótica _________ ________ ________ ________
Dopplervelocimetria:
ACM _________ ________ ________ ________
Ub. _________ ________ ________ ________
Ut. _________ ________ ________ ________
Tempo amenorréia _________ ________ ________ ________
Id. Gestacional/US _________ ________ ________ ________
Médico examinador __________ ________ ________ ________
Observações:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Conclusão:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7.5 Relatório Obstétrico do Primeiro Trimestre
Nº da paciente:________
Nº lançamento:________
DIAGNOSIS – Cursos de Aperfeiçoamento Médico Ltda.
Av. Antonio Diederichsen, 679. Jardim São Luís – CEP 14020-240 – Ribeirão Preto/SP.
fone (16) 3623.6322
Data:____/___/____
Nome:_________________________________________________________.
Idade_____
Médico solicitante:________________________________________________
Motivo da Consulta:_______________________________________________
Antecedentes Obstétricos: Gesta___Para___Ab ___Normal ___ Cesárea_____
DUM:_____/_____/_____
Outro:__________________________________________________________
RELATÓRIO DE ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA – 1º TRIMESTRE
Exame realizado em modo bidimensional, com equipamento dinâmico convexo, na
freqüência de _____MHz.
Bexiga: repleta, sem alterações.
Útero: globoso, aumentado de volume, com contornos regulares e miométrio
homogêneo. Observa-se saco gestacional de contornos regulares, com implantação
________ , com diâmetro médio de _____ mm, contendo embrião de _____ mm de
CCN, _____ batimentos cardíacos. As vilosidades placentárias têm inserção
___________. Não se detecta coágulo intra-uterino. O colo está fechado.
Anexos:_________________________________________________________
CONCLUSÃO: Gestação Tópica de______ ± ______ semanas
Tempo de Amnorréia: ____________ semanas
____________________________
Responsável técnico pelo exame.
7.6 Relatório Obstétrico do Segundo e Terceiro Trimestres
Nº da paciente:_________
Nº lançamento:_________
DIAGNOSIS – Cursos de Aperfeiçoamento Médico Ltda.
Av. Antonio Diederichsen, 679. Jardim São Luís – CEP 14020-240 – Ribeirão Preto/SP.
fone (16) 3623.6322
Data:____/___/____
Nome:________________________________________________________________.
Idade____
Médico solicitante:_______________________________________________________
Motivo da Consulta:______________________________________________________
Antecedentes Obstétricos: Gesta___Para___Ab ___Normal ___ Cesárea___________
DUM:_____/_____/_____ Ciclos: ( ) Regulares ( ) Irregulares
Outro: _______________________________________________________________
RELATÓRIO DE ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA – 2º E 3º TRIMESTRES
Exame realizado em modo bidimensional, com transdutor_______, na freqüência
de______MHz.
Útero: Presença de feto único em situação_______, apresentação ________________
Com dorso ____________
Movimentos:( ) cardíacos, ( ) fetais, ( ) respiratórios, ( ) presentes, ( ) ausentes.
Órgãos internos do feto sem alterações visíveis.
Diâmetro biparietal:____cm. Comprimento do fêmur: ____cm
Circunf. Craniana:_____cm. Comprimento do úmero:____cm
Circunf. Abdominal:____cm. Sexo:_______
Placenta:
Inserção:_____________________.
Textura: _____________________
Grau: _______________________
Espessura:___________________cm (normal)= _____ a ___cm
Cavidade amniótica: ( ) normal ( ) aumentada ( ) diminuída
Perfil Biofísico Fetal:_______________________________________________
_______________________________________________________________
CONCLUSÃO: Gestação Tópica de______ ± ________Semanas
Tempo de Amnorréia: ______________Semanas
Observações:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________
Responsável técnico pelo exame
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normais e com síndrome hipertensiva. Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo, 1995.
Title: Repercussions of maternal smoking on placental sonography and uteroplacental
Doppler and fetal weight.
Abstract
Objective: Study the effects of maternal cigarette smoking during pregnancy on
placental maturation (calcifications) and on the placental-uterine circulation, evaluated
through umbilical and uterine Doppler and on fetal weight.
Methods: Prospective cohort study involving 244 pregnant women, 210 of them non-
smokers and 34 smokers. All were singleton pregnancies, without clinical or obstetric
diseases that cold influence the variables studied. Participants were submitted to four
serial sonographic examinations. The first was performed before the 16
th
week to
determine gestational age and the other three at 28, 32 and 36 weeks to collect data.
Premature placental calcification was defined as grade III before 36 week. The Stata 6.0
program was used for statistical analysis and significance established at 5% (alfa <
0,05). The Chi-square and Fisher exact tests were used to compare placental grading
and the Mann-Whitney test to evaluate the resistance index (RI) of uterine and umbilical
arteries.
Results: Smokers had more grade III placentas than non-smokers at 32 weeks (5,9%
versus 2,4%) and also at 36 weeks (20,6% versus 14,3%), but the difference was not
significant. Uterine artery Doppler at various gestational ages was similar in both groups
and umbilical Doppler differed significantly at 32 weeks. Fetuses of smokers weighed
less than non-smokers in all examinations, but the difference was significant only at 36
weeks. Conclusions: No association was found between cigarette smoking and
premature placental calcification. Smoking was associated with increased umbilical
artery resistance at 32 weeks, without affecting uterine artery resistance. Three was a
negative correlation between smoking and fetal growth at 36 weeks. This could be due
to placental vascular modifications (calcifications), although this finding did not reach
significance, possibly due to sample characteristics and size.
Key words: 1. Smoking 2.Pregnancy complications 3.Placenta / ultrasound
4. Placental circulation. 5.Fetal Weight.
APÊNDICE
Apêndice 1 - CIGARROS, PREÇOS E SUAS COMPOSIÇÕES *
Marcas R$
Alcatrão
(mg)
Nicotina
(mg)
M.Carbono
(mg) Classificação
01. Dallas vermelho 1,10 14 1.1 15 1º
02. Luxor 1,40 14 1.1 15 1º
03. Susseso 0,50 13 1.2 14 2º
04. Indy 0,60 14 1.0 - 3º
05. Dallas azul 1,10 12 1.0 14 4º
06. Belmont 1.20 12 1.0 14 4º
07. Minister 1,50 12 0.9 14 5º
08. Camel 2,00 12 1.0 12 6º
09. Malboro Box verm. 2,00 12 1.0 12 6º
10. Malboro maço verm. 1,75 12 1.0 12 6º
11. Continental 1,40 12 0.9 12 7º
12. Hollywood red 1,40 12 0.9 12 7º
13. Derby vermelho 1,10 12 0.9 12 7º
14. Plaza longo 1,40 11 0.9 12 8º
15. Plaza curto 1,40 11 0.9 11 9º
16. Ritz 1,40 11 0.9 11 9°
17. Hilton longo 1,30 11 0.9 11 9º
18. Hilton curto 1,25 11 0.9 11 9º
19. Derby azul 1,10 11 0.8 11 10º
20. Charm 2,75 10 0.8 10 11º
21. Shelton longo 1,30 10 0.8 10 11º
22. Shelton curto 1,10 10 0.8 10 11º
23. Carlton vermelho 2,25 9 0.8 10 12º
24. L&M lights 1,40 8 0.8 11 13º
25. Dallas extra suave 1,10 8 0.8 10 14º
26. Derby prata 1,10 8 0.7 9 15º
27. Hollywood azul 1,40 7 0.6 8 16º
28. Malboro box lights 2,00 7 0.6 8 16º
29. Malboro maço lights 1,75 7 0.6 8 16º
30. Hollywood verde 1,40 6 0.6 8 17º
31. Free "6" vermelho 2,00 6 0.6 8 17º
36. Free "1" cinza 1.75 6 0.6 8 17º
33. Carlton azul 2,25 6 0.5 7 18º
34. Carlton prata 2,25 4 0.4 5 19º
35. Free "4" azul 2,00 4 0.4 5 20º
32. Free "maço" 2,00 1 0.1 1 21º
(*) Dados coletados em 03/março/2002, nos próprios maços de cigarros. Estes dados
servirão como subsídios para a Tese de Mestrado: Tabagismo e Gravidez, Ultra-
sonografia de Placenta de Gestantes Tabagistas.
Sebastião José Saraiva Filho
Apêndice 2. INDICE DE RESISTÊNCIA DAS ARTÉRIAS UTERINAS E UMBILICAIS
– ALI YASSIN.
A análise efetuada em cada período de estudo através do teste de Shapiro-Wilk
(Anderson & McLean, 1974) mostrou que a variável Índice de Resistência pode ser
considerada como apresentando distribuição normal multivariada ao longo do tempo,
tanto nas artérias uterinas quanto nas artérias umbilicais (Tabela 1).
Tabela 1. Valores do teste Shapiro-Wilk na avaliação da variável de Índice de
Resistência das artérias uterinas e umbilicais ao longo da gestação.
Idade Gestacional (Sem.)
24 28 32 36 38
Artérias Uterinas 0,945 0,977 0,942 0,878 0,969
Artérias Umbilicais 0,976 0,976 0,980 0,980 0,965
W (p 0,05;n=36) = 0,935
Reproduzida de Ali Yassin. Relação da Dopplervelocimetria das artérias uterinas e
umbilicais e da cardiotocografia anteparto com o prognóstico fetal, em mulheres
grávidas normais e com síndrome hipertensiva. Tese de Doutorado apresentada à
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, junto ao
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, em 1995.
Tabela 2. Média e desvio padrão do Índice de Resistência das artérias uterinas em
função da Idade gestacional em 36 grávidas clinicamente normais, de acordo com a
equação da reta (Y=63,424 – 0,349x).
Índice de Resistência (%)
Idade Gestacional (Sem) –2DP Média +2DP
24 40,45 55,05 69,65
28 39,05 53,65 68,25
32 37,66 52,26 66,86
36 36,26 50,86 65,46
40 34,86 49,46 64,06
Reproduzida de Ali Yassin. Relação da Dopplervelocimetria das artérias uterinas e
umbilicais e da cardiotocografia anteparto com o prognóstico fetal, em mulheres
grávidas normais e com síndrome hipertensiva. Tese de Doutorado apresentada à
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, junto ao
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, em 1995
Tabela 3. Média e desvio padrão do Índice de Resistência das artérias umbilicais em
função da Idade gestacional em 36 grávidas clinicamente normais, de acordo com a
equação da reta (Y=99,176 – 1.135x).
Índice de Resistência (%)
Idade Gestacional (Sem.) –2DP Média +2DP
24 60,21 71,94 83,67
28 55,67 6740 79,13
32 51,13 62,86 74,59
36 46,59 58,32 70,05
40 42,05 53,78 65,51
Reproduzida de Ali Yassin. Relação da Dopplervelocimetria das artérias uterinas e
umbilicais e da cardiotocografia anteparto com o prognóstico fetal, em mulheres
grávidas normais e com síndrome hipertensiva. Tese de Doutorado apresentada à
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, junto ao
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, em 1995
Apêndice 3. PADRÕES DE PESO SONOGRFÁFICO IN UTERO.
Peso Fetal Estimado (g) por Percentil
Semanas menstruais 3° 10° 50° 90° 97°
10 26 29 35 41 44
11 34 37 45 53 56
12 43 48 58 68 73
13 55 61 73 85 91
14 70 77 93 109 116
15 88 97 117 137 146
16 110 121 146 171 183
17 136 150 181 212 226
18 167 185 223 261 279
19 205 227 273 319 341
20 248 275 331 387 414
21 299 331 399 467 499
22 359 398 478 559 598
23 426 471 568 665 710
24 503 556 670 784 838
25 589 652 785 918 981
26 685 758 913 1068 1141
27 791 876 1055 1234 1319
28 908 1004 1210 1416 1513
29 1034 1145 1379 1613 1724
30 1169 1294 1559 1824 1949
31 1313 1453 1751 2049 2189
32 1465 1621 1953 2285 2441
33 1622 1794 2162 2530 2703
34 1783 1973 2377 2781 2971
35 1946 2154 2595 3036 3244
36 2110 2335 2813 3291 3516
37 2271 2513 3028 3543 3785
38 2427 2686 3236 3786 4045
39 2576 2851 3435 4019 4294
40 2714 3004 3619 4234 4524
Reproduzido de Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. Medidas usadas na
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Apêndice 4. MÉDIA DOS ÍNDICES DE RESISTÊNCIA (IR) DAS ARTÉRIAS
UTERINAS E UMBILICAIS, ENCONTRADA NESTA PESQUISA.
Tabela 1. Demonstração da comparação das médias dos índices de resistência (IR)
das artérias uterinas entre gestantes não-fumantes e fumantes nas diferentes idades
gestacionais.
Idade Gestacional (semana) Não-fumantes Fumantes
28 0,45 0,43
32 0,43 0,44
36 0,43 0,43
Tabela 2. Demonstração da comparação das médias dos índices de resistência (IR)
das artérias umbilicais entre gestantes não-fumantes e fumantes nas diferentes idades
gestacionais.
Idade Gestacional (semana) Não-fumantes Fumantes
28 0,65 0,66
32 0,61 0,64*
36 0,57 0,59
*Significante, com p<0,05.
Apêndice 5. LISTA DOS RESULTADOS DOPPLERVELOCIMÉTRICOS DAS
ARTÉRIAS UTERINAS E UMBILICAIS DAS GESTANTES NÃO-
FUMANTES E FUMANTES, NESTA PESQUISA.
GESTANTES NÃO-FUMANTES
DOPPLER UTERINAS DOPPLER UMBILICAIS
28 32 36 28 32 36
1 0,51 0,50 0,43 0,56 0,65 0,50
2 0,39 0,38 0,33 0,65 0,60 0,64
3 0,51 0,43 0,40 0,69 0,66 0,61
4 0,51 0,45 0,45 0,68 0,60 0,60
5 0,52 0,44 0,41 0,77 0,76 0,62
6 0,51 0,43 0,46 0,70 0,62 0,61
7 0,46 0,42 0,48 0,67 0,65 0,48
8 0,58 0,49 0,51 0,74 0,62 0,57
9 0,33 0,49 0,42 0,70 0,68 0,55
10 0,49 0,39 0,43 0,68 0,73 0,71
11 0,44 0,37 0,33 0,76 0,71 0,56
12 0,54 0,46 0,35 0,69 0,61 0,60
13 0,54 0,45 0,45 0,82 0,62 0,69
14 0,49 0,49 0,57 0,73 0,61 0,68
15 0,37 0,40 0,34 0,57 0,66 0,57
16 0,41 0,32 0,43 0,74 0,59 0,48
17 0,49 0,45 0,52 0,76 0,59 0,63
18 0,46 0,40 0,33 0,78 0,64 0,53
19 0,35 0,41 0,38 0,62 0,62 0,60
20 0,41 0,42 0,47 0,79 0,72 0,55
21 0,40 0,42 0,47 0,79 0,72 0,66
22 0,54 0,47 0,50 0,56 0,57 0,54
23 0,46 0,47 0,40 0,63 0,64 0,61
24 0,36 0,31 0,35 0,74 0,63 0,60
25 0,48 0,50 0,52 0,71 0,53 0,55
26 0,52 0,50 0,46 0,79 0,66 0,69
27 0,46 0,44 0,37 0,71 0,65 0,58
28 0,46 0,43 0,40 0,55 0,58 0,51
29 0,43 0,47 0,47 0,70 0,68 0,54
30 0,39 0,37 0,37 0,76 0,76 0,63
31 0,41 0,43 0,46 0,74 0,64 0,66
32 0,34 0,36 0,41 0,59 0,58 0,53
33 0,47 0,43 0,29 0,61 0,69 0,56
34 0,46 0,40 0,43 0,71 0,67 0,48
35 0,40 0,62 0,49 0,66 0,60 0,47
36 0,41 0,50 0,50 0,75 0,62 0,65
37 0,44 0,35 0,51 0,55 0,48 0,56
38 0,37 0,36 0,35 0,71 0,66 0,55
39 0,54 0,43 0,31 0,62 0,54 0,54
40 0,40 0,45i 0,47 0,68 0,59 0,54
41 0,45 0,46 0,34 0,59 0,60 0,56
42 0,56 0,45 0,53 0,64 0,64 0,54
43 0,47 0,40 0,30 0,68 0,72 0,58
44 0,37 0,42 0,33 0,78 0,64 0,63
45 0,47 0,44 0,36 0,75 0,57 0,63
46 0,44 0,38 0,36 0,77 0,67 0,62
47 0,48 0,38 0,44 0,57 0,59 0,54
48 0,49 0,45 0,49 0,65 0,77 0,50
49 0,52 0,39 0,30 0,63 0,57 0,61
50 0,39 0,41 0,36 0,64 0,66 0,50
51 0,39 0,48 0,43 0,68 0,64 0,55
52 0,49 0,35 0,42 0,64 0,62 0,54
53 0,54 0,52 0,31 0,64 0,61 0,48
54 0,48 0,47 0,53 0,69 0,58 0,71
55 0,34 0,42 0,46 0,67 0,61 0,59
56 0,44 0,40 0,40 0,48 0,59 0,43
57 0,40 0,37 0,47 0,54 0,53 0,55
58 0,56 0,43 0,51 0,67 0,61 0,61
59 0,45 0,40 0,41 0,68 0,58 0,63
60 0,35 0,41 0,46 0,51 0,56 0,57
61 0,31 0,28 0,42 0,64 0,53 0,47
62 0,38 0,35 0,25 0,58 0,58 0,48
63 0,53 0,41 0,40 0,69 0,68 0,56
64 0,33 0,31 0,42 0,67 0,75 0,56
65 0,42 0,41 0,41 0,63 0,59 0,56
66 0,32 0,31 0,37 0,58 0,57 0,62
67 0,51 0,53 0,46 0,58 0,76 0,68
68 0,36 0,41 0,42 0,68 0,56 0,55
69 0,54 0,51 0,43 0,63 0,61 0,47
70 0,43 0,45 0,42 0,58 0,45 0,52
71 0,53 0,47 0,48 0,57 0,44 0,46
72 0,58 0,43 0,51 0,56 0,58 0,59
73 0,38 0,37 0,33 0,76 0,60 0,49
74 0,39 0,45 0,51 0,75 0,76 0,54
75 0,41 0,44 0,38 0,62 0,61 0,46
76 0,48 0,45 0,45 0,57 0,47 0,58
77 0,50 0,32 0,30 0,67 0,70 0,51
78 0,51 0,49 0,40 0,68 0,65 0,64
79 0,46 0,42 0,40 0,71 0,68 0,63
80 0,50 0,53 0,52 0,64 0,58 0,58
81 0,47 0,40 0,41 0,66 0,62 0,65
82 0,45 0,39 0,42 0,72 0,66 0,60
83 0,40 0,37 0,32 0,62 0,65 0,60
84 0,44 0,35 0,40 0,60 0,62 0,64
85 0,45 0,38 0,26 0,71 0,64 0,57
86 0,51 0,49 0,53 0,59 0,70 0,73
87 0,49 0,46 0,42 0,54 0,48 0,52
88 0,54 0,43 0,49 0,66 0,68 0,45
89 0,45 0,38 0,48 0,71 0,73 0,63
90 0,42 0,40 0,40 0,63 0,55 0,63
91 0,46 0,40 0,50 0,81 0,68 0,63
92 0,43 0,38 0,48 0,60 0,61 0,47
93 0,38 0,40 0,34 0,61 0,61 0,60
94 0,56 0,52 0,56 0,67 0,54 0,54
95 0,53 0,42 0,47 0,65 0,50 0,54
96 0,47 0,36 0,37 0,67 0,52 0,54
97 0,33 0,37 0,50 0,61 0,77 0,51
98 0,35 0,35 0,32 0,64 0,64 0,57
99 0,29 0,45 0,60 0,73 0,70 0,64
100 0,40 0,45 0,47 0,63 0,43 0,51
101 0,41 0,36 0,62 0,72 0,70 0,58
102 0,41 0,33 0,42 0,63 0,57 0,59
103 0,62 0,49 0,41 0,77 0,70 0,70
104 0,44 0,47 0,39 0,62 0,57 0,59
105 0,53 0,39 0,42 0,59 0,53 0,50
106 0,42 0,47 0,46 0,74 0,62 0,61
107 0,49 0,43 0,36 0,75 0,70 0,65
108 0,33 0,39 0,30 0,69 0,67 0,71
109 0,48 0,46 0,47 0,70 0,73 0,64
110 0,37 0,44 0,37 0,61 0,70 0,52
111 0,42 0,36 0,56 0,71 0,58 0,53
112 0,40 0,38 0,39 0,63 0,59 0,62
113 0,41 0,45 0,42 0,60 0,55 0,58
114 0,53 0,47 0,46 0,52 0,59 0,73
115 0,40 0,36 0,39 0,75 0,63 0,70
116 0,50 0,38 0,48 0,67 0,61 0,56
117 0,32 0,50 0,39 0,53 0,57 0,49
118 0,50 0,53 0,49 0,47 0,59 0,60
119 0,63 0,45 0,52 0,69 0,66 0,68
120 0,51 0,43 0,40 0,70 0,60 0,59
121 0,40 0,39 0,35 0,77 0,65 0,61
122 0,48 0,41 0,34 0,69 0,58 0,78
123 0,51 0,49 0,40 0,69 0,60 0,66
124 0,44 0,50 0,37 0,66 0,62 0,59
125 0,41 0,43 0,45 0,55 0,55 0,61
126 0,72 0,65 0,62 0,73 0,60 0,69
127 0,58 0,44 0,38 0,67 0,65 0,58
128 0,45 0,48 0,54 0,62 0,61 0,51
129 0,41 0,33 0,39 0,57 0,59 0,51
130 0,38 0,34 0,36 0,58 0,62 0,52
131 0,44 0,41 0,38 0,39 0,55 0,46
132 0,50 0,45 0,47 0,64 0,58 0,54
133 0,52 0,44 0,34 0,66 0,57 0,51
134 0,47 0,51 0,47 0,62 0,50 0,61
135 0,50 0,49 0,41 0,65 0,66 0,57
136 0,37 0,37 0,43 0,56 0,58 0,52
137 0,46 0,46 0,47 0,65 0,55 0,61
138 0,46 0,34 0,42 0,60 0,54 0,56
139 0,39 0,43 0,38 0,77 0,52 0,50
140 0,41 0,45 0,49 0,66 0,63 0,51
141 0,53 0,55 0,45 0,73 0,61 0,60
142 0,42 0,45 0,43 0,47 0,58 0,44
143 0,46 0,49 0,57 0,57 0,65 0,57
144 0,47 0,42 0,46 0,63 0,62 0,54
145 0,49 0,54 0,36 0,66 0,61 0,63
146 0,41 0,37 0,44 0,66 0,62 0,58
147 0,57 0,54 0,50 0,68 0,69 0,57
148 0,52 0,43 0,56 0,50 0,47 0,53
149 0,50 0,47 0,46 0,68 0,53 0,06
150 0,47 0,40 0,49 0,59 0,62 0,49
151 0,47 0,44 0,38 0,74 0,67 0,50
152 0,47 0,41 0,42 0,59 0,61 0,63
153 0,43 0,46 0,44 0,58 0,57 0,61
154 0,60 0,48i 0,45i 0,66 0,65 0,58
155 0,50 0,37 0,41 0,70 0,57 0,57
156 0,45 0,38 0,42 0,63 0,58 0,56
157 0,54 0,51 0,47 0,57 0,61 0,57
158 0,42 0,46 0,49 0,69 0,61 0,60
159 0,41 0,42 0,44 0,62 0,71 0,60
160 0,40 0,39 0,41 0,61 0,53 0,58
161 0,42 0,38 0,40 0,55 0,63 0,48
162 0,50 0,42 0,38 0,70 0,55 0,64
163 0,45i 0,46 0,42 0,71 0,62 0,68
164 0,66 0,56 0,49 0,65 0,64 0,51
165 0,47 0,51 0,45 0,73 0,56 0,56
166 0,49 0,41 0,41 0,78 0,62 0,65
167 0,39 0,37 0,39 0,56 0,59 0,51
168 0,56 0,47 0,47 0,74 0,67 0,68
169 0,40 0,42 0,35 0,59 0,53 0,48
170 0,51 0,42 0,40 0,59 0,55 0,59
171 0,31 0,35 0,39 0,69 0,63 0,61
172 0,33 0,34 0,34 0,68 0,57 0,55
173 0,46 0,47 0,42 0,65 0,53 0,59
174 0,40 0,35 0,39 0,67 0,55 0,56
175 0,41 0,39 0,40 0,68 0,60 0,49
176 0,41 0,41 0,39 0,51 0,69 0,60
177 0,47 0,41 0,42 0,60 0,67 0,66
178 0,43 0,45 0,44 0,61 0,56 0,57
179 0,49 0,37 0,49 0,71 0,62 0,61
180 0,59 0,51 0,49 0,57 0,55 0,59
181 0,35 0,44 0,39 0,59 0,53 0,60
182 0,40 0,46 0,53 0,64 0,70 0,61
183 0,46 0,52 0,36 0,68 0,61 0,58
184 0,41 0,44 0,45 0,69 0,57 0,58
185 0,37 0,40 0,45 0,66 0,66 0,50
186 0,45 0,43 0,39 0,66 0,58 0,50
187 0,36 0,34 0,32 0,79 0,65 0,55
188 0,42 0,41 0,37 0,66 0,58 0,51
189 0,41 0,35 0,47 0,59 0,57 0,55
190 0,55 0,47 0,38 0,68 0,61 0,68
191 0,47 0,42 0,45 0,76 0,62 0,56
192 0,43 0,41 0,43 0,61 0,54 0,58
193 0,45 0,40 0,47 0,65 0,61 0,58
194 0,41 0,43 0,55 0,58 0,59 0,60
195 0,40 0,31 0,39 0,64 0,54 0,56
196 0,44 0,40 0,39 0,56 0,55 0,48
197 0,57 0,54 0,49 0,59 0,51 0,68
198 0,43 0,38 0,35 0,60 0,58 0,56
199 0,60 0,61 0,42 0,53 0,71 0,59
200 0,51 0,45 0,44 0,63 0,63 0,54
201 0,51 0,51 0,44 0,62 0,62 0,59
202 0,42 0,45 0,40 0,56 0,61 0,51
203 0,40 0,43 0,40 0,54 0,50 0,60
204 0,39 0,41 0,34 0,57 0,62 0,54
205 0,46 0,49 0,38 0,64 0,59 0,50
206 0,38 0,42 0,45 0,58 0,56 0,56.
207 0,38 0,42 0,41 0,70 0,56 0,47
208 0,38 0,39 0,51 0,67 0,69 0,57
209 0,47 0,45 0,45 0,69 0,58 0,64
210 0,47 0,41 0,42 0,68 0,55 0,54
Min/máx. 0,29/0,72 0,28/0,65 0,25/0,62 0,47/0,82 0,44/0,77 0,43/0,73
GESTANTES FUMANTES
211 0,53 0,54 0,55i 0,56 0,56 0,48
212 0,58 0,63 0,62 0,72 0,67 0,66
213 0,40 0,34 0,39 0,59 0,51 0,60
214 0,48 0,43 0,40 0,62 0,58 0,66
215 0,44 0,59 0,48 0,77 0,64 0,62
216 0,48 0,52 0,45 0,64 0,67 0,54
217 0,44 0,34 0,45 0,67 0,71 0,46
218 0,48 0,46 0,39 0,64 0,64 0,63
219 0,37 0,36 0,44 0,67 0,66 0,67
220 0,40 0,47 0,44 0,66 0,69 0,68
221 0,33 0,35 0,36 0,65 0,58 0,59
222 0,38 0,48 0,33 0,70 0,58 0,60
223 0,40 0,42 0,41 0,73 0,63 0,49
224 0,41 0,50 0,47 0,62 0,58 0,49
225 0,46 0,42 0,53 0,74 0,66 0,53
226 0,39 0,42 0,35 0,66 0,63 0,69
227 0,40 0,45 0,41 0,82 0,60 0,69
228 0,35 0,34 0,45 0,60 0,56 0,57
229 0,40 0,36 0,50 0,70 0,67 0,61
230 0,34 0,33 0,39 0,78 0,68 0,70
231 0,41 0,50 0,43 0,63 0,64 0,56
232 0,47 0,56 0,44 0,73 0,71 0,51
233 0,58 0,45 0,34 0,67 0,72 0,60
234 0,41 0,40 0,52 0,69 0,59 0,50
235 0,45 0,41 0,35 0,69 0,74 0,63
236 0,47 0,40 0,41 0,65 0,69 0,54
237 0,37 0,30 0,37 0,57 0,63 0,53
238 0,34 0,38 0,38 0,53 0,64 0,52
239 0,45 0,43 0,46 0,65 0,61 0,57
240 0,44 0,61 0,39 0,73 0,72 0,66
241 0,47 0,43 0,45 0,48 0,65 0,51
242 0,48 0,43 0,43 0,60 0,61 0,64
243 0,43 0,41 0,50 0,69 0,64 0,60
244 0,43 0,46 0,40 0,63 0,67 0,65
Min/máx. 0,33/0,58 0,33/0,63 0,33/0,62 0,48/0,82 0,51/0,74 0,48/0,70
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
01. FERREIRA A.B. H. Dicionário da língua portuguesa, 3º ed. Rio de Janeiro – RJ.
Editora Nova Fronteira 1993. p.577.
02. Pagano, M., Gauvreu, K. Princípios de bioestatística. ec. Pioneira Thomson
Learning, 2004, p.506.
03. ROTHER E.T. e BRAGA M.E. R. Como elaborar sua tese: estrutura e
referências, 2º ed., São Paulo – SP. BC Gráfica e Editora Ltda 2005. p.122.
04. Rosner, Bernard A. Fundamentals of biostatistics, 4 ed. Belmont : Duxbury,
1995, p.682.
05. STEDMAN T.L. Dicionário médico 25º ed., Rio de Janeiro - RJ. Editora
Guanabara Koogan 1996. p.1657.
06. Doria Filho U. Introdução à Bioestatística – Para simples mortais, 5º ed. Negócio
Editora, São Paulo – SP. 1999. p.158.
ERRATA
\
Pg xi Figura 10.................41, leia-se................ 40
Figura 11.................41, leia-se.................40
Pg 16, linha 11 útero-placentária leia-se ....... uteroplacentária
Pg 18, linha 15 ... pesadas leia-se.........acentuadas
Pg 22, linha 23 ...útero-placentário leia-se ....... uteroplacentário
Pg 23, linha 17 ...concluiu leia-se.........concluíram
Pg 35, linha 04 ... com 950% leia-se.........com 95%
Pg 36, linha 02 (Dados complementares) Para a avaliação comparativa do grau de
maturação placentária entre os dois grupos nos diferentes momentos gestacionais,
foram empregados os testes de associação do qui-quadrado e o exato de Fisher.
Pg 44, linha 07 ...a de 25,0% leia-se.........à de 25,0%
Pg 45, linha 30 ...útero-placentária leia-se ....... uteroplacentária
Pg 46, linha 21 Assim, optou-se por uma avaliação “extra” do ...
leia-se.........Assim, realizou-se
uma avaliação do...
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