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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
Centro de Ciências da Saúde
Mestrado em Medicina Tropical
DEYSE SOARES DO CARMO
SEGUIMENTO DE MULHERES COM LESÃO INTRA-
EPITELIAL ESCAMOSA ANAL ATENDIDAS NO
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFPE
Recife
2008
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Livros Grátis
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DEYSE SOARES DO CARMO
SEGUIMENTO DE MULHERES COM LESÃO INTRA-
EPITELIAL ESCAMOSA ANAL ATENDIDAS NO
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFPE
Dissertação apresentada ao colegiado do
Programa de Pós-Graduação em Medicina
Tropical do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Pernambuco, como
requisito parcial para obtenção do Título de
Mestre.
Área de concentração: Doenças Infecciosas e
Parasitárias.
ORIENTADORA:
Prof. Dra. Maria Rosângela Duarte Côelho
CO-ORIENTADORA:
Prof. Dra. Romualda Castro do Rêgo Barros
Recife
2008
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Carmo, Deyse Soares do
Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial
escamosa anal atendidas no Hospital das Clínicas da
UFPE / Deyse Soares do Carmo. – Recife: O Autor,
2008.
64 folhas. il: fig., tab.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal
de Pernambuco. CCS. Medicina Tropical, 2008.
Inclui bibliografia, anexos e apêndices.
1. Lesão intra-epitelial escamosa anal (ASIL). 2.
HPV – Papilomavirus humano. I.Título.
616.97 CDU (2.ed.) UFPE
616.9951 CDD (22.ed.) CCS2008-071
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Prof. José Tadeu Pinheiro
DIRETOR SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS
George da Silva Telles
COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
EM MEDICINA TROPICAL
Profª. Heloísa Ramos Lacerda de Melo
VICE-COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
EM MEDICINA TROPICAL
Profª. Maria Rosângela Cunha Duarte Côelho
CORPO DOCENTE
Prof. Célia Maria Machado Barbosa de Castro
Prof. Elizabeth Malagueño de Santana
Prof. Heloísa Ramos Lacerda de Melo
Prof. Maria Amélia Vieira Maciel
Prof. Maria de Fátima Pessoa Militão de Albuquerque
Prof. Maria Rosângela Cunha Duarte Côelho
Prof. Ricardo Arraes de Alencar Ximenes
Prof. Vera Magalhães da Silveira
Prof. Mônica Camelo Pessoa de Azevedo Albuquerque
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Dedicatória
Dedicatória
A meu avô Joaquim Soares pelo exemplo de vida;
À minha mãe pela dedicação;
Aos meus amigos pelo apoio.
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Agradecimentos
Agradecimentos
A Deus, pela saúde e fortaleza.
À minha co-orientadora Romualda Castro do Rêgo Barros pela doce amizade,
dedicação, ensinamentos e valiosa contribuição. Agradeço todo o apoio. Seu exemplo
foi fundamental nesta minha caminhada.
À Profa. Maria Rosângela Duarte Côelho e a todos os membros da Pós-
Graduação em Medicina Tropical, pela compreensão das dificuldades encontradas no
decorrer deste estudo;
Ao Prof. João Sabino Pinho Neto, chefe da Disciplina de Ginecologia da UFPE,
pelo constante apoio, confiança e amizade.
À grande amiga Araiz Cajueiro, pelo estímulo nesta linha de pesquisa e pela
generosa participação nos ensinamentos em anuscopia.
Às médicas do Setor de Colposcopia e Patologia do Trato Genital Inferior, Dras.
Mariléa Guimarães, Maria de Fátima Pinheiro, Isabel Castro e Angelina Maia pelo
incentivo, acolhida e carinho. Em especial, à Dra Mariléa, pela disponibilidade na
leitura das lâminas de citologia anal;
Ao querido Prof. Antonio Carlos pela ajuda na formatação da tese e pelo carinho
paternal.
À Profa. Telma Campelo, pela realização dos exames hitopatológicos e interesse
no estudo;
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Agradecimentos
À Profa. Ivna Wanderley, pela disponibilidade e atenção no atendimento das
pacientes encaminhadas ao ambulatório de proctologia e participação na realização de
algumas biópsias anais;
A todos os colegas da turma de mestrandos pelos bons momentos do ano de
2006;
Aos meus queridos: Priscila, Rômulo e Talmir, pela paciência e apoio.
A todos que fazem o Departamento Materno-Infantil, especialmente Socorro,
Graça e Bartolomeu.
Às pacientes, pela confiança em participar desta pesquisa e pela contribuição
para o estudo neste tema.
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Epígrafe
"Aprender é a única coisa
de que a mente nunca se cansa,
nunca tem medo e nunca se arrepende."
Albert Schweitzer
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Lista de figuras e tabelas
Lista de Figuras e Tabelas
Artigo original
Figura - 1
Área de epitélio acetobranco em canal anal........................................... 42
Figura - 2
Citologia de HSIL. Relação núcleo/citoplasma aumentada................... 44
Tabela - 1
Características das mulheres estudadas. SCPTGI-HC-UFPE,
2007........................................................................................................
45
Tabela – 2
Evolução das lesões intra-epiteliais escamosas anais............................ 48
Lista de Abreviatura e Siglas
ASCUS = Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (células
escamosas atípicas de significado indeterminado)
ASIL = Anal Squamous Intraepithelial Lesion - Lesões Intra-epiteliais Escamosas
Anais
ATA = Ácido Tricloroacético
CEP/CCS = Comitê de Ética em Pesquisa/Centro de Ciências da Saúde
EAB = Epitélio acetobranco
DNA = Ácido Desoxirribonucléico
DST = Doença sexualmente transmissível
HC-UFPE = Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco
HIV = Vírus da Imunodeficiência Humana
HPV = Papilomavirus humano
HSIL = High Grade Intraepithelial Lesion - Lesão intra-epitelial escamosa de alto
grau
IARC = International Agency for Research on Câncer
INCA = Instituto Nacional do Câncer
JEC = Junção Escamo-Colunar
LSIL = Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion – Lesão intra-epitelial
escamosa de baixo grau
NIA = Neoplasia Intra-epitelial Anal
NIC = Neoplasia Intra-epitelial Cervical
SCPTGI = Setor de Colposcopia e Patologia do Trato Genital Inferior
ZT = Zona de Transformação
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Sumário
Sumário
LISTA DE FIGURAS E TABELAS........................................................................
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS................................................................
1 – APRESENTAÇÃO................................................................................................
1.1 Referências bibliográficas.................................................................................
12
15
2 – REVISÃO DA LITERATURA............................................................................
2.1 Referências bibliográficas.................................................................................
18
25
3 – MATERIAIS E MÉTODOS.................................................................................
3.1 Referências bibliográficas.................................................................................
29
33
4 – ARTIGO ORIGINAL...........................................................................................
4.1 Resumo..............................................................................................................
4.2 Abstract..............................................................................................................
4.3 Introdução..........................................................................................................
4.4 Métodos.............................................................................................................
4.5 Resultados..........................................................................................................
4.6 Discussão...........................................................................................................
4.7 Conclusão..........................................................................................................
4.8 Referências bibliográficas................................................................................
35
36
37
38
39
43
49
52
52
5 – APÊNDICES.......................................................................................................... 55
6 – ANEXOS................................................................................................................ 63
1 -
A
PRESENTAÇÃ
O
12
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Apresentação
1 – Apresentação
A neoplasia intra-epitelial anal (NIA) representa uma lesão precursora do
carcinoma de células escamosas do ânus.
1
O aumento da incidência de lesões intra-
epiteliais escamosas anais (condiloma e NIA) e câncer anal, em pacientes
imunodeprimidos, estimulou pesquisas para o melhor entendimento da patogenia e
prevenção do câncer anal.
2,3
Considera-se que o câncer anal e o câncer cervical originam-se da progressão
de lesões intra-epiteliais escamosas para tumores invasivos, sendo a NIA
considerada biologicamente similar à neoplasia intra-epitelial cervical (NIC).
4,5
As regiões cervical e anal são semelhantes por apresentarem epitélio
escamoso e cilíndrico, separados por uma zona de transição, chamada zona de
transformação (ZT). Nesta região, ocorre uma transformação ativa do epitélio
colunar para o escamoso, através do processo de metaplasia escamosa.
6,7,8
As
alterações evidenciadas à colposcopia também estão presentes no canal anal, por ser
a junção escamo-colunar (JEC), histologicamente similar à JEC da cérvice uterina e
também suscetível aos efeitos oncogênicos do Papilomavirus humano (HPV).
9,10
A incidência do câncer cervical diminuiu acentuadamente após a instituição
do rastreamento citológico de rotina, com a detecção precoce e a erradicação de
lesões pré-malignas.
11
Goldie et. al. (2004)
12
referem que mulheres com lesões cervicais, vaginais
ou vulvares de alto grau, induzidas pelo HPV, podem beneficiar-se da investigação
13
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Apresentação
de lesões intra-epiteliais escamosas anais (ASIL), através da citologia anal,
anuscopia e biópsia.
A história natural da ASIL ainda não está bem esclarecida.
1
A ASIL de alto
grau (NIA II e III) é considerada lesão precursora do câncer anal. Alguns autores
não consideram a ASIL de baixo grau (NIA 1 e condiloma) como precursora do
câncer.
13
Palefsky et al.(1998)
14
estudando homossexuais masculinos, identificaram
uma progressão da NIA de baixo grau para alto grau, em 62% nos pacientes
infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e em 36% naqueles não-
infectados pelo HIV, concluindo que mesmo as lesões de baixo grau têm um risco
significativo de malignização. Watson et al. (2006)
15
estudaram uma coorte de 72
pacientes, sendo 52 mulheres
e 20 homens, com tempo de seguimento variando entre
18 e 112 meses. Estes autores verificaram uma taxa de progressão da NIA III para
câncer em 13% dos casos.
Ainda são poucos os estudos sobre a incidência, progressão e regressão da
ASIL na literatura mundial. Em nosso meio, não existem referências de trabalhos
científicos de coorte sobre a evolução dessas lesões. Esta limitação implica carência
de protocolos de seguimento de pacientes com lesões intra-epiteliais escamosas
anais em diferentes grupos de risco.
O aprendizado adquirido com o Grupo de Pesquisa em Neoplasia Intra-
epitelial Anal do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE), através do
acompanhamento dos estudos sobre o tema das pesquisadoras Rêgo Barros (2006)
6
e Pereira (2007)
16
, despertou-nos o interesse em dar continuidade a essa linha de
pesquisa.
14
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Apresentação
Este grupo formou-se a partir da pesquisa de Rêgo Barros (2006)
6
sobre a
prevalência de ASIL em mulheres, através de coleta de citologia anal, anuscopia sob
visão colposcópica e biópsia, realizadas no Setor de Colposcopia e Patologia do
Trato Genital Inferior (SCPTGI) do HC-UFPE, a qual foi marco pioneiro no estudo
deste tema em nosso meio.
O interesse em avaliar o seguimento de mulheres com ASIL surgiu por uma
necessidade médica e ética do acompanhamento das pacientes diagnosticadas na
pesquisa de Rêgo Barros (2006). Este seguimento apresenta relevância por se tratar
do primeiro estudo sobre a evolução das ASIL em nossa região. A literatura
científica ainda não apresenta um protocolo de consenso para seguimento das lesões
pré-malignas do ânus em mulheres. Estudos longitudinais para identificação da
história natural das ASIL são necessários para estabelecer condutas de prevenção do
câncer anal.
15
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Apresentação
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Surgery. 2005; (92): 277–90.
2. Cress RD, Holly EA. Incidence of anal cancer in California: increased
incidence among men in San Francisco, 1973–1999. Preventive Medicine.
2003; 36:555–60.
3. Piketty C, Darragh TM, Da Costa M, Bruneval P, Heard I, Kazatchkine MD,
Palefsky JM. High prevalence of anal Human Papillomavirus infection and anal
cancer precursors among HIV-infected persons in the absence of anal
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5. Chiao EY, Giordano TP, Palefsky JM, Tyring S, El Serag H. Screening HIV-
infected individuals for anal câncer precursor lesions: a systematic review.
HIV/ADIS. 2006; (43): 223-33.
6. Rêgo Barros RC. Lesão intra-epitelial escamosa anal em mulheres atendidas no
Serviço de Prevenção do Câncer Cervical do Hospital das Clínicas da UFPE.
Recife: Universidade Federal de Pernambuco. Departamento de Medicina
Tropical, 2006.
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8. Varnai AD. HPV in anal squamous cell carcinoma and anal intraepithelial
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prognosis. Inter J Colorectal Dis. 2006; (21): 135-42.
9. Singer A, Monaghan JM. Colposcopia – Patologia e Tratamento do Trato
Genital Inferior. 2ª ed. Rio de Janeiro: Revinter Ltda; 2002.
10. Fox PA. Human papillomavirus and anal intraepithelial neoplasia. Current
Opinion in Infectious Diseases. 2006; (19): 62-6.
11. Palesfsky JM, Holly EA, Ralston ML. Effect of highly active antiretroviral
therapy on the natural history of anal squamous intraepithelial lesions and anal
Human Papillomavirus infection. J AIDS. 2001; 28: 422–428.
12. Goldie S, Palefsky JM, Workowsi K. Anal cancer in HIV infection: to screen or
not to screen? AIDS Clin. Care. 2004; 16: 53-5.
16
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Apresentação
13. Gagne SE, Jensen R, Polvi A, Da Costa M, Ginzinger D, Efird JT. et al. High-
resolution analysis of genomic alterations and Human Papillomavirus
integration in anal intraepithelial neoplasia. J Acquir Immune Defic Syndr.
2005; (40):182-9.
14. Palefsky J, Holly EA, Hogeboom CJ, Ralston ML, DaCosta MM, Berry JM et
al. Virologic, immunologic, and clinical parameters in the incidence and
progression of anal aquamous intraepithelial lesions in HIV-negative
homosexual men. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1998;
(17):314-9.
15. Watson AJM, Smith BB, Whitehead MR, Sykes PH, Frizelle FA. Malignant
Progression of anal intra-epithelial neoplasia. ANZ J Surg. 2006; (76):715-7.
16. Pereira ACC. Prevalência e fatores de risco da lesão intra-epitelial escamosa
anal em homens com HIV/AIDS. Recife: Universidade Federal de
Pernambuco. Departamento de Medicina Tropical, 2007.
2 – REVISÃO DA LITERATURA
18
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal
Revisão da Literatura
2 – Revisão da Literatura
As lesões intra-epiteliais escamosas anais (ASIL), condiloma e neoplasia
intra-epitelial anal (NIA), estão associadas com a instabilidade genômica que o
Papilomavirus humano (HPV) pode provocar na célula infectada, e a NIA
representa uma lesão precursora do carcinoma de células escamosas do ânus.
1, 2
O HPV é um vírus espécie-específico, da família Papillomaviridae, parasita
intracelular obrigatório.
3
Mais de 100 tipos do vírus foram identificados, dos quais
mais de 40 infectam a mucosa anogenital. Alguns tipos foram classificados, de
acordo com a força de associação com o câncer, em HPV de baixo risco (4, 6, 11),
risco intermediário (31,33, 35, 51, 52, 58) e alto risco (16, 18).
4,5
O International Agency for Research on Câncer (IARC) reconheceu o HPV
como um agente carcinogênico humano desde 1995 e recentemente reafirmou esta
ação.
5
Os HPV em sua forma epissomal estão presentes nos tumores benignos e,
quando integrados aos cromossomos das células hospedeiras, são encontrados nas
neoplasias malignas.
6
O ciclo de vida do HPV é dependente da atividade de replicação e divisão
celular subseqüente. Como as camadas mais superiores do epitélio escamoso
apresentam diferenciação terminal e não se dividem mais, o HPV penetra na camada
basal indiferenciada do epitélio.
5
Nas células indiferenciadas, o ácido
desoxirribonucléico (DNA) do HPV é encontrado incorporado ao genoma celular,
dando início a uma lesão intra-epitelial escamosa.
2,7
19
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal
Revisão da Literatura
O HPV é o responsável pela infecção sexualmente transmissível mais
comum no mundo.
5
Estima-se que aproximadamente 75% da população feminina e
masculina, sexualmente ativa, entre 15 e 49 anos adquirem pelo menos um tipo de
HPV genital durante a vida.
8
A maior parte das mulheres infectadas pelo HPV não
apresenta sintomas clínicos e, em geral, a infecção anogenital regride
espontaneamente sem nenhum tipo de tratamento.
4
A infecção pelo HPV de alto ou de baixo risco, em cerca de 70-90% das
vezes, pode ser transitória, autolimitada, tornando-se indetectável por testes de
biologia molecular em dois a três anos. Esta regressão espontânea poderia ser
explicada pela resposta imune celular do hospedeiro ou pelo ciclo de vida
autolimitado do HPV.
5
Outra possibilidade aventada seria a permanência de uma
infecção latente, mantendo-se apenas pequeno número de cópias de DNA-HPV na
célula.
9
A relação entre HPV e câncer cervical tem sido bem determinada em vários
estudos devido a sua grande importância na mortalidade feminina.
10,11
Evidências
comprovam também seu papel na etiologia de outras neoplasias genitais, como
câncer anal, peniano, vulvar e vaginal.
9,12
Na população geral, o câncer anal é pouco comum, representando 4% de
todos os tipos de cânceres que acometem o intestino grosso, sendo mais comum em
mulheres. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) informou que a taxa de incidência
desse câncer, na cidade do Recife em 2003, foi de 1,9: 100.000 mulheres.
13
Não há
estimativa de incidência específica para o câncer anal na população feminina de
Pernambuco em 2008, mas apenas a referência ao câncer colo-retal, com uma
estimativa de 11,87 casos por 100.000 homens.
14
20
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal
Revisão da Literatura
No estudo de Frisch et al. (1994)
15
foi verificado que mulheres com câncer
anal tinham maior probabilidade de ter tido câncer vulvar, vaginal ou cervical. Um
estudo usando os dados do Registro de Câncer da Dinamarca demonstrou que a
probabilidade de desenvolver câncer anal depois do diagnóstico de câncer cervical
ou neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) foi de três a cinco vezes maior que a
probabilidade após o diagnóstico de câncer de estômago ou cólon.
16
Em um estudo
caso-controle, Frisch et al. (1997)
17
encontraram DNA-HPV em 88% de 388
pacientes com câncer anal contra 9% de 20 controles com adenocarcinoma retal.
Com o advento da terapia anti-retroviral de alta efetividade e o aumento do
tempo de vida com a Aids, tem sido verificado um elevação na incidência da ASIL e
câncer anal entre pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV), o que vem estimulando pesquisas sobre a patogênese e prevenção da
doença.
1,18,19,20
Os métodos diagnósticos para ASIL incluem citologia anal, anuscopia e
histologia. A citologia pode identificar a presença de ASIL, mas não determina a
localização e extensão da lesão.
1
A coleta do material para o exame citológico anal
pode ser realizada com a paciente em posição de litotomia dorsal ou em decúbito
lateral. Um swab de poliéster ou uma escova citológica, umedecida em água à
temperatura ambiente, é introduzida no canal anal, sem visão direta, à medida que é
girada, percorrendo uma espiral até atingir cerca de quatro centímetros no canal
anal, para coleta de material celular das paredes da mucosa até a zona de transição.
21
As recomendações do Sistema de Classificação de Bethesda-2001 para o
espectro das anormalidades citológicas, à semelhança das neoplasias intra-epiteliais
cervicais, compreendem células escamosas atípicas de significado indeterminado
21
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal
Revisão da Literatura
(ASCUS), lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) e lesão intra-epitelial
escamosa de alto grau (HSIL).
22
Esse sistema é aplicado, nos Estados Unidos, tanto
para a citologia como para a histologia, englobando condiloma e NIA I como LSIL
e NIA II e III, como HSIL. No entanto, na maioria dos países, a terminologia NIC e
NIA permanece mais usada para os relatórios histológicos.
4
O resultado anormal na
triagem citológica, como ASCUS, LSIL ou HSIL, requer uma investigação
adicional pela anuscopia para uma avaliação detalhada do canal anal e o diagnóstico
definitivo.
16
A anuscopia sob visão colposcópica pode identificar alterações sugestivas de
ASIL, sendo importante para orientação das biópsias.
1
O exame anuscópico
consiste na visualização do canal anal, com aplicação de solução de ácido acético a
3% e de solução de lugol, para identificação das áreas suspeitas. Com o ácido
acético, as lesões HPV-induzidas apresentam acetobranqueamento. Outros aspectos
também são observados, como pontilhado, mosaico e vasos atípicos, à semelhança
do que ocorre na colposcopia.
23
Com a aplicação do lugol, o tecido anormal pode
apresentar coloração amarelada ou não ser corado.
20
A histologia é o padrão ouro no diagnóstico e permite classificar o grau da
ASIL, embora haja significativa variação inter-observador e intra-observador entre
os patologistas.
24,25,26
Um estudo de revisão enfocando as semelhanças epidemiológicas e
histológicas entre as neoplasias cervicais e anais sugere que a mesma relação existe
entre a NIC e a NIA e o câncer invasivo.
27
Esse estudo destaca que a mucosa anal
apresenta alterações compatíveis com NIA I, II e III e, embora a NIA I não progrida
diretamente para o câncer, a NIA II e III, são os prováveis precursores do câncer
22
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal
Revisão da Literatura
anal. As chances de regressão das NIA II e III são menores que da NIA I.
28
O reconhecimento da NIA como lesão precursora do câncer anal e a adoção
de métodos diagnósticos têm despertado o interesse na investigação das lesões intra-
epiteliais escamosas anais em certos grupos de pacientes, como imunodeprimidos,
infectados pelo HIV e mulheres com lesões genitais HPV-induzidas.
28
Entretanto, os
estudos que avaliam a prevalência e incidência de ASIL em mulheres são raros,
principalmente entre as imunocompetentes e não-infectadas pelo HIV.
7,29,30
Vários estudos sugerem que a incidência das ASIL é maior em homens e
mulheres infectados pelo HIV.
29,30,31,32
O estudo de Holly et al. (2001)
29
identificou
uma prevalência de NIA em 26% das 251 mulheres infectadas pelo HIV e em 8% de
68 mulheres não-infectadas pelo HIV. Embora a imunossupressão possa estar ligada
ao desenvolvimento de ASIL, sua influência na progressão da NIA para câncer
invasivo não está totalmente esclarecida.
21
Em nosso meio, a pesquisa de Rêgo Barros (2006)
13
, avaliou 375 mulheres
por citologia anal, anuscopia e biópsia, apresentando uma prevalência de citologia
anal anormal em 9,6% do grupo, sendo que 2,4 % desse total apresentavam algum
tipo de imunodepressão.
Estudos iniciais abordando a evolução das ASIL têm analisado populações
de homossexuais masculinos, principalmente comparando infectados e não-
infectados pelo HIV. Em homossexuais masculinos, tem sido mostrada uma
progressão da NIA de baixo para alto grau em 62% nos infectados pelo HIV, e em
36% naqueles não-infectados pelo HIV, indicando que mesmo as lesões de baixo
grau têm um risco significativo de malignização. Entre os fatores de risco para o
diagnóstico de NIA em homens infectados pelo HIV estava a presença de múltiplos
23
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal
Revisão da Literatura
tipos de HPV e o baixo nível de células CD4.
33
No seguimento de 35 pacientes com NIA III, acompanhados por uma média
de tempo de 63 meses (14-120 meses), Scholefield et al. (2005)
34
observaram
evolução para carcinoma do ânus em 9% dos casos, sendo esses usuários de drogas
imunossupressoras. Além disso, por não terem identificado carcinoma invasivo em
pacientes imunocompetentes, os autores sugeriram que a NIA III tem baixo
potencial de transformação maligna em pacientes com boa imunidade.
Watson et al. (2006)
35
, analisando uma coorte de 72 pacientes (52 mulheres e
20 homens), com tempo de seguimento entre 18 e 112 meses, verificaram uma taxa
de progressão da NIA para câncer em 11% dos casos, e especificamente da NIA III
em 13% dos casos.
A incidência do câncer cervical diminuiu acentuadamente após a instituição
do rastreamento citológico de rotina, com a detecção precoce e a erradicação de
lesões pré-malignas.
36
Holly et al. (2001)
29
relataram que a implementação de um
protocolo para rastreamento e seguimento das ASIL poderia ajudar na prevenção do
câncer anal. Papaconstantinou et al. (2005)
37
consideram que o rastreamento
citológico anal diminua a incidência do câncer anal e identifique os indivíduos de
alto risco para as lesões anais.
Palefsky et al. (2001)
38
propuseram um protocolo para grupos específicos de
pacientes, incluindo todos os homossexuais masculinos, independente do estado
sorológico para o HIV, mulheres com câncer cervical, doença vulvar de alto grau,
homens e mulheres infectados pelo HIV, pacientes com condiloma perianal e
transplantados. O intervalo ideal para o seguimento estipulado por esses autores em
homens infectados pelo HIV seria a cada dois anos.
24
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal
Revisão da Literatura
O conhecimento da história natural das ASIL em mulheres,
imunocompetentes ou não, é importante para a elaboração de protocolos de
seguimento baseados no intervalo de tempo entre a progressão e/ou regressão da
doença. Clinicamente, parece importante diferenciar e acompanhar ASIL de baixo e
alto grau, para estratégias mais adequadas de tratamento e orientar programas de
prevenção do câncer anal nestas pacientes.
21
25
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal
Revisão da Literatura
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3 – MATERIAIS E MÉTODOS
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Materiais e Métodos
29
3 – Materiais e Métodos
A presente pesquisa consistiu em um estudo de coorte prospectivo envolvendo
22 mulheres com diagnóstico histopatológico de condiloma ou NIA, identificadas no
estudo de Rêgo Barros (2006).
1
Esse estudo identificou, após biópsia anal, 31 mulheres
com as seguintes alterações: condilomas (12), NIA I (12), NIA II (5) e NIA III (2).
Todas foram convidadas para seguimento das lesões e 22 compareceram. Nove
mulheres não foram contatadas por mudanças de endereço. (Fluxograma).
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Pernambuco - CEP/CCS/UFPE com o registro Nº 006/07 (Anexo 1). Após
esclarecimento sobre os objetivos do trabalho, as participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, responderam ao questionário para avaliação das
variáveis sócio-demográficas, tabagismo, comportamento sexual e imunodeficiências. A
seguir, foram submetidas ao exame anal com estudo citológico, anuscopia sob visão
colposcópica e biópsia anal.
O material para a citologia anal foi colhido com a paciente em posição de
decúbito lateral com as pernas fletidas sobre as coxas e estas fletidas sobre o abdome.
Foi realizada a coleta com o auxílio de escova citológica, umedecida em soro fisiológico
e introduzida cerca de 3 a 5cm, no interior do canal anal, realizado rotação de 360° e
retirada em movimento em espiral. O material aderido à escova foi colocado em lâmina
seca e transparente, previamente identificada com as iniciais da paciente e número do
prontuário no HC-UFPE, e posteriormente, acondicionada em recipiente contendo
álcool etílico a 95° como solução fixadora.
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Materiais e Métodos
30
As lâminas foram coradas pelo método de Papanicolaou e examinadas sob
microscopia óptica por único citopatologista, que desconhecia o resultado dos achados à
anuscopia ou o diagnóstico anterior do caso estudado. A análise citológica do esfregaço
avaliou as células do epitélio colunar do reto distal, as células da junção escamo-colunar
da zona de transformação anal e o epitélio escamoso anal. Os achados citológicos foram
classificados de acordo com o Sistema Bethesda, 2001.
2
As lesões intra-epiteliais anais
foram classificadas em: células escamosas atípicas de significado indeterminado
(ASCUS); lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau; lesão intra-epitelial escamosa de
alto grau e carcinoma in situ.
Antes da anuscopia, foi realizado toque retal para identificação de tumorações ou
estreitamentos. A anuscopia foi realizada com auxílio de colposcópio para permitir
melhor visualização. Fez-se então a introdução de anuscópio devidamente lubrificado
com gel aquoso, retirado o êmbolo e identificada a mucosa retal com aspecto enrugado
e brilhante. Com pequeno movimento de recuo do anuscópio era verificado o canal anal,
com aspecto liso e coloração rosa claro. Foi aplicado ácido acético a 3 %, por cerca de
um minuto, com auxílio de algodão embebido, para verificação das áreas suspeitas pelo
surgimento do acetobraqueamento.
Os achados anuscópicos foram classificados de acordo com a terminologia
colposcópica (Barcelona, 2002), incluindo pontilhado, mosaico, vasos atípicos e
condiloma.
3
Após a avaliação com ácido acético, foi aplicado solução de lugol, que
identifica como epitélio anormal as áreas não coradas ou parcialmente coradas. O
epitélio normal apresenta-se com coloração marrom escuro à aplicação do lugol. O
anuscópio era recuado lentamente e o canal anal era avaliado também durante sua
retirada.
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Materiais e Métodos
31
As alterações anuscópicas foram biopsiadas. Este procedimento foi realizado
guiado pelo colposcópio, com auxílio da pinça Gaylor-Medina sob anestesia local, com
lidocaína a 2% sem vasoconstrictor. Para as lesões abaixo da linha pectínia, a biópsia foi
realizada em bloco cirúrgico sob raquianestesia. Os fragmentos biopsiados foram
examinados por uma única patologista do Serviço de Anatomia Patológica do HC-
UFPE, que desconhecia o resultado dos achados à anuscopia ou o diagnóstico anterior
do caso avaliado.
As anormalidades histológicas foram classificadas segundo KREUTER et
al.(2005)
4
em:
• NIA I – quando somente as células das camadas profundas (terço inferior do
epitélio) são indiferenciadas, os núcleos são densos, freqüentemente retraídos e
as células binucleadas são numerosas;
• NIA II – quando os dois terços profundos do epitélio têm células indiferenciadas.
As anomalias nucleares são mais acentuadas. Os núcleos são mais volumosos ou
hipercromáticos, freqüentemente alongados perpendicularmente à superfície.
Somente as camadas superficiais são submetidas a um esboço de maturação e
têm células achatadas;
• NIA III – quando toda a espessura do epitélio tem células indiferenciadas. As
anomalias nucleares são numerosas e anormais, situadas em todos os níveis do
epitélio;
• Condiloma – lesão caracterizada por paraqueratose, hiperqueratose, coilocitose,
alongamento do plexo de cristas, acantose acentuada, atividade mitótica
aumentada, grau variado de infiltrado inflamatório estromal e hiperplasia de
células escamosas.
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Materiais e Métodos
32
• Carcinoma microinvasor – quando as anormalidades celulares no terço inferior
da lesão de alto grau ultrapassam a membrana basal do epitélio.
Os dados foram processados com auxílio do programa Microsoft Office Excel
2007, com dupla entrada de dados. Os resultados desta casuística são apresentados
de modo descritivo.
FLUXOGRAMA
Mulheres com diagnóstico prévio de ASIL
31
Compareceram
22
Condiloma
6
NIA I
10
NIA II
5
NIA III
1
Perdas
9
Biópsia anal anterior
Citologia anal (22)
Anuscopia (22)
Biópsia anal (19)
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Materiais e Métodos
33
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to Histopathology. Dis Colon Rectum. 1997; (40): 919-28.
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4 – ARTIGO ORIGINAL
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
35
______________________________________________________________________
Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal
atendidas no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Pernambuco
Deyse Soares do Carmo¹
Romualda Castro do Rêgo Barros²
Araiz Cajueiro Carneiro Pereira³
Maria Rosângela Duarte Côelho
4
Departamento de Medicina Tropical da Universidade Federal de Pernambuco.
1
Mestrado em Medicina Tropical
Av. Moraes Rego, s/n. Cidade Universitária. Recife-PE.
Email: deysesoaresdocarm[email protected]
2
Departamento Materno-infantil - Hospital das Clínicas da UFPE
Av. Moraes Rego, s/n. Cidade Universitária. Recife-PE.
Email: rom[email protected]
3
Curso de Doutorado em Medicina Tropical – UFPE
Av. Moraes Rego, s/n. Cidade Universitária. Recife-PE.
Email: [email protected].br
4
Departamento de Fisiologia e Farmacologia do Centro de Ciências Biológicas - UFPE
Av. Moraes Rego, s/n. Cidade Universitária. Recife-PE.
Email: [email protected]
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
36
______________________________________________________________________
Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar a evolução da lesão intra-epitelial escamosa
anal (ASIL) numa coorte de 22 mulheres com diagnóstico histológico de condiloma ou
neoplasia intra-epitelial anal (NIA), diagnosticadas no período de junho de 2004 a
setembro de 2005. A média de idade foi 35 anos. O tempo de seguimento variou em 13
a 34 meses. Das 22 pacientes, três eram infectadas pelo vírus da imunodeficiência
humana e quatro usavam drogas imunossupressoras. Todas foram submetidas à coleta
de citologia anal e anuscopia sob visão colposcópica. A biópsia anal foi realizada em 19
mulheres por apresentarem achados anuscópicos anormais. Foi observado progressão
para lesão de alto grau em 30,8% das lesões histológicas de baixo grau. Por outro lado,
foi identificado regressão em grau em três das lesões anais de alto grau. Os resultados
desta pesquisa destacam a importância do seguimento das lesões intra-epiteliais
escamosas anais em mulheres.
Palavras-chaves: Papilomavirus humano, Neoplasia Intra-epitelial Anal, seguimento.
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
37
__________________________________________________________
Abstract
The aim of this study was to evaluate the evolution of Anal Squamous
Intraepithelial Lesion – ASIL in a cohort with 22 women with diagnosis of condyloma
or Anal Intraepithelial Neoplasia (AIN), between June 2004 and September 2005. The
mean age was 35 years. The time of follow up was 13-34 months. Among this 22
women, three were infected by human immunodeficiency virus (HIV) and four were on
long-term immunosuppressive therapy. All the patients underwent anal cytology and
anoscopy under colposcopic vision. The biopsy was carried out in 19 women due to
abnormalities on anoscopy under colposcopic vision. The progression of Low-Grade
Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL to High Grade Intraepithelial Lesion – HSIL
was identified in 30,8% of cases. The regression in degree was observer in three of
HSIL. The outcomes from this research alerted to importance of follow up of ASIL in
women.
Key Words: Human Papilloma Virus, Anal Squamous Intraepithelial Lesion, follow up.
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
38
INTRODUÇÃO
O aumento na incidência de lesões intra-epiteliais escamosas anais (ASIL) e
câncer anal, em pacientes imunodeprimidos, estimulou pesquisas para o melhor
entendimento da patogenia e prevenção da doença.
1-3
Goldie et al. (2004)
4
referem que
mulheres com lesões intra-epiteliais cervicais, vaginais ou vulvares de alto grau,
induzidas pelo Papilomavirus humano (HPV), apresentam risco elevado de ASIL.
O câncer anal e o câncer cervical são considerados originados da progressão de
lesões intra-epiteliais escamosas para tumores invasivos, e a neoplasia intra-epitelial
anal (NIA) é considerada biologicamente similar à neoplasia intra-epitelial cervical
(NIC).
5,6
Isto é devido à origem embrionária comum dos epitélios cervical e anal, o que
determina semelhança histológica entre a junção escamo-colunar (JEC) anal e cervical,
ambas suscetíveis aos efeitos oncogênicos do HPV.
7,8
A descoberta de uma fase pré-invasiva, citológica e anatomicamente confirmada
para os cânceres escamosos cervicais, determinou um grande avanço na prevenção e
tratamento do câncer cervical invasivo.
7
O sucesso obtido com a implantação do
rastreamento citológico cervical sugere que a avaliação citológica anal poderia
beneficiar indivíduos com risco aumentado para o câncer anal.
9
A evolução da NIC de baixo e alto grau já é bem conhecida,
10,11
ao contrário da
história natural da ASIL. A lesão intra-epitelial de alto grau (NIA II e III) é considerada
precursora do câncer anal.
1
Alguns autores não consideram a lesão intra-epitelial de
baixo grau (condiloma e NIA I) como precursora do câncer.
12
Estudos sobre incidência, progressão e regressão da ASIL ainda são
escassos. Em uma coorte de 72 pacientes (52 mulheres e 20 homens) com tempo de
seguimento entre 18 e 112 meses, Watson et al. (2006)
13
verificaram taxa de progressão
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
39
da NIA III para câncer em 13% dos casos. Em análise de 35 pacientes com NIA III,
acompanhados por um tempo médio de 63 meses, Scholefield et al. (2005)
14
observaram
evolução para carcinoma do ânus em três imunodeprimidos por uso de drogas
imunossupressoras. Estes autores sugeriram que a NIA III tem baixo potencial de
transformação maligna em pacientes com boa imunidade.
A evolução da ASIL para o câncer anal em mulheres não está esclarecida, como
também se desconhecem as taxas de persistência ou regressão destas lesões.
Clinicamente, parece importante diferenciar e acompanhar lesão intra-epitelial de baixo
grau (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion/LSIL) e alto grau (High Grade
Squamous Intraepithelial Lesion/HSIL), para estratégias mais adequadas de tratamento
e orientar programas de prevenção do câncer anal.
15
Na pesquisa realizada por Rêgo Barros (2006),
16
no Setor de Colposcopia e
Patologia do Trato Genital Inferior do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Pernambuco (SCPTGI-HC-UFPE), no período de junho de 2004 a setembro de 2005,
através de citologia oncótica anal, anuscopia e biópsia, verificou-se taxa de prevalência
de lesões intra-epiteliais escamosas anais em mulheres, de 9,6% através de citologia
anal anormal e de 8,2% pela comprovação de anormalidades histológicas.
O presente estudo foi originado dessa investigação inicial e tem como objetivo
analisar o seguimento das lesões intra-epiteliais escamosas anais, nas mulheres que
apresentaram diagnóstico histológico positivo para ASIL.
MÉTODOS
Esta pesquisa consistiu em um estudo de coorte prospectivo envolvendo 22
mulheres com diagnóstico anatomopatológico de ASIL (Condiloma e NIA),
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
40
diagnosticadas no período de junho de 2004 a setembro de 2005, no SCPTGI-HC-
UFPE, durante o estudo de Rêgo Barros (2006)
16
, sobre prevalência de ASIL em
mulheres. Dessa pesquisa foram identificadas 31 mulheres com lesão intra-epitelial
escamosa anal comprovada histologicamente e 22 participaram desta coorte de
seguimento. Nove mulheres não foram localizadas por mudanças de endereço
(Fluxograma).
Após esclarecimento sobre os objetivos do trabalho, as participantes assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, responderam a um questionário para
avaliação das variáveis sócio-demográficas, tabagismo, aspectos do comportamento
sexual e presença de imunodeficiências. Em seguida, foram submetidas ao exame do
canal anal com estudo citológico, anuscopia sob visão colposcópica e biópsia anal.
Fluxograma
Mulheres com diagnóstico de ASIL
31
Compareceram
22
Condiloma
6
NIA I
10
NIA II
5
NIA III
1
Perdas
9
Biópsia anal anterior
Citologia anal (22)
Anuscopia (22)
Bió
p
sia anal
(
19
)
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
41
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Pernambuco - CEP/CCS/UFPE com o registro Nº 006/07 (Anexo 1).
O material para citologia anal foi colhido com a paciente em posição de decúbito
lateral com as pernas fletidas sobre as coxas e estas fletidas sobre o abdome. Foi
realizada a coleta com auxílio de escova citológica, umedecida em soro fisiológico e
introduzida a cerca de 3 a 5 cm no interior do canal anal, através de uma rotação de
360° e retirada em movimento em espiral. O material foi colocado em lâmina seca,
previamente identificada com as iniciais da paciente e número do prontuário do hospital
e, posteriormente, acondicionada em recipiente contendo álcool etílico a 95° como
solução fixadora.
As lâminas foram coradas pelo método de Papanicolaou e examinadas sob
microscopia óptica por único citopatologista, que desconhecia o resultado dos achados à
anuscopia ou do diagnóstico anterior do caso. A análise citológica do esfregaço avaliou
células do epitélio colunar do reto distal, células da junção escamo-colunar da zona de
transformação anal e o epitélio escamoso anal. Os achados citológicos foram
classificados de acordo com o Sistema Bethesda, 2001.
17,18
As lesões intra-epiteliais
escamosas anais foram então classificadas em: células escamosas atípicas de significado
indeterminado (ASCUS); lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau; lesão intra-
epitelial escamosa de alto grau e carcinoma in situ.
Antes da anuscopia, foi realizado toque retal para identificação de tumorações ou
estreitamentos. A anuscopia foi realizada com auxílio de colposcópio para melhor
visualização. Fez-se a introdução de anuscópio lubrificado com gel aquoso, retirando o
êmbolo e foi identificada a mucosa retal com aspecto enrugado e brilhante. Com
pequeno movimento de recuo do anuscópio era verificado o canal anal, com aspecto liso
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
42
e coloração rosa claro. Foi aplicado ácido acético a 3% com auxílio de algodão
embebido, por cerca de um minuto, para verificação das áreas suspeitas pelo surgimento
do acetobraqueamento (Figura 1). Os achados anuscópicos foram classificados de
acordo com a terminologia colposcópica, incluindo pontilhado, mosaico, vasos atípicos
e condiloma.
19
Após a avaliação com ácido acético, foi aplicado solução de lugol, que
identifica como epitélio anormal as áreas não coradas ou parcialmente coradas. O
epitélio normal apresenta coloração marrom escuro à aplicação do lugol. O anuscópio
era recuado lentamente e o canal anal era avaliado também durante sua retirada.
Figura 1. Área de epitélio acetobranco em canal anal
As alterações anuscópicas foram biopsiadas. As biópsias foram realizadas
guiadas pelo colposcópio, com auxílio da pinça Gaylor-Medina sob anestesia local, com
lidocaína a 2% sem vasoconstrictor. Para as lesões abaixo da linha pectínia, a biópsia foi
realizada em bloco cirúrgico sob raqui anestesia. Os fragmentos biopsiados foram
examinados por uma única patologista do Serviço de Anatomia Patológica do HC-
UFPE, que desconhecia o resultado dos achados à anuscopia ou do diagnóstico anterior
do caso avaliado.
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
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43
As anormalidades histológicas foram classificadas segundo Kreuter et
al.(2005)
20
em: NIA I – quando somente as células das camadas profundas (terço
inferior do epitélio) são indiferenciadas, os núcleos são densos, freqüentemente
retraídos e as células binucleadas são numerosas; NIA II – quando os dois terços
profundos do epitélio têm células indiferenciadas. As anomalias nucleares são mais
acentuadas. Os núcleos são mais volumosos ou hipercromáticos, freqüentemente
alongados perpendicularmente à superfície; NIA III– quando toda a espessura do
epitélio tem células indiferenciadas. As anomalias nucleares são numerosas e anormais,
situadas em todos os níveis do epitélio; Condiloma – lesão caracterizada por
paraqueratose, hiperqueratose, coilocitose, alongamento do plexo de cristas, acantose
acentuada, atividade mitótica aumentada, grau variado de infiltrado inflamatório
estromal e hiperplasia de células escamosas e Carcinoma microinvasor – quando as
anormalidades celulares no terço inferior da lesão de alto grau ultrapassam a membrana
basal do epitélio.
Os dados foram processados com auxílio do programa Microsoft Office Excel
2007, com dupla entrada de dados. Os resultados desta casuística são apresentados de
modo descritivo.
RESULTADOS
A média de idade das 22 mulheres estudadas foi 35 anos e a maioria procedia do
Recife e região metropolitana. Quanto à escolaridade, foi observado que 50% das
mulheres não concluíram o ensino fundamental e apenas uma cursou ensino superior. A
renda familiar mensal referida por 50% das mulheres não ultrapassou um salário
mínimo.
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
44
O hábito de tabagismo foi referido por seis pacientes e outras seis declararam-se
ex-tabagistas. A prática de relação sexual anal foi referida por 14 pacientes e apenas três
referiram uso de preservativo nesta atividade. O antecedente de doenças sexualmente
transmissíveis (DST) foi referido por 15 mulheres. Três pacientes apresentavam
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e quatro eram usuárias de
drogas imunossupressoras, representadas por três portadoras de Lúpus Eritematoso
Sistêmicos e uma submetida a transplante renal. Estes dados encontram-se na tabela 1.
O tempo de seguimento variou de 13 a 34 meses, com média de 19 meses. Todas
as pacientes foram submetidas à coleta de citologia anal e anuscopia sob visão
colposcópica. Apenas uma das mulheres apresentou citologia anal anormal,
representado por HSIL (Figura 2) e em uma foi identificado presença de células
inflamatórias. A anuscopia identificou anormalidades em 19 mulheres que foram
submetidas à biópsia anal.
Figura 2. Citologia de HSIL. Relação núcleo/citoplasma aumentada.
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
45
Tabela 1. Características das mulheres estudadas. SCPTGI-HC-UFPE, 2007.
Características n %
• Idade (18-53 anos)
18 a 35
36 a 53
• Procedência
Recife
Região Metropolitana
Interior de Pernambuco
• Escolaridade
Fundamental 1 (1ª a 4ª série)
Fundamental 2 (5ª a 8ª série)
Ensino médio
Ensino superior
• Renda (salário mínimo)
≤1
2 a 3
≥4
13
9
9
12
1
7
4
10
1
12
7
3
59,1%
40,9%
40,9%
54,6%
4,5%
31,8%
18,2%
45,5%
4,5%
54,6%
31,8%
13,6%
• Tabagismo
Fumante
Ex-fumante
Nunca fumou
6
6
10
27,25%
27,25%
45,5%
• Relação sexual anal
Sim
Não
14
8
63,6%
36,4%
• Uso de preservativo na relação sexual anal
Sim
Não
Não lembra
3
10
1
21,4%
71,4%
7,2%
• Infecção pelo HIV
Sim
Não
3
19
13,6%
86,3%
• Imunossupressão por droga
Sim
Não
4
18
18,2%
81,8%
• Antecedente de DST
Sim
Não
15
7
68,2%
31,8%
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
46
SEGUIMENTO DAS LESÕES INTRA-EPITELIAIS ANAIS
Na biópsia da investigação inicial, 16 mulheres apresentavam LSIL (seis
condilomas e 10 NIA I) e seis apresentavam HSIL (cinco NIA II e uma NIA III). A
tabela 2 mostra a evolução das lesões intra-epiteliais escamosas anais nas mulheres
estudadas.
DIAGNÓSTICO ANTERIOR
LSIL (CONDILOMAS)
As seis pacientes com diagnóstico anterior de condiloma anal foram submetidas
à coleta da citologia anal e anuscopia sob visão colposcópica. Não foram identificadas
quaisquer alterações citológicas. As alterações anuscópicas identificadas foram: achados
sugestivos de condiloma (2), epitélio acetobranco (EAB) tênue (2), EAB denso (1) e
mosaico (1). Estas alterações anuscópicas constituíram indicação de biópsia. Os
resultados histológicos observados foram: normal (2), processo inflamatório (1),
condiloma (1), NIA II (1) e NIA III (1). A média do intervalo de tempo entre as
avaliações do canal anal nestas mulheres foi 22 meses (13-34).
Destas pacientes com diagnóstico prévio de condiloma, três eram
imunodeprimidas. Entre estas, duas usavam drogas imunossupressoras, sendo que uma,
ex-tabagista, avaliada após 21 meses, apresentou histologia normal e a outra, sem
antecedente de tabagismo, avaliada após 34 meses apresentou NIA II. A mulher que
apresentou resultado de biópsia de NIA III era infectada pelo HIV, ex-tabagista e foi
avaliada com um intervalo de 22 meses.
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
47
LSIL (NIA I)
Das 10 pacientes com diagnóstico anterior de NIA I, sete foram submetidas à
biópsia anal. As três restantes não foram biopsiadas por não apresentarem alterações
evidentes à anuscopia ou citologia. Os resultados citológicos destas mulheres foram:
normal (8), inflamação (1) e HSIL (1). As alterações anuscópicas foram representadas
por: exame normal (3), achados sugestivos de condiloma (1), EAB (4) e EAB com
pontilhado (2). O resultado dos sete exames histológicos foram os seguintes: normal (1),
processo inflamatório (1), NIA I (3), NIA II (1) e NIA III (1). A média do intervalo de
tempo entre as avaliações do canal anal, neste grupo de mulheres com biópsia anterior
de NIA I foi 18 meses (13-25).
Destas pacientes, duas eram imunodeprimidas, sendo uma usuária de drogas
imunossupressoras, tabagista e persistiu com diagnóstico histológico de NIA I, com
intervalo de avaliação de 18 meses. A mulher que apresentou NIA II era infectada pelo
HIV e não tinha antecedentes de tabagismo, sendo avaliada após intervalo de 19 meses.
Umas das pacientes com diagnóstico prévio de NIA I apresentou NIA III,
avaliada após 25 meses, sendo imunocompetente, ex-tabagista e a única que apresentou
HSIL na citologia.
HSIL (NIA II)
Todas as cinco mulheres com diagnóstico anterior de NIA II foram biopsiadas
por alterações identificadas à anuscopia. Não foram identificadas quaisquer alterações
citológicas. Todas as anuscopias realizadas neste grupo de pacientes apresentaram EAB
tênue. Os resultados histológicos foram: normal (1), processo inflamatório (2) e NIA I
(2). A média do intervalo de tempo para as avaliações neste grupo foi 18 meses (13-28).
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
48
Das duas mulheres que apresentaram NIA I na biópsia atual, uma era infectada
pelo HIV, ex-tabagista, e foi avaliada com um intervalo de 19 meses. A outra paciente
era imunocompetente, sem antecedente de tabagismo e também avaliada após 19 meses.
HSIL (NIAIII)
A paciente com diagnóstico histológico anterior de NIA III usava drogas
imunossupressoras e apresentou biópsia anal atual de NIA II. Apresentou citologia anal
normal e EAB identificado à anuscopia. A avaliação desta paciente ocorreu após 27
meses da primeira investigação.
Tabela 2. Evolução das lesões intra-epiteliais escamosas anais. SCPTGI-HC-UFPE,
2007
Biópsia
anterior
Biópsia atual
Tota
l
Norma
l
Inflamaçã
o
Condilom
a
NIA
I
NIAI
I
NIAII
I
Condiloma
2 1 1 - 1 1 6
NIA I*
1 1 - 3 1 1 7
NIA II
1 2 - 2 - - 5
NIA III
- - - - 1 - 1
Total
4 4 1 5 3 2 19
*Três pacientes com NIA I não fizeram biópsia por citologia normal e anuscopia normal
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
49
DISCUSSÃO
O conhecimento da evolução das lesões intra-epiteliais escamosas anais é de
fundamental importância para o estabelecimento de protocolos de seguimento e adoção
de condutas terapêuticas. Este estudo consistiu na reavaliação das mulheres com
biópsias anais anormais para identificação do surgimento de novas lesões e da eficácia
da ressecção da lesão anterior, constituindo-se no primeiro relatório de investigação
sobre a evolução destas lesões em nosso meio.
Neste estudo foi verificado que das 16 mulheres com lesão de baixo grau
(condiloma e NIA I), cinco não apresentavam evidência de ASIL, com tempo médio de
seguimento de 19 meses. Dentre estas mulheres, quatro eram imunocompetentes e uma
era transplantada. Um estudo identificou ausência de ASIL em 30 % de homens não
infectados pelo HIV portadores de NIA I, após dois anos de seguimento.
21
Esses autores
relatam que enquanto no colo uterino as lesões de baixo grau regridem espontaneamente
na maioria dos casos, no ânus, a taxa de regressão destas lesões é menor.
Nesta pesquisa, foi observada progressão de lesão intra-epitelial escamosa anal
de baixo grau (condiloma e NIA I) para lesão intra-epitelial escamosa anal de alto grau
(NIA II e III) em 30,8% das mulheres, com intervalo médio de seguimento de 25 meses.
Entre as pacientes que apresentaram progressão para lesão de alto grau, duas eram
infectadas pelo HIV, uma usuária de drogas imunossupressoras por Lúpus e uma era
imunocompetente. A progressão para lesão de alto grau em paciente imunocompetente
chama atenção para a necessidade de definição do intervalo ideal para reavaliação do
canal anal em mulheres, tanto imunodeprimidas quanto imunocompetentes, mesmo com
lesão de baixo grau. Esses resultados são corroborados por um estudo com
homossexuais masculinos que identificou uma progressão da LSIL para HSIL, em 62%
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
50
nos pacientes infectados pelo HIV e em 36% dos não infectados pelo HIV, concluindo
que mesmo as lesões de baixo grau têm um risco significativo de malignização.
21
Não foi evidenciado progressão de HSIL para câncer. Surpreendentemente, foi
observado regressão do grau da lesão. A evolução das ASIL foi avaliada em um estudo
com 42 pacientes (12 mulheres e 30 homens) submetidos a procedimentos de ablação,
como destruição com ácido tricloroacético (ATA) ou excisão local, que mostrou baixa
taxa de progressão para câncer, com tempo médio de seguimento de 36 meses.
22
Por outro lado, um estudo de seguimento com 52 mulheres e 20 homens
identificou que a taxa de malignização de NIA III foi de 13 % em 45 casos,
acompanhados por média de tempo de 60 meses.
13
Outros autores, estudando 35
pacientes com NIA III, acompanhados por uma média de tempo de 63 meses,
verificaram evolução para carcinoma do ânus em três imunodeprimidos, usuários de
drogas imunossupressoras.
14
O tempo de seguimento das ASIL nesta pesquisa foi menor
que o dos estudos citados. Isto pode sugerir que a progressão da HSIL para câncer
demande um tempo maior.
Uma das limitações deste estudo foi a impossibilidade da reavaliação de todas
as mulheres com ASIL identificadas no estudo anterior devido à dificuldade de contato
com nove mulheres. Por outro lado, todas as participantes contatadas que compareceram
consentiram com a realização de nova investigação anal e se mostravam cientes da
importância do acompanhamento. Não foi possível avaliar a presença do HPV anal no
estudo inicial nem sua identificação neste estudo de seguimento.
Quanto às técnicas utilizadas para diagnóstico de ASIL, a histologia é o padrão
ouro, embora haja significativa variação inter-observador e intra-observador no
diagnóstico e classificação do grau da lesão entre os patologistas.
23,24
Alguns fatores
podem dificultar a interpretação de biópsias, como características morfológicas, reação
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
51
inflamatória, fragmentos minúsculos, falta de uniformidade dos critérios para avaliação
e experiência do observador.
25
Para minimizar a variação inter-observador, todas as
lâminas de biópsias anais foram lidas pela mesma patologista na primeira investigação e
na presente pesquisa.
A regressão e a progressão do grau das lesões ou a ausência de ASIL pode
evidenciar a história natural destas lesões, embora o tempo de seguimento não tenha
sido uniforme, variando de 13 a 34 meses. O custo-benefício do rastreamento citológico
anal em mulheres infectadas pelo HIV ainda não está disponível.
15
Em homossexuais
masculinos, o rastreamento citológico anal mostrou ter custo-benefício, sendo proposto
que o intervalo ideal para avaliação citológica deveria ser de um ano para os infectados
pelo HIV e de dois anos para os não infectados.
4
Outros autores sugerem a realização de
anuscopia, na presença de anormalidades citológicas, e diante de NIA I, seguimento a
cada seis meses, propondo tratamento nos casos de NIA II e III.
15
O seguimento dessas
lesões ainda é controverso, dependendo do grupo acometido e do estado imunológico.
25
Neste estudo, sete mulheres eram imunocomprometidas, das quais três
apresentaram progressão de LSIL para HSIL. Esta progressão foi observada em apenas
uma paciente imunocompetente. Sabe-se que os indivíduos imunocomprometidos
apresentam risco aumentado de aquisição e progressão das ASIL.
1,13,26,27
A evolução da ASIL ainda não está totalmente esclarecida, principalmente em
pacientes imunocompetentes, pelo reduzido número de estudos disponíveis. O estudo do
canal anal, independente do estado imunológico deve ser estendido às mulheres com
história de condilomas anogenitais, citologia anal anormal, tabagismo e relação sexual
anal.
16
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Artigo original
52
CONCLUSÃO
A progressão das lesões de baixo grau e a regressão, em grau, das lesões de alto
grau alertam para a necessidade de seguimento das mulheres com lesão intra-epitelial
escamosa anal, o que torna importante a conscientização da necessidade do estudo do
canal anal.
Estudos adicionais de seguimento e em diferentes grupos de pacientes são
necessários para a avaliação da evolução das ASIL e estabelecimento dos fatores de
risco para progressão e regressão da doença, permitindo avaliar o fator tempo na história
natural da ASIL.
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Artigo original
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5 – APÊNDICES
56
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Apêndice 1
Título da pesquisa: Seguimento de Mulheres com Lesão Intra-epitelial Escamosa Anal
Atendidas no HC-UFPE.
Pesquisadora: Dra. Deyse Soares do Carmo, Departamento de Medicina Tropical,
Universidade Federal de Pernambuco.
Certifico que me foi explicado que o Papilomavirus humano (HPV) pode causar
lesões pré-cancerosas do canal anal que podem evoluir até o câncer do ânus. E que
pessoas com essas lesões pré-malignas devem ser acompanhadas e tratadas
adequadamente.
No acompanhamento desses casos, faz-se um exame de citologia anal, através de
coleta de secreção dentro do ânus com uma escovinha citológica, e a anuscopia, exame
através do qual a parte interna do ânus será examinada com lentes de aumento,
introduzindo-se um aparelho, chamado anuscópio, dentro do canal anal. Isto pode
causar um pequeno incômodo, mas tenho conhecimento da técnica, por já ter me
submetido anteriormente a estes exames, na pesquisa de doutorado de Dra Romualda
Castro do Rego Barros. No primeiro exame, já fui esclarecida da possibilidade do meu
acompanhamento e tratamento de acordo com a necessidade do caso. Durante essa
investigação/acompanhamento poderá ser realizado biópsia, que é a retirada de pequeno
pedaço do local comprometido do ânus, a fim de avaliar a lesão. Isto será feito com
anestesia local, no próprio ambulatório, ou no bloco cirúrgico sob raqui-anestesia,
através de uma pequena cirurgia. Eventualmente pode acontecer uma leve reação
dolorosa que cederá com uso da medicação prescrita pela Drª Deyse Soares. Se ocorrer
um pequeno sangramento, que pode surgir imediatamente após a realização da biópsia,
a pesquisadora adotará medidas para promover a hemostasia, ou parada do
sangramento, com uso de substância com ação anticoagulante.
Essa repetição dos exames faz parte do seguimento do meu caso, garantido
gratuitamente pelo Hospital das Clínicas da UFPE. Apesar da possibilidade de causar
incômodo e desconforto, além da possível necessidade de biópsia, estou ciente que essa
avaliação será boa para mim, pois é o meio disponível para acompanhamento da
alteração que possuo, com objetivo de avaliar sua evolução, ou seja, a possibilidade de
progredir para uma doença mais grave, até mesmo câncer.
Os materiais utilizados para a realização dos exames serão descartáveis, sem
riscos de contaminação. Serei examinada em salas privativas e apenas pessoas
envolvidas em meu diagnóstico e tratamento terão conhecimento dos resultados dos
meus exames. A Drª Deyse Soares manterá os resultados guardados em um arquivo, sob
sua responsabilidade.
Sei que se eu não quiser participar do estudo, não haverá nenhum prejuízo sobre
meu futuro atendimento médico no HC-UFPE e que estarei optando em não saber da
evolução do meu caso. Minha participação no estudo é totalmente voluntária e, se aceito
participar, irei responder a um questionário com perguntas sobre meus hábitos de vida,
condição sócio-econômica e sobre minha vida sexual. Porém, sei que, a qualquer
momento, tenho a liberdade de recusar participar ou retirar o consentimento que agora
presto, sem penalidades ou qualquer prejuízo em meu tratamento.
Apêndice I – Consentimento informado para participação em pesquisa
57
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Apêndice 1
Drª Deyse Soares do Carmo, a pesquisadora, esclareceu essas informações para
mim com linguagem clara e simples, respondendo todas as minhas dúvidas.
Consentimento: Declaro que estou satisfeita com as informações recebidas e concordo
em participar desta pesquisa, após ter tido minhas dúvidas esclarecidas.
Assinatura da paciente:
______________________________________________________
Recife, ______/______/______
Assinatura do Médico:
_______________________________________________________
Testemunhas:
________________________________________________________
________________________________________________________
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Apêndice II
58
Pesquisa: Seguimento de mulheres com Lesão Intra-epitelial Escamosa Anal Atendidas
no Hospital das Clínicas da UFPE.
Questionário
Número:____________
Nome:___________________________________________Prontuário do
HC:____________
End:___________________________________________________________________
Fone:________________________
1. Idade:_____________
2. Escolaridade:
Analfabeto □
Fundamental 1: 1ª 2ª 3ª 4ª séries
Fundamental 2: 5ª 6ª 7ª 8ª séries
Ensino médio: 1º 2º 3º ano
Ensino superior incompleto: □
Ensino superior completo □
3. Qual a renda familiar?
≤ 1 Salário Mínimo □
2 a 3 Salários Mínimos □
≥ 4 Salários Mínimos □
4. Você fuma:
Sim □
Não □
Há quanto tempo: _____________
Quantos cigarros/dia:___________
Ex-fumante:
Sim □
Não □
Tempo de fumo: ___________
Quantos cigarros/dia:__________
Há quanto tempo parou: ___________
Apêndice II – Questionário
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Apêndice II
59
5. Qual seu estado civil?
Casada/unida (parceiro fixo) □
Solteira/divorciada/separada (sem parceiro fixo) □
Viúva □
6. Com que idade iniciou vida sexual? □□
7.Você usa métodos para evitar filhos?
Sim □
Não □
8. Se sim, qual método utiliza?
Pílula □
Injetável □
DIU □
Camisinha □
Diafragma □
Outros ( laqueadura tubária) □
Há quanto tempo?_____________
9. Nos últimos 12 meses, você teve quantos parceiros sexuais? □□
10. Desde que iniciou vida sexual, quantos parceiros você teve até hoje? □□
11. Você já ouviu falar em doenças que se pegam (transmitem) na relação sexual?
Sim □
Não □
12. Teve alguma doença sexualmente transmissível (DST) nos últimos 12 meses:
Sim □
Não □
Qual a DST:
Gonorréia □
Sífiles □
Crista de galo / Condiloma / Verruga/ HPV □
Cancróide □
Granuloma inguinal □
Herpes □
13. Se apresentou condiloma/verruga nas partes, qual a região afetada?
Vulva □
Vagina □
Colo □
Ânus (perianal) □
14. Tem relação sexual anal:
Sim □
Não □
Idade de 1º coito anal:________
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Apêndice II
60
Uso de preservativo:
Em todas as relações □
Maioria das vezes □
Quase nunca □
Não usa □
Qual a freqüência das relações sexuais anais:
Única vez □
Raras vezes □
Freqüentemente □
Com a mesma freqüência da relação vaginal □
15. Você tem diagnóstico de HIV:
Sim □
Não □
Há quanto tempo:_______
Faz uso de terapia anti-retroviral:
Sim □
Não □
Há quanto tempo:______
16. Você faz uso de medicação imunossupressora?
Sim □
Não □
Qual? __________
Há quanto tempo?_______________
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Apêndice III
61
Número:____________
Nome:__________________________________________________Rg:____________
End:___________________________________________________________________
Fone:________________________
Primeira investigação
DATA:_____________
1. Citologia anal:
Normal □
Lesão intra-epitelial de baixo grau □
Lesão intra-epitelial de alto grau □
ASCUS □
Carcinoma de células escamosas □
2. Anuscopia:
Normal □
Anormal:
Epitélio acetobranco □
Mosaico □
Pontilhado □
Condiloma □
Vasos atípicos □
Outros □ Qual?_______________
3. Biópsia:
Condiloma □
NIA 1 □
NIA 2 □
NIA 3 □
Apêndice III – Ficha clínica
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Apêndice III
62
Seguimento
DATA:____________
1. Citologia anal:
Normal □
Lesão intra-epitelial de baixo grau □
Lesão intra-epitelial de alto grau □
ASCUS □
Carcinoma de células escamosas □
2. Anuscopia:
Normal □
Anormal:
Epitélio acetobranco □
Mosaico □
Pontilhado □
Condiloma □
Vasos atípicos □
Outros □ Qual?_______________
3. Biópsia:
Normal □
Processo inflamatório □
Condiloma □
NIA 1 □
NIA 2 □
NIA 3 □
Carcinoma in situ □
Carcinoma invasivo □
6 – ANEXO
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
Anexo I
64
Anexo I – Parecer de aprovação do Comitê de Ética do CCS-UFPE
CARMO, Deyse Soares Seguimento de mulheres com lesão intra-epitelial escamosa anal . . .
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