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Relação entre ganho de peso Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
YANA PAULA COÊLHO CORREIA SAMPAIO
RELAÇAO ENTRE GANHO DE PESO DURANTE A
GESTAÇÃO E PESO AO NASCER EM
ADOLESCENTES
FORTALEZA
2008
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Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
1
YANA PAULA COÊLHO CORREIA SAMPAIO
RELAÇAO ENTRE
GANHO DE PESO DURANTE A GESTAÇÃO
E PESO AO NASCER EM ADOLESCENTES
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado Profissional em Saúde da
Criança e do Adolescente da Universidade
Estadual do Ceará, como requisito parcial
para obtenção do Grau de Mestre. Área
de concentração: Saúde da Criança e do
Adolescente. Orientador: Prof. Dr. José
Wellington de Oliveira Lima
FORTALEZA
2008
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Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
2
YANA PAULA COÊLHO CORREIA SAMPAIO
RELAÇAO ENTRE GANHO DE PESO DURANTE A GESTAÇÃO
E PESO AO NASCER EM ADOLESCENTES
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado Profissional em Saúde da
Criança e do Adolescente da Universidade
Estadual do Ceará, como requisito parcial
para obtenção do Grau de Mestre.
Aprovada em: 14/10/2008 Conceito obtido: Satisfatório
Banca Examinadora
_______________________________________________
Prof. Dr. José Wellington de Oliveira Lima
(Orientador)
_______________________________________________
Prof. Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite
________________________________________________
Prof. Dr. Fabrício da Silva Costa
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
3
Ao meu esposo, Rogério, cujo amor e
companheirismo me ajudaram a transpor as
turbulências dessa fase.
Aos meus filhos: Luana e Yuri, presentes
divinos e fontes constantes de luz em minha
vida.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela presença constante em minha vida.
Aos meus pais, Luiz Roberto e Lírida, pelos exemplos, ensinamentos e
oportunidades que com certeza foram fundamentais ao longo dessa jornada.
Aos meus irmãos, Karina, Roberto Ruy e Kelly, pela amizade e força em todos os
momentos da minha vida.
Ao meu orientador Prof. Dr. José Wellington de Oliveira Lima pelo profissionalismo,
dedicação e carinho com a realização desse estudo. Sua orientação transformou a
concretização desse trabalho em algo gratificante e de muito aprendizado.
À Prof
a
Dr
a
Maria Ceci do Vale Martins, por me ajudar a não desistir do Curso de
Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente, num momento de
dificuldade.
A amiga Paola Colares de Borba, pelo apoio constante e pelas revisões e sugestões
tão importantes para a conclusão desta pesquisa.
Aos colegas de trabalho, pela compreensão nos momentos de ausência.
Às parturientes adolescentes, familiares e/ou seus amigos, que participaram deste
estudo, tornando possível sua realização.
A todos os que fazem os dois hospitais onde foi realizada a pesquisa, especialmente
a Ângela e a Tércia.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
5
RESUMO
OBJETIVO. Foi desenvolvido, na Região Sul do Estado do Ceará, um estudo com o
objetivo de investigar a relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao
nascer, entre adolescentes com idade inferior a 20 anos. METODOLOGIA. Foram
elegíveis para o estudo, todas as gestantes que deram à luz com 37 a 40 semanas
de gestação, no período de setembro a dezembro de 2005, em duas maternidades
credenciadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), localizadas nos Municípios de
Juazeiro e Barbalha, na Região do Cariri, Sul do Estado Ceará. As informações
relativas ao pré-natal (peso gestacional, numero de consultas de pré-natal, idade
gestacional) e ao recém nascido (peso ao nascer) foram obtidas do cartão de pré-
natal e do prontuário respectivamente. Informações sobre condições sócio-
econômicas (idade, estado civil, escolaridade, renda familiar, numero de pessoas da
família, trabalhar e estudar durante a gestação, orientação nutricional) história
reprodutiva (idade da menarca, da primeira relação sexual e da primeira gravidez) e
ocorrência de doença durante a gestação foram obtidas através de questionário.
RESULTADOS. De 254 gestantes elegíveis, foram selecionadas 60 que tinham três
pesos registrados no cartão de pré-natal, obtidos na 14ª semana ± 2 semanas, na
32ª semana ± 2 semanas e na 38ª semana ± 2 semanas. O peso ao nascer estava
significativamente associado ao ganho de peso durante a gestação. Para cada 1.000
gramas de aumento de peso durante a gestação, foi observado um aumento 35
gramas (I.C. 95%: 15 a 56) no peso ao nascer do recém-nascido. Foram discutidas a
implicações de curto, médio e longo prazos do peso ao nascer na saúde do adulto.
Palavras Chave: Gravidez na Adolescência, Ganho de Peso, Peso ao Nascer.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
6
ABSTRACT
OBJECTIVE. A study has been developed to investigate the relationship between
gestational weight gain and birth weight among pregnant adolescents. METHODS. It
were eligible to the study all pregnant women younger than 20 yeas old, with a
gestational age of 37 to 40 weeks, that had delivered from September to December,
2005, in two hospitals placed in Juazeiro and Barbalha, two municipalities in the
Cariri Region, south of Ceará. Information about gestational time (Gestational weight,
Prenatal Care Consultations, Gestational Age), and about the newborn (Birth weight)
were collected from the Prenatal Care Card (PCC). Information related to socio-
economic conditions (Urban/Rural Residence, Mother`s Age, Schooling, Family
Income, Number of Household Members, Being Married, Working and Studying
During Gestation, Nutritional Counseling) and reproductive history (Menarche Age,
Age of the First Sexual Intercourse and Age of the First Pregnancy, Number of
Sexual Partners and Pregnancies Number, and occurrence of diseases were
collected by means of a questionnaire. RESULTS. Out of 254 pregnant adolescents,
60 had her weight measured in the 14
th
± 2, 32
th
± 2 and 38
th
± 2 week of gestation,
and were included in the study. Birth weight was significantly associated with the
gestational weigh gain among the pregnant adolescents. For every increase of 1,000
grams in the gestational weight it is expected an increase of 35 grams in the newborn
birth weight (95% C.I. 15 a 56). The consequences of the birth weight on the
newborn, childhood and adult health is discussed.
Key-Words: Pregnancy in Adolescence, Weight Gain, Birth Weight.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
7
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVC - Acidente vascular cerebral
CONEP - Comitê Nacional de Ética em Pesquisa
DAC - Doença arterial coronária
EUA - Estados Unidos da América
FMJ - Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte
g - grama
HMSL - Hospital Municipal São Lucas
HMSVP - Hospital e Maternidade São Vicente de Paulo
IC - Intervalo de Confiança
IMC - Índice de Massa Corporal
Kg - Kilograma
MG - Minas Gerais
NHANES
- National Health and Nutrition Examination Survey
OMS - Organização Mundial de Saúde
P - Peso
PAS - Pressão arterial sistólica
PNDS - Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde
PSF - Programa Saúde da Família
SINASC - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SUS - Sistema Único de Saúde
UECE - Universidade Estadual do Ceará
UFC - Universidade Federal do Ceará
UTI - Unidade de Tratamento Intensivo
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
8
LISTA DE TABELAS E GRÁFICO
1 Variáveis sócio-demográficas de uma amostra de gestante
adolescentes da Região do Cariri, no Estado do Ceará..............
2 Variáveis reprodutivas e variáveis relacionadas à gestação de
uma amostra de gestante adolescentes da Região do Cariri, no
Estado do Ceará............................................................................
3 Variação do peso gestacional, segundo variáveis sócio-
demográficas, de uma amostra de gestantes adolescentes da
Região do Cariri, no Estado do Ceará...........................................
4 Peso ao Nascer, segundo variáveis sócio-demográficas, de uma
amostra de gestantes adolescentes Região do Cariri, no Estado
do Ceará............................................................................
5 Variação do peso gestacional, segundo variáveis reprodutivas e
variáveis relacionadas à gestação, de uma amostra de
gestantes adolescentes da Região do Cariri, no Estado do
Ceará...........................................................................................
6 Peso ao nascer, segundo variáveis reprodutivas e variáveis
relacionadas à gestação, de uma amostra de gestantes
adolescentes da Região do Cariri, no Estado do Ceará...............
7
Regressão linear entre variação do peso gestacional (variável
independente) e peso ao nascer (variável dependente),
ajustando para potenciais confundidores, numa amostra de
gestantes adolescentes da Região do Cariri, no Estado do
Ceará.............................................................................................
LISTA DE GRAFICO
1 Aumento de peso durante a gestação e peso ao nascer numa
amostra de gestantes adolescentes da Região do Cariri, no
Estado do Ceará...........................................................................
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
9
SUMÁRIO
RESUMO ........................................................................................................
ABSTRACT......................................................................................................
LISTA DE TABELAS E GRÁFICO...................................................................
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...........................................................
1. INTRODUÇÃO............................................................................................
1.1 Adolescência...................................................................................
1.2 Gravidez na adolescência...............................................................
1.3 Estado nutricional na gestação........................................................
1.4 Distúrbios nutricionais da mãe e as repercussões maternas e
neonatais ........................................................................................
1.5 Justificativa......................................................................................
2 OBJETIVOS................................................................................................
2.1 Geral ...............................................................................................
2.2 Específicos.....................................................................................
3 MÉTODOS..................................................................................................
3.1 Local da pesquisa............................................................................
3.2 Seleção da amostra.........................................................................
3.3 Critérios de exclusão.......................................................................
3.4 Descrição das variáveis...................................................................
3.5 Instrumento de coleta de dados.......................................................
3.6 Coleta de dados...............................................................................
3.7 Análise estatística............................................................................
3.8 Aspectos éticos................................................................................
4 RESULTADOS...........................................................................................
5 DISCUSSÃO...............................................................................................
6 CONCLUSÃO / RECOMENDAÇÃO...........................................................
REFERÊNCIAS................................................................................................
ANEXOS..........................................................................................................
APÊNDICES....................................................................................................
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
10
INTRODUÇÃO
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
11
1 INTRODUÇÃO
1.1. Adolescência
A adolescência é a fase do desenvolvimento humano onde grandes
transformações físicas, psicológicas e sociais caracterizam a transição entre a
infância e a vida adulta. Vários critérios podem ser usados para delimitar a
adolescência: a idade cronológica, as fases do desenvolvimento físico e as
características psicológicas e sociais (COLLI, 2002).
A idade cronológica é, na prática, o critério mais utilizado e a Organização
Mundial da Saúde (OMS) considera adolescência o período de 10 a 19 anos de
idade (OMS, 1977; COLLI, 2002). Porém, podem existir grandes diferenças dentro
dessa faixa etária e ela pode ser subdividida em três períodos distintos. A fase inicial
– 10 a 13 anos; a fase intermediária – 14 a 16 anos e a fase final – 17 a 19 anos de
idade. Mesmo com a subdivisão o fator etário ainda é limitante, pois podem existir
variações individuais, culturais e econômicas (NEEDLMAN, 2002; CONCEIÇÃO,
2004).
Do ponto de vista físico, a adolescência representa a fase de
modificações anatômicas e fisiológicas, ou seja, desde o surgimento de caracteres
sexuais secundários e início do estirão de crescimento até o desenvolvimento físico
completo (COLLI, 2002).
O critério psicológico avalia a adolescência como um período de
mudanças, com busca de identidade, desenvolvimento da capacidade intelectual e
da sexualidade (GAUDERER, 1998; COLLI, 2002).
Segundo o critério social, o adolescente perde direitos e privilégios da
infância e adquire direitos e responsabilidades da vida adulta. As características do
grupo ou classe social, no qual esse jovem está inserido, influenciarão, por exemplo,
na terminalidade dessa etapa de vida. Nas classes sociais mais favorecidas e em
zonas urbanas e industrializadas, a adolescência tende a ser mais longa que nas
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
12
classes menos favorecidas ou em populações de zona rural (COLLI, 2002;
CONCEIÇÃO, 2004).
Assim, enquanto o desenvolvimento físico ocorre de forma praticamente
universal, o desenvolvimento psicossocial se dá de forma peculiar a cada realidade
individual (LEAL; SAITO, 2000).
Todas essas variáveis, portanto, devem ser analisadas conjuntamente e
não de forma isolada. Porém, frente à complexidade de cada uma delas, a idade
cronológica ainda é o marco mais utilizado e descrito para caracterizar esse grupo
populacional, devendo-se entendê-lo como um critério geral, respeitando as
características individuais de cada ser (COLLI, 2002; CONCEIÇÃO, 2004).
Durante essa fase tão complexa, aflora a sexualidade do jovem e pode ter
início sua vida sexual. No Ceará, uma pesquisa realizada em 1998 com jovens de 12
a 14 anos de idade, mostrou que 22% dos meninos e 7% das meninas já haviam
iniciado atividades sexuais (CEARÀ, 2002). Essa iniciação sexual ocorre na maioria
das vezes sem a orientação adequada sobre sexualidade e planejamento familiar
(MARTINS; SALVADOR, 2000; CARVALHO et al., 2002; FURLAN et al., 2003). Essa
lacuna ocorre tanto na família como nos serviços de saúde (SOUZA, 2004).
Um estudo de corte transversal realizado em Barbacena, MG, mostrou
que mais de 50% dos adolescentes não conversam com seus pais sobre
sexualidade. O serviço de saúde muitas vezes também não consegue oferecer as
oportunidades necessárias para a devida assistência a essa faixa etária e o
adolescente não procura voluntariamente assistência médica, especialmente para
atividades preventivas (COSTA et al., 2003). No Ceará, em 1998, entre os
adolescentes com vida sexual ativa, 15,4% dos jovens do sexo masculino e 53,6%
do sexo feminino não usavam camisinha e a justificativa de cerca de um terço da
amostra era a de simplesmente não gostar (CEARÀ, 2002).
A gravidez na adolescência surge como conseqüência natural e
atualmente representa um tema prioritário em saúde pública em todo o mundo
(AZEVEDO; SAMPAIO, 2003).
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
13
1.2 Gravidez na adolescência
Esse tema não representa um fenômeno recente na história do homem.
Em meados do século XVII já existiam relatos de gestações em fases muito
precoces da vida (MARTINS; SALVADOR, 2000). Porém, a freqüência de gravidez
na adolescência vem ascendendo significativamente em todo o mundo a partir da
década de 60 (MARTINS; SALVADOR, 2000; CONCEIÇÃO, 2004).
No Brasil, a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) de
1996 evidenciou que 14% das adolescentes de 15 – 19 anos de idade já tiveram
pelo menos um filho (KURAUCHI; ROTELI-MARTINS; AQUINO, 2003). Embora a
fecundidade de uma forma geral no Brasil esteja regredindo, na adolescência está
aumentando, inclusive na faixa etária de 10 – 14 anos de idade (GUIMARÃES, 2001;
GAMA et al., 2001; YAZLLE et al., 2002). Os dados do Sistema de Informações
Hospitalares do Ministério da Saúde referentes aos anos de 1993 e 1999 mostram
que 22,3% e 26,9% respectivamente dos partos do país ocorreram entre jovens de
10 a 19 anos de idade, evidenciando um aumento de 4,6% na porcentagem de
partos na adolescência nesse intervalo (CONCEIÇÃO, 2004).
No Ceará, o percentual de gestação na adolescência registrado no ano de
2000 foi de 23,98%, ou seja, das 43.824 gestantes cadastradas nesse ano, 10.507
estavam na faixa de 10 a 19 anos de idade (CEARÀ 2002).
Os fatores etiológicos relacionados ao aumento de gravidez nessa faixa
etária são bastante complexos e parecem fazer parte de uma enorme “rede
multicausal” (KURAUCHI; ROTELI-MARTINS; AQUINO, 2003). A gravidez na
adolescência pode acarretar conseqüências de ordens médica, pessoal, social e
econômica. Vários são os agravos à saúde materna e neonatal associados à
gestação precoce.
Estudo realizado em uma maternidade de Caracas, no período de 1987 a
1994, avaliou 127 pacientes com idade menor ou igual a 19 anos que foram
acompanhadas durante o pré-natal e pariram nessa instituição. Foi evidenciado um
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
14
maior número de partos prematuros, hipertensão induzida pela gestação e rotura
prematura de membranas que na população geral (GONZALEZ et al., 1997).
Orvos et al. (1999) encontraram uma maior porcentagem de hipertensão e
diabetes gestacional entre as adolescentes que na população geral de grávidas na
Hungria, através de uma análise retrospectiva em todas as mães adolescentes com
idade inferior a 18 anos e com mais de 24 semanas de gestação que pariram no
período entre janeiro de 1991 e dezembro de 1996 em um centro de referência do
país. Os dados das mães adolescentes foram comparados com os dados de todas
as mães que pariram na Hungria durante o período do estudo. Na mesma pesquisa
também foram encontrados resultados desfavoráveis em relação aos desfechos
neonatais no grupo de mães adolescentes quando comparados com a população
geral. Entre eles uma maior taxa de parto prematuro e mortalidade perinatal, maior
incidência de restrição de crescimento intra-uterino e cuidados neonatais em
unidades de terapia intensiva.
Estudo transversal realizado em uma maternidade pública da capital do
Estado do Acre entrevistou 562 mães no período de 10 de janeiro a 25 de março de
2002. A população em estudo foi dividida em dois grupos. O primeiro constava de
208 (37%) mães adolescentes com idade entre 10 e 19 anos e o segundo grupo era
composto por 354 (63%) mães não adolescentes com idade igual ou superior a 20
anos. Após análise foi observado um risco aumentado para doença hipertensiva
específica da gravidez e para baixo peso ao nascer entre as mães adolescentes,
quando comparadas com as não adolescentes (AQUINO-CUNHA et al., 2002).
Maior percentual de partos prematuros e recém nascidos de baixo peso
ao nascer entre o grupo de mães adolescentes também foram constatados em dois
outros estudos nacionais. Gama et al. (2001) avaliaram uma amostra de
nascimentos vivos entre os anos de 1996 a 1998 no município do Rio de Janeiro. Os
dados obtidos foram provenientes do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
(SINASC) e estratificados de acordo com a idade materna. Outra pesquisa realizada
na capital do Estado do Maranhão avaliou uma amostra de 2.429 nascimentos
ocorridos no período de março de 1997 e fevereiro de 1998 em 10 maternidades e
hospitais (públicos e privados) de São Luís, sendo 714 (29,4%) filhos de mães
adolescentes com menos de 20 anos (SIMÕES et al., 2003).
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
15
Vários autores também evidenciaram uma maior incidência de doença
hipertensiva específica da gravidez entre mães adolescentes (AMBE et al., 1982;
DELGADILLO et al., 1987; TAY et al., 1999). Outras complicações obstétricas, como
anemia, infecção de vias urinárias, sofrimento fetal agudo e desproporção feto-
pélvico também foram mais freqüentes entre as mães adolescentes (TAY et al.,
1999; CONCEIÇÃO, 2004).
Entretanto, a literatura também apresenta estudos mostrando não existir
maior risco de complicações maternas e neonatais no grupo de mães adolescentes.
Um estudo realizado pela Universidade do Texas no período de 1992 a 1994 avaliou
comparativamente as complicações perinatais entre as mães adolescentes menores
de 15 anos de idade com as mães adolescentes de maior idade e as mulheres
adultas. Não houve diferença entre os grupos quanto à incidência de doença
hipertensiva específica da gravidez, parto prematuro, rotura prematura de
membranas, corioamnionite, síndrome de aspiração meconial, endometrite, baixo
peso ao nascer, baixo índice de Apgar e doença fatal (BERENSON et al., 1997).
Dois estudos Mexicanos mostraram não haver piores resultados
obstétricos quando comparados os grupos de mães adolescentes e não
adolescentes. Um estudo transversal realizado no Hospital Geral de Tijuana
apresentou taxas mais baixa de complicações obstétricas classicamente descritas
na literatura entre as adolescentes menores de 18 anos (VALDEZ-BANDA; VALLE-
VIRGEM, 1996). O outro foi um estudo retrospectivo no Hospital Geral da Cidade do
México e não evidenciou diferença na freqüência dessas complicações entre mães
menores e maiores de 20 anos de idade (VILLANUEVA et al., 1999).
Apesar dos resultados contraditórios em relação aos desfechos clínicos, o
impacto social e emocional sobre uma adolescente que engravida é indiscutível
(VILLANUEVA et al., 1999; SILVA; CHINAGLIA, 2000; CARVALHO et al., 2002;
KURAUCHI; ROTELI-MARTINS; AQUINO, 2003). A gestação é considerada uma
fase crítica do ponto de vista emocional na vida de qualquer mulher e quando ela
ocorre na adolescência existe uma superposição de crises e vários fatores
influenciarão de forma decisiva no desfecho desta gestação. Dentre esses fatores
destacam-se a relação dessa adolescente com a sociedade, a aceitação dos pais,
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
16
os encargos econômicos e a perspectiva de futuro, a adaptação ao papel de mãe, os
aspectos biológicos, dentre outros (CONCEIÇÃO, 2004).
1.3 Estado nutricional na gestação
Durante a gravidez várias modificações adaptativas ocorrem no
organismo materno. Entre esses processos de adaptação estão as alterações
hormonais e essas determinam duas alterações básicas: alterações circulatórias e
as metabólico-nutricionais (RUDGE; BORGES; CALDERON, 2000).
Apesar de ainda existir lacuna no conhecimento das alterações
metabólicas na gestação, didaticamente ela pode ser dividida em duas fases. A
primeira vai até a 27
a
semana gestacional e é considerada anabólica materna e fetal.
A segunda vai até o termo e é catabólica materna e anabólica fetal. O conhecimento
dessas fases possibilita o entendimento da curva de ganho de peso da mãe durante
a gravidez. A curva é linear nos dois últimos trimestres, porém na primeira fase, ou
seja, até a 27
a
semana o maior componente é a estocagem de gordura materna. Já
na segunda fase da gestação o maior componente para o ganho de peso da
gestante é o crescimento do concepto (RUDGE; BORGES; CALDERON, 2000).
O apetite encontra-se aumentado na maioria das mulheres no final do
primeiro trimestre da gravidez (CRUIKSHANK; WIGTON; HAYS, 1999). Também
ocorre um aumento na necessidade energética durante a gestação, 15% de
quilocalorias a mais, e também maior necessidade de minerais e vitaminas (REDDY;
ROSSITER, 2001).
Quando existe a gravidez durante a adolescência ocorre um incremento
ainda maior das necessidades nutricionais (BARROS et al., 2004), pois a
adolescência por si só, devido o estirão da puberdade, apresenta uma maior
necessidade calórica e, portanto maior apetite e ganho de peso (HOWIE; PARKER;
SCHENDORF, 2003; FEIJÓ; COSTA, 2004). Stevens-Simon, McAnarney e
Roghmann (1993) não conseguiram concluir se a adolescente grávida em
crescimento compete ou não com o feto em desenvolvimento.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
17
Um trabalho realizado no município do Rio de Janeiro avaliou o consumo
alimentar de 1180 gestantes adolescentes nas maternidades cariocas. Os autores
encontraram um comportamento alimentar monótono e desfavorável para sua saúde
entre o grupo estudado. Também observaram que as mães menores de 15 anos de
idade tinham uma dieta menos nutritiva que as adolescentes mais velhas (BARROS
et al., 2004).
Os erros e as carências alimentares durante a gestação podem contribuir,
entre outros fatores, para alterações no estado nutricional da gestante. O desfecho
da gravidez pode ser influenciado por a situação nutricional da mãe. Além da
desnutrição materna, o sobrepeso e a obesidade também despontam como fatores
de risco para gestação (CNATTINGIUS et al., 1998; NUCCI et al., 2001 - b).
O estado nutricional materno pode ser avaliado, entre outras formas, pelo
índice de massa corporal (IMC) pré-gravídico, pelo ganho de peso durante a
gestação e pelo IMC no final da gravidez (WHO, 1995).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) informa que a avaliação do
estado nutricional materno antes da gestação possibilita estimativas das
necessidades da grávida, de suas demandas fisiológicas e de sua capacidade de
superar o estresse da gestação (WHO, 1995).
O índice de massa corporal (IMC) é calculado a partir da fórmula: peso
em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros (kg/m
2
). Esse indicador
permite a comparação entre os estudos e dispensa a utilização de tabelas de
referência (KRASOVEC; ANDERSON, 1991).
Atualmente, o IMC é recomendado na adolescência e muito usado para
avaliação dos estados de desnutrição, sobrepeso e obesidade, porém existe
discussão sobre a validade desse método nessa faixa etária (EISENSTEIN et al.,
2000).
A OMS considera desnutrição quando o IMC é menor que 18,5 Kg/m
2
,
eutrofia quando o IMC é maior ou igual a 18,5 Kg/m
2
e menor que 25,0 Kg/m
2
,
sobrepeso quando o IMC é maior ou igual a 25,0 Kg/m
2
e menor que 30,0 Kg/m
2
e
obesidade se IMC maior ou igual a 30,0 Kg/m
2
(WHO, 1995).
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
18
Devido às limitações dessa classificação quando utilizada na
adolescência o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) do Ministério
da Saúde utiliza o critério de classificação percentilar do Índice de Massa Corporal -
IMC segundo idade e sexo do padrão de referência National Health and Nutrition
Examination Survey - NHANES II (BRASIL, 2004).
Um estudo de coorte realizado com 5564 gestantes adultas, nos serviços
públicos de acompanhamento de pré-natal em seis capitais brasileiras, no período
de 1991 a 1995, avaliou entre outros fatores, o peso pré-gestacional. A classificação
do estado nutricional utilizou como parâmetro o índice de massa corporal (IMC)
padronizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Encontrou as seguintes
prevalências: desnutrição (IMC ≤ 18,5 Kg/m
2
) = 5,7%; sobrepeso (25 ≤ IMC < 30
Kg/m
2
) = 19,2% e obesidade (IMC ≥ 30 Kg/m
2
) = 5,5% (NUCCI et al., 2001 - a).
Entre as adolescentes, três estudos nacionais avaliaram o estado
nutricional pré gravídico e encontraram resultados semelhantes entre eles. Um deles
realizado na Maternidade Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do
Ceará no período de outubro de 1997 a março de 1998 entrevistou 200 gestantes
adolescentes na primeira consulta de pré-natal. O IMC também foi o parâmetro
utilizado para a avaliação do estado nutricional pré gravídico, porém neste estudo os
critérios de classificação foram os recomendados pelo Subcommittee on Nutritional
Status and Weight Gain During Pregnancy. As prevalências encontradas foram:
desnutrição (IMC ≤ 19,8 Kg/m
2
) = 27,5%; eutrofia (19,8 ≤ IMC < 26 Kg/m
2
) = 66,8%;
sobrepeso (26 ≤ IMC < 29,1 Kg/m
2
) = 4% e obesidade (IMC ≥ 29,1 Kg/m
2
) = 1,7%
(AZEVEDO; SAMPAIO, 2003).
Outro estudo avaliou retrospectivamente 300 gestantes menores de 20
anos atendidas no serviço de acompanhamento de pré-natal de adolescentes da
Universidade Federal de São Paulo no período de janeiro de 1998 a dezembro de
2000 e também seus recém nascidos. Para a classificação do estado nutricional
materno pré-gravídico utilizou o IMC com base nas recomendações do
Subcommittee on Nutritional Status and Weight Gain During Pregnancy. O IMC pré-
gestacional foi calculado a partir do peso referido pela gestante antes de engravidar.
As prevalências encontradas foram: desnutrição (IMC ≤ 19,8 Kg/m
2
) = 27,7%;
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
19
eutrofia (19,8 ≤ IMC < 26 Kg/m
2
) = 65,3%; sobrepeso (26 ≤ IMC < 29,1 Kg/m
2
) = 4%
e obesidade (IMC ≥ 29,1 Kg/m
2
) = 3% (FURLAN et al., 2003).
Guerra, Heyde e Mulinari (2007) avaliaram um coorte histórico com 97
gestantes adolescentes internadas em trabalho de parto e seus recém-nascidos
atendidos, no período de maio a junho de 2004, no Hospital e Maternidade Victor
Ferreira do Amaral, hospital público, localizado em Curitiba. O IMC pré-gestacional
foi um dos parâmetros utilizados para avaliação do estado nutricional e calculado a
partir do peso referido pela paciente. A classificação utilizada foi a proposta pelo
Instituto de Medicina dos Estados Unidos e foram encontradas as seguintes
prevalências: desnutrição (IMC ≤ 19,8 Kg/m
2
) = 28,9%; eutrofia (19,8 ≤ IMC < 26
Kg/m
2
) = 66%; sobrepeso (26 ≤ IMC < 29 Kg/m
2
) = 5,2%.
A quantificação do ganho de peso durante a gestação é outra forma de
avaliar o estado nutricional materno. Esse ganho de peso é decorrente do aumento
dos volumes hídrico e sanguíneo, do aumento das mamas, útero e líquido amniótico,
além do peso do concepto e da placenta. Uma fração menor é atribuída às reservas
maternas de gordura (JOHNSON; WALKER; NIEBYL, 1999).
Ao longo do tempo, as recomendações para o ganho de peso materno
variaram de uma restrição rígida até um amplo aumento de peso. Nos estados
Unidos, antes dos anos 70, era prática rotineira a restrição do ganho de peso na
gestação entre 6,8 e 9 Kg. Em 1970, o Comitê em Nutrição Materna recomendou um
ganho de peso gestacional mais alto, ou seja, 10,9 Kg. Essa recomendação foi
baseada nas evidências de que restrição de peso materno provocaria um efeito
danoso na morbi-mortalidade infantil (GUNDERSON; ABRAMS, 2000). Em 1990 o
Instituto de Medicina dos Estados Unidos publicou um relatório sobre o ganho de
peso durante a gravidez. Esse relatório foi baseado nas pesquisas que sugeriam
que ganho de peso materno adequado durante a gravidez reduzia as taxas de baixo
peso ao nascimento. Recomendava que o aumento de peso durante a gestação
deveria ser baseado no IMC pré-gravídico, ou seja, mulheres com peso inferior ao
normal antes da gravidez deveriam ganhar mais (12,5 – 18 Kg) que as mulheres
com peso pré gestacional acima do normal. Essas deveriam ganhar menos (7 – 11,5
Kg). As mulheres com peso pré-gravídico normal deveriam ganhar 11,4 - 15,9 Kg
(ABRAMS; ALTMAN; PICKETT, 2000; GUNDERSON; ABRAMS, 2000).
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
20
Uma revisão sistemática publicada em 2000 avaliou estudos que
examinavam desfechos maternos e fetais conforme as recomendações de ganho de
peso gestacional proposto pelo Instituto de Medicina. Os autores da revisão
observaram que essas pesquisas mostravam que o ganho de peso gestacional de
acordo com as recomendações desse Instituto estava relacionado com melhores
desfechos maternos e fetais. Porém, todos os estudos revisados foram
observacionais e as recomendações para o ganho de peso durante a gravidez
permanecem controversas (ABRAMS; ALTMAN; PICKETT, 2000).
No Brasil, a vigilância alimentar e nutricional do Ministério da Saúde
segue as recomendações do Instituto de Medicina sobre ganho de peso durante a
gravidez. É preconizado que toda gestante deva ser informada desde o início do pré-
natal da sua situação nutricional pré-gravídica e que faixa de ganho de peso é
esperada até o final da gestação. Para as gestantes adolescentes também é
utilizada essa recomendação, porém devido às peculiaridades desta fase do ciclo de
vida a interpretação dos achados deve ser flexível e considerar a especificidade
deste grupo (BRASIL, 2004).
Nucci et al. (2001 - a) no estudo de coorte realizado em seis capitais
brasileiras, no período de 1991 a 1995, avaliaram o ganho de peso durante a
gravidez, utilizando os critérios do Instituto de Medicina. Observaram que 38% e
29% das mulheres estudadas ganharam peso abaixo e acima do preconizado por
esse Instituto, respectivamente. Essas proporções variaram com o IMC pré-
gestacional.
Outra forma de avaliar a situação nutricional materna é avaliar o IMC no
final da gestação. Poucos trabalhos foram encontrados com esse parâmetro de
avaliação. Furlan et al. (2003) em estudo retrospectivo no serviço de
acompanhamento de pré-natal de adolescentes da Universidade Federal de São
Paulo, avaliaram além do estado nutricional pré-gravídico o IMC no final da gravidez.
Os critérios utilizados foram os mesmos do IMC pré-gestacional, ou seja, seguiram
as recomendações do Subcommittee on Nutritional Status and Weight Gain During
Pregnancy. Os autores verificaram que ao final da gestação 54,3% estavam com
IMC normal, 1,3% apresentavam desnutrição, 27% sobrepeso e 17,3% das
adolescentes estavam obesas.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
21
A mesma pesquisa também avaliou a associação entre o IMC pré-
gestacional e o IMC no final da gestação. Os autores encontraram que entre as
gestantes que iniciaram a gravidez com desnutrição apenas 3,8% permaneceram
desnutridas, 86,7% normalizaram o seu IMC, 6% passaram a ter sobrepeso e 2,3%
tornaram-se obesas. Entre as gestantes que iniciaram a gestação com IMC normal
45,9% mantiveram com IMC dentro da normalidade, 38,3% passaram a ter
sobrepeso e 15,8% tornaram-se obesas. Do grupo de gestantes com sobrepeso no
início da gravidez 8,3% passaram a apresentar IMC normal, 8,3% continuaram com
sobrepeso e 83,3% tornaram-se obesas. Todas as gestantes que iniciaram a
gravidez com obesidade mantiveram-se obesas no final da gestação (FURLAN et al.,
2003).
1.4 Distúrbios nutricionais da mãe e as repercussões maternas e neonatais
Alterações nutricionais maternas como sobrepeso e obesidade podem ser
fatores de risco para complicações como diabetes gestacional (NUCCI et al., 2001 -
b; BEATEN; BUKUSI; LAMBE, 2001; ROSENBERG et al., 2003); pré eclampsia
(SAFTLAS et al., 2000; NUCCI et al., 2001 - b; BEATEN; BUKUSI; LAMBE, 2001;
ROSENBERG et al., 2003) e parto cesariana (KAISER; KIRBY, 2001; BEATEN;
BUKUSI; LAMBE, 2001; ROSENBERG et al., 2003).
Uma análise dos certificados de nascimento do arquivo de natalidade dos
Estados Unidos entre os anos 1990 e 2000 avaliou a associação entre ganho de
peso em excesso na gestação e a ocorrência de parto cesariana. Os autores
concluíram que o ganho de peso em excesso não foi fator isolado para o aumento
no número de cesarianas, já que o parto abdominal estava aumentando em todas as
categorias de ganho de peso (RHODES; SCHOENDORF; PARKER, 2003).
Furlan et al. (2003) também não encontraram associação significante
entre o estado nutricional materno pré-gestacional e no final da gravidez com o tipo
de parto, se vaginal ou cesárea.
As alterações nutricionais da mãe também podem repercutir no recém
nascido. Entre os desfechos neonatais desfavoráveis, o sobrepeso e a obesidade
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
22
materna aumentam o risco de morte fetal tardia (CNATTINGIUS et al., 1998;
STEPHANSSON et al., 2001), macrossomia fetal (BEATEN; BUKUSI; LAMBE, 2001;
NUCCI et al., 2001 - b); necessidade de acompanhamento do recém nascido em
Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) (GALTIER-DEREURE; BOEGNER;
BRINGER, 2000; ROSENBERG et al., 2003).
Scholl et al. (1988) avaliaram dados de 696 adolescentes de um
município americano que pariram com idade gestacional maior ou igual a 37
semanas e observaram, entre outros tópicos, a influência do ganho de peso
gestacional no peso ao nascer. Encontraram, depois de ajustar para variáveis
confundidoras, que o ganho de peso materno aumentava o peso do recém-nascido
em 23g/Kg.
Siqueira, et al. (1975) realizaram um estudo com três grupos de gestantes
adultas e adolescentes em São Paulo. Um dos grupos realizava pré-natal em um
Centro de Saúde, o outro no serviço de assistência pré-natal da Escola Paulista de
Medicina e o terceiro grupo em uma clínica privada. A amostra contou 1354
gestantes no total e os autores concluíram que a gestante que deixa de ganhar peso
em duas consultas mensais consecutivas, a partir do quarto mês de gestação, tem
um recém nascido com peso médio ao nascer menor que os filhos de gestantes com
ganho de peso constante.
Nascimento (2003) estudou algumas variáveis a partir de dados coletados
numa sala de vacinação em uma cidade de médio porte do interior paulista. Avaliou
598 mães e entre outros achados concluiu que o ganho de peso materno igual ou
inferior a 10 Kg é fator de risco para baixo peso ao nascer.
Um estudo transversal realizado no Município de Viçosa, MG no período
entre dezembro de 2002 e maio de 2003, com 168 gestantes que realizaram o pré-
natal no único serviço público da região, avaliou a correlação de várias variáveis
antropométricas e o peso do recém-nascido. Encontrou associação estatisticamente
significante com todas as variáveis, porém ganho de peso total na gestação foi a
variável que apresentou maior correlação (ROCHA et al., 2005).
Lima e Sampaio (2004) realizaram estudo descritivo em uma maternidade
de Teresina estudando 277 gestantes adultas em trabalho de parto e seus recém
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
23
nascidos. Encontraram associação significante entre o total de ganho de peso
durante a gestação e peso ao nascer.
Um estudo realizado em uma maternidade do município de São Paulo
para avaliar a influência da desnutrição materna sobre o peso do recém-nascido
concluiu que incidência de baixo peso ao nascer entre as parturientes desnutridas
no final da gravidez é significativamente maior que a encontrada entre as mães
eutróficas (RODRIGUEZ et al., 1991). Furlan et al. (2003) também encontraram uma
maior proporção de recém-nascidos com baixo peso entre as mães desnutridas no
final da gravidez.
Guerra, Heyde e Mulinari (2007) encontraram correlação inversa e
estatisticamente significante entre o IMC pré-gestacional e peso ao nascer e
correlação positiva entre ganho de peso materno e peso ao nascer. Porém, Furlan et
al. (2003) não encontraram associação estatisticamente significante entre o estado
nutricional materno pré-gestacional e o peso do recém-nascido.
Um estudo sobre a associação entre o IMC pré-gestacional e o ganho de
peso durante a gravidez com o risco de parto prematuro foi conduzido por Schieve et
al. (2000). A pesquisa teve como base os dados de um estudo nacional dos Estados
Unidos em 1988 sobre saúde materna e infantil. A amostra, após as exclusões,
contou 3511 mães e eles puderam concluir que as mulheres com baixo ganho de
peso durante a gestação tiveram um maior risco para parto prematuro. Esse risco foi
ainda maior entre as mulheres que além de terem um ganho de peso insuficiente
durante a gravidez, ainda iniciaram a gestação com IMC abaixo do normal.
Ronnenberg et al. (2003) publicaram parte dos dados de um estudo
prospectivo sobre a saúde reprodutiva das mulheres trabalhadoras da indústria têxtil
de uma Região da China. Após aplicação dos critérios de inclusão a amostra
totalizou 575 mulheres. Os autores não encontraram relação entre a desnutrição
materna pré-gestacional e o maior risco de parto prematuro.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
24
1.5 Justificativa
A correlação positiva entre ganho de peso materno e peso ao nascer
está estabelecida em estudos fora do Brasil. Uma busca feita em alguns dos
principais periódicos nacionais encontrou poucos artigos que avaliaram a
relação em questão. Entre esses, apenas um avaliou gestantes adolescentes
e foi realizado numa capital da Região Sul do Brasil. Dessa forma, essa
pesquisa, por estudar adolescentes de uma região interiorana do Nordeste
brasileiro, pode acrescentar informações para a melhoria da assistência pré-
natal.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
25
OBJETIVOS
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
26
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Estudar a relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer.
2.2 Objetivos específicos
Estudar a relação entre variáveis sócio-demográficas e variáveis relacionadas
à gestação e o ganho de peso durante a gestação;
Estudar a relação entre variáveis sócio-demográficas e variáveis relacionadas
à gestação e o peso ao nascer;
Estudar a relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer,
ajustando para algumas variáveis sócio-demográficas e variáveis
relacionadas à gestação, possíveis confundidores.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
27
MÉTODOS
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
28
3 MÉTODOS
Estudo longitudinal de dados secundários de mães adolescentes, entre 10
e 19 anos de idade, que tiveram seus filhos, em dois hospitais, no período de
setembro a dezembro de 2005.
3.1 Local da pesquisa
Os dois hospitais onde a pesquisa foi realizada localizam-se na Região do
Cariri, Sul do Estado do Ceará. O Hospital Municipal São Lucas (HMSL) e o Hospital
e Maternidade São Vicente de Paulo (HMSVP) são respectivamente, hospital público
e filatrópico, conveniados com o Sistema Único de Saúde (SUS). O HMSVP além do
SUS também presta assistência à pacientes de outros convênios e particulares.
3.2 Seleção da amostra
Foram consideradas elegíveis 254 parturientes na faixa etária de 10 a 19
anos e 11 meses de idade (OMS, 1977). Foram selecionadas para o estudo 60 mães
que tiveram parto com idade gestacional de 37 a 40 semanas e que tinha registrado,
na ficha de pré-natal, o peso obtido na 14ª semana (± 2 semanas) e na 38ª semana
(± 2 semanas).
3.3 Critérios de exclusão
Foram considerados os seguintes critérios de exclusão desse estudo:
mães com distúrbios mentais, com patologias crônicas (diabetes melitus,
hipertensão arterial, lupus eritematoso sistêmico, cardiopatias, pneumopatias, etc.),
com doenças durante a gravidez (pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, etc.) e com
gravidez gemelar.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
29
3.4 Descrição das variáveis
3.4.1 Variáveis sócio-demográficas
Local de residência: Foi considerada zona urbana ou zona rural;
Idade: As idades referidas no momento da entrevista foram agrupadas de
acordo com a seguinte subdivisão do período da adolescência: fase inicial –
10 a 13 anos; fase intermediária – 14 a 16 anos e fase final – 17 a 19 anos de
idade (NEEDLMAN, BEHRMAN, KLIEGMAN, 2002; CONCEIÇÃO, 2004);
Estado civil: Foi avaliado o estado conjugal, classificando as adolescentes
em:
- Casadas: com registro oficial de união;
- Solteiras: as que estavam sem parceiro, habitando com seus familiares ou
não;
- Separadas: aquelas que estavam afastadas de seu parceiro;
- Vive com o companheiro: aquelas que vivem com o parceiro, porém sem
registro oficial;
- Viúvas: aquelas a quem morreu o parceiro e que ainda não tornaram a
casar-se;
• Anos de escola: Foram adotadas as seguintes subdivisões: 0 a 7 anos; 8 a 9
anos e 10 a 16 anos;
• Escola durante a gravidez: Foi avaliado se a adolescente continuou ou não
freqüentando a escola durante a gestação;
• Trabalho durante a gravidez: Foi verificado se a adolescente trabalhava fora
de casa ou não;
• Número de habitantes: Corresponde ao número de pessoas que residem no
mesmo domicílio da mãe adolescente;
• Renda familiar: A renda familiar foi classificada em inferior ou igual a 299 reais
ou entre 300 e 5.900 reais.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
30
3.4.2 Variáveis reprodutivas e variáveis relacionadas à gestação
Idade da menarca: Corresponde a idade que a adolescente tinha em anos
completos quando menstruou pela primeira vez;
Idade quando teve a primeira relação sexual;
Número de parceiros sexuais;
Número de gravidezes: Significa o número total de gestações independentes
do desfecho;
Idade da primeira gravidez: Referência à idade que a adolescente tinha em
anos completos quando engravidou pela primeira vez, independente do
desfecho da gestação;
Local onde fez o pré-natal: Observou se a adolescente realizou suas
consultas de pré-natal no Programa Saúde da Família (PSF) ou posto de
saúde; no hospital ou em algum outro lugar;
Número de consultas de pré-natal: Essa informação foi categorizada em 1 a 5
consultas durante todo o pré-natal e 6 – 11 consultas. O Ministério da saúde
considera pré-natal adequado quando o número de consultas é igual ou maior
que seis (CEARÁ, 2002);
Recebeu orientação sobre peso durante as consultas de pré-natal;
Referiu doença antes de engravidar;
Internou-se durante a gravidez.
3.5 Instrumento de coleta de dados
Foi elaborado um questionário padronizado visando às informações
clínico-epidemiológicas necessárias ao alcance dos objetivos da pesquisa
(APÊNDICE A). A primeira parte do instrumento foi preenchida de acordo com as
respostas fornecidas pelas mães adolescentes e consta de dados sócio-
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
31
demográficos, hábito de fumar, história reprodutiva e algumas das informações
sobre a gravidez atual e o pré-natal. Outras informações foram observadas no cartão
da gestante (ANEXO A e B) e nos prontuários da mãe e do recém nascido.
Considerou-se sem informação quando a questão não havia sido preenchida.
Dessa entrevista com a parturiente foram colhidas todas as variáveis
sócio-demográficas e as seguintes variáveis reprodutivas e relacionadas à gestação:
idade da menarca, idade quando teve a primeira relação sexual, número de
parceiros sexuais, idade da primeira gravidez, local onde fez o pré-natal, recebeu
orientação sobre peso durante as consultas de pré-natal, referiu doença antes de
engravidar, referiu doença durante a gravidez e internou-se durante a gravidez.
Do cartão da gestante foram colhidas as informações referentes às
variáveis: número de gravidezes, número de consultas de pré-natal e ainda todos os
registros de peso durante suas consultas de pré-natal com a respectiva idade
gestacional. Do prontuário hospitalar foram colhidas informações sobre o parto e o
peso do recém-nascido.
3.6. Coleta de dados
Foram contratadas duas auxiliares de enfermagem, sendo uma em cada
hospital para a coleta dos dados. Elas foram treinadas pela autora do projeto para
tentar garantir a fidedignidade das informações e a uniformidade da coleta. Todos os
dias, no início da manhã e no final da tarde, essas auxiliares checavam a existência
de nova gestante adolescente na maternidade de cada hospital.
Todas as mães adolescentes que pariram com idade gestacional igual ou
maior que 20 semanas, que concordaram em participar da pesquisa, que tinham
registro de peso disponível no cartão da gestante e que não preenchiam os critérios
de exclusão, foram entrevistadas. Após a entrevista, foi verificada a estatura de
todas as pacientes. Para isso foi utilizado um estadiômetro portátil, com precisão de
1mm fixado à parede, sem rodapé. A adolescente era posicionada com os
calcanhares, panturrilhas, glúteos, escápula e occipital em contato com a parede e o
olhar para o horizonte. Um esquadro era colocado sobre o vértex, localizando sua
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
32
estatura na fita. Além da entrevista, foi observado o cartão da gestante e os
prontuários materno e neonatal.
Foram coletadas algumas informações que não foram incluídas na
análise.
3.7 Análise estatística
Algumas variáveis foram categorizadas segundo critérios clínicos (Idade
da Mãe, Idade da Primeira Gravidez) ou recomendações estabelecidas (Numero de
Consultas Pré-Natal).
Outras variáveis foram categorizadas segundo a mediana (Renda
Familiar, Número de Habitantes, Idade da Menarca, Idade que Teve a Primeira
Relação Sexual, Numero de Parceiros), ou pelos tercís (Anos de Escola).
Considerando que algumas categorias das variáveis independentes
apresentam uma baixa freqüência, usou-se o teste não paramétrico da Soma dos
Postos de Wilcoxon para comparar a distribuição da Variação do Peso Gestacional e
do Peso ao Nascer de duas categorias de um determinada variável independente.
Quando a variável independente tinha três categorias foi usado o Teste de Kruskal-
Wallis. As distribuições foram consideradas significativamente diferentes quando o
valor-p foi igual ou menor do que 5%.
Ao final, foi realizada uma análise multivariada para se estimar a
associação entre Variação do Peso Gestacional e Peso ao Nascer, livre do efeito
confundidor de outras variáveis. Foram considerados potenciais confundidores todas
as variáveis que estavam associadas à Variação do Peso Gestacional ou ao Peso
ao Nascer com um valor-p ≤ 0,250, no teste de Wilcoxon. Cada um dos potenciais
confundidores foi incluído num modelo de regressão linear múltipla cuja variável
dependente foi o Peso ao Nascer e as variáveis independentes foram a Variação do
Peso Gestacional e cada um dos potencias confundidores, um de cada vez.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
33
3.8 Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de Ética e
Pesquisa da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte, após a qualificação do
mesmo e foi aprovado (ANEXO B). A direção de cada hospital autorizou a coleta de
dados. O sigilo e a confidencialidade dos dados foram preservados, como também a
autorização para participar do estudo foi feita através de consentimento livre e
esclarecido, seguindo assim as normas da Resolução 196/96 do CONEP
(APÊNDICE B e C).
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
34
RESULTADOS
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
35
4 RESULTADOS
Inicialmente foi examinada a distribuição de variáveis sócio-demográficas
que pudessem estar relacionadas com a Variação do Peso Gestacional e o Peso ao
Nascer da criança (TABELA 1). A amostra era composta de mulheres que na sua
maioria morava na zona urbana (86,67%), tinha de 17 a 19 anos de idade (76,67%),
era casada ou vivia com o parceiro (90%), freqüentou a escola pelo menos oito anos
(71,67%), não freqüentou a escola (73,21%) e nem trabalhou (91,67%) durante a
gestação e que tinha uma renda familiar de R$ 300,00 ou mais (64,41%).
Aproximadamente, 55% das gestantes moravam com duas a três pessoas, e 45%
com quatro a 15.
TABELA 1 - Variáveis sócio-demográficas de uma amostra de gestante
adolescentes da Região do Cariri, no Estado do Ceará.
Freqüência Variáveis
N %
Local da Residência:
-Zona Urbana
-Zona Rural
52
8
86,67
13,33
Idade (Anos):
-14 a 16
-17 a 19
14
46
23,33
76,67
Estado Civil:
-Casada/ União Consensual
-Solteira
54
6
90,00
10,00
Anos de Escola:
-0 a 7
-8 a 9
-10 a 16
17
24
19
28,33
40,00
31,67
Escola durante a Gestação:
-Sim
-Não
15
41
26,79
73,21
Trabalho durante a Gestação:
-Sim
-Não
5
55
8,33
91,67
Renda Familiar (R$):
-Renda ≤ 299
-300 a 5.900
21
38
35,59
64,41
Número de Habitantes:
-2 a 3
-4 a 15
33
27
55,00
45,00
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
36
Foi estudada também a distribuição de variáveis reprodutivas e variáveis
gestacionais que pudessem ter relação com Variação do Peso Gestacional e o Peso
ao Nascer da criança (TABELA 2).
TABELA 2 - Variáveis reprodutivas e variáveis relacionadas à gestação de uma
amostra de gestante adolescentes da Região do Cariri, no Estado do
Ceará.
Freqüência Variáveis
N %
Idade da Menarca:
-10 a 12 anos
-13 a 15
30
29
50,85
49,15
Idade quando teve a primeira relação
sexual:
-10 a 12 anos
-13 a 15
27
32
45,76
54,24
Número de parceiros sexuais:
-1 parceiro
- 2 a 6
47
12
79,66
20,34
Número de gravidezes:
-1 gravidez
-2 a 4
47
13
78,33
21,67
Idade da primeira gravidez:
-13 a 16 anos
-17 a 19
22
37
37,29
62,71
Local do Pré Natal
£
:
-PSF/Posto de Saúde
-Hospital
59
1
98,33
1,67
Número de Consultas de Pré Natal:
-3 a 5 consultas
-6 a 11
5
55
8,33
91,67
Recebeu orientação sobre peso durante
as consultas de Pré Natal:
-Sim
-Não
23
37
38,33
61,67
Referiu Doença antes de engravidar:
-Sim
-Não
2
57
3,39
96,61
Internou-se durante a gravidez:
-Sim
-Não
5
54
8,47
91,53
£
Todas as gestantes fizeram Pré-Natal
A maioria das gestantes era primigesta (78,33%) e teve o primeiro filho
com uma idade de 17 a 19 anos (62,71%), tinha apenas um parceiro sexual
(79,66%), teve de seis a 11 consultas pré-natal (91,67%), referiu que não recebeu
orientação sobre o peso durante as consultas de pré-natal (61,67%), não tinha
história de doença antes de engravidar (96,61%) e não se internou durante a
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
37
gestação (91,53%). Aproximadamente, a metade das gestantes teve a menarca e a
primeira relação sexual com idade de 10 a 12 anos, e todas fizeram o pré-natal no
posto do Programa de Saúde da Família ou no Posto de Saúde. Apenas três
gestantes (5%) referiram ter fumado cigarros durante a gestação.
Foi analisada a associação entre as variáveis sócio-demográficas e a
Variação do Peso Gestacional (TABELA 3). Das variáveis analisadas, Local de
Residência, Idade da Gestante, Estado Civil, Anos de Escola, Freqüência à Escola
durante a Gestação, Trabalho durante a Gestação, Renda Familiar e Numero de
Habitantes, apenas Trabalho durante a Gestação estava significativamente
associado à Variação do Peso Gestacional. A mediana da distribuição da Variação
do Peso Gestacional foi respectivamente 12,50 kg para as gestantes que não
trabalharam e 9,70 kg para aquelas que trabalharam, e as distribuições foram
significativamente diferentes (0,033).
TABELA 3 - Variação do peso gestacional
£
, segundo variáveis sócio-demográficas,
de uma amostra de gestantes adolescentes da Região do Cariri, no
Estado do Ceará.
Variáveis N Média Desvio
Padrão
Mediana Valor-p
Local da Residência:
-Zona Urbana
-Zona Rural
52
8
13,11
12,60
3,82
7,15
12,65
11,50
0,470
Idade (Anos):
-14 a 16
-17 a 19
14
46
11,95
13,10
4,80
4,32
11,00
12,65
0,208
Estado Civil:
-Casada / União Consensual
-Solteira
54
6
12,53
15,55
4,40
3,93
12,10
16,50
0,096
Anos de Escola:
-0 a 7
-8 a 9
10 a 16
17
24
19
13,50
12,06
13,21
5,85
3,56
4,01
13,00
12,45
12,00
0,781
Escola durante a Gravidez:
-Sim
-Não
15
41
11,47
13,03
4,25
3,95
12,00
13,00
0,215
Trabalho durante a Gravidez:
-Sim
-Não
5
55
8,74
13,20
3,73
4,32
9,70
12,50
0,033
Renda Familiar (R$):
-Renda ≤ 299
-300 a 5.900
21
38
13,69
12,42
5,33
3,88
12,00
12,50
0,770
Número de Habitantes:
-2 a 3
-4 a 15
33
27
13,00
12,62
4,02
4,94
12,80
11,30
0,449
£
Variação do Peso Gestacional = (Peso no 3º Trimestre - Peso do 1º Trimestre)
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
38
A associação entre as variáveis sócio-demográficas e o peso ao nascer
foi investigada (Tabela 4). As gestantes solteiras tiveram filhos com peso ao nascer
significativamente mais elevado do que as gestantes que referiram ser casadas ou
ter “união consensual” (Mediana =3.593 gramas e 3.133 gramas respectivamente;
valor-p=0,027). O peso ao nascer das crianças filhas de gestantes da zona urbana
(Mediana=3.173 gramas) e de gestantes que trabalharam durante a gestação
(Mediana=3.185 gramas) foi ligeiramente maior do que o peso das crianças filhas de
gestantes da zona rural (Mediana=2.980 gramas) e de gestantes que não
trabalharam durante a gestação (Mediana=3.145) respectivamente, mas as
diferenças não foram significativas. O Peso ao Nascer não estava associado à Idade
da Gestante, Anos de Escola, Freqüência à Escola durante a Gestação, Renda
Familiar e Número de Habitantes.
TABELA 4 - Peso ao nascer
€
, segundo variáveis sócio-demográficas, de uma
amostra de gestantes adolescentes da Região do Cariri, no Estado
do Ceará.
Variáveis N Média Desvio
Padrão
Mediana Valor-p
Local da Residência:
-Zona Urbana
-Zona Rural
52
8
3.211
3.131
391
513
3.173
2.980
0,083
Idade(Anos):
-14 a 16
-17 a 19
14
46
3.076
3.231
343
414
3.050
3.193
0,616
Estado Civil:
-Casada/ União Consensual
-Solteira-
54
6
3.142
3.670
345
579
3.133
3.593
0,027
Anos de Escola:
-0 a 7
-8 a 9
10 a 16
17
24
19
3.252
3.160
3.188
540
358
317
3.210
3.110
3.185
0,394
Escola durante a Gravidez:
-Sim
-Não
15
41
3.108
3.199
372
394
3.145
3.140
0,921
Trabalho durante a Gravidez:
-Sim
-Não
5
55
3.362
3.179
579
385
3.185
3.145
0,087
Renda Familiar(R$):
-Renda ≤ 299
-300 a 5.900
21
38
3.212
3.176
359
428
3.200
3.120
0,506
Número de Habitantes:
-2 a 3
-4 a 15
33
27
3.124
3.282
300
490
3.140
3.185
0,351
€
Peso ao Nascer em gramas
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
39
A relação entre variáveis reprodutivas e variáveis gestacionais e a
Variação do Peso Gestacional foi investigada (TABELA 5) . Com relação à
orientação sobre peso durante o pré-natal, as gestantes que receberam orientação
tiveram uma Variação do Peso Gestacional (Mediana=14,10 kg) significativamente
maior (Valor-p=0,033) do que as gestantes que não tiveram orientação
(Mediana=11,60 kg). As gestantes que tiveram a menarca mais jovens (10 a 12
anos) também tiveram uma Variação do Peso Gestacional (Mediana=13,20) maior
do que aquelas que tiveram a menarca com 13 a 15 anos (Mediana=11,70), mas a
diferença não foi significativa (valo-p=0,069). Entretanto, a Idade da Primeira
Relação Sexual, Número de Parceiros, Número de Gestações, Idade da Primeira
Gestação, Número de Consultas Pré-Natal e Internação durante a Gestação não
estavam relacionados com a Variação do Peso Gestacional.
TABELA 5 - Variação do peso gestacional
£
, segundo variáveis reprodutivas e
variáveis relacionadas à gestação, de uma amostra de gestantes
adolescentes da Região do Cariri, no Estado do Ceará.
Variáveis N Média Desvio
Padrão
Mediana Valor-p
Idade da Menarca:
-10 a 12 anos
-13 a 15
30
29
13,73
11,99
4,29
4,49
13,20
11,70
0,069
Idade quando teve a primeira relação
sexual:
-10 a 12 anos
-13 a 15
27
32
12,92
12,56
4,34
4,48
12,80
12,10
0,897
Número de parceiros sexuais:
-1 parceiro
- 2 a 6
47
12
12,97
12,83
4,80
2,17
12,50
12,30
0,836
Número de gravidezes:
-1 gravidez
-2 a 4
47
13
12,93
12,46
4,73
3,20
12,50
12,10
0,936
Idade da primeira gravidez:
-13 a 16 anos
-17 a 19
22
37
11,99
13,34
4,29
4,54
11,05
13,00
0,185
Número de Consultas de Pré-Natal:
-3 a 5 consultas
-6 a 11
5
55
10,28
13,06
2,60
4,50
11,00
12,50
0,127
Recebeu orientação sobre peso
durante as consultas de Pré-Natal:
-Sim
-Não
23
37
14,19
11,99
4,77
4,02
14,10
11,60
0,034
Internou-se durante a gravidez:
-Sim
-Não
5
54
14,30
12,75
7,40
4,15
12,80
12,30
0,796
£
Variação do Peso Gestacional=(Peso no 3º Trimestre - Peso do 1º Trimestre)
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
40
Também foi analisada a relação entre variáveis reprodutivas e
gestacionais e o Peso ao Nascer (TABELA 6).
TABELA 6 - Peso ao nascer
€
, segundo variáveis reprodutivas e variáveis
relacionadas à gestação, de uma amostra de gestantes
adolescentes da Região do Cariri, no Estado do Ceará.
Variáveis N Média Desvio
Padrão
Mediana Valor-p
Idade da Menarca:
-10 a 12 anos
-13 a 15
30
29
3.267
3.120
412
390
3.200
3.040
0,165
Idade quando teve a primeira
relação sexual:
-10 a 12 anos
-13 a 15
27
32
3.151
3.200
352
412
3.125
3.192
0,605
Número de parceiros sexuais:
-1 parceiro
- 2 a 6
47
12
3.165
3.259
406
361
3.145
3.220
0,618
Número de gravidezes:
-1 gravidez
-2 a 4
47
13
3.188
3.221
394
441
3.160
3.115
0,815
Idade da primeira gravidez:
-13 a 16 anos
-17 a 19
22
37
3.090
3.261
406
395
3.045
3.210
0,118
Número de Consultas de Pré
Natal:
-3 a 5 consultas
-6 a 11
5
55
3.219
3.192
408
405
2.985
3.160
0,925
Recebeu orientação sobre
peso durante as consultas de
Pré Natal:
-Sim
-Não
23
37
3.290
3.136
434
373
3.200
3.115
0,181
Internou-se durante a gravidez:
-Sim
-Não
5
54
3.173
3.201
659
382
3.160
3.165
0,870
€
Peso ao Nascer em gramas
O Peso ao Nascer das crianças de gestantes que tiveram a menarca
entre 10 e 12 anos, que tiveram a primeira gestação com idade de 17 a 19 anos e
que receberam orientação sobre peso, foi maior que o peso ao nascer das gestantes
das outras categorias de cada uma das respectivas variáveis, mas estas diferenças
não foram significativas. Porém, não existem evidências de associação entre Idade
da Primeira Relação Sexual, Número de Parceiros, Número de Gestações, Número
de Consultas Pré-Natal, Internação durante a Gestação e Peso ao Nascer.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
41
Com o objetivo de estimar a relação entre Variação do Peso Gestacional
e Peso ao Nascer, ajustada para potenciais confundidores, foram desenvolvidos
vários modelos multivariados, através de regressão linear (TABELA 7).
TABELA 7 - Regressão linear entre variação do peso gestacional (variável
independente) e peso ao nascer (variável dependente), ajustando
para potenciais confundidores, numa amostra de gestantes
adolescentes da Região do Cariri, no Estado do Ceará.
Ajustada para Coeficiente I.C. 95% Coeficiente Valor-p
Não ajustada 41,03 19,75-62,32 0,000
Idade da Gestante 40,52 19,18-61,86 0,000
Idade da Menarca 38,44 16,09 – 60,79 0,001
Idade da Primeira Gravidez 36,82 15,55 – 58,08 0,001
Local de Residência 41,88 19,34 – 64,41 0,000
Estado Civil 35,05 14,48 – 55,62 0,001
Escola durante a Gravidez 36,74 12,20 – 61,28 0,004
Trabalho durante a Gravidez 48,10 26,69 – 69,45 0,000
Orientação sobre Peso 39,20 17,14 – 61,26 0,001
Todas as variáveis independentes que estavam associadas à Variação do
Peso Gestacional ou ao Peso ao Nascer com um valor-p ≤ 0,250 foram avaliados,
um a um, quanto ao efeito confundidor. As variáveis Idade da Menarca, Idade de
Primeira Gravidez, Estado Civil e Freqüência à Escola Durante a Gestação tiveram
um discreto efeito confundidor sobre a relação entre Variação do Peso Gestacional e
o Peso ao Nascer, porém em nenhum destes modelos a associação deixou de ser
significativa. Considerando a estimativa mais conservadora (Coeficiente do Estado
Civil=35,05), pode-se estimar que para cada 1000 gramas de aumento de peso
gestacional espera-se um aumento de 35 gramas no peso da criança ao nascer,
podendo este aumento varia de 14,48 a 55,62 gramas.
O gráfico 1 mostra a relação entre o ganho de peso materno e o peso do
recém-nascido. Vale ressaltar que 75% das crianças que nasceram com baixo peso
são filhas de gestantes que tiveram um ganho ponderal durante a gestação inferior a
10 kg.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
42
1000 2000 3000 4000 5000
Peso ao Nascer
5 10 15 20 25
Aumento do Peso
Aumento de Peso durante a Gestação e Peso ao Nascer
GRÁFICO 1 - Aumento de peso durante a gestação e peso ao nascer numa amostra
de gestantes adolescentes da Região do Cariri, no Estado do Ceará.
Com o objetivo de avaliar se as mulheres que foram incluídas no estudo
eram diferentes das que foram excluídas, foi comparada a proporção de gestantes
que foram incluídas no estudo com a proporção de gestantes que foram excluídas,
segundo as categorias das variáveis sócio-demográficas e das variáveis
relacionadas à gestação (dados não mostrados em tabelas). Com relação às
variáveis sócio-demográficas, apenas os Anos de Escola estava significativamente
associado à condição de inclusão no estudo. Ou seja, entre as gestantes incluídas
no estudo existia uma proporção maior com mais anos de escola. Por outro lado,
com relação às variáveis relacionadas à gestação, a inclusão no estudo estava
significativamente associada à Idade da Menarca e ao número de consultas de pré-
natal, de modo que entre as gestantes que foram incluídas no estudo existia uma
proporção maior de gestantes de maior idade (de 13 a 15 anos) e que fizeram um
maior número de consultas de pré-natal (7 a 11). E o mais importante, a distribuição
do peso ao nascer das crianças das mães que foram incluídas no estudo é
semelhante à distribuição do peso das crianças das mães que foram excluídas
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
43
(medianas 3.147 e 3.152 respectivamente; valor-p = 0,614). Portanto, não existem
evidencias que as gestantes que foram incluídas no estudo eram diferentes das que
foram excluídas.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
44
DISCUSSÃO
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
45
5 DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo mostram que entre adolescentes, o peso ao
nascer de uma criança estar relacionado com o ganho de peso da mãe durante a
gestação. Estudos semelhantes de adolescentes reportam resultados similares e às
vezes diferentes dos observados neste estudo. Resultados semelhantes foram
observados noutros estudos.
Com o objetivo de estudar a avaliação do impacto do estado nutricional
da gestante adolescente no peso do recém-nascido foi realizado um estudo de
coorte histórica que avaliou 97 gestantes adolescentes, com idade gestacional igual
ou superior a 37 semanas, e seus recém-nascidos, num hospital público, de Curitiba,
Paraná. Ganho de peso durante a gestação foi um dos parâmetros utilizados para
avaliação do estado nutricional e foi obtido através da subtração do peso pré-parto
do peso pré-gestacional. Ao ser analisada a relação entre ganho de peso na
gravidez e peso ao nascer como variável contínua foi encontrada uma correlação
positiva e estatisticamente significante (GUERRA; HEYDE; MULINARI, 2007).
Scholl et al. (1988) observaram que o ganho de peso materno durante a
gestação aumenta o peso do recém nascido, numa amostra de 696 adolescentes
com idade gestacional igual ou superior a 37 semanas. O estudo foi conduzido numa
rede de serviços de saúde voltada para assistência a gestante adolescente na
cidade de Camden – New Jersey - EUA. Os dados foram coletados durante a
gestação, o parto e até 12 meses pós-parto. As adolescentes que ganharam 20 Kg
ou mais tiveram menor chance de filhos com baixo peso ao nascer e maior risco de
macrossomia fetal.
Rodriguez et al. (1991) avaliaram a influência da desnutrição materna
sobre o peso ao nascer numa amostra de 691 gestantes atendidas na sala de parto
de uma maternidade do município de São Paulo. Concluíram que a incidência de
baixo peso ao nascer entre as parturientes desnutridas no final da gravidez é
significativamente maior que a encontrada entre as mães eutróficas. Observaram
também um risco relativo de 2,8 vezes maior de baixo peso ao nascer para as
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
46
crianças filhas de mães desnutridas no início da gravidez e que não conseguiram a
recuperação até o parto, quando comparadas com as parturientes que conseguiram
a recuperação nutricional.
Furlan et al. (2003), no entanto, não encontraram associação entre estado
nutricional materno pré-gestacional e peso ao nascimento. Porém encontraram
associação significativa entre o estado nutricional materno no final da gravidez e o
peso do recém-nascido. Nas gestantes desnutridas a proporção de recém-nascidos
de baixo peso foi significantemente maior (75%) do que nos demais grupos.
As recomendações para o ganho de peso ao longo da gestação sofreram
muitas modificações nas últimas décadas, variando de um rígido controle do peso
até um amplo aumento do mesmo (GUNDERSON; ABRAMS, 2000). O Instituto de
Medicina dos Estados Unidos publicou em 1990 um relatório sobre o ganho de peso
durante a gravidez que recomendava que o aumento de peso durante a gestação
deveria ser baseado no IMC pré-gravídico, ou seja, mulheres com peso inferior ao
normal antes da gravidez (IMC < 19,8) deveriam ganhar entre 12,5 – 18 Kg; as
mulheres com peso pré-gravídico normal (19,8 ≤ IMC ≥ 26) deveriam ganhar entre
11,5 - 16 Kg; as com sobrepeso (26 < IMC ≥ 29) deveriam ganhar ainda menos (7 –
11,5 Kg) e as com obesidade (IMC > 29) deveriam ganhar no máximo 6 Kg. Essas
recomendações foram baseadas em evidências científicas que sugeriam que ganho
de peso materno adequado durante a gravidez reduzia as taxas de baixo peso ao
nascimento (ABRAMS; ALTMAN; PICKETT, 2000; GUNDERSON; ABRAMS, 2000).
Uma revisão recente suporta as recomendações do Instituto, ao observar que um
aumento adequado do peso gestacional está associado não apenas ao adequado
peso ao nascer, mas também a melhores resultados na gravidez e no parto, na
saúde da criança e no peso materno depois da gestação (OLSON, 2008). Vale
ressaltar que ganho ponderal gestacional acima do recomendado pelo Instituto de
Medicina pode acarretar recém nascidos com macrossomia (P > 4000g) ou grandes
para idade gestacional (ABRAMS; ALTMAN; PICKETT, 2000).
Um estudo realizado em seis capitais brasileiras encontrou que 38% e
29% das mulheres ganharam peso, respectivamente, abaixo e acima do preconizado
pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos (NUCCI et al., 2001a). Uma coorte de
225 gestantes saudáveis, do Município de São Paulo, observadas entre março de
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
47
1997 e março de 1998 avaliou a influência de fatores socioeconômicos, reprodutivos
e comportamentais sobre a evolução do peso durante a gestação. Foi encontrado
que IMC inicial eutrófico, escolaridade maior ou igual a 4 anos, ausência de
companheiro e primiparidade influenciaram positivamente a evolução do peso
corporal das gestantes (KONNO; BENÍCIO; BARROS, 2007). Andreto et al. (2006)
realizaram um estudo descritivo com dados secundários de um serviço de pré-natal
da cidade de Recife, Pernambuco, no período de maio de 2000 a julho de 2001,
objetivando descrever os fatores associados ao ganho excessivo de peso em
gestantes. Após ajustar para potenciais confundidores (idade materna, tabagismo e
enteroparasitoses), foi observado que o estado nutricional inicial estava
significativamente relacionado com excessivo ganho de peso no segundo trimestre
de gestação e que escolaridade materna e a situação marital estavam
significativamente associadas ao terceiro trimestre.
Maddah; Nikooyeh (2007) analisaram dados secundários de centros de
saúde da zona urbana e rural, de uma área ao norte do Iran, e observaram que as
gestantes da zona rural apresentaram com maior freqüência um ganho de peso
menor do que o recomendado pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos.
Um estudo de dados secundários desenvolvido no Colorado (EUA), entre
2000 e 2002, avaliou 4528 mulheres e teve como objetivo identificar fatores
biológicos, psicossomáticos e comportamentais que estavam associados com
inadequado e/ou excessivo ganho de peso gestacional (WELLS et al., 2006). Foi
considerado inadequado ganho quando inferior ao preconizado pelo Instituto de
Medicina dos Estados Unidos e excessivo quando ultrapassava aquelas
recomendações. De quatro fatores biológicos que estavam significativamente
associados com os dois resultados, o IMC pré-gestacional foi o que se apresentou
mais fortemente relacionado. Desnutrição prévia foi fator protetor para excesso de
ganho de peso e fator de risco para ganho ponderal inadequado. Sobrepeso e
obesidade se comportaram como fator de risco para excesso de ganho de peso,
porém, para ganho inadequado, obesidade foi fator de risco e sobrepeso foi
proteção. A presença de parto prévio apresentou-se como proteção contra ganho
excessivo e como risco para ganho inadequado. A hipertensão arterial se mostrou
exatamente contrária a paridade. A presença de náusea durante a gestação foi fator
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
48
de proteção contra ganho excessivo e fator de risco para ganho inadequado. Entre
os fatores psicossomáticos, somente educação materna apresentou significância
estatística. Os fatores comportamentais apresentaram-se significantes apenas para
ganho inadequado, sendo que fumo foi fator de risco e uso de álcool foi fator de
proteção.
Hichey (2000) fez uma revisão da literatura sobre a influência sociocultural
e comportamental no ganho de peso durante a gestação e concluiu entre outros
achados que o ganho ponderal gestacional, nos Estados Unidos, é influenciado pela
etnia, educação, estado civil, idade, paridade, fumo e planejamento da gravidez e
que certas características psicossociais, como por exemplo, a depressão, pode estar
relacionada com determinados grupos étnicos e podem a acarretar um baixo ganho
de peso.
Um ensaio clínico controlado conduzido em duas cidades da Finlândia
avaliou o efeito que o aconselhamento individual sobre dieta, prática de atividade
física e fornecimento de informações sobre as recomendações de ganho de peso
durante a gestação do Instituto de Medicina dos Estados Unidos poderia ter na dieta,
no tempo livre para atividade física e na redução da proporção de primíparas com
excesso de ganho de peso gestacional. Foi observado que as intervenções tiveram
efeito em alguns hábitos alimentares, porém não modificou tempo livre para
atividade física e nem influenciou no ganho de peso gestacional (KINNUNEN et al.,
2007).
Baixo peso ao nascer reflete o nível sócio econômico e a assistência
materno infantil de uma população. A OMS considera baixo peso ao nascer peso
inferior a 2500g, porém, a idade gestacional deve sempre ser avaliada em conjunto.
Vários fatores podem estar relacionados com essa condição, entre eles: peso pré-
gravídico, altura materna, ganho de peso gestacional, espaçamento intergestacional,
paridade, irmão com baixo peso, fumo, educação materna, assistência pré-natal e
muitos outros (AERTS; GIUGLIANI, 2004).
Existe discordância na literatura se a gravidez na adolescência é fator de
risco para baixo peso ao nascer. Alguns autores encontraram uma freqüência maior
de baixo peso ao nascer entre as mães adolescentes (GAMA et al., 2001; AQUINO-
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
49
CUNHA et al., 2002; SIMÕES et al., 2003 e GOLDENBERG et al., 2005). Porém,
Berenson et al. (1997) e Mariotoni; Barros Filho (1998) não encontraram diferença
na incidência dessa condição entre as mães adolescentes.
Baixo peso ao nascer está diretamente relacionado com sobrevivência
infantil, pois contribui com a mortalidade em períodos fetal, neonatal e pós neonatal
(MORAIS NETO; BARROS, 2000; SCHOEPS et al., 2007).
O peso ao nascimento está associado a condições da infância que são
importantes determinantes da ocorrência de eventos cardiovasculares em adultos.
Um estudo realizado na Índia mostrou que em crianças com uma idade média de 10
anos (Desvio padrão = 2,4), níveis elevados de insulina em jejum estavam
associados à Baixo Peso ao Nascer (Peso <2.500 gramas), mesmo depois de
ajustar para idade, sexo, Índice de Massa Corporal (IMC), Circunferência da Cintura
e Razão Cintura-Quadril. No entanto, aos 10 anos de idade (Desvio padrão = 2,4), a
altura, o peso, o ganho de peso desde o nascimento, o IMC, o diâmetro da cintura e
do quadril, a razão cintura-quadril, a pressão arterial sistólica e diastólica e a glicose
em jejum foram semelhantes nos dois grupos de crianças (com peso ao nascer
<2.500 gramas peso ≥ 2.500 gramas) (MUKESH GUPTA et al., 2007).
Um estudo de Coorte realizado em Hong Kong observou 6.075 crianças
desde o nascimento até a idade de sete anos e estudou a relação entre peso ao
nascer, velocidade de crescimento do nascimento aos três meses de idade e
velocidade de crescimento dos três aos 12 meses com a massa corporal da criança
aos sete anos de idade. Foi observado que o peso ao nascer e a velocidade de
crescimento influem, de forma independente, na massa corporal aos sete anos de
idade. A velocidade de crescimento que ocorre do nascimento aos três meses de
idade é mais importante do que a que ocorre dos três aos 12 meses. Também, esta
primeira onda de crescimento (antes de três meses de idade) tem uma influencia
maior na massa corporal dos homens do que das mulheres. Outro achado
importante deste estudo foi a observação que um maior aumento da massa corporal
aos sete anos ocorre nas crianças situadas nos extremos da distribuição do peso ao
nascer, ou seja, no primeiro e no terceiro tercil da distribuição (HUI et al., 2008).
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
50
Várias doenças crônicas do adulto estão sendo relacionadas com baixo
peso ao nascimento. O risco para desenvolvimento dessas patologias torna-se maior
nos indivíduos que nasceram pequenos e tornaram-se adolescentes ou adultos
obesos. Vale salientar que nos dias atuais existe uma discrepância entre o alto
consumo calórico e o baixo gasto energético da população. As teorias explicam que
a criança que nasceu com peso baixo adaptou-se para sobreviver em condições
desfavoráveis e caso encontre um ambiente extra-uterino favorável vai ganhar peso
(GLUCKMAN; HANSON, 2004).
Uma coorte realizada nos Países Baixos evidenciou uma forte associação
entre baixo peso ao nascer e elevação pressão arterial sistólica (PAS). Essa
associação persistiu da adolescência até a vida adulta e a PAS estava mais elevada
entre os indivíduos que se encontravam com alto índice de massa corporal (CUNO et
al., 1997). O mesmo fenômeno foi também observado em outros estudos longitudinais
(CURHAN et al., 1996; BARKER et al., 2002). Existem fortes evidências que o baixo
peso ao nascer também é um determinante da ocorrência de diabetes tipo 2
(CURHAN et al., 1996; BARKER et al., 2002; XIAO et al., 2008; JOHANSSON et al.,
2008). Syddall et al. (2005) analisaram uma coorte de homens e mulheres nascidos
em uma cidade do Reino Unido entre 1911 e 1939 e constataram que alto peso ao
nascimento diminuía o risco de mortalidade por doença circulatória nessa população.
Doença arterial coronária (DAC) na vida adulta é outra condição que está
relacionada com baixo peso ao nascer. Lawlor et al. (2005) encontraram uma
associação inversa entre DAC e peso ao nascimento numa coorte realizada com
homens e mulheres que nasceram na Escócia em 1950. Rich-Edwards et al. (2005)
observaram uma grande coorte de mulheres americanas e encontraram que o risco
de DAC diminui com aumento do peso ao nascer, excetuando os recém nascidos
macrossômicos. Esse risco foi ainda mais alto entre as mulheres que associavam as
características baixo peso ao nascer e alto índice de massa corporal na vida adulta.
Barker et al. (2002) observaram que a associação baixo peso ao nascer e rápido
ganho de peso dos 3 aos 11 anos de idade aumentava a chance de DAC numa
coorte de homens e mulheres que nasceram no Hospital Universitário de Helsinki
entre 1924 e1944.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
51
Associação inversa entre peso ao nascimento e acidente vascular
cerebral (AVC) foi evidenciado por Lawlor et al. (2005). Essa associação não foi
encontrada por Rich-Edwards et al. (2005). Hyppönen et al. (2007) encontraram uma
forte associação de crescimento fetal prejudicado e AVC hemorrágico, porém não
encontraram com AVC isquêmico.
Uma meta-análise publicada em 2008 avaliou a relação entre peso ao
nascer e a ocorrência de síndrome metabólica na vida adulta. Concluíram que
crianças que nascem com baixo peso têm um risco maior de desenvolver síndrome
metabólica quando adultos (SILVEIRA; HORTA, 2008).
Uma das limitações deste estudo é o tamanho da amostra. É possível que
algumas associações de variáveis sócio-demográficas ou de variáveis relacionadas
com a gestação com o ganho de peso durante a gestação ou com o peso ao nascer
deixaram de ser observadas porque o tamanho da amostra era pequeno, e como
conseqüência, o poder dos testes estatísticos desenvolvidos também era pequeno.
Outra possível limitação é que a amostra que foi incluída no estudo
(N=60) na era representativa das 242 gestantes e recém nascidos elegíveis. As
gestantes incluídas no estudo foram aquelas que tinham três medições de peso
durante a gestação. A primeira mediação feita na semana 14 ± 2 semanas, a
segunda na semana 32 ± 2 semanas, e a última medição na semana 38 ± 2
semanas.
Os dois grupos de gestantes eram diferentes com relação ao número de
anos que freqüentou a escola, mas é muito improvável que esta variável tenha
introduzido algum viés de seleção, pois anos de escola não estava associado nem
ao ganho de peso durante a gestação nem ao peso ao nascer. Outra variável que
também diferenciou os dois grupos de gestantes foi a Idade da Menarca. Esta
variável poderia ter introduzido um viés na associação entre ganho de peso durante
a gestação e peso ao nascer se esta associação for mais forte nas gestantes mais
idosas (13 a 15 anos) do que nas gestantes mais jovens (10 a 12 anos). Embora a
evidência existente não seja conclusiva, a associação parece ser mais forte nas
gestantes mais jovens (Coeficiente de Regressão = 55 e valor-p = 0,001) do que nas
gestantes de maior idade(Coeficiente de Regressão = 25 e valor-p = 0,132). Como
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
52
era de se esperar, as gestantes que foram pesadas com maior freqüência foram
aquelas que fizeram um maior número de consultas de pré-natal. Provavelmente, a
evidência mais segura da semelhança dos dois grupos de gestantes decorra da
observação que o peso ao nascer das crianças das mães que foram incluídas era
semelhante ao peso ao nascer das crianças das gestantes que não foram incluídas.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
53
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out. 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br>. Acesso em: 05 abr. 2004.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
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APÊNDICES
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
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APÊNDICE A
RELAÇAO ENTRE GANHO DE PESO DURANTE A GESTAÇÃO
E PESO AO NASCER EM ADOLESCENTES
Entrevistador: ____________________________________
Número da entrevista: _________
Data: ___/___/___
Hospital: _____________________
Registro: _____________________
1. Qual o seu nome?
______________________________________________________________
2. Qual o seu endereço?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Qual a sua data de nascimento? ___/___/___ Idade: __anos e __ meses
4. Qual a idade do pai do bebê? __________
5. Você se considera negra, parda, branca ou outra?
( ) Negra
( ) Parda
( ) Branca
( ) Outra
6. Você é casada, solteira, separada, vive com o companheiro ou é viúva?
Casada ( )
Solteira ( )
Separada ( )
Vive com o
companheiro
( )
Viúva ( )
7. Em alguma época de sua vida freqüentou a escola ou não?
( ) Sim
( ) Não – Vá para questão 12
8. Até que série (ano) você estudou? __________________
9. Você continuou ou não estudando durante a gravidez?
( ) Sim
( ) Não
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
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10. Você é ou não capaz de ler um pequeno bilhete?
( ) Sim
( ) Não
11. Você é ou não capaz de escrever um pequeno bilhete?
( ) Sim
( ) Não
12. Você trabalha fora de casa ou não?
( ) Sim
( ) Não
13. Na sua casa quem ganha dinheiro?
Em média quanto ganha o Sr. (nomes) por mês?
NOMES RENDA MENSAL
_____________________ ________________
_____________________ ________________
_____________________ ________________
_____________________ ________________
_____________________ ________________
_____________________ ________________
_____________________ ________________
_____________________ ________________
14. Quantas pessoas moram na sua casa? _____
15. Com quantos anos você menstruou pela primeira vez? _________
16. Quantos anos você tinha quando teve a primeira relação sexual? _______
17. Quantos parceiros sexuais você já teve? ________
18. Quantas vezes você já ficou grávida (inclusive aborto)? ________
19. Com quantos anos você engravidou pela primeira vez? _______
20. Você fez ou não pré-natal?
( ) Sim
( ) Não – Vá para questão 25
21. Se sim, onde?
( ) PSF/ Posto de saúde
( ) Hospital
( ) Outro ________________________________
22. Você recebeu ou não algum tipo de orientação sobre o seu peso durante as
consultas de pré-natal?
( ) Sim
( ) Não
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
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23. Trouxe ou não seu cartão de gestante para o Hospital?
( ) Sim
( ) Não
24. Quantas consultas de pré-natal você teve? ________________
25. Sabe ou não qual era o seu peso antes de engravidar?
( ) Sim
( ) Não – Vá para questão 27
26. Se sim, quanto pesava? ______________________
27. Você fumou cigarros durante esta gravidez?
( ) Sim -
( ) Não – Vá para a questão 29
28. Caso a resposta seja sim, em que época da gravidez?
Quantos cigarros por dia?
ÉPOCA N
0
CIGARROS/DIA
( ) Início (primeiro trimestre) __________
( ) Meio (segundo trimestre) __________
( ) Final (terceiro trimestre) __________
29. Você foi ou não internada em hospital durante esta gravidez?
( ) Sim -
( ) Não – Vá para a questão 31
30. Caso a resposta seja sim, qual o motivo pelo qual você foi internada?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
31. Você tinha ou não alguma doença antes de engravidar?
( ) Sim -
( ) Não – Vá para a questão 33
32. Caso a resposta seja sim, qual (is) doença(s)?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
33. Você adoeceu ou não durante esta gravidez?
( ) Sim -
( ) Não – Vá para os dados do cartão da gestante
34. Caso a resposta seja sim, qual doença?
( ) Infecção urinária
( ) Hipertensão arterial
( ) Doença sexualmente transmissível
( ) Diabetes
( ) Anemia
( ) Outra ____________________________________
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
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OBSERVAÇÃO DO CARTÃO DA GESTANTE
1. G __ P __ A__
2. DUR: __/__/__
3. Peso pré-gestacional: ___________
4. Consultas de pré-natal:
DATA IDADE GEST. PESO A.U.
5. Resultado da primeira hemoblobina: _____
6. O gráfico de ganho de peso foi preenchido ou não?
( ) Sim
( ) Não
AVALIAÇÃO DA PUÉRPERA
1. Peso pós parto: _________
2. Altura: ________
AVALIAÇÃO DO PRONTUÁRIO MATERNO
1. Data do parto: ___/___/___
2. Idade gestacional do parto: ________ (semanas)
3. Parto:
( ) Normal
( ) Uso de fórceps
( ) Cesárea
4. Complicações do parto:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
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AVALIAÇÃO DO RECEM-NASCIDO - PRONTUÀRIO
1. Recém-nascido
( ) Nativivo
( ) Natimorto
2. Sexo:
( ) Masculino
( ) Feminino
( ) Indeterminado
3. Número de semanas: (CAPURRO) ______________
4. Peso: _________g
( ) PIG
( ) AIG
( ) GIG
5. Comprimento: ___________cm
6. APGAR 1
0
/5
0
minutos: __________/ ___________
7. Se natimorto – diagnóstico do óbito: _________________________________
______________________________________________________________
8. Complicações do recém nascido:
______________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
68
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Adolescente solteira e menor de 18 anos)
Título do estudo: Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao
nascer em adolescentes.
Pesquisadora: Yana Paula Coêlho Correia Sampaio
Telefone para contato: 99632586
Este documento deverá ser apresentado em sua totalidade ao
responsável pela paciente; nenhuma página ou seção deverá ser omitida. O
conteúdo do documento deverá ser explicado verbalmente. Este documento dará à
mãe /responsável pela adolescente, as informações necessárias para ajudá-la a
decidir se deseja autorizar ou não a participação da filha/tutelada neste estudo.
Objetivo do Estudo
A gravidez na adolescência representa atualmente um tema prioritário
em saúde pública em todo o mundo. O estado nutricional da adolescente grávida, ou
seja, a situação do peso da gestante, pode influenciar no resultado da gravidez. A
desnutrição materna, o sobrepeso e a obesidade podem levar a complicações para
a mãe e também para o filho.
Neste estudo, pretende-se avaliar a associação entre os distúrbios
nutricionais (desnutrição, sobrepeso/obesidade) em adolescentes grávidas e a
morbidade perinatal, ou seja, as complicações do recém-nascido.
Caso o(a) senhor(a) concorde que sua filha\tutelada participe da
pesquisa, ela será pesada e medida 24 a 48 horas após o parto para avaliação do
estado nutricional.
As mães adolescentes responderão a um questionário constando de
informações sobre ela, e outros dados serão coletados de seu cartão de gestante e
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
69
de seu prontuário hospitalar. Os dados do recém-nascido serão colhidos a partir do
prontuário hospitalar.
Esse estudo não implica em risco para sua filha/tutelada.
O protocolo deste estudo será submetido a um comitê de ética (Comitê de
Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte – FMJ).
CONSENTIMENTO DO RESPONSÁVEL
O estudo foi-me explicado de forma clara e eu li e compreendi a informação
fornecida. Concordo que minha filha\tutelada faça parte de estudo. Informo que
recebi uma cópia deste formulário para futura referência.
Eu, [nome e sobrenome do pai\mãe\responsável] _____________________________
_______________________________________________________________, por
este meio e de livre e espontânea vontade, dou o meu consentimento para que
minha filha, [nome da filha\tutelada] __________________________________
___________________________________________ participe deste estudo.
Nome do pai\ mãe\ responsável: _____________________________________
Assinatura do pai\ mãe\ responsável: _________________________________
Grau de relação \ parentesco com o(a) participante: _____________________
Data: ___ / ___ / ___
Nome do responsável pela obtenção do consentimento: _________________
______________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________
Data: ___ / ___ / ___
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
70
APÊNDICE C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Adolescente casada ou maior de 18 anos)
TÍTULO DO ESTUDO: Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao
nascer em adolescentes.
PESQUISADORA: Yana Paula Coêlho Correia Sampaio
TELEFONE PARA CONTATO: 99632586
Este documento deverá ser apresentado em sua totalidade à paciente;
nenhuma página ou seção deverá ser omitida. O conteúdo do documento deverá ser
explicado verbalmente. Este documento dará à adolescente, as informações
necessárias para ajudá-la a decidir se deseja autorizar ou não a sua participação
neste estudo.
Objetivo do Estudo
A gravidez na adolescência representa atualmente um tema prioritário em
saúde pública em todo o mundo. O estado nutricional da adolescente grávida, ou
seja, a situação do peso da gestante, pode influenciar no resultado da gravidez. A
desnutrição materna, o sobrepeso e a obesidade podem levar a complicações pra a
mãe e também para o filho.
Neste estudo, pretende-se avaliar a associação entre os distúrbios
nutricionais (desnutrição, sobrepeso/obesidade) em adolescentes grávidas e a
morbidade perinatal, ou seja, as complicações do recém-nascido.
Caso você concorde em participar da pesquisa, será pesada e medida 24
a 48 horas após o parto para avaliação do seu estado nutricional.
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
71
As mães adolescentes responderão a um questionário constando de
informações sobre ela, e outros dados serão coletados de seu cartão de gestante e
de seu prontuário hospitalar. Os dados do recém-nascido serão colhidos a partir do
prontuário hospitalar.
Esse estudo não implica em risco para você.
O protocolo deste estudo será submetido a um comitê de ética (Comitê de
Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte – FMJ).
CONSENTIMENTO DA ADOLESCENTE
O estudo foi-me explicado de forma clara e eu li e compreendi a
informação fornecida. Concordo em participar deste estudo. Informo que recebi uma
cópia deste formulário para futura referência.
Eu, [nome da adolescente] ____________________________________________,
_________________________________ por este meio e de livre e espontânea
vontade, dou o meu consentimento para participar deste estudo.
Nome da adolescente: _______________________________________
Assinatura da adolescente: ____________________________________
Data: ___ / ___ / ___
Nome do responsável pela obtenção do consentimento:__________________
_______________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________
Data: ___ / ___ / ___
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
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ANEXOS
Relação entre ganho de peso durante a gestação e peso ao nascer em adolescentes
73
ANEXO A
Livros Grátis
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