ads:
9
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE
ESTUDO PROSPECTIVO COM USO DA PUNÇÃO
ASPIRATIVA COM AGULHA FINA E BIÓPSIA POR AGULHA
GROSSA NO DIAGNÓSTICO DE LESÕES MAMÁRIAS
SUSPEITAS DE MALIGNIDADE
Mestranda: Dioga Ana Mattiello
Orientador: Gustavo Py Gomes da Silveira
Co-orientador: Cláudio Galleano Zettler
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em
Patologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Porto Alegre como requisito para a obtenção do grau de
Mestre
2008
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
10
ESTUDO PROSPECTIVO COM USO DA PUNÇÃO
ASPIRATIVA COM AGULHA FINA E BIÓPSIA POR AGULHA
GROSSA NO DIAGNÓSTICO DE LESÕES MAMÁRIAS
SUSPEITAS DE MALIGNIDADE
Mestranda: Dioga Ana Mattiello
Orientador: Gustavo Py Gomes da Silveira
Co-orientador: Cláudio Galleano Zettler
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em
Patologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Porto Alegre como requisito para a obtenção do grau de
Mestre
2008
ads:
11
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
M444e Mattiello, Dioga Ana
Estudo prospectivo com uso da punção aspirativa com
agulha fina e biópsia por agulha grossa no diagnóstico de
lesões mamárias suspeitas de malignidade / Dioga Ana
Mattiello; orient. Gustavo Py Gomes da Silveira; co-orient.
Cláudio Galleano Zettler. Porto Alegre: UFCSPA, 2008.
vi, 126 fls.; graf; il. tab.
Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre. Programa de Pós-Graduação em Patologia.
1. Carcinoma de mama. 2. Punção aspirativa-agulha fina. 3.
Biópsia-agulha grossa. 4. Lesões nodulares. I. Gomes da Silveira,
Gustavo Py. II. Zettler, Cláudio Galleano. III. Título.
CDD 6l6.994 49
Ruth B. F. Oliveira. Bibliotecária CRB10/501
DEDICATÓRIA
12
Dedico este trabalho à minha família italiana, que me influenciou a
sempre estudar e apreender com tudo e com todos a cada dia.
Em especial, aos meus pais, Lino e Vera, por todo amor, carinho,
compreensão, educação a mim ensinados todos estes anos,
compartilhando os momentos de dificuldade de mais esta nova etapa.
13
AGRADECIMENTOS
• Ao Dr. Gustavo Py Gomes da Silveira, pela confiança sempre a
mim depositada desde o início de minha especialização e por seu
estímulo para eu ingressar na Pós-Graduação.
• Ao Dr. Cláudio Galleano Zettler, fundamental em todas as etapas
desde trabalho e pela orientação desde o início de minha formação
médica.
• À Dra. Larissa Isabela Batista, também fundamental e grande
incentivadora da conclusão desta tese. Pelo carinho e modelo de
profissional em minha formação.
• Ao Dr. Augusto César Valle Obando, incentivador e colaborador
importante da realização desde trabalho.
• À Dra. Fernanda Kraemer, pela disponibilidade e fundamental
participação no auxílio à realização dos exames de imagem e
aconselhamento da revisão bibliográfica.
• Ao Dr. Rui Luzzatto, pela ajuda na organização das lâminas de
citopatologia e aconselhamento da revisão bibliográfica.
• Á toda Equipe do Arquivo do Hospital Santa Rita, em especial, à
Albeluci e Sonia, pela ajuda na localização de alguns prontuários.
• Ás técnicas de Enfermagem do Ambulatório do Hospital Santa Rita,
Walderesa e Simone, pela dedicação e organização do material
para realizar todos os procedimentos.
14
• Ás secretárias do Ambulatório do Hospital Santa Rita, na
organização dos horários e cadastro de pacientes, ano de atuação
2005/2006/2007.
• Aos residentes do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre na
busca de pacientes, em especial as turmas de conclusão da
Residência nos anos de 2007 e 2008.
• Aos colegas de Mestrado, agora grandes amigos, que me
ajudaram nesta jornada.
• Á mestranda Michele Bertoncello Spader, que além de colega e
amiga, compartilhou comigo os momentos de dificuldade na
conclusão deste trabalho.
• Ao meu querido irmão Diego, pelo amor, carinho e ajuda na
organização informatizada desta tese.
• À Nice, pela dedicação, carinho, compreensão e apoio constante a
mim depositado e a mais completa atenção aos alunos da Pós-
Graduação.
15
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Abreviaturas e Siglas (Revisão da Literatura e Artigo)
ACR: American College of Radiology
ACS: American Cancer Society
AJCC: American Joint Committee on Cancer
AFNP: Alteração Fibrocística Não-proliferativa
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASC: American Society of Cancer
ASCO: American Society of Clinical Oncology
AP: Anatomopatológico
BAG: Biópsia por agulha grossa
BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System
CDI: Carcinoma ductal infiltrante
CDIS: Carcinoma ductal in situ
CHSCPA: Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre
CLI: Carcinoma lobular infiltrante
CLIS: Carcinoma lobular in situ
CNB: Core needle biopsy
COBRA: Core Biopsy after RAdiological localization
EF: exame físico
EUA: Estados Unidos da América
f: Freqüência
FNAC: Fine needle aspiration cytology
16
INCA: Instituto Nacional do Câncer
HDA: Hiperplasia ductal atípica
HLA: Hiperplasia lobular atípica
MMG: Mamografia
NCCN: National Comprehensive Cancer Network
NCI: National Cancer Institute
NHS: National Health Service
OMS: Organização Mundial da Saúde
PAAF: Punção aspirativa por agulha fina
RDGO: Radiologic Diagnostic Oncology Group 5
RS: Rio Grande do Sul
SPSS: Statistical Package for the Social Sciences
TI: Tamanho imagem
TP: Tamanho patologia
US: Ultra-sonografia
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS........ ...........................................VII
INTRODUÇÃO........................................................................................... 9
1 REVISÃO DA LITERATURA.................. 1Erro! Indicador não definido.
1.1 Câncer de Mama................................. 1Erro! Indicador não definido.
1.1.1 Epidemiologia................................... 1Erro! Indicador não definido.
2.1 Diagnóstico ........................................... Erro! Indicador não definido.
2.1.1 Exame Físico .................................................................................. 17
2.1.2 Mamografia ........................................ Erro! Indicador não definido.
2.1.3 Ultra-sonografia Mamária................. Erro! Indicador não definido.5
3.1 Técnicas Diagnósticas ....................................................................... 27
17
3.1.1 PAAF............................................................................................... 27
3.1.2 BAG ................................................................................................ 33
4.1 Patologia ............................................................................................ 43
4.1.1 Citologia .......................................................................................... 43
4.2.1 Histopatológico................................................................................ 52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................... 57
2. OBJETIVOS.........................................................................................67
2.1 OBJETIVO PRINCIPAL...................................................................... 67
2.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS............................................................ 67
ARTIGO EM INGLÊS............................................................................... 68
ARTIGO EM PORTUGUÊS ..................................................................... 94
ANEXO
Figura 1. PAAF........................................................................................122
Figura 2. BAG ........................................................................................ 122
Figura 3. Primeiro citopatológico de carcinoma de mama ..................... 123
Figura 4. Citopatológico de CDI ............................................................. 123
Figura 5. Citopatológico de CLI ............................................................. 124
Figura 6. Histologia HDA........................................................................124
Figura 7. Histologia CLIS e CLI.............................................................. 124
Figura 8. Histologia CDI ......................................................................... 125
Termo de Consentimento.......................................................................126
Instrumento de Pesquisa ....................................................................... 127
Figura 9. Citopatológico suspeito (BAG: HDA e AP: CDI)...................... 128
Figura10. Citopatológico suspeito (BAG: CDI e AP: CDI) ...................... 128
Figura 11. Citopatológico maligno (CDI e CLI) 129
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que ocorram mais
de um milhão de casos novos de câncer de mama por ano, em todo o
mundo. (INCA, 2008).
Cerca de cento e oitenta mil mulheres são diagnosticadas com
câncer de mama anualmente nos Estados Unidos da América (EUA). Esta
doença é a segunda causa mais importante de morte por câncer entre
18
mulheres americanas principalmente na faixa etária dos 40 aos 55 anos
(WILLETT et al., 2002).
O câncer de mama apresenta, também, alta incidência no Norte da
Europa, no Leste Europeu e na América Latina. Nos países considerados
de baixo risco para a doença, como China, Índia e Coréia, as estatísticas
mostram um aumento nas taxas de incidência e de mortalidade (WILLETT
et al., 2002).
No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA),
a taxa de mortalidade por esta enfermidade apresentou um aumento
considerável entre os anos de 1979 e 2000, passando de 5,77 para
9,74/100.000 mulheres (INCA, 2008).
O diagnóstico precoce do câncer de mama tem sido mais
preconizado a cada dia. A divulgação da realização do auto-exame para
as mulheres, campanhas a respeito da conscientização do câncer de
mama, formação de “Ligas” de combate ao câncer, juntamente com a
Sociedade Brasileira de Mastologia têm alertado a população ao maior
cuidado em relação ao diagnóstico desta doença.
Quando o exame físico da mama apresenta-se com alguma
modificação, exames de imagem devem ser realizados. Caso seja
identificado algum nódulo, uma biópsia deve ser feita a seguir, para se
descobrir o diagnóstico da doença.
Atualmente, existem várias formas de obtenção de material para
análise. A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) tem sido usada por
19
mais de oito décadas para o diagnóstico de lesões mamárias. Esta já é
considerada um procedimento estabelecido para investigação de nódulos,
quer seja através da palpação direta do mesmo ou realizado através da
mamografia (MMG) ou ultra-sonografia (US) no caso das lesões não-
palpáveis.
A vantagem da PAAF, além de ser um método simples, barato e
fácil de ser executado, é que não requer nenhum tipo de anestesia.
Outra forma de obtenção de material para análise é através da
biópsia por agulha grossa (BAG), onde tecido para análise histológica é
obtido.
Este estudo busca avaliar a acurácia da PAAF (citologia) em um
grupo de pacientes femininas num Ambulatório de Mastologia de Porto
Alegre, comparando os resultados com o padrão-ouro BAG (histologia) e
peças anatomopatológicas da cirurgia final para obtenção de material
histológico.
1 REVISÃO DA LITERATURA
1.1 Câncer de Mama
1.1.1 Epidemiologia
O câncer de mama, na população mundial, é uma doença de alta
prevalência e de importante morbimortalidade. Um terço das mulheres
20
afetadas morrerão devido à doença. Uma mulher que vive até os 90 anos
de idade tem uma chance em oito de desenvolver câncer de mama.
A incidência de câncer mamário começou a aumentar em 1980. Á
detecção por triagem mamográfica nesse período pode ter contribuído
para este aumento. Outro efeito, é que o estádio em que as mulheres são
diagnosticadas foi reduzido na atualidade, na chamada fase precoce: o
carcinoma ductal ou lobular in situ ou pequenos carcinomas invasivos
sem metástases (microinvasor).
Este efeito sobre a taxa de mortalidade permaneceu relativamente
constante até a redução registrada em 1990. Felizmente, estes números
continuaram como resultado da triagem precoce e do melhor tratamento.
A prevalência aumentou devido ao envelhecimento da população e
o aumento da sobrevida dos pacientes nos últimos anos. O tratamento
médico adjuvante tem contribuído para a redução da mortalidade.
(VERONESI, 2002).
A Sociedade Americana de Câncer (ACS) e Sociedade Americana
Clínica de Oncologia (ASCO) estima que nos EUA, referente aos dados
de 2008, 182.460 mulheres serão diagnosticadas com câncer e 40.480
morrerão desta enfermidade (ACS e ASCO, 2008).
A probabilidade de desenvolver câncer de mama será de uma a
cada oito mulheres nos EUA, baseado em dados coletados no período de
2001-2003. Referente aos dados de 2004, 553.888 foram os casos de
morte por câncer nos EUA, correspondendo a 23,1% do total de causas
21
de morte. Destes 270.100 mortes estão relacionadas a câncer de mama
em mulheres americanas (15%) (CDC, 2008).
O número de casos tem diminuído em comparação às estatísticas
anteriores, porém o câncer de mama ocupa o segundo lugar em
mortalidade, perdendo apenas para o câncer de pulmão (AJANI et al,
2004).
Já na Europa, a incidência do câncer de mama é de 109,9/100.000
mulheres por ano, com índice de mortalidade de 38,4/100.000 por ano. A
incidência também tem aumentado com a idade. A mortalidade é
determinada pelo estádio da doença e a possibilidade de realização do
tratamento (PESTALOZZI & CASTIGLIONE, 2008).
Em locais como a Ásia, talvez devido às mudanças de hábitos
reprodutivos, de estilo de vida, à rápida urbanização, ao consumo de
produtos industrializados, também estão tendo um aumento da incidência
desta doença. Em Singapura, já é considerada a principal doença maligna
entre as mulheres. No Japão e na China, o câncer de mama é a segunda
causa de morte em mulheres (CHEW et al., 2006).
Na década de 90, este foi o câncer mais freqüente no Brasil. As
maiores taxas de incidência foram observadas em São Paulo, no Distrito
Federal e em Porto Alegre (WILLETT et al.,2002).
Além disso, o câncer de mama constitui-se na primeira causa de
morte entre as mulheres, registrando-se uma variação percentual relativa
de mais de 80% em pouco mais de duas décadas. A taxa de mortalidade
22
padronizada por idade aumentou de 5,77 em 1979, para 9,74/100.000
mulheres em 2000 (Ministério da Saúde, 2002).
A estimativa do câncer de mama para o ano de 2008 no Rio
Grande do Sul é de 4.880 casos, com uma taxa bruta de 85,5/100.000
mulheres do total de 23.220 de todas as neoplasias (INCA, 2008).
Em Porto Alegre, foram estimados 950 casos, com uma taxa bruta
de 119,2/100.000 do total de 4.380 casos de todas as outras neoplasias
(números arredondados para múltiplos de 10) (INCA, 2008).
No Hospital do Câncer Santa Rita – Complexo Hospitalar Santa
Casa de Porto Alegre (CHSCPA) em 2000, os dados mostraram que em
866 casos atendidos, 50,5% apresentaram estádio II (tamanho tumoral 2
a 5 cm), enquanto que nos EUA, 41% encontram-se no estádio I
(tamanho tumoral menor que 2 cm). Em nosso país, o câncer de mama se
apresenta em estádio mais avançado no diagnóstico inicial (SILVEIRA,
2008).
O carcinoma de mama tem incidência e mortalidade de tal modo
elevada que deve ser considerado um problema não apenas social, mas
sim de saúde pública.
2.1 Diagnóstico
23
O diagnóstico do câncer é à base do tratamento. As características
da doença refletem, em sua história natural ou biológica e nas
informações prognósticas.
O diagnóstico clínico é baseado na história clínica (anamnese), no
exame físico da mama e nos exames de imagem básicos (MMG e US
mamária). Os diversos achados nos exames caracterizam uma lesão
mamária em benigna ou maligna (VARGAS et al., 2003).
O diagnóstico patológico refere-se aos achados da citologia ou a
análise de tecidos que compõe a lesão. A interpretação desses achados é
a “palavra final” que fecha o resultado diagnóstico (VARGAS et al., 2003).
Em países onde os recursos diagnósticos são escassos e até
mesmo nos países desenvolvidos, mais da metade das mulheres com
câncer de mama apresentam sinais e sintomas no início da doença. Estas
informações clínicas podem sugerir fortemente a diferenciação entre uma
lesão benigna e maligna de mama, já na primeira consulta médica
(ANDERSON et al., 2003).
Um painel realizado pelo Breast Health Global Initiative discutiu a
respeito do diagnóstico das lesões mamárias sugestivas de câncer em
2003 e após nova classificação desta análise foi feita em 2006.
A conclusão foi de que quatro áreas específicas devem ser
introduzidas para que possamos atingir o principal objetivo no diagnóstico
do câncer de mama: campanhas de saúde pública para orientação dos
sinais e sintomas do câncer, exame físico da paciente, exames de
24
imagem e análise patológica do tumor (SHYYAN et al., 2003 e SHYYAN
et al., 2006).
Na revisão feita em 2006 pelo mesmo Breast Health Global
Initiative, o consenso publicou que o diagnóstico do câncer de mama deve
ser dividido em três níveis: básico – história, exame físico e PAAF; nível
intermediário – exames de imagem, aspirações e biópsias guiadas por
MMG ou US, além de exames simples de diagnóstico de metástases
(coleta de sangue, ultra-sonografia abdominal e raio-x de tórax); nível
avançado – anatomopatológico obrigatório, lesões pré-localizadas,
cintilografia óssea e o nível máximo – pesquisa do linfonodo sentinela,
estudo imunohistoquímico e exames de imagem avançados (SHYYAN et
al., 2003 e SHYYAN et al., 2006).
O chamado “tríplice diagnóstico”: exame físico, MMG e PAAF são
os primeiros passos nas lesões mamárias sintomáticas, segundo o NHS
Breast Screening Program no Reino Unido (KAUFMAN et al., 1994; LAU
et al., 2004; PILGRIM & RAVICHANDRAN, 2005; TAN et al., 2002).
Este diagnóstico é a investigação standard para qualquer tipo de
lesão mamária. O exame físico, MMG ou US e a PAAF ou a BAG
aumentam a detecção diagnóstica pré-operatória do carcinoma de mama.
O uso combinado destas técnicas aumenta a sensibilidade do diagnóstico
de câncer de mama se comparado com o uso delas em separado (TAN et
al., 2002).
25
Cada método de avaliação tem suas limitações. O importante é
termos uma combinação dos mesmos para uma avaliação mais adequada
e eficaz (BARRA et al., 2004).
Diversos são os exames que devem ser realizados antes de levar a
paciente ao tratamento definitivo, no sentido de se chegar a um
diagnóstico mais exato possível (COABS et al., 1977). Artigos de décadas
passadas já descreviam a respeito da necessidade de antes de levarmos
a paciente ao tratamento definitivo, exames diagnósticos devem ser
realizados.
A melhoria na qualidade da mamografia e a introdução da PAAF
para diagnóstico citológico dos nódulos mamários, além da atual BAG
ensejaram a possibilidade de o paciente ir para a sala de cirurgia com um
pré-diagnóstico bastante preciso.
2.1.1 Exame Físico
O exame físico (EF) da mulher com uma lesão mamária é
imprescindível. Deve-se avaliar a paciente em duas posições principais
classificadas como: inspeção estática e dinâmica.
A avaliação consiste em observar todo o tórax, além de palpação
das fossas axilares, supraclaviculares e cervicais bilaterais. Uma massa
26
na mama, mamilos retraídos ou invertidos e mudanças na cor da pele são
freqüentemente sintomas iniciais do câncer de mama que merecem
atenção (VETTO et al., 1995).
O tamanho do tumor e sua localização também podem ser
avaliados através do EF. Essa classificação foi denominada de TNM em
1942.
Este se baseia em atribuir um prognóstico aos tumores de acordo
com o tamanho tumoral (T), presença e extensão da doença para
linfonodos loco-regionais (N) e presença de metástases à distância (M).
Várias revisões já foram feitas desde a sua instituição até os dias
de hoje pela American Joint Committee on Cancer (AJCC), sendo a última
publicada no início de 2003 (SYNGLETARY et al., 2002).
A classificação clínica é utilizada para fazer a indicação do
tratamento loco-regional. É baseada nas evidências colhidas na
anamnese, exame físico, MMG e US loco-regional, exames clínicos e
radiológicos sistêmicos.
Quanto à classificação do tumor (T) temos:
Tx: O tumor primário não pode ser encontrado
T0: Sem evidências de tumor primário
Tis: Carcinoma in situ (CDIS, CLIS, Paget do mamilo sem tumor)
T1: Tumor menor ou igual a 2 cm na maior extensão
T1mic: Microinvasão menor igual a 0,1 cm na maior extensão
T1a: Tumor maior que 0,1 cm e menor igual a 0,5 cm
27
T1b: Tumor maior que 0,5 cm e menor igual a 1 cm
T1c: Tumor maior que 1 cm e menor igual a 2 cm
T2: Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm
T3: Tumor maior que 5 cm
T4: Tumor de qualquer tamanho com extensão para fora da mama
T4a: Extensão para parede torácica (não músculo peitoral)
T4b: Extensão para pele (edema, peau d’orange, ulceração,
nódulos satélites)
T4c: Ambos T4a e T4b
T4d: Carcinoma inflamatório
Quanto aos linfonodos regionais (N):
Nx: Os linfonodos regionais sem diagnóstico ou removidos
previamente
N0: Sem evidências de metástases
N1: Metástases em linfonodos axilares ipsilaterais móveis
N2: Metástases em linfonodos axilares fixos
N2a: Metástases para linfonodos axilares ipsilaterais fixos entre si
ou a outras extensões
N2b: Metástases somente com evidência clínica para mamária
ipsilateral sem comprometimento axilar
N3: Metástases para linfonodos ipsilaterais infraclaviculares ou
mamárias internas sem axila ou supraclaviculares com ou sem axila
N3a: Metástases para linfonodo ipsilateral infraclavicular
28
N3b: Metástases para linfonodos ipsilateral mamária interna e
axilares
N3c: Metástases para linfonodos ipsilateral supraclacivular
Quanto a metástases à distância (M):
Mx: Metástases à distância não podem ser encontradas
M0: Sem metástases à distância
M1: Metástases à distância
O agrupamento em estádios:
Estádio 0: TisN0M0
Estádio I: T1N0M0
Estádio IIA: T0N1M0; T1N1M0; T2N0M0
Estádio IIB: T2N1M0; T3N0M0
Estádio IIIA: T0N2M0; T1N2M0; T2N2M0; T3N1,N2M0
Estádio IIIB: T4N0,N1,N2M0, qualquer T N3M0
Estádio IV: qualquer T qualquer N M1
(NCCN, 2008)
O AJCC recomenda que os resultados da cirurgia/avaliação
patológica sejam simplesmente relatados como um estadiamento
patológico final (pTNM), mas não alterem o estádio clínico.
O estadiamento no câncer de mama serve para desenhar o
tratamento específico, trocar informações científicas e avaliar o estado de
detecção atual de câncer em um país ou comunidade (BARROS &
BUZAID, 2007).
29
A medida do tamanho tumoral feito na primeira consulta prediz o
prognóstico da doença. Diversos estudos relatam a respeito da influência
desde achado, dividindo o prognóstico a partir do tamanho dos nódulos
entre maiores e menores de 2 cm (DENNISON et al., 2003).
A sobrevida livre de doença das pacientes com câncer de mama
está totalmente relacionada ao tamanho tumoral (YANG et al., 2005).
Na palpação da mama, tem-se uma sensibilidade manual nos
nódulos de aproximadamente 1 cm em mamas com característica de
liposubstituição. Nódulos inferiores a este tamanho, o diagnóstico preciso
só pode ser feito através de exames de imagem.
2.1.2 Mamografia
A MMG é o principal exame no rastreamento do câncer de mama.
É o método mais eficiente para diagnosticar tumores menores que 1 cm.
Segundo a ACS, o National Cancer Institute (NCI) e a Organização
Mundial da Saúde (OMS), o chamado screening mamográfico deve ser
iniciado aos 40 anos. Em casos onde a história familiar é positiva ou
ocorrer mutação de genes (BRCA1, BRCA2 e p53), o rastreamento
mamográfico deve iniciar aos 25 anos ou cinco a dez anos mais cedo do
que a idade do familiar acometido (BOFF et al., 2008).
Na abordagem de lesões com suspeita clínica de malignidade, a
MMG está indicada em qualquer faixa etária, sendo que a alta densidade
30
do parênquima mamário em pacientes com pouca liposubstituição,
diminui a sua sensibilidade, tornando a US como o principal exame
propedêutico complementar (BARRA et al., 2004).
Esse exame, iniciado como screening, nos EUA na década de 80,
trouxe um aumento nas taxas de diagnóstico de carcinoma iniciais,
principalmente do CDIS (FRYKBERG, 1997).
A redução da taxa de mortalidade depende da detecção precoce,
do planejamento terapêutico adequado e do uso da MMG anual como
método de rastreamento.
Juntamente com o exame físico, a MMG é capaz de reduzir a
mortalidade em 20-30% em mulheres acima de 50 anos. Diversos
estudos têm demonstrado uma diminuição na mortalidade de 11% em
mulheres entre 35 a 49 anos e 26% em mulheres acima dos 50 anos
(DUFFY et al., 2002; NEWMAN & SABEL, 2003; KOLB et al., 2002).
As vantagens obtidas com a antecipação do diagnóstico, a redução
da mortalidade do tumor de mama e a melhora da qualidade de vida por
meio da intervenção cirúrgica conservadora são todas atribuídas à MMG
(VERONESI, 2002).
Porém, uma avaliação ratificada pela Cochrane põe em dúvida o
valor da MMG de rastreamento na redução da mortalidade (MUSHLIN et
al., 2001).
O procedimento tem elevada acurácia para o rastreamento de
lesões malignas não-palpáveis em mulheres assintomáticas. A MMG de
31
rastreamento utiliza pelo menos, quatro incidências, duas oblíquo-médio-
lateral e duas crânio-caudal, em alguns casos são indicados incidências
específicas: compressão localizada, magnificação ou ampliação (PIATO &
PIATO, 2006).
O câncer de mama geralmente se traduz em 60 a 70% dos casos
como nódulo espiculado, de margens irregulares, sem calcificações à
MMG. Nódulos com calcificações correspondem a 20% dos casos (BOFF
& WISINTAINER, 2006).
A MMG tem uma sensibilidade de 98% em mamas adiposas e 55%
em mamas densas, necessitando neste caso de associação com outros
exames diagnósticos para aumentar sua acurácia. A especificidade varia
de 94-97% (BOFF et al., 2008; PAULINELLI et al., 2003).
Em tumores palpáveis, a sensibilidade e a especificidade da MMG
variam de 72-94% e o número de falso-positivos de 8-22,4%. Nestes
casos, a MMG tem a finalidade de verificar a presença de outros achados
na mama ipsilateral e contralateral que caracterizam uma lesão
multicêntrica, podendo modificar até o tratamento final (BARRA et al.,
2004).
Em 1992, o American College of Radiology (ACR), elaborou um
sistema de padronização de informações da MMG denominado BI-
RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System). Este tem como
objetivo principal a redução das discordâncias na interpretação, a
padronização de laudos e orientação da conduta.
32
Novas edições foram publicadas em 1995, 1998 e 2003. Em 2003,
o ACR atualizou o BI-RADS® em sua quarta edição, considerando os
seguintes achados:
Categoria 0: Necessidade de complemento com outro exame de
imagem.
Categoria 1: Risco de 0% para câncer de mama. As mamas são
simétricas e não apresentam achados que mereçam descrição no laudo.
Categoria 2: Risco de 0% para câncer de mama. Achados
tipicamente benignos (fibroadenomas calcificados, cistos oleosos,
lipomas, hamartomas, linfonodos intramamários e presença de próteses).
Categoria 3: Os achados são provavelmente benignos. O risco
para câncer de mama é menor ou igual a 2% (nódulos circunscritos,
fibroadenomas sem calcificação, microcalcificações puntiformes
agrupadas). Necessidade de observação cuidadosa e repetir o exame em
seis meses.
Categoria 4: Achados suspeitos. A biópsia deve ser considerada.
O risco variável de câncer de mama é de 2 a 90%. Atualmente é dividida
em três subcategorias:
Categoria 4A: Achados que merecem investigação
histopatológica, porém têm pouca suspeita de malignidade. O risco para
câncer de mama é menor ou igual a 5%. Nestes casos, após, o resultado
da biópsia ser benigno pode-se fazer o controle mamográfico em seis
meses ou seguimento de rotina.
33
Categoria 4B: São lesões com grau intermediário de suspeita de
malignidade. O risco para câncer de mama é menor ou igual a 25%.
Nódulos com margens parcialmente indefinidas.
Categoria 4C: Maior suspeita de carcinoma. É praticamente
esperado um achado de malignidade nesta categoria. O risco para câncer
de mama é de aproximadamente 70%. Os achados podem ser nódulos
mal definidos, irregulares ou um novo agrupamento de microcalcificações
pleomórficas.
Categoria 5: Altamente sugestiva de malignidade. O risco para
câncer de mama é maior ou igual a 95%. A imagem nesta categoria
apresenta características clássicas de malignidade. A investigação cito-
histológica é absolutamente necessária. Nódulos irregulares de alta
densidade, espiculados ou microcalficicações pleomórficas.
Categoria 6: Casos de pacientes que foram submetidas à biópsia
prévia, à MMG e o diagnóstico histopatológico confirmou presença de
lesão maligna, porém a lesão não foi excisionada (ACR - RESTON, 1993;
ACR – RESTON, 1995; ACR-RESTON ,1998; ACR-RESTON, 2003;
GUIMARÃES, 2006).
2.1.3 Ultra-sonografia Mamária
É o segundo método de importância na propedêutica mamária. A
US mamária tem auxiliado no diagnóstico do câncer de mama. A
34
especificidade da MMG tem sido aumentada em combinação com a US
na avaliação de mamas densas de pacientes jovens e grávidas.
A US teve um notável avanço nos últimos anos, com equipamentos
de alta resolução (transdutores de 7,5 a 10 mHz), ampliando suas
indicações. Ela auxilia na caracterização dos nódulos. A US tem sido
usada como guia nos procedimentos de punção em nódulos não-
palpáveis, aspiração de cistos, PAAF, BAG, mamotomia, localizações pré-
cirúrgicas com colocação de agulhas e injeções de contraste (JACKSON,
1997; MENKE et al., 2007).
A US caracteriza os nódulos: quanto à forma, margens e
ecogenicidade. A US tem a capacidade de analisar os tecidos adjacentes,
espessamentos e distorções do parênquima mamário. Além disso, ela
adiciona mais informações diagnósticas para as lesões detectadas na
MMG ou no EF (CHUO & CORDER, 2003).
Muitos estudos relatam que a US seria o melhor exame para
mensurar o tamanho do tumor, porém outros descrevem a MMG, a
ressonância magnética ou a PET (tomografia com emissão de pósitrons).
A National Institutes of Health Consensus Development Panel e
Consenso Internacional de St. Gallen em 2003, relatam que a
combinação da MMG, US e da BAG determinam o tamanho real do tumor
em 25% das pacientes com tumores menores de 1 cm (GOLSHAN et al.,
2004).
35
Existem critérios ecográficos que auxiliam na diferenciação de
lesões benignas e malignas. Stavros et al. descreveram os achados ultra-
sonográficos mais comuns em lesões malignas: marcada
hipoecogenicidade, sombra acústica posterior, margens angulares ou
microlobuladas indistintas, espiculadas e diâmetro ântero-posterior menor
que o longitudinal. Demais achados também descritos: forma mal
definida, contornos irregulares, ausência de fenômeno de
compressibilidade e aumento difuso da ecogenicidade do parênquima
(STAVOS et al., 1995; PASQUALETTE et al., 2003).
Um estudo realizado por Chen et al. comparou os resultados
encontrados na US com a histopatologia das mesmas lesões e o índice
de concordância Kappa=0,8 foi encontrado. O exame realizado por um
bom ecografista tem a capacidade de identificar com mais precisão as
características de malignidade de uma lesão mamária. Padrão
arquitetural, ecogenicidade, componente de porção sólida e líquida da
lesão, tamanho e distribuição dentro dos ductos, fibrose do estroma
possuem estruturas histopatológicas similares à ecotextura visualizada na
US (CHEN et al., 2008).
O ACR reconheceu também a necessidade de padronizar os
laudos de US para graduar os achados e seu risco para lesão maligna,
semelhantes também ao BI-RADS® mamográfico – descrição dos
achados no exame, conclusão, categoria e recomendação (CHALA &
BARROS, 2004).
36
3.1 Técnicas Diagnósticas
3.1.1 PAAF
A PAAF foi introduzida em 1930 e aceita como exame de primeira
linha no diagnóstico de lesões mamárias. Com o passar dos anos, a
técnica foi se tornando com maior sensibilidade, especificidade e valor
preditivo positivo (ELLIS & MARTIN, 1934).
A PAAF para exame citológico é um importante instrumento
diagnóstico em patologia mamária por sua simplicidade e precisão. Ela
pode ser realizada em qualquer consultório e na primeira consulta no
caso de lesões palpáveis ao EF.
Tem como vantagens inquestionáveis o baixo custo, a rapidez do
diagnóstico e até um alívio imediato no tratamento de algumas lesões
benignas, como na aspiração de cistos. A PAAF é útil em lesões
palpáveis suspeitas de malignidade, no diagnóstico de recorrências e em
lesões inoperáveis de carcinoma mamário (CHAIWUN & THONER, 2007).
A PAAF está indicada em todos os nódulos palpáveis como auxiliar
no diagnóstico diferencial. Ela pode também ser realizada através de
MMG ou US mamária no diagnóstico de lesões não-palpáveis.
Esse método pode ser realizado em qualquer tipo de paciente,
independente do uso de medicações, sem contra-indicação. Poucos
37
efeitos colaterais como mínima dor e hematomas podem ocorrer no local
da punção, porém de fácil absorção. Pneumotórax e infecção de pele são
alterações muito raras de ocorrer nas PAAFs.
Os valores diagnósticos do exame variam conforme os estudos, em
aproximadamente, uma sensibilidade do exame de 87%, especificidade
em torno de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo
negativo de 60 a 90%, falso-negativo de 2,5 a 17,9% e falso-positivo de
2,5% (LAU et al., 2004; PIATO & PIATO, 2006; ROSAI & ACKERMAN’S,
2004).
Em combinação com o exame clínico e a MMG, a PAAF constitui o
chamado “diagnóstico tríplice”, como já citado anteriormente.
A PAAF é um procedimento realizado com agulhas de 23 ou 25
gauge. Em geral, utiliza-se seringa de 10 ou 20 ml adaptadas direto na
agulha ou a um dispositivo puncionador, que permite a realização da
pressão negativa com uma única mão, enquanto a outra permanece livre
para mobilizar ou localizar a lesão (Anexo - figura 1) (ARIGA et al., 2002;
O’NEIL et al., 1997).
Na literatura, diversos trabalhos têm utilizado diferentes materiais e
técnicas. Quanto ao número das agulhas são utilizados tamanhos de 21
até 26 gauge e as seringas são de 5, 10 e 20 ml. O número de incursões
realizadas no nódulo, segundo recomendações, deve ser de pelo menos
três passagens até dez incursões para melhor resultado da citologia com
38
boa quantidade de material obtido (DENNISON et al., 2003; HE et al.,
2007; ZAJICEK, 1974).
O uso manual de punção à mão livre ou uso de dispositivo
acoplado (pistola) já foi também estudado e comparado. Freitas et al. da
Universidade Federal de Goiás publicou a respeito da comparação
dessas duas técnicas. Seus resultados mostraram que a PAAF realizada
por esses dois métodos são equivalentes, mas que a PAAF à mão livre
obteve menor número de amostras insuficientes (FREITAS et al., 2005).
Com o uso atual da BAG, a PAAF teve sua importância diminuída,
porém ela permanece como exame diagnóstico valioso nos locais onde os
outros métodos não são disponíveis (BERNER et al., 2003).
Além disso, a diminuição da utilização deste teste diagnóstico
deve-se em parte a inexperiência de citopatologistas nos grandes centros.
A dificuldade de interpretação da amostra citológica com resultado de
doenças proliferativas benignas ou a incapacidade de distinção entre
carcinoma in situ em relação ao carcinoma invasor é outro fator de
confusão (WELLS et al., 1999; ZAGORIANAKOU et al., 2005).
O número de resultados falso-positivos tem levado alguns
cirurgiões a não utilizarem esta técnica como única forma de diagnóstico
pré-operatório das lesões mamárias malignas, antes da cirurgia definitiva
(WELLS et al., 1999; ZAGORIANAKOU et al., 2005).
39
Estudos confirmam que uma porcentagem significativa de até 10%
de resultados falso-positivos pode ocorrer se considerarmos somente a
citologia para diagnóstico de uma lesão de mama (NORTON, 1994).
Porém, se sabe que este resultado é raro e usualmente se deve
das interpretações erradas dos exames. Os resultados falso-negativos se
devem mais aos efeitos de erro da amostra colhida do que de sua
interpretação, além da inexperiência de realizar a aspiração.
Outros autores como Silveira et al., relatam que na década de 70,
no Brasil, a PAAF foi um avanço diagnóstico. Entretanto, a ocorrência
rara, mas identificada de casos com falsa-positividade submetidos à
mastectomia com diagnóstico de PAAF positiva para carcinoma antes da
cirurgia, diminuiu o entusiasmo com o exame e esta técnica deixou de ser
uso rotineiro (SILVEIRA, 1982; SILVEIRA, 2003).
Para melhorar a acurácia da PAAF e diminuir o número de
amostras insatisfatórias, a associação da US para guiar o exame é de
grande valia, aumentando a sensibilidade diagnóstica. Além de ser um
exame de fácil execução, é mais utilizado para aspirar lesões não-
palpáveis. Eventualmente, em alguns locais esse exame acaba não
sendo realizado devido aos custos (BOERNER et al., 1999).
Segundo Kline et al., a PAAF deve ser usada para suplementar e
não competir com o exame histológico. Ishikawa et al. também afirmam
que a PAAF não deve ser usada como único exame diagnóstico. Quando
a lesão é diagnosticada como maligna na citologia, uma combinação com
40
o EF e exames de imagem podem definir a terapia cirúrgica, sem o
resultado histológico da BAG (KLINE et al., 1979; ISHIKAMA et al., 2007).
Em 1996, o NCI, numa conferência realizada em Bethesda,
Maryland, EUA, definiu os parâmetros para a prática da PAAF nas lesões
mamárias no intitulado: The uniform approach to breast fine needle biopsy
(ABATI et al., 1997).
Muitas instituições ao redor do mundo têm abandonado a PAAF,
como o Reino Unido, os EUA e o Canadá. Entretanto, tem sido ainda
muito utilizada em países já desenvolvidos como Grécia, Itália, Austrália e
Japão. Assim como, em países em desenvolvimento no momento: Índia,
Paquistão, Nigéria, México e Tailândia (BULGARESI et al., 2006; LAU et
al., 2004).
Em mãos experientes, a PAAF é um excelente método diagnóstico
de lesões mamárias, principalmente em centros economicamente menos
privilegiados, sendo um exame inicial e com baixo custo.
A combinação do exame clínico e os achados da MMG e da US
aumentam a acurácia da PAAF e o acerto diagnóstico de cada paciente.
Neste caso temos o chamado “quádruplo” diagnóstico. Todos estes
exames fazem parte do diagnóstico multidisciplinar inicial, tanto em lesões
palpáveis como nas lesões impalpáveis descobertas pelo screening
mamográfico. Entretanto, com a BAG ocorre um aumento maior da
sensibilidade do que o uso da PAAF somente (KARIMZADEH & SAUER,
2007).
41
Atualmente, o material obtido com a PAAF, pode ser processado
para estudos adicionais, como determinação de receptores hormonais e
pesquisa da proteína HER-2 em citologia líquida (cell block), hibridização
in situ e citometria de fluxo. O processamento pode ser feito através de
esfregaços pré-corados, apresentando a possibilidade de reproduzir as
condições teciduais padronizadas em espécimes histopatológicos
convencionais (PIATO & PIATO, 2006; KONTZOGLOU et al., 2005).
Diversos trabalhos são realizados há várias décadas, em diferentes
serviços em todo o mundo comparando a PAAF com a BAG. Muitas
conclusões são publicadas a cada ano no sentido até de uniformizar os
serviços de mastologia e patologia. Se possível o patologista deveria
acompanhar a punção e imediatamente laudar os exames, melhorando
assim a qualificação de ambas as especialidades (DRAY et al., 2000;
SAUER et al., 2002).
3.1.2 BAG
A BAG, biópsia percutânea de fragmentos, tru-cut ou core biopsy é
empregada para avaliar lesões palpáveis e não-palpáveis da mama que
podem ser identificadas pela US ou pela MMG (estereotaxia).
Foi introduzida por Parker et al., para biópsia de lesões mamárias
não-palpáveis. O método consiste em acoplar uma agulha do tipo tru-cut
a um sistema de disparo automatizado. A agulha mais utilizada é a de
42
calibre de 14 gauge, ela apresenta uma parte interna e uma fenda
próxima à sua extremidade (PARKER et al., 1990).
A pistola automática que propulsiona a agulha é um pequeno
instrumento que tem um mecanismo de engatilhamento, um dispositivo de
segurança e um gatilho. A velocidade com que a agulha é impulsionada
permite a remoção de tecido em poucos segundos, com excelente
qualidade e baixa morbidade (MARANHÃO, 1999).
As agulhas utilizadas são na maioria das vezes de calibre de 14
gauge (demais calibres 20G, 18G, 16G e 12G) com secções internas de
amostragem de tecido. São essas que tem mostrando melhor aptidão
para a coleta de amostras com qualidade diagnóstica suficiente, isto é,
que permita ao patologista uma análise precisa, com um resultado mínimo
de amostras insuficientes (Anexo - figura 2) (MARANHÃO, 1999).
Eventualmente, o uso desta agulha em lesões menores de 0,5 cm
pode acabar removendo completamente a lesão.
O avanço da agulha pode ser curto, de 15 mm, ou longo, de 22- 23
mm. No momento do disparo, a agulha deve estar alinhada com a lesão.
Segundo, Consenso Americano de 1996, uma amostragem de cinco
fragmentos, o primeiro no centro da lesão e os demais nos quatro
quadrantes do nódulo e colocados em frascos contendo formalina para o
armazenamento (BALLO & SNEIGE, 1996; BARRA et al., 2004; CHUO &
CORDER, 2003; SCOPA et al., 1996).
43
O Radiologic Diagnostic Oncology Group 5 (RDOG) realizou um
estudo multicêntrico e randomizado para avaliar a PAAF e a BAG no
diagnóstico de lesões não-palpáveis. O índice de concordância entre os
patologistas foi considerado excelente em relação aos APs (Kappa=0,9),
tendo maior dificuldade de diagnóstico na citologia (COLLINS, 2004).
A US permitiu uma maior precisão e acurácia do verdadeiro
tamanho tumoral. A biópsia realizada através da US têm muitas
vantagens, uma das principais é como identificar com precisão o tumor e
aumentar a sensibilidade diagnóstica da BAG (BADOUAL et al., 2005;
YANG et al., 2005).
Em lesões palpáveis ao exame físico da mama, a BAG pode ser
realizada na primeira consulta em consultório, caso haja a disponibilidade
da pistola automática. Essa, porém, requer a seleção de agulhas
específicas para o procedimento, que serão acopladas à pistola, visando
o estabelecimento de critérios técnicos (agulhas estéreis, descartáveis e
importadas) para a melhor qualidade da amostra de tecido a ser
recolhido.
No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
proibiu a reutilização de agulhas de BAG em 2006. As agulhas têm
registro número: 10243720013 e devido à resolução publicada no Diário
Oficial da União - seção 1, do dia 14 de agosto de 2006, número 155,
página 28: “Agulhas com componentes plásticos não desmontáveis são
de uso único, sendo proibidos de ser reprocessadas”. Anteriormente,
44
essas eram reesterelizadas e reutilizadas pelos centros de diagnóstico.
Por isso, esse exame que já tinha um custo elevado, tornou-se ainda mais
dificultoso em ser realizado atualmente.
Estudos relatando sobre o custo desse exame já foram publicados
e comparados com os custos de PAAF e de biópsia incisional. Rubin et al.
fizeram um levantamento a respeito de custos e propõe que em casos de
lesões com características de benignidade, apenas a PAAF deve ser feita,
junto com o EF, a MMG e a US, tendo como seguimento o
acompanhamento da lesão, sem a necessidade de realizar a BAG ou
biópsia excisional (RUBIN et al.,1997).
Outro estudo feito por Hartmaker et al. relataram a respeito do
aumento do custo da BAG guiada por MMG. Este exame tem sido cada
vez mais indicado e freqüente devido ao diagnóstico precoce do
carcinoma mamário (HARTMAKER et al., 2006).
A BAG é mais invasiva, mais demorada e com um custo maior em
comparação à PAAF. Entretanto, com o passar do tempo, a BAG tem
sido muito usada no diagnóstico inicial de lesões mamárias.
As vantagens da BAG são de se obter material para histologia,
onde patologistas estão mais familiarizados, principalmente em locais
onde não se tem um citopatologista experiente. A BAG tem a habilidade
de distingüir lesões invasivas dos carcinomas in situ (USAMI et al., 2005).
Além disso, através da BAG pode-se obter até o grau histológico
do tumor, ajudando no diagnóstico e definição do tratamento
45
neoadjuvante antes mesmo da cirurgia definitiva. Estudo realizado por
Monticciolo comparou os APs de BAG com os APs finais tendo resultado
de 75% de concordância em relação ao grau tumoral (MONTICCIOLO,
2005).
Porém, diversos estudos relatam que quando o diagnóstico final da
BAG for de: hiperplasia ductal atípica (HDA), hiperplasia lobular atípica
(HLA), CDIS ou carcinoma lobular in situ (CLIS) a biópsia excisional deve
ser feita (DAHLSTROM et al., 1996; FISHMAN, 2003; MARGENTHALER
et al., 2006; MEUNIER, 2002).
A área de invasão celular pode não ter sido diagnosticada nestes
casos. Talvez pelo pequeno número de fragmentos retirados da lesão em
análise, o não alcance da agulha até o nódulo ou a utilização de agulhas
de pequeno calibre, subestimando o verdadeiro diagnóstico patológico
(DAHLSTROM et al., 1996; FISHMAN, 2003; MARGENTHALER et al.,
2006; MEUNIER, 2002).
Outros fatores prognósticos também podem ser obtidos através
dos fragmentos retirados com a BAG, como o estudo imunohistoquímico
das lesões. Neste perfil são analisados os receptores de estrogênio e
progesterona, o produto do gene p53, a proteína HER-2, além de
marcadores de proliferação tumoral como o ki67. Através da PAAF, já
existem estudos para também avaliação desses marcadores através da
citologia, mas ainda com custos elevados (HUSSEIN, 2008).
46
Como qualquer outro método a BAG tem limitações. Pode
modificar a lesão principal, incluindo hemorragia, formação de tecido de
granulação, depósitos de hemosiderina, fibrose local, reação de corpo
estranho e infarto de lesões, como nos casos de fibroadenomas e
papilomas (ROSAI & ACKERMAN’S, 2004).
Pode haver alteração do tamanho tumoral, com diminuição das
dimensões, quando comparado com o resultado final da patologia como
descrito na literatura por Yang et al.(YANG et al., 2005).
Modificações do tamanho tumoral no EF também podem ocorrer. À
formação de hematoma pós-biópsia pode ocasionar mudanças nas
medidas do nódulo. Este tipo de alteração acaba prejudicando a
demarcação de tatuagem na pele do nódulo, para posterior início de
quimioterapia ou hormonioterapia neoadjuvante.
Já outros autores como Tressera et al. e Charles et al. não
consideram que a biópsia tem efeito sobre o tamanho tumoral. Outro fator
há considerar é que tumores menores que 2 cm no diagnóstico final da
patologia acabam até com seu valor superestimado em relação a sua
medida prévia da US realizada anteriormente a exérese cirúrgica. Em
relação aos exames feitos por estereotaxia, esses autores também não
observaram mudanças no tamanho tumoral (CHARLES et al., 2003;
TRESSERRA et al., 1999).
No estudo de Massod, a BAG teve sensibilidade de 91-99%,
especificidade de 98-100%, valor preditivo positivo de 100%, valor
47
preditivo negativo de 100%, falso-positivo de 0% e falso-negativos de
5,7% (MASOOD, 2005).
A BAG tem uma sensibilidade alta, uma ótima especificidade, uma
baixa taxa de falso-negativos e uma baixa taxa de amostras inadequadas.
Como os outros exames diagnósticos, a BAG tem suas limitações.
Ela pode até subestimar diagnósticos de câncer. Em casos de amostras
com calcificações ou nas lesões que se apresentam como distorções
arquiteturais à MMG, o diagnóstico final pode estar errado. Esse erro de
classificação diagnóstica pode ser modificado através do uso da
mamotomia, onde agulhas de maior calibre são utilizadas, com retirada
maior de tecido para a análise (CIATTO et al., 2007; LIBERMAN el al.,
1997).
Outra desvantagem da BAG é que o resultado final não pode ser
obtido logo após a coleta do material. É necessária uma técnica mais
elaborada para o processamento do material histopatológico, com
conservação em formalina por um tempo mínimo de algumas horas para
sua fixação.
Diversos estudos discutem também qual a quantidade de
fragmentos necessária para uma boa representação da lesão. Fishman et
al. e Liberman et al. relatam um valor mínimo de quatro fragmentos com
uma agulha de 14 gauge para uma boa representação. A acurácia do
diagnóstico com um fragmento foi de 70% em comparação com amostras
48
com quatro fragmentos, com resultado de 100% (LIBERMAN et al., 1994;
FISHMAN et al., 2003).
No estudo de Wu et al., a acurária foi de 99% com quatro
fragmentos e a taxa de subdiagnósticos foi maior do que em outros
estudos devido ao número limitado de casos e as diferentes técnicas
aplicadas (guiada por MMG e US). Como ocorre na PAAF, a BAG se
realizada através de US ou esterotaxia obtem-se uma melhor acurácia
(WU et al., 2006).
Agarwal et al., entretanto, calcularam a sensibilidade da BAG e
PAAF de lesões malignas da mama guiadas por US e não guiadas
(descritas como a mão livre). A conclusão do estudo, diferente de outros,
relata que em lesões palpáveis e suspeitas, a utilização de US para guiar
as punções e biópsias não é necessária (AGARWAL et al., 2003).
Comparações entre os tamanhos de agulhas e exames guiados ou
não por MMG ou US também foram publicados. Centros de análise
diagnóstica na Europa e nos EUA, utilizando um grande número de
pacientes e estudos multicêntricos como o intitulado estudo COBRA (Core
Biopsy after RAdiological localization), na Holanda, tem como principal
objetivo, achar a melhor estratégia diagnóstica em lesões palpáveis e
principalmente em lesões não-palpáveis (PETERS et al., 2008;
PIJNAPPEL et al., 2004)
Em nosso meio a BAG é indicada para lesões de categoria
descritas a partir da MMG ou US como BIRADS® 4 ou 5.
49
No caso da categoria BIRADS® 4 tanto na MMG como na US,
muitas lesões podem ter como resultado final a benignidade. Quando este
resultado de lesão benigna for concluído e concordante com o resultado
dos achados radiológicos, a paciente poderá até ser poupada da retirada
cirúrgica definitiva da lesão, ficando somente em acompanhamento da
mesma.
Nas lesões classificadas como BIRADS® 5 tanto na MMG como na
US há necessidade de investigação. Com a BAG, tornou-se possível
realizar o diagnóstico das lesões de carcinoma, antes de levar a paciente
diretamente ao procedimento cirúrgico.
Já o papel da BAG nas lesões de categoria mamográfica ou ultra-
sonográfica BIRADS® 3 ainda tem sido discutido. Até o presente
momento, o manejo atual nestas lesões pode ser de acompanhamento
apenas e nova realização de exame em seis meses. A chance de uma
lesão ser considerada carcinoma nesta categoria é de aproximadamente
0,5 a 2%.
O United Kingdom National Health Service Breast Screening
Programe classifica a BAG em cinco categorias: benigna (B1), tecido
normal (B2), potencial incerto de malignidade (B3), suspeitas de
malignidade (B4), malignas (B5). Assim como na citologia, as lesões
classificadas como B3 e B4 devem ser excisadas, pois um grupo
heterogêneo de doenças acaba sendo encontrado na histologia final (LEE
et al., 2003).
50
A classificação histológica descrita acima para a BAG, ainda não é
utilizada nos laudos da patologia na maioria dos laboratórios no Brasil. Os
laudos são descritos pelo patologista a partir dos achados
anatomopatológicos, não relatando os resultados diagnósticos em
categorias.
Alguns estudos relatam que a BAG é superior à PAAF no
diagnóstico pré-operatório. Outros relatam que a combinação das duas
técnicas resulta em uma melhor taxa de diagnóstico. Ainda há descrição
de estudos em que a PAAF seria mais útil se realizada em lesões
benignas. Ambos os procedimentos tem suas limitações e a escolha
também depende das características de cada caso (LIESKE et al., 2006).
A BAG tem maior número de índices falso-negativos, pelo fato de
os fragmentos retirados não serem contíguos ou pequenos,
demonstrando um erro de amostragem. Além de, quando comparada com
a mamotomia que utiliza agulhas maiores (calibre 11 e 12G), pode não
retirar toda a lesão.
Outra desvantagem é que com o avanço rápido da agulha, células
de um carcinoma intraductal são deslocadas para o tecido adjacente,
resultando em falso diagnóstico de lesão invasiva (PIATO & PIATO,
2006).
Porém, em comparação com a biópsia excisional a BAG tem
muitas vantagens. Tem menor custo cirúrgico e é menos invasiva com
uso apenas de anestesia local. Com a BAG são obtidas amostras de
51
tecido excelentes para diagnóstico histológico, resultado estético ótimo,
não deixando cicatrizes. Além disso, não deixa resquícios de alterações
tardias à MMG e alta sensibilidade, sendo considerada a muitas décadas
de grande avanço.
Em meados da década de 90, foi introduzida a BAG no Ambulatório
de Mastologia do Hospital Santa Rita da Santa Casa de Misericórdia,
atual CHSCPA. Neste trabalho foram biopsiados 500 casos de câncer de
mama e obteve-se como resultado de sensibilidade o valor de 95,2%,
especificidade de 100%, os falso-negativos foram de 4,8% e não houve
falso-positivos (RIBAS & SILVEIRA, 1996).
4.1 Patologia
4.1.1 Citologia
A citologia mamária é um método rápido, eficaz, barato. A partir
desse procedimento simples pode-se obter um diagnóstico imediato no
próprio consultório (TROTT et al., 1981; FRABLE, 1984).
A eficácia desse procedimento depende de dois fatores
importantes: de uma amostra que represente bem as características da
lesão e da experiência do citologista em laudar o resultado de tal exame
(DUARTE et al., 2005; MASOOD, 2006).
52
Devido à inabilidade do citologista em distinguir as lesões, por
apresentar componentes de necrose ou mimetizar lesões benignas que
são suspeitas de malignidade; além do número elevado de falsos
negativos, o uso desta técnica foi diminuindo ao longo dos anos (XIE et
al., 2004).
Os dois métodos de obter material citológico em lesões de mama
são através do derrame de secreção mamilar ou aspiração de lesão
mamária com agulha fina.
Em casos de secreção mamilar, a maioria das vezes, a quantidade
celular é escassa para se realizar um diagnóstico mais preciso. Já a
citologia obtida pela punção está estabelecida desde meados de 1930.
Uma das primeiras análises celulares foi realizada no Memorial Sloan-
Kettering Cancer Center (Anexo - figura 3) (ROSAI & ACKERMAN’S,
2004).
Um aspirado representativo celular irá depender totalmente da
forma da coleta e da técnica utilizada para a fixação. A acurácia do exame
depende do tamanho da lesão e da forma como foi realizada a aspiração
(ROSEN & OBERMAN, 1992).
A qualidade do esfregaço é o resultado de um componente
quantitativo (grau de celularidade) e de componentes relativos à
coloração. Elementos essenciais de positividade estão na prevalência de
células de fraca coesão com atipias, alterações nucleares e o mínimo
possível de mistura de células não neoplásicas (VERONESI, 2002).
53
As últimas revisões feitas a respeito da classificação citológica das
aspirações de lesões mamárias sugerem uma divisão em cinco
categorias: (C1) insatisfatória, (C2) lesão benigna, (C3) provavelmente
benigna, atípica; (C4) suspeita, provavelmente maligna e (C5) maligna,
segundo classificação do National Cancer Institute (NCI) (KANHOUSH et
al., 2003; SAUER et al., 2002).
Porém, alguns autores relatam que estas duas categorias de
células C3 e C4 deveriam ser enquadradas juntas na chamada categoria
de células suspeitas de malignidade, já que na histologia 65% delas são
classificadas como malignas (KANHOUSH et al., 2003; SAUER et al.,
2002).
Os resultados de amostras inadequadas ou insatisfatórias (C1),
variam muito entre os estudos de 0,7% a 47%. Os lipomas, a necrose
gordurosa, os abcessos, as lesões benignas hipocelulares e sangue em
grande quantidade na amostra, além de mudanças na técnica de
conservação das células podem levar a este falso diagnóstico inadequado
(VETTO et al., 2005).
Em resultados benignos (C2), a citologia pode decidir o manejo
definitivo e o acompanhamento das pacientes. Não sendo muitas vezes,
necessária a realização de cirurgia.
Na diferenciação entre a classificação benigna (C2) e maligna (C5),
a presença de células com características malignas, praticamente
definem o diagnóstico. Os casos diagnosticados como malignos
54
apresentam: aumento de citoplasma, nucléolo proeminente,
hipercromasia, hipercelularidade, perda da coesividade celular, atipia e
população celular única. No caso de lesões benignas, o principal item de
diferenciação é a presença de células mioepiteliais (ARIGA et al., 2002).
É importante salientar que a palavra atipia ou células atípicas
utilizada no diagnóstico citológico não indica atipia no sentido histológico.
A sua presença na citologia pode estar associada, ás vezes, a carcinoma
invasivo na histologia (SAUER, 2002).
Na histologia, este conceito é classificado de forma diferente. Os
achados de ductos atípicos, com proliferação celular ocupando lóbulos ou
resultados indeterminados referem-se, muitas vezes, aos casos de HDA
ou CLIS. A amostragem tecidual pode não ter sido adequada, não
preenchendo todos os quesitos de malignidade, podendo ser classificados
como falso-negativos.
Os casos classificados como suspeitos (C4), também podem
apresentar diagnósticos equivocados, por não apresentarem todos os
ítens de uma lesão considerada como maligna. Eventualmente, apenas
três critérios são encontrados na análise. Por exemplo, nos casos de
carcinoma in situ que possuem celularidade menos intensa, coesividade
preservada e atipia variável (BULGARESI et al., 2006).
Em relação à classificação C3 e C4, aproximadamente 28-52% de
C3 e 81-97% de C4 acabam por ter resultado histológico de malignidade.
O que acontece é que a diferenciação entre estas duas categorias se
55
torna difícil. Um critério utilizado é a presença de células mioepiteliais. A
maioria das lesões malignas é do tipo carcinoma ductal invasor (CDI),
particularmente de baixo grau, dificultando a interpretação das células.
Os casos classificados como C4, além da análise dos exames
complementares, devem ter seu diagnóstico confirmado através de
repetição de nova citologia ou realização de diagnóstico histológico
(MOYSES & DUNNE, 2004).
Sturgis et al. estudou outros itens de diferenciação entre células
malignas e benignas. O estudo chegou à conclusão de que pares de
células com núcleos bipolares sugerem benignidade e a presença de
células em anel de sinete sugere malignidade, na maioria das amostras,
quando comparadas com a histologia (STURGIS et al., 1998).
Em determinados tipos de lesão há uma dificuldade de atingir o
verdadeiro diagnóstico devido a modificações do epitélio local. Áreas de
extensa fibrose, necrose e hemorragia, tumores muito pequenos além do
carcinoma intraductal, carcinoma tubular e cribiforme podem confundir o
resultado final. Por isso, a experiência do citologista em interpretar a
lâmina é uma condição importante.
Após a obtenção do material (técnica descrita no item anterior), a
fixação pode ser feita através da coloração de Papanicolaou, com a
amostra colocada sobre a lâmina devendo ser imediatamente fixada com
álcool ou gotas fixadoras (5g de polietilenoglicol em 95 ml de álcool).
56
Outra técnica é apenas colocar o material em lâminas não fixadas,
deixando-o secar em ar ambiente (DUARTE et al., 2005).
Um aspirado representativo não é necessariamente aquele que
contém células do epitélio ducto-acinar e elementos do estroma mamário.
Cada lesão possui suas características próprias, às vezes, com
dificuldade de diferenciação entre lesões benignas e suas alterações de
classificação maligna.
Os primeiros trabalhos realizados inicialmente na aspiração de
cistos descrevem bem as características citológicas das lesões benignas.
Nas mastopatias, por exemplo, a presença de células de metaplasia
apócrina, células mioepiteliais, histiócitos ou células espumosas, células
ducto-acinares de aspecto normal, hiperplásico ou com atipias são os
principais achados. Porém, às vezes, em meio à mastopatia, podemos
aspirar células de um carcinoma cujos aspectos clínicos e de imagem não
são suspeitos (ABRAMSON, 1974; FORREST, 1975).
No caso de mastites, células inflamatórias são encontradas. O tipo
varia de acordo com o processo em: agudas encontram-se os neutrófilos
e na mastite crônica há predomínio de linfócitos. Nas mastites
granulomatosas pode-se encontrar histiócitos e gigantócitos.
No caso de fibroadenomas, estes possuem um número variável de
células ducto-acinares. No diagnóstico diferencial com carcinomas, a
presença de células mioepitelias caracteriza uma lesão benigna. A
presença de microfragmentos de estroma conjuntivo frouxo com ou sem
57
degeneração mixóide também caracteriza um fibroadenoma. Os
carcinomas podem estar junto à fibroadenomas. Por esta razão é
importante à aspiração desde nódulos, mesmo quando clínica e
radiologicamente não suspeitamos de malignidade (GUPTA et al., 1987).
Seis critérios gerais são avaliados para um diagnóstico de
malignidade através da citologia: celularidade, adesão celular,
monomorfismo, anisonucleose, membrana nuclear irregular e nucléolo
proeminente. A partir disso, os critérios específicos são estabelecidos.
No caso de carcinomas de mama intraductais, as punções devem
ser feitas preferencialmente com o auxílio de métodos de imagem, pois,
muitas vezes, não determinam nódulos que sejam palpáveis.
Nos CDIs, os aspirados contém um número variável de elementos
diagnósticos. A quantidade de células é muito grande e podem até ser
verificados fragmentos de tumor. Nos aspirados de carcinoma a
dissociação celular ocorre por conta das alterações estruturais nos
desmossomas das células neoplásicas (VENEGAS et al., 1994).
Nos CDIs aparece um monomorfismo, apresentando praticamente
somente células malignas nos esfregaços. Encontram-se massas
anastomosadas de células pleomórficas. As células mioepiteliais, ductais
benignas e apócrinas são raras de serem encontradas. A adesão é
moderada entre as células, anisonucleose, membrana irregular, nucléolo
proeminente, modificação da cromatina e citoplasma moderado.
58
A diferenciação com CDIS é difícil, pois apresentam praticamente
as mesmas alterações. Não há um sinal patognomônico que diferencie
um do outro. O CDIS tem menor quantidade de células e mais coesão
entre as mesmas (Anexo - figura 4) (HOWELL & CHANG, 2005).
A diferenciação entre CDIS e CDI pode ser realizada através do
estudo das citoqueratinas. As células mioepiteliais contêm citoqueratinas
(CK). As HD simples são positivas para CK 5/6 e para o anticorpo 34βE12
e negativas para CK 8/18/19. Nas HDAs podem ocorrer positividade para
CK 8/18/19 e negatividade para CK 5/6. Nos casos de CDIS e CDI a
positividade para CK5 é expressa em uma percentagem bem menor em
torno de 5-7% dos carcinomas invasivos (OTTERBACH et al., 2000).
Já nos carcinomas lobulares infiltrativos e in situ, apresentam
células pequenas e uniformes, monomórficas, perda da coesividade
celular e células isoladas. Estas características podem dificultar o
diagnóstico com doenças proliferativas benignas, principalmente na forma
in situ, pois o CLIS tem uma tendência a infiltrar estruturas normais,
células adiposas e tecido estromal. Muitas vezes, também pode ser um
achado ocasional em punções benignas, já que o CLIS não aparece como
lesão palpável ou microcalcificações na MMG (Anexo - figura 5)
(HOWELL & CHANG, 2005).
A grande dificuldade de diagnóstico citológico é que as células
anormais da hiperplasia lobular atípica, CLIS e CLI são idênticas. Os
núcleos são ovais ou arredondados, com nucléolos pequenos afastados
59
uns dos outros. No citoplasma, encontram-se vacúolos de secreção,
podendo ocupar todo o citoplasma e deslocar o núcleo para a periferia,
fazendo com que tenham característica de anel de sinete, contendo
mucina.
O CLIS raramente deforma a arquitetura de base. Já o CLI, as
células neoplásicas são uniformes, semelhantes ao CLIS que infiltram o
estroma, dispondo-se em fileiras de células únicas que circundam os
ductos mamários, configurando o chamado crescimento em alvo
(ROBBINS & COTRAN, 2004).
Os resultados falso-positivos das punções aspirativas de citologia
mamária para carcinoma são incomuns, mas caso isso ocorra a maioria
das vezes, deve-se a reações celulares atípicas: como mastites, necrose
gordurosa, tecidos pós-irradiação, pós-quimioterapia, hiperplasia epitelial,
fibroadenoma, lesões papilares benignas e adenose esclerosante
(CHAIWUN & THONER, 2007).
Já os resultados falso-negativos das punções aspirativas de
citologia mamária incluem carcinoma de baixo grau, carcinoma lobular,
carcinoma mucinoso, tumores de pequeno tamanho, carcinomas císticos,
dificuldade técnicas e pouca amostragem celular para a interpretação
(CHAIWUN & THONER, 2007).
O NCI Guidelines for the Uniform Approach for Breast FNA e a
American Society of Cytopathology’s Practice Guidelines solicitam para
que todas as citologias de tumores de mama sejam classificadas quanto
60
ao grau. A classificação citológica basea-se na avaliação nuclear
somente. A classificação nuclear de Black’s modificada por Fisher’s é a
mais usada: anisonucleose, tamanho nuclear, parâmetros da cromatina,
membrana nuclear irregular e proeminência do nucléolo (HOWELL &
CHANG, 2005).
A maior desvantagem acontece quanto aos laudos de material
insatisfatório: material acelular, hemorrágico ou inadequado para leitura.
Estes podem variar de 3 até 30%.
O material de citologia, atualmente pode ser usado para
determinação de estudo imunocitoquímico onde podemos encontrar a
presença de receptores hormonais e a superexpressão de oncoproteínas,
como já citado anteriormente (ROSAI & ACKERMAN’S, 2004).
4.2.1 Histopatológico
A mama é uma glândula constituída fundamentalmente de dois
elementos teciduais: o epitélio ducto-acinar e um tecido conjuntivo de
sustentação, denominado estroma. O conjunto desses dois tecidos
constitui o parênquima mamário. O tecido adiposo existe em quantidade
variável, aumentando na pós-menopausa, podendo existir em maior
quantidade em pacientes obesas (DUARTE et al., 2005).
61
As patologias mamárias podem ser classificadas basicamente em:
mastites, mastopatias, necrose gordurosa e neoplasias (fibroadenoma,
tumor filóides, papiloma, carcinoma).
As mastites são ocasionadas por estreptococos e estafilococos,
podendo estar associadas ao período de puerpério e lactação. Apresenta
congestão vascular e diagnóstico diferencial com carcinoma inflamatório
deve ser feito.
No carcinoma inflamatório, a presença de células tumorais em
linfáticos significa um prognóstico desfavorável ao paciente. E este
achado histológico visto na biópsia da pele da mama, diferencia o
carcinoma de mastite.
Traumatismos, extravasamento de implantes de silicone, mastite
periductal - extravasamento de secreções de ectasia - e a tuberculose
podem exibir alterações clínicas e radiológicas indistinguíveis inicialmente
de carcinomas (DUARTE et al., 2005).
As mastopatias apresentam alterações no estroma do tecido
mamário, ductos e ácinos. Modificações no epitélio do ducto, dilatações,
aumento no número de ácinos e aumento do tecido fibroso podem
originar na formação de cistos, adenoses simples, adenose esclerosante,
de ductos cegos, adenomas, ectasias, papilomas, fibroadenomas,
hiperplasias e metaplasia apócrina. As hiperplasias atípicas de ductos e
ácinos podem aparecer no parênquima adjacente a outras doenças como
62
em meio a carcinomas (BOFF & WISINTAINER, 2006; PIATO & PIATO,
2006).
A proliferação do revestimento epitelial do ducto pode ser discreta
a intensa sendo conceitualmente chamada de hiperplasia ductal típica,
epiteliose, papilomatose intraductal ou florida. Essa proliferação tanto do
ponto de vista citológico como histológico pode se assemelhar como
carcinoma in situ (ROSAI & ACKERMAN’S, 2004).
O diagnóstico entre essas lesões é que às vezes depende muito
dos critérios utilizados pelo patologista. Rosai & Ackerman’s listam 12
critérios diagnósticos para diferenciar as hiperplasias, porém ao final do
capítulo os mesmos relatam que nenhum deles isoladamente é
diagnóstico e que devem ser comparados entre si, modificados e
eventualmente ignorados (Anexo - figura 6) (ROSAI & ACKERMAN’S,
2004).
Por isso, diagnósticos de HDA apenas na BAG merecem atenção,
pois sua incidência é de 2-5%, enquanto eleva-se para 25% quando o
diagnóstico é feito por biópsia excisional. Além disso, há maior chance de
se encontrar associado CDIS e até mesmo CLIS. O mesmo acaba
acontecendo com a HLA onde pode estar associada à CLI na biópsia
excisional (ARPINO et al., 2004).
A necrose gordurosa se desenvolve em local previamente
submetido a trauma mecânico. O tecido adiposo sofre um processo
isquêmico, pode se apresentar na forma de cistos e calcificações. O
63
extravasamento de lipídios a partir do citoplasma das células adiposas
forma uma reação granulomatosa e fibrosa, gerando imagens radiológicas
sugestivas de neoplasia. A biópsia nesses casos é mandatória para a
descoberta do diagnóstico (ROBBINS & CONTRAN, 2005).
Os fibroadenomas são neoplasias benignas, bifásicas epiteliais e
mesenquimais, com crescimento localizado e expansivo do estroma
mamário, determinando formação de nódulos bem delimitados,
circunscritos e de consistência elástica.
Na microscopia observa-se hiperplasia das células epiteliais dos
ductos e lóbulos e proliferação variável do tecido conjuntivo. Pode estar
associado a carcinoma no estágio in situ. O diagnóstico diferencial deve
ser feito com carcinomas que também se apresentam como nódulos
circunscritos.
O CDIS e CLIS em fase inicial comprometem apenas o epitélio do
ducto ou do ácino que lhe deu origem. Este epitélio é separado do
estroma por uma membrana basal, no momento em que esta é rompida a
classificação muda para carcinoma invasor (Anexo - figura 7).
O CDIS tem diversas variantes morfológicas: comedocarcinoma,
sólido, cribiforme, micropapilar, papilar e hipersecretório cístico (ROSAI &
ACKERMAN’S, 2004).
A maioria dos carcinomas infiltrativos de mama, mais de 95%, são
do tipo ductal e lobular. A diferenciação destes dois tumores foi realizada
a primeira vez em 1941 por Foote e Stewart. Entretanto, a diferenciação
64
morfológica e molecular tem tido avanços nos últimos anos, sendo capaz
de classificar estes tumores em subtipos (NEWCOMER et al., 2002;
YODER et al., 2007).
Os CDIs se originam do epitélio do ducto mamário. Sua incidência
nas mulheres varia de 75-80%. Formação de túbulos e ductos infiltrados
no estroma promove uma reação desmoplásica, fibrose intensa, com
aspecto estrelado característico. Esta reação é responsável pelo
endurecimento característico ao EF e macroscópico da peça cirúrgica
(Anexo - figura 8).
Aproximadamente, 20% dos CDIs são classificados em subtipos
específicos como tubular, medular, mucinoso, papilar, micropapilar e
metaplásico e 80% é o chamado tipo não-especial. Alterações genéticas e
estudos de medicina molecular dividiram o carcinoma de mama em seis
subtipos: luminal A, luminal B, luminal C, superexpressão de HER-2, tipo
epitelial basal e tipo epitelial normal (ROBBINS & CONTRAN, 2005;
YODER, 2007).
Os CLIs estão relacionados à multicentricidade, apresentam-se
como áreas de adensamento similares ao que acontecem em
manifestações benignas. Podem estar associados à CLIS e a HLA. O
tamanho das células pequenas, a uniformidade e a perda da coesividade
celular são as principais características dos CLIs. Em contraste com o
CDI, o CLI não tem acúmulo de proteína p53 (HANBY, 2008; ROSAI &
ACKERMAN’S, 2004).
65
A perda da expressão do gene E-caderina que configura perda da
adesão celular é uma característica do tipo lobular. A perda da adesão
celular é um passo crítico para a progressão da carcinogênese e a
formação de metástases. Diversos estudos a partir disso, consideram que
o CLI teria pior prognóstico em relação ao CDI, mas outros fatores
também estão envolvidos nas curvas de sobrevida livre e geral de doença
(JAYASINGHE et al., 2007).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abati A, Abele J, Bacuss SS, et al. National Cancer Institute. The uniform
approach to breast fine needle biopsy. Acta Cytol. 1996;40:1119-26.
Abati A, Abele J, Bacuss SS, et al The uniform approach to breast fine
needle biopsy.Diagn Cytopathol. 1997;16:295- 311.
Abramson DJ. A clinical evaluation of aspiration of cystis of the breast.
Surg Gynecol Obstet. 1974;139:531-7(abstract).
Agarwal T, Patel B, Rajan P et al. Core biopsy versus FNAC for palpable
breast cancers. Is image guidance necessary? EJC. 2003;52-56.
Ajani UA, Edwards BK, Reichman ME, et al. SEER Cancer Statistics
Review, 1975-2005, United States Cancer Statistics 2004 [Internet].
Disponível em: http://seer.cancer.gov/statistics. Acesso em: junho de
2008.
American Cancer Society (ACS). [Internet]. Atlanta: Breast Cancer Facts
Figures 2007-2008. Disponível em: http://www.cancer.org. Acesso em:
junho de 2008.
66
American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data
System (BI-RADS). Reston, VA: American College of Radiology, 1993.
American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data
System (BI-RADS). 2nd ed. Reston, VA: American College of Radiology,
1995.
American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data
System (BI-RADS). 3rd ed. Reston, VA: American College of Radiology,
1998.
American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data
System (BI-RADS). 4th ed. Reston, VA: American College of Radiology,
2003.
American Society of Clinical Oncology (ASCO). [Internet]. Breast Cancer,
2008. Disponível em: http://www.asco.org. Acesso em junho: junho de
2008.
Anderson BO, Braun S, Carlson RW, et al. Overview of breast health care
guidelines for countries with limites resources. Breast J. 2003;9(suppl
2):S42-50.
Ariga R, Bloom K, Reddy V, et al. Fine-needle aspiration of clinically
suspicious palpable breast masses with histopathologic correlation. Am J
Surg. 2002;184:410-413.
Arpino G, Allred DC, Mohsin SK, et al. Lobular Neoplasia and Core-
Needle Biopsy – Clinical Significance. (American Cancer Society) Cancer.
2004;101:242-50.
Baldoual C, Maruani A, Ghorra C et al. Pathological prognostic factors of
invasive breast carcinoma in ultrassound-guided large core biopsies –
correlation with subsequent surgical excisions. Breast. 2005;14:22-27.
Ballo MS, Sneige N. Can core biopsy replace fine-needle aspiration
cytology in the diagnosis of palpable breast carcinoma? A comparative
study of 124 womem. Cancer. 1996;78:773-7.
Barra AA, Lucena CEM, Gouvêa AP et al. Estudo comparativo entre
punção aspirativa por agulha fina e biópsia de fragmento guiadas por
ultra-som no diagnóstico de lesões mamárias suspeitas de malignidade.
Rev Latinoam Mastol. 2004;5(2):59-63.
67
Barra AA, Silva CS, Gouvêa AP, et al. A Mamografia e a Ultra-sonografia
no diagnóstico de mamárias palpáveis suspeitas de malignidade. Rev
Med Minas Gerais. 2004;14(3):166-170.
Barros AC, Buzaid AC. Estadiamento do Câncer de Mama. In: Câncer de
Mama – Tratamento Multidisciplinar. 1a. ed. ED. Dendrix. 2007;26-34.
Berner A, Davidson B, Sigstad E, Risberg B. Fine –needle aspiration
cytology vs. core biopsy in the diagnosis of breast lesions. Diagn
Cytopathol. 2003;29(6):344-8.
Boerner S, Fornage BD, Singletary E, Sneige N. Ultrasound-guided fine
needle aspiration (FNA) of nonpalpable breast lesions: a review of 1885
FNA cases using the National Cancer Institute-supported
recommendations on the uniform approach to breast FNA.
Cancer.1999;87:19–24.
Boff RA, Wisintainer F, Amorim G et al. Manual de Diagnóstico e
Terapêutica em Mastologia. 2ª ed. ED. Mesa Redonda. 2008; 23-24.
Boff RA, Wisintainer F. Lesões proliferativas e não-proliferativas da
mama. In: Mastologia Moderna. 1ª ed. ED. Mesa Redonda. 2006;109-118.
Bulgaresi P, Cariaggi P, Ciatto S, Houssami N. Positive predictive value of
breast fine needle aspiration cytology (FNAC) in combination with clinical
and imaging findings: a series of 2334 subjects with abnormal cytology.
Breast Cancer Res Treat. 2006;97:319–321.
Centers for Disease Controls and Prevention (CDC). [Internet]. Atlanta:
Division of Cancer Prevention and Control. Breast Cancer Publication
Online, 2008. Disponível em: http://www.cdc.gov. Acesso em: junho de
2008.
Chala LF, Barros N. ACR BI-RADS™ na ultra-sonografia. Radiol Bras.
2004;37(2):III–IV.
Chaiwun B, Thorner P. Fine needle aspiration for evaluation of breast
masses. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19;48-55.
Charles M, Edge SB, Winston JS, et al. Effect of stereotactic core needle
biopsy on pathologic measurement of tumor size of T1 invasive breast
carcinomas presenting as mammographic masses. Cancer.
2003;97:2137-2141.
68
Chen SJ, Cheng KS, Chen YT et al. Quantitative correlation between
sonographic textural feature and histopatological components for breast
cancer: preliminary results. Clin Imag. 2008;32: 93-102.
Chew I, Tan Y, Tan PH. Cytology is useful in breast screening: results and
long-term follow-up of the Singapore Breast Screening Pilot Project.
Cytopathol. 2006;17:227-232.
Chuo CB, Corder AP. Core biopsy vs fine needle aspiration cytology in a
symptomatic breast clinic. EJSO. 2003;374-378.
Ciatto S, Houssami N, Ambrogetti D, et al. Accuracy and underestimation
of malignancy of breast core needle biopsy: the Florence experience of
over 4000 consecutive biopsies. Breast Cancer Res Treat. 2007;101:291-
297.
Coabs M, Pilch Y, Benfield J. Changinig concepts in establishing the
diagnosis of breast masses. Am J Surg. 1977;137:77-8 (abstract).
Collins LC, Connolly JL, Page DL et al. Diagnostic Agreement in the
Evaluation of Image-guided Breast Core Needle Biopsies – Results from
Randomized Clinical Trial. 2003; 28(1):126-131.
Dahlstrom JE, Sutton S, Jain S. Histological precision of stereotactic core
biopsy in diagnosis of malignant and premalignant breast lesions.
Histopatol. 1996;28:537-541.
Dennison G, Anand R, Pain JA. A Prospective Study of Fine-Needle
Aspiration Cytology and Core Biopsy in the Diagnosis of Breast Cancer.
Breast J. 2003;491-493.
Dray M, Mayall F, Darlington A. Improved fine needle aspiration (FNA)
cytology results with a near patient diagnosis service for breast lesions.
Cytopathol. 2000;11:32-37.
Duarte, DL et al. Avaliação Clínica da Mama, Citologia da Glândula
Mamária, Patologia da Glândula Mamária. In: A mama em imagens.
2005;42-85.
Duffy SW, Tabar L, Chen H, et al. The impact of organized mammography
service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish
countries. Cancer. 2002;95:458.
Ellis EB, Martin HE. Aspiration biopsy. Surg Gynecol Obstet.
1934;(59):578- 589 (abstract).
69
Fishman JE, Milikoswski C, Ramsighani R, et al. US- guided core-needle
biopsy of the breast; how many specimens are necessary? Radiol. 2003;
226:779-82.
Forrest APM, Kirkpatrick JR, Roberts MM. Needle aspiration of breast
cysts. Br Med J. 1975; 3:30-1(abstract).
Frable WJ. Needle aspiration of the breast. Cancer. 1984;53:671-6.
Freitas R, Moreira M, Souza G, et al. Fine-needle aspiration biopsy for
breast lesions:a comparison between two devices for obtaining cytological
samples. São Paulo Med J. 2005;123(6):271-6.
Frykberg ER. An Overview of the History and Epidemiology of Ductal
Carcinoma In situ of the Breast. Breast J. 1997;3(5):227-231.
Golshan M, Fung BB, Wiley E et al. Prediction of breast cancer size by
ultrasound, mammography and core biopsy. Breast. 2004;13:265-271.
Guimarães JR, et al. A importância da mamografia e da ultra-sonografia
no câncer de mama. In:Manual de Oncologia. ED. BBS. 2a ed. 2006;285-
294.
Gupta RK, Simpson RHW, James KA, Holdstock JB. Carcinoma in a
breast fibroadenoma. Acta Cytol. 1987;31:313-6.
Hanby AM, Hughes TA. In situ and invasive lobular neoplasia of the
breast. Histopatol. 2008;52:58-66.
Hatmaker AR, Donahue RMJ, Tarpely JL, et al. Cost-effective use of
breast biopsy techniques in a veterans health care system. American J
Surg. 2006;192:e37-e41.
He Q, Fan X, Yuan T, et al. Eleven years of experience reveals that fine-
needle aspiration cytology is still a useful method for preoperative
diagnosis of breast carcinoma. Breast. 2007;16:303-306.
Howell LP, Chang LL. Cytomorphology of Common Malignant Tumors of
the Breast. Clin Lab Med. 2005;25:733-760.
Hussein M, Abd-Elwahed SRAH, Abdulwahed AR. Alterations of estrogen
receptors, progesterone receptors and c-erb B2 oncogene protein
expression I ductal carcinomas of the breast. Cell Biol Inter. 2008;32:698-
707.
70
Instituto Nacional do Câncer (INCA) [Internet]. Estimativas da incidência e
mortalidade por câncer no Brasil para 2008. Rio de Janeiro, 2008.
Disponível em: http://www.inca.gov.br. Acesso em: abril 2008.
Ishikama T, Hamaguchi Y, Tanabe M et al. False-positive and False-
Negative of Fine- Needle Aspiration Cytology for Palpable Breast Lesions.
Breast Cancer. 2007;14(4):388-392.
Jackson VP. Breast sonografy. In: Basset LW, Jackson VP, Jahan et al.
Diseases of the breast. Philadelphia.1997;185-195.
Jayasinghe UW, Bilous AM, Boyages J. Is Survival from Infiltrating Lobular
Carcinoma of the Breast Different from That of Infiltrating Ductal
Carcinoma? Breast J. 2007;13(5):479-485.
Kanhoush R, Jorda M, Gomez-Fernandes C, et al. Atypical and
Suspicious Diagnoses in Breast Aspiration Cytology. (American Cancer
Society) Cancer Cytopathol. 2004;102:164-167.
Kaufman Z, Shpitz B, Shapiro M, et al. Triple approach in the diagnosis of
dominant breast masses: combined physical examination, mammography
and fine-neddle aspiration. J Surg Oncol. 1994;56:254-7.
Kline TS, Joshi LP, Neal HS. Fine-needle aspiration of the breast.
Diagnosis and Pifalls. A review of 3545 cases. Cancer.
1979;44:1458(abstract).
Kolb TM, Lichy J, Newhouse J. Compararison of the performace of
screening, mammography, physical examination, and breast US and
evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient
evaluations. Radiol. 2002; 225(1):165-75.
Kontzoglou K, Moulakakis KG, Konofaos P, et al. The role of liquid-based
cytology in the investigation of breast lesions using fine-needle aspiration:
a cytohistopathological evaluation. J Surg Oncol. 2005;89:75–78.
Lau SK, Mckee GT, Meir MM, et al. The negative predicative value of
breast fine-needle aspiration biopsy: The Massachusetts General Hospital
Experience. Breast J. 2004;10(6):487-491.
Lee AHS, Denley HE, Pinder SE et al. Excision biopsy findings of patients
with breast needle core biopsies reported as suspicious of malignancy
(B4) or lesion of uncertain malignat potential (B3). Histopathol.
2003;42:331-336.
71
Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, et al. Stereotaxic 14-gauge breast
biopsy: how many core biopsy specimens are needed? Radiol.
1994;192(3):793-5.
Liberman L, La Trenta LR, Van Zee KJ, et al. Stereotactic core biopsy of
calcifications highly suggestive of malignancy. Radiol. 1997;203:673-677.
Lieske B, Ravichandran D, Wright D. Role of fine-needle aspiration
cytology and core biopsy in the preoperative diagnosis of screen-detected
breast carcinoma. Br J Cancer. 2006;95:62–66.
Margenthaler J, Duke D, Monsees B, et al. Correlation between core
biopsy and excisional biopsy in breast high- risk lesions. American J Surg.
2006;534-537.
Masood S. Core needle biopsy versus fine needle aspiration biopsy: are
there similar sampling and diagnostic issues? Clin Lab Med. 2005;25:679–
688.
Masood S. Breast Cytopathology- Symposium 4 – Breast Disease. J
Cytopathol. 2006;17(Suppl. 1):9.
Maranhão N. A radiologia intervencionista de alta precisão na detecção de
lesões mínimas da mama: estudo de 701 biópsias estereotáxicas. Tese
de doutorado. UFRJ, 1999.
Menke CH, Biazus JV, Xavier NL et al. Diagnóstico por imagem. In:
Rotinas em Mastologia. ED. ARTMED. 2a ed. 2006;53-55.
Meunier M, Clough K. Fine needle aspiration cytology versus
percutaneous biopsy of nonpalpable breast lesions. Eur J Radiol. 2002;
42:10-16.
Ministério da saúde. Indicadores/estatísticas. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/saude/2002. Acesso em: março, 2008.
Monticciolo D. Histologic Grading at Breast Core Needle Biopsy:
Comparison with Results from the Excised Breast Specimen. Breast J.
2005;11(1):9-14.
Moyes C, Dunne B. Predictive power of cytomorphological features in
equivocal (C3, C4) breast FNAC. Cytopathol. 2004;15:305–310.
Mushlin AI, Kouides RW, Shapiro DE. Estimating the accuracy of
screening mammography: a meta-analysis. American Journal of
72
Preventive Medicine 1998, 14, 143-153. Structured abstract in: The
Cochrane Library. Oxford: Update Software. Issue 1, 2001.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). [Internet]. NCCN
Clinical Practice Guidelines in Oncology – Breast Cancer. V.2.2008.
Disponível em: www.nccn.org. ST-1- ST3. Acesso em: abril 2008.
Newcomer LM, Newcomb PA, Tretham-Dietz A, et al. Detection Method
and Breast Histology. (American Cancer Society). Cancer. 2002;95:470-
477.
Newman LA, Sabel M. Advances in breast cancer detection and
management. Med Clin North Am. 2003;87:997–1028.
Norton LW. Accuracy of aspiration cytology in detect breast cancer.
Surgery. 1984;96:806-811.
O’neil S, Castelli M, Gatusso P, et al. Fine-needle aspiration of 697
palpable breast lesions with histopathologic correlation. Surgery.
1997;122(4):824-8.
Otterbach F, Bankfalvi A, Bergner S, et al. Cytokeratin 5/6
immunohistochemistry assists the differential diagnosis of atypical
proliferations of the breast. Histopatol. 2000;37:232-240.
Parker SH, et al. Stereotactic breast biopsy with biopsy gun. Radiol.
1990;176:741.
Pasqualette H, Pereira P, Calas M, et al. Revisão e validação de uma
proposta de classificação de laudos de ultra-sonografia mamária Rev Bras
Mastol. 2003;13(4):159-167.
Paulinelli R, Moreira M, Freitas R. Ultra-sonografia no diagnóstico do
câncer de mama: realidade atual e possibilidades para o futuro. Rev Bras
Mastol. 2003;13(4):168-174.
Pestalozzi B; Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO Clinical
Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol.
2008;19 (Supplement 2):ii7–ii10.
Peters N, Hoorntje L, Mali W, et al. Diagnostic performance of stereotactic
large core needle biopsy for nonopalpable breast lesions in routine clinical
practice. Int J Cancer. 2008;122:468-471.
Piato S, Piato JR. Mamografia.In: Doenças da Mama. ED. Reveinter,
2006;10-54.
73
Pijanapel RM, Donk M, Mali W, et al. Diagnostic accuracy for different
strategies of image-guided breast intervention in cases of nonpalpable
breast lesions. British J Cancer. 2004;90:595-600.
Pilgrim S, Ravichandran D. Fine needle aspiration cytology as an adjunct
to core biopsy in the assemessnt of Symptomatic breast carcinoma.
Breast. 2005; 14: 411-414.
Ribas V, Silveira GPG. Biópsia por punção: Um avanço diagnóstico em
Mastologia. Rev. Médica Sta. Casa. 1996;7(14):1356-1359.
Robbins & Cotran. A Mama. In: Patologia – Bases Patológicas das
Doenças. ED. Elservier, 7a ed. 2006;575.
Robbins & Cotran. A Mama. In: Patologia – Bases Patológicas das
Doenças. ED. Elservier, 7a ed. 2005;1193-1195.
Rosai J, Ackerman’s. Surgical Pathology. ED. MOSBY. 9a ed.
2004;(2):1583-1595.
Rosen P, Oberman H. Tumors of the Mammary Gland. In: Atlas of Tumor
Pathology. 1992.ED. AFIP. 3a ed. 368-369.
Rubin M, Houriuchi K, Joy N, et al. Use of Fine Needle Aspiration for Solid
Breast Lesions Is Accurate and Cost-Effective. American J Surg.
1997;(174):694-698.
Sauer T, Young K, Thorsen SO. Fine needle aspiration cytology in the
work-up of mammografic and ultrasonografic findings in breast cancer
screening: an attempt at differentiating in situ and invasive carcinoma.
Cytopathol. 2002;13:101-110.
Scopa CD, Koukouras D, Spiliotis J et al. Comparision of fine needle
aspirantion and Tru-cut biopsy of palpable mammary lesions. Cancer
Detect Prevent. 1996;620-4.
Silveira JG. Exames complementares das mamas: a punção com agulha
fina para investigação cito-patológica. In: Silveira JG; Silveira GG, Beráo
VG Curso de Cancerologia Aplicada à Ginecologia. Porto Alegre: Ed.
Metrópole. 1ª série. 1982;193-197.
Silveira GPG. Câncer de Mama. In: Silveira GPG. Ginecologia Baseada
em Evidências. São Paulo: Ed. Atheneu. 2ª ed. 2008;549-86.
74
Stavos AT, Thickman D, Rapp CL, et al. Solid breast nodules: use of
sonography to distinguish between benign and malignant nodules. Radiol.
1995;196:123-134.
Shyyan R, Massod S, Badwe RA. Breast Cancer in Limited- Resource
Countries: Diagnosis and Pathology. Breast J. 2006;12(suppl 1):S27-37.
Sturgis CD, Sethi S, Cajulis RS et al. Diagnostic significance of “bening
pairs” and signet ring cells in fine needle aspirates (FNAs) of the breast.
Cytopathol. 1998;9:308-319.
Syngletary SE, Allred C, Ashley P et al. Revision of the American Joint
Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol.
2002;20:3628-3636.
Tan, SM, Behranwala PA, Trott NA, et al. A retrospective study comparing
the individual modalities of triple assessment in the pre-operative
diagnosis of invasive lobular breast carcinoma.EJSO. 2002; 28: 203-208.
Tresserra F, Feu J, Grases PJ, et al. Assessment of breast cancer size:
sonographic and pathologic correlation. J Clin Ultrasound.1999;27:485-
491.
Trott PA, Mc Kinna JA, Gazet JC. Breast aspiration cytology. Lancet,
1981;1:40.
Usami S, Moriya T, Kasajima A, et al. Pathological aspects of core needle
biopsy for nonpalpable breast lesions. Breast Cancer. 2005; 12:272–278.
Vargas HI, Anderson BO, Chopra R, et al. Diagnosis of Breast Cancer in
Countries with Limited resources. Breast J. 2003; 9 (suppl 2): S60-66.
Venegas R, Rutgers JL, Cameron BL et al. Fine-needle aspiration
cytology of breast carcinoma in situ. Acta Cytol. 1994; 38:136-43.
Veronesi U et al. Diagnóstico Clínico Instrumental em Mastologia. In:
Mastologia Oncológica. ED MEDSI. 2002; 57-59.
Vetto JT, Pommier RF, Shih RL, et al. Breast fine-needle aspirates with
scant cellularity are clinically useful. Am J Surg. 2005;189:621–626.
Xie HB, Salhadar A, Haara A et al. How Stereotatic Core-Needle biopsy
Affected Breast Fine-Needle Aspiration Utilization: An 11-Year Institutional
Review. Diag Cytopathol. 2004;31(2):106-109.
75
Wells CA, Perera R, White FE, et al. Fine needle aspiration cytology in the
UK breast screening programe: a national audit of results. Breast. 1999;
8:261-266.
Willett WC et al, 2002). Epidemiologia e causas não genéticas do câncer
de mama. In: Harris JR et al. Doenças da Mama, 2ª ed. Rio de Janeiro,
ED MEDSI. 2002;205-259.
Wu YC, Chen DR, Kuo SJ. Personal experience of ultrasound-guided 14-
gauge core biopsy of breast tumor. EJSO. 2006; 32:715-718.
Yang JH, Lee WS, Kim SW et al.Effect of Core- Needle Biopsy vs Fine-
needle Aspiration on Pathologic Measurement of Tumor Size in Breast
Cancer. Arch Surg. 2005;140:125-128.
Zagorianakou P, Fiaccavento S, Zagorianakou N, et al. FNAC: its role,
limitations and perspective in the preoperative diagnosis of breast
cancer.Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26:143–149.
Zajicek J. Aspiration biopsy cytology. Part I: cytology of
supradiaphragmatic organs. George L. Wied. Chicago (IL) 1975. 1-29.
(abstract)
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO PRINCIPAL
Comparar a acurácia da PAAF com a BAG em lesões mamárias
suspeitas de malignidade.
2.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
Avaliar a sensibilidade e especificidade, além de valores
preditivos de PAAF e BAG e compará-los com anatomopatológico (AP)
76
final. Nos casos onde o PAAF e BAG forem negativos para malignidade
comparar com AP da cirurgia.
Caracterização da amostra quanto a variáveis demográficas e
nosológicas (idade; tamanho nodular no exame físico, nos exames de
imagem e na patologia final; classificação mamográfica e ultra-
sonográfica).
Artigo em Inglês
Prospective Study of the Use of Fine Needle Aspiration Cytology and
Core Needle Biopsy for Diagnosing Breast Lesions Suspected of
Malignancy
Dioga Ana Mattiello*, Cláudio Galleano Zettler**, Gustavo Py Gomes da
Silveira***
*Breast Surgeon, Gynecologist and Obstetrist, Complexo Hospitalar Santa
Casa de Porto Alegre (CHSCPA)
77
** Adjunt Professor of Pathology at the Federal University of Health
Sciences of Porto Alegre (UFCSPA) and the Luterana University of Brazil
(ULBRA)
*** Full Professor of Gynecology at the UFCSPA
Mailing address:
Dioga Ana Mattiello
Rua Congo, 320
CEP: 91380-070
Porto Alegre – RS
Phone: (55) 51 33405722
e-mail: [email protected]
ABSTRACT
INTRODUCTION: Fine needle aspiration cytology (FNAC) is used as an
initial cost-effective diagnostic method for evaluating palpable breast
lesions. Despite the advantages of the procedure, its success depends on
the experience and technical skill of the pathologist in obtaining adequate
samples.
OBJECTIVES: We have evaluated the efficacy of FNAC for breast lesions
suspected of malignancy as compared to the results of core needle biopsy
78
(CNB) and final anatomicopathologic examination (AP). We have also
calculated the sensitivity and specificity of FNAC and CNB.
MATERIALS AND METHODS: 74 punctures were performed from Aug
2005 to Feb 2007. The inclusion criteria were: Female patients cared for at
the Breast Unit of the Santa Rita Hospital (CHSCPA) with nodular breast
lesions, whether palpable or not, suspected or highly suspected of
malignancy (BIRADS 4 or 5 - assessed by mammography or breast
ultrasound) for the performance of FNAC followed by CNB.
RESULTS: Complete and absolute sensitivities of FNAC were 91.1% and
91.9%, respectively, and complete and absolute specificities were 90%
and 55.6%. The absolute accuracy of the test was 91%. The sensitivity
and specificity of CNB were 86.7% and 100%, respectively. The
combination of FNAC, CNB and AP had sensitivity of 97% and specificity
of 100%.
CONCLUSION: FNAC was able to establish the diagnosis in 91% of the
patients. Both exams (FNAC and CNB) are complementary in the
diagnosis of breast carcinoma.
Keywords: breast carcinoma, fine needle aspiration cytology, core needle
biopsy, nodular lesions
79
INTRODUCTION
Breast carcinoma is today the leading cause of tumor-related
deaths and the most frequent tumor among Brazilian females.
The expected number of new cases of breast cancer in Brazil for
2008 is 49.400, with an estimated risk of 51 cases per 100 thousand
women. In the state of Rio Grande do Sul, this number is 85.5 per 100.000
women, and for Porto Alegre the expected number of new cases for this
year is 1,780
1
.
80
The combination of clinical examination and mammography, in
addition to fine needle aspiration cytology (FNAC) for the diagnosis of
breast tumors (triple diagnostic) has been proven effective. In many
studies, the triple diagnostic has been able to match the sensitivity
attained with incision biopsy alone. If there is disagreement between
these findings, a histological diagnosis must be performed
2,3,4,6
.
FNAC was introduced by Martin & Ellis in New York in 1930 and it
was accepted in Europe 30 years later. One decade later it was firmly
established in North America
4,5
. Because it is easily performed, FNAC was
the first diagnostic procedure to be used for results about breast lesions
6
.
This method is useful for obtaining material for a cytopathological exam
through aspiration of the lesions, using needles of up to 1 mm caliber.
At the services where breast carcinoma is not treated without
histopathological confirmation, core needle biopsy (CNB) – tru-cut biopsy
– has become an important method
7
. Large caliber needles are used for
sampling tissues for histopathological analyses, before the surgery
treatment definitive
8,9
.
The present study was designed to evaluate the sensitivity,
specificity, and predictive value of FNAC and CNB and to compare these
with the final anatomicopathologic (AP) result.
OBJECTIVES
81
Primary: To compare the accuracy of FNAC and CNB in breast
lesions suspected of malignancy.
Secondary: To evaluate the sensitivity, specificity, and predictive
value of FNAC and CNB and compare them to the final AP. In the cases
where FNAC and CNB were negative for malignancy to compare with
surgical AP. To perform the characterization of the sample concerning
demographic and nosologic variables (age, nodular size on physical
examination, imaging, and final pathology; mammographic and
ultrasonographic classification).
MATERIAL AND METHODS
Patient Selection
This is a transversal observational study with a focus on
prospective diagnosis.
A total of 74 breast lesions suspected of malignancy were studied
from Aug 2005 to Feb 2007, in which FNAC and CNB were performed for
diagnosing the disease and an anatomicopathologic result was obtained
from the final surgery. The inclusion criteria were: Female patients cared
for at the Breast Unit of the Santa Rita Hospital (CHSCPA) with nodular
breast lesions, whether palpable or not, suspected or highly suspected of
malignancy (BIRADS® 4A, 4B, 4C or 5 - ranked by mammography or
breast ultrasound) for the performance of FNAC followed by CNB.
82
The exclusion criteria were: Male patients, patients with previous
malignant neoplasm or who had already undergone radiotherapy or
previous surgery on the same breast, and patients who did not sign the
informed consent form.
Material preparation and cyto-histological parameters analysis
FNAC was performed with 0.8x25mm needles without local
anesthesia only skin antisepsis. Aspiration was performed with 10ml
syringes and needles through multiple passages (roughly 10 insertions)
through the tumor, freehand for palpable lesions and pistol-guided for
impalpable lesions
10
.
Three punctures were performed for each lesion (negative pressure
was exerted during the puncture for collecting material into the needle
2
),
using fresh, disposable material for each new slide of analysis, according
to the guidelines of the American Consensus of FNAC Breast (1996)
11
.
The material collected by FNAC was stained by the Papanicolaou
technique and three different slides were prepared and fixed with 3 drops
of 70% alcohol
12
.
CNB was performed right after FNAC. After antisepsis and local
anesthesia with 3ml of 2% xylocaine without a vasoconstrictor, a 4mm
incision was performed on the skin with a 11 scalpel. A hand-operated 14-
83
gauge needle was inserted (MAGNUN BARD) - ANVISA - nº10243720013
of needles.
Five fragments were sampled, the first in the centher of the lesion
and others in four quadrants of it, which were placed in flasks containing
formalin for storage
12,13,14,15
.
CNB was processed by the usual histological technique and stained
with hematoxylin-eosin, the cytopathological analysis performed by one
examiner and histology by another at the Pathology Laboratory, in double-
blind study
12
.
For impalpable lesions the diagnosis was done through breast
ultrasonography at the Radiology Service.
FNAC and CNB of palpable lesions were performed by one and the
same examiner, and in the procedures guided by ultrasonography, in the
case of impalpable lesions, by another examiner.
In the end, the results of the cytological and histological analyses
were paired with the result from the final surgical (tumorectomy,
setorectomy or mastectomy).
FNAC was classified as benign, malignant, suspicious or
insufficient. CNB was classified from the histological and final AP types.
The cytopathological (CP) results were divided in 4 groups:
negative, when the result is considered benign; positive, when the
diagnosis is malignant (ductal or lobular carcinoma); suspect when the
criteria for malignancy were not be totally met; and insufficient, described
84
as small number of cells in the sample, blood, or difficulty in the sample
fixation.
The AP of CNB was considered as the histological gold standard for
diagnosis. When there were two different histological results for the same
patient, the final AP from the surgery was taken as the relevant one.
The performance of FNAC and CNB through US was done only in
the cases of impalpable lesions because of the cost of these tests and the
unavailability of ultrasonographic equipment at the outpatient department.
Description of items and complementation of the final results were
performed in record sheets named as Research Tool.
Statistical Analysis
The variables were analyzed with Excel 97, Epi info for DOS 6.0 and
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), v.14.0.
The categorical variables were described through absolute frequency
and percentage relative frequency, and the quantitative ones through
mean and standard deviation.
85
The statistical analysis was based on frequency data and diagnostic
accuracy assessment, with determination of sensitivity, specificity, and
positive and negative predictive values of both methods.
For the accuracy result in FNAC, two calculations were performed
as recommended by National Health Service: complete sensitivity – where
the results reported as suspect were included as malignant and the benign
cases included the insufficient, and the absolute sensitivity – where only
cases of malignancy are included and the suspect and insufficient cases
are excluded
17
.
Sensitivity ([TP]/[TP+FN]) determines the probability of FNAC to
detect breast carcinoma. Specificity ([TN]/[TN+FP]) indicates the
probability of excluding breast carcinoma. Positive predictive value
([TP]/[TP+FP]), negative predictive value ([TN]/[TN+FN]) and accuracy
([TP+TN]/[TP+TN+FP+FN]) were also calculated [TP: true positive; TN:
true negative; FP: false positive; FN: false negative].
The Kappa coefficient was calculated in order to assess the
concordance between the tests. The categorical variables were associated
through the Fisher Exact Test. The level of significance used was 5%.
The homogeneity of the cytological and histopathological analyses
was achieved using two examiners, both unaware of the previous results,
and calculated through the interexaminer Kappa index.
86
For an estimated 80% sensitivity, 80% specificity, confidence interval
of 0.15 and confidence level of 95%, the minimum sample size should be
88
16
.
Ethical considerations
The study was submitted to the Research Ethical Board of the
Complexo Hospitalar Santa Casa and was approved and filed under
number 1141/05.
RESULTS
FNAC and CNB procedures were performed in 74 patients. Five
other patients fulfilled the inclusion criteria but did not show up at the
scheduled time for the tests and so were excluded from this work.
Of these 74 female patients, 8 did not undergo the final surgery
(final AP) owing to clinical conditions, non-release for the performance of
the surgical procedure, as well as because of diagnosis of distant
metastases, non-identification of tumor by the day of surgery (probable
resolution of benign disease), and in some benign lesions was chosen to
follow-up only.
Five patients were submitted to neodjuvant chemotherapy for
reducing the size of the initial tumor, and they remained with the same
initial diagnosis of CNB concordant with the final AP.
87
The mean age of the group (n=74 cases) was 57 years, with
standard deviation of 14 years.
The mean tumor size was 2-5 cm, confirmed by physical
examination, size in imaging, and in final pathology. Most of the patients in
this series had palpable tumors on the physical examination, only 8%
presented impalpable tumors and in these cases the exams were guided
by US.
Two cases were identified as inflammatory carcinoma and in these
the nodular area was used to perform FNAC and CNB as well as skin
biopsy for diagnostic confirmation (table 1).
Size (cm)
PhE f (%) IS f (%) PS f (%)
0.5 ≤ 1
2 (3) 8 (11) 2(3)
1 – 1.5
6 (8) 6 (8) 10 (13)
1.5 ≤ 2
13 (18) 18 (24) 11 (15)
2 ≤ 5
36 (49) 28 (38) 33 (45)
> 5
9 (12) 3 (4) 4 (5)
88
Inflammatory
2 (3) 2 (3)
Impalpable/
Non-reported/Non-removed
6 (8) 9 (12) 14 (19)
Table 1. Nodular sizes (cm) on physical examination, imaging, and final
pathology. (PhE: physical examination; IS: image size; PS: pathology
size; f: frequency)
The results of FNAC (citopathology) were 12 (16%) benign tumors,
35 (47%) malignant, 24 (32%) suspect, and 3 (4%) insufficient.
The results of CNB (histology) were 56 (76%) positive results for
carcinoma, 15 (20%) negative for carcinoma, and 3 (4%) with insufficient
material for diagnosis.
Of the 24 (32%) cases described as suspects in FNAC, 17 (71%)
the results found in CNB histology, in this paper consider the gold
standard of the cancer: 9 cases of IDC (invasive ductal carcinoma) and 8
cases of ILC (invasive lobular carcinoma), the cytology do not do the
diagnostic. The benign results in 6 (25%) cases: 2 of NPFA (non-
proliferative fibrocystic alteration), 3 cases of ADH (atypical ductal
hyperplasia) and 1 case described as hemagioma. One case was
insufficient.
Of the 3 insufficient cases of CNB, 2 had histology of IDC and 1 of
NPFA in the final AP. Table 2 summarizes the frequencies of histology
found in CNB and final AP.
CNB f (%) final AP f (%)
89
Invasive Ductal
Carcinoma
44 (59) Invasive Ductal
Carcinoma
49 (66)
Invasive Lobular
Carcinoma
10 (13) Invasive Lobular
Carcinoma
8 (11)
Ductal Carcinoma in
situ
2 (3) Ductal Carcinoma in
situ
2 (3)
Atypical Ductal
Hyperplasia
3 (4) Atypical Ductal
Hyperplasia
1 (2)
Fibroadenoma 1 (1) Fibroadenoma 2 (3)
Non-proliferative
fibrocystic alteration
8 (11) Non-proliferative
fibrocystic alteration
2 (3)
Mastitis 2 (3) Mastitis 1 (1)
Hemagioma 1 (1) Angiosarcoma 1 (1)
Insufficient 3 (4) Without final AP 8 (11)
Table 2. Histology (AP: final anatomicopathologic; f: frequency; %:
percent)
Of the 56 malignant CNB (gold standard), 34 presented a positive
result in the FNAC, but 17 had a FNAC result as suspect for carcinoma, 3
were negative and 2 insufficient. The cytology was conclusive in 60%
cases in cancer and 5% false-negative results.
The complete sensitivity (which includes suspect and insufficient
cases) of the test was 91,1%, specificity 55,6%, positive predictive value
86,4%, negative predictive value 66,7%, false-negative 8,9% (5/56), and
90
false-positive 4,4% (8/18). The accuracy of the test was 82%. The Kappa
index was 0.5 and p = 0.000 (table 3).
CNB positive CNB negative TOTAL
positive CP
(includes
insufficient)
51
86,4%
(91,1%)
8
13,6%
(44,4%)
59
100%
(79,7%)
negative CP
(includes
insufficient)
5
33%
(9%)
10
66,7%
(55,6%)
15
100%
(20,3%)
TOTAL
56
75,7%
(100%)
18
24,3%
(100%)
74
100%
(100%)
Table 3. Complete sensitivity of FNAC
The absolute sensitivity (which excludes suspect and insufficient
cases) of the test was 91,1%, specificity 90%, positive predictive value
97,1%, negative predictive value 75%, false negative 8,1% (3/37), and
false positive 10% (1/10). The accuracy of the test was 91%. The Kappa
index was 0.7 and p = 0.000 (table 4).
CNB malignant CNB benign TOTAL
Malignant CP
34
97,1%
(91,9%)
1
2,9%
(10%)
35
100%
(74,5%)
Benign CP
3
25%
(8,1%)
9
75%
(90%)
12
100%
(25,5%)
TOTAL
37 10 47
91
78,7%
(100%)
21,3%
(100%)
100%
(100%)
Table 4. Absolute sensitivity of FNA
The index of correct diagnosis of FNAC as compared to CNB was
43 (34 positive FNACs with malignant CNB and 9 negative FNACs with
benign CNB).
The comparisons with the final AP as in the literature were always
carried out using the complete sensitivity
18
. The results for FNAC were
92%, specificity 100%, positive predictive value 100%, and negative
predictive value 50%.
The number of false negatives was 8% (5/60) positive APs for
carcinoma. The number of false positives was 0% (0/5). The accuracy was
92%. The Kappa index was 0.6 and p=0.000.
Concerning the imaging tests, most patients performed baseline
MMG and US out of our Breast Unit with no description of BI-RADS®. In
these cases, a new evaluation of the exams and annexed photographs
was carried out and classification was done if possible (Graphic1).
0
10
20
30
40
50
60
MMG US
IV
V
92
Graphic 1. BI-RADS® classification (MMG and US – suspicion of
malignancy)
In a comparison with MMG and US results rated as suspect of
carcinoma, the FNA results were more significant than those of CNB (p <
0.001).
CNB sensitivity compared to its gold standard final AP was 87%,
specificity 100%, positive predictive value 100%, and negative predictive
value 42%. The number of false negative cases was 8 out of a total of 60
positive final APs for carcinoma. The number of false positive was 0. The
accuracy of the test was 88%. The Kappa index was 0.5 and p = 0.000.
When combined FNAC and CNB were compared with final AP,
sensitivity of concomitant FNAC and CNB was 97%, specificity 100%, and
accuracy 96%. Only in one case FNAC and CNB were negative for
carcinoma and final positive AP out of a total de 66 cases. Tables 5 and 6
summarize the concordance between tests and their gold standard. Table
5 had significant concordance regarding in cases of positive CP, the
results had IDC (p=0,04) and in negative CP the result of non-proliferative
fibrocystic alteration with significant statics result (p=0,01). Table 6 the
concordance was too significant in carcinoma APs (p=0,01) and in benign
APs (p=0,06).
Positive (n=59) Negative (n=15) p
93
Table 5. Combination through Fisher’s Exact Test for CNB x FNA
f(%) f(%)
Invasive Ductal
Carcinoma
39(66) 5(33) 0.04
Invasive Lobular
Carcinoma
10(17) 0 0.20
Ductal Carcinoma in situ 2(3) 0 0.99
Atypical Ductal
Hyperplasia
3(5) 0 0,99
Fibroadenoma 0 1(7) 0.20
Non-proliferative
fibrocystic alteration
2(3) 6(40) 0,01
Mastitis 0 2(13) 0.04
Hemagioma 1(2) 0 0.99
Insufficient 2(3) 1(2) 0.50
f (frequency), % (percent)
Positive
(n=56)
f(%)
Negative (n=18)
f(%)
p
Invasive Ductal
Carcinoma
42(75) 7(39) 0,01
Invasive Lobular
Carcinoma
8(14) 0 0,19
Ductal Carcinoma in situ 2(4) 0 0,99
Atypical Ductal 1(6) 0
94
Table 6. Combination through Fisher’s Exact Test for CNB x final AP
Hyperplasia
Fibroadenoma 0 2(11) 0,06
Non-proliferative
fibrocystic alteration
0 2(11) 0,06
Mastitis 0 1(6) 0,24
Angiosarcoma 0 1(6) 0,24
Did not undergo surgery 4(7) 4(22) 0,09
f(frequency), %(percent)
In both CNB and FNAC there were no cases of significant local
hematoma or pneumothorax.
DISCUSSION
FNAC has been used for initial diagnosis of lesions and carcinoma
breast in most medical centers of the world. This non-invasive test is part
of the so-called “triple diagnosis”. It is used to confirm lesions suspected of
malignancy on physical examination and radiological exams. The patients
95
who have confirmatory puncture of malignancy in conjunction with the
other items analyzed can even avoid undergoing CNB and proceed to
surgical treatment with performance of transoperative freezing, speeding
up the final diagnostic result
3
.
The advantages of FNAC are quickly, good accuracy, low morbidity,
low cost, safety, and the possibility of being performed at the first medical
visit, without anesthesia; moreover, the results are obtained earlier as
compared to CNB, with minimum discomfort for the patient
4,6,12
. In
addition, there are no absolute contraindications to the performance of
FNAC, it can be performed in anti-coagulated women, it does not cause
alterations in the interpretation of MMGs, and pneumothorax is considered
a rare complication
17
.
There are limitations and failures inherent in the cytological method
such as: inappropriateness of the sample to be examined and insufficient
material. This exam also depends on the cytologist’s analysis
12
. Aspirates
judged insufficient indicate repetition of FNAC or some other biopsy
modality. In our study, the rate of insufficient material was 4%, far below
the mean reported in the literature (7,8%). Cytologist’s experience,
technique of execution, tumor size, and histological type influence the
accuracy of the exam, reducing the sensitivity of cytology, which can be
reduced with prompt analysis of the slide.
Specificity ranges between 97.1% and 100% (mean 99.4%) and
sensitivity from 53.1% to 98.9% (mean 89.1%)
11
. There was also
96
concordance regarding the absolute sensitivity of the exam (92%),
specificity 90%, and accuracy 91%. As for the false negative results, the
following potential causes are mentioned in the literature: needle did not
reach the tumor; diagnosis of lobular carcinoma, papillary and tubular
carcinoma, hindering the differential diagnosis; small tumor or tumor with
fibrosis; large, ulcerated tumors due to hemorrhage; and necrotic
areas
11,13, 19,20
.
In our study, there was no specific confounder regarding FNAC with
false negative results. However, it was observed that for the FNAs
described as suspects, 8 out of the 10 histological diagnoses of the whole
work in the final AP and CNB were described as ILC. On the other hand,
false-positive results are extremely infrequent, staying below 1% values
6,
13
.
CNB has shown high accuracy, with sensitivity ranging from 85-
100% and specificity between 50% and 100%
9
. CNB is more invasive and
more expensive and the diagnosis takes longer. Over the years it has
become a technique also used in diagnosing breast lesions suspected of
malignancy.
Although the results obtained in our series presented sensitivity,
specificity, and positive predictive value and false negatives concordant
with the literature, probably owing to the larger tumor sizes at the initial
diagnosis, being more associated with the area of necrosis. Because it is a
sampling technique, CNB also presents as main limitation the possibility of
97
false negative results related to the cases of atypical hyperplasia or
carcinoma in situ, the complete removal of the lesion being mandatory
15,21
.
The characteristics of the studied population do not differ from
those of other publications investigating the diagnosis of lesions suspected
of malignancy. The mean age and the most frequent tumor (IDC) are in
agreement with the available data
20, 22, 23
.
The diagnosis of breast carcinoma still occurs at more advanced
stages in the primary care facilities of the Single Health System (SUS) in
Brazil. Therefore, the mean tumor size was 2-5 cm, out of keeping with
world reports.
US contributes to increase the sensitivity and specificity of FNAC
and CNB in the diagnosis of breast lesions suspected of malignancy. It
was performed only in few patients of this series, but it could further
increase the accuracy of these exams, especially in the cases of small,
hardly palpable tumors.
The difficulty in obtaining core needles for biopsy has increased the
time and decreased the number of patients, as currently the needles
cannot be re-sterilized (ANVISA, 2006), something that increases the cost
of the exam. Perhaps a greater sample size would be necessary for better
accuracy of the exam, as well as inclusion of US in all cases.
Most studies did not carry out a prospective work evaluating both
methods with technical standardization, neither the use of exams in
sequential. Most of the studies in which FNA was superior to CNB include
98
the suspected cases as positive. Furthermore, the studies do not present
concordance data between all of the exams performed.
The results show that FNA can be accepted as a diagnostic method
in our institution, just like it has happened for decades in many countries.
The decrease in costs, mainly in the case of our developing country, is
another important factor. This indicates that FNA can be used as a
complementary method accelerating an early diagnosis.
When the lesion has characteristics of malignancy on the physical
examination, being solid and palpable, and imaging shows carcinoma
definitions, accompanied by a positive result in FNAC, the patient can be
referred to surgical procedure, with transoperative freezing examination,
without previous histological confirmation
25
.
The FNAC is useful in preoperative diagnosis of lesions suspected
of malignancy. It can be a complementary method and be performed in
health centers, decreasing costs and accelerating the diagnosis.
Despite its disadvantages, a combination of examiner and
cytologist, if well done, can lead to a rapid result of lesions and planning of
future treatment. There must be good interaction between pathology and
breast services in order to improve the technical skill in the performance of
punctures and smears for obtaining adequate samples. Also, every
service should evaluate their patients.
99
As compared to CNB, FNAC has the advantage of a low number of
false positives. FNAC is a simple, low cost, low risk procedure, with good
accuracy 91%. However, only CNB can detect carcinoma in situ or tumor
invasion of tissue.
The combination of exam physical, imaging techniques, and the two
diagnostic exams increases sensitivity and accuracy, as compared to the
results of each method alone. We do not think FNAC should be replaced
by CNB, instead be combined with this exam, thus increasing the proper
diagnosis of carcinoma in the approach to breast lesions.
BIBLIOGRAPHICS REFERENCES
1 INCA – Instituto Nacional do Câncer.Vigilância do Câncer. Estimativa
2008: Incidência de Câncer no Brasil. www.inca.gov.br, 2008.
2 Meunier M, Clough K. Fine needle aspiration cytology versus
percutaneus biopsy of nonpalpable breast lesions. Eur J Radiol.
2002;42:10-16.
3 Lau SK, Mckee GT, Meir MM, et al. The negative predicative value of
breast fine-needle aspiration biopsy: The Massachusetts General Hospital
Experience. Breast J. 2004;10(6):487-491.
4 Zagorianakou P; Fiaccavento S; Zagorianakou N; et al. FNAC: its role,
limitations and perspective in the preoperative diagnosis of breast cancer.
Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(2):143-9.
100
5 Das DK .Fine-needle aspiration cytology: its origin, development, and
present status with special reference to a developing country, India. Diagn
Cytopathol. 2003;Jun:28(6):345-51.
6 Masood S. Core nedlle biopsy versus fine-needle aspiration biopsy: are
similar sampling and diagnostic issue? Breast J. 2003;9(3):145-146.
7 Parker SH, Burbank F, Jackman RJ et al. Percutaneus large core breast
biopsy: a multi-institucional study. Radiol. 1994;193:359-64.
8 Parker SH, Stavos AT, Dennis MA. Needle biopsy techniques. Radiol
Clin North Am. 1995;33:1171-86.
9 Pjinappel RM, Van-Dalen A, Rinkes IHM et al. The diagnostic accuracy
of core biopsy in palpable and non-palpable breast lesions. Eur J Radiol.
1997;24:120-3.
10 Zajicek J. Aspiration biopsy cytology. Part I: Cytology of
supradiaphragmatic organs. George L. Wied. Chicago (IL). 1974;1-29
(abstract).
11 National Cancer Institute. The uniform approach to breast fine needle
biopsy. Acta Cytol. 1996;40:1119-26.
12 Dennison G; Anand R; Makar SH; Pain JA .A prospective study of the
use of fine-needle aspiration cytology and core biopsy in the diagnosis of
breast cancer. Breast J. 2003;9(6):491-3.
13 Ballo MS, Sneige N. Can core biopsy replace fine-needle aspiration
cytology in the diagnosis of palpable breast carcinoma? A comparative
study of 124 womem. Cancer. 1996;78:773-7.
14 Scopa CD, Koukouras D, Spiliotis J et al. Comparision of fine needle
aspirantion and Tru-cut biopsy of palpable mammary lesions. Cancer
Detect Prevent. 1996;620-4.
15 Barra AA, Lucena CEM, Gouvêa AP. Estudo comparativo entre punção
aspirativa por agulha fina e biópsia de fragmento guiadas por ultra-som no
diagnóstico de lesões mamárias suspeitas de malignidade. Rev Latinoam
Mastol. 2004;5(2):59-63.
16 Hulley, SB; Steven, RC; Williams & Wilkins. Designing Clinical
Research. Epidemiologic approach – Baltimore 1997 Apêndice13.
101
17 Wells CA, Ellis IO, Zakhour HD et al. Guidelines for cytology
procedures and reporting on fine needle aspirates of the breast. Cytol.
1994;5:316-334.
18 O’neil S, Castelli M, Gatusso P, et al. Fine-needle aspiration of 697
palpable breast lesions with histopathologic correlation. Surgery.
1997;122(4):824-8.
19 Kline TS, Joshi LP, Neal HS. Fine-needle aspiration of the breast.
Diagnosis and Pifalls. A review of 3545 cases. Cancer. 1979;44:1458
(abstract).
20 Pilgrim S, Ravichandran D. Fine needle aspiration cytology as an
adjunct to core biopsy in the assemessnt of Symptomatic breast
carcinoma. Breast. 2005;14:411-414.
21 Chaiwun B, Thorner P. Fine needle aspiration for evaluation of breast
masses. Current Opin Obst Gyn. 2007;19:48-55.
22 He Q; Fan X; Yuan T et al. Eleven years of experience reveals that
fine-needle aspiration cytology is still a useful method for preoperative
diagnosis of breast carcinoma. Breast. 2007;16:303-306.
23 Oyama T; Koibuchi Y; McKee G. Core needle biopsy (CNB) as a
diagnostic method for breast lesions: comparison with fine needle
aspiration cytology (FNA). Breast Cancer. 2004;11(4):339-42.
24 Golshan B, Fung BB, Wiley E et al. Prediction of breast cancer size by
ultrasound, mammografy na core biopsy. Breast. 2004;13:265 -271.
25 Ishikama T; Hamaguchi Y; Tanabe M et al. False-positive and False-
negative cases of Fine-Needle aspiration Cytology for Palpable Breast
Lesions. Breast Cancer. 2007;14(4):388-392.
102
Artigo em Português
Estudo Prospectivo com Uso da Punção Aspirativa com Agulha Fina
e Biópsia por Agulha Grossa no Diagnóstico de Lesões Mamárias
Suspeitas de Malignidade
Dioga Ana Mattiello*, Cláudio Galleano Zettler**, Gustavo Py Gomes da
Silveira***
*Mastologista, Ginecologista e Obstetra, Complexo Hospitalar Santa Casa
de Porto Alegre (CHSCPA)
103
**Professor Adjunto de Patologia da Universidade Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e da Universidade Luterana do Brasil
(ULBRA)
***Professor Titular de Ginecologia da UFCSPA
Endereço para correspondência:
Dioga Ana Mattiello
Rua Congo, 320
CEP: 91380-070
Porto Alegre – RS
Fone: (55) 51 33405722
e-mail: [email protected]
RESUMO
INTRODUÇÃO: A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é usada
como um método diagnóstico inicial e o de melhor custo-benefício na
avaliação das lesões palpáveis mamárias. Apesar das vantagens do
procedimento, o sucesso do método depende da experiência do
patologista e da habilidade técnica na obtenção de amostras adequadas.
OBJETIVOS: Avaliarmos a eficácia deste procedimento em lesões
mamárias suspeitas de malignidade em comparação com o resultado da
104
biópsia por agulha grossa (BAG) e anatomopatológico (AP) final. Além de
calcular sensibilidade e especificidade de PAAF e BAG.
MATERIAIS E MÉTODOS: Foram realizadas 74 punções no período de
agosto de 2005 a fevereiro de 2007. Como critérios de inclusão:
Pacientes femininas do Ambulatório de Mastologia do Hospital Santa Rita
– CHSCPA com lesões mamárias nodulares palpáveis ou não, suspeitas
ou altamente suspeitas de malignidade (BIRADS® IV ou V - classificadas
por mamografia ou ultra-sonografia mamária) para a realização de PAAF
seguida de BAG.
RESULTADOS: A sensibilidade completa da PAAF foi 91,1% e a absoluta
de 91,9%, a especificidade completa de 90% e a absoluta 55,6%. A
acurácia do exame absoluta foi de 91%. A sensibilidade da BAG foi de
86,7% e especificidade de 100%. PAAF e BAG comparados ao AP
tiveram uma sensibilidade de 97%, especificidade de 100%.
CONCLUSÃO: A PAAF estabeleceu o diagnóstico em 91% dos pacientes.
Os dois exames (PAAF e BAG) são complementares no diagnóstico de
carcinoma de mama.
Palavras chaves: carcinoma de mama, punção aspirativa com agulha
fina, biópsia por agulha grossa, lesões nodulares.
105
INTRODUÇÃO
O carcinoma de mama ocupa, atualmente, a posição de ser o
primeiro tumor em mortalidade e o mais freqüente entre as mulheres no
Brasil
1
.
O número de casos novos de câncer de mama esperados para o
Brasil em 2008 é de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada
100.000 mulheres. No Rio Grande do Sul, este número é de 85,5 por
100.000 e para Porto Alegre, o número de casos novos esperados para
este ano é de 1.780
1
.
106
A combinação do exame clínico e mamográfico, além da punção
aspirativa com agulha fina (PAAF) para o diagnóstico de tumores
mamários o chamado “tríplice diagnóstico”, comprovou a eficácia destes
métodos. Em vários estudos, o tríplice diagnóstico tem sido capaz de se
igualar à sensibilidade atingida com a biópsia incisional isoladamente.
Caso ocorra discordância entre tais achados, o diagnóstico histológico
deve ser realizado
2, 3,4,6
.
A PAAF foi introduzida em 1930 por Martin e Ellis em Nova York e
30 anos após aceita na Europa. Uma década após, foi realmente
estabelecida na América do Norte
4,5
. Por ser de fácil execução, a PAAF
foi o primeiro procedimento diagnóstico realizado para obter resultados
sobre lesões mamárias
6
. Este método é utilizado na obtenção de material
para exame citopatológico através da aspiração de lesões, usando-se
agulhas com diâmetro externo de até 1 mm.
Nos serviços onde o carcinoma mamário não é tratado sem a
confirmação histopatológica, a biópsia por agulha grossa (BAG) - biópsia
de fragmento ou tru-cut - tornou-se um importante método
7
. Utilizam-se
agulhas de grosso calibre com obtenção de amostras de tecido para
exame histopatológico prévio ao tratamento cirúrgico definitivo
8,9
.
O presente estudo visa avaliar a sensibilidade e especificidade,
além dos valores preditivos da PAAF e da BAG e compará-los com o
resultado anatomopatológico (AP) final.
107
OBJETIVOS
Principal: Comparar a acurácia da PAAF com a BAG em lesões
mamárias suspeitas de malignidade.
Secundários: Avaliar a sensibilidade e especificidade, além de
valores preditivos de PAAF e BAG e compará-los com AP final.
Nos casos onde o PAAF e BAG forem negativos para malignidade
comparar com AP da cirurgia.
Realizar a caracterização da amostra quanto a variáveis
demográficas e nosológicas (idade; tamanho nodular no exame físico, nos
exames de imagem e na patologia final; classificação mamográfica e
ultra-sonográfica).
MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo caracteriza-se por ser observacional transversal
com enfoque diagnóstico prospectivo.
Seleção de casos
Foram estudadas 74 lesões mamárias suspeitas de malignidade
entre o período de agosto de 2005 a fevereiro de 2007, que realizaram
108
PAAF e após BAG para diagnóstico da doença e obtiveram o resultado
anatomopatológico da cirurgia final.
Os critérios de inclusão foram as pacientes femininas do
Ambulatório de Mastologia do Hospital Santa Rita - CHSCPA com lesões
mamárias nodulares palpáveis ou não, suspeitas ou altamente suspeitas
de malignidade classificadas por MMG (mamografia) ou US (ultra-
sonografia mamária) (classificação: BIRADS® IVA, IVB, IVC ou V), para a
realização de PAAF seguida de BAG. Os critérios de exclusão foram
pacientes masculinos, pacientes com neoplasia maligna prévia ou que já
tenham realizado radioterapia ou cirurgia prévia na mesma mama e
pacientes que não assinassem o termo de consentimento.
Procedimentos cito-histológicos e coleta das amostras
A PAAF foi realizada utilizando-se agulhas 0,8x25mm, não sendo
necessária anestesia local, apenas antissepsia cutânea. A aspiração foi
realizada por seringa de 10ml e agulha, através de múltiplas passagens
(aproximadamente 10 incursões) pelo tumor à mão livre nas lesões
palpáveis. Nas lesões impalpáveis, a PAAF foi guiada por US acoplada a
seringa a uma pistola
10
.
109
Foram realizadas três punções de cada lesão (pressão negativa foi
feita durante a punção para obtenção do material na agulha
2
), com
utilização de novo material descartável a cada uma e nova lâmina de
análise, de acordo com a orientação do Consenso Americano sobre
punção de mama (1996)
11
.
O material obtido pela PAAF foi corado pela técnica de
Papanicolaou e confeccionado em três lâminas diferentes fixadas com 3
gotas de álcool a 70%
12
.
A BAG foi realizada logo após a PAAF. Após antissepsia com
álcool e anestesia local com 3ml de xilocaína a 2% sem vasoconstritor foi
realizada uma incisão na pele de aproximadamente 4 mm com lâmina de
bisturi número 11. A agulha com calibre de 14 gauge (MAGNUN BARD) -
Registro na ANVISA - nº10243720013, de manipulação manual foi
articulada à pistola e introduzida na lesão para obtenção do material.
A amostragem foi de cinco fragmentos de tecido da lesão. O
primeiro retirado do centro da mesma e os demais nos quatro quadrantes
colocados em frascos contendo formalina para o armazenamento
12,13,14,15
.
A BAG foi processada pela técnica histológica de rotina e utilizada
coloração de hematoxilina/eosina.
O exame citopatológico foi analisado por um examinador e a
histologia por outro no Laboratório de Patologia do CHSCPA, em estudo
duplo cego
12
.
110
No caso das lesões não-palpáveis o exame foi feito através de US
mamária no Serviço de Radiologia do CHSCPA.
A realização da PAAF e da BAG por US foi feita apenas nos casos
de lesões não-palpáveis devido ao custo deste exame e pela não
disponibilidade de um aparelho de US no ambulatório.
A PAAF e a BAG das lesões palpáveis foram realizadas pelo
mesmo examinador e nos procedimentos guiados por US por outro
examinador.
Ao final, os resultados da análise citológica e histológica foram
pareados com o resultado da peça cirúrgica final (tumorectomia,
setorectomia ou mastectomia).
A PAAF foi classificada em 4 categorias: benigna (C1), maligna
(C2), células com atipia ou suspeitas (C3) e insuficiente (C4).
Os resultados citopatológicos (CPs) analisados da PAAF foram
considerados negativos para malignidade, sendo classificados como
benignos. Quanto ao aparecimento de critérios de malignidade
(carcinoma ductal ou lobular), então, CP positivo para carcinoma. Na
categoria de CP suspeito: quando os critérios para malignidade não
podem ser totalmente preenchidos. Os CPs descritos como insuficientes,
quando amostragem com poucas de células, sangue ou dificuldade de
fixação da amostra.
A BAG e os APs finais foram classificados conforme o resultado
anatomopatológico.
111
O AP da BAG foi considerado o padrão-ouro histológico de
diagnóstico quando comparado com a PAAF. Se dois resultados
histológicos diferentes fossem apresentados para a mesma lesão, foi
considerado o AP final da cirurgia como o relevante.
As descrições dos demais itens e complementação dos resultados
finais foram realizadas em fichas chamadas de instrumento de pesquisa.
Análise Estatística
As variáveis foram analisadas utilizando os programas Excel 97, Epi
info para DOS 6.0 e SPSS (Statistical Package for the Social Sciences)
v.14.0.
As variáveis categóricas foram descritas pela freqüência absoluta e
freqüência relativa percentual e as quantitativas pela média e desvio
padrão.
Para avaliar a concordância entre os exames foi calculado o
coeficiente Kappa. As variáveis categóricas foram associadas pelo teste
Exato de Fisher. Considerado um nível de significância de 5%.
A homogeneidade da análise citológica e histopatológica foram feitas
entre dois observadores, ambos sem o conhecimento prévio dos
resultados e calculadas através do índice Kappa interexaminador.
A análise estatística baseou-se em dados de freqüência e na
avaliação da acurácia diagnóstica, com determinação dos valores de
112
sensibilidade, especificidade, os valores preditivos positivos e negativos
dos dois métodos.
Para o resultado da acurácia da PAAF, dois cálculos foram
realizados, seguindo o que preconiza a National Health Service (NHS): a
sensibilidade completa – onde os resultados descritos como suspeitos
foram incluídos como malignos e nos casos benignos foram incluídos os
insuficientes e a sensibilidade absoluta - incluem apenas os casos de
malignidade e excluídos os casos suspeitos e os insuficientes
17
.
A sensibilidade ([VP]/[VP+FN]) estabelece a probabilidade da
PAAF de detectar carcinoma de mama. A especificidade ([VN]/[VN+FP])
indica a probabilidade de excluir carcinoma de mama. O valor preditivo
positivo ([VP]/[VP+FP]), o valor preditivo negativo ([VN]/[VN+FN]) e a
acurácia ([VP+VN]/[VP+VN+FP+FN]) também foram calculados. [VP:
verdadeiro-positivo; VN: verdadeiro-negativo; FP: falso-positivo; FN: falso-
negativo].
O cálculo da amostra sendo considerada uma estimativa de 80%
de sensibilidade e 85 % de especificidade e intervalo de confiança
máximo de 0,15 e nível de confiança de 95%, obteve um tamanho da
amostra mínima de 88
16
.
Considerações Éticas
113
O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do
Complexo Hospitalar Santa Casa, sendo aprovado e protocolado sob o
número 1141/05.
RESULTADOS
O procedimento de PAAF e BAG foi realizado em 74 pacientes.
Mais cinco pacientes tinham critérios de inclusão, porém não
compareceram para realizarem PAAF e BAG guiados por US no dia
marcado, sendo então excluídas deste trabalho.
Destas 74 pacientes utilizadas, oito não realizaram a cirurgia final
(AP final) devido às condições clínicas, não liberação para realização do
procedimento cirúrgico, além de diagnóstico de metástases a distância,
não identificação de tumor no dia da cirurgia (provável resolução de
doença benigna) e em algumas lesões benignas optou-se apenas por
acompanhamento.
Realizaram quimioterapia neoadjuvante para diminuição do tumor
inicial cinco pacientes, e estas permaneceram com o mesmo diagnóstico
histológico inicial da BAG concordante com o AP final.
A idade média do grupo (n=74 casos) foi de 57 anos, com desvio-
padrão de 14 anos.
114
A maioria das lesões tiveram tamanho tumoral de 2 cm até 5 cm,
confirmados nos exame físico, tamanho nos exames de imagem e
tamanho na patologia final.
A maioria das pacientes ao EF tinha tumor palpável, apenas 8%
apresentaram-se como tumor não-palpável, sendo nesses casos os
exames guiados por US.
Dois casos, ao exame físico, foram identificados como carcinoma
inflamatório e nesses, a área nodular serviu para serem realizados a
PAAF e BAG, além de realização de biópsia de pele para confirmação
diagnóstica.
Tamanhos cm
EF f (%) TI f (%) TP f (%)
0,5 ≤ 1 2 (3) 8 (11) 2(3)
1 – 1,5 6 (8) 6 (8) 10 (13)
1,5≤ 2 13 (18) 18 (24) 11 (15)
2 ≤ 5 36 (49) 28 (38) 33 (45)
> 5 9 (12) 3 (4) 4 (5)
Inflamatório 2 (3) 2 (3)
Não-palpável/Não descrito/Não retirado 6 (8) 9 (12) 14 (19)
115
Tabela 1. Tamanhos nodulares em cm, no exame físico, imagem e
patologia final (EF: exame físico; TI: tamanho imagem; TP: tamanho
patologia; f: freqüência; %:percentagem)
Os resultados da PAAF (citopatologia) foram de 12 (16%) benignos
(C1), 35 (47%) malignos (C2), 24 (32%) suspeitos (C3) e 3 (4%)
insuficientes (C4).
Os resultados da BAG (histologia) foram de 56 (76%) resultados
positivos para carcinoma, 15 (20%) negativos para carcinoma e 3 (4%)
com material insuficiente para diagnóstico.
Dos 24 (32%) casos descritos como suspeitos na PAAF, 17
(71%) tiveram resultado de malignidade encontrado na histologia da BAG.
Destes, 9 casos de CDI (carcinoma ductal invasivo) e 8 casos de CLI
(carcinoma lobular invasivo). A citologia, portanto, não foi capaz de fazer
o diagnóstico. Os demais casos em número de seis tiveram resultado
benigno (25%): 2 AFNP (alteração fibrocística não proliferativa), 3 casos
de HDA (hiperplasia ductal atípica) e 1 caso descrito como hemangioma.
Um caso como insuficiente.
Dos 3 casos insuficientes da BAG, 2 tiveram histologia de CDI e 1
de AFNP no AP final. As freqüências da histologia encontradas em BAG
e AP final estão descritas na tabela 2.
BAG f (%) AP final f (%)
Carcinoma Ductal
Invasivo
44 (59) Carcinoma Ductal
Invasivo
49 (66)
Carcinoma Lobular 10 (13) Carcinoma Lobular 8 (11)
116
Invasivo Invasivo
Carcinoma Ductal in situ 2 (3) Carcinoma Ductal in situ 2 (3)
Hiperplasia Ductal Atípica 3 (4) Hiperplasia Ductal Atípica 1 (2)
Fibroadenoma 1 (1) Fibroadenoma 2 (3)
Alteração fibrocística não
proliferativa
8 (11) Alteração fibrocística não
proliferativa
2 (3)
Mastite 2 (3) Mastite 1 (1)
Hemangioma 1 (1) Angiosarcoma 1 (1)
Insuficiente 3 (4) Sem AP final 8 (11)
Tabela 2. Histologia (AP – anatomopatológico final; f:freqüência; %:
percentagem)
Do total de 56 BAGs malignas (padrão-ouro), 34 foram
concordantes no diagnóstico também na PAAF, apresentando resultado
maligno. Já 17 tiveram resultado de PAAF suspeita para carcinoma, 3
PAAFs foram negativas para carcinoma e 2 tiveram resultados
insuficientes.
A sensibilidade completa (inclui suspeitos e insuficientes) do exame
PAAF foi de 91,1%, especificidade de 55,6%, valor preditivo positivo de
86,4%, valor preditivo negativo de 66,7%, falso-negativos de 8,9% (5/56),
falso-positivos de 4,4% (8/18). A acurácia do exame foi de 82%. O índice
Kappa foi de 0,5 e o p = 0,000 (tabela 3).
BAG positiva BAG negativa TOTAL
51
86,4%
(91,1%)
8
13,6%
(44,4%)
59
PAAF positivo
100%
(79,7%)
PAAF negativo
5 10 15
117
Tabela 3. Sensibilidade completa da PAAF: comparação com o padrão-
ouro (BAG)
A sensibilidade absoluta (excluídos suspeitos e insuficientes) do
exame foi de 91,9%, especificidade de 90%, valor preditivo positivo de
97,1%, valor preditivo negativo de 75%, falso-negativo de 8,1% (3/37),
falso-positivo de 10% (1/10). A acurácia do exame foi de 91%. O índice
Kappa foi de 0,7 e o p = 0,000 (tabela 4).
H maligna H benigna TOTAL
CP maligno
34
97,1%
(91,9%)
1
2,9%
(10%)
35
100%
(74,5%)
CP benigno
3
25%
(8,1%)
9
75%
(90%)
12
100%
(25,5%)
33,3%
(8,9%)
66,7%
(55,6%)
100%
(20,3%)
TOTAL
56
75,7%
(100%)
18
24,3%
(100%)
74
100%
(100%)
118
TOTAL
37
78,7%
(100%)
10
21,3%
(100%)
47
100%
(100%)
Tabela 4. Sensibilidade absoluta da PAAF: comparação com o padrão-
ouro (BAG) (CP: citopatológico; H: histopatológico)
O índice de acerto diagnóstico da PAAF em comparação com a
BAG foi de 43 (34 PAAFs positivas com BAG maligna e 9 PAAFs
negativas com BAG benigna), correspondendo a 91% e 4 diagnósticos
errados (uma PAAF positiva com BAG benigna e 3 PAAFs negativas com
BAG maligna), correspondendo a 9%.
Em comparação com o AP final, como os artigos revisados na
literatura, as comparações foram feitas sempre se utilizando a
sensibilidade completa
18
. O resultado foi de PAAF com sensibilidade de
92%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100%, valor
preditivo negativo de 50%. O número de falso-negativos foi de 8% (5/60)
APs positivos para carcinoma. O número de falso-positivos foi de 0%
(0/5). A acurácia do exame foi de 92%. O índice Kappa foi de 0,6 e o
p=0,000.
Quanto aos exames de imagem, a maioria das pacientes realizou a
MMG e/ou US de base fora do Serviço de Mastologia, sem descrição do
BI-RADS®. Nestes casos, foi realizada nova avaliação dos clichês e fotos
anexos e feito nova classificação quando possível (gráfico 1).
119
0
10
20
30
40
50
60
MMG US
IV
V
Gráfico 1. Classificação BI-RADS® IV ou V x MMG e/ou US –
(lesões suspeitas de malignidade)
Quando comparado o resultado da MMG e/ou US classificada
como suspeita de carcinoma, o resultado da PAAF foi mais significativo
para carcinoma do que em comparação com a BAG (p < 0,001).
A sensibilidade da BAG comparada ao seu padrão-ouro AP final foi
de 87%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100%, valor
preditivo negativo de 42%. O número de falso-negativos foi de oito num
total de 60 APs finais positivos para carcinoma. O número de falso-
positivos foi de 0. A acurária do exame foi de 88%. O índice Kappa foi de
0,5 e o p= 0,000.
Quando comparados PAAF e BAG associadas ao AP final, a
sensibilidade da PAAF e BAG concomitantes foi de 97%, especificidade
de 100%, acurácia de 96%. Apenas em um caso a PAAF e a BAG foram
negativos para carcinoma e o AP final positivo num total de 66 casos.
A concordância entre os exames e o seu padrão-ouro está descrita
nas tabelas 5 e 6. Na tabela 5 houve significância de concordância nos
casos de CP positivo, o resultado ter sido de CDI (p=0,04) e nos casos de
120
CP negativo, o resultado de alteração fibrocísitica não-proliferativa ter
valor signicativamente estatístico (p=0,01). Já na tabela 6, a concordância
também se manteve significativa nos APs de carcinoma (p=0,01) e
significativa nos APs benignos (p=0,06).
Positivo (n=59)
f(%)
Negativo (n=15)
f(%)
p
Carcinoma Ductal
Invasivo
39(66) 5(33) 0,04
Carcinoma Lobular
Invasivo
10(17) 0 0,20
Carcinoma Ductal in situ 2(3) 0 0,99
Hiperplasia Ductal Atípica 3(5) 0 0,99
Fibroadenoma 0 1(7) 0,20
Alteração Fibrocística
não-proliferativa
2(3) 6(40) 0,01
Mastite 0 2(13) 0,04
Hemangioma 1(2) 0 0,99
Insuficiente 2(3) 1(2) 0,50
Tabela 5. Associação pelo Teste Exato de Fisher para PAAFxBAG
(f: freqüência; %: percentagem)
Positivo (n=56) Negativo (n=18)
f(%)
p
f(%)
Carcinoma Ductal 42(75) 7(39) 0,01
121
Invasivo
Tabela 6. Associação pelo Teste Exato de Fisher para BAGxAP
final (f: freqüência; %: percentagem)
Carcinoma Lobular
Invasivo
8(14) 0 0,19
Carcinoma Ductal in situ 2(4) 0 0,99
Hiperplasia Ductal Atípica 0 1(6) 0,24
Fibroadenoma 0 2(11) 0,06
Alteração Fibrocísitica
não-proliferativa
0 2(11) 0,06
Mastite 0 1(6) 0,24
Angiosarcoma 0 1(6) 0,24
Não fez cirurgia 4(7) 4(22) 0,09
Tanto na PAAF quanto na BAG não houve casos de significativo
hematoma local ou pneumotórax.
DISCUSSÃO
A PAAF tem sido usada no diagnóstico inicial de lesões mamárias
e de carcinoma de mama na maioria dos centros mundiais. Esse teste
não-invasivo faz parte do chamado “tríplice diagnóstico”. É utilizada para
confirmar lesões suspeitas de malignidade do exame físico e dos exames
radiológicos. As pacientes que têm a punção confirmatória de malignidade
em conjunto com os demais itens analisados podem até evitar a
realização da BAG, partindo para o tratamento cirúrgico com a realização
de congelação no trans-operatório, acelerando o resultado diagnóstico
final
3
.
122
Tem como vantagens: rapidez, boa acurácia, baixa morbidade,
baixo custo, segurança e a possibilidade de ser executada no primeiro
exame ambulatorial, sem necessidade de anestesia, obtém resultados
mais precoces se comparada com a BAG, além de provocar apenas
desconforto mínimo à paciente
4,6,12
.
Não existem contra-indicações absolutas a realização da PAAF,
pode ser realizada em pacientes anticoagulados, não causa modificações
na interpretação de MMGs e o pneumotórax é considerando uma
complicação rara
17
.
Existem limitações e falhas inerentes ao método citológico como: a
inadequação da amostra a ser examinada e material insuficiente. Esse
exame também depende da análise do citologista
12
. Aspirados julgados
insuficientes indicam repetição da PAAF ou outra modalidade de biópsia.
Em nosso estudo, a taxa de material insuficiente foi de 4% bem menor do
que a média encontrada na literatura (7,8%).
A experiência do citologista, a técnica de execução, o tamanho do
tumor e o tipo histológico influenciam na acurácia do exame, reduzindo a
sensibilidade da citologia e esta pode ser reduzida com a análise imediata
da lâmina.
A especificidade varia de 97,1% a 100% (média 99,4%) e a
sensibilidade de 53,1% a 98,9% (média de 89,1%)
11
. Houve também
concordância em relação à sensibilidade absoluta do exame de 92%,
especificidade de 90% e acurácia de 91%. Quanto aos resultados falso-
123
negativos, a literatura justifica como causas: a agulha não ter atingido o
tumor, diagnóstico de carcinoma lobular, carcinoma papilar e tubular,
dificultando o diagnóstico diferencial, tumores pequenos ou com fibrose,
tumores grandes ulcerados devido à hemorragia e áreas necróticas
11, 13,
19,20
.
Os resultados obtidos em nossa casuística apresentaram
sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e falsos-negativos
concordantes com a literatura, no caso de falsos-negativos provavelmente
pelos tamanhos tumorais maiores no diagnóstico inicial, estando mais
associados a áreas de necrose.
Em nosso estudo, não houve um fator de confusão específico no
caso das PAAFs com resultados falso-negativos. Observou-se que os
PAAFs descritos como suspeitos, em 8 casos de 10 diagnósticos, a
histologia no AP final e na BAG foram descritos como CLI. A literatura
descreve como o CLI um dos fatores de confusão para resultados falso-
negativos. Já os resultados falso-positivos, também concordantes com a
literatura, são extremamente infreqüentes, enquadrando–se em valores
abaixo de 1%
6, 13
.
Já a BAG tem demonstrado alta acurácia, com sensibilidade
variando entre 85% e 100% e especificidade entre 50% e 100%
9
. A BAG
é mais invasiva, maior custo e resultado diagnóstico mais demorado. Com
o passar dos anos, ela se tornou uma técnica também utilizada no
diagnóstico de lesões mamárias suspeitas de malignidade.
124
Por ser uma técnica de amostragem, também apresenta como
principal limitação à possibilidade de resultados falso-negativos. Estes
podem estar relacionados aos casos de hiperplasia atípica ou carcinoma
in situ. Estas lesões pré-malignas podem estar associadas ao carcinoma
invasor, sendo mandatório nestes diagnósticos a remoção completa da
lesão
15,21
.
As características da população estudada não diferem das
publicações que investigam também diagnóstico de lesões suspeitas de
malignidade. A média de idade e o tumor mais freqüente sendo o CDI,
concordam com os dados disponíveis
20, 22, 23
.
O diagnóstico do carcinoma de mama, no Brasil, ainda ocorre em
estágios mais avançados nos ambulatórios de saúde primária pelo
Sistema Único de Saúde (SUS). Por isso, o tamanho médio dos tumores
foi de 2 a 5 cm, não condizendo com resultados mundiais.
A US contribui para o aumento da sensibilidade e especificidade da
PAAF e da BAG no diagnóstico de lesões mamárias suspeitas de
malignidade. Porém, foi realizado em um número pequeno de pacientes
neste estudo, fato que poderia aumentar ainda mais a acurácia destes
exames, principalmente nos casos de tumores pequenos e pouco
palpáveis.
A dificuldade da aquisição das agulhas grossas para biópsia -
aumentou o tempo e diminuiu o número de pacientes, pois atualmente as
agulhas não podem ser mais reesterilizadas (ANVISA 2006), aumentado
125
o custo do exame. Talvez fosse necessária uma amostragem de maiores
casos para melhor acurácia do exame, além da associação de US em
todos os casos.
A maioria dos estudos não realizou um trabalho prospectivo,
avaliando ambos os métodos com padronização técnica e nem a
utilização dos exames de forma seqüencial. Nos casos onde a PAAF foi
superior a BAG, a maioria inclui os casos suspeitos como positivos. Além
disso, os estudos não apresentam dados de concordância entre todos os
exames realizados.
Os resultados mostram que a PAAF pode ser aceita como método
diagnóstico em nossa instituição, assim como acontece já há décadas em
diversos países. A diminuição de custos, principalmente no caso de nosso
país em desenvolvimento é outro fator importante. Isso também indica
que a PAAF, pode ser utilizada como método complementar acelerando o
diagnóstico precoce.
E quando a lesão tem características de malignidade ao exame
físico, sendo sólida e palpável, e nos exames de imagem apresentar
definições de carcinoma, com o resultado da PAAF positiva, o paciente
pode ser levado a procedimento cirúrgico, com exame de congelação no
trans-operatório, sem a confirmação histológica prévia
25
.
A PAAF é um método útil no diagnóstico pré-operatório de lesões
suspeitas de malignidade. Podendo ser um método complementar e ser
126
realizado nos postos de saúde, diminuindo custos e acelerando o
diagnóstico.
Apesar de suas desvantagens, uma combinação de examinador e
citologista se bem feita pode levar ao rápido resultado das lesões e
preparo do tratamento futuro. A importância de uma boa interação entre
os serviços de patologia e mastologia, deve ser feita, com o objetivo de
aprimorar a habilidade técnica da punção e a realização de esfregaços
para a obtenção de amostras adequadas, bem como a necessidade de
cada serviço avaliar sua casuística.
Tem como vantagem em relação à BAG, o número baixo de falsos-
positivos. A PAAF é um procedimento simples e de baixo custo e risco,
apresentando boa acurácia de 91%. Entretanto, somente a BAG pode
achar o diagnóstico de carcinoma in situ ou invasão tumoral no tecido.
A combinação do exame físico, dos métodos de imagem e dos dois
exames diagnósticos aumenta a sensibilidade e acurácia, quando
comparados aos resultados de cada método isoladamente. Acreditamos
que a PAAF não deve ser substituída pela BAG, mas associada a esse
exame, aumentando o diagnóstico de acerto de carcinoma na abordagem
de lesões mamárias.
127
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 INCA – Instituto Nacional do Câncer.Vigilância do Câncer. Estimativa
2008: Incidência de Câncer no Brasil. www.inca.gov.br, 2008.
2 Meunier M, Clough K. Fine needle aspiration cytology versus
percutaneus biopsy of nonpalpable breast lesions. Eur J Radiol. 2002;42:
10-16.
3 Lau SK, Mckee GT, Meir MM, et al. The negative predicative value of
breast fine-needle aspiration biopsy: The Massachusetts General Hospital
Experience. Breast J. 2004;10(6):487-491.
128
4 Zagorianakou P; Fiaccavento S; Zagorianakou N; et al. FNAC: its role,
limitations and perspective in the preoperative diagnosis of breast cancer.
Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(2):143-9.
5 Das DK .Fine-needle aspiration cytology: its origin, development, and
present status with special reference to a developing country, India. Diagn
Cytopathol
. 2003;28(6):345-51.
6 Masood S. Core nedlle biopsy versus fine-needle aspiration biopsy: are
similar sampling and diagnostic issue? Breast J. 2003;9(3):145-146.
7 Parker SH, Burbank F, Jackman RJ et al. Percutaneus large core breast
biopsy: a multi-institucional study. Radiol. 1994;193:359-64.
8 Parker SH, Stavos AT, Dennis MA. Needle biopsy techniques. Radiol
Clin North Am. 1995;33:1171-86.
9 Pjinappel RM, Van-Dalen A, Rinkes IHM et al. The diagnostic accuracy
of core biopsy in palpable and non-palpable breast lesions. Eur J Radiol.
1997;24:120-3.
10 Zajicek J. Aspiration biopsy cytology. Part I: cytology of
supradiaphragmatic organs. George L. Wied. Chicago (IL). 1974; 1-29
(abstract).
11 National Cancer Institute. The uniform approach to breast fine needle
biopsy. Acta Cytol. 1996;40:1119-26.
12 Dennison G; Anand R; Makar SH; Pain JA .A prospective study of the
use of fine-needle aspiration cytology and core biopsy in the diagnosis of
breast cancer.
Breast J. 2003;9(6):491-3.
13 Ballo MS, Sneige N. Can core biopsy replace fine-needle aspiration
cytology in the diagnosis of palpable breast carcinoma? A comparative
study of 124 womem. Cancer. 1996;78:773-7.
14 Scopa CD, Koukouras D, Spiliotis J et al. Comparision of fine needle
aspirantion and Tru-cut biopsy of palpable mammary lesions. Cancer
Detect Prevent. 1996;620-4.
15 Barra AA, Lucena CEM, Gouvêa AP. Estudo comparativo entre punção
aspirativa por agulha fina e biópsia de fragmento guiadas por ultra-som no
diagnóstico de lesões mamárias suspeitas de malignidade. Rev Latinoam
Mastol. 2004;5(2):59-63.
129
16 Hulley, SB; Steven, RC; Williams & Wilkins. Designing Clinical
Research. Epidemiologic approach – Baltimore 1997 Apêndice13.
17 Wells CA, Ellis IO, Zakhour HD et al. Guidelines for cytology
procedures and reporting on fine needle aspirates of the breast. Cytol.
1994;5:316-334.
18 O’neil S, Castelli M, Gatusso P, et al. Fine-needle aspiration of 697
palpable breast lesions with histopathologic correlation. Surgery.
1997;122(4):824-8.
19 Kline TS, Joshi LP, Neal HS. Fine-needle aspiration of the breast.
Diagnosis and Pifalls. A review of 3545 cases. Cancer. 1979;44:1458
(abstract).
20 Pilgrim S, Ravichandran D. Fine needle aspiration cytology as an
adjunct to core biopsy in the assemessnt of Symptomatic breast
carcinoma. Breast. 2005;14:411-414.
21 Chaiwun B, Thorner P. Fine needle aspiration for evaluation of breast
masses. Current Opin Obst Gyn, 2007;19:48-55.
22 He Q; Fan X; Yuan T et al. Eleven years of experience reveals that
fine-needle aspiration cytology is still a useful method for preoperative
diagnosis of breast carcinoma. Breast. 2007;16:303-306.
23 Oyama T; Koibuchi Y; McKee G. Core needle biopsy (CNB) as a
diagnostic method for breast lesions: comparison with fine needle
aspiration cytology (FNA). Breast Cancer. 2004;11(4):339-42.
24 Golshan B, Fung BB, Wiley E et al. Prediction of breast cancer size by
ultrasound, mammografy na core biopsy. Breast. 2004;13:265 -271.
25 Ishikama T; Hamaguchi Y; Tanabe M et al. False-positive and False-
negative cases of Fine-Needle aspiration Cytology for Palpable Breast
Lesions. Breast Cancer. 2007;14(4): 388-392.
130
131
ANEXOS
Figura 1. PAAF
132
Figura 2. BAG (ANVISA, 2008)
Figura 3. Primeiro citopatológico de carcinoma de mama – NY, 1935
(ROSAI & ACKERMAN’S, 2004)
133
Figura 4. Citopatológico de CDI (HOWELL & CHANG, 2005)
(Papanicolaou x400)
Figura 5. Citopatológico de CLI (HOWELL & CHANG, 2005)
(Papanicolaou x400)
134
Figura 6. Histologia HDA (ROSAI & ACKERMAN’S, 2004)
Figura 7. Histologia CLIS e CLI (ROSAI & ACKERMAN’S, 2004)
Figura 8. Histologia CDI (ROSAI & ACKERMAN’S, 2004)
135
Termo de Consentimento
TERMO DE CONSENTIMENTO
136
Prezada senhora_______________________________________,
você está sendo convidada a participar da seguinte pesquisa médica:
“Estudo comparativo entre punção aspirativa por agulha fina e
punção por agulha grossa no diagnóstico de lesões mamárias”.
Nos diversos serviços de mama no Brasil e em outras partes do
mundo, as pacientes com nódulos (caroços) suspeitos de câncer de
mama devem fazer uma biópsia (retirada de fragmentos desse nódulo),
para saber o diagnóstico e depois realizar o tratamento. Essa biópsia é
feita com uma punção (agulhada) com uma agulha grossa, com anestesia
local, que retira um pedacinho do nódulo, que é examinado para saber se
é câncer ou não. Essa biópsia é feita diretamente (se o médico conseguir
tocar o nódulo), ou utilizando mamografia ou ecografia mamária (se o
médico não conseguir tocar o nódulo). Sempre existe o risco de
sangramento no local, com formação de hematoma (acúmulo de sangue
no local), infecção localizada (precisando do uso de antibióticos) ou de
dor leve durante o exame. Se o exame do material colhido não tiver
resultado definitivo, a paciente deverá ser submetida à nova biópsia
mediante cirurgia.
A pesquisa para a qual você está sendo convidada é para saber se
podemos conseguir as mesmas informações com material retirado com
agulha grossa ou com uma agulha fina (de injeção).
Dependendo dos resultados deste estudo talvez seja possível, no
futuro, fazer uma biópsia mais simples, mais rápida, sem necessidade de
anestesia, com menos probabilidades de sangramento, hematoma ou
infecção e com os mesmos resultados.
As pacientes participantes da pesquisa farão uma biópsia com
agulha fina e depois uma biópsia com agulha grossa como se faz
atualmente.
As pacientes não participantes do trabalho serão submetidas à
punção com agulha grossa, necessária para o diagnóstico, sem qualquer
prejuízo na investigação do nódulo.
Seus dados serão preservados, garantindo anonimato e
privacidade.
_______________________________
Carimbo e assinatura do médico
De acordo:
___________________________________
Assinatura do paciente ou responsável
Porto Alegre, ___/___/___
Instrumento de Pesquisa
137
Ficha Pacientes Mestrado - Nº________
Nome completo:
NIP:
Prontuário:
Idade:
PAAF:
BAG:
AP final:
EF:
Classificação: MMG –
ECO MAMA –
Tamanho tumoral (MMG ou ECO MAMA):
Tamanho patologia final:
Figura 9. Citopatológico suspeito (BAG: HDA e AP: CDI)
138
Figura 10. Citopatológico suspeito (BAG: CDI e AP: CDI)
Figura 11. Citopatológico maligno (CDI e CLI)
139
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
