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iii
UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
PROGRAMA DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA
Alterações dento-esqueléticas em indivíduos portadores de
má oclusão de Classe II basal tratados com aparelho
ortopédico funcional do tipo Simões Network 1 (SN1)
Adriana Lúcia Vilela de Andrade Marchi
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Paulista – UNIP para a
obtenção do título de Mestre em
Odontologia. Área de Concentração:
Ortodontia e Clínica Infantil.
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Cristina Lúcia Feijó
Ortolani
SÃO PAULO
2009
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iv
UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
PROGRAMA DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA
Alterações dento-esqueléticas em indivíduos portadores de má
oclusão de Classe II basal tratados com aparelho ortopédico
funcional do tipo Simões Network 1 (SN1)
Adriana Lúcia Vilela de Andrade Marchi
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Paulista – UNIP para a
obtenção do título de Mestre em
Odontologia.
Área de Concentração: Ortodontia na Clínica
Infantil.
Orientadora: Prof
a
. Dr
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. Cristina Lúcia Feijó
Ortolani
SÃO PAULO
2009
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ii
Copyright© 2009 by Adriana Lúcia Vilela de Andrade Marchi.
Marchi, Adriana Lúcia Vilela de Andrade
Alterações dento-esqueléticas em indivíduos portadores de má oclusão de
Classe II basal tratados com aparelho ortopédico funcional do tipo Simões Network 1
(SN1) / Adriana Lúcia Vilela de Andrade Marchi. – São Paulo, 2009.
56f.:il. Color
Título em Inglês: Dentoskeletal alterations in Class II Malocclusion individuals treated
with Simões Network 1 (SN1)
Dissertação (mestrado) – Universidade Paulista. Instituto de Ciências da Saúde.
1. Má oclusão. 2. Classe II. 3. Retrognatismo. 4. Ortopedia.
iii
DEDICATÓRIA
Aos meus queridos pais, Alfredo e Lúcia, pelo amor, dedicação, educação e exemplo
de vida.
Ao Silvio e meus queridos filhos Sergio e Renato, por todo o amor, apoio e amizade
sempre presentes.
À Prof
a
. Dr
a
. Cristina Lúcia Feijó Ortolani, professora e amiga, pela orientação na
elaboração deste trabalho, atenção e incentivo constantes pelo estímulo da conquista e
a superação das dificuldades.
À Prof
a
. Dr
a
. Wilma Alexandre Simões pelo apoio, colocando suas radiografias e seu
consultório à disposição, sempre de forma atenciosa e, como profissional competente.
À Prof
a
. Dr
a
. Vitória Aparecida Muglia Moscatiello por me mostrar os caminhos
necessários para a conclusão deste trabalho, e pela perseverança e determinação em
todos os seus atos, minha admiração.
Á Prof
a
. Dr
a
. Sandra Maria Nobre David pela paciência, dedicação e carinho ao longo
desses meses.
A Deus que sem ele nada teria um por quê...
iv
AGRADECIMENTOS
Ao meu querido amigo Prof. Dr. Jorge Abrão e Prof
a
. Dr
a
. Gladys Cristina Dominguez
pelo carinho, ensinamentos e amizade ao longo desses anos.
Aos meus queridos colegas de turma do curso de Mestrado, Renato Tanabe, Rocco,
Andrezza e Helga, pela amizade e companheirismo durante todo o tempo, por
compartilharem as alegrias e dificuldades desta jornada.
Aos meus amigos e mestres Dr. Renato Bigliazzi, Dr. Roberto Matsui, Dr. Rodrigo
Borbolla, Dr
a
. Liana Santana, Dr
a
. Carla Figueiredo, Dr
a
. Márcia Almeida e Dr
a
. Lucelma
Pieri e, Dr
a
. Vânia C Santana pelo apoio sempre constante e atenção incondicional.
A minha querida amiga, Dr
a
. Renata Antonaccio se fez presente ao longo destes anos,
por suas inúmeras dicas.
Ao amigo Prof. Dr. Paulo Renato Dias e sua equipe, pelo suporte durante o trabalho.
Aos professores do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Paulista-UNIP
Prof
a
. Dr
a
. Cintia Saraceni e Prof.Dr. Pascoal Armonia.
Prof. Dr. Kurt Faltin Júnior pela generosidade e competência e preocupação com o
aprimoramento técnico científico da Odontologia.
Aos Prof. Dr. Mendel Abramowicz, Prof
a
. Sonia Maria R. de Souza e Prof. Dr. Cláudio
Costa meus mestres e amigos.
Ao amigo Marcos Ueeda, pela orientação e trabalho estatítico realizado.
Ao PROSUP, pelo apoio financeiro. À CAPES pela concessão da bolsa de estudo que
fez que esse trabalho pudesse ser desenvolvido.
As secretárias da pós-graduação pela amizade, disponibilidade e cordialidade na
assistência em todo o desenvolvimento do curso.
Aos meus amigos incríveis Edy Guimarães e Urias Vaz, minha eterna gratidão e
amizade, sem o que esse trabalho não teria o mesmo valor.
Às minhas amigas Beth Kodic, Mary Pereira e, Dóris Ruiz que sempre me incentivaram
com palavras de estímulo, apoio e persistência para alcançar as minhas metas.
Aos meus alunos do CETAO pelo carinho e entusiasmo sempre presentes ao longo
dos meses.
As minhas leais amizades que deram sentido, força e orientação a esta realização.
“...Não precisamos de muita coisa. Só precisamos uns dos outros...”
Adriana L. Vilela de A. Marchi
v
Sumário
Dedicatória………………………………………………………………………………………iii
Agradecimentos…………………………………………………………………………..…….iv
Listas………………………………………………………………………………………….....vii
Resumo…………………………………………………………………………………………..x
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................ iii
1.1 Proposição ............................................................................................................... 3
2 REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................................... 13
2.1 Características da má oclusão de Classe II ............................................................ 14
2.2 Tratamentos da má oclusão de Classe II ............................................................... 19
2.3 Aparelho Ortopédico Funcional do Tipo SN ........................................................... 23
2.3.1 SN1- “slide light model” – “modelo suave deslizante” .......................................... 25
3 MÉTODOS ................................................................................................................. 17
3.1 Características da Amostra ..................................................................................... 17
3.2 Métodos ................................................................................................................... 17
3.2.1 Método de obtenção das radiografias cefalométricas em norma lateral ............... 17
3.2.2 Método de avaliação radiográfica ......................................................................... 18
3.2.2.1 Digitalização das Radiografias Cefalométricas Laterais para Traçado
Computadorizado…………………………………………………………………...…………...18
3.2.2.2 Cefalometrias .................................................................................................................... 20
3.2.2.2.1 Pontos ............................................................................................................................. 20
3.2.2.2.2 Planos ............................................................................................................................. 22
3.2.2.2.3 Componentes da Maxila ................................................................................................ 23
3.2.2.2.4 Componentes da Mandíbula ........................................................................................... 25
3.2.2.2.5 Relação Maxilo-mandibular ........................................................................................... 27
3.2.2.2.6 Avaliação do Tipo Facial ............................................................................................... 28
3.2.2.2.7 Problema dento-alveolar ................................................................................................ 30
3.2.3 Método de tratamento........................................................................................... 31
3.2.4 Método estatístico ................................................................................................ 38
4 RESULTADOS ........................................................................................................... 39
5 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 44
6 CONCLUSÕES .......................................................................................................... 48
vii
Lista de figuras
Figura 1: Radiografia cefalométrica em norma lateral ................................................... 18
Figura 2: Inversão da imagem (A) e pseudocoloração (B) – Software Radiocef
Radiostudio (Radiomemory, Belo Horizonte, Brasil) ..................................................... 19
Figura 3 – Raios X com traçado computadorizado ........................................................ 20
Figura 4: Ângulo SNA ................................................................................................... 23
Figura 5: Profundidade Maxilar ...................................................................................... 23
Figura 6: Comprimento efetivo da Maxila (Co-A) ........................................................... 24
Figura 7 : Ângulo BaNa-A .............................................................................................. 24
Figura 8: Ângulo SNB .................................................................................................... 25
Figura 9: Comprimento mandibular ............................................................................... 25
Figura 10: Profundidade Facial ...................................................................................... 26
Figura 11: Cálculo da diferença em mm ........................................................................ 27
Figura 12: Ângulo ANB .................................................................................................. 27
Figura 13: Altura Facial Total...…………………………………………………………….....28
Figura 14: Altura da Dentição ........................................................................................ 38
Figura 15: Eixo Facial .................................................................................................... 29
Figura 16: Arco Mandibular ........................................................................................... 29
Figura 17: Ângulo Interincisivo ...................................................................................... 30
Figura 18: Análise dentária ............................................................................................ 30
Figura 19: SN1 com parafusos superior e inferior ......................................................... 32
Figura 20: SN1 com mola Coffin superior ...................................................................... 34
Figura 21: Arco vestibular .............................................................................................. 34
Figura 22: Travessão ..................................................................................................... 35
Figura 23: Molas Frontais .............................................................................................. 37
Figura 24: Arcos Dorsais ............................................................................................... 38
Figura 25: Tubos Telescópicos ...................................................................................... 38
viii
Lista de tabelas
Tabela 1 – Valores obtidos antes e após o SN1, de acordo com as análises
cefalométricas utilizadas ............................................................................................... 39
Tabela 2 – Valores obtidos antes e após o SN1 – Componente Maxilar ....................... 40
Tabela 3 – Valores obtidos antes e após o SN1 – Componente Mandibular ................ 41
Tabela 4 – Valores obtidos antes e após o SN1 – Relação Maxilo-mandibular ............ 41
Tabela 5 – Valores obtidos antes e após o SN1 – Componente Vertical ...................... 42
Tabela 6 – Valores obtidos antes e após o SN1 – Componente Dento-alveolar ........... 42
ix
Lista de abreviaturas e símbolos
%....................................................................................................................percentagem
AOF....................................................................................Aparelho ortopédico-funcional
AOFs.............................................................................Aparelhos ortopédicos-funcionais
Ar-Gn.........................................................................................................Articular Gnátio
Ar-Pg.......................................................................................................Articular Pogônio
CCTs................Estudos clínicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos
DA..........................................................................................................Determinada Área
EN............................................................................................................Excitação Neural
Hs..............................................................................................................................horas
mm.....................................................................................................................Milímetros
MP.....................................................................................................Mudança de Postura
MPT...............................................................................Mudança de Postura Terapêutica
RCTs........................................................................................Estudos clínicos aleatórios
SN.............................................................................................................Simões Network
x
Resumo
Objetivos: O presente trabalho se propôs avaliar cefalometricamente alterações dento-
esqueléticas em indivíduos portadores de má oclusão basal de Classe II tratados com
aparelho ortopédico-funcional Simões Network 1(SN1). Esse aparelho colocado em
prática como um aparelho ortopédico funcional na década de 80, vem sendo usado
com freqüência no tratamento da má oclusão de Classe II. Métodos: Foram
selecionados vinte e nove (29) indivíduos tratados com Simões Network. Três
grandezas cefalométricas lineares e treze angulares foram utilizadas para a avaliação.
Resultados: Baseado na amostra estudada, na metodologia empregada e nos dados
obtidos, concluiu-se que: nos componentes maxilares houve aumento estatisticamente
significante no Co-A (p>0,01); nos componentes mandibulares houve aumento
estatisticamente significante (p>0,01) do ângulo SNB, CoGn e Profundidade Maxilar; na
relação maxilo-mandibular houve diminuição estatisticamente significante (p>0,01) no
ANB e na diferença em mm; nas relações verticais houve diminuição significante na
altura facial total (p>0,001) e aumento significante no ângulo do arco mandibular
(p>0,01) mostrando um controle do crescimento vertical, assim como no trespasse
horizontal pelo aumento significante do ângulo interincisivo (p>0,01) e aumento
significante da inclinação do incisivo superior para Schwarz (p>0,01), e as inclinações
dos incisivos inferiores se mostraram inalteradas,onde concluímos que houve uma
resposta efetiva quanto a terapia empregada, na correção da má oclusão inicial.
11
1 INTRODUÇÃO
Angle, baseando-se na relação dos primeiros molares permanentes,
apresentou uma classificação das más oclusões, dividindo-as em Classe I, II ou III. A
Classe II é caracterizada pela formação de um degrau distal na relação molar e pode
ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusão maxilar ou de uma retrusão
mandibular, ou ainda da combinação de ambas as características
(1)
.
A má oclusão de Classe II não é uma entidade clínica simples, podendo
resultar de vários componentes, como a variabilidade da dimensão e da posição das
bases ósseas e da posição dos dentes em relação às mesmas. O diagnóstico
diferencial da má oclusão de Classe II, dentária e/ou esquelética, é extremamente
importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopédico e/ou
ortodôntico, mais adequado
(2)
.
A interceptação da má oclusão de Classe II tem sido um ponto muito polêmico
na Ortodontia contemporânea, em função da extensa variabilidade de estratégias de
tratamento, destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopédicos funcionais.
Os aparelhos ortopédicos funcionais promovem a correção das discrepâncias
esqueléticas, contribuindo na melhora da relação das bases apicais
(3)
.
Quando o diagnóstico indica a necessidade de tratamento ortopédico da
Classe II, este deve ser indicado para o início da dentição mista tardia ou durante a
fase ascendente da curva de crescimento, ou assim que o indivíduo possa colaborar
com o uso do aparelho
(4)
.
Esta má oclusão pode comprometer a harmonia facial em diversos graus, de
acordo com a intensidade da sobressaliência dentária e de sua interação com as
estruturas adjacentes de tecidos moles, prejudicando a auto-estima do indivíduo
(5)
.
Muitas vezes na má oclusão de Classe II, o indivíduo contrai a musculatura do
mento quando fecha os lábios. Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares, o
avanço mandibular diminui esta tensão eliminando a atividade muscular anormal e
promovendo um padrão novo e mais harmonioso
(6)
. Os aparelhos ortopédicos
funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar, modificando a posição da
mandíbula para obter resultados clínicos melhores e mais rápidos
(7)
.
Embora a protrusão maxilar e a retrusão mandibular sejam encontradas como
fatores causais da má oclusão de Classe II, tem sido observado que o componente
12
mais comum seja a retrusão mandibular
(2)
. Para esses indivíduos, o ideal seria
estimular o crescimento ou a direção de crescimento na mandíbula, com aparelhos
ortopédicos funcionais, embora tenham sido relatados variados graus de sucesso
(8)
.
Entre os aparelhos funcionais contemporâneos, destaca-se o Simões Network
(SN1), proposto em 1980, que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural
normal de todos os músculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento
labial adequado, gerando novas adaptações nas estruturas esqueléticas e dento-
alveolares de forma gradual, possibilitando assim, a correção das relações ântero-
posteriores anormais entre a maxila e a mandíbula
(9)
.
Este estudo tem como proposta avaliar as alterações dento-esqueléticas
decorrentes do uso do aparelhos ortopédico funcional da Dr
a
. Wilma Alexandre Simões.
Os resultados cefalométricos serão avaliados pelas análises cefalométricas de
Ricketts
(10)
, McNamara
(11)
, Schwarz modificado por Faltin
(12)
, e Jarabak
(13)
, a fim de se
obter maior acuidade nos resultados, uma vez que até o momento não houve nenhum
estudo específico como o proposto.
13
1.1 Proposição
Este trabalho tem como objetivo avaliar as alterações dento - esqueléticas
resultantes da correção má oclusão de Classe II , utilizando-se o aparelho funcional
Simões Network do tipo SN1.
14
2 REVISÃO DA LITERATURA
A revisão da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes
à má oclusão de Classe II, destacando-se:
a. Suas características;
b. Seus tratamentos;
c. O Aparelho Ortopédico Funcional Simões Network - SN1
2.1 Características da má oclusão de Classe II
O primeiro método científico para o diagnóstico e a classificação das más
oclusões foi proposto por Angle
(1)
em 1899, baseando-se essencialmente nas posições
dentoclusais, onde o primeiro molar superior era imutável em relação ao inferior,
determinando assim, os outros três tipos de más oclusões, no sentido ântero-posterior.
Desse modo, as discrepâncias no sentido vertical, horizontal e lateral, assim como a
relação com as estruturas adjacentes não foram consideradas. A má oclusão foi
definida por apresentar uma relação mesiodistal deficiente dos arcos dentários, com
todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal, produzindo uma desarmonia
acentuada na região dos incisivos e nas linhas faciais
(1)
.
Os casos de Classe II, também se caracterizaram por apresentar uma relação
distal da mandíbula em relação à maxila geralmente maior do que o normal e,
freqüentemente atrésica, com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores
lingualizados. Notou-se ainda, que esta má oclusão, na maioria das vezes encontrava-
se acompanhada de uma função anormal dos lábios e de alguma forma, de obstrução
nasal e respiração bucal
(14)
.
Estudando casos de Classe II, constatou-se que a mandíbula e a maxila
encontravam-se sub-desenvolvidas, complementando os estudos realizados por
Angle
(14)
.
Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos, quando a má oclusão
apresenta-se com um padrão esquelético de origem hereditária, apesar do padrão
dentário mostrar-se facilmente corrigido
(15)
.
15
Comparando as medidas antropométricas de 18 crânios com características
normais e 18 crânios com má oclusão de Classe II, concluiu-se que a Classe II não se
caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila, verificado pelo
próstio, mas que na grande maioria dos casos de disto oclusão, este ponto encontrava-
se posteriormente, sugerindo que o tratamento deveria consistir no estímulo do
crescimento e desenvolvimento mandibular
(16)
.
Já, em uma discussão de casos clínicos que apresentavam a má oclusão de
Classe II, demonstrou-se que em muitos deles a mandíbula apresentava-se bem
posicionada e não subdesenvolvida, sendo que a maxila apresentava-se protruída em
relação à base do crânio, gerando uma disto oclusão aparente dos molares inferiores e,
desta forma, exigindo uma alteração no plano de tratamento
(17)
.
A comparação de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade,
onde 153 deles apresentavam oclusão normal e má oclusão de Classe I, e 97 jovens
apresentavam a má oclusão de Classe II, apresentou um menor comprimento do corpo
mandibular nos casos de Classe II, como resultado
(18)
.
Entre as diversas variações da má oclusão de Classe II relatadas foi observada
que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruída, e havia retrusão
mandibular em grande parte dos casos, ou ainda, a combinação destes fatores
(19)
.
Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral, para
verificar a posição espacial da maxila e da mandíbula com relação à base do crânio
nos diferentes tipos de má oclusão, concluiu-se que as alterações mais significantes
encontravam-se no posicionamento ântero-posterior da mandíbula, avaliado pelo
ângulo ANB. Nos casos de Classe II, a mandíbula apresentou-se mais retruída em
comparação ao grupo de má oclusão de Classe I, não sendo verificado se ela
encontrava-se subdesenvolvida ou não
(20)
.
Dando continuidade aos estudos relativos à classificação da má oclusão de
Classe II, foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo
menos seis situações: a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em
relação à base do crânio; b) dentes superiores protruídos em suas bases ósseas; c)
mandíbula subdesenvolvida; d) mandíbula com tamanho normal, mas retruída em
relação à base do crânio; e) dentes inferiores retruídos na base óssea ou, f) qualquer
combinação desses fatores estudados
(21)
.
Após seis décadas da primeira classificação proposta por Angle
(1)
, foram
propostas divisões para a classificação da Classe II, dividindo-a em quatro tipos: a)
16
protrusão maxilar alveolar, b) protrusão maxilar basal, c) deficiência do tamanho
mandibular e, d) retrusão mandibular
(22)
.
Por sua extensa e complexa variação, esta má oclusão requer um diagnóstico
preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correção. Enfatiza-se que
geralmente a mandíbula está retruída, necessitando de estímulo e/ou redirecionamento
de seu centro de crescimento, não havendo necessidade de retrusão maxilar, quando a
maxila encontra-se bem posicionada
(23)
.
Avaliando 50 indivíduos portadores de Classe II, com idades entre 8 e 15 anos,
verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais,
com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeça da mandíbula.
Porém, o comprimento mandibular total não apresentou grandes variações. Foi
observada também, uma inclinação acentuada para a vestibular dos incisivos
superiores em 78% dos casos, deduzindo-se deste modo, que a Classe II resulta de
variações dentárias e esqueléticas, com tendência à protrusão maxilar e um aumento
de trespasse horizontal devido à posição dos dentes anteriores
(24)
.
Ao comparar amostras de Classe I e Classe II, em adultos dos dois gêneros,
observou-se que no grupo de Classe II, a mandíbula se apresentava mais retruída em
relação à base do crânio; os incisivos superiores mostravam uma maior inclinação para
vestibular; não havendo diferença significante entre os grupos em relação à posição da
maxila
(25)
.
Existem pelo menos 64 situações diferentes nas más oclusões de Classe II
com mordida profunda e, outras 64 para as más oclusões de Classe II com mordida
aberta
(26)
.
Numa amostra com 273 indivíduos portadores de má oclusão Classe I e, 335
com Classe II descreveu-se e analisou-se as características morfológicas e o
crescimento facial concluindo-se que, os indivíduos com a má oclusão de Classe II
apresentavam a maxila maior do que o normal, o plano palatino inclinado no sentido
anti-horário e a mandíbula bem posicionada, com tamanho e formas normais
(27)
.
Existem quatro termos à classificação de Angle
(1)
, no intuito de facilitar a
identificação dos problemas dento-esqueléticos. Os termos prognatismo ou
retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior, respectivamente,
das bases ósseas em relação ao esqueleto craniofacial. Os termos protrusão e
retrusão descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relação às
suas bases ósseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusão dos
17
dentes superiores, um prognatismo maxilar, uma retrusão do arco dentário inferior, um
retrognatismo mandibular ou mais freqüentemente, de uma combinação desses
fatores
(28)
.
Destacando a importância de um correto diagnóstico diferencial, a má oclusão
de Classe II provém da combinação de alterações dento-esqueléticas. Na maioria dos
casos, a maxila apresenta-se bem posicionada e, os incisivos superiores protruídos. A
retrusão da mandíbula é comumente observada com os incisivos inferiores bem
posicionados
(29)
.
Para um correto diagnóstico e planejamento deve-se identificar a morfologia da
má oclusão de Classe II. Foi analisada uma amostra de 277 jovens, 153 do gênero
masculino e 124 do feminino, com idade aproximada de 9 anos, portadores de Classe II
divisão 1
a
, ou Classe II divisão 2ª. Observando-se que em média, a maxila apresentou-
se bem posicionada, ou retruída, enquanto a retrusão mandibular foi a característica
mais evidenciada da amostra. Além disso, mais da metade da amostra apresentou um
excessivo desenvolvimento vertical. A avaliação dentária revelou que os incisivos
superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados
na maioria dos casos
(2)
.
As principais características da má oclusão de Classe II, são decorrentes da
deficiência do crescimento mandibular, ou por um crescimento maxilar excessivo ou
ainda uma combinação de ambos
(30)
.
Analisando-se jovens portadores de Classe II, a mandíbula apresentou-se
retruída; havia uma retrusão maxilar com o ângulo SNA diminuído; os ângulos dos
planos mandibular, palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados, bem
como a altura facial total e, os incisivos inferiores denotaram uma inclinação correta
(31)
.
Uma amostra constituída por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses
que não foram tratados ortodonticamente, foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4
meses. Os resultados demonstraram que em 75% dos casos a mandíbula apresentou-
se retruída enquanto que, a maxila variou entre retruída, bem posicionada e protruída.
O padrão de crescimento apresentou variabilidade, com distribuição uniforme de
indivíduos com predominância de crescimento vertical, horizontal e equilibrado. A altura
facial ântero-inferior aumentou em decorrência do crescimento facial. A relação
maxilomandibular não mostrou melhora significante, mantendo a discrepância
esquelética da má oclusão de Classe II. Com relação ao componente dentário,
verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento
18
maxilar, apresentando mesialização e extrusão; os inferiores também extruíram, porém
com a mesialização apenas dos molares e retrusão dos incisivos, agravando o
trespasse horizontal
(32)
.
Com o intuito de estudar cefalometricamente as características da Classe II,
avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gênero masculino e, 50 do feminino)
com idades variando de 6 anos e 11 meses, a 14 anos e 3 meses. A avaliação dos
resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusões: predomínio
de um vetor de crescimento vertical; dominância do perfil facial convexo, com a maxila
normal ou protruída, e a mandíbula com definida tendência retrusiva; os incisivos
superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruídos,
enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical, normal
(33)
.
Por meio de radiografias em norma lateral, destacou-se a importância da
análise facial como exame auxiliar no diagnóstico e planejamento ortodôntico,
comparando com as características morfológicas da face, verificadas na análise facial
subjetiva. A amostra foi constituída por 30 jovens dos dois gêneros, com idades entre
12 e 16 anos. A análise cefalométrica mostrou um perfil convexo, maxila bem
posicionada e mandíbula retruída em relação a base do crânio, incisivos superiores e
inferiores protruídos em suas bases ósseas; trespasse horizontal acentuado e vertical
moderado. O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos
(10%); da mandíbula em 13 casos (43,3%); da maxila e mandíbula consideradas bem
posicionadas em apenas 1 caso (3,3%). Assim, concluiu-se que a avaliação subjetiva
apresentou uma razoável coerência comparada aos valores obtidos na análise
cefalométrica
(34)
.
As características esqueléticas da má oclusão de Classe II foram analisadas
longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados
dos 5 aos 12 anos de idade, divididos em dois grupos de acordo com o comportamento
do ângulo ANB. Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuição do ângulo
ANB (pelo menos 1,5 graus) durante o período de avaliação foi denominado de grupo
de crescimento favorável. No outro grupo, denominado de crescimento desfavorável,
os 10 jovens apresentaram um aumento dos ângulos ANB, do ângulo goníaco e da
distância N-Me e, uma diminuição da proporção das alturas faciais posterior e anterior.
Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de
crescimento favorável ocorreu por conta do reposicionamento mandibular. No outro
19
grupo, a rotação posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a
um mecanismo de compensação adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular
(35)
.
2.2 Tratamentos da má oclusão de Classe II
Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fränkel em 45 indivíduos, entre 11 e 13
anos de idade, que apresentavam má oclusão de Classe II, observou-se maiores
efeitos nos indivíduos com rotação anterior mandibular, onde a maior atribuição de
resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandíbula e não, pelas
alterações dento-alveolares
(36)
.
Avaliando-se os componentes dento-esqueléticos da má oclusão de Classe II,
observou-se que havia uma protrusão maxilar e uma retrusão mandibular, e em alguns
casos a maxila apresentava-se retruída e a mandíbula acentuadamente retruída,
necessitando diferentes condutas
(37)
.
A influência dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto
sobre o padrão ósseo, como no dentário e funcional, corrigindo as anomalias dento-
faciais. A Ortopedia Facial Funcional visa o equilíbrio das estruturas faciais aos dentes
relacionados, para que o equilíbrio final do aparelho mastigatório possa ser
alcançado
(38)
.
Independente das diferenças quantitativas no crescimento da maxila e da
mandíbula, o relacionamento oclusal é normalmente mantido pelas variações do
crescimento rotacional e, sagital. Cerca de 70% das crianças apresentam o
crescimento sagital da mandíbula e da maxila equilibrados. Em 3%, o crescimento
sagital da mandíbula é considerado superior que o crescimento sagital da maxila. Em
27% das crianças, o crescimento sagital da mandíbula é considerado menor do que o
sagital maxilar. O crescimento rotacional é influenciado pela respiração, fonação,
deglutição (normal ou anormal). A má oclusão de Classe I ou Classe II pode ter se
iniciado por flutuações casuais individuais no comparador periférico. Mas, uma vez
formado, o padrão oclusal permanece basicamente inalterado
(39)
.
A teoria do servosistema, publicada em 1967, ressalta que o crescimento
resulta da divisão celular sujeita a ação de fatores gerais extrínsecos como os
hormônios, que podem reduzir ou modular a direção do crescimento, assim como
fatores locais extrínsecos como, por exemplo, pelo uso dos aparelhos ortopédicos e
funcionais
(40)
.
20
Os aparelhos ortopédicos funcionais tais como o ativador, o regulador de
função de Fränkel, o Herbst e, o Bionator apresentam uma ação mandibular, assim
como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudança de postura feita
progressivamente ou numa única etapa, preconizando para um melhor resultado, o uso
do maior número de horas ao dia para alcançar melhores resultados
(41)
.
Explicando melhor a teoria do servosistema, o crescimento resulta da divisão
celular de condroblastos diferenciados funcionalmente. Neste caso, o efeito local dos
fatores biomecânicos fica reduzido à modulação da direção de crescimento. Quando o
crescimento resulta da divisão celular por pré-condroblastos (cabeça da mandíbula,
processo coronóide e cartilagens da mandíbula, cartilagem da sutura palatina mediana,
todas as formações secundárias durante a filogênese e a ontogênese) não são
somente influenciados por diferentes fatores intrínsecos, mas também, pelos fatores
locais extrínsecos. Neste caso, a quantidade de crescimento pode ser modulada
(aumentada ou diminuída) pela ação dos aparelhos ortopédicos e funcionais
(42)
.
Embora os aparelhos ortopédicos tenham indicações para todos os tipos de
más oclusões, eles são mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da má oclusão
de Classe II, particularmente nos casos com deficiência mandibular, durante o período
ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboração do indivíduo. Reforça-se
que a combinação da Ortopedia (30 a 40%) e da Ortodontia (60 a 70%) é importante
para o sucesso no tratamento. Outras indicações dos aparelhos funcionais incluiriam a
prevenção e correção de hábitos orais, como sucção de dedo ou de lábio, respiração
bucal ou outras alterações funcionais orais
(4)
.
Indivíduos do gênero masculino, após 7 ou 8 anos de idade,foram avaliados
pela medição da estatura e pela realização de cefalogramas em intervalos de 3 meses,
e comparados com grupo controle. Foi construída uma curva individual do surto de
crescimento puberal, concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado
durante a fase ascendente da aceleração de crescimento puberal, pois este é o período
mais favorável para a correção bem sucedida de uma má oclusão de Classe II
esquelética
(43)
.
O avanço mandibular numa má oclusão de Classe II deveria ser executado
durante o crescimento ativo do indivíduo melhorando o seu perfil mole. Sua
colaboração é importante, sendo que o ideal seria usar o aparelho no mínimo 14 horas
ou mais, se possível. Quanto mais velho for o indivíduo, menor a efetividade do
tratamento, concluindo-se que o crescimento facial é um pré-requisito para o sucesso e
21
o uso de aparelhos funcionais em adultos, acarreta uma alteração restrita à área
dentoalveolar, sendo as alterações esqueléticas, mínimas. Quando houver uma
sobressaliência menor que 7 mm, a chance de sucesso é de 98%, enquanto que se for
maior (11 mm), a chance de se obter sucesso cai para 55%
(44)
.
A compreensão dos mecanismos de ação dos aparelhos ortopédicos é
importante no tratamento e para a correção da má oclusão de Classe II com
retrognatismo mandibular. Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a
formação do osso e evitar a compressão da região de fossa mandibular - cabeça da
mandíbula. Uma significante formação de osso na incisura mandibular ocorre durante o
tratamento com deslocamento mandibular; a modificação é resultado das forças de
estiramento dos tecidos retrodiscais, da cápsula e da alteração na viscosidade sinovial,
levando-se em consideração o padrão esqueletal, neuromuscular e idade que
influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeça da mandíbula com o avanço
ortopédico. Esses fatores biodinâmicos são também capazes de alterar a direção de
crescimento, o tamanho e a morfologia mandibular
(45)
.
Realizando uma revisão de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos
funcionais (ativador, bionator de Balters, regulador de função de Fränkel, aparelho de
Herbst e os guias de erupção) para a correção da má oclusão de Classe II, de modo
geral, constatou-se que os aparelhos ortopédicos devem ser utilizados por indivíduos
na fase do crescimento ativo, visando corrigir as discrepâncias ântero-posteriores,
verticais e transversais pela restrição e/ou pelo redirecionamento do crescimento das
bases apicais. Os aparelhos ortopédicos promovem uma melhora do perfil, com a
coordenação do crescimento maxilo-mandibular, reduzindo, na maioria das vezes a
necessidade de extrações, assim como há uma diminuição do tempo de tratamento
com aparelhos fixos
(46)
.
Embora alterações favoráveis de crescimento tenham sido relatadas na
primeira fase de tratamento, elas geralmente não parecem ser estáveis a longo prazo.
Informações positivas quanto ao estímulo de crescimento com aparelhos funcionais
mostram pouco posicionamento para anterior do mento, e as mudanças esqueléticas
modestas recidivam com o tempo
(47)
.
A prevalência de indivíduos portadores de Classe II que procuram tratamento é
de cerca de 55%, porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus,
de acordo com a intensidade da sobressaliência dentária e de sua interação com as
estruturas adjacentes de tecidos moles, interferindo na auto-estima do indivíduo
(48)
.
22
Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das más
oclusões de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas clínicas,
sendo que as que se apresentaram com maior significância foram a Ar-Pg e Ar-Gn
entre o grupo controle e o tratado
(49)
.
O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial está intimamente
relacionado com a identificação dos períodos de aceleração ou de intenso crescimento,
o que pode contribuir significantemente para a correção esquelética
(50)
.
Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros, leucodermas, dos dois
gêneros, com idade média de 13 anos e 6 meses. Os resultados mostraram a maxila
bem posicionada e a mandíbula retruída, em relação à base do crânio. Com relação à
proporcionalidade das bases apicais, a mandíbula apresentou-se com uma pequena
dimensão e a maxila normal. O padrão facial demonstrou um comportamento de
crescimento vertical. Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados
para vestibular
(51)
.
Estudando a má oclusão de Classe II com retrognatismo mandibular, observou-
se que os aparelhos ortopédicos funcionais , apesar de sua eficiência clínica
dependem, além de um padrão de crescimento favorável, de um outro fator muito
importante: a colaboração do indivíduo
(52)
.
Uma revisão da literatura foi realizada para avaliar a evidência científica na
eficiência de aparelhos funcionais, aumentando o crescimento mandibular em
indivíduos portadores de Classe II, aplicando o banco de dados da Medline (Entrez
PubMed). A pesquisa compreendeu o período de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e
usou os títulos de assuntos médicos (MeSH). Os seguintes tipos de estudos que
informaram dados de efeitos de tratamento foram incluídos: estudos clínicos aleatórios
(RCTs), e estudos clínicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos
(CCTs), com controles de Classe II sem tratamento. A estratégia de procura resultou
em 704 artigos. Depois da seleção, de acordo com o critério de inclusão/exclusão, 22
artigos foram qualificados para a análise final. Foram acessados quatro RCTs e 18
CCTs. Os padrões de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para
médio/elevado (6 estudos). Dois-terços da amostra dos 22 estudos relataram um
alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandíbula,
(uma mudança maior que 2,0 mm no grupo tratado, comparado com o grupo sem
tratamento), como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais. A
quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se
23
o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturação esquelética.
Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudança clinicamente significante no comprimento
mandibular induzido por aparelhos funcionais; 3 do 4 RCTs trataram indivíduos em uma
fase pré-puberal de maturidade esquelética. O aparelho de Herbst mostrou o
coeficiente de eficiência mais alto (0,28 mm por mês), seguido pelo Twin-Block (0,23
mm por mês), enquanto que o aparelho Bionator apresentou 0,16 mm por mês
(53)
.
2.3 Aparelho Ortopédico Funcional do Tipo SN
O “Simões Network”, da Dr
a
. Wilma Alexandre Simões, foi colocado em prática
como um aparelho ortopédico funcional na década de 80. É um aparelho bimaxilar,
solto entre as arcadas e tem como papel essencial, estimular a mandíbula à posição da
mordida funcional, mantendo-a em sua relação normal com a maxila, com o objetivo de
conseguir que mais tarde, essa posição se converta em habitual, tal como em seu
estado de saúde. O aparelho é somente um mediador não exercendo nenhuma força
sobre os dentes. A mandíbula se adapta a uma nova posição e esta passa a ser sua
posição de repouso. Os aparelhos ortopédicos funcionais atuam por redução ou
aumento dos estímulos em tecidos moles em torno da boca, nos músculos da
mastigação, alterando pela mudança de postura, a posição dos músculos e
articulações induzindo crescimento e adaptação. Portanto, eles atuam pelo treino sobre
os mecanismos neurais, musculares, vasculares e dentários modificando a nutrição e o
desempenho funcional
(7)
.
Existem diferentes tipos de aparelhos Simões Network que se destinam à
correção das diferentes anomalias esqueléticas e alterações funcionais, tais como o
aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular
(54)
.
Generalidades dos SNs:
a) A utilização destes aparelhos visa a recuperar o equilíbrio e a
configuração morfológica harmônica do aparelho estomatognático;
b) Os dentes, a maxila e a mandíbula são submissos às funções do espaço
bucal, no que se refere ao seu crescimento, alinhamento e relações
mútuas;
c) Os movimentos referentes às forças que regulam os fluxos presentes no
organismo, como circulação sanguínea e linfática, metabolismo orgânico,
24
respiração e oxigenação dos tecidos, tornam possível a ação das forças
de crescimento e desenvolvimento;
d) A língua é um fator importante para o correto desenvolvimento das
arcadas dentárias. O tratamento com os SNs objetiva corrigir a má
posição lingual, num espaço bucal ideal;
e) O equilíbrio da língua, de um lado, e dos lábios e bochechas, do outro, é
importante para a harmonia das bases ósseas e das arcadas dentárias;
f) Um novo padrão funcional ditado pelo aparelho, origina o
desenvolvimento de um novo padrão morfológico correspondente;
g) A construção do SN é responsável pela alteração de postura da
mandíbula no sentido anterior e vertical. Ela assegura o maior espaço
bucal possível e permite a correção do plano oclusal funcional;
h) O SN colabora na reeducação da fonação, deglutição e respiração;
i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes são importantes para
se conseguir uma melhor cooperação do indivíduo e resultados mais
satisfatórios do tratamento;
j) A utilização da terapia com SN visa à recuperação física e psíquica do
indivíduo como um todo.
A normalização funcional conseguida com a alteração postural da mandíbula
em relação à maxila, devolve ao aparelho estomatognático, estímulos normais de
crescimento e desenvolvimento, por meio de forças próprias do organismo
(55)
.
O crescimento mandibular dos indivíduos portadores de má oclusão de Classe
II decorrentes dos SNs obedecem três princípios
(55)
- Primeiro Princípio: Excitação Neural (EN): O equilíbrio do sistema
estomatognático, clinicamente, deve ser obtido a partir de excitação neural correta das
articulações, dos músculos, do periodonto, da mucosa, do periósteo e de outras
estruturas. Essa excitação é provocada por estímulos, dados pelos aparelhos
ortopédicos funcionais, aplicados dentro de padrões adequados de Tempo, Intensidade
e Qualidade, aproveitando a Velocidade de Condução dos impulsos nervosos mais
convenientes, para obter os melhores resultados clínicos, no menor tempo possível, de
acordo com cada caso.
- Segundo Princípio: Mudança de Postura (MP): Os AOFs devem atuar sempre
bimaxilarmente, modificando a posição da mandíbula.
25
- Terceiro Princípio: Mudança de Postura Terapêutica (MPT): A mudança de
postura terapêutica deve ser realizada dentro dos limites fisiológicos individuais de
adaptação e traz resultados efetivamente mais rápidos, se for possível contato entre os
incisivos em uma área chamada DA (Determinada Área). Corresponde a um lugar de
grande sensibilidade tácti,l por conta da quantidade de receptores sobre a superfície
plana, depois da concavidade lisa, no terço incisal palatino dos incisivos superiores. Os
incisivos inferiores tocam essa área com sua superfície plana, também no terço
incisal
(55)
.
A energia mecânica dos aparelhos ortopédicos funcionais é transformada em
excitação neural. Essa excitação neural é o sinal elétrico do sistema nervoso induzido
pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento.
O estímulo adequado depende da qualidade, intensidade e tempo de duração,
do tipo de material usado para produzir o estímulo e, do local ou área de aplicação.
A qualidade de estímulo está relacionada ao tipo de material usado para
produzir o estímulo tais como o fio e o acrílico. A qualidade de estímulo leva em conta
qualquer interface entre os setores mecânico e biológico, por meio de mudanças nas
relações dentárias e entre os tecidos moles. Por exemplo: ausência ou presença de
novos contatos dentários por meio do esmalte-esmalte, esmalte-prótese (metal,
porcelana ou, acrílico).
Portanto, o SN é um elo importante na cadeia de aparelhos ortopédicos,
especialmente em alguns períodos de crescimento ontogenético e pós-ontogenético.
A seleção apropriada do aparelho é vital para o sucesso do tratamento. Cada
um tem ação específica que complementa a ação dos outros.
2.3.1 “Slide Light Model” - Modelo Suave Deslizante: SN1
O SN1 é usado em casos de neutro e disto oclusões, mas nunca em mésio-
oclusões
(7,54,55)
.
A má oclusão é uma situação irregular das arcadas dentárias e todo o sistema
estomatognático. Ela é o produto do mecanismo de adaptação funcional compensatório
ou patológico e deve-se procurar uma transformação gradual do sistema
estomatognático em direção ao crescimento fisiológico harmonioso.
As zonas de sustentação da criança em fase de crescimento têm contatos
dentários dinâmicos específicos. A informação sensorial é trazida do periodonto aos
26
músculos. Os hormônios, as condições de nutrição, do meio ambiente, osmóticas e
muitos outros fatores estão envolvidos. Todos estes estímulos colaboram, pouco a
pouco, para completar o crescimento harmonioso.
Portanto, é preciso ter em mente que para um sistema estomatognático bem
desenvolvido há necessidade de excitar todos os contatos dentários ideais
(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informação sensorial). Para
resultados mais rápidos e estáveis, as arcadas dentárias devem passar pelo
estabelecimento e/ou eliminação de tais contatos, que estariam presentes durante as
etapas de desenvolvimento, as quais não podem ser saltadas, isto é, têm uma
seqüência ordenada para o desenvolvimento harmonioso.
Assim, o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA, não importando o tipo
de aparelho escolhido.
A manutenção do contato incisivo em DA, já sem aparelho, requer um intervalo
de uso, no mínimo duas vezes maior do que aquele necessário para obtê-lo. Quando
ele acontece, os movimentos mandibulares levarão as arcadas dentárias à posição e
às relações mais favoráveis.
A importância da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o
posicionamento mandibular e para a obtenção de espaço bucal ideal
(54)
.
27
4 MÉTODOS
4.1 Características da Amostra
Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indivíduos brasileiros,
leucodermos, dos dois gêneros, com dentição mista e/ou permanente, em
crescimento, portadores de má oclusão Classe II, do arquivo da clínica da Dr
a
. Wilma
Simões, que foram tratados com o AOF “Simões Network 1”.
A média de idade na instalação do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da
última radiografia em norma lateral, foi de 21 anos e 7 meses.
Esses indivíduos foram avaliados clínica e radiograficamente, antes e após a
remoção do aparelho ortopédico, no final de seu crescimento puberal, constituindo-se
um total de 58 radiografias cefalométricas em norma lateral.
Previamente à colocação do aparelho, as dimensões transversas dos arcos
dentários superior e inferior foram avaliadas, pois deveriam estar compatíveis para
permitir o avanço mandibular desejado.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Paulista – UNIP, protocolo número 281/08, Anexo I (p.49).
4.2 Métodos
4.2.1 Método de Obtenção das Radiografias Cefalométricas em Norma Lateral
As radiografias cefalométricas foram obtidas conforme a técnica
convencional preconizada por Broadbent
(56)
, onde o indivíduo é posicionado no
cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal. Todas foram
realizadas no mesmo aparelho de Raios X, tipo Esfera II, da marca “Siemens” com
fatores de exposição de 75 Kwp e 12 mA, e tempo de exposição fixado em 1,5
segundos. Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer, com chassi fixo acoplado
paralelamente ao plano sagital mediano, a uma distância fixa e padronizada de 1,56
metros, da fonte de radiação ao filme. Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-
G com dimensão de 18 cm x 24 cm, com o longo eixo no sentido vertical, contidos
em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak, com ecran intensificador ultra-
rápido e filtro de alumínio justaposto para identificação do tecido mole (Figura 1). As
28
radiografias foram processadas em câmara escura apropriada, por meio de
processo químico com fixador e revelador, pelo método manual.
Figura 1: Radiografia cefalométrica em norma lateral
O método de revelação indicado foi o do tempo/temperatura (aproximadamente
3 minutos), para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes
anatômicos, essenciais para a execução correta do traçado cefalométrico. O tempo de
fixação foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos.
4.2.2 Método de Avaliação Radiográfica
4.2.2.1 Digitalização das Radiografias Cefalométricas Laterais para Traçado
Computadorizado
As alterações esqueléticas foram observadas por meio de algumas grandezas
cefalométricas angulares e lineares das análises de Ricketts
(10)
, McNamara
(11)
,
Schwarz modificado por Faltin
(12)
e Jarabak
(13)
.
O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory), Belo
Horizonte, Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualização das estruturas no
momento da marcação dos pontos para os traçados, tais como: alterações de brilho e
29
contraste, ampliação ou redução da imagem, realce de bordas, pseudocoloração e
inversão da imagem (Figura 2). O programa disponibiliza ferramentas pré-determinadas
e possibilita a criação de novos traçados, chamados de traçados individualizados, que
foram criados para a confecção de novo traçado (Figura 3).
Para padronizar a amostra e minimizar os erros, todos os traçados
cefalométricos e medições foram realizados pelo mesmo operador.
Todas as 58 radiografias cefalométricas laterais foram digitalizadas no scanner
HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard), com adaptador de transparência HP C6261
6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem. Todas as
imagens foram capturadas mantendo resolução fixa de 150 DPI e escala de 100% no
modo Sharp Black and White Photo. As imagens foram arquivadas no formato PCX.
O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de vídeo super VGA
colorido, unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210.
Figura 2: Inversão da imagem (A) e pseudocoloração (B) – Software Radiocef Radiostudio
(Radiomemory, Belo Horizonte, Brasil)
A
B
30
4.2.2.2 Cefalometrias
Figura 3 – Raios X com traçado computadorizado
4.2.2.2.1 Pontos
Básio (Ba): ponto póstero-inferior do osso occiptal localizado na
margem anterior do forame magno;
Eixo Condilar (DC): ponto situado no centro do colo da cabeça da
mandíbula, sobre o Plano Ba-Na;
Espinha Nasal Anterior (ENA): ponto localizado na extremidade anterior
e superior espinha nasal anterior da maxila;
Gnátio (Gn): ponto localizado na intersecção do plano facial (Na-Po)
com o plano mandibular;
Gônio (Go): ponto localizado na intersecção do plano mandibular, com
a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente;
Mentoniano (Me): ponto mediano mais inferior situado sobre a curva
inferior da sínfise mentoniana;
Násio (Na): ponto mais anterior da sutura frontonasal;
31
Orbitário (Or): ponto mais inferior do contorno da órbita, localizando-se
na união do rebordo orbitário externo com o assoalho da órbita;
Pogônio (Pg): ponto mais anterior da sínfise mentoniana;
Ponto A (subespinhal): situado no ponto mais posterior da concavidade
subespinhal;
Ponto Ar (articular): corresponde a intersecção das imagens da
superfície da base esfenoidal e da superfície posterior da mandíbula. Representa a
articulação temporomandibular, já que está situado onde a cabeça da mandíbula
emerge na fossa mandibular;
Ponto Co (Condílio): porção mais póstero-superior da cabeça da
mandíbula;
Ponto Goc (gônio construído): situado na vértice do ângulo formado
pela intersecção da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandíbula (ar-
tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente à borda inferior da
mandibula);
Ponto Po (pório anatômico): ponto mais superior do meato acústico
externo;
Ponto PTM (fissura pterigomaxilar): ponto situado no centro da fissura
ptérigo maxilar. Esse ponto é obtido da bissetriz do ângulo formado pela tangente
superior e tangente posterior à fissura;
Ponto Sela (S): definido cefalometricamente, como o ponto médio da
concavidade média;
Ponto Submentoniano (B): ponto mais profundo da concavidade
anterior da mandíbula;
Protuberância Mentoniana (Pm): ponto localizado na curvatura da
borda anterior da sínfise, quando a curvatura passa de côncava para convexa;
Pterigóide (Pt): ponto localizado pela intersecção das paredes posterior
e superior da fissura pterigomaxilar;
Xi: ponto situado no centro do ramo ascendente da mandíbula,
localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandíbula.
32
4.2.2.2.2 Planos
Plano de Frankfurt: linha que passa pelo ponto Pório e o Orbitário;
Plano Ba-Na: este plano constitui o limite entre a face e o crânio;
Plano Facial: linha que passa pelos pontos Násio ao Pogônio;
Plano Mandibular: linha que passa pelo ponto Mentoniano e é tangente
ao ponto mais inferior do ramo mandibular;
Plano Vertical Pterigóide: linha que passa pelo bordo posterior da
Fossa Pterigomaxilar e é perpendicular ao Plano de Frankfurt;
Linha Facial Superior: linha que liga o ponto Násio ao ponto A;
Eixo Facial: linha que une o Ponto Pterigóide ao ponto Gnátio Virtual;
Linha Xi-ENA: linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal
Anterior);
Eixo do Corpo Mandibular: linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm;
Eixo Condilar: linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar);
Longo Eixo dos Incisivos Inferiores: linha que passa pelo longo eixo do
incisivo inferior, respeitando a incisal e o ápice;
Longo Eixo dos Incisivos Superiores: linha que passa pelo longo eixo
do incisivo superior, respeitando a incisal e o ápice;
Longo Eixo dos Caninos Inferiores: linha que passa pelo longo eixo do
canino inferior, respeitando a incisal e o ápice;
Longo Eixo dos Caninos Superiores: linha que passa pelo longo eixo
do canino superior, respeitando a incisal e o ápice.
33
4.2.2.2.3 Componentes da Maxila
a) SNA (idealizado por Reidel): ângulo formado pela intersecção das linhas SN
e NA (Figura 4). Define a relação ântero-posterior da maxila, em relação à base
craniana. Valor médio é de 82
0
, com variação de ± 2
0
.
Figura 4: Ângulo SNA
b) Profundidade Maxilar: é o ângulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano
Na- A (Figura 5). Valor normal: 90
0
, Desvio clínico: ± 3
0
.
Interpretação: Mostra a posição horizontal da maxila na face. Padrões de
Classe II esquelética devido à maxila apresentar valores superiores a 90
0
.
Figura 5: Profundidade Maxilar
34
c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A): comprimento da maxila e da
mandíbula: é obtido pela distância linear entre os pontos Condílio e o ponto A, como
demonstrado na Figura 6 abaixo:
Figura 6: Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)
d) A medida do ângulo Ba: Na-A com valor médio de 62
0
± 3
0
para avaliar a
posição ântero-posterior da maxila. Pela nova linha A-PM será traçada uma
perpendicular em direção ao ponto PM, que irá determinar a distância em mm, onde
deveria estar posicionada a mandíbula (Figura 7).
Figura 7 : Ângulo BaNa-A
35
4.2.2.2.4 Componentes da Mandíbula
a) SNB (idealizado por Reidel): é o ângulo formado pelas linhas SN e NB
(Figura 8), que define a relação ântero-posterior da mandíbula em relação à base do
crânio. Valor médio é de 80
0
, com desvio de ± 2
0
.
Figura 8: Ângulo SNB
b) Comprimento efetivo da mandíbula (Co-Gn): o comprimento da mandíbula é
medido do Ponto Côndilo ao Ponto Gnátio, apresentado na figura 9.
Figura 9: Comprimento mandibular
36
c) Profundidade Facial: ângulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano
Facial (Na-Po) como na Figura 10. Localiza o mento horizontalmente na face. Norma
clínica: 87
0
. Desvio clínico: ± 3
0
, aumenta 1
0
a cada 3 anos.
Interpretação: Mostra a posição ântero-posterior do mento. Determina se uma
Classe II ou Classe III esquelética é causada pela mandíbula. Para cada 1
0
de
diferença angular, resultará em 1,5 mm de diferença linear no mento.
Figura 10: Profundidade Facial
d) Cálculo da diferença em mm: a mensuração do ângulo basal - ângulo
formado pela intersecção do plano palatino com o plano mandibular e, do ângulo
formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11). Um ângulo basal de 20
0
,
corresponde a um ângulo do plano palatino com a linha A-PM de 90
0
,
para um
posicionamento adequado da mandíbula em relação à maxila. O ângulo basal não tem
padrão de normalidade, a cada variação de 10
0
do ângulo basal tem-se uma variação
de 7
0
no ângulo do plano palatino com a linha A-PM. Assim, tem-se o cálculo do
ângulo em função do ângulo basal medido. O ângulo calculado para cada indivíduo
será transferido para o traçado, desenhando-se uma nova linha A-PM e
determinando-se onde deveria estar posicionada a mandíbula.
37
Figura 11: Cálculo da diferença em mm
a. Ângulo basal; b. Linha A-PM; c. mm com a nova linha A-PM
O indivíduo será classificado como portador de Classe II com retrognatismo
mandibular, quando a distância em mm do PM à nova linha A-PM for maior ou igual a -
3,0 mm.
4.2.2.2.5 Relação Maxilo-mandibular
a) ANB (idealizado por Riedel): é o ângulo formado pelas linhas NA e NB
(Figura 12), representa a diferença entre os ângulos SNA e SNB. Estabelece a relação
ântero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandíbula e define o padrão
esquelético do indivíduo.
Figura 12: Ângulo ANB
38
Na
Pm
XI
Ba
4.2.2.2.6 Avaliação do Tipo Facial
a) Altura Facial Total: medida angular compreendida entre Ba-Na e o
prolongamento do Eixo do Corpo da Mandíbula (XI-PM). (Figura 13). Classifica de
acordo com o tipo facial, os indivíduos em: neutrovertido: de 57
0
a 63
0
; retrovertido:
maior que 63
0
e provertido: menor que 57
0
.
Figura 13: Altura Facial Total
b) Altura da Dentição: também conhecida como Altura Facial Inferior, é uma
medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14), não modificando
com a idade. Norma clínica: 45
0
com desvio padrão ± 3
0
. Interpretação: Valores
aumentados indicam mordida aberta esqueletal. Valores diminuídos indicam mordida
profunda.
Figura 14: Altura da Dentição
ENA
PM
XI
39
c) Eixo Facial: é a medida angular inferior e posterior formada pela intersecção
do Eixo Facial (PT-Gn), com linha Ba-Na (Figura 15). A altura da dentição não altera
com a idade. Norma Clínica: 90
0
, com desvio padrão: ± 3
0
e variantes, tipo
neutrovertido: de 87
0
a 93
0
; tipo retrovertido: menor que 87
0
e tipo provertido: maior que
93
0
. Interpretação: mostra a direção do crescimento e a posição vertical do mento.
Figura 15: Eixo Facial
d) Arco Mandibular: É o ângulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo
(Xi-Pm) e o eixo da cabeça da mandíbula (Xi-Dc). Aumenta 0,5
0
ao ano (Figura 16).
Interpretação: Este ângulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial.
Valores menores traduzem uma mandíbula do tipo retrovertido e valores
aumentados indicam uma mandíbula do tipo provertido. Norma clínica: 26
0
desvio
clínico: ± 4
0
.
Figura 16: Arco Mandibular
Na
Ba
Pt-Gn
Ba
Na
Pm
XI
Dc
40
4.2.2.2.7 Problema dento-alveolar
a) Ângulo Interincisivo: ângulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior
e inferior (Figura 17). Ângulos baixos indicam protrusão dentária; ângulos altos indicam
retrusão dentária. Norma clínica: 130
0
. Desvio clínico: ± 6
0
.
Figura 17: Ângulo Interincisivo
b) Análise dentária proposta por Schwarz: todos estes ângulos são medidos
pela frente. (Figura 18).
Ângulo +1: representa a relação do incisivo superior com a base da maxila.
Norma clínica: 70
0
. Desvio clínico: ± 5
0
Ângulo -1: representa a relação do incisivo inferior com a base da mandíbula.
Norma clínica: 85
0
. Desvio clínico: ± 5
0
Figura 18: Análise dentária
ENA
ENP
41
4.2.3 Método de Tratamento
Todos os indivíduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopédico
Funcional do tipo SN1 proposto por Simões
(7)
. Este tratamento ortopédico seguiu os
princípios da Reabilitação Neuro-oclusal levando em consideração as forças naturais
do crescimento e do desenvolvimento, da erupção, da postura e do movimento lingual
e mandibular, para influenciar os objetivos clínicos da melhor maneira possível, tendo
como objetivo primário a prevenção pela manutenção dos reflexos do desempenho
correto das funções orais, principalmente para a perfeita distribuição da arquitetura dos
ciclos mastigatórios
(55)
, durante o tempo médio de 24 meses. Estes indivíduos foram
tratados durante a fase de dentição mista ou permanente jovem, sendo que nenhum
deles foi submetido a qualquer intervenção ortodôntica ou ortopédica anterior e não
sofreram extrações dentárias.
A instalação do aparelho seguiu as instruções preconizadas por Simões
(7)
,
sendo que os indivíduos foram orientados a usá-lo por um período mínimo de 16 horas
diárias, durante de 24 meses, com um controle clínico mensal.
Os indivíduos da amostra foram moldados no próprio consultório e tiveram
seus respectivos aparelhos instalados posteriormente, num intervalo máximo de 10
dias.
A importância e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre
os arcos dentários de forma leve, tocando o mínimo de estruturas bucais, no momento
mais adequado, por meio de pré-estímulos, para conseguir a atuação mais favorável da
via indireta neuromuscular e, aproveitar o máximo da capacidade de adaptação.
Resumindo suas funções, o SN1 pretende:
a) estimular a ATM, o periodonto, os músculos látero-protrusivos e o contato
incisivo de modo simples e eficiente;
b) promover uma propriocepção suave no palato frontal;
c) promover uma leve propriocepção nos músculos da mucosa bucal e do
vestíbulo-bucal;
d) ser de fácil manuseio pelo indivíduo;
e) ser perfeitamente tolerável durante o sono.
O SN1 é um aparelho funcional composto por uma estrutura em acrílico bi-
maxilar responsável pela alteração de postura da mandíbula nos sentidos anterior e
42
vertical, por meio de verdadeira ginástica e treinamento muscular; assegurando o maior
espaço bucal possível e permitindo a correção do plano oclusal funcional.
Nos casos dos indivíduos de nossa amostra, o avanço mandibular foi
conseguido pela relação de contato em DA ( ou seja, no terço incisal) entre os incisivos
superiores e inferiores. A dimensão vertical da mordida baseou-se na altura da
desoclusão posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos.
Os indivíduos usaram um ou mais aparelhos, dependendo da quantidade de
avanço mandibular necessária, considerando-se um avanço máximo de 4 mm por fase.
Os indivíduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeições,
aula de línguas estrangeiras, para a prática de determinados esportes, e durante o
período que estivesse na escola. Foi salientada a importância do selamento labial, com
a finalidade de se obter equilíbrio muscular e orientação mastigatória.
Os aparelhos foram todos confeccionados por um único técnico, seguindo as
normas para confecção descritas por Simões
(7)
, cujos componentes e funções são
descritos a seguir:
a) Parafuso: É colocado na base de acrílico do aparelho e está indicado
sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm, tanto na
maxila como na mandíbula. Quando se usa o parafuso, o aparelho fica mais rígido e a
mucosa palatina tem menor contato com a língua, quando comparamos ao uso da
Coffin (Figura 19).
Figura 19: SN1 com parafusos superior e inferior
1) Parafuso inferior: seleciona-se o parafuso inferior entre os menores, de
acordo com o tamanho da mandíbula, para ter a menor espessura possível. Fronteiras,
posição e fixação: deve ser posicionado entre os incisivos centrais, tomando-se
sempre o cuidado para não interferir no freio lingual. Não deve ter nenhuma inclinação.
No sentido sagital, procurar rigorosa simetria. Também deve estar uniformemente
43
colocado em relação à base da maxila, com a menor distância possível entre eles, para
que a camada de acrílico fique menos espessa.
2) Parafuso superior: Fronteiras, Posição e Fixação: geralmente localiza-se o
mais para anterior e profundamente possível, entre os pré-molares ou molares
decíduos. Não deve ter angulações que possam interferir na sua ação passiva. Quando
o arco dentário é mais estreito na região de primeiros molares decíduos, coloca-se o
parafuso entre os segundos pré-molares, onde a sua curva começa a se definir como
fechada. Sua posição deve ser impecável para não interferir na MPT e não dificultar a
sua ação.
b) Coffin: é nome do idealizador deste elemento metálico): confeccionado com
fio de aço 0,9 mm, que une os dois lados superiores do aparelho. É formado por uma
grande alça que não deve tocar o palato e por duas pequenas alças que não devem
estar incluídas no acrílico. Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca, a
Coffin poderá tocar levemente a língua. Deve ficar na região dos pré-molares
superiores, o mais profundo e anterior possível. Não deve ser do tamanho dos pré-
molares, mas um pouco menor do que a projeção deles no fundo do palato. Tem a
função de acompanhar as expansões palatinas, conduzir as aletas e os arcos dorsais,
em suas curvas posteriores, quando seguem a excitação neural transversal; fazer com
que a língua ocupe posições mais posteriores; e permitir maior elasticidade em todo o
aparelho. Se a Coffin for muito grande, o controle de sua ação é difícil, e em alguns
casos, impossível. Se for muito pequena, se torna rígida e perde a flexibilidade para
atuar como deve. O plano ocupado pela grande alça é horizontal e aproximadamente
paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente
possível, segundo a morfologia de cada palato; perpendicular ao plano sagital, isto é,
em relação às porções laterais do palato, não devendo ter inclinação para direita ou
esquerda; devendo ser sempre simétrico à rafe. A retenção da mola mede
aproximadamente 1 cm, da mesma forma que nas outras peças, horizontais, sinuosas,
sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato, abaixo das
retenções das molas frontais. Para a fixação da mola coloca-se uma lâmina de cera
que possibilite a posição da Coffin sem tocar o palato, isto é mais ou menos espessa,
homogênea, de acordo com o formato do palato. Reproduzindo sobre a cera a linha da
rafe coloca-se a peça simetricamente a esta linha. As duas pequenas alças possibilitam
44
angulagem suficiente para entrar no acrílico e não devem ser menores que 2 mm, pois
podem sofrer fraturas (Figura 20).
Figura 20: SN1 com mola Coffin superior
c) Arco Vestibular: é uma peça única e fundamental porque liga um lado
superior ao outro. É feita com fio de aço 0,9 mm, com o auxílio de uma torre, onde se
dobra uma elipse que acompanha o arco dentário superior e ocupa um plano
horizontal. Confere-se se a elipse está totalmente horizontal, colocando-se sobre a
mesa de trabalho. Antes de chegar na distal dos segundos pré-molares ou molares
decíduos, dobram-se as curvas chamadas laterais, em direção ao plano oclusal. O
espaço entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm, aproximadamente. As
curvas laterais não devem pressionar os dentes ou mucosa e se compõe das partes A
e B pertencentes ao mesmo plano, perpendicular ao da elipse. Ela não deve tocar
nenhum dente. A parte do fio A do Arco vestibular, prolonga-se em direção aos dentes
anteriores obedecendo à elipse (Figura 21).
Figura 21: Arco vestibular
O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu
afastamento facilitando a expansão. A parte do fio B é dobrada em ângulo reto em
direção palatina por um trecho chamado Travessão, que passa entre o canino e 1º pré-
molar, exceto nos casos sem pré-molares, única situação que pode estar em ângulo
agudo.
Arco
vestibular
45
d) Travessão do Arco Vestibular: mede 11 mm; não deve ser maior que 11
mm, nem menor do que 10 mm. Baixa-se o fio do travessão em direção distal,
aproximando-se mais do palato pelo degrau C. O travessão não deve tocar nenhum
dente. Em posição de mudança de postura, confere-se nos modelos, se os travessões
ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estão coordenados com a
curva maior dos Arcos Dorsais, para permitir o deslizamento livre de uma peça sobre a
outra. Depois de baixar o travessão na direção do palato e ligeiramente para distal por
meio do degrau C, dobra-se em direção posterior pela curva D e outra vez, deve haver
1 cm de retenções sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio. Colocadas em posição
superior, as retenções das molas frontais e da Coffin, paralelas e próximas ao palato,
possibilitam o mínimo de espessura das aletas. As retenções das peças superiores não
devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acrílico. A quantidade de
cera deve ser pouca e distribuída homogeneamente, cobrindo apenas a região A do fio,
aproximadamente na altura dos incisivos centrais, tocando dentes, ou não. Nessa
região, posiciona-se e fixa-se o resto da peça, fiscalizando-se suas fronteiras e
posição. Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes, uma
quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles, acompanhando toda a
extensão da curva A (Figura 22).
Figura 22: Travessão
Quando o Arco Vestibular toca os dentes, sua ação, somada àquela das Molas
Frontais, corrige as inclinações e algumas giroversões. Quando as Molas Frontais
estão em grade, o Arco Vestibular toca os dentes, com estímulo em direção ao palato.
46
e) Molas frontais, Laços Incisais ou Laços Incisais Superiores: são peças
pares feitas de fio aço 0, de 8 mm com dois cotovelos A e B construídos em planos
diferentes, e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a
constituem. Os cotovelos e a curva C não devem tocar o palato frontal. O cotovelo A
pode ser aberto ou fechado, modificando somente a posição da porção da alça
anterior. O cotovelo B pode ser aberto ou fechado, segundo a conveniência e modifica
a posição do resto da peça em bloco. As molas são muito importantes quando se
necessita estimular os incisivos superiores em direção vestibular e obter espaço para
os caninos. Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos, atuando em direção
ao plano sagital, chamados dedos que abraçam os incisivos por distal. Dependendo do
tipo de ação que se deseja, as molas frontais tendem a funcionar como grade, como
uma barreira para conduzir a língua a uma posição mais posterior, quando os incisivos
superiores necessitam ser recuados em direção palatina. Se estas tiverem que
estabelecer a excitação neural nas faces palatinas dos incisivos, conduzindo-os à
posições mais vestibulares, a posição em relação aos dentes deve ser perpendicular
ao seu eixo de inclinação. Em ambos os casos não deve sobrepor as curvas C e nem
devem se tocar, pois interferiria uma na outra e diminuiriam a ação da mola ou grade,
ferindo principalmente a papila incisiva. Quando os laços frontais estão muito próximos,
podem interferir desfavoravelmente na mudança de postura terapêutica. Se as curvas
estiverem muito separadas, a língua pode se interpor e se ferir. Quando os laços
frontais estiverem próximos aos dentes, a distância correta deverá ser determinada
pelo perfil lateral da papila incisiva. E se estão posicionados muito próximos, a força
muscular aproxima os maxilares causando a superposição que interfere
desfavoravelmente na MPT. Quando as molas frontais estão em contato ou próximas
aos dentes, a distância correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo
perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva. As molas
frontais não devem ferir o palato frontal, portanto devem ocupar o espaço adequado
podendo, para que isto não suceda, serem horizontalizadas na porção anterior ao
cotovelo A. As molas frontais em grade devem estar com essa porção anterior ao
cotovelo A, no plano vertical. No caso de estabelecerem excitação neural nas faces
palatinas de incisivos superiores, para levá-los mais para vestibular, seus cotovelos
devem estar sempre livres de acrílico para aumentar o estímulo pela vibração. A
retenção das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativação. A cera
deve ser distribuída homogeneamente em pequenas quantidades, preenchendo a alça
47
entre as curvas C, D e os cotovelos A e B. Conferir com a montagem inferior para
verificar se há interferências com as peças inferiores; ou, com dentes inferiores,
principalmente os caninos (Figura 23).
Figura 23: Molas Frontais
f) Arcos Dorsais, mandibulares ou de condução inferior: são peças pares
feitas com fio de aço 0,9 mm que asseguram uma fixação permanente da oclusão
funcional. Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical. Quando da montagem
final, deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu
acesso à aleta. A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenção do arco
dorsal ao maxilar, sem tocar nele. A retenção é colocada em posição posterior às
outras peças presas na aleta, sem formar um triângulo que invada o espaço bucal
funcional, o qual é constituído por dentes superiores e inferiores, palato e arcos
dorsais. Este triângulo é chamado morto, pois não tem finalidade e interfere no
comportamento lingual e no seu espaço a língua se interpõe, podendo se machucar. O
triângulo morto impede a correta ação do aparelho e provoca fraturas, principalmente
nos arcos, porque o indivíduo tenta constantemente acomodar a língua. Quando há
uma mastigação viciosa, no lado que o indivíduo não mastiga, a língua e a mandíbula
tem menos força, movimento e há menor sensibilidade gustativa, tátil, dolorosa e
térmica. Portanto, desse lado há maior risco de cortar a língua e deixar marcas. A curva
posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura, estar posicionada acompanhando o
palato o mais próximo dele e não ser incluída no acrílico. As retenções não devem
cruzar com as outras peças e o acrílico entre as mesmas, para que a espessura da
aleta possa ser mais delicada (Figura 24).
48
Figura 24: Arcos Dorsais
g) Tubos Telescópicos: tem espaço interno de 1 mm para abrigar um fio 0,9
mm. São indicados para a MPT gradual em direção mesial e facilitam a troca dos arcos
dorsais, sendo que o encaixe de ambos forma uma articulação, como rompe-forças,
evitando fraturas (Figura 25).
Figura 25: Tubos Telescópicos
4.2.4 Método Estatístico
Comparativos entre grandezas cefalométricas de 29 indivíduos portadores de
má oclusão Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1.
Foram obtidas as medidas antes e depois do período determinado para uso do
aparelho. Para tanto foram aplicados testes t-pareados, para verificar se as medidas
mudaram significativamente entre antes e após o uso.
O teste t-pareado
*
é indicado quando se quer comparar dois grupos de
informações com nível de mensuração numérica, as amostras são pareadas e deseja-
se saber se em médias, os dois grupos são diferentes. Quando o valor de p for menor
ou igual a 0,05 dizemos que há uma diferença estatisticamente significante,quando o
p for menor ou igual a 0,01 ele é altamente significante. Caso contrário, não há
significância.
*Maxwell DL, Satake E. Research and Statistical Methods in Communication Disorders. Baltimore:
Williams & Wilkins. 1997.
49
5 RESULTADOS
Com base nos valores obtidos e após avaliação estatística com a aplicação do
teste t-pareado nas medidas selecionadas, os resultados foram obtidos na tabela
abaixo.
Tabela 1 – Valores obtidos antes e após o SN1, de acordo com as análises
cefalométricas utilizadas
Antes
Após
Teste t-pareado (p)
Resultado
Média
80,32
79,95
Jarabak SNA
Desvio-padrão
3,32
3,40
0,259
Antes = Após
N
29
29
Média
74,25
75,96
Jarabak SNB
Desvio-padrão
3,23
3,41
<0,001 *
Antes < Após
N
29
29
Média
6,07
3,99
Jarabak ANB
Desvio-padrão
1,83
1,82
<0,001 *
Antes > Após
N
29
29
Média
1,76
1,59
McNamara
N-Perpendicular A
Desvio-padrão
2,56
2,84
0,527
Antes = Após
N
29
29
Média
89,29
97,74
McNamara Co-A
Desvio-padrão
3,45
4,60
<0,001 *
Antes < Após
N
29
29
Média
109,57
127,18
McNamara Co-Gn
Desvio-padrão
4,24
6,21
<0,001 *
Antes < Após
N
29
29
Média
116,83
130,42
Ricketts Ângulo Interincisivo
Desvio-padrão
8,54
8,22
<0,001 *
Antes < Após
N
29
29
Média
45,74
45,41
Ricketts Altura da Dentição
Desvio-padrão
2,74
3,40
0,597
Antes = Após
N
29
29
Média
86,50
88,33
Ricketts
Profundundidade Facial
Desvio-padrão
2,29
2,91
<0,001 *
Antes < Após
N
29
29
Média
85,71
85,96
Ricketts Eixo Facial
Desvio-padrão
2,97
3,79
0,609
Antes = Após
N
29
29
Média
91,74
91,36
Ricketts Profundidade Maxilar
Desvio-padrão
2,63
2,62
0,161
Antes = Após
N
29
29
Média
60,97
59,37
Ricketts Altura Facial Total
Desvio-padrão
2,89
3,84
0,006 *
Antes > Após
N
29
29
Média
27,56
33,77
Ricketts Arco Mandibular
Desvio-padrão
4,97
2,91
<0,001 *
Antes < Após
N
29
29
p ≤ 0,05 estatisticamente significante*; p ≤ 0,01 altamente significante*
50
Média
64,87
74,78
Schwarz Inclinação Incisivo
Superior (+1)
Desvio-padrão
6,21
5,55
<0,001 *
Antes < Após
N
29
29
Média
83,52
83,65
Schwarz Inclinação Incisivo
Inferior(-1)
Desvio-padrão
5,77
6,89
0,914
Antes = Após
N
29
29
Média
-5,12
-2,88
Schwarz diferença em mm
Desvio-padrão
2,43
2,59
<0,001 *
Antes < Após
N
29
29
Média
61,91
61,84
Schwarz (Ba-N).A
Desvio-padrão
2,59
2,75
0,832
Antes = Após
N
29
29
p ≤ 0,05 estatisticamente significante*; p ≤ 0,01 altamente significante*
Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores, segundo
os componentes avaliados:
Tabela 2 – Valores obtidos antes e após o SN1 – Componente Maxilar
Componente Maxilar
Antes
Após
Teste t-pareado (p)
Resultado
Média
80,32
79,95
Jarabak-SNA
Desvio-padrão
3,32
3,4
0,259
Antes = Após
n
29
29
Média
89,29
97,74
McNamara-Co-A
Desvio-padrão
3,45
4,6
<0,001 *
Antes < Após
n
29
29
Média
91,74
91,36
Ricketts-ProfundidadeMaxilar
Desvio-padrão
2,63
2,62
0,161
Antes = Após
n
29
29
Média
61,91
61,84
Schwarz-(Ba-N).A
Desvio-padrão
2,59
2,75
0,832
Antes = Após
n
29
29
p ≤ 0,05 estatisticamente significante*; p ≤ 0,01 altamente significante*
Foram utilizadas as seguintes variáveis:
-SNA: a angulação mostrou-se inalterada antes e após o tratamento, sem alterações
significantes.
-Co-A (medida linear do comprimento maxilar): houve aumento nas medidas lineares,
quando avaliamos antes e após tratamento, de forma significante.
51
-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulações inalteradas em suas médias,
quando comparamos o antes e após tratamento, sem alterações significantes.
-A medida (Ba-N).A também se apresentou constante, sem alterações significativas.
Tabela 3 – Valores obtidos antes e após o SN1 – Componente Mandibular
Componente Mandibular
Antes
Após
Teste t-pareado (p)
Resultado
Média
74,25
75,96
Jarabak-SNB
Desvio-padrão
3,23
3,41
<0,001 *
Antes < Após
n
29
29
Média
109,57
127,2
McNamara-Co-Gn
Desvio-padrão
4,24
6,21
<0,001 *
Antes < Após
n
29
29
Média
86,5
88,33
Ricketts-ProfundidadeFacial
Desvio-padrão
2,29
2,91
<0,001 *
Antes < Após
n
29
29
Média
-5,12
-2,88
Schwarz-Diferençaem mm
Desvio-padrão
2,43
2,59
<0,001 *
Antes < Após
n
29
29
p ≤ 0,05 estatisticamente significante*; p ≤ 0,01 altamente significante*
-SNB: a medida da média antes e após tratamento apresentou alterações significativas,
com aumento de sua angulação.
-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)): apresentou aumento significante
em suas medidas lineares.
-A Profundidade Facial aumentou sua angulação de forma estatisticamente significante
entre o momento inicial e final, avaliados.
-A diferença em mm (ângulo Deve) diminuiu e, apresentou alteração significativa.
Tabela 4 – Valores obtidos antes e após o SN1 – Relação Maxilo-mandibular
Relação Maxilo-Mandibular
Antes
Após
Teste t-pareado(p)
Resultado
Média
6,07
3,99
Jarabak-ANB
Desvio-padrão
1,83
1,82
<0,001 *
Antes > Após
n
29
29
p ≤ 0,05 estatisticamente significante*; p ≤ 0,01 altamente significante*
Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenças médias angulares
apresentaram-se diminuídas de forma significante.
52
Tabela 5 – Valores obtidos antes e após o SN1 – Componente Vertical
Relação Vertical
Antes
Após
Teste t-pareado(p)
Resultado
Média
45,74
45,41
Ricketts-AlturaFacialInferior
Desvio-padrão
2,74
3,4
0,597
Antes = Após
n
29
29
Média
85,71
85,96
Ricketts-EixoFacial
Desvio-padrão
2,97
3,79
0,609
Antes = Após
n
29
29
Média
60,97
59,37
Ricketts-AlturaFacial Total
Desvio-padrão
2,89
3,84
0,006 *
Antes > Após
n
29
29
Média
27,56
33,77
Ricketts-Arco Mandibular
Desvio-padrão
4,97
2,91
<0,001 *
Antes < Após
n
29
29
p ≤ 0,05 estatisticamente significante*; p ≤ 0,01 altamente significante*
Temos:
-A Altura da dentição e o Eixo Facial não apresentaram alterações em suas angulações
de forma significante no início e término do tratamento.
-A Altura Facial Total teve suas angulações diminuídas de forma significante e, o arco
mandibular aumentou sua angulação também de forma significante quando avaliadas
as medidas antes e após o tratamento.
Tabela 6 – Valores obtidos antes e após o SN1 – Componente Dento-alveolar
Componente Dento-Alveolar
Antes
Após
Teste t-pareado (p)
Resultado
Média
64,87
74,78
Schwarz-Inclinação Incisivo Superior(+1)
Desvio-padrão
6,21
5,55
<0,001 *
Antes < Após
n
29
29
Média
83,52
83,65
Schwarz-Inclinação Incisivo Inferior(-1)
Desvio-padrão
5,77
6,89
0,914
Antes = Após
n
29
29
Média
116,83
130,4
Ricketts-Ângulo Interincisivo
Desvio-padrão
8,54
8,22
<0,001 *
Antes < Após
n
29
29
p ≤ 0,05 estatisticamente significante*; p ≤ 0,01 altamente significante*
Ricketts-Altura da Dentição
53
Observamos que:
- A Inclinação do Incisivo Superior: apresentou alteração de forma estatisticamente
significante, com aumento de sua angulação.
-As angulações dos Incisivos inferiores não sofreram alterações significativas,
mantendo suas inclinações iniciais e finais desejáveis.
- O Ângulo Interincisivo, também avaliado mostrou aumento significativo quando
comparadas as medidas iniciais e finais.
54
6 DISCUSSÃO
A discrepância maxilomandibular ântero-posterior classificada como má
oclusão de Classe II, apresenta uma ampla área de estudos entre diversos assuntos
ortodônticos citados por Almeida
(4)
, Sassouni
(26)
, Henriques
(32)
, Klocke
(35)
e, Barros
(57)
especialmente pelo elevado número de indivíduos que apresentam essa anormalidade,
alcançando índices de até 55%, segundo Freitas
(48)
dos indivíduos que procuram
tratamento, além das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas,
dependendo de diferentes fatores envolvidos.
Há autores que não consideram a maxila como principal responsável pelo
desenvolvimento da má oclusão de Classe II, quando ela está bem posicionada
McNamara
(2)
, Riedel
(20)
, Pfeiffer
(29)
, Henriques
(32)
, Maia
(33)
, Brandão
(34)
e, Santos
(51)
ou
até mesmo retruída em relação à base do crânio como Oppenheim
(16)
, Anderson
(17)
,
Sarhan
(31)
, Henriques
(32)
. Porém, outros autores como Anderson
(17)
, Salzmann
(19)
,
Fisk
(21)
, Rothstein
(27)
, Servoss
(28)
, Proffit
(30)
e, Henriques
(32)
demonstraram que isto se
deve ao fato, de que esta má oclusão pode resultar de uma retrusão mandibular, ou
uma protrusão maxilar, ou até mesmo uma combinação de ambos fatores, sendo o
retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusão maxilar como encontrado
por McNamara
(2)
.
A má oclusão é considerada esquelética, quando temos o envolvimento das
bases ósseas, e pode ser denominada dentária, quando apresenta alterações
dentoalveolares. Geralmente, uma combinação de fatores esqueléticos e dentários
encontram-se associados, podendo ser agravada de acordo função anormal de lábios,
língua ou respiração bucal, segundo Angle
(14)
.
As características faciais poderão ser alteradas dependendo do grau de
intensidade da sobressaliência apresentada, e das estruturas adjacentes, como os
tecidos moles que interferem na aparência e na auto-estima do paciente como
relatadas por Saadia
(6)
e, Henriques
(32)
.
Por conta dessas inúmeras variações dentofaciais, o tratamento deve ser
individualizado, devendo ser realizado o diagnóstico e o planejamento criterioso
levando-se em consideração, as alterações provocadas pela utilização das terapias e
do próprio crescimento do paciente segundo Ursi
(5)
e, Costa
(53)
.
55
Existem na literatura diversos trabalhos científicos que avaliam a ação dos
aparelhos ortopédicos funcionais indicados no tratamento da má oclusão de Classe II
esquelética, por poderem promover alterações na maxila, na mandíbula, nos dentes e
na musculatura facial como citado por McNamara
(11)
. Estas alterações devolvem a
harmonia facial, funcional e conseqüentemente do sistema estomatognático, segundo
Faltin
(38)
.
De acordo com a proposição do estudo, os diferentes efeitos foram divididos
em tópicos da seguinte forma: alterações esqueléticas (componente maxilar,
componente mandibular, relação maxilomandibular, relação vertical) e, componente
dentoalveolar.
Analisando as grandezas SNA, Co-A, Profundidade maxilar e Ba-N.A que
foram utilizadas para a avaliação das alterações no componente maxilar observamos
que:
Em nossa amostra, os ângulos SNA (antes 80,32
0
e, após 79,95
0
)e, a
Profundidade Maxilar( antes 91,74
0
e, após 91,36
0)
se mostraram constantes (antes =
após) e, apesar de estatisticamente não significante este resultado, encontrou
concordância com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara
(3)
,
Almeida
(4)
, Mills
(8)
, Carels
(41)
e Cruz
(46)
, indicando que deslocamento anterior da maxila
acompanhou de forma satisfatória o crescimento mandibular.
Outros autores como McNamara
(11)
e, Ursi
(5)
afirmam que o ponto A está
sujeito a alterações nas posições dos incisivos superiores, podendo mascarar a
interpretação do posicionamento ântero-posterior da maxila. O (Ba-N).A se manteve
sem alteração significante, onde antes = após, ou seja; antes 61,91
0
e depois 61,84
0
).
Em relação a grandeza Co-A, que mede o comprimento efetivo da maxila,
notou-se um aumento significativo (p<0,001), que pode ser justificado pelo avanço do
condílio (antes 89,29
0
e, após 97,74
0
). Concordando com o resultado encontrado por
Almeida
(4)
.
Em relação aos componentes mandibulares, todos apresentaram alterações
altamente significativas, ou seja, p<0,001). A mandíbula avaliada antes do uso do SN1
apresentou-se retruída, apresentando-se com uma deficiência no desenvolvimento
anterior como citado por Bishara
(3)
, Angle
(14)
, Nelson
(18)
, Proffit
(30)
, Brandão
(34)
e,
Bass
(37)
ou, retruída em relação a maxila e, a outros componentes cranianos como
citada por McNamara
(2)
Salzmann
(19)
, Riedel
(20)
, Henry
(22)
, De Castro
(23)
, King
(25)
,
Pfeiffer
(29)
, Henriques
(32)
e, Maia
(33)
. No entanto, outros pesquisadores observaram que
56
a mandíbula pode apresentar-se bem posicionada, divergindo da maioria dos estudos,
tais como os de Anderson
(17)
, Maj
(24)
e Rothstein
(27)
.
Neste estudo, foi avaliado o comportamento mandibular em relação à base do
crânio pelas grandezas SNB onde p<0,001 (antes<após, sendo antes 74,25
0
e, depois
75,96); Co-Gn (antes<após; ou seja 109,57
0
e, após 127,2
0
) com p<0,001 que avalia o
comprimento efetivo mandibular; a profundidade facial onde p<0,001 (antes<após, ou
seja antes 86,5
0
e após 88,33
0
) e, o quanto a mandíbula foi reposicionada
corretamente, pelo cálculo da diferença em mm (onde p<0,001, sendo antes -5,12 mm
e depois -2,88mm).
Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido póstero-inferior,
com o deslocamento da mandíbula no sentido horário, com o uso dos aparelhos
ortopédicos há interceptação desta má oclusão, estimulando ou redirecionando o
crescimento. Dessa forma, espera-se um aumento de todas as grandezas
correspondentes ao componente mandibular, especialmente quando os aparelhos são
instalados reforçando o encontrado em nosso estudo .
Muitos autores concordaram com os resultados obtidos, em relação ao
aumento do ângulo SNB, pelo estímulo do uso do aparelho ortopédico como Bishara
(3)
,
Mills
(8)
, King
(25)
, Proffit
(30)
e, Bass
(37)
, reforçando nossos resultados.
As dimensões mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn
aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB.
A diferença em mm, reforçou a melhora na posição mandibular em relação à
maxila e desta em relação à base do crânio, de forma significativa pelo estímulo no
crescimento mandibular.
Neste estudo foi usado como referência o ângulo ANB para análise da relação
maxilo-mandibular, devido a sua larga utilização em pesquisas científicas na área
ortodôntica.
A discrepância na relação maxilo-mandibular inicialmente apresentada
diminuiu significativamente após o tratamento (p<0,001, sendo antes 6,07
0
e, depois
3,99
0
) devido às alterações nos componentes mandibulares, promovendo a melhora da
convexidade facial.
Para a análise das alterações no componente vertical da face foram utilizadas
as seguintes grandezas cefalométricas: altura facial inferior (antes=após), eixo
facial(antes=após), altura facial total(antes> após) e, arco mandibular(antes<após).
57
Uma das maiores dificuldades numa má oclusão de Classe II é o
comportamento das bases ósseas no sentido vertical, porque geralmente observa-se
um excesso vertical de maxila, uma rotação horária da mandíbula e por conseqüência
um aumento na altura facial ântero-inferior com o encontrado por McNamara
(2,11)
,
Maj
(24)
, King
(25)
e, Santos
(51)
.
Em nossos estudos, a altura da dentição (antes 45,74
0
e, depois 45,41
0
), o
eixo facial (antes 85,71
0
e, após 85,96
0
) não apresentaram alterações significativas ,
considerando-se um efeito muito positivo (antes=após). O arco mandibular aumentou
significantemente a sua angulação (antes 27,56
0
e, depois 33,77
0
; onde p<0,001) e, a
altura facial total diminuiu significativamente (p>0,006) em seus ângulos (antes 60,97 e,
depois 59,37
0
), auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de
forma equilibrada na direção ântero-posterior, possibilitando uma harmonia maxilo-
mandibular, uma vez que houve um controle vertical com rotação anti-horária da
mandíbula, verificado no aumento do ângulo do arco mandibular.
Como característica patognomônica da má oclusão de Classe II divisão 1ª os
incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruídos na base óssea, como
encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle
(1)
, Ursi
(5)
, Maj
(24)
,
King
(25)
, Rothstein
(27)
, Pfeiffer
(29)
, Maia
(33)
e, Brandão
(34)
.
Pelos resultados obtidos, verificou-se que o SN1 promovem alterações
significantes na inclinação dos incisivos superiores (antes 64,87
0
e, depois 74,78
0
,
p<0,001), provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces
vestibulares. Essa verticalização dos incisivos superiores foi favorável nos casos de um
trespasse horizontal acentuado.
O ângulo interincisivo apresentou um aumento significativo (p<0,001), onde
antes 116,83
0
e, depois 130,4
0
; demonstrando melhora das inclinações interdentais. Já
os incisivos inferiores mantiveram suas posições, não tendo ocorrido nenhuma
vestibularização estatisticamente significante, o que foi muito favorável (antes = após,
ou seja, antes 83,52
0
e, depois 83,65
0
).
Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada, aumentando o número de
indivíduos da amostra, para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais.
Até o momento não houve nenhum outro trabalho semelhante a este, com o
uso dos SN1 para que fosse possível comparar com os nossos resultados.
58
7 CONCLUSÕES
Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos,
pode-se concluir que com o uso do SN1 que:
aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento
anterior da maxila acompanhou de forma satisfatória o crescimento mandibular;
promoveu um estímulo no crescimento mandibular com alterações significantes
no comprimento da mandíbula, com o aumento do ângulo da Profundidade Facial e no
ângulo SNB.
houve uma melhora significativa na relação maxilo-mandibular demonstrada pelas
medidas do ângulo ANB e, do cálculo da diferença em mm (relativa ao ângulo DEVE);
ocorreu um controle do crescimento vertical com rotação anti-horária da
mandíbula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular;
observou-se uma correção do ângulo interincisivo pela mudança significante da
inclinação do incisivo superior, diminuição do trespasse horizontal, porém sem
alteração da inclinação dos incisivos inferiores.
59
ANEXO I – Protocolo do Comitê de Ética em Pesquisa- UNIP
60
ANEXO II – Carta de autorização para uso das radiografias para uso nesta
pesquisa.
61
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diagnóstico e planejamento clínico. São Paulo: Artes Médicas. 1996; 341-51.
66
Abstract
The present study aims to evaluate cephalometrically the dentoskeletal changes in
Class II malocclusion individuals treated with Simões Network 1 (SN1) orthopedic
functional appliances. These appliances have been used since the 80's, helping
patients with Class II malocclusion. Methods: Twenty-nine (29) individuals treated with
Simões Network were selected. Three linear and thirteen angular cephalometric
greatnesses were used for evaluation. Results: Based on the studied sample, on the
methodology used and on the data obtained, it was concluded that: in the maxillary
components, there was a statistically significant increase in the Co-A (p>0,01); in the
mandibular components; there was a statistically significant increase (p>0,01) of the
SNB angle, CoGn and maxillary depth; in the maxilla-mandibular relation there was a
statistically significante decrease (p>0,01) in the ANB and the difference in mm; in the
vertical relations there was a statistically significant decrease in the total facial height,
(p>0,001) and significant increase in the mandibular arch angle (p>0,01) showing
control of the vertical growth, as well as the horizontal trespass by the significant
increase of the interincisive angle (p>0,01) and significant increase of the superior
incisive inclination for Schwarz; and the inferior incisive inclination showed to be
inaltered. We conclude that there was an effective response to the therapy employed to
correct initial malocclusion.
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