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KÁTIA PEREZ RAMOS
ESCALA DE AVALIAÇÃO DO TRANSTORNO
DISMÓRFICO CORPORAL: PROPRIEDADES
PSICOMÉTRICAS
PUC-CAMPINAS
2009
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KÁTIA PEREZ RAMOS
ESCALA DE AVALIAÇÃO DO TRANSTORNO
DISMÓRFICO CORPORAL: PROPRIEDADES
PSICOMÉTRICAS
Pesquisa apresentada ao Programa de Pós-
graduação Stricto Sensu em Psicologia, do
Centro de Ciências da Vida, da Pontifícia
Universidade Católica de Campinas, como
parte dos requisitos exigidos para o processo
de obtenção do grau de doutor.
Área de concentração: Psicologia como Profissão
e Ciência.
Orientadora: Dra. Elisa Medici Pizão Yoshida
PUC-CAMPINAS
2009
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho às pessoas que mais amo:
Á meus pais, Mário e Carmen, por suas histórias de sucesso na educação dos filhos!
Pela concretude do ato educativo permanente, cujas trajetórias de vida marcaram a
ética de meus passos. Mostrando-me que o amor não tem tempo nem espaço, que se
faz no fluir da vida. Eles são, para mim, simplesmente tudo. Sempre e para sempre...
À meus irmãos, Karen e Ricardo, partes de mim, de quem sou e serei, antes de
tudo e para sempre, uma orgulhosa irmã!
Karen: Acaso poderá saber o quanto te gosto e me preocupo contigo? Estarei
sempre aqui… como sabes! À volta da tua concha querendo entrar no teu mundo
para aprender mais com tua força e tua beleza. Mas não quero que me abras a
concha toda, só preciso que abras uma pequena aresta e deixes, ás vezes, entrar
um pouco à luz do meu olhar.
Ricardo: De ti muitas saudades... e um agradecimento sincero por ser uma pessoa
única, maravilhosa, que ensina mais no silêncio do que com palavras, o valor da
amizade, do companheirismo, da cumplicidade e da coragem!
Á meu amado esposo Vinicius, que me ensinou as prioridades na vida.
Célula mater de
minha vida, que me faz acreditar que sempre é possível fazer melhor por mim... permitiu-
me sentir que o sujeito se constitui na mescla de seu cotidiano... que cada um é único...
que atrás de cada nome há uma história de vida que se vai compondo a cada tempo.....e
que é possível mudar o que não nos faz bem por mais difícil que seja... Obrigada pela
paciência, pela cumplicidade, por todos os cuidados!
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À Dra. Vera Lucia Adami Raposo do Amaral: Obrigada por tudo! Por sempre acreditar em
mim e pela motivação contínua durante todo o processo. Pela orientação e apoio a realização
deste trabalho. Mas, acima de tudo, pelo dom de si mesma!
À Profa. Dra. Elisa Medici Pizão Yoshida: minha eterna gratidão por aceitar a difícil tarefa
de orientar um trabalho em andamento e contribuir decisivamente para a qualidade do
mesmo. Muito obrigada!
AGRADECIMENTOS
À Profª. Dra. Ana Paula Noronha e Profª. Dra. Solange Weschsler pela atenção e
sugestões no exame de qualificação.
À Profª Dra. Vera Trevisan e Prof. Dr. Wilton de Oliveira pela oportunidade do
estágio de docência.
Aos amigos indispensáveis Tatiana Lussari e Rodrigo Albano, por todas as horas: de
alegria, de cuidados, de conversas, e por tudo que me ensinam sobre amizade e entusiasmo.
Às amigas Daniela Casteleti, Nathali Sabino e Ana Flávia Carletti por todo o
carinho, por estarem sempre dispostas e prontas a me ajudar e motivar. Obrigado por tudo
meninas! Vocês são especiais...
À amiga Vanessa Jusevicius pela total compreensão e pelo apoio fundamental nesta
fase de minha vida. Por todas as oportunidades de contato, de troca, de conversa, de
aprendizagem... Obrigada de coração!
À todos os professores e amigos do curso de Psicologia da Faculdade de Jaguariúna,
em especial a Cíntia Bueno, Carolina Marques, Ana Cláudia Montanari, Lenize
Dobermann e Paula Saretta sempre tão próximas e tão afetivas, me motivando e me fazendo
continuar a caminhada. Vocês são pessoas maravilhosas!
À amiga Érika Mantovani pela ajuda necessária com as revisões em inglês.
À minha terapeuta Solange Granzmann por mostrar-me que há vida além de minhas
fronteiras e, ainda mais, pela oportunidade de conhecer alguém com mente brilhante e
espírito nobre.
Aos amigos do curso de doutorado pela convivência, aprendizagem e momentos
compartilhados.
Aos professores que compõe o programa de pós-graduação em Psicologia da Puc-
Campinas pela contribuição para a melhoria do meu desempenho profissional e crescimento
pessoal.
Às secretárias e, mais que isso, amigas Elaine Machado de Oliveira e Eliane Silva
por todas as “super” ajudas e todo o apoio emocional que sempre me deram. Vocês foram
essenciais nesta etapa de minha vida!
Às secretárias Dareide Peres e Maria Amélia Gonçalves pelas informações, e pela
gentileza e presteza com que fazem o seu trabalho.
Aos cirurgiões plásticos, dentistas, psicólogos e psiquiatras que dedicaram seu
precioso tempo para participarem desta pesquisa.
À todos os participantes da pesquisa que encontraram tempo para interessar-se e
responder os questionários e escalas, possibilitando este trabalho.
Aos pacientes, objetivo maior de toda atividade científica.
À Capes pelo auxílio financeiro, um especial agradecimento.
“As Três Graças”
Um doutor em estética do corpo, ao visitar o Museu do Prado, em Madri,
achou que as Três Graças, na tela de Rubens, sofriam de celulite, mais acentuada na
Graça do centro.
Procurou o diretor do museu e sugeriu-lhe que
o quadro fosse submetido a tratamento
especial, de modo a ajustar os nus femininos
aos cânones de beleza e higidez que hoje
cultuamos.
O diretor ouviu-o polidamente e respondeu
que nada havia a fazer, pois as obras-primas
do passado são intocáveis, salvo quando
acidente ou atentado tornam imperativa a
restauração. Além do mais, pode ser que no
século XVII o que hoje chamamos de celulite
fosse uma graça suplementar.
À noite, o esteta inconformado tentou penetrar no museu, foi impedido e
preso. Interrogado, explicou que queria raptar o quadro e confiá-lo a famoso
especialista em cirurgia plástica, pois o caso não era de restauração nem de regime
alimentar. Seria a primeira vez em que uma obra de arte receberia tratamento médico
especializado, feito o qual tornaria ao museu.
O homem foi mandado embora, com a advertência de que sua presença não
seria mais tolerada em museus espanhóis. E aconselhado a freqüentar assiduamente as
praias, para se habituar às imperfeições do corpo humano, que formam a perfeição
relativa.
(Carlos Drummond de Andrade - Contos Plausíveis, 1981).
“As três Graças”
Pete
r Paul Rubens (Século XVII)
ÍNDICE
ÍNDICE DE TABELAS ................................................................................................ ix
ÍNDICE DE ANEXOS ..................................................................................................
x
RESUMO .......................................................................................................................
xi
ABSTRACT .................................................................................................................. xii
RESUMEN.....................................................................................................................
xiii
APRESENTAÇÃO.........................................................................................................
xiv
INTRODUÇÃO..............................................................................................................
01
1. Transtorno Dismórfico Corporal: história, diagnóstico, prevalência, principais
características e tratamento.............................................................................................
07
2. Instrumentos de medida e avaliação do Transtorno Dismórfico Corporal.............. 26
OBJETIVOS ..................................................................................................................
34
MÉTODO
Participantes ....................................................................................................
35
Material ...........................................................................................................
40
Procedimento...................................................................................................
42
RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................................. 48
CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................................... 74
REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 77
ANEXOS .......................................................................................................................
95
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1. Matriz de Conteúdo dos Critérios Diagnósticos do TDC..................................
22
Tabela 2. Dados das Características Sócio-demográficas dos participantes do Grupo 1
(Caso) e do Grupo 2 (Não-Caso) e valores do Qui-quadrado intra e intergrupo para
cada variável .....................................................................................................................
37
Tabela 3. Caracterização do Grupo 1 (Caso) e do Grupo 2 (Não-Caso) em relação à
distribuição de queixas em relação à partes do corpo ou ainda às partes do corpo
submetidas à cirurgia plástica estética...............................................................................
38
Tabela 4. Resultados da entrevista de caracterização dos participantes utilizados para
compor o Grupo 1-Caso (N=30) e o Grupo 2-Não-Caso (N=400)....................................
49
Tabela 5. Grau de acordo entre juízes em relação a cada item por Fator..........................
54
Tabela 6. Explicação dos fatores de uma análise fatorial obtida a partir de uma análise
de componentes principais.................................................................................................
60
Tabela 7. Comunalidades referentes a uma solução com três fatores............................... 62
Tabela 8. Cargas fatoriais para solução com três fatores com rotação varimax................
64
Tabela 9. Distribuição dos itens com base nos indicadores teóricos do TDC (n=35),
distribuição dos itens retidos (n=28) com base em Análise Fatorial Exploratória de
Componentes Principais e Descrição teórica dos Fatores com base no DSM-IV-TR
TM
(2000).................................................................................................................................
66
Tabela 10. Resultados da Prova U de Mann-Whitney para o Grupo 1 – Caso (n=30) e
Grupo 2 – Não Caso (N=400) (média dos postos, valor de U, valor de p e decisão)........
68
Tabela 11. Resultados da Prova U de Mann-Whitney para o Sub-Grupo 1 – Caso
(n=24) e Sub-Grupo 2 – Não Caso (n=24) (média dos postos, valor de U, valor de p e
decisão)..............................................................................................................................
70
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo A. Escala piloto de avalição do transtorno dismórfico corporal.........................
95
Anexo B. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o cirurgião plástico,
dentista, psicólogo e psiquiatra.......................................................................................
102
Anexo C. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o Participante– G1 e G2
104
Anexo D. Roteiro para conversar com os cirurgiões plásticos, dentistas, psicólogos e
psiquiatras.......................................................................................................................
106
Anexo E. Roteiro para os cirurgiões plásticos, dentistas, psicólogos e psiquiatras
contatarem os pacientes..................................................................................................
107
Anexo F. Roteiro para caracterização e entrevista dos participantes.................…........
108
Anexo G. Ficha de análise dos Juízes.............................................................................
109
Anexo H. Carta de Autorização para coleta de dados da Instituição de Ensino
Superior ..........................................................................................................................
112
Anexo I. Tabela de categorização dada pelos juízes a cada um dos itens da escala
segundo os três fatores do DSM-IV-TR
TM
para o diagnóstico do TDC.........................
113
Anexo J. Carta do Comitê de Ética em Pesquisa da Puc-Campinas ..............................
114
RAMOS, K. P. (2009). Escala de Avaliação do Transtorno Dismórfico Corporal: propriedades
psicométricas. Tese de Doutorado. Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, São
Paulo, Brasil, xix + 115 pp.
RESUMO
O estudo analisou as propriedades psicométricas da Escala de Avaliação do Transtorno
Dismórfico Corporal – EA-TDC. Foram estimadas a validade de conteúdo, validade de
construto, a validade de critério e a consistência interna do instrumento. Contou-se com três
amostras de participantes: G1: 30 pacientes diagnosticados com TDC de ambos os sexos
(F=70% e M=30%); G2: 400 estudantes universitários de ambos os sexos (F=74,5% e
M=25,5%); e G3: 10 profissionais das áreas de Psicologia (N=4), Psiquiatria (N=2),
Odontologia (N=2) e Cirurgia Plástica (N=2), com experiência clínica entre 8 e 31 anos. A
EA-TDC é um instrumento composto de 35 itens que devem ser respondidos por meio de
uma escala Likert de 4 pontos, que variam entre 1 (discordo plenamente) e 4 (concordo
plenamente). Originalmente, foram desenvolvidos itens para avaliar três dimensões, descritas
na literatura como típicas do TDC: 1. Preocupação com um defeito na aparência; 2.
Sofrimento e prejuízo no funcionamento social, ocupacional e outros; 3. Preocupação não é
melhor explicada por outros transtornos, como a anorexia. Os itens desta versão da Escala
foram reformulados em itens com 4 alternativas de resposta cada referente ao grau de
intensidade. Foram criados também mais 5 itens para ampliar o número de itens referentes ao
diagnóstico diferencial (dimensão 3). Em relação à validade de conteúdo verificou-se a
pertinência dos 40 itens ao construto, por meio da análise teórica de juízes. Cinco itens não
obtiveram concordância de no mínimo 80% entre os juízes e foram eliminados. A escala foi
então aplicada no G1 e no G2. A análise fatorial com rotação varimax apontou para uma
solução unidimensional, composta de 28 itens com cargas superiores 0,53, que se agruparam
em um único fator (F1). Este reuniu duas das dimensões teóricas em uma única:
“Preocupação com um defeito na aparência e Sofrimento e prejuízo no funcionamento social,
ocupacional e outros”. A validade de critério, por meio da prova U de Mann-Whitney,
mostrou que 30 dos 35 itens da escala são sensíveis para discriminar os indivíduos
diagnosticados com TDC dos indivíduos sem o diagnóstico do transtorno. Dentre eles
encontravam-se os 28 já apontados pela anáise fatorial. Submetidos a análise de consistência
interna, os 28 itens resultaram em alpha de Cronbach igual a 0,97. Concluiu-se que estes 28
itens deveriam ser retidos para a constituição de uma nova versão do instrumento (EA-TDC-
28), por deterem validade de conteúdo, validade de construto, validade de critério e precisão.
Considerações em relação à unidimensionalidade e sugestões de continuação dos estudos
referentes a EA-TDC-28 são realizadas.
Palavras-chaves: avaliação psicológica; auto-relato; assistência à saúde; transtorno
somatoforme.
RAMOS, K. P. (2009). Body Dysmorphic Disorder Scale: psychometric properties. Doctoral
Tesis. Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil, xix + 115
pp.
ABSTRACT
The study analyzed the psychometric properties of the Scale of Assessment of Body
Dymorphic Disorder - SA-BDD. Were estimated the content validity, construct validity,
validity of criterion and internal consistency of the instrument. The sample was integrated by
three groups: G1: 30 patients diagnosed with BDD (F = 70% and M = 30%), G2: 400 college
students (F = 74.5% and M = 25.5%) and G3: 10 professionals of Psychology (N = 4),
Psychiatry (N = 2), Dentistry (N = 2) and Plastic Surgery (N = 2) with clinical experience
between 8 and 31 years. The SA-BDD is a 35- item instrument answered by a 4-point Likert
scale ranging from 1 (fully disagree) to 4 (totally agree). Originally, items were developed to
evaluate three dimensions, described in the literature as typical of the BDD: 1. Concern with
a defect in appearance, 2. Suffering and loss of social and/or occupational functioning, and
other, 3. Concern is not better explained by other disorders such as anorexia. Items of the first
version of the scale were reformulated and divided into groups of items with 4 statements
regarding each level of intensity. Five (5) more items of groups were also developed to
increase the number of items for differential diagnosis (dimension 3). A theoretical analysis
of the 40 groups of items, carried out by independent judges, gave measure of the content
validity of the scale. Judges have not agreed on five items. The scale was then applied to G1
and G2. The factor analysis with Varimax rotation pointed to a one-dimension solution,
consisting of 28 items, loading above 0.53, bringing together two of the theoretical
dimensions: "Concern with a defect in appearance and suffering and loss of social and or
occupational functioning, and others." The validity of criterion, carried out by the Mann-
Whitney U test showed that 30 of the 35 items are sensitive to discriminate individuals
diagnosed with BDD from individuals without this diagnosis. The scale showed an excellent
internal consistency with Cronbach's alpha equal to 0.97. It was concluded that 28 items
should be retained for a new version of the instrument (SA-BDD-28), which showed good
content validity, construct validity, validity of criterion and reliability. Considerations
regarding the one-dimensional solution and suggestions for further study are made.
Keywords: psychological assessment, self-report, health care, somatoform disorder.
RAMOS, K. P. (2009).
Escala de Evaluación del Trastorno Dismórfico Corporal: propiedades
psicométricas. Tese de Doutorado
. Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, São
Paulo, Brasil, xix + 115 pp.
RESUMEN
El estudio examinó las propiedades psicométricas de la Escala de Evaluación del Trastorno
Dismórfico Corporal - EA-TDC. Se estimó la validez de contenido, validez de constructor, la
validez de criterio y la consistencia interna del instrumento. Hay tres muestras de
participantes: G1: 30 pacientes con diagnóstico de TDC de ambos sexos (F = 70% y M =
30%), G2: 400 estudiantes universitarios de ambos sexos (F = 74,5% y M = 25,5%) y G3: 10
profesionales en las áreas de Psicología (N = 4), Psiquiatría (N = 2), Odontología (N = 2) y
Cirugía Plástica (N = 2), con experiencia clínica entre 8 y 31 años. La EA-TDC es una escala
que consta de 35 artículos que deben ser respondidas por medio de una escala Likert de 4
puntos, que van desde 1 (totalmente en desacuerdo) y 4 (de acuerdo). Originalmente, fueron
desarrollados artículos para evaluar tres dimensiones, descritas en la literatura como típicas
de TDC: 1. Preocupación por un defecto en la apariencia, 2. Sufrimiento y el deterioro del
funcionamiento social, ocupacional y otros, 3. Preocupación no es mejor explicada por otros
trastornos, como la anorexia. Los elementos de esta versión de la escala se reformularon en
artículos con 4 declaraciones relativas a cada grado de intensidad. También fueron creados
mas 5 artículos para aumentar el número de elementos referentes al diagnóstico diferencial
(tamaño 3). En cuanto a la validez de contenido, se verificó la pertinencia de los 35 artículos
al constructo, a través del análisis teórico de los jueces. Cinco artículos no tuvieron un
acuerdo de al menos el 80% de los jueces. La escala fue aplicada a G1 y G2. El análisis
factorial con rotación varimax indicó una solución unidimensional, que consta de 28 ítems
con pesos de más de 0,53, que se agrupan en un solo factor (F1). Este reunió a dos de los
aspectos teóricos en uno: "La preocupación por un defecto en la apariencia y el sufrimiento y
la pérdida de funcionamiento social, ocupacional y otros." La validez de criterio, por medio
de la prueba U de Mann-Whitney, mostró que 30 de los 35 elementos de la escala son
sensibles a la discriminación contra las personas con diagnóstico de TDC, de personas sin el
diagnóstico del transtorno. Entre ellos se encuentravan los 28 ya identificados por el análisi
factorial. Submetidos al análisis de consistencia interna, los 28 artículos resultaron en Alpha
de Cronbach igual a 0,97, lo que sugiere que la escala de medición fue de 97% de los efectos
reales. Se concluyó que estos 28 artículos se deberian ser retidos para formar una nueva
versión del instrumento (EA-TDC-28) por deteneren la validez de contenido, la validez de
constructo, la validez de criterio y fiabilidad. Consideraciones sobre unidimensional y
sugerencias de nuevos estudios acerca de la EA-TDC-28 se realizan.
Palabras clave: evaluación psicológica, auto-informe, atención a la salud, transtorno
somatoforme.
APRESENTAÇÃO
A beleza é um conceito cultural estabelecido pelos membros de determinada
população e influenciado pela história desta sociedade e pelo seu contexto atual. Desta
forma, o padrão de beleza e o conceito de belo não são estáticos, estão sempre sendo
modificados (Castilho, 2001).
Atualmente a preocupação com a estética vem sendo o alvo das atenções da maioria
das pessoas, e esse interesse pela beleza tem aumentado a cada dia que passa. O culto à
imagem atingiu, para muitos, níveis estratosféricos e, o que se observa são pessoas
sacrificando a própria natureza do corpo em prol do padrão de beleza instituído pela
sociedade atual.
Na Idade Média os níveis de exigência estética eram bem menores. Apenas com o
Renascimento, o ideal greco-romano de beleza voltou a vigorar e foi se construindo uma
cultura em que a beleza tem lugar preponderante, para atingir o ápice na atual sociedade de
consumo. A busca de tratamentos cosméticos, cirurgias plásticas, dietas, entre outros; e a
multiplicação de produtos, revistas e tratamentos que vendem a idéia do “corpo perfeito”
cresce a cada momento.
Há um século a indústria da beleza prosperou vertiginosamente, e vem movimentando
bilhões de dólares por ano em todo o mundo. A receita dessa indústria no Brasil, contando
apenas produtos de higiene, cosméticos e perfumaria, foi de 7,5 bilhões de reais no ano de
2003, quase 14% mais que os 6,6 bilhões de reais de 1999 (Frenette, 2004).
Desde o começo dos anos 90, circulou 73% mais dinheiro nesse setor no Brasil. Na
área de suplementos alimentares (que a maioria consome mais com preocupações estéticas
que de saúde) os números também são altos. Esse mercado tem receita anual de 17 bilhões de
dólares nos EUA e de 1,5 bilhões de reais no Brasil (Frenette, 2004).
No campo das intervenções cirúrgicas com fins estéticos o Brasil só perdeu, em
1999, para os EUA. Em 1994 foram cinco mil cirurgias plásticas em jovens entre 15 e 25
anos. Em 1999, subiram para 30 mil. Crescimento vertiginoso de 600%. No ano de 2003 mais
de 450 mil cirurgias plásticas foram realizadas, a ponto das clínicas e instituições ligadas à
área aguardarem a aprovação do Banco Central para consórcios desse tipo de cirurgia
(Frenette, 2004).
Relações entre peso e beleza também revelam a dimensão do culto ao corpo. Vinte
anos atrás uma top model pesava 8% menos que a média das mulheres. Hoje a diferença
saltou para 25%. Já nos anos 90, Etcoff (1999) verificou que quase metade das mulheres da
Playboy e um terço das 500 modelos pesquisadas em sites de agências estavam dentro dos
critérios internacionais de desnutrição e de peso perigosamente reduzido.
Uma pesquisa realizada com 548 meninas de 11 a 18 anos em Boston, EUA, mostrou
que mais de dois terços admitiram ver modelos como Kate Moss e Claudia Schiffer como
padrões de beleza. Além disso, apenas 29% estavam acima do peso, mas 66% queriam
emagrecer e, metade declarou ler revistas de moda de duas a cinco vezes por mês, além de
manifestar desejos estéticos irreais para as possibilidades de seus corpos (Maya, 1997 apud
Etcoff, 1999).
Brumberg (2003, p. 14) realizou uma pesquisa que descrevia as angústias e traumas
das jovens americanas com a própria aparência desde 1830 até os dias atuais. Ela relata que:
"A diferença é que, no século passado, as garotas não organizavam suas vidas em torno de
seus corpos. Hoje há uma substituição do bom comportamento pela boa aparência." Deppe
(2000, p. 32) ajuda a entender como se construiu socialmente a legitimação das preocupações
com o corpo e a beleza: “O que antes era futilidade, virou causa de vida e morte. Na década
de 70, médicos e cientistas mostravam nas páginas da revista a importância da beleza física
para manter a saúde mental. O cuidado com a aparência foi cientificamente justificado,
migrando do terreno da vaidade para o da necessidade física e mental".
Ao ocupar o lugar dos valores morais e éticos, a busca da perfeição corporal é
confundida com felicidade e realização, gerando grandes frustrações. É sabido que a maioria
das pessoas possui certo grau de insatisfação em relação a alguma característica de sua
aparência. Entretanto, quando se leva em consideração a ênfase dada à beleza pela cultura
atual, é fato que o risco para o desenvolvimento de uma patologia seja alto. Assim, pessoas
que procuram mudar constantemente aspectos de sua aparência física e estão sempre
insatisfeitas com os resultados de tratamentos e cirurgias estéticas têm alta probabilidade de
possuírem uma patologia descrita como transtorno dismórfico corporal (TDC).
A característica central do transtorno dismórfico corporal (TDC) é a preocupação de
uma pessoa de aspecto físico normal, com um defeito imaginário em sua aparência ou a
preocupação excessiva com uma pequena imperfeição física (Allen & Hollander, 2000;
Phillips, Albertini & Rasmussen, 2002; Phillips & Kaye, 2007). Pacientes com TDC julgam-
se pouco atraentes, deformados e até horripilantes ou monstruosos. O foco de suas crenças
costuma envolver cabelo, nariz ou pele (Phillips & cols., 1993; Phillips & Kaye, 2007), mas
pode incluir qualquer área do corpo ou até mesmo o corpo inteiro (Phillips & Hollander,
2008). No entanto a preocupação com múltiplas áreas é comum (Buhlmann, Teachman,
Gerbershagen, Kikul, & Rief, 2008).
Em estudos provenientes de diversos países, o TDC tem sido uma condição freqüente,
afetando cerca de 0,7% a 1,2% da população em geral (Faravelli & cols., 1997; Jakubietz,
Jakubietz, Kloss & Gruenert, 2007; Otto & cols., 2001) e 4% a 4,8% dos estudantes
universitários (Bohne, Keurhen & cols., 2002; Bohne, Wilhelm & cols., 2002; Cansever &
cols., 2003; Torres, Ferrão & Miguel, 2005). O TDC foi observado em 13,1% de uma
amostra de pacientes internados por motivos psicológicos (Grant, Kim & Crow, 2001) e em
3,2% de um grupo de pacientes psicoclínicos ambulatoriais (Zimmerman & Mattia, 1998).
Não existem dados epidemiológicos sobre o transtorno no Brasil, mas casos de pacientes com
TDC têm sido observados em nosso meio (Citti & Haranaka, 1993; Figueira & cols., 1993;
Fontenelle & cols., 2002; Torres, Ferrão & Miguel, 2005).
O TDC tem sido encontrado com maior freqüência em pacientes ambulatoriais com
transtornos de ansiedade, mais especificamente em 11% a 12% dos indivíduos com fobia
social (Brawman-Mintzer & cols., 1995; Phillips & Stout, 2006; Wilhelm & cols., 1997) e em
8% a 12% daqueles com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) (Brawman-Mintzer & cols.,
1995; Phillips & cols., 2007; Simeon & cols., 1995). Segundo Nierenberg (2002) 14,4% dos
pacientes com depressão atípica e 5,1% daqueles com depressão não-atípica também
apresentam TDC. Outros estudos mostram que em torno de 32% dos indivíduos com skin-
picking (relacionado a transtornos de controle dos impulsos) possuem o diagnóstico de TDC
(Phillips & Kaye, 2007; Wilhelm & cols., 1999).
Além disso, taxas elevadas de depressão maior (endógena, unipolar), fobia social,
TOC e transtornos por uso de substâncias têm sido observados em pacientes ambulatoriais
com o diagnóstico primário de TDC (Gunstad & Phillips, 2003; Phillips, Didie & Menard,
2007). Em um estudo realizado por Aouizerate (2003), com candidatos à cirurgia plástica
cosmética, o TDC foi observado em 9,1 % dos pacientes e em pesquisa posterior 13% dos
pacientes tinham o diagnóstico de TDC (Glaser & Kaminer, 2006). Assim, o TDC parece ser
relativamente comum na comunidade psiquiátrica (Kroenke, 2007; Perugi & cols., 1998;
Simeon, Hollander, Stein, Cohen & Aronowitz, 1995), de cirurgia plástica cosmética (Glaser
& Kaminer, 2006; Sarwer, Whitaker, Pertschuk & Wadden, 1998; Sarwer, Cash, Magee &
Williams, 2005), e na área dermatológica (Dufresne, Phillips, Wikel & Vittorio, 2001; Veale,
De Haro & Lambrou, 2003). Uma média de 50% dos pacientes com TDC é submetida à
cirurgia ou tratamento dermatológico, freqüentemente com resultados negativos. Em todos
esses casos o TDC tem sido relatado como de difícil tratamento.
A literatura consistentemente enfatiza o sofrimento que pode ser causado por esse
transtorno. À diferença das preocupações normais acerca da aparência, a preocupação no
transtorno dismórfico corporal consome excessivo tempo e está associada com sofrimento
clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social e/ou ocupacional e em outras
áreas da vida do indivíduo. Entretanto, o TDC pode ser insuficientemente reconhecido em
contextos nos quais são executados procedimentos com finalidades cosméticas. De qualquer
forma, portadores de TDC com freqüência buscam e recebem tratamentos médicos gerais,
dentários ou cirúrgicos para a correção de seus defeitos imaginários, em uma peregrinação
por diversos profissionais, principalmente cirurgiões plásticos, sem, no entanto, corrigir os
supostos defeitos (Amaral, 2002; Dufresne, Phillips, Vittorio & Wilkel, 2001; Phillips &
Kaye, 2007). Isto porque o TDC é pouco identificado pelos profissionais da área médica a
quem primeiramente estas pessoas recorrem. Os profissionais tendem a responder às queixas
do paciente, na tentativa de solucionar o problema. Entretanto, o que se vê é que o problema
se agrava, e a relação médico-paciente fica muito difícil, pois o profissional nunca conseguirá
atingir as expectativas do paciente. No que se refere aos instrumentos de avaliação do
transtorno dismórfico corporal, tem-se escasso material. A maioria foi desenvolvida para a
avaliação de transtornos cujos sintomas guardam alguma relação com os do TDC, como os
transtornos alimentares, transtorno obsessivo compulsivo, entre outros.
A autora da presente pesquisa teve a oportunidade de observar o sofrimento causado
pelo Transtorno Dismórfico Corporal (TDC) não só aos portadores de TDC quanto aos seus
familiares, o que a mobilizou para conhecê-lo melhor. Como conseqüência desenvolveu uma
primeira versão de instrumento para a avaliação do TDC, no seu curso de mestrado, intitulada
Escala de Avaliação do Transtorno Dismórfico Corporal – EA-TDC (Ramos, 2004). No
presente estudo, o objetivo geral foi revisar e validar este instrumento de fácil administração
para o uso de profissionais da área da saúde, já que ao identificar o transtorno, o profissional
terá instrumentos para dar melhor orientação ao paciente evitando os efeitos deletérios de um
tratamento equivocado. Assim, seu estudo se justificou socialmente em função de se
encontrar portadores de TDC, de uma forma mais concentrada, em consultórios
dermatológicos e de cirurgia plástica, contextos nos quais o transtorno é mantido, assim como
o é o sofrimento do paciente (Phillips, McElroy, Keck, Pope & Hudson, 1993; Sarwer &
Crerand, 2008). Cientificamente, o estudo se justifica pelo fato de receber pouca atenção
empírica e se fez importante uma vez que possibilitou clarificar alguns aspectos relacionados
ao transtorno na prática médica cosmética trazendo, com isto, uma contribuição para que o
TDC seja melhor avaliado e, conseqüentemente, melhor tratado.
INTRODUÇÃO
Desde os primórdios da humanidade, a aparência física foi fundamental e requerida
como atributo necessário à sobrevivência da raça. O homem primitivo precisava de uma
intensa participação corporal, essencialmente pelo predomínio da linguagem gestual como
principal meio de expressão e por sua interação com a natureza. Os fenômenos naturais
determinaram as relações sociais do homem primitivo. Entretanto, a importância corporal não
era somente concebida como valor de sobrevivência. O esteticamente belo, a perfeição e a
simetria eram considerados atributos essenciais ao corpo. Até mesmo as relações sociais eram
construídas e consolidadas pelo corpo (Gonçalves, 1994). Nesse sentido, o povo grego como
expoente civilizador de sua época instituiu as competições esportivas como meio da
celebração das qualidades corporais. O corpo forte, musculoso, doutrinava o exercício do
poder: o êxito nos torneios esportivos exercia um enorme fascínio social, chegando a
determinar o resultado de guerras e disputas territoriais. A esse respeito Gonçalves comenta:
Nessas sociedades eram valorizadas as qualidades corporais como
força, destreza e agilidade, não somente em torneios e competições, também
eram importantes para a vida militar e política. Vencer uma competição
significava não somente a compreensão de uma superioridade física, mas muito
mais: o reconhecimento do vencedor como um elemento superior daquela
sociedade (Gonçalves,1994, p. 18).
As transformações que a estrutura social sofreu nessa fase da história humana
assinalaram a alternância do enaltecimento da guerra e dos valores coletivos para a
valorização do trabalho e do pensamento individual. A nova ordem social provocou a
desintegração dos laços familiares e a desvalorização das qualidades físicas guerreiras,
inutilizadas pela condição de existência já estabelecida: o trabalho individual. Como discute
Herold Junior:
(...) o coletivismo, coragem, amizade, respeito aos familiares, e a terra, tornaram-se
sentimentos que não mais respondiam à nova forma de ser social, corporalmente, a
força, destreza, habilidade com as armas e cavalos, tornaram-se adjetivos que não
eram mais concretizados pelas novas sociedades
(Herold Jr., 1997, p. 8).
Assim, no contexto de profundas transformações sobre as formas de conceber o corpo
surgiu o pensamento dicotômico. Este, hipoteticamente, dividiu o homem em duas
subunidades: corpo e mente. De acordo com Gallo (2000), Sócrates inaugurou essa atividade
sugerindo um repensar sobre a unidade do ser, terminando por percebê-lo como corpo
perecível e alma imortal. Nesses termos, o autor assinalou que também Platão intensificou
essa relação, negligenciando ainda mais o valor do corpo. Surgiria desse entendimento a
afirmação de que a alma seria eterna, pura, sábia, ao passo que o corpo seria mortal, impuro,
degradante. Nessa linha de pensamento, o corpo era encarado como uma verdadeira prisão
capaz de obstruir a ascensão da alma ao plano ideal perfeito.
No início do século III A.C. as percepções sobre o corpo reveladas através da
escultura demonstraram a preocupação com a mobilidade corporal. As representações
artísticas adquiriram maior dramaticidade, buscando o contraste entre o nu e o vestido, a vida
e a morte, a força e a debilidade física. Todavia, no momento em que a dominação política do
Império Romano se impôs, a construção do pensamento filosófico, e por conseqüência, as
acepções corporais instituídas por ele foram alteradas. Embora tenha sido atribuído ao culto
do corpo um valor pagão, sendo até mesmo abolidas as Olimpíadas (pelo imperador Teodósio
– séc. IV), a arte romana manteve-se orientada pela expressão do ideal de beleza grego-
helenística, adotando também referenciais etruscos (registros de manifestações do cotidiano).
Nos períodos posteriores, as representações do corpo adquiriram outras dimensões,
subjugando-o a temas que potencializariam as questões místicas e religiosas (Gombrich,
1999).
Na Idade Média o corpo serviu, mais uma vez, como instrumento de consolidação das
relações sociais. A característica essencialmente agrária da sociedade feudal, justificava o
poder da presença corporal sobre a vida cotidiana, características físicas como altura, cor de
pele e peso corporal, associadas ao vínculo que o indivíduo mantinha com a terra eram
determinantes na distribuição das funções sociais. Os homens eram submetidos a ordens
rígidas e ao sistema de castas que impossibilitava qualquer tipo de ascensão social. O homem
medieval era extremamente contido, seus impulsos individuais eram proibidos. A presença da
instituição religiosa restringia qualquer manifestação mais criativa. A moral cristã tolhia
qualquer tipo de prática corporal que visasse o culto ao corpo. A concepção dualística do
homem foi retomada e reacendeu a visão do corpo corrupto e pecaminoso, considerada
empecilho ao desenvolvimento da alma. Nas artes plásticas, como destacou Gombrich
(1999), ficava evidente a projeção do corpo coberto, aparentemente exaurido de
preocupações estéticas.
No entanto, o crescimento e aperfeiçoamento da produção agrícola e dos meios de
transporte da sociedade feudal e o conseguinte acúmulo do excedente produzido geraram a
necessidade de ampliação do comércio entre os feudos, dando origem a importantes feiras ou
centros comerciais que mais tarde originaram as cidades medievais. Essas modificações
provocadas pelo acréscimo da produtividade agrícola aliado à expansão comercial,
promoveram algumas das condições necessárias para o desenvolvimento e instalação da
indústria moderna. Esse fenômeno somado a outras modificações sociais, segundo Duby
(1992), marcou uma série de transformações que desembocaram no surgimento do sistema
capitalista, os costumes e tradições foram substituídos pelo mercado e pela busca de lucros
monetários, sobretudo no que tange à determinação da divisão e execução das tarefas
produtivas e da disponibilização das oportunidades de trabalho.
Na Renascença as ações humanas passaram a ser guiadas pelo método científico. O
avanço técnico–científico produziu nos indivíduos do período moderno um apreço sobre o
uso da razão científica como única forma de conhecimento. O corpo, agora sob um olhar
cientificista, serviu de objeto de estudos e experiências. A disciplina e o controle corporais
eram preceitos básicos. Todas as atividades físicas eram prescritas por um sistema de regras
rígidas, visando à saúde corpórea (Herold Junior, 1997).
A obtenção do corpo sadio circundava a dominação do indivíduo: a prática física
domava a vontade, contribuindo para tornar o praticante subserviente ao Estado. O dualismo
corpo–alma norteava a concepção corporal do período, demonstrando a influência das
concepções da antiguidade clássica. Gallo (2000) explicita que segundo Descartes o homem
constituía-se de duas substâncias: uma pensante, a alma, razão de sua existência e a outra
material, o corpo, visto como algo completamente distinto da alma.
A forma de produção do sistema capitalista, a partir do século XVII, causou uma
mudança drástica nas relações trabalhistas. O trabalho assumiu o valor de mercadoria,
perdendo a importância qualitativa, se preconizava a quantidade. Essa relação se mostrou
ainda mais óbvia, com o início da revolução industrial: a divisão técnica do trabalho acabou
por cancelar o vínculo afetivo entre operário e produto. A força muscular do trabalhador, sua
energia e resistência passaram a ser objeto de exploração capitalista, reduzindo o trabalho a
simples ação fisiológica, desprovida de criatividade (Gonçalves, 1994).
Na lógica de produção capitalista o corpo mostrou-se tanto oprimido, quanto
manipulável. Era percebido como uma máquina de acúmulo de capital. Deste modo, os
movimentos corporais passaram a ser regidos por uma nova forma de poder: o poder
disciplinar. Esta manifestação de poder se instalou nas principais instituições sociais. Os
homens e seus corpos eram vistos apenas na perspectiva do ganho econômico. O poder
disciplinar, ao mesmo tempo em que promovia a utilização máxima da força de trabalho,
domesticava e impossibilitava a resistência política-social do trabalhador.
Cabe lembrar que os iluministas (século XVIII) acabaram por acentuar a depreciação
do corpo, dissociando-o da alma, retomando a dicotomia corpo-alma, arquitetada na
antiguidade clássica. O pensamento iluminista negou a vivência sensorial corpórea,
atribuindo ao corpo um plano inferior. As necessidades de manipulação e domínio do corpo,
paralelamente, concorreram para a delimitação do homem como ser moldável e passível de
exploração.
A expansão do capitalismo, no século XIX, propagou a forma de produção industrial
em que a instrumentalização do corpo fazia-se necessária. A padronização dos gestos e
movimentos instaurou-se nas manifestações corporais. As novas tecnologias de produção em
massa desencadearam um processo de homogeneização de gestos e hábitos que se estendeu a
outras esferas sociais, entre elas a educação do corpo, que passou a identificar-se não só com
as técnicas mas também com os interesses da produção (Hobsbawm, 1996).
A evolução da sociedade industrial propiciou um elevado desenvolvimento técnico-
científico. As novas possibilidades tecnológicas propiciaram à elite burguesa moderna, um
incremento de técnicas e práticas sobre o corpo. O aumento da expectativa de vida, as novas
formas de locomoção e comunicação expandiram as formas de interação e realização de
atividades corporais. O acesso mais fácil à informação trouxe maiores possibilidades ao
conhecimento. Contudo, a padronização dos conceitos de beleza, fundada no corpo magro ou
musculoso e perfeito, ancorada pela necessidade de consumo criada pelas novas tecnologias e
homogeneizada pela lógica da produção, foi responsável por uma diminuição significativa na
quantidade e na qualidade das vivências corporais do homem contemporâneo no que se refere
a afetividade e sexualidade (Gonçalves, 1994).
No final do século XX e início do século XXI, a superexposição de modelos corporais
nos meios de comunicação contribuiu, fundamentalmente, para a divulgação de uma ótica
corpórea estereotipada e determinada pelas relações de mercado. A mídia contemporânea
vincula somente corpos que se encaixam em um padrão estético “aceitável”, mediado pelos
interesses da indústria de consumo. Modelos corporais são evidenciados como indicativo de
beleza, em todos os formatos de mídia, num jogo de sedução e imagens. Trata-se de vincular
à representação da beleza estética ideais de saúde, magreza, perfeição e “atitude”.
Configurando-se como objeto de desejo um corpo jovem, bonito, com idéias de vencedor e
rodeado pelo consumo. Esse conjunto de fatores acabou por construir socialmente um
pareamento entre corpo perfeito e ideal e sucesso (Santos, 2005).
Nos meios publicitários, as considerações supracitadas se revelam explicitamente.
Visivelmente, trabalha-se com o desejo alheio, desejo esse construído segundo os moldes do
consumo. Deste modo, a propaganda apodera-se da subjetividade de cada indivíduo,
incitando-o a recriar-se segundo o estilo de vida que ela propaga (Santos, 2005). A
diversidade de produtos e seus respectivos padrões estéticos agregados, sempre seguem uma
fórmula semelhante: a transformação ou a modificação da vida pela compra de alguma coisa,
ou seja, a criação de uma nova identidade atrelada ao produto (Merengué, 2002).
A repercussão social desse simulacro ideal desencadeia vários distúrbios psicossociais
que giram em torno de anseios mercadológicos. A necessidade humana de encaixar-se nesse
padrão ou identidade estética ocasiona um aumento crescente no número de cirurgias
plásticas, do uso de substâncias químicas relacionadas à beleza ou “boa” forma física (como
descrito na apresentação) e da quantidade de pessoas afligidas por comportamentos
compulsivos, destacando-se a bulimia, a anorexia e o transtorno dismórfico corporal.
1. Transtorno Dismórfico Corporal: história, diagnóstico, prevalência, principais
características e tratamento.
O transtorno dismórfico corporal é um novo nome para um velho transtorno. Segundo
Warwick (1995) e Phillips & Kaye (2007), tem sido descrito na literatura européia e japonesa
por uma variedade de expressões, sendo a mais comum dismorfofobia, termo utilizado por
Morselli pela primeira vez em 1886. Embora esse termo tenha sido usado de diferentes
maneiras, é definido como um sentimento de feiúra ou defeito físico que o paciente percebe a
despeito de sua aparência normal. O termo dismorfia é uma palavra grega que significa
feiúra, especialmente na face. A primeira referência aparece na história de Herodutus, no
mito da garota feia de Esparta, que era levada por sua enfermeira, todos os dias ao templo,
para se livrar da sua falta de beleza e atrativos. Tem-se a classificação de Janet, em 1908,
como obsessão com a vergonha do corpo, enfatizando a extrema vergonha dos indivíduos que
se sentiam feios; de Kraepelin em 1909, como uma neurose compulsiva; de Jahrreiss, em
1930 (Stekel, 1950), como hipocondria da beleza, e de Stekel, em 1950, como um grupo
peculiar de idéias obsessivas que as pessoas apresentam a respeito de seu próprio corpo.
Na literatura européia do início do século passado, o transtorno dismórfico corporal
era classificado como uma doença psicótica – a hipocondria monossintomática.
Consideravam a dismorfofobia como uma variante da esquizofrenia (Bishop, 1980; Rinding
& Munro, 1975). Phillips (1991, 2004) alinha vários argumentos contra esta visão. Em
primeiro lugar, embora o TDC possa, algumas vezes, parecer atingir intensidade delirante, os
sintomas nucleares da esquizofrenia geralmente estão ausentes. Além disso, o conceito de que
o TDC é uma variante da esquizofrenia foi enfraquecido por um uso indefinido e
provavelmente amplo do termo esquizofrenia. Finalmente, a má resposta do TDC aos
antipsicóticos fragiliza ainda mais a sua conexão com a esquizofrenia.
Embora sua presença seja clara na literatura européia, a dismorfofobia não apresenta
na CID – Classificação Internacional de Doenças (Organização Mundial de Saúde, 1993),
uma categoria nosológica, estando inclusa na categoria da hipocondria. Na classificação
psiquiátrica americana, é encontrada primeiramente no DSM-III, Diagnostic Statistic Manual
of Mental Disorders – Third Edition (American Psychiatry Association, 1980), como um
exemplo de transtorno somatoforme sem nenhum critério diagnóstico, vindo este apenas no
DSM-III-R, Diagnostic Statistic Manual of Mental Disorders – Third Edition Revised
(American Psychiatry Association, 1987).
Sobre esta reclassificação do TDC no DSM III-R (American Psychiatry Association,
1987), Berrios e Kan (1996) realizaram uma análise conceitual e quantitativa selecionando
178 casos de pacientes com TDC de 300, coletados através de um levantamento histórico de
150 artigos em sete idiomas. O objetivo do estudo foi verificar se a reclassificação sugerida
pelo DSM-III-R (American Psychiatry Association, 1987) havia mudado a abordagem clínica
do transtorno. Para isso os autores criaram dois grupos de pacientes: pré DSM-III-R (G1) e
pós DSM-III-R (G2). Os resultados encontrados apontaram que G1 era um grupo mais
heterogêneo e que os pacientes do G2 respondiam melhor aos tratamentos psicoterápicos.
Além disso, foram encontradas no G1 diferenças entre pacientes que apresentavam delírio
dos que não apresentavam delírio, o que justifica a subseqüente subdivisão entre transtorno
dismórfico corporal e transtorno delirante (subtipo somático).
Isto quer dizer que um único critério é o responsável pela diferença entre o transtorno
dismórfico corporal e o transtorno delirante – subtipo somático: determinar se os
pensamentos sobre o “defeito” na aparência representam uma ideação supervalorizada ou
uma idéia delirante. No caso da primeira hipótese ser verdadeira o diagnóstico seria de TDC,
no segundo caso tem-se um paciente com transtorno delirante (Hay, 1983).
Entretanto, de acordo com Hollander e cols. (1992), persiste a dúvida se isto reflete a
presença de dois transtornos diferentes ou de duas variantes do mesmo transtorno. Estes
autores optaram, claramente, pelo modelo das duas variantes. Sugeriram que o transtorno
dismórfico do corpo está em um contínuo de certeza, havendo assim um espectro
fenomenológico: por um lado estariam os pacientes classificados como TDC e por outro
aqueles atualmente tidos como transtorno delirante – subtipo somático ou psicose
hipocondríaca. Os autores consideraram mais adequado subtipificar o TDC com delírio e sem
delírio.
Segundo o DSM-IV, Diagnostic Statistic Manual of Mental Disorders – Fourth
Edition (American Psychiatry Association, 1994), o transtorno dismórfico corporal é
caracterizado pela preocupação com um imaginado defeito na aparência. Caso uma ligeira
anomalia física esteja presente, a preocupação do indivíduo é acentuadamente excessiva. A
preocupação causa sofrimento significativo na área clínica e prejuízo no funcionamento
social, ocupacional e em outros campos importantes da vida do indivíduo.
A revisão mais recente do DSM é designada DSM-IV-TR
TM
(quarta edição com texto
revisado) e foi publicada em 2000 pela American Psychiatry Association. De acordo com sua
introdução, com a decisão de ampliar o intervalo entre as edições para pelo menos 12 anos, os
textos descritivos que acompanham os critérios diagnósticos corriam o risco de se tornar
muito desatualizados. Estes textos, considerados ferramentas importantes de ensino, haviam
sido elaborados para o DSM-IV (American Psychiatry Association, 1994) a partir de
bibliografia datando até 1992. Assim, a APA decidiu revisar o texto do manual e realizar
nova revisão bibliográfica, com publicações a partir desta data. As mudanças efetuadas então
restringem-se às seções do texto (p.ex., Características e Transtornos Associados,
Prevalência), não sendo feitas quaisquer alterações substanciais nos conjuntos de critérios,
nem contempladas quaisquer propostas de novos transtornos, novos subtipos ou mudanças de
condição das categorias presentes nos apêndices do DSM-IV (American Psychiatry
Association, 2000:26).
No DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry Association, 2000), poucas informações
foram acrescidas ao texto sobre o TDC. Nas características diagnósticas, foi incluída uma
referência à musculatura como possível foco de preocupação dos pacientes, enquanto nas
características associadas foram descritas, além daquelas do DSM-IV (American Psychiatry
Association, 1994), exercícios excessivos (p.ex. musculação), dietas e trocas freqüentes de
roupas. No diagnóstico diferencial foi incluída a seguinte frase: “A prática excessiva de
exercícios (p. ex., musculação) que pode ocorrer neste transtorno para corrigir uma falha
percebida na aparência deve ser diferenciada dos exercícios saudáveis e do excesso de
exercícios que pode ocorrer como parte de Transtorno da Alimentação” (American
Psychiatry Association, 2000:490).
De acordo com o DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry Association, 2000) o insight
dos pacientes com TDC é pobre e alguns indivíduos são delirantes. A prevalência é
informada como desconhecida para a população geral e de 5 a 40% em pacientes com
Transtornos Depressivos ou de Ansiedade. Em “contextos de dermatologia e cirurgia
cosmética” as taxas relatadas são de 6 a 15%. No item referente ao curso, observa-se que o
transtorno geralmente se inicia na adolescência, mas pode iniciar também durante a infância.
O DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry Association, 2000), desse modo, não
apresenta grandes diferenças com relação a sua edição anterior, publicada seis anos antes. É
interessante notar, no entanto, a inclusão da preocupação com os músculos, que foi objeto de
estudo de Pope e colegas ao longo da década de 90. Estes autores chegaram a propor que esta
preocupação fosse denominada Dismorfia Muscular e fosse classificada como um subtipo do
TDC. A Dismorfia Muscular foi objeto de um livro, junto com o TDC, Transtornos
Alimentares e uso abusivo de esteróides, publicado por Pope, Phillips e Olivardia no mesmo
ano de publicação do DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry Association, 2000).
Preocupações culturais acerca da aparência física e da importância da apresentação
física adequada podem influenciar ou ampliar preocupações acerca da imaginada
deformidade física (Moriyama, 2003). Evidências preliminares sugerem que o transtorno
dismórfico corporal seja diagnosticado com freqüência aproximadamente igual em homens e
mulheres, apesar de alguns autores acreditarem em uma prevalência mais elevada entre as
mulheres, mesmo com os estudos clínicos mostrando proporções semelhantes entre os dois
sexos (Jakubietz, Jakubietz, Kloss, Gruenert & Joerg, 2007; Warnick, 1995).
O período da primeira manifestação é, em geral, do início da adolescência até a idade
de 20 anos, aproximadamente (DSM-IV-TR
TM
- American Psychiatry Association, 2000). De
acordo com Phillips e Diaz (1997) e Jakubietz, Jakubietz, Kloss, Gruenert e Joerg (2007), de
60 a 70% dos casos ocorre antes dos 18 anos. Este fato se dá, pois as pessoas ficam mais
sensíveis à sua aparência física devido às mudanças corporais e psicológicas próprias desta
etapa da vida. Segundo Veale (2002), alguns adolescentes podem vir a apresentar os sintomas
do TDC, pois ficam mais atentos a sua aparência e, por vezes, desenvolvem uma percepção
cada vez mais acurada sobre imperfeições mínimas no corpo.
O TDC pode ter início durante a infância segundo Phillips (1999). Em um estudo no
qual avaliou 33 crianças e adolescentes com TDC, Albertini e Phillips (1999) observaram
muitas semelhanças do transtorno entre adultos, crianças e adolescentes: os sujeitos relataram
preocupações nas mesmas áreas do corpo; os comportamentos associados eram parecidos; o
grau de preocupação e a interferência no funcionamento social também ocorreram, além da
alta porcentagem de delírio.
Segundo o DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry Association, 2000) o início do TDC
pode ser gradual ou súbito, sendo seu curso razoavelmente contínuo, com poucos intervalos
livres de sintomas, embora a intensidade dos sintomas possa aumentar e diminuir ao longo do
tempo. Além disso, a parte do corpo na qual reside o foco da preocupação pode permanecer a
mesma ou mudar. Embora existam poucos estudos sobre a prevalência desse transtorno, a
literatura indica que parece ser mais comum do que se supunha (Phillips, McElroy, Keck,
Pope & Hudson, 1993; Rabinowitz, Neziroglu & Roberts, 2007; Savóia, 2000).
A prevalência de TDC na população geral ocorre em uma proporção de 0,7% a 2,2%
segundo Dufresne e cols. (2001) e Jakubietz e cols. (2007), sendo que em clínicas de cirurgia
plástica este número cresce para 6% a 15% (DSM-IV-TR
TM
- American Psychiatry
Association, 2000). Isto ocorre, pois os indivíduos com Transtorno Dismórfico Corporal
freqüentemente buscam e recebem tratamentos médicos gerais, dentários ou cirúrgicos com o
objetivo de corrigir os seus defeitos imaginados. Em relação às queixas associadas ao TDC
estas envolvem, em geral, falhas imaginárias ou leves na face ou na cabeça, como acne,
cicatrizes, rugas, inchaço, assimetria ou pêlos faciais excessivos. Outras preocupações
comuns incluem tamanho, forma ou algum outro aspecto do nariz, da boca, dos olhos, das
pálpebras, das sobrancelhas, das orelhas, dos dentes, da mandíbula, do queixo, das bochechas
ou da cabeça. Preocupações envolvendo a pele, a face e o nariz são as mais comuns (Phillips,
Menard, Pagano, Fay & Stout, 2006; Sarwer, Wadden, Pertschuk & Whitaker, 1998).
Entretanto, qualquer outra parte do corpo pode ser o foco da preocupação – por exemplo,
genitais, abdômen, nádegas, quadris e ombros (Bowe, Leyden, Crerand, Sarwer & Margolis,
2007). A preocupação pode se concentrar simultaneamente em diversas partes do corpo.
Embora a queixa seja freqüentemente específica (Drummond, Pillay, Benson & Jones, 2008;
Rosen, 1997), pode ser, por vezes, vaga, e alguns indivíduos evitam descrever os seus
defeitos em detalhes podendo se referir à sua "feiúra" em geral (Buhlmann, Teachman,
Gerbershagen, Kikul, & Rief, 2008; Marks & Mishan, 1988).
Preocupações sobre odores corporais desagradáveis são consideradas por alguns
autores como queixas relacionadas ao TDC (Marks & Mishan, 1988; Phillips, Menard,
Pagano, Fay & Stout, 2006; Rosen, 1997).
Como descrito, anteriormente, a preocupação com determinada parte do corpo pode se
alterar ao longo do tempo. Existem pacientes que alteram seu foco de preocupação de
determinados aspectos da aparência física para queixas sobre o tamanho ou forma do corpo
no geral, o que caracterizaria um transtorno alimentar. Phillips (1991), Phillips e Dias (1997)
e Phillips e Kaye (2007) afirmam que a comorbidade entre o TDC e os transtornos
alimentares é muito comum.
Uma das características principais do indivíduo com TDC é a crença de que as
pessoas irão perceber o defeito imaginário da forma como ele mesmo percebe e como
conseqüência irão rejeitá-lo (Buhlmann, Teachman, Gerbershagen, Kikul, & Rief, 2008;
Veale & cols., 1996). Desta forma, as preocupações são mais intensas em situações sociais já
que a pessoa acredita que os outros irão vê-lo como feio ou repugnante por causa de seu
suposto defeito (Buhlmann, Teachman, Gerbershagen, Kikul, & Rief, 2008; Castelló, Barros
& Chinchilla, 1998).
Além das preocupações, os pacientes desenvolvem uma série de comportamentos que
têm como função principal o alívio da ansiedade que sentem. Entre esses comportamentos
encontram-se: tentar camuflar o defeito por meio de maquiagem, roupas especiais, mudanças
nos movimentos corporais; fuga-esquiva de situações sociais; examinar o defeito
constantemente no espelho ou em outras superfícies refletoras; passar freqüentemente as
mãos sobre o defeito; comparar-se com outras pessoas em revistas, tv ou com aquelas que ele
convive; picar a pele (skin picking); pedir a opinião de outras pessoas sobre o defeito
imaginário. Muitos desses comportamentos podem durar horas e, por isso, vão sendo
gradualmente elaborados podendo tornar-se rituais (Drummond, Pillay, Benson, & Jones,
2008; Petribú & Oliveira, 1999).
Pode existir uma variação das preocupações e pensamentos sobre o suposto defeito,
tanto de um paciente para outro, como em um mesmo indivíduo. A variação ocorre quando as
preocupações passam de obsessões para idéias supervalorizadas, podendo chegar ao delírio.
Alguns pacientes com TDC reconhecem não possuir defeito algum, outros podem reconhecer
suas preocupações como excessivas, mesmo que não estejam convencidos de que sua
aparência seja normal (Phillips & Kaye, 2007; Rosen, 1997).
Pelo fato das preocupações e comportamentos do paciente com TDC ocuparem um
grande tempo de sua vida, as suas atividades diárias ficam comprometidas e por conseqüência
ele pode sofrer prejuízos na área pessoal, social e ocupacional. Segundo Veale (2002) e
Phillips e Kaye (2007), a grande maioria dos pacientes com TDC são desempregados e
divorciados, sendo que grande parcela dos indivíduos pode chegar ao extremo isolamento
social.
De acordo com Phillips e Kaye (2007) os sintomas que não são específicos do TDC
podem ser encontrados em diversos transtornos psiquiátricos, como na depressão (Cotterill,
1981; Hardy & Cotterill, 1982; Phillips, Didie & Menard, 2007), na psicose (Bychowski,
1943; Crisp, 1981; Phillips, 2004; Phillips, Menard, Pagano, Fay & Stout, 2006; Stekel,
1950), no transtorno obsessivo compulsivo (TOC) (Drummond, Pillay, Benson & Jones,
2008; Hollander & cols., 1989; Neziroglu & Tobias, 1993; Phillips & Kaye, 2007; Phillips &
Stout, 2006), em transtornos de personalidade (Braddock, 1982; Jakubietz, Jakubietz, Kloss,
Gruenert & Joerg, 2007), e na anorexia nervosa (Buhlmann, Teachman, Gerbershagen, Kikul,
& Rief, 2008; Phillips & Kaye, 2007; Thomas, 1984).
Alguns achados empíricos sugerem uma relação entre o TDC e os transtornos de
humor (Hardy & Cotterill, 1982; Phillips, 1991; Phillips & cols., 1993; Phillips, Didie &
Menard, 2007; Phillips & Kaye, 2007). Phillips, Didie e Menard (2007) replicando o estudo
de Phillips e cols. (1993) notaram que, dentre os 45 pacientes com TDC estudados, 85%
tinham história de Depressão. Os episódios depressivos tendiam a ser mais longos e
persistentes; 12 dos 25 pacientes com transtorno do humor relataram depressão maior crônica
com duração média de 10 anos. Muitos pacientes atribuíram sua depressão e tentativas de
suicídio ao TDC e, muitos notaram que os sintomas depressivos acompanhavam a melhora e
piora dos sintomas dismórficos.
Entretanto, Phillips e Stout (2006) afirmam que diversos estudos têm demonstrado
que há mais altas porcentagens de depressão em pacientes com TDC do que com os estudos
anteriormente relatados. Essas pesquisas demonstraram que o TDC pode ser relativamente
comum entre pacientes com depressão maior. Além disso, há dados de estudos que mostram
o TDC associado a um início precoce da depressão crônica, pois pacientes com TDC têm o
início da depressão maior mais cedo do que pacientes sem o transtorno dismórfico. Com base
nestas informações os autores levantaram duas hipóteses: ou o TDC seria um sintoma da
depressão ou a depressão é que seria um sintoma do TDC. As duas questões foram
descartadas. A primeira, pois há sintomas característicos do TDC tais como: preocupações
obsessivas e comportamentos compulsivos que não são observados na depressão. Além disso,
como já foi mencionado, os pacientes com TDC respondem aos inibidores da recaptação de
serotonina mas não a outros antidepressivos. A segunda porque alguns pacientes atribuem a
depressão aos sintomas do TDC e em outros casos porque a depressão precede o TDC.
Assim para Phillips, Didie e Menard (2007) existe uma relação complexa entre TDC e
depressão e, portanto, a sugestão é de que o TDC seja visto como um spectrum dos
transtornos afetivos, já que de acordo com essa visão, uma linha de anormalidade comum
causa (ou no mínimo predispõe) tanto o TDC como a depressão.
Existem ainda, alguns autores que consideram o TDC relacionado à anorexia, e
apontam aspectos em comum entre os dois transtornos (Buhlmann, Teachman, Gerbershagen,
Kikul, & Rief, 2008; Figueira & cols., 1993). Em primeiro lugar são transtornos tipicamente
encontrados na adolescência. Em segundo lugar, em ambos os casos os pacientes usualmente
chegam ao sistema de saúde por meio de queixas físicas, enquanto negam o transtorno
psicótico subjacente (Phillips & Kaye, 2007). Além disso, os dois transtornos apresentam
alterações na imagem corporal; na anorexia os pacientes, caracteristicamente se percebem
como mais gordos do que são, ao passo que, no TDC os pacientes tipicamente se queixam de
um aspecto particular de sua aparência, tal como nariz, bochecha, boca, seios, etc; e que
geralmente não possuem nenhum tipo de defeito. Na anorexia, a perda de peso ocorre e
conseqüentemente a aparência observada não pode ser considerada normal. No TDC há o
sentimento subjetivo de feiúra ou o paciente acredita que o defeito físico que imagina possuir,
é notado pelos outros, embora a aparência esteja nos limites normais (Amaral, 2001). Frente a
tais semelhanças, Thomas (1984) comenta de forma crítica, o fato da Anorexia ter recebido
um status separado de doença tanto no DSM-III (American Psychiatry Association, 1980)
quanto na CID-9 (Organização Mundial de Saúde, 1976).
Estudos com amostras não-clínicas também corroboram uma relação entre distorção
do esquema corporal ligada ao peso e níveis elevados de ansiedade social (temor à crítica).
Haemmerlie e cols. (1988) estudaram a atração física percebida, o peso percebido e o peso
real em 101 estudantes de Psicologia. Os resultados mostraram que a percepção de estar com
peso em excesso correlacionou-se com escores de ansiedade social, mas o real excesso de
peso não. Isto foi intrigante e sugere que indivíduos com elevada ansiedade social podem ter
uma autopercepção negativa distorcida que envolve um aspecto limitado da própria
aparência.
Segundo Buhlman, McNally, Wilhelm e Florin (2002) e Coles e cols. (2006), o TDC
possui características associadas à fobia social (medo de avaliação negativa por parte de
outras pessoas), e ao transtorno obsessivo-compulsivo - TOC (pensamentos intrusivos sobre a
feiúra do defeito e comportamentos de checagem).
A relação entre TDC e fobia social tem recebido crescente respaldo de inúmeros
autores com diversas fontes de evidências (Moryiama, 2003). Pierre Janet (1908) o criador do
termo fobia social, já descrevia alterações dismórficas como fazendo parte do seu conceito de
phobies sociales sugerindo que a última agrupa uma ampla variedade de medos mórbidos,
que surgem dos contatos sociais, tais como um intenso medo de ruborizar na presença de
outros, ou um persistente medo de deformidades físicas triviais ou imaginárias serem notadas.
Desde 1920 a literatura japonesa e coreana (Kasahara, 1987; Kirmayer, 1991;
Liebowitz, 1989; Russel, 1989; Takahashi, 1989; Tseng & cols., 1992) mencionam um grupo
de transtornos que se assemelham à fobia social (e de personalidade de evitação) do DSM-III-
R (American Psychiatry Association, 1987). No Japão a dismorfofobia faz parte do quadro
clínico da fobia social e inclui: medo de ruborizar na presença de outros, de apresentar uma
expressão facial dura, de tremer a cabeça, mãos, pés ou a voz, de suar enquanto olha os
outros, de suas deformidades físicas serem notadas, de emitir odores corporais, de sua linha
de visão se tornar incontrolável ou de emitir flatos na presença de outros (Coles & cols.,
2006; Figueira & cols., 1993).
Issak Marks (Marks & Gelder, 1966), reintrodutor do termo fobia social no Ocidente,
também definiu o paciente com dismorfofobia como fóbico social, já que seus
comportamentos englobavam: evitação de situações sociais e medo de crítica e de
comentários adversos sobre a aparência física.
Hollander e cols. (1992) e Coles e cols. (2006) observaram que tanto o TDC quanto a
fobia social têm idades similares de início e são relacionadas ao medo de avaliação social
negativa. Entretanto, Savóia (2000) chama a atenção para a diferenciação essencial entre o
TDC e a fobia social: enquanto os pacientes com TDC estão mais preocupados em relação a
como as outras pessoas irão perceber sua aparência e seu defeito imaginário, os pacientes
com fobia social se preocupam mais com a avaliação que os outros farão do seu desempenho
ou em serem inadequados em situações sociais.
Wilhem e cols. (1997), realizaram uma pesquisa com o objetivo de avaliar a relação
entre o TDC e os transtornos de ansiedade. Para tanto, selecionaram uma amostra de 165
pacientes e utilizaram a entrevista estrutural clínica para a coleta de dados. Os resultados
mostraram que 80 pacientes tinham o diagnóstico de desordem do pânico, 40 de TOC, 25 de
fobia social e 20 de ansiedade generalizada. Da amostra total 6,7% possuíam o diagnóstico de
TDC, sendo que a maior porcentagem foi indicada em relação aos pacientes diagnosticados
com fobia social (12%). Em todos esses casos o início da fobia social ocorreu antes nos
pacientes com TDC. Tendo como base esses dados, os autores sugeriram que quando existe
uma tendência ao aparecimento precoce da fobia social, esta pode promover a emergência da
auto-avaliação, que pode ter como conseqüência o desenvolvimento do TDC. Na pesquisa de
Coles e cols. (2006) a fobia social precedeu o TDC na grande maioria dos pacientes do
estudo, mais especificamente, em 16 pacientes dos 22 pesquisados.
Também existem argumentos que tornam o TDC um transtorno relacionado ao TOC,
ou seja, o TDC não seria uma desordem separada, mas, uma forma de TOC (Neziroglu &
Tobias, 1993; Petribú & Oliveira, 1999; Phillips & cols., 2007; Vitello & Leon, 1990).
Phillips (1991) cita Morselli, Kraepelin e Pierre Janet como autores que sugeriram
uma relação entre esses dois transtornos. A autora destaca também a similaridade dos
sintomas dismorfofóbicos com o pensamento obsessivo: são pensamentos persistentes, que
trazem sofrimento, que são intrusivos e difíceis de ignorar ou suprimir. Alguns pacientes com
transtorno dismórfico têm comportamentos compulsivos ritualísticos – tais como a freqüente
checagem ao espelho – por meio do qual tentam reduzir sua ansiedade. Cerca de 73% dos
pacientes da série de 30 com TDC relatada por Phillips e cols. (1993) apresentavam rituais de
checagem ao espelho.
Para Amaral (2002), no TOC as obsessões são caracterizadas por pensamentos
repetitivos inaceitáveis e as compulsões por respostas repetitivas mal-adaptativas que têm
como objetivo a esquiva ou fuga dos pensamentos e das respostas fisiológicas associadas a
tais pensamentos, mesmo que por um curto período de tempo. Já no TDC estes pensamentos
são específicos, pois envolvem dúvidas sobre a aparência física e para que sejam evitados os
pacientes desenvolvem rituais elaborados. Desta forma, tentando camuflar o seu defeito, uma
pessoa poderá se olhar no espelho inúmeras vezes, até alcançar uma camuflagem que ela
considere a mais eficaz para que seu defeito fique quase imperceptível. Entretanto, o que
ocorre é que se checando novamente no espelho tornará a perceber que seu defeito ainda está
visível, e os pensamentos sobre a aparência física serão novamente recorrentes, fazendo com
que o ciclo da camuflagem recomece, até que a pessoa consiga obter algum alívio. Grande
parte do tempo desta pessoa é consumido durante o processo de checagem,
conseqüentemente fazendo com que este comportamento substitua qualquer outro que seja
apropriado e que tenha probabilidade de ser positivamente reforçado (Amaral, 2002).
Petribú e Oliveira (1999) consideraram o TDC como um spectrum do TOC pelo fato
dos dois transtornos possuírem o mesmo curso clínico e comorbidades, histórias familiares
parecidas, as mesmas anormalidades biológicas, respostas similares aos inibidores da
recaptação da serotonina e, transitarem de uma síndrome a outra ao longo do tempo.
Em contrapartida o TDC parece ter pior evolução do que o TOC já que os pacientes
apresentam mais transtornos de personalidade, depressão e fobia social, maior freqüência de
tentativas de suicídio e grande prejuízo no funcionamento social e ocupacional (por exemplo,
estes pacientes casam-se menos). Além disso, grande parte dos pacientes com TDC não faz
uma crítica adequada em relação aos seus sintomas, como ocorre com os pacientes com TOC.
Esses dados são corroborados pelos resultados encontrados em outras pesquisas como a de
Albertini e Phillips (1999).
Saxena e cols. (2001), estudaram uma amostra de 107 pacientes (11 com TDC e 96
com TOC), os quais tinham o mesmo nível de idade, sexo, duração de tratamento e
prevalência de comorbidade com a depressão maior. Esses pacientes foram tratados com
terapia cognitiva, medicação e reabilitação psicossocial por seis semanas; sendo realizadas
avaliações antes e após essas intervenções com o objetivo de comparar as características
clínicas, severidade de sintomas e resposta ao tratamento. Os resultados mostraram que os
pacientes responderam ao tratamento de forma similar, melhorando significativamente, mas
nos pacientes com TDC havia maior severidade de sintomas depressivos e de ansiedade.
Em um estudo realizado por Nerizoglu e cols. (2001), foram comparados os níveis de
idéias supervalorizadas de pacientes com TDC e TOC. Os dados mostraram uma maior
intensidade de idéias supervalorizadas dos pacientes com TDC, o que caracterizaria esse
transtorno com uma maior severidade de sintomas do que o TOC. Este resultado é
corroborado por Phillips e cols. (2007), que encontraram maior intensidade e freqüência de
pensamentos supervalorizados em pacientes com TDC em contraposição aos pacientes com
TOC.
Petribú e Oliveira (1999) e Rabinowitz, Neziroglu e Roberts (2007) apresentam ainda
a dismorfia muscular como um subtipo de TDC, que ocorreria em indivíduos com
predisposição ao desenvolvimento do TOC. O paciente com dismorfia muscular tem a falsa
idéia de que os músculos de seu corpo não estão suficientemente definidos e por isso se
envolve em atividades compulsivas com o intuito de tornar seus músculos mais
desenvolvidos. Os comportamentos compulsivos incluem: fazer exercícios físicos durante
muitas horas por dia, cuidar de maneira especial da dieta e usar drogas esteróides
anabolizantes. É interessante notar que a maioria desses pacientes é geralmente mais
musculosa do que pessoas da população normal, e às vezes, mais do que fisiculturistas. Pode-
se concluir que os estudos sobre o diagnóstico diferencial do TDC com relação a outros
transtornos ainda apresentam pontos pouco esclarecidos e encontram-se apenas no início. Por
isso, alguns autores enfatizam a necessidade dessas pesquisas para que sejam melhor
explicadas as relações do TDC com outros distúrbios, a fim de melhor classificá-los (Sarwer
& Crerand, 2008; Savóia, 2000).
Ao longo do tempo, os transtornos psiquiátricos sofreram inúmeras modificações em
relação à sua classificação. Pessotti (1999) realizou um estudo histórico que teve como
objetivo analisar as mudanças nas classificações dos transtornos mentais. O autor argumenta
que o conceito básico de loucura sofreu pouquíssimas mudanças, entretanto o número de
espécies e subespécies atribuídas à loucura, ou aos transtornos mentais, variou e continua
variando de um período a outro. Diversas propostas influenciaram a classificação dos
transtornos mentais. Entre elas tem-se a etiologia dos transtornos, que vigorou até início do
século XX, a qual era base para a crença de que a origem dos distúrbios mentais estava na
patologia orgânica do cérebro (Martinelli, 1997). Posteriormente, Adolf Meyer, considerando
os aspectos biológico, psicológico e social do indivíduo, propôs que o transtorno mental seria
um conjunto de reações psicobiológicas a uma tensão ambiental (Martinelli, 1997).
Segundo Nathan (1994) pela dificuldade em se alcançar um consenso sobre qual
abordagem teórica explicaria os transtornos mentais em sua totalidade, optou-se pela adoção
de um sistema ateórico para sua classificação, o que vem sendo realizado desde o DSM-II
(American Psychiatry Association, 1968). Entretanto essa proposta também foi, e ainda é,
bastante criticada, pois alguns teóricos acreditam que não é possível haver neutralidade no
arranjo de informações em um sistema classificatório (Amaral, 1996; Martinelli, 1997).
Assim, devido às várias classificações dos transtornos mentais e suas fragilidades e
dificuldades, Pessotti (1999) concluiu que a psicopatologia chegou a uma classificação
principalmente administrativa, como é o caso do Manual Diagnóstico e Estatístico: Distúrbios
Mentais – DSM, que como o próprio nome descreve, é um manual puramente estatístico.
Desta forma, a importância de tais manuais está na facilitação da comunicação entre diversos
profissionais da área da saúde, nas divulgações em pesquisas e catalogação hospitalar. Com a
preocupação de comunicar-se claramente com a área médica, o estudo de construção da
Escala de Avaliação do Transtorno Dismórfico Corporal para profissionais da área de saúde
(Ramos, 2004) foi baseado nos critérios do DSM–IV-TR
TM
(American Psychiatry
Association, 2000); entretanto, cada critério foi descrito em termos operacionais (Tabela 1).
Assim, o construto do TDC foi levantado a partir dos critérios do DSM–IV-TR
TM
, dos
trabalhos e pesquisas na área do transtorno, principalmente estudos sobre construção de
questionários e testes, e por meio das descrições operacionais.
Essa descrição foi extremamente útil para a construção da escala (que é discutida em
detalhes no próximo capítulo), pois facilitou que os itens criados possuíssem todos os
critérios necessários em relação aos parâmetros de construção de escalas e testes, como
objetividade, clareza, precisão, relevância, entre outros (Pasquali, 1999).
Tabela 1 – Matriz de Conteúdo dos Critérios Diagnósticos do TDC.
Critérios Itens relacionados
1. Preocupação com
um imaginado defeito
na aparência. Caso
uma ligeira anomalia
física esteja presente, a
preocupação do
indivíduo é
acentuadamente
excessiva.
•
Insatisfação com a aparência física.
•
Preocupação com alguma parte do corpo.
•
Não existência de defeito nesta parte do corpo.
•
Presença de um defeito mínimo na aparência.
•
Proporção entre o grau de preocupação (alta) e o defeito (quase
imperceptível)
•
Pensamentos obsessivos sobre a parte do corpo.
•
Nível de conhecimento sobre a preocupação exagerada com a aparência
(tem percepção de que sua preocupação é despropositada ou não a tem?).
•
Auto-avaliação negativa devido ao defeito na aparência.
•
2. A preocupação
causa sofrimento
significativo na área
clínica e prejuízo no
funcionamento social,
ocupacional e em
outros campos
importantes da vida do
indivíduo.
•
Camuflagem do defeito através de roupas e maquiagem.
•
Checagem freqüente do defeito em diversas superfícies refletoras
(espelhos, vitrines, etc) e/ou sem a necessidade dessas superfícies refletoras
olhando diretamente no defeito.
•
Esquiva de ambientes sociais / Prejuízos na vida social.
•
Esquiva de contatos físicos.
•
Esquiva de atividades físicas.
•
Prejuízos nas funções diárias (trabalho e/ou estudo e/ou família).
•
Realização de tratamentos cosméticos e/ou cirurgias plásticas para a
correção do defeito.
3. Essa preocupação
não é melhor explicada
por outros transtornos,
como a anorexia.
•
A preocupação é restrita à aparência física.
•
As queixas não estão relacionadas com a forma e/ou tamanho do corpo
(como na anorexia).
•
As queixas não estão relacionadas especificamente com a insatisfação com
o gênero (Transtorno de identidade do gênero).
•
As obsessões e compulsões devem estar relacionadas ao defeito na
aparência (checagem e camuflagem do defeito), e não a qualquer outro
comportamento.
Os pacientes com TDC dificilmente procuram ajuda psicológica ou psiquiátrica,
sendo mais comum a procura por clínicas de cirurgia plástica, dermatologia, entre outras
relacionadas à estética (Sobanski & Schimidtz, 2000; Drummond, Pillay, Benson & Jones
2008; Sarwer & Crerand, 2008). Isto acontece porque esses pacientes acreditam que suas
dificuldades têm como causa o defeito imaginário na aparência física e por isso a única
maneira de obter melhora seria pela eliminação desse defeito. (Drummond, Pillay, Benson &
Jones 2008; Figueira & cols., 1993). Além disso, os pacientes com TDC sentem vergonha de
falar sobre suas preocupações e quando chegam a procurar os serviços psicológicos já
desenvolveram muitos outros problemas, característicos de outras classificações psiquiátricas,
como fobia social, TOC e depressão (Sarwer & Crerand, 2008; Veale, 2002).
Em contextos nos quais são executados procedimentos com fins cosméticos, o TDC é
insuficientemente reconhecido (Buhlmann, Teachman, Gerbershagen, Kikul
& Rief, 2008), e
este tipo de tratamento médico pode piorar o transtorno, levando a uma intensificação ou a
novas preocupações, que podem, por sua vez, levar a procedimentos mal-sucedidos
adicionais, de modo que os indivíduos podem, por fim, ainda sentirem insatisfação. A
literatura aponta a dificuldade ou inabilidade de cirurgiões plásticos em detectar o TDC em
seus pacientes e virem a ser prejudicados (por processos e/ou agressões físicas por parte dos
pacientes), pela realização de cirurgias desnecessárias (Buhlmann, Teachman, Gerbershagen,
Kikul
& Rief, 2008; Dufresne & cols., 2001; Rohrich, 2000). Dufresne & cols. (2001)
corroboram as afirmações acima complementando que o paciente pode ainda sofrer depressão
ou até cometer suicídio. Desta forma, essa população só é posteriormente encaminhada às
clínicas e consultórios de psicólogos pela solicitação da família ou por um médico mais
atento ao transtorno (Amaral, 2001).
Assim, o que acontece é que segundo Jakubietz, Jakubietz, Kloss e Gruenert (2007)
aproximadamente 5% das pessoas que procuram a cirurgia plástica são portadores de TDC, e
segundo eles, o tratamento correto seria o psicológico e não o cirúrgico. Rabinowitz,
Neziroglu e Roberts (2007) corroboram a afirmativa de Jakubietz, Jakubietz, Kloss e
Gruenert (2007) confirmando que as cirurgias plásticas e tratamentos estéticos não são
eficazes nestes casos.
Phillips, McElroy, Keck, Pope e Hudson (1993) relataram que 73% de seus pacientes
portadores de TDC (N=30) buscaram tratamento não-psiquiátrico, mas à maioria foi
recusado, já que não havia defeito a corrigir. Entretanto, oito em 30 pacientes se submeteram
a 25 cirurgias plásticas ou procedimentos odontológicos. Os autores demonstraram que
nestes casos os pacientes pioraram.
Sarwer e cols. (1998) realizaram uma pesquisa que avaliou 100 pacientes do sexo
feminino em relação à imagem corporal em uma clínica de cirurgia plástica. Os resultados
mostraram que 7% dessa amostra receberam o diagnóstico de TDC.
Em um estudo sobre a prevalência do transtorno em 976 mulheres em Boston, Otto,
Wilhelm, Cohen e Harlow (2001) encontraram 0,7% com o diagnóstico de transtorno
dismórfico corporal. Vale ressaltar que a idade média da amostra selecionada (36 a 44 anos),
não representa a população geral de mulheres com TDC, levando em consideração que a
prevalência do transtorno se dá em mulheres jovens (16 a 25 anos).
Como pôde ser observado, ainda existem poucos estudos empíricos sobre o TDC e
procedimentos médicos estéticos, como a cirurgia plástica, sugerindo que esses campos estão
abertos à pesquisa (Dufresne, Phillips, Vittorio & Wilkel, 2001; Drummond, Pillay, Benson,
& Jones, 2008; Neziroglu, Tobias & Moritz, 1995).
2. Instrumentos de medida e avaliação do Transtorno Dismórfico Corporal
No que se refere à construção de instrumentos de diagnóstico para o Transtorno
Dismórfico Corporal, tem-se escasso material. A maioria dos testes foi desenvolvida para a
avaliação de transtornos cujos sintomas guardam alguma relação com os do TDC, como os
transtornos alimentares, transtorno obsessivo compulsivo, entre outros, sendo que, os testes
construídos com o objetivo de investigar o TDC o fazem na área psiquiátrica e de Psicologia.
Um dos primeiros instrumentos que continha alguns itens relacionados ao TDC foi
desenvolvido por Cooper, Taylor, Cooper e Fairburn (1987), e foi denominado Body Shape
Questionnaire (BSQ). Este instrumento constitui-se de 34 perguntas e objetiva avaliar o
medo de ganhar peso, os sentimentos de auto-estima em relação à aparência, o desejo de
perder peso e a insatisfação com o corpo. As respostas são dadas segundo uma escala Likert
de seis pontos. O BSQ foi aplicado em 535 mulheres da população normal, tal como em 38
pacientes com diagnóstico de bulimia. Os resultados indicaram que o BSQ oferece dados
importantes para a investigação sobre a insatisfação com o tamanho ou forma corporal no
desenvolvimento, manutenção e tratamento da anorexia e bulimia. Entretanto, essa escala não
avalia diversos aspectos do TDC, como por exemplo, os comportamentos de verificação e
camuflagem da parte do corpo com a qual a pessoa se sente insatisfeita, seus pensamentos e
obsessões, esquiva de eventos sociais, etc.
O MBSRQ, ou Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire foi desenvolvido
por Brown, Cash e Mikulka (1990) e engloba 60 itens que avalia a atitude das pessoas em
relação à sua imagem corporal ou aparência física. Esse teste possui 10 subscalas, sendo as
mais importantes para a avaliação do TDC, a subscala Body Areas Satisfaction (BAS), que
mensura a insatisfação do paciente com áreas específicas de sua aparência; a subscala
Appearance Evaluation que analisa os sentimentos sobre atratividade física e, a Appearance
Orientation que avalia a tendência da pessoa em prestar atenção ou desenvolver o
comportamento de arrumar-se ou esconder determinada parte do corpo de uma forma
exagerada. Por isso o MBSRQ é sensível em discriminar qualquer aspecto da aparência e não
somente a insatisfação com forma e o peso do corpo. Foram realizados estudos psicométricos
desta escala, entretanto sua utilização foi indicada para a avaliação geral da imagem corporal
podendo ser utilizada como ferramenta para os diagnósticos de TDC, transtornos alimentares
(anorexia e bulimia) e obesidade mórbida.
Gardner (1991) desenvolveu o BDS (Body Dissatisfaction Scale) que possui nove
itens que têm por objetivo avaliar a insatisfação com o tamanho ou forma de regiões
particulares do corpo, através de afirmativas como: “Eu me sinto satisfeito(a) com a
forma/tamanho de meu corpo”; “Eu acho meus pés muito grandes”, as quais o paciente tem
que indicar se são verdadeiras ou não para ele. O crivo permite somar de 0 a 27 pontos e
indica respectivamente a ausência de insatisfação com a forma ou tamanho do corpo e
insatisfação extrema. O BDS mostrou satisfatória consistência interna (alfa= 0,92). Pelo fato
de dar ênfase à análise da forma ou tamanho do corpo, o BDS não é recomendado como
auxílio no diagnóstico do TDC, mas o é em especial na avaliação da bulimia e anorexia.
Neziroglu e Yaryura-Tobias (1993) construíram a OIS (Overvalued Ideas Scale) para
medir a força da crença do paciente em seu suposto defeito, considerando-a como medida do
insight, na qual os pacientes com TDC obtinham um escore elevado. Entretanto não foi
realizado nenhum estudo psicométrico desta escala. Além disso, a escala é específica para
mensuração do pensamento obsessivo sobre o defeito não englobando, portanto, outros
comportamentos que fazem parte do diagnóstico do TDC tais como: checagem e
camuflagem do defeito; esquiva de ambientes sociais, prejuízo na área pessoal e ocupacional.
Phillips, McElroy, Keck, Pope & Hudson (1993) modificaram a Y-BOCBS - Yale-
Brown Obsessive Compulsive Scale (Goodman & cols., 1989), com o propósito de mensurar
o TDC. Para tanto, propuseram a BDD-YBOCS - Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
modified by BDD. Além de outras modificações, um quadro relativo aos “pensamentos sobre
o defeito do corpo” foi inserido na escala, o que totalizou 12 questões. Este quadro engloba
os pensamentos sobre o defeito e o esforço feito pelo indivíduo para controlá-los, mas se
restringe a investigar a sintomatologia relacionada à obsessão e compulsão nos pacientes com
TDC. Os pacientes com o transtorno que foram submetidos à psicoterapia tiveram sua
pontuação diminuída na escala, entretanto nenhum estudo psicométrico do instrumento foi
realizado. Pelo fato do instrumento ser extremamente rico na avaliação das obsessões e
compulsões do paciente com TDC, ele foi selecionado para servir como referência para a
construção da Escala de Avaliação do Transtorno Dismórfico Corporal – EA-TDC (Ramos,
2004).
Rosen e Reiter (1996) avaliaram os instrumentos existentes sobre imagem corporal
construídos até o ano de 1996, e concluíram que nenhum deles englobava todas as
características necessárias para o diagnóstico do TDC, sendo que em sua maioria eram
utilizados para a avaliação e diagnóstico de transtornos alimentares. A partir desse
levantamento, esses autores realizaram um estudo que objetivou a criação de um instrumento
específico para o diagnóstico do TDC, denominado BDDE (Body Dysmorphic Disorder
Examination). Para o desenvolvimento do instrumento BDDE foram realizados três estudos:
a) Criação dos itens do questionário com base nos critérios do DSM-IV (American Psychiatry
Association, 1994) e validade de construto, b) Estudo da consistência interna e, c) Estudo da
validade de critério. O instrumento possui 34 questões relativas à preocupação com a
aparência, auto-imagem negativa, consciência do transtorno, esquiva de atividades (na área
social, ocupacional), camuflagem e checagem do defeito e sintomas psicológicos. Este
questionário possui consistência interna (alpha = 0,96). É um instrumento que discrimina a
população clínica da não clínica e corrobora o diagnóstico de TDC, realizado por psiquiatras
através de entrevistas. Um aspecto importante do BDDE se relaciona ao fato deste
diagnosticar o TDC excluindo as preocupações que poderiam ser melhor explicadas por
outros transtornos (como a anorexia, por exemplo). Por essas razões o BDDE foi selecionado
para compor a amostras de instrumentos de diagnóstico do TDC utilizados como referência
para a construção da Escala de Avaliação do TDC – EA-TDC (Ramos, 2004).
Do estudo do BDDE originou-se também um instrumento de auto-relato para a
avaliação do transtorno dismórfico corporal, o BDDE-SR (Body Dysmorphic Disorder
Examination – Self Report ). Este questionário possui três partes, sendo que a primeira versa
sobre as partes do corpo que o indivíduo se queixa como estando insatisfeito e de como é
exatamente esta insatisfação, a segunda parte engloba questões relacionadas à utilização de
tratamentos estéticos e/ou cirurgias para a camuflagem ou correção do defeito e, a última são
questões relacionadas aos pensamentos sobre o defeito, as compulsões, checagem,
camuflagem, esquiva de eventos sociais, consciência do transtorno, entre outros. Por seu um
instrumento de auto-relato, e por englobar os aspectos mais importantes o diagnóstico de
TDC, foi selecionado como referência para a construção da Escala de Avaliação do TDC–
EA-TDC (Ramos, 2004).
O BDD-DM (Body Dysmorphic Disorder Diagnostic Module) foi desenvolvido por
Phillips (1994), e compreende seis questões correspondentes aos critérios do DSM-IV
(American Psychiatry Association, 1994) para o TDC. Este módulo tem como objetivo
auxiliar o entrevistador a realizar o diagnóstico de TDC, mas não disponibiliza uma
mensuração quantitativa da severidade dos sintomas. Além disso, este instrumento não
passou por um estudo psicométrico.
Dufresne, Phillips, Vittorio e Wilkel (2001) realizaram uma pesquisa com o objetivo
de desenvolver e validar um breve questionário de diagnóstico do TDC para a prática
dermatológica, o Body Dysmorphic Disorder Questionnaire – Dermatology Version. Para a
construção deste questionário utilizaram como referência o Body Dysmorphic Disorder
Questionnaire (BDDQ - Phillips, 1999) desenvolvido originalmente para a área da
Psiquiatria e Psicologia, com base nos critérios do DSM-IV (American Psychiatry
Association, 1994), o qual mostrou alta sensibilidade em identificar os pacientes com este
transtorno na prática psiquiátrica. Vale lembrar que o BDDQ é somente uma ferramenta que
auxilia o diagnóstico do TDC, mas não é um instrumento de diagnóstico.
O BDDQ foi modificado em suas escalas, inicialmente Likert de cinco pontos para
respostas sim / não. Entretanto duas questões se mantiveram com Likert de cinco pontos, pois
medem a intensidade do sentimento de angústia em relação ao defeito imaginário e dos
prejuízos na área social, ocupacional e em outras áreas importantes da vida do indivíduo. A
aplicação do instrumento para a análise da validade discriminativa foi realizada em 46 ex-
pacientes de um hospital universitário, que haviam passado por uma cirurgia estética. Foi
aplicado o questionário nestes pacientes e posteriormente um grupo de cirurgiões fez a
avaliação (com base nos critérios do DSM-IV - American Psychiatry Association, 1994 - para
o TDC) dos pacientes, sem o conhecimento prévio dos resultados dos pacientes. Os
resultados mostraram 100% de sensibilidade do instrumento em identificar os pacientes com
TDC. Entretanto, os autores apontaram algumas limitações do estudo: o pequeno número de
participantes; e o fato desses pacientes terem se submetido a apenas uma cirurgia cosmética.
Finalmente, os autores sugerem que pesquisas com um número maior de sujeitos e, em
diversas áreas relacionadas a tratamentos cosméticos sejam realizadas para que as
propriedades psicométricas deste instrumento sejam confirmadas. Entretanto, este é o único
instrumento de diagnóstico do TDC construído para a área médica, especialmente
dermatologistas e cirurgiões plásticos e, por esse fator, foi selecionado para compor a amostra
de instrumentos que serviram como referencia para a construção da Escala de Avaliação do
TDC – EA-TDC (Ramos, 2004).
Considerando que os portadores de TDC buscam usualmente, em primeiro lugar,
profissionais ligados a procedimentos corretores estéticos e só tardiamente psicólogos ou
psiquiatras, Ramos (2004) desenvolveu uma Escala de Avaliação do TDC (EA-TDC) para
profissionais da área da saúde. Seu objetivo foi o de contribuir para a identificação precoce
deste transtorno e evitar procedimentos caros e desnecessários, que podem por em risco a
saúde do portador do distúrbio e também causar problemas aos próprios profissionais, que
têm os resultados de seus tratamentos questionados, pelas insatisfações permanentes destes
pacientes.
Os itens da escala foram gerados tomando por base os quatro instrumentos de
avaliação do TDC já existentes (BDD-YBOCS, BDDE, BDDE-SR e BDDQ-DV) e buscando
contemplar os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry Association,
2000). Neste sentido, os itens foram agrupados segundo as seguintes dimensões teóricas: 1.
preocupação com um imaginado defeito na aparência. Se uma ligeira anomalia física está
presente, a preocupação do indivíduo é acentuadamente excessiva. 2. a preocupação causa
sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, ocupacional e em
outros campos importantes de sua vida, 3. a preocupação não é melhor explicada por outros
transtornos como a anorexia. Foram construídos 50 itens avaliados pela autora em relação à
pertinência, objetividade, clareza e relevância. Foram então descartados dez itens, o que
resultou em uma escala com 40 itens.
Um estudo de avaliação das propriedades psicométricas da escala, contou com três
amostras de participantes: G1 - com 15 pacientes de cirurgia plástica estética diagnosticados
clinicamente como sendo portadores de TDC; G2 - incluiu 15 pacientes de cirurgia plástica
estética sem o diagnóstico de TDC e G3 - composto por cinco profissionais da área de
Psiquiatria (N=2) e Psicologia (N=3) que serviram como juízes para avaliar clinicamente o
conteúdo dos itens. A pertinência dos 40 itens ao construto foi analisada de forma
independente pelos membros de G3, sendo que cinco itens foram descartados por não
atingirem concordância de no mínimo 80%. A escala com 35 itens foi aplicada nos
participantes de G1 e G2. A validade de critério analisada pelo cálculo da prova U de Mann-
Whitney mostrou que a escala é sensível para discriminar os indivíduos diagnosticados com
TDC quando comparados a participantes sem diagnóstico do transtorno. A precisão de teste-
reteste (20 dias) indicou alta correlação entre a primeira e a segunda aplicação, tanto no G1 (r
=0,93) como no G2 (r =0,95).
Os resultados da aplicação da escala nos grupos 1 e 2 também foram submetidos à
análise fatorial exploratória. A análise fatorial foi extraída por componentes principais e por
meio da rotação Varimax, que é mais parcimoniosa. Nessa análise foram produzidos oito
componentes com eigenvalues maiores que 1, explicando 90% da variância total. Como
resultado dessas análises não foi descartado nenhum item, pois os 35 mostraram ser
significativos para a mensuração do TDC. Foi proposta então, uma versão piloto da Escala de
Avaliação do TDC – EA-TDC para a utilização por profissionais da área da saúde. O
instrumento ficou composto por 35 itens medidos por respostas em escala Likert de quatro
pontos (concordo plenamente, concordo, discordo, discordo plenamente) (Anexo A).
Entretanto a pesquisa apresentava algumas limitações, tais como: o limitado número
de participantes; a aplicação inadequada da análise fatorial devido à amostra pequena (N=30)
e o fato de ter poucos itens relacionados ao diagnóstico diferencial. Além disso, em relação
aos itens no geral: não seria possível classificar os pacientes com TDC em relação à
intensidade do transtorno pois a maioria dos itens descreviam comportamentos relacionados
somente à insatisfação com alguma parte do corpo e não dava margem a outra escolha do
sujeito. Considere, por exemplo, o item número 13. “Busco freqüentemente a opinião de
outras pessoas de que a(s) parte(s) do meu corpo da(s) qual(is) não gosto não é(são) tão
anormal(is) ou defeituosa(s) quanto eu penso ser” (Anexo A). O sujeito pode assinalar um
entre os quatro pontos da escala Likert: concordo plenamente, concordo, discordo ou
discordo plenamente. Se o sujeito assinalar que discorda ou discorda plenamente não é
possível saber se ele “não busca a opinião de outras pessoas” ou se ele discorda de possuir
“uma parte do corpo tão anormal ou defetuosa” ou ainda se ele não concorda com o fato de
que a “parte do corpo da qual não gosta não é tão anormal quanto ele pensa ser.” Por essa
razão seria importante que os itens da escala fossem reformulados em itens com quatro
alternativas de resposta cada que permitissem a classificação dos sintomas do transtorno,
permitindo que o sujeito discordasse em alguns itens de possuir um problema na aparência.
OBJETIVOS
Objetivo Geral
O objetivo geral do presente trabalho foi o de revisar e realizar estudos psicométricos
da Escala de Avaliação do Transtorno Dismórfico Corporal – EA-TDC para o uso de
profissionais da área da saúde (Ramos, 2004).
Objetivos Específicos
a) Refazer os itens do instrumento tornando-os itens com quatro alternativas de
resposta cada.
b) Ampliar o número de itens do instrumento em relação ao diagnóstico diferencial;
c) Verificar a pertinência dos itens ao construto TDC por meio da análise de juízes;
d) Submeter a Escala a um estudo de validade de construto;
e) Realizar um estudo de validade de critério; e
f) Avaliar a consistência interna.
MÉTODO
Participantes
A presente pesquisa contou com três grupos de amostras de participantes:
a. Grupo 1 (G1) – Caso.
Composto por 30 participantes indicados por cirurgiões plásticos, psicólogos,
psiquiatras e dentistas que tiveram como função contatar os pacientes (atuais e passados) que
provavelmente apresentavam o Transtorno Dismórfico Corporal, sendo: 70% mulheres, com
idade média de 32,46 anos (DP = 10,62, mín. 18 e máx. de 54 anos), 36,5% tinham
companheiro, 83,5% tinham ao menos ensino superior incompleto e renda mensal média de
R$1.678,33 (mín. R$ 800,00 e máx. R$5.500,00) como descrito na Tabela 2.
b. Grupo 2 (G2) – Não Caso.
Este grupo contou com 400 (quatrocentos) participantes, todos estudantes
universitários de uma instituição particular de ensino superior (sendo 196 do curso de
psicologia, 98 de engenharia, 106 de educação física), dos quais: 74,5% mulheres, com idade
média de 26,5 anos (DP = 7,43, mín. 18 e máx. de 51 anos), 74,75% tinham companheiro e
renda mensal média de R$1.735,00 (mín. R$500,00 e máx. R$10.000,00) como descrito na
Tabela 2. O número de participantes foi calculado a partir do critério da “razão itens/sujeito”,
usualmente utilizado para o cálculo amostral quando são necessárias análises fatoriais. De
acordo com este critério, para que se possa realizar uma análise fatorial confiável, é
importante que a amostra seja de pelo menos dez vezes o número de itens da escala a ser
avaliada (Pasquali, 2001). Como foram elaborados 40 itens, o número mínimo de
participantes foi de 400 estudantes.
Critérios de Inclusão da Amostra do Grupo 1 (G1) e do Grupo 2 (G2):
Foram incluídos no rol de participantes:
∗ Os alfabetizados, pois os instrumentos de pesquisa necessitavam ser lidos;
∗ De ambos os sexos por se constatar na literatura que a prevalência do transtorno é
equivalente em homens e mulheres;
∗ Com idade a partir de 18 anos, pelo fato de ser indicada na literatura a maior
incidência do transtorno nesta faixa etária; e
∗ Que não fossem portadores de qualquer deficiência física (por exemplo: paralisia,
indivíduo com um membro do corpo amputado, etc).
∗ Especificamente para o Grupo 1: Que fossem portadores de TDC mas não fossem
portadores de outras doenças relacionadas a distúrbios alimentares como anorexia ou
bulimia ou de transtornos de gênero.
∗ Especificamente para o Grupo 2: Que não fossem portadores de TDC.
As características sócio-demográficas dos participantes do Grupo 1-Caso e do Grupo
2-Não-Caso encontram-se descritas na Tabela 2. Para comparação das proporções foi
utilizado o Teste Qui-quadrado sendo que, o nível de significância adotado para se detectar a
existência ou não de diferenças entre os grupos foi de 0,05.
Tabela 2. Características Sócio-Demográficas dos Participantes do Grupo 1-Caso (N=30) e do
Grupo 2-Não-Caso (N=400) e valores do Teste Qui-quadrado intra e intergrupo para cada
variável.
G 1 G 2
Variáveis /Grupos
F F% F F%
Qui-quadrado
intergrupo
Decisão
intergrupo
Sexo
Feminino
Masculino
21
09
70
30
298
102
74,5
25,5
X
o
2
= 0,107
Não Rejeita
Ho
Qui-quadrado intragrupo (ngl=1)
X
o
2
= 6,1
Rejeita Ho
X
o
2
= 96,04
Rejeita Ho
Idade
18 a 30 anos
31 a 40 anos
41 a 50 anos
Acima de 50 anos
14
09
04
03
46,5
30
13,5
10
316
54
19
11
79
13,5
4,75
2,75
X
o
2
= 17,33
Rejeita Ho
Qui-quadrado intragrupo (ngl=3)
X
o
2
= 10,26
Rejeita Ho
X
o
2
= 632,54
Rejeita Ho
Grau de escolaridade
Ensino Fundamental
Ensino Médio
Ensino Superior Incompleto
Ensino Superior Completo
Pós-graduação
02
03
22
02
01
6,5
10
73,5
6,5
3,5
--
--
391
05
04
--
--
97,75
1,25
1
X
o
2
= 74,73
Rejeita Ho
Qui-quadrado intragrupo (ngl=4)
X
o
2
= 11,1
Rejeita Ho
Cálculo inviável
Condição de Relacionamento
Com companheiro (a)
Sem companheiro (a)
11
19
36,5
63,5
299
101
74,75
25,25
X
o
2
= 18,26
Rejeita Ho
Qui-quadrado intragrupo (ngl=1)
X
o
2
= 2,14
Não rejeita Ho
X
o
2
= 98
Rejeita Ho
Renda Familiar
De R$ 500,00 a R$ 800,00
De R$ 801,00 a R$ 1.100,00
De R$ 1.101,00 a R$ 2.000,00
Acima de R$ 2.001,00
--
09
16
05
--
30
53,5
16,5
08
192
93
107
02
48
23,25
26,75
X
o
2
= 13,58
Rejeita Ho
Qui-quadrado intragrupo (ngl=3)
X
o
2
= 17,10
Rejeita Ho
X
o
2
= 256,26
Rejeita Ho
Total de participantes 30 100% 400 100%
Os dados da Tabela 2 sugerem que os dois grupos, apesar de muito distintos quanto
ao tamanho, são comparáveis quanto ao sexo (predomínio de mulheres); apresentam maioria
de pessoas entre 18 e 30 anos; com escolaridade superior incompleta. Eles se diferenciam
quanto à proporção de participantes com companheiros (menor no G1) e em relação à faixa
de renda, ligeiramente mais alta no G1. Isto, provavelmente se deve ao fato dos participantes
do G2 serem estudantes universitários, ainda dependentes dos pais.
A Tabela 3 mostra a distribuição de queixas em relação a partes do corpo ou ainda as
partes do corpo que o participante já submeteu a cirurgia plástica. É importante ressaltar que
os participantes do Grupo 2 que responderam a esta questão foram aqueles que já se
submeteram a cirurgia plástica estética (N=27, denominados aqui de subgrupo G2).
Tabela 3. Caracterização do Grupo 1 (Caso) e do subgrupo do Grupo 2 (Não-Caso) em
relação à distribuição de queixas em relação a partes do corpo ou ainda as partes do corpo
que o participante já submeteu a cirurgia plástica.
G 1 Subgrupo G 2
Variável /Grupos
F F% F F%
Qui-
quadrado
intergrupo
Decisão
intergrupo
QUEIXA /
CIRURGIA
PLÁSTICA
ESTÉTICA
Parte exposta
Parte encoberta
19
11
63,5
36,5
07
20
29
71
X
o
2
= 6,57
Rejeita Ho
Qui-quadrado intragrupo (ngl=1)
X
o
2
= 2,14
Não rejeita Ho
X
o
2
= 7,41
Rejeita Ho
Total de participantes 30 100% 27 100%
*partes expostas: partes do corpo que não podem ser escondidas por meio de camuflagem como
roupas especiais: nariz, face, orelhas, mãos, pescoço, etc.
**partes encobertas: partes do corpo que podem ser escondidas por meio de camuflagem como roupas
especiais: ombros, pernas, barriga, seios, glúteos, etc.
No que diz respeito à queixa apresentada pelo G1 tem-se que 63,5% se relaciona a
partes do corpo expostas a outras pessoas, como a cabeça, a face, especificamente o nariz, as
orelhas, ou ainda as mãos, o pescoço; e 36,5% dos participantes possuem queixa em relação a
partes do corpo que são encobertas ou podem ser escondidas por meio de camuflagem como
maquiagens e roupas especiais, tais como os ombros, as pernas, os seios e a barriga. As
queixas mais freqüentes no paciente com TDC envolvem a pele, a face e o nariz (Sarwer,
Wadden, Pertschuk & Whitaker, 1998; Phillips, Menard, Pagano, Fay & Stout, 2007). No G2
observa-se a maioria dos participantes com queixas de partes encobertas do corpo (71%) e
29% possuem queixas de partes do corpo que ficam expostas. Os dados mostram ainda não
haver diferença estatística significativa entre os dados do G1 mas sim do G2. Foram
encontradas também, diferenças estatísticas significativas entre os dados do G1 e G2.
c. Grupo 3 (G3)
Este grupo foi composto por dez profissionais, sendo quatro da área de Psicologia
(dois profissionais formados há 8 anos, um psicólogo com 10 anos e um com 25 anos de
tempo de formação), dois de Psiquiatria (com 15 e 25 anos de tempo de formação), dois
cirurgiões plásticos (com 13 e 31 anos de tempo de formação) e dois dentistas (com 14 e 18
anos de tempo de formação) que foram os Juízes que avaliaram o instrumento prévio em
relação aos critérios de diagnóstico e as questões apresentadas no mesmo, antes da aplicação
nos Grupos 1 e 2. Os psiquiatras e psicólogos são profissionais de um Instituto de Psiquiatria
e Psicologia relacionado ao tratamento de transtornos mentais e, os dentistas e cirurgiões
plásticos fazem parte de uma ONG (Organização Não-Governamental) que objetiva o
tratamento, tanto funcional como estético, de pessoas com deformidades craniofaciais mas
também realiza cirurgias plásticas estéticas em geral. Ambas as instituições estão localizadas
em uma cidade do interior do estado de São Paulo. Esses profissionais são os mesmos que
indicaram pacientes com TDC em uma das etapas desse estudo.
Material
Para a coleta dos dados foram utilizados os seguintes instrumentos:
Escala piloto de avaliação doTranstorno Dismórfico Corporal (Anexo A)
Esta escala possui 35 afirmações com respostas em escala Likert de quatro pontos e
versa sobre a preocupação do indivíduo com partes do corpo, comportamentos relacionados
ao transtorno dismórfico corporal e diagnóstico diferencial.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o cirurgião plástico, dentista, psicólogo e
psiquiatra (Anexo B)
Neste termo se encontram as informações relativas à participação dos cirurgiões
plásticos, dentistas, psicólogos e psiquiatras na pesquisa, assim como, a garantia de sigilo
sobre suas identificações.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o Participante – G1 e G2 (Anexo C)
Neste termo estão as informações relativas à pesquisa que foram dadas aos
participantes e as definições de sua participação. Nele também foram assegurados os
princípios éticos de pesquisa com seres humanos.
Roteiro para conversar com os cirurgiões plásticos, dentistas, psicólogos e psiquiatras
(Anexo D)
Este roteiro foi utilizado para orientar os cirurgiões plásticos, dentistas, psicólogos e
psiquiatras sobre os comportamentos característicos do TDC, com o objetivo de que
localizassem pacientes seus que, provavelmente, apresentavam estes comportamentos e os
pacientes que provavelmente não possuíam o transtorno.
Roteiro para os cirurgiões plásticos, dentistas, psicólogos e psiquiatras contatarem os
pacientes (Anexo E)
Este roteiro foi usado pelos cirurgiões plásticos, dentistas, psicólogos e psiquiatras
para convidarem seus pacientes (antigos ou atuais), que provavelmente apresentassem os
comportamentos típicos do TDC para participarem da pesquisa.
Roteiro para caracterização e entrevista dos participantes (Anexo F)
Este instrumento teve como objetivo levantar informações pessoais e sociais (idade,
sexo, escolaridade, estado civil e renda familiar), e informações referentes a dados clínicos,
no qual constaram também os indicadores de TDC de acordo com o DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry Association, 2000).
Ficha de análise dos juízes (Anexo G)
Esta ficha com base no conceito do TDC (DSM-IV-TR
TM -
American Psychiatry
Association, 2000), foi entregue aos juízes com o objetivo de realizar a análise teórica de
construto dos itens e apresentar possíveis contribuições para o instrumento de avaliação do
TDC.
Carta de Autorização (Anexo H)
Carta de autorização solicitando a colaboração e autorização do Diretor da Instituição
de Ensino Superior na qual foram coletados os dados junto aos alunos para o
desenvolvimento da presente pesquisa.
Carta do Comitê de Ética em Pesquisa (Anexo I)
Carta do Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de
Campinas (Puc-Campinas) autorizando a coleta de dados da presente pesquisa.
Procedimento
Depois de apresentar o projeto de pesquisa, já qualificado, ao Comitê de Ética em
Pesquisa da Puc-Campinas e obtida a sua aprovação, o procedimento da pesquisa seguiu as
seguintes etapas:
Etapa I – Reformulação e ampliação dos itens da Escala Piloto de Avaliação do
TDC.
Os 35 itens da escala piloto foram reformulados em itens com quatro alternativas de
respostas cada que permitissem a classificação da intensidade dos sintomas. Além dos
critérios utilizados para a construção de itens descritos por Pasquali (2001), como
objetividade, clareza, desejabilidade, etc foi utilizado como referência, o Inventário de
Depressão de Aaron Beck (1998) pelo fato do mesmo possuir itens com quatro afirmativas
cada, além de ser um instrumento de avaliação de sintomas como a escala da presente
pesquisa.
A ampliação dos itens da escala de avaliação do TDC (cinco no total) deu-se em
relação ao terceiro fator do DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry Association, 2000) que
versa sobre o diagnóstico diferencial, distinguindo o TDC dos transtornos alimentares como
anorexia e bulimia e dos transtornos de gênero. Os itens criados foram:
4 0 – Não tenho problemas com a forma como eu me alimento.
1 – Às vezes eu como mais do que deveria.
2 – Algumas vezes eu como quase que compulsivamente, mas sinto ter controle.
3 – Às vezes eu como compulsivamente, sem controle.
17 0 – Ganhar peso não é algo que me deixe preocupado(a).
1- Eu me preocupo com o fato de estar ganhando peso.
2- Quando ganho peso fico um tanto ansioso(a).
3- Quando ganho peso fico extremamente ansioso(a).
22 0 – Não tenho nenhum sentimento negativo quando me alimento.
1- Às vezes fico ansioso(a) quando como.
2- Quando tenho que comer me sinto ansioso(a).
3- Fico muito ansioso(a) toda vez que preciso comer.
25 0 –Estou satisfeito com minha opção sexual.
1- Não me sinto satisfeito com minha opção sexual.
2 – Estou muito frustrado(a) com minha opção sexual e por isso não gosto de partes de meu corpo.
3 – A minha preocupação e frustração com minha aparência física e meu corpo estão diretamente
relacionadas à minha opção sexual.
32 0 – Eu não sinto meu peso diferente do que ele representa.
1 – Eu me sinto magro(a).
2 – Acredito que sou magro(a) mas sinto-me gordo(a).
3 – Mesmo quando as pessoas dizem que sou magro(a) me sinto gordo(a).
Estes itens em conjunto com os da Escala de Avaliação do Transtorno Dismórfico
Corporal (Ramos, 2004), constituíram o instrumento que foi alvo da presente pesquisa.
Encontra-se abaixo, o número do item e que aspecto cada um deles tem o objetivo de avaliar:
1. Satisfação com a aparência física.
2. Realização de tratamentos cosméticos e estéticos.
3. Percepção de um defeito físico.
4. Comportamento de comer compulsivo.
5. Esquiva de atividade física.
6. Desempenho no trabalho e aparência física.
7. Pensamentos sobre o defeito.
8. Ansiedade produzida pelo olhar dos outros.
9. Comparação de si mesmo com outras pessoas em revista e tv
10. Incomodo por uma parte do corpo.
11. Auto-avaliação negativa devido ao defeito.
12. Ser tratado diferentemente por outros, devido ao defeito na aparência.
13. Perceber a anormalidade ou o exagero da preocupação com o defeito.
14. Busca de reafirmação sobre o defeito.
15. Esquiva de situações sociais.
16. Freqüência de olhar no espelho.
17. Preocupação com ganho de peso.
18. Realização de cirurgia plástica estética.
19. Interferência social devido o defeito.
20. Preocupação com peso corporal.
21. Preocupação com o defeito em situações sociais.
22. Ansiedade por se alimentar.
23. Esquiva de contato sexual.
24. Tempo gasto com camuflagem.
25. Satisfação com opção sexual.
26. Esquiva de olhar o defeito.
27. Preocupação com a aparência física no geral.
28. Esquiva de contato físico como beijo e abraço.
29. Comparação da aparência física com outras pessoas ao redor.
30. Avaliação negativa por outros devido ao defeito.
31. Uso de camuflagem.
32. Sentimento sobre o peso corporal.
33. Alteração de postura corporal.
34. Vergonha sobre o defeito na aparência.
35. Perda de interesse em atividades diárias.
36. Esquiva de situações públicas, de sair de casa.
37. Repetição de atividades diárias.
38. Desempenho geral e o defeito na aparência.
39. Nível de atratividade física percebida.
40. Realização de dietas alimentares.
Etapa II – Acordo entre Juízes – Precisão
A análise dos juízes objetiva verificar a adequação dos itens propostos para a escala,
ao construto transtorno dismórfico corporal. Os juízes foram descritos anteriormente no
Grupo 3.
O procedimento de concordância entre juízes é realizado aplicando-se a fórmula de
Índice de Concordância entre observadores independentes: IC = A x 100
A + D
Onde:
IC – Índice de Concordância.
A – Acordos.
D – Desacordos.
Os profissionais receberam: 1. Um formulário com as instruções para a análise e os
fatores da escala com as descrições operacionais em termos comportamentais do transtorno
dismórfico corporal; 2. Uma tabela com os números dos itens da escala à esquerda e as
categorias relacionadas acima. Os profissionais marcavam com um X a resposta que
acreditaram que o item estava representando; 3. O instrumento propriamente dito. Foi
solicitado aos juízes que marcassem somente uma categoria para cada item, conforme as
instruções, evitando que houvesse uma possível dispersão.
Etapa III – Coleta de dados do Grupo Caso
Nesta etapa os cirurgiões plásticos, dentistas, psicólogos e psiquiatras deveriam
indicar pacientes seus que pudessem apresentar o diagnóstico de TDC. Seguindo o roteiro
para conversar com os cirurgiões plásticos (Anexo D), a pesquisadora procurou informá-los,
individualmente, sobre os comportamentos do TDC. Então, pediu para que se recordassem de
pacientes seus (atuais ou antigos) que provavelmente apresentassem os comportamentos do
transtorno. Depois de assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B) para
participarem da pesquisa, estes profissionais foram orientados sobre como entrar em contato
e convidar os pacientes a participarem (Roteiro para contatarem os pacientes – Anexo E).
Seguindo este roteiro, os profissionais convidaram os pacientes que confirmaram a
manutenção dos problemas relacionados à aparência. Os profissionais foram orientados a não
falar aos pacientes sobre a terminologia do TDC, para evitar que se sentissem estigmatizados
e viessem a sofrer as conseqüências de um rótulo. Foram contatados 56 pacientes no total,
sendo que 41 aceitaram participar e foram encaminhados para entrevista individual com a
primeira autora. Desses, 30 participantes se encaixaram nos critérios do DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry Association, 2000) para o TDC.
No encontro com a pesquisadora, cada participante foi informado sobre a pesquisa e
pôde tirar as suas dúvidas. A informação englobou os objetivos da pesquisa e a descrição do
procedimento de aplicação dos instrumentos. Então o participante assinava o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo C) que foi lido e explicado pela pesquisadora,
autorizando sua participação na pesquisa. A coleta de dados foi realizada individualmente e
teve como objetivo inicial selecionar aqueles que apresentavam o diagnóstico de TDC
segundo os critérios do DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry Association, 2000), através da
entrevista de caracterização dos participantes (Anexo F). Posteriormente, era aplicada a
Escala de Avaliação do TDC.
Etapa IV – Coleta de dados do Grupo Não Caso
Os estudantes foram testados coletivamente em sala de aula. Uma breve explicação
foi dada sobre o objetivo do trabalho. Foi explicado que o sigilo dos resultados e o anonimato
dos participantes seriam mantidos. A participação no estudo foi voluntária e não houve
nenhum pagamento ou outras formas de indução para os participantes. Os participantes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo C) que foi lido e explicado
pela pesquisadora, autorizando sua participação na pesquisa.
Dois exemplos foram dados com o objetivo de instruir os participantes sobre a
utilização correta dos itens do instrumento. Os participantes leram e responderam as
perguntas de caracterização e após esta coleta eles respondiam a escala propriamente dita.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Inicialmente apresenta-se a distribuição dos participantes de cada um dos grupos
amostrais quanto às respostas ao Roteiro de Entrevista dos Participantes (Anexo F). O roteiro
possuía questões sobre a preocupação do indivíduo com alguma parte do corpo, se existia a
preocupação, que parte do corpo a causava, a freqüência dos pensamentos sobre a parte do
corpo da qual não gostava e o sentimento de angústia como conseqüência desses
pensamentos, se já havia se submetido a cirurgia plástica estética, quantas vezes e em que
partes do corpo e, se havia ficado satisfeito(a) com os resultados da cirurgia plástica estética.
Além disso, foi investigada a interferência no funcionamento social, ocupacional, familiar ou
em outras funções diárias do indivíduo por conseqüência de sua preocupação com a aparência
física e de que forma ocorria esta interferência. Julgou-se importante a avaliação destes
tópicos para a seleção dos participantes do G1 e do G2. É importante ressaltar que não foi
utilizada somente uma única variável para selecionar os componentes do G1 e do G2, como
por exemplo a realização de mais de 3 cirurgias plásticas estéticas ou ainda a insatisfação
com os resultados da cirurgia. Isto porque alguns dos participantes do G2 já haviam sido
submetidos a pelo menos uma cirurgia plástica e a probabilidade de sentirem-se insatisfeitos
com uma parte do corpo é alta, do contrário não teriam procurado esta estratégia. Entretanto,
não é a insatisfação com determinada parte do corpo ou a busca por cirurgia plástica estética
que diagnostica o indivíduo com TDC, mas a intensidade desta preocupação, a busca
freqüente por tratamentos estéticos, a permanente insatisfação com a aparência, o prejuízo na
área social, ocupacional e familiar (Phillips & Kaye, 2007).
Efetivamente, os componentes do G1, além da insatisfação com alguma parte do
corpo, apresentavam pensamentos sobre a parte do corpo durante o dia (Tabela 4). Além
disto, essa preocupação produzia prejuízos nas áreas social, ocupacional e familiar do
indivíduo.
Tabela 4. Resultados da entrevista de caracterização dos participantes utilizados para compor
o Grupo 1-Caso (N=30) e o Grupo 2-Não-Caso (N=400).
G 1 G 2
Questões /Grupos
F F% F F%
Você se preocupa muito com alguma
parte de seu corpo (se sente
insatisfeito(a) e/ou acha feio(a))?
Sim
Não
30
--
100
--
32
368
8
92
Total 30 100% 400 100%
Parte(s) do corpo que causa(m)
preocupação.
Nariz
Face
Orelhas
Pernas
Queixo
Seios
Barriga
Braços
Glúteos
Mãos
Pés
05
09
01
02
02
02
03
02
02
01
01
17
30
3,5
6,5
6,5
6,5
10
6,5
6,5
3,5
3,5
03
--
07
--
--
11
11
--
--
--
--
9
--
22
--
--
34,5
34,5
--
--
--
--
Total 30 100% 32 100%
Sente angústia como conseqüência
dos pensamentos sobre a parte do
corpo da qual não gosta.
Sim
Não
30
--
100
--
01
31
03
97
Total
30 100% 32 100%
Freqüência diária dos pensamentos
sobre a parte do corpo da qual não
gosta (quantas vezes ao dia).
De 10 a 20 vezes
De 21 a 30 vezes
De 31 a 40 vezes
Mais de 40 vezes
02
05
05
18
07
16,5
16,5
60
01
--
--
--
100
--
--
--
Total 30 100% 1 100%
Essa sua preocupação com a
aparência tem interferido
negativamente na escola, faculdade,
trabalho ou em outras funções
diárias?
Sim
Não
29
01
97
03
--
32
--
100
Total 30 100% 32 100%
Especificação das funções as quais
possui prejuízo no seu
funcionamento.
Lazer
Trabalho
Família
Escola/ Faculdade
28
16
12
21
96,5
55
41,5
72,5
Total 30 100%
Forma com que ocorre a interferência
no funcionamento social, familiar,
ocupacional ou em outros campos da
vida.
Choro muito por causa da minha
aparência física.
Há muito tempo não tenho relação
sexual por causa da preocupação
(com a parte do corpo da qual não
gosta).
Não consigo fazer amigos.
As pessoas não gostam de mim por
causa disso (parte do corpo da qual
não gosta).
Não participo de festas e/ou
churrascos da empresa.
Meus amigos se afastaram de mim.
Tenho insônia porque fico pensando
nisso (na parte do corpo da qual não
gosta).
Tenho vontade de me matar.
Não consigo fazer exercícios físicos.
Não participo de festas e/ou
churrascos da minha família e
amigos.
Poderia me sair melhor na faculdade.
Não consigo fazer as coisas na minha
casa.
Minha família me isola.
29
26
26
22
22
17
14
13
13
11
10
08
04
100
89,5
89,5
76
75,5
58,5
48,5
44,5
44,5
38
34,5
27,5
13,5
Você já fez algum tipo de cirurgia
plástica estética?
Sim
Não
09
21
30
70
27
373
6,75
93,25
Total 30 100% 400 100%
Número de cirurgias plásticas
estéticas realizadas
1 cirurgia
De 2 a 5
De 6 a 10
De 11 a 15
Acima de 15
02
05
01
--
01
23
55
11
--
11
24
03
--
--
--
89
11
--
--
--
Total 09 100% 27 100%
Parte do corpo submetida à cirurgia
plástica estética.
Nariz
Barriga
Seios
Orelhas
Face
04
01
01
02
01
44,5
11
11
22,5
11
07
09
11
--
--
26
33
41
--
--
Total 30 100% 27 100%
Você se sentiu satisfeito(a) com o
resultado da cirurgia ou tratamento
estético?
Sim
Não
01
08
11
89
27
--
100
--
Total 30 100% 27 100%
Os dados da Tabela 4 mostram que 100% dos participantes do Grupo1 – Caso
possuem preocupação intensa com determinada parte do corpo. Em relação aos participantes
do Grupo 2 – Não Caso tem-se 8% dos respondentes com preocupação intensa e 92%
relataram não possuir grande preocupação com partes do corpo. Além disso a grande maioria
dos participantes do G1 se preocupa com a face (30%), enquanto os respondentes do G2
indicaram a barriga (34,5%) e os seios (34,5%) como parte causadora de preocupação. De
acordo com Sarwer e cols. (1998) e Phillips e cols, (2006) as queixas mais comuns em
indivíduos com TDC se referem a pele, face e nariz, dados que foram encontrados no Grupo
Caso mas não no Grupo Não Caso, no qual as preocupações mais freqüentes se referem a
barriga e aos seios. A análise intragrupo do G1 encontrou um X
o
2
de 20,12 rejeitando a
hipótese de nulidade (X
c
2
= 18,31; n.g.l. = 10; n.sig = 0,05), mostrando que há diferença
estatística significativa entre as categorias. Em relação a análise intragrupo do Grupo 2 e
intergrupo, estes cálculos foram inviáveis.
Quando questionados sobre a existência de pensamentos sobre a parte do corpo da
qual não gosta, a ponto de os angustiarem ou atormentarem, 100% dos participantes do
Grupo 1 responderam afirmativamente a esta pergunta e 97% dos respondentes do Grupo 2
disseram não pensarem sobre o assunto e conseqüentemente não sentirem angústia em
relação aos pensamentos. Este é um dado importante na seleção dos participantes para os dois
grupos, pois discrimina, em parte, o quanto a preocupação com aparência física interfere na
vida do indivíduo, o que geralmente acontece nos pacientes diagnosticados com TDC.
Em relação ao número de vezes por dia que ocorriam estes pensamentos sobre
determinada parte do corpo a grande maioria dos participantes do G1–Caso (60%)
responderam que os pensamentos ocorriam mais de 40 vezes ao dia. Por outro lado o único
participante do G2 que afirmou possuir pensamentos sobre a parte do corpo da qual não gosta
respondeu que esses pensamentos ocorriam de 10 a 20 vezes por dia. Além disso, nenhum
participante do G2 respondeu que a preocupação com a aparência física causa interferência
em suas atividades diárias. Entretanto 97% dos participantes do G1 disseram que esta
interferencia ocorre. Segundo Phillips e cols. (2007) e Savóia (2000), os portadores de TDC
geralmente esquivam-se de sair para lugares públicos como shoppings, bares, cinemas,
clubes, supermercados, etc, por medo das avaliações negativas que acreditam que possam
produzir sobre a sua aparência ou o “defeito”, o que acaba resultando em baixo repertório
social e prejuízo no funcionamento social.
A área que possui o maior prejuízo no funcionamento da vida do indivíduo é a de
lazer (96,5% de respostas), seguida da área escolar / faculdade (72,5%). Tem-se ainda uma
porcentagem de 55% de respostas no campo de trabalho e de 41,5% na área familiar. Phillips
& McElroy (2000) afirmam que a área que sofre maior prejuízo na vida do indivíduo com
TDC é a área de lazer e que geralmente os pacientes se sentem menos desconfortáveis com a
família e por isso, essa área fica sendo a menos prejudicada. Entretanto o cálculo da análise
intragrupo mostrou um X
o
2
de 7,42 não rejeitando a hipótese de nulidade (X
c
2
= 7,82; n.g.l. =
3; n.sig = 0,05), mostrando que não há diferença estatística significativa entre as categorias.
Quando questionados de que forma as preocupações sobre a aparência física
interferiam em suas vidas a grande maioria dos participantes respondeu que choram muito
por causa da aparência física (100%), que há muito tempo não tem relação sexual por causa
da preocupação (com a parte do corpo da qual não gosta) (89,5%) e também que não
consegue fazer amigos (89,5%). Afirmar que as pessoas não gostam deles por causa do
“defeito” na aparência física totalizou 76% seguido de 75,5% que dizem não participar de
festas e/ou churrascos da empresa por causa da preocupação com a aparência física. Além
dos sintomas relativos ao TDC os pacientes podem apresentar comportamentos que são
característicos de outros transtornos, como fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo e
depressão (Phillips, 1991; Torres & cols., 2005). Alguns autores afirmam que a depressão é o
transtorno mais comumente associado ao TDC, sendo que os pacientes podem chegar a ter
pensamentos suicidas e pequena parte deles efetivamente tentar o suicídio (Phillips, 1991;
Phillips & Dias, 1997; Phillips, 1999; Veale e cols., 1996; Dusfrene e cols., 2001; Sarwer &
Crerand, 2008).
Interessante observar que apesar da preocupação com a aparência física, 70% dos
participantes do G1 nunca chegaram a se submeter a cirurgias plásticas, diferentemente do
encontrado em outros estudos, em que cerca de 35% e 73% das amostras já havia se
submetido a algum tipo de cirurgia reparadora (Buhlmann, Teachman, Gerbershagen, Kikul,
& Rief, 2008; Sarwer & Crerand, 2008). Embora não se tenha dados comparativos, o fato de
apenas 30% dos participantes ter se submetido a alguma cirurgia reparadora é de certa forma
surpreendente e provavelmente pode ser explicado por motivos econômicos que tornam
proibitivos procedimentos dessa natureza a uma grande parcela da população brasileira.
Especialmente, quando se trata de pessoas como as da amostra que tinham renda entre
R$1.000 ,00 e R$2.000,00.
Apesar de eventuais restrições financeiras, deve ser observado que 30% de G1 haviam
se submetido à pelo menos uma cirurgia, contrastando com G2, onde apenas 6,75%
encontravam-se nesta situação. Sendo que desses últimos, 89% haviam realizado apenas uma
cirurgia, contra 23% de G1 (Tabela 4). A maioria dos participantes do G 1 (44,5%)
realizaram cirurgia plástica estética no nariz e do G2 (41%) nos seios. O cálculo da análise
intragrupo do Grupo 1 mostrou um X
o
2
de 3,67 não rejeitando a hipótese de nulidade (X
c
2
=
9,49; n.g.l. = 4; n.sig = 0,05), mostrando que não há diferença estatística significativa entre as
categorias.
Como já discutido na introdução do presente trabalho os pacientes com TDC
dificilmente procuram ajuda psicológica ou psiquiátrica, sendo mais comum a busca por
clínicas de cirurgia plástica e dermatologia (Sobanski & Schimidtz, 2000). Isto porque esses
pacientes acreditam que suas dificuldades têm como causa o defeito imaginário na aparência
física e por isso a única maneira de obter melhora seria pela eliminação desse defeito.
Entretanto, esse tipo de tratamento médico pode piorar o transtorno, levando à intensificação
ou a novas preocupações e até mesmo à busca de mais cirurgias, de modo que os indivíduos
podem, por fim, ainda sentirem insatisfação (Amaral, 2001), caso da paciente do Grupo 1
dessa pesquisa que realizou mais de 15 cirurgias no nariz. O cálculo da análise intragrupo do
Grupo 1 mostrou um X
o
2
de 13,66 rejeitando a hipótese de nulidade (X
c
2
= 7,82; n.g.l. = 3;
n.sig = 0,05), mostrando que há diferença estatística significativa entre as categorias.
Finalmente os dados mostram que 89% dos participantes do G1 não se sentiram
satisfeitos com os resultados das cirurgias que realizaram contra 0% do G2. Esses dados
reforçam os estudos de Phillips (1999) e Sarwer e Crerand (2008), nos quais os pacientes
portadores de TDC se sentem insatisfeitos com os procedimentos cosméticos que realizam e
isto inclui a cirurgia plástica estética, mostrando que o problema é psicológico e não físico.
Validade de Conteúdo
Após a reformulação dos itens da Escala de Avaliação do Transtorno Dismórfico
Corporal (Ramos, 2004) em itens com quatro afirmativas de resposta cada e a ampliação dos
itens referentes ao diagnóstico diferencial, a Escala passou pela avaliação de juízes para
verificar a pertinência do item ao fator . A Tabela 5 apresenta na primeira coluna o fator
teórico relacionado ao diagnóstico do TDC, na segunda coluna o grau de acordo (80% ou
mais e menos que 80%), e na terceira os itens que obtiveram 80% ou mais ou ainda menos de
80% de concondância entre os juízes para aquele fator teórico.
Tabela 5. Grau de acordo entre juízes em relação a cada item por Fator.
Fator Grau de
Acordo
Conteúdo do Item
1 – relacionado com a satisfação com a aparência física.
3 – relativo a percepção de um defeito físico.
7 – relativo aos pensamentos sobre o defeito.
10 – referente ao incomodo por uma parte do corpo.
13 – relativo a percepção da anormalidade ou o exagero da
preocupação com o defeito.
27 – relacionado a preocupação com a aparência física no
geral.
F1- Preocupação
com um imaginado
defeito na
aparência. Ligeira
anomalia física
presente, e
preocupação do
indivíduo
acentuadamente
excessiva
≥ 80%
34 – referente a vergonha sobre o defeito na aparência.
2 – relacionado com a realização de tratamentos cosméticos
e estéticos.
5 – relativo a esquiva de atividade física.
6 – referente ao desempenho no trabalho e a aparência física.
9 – relativo a comparação de si mesmo com outras pessoas
em revista e tv.
11 – relacionado a auto-avaliação negativa devido ao
defeito.
12 – relacionado ao ser tratado diferentemente por outros,
devido ao defeito na aparência.
14 – referente a busca de reafirmação sobre o defeito.
15 – relacionado com a esquiva de situações sociais.
16 – relativo a freqüência de olhar no espelho.
18 – referente a realização de cirurgia plástica estética.
19 – relativo a interferência social devido o defeito.
21 – referente a preocupação com o defeito em situações
sociais.
23 – relacionado a esquiva de contato sexual.
24 – referente ao tempo gasto com camuflagem.
26 – referente a esquiva de olhar o defeito.
29 – relativo a comparação da aparência física com outras
pessoas ao redor.
31– relacionado ao uso de camuflagem.
33 – referente a alteração de postura corporal.
35 – relativo a perda de interesse em atividades diárias.
36 – referente a esquiva de situações públicas, de sair de
casa.
F2- A preocupação
causa sofrimento e
prejuízo
significativo na vida
do indivíduo
≥ 80%
39 – referente ao nível de atratividade física percebida.
4 – relacionado ao comportamento de comer compulsivo.
17 – referente a preocupação com ganho de peso.
22 – relativo a ansiedade por se alimentar.
32– relacionado ao sentimento sobre o peso corporal.
F3- A preocupação
é restrita a aparência
física.
≥ 80%
37 – referente a repetição de atividades diárias.
40 – relacionado a realização de dietas alimentares.
8 - referente à ansiedade produzida pelo olhar dos outros.
30 – relacionado a avaliação negativa por outros devido ao
defeito.
F2- A preocupação
causa sofrimento e
prejuízo
significativo na vida
do indivíduo
< 80%
38 – referente ao desempenho geral e o defeito na aparência.
25 – que analisa a satisfação com opção sexual.
F3
-
A preocupação
é restrita a aparência
física.
< 80%
20 – referente a preocupação com peso corporal.
Os itens: 8 - referente à ansiedade produzida pelo olhar dos outros; 20 – referente a
preocupação com peso corporal; 25 – que analisa a satisfação com opção sexual; 30 –
relacionado a avaliação negativa por outros devido ao defeito; e 38 – referente ao
desempenho geral e o defeito na aparência, não obtiveram no mínimo 80% de concordância
entre os cinco juízes.
Os itens com acordo de 100% no Fator 1 (Preocupação com um imaginado defeito
na aparência. Ligeira anomalia física presente, e preocupação do indivíduo acentuadamente
excessiva) foram: 1 – relacionado com a satisfação com a aparência física; 7 – relativo aos
pensamentos sobre o defeito; 10 – referente ao incomodo por uma parte do corpo; 13 –
relativo a percepção da anormalidade ou o exagero da preocupação com o defeito; 27 –
relacionado a preocupação com a aparência física no geral; e 34 – referente a vergonha sobre
o defeito na aparência.
Muitos itens obtiveram 100% de acordo no Fator 2 (A preocupação causa sofrimento
e prejuízo significativo na vida do indivíduo). São eles: 2 – relacionado com a realização de
tratamentos cosméticos e estéticos; 5 – relativo a esquiva de atividade física; 6 – referente ao
desempenho no trabalho e a aparência física; 9 – relativo a comparação de si mesmo com
outras pessoas em revista e tv; 11 – relacionado a auto-avaliação negativa devido ao defeito;
14 – referente a busca de reafirmação sobre o defeito; 15 – relacionado com a esquiva de
situações sociais; 16 – relativo a freqüência de olhar no espelho; 18 – referente a realização
de cirurgia plástica estética; 19 – relativo a interferência social devido o defeito; 23 –
relacionado a esquiva de contato sexual; 24 – referente ao tempo gasto com camuflagem; 29
– relativo a comparação da aparência física com outras pessoas ao redor; 31– relacionado ao
uso de camuflagem; e 36 – referente a esquiva de situações públicas, de sair de casa.
Os itens com 100% de acordo no Fator 3 (A preocupação é restrita a aparência física)
incluíram: 4 – relacionado ao comportamento de comer compulsivo; 17 – referente a
preocupação com ganho de peso; 22 – relativo a ansiedade por se alimentar; 32– relacionado
ao sentimento sobre o peso corporal; 37 – referente a repetição de atividades diárias; e 40 –
relacionado a realização de dietas alimentares.
Tem-se ainda quatro itens que obtiveram 90% de concordância entre os juízes no
Fator 2, são eles: 12 – relacionado ao ser tratado diferentemente por outros, devido ao
defeito na aparência; 21 – referente a preocupação com o defeito em situações sociais; 28 –
relativo a esquiva de contato físico como beijo e abraço; e 33 – referente a alteração de
postura corporal.
Há ainda três itens com 80% de concordância entre os juízes para o Fator 2, são eles:
26 – referente a esquiva de olhar o defeito; 35 – relativo a perda de interesse em atividades
diárias e; 39 – referente ao nível de atratividade física percebida. Mais um item obteve 80%
de concordância para o Fator 1: 3 – relativo a percepção de um defeito físico.
Resumindo: tem-se cinco itens com índice abaixo de 80%; seis itens com 100% de
concordância no Fator 1, 15 itens no Fator 2 e, seis no Fator 3. Além disso, quatro itens
obtiveram 90% de concordância, e três obtiveram 80% para o Fator 2. Finalmente um item
obteve 80% de concordância entre os juízes para o Fator 1.
O Anexo K mostra a tabela de categorização dos itens da escala pelos dez juízes. Os
cinco itens que não obtiveram pelo menos 80% de concordância entre os juízes (8, 20, 25, 30
e 38) foram descartados. Após a análise teórica dos itens, a escala foi aplicada nas amostras
do Grupo 1 e Grupo 2. Os trinta e cinco itens restantes foram então submetidos à avaliação
empírica, por meio da estimativa da validade de critério e validade de construto.
Validade de Construto
Para a estimativa da validade de construto, por meio da análise fatorial da EA-TDC,
estimou-se inicialmente a fatorabilidade da escala por meio do KMO.
1. KMO – Medida de adequação da Amostra de Kaiser-Meyer-Olkin
Este teste estatístico indica qual é o grau de suscetibilidade ou o ajuste dos dados à
análise fatorial, isto é, qual é o nível de confiança que se pode esperar dos dados pelo método
de análise fatorial (Hair & cols., 1998) e, apresenta valores normalizados (entre 0 e 1,0)
mostrando qual é a proporção da variância que as variáveis (itens da escala) apresentam em
comum ou a proporção desta que são devidas a fatores comuns.
Para a interpretação do resultado obtido, valores próximos de 1,0 indicam que o
método de análise fatorial é perfeitamente adequado para o tratamento dos dados. Por outro
lado, valores menores que 0,5, indicam a inadequação do método (Pereira, 2001).
No caso da presente pesquisa, o valor de KMO obtido foi de 0,82 o que mostra uma
boa adequação de possibilidades de tratamento dos dados com o método citado.
1. Análise Fatorial Exploratória
A análise fatorial tem um papel fundamental para a determinação da dimensionalidade
do teste, visto que investiga a possibilidade de uma série de itens ser reduzida a uma única
variável denominada fator, com o qual todas as variáveis da série estão relacionadas (Cunha,
2002). Se isso ocorre, então os fatores são unidimensionais, ou seja, medem o mesmo
conteúdo. A unidimensionalidade mostra o quão relacionado uns com os outros os itens
estão, e se medem o mesmo construto. A relação de cada item com o fator se dá pela
correlação ou covariância e é denominada de carga fatorial. A carga fatorial do item revela a
porcentagem de correlação existente entre o item e o fator. Varia de 0% a 100% e quanto
maior for a correlação, maior sua validade. Já itens com cargas fatoriais perto de 0 são itens
que não avaliam adequadamente o construto, e vão contra a unidimensionalidade de um
instrumento (Anastasi & Urbina, 2000; Pasquali, 2003).
Aplicando-se o método dos componentes principais aos itens da Escala de Avaliação
do Transtorno Dismórfico Corporal (EA-TDC) foi possível verificar os auto-valores (cargas
fatoriais ou eugenvalues) e suas respectivas porcentagens de explicação (Tabela 6). A análise
fatorial utiliza a matriz de correlação entre os itens para derivar os fatores. Nota-se na Tabela
6 que o primeiro fator explica 8,697% da variabilidade total dos dados. Os dois primeiros
fatores explicam 16,052% da variabilidade total e, assim, até que se atinja 100% de
explicação até o 35º item. Observa-se ainda que os treze primeiros fatores explicam,
conjuntamente, 21,239% da variabilidade total dos dados e apresentam auto-valores acima de
1,00.
Tabela 6. Explicação dos fatores de uma análise fatorial obtida a partir de uma análise de
componentes principais.
Fator Autovalor Explicação (%)
Porcentagem de variância
explicada (%)
1
3,044 8,697 8,697
2
2,574 7,355 16,052
3
2,135 6,100 22,152
4
1,890 5,401 27,553
5
1,561 4,461 32,014
6
1,539 4,398 36,411
7
1,425 4,071 40,482
8
1,351 3,860 44,342
9
1,285 3,673 48,015
10
1,165 3,328 51,343
11
1,130 3,229 54,572
12
1,083 3,093 57,665
13
1,057 3,020 60,685
14
0,993 2,837 63,522
15
0,966 2,761 66,283
16
0,924 2,640 68,924
17
0,891 2,546 71,470
18
0,844 2,412 73,882
19
0,835 2,386 76,268
20
0,818 2,337 78,605
21
0,796 2,275 80,880
22
0,744 2,125 83,005
23
0,700 1,999 85,004
24
0,650 1,856 86,860
25
0,645 1,843 88,703
26
0,616 1,759 90,461
27
0,590 1,685 92,146
28
0,532 1,521 93,667
29
0,515 1,472 95,139
30
0,477 1,361 96,501
31
0,405 1,156 97,657
32
0,359 1,025 98,681
33
0,251 0,716 99,398
34
0,179 0,511 99,908
35
0,032 0,092 100,000
O instrumento demonstrou ser fatorialmente mais complexo do que se esperava, já
que apresentou 13 fatores com auto-valores acima de 1,00. Observa-se todavia que os três
primeiros fatores destacam-se dos demais com auto-valores superiores a 2,0 (como mostra a
Figura 1. Scree Plot). Verificou-se então as comunalidades dos itens para a solução com três
fatores (Tabela 7). As comunalidades encontradas, a partir do método dos componentes
principais, são índices que expressam o quanto o item é explicado pelos fatores, avaliando a
contribuição do item ao modelo da análise fatorial. Uma comunalidade baixa indica pouca
contribuição do item. O ajuste da análise fatorial será cada vez melhor quanto mais próximo
de um estiverem as comunalidades. Segundo as comunalidades, os itens melhor explicados
pelos fatores são os itens 32 (com 78%) e 23 (com 72%), e o pior item é o item 4 (com 2%),
destacados em negrito.
Scree Plot
Component Number
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
Eigenvalue
4
3
2
1
0
Figura 1. Gráfico dos 35 autovalores (eingevalues).
Tabela 7 - Comunalidades referentes a uma
solução com três fatores.
Item Comunalidade
1
0,562
2
0,436
3
0,459
4
0,025
5
0,721
6
0,556
7
0,564
9
0,452
10
0,612
11
0,766
12
0,712
13
0,324
14
0,663
15
0,536
16
0,396
17
0,033
18
0,740
19
0,659
21
0,609
22
0,497
23
0,772
24
0,752
26
0,526
27
0,689
28
0,614
29
0,474
31
0,759
32
0,785
33
0,765
34
0,630
35
0,703
36
0,663
37
0,037
39
0,483
40
0,112
Uma informação de interesse numa análise fatorial é definir quais itens (variáveis) se
agrupam em seus determinados fatores. Teoricamente este número corresponde ao total de
itens que compõem o teste, porém para uma melhor composição do instrumento, é analisada
para cada item a carga fatorial deste no fator. Esta carga fatorial informa a covariância, ou
correlação entre cada fator e as variáveis teóricas. Entretanto, na maioria das vezes, a solução
apresentada pela análise fatorial não consegue definir de forma clara quais variáveis possuem
maior correlação com determinado fator. Para tanto utiliza-se procedimentos de rotação dos
fatores, os quais permitem obter fatores com maior potencial de interpretabilidade. Neste
estudo foi utilizado o método de rotação Varimax com extração de três fatores (já que os três
primeiros fatores destacaram-se dos demais com auto-valores superiores a 2,0), cujo
agrupamento de itens é observado na Tabela 8 que apresenta o peso (carga) de cada um dos
itens em cada fator. Os itens estão apresentados por fator, de acordo com sua maior carga
fatorial. Foram consideradas como significativas para um fator as cargas fatoriais acima de
0,30 (Pasquali, 1999). Na Tabela 8 esses valores acima de 0,30 encontram-se em negrito.
Tabela 8 - Cargas fatoriais para solução com três fatores com rotação varimax.
Item
Fator 1 Fator 2 Fator 3
1
,749
,009 ,108
2
,645
-,062 -,076
3
,665
-,093 -,038
4 ,042 -,139 -,061
5
,837
,103 ,095
6
,734
,126 ,067
7
,731
,086 ,162
9
,569
,001 ,426
10
,733
,097 ,299
11
,851
,128 ,172
12
,819
,123 ,170
13
,536
,168 ,128
14
,801
,129 ,033
15
,734
,087 -,027
16
,629
,069 -,038
17 ,116 ,164 -,004
18 ,150
,827
-,194
19
,780
,212 ,095
21
,748
,028 -,161
22 ,004 -,178
-,717
23
,830
,036
-,351
24
,866
,070 -,036
26
,717
,133 -,126
27
,828
,054 ,065
28
,682
-,052
-,456
29
,572
,035
,448
31
,861
,124 ,002
32 ,051
,864
-,147
33
,864
,143 -,038
34
,785
,081 ,079
35
,818
,168 ,097
36
,797
,138 ,112
37 ,003 ,053 -,142
39
,697
,029 -,035
40 ,114 ,265 ,184
Os itens 4, 17, 37 e 40 não apresentaram cargas fatoriais acima de 0,30 em nenhum
dos fatores. Já os itens 23 (Esquiva de contato sexual), 28 (Esquiva de contato físico como
beijo e abraço) e 29 (Comparação da aparência física com outras pessoas ao redor), foram
considerados complexos pois estão associados a mais de um fator com carga superior a 0,30
(itens sublinhados na tabela), ainda que as cargas mais altas se encontrassem no fator 1 (item
23 = 0,83; item 28 = 0,68 e item 29 = 0,57). Como obtiveram 100% de concordância entre os
juízes para um mesmo fator, demonstraram discriminar população clínica de não clínica na
análise da validade de critério e são teoricamente relevantes para o diagnóstico do TDC,
foram, todavia retidos. Todos os demais obtiveram carga fatorial acima de 0,53. Isto é com
covariância acima de 28% com o fator (0,53
2
), indicando que se tratam de itens com alta
representatividade no fator (Pasquali, 1999).
O Fator 1 agrupou portanto 25 itens: 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 19,
21, 24, 26, 27, 31, 33, 34, 35, 36 e 39, responsáveis por 87% da variância total. Do ponto de
vista teórico o Fator 1 agrupou itens que se referem às dimensões “Preocupação com um
imaginado defeito na aparência e caso uma ligeira anomalia física esteja presente, a
preocupação do indivíduo é acentuadamente excessiva” e “A preocupação causa sofrimento
significativo na área clínica e prejuízo no funcionamento social, ocupacional e em outros
campos importantes da vida do indivíduo”. Isto significa que, mesmo que teoricamente
houvesse uma hipótese de que essas dimensões eram independentes, na prática a análise
fatorial demonstrou que para os participantes não há diferença entre preocupação e
sofrimento, ou que ambos vêm sempre juntos. Neste sentido, a própria preocupação excessiva
do indivíduo com alguma parte do corpo já seria um sofrimento, como por exemplo, não ir a
festas, não fazer amigos, camuflar a parte do corpo da qual não gosta, entre outros.
É interessante ressaltar que, alguns autores discutem que a preocupação excessiva
com partes do corpo, assim como o sofrimento que o sujeito experencia e ainda, as tentativas
de se esquivar de situações sociais e esconder o suposto defeito, são produtos da história de
vida desse indivíduo e não podem ser analisadas como fatores independentes e/ou como
variáveis de causa e efeito. Assim, dizer que a preocupação causa o sofrimento e as respostas
de esquiva ou de camuflagem, não seria adequado nesta análise já que os mesmos já são
produtos e devem ser avaliados como um único conjunto ou classe de respostas (Amaral,
2001; Moriyama, 2003).
O Fator 2, que explica 3,5% da variância, ficou representado por dois itens, 18 e 32,
que se relacionam, respectivamente, a duas dimensões teoricamente diferentes (“A
preocupação causa sofrimento significativo na área clínica e prejuízo no funcionamento
social, ocupacional e em outros campos importantes da vida do indivíduo” e “Essa
preocupação não é melhor explicada por outros transtornos, como a anorexia”
respectivamente), o que torna o fator não interpretável. O Fator 3, que explica 2% da
variância, ficou representado por um item (22) que se refere a ansiedade por se alimentar
(relativo a dimensão teórica: “Essa preocupação não é melhor explicada por outros
transtornos, como a anorexia).
A Tabela 9 apresenta na primeira coluna a distribuição teórica dos 35 itens da Escala
e, na segunda coluna, a distribuição dos 28 itens retidos com base nos resultados da análise
fatorial. A presença de um fator dominante e a falta de justificativa teórica para os itens dos
demais fatores, sugeriu a unidimensionalidade da escala.
Tabela 9. Distribuição dos itens com base nos indicadores teóricos do TDC (n=35),
distribuição dos itens retidos (n=28) com base em Análise Fatorial Exploratória de
Componentes Principais e Descrição teórica dos Fatores com base no DSM-IV-TR
TM
(2000).
Fatores Distribuição Teórica
dos itens (n=35)
Itens retidos
(n=28)
Descrição teórica dos Fatores
com base no DSM-IV-TR
TM
(2000)
1 1, 3, 7, 10, 13, 27 e 34. 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10,
11, 12, 13, 14, 15, 16,
19, 21, 24, 26, 27, 31,
33, 34, 35, 36 e 39.
Preocupação com um imaginado
defeito na aparência e caso uma
ligeira anomalia física esteja
presente, a preocupação do
indivíduo é acentuadamente
excessiva.
2
2, 5, 6, 9, 11, 12, 14,
15, 16, 18, 19, 21, 23,
24, 26, 28, 29, 31, 33,
18 e 32. A preocupação causa sofrimento
significativo na área clínica e
prejuízo no funcionamento
35, 36 e 39.
social, ocupacional e em outros
campos importantes da vida do
indivíduo.
3 4, 17, 22, 25, 32, 37 e
40.
22. Essa preocupação não é melhor
explicada por outros transtornos,
como a anorexia.
Uma escala é dita unidimensional se ela expressa através dos números apenas uma
dimensão subjacente, ou seja, mede apenas um traço latente. Já escalas multidimensionais
implicam na existência de mais de um traço latente afetando as respostas dos sujeitos num
dado conjunto de itens. Isto é, uma série de observações, expressas por números (escala), têm
mais de um traço latente como causa. Como esta é a situação típica em Psicologia, as escalas
multidimensionais constituiriam o modelo a ser utilizado. No entanto, segundo Pasquali
(1999), por serem extremamente complexas e utilizarem conceitos que são tipicamente
ambíguos, são mais difíceis de tratar em pesquisa e menos utilizadas que as unidimensionais.
Além disso, quando se diz que a escala é unidimensional, se quer dizer que ela está medindo
predominantemente um único traço latente, sendo os demais considerados secundários, sendo
que a variância que estes produzem nos itens fica inserida na variância específica de cada
item (restando como variância comum aquela que os itens têm em conjunto e estando referida
ao traço latente que a escala quer especificamente medir). Além disso, as escalas
unidimensionais são mais parcimoniosas (Pasquali, 1999).
3. Prova U de Mann-Whitney - Validade de Critério.
Para avaliar se as duas amostras (G1 e G2) eram iguais em relação aos escores da
Escala, aplicou-se a Prova U de Mann-Whitney. A Tabela 10 mostra a média dos postos e os
valores de U e p comparando as respostas da aplicação da escala para o G1 e G2. O nível de
significância adotado foi de 0,05.
Tabela 10 - Resultados da Prova U de Mann-Whitney para o Grupo 1(n=30) e Grupo 2
(n=400).
Itens Grupos Média dos
postos
U p Decisão
G1 407,33
1
G2 201,11
245,00 0,000 Rejeita Ho
G1 394,78
2
G2 202,05
621,50 0,000 Rejeita Ho
G1 397,23
3
G2 201,87
548,00 0,000 Rejeita Ho
G1 226,70
4
G2 214,66
5.664,00 0,510 Não Rejeita Ho
G1 412,25 0,000 Rejeita Ho
5
G2 200,74
97,50
G1 408,32 0,000 Rejeita Ho
6
G2 201,04
215,50
G1 408,13 0,000 Rejeita Ho
7
G2 201,05
221,00
G1 390,80
9
G2 202,35
741,00 0,000 Rejeita Ho
G1 411,23
10
G2 200,82
128,00 0,000 Rejeita Ho
G1 412,50
11
G2 200,73
90,00 0,000 Rejeita Ho
G1 410,70
12
G2 200,86
144,00 0,000 Rejeita Ho
G1 382,20
13
G2 203,00
999,00 0,000 Rejeita Ho
G1 411,93
14
G2 200,77
107,00 0,000 Rejeita Ho
G1 403,48
15
G2 201,40
360,50 0,000 Rejeita Ho
G1 395,77
16
G2 201,98
592,00 0,000 Rejeita Ho
G1 295,03
17
G2 209,54
3.614,00 0,000 Rejeita Ho
G1 261,50
18
G2 212,05
4.620,00 0,000 Rejeita Ho
G1 410,57
19
G2 200,87
148,00 0,000 Rejeita Ho
G1 405,67
21
G2 201,24
295,00 0,002 Rejeita Ho
G1 186,60
22
G2 217,67
5.133,00 0,105 Não rejeita Ho
G1 412,30
23
G2 200,74
96,00 0,000 Rejeita Ho
G1 411,77
24
G2 200,78
112,00 0,000 Rejeita Ho
G1 401,63
26
G2 201,54
416,00 0,000 Rejeita Ho
G1 412,65
27
G2 200,71
85,50 0,000 Rejeita Ho
G1 391,93
28
G2 202,27
707,00 0,000 Rejeita Ho
G1 393,87
29
G2 202,12
649,00 0,000 Rejeita Ho
G1 412,97
31
G2 200,69
76,00 0,000 Rejeita Ho
G1 280,83
32
G2 210,60
4.040,00 0,000 Rejeita Ho
G1 412,98
33
G2 200,69
75,50 0,000 Rejeita Ho
G1 415,07
34
G2 200,53
13,00 0,000 Rejeita Ho
G1 412,00
35
G2 200,76
105,00 0,000 Rejeita Ho
G1 409,80
36
G2 200,93
171,00 0,000 Rejeita Ho
G1 222,23
37
G2 215,00
5.798,00 0,675 Não Rejeita Ho
G1 409,25
39
G2 200,97
187,50 0,000 Rejeita Ho
G1 286,25
40
G2 210,19
3.877,50 0,000 Rejeita Ho
De acordo com os resultados da Prova U de Mann-Whitney a maioria dos itens
permite diferenciar o G1 do G2, com exceção dos itens 4, 22 e 37 (p>0,05). Interessante
observar que o item 4 não apresentou carga suficiente em nenhum dos fatores, na análise
fatorial realizada. Esses tinham sido desenvolvidos com o propósito de permitir o diagnóstico
diferencial avaliando, respectivamente: comportamento de comer compulsivo, ansiedade por
se alimentar e repetição de atividades diárias. Para controlar possíveis efeitos das variáveis,
sexo, idade e escolaridade, 24 participantes de G1 foram, a seguir, pareados a 24 participantes
de G2 e uma nova Prova U de Mann-Whitney foi realizada (Tabela 11). Os resultados
reproduziram apenas parcialmente os anteriores indicando que os itens 4, 18, 22, 32 e 40 não
discriminaram os dois grupos.
Tabela 11 - Resultados da Prova U de Mann-Whitney para o Sub-Grupo 1 (n=24) e Sub-
Grupo 2 (n=24).
Itens Grupos Média dos
postos
U p Decisão
G1
36,42
1
G2
12,58
2 0,000
Rejeita Ho
G1
36,08
2
G2
12,92
10 0,000
Rejeita Ho
G1
36,50
3
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
25,63
4
G2
23,38
261 0,413
Não Rejeita Ho
G1
36,50 0,000
Rejeita Ho
5
G2
12,50
0
G1
36,50 0,000
Rejeita Ho
6
G2
12,50
0
G1
36,33 0,000
Rejeita Ho
7
G2
12,67
4
G1
35,04
9
G2
13,96
35 0,000
Rejeita Ho
G1
36,50
10
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
36,50
11
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
36,29
12
G2
12,71
5 0,000
Rejeita Ho
G1
33,00
13
G2
16,00
84 0,000
Rejeita Ho
G1
36,50
14
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
36,50
15
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
36,00
16
G2
13,00
12 0,000
Rejeita Ho
G1
30,10
17
G2
18,90
153,5 0,002
Rejeita Ho
G1
25,06
18
G2
23,94
274,5 0,649
Não Rejeita Ho
G1
36,50
19
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
36,50
21
G2
12,50
0 0,002
Rejeita Ho
G1
26,50
22
G2
22,50
240 0,125
Não rejeita Ho
G1
36,50
23
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
36,38
24
G2
12,63
3 0,000
Rejeita Ho
G1
36,50
26
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
36,50
27
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
36,50
28
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
35,54
29
G2
13,46
33 0,000
Rejeita Ho
G1
36,50
31
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
26,88
32
G2
22,13
231 0,169
Não Rejeita Ho
G1
36,50
33
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
36,29
34
G2
12,71
5 0,000
Rejeita Ho
G1
36,50
35
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
36,50
36
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
26,50
37
G2
22,50
240 0,034
Rejeita Ho
G1
36,50
39
G2
12,50
0 0,000
Rejeita Ho
G1
24,02
40
G2
24,98
276,5 0,699
Não Rejeita Ho
Tomando em conjunto os resultados da análise de conteúdo, da validade de critério e
validade de construto, propõe-se a redução dos 40 itens para apenas 28 (com a eliminação dos
itens: 4, 8, 17, 18, 20, 22, 25, 30, 32, 37, 38 e 40). Esses reúnem em um só fator duas
dimensões teóricas do TDC: a “preocupação com um imaginado defeito na aparência e caso
uma ligeira anomalia física esteja presente, a preocupação do indivíduo é acentuadamente
excessiva” e a “ preocupação causa sofrimento significativo na área clínica e prejuízo no
funcionamento social, ocupacional e em outros campos importantes da vida do indivíduo”.
Ou dito de forma mais sucinta, eles medem “a preocupação excessiva e o sofrimento com um
imaginado defeito e os prejuízos sobre o funcionamento em diferentes áreas da vida do
indivíduo”. Quanto à dimensão segundo a qual “essa preocupação não é melhor explicada por
outros transtornos, como a anorexia”, deixou de ser representada nesta nova versão da
escala.
Abaixo encontra-se o número dos itens que foram retidos e o aspecto que cada item
tem o objetivo de avaliar
1
:
1. Satisfação com a aparência física.
2. Realização de tratamentos cosméticos e estéticos.
3. Percepção de um defeito físico.
5. Esquiva de atividade física.
6. Desempenho no trabalho e aparência física.
7. Pensamentos sobre o defeito.
9. Comparação de si mesmo com outras pessoas em revista e tv
10. Incomodo por uma parte do corpo.
11. Auto-avaliação negativa devido ao defeito.
12. Ser tratado diferentemente por outros, devido ao defeito na aparência.
13. Perceber a anormalidade ou o exagero da preocupação com o defeito.
14. Busca de reafirmação sobre o defeito.
15. Esquiva de situações sociais.
16. Freqüência de olhar no espelho.
19. Interferência social devido o defeito.
21. Preocupação com o defeito em situações sociais.
23. Esquiva de contato sexual.
1
Para obter maiores informações sobre a escala propriamente dita (EA-TDC-28), consultar a autora por meio do
e-mail: katiapra[email protected]m
24. Tempo gasto com camuflagem.
26. Esquiva de olhar o defeito.
27. Preocupação com a aparência física no geral.
28. Esquiva de contato físico como beijo e abraço.
29. Comparação da aparência física com outras pessoas ao redor.
31. Uso de camuflagem.
33. Alteração de postura corporal.
34. Vergonha sobre o defeito na aparência.
35. Perda de interesse em atividades diárias.
36. Esquiva de situações públicas, de sair de casa.
39. Nível de atratividade física percebida.
4. Análise da Consistência Interna
Por meio da análise do Coeficiente Alpha (α) de Cronbach, verifica-se a suposta
medida real do construto estudado. Trabalha-se com a relação entre as covariâncias e
variâncias internas das medidas. O valor obtido para o alpha pode variar de um (1) a zero (0),
e, quanto mais próximo de um (1) maior a confiabilidade do instrumento. O valor de alpha
com os 28 itens foi de 0,97.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Seguindo os objetivos básicos desta pesquisa, procurou-se abordar as características e
as qualidades psicométricas da Escala de Avaliação do Transtorno Dismórfico Corporal –EA-
TDC (Ramos, 2004) para a utilização por profissionais da área da saúde. A EA-TDC foi
projetada visando atender a necessidade de se avaliar o transtorno na área da saúde,
principalmente nas áreas de cirurgia plástica, odontologia e dermatologia pois, como já citado
anteriormente, a maioria dos pacientes com TDC encontram-se nos consultórios desses
profissionais.
A versão original da escala, com 35 itens e três dimensões, passou por modificações
que tiveram como objetivo permitir o diagnóstico diferencial em relação a outros transtornos
que guardam relação com os sintomas do TDC (anorexia, bulimia e TOC) e também
classificar a intensidade do transtorno. A versão modificada, com os 40 itens, foi então
submetida à análise de construto, por meio da avaliação por juízes independentes, tendo-se
obtido acordo em 35 itens. Estes foram submetidos a estudos de validade de critério e de
construto, com amostras mais representativas do que a do estudo realizado com a versão
original e os resultados sugeriram uma estrutura unidimensional, composta por 28 itens, com
excelente consistência interna. A EA-TDC, assim constituída, permite a avaliação da
intensidade do sintoma por meio de respostas Likert segundo a qual, 0 (zero) é indicativo de
nenhum sintoma, 1 (um) indicativo de sintoma leve, 2 (dois) de sintoma médio e 3 (três) de
sintoma severo. A avaliação deve ser feita pela somatória dos escores atribuídos a cada um
dos itens, que podem, portanto variar desde 0 a 84. Sendo que quanto mais alto o escore, mais
severos são os sintomas de TDC.
Com estas modificações a EA-TDC, que pode ser identificada como EA-TDC-28,
apresenta-se portanto como um instrumento válido para avaliar a preocupação excessiva e o
sofrimento com um defeito imaginado na aparência e prejuízo no funcionamento social,
ocupacional e em outros campos importantes da vida do indivíduo. As qualidades
psicométricas da Escala, sugeriram sua importância como instrumento clínico, pois é capaz
de realizar uma triagem dos pacientes com o diagnóstico de TDC permitindo uma tomada de
decisão sobre o paciente em apenas um encontro. É importante lembrar todavia que escalas
não fazem diagnósticos, apenas fazem um rastreamento, funcionam como triagem e fornecem
ao profissional dados objetivos do paciente. Nesse sentido, a EA-TDC-28 deve ser
empregada em situações de triagem de pacientes atendidos por profissionais da saúde, na
tomada de decisão sobre a necessidade ou não de encaminhamento para atendimento
psicológico ou psiquiátrico. Por se tratar de instrumento de auto-relato, de rápida aplicação,
permite que já na consulta inicial seja identificada à possibilidade de ocorrência do transtorno
dismórfico corporal e a necessidade de uma avaliação mais completa por um profissional da
área da Psicologia ou Psiquiatria.
Sugestões para futuras pesquisas incluem a utilização de um número maior de
participantes com o diagnóstico de TDC, e estudos para definir o ponto de corte do
instrumento. Não é possível deixar de mencionar que, uma das principais dificuldades deste
estudo, relaciona-se ao acesso aos pacientes com TDC. Amostras maiores e formadas por
extratos mais diversificados da população em termos de sexo, faixa etária, nível de
escolaridade, comorbidades, entre outras variáveis, deverão permitir, entre outras coisas, a
definição de pontos de corte do instrumento. É preciso ainda citar a necessidade de verificar
se a EA-TDC-28 permite discriminar outros transtornos que guardam relação com o TDC,
uma vez que os itens desenvolvidos com essa finalidade acabaram excluídos nessa versão. A
despeito dessas e de outras limitações do estudo, acredita-se que os resultados sejam
relevantes para a continuidade de pesquisas que visam conhecer em mais detalhes as
características do transtorno dismórfico corporal. Além do uso clínico, o instrumento poderá
ser importante para fins de pesquisa na área da saúde, aumentando desta forma o número de
instrumentos disponíveis para os pesquisadores.
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Wilhelm, S. R. L., O'Sullivan, K. A., Phillips, N. J. & Keuthen, N. (1999).
Fatal Skin Picking From Delusional Body Dysmorphic Disorder Responsive to
Fluvoxamine. Psychosomatics, 40(1), 79 - 81.
Zimmerman, M., & Mattia, J. I. (1998). Body dysmorphic disorder in psychiatric outpatients:
Recognition, prevalence, comorbidity, demographic, and clinical correlates.
Comprehensive Psychiatry, 39(5), 265-270.
ANEXO A
Escala de Avaliação do Transtorno Dismórfico Corporal
Data de aplicação:
Iniciais do participante: Sexo: Idade:
Instrução:
Por favor, para cada questão coloque um X no quadrado acima da resposta que melhor
expresse o seu sentimento sobre o assunto.
1. Estou me sentindo muito insatisfeito(a) com a minha aparência física.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
Plenamente
2. Realizei diversos tratamentos cosméticos / estéticos com o objetivo de melhorar a minha
aparência física.
4 3
2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
Plenamente
3. Tenho estado muito infeliz por causa de uma parte do meu corpo que considero
defeituosa.
4
3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
Plenamente
4. Não realizo atividades físicas e/ou esportes por causa do meu defeito na minha aparência
física.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
Plenamente
5. Não me sinto competente no meu trabalho por causa do defeito em minha aparência
física.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
6. Penso freqüentemente na parte do corpo da qual não gosto.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
7. As pessoas freqüentemente olham para a parte de meu corpo da qual não gosto.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
8. Comparo a minha aparência física com a de outras pessoas em revistas e tv.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
9. Uma parte específica do meu corpo tem um defeito que me deixa muito angustiado(a).
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
10. Avalio-me negativamente devido à minha aparência física e à parte de meu corpo da qual
não gosto.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
11. Eu acredito que as pessoas me tratam diferente por causa do meu defeito na aparência
física.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
12. Eu acredito que a minha preocupação com determinada parte de meu corpo é exagerada.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
13. Busco freqüentemente a opinião de outras pessoas de que a(s) parte(s) do meu corpo da(s)
qual(is) não gosto não é(são) tão anormal(is) ou defeituosa(s) quanto eu penso ser.
4 3 2
1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
14. Não participar de atividades sociais (como ir a festas, por exemplo) por causa do meu
defeito em minha aparência física me deixa muito frustrado(a).
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
15. Olho no espelho cinco ou mais vezes por dia para checar como está a parte do corpo da
qual não gosto.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
16. Já realizei mais de duas cirurgias plásticas com objetivo de melhorar a minha aparência
física.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
17. A minha preocupação com a aparência física tem interferido na minha vida social.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
18. Minha preocupação com a aparência física não se relaciona com a forma ou tamanho do
meu corpo.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
19. Preocupo-me mais com a minha aparência física quando em situações sociais com
colegas de trabalho, amigos, família, etc.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
20. Evito contato sexual por causa da parte de meu corpo da qual não gosto.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
21. Gasto grande parte de meu tempo me arrumando, me vestindo ou maquiando-me com o
objetivo de cobrir ou disfarçar a parte do meu corpo da qual não gosto.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
22. Minha preocupação com a aparência física está relacionada à insatisfação com a minha
sexualidade / opção sexual.
1 2 3 4
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
23. Evito olhar para o meu corpo, particularmente para a parte de minha aparência da qual
não gosto.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
24. Eu me preocupo demasiadamente com uma parte de meu corpo.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
25. Evito contatos físicos próximos como abraços e beijos por causa da parte de meu corpo
da qual não gosto.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
26. Comparo a minha aparência física com a de outras pessoas ao meu redor.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
27. Sempre que penso no meu defeito na aparência física sinto muita angústia.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
28. Realizei diversos tratamentos cosméticos / estéticos com o objetivo de corrigir o defeito
em minha aparência física.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
29. Eu mudo a minha postura ou movimentos corporais (como por exemplo: a forma como eu
sento, onde coloco as mãos, que lado eu exponho para outras pessoas, como eu ando, etc)
para esconder o meu defeito na aparência.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
30. Uma parte específica do meu corpo me causa extrema preocupação.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
31. Não consigo fazer a maioria das coisas que preciso no meu dia a dia por causa do defeito
na minha aparência física.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
32. Evito sair de casa por causa da(s) parte(s) de meu corpo da(s) qual(is) não gosto.
4 3 2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
33. Costumo repetir constantemente algumas atividades do meu dia a dia, como por exemplo
limpar a casa, arrumar armários ou objetos, checar se as portas ficaram bem fechadas, etc.
1 2 3
4
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
34. Sinto muita raiva por ter um defeito na minha aparência física.
4 3 2
1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
35. A minha preocupação com a aparência não está relacionada à preocupação com meu peso
corporal.
4 3
2 1
Concordo
plenamente
Concordo
Discordo Discordo
plenamente
Muito obrigada!
Psicóloga Kátia Perez Ramos
ANEXO B
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o cirurgião plástico, dentista,
psicólogo e psiquiatra.
Esta é uma pesquisa científica realizada pela psicóloga Kátia Perez Ramos, CRP:
06/63372-3, sob orientação da Dra. Elisa Medici Pizão Yoshida, da Pontifícia Universidade
Católica de Campinas (PUCCAMP), como parte dos requisitos para a obtenção do Título de
Doutora em Psicologia. A pesquisa tem como objetivo validar uma escala de avaliação do
Transtorno Dismórfico Corporal para a utilização por profissionais da área de saúde.
A sua participação consistirá em duas etapas. Na primeira você fará a análise dos itens
da escala para um dos três fatores descritos no DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry
Association, 2000) como critérios diagnósticos do TDC. Para cada fator do DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry Association, 2000) foi realizada uma descrição operacional em termos
comportamentais que está apresentada na ficha de juízes que você receberá. A forma de
preenchimento da ficha será explicada pela pesquisadora e suas dúvidas serão esclarecidas,
antes de sua avaliação da escala. Esta análise tem como objetivo o estudo da validade de
conteúdo da escala que será aplicada posteriormente na amostra de participantes desse
estudo.
Em uma segunda etapa sua participação consistirá na busca de pacientes seus, atuais ou
antigos, que tenham as características do TDC. Todas as características do transtorno serão
explicadas inicialmente pela pesquisadora, que procurará esclarecer suas dúvidas, até que
você se sinta seguro para tentar identificar estas características em pacientes, com quem já
teve contato.
Depois de levantar os pacientes que provavelmente tenham o transtorno, você irá entrar
em contato com cada um deles, informá-los sobre a pesquisa e convidá-los a participar. Para
a realização desse processo, você será orientado pela pesquisadora e seguirá um roteiro, que
norteará sua fala. Depois que você passar os contatos dos pacientes que aceitarem participar
da pesquisa para que seja marcado pela pesquisadora o primeiro encontro para a coleta de
dados, sua participação será encerrada.
Outros profissionais participarão da pesquisa, mas todos terão seus dados omitidos,
para impedir a identificação.
No final da pesquisa, você poderá obter o conhecimento dos resultados se assim o
quiser.
A Escala, produto desta pesquisa, trará benefícios sociais no sentindo de proteger ou
promover a saúde da população, a partir de um diagnóstico mais preciso de um transtorno que
vem crescendo a cada ano, possibilitando um tratamento mais adequado em termos
psicológicos.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia
Universidade Católica de Campinas (endereço: Rod. Dom Pedro I, Km: 136 – Pq. das
Universidades – Campinas-SP; cep: 13086-900; tel: (0XX19) 3343-6777).
Finalizando, gostaria de agradecer desde já a sua participação, enfatizando sua
importância para que os objetivos desta pesquisa sejam alcançados, e para o desenvolvimento
da pesquisa científica em nosso país.
Por favor, preencha abaixo:
Tendo ciência das informações contidas neste Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, eu __________________________________________________________
(nome completo em letra de forma), portador(a) do RG _________________________,
declaro que fui informado(a) sobre a pesquisa e concordo em participar.
_________________________(Assinatura)
Campinas, ____ de __________ de 200__.
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o Participante
Esta é uma pesquisa científica realizada pela psicóloga Kátia Perez Ramos, CRP:
06/63372-3, sob orientação da Profa. Dra. Elisa Medici Pizão Yoshida, da Pontifícia
Universidade Católica de Campinas (PUCCAMP), como parte dos requisitos para a
obtenção do Título de Doutora em Psicologia.
A pesquisa tem como objetivo investigar quais as insatisfações das pessoas com a
aparência física para construir e validar uma escala para profissionais da área de saúde.
A sua participação consistirá em duas etapas. Na primeira etapa você irá
responder a uma entrevista que objetiva colher informações sobre você e sobre sua
preocupação com a aparência física. Em uma segunda etapa, você responderá a uma
escala que levantará questões sobre a intensidade com que você se preocupa com sua
aparência, a realização de procedimentos cirúrgicos, a freqüência com que checa a sua
aparência física etc.
De acordo com as diretrizes éticas da pesquisa científica venho informar o caráter
sigiloso de sua participação neste trabalho. Os resultados obtidos nas entrevistas e
escalas que você responderá serão utilizados somente para finalidade científica, não
sendo estes divulgados para outras pessoas. Do mesmo modo, não constará seu nome ou
qualquer outro dado que possa identificá-lo no trabalho final ou em qualquer outra
publicação desta pesquisa.
A sua colaboração não trará nenhum desconforto ou possíveis riscos. A sua
participação nesta pesquisa é totalmente voluntária, então, você tem o direito de
interrompê-la a qualquer momento se assim o desejar, sem que isto cause qualquer dano
a você.
Qualquer outra informação ou maiores esclarecimentos poderão ser fornecidos a
qualquer momento pela pesquisadora responsável.
A Escala, produto desta pesquisa, trará benefícios sociais no sentindo de
proteger ou promover a saúde da população, a partir de um diagnóstico mais preciso de
um transtorno que vem crescendo a cada ano, possibilitando um tratamento mais
adequado em termos psicológicos.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia
Universidade Católica de Campinas (endereço: Rod. Dom Pedro I, Km: 136 – Pq. das
Universidades – Campinas-SP; cep: 13086-900; tel: (0XX19) 3343-6777).
Finalizando, gostaria de agradecer desde já a sua participação, enfatizando sua
importância para que os objetivos desta pesquisa sejam alcançados, e contribuindo para
o desenvolvimento da pesquisa científica em nosso país.
Por favor, preencha abaixo:
Tendo ciência das informações contidas neste Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, eu __________________________________________________________
(nome completo em letra de forma), portador(a) do RG _________________________,
declaro que fui informado(a) sobre a pesquisa e concordo em participar. Admito ter a
idade mínima de 18 anos.
_________________________(Assinatura)
Campinas, ____ de __________ de 200__.
ANEXO D
Roteiro para conversar com os cirurgiões plásticos, dentistas, psicólogos e
psiquiatras
I – Informar os cirurgiões plásticos, dentistas, psicólogos e psiquiatras sobre o TDC:
∗ Explicar os principais aspectos e características do TDC para esses profissionais.
∗ Enfatizar a importância em se constatar o transtorno, antes de se decidir fazer
um tratamento cosmético ou uma cirurgia nesse tipo de paciente.
∗ Esclarecer também sobre o fato de que realizar tratamentos cosméticos ou
operar pacientes com TDC poderá levar à manutenção e até à piora dos
sintomas.
∗ Enfatizar os problemas que podem ser causados ao profissional que realiza
diversos tratamentos cosméticos e/ou cirurgias em um paciente com TDC
advindos da freqüente insatisfação do paciente com os resultados.
II – Questionar esses profissionais se eles se lembram de pacientes seus (atuais ou
antigos) que provavelmente tenham as características do TDC. Mais especificamente:
∗ Perguntar se já tiveram (ou têm) pacientes que não tinham (ou não têm) nenhum
(ou um mínimo) problema na aparência, mas insistiram em defeitos exagerados.
∗ Ou pacientes que sofriam demais com um defeito imaginado (ou mínimo) na
aparência, que choravam, isolavam-se das pessoas, enfim, que deixassem as
insatisfações com a aparência prejudicarem sua vida diária.
∗ Ou ainda, pacientes que alimentavam altas expectativas em relação às cirurgias
plásticas que pretendiam ou chegaram a fazer, mas não se sentiram satisfeitos.
∗ Mais um aspecto a ressaltar se relaciona àqueles pacientes que já fizeram uma
quantidade muito grande de cirurgias plásticas em uma ou diversas partes do
corpo, sem que houvesse necessidade.
III – Orientar os profissionais, através do roteiro para contatarem os pacientes (Anexo
E), sobre como entrar em contato com os pacientes e sobre como convidá-los a
participar da pesquisa.
ANEXO E
Roteiro para os cirurgiões plásticos, dentistas, psicólogos e psiquiatras contatarem
os pacientes
I – Ligar para os pacientes que provavelmente tenham o TDC, para assegurar se ainda
possuem as insatisfações exacerbadas e ainda sofrem com aspectos de sua aparência.
II – Em relação aos que provavelmente tenham TDC, convidar aqueles que
confirmarem a manutenção do problema a participarem de uma pesquisa que investigará
quais as insatisfações com a aparência física.
Obs: Em nenhum momento se falará para os pacientes sobre a terminologia do TDC,
para evitar que essas pessoas se sintam estigmatizadas e venham a sofrer com as
conseqüências de um rótulo.
III – Explicar que os cirurgiões não irão interferir na pesquisa, pois se trata de um
estudo de Psicologia, que apenas tratará das questões psicológicas e não estéticas.
IV – Falar das vantagens em participar de um estudo pioneiro, bastante importante para
aqueles que sofrem com preocupações com a aparência, que trará contribuições para o
maior entendimento nessa área.
V – Passar o contato para a pesquisadora daqueles que aceitarem participar, para que
seja marcado o primeiro encontro de coleta de dados.
ANEXO F
Roteiro para caracterização dos participantes
Data: / /
I. Dados Gerais
1. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
2. Idade:
3. Data de Nascimento:
4. Estado civil:
5. Escolaridade:
6. Profissão/Ocupação:
7. Renda Familiar:
II. Dados Clínicos
1. Você se preocupa muito com alguma parte de seu corpo (se sente insatisfeito(a)
acha feio(a)? Que parte(s))?
2. Se você respondeu que sim, você pensa muito sobre essa(s) parte(s) de seu corpo
de que não gosta a ponto desses pensamentos o atormentarem? Quantas vezes
por dia?
3. Você já fez algum tipo de cirurgia plástica ou algum tipo de correção estética?
Quantas? Em que partes do corpo?
4. Se você respondeu que sim, você se sentiu satisfeito(a) com o resultado da
cirurgia ou tratamento estético?
5. Essa sua preocupação com a aparência tem interferido negativamente na escola,
faculdade, trabalho ou em outras funções diárias? Especifique quais funções.
Explique como é essa interferência.
Obrigada pela colaboração!
Psicóloga Kátia Perez Ramos
CRP 06/63372-3
ANEXO G
Ficha de Análise dos Juízes
Esta é uma pesquisa científica realizada pela psicóloga Kátia Perez Ramos,
CRP: 06/63372-3, sob orientação da Dra. Elisa Medici Pizão Yoshida, da Pontifícia
Universidade Católica de Campinas (PUCCAMP), como parte dos requisitos para a
obtenção do Título de Doutora em Psicologia. A pesquisa tem como objetivo validar
uma escala de avaliação do Transtorno Dismórfico Corporal para a utilização por
profissionais da área de saúde.
A sua participação consistirá na análise dos itens da escala para um dos três
fatores descritos no DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry Association, 2000) como
critérios diagnósticos do TDC. Para cada fator do DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry
Association, 2000) foi realizada uma descrição operacional em termos comportamentais
que está apresentada abaixo. Tendo como referência esta descrição para cada categoria
do DSM-IV-TR
TM
(American Psychiatry Association, 2000) você deverá marcar em
que fator está englobado cada item (página 3). Esta análise tem como objetivo o estudo
da validade de conteúdo da escala.
Desta forma, gostaria de agradecer desde já a sua participação, enfatizando sua
importância para que os objetivos desta pesquisa sejam alcançados e, para o
desenvolvimento da pesquisa científica em nosso país.
FATORES E DESCRIÇÕES OPERACIONAIS
1 - Preocupação com um imaginado defeito na aparência. Caso uma ligeira anomalia
física esteja presente, a preocupação do indivíduo é acentuadamente excessiva.
• Insatisfação com a aparência física.
• Preocupação com alguma parte do corpo.
• Presença de um defeito mínimo na aparência.
• Proporção entre o grau de preocupação (alta) e o defeito (quase imperceptível)
• Pensamentos obsessivos sobre a parte do corpo.
• Nível de conhecimento sobre a preocupação exagerada com a aparência (tem
percepção de que sua preocupação é despropositada).
2 - A preocupação causa sofrimento significativo na área clínica e prejuízo no
funcionamento social, ocupacional e em outros campos importantes da vida do
indivíduo.
• Auto-avaliação negativa devido ao defeito na aparência.
• Camuflagem do defeito através de roupas e maquiagem.
• Checagem freqüente do defeito em diversas superfícies refletoras (espelhos,
vitrines, etc) e/ou sem a necessidade dessas superfícies refletoras olhando
diretamente no defeito.
• Comparação da aparência física com outras pessoas e busca de reafirmação sobre
o defeito na aparência.
• Esquiva de ambientes sociais / Prejuízos na vida social.
• Esquiva de contatos físicos.
• Esquiva de atividades físicas.
• Prejuízos nas funções diárias (trabalho e/ou estudo e/ou família).
• Realização de tratamentos cosméticos e/ou cirurgias plásticas para a correção do
defeito.
3 - Essa preocupação não é melhor explicada por outros transtornos, como a anorexia.
• A preocupação é restrita à aparência física.
• As queixas não estão relacionadas com a forma e/ou tamanho do corpo (como na
anorexia).
• As queixas não estão relacionadas especificamente com a insatisfação com o
gênero (Transtorno de identidade do gênero).
• As obsessões e compulsões devem estar relacionadas ao defeito na aparência
(checagem e camuflagem do defeito), e não a qualquer outro comportamento.
COMENTÁRIOS / OBSERVAÇÕES / SUGESTÕES EM RELAÇÃO A ESCALA, A
SEUS ITENS OU MESMO EM RELAÇÃO A DESCRIÇÃO OPERACIONAL DOS
FATORES DO DSM-IV-TR
TM
.
Obrigada pela Colaboração!
Psicóloga Kátia Perez Ramos
CRP: 06/63372-3
FICHA PARA ANÁLISE DE JUÍZES
Especialidade Profissional: ( ) Psiquiatra ( ) Psicólogo ( ) Cirurgião Plástico ( ) Dentista
Tempo de Formação: Data:
Coloque um X no retângulo correspondente ao fator que você acredita que o item está
demonstrando (marcar somente um fator para cada item da escala).
FATORES
GRUPOS
DE ITENS
DA
ESCALA
1 – Preocupação com um
imaginado defeito na
aparência. Caso uma
ligeira anomalia física
esteja presente, a
preocupação do indivíduo
é acentuadamente
excessiva.
2 - A preocupação causa sofrimento
significativo na área clínica e prejuízo
no funcionamento social, ocupacional
e em outros campos importantes da
vida do indivíduo.
3 - Essa preocupação não é
melhor explicada por outros
transtornos, como a anorexia.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
ANEXO H
CARTA DE AUTORIZAÇÃO
Prezado Senhor Diretor desta Instituição de Ensino Superior
Venho por meio desta solicitar sua colaboração e autorização para o
desenvolvimento de uma pesquisa com alunos desta instituição.
Sou psicóloga e doutoranda em Psicologia pelo Centro de Ciências da Vida da
Pontifícia Universidade Católica de Campinas sob orientação da Profa. Dra. Elisa
Medici Pizão Yoshida.
Estou realizando um estudo que visa construir uma escala para a avaliação do
Transtorno Dismórfico Corporal. Esta escala tem como objetivo investigar quais as
insatisfações das pessoas com a aparência física e será referência para a validação de um
teste formal para profissionais da área de saúde.
Para o desenvolvimento deste estudo, será necessária a aplicação de um roteiro
de caracterização do participante e da própria escala de avaliação do TDC. Portanto,
gostaria de solicitar sua autorização para a realização desta pesquisa.
Vale ressaltar que as informações ficarão sob minha responsabilidade,
resguardando-se seu caráter confidencial, bem como os demais procedimentos éticos.
Após o término da pesquisa, caso haja interesse dos envolvidos, disponibilizo-me a
ministrar uma palestra sobre o tema em questão. Contando com a sua colaboração,
coloco-me à disposição para prestar os esclarecimentos que se fizerem necessários.
Atenciosamente,
Kátia Perez Ramos
Doutoranda em Psicologia - PUC Campinas
ANEXO J
Tabela de categorização dada pelos juízes a cada um dos itens da escala segundo os três
fatores do DSM-IV-TR
TM
para o diagnóstico do TDC.
Item Juiz 1 Juiz 2 Juiz 3 Juiz 4 Juiz 5 Juiz 6 Juiz 7 Juiz 8 Juiz 9 Juiz
10
Acordo-
Desacordo
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
3 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 A
4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 A
5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A
8 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 D
9 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A
11 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 A
12 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 A
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A
14 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
15 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
16 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
17 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 A
18 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
19 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
20 3 3 3 3 1 3 3 1 3 1 D
21 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 A
22 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 A
23 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
24 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
25 1 3 3 3 3 1 3 3 1 3 D
26 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 A
27 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A
28 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 A
29 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
30 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 D
31 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
32 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 A
33 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 A
34 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 A
35 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 A
36 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 A
37 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 A
38 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 D
39 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 A
40 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 A
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