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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS CARDIOVASCULARES
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DAS VARIÁVEIS
ECOCARDIOGRÁFICAS PARA O DIAGNÓSTICO DA DISFUNÇÃO
DIASTÓLICA GRAU 2 (PADRÃO PSEUDONORMAL) EM OBESOS MÓRBIDOS
FERNANDA DOTTA DUQUIA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Porto Alegre
2009
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1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS CARDIOVASCULARES
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DAS VARIÁVEIS
ECOCARDIOGRÁFICAS PARA O DIAGNÓSTICO DA DISFUNÇÃO
DIASTÓLICA GRAU 2 (PADRÃO PSEUDONORMAL) EM OBESOS MÓRBIDOS
FERNANDA DOTTA DUQUIA
Dissertação de mestrado apresentada ao Pós Graduação
em Ciências Cardiovasculares da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Orientador: Marco Antonio Rodrigues Torres
Porto Alegre
2009
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2
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)
D946s Duquia, Fernanda Dotta
Sensibilidade e especificidade das variáveis ecocardiográficas para o
diagnóstico da disfunção diastólica grau 2 (padrão pseudonormal) em obesos
mórbidos / Fernanda Dotta Duquia. Porto Alegre: UFRGS, 2009.
79 p.: tab. Inclui um artigo científico.
Orientador: Prof. Dr. Marco Antonio Rodrigues Torres.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Faculdade de Medicina. Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares.
1. ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER. 2. DIÁSTOLE. 3. INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA DIASTÓLICA/diagnóstico. 4. OBESIDADE MÓRBIDA. 5.
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE. 6. ESTUDOS TRANSVERSAIS. I.Torres,
Marco Antonio Rodrigues. II. Título.
C.D.D.
616.129 C.D.U. 616.12-073.97:616.39 (043.3)
N.L.M. WG 280
3
Esta dissertação é dedicada aos meus pais,
Gleusa e Ático (in memorian),irmãos,
Denise,Leonardo, Ana, Maria Alice e
Renata e meu marido Rodrigo.
4
AGRADECIMENTOS
À minha mãe, irmãos e marido, pelo amor, compreensão e ajuda.
Ao Professor Marco Antonio Rodrigues Torres, orientador, pela motivação constante no
incentivo à pesquisa e por sua amizade.
Aos colegas, professores e funcionários do pós-operatório de cirurgia cardíaca do HSL da
PUCRS, Centro de Obesidade Mórbida da PUCRS, SIDI/Hospital Ernesto Dornelles e
Ecoclínica.
À secretária do Curso de Pós-Graduação, Sirlei Ferreira Reis, por sua competência em suas
atividades.
Ao Professor Luis Eduardo Paim Rohde, coordenador do Curso de Pós-Graduação em
Cardiologia e Ciências Cardiovasculares.
5
SUMÁRIO
1 Revisão da Literatura ---------------------------------------------------------------------- 7
1.1 Obesidade: conceito, importância epidemiológica e risco cardiovascular ----------7
1.2 Adaptações do coração a obesidade -----------------------------------------------------10
1.3 Alterações e limitações da ecocardiografia na avaliação da obesidade ------------ 11
1.3.1 Geometria ventricular esquerda --------------------------------------------------------11
1.3.2 Função sistólica -------------------------------------------------------------------------- 14
1.3.3 Função diastólica -------------------------------------------------------------------------17
Figuras --------------------------------------------------------------------------------------------21
2 Bibliografia -----------------------------------------------------------------------------------24
3 Artigo em Português ------------------------------------------------------------------------ 31
Resumo ------------------------------------------------------------------------------------------ 32
Introdução -------------------------------------------------------------------------------------- 34
Pacientes e Métodos --------------------------------------------------------------------------- 37
Resultados --------------------------------------------------------------------------------------- 42
Discussão ---------------------------------------------------------------------------------------- 44
Conclusão --------------------------------------------------------------------------------------- 47
Tabela 1 ----------------------------------------------------------------------------------------- 48
Figura 1 ----------------------------------------------------------------------------------------- 49
Tabela 2 ----------------------------------------------------------------------------------------- 50
Tabela 3 ----------------------------------------------------------------------------------------- 51
Bibliografia ------------------------------------------------------------------------------------- 52
4 Artigo em inglês ----------------------------------------------------------------------------- 56
6
LISTA DE ABREVIATURAS
a - intervalo entre o fechamento e a abertura da válvula mitral
A - onda de velocidade de contração atrial
A’ - velocidade miocárdica diastólica após a contração atrial
AE - átrio esquerdo
ASC - área de superfície corporal
b - tempo de ejeção do ventrículo esquerdo
Cir Abd - circunferência abdominal
DAE - diâmetro atrial esquerdo
DDVE - diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo
DM - diabete melito
dP/dt - delta Pressão/delta tempo
DSVE - diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo
E - onda de velocidade de enchimento ventricular rápido
E/E’ - razão entre as velocidades E e E’
E/A - razão entre as velocidades E e A
E’ - velocidade miocárdica diastólica precoce
E’/A’ - razão entre as velocidades E’ e A’
ERP - espessura relativa da parede
FE - fração de ejeção
HAS - hipertensão arterial sistêmica
HVE - hipertrofia ventricular esquerda
IMC - índice de massa corporal
7
MVE i - massa ventricular esquerda indexada
PDF - pressão diastólica final
S’ - velocidade de deslocamento miocárdico sistólico
tau - constante de tempo de relaxamento isovolumétrico
TCIV - tempo de contração isovolumétrica
TD - tempo de desaceleração
TEI - índice de performance miocárdica
TEI’ - índice de performance miocárdica obtido através do doppler tecidual
TRIV - tempo de relaxamento isovolumétrico
TRIV’ - tempo de relaxamento isovolumétrico obtido através do doppler tecidual
VE - ventrículo esquerdo
VOL AE - volume atrial esquerdo
VOL AEi - volume atrial esquerdo indexado
8
1. REVISÃO DA LITERATURA
1.1Obesidade: conceito, importância epidemiológica e risco cardiovascular
A obesidade é uma doença onde existe excesso de gordura corporal. A quantidade
de tecido adiposo pode ser medida por diversos métodos: somatório das medidas das pregas
cutâneas, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, e com maior precisão
através do método de bioimpedância, sendo normal em adultos de sociedades ocidentais
modernas valores entre 20% a 30% para a mulher e 18 a 25% para o homem.
(1)
O índice de massa corporal (IMC) é uma medida que relaciona peso e altura, que
tem boa correlação com a quantidade de gordura corporal e é largamente usado em estudos
epidemiológicos e clínicos. Indivíduos com IMC <18,5 kg/m
2
têm baixo peso e risco
aumentado de doenças; o IMC entre 18,5 e <25 kg/m
2
é considerado normal; a faixa entre
25 e 29,9 kg/m
2
é denominada pré-obesidade ou sobrepeso e os riscos de complicações são
ainda baixos. A partir do IMC de 30 kg/m
2
, existe obesidade propriamente dita e a
morbidade e a mortalidade aumentam , sendo a obesidade com IMC >40 kg/m
2
denominada
obesidade grave ou mórbida. Alguns autores denominam super-obesos os indivíduos com
IMC >55 kg/m
2
, devido às dificuldades particulares do próprio manejo pessoal e à extensa
gama de complicações clínicas que incidem nesses pacientes.
(1)
A obesidade é um problema de saúde que resulta em comorbidades com
conseqüências econômicas importantes para toda a sociedade.
(2)
A obesidade é uma doença
multifatorial. Evidências sugerem que as prevalências de sobrepeso e obesidade têm
aumentado, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento. No momento, as
prevalências de sobrepeso e obesidade têm atingido níveis considerados epidêmicos.
(3)
9
No Brasil, entre 1974 e 1989, a proporção de pessoas com excesso de peso
aumentou de 21% para 32%
4
. Estima-se que cerca de 12,7% das mulheres e 8,8% dos
homens adultos brasileiros sejam obesos, sendo esta prevalência mais alta nas regiões sul e
sudeste do país
.(4, 5)
Em relação ao risco de desenvolvimento de hipertensão e diabetes associado à
obesidade a “Pesquisa de Saúde Nacional e Exame de Nutrição” (NHANES - National
Health and Nutrition Examination Survey) demonstrou uma razão de odds ajustada de 2,6 a
4,8 para hipertensão e de 1,6 a 5,1 para diabetes com o aumento do IMC (variação do IMC
entre 25 a 40 kg/m
2
).
(6)
Atualmente, está bem estabelecido que o padrão de distribuição de gordura corporal
pode estabelecer um prognóstico de risco para a saúde mais fidedigno que o próprio grau de
obesidade determinado pelo IMC.
(7)
Existem três tipos de distribuição de gordura corporal:
generalizada, central ou andróide e ginóide. No tipo central de distribuição de tecido
adiposo, mais comum em homens, a gordura está distribuída preferencialmente no tronco,
com deposição aumentada na região intra-abdominal visceral. No tipo periférico, inferior
ou ginóide, a gordura mais tipicamente acumula-se na região dos quadris, nádegas e coxas,
ou seja, um padrão mais feminino de distribuição.
(1)
Assim, indivíduos com circunferência
abdominal (medida no maior perímetro entre a última costela e a crista ilíaca) elevada
apresentam aumento de tecido adiposo visceral e maior risco cardiovascular e de
desenvolvimento de síndrome metabólica
(7)
. O estudo INTERHEART avaliou 12.461
pacientes com infarto do miocárdio recente e 14.637 controles de 52 países. Neste estudo o
IMC e a obesidade abdominal estiveram associadas com infarto do miocárdio na análise
bruta, mas na análise ajustada, apenas a obesidade abdominal permaneceu associada com
infarto do miocárdio.
(7)
10
O IMC aumentado está associado com o aumento de risco de desenvolvimento de
insuficiência cardíaca. No estudo de Framingham, aproximadamente 6.000 indivíduos sem
insuficiência cardíaca e com média de idade de 55 anos foram acompanhados por 14 anos e
496 (8,4%) desenvolveram insuficiência cardíaca.
(8)
O risco de desenvolvimento de
insuficiência cardíaca foi duas vezes maior em obesos IMC≥30 kg/m
2
comparado aos não
obesos.
(8)
Após ajuste para outros fatores (hipertensão, doença arterial coronariana,
diabetes, hipertrofia ventricular) demonstrou-se que o risco de desenvolvimento de
insuficiência cardíaca aumenta em 5% para o sexo masculino e 7% para o sexo feminino
para cada incremento de 1 kg/m
2
no IMC.
(8)
Aproximadamente 11% dos casos de
insuficiência cardíaca nos homens e 14% nas mulheres poderiam ser atribuídos a obesidade
de forma isolada.
(8)
A relação entre obesidade e mortalidade também já foi comprovada em diversos
estudos epidemiológicos.
9
O risco de morte duplica em indivíduos com IMC >30 kg/m
2
.
(9)
Esse achado foi demonstrado num estudo prospectivo que avaliou a relação entre o IMC e
risco de morte num período de seguimento de 10 anos entre indivíduos de 50 anos de idade
com baixa prevalência de doenças crônicas associadas e não fumantes.
(9)
11
1.2 Adaptações do coração a obesidade
O aumento do tecido adiposo requer um aumento do débito cardíaco e aumento do
volume intravascular para suprir o aumento da demanda metabólica. Os indivíduos obesos
têm um débito cardíaco maior e uma resistência periférica menor. O aumento do débito
cardíaco é atribuível ao aumento do volume de ejeção, enquanto a freqüência cardíaca se
mantém inalterada usualmente. Também na obesidade, a pressão de enchimento e o volume
do ventrículo esquerdo aumentam, desviando para a esquerda a curva de Frank-Starling, e
induzindo à dilatação das câmaras. O volume da câmara dilatada aumenta também
inapropriadamente o estresse da parede do ventrículo esquerdo, e o ventrículo se adapta
induzindo aumento dos elementos contráteis e da massa miocárdica.
(10)
O modelo clássico da cardiomiopatia da obesidade caracteriza-se pela sobrecarga
volumétrica crônica, hipertrofia ventricular esquerda e dilatação. As alterações da estrutura
cardíaca com a manutenção da obesidade a longo prazo se caracterizam pela hipertrofia
excêntrica ventricular esquerda, disfunção diastólica e ocasionalmente disfunção
sistólica.
(10)
12
1.3 Alterações e limitações da ecocardiografia na avaliação da obesidade
1.3.1 Geometria ventricular esquerda
Os estudos não têm sido concordantes em relação ao padrão mais comum de
geometria ventricular esquerda na obesidade tendo em vista o fato que a obesidade está
freqüentemente associada a outras comorbidades e que fatores como idade, sexo e duração
da obesidade também influenciam o tipo de remodelamento.
A obesidade e a hipertensão arterial sistêmica são fatores de risco bastante
conhecidos para hipertrofia ventricular esquerda. Os primeiros estudos que encontraram
associação independente da obesidade com o aumento da massa ventricular esquerda na
década de 60 foram posteriormente confirmados por estudos ecocardiográficos e
populacionais.
(11-14)
A maioria dos estudos mostra uma associação positiva e independente
entre o IMC e a massa ventricular esquerda e um efeito aditivo da hipertensão arterial sobre
a massa ventricular esquerda quando presente concomitante com a obesidade.
(11-14)
O
diabetes, a intolerância a glicose e resistência insulínica como fatores associados de forma
independente a hipertrofia ventricular esquerda em obesos ainda não apresentam resultados
definitivos.
(15, 16)
A apnéia obstrutiva do sono é uma comorbidade freqüente nos obesos e está
associada a hipertensão e a aumento do tônus simpático.
(17)
A apnéia obstrutiva do sono
tem sido reconhecida como fator de risco para desenvolvimento de insuficiência cardíaca,
mas a contribuição da apnéia obstrutiva do sono para a hipertrofia ainda é controversa.
(17)
Recentemente, Avelar et al, estudaram os efeitos aditivos das comorbidades
associadas a obesidade sobre a hipertrofia ventricular esquerda e demonstraram que o grau
de hipoxemia noturna sustentada mais do que o número de episódios de apnéia/hipopnéia
13
estiveram associados a alteração no índice de massa ventricular esquerda.
(17)
O resultado da
análise multivariada demonstrou que as variáveis que se mantiveram independentemente
associadas com o aumento da massa ventricular esquerda indexada nessa população foram:
a presença hipoxemia noturna grave (média da saturação de oxigênio noturna <85%),
hipertensão arterial sistólica e IMC aumentado.
(17)
Nesse estudo, os níveis de glicemia,
hemoglobina glicosilada e insulina sérica não se associaram de forma independente ao
aumento de massa ventricular esquerda.
(17)
Outro problema na avaliação ecocardiográfica da massa ventricular esquerda em
obesos é que nem todos os estudos utilizam o mesmo modo de indexação da massa. Alguns
estudos indexaram a massa ventricular esquerda a área de superfície corporal o que pode
subestimar a hipertrofia em pacientes obesos. Para evitar a subestimativa da hipertrofia
ventricular em obesos, tem se preferido indexar a massa ventricular esquerda pela altura ao
quadrado ou na 2,7. A massa indexada à altura na 2,7 é chamada de correção alométrica e
apresenta boa correlação com a indexação pela massa corporal magra.
(12, 18-20)
.
O aumento das dimensões das câmaras cardíacas também tem sido observado em
diversos estudos na população obesa. A incidência da dilatação ventricular esquerda varia
de 8 a 40% e apresenta freqüência maior entre os obesos mórbidos.
(10)
Existem vários mecanismos possíveis para o aumento atrial esquerdo na obesidade,
entre eles o conceito de que o obeso apresenta um volume intravascular aumentado que
poderia aumentar as dimensões das câmaras esquerdas, tanto ventricular como atrial. As
comorbidades associadas à obesidade como a hipertensão também poderiam estar
associadas ao aumento atrial esquerdo, apesar de que um estudo da coorte de Framingham
designada para examinar os efeitos da pressão arterial no tamanho atrial esquerdo
demonstrou que a idade e o IMC apresentaram maior contribuição no tamanho atrial do que
14
a pressão arterial.
(21, 22)
Recentemente, Garza et al, demonstraram que o IMC está associado
a aumento do tamanho atrial independente da presença de comorbidades na população de
obesos mórbidos estudada.
(23)
Alpert et al, demonstraram que a presença de insuficiência
cardíaca em obesos mórbidos esteve associada com aumento da dimensão do átrio esquerdo
e demonstrou-se fortemente relacionada com a duração da obesidade.
(24)
O tempo de obesidade também é importante de ser considerado quando se estudam
os efeitos da obesidade sobre o coração. Nakajima et al, demonstraram que a média da
dimensão diastólica ventricular esquerda foi significativamente maior na obesidade leve a
moderada com duração superior a 15 anos do que quando a obesidade era presente a menos
de 15 anos.
(25)
Alpert et al, demonstraram uma correlação positiva entre a duração da
obesidade e massa ventricular esquerda indexada.
(26)
Outro estudo ecocardiográfico que
comparou a morfologia cardíaca de 74 obesos mórbidos normotensos, incluindo na amostra
24 com insuficiência cardíaca e 50 sem insuficiência cardíaca, pode demonstrar que a
duração média da obesidade e a média da pressão sistólica foram significativamente
maiores naqueles portadores de insuficiência cardíaca.
(24)
15
1.3.2 Função sistólica
A função sistólica ventricular esquerda medida pelos parâmetros tradicionais da
ecocardiografia (fração de ejeção e fração de encurtamento ventricular esquerdo)
demonstra-se, usualmente, preservada em obesos e sem diferença significativa em relação
aos não obesos.
(10, 27)
Os resultados desses estudos sugerem que a disfunção sistólica
avaliada através dos parâmetros tradicionais da ecocardiografia não está usualmente
presente na população obesa.
(10, 27)
O uso doppler tecidual permitiu a quantificação da velocidade de movimentação do
miocárdio analisando seus sinais baixa freqüência e alta amplitude, ao invés da
quantificação da velocidade do fluxo intracavitário, o que o torna menos dependente das
condições volumétricas.
(28)
O doppler convencional analisa as velocidades de fluxo
sanguíneo intracardíaco que são sinais de alta freqüência e baixa amplitude gerado pela
movimentação das células sanguíneas.
(28)
A determinação da estimativa da velocidade de
movimentação miocárdica através do doppler tecidual se constitui em índice mais sensível
de avaliação de desempenho do ventrículo esquerdo. A amostra do doppler tecidual pode
ser colocada em qualquer região do miocárdio que se pretende estudar, sendo o local
habitualmente utilizado as bordas do anel mitral nos corte apicais (septal e lateral).
(28)
O
traçado obtido com o doppler tecidual permite identificar o pico de velocidade do
componente sistólico (S’), o tempo de relaxamento isovolumétrico, o pico de velocidade do
componente diastólico inicial (E’), o pico de velocidade do componente telediastólico
durante a sístole atrial (A’) e o tempo de contração isovolumétrico. O pico da velocidade
miocárdica sistólica obtida no ânulo mitral lateral oferece uma estimativa da função
sistólica longitudinal ventricular esquerda e apresenta boa correlação com as medidas de
fração de ejeção e dP/dt.
(28)
Gulati et al, demonstrou que a velocidade sistólica de
16
movimentação do anel mitral superior a 5,4cm/s se correlaciona com uma fração de ejeção
superior a 50% (sensibilidade de 88% e especificidade de 97%).
(29)
A obesidade está associada a um aumento do volume plasmático e a avaliação da
função sistólica e diastólica fica prejudicada se avaliada exclusivamente pela fração de
ejeção e relação E/A do influxo mitral, respectivamente, por serem índices dependentes das
condições volumétricas.
(30)
A técnica de strain também é uma modalidade derivada da ecocardiografia com
doppler tecidual e em termos gerais representa a deformação de um tecido quando a ele é
aplicada uma dada força, assim o strain quantifica o percentual de deformação do tecido
miocárdico.
(31, 32)
O strain rate quantifica a velocidade de movimentação de um ponto do
miocárdio em relação a outro ponto adjacente localizado a dada distância do primeiro.
(32, 33)
Portanto, o strain rate é a medida da velocidade de deformação do miocárdio e está medida
fornece o gradiente intramiocárdico de velocidade por unidade de tempo.
(32, 33)
Enquanto o
doppler tecidual quantifica a velocidade de movimentação de um ponto do miocárdio em
relação ao transdutor.
(32, 33)
Assim, por essa técnica a avaliação da contratilidade miocárdica
pode ser feita de duas maneiras: sob forma de uma medida strain rate ou de um percentual
de deformação strain
, ou seja, o strain é a integral do strain rate.
(32, 33)
Os estudos mais recentes utilizando as técnicas de doppler tecidual e Strain/Strain
Rate imaging têm demonstrado alterações subclínicas de redução da função sistólica
caracterizadas por um menor pico de velocidade sistólica miocárdica no doppler tecidual e
menor média de gradiente intramiocárdico de velocidade no strain rate em pacientes
obesos quando comparados a não obesos, apesar dos dois grupos apresentarem fração
ejeção preservada avaliada pela técnica tradicional.
(30, 33, 34)
17
Outra forma de avaliação da função ventricular esquerda derivada da técnica do
doppler é o índice de TEI ou índice de performance miocárdica. O TEI engloba na
avaliação os intervalos sistólico e diastólico e,assim, representa a função global do
ventrículo esquerdo.
(35)
A presença de disfunção sistólica prolonga o período pré ejetivo
representado pelo tempo de contração isovolumétrica (TCIV) e encurta o tempo de ejeção
(TE).
(35)
O tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) encontra-se aumentado na
presença de disfunção sistólica e diastólica.
(35)
O TEI é calculado pela equação: (TCIV
+TRIV)/TE ou (a – b/b), sendo “a” o intervalo de tempo decorrido entre o fechamento e a
abertura da válvula mitral e “b” o tempo de ejeção do ventrículo esquerdo. O TEI pode ser
obtido através do doppler pulsado (Figura 1) ou através do doppler tecidual (Figura 2).
(35)
O TEI é considerado normal quando menor que 0,40 e aumenta proporcionalmente com a
piora da função ventricular.
(35)
Em pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática, os
valores de TEI estão entre 0,85±0,32.
(36)
O TEI é método reprodutível, de fácil obtenção e
que não tem a análise prejudicada por limitações de janela acústica transtorácica, porém,
ainda são poucos os estudos que utilizam o TEI na avaliação ecocardiográfica da obesidade.
Dayi et al, demonstraram prolongamento do TEI em obesos e redução dos seus valores
após o emagrecimento.
(37)
18
1.3.3 Função diastólica
O prejuízo do relaxamento ventricular esquerdo é um dos efeitos da obesidade na
função ventricular esquerda, independente da presença de outras comorbidades.
(38)
Ainda
permanece incerto se a disfunção diastólica é uma resposta adaptativa ou patológica ou se
seria uma precursora da disfunção sistólica nesse sub-grupo.
(38)
Vários estudos têm demonstrado uma associação entre anormalidades de
relaxamento do ventrículo esquerdo e padrões específicos de velocidades do fluxo
sanguíneo transmitral pelo Doppler.
(39, 40)
Na fase inicial da disfunção diastólica a primeira
anormalidade diastólica observada é o padrão conhecido como alteração de relaxamento
ventricular esquerdo. Este padrão se caracteriza por prolongamento do tempo de
relaxamento isovolumétrico (TRIV >100ms) e do tempo de desaceleração da onda E (TD
>240ms). Além da redução da onda E e aumento da onda A do fluxograma mitral,
produzindo uma relação E/A<1.
(39, 40)
Normalmente nesta situação, a pressão de
enchimento ventricular esquerda é normal. É importante salientar que as velocidades de
fluxo mitral dependem não somente do relaxamento do ventrículo esquerdo, mas também
da pré-carga.
(39, 40)
Assim, indivíduos com função diastólica preservada podem apresentar
padrão de alteração de relaxamento na vigência de situações clínicas com redução
acentuada da pré-carga e em situações clínicas de sobrecarga volumétrica também a
alteração de relaxamento pode estar mascarada por um fluxograma mitral pseudonormal.
(39,
40)
Com a deterioração progressiva da função diastólica, verifica-se um aumento da
pressão no átrio esquerdo, ocasionando uma abertura precoce da válvula mitral e
determinado uma redução do TRIV (<100ms) e aumento da velocidade da onda E,
tornando a relação E/A >1.
(39, 40)
O aumento concomitante da pressão no interior do VE
19
promove queda do tempo de desaceleração da onda E (150 - 200ms).
(39, 40)
Este padrão é
denominado pseudonormalização e representa um estágio moderado da disfunção
diastólica.
(39, 40)
Existem algumas técnicas que permitem a diferenciação dos padrões
pseudonormal e normal e entre essas técnicas, a mais amplamente utilizada é a
ecocardiografia com doppler tecidual (Figura 3).
Na fase mais grave da disfunção diastólica, com o aumento significativo da pressão
atrial esquerda e a redução da complacência ventricular, a válvula mitral abre precocemente
e determina o enchimento restritivo ventricular esquerdo, caracterizado por redução do
tempo de desacelaração da onda E (<150ms), diminuição do TRIV (<60ms) e aumento
significativo da onda E, deixando a relação E/A >2.
(39, 40)
A análise do influxo mitral através do doppler pulsado tradicional reflete o
gradiente de pressão entre átrio e ventrículo esquerdo, a velocidade de fluxo mitral está
diretamente relacionada a pressão atrial esquerda (pré-carga) e inversamente relacionada ao
relaxamento ventricular esquerdo.
(28)
Pela análise do padrão de influxo mitral ser uma
variável sensível a pré-carga o seu uso fica limitado para análise de progressão da disfunção
diastólica em algumas situações.
(28)
A sobrecarga volumétrica presente nos obesos pode
mascarar as alterações incipientes na função diastólica ventricular esquerda se analisada
apenas por variáveis dependentes da pré-carga como as variáveis do fluxograma mitral pelo
Doppler pulsátil. O doppler tecidual por estudar os sinais derivados do miocárdio apresenta
independência da pré-carga e menor probabilidade de demonstrar um padrão de
pseudonormalização, auxiliando o estudo da função diastólica nessa situação.
(28, 41)
Os parâmetros de função diastólica pelo doppler tecidual têm sido validados em
relação a constante de tempo de relaxamento isovolumétrico (tau) avaliada pelo cateterismo
cardíaco que é padrão-ouro na análise da função diastólica. Sohn et al, demonstraram que a
20
a presença de E’ < 8cm/s e E’/A’ < 1 pode identificar a presença de disfunção diastólica,
definida por tau ≥ 50ms na avaliação invasiva, com uma sensibilidade de 88% e
especificidade de 67%.
(42)
O uso da relação E/E’ (velocidade da onda E do influxo mitral / velocidade
miocárdica diastólica precoce) tem sido utilizada como estimativa indireta da pressão de
enchimento ventricular esquerda, o racional do seu uso parte da premissa que a velocidade
miocárdica diastólica precoce (E’) corrigiria a influência do relaxamento ventricular sobre a
velocidade da onda E do influxo mitral.
(28)
Estudos simultâneos com cateterismo e
ecocardiografia têm demonstrado uma boa correlação entre a variável E/E’ e a pressão de
enchimento ventricular esquerda.
(28)
A relação E/E’lateral >10 e E/E’ septal >15 se
correlacionam com uma pressão diastólica final elevada.
(28)
Bruch et al, demonstraram que
em pacientes com insuficiência cardíaca diastólica com fração de ejeção superior a 45% a
relação E/E’ >11 identificou os pacientes com pressão diastólica final maior do que
15mmHg (sensibilidade de 71% e especificidade de 100%).
(43)
A presença da relação E/E’
<8 correlaciona-se com uma pressão diastólica ventricular esquerda normal.
(28)
Entre as variáveis ecocardiográficas para estudo da função diastólica, o doppler
tecidual tem demonstrado uma maior acurácia em detectar a presença de disfunção
diastólica na presença de sintomas de insuficiência cardíaca com fração de ejeção
normal.
(44)
As variáveis ecocardiográficas convencionais de estudo da função diastólica
como o padrão de fluxo transmitral usado de maneira isolada tem demonstrado uma
especificidade de apenas 40 a 70% no diagnóstico de disfunção diastólica.
(44)
Recentemente, Kasner e colaboradores compararam a acurácia no diagnóstico de disfunção
diastólica entre as variáveis ecocardiográficas convencionais do fluxo transmitral e do
doppler tecidual com as variáveis invasivas (tau) demonstrando a presença de disfunção
21
diastólica em 70% dos pacientes através do influxo transmitral e em 81% e 86% com as
variáveis E’/A' e E/E’, respectivamente.
(44)
22
Figura 1: Cálculo do TEI através do doppler pulsado.
(45)
23
Figura 2: Cálculo do TEI através do doppler tecidual.
(45)
24
Figura 3: Fluxograma mitral através do doppler pulsado e registro do doppler tecidual de
exemplos de função diastólica normal, disfunção diastólica por padrão pseudonormal.
(46)
25
2.BIBLIOGRAFIA
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31
Artigo
32
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DAS VARIÁVEIS
ECOCARDIOGRÁFICAS PARA O DIAGNÓSTICO DA DISFUNÇÃO
DIASTÓLICA GRAU 2 EM OBESOS MÓRBIDOS
Fernanda Dotta Duquia
1,2
, Marco Antonio Rodrigues Torres
2
, Diovanne Berleze
2
, Cláudio
Corá Mottin
2
1- Departamento de Pós Graduação em Ciências Cardiovasculares da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
2- Departamento de Obesidade Mórbida do Hospital São Lucas, Faculdade de
Medicina da PUCRS
Os autores contribuíram igualmente para o desenvolvimento deste trabalho.
Correspondência
E-mail : [email protected]
33
RESUMO
Introdução
As alterações fisiológicas relacionadas à obesidade podem limitar o diagnóstico de
disfunção diastólica por padrão pseudonormal se a avaliação da função diastólica for
realizada apenas pelas técnicas tradicionais.
O objetivo desse estudo é avaliar a sensibilidade e especificidade de algumas
variáveis ecocardiográficas para o diagnóstico de disfunção diastólica por padrão
pseudonormal em obesos mórbidos.
Métodos
Trinta obesos mórbidos com idade < 45 anos foram avaliados através da
ecocardiografia transtorácica bidimensional e ecocardiografia com doppler tecidual. Os
participantes foram estratificados em dois grupos aqueles com função diastólica normal e
aqueles com disfunção diastólica por padrão pseudonormal. Foi realizada descrição da
amostra e avaliação da sensibilidade e especificidade de algumas variáveis
ecocardiográficas para o diagnóstico de disfunção diastólica por padrão pseudonormal.
Resultados
De todas as variáveis clínicas, apenas a hipertensão apresentou diferença
estatisticamente significativa limítrofe. A variável E/E’ apresentou uma alta sensibilidade
para o diagnóstico de padrão pseudonormal, sensibilidade de 100 IC95% (69,2 – 100,0).
Devido a baixa especificidade das variáveis ecocardiográficas isoladamente foi criada uma
quinta variável (variável Y) que apresentava na categoria de referência os indivíduos que
apresentassem DAE <4,0 + TRIV tecidual < 80 + relação E/E´< 9 e na categoria de risco os
demais indivíduos. Com ela obteve-se uma especificidade de 95% IC95% (76,2–99,9).
34
Conclusão
As variáveis ecocardiográficas quando utilizadas de maneira isolada tem baixa
acurácia para identificar indivíduos obesos com disfunção diastólica pseudonormal.
Entretanto, a utilização conjunta das variáveis ecocardiográficas diâmetro do átrio esquerdo
≥ 4.0 cm, tempo de relaxamento isovolumétrico tecidual ≥ 80 ms e relação E/E´ ≥ 9
oferecem uma alta especificidade, para o diagnóstico de disfunção diastólica pseudonormal
nestes indivíduos.
35
Introdução
A prevalência da obesidade vem aumentando de forma importante nas últimas
décadas, em todo o mundo.
(1)
A organização mundial de saúde define a obesidade como um
dos problemas de saúde pública mais visível e também mais negligenciado.
(1)
A obesidade
é um fator de risco independente e modificável para o desenvolvimento de diversas doenças
como: diabetes, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, doença arterial coronariana e
insuficiência cardíaca.
(1, 2)
Os obesos por apresentarem sintomas de dispnéia e intolerância ao esforço são
freqüentemente investigados por ecocardiografia. Além das limitações pertinentes a janela
acústica, os parâmetros ecocardiográficos usados na avaliação da função ventricular
esquerda são influenciados pela sobrecarga volumétrica presente na obesidade e muitas
vezes expressam as alterações dependentes da pré-carga do que o real comprometimento
miocárdico. O efeito a longo prazo da obesidade na estrutura e função ventricular esquerda
se caracteriza por aumento do volume sanguíneo circulante que ativa o mecanismo de
Frank-Starling e determina um aumento na fração de ejeção. Ocorre aumento do estresse
parietal e hipertrofia ventricular esquerda compensatória. A manutenção da obesidade
perpetua a sobrecarga crônica de volume/pressão causando dilatação ventricular esquerda e
hipertrofia excêntrica.
(3-5)
O prejuízo do relaxamento ventricular esquerdo é um dos efeitos da obesidade na
função ventricular esquerda, independente da presença de outras comorbidades.
(5)
A
presença de disfunção diastólica na população em geral mesmo quando assintomática está
associada ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca e menor sobrevida.
(6)
A
mortalidade da disfunção diastólica é em torno de 15% ano nos pacientes com idade acima
36
de 65 anos.
(6, 7)
Visto que a morbimortalidade da disfunção diastólica não é desprezível,
cada vez mais, surge a preocupação de estudar sua peculiaridade nos diferentes sub-grupos
e as limitações dos diferentes métodos de diagnóstico.
A sobrecarga volumétrica presente nos obesos pode mascarar as alterações
incipientes na função diastólica ventricular esquerda se analisada apenas por variáveis
dependentes da pré-carga como as variáveis do fluxograma mitral pelo doppler pulsátil.
(8)
O doppler tecidual por estudar os sinais derivados do miocárdio apresenta independência da
pré-carga e menor probabilidade de demonstrar um padrão de pseudonormalização,
auxiliando o estudo da função diastólica nessa situação. Entre as variáveis
ecocardiográficas para estudo da função diastólica, o doppler tecidual tem demonstrado
uma maior acurácia em detectar a presença de disfunção diastólica na presença de sintomas
de insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal.
(9)
As variáveis ecocardiográficas
convencionais de estudo da função diastólica como o padrão de fluxograma mitral usado de
maneira isolada tem demonstrado uma especificidade de apenas 40 a 70% no diagnóstico
de disfunção diastólica.
(9)
Recentemente, Kasner e colaboradores compararam a acurácia no
diagnóstico de disfunção diastólica entre as variáveis ecocardiográficas convencionais do
fluxograma mitral e do doppler tecidual com as variáveis invasivas demonstrando a
presença de disfunção diastólica em 70% dos pacientes através do fluxograma mitral e em
81% e 86% com as variáveis E’/A' e E/E’, respectivamente.
(9)
Alterações subclínicas na função cardíaca em obesos podem estar sendo
subestimadas pelo uso do modelo tradicional de avaliação e pelas alterações fisiológicas
associadas à obesidade. O diagnóstico ecocardiográfico de sinais incipientes de disfunção
sistólica ou diastólica seria clinicamente importante, pois a obesidade é fator de risco para o
desenvolvimento de insuficiência cardíaca e talvez esses obesos estivessem com maior
37
risco cardiovascular.
O objetivo desse estudo é avaliar a sensibilidade e especificidade de algumas
variáveis ecocardiográficas para o diagnóstico de disfunção diastólica por padrão
pseudonormal em obesos mórbidos.
38
Pacientes e Métodos
População em estudo
Foi realizado estudo transversal com obesos mórbidos atendidos no ambulatório de
obesidade mórbida. O projeto de pesquisa e o termo de consentimento livre e esclarecido
foram previamente aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul.
Foram elegíveis, para este estudo, 30 indivíduos que procuraram atendimento no
ambulatório de obesidade mórbida, no período de março de 2008 a outubro de 2008, e que
preenchiam os seguintes critérios de inclusão: idade menor ou igual a 45 anos e IMC acima
de 40Kg/m
2
. Os critérios de exclusão foram: doença valvular com graduação maior do que
leve, presença de prótese valvular, doença pericárdica, fibrilação atrial ou extrassistolia
freqüente, uso de marcapasso e disfunção sistólica segmentar.
Para identificarmos o perfil da população estudada, elaboramos entrevista semi-
estruturada, padronizada, aplicada pelo pesquisador, em ambiente privativo, constando de
informações sociodemográficas e alguns fatores de risco para doença cardiovascular como:
sexo, idade, hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo e sedentarismo. A presença de
hipertensão foi definida pela média de duas medidas ≥140/90mmHg, obtidas uma no dia da
primeira consulta e a outra no dia da realização da ecocardiografia ou pelo uso crônico de
medicações anti-hipertensivas. As medidas antropométricas foram realizadas no dia da
consulta, sendo na mesma ocasião aplicada a escala de sonolência de Epworth e registrado
o tempo de obesidade em anos. Além disso, todos os indivíduos realizaram ecocardiografia
transtorácica com doppler a cores e doppler tecidual, com o equipamento Toshiba, modelo
χario, para mensuração de variáveis ecocardiográficas de interesse para este estudo como:
39
fração de ejeção, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo, diâmetro sistólico do
ventrículo esquerdo, massa ventricular esquerda, diâmetro do átrio esquerdo, volume atrial
esquerdo, onda E, onda A, relação E/A, tempo de relaxamento isovolumétrico, tempo de
desaceleração da onda E, índice de performance miocárdica, velocidade sistólica
miocárdica (S’), velocidade miocárdica diastólica precoce (E’), velocidade miocárdica
diastólica durante a contração atrial (A’), relação E’/A’, relação E/E´, tempo de
relaxamento isovolumétrico medido através do doppler tecidual e índice de performance
miocárdica medido através do doppler tecidual.
Protocolo de ecocardiografia
Os diâmetros internos do ventrículo esquerdo e a espessura do septo e parede
posterior foram medidos conforme as recomendações da Sociedade Americana de
Ecocardiografia.
(10)
As medidas da função sistólica foram realizadas pelo método de
Teicholz.
(10)
A massa ventricular esquerda foi estimada pela fórmula validada de Devereux et
al.
(11)
A massa ventricular esquerda foi indexada pela área de superfície corporal e pela
altura na 2,7 (altura
2,7
). Para avaliação da presença de hipertrofia ventricular esquerda, a
massa ventricular esquerda foi indexada pela altura na 2,7, obtendo-se assim o parâmetro
massa ventrículo esquerdo/altura
2,7
, cujos critérios de normalidade são: <48g/m
2,7
no
homem e <44 g/m
2,7
na mulher.
(12)
A espessura relativa da parede (ERP) foi calculada pela razão de duas vezes a
espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo (VE) no final da diástole pelo
diâmetro do VE no final da diástole. Quatro padrões de geometria ventricular esquerda
foram determinados usando os valores de ERP e a presença de hipertrofia ventricular
40
esquerda (HVE) da seguinte maneira: normal ( sem HVE e ERP<0.44), remodelamento
concêntrico (sem HVE e ERP>0.44), hipertrofia concêntrica (HVE e ERP>0.44) e
hipertrofia excêntrica (HVE e ERP <0.44).
(5)
O remodelamento atrial esquerdo foi avaliado pelo volume do átrio esquerdo (AE) e
diâmetro do AE. O volume do AE foi obtido pelo método de Simpson por planimetria do
AE no corte apical em duas e quatro câmaras. O resultado da aferição do volume atrial
esquerdo foi corrigido pela área de superfície corporal. O diâmetro ântero-posterior foi
medido pelo modo M conforme as recomendações da Sociedade Americana de
Ecocardiografia.
(10, 12)
Os parâmetros da função diastólica analisada através do padrão de fluxograma
mitral foram: onda de velocidade de enchimento ventricular rápido (E), onda de velocidade
de contração atrial (A), a relação E/A, tempo de desaceleração da onda E (TD) e tempo de
relaxamento isovolumétrico (TRIV).
(13-15)
O TRIV foi medido no intervalo entre o
fechamento da válvula aórtica e abertura da válvula mitral com a amostra volume
posicionada entre a via de saída do ventrículo esquerdo e via de entrada mitral.
(14)
O índice
de performance miocárdica (IPM) foi obtido pela equação (a-b)/b, sendo “a” o intervalo
entre o fechamento e a abertura da válvula mitral e “b” o tempo de ejeção do ventrículo
esquerdo.
(16)
Os parâmetros da função diastólica analisados através do doppler tecidual foram:
velocidade miocárdica diastólica precoce (E’), velocidade miocárdica diastólica após a
contração atrial (A’) e relação E’/A’.
(17)
A amostra volume foi posicionada na porção basal
septal posterior para obtenção dos registros de velocidade no doppler tecidual.
(17, 18)
Também foi estudada a relação da velocidade E transmitral para a velocidade E’ tecidual
miocárdica (E/E’).
(13, 15, 18, 19)
O TRIV tecidual (TRIV’) foi medido no intervalo entre o
41
fechamento da válvula aórtica (término da onda sistólica miocárdica) e abertura da válvula
mitral (início da onda E tecidual) com a amostra volume posicionada na porção medial e
lateral do ânulo mitral, sendo o valor utilizado nas análises uma média das duas
verificações.
(14, 20)
O IPM tecidual foi obtido pela mesma equação utilizada no doppler
convencional.
(16, 21)
A função diastólica foi graduada como normal grau 0, alteração de relaxamento
grau 1, pseudonormal grau 2 ou restritiva grau 3. A função diastólica normal grau 0 foi
definida pela presença de relação E/A ao fluxograma mitral entre 1-2 e velocidade
miocárdica diastólica precoce ao doppler tecidual (E’) ≥ 8cm/s e relação E’/A’ >1. A
presença de disfunção diastólica grau 1 foi determinada pela relação E/A ao fluxograma
mitral < 1 e velocidade miocárdica diastólica precoce ao doppler tecidual (E’) < 8cm/s e
relação E’/A’ < 1. A presença de disfunção diastólica grau 2 foi determinada pela relação
E/A ao fluxograma mitral entre 1-2 pseudonormalização e velocidade miocárdica diastólica
precoce ao doppler tecidual (E’) < 8cm/s e ou relação E’/A’ < 1. A presença de disfunção
diastólica grau 3 foi determinada pela relação E/A ao fluxograma mitral > 2 e velocidade
miocárdica diastólica precoce ao doppler tecidual (E’) < 8cm/s.
(17, 19)
Análise Estatística
Os dados foram digitados duas vezes no programa Epi Info 6.04 com checagem
automática de consistência e amplitude. Posteriormente os dados foram transferidos para o
STATA 9.0 onde todas as análises foram realizadas.
Foi realizada análise descritiva da amostra estratificada em dois grupos: os que
tinham disfunção diastólica pseudonormal grau 2 e os que não tinham disfunção diastólica
grau 0. Na análise descritiva compararam-se os dois grupos no intuito de identificar
42
heterogeneidade entre os grupos avaliados. Para as variáveis contínuas aplicou-se o teste T
de student com variâncias desiguais e para as variáveis dicotômicas aplicou-se o teste exato
de Fischer.
Foram considerados como tendo disfunção diastólica grau 2 aqueles indivíduos com
relação E/A ao fluxo transmitral entre 1-2 e velocidade miocárdica diastólica precoce ao
doppler tecidual ( E’) < 8cm/s e ou relação E’/A’ < 1.
(17, 19)
Foi avaliada a sensibilidade e especificidade das variáveis ecocardiográficas para o
diagnóstico de disfunção diastólica grau 2 em indivíduos obesos mórbidos.
43
Resultados
A amostra foi composta por 30 pacientes, 93% de mulheres. De todas as variáveis
clínicas, apenas a hipertensão apresentou diferença estatisticamente significativa, limítrofe,
entre o grupo normal e pseudonormal, com freqüência de 80% nos indivíduos com padrão
pseudonormal e 35% naqueles com padrão normal (Tabela 1).
Em relação ao padrão de geometria ventricular esquerda, 70% dos indivíduos com
função diastólica normal apresentaram geometria normal, ao passo que apenas 40% dos
indivíduos com disfunção diastólica por padrão pseudonormal apresentaram geometria
normal. A hipertrofia excêntrica ventricular esquerda foi o segundo padrão de geometria
mais comum e esteve presente em 25% e 40% dos indivíduos com função diastólica normal
e disfunção diastólica por padrão pseudonormal, respectivamente (Figura 1).
Com relação às medidas ecocardiográficas, apenas as variáveis relação E/E´, tempo
de relaxamento isovolumétrico medido através do doppler tecidual (TRIV´) demonstraram
diferença estatisticamente significativa entre os grupos (Tabela 2).
A Tabela 3 demonstra a sensibilidade e especificidade das variáveis
ecocardiográficas associadas ao padrão pseudonormal. Apesar do amplo intervalo de
confiança, variável E/E´apresentou uma alta sensibilidade para o diagnóstico de padrão
pseudonormal.
Como nenhuma variável independente apresentou uma boa especificidade para
detecção de padrão pseudonormal foi analisada uma quinta variável dicotômica que
apresentava na categoria de referência os indivíduos que apresentassem DAE <4,0 e TRIV
tecidual < 80 e relação E/E´< 9 e na categoria de risco os demais indivíduos. Esta quinta
44
variável, constituída pelo somatório das 3 variáveis independentes descritas acima foi
chamada de variável Y na Tabela 3. Com ela obteve-se uma especificidade de 95 e um
intervalo de confiança de 76,2 – 99,9.
45
Discussão
As variáveis ecocardiográficas convencionais de estudo da função diastólica como o
padrão do fluxograma mitral usado de maneira isolada nesses indivíduos apresentou uma
baixa acurácia para o diagnóstico de disfunção diastólica por padrão pseudonormal. Se
nesse estudo não tivesse sido realizada a complementação da avaliação com o doppler
tecidual, todos os pacientes avaliados apresentariam uma falsa impressão de função
diastólica normal.
Os fatores que poderiam estar associados às alterações adaptativas cardíacas na
obesidade estiveram presentes de maneira equilibrada entre os grupos. Apenas a
prevalência de hipertensão arterial foi maior no grupo pseudonormal, mas com uma
significância estatística limítrofe.
A correção alométrica da massa ventricular esquerda pela altura
2,7
foi crucial para a
definição do padrão de geometria ventricular esquerdo nesses indivíduos. Utilizando-se a
indexação da massa ventricular esquerda pela área de superfície corporal, nenhum dos
pacientes estudados apresentaria aumento de massa ventricular esquerda, definida pela
presença de índice de massa ≥ 110g/m
2
para mulheres e ≥ 125g/m
2
para homens. Nos
obesos, o peso elevado faz com que o denominador da equação aumente se a massa for
indexada pela área de superfície corporal e ocorre uma subestimativa da hipertrofia
ventricular esquerda.
O volume atrial esquerdo tem sido usado como marcador da gravidade e de duração
da disfunção diastólica na população em geral.
(22)
Durante a diástole o átrio é exposto às
pressões de enchimento ventricular esquerda e se o ventrículo esquerdo estiver rígido ou
não complacente, a pressão atrial esquerda se elevará e o aumento da tensão da parede leva
46
o crescimento da câmara atrial. O volume atrial esquerdo, dessa forma, pode refletir
informação sobre a gravidade da disfunção diastólica.
(23)
O obeso tem uma particularidade
especial, que pela obesidade ser um estado que aumenta o volume circulante o átrio
esquerdo pode estar aumentado por um mecanismo adaptativo do coração para acomodar o
aumento da pré-carga e não pela presença de disfunção diastólica. Nessa amostra, o
diâmetro e volume atrial esquerdo em ambos os grupos apresentaram valores no limite
superior da normalidade (considerando valor normal de diâmetro de átrio esquerdo até
3,8cm e de volume atrial esquerdo indexado de 22 ± 6ml/m
2
).
(12)
Nessa amostra, o diâmetro
e volume atrial esquerdo não ajudaram a diferenciar o padrão normal do pseudonormal,
apresentando baixa sensibilidade e especificidade. O fato de a amostra ser homogênea
quanto ao IMC, tempo de exposição a obesidade nos leva a acreditar que esse pequeno
aumento no diâmetro e volume atrial esquerdo em ambos os grupos seja as custas de
alterações adaptativas associadas a obesidade.
Entre as variáveis ecocardiográficas estudadas vale a pena ressaltar a alteração
presente no índice de performance miocárdica (índice de TEI) em ambos os grupos. Apesar
de o TEI ainda ser pouco estudado em obesos, já existem outros estudos que demonstraram
o seu prolongamento em obesos. Pelo fato do TEI ser pouco estudado em obesos ainda não
se pode inferir se ele é uma variável que detecta alterações incipientes na função cardíaca
global em obesos ou se a situação de sobrecarga volumétrica e aumento do índice de massa
corporal dos obesos possam estar influenciando o seu prolongamento, já que estudos têm
demonstrado a redução dos seus valores com a perda de peso.
(24)
Os dois principais mecanismos da disfunção diastólica são o déficit de relaxamento
e a redução da complacência ventricular esquerda e eles apresentam efeito oposto em
relação ao tempo de relaxamento isovolumétrico.
(14)
A presença de disfunção diastólica por
47
déficit de relaxamento prolonga o TRIV, mas com a alteração de complacência ocorre
aumento da pressão de enchimento e o TRIV encurta. Em indivíduos com função diastólica
preservada o TRIV obtido através do doppler pulsado têm seu valor estimado semelhante
ao obtido através do Doppler tecidual.
(14)
Porém, estudos têm demonstrado que em
indivíduos com disfunção diastólica com aumento das pressões de enchimento ventricular
esquerda o TRIV obtido através do doppler tecidual (TRIV’) não encurta, reforçando a
hipótese de que o TRIV’ prolonga com o déficit de relaxamento independente da pressão
ventricular esquerda e que o mesmo reflete o relaxamento ativo.
(14)
Rudko et al, estudaram
32 pacientes com fração de ejeção preservada e relação E/E’ < 8 (sugerindo pressão
diastólica final ventricular esquerda normal) e demonstraram através das medidas
hemodinâmicas que apesar da relação E/E’ < 8 metade dos pacientes estudados
apresentavam a pressão diastólica final ventricular esquerda (PDF) maior que 15mmHg e
que o grupo PDF aumentada apresentava valores de TRIV’ mais prolongados (TRIV’
109.25 ± 32.25ms) que no grupo com PDF normal (57.76 ± 18.45ms) (p<0.0001).
(14)
A variável ecocardiográfica que apresentou uma maior sensibilidade para o
diagnóstico de padrão pseudonormal foi a E/E’, apesar do amplo intervalo de confiança.
Nessa amostra, indivíduos com padrão E/E´ < 9 apresentam uma grande probabilidade de
não apresentarem o padrão diastólico pseudonormal.
Nenhuma das variáveis ecocardiográficas analisadas nessa amostra apresentou uma
boa especificidade de maneira isolada para o diagnóstico do padrão pseudonormal, sendo
que o uso da variável “Y” propiciou uma especificidade maior e um menor intervalo de
confiança.
48
Conclusão
As variáveis ecocardiográficas quando utilizadas de maneira isolada não tem a
capacidade de identificar com alta acurácia a disfunção diastólica pseudonormal.
Entretanto, a utilização conjunta das variáveis ecocardiográficas diâmetro do átrio esquerdo
≥ 4.0 cm, tempo de relaxamento isovolumétrico tecidual ≥ 80 ms e relação E/E´ ≥ 9
oferecem uma alta especificidade, para o diagnóstico de disfunção diastólica pseudonormal
nessa população.
49
Tabela 1: Variáveis Clínicas e Demográficas.
Variáveis Normal
(n=20)
Pseudonormal
(n=10)
Valor p
Idade (anos) 31,9 (± 6,04) 36,1 (± 5,47) 0,07*
Peso (Kg) 127,7 (± 20,0) 128,3 (± 14,6) 0,9*
Altura (cm) 160,1 (± 9,3) 161,7 (± 4,5) 0,5*
IMC (Kg/m2) 49,3 (± 5,55) 48,5 (± 5,15) 0,7*
ASC 2,21 (± 0,23) 2,2 (0,15) 0,9*
Cir Abd (cm) 122,35 (± 12,1) 121,9 (± 5,71) 0.9*
Tempo Obes (anos) 13,55 (± 6,96) 10,1 (± 5,93) 0,2*
Escala de Epworth 5,7 (± 5,60) 6,9 (± 6,66) 0,6*
HAS
7 (35%) 8 (80%) 0,05**
DM 4 (20%) 2 (20%) 1,0**
* Teste t de student para variâncias desiguais
** Teste exato de Fischer
50
Figura 1. Padrão de geometria ventricular esquerda em obesos mórbidos com função
diastólica normal e disfunção diastólica por padrão pseudonormal
0
20
40
60
80
100
Norm al Rem odelamento
concêntrico
Hipertrofia
concêntrica
Hipertrofia
excêntrica
Função diastólica norm al
Pseudonormal
%
51
Tabela 2: Variáveis ecocardiográficas.
Variáveis Normal
(n=20)
Pseudonormal
(n=10)
Valor p
FE (%) 65,7 (± 7,0) 64,0 (± 7,1) 0,5*
DDVE (cm) 5,1 (± 0,4) 5,3 (± 0,5) 0,4*
DSVE (cm) 3,2 (± 0,5) 3,41 (± 0,6) 0,4*
MVEi (g/ASC, g/m
2
)
69,0 (± 11,2) 73,9 (± 8,2) 0,2*
MVEi (g/alt
2,7
) 43,7 (± 7,8) 45,1 (± 5,6) 0,6*
DAE (cm) 4,0 (± 0,3) 4,0 (± 0,2) 0,3*
VOL AE (ml) 51,8 (± 12,3) 53,1 (± 10,2) 0,8*
VOL AEi (ml/m
2
) 23,0 (± 4,0) 23,6 (± 4,8) 0,7*
TRIV (ms) 86,7 (± 18,1) 96,7 (± 14,2) 0,1*
DT (ms) 165,0 (± 17,8) 186,7 (± 37,8) 0,1*
IPM 0,6 (± 0,2) 0,6 (± 0,1) 0,3*
S’(cm/s) 6,8 (± 0,7) 6,6 (± 1,6) 0,7*
E/E’ 8,0 (± 1,4) 11,9 (± 4,3) 0,02*
TRIV’ 74,7 (± 15,6) 89,5 (± 9,8) 0,004*
IPM’ 0,5 (± 0,2) 0,6 (± 0,1) 0,06*
* Teste t de student para variâncias desiguais
52
Tabela 3: Sensibilidade e Especificidade das variáveis associadas ao padrão pseudonormal.
Variável Ponto de corte Sensibilidade Especificidade
Vol AE i ml/m
2
> 23 40 (12,2 – 73,8) 50 (27,2 – 72,8)
DAE cm
≥ 4,0 70 (34,8 – 93,3) 65 (40,8 – 84,6)
TRIV’
> 80 90 (55,5 – 99,8) 65 (40,8 – 84,6)
IPM’
> 0,6 50 (18,7 – 81,3) 80 (56,3 – 94,3)
E/E’
≥ 9 100 (69,2 – 100,0) 85 (62,1 – 96,8)
Variável Y
DAE ≥ 4,0 +
TRIV tecidual ≥ 80 +
Relação E/E´ ≥ 9
67 (29,9 – 92,5)
95 (76,2 – 99,9)
53
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57
SENSITIVITY AND SPECIFITY OF ECHOCARDIOGRAPHIC VARIABLES FOR
THE DIAGNOSIS OF GRADE 2 DIASTOLIC DYSFUNCTION
IN MORBID OBESE
Fernanda Dotta Duquia
1,2
, Marco Antonio Rodrigues Torres
2
, Diovanne Berleze
2
, Cláudio
Corá Mottin
2
3- Department of Cardiovascular Science, School of Medicine , Federal University of
Rio Grande do Sul
4- Department of Morbid Obesity , Hospital São Lucas, School of Medicine , PUCRS
The authors have contributed equally for this study.
Address for correspondence: fdott[email protected]
58
ABSTRACT
Introduction
Physiological alterations related to obesity can limit the diagnosis of pseudonormal
diastolic dysfunction if the measurement of the diastolic function is performed by
traditional techniques only.
This study aims to evaluate the sensitivity and specificity of some
echocardiographic variables for diagnosing diastolic dysfunction with pseudonormal
pattern in morbid obese individuals.
Methods
A total of thirty morbid obese individuals with age < 45 years were evaluated
through bidimensional transthoracic echocardiography and echocardiography with tissue
Doppler. Participants were divided into two groups. One group had normal diastolic
function and the other diastolic dysfunction by pseudonormal pattern. Sample description,
sensibility and specificity evaluation of some echocardiographic variables for diagnosis of
pseudonormal diastolic dysfunction were performed.
Results
Hypertension was the only clinical variable that presented statistically significant
borderline difference. Variable E/E’ presented high sensitivity for the pseudonormal
diagnosis, sensitivity of 100 IC95% (69,2 – 100,0). Due to the low specificity of
echocardiographic variables, a fifth variable was created (variable Y) which showed, in the
reference category, individuals who presented DAE <4,0 + tissue TRIV < 80 + E/E´ ratio <
9 , and in the risk category, the other individuals. A specificity of 95% IC95% (76,2–99,9)
was obtained with it.
59
Conclusion
Echocardiographic variables alone present low accuracy to identify obese
individuals with pseudonormal diastolic dysfunction. However, the joint use of left atrial
diameter ≥ 4.0 cm, tissue isovolumic relaxation time ≥ 80 ms and E/E´ ratio ≥ 9 provides
high specificity for the diagnosis of pseudonormal diastolic dysfunction in these
individuals.
60
Introduction
Prevalence of obesity has been increasing worldwide in the last decades. The World
Health Organization (WHO) defines obesity as one of the most visible and most neglected
public health problem. Obesity is an independent and changeable risk factor for the
development of many other diseases such as: diabetes, systemic arterial hypertension,
dyslipidemia, coronary arterial disease and heart failure.
(1, 2)
When obese individuals present symptoms of dyspnea and exercise intolerance, they
are often investigated by echocardiography. Besides the pertinent limitations to the acoustic
window, the echocardiographic parameters, which are used to assess the left ventricular
function, are influenced by the volumetric overload present in obesity, and frequently
express the alterations dependent from the pre-load than the real myocardial abnormalities.
The obesity long-term effect on the structure and on the left ventricular function is
characterized by the increase in blood flow estimation which activates the Frank-Starling
mechanism and determines an increase in the ejection fraction. There is an increase of the
parietal stress and compensatory left ventricular hypertrophy. By maintaining obesity, the
chronic volume/pressure overload remains and causes left ventricular dilatation and
eccentric hypertrophy.
(3-5)
The impaired of left ventricular relaxation is one of the obesity effects on the left
ventricular function, independently from the presence of other comorbities.
(5)
The presence
of diastolic dysfunction among the population in general, even when it is considered
asymptomatic, is associated to the development of heart failure and shorter survival.
(6)
Mortality in patients over 65 years of age with diastolic dysfunction is approximately 15%
per year.
(6, 7)
Considering that the morbimortality of the diastolic dysfunction cannot be
61
ignored, it became necessary to study its peculiarity in different subgroups and the
limitations of different diagnostic methods.
The volumetric overload present in obese individuals may limit the diagnosis of
incipients alterations in the left ventricular diastolic function when it is analyzed only by
variables dependent on preload, such as the mitral inflow variables by pulsed Doppler.
(8)
As
the tissue Doppler studies the signals of myocardial tissue motion, and it is not dependent
on preload, it presents lower probability for demonstrating a pseudonormalization pattern,
helping the assessment of diastolic function in this situation. Among the echocardiographic
variables for the study of diastolic function, the tissue Doppler proved to be more accurate
in detecting the presence of diastolic dysfunction, when heart failure symptoms occur with
normal ejection fraction.
(9)
Traditional echocardiographic assessment of diastolic function
relied on Doppler patterns of mitral inflow alone, has demonstrated a specificity of just 40
to 70% for diagnoses of diastolic dysfunction.
(9)
Recently, Kasner et al., compared the
accuracy in the diastolic dysfunction diagnosis between the conventional echocardiographic
variables of mitral inflow and tissue Doppler , with the invasive variables detecting the
presence of diastolic dysfunction in 70% of patients through mitral inflow and in 81% and
86% with E’/A' and E/E’ variables , respectively.
(9)
Subclinical alterations in cardiac function in obese may be underestimated by the
use of traditional evaluation method and by the physiological alterations associated with
obesity. The echocardiographic diagnosis of incipient signal of systolic and diastolic
dysfunction would be clinically relevant, since obesity is considered a risk factor for the
development of heart failure, and maybe these obese individuals would have a higher
cardiovascular risk.
62
The main purpose of this study is to evaluate the sensitivity and specificity of some
echocardiographic variables for the diagnosis of pseudonormal diastolic dysfunction in
morbid obese.
63
Patients and Methods
Study Population
A transversal study was performed with morbid obese individuals being treated in
the ambulatory of morbid obesity. The research project and the free and clarified consent
term were previously approved by the Ethics Committee in Research of the Universidade
Federal do Rio Grande do Sul-Brazil.
A total of 30 patients were eligible for this study. The subjects were seen and
admitted in the morbid obesity ambulatory from March 2008 to October 2008. They met
the following inclusion criteria: age ≤ 45 years old and BMI over 40Kg/m
2
. Exclusion
criteria were: heart valve disease graduated higher than light, presence of valvular
prosthesis, pericardial disease, atrial fibrillation or frequent extrasistole and the use of heart
peacemaker and segmentar systolic dysfunction.
In order to identify the population profile for this study, a semi structured,
standardized interview was applied by the researcher, in a private place. It consisted of
sociodemographic information and some risk factors for the cardiovascular disease such as:
sex, age, hypertension, diabetes, dyslipidemia, cigarette smoking and sedentarism. The
presence of hypertension was defined by the means of two measures ≥140/90mmHg; one
was obtained on the day of the first appointment and the other on the day of the
echocardiography was performed, or by the chronic use of antihypertensive medication.
The anthropometric measurements, the application of the Epworth sleepiness scale were
performed on the appointment day; also, the time of obesity in years was registered. In
addition, all patients underwent transthoracic echocardiography with Toshiba Xario Color
Doppler and tissue Doppler to measure echocardiographic variables considered relevant for
64
this study such as: ejection fraction, left ventricular diastolic diameter, left ventricular
systolic diameter, left ventricular mass, left atrial diameter, left atrial volume, E-wave, A-
wave, E/A ratio, isovolumetric relaxation time, E-wave deceleration time, myocardial
performance index, myocardial systolic velocity (S’) , early diastolic myocardial velocity
(E’), diastolic myocardial velocity during atrial contraction (A’), E’/A’ ratio, E/E’ ratio,
isovolumetric relaxation time and myocardial performance index measured by tissue
Doppler.
Echocardiography
The left ventricular internal diameters and the septal and posterior wall thickness
were measured according to the recommendation by the American Society of
Echocardiography (ASE).
(10)
Systolic function measurements were calculated by the
Teicholz method.
(10)
Left ventricular mass was estimated according to Devereux et al formula.
(11)
The
left ventricular mass was indexed by body surface area and height to the 2.7 power (namely
height
2,7
). To estimate left ventricular hypertrophy, the left ventricular mass was indexed by
height
2,7
obtaining the indice left ventricular mass/height
2,7
. Normality criteria reference for
this indice were: <48g/m
2,7
for men and <44 g/m
2,7
for women.
(12)
Relative wall thickness (RWT) was calculated as the ratio of twice the posterior
wall thickness of left ventricular (LV) by end-diastole LV diameter at end-diastole. Four
left ventricular geometry patterns were determined by using the RWT values and the
presence of left ventricular hypertrophy (LVH) as the following: (with no LVH and
RWT<0.44), concentric remodeling (with no LVH and RWT>0.44), concentric
hypertrophy (LVH and RWT >0.44) and eccentric hypertrophy (LVH and RWT >0.44).
(5)
65
Left atrial remodeling was measured by the left atrial volume (LA) and the LA
diameter. LA volume was obtained through the Simpson method for planimetry of the LA
in the apical 4- and 2- chambers. The antero-posterior diameter was measured by M mode
according to the recommendations of the American Society of Echocardiography.
(10, 12)
The following diastolic function parameters analyzed by the mitral inflow pattern
were: E-wave (E), A-wave (A), the E/A ratio, E-wave deceleration time (DT) and the
isovolumetric relaxation time (IVRT).
(13-15)
IVRT was measured in the interval between the
aortic valve closing and the mitral valve opening, with the volume sample placed between
the LV outlet and the mitral inlet.
(14)
Myocardial performance index (MPI) was obtained by
the equation (a-b)/b, “a” as the interval between the closing and the opening of the mitral
valve and “b” the left ventricular ejection time.
(16)
The diastolic function parameters analyzed through tissue Doppler included early
diastolic myocardial velocity (E’), diastolic myocardial velocity after atrial contraction (A’)
and E’/A’ ratio.
(17)
Sample volume was placed in the basal portion of the posterior septum
to register velocity in tissue Doppler. The relationship E/E’
was also analyzed.
(13, 15, 18, 19)
Tissue IVRT (IVRT’) was measured in the interval between aortic valve closing (end of
myocardial systolic wave) and mitral valve opening (onset of tissue E-wave) with the
volume sample placed in the medial and lateral portion of the mitral annulus. The mean of
the two measurements was the value used in the analysis.
(14, 20)
The tissue MPI was
obtained by the same equation used by conventional doppler.
(16, 21)
Diastolic function was defined as normal grade 0, impaired relaxation grade 1,
pseudonormal grade 2 or restrictive grade 3. Normal diastolic function grade 0 was defined
by the presence of E/A ratio mitral inflow between 1-2 and early diastolic myocardial
velocity to tissue Doppler (E’) ≥ 8cm/s and E’/A’ ratio >1. The presence of diastolic
66
dysfunction grade 1 was determined by E/A ratio mitral inflow < 1 and the early diastolic
myocardial velocity to tissue Doppler (E’) < 8cm/s and E’/A’ ratio < 1. The presence of
the diastolic dysfunction grade 2 was determined by E/A ratio mitral inflow between 1-2,
pseudonormalization, and early diastolic myocardial velocity to tissue doppler (E’) < 8cm/s
and/or E’/A’ ratio < 1. The presence of the diastolic dysfunction grade 3 was determined
by E/A ratio mitral inflow > 2 and early diastolic myocardial velocity to tissue Doppler (E’)
< 8cm/s.
(17, 19)
Statistical Analysis
Data were digitized twice and processed using the Epi Info program version 6.04,
with automatic checking of the consistency and amplitude. Further, data were transferred to
the STATA 9.0, where all analyses were performed.
The descriptive analysis was performed with the sample stratified in two groups:
the one with pseudonormal diastolic dysfunction grade 2 and the other with normal
diastolic function grade 0. In the descriptive analysis, the two groups were compared in
order to identify some heterogeneity between the groups evaluated. For the continuous
variables, the student’s t test was applied with unequal variances; Fisher’s exact test was
used for the dichotomic variables.
Those individuals with E/A ratio of transmitral inflow between 1-2 and early
diastolic myocardial velocity to tissue Doppler (E’) < 8cm/s and/or E’/A’ ratio < 1 was
named as diastolic dysfunction grade 2.
(17, 19)
Sensitivity and specificity of the echocardiographic variables were measured
for the diagnosis of diastolic dysfunction grade 2 in morbid obese individuals.
67
Results
Sample comprises 30 patients, 93% of women. Considering all clinical variables,
only hypertension presented statistically significant difference, borderline , between the
normal and pseudonormal group, with a 80% frequency in individuals with pseudonormal
pattern and 35% in those with normal pattern (Table 1).
With regard the left ventricular geometry pattern, 70% of the subjects from the
group with normal diastolic function denoted normal geometry, and just 40% of the
subjects with pseudonormal diastolic dysfunction presented normal geometry. Left
ventricular eccentric hypertrophy was the second most common geometry pattern found,
denoted in 25% and 40% of the subjects with normal diastolic function and pseudonormal
diastolic dysfunction, respectively ( Figure 1).
As for the echocardiographic measurements, only the following variables
demonstrated statistically significant difference among the groups: ratio E/E’, isovolumic
relaxation measured through tissue Doppler (Table 2).
Table 3 shows the sensitivity and specificity of the echocardiographic variables
associated with the pseudonormal pattern. Despite the large interval of confidence, the E/E’
variable presented a high sensitivity for the pseudonormal pattern diagnosis.
Considering that none of the independent variables showed good specificity for the
detection of pseudonormal pattern, a fifth dichotomic variable was analyzed. In the
reference category, it presented the individuals with DAE <4,0, tissue IVRT < 80 and E/E´
ratio< 9 , and in the risk category, the remaining individuals. This fifth variable, which
consisted of a sum of the 3 independent variables described above, was called variable Y,
in Table 3. By using it, a specificity of 95 and a confidence interval of 76,2-99,9 were
obtained.
68
Discussion
Conventional echocardiographic variables involving the study of diastolic function
such as the mitral inflow pattern used alone in morbid obese patients, showed low
accuracy for diagnosis the pseudonormal diastolic dysfunction. In this study, if the
evaluation were not complemented with the tissue Doppler, all patients would have a false
impression of the normal diastolic function.
The factors which could be associated with the cardiac adaptive alterations in
obesity were well balanced between the groups. Only the prevalence of arterial
hypertension was higher in the pseudonormal group, but with borderline statistical
significance.
The allometric correction of left ventricular mass for height
(2, 7)
was crucial for the
definition of the left ventricular geometry pattern in this population. If the left ventricular
mass was indexed by the body surface area, none of the patients would present an increase
of the left ventricular mass, as defined by the presence of the mass index ≥ 110g/m
2
for
women and ≥ 125g/m
2
for men. In obese individuals, increasing weight increases the value
of the denominator, if the mass is indexed by the body surface area an underestimation of
the left ventricular hypertrophy occurs.
The left atrial volume has been used as a marker for the severity and duration of
diastolic dysfunction in the population, in general.
(22)
During diastole, the atrium is
exposed to the pressures of the left ventricular filling and, if the left ventricle is stiff or not
complacent, the left atrial pressure will increase, and the increase of the wall tension leads
to atrial chamber growth. Thus, the left atrial volume is able to give information about
severity of the diastolic dysfunction.
(23)
Obese individual has a special peculiarity, since
obesity is a condition which increases the circulating blood volume, the left atrium may be
69
increased by the heart adaptive mechanism to accommodate the preload increased and not
for the presence of diastolic dysfunction. In this sample, the diameter and the volume of the
left atrial in both groups presented values slightly above the normality limit (considering
normal value of the left atrium diameter up to 3,8 cm , and the left atrial volume index of
22 ± 6ml/m
2
).
(12)
In this sample, the left atrial volume and diameter were not enough to
differentiate the normal pattern from the pseudonormal, presenting low sensitivity and
specificity. The fact that the sample is homogeneous as to MBI, the exposure time to
obesity makes us believe that this little increase in diameter and volume of the left atrial in
both groups are due to the adaptive alterations associated with obesity.
Among the variables studied, it is worth mentioning the alteration found in the
myocardial performance index (TEI index) in both groups. Although TEI is not very much
studied in obese individuals, there are some studies showing its prolongation in obese. By
the fact that TEI has been so little studied in obese, it is not possible to infer if it is a
variable which can detect incipient alterations in the global cardiac function in obese, or if
the volumetric overload condition and the increase of the body mass index of obese
influence its prolongation, since some studies have shown their value reduction with the
weight loss.
(24)
The two main diastolic dysfunction mechanisms include the impaired relaxation
and the reduction of the left ventricular compliance, and they present opposite effect in
relation to the isovolumetric relaxation time.
(14)
The presence of diastolic dysfunction by
impaired relaxation prolongs the IVRT, but with the compliance alteration, there is an
increase in the filling pressure and the IVRT shortens.
(14)
In individuals with preserved
diastolic function, the IVRT obtained by pulsed Doppler has its estimated value similar to
the one obtained by tissue Doppler.
(14)
However, some studies have shown that, in
70
individuals with diastolic dysfunction with pressure increase of left ventricular filling, the
IVRT obtained by tissue Doppler (IVRT’) does not shorten, which reinforces the
hypothesis that the IVRT’ prolongs with the impaired relaxation independently from the
left ventricular pressure and reflects the active relaxation.
(14)
Rudko et al, studied 32
patients with preserved ejection fraction and E/E’ ratio < 8 (suggesting normal left
ventricular end-diastolic pressure) and demonstrated through hemodynamic measures that ,
despite the E/E’ ratio < 8, half of the patients presented left ventricular end-diastolic
pressure (EDP) higher than 15mmHg , and the high EDP group denoted more prolonged
IVRT’ values (IVRT’109.25 ± 32.25ms) than in the normal EDP group (57.76 ± 18.45ms)
(p<0.0001).
(14)
The echocardiographic variable that presented greater sensitivity for the
pseudonormal pattern diagnosis was E/E’ , despite the large confidence interval. In this
sample, individuals with E/E´ < 9 pattern showed great probability of not presenting the
pseudonormal diastolic pattern.
None of the echocardiographic variables analyzed in this sample presented good
specificity alone for the pseudonormal pattern diagnosis, being that the use of the “Y”
variable allowed greater specificity and a shorter confidence interval.
71
Conclusion
The echocardiographic variables alone are not capable of identifying with high
accuracy the pseudonormal diastolic dysfunction. However, the joint use of the
echocardiographic variables such as the left atrial diameter ≥ 4.0 cm, tissue isovolumetric
relaxation time ≥ 80 ms and E/E´ ratio ≥ 9 provide high specificity for the diagnosis of
pseudonormal diastolic dysfunction in this population.
72
Table 1 : Demographic and clinical variables.
Variables Normal
(n=20)
Pseudonormal
(n=10)
P value
Age (years) 31,9 (± 6,04) 36,1 (± 5,47) 0,07*
Weight (Kg) 127,7 (± 20,0) 128,3 (± 14,6) 0,9*
Height (cm) 160,1 (± 9,3) 161,7 (± 4,5) 0,5*
BMI (Kg/m2) 49,3 (± 5,55) 48,5 (± 5,15) 0,7*
BSA 2,21 (± 0,23) 2,2 (0,15) 0,9*
Abd circ (cm) 122,35 (± 12,1) 121,9 (± 5,71) 0.9*
Duration (years) 13,55 (± 6,96) 10,1 (± 5,93) 0,2*
Epworth scale 5,7 (± 5,60) 6,9 (± 6,66) 0,6*
Hypertension
7 (35%) 8 (80%) 0,05**
Diabetes 4 (20%) 2 (20%) 1,0**
* Student’s t test for unequal variances
** Fisher’s exact test
73
Figure 1. Pattern of left ventricular geometry in morbid obese subjects with normal
diastolic function and pseudonormal diastolic dysfunction
0
20
40
60
80
100
Norm al Concentric
remodeling
Concentric
hypertrophy
Eccentric
hypertrophy
Norm al diastolic function
Pseudonormal
%
74
Table 2: Echocardiographic variables.
Variable Normal
(n=20)
Pseudonormal
(n=10)
P value
EF (%) 65,7 (± 7,0) 64,0 (± 7,1) 0,5*
LVIDd (cm) 5,1 (± 0,4) 5,3 (± 0,5) 0,4*
LVIDs (cm) 3,2 (± 0,5) 3,41 (± 0,6) 0,4*
Mass/BSA (g/m
2
) 69,0 (± 11,2) 73,9 (± 8,2) 0,2*
Mass/ alt
2,7
(g/alt
2,7
) 43,7 (± 7,8) 45,1 (± 5,6) 0,6*
LA dim (cm) 4,0 (± 0,3) 4,0 (± 0,2) 0,3*
LA vol (ml) 51,8 (± 12,3) 53,1 (± 10,2) 0,8*
LA vol/ BSA (ml/m
2
) 23,0 (± 4,0) 23,6 (± 4,8) 0,7*
IVTR (ms) 86,7 (± 18,1) 96,7 (± 14,2) 0,1*
DT (ms) 165,0 (± 17,8) 186,7 (± 37,8) 0,1*
MPI 0,6 (± 0,2) 0,6 (± 0,1) 0,3*
S’(cm/s) 6,8 (± 0,7) 6,6 (± 1,6) 0,7*
E/E’ 8,0 (± 1,4) 11,9 (± 4,3) 0,02*
IVTR’ 74,7 (± 15,6) 89,5 (± 9,8) 0,004*
MPI’ 0,5 (± 0,2) 0,6 (± 0,1) 0,06*
* Student’s t test for unequal variances
75
Table 3: Sensitivity and Specificity of variables associated with the pseudonormal pattern.
Variable Cutoff point Sensitivity Specificity
LAvol/BSAml/m
2
> 23 40 (12,2 – 73,8) 50 (27,2 – 72,8)
LA dim cm
≥ 4,0 70 (34,8 – 93,3) 65 (40,8 – 84,6)
IVTR’
> 80 90 (55,5 – 99,8) 65 (40,8 – 84,6)
MPI’
> 0,6 50 (18,7 – 81,3) 80 (56,3 – 94,3)
E/E’
≥ 9 100 (69,2 – 100,0) 85 (62,1 – 96,8)
Variable Y
LA dim ≥ 4,0 +
Tissue IVTR ≥ 80 +
E/E´ ≥ 9
67 (29,9 – 92,5)
95 (76,2 – 99,9)
76
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