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1
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS PÚBLICOS DE
SAÚDE – O CASO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
por
Angela Weber Righi
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Pós-
Graduação em Engenharia de Produção, Área de concentração em
Qualidade e Produtividade, da Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM,RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre
em Engenharia de Produção.
Orientador: Prof. Dr° Alberto Souza Schmidt
Santa Maria, RS, Brasil
2009
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Universidade Federal de Santa Maria
Centro de Tecnologia
Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção
A Comissão Examinadora, abaixo assinada,
aprova a Dissertação de Mestrado
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE
– O CASO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
elaborada por
Angela Weber Righi
Como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Engenharia de Produção
Comissão Examinadora:
____________________________________
Alberto Souza Schmidt, Dr.
(Presidente/Orientador)
____________________________________
Leoni Pentiado Godoy, Drª. (UFSM)
____________________________________
Maria Saleti Lock Vogt, Drª. (UFSM)
Santa Maria, 27 de março de 2009.
3
AGRADECIMENTOS
À minha família, Gilberto, Nilza e Laís, agradeço pelo amor e apoio
incondicional dedicado em todos os momentos da minha vida. Vocês simbolizam
tudo o que a palavra família pode significar de melhor. Amo vocês!
Ao amor da minha vida, Jonas, nada que eu escreva aqui será capaz de
expressar sua real importância nesta conquista. Você foi incentivador, idealizador,
colaborador, orientador, professor, psicólogo e, principalmente, namorado. Sou
muito grata e feliz por tê-lo ao meu lado. Muito obrigada por tudo. Que nossa
história, que já dura 10 anos, prolongue-se com muito amor e felicidade. Te amo!
Ao meu orientador, Alberto Schmidt, agradeço a oportunidade de compartilhar
estes dois anos de aprendizado. Levarei para sempre na memória os ensinamentos
passados, que vão muito além das aulas e orientações recebidas.
À Leoni Godoy agradeço por ter acreditado em minhas capacidades e me
apoiado antes mesmo de meu ingresso no curso. Apoio este que se estendeu
durante toda a minha passagem pelo PPGEP.
À Maria Saleti Lock Vogt, colega de profissão por quem tenho grande
admiração, respeito e carinho, agradeço por sempre estar disposta a colaborar para
o crescimento pessoal e profissional daqueles que por seu caminho passam.
Considero-me privilegiada em ser uma dessas pessoas.
À Secretaria Municipal de Saúde agradeço a oportunidade e confiança para
realização do estudo. Em especial à José Cristiano Soster, sempre disposto a
colaborar com o que fosse necessário. Admiro seu trabalho para a melhoria da
saúde pública do município de Santa Maria.
Aos rapazes Zeno, Mateus, João e Ayala agradeço a ajuda durante a coleta
dos dados. Vocês tiveram grande importância na realização deste trabalho.
Aos amigos, sem citar nomes específicos, agradeço todo o incentivo e apoio.
Vocês são fundamentais em todos os momentos.
Por fim, agradeço a Deus por iluminar meu caminho e guiar minhas escolhas,
colocando sempre pessoas especiais para auxiliar a construção de minha vida.
4
RESUMO
Dissertação de Mestrado
Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção
Universidade Federal de Santa Maria
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE
– O CASO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
AUTORA: ANGELA WEBER RIGHI
ORIENTADOR: ALBERTO SOUZA SCHMIDT
Data e Local da Defesa: Santa Maria, 27 de março de 2009.
A presente pesquisa teve como objetivo avaliar a qualidade da Estratégia Saúde da
Família (ESF) através da mensuração da satisfação dos usuários em relação aos
serviços prestados pelo “Programa”, buscando identificar a relação existente entre
esta satisfação e a percepção da qualidade dos serviços pelos funcionários do
“Programa”. Para tal, utilizaram-se questionários baseados na Escala SERVQUAL,
que apresenta como característica a comparação entre as expectativas do cliente
com relação à prestação do serviço e a sua percepção sobre o mesmo. Dessa
forma, a presente pesquisa utilizou o método de estudo de caso, caracterizando-se
como uma pesquisa descritiva, com corte transversal e abordagem quantitativa. O
estudo foi desenvolvido junto a 606 usuários da ESF e 39 profissionais pertencentes
às Equipes de Saúde em cinco unidades da ESF no município de Santa Maria-RS.
Os dados provenientes da aplicação da Escala SERVQUAL adaptada mostram
como resultado uma avaliação negativa da ESF por ambos os atores: os usuários
mostram-se insatisfeitos e os profissionais caracterizam como inaceitável a
qualidade dos serviços. Torna-se importante destacar que nenhum ponto foi
avaliado como satisfatório ou de qualidade excelente pelos atores. Porém, nota-se
que os profissionais atribuíram, em todas as questões, valores superiores aos
informados pelos usuários caracterizando, portanto, uma avaliação ligeiramente
melhor dos funcionários. Este estudo possibilitou identificar pontos de melhoria no
ambiente pesquisado, contribuindo para que as práticas utilizadas atualmente pela
ESF na prestação de seus serviços sejam analisadas e repensadas, utilizando os
aspectos aqui identificados como norteadores de ações de melhoria.
Palavras-chave: Avaliação da qualidade, Escala SERVQUAL, Estratégia Saúde da
Família
5
ABSTRACT
Master Dissertation
Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção
Universidade Federal de Santa Maria
QUALITY ASSESSMENT IN PUBLIC HEALTH SERVICES - THE
CASE OF THE FAMILY HEALTH STRATEGY
AUTHOR: ANGELA WEBER RIGHI
ADVISOR: ALBERTO SOUZA SCHMIDT
Data e Local da Defesa: Santa Maria, 27 de março de 2009
This study aimed to evaluate the quality of the Family Health Strategy (ESF) through
the measurement of users' satisfaction regarding services provided by the “program”,
seeking to identify the link between satisfaction and perceived quality of services by
program staff . For this purpose, questionnaires were based on SERVQUAL Scale,
which has as a feature comparison between the expectations of the client with regard
to provision of service and their perception on it. Thus, this research used the case
study method, characterizing it as a descriptive study with cross sectional and
quantitative approach. The study was conducted with 606 users of the ESF and 39
professionals from the Health Teams in five units of the ESF in Santa Maria-RS. The
data from the application of the SERVQUAL Scale adjusted result showed a negative
evaluation of the ESF for both actors: the users show up unhappy and professionals
characterized as unacceptable the quality of services. It is important to emphasize
that no point was assessed as satisfactory or excellent quality by the actors.
However, note that the professionals assigned to all the issues, values higher than
those reported by characterizing users, therefore, a slightly better evaluation of
officials. This study also identified points of improvement in the environment studied,
contributing to the practices currently used by the ESF in the provision of its services
are reviewed and reconsidered, using the issues identified here as guiding actions of
improvement.
Keywords: Evaluation of quality, SERVQUAL Scale, the Family Health Strategy
6
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 –
Unidades de Saúde da Família selecionadas para o estudo 64
Tabela 2 –
Tamanho das amostras proporcionais para cada estrato 67
Tabela 3 –
Análise Alpha de Cronbach 139
Tabela 4 –
Análise descritiva – usuários 140
Tabela 5 –
Análise descritiva – funcionários 141
Tabela 6 –
Nota geral de cada categoria profissional 89
Tabela 7 –
Modelo de regressão 91
Tabela 8 –
Nota geral de cada categoria profissional 102
7
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 –
Modelo da qualidade do serviço 33
Figura 2 –
Modelo GAP 37
Figura 3 –
Hierarquização dos serviços do sistema público de saúde no
Brasil
53
Figura 4 –
Complexidade da rede de assistência a saúde no Brasil 54
Figura 5 –
Esquema da pesquisa 63
Figura 6 –
Distribuição da faixa etária usuários 76
Figura 7 –
Distribuição da escolaridade dos usuários 77
Figura 8 –
Distribuição no número de filhos 77
Figura 9 –
Distribuição da renda familiar 78
Figura 10 –
Freqüência de utilização dos serviços da ESF pelos usuários 79
Figura 11 –
Freqüência da visita realizada pela ESF 80
Figura 12 –
Profissionais participantes da visita domiciliar 80
Figura 13 –
Dimensão tangibilidade usuários 82
Figura 14 –
Dimensão confiabilidade usuários 83
Figura 15 –
Dimensão responsividade usuários 84
Figura 16 –
Dimensão segurança usuários 84
Figura 17 –
Dimensão empatia usuários 85
Figura 18 –
Resultados conjuntos das cinco dimensões avaliadas 86
Figura 19 –
Importância das cinco dimensões para os usuários 86
Figura 20 –
Faixa etária dos profissionais 93
Figura 21 –
Distribuição no número de filhos dos profissionais 93
Figura 22 –
Nível de instrução dos funcionários 94
Figura 23 –
Faixa salarial dos profissionais 95
Figura 24 –
Tempo de atuação profissional na ESF 96
8
Figura 25 –
Jornada total de trabalho 97
Figura 26 –
Dimensão tangibilidade funcionários 98
Figura 27 –
Dimensão confiabilidade funcionários 98
Figura 28 –
Dimensão responsividade funcionários 99
Figura 29 –
Dimensão segurança funcionários 99
Figura 30 –
Dimensão empatia funcionários 100
Figura 31 –
Avaliação conjunta das cinco dimensões para os funcionários 100
Figura 32 –
Importância de cada dimensão para os funcionários 101
Figura 33 –
Resultados dos Gaps em cada dimensão para ambos os
grupos
103
Figura 34 –
Resultados da importância de cada dimensão para ambos os
grupos
104
9
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 –
Modelos de mensuração da qualidade em serviços 33
Quadro 2 –
Questões e resultados do modelo PSQ aplicado por Gronroos 34
Quadro 3 –
Instrumento SERVQUAL 39
Quadro 4 –
Dimensões da qualidade segundo Parasuraman, Zeithaml e
Berry
40
Quadro 5 –
Exemplo do formato de três colunas 41
Quadro 6 –
“Os Sete Pilares da Qualidade” segundo Donabedian 48
Quadro 7 –
Variáveis utilizadas no modelo de regressão 90
Quadro 8 –
Questões com pior avaliação em cada dimensão para ambos
os atores
104
Quadro 9 –
Estatísticas para utilização da Análise Fatorial 107
Quadro 10 –
Autovalores e percentual de variância explicada 108
Quadro 11 –
Matriz fatorial 109
Quadro 12 –
Classificação das questões de acordo com a Análise Fatorial 110
Quadro 13 –
Matriz de correlação 142
12
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AMQ – Avaliação para a Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
BR – Brasil
DAB – Departamento de Atenção Básica
EP – Evaluated Performance
ESF – Estratégia Saúde da Família
NOAS – Norma Operacional de Assistência a Saúde
NQ – Normed Quality
PE – Pernambuco
PIB – Produto Interno Bruto
PROESF – Projeto de Consolidação e Expansão da Saúde da Família
PSF – Programa de Saúde da Família
RS – Rio Grande do Sul
SUS – Sistema Único de Saúde
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...............................................................................................
15
1.1 Contextualização do tema ........................................................................
15
1.2 Justificativa do estudo .............................................................................................
19
1.3 A problemática da pesquisa ..................................................................................
21
1.4 Objetivos ....................................................................................................
22
1.4.1 Objetivo geral ............................................................................................ 23
1.4.2 Objetivos específicos ................................................................................ 23
1.5 Estrutura do trabalho ………………………………………………………….
23
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .....................................................................
25
2.1 O Setor de serviços ...................................................................................
25
2.2 Qualidade em serviços ..............................................................................
29
2.2.1 Modelos para mensuração da qualidade em serviços ............................. 32
2.2.1.1 O Modelo PSQ ....................................................................................... 33
2.2.1.2 Modelo GAP e instrumento SERVQUAL ............................................... 35
2.2.1.3 Modelo SERVPERF ............................................................................... 43
2.2.1.4 Modelo EP e NQ .................................................................................... 44
2.3 Qualidade em serviços de saúde .............................................................
46
2.4 Instituições de saúde no Brasil ................................................................
51
2.4.1 A Estratégia Saúde da Família (ESF) ....................................................... 55
2.4.1.1 Estudos envolvendo avaliação da Estratégia Saúde da Família ........... 58
3 MÉTODO DO ESTUDO ..................................................................................
61
3.1 Tipo de pesquisa .......................................................................................
61
3.1.1 Procedimentos de pesquisa ..................................................................... 62
3.2 Elementos da pesquisa .............................................................................
64
3.2.1 Seleção amostral......................................................................................................... 65
3.2.1.1 O tamanho das amostras ..................................................................................... 66
3.3 Instrumento da pesquisa .........................................................................................
67
3.4 Teste piloto .................................................................................................
69
3.5 Técnica de coleta de dados ....................................................................................
70
3.6 Técnica de análise de dados ..................................................................................
71
3.7 Limitações do estudo ................................................................................
74
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .............................
75
4.1 Resultados referentes aos usuários ........................................................
75
4.1.1 Caracterização dos usuários .................................................................... 76
4.1.2 Resultados obtidos com o instrumento SERVQUAL ................................ 81
14
4.1.3 Análise de Regressão ............................................................................... 88
4.2 Resultados referentes aos funcionários ..................................................
92
4.2.1 Caracterização dos funcionários ............................................................... 93
4.2.2 Resultados obtidos com o instrumento SERVQUAL ................................ 97
4.3 A relação entre a satisfação do usuário e a qualidade percebida pelos
profissionais ....................................................................................................
102
4.4. Resultados obtidos com a Análise Fatorial
106
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES ......................................
112
REFERÊNCIAS .................................................................................................
115
15
1 INTRODUÇÃO
O presente capítulo expõe o contexto no qual o estudo se insere, seguido da
justificativa para o seu desenvolvimento. Na seqüência, descreve-se a problemática
que norteia a pesquisa e os objetivos, gerais e específicos. Por fim, a estrutura da
dissertação é exposta.
1.1 Contextualização do tema
O desenvolvimento da gestão da qualidade ao longo do tempo fez o
movimento de gestão transpor o seu domínio industrial e adquirir proeminência em
todos os setores de atividade, fazendo parte, cada vez mais, do conjunto de ideias
de base que norteiam a administração pública e a vida dos cidadãos.
A qualidade em serviços públicos e, mais concretamente nos serviços de
saúde, é um desafio aos seus gestores, técnicos e todos os outros profissionais que
apresentam capacidades, quando bem geridas, para originar produtos aptos a
satisfazer as necessidades dos seus utilizadores (PISCO, 2006).
O cenário mundial evidencia que a qualidade não pode ser mais considerada
como opcional aos serviços e sim requisito fundamental para sobrevivência. E, mais
importante do que isso, deve ser vista como uma responsabilidade social e ética.
Os serviços de saúde não se furtam dessa realidade, porém historicamente
apresentam uma procura não tão crucial como nas indústrias por métodos de
gerenciamento. Ao longo dos anos, a qualidade na saúde foi estabelecida por
aqueles que providenciavam o serviço, os profissionais da saúde. Somente na
16
década de 80 é que o setor da saúde voltou-se para a qualidade de uma forma mais
gerencial e ativa, como vinha ocorrendo no campo industrial.
Berwick (1994) cita como fatores responsáveis por essa utilização mais tardia
dos princípios da qualidade na área da saúde a resistência às mudanças, a
linguagem da qualidade, desenvolvida para a indústria, e a complexidade da área da
saúde.
Mas, por outro lado, são inúmeros também os fatores que impulsionaram as
mudanças nos serviços de saúde. Convergem nessa linha de raciocínio Clinefelter
(1999) e Berwick (1994), determinando o custo como o fator que mais contribuiu e
continua contribuindo para essas mudanças. Bisognano (2000) afirma que acima de
30% dos gastos nas organizações de saúde são devidos a não qualidade dos
serviços prestados. As organizações gastam milhões nas complicações em
tratamentos, atrasos, complexidade desnecessária e excessiva variabilidade. Essa
última, a variabilidade, é um fator que evidencia e justifica a adoção de métodos de
melhoria da qualidade, devido à complexidade dos sistemas nos serviços de saúde
(CAREY; LLOYD, 2001; PLSEK, 2000; BERWICK, 1994).
No sistema de saúde brasileiro a adoção de princípios de qualidade é uma
estratégia que vem sendo utilizada pelo Governo Federal e também por entidades
privadas, visto a criação de programas de qualidade e a preocupação com a
avaliação dos programas desenvolvidos. Revendo-se o histórico da saúde no País,
percebe-se a necessidade da gestão pela qualidade para que o sistema possa
atender as demandas elevadas, utilize os recursos de forma racional e consiga
cumprir com seus pressupostos.
Analisando-se de forma breve o sistema de saúde no Brasil, identificam-se
como características a centralização federal; desigualdade de acesso; divisão entre
ações de prevenção e reabilitação; utilização irracional dos recursos humanos,
tecnológicos e financeiros; e pela prática dissociada do contexto de vida dos
sujeitos, acarretando baixa resolutividade dos problemas de saúde e gerando alto
grau de insatisfação, tanto na população, como nos gestores e profissionais da
saúde (BARROS, 1997; BRASIL, 2000a; SOUZA, 2000).
Tendo como intuito modificar estas características do atual sistema de saúde,
o Ministério da Saúde iniciou a construção de um novo modelo de atenção, a
Atenção Básica, no qual a implantação do Programa de Saúde da Família (PSF)
17
vem sendo considerada como o primeiro passo significativo para a reorientação
deste sistema (BRASIL, 1997; PAIM, 1999; SOUZA, 2000).
O PSF propõe mudanças na forma de cuidar da saúde, principalmente em
relação ao objeto da atenção e a maneira de organização do serviço e das ações: o
foco passa a ser o indivíduo, a família e seu ambiente físico e social, com a atenção
à saúde orientada pelo princípio da vigilância à saúde, combinando ações de
promoção, prevenção e cura, desenvolvidas por uma equipe multidisciplinar de
profissionais que têm responsabilidade sanitária sobre um território definido. É
atribuição desta equipe a realização de um amplo diagnóstico da situação de saúde
da população adstrita, sendo este fundamental para o planejamento das ações em
combate aos problemas priorizados, processo no qual a participação popular deve
ser garantida e incentivada (BRASIL, 1997; 2000a; 2001a, 2005, 2008).
A despeito de ter iniciado como um programa, o PSF encontra-se hoje na
condição de estratégia prioritária para a organização da Atenção Básica, “de acordo
com os preceitos do Sistema Único de Saúde” (BRASIL, 2006a, p.11). Sendo assim,
muda sua denominação de Programa de Saúde da Família para Estratégia Saúde
da Família (BRASIL, 2009).
Entretanto, apesar da mudança oficial de nomenclatura, o termo Programa de
Saúde da Família ainda é utilizado, principalmente pelos usuários em sua linguagem
coloquial. Sendo assim, o presente trabalho utiliza as duas denominações para se
referir a esta forma de assistência à saúde.
O município de Santa Maria, localizado na Região Central do Rio Grande do
Sul, apresenta uma população de 270.073 mil habitantes fixos e aproximadamente
mais de 30 mil habitantes flutuantes (PM/SM, 2009). É a 5ª maior cidade do Estado
em população, concentrando em torno de 95% desta na zona urbana e na zona
rural, o equivalente 5,3%.
No que tange a Estratégia Saúde da Família (ESF), o município de Santa
Maria conta com quatorze Unidades de Saúde da Família, trabalhando com
dezesseis equipes, visando abranger as regiões mais carentes da cidade. Segundo
informações fornecidas pela Secretaria Municipal de Saúde, o número ideal de
unidades seria de quarenta e quatro. Percebe-se, portanto, uma deficiência da
cobertura da ESF no município e, em decorrência desta, uma sobrecarga de
algumas unidades em atividade, pois estas se encontram trabalhando atualmente
18
com um número de usuários acima da especificado pelas diretrizes do ESF, que
seria de, no máximo, 1.200 famílias e/ou 4.500 usuários adstritos em cada unidade.
Existe um consenso, evidenciado por pesquisadores e gestores das mais
diferentes áreas de atuação, sobre a relevância da avaliação de serviços para a
gestão pela qualidade, pois esta favorece diretriz e opções para o processo de
planejamento e possibilita um controle técnico e social dos serviços e programas
prestados a sociedade. No campo da saúde pública esta avaliação toma proporções
ainda mais significativas, devido a complexidade que envolve este setor de atividade
(HARTZ; POUVOURVILLE, 1998).
A avaliação pode ser considerada como um esforço em busca de uma
sociedade mais saudável e uma maneira de prevenir o desperdício de recursos com
a implantação de programas ineficazes (VAUGHAN, 2004).
Ciente deste cenário, o Ministério da Saúde desenvolveu programas para
incluir a cultura da qualidade no sistema de saúde brasileiro. Para a ESF, em
particular, houve a criação de um programa intitulado de Avaliação para a Melhoria
da Qualidade da Estratégia da Família (AMQ). Trata-se de uma auto-avaliação com
intuito de identificar qual o estágio de consolidação se encontra a Estratégia Saúde
da Família em cada município. Esse processo é realizado pelos profissionais que
compõem as equipes, coordenadores e gestores do ESF a nível local.
Esta pode ser considerada uma iniciativa importante para a qualidade do
sistema de saúde brasileiro, pois a avaliação da ESF, sendo esta uma estratégia
prioritária do Governo Federal no âmbito da saúde, irá permitir identificar a situação
atual deste “Programa” e elaborar as futuras ações a serem desenvolvidas para que
a gestão esteja baseada na qualidade contínua dos serviços.
O processo de avaliação da qualidade em serviços de saúde envolve tanto
quem utiliza os serviços como quem os produz. Não há dúvida de que usuário e
prestador ocupam posições diferentes no processo, embora ambos contribuam para
que os serviços sejam executados. Assim, as expectativas e necessidades de
usuários e prestadores determinam de maneira diversa a qualidade dos serviços.
Identificar e compreender como os atores envolvidos no processo percebem a
qualidade dos serviços prestados torna-se fundamental para a busca da contínua da
qualidade em qualquer ramo de atividade, incluindo, portanto, a saúde pública.
De acordo com o exposto acima, o AMQ busca identificar a visão dos
profissionais e gestores em relação à qualidade dos serviços desenvolvidos. A ótica
19
do usuário não é contemplada em sua avaliação, pois o Ministério da Saúde acredita
que esta deve ser uma prática realizada pelas unidades de forma sistemática,
voltada para a satisfação do usuário em relação aos serviços de Atenção Básica, em
especial aquelas voltadas para a Saúde da Família.
Entretanto, percebe-se que a avaliação dos serviços por parte dos usuários
da ESF não é uma prática recorrente nos municípios. Iniciativas de pesquisa neste
sentido partem de propostas individuais, oriundas de trabalhos acadêmicos, como a
presente pesquisa. Segundo informações da Secretaria Municipal de Saúde, a
cidade em estudo tem a ESF implantado há cinco anos e, durante todo esse
período, não desenvolveu trabalho algum neste sentido, mesmo estando consciente
da importância dessa prática.
Imerso nesse contexto e entendendo ser a avaliação uma ferramenta
gerencial de significativa importância para a qualidade em serviços de saúde, o
presente estudo objetiva avaliar a qualidade da Estratégia Saúde da Família no
município de Santa Maria – RS – através da mensuração da satisfação dos usuários
em relação aos serviços prestados pelo “Programa”, buscando verificar a relação
existente entre esta satisfação e a percepção da qualidade dos serviços pelos
funcionários.
1.2 Justificativa do estudo
Como evidenciado no tópico anterior, os conceitos de qualidade estão cada
vez mais difundidos entre os diferentes setores de atividade e entre a população em
geral, sendo esta uma das principais razões que levam as empresas e instituições a
buscarem novas formas de atuação e posicionamento de mercado, de modo a
garantir sua competitividade e sobrevivência.
As organizações do setor público são as maiores prestadoras de bens e
serviços, tendo como principal característica uma relação de responsabilidade direta
com a sociedade (ESTEFANO, 1996). A qualidade tem adquirido espaço nessas
organizações, porém de forma ainda incipiente quando comparada a outros setores.
Munro (1994 apud FADEL; FILHO, 2006) afirma que a prestação de serviços
20
realizada pelo poder público mantém em foco a própria existência do serviço,
deixando sua qualidade relegada ao segundo plano.
Os órgãos públicos não estão condenados ao estigma da não qualidade.
Aqueles que desenvolveram esforços consistentes para melhorar os serviços
prestados obtiveram resultados palpáveis e encorajadores (CONILL et al., 2006).
Voltando-se para o cenário em estudo, os serviços de saúde pública do Brasil,
que apresentam, historicamente, conceitos de ineficiência, ineficácia e atendimento
inadequado as necessidades da população, percebe-se a demanda do
desenvolvimento de uma cultura da qualidade. Cultura esta que vem sendo
incentivada através de ações do Ministério da Saúde, por meio de programas
específicos, como a Avaliação para a Melhoria da Qualidade da Estratégia da Saúde
da Família (AMQ), direcionado para a realidade da Estratégia Saúde da Família
(ESF).
Nesta direção, acredita-se que o planejamento e o redirecionamento das
políticas públicas tenderão mais ao acerto quanto mais estiverem justificadas pelo
respeito às perspectivas e necessidades dos usuários, as quais são passíveis de
detecção e análise (PISCO, 2006).
Cabe ressaltar que, sendo o processo é composto por usuários e prestadores,
se torna essencial entender como estes principais atores percebem a qualidade dos
serviços que estão sendo desenvolvidos, visando identificar e analisar as diferentes
percepções para, posteriormente, intervir buscando maneiras de alinhá-las de modo
a satisfazer as necessidades de ambos e promover a melhoria contínua.
Nessa temática, a avaliação surge como um importante instrumento de
mudança, que não deve ser visto como uma ameaça, mas como um incentivo para
que os serviços de saúde cumpram padrões mínimos de qualidade e promovam uma
renovação da sua cultura de trabalho. De acordo com Conill et al. (2006), no
contexto da qualidade em saúde, avaliar é diagnosticar uma realidade a fim de nela
intervir. Não se trata apenas de conhecer os diversos aspectos de uma determinada
situação e sim buscar, com base no que foi diagnosticado, mudar a realidade
procurando o seu aperfeiçoamento.
Indo ao encontro do que está sendo explicitado, o presente trabalho justifica-
se, pois se propõe a contribuir com a qualidade da saúde pública no município de
Santa Maria, em especial com a Estratégia Saúde da Família, buscando avaliar a
qualidade do presente “Programa” através da identificação da relação existente
21
entre a satisfação do usuário e a percepção da qualidade dos serviços prestados
pelos profissionais atuantes neste cenário.
A avaliação feita pela presente pesquisa servirá como balizador para que
outras iniciativas nesse sentido sejam desenvolvidas, podendo, inclusive, expandir-
se para todas as unidades da ESF e utilizar como padrão o questionário elaborado,
visando tornar a avaliação uma prática sistemática na saúde do município, como
preconizado pelo Ministério da Saúde.
1.3 A problemática da pesquisa
A temática da qualidade em saúde está relacionada à avaliação dos serviços
de saúde, uma vez que, na essência do conceito de qualidade, está inserida a idéia
de avaliação (TRONCHIN; MELLEIRO; TAKAHASHI, 2005).
Na saúde, tradicionalmente, são usados indicadores como meios de avaliação
dos serviços. Para a mensuração da qualidade na saúde, por muito tempo utilizou-se
apenas indicadores de morbi-mortalidade e tempo de permanência no hospital
(TRONCHIN; MELLEIRO; TAKAHASHI, 2005). Contudo, atualmente considera-se
que apenas esses indicadores são insuficientes para representar a qualidade em um
serviço de saúde, sendo necessários meios de avaliação que contemplem outros
aspectos.
Segundo Carvalho (2003), a qualidade em serviços de saúde deve
contemplar, em sua avaliação, indicadores com ênfase nos usuários, indicadores
com foco nos recursos humanos e os indicadores focados na administração geral.
Considerando que o cenário em estudo trata-se de serviço público, a temática
da avaliação toma proporções mais significativas. Constandriopoulos (1999)
considera a institucionalização da avaliação em órgãos públicos como condição
essencial para a racionalização das políticas, tendo como finalidade o aumento da
performance das intervenções.
Corroborando com a ideia exposta pelo autor acima e ratificando a
importância da utilização da avaliação como cultura no setor público, Pouvourville
(1999) afirma que a avaliação, como ferramenta gerencial, levaria ao fortalecimento
do setor público.
22
Porém, apesar de evidenciada a importância da avaliação, em especial no
setor público, Hartz e Pouvourville (1998) consideram que a prática é ainda
incipiente no Brasil.
Este distanciamento entre a teoria e a prática pode ser justificado por diversos
fatores. Aspectos específicos para a área da saúde, identificados por Travassos
(1999), incluem a falta de uma cultura política orientada por avaliação e a falta de
especialistas, tanto acadêmicos como técnicos nas áreas de avaliação da qualidade
neste setor.
Novaes (2000) compartilha da opinião de Travassos (1999) e identifica a
oportunidade e necessidade de diversos tipos de avaliação, especificamente na área
da saúde, onde ocorreu uma expansão de atenção, oferta de novas tecnologias e
novos modelos assistenciais, culminando num crescimento setorial.
Voltando-se para a realidade em estudo, a Estratégia Saúde da Família no
município de Santa Maria – RS, a avaliação vem se apresentando como estratégia
para o crescimento. O município apresenta uma proposta para adoção do AMQ em
2009, pretendendo iniciar sua auto-avaliação em duas unidades.
No tocante a satisfação dos usuários, o município não apresenta iniciativa de
avaliação. Sendo este um aspecto priorizado pelo Ministério da Saúde e
considerado como inerente ao ESF a nível municipal, esta se apresenta como uma
lacuna a ser preenchida para o desenvolvimento da Atenção Básica local.
Alinhado a temática citada e entendendo a avaliação como fornecedora de
informações relevantes ao processo de gestão em saúde e melhoria contínua da
qualidade dos serviços prestados, o presente estudo será norteado pelo seguinte
problema de pesquisa:
“Qual a relação existente entre a satisfação do usuário da Estratégia
Saúde da Família e a percepção da qualidade dos serviços pelos profissionais
do “Programa”?”
1.4 Objetivos
Neste tópico serão explanados os objetivos do presente projeto, partindo do
objetivo geral e, a seguir, explicitando os objetivos específicos do estudo.
23
1.4.1 Objetivo geral
Avaliar a qualidade da Estratégia Saúde da Família (ESF) através da
mensuração da satisfação dos usuários em relação aos serviços prestados pelo
“Programa”, buscando identificar a relação existente entre esta satisfação e a
percepção da qualidade dos serviços pelos funcionários.
1.4.2 Objetivos específicos
• Mensurar a satisfação dos usuários com a prestação de serviços da ESF
através da aplicação da ferramenta SERVQUAL;
• Identificar a qualidade percebida dos serviços da ESF pelos funcionários
através da aplicação da ferramenta SERVQUAL;
• Descrever as diferenças entre as dimensões que compõem a qualidade
percebida para os agentes participantes da ESF selecionados para esta
pesquisa;
• Confrontar os aspectos priorizados pelos funcionários com a lista priorizada
das dimensões da qualidade obtida junto aos usuários;
1.5 Estrutura do trabalho
Sendo o objetivo principal deste estudo a avaliação da qualidade percebida
dos serviços prestados pela Estratégia Saúde da Família sob a ótica dos usuários e
profissionais atuantes, visando sua inter-relação, o presente estudo está estruturado
nas partes que se seguem.
No primeiro capítulo que foi apresentado, foram abordados os objetivos e a
estrutura desse estudo, a justificativa para a realização do mesmo e a definição da
problemática de pesquisa. Nesta etapa foi apresentada, de forma breve, um
24
contexto da necessidade e importância da avaliação em serviços públicos, em
especial os serviços de saúde.
O arcabouço teórico sobre o tema, que deu sustentação para o presente
projeto, é analisado no segundo capítulo. Para tal, este capítulo está estruturado nos
estudos bibliográficos sobre o tema, através da fundamentação de seis tópicos
principais: a) o setor de serviços; b) qualidade em serviços; c) qualidade em serviços
de saúde ; d) instituições de saúde no Brasil; e) a Estratégia Saúde da Família; e f)
estudos sobre a avaliação da Estratégia Saúde da Família.
No terceiro capítulo, apresenta-se o método utilizado no decorrer deste
trabalho para o levantamento de dados relevantes que respondam a problemática da
pesquisa. Assim, está descrito no capítulo o método de pesquisa, a população e
amostra, a coleta e análise dos dados.
Os resultados e as discussões da pesquisa encontram-se descritos no quarto
capítulo. Sendo que, apresenta-se de maneira clara as diferentes percepções dos
atores envolvidos na pesquisa e suas inter-relações.
Por fim, o quinto capítulo traz as considerações finais relativas ao trabalho,
bem como as indicações de estudos futuros.
25
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Neste capítulo serão descritos os principais conceitos que constituíram o
arcabouço teórico para este trabalho de pesquisa. Apresenta-se uma revisão
bibliográfica abordando conceitos sobre o setor de serviços, a qualidade relacionada
aos serviços, as dimensões da qualidade e como esta qualidade pode ser
mensurada. Posteriormente, apresentam-se os conceitos referentes à qualidade em
saúde, suas peculiaridades e a importância de sua avaliação. As características do
setor de saúde estudado, a Estratégia Saúde da Família, sua inserção na saúde
pública brasileira e a iniciativas relacionadas à qualidade nesse “Programa” são
expostos na seqüência. Finalizando, apresenta-se uma análise de estudos relativos
a avaliação da Estratégia Saúde da Família.
2.1 O Setor de serviços
Para entender o setor de serviços e as dificuldades enfrentadas na busca da
prestação deste com qualidade, é necessário primeiramente definir o que é serviço.
E identificar um consenso universal sobre a definição de serviços tanto para o
ambiente empresarial, quanto para a academia, não se constitui em uma tarefa
simples. Johnston e Clark (2002) relataram que o problema ao se tentar definir
serviços são as diferenças no significado do termo diante dos diversos contextos
possíveis:
Não obstante mais de 25 anos de estudo, os acadêmicos da área da
administração de serviços não concordam sobre o que é um serviço [...] O
problema é tentar em poucas palavras descrever 75% da atividade
econômica dos países desenvolvidos. Há alguma surpresa por haver
26
exceções para todas as definições? (HAYWOOD-FARMER; NOLLET, 1991
apud JOHNSTON; CLARK, 2002).
A literatura apresenta várias definições para o setor de serviços. Para Juran e
Gryna (1993), o serviço é definido como o trabalho desempenhado por alguém,
podendo ser dirigido a um consumidor, a uma instituição ou a ambos. E o objetivo
deste serviço é proporcionar satisfação das necessidades dos clientes, ou seja,
satisfazer uma infinidade de necessidades humanas, psicológicas e fisiológicas.
Albrecht (1992) define o serviço como todo o trabalho feito por uma pessoa em
benefício de outra. Já Las Casas (1994) prefere definir serviços como sendo atos,
ações e desempenho. Zeithaml e Bitner (2003) compartilham de definição
semelhante, na qual serviços são atos, processos e desempenho.
A definição de Lovelock e Wright (2004) também não difere das supracitadas,
conceituando serviço como um ato ou desempenho que cria benefícios para clientes
por meio de uma mudança desejada no, ou em nome do destinatário do serviço.
Kotler (1998) define serviços como qualquer ato que uma parte possa oferecer a
outra e que seja essencialmente intangível e não resulte na propriedade de nada.
Sua produção pode ou não estar vinculada a um produto físico.
A discussão sobre os diversos conceitos referentes a serviços impulsionaram
Gronroos (1993) a elaborar uma compilação de várias dessas definições, oriundas
de diferentes autores. A partir das definições apresentadas por Lehtinen (1983);
Kotler e Bloom (1984); e Gummesson (1987), Gronroos (1993) propôs o seguinte
conceito:
Serviço é uma atividade ou uma série de atividades de natureza mais ou
menos intangível – que normalmente, mas não necessariamente, acontece
durante as interações entre cliente e empregados de serviço – que é
fornecida como solução ao(s) problema(s) do (s) cliente(s) (GRONROOS,
1993, p. 34-7).
Em resumo, as definições referenciadas anteriormente destacam o serviço
como um ato único, de natureza mais ou menos intangível, ocorrendo mediante as
interações entre os clientes e os fornecedores; criando, mantendo ou intensificando
o valor do produto; fornecendo benefícios para os clientes, não resultando em
propriedade; com produção vinculada ou não a um produto físico.
Diante da dificuldade em elaborar um consenso sobre o conceito de serviços,
torna-se importante observar outros aspectos que possam auxiliar na compreensão
desse importante setor da economia. Nesse sentido, Gronroos (1993) sugere ser
mais proveitoso observar as características que parecem comuns à maioria dos
27
serviços. Estas sim trariam aspectos enriquecedores no entendimento da prestação
de serviços.
São vários os autores (FITZSIMMONS; FITZSIMMONS, 2005; SCHMENNER,
1999; KOTLER, 1998; MOREIRA, 1996; LAS CASAS,1994; GIANESI; CORRÊA,
1996; GRONROOS, 1993; PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1990;) que
relatam a importância de se destacar algumas características particulares ao serviço
e fundamentais para o seu entendimento. Esses autores apresentam diversas
características distintas em suas literaturas, em maior ou menor número, e com
diferentes denominações. Entretanto, observam-se presente, na maioria das
definições, quatro características comuns: intangibilidade, inseparabilidade,
variabilidade e perecibilidade.
A característica intangibilidade está relacionada ao sentido abstrato dos
serviços, que não podem ser tocados, apesar de poderem ser associados a algo
físico. Essa característica dificulta a avaliação, tornando difícil mensurar o que o
cliente percebe.
O aspecto da inseparabilidade refere-se à impossibilidade de separação entre
a produção e o consumo dos serviços, ocorrendo de forma simultânea esses
processos. A prestação do serviço ocorre com fornecedor e cliente frente a frente,
sendo necessária uma capacidade de prestação de serviços antecipada.
A variabilidade relaciona-se a incapacidade de manutenção da qualidade do
serviço constante, pois sendo este produzido por pessoas, está sujeito a natureza
instável de seus produtores. A qualidade também é instável, variando de um
fornecedor para o outro, de um cliente para o outro. A perecibilidade se deve ao fato
de não ser possível produzir ou armazenar serviços como se faz com produtos.
Entendendo que as quatro características supracitadas, embora muito
difundidas, são muito acadêmicas e simplificam o mundo real, Lovelock e Wright
(2004) apresentam observações empíricas ou “mais práticas” que distinguem as
tarefas associadas à administração de serviços das tarefas envolvidas na produção
de bens físicos. Contudo, é importante ressaltar, que a identificação dessas
diferenças básicas entre bens e serviços, por serem genéricas, não se aplicam a
todos os serviços. São elas:
§ os clientes não obtêm propriedade sobre os serviços;
§ os produtos dos serviços são realizações intangíveis;
§ há maior envolvimento dos clientes no processo de produção;
28
§ outras pessoas podem fazer parte do produto;
§ há maior variabilidade nos insumos e produtos operacionais;
§ muitos serviços são de difícil avaliação pelos clientes;
§ normalmente há uma ausência de estoques;
§ o fator tempo é relativamente mais importante;
§ os sistemas de entrega podem envolver canais eletrônicos e físicos.
Gronroos (2003) também apresenta uma complementação às quatro
características principais citadas: serviços são processos, consistindo em atividades
ou uma série de atividades, em vez de coisas; o cliente participa do processo de
produção, no mínimo até certo ponto; os serviços não resultam, normalmente, na
propriedade de alguma coisa; e, apresentam um aspecto de “heterogeneidade”, pois
as pessoas interferem sobre o serviço.
Ainda na visão deste autor, a idéia de o serviço ter natureza de processo é
fundamental, pois a maioria das outras características deriva desta. Pensar nos
serviços como processos que consistem em uma série de atividades desperta nos
prestadores de serviço a necessidade de alocar maiores esforços para o controle da
qualidade. Sendo a maioria dos processos invisível, o cliente se importa com a parte
visível do processo, portanto, o controle da qualidade deve ocorrer na hora e no
local da produção e consumo do serviço.
Nota-se que, devido as suas peculiaridades e características, o setor de
serviços apresenta-se como um campo delicado a ser explorado. Entretanto, a
compreensão desse setor é fundamental para a economia e sociedade, visto sua
importância.
Segundo dados do anuário estatístico, publicado pelo Ministério do
Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior (2005), a participação do setor de
serviço tem ultrapassado 50% do Produto Interno Bruto (PIB) nos últimos 15 anos.
Esses dados evidenciam a forte presença dos serviços frente aos outros setores
(agropecuária e indústria) na economia do País. Portanto, conforme enfatizam
Corrêa e Caon (2002), o desenvolvimento de conceitos e técnicas para as
operações de serviços é de fundamental importância, evitando assim o risco de ter
uma economia dominada por uma atividade pouco produtiva e vulnerável a
competição.
Em relação à área da saúde, os serviços assumem notável importância, tendo
em vista o papel social que desempenham. Pesquisas vêm sendo realizadas para
29
repensar o que existe, como está sendo feito, e qual é o nível de adequação dos
resultados obtidos aos resultados esperados (CABRAL, 2007).
Evidenciada a importância da compreensão e domínio das peculiaridades na
prestação de serviços, passa-se, na seção seguinte, para a explanação de conceitos
e fundamentos relativos à qualidade em serviços, foco de busca constante por parte
de qualquer organização comprometida com a prestação de seus serviços.
2.2 Qualidade em serviços
Um dos pontos determinantes para o sucesso de empresas prestadoras de
serviços é a qualidade. Organizações não atentas à qualidade de seus serviços
correm o risco de perder competitividade e, em conseqüência, sua fatia de mercado
(SOUZA; GRIEBLER; GODOY, 2007).
Para que os esforços em prol da qualidade sejam utilizados em toda a sua
capacidade, é necessário que o entendimento do conceito de qualidade em serviços
esteja claro e sua aplicação compreenda a realidade na qual as organizações estão
inseridas.
Da mesma forma que as definições para serviços, a literatura apresenta
inúmeros conceitos para a qualidade em serviços. Estes representam a opinião de
seus autores e diferem em alguns aspectos. Entretanto, a maioria dos conceitos
expressa à relação direta entre a qualidade e a satisfação do cliente.
De acordo com Parasuraman, Zeithaml e Berry (1990), a qualidade em
serviços pode ser definida como a discrepância entre as expectativas dos clientes
sobre o serviço oferecido e o serviço percebido, proporcionando ao consumidor um
determinado nível de satisfação. Em concordância com o exposto acima, Gianesi e
Corrêa (1996) definem qualidade em serviços como o grau em que as expectativas
do cliente são atendidas ou excedidas por sua percepção do serviço prestado.
Corroborando para a temática, Slack et al. (1997) relatam que a qualidade em
serviços consiste na execução do serviço em conformidade com as expectativas dos
clientes. Para Albrecht (1992) a qualidade em serviços é a capacidade de uma
experiência, ou qualquer outro fator que satisfaça uma necessidade, resolva um
problema ou forneça benefícios a alguém.
30
O conceito de adequação ao uso para a qualidade em serviços, desenvolvido
por Juran e Gryna (1993), significa entender que a adequação nada mais é do que a
capacidade que um serviço tem de corresponder satisfatoriamente às necessidades
do cliente quando o serviço é prestado. De acordo com Deming (1990), a satisfação
do cliente com relação a qualquer serviço ou produto fabricado, medida por qualquer
critério que seja, mostrará uma distribuição que varia desde a insatisfação até a
satisfação extrema.
Lovelock e Wright (2004) definem qualidade em serviços como uma opinião
geral do cliente sobre a entrega do serviço constituída de uma série de experiências
bem e mal sucedidas com o serviço. De maneira similar, Fitzgerald (1993, apud
MOREIRA, 1996) coloca que a qualidade do serviço é a totalidade de aspectos e
características integrantes do serviço que se apoia na sua habilidade de satisfazer
ao cliente.
Ainda nesta linha de raciocínio, Corrêa e Caon (2002) afirmam que os clientes
avaliam os serviços durante ou após o término do processo e essa avaliação ocorre
pela comparação entre o que o cliente esperava do serviço com o que ele percebeu
do serviço prestado.
Gronroos (2003) identificou duas dimensões básicas para qualidade em
serviços: a qualidade técnica, relacionada a o que o cliente recebe e a qualidade
funcional, relacionada à como o cliente percebe. A qualidade técnica,
frequentemente, pode ser medida objetivamente pelos clientes, pelo seu caráter de
solução técnica a um problema. Entretanto, segundo o autor, existem muitas
interações entre o prestador de serviços e o cliente, por isso a qualidade técnica não
é suficiente para avaliar a qualidade total que o cliente percebe.
A qualidade funcional diz respeito a como o cliente recebe o serviço e como
ele vivencia o processo de produção e consumo simultâneos, não podendo ser
avaliada tão objetivamente quanto à qualidade técnica, sendo, quase sempre,
percebida subjetivamente.
Em relação aos conceitos de Gronroos (2003) expostos acima, Urdan (2001)
e Miguel e Salomi (2004) concordam que o autor dá maior destaque à dimensão
funcional, pois o consumidor não está interessado somente no que recebe, mas no
processo propriamente dito.
Percebe-se a gama de fatores que envolvem a qualidade em serviços e a
percepção que os clientes podem ter da mesma. Conforme Tinoco e Ribeiro (2008),
31
expectativas prévias, qualidade percebida, desejos pessoais, emoções,
desconfirmação de expectativas, preço, valor e imagem, constituem os principais
fatores envolvidos no processo de satisfação dos clientes e, desta forma, são
comumente denominados de determinantes e antecedentes da satisfação.
Analisando as definições de qualidade em serviços supracitadas, nota-se que
o foco principal está em satisfazer as necessidades dos clientes, atendendo suas
expectativas e na percepção dos clientes da qualidade do serviço prestado. Assim, é
importante destacar que os serviços são influenciados, tanto pela qualidade do
serviço propriamente dito, como pela percepção do cliente, variando de acordo com
o tipo de cliente (LAS CASAS, 1994).
Contudo, é importante compreender que apesar de qualidade do serviço e
satisfação do cliente serem conceitos afins, não são exatamente a mesma coisa. As
percepções dos clientes sobre a qualidade se baseiam em avaliações em longo
prazo sobre a entrega de serviço de uma empresa, ao passo que a satisfação é uma
reação emocional de curto prazo a uma experiência específica de serviço
(LOVELOCK; WRIGHT, 2004). Os níveis de satisfação ou insatisfação são alterados
após cada encontro de serviço e os clientes utilizam essa informação para atualizar
suas percepções da qualidade do serviço.
Parasuraman, Zeithaml e Berry (1988) também retratam essa diferença
citando que a qualidade percebida é o julgamento global relacionado a superioridade
de um serviço, enquanto a satisfação está relacionada a uma transação específica.
É a partir dos incidentes de satisfação que ocorrem ao longo do tempo que a
qualidade percebida é formada. Esses mesmo autores citam que tanto a qualidade
do serviço quanto a satisfação do cliente estão baseadas nas percepções dos
clientes do serviço e não em critérios que determinam como um serviço deveria ser
ou não. Portanto, transmitir um conjunto consistente de experiências satisfatórias é a
forma de se atingir uma avaliação de alta qualidade (BATESON; HOFFMAN, 2003).
Diante do exposto, é fundamental para as empresas de serviços
aproximarem-se do cliente, conhecer suas necessidades, expectativas e identificar
os atributos mais importantes do serviço oferecido (SARAVANAN; RAO, 2007).
Finalizando esta temática, cabe ressaltar que o impacto da satisfação do
cliente sobre o desempenho das empresas e das economias nacionais tem sido
estudado por muitos pesquisadores, surgindo diversos modelos que relacionam as
atitudes dos clientes com a satisfação (TINOCO; RIBEIRO, 2008).
32
Esses modelos visam mensurar a percepção do cliente em relação ao serviço
prestado, buscando identificar suas necessidades, expectativas e julgamentos sobre
a qualidade oferecida. Sendo a satisfação do cliente um dos principais objetivos de
uma organização, a capacidade de identificar esses aspectos é uma ferramenta
gerencial de relevante importância para a tomada de decisão. Dessa forma, o tópico
seguinte contempla alguns dos modelos relatados na literatura para mensuração da
qualidade em serviços.
2.2.1 Modelos para mensuração da qualidade em serviços
A importância do setor de serviços na economia, presente ao longo do tempo,
sempre motivou pesquisadores a aprimorarem a conceituação e desenvolverem
modelos para a mensuração da qualidade em serviços.
Os pesquisadores vêm buscando determinar indicadores da qualidade dos
serviços que possam expressar o nível de qualidade percebida pelos clientes. Os
indicadores permitem saber quais são os pontos a serem melhorados, servindo
como ferramenta gerencial de intervenção e melhoria do serviço prestado, ponto
fundamental para a manutenção de uma empresa no mercado atual.
Existem modelos amplamente discutidos e referenciados na literatura e no
meio científico quanto à sua aplicação, validação e adequação, e outros, mais
recentes, que necessitam de maiores estudos. Os mais utilizados são baseados no
Paradigma da Desconformidade. Segundo Marchetti e Prado (2001), os modelos
baseados no Paradigma da Desconformidade visam, principalmente, a avaliação por
atributos, permitindo verificar particularidades do objeto em estudo e oferecendo a
possibilidade de trabalhar com indicadores operacionais.
Para Tamashiro et al. (2006), enquadram-se nessa categoria alguns estudos
realizados neste campo que sugerem que a qualidade advém da comparação entre
as expectativas com a percepção da performance, como o de GROROONS (1984) e
Parasuraman, Zeithaml e Berry (1985). Outros, no entanto, argumentam que a
qualidade é derivada da comparação entre a performance e os níveis ideais (TEAS,
1993) ou somente da percepção da performance (CRONIN; TAYLOR, 1992).
33
Para que se tenha um panorama geral destes modelos e se compreenda a
escolha de um deles para utilização na presente pesquisa, são apresentados os
principais conceitos referentes aos modelos desenvolvidos pelos autores, em ordem
cronológica (Quadro 1).
MODELO AUTOR(S)
Modelo PSQ Groroons, 1984
Modelo GAP e SERVQUAL Parasuraman, Zeithaml e Berry, 1985
Modelo SERVPERF Cronin & Taylor, 1992
Modelo EP e NQ Teas, 1993
Quadro 1 – Modelos de mensuração da qualidade em serviços
2.2.1.1 O Modelo PSQ
O Modelo PSQ, desenvolvido por Gronroos (1984), objetiva entender o que os
clientes procuram e o que avaliam quanto à qualidade do serviço. Como relatado
anteriormente, o autor define qualidade percebida de um serviço em função da
expectativa do serviço e o serviço recebido, contando também com a imagem da
empresa, formada pela qualidade técnica e funcional, além de outros fatores de
menor importância (Figura 1).
Qualidade
Técnica
Qualidade
Funcional
Imagem
Qualidade do Serviço Percebida
Expectativas
do
Serviço
Serviço
Percebido
Figura 1 – Modelo da qualidade do serviço
Fonte: Adaptado de Gronroos, 1984.
34
Gronroos (1984) realizou uma amostragem através de questionários com
executivos suecos que participavam de seminários de marketing de serviços. A
amostragem envolveu vários ramos de empresas de serviços (bancos, seguradoras,
hotéis, restaurantes, transportadoras, companhias aéreas, limpeza, locadora de
veículos, agências de viagens, consultoria, arquitetos, agências de propaganda e
instituições públicas).
O autor utilizou seis questões, com uma escala tipo Likert de cinco pontos (1:
“discordo fortemente” a 5: “concordo fortemente”). O Quadro 2 apresenta as
questões e parte dos resultados obtidos.
Questão
% da resposta
com nota 4
e 5
nº de
questões
respondidas
nº de
questões não
respondidas
Na maioria dos casos, o contato diário com os
clientes (interação comprador-vendedor) é mais
importante que as atividades tradicionais de
marketing, tais como propaganda, comunicação
em massa, etc.
94,1 218 1
A imagem corporativa é formada mais pelo contato
do cliente com a companhia (interação comprador-
vendedor) que o resultado de atividades de
marketing.
88,8 216 3
As atividades tradicionais de marketing são de
importância marginal somente com relação à
imagem corporativa que os clientes têm da
empresa no momento presente.
74,0 218 1
Comunicação pessoal tem um impacto mais
substancial nos consumidores potenciais que as
atividades tradicionais de marketing.
83,5 216 3
A maneira dos atendentes conduzem os contatos
com os clientes, traz compensações por possíveis
problemas temporários de qualidade técnica.
91,3 219 0
A maneira dos atendentes conduzirem os contatos
com os clientes, e sendo estes voltados para o
cliente e conscientes do serviço, traz
compensações no caso de um baixo nível de
qualidade técnica.
37,9 217 2
Quadro 2 – Questões e resultados do modelo PSQ aplicado por Gronroos
Fonte: Adaptado de Gronroos, 1994.
Segundo os resultados da pesquisa de Gronroos (1984), a maioria dos
respondentes “concorda” ou “concorda fortemente” com as cinco primeiras questões
e discordam com a sexta. Em relação à interação comprador e vendedor (qualidade
funcional), a maioria dos pesquisados relatou ser esta mais importante que outras
35
atividades tradicionais de marketing (quatro primeiras questões). Na visão dos
respondentes, a qualidade funcional pode compensar problemas técnicos de
qualidade temporários.
O trabalho de Gronroos (1984) trouxe duas contribuições importantes para a
área da qualidade na prestação de serviços: os gerentes devem comparar o serviço
esperado com o percebido pelo cliente para alcançar a satisfação do mesmo; e os
gerentes devem entender como a qualidade funcional e técnica influência na
percepção dos clientes.
Este trabalho do referido autor teve importância para a mensuração da
qualidade em serviços por ser o pioneiro e nortear os trabalhos subseqüentes na
área.
2.2.1.2 Modelo GAP e instrumento SERVQUAL
No campo da avaliação em serviços, os trabalhos de Parasuraman, Berry e
Zeithaml representaram um marco na literatura da área de gestão. Em 1985, estes
autores publicaram um modelo conceitual de qualidade em serviços baseado em
cinco GAPs. Este modelo surgiu da busca dos autores em responder algumas
perguntas fundamentais para a qualidade em serviços, que eram:
§ como os clientes avaliam a qualidade em serviços?
§ as dimensões da qualidade variam dentre os diferentes segmentos?
§ se as expectativas dos clientes desempenham um papel importante na
avaliação da qualidade e quais fatores que influenciam essas expectativas?
Para responder essas questões, elaborou-se um estudo exploratório junto aos
clientes (focus group) com doze grupos, compostos de oito a dez clientes. Estes
doze grupos foram novamente distribuídos em quatro grupos, representando os
setores de serviço participantes (banco, cartão de crédito, corretores, reparo e
manutenção de produtos).
O estudo exploratório mostrou como os clientes veem a qualidade em
serviços, as expectativas, prioridades e exigências, culminando no desenvolvimento
do Modelo GAP da qualidade em serviços.
36
O Modelo GAP, ilustrado na Figura 2, é dividido em dois lados: o lado da
empresa prestadora de serviços (inferior) e o lado do cliente (superior). No lado da
empresa existem quatro GAPs na qualidade, sendo um deles, o GAP 1, relacionado
também ao lado do cliente. Estes GAPs são explanados por Parasuraman, Zeithaml
e Berry (1985) como:
- GAP 1: refere-se à discrepância entre as expectativas do cliente e as percepções
da gerência sobre as expectativas desses clientes – a gerência percebe as
expectativas de qualidade de forma imprecisa, não compreendendo corretamente o
que os clientes desejam;
- GAP 2: apresenta a discrepância entre as percepções que os gerentes têm das
expectativas dos clientes e as especificações da qualidade do serviço – a gerência
compreende as expectativas dos clientes mas não traduz em especificações de
desempenho coerentes para a prestação do serviço;
- GAP 3: exprime a discrepância entre as especificações da qualidade do serviço e a
prestação do serviço - as especificações da qualidade não são atendidas pelo
desempenho do processo da produção e entrega dos serviços;
- GAP 4: consiste na discrepância entre o serviço prestado e a comunicação externa
com os clientes – as promessas feitas através das atividades de comunicação com
os clientes não são coerentes com os serviços entregues;
- GAP 5: refere-se a discrepância entre o serviço esperado e o serviço percebido – o
serviço percebido não é coerente com o serviço esperado, fazendo com o que o
cliente avalie o desempenho da empresa de maneira diferente, subestimando a
qualidade do serviço. É resultante da ocorrência dos outros quatro GAPs.
37
Figura 2 – Modelo GAP
Fonte: Adaptado de Parasuraman, Zeithaml e Berry, 1985.
Os resultados do estudo exploratório mostraram que os clientes, apesar de
representarem diferentes setores de atuação em serviços, utilizam os mesmos
critérios para avaliar a qualidade do serviço. Foram também identificadas dez
determinantes da qualidade em serviços, denominadas de dimensões da qualidade:
aspectos tangíveis, confiabilidade, receptividade, competência, cortesia,
credibilidade, segurança, acesso, comunicação e entendimento sobre o cliente.
Os clientes apresentam uma ou mais expectativas para cada dimensão da
qualidade em relação a um determinado serviço e comparam o serviço percebido
Comunicação
boca a boca
Necessidades
pessoais
Experiências
passadas
Serviço
esperado
Serviço
percebido
Experiências
passadas
Tradução das
percepções em
especificações
Prestação do
serviço
Percepção da
gerência sobre
as experiências
do consumidor
C
L
I
E
N
T
E
E
S
P
R
E
S
T
A
D
O
R
D
E
S
E
R
V
I
Ç
O
S
GAP 1
GAP 2
GAP 3
GAP 4
GAP 5
38
com as suas expectativas durante e após a execução do serviço, formando um
conceito único denominado qualidade perceptível do serviço.
Para a formação da expectativa, o cliente utiliza quatro fatores: comunicação
boca a boca, necessidades pessoais, experiências passadas e outros meios de
comunicação (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985).
O Modelo GAP é reconhecido como a melhor contribuição para a literatura de
área de serviços e busca orientar as empresas prestadoras de serviços na
descoberta das razões para os problemas da qualidade e na descoberta das formas
apropriadas de eliminar os GAPs (GRONROOS, 1993; SHAHIN, 2004).
Em 1988, Parasuraman, Zeithaml e Berry desenvolveram um instrumento
para medir a qualidade em serviços, baseado nas dez dimensões identificadas no
estudo anterior e no Modelo GAP. Este questionário, conhecido como SERVQUAL,
vem sendo amplamente utilizado para mensuração da qualidade em serviços desde
então.
Primeiramente identificaram-se 97 itens referentes à expectativa e 97 itens
referentes à percepção, distribuídos pelas 10 dimensões da qualidade. Metade dos
itens foi escrito no formato afirmativo e outra metade no formato negativo utilizando a
escala Likert de 7 pontos.
Após essa etapa inicial, o instrumento foi refinado, passando para 54 itens,
distribuídos entre as dez dimensões, e melhorando a confiabilidade do questionário.
E continuando o refinamento da ferramenta, os autores chegaram a um instrumento
composto por 22 itens (Quadro 3) correspondendo a cinco dimensões da qualidade
(Quadro 4).
Questões referentes as expectativas dos
clientes
(E)
Questões referentes as percepções dos
clientes
(P)
E1 Eles deveriam ter equipamentos modernos P1 XYZ têm equipamentos modernos
E2 As instalações físicas deveriam ser atrativas P2 As instalações físicas de XYZ são
visualmente atrativas
E3 Os empregados deveriam estar bem
vestidos e asseados
P3 Os empregados de XYZ são bem
vestidos e asseados
E4 A aparência das instalações da empresa
deveriam estar de acordo com o serviço
oferecido
P4 A aparência das instalações de XYZ é
conservada e de acordo com o serviço
oferecido
E5 Quando as empresas prometem fazer algo
em certo tempo deveriam fazê-lo
P5 Quando XYZ promete fazer algo em
certo tempo realmente faz
Continua...
39
Questões referentes as expectativas dos
clientes
(E)
Questões referentes as percepções dos
clientes
(P)
E6 Quando os clientes têm algum problema
com estas empresas elas deveriam ser
solidárias e deixá-los seguros
P6 Quando tem algum problema com a
empresa XYZ ela é solidária e o deixa
seguro
E7 Estas empresas deveriam ser confiáveis. P6 XYZ é confiável
E8 Eles deveriam fornecer o serviço no tempo
prometido
P8 XYZ fornece o serviço no tempo
prometido
E9 Eles deveriam manter seus registros de
forma correta
P9 XYZ mantém seus registros de forma
correta
E10 Não seria de se esperar que eles
informassem aos clientes exatamente
quando os serviços fossem executados
P10 XYZ não informa exatamente quando
os serviços serão executados
E11 Não é razoável esperar por uma
disponibilidade imediata dos empregados
das empresas
P11 Você não recebe serviço imediato dos
empregados da XYZ
E12 Os empregados da empresa não têm que
estar sempre disponíveis em ajudar os
clientes
P12 Os empregados de XYZ não estão
sempre dispostos a ajudar os clientes
E13 É normal que eles estejam muito ocupados
em responder prontamente aos pedidos
P13 Empregados da XYZ estão sempre
ocupados em responder aos pedidos
dos clientes
E14 Os clientes deveriam ser capazes de
creditar nos empregados desta empresa
P14 Você pode acreditar nos empregados
da XYZ
E15 Clientes deveriam ser capazes de sentirem-
se seguros na negociação com os
empregados da empresa
P15 Você se sente seguro em negociar
com os empregados da XYZ
E16 Seus empregados deveriam ser educados P16 Empregados da XYZ são educados
E17 Seus empregados deveriam obter suporte
adequado da empresa para cumprir suas
tarefas corretamente
P17 Os empregados da XYZ não obtêm
suporte adequado da empresa para
cumprir suas tarefas corretamente
E18 Não seria de se esperar que as empresa
dessem atenção individual aos clientes
P18 XYZ não dão atenção individual a você
E19 Não se pode esperar que os empregados
dêem atenção personalizada aos clientes
E19 Os empregados da XYZ não dão
atenção personalizada
E20 É absurdo esperar que os empregados
saibam quais são as necessidades dos
clientes
E20 Os empregados não sabem das suas
necessidades
E21 É absurdo esperar que estas empresas
tenham os melhores interesses de seus
clientes como objetivo
E21 XYZ não têm os melhores interesses
como objetivo
E22 Não deveria se esperar que o horário de
funcionamento fosse conveniente para
todos os clientes
P22 XYZ não tem os horários de
funcionamento conveniente a todos os
clientes
Discordo 1 2 3 4 5 6 7 Concordo
fortemente fortemente
(pontuação para cada questão)
Quadro 3 – Instrumento SERVQUAL
Fonte: Adaptado Parasuraman, Zeithaml e Berry, 1988.
Continuação...
40
DIMENSÃO DESCRIÇÃO
Aspectos tangíveis
A aparência das instalações físicas, equipamentos, pessoal e
material de comunicação.
Confiabilidade
A habilidade em realizar o serviço no tempo prometido de forma
confiável e precisa.
Responsividade
A disposição em ajudar os clientes e prover-lhes o serviço
prontamente.
Segurança
O conhecimento dos funcionários e suas habilidades em transmitir
confiança e segurança.
Empatia
O fornecimento de cuidados e atenção individualizada aos
clientes.
Quadro 4 – Dimensões da qualidade segundo Parasuraman, Zeithaml e Berry
Fonte: Adaptado Parasuraman, Zeithaml e Berry, 1988.
Convém esclarecer, conforme Parasuraman, Zeithaml e Berry (1988), que as
duas últimas dimensões (segurança e empatia), contêm aspectos que representam
sete (comunicação, credibilidade, segurança, competência, cortesia, conhecimento e
acesso) das dez dimensões originais. Portanto, segundo os autores, apesar do
instrumento SERVQUAL ter apenas cinco dimensões distintas, elas capturam a
essência das dez dimensões conceituadas originalmente.
Fitzsimmons e Fitzsimmons (2005) destacam que os clientes utilizam em
ordem decrescente de importância as cinco dimensões da qualidade identificadas
por Parasuraman, Zeithaml e Berry (1988): confiabilidade, responsividade,
segurança, empatia e aspectos tangíveis.
Lovelock e Wright (2004) também afirmam que a dimensão confiabilidade tem
assumido maior importância que as demais tendo em vista que um serviço que não
é confiável é um serviço deficiente a despeito de seus outros atributos. Os autores
do instrumento SERVQUAL haviam confirmado essa idéia, relatando ser a
confiabilidade o aspecto que os usuários mais consideram ao avaliar um serviço
(PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988).
Em 1991, o instrumento SERVQUAL passa por mais um refinamento
(MIGUEL; SALOMI, 2004). As expressões originais “deveriam” foram substituídas
por outras visando retratar a expectativa do que os clientes considerariam como
serviços excelentes. As expressões negativas foram substituídas por expressões
afirmativas e dois itens foram substituídos, visando refletir melhor as dimensões
representadas.
41
Um novo formato do instrumento foi desenvolvido por Parasuraman, Zeithaml
e Berry (1994) com três colunas. Neste modelo, cada coluna representava um nível
de prestação de serviço a ser investigado: percebido, desejado e mínimo aceitável.
Os autores apresentaram uma escala de respostas de nove pontos que objetiva
oferecer ao respondente maior amplitude de possibilidades de avaliação.
Acrescentou-se também uma alternativa de resposta “N” para o caso em que o
respondente não tivesse como opinar sobre o nível percebido do serviço. Um
exemplo deste formato de três colunas pode ser visualizado no Quadro 5.
Quanto a ... O nível do serviço
prestado é:
O nível do serviço
desejado é:
O nível do serviço
mínimo aceitável é:
Ferramentas e equipamentos
modernos utilizados no serviço 1 2 3 4 5 6 7 8 9 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 N
Quadro 5 – Exemplo do formato de três colunas
Fonte: Adaptado de Parasuraman, Zeithaml e Berry, 1994.
Como pode ser observado pelo exposto, o instrumento SERVQUAL
representou um marco na literatura da área em gestão em serviços. A partir dele, a
produção científica nesta área amadureceu com diversas abordagens de trabalhos
posteriores e, inclusive, com pesquisas que refinaram o modelo.
A capacidade de adaptação e ampliação do instrumento para a realidade da
organização que a utilizará é uma vantagem evidenciada pelos próprios autores.
Ao compartilhar dessa idéia, Karatepe, Yapa e Babakus (2005) afirmam que
não há a necessidade de se desenvolver metodologias específicas para a avaliação
da qualidade em diferentes setores de serviço, pois o instrumento SERVQUAL pode
ser adaptado a diferentes realidades, sendo uma ferramenta efetiva para avaliação
da qualidade em serviços.
A diversidade de estudos utilizando a ferramenta SERVQUAL para avaliação
da qualidade vem a reiterar a posição dos autores supracitados. No Brasil e no
exterior, o instrumento SERVQUAL vem sendo utilizado por organizações de
diferentes setores e diferentes portes como ferramenta estratégica, utilizando seus
resultados para a tomada de decisões.
42
Coelho (2004) utilizou a ferramenta SERVQUAL para avaliação da qualidade
em serviços de educação; Souza (2002) avaliou os serviços de uma administradora
de condomínios; Gomes (2006) adaptou o instrumento para a avaliação de serviços
turísticos no litoral pernambucano; e Heckert e Silva (2008) mensuraram a qualidade
dos serviços em organizações do terceiro setor.
A aprovação da ferramenta SERVQUAL também pode ser evidenciada pelo
número de publicações envolvendo sua aplicação. Em 2007, o Simpósio de
Engenharia de Produção (SIMPEP) teve 68 artigos publicados na área gestão da
qualidade. Destes, 23 estavam relacionados à avaliação e mensuração da qualidade
percebida em empresas de serviços. O instrumento SERVQUAL foi utilizado em
43,5% dos casos.
No que tange a temática deste estudo, os serviços de saúde, a ferramenta
SERVQUAL também se apresenta com grande utilidade. Estudos como o de Cabral
(2007) e Arroyo (2007) em serviços hospitalares utilizaram esse instrumento para
coleta de dados. Os serviços fisioterápicos também foram avaliados através dessa
ferramenta (GRIEBELER, 2006). Ansuj, Zenckner e Godoy (2005), numa pesquisa
nos serviços odontológicos, fizeram uso do instrumento SERVQUAL.
Zeithaml e Bitner (2003) transportam para a área da saúde as cinco
dimensões da qualidade identificadas em estudos anteriores (PARASURAMAN;
ZEITHAML; BERRY, 1988), e citam alguns aspectos que são considerados ao
avaliar esse tipo de serviço em cada dimensão:
• Dimensão Confiabilidade: diagnósticos feitos com precisão; horas marcadas e
cumpridas corretamente;
• Dimensão Responsividade: interesse no usuário, em ouvi-lo; sem esperas
para o atendimento; acessibilidade;
• Dimensão Segurança: capacitação; conhecimento; habilidade;
• Dimensão Empatia: paciência; tratar o paciente como pessoa; capacidade de
recordar fatos anteriores;
• Dimensão Tangibilidade: sala de espera; sala de atendimento; equipamentos
e materiais; aparência do profissional.
Diante do exposto, fica evidente a flexibilidade do instrumento SERVQUAL,
demonstrada através dos diferentes setores de serviços que o utilizam em suas
pesquisas, incluindo os serviços de saúde. E, sua efetividade na avaliação de
43
serviços pode ser comprovada pela quantidade de publicações científicas utilizando
a ferramenta.
Sendo assim, considerando os aspectos expostos e acreditando ser, o
instrumento SERVQUAL, adequado para se atingir aos objetivos propostos nesse
estudo, optou-se pela utilização dessa ferramenta neste trabalho de dissertação.
2.2.1.3 Modelo SERVPERF
Cronin e Taylor (1992) acreditam que a qualidade é conceituada como uma
atitude do cliente ao longo das dimensões da qualidade, devendo ser medida como
uma percepção de desempenho, conforme a Equação 1:
Q = D (1)
onde:
Q = avaliação da qualidade do serviço em uma determinada característica.
D = valores da percepção do cliente quanto ao desempenho do serviço para uma
determinada característica.
Baseado nesse conceito, os autores desenvolveram o Modelo SERVPERF
para avaliação da qualidade em serviços, embasada na posição de que o
desempenho percebido de um serviço é um bom indicador da sua qualidade,
qualidade esta que antecede a satisfação.
O Modelo SERVPERF utiliza os mesmos 22 itens representando as cinco
dimensões da qualidade em serviços propostos pelo modelo de Parasuraman,
Zeithaml e Berry (1988). Entretanto, utiliza apenas a parte referente a avaliação do
serviço prestado, não contendo questões referentes às expectativas dos clientes.
O modelo foi desenvolvido a partir de um estudo empírico realizado em
empresas de serviços de quatro categorias distintas: banco, controle de pragas,
lavagem a seco e comida rápida. No estudo foram aplicados quatro séries de
questões através de questionários com os mesmos itens utilizados no
44
desenvolvimento do instrumento SERVQUAL e uma avaliação da importância de
cada item utilizando a escala tipo Likert de 7 pontos.
Como conclusão do estudo, os autores encontraram que a medida da
qualidade em serviços utilizando o Modelo SERVPERF pode retratar melhor as
variações da qualidade quando comparado ao instrumento SERVQUAL. Essa
conclusão baseou-se em testes estatísticos, como o qui-quadrado que comprovou a
aderência das distribuições empíricas de dados, e a análise de regressão linear,
através do coeficiente de determinação.
Para Cronin e Taylor (1992), o instrumento SERVPERF é mais adequado
para a mensuração da qualidade em serviços, com a vantagem de reduzir o
tamanho do instrumento e otimizar a coleta dos dados, sem prejudicar a
confiabilidade da pesquisa.
Pesquisas de qualidade percebida em serviços realizadas utilizando o modelo
SERVPERF, como os realizados por Maia, Salazar e Ramos (2007) em uma
imobiliária; Fogarty, Catts e Forlin (2000), corroboram os resultados expostos por
Cronin e Taylor (1992).
2.2.1.4 Modelo EP e NQ
Questionando a validade do instrumento SERVQUAL para avaliação da
qualidade em serviços, principalmente em relação ao conceito de expectativa
pelo cliente, Teas (1993) propôs um estudo empírico para testar quatro modelos,
que são:
§ Modelo SERVQUAL original;
§ Modelo SERVQUAL com a parte das expectativas modificadas;
§ Modelo EP (Evaluated Performance);
§ Modelo NQ (Normed Quality).
O Modelo EP utiliza, segundo Teas (1994) o conceito de valor clássico ideal
para o modelo de qualidade percebida, conforme Equação 2.
EPih = -1 Pih – Ih (2)
45
Onde:
EPih = avaliação da performance percebida (i) pelo cliente (h).
Pih = performance percebida (i) pelo cliente (h).
I = valor clássico ideal para determinado atributo do serviço, evitando o erro de
avaliação por parte do cliente.
O Modelo NQ utiliza, segundo o autor, o conceito de valor clássico ideal do
Modelo EP com o conceito de expectativa do SERVQUAL (1988), conforme
Equação 3.
NQi = -1[ Ai - I - Ae - I ] (3)
Onde:
NQi = qualidade normativa para o objeto (i).
Ai = percepção do cliente (h).
Ae = percepção do cliente baseada na norma de excelência (e).
I = valor clássico ideal para determinado atributo do serviço, evitando o erro de
avaliação por parte do cliente.
Conforme Teas (1994), o atributo (I) pode ser interpretado de duas maneiras:
valor clássico ideal (valor considerado ideal para determinado atributo) ou valor ideal
viável (valor viável ao setor avaliado).
O estudo empírico foi realizado com 120 entrevistados escolhidos de forma
aleatória via lista telefônica e os serviços analisados pertenciam ao setor de varejo,
sendo três prestadores específicos (K-Mart, Wal-Mart e Target).
O autor concluiu, após os testes, que o Modelo EP é o que melhor representa
a satisfação do cliente e futuras intenções de compra. Teas (1994) afirma que a
medição da qualidade em serviços através do Modelo SERVQUAL não é compatível
com a avaliação de um valor clássico ideal viável de qualidade em um determinado
serviço, podendo o cliente avaliar o nível da qualidade acima ou abaixo do ideal.
Diante dos diferentes modelos expostos, percebe-se que o desenvolvimento
de uma ferramenta adequada para a mensuração da qualidade em serviços é
preocupação constante de pesquisadores de diferentes áreas. Outras categorias de
46
modelos podem ser encontradas na literatura e são utilizadas em menor escala,
como os modelos fundamentados na multiplicidade de itens, representando os
múltiplos construtos que formam a satisfação (OLIVER, 1997 apud MARCHETTI;
PRADO, 2001). Esse modelo visa à avaliação global da satisfação do consumidor,
captando todas as dimensões subjacentes ao seu conceito, oferecendo uma visão
mais ampla dos indicadores que não estão sob controle da organização
(MARCHETTI; PRADO, 2001).
Identifica-se ainda uma terceira categoria de modelos de mensuração da
qualidade em serviços, onde se enquadram os modelos apoiados em métodos de
equações estruturais. Esse tipo de modelo articula os construtos por intermédio do
método de equações estruturais, apresentando diversos indicadores sumariados
(FORNELL, 1992 apud MARCHETTI; PRADO, 2001).
Todos os modelos apresentam suas vantagens e desvantagens, bem como
maior ou menor aplicabilidade no dia-a-dia das empresas e do meio acadêmico.
Contudo, nota-se que um instrumento se apresenta em destaque, o SERVQUAL,
sua aplicação bem sucedida tem sido relatada na literatura técnica e acadêmica,
indicando sua utilidade em fornecer evidências para a intervenção da administração
na melhoria da qualidade em serviços (PAGE; SPRENG, 2002). Sendo assim,
baseando-se nas considerações expostas anteriormente, o presente trabalho de
pesquisa utilizou o instrumento SERVQUAL, adaptado para a realidade em estudo,
para a avaliação da qualidade percebida em serviços de saúde.
Os serviços de saúde apresentam características próprias e, em
conseqüência, ao se pesquisar sobre qualidade em serviços de saúde, deve-se
estar atento para as peculiaridades que a compõem. Para tal, a sessão seguinte
contempla a qualidade em serviços de saúde, buscando evidenciar conceitos e
definições que permitam o entendimento dessa complexa área da qualidade.
2.3 Qualidade em serviços de saúde
Gerir pela qualidade é, atualmente, um imperativo em todas as áreas de
atividade, e a saúde não poderia ser exceção. Melhorar a qualidade, a
47
acessibilidade e a eficiência dos serviços são desafios a serem alcançados pela
sociedade (ASSUNÇÃO, 2006).
No entanto, encontra-se uma gama de conceitos e perspectivas diferentes
sobre o que é qualidade em saúde, às vezes, divergentes e, em alguns casos,
antagônicos (SOUZA JÚNIOR, 2002). Esta diversidade torna as questões
relacionadas com a qualidade na prestação de serviços de saúde difíceis e
complexas de abordar.
Ao compartilhar desta ideia, Mezomo (2001) a complementa dizendo que a
qualidade se torna mais complexa na área da saúde porque não age em função de
um único serviço (produto final), pois este é sempre incerto, não obdece a padrões
estabelecidos e não tem qualidade uniforme.
As peculiaridades dos serviços de saúde devem ser observadas ao buscar a
qualidade na prestação dos mesmos. Apoiado nos conceitos de Garvin (1990),
Urdan (2001) cita três singularidades principais das instituições de saúde: não há
uma clareza na conexão entre entradas e saídas; os pacientes geralmente têm
dificuldades em avaliar aspectos técnicos; e existe, em grandes hospitais, duas
linhas de autoridades distintas, o administrativo e o médico.
Avedis Donabedian, um dos principais estudiosos sobre a qualidade em
saúde, tem seus conceitos utilizados até hoje pelas organizações de saúde,
principalmente nos aspectos referentes a avaliação da qualidade em serviços de
saúde (CAMPOS; CARVALHO, 2000; VUORI, 1991). Para Donabedian (1980), uma
definição para qualidade deveria iniciar-se a partir das dimensões do cuidado
médico, a saber: a técnica-científica, a relação interpessoal e as “amenidades”
(conforto e estética das instalações e equipamentos).
Posteriormente, o autor desenvolveu um quadro conceitual a partir de três
dimensões: a estrutura, o processo e o resultado. A estrutura envolve os recursos
físicos; humanos; materiais; equipamentos; e financeiros necessários para a
assistência médica. O processo, que se refere às atividades envolvendo os
profissionais da saúde e usuários, inclui o diagnóstico; o tratamento; os aspectos
éticos da relação médico, profissional, equipe de saúde e paciente. O resultado
corresponde ao produto final da assistência prestada, considerando a saúde, a
satisfação dos padrões e as expectativas dos usuários.
48
Anos mais tarde, Donabedian (1990) ampliou esses princípios, utilizando-se
do denominado “Sete Pilares da Qualidade”: eficácia, efetividade, eficiência,
otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade, descritos no Quadro 6.
DIMENSÕES DESCRIÇÀO DA DIMENSÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE
EFICÁCIA
É a capacidade do cuidado, na sua forma mais perfeita, de contribuir para
a melhoria das condições de saúde, ou seja, capacidade de a arte e a
ciência da saúde produzirem melhorias na saúde e no bem-estar. Significa
o melhor que se pode fazer nas condições mais favoráveis, dado o estado
do paciente e mantidas constantes as demais circunstâncias.
EFETIVIDADE
É o quadro de melhorias possíveis nas condições de saúde obtido.
Melhoria na saúde, alcançada ou alcançável nas condições usuais da
prática cotidiana. Ao definir e avaliar a qualidade, a efetividade pode ser
mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado,
cuja a qualidade está sendo avaliada, alça-se ao nível de melhoria da
saúde que os estudos de eficácia têm estabelecido como alcançáveis.
EFICIÊNCIA
É a medida do custo com o qual uma dada melhoria na saúde é
alcançada. Se duas estratégias de cuidado são igualmente eficazes e
efetivas, a mais eficiente é a de menor custo.
OTIMIZAÇÃO
Torna-se relevante à medida que os efeitos do cuidado da saúde não são
avaliados de forma absoluta, mas relativamente aos custos. Numa curva
ideal, o processo de adicionar benefícios pode ser tão desproporcional
aos custos acrescidos, que tais “adições” úteis perdem a razão de ser.
ACEITABILIDADE
Sinônimo de adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e valores
dos pacientes e suas famílias. Depende da efetividade, eficiência e
otimização, além da acessibilidade ao cuidado, das características da
relação médico-paciente e das amenidades do cuidado, aos efeitos e ao
custo do serviço prestado.
LEGITIMIDADE
Aceitabilidade do cuidado da forma em que é visto pela comunidade ou
sociedade em geral. É a conformidade com as preferências sociais.
EQUIDADE
Princípio pelo qual se determina o que é justo ou razoável na distribuição
do cuidado e de seus benefícios entre os membros da população. A
equidade é parte daquilo que torna o cuidado aceitável para os indivíduos
e legítimo para a sociedade. Igualdade na distribuição do cuidado e de
seus efeitos sobre a saúde.
Quadro 6 – “Os Sete Pilares da Qualidade” segundo Donabedian
Fonte: Adaptado de Donabedian, 1994.
Particularmente para este estudo, a satisfação do usuário como fator que
determina a qualidade é de considerável relevância. Nesta direção, Tanaka e Melo
(2004) afirmam que ao realizarmos a avaliação em sistemas e/ou serviços de saúde
devemos ter em mente que os serviços prestados têm como finalidade os usuários,
que são parte do processo de organização e prestação destas ações. Portanto, a
análise da satisfação do paciente, que é o beneficiário direto do programa, pode se
tornar um instrumento útil na organização da assistência (KLOETZEL et al, 1998).
49
Seguindo esta mesma linha de raciocínio, Westphal e Almeida (2001, p. 20)
afirma que “a qualidade de vida contempla aspectos relacionados às condições
materiais de vida e à subjetividade nas relações dos homens entre si e com a
natureza”, evidenciando a importância do planejamento das intervenções em
serviços de saúde, a partir das necessidades dos usuários, como também de suas
atitudes e valores, de seu universo, de seus sentidos e de suas práticas.
A importância da ótica dos usuários quanto aos serviços prestados é
evidenciada também por Gemmel et al. (2002). Estes autores transferiram os
conceitos desenvolvidos por Gronroos (2003) das dimensões técnicas e funcional na
qualidade em serviços para o setor de saúde. Eles propuseram que a qualidade em
saúde é formada por duas dimensões: a qualidade técnica, que corresponde a
exatidão do diagnóstico e de procedimentos; e a qualidade funcional, que se refere à
maneira com que os serviços são entregues aos pacientes.
Segundo Urdan (2001), os pacientes geralmente conhecem pouco sobre os
aspectos de qualidade técnica, mas, em geral, não têm dificuldade em avaliar o lado
interpessoal. Outros autores compartilham dessa mesma opinião, acreditando ser
esta a base do julgamento na qualidade de um serviço de saúde por parte dos
usuários (DONABEDIAN, 1990; GEMMEL et al., 2002).
A boa relação entre os profissionais e o paciente é a maior contribuição que
se pode oferecer ao usuário, com efeitos positivos no tratamento. Em alguns casos,
este fator determina diferenças sensíveis entre dois serviços iguais. Acredita-se que
essa “boa relação” pode compensar falhas do cuidado técnico.
Incentivos a humanização da assistência a saúde estão ocorrendo de forma
progressiva, além da incorporação de noções relacionadas à cidadania, aos direitos
do consumidor e à responsabilidade ética dos profissionais (NOGUEIRA-MARTINS,
2003). A qualidade de um serviço de saúde está diretamente relacionada à
qualidade da relação interpessoal que ocorre entre os pacientes e os profissionais
encarregados da assistência à saúde.
Clark (2001), corroborando com essa temática, menciona que muitas escolas
de medicina dos Estados Unidos estão mudando seus currículos para realçar as
qualidades humanísticas inerentes ao trabalho médico.
Uma pesquisa realizada em Malta, com quase 360.000 habitantes, permitiu
comparar a qualidade em serviços de saúde em hospitais públicos e privados. O
resultado mostrou que a expectativa em relação aos hospitais privados é oferecer
50
um serviço da mais alta qualidade, principalmente no aspecto serviços de hotel, mas
que o setor público era o que excedia às expectativas dos pacientes. O estudo
utilizou a ferramenta SERVQUAL para avaliação de qualidade em serviços de saúde
e a estrutura de Donabedian elaborada em 1980 (CAMILLERI; O’CALLAGAN, 1988).
Em pesquisa semelhante realizada no município de Recife – PE – BR,
Assunção (2006) identificou que, em uma escala que variava de (1) péssima a (5)
ótima, usuários com nível de instrução até o ensino fundamental consideram boa a
qualidade típica dos serviços privados. Porém, para pessoas que estão cursando ou
concluíram o nível superior ou curso técnico, a qualidade dos serviços de saúde
privado do país está entre razoável e boa. Nota-se que, na medida em que o grau de
instrução aumenta, a valoração da qualidade diminui.
Ainda nessa pesquisa, numa comparação da opinião de quem tem ou não
plano de saúde, pessoas assistidas apenas pela seguridade social tendem a
valorizar mais os serviços prestados por entidades privadas, apesar de teoricamente
não desfrutarem desses serviços.
Quando questionados sobre a qualidade do serviço público de saúde, a
situação é semelhante. Novamente a valoração da qualidade cai conforme aumenta
o nível de instrução dos usuários, sendo que a condição de saúde do setor público
apresenta, em média, qualidade ruim.
Assunção (2006) afirma ainda que as longas filas, as condições precárias de
atendimento e o tratamento desumano da população, frequentemente divulgado pela
mídia, corroboram para denegrir cada vez mais a imagem das instituições públicas
de saúde.
Outros dados pertinentes à qualidade em serviços de saúde surgem no
estudo realizado por Blendon et al. (2001). A pesquisa realizada com médicos da
Austrália, do Canadá, dos Estados Unidos, da Grã-Bretanha e da Nova Zelândia
identificou que a maioria dos mesmos foi a favor de reformas nos sistemas de saúde
para que tenham mais tempo com seus pacientes, visando um aprimoramento da
qualidade. Porém, apenas 33% a 40% dos entrevistados concordavam que as
avaliações dos pacientes poderiam melhorar a qualidade. Pode-se concluir, a partir
disto, que esses profissionais apresentam pouca disposição em absorver o retorno
dos pacientes, apesar do interesse em lhes dedicar mais tempo.
Em função disto, torna-se relevante identificar as duas óticas em relação à
qualidade dos serviços prestados: dos usuários e dos profissionais. Muitas vezes os
51
profissionais acreditam estar realizando um bom trabalho quando, na verdade, não
estão atingindo as expectativas dos usuários. Ou então, a situação pode apresentar-
se de modo inverso.
Órgãos regulamentadores e instituições de saúde reconhecem a satisfação
do paciente como um indicador significativo para a qualidade da saúde. Logo, para
se medir a satisfação deve-se incorporar dimensões de aspectos de cuidados
técnicos, interpessoal, social e moral.
Parente (2000) afirma que, à medida que são apresentados melhores
serviços, os clientes elevam suas expectativas. Dessa forma, a melhoria dos
serviços prestados acarreta um aumento no nível de exigências e das expectativas.
Em conseqüência, o aumento das expectativas estimula os prestadores de serviços
a prosseguirem em seus esforços para a melhoria contínua.
Considerando estes aspectos, o presente estudo vem a contribuir com a
qualidade de serviços de saúde, identificando aspectos relevantes junto aos serviços
para a organização e planejamento das ações da saúde. Em especial, os serviços
públicos de saúde, com a avaliação da qualidade da Estratégia Saúde da Família
através da mensuração da satisfação dos usuários e a relação desta com a
qualidade percebida dos serviços pelos profissionais atuantes no Programa.
Com o intuito de mostrar um panorama geral da estrutura de saúde no Brasil,
o tópico seguinte trata da configuração do sistema de saúde utilizado no País, e
como a Estratégia Saúde da Família enquadra-se nos programas utilizados
atualmente.
2.4 Instituições de saúde no Brasil
A década de 80 foi a época na qual se iniciaram as mais importantes
mudanças no sistema público de saúde brasileiro, caracterizado por um modelo
médicoassistencial privatista e excludente. Buscava-se um modelo de saúde que
refletisse um sistema universal, integral e descentralizado. As mudanças tiveram
início com o movimento sanitário, que entra os anos 80 propondo como linha tática a
ocupação dos espaços institucionais e a formulação/implementação ativa de
políticas de saúde. O movimento sanitário torna-se uma experiência singular e rica
52
no campo da luta em torno das políticas públicas e das suas implicações para o
relacionamento Estado-sociedade (BRASIL, 2006b).
Em março de 1986, devido a um movimento sanitário articulado e as
condições históricas do momento, ocorreu a 8ª Conferência Nacional de Saúde, que
contou com a participação de diversos setores organizados da sociedade, surgindo
um consenso de que para o setor da saúde no Brasil não era suficiente uma mera
reforma administrativa e financeira, mas sim uma mudança em todo o arcabouço
jurídico-institucional vigente, que contemplasse a ampliação do conceito de saúde
segundo os preceitos da reforma sanitária (ANDRADE; PONTES; MARTINS
JÚNIOR, 2000).
O relatório produzido nessa Conferência serviu de referência para os
constituintes que elaboraram a Constituição de 1988 e para a aprovação das Leis
8080 e 8142, em 1990, que reconhecem a saúde como direito de cidadania para
todos.
Atualmente, cerca de 60% da população brasileira é dependente do sistema
público de saúde, denominado de Sistema Único de Saúde (SUS). O objetivo do
SUS é alterar a situação de desigualdade na assistência à saúde da população,
tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, ofertando serviços
com qualidade adequados às necessidades da população, sem forma alguma de
remuneração direta do usuário do serviço. Fazem parte desse Sistema os centros e
postos de saúde, hospitais, laboratórios, hemocentros, além de fundações e
institutos de pesquisa (BRASIL, 1990).
São diretrizes do SUS a regionalização e a hierarquização da rede de
serviços de saúde. Teve-se por muito tempo um incentivo a estratégia de
descentralização, caracterizada pela municipalização dos serviços públicos de
saúde. Porém, a partir de 2002, com a Norma Operacional de Assistência à Saúde
(NOAS), o Ministério da Saúde retomou a proposta original de hierarquização
através da organização de redes articuladas e efetivas de serviços que integrem as
capacidades de diversos municípios, de modo a alcançar economias de escala, e
evitar ineficiências no sistema (OLIVEIRA; CARVALHO; TRAVASSOS, 2004).
Conforme discorrem Gentil, Leal e Scarpi (2003), essa hierarquização das
ações de saúde é conhecida como atenção primária, secundária e terciária. A
Atenção Básica, caracterizada pela prevenção, pelos serviços básicos que
compreendem a identificação de fatores de risco, a promoção à saúde, o diagnóstico
53
precoce, o tratamento simples e aspectos básicos de reabilitação é denominada
atenção primária. Os serviços especializados de Atenção Secundária e Terciária,
além de cobrirem os aspectos básicos, devem estimular os procedimentos
complexos de diagnóstico, tratamento e reabilitação Já os serviços de saúde de alta
complexidade são de domínio da atenção terciária. Uma classificação da
hierarquização dos serviços de cuidado de saúde no Brasil pode ser visualizada na
Figura 3.
Figura 3 – Hierarquização dos serviços do sistema público de saúde no Brasil
Fonte: Adaptado de Almeida, 1991.
Contudo, torna-se importante destacar que essa rede de assistência a saúde,
apresentada de forma hierarquizada nos preceitos do SUS, atua de forma conjunta,
apresentando grande complexidade nas relações e tendo a educação permanente
como elo central entre essas redes (ANDRADE; BARRETO; BEZERRA, 2006). A
Figura 4 ilustra a ligação e complexidade existente entre as redes.
ATENÇÃO PRIMÁRIA
Unidades Básicas de Saúde
Unidades de Saúde da Família
ATENÇÃO SECUNDÁRIA
Hospital Municipal – leito intermediário
Ambulatório Regional de Especialidades
Unidades Básicas Distritais de Saúde
ATENÇÃO TERCIÁRIA
Hospitais das Clínicas
Outros hospitais conveniados
Unidades de Emergência
54
Figura 4 – Complexidade da rede de assistência a saúde no Brasil
Fonte: Adaptado de Andrade, Barreto e Bezerra, 2006.
Segundo o Ministério da Saúde, muitos dos 135 milhões de brasileiros que
dependem do SUS não contam com assistência básica, que poderia ser prestada
por postos de saúde compostos por profissionais e equipamentos básicos. São
brasileiros que residem em 3.800 municípios que gastam menos de dez reais por
ano com saúde para cada habitante e até aqueles que não gastam nada, pois não
tem posto de saúde algum na cidade (DATASUS, 2005).
Ainda segundo dados do DATASUS (2005), a rede de assistência à saúde no
Brasil, em 2003, dispunha cerca de 4.864 hospitais, sendo 2.217 públicos, 150
universitários e 3.497 privados, com uma oferta de aproximadamente, 442.591 leitos,
resultando na média de 2,5 leitos por 1.000 habitantes.
O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de
contratos e convênios de prestação de serviço ao Estado. Isto ocorre quando as
unidades públicas de assistência à saúde não são suficientes para garantir o
atendimento a toda população de uma determinada região. O SUS privilegia a
formação de convênios com as instituições filantrópicas em função destas não
visarem lucros, revertendo seus resultados financeiros para sua manutenção
(CÔRRÊA et al., 2000).
Vetor da Educação
Permanente
Rede Assistencial de
Hospitais
Rede Assistencial da
Atenção Especializada
Rede Assistencial de
Urgência e Emergência
Rede Assistencial da
Saúde Mental
Rede Assistencial da
Atenção Primária
55
O órgão que regula, normatiza, controla e fiscaliza as atividades que
garantam assistência de saúde suplementar é a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), vinculada ao Ministério da Saúde. A ANS (2004) informa que
essa rede prestadora de serviços de saúde, formada por mais de 2.000 planos de
saúde, milhares de profissionais da área, hospitais e laboratórios, atende a mais de
37 milhões de consumidores que utilizam planos privados de assistência a saúde.
Inserido no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de saúde, a
Estratégia Saúde da Família, segundo o Ministério da Saúde, está vinculada a uma
rede de serviços que, hierarquizada, deve garantir assistência integral aos indivíduos
e familiares, referenciando aos níveis superiores de complexidade tecnológica
quando as situações ou problemas identificados requererem resolução acima do
âmbito da atenção básica (BRASIL, 2001b, 2005, 2009).
Para melhor compreensão do objeto em estudo, a sessão seguinte destaca a
Estratégia Saúde da Família dentro da saúde pública do Brasil.
2.4.1 A Estratégia Saúde da Família (ESF)
Enquanto a década de 80 foi marcada como um período de mudanças
importantes no sistema de saúde brasileiro, os anos 90 ficam registrados como um
período de grande crise econômica e fiscal do país, sendo a saúde afetada por esta
realidade. Esse cenário existente na década de 90 levou o Governo a implantar um
conjunto de programas, ações regulatórias e novas modalidades de alocação de
recursos, com o objetivo de melhorar a equidade e eficácia no SUS (REIS;
HORTALE, 2004). É nesse contexto, de crise econômica, constrangimentos sociais
e ajustes macroeconômicos, que é implantado o Programa de Saúde da Família
(PSF), em 1994.
A Estratégia Saúde de Família (denominação dada ao PSF a partir de 2003),
concebida pelo Ministério da Saúde, foi destinada a contribuir para a organização de
sistemas locais e reordenar o modelo assistencial a partir do modelo da Atenção
Básica à Saúde. A Estratégia Saúde da Família (ESF) propõe a integração e
organização das ações de saúde em um território definido, cuja atenção está
centrada na família a partir do seu ambiente físico e social, possibilitando às equipes
56
uma compreensão ampliada do processo saúde-doença e da necessidade de
intervenções que vão além de práticas curativas.
A Unidade de Saúde da Família atua com princípios de integralidade e
hierarquização, territorialização e adstrição da clientela, e de uma equipe
multiprofissional, sendo estruturada em uma lógica de atenção à saúde, com a
geração de práticas de cuidado, considerando a indissociabilidade entre os trabalhos
clínicos e a promoção da saúde (BRASIL, 2000b).
De acordo com dados do Departamento de Atenção Básica (DAB), estrutura
vinculada à Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, a Saúde da
Família apresentou, até agosto de 2005, uma adesão de 4.900 municípios, atingindo
um total de 23.900 equipes implantadas e com uma cobertura populacional de
43,4% da população brasileira, o que corresponde a 76,8 milhões de pessoas
(BRASIL, 2008). Dados mais recentes indicam que no período de 1994 a agosto de
2006, houve uma evolução de 84,2% da cobertura populacional brasileira, com
26.259 Equipes de Saúde da Família implantadas, abrangendo um total de 5.093
municípios (BRASIL, 2008).
Em face da constante expansão no País da Saúde da Família, faz-se
necessário desenvolver metodologias de avaliação que possam ser utilizadas no
planejamento das políticas de saúde locais. Além disso, a Estratégia de Saúde da
Família está em curso no país a mais de uma década, e tem sido objeto de
avaliação pelo próprio Ministério da Saúde, que vem indicando a necessidade de
estudos locais para analisar a relação dos serviços com seus usuários.
Segundo Medina e Aquino (2002), a avaliação na Saúde da Família constitui
hoje tarefa primordial para todos envolvidos no debate sobre as perspectivas de sua
consolidação, e dos avanços possíveis do SUS no País.
Cabe ressaltar, nesse sentido, a importância de dar voz aos usuários,
expressando expectativas e satisfações quanto ao uso dos serviços. Em especial, na
Saúde da Família, essa atitude apresenta-se como fornecedora de alternativas para
o processo de tomada de decisão, na direção de serviços que se voltem a atender
as necessidades dos usuários e que assim possam favorecer a aceitabilidade e
credibilidade destes em relação aos serviços de saúde.
Ainda nessa direção, o Ministério da Saúde reforça a necessidade de dar voz
ao usuário e a de “[...] criar meios e instrumentos para a população apresentar
queixas, denúncias e sugestões” (BRASIL, 2002, p. 217).
57
Para incentivar a busca da qualidade na prestação dos serviços de saúde
realizadas pela ESF, o Ministério da Saúde lançou, em 2005, a Avaliação para a
Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ). A proposta de AMQ
representa o compromisso institucional de contribuir para a consolidação da Política
de Monitoramento e Avaliação no âmbito da Atenção Básica (BRASIL, 2005).
A AMQ surge com a finalidade de estreitar a relação entre os campos da
avaliação e da qualidade no âmbito da mesma, possibilitando aos atores
diretamente envolvidos nos municípios a apropriação dos princípios, métodos e
ferramentas para a construção da qualidade (BRASIL, 2005).
Caracteriza-se como uma avaliação sob a perspectiva interna, articulando
elementos da avaliação normativa e da melhoria contínua da qualidade,
apresentando-se como uma metodologia de gestão interna dos serviços. A partir de
critérios e padrões pré-estabelecidos, busca impulsionar processos de melhoria da
qualidade, oferecendo ao gestor um instrumento de trabalho (BRASIL, 2005). Pode-
se citar como características principais da AMQ:
§ Perspectiva de avaliação interna;
§ Processo participativo que inclui gestores, profissionais e demais atores
envolvidos com a intervenção;
§ Instrumentos que facilitam a identificação dos estágios de desenvolvimento da
estratégia considerando o âmbito da gestão e do trabalho das equipes;
§ Iniciativa articulada dos três níveis de gestão da Estratégia Saúde da Família
(municipal, estadual e federal);
§ Promoção da cultura avaliativa e de gestão da qualidade no âmbito da
Atenção Básica;
§ Processo inserido em um programa de melhoria contínua da qualidade.
Percebe-se o enfoque em qualidade e, conseqüentemente, avaliação dado
pelo AMQ e como isto deve estar relacionado a todos os outros aspectos que levam
a construção de uma gestão.
A AMQ não contempla a avaliação dos usuários como um instrumento próprio
em seu processo, pois entende que esta deve estar inserida numa rotina de
avaliação por parte do município. Este aspecto confirma-se ao identificar um
requisito referente à presença de pesquisa de satisfação junto aos usuários como
item avaliativo em um dos instrumentos a serem preenchidos pelos atores.
58
É considerado essencial que os usuários sejam ouvidos, sendo identificadas
suas expectativas e necessidades para que a Estratégia Saúde da Família seja
alcançada em sua plenitude.
Diante do exposto, reforça-se que a avaliação da satisfação do usuário é um
parâmetro que representa respostas quanto suas esperanças e desejos, podendo se
tornar um instrumento útil na assistência e melhoria da qualidade de vida.
Juntamente com a percepção da qualidade dos serviços por parte dos profissionais,
esses dados tornam-se indicadores da atual situação da ESF e norteadores das
ações futuras.
Estudos que abordem a avaliação da satisfação do usuário com a ESF não
aparecem relatados com frequência na literatura, demonstrando a necessidade de
iniciativas nesse sentido.
Ao pesquisar-se sobre estudos desenvolvidos no âmbito da avaliação da ESF
no Brasil, percebe-se que a maioria destes está relacionada à avaliação da
implantação da Estratégia Saúde da Família, abordando o impacto dessa forma de
atenção à saúde através de indicadores bem determinados como renda,
saneamento, educação, entre outros (ALMEIDA; MACINKO, 2006 apud ALMEIDA;
GIOVANELLA, 2008). O tópico seguinte expõe, de forma sucinta, algumas dessas
iniciativas de pesquisa, buscando relacioná-las com a temática estudada.
2.4.1.1 Estudos envolvendo avaliação da Estratégia Saúde da Família
Conforme citado, a maioria dos estudos encontrados na literatura sobre a
temática da avaliação da ESF estão relacionados a sua implantação e expansão,
financiados pelo Ministério da Saúde e/ou outras agências de fomento. Enquadram-
se nessa categoria os estudos de Melo et al (2008), desenvolvidos em três
municípios do Estado do Mato Grosso do Sul; a pesquisa de Machado, Lima e Viana
(2008) realizada em 22 municípios no Estado do Rio de Janeiro; a avaliação
realizada por Rocha et al (2008) em 21 municípios de três Estados do Nordeste; e o
estudo de Facchini et al (2006) que contemplou 41 municípios dos Estados de
Alagoas, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul e
Santa Catarina.
59
Estas pesquisas fazem parte do Estudo de Linhas de Base, componente do
Projeto de Consolidação e Expansão da Saúde da Família (PROESF), idealizado
pelo Ministério da Saúde e financiado pelo Banco Mundial. Segundo Almeida e
Giovanella (2008), o propósito da realização desses estudos foi fortalecer a
institucionalização do monitoramento e avaliação da Atenção Básica, assim como
compreender as possíveis transformações decorrentes da implantação da Estratégia
Saúde da Família. Ainda segundo os autores, as avaliações foram estruturadas em
quatro dimensões: político-institucional; organização da atenção; do cuidado integral;
e o desempenho dos sistemas de saúde.
Ao se analisar esses estudos, percebe-se a utilização de diversas
metodologias e instrumentos para a coleta e análise dos dados, como também a
participação de diferentes atores. O enfoque dado a cada pesquisa também diverge,
embora seguindo as dimensões propostas pelo PROESF. Não há uma padronização
para a condução destes estudos, sendo realizados por diferentes instituições,
selecionadas a partir de concurso público.
Almeida e Giovanella (2008) realizaram um estudo com o objetivo de mapear
e analisar as pesquisas realizadas no âmbito da avaliação da Atenção Básica no
período de 2000 a 2006 realizadas e/ou financiadas pelo Ministério da Saúde.
Foram identificadas 11 pesquisas finalizadas, 84 em andamento e 14 concluídas
com divulgação parcial de seus dados.
Um fator importante identificado neste estudo refere-se aos atores
investigados por estas pesquisas: destaca-se a visão de gestores e coordenadores
das secretarias de saúde. Segundo Almeida e Giovanella (2008) deveriam ser
considerados como atores principais dos processos avaliativos os usuários, visto
que as necessidades e julgamento dos mesmos consititui-se como ponto
fundamental na melhoria das condições de acesso e qualidade proposta pelo
modelo de Estratégia Saúde da Família.
Estudos mais pontuais, não ligados ao Ministério da Saúde ou outra agência
de fomento também são encontrados. Nesse sentido, torna-se importante citar o
estudo realizado pelo Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria (2005) que
buscou avaliar a implantação da ESF no município. Foram analisados o processo de
trabalho e as características do modelo de atenção no município através da opinião
de usuários e profissionais. Para tal foi utilizada uma abordagem qualitativa,
realizando-se entrevistas semi-estruturadas com os atores. Cabe ressaltar que a
60
questão da satisfação com os serviços e consequente qualidade dos mesmos não
foi abordada neste estudo.
Ainda relacionado à temática dos estudos mais pontuais, cita-se a pesquisa
de Santos, Uchimura e Lang (2005), que buscou identificar a percepção dos
usuários da ESF em uma Unidade de Saúde da Família no município de Colombo,
Paraná, através de uma abordagem qualitativa, utilizando para a avaliação cinco
temas: a expectativa quanto a ESF; o trabalho extra-muros; as filas; a figura do
médico; e o itinerário terapêutico.
No tocante ao enfoque dado no presente estudo, a avaliação da qualidade da
ESF através da identificação da qualidade percebida, mediante comparação das
expectativas e percepções de usuários e funcionários, não foram encontrados
trabalhos semelhantes.
Pode-se relacionar este fato as características das pesquisas realizadas, que
buscavam identificar aspectos mais abrangentes, numa avaliação da implantação de
um “Programa”, através de dimensões definidas e relacionadas a outras áreas do
conhecimento, como epidemiologia, saúde pública e coletiva.
Sendo assim, reforça-se a importância do presente estudo, pois se pretende
utilizar conhecimentos oriundos da Engenharia de Produção, consolidados no que
tange a qualidade em serviços, para contribuir com o desenvolvimento e
consolidação da Estratégia Saúde da Família no município em estudo.
61
3 MÉTODO DO ESTUDO
O presente capítulo apresenta-se de forma a garantir o “como” fazer para
alcançar a resposta do problema de pesquisa e atingir os objetivos propostos por
esse trabalho. Ainda nesse contexto, o referido capítulo está subdividido em sete
partes principais, na qual se irá detalhar de forma clara e sucinta a metodologia que
norteou esse estudo.
3.1 Tipo de pesquisa
O presente trabalho, ao avaliar a qualidade dos serviços prestados pela
Estratégia Saúde da Família no município de Santa Maria sob a ótica dos usuários e
funcionários do “Programa”, utilizou o método de estudo de caso, caracterizando-se
como uma pesquisa descritiva, com corte transversal e abordagem quantitativa.
Na concepção de Creswell (1994), utiliza-se o estudo de caso quando o
pesquisador quer explorar uma ou poucas entidades ou fenômenos (casos), limitado
pelo tempo e atividade (grupo social) e quer coletar informações usando uma
variedade de procedimentos de coleta de dados durante um período de tempo. Yin
(2004) afirma que um estudo de caso é uma pesquisa empírica que investiga um
fenômeno contemporâneo dentro de seu contexto real, quando o limite entre o
fenômeno e o contexto não são claramente definidos, e isso implica a utilização de
múltiplas origens de evidências.
No tocante a natureza da pesquisa, que se apresenta como descritiva, Gil
(1999) discorre que esta tem como objetivo a descrição das características de
62
determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre
variáveis. Para tal, usa técnicas padronizadas de coleta de dados para estudar
características de um grupo. Ainda segundo o autor, podem-se considerar como
descritivas as pesquisas que têm por objetivo levantar opiniões, atitudes e crenças
de uma população ou que pretendem descobrir a existência de associações entre
variáveis.
A abordagem quantitativa, conforme Richardson (1999), caracteriza-se pelo
emprego da quantificação, tanto nas modalidades de coleta de informações, quanto
no tratamento delas por meio de técnicas estatísticas, desde as mais simples, como
percentual, média, desvio-padrão, até as mais complexas como coeficiente de
correlação, análise de regressão, etc. A abordagem quantitativa é frequentemente
aplicada nos estudos descritivos que procuram descobrir e classificar a relação entre
variáveis, bem como nos que investigam a relação de causalidade entre fenômenos
(OLIVEIRA, 2002).
Evidenciada a caracterização da pesquisa, no tocante ao método do estudo, o
tópico seguinte apresenta os procedimentos utilizados na pesquisa.
3.1.1 Procedimentos de pesquisa
Um estudo de caso exige um bom esquema de pesquisa para que haja uma
adequação entre objetivos pretendidos e resultados alcançados (YIN, 2004). Sendo
assim, a fim de atender os objetivos propostos neste estudo, as principais etapas
realizadas para a concretização da pesquisa são apresentadas na Figura 5:
63
Figura 5 - Esquema da pesquisa
Elaboração do referencial teórico
Definição do problema de pesquisa, proposições teóricas e
objetivos da pesquisa
Construção do esquema de pesquisa
Definição da metodologia da pesquisa
Escolha das unidades
Unidade EUnidade B Unidade C Unidade DUnidade A
Definição dos agentes a serem pesquisados em cada unidade
Pesquisa de campo – Coleta dos dados
Análise da percepção da qualidade pelos diferentes atores pesquisados
Conclusões, considerações finais e indicações de estudos futuros
64
3.2 Elementos da pesquisa
Para a Estatística, população é o conjunto de elementos que formam o
universo do estudo e encontram-se sobre as mesmas condições de observação
(BARBETTA; REIS; BORNIA, 2004). Sendo assim, este estudo apresenta como
universo de pesquisa todos os usuários e funcionários das unidades de ESF do
município em estudo.
A ESF no município de Santa Maria conta com 16 Equipes de Saúde da
Família, divididas em Unidades de Saúde da Família. Para a realização do estudo,
foram selecionadas 5 unidades, a partir de um critério de seleção determinado
mediante análise do cenário.
Como o objetivo da pesquisa foi de avaliar a satisfação dos usuários com os
serviços prestados pela ESF e relacionar com a percepção da qualidade que os
funcionários têm desses serviços, assumiu-se como critério de seleção para a
pesquisa somente aquelas unidades que contavam com Equipe de Saúde da
Família completa. Sendo assim, os serviços avaliados seriam aqueles prestados
conforme prevê a política e as diretrizes da ESF. As unidades que tiveram seus
serviços avaliados pelos usuários e funcionários estão mencionadas na Tabela 1,
que apresenta também o número total de famílias adstritas, usuários cadastrados e
funcionários atuantes.
Tabela 1 – Unidades de Saúde da Família selecionadas para o estudo
UNIDADE DE ESF TOTAL DE FAMÍLIAS TOTAL DE
USUÁRIOS
TOTAL DE
FUNCIONÁRIOS
Unidade A 599 1912 9
Unidade B 1212 2030 9
Unidade C 841 2881 8
Unidade D 1112 3913 9
Unidade E 2642 9316 11
Fonte: Dados da Secretaria de Saúde Municipal, 2008.
Tendo-se como total de usuários nas cinco unidades 20.052 pessoas e um
total de 46 funcionários, uma coleta de dados envolvendo toda população,
65
principalmente no que tange aos usuários, seria inviável em função do tempo
determinado para a pesquisa e da necessidade de maiores recursos humanos e
financeiros para sua realização.
Apoiado neste cenário foi selecionada uma amostra, baseada em critérios
estatísticos, que representasse a população. O tópico seguinte contempla o
processo de amostragem utilizado.
3.2.1 Seleção amostral
A literatura apresenta dois tipos de seleção da amostra: a probabilística e a
não-probabilística. Segundo Hair et al. (2005), a amostragem probabilística
geralmente envolve a tomada de grandes amostras que sejam consideradas
representativas da população alvo de onde são retiradas. Para estes mesmos
autores, uma das técnicas de amostragem probabilística mais empregada é a
amostragem aleatória simples, na qual cada elemento da população apresenta
probabilidade igual e diferente de zero de ser selecionado.
Cooper e Schindler (2003) corroboram das afirmações dos autores supra-
citados e diferenciam os dois processos de amostragem afirmando que, na
amostragem não-probabilística, os elementos não têm uma chance conhecida
diferente de zero de ser incluídos na amostra. Um caso no qual se pode utilizar este
tipo de amostragem é quando a população total não está disponível para o estudo
ou quando o custo e/ou tempo inviabilizam uma amostragem probabilística.
De acordo com o exposto e em consonância com as características da
presente pesquisa, utilizou-se a amostragem probabilística, em especial, a
amostragem estratificada proporcional, pois as unidades selecionadas para o estudo
apresentam dimensões distintas. Conforme Barbetta; Reis e Bornia (2004), este tipo
de amostragem probabilística consiste em dividir a população em subgrupos
(denominados estratos) mais homogêneos que a população toda, mantendo a
proporcionalidade do tamanho de cada estrato da população na amostra.
Posteriormente realizam-se seleções aleatórias de forma independente sobre os
diversos estratos e, por fim, obtêm-se a amostra completa através da agregação das
amostras de cada estrato.
66
Segundo estes pressupostos, apresenta-se a seguir o tamanho das amostras
utilizadas para a coleta dos dados.
3.2.1.1 O tamanho das amostras
Para o cálculo do tamanho das amostras utilizou-se o número total de
usuários adstritos na Estratégia Saúde da Família das unidades selecionadas para o
estudo, bem como o número total de funcionários atuantes nas mesmas. Estas
informações foram fornecidas pela Secretaria Municipal de Saúde, através do
Coordenador do Núcleo de Atenção Básica, responsável pela ESF a nível local.
Sendo assim, têm-se como total de usuários 20.052 pessoas e um total de 46
funcionários.
Num primeiro momento, foi necessário o cálculo do tamanho global da
amostra para, posteriormente, definir o tamanho das amostras em cada unidade,
utilizando-se a amostragem estratificada proporcional para tal.
Torna-se importante ressaltar que para o cálculo do tamanho global da
amostra é necessário, além dos dados relativos ao tamanho da população em
estudo, definir qual a precisão desejada, podendo esta ser descrita, segundo
Barbetta; Reis e Bornia (2004), em termos do erro amostral máximo tolerado e do
nível de confiança adotado no processo de estimação. Dessa forma, foi definido
para a presente pesquisa um erro amostral máximo de 4% e um nível de confiança
de 95%, tornando o processo de pesquisa confiável e possível de ser executado.
Utilizando-se das considerações supracitadas, que informam o tamanho total
dos sujeitos a serem pesquisados e a confiabilidade dada ao processo amostral,
utilizou-se a Fórmula 1 (AAKER; KUMAR; DAY, 2001) para determinação das
amostras:
n = 625 N (1)
625 + N
67
Portanto, tendo-se para o grupo de usuários um N = 20.052, o valor
correspondente ao tamanho da amostra global está representado pela Equação 4,
resultando, portanto, uma amostra global de 606 usuários.
n = 625 20052 606 n = 606 (4)
625 + 20052
No que tange aos funcionários, devido ao pequeno número de indivíduos
representantes da totalidade da população, optou-se por realizar a pesquisa com a
totalidade dos funcionários.
Devido a necessidade de utilização da amostragem estratificada proporcional,
em função das distintas dimensões das unidades selecionadas para a pesquisa, a
amostra global foi divida em estratos, resultando nas amostras estratificadas
ilustradas na Tabela 2.
Tabela 2 – Tamanho das amostras proporcionais para cada estrato
REPRESENTAÇÃO NA
POPULAÇAO
REPRESENTAÇÃO NA
AMOSTRA
UNIDADE DE ESF
USUÁRIOS FUNCIONÁRIOS USUÁRIOS FUNCIONÁRIOS
Unidade A 1912 9 58 9
Unidade B 2030 9 62 9
Unidade C 2881 8 87 8
Unidade D 3913 9 118 9
Unidade E 9316 11 281 11
TOTAL 20.052 46 606 46
.
3.3 Instrumento da pesquisa
Como instrumento para a coleta dos dados pertinentes a pesquisa fez-se o
uso de um questionário, composto predominantemente de questões fechadas,
68
baseado no instrumento SERVQUAL (Anexo A), modelo consolidado e utilizado em
diferentes setores de atividade para mensuração da qualidade em serviços, como
evidenciado na fundamentação teórica do estudo.
Para tal, foram realizadas algumas modificações no modelo original, tendo em
vista a adaptação do instrumento para a realidade em estudo. Os autores do
instrumento, Parasuraman, Zeithaml e Berry (1988), evidenciam essa capacidade de
adaptação do instrumento para realidades distintas.
Sendo esta pesquisa realizada com dois grupos diferentes, os usuários e os
funcionários do ESF, no município de Santa Maria fez-se necessário a construção de
dois questionários distintos. Porém, as diferenças entre os questionários resumem-
se a sua parte inicial, que busca identificar o perfil sócio-econômico e profissional
dos respondentes. O restante do questionário, as três partes subseqüentes, são
idênticas para ambos os grupos.
Dessa forma, os questionários utilizados dividem-se em quatro partes. A
primeira, no questionário destinado aos usuários, buscou identificar o perfil dos
mesmos com relação ao gênero, ao nível de instrução, renda familiar e aspectos
relacionados à utilização da ESF, como número de vezes que utilizou o serviço, se
recebe visitas domiciliares da equipe, qual profissional realiza a visita, entre outras
questões.
Para os funcionários, essa parte inicial também visou identificar o perfil sócio-
econômico dos mesmos, além de questões referentes à formação e experiência
profissional na área da saúde pública.
A partir da segunda etapa, os questionários tornam-se iguais, possibilitando a
comparação dos aspectos relacionados à qualidade dos serviços entre os grupos. A
segunda parte visou identificar a expectativa dos respondentes quanto aos serviços
de saúde. Para atingir tal propósito, foram elaboradas 20 afirmações relacionadas
aos serviços prestados pela ESF e as cinco dimensões da qualidade propostas por
Parasuraman, Zeithaml e Berry (1988): tangibilidade, confiabilidade, responsividade,
segurança e empatia. Todas as questões foram elaboradas na forma de frases
afirmativas e positivas, podendo ser respondidas dentro de uma escala tipo Likert de
5 pontos, variando de 1 – discordo totalmente a 5 – concordo totalmente.
A terceira etapa utilizava as mesmas 20 questões apresentadas na etapa
anterior, bem como idêntica forma para resposta, porém buscava verificar a
percepção dos respondentes quanto aos serviços prestados pela ESF.
69
A quarta etapa dos questionários objetivava identificar o grau de importância
dado a cada uma das cinco dimensões da qualidade. Para tal, foram elaboradas
cinco frases que expressassem o significado de cada dimensão e solicitado que o
respondente atribuísse uma nota de 0 a 10 para cada uma delas.
Para finalizar esta quarta e última etapa, foi solicitado que o respondente
atribuísse uma nota geral para os serviços do ESF, podendo esta variar de 0 a 10. O
mesmo procedimento foi utilizado para pontuar os serviços prestados por cada
categoria profissional atuante na ESF.
Os questionários utilizados para o levantamento dos dados referentes aos
usuários e aos profissionais podem ser visualizados nos Apêndices A e B,
respectivamente.
3.4 Teste piloto
Visando a consolidação do método e dos instrumentos de pesquisa, realizou-
se no presente estudo testes preliminares. A consolidação do instrumento de
pesquisa fez-se com uma amostra não-probabilística de 10 usuários e 5
funcionários. Estes foram selecionados aleatoriamente em uma das unidades
participantes da pesquisa. Segundo Hair et al. (2005), o menor número de indivíduos
numa amostra para o teste piloto pode ser quatro ou cinco indivíduos e a maior não
deve exceder trinta.
Este teste piloto visou realizar possíveis alterações pertinentes no
questionário para a busca de resultados mais fidedignos. A realização do teste piloto
possibilitou a mudança na linguagem de algumas questões, tornando-as mais
acessíveis ao perfil dos respondentes. Outra contribuição importante do teste piloto
foi a estimativa de tempo gasto para cada aplicação do questionário. Ficou evidente
que seria necessária uma disponibilidade de cerca de trinta minutos para a aplicação
individual.
Ciente dos pontos identificados no teste piloto e realizada as correções
necessárias, passou-se para a coleta dos dados, descritos no tópico seguinte.
70
3.5 Técnica de coleta de dados
Para atendimento dos objetivos propostos no estudo, a coleta dos dados deu-
se em duas fases principais. Na primeira fase, foi realizada uma pesquisa
bibliográfica nacional e internacional, bem como coleta de dados secundários,
através de pesquisa documental em trabalhos científicos, arquivos públicos,
particulares, fontes estatísticas e pesquisa junto a Secretaria Municipal de Saúde, a
fim de formular um quadro teórico referencial sobre a Estratégia Saúde da Família,
criar um quadro amostral e verificar o atual cenário do ESF no município.
A segunda fase caracteriza-se pela coleta de dados primários através de
pesquisa de campo com aplicação de questionários nos atores selecionados. A
pesquisa de campo junto aos usuários ocorreu da seguinte forma:
• primeiramente foi solicitado a Secretaria Municipal de Saúde os mapas das
regiões de abrangência das unidades selecionadas. Estes mapas informavam
as ruas nas quais os usuários adstritos residiam, local no qual são realizadas
as visitas da Equipes de Saúde;
• disponibilizadas estas informações, foi recrutada uma equipe de 5
pesquisadores, incluindo a autora deste estudo. Todos os pesquisadores foram
treinados para a coleta dos dados, estando cientes dos objetivos da pesquisa,
método utilizado e forma de aplicação dos questionários. O treinamento foi
ministrado pela autora da pesquisa;
• posteriormente ao treinamento, a equipe foi divida entre as regiões de
abrangência das cinco unidades pesquisadas e, de posse dos mapas das
regiões, foi abordando os usuários em suas residências, aleatoriamente, e
solicitando sua participação na pesquisa. Foi utilizado como critério para
participação na pesquisa que o morador fosse usuário dos serviços da ESF e
aceitasse participar espontaneamente. Os pesquisadores visitaram todas as
ruas nas quais havia usuários adstritos, buscando a homogeneidade da
pesquisa;
• caso o morador da residência abordada contemplasse os critérios
estabelecidos, o pesquisador lhe repassava o questionário e solicitava seu
preenchimento, estando presente durante todo momento para o esclarecimento
de dúvidas. Caso o pesquisado não tivesse condições de responder sozinho o
71
questionário, o pesquisador poderia intervir e realizar a pesquisa na forma de
uma entrevista estruturada, seguindo rigorosamente as questões e instruções
presentes no questionário.
No que tange a coleta dos dados primários junto aos profissionais, esta
ocorreu através da entrega dos questionários aos mesmos, pela autora do estudo,
após uma reunião para explanação dos objetivos e método da pesquisa. Devido ao
limitado tempo para preenchimento no momento da entrega, os questionários
permaneceram junto aos profissionais por um período médio de sete dias e,
posteriormente, foram recolhidos pela pesquisadora.
Seguindo os passos descritos, a coleta dos dados primários foi realizada no
período de outubro a novembro de 2008. Passou-se então para a etapa seguinte, a
análise dos dados, que apresenta suas etapas descritas na próxima seção.
3.6 Técnica de análise de dados
Após realizada a coleta dos dados, torna-se necessário a análise e
interpretação dos mesmos. Na apreciação e análise dos dados obtidos foram
utilizados instrumentos descritivos associados a mecanismos derivados da lógica da
matemática, concernentes às características deste estudo. Os questionários foram
processados em microcomputadores com utilização do software SPSS, versão 13.0,
para análise estatística.
Como ponto de partida, foi utilizado o Coeficiente Alpha de Cronbach para
verificar a confiabilidade da escala utilizada, no que tange as questões referentes à
Expectativa e Percepção (segunda e terceira partes do questionário). O Coeficiente
Alpha de Cronbach mede a homogeneidade dos componentes da escala, ou seja, a
consistência interna dos itens (MALHOTRA, 2006). Este coeficiente pode variar de 0
(zero) a 1 (um), sendo considerado como indicativo de consistência interna
satisfatória valores a partir de 0,6.
Devido às características do instrumento utilizado, o qual as questões
representam dimensões distintas, o Coeficiente de Alpha de Cronbach foi calculado
para cada questão, cada dimensão e no geral. Os resultados originados a partir
destes cálculos encontram-se na Tabela 3 (Apêndice C).
72
Com a relação a utilização da estatística descritiva, esta foi aplicada para
análise de todas as etapas do questionário, utilizando-se cálculos de freqüência,
média aritmética, desvio padrão e coeficiente de variação, pertinentes a análise de
cada questão.
A mensuração da qualidade dos serviços foi obtida da diferença entre a
Percepção e a Expectativa para cada respondente. Os escores médios para cada
dimensão foram calculados através das respostas de todos os participantes da
pesquisa em cada grupo. Escores positivos refletem um nível de satisfação elevado
(serviço melhor do que o esperado); escores negativos sinalizam uma qualidade
abaixo do esperado e, em conseqüência, respondentes insatisfeitos com o serviço;
e, o escore zero implica em qualidade satisfatória. A segunda e terceira parte do
questionário representam as questões analisadas dessa forma, apresentando seus
resultados de forma conjunta, destacando a média, desvio-padrão e coeficiente de
variação, na Tabela 4 e 5 (Apêndice D).
A quarta etapa do questionário também utilizou de estatística descritiva para a
sua análise, como média aritmética, porém, nas questões que, que indagavam a
nota geral dos serviços do ESF e as notas gerais para cada categoria profissional,
foi aplicada a Análise de Regressão Linear Múltipla. O objetivo ao aplicar este
método de análise nessa parte do questionário foi verificar qual categoria
profissional apresenta maior influência na nota geral dada a ESF.
Porém, a Análise de Regressão foi utilizada somente para a análise dos
dados relativos aos usuários, pois estes, ao somarem 606 pesquisados, viabilizaram
este tipo de análise. No que tange aos funcionários, os 39 respondentes não
apresentam número suficiente para dar significância à Análise de Regressão,
traduzindo-se em dados não condizentes com a realidade pesquisada.
De forma resumida, a Análise de Regressão é um processo estatístico para
analisar relações associativas entre uma variável dependente métrica e uma ou mais
variáveis independentes/explicativas (MALHOTRA, 2006), e serve para:
• determinar se as variáveis independentes/explicativas explicam uma variação
significativa na variável dependente: se existe uma relação;
• determinar quanto da variação na variável dependente pode ser explicada
pelas variáveis independentes/explicativas: intensidade da relação;
• determinar a estrutura ou a forma da relação: a equação matemática que
relaciona as variáveis independentes/explicativas e dependentes;
73
• predizer os valores da variável dependente; e, controlar outras variáveis
independentes quando da avaliação das contribuições de uma variável ou
conjunto de variáveis específicas.
Para Malhotra (2006), o modelo de regressão linear múltipla é a técnica
estatística que desenvolve simultaneamente uma relação matemática entre duas ou
mais variáveis independentes e uma variável dependente escalonada por intervalo.
E, como última técnica estatística aplicada aos dados, foi realizada a Análise
Fatorial. Segundo Malhotra (2006) a Análise Fatorial é uma técnica multivariada
utilizada para sumarização e redução de dados, variáveis e informações. Ainda na
concepção deste autor, o objetivo principal da referida técnica é explicar a correlação
ou covariância entre um conjunto de variáveis, em termos de um número limitado de
variáveis não observáveis.
Neste estudo a Análise Fatorial foi utilizada para testar a dimensionalidade da
Escala SERVQUAL. Assim, é verificado se os usuários da ESF avaliam a qualidade
dos serviços prestados baseando-se nas cinco dimensões definidas através da
Escala SERVQUAL adaptada para a pesquisa.
Cabe ressaltar que a Análise Fatorial foi aplicada somente aos dados
coletados junto aos usuários baseando-se nas considerações de Hair et al (2005),
que relata ser necessária uma amostra de no mínimo cinco elementos para cada
variável, com o ideal estando entre dez e 20 elementos e evitando-se a aplicação da
técnica em amostras inferiores a 50 elementos., Portanto, como a amostra dos
profissionais contou com 39 pesquisados e o instrumento apresenta 20 questões, a
aplicação da técnica junto aos dados obtidos com os funcionários seria inviável.
3.7 Limitações do estudo
Ao se iniciar uma pesquisa deve-se ter em mente que, mesmo utilizando os
métodos adequados para a realização da mesma, poderão existir limitações em
relação ao estudo.
Em relação ao método, o presente estudo utilizou a pesquisa descritiva.
Nesse contexto, o instrumento utilizado para a coleta dos dados foram questionários
auto-administrados que, segundo Hair et al. (2005), são normalmente respondidos
74
pelo pesquisado sem a presença do pesquisador, e podendo entregues de várias
maneiras.
Este tipo de coleta, no entanto, traz algumas limitações, principalmente no
que tange as dúvidas dos respondentes, que, neste caso, não serão esclarecidas
diretamente pelo pesquisador. Essa limitação encontra-se presente, principalmente,
na coleta realizada com os funcionários.
Na coleta junto aos usuários, o pesquisador encontrava-se presente para o
esclarecimento de dúvidas, e a limitação encontrada refere-se, principalmente, a
capacidade de entendimento dos indivíduos quanto as questões apresentadas.
Outra questão a ser considerada trata das variáveis escolhidas neste estudo.
Em nenhum momento esgota-se a possibilidade de que somente estas sejam as
respostas para a problemática desta pesquisa. Outras variáveis poderão,
certamente, ser encontradas no desenvolvimento deste estudo, possibilitando,
assim, outras pesquisas neste mesmo enfoque.
Por fim, cabe ressaltar que, como o objetivo geral deste estudo, buscou-se
avaliar a qualidade da Estratégia Saúde da Família (ESF) através da mensuração da
satisfação dos usuários em relação aos serviços prestados pelo “Programa”,
buscando identificar a relação existente entre esta satisfação e a percepção da
qualidade dos serviços pelos funcionários. Assim, pode ocorrer certa subjetividade
no decorrer deste processo, visto que são opiniões pessoais, dadas em
circunstâncias diferentes e momentos particulares de cada um.
75
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A estrutura desse capítulo foi concebida de maneira a evidenciar os
resultados relacionados a cada um dos objetivos propostos. Para construir os
resultados do estudo, optou-se por descrever o mesmo em quatro momentos
principais.
A primeira parte apresenta os resultados referentes aos usuários
respondentes no que tange a caracterização dos mesmos, resultados obtidos com o
instrumento SERVQUAL e com a Análise de Regressão. A etapa seguinte refere-se
aos dados obtidos com os funcionários respondentes, relatando sua caracterização
e os resultados do instrumento SERVQUAL. A terceira parte apresenta uma relação
das percepções dos atores pesquisados. A quarta e última por sua vez, refere-se
aos resultados obtidos com a Análise Fatorial.
4.1 Resultados referentes aos usuários
Conforme explicitado no capítulo anterior, fizeram parte da amostra desta
pesquisa 606 usuários da Estratégia Saúde da Família no município de Santa Maria,
pertencentes as cinco unidades selecionadas para a pesquisa.
Os dados foram coletados mediante visitas as residências dos usuários,
realizada somente pelos pesquisadores, sem a participação de integrantes das
Equipes de Saúde. Nesta oportunidade foi entregue o questionário e solicitado o
preenchimento individual. Foi necessária, na maioria dos casos, a intervenção do
pesquisador durante o preenchimento do instrumento, com o objetivo de esclarecer
76
dúvidas quanto algumas questões. Também, em alguns casos, a coleta teve de ser
conduzida na forma de entrevista, visto o grau de instrução do respondente.
Sendo assim, inicia-se a apresentação dos resultados referentes aos usuários
abordando a caracterização dos pesquisados.
4.1.1 Caracterização dos usuários
Os usuários pesquisados neste estudo apresentam-se, na sua maioria, do
sexo feminino (72,8%) e com faixa etária distribuída harmoniosamente entre os
estratos, com as faixas de 51 a 60 anos, 31 a 40 anos e 41 a 50 anos
representando, respectivamente, 20,1%; 19% 2 18,3% da amostra, conforme a
Figura 6.
Figura 6 – Distribuição da faixa etária usuários
Com relação ao nível de instrução, percebe-se o percentual elevado de
usuários que se dizem apenas alfabetizados (38,4%), seguido daqueles que
apresentam somente 1° grau completo (30,4%); a Figura 7 ilustra a distribuição da
escolaridade. O baixo nível de instrução dos respondentes condiz com o perfil da
população atendida pela ESF, corroborando com o perfil de usuários verificado nos
estudos de Ibanez et (2006) e Facchini et al (2006).
3,30%
14,40%
19%
18,30%
20,10%
15%
9,90%
até 20 anos 21 a 30 anos 31 a 40 anos 41 a 50 anos
51 a 60 anos 61 a 70 anos acima 70 anos
77
Figura 7 – Distribuição da escolaridade dos usuários
Quanto ao estado civil, 63,2% dos usuários são casados; 18,5% são solteiros;
11,7% viúvos; e 6,6% se dizem separados. Um contingente de 87,1% dos
pesquisados têm filhos, sendo que com 02 filhos aparecem 29,92% dos
respondentes; com 03 filhos 25, 95%; e 01 filho para 19,50% dos pesquisados. Na
Figura 8 pode-se verificar a distribuição segundo o número de filhos.
Figura 8 – Distribuição no número de filhos
Quando questionados sobre com quem residiam, 91,9% dos respondentes
afirmavam morar junto a sua família (cônjuge e filhos). Do restante, 2,5% informam
5,40%
38,40%
30,40%
21,50%
3,10%
0,20%
1%
não sabe ler nemescrever apenas alfabetizado 1° grau completo
2° grau completo graduação pós-graduação
não respondeu
19,50%
29,92%
25,95%
11,36%
6,06%
2,65%
1,32%
1,70%
0,76%
0,39% 0,39%
1 filho 2 filhos 3 filhos 4 filhos
5 filhos 6 filhos 7 filhos 8 filhos
9 filhos 10 filhos acima 10 filhos
78
morar com os pais; 2,5% com os avós; e os demais com outras pessoas que não as
citadas.
A renda familiar também foi um item pesquisado, encontrando-se 59,4 % dos
respondentes com renda de 1 a 3 salários mínimos, seguido de 3 a 5 salários
mínimos correspondendo a 21,5%. Renda inferior a 1 salário mínimo foi verificada
em 8,7% da amostra (Figura 9). Um aspecto relacionado à renda familiar é o
recebimento de auxílio financeiro do Governo Federal, na forma de Bolsa Escola,
Bolsa Família e outros. Quanto a isto, apenas 14,2% relataram ser beneficiados por
tais auxílios, sendo a Bolsa Família responsável por 60,92% dos casos.
Figura 8 – Distribuição da renda familiar
Viana e Dal Poz (1998 apud HENRIQUE; CALVO, 2008) sinalizam para a
preferência da implantação de Unidades de Saúde da Família em áreas de
população carente e com menor poder aquisitivo.
Os dados encontrados neste estudo evidenciam o perfil do usuário da ESF,
que se aproxima aos resultados de pesquisas envolvendo o Programa (HENRIQUE;
CALVO, 2008; IBANEZ et al, 2006; FACCHINI et al, 2006; GOLDBAUM, 2005).
A utilização da ESF, questão também presente no questionário, era critério
obrigatório para participação no estudo, tendo, portanto, 100% de resposta
afirmativa. A freqüência que os respondentes utilizam ou utilizaram os serviços da
ESF pode ser visualizada na Figura 10, que mostra 35,1 % dos respondentes
afirmando terem utilizado os serviços acima de 10 vezes. O segundo maior
5%
8,70%
59,40%
21,50%
5,10%
0,30%
nenhuma renda menos de 1 salário mínimo 1 a 3 salários mínimos
3 a 5 salários mínimos mais 5 salários mínimos não respondeu
79
percentual (29,7%) refere-se aos que não lembram o número de vezes que
utilizaram o serviço.
Figura 10 – Freqüência de utilização dos serviços da ESF pelos usuários
Buscar os serviços da ESF como primeira opção quando surge uma
necessidade em saúde é opção de 78,9% dos respondentes. Cabe ressaltar que
este é um item importante, visto as diretrizes da ESF. O “Programa“ deve servir
como porta de entrada dos usuários nos serviços públicos de saúde, sendo
encaminhado para outras formas de assistência somente se necessário. Corroboram
com esta afirmação Henrique e Calvo (2008), ao discorrer que a ESF apresenta
caráter substitutivo nos modelos de assistência à saúde existentes e não paralelo a
estes. Dessa forma, nas regiões atendidas pela ESF, esta deve ser o primeiro local
no qual o usuário busca auxílio.
Outro aspecto referente à forma de atuação da ESF está relacionado às
visitas domiciliares realizadas pela Equipe de Saúde. Este é um momento
fundamental na forma de assistência à saúde preconizada pela Estratégia Saúde da
Família, no qual ocorre a interação entre comunidade e Equipe de Saúde, fora do
ambiente tradicional da saúde. Relativo a este quesito, 77,1% dos pesquisados
afirmaram receber, ou ter recebido, visitas. Sendo que, 49,20% relatam que esta
visita ocorre mensalmente, seguida de visita quinzenal, como mostra a Figura 11.
5,30%
16,80%
12,20%
35,10%
29,70%
0,80%
Apenas 1 vez 2 a 5 vezes 6 a 10 vezes acima 10 vezes não lembro não respondeu
80
Figura 11 – Freqüência da visita realizada pela Equipe de Saúde
Quanto aos profissionais da Equipe de Saúde que participam dessa visita, fica
evidenciado que os agendes comunitários são os maiores responsáveis pela
mesma, sendo citados em 81,03% dos casos. Os técnicos de enfermagem
aparecem em segundo lugar (Figura 12), seguidos dos enfermeiros. Cabe ressaltar
que nesta questão os respondentes poderiam assinalar mais de uma alternativa.
Figura 12 – Profissionais participantes da visita domiciliar
Segundo Silva e Dalmaso (2002 apud GOLDBAUM et al, 2005) atuação do
agente comunitário constitui-se no elo entre o domicílio e o serviço de saúde,
contribuindo para uma menor procura dos serviços, pois algumas das necessidades
dos usuários, como marcação de consultas, acesso a medicamentos prescritos,
podem estar sendo atendidas por intermédio destes.
7,17%
5,78%
11,55%
49,20%
8,56%
3,19% 3,19%
11,36%
Recebi só uma visita até hoje semanal quinzenal
mensal trimestral semestral
anual não sabe a frequência
2,07%
81,03%
7,42%
6,03%
1,90%
1,55%
todos agente de saúde técnico de enfermagem enfermeiro médicos outros
81
Torna-se importante ressaltar o resultado referente a presença do profissional
médico durante as visitas. Apenas 1,9% dos pesquisados relatou ter recebido visita
desse profissional. Esse resultado merece ser analisado com atenção por parte dos
profissionais e gestores, pois, conforme citam Henrique e Calvo (2008), a análise
das visitas do profissional médico informa o quanto o município valoriza este
instrumento de trabalho em saúde da família como agente facilitador do vínculo com
a comunidade.
Em contrapartida, o estudo de Rocha et al (2008) evidencia a dificuldade da
participação do profissional médico nas visitas domiciliares devido a grande
demanda por atendimento clínico dentro da Unidade de Saúde da Família. Essa
situação verificada na pesquisa citada e no presente estudo pode estar
comprometendo uma das metas preconizadas pela ESF, que é a visita domiciliar de
todos os profissionais da Equipe de Saúde.
O perfil dos usuários e dados referentes à utilização do serviço oferecido
apresentados até o momento contribuem para uma melhor análise da percepção da
qualidade desse serviço pelos usuários. Sendo assim, realizada essa etapa, passa-
se para a apresentação dos resultados referentes ao instrumento SERVQUAL, que
visou verificar a satisfação dos mesmos com os serviços oferecidos.
4.1.2 Resultados obtidos com o instrumento SERVQUAL
A mensuração da satisfação com o serviço, através da ferramenta
SERVQUAL, por parte dos usuários, deu-se através do cálculo da diferença entre a
expectativa e percepção quanto ao serviço oferecido (Gap).
Dessa forma, conforme Parente (2000), quando a diferença entre percepção e
expectativa resulta em um Gap nulo, o serviço é considerado nem satisfatório e nem
insatisfatório; quando essa diferença resulta em um Gap positivo, pode-se dizer que
houve a satisfação com o serviço; e, quando o Gap se apresenta negativo, reflete a
insatisfação do usuário.
No tocante a avaliação feita pelos usuários, as Figuras 13 a 17 apresentadas
a seguir, referem-se à satisfação dos mesmos para as questões representantes das
82
cinco dimensões da qualidade abordadas: tangibilidade, confiabilidade,
responsividade, segurança e empatia.
A dimensão tangibilidade refere-se à aparência das instalações físicas, dos
equipamentos e dos profissionais, além dos materiais de comunicação. Pode-se
considerar essa dimensão relacionada principalmente a estrutura física do local onde
o serviço é prestado. A Figura 13, referente aos resultados nesta dimensão,
apresenta a questão 1 (o ambiente físico e as instalações da unidade são limpas e
agradáveis) como item mais crítico.
As questões 3 (a unidade apresenta boas condições para o repouso, com
barulho dentro de limites suportáveis); 6 (os materiais informativos (murais, cartazes)
são de fácil visualização e entendimento) e 16 (os funcionários da unidade estão
limpos e bem vestidos) também apresentaram Gaps negativos, indicando
insatisfação com o serviço.
Figura 13 – Dimensão tangibilidade usuários
Aspectos relativos à habilidade em realizar o serviço no tempo prometido de
forma confiável e precisa caracterizam a dimensão confiabilidade. Conforme a
Figura 14, percebe-se que a questão 8 (a unidade informa precisamente a data e
horário do serviço a ser prestado) é a que apresenta pior avaliação.
As questões 4 (os funcionários da unidade realizam as atividades conforme o
prometido); 14 (a unidade executa suas atividades no tempo prometido) e 7 (os
funcionários da unidade transmitem segurança e confiança aos pacientes)
4,92
4,78
4,74
-1,38
-0,44
-0,43
-1,44
3,3
4,35
4,51
3,54
4,95
Questão 1
Questão 16
Questão 6
Questão 3
média
percepção expectativa GAP
83
apresentam também, em ordem crescente, Gaps negativos, contribuindo para a
insatisfação dos usuários nessa dimensão.
Figura 14 – Dimensão confiabilidade usuários
A Figura 15 refere-se aos resultados obtidos na dimensão responsividade,
relacionada à disposição em ajudar os clientes e prover-lhes o serviço prontamente.
Nota-se que os maiores Gaps negativos referem-se às questões 9 (os funcionários
da unidade respondem na hora as solicitações dos usuários, mesmo estando
ocupados) e 5 (os funcionários da unidade passam todas as informações
necessárias ao usuário de forma confiável e precisa).
As questões 17 (os funcionários da unidade tem sempre boa vontade em
ajudar os usuários) e 12 (quando o usuário tem um problema, os funcionários da
unidade devem tranqüilizá-lo e demonstrar interesse em resolver o problema)
reforçam a insatisfação do usuário com o serviço.
4,77
4,85
4,9
4,85
-1
-0,99
-1,11
-0,82
3,77
3,86
3,79
4,03
Questões 14
Questões 8
Questões 4
Questões 7
média
percepção expectativa GAP
84
Figura 15 – Dimensão responsividade usuários
A dimensão segurança está relacionada ao conhecimento dos funcionários e
suas habilidades em transmitir confiança e segurança. Para os respondentes, as
questões 19 (os funcionários utilizam linguagem clara e precisa ao atender seus
clientes); 18 (a unidade é de fácil acesso e bem localizada); 10 (a unidade apresenta
procedimentos padronizados) e 15 (os funcionários da unidade são capacitados para
desempenhar seu trabalho adequadamente), que representam esta dimensão,
contribuem para a insatisfação identificada, pois apresentam todos os Gaps com
valores negativos (Figura 16).
Figura 16 – Dimensão segurança usuários
4,91
4,08
4,8
4,87
-0,88
-0,69
-0,93
-0,85
4,03
3,39
3,87
4,02
Questões 17
Questões 9
Questões 12
Questões 5
média
percepção expectativa GAP
4,7
4,94
4,78
4,88
-0,74
-0,74
-0,41
-0,49
3,96
4,2
4,37
4,39
Questões 10
Questões 15
Questões 18
Questões 19
média
percepção expectativa GAP
85
Na dimensão empatia, aspectos relacionados ao fornecimento de cuidados e
atenção individualizada aos clientes são considerados na avaliação. A questão 20
(os funcionários da unidade dão apoio moral aos usuários, principalmente aos mais
debilitados) apresenta-se com maior Gap negativo (-1,01). As demais questões, 9
(os funcionários da unidade respondem pacientemente as dúvidas, reclamações e
sugestões dos pacientes e familiares); 11 (os funcionários da unidade conhecem as
necessidades individuais de seus clientes) e 2 (os funcionários da unidade atendem
os usuários e familiares com atenção e cortesia) também evidenciam a insatisfação
com os serviços recebidos (Figura 17).
Figura 17 – Dimensão empatia usuários
Como se pode observar, os usuários encontram-se insatisfeitos com os
serviços prestados pela ESF, pois todas as questões apresentam Gaps negativos.
Logo, ao analisarmos as cinco dimensões conjuntamente (Figura 18), fica clara a
insatisfação em todas as dimensões.
4,91
4,86
4,83
4,42
-0,8
-0,88
-1,01
-0,66
4,11
3,98
3,82
3,76
Questão 2
Questão 20
Questão 9
Questões 11
média
perspectiva expectativa GAP
86
Figura 18 – Resultados conjuntos das cinco dimensões avaliadas
Visando verificar qual a dimensão apresenta maior importância na avaliação
da qualidade pelos respondentes, foi elaborada uma frase que representasse o
significado de cada dimensão e solicitado aos respondentes que atribuíssem uma
nota (de 0 a 10) para cada uma dessas frases de acordo com a importância que esta
representava. Os resultados obtidos podem ser verificados na Figura 19.
Figura 19 – Importância das cinco dimensões para os usuários
Percebe-se a dimensão empatia como a considerada com maior importância
(8,76) pelos usuários. A dimensão empatia está relacionada a atenção
individualizada, respeito, consideração, esforço para entender e satisfazer o cliente.
-0,98
-0,92
-0,84
-0,84
-0,59
média
Confiabilidade Tangibilidade Responsividade Empatia Segurança
8,76
8,75
8,59
8,23
8,14
média
Empatia Segurança Responsividade Tangibilidade Confiabilidade
87
Percebe-se pela importância dada a esta dimensão o quanto os usuários valorizam
aspectos relacionados à relação interpessoal na qualidade em saúde. Esse fato já
havia sido evidenciado por Donabedian (1990) e Gemmel et al (2002), que citam ser
esta a base do julgamento da qualidade em serviços de saúde por parte dos
usuários.
Relacionando a importância da dimensão empatia ao seu desempenho na
avaliação através do Gap, nota-se que esta, ao ser considerada a dimensão mais
importante, apresenta-se com o terceiro maior Gap negativo. Essa constatação
indica que as questões que envolvem essa dimensão merecem uma maior atenção
dos profissionais e gestores, visando à melhoria dos serviços prestados. São
aspectos considerados importantes pelos usuários e, portanto, influenciando na
satisfação deles com o serviço.
A dimensão segurança aparece em segundo lugar de importância, com média
de 8,75, muito próxima a média obtida pela dimensão empatia. A dimensão
segurança envolve a capacidade de transmitir segurança e confiança, a cortesia e
conhecimento dos funcionários, bem como a comunicação entre profissional e
paciente. Outros estudos envolvendo o setor da saúde, como o de Cabral (2007) no
setor de internação de um hospital; o de Ansuj, Zenckner e Godoy (2005), em
serviços odontológicos; o de Griebeler (2006), em serviços fisioterápicos, evidenciam
que a dimensão segurança apresenta destaque na avaliação de serviços de saúde,
aparecendo como dimensão mais importante nestes estudos.
Esse fato pode ser justificado utilizando-se a ideia de Zeithmal e Bitner
(2003), na qual a dimensão segurança torna-se mais importante devido à percepção
de alto risco nos serviços desenvolvidos por parte dos clientes, como no caso de
assistência a saúde, bancos, seguros e serviços advocatícios.
Apesar de obter Gap negativo na média entre percepção e expectativa
(-0,59), a dimensão segurança foi a que obteve melhor avaliação entre as
dimensões. E, sendo esta considerada a segunda mais importante, ações que visem
à melhoria de sua percepção pelo usuário toma proporções significativas para o
aumento da satisfação com o serviço.
A dimensão responsividade está em terceiro lugar de importância,
apresentando média de 8,59. Esta dimensão refere-se à disposição para auxiliar os
clientes, fornecer o serviço prontamente e ter vontade de ajudar. O Gap de -0,84
resultante da avaliação na dimensão responsividade colocam-a, juntamente com a
88
dimensão empatia, como terceiro maior Gap negativo. E demonstram a necessidade
de ações no sentido de melhorar esses aspectos para que ocorra uma melhor
avaliação dos serviços por parte dos usuários.
Na quarta colocação de importância encontra-se a dimensão tangibilidade,
referente aos aspectos físicos como aparência das instalações, equipamentos,
materiais e funcionários. Esta dimensão obteve a segunda pior avaliação, com Gap
negativo de -0,92. Pode-se justificar essa avaliação negativa principalmente a
estrutura física inadequada que apresentam as unidades estudadas. Estas carecem
de melhorias, pois geralmente são prédios adaptados de residências ou são
unidades tradicionais que foram reformadas, mas que não atendem aos requisitos
mínimos para abrigar uma unidade de saúde, equipes de trabalho e usuários
(CMS/SM, 2005).
E, por fim, a dimensão confiabilidade obteve a pior média (8,14), sendo
considerada a menos importante na avaliação dos usuários. A dimensão
confiabilidade compreende habilidade em realizar o serviço no tempo prometido de
forma confiável e precisa. Estudiosos da qualidade, como Lovelock e Wright (2004),
relatam a dimensão confiabilidade como a de maior importância, tendo em vista que
um serviço que não é confiável é um serviço deficiente a despeito de seus outros
atributos. Da mesma forma, os autores do instrumento SERVQUAL relatam ser a
confiabilidade o aspecto que os usuários mais consideram ao avaliar um serviço
(PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988).
Entretanto, Babakus e Boller (1992, apud MIGUEL; SALOMI, 2004)
argumentam que a importância das dimensões varia de acordo com o tipo de serviço
avaliado, podendo uma dimensão considerada importante para um serviço obter
pouca importância em outro.
O importante ao verificar os resultados obtidos nas dimensões é compreender
o significado de cada dimensão, o quanto ela representa na avaliação dos
pesquisados e, com base nesses dados, promover ações que impactem nesses
aspectos, visando à melhoria da qualidade do serviço oferecido.
Groroons (2003), ao citar que fatores de origem técnica (o que faz) e origem
funcional (como faz) influenciam diferentemente na forma como o cliente percebe o
serviço, reforça a importância da identificação e mensuração destes para que ocorra
a satisfação do cliente com o serviço e, em consequencia, este seja considerado de
qualidade.
89
Buscando compreender um pouco mais sobre a satisfação com os serviços
prestados pela ESF, foi solicitado aos respondentes que atribuíssem uma nota (de 0
a 10), para os serviços da ESF de uma forma geral, considerando todas as
dimensões em conjunto. Da mesma forma foi solicitado que estes atribuíssem essa
nota geral para cada categoria profissional pertencente à Equipe de Saúde. Os
resultados são apresentados na sessão seguinte, assim como sua interpretação
através da Análise de Regressão.
4.1.3 Análise de Regressão
Para os usuários da Estratégia Saúde da Família, o “Programa” apresenta
uma nota geral de 7,81 (S= 2,26). Essa média não reflete com clareza a insatisfação
verificada através do instrumento SERVQUAL, que resultou em Gaps negativos para
todas as dimensões. Parece que, ao avaliar globalmente os serviços, os usuários
não analisam questões especificas, acreditando-se ser esta a justificativa para a
discrepância encontrada.
Com relação à nota geral para a qualidade dos serviços de cada categoria
profissional, a Tabela 6 apresenta os resultados obtidos. Os profissionais médicos
são os que apresentam a melhor nota (8,35), seguido dos profissionais da
enfermagem. Os agentes comunitários obtiveram a menor nota (7,92).
Tabela 6 – Nota geral de cada categoria profissional
Categoria profissional Média Desvio padrão
Agente Comunitário de Saúde 7,92 2,68
Técnico de Enfermagem 8,01 2,32
Enfermeiro 8,15 2,30
Médico 8,35 2,40
Para identificar qual categoria profissional apresenta maior influência na nota
geral atribuída a ESF, realizou-se a Análise de Regressão.
90
De acordo com Gujarati (2000), a interpretação moderna da Análise de
Regressão é o estudo da dependência de uma variável, a variável dependente, em
relação a uma ou mais variáveis, as variáveis independentes/explicativas. O objetivo
das variáveis independentes/explicativas é estimar ou prever o valor médio da
variável dependente, em termos dos valores conhecidos ou fixos.
A análise de regressão por etapas ou stepwise é o procedimento que se
adiciona em cada etapa da análise mais uma variável independente/explicativa,
recalculando-se a cada passo o termo constante, os coeficientes de regressão
parcial e o erro padrão de estimação (KAZMIER, 2004). Assim, a primeira variável
explicativa incluída é aquela com maior grau de associação com a variável
dependente.
Para esta análise, foram consideradas cinco variáveis (nota geral da ESF,
dos agentes comunitários, dos técnicos de enfermagem, da enfermagem e dos
médicos) aplicando-se o modelo stepwise que elimina todas as variáveis que
apresentam um beta não significativo ao nível de confiança de 95%. Sendo assim, o
presente modelo de regressão apresenta como variável dependente a nota geral
atribuída a ESF e, como variáveis independentes/explicativas, as notas atribuídas a
cada categoria profissional pesquisada (Quadro 7).
VARIÁVEL DEPENDENTE VARIÁVEIS INDEPENDENTE/EXPLICATIVAS
Nota Agentes Comunitários
Nota Técnicos de Enfermagem
Nota Enfermagem
NOTA GERAL ESF
Nota Médicos
Quadro 7 – Variáveis utilizadas no Modelo de Regressão
Destaca-se ainda que, o nível de explicação do modelo é apresentado pelo R
2
ajustado (coeficiente de determinação múltipla), que para esse modelo foi de 0,677.
Isso significa que as variáveis que compõem a nota geral para a ESF atribuída pelos
usuários, escolhidas pelo modelo, correspondem a 67,7% da nota geral da
ESF. Entretanto, existem outras variáveis não incorporadas ao modelo que
correspondem aos 32,3%% da parte não explicada.
91
Em relação ao teste t de hipótese, ilustrado na Tabela 7, sobre os coeficientes
individuais, observou-se que todos os valores de t das quatro variáveis explicativas
são superiores aos valores de t tabelados para 95% de confiança, representando
níveis de significância inferiores a 0,05; rejeita-se a hipótese se os coeficientes forem
iguais a zero. Portanto, observa-se que as quatro variáveis são significativas, e
afirma-se que, cada uma das variáveis independentes têm influência na performance
do serviço, uma vez que, os coeficientes são diferentes de zero.
Tabela 7 - Modelo de regressão
MODELO BETA T SIGNIFICÂNCIA
Constante - 3,764 0,00
Nota enfermeiros 0,283 5,173 0,00
Nota agentes comunitários 0,202 5,743 0,00
Nota médicos 0,209 6,203 0,00
Nota técnicos de enfermagem 0,227 4,086 0,00
Para avaliar a auto-correlação dos resíduos, foi utilizado o teste de Durbin-
Watson. De acordo com o teste, a estatística calculada foi de 1,850 indicando mais
uma vez a ausência de correlação entre os mesmos. O que se conclui é que, todos
os valores calculados da estatística do teste são superiores ao valor tabelado para o
limite superior. Sendo assim, é possível aceitar a hipótese nula de que não há auto-
correlação positiva ou negativa.
Dessa forma, a expressão que norteou o presente modelo de regressão pode
ser caracterizada pela seguinte Equação 5:
NOTA GERAL DA ESF =
3,764 + 0,283 nota enfermagem + 0,227 nota
técnicos de enfermagem + 0,209 nota
médicos + 0,202 nota agentes comunitários
(5)
92
Este resultado indica que as quatro variáveis (nota agentes comunitários,
nota técnicos de enfermagem, nota enfermagem e nota médicos) influenciam
diretamente na avaliação, ou seja, um incremento nestas variáveis proporciona uma
melhora na nota geral atribuída a ESF.
Assim, o coeficiente beta (Tabela 5) da variável NOTA ENFERMAGEM
(0,283) é superior aos coeficientes NOTA TÉCNICOS DE ENFERMAGEM (0,227);
NOTA MÉDICOS (0,209); e NOTA AGENTES COMUNITÁRIOS (0,198), indicando
que a primeira tem um peso maior que a segunda, e a segunda tem um peso maior
que a terceira, assim sucessivamente, na influência da nota geral atribuída a ESF.
Neste contexto, enquanto os sinais dos coeficientes betas forem positivos,
eles estarão influenciando de maneira positiva a variável dependente. Portanto, a
manutenção desses itens é de extrema relevância para a continuidade da boa nota
atribuída a ESF em estudo. Principalmente no que tange ao valor atribuído a
enfermagem, variável que mais impacta na nota geral segundo o modelo de
regressão calculado.
4.2 Resultados referentes aos funcionários
Mediante o procedimento metodológico adotado, optou-se por fazer a
pesquisa junto a toda população de funcionários da ESF no ambiente estudado.
Sendo assim, foram convidados a participar deste estudo os 46 funcionários das
Equipes de Saúde da ESF no município de Santa Maria, pertencentes as cinco
unidades selecionadas para a pesquisa.
Os dados foram coletados mediante entrega dos questionários aos
funcionários durante uma reunião para explanação dos objetivos e importância do
estudo. Devido ao limitado tempo disponibilizado para este momento, não foi
solicitado o preenchimento dos questionários no instante da entrega, estipulando-se
um prazo de uma semana para o recolhimento dos mesmos pela pesquisadora. Ao
final dos prazos estipulados, retornaram 39 dos 46 questionários entregues.
Visto isso, inicia-se a apresentação dos resultados referentes aos funcionários
abordando a caracterização dos pesquisados.
93
4.2.1 Caracterização dos funcionários
Os funcionários participantes deste estudo apresentam faixa etária
concentrada nos estratos de 31 a 40 anos e de 41 a 50 anos, representando 33,3%
da amostra cada um. Profissionais mais jovens, na faixa etária dos 21 a 30 anos
também se apresentam em número significativo, correspondendo a 23,3% dos
pesquisados, como pode ser observado na Figura 20. Quanto ao gênero, 84,6% dos
respondentes é do gênero feminino.
Canesqui e Spinelli (2008), em sua pesquisa com profissionais da Saúde da
Família em Mato Grosso do Sul identificou a maior presença de profissionais do
gênero feminino atuando nesse setor. Segundo os autores, esse dado vai ao
encontro de pesquisas anteriores, que evidenciam a feminilização da força de
trabalho em saúde.
Figura 20 – Faixa etária dos profissionais
Quanto ao estado civil desses profissionais, 46,2% são casados; 28,2% se
dizem solteiros; 23,1% são divorciados; e, 2,6% são viúvos. Quanto ao número de
filhos, mais de 86% indicam ter um ou dois filhos, conforme Figura 21.
23,30%
33,30% 33,30%
2,60%
5,10%
2,60%
21 a 30 anos 31 a 40 anos 41 a 50 anos 51 a 60 anos 61 a 70 anos não respondeu
94
Figura 21 – Distribuição no número de filhos dos profissionais
A Figura 22 apresenta a distribuição dos profissionais no tocante ao seu nível
mais elevado de instrução. Percebe-se que a instrução de 2° grau completo é a que
representa o maior número de profissionais. Este fato pode estar relacionado às
categorias profissionais participantes do estudo. Dos 39 profissionais participantes,
25 são agentes comunitários; 5 são técnicos em enfermagem; 4 são enfermeiros; e,
5 médicos.
Figura 21 – Nível de instrução dos funcionários
Foi verificada a formação específica para saúde pública, mediante a
participação dos funcionários em cursos de capacitação, aperfeiçoamento ou pós-
31,03%
55,17%
6,90%
3,45% 3,45%
1 filho 2 filhos 3 filhos 4 filhos 5 filhos
17,90%
59%
2,60%
20,50%
1° grau completo 2° grau completo graduação pós-graduação
95
graduação, em 59% dos pesquisados. Com relação aos profissionais com ensino
superior, 88,88% apresentam capacitação para atuar na área da saúde pública.
Oliveira e Albuquerque (2008) reforçam a importância da capacitação para
atuação nessa área, pois assim os profissionais adquirem maior respaldo para lidar
com as novas questões impostas pela ESF.
Exercício profissional prévio na área da saúde pública foram realizados por
38,5% dos respondentes, sendo estes 4 médicos, 4 enfermeiros, 4 técnicos de
enfermagem e 3 agentes comunitários.
Quanto à renda desses profissionais, a Figura 23 apresenta a distribuição de
acordo com as faixas salariais. Nota-se que a maioria dos profissionais (66,7%)
encontra-se recebendo de 1 a 3 salários mínimos. Com segunda maior porcentagem
aparece o estrato referente a 5 a 7 salários mínimos. Novamente, a evidência de a
menor faixa salarial representar a maior concentração da amostra está relacionada
ao maior número de respondentes serem agentes comunitários de saúde, que
apresentam seus honorários entre a faixa citada.
Figura 23 – Faixa salarial dos profissionais
Quando questionados sobre a dedicação exclusiva a ESF, oito profissionais
afirmaram trabalhar também em outros locais (4 médicos, 2 enfermeiro e 2 técnico
de enfermagem). Destes, seis informavam atuar em hospitais conjuntamente ao
trabalho na ESF e dois informam realizarem atendimentos em clínicas particulares.
66,70%
7,70%
12,80%
10,30%
2,60%
1 a 3 salários 3 a 5 salários 5 a 7 salários 7 a 10 salários acima de 10 salários
96
A Figura 24 ilustra o tempo em que os profissionais atuam junto ao
“Programa”. A maioria dos profissionais (43,6%) encontra-se em atuação de 3 a 5
anos, correspondendo a época de implantação da ESF no município. Esse item
torna-se importante para que o usuário consiga criar um vínculo com os profissionais
da ESF, ponto importante no modelo de atenção proposto pelo “Programa”.
Figura 24 – Tempo de atuação profissional na ESF
A duração da jornada de trabalho também foi questionada. A maioria dos
respondentes, 87,2%, trabalha de 6 a 8 horas na ESF, seguido de 12,8%
trabalhando mais de 12 horas e 10,3% dos respondentes afirmando trabalharem
mais de 8 horas diárias. As Unidades de Saúde da Família estudadas realizam suas
atividades em horário comercial, totalizando oito horas diárias, 5 dias por semana.
Essa característica, segundo Starfield (2002 apud MACHADO; LIMA; VIANA, 2008)
pode representar uma barreira organizacional para o acesso das pessoas, pois é o
horário também utilizado para as atividades laborais pelos usuários.
A Figura 25 apresenta a distribuição dos pesquisados referente à jornada total
de trabalho, abrangendo a ESF e outros locais, quando estes se aplicam.
7,70%
25,60%
43,60%
23,10%
menos de 1 ano de 1 a 3 anos de 3 a 5 anos acima de 5 anos
97
Figura 25 – Jornada total de trabalho
Conhecido o perfil dos profissionais atuantes nas unidades de PSF
participantes do estudo, a seção seguinte traz os resultados referentes a ferramenta
SERVQUAL aplicada para verificação da qualidade percebida por parte dos
mesmos.
4.2.2 Resultados obtidos com o instrumento SERVQUAL
A mensuração da qualidade do serviço por parte dos funcionários deu-se
através da ferramenta SERVQUAL que identificou a qualidade percebida na ótica
dos profissionais através do cálculo da diferença entre o serviço esperado e o
serviço percebido (Gap). Cabe ressaltar que, para os funcionários, o serviço
esperado está relacionado ao que eles imaginam como prestação ideal de serviço e,
o serviço percebido refere-se a forma como eles percebem a prestação do próprio
serviço.
Sendo assim, também para os resultados obtidos junto aos funcionários, é
considerado um serviço de qualidade satisfatória quando a diferença entre
percepção e expectativa resulta em um Gap nulo; serviço de qualidade excelente
quando a diferença resulta em um Gap positivo; e, serviço de qualidade inaceitável
quando o Gap se apresenta negativo (FITZSIMMONS; FITZSIMMON, 2005).
61,50%
10,30% 10,30%
12,80%
5,10%
6 a 8 horas 8 a 10 horas 10 a 12 horas mais de 12 horas não respondeu
98
As Figuras 26 a 30 mostram as médias das expectativas e percepções dos
funcionários da ESF pesquisados no tocante as cinco dimensões da qualidade:
tangibilidade, confiabilidade, responsividade, segurança e empatia; representadas
por 20 questões.
A dimensão tangibilidade, ilustrada na Figura 26, apresenta qualidade
inaceitável para todas as questões, sendo a questão 3 (a unidade apresenta boas
condições para o repouso, com barulho dentro de limites suportáveis) com pior Gap
(-0,82).
Figura 26 – Dimensão tangibilidade funcionários
A Figura 27 representa os resultados obtidos na dimensão confiabilidade. Os
Gaps apresentaram-se todos negativos, também indicando a qualidade inaceitável
do serviço para as questões pesquisadas.
Figura 27 – Dimensão confiabilidade funcionários
4,64
4,67
3,92
-0,82
-0,18
-0,46
-0,66
3,26
4,21
4,49
3,82
4,67
Questão 1
Questão 16
Questão 6
Questão 3
média
percepção expectativa GAP
4,41
4,79
4,51
4,59
-0,28
-0,48
-0,3
-0,36
4,23
4,21
4,31
4,13
Questão 14
Questão 8
Questão 4
Questão 7
média
percepção expectativa GAP
99
Na dimensão responsividade (Figura 28), a qualidade continua apresentando-
se como inaceitável, com a questão 9 (os funcionários da unidade respondem na
hora as solicitações dos usuários, mesmo estando ocupados) aparecendo como item
mais crítico.
Figura 28 – Dimensão responsividade funcionários
No que tange a dimensão segurança, todas as questões apresentam Gap
negativo, caracterizando uma qualidade inaceitável. Como ilustrado na Figura 29, os
Gaps resultaram em valores próximos, com destaque o Gap -0,41 da questão 18 (a
unidade é de fácil acesso e bem localizada).
Figura 29 – Dimensão segurança funcionários
4,51
4,18
4,69
4,62
-0,33
-0,51
-0,72
-0,36
4,18
3,67
3,97
4,26
Questão 17
Questão 9
Questão 12
Questão 5
média
perspectiva expectativa GAP
4,36
4,69
4,18
4,54
-0,36
-0,41
-0,39
-0,28
4
4,28
3,79
4,26
Questão 10
Questão 15
Questão 18
Questão 19
média
percepção expectativa GAP
100
A dimensão empatia, representada pela Figura 30, de forma semelhante as
demais dimensões, teve todas as suas questões resultando em Gaps negativos. A
questão 20 (os funcionários da unidade dão apoio moral aos usuários,
principalmente aos mais debilitados) é a que apresenta maior Gap negativo (-0,64).
Figura 30 – Dimensão empatia funcionários
A avaliação conjunta das dimensões reforça os resultados encontrados, que
evidenciam a qualidade inaceitável dos serviços prestados pela ESF na ótica dos
funcionários. Na Figura 31 apresentam-se os Gaps referentes a cada dimensão.
Figura 31 – Avaliação conjunta das cinco dimensões para os funcionários
4,51
4,46
4,54
-0,31
-0,25
-0,64
-0,49
4,41
4,26
3,82
4,05
4,72
Questão 2
Questão 20
Questão 9
Questão 11
média
perspectiva expectativa GAP
-0,53
-0,48
-0,42
-0,36
-0,35
média
Tangibilidade Responsividade Empatia Segurança Confiabilidade
101
A importância considerada a cada dimensão na avaliação da qualidade pelos
funcionários pode ser visualizada na Figura 32. A dimensão empatia aparece como a
mais importante, com média de 8,85. A dimensão segurança, com média igual a
8,69, apresenta-se como a segunda dimensão mais importante. Na sequência de
importância aparecem as dimensões responsividade, confiabilidade e tangibilidade.
Figura 32 – Importância de cada dimensão para os funcionários
Na tentativa de melhor compreender a percepção da qualidade nos serviços
prestados pela ESF na ótica dos profissionais, foi solicitado que os mesmos
atribuíssem uma nota geral (de 0 a 10) para os serviços prestados. Esta mesma
escala foi utilizada para pontuar a qualidade dos serviços prestados por cada
categoria profissional pertencente a Equipe de Saúde.
Os resultados obtidos mostram que na avaliação dos funcionários, a
Estratégia Saúde da Família apresenta a nota geral de 8,21 (S= 1,22). Esse valor
pode ser considerado elevado quando confrontado com os resultados obtidos com o
instrumento SERVQUAL, visto que todas as questões analisadas através do referido
instrumento apresentaram Gap negativo, indicando qualidade inaceitável do serviço.
Com relação à nota geral para a qualidade dos serviços de cada categoria
profissional, a Tabela 8 apresenta os resultados obtidos. Na opinião dos
profissionais, os serviços prestados pelos médicos apresentam a nota mais elevada
(8,56), seguido dos técnicos de enfermagem, com nota de 8,49.
8,85
8,69
8,62
8
7,82
média
Empatia Segurança Responsividade Confiabilidade Tangibilidade
102
Tabela 8 – Nota geral de cada categoria profissional
Categoria profissional Média Desvio padrão
Agente Comunitário de Saúde 8,26 1,52
Técnico de Enfermagem 8,49 1,12
Enfermeiro 7,92 1,48
Médico 8,56 1,15
Evidenciado os resultados obtidos para os diferentes atores pesquisados,
passa-se na seção seguinte para a apresentação da relação existente entre os
mesmos.
4.3 A relação entre a satisfação do usuário e a qualidade percebida pelos
profissionais
Ao se analisar separadamente os resultados obtidos para os atores
envolvidos no estudo, observou-se que, na Estratégia Saúde da Família, nas
unidades pesquisadas, os usuários e os funcionários estão insatisfeitos com o
serviço, atribuindo qualidade inaceitável para o mesmo.
Sendo assim, torna-se importante relacionar o que cada grupo de atores
identifica como mais importante e/ou mais crítico, para que ações visando a melhoria
dos serviços sejam empreendidas e maiores esforços sejam dispensados a estes
fatores.
Considerando as cinco dimensões da qualidade abordadas neste estudo -
tangibilidade, confiabilidade, responsividade, segurança e empatia – a Figura 33
apresenta os Gaps obtidos para cada uma no que tange aos usuários e funcionários.
A dimensão confiabilidade foi a que obteve pior avaliação por parte dos
usuários, com Gap de -0,98. Para os profissionais, essa dimensão foi a que se
apresentou melhor, com Gap de -0,35. Sendo a dimensão confiabilidade relacionada
a precisão dos diagnósticos; ao cumprimento de datas e horários, percebe-se a
significativa insatisfação dos usuários quanto a esses quesitos, enquanto os
103
funcionários, apesar de atribuírem qualidade inaceitável a esta dimensão, indicam a
dimensão confiabilidade como a melhor avaliada quando comprada as demais
dimensões pesquisadas.
Figura 33 – Resultados dos Gaps em cada dimensão para ambos os grupos
A dimensão tangibilidade apresenta-se com a pior avaliação por parte dos
funcionários (Gap= -0,53) e como segunda pior avaliação (Gap= -0,92) para os
usuários. Estando essa dimensão relacionada principalmente a infra-estrutura,
condições de higiene e limpeza e, sendo estes fatores primordiais em um serviço de
saúde, a avaliação negativa de ambos os atores evidencia aspectos importantes a
serem melhorados.
No que tange a importância atribuída a cada dimensão, a Figura 34 mostra os
valores médios obtidos em cada grupo pesquisado. Ambos os atores consideram a
dimensão empatia como a mais importante ao avaliar serviços de saúde. A
importância dispensada a esta dimensão, que abrange aspectos como paciência no
cuidado; capacidade de recordar visitas anteriores; e tratamento mais humanizado,
corrobora com a idéia de Gemmel et al (2002), de que os usuários se sentem mais
capazes de avaliar os aspectos referentes a relação interpessoal determinada
durante a prestação do serviço.
Os profissionais, ao também entenderem a dimensão empatia como mais
importante, devem manter suas ações norteadas a satisfazer as necessidades
referentes a estes aspectos durante a prestação de seus serviços, buscando uma
maior relação interpessoal com seus pacientes.
-0,92
-0,98
-0,84
-0,59
-0,84
-0,53
-0,35
-0,48
-0,36
-0,42
tangibilidade confiabilidade responsividade segurança empatia
média
usuários funcionários
104
Figura 34 - Resultados da importância de cada dimensão para ambos os grupos
Ainda referente a importância atribuída a cada dimensão, usuários e
funcionários compartilham de mesma opinião ao determinarem como segunda mais
importante a dimensão segurança, seguida da dimensão responsividade em terceiro
lugar. Percebe-se que, ao avaliar serviços de saúde, usuários e profissionais
consideram a importância de cada dimensão de forma semelhante. Esse fato pode
auxiliar no entendimento por parte dos profissionais das necessidades dos usuários,
buscando satisfazê-las para que ocorra a melhoria da qualidade dos serviços
prestados.
Para cada dimensão, um ponto apresenta-se como mais crítico na avaliação
de ambos os atores, expressado através da questão com maior Gap negativo dentro
da dimensão. O Quadro 8 mostra quais são esses pontos, juntamente com os
valores de seus Gaps.
DIMENSÕES USUÁRIOS FUNCIONÁRIOS
Tangibilidade
o ambiente físico e as
instalações da unidade são
limpas e agradáveis
-1,44
a unidade apresenta boas
condições para o repouso,
com barulho dentro de limites
suportáveis
-0,82
Confiabilidade
a unidade informa
precisamente a data e horário
do serviço a ser prestado
-1,11
os funcionários da unidade
realizam as atividades
conforme o prometido
-0,48
Responsividade
os funcionários da unidade
respondem na hora as
solicitações dos usuários,
mesmo estando ocupados
-0,93
os funcionários da unidade
respondem na hora as
solicitações dos usuários,
mesmo estando ocupados
-0,72
Gap Gap
8,23
8,14
8,59
8,75
8,76
7,82
8
8,62
8,69
8,85
tangibilidade confiabilidade responsividade segurança empatia
média
usuários funcionários
Continua...
105
DIMENSÕES USUÁRIOS FUNCIONÁRIOS
Segurança
os funcionários utilizam
linguagem clara e precisa ao
atender seus clientes
a unidade é de fácil acesso e
bem localizada
-0,74
-0,74
a unidade é de fácil acesso e
bem localizada -0,41
Empatia
os funcionários da unidade
dão apoio moral aos usuários,
principalmente aos mais
debilitados
-1,01
os funcionários da unidade
dão apoio moral aos usuários,
principalmente aos mais
debilitados
-0,64
Quadro 8 – Questões com pior avaliação em cada dimensão para ambos os atores
Evidencia-se que em três dimensões – responsividade, segurança e empatia -
os atores apresentam como item crítico as mesmas questões, com os Gaps dos
usuários apresentando-se sempre mais negativos. Principalmente no que tange aos
funcionários, ao apresentarem como item crítico o mesmo citado pelos usuários,
estes sinalizam uma consciência de que aspectos devem ser melhorados, do que o
usuário espera na hora do atendimento. Estar ciente do que o usuário deseja, do
que ele espera na prestação do serviço, torna mais fácil a busca da sua satisfação.
Com relação à nota geral atribuída a ESF, os usuários se mostram mais
críticos e insatisfeitos, pois suas opiniões resultaram numa nota média de 7,81. Os
profissionais indicam como nota geral para a ESF o valor de 8,21.
Referente às notas atribuída as categorias profissionais, usuários e
funcionários dedicam maior nota aos profissionais médicos. Os agentes comunitários
foram os que receberam a menor nota na opinião dos usuários; enquanto para os
profissionais, a categoria dos enfermeiros se apresenta com média mais baixa. Para
ambas as categorias com menor nota a média foi de 7,92.
Os resultados obtidos com a Análise de Regressão evidenciam que a
categoria profissional que mais impacta na nota geral atribuída a ESF é a da
enfermagem, com um coeficiente beta de 0,283, mesmo estes tendo recebido a
segunda melhor média (8,10).
Devido à pequena amostra dos funcionários pesquisados neste estudo, não
foi possível aplicar a Análise de Regressão nos dados obtidos. Seus resultados não
seriam condizentes com a realidade investigada.
Gap Gap
Continuação...
106
De uma forma geral, como pode ser observado pelo exposto no decorrer
deste capítulo, usuários e funcionários avaliaram negativamente os serviços da ESF.
Os usuários se mostram insatisfeitos e os profissionais caracterizam como
inaceitável a qualidade dos serviços.
Entretanto, nota-se que os profissionais atribuíram, em todas as questões,
valores superiores aos informados pelos usuários caracterizando, portanto, uma
avaliação ligeiramente melhor dos funcionários.
De qualquer forma, fica evidenciada a preocupação que devem ter gestores e
coordenadores ao analisar esta pesquisa. Nenhum ponto foi avaliado como
satisfatório ou de qualidade excelente. É necessário que as práticas utilizadas
atualmente pela ESF na prestação de seus serviços sejam analisadas e repensadas,
utilizando os aspectos aqui identificados como norteadores de ações de melhoria.
4.4 Resultados obtidos com a Análise Fatorial
A Análise Fatorial é uma das técnicas mais usadas dentre o grupo das
Análises Multivariadas que, segundo GREEN (1976 apud CAMARGO, 1996), são
úteis para identificar irregularidades no comportamento de duas ou mais variáveis e
para testar modelos de associação entre tais variáveis (GREEN, 1976 apud
CAMARGO, 1996). Nesse sentido, Malhotra (2006) refere ser, a Análise Fatorial, útil
para sumarização e redução de dados, variáveis e informações.
Com o objetivo de testar a dimensionalidade da Escala SERVQUAL adaptada
ao estudo foi realizada a Análise Fatorial junto aos dados referentes à expectativa
dos usuários quanto aos serviços prestados pela ESF.
Seguindo os pressupostos de Malhotra (2006) e Hair et al. (2005), a técnica
de Análise Fatorial possui basicamente quatro etapas para sua elaboração, que são:
a. cálculo da matriz de correlação das variáveis: utilizada para verificação do
grau de associação entre as variáveis, duas a duas. Neste estudo, analisando a
matriz de correlação das variáveis (Apêndice E), observa-se que as correlações
entre as mesmas apresenta um valor máximo de 0,461. Esse valor indica que,
mesmo trabalhando-se com 20 questões, nenhum par dessas variáveis foi entendida
como igual pelos entrevistados.
107
b. adequação da aplicação da Análise Fatorial: para se verificar que a técnica de
Análise Fatorial é adequada para o tratamento dos dados levantados, é necessário
que alguns testes sejam realizados. O primeiro refere-se ao Teste de Esfericidade
de Barlett, que mede o nível de significância, verificando a possibilidade de apenas
alguns fatores representarem grande parte da variabilidade dos dados. Para valores
próximos a zero, considera-se adequada a aplicação da técnica.
Outro teste relacionado a adequação da Análise Fatorial aos dados é a
Medida de Adequacidade da Amostra de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) deve ser acima
0.80.
Para a presente pesquisa, a utilização da Análise Fatorial é adequada pois,
conforme ilustrado no Quadro 9, obteve-se para o Teste de Esfericidade de Barlett
um valor igual a zero e, para a Medida KMO, o valor de 0,827.
TESTES VALORES
Medida de Adequacidade da Amostra de Kaiser-Meyer-Olkin 0,827
Qui-Quadrado Aprox. 3034,252
Graus de Liberdade 190
Teste de Esfericidade de Barlett
Nível de Significância 0,000
Quadro 9 – Estatísticas para utilização da Análise Fatorial
c. extração dos fatores mais significativos que representam os dados: são vários
os métodos utilizados para extrair os fatores que melhor explicam o conjunto de
variáveis originais. Seguindo orientações dos autores que forneceram a base teórica
para a realização desta Análise Fatorial (Malhotra, 2006 e Hair et al. 2005) e
respeitando as características do presente estudo, optou-se por utilizar o método da
raiz latente, no qual o autovalor com valor igual ou maior do que 1 deve ser retido.
Sendo assim, o Quadro 10 apresenta os autovalores, a variância explicada,
os autovalores acumulados e a variância explicada acumulada quando utilizadas as
20 questões referentes à EXPECTATIVA dos clientes. Percebe-se a formação de 20
fatores. Aplicando-se o método da raiz latente, o número de fatores a serem
considerados são seis, cujos autovalores foram superiores a 1. Esses seis fatores
acumulam 58,198% da variância total dos dados, ou seja, aproximadamente
108
58,198% das variações das medidas originais são explicadas pelos seis primeiros
fatores.
FATORES AUTOVALORES VARIÂNCIA
EXPLICADA (%)
AUTOVALORES
ACUMULADOS
VAR. EXPLICADA
ACUMULADA (%)
1 5,167 25,835 5,167 25,835
2 1,721 8,603 6,888 34,437
3 1,289 6,447 8,177 40,885
4 1,253 6,266 9,430 47,150
5 1,187 5,933 10,617 53,083
6 1,023 5,115 11,640 58,198
7 0,891 4,454 12,531 62,652
8 0,882 4,410 13,413 67,652
9 0,872 4,360 14,285 71,423
10 0,761 3,804 15,046 75,227
11 0,671 3,357 15,717 78,584
12 0,638 3,188 16,355 81,772
13 0,582 2,909 16,937 84,681
14 0,544 2,719 17,481 87,400
15 0,516 2,579 17,997 89,980
16 0,471 2,355 18,468 92,335
17 0,457 2,283 18,925 94,617
18 0,404 2,020 19,329 96,638
19 0,349 1,743 19,678 98,381
20 0,324 1,619 20,002 100,000
Quadro 10 – Autovalores e percentual de variância explicada
d. cálculo da matriz de fatores: extraídos os fatores a serem considerados para
explicação da correlação entre as variáveis, torna-se necessário o cálculo da matriz
de fatores e análise da mesma, visando a interpretação dos dados apresentados.
Para Aaker, Kumar e Day (2001), as cargas fatoriais são utilizadas para
interpretar os fatores e podem ser conceituadas como a correlação entre as
variáveis e os fatores, e estes podem ser entendidos como construtos básicos. Cada
fator é formado pela redundância dos valores atribuídos a variáveis diferentes, mas
que mensuram o mesmo conceito. De acordo com Hair et al. (2005), os fatores com
carga acima ou igual a 0.30, devem ser considerados como estatisticamente
significativos para uma amostra igual ou acima de 250 observações. Com o intuito
de facilitar a interpretação dos fatores, é realizada a rotação dos seus eixos
aplicando-se o processo Varimax, o qual minimiza o número de fatores e ao mesmo
tempo maximiza a carga das variáveis sobre um fator (MALHOTRA, 2006).
109
O Quadro 11 mostra a matriz fatorial, identificando as cargas fatorial de cada
questão em cada fator. Percebe-se que todas as questões são mantidas pelo
modelo, pois obtiveram valores de carga fatorial maiores que 0.30, conforme
recomenda a literatura consultada.
FATORESQUESTÕES
1 2 3 4 5 6
1 0,290 -0,90 -0,265
0,386
0,317 0,208
16 0,112
0,464
-0,487 0,301 -0,163 0,120
6
0,486
-0,291 0,070 0,405 0,72 -0,262
3 -0,183 0,055
0,724
0,056 0,087 -0,062
14 -0,302 -0,105 -0,118 0,062
0,542
0,424
8 0,167 -0,475 0,137
0,443
-0,108 -,096
4
0,584
0,48 -0,184 0,047 -0,134 0,234
7 0,209 -0,263
0,663
-0,055 -0,259 0,142
17 -0,220
0,568
0,059 -0,035 0,330 0,253
13
0,411
-0,242 0,392 0,247 -0,460 -0,278
12
0,647
0,193 0,288 0,294 0,071 0,247
5
0,626
-0,127 0,018 0,289 0,262 -0,229
10 0,191 0,550 0,086 0,252
0,567
0,015
15 0,187 0,198
0,471
-0,187 0,027 0,319
18
0,518
0,450 -0,254 -,105 -0,039 -0,318
19 0,082 0,310 -0294
0,534
-,0116 -0,291
2 -0,152
0,601
0,237 -0,169 0,244 -0,006
20 -0,009 -0,098 -0,011 -0,548 0,224
0,469
9 -0,080 -0,016 0,169 -0,328 -0,005
0,639
11 0,298
0,610
-0,015 -0,300 -0,090 -0,284
Quadro 11 – Matriz fatorial
Destaca-se também a presença de 6 fatores, podendo-se relacionar a 6
construtos ou 6 dimensões distintas no questionário, diferindo da versão utilizada na
pesquisa, que foi elaborada pensando-se em 5 dimensões da qualidade. No Quadro
12 apresenta-se uma compilação dos dados quanto as cargas fatoriais das 20
questões utilizadas no instrumento SERVQUAL adaptado para o estudo,
identificando qual questão pertence a cada fator, bem como a qual dimensão da
qualidade a mesma se enquadra originalmente.
110
FATOR VARIÂNCIA
EXPLICADA
(%)
QUESTÃO SIGNIFICADO DIMENSÃO
3 Boas condições para o repouso, com
barulho dentro de limites suportáveis
Tangibilidade
7 Transmissão de segurança e confiança
aos pacientes
Confiabilidade
10 procedimentos padronizados Segurança
11 conhecimento das necessidades
individuais dos clientes
Empatia
12 Transmitir tranqüilidade e demonstrar
interesse na resolução de problemas
Responsividade
1 25,835
15 Capacitação para o desempenho
adequado do trabalho
Segurança
2 Atendimento com atenção e cortesia Empatia
9 Paciência para responder aos
questionamentos
Empatia
17 Boa vontade para com o atendimento Responsividade
2 8,603
20 Apoio moral aos mais debilitados Empatia
4 Funcionários cumprem o prometido confiabilidade
8 Informação precisa de horários e datas confiabilidade
3 6,447
14 Atividades realizadas no tempo
prometido
confiabilidade
1 Ambiente limpo e agradável Tangibilidade
6 Materiais informativos de fácil
visualização
Tangibilidade
4 6,266
16 Funcionários limpos e vestidos
adequadamente para o trabalho
Tangibilidade
5 Informações transmitidas de forma
confiável e precisa
Responsividade
5 5,933
13 Respostas às solicitações no ato,
mesmo com outra ocupação
Responsividade
18 Local de fácil acesso e bem localizado Segurança
6 5,115
19 Linguagem clara durante atendimento segurança
Quadro 12 – Classificação das questões de acordo com a Análise Fatorial
De acordo com o exposto no Quadro 12, o Fator 1 explica 25,825% da
variabilidade da Escala SERVQUAL utilizada, sendo formado pelas questões 3, 7,
10, 11, 12 e 15. Cabe ressaltar que as cinco dimensões que compõem o Instrumento
SERVQUAL adaptado estão presentes no Fator 1, indicando sua abrangência e
representatividade.
Para o Fator 2, quatro questões (2, 9, 17 e 20) representam 8,603% da
variância explicada, com a maioria delas pertencendo a dimensão Empatia
originalmente.
As questões 4, 18 e 14 pertencem ao Fator 3 e estão relacionadas a
dimensão confiabilidade originalmente, indicando 6,447% da variância explicada.
111
O Fator 4 explica 6,266% da variabilidade da escala utilizada, sendo
representado pelas questões 1, 6 e 16 que transmitem a ideia dos aspectos
tangíveis do serviço, conforme proposto pelo instrumento.
A dimensão responsividade enquadra-se no Fator 5, representando 5,933%
da variância explicada. As questões 5, 13 representam esse fator e a dimensão
originalmente proposta.
Por fim, o Fator 6 composto pelas questões 18 e 19 que pertencem a
dimensão segurança originalmente, explicam 5,115% da variabilidade da escala.
Observa-se que o questionário proposto, ao ser submetido a técnica de
Análise Fatorial, obteve resultados positivos. Têm-se uma variância explicada total
de 58, 198%, indicando uma boa capacidade de explicação das expectativas dos
usuários da ESF quanto aos serviços prestados.
Outro aspecto refere-se as cargas fatoriais obtidas pelas questões em cada
fator. O modelo mostrou que todas as questões contribuem para a explicação da
expectativa do cliente, pois todas as cargas fatoriais estão com valores acima do
limite, que é de 0,30 (HAIR et al, 2005). Percebe-se inclusive que existem cargas
fatoriais significativas em mais de um fator, indicando a possibilidade daquela
questão representar mais de uma dimensão.
Porém, a diferença existente entre a carga fatorial de um fator e outro para
cada questão permite diferenciar a qual fator a mesma pertence e relacionar com as
dimensões originalmente propostas no questionário.
Para finalizar este tópico, cabe ressaltar a importância atribuída ao Fator 1,
que obteve a maior variância explicada e apresenta questões originalmente
representantes das cinco dimensões iniciais elaboradas. Pode-se inferir que este
fator, de uma forma geral, representa aspectos relacionados a segurança dos
serviços prestados, dimensão considerada como a segunda mais importante na
opinião dos usuários e que obteve o a melhor avaliação quando comparada
expectativa e percepção (Gap = - 0,69).
112
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES
A avaliação da qualidade em serviços de saúde vem se tornando, cada vez
mais, um aspecto importante do processo de tomada de decisão por parte de
gestores e colaboradores. Essa avaliação aumenta a probabilidade de obter-se, no
final, resultados melhores do que se teria sem esta, e maior probabilidade de
encontrar resultados não esperados.
Este trabalho, ao avaliar a qualidade dos serviços prestados pela Estratégia
Saúde da Família (ESF) sob duas óticas distintas, usuários e profissionais, visou
colaborar com esse processo de tomada de decisão por parte dos próprios
profissionais, gestores e até mesmo Governo, visto que se trata de um serviço
público.
Foram identificados usuários insatisfeitos com os serviços e profissionais
considerando a qualidade dos serviços inaceitável. A relação entre essas duas
opiniões mostra que os envolvidos na pesquisa avaliam de forma semelhante os
serviços, negativamente na sua grande maioria, como pode ser observado. Os
participantes, apesar de ocuparem diferentes posições no processo de serviço,
consideram em comum vários pontos críticos e atribuem importância semelhante as
dimensões pesquisadas.
Considerando as cinco dimensões da qualidade abordadas neste estudo -
tangibilidade, confiabilidade, responsividade, segurança e empatia – a dimensão
confiabilidade mostrou-se diferente entre os atores: os usuários a atribuíram a pior
avaliação enquanto que para os profissionais essa foi a dimensão que se
apresentou melhor. Sendo a dimensão confiabilidade relacionada a aspectos como
precisão dos diagnósticos e cumprimento de datas e horários, percebe-se a
significativa insatisfação dos usuários quanto a esses quesitos, enquanto os
113
funcionários, apesar de atribuírem qualidade inaceitável a esta dimensão, a
consideram melhor do que as demais dimensões pesquisadas.
No que tange a importância atribuída a cada dimensão, ambos os atores
consideram a dimensão empatia como a mais importante ao avaliar serviços de
saúde. Esse dado torna-se significativo ao evidenciar a importância dos aspectos
referentes à relação interpessoal determinada durante a prestação do serviço.
Sendo esta dimensão a mais importante para usuários e profissionais, estes últimos
devem manter suas ações norteadas a satisfazer as necessidades referentes a
estes aspectos durante a prestação de seus serviços, buscando uma maior relação
interpessoal com seus pacientes.
Ainda com relação à importância atribuída a cada dimensão, usuários e
funcionários compartilham de mesma opinião ao determinarem como segunda mais
importante a dimensão segurança, seguida da dimensão responsividade em terceiro
lugar. Reforça-se assim que, ao avaliar serviços de saúde, usuários e profissionais
consideram a importância de cada dimensão de forma semelhante. Esse fato pode
auxiliar no entendimento por parte dos profissionais das necessidades dos usuários,
buscando satisfazê-las para que ocorra a melhoria da qualidade dos serviços
prestados.
Os pontos críticos em cada dimensão também mostram a semelhança na
avaliação dos atores pesquisados, pois das cinco dimensões investigadas, três delas
apresentam os mesmos pontos críticos para usuários e funcionários.
Dessa forma, entende-se que o trabalho realizado apresenta contribuição
significativa para o setor da saúde em estudo, pois mostra um panorama da
qualidade nos serviços prestados na ESF no município de Santa Maria sob a ótica
de seus dois principais atores. E o panorama encontrado não se mostrou positivo,
demonstrando a necessidade de ações de melhoria.
Sabe-se que a avaliação realizada é apenas uma parte de todo um processo
avaliativo maior, incluindo outras variáveis pertinentes ao estudo da área da saúde,
que contemplem outros aspectos não evidenciados por esta pesquisa. Entretanto,
seu valor se mostra significativo, pois foi pioneira neste cenário, dando voz aos
usuários e profissionais através de uma forma objetiva e mensurável, alertando para
necessidades imediatas de mudanças, visto a avaliação negativa obtida.
No que tange a Engenharia de Produção, este trabalho é válido no sentido de
comprovar que seus princípios e ferramentas, principalmente com relação à
114
qualidade em serviços, podem ser utilizados no setor de serviços de saúde. O
instrumento utilizado mostrou-se adequado para o objetivo proposto, como
evidenciado através dos resultados obtidos junto a Análise Fatorial. E sua aplicação
tornou-se um momento importante, rico em informações que auxiliarão na escolha
de ações de melhoria.
Os limitantes deste estudo versam para a impossibilidade de se generalizar
esses resultados, pelo fato de terem sido pesquisadas apenas cinco Unidades de
Saúde da Família, no município de Santa Maria, RS. Futuros trabalhos devem ser
realizados, do ponto de vista teórico e empírico, na intenção de refutar ou corroborar
as relações demonstradas, e identificar um panorama de todo o município, através
da expansão da pesquisa para todas as Unidades de Saúde da Família.
Estudos visando uma investigação mais aprofundada das causas da
insatisfação e qualidade inaceitável encontrada nesta pesquisa também são de
interesse, pois viriam a contribuir na busca de ações eficientes e eficazes para a
melhoria deste cenário.
Por fim, considera-se que a constante avaliação da qualidade do serviço seria
de grande valia para um acompanhamento do desempenho da ESF, bem como
avaliação das ações de melhoria impostas ao longo do tempo.
115
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129
APÊNDICE A – Questionário Usuário
Este questionário faz parte de uma pesquisa desenvolvida pela Universidade Federal de
Santa Maria que tem o objetivo de conhecer a sua opinião sobre a qualidade dos serviços
prestados pelo Programa de Saúde da Família (PSF) localizado na sua comunidade.
Para isso, o questionário é composto de quatro partes:
§ a primeira parte solicita informações sobre você, para que possamos conhecer melhor o perfil
dos usuários do PSF;
§ a segunda parte busca identificar as suas expectativas quanto a um serviço de saúde com
qualidade;
§ a terceira parte visa conhecer sua percepção sobre o serviço prestado pela unidade de PSF
que você freqüenta;
§ a quarta e última parte busca compreender quais aspectos da qualidade em saúde são mais
importantes para você.
Neste questionário não existem respostas certas ou erradas. Gostaríamos que suas
respostas expressassem verdadeiramente sua opinião com relação aos serviços prestados pelo PSF.
Não é necessário se identificar.
Desde já agradecemos sua participação.
1ª PARTE
Qual a sua idade? _______________
Qual o seu gênero?
( ) masculino ( ) feminino
Qual o seu nível de escolaridade?
( ) não sabe ler nem escrever ( ) apenas alfabetizado
( ) 1 º grau completo ( ) 2 º grau completo
( ) graduação ( ) pós-graduação
Qual o seu estado civil?
( ) solteiro ( ) casado ( ) separado ( )
viúvo
Você tem filhos? Se afirmativo, quantos filhos você tem? _____________
( ) sim ( ) não
Qual a sua renda familiar?
( ) nenhuma renda ( ) menos de 1 salário mínimo
( ) de 1 a 3 salários mínimos ( ) de 3 a 5 salários mínimos
( ) mais de 5 salários mínimos
Recebe algum auxílio financeiro do governo? Se afirmativo, qual?
( ) sim ( ) não
( ) bolsa família
( ) bolsa escola
( ) auxílio gás
( ) outro. Qual? ___________________________________________________
Você é o único responsável pela sua renda familiar?
( ) sim ( ) não
130
Você mora somente com a sua família (cônjuge, filhos)? Caso negativo, quem mais reside com você?
( ) sim ( ) não
( ) meus pais
( ) meus avós
( ) meus irmãos
( ) outros. Quem? ___________________________
Você já utilizou os serviços da unidade de PSF de sua localidade?
( ) sim ( ) não
Se você respondeu que sim para a pergunta anterior, quantas vezes você já utilizou os serviços da
unidade de PSF de sua localidade?
( ) apenas 1 vez ( ) de 2 a 5 vezes ( ) de 6 a 10 vezes ( )
acima de 10 vezes
( ) não lembro
Quando necessita de atendimento de saúde, o primeiro lugar que você procura é a unidade de PSF
de sua localidade?
( ) sim ( ) não
Você já recebeu alguma visita domiciliar da equipe do PSF?
( ) sim ( ) não
Se você respondeu que sim para a pergunta anterior, qual a freqüência dessa visita?
( ) recebi apenas uma visita até hoje ( ) semanal ( ) quinzenal
( ) mensal ( ) trimestral ( ) semestral
( ) anual ( ) às vezes recebo, mas não sei a freqüência
Essa visita foi solicitada por você?
( ) sim ( ) não
Quando você recebe a visita da equipe, quais profissionais geralmente estão presentes?
( ) todos ( ) agentes de saúde ( ) técnicos de enfermagem
( ) enfermeiros ( ) médicos ( ) outros
2ª PARTE
Utilizando sua experiência como usuário do Programa de Saúde da Família, imagine uma
unidade que ofereceria serviços de saúde de excelente qualidade e na qual você gostaria de ser
atendido.
Agora, para cada item abaixo demonstre a real necessidade dessa unidade possuir as
características abaixo.
Os números abaixo correspondem a:
1 2 3 4 5
Discordo
totalmente
Discordo
parcialmente Indiferente
Concordo
parcialmente
Concordo
totalmente
Quando você achar que a característica não é essencial para a unidade que você imaginou,
assinale 1.
Caso você ache que a característica é imprescindível para a unidade que você imaginou,
assinale 5.
E caso ache que a característica está entre essas duas opiniões, assinale uma resposta
intermediária.
131
LEMBRE-SE: Não existem respostas certas ou erradas neste questionário. Apenas gostaríamos de
conhecer suas reais opiniões. Os resultados individuais desta pesquisa são confidenciais.
Questões sobre a expectativa do serviço Expectativa
O ambiente físico e as instalações da unidade são limpas e agradáveis.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade atendem os usuários e familiares com atenção e
cortesia.
1 2 3 4 5
A unidade apresenta boas condições para o repouso, com barulho dentro de
limites suportáveis.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade realizam as atividades conforme o prometido.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade passam todas as informações necessárias ao usuário
de forma confiável e precisa.
1 2 3 4 5
Os materiais informativos (murais, cartazes) são de fácil visualização e
entendimento.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade transmitem segurança e confiança aos pacientes.
1 2 3 4 5
A unidade informa precisamente a data e horário do serviço a ser prestado.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade respondem pacientemente as dúvidas, reclamações e
sugestões dos pacientes e familiares.
1 2 3 4 5
A unidade apresenta procedimentos padronizados.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade conhecem as necessidades individuais de seus
clientes.
1 2 3 4 5
Quando o usuário tem um problema, os funcionários da unidade devem
tranqüilizá-lo e demonstrar interesse em resolver o problema.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade respondem na hora as solicitações dos usuários,
mesmo estando ocupados.
1 2 3 4 5
A unidade executa suas atividades no tempo prometido.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade são capacitados para desempenhar seu trabalho
adequadamente.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade estão limpos e bem vestidos.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade têm sempre boa vontade em ajudar os usuários.
1 2 3 4 5
A unidade é de fácil acesso e bem localizada.
1 2 3 4 5
Os funcionários utilizam linguagem clara e precisa ao atender seus clientes.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade dão apoio moral aos usuários, principalmente aos
mais debilitados.
1 2 3 4 5
3ª PARTE
A partir das experiências que você teve na unidade de PSF da sua localidade, responda as
questões abaixo de acordo com a sua percepção sobre os serviços de saúde prestados.
Para cada item abaixo indique o quanto você acredita que a unidade de PSF da sua
localidade atinge.
Os números abaixo correspondem a:
1 2 3 4 5
Discordo
totalmente
Discordo
parcialmente Indiferente
Concordo
parcialmente
Concordo
totalmente
Quando você achar que a característica não foi alcançada pela unidade, assinale 1.
Caso você ache que a característica foi totalmente alcançada pela unidade, assinale 5.
E caso ache que a característica está entre essas duas percepções, assinale uma resposta
intermediária.
132
LEMBRE-SE: Não existem respostas certas ou erradas neste questionário. Apenas gostaríamos de
conhecer suas reais opiniões. Os resultados individuais desta pesquisa são confidenciais.
Questões sobre a percepção do serviço Percepção
O ambiente físico e as instalações da unidade são limpas e agradáveis.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade atendem os usuários e familiares com atenção e
cortesia.
1 2 3 4 5
A unidade apresenta boas condições para o repouso, com barulho dentro de
limites suportáveis.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade realizam as atividades conforme o prometido.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade passam todas as informações necessárias ao usuário
de forma confiável e precisa.
1 2 3 4 5
Os materiais informativos (murais, cartazes) são de fácil visualização e
entendimento.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade transmitem segurança e confiança aos pacientes.
1 2 3 4 5
A unidade informa precisamente a data e horário do serviço a ser prestado.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade respondem pacientemente as dúvidas, reclamações e
sugestões dos pacientes e familiares.
1 2 3 4 5
A unidade apresenta procedimentos padronizados.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade conhecem as necessidades individuais de seus
clientes.
1 2 3 4 5
Quando o usuário tem um problema, os funcionários da unidade devem
tranqüilizá-lo e demonstrar interesse em resolver o problema.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade respondem na hora as solicitações dos usuários,
mesmo estando ocupados.
1 2 3 4 5
A unidade executa suas atividades no tempo prometido.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade são capacitados para desempenhar seu trabalho
adequadamente.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade estão limpos e bem vestidos.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade têm sempre boa vontade em ajudar os usuários.
1 2 3 4 5
A unidade é de fácil acesso e bem localizada.
1 2 3 4 5
Os funcionários utilizam linguagem clara e precisa ao atender seus clientes.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade dão apoio moral aos usuários, principalmente aos
mais debilitados.
1 2 3 4 5
4ª PARTE
A seguir estão listadas cinco características referentes a unidades de saúde e serviços que
elas oferecem. Gostaríamos de saber que grau de importância você determina para cada uma delas
quando avalia um serviço de saúde.
Por favor, para cada uma das 5 características dê uma nota de 0 a 10, de acordo com a
importância que você acredita que elas têm.
Questões Nota
1. Os aspectos físicos, como a localização da unidade, a aparência das instalações
físicas e dos funcionários, as condições dos equipamentos e dos materiais de
comunicação.
2. A capacidade de prestar o serviço no tempo prometido de forma confiável.
3. A boa vontade e disposição para ajudar os pacientes.
4. A competência técnica, o conhecimento dos funcionários e a habilidade deles em
transmitir segurança e confiança nos serviços prestados.
5. O fornecimento de cuidados e atenção aos pacientes, por parte dos funcionários da
unidade.
133
Se você tivesse que dar uma única nota, de 0 a 10, para os serviços prestados pela unidade
de PSF da sua localidade, qual seria?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Se você tivesse que dar uma única nota, de 0 a 10, para os serviços prestados pelos agentes
de saúde da unidade de PSF da sua localidade, qual seria?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Se você tivesse que dar uma única nota, de 0 a 10, para os serviços prestados pelos técnicos
de enfermagem da unidade de PSF da sua localidade, qual seria?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Se você tivesse que dar uma única nota, de 0 a 10, para os serviços prestados pelos
enfermeiros da unidade de PSF da sua localidade, qual seria?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Se você tivesse que dar uma única nota, de 0 a 10, para os serviços prestados pelos médicos
da unidade de PSF da sua localidade, qual seria?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Obrigada pela participação!
134
APÊNDICE B – Questionário Funcionário
Este questionário faz parte de uma pesquisa desenvolvida pela Universidade Federal de
Santa Maria que tem o objetivo de conhecer a sua opinião sobre a qualidade dos serviços
prestados pelo Programa de Saúde da Família (PSF) localizado na sua comunidade.
Para isso, o questionário é composto de quatro partes:
§ a primeira parte solicita informações sobre você, para que possamos conhecer melhor o perfil
dos profissionais que atuam no PSF;
§ a segunda parte busca identificar as suas expectativas quanto a um serviço de saúde com
qualidade;
§ a terceira parte visa conhecer a sua percepção sobre o serviço prestado pela unidade de PSF
que você trabalha;
§ a quarta e última parte busca compreender quais aspectos da qualidade em saúde são mais
importantes para você.
Neste questionário não existem respostas certas ou erradas. Gostaríamos que suas
respostas expressassem verdadeiramente sua opinião com relação aos serviços prestados pelo PSF.
Não é necessário se identificar.
Desde já agradecemos sua participação.
1ª PARTE
Qual a sua idade? __________________
Qual o seu gênero?
( ) masculino ( ) feminino
Qual o seu estado civil?
( ) solteiro ( ) casado ( ) separado ( )
viúvo
Você tem filhos? Se afirmativo, quantos filhos você tem? _________________
( ) sim ( ) não
Qual o seu grau de instrução?
( ) 1 º grau completo ( ) 2 º grau completo
( ) graduação ( ) pós-graduação
Qual a sua renda familiar?
( ) de 1 a 3 salários mínimos ( ) de 3 a 5 salários mínimos ( ) de 5 a 7 salários
mínimos
( ) de 7 a 10 salários mínimos ( ) acima de 10 salários mínimos
Possui formação específica para a saúde pública?
( ) sim ( ) não
Qual a sua profissão?
( ) medicina ( ) enfermagem ( ) odontologia
( ) outra. Qual?_________________________
135
Qual o seu papel dentro da Equipe de Saúde da Família?
( ) médico ( ) enfermeiro ( ) dentista
( ) técnico de enfermagem ( ) agente comunitário de saúde ( ) outro.
Qual?__________________
Há quanto tempo você atua no PSF?
( ) menos de 1 ano ( ) de 1 a 3 anos ( ) de 3 a 5 anos ( )
acima de 5 anos
Você já atuou em saúde pública anteriormente?
( ) sim ( ) não
Você atua profissionalmente somente no PSF? Caso a resposta seja negativa, qual outra atuação
profissional você desenvolve?
( ) sim ( ) não. Qual mais? _______________________________
Qual a sua jornada diária de trabalho no PSF?
( ) menos de 4 horas ( ) de 4 a 6 horas ( ) de 6 a 8 horas ( )
mais de 8 horas
Qual a sua jornada diária total de trabalho?
( ) menos de 4 horas ( ) de 4 a 6 horas ( ) de 6 a 8 horas ( )
de 8 a 10 horas
( ) de 10 a 12 horas ( ) mais de 12 horas
2ª PARTE
Utilizando sua experiência como profissional do Programa de Saúde da Família, imagine
uma unidade que ofereceria serviços de saúde de excelente qualidade e na qual você gostaria de
trabalhar.
Agora, para cada item abaixo demonstre a real necessidade dessa unidade possuir as
características abaixo.
Os números abaixo correspondem a:
1 2 3 4 5
Discordo
totalmente
Discordo
parcialmente Indiferente
Concordo
parcialmente
Concordo
totalmente
Quando você achar que a característica não é essencial para a unidade que você imaginou,
assinale 1.
Caso você ache que a característica é imprescindível para a unidade que você imaginou,
assinale 5.
E caso ache que a característica está entre essas duas percepções, assinale uma resposta
intermediária.
LEMBRE-SE: Não existem respostas certas ou erradas neste questionário. Apenas gostaríamos de
conhecer suas reais opiniões. Os resultados individuais desta pesquisa são confidenciais.
136
Questões sobre a expectativa do serviço Expectativa
O ambiente físico e as instalações da unidade são limpas e agradáveis.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade atendem os usuários e familiares com atenção e
cortesia.
1 2 3 4 5
A unidade apresenta boas condições para o repouso, com barulho dentro de
limites suportáveis.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade realizam as atividades conforme o prometido.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade passam todas as informações necessárias ao usuário
de forma confiável e precisa.
1 2 3 4 5
Os materiais informativos (murais, cartazes) são de fácil visualização e
entendimento.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade transmitem segurança e confiança aos pacientes.
1 2 3 4 5
A unidade informa precisamente a data e horário do serviço a ser prestado.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade respondem pacientemente as dúvidas, reclamações e
sugestões dos pacientes e familiares.
1 2 3 4 5
A unidade apresenta procedimentos padronizados.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade conhecem as necessidades individuais de seus
clientes.
1 2 3 4 5
Quando o usuário tem um problema, os funcionários da unidade devem
tranqüilizá-lo e demonstrar interesse em resolver o problema.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade respondem na hora as solicitações dos usuários,
mesmo estando ocupados.
1 2 3 4 5
A unidade executa suas atividades no tempo prometido.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade são capacitados para desempenhar seu trabalho
adequadamente.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade estão limpos e bem vestidos.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade têm sempre boa vontade em ajudar os usuários.
1 2 3 4 5
A unidade é de fácil acesso e bem localizada.
1 2 3 4 5
Os funcionários utilizam linguagem clara e precisa ao atender seus clientes.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade dão apoio moral aos usuários, principalmente aos
mais debilitados.
1 2 3 4 5
3ª PARTE
A partir das suas experiências na unidade de PSF em que você atua, responda as questões
abaixo de acordo com a sua percepção sobre os serviços de saúde prestados.
Para cada item abaixo indique o quanto você acredita que a unidade de PSF que você atua
atinge.
Os números abaixo correspondem a:
1 2 3 4 5
Discordo
totalmente
Discordo
parcialmente Indiferente
Concordo
parcialmente
Concordo
totalmente
Quando você achar que a característica não foi alcançada pela unidade, assinale 1.
Caso você ache que a característica foi totalmente alcançada pela unidade, assinale 5.
E caso ache que a característica está entre essas duas percepções, assinale uma resposta
intermediária.
LEMBRE-SE: Não existem respostas certas ou erradas neste questionário. Apenas gostaríamos de
conhecer suas reais opiniões. Os resultados individuais desta pesquisa são confidenciais
137
Questões sobre a percepção do serviço Percepção
O ambiente físico e as instalações da unidade são limpas e agradáveis.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade atendem os usuários e familiares com atenção e
cortesia.
1 2 3 4 5
A unidade apresenta boas condições para o repouso, com barulho dentro de
limites suportáveis.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade realizam as atividades conforme o prometido.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade passam todas as informações necessárias ao usuário
de forma confiável e precisa.
1 2 3 4 5
Os materiais informativos (murais, cartazes) são de fácil visualização e
entendimento.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade transmitem segurança e confiança aos pacientes.
1 2 3 4 5
A unidade informa precisamente a data e horário do serviço a ser prestado.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade respondem pacientemente as dúvidas, reclamações e
sugestões dos pacientes e familiares.
1 2 3 4 5
A unidade apresenta procedimentos padronizados.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade conhecem as necessidades individuais de seus
clientes.
1 2 3 4 5
Quando o usuário tem um problema, os funcionários da unidade devem
tranqüilizá-lo e demonstrar interesse em resolver o problema.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade respondem na hora as solicitações dos usuários,
mesmo estando ocupados.
1 2 3 4 5
A unidade executa suas atividades no tempo prometido.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade são capacitados para desempenhar seu trabalho
adequadamente.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade estão limpos e bem vestidos.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade têm sempre boa vontade em ajudar os usuários.
1 2 3 4 5
A unidade é de fácil acesso e bem localizada.
1 2 3 4 5
Os funcionários utilizam linguagem clara e precisa ao atender seus clientes.
1 2 3 4 5
Os funcionários da unidade dão apoio moral aos usuários, principalmente aos
mais debilitados.
1 2 3 4 5
4ª PARTE
A seguir estão listadas cinco características referentes a unidades de saúde e serviços que
elas oferecem. Gostaríamos de saber que grau de importância você determina para cada uma delas
quando avalia um serviço de saúde.
Por favor, para cada uma das 5 características dê uma nota de 0 a 10, de acordo com a
importância que você acredita que elas têm.
Questões Nota
1. Os aspectos físicos, como a localização da unidade, a aparência das instalações
físicas e dos funcionários, as condições dos equipamentos e dos materiais de
comunicação.
2. A capacidade de prestar o serviço no tempo prometido de forma confiável.
3. A boa vontade e disposição para ajudar os pacientes.
4. A competência técnica, o conhecimento dos funcionários e a habilidade deles em
transmitir segurança e confiança nos serviços prestados.
5. O fornecimento de cuidados e atenção aos pacientes, por parte dos funcionários da
unidade.
138
Se você tivesse que dar uma única nota, de 0 a 10, para os serviços prestados pela
unidade de PSF da sua localidade, qual seria?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Se você tivesse que dar uma única nota, de 0 a 10, para os serviços prestados pelos agentes
de saúde da unidade de PSF da sua localidade, qual seria?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Se você tivesse que dar uma única nota, de 0 a 10, para os serviços prestados pelos técnicos
de enfermagem da unidade de PSF da sua localidade, qual seria?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Se você tivesse que dar uma única nota, de 0 a 10, para os serviços prestados pelos
enfermeiros da unidade de PSF da sua localidade, qual seria?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Se você tivesse que dar uma única nota, de 0 a 10, para os serviços prestados pelos médicos
da unidade de PSF da sua localidade, qual seria?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Obrigada pela participação.
139
Resultados do Coeficiente de Alpha de Cronbach
Alpha de Cronbach
Questões
Alpha sendo deletado
Confiabilidade
Alpha de cada
determinante
Usuário Funcionário Usuário Funcionário
O ambiente físico e as instalações da unidade são limpas e agradáveis.
0,853
0,754
Os funcionários da unidade estão limpos e bem vestidos.
0,852
0,753
Os materiais informativos (murais, cartazes) são de fácil visualização e entendimento.
0,852
0,750
A unidade apresenta boas condições para o repouso, com barulho dentro de limites suportáveis.
0,850
0,755
0,639 0,740
A unidade executa suas atividades no tempo prometido.
0,848
0,752
forma precisamente a data e horário do serviço a ser prestado.
0,847
0,754
Os funcionários da unidade realizam as atividades conforme o prometido.
0,846
0,753
Os funcionários da unidade transmitem segurança e confiança aos pacientes.
0,846
0,752
0,749 0,830
Os funcionários da unidade tem sempre boa vontade em ajudar os usuários.
0,847 0,752
Os funcionários da unidade respondem na hora as solicitações dos usuários, mesmo estando ocupados.
0,871 0,750
ema, os funcionários da unidade devem tranqüilizá-lo e demonstrar
0,854 0,753
Os funcionários da unidade passam todas as informações necessárias ao usuário de forma confiável e
0,849 0,751
0,712 0,775
de apresenta procedimentos padronizados.
0,851 0,752
Os funcionários da unidade são capacitados para desempenhar seu trabalho adequadamente.
0,852 0,593
A unidade é de fácil acesso e bem localizada.
0,853 0,753
inguagem clara e precisa ao atender seus clientes.
0,847 0,754
0,625 0,807
Os funcionários da unidade atendem os usuários e familiares com atenção e cortesia.
0,851 0,756
Os funcionários da unidade dão apoio moral aos usuários, principalmente aos mais debilitados.
0,846 0,752
Os funcionários da unidade respondem pacientemente as dúvidas, reclamações e sugestões dos
0,847 0,752
Os funcionários da unidade conhecem as necessidades individuais de seus clientes.
0,859 0,592
0,717 0,781
GERAL DA PESQUISA 0,857 0,775
140
Resultados da análise descritiva (média, desvio-padrão e coeficiente de variação)
Análise estatística descritiva - usuários
Questões
MD (E) DP (E) CV (E) MD (P) DP (P) CV (P)
O ambiente físico e as instalações da unidade são limpas e agradáveis. 4,92 0,37 0,14 3,54 1,52 2,32
Os funcionários da unidade estão limpos e bem vestidos. 4,95 0,24 0,06 4,51 0,99 0,98
Os materiais informativos (murais, cartazes) são de fácil visualização e entendimento. 4,78 0,58 0,37 4,35 1,06 1,12
A unidade apresenta boas condições para o repouso, com barulho dentro de limites 4,74 0,68 0,46 3,30 1,52 2,32
no tempo prometido. 4,77 0,69 0,47 3,77 1,39 1,93
A unidade informa precisamente a data e horário do serviço a ser prestado. 4,85 0,41 0,16 3,86 1,38 1,90
Os funcionários da unidade realizam as atividades conforme o prometido. 4,90 0,36 0,13 3,79 1,35 1,81
Os funcionários da unidade transmitem segurança e confiança aos pacientes. 4,85 0,45 0,21 4,03 1,28 1,63
Os funcionários da unidade tem sempre boa vontade em ajudar os usuários. 4,91 0,34 0,11 4,03 1,28 1,63
unidade respondem na hora as solicitações dos usuários, mesmo estando 4,08 1,35 1,76 3,39 1,49 2,23
Quando o usuário tem um problema, os funcionários da unidade devem tranqüilizá-lo e
demonstrar interesse em resolver o problema.
4,80 0,59 0,35 3,87 1,30 1,70
Os funcionários da unidade passam todas as informações necessárias ao usuário de forma 4,87 0,40 0,16 4,02 1,29 1,67
A unidade apresenta procedimentos padronizados. 4,70 0,65 0,42 3,96 1,14 1,29
cionários da unidade são capacitados para desempenhar seu trabalho adequadamente. 4,94 0,25 0,06 4,20 1,08 1,16
A unidade é de fácil acesso e bem localizada. 4,78 0,57 0,32 4,37 1,06 1,12
Os funcionários utilizam linguagem clara e precisa ao atender seus clientes. 4,88 0,41 0,17 4,39 1,00 1,01
Os funcionários da unidade atendem os usuários e familiares com atenção e cortesia. 4,91 0,34 0,12 4,11 1,18 1,39
Os funcionários da unidade dão apoio moral aos usuários, principalmente aos mais debilitados. 4,86 0,44 0,20 3,98 1,27 1,61
Os funcionários da unidade respondem pacientemente as dúvidas, reclamações e sugestões 4,83 0,49 0,24 3,82 1,31 1,73
Os funcionários da unidade conhecem as necessidades individuais de seus clientes. 4,42 0,94 0,88 3,76 1,28 1,63
MD DP CV
Nota geral Estratégia Saúde da Família (ESF) 7,81 2,26 5,12
Nota geral Agentes Comunitários (AC) 7,92 2,68 7,19
Nota geral Técnicos de Enfermagem (TE) 8,01 2.33 5.41
8,15 2,30 5,29
8,35 2,40 5,75
expectativa; P – percepção; MD – média; DP – desvio-padrão; CV – coeficiente de variação
141
Análise estatística descritiva - funcionários
Questões
MD (E) DP (E) CV (E) MD (P) DP (P) CV (P)
O ambiente físico e as instalações da unidade são limpas e agradáveis. 4,64 0,71 0,50 3,82 1,25 1,57
Os funcionários da unidade estão limpos e bem vestidos. 4,67 0,77 0,60 4,49 0,79 0,62
Os materiais informativos (murais, cartazes) são de fácil visualização e entendimento. 4,67 0,77 0,60 4,21 1,01 1,01
boas condições para o repouso, com barulho dentro de limites 3,92 1,28 1,65 3,26 1,25 1,56
A unidade executa suas atividades no tempo prometido. 4,41 0,78 0,61 4,13 0,98 0,96
A unidade informa precisamente a data e horário do serviço a ser prestado. 4,79 0,52 0,27 4,31 0,92 0,85
Os funcionários da unidade realizam as atividades conforme o prometido. 4,51 0,60 0,36 4,21 0,69 0,48
Os funcionários da unidade transmitem segurança e confiança aos pacientes. 4,59 0,64 0,41 4,23 0,96 0,92
Os funcionários da unidade tem sempre boa vontade em ajudar os usuários. 4,51 0,91 0,83 4,18 1,14 1,31
Os funcionários da unidade respondem na hora as solicitações dos usuários, mesmo estando 4,18 0,82 0,68 3,67 1,24 1,54
Quando o usuário tem um problema, os funcionários da unidade devem tranqüilizá-lo e
demonstrar interesse em resolver o problema.
4,69 0,83 0,69 3,97 1,31 1,71
Os funcionários da unidade passam todas as informações necessárias ao usuário de forma 4,62 0,67 0,45 4,26 0,99 0,98
A unidade apresenta procedimentos padronizados. 4,36 0,96 0,92 4,00 1,12 1,26
Os funcionários da unidade são capacitados para desempenhar seu trabalho adequadamente. 4,69 0,61 0,37 4,28 1,10 1,21
A unidade é de fácil acesso e bem localizada. 4,18 1,23 1,52 3,79 1,38 1,90
Os funcionários utilizam linguagem clara e precisa ao atender seus clientes. 4,54 0,64 0,41 4,26 0,75 0,56
Os funcionários da unidade atendem os usuários e familiares com atenção e cortesia. 4,72 0,46 0,21 4,41 0,55 0,30
Os funcionários da unidade dão apoio moral aos usuários, principalmente aos mais debilitados. 4,51 0,82 0,67 4.26 0,91 0,83
Os funcionários da unidade respondem pacientemente as dúvidas, reclamações e sugestões 4,46 0,82 0,67 3,82 1,33 1,78
Os funcionários da unidade conhecem as necessidades individuais de seus clientes. 4,54 0,76 0,57 4,05 1.12 1,26
MD DP CV
Nota geral Estratégia Saúde da Família (ESF) 8,21 1,22 1,48
Nota geral Agentes Comunitários (AC) 8,26 1,52 2,30
Nota geral Técnicos de Enfermagem (TE) 8,49 1,12 1,26
7,92 1,48 2,18
8,56 1,14 1,30
– expectativa; P – percepção; MD – média; DP – desvio-padrão; CV – coeficiente de variação
142
Análise Fatorial - matriz de correlação
3 14 8 4 7 17 13 12 5 10 15 18 19 2 20 9 11
,256
,132 ,294 ,229 ,181 ,180 ,031 ,142 ,205 ,031 ,128 ,124 ,171 ,241 ,152 ,267 ,049
,217
,264 ,235 ,462 ,213 ,185 ,092 ,097 ,234 ,168 ,391 ,166 ,233 ,321 ,395 ,131 ,152
,298
,099 ,140 ,284 ,172 ,308 -,017 ,089 ,177 ,328 ,074 ,190 ,248 ,193 ,072 ,242 -,082
1,000
,089 ,242 ,232 ,267 ,255 ,101 ,261 ,223 ,312 ,127 ,143 ,223 ,206 ,191 ,255 -,039
,089
1,000
,200 ,235 ,140 ,242 ,200 ,090 ,300 ,111 ,214 ,227 ,345 ,166 ,235 ,238 ,148
,299
,294
1,000
,421 ,348 ,400 ,016 ,062 ,400 ,394 ,162 ,225 ,426 ,202 ,330 ,405 ,057
,232
,235 ,421
1,000
,376 ,382 ,045 ,255 ,337 ,222 ,410 ,256 ,367 ,349 ,383 ,456 ,176
,267
,140 ,348 ,376
1,000
,229 ,086 ,092 ,402 ,155 ,277 ,277 ,301 ,340 ,335 ,280 ,150
,255
,242 ,400 ,382 ,229
1,000
,144 ,178 ,210 ,166 ,177 ,297 ,423 ,176 ,341 ,409 ,040
,101
,200 ,016 ,045 ,086 ,144
1,000
,049 ,020 ,111 ,161 -,004 ,119 ,002 ,176 -,004 ,436
,261
,090 ,062 ,255 ,092 ,178 ,049
1,000
,058 ,064 ,079 ,119 ,102 ,058 ,028 ,195 ,027
,223
,300 ,400 ,337 ,402 ,210 ,020 ,058
1,000
,248 ,158 ,208 ,244 ,276 ,217 ,232 ,038
,312
,111 ,394 ,222 ,155 ,166 ,111 ,064 ,248 1,000 ,076 ,037 ,249 ,079 ,224 ,149 ,021
,127
,214 ,162 ,410 ,277 ,177 ,161 ,079 ,158 ,076 1,000 ,168 ,353 ,310 ,471 ,164 ,183
,143
,227 ,225 ,256 ,277 ,297 -,004 ,119 ,208 ,037 ,168 1,000 ,380 ,060 ,367 ,263 -,041
,223
,345 ,426 ,367 ,301 ,423 ,119 ,102 ,244 ,249 ,353 ,380 1,000 ,180 ,362 ,273 ,049
,206
,166 ,202 ,349 ,340 ,176 ,002 ,058 ,276 ,079 ,310 ,060 ,180 1,000 ,181 ,146 ,106
,191
,235 ,330 ,383 ,335 ,341 ,176 ,028 ,217 ,224 ,471 ,367 ,362 ,181 1,000 ,229 ,144
,255
,238 ,405 ,456 ,280 ,409 -,004 ,195 ,232 ,149 ,164 ,263 ,273 ,146 ,229 1,000 ,086
,039
,148 ,057 ,176 ,150 ,040 ,436 ,027 ,038 ,021 ,183 -,041 ,049 ,106 ,144 ,086 1,000
144
ANEXO A – O instrumento SERVQUAL
Parte A: esta pesquisa aborda sua opinião sobre os serviços de ________. Por favor,
indique o grau que você acha que as empresas de serviços de _______ deveriam
apresentar das características descritas em cada enunciado. Faça isso assinalando um
dos sete números após cada enunciado. Se você concorda plenamente que essas
empresas deveriam ter determinada característica, circule o número 7. Se você discorda
totalmente de que essas empresas deveriam possuir essa característica, circule o número
1. Em situações intermediárias, assinale um número entre 2 e 6, de acordo com seu grau
de concordância com o enunciado. Não há respostas certas ou erradas – estamos
interessados no número que melhor representa suas expectativas sobre as empresas que
oferecem serviços de _________.
E1 As empresas devem possuir equipamentos modernos.
E2 Suas instalações físicas devem ser visualmente atraentes.
E3 Seus funcionários devem estar bem vestidos e ter boa aparência.
E4 A aparência das instalações físicas dessas empresas deve ser mantida de acordo com
o tipo de serviço oferecido.
E5 Quando essas empresas se comprometem a fazer algo em um prazo determinado,
devem cumprí-lo.
E6 Quando os clientes enfrentam problemas, essas empresas devem ser solidárias e
prestativas.
E7 Essas empresas devem ser confiáveis.
E8 As empresas devem fornecer seus serviços no prazo prometido.
E9 As empresas devem manter seus registros atualizados.
E10 Não se deve esperar que as empresas comuniquem aos clientes exatamente quando
os quando os serviços serão concluídos.
E11 Não é realista os clientes esperarem serviço imediato dos funcionários dessas
empresas.
E12 Seus funcionários nem sempre precisam estar dispostos a ajudar os clientes.
E13 Não há problema se os funcionários estiverem muito ocupados para responder
prontamente às solicitações dos clientes.
E14 Os clientes devem ser capazes de confiar nos funcionários dessas empresas.’
E15 Os clientes devem ser capazes de se sentir seguros em suas transações com os
funcionários dessas empresas.
E16 Seus funcionários devem ser gentis.
E17 Seus funcionários devem receber o apoio adequado de suas empresas para bem
executar as suas tarefas.
E18 Não deve ser esperado que essas empresas dêem atenção individual aos clientes.
E19 Não se pode esperar que os funcionários dessas empresas dêem atenção
personalizada aos clientes.
E20 Não é realista esperar que os funcionários saibam quais são as necessidades de
seus clientes.
E21 Não é realista esperar que essas empresas estejam profundamente interessadas no
bem-estar o cliente.
E22 Não se deveria esperar que essas empresas operassem em horários convenientes
para todos os seus clientes.
145
Parte B: os enunciados a seguir relacionam-se às suas impressões sobre a empresa
XYZ. Para cada enunciado, por favor diga em que grau você acredita que a empresa XYZ
tenha a característica descrita pelo enunciado. Novamente, um círculo no 7 significa que
você concorda inteiramente que a empresa XYZ apresenta aquela característica, e um
círculo no 1 significa que você discorda totalmente. Você pode circular qualquer um dos
números intermediários que indique o seu grau de concordância. Não há respostas certas
ou erradas – estamos interessados apenas no número que melhor represente suas
percepções sobre a empresa XYZ.
P1 A XYZ possui equipamentos modernos.
P2 As instalações físicas da XYZ são visualmente atraentes.
P3 Os funcionários da XYZ vestem-se bem e têm boa aparência.
P4 A aparência das instalações físicas da XYZ está de acordo com o tipo de serviço
oferecido.
P5 Quando a XYZ compromete-se a fazer algo em um determinado prazo, ela o cumpre.
P6 Quando você tem problemas, a XYZ é solidária e prestativa.
P7 A XYZ é confiável.
P8 A XYZ fornece seus serviços no prazo prometido.
P9 A XYZ mantém seus registros atualizados.
P10 A XYZ não comunica aos clientes exatamente quando os serviços estarão
concluídos.
P11 Você não é atendido imediatamente pelos funcionários da XYZ.
P12 Os funcionários da XYZ nem sempre estão dispostos a ajudar os clientes.
P13 Os funcionários da XYZ são muito ocupados para responder prontamente às
solicitações dos clientes.
P14 Você pode confiar nos funcionários da XYZ.
P15 Você sente-se seguro em suas transações com os funcionários da XYZ.
P16 Os funcionários da XYZ são gentis.
P17 Os funcionários recebem apoio adequado da XYZ para bem executar suas tarefas.
P18 A XYZ não dá a você atenção individual.
P19 Os funcionários da XYZ não dão a você atenção personalizada.
P20 Os funcionários da XYZ não sabem quais são as suas necessidades.
P21 A XYZ não está profundamente interessada no seu bem-estar.
P22 A XYZ não opera em horários convenientes para todos os seus clientes.
Fonte: Fitzsimmons e Fitzsimmons, 2005.
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