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FUNDAÇÃO EDSON QUEIROZ
UNIVERSIDADE DE FORTALEZA – UNIFOR
VICE-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO – VRPPG
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA – MSC
SAÚDE FÍSICA E MENTAL DE MULHERES NO CLIMATÉRIO: ANÁLISE
SOB O MODELO DE CRENÇAS EM SAÚDE
FRANCISCA MARIA ALEUDINELIA MONTE CUNHA
FORTALEZA - CEARÁ
2008
1
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FRANCISCA MARIA ALEUDINELIA MONTE CUNHA
Saúde Física e Mental de Mulheres no Climatério: análises sob o Modelo de
Crenças em Saúde
Dissertação apresentada â Coordenação do curso de
mestrado em Saúde Coletiva da Universidade de
Fortaleza - UNIFOR, como requisito parcial para
obtenção do título de mestre.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Raimunda Magalhães da Silva
FORTALEZA - CEARÁ
2008
2
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Esta dissertação integra a produção de conhecimentos do Núcleo de Estudos e Pesquisas em
Saúde da Mulher e conta com o apoio financeiro e da Fundação Cearense de Apoio ao
Desenvolvimento Científico e Tecnológico – FUNCAP e do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, entidades governamentais brasileiras
promotoras do desenvolvimento científico e tecnológico (CNPq).
3
FRANCISCA MARIA ALEUDINELIA MONTE CUNHA
Saúde Física e Mental de Mulheres no Climatério: análise sob o Modelo de
Crenças em Saúde
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Raimunda Magalhães da Silva
Linha de Pesquisa: Políticas e Práticas na Promoção da Saúde
Núcleo Temático: Núcleo de Estudos e Pesquisas em Saúde da Mulher
Aprovada em: ______________
Banca Examinadora
__________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Raimunda Magalhães da Silva - UNIFOR
Orientadora
__________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Maria Salete Bessa Jorge
1º Examinadora
___________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Ana Fátima Carvalho Fernandes
2º Examinadora
____________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Maria Socorro Pereira Rodrigues
Suplente
4
Dedico este trabalho a minha família e a
todas as mulheres que caminharam
comigo durante este estudo e em algum
momento de sua vida passam por
dificuldades.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela oportunidade de viver este momento de grande conquista pessoal
e profissional.
Sou grata a Deus por tudo. A Ele a gratidão pela oportunidade de ter finalizado mais
uma etapa dos meus estudos. Obrigado Trindade!
Chegou a hora de agradecer àquelas pessoas que, de alguma forma, contribuíram para a
realização deste trabalho; pessoas que me incentivaram de maneiras diferentes. A todos vocês
o meu sincero “MUITO OBRIGADO”.
A minha família, em especial aos meus pais, Maria das Graças e Aleudo, pelas palavras
estimuladoras e atos de amor, essencialidade na minha formação. Impossível é expressar em
palavras meu amor e gratidão por vocês.
A meus irmãos Ney e Del, pela estimável compreensão.
Ao Bruno, a Maria da Graça e a Maria Clara, meus sobrinhos queridos, o meu carinho e
as minhas desculpas pelos momentos ausentes.
Ao amigo especial, João Batista Soares Feitosa, pelo apoio que sempre mostrou nas
horas difíceis e confidenciais.
À orientadora amiga e Professora doutora Raimunda Magalhães da Silva que, além de
saber conduzir as orientações desta dissertação, sempre, com disponibilidade e interesse,
soube me acolher em todos os momentos, muito além do seu dever.
Obrigado por me apresentar a uma área antes desconhecida e hoje tão fascinante.
Ao grupo de Pesquisa Saúde da Mulher - Bruna, Carla, Lorena, Mariana, Melina, Nara,
Renata e Antonio - pelo aprimoramento do conhecimento e pela amizade.
Aos colegas da VII Turma do Mestrado em Saúde Coletiva, pelos os momentos de
aprendizado e colaboração. Cada um de vocês contribuiu de forma especial para este trabalho.
Um agradecimento muito especial às amigas de Mestrado - Ana Luiza, Adryana, Juliana
Guimarães, Iracema, Carlos e Frederico - pelo carinho e por me permitir conviver com vocês.
À Rosana, pela inestimável ajuda na fase de conclusão das disciplinas; sem sua ajuda,
dificilmente teria finalizado esta dissertação no período previsto.
Aos professores do Mestrado em Saúde Coletiva, pelos conhecimentos passados e
dedicação na sua tarefa de formar mestres.
6
Aos amigos Abreu, Cleide, Marciliano, Tânia, Paulo Victor e Windson, agradeço por
tornar as burocracias do Mestrado mais fáceis. Obrigada pela ajuda e acolhimento em todos os
momentos.
À Fundação Cearense de Apoio de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
FUNCAP, pelo auxílio financeiro, na realização desta pesquisa.
A todos os funcionários do NAMI, particularmente a fisioterapeuta Izabel Neves, pela
amizade e apoio durante a realização deste trabalho.
Às professoras doutoras Maria Salete e Ana Fátima, por participarem da minha banca
de qualificação e defesa, contribuindo com sugestões e comentários valiosos.
Aos amigos, colegas e parentes que, de alguma forma, contribuíram para a
concretização deste estudo.
Finalmente, agradeço muito especialmente às mulheres, que não podem ser
mencionadas, mas que me confidenciaram suas experiências, problemas e dificuldades.
7
Saúde Física e Mental de Mulheres no Climatério: análise sob o Modelo de
Crenças em Saúde
RESUMO
Dentre as fases de vida da mulher, o climatério é uma realidade nos lares e independe de
classe social, sexo, crenças e preceitos religiosos. A banalização de situações da saúde da
mulher vivenciadas ao longo da história parece ter contribuído para a naturalização desse
fenômeno, pois, apesar dos discursos oficiais e das políticas públicas preconizarem a noção de
que as mulheres rompam o silêncio da dominação e da submissão aos serviços de saúde, a
realidade na consecução desse processo é contraditória. Este estudo teve como objetivo
analisar a saúde física e mental de mulheres no climatério atendidas na Unidade Básica de
Saúde à luz do Modelo de Crenças em Saúde; verificar, junto a estas mulheres, a
susceptibilidade dos problemas em relação à saúde física e mental; identificar a seriedade das
alterações vivenciadas e as práticas realizadas por elas no climatério; analisar os benefícios ou
barreiras percebidas pelas mulheres sobre as práticas preventivas em saúde. Trata-se de uma
pesquisa descritiva com abordagem qualitativa desenvolvida com 25 sujeitos que estavam no
climatério no período de dezembro de 2007 a fevereiro de 2008, no Núcleo de Atenção
Médica Integrada – NAMI e no Centro de Saúde da Família Matos Dourado. Para a coleta de
dados, foi empregadas a entrevista semi-estruturada e observação livre. A entrevista foi
gravada e realizada no local disponibilizado pelo serviço e as observações registradas no
diário de campo. Os resultados foram agrupados em quatro categorias com base nos objetivos
e dimensões do modelo de crença em saúde: susceptibilidade física e mental à doença;
percepção da mulher quanto à severidade das queixas; benefícios encontrados para superar as
queixas e barreiras no enfrentamento das queixas. Essas categorias foram organizadas de
acordo com análise de conteúdo e fundamentadas nos conceitos do Modelo de Crença em
Saúde. Os resultados evidenciaram que as dificuldades físicas estão relacionadas com a
incapacidade de lidar com os afazeres domésticos, dor em diferentes locais do corpo e
dificuldades com a sexualidade. A susceptibilidade também emergiu na possibilidade e ficar
sempre doente. As mulheres falaram de seus problemas de forma variada e procuraram ajuda
para transformar a situação. O medo, a falta de apoio, a dependência financeira, a vergonha, a
maternidade e a cultura surgiram como percepção da suscetibilidade e ao mesmo tempo foram
identificados como barreiras pelas mulheres. O risco de morte foi o principal fator percebido
como severidade. O apoio da família, de amigos, os serviços e a proteção de Deus foram os
benefícios relatados, configurando-se como formas de enfrentamento. Para elas, o climatério
ultrapassou os limites da natureza física, pois envolveu sofrimento físico, psicológico,
emocional, econômico e social. Nesta pesquisa, foi observado que as mulheres são
susceptíveis à doença, mantêm um nível de severidade com pouca expectativa de melhora,
mas, mesmo assim, buscam recursos que beneficiem a situação de gravidade da doença. Os
benefícios surgiram na forma de apoio, e para minimizar as barreiras, buscaram respostas no
suporte familiar e nos locais de apoio social.
Palavras-chave: Saúde da Mulher; Climatério; Políticas Públicas, Modelo de Crença.
8
Physical and Mental health of Women in the climacterium: analysis under the
Model of Beliefs in Health
ABSTRACT
Among the women’s life phases, the climacterium is a reality in the households and it does
not depend on social status, sex, creeds and religious beliefs. The vulgarization of the
circumstances of the women health experienced along the history have seemed to contribute
for the naturalization of this phenomenon, because although the official discourses and public
policies proclaim the idea that women should break the silence of domination and
subordination to the health services, the realness in the consecution of this process is a
contradiction. This study had as objective to analyze the physical and mental health of
climateric women assisted at Health Basic Unit based on the Health Belief Model; to verify
closer to these women, the susceptibility of the problems related to physical and mental
health; to identify the seriousness of alterations experienced and the actions carried out by the
women in the climacterium; to analyze the benefits or barriers perceived by the women about
the preventive practices in health. It is a descriptive research with qualitative approaching,
developed with 25 climateric women in the period of December 2007 through February 2008,
at Nucleo of Integrated Medical Attention – NAMI and at Center of Health of the Family
Matos Dourado. For data collection it was used a semi-structured interview and free
observation. The interview was recorded and held at a place offered by the service and the
observations were registered in a camp journal. The results were grouped in four categories
from the objectives and the proportions of the health belief model: physical and mental
susceptibility to the disease; woman’s perception for severity of complaints; benefits joined to
overcome the complaints and the barriers to the complaints’ confrontation. These categories
were organized based on the content analysis and well-founded in the concepts of the Health
Belief Model. The results evidenced that physical difficulties are related to the incapacity to
deal with the domestics activities, pain in different body parts and hardness with the sexuality.
The susceptibility also emerged with the possibility to always get sick. The women talked
about their problems in many ways and looked for help to change the situation. The fear, the
lack of support, the financial dependence, the shame, the motherhood and the culture aroused
as perception of susceptibility and at the same time were identified as barriers by the women.
The risk of death was the main factor perceived as severity. The family and friends support,
the services and the protection of God were the benefits mentioned, configured as a
confrontation manner. For them, the climacterium surpass the limits of physical nature,
because it involved physical, psychological, emotional, economic and social suffering. In this
research was observed that women are susceptible to disease, they keep a severity level with
little expectation of improvement, even though they look for resources that improve the
graveness of the disease. The benefits aroused as protection to minimize the barriers, these
women searched for answers in the family support and in the sites of social support.
Keywords: Women’s health; Climateric; Public policies; Health Belief Model.
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
SIM - Sociedade Internacional de Menopausa
SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade
SEMP – Secretaria Especial de Políticas para Mulheres
CERAM – Centro Estadual de Referência e Apoio à Mulher
CNS - Conselho Nacional de Saúde
1
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................................11
2 OBJETIVOS.........................................................................................................................16
2.1 Objetivo geral......................................................................................................................16
2.2 Objetivos específicos..........................................................................................................16
3. REVISÃO DE LITERATURA............................................................................................17
3.1 Saúde das mulheres no climatério e menopausa...................................................................17
3.2 Saúde Física..........................................................................................................................21
3.3 Saúde Mental........................................................................................................................27
3 REFERENCIAL TEÓRICO – METODOLÓGICO .........................................................37
3.1 Modelo de Crenças em Saúde.............................................................................................37
3.2 Referencial Metodológico..................................................................................................42
3.2.1 Tipo de estudo..................................................................................................................42
3.2 2 Local do estudo................................................................................................................43
3.2.3 Participantes do estudo.....................................................................................................44
3.2.4 Coleta dos dados..............................................................................................................44
3.2.5 Análise dos dados ............................................................................................................45
3.2.6 Aspectos éticos.................................................................................................................46
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................................47
4.1Caracterização das mulheres................................................................................................47
4.2 Susceptibilidade da Saúde Física........................................................................................55
4.3 Susceptibilidade da Saúde Mental......................................................................................58
4.4 Percepção da mulher quanto à severidade da doença.........................................................61
4.5 Benefícios encontrados para superar as queixas.................................................................64
4.6 Barreiras no enfrentamento das queixas.............................................................................65
5 CONSIDERAÇÕS FINAIS .................................................................................................71
REFERÊNCIAS......................................................................................................................75
APÊNDICES .........................................................................................................................85
ANEXO...................................................................................................................................89
1
1 INTRODUÇÃO
A saúde da mulher no Brasil foi incorporada às políticas nacionais no início do
século XX e a atenção à saúde deste grupo populacional segue uma evolução cujos
antecedentes podem ser considerados a partir da década de 1970. Nesse período, o Ministério
da Saúde (MS) adotava uma concepção mais restrita da saúde da mulher, que se limitava à
saúde materna ou à ausência de agravos associados à reprodução biológica (BRASIL, 2008a).
Nessa perspectiva, as políticas passaram a desenvolver, em diversas unidades da
Federação, atividades de capacitação em atenção integral à saúde da mulher e, em alguns
deles, ações de saúde especificas direcionadas às mulheres no climatério (BRASIL, 2008b).
De acordo com estimativas do DATASUS (2007), a população feminina brasileira
totaliza mais de 98 milhões. Nesse universo, cerca de 30 milhões têm entre 35 e 65 anos,
significando que 32% das mulheres no Brasil estão na faixa etária em que ocorrências do
climatério.
Considerando que a expectativa de vida para as mulheres brasileiras está em torno
de 80 anos, e que o climatério e a menopausa sucedem em torno dos 45-50 anos, ainda restam
às mulheres muitos anos de vida após a menopausa. Esses anos devem ser vividos de forma
saudável, plena, ativa e produtiva, pois o climatério deve ser entendido como a transição entre
o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida e a menopausa como um marco dessa fase.
Climatério e menopausa não devem ser vistos como o final da vida ou da capacidade
produtiva e sim como o fim do período de fecundidade (BRASIL, 2008a).
Nesta fase, grande número de mulheres sente conseqüências físicas e psicológicas
em razão do declínio da produção hormonal, e estas podem ser sutis, assintomáticas ou com
alterações intensas que acarretam doenças físicas e psíquicas, interferindo, inevitavelmente,
na qualidade de vida. Também é marcada pelo preconceito e estigma, ocasionados pela
sociedade, a qual desvaloriza e subestima uma fase difícil do ciclo vital feminino, sem
considerar que a mulher ainda está em plena atividade produtiva (SILVA, ARAÚJO, SILVA,
2003).
Pela história, múltiplas condições físicas e mentais foram atribuídas ao
climatério/menopausa. A crença de que distúrbios do comportamento estavam relacionados
com as manifestações do trato reprodutivo, embora muito antiga, persistiu em nossos tempos.
Dado atual mostrou que o aumento dos sintomas e problemas da mulher neste período reflete
1
circunstâncias sociais e pessoais, e não somente eventos endócrinos do climatério e
menopausa (BRASIL, 2008b).
Para Fraiman (1999), o climatério é um período de solidão existencial, muito duro de
ser vivido, e existe grande contingente de mulheres mal informadas, predispostas a se
rejeitarem à medida que começam a envelhecer. Esta constatação se observa nos relatos
manifestados nos grupos de auto-ajuda nos quais as mulheres denunciam a dificuldade de
acesso aos serviços de saúde, obstáculos na relação familiar com pouca ou nenhuma
compreensão dos filhos e companheiro, e o baixo nível de informação para vivenciar esta fase
do ciclo vital de maneira satisfatória.
Entre os sintomas que podem ocorrer no climatério e na menopausa, alguns
decorrem do brusco desequilíbrio entre os hormônios enquanto outros estão ligados ao estilo
de vida adotado pela mulher. A auto-imagem, as relações sociais, as expectativas e projetos de
vida também contribuem para o aparecimento e a intensidade dos sintomas (BRASIL, 2008a).
Dentre as alterações de saúde características desta fase, pode-se considerar a
incontinência urinária como queixa comum nas mulheres no climatério, pois a perda
involuntária de urina é um determinante difícil no âmbito físico e social. Outros fatores que
causam desconforto e representam agravo social e psíquico na vida das mulheres são as
alterações da pele (diminuição da resistência natural e de sua elasticidade), do sistema
cardiovascular e a aterosclerose, que atualmente assumem a principal causa de morte entre as
mulheres. Apresentam também variações de humor, em decorrência de fatores genéticos,
neurofisiológicos, endógenos, existenciais, pré-mórbidos, econômicos, cognitivos
(MARINHO 2000).
Também a perda óssea pode ser exacerbada por uma ingestão inadequada de cálcio
na dieta, diabetes melito, faltam de suplementação de estrógeno e progesterona, insuficiência
renal ou imobilidade, declínio da flexibilidade e falta de movimentação das articulações, não
habitualmente envolvidas nas atividades diárias. A articulação envelhecida é geralmente
menos flexível, menos móvel e é mais dolorida. Alterações no tecido conectivo dos músculos,
ligamentos, cápsulas, articulações e tendões parecem responsáveis por muito desta perda na
flexibilidade e mobilidade nas mulheres (GUYTON, 1998).
O pico de massa óssea é alcançado entre os 30 e 40 anos, sendo de 20% a 30% maior
nos homens. Após os 40 anos e até os 65, aproximadamente, as mulheres perdem, por
mecanismos não totalmente esclarecidos, de 2% a 3% de sua massa óssea por ano. Outro
aspecto diferencial entre os sexos é o fato de que, enquanto a mulher perde até 50% do osso
1
trabecular e 30% do osso cortical, o homem perde 45% e 15%, respectivamente (GUYTON,
1998).
As diferentes alterações no organismo da mulher são explicadas pelas diversas
teorias da Psicologia Social, as quais são utilizadas para monitorar o comportamento em
saúde e as mudanças de comportamento individual. O modelo de Crenças em Saúde foi
elaborado para explicar e predizer o comportamento preventivo em saúde, com foco no
comportamento individual.
Esse comportamento preventivo torna-se altamente necessário à mulher no
climatério, possibilitando cuidados com a saúde funcional (física e mental). Embora exista
uma política nacional (BRASIL, 2008a) que determina a implantação em 100% das capitais e
a incorporação da atenção básica à saúde da mulher no climatério nas ações desenvolvidas no
Programa Saúde da Família, observa-se que essa implantação nos serviços de saúde pública
ainda é muito lenta e tímida. Os serviços disponibilizam um atendimento insatisfatório quanto
à implementação de ações terapêuticas e orientações para promoção da saúde, autocuidado,
modo de identificação e enfrentamento dos problemas, entre outras. A falta de informações
causa despreparo para o enfrentamento das transformações biológicas, sociais e mentais,
relatadas nas experiências de vida de cada mulher.
As mudanças no estilo de vida das pessoas e os avanços da ciência e da tecnologia
vieram acompanhados do aumento da expectativa de vida, juntamente com a redução da taxa
de mortalidade e de prevalência de doenças crônicas. Esses fatores interferem na saúde física
e mental das climatéricas, necessitando estas de uma relação dinâmica entre as ações de saúde
e o atendimento integral no serviço, para desencadear comportamentos preventivos. Diante da
diversidade de problemas apresentados pela mulher nesta faixa etária, torna-se primordial que
o Sistema Único de Saúde - SUS priorize uma assistência como preconiza a política em
relação à integralidade a saúde da feminina.
A integralidade deve ser compreendida como o atendimento com base em uma
percepção ampliada do contexto de vida, do momento que apresenta determinada demanda,
assim como da singularidade e condições como sujeito capaz e também responsável por suas
escolhas, ante os prestadores de serviço, no estabelecimento de relações com pessoas
singulares, seja por motivos econômicos, culturais, religiosos, raciais, de orientações sexuais
diferentes etc. O atendimento deverá nortear-se pelo respeito a todas as diferenças, sem
discriminação de qualquer espécie e sem imposição de valores e crenças pessoais, dando
enfoque à incorporação dos processos de sensibilização e habilidades para humanização das
práticas em saúde (BRASIL, 2008a).
1
Do ponto de vista público, as capacidades físicas e mentais surgem como um
conceito de saúde mais adequado para instrumentalizar e operacionalizar uma política de
atenção à saúde, dimensionada em termos da habilidade e independência para realizar
determinadas atividades. A capacidade funcional é um dos grandes componentes da saúde da
mulher e emerge como um ponto-chave para a avaliação da sua saúde (LIMA-COSTA,
BARRETO, GIATTI, 2003). Também é alvo de preocupação internacional e, recentemente,
evoca interesse nacional crescente, principalmente, com a mulher no climatério, que com
freqüência é acometida de transformações físicas, sociais e mentais, nesta fase de vida.
Com base nesse contexto, questionam-se como as mulheres enfrentam seus
problemas de saúde, tendo como características as dimensões do Modelo de Crenças em
Saúde como a susceptibilidade em relação aos problemas físicos e mentais por elas
apresentados no climatério. Qual a seriedade das práticas orientadas pelos profissionais de
saúde da Unidade Básica, visando ao bem-estar e à saúde funcional (física e mental) da
mulher no climatério? Quais os benefícios e barreiras das práticas de saúde realizadas pelas
mulheres como forma de autocuidado?
O trabalho associa-se à nossa experiência de Saúde Pública, adquirida na
Especialização em Educação em Saúde Pública, com as políticas voltadas à Saúde da Mulher
e à prática fisioterapêutica. Estas experiências foram alcançadas por meio da nossa
participação em programas e ações em saúde que atendessem a mulher como um todo, visto
que esta não é uma mera reprodutora para receber apenas assistência obstétrica, planejamento
familiar, mas, principalmente, a assistência no climatério.
Por outro lado, dispomos do conjunto de conhecimentos na área de pesquisa em
“saúde da mulher”, que fortaleceu a nossa intenção de trabalhar com a temática. Bem assim,
Educação em Saúde se expande e conquista o seu espaço, já que interage com serviços de
saúde, com os profissionais e com a comunidade, pois os profissionais desses serviços devem
focalizar ações comunitárias factíveis e práticas que devam ser alcançadas no contexto de
situações locais, no que se refere à saúde funcional (física e mental) das mulheres no
climatério.
Assim, os profissionais dos serviços de saúde pública melhoram as estratégias de
atendimento e acompanhamento das mulheres no climatério, para que estas possam ser
beneficiadas com a implementação de ações de saúde direcionadas para as questões de estilo
de vida, promoção do bem-estar individual e familiar. O que contribuirá no aprimoramento do
campo de prática e de pesquisa para alunos de graduação e pós-graduação, no
aperfeiçoamento das atividades de grupo de apoio, a fim de que este funcione como modelo
1
de assistência integral e contínua nos serviços. Portanto, assegurar a qualidade dos serviços
que atendem a mulher e o desenvolvimento de novos estudos nesta área que foi vislumbrado
por nós e pelo grupo temático saúde da mulher, inserido no grupo de pesquisa “políticas e
práticas na promoção da saúde”.
1
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
•Analisar a saúde física e mental das mulheres em fase do climatério atendidas no serviço
de saúde da Secretaria Regional VI de Fortaleza, à luz do Modelo de Crenças em Saúde.
2.2 Objetivos Específicos
•Compreender a susceptibilidade dos problemas em relação à saúde física e mental das
mulheres em fase do climatério atendidas no serviço de saúde;
•conhecer a severidade das alterações vivenciadas e as práticas realizadas por mulheres no
climatério, que possibilitem a saúde funcional; e
•descrever os benefícios ou barreiras percebidas pelas mulheres sobre as práticas
preventivas em saúde.
3 REVISÃO DE LITERATURA
1
3.1. Saúde das mulheres no climatério e menopausa
Elas são a maioria da população brasileira e as principais usuárias do Sistema Único
de Saúde (SUS). Considerando a saúde numa visão ampliada, diversos aspectos da vida estão
a ela relacionados, como a alimentação, o lazer, as condições de trabalho, a moradia, a
educação/informação e renda, as relações sociais e familiares, a auto-imagem e a auto-estima,
o meio ambiente. Nessa perspectiva a saúde transpõe o simples acesso aos serviços de saúde e
não significa apenas à ausência de doença (BRASIL, 2008b).
O Sistema Único de Saúde deve estar orientado e capacitado para a atenção integral à
saúde da mulher, numa perspectiva que privilegie a promoção da saúde, as necessidades de
saúde da população feminina, o controle de patologias mais prevalentes nesse grupo e a
garantia do direito à saúde (BRASIL, 2008b).
A Política de Atenção à Saúde da Mulher, juntamente com o SUS, deverá atingir as
mulheres em todos os ciclos de vida, resguardadas as especificidades das faixas etárias e dos
distintos grupos populacionais (mulheres no climatério, negras, indígenas, residentes em áreas
urbanas, rurais e locais de acesso difícil, em situação de risco, presidiárias, de orientação
homossexual, com deficiência, dentre outras).
A atenção integral à saúde da mulher refere-se ao conjunto de ações de promoção,
proteção, assistência e recuperação da saúde, executadas nos diferentes níveis de atenção à
saúde (da básica à alta complexidade). O SUS deverá garantir-lhes o acesso a todos os níveis
de atenção à saúde, no contexto da descentralização, hierarquização e integração das ações e
serviços. É responsabilidade dos três níveis gestores, de acordo com as competências de cada
um, a garantia das condições para a execução da Política de Atenção à Saúde da Mulher
(BRASIL, 2008a).
As práticas em saúde deverão nortear-se pelo princípio da integralidade e
humanização, aqui compreendidas como atitudes e comportamentos do profissional de saúde
que contribuam para reforçar o caráter da atenção à saúde como direito, que melhorem o grau
de informação das mulheres em relação ao seu corpo e suas condições de saúde, ampliando
sua capacidade de fazer escolhas adequadas ao seu contexto e momento de vida, que
promovam o acolhimento das demandas, conhecidas ou não pelas equipes de saúde, que
busquem o uso de tecnologia apropriada a cada caso e que demonstrem o interesse em
resolver problemas e reduzir o sofrimento associado ao processo de adoecimento e morte da
clientela e seus componentes familiares.
1
Na elaboração, execução e avaliação da Política de Atenção à Saúde da Mulher,
deverão ser estimuladas e apoiadas à participação da sociedade, em particular do movimento
de mulheres, pelo reconhecimento de sua contribuição técnica e política no campo dos
direitos e da saúde da mulher. Felisberto (2006) completo com ações conjugadas, articuladas e
com direcionamento claro dos caminhos a serem percorridos na articulação sistemática e
necessária para indução, cooperação, viabilização e acesso das usuárias ao serviço de saúde,
principalmente as mulheres no climatério.
É entre as fases do ciclo vital feminino está o climatério, caracterizado como a
passagem da fase reprodutiva para a não reprodutiva, ajustando a mulher a meios hormonal e
emocional diferentes (PALACIOS, 1996) A menopausa, nomenclatura mais difundida,
consiste na interrupção permanente da menstruação, após decorridos 12 meses de amenorréia.
Ocorre em função da perda da atividade folicular ovariana, sendo um momento pontual do
climatério (ALMEIDA, 2003).
O climatério representa o período de vida em que ocorre a transição da fase
reprodutiva para a não reprodutiva, coincidindo com o declínio gradual da função ovariana e a
ocorrência da menopausa. Este processo, que tem início por volta dos 45 anos e pode se
estender até os 65, muitas vezes, está associado com alterações que afetam o bem-estar físico,
social, espiritual e emocional das mulheres, trazendo desconfortos em maior ou menor grau.
O climatério é, portanto, um processo de profundas mudanças físicas e emocionais,
influenciado por fatores inerentes à história de vida pessoal e familiar, ao ambiente, à cultura,
aos costumes, ao psiquismo, dentre outros (ZOLLNER, ACQUADRO, SCHAEFER, 2005).
Como toda fase de transição, o climatério é um período crítico marcado por
instabilidade hormonal e emocional, capaz de ocasionar impacto negativo sobre a qualidade
de vida da mulher. A diminuição ou ausência dos hormônios esteróides sexuais,
principalmente o estradiol e a progesterona, pode se associar à ocorrência de sintomas
precoces, intermediários e tardios, sendo este conjunto de sinais e sintomas comumente
referido como "síndrome climatérica (LI, et. al 2000). A sintomatologia mais comum é
representada pela ocorrência de sintomas vasomotores, modificações do humor, distúrbios do
sono e sintomas decorrentes da hipotrofia genital, além de repercussões observadas em longo
prazo, tais como osteoporose e aumento da morbidade cardiovascular (GALVÃO et al ,
2007).
1
As reações emocionais no climatério são consideravelmente variáveis. De fato,
muitas mulheres vivenciam este período de forma assintomática, ou com sintomas
inexpressivos, entendendo-o como o início de uma nova etapa do amadurecimento
existencial, que lhes permitirá uma vida com maior segurança e confiança. Outras, porém, o
vivenciam de forma negativa e apresentam vários sintomas e queixas psíquicas, dos quais se
destacam a irritabilidade, ansiedade, depressão e as disfunções sexuais (alterações do desejo,
da excitação e do orgasmo). Estes sintomas são mais exacerbados em mulheres que perderam
seu papel social e não redefiniram objetivos existenciais, sendo sugerido que fatores da
personalidade e tendências ansiosas prévias correlacionam-se com maior número de queixas
psicológicas durante o climatério (PEDRO et. al, 2003).
Existe grande controvérsia a respeito da relação entre depressão e mudanças
hormonais do climatério, bem como sobre o quanto a terapia hormonal poderia trazer
benefícios efetivos ao humor. Estudos de base populacional propiciaram oportunidade de
observar o quanto à transição menopausal modifica o estado de depressão, além de identificar
fatores intervenientes na prevalência de depressão em mulheres climatéricas
(DENNERSTEIN et. al, 2004). Esta temática reporta às recentes discussões sobre o impacto
do climatério na qualidade de vida relacionada à saúde. Tal relação tem sido extensivamente
investigada, por meio da utilização de metodologias diferentes, sendo sugerida por vários
autores uma relação inversa entre climatério e qualidade de vida (GALVÃO et al, 2007).
Ainda o manual do climatério (2008b) relata quando ocorrem os sintomas mais
freqüentes são: tristeza, desanimo, cansaço, falta de energia, humor depressivo, ansiedade,
irritabilidade, insônia, déficit de atenção, concentração e memória, anedonia (perda do prazer
ou interesse), diminuição da libido.
Estes sintomas variam na freqüência e intensidade, de acordo com os grupos etários
e étnicos, além da interferência dos níveis social, econômico e educacional. Nas culturas onde
as mulheres no período do climatério são valorizadas e nas quais elas possuem expectativas
positivas em relação ao período após a menopausa, o espectro sintomatológico é bem menos
intenso e abrangente.
Na maioria das vezes o apoio e incentivo da família para o inicio ou manutenção de
atividade ocupacional, profissional e social, com reintegração da mulher ao seu papel de
cidadã ativa e produtiva, ajudando-a a destruir mitos, é o suficiente para minimizar tais
2
sintomas. Em outros casos, além das medidas anteriores, é necessária a introdução de técnicas
de relaxamento, meditação, yoga ou mesmo medicações fitoterápicas homeopáticas ou de
acupuntura, acompanhadas de suporte psicoterápico, com resultados bastante positivos. O
tratamento de caos mais grave deve ser feito pelo especialista e é baseado em medicamentos
antidepressivos e ou ansiolíticos. A terapia hormonal pode ser indicada, quando o quadro for
acompanhado por sintomas físicos (BRASIL, 2008b).
O impacto físico e psicológico da deficiência estrogênica pode ser muito mais difícil
de ser estabelecido do que se imagina ou se aceita. Existe uma atitude geral em considerar o
climatério como fenômeno natural, com tendência a minimizar as conseqüências físicas e
psicológicas da deficiência dos esteróides sexuais. A atitude dos profissionais envolvidos nos
cuidados de mulheres no climatério varia de acordo com a maneira como se percebe o
fenômeno: uma questão natural ou uma enfermidade que ocorre em todas as mulheres. A
idéia de um fenômeno natural prevalece, uma vez que a menopausa ocorre em todas as
mulheres, geralmente entre os 45 e 55 anos, condição não fatal e para a qual a terapia
hormonal está disponível há algumas décadas.
É, pois, lógico considerar as atitudes conservadoras ante a menopausa: ela é
inevitável, os sintomas desaparecem espontaneamente em muitas mulheres e, naquelas com
sintomas intensos e persistentes, um novo equilíbrio será alcançado, se necessário, com
alguma ajuda médica. O significado da menopausa depende também de aspectos culturais,
influências sociais e conhecimento pessoal, assim como da interação desses fatores ao longo
da vida. A auto-imagem é um componente importante que se pode associar tanto à
prevalência quanto à intensidade dos sintomas, bem como à atitude ante a menopausa.
Mulheres com baixa auto-estima apresentam muitos sintomas e geralmente têm atitude
negativa nesse período da vida (VALADARES, et al 2008).
Esses fatores podem, portanto contribuir para a diminuição da qualidade de vida,
assim como levar ao decréscimo da produtividade no trabalho e a dificuldades nos
relacionamentos pessoais e sociais (UTIAN, 2007). O período do climatério é freqüentemente
visto com preocupação pelas mulheres e correlacionado a problemas e sintomas diversos.
Segundo Lasnick (2004), quando as mulheres falam das dificuldades ou do sofrimento que
experimentam, referem-se essencialmente à crise vivenciada por sua parte feminina, seja no
âmbito materno ou na sua capacidade de sedução. Um conhecimento mais amplo sobre o
climatério a torna mais segura e diminui as crenças negativas em relação à menopausa.
Os
2
temas femininos, porém, ainda encontram entraves para serem veiculados nos meios de
comunicação na atualidade, mesmo em revistas dirigidas a esse público, o que pode ser
explicado pela questão do gênero.
1.3 Saúde Física
O processo existencial humano é marcado por diversas fases, denominadas ciclos
vitais. Nestes, ocorrem intensas transformações na maneira de pessoa ser e estar no mundo,
configurando novas formas de se olhar e de se compreender ante fenômeno da existência.
Nossa experiência no trabalho com mulheres climatéricas aponta dificuldades destas
quanto à vivência da saúde física e mental. Essas dificuldades são mostradas na forma de
expressarem-se quanto à corporeidade, relacionamentos afetivos e alterações fisiológicas
decorrentes do hipoestrogenismo (OLIVEIRA; JESUS; MERIGHI, 2008).
As conseqüências endócrinas e físicas da diminuição da secreção de esteróides
ovarianos são bem conhecidas. Resumidamente, a situação durante os anos de pós-menopausa
caracteriza-se pela ausência de progesterona, por concentrações baixas de estrogênios
derivados da conversão periférica da testosterona e androstenediona em estrona e, na maioria
das vezes, com menores concentrações de androgênios. As conseqüências físicas são períodos
de instabilidade vasomotora, atrofia dos caracteres sexuais secundários, diminuição da massa
óssea e aumento do risco de doenças cardiovasculares (VALDARES, et al 2008).
Atualmente as doenças cardiovasculares estão entre três das 10 mais freqüentes
causas de morte da população feminina. Pesquisas mostram que o acidente vascular cerebral
(AVC) libera a lis, seguindo pela hipertensão arterial (7° lugar), e pela doença isquêmica do
coração (8° lugar) (BRASIL,2008b).
Vários estudos sugerem que o estradiol apresenta uma função protetora para a
doença coronariana, mas segundo evidências recentes, a terapia hormonal está associada ao
aumento no risco da incidência de eventos isquêmicos cardiovasculares, bem como de
tromboembolismo venoso. Dessa forma, não existe no momento indicação para uso de
qualquer forma ou dosagem de terapia hormonal com estrógenos e progestógenos como
medida de prevenção cardiovascular.
Com a diminuição dos níveis séricos de estrogênio no climatério, os riscos passam a
ser semelhantes aos dos homens da mesma faixa etária, embora estes nunca tenham
apresentado este fator de proteção e apresentem riscos mais elevados também nesta faixa
etária. È natural à compreensão de que alterações metabólicas ocorrem gradativamente em
ambos os sexos, tendo como conseqüência o aumento nos níveis de colesterol, principalmente
2
o LDL, com perda de proteção do HDL. Este fenômeno pode ser evitado com a orientação
clara e sistêmica para a adoção de hábitos saudáveis.
A hipertensão arterial tem caráter hereditário, tanto em homens como em mulheres e
é associado com alguns hábitos e estilo de vida, como comer em excesso, principalmente
quando se tratam de dietas com muito sal, gordura e açúcar. Há evidências de que os
principais fatores de riscos para as doenças cardiovasculares sejam a hipertensão, o
tabagismo, as dislipidemias (aumento do colesterol LDL, diminuição do HDL e aumento dos
triglicerídios), o Diabetes mellitus, a obesidade, o sedentarismo, a alimentação inadequada, o
envelhecimento, os fatores psicossociais e a história familiar. (BRASIL, 2008b).
A adoção de hábitos alimentares saudáveis com controle do peso por meio d
reeducação alimentar com redução de sal, café e gorduras saturadas, o abandono do cigarro,
realização de atividade física regularmente,consultas periódicas aos serviços de saúde para
controle da pressão arterial e do lipidograma,alem de medidas de planejamento das atividades
e do tempo para o controle da ansiedade pela pratica de técnicas de relaxamento, são eficazes
na prevenção dessas doenças.(BRASIL, 2008b).
A Incontinência Urinária (IU) é uma condição angustiante e incapacitante, causando
morbidade, afetando a vida nos aspectos social, psicológico, ocupacional, doméstico, físico e
sexual de 15 a 30 % de mulheres em todas as idades (KELLEHER, CARDOZO, KHULLAR,
SALVATORE, 1997). A IU é um significante problema de saúde com dimensões mundiais,
dado ao impacto social e econômico que causa na vida dos indivíduos e reflete na relação que
têm na sociedade (BORBA; LELIS; BRETAS, 2008).
A IU, de acordo com os sintomas, pode ser classificada em três tipos principais: a
incontinência urinária de esforço, quando ocorre perda involuntária de urina durante o esforço
ou exercício ou ao espirrar ou tossir; a urge-incontinência, caracterizada pela queixa de perda
involuntária de urina acompanhada ou imediatamente precedida por urgência e a
incontinência urinária mista, quando há queixa de perda involuntária de urina associada à
urgência e também aos esforços, exercício, espirro ou tosse (ABRAMS, 2003).
Quanto ao tipo de incontinência podemos encontrar índices de 42% de incontinência
urinária mista, 38% de incontinência de esforço e 18% de urge-incontinência. Outros valores
similares foram encontrados em mulheres chilenas que possuíam 46,1% IU mista, 40,7% com
IU de esforço e 13,2% com urge-incontinência.
No Brasil são poucas as descrições quanto à prevalência da IU na população
brasileira. Esses valores são descritos de acordo com o tipo de IU sendo restritos os estudos
2
por inquérito populacional. Observou-se em mulheres climatéricas que 35% delas
apresentavam queixa de incontinência urinária de esforço.Em outro estudo, com profissionais
de enfermagem, a prevalência do sintoma de perda urinária foi de 27,5% na população
estudada, com maior ocorrência da IU mista (33,8%), seguida pela de esforço (27,5%) e pela
urge-incontinência (20%)(BORBA; LELIS; BRETAS, 2008).
Nos adultos e idosos hospitalizados em um hospital escola localizado no município
de São Paulo identificou uma prevalência total de 35% de incontinência urinária e parciais de
48%, 37% e 22% respectivamente nas clínicas cirúrgica, obstétrica e médica. A IU possui
uma prevalência considerável tanto no Brasil quanto no exterior, merecendo destaque entre as
pesquisas científicas. O crescente número de mulheres em processo de envelhecimento torna
necessário o desenvolvimento de estudos que abordem as mais diversas facetas da IU
(BORBA; LELIS; BRETAS, 2008).
As conseqüências que a IU pode gerar no indivíduo atingem uma ampla esfera que
envolve trauma psicológico, ansiedade e sentimentos como solidão, culpa e humilhação; além
de restrições no convívio social e sexual (MENDONÇA, 2004) A vivência com a IU leva a
mulher realizar os mais diversos mecanismos de modificações comportamentais para se
adaptar as inconveniências da perda urinária como: uso freqüente de perfumes de odor forte;
utilização de roupas escuras; diminuição da ingesta hídrica; suspensão por conta própria de
fármacos que estimulem a eliminação urinária; uso de absorventes ou protetores para controle
da perda urinária; procura imediata pelo banheiro em locais públicos, além de evitarem o
convívio social.
Apesar de a IU ocasionar alterações na vida das pessoas que a vivenciam, um grande
número de mulheres com queixa de IU persistente leva um longo período para procurar
assistência adequada, fato que pode ser explicado devido a fatores culturais, familiares ou
ainda pelo constrangimento, aliado ao desconhecimento de possibilidade terapêutica. Tais
achados propiciam o questionamento que a busca pelo tratamento pode ser influenciada pelas
crenças e valores que as mulheres possuem acerca do que é ser incontinente.
A Doença Arterial Coronária (DAC) é uma doença multifatorial e muitos dos fatores
de risco para o seu desenvolvimento (ligados aos aspectos biológicos) já foram estudados e
devidamente mensurados em sua importância, porém os determinantes sociais dessa doença,
responsável pelo maior número de mortes na cidade de São Paulo, segundo dados do Sistema
2
de Informação sobre Mortalidade-SIM (Ministério da Saúde, 2002), foram pouco estudados e
sua importância, negligenciada.
A saúde da mulher no climatério (especialmente após a menopausa) e após esse
período, é um campo de pesquisas em expansão, tanto no que se refere à prática médica como
na investigação científica de várias áreas do conhecimento. Trata-se de uma área de grande
importância e impacto social especialmente em países em desenvolvimento. As mulheres,
hoje, vivem mais e, portanto, têm a possibilidade de enfrentar a DAC e ainda de sobreviverem
muitos anos após a menopausa. Nos países desenvolvidos, a porcentagem de mulheres acima
dos 50 anos de idade triplicou nos últimos 100 anos. Nesse período, a expectativa de vida da
mulher nos EUA aumentou de 50 para 81,7 anos, significando mais de um terço de vida será
na pós-menopausa.
No Brasil, as pesquisas sobre o tema são ainda incipientes e a importância da DAC,
em mulheres, continua sendo subestimada, mesmo quando os dados estatísticos mostram que
ela vem crescendo.
As doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de mortalidade e
incapacidade no Brasil e no mundo da mulher, superando doenças como câncer de mama e
AIDS (BERWANGER, 2005).
Apesar desses dados, ainda há uma falsa percepção de que a Doença Cardiovascular
não seria particularmente perigosa para as mulheres, por causa do mito de que a DAC seria
fundamentalmente "doença de homens" (LAURENTI E BUCHALHA, 2001).
Esse mito criado a partir dos anos 1970, período que coincide com o avanço da
doença, a DAC inicialmente aparecia em homens que apresentavam um perfil
socioeconômico específico: urbanos, altos executivos ou políticos submetidos a níveis de
stress elevados, que agregavam múltiplas funções e responsabilidades. Além do caráter de
gênero a DAC estava ligada a classe social e ao espaço físico.
Chord e Andrade (1995), em seu artigo sobre mortalidade precoce por doenças
cardiovasculares, no Brasil, chamaram a atenção para o fato de que o risco de morrer de
infarto agudo do miocárdio (IAM) entre 35 e 44 anos de idade, em capitais brasileiras,
estudadas entre 1980-1988 foi cerca de três vezes maior que nos EUA, para os homens e cerca
de quatro vezes maior para as mulheres.
2
Existem importantes diferenças na apresentação, prognóstico e resposta ao
tratamento da DAC entre os sexos.
Nas mulheres, o início da doença é tipicamente mais tardio; após a menopausa, a
incidência da doença aumenta dramaticamente. Em média, o risco de uma mulher morrer de
DAC equivale ao mesmo risco de um homem 10 anos mais novo. Entretanto, como a
longevidade das mulheres é maior, o número absoluto de mortes por doença cardiovascular é
semelhante entre homens e mulheres (ECOSTEGUY, 2002).
Aproximadamente 2/3 das mulheres que sofrem morte súbita por doença coronariana
não apresentam sintomas prévios. No sexo masculino, a proporção é de 50%. As mortes por
DAC, em mulheres negras, são 34% maiores que nas brancas, enquanto para os homens
negros são 5% maiores que nos brancos. Um dos motivos, no caso das mulheres negras,
poderia ser a prevalência de diabetes, obesidade e dislipidemias. Associa-se a estes, o risco da
associação entre uso de anticoncepcionais e fumo.
As mulheres negras são, também, submetidas a níveis mais expressivos de tensão e
exclusão social, como toda a população que compõe o chamado "Brasil Negro". No censo do
IBGE de 2004 os afro-descendentes apareceram nos últimos índices da escala social que
abrange escolaridade, acesso a empregos mais rentáveis, moradias próprias e com infra-
estrutura de esgoto, água tratada, etc. Essa herança escravista torna-se mais perversa para as
mulheres negras quando elas assumem o encargo do sustento da família, com ou sem marido,
pois estão sujeitas a rendimentos menores relacionados, entre outros fatores, ao seu baixo
índice de escolaridade.
As mulheres desenvolvem dor torácica mais freqüentemente que os homens, mas que
raramente progride para IAM. Embora de valor prognóstico limitado, a dor torácica é a mais
comum manifestação da doença coronariana nas mulheres. Em pesquisa sobre IAM, as
mulheres apresentaram sintomas atípicos de angina com mais freqüência que os homens.
Mulheres com doença coronariana têm pior prognóstico que os homens, o que pelo menos
pode ser explicado por idade mais avançada na apresentação da doença e mais co-morbidades
associadas. As taxas de letalidade pós-IAM são maiores nas mulheres do que nos homens. No
estudo de Framighan, a letalidade feminina, no primeiro ano pós-IAM foi de 44% versus 27%
nos homens (MOSCA e col., 1997).
2
Alguns estudos mostram que o uso das terapêuticas para tratamento da doença
coronariana tem sido desigual entre os sexos, com tendência da subutilização no feminino. A
morbimortalidade durante os procedimentos, na angioplastia e na cirurgia de revascularização
do miocárdio, é maior nas mulheres (ECOSTEGUY, 2002).
Scheifer e col. (2000) estudaram fatores associados a diferenças raciais e de sexo no
tratamento da doença coronariana, observando que negros e mulheres apresentavam
sistematicamente menores chances de receber tratamento padrão em comparação a brancos e
homens. Os estudos raciais relacionavam-se em parte a fatores socioeconômicos, a variáveis
relativas ao processo de assistência e às preferências do paciente, enquanto as diferenças
relativas ao sexo relacionavam-se, em parte, a fatores clínicos. Em ambos os casos, fatores
relativos à tomada de decisão do médico assistente também contribuíram para as diferenças.
Uma das questões levantadas para explicar essas diferenças seria a influência de
características clínicas diferentes, como a idade mais avançada nas mulheres e a maior
prevalência de co-morbidades como diabetes, hipertensão e insuficiência cardíaca congestiva
(SCHEIFER E COL., 2000). Segundo o mesmo autor, as mulheres têm sido historicamente
excluídas dos estudos de coorte e ensaios clínicos e há carência de critérios diagnósticos e
estratégias terapêuticas para mulheres com DAC. Elas apresentam maior freqüência de dor
atípica e a interpretação dos testes de esforço é mais complexa. Pode ocorrer, ainda, um outro
viés por parte dos médicos, que podem ser influenciados por estereótipos de comportamento
relacionados ao sexo e de julgamentos de valores, tendendo a minimizar sintomas nas
mulheres e a atribuí-los a questões emocionais.
Apesar de os resultados dos estudos não serem uniformes, as evidências de que o
sexo feminino está associado a um menor acesso à assistência coronariana são robustas e
apontam para a necessidade de políticas que visem reduzir as desigualdades.
Do ponto de vista social, o conceito de eqüidade em saúde foi definido por Misoczky
(1997), utilizando o paradigma de Sen (1980) e recusa a idéia de igualdade no status de saúde
e no consumo de serviços de saúde, propondo um conceito operacional de eqüidade em que:
"Igualdade em saúde implica idealmente que todos devem ter uma oportunidade justa e, mais
pragmaticamente, que ninguém deve estar em desvantagem para atingir esse potencial, se isso
pode ser evitado".
2
O mesmo autor afirma que em termos de eqüidade, o fato de uma pessoa estar
funcionando de certa maneira nos interessa menos do que o fato de esse indivíduo ter ou não a
capacidade de assim fazer. Disso resulta que a igualdade de capacidades básicas é o princípio
primordial da eqüidade. Esse argumento aparece nas abordagens sobre eqüidade em saúde em
que os objetivos políticos são definidos em termos de acesso aos cuidados, mais do que sua
utilização.
O termo exclusão refere-se, nesse trabalho, ao sujeito que é discriminado e não tem a
possibilidade de participação, quer na estrutura produtiva quer cultural, tendo comprometida
sua capacidade de ser cidadão. O conceito vai mais além, pois entendemos que a exclusão faz
parte de um "processo sócio-histórico que se configura pelos recalcamentos em todas as
esferas da vida social e é vivido como necessidade do eu, como sentimentos, significados e
ações" (SAWAIA, 1999). Entendemos também a exclusão como um "complexo
multifacetado, uma configuração de dimensões materiais, políticas, relacionais e subjetivas,
que é sutil e dialético, pois só existe em relação à inclusão como parte construtiva dela. Não
tem uma única forma e não é uma falha do sistema, mas, sim, produto do funcionamento do
sistema" (SAWAIA, 1999).
Não se trata, portanto, de um processo individual que atinja pessoas, mas, de uma
lógica que está presente nas várias formas de relações econômicas, sociais, culturais e
políticas da sociedade brasileira. Neste trabalho, é essa situação de privação coletiva que se
entende por exclusão social. Ela inclui pobreza, discriminação (em suas várias formas),
subalternidade, não eqüidade, não acessibilidade, não-representação pública. É, portanto, um
processo múltiplo que se explica por várias situações de privação da autonomia, do
desenvolvimento humano, da qualidade de vida, da eqüidade e da igualdade.
Nosso interesse é compreender as nuances das configurações das diferentes
qualidades e dimensões da exclusão, ressaltando a dimensão objetiva da desigualdade de
gênero, a dimensão ética da injustiça e a dimensão subjetiva do sofrimento.
1.4 Saúde Mental
As conseqüências psicológicas, ao contrário de natureza física, são mais difíceis de
definir exatamente. Quais das mudanças observadas no comportamento - dinamismo,
sensação de bem-estar e libido - devem ser atribuídas somente às alterações hormonais?
2
Quais podem ser explicadas por fatores sociais, pela atitude ante a menopausa, pelo
sentimento de estar envelhecendo? Quais das mudanças psicológicas que ocorrem podem ser
explicadas como conseqüências dos problemas físicos, isto é, da redução dos níveis
hormonais, como sudorese noturna e, conseqüentemente, distúrbios do sono?
Muitos fatores interferem como gênese dos quadros psíquicos no climatério. A
relação entre a falência ovariana e tais sintomas parece ser direta, ao contrario do transtorno
disfórico pré-menstrual e dos transtornos puerperais do humor, não existe consenso sobre a
existência de uma verdadeira síndrome psicoafetiva associada ao hipoestrogenismo.
A prevalência maior de transtornos depressivos unipolar no sexo feminino ocorre
durante os primeiros anos reprodutivos da mulher em relação aos homens. Após a
menopausa, quando os níveis estrogênicos estão baixos,mas constantes, não há diferença
significativa na prevalência d depressão entre os sexos. Deve ser considerado o histórico de
síndrome depressiva como fator de risco para a intensidade dos sintomas físicos (fogachos) e
das alterações de humor perimenopáusicas (BRASIL, 2008b).
A influencia de fatores extrínsecos (alimentação, exercício físico, atividade
ocupacional, social, lazer, etc.) e aspectos socioculturais podem determinar as diferenças dos
sintomas psíquicos (BRASIL, 2008b).
Os estudos até então abordados relatam perspectivas sobre a loucura feminina que
antecediam os movimentos reformistas da psiquiatria na Pós-Segunda Guerra. Se, ao longo da
história, a família foi afastada daquele considerado louco, como justificativa para permitir seu
tratamento, de modo que sua presença não influenciasse o paciente, nem que fosse por este
influenciada, o século XX trouxe a possibilidade de reaproximação do portador de sofrimento
mental com sua família. As políticas de desinstitucionalização, adotadas por vários países
após a 2ª Guerra Mundial e, no Brasil, a partir do Movimento de Reforma Psiquiátrica e das
políticas públicas estabelecidas em particular a partir da década de 1990, permitiram que os
profissionais de saúde gradativamente observassem a importância da relação paciente-família,
tanto para a compreensão do quadro apresentado por aquele que recebe assistência, como para
prestar cuidados à própria família (PEGORARO; CALDANA, 2008).
Aqui vale uma consideração sobre a prestação de cuidados. Milliken e Northcott
(2003) caracterizam o cuidado como um processo contínuo que engloba a vida nas esferas
2
social, emocional e material. Do ponto de vista da prestação de cuidados formais, portanto,
conhecer as conseqüências da assistência oferecida a um familiar portador de doença mental
grave é essencial para melhor planejamento dos serviços de reabilitação psicossocial.
Entretanto, prática comum entre equipes de saúde ao prestar atendimento a familiares resume-
se a listar informações tidas como relevantes sobre o tratamento e o prognóstico, sem que
exista espaço para ouvir as experiências vividas pela família nas atividades de cuidado, além
de suas dúvidas. Uma necessidade para a atuação da equipe é prover cuidado aos familiares
que prestam cuidados.
A conscientização de que os transtornos mentais representam um sério problema de
saúde pública é relativamente recente, ocorrendo a partir de publicação realizada pela
Organização Mundial da Saúde e por pesquisadores da Escola de Saúde Pública da
Universidade de Harvard, em 1994 (LOPEZ E MURRAY, 1998). Utilizando como medida
uma combinação do número de anos vividos com incapacidade, e conseqüente deterioração da
qualidade de vida, e do número de anos perdidos por morte prematura causada pela doença
(medidos pela unidade Disability Adjusted Life Years – DALYs), verificaram-se que doenças
como transtornos depressivos e transtornos cardiovasculares estão rapidamente substituindo a
desnutrição, complicações perinatais e doenças infectocontagiosas em países
subdesenvolvidos, onde vivem quatro quintos da população do mundo. Em países da Ásia e
da América Latina, essa transição epidemiológica vem ocorrendo sem a devida adequação do
planejamento de serviços e assistência à saúde pública (THORNICROFT E MAINGAY,
2002). Embora os transtornos mentais causem pouco mais de 1% da mortalidade, são
responsáveis por mais de 12% da incapacitação decorrente de doenças. Esse porcentual
aumenta para 23% em países desenvolvidos. Das dez principais causas de incapacitação,
cinco delas são transtornos psiquiátricos, sendo a depressão responsável por 13% das
incapacitações, alcoolismo por 7,1%, esquizofrenia por 4%, transtorno bipolar por 3,3% e
transtorno obsessivo-compulsivo por 2,8% (LOPEZ E MURRAY, 1998).
Na idade adulta emergem grandes diferenças entre homens e mulheres em relação
aos transtornos mentais. A mulher apresenta vulnerabilidade marcante a sintomas ansiosos e
depressivos, especialmente associados ao período reprodutivo. A depressão é,
comprovadamente, a doença que mais causa incapacitação em mulheres, tanto em países
desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. No mundo, a morte por suicídio é a
3
segunda causa de morte para mulheres na faixa de 15 a 44 anos de idade, sendo precedida
somente por tuberculose.
Além da depressão, dentre as dez principais causas de mortalidade prematura e
incapacitação em mulheres em países desenvolvidos no ano de 1990, a esquizofrenia ficou em
segundo lugar, o transtorno afetivo bipolar, em quarto, transtorno obsessivo-compulsivo, em
quinto, abuso de álcool, em sexto e suicídio, em nono lugar. As mesmas condições aparecem
entre as 15 principais causas de sobrecarga global em regiões subdesenvolvidas, porém em
diferente ordenação, e suicídio sobe para a quarta colocação. Tabagismo, abuso de drogas
ilícitas e sexo desprotegido foram outras condições que se mostraram, direta ou indiretamente,
associadas a transtornos mentais da mulher e que se constituem em importantes fatores de
risco para outras condições deletérias à saúde.
A OMS define perimenopausa como o período que precede a interrupção dos ciclos
menstruais até um ano depois da última menstruação (em média de dois a oito anos),
resultante da diminuição progressiva e perda da função folicular ovariana. A perimenopausa
tem início, em média, aos 45,5 a 47,5 anos de idade, com uma duração média de 4 anos, até a
ocorrência da menopausa, em torno dos 51 anos de idade. A maioria das mulheres apresenta,
durante esse período, ciclos menstruais irregulares, com períodos de amenorréia ou de
sangramento freqüente, associados à flutuação hormonal que ocorre nesse período decorrente
de um desenvolvimento folicular errático. A menopausa é considerada um desencadeamento
fisiológico do processo normal de envelhecimento, com falência definitiva da função
ovariana, que, por convenção, é reconhecida como tal somente após um período de 12 meses
de amenorréia.
Sintomas físicos e psíquicos associados às alterações hormonais são experimentados
pela maioria das mulheres durante a perimenopausa. Os sintomas vasomotores, como
fogachos ou ondas de calores acompanhados por sudorese intensa, são característicos desse
período, ocorrendo com freqüência durante a noite e resultando em piora da qualidade do
sono. Podem, ainda, ocorrer palpitações, enxaqueca e cansaço fácil. A atrofia urogenital, que
ocorre mais tardiamente, provoca sintomas urinários e ressecamento e desconforto vaginal,
podendo levar à dispareunia, que, com a diminuição da libido e da resposta orgásmica
resultantes do hipoestrogenismo, costumam conduzir a uma piora da qualidade de vida sexual.
A menopausa está associada, ainda, ao aumento do risco para o desenvolvimento tardio de
osteoporose e doenças cardiovasculares e, especula-se, de demência de Alzheimer.
3
As alterações do humor mais prevalentes na perimenopausa e menopausa são
irritabilidade, labilidade emocional, episódios freqüentes de choro imotivado, ansiedade,
humor depressivo, falta de motivação e energia, dificuldade de concentração e memorização e
insônia. A relação entre falência funcional ovariana e manifestações psíquicas não é bem
compreendida, mas estas parecem ocorrer com maior freqüência quando há flutuações
drásticas nos níveis hormonais, e não em função de sua diminuição gradativa. Estudos
epidemiológicos de base populacional não identificam maior incidência de depressão em
mulheres nessa faixa etária; no entanto, estudos realizados em serviços de ginecologia têm
sistematicamente identificado uma prevalência elevada, maior do que a esperada, de sintomas
depressivos durante a perimenopausa e menopausa. Pesquisadores da Universidade de
Harvard, em um acompanhamento prospectivo de 996 mulheres durantes três anos,
identificaram que a presença de história prévia de depressão mostrou-se um fator de risco para
o início mais precoce de sintomas perimenopausais (HARLOW et al., 1999).
Diferenças transculturais na ocorrência de sintomas físicos e psíquicos associados à
perimenopausa e menopausa também têm sido relatadas, indicando a possível influência de
outros determinantes, como fatores genéticos, psicológicos, sociais e culturais, incluindo
estilo de vida e características nutricionais ou dietéticas.
Considerando que as alterações hormonais próprias da perimenopausa e menopausa
ocorrem em todas as mulheres, parece seguro afirmar que o desenvolvimento de transtornos
do humor durante esse período depende de outros fatores, além da flutuação hormonal, que
confiram vulnerabilidade e predisposição.
Uma das observações mais documentadas em estudos epidemiológicos é a maior
prevalência de depressão em mulheres que em homens. Essa diferença tem sido observada em
várias regiões do mundo, mediante a aplicação de diferentes instrumentos de avaliação e
critérios diagnósticos operacionais. A razão entre as taxas de prevalência em mulheres e
homens tem variado entre 1,5 e 3,0, com uma média de 2 mulheres para cada homem. Um
relato brasileiro advém do estudo realizado em uma pequena cidade de Minas Gerais, no qual
Vorcaro et al. (2001) observaram uma prevalência de depressão no mês anterior à entrevista
de 8%, e as mulheres apresentaram um risco três vezes maior que os homens. Apesar dessa
consistência, verifica-se grande discrepância nas taxas de prevalência na vida, de acordo com
o local do estudo e a população avaliada, com estimativas variando de 6% a 17%. Depressão
3
crônica menor e distimia também têm sido mais freqüentemente observadas em mulheres que
em homens, não tendo sido descritas diferenças significativas na prevalência de mania.
Pesquisas epidemiológicas envolvendo crianças e adolescentes demonstraram que a
diferença de gênero na incidência de depressão maior se manifesta primeiramente entre os 11
e 14 anos, assim se mantendo no decorrer da vida adulta, o que pode sugerir um papel
determinante dos hormônios sexuais, especialmente considerando que outras situações de
variação hormonal também têm sido associadas a humor depressivo, como o período pré-
menstrual, puerpério, menopausa, uso de contraceptivos orais e terapia de reposição
hormonal. No entanto, revisões sistemáticas têm falhado em identificar associações entre
esses fatores e taxas mais elevada de depressão maior em mulheres. Além disso, o efeito da
gravidez na incidência e recorrência de depressão tem se mostrado insignificante. A única
exceção parece ser o período pós-parto, associado o aumento substancial das taxas de
depressão. Os casos que irrompem pela primeira vez nesse período ocorrem com maior
freqüência em mulheres que têm forte história familiar de depressão, comparados com os
quadros recorrentes.
Além das especificidades biológicas, outras teorias têm sido exploradas para explicar
as diferenças de gênero na prevalência de depressão, como, por exemplo, maior persistência
dos episódios depressivos em mulheres que em homens, permeada pela influência de pressões
sociais, estresse crônico e baixo nível de satisfação associados ao desempenho de papéis
tradicionalmente femininos, ou pela forma diferencial entre gêneros de lidar com problemas e
buscar soluções. Alguns estudos retrospectivos têm sugerido que a depressão tenha um curso
mais arrastado em mulheres que em homens, o que, no entanto, tem sido refutado por estudos
metodológicos que demonstraram que essa maior cronicidade se deve a viés de memória
(recall bias) diferencial entre homens e mulheres. Outro argumento que tem sido amplamente
divulgado para explicar as diferenças de gênero é que as mulheres teriam maior facilidade de
identificar sintomas, admitir que estejam deprimidas e de buscar ajuda que os homens. A
evidência disponível, no entanto, não permite tal conclusão, já que maiores taxas de depressão
em mulheres são observadas tanto em estudos que avaliaram diretamente os sujeitos como
naqueles que se basearam em informantes; além disso, a avaliação sistemática dos padrões de
resposta a testes psicométricos não mostrou diferenças por gênero, o que tampouco ocorreu
quando se avaliou a distribuição da presença e gravidade de sintomas depressivos. É possível,
3
ainda, que homens apresentem o mesmo risco para depressão que mulheres, porém é mais
provável que eles manifestem irritabilidade que disforia ou anedonia.
Fatores de risco associados à depressão têm sido identificados, incluindo história
familiar, adversidade na infância, aspectos associados à personalidade, isolamento social e
exposição a experiências estressantes. Pesquisas de enfoque genético envolvendo o estudo de
gêmeos têm demonstrado forte e equivalente hereditariedade para depressão em homens e
mulheres. Há, ainda, indicação de que fatores genéticos possam influir na vulnerabilidade
para eventos depressogênicos de modo diferencial em meninas pós-puberais comparadas a
meninas pré-puberais e a meninos pré e pós-puberais.
O perfil de comorbidade também parece diferir entre gêneros, com mulheres
apresentando maiores taxas de ansiedade associada à depressão e homens mostrando maior
abuso de substâncias psicoativas e transtornos de conduta.
Outro quadro mais comum em mulheres é a depressão atípica, caracterizada
principalmente por sintomas vegetativos reversos, como hipersonia e hiperfagia. No estudo
NCS, os casos detectados de depressão atípica foram comparados com os de depressão não
atípica (39% de todos os casos detectados de depressão). A porcentagem de mulheres foi
maior no grupo com depressão atípica e a idade de início foi mais precoce. O grupo com
depressão atípica apresentou maiores índices de sintomas depressivos, idéias e tentativas de
suicídio, comorbidade psiquiátrica (pânico, fobia social e dependência a substâncias
psicoativas), maior incapacitação e uso de recursos de saúde. História familiar, principalmente
parental, de depressão foi mais comum neste subgrupo, assim como abuso sexual e
negligência na infância. Na análise desses dados, o sintoma "sensibilidade à rejeição
interpessoal" surgiu como um aspecto importante do quadro, assim como a presença de
sintomas ansiosos e reatividade do humor associada à irritabilidade, ficando a hipersônia e o
ganho de peso como sintomatologias não específicas.
Os estudos epidemiológicos apresentados anteriormente evidenciaram que os
transtornos de ansiedade ocorrem com maior freqüência em mulheres que em homens, sendo
essas diferenças mais acentuadas para as fobias, principalmente fobias de animais, escuro e
lugares fechados. Fobias de altura, avião e sangue não se apresentam diferentemente entre os
sexos. Para fobia social, embora as prevalências sejam maiores nas mulheres, a procura de
tratamento é maior por homens. Diferenças em relação ao sexo também são encontradas no
3
curso e evolução desses transtornos. Yonkers et al. (2003), em estudo longitudinal nos quais
os pacientes foram avaliados a cada seis meses, durante oito anos, constataram que as
mulheres com transtorno de pânico apresentavam mais comorbidades com depressão e
agorafobia e três vezes mais recaídas que os homens. Para o transtorno de ansiedade
generalizada, os achados caminham nessa mesma direção. Dados coletados em quatro
importantes estudos epidemiológicos realizados no Brasil, Holanda, Canadá e Estados Unidos
estimaram a prevalência ao longo da vida para o transtorno de ansiedade generalizada (TAG),
que variou de 1,9% a 5,3% (prevalência combinada = 3,9%) e de 1,0% a 2,9% (prevalência
combinada = 2,1%) no ano anterior. A razão entre as taxas de prevalência em mulheres e
homens foi de aproximadamente 2:1 e teve como idade de início o final da adolescência e
meados da vida adulta (KESSLER et al., 2001).
Existem várias explicações para essas diferenças entre os gêneros nas prevalências
dos transtornos de ansiedade. Além de fatores como maior aceitação cultural do medo e
comportamento de esquiva em mulheres e diferente padrões adaptativos, os homens tendem a
usar substâncias, como a nicotina e o álcool, como automedicação, o que poderia mascarar a
sintomatologia primária. Para Barlow (2002), as mulheres são mais susceptíveis a eventos
estressantes na infância e adolescência, o que, associado à percepção que seus
comportamentos causam pouco impacto no ambiente, causaria um sentimento de descontrole
e o conseqüente desenvolvimento de padrões pessimistas desadaptativos de avaliação da
realidade. Esses fatores associados à vulnerabilidade biológica geneticamente determinada de
ser reativo biologicamente às mudanças ambientais explicariam a maior ocorrência desses
transtornos em mulheres.
O governo federal adotou a política de educação permanente como estratégia
fundamental para a recomposição das práticas de formação, de atenção, de gestão e de
controle social no setor da saúde, criando em 2003, o Departamento de Gestão da Educação
na Saúde e instituindo em 2004, os Pólos de Educação Permanente (TAVARES, 2006).
A discussão sobre a educação permanente dos profissionais passa a ser fundamental
e estratégica para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). O plano de reordenação
política de recursos humanos no SUS preconiza a educação permanente no trabalho visando
alcançar perfis profissionais orientados pelas necessidades da população, em cada realidade
regional e em cada nível de complexidade. Aponta que esta qualificação se dá frente a ações
concretas do mundo do trabalho (TAVARES, 2006).
3
A educação permanente parte do pressuposto da aprendizagem significativa. Os
processos de capacitação do pessoal da saúde devem ser estruturados a partir da
problematização do processo de trabalho, visando à transformação das práticas profissionais e
a organização do trabalho, tomando como referência as necessidades de saúde das pessoas e
das populações, da gestão setorial e o controle social em saúde (TAVARES, 2006).
A educação é o processo pelo qual a sociedade atua constantemente sobre o
desenvolvimento do indivíduo, no intuito de integrá-lo ao modo de ser vivente. É um processo
político situado no tempo e no espaço. Um verdadeiro processo de educação não pode ser
estabelecido se não através de uma análise das necessidades reais de determinada população.
O trabalhador, para conseguir uma melhor qualidade de vida, é obrigado a trabalhar
ao mesmo tempo em que se educa. Assim, o desenvolvimento com uma educação que
corresponda às necessidades das pessoas durante a vida, atrai pessoas comprometidas com a
sociedade em que vivemos. Para tal feito, o fenômeno da educação permanente atraiu a
atenção de numerosos educadores.
Historicamente, as políticas de educação profissional implementadas no Brasil foram
voltadas para a formação de técnicos para os diversos ramos da indústria, tendo o estado
brasileiro um papel secundário na capacitação de pessoal para os setores de serviços. Essa
orientação repercutiu sobremaneira na formação de técnicos e auxiliares de enfermagem para
serviços de saúde, já que resultou numa quase total inexistência de políticas de financiamento
com esta finalidade.
Também a formação de trabalhadores de enfermagem de nível superior foi marcada
por currículos arcaicos, centrados no modelo hospitalocêntrico, com carga horária excessiva,
dissociação entre teoria e prática e entre ciclos básico e clínico, formação que favorece a
utilização indiscriminada de tecnologia, prática profissional impessoal e descontextualizada
(FEUERWERKER, 2001).
É grande a necessidade de se desencadear processos de capacitação de trabalhadores
de enfermagem, já que o trabalho de enfermagem é entendido como central para a melhoria
do desempenho e da atenção prestada pelos serviços de saúde.
A educação permanente é compreendida como sendo um processo educativo
contínuo, de revitalização e superação pessoal e profissional, de modo individual e coletivo,
com objetivo de qualificação, reafirmação ou reformulação de valores, construindo relações
3
integradoras entre os sujeitos envolvidos para uma praxe crítica e criadora
(FEUERWERKER, 2001).
No campo da saúde mental, a estratégia de educação permanente tem como desafio
consolidar a reforma psiquiátrica. Para o alcance deste desafio, os tradicionais programas de
educação continuada, destinados apenas a informar os indivíduos sobre recentes avanços em
seu campo de conhecimento, devem ser substituídos por programas mais amplos de educação
permanente que visem articular conhecimento profissional específicos com o de toda a rede
de saberes envolvido no sistema de saúde. Deste modo, a formação da enfermeira passa a
exigir programas interdisciplinares de ensino que possibilitem análises mais integradas dos
problemas de saúde (AMARANTE, 2003).
A reforma questiona a função de saberes psiquiátricos, ao mesmo tempo em que a
assistência tende a mudar do serviço hospitalar para os cuidados no território. Três eixos
devem sedimentar teoricamente e orientar a formulação da proposta de educação permanente
em saúde mental: a) a organização do trabalho em saúde, com ênfase no processo de trabalho
dos trabalhadores da área de enfermagem em saúde mental, tendo como perspectiva sua
transformação através da construção de práticas renovadas, em função dos desafios colocados
pela necessidade de implementação efetiva dos princípios do SUS; b) a integralidade da
atenção como princípio (re) orientador das práticas sanitárias e (re) organizador dos serviços
de saúde. c) a base para a construção de uma práxis pedagógica crítica que possa promover a
formação de um novo profissional frente às demandas impostas pela necessidade de
transformação da política de saúde, como uma forma e potência de explicitar toda a
complexidade do processo de trabalho em saúde, assim como possibilitar a apreensão de
novas habilidades necessárias à construção de uma prática mais qualificada em saúde mental.
4 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO
3.1 Modelo de Crenças em Saúde
O modelo surgiu nos serviços de saúde dos Estados Unidos, na década de 1950, e se
direcionava as atividades de saúde para o nível primário – a prevenção de doenças – com o
objetivo de responder à baixa adesão a esse programa por parte da população. Foi
desenvolvido, originalmente, pelos pesquisadores Hochbaum, Leventhal, Kegeles e
Rosenstock, psicólogos sociais, com o objetivo de tentar explicar por que as pessoas
3
saudáveis não se previnem de doenças, apesar de os exames e consultas serem oferecidos
gratuitamente ou com preços baixos para a população. Em 1966, o modelo foi publicado por
I. M. Rosenstock, tendo como base para elaboração dos pressupostos a Teoria de Campo, de
Kurt Lewin. Os detentores do modelo lidavam com o comportamento de indivíduos que não
sofriam de doenças que os incapacitassem nem negligenciavam o importante papel das
barreiras que impediam a aceitação dos serviços de saúde. Teriam que explicar, no entanto o
comportamento das pessoas que estavam sendo pouco cobradas, ou mesmo daquelas não
cobradas pelo serviço (ROSENSTOCK, 1974).
Em 1974, um número especial de revista Health Education Monograph foi
integralmente dedicado ao Modelo de Crenças em Saúde, onde diversos autores expuseram
suas definições, considerações teóricas e críticas (DELA COLETA 1995). Com esses ensaios,
o modelo pôde ser analisado e discutido, além de que, segundo Strecher e Rosenstock (1977),
proporcionou considerável suporte para o modelo, por explicar o comportamento pertinente à
prevenção e às respostas comportamentais relacionadas com os sintomas e o diagnóstico de
doenças.
Os principais esboços, conhecidos como Modelo de Crenças em Saúde, tornaram-se
compreensíveis à luz da perspectiva histórica proporcionada pela pessoa. A concepção
implícita da teoria de Lewin era de que um indivíduo existe em um espaço composto de
regiões, algumas positivamente valorizadas (valência positiva), outras negativamente
valorizadas (valência negativa), e, ainda, outras relativamente neutras, e que o mundo do
perceptor determinará o que o indivíduo fará ou não (ROSENSTOCK, 1974).
As forças psicológicas correspondem a uma relação entre, pelo menos, duas regiões
do espaço de vida. Essa força depende das necessidades da pessoa e da natureza acometida.
Se a região atrai a pessoa, existe uma valência positiva, e se a pessoa é afastada dela, uma
valência negativa. A doença, quando representada no espaço de vida, está situada na região da
valência negativa e é necessária a influência de forças que movam a pessoa para longe
daquela região. Para a manutenção das atividades saudáveis diárias, é necessário se atraírem
as forças positivas e repelirem as forças negativas. Com base nessas forças, a formulação do
modelo tenta explicar o comportamento preventivo das pessoas, em relação à sua saúde,
levando-se em consideração o que elas pensam, para agir em benefício de si própria.
O Modelo de Crenças em Saúde inclui forte componente de inovação e do mundo
perceptual do indivíduo. A orientação desse modelo está direcionada para o desenvolvimento
de uma teoria, que não só tenta explicar um problema de um programa particular de saúde,
mas que pode também ser adaptada a outros problemas (ROSENSTOCK, 1974). Esse modelo
3
identifica as variáveis que contribuem para melhor compreensão do comportamento na área
de saúde.
Os autores do Modelo de Crenças em Saúde, anteriormente citados, acreditam que,
além dos benefícios que o padrão proporcionou à população, a sua aplicação contribui para
aumentar os conhecimentos dos profissionais de saúde na área teórica e da pesquisa. Com
base nesses conhecimentos, eles puderam ter melhor compreensão do por que e sob que
condições as pessoas agem, para detectar, prevenir e diagnosticar doenças. Esse modelo,
também, dá a oportunidade de se mostrar os tipos de pesquisa em comportamento, na área de
saúde pública, que poderão ser desenvolvidos (LESCURA; MAMEDE, 1994).
Os mesmos autores ainda acreditam que a utilização desse modelo na prática dos
profissionais de saúde terá mais sucesso, se estes compreenderem os motivos pelos quais os
indivíduos exprimem comportamento preventivo.
Comportamento preventivo, em saúde, é definido como qualquer atividade
empreendida por uma pessoa que acredita estar saudável, com o propósito de prevenir ou
detectar doenças em estádio assintomático usado por I.M. Rosenstock (1966), na revisão do
Modelo de Crenças em Saúde.
Williams e Wechesler (1972) referem que, para se obter uma compreensão sobre o
comportamento preventivo, torna-se importantíssimo que se entendam as variedades de ações
preventivas, no sentido de se demonstrar como estão inter-relacionadas.
Os autores garantem, ainda que, quando o comportamento se relaciona com a saúde,
de maneira moderada e não em sua totalidade, a atenção pode estar voltada para a variável
crença sobre a doença. As crenças sobre a saúde variam de pessoa para pessoa, de doença
para doença, sendo, portanto, absolutamente necessário se identificar os fatores que,
possivelmente, contribuem para a ocorrência dessa diversificação de ações em saúde.
C.B.ROSENTOCK (1974) ressalta que, para a pessoa emitir comportamentos
preventivos em relação a uma doença, necessita acreditar que
- é pessoalmente susceptível a ela;
- a ocorrência da doença deveria ter, no mínimo, moderada gravidade em algum
comportamento de sua vida; e
- a adoção de ação particular poderia, de fato, lhe ser benéfica, reduzindo sua
suscetibilidade para a doença, ou, se a doença já ocorreu, reduzindo sua seriedade, o que
implicam vencer barreiras psicológicas importantes, como custo, conveniência, dor e
embaraço.
3
Com base nessas variáveis, poderá haver possibilidade de influência do
comportamento para se definir se o evento se tornará subjetivamente motivado ou ameaçado.
O Modelo de Crenças em Saúde é composto por quatro dimensões: susceptibilidade
percebida, seriedade notada, benefícios e barreiras detectadas (ROSENSTOCK, 1974).
Assim, torna-se necessário que se explique, resumidamente, cada componente do
modelo, o que será feito, tendo por base o estudo dos seguintes autores: STRECHER;
ROSENSTOCK (1977); MAIMAN, BECHER (1974); ROSENSTOCK (1960);
ROSENSTOCK, (1974).
A suscetibilidade percebida mensurada pela percepção individual dos riscos
subjetivos do indivíduo para acreditar que poderá contrair uma dada condição de agravo à sua
saúde. A pessoa percebe-se susceptível a determinada doença, podendo essa suscetibilidade
variar de indivíduo para indivíduo, dependendo da aceitação do modo como essa pessoa
acredita na possibilidade de contrair uma doença. Acreditar ser susceptível significa crer na
possibilidade de se contrair uma doença. Há pessoas que descartam por completo a
possibilidade de contrair uma doença. Outros admitem uma possibilidade estatística de
adquirir esse mal, porém, pensam que, se o admitem, é provável que aconteça. Existem, ainda,
aquelas que assumem no risco real de contrair uma doença (ROSENSTOCK, 1966;
ROSENSTOCK, 1974). Resumindo, declara que suscetibilidade “se refere ao risco subjetivo
de se contrair uma doença”.
A variável seriedade notada também pode variar de pessoa para pessoa. A seriedade
pode ser julgada, tanto pelo grau de estimulação emocional, quanto pelo pensamento de um
agravo à saúde, como também pelo tipo de dificuldade que a pessoa acredita que uma dada
situação de saúde poderá lhe causar (ROSENSTOCK, 1974).
A expressão seriedade notada inclui, além da seriedade clínica ou médica da doença,
as crenças em áreas como as das relações familiares, financeiras e ocupacionais. Uma pessoa
deve considerar, por exemplo, a tuberculose, não como uma doença clinicamente tratável,
mas como tendo profundas implicações em sua família, ou em sua vida profissional,
financeira e em suas relações sociais (ROSENSTOCK, 1966; ROSENSTOCK, 1974).
Benefícios detectados ocorrem quando o indivíduo se acha pessoalmente susceptível
a um agravo e seriedade desse evento em sua vida. A soma desses dois elementos criará, no
indivíduo, uma força que, possivelmente, o direcionará para a tomada de uma ação
preventiva. Leva-se em consideração a idéia de que a direção a ser tomada dependerá,
também, das crenças relacionadas com a eficácia da medida escolhida para reduzir a ameaça.
4
Barreiras percebidas são aspectos negativos para a ação em saúde. Mesmo que o
indivíduo acredite ser susceptível a uma doença, reconheça a gravidade dessa patologia em
sua vida e acredite nos benefícios da ação, a probabilidade de executar uma ação preventiva
vai depender das barreiras encontradas por ele. Barreiras consistem em elementos que podem
influenciar a ordem física e emocional do indivíduo. Elas relacionam-se às características de
um tratamento ou de medidas preventivas que podem ser inconvenientes, desagradáveis,
dolorosas e caras.
Portanto, a combinação da percepção dos benefícios com a percepção do custo da
ação constitui uma expectativa para alcance de um resultado eficaz para a conduta individual
preventiva. Ter convicção dos riscos, por si só, não é o bastante para motivar o indivíduo a se
prevenir, pois tal ação envolve o cognitivo, considerando o custo pessoal versus benefícios
esperados, obtendo daí, como resultado, o equilíbrio desse comportamento. Os benefícios têm
que exceder, em valor, o custo envolvido.
Esse modelo reflete a inter-relação do que as pessoas acreditam sobre sua saúde ou
uma doença como o fato de como agem para sua manutenção. É importante ressaltar-se que as
crenças podem influenciar positivamente o indivíduo para prevenir doenças, ou influenciá-lo
negativamente em sua conduta preventiva.
A motivação é, sabidamente, um fator importante a fim de que a pessoa tome
atitudes efetivas para prevenir uma doença. É importante relembrar que a adoção de um
comportamento preventivo, em saúde, depende, em sua maioria, da crença que a pessoa tem
sobre saúde.
Ao elaborar o Modelo de Crenças em Saúde, Rosenstock (1966) destacou duas
variáveis que influenciariam diretamente a adoção de um comportamento preventivo em
saúde: a primeira é a motivação em saúde e a segunda é a crença de cada indivíduo, o que
demonstra a possibilidade de se propor que exista uma razão para se acreditar que as
principais dimensões do comportamento definem se o evento pode se tornar subjetivamente
motivado ou ameaçado. Essas dimensões demonstram o quanto à pessoa acredita que é
susceptível a um problema de saúde ou doença, isto é, se ela crê que o problema a afetará, em
particular, como também se percebe o grau de gravidade para si, ao contrair a doença. O autor
enfatiza que, para haver motivação a fim de para adotar uma conduta preventiva em saúde, é
necessário a pessoa realmente acreditar em sua susceptibilidade em contrair um dano, como
também reconheça as conseqüências sérias que poderão sobrevir da ocorrência de tal evento,
e a adoção da ação preventiva reduzirá a ameaça (ROSENSTOCK, 1960).
4
A direção que a ação tomará dependerá das crenças que a pessoa tem em relação à
eficácia das ações escolhidas para reduzir a ameaça em que o indivíduo se encontra. Portanto,
o comportamento de uma pessoa que se sente susceptível e que se percebe em ameaça de
contrair uma doença vai depender de sua percepção no que concerne às medidas disponíveis,
como formas de beneficiá-lo na redução dos danos à sua saúde. A alternativa escolhida é
provável parecer tão benéfica, se ela contribuir subjetivamente para a redução da
susceptibilidade ou severidade da doença (ROSENSTOCK, 1974).
O curso a ação, sem dúvida, recebe influências das normas e da pressão social de
grupos. Pode acontecer que o indivíduo acredite em dada ação que lhe será eficaz na redução
da ameaça da doença, porém, ao mesmo tempo, pode parecer-lhe que a ação lhe está sendo
inconveniente, cara, desagradável, dolorosa. Esses aspectos negativos para as ações de saúde
servem de barreiras para a ação e provocam motivos conflitantes para se efetivá-la
(ROSENSTOCK, 1974). É necessário, portanto, que se lhe proporcionem estímulos para a
tomada de ação, de modo que a eliminação das barreiras proporcione mudanças
comportamentais.
Mesmo na ausência de motivação para direcionar o indivíduo para uma determinada
ação, seu comportamento pode modificar-se, desde que ocorra a interferência de um
profissional de saúde, ajudando-o a remover, por si próprio, a situação de conflito, para,
então, engajar-se nas atividades que reduzirão a ameaça à sua saúde. É necessário eliminar-se
a pressão imposta pelas discrepâncias entre as barreiras e a percepção dos benefícios.
“A escolha de ação se dá em função da percepção dos benefícios, menos as barreiras
percebidas, nas alternativas comportamentais”. (DELA COLETA, 1995). A força e a energia
para ação resultam da combinação dos níveis da susceptibilidade e severidade percebida na
doença.
Pressupõe-se que exista a necessidade de um fator instigante, que sirva de estímulo
ao indivíduo para desencadear determinada ação. Esse estímulo é absolutamente necessário,
quando sua percepção da susceptibilidade ou da severidade para uma doença é pequena para
desencadear ações eficazes (SOARES, 2003).
Na perspectiva Lescura e Mamede (1994), quando a percepção da susceptibilidade
ou da severidade para uma doença é alta, a simples presença de um estímulo será suficiente
para desencadear ação preventiva. Quando, no entanto, ela é pequena, será necessário um
estímulo muito intenso para que a ação seja desencadeada. Lembram que o Modelo de
Crenças em Saúde lida com o mundo subjetivo do comportamento individual, e não com o
mundo objetivo dos profissionais de saúde.
4
Além das dimensões, fazem parte desse modelo alguns estímulos que influenciam a
tomada de decisão e que podem ter origem interna, como a percepção das condições físicas.
Os estímulos externos provêm de fora da pessoa, como as relações interpessoais, os meios de
comunicação e a influência da família e de amigos.
O direcionamento para a ação vai depender do grau de percepção da climatérica em
relação ao risco de não praticar ações preventivas (susceptibilidade) e dos agravos que a não-
execução dessas ações poderá acarretar em sua vida (seriedade percebida). Combinadas às
duas variáveis, elas fornecem a energia ou a força necessária para se guiar à climatérica para a
ação, devendo-se levar em consideração o fato de que a percepção dos benefícios para tal
ação seja maior do que as barreiras (barreiras percebidas). Portanto, os benefícios, menos as
barreiras, fornecerão o caminho para a ação preventiva.
As variáveis demográficas, sociopsicológicas e estruturais são evidenciadas no
Modelo de Crenças em Saúde, como preditor do comportamento preventivo em saúde.
3. 2 Referencial Metodológico
3.2.1 Tipo de estudo
Tratou-se de uma investigação de natureza qualitativa, na perspectiva de buscar
compreensão de um problema por meio das Crenças em Saúde, dos significados, ações e
relações humanas sob a forma de representação subjetiva e objetiva. A pesquisa em foco
desenvolveu uma compreensão completa e complexa da saúde funcional (física e mental) da
mulher no climatério, observando as dificuldades sentidas, percebidas e sofridas no seu
cotidiano (MINAYO, 2006; POLIT E HUNGLER, 2004).
Haguette (1977) e Minayo (2006) consideram que a metodologia qualitativa é
fundamental nos estudos que objetivam conhecer os fenômenos humanos, os quais não
podem ser abordados de forma segmentada, haja vista que consideram o “todo” das
interações e dos envolvimentos do sujeito com seu ambiente. Compreendendo essa questão
de outro modo, Minayo (2006) enfatiza que não é como “encher a cabeça” com fatos, mas
sim compreender a totalidade da experiência humana, interligando os saberes, dando-lhes
sentido e situando-lhes no contexto em que está inscrito, ou seja, criando uma “cabeça bem
feita”. Por observar os sujeitos não em situações isoladas, artificiais, senão na perspectiva de
um contexto social, Trivinos, (1992) imprime ênfase na idéia dos significados do
comportamento humano. Neste estudo, buscamos respostas para as questões que
4
contribuíram para melhor compreensão do comportamento da mulher em relação à saúde.
Identificamos a suscetibilidade percebida quanto aos riscos subjetivos e objetivos de adoecer,
como a severidade se apresenta em determinadas situações de vida e quais os benefícios e
barreiras usadas pela mulher em prol da prevenção de doenças ou riscos a saúde e a execução
de ações de promoção da saúde no âmbito individual e familiar.
3.2.2 Local do estudo
O estudo foi desenvolvido no serviço de atenção primária CSF Matos Dourado e de
atenção secundária NAMI (Núcleo de Atenção Médica Integrada) com mulheres cadastradas
nessas instituições e moradoras da comunidade do Dendê, no bairro Edson Queiroz, em
Fortaleza – Ceará – Brasil.
O NAMI é um serviço de saúde, credenciado pelo SUS, com condições satisfatórias
quanto à área física, equipamentos e laboratórios, e tem o objetivo de prestar assistência à
comunidade e desenvolver o ensino e pesquisa (envolvendo funcionários, docentes e alunos
de graduação e pós-graduação). O NAMI oferece uma variedade de serviços na área de
prevenção e reabilitação, envolvendo diferentes profissionais da área de saúde, sociais e
humanas. Fica localizado numa área de quatro pavimentos na Universidade de Fortaleza, com
suporte administrativo e financeiro dessa Instituição e representa uma unidade de saúde
pública de grande relevância para o Município de Fortaleza e para o Estado do Ceará. Atende
a comunidade do Dendê, composta por 22.000 famílias de classe social desfavorável, baixa
renda, com grande suscetibilidade de risco à saúde física e mental. Essas famílias recebem
dessa Universidade, além do suporte para a saúde, outros tipos de suporte social, jurídico e
educacional, que favorecem a melhoria das condições de vida nas diferentes fases do ciclo
vital.
E no Centro de Saúde da Família Matos Dourado, pertencente ao sistema de
saúde de Fortaleza, capital do Ceará, que encontra atualmente organizado em seis pólos
administrativos, denominados Secretarias Executivos Regionais (SER’s). Este estudo, de
caráter descritivo, foi desenvolvido em um dos dezenove Centros de Saúde da Família (CSF)
que se encontram sob a jurisdição da SER VI.
Esta secretaria faz cobertura de vinte e sete (27) Bairros de Fortaleza, sendo as
instalações do CSF selecionado em bairro nobre, porém com o registro da presença de um
dos maiores aglomerados da cidade, a Comunidade do Dendê, localizada na zona Leste da
4
cidade de Fortaleza, de onde procede a grande maioria dos usuários. Contava com quatro
Equipes de Saúde da Família (ESF) – compostas por médicos, enfermeiras, dentistas,
técnicos de enfermagem e agentes comunitários – que atendiam diariamente na especialidade
saúde da mulher.
3.2.3 Participantes do estudo
Mulheres no climatério, atendidas no NAMI (Núcleo de Atenção Médica Integrada)
e no (CSF) Centro de Saúde da Família Matos Dourado com idade de 45 a 55 anos. Algumas
delas participavam de grupo de apoio que se reunia a cada 15 dias e desenvolviam atividades
fisioterapêuticas e laborais, com acompanhamento de profissionais, e outras atendidas por
demanda espontânea. As participantes foram
selecionadas pelo cadastro da Instituição, independentemente de raça, cor e religião, e que
estivessem com boas condições físicas e emocionais para responder a entrevista. Foram
excluídas da pesquisa as mulheres que recaíram naquelas que não estivessem cadastradas no
NAMI e CSF e que apresentassem algum déficit neurológico ou cognitivo.
Participaram 25 mulheres, sendo 15 do Núcleo de Atenção Médica Integral - NAMI
e 10 do Centro de Saúde da Família - CSF Matos Dourado, uma vez que foram observadas
nos depoimentos as repetições das falas, congruências, divergências, necessárias a responder
o objeto de estudo. Para que os dados ficassem detalhadamente observados e agrupados com
segurança e fidedignidade científica.
3.2.4 Coleta de dados
Os indicadores recolhidos nos meses de novembro e dezembro de 2007 e janeiro e
fevereiro de 2008, durante três dias na semana, no turno da manhã, ou em outro horário, a
depender da possibilidade de encontro com as mulheres climatéricas do NAMI.
Inicialmente, procedemos a uma aproximação com os sujeitos como forma de
observação e de conquista das participantes e a uma entrevista semi-estruturada em
profundidade, interativa, reflexiva, procurando respeitar a linguagem e as experiências de vida
das mulheres. Realizou-se a entrevista em local reservado, onde a mulher tivesse a liberdade
de falar e expressar sentimentos, emoções sinais e sintomas em relação à saúde funcional
(física e mental). O tempo da entrevista se deu em consonância com a necessidade de cada
participante, deixando-a a vontade para exprimir suas experiências com a saúde, envolvendo
4
os aspectos físico, mental e social no período em que vivencia o climatério e a menopausa. As
conversas foram gravadas, conforme permissão da entrevistada.
3.2.6 Análise dos dados
Os dados receberam tratamento sistemático de leitura, agrupamento e codificação,
como orientam. MINAYO (2006); RODRIGUES e LEOPARDI (1995), e foram organizados
em temáticas por afinidade de conteúdo e de significados contidos nos três instrumentos de
coleta de dados).
Para proceder à análise temática, foram empregados os procedimentos a seguir:
análise de conteúdo, que abrange ao exame de significados e, para isso, abstrai das falas das
mulheres o que consideram de mais significativo para análise neste estudo. A análise temática
compreende três etapas distintas: a pré-análise ou organização do material; a exploração desse
material para a sua classificação e codificação ou categorização; e a interpretação dos
resultados, etapa em que se destaca o papel do pesquisador como atuante (MINAYO, 2006,
RODRIGUES e LEOPARDI, 1995).
A pré-análise foi à fase de organização e teve como objetivo operacionalizar e
sistematizar as idéias iniciais, de maneira a conduzir a um esquema preciso de
desenvolvimento das operações sucessivas, num plano de análise. Nessa fase, cumprindo
recomendações de Bardin (2006), houve as tarefas de preparação do material, leitura flutuante
e escolha do material a ser submetido à análise. Foram adicionadas todas as descrições das
entrevistas, complementando todos os dados, durante a organização das descrições,
observados a consistência dos significados e o fortalecimento do objeto de estudo em
discussão, inserido todas as respostas de cada pergunta, para melhor identificá-las e
categorizá-las de acordo com os significados semelhantes e divergentes contidos nos
depoimentos, considerando as frases-chave com importância significativa para esclarecer o
objeto de estudo, as expressões, falas e significados que se repetirem. Foi mediante essas
informações que se fundamentou a influência cultural (mitos, valores, costumes) das mulheres
no climatério.
A análise dos dados teve como diretriz uma abordagem qualitativa, fundamentada no
modelo de Crenças em Saúde e nos demais autores condizentes com o tema. Tratou-se de uma
fundamentação teórica que analisou o objeto de estudo, tendo em vista os elementos culturais,
sociais, mentais e econômicos, além de compreender as diferentes experiências e vivências
das mulheres.
4
O exemplo de Vieira (2005), as questões norteadoras contemplaram as categorias
predefinidas, e, paulatinamente, foram somadas as categorias empíricas que emergiram no
decorrer da análise, tomando como referencial teórico o Modelo de Crenças em Saúde
Rosenstock, 1990, nas seguintes dimensões: (1) suscetibilidade (2) severidade (3) benefícios e
(4) barreiras.
3.2.7 Aspectos éticos
O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFOR e seguiu as
normas da Resolução nº. 196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos, do Conselho
Nacional de Saúde (BRASIL, 1996).
De acordo com essa resolução, a pesquisa envolvendo seres humanos deve atender as
exigências éticas e científicas fundamentais, como: consentimento livre e esclarecido dos
indivíduos-alvo; garantia do sigilo que assegure a privacidade e o anonimato dos sujeitos
quanto à coleta de dados, respeito total à dignidade do ser humano, sem mutilações ou
violação do corpo, entre outros.
Conforme as normas de ética científica em investigações com pessoas humanas, os
nomes reais serão substituídos por nomes fictícios.
4
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste estudo, procurou-se analisar a saúde funcional (física e mental) de um grupo
de mulheres, visando a identificar as correlações entre as falas e as vivências, considerando-se
os aspectos qualitativos da pesquisa.
A escolha das questões norteadoras, tendo como referencial teórico o Modelo de
Crença em Saúde, propiciou focalizar o comportamento adotado pelas mulheres, levando em
consideração algumas categorias influenciadoras nesse processo, tais como a percepção da
sua suscetibilidade em relação à saúde física e mental, a seriedade, os benefícios e as barreiras
vivenciadas.
Na óptica de Rosentock, (1966), a percepção da suscetibilidade da doença pode
motivar o indivíduo a tomar determinada conduta, porém não define o curso da ação a ser
realizada. Direcionam a ação e as crenças pessoais relativas à eficácia das opções conhecidas
e disponíveis para diminuir a ameaça da doença, ou seja, a percepção dos benefícios de se
tomar a ação, e não os fatos objetivos que mostram a eficácia da ação. Neste estudo, a
“doença” é entendida como sofrimento pela mulher.
O indivíduo pode acreditar na eficácia de determinada ação em reduzir a ameaça da
doença e, ao mesmo tempo, perceber esta ação como inconveniente, dispendiosa, perigosa
quanto aos efeitos colaterais negativos ou resultados iatrogênicos, desagradável, dolorosa,
desconfortável, ou que consome muito tempo.
Nos relatos analisados, percebemos a natureza das queixas, os motivos atribuídos
pelas participantes à permanência dessa situação e a busca de recursos para a resolução da
problemática enfrentada, considerando as categorias de seriedade ou gravidade, benefícios e
barreiras, conforme descrito a seguir.
As histórias dessas mulheres são muitas, apresentando-se de modos variados e sob
circunstâncias diversas. O que elas têm em comum, porém, são as queixas: fogachos (calor
intenso), hipertensão (pressão alta), dor no corpo, dor de cabeça, tristeza, angústia, vontade de
chorar, depressão.
Caracterização das mulheres
4
Participaram deste estudo 25 mulheres que se denominaram na fase do climatério. A
faixa etária das participantes estava entre 45-55 anos, sendo (8) 45 anos, (5) 48 anos, (5) 49
anos, (3) 53 anos, (4) 55 anos.
Quanto à escolaridade, apenas duas participantes relataram haver concluído o ensino
médio, predominando as mulheres não alfabetizadas e com renda familiar de até dois salários
mínimos. Quanto à ocupação, sete referiram ser donas de casa, 12 disseram ser empregadas
domésticas e as outras ficaram distribuídas nas ocupações de lavadeira e serviços gerais e
professora. A maioria das participantes era de casadas, duas solteiras e outras duas separadas.
Sobre a religião, 14 declararam serem católicas, nove evangélicas e duas não definiram
religião.
Em relação ao tempo de cadastro das 25 mulheres atendidas no serviço, a maior
quantidade está entre um e três anos, porém existe uma quantidade significativa com mais de
cinco, e uma minoria de mulheres cadastradas no serviço há 30 anos. Esse fato nos leva a
pensar e questionar sobre como estas mulheres são acompanhadas no serviço e qual o sistema
de resolubilidade.
No que respeita as mulheres procuram na unidade de saúde e freqüência em que
estas a usam, podemos identificar o fato de que a procura maior é pelo profissional que faz
clínica geral, vindo em segundo lugar fisioterapia. Estes profissionais foram revelados pelas
mulheres como sendo aqueles que prescrevem a medicação para alívio das queixas e também
pelo alívio das dores e por melhorar o bem-estar.
Dentre as queixas físicas, foi relatada a dor em todo o corpo e em várias localizações
do corpo como: pernas, cabeça, braços, coluna lombar (quartos, cadeiras), pés, músculos
(lagartos), coluna cervical (espinhaço), tórax, pé da barriga, ossos, ouvido, coluna dorsal
(cruz) e dor nas mãos. Além de fogachos (calor intenso), a maioria das mulheres se queixou
de tontura, cansaço, hipertensão (pressão alta), falta de apetite sexual, hipotensão (pressão
baixa), vertigem (escurecer a vista), tosse, colesterol alto, dificuldade para andar, artrose,
tendinite, reumatismo, lupus reagente, alergia asmática e paralisia facial.
As queixas mentais apresentadas estavam relacionadas a tristeza, angústia, medo,
choro fácil, nervosismo, medo de ficar louca, perda de memória, impaciência na cabeça,
cabeça cansada, depressão, estressada, aperreada, cabeça confusa, aflição e raiva.
1. MCV. 45 anos, casada, mãe de dois filhos, nascidos de parto normal. Alfabetizada, renda
familiar de R$ 200,00 reais, dona de casa e católica. Cadastrada no serviço há um ano, o
4
serviço que mais procurou foi a Fisioterapia. As queixas mais apresentadas foram muito calor,
pressão baixa, vista escurecer, dor nos ossos e dor nos pés.
2. JPS. 45 anos, casada, mãe de sete filhos, três de parto normal e quatro cesário, analfabeta,
renda familiar R$ 200,00 reais, lavadeira e evangélica. Cadastrada no serviço há três anos, o
serviço que mais procurou foi a Fisioterapia. O que sente mais é tosse, cansaço, dor nas costas
e dor no corpo.
3. CAS. 45 anos, solteira, mãe de cinco filhos, nascidos de parto normal, analfabeta, renda
familiar R$ 150,00 reais, dona de casa e católica. Cadastrada no serviço há cinco anos o que
mais procurou no serviço foi o clínico geral. O que mais a incomoda é muito calor, dor nas
costas, tristeza, vontade de chorar, o nervosismo e falta de apetite sexual.
4. AMC. 45 anos, solteira, mãe de oito filhos, nascidos de parto normal, e um aborto,
analfabeta, renda familiar R$ 200,00 reais, dona de casa e evangélica. Cadastrada no serviço
há 30 anos o serviço que mais procurou foi a Fisioterapia. Queixa-se de dores em todo corpo,
no braço, nas costas e a memória.
5. MIC. 45 anos, casada, mãe de dois filhos, nascidos de parto normal, superior completo,
renda familiar R$ 450,00 reais, professora e católica. Cadastrada no serviço há mais de dois
anos, o serviço que mais procurou foi a terapeuta ocupacional. O que sente entalo, colesterol
alto, dor nas costas, dor de cabeça, tristeza e angústia.
6. KSA. 45 anos, solteira, não teve filhos. Analfabeta, renda familiar de R$ 200,00, dona de
casa e católica. Cadastrada no serviço há dez anos, o serviço que mais procurou foi a
Fisioterapia. O que sente é dor no corpo, dor no tórax, nas pernas, cansaço, angústia e tristeza.
7. MPS. 45 anos, casada, mãe de nove filhos nascidos de parto normal. Analfabeta, renda
familiar de R$150,00, empregada doméstica e católica. Cadastrada no serviço há mais de três
anos, o profissional que mais procurou foi o clínico geral. As queixas que tem são pressão alta
e dor no joelho.
8. AAG. 45 anos, casada, mãe de dez filhos nascidos de parto normal. Analfabeta, renda
familiar de R$ 200,00, empregada doméstica e católica. Cadastrada no serviço há cinco anos,
5
o serviço que mais procurou foi a Psicologia. Sente é dor em todo o corpo, dor no quadril e
tristeza.
9. AKS. 48 anos, casada, mãe de três filhos, sendo um nascido de parto normal e dois
casarios. Analfabeta, renda familiar de R$ 200,00 reais, empregada doméstica e evangélica.
Cadastrada no serviço há quatro anos, o profissional que mais procurou foi o Clínico Geral.
Sente é dor nas pernas e no quadril.
10. AAO. 48 anos, casada, mãe de quatro filhos, nascidos de parto normal. Alfabetizada,
renda familiar de R$ dois salários mínimos, dona de casa e católica. Cadastrada no serviço há
três anos, os serviços que mais procurou foram a Fonoaudiologia e a Fisioterapia. As queixas
são muitas: tem artrose, tendinite, reumatismos, lupus reagente, alergia asmática, artrite, dor
na coluna lombar, dor nos braços e ombros, síndrome de angústia e depressão.
11. AFC. 48 anos, casada, mãe de dois filhos, nascidos de parto normal. Concluiu o ensino
médio, renda familiar de R$ 200,00 reais, empregada doméstica. Cadastrada no serviço há três
anos, o profissional que mais procurou foi o clínico geral. Queixa-se de dor de cabeça,
pressão alta, tintura, calor, dor nos joelhos e nas pernas.
12. MJM. 48 anos, casada, mãe de três filhos, nascidos de parto normal. Alfabetizada, renda
familiar de R$ 100,00 reais, empregada doméstica. Cadastrada no serviço há seis meses, o
profissional que procurou foi o Odontólogo. Sente mais é dor no corpo e no pescoço.
13. TJM. 48 anos, separada, mãe de dois filhos nascidos de parto cesário. Alfabetizada, renda
familiar de R$ 250,00 reais, empregada doméstica e evangélica. Cadastrada no serviço há 28
anos, o serviço que mais procurou foi o clínico geral. As queixas são dor de cabeça, dor de
ouvido.
14. RCM. 49 anos, casada, mãe de um filho, nascido de parto normal. Alfabetizada, renda
familiar de R$ 200,00 reais, dona de casa e católica. Cadastrada no serviço há quatro anos, o
serviço que mais procurou foi a Fisioterapia. O que mais sente é dor de cabeça, no pescoço,
dor nas costas, nervosismo, estresse.
5
15. MDS. 49 anos, casada, mãe de três filhos, nascidos de parto normal. Analfabeta, renda
familiar de R$ 200,00 reais, empregada doméstica e católica. Cadastrada no serviço há um
ano, o serviço que mais procurou foi o Clínico Geral. As dores que sente são em todo o corpo,
no quadril, na coluna lombar, nas pernas e nos pés, muito calor, angústia e medo.
16. FMA. 49 anos, solteira, mãe de dois filhos nascidos de parto normal. Analfabeta, renda
familiar de R$200,00 reais, lavadeira e evangélica. Cadastrada no serviço há um ano, o
serviço que mais procurou foi a Clínico Geral. As queixas são de dores no corpo, nas pernas,
muito calor, tristeza e choro muito.
17. LMS 49 anos, casada, mãe de sete filhos, três abortos e quatro nascidos de parto normal.
Analfabeta, renda familiar de R$ 150,00 reais, doméstica, católica. Cadastrada no serviço há
cinco anos, o serviço que mais procurou foi a Clínico Geral. As queixas que são de dores no
corpo, nas pernas, tonteira e choro muito.
18. JDO. 49 anos, separada, mãe de oito filhos nascidos de parto normal. Concluiu o ensino
médio, renda familiar de um salário, professora, católica. Cadastrada no serviço há dois
meses, o serviço que mais procurei foi a Clínica Geral. As queixas são de dor de cabeça, nas
pernas, nos pés e músculos, angústia, tristeza e medo.
19. ACB. 53 anos, casada, mãe de nove filhos nascidos de parto normal. Analfabeta, renda
familiar de R$ 200,00 reais, doméstica, evangélica. Cadastrada no serviço há um ano, o
serviço que mais procurou foi a Fisioterapia. Sente dor em todo o corpo, nos braços, nas
pernas, nos pés, tem angústia e tristeza.
20. CF. 53 anos, solteira nunca teve filhos, abortou todos. Analfabeta, renda familiar de R$
200,00 reais, faz serviço gerais, não tem religião. Cadastrada no serviço há um ano, o serviço
que mais procurou foi a Clínica Geral. Sente dor em todo meu corpo, nas pernas e muita
angústia, tristeza a aflição.
21. RFS. 53 anos, casada, mãe de três filhos nascidos de parto normal. Analfabeta, renda
familiar de R$ 200,00 reais, doméstica, católica. Cadastrada no serviço há dois anos, o serviço
que mais procurou foi a Clínica Geral. Sente dor em todo o corpo, nos braços, nas pernas,
chora muito, tem muita tristeza, angústia e medo da loucura.
5
22. GMO. 55 anos, casada, mãe de dez filhos nascidos de parto normal. Analfabeta, renda
familiar de R$ 100,00 reais, doméstica, católica. Cadastrada no serviço há oito anos, o serviço
que mais procurou foi a Fisioterapia. As queixas são de dor em todo o corpo, na cabeça, nas
pernas, muita tristeza, angústia e medo.
23. MAS. 55 anos, casada, mãe de quatro filhos, nascidos de parto normal. Analfabeta, renda
familiar R$ 200, 00 reais, doméstica, evangélica. Cadastrada no serviço há cinco anos, o
profissional que mais procurou foi o dentista. Sente dor em todo o corpo, na cabeça, na coluna
(espinhaço) nos braços, no quadril (cadeiras) nas pernas, chora muito e tem muita tristeza.
24. RNG. 55 anos, casada, mãe de dois filhos, nascidos de parto normal. Analfabeta, renda
familiar R$ 250,00 reais, dona de casa, evangélica. Cadastrada no serviço há cinco anos, o
serviço que mais procurei foi a Clínica Geral. Sente dor em todo o corpo, nos braços, nas
mãos, no quadril, nas pernas, no pé da barriga, dor na vagina, tem muita tristeza, angústia,
medo e raiva.
25. FMS. 55 anos, casada, mãe de oito filhos, seis nascidos de parto normal e dois cesário.
Analfabeta, renda familiar R$280,00 reais, dona de casa, evangélica. Cadastrada no serviço há
oito anos, o serviço que mais procurou foi o Clínico Geral. Sente dor em todo o corpo, na
cabeça, na coluna (espinhaço), nos braços, no quadril (cadeiras), nos pés, é muito triste, chora
muito.
Para síntese do perfil das participantes da pesquisa apresentamos a seguir o quadro 1
com as características socioeconômicas e no quadro 2 as características do uso do serviço e
queixas, os quais representam os dados significativos de cada mulher.
5
Quadro 1 - Características socioeconômicas
Nome Idade Estado
civil
N° de
filhos
Tipo
de
parto
Escolaridade Renda Ocupação Religião
01 45 Casada Dois N alfabetizada 200,00 Dona de
casa
Católica
02 45 Casada Sete N e C analfabeta 200,00 Lavadeira evangélica
03 45 Solteira Cinco N analfabeta 150,00 Dona de
casa
católica
04 45 Solteira Oito N e
A
analfabeta 200,00 Dona de
casa
evangélica
05 45 Casada Dois N Superior
completo
450,00 Professora católica
06 45 Solteira - - analfabeta 200,00 Dona de
casa
católica
07 45 Casada Nove N analfabeta 200,00 Doméstica católica
08 45 Casada 10 N analfabeta 200,00 Doméstica católica
09 48 Casada Três N e C analfabeta 200,00 Doméstica evangélica
10 48 Casada quatro N alfabetizada 200,00 Dona de
casa
católica
11 48 Casada Dois N alfabetizada 200,00 Doméstica Não definiu
12 48 Casada Três N alfabetizada 100,00 Doméstica Não definiu
13 48 separada Dois C alfabetizada 250,00 Doméstica evangélica
14 49 Casada Um N alfabetizada 200,00 Dona de
casa
Católica
15 49 Casada Três N alfabetizada 200,00 Doméstica Católica
16 49 Solteira Dois N alfabetizada 200,00 Doméstica Católica
17 49 Casada Sete N e
A
analfabeta 150,00 Doméstica católica
18 49 separada Oito N alfabetizada 600,00 Professora Católica
19 53 Casada Nove N analfabeta 200,00 Doméstica evangélica
20 53 Solteira quatro A analfabeta 200,00 Serviços
gerais
Não definiu
21 53 Casada Dois N analfabeta 200,00 Doméstica católica
22 55 Casada 10 N analfabeta 100,00 Doméstica católica
23 55 Casada quatro N analfabeta 100,00 Doméstica evangélica
24 55 Casada Dois N analfabeta 250,00 Dona de
casa
evangélica
25 55 Casada Oito N e C analfabeta 280,00 Dona de
casa
evangélica
Fonte: pesquisa direta
N= normal
C= cesário
A= aborto
5
Quadro 2 - Características do uso de serviços e queixas
Nome Tempo no serviço Serviço Queixas
01 1 ano Fisioterapia Fogacho, hipotensão,
vertigem e dores nos
ossos e pés.
02 3 anos Fisioterapia Tosse, cansaço e dores
nas costas e corpo.
03 05 anos Clínica geral Fogacho, dor nas costas,
tristeza, vontade de
chorar, nervosismo e
falta de apetite sexual.
04 30 anos Fisioterapia Dores no corpo, braço e
costas e fala de
memória.
05 02 anos Terapia Ocupacional Entalo, colesterol alto,
dores nas costas, cabeça,
tristeza e angústia.
06 10 anos Fisioterapia Dores no corpo,, tórax,
pernas,cansaço, angústia
e tristeza.
07 03 anos Clínica Geral Hipertensão e dor no
joelho.
08 05 anos Psicologia Dores no corpo e quadril
e tristeza.
09 04 anos Clínica Geral Dores nas pernas e
quadril
10 03 anos Fonoaudióloga e
Fisioterapia e
Psicologia
Artrose, tendinite,
reumatismo, lupus
reagente, alergia
asmática, artrite, dores
na coluna lombar,
braços, e ombros,
síndrome da angústia e
depressão.
11 03 anos Clínica Geral Dores de cabeça, joelho
e pernas, hipertensão e
fogacho.
12 Seis meses Odontologia Dores no corpo e
pescoço
13 28 anos Clinica Geral Dores de cabeça e
ouvido
14 04 anos Fisioterapia Dores de cabeça,
pescoço, costas,
nervosismo e estresse.
15 01 ano Clínica Geral Dores no corpo, quadril,
coluna lombar, pernas e
pés, fogacho, angústia e
medo.
16 01 ano Clínica Geral Dores no corpo, pernas
fogacho, tristeza e choro
muito.
17 05 anos Clínica Geral Dores no corpo e pernas
tonteira e choro muito.
18 Dois meses Clinica Geral Dores de cabeça, pernas,
pés, músculos, angústia,
tristeza e medo.
19 01 ano Fisioterapia Dores no corpo, braços,
5
pernas e pés, angústia e
tristeza.
20 01 ano Clinica Geral Dores no corpo, pernas,
angústia, tristeza e
aflição.
21 02 anos Clínica Geral Dores no corpo, braços,
pernas, choro, tristeza,
angústia e medo da
loucura.
22 08 anos Fisioterapia Dores no corpo, cabeça,
pernas, tristeza, angústia
e medo.
23 05 anos Odontologia Dores no corpo, cabeça,
coluna vertebral, braços,
quadril, pernas, choro,
tristeza.
24 05 anos Clínica Geral Dores no corpo, braços,
mãos, quadril, pernas,
baixo ventre, vagina,
tristeza, angústia, medo
e raiva.
25 02 anos Clínica Geral Dores no corpo, cabeça,
coluna vertebral, braços,
quadril, pés, tristeza e
choro.
Fonte: pesquisa direta
Susceptibilidade da Saúde Física
Ao se considerar as integrantes de um grupo de mulheres no climatério que sofreram
de alterações nesta fase, as participantes demonstraram perceber sua vulnerabilidade para a
ocorrência de problema com a saúde. As mulheres acreditavam ser e estar mais vulneráveis
para as doenças em razão da idade, das condições socioeconômicas desfavoráveis e por
acreditarem nas crenças populares e culturais estigmatizadas sobre o climatério e menopausa,
como estar ficando velha, não poder ter filhos, não ter a mesma condição sexual e de toda
doença aparecer nesta fase.
Dentre as justificativas expressas por essas mulheres sobre sentirem-se mais
susceptíveis às alterações funcionais, a incapacidade e o medo de não conseguir ser uma
mulher normal foram referidas pelas participantes:
“Doe todo meu corpo, mais principalmente quando fico em pé são
meus pés que doem mais e isso faz com que não possa mais fazer
minhas atividades como de costumes, me sentindo incapaz.” (A.F).
5
“Minha saúde não anda muito boa, tenho muitas dores no meu corpo
principalmente nos meus quartos (quadris) e minhas cruzes (coluna
dorsal) e não posso mais cuidar de minha casa, de meus netos.” (D.
A).
“Minha saúde está regular, pois ninguém está 100%, primeiro de
tudo o meu corpo doe muito, as pernas, os braços, os lagartos
(músculos). (R.M).
Ao analisar essas falas dessas no que se refere à saúde física, constamos que o seu
dia-a-dia está permeado de dor, do sentimento de inutilidade por não poderem fazer suas
atividades diárias. São mulheres com idade até 55 anos, com várias queixas, como dor em
todo corpo. Tavares et al, 2007 falam do acometimento de doenças crônicas e incapacidades
funcionais nos idosos, que são mais difíceis de prevenir do que evitar as mortes. Ademais, o
cuidado da população idosa representa um desafio para o sistema de saúde, uma vez que há
maior ocorrência de doenças crônicas e incapacitantes nesta faixa etária quando comparada às
outras.
Além disso, constatamos durante o período de observação da pesquisa, o fato de que
as mulheres expressavam sentimento de dor, na execução das atividades propostas pelo grupo,
como fazer alongamentos, exercícios resistidos ou movimentos como levantar e sentar de uma
cadeira.
“É a vida, fazer o que, tenho dores, tomo um remédio, quando tem,
quando não tem vou ao posto pedir, porque não consigo nem me
levantar de dor me sinto incapaz” (D.R).
É preciso, também, compreender que a ausência de sofrimento físico não significa
ausência de sofrimento, pois as seqüelas deixadas pela saúde psicológica são profundas, como
marcas que vão muito além das lesões mais aparentes. Assim, na presença de sintomas
dolorosos, muitas vezes os dados objetivos da avaliação física poderiam deixar de apresentar
correspondência significativa com a dor percebida pelo indivíduo e sua capacidade funcional
(WALSH, 2004).
5
“A saúde não é boa, sinto dor em todo o corpo, nas pernas, nos
braços, nos quadris (quartos), nas mãos, no baixo ventre (pé de
minha barriga) e sem contar doutora que não tenho mais relação com
meu marido por conta que doe muito, meu marido “diz assim mulher
procura um médico”, mais não sei mais o que fazer. Minha saúde não
é boa desde quando chegou esse tal de climatério como a doutora
ginecologista disse, fim das regras né.”(M.A).
Durante a palestra sobre sexualidade, foi observada a insegurança nas colocações das
mulheres, tornando-as infelizes no casamento, mas, ao mesmo tempo, satisfeitas em saber que
isto era normal com as companheiras do grupo.
A sexualidade perfaz ampla dimensão pessoal, própria do ser humano, constituindo
sua totalidade biopsicossocial e espiritual. (JESUS, 1998). Assim, refere-se não somente a
uma dimensão biológica, mas também a um universo dotado de subjetividade, em que se
firmam as relações pessoais e interpessoais (OLIVEIRA, 2008).
A sexualidade feminina é carregada de tabus, mitos e preconceitos, sendo, no período
do climatério, estigmatizada e abolida como necessidade biopsicossocial por grande parte do
universo feminino (RAMOS, 1998).
A preocupação com a questão do climatério e da sexualidade nos permitiu alguns
questionamentos: como a mulher estaria vivenciando a sexualidade no período do climatério?
Que alterações subjetivas são evidenciadas pela mulher nesse momento da vida? Como e para
quem a mulher expressa os sentimentos relacionados à sexualidade?
A literatura corrobora as falas das mulheres, ao acentuar que a lubrificação vaginal,
em resposta à excitação, que na juventude se dá em segundos, nesta fase precisa de mais
tempo para ocorrer e, muitas vezes, está diminuída. O ato sexual com uma vagina não
lubrificada pode ser doloroso, afetando psicologicamente a dupla: a mulher, com medo da
dor, pode fugir da relação sexual, e o homem, com medo de machucá-la, pode retrair-se
(ALMEIDA, 2003).
A sintomatologia associada à menopausa também pode ser relativizada, pois se
desenvolve dentro de parâmetros sociais, econômicos, culturais e étnicos muito distintos, e
até mesmo as famosas ondas de calor, um dos sintomas mais característico da menopausa,
varia de uma cultura para outra. Os sintomas relacionados à menopausa também estão
5
intimamente relacionados à maneira como as diferentes culturas encaram de envelhecimento,
há a tendência de focalizar os aspectos negativos do processo: doença, envelhecimento, perda
do status social. Já em alguns países em desenvolvimento, enfatizam-se os aspectos positivos
da mulher nesta fase: libertação da responsabilidade de ter filhos e das restrições sociais e
culturais que às vezes são impostas sobre as mais jovens que ainda menstruam (OMS, 1996).
Ampliando a compreensão da saúde à mulher, observa-se que ela não se restringe
alterações física, existindo formas mais sutis que, embora não deixando marcas, podem
provocar sérios danos à saúde.
Susceptibilidade da Saúde Mental
Corroborando a opinião de Barros et al. (2003), o medo e a insegurança tendem a
desencadear no indivíduo fortes alterações emocionais, principalmente no que concerne às
relações interpessoais, pois dificilmente o vitimado conseguirá manter relação afetiva sem
desconfiança, insegurança e medo.
As agressões emocionais, a intimidação não só por força física também força
psicológica ou coerção, a opressão e a dominação pela tristeza e o medo, no entanto, foram
sendo reveladas.
A percepção da susceptibilidade refere-se à percepção subjetiva do indivíduo sobre
os riscos existentes ou a sua vulnerabilidade em apresentar determinado problema de saúde.
Nos casos de agravos já estabelecidos, inclui a aceitação do diagnóstico e a avaliação pessoal
de sua re-susceptibilidade e da susceptibilidade para doenças em geral
.
“Estou com nervosismo, agitação, choro, principalmente pelo
namoro de minha filha, tenho medo que possa acontecer com ela o
que aconteceu comigo, ai a tristeza vem e isso altera todo meu
comportamento, toda minha vida”. (L.B.).
“A minha saúde mental é péssima, minha memória tem deficiência,
esquecimento e isso me angustiam, choro, fica triste, saio sem rumo
de casa às vezes e não gosto”. (H.M.).
5
Desse modo, ainda na década de 1980, a noção de grupos de risco foi substituída
pela expressão comportamento de risco, embora ela ainda se baseasse na exposição como
questão de decisão individual, como um risco assumido pelo indivíduo. (GUIMARÃES,
2001; PARKER E CAMARGO JR., 2000; PIMENTA E SOUTO, 2003; SEIXAS, 1998).
À época, a noção de risco individual e comportamento de risco começaram a ser
substituída, principalmente no meio acadêmico, pelo conceito de vulnerabilidade social, que
dizia respeito a um conjunto de fatores estruturais que condicionam o avanço da sociedade
(SOUSA, ESPÍRITO SANTO, MOTTA, 2008).
“Nos últimos dias ando muito triste, angustiada, uma impaciência na
minha cabeça, acho que é porque minha menstruação não vem há
dois meses” (L. M.).
Na nossa cultura, historicamente, associam-se ao fim do ciclo reprodutivo das
mulheres imagens, palavras e gestos que se mostram impregnados de conteúdos patológicos,
negativos ou depreciativos. Algumas destas imagens que constituem o repertório simbólico
associado à mulher que está no climatério ou na menopausa, de tão esmaecidas, poderiam
hoje ser alçadas à condição de mito, como a definição que se encontra em um tratado médico
do século XVIII: "O climatério é um ano considerado supersticiosamente como azarado.
Tempo enfermo para o temperamento e perigoso por suas circunstâncias. Se está climatérica
quando se está de mau humor" .(PALACIOS, 1996).
“Sem contar que tem dia que choro muito, tenho muita tristeza,
angústia, medo e às vezes acho que vou ficar louca.”(M.A).
Ao longo da Idade Moderna, difundiu-se pela Europa a relação traçada entre o útero e
a regulação da saúde mental da mulher. Junto a isso, corria a idéia de inferioridade da mulher
em relação ao homem, seja do ponto de vista físico, seja sob a fisionomia mental, já que
permanecia intimamente ligado a seus processos fisiológicos ou, permanecia escrava desta
fisiologia, desta natureza própria, sob a ordem dos seus órgãos genitais. Era atribuído ao
sangue mensal colocar mulheres doidas e furiosas, e considerava-se que beber o sangue de
uma mulher menstruada poderia enlouquecer um ser humano. A perda do apetite, do sono, do
interesse pelas atividades do cotidiano, até um furor amoroso que impelia a mulher a atos
classificados como indecentes eram a forma de identificar a melancolia, quadro este que
6
permitiria à mulher ser atingida pela histeria e pela ninfomania. O mistério da procriação e o
caráter cíclico da fisiologia feminina aproximavam a mulher da natureza, ou a tornavam mais
informada dos seus segredos (PEGORARO; CALDANA, 2008).
“Tenho tristeza, angústia, medo e raiva de mim por não poder ter
mais meu marido”(J. P.).
O tema sexualidade faz parte de uma das prioridades das políticas públicas de
atendimento à mulher, no entanto, a abordagem centra-se no diagnóstico e tratamento de
problemas de saúde, não necessariamente abarcando toda a complexidade que o tema exige.
Ainda mais, ressalta-se que tal atendimento, via de regra, sua individualmente, nas consultas
ginecológicas a partir da demanda espontânea de cada mulher que, na maioria das vezes, a
restringe ao campo delimitado da doença e/ou da restauração do funcionamento dos órgãos.
Pode-se também ressaltar que o atendimento no âmbito privado do consultório não privilegia
uma discussão coletiva entre as próprias mulheres, o que, certamente, com suporte no
compartilhamento de experiências comuns, possibilitaria o desenvolvimento da percepção de
que suas outras demandas não estão propriamente relacionadas a problemas originalmente
seus, mas integram um conjunto muito próprio da condição feminina e da vivência de ser
mulher. Ainda mais, a discussão coletiva privilegia a socialização das soluções dos
problemas, retirando-os do universo individual de cada mulher (TRINDADE; FERREIRA,
2008).
Embora atingindo a todos, certos grupos sofrem formas específicas da saúde
funcional, podendo-se falar numa distribuição social refletida em uma divisão de espaços
onde as mulheres são às mais atingidas na esfera pública, prioritariamente, no espaço
doméstico, sendo o agressor alguém da sua própria intimidade (GERBARA, 2000).
Como preconizado por Alves e Pitanguy, (1991), ao realizarem uma retrospectiva da
história das mulheres, demonstram que a submissão feminina teve inicio há muito tempo,
caracterizada por idéias repassadas por valores e normas culturais impostas pela sociedade,
em determinado contexto social e histórico.
Percepção da mulher quanto à severidade da doença
6
Quando indagadas sobre o conhecimento da gravidade de uma situação de mudança
em sua vida, essa percepção foi verbalizada por sentimentos de medo, sensação de morte,
agressão e proteção.
De acordo com o Modelo de Crença em Saúde, a percepção da
severidade está relacionada ao estímulo emocional criado pelo pensamento acerca de um
problema de saúde e às conseqüências que o indivíduo acredita que este poderia provocar em
sua vida. Sentimentos relativos à severidade de se contrair uma doença ou deixá-la sem
tratamento levam o indivíduo a avaliar as conseqüências clínicas, físicas e mentais resultantes,
as possíveis conseqüências sociais, ou mesmo a morte (ROSENSTOCK, 1990).
É importante mencionar que as participantes mostraram ter noção quanto à gravidade
de estarem expostas a uma situação de mudança em suas vidas, mas sentiam-se sozinhas nessa
empreitada; com isso, parece haver um isolamento, e assim elas seguem com seu sofrimento.
Eis aqui algumas falas significativas:
“Sozinha eu e Deus, não preciso de homem pra me virar, eu me sinto
bem quando oro a Deus, não sinto prazer com homem, Deus me
fortalece”(M.F).
“Com muita angústia, tenho medo de não ficar boa mais e deixar meu
marido sozinho pra outras.”(J. S) .
“Enfrento com Fé em Deus, pois acredito que Ele me dará força pra
vencer essa doença, esse tal de climatério, que a doutora falou”.
(M.J.).
No momento das entrevistas, foi observado o sentimento de choro e medo nas
mulheres, quando falávamos o que elas esperavam de suas vidas, em que a fala dizia outro
sentimento.
Há situações em que ocorre uma evolução dos acontecimentos, em que o
escalonamento da vida de uma pessoa pode chegar ao extremo, ao desespero. A mulher
aparece nessa narrativa como alguém que vê, sua vida sendo destruída:
6
“Ah minha filha, só espero a morte, já dei o que tinha de dá, não tem
mais jeito, fui feliz quando criança, agora sou senhora também feliz,
tive filhos, netos vi todos crescerem agora é só esperar a morte, o que
tenho é uma fase que não tem mais jeito”(L.B).
“ Doutora, o que a senhora espera é casar ter filhos e eu só espero a
morte, a minha saúde é isso mesmo não volta mais a ser boa”(D.S.) .
“Só espero a morte, o que uma pobre miserável como eu pode
esperar além da morte, não tenho dinheiro, recursos pra procurar
uma cura”(F.S).
Com o sentimento de morte relativo às falas das mulheres, Kübler-Ross (1996) diz
que morrer é parte integrante da vida, tão natural e previsível quanto nascer. Ao passo, porém
que o nascimento é motivo de comemoração, a morte se tornou um temido e inexprimível
assunto, evitado de todas as maneiras na sociedade moderna. Talvez porque nos chame
atenção para nossa vida de vulnerabilidade humana, apesar de todos os avanços tecnológicos,
podemos retardá-la, mas não podemos escapar da morte.
A percepção da severidade da fase do climatério é verificada entre as mulheres que
acreditam na possibilidade de que possa resultar em morte, em razão das próprias crenças, de
informações da rede social ou por que vivenciaram situações de pessoas próximas. Assim,
para estas mulheres, as alterações podem trazer graves conseqüências.
A vida delas fica permeada por doenças físicas e mentais (emocionais),
apresentando-se sob a forma de múltiplas queixas. Debilitadas fisicamente, vulneráveis
psicologicamente, as mulheres no climatério podem desencadear comportamentos agressivos
ou depressivos, além de doenças psicossomáticas.
Outras manifestações ditas como associadas ao impacto emocional foram, depressão,
nervosismo e estresse.
Sofrer dos nervos Silveira (2000), é uma situação a que podem estar associadas e,
talvez, uma parte da tradução da situação de violência vivida esteja sendo feita à luz desses
“nervosos e, desta forma, recebida nos serviços de saúde”.
Consoante Goleman (1995), quando o ser humano internaliza sentimentos negativos
e controversos, ele tem a saúde comprometida, porque passa a somatizar suas culpas, medos,
angústias e segredos. Nesse caso, a doença emocional será projetada para o corpo por
6
sintomas físicos (tremedeiras, suadeira, tensões musculares, arritmias cardíacas, sensibilidade
cutânea) e psico-emocionais (sentimentos depressivos, nervosismo, ansiedade, transtornos
alimentares).
Como preconizado pela literatura, Oliveira (2007) assinala que sobreviver nessas
condições leva à manifestação de comportamentos negativos e ao adoecimento, expondo a
mulher a um risco muito mais elevado de sofrer depressão, estresse pós-traumático, tendência
ao suicídio e consumo de substâncias nocivas, como tranqüilizantes e álcool.
A fragilização dessas mulheres pode incluir efeitos permanentes na auto-estima e
auto-imagem, deixando-as com menores possibilidades de se proteger, menos seguras de seus
valores e de seus limites pessoais, e mais propensas a aceitar a vitimização como parte de sua
condição de mulher.
Para Arcoverde (2005), em conseqüência disso tudo, as vítimas da violência passam
a ter a saúde comprometida, necessitam usar remédios controlados, ocasionando outros sérios
problemas à saúde. A vida dessas pessoas passa a ser um pesadelo, pois as doenças vão
aparecendo alternadas e de forma contínua. A busca de remédios e médicos para a cura de
suas doenças e sofrimentos se transforma em verdadeira rotina, criando um círculo vicioso de
conseqüências danosas à saúde física e emocional de todos, principalmente para suas famílias
com quem convivem diretamente.
Diante desse fato, traumas e desilusões começam a fazer parte da trajetória de vida
dessas mulheres, ocasionando um impacto psicológico muito sério para a sua saúde. Em uma
situação como esta, na maioria das vezes, o relacionamento está esfacelado, pois não são mais
duas pessoas construindo uma vida juntas, mas se estabeleceu uma relação opressora, pondo
em risco a vida do casal e da família, como se pode observar nas falas:
“Sinceramente, não sei o que dizer, tudo dá atrito, problema em casa,
meus filhos não dão trabalho, mas ganham pouco, meu marido só
quando faz algum trabalho é o meu pai que é aposentado e tem algo
certo é que ajuda em casa, ai você sabe o confusão que dá todos
brigam”.(L.M.).
“Minha família é tudo, todas as famílias têm problemas assim como a
minha, mas não viveria se perdesse algum familiar meu”(F.M.).
6
“O convívio com minha família é o sustento de meu coração, que fica
confortado e aliviado quando todos estão juntos apesar das
desavenças existentes entre nós”(J.R).
Durante a entrevista, foi observado que as mulheres não tinham ajuda da família,
apenas era um conforto dizer que tinham família.
A violência não acaba só com a vida da vítima direta e sim dilacera todos os
membros da família um a um e, conseqüentemente, seus parentes e amigos. Ela age como
uma onda sonora, na qual o centro é a vítima, que se propagam para a vida de seus familiares,
amigos e para a sociedade (ARCOVERDE, 2005).
O lar, identificado como local acolhedor e de conforto, passa a ser, nestes casos, um
ambiente de perigo contínuo, que resulta num estado de pânico e ansiedade permanentes.
Envolta no emaranhado de emoções e relações afetivas, a violência doméstica contra a mulher
se mantém, até hoje, como uma sombra da sociedade (BRASIL, 2005).
Benefícios encontrados para superar as queixas
De acordo com o Modelo de Crença em Saúde, o indivíduo pode acreditar na eficácia
de determinada ação em reduzir a ameaça da doença e, ao mesmo tempo, perceber esta ação
como inconveniente, dispendiosa, perigosa quanto aos efeitos colaterais negativos ou
resultados iatrogênicos, desagradável, dolorosa, desconfortável ou que consume muito tempo.
Esses aspectos negativos das ações de saúde ou percepção de barreiras podem agir como
impedimentos para a adoção dos comportamentos recomendados e podem conseguir conflitos
na tomada de decisão (ROSENSTOCK, 1974; 1990).
A percepção das mulheres sobre os benefícios que resultariam de suas ações
direciona a sua conduta. Assim, as que acreditam nos tratamentos, nas orientações, nas
instituições de apoio à mulher, nos centros de referências da mulher, citadas por elas,
diminuem a possibilidade de sua permanência na crise da doença, ou seja, reduzem sua
suscetibilidade e severidade para o problema, sendo, portanto, possível adotar práticas
adequadas, principalmente relacionadas à mudança de comportamento, ou seja, estilo de vida.
Logo, isto significa que, para a mudança ocorrer, os benefícios devem ser mais
valorizado do que os custos. Em relação à doença, as intervenções normalmente visam à
prevenção do risco, crenças na gravidade percebida, na eficiência e nos benefícios das
6
orientações, nos tratamentos, centros de referências de saúde da mulher. Os discursos das
mulheres dão visibilidade a essa compreensão:
“Caminhada quando dá tempo, porque cuido da casa, apesar de ficar
muito cansada, mas me sinto feliz por ainda cuidar de minha
casa”(M.J).
A identificação dos exercícios como benéficos não somente para o bem-estar geral,
mas também para as articulações, musculatura e movimentação são concordantes com os
dados de pesquisas quando conclui que o exercício físico, além de manter e melhorar a força
muscular, a saúde e a energia, deve ser usado como estratégia para os pacientes que relatam
fadiga.
A percepção de que a adesão à atividade física repercute na dimensão psicológica do
ser humano fica evidente quando expressam que esta é uma forma encontrada por elas para
relaxamento, distração e alívio de tensão e para alcançar o bem-estar.
De um modo geral, as barreiras percebidas pelas mulheres para a prática da atividade
física foram relacionadas à falta de ânimo e condicionamento físico, como também pela
própria limitação física. As mulheres dão indicativos de que necessitam ter um tempo para si,
sair do comodismo, e, principalmente, ter força de vontade, revelando que estes são
qualificadores a serem conquistados por elas mesmas (PRADO et. al, 2004).
Nesse contexto, é interessante notar que, apesar dos exercícios de flexibilidade ser
incluídos em programas de treinamento físico com o objetivo de minimizar o risco de lesões e
melhorar a aptidão física e funcional (ARAÚJO, 2000), as relações e, principalmente, a
capacidade preditiva da flexibilidade para o desempenho funcional, têm sido pouco estudadas.
A maioria dos estudos direcionados à observação da relação entre a flexibilidade e o
desempenho funcional, volta-se para as relações entre a flexibilidade e alterações nos padrões
de marcha, equilíbrio
ou risco de quedas (GERALDES, et al, 2008).
“Gosto de rezar para agradecer a Deus pelas coisas boas e ruins que
passo em minha vida, por isso participo de grupo da igreja e todo o
domingo ir à missa, além de dançar e fazer caminhada quando não
estou com muitas dores”(T.J)
6
“Gosto de rezar, só a Fé de Deus me cura das angústias e tristezas
que sinto”.(L.A.).
“Gosto de ouvir, os hinos da igreja, pois me sinto mais perto de
Deus” (R.C.).
“Ir a igreja, participar dos grupos de orações”(R.J.).
A crença em Deus e o conformismo de que as protege contra a doença resultam em
uma percepção de que todas as mulheres são suscetíveis à doença. Esse caráter de
inevitabilidade (o que se tem de passar já está determinado) pode influenciar na mudança de
comportamento.
A fé e a espiritualidade oferecem um sentido para a vida, garantindo um espaço onde
buscar consolo e encontrar energia para enfrentar a incerteza e o medo, a discriminação e o
preconceito, a solidão, a dor e a proximidade da morte. Entendemos, como outros autores
(RABELO e ALVES, 2000; VALLA, 2001; VASCONCELOS, 2006), que as práticas
simbólico-religiosas constituem estratégias de sobrevivência de que as classes populares
lançam mão em uma sociedade que lhes nega seus direitos legítimos. O caminho da
espiritualidade e da religião parece despontar como uma das trajetórias principais para lidar
com problemas de saúde, incluindo-se a Aids. (FREITAS; MENEGHEL, 2008).
“Gosto de fazer parte de grupos de auto-ajuda, me sinto mais útil e
nesses grupos fazemos atividades de dança, de fuxico”.(L.A.).
Com suporte no sentimento de auto-estima, o ser humano "aprende a colocar em
prática os valores fundamentais do convívio: gentileza, respeito, consideração, cooperação e
solidariedade" (MALDONADO, 2003, p. 19). Pesquisar sobre auto-estima requer situar
determinado sujeito em um contexto afetivo que envolva a família ou as pessoas
significativas, desde suas primeiras relações até outras situações constitutivas, como o lúdico,
a escola e o trabalho, nos diferentes momentos do ciclo vital e do espaço sociocultural. Nesse
sentido, buscamos aqui um caminhar por entre os espaços mais íntimos de cada sujeito,
mostrando como a brincadeira, os amigos e o ambiente escolar, as atividades de lazer e as
laborais enriquecem as interações e fazem a auto-estima e o sentimento de pertença
(JERONIMO; GONCALVES, 2008).
6
O importante é que a equipe e o profissional estabeleçam com a mulher, uma
perspectiva gradual de mudança, singular a cada caso, podendo ela apropriar-se dos
benefícios de cuidar de sua saúde e segurança (BRASIL, 2007).
Nestas condições, o campo do enfrentamento visa ao fortalecimento de programas e
estratégias, que são fatores decisivos. Podem ser destacadas estratégias como: acesso a uma
rede de apoio social, capacitação dos profissionais de saúde, criação de grupos de mulheres
para a discussão da temática, divulgação de campanhas, elaboração de políticas públicas,
dentre outras estratégias.
“O serviço é um exemplo de atendimento e de humanização das
pessoas, pois quando vou pra o serviço me sinto outra pessoa, me
orientam e ajudam minha vida em tudo. Ai pode dizer que tenho um
pouco de saúde no social que vou”. (L.M. ).
“Sou muito feliz aqui, pois eles me ajudam a viver e compartilhar
sofrimento, pois é outra família que criei, minha vida é outra depois
que vim pra cá.”. (M. O.)
“Satisfaz em tudo, pois agora tenho amimo de viver e compartilhar
problemas e sofrimento algo que não tenho em casa, a minha casa só
vejo brigas e bebedeiras conflitos tudo de ruim. Aqui neste serviço
sou mais feliz me orientam o que fazer para viver melhor e até falar
coisas como a violência de meu marido em casa” (M.F.).
Nesse sentido, Saffioti
(1997), reforça a noção de que em todas as outras esferas,
quer de trabalho, quer de vida ociosa, a mulher sempre foi considerada menor e incapaz,
necessitando da tutela de um homem, marido ou não; ou seja, a felicidade pessoal da mulher,
tal como era entendida, incluía necessariamente o casamento.
Barreiras no enfrentamento das queixas
De acordo com o Modelo de Crença em Saúde, os níveis de susceptibilidade e
severidade fornecem força e energia para o indivíduo agir e a percepção dos “benefícios
menos barreiras” direciona o curso da ação; entretanto, a combinação desses fatores, apesar de
alcançar níveis consideráveis de intensidade, pode não resultar em uma ação, necessitando de
6
um evento instigante para estimular o comportamento apropriado de saúde. Na área da saúde,
tais eventos ou estímulos para a ação podem ser internos, como a percepção do estado
corporal, ou externo, como as interações interpessoais, o impacto da mídia, os lembretes de
profissionais de saúde e o conhecimento de que alguém foi afetado pelo problema
(ROSENSTOCK, 1974).
A intensidade do estímulo necessário para iniciar a ação depende da percepção da
susceptibilidadee da severidade da doença. Assim, uma baixa aceitação da susceptibilidade e
da severidade necessita de estímulo mais intenso para desencadear uma resposta e vice-versa
(ROSENSTOCK, 1974).
Com efeito, se a prontidão do indivíduo para realizar a ação for alta e os aspectos
negativos forem fracos, a ação preventiva será realizada; na presença de uma relação inversa,
os aspectos negativos servem de barreira para a realização da ação (ROSENSTOCK, 1990).
As mulheres em seus relatos falam sempre da dificuldade de sair da situação de
violência doméstica, porém, quando percebem que todas as tentativas e negociações se
esgotaram, e o escalonamento da violência pode chegar ao extremo.
Neste sentido, romper com a dinâmica cíclica de violência demanda fortalecimento
pessoal, autonomia, autoconhecimento, desenvolvimento da capacidade de escolha, coragem
para o enfrentamento do problema de violência que causa dor e sofrimento à mulher vítima
(SEGALIN, 2003).
Por todas as dificuldades citadas, a busca de saída muitas vezes é tardia, e um grande
propulsor da mudança foi o agravamento da doença, com a mulher tomando a decisão por
medo do que poderia acontecer a elas.
Tratar-se-á, nesta categoria, das barreiras enfrentadas pelas participantes, ao tentarem
enfrentar as dificuldades vividas no climatério. Partimos da constatação de que, se é verdade
que essas situações muitas vezes se perpetuam, também é verdade que as mulheres, de forma
geral, buscam formas de saída e fazem diversos esforços nesse sentido (SCHRAIBER et. al,
2005).
Continuando com o pensamento dos autores, é importante lembrar aqui o que já foi
discutido: a escolha de cada individuo depende não apenas de sua consciência e vontade
individual vistas isoladamente, mas também da cultura, da situação social, do acesso a
serviços, da opinião da comunidade, amigos e familiares, aspectos que fazem parte da
construção e reconstrução cotidiana desses indivíduos (SCHRAIBER et al, 2005).
De acordo com a análise das respostas do grupo de mulheres, constatamos o quanto é
difícil romper com uma situação de enfrentamento que ameaça o bem-estar das mulheres, e
6
requer uma ação que envolva não só o esforço individual e coletivo, mas também a sociedade
como um todo.
Nos relatos, as mulheres referiram alguns fatores que condicionaram a dificuldade,
além dos que obstaculizaram. Os fatores condicionantes citados foram os esgotamentos de
recursos pessoais, socioeconômicos, locomotivos, serviço, acesso e o convencimento de que é
importante enfrentar suas dificuldades para conquistar sua saúde. Fatores como o medo, a
culpa, a vergonha, desconhecimento de seus direito e falta de informação, preocupação com
os filhos, insegurança econômica e a esperança da resolução do problema contribuem para o
descaso ao enfrentamento de seus problemas: Assim expressam:
“O que mais me incomoda é arrumar a casa, fazer comida,
descascar frutas, verduras lavar e torcer roupa , subir escada, subir
ônibus e piorou de setembro pra cá” (J.F.).
“Tenho dificuldade de varrer casa, lavar roupa fazer comida por não
conseguir descascar frutas e verduras e principalmente de ficar muito
tempo em pé”(F.L.).
“ Tenho dificuldade pra fazer tudo, pois quem faz é meus filhos pela
dor de cabeça que tenho”(K.B.).
As mulheres deixam expresso em suas falas o fato de que sempre acreditaram que
não podem realizar e não podem melhorar um dia.
Segundo Miller (1999), existe uma lógica consciente ou inconsciente que, para a
mulher, justifica sua permanência em uma situação embaraçosa. Nesse sentido, a permuta, a
falta de recursos para a sobrevivência, o medo e outros fatores emocionais são explicações
que justificam a submissão feminina.
Diversos fatores e razões, entretanto, dificultam a saída da situação e o pedido de
apoio, alguns à dinâmica própria do ciclo da vida, outros relacionados ao estigma associado à
condição de vítimas de violências, além da importância do casamento e do cuidado dos filhos
como projeto de vida para as mulheres. A mulher pode sentir-se culpada, pode ter vergonha,
medo, temer pela sua segurança e a de seus filhos; pode ainda achar que, se for melhor esposa
e mãe, o marido vai mudar, como prometeu; pode amar o parceiro, sentir-se incapaz de
7
sobreviver sozinha, pensar que o que sofre é banal e que ninguém daria importância
(SCHRAIBER et al, 2005).
7
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Abordar o tema saúde da mulher no climatério, sob qualquer âmbito em que ela se
apresente, é tarefa que depara uma pluralidade de conceitos. A saúde da mulher está inserida
de forma assustadora e precária na sociedade, embora não seja muito percebida pelas pessoas
na magnitude com que se apresenta e nas sérias repercussões que acarretam, tanto no plano
individual como coletivo. Dentre as diversas modalidades das características do climatério, a
saúde da mulher é uma realidade que não escolhe classe social, sexo, raça, cor, dentre outros
atributos e está presente no interior das famílias.
Na realidade da saúde da mulher, uma inquietação bastante freqüente, que surge na
mente dos que defronta o problema, reside na forma pela qual se pode explicar a permanência
dessas mulheres na fase do climatério, surgindo perguntas como, por exemplo: por que temos
que sofrer no climatério? Essas indagações são feitas frequentemente às mulheres, pois são
desconsiderados os mecanismos na sociedade que inviabilizam a saída do climatério,
permanecendo em evidência somente o denominado fracasso da mulher em levar à frente o
tratamento.
Consideramos com este estudo que as situações de saúde da mulher com as
privações, econômicas e culturais, são fundamentais para essas mulheres não vislumbrarem
novos horizontes e não descobrirem saídas para romper o silêncio que permeia a saúde da
mulher e buscar opções viáveis para quebrar do seu ciclo.
Neste estudo, com o Modelo de Crenças em Saúde, foram analisadas as formas de
enfrentamento no processo da saúde das mulheres no climatério, assim como suas percepções
sobre este fenômeno e as dificuldades encontradas para se posicionar e enfrentar esta fase da
vida.
As crenças sobre a saúde e as formas de enfrentamento, assim como a percepção do
risco, da gravidade, dos benefícios e das barreiras durante a fase do climatério, mostraram ser
culturalmente construídas e influenciáveis no comportamento delas quanto às mudanças e à
própria saúde.
A percepção da suscetibilidade e da severidade da mulher no climatério possui forte
componente cognitivo, sendo, portanto, dependente do conhecimento. Assim, o conhecimento
das mulheres acerca do climatério e de sua causalidade influencia sua percepção quanto a
estarem mais suscetíveis à sua ocorrência ou quanto às conseqüências de sua presença.
A percepção que possuem sobre o climatério, representada pela lógica patriarcal,
desmistificando a naturalidade do processo saúde/doença contra a mulher, as crenças e os
7
valores acerca desta podem influenciar estas mulheres a perceber sua suscetibilidade em
apresentar o problema e a sua severidade.
Do mesmo modo, também podem notar os benefícios de se evitar as situações e
comportamentos que consideram de risco e, ao entender que esta fase como culturalmente
elaborada, identificar as barreiras para se fazer tratar, compreendendo que esta situação pode
ser mudada.
As percepções individuais e coletivas, bem como os estímulos para a ação, podem
levá-las a perceber a mulher no climatério como grave problema de saúde, que deve ser
tratado precocemente para se evitar o pior, aumentando as chances de vida e diminuindo a
possibilidade de recorrência. Esta percepção, em conjunto com os benefícios, menos as
barreiras percebidas para a tomada de ação, constituem um indicativo da probabilidade dessas
mulheres viverem.
Nesta perspectiva, um tratamento mais efetivo pode ser obtido quando as crenças das
mulheres sobre a sua suscetibilidade, a severidade e os benefícios e barreiras para agir são
consideradas e direcionam a saúde da mulher na tomada de consciência.
Ao relatarem suas formas de enfrentamento nesse processo, elas permitiram
vislumbrar o universo de significados que emergiram de suas experiências de saúde. Para elas,
a vivência dessa situação ultrapassou os limites da experiência física, pois também envolveu
sofrimento psicológico, emocional, econômico e social. Assim, estas mulheres revelaram o
silêncio inerente das relações de saúde/doença e procuraram estratégias capazes de minimizar
os efeitos gerados pela convivência com a fase do climatério.
Entre os problemas ligados à dificuldade de saúde/doença, destacam-se as barreiras
culturais, os fatores educacionais e a banalização de comportamentos, assim como a falta de
serviços especializados para atender os casos de saúde das mulheres no climatério, com
profissionais sensíveis à dor do outro e à dimensão do problema. Os depoimentos relatados
pelas participantes mostraram a existência da doença física e mental(psicológica) ocorrente
nos seus lares, o que implica a necessidade de atendimento especializado.
A análise dos dados utilizando os conceitos do Modelo de Crenças em Saúde
destacou alguns aspectos que devem ser trabalhados no enfrentamento de uma situação de
saúde/doença. Devem ser reforçados os aspectos positivos relativos à sua percepção de
suscetibilidade, severidade e benefícios em adotar ações para o enfrentamento do climatério,
enquanto os negativos, como as barreiras percebidas no processo da saúde/doença, devem ser
minimizados.
7
Compreender as condições necessárias para a superação das queixas no climatério e
os obstáculos colocados nesse trajeto pode ajudar a responder, ao menos parcialmente, às
perguntas a respeito da continuidade das situações e apontar meios coletivos de superação,
que são mais efetivos, pois, se algumas mulheres conseguem mudar suas vidas e encontrar
caminhos livres, só uma sociedade atenta e ativamente contrária contra a saúde da mulher,
com sólidas e eficazes instituições, poderá garantir que tais casos deixem de ocorrer e ser
banalizados.
Há de se reconhecer que, ao se tratar o tema saúde da mulher no climatério, conceitos
e condutas estão ainda em ebulição, e muitas dúvidas só encontrarão respostas na discussão
coletiva entre profissionais e agências de atendimento. O climatério tem se incorporado,
amplamente, no cotidiano da sociedade brasileira e requer que se descortinem, cada vez mais,
modos operacionais no sentido de enfrentar, seja direta ou indiretamente, objetivando
minimizar as queixas.
Diante do impacto da saúde da mulher, pode-se propor algumas estratégias:
· incentivo de pesquisas para que possam atuar sobre os problemas; realizar
discussões acerca da temática, envolvendo instituições, grupos e meios de comunicação para
o conhecimento e sensibilização sobre o fenômeno;
· é essencial promover a articulação entre os setores da Saúde e da Educação, a fim
de que se possa identificar as ocorrências, uma vez que ainda falta reconhecimento de que a
existência do climatério é um problema social;
· os serviços de saúde devem estruturar-se para o aprimoramento dos diagnósticos e o
atendimento dos casos, bem como criar condições de acesso aos serviços;
· deve-se promover modelos de atendimento integral, realizando todos os
encaminhamentos que se fizerem necessário; e
· ampliar a discussão para a situação entre os problemas exclusivamente femininos,
pois não se resolvem situações de gênero referindo-se unicamente aos sofrimentos da mulher.
Diante dessas asserções, compreende-se que só será possível uma saúde da mulher
eficiente ao se proporcionar a efetiva participação delas nos processos de mudança, ou seja,
deve-se recorrer aos eixos estruturantes da promoção de saúde – paz, justiça, eqüidade,
advocacy - utilizando os princípios da Educação, para que as mulheres possam conduzir as
mudanças necessárias e identificar seu potencial nas formas de enfrentamento do climatério.
7
REFERÊNCIAS
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standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization
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APÊNDICES
8
APÊNDICE A
CARTA DE INFORMAÇÃO AO PARTICIPANTE
Eu, Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha, portadora do CPF: 954287713-72, aluna do
Curso de Mestrado em Saúde Coletiva da Universidade de Fortaleza - UNIFOR, estou
desenvolvendo uma pesquisa intitulada. SAÚDE FÍSICA E MENTAL DE MULHERES NO
CLIMATÉRIO: ANÁLISES SOB O MODELO DE CRENÇAS EM SAÚDE A finalidade do
estudo é analisar a saúde física e mental de mulheres no climatério atendidas na Unidade
Básica de Saúde à luz do Modelo de Crenças em Saúde.
Desse modo informo e solicito, por meio deste, a autorização para a realização da referida
pesquisa, desejando sua valiosa contribuição. Informo que, antes e durante a pesquisa, o Sr.(ª)
será esclarecido de que não haverá riscos ou desconforto durante a realização dos
procedimentos da pesquisa; poderá recusar-se a participar ou se retirar-se da pesquisa em
qualquer fase, sem nenhum tipo de problema, bem como não terá prejuízo na sua atividade
profissional e familiar. O pesquisador garante que prestará esclarecimentos a qualquer
momento da pesquisa. O segredo das informações e o seu anonimato são garantias deste
estudo.
Importante é esclarecer que a sua participação em qualquer tipo de pesquisa é voluntária. Em
caso de dúvida quanto aos seus direitos, escreva para o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos - COÉTICA/UNIFOR.
Endereço:
Av. Washington Soares, 1321. CEP: 60.811-905 - Fortaleza - Ceará ou
[email protected]. Sendo necessário, contate com a pesquisadora responsável.
Eriza de Oliveira Parente
Endereço: Av. Washington Soares, 1321 Fone: 3477 -3280
CEP: 60.811-905 - Fortaleza – Ceará.
___________________________ ______________________________
Assinatura do Pesquisador Assinatura do Participante
8
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o Sr.
(a)_______________________________________ portador (a) da cédula de identidade
_______________________________________, após leitura minuciosa da CARTA DE
INFORMAÇÃO AO PARTICIPANTE, devidamente explicada pelo pesquisador em seus
mínimos detalhes, ciente do tipo de participação neste estudo, não restando quaisquer dúvidas
a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
concordando em participar da pesquisa proposta.
Assim estou ciente dos meus direitos, abaixo relacionados, como tendo:
· A garantia de receber informações gerais sobre o significado, justificativa, objetivos e os
procedimentos que serão utilizados na pesquisa, bem como o esclarecimento e orientação a
qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados à
pesquisa.
· A liberdade de retirar o meu consentimento a qualquer momento e/ou deixar de participar
deste estudo, sem que isto traga nenhum tipo de penalização.
· A segurança de que não serei identificado e que será mantido sigilo e o caráter confidencial
da informação prestada.
· A garantia da não existência a danos e riscos a minha pessoa.
· A garantia de que não terei gastos financeiros durante a pesquisa.
Concordo em participar desta pesquisa, levando em consideração todos os elementos acima
mencionados.
Reafirmo que fica claro que o participante pode a qualquer momento retirar seu
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta pesquisa e ciente
de que todas as informações prestadas tornam-se confidenciais e guardadas por força de sigilo
profissional.
E, por estarem de acordo, assinam o presente termo.
Fortaleza-CE, _____ de __________________ de ________ .
_____________________________ _____________________________
Participante Pesquisador Participante da Pesquisa
8
APÊNDICE C
ROTEIRO DE ENTREVISTA
- Dados sociodemográficos
1.Idade 1.1 ( ) 40-45 1.2 ( ) 46-50 1.3 ( ) 51-55 1.4 ( ) 56-601.5 ( ) 61 a mais .
2.Escolaridade
2.1 ( ) nenhum 2.2 ( ) 1 a 3 anos 2.3 ( ) 4 a 7 anos 2.4 ( ) 8 a 11 anos 2.5 ( ) 12 a mais
3.Estado Civil
3.1 ( ) solteira 3.2 ( ) casada/ união consensual 3.3 ( ) viúva 3.4 ( ) separada 3.5 ( )
outros_______
4. Número de filhos e tipo de parto________________________________________
5.Religião
5.1 ( ) católica 5.2 ( ) evangélica 5.3 ( ) adventista 5.4 ( ) espírita 5.5 ( ) outros
_________________
6.Renda Pessoal e/ou familiar
6.1 ( ) < 1 salário mínimo 6.2 ( ) 1 a 3 salários mínimos 6.3 ( ) 3 a 5 salários mínimos 6.4 ( )
> 5 salários mínimos 6.5 ( ) sem renda
7. Profissão/ ocupação_________________________________________________________
- Questões sobre o uso de serviços de saúde
9. Há quanto tempo você é cadastrada neste serviço ? _______________________________
10. Quais os tipos de serviços você procura nesta instituição? _________________________
8
11. A senhora é atendida de forma de forma integral no serviço de assistência?
12. Quais as orientações que a senhora recebe nesse serviço?
-Susceptibilidade em relação aos problemas de saúde
13. Como à senhora se sente em relação à saúde do seu corpo? (deixar a mulher à vontade e
fazer indagações sobre as respostas dadas)
14.Quais a(s) região(ões) do corpo que a senhora sente mais sobrecarregada(s) ou dolorida(s)
durante seu trabalho ou no seu dia-a-dia? (explorar as percepções de saúde/doença).
15.Como está sua saúde mental? (deixar a mulher expressar: emoções, sentimentos,
comportamentos)
-Seriedade da doença e das práticas educativas
15. Como à senhora enfrenta seus problemas de saúde?
16. Sua família demonstra algum tipo de ajuda? ( explorar sobre renda e ocupação)
- Benefícios percebidos
17. O que a senhora percebe de melhora em seu corpo, sua mente, no convívio com sua
família em relação aos cuidados com a saúde?
18. Quais as atividades de autocuidado que a senhora realiza? (deixar a mulher expressar a
parte física e psíquica)
19.A senhora faz parte de algum projeto social ( voluntária, grupo de dança, a confecção de
fuchico)
- Barreiras percebidas
20. Quais as dificuldades que a senhora tem para executar as atividades pessoais, domésticas e
locomotivas em relação a saúde funcional e a relação com as pessoas sobre sua saúde mental?
19.Quais as dificuldades que a senhora encontra em participar de algum grupo de apoio e do
serviço de saúde? ( condição financeira, dificuldade de se locomover)
8
9
ANEXO
9
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