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RENATA BEATRIZ SILVA
Análise da pele de mulheres autopsiadas com a
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, segundo
critérios morfométricos e nutricionais.
Tese apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Patologia, área de
Concentração “Patologia Geral”, da
Universidade Federal do Triângulo
Mineiro, como requisito parcial para
obtenção do Título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Vicente de Paula Antunes Teixeira
Co-orientadora: Profa. Dra. Camila Lourencini Cavellani
Uberaba-MG
Maio/2009
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
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C a t a l o g a ç ã o n a f o n t e : Biblioteca da Universidade Federal
d o T r i â n g u l o M i n e iro
S583a Silva, Renata Beatriz.
Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida, segundo critérios morfológicos,
morfométricos e nutricionais / Renata Beatriz Silva. - - 2009.
68 f. : tab. ; graf. ; fig.
Dissertação (Mestrado em Patologia Geral) - Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, 2009.
Orientador: Prof. Dr. Vicente de Paula Antunes Teixeira.
Co-orientadora: Profª. Drª. Camila Lourencini Cavellani.
1. AIDS. 2. Pele. 3. Subnutrição. 4. Hipotrofia. I. Título. II. Teixeira,
Vicente de Paula Antunes. III. Cavellani, Camila Lourencini.
CDU 616.98:578.828HIV
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Dedicatória
DedicatóriaDedicatória
Dedicatória
“Até mesmo o céu desejou ser família,
Para que a família desejasse ser céu”.
(Pe. Antônio Maria)
Acredito que a família é o alicerce da sociedade. Os valores
vividos nela são reflexos daqueles vividos nos lares. Se a
família não é fonte de bênçãos, se não se reconhece como
instituição sagrada, a sociedade se torna doente e o mundo
tende a caminhar para o caos.
Dedico este trabalho, bem como o título de mestre que
busco alcançar, aos meus pais, Sandra e Renair, como
expressão de gratidão ao carinho e doação dedicados a mim e
ao meu irmão, Rodrigo, e por seus exemplos de honestidade,
retidão e fé.
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Agradecimentos
AgradecimentosAgradecimentos
Agradecimentos
“Quanto maiores somos em humildade,
tanto mais próximos estamos da grandeza”.
(Tagore)
Ao meu orientador Prof. Dr. Vicente Teixeira e a minha
co-orientadora Profa. Dra. Camila Cavellani, pela confiança e
pelos conhecimentos e experiências compartilhados.
Aos professores da UFTM, Dr. André Domingues, David
Nascimento e Dr. Valdo Silva, pela colaboração dada a este
trabalho na bancas examinadora do Exame de Qualificação.
Aos professores Dr. Jorge Kleber Chavasco (UNIFAL-
MG) e Dr. Mário Leon (UFTM) e aos professores Dr. Antônio
Martins Siqueira (UNIFAL-MG), Dra. Amanda Latercia
Tranches Dias (UNIFAL-MG) e Dra. Adriana Oliveira
(UFTM), por atenderem ao convite para colaboração neste
trabalho nas bancas examinadora e suplente da Defesa de
Tese.
Às alunas de Iniciação Científica, Laís Resende
(Biomedicina – UFTM) e Lívia Ferreira (Enfermagem –
UFTM), e aos pós-graduandos em Patologia Geral – UFTM,
Jannaína Pacheco, Laura Penna, Maria Helena Soares e
Humberto Faria, pela participação na execução deste trabalho.
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Agradecimentos Espe
Agradecimentos EspeAgradecimentos Espe
Agradecimentos Especiais
ciaisciais
ciais
“Cada dia pode ser um grito de vitória,
se a harmonia inundar o coração”.
(Oliver Clément)
A Deus, por renovar em mim o dom da Fortaleza, fazendo-me
perseverante diante das dificuldades encontradas.
Ao meu primo Raphael Almeida pelo incentivo e auxílio na
impressão deste material.
Aos colegas de Pós-Graduação da Disciplina de Patologia Geral
– UFTM, Ana Carolina, Ana Paula, Camila Souza, Cláudia Renata,
Débora, Humberto, Jannaína, Laura, Lívia, Luciana, Maria Helena,
Luís Gustavo, Renata Rossi e Willian, pela convivência, partilhando
dificuldades e conquistas.
Aos colegas da equipe da Disciplina de Patologia Geral –
UFTM, Aloísio, Edson, Liliane, Lourimar, Mara, Maria Helena,
Pedro, Sônia e Vandair, pela dedicação e disponibilidade.
Aos professores do Curso de Pós-Graduação em Patologia da
UFTM, Denise Bertulucci, Geraldo Thedei Júnior, Marlene Reis,
Marly Ballarin, Rosana Corrêa, Roseli Gomes, Sanívia Pereira, Sheila
Adad e Virmondes Rodrigues Júnior pelo trabalho que desenvolvem,
diversificando os conhecimentos adquiridos durante o curso.
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Agradecimentos Especiais
Agradecimentos EspeciaisAgradecimentos Especiais
Agradecimentos Especiais
“Um amigo representa uma só alma em dois corpos”
(Aristóteles)
Se todas as pessoas fizessem a experiência de viver uma
amizade verdadeira, feita para a eternidade, o mundo seria
justo, o ser humano seria mais forte e a paz e a alegria seriam
constantes.
Porque a verdadeira amizade, em si, já é sinal de partilha
e doação e assim não há injustiça.
Quem tem um amigo sincero não caminha sozinho e o
amigo enfrenta com o outro os desafios, divide e participa dos
sofrimentos do outro e com ele busca encontrar soluções. A
união dos dois os torna mais fortes e o fardo se torna mais
leve.
A amizade que nasce para a eternidade acalma o coração
e faz descobrir o lado bom de todas as situações, por isso é
pacífica e revela a felicidade.
Agradeço ao bom Deus por fazer todas estas experiências,
ao longo dos últimos doze anos e, particularmente, durante o
período do curso de Mestrado, através do apoio e da presença
do meu amigo, Pe. Valmir Ribeiro, dando-me ânimo e
fortalecendo-me na fé, possibilitando a conclusão deste
trabalho.
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Este trabalho foi realizado com os recursos financeiros do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro (UFTM), Fundação de Ensino e Pesquisa de Uberaba (FUNEPU),
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e Coordenação
de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
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SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIMBOLOS .................................................................x
LISTA DE FIGURAS .......................................................................................................xii
LISTA DE TABELAS .......................................................................................................xv
RESUMO .........................................................................................................................xvii
ABSTRACT ......................................................................................................................xix
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................1
1.1 Resposta Imune....................................................................................................2
1.2 Resposta Imune contra Vírus...............................................................................3
1.3 Infecção pelo HIV................................................................................................3
1.4 Subnutrição associada ao HIV ............................................................................5
1.5 Acometimento da Pele ........................................................................................6
1.6 Histologia da Pele ...............................................................................................6
1.7 A Pele e o Quadro de AIDS ................................................................................8
1.8 Hipótese ..............................................................................................................8
1.9 Objetivo Geral .................................................................................................10
1.10 Objetivos Específicos ..................................................................................10
2 MATERIAL E MÉTODOS ...........................................................................................11
2.1 Dados gerais da amostra ....................................................................................12
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2.2 Causas de morte .................................................................................................12
2.3 Preparação do material ......................................................................................13
2.4 Avaliação morfológica ......................................................................................13
2.5 Avaliação morfométrica ....................................................................................13
2.6 Imunohistoquímica ............................................................................................14
2.7 Análise estatística ..............................................................................................15
3 RESULTADOS ...............................................................................................................18
3.1 Características gerais da amostra ...................................................................... 19
3.2 Análise macroscópica e histopatológica da pele ...............................................22
3.3 Espessura, número de camadas e diâmetro das células da epiderme ................25
3.4 Fibras colágenas e elásticas da derme ...............................................................28
3.5 Células de Langerhans .......................................................................................31
4 DISCUSSÃO ...................................................................................................................39
5 CONCLUSÃO ................................................................................................................45
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 48
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LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
AIDS: Acquired Immunodeficiency Syndrome (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)
BMI: Body Mass Index (Índice de Massa Corporal)
CL: Células de Langerhans
DNA: Deoxyribonucleic Acid (Ácido Desoxirribonucléico)
dp: desvio padrão
F: Teste ANOVA
GPP: General Pathologic Process (Processo Patológico Geral)
H: Teste Kruskal-Wallis
HC-UFTM: Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
HE: Hematoxilina e Eosina
HIV: Human Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)
IL: Interleucina
IMC: Índice de Massa Corporal
INFγ: Interferon γ
LC: Langerhans Cells (Células de Langerhans)
Máx: Valor máximo
MG: Minas Gerais
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MHC: Major Histocompatbility Complex (Complexo de Histocompatibilidade Principal)
Min: Valor mínimo
mm: milímetros
mm
2
: milímetros quadrados
NK: células Natural Killer
PPG: Processos Patológicos Gerais
r: Teste de Pearson
RNA: Ribonucleic Acid (Ácido Ribonucléico)
rS: Teste de Spearman
t: Teste “t” de Student
T: Mann Whitney
Th1: Linfócitos T helper (auxiliaries) 1
Th2: Linfócitos T helper (auxiliaries) 2
TNFα: Tumor Necrosis Factor (Fator de Necrose Tumoral α)
TNFβ: Tumor Necrosis Factor (Fator de Necrose Tumoral β)
UFTM: Universidade Federal do Triângulo Mineiro
µm: micrômetros
µL: microlitros
X: Média
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Mensuração da epiderme através do sistema analisador de imagens Image J. 17
FIGURA 2 - Distribuição, quanto à década da autópsia, das pacientes autopsiadas no
HC/UFTM, entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas,
sem AIDS normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a
2008......................................................................................................................................19
FIGURA 3 – Média das idades das pacientes autopsiadas no HC/UFTM, entre os grupos
de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas, sem AIDS normonutridas e
com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008. .................................................... 20
FIGURA 4 - Classificação, quanto à cor da pele, das pacientes autopsiadas no HC/UFTM,
entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas, sem AIDS
normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008. ............................20
FIGURA 5 – Média dos valores de IMC de pacientes autopsiadas no HC/UFTM, entre os
grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas, sem AIDS
normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008. ...........................22
FIGURA 6 - Processo Patológico Geral observado em 3 pacientes autopsiadas sem AIDS,
no período de 1984 a 2008. .................................................................................................24
Figura 7 - Espessura da epiderme através do sistema analisador de imagens Image J de
pacientes autopsiadas, no período de 1984 a 2008. .............................................................27
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Figura 8 – Visualização das fibras colágenas da derme. ....................................................29
Figura 9 – Visualização das fibras elásticas da derme. ......................................................30
FIGURA 10 - Identificação de Células de Langerhans na epiderme através de técnicas de
Imunohistoquímica de pacientes autopsiadas sem ou com AIDS, no período de 1984 a
2008......................................................................................................................................33
FIGURA 11 - Correlação entre a espessura da epiderme e a idade de mulheres
autopsiadas no HC/UFTM, com ou sem AIDS, no período de 1984 a 2008. ...................34
FIGURA 12 - Correlação entre a espessura da epiderme e o IMC de mulheres autopsiadas
no HC/UFTM, no período de 1984 a 2008. ..........................................................................35
FIGURA 13 - Correlação entre a espessura da epiderme e a porcentagem de fibras
colágenas de mulheres autopsiadas no HC/UFTM, com ou sem AIDS, no período de 1984
a 2008..................................................................................................................................35
FIGURA 14 - Correlação entre a espessura da epiderme e a porcentagem de fibras
elásticas na derme de mulheres autopsiadas no HC/UFTM, com ou sem AIDS, no período
de 1984 a 2008. .................................................................................................................36
FIGURA 15 - Correlação entre a espessura da epiderme e a média de Células de
Langerhans/mm² de mulheres autopsiadas no HC/UFTM, com ou sem AIDS, no período de
1984 a 2008. .........................................................................................................................37
FIGURA 16 - Correlação entre a espessura da epiderme e a relação CD4+/CD8+ nas
mulheres autopsiadas no HC/UFTM, com AIDS, no período de 1984 a 2008. ...................37
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xiv
FIGURA 17 - Correlação entre a espessura da epiderme e a carga viral nas mulheres
autopsiadas no HC/UFTM, com AIDS, no período de 1984 a 2008. ...................................38
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Distribuição das causas de morte das pacientes autopsiadas no HC/UFTM,
entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas, sem AIDS
normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008. ...........................21
TABELA 2 – Frequência das alterações macroscópicas da pele descritas nos laudos de
autópsias de pacientes do HC/UFTM, entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas,
com AIDS subnutridas, sem AIDS normonutridas e com AIDS normonutridas, no período
de 1984 a 2008. ...................................................................................................................22
TABELA 3 – Comparação da espessura da epiderme de pacientes autopsiadas no
HC/UFTM, entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas,
sem AIDS normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008. .........25
TABELA 4 – Número de camadas de células da epiderme de pacientes autopsiadas no
HC/UFTM, entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas,
sem AIDS normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a
2008......................................................................................................................................25
TABELA 5 – Diâmetro das células da epiderme de pacientes autopsiadas no HC/UFTM,
entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas, sem AIDS
normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008. ...........................26
TABELA 6 – Porcentagem de fibras colágenas na derme de pacientes autopsiadas no
HC/UFTM, entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas,
sem AIDS normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008. .........28
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TABELA 7 – Porcentagem de fibras elásticas na derme de pacientes autopsiadas no
HC/UFTM, entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas,
sem AIDS normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008. .........28
TABELA 8 – Número de Células de Langerhans/mm² observadas na epiderme de
pacientes autopsiadas no HC/UFTM, entre mulheres sem AIDS normonutridas, mulheres
com AIDS normonutridas, mulheres sem AIDS subnutridas e mulheres com AIDS
subnutridas, no período de 1984 a 2008. .............................................................................31
TABELA 9 - Número de Células de Langerhans alteradas/mm² observadas na epiderme de
pacientes autopsiadas no HC/UFTM, entre mulheres sem AIDS normonutridas, mulheres
com AIDS normonutridas, mulheres sem AIDS subnutridas e mulheres com AIDS
subnutridas, no período de 1984 a 2008. .............................................................................32
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RESUMO
Introdução: A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida caracteriza-se pela
imunodepressão, verificada através da redução na contagem de células CD4+. Uma vez
instalado o quadro de AIDS, o paciente torna-se mais susceptível a infecções oportunistas e
pode apresentar febre, episódios de diarréia, dores, distúrbios psíquicos ou neurológicos,
perda de peso e manifestações cutâneas. Estas últimas apresentam características
peculiares e podem auxiliar no prognóstico da doença. A desnutrição também aparece
como agravante da imunodepressão na AIDS. No entanto, o uso da terapia antirretroviral
tem aumentado a sobrevida destes pacientes. A partir da década de 1990 foi observado
aumento no número de casos femininos. Em estudos anteriores avaliando mulheres com
AIDS, verificou-se redução da espessura nas pacientes com AIDS. Como a pele é
constituída de epitélio pavimentoso estratificado, semelhante ao epitélio cervical, nosso
trabalho teve por objetivo verificar se existe uma redução na espessura da epiderme destas
mulheres. Metodologia: Foram avaliadas amostras da pele de 52 mulheres autopsiadas no
período de 1984 a 2008, no HC-UFTM. As pacientes foram classificadas em quatro
grupos: (1) sem AIDS normonutridas, (2) sem AIDS subnutridas, (3) com AIDS
normonutridas e (4) com AIDS subnutridas. Foram realizadas revisões dos laudos de
autopsias e prontuários e análise histoquímica (HE, Picro-sirius e Verhoff), morfométrica e
imunohistoquímica (anti-S100) da pele. Resultados: Foi verificada menor faixa etária entre
o grupo com AIDS normonutridas e menor IMC entre o sem AIDS subnutridas. No grupo
com AIDS normonutridas, as alterações na pele foram mais freqüentes (52,5%) e foi
encontrado o PPG de hiperemia. Maior quantidade fibras colágenas na derme foi
encontrada neste grupo, enquanto a porcentagem de fibras elásticas foi menor. O número
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de Células de Langerhans totais e alteradas foi menor no grupo com AIDS subnutridas.
Neste grupo também foi verificada menor espessura da epiderme, acompanhada de redução
no número de camadas de células e do diâmetro. Discussão: Estudos abordando a relação
entre a AIDS, a subnutrição e a redução da espessura da pele parecem inéditos até o
presente momento. Sugerimos que o HIV possa atuar indiretamente sobre os ceratinócitos,
induzindo mecanismos moleculares que levem ao aumento da apoptose destas células ou
comprometam a síntese e/ou a função de componentes celulares. Os óbitos por causas
infecciosas foram mais freqüentes no grupo de mulheres com AIDS, o que pode ser
explicado pela subnutrição que tem como conseqüência o comprometimento do sistema
imune. A não adesão à terapia antirretroviral ou seu uso em um curto espaço de tempo
pode ter sido insuficiente para o restabelecimento da imunidade e da produção equilibrada
de citocinas, havendo maior produção de fibras colágenas, além da menor quantidade de
fibras elásticas entre as mulheres normonutridas, porém o quadro de AIDS não demonstrou
influência nesta redução. Na pele normal de mulheres subnutridas existe alteração no
número total de CL. A AIDS levaria ao comprometimento da função destas células, que
pode ser traduzido na sua morfologia alterada. Conclusões: Concluímos que existe uma
redução na espessura da epiderme de mulheres com AIDS subnutridas, além da redução
nas CL, e que a AIDS pode levar ao aumento de fibras colágenas e redução das fibras
elásticas na derme.
Palavras-chave: AIDS, pele, subnutrição, hipotrofia
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xix
Abstract
Introduction: Acquire Immunedeficiency Syndrome, is characterized by
immunedepression, verified through CD4+ cell counts decrease. After AIDS had been
established, patients became more susceptible to opportunistic infections and can exhibit
fever, diarrhea episodes, aches, psychic or neurologic disturbances, weight loss and
cutaneous manifestations. These ones have peculiar features and can help illness
prognostic. Malnutrition also appears as aggravating on immunedepression. However,
antiretroviral therapy use has increased these patients outlife. After 1990 decade it was
observed an increase on feminine cases number. On previous studies evaluating women
with AIDS, it was verified uterine epithelium thickness reduction in patients with AIDS.
As skin is constituted by stratified pavemented epithelium, similar to the cervical one, our
study had the objective of verify of these women epidermis thickness reduction.
Methodology: Skin samples from 52 autopsy performed in the period from 1984 to 2008
in HC-UFTM were evaluated. Patients were classified in four groups: without AIDS and
malnutrition (1), without AIDS with malnutrition (2), with AIDS without malnutrition (3)
and with AIDS and malnutrition (4). Autopsy reports and handbooks were reviewed and
skin histochemical (HE, Picro-sirius and Verhoff), morphometric and
immunehistochemical analysis were done. Results: It was observed lower age between the
group with AIDS without malnutrition and lower BMI between the group without AIDS
with malnutrition. On the group with AIDS without malnutrition skin alteration was more
frequent (52.5%) and GPP of hyperemia was found. More collagen fibers quantity was
found on this group, while elastic fibers quantity was lower. Total and altered LC number
were lower on the group with AIDS and malnutrition women Between them, lower
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Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
xx
epidermis thickness was also verified, accompanied by cell layers number and diameter
reductions. Discussion: Studies about the relationship between AIDS, malnutrition and
skin thickness reduction seems to be unpublished until now. We suggest that HIV could act
directly or indirectly over skin cells leading to molecular mechanisms that cause apoptosis
increase or endanger cellular components synthesis and/or functions. Infectious deaths
were more frequent in women without AIDS, what can be explained by malnutrition and
consequently immune system damage. Incorrect or short time use of antiretroviral therapy
could be insufficient for immune reestablishment and balanced cytokines production,
occurring higher collagen fibers production, besides lower elastic fibers quantity on
women without malnutrition, however, AIDS did not influence these reduction. On
normal skin from these women there is Langerhans Cells number alteration. AIDS could
lead to these cells function damage that can be translated on their morphology alterations.
Conclusions: We could conclude that there is epidermis thickness reduction, besides
Langerhans Cells reduction, and that AIDS can lead to collagen fibers increase and elastic
fibers reduction in the derm.
Keywords: AIDS, Skin, Malnutrition, Hypotrophy
_________________________Introdução
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2
1.1. Resposta Imune
A resposta imune a agentes infecciosos, em situações fisiológicas, ocorre através de
dois mecanismos conhecidos por imunidade inata e imunidade adaptativa. A primeira delas
é desempenhada por barreiras naturais, como o tecido cutâneo, mucosas e tecido linfóide,
através da ação de células fagocitárias (macrófagos, polimorfonucleares e células
dendríticas) e do sistema complemento. Já a resposta imune adaptativa, está relacionada
com a produção de anticorpos e citocinas por linfócitos T CD4+ e CD8+ e linfócitos B.
A resposta imune realizada pelas células T atua na defesa contra agentes
infecciosos como fungos, vírus e bactérias intracelulares através da ativação da
citotoxicidade dos linfócitos ou através da secreção de citocinas ativadoras de macrófagos.
Além destes mecanismos, na pele e mucosas, os queratinócitos podem secretar citocinas,
ativando e recrutando células inflamatórias e linfócitos, enquanto as células de Langerhans
exercem função fagocitária e migram para o tecido linfóide regional para a apresentação
antigênica aos linfócitos. Assim, desenvolver-se-á a imunidade adaptativa protetora,
tolerância ou hipersensibilidade (Machado et al. 2004).
Entretanto, a população de células T CD4+ é heterogênea, diferenciando-se em três
subpopulações de ações antagônicas, de acordo com as citocinas produzidas. A resposta
Th1 está relacionada com a imunidade contra protozoários, bactérias intracelulares e vírus
modulando negativamente, a resposta Th2, pela produção de IFN-γ, a resposta Th2 que
está relacionada a imunidade contra helmintos e bactérias extracelulares, modulando
negativamente a resposta Th1 pela produção de IL-4 e IL-10. A terceira subpopulação,
Th17, pela produção de IL-17, atua na inflamação, autoimunidade e resposta contra fungos
e bactérias que não são cobertas pelos padrões Th1 e Th2, tendo sua ação inibida pelo IFN-
γ e pela IL-4 (Rizzo, 2007).
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3
1.2. Resposta Imune Contra Vírus
A resposta imune contra vírus é feita em duas fases, uma inicial com atuação da
resposta inata e uma fase que se estabelece de maneira mais lenta, com a atuação da
resposta adaptativa. No início, as células infectadas por vírus secretam interferons tipo I
(IFN-α e IFN-β), que entram em contato com as células não infectadas exercendo ação
protetora sobre elas. Também o IFN-γ ativa os macrófagos para a fagocitose e as células
NK na produção de enzimas granzimas e perfurinas para a destruição de células infectadas.
As células NK são estimuladas ainda pela IL-12, produzida por macrófagos e outras
células apresentadoras de antígenos, e também produzem IFN-γ que aumenta a ação
microbicida dos macrófagos (Chadha, 2004).
Já na fase de resposta adaptativa, os antígenos virais presentes nas células alvo são
reconhecidos via MHC classe I pelas células T CD8+, que exercem então sua ação
citotóxica. Nesta fase, as células T CD4+ colaboram com as células B na produção de
anticorpos. Estes podem neutralizar partículas virais livres no meio extracelular, impedindo
sua penetração em células não infectadas, ou ligar-se a células infectadas permitindo a
citotoxicidade pelas células NK (Janeway, 2001).
O curso de uma infecção depende, portanto, de fatores relacionados ao agente
infeccioso e ao hospedeiro. Nas infecções virais, fenômenos auto-imunes, reações de
hipersensibilidade ou o efeito citopático do vírus podem levar a danos teciduais e, em
alguns casos, mais de um mecanismo concorre para este processo.
1.3. Infecção pelo HIV
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
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Na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV, human
immunodeficiency virus), seu efeito citopático e a citotoxidade das células NK e T CD8+,
ao lado de fatores genéticos do hospedeiro, contribuem para a progressão da doença e
estabelecimento do quadro da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS, Acquired
Immunodeficiency Syndrome).
A AIDS foi descrita incialmente, com a ocorrência inexplicável de pneumonia por
Pneumocystis carinii em cinco homossexuais em Los Angeles, EUA. Em 1983, foi isolado
o vírus HIV e relacionado com a AIDS. No Brasil, os dados epidemiológicos têm
demonstrado uma incidência progressiva da infecção pelo HIV, sendo que a maior parte
dos casos notificados da doença, importante causa de morbimortalidade entre os pacientes,
está associada à via de transmissão heterossexual (Ministério da Saúde, 2004). O aumento
dessa via de transmissão resulta em um crescimento substancial de casos em mulheres, o
que vem sendo apontado como o mais importante fenômeno para o momento da epidemia
no país (Brito, Castilho e Szwarcwald, 2000).
O HIV é um retrovírus, pertencente à família Retroviridae e à subfamília
Lentivirinae, classificado em dois tipos, HIV-1 e HIV-2, encontrados com distribuição
mundial e na África, respectivamente, e com homologia de 40 a 50%. Vários subtipos e
cepas já foram descritos, dentre elas destacando-se as cepas R5 não indutoras da formação
de sincícios, comuns no início da infecção e com tropismo por macrófagos, e cepas X4
indutoras de sincícios, comuns na infecção avançada e com tropismo pelas células T
(Levy, 2006).
O HIV infecta células com receptores CD4+ e co-receptores CCR5 e CRX4 e
possui como material genético duas fitas de RNA, a qual, na célula hospedeira é transcrita
em DNA pela enzima viral transcriptase e reversa. O DNA viral é então incorporado ao
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
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DNA da célula através da enzima viral integrase. A maquinaria celular é utilizada para a
síntese de RNA e a enzima viral protease realiza a sua fragmentação para a síntese de
novas partículas virais.
A infecção pelo HIV pode ocorrer através de relações sexuais, transfusões de
sangue ou hemoderivados, material perfurocortante contaminado, transmissão vertical e
aleitamento materno. O vírus penetra no hospedeiro através do contato com a mucosa
genital, retal ou oral, ricas em célula dendríticas, ou por soluções de continuidade e a
replicação persiste nos tecidos linfóides. Na célula infectada, o HIV estimula citocinas
pró-inflamatórias como a IL-1ß, TNF-α e IL-6. A produção de vírus é contínua em todos
os estágios da doença. Na viremia primária o título de vírus infectante é alto no plasma,
reduzindo com o desenvolvimento de resposta imune adaptativa e freqüentemente se torna
indetectável no plasma. Com níveis reduzidos de CD4+ aparecem doenças oportunistas e
abaixo de 200 células/µL tem-se o quadro de AIDS (CDC 1993).
Estabelecido o quadro de AIDS, há uma tendência ao desenvolvimento de
linfadenopatias, lesões neurológicas, susceptibilidade aumentada a neoplasias e a infecções
oportunistas, além da presença de quadros de subnutrição (Levy, 2006).
1.4. Subnutrição
A patogenia da subnutrição é multifatorial e relacionada com processos patológicos
que afetam tanto a entrada de nutrientes, a sua absorção ou o metabolismo intermediário
(Kotler, 1998). Existem várias razões possíveis para a subnutrição em indivíduos
infectados com HIV. Entre elas: patógenos locais na cavidade oral ou esôfago, doenças do
sistema nervoso central afetando mecanismos da alimentação ou percepção da fome,
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
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anorexia secundária decorrente de infecção sistêmica, má absorção, medicamentos e
fatores sociais (Faintuch, Soeters e Osmo, 2006).
1.5. Acometimento da Pele
No aspecto do desenvolvimento de infecções oportunistas, lesões inflamatórias e
neoplásicas, um dos órgãos mais comumente afetado é a pele. Aproximadamente 90% dos
pacientes infectados pelo HIV desenvolvem doenças cutâneas (Coldiron e Bergstresser,
1989), especialmente nos países em desenvolvimento, onde a terapia antirretroviral de alta
atividade não está total ou amplamente disponível (Randial, 2000). Esta incidência
relaciona-se ao fato de que tem sido verificada uma relação inversa entre a contagem de
células CD4+ e a gravidade de doenças da pele em pacientes com AIDS. Estas
manifestações não apenas atuam como marcadores, mas refletem o estado imunológico do
paciente, uma vez que são vistas em todos os estágios da AIDS (Krishnam Raju et al.,
2005).
O envolvimento da pele na AIDS engloba neoplasias, infecções e desordens
inflamatórias. Com a deterioração dos mecanismos imunes naturais aumenta a
suscetibilidade a agentes virais, fúngicos, bacterianos e parasitários bem como as doenças
inflamatórias não-infecciosas. Considerando-se as manifestações incomuns das lesões
nestas doenças, suas possíveis distribuições atípicas, bem como o relato de PPG
concomitantes em um mesmo espécime biopsiado, torna-se importante a realização de
biópsias em pacientes com AIDS (Herman, Jacoby e Webster, 1991).
1.6. Histologia da Pele
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
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A pele é o maior órgão o corpo e representa cerca de 15% do peso corporal do
adulto, exercendo várias funções relacionadas a proteção contra agressões externas de
origem física, química e biológica, devido a sua estrutura elaborada, associando tecidos de
várias origens embriológicas. Estes tecidos estão organizados em três camadas da base
para a superfície: hipoderme, derme e epiderme (Murphy, 1997).
A hipoderme é a região mais profunda da pele, constituída por tecido gorduroso,
desempenhando funções de termorregulação, reserva de energia, proteção contra traumas
mecânicos e separando a pele do periostium. É formada por adipócitos dispostos em
lóbulos separados por septos de tecido conectivo formados por fibroblastos, dendrócitos,
mastócitos, a região profunda das glândulas sudoríparas, vasos sanguíneos e nervos,
contribuindo para a formação dos plexos da derme (Murphy, 1997).
A derme é um tecido de conexão compressivo e elástico, que protege a epiderme,
seus apêndices, vasos sanguíneos e plexos nervosos e é constituída por células, fibras e
uma matriz de preenchimento, subdividindo-se em duas regiões: derme papilar e reticular.
Esta última contém fibras colágenas paralelas a superfície cutânea, fibras elásticas finas e a
região profunda dos apêndices cutâneos e plexos nervosos e vasculares. Já a derme papilar
forma projeções cônicas alternadas com a epiderme, aumentando a superfície de contato
entre as mesmas e permitindo uma melhor adesão entre elas. É constituída por fibroblastos,
dendrócitos, mastócitos, fibras colágenas em arranjo desorganizado e fibras elásticas
paralelas à junção derme-epiderme (Murphy, 1997).
Esta junção é uma complexa membrana basal sintetizada por fibroblastos da derme
e queratinócitos da camada basal. Suas funções são permitir a migração de queratinócitos
para a superfície e de células de defesa em processos infecciosos e inflamatórios, dar
suporte para a adesão da epiderme à derme e regular as trocas metabólicas entre elas
(Murphy, 1997).
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
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A epiderme é um epitélio estratificado, que se renova continuamente. Em sua
maioria (90 a 95%) é constituída por queratinócitos e 5 a 10% corresponde a células de
Langerhans e melanócitos. Estas células estão dispostas em camadas contínuas que
compreendem a camada basal, espinosa, granular e córnea, que se subdivide em stratum
compactum e stratum disjunctum. Na região palmoplantar, uma camada extra pode ser
vista entre a granular e a córnea, chamada stratum lucidum. Na epiderme encontram-se
ainda a parte superior de glândulas sudoríparas écrinas e os folículos pilosos (Kanitakis,
2002).
Para compor as camadas da epiderme, os queratinócitos originam-se da divisão
mitótica de células-tronco da camada basal e migram para a superfície sofrendo
transformações morfológicas e bioquímicas, a queratinização. A espessura média da
epiderme é de 100 µm, variando de 50 µm nas pálpebras a 1mm nas palmas das mãos e
plantas dos pés (Kanitakis, 2002).
1.7. A Pele e o Quadro de AIDS
Considerando-se a estrutura histológica da pele frente a subnutrição e complicações
dermatológicas, presentes no quadro de AIDS, nota-se que em estudos anteriores
abordando o colo uterino de mulheres HIV positivas, foi observado que essas mulheres
possuem a um epitélio cervical mais delgado em comparação com mulheres HIV negativas
(Guimarães et al., 2007).
1.8. Hipótese
Dada a semelhança histológica entre a pele e o epitélio que reveste a porção externa
da cérvix que faz saliência no lúmen da vagina, esperamos encontrar neste estudo, a
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epiderme mais delgada em mulheres HIV positivas. A partir disso, saber se a diminuição
da espessura do epitélio ocorre apenas no colo uterino ou em outros locais do organismo e
se a espessura está relacionada com o estado nutricional.
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1.9. Objetivo Geral
Desta maneira, o objetivo geral do nosso trabalho foi identificar os possíveis
processos patológicos gerais (PPG) e determinar as características morfológicas,
morfométricas e imunológicas da pele de mulheres com a síndrome da imunodeficiência
adquirida autopsiadas no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro (HC-UFTM).
1.10. Objetivos Específicos
I. Avaliar as características epidemiológicas e antropométricas de mulheres
autopsiadas com AIDS;
II. Analisar os principais PPG presentes na pele de mulheres autopsiadas com AIDS;
III. Quantificar, através de métodos morfométricos, a espessura da epiderme de acordo
com a AIDS e o estado nutricional;
IV. Quantificar, através de métodos morfométricos, as fibras colágenas e elásticas da
derme de acordo com a AIDS e o estado nutricional;
V. Identificar e quantificar as Células de Langerhans na epiderme, através de técnicas
de imunohistoquímica, e correlacionar com o estado nutricional;
VI. Correlacionar a espessura da pele com a idade, o Índice de Massa Corporal (IMC),
a carga viral, a contagem CD4+/CD8+, quantidade de fibras colágenas na derme,
quantidade de fibras elásticas na derme e número de Células de Langerhans.
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Material e Métodos
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Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
2.1. Dados Gerais da Amostra
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro, sob o protocolo de número 902.
Foram revistos 330 protocolos de autópsias realizadas no Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), Uberaba, Minas Gerais, no
período de 1984 a 2008. Foram selecionados 52 indivíduos do gênero feminino, com
idades de 16 a 54 anos, os quais foram divididos em quatro grupos: (1) mulheres sem
AIDS normonutridas (n=18), (2) mulheres sem AIDS subnutridas (n=9), (3) mulheres com
AIDS normonutridas (n=16) e (4) mulheres com AIDS subnutridas (n=9). Foram excluídos
deste estudo os casos em que os protocolos e as autópsias estavam incompletos e as
mulheres com idade inferior a 16 anos ou superior a 54 anos.
Informações relativas à idade, à cor (branca ou não branca), à causa de morte, ao
peso corporal, à altura, ao índice de massa corporal (IMC), e as alterações da pele foram
registradas.
O período de estudo foi agrupado nas décadas de 80 (1984 a 1989), 90 (1990 a
1999) e 00 (2000 a 2008). O estado nutricional foi considerado de acordo com o índice de
massa corporal (IMC), calculado pela relação entre o peso corporal (kg) e o quadrado da
altura (m). As pacientes foram classificadas, a partir do IMC, em subnutridas e
normonutridas/sobrepeso. Os indivíduos com o IMC abaixo de 18,5 kg/m² foram
considerados subnutridos e acima deste valor, normonutridos/sobrepeso (Fezeu et al.,
2006).
2.2. Causas de Morte
As causas de morte foram agrupadas em cardiovascular, infecciosa, digestiva,
neoplásica e outras (Kohn, 1982; Reis et al., 1995), como, por exemplo, complicação
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Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
cirúrgica. Para o agrupamento dessas causas foi considerada no laudo de autópsia a
descrição do processo que atuou como determinante para a causa de morte.
2.3. Preparação do Material
Os fragmentos de pele da região torácica das mulheres selecionadas neste estudo
foram recuperados no arquivo de peças da Disciplina de Patologia Geral – UFTM. Os
fragmentos foram fixados em formaldeído 10% e posteriormente foram desidratados em
álcoois com concentrações crescentes (70 a 100%), diafanizados em xilol e incluídos em
parafina. Foram confeccionadas lâminas em cortes seriados com 4 µm de espessura. Os
fragmentos foram capturados em lâminas de vidro com Poli-L Lisina
®
e processados para a
histoquímica e imunohistoquímica.
Para a análise histoquímica as seguintes colorações foram realizadas: Hematoxilina-
Eosina, Picro-sírius e Verhoff.
2.4. Análise Morfológica
As alterações microscópicas encontradas foram classificadas de forma
semiquantitativa, seguindo os seguintes critérios: ausente, discreta com comprometimento
de até 25% da área, moderada de 25% a 50%, e acentuada acima de 50% da área.
Foram analisados os seguintes PPG: (1) Patologia da Célula (necrose), (2) Patologia
do Interstício (fibrose), (3) Alterações Locais da Circulação Sanguínea (hemorragia,
hiperemia), (4) Inflamação e (5) Distúrbio no Crescimento e Diferenciação Celular
(hipotrofia, hiperplasia e metaplasia).
2.5. Análise Morfométrica
Para a análise da espessura da epiderme, a imagem dos campos das lâminas
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
histológicas foi capturada utilizando-se uma câmera de vídeo acoplada a um microscópio
de luz comum, com sistema KS-300 (Kontron-Zeiss), instalado em um microcomputador.
A medida da espessura foi realizada utilizando-se um sistema analisador de
imagens interativo Image J. Foi capturada e quantificada toda a extensão da epiderme das
lâminas histológicas, traçando-se 5 retas em regiões distintas de cada campo analisado,
para obtenção do valor da espessura (Figura 1). Abaixo de cada reta traçada, foram
contados o número de núcleos de ceratinócitos encontrados, para obtenção do número de
camadas de células na epiderme. Dividindo-se o valor da espessura pelo número de
núcleos, em cada medida, obteve-se o valor do diâmetro das células.
Para a análise da quantidade de fibras colágenas na derme, as lâminas coradas pelo
método Picro-sírius foram examinadas sob luz polarizada, sendo que a área constituída de
colágeno apresentava aspecto birrefringente com tonalidade avermelhada. A quantificação
das fibras colágenas foi realizada utilizando-se um sistema analisador de imagens
interativo Image J.
Para a análise das fibras elásticas, as lâminas coradas pelo Verhoff foram
examinadas sob luz comum, sendo que a área constituída por estas fibras apresentava
tonalidade negra. A quantificação destas fibras foi realizada utilizando-se um sistema KS-
300 (Kontron-Zeiss).
2.6. Imunohistoquímica
Para a avaliação das células de Langerhans, foram utilizados os anticorpos anti S-
100 (Dako). Os cortes de 4µm foram fixados nas lâminas com Poli-L Lisina
®
,
posteriormente desparafinizados em xilol e hidratados em álcoois com concentrações
decrescentes até água destilada. No processo de recuperação antigênica, foi utilizado o
tampão citrato, no qual os fragmentos permaneceram 20 minutos em estufa a 97°C e
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
depois foram resfriados em temperatura ambiente pelo mesmo tempo.
Foram realizados banhos com tampão PBS 0,05m + Triton X-100 0,05%. Os
anticorpos primários foram colocados sob as lâminas por 12 horas. O material foi lavado
novamente com 0,05m + Triton X-100 0,05% e incubado com anticorpo secundário
(LSAB+System-HRP-DAKO
®
) por duas horas. O complexo Estreptavidina-Biotina
(LSAB+System-HRP-DAKO
®
) ficou agindo por 30 minutos. Após esta fase, o material foi
incubado com o substrato da peroxidase (DAB), a temperatura ambiente, por 30 minutos.
Passado esse tempo, as lâminas foram colocadas em água destilada, processadas
histologicamente e montadas em Entelan.
As Células de Langerhans marcadas positivamente na imunohistoquímica foram
contadas em toda a extensão do corte e expressas em número de células/área (mm
2
).
2.7. Análise Estatística
Para a análise estatística foi elaborada uma planilha eletrônica no Microsoft Excel
.
As informações foram analisadas utilizando-se o programa eletrônico SigmaStat
versão
2.03. As variáveis quantitativas foram testadas para verificar a distribuição normal, através
do teste de Kolmogorov-Smirnov. Em casos de distribuição normal e variâncias
semelhantes, foi utilizado o teste paramétrico: teste ANOVA (F) para comparação entre
três ou mais grupos, seguido do teste de Tukey ou Bonferroni, quando necessário. Neste
tipo de distribuição, os resultados foram expressos em média ± desvio padrão (X ± DP).
Quando a distribuição não foi normal, ou quando foi normal, mas com variâncias não
semelhantes, foi utilizado teste não paramétrico: o teste de Kruskal-Wallis (H) na
comparação entre três ou mais grupos, seguido pelo teste de Dunn quando necessário.
Neste tipo de distribuição os resultados foram expressos em mediana e valores mínimos e
máximos (Med - Min-Max). A correlação entre duas variáveis com distribuição normal e
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
não normal foi analisada pelos testes de Pearson (r) e Spearman (rS), respectivamente. As
variáveis qualitativas foram expressas em proporções, sendo estas comparadas pelo teste
exato de Fisher. Foram consideradas estatisticamente significativas as diferenças em que a
probabilidade (p) for menor que 5% (p<0,05).
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Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
Epiderme de paciente sem AIDS normonutrida (HE, 200X)
Figura 1 - Mensuração da epiderme através do sistema analisador de imagens Image J.
Resultados
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3.1. Características Gerais da Amostra
Das 52 pacientes selecionadas, 18 (34,62%) se referem a mulheres sem AIDS
normonutridas, 9 (17,31%) a mulheres sem AIDS subnutridas, 16 (30,76%) a mulheres
com AIDS normonutridas e 9 (17,31%) a mulheres com AIDS subnutridas. Em relação a
frequência quanto a década da realização da autópsia em cada grupo, dos casos
pertencentes ao grupo sem AIDS normonutridas, 12 (66,66%) referiam-se a década de 90
(90-99). Nos casos sem AIDS subnutridas, 6 (77,77%) foram selecionadas na década de 80
(84-89). Quanto às pacientes com AIDS normonutridas, 13 (81,25%) correspondiam à
década de 00 (00-08). Entre as mulheres com AIDS subnutridas, 5 (55,56%) estavam nos
laudos pertencentes a década de 00 (Figura 2).
FIGURA 2 - Distribuição, quanto à década da autópsia, das pacientes autopsiadas no
HC/UFTM, entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas,
sem AIDS normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008.
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Foi observado que o valor da média de idade das pacientes de todos os grupos
convergiu para a faixa etária de 30 anos (30-39) e não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos (Figura 3).
FIGURA 3
–
Média das idades das pacientes autopsiadas no HC/UFTM, entre os grupos
de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas, sem AIDS normonutridas e
com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008.
F= 0,207; p = 0,891
Com relação ao total de casos analisados e a frequência das pacientes segundo a cor
da pele, a cor branca prevaleceu entre todos os grupos e não houve diferença significativa
(Figura 4).
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
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FIGURA 4 - Classificação, quanto à cor da pele, das pacientes autopsiadas no HC/UFTM,
entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas, sem AIDS
normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008
Em relação à causa de óbito, dentre as pacientes com AIDS e entre as subnutridas,
observou-se que as causas infecciosas foram as mais comuns. (Tabela 1).
TABELA 1 – Distribuição das causas de óbito das pacientes autopsiadas no HC/UFTM,
entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas, sem AIDS
normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008.
Sem AIDS n (%) Com AIDS n (%)
Causas de óbito
normonutridas subnutridas normonutridas subnutridas
Cardiovascular
8 (44,44%) 1 (11,11%) 8 (44,44%) 1 (11,11%)
Infecciosa
4 (22,22%) 5 (55,56%) 4 (22,22%) 7 (77,78%)
Neoplásica
2 (11,12%) - 2 (11,12%) -
Outras
4 (22,22%) 1 (11,11%) 4 (22,22%) 1 (11,11%)
Total
18 (100%) 7 (100%) 18 (100%) 9 (100%)
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Em relação ao IMC pode-se observar que, tanto entre os grupos sem AIDS, quanto
entre os com AIDS, a maioria das pacientes apresentaram valores da média de IMC dentro
da faixa de normalidade/sobrepeso (Figuras 5).
FIGURA 5 - Média dos valores de IMC de pacientes autopsiadas no HC/UFTM, entre os
grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas, sem AIDS
normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008
3.2 Análise macroscópica e histopatológica da pele
Na análise macroscópica da pele, descrita nos laudos de autópsia, encontramos maior
frequência de lesões indicativas de infecções cutâneas entre as pacientes com AIDS (Tabela
2).
F = 19,911; p < 0,001
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TABELA 2 – Frequência das alterações macroscópicas da pele descritas nos laudos de
autópsias de pacientes do HC/UFTM, entre os grupos de mulheres sem
AIDS subnutridas,
com AIDS subnutridas, sem AIDS normonutridas e com AIDS normonutridas, no período
de 1984 a 2008.
Nos 52 casos analisados, foi encontrado o Processo Patológico Geral de alteração
local da circulação sanguínea (hiperemia), no grupo sem AIDS normonutridas, estando
presente em 3 (16,66%) dos 18 casos, com quantidade aumentada de vasos sanguíneos na
derme papilar, sendo classificada como moderada nestes 3 casos e ausente nos demais. A
fibrose foi quantificada através do sistema Image J (Figura 6).
Sem AIDS (%) Com AIDS (%)
Alterações
normonutridas subnutridas normonutridas subnutridas
Cicatriz
20,0 2,5 12,5 0
Escara
2,5 0 7,5 0
Despigmentação
2,5 0 0 2,5
Hemorragias
2,5 2,5 0 0
Hiperemia
0 0 0 0
Icterícia
5 0 0 0
Inflamação
0 0 2,5 2,5
Edema
0 0 5 0
Úlcera
5 0 2,5 0
Lesão Crostosa
0 2,5 0 0
Pigmentação
Exógena
0 2,5 2,5 0
Lesão Descamativa
0 0 7,5 0
Lesão Verrucosa
0 0 2,5 0
Estrias
0 0 2,5 0
Nocardiose
0 0 2,5 0
Total 37,5% 10% 47,5% 5%
______________________________________________________________________
Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
A
BB
B
A: Hiperemia identificada como moderada em paciente sem AIDS (HE 100X)
B: Hiperemia identificada como moderada em paciente sem AIDS (HE 200X)
FIGURA 6 - Processos Patológicos Gerais observados em pacientes autopsiadas, no
período de 1984 a 2008.
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
3.3 Espessura, número de camadas e diâmetro das células da epiderme
Verificamos que a espessura da epiderme foi significativamente menor no grupo
com AIDS subnutridas (Figura 7, Tabela 3).
TABELA 3 – Comparação da espessura da epiderme de pacientes autopsiadas no
HC/UFTM, entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas,
sem AIDS normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de
1984 a 2008.
I:
H = 1898,577 ; p <0,001;
1,2,3,4,5,6
: p<0,05
Com relação ao número de camadas de células da epiderme, estes valores foram
significativamente maiores nos grupos com AIDS (Tabela 4).
TABELA 4 – Número de camadas de células da epiderme de pacientes autopsiadas no
HC/UFTM, entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas,
sem AIDS normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008.
Espessura da epiderme (µm)
I
Grupos n (%)
Med (min – máx)
Sem AIDS Normonutridas 18 (34,64) 72,43 (0,04 – 447,03)
1,2,3
Sem AIDS Subnutridas 9 (17,30) 48,87 (0,02 – 530,02)
3,4,5
Com AIDS Normonutridas 16 (30,76) 34,72 (0,02 - 459,66)
2,5,6
Com AIDS Subnutridas 9 (17,30) 31,12 (0,01 – 226,09)
1,4,6
Total
29 (100)
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
I:
H = 442,869 ; p <0,001;
1,2,3,4,,5
: p<0,05
Observamos que o diâmetro das células da epiderme foi significativamente menor
no grupo com AIDS subnutridas (Tabela 5).
TABELA 5 – Diâmetro das células da epiderme de pacientes autopsiadas no HC/UFTM,
entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas, sem AIDS
normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008.
I:
H = 1827,603 ; p <0,001;
1,23,4,5
: p<0,05
Número de camadas de células
da epiderme
I
Grupos n (%)
Med (min – máx)
Sem AIDS Normonutridas 18 (34,64) 3 (1 – 14)
1,2,3
Sem AIDS Subnutridas 9 (17,30) 2 ( 1 – 8)
1,4,5
Com AIDS Subnutridas 9 (17,30) 3 (1 - 11)
2,5
Com AIDS Normonutridas 16 (30,76) 3 (0 – 11)
3,4
Total
52 (100,00)
Diâmetro das células da
epiderme (µm)
I
Grupos n (%)
Med (min – máx)
Sem AIDS Normonutridas 18 (34,64) 25,43 (0,01 – 352,87)
1,2,3
Sem AIDS Subnutridas 9 (17,30) 21,58 (0,02 – 114,74)
1,4,5
Com AIDS Normonutridas 16 (30,76) 12,94 ( 0,02 – 87,75)
1,3,4
Com AIDS Subnutridas 9 (17,30) 12,89 ( 6,46 – 39,32)
1,2,5
Total
52 (100,00)
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
A
B
A: Epiderme de paciente com AIDS subnutrida (HE, 200X).
B: Epiderme de paciente sem AIDS normonutrida (HE, 200X).
Figura 7 - Espessura da epiderme através do sistema analisador de imagens Image J de
pacientes autopsiadas, no período de 1984 a 2008.
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
3.4 Fibras colágenas e elásticas da derme
Encontramos valores significativamente maiores de porcentagem de fibras colágenas
na derme nos grupos com AIDS (Figura 8, Tabela 6). Verificamos que a porcentagem de
fibras elásticas da derme foi significativamente menor nos grupos de pacientes
normonutridas (Figura 9, Tabela 7).
TABELA 6 – Porcentagem de fibras colágenas na derme de pacientes autopsiadas no
HC/UFTM, entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas,
sem AIDS normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008.
I:
H = 108,705 ; p <0,001;
1,2,3,4,5
: p<0,05
TABELA 7 – Porcentagem de fibras elásticas na derme de pacientes autopsiadas no
HC/UFTM, entre os grupos de mulheres sem AIDS subnutridas, com AIDS subnutridas,
sem AIDS normonutridas e com AIDS normonutridas, no período de 1984 a 2008.
I:
H = 189,600 ; p <0,001;
1,2,3,4,5
: p<0,05
Fibras colágenas na derme (%)
I
Grupos n (%)
Med (min – máx)
Sem AIDS Normonutridas 18 (34,64) 6,7 ( 1,4 – 13,9)
5
Sem AIDS Subnutridas 9 (17,30) 5,1 ( 0,4 – 13,2)
1,4,5
Com AIDS Normonutridas 16 (30,76) 8,4 (2,9 – 19,4)
1,2,3
Com AIDS Subnutridas 9 (17,30) 7,6 (2,4 – 16,6)
1,2,3,4
Total
52 (100)
Fibras elásticas na derme (%)
I
Grupos n (%)
Med (min – máx)
Sem AIDS Normonutridas 18 (34,64) 4,06 ( 0,27 – 14,98)
1,3,5
Sem AIDS Subnutridas 9 (17,30) 9,16 (0,03 – 32,18)
1,3,4
Com AIDS Normonutridas
16 (30,76) 4,98 ( 0,18 – 12,10)
2,4,5
Com AIDS Subnutridas 9 (17,30) 8,08 (3,16 – 20,17)
1,2
Total
52 (100)
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
A B
A B
C D
A: Fibras colágenas na derme de paciente com AIDS sob luz comum (Picro-sirius, 100X).
B: Fibras colágenas na derme de paciente com AIDS sob luz polarizada (Picro-sirius,
100X).
C: Fibras colágenas na derme de paciente sem AIDS sob luz comum (Picro-sírius, 100X).
D: Fibras colágenas na derme de paciente sem AIDS sob luz polarizada (Picro-sírius,
100X).
Figura 8 – Visualização das fibras colágenas da derme.
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
A
B
A: Fibras elásticas na derme de paciente com AIDS normonutridas (Verhoeff, 100X).
B: Fibras elásticas na derme de paciente com AIDS subnutridas (Verhoeff, 100X).
Figura 9 – Visualização das fibras elásticas da derme.
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
3.5 Células de Langerhans
Com relação ao número de Células de Langerhans/mm² (CL/mm²) observadas na
epiderme, verificamos valor significativamente menor nos grupos de mulheres subnutridas
Quando analisamos o número de CL alteradas/ mm
2
, valores significativamente menores
foram observados entre as pacientes com AIDS subnutridas. (Tabela 8).
TABELA 8 – Número de Células de Langerhans/mm² observadas na epiderme de
pacientes autopsiadas no HC/UFTM, entre mulheres sem AIDS normonutridas, mulheres
com AIDS normonutridas, mulheres sem AIDS subnutridas e mulheres com AIDS
subnutridas, no período de 1984 a 2008.
I:
H = 235,286; p < 0,001;
1,2,3
: p<0,05
Em relação à morfologia das CL, tanto no grupo sem AIDS como no grupo com
AIDS, foram observadas CL imaturas ou com morfologia alterada, ou seja, formato
arredondado e prolongamentos dendríticos menores e em menor número e CL maduras ou
com morfologia normal, ou seja, formato irregular, estrelada, exibindo prolongamentos
citoplasmáticos longos e delgados (Figura 10).
CL/mm² na epiderme
I
Grupos n (%)
Med (min – máx)
Sem AIDS Normonutridas 15 (33,35) 44,01 (0 – 169,77)
1,2,3
Sem AIDS Subnutridas 7 (15,55) 12,58 (0 – 106,89)
1
Com AIDS Normonutridas 14 (31,10) 18,86 (0 – 75,45)
3
Com AIDS Subnutridas 9 (20,00) 12,58 (0 – 81,74)
2
Total
45 (100)
______________________________________________________________________
Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
A
B
A: Células com morfologia normal em paciente sem AIDS (anti-S100, 800x)
B: Células com morfologia alterada em paciente com AIDS (anti-S100, 800x)
FIGURA 10 - Identificação de Células de Langerhans na epiderme através de técnicas de
Imunohistoquímica de pacientes autopsiadas sem ou com AIDS, no período de 1984 a
2008.
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
O número de CL/mm² observadas na epiderme foi menor entre as mulheres com
AIDS subnutridas, com diferença significativa entre os grupos (Tabela 9).
TABELA 9 – Número de Células de Langerhans alteradas/mm² observadas na epiderme
de pacientes autopsiadas no HC/UFTM, entre mulheres sem AIDS normonutridas,
mulheres com AIDS normonutridas, mulheres sem AIDS subnutridas e mulheres com
AIDS subnutridas, no período de 1984 a 2008.
I:
H = 35,080; p < 0,001;
1,2,3,4
: p<0,05
Foi observada uma correlação negativa e significativa entre a espessura da epiderme
e a idade das mulheres com ou sem AIDS (Figura 11). Foi observada uma correlação
positiva e significativa entre a espessura da epiderme e o IMC das mulheres com ou sem
AIDS (Figura 12).
CL alteradas/mm² na epiderme
I
Grupos n (%)
Med (min – máx)
Sem AIDS Normonutridas 15 (33,35) 6,29 (0 – 37,73)
1,2,3
Sem AIDS Subnutridas 7 (15,55) 6,29 (0 – 56,59)
2
Com AIDS Normonutridas
14 (31,10) 6,29 (0 – 31,44)
3,4
Com AIDS Subnutridas 9 (20,00) 0,0 (0 – 50,30)
1,4
Total
45 (100)
______________________________________________________________________
Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
FIGURA 11 - Correlação entre a espessura da epiderme e a idade de mulheres autopsiadas
no HC/UFTM, no período de 1984 a 2008.
FIGURA 12 - Correlação entre a espessura da epiderme e o IMC de mulheres autopsiadas
no HC/UFTM, com ou sem AIDS, no período de 1984 a 2008.
Sr: -0,349; p= 0,0114
Sr:
0,339
; p=
0,0141
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
Foi observada uma correlação positiva e não significativa entre a espessura da
epiderme e a porcentagem de fibras colágenas na derme das mulheres com ou sem AIDS
(Figura 13).
FIGURA 13 - Correlação entre a espessura da epiderme e a porcentagem de fibras
colágenas de mulheres autopsiadas no HC/UFTM, com ou sem AIDS, no período de 1984
a 2008.
Foi observada uma correlação positiva e não significativa entre a espessura da
epiderme e a porcentagem de fibras elásticas na derme das mulheres com ou sem AIDS
(Figura 14).
Sr: 0,0381; p= 0,807
______________________________________________________________________
Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
FIGURA 14 - Correlação entre a espessura da epiderme e a porcentagem de fibras
elásticas na derme de mulheres autopsiadas no HC/UFTM, com ou sem AIDS, no período
de 1984 a 2008.
Foi observada uma correlação positiva e significativa entre a espessura da epiderme
e o número de CL no epitélio das mulheres com ou sem AIDS (Figura 15).
FIGURA 15 - Correlação entre a espessura da epiderme e a média de Células de
Langerhans/mm² de mulheres autopsiadas no HC/UFTM, com ou sem AIDS, no período de
1984 a 2008.
Sr: 0,0111; p= 0,944
SR:
0,351
; P=
0,0229
______________________________________________________________________
Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
Foi observada uma correlação positiva e não significativa entre a espessura da
epiderme e a relação CD4+/CD8+ das mulheres com AIDS (Figura 16).
FIGURA 16 - Correlação entre a espessura da epiderme e a relação CD4+/CD8+ nas
mulheres autopsiadas no HC/UFTM, com AIDS, no período de 1984 a 2008.
Foi observada uma correlação negativa e não significativa entre a espessura da
epiderme e a carga viral das mulheres com AIDS (Figura 17).
SR: 0,127; P=0,693
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
FIGURA 17 - Correlação entre a espessura da epiderme e a carga viral nas mulheres
autopsiadas no HC/UFTM, com AIDS, no período de 1984 a 2008.
SR: -0,245; P=0,450
__________________________Discussão
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
Inicialmente a AIDS mostrava-se como uma síndrome relacionada a pacientes do
sexo masculino, especialmente aqueles com comportamento homossexual. A partir da
década de 1990, passou-se a observar uma tendência ao aumento de casos femininos
(Fonseca e Bastos, 2007). Tanto nos homens quanto nas mulheres, a pele é um órgão de
considerável morbidade na AIDS. Desta forma, estudos que avaliem as características
deste tecido nestas pacientes tornam-se importantes. Neste contexto, a utilização de
amostras provenientes de autópsias mostra-se como opção para este estudo, evitando
procedimentos invasivos às pacientes. Dos 330 protocolos de autópsia revistos neste
estudo, 117 eram de mulheres, das quais 52 foram selecionadas para avaliação.
A imunossupressão causada pelo HIV leva a redução das células responsáveis pela
imunidade local e a subnutrição (Ambrus e Ambrus, 2004). A espessura da epiderme
apresentou-se significativamente menor entre as pacientes com AIDS e a subnutrição
mostrou ter ação sinérgica para esta redução. Ao mesmo tempo, foi verificada hipotrofia
desta camada do epitélio, devido a redução significativa do diâmetro destas células.
Estudos abordando os epitélios do colo uterino, esôfago e pele de mulheres com AIDS,
mostraram diminuição da espessura e sugerem que o HIV possa atuar indiretamente sobre
os ceratinócitos, induzindo mecanismos moleculares que levem ao aumento da apoptose
destas células ou comprometam a síntese e/ou a função de componentes celulares
(Cavellani, 2009).
As mulheres têm sido afetadas pela AIDS mais intensamente na faixa etária dos 25
a 39 anos e ainda demonstram índices crescentes de incidência em praticamente todas as
faixas etárias, com exceção dos 20 a 29 anos, na qual as taxas de incidência têm se
estabilizado nesta década e tem sido excedida por casos registrados em mulheres entre 40 e
49 anos. Na população feminina, a média de idade passou de 30, no início da epidemia,
para 35 anos nos últimos anos (Fonseca & Bastos, 2007). A média de idade nos quatro
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
grupos analisados em nossos estudos situa-se na faixa etária de 30 a 39 anos, concordando
com as estatísticas nacionais.
Estudos dos parâmetros nutricionais, clínicos e imunológicos de 100 pacientes
HIV positivos, dentre eles pacientes com AIDS mostraram que 82% apresentavam massa
corporal reduzida (Suttman et al., 1995). Em outro estudo, foi demonstrada elevada
incidência (62-78 %) de perda de peso grave em pacientes com AIDS (Casey, 1997). O
menor número de pacientes com AIDS subnutridas encontrado em nossos estudos pode ser
resultado do uso da terapia antirretroviral, melhorando a imunidade das pacientes e
consequentemente o estado nutricional.
Mulheres com AIDS foram avaliadas segundo a etnia, das quais 50,7 % foram
classificadas como negras (negras e pardas) sendo consideradas não-negras as mulheres
que se consideraram brancas, indígenas ou amarelas (Lopes et al., 2007). Nosso estudo
revelou uma maioria de mulheres brancas nos grupos com AIDS, o que pode estar
relacionado a subjetividade na interpretação da sua etnia pelas pacientes nos diferentes
estudos.
A maioria das pacientes com AIDS foram a óbito por causas infecciosas, o que está
de acordo com protocolos de autópsias de imunossuprimidos, que revelam as DIP como a
principal causa de morte (Reis et al., 1995). Esta causa de morte também foi mais
freqüente no grupo de mulheres sem AIDS, uma das possíveis explicações para este fato é
que estas pacientes eram consideradas subnutridas, e uma das conseqüências da
subnutrição é o comprometimento do sistema imune. Deste modo, os indivíduos
subnutridos se tornam mais vulneráveis em adquirir infecções oportunistas.
As lesões descritas na pele foram mais frequentes no grupo com AIDS
normonutridas sendo estes achados condizentes com a literatura, que relata lesões
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
papuloescamosas, infecciosas e fotossensíveis, como as mais comuns em pacientes com
AIDS (Gomides et al., 2002; Randial, 2000).
O efeito citopático do HIV, o quadro de imunodepressão e a ocorrência de
coinfecções levam a modificações no microambiente tecidual, que induzem mudanças na
produção de citocinas, aumentando a atividade inflamatória e fibrogênica (Verma, 2006).
Nas pacientes com AIDS, a porcentagem de fibras colágenas na derme mostro-se
significativamente aumentada, sendo maior entre as normonutridas. Nestas pacientes, a não
adesão à terapia antiretroviral ou seu uso em um curto espaço de tempo até a data do óbito
pode ter sido insuficiente para o restabelecimento da imunidade e da produção equilibrada
de citocinas, havendo maior produção de fibras colágenas.
As fibras elásticas são responsáveis pela contração na pele e sua quantidade tende a
diminuir com o aumento da idade, exposição a radiação solar e outros fatores (Kanitakis,
2002). A quantidade de fibras elásticas foi significativamente menor entre as mulheres
normonutridas e quadro de AIDS não demonstrou influência nesta redução. Um estudo de
caso de colagenoma eruptivo em paciente HIV do sexo masculino sugere que, diante da
maior quantidade de fibras colágenas na derme, por aumento da proliferação ou
espessamento destas fibras, poderia ocorrer fragmentação e degradação das fibras elásticas
(Coimbra et al., 2008). Entendemos que nossos resultados devem-se a maior porcentagem
de fibras colágenas encontrada neste grupo, já que os componentes celulares e da matriz
extracelular estariam diminuídos (levando a redução da espessura da epiderme), havendo
assim síntese de tecido fibroso na derme.
Estudos sobre o sistema imune na pele têm demonstrado resultados diversificados
(Galhardo et al., 2004; Charton-Bain et al., 1998). A alteração morfológica das CL
infectadas pelo HIV pode ocorrer, já que participam da imunidade local (Lehner et al.,
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
1991). Entretanto, alterações numéricas nestas células apontam para diferentes resultados e
envolvem a integridade do tecido, o uso de antiretrovirais, dentre outros fatores
(Banchereau et al, 2000). Acreditamos que na pele normal de mulheres subnutridas exista
uma alteração no número total de CL. A AIDS levaria ainda ao comprometimento da
função destas células, que pode ser traduzido na sua morfologia alterada. No entanto, a
presença do quadro de AIDS concomitante a subnutrição leva a redução nas CL com tal
morfologia, demonstrando que nesta associação um fator tende a anular o outro. Assim, os
resultados que traduzem os danos ao sistema imune local causados pela subnutrição seriam
atenuados por aqueles causados pela AIDS e vice-versa.
Tendo verificado uma redução na espessura da epiderme, buscamos relacioná-la os
demais parâmetro analisado neste estudo. Percebemos uma correlação negativa da
espessura com a idade. Este resultado pode ser explicado pelo fato de que com o avançar
da idade, os níveis estrogênicos sofrem redução, chegando a fase de climatério. Esta
redução leva a modificações no organismo feminino que incluem hipotrofia de epitélios e
mucosas (Mendonça, 2004).
Verificamos também uma correlação positiva entre a espessura da epiderme e o
IMC das mulheres, com ou sem AIDS. Como as principais substâncias alimentares
(carboidratos, ácidos graxos e aminoácidos) são degradadas, por meio de vias catabólicas
convergentes com a função de síntese de ATP (Cox e Nelson, 2000), e as células precisam
de energia na forma de ATP para exercer suas funções e permanecerem vivas, a
insuficiência de substratos energéticos poderia contribuir para a diminuição de células de
epitélios.
Entre a espessura da epiderme e as porcentagens de fibras colágenas e elásticas na
derme, verificamos correlações positivas, porém, não significativas. Entendemos que na
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
imunossupressão, além da redução das células de defesa (e provavelmente nas demais
células) existe uma estimulação na produção de citocinas que poderiam levar ao aumento
da síntese de fibras colágenas e também de fibras elásticas na derme (Verna, 2006).
Observamos ainda uma correlação positiva entre a espessura da epiderme e o
número de CL, entre as mulheres com ou sem AIDS. Estes resultados sustentam a hipótese
de que provavelmente, todas as células presentes na epiderme poderão estar diminuídas
durante a AIDS, inclusive as responsáveis pela imunidade local.
Apesar de apenas poucos prontuários apresentarem dados completos sobre a carga
viral e relação CD4+/CD8+, entre a espessura da epiderme e a relação de linfócitos
CD4+/CD8+, observamos uma correlação positiva e entre a espessura e a carga viral uma
correlação negativa. A subnutrição associada a AIDS revela rápida redução na contagem
de CD4 (Fanintuch, 2006) e esta redução apresenta relação inversa com a incidência e
gravidade de alterações cutâneas (Raju, 2005), que estariam ligadas ainda a elevação da
carga viral.
A partir das análises morfológicas, morfométricas e imunohistoquímicas nas
pacientes autopsiadas com ou sem AIDS, entendemos que a AIDS e a subnutrição causam
uma diminuição da espessura da epiderme. Esta hipotrofia e a alteração do número e
funções de CL poderiam interferir na imunidade local, favorecendo o aparecimento de
lesões na pele, durante o curso da doença. Além disso, a alteração na quantidade de fibras
colágenas e elásticas devem ser consideradas, à medida que modificam o microambiente
cutâneo, podendo auxiliar no melhor conhecimento das alterações da pele na AIDS,
propiciando melhor diagnóstico e tratamento.
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Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
Conclusões
A partir da análise de amostras de pele de pacientes autopsiadas com ou sem AIDS
concluímos que:
I. A frequência de casos de pacientes com AIDS normonutridas, na amostra analisada
neste estudo, foi maior que as subnutridas na década de 1990 e estas mulheres
apresentaram maior média de idade, mostrando que os avanços na terapia
antirretroviral tem melhorado a sobrevida na AIDS;
II. Foi encontrado o Processo Patológico Geral de hiperemia moderada em 3 pacientes
sem AIDS normonutridas e descritas lesões de pele mais frequentes nas pacientes com
AIDS;
III. A epiderme mostrou-se significativamente mais delgada e com menor diâmetro das
células entre as mulheres com AIDS subnutridas. A hipotrofia da epiderme pode
favorecer a penetração de agentes infecciosos, contribuindo para o aparecimento de
lesões cutâneas tanto em mulheres com AIDS, como em mulheres subnutridas;
IV. A porcentagem de fibras colágenas foi maior nas mulheres com AIDS normonutridas,
enquanto a porcentagem de fibras elásticas foi menor neste grupo. O aumento do
colágeno pode estar relacionado a processos inflamatórios e fibrogênicos induzidos na
presença do HIV, levando ainda a uma menor porcentagem de fibras elásticas na
derme;
V. O número de Células de Langerhans observadas na epiderme foi significativamente
menor no grupo de mulheres sem AIDS subnutridas. Além disso, essas mulheres
apresentaram maior número de células imaturas ou com morfologia alterada.
Provavelmente, as mulheres com AIDS apresentam CL com alterações numéricas, que
associadas ao comprometimento do sistema imune, leva também a alterações
morfológicas destas células;
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Silva, R. B. Análise da pele de mulheres autopsiadas com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, segundo critérios morfológicos, morfométricos e nutricionais, 2009
VI. A espessura da epiderme mostrou-se correlacionada negativamente com a idade e a
carga viral e positivamente com o IMC, quantidade de fibras colágenas e elásticas,
com o número de Células de Langerhans e relação CD4+/CD8+. Estes resultados
sugerem que provavelmente, a quantidade de todas as células presentes no epitélio
está diminuída na AIDS, nos casos de subnutrição e com aumento da idade.
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