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FUNDAÇÃO EDSON QUEIROZ
UNIVERSIDADE DE FORTALEZA
MESTRADO EM EDUCAÇÃO EM SAÚDE
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA GRAVIDEZ:
UMA CONTRIBUIÇÃO PARA A EDUCAÇÃO EM SAÚDE
FRANCISCA LILIANE PEREIRA DA COSTA
FORTALEZA – CEARÁ
2005
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1
FRANCISCA LILIANE PEREIRA DA COSTA
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA GRAVIDEZ:
UMA CONTRIBUIÇÃO PARA A EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Dissertação apresentada à Banca
Examinadora do Programa de Mestrado em
Educação em Saúde do Centro de Ciências
da Saúde, da Universidade de Fortaleza –
UNIFOR, como parte dos requisitos exigidos
para a obtenção do título de mestre.
Orientadora: Profª. Drª. Raimunda Magalhães da Silva
FORTALEZA
2005
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FRANCISCA LILIANE PEREIRA DA COSTA
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA GRAVIDEZ:
UMA CONTRIBUIÇÃO PARA A EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Dissertação apresentada à banca examinadora do Programa de Mestrado em
Educação em Saúde da Universidade de Fortaleza – UNIFOR, como requisito para a
obtenção do título de mestre.
Data da aprovação: _____/_____/_____
Banca Examinadora
______________________________________
Profª. Drª. Raimunda Magalhães da Silva
Orientadora
______________________________________
Profª. Drª. Escolástica Rejane Ferreira de Moura
Examinadora
______________________________________
Profª. Drª. Zélia Maria de Sousa Araújo Santos
Examinadora
________________________________________
Profª. Drª. Maria Albertina R. Diógenes
Suplente
3
Esta dissertação contou com o apoio financeiro em
forma de incentivo à pós-graduação, da
Universidade de Fortaleza - UNIFOR, por intermédio
da Direção do Centro de Ciências da Saúde (CCS).
4
Dedico este estudo
Aos meus filhos Lorenzo e Luanny pelas atitudes de
amor, carinho, compreensão e alegria constantes
em minha vida. Em vocês encontro a paz e a
segurança que preciso.
Ao meu marido, Gilson, pelo incentivo,
companheirismo, paciência e compreensão nos
momentos difíceis vividos durante essa jornada.
A minha mãe, que depositou todos os seus sonhos
na realização dos meus. Minha eterna gratidão e
carinho.
Ao meu pai, que mesmo ausente em minha vida,
mostrou-me que os obstáculos existem para serem
superados com ou sem ajuda.
.
5
In memoriam
Aos meus avós maternos, Idelfonso e Francisca pelo
exemplo de retidão de caráter, amor e dedicação. A
vocês meu reconhecimento e eternas saudades.
Ao meu tio Brígido que vivendo hoje ao lado do
nosso pai, tenho certeza que está feliz em saber que
consegui alcançar meu objetivo.
6
Agradecimento especial
A Deus e a Nossa Senhora sempre presentes em
todos os momentos de minha vida, amparando-me e
fortalecendo minha fé.
7
AGRADECIMENTOS
À Universidade de Fortaleza, na pessoa da Sr.ª Dr.ª Fátima Maria Fernandes Veras,
Diretora do C.C.S (Centro de Ciências da Saúde) pelo incentivo à realização deste
mestrado e pela satisfação em fazer parte do corpo docente desta universidade
Ao Hospital Distrital Governador Gonzaga Mota – Messejana, às Unidades Básicas
de Saúde da Regional Seis e ao Núcleo de Atenção Médica Integrada – NAMI, por
haverem permitido a realização desta pesquisa.
À Coordenação de Enfermagem, na pessoa da Coordenadora Rita de Cássia Moura
Diniz.
Aos meus alunos do curso de Enfermagem, pelo incentivo e compreensão durante a
realização deste mestrado.
À Prof.ª Dr.ª Raimunda Magalhães da Silva, pela paciência e tolerância com que me
orientou e pelo que representa em minha vida profissional.
Aos professores do Mestrado de Educação em Saúde pela demonstração de
competência ao transmitirem seus conhecimentos, o que me motivou a buscar cada
vez mais o saber.
À querida amiga, Prof.ª Dr.ª Luiza Jane Eyre de Souza Vieira, por ter demonstrado
em todas as suas atitudes o interesse em meu crescimento profissional e o valor de
uma verdadeira amizade.
À amiga e colega de mestrado Rita de Cássia Andrade Neiva Santos, pelo
companheirismo e demonstrações de carinho compartilha durante este momento tão
especial em nossas vidas.
Às amigas Luciene Miranda, Ângela Uchoa, Mirían Calíope e Mirian Pardo pelo
incentivo, apoio e ajuda na elaboração e concretização deste mestrado.
Às colegas Enfermeiras que participaram deste estudo pela colaboração e interesse
demonstrados durante a pesquisa.
Às minhas tias, Maria, Celeste, Tereza e Pedrina, primas e sobrinhos, pelo incentivo
constante e a confiança no término deste estudo.
Às colegas do Hospital Gonzaga Mota de Messejana, pela compreensão e apoio,
em especial à amiga Rosalba.
Aos funcionários da pós-graduação, Cleide e Rafael, pela disponibilidade e atenção
dispensada a todos nós alunos do mestrado em Educação em Saúde.
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição do perfil dos enfermeiros segundo sexo, faixa
etária, tempo formação e titulação. Secretaria Executiva Regional (SER
VI) – Fortaleza – Ce, 2005. ..........................................................................
55
TABELA 2 - Distribuição dos enfermeiros segundo as áreas de
treinamento. Fortaleza – Ce, 2005. ...........................................................
59
TABELA 3 - Participação dos enfermeiros em eventos sobre TVP.
Fortaleza – Ce, 2005. ..................................................................................
60
TABELA 4 - Distribuição dos enfermeiros segundo o tempo de serviço no
pré- natal. ....................................................................................................
62
TABELA 5 - Distribuição dos enfermeiros segundo a detecção de
gestante com risco de TVP. Fortaleza – Ce, 2005. ...................................
67
TABELA 6 - Distribuição dos enfermeiros segundo as condutas para
detecção de TVP durante a consulta. Fortaleza – Ce, 2005. .....................
68
9
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – Distribuição dos enfermeiros segundo a área de
especialidade. Fortaleza – Ce, 2005. ..........................................................
58
Quadro 2 – Distribuição dos enfermeiros segundo a identificação dos
fatores de riscos para TVP. Fortaleza – Ce, 2005. ...................................
63
QUADRO 3 – Distribuição dos enfermeiros segundo as condutas para
detecção precoce de TVP. Fortaleza – Ce, 2005. .......................................
65
10
RESUMO
INTRODUÇÃO: A trombose venosa profunda é uma doença multifatorial de difícil
diagnóstico, o que exige do enfermeiro conhecimento mais específico para a sua
prevenção dessa enfermidade e assegurar o bem estar físico, social e emocional da
gestante favorecendo uma gravidez sem intercorrência. OBJETIVOS: verificar como
os enfermeiros das unidades municipais de saúde da regional seis identificam os
fatores de risco para trombose venosa profunda, durante a consulta de enfermagem
no pré-natal, identificar a capacitação profissional dos enfermeiros para a prevenção
da trombose venosa profunda durante o acompanhamento pré-natal e investigar a
utilização, pelos enfermeiros, de ações educativas em saúde, visando à prevenção
da trombose venosa profunda (TVP). MÉTODO: Trata-se de um estudo exploratório-
descritivo, desenvolvido nas Unidades de Saúde do Município de Fortaleza, em
2004, com quarenta enfermeiros que realizam pré-natal de baixo risco. A entrevista
semi-estruturada foi usada para obtenção dos dados, ordenados e analisados de
acordo com testes estatísticos. RESULTADOS: Do universo pesquisado, 20
participantes (23,5%) identificaram como fator de risco para trombose a presença de
varizes; 14 participantes (16,4%), o edema de membros inferiores, e um quantitativo
de 24 participantes (28,2%) indicou a história familiar e a dor nos membros
inferiores. Acrescenta-se que em nenhum depoimento a gravidez foi citada como
fator de risco para trombose venosa. Quanto à titulação, verificou-se que 37 deles
possuíam o título de especialista (80,4%), perfazendo um total de 44 cursos em
diversas áreas afins; 08 eram mestres (17,3%) e 01 participante (2,1%) concluiu
doutorado. Em relação às práticas educativas, a maioria afirmou que as
implementam durante as consultas realizadas. CONCLUSÃO: Concluiu-se que,
mediante os testes estatísticos, para o enfermeiro adotar a conduta adequada à
prevenção de gestantes com fatores de risco, está na dependência do tipo de
especialização que o mesmo possui. Outrossim, os respondentes aparentam
conhecer os fatores de risco para a TVP, mas detecta-se um hiato entre a efetivação
de condutas adotadas para preveni-la.
Palavras chave: Trombose venosa, gravidez, prevenção.
11
ABSTRACT
INTRODUCTION: The dense Venous Thrombosis is a multifactor sickness that is
difficult to diagnostic that requires a specific knowledge of the nurse to prevent and
secure the physical, social and emotional welfare for the pregnant woman without
intercurrence. OBJECT: To verify how the nurses identify during a prenatal examine
in one of the basic health units that is integrated in the Health network of Fortaleza
the main risks of a dense venous thrombosis; to identify the professional capacity of
the nurses to prevent the dense venous thrombosis during the prenatal and
investigate the uses of health education acts to warn the prevention of the dense
venous thrombosis (TVP) METHODS: It’s a exploratory - descriptive research ,
evolved in the Health Unities of the Municipality of Fortaleza in 2004, with nurses
that realize prenatal in pregnancies with low chances. The semi-structure interview
was used to get the results that were organized and analyzed according to the
statistical tests. RESULTS: The space researched, 20 participants (23, 5%) identified
the main risk for the dense venous thrombosis is the presence of varicose, 14
participants (16, 4%) an edema in the lower members, and a quantity of 24
participants (28, 2%) indicate family members with the same problem and pain in the
low members. Adding that there were no declarations of pregnancies as a main risk
of venous thrombosis. About the degrees, verify that 37 of them have a specialty
degrees (80,4%), making up a total of 44 courses in varied areas, 08 have master
degrees 917,3%) and 1 participant (2,1%) concluded doctorate . In concern of the
educational skills most say they implement during the examine. CONCLUSION:
Concluded that, based on the statistical tests, for the nurses to adopt the correct
performance to prevent risks pregnancies, depends on what kind of specialty that
they have. Besides, the respondents show that they know the main risks of TVP, but
there is a hiatus of adapting the correct performance to prevent it.
Key words: venous thrombosis, pregnancy, prevents.
12
SUMÁRIO
Dedicatória
Agradecimento Especial
Agradecimentos
Lista de Tabelas
Lista de Quadros
Resumo
Abstract
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 13
2. OBJETIVOS .................................................................................................. 24
3. CONSIDERAÇÕES SOBRE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) ... 25
3.1. Historicidade e Definições ......................................................................... 25
3.2. Incidência e Morbimortalidade ................................................................... 26
3.3. Fisiopatologia ............................................................................................. 27
3.4. Manifestações Clínicas e Diagnóstico ....................................................... 29
3.5. Tratamento Suportivo ................................................................................ 32
3.6. Tratamento Medicamentoso ...................................................................... 33
4. A EDUCAÇÃO EM SAÚDE NO CUIDADO COM A GESTANTE ............... 35
4.1. Assistência Pré-natal - Momento favorável para as Ações de Educação
em Saúde. .........................................................................................................
38
4.2. A Saúde da Mulher contemplada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ... 40
5. PERCURSO METODOLÓGICO ................................................................... 46
5.1. Tipo de Estudo ........................................................................................... 46
5.2. Local do Estudo ......................................................................................... 46
5.3. Variáveis do Estudo ................................................................................... 50
5.4. População e Amostra ................................................................................ 51
5.5. Coleta de Dados ........................................................................................ 51
5.6. Procedimentos para Análise e Estatística ................................................. 52
5.7. Aspectos Éticos da Pesquisa ................................................................... 54
6. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .......................................... 55
6.1. Caracterização dos Enfermeiros ................................................................ 55
6.2. Caracterização das Unidades de Saúde ................................................... 61
6.3. Ações Preventivas para Trombose adotadas pelos Enfermeiros
no pré-natal .......................................................................................................
63
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 70
REFERÊNCIAS ................................................................................................. 71
APÊNDICES ...................................................................................................... 78
ANEXOS ............................................................................................................ 84
13
1. INTRODUÇÃO
A busca pela qualidade da assistência prestada à gestante é de fundamenta
importância no sentido de ofertar a este grupo um serviço com menor risco e maior
eficácia. E neste contexto espera-se do enfermeiro o domínio de suas habilidades e
competências, a fim de realizar suas atividades de forma sistemática, ordenada e
crítica, o que lhe dará condições para uma melhor avaliação do estado de saúde da
clientela.
Trabalhando há vinte e um anos como enfermeira assistencial atuando nos
setores de pré-natal, centro obstétrico e alojamento conjunto, em um hospital público
de referência no atendimento às gestantes, situado no bairro de Messejana, na
cidade de Fortaleza, foi que, por diversas vezes, me deparei com as queixas,
dúvidas, temores e complicações apresentadas por essas mulheres no período
gestacional.
Podemos referir também a experiência de dezoito anos como docente,
acompanhando e orientando acadêmicas em campo de prática na área de saúde da
mulher, favorecendo ao aluno estabelecer a comunicação terapêutica com a
gestante, acompanhar o desenvolvimento da gravidez pelo seu histórico gineco-
obstétrico, as manifestações psicoemocionais, decorrentes do período gestacional e
o contexto familiar da gestante.
Mediante essas experiências, surgiram questionamentos acerca da
assistência prestada por nós enfermeiros a essas mulheres, ou seja, como estamos
contribuindo para preparar a mulher para lidar com as alterações fisiológicas da
gravidez e os cuidados com o recém-nascido? Como orientamos sobre as situações
de risco inerentes ao ciclo gravídico-puerperal? Como contribuímos para a
diminuição nos índices de mortalidade materna e fetal?
Um outro momento que consideramos importante para o aprendizado foram
às visitas diárias as puérperas no alojamento conjunto e, nesta ocasião,
oportunizávamos as clientes falarem sobre as orientações recebidas no pré-natal, e
se essas orientações contribuiriam de alguma forma para superar os incômodos
mais comuns vividos durante a gestação.
Diante dos depoimentos, constatamos que as alterações vasculares dos
membros inferiores, tais como as varizes, o edema e a dor, foram referidos como os
14
sintomas que causavam maior desconforto na gestação e interferiam nas atividades
da vida diária.
A partir daí, passamos a incluir nas entrevistas durante o pré-natal, questões
relacionadas às alterações vasculares presentes na gravidez, e os seus
desconfortos, mostrando à gestante que, através de um acompanhamento pré-natal
adequado e contínuo esses transtornos podem ser minimizados ou evitados.
Ao levantarmos esses questionamentos, percebemos a necessidade de uma
melhor capacitação técnica do enfermeiro, visando dar à clientela orientações
específicas sobre os transtornos vasculares que ocorrem na gravidez, de forma a
impedir o enfermeiro de banalizar esses transtornos, simplesmente por relacioná-los
às alterações vasculares comuns a esse evento.
Vale salientar que, embora a gravidez seja um processo fisiológico, seus
desconfortos não podem ser desconsiderados, já que os riscos permeiam todo o
período da gestação, parto e puerpério. Acreditamos que se essas questões forem
levantadas durante as consultas de pré-natal pelos enfermeiros, servirão de
contribuição para uma gravidez que poderá evoluir com o mínimo de riscos e
complicações vasculares para a futura mãe, e sem repercussões fetais.
O interesse pelo desenvolvimento deste estudo surgiu por entendermos que a
sociedade, com suas transformações contínuas, está exigindo que o enfermeiro
desenvolva suas habilidades e competência com criatividade, dinamismo, reflexão e
com uma participação mais significativa nas ações que possam contribuir para
minimizar os riscos na gravidez.
Os profissionais necessitam buscar conhecimentos, revisar e atualizar suas
práticas de acordo com o desenvolvimento tecnológico de forma a se adequar às
mais diversas situações, e exercer a profissão atendendo às necessidades sociais e
de saúde no âmbito individual, familiar e coletivo, sob uma abordagem
interdisciplinar.
Após o ingresso no mestrado em Educação em Saúde da Universidade de
Fortaleza, percebi que seria o momento oportuno para desenvolver um trabalho de
cunho metodológico e científico direcionado às reais necessidades dessa clientela.
Trazendo em minha formação acadêmica a visão biomédica como referencial,
restringia a assistência de enfermagem somente aos cuidados técnicos, o que me
impedia de visualizar a gestante em seu contexto individual, familiar e social,
proporcionando uma assistência reducionista tendenciosa à ação curadora em
15
detrimento das práticas educativas e promotoras de saúde. Esta tendência vem
acompanhando e influenciando a formação dos enfermeiros, que, de acordo com
Cordeiro & Minayo (1997), o cliente é citado como objeto e não como um sujeito da
ação dos profissionais de saúde. Apontam que a especialidade é necessária, temos
que ser técnicos altamente qualificados, mas tendo incorporado, como parte da
atividade, a dimensão do humano, que deveria ser considerada nos currículos dos
diferentes níveis de ensino.
A visão ampliada da realidade desenvolvida durante o mestrado leva-nos a
compreender e assumir o papel, não só de agentes multiplicadores de informações,
mas também de co-participantes no processo de aprendizagem e mudança de estilo
de vida da população, pois acreditamos que somente através da informação e do
conhecimento, podemos de fato amenizar os riscos e complicações que a gestação
impõe a toda mulher que decide engravidar.
Para Silva e Farias (2002) a gestação é um estado do ciclo vital da mulher, no
qual ela se depara com transformações biopsiquicas e sócioespirituais. A
transformação biológica, embora constitua padrão normal relacionado à composição
física feminina, pode sofrer intercorrências que afetam a saúde da gestante,
principalmente quando esta não é assistida por um serviço de pré-natal que atenda
às suas necessidades. Portanto, é durante o pré-natal que a mulher deve receber
todas as orientações sobre os períodos gestacional e pós-gestacional.
Das intercorrências na gestação, os distúrbios tromboembólicos, incluindo a
trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores, constituem-se um agravo
à saúde das gestantes. A trombose venosa é caracterizada pela formação de
coágulos no interior do sistema venoso profundo, podendo ainda evoluir para
embolia pulmonar e síndrome pós-flebítica, tornando-a problema de saúde mais
grave em todo o mundo (BARRETO, 2002). E o mesmo autor enfatiza afirmando que
a incidência de trombose venosa na grávida é cinco vezes maior que na não
grávida.
A gravidez é considerada fator de risco entre muitos outros, para trombose
venosa profunda, pois, na gestação, pela compressão do útero gravídico sobre
vasos importantes como poplítea, femoral, ilíaca e cava, ocorre redução significativa
da drenagem venosa levando à estase local, e as alterações hormonais do puerpério
provocadas pelo estrógeno e progesterona que causam hipercoagulabilidade,
favorecendo o aparecimento da trombose (BARRETO, 2002).
16
ANDRA et all.(2005) afirmam que a maioria das mulheres que tem TVP
durante a gestação desenvolve seqüelas que podem incluir desde alterações na
pele e edema a trombose recorrente e ulcerações. Há ainda maior risco de
resultados perinatais adversos nestas pacientes. As pacientes com fatores de risco
para trombose têm maiores possibilidades de terem descolamento prematuro de
placenta, pré-eclâmpsia, crescimento intra-uterino restrito, morte fetal e abortamento
recorrente.
ANDRA et all.(2005) após a análise dos dados do estudo, concluíram sobre o
período de aparecimento da trombose venosa durante a gravidez que 22% dos
casos de TVP ocorrem no primeiro trimestre; 34% ocorrem no segundo trimestre e
48% no terceiro, sendo a maioria dos casos (82%) na perna esquerda. A razão da
incidência no lado esquerdo não está claramente definida.
Outros fatores de risco associados com o desenvolvimento de TVP em
gestantes são semelhantes aos da população em geral e incluem idade acima de 30
anos, obesidade, permanência prolongada no leito, trombofilia hereditária,
multiparidade e parto operatório. A cesariana está associada com uma maior
incidência de TVP em gestantes do que o parto normal (SILVEIRA, 2001).
Silveira (2001) diz que, depois da toxemia gravídica, a embolia pulmonar é a
causa mais comum de mortalidade materna, com uma taxa variável de 15 a 25% das
pacientes com a doença não tratada, resultando em 12 a 15% de óbitos.
Álvares, Pádua & Terra (2003) sobre a epidemiologia do tromboembolismo
pulmonar, que é a complicação aguda da trombose venosa profunda, afirmam que, a
despeito do desenvolvimento científico e tecnológico, ocorrido nas últimas três
décadas, o tromboembolismo pulmonar ainda é uma das principais causas diretas
de óbito em indivíduos hospitalizados, além de ser a mais freqüente complicação
pulmonar aguda nesse grupo de pacientes. Assim, também, a freqüência presumida
para diagnóstico clínico de TEP, na década de 90, não foi maior do que há 20 anos
atrás.
Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), mortalidade materna é a morte
de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o
término da mesma, independente da duração ou localização da gravidez, devido a
qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez, ou por medidas
tomadas em relação a ela, porém não devido a causas acidentais (OMS, 1996).
17
Em 1990, também segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS),
ocorreram 585 mil óbitos maternos no mundo e, destes, 28.000 mil mulheres
morreram por complicações decorrentes do ciclo gravídico-puerperal, sendo que
95% dessas mortes ocorreram em países pobres (BRASIL, 2002).
A Organização Pan Americana de Saúde (OPAS), através de sua
representação no Brasil, divulgou a pedido do Ministério da Saúde, em 1998, o
documento que compôs o capítulo “BRASIL” da publicação “La Salud em las
Américas” os seguintes resultados sobre taxa de mortalidade materna no Brasil “a
taxa de mortalidade materna decresceu entre 1982 a 1991, de 156,0 para 114,2
óbitos por 100 mil nascidos vivos” (OPAS, 1998).
Dados referentes ao ano de 1989 ilustram as disparidades entre as taxas
observadas para as regiões Norte (380 por 100 mil nascidos vivos), Nordeste (153),
Centro-Oeste (134), Sudeste (97) e Sul (96), enquanto a média nacional, para o ano,
foi de 124 por mil (OPAS, 1998).
Ainda segundo a OPAS, a causa direta mais freqüente de mortalidade
materna é a toxemia gravídica (30% das mortes), seguindo-se as hemorragias
ligadas à gestação, parto e puerpério (18%), e as infecções puerperais (15%). As
mortes decorrentes de aborto respondem por 12% dos óbitos maternos, sendo 25%
devidas às demais causas.
No Brasil, morrem anualmente mais de 2.000 mulheres e mais de 38.000
nascidos vivos (nv) por complicações da gravidez, do aborto, do parto e do pós-
parto. É importante considerar que mesmo compreendendo que há um sub-registro
e uma subinformação de óbitos, o número é ainda muito elevado no país (BRASIL,
2000).
As causas de morte materna direta são responsáveis por 66% dos óbitos que
poderiam ser evitados (140/100. 000 nascido vivo), pois dependem da qualidade da
assistência durante o ciclo gravídico-puerperal (BRASIL, 2001).
A mortalidade materna é, portanto, um bom indicador da qualidade e
organização dos serviços de saúde e da realidade sócioeconômica de um país e de
sua população.
Dados recentes indicam uma incidência de 500.000 casos anuais de
tromboembolismo venoso nos Estados Unidos, com aproximadamente 50.000
mortes por embolia pulmonar. O Consenso Europeu para prevenção da doença
tromboembólica estima uma incidência anual de 160 casos de TVP e de 60 casos de
18
EP fatal para cada grupo de 100.000 habitantes nos países ocidentais (CASTRO
SILVA, 2002).
No Brasil, poucos são os trabalhos publicados sobre a epidemiologia do
tromboembolismo venoso. De acordo com estudos realizados por Maffei et al.(1987),
com base em 998 autópsias realizadas na Escola de Medicina de Botucatu, foram
relatadas as ocorrências de 19,1% de casos de embolia pulmonar, sendo a embolia
a causa direta de óbito em 3,7% dos casos.
Castro Silva (2002) constatou no seu estudo que a prevalência de TEV em
Minas Gerais e sua projeção para o Brasil passou a ser a quinta causa de
hospitalização por doenças cardiovasculares no estado, só superada por aquelas de
evolução crônica. A avaliação envolveu mais de dois milhões de internações em 680
hospitais públicos e conveniados do Sistema Único de Saúde (SUS). Em informe de
1984, o Ministério da Previdência Social mostrou ser a IVC a 14ª causa de
afastamento temporário de trabalho entre as 50 causas mais freqüentes do sistema
previdenciário estatal brasileiro.
Segundo números recentes do Ministério da Saúde, foram internados no
Brasil, em 1999, cerca de 1.100.000 segurados do Sistema Único de Saúde (SUS)
nos hospitais públicos e conveniados por doenças do aparelho circulatório. A
insuficiência vascular crônica (IVC) que é a forma grave da trombose representou
3,7% do total, com um custo médio de 243 dólares por paciente (CASTRO SILVA,
2002).
Castro Silva (2002) relata ainda que, apesar de se saber elevada, a incidência
real do tromboembolismo venoso (TEV) permanece desconhecida; em
conseqüência, ignora-se a sua verdadeira dimensão. A história natural da doença,
que evolui, freqüentemente, de maneira silenciosa ou por sinais e sintomas comuns
a outras patologias, contribui para esse desconhecimento. Acresce-se o fato de a
maioria dos estudos epidemiológicos basear-se no diagnóstico clínico, de
sensibilidade inferior a 50%.
Garcia et al.(2005) avaliaram o conhecimento de profissionais sobre a
indicação de profilaxia medicamentosa da TVP e utilização prática nos seus
pacientes e concluiu-se que a profilaxia é subutilizada em pacientes com indicação
de recebê-la.
Sobre a profilaxia da trombose, Caiafa (2002) afirma que ’’ é necessário,
antes de tudo, o estabelecimento de uma mentalidade voltada para a profilaxia da
19
doença. Especificamente em relação à TVP, a criação de Comissões de Profilaxia
nos hospitais, a utilização rotineira de tabelas de mensuração do risco
tromboembólico (verificação dos fatores de risco e classificação dos pacientes) e o
estabelecimento de rotinas voltadas para a profilaxia em todas as especialidades
médicas seriam as medidas mais adequadas.
O desconhecimento da dimensão real do problema entre os profissionais de
saúde brasileiros é uma das justificativas mais utilizadas para a deficiência no uso
adequado da profilaxia da trombose venosa ( CAIAFA, 2002).
Em Setembro de 2002, teve início a Campanha Nacional de Prevenção da
Trombose em São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Porto Alegre e Recife,
promovida pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular que entrou
em vigor no ano de 2003 em 260 cidades com o slogan “TVP Mata Mais que
Acidentes de Trânsito” (BARRETO, 2002).
Em Maio de 2003, foi lançado e apresentado aos Presidentes Regionais da
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular o Protocolo de Profilaxia da
Trombose Venosa Profunda, declarando que, em termos de levantamento
estatístico, o Brasil está com pelo menos doze anos de atraso no diagnóstico,
tratamento, profilaxia, contensão e estudos da trombose venosa profunda (SBAVC,
2003).
A Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) adverte
que “a trombose venosa precisa ser considerada uma complicação grave porque sua
instalação é silenciosa, o que retarda o diagnóstico e dificulta a atuação dos
profissionais. Apesar de se saber elevada, a incidência real do tromboembolismo
venoso (TEV) permanece desconhecida e em conseqüência, ignora-se a sua
verdadeira dimensão necessitando, portanto, de cuidadosa e permanente atenção”
(SBAVC, 2003).
Nosso País situa-se como o segundo no mundo a realizar uma campanha
preventiva, objetivando a conscientização da população, o que deverá também
servir como alerta para os profissionais de saúde com relação à incidência alarmante
da trombose, problema que custa ao País nada mais que o montante de 4,0 bilhões
de dólares em despesas com a doença (BARRETO, 2002).
No Ceará, em 2001, mais de oito mil cearenses morreram devido a
enfermidades do aparelho cárdio-circulatório. Este grupo de doenças ocupa o
primeiro lugar como causa mais freqüente de óbito, representando atualmente 30%
20
do total de mortes, segundo informa a Secretaria Estadual de Saúde. (SES-CE,
2002).
Segundo dados da Secretaria Estadual de Saúde, houve uma redução
gradual nos últimos três anos, passando de 61,5%, em 1996, para 57,5%, em 1999
no que se refere às causas obstétricas diretas de óbito materno, que são
consideradas preveníveis e que compreendem, sobretudo, a doença hipertensiva
específica da gravidez (DHEG), as hemorragias, os abortos, as embolias e as
infecções puerperais (SES-CE, 2002).
A avaliação da magnitude dos óbitos maternos relacionados a gestação,
parto, aborto e puerpério no Estado tem mostrado as razões de mortalidade materna
por 100.000 nascidos vivos, nos últimos quatro anos de 75,0 em 2000, 76,3 em
2001, 85,9 em 2002, 71,6 em 2003 (SES-CE, 2004).
A média da razão de mortalidade materna para o quadriênio foi de 71,6 óbitos
por 100.000 nascidos vivos, o que está muito distante do aceitável pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) e desejada pelo Estado (SES-CE, 2004).
Os distúrbios vasculares fazem parte desse percentual de óbitos no Estado,
porém os dados específicos sobre tromboembolismo na gravidez estão registrados
de forma indireta como causas prevalentes, tendo como exemplos as toxemias, a
síndrome HELLP, o descolamento prematuro de placenta, além dos abortamentos e
óbitos fetais intra-uterinos.
Essa escassez de dados leva-nos a pensar na ocorrência de subnotificação,
emergindo a necessidade de se investigar o agravo. Esses fatos nos levaram a
interrogar sobre qual seria a importância da prevenção da trombose venosa
profunda na gravidez.
Os sintomas da trombose confundem-se com os desconfortos vasculares da
gravidez, podendo ocorrer repercussões fetais, quando se utiliza o tratamento com
medicamentos anticoagulantes, além de seqüelas vasculares que impedem a
retomada das atividades diárias, e, por último, é um agravo subnotificado no País, o
que dificulta a prevenção (SBACV, 2003).
Estimar a freqüência da doença tromboembólica venosa constitui, portanto,
tarefa desafiadora, mas estimulante. A gravidade de suas complicações – a embolia
pulmonar (EP) na fase aguda e, a médio e longo prazo, as formas graves de
insuficiência venosa crônica (IVC) – faz com que a trombose venosa profunda (TVP)
mereça cuidadosa e permanente atenção. É imprescindível assumir a doença como
21
causa importante de mortalidade e morbidade e, como tal, combatê-la (CASTRO
SILVA, 1997).
O papel dos enfermeiros nessa campanha é considerado relevante, pois
atuaremos diretamente na promoção e educação em saúde, através da educação
em serviço, supervisão e profilaxia da trombose venosa, esclarecendo a categoria
em todo o Brasil sobre a importância da profilaxia da trombose venosa profunda, e
também esclarecendo a população leiga quanto à identificação dos fatores de risco
e situações que possam desencadear o aparecimento da doença (BARRETO, 2002).
Como a complexidade da questão está presente em nosso cotidiano,
resolvemos estudá-la, a fim de prestar nossa colaboração fundamentando as ações
do enfermeiro na detecção, controle e prevenção da trombose venosa em gestantes
destacando que, apesar da morbidade que acompanha o agravo ser considerável,
há uma escassez de informações sobre o assunto.
Não podemos deixar de mencionar a dimensão geográfica do País, que muito
contribui na desigualdade das políticas públicas de saúde, ou seja, falta de incentivo
à qualificação profissional, a interferência dos gestores políticos locais nos
programas de atenção à saúde da mulher, e a qualidade dos serviços de pré-natal
que ainda não atendem às necessidades da clientela.
Outros aspectos importantes seriam a distribuição de recursos financeiros,
déficit de materiais e equipamentos, escassez de medicamentos, a precariedade das
instalações físicas das unidades de saúde, enfim, multifatores que limitam a atuação
dos profissionais em busca de estratégias de educação e promoção em saúde para
as mulheres em idade reprodutiva.
O enfermeiro assistencial necessita minimizar a execução de ações
individuais e reducionistas restritas ao processo curativo, procurando contribuir para
mudar hábitos desencadeadores de doenças, envolvendo à gestante nessas ações,
dando-lhe suporte informativo e autonomia para melhorar seu estilo de vida e com
essas ações tentar perceber a complexidade da assistência à pessoa humana.
Devido à escassez de informações e à magnitude do tema, emerge a
necessidade de esclarecer, incentivar e preparar os enfermeiros, a fim de que
possam atender e compreender todas as carências de iniciativas e programas
voltados para a promoção em saúde da clientela, que procura os serviços na
expectativa da resolução de seus problemas de saúde-doença.
22
Minayo (1992) descreve a interação entre saúde e doença como questão
humana, comentando que “... a saúde e a doença envolvem uma complexa
interação entre os aspectos físicos, psicológicos, sociais e ambientais da condição
humana e de atribuição de significados, pois saúde e doença exprime agora e
sempre uma relação que perpassa o corpo individual e social, confrontando com as
turbulências do ser humano enquanto ser total”.
O enfermeiro deve subsidiar suas ações procurando entender a mulher em
sua complexidade, integrada ao meio em que vive e como elemento de uma
coletividade, evitando ações isoladas, o tecnicismo ao prestar o cuidado, conduzindo
suas ações à integralização desse cuidado com vista à promoção de sua saúde.
Morin (2001) nos mostra de forma precisa o significado de compreender ao
descrever que “compreender inclui, necessariamente, um processo de empatia, de
identificação e de projeção. Sempre intersubjetiva, a compreensão pede abertura,
simpatia e generosidade”.
Com esse estudo, tentaremos dar nossa contribuição social esclarecendo a
clientela sobre a doença, suas complicações, as repercussões fetais e a prevenção,
na tentativa de diminuir os índices de morbimortalidade das doenças preveníveis que
acometem as gestantes bem como a adoção de políticas públicas convergentes para
a problemática e a diminuição do custo social que a hospitalização representa para o
sistema de saúde, por se tratar de um agravo oneroso tanto por conta das
medicações como pelo tempo de hospitalização.
Para o enfermeiro, procuraremos contribuir na melhoria de sua qualificação,
incentivando-o a construir uma cultura de profilaxia do agravo com atividades
voltadas para a educação em saúde no serviço, proporcionando assistência
adequada às necessidades individuais da gestante com iminência de gravidez de
risco.
Segundo Vasconcelos (2001),
“
educação em saúde vem sendo entendida por muitos como uma
maneira de fazer as pessoas mudarem alguns comportamentos
prejudiciais à saúde, porém, na verdade, educar para a saúde é
ajudar na busca da compreensão das raízes dos problemas e de
suas soluções’’.
23
Para Hilgert (2001),
“a educação em saúde é uma estratégia essencial da promoção de
saúde, pois é um componente de mudança social. A educação em
saúde é direcionada para as ações voluntárias, individuais ou de
grupos; ou como tomada de decisões zelando pela saúde de
terceiros e pelo bem da comunidade”.
A partir dessas premissas, lançamos os seguintes questionamentos: Como o
enfermeiro investiga, durante a consulta de enfermagem no pré-natal, os fatores de
risco para trombose venosa profunda? Qual a capacitação profissional do enfermeiro
para a prevenção do tromboembolismo venoso no pré-natal? Que ações de
educação em saúde o enfermeiro oferece na consulta de pré-natal para a prevenção
do tromboembolismo venoso profundo na gravidez?
Portanto faz-se necessário que a trombose venosa profunda seja vista como
um problema relevante de saúde pública e não somente como um evento da
gestação exacerbado pelo processo físico e hormonal, assim como chamar a
atenção para o sub-registro; o atraso no desempenho técnico-profissional no país, a
carência de campanhas de divulgação da doença e a falta de financiamento para
capacitar os enfermeiros nos serviços de saúde.
Em face dessas dificuldades, emerge a necessidade de uma maior
investigação e divulgação da trombose venosa profunda pelos enfermeiros nos três
níveis de atuação, o que poderá ser realizado através da capacitação profissional,
tornando-os aptos a detectar durante o pré-natal a natureza silenciosa da trombose
e as suas complicações para a gestante.
24
2. OBJETIVOS
- Verificar como os enfermeiros identificam, durante a consulta de enfermagem no
pré-natal, os fatores de risco para trombose venosa profunda;
- Identificar a capacitação profissional dos enfermeiros para a prevenção da
trombose venosa profunda durante o acompanhamento pré-natal;
- Investigar a realização, pelos enfermeiros, de ações educativas em saúde,
durante a gravidez, visando à prevenção do tromboembolismo venoso profundo.
25
3. CONSIDERAÇÕES SOBRE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
(TVP)
3.1 HISTORICIDADE E DEFINIÇÕES
Embora os termos não representem necessariamente patologias idênticas,
para fins clínicos eles são utilizados de forma intercambiável, quando se discute o
processo.
Tromboflebite é a afecção na qual se forma um coágulo na veia,
secundariamente à flebite ou por causa da obstrução parcial da veia. Flebotrombose
é a formação de um trombo ou trombos em uma veia. As veias profundas das
extremidades inferiores são freqüentemente mais afetadas. A trombose venosa
profunda é a trombose de veias profundas ao invés de superficiais. Duas
complicações graves são a embolia pulmonar e a síndrome pós-flebítica (NETTINA,
1998). É uma das alterações venosas comum, que se caracteriza por inflamação das
veias ou a formação de trombos (SANDS & DENNISON, 1996).
Thomaz (1996) enfatizou a importância do estudo dos riscos da trombose
venosa de membros inferiores referindo o seguinte “a trombose venosa aguda nos
membros inferiores constitui uma afecção de grande expressão dentro das doenças
vasculares ditas periféricas, já que a sua presença vem sempre acompanhada de
significativa morbidade e de não desprezível letalidade”.
Sobre as fontes de referências históricas da trombose o mesmo autor
descreve “em período anterior ao século XIII da era cristã, as referências quanto à
trombose venosa são absolutamente desconhecidas e que o primeiro relato da
história sobre trombose venosa foi feito por Huang Ti, fundador da medicina chinesa,
no ano de 2650 a.C.” e por fim cita: “As várias fontes de referências que antecedem
a este período são, à luz dos conhecimentos atuais, por demais vagas, algumas
vezes imprecisas, e somente através de alguns esforços é que se consegue
vislumbrar correlações ou evidências envolvendo esse tema” (THOMAZ, 1996).
26
3.2 INCIDÊNCIA E MORBIMORTALIDADE
O estudo da trombose venosa profunda (tvp) vem apresentando novos dados
que têm ajudado a reconhecer os pacientes em risco, candidatos ao emprego de
medidas profiláticas, assim como o início precoce do tratamento anticoagulante
naqueles com TVP já instalada. Porém, até hoje, a incidência da trombose venosa
continua alta, mesmo com todos os avanços no conhecimento da doença (SOUZA,
2001).
Com relação à fase de acometimento da doença dentro do ciclo grávido-
puerperal, Gerhman et al.(1999) publicaram um estudo retrospectivo abrangendo os
anos de 1978 a 1996 e encontraram a maior prevalência de TVP durante a gravidez
com a maioria dos casos acontecendo antes das vinte semanas e, principalmente,
acometendo o membro inferior esquerdo; já a maioria dos casos de
tromboembolismo pulmonar aconteceu no puerpério e relacionando-se ao parto
cesariana.
A incidência de trombose venosa profunda durante a gravidez é de 0,36% a
0,6%. A ocorrência de TVP é de três a cinco vezes maior no período pós-parto do
que durante o curso da gestação, estando entre 2,7% e 3%. Em muitos casos, a
embolia pulmonar (EP) é a primeira manifestação de uma trombose venosa
profunda, silenciosa dos membros inferiores. A embolia pulmonar (EP) ocorre em
0,27% e 1,2% dos casos; quando não tratada, pode atingir 15% de mortalidade, ao
passo que sob tratamento atinge menos de 1% dos casos, cerca de 0,75%
(ANDRADE, 2000).
Complementando sobre a ocorrência de trombose na gravidez, o mesmo
autor refere que “tardiamente pode-se observar o aparecimento da Síndrome Pós-
Flebítica nos membros inferiores como conseqüência da trombose venosa profunda
(TVP), atingindo 25% das pacientes, mesmo as submetidas ao tratamento
adequado” (ANDRADE, 2000).
Fenômenos tromboembólicos, destacando-se a trombose venosa profunda
(TVP) e a embolia pulmonar (EP), fazem parte, em grande parcela, das causas de
mortalidade materna nos países em desenvolvimento e, proporcionalmente, nos
desenvolvidos (CLARCK et al., 2001).
27
A incidência exata de tais episódios trombóticos é desconhecida, devido à
falta de métodos clínicos e complementares objetivos para o diagnóstico. Por
exemplo, cerca de dois terços dos casos de trombose venosa profunda (TVP)
diagnosticados clinicamente irão utilizar terapia anticoagulante desnecessariamente.
Porém, o diagnóstico e o estabelecimento de terapêutica adequados são de grande
importância, pois quando corretamente diagnosticados e tratada os riscos de
embolia pulmonar e mortalidade materna diminuem em 3,2 e 18 vezes,
respectivamente (CLARK et al.; 2001).
Por se tratar de uma complicação séria na gravidez e puerpério e possuir
dificuldades em ser identificada, merece atenção minuciosa do enfermeiro, quando
este atender a gestante na consulta de pré-natal e puerpério e a partir do histórico
dessa gestante, atentar para os fatores de riscos que concorrerão para a instalação
da doença. Em estudo realizado por Garcia et al. (2005), avaliou-se o conhecimento
de profissionais sobre a indicação de profilaxia medicamentosa da TVP e utilização
prática nos seus pacientes e concluiu-se que a profilaxia é subutilizada em pacientes
com indicação de recebê-la.
Bonnar (1998) enfatiza citando que: “atualmente, vem se tornando a principal
causa de óbito ocorrida em países desenvolvidos, tendo em vista o controle das
causas anteriores mais prevalentes, como a hemorragia, a eclâmpsia e as
complicações sépticas graves”.
3.3 FISIOPATOLOGIA
Durante a gravidez, são observadas alterações do endotélio vascular, do fluxo
sangüíneo, dos fatores de coagulação e da fibrinólise. Essas alterações refletem
mecanismos adaptativos, mas evidenciam estado de hipercoagulabilidade que pode
resultar no desenvolvimento de trombose. O risco real de trombose na gravidez é
seis vezes maior que no estado não gravídico (GHERMAN et al., 1999).
Atualmente, ainda é aceita a formulação de Virchow, relatada em 1856, na
qual descrevia as três principais causas de trombose: 1) estase sangüínea, 2)
mudanças na parede do vaso sangüíneo e 3) alterações nos componentes
sangüíneos. Durante o período gravídico-puerperal, podemos caracterizar a
formulação de Virchow: 1) a estase está presente, principalmente em membros
28
inferiores, devido à compressão do útero sobre vasos pélvicos; 2) mudanças na
parede dos vasos se observam, com maior freqüência, no terceiro período do parto e
3) um “estado de hipercoagulabilidade” devido às alterações nos fatores de
coagulação (CAVALCANTE; JÙNIOR; ALMEIDA, 2003).
Os fatores de risco para trombose venosa podem ser adquiridos ou
hereditários. Entre os adquiridos destacam-se: períodos de imobilização, cirurgias,
trauma, gravidez, puerpério, síndrome antifosfolipide, doença maligna e hormônios
femininos. Entre os hereditários, as trombofilias genéticas estão sendo bastante
estudadas (CAVALCANTE; JÚNIOR; ALMEIDA, 2003).
Os fatores de risco genéticos para trombose, comumente referidos como
trombofilias, predispõem à doença por causarem alterações no balanço natural entre
os componentes pró-coagulantes e anticoagulantes do sistema hemostático. Sabe-
se que, em condições normais, o sistema é balanceado em favor da anticoagulação,
sendo essa função desempenhada em grande parte pelo sistema proteína C –
proteína S e pela antitrombina. Dessa forma, grande parte das alterações genéticas
que predispõem à trombose causam modificações na atividade desse sistema
anticoagulante natural (DALBACK, 1995).
Rosendaal (1999) e Girling & Swiet (1998) descrevem que, em 1993,
Dahlback et al., na cidade de Leiden – Alemanha, descreveram mutação no gene
que codifica o fator V da cascata de coagulação. O gene que sofre a mutação,
localizado no cromossomo 1, promove alteração no fator V, tornando-o mais
resistente à ação da proteína C (anticoagulante natural). O fator V, com tal alteração,
foi denominado de fator V Leiden.
A prevalência, na população em geral, é muito variável, por volta de 3 a 7%
(indivíduos heterozigotos) e em torno de 1% (homozigotos), dependendo da etnia. È
encontrado em cerca de 20 a 40% dos pacientes com história de trombose venosa,
sendo a maior causa associada com o uso de anticoncepcionais. Está presente em
até 60% das tromboses venosas no período gestacional (ROSENDAAL,1999).
Gherman et al. (1999) e Salonen Ros et al. (2001) classificaram os pacientes
com tromboembolismo dividindo-os em dois grupos distintos. O primeiro inclui
indivíduos que desenvolveram fenômenos tromboembólicos associados a doenças
neoplásicas, traumatismo, imobilização prolongada no leito ou devido à presença de
anticorpos antifosfilípides. No segundo grupo, encontram-se indivíduos adultos
29
jovens, com tendências geneticamente determinadas, independentes dos fatores
exógenos anteriormente citados, e definida como trombofilia hereditária.
Essa terminologia vem sendo freqüentemente utilizada na literatura médica e
reflete a tendência hereditária de desenvolver a trombose venosa. A gravidez
funciona como fator desencadeante da trombofilia hereditária, resultando em
trombose (geralmente venosa) com importantes repercussões na morbidade e
mortalidade neste período (GHERMAN et al., 1999).
3.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
Tipicamente, os sinais e sintomas da TVP incluem dores súbitas, contínuas e
exacerbadas à pressão dos troncos venosos; edema do membro inferior afetado,
devido à elevação da pressão venosa; ao empastamento da panturrilha e coxa
(Sinal da Bandeira). Em razão do aumento da consistência muscular, percebem-se
veias superficiais dilatadas (veias sentinelas de Pratt), cianose na oclusão extensa
do sistema venoso profundo e suas colaterais. Aparece o sinal de Homans,
caracterizado por dorsoflexão do pé com a perna relaxada, o que provoca dor na
panturrilha e na trombose da poplítea e da femoral distal é positivo o teste de
Lowenberg, ou seja, dor distal à pressão na perna com aparelho de pressão inflado
a 180 mmHg (MATHIAS, 1994).
Esses dois métodos de comprovação da TVP podem ser utilizados pelo
enfermeiro ao realizar o exame vascular periférico durante as consultas de pré-natal
e puerpério. A partir da resposta ao exame e dos dados colhidos na anamnese
obstétrica, poderão ser estabelecidas condutas e orientações de controle à evolução
para complicações severas.
A maioria dos trombos dos membros inferiores localiza-se nos vasos distais
(abaixo da veia poplítea), porém podem se propagar para os segmentos proximais
(veia poplítea, femoral, ilíaca e cava) (BARUZZI et al.;1996).
Peculiarmente, 90% das TVP em gestantes acometem o seu membro inferior
esquerdo, sendo que o acometimento das TVP em membro inferior esquerdo em
mulheres não gestantes é de 55% (M. CALL et all., 1998). Essa queixa poderá ser o
principal motivo que levará o enfermeiro a suspeitar da instalação da doença,
cabendo a este mesmo tomar as medidas adequadas ao diagnóstico e tratamento.
30
Provavelmente, a gestante sofra de compressão da veia ilíaca esquerda, que
não ocorre fora da gravidez. Além disso, a gravidez tem predomínio da trombose
venosa profunda íleo-femoral, em relação à trombose venosa profunda em vasos da
panturrilha (72% e 9%, respectivamente). A trombose venosa profunda (TVP) íleo-
femoral é a maior fonte de tromboembolismo pulmonar na gravidez. Pode
manifestar-se por dor em baixo ventre, (devido à circulação colateral periovariana
secundária à TVP), febrícula e leucocitose, impondo-se o diagnóstico diferencial de
apendicite aguda (IA, 1998; LINDHAGEN et al.,1986).
O conhecimento dos fatores de risco e das manifestações clínicas da doença
pelo enfermeiro torna-se um fator preponderante no reconhecimento precoce da
trombose e no correto acompanhamento da gestante durante o pré-natal para evitar
complicações e risco eminente de morte materno-fetal.
Para Smeltzer e Bare (2000), uma cuidadosa avaliação de enfermagem é
valiosa para detectar os sinais iniciais de distúrbios venosos das extremidades
inferiores. A avaliação a que o autor se refere diz respeito a uma anamnese em
enfermagem e exame físico abrangendo a condição vascular da gestante, estado
nutricional, idade, origem étnica, ocupação e tabagismo.
Refletindo quanto à participação efetiva do enfermeiro pré-natalista na
identificação dos fatores de risco e sinais ou sintomas que possam, mesmo que
superficialmente, sugerir a doença, acreditamos que ele estará proporcionando à
gestante a condição essencial e segura para uma gravidez e parto sem
intercorrência, além de assegurar um cuidado individualizado, integral e com
competência.
Para Armond (2001), o diagnóstico clínico da trombose venosa profunda é
difícil, pois os sinais e sintomas são inespecíficos e a gravidez piora ainda mais a
situação por confundi-los com as queixas comuns de edema, dor em peso de
membros inferiores e a presença de varicosidades.
A identificação precoce desses sintomas pelo enfermeiro requer uma apurada
avaliação da condição vascular da gestante e isso poderá ser efetuado quando o
profissional conhecer as especificidades da patologia.
Os principais instrumentos propedêuticos dividem-se em estudos não
invasivos, tais como a plestimografia de impedância (método diagnóstico não
invasivo e de baixo custo) que avalia alterações de volume; o ultra-som e, mais
comumente, o estudo dopller-ultrassonográfico (“duplex-scan”) que avalia alterações
31
de fluxo e estudos invasivos traduzidos, basicamente, pela venografia ou flebografia
que avalia localização, fluxo, extensão e colateralização da trombose e que
permanece, ainda hoje, como “padrão ouro” para o diagnóstico. A presença de um
único exame de imagem positivo, quer invasivo ou não, autoriza o tratamento
(TOGLIA et al., 1996).
O ultra-som pode ser usado para avaliar o tamanho da veia,
compressibilidade, padrões de fluxo, trombo e função valvular. O varredor ultra-
sônico duplex é usado para precisar o local da doença vascular e para estimular o
significado hemodinâmico. A técnica é a modalidade não invasiva mais sensível e
específica para a detecção de trombose venosa profunda. O pletismógrafo é um
instrumento que detecta e quantifica a doença vascular com base nas alterações do
contorno venoso da onda de pulso, pressão sangüínea, ou fluxo sangüíneo arterial
ou venoso (BLACK & JACOBS, 1998).
A angiografia e venografia com contrastes são os mais invasivos dos exames
diagnósticos nos distúrbios vasculares e acarreta maior risco ao cliente. A
venografia é sem dúvida o exame mais específico, contudo é mais invasivo; mais
caro; de difícil interpretação, a menos que a árvore venosa esteja plenamente
preenchida; não pode ser usado para demonstrar o plexo venoso da pelve; o
procedimento não pode ser repetido com freqüência, pelo risco de tromboflebite
química. Além disso, não vem sendo utilizado na gravidez pelo risco da irradiação
fetal (LAROS, 1999).
De acordo com Black & Jacobs (1998), as técnicas diagnósticas não invasivas
têm assumido uma crescente importância na conduta frente aos clientes com
doença vascular. A finalidade dos exames diagnósticos não invasivos é fornecer
dados confiáveis e relevantes de modo que uma avaliação possa ser feita para
determinar a extensão do processo mórbido.
As técnicas não invasivas incluem a pressão do membro (mensuração da
pressão sangüínea no membro), índice tornozelo braquial (ITB), ultra-sonografia com
doppler, varredor ultra-sônico duplex, pletismografia, tomografia computadorizada,
imagens por ressonância magnética, pletismografia por impedância e teste de
esforço (BLACK & JACOBS, 1998).
Ainda sobre as técnicas, os autores supracitados ressaltam que o índice
tornozelo-braquial constitui o parâmetro mais comumente usado para a avaliação
geral das condições das extremidades. O procedimento usual é medir a pressão em
32
ambas as artérias pediosas e tibial posterior; a mais alta das duas pressões é usada
como indicação das condições da perna.
Entendendo que para nós enfermeiros a prevenção constitui o nosso maior
referencial, a partir do conhecimento do agravo podemos adotar em nossas práticas
diárias medidas não invasivas que são por nós conhecidas. Essa iniciativa
vislumbraria o despertar do enfermeiro para a prevenção do agravo e a melhoria da
qualidade da assistência prestada à mulher em nível primário.
A intervenção do enfermeiro na prevenção e tratamento da trombose venosa
poderá ser feita, preferencialmente, pela utilização dos métodos não invasivos,
complementada pela organização de propostas, que, dependendo das
circunstâncias, poderão ser de natureza educacional ou de natureza promocional,
contribuindo para que a utilização dos métodos invasivos se restrinja às indicações.
Segundo Candeias (1997), a educação em saúde é quaisquer combinações
de experiências de aprendizagem, delineadas com vistas a facilitar ações voluntárias
conducentes à saúde.
O enfermeiro, diante da construção de seu conhecimento sobre o agravo à
saúde da gestante, deve procurar sempre contribuir para o alcance de melhores
níveis de saúde da grávida procurando conscientizá-la sobre como ela pode ser um
agente ativo na melhoria de sua qualidade de vida, favorecendo à gestante atividade
voltada para a promoção e educação em saúde.
Westphal (2000) nos mostra com clareza essa concepção ao afirmar que a
promoção da saúde vem sempre aliada à qualidade de vida que deve ser
conseguida pela conscientização da população sobre seus problemas, através do
desenvolvimento de sua cidadania, para que se possa atuar realmente nas
necessidades vivenciadas pela comunidade.
3.5 TRATAMENTO SUPORTIVO
Laros (2001) enfatiza a realização e importância do tratamento de suporte
concomitante ao medicamentoso, relatando que “o tratamento suportivo da trombose
venosa constitui-se por repouso inicialmente; contudo, a deambulação deve ser
estimulada logo que os sintomas permitam; movimentação ativa e passiva dos
33
membros inferiores em pacientes impossibilitados de deixar o leito; a elevação do
membro também é benéfica. A posição de Trendelemburg (redução do edema e
estimular a circulação colateral e fibrinólise) é preferida a elevação dos membros
com almofadas, visto que, nesta última, ocorre geralmente a flexão da coxa em
relação ao quadril, podendo dificultar o retorno venoso”.
De acordo com o mesmo autor, é contra-indicado sentar com as pernas
pendentes; o calor úmido local (termoterapia) pode também ajudar associado ao uso
de analgésicos; devem ser evitados os antiinflamatórios não esteróides durante a
gravidez e o uso conjunto deles com os anticoagulantes; as meias elásticas que
aumentam a velocidade do fluxo venoso na veia femoral são úteis, especialmente,
quando desenhadas de forma adequada; o uso de faixa de crepom deve ser
desestimulado, pois, quase sempre, são adaptadas de forma errada.
As meias de compressão gradual, 18mmHg nos tornozelos, 14mmHg no
joelho e 10mmHg na porção distal da coxa e 8mmHg na proximal produzem
aumento de 36% na velocidade do fluxo da veia femoral. Entre os pacientes de
baixo risco, reduz a freqüência de TVP (trombose venosa profunda) em mais de 50%
se comparado com aqueles sem profilaxia. Seu uso precoce associado à
deambulação e à movimentação dos membros inferiores é a primeira medida
profilática a ser adotada entre os pacientes hospitalizados (BARUZZI, 1996).
3.6 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento consiste basicamente na utilização de anticoagulantes. A
heparina é a droga de escolha para o início da terapêutica, pois tem ação imediata e
ainda atua como antiinflamatório, reduzindo o processo flogístico que acompanha ou
que desencadeia a formação do trombo (CARVALHO, 1994).
O tratamento do TEV na gravidez deve primar pela utilização da heparina não
fracionada ou pela HBPM a longo prazo, por via subcutânea, uma vez que os
cumarínicos apresentam efeitos teratogênicos, quando utilizados no primeiro
trimestre da gestação, e aumentam o risco de sangramento, quando utilizados no
último trimestre. A anticoagulação oral pode ser prontamente iniciada após o parto,
já que os metabólitos dos cumarínicos excretados pelo leite materno não possuem
34
atividade anticoagulante. Deve-se manter a anticoagulação, pelo menos, até a sexta
semana de puerpério, pois, nesse período, a paciente é especialmente susceptível a
novos eventos tromboembólicos (RIZZATTI & FRANCO, 2001).
Born (1998) adverte sobre o uso de anticoagulantes na gravidez por entender
que os riscos afetam não só a mãe, mas são extensivos ao feto, afirmando que
“todas as modalidades de tratamento apresentam riscos de morbidade e mortalidade
tanto para a mãe quanto para o feto” e reitera complementando [... é fundamental o
conhecimento dos riscos das diversas formas de anticoagulação
(heparina/anticoagulantes orais) com o consentimento informado da paciente e sua
família, para que se planeje a melhor forma de tratamento].
Dentre os riscos divulgados, convém acrescentar as manifestações
hemorrágicas, o período destinado à terapia convencional com os anticoagulantes
que dura em torno de quatro a seis meses, além do alto custo que limita o uso dessa
terapêutica, em particular pelos usuários de baixo poder aquisitivo.
Referindo-se aos distúrbios hemorrágicos pelo uso de anticoagulantes,
Albuquerque et al. (1997) apontam que as manifestações hemorrágicas, que
ocorrem entre 6% e 30% das pacientes, constituem importante fator de limitação do
sucesso terapêutico.
Portanto, concluímos que os inconvenientes e riscos do tratamento
medicamentoso da trombose venosa trazem repercussões sérias à saúde da
gestante e do feto, tornando as medidas preventivas implementadas pelo enfermeiro
durante o pré-natal como uma das principais recomendações para evitar as
hospitalizações desnecessárias durante a gravidez.
35
4. A EDUCAÇÃO EM SAÚDE NO CUIDADO COM A GESTANTE
A Educação em Saúde representa atualmente uma parte de um conjunto de
atividades técnicas voltadas para o alcance de melhores níveis de saúde da
população. Por ser considerada como um atividade-meio entre as ações de
educação para a saúde, é indispensável à participação ativa da coletividade nessas
atividades, representada por pessoas com certo nível de informação sobre os
problemas de saúde vivenciados em comum pelos integrantes dessa coletividade, e
que saibam utilizar o diálogo para reivindicar suas principais necessidades de saúde,
conscientes de que com isso estão exercitando sua cidadania.
Barroso; Vieira e Varela (2003) colocam-se de forma pertinente, quando
conceituam a educação em saúde:
Educação em Saúde, conceito associado ao de Promoção da Saúde,
alcança uma definição mais ampla como um processo de capacitação das
pessoas proporcionado por uma abordagem socioeducativa que assegura
conhecimento, habilidades e formação da consciência crítica para tomar
uma decisão pessoal com responsabilidade social, incluindo políticas
públicas e reorganização de serviços.
Vasconcelos (2001) complementa o conceito de educação em saúde,
enfatizando que:
As práticas educativas em saúde denotam ações que compreendem
relações entre sujeitos sociais, ocorrem em diferentes espaços, portam
diferentes saberes, são práticas dialógicas, estratégias, mediadas pela ação
instrumental, apresentando-se de maneira formal ou informal, utilizando
metodologias progressivas ou conservadoras, desenvolvidas em espaços
públicos e privados.
Entre as definições mais amplamente aceitas por especialistas das áreas de
educação e saúde, encontramos as de Green e Kreuter (1991), que definem
educação em saúde como “quaisquer combinações de experiências de
aprendizagem delineadas com vistas a facilitar ações voluntárias conducentes à
saúde”, e promoção em saúde como “uma combinação de apoios educacionais e
ambientais que visam a atingir ações e condições de vida conducentes à saúde”.
36
As ações de educação em saúde podem ser direcionadas tanto para a
comunidade como para os seus integrantes e incluem: informar a população sobre
os fatores de risco, sinais e sintomas precoces do agravo, informar sobre as
possibilidades de o acompanhamento ser realizado nas unidades de saúde
integradas a SER VI e quais as unidades de referência e contra referência, caso seja
preciso um encaminhamento.
Podemos citar como temáticas para o desenvolvimento de ações educativas:
os tipos de tratamento, a eficácia, os riscos e as complicações, a descontinuidade do
tratamento, condutas a serem adotadas diante de uma complicação, bem como
informar as clientes sobre a prática de autocuidado e a prevenção de incapacidades.
Embasados nessas iniciativas podemos complementar que essas ações
devem ser aplicadas quando criarmos consciência de sua importância para a
mudança de posturas inadequadas de saúde dos diversos segmentos da população,
e, em particular, das mulheres grávidas. A informação deve fazer parte dessas
práticas e ser utilizada como instrumento para transpor as dificuldades que as
mudanças de atitudes e comportamentos provocam.
Educação em saúde é um componente essencial do cuidado de
enfermagem, e é direcionada para a promoção, manutenção e restauração da
saúde, prevenção da doença e assistência às pessoas para lidar com os efeitos
residuais. A sua meta é ensinar as pessoas a viverem da forma mais saudável, isto
é, lutar para que adquiram o potencial de saúde máximo possível (SANTOS, 2002).
Zampieri (2002) complementa referindo que a educação é o suporte para a
compreensão do processo de gestação e dos riscos, e pode ser um instrumento de
capacitação, socialização de conhecimentos e de experiências no âmbito individual
ou coletivo no que tange às questões relativas à saúde, contribuindo para a
autonomia da ação.
A idéia de Promoção da Saúde atualmente está fazendo parte das
discussões internacionais, sendo colocada como proposta e estratégia para a
melhoria das condições de saúde das populações de todos os continentes
(ZAMPIERI, 2002).
Conforme o estabelecido na 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados
Primários à Saúde, realizada em 1978, em Alma Ata, na União da República
Socialista Soviética (URSS), a meta estabelecida a ser atingida seria “Saúde para
todos no ano 2000”, o que deixou definidas as seguintes recomendações:
37
Universalização, Eqüidade, Regionalização, Hierarquização do setor saúde e
Participação Popular (BRASIL, 2001).
Tais recomendações influenciaram as políticas de saúde de países
desenvolvidos e em desenvolvimento como o Brasil, e serviriam de alicerce para as
transformações há muito esperadas pelas populações desses países, imersas em
condições subumanas, de completa pobreza e tolhidas em sua liberdade de
expressão para reivindicar suas necessidades e seus direitos.
No mesmo contexto de educação em saúde e a partir de tais recomendações,
a Organização Mundial de Saúde, em 1984, introduziu o conceito de Promoção da
Saúde de acordo com as duas recomendações de Marc Lalonde: reduzir os riscos
de saúde mental e física e melhorar o acesso da população canadense para uma
atenção adequada à saúde (PEREIRA; PENTEADO; MARCELO, 2000).
Esse conceito passou a fazer parte em todos os eventos que sucederam,
como também nos documentos que foram constituídos como resultados das
questões colocadas sobre a saúde dos povos e sua promoção. Assim em Ottawa, no
Canadá, em 1986, aconteceu a 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da
Saúde, que, segundo a carta, a comunidade deverá ser capacitada para atuar na
melhoria da sua qualidade de vida e saúde incluindo uma participação mais intensa
e decisiva no controle das ações de promoção de sua saúde (BRASIL, 2001).
Em 1988, na cidade de Adelaide, na Austrália, durante a 2ª Conferência
Internacional de Promoção da Saúde, passa-se a dar ênfase maior à criação de
políticas públicas saudáveis para que as pessoas possam viver vidas saudáveis, e
dentro dessas metas é incluída como uma das áreas prioritárias a saúde da mulher.
Nessa conferência é proposto que os países comecem a desenvolver planos
nacionais para a promoção de políticas públicas voltadas para a saúde da mulher,
nos quais os pontos da agenda do movimento de mulheres fossem respeitados e
priorizados.
38
4.1 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL - MOMENTO FAVORÁVEL PARA AS AÇÕES DE
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
A participação feminina no processo produtivo, a partir da década de 1970,
acontece de forma crescente e deve ser considerada como uma das características
das modificações sociais ocorridas, principalmente, na segunda metade deste
século.
Atualmente, a contribuição da mulher no plano político, cultural, econômico e
social do país é reconhecida como decisiva no processo de transformações sociais e
cresce a cada ano e em um número cada vez maior.
A mulher conseguiu introduzir na agenda política nacional e internacional os
problemas relacionados à saúde sexual e reprodutiva e até hoje essas questões são
tratadas no contexto dos direitos humanos, exigindo-se dos governos a garantia das
condições para o exercício pleno desses direitos, ou seja: o direito à liberdade
sexual, à erradicação da violência de gênero (que é baseada na desigualdade social
das relações entre homens e mulheres), à escolha do número de filhos que deseja e
o direito ao acesso à anticoncepção e à maternidade segura.
Seu papel exclusivo de mãe foi diluído e hoje há indícios de que os homens
começam a perceber que também são responsáveis pelos cuidar dos filhos. Essa
divisão equilibrada das tarefas domésticas ainda não é uma conquista na vida de
milhares de brasileiras e, apesar dos avanços, ainda pesa sobre elas a maior carga
de trabalho doméstico, configurando uma dupla jornada de trabalho e problemas
relacionados à desigualdade de gênero.
Como conseqüência de sua crescente independência e maior participação no
mercado de trabalho, passou a adquirir hábitos e comportamentos que eram mais
freqüentes na população masculina, como fumar, beber e maior liberdade sexual.
Em contrapartida, todas esses avanços e conquistas também expuseram-na aos
riscos associados às doenças crônicas, aos acidentes e de outros tipos de violências
que desencadeiam comportamentos de estresse.
Para Capra (1995), o conceito de estresse parece ser extremamente útil para
se descrever o desequilíbrio do ser humano. Este conceito também é
completamente compatível com a visão sistêmica da vida e só pode ser plenamente
aprendido quando a sutil interação entre mente e corpo é percebida.
39
Certamente tudo isso repercutiu significativamente em sua saúde,
determinando sua inclusão nas taxas de morbidade e mortalidade das doenças
crônico-degenerativas, e nas complicações da gestação, parto e puerpério.
A mortalidade materna representa um indicador do status da mulher, seu
acesso à assistência à saúde e a adequação do sistema de assistência à saúde em
responder as suas necessidades. É necessário, portanto, ter informações sobre
níveis e tendências da mortalidade materna, não somente pelo que ela diz sobre os
riscos na gravidez e no parto, mas também pelo que significa sobre a saúde, em
geral, da mulher e, por extensão, seu status social e econômico (OMS, 1990).
Por desencadear uma série de modificações físicas, psíquicas e emocionais,
a mulher, durante a gravidez, deve ser acompanhada pelo enfermeiro não só
através do controle clínico e laboratorial, e sim cuidada de forma holística,
percebendo a gestante em seu contexto global e todas as interferências que possam
atingi-la direta ou indiretamente neste período.
Boff (2001) refere que o cuidado faz surgir o ser humano complexo, sensível,
solidário, cordial, e conectado com tudo e com todos no universo.
O campo de ação da Enfermagem está atualmente centrado no cuidado
humano. Requer, portanto, uma visão mais abrangente para que se possa
compreender a complexidade do ser humano e suas relações com as práticas
destinadas à preservação da saúde (BARRETO, 2002).
Faz parte do papel do enfermeiro, nas iniciativas educativas e promotoras de
saúde, entender a gestante em sua subjetividade, demonstrando respeito as suas
atitudes, compartilhando seus anseios, dando informações e respeitando seus
direitos, a fim de que ela possa decidir pelo o considerar melhor para a sua saúde.
Essas iniciativas são, na verdade, demonstração de cuidado para com a pessoa a
ser cuidada.
Waldow (1999) afirma: “a pessoa que cuida deixa de prestar atendimento no
sentido de realizar um procedimento em alguém e passa a refletir junto e realiza uma
ação, interagindo com a pessoa a ser cuidada, com ela, com envolvimento e
responsabilidade”.
40
4.2 A SAÚDE DA MULHER CONTEMPLADA PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
(SUS)
As recomendações formuladas a partir da Primeira Conferência Internacional
sobre cuidados Primários de Saúde, bem como as que sucederam a esse evento
mundial alicerçaram os princípios adotados no Brasil como filosofia para a criação do
Sistema Único de Saúde (SUS).
O princípio da integralidade significa considerar a pessoa como um todo,
atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, é importante a integração de
ações, incluindo a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento e a
reabilitação. Ao mesmo tempo, o princípio da integralidade pressupõe a articulação
da saúde com outras políticas públicas, como forma de assegurar uma atuação
intersetorial entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade
de vida dos indivíduos (BRASIL, 2001).
O Sistema foi criado a partir da Lei Nº 8.080, de 19 de Setembro de 1990,
que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde,
a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras
providências.
O seu artigo 4, título II, do Sistema Único de Saúde, rege sobre o seguinte:
O conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições
públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta ou indireta e das
fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde – SUS,
a saber:
Ainda referindo a mesma lei, em seu capítulo I, dos objetivos e atribuições,
artigo 5, são definidos os objetivos do Sistema Único de Saúde -SUS como:
I - a definição e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da
saúde;
II - a formação de política de saúde destinada a promover, nos campos
econômico e social, o disposto no § 1º do artigo 2º desta lei, que dispõe sobre o
dever do estado de garantir a saúde pela reformulação e execução de políticas
econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros
agravos;
41
III - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção
e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das
atividades preventivas.
A Organização Pan Americana de Saúde no Brasil, por ocasião da
Conferência Sanitária Pan Americana, divulgou em 1998 o documento “La Salud em
las Américas”, onde por solicitação do Ministério da Saúde foi oferecido um amplo
panorama das condições de saúde prevalentes no país (OPAS, 1998).
Em um dos seus tópicos, foi reservado para a política de saúde preconizada
pelo sistema o seguinte: “O Sistema Único de Saúde abrange o conjunto de ações
realizadas nos três níveis de governo para atender às demandas sanitárias pessoais
e às exigências ambientais. No que se refere a serviços assistenciais, as atividades
se dirigem a indivíduos ou coletividades, sendo prestadas em centros de atenções
ambulatoriais, hospitalares e domiciliar” (OPAS, 1998).
Até o início dos anos 80, a política governamental com relação à mulher era
centrada no ciclo gravídico-puerperal preconizada pelo Programa de Saúde
Materno-Infantil (PSMI). O Programa de Saúde Materno Infantil apregoava a visão
da mulher como mãe e traduzia-se em práticas de saúde voltadas para o controle da
reprodução e sexualidade, com vistas à redução da mortalidade infantil e à proteção
da saúde das crianças (D’OLIVEIRA, 1996).
Segundo D’Oliveira (1996), faltava, na ocasião, uma abordagem sobre a
eficiência e eficácia das ações e não havia uma visão sobre a integralidade da
saúde da mulher, tampouco sobre a integralidade do sistema.
Em 1986, o governo criou um programa que introduziu a perspectiva da
atenção à mulher em todas as fases de sua vida, considerando sua individualidade,
necessidades e direitos, sem discriminação de raça e classe social - o Programa de
Assistência Integral à Saúde da Mulher – (PAISM).
As bases de ação do programa têm como objetivos oferecer atividades de
assistência integral clínico-ginecológica e educativa voltadas para o aprimoramento
do controle pré-natal, do parto e do puerpério; abordar os problemas presentes
desde a adolescência até a terceira idade; controlar as doenças sexualmente
transmissíveis; prevenir o câncer cérvico-uterino e mamário; e oferecer assistência
para a concepção e, contracepção (BRASIL 1986).
Tomando como referência as ações do Programa de Assistência Integral à
Saúde da Mulher, o sistema de saúde deve estar orientado e capacitado para o
42
atendimento das necessidades de saúde da população feminina, observando o
conceito de integralidade em todas as ações, propondo práticas educativas e
propiciando à clientela informações necessárias para um maior controle sobre sua
saúde.
De acordo com a Secretaria de Políticas de Saúde, a iniciativa do Ministério
da Saúde de implantar em 1994 o Programa de Saúde da Família visou à
reorientação do modelo assistencial brasileiro que era caracterizado pela prática
individualista, fragmentada e com pouca ou nenhuma resolutividade (BRASIL, 1997).
O ideário do Programa de Saúde da Família, calcado nos princípios da
Reforma Sanitária, assume como foco a reorganização da atenção básica,
garantindo a oferta de serviços à população brasileira e o fortalecimento dos
princípios da universalidade, acessibilidade, integralidade e eqüidade do SUS
(BRASIL, 2003).
A atenção básica à saúde foi efetivada através da extensão da rede municipal
de Unidades Básicas de Saúde (UBSs) e da implementação dos programas de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS/PSF), abrindo o acesso ao SUS a grande
segmento populacional, rural, e urbano, antes excluído (BRASIL, 2003).
O Programa Saúde da Família é, nos últimos anos, a mais importante
mudança estrutural já realizada na saúde pública do Brasil (BRASIL, 2000). A
regionalização e continuidade do programa de saúde da mulher e a estratégia saúde
da família partilham o desafio, contido em seus princípios, de fazer valer o direito à
saúde como um direito de cidadania.
Apesar das diretrizes do Sistema Único de Saúde, promulgadas pela
Constituição Federal de 1998, ainda não terem sido alcançadas em sua totalidade,
não se pode negar os avanços obtidos na última década em seu processo de
consolidação. Como exemplo, podemos citar a descentralização dos serviços como
a principal diretriz atingida pelo programa e que, de certa forma, facilitou as ações
dos gerentes em serviços de saúde.
Para operacionalizar atividades de educação e promoção em saúde, o
enfermeiro deve estar a par de todas as determinações governamentais que
regulamentam suas ações no cenário de prevenção aos agravos à saúde da
coletividade. Assim, a assistência prestada à gestante pelo enfermeiro deve,
sobretudo, ser exercida e centrada na promoção e melhoria de seu estilo de vida, na
orientação dos fatores que a colocam em risco e não somente centrados na doença.
43
Estando inserido no ideário de mudança estrutural em nível de atenção
primária, o pré-natal é desenvolvido pelos enfermeiros para a busca e controle das
possíveis alterações oriundas da gravidez e durante o qual é garantida à gestante a
elucidação de suas dúvidas, queixas, temores e curiosidades inerentes ao período.
Consonni (2002) complementa citando que ao longo de nove meses
ocorrerão grandes transformações no corpo e na vida emocional da mulher. Cada
gestante vivenciará estas transformações à sua maneira. Surpresas, dúvidas,
medos, alegrias e angústias permearão esta experiência, seja ela vivida pela
primeira vez ou não.
O enfermeiro que faz acompanhamento de gestantes no serviço de pré-natal,
deve voltar a sua prática para a assistência integral da gestante considerando o seu
ambiente familiar e social, além de suas condições de saúde física.
A atenção integral a que nos referimos baseia-se em buscar compreender os
inúmeros significados que a gravidez representa para a gestante e seus familiares.
O contexto familiar em que cada gestação desenvolve-se é um fator determinante e
uma condição básica para uma gravidez saudável e um parto sem risco.
Ë durante esse período que os vínculos familiares com a gestante precisam
ser fortalecidos, porque essa relação estabelecerá para a futura mãe a garantia de
um desenvolvimento saudável da gravidez.
Os métodos de avaliação da gestante, utilizados pelo enfermeiro na consulta
de pré-natal, tais como a anamnese de enfermagem obstétrica e o exame físico,
restringem a prática do profissional somente à busca de manifestações de doenças,
o que fragmenta a prestação do cuidado integral, tendo em vista à promoção de sua
saúde.
A comunicação terapêutica entre o cliente e o enfermeiro deixa a desejar,
impedindo assim uma melhor interação da gestante com o enfermeiro e colocando-o
em uma posição de risco, pois se não há espaço para uma maior interação,
certamente não haverá como o enfermeiro despertar para as reais necessidades da
gestante.
Um diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção de quem
acompanha o pré-natal são condições básicas para que o saber em saúde seja
colocado à disposição da mulher e sua família, atores principais da gestação e
partos (BRASIL, 2000).
44
Os programas de assistência pré-natal, humanização do parto e nascimento,
gravidez de risco e saúde da família implantados pelo Ministério da Saúde, e
voltados para a atenção básica à saúde da mulher servem de parâmetros para que o
enfermeiro direcione a assistência à gestante de forma sistemática e integral, e
utilize esses recursos para a sua aprendizagem e melhoria da qualidade da
assistência prestada no pré-natal (BRASIL, 2000).
A educação é um dos principais componentes no cuidado de enfermagem à
gestante de risco no ambulatório, no hospital ou no domicílio. Ë a oportunidade para
a promoção da saúde e a prevenção de doenças. É o suporte para a compreensão
do processo de gestação e dos riscos, e pode ser um instrumento de capacitação,
de solicitação de conhecimentos e de experiências no âmbito individual ou coletivo
no que tange às questões relativas à saúde, contribuindo para a autonomia na ação
(ZAMPIERI, 2000).
A educação e a saúde são espaços de produção e aplicação de saberes
destinados ao desenvolvimento humano. Há uma interseção entre estes dois
campos, tanto em qualquer nível de atenção à saúde quanto na aquisição contínua
de conhecimentos pelos enfermeiros. Assim, estes profissionais utilizam, mesmo
inconscientemente, um ciclo permanente de ensinar e de aprender (PEREIRA,
2003).
Com relação à gravidez de risco, o processo educativo é um dos caminhos
que pode ser utilizado para dar suporte às gestantes, diminuindo o estresse e a crise
decorrentes das implicações da gestação e dos riscos, minimizando os efeitos da
hospitalização e do repouso, na medida em que facilita o enfrentamento dessas
dificuldades, a partir da troca de conhecimentos e experiências e da busca de
respostas para as dúvidas encontradas.
Maloni (1993) afirma que a educação pode subsidiar a construção, em
conjunto com a clientela, de um plano de cuidados que contemple as reais
necessidades, expectativas e preocupações das gestantes e dos familiares,
propiciando a vivência da gestação de risco de forma mais tranqüila, menos
traumática e mais feliz.
Nesse sentido, procuramos chamar a atenção do enfermeiro quanto ao
incentivo à participação consciente da comunidade, buscando, através de discussão
individual ou grupal, abrir um espaço para colocação das situações pertinentes à
saúde e à sua vida, favorecendo às gestantes uma ‘’tomada de consciência’’ a
45
respeito dos problemas por elas vivenciados, tentando aplicar experimentalmente o
conceito de ‘’educação conscientizadora’’ de Freire (1999), segundo o qual a
educação é uma atividade em que mestre e aprendiz são mediatizados pela
realidade que apreendem e da qual extraem o conteúdo da aprendizagem, atingem
um nível de consciência dessa realidade, a fim de nela atuarem, possibilitando a
transformação social.
Freire embasa ainda mais seu pensamento libertador quando diz que “é
através do diálogo que se dá a verdadeira comunicação, em que os interlocutores
são ativos e iguais. A comunicação é uma relação social igualitária, dialogal, que
produz conhecimento’’ (FREIRE, 2001).
Luckesi (1994) reitera o pensamento de Freire ao dizer que “a educação
libertadora questiona concretamente a realidade das relações do homem com a
natureza e com os outros homens, visando uma transformação social”.
É oportuno salientar que cabe ao enfermeiro ser consciente de seu papel
como técnico com excelência para atender adequadamente a clientela, e aliado a
isso procurar integrar uma formação humanística capaz de promover uma
assistência diferenciada e embasada em princípios éticos que permitam o respeito
aos direitos da gestante.
46
5 PERCURSO METODOLÓGICO
5.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo exploratório-descritivo, com finalidade de conhecer e
descrever a realidade e as experiências vividas pelos enfermeiros que prestam
assistência a gestantes no pré-natal nas unidades básicas de saúde integrantes da
Secretaria Executiva Regional VI (SER VI) da rede municipal de Fortaleza – Ceará.
Trivinõs (1992) afirma que os estudos exploratórios permitem ao investigador
aumentar sua experiência em torno de determinado problema, e que o estudo
descritivo pretende descrever "com exatidão” os fatos e fenômenos de determinada
realidade. Entende-se que a descrição dos fatos colocada pelo autor refere-se à
fidedignidade dos acontecimentos que fazem parte dessa realidade, levando em
consideração o tempo em que os mesmos se sucedem e as adversidades ocorridas
nesse tempo.
5.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido nas Unidades de Saúde pertencentes à Secretaria
Executiva Regional Seis (SER-VI) da Secretaria de Saúde do Município, mantidas
pela Prefeitura Municipal de Fortaleza – Ceará.
Fazem parte da Secretaria Executiva Regional Seis (SER-VI), quatro
Unidades Básicas de Saúde da Família (UBASF); nove Centros de Saúde (CS);
cinco Centros Municipais de Saúde (CMES); dois Hospitais de atenção secundária e
um de atenção terciária; uma Unidade de Doenças Transmissíveis (DT-dengue); um
Centro de Assistência Psicossocial (CAPS); um Centro de Zoonoses; um Núcleo de
Atenção Médica Integrada (NAMI) e o Instituto de Prevenção à Desnutrição e à
Excepcionalidade (IPREDE).
Todas essas unidades prestam assistência de saúde básica aos bairros de
Dias Macedo, Lagoa Redonda, Castelão, Parque II Irmãos, Passaré, Aerolândia,
Jardim das Oliveiras, Jangurussu, Conjunto Palmeiras, Pedras, Conjunto Alvorada,
Conjunto Tancredo Neves, São Cristóvão, Edson Queiroz, Sapiranga, Coité, Cidade
47
dos Funcionários, além de outras localidades circunvizinhas e até de outras
regionais.
Os serviços oferecidos pelas unidades de SER-VI incluem: clínica médica,
ginecológica, pediatria e puericultura, fisioterapia, odontologia, e os serviços de
enfermagem, tais como: curativo, aerossolterapia, vacinação e coleta de material
para exame laboratorial.
Oferecem serviço de pré-natal: quatro unidades básicas de saúde da família,
nove centros de saúde, cinco centros municipais de saúde, o Hospital distrital
Gonzaga Mota de Messejana e o NAMI.
Cada UBASF é composta por uma equipe multiprofissional constituída por
médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitário. Os centros de
saúde são constituídos por clínico geral, pediatra, ginecologista, fisioterapeuta,
enfermeiro, odontólogo, bioquímico e auxiliar de enfermagem.
O número de enfermeiros que prestam serviços em cada unidade varia de um
a três nos centros de saúde, nos centros municipais e nos centros integrados de
educação em saúde, não ultrapassando mais que cinco nas UBASF.
Esse quantitativo de recursos humanos depende da locação dos profissionais,
da demanda espontânea e dos serviços prestados por cada unidade de saúde. Nas
vinte unidades estudadas, o total de enfermeiros pré-natalistas perfez quarenta.
Cada unidade básica tem em média 14 mil famílias cadastradas e beneficiadas com
os serviços de atenção primária e secundária.
Nos centros de saúde, nos centros municipais e nos centros integrados, a
primeira e segunda consultas de pré-natal são realizadas por um ou dois
enfermeiros, de segunda a sexta, nos turnos da manhã e da tarde, atendendo cada
enfermeiro de dez a vinte gestantes por turno.
Os enfermeiros do serviço de pré-natal das unidades básicas não possuem
qualificação direcionada especificamente para o serviço e nem todos participam de
cursos de atualizações promovidos pela secretaria de saúde do município.
As gestantes que são atendidas nos serviços de pré-natal das unidades
básicas, dos centros de saúde, dos centros integrados e dos centros municipais de
saúde são encaminhadas para os hospitais de referência e contra referência
conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS) (para receberam assistência
durante o parto e puerpério de baixo risco como também no parto e puerpério de alto
risco)
48
O Hospital Distrital Gonzaga Mota de Messejana é um hospital público de
médio porte, de atenção secundária, mantido pela prefeitura, localizado na cidade de
Fortaleza -CE, no bairro de Messejana, mas que presta atendimento a outros bairros
e à região metropolitana. Após a inauguração, em 1986, passou por três reformas,
contando hoje com um total de oitenta e três leitos. Conta com ambulatórios de
pediatria e puericultura, ginecologia e obstetrícia, pré-natal, planejamento familiar,
controle de DST AIDS, serviço social e de psicologia, nutrição e dietética, setores de
ultrassom, mamografia, raio X, laboratório, banco de sangue, além dos setores de
suporte direto, como farmácia, almoxarifado, lavanderia e rouparia, serviços gerais,
segurança e telefonia. Os setores administrativos são constituídos por: direção geral,
técnica e administrativa, setor de pessoal e setor de compras.
O serviço de pré-natal funciona de segunda a sexta feira, nos turnos da
manhã e tarde, das sete ao meio dia, funcionando em três ambulatórios formados
por três equipes de seis pré-natalistas (quatro médicos e duas enfermeiras)
perfazendo cada equipe quinze ambulatórios semanais. São agendadas para cada
profissional vinte consultas, incluindo também as consultas extras decorrentes das
intercorrências pré-natais, com um intervalo de trinta dias entre a primeira e a
segunda consulta.
As gestantes que chegam à unidade com a gravidez em curso ou para
confirmação, são preferencialmente atendidas e, a partir da primeira consulta já
fazem parte do programa MAIS (Modelo de Assistência Integral à Saúde)
desenvolvido pela Secretaria de Saúde do Município, que tem como objetivo
acompanhar o crescimento e desenvolvimento das crianças até um ano de vida, a
partir do acompanhamento da gravidez e parto, sendo extensivo ao
acompanhamento da gestante.
O enfermeiro realiza a primeira consulta de pré-natal e, durante a consulta,
faz o preenchimento dos formulários de rotina do pré-natal padronizados pelo
Ministério da Saúde (ficha perinatal e o cartão da gestante), além da folha de
evolução. Procede à avaliação do estado geral da gestante, afere as medidas
antropométricas, verifica os sinais vitais, realiza a anamnese obstétrica e o
aconselhamento para a realização do teste rápido de anti-HIV. Em seguida, realiza o
teste, responde as solicitações da gestante dando as orientações de acordo com as
dúvidas e queixas eventuais, solicita os exames complementares de rotina, além de
dois ultra-sons e dois exames de VDRL durante a gestação.
49
Após a realização do teste, o enfermeiro encaminha a gestante para o serviço
social e serviço de psicologia, em que será dado seguimento ao aconselhamento do
pré-natal sobre as doenças sexualmente transmissíveis ou outras eventuais
situações de ordem sócioemocional vividas pela gestante no período da gestação.
Também é oferecido à grávida o curso de gestante, ministrado por duas
enfermeiras, organizados em três módulos, duas vezes por semana, precisamente
às terças e quintas feiras. O curso oferece orientações à gestante sobre o
autocuidado, a fisiologia da gravidez e o mecanismo do parto, dando especial
atenção à humanização, aos cuidados com o recém-nascido e as complicações do
ciclo gravídico.
As estratégias utilizadas incluem dinâmica grupal, apresentação de vídeos,
relatos de experiências, painéis e pôsteres, procurando, através da troca de
experiências, minimizar os traumas e tabus atribuídos à gravidez e ao parto.
A escolha das unidades básicas de saúde integrantes da SER VI para o
desenvolvimento do estudo foi devido à oferta de serviço de pré-natal de baixo risco;
à demanda espontânea de clientes atendidas pelo serviço de pré-natal; à localização
em áreas onde existem várias comunidades de baixo poder socioeconômico; à
presença de uma clientela desprovida de informações relacionadas aos fatores de
riscos para a maioria dos agravos à saúde individual e coletiva, e à existência de
campos de prática e de pesquisa das instituições de ensino público e particular.
O Núcleo de Atenção Médica Integrada (NAMI) foi fundado em 1978; é uma
unidade de atenção primária, vinculado e mantido pela Universidade de Fortaleza
(UNIFOR), integrante da SER VI, e conveniado ao Sistema Único de Saúde (SUS).
A Unifor é uma instituição de ensino superior particular, fundada em 1973,
localizada no bairro Edson Queiroz, onde está inserida a Comunidade do Dendê,
que se beneficia com os serviços prestados pelo NAMI, que prioriza a atenção
primária e secundária.
O NAMI, atualmente, mudou seu local de instalação e ampliou sua área física
para proporcionar melhores condições de atendimento e serviços não só à
comunidade do Dendê, mas também as populações das áreas adjacentes da SER
VI e de outras localidades da região metropolitana de Fortaleza. Oferece os
seguintes serviços: clínica médica, ginecologia, odontologia, fonoaudiologia,
fisioterapia, terapia ocupacional, enfermagem e análise clínica, funcionando nos dois
turnos, das 7h 30min até às 17h.
50
O serviço de pré-natal funciona nos dois turnos, manhã e tarde, das 7h30min
às 11h e das 13h30min às 17h. As consultas são realizadas por um enfermeiro no
turno da manhã e um enfermeiro acompanhado de um acadêmico de enfermagem
no turno da tarde. Durante a coleta de dados desse estudo, o serviço de pré-natal só
contava com dois enfermeiros, que realizavam a primeira consulta, e as
subseqüentes eram conduzidas pelo profissional médico. Cada enfermeiro fazia
quinze consultas por turno, incluindo as consultas subseqüentes. Eram realizadas as
rotinas da consulta de pré-natal e, dependendo das necessidades de cada gestante,
seu estado geral e desenvolvimento da gravidez, a gestante era encaminhada aos
serviços oferecidos pelo núcleo ou às unidades hospitalares de referência que
ofertam assistência à gestante de alto risco.
5.3 VARIÁVEIS DO ESTUDO
O estudo caracterizou-se por ser uma pesquisa de campo, e foi utilizada a
abordagem quantitativa na qual se consideraram as seguintes variáveis:
• Variáveis independentes: idade, sexo, nome, ano de formação, tempo
de serviço na unidade;
• Variáveis dependentes: medidas e métodos utilizados pelo enfermeiro,
tipos de ações educativas adotadas pelo enfermeiro, local de trabalho,
qualificação profissional, tempo de experiência profissional.
Foram verificadas as freqüências (absoluta e relativa) com que essas
variáveis apareceram na amostra estudada e, em seguida, foram verificadas
associações entre essas variáveis.
A escolha da abordagem quantitativa, como alternativa metodológica, pautou-
se na facilidade de manejar os dados e, caso houvesse necessidade, em inferências
para uma melhor compreensão dos questionamentos norteadores do estudo.
51
5.4 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população foi constituída pela totalidade de 40 enfermeiros que prestavam
assistência à mulher, particularmente, os que atuavam no pré-natal das unidades
básicas de saúde da SER VI. A amostra foi composta por estes 40 enfermeiros que
prestavam serviços nas unidades básicas de saúde integrantes da SER VI, mantidas
pela Secretaria de Saúde do Município de Fortaleza – CE. Os servidores eram
efetivos ou temporários, de ambos os sexos, pós-graduados ou não na área de
saúde da mulher e que realizavam consulta de pré-natal de baixo risco e que
atenderam prontamente o convite para participar da pesquisa.
Foram excluídos os enfermeiros que prestavam assistência em outros
serviços das unidades básicas de saúde.
5.5 COLETA DE DADOS
A coleta de dados ocorreu entre julho e setembro de 2004 utilizando-se a
entrevista semi-estruturada, aplicada individualmente com questões abertas,
fechadas e de múltipla escolha.
A entrevista foi composta de três partes: a primeira contendo os dados de
identificação do participante, a segunda com os dados de identificação das unidades
de saúde e a terceira com as ações educativas em saúde utilizadas pelo enfermeiro
no pré-natal para diagnóstico precoce e controle do tromboembolismo venoso.
A entrevista aconteceu de maneira informal com os enfermeiros, a fim de
obter as informações a respeito da temática em estudo. Essas foram gravadas após
autorização dos participantes e transcritas para análises posteriores. Vale salientar
que a maioria dos participantes demonstrou interesse com relação à temática do
estudo e declararam que gostariam de ser informadas sobre o resultado do estudo.
Não houve recusa de nenhum participante em responder ao instrumento de
coleta de dados, e a única condição que nos foi colocada foi a de que a entrevista
acontecesse após o atendimento de todas as consultas agendadas para aquele dia,
fato esse compreensível, visto que não tínhamos intenção de prejudicar a rotina do
serviço.
52
5.6 PROCEDIMENTOS PARA A ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados quantitativos foram codificados, e tabulados a partir de um
programa estatístico STATISTICAL PACKAGE FOR THE SOCIAL SCIENCES –
SPSS, VERSÃO 12.0 for Windows. O processamento dos dados foi realizado no
WORD E Excel for Windows e organizado em forma de tabelas e quadros, de acordo
com cada variável do estudo.
As análises estatísticas realizadas com a amostra do estudo foram validadas
através da aplicação de cinco testes estatísticos do Qui-Quadrado para dependência
entre duas variáveis, adotando uma confiabilidade de 95%, e da verificação do
Coeficiente de Correlação e do Coeficiente de Determinação de Pearson.
O teste de Qui-Quadrado é um teste de hipóteses muito usado em
bioestatística que se destina a comparar proporções, ou seja, é utilizado para:
verificar se a freqüência com que um determinado acontecimento observado em
uma amostra se desvia significativamente ou não da freqüência com que ele é
esperado e comparar a distribuição de diversos acontecimentos em diferentes
amostras, a fim de avaliar se as proporções observadas destes eventos mostram ou
não diferenças significativas ou se as amostras diferem significativamente quanto às
proporções desses acontecimentos (BEIGUELMAN, 1996).
O Coeficiente de Correlação é usado para obter uma medida do grau de
associação da relação linear entre duas variáveis, enquanto que o Coeficiente de
Determinação de Pearson é uma medida da proporção da variabilidade em uma
variável que é explicada pela variabilidade da outra (BEIGUELMAN, 1996).
Foram utilizados quatro testes estatísticos para avaliar as associações entre
as variáveis do estudo, sendo formulado duas hipóteses para cada teste; uma para
evidenciar relação de dependência entre as variáveis do estudo e outra para negar
essa relação de dependência, e um teste para avaliar a correlação entre essas
variáveis, de acordo com os testes que seguem:
I) TESTE-1: Com o teste 1 do qui-quadrado para dependência entre duas variáveis,
formulamos as duas hipóteses:
H0: Não deverá existir relação de dependência entre o enfermeiro adotar algum tipo
de conduta especial com as gestantes com fatores de risco para trombose venosa e
o tipo de especialização que este enfermeiro possui.
53
H1: Deverá existir tal relação (hipótese contraditória).
II) TESTE-2: Com o teste 2 do qui-quadrado para dependência entre duas variáveis,
formulamos as duas hipóteses:
H0: Não deverá existir relação de dependência entre o enfermeiro adotar algum tipo
de conduta especial nas consultas de pré-natal e o mesmo ter participado de
práticas educativas em seu local de trabalho (hipótese a ser testada);
H1: Deverá existir tal relação (hipótese contraditória).
III) TESTE-3: Com o teste 3 do qui-quadrado para discrepância entre as categorias
de uma variável, formulamos as duas hipóteses:
H0: Não deverá existir discrepância significativa entre os tipos de especialização que
os enfermeiros possuem (hipótese a ser testada);
H1: Deverá existir discrepância (hipótese contraditória)
IV) TESTE-4: Com o teste 4 do qui-quadrado para dependência entre duas
variáveis, formulamos as duas hipóteses:
H0: Não deverá existir relação de dependência entre o enfermeiro ter implementado
atividades de educação em saúde para gestantes no pré-natal e o mesmo adotar
condutas nas consultas de pré-natal (hipótese a ser testada);
H1: Deverá existir tal relação (hipótese contraditória).
v) COEFICIENTES ESTATÍSTICOS: Também foi verificada, através do coeficiente
de correlação de Pearson, a existência ou não de correlação entre o número de
consultas diárias no pré-natal e o tempo de serviço dos enfermeiros nas unidades de
saúde do estudo, sendo, esses resultados, reforçados através do coeficiente de
determinação de Pearson, que procura relacionar a variação em percentual entre o
tempo de serviço dos enfermeiros no serviço de pré-natal com o número de
consultas realizadas diariamente.
54
5.7 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
Os enfermeiros que fizeram parte do estudo foram inicialmente convidados a
participar da pesquisa, e os que concordaram em colaborar agendaram, em seu
local de trabalho, conforme suas conveniências, dia e hora, em ambiente adequado,
de modo que pudessem sentir-se à vontade para opinarem sobre a temática do
estudo.
Conforme o agendamento prévio com os participantes, houve a apresentação
do projeto de pesquisa e do documento de análise e aprovação emitido pelo Comitê
de Ética da Universidade de Fortaleza - UNIFOR, solicitando autorização para
realizar a pesquisa com a Direção Geral e a Divisão de Enfermagem da unidade
hospitalar, e a Coordenação de cada unidade básica de saúde, sendo esclarecidos
seus objetivos e procedimentos metodológicos. Vale salientar a forma atenciosa
como a pesquisadora foi recebida em cada unidade de saúde pelos participantes e a
presteza em fornecer os dados referentes ao estudo.
No momento da entrevista, foram esclarecidos sobre as suas garantias como
participantes, ou seja: acesso a qualquer tempo às informações sobre
procedimentos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais
dúvidas; liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem que isso traga prejuízo à continuidade da assistência e
salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
55
6 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Para facilitar a compreensão do estudo, ordenamos os dados e analisamos os
resultados correlacionando-os com as tabelas, quadros e os testes estatísticos que
foram utilizados.
6.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ENFERMEIROS
Tabela 1 - Distribuição do perfil dos Enfermeiros segundo Sexo, Faixa Etária, Tempo
Formação e Titulação. Secretaria Executiva Regional (SER VI) – Fortaleza – Ce,
2005.
VARIÁVEIS
ƒ (%)
SEXO
Feminino
Masculino
TOTAL
FAIXA ETÁRIA
27 |---- 32
32 |---- 37
37 |---- 42
42 |---- 47
47 |---- 52
52 |---- 57
TOTAL
TEMPO FORMAÇÃO
04 |---- 09
09 |---- 14
14 |---- 19
19 |---- 24
24 |---- 29
29 |-----34
TOTAL
TITULAÇÃO
Especialização
Mestrado
Doutorado
TOTAL
37
03
40
09
10
12
05
02
02
40
12
05
12
08
01
02
40
31
08
01
40
92,5
7,5
100,0
22,5
25,0
30,0
12,5
5,0
5,0
100,0
30,0
12,5
30,0
20,0
2,5
5,0
100,0
80,4
17,3
2,1
100,0
56
O estudo nos revelou que o sexo feminino correspondeu a 37 (92,5%) e o
sexo masculino a 3 (7,5%) do total de enfermeiros que realizam consultas de pré-
natal nas unidades básicas da SER VI. Essa predominância do gênero feminino
sobre o masculino pode ser compreendida, atualmente, através da significativa
participação feminina nos serviços de saúde das vinte unidades pesquisadas.
O papel de agente formulador e implementador de políticas públicas
assumido pela mulher em todas as regiões do país, e em todos os níveis de governo
foi inspirado no Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM).
Para Silva, Lago, e Ramos (1999) o programa representou um marco na
história das políticas públicas dirigidas às mulheres, pois pela primeira vez as ações
destinaram-se, prioritariamente, à promoção da saúde das mulheres e não apenas
de seus filhos.
A faixa etária da maioria (30%) dos enfermeiros entrevistados situou-se entre
27 e 42 anos. Cerca de 9 (22,5%) tinham de 27 a 32 anos, e 10 que tinham de 32 a
37 anos (25%). Esses dados oportunizaram a análise no sentido de que os
enfermeiros do estudo encontravam-se em uma faixa etária na qual a qualificação
profissional passa a ser uma exigência do mercado de trabalho que atualmente
cobra excelência nas ações do enfermeiro, e em contrapartida reconhece a sua
importância dentro da equipe multiprofissional de saúde.
Acreditamos que esse fator favorece a conquista da credibilidade por parte da
clientela quanto à assistência prestada durante o pré-natal. Duas faixas etárias de
47 a 52 anos e de 52 a 57 anos corresponderam ao menor percentual (5%) entre os
participantes do estudo, o que não implica em um profissional despreparado para
atuar no serviço.
No que se refere ao tempo de formação a maioria (70%) dos enfermeiros
encontrava-se há 4 e 9 anos e 14 a 19 anos graduados. Constatou-se que 12 (30%)
dos participantes tinham de 4 a 9 anos de formados e, em igual proporção, 12 (30%)
tinham de 14 a 19 anos. Desses entrevistados, 8 (20%) tinham de 19 a 24 anos de
formação; 1 (2,5%) com 24 anos de formado e 2 (5,0%) haviam concluído a
graduação há 29 anos.
O esperado de um enfermeiro que possui mais de dez anos de formação
profissional é que provavelmente ele possua competência e habilidade para
assegurar à clientela um serviço de pré-natal com qualidade, mas nem sempre o
tempo de formação profissional garante às gestantes uma assistência integralizada
57
prestada pelo enfermeiro, pois a atualização contínua dos conhecimentos é o que
garante a sua eficiência como promotor de saúde e articulador de práticas
educativas ao nível de atenção primária.
Candeias (1997) reitera esse fato quando diz “É preciso verificar, se as
atividades dos especialistas em saúde têm como principal foco o objetivo de
provocar mudanças pessoais, justificáveis do ponto de vista das recomendações
científicas na área de saúde”.
Em relação à titulação, verificou-se que 31 (80,4%) possuíam o título de
especialista; 8 (17,3%) tinham cursado o mestrado e 1 (2,1%) concluiu o doutorado,
que não foi direcionado para a assistência de enfermagem na área de saúde da
mulher e para o pré-natal. Dos 8 (17,3%) participantes, 3 concluíram o mestrado
(7,5%) em saúde comunitária; 2 (5%) em saúde pública; 1 em administração em
serviço de saúde; 1(2,5%) em farmacologia e 1(2,5%) em saúde da criança e
adolescente.
Diante dos resultados obtidos, percebemos que houve uma diversidade de
formações dos enfermeiros que atuam nas unidades básicas de saúde. Isto pode ser
comprovado através dos resultados obtidos no teste 1 do qui-quadrado em que
verificado, com 95% de confiabilidade, que existe dependência significativa entre os
enfermeiros adotarem condutas preventivas para gestantes com fatores de risco
para tromboembolismo venoso e os tipos de especializações, ou seja, os
enfermeiros deverão, preferencialmente, ser especialistas em saúde da família,
saúde pública e materna – infantil, para dessa forma contemplar a clientela com
ações preventivas e de educação em saúde a gestantes com riscos iminentes de
desenvolverem trombose.
Compreendemos que essa diversidade de formações aliada a outros fatores
de ordem gerencial, estrutural e financeira das unidades de saúde do estudo dificulta
a implementação de ações de educação em saúde para o controle e prevenção da
trombose, visto que, sendo de difícil diagnóstico, exige do enfermeiro formação
voltada para as ações dos programas de saúde da mulher exigidos pelo ministério
da saúde.
Vale salientar a demanda espontânea crescente da clientela à procura do
serviço de pré-natal nas unidades básicas da SER VI, e o tempo determinado para
o enfermeiro realizar a consulta, que não permite a avaliação do sistema vascular
58
da gestante, impossibilitando o reconhecimento de achados anormais com mais
acurácia durante a consulta.
O Ministério da Saúde afirma que, em âmbito nacional, as consultas de pré-
natal são muito rápidas, impedindo uma escuta adequada das queixas da cliente e a
identificação dos sinais de alerta, representando um sério obstáculo à prestação do
serviço com boa qualidade (BRASIL, 2000).
QUADRO 1 – Distribuição dos Enfermeiros segundo a área de Especialidade.
Fortaleza – Ce, 2005.
TÍTULOS
ƒ
(%)
Saúde Pública
Administração Hospitalar
Educação em Saúde
Materno-Infantil
Gestão de Empresas
Enfermagem do Trabalho
Enfermagem Emergência
Saúde da Família
Enfermagem Psiquiátrica
Enfermagem Médico-Cirúrgica
Vigilância Epidemiológica
Enfermagem em Neonatologia
Epidemiologia
Sem título
08
02
03
03
04
02
01
13
01
04
01
01
01
03
17,2
4,2
6,3
6,3
8,5
4,2
2,1
27,6
2,1
8,5
2,1
2,1
2,1
6,3
TOTAL 47 100,0
59
De acordo com o quadro 1, a área de especialidade da maioria dos
entrevistados não estava direcionada para a assistência pré-natal, ou seja, 2
entrevistados (4,2%) fizeram administração hospitalar; 2 (4,2%) enfermagem do
trabalho; 1 (2,1%) fez enfermagem em emergência; 1 (2,1%) fez enfermagem
psiquiátrica; 1 (2,1%) fez especialização em vigilância epidemiológica; 1 (2,1%) em
neonatologia e 1 (2,1%) fez especialização em epidemiologia.
Dos entrevistados; 3 (6,3%) não possuíam nenhum título em nível de
especialização, o que deve ser considerado como um fator que interfere diretamente
na qualidade da assistência prestada à gestante durante o pré-natal, e quando se
avalia que a clientela atendida nessas unidades tem dificuldades de acesso a
informações atualizadas e direcionadas à saúde é que podemos perceber como é
imprescindível o enfermeiro desenvolver suas habilidades e assim atender
amplamente às necessidades da clientela que procura o serviço de pré-natal das
unidades de saúde. Espera-se que a graduação deva formar o enfermeiro para atuar
em todos os níveis de atenção à saúde, priorizando as ações preventivas.
Para Moreschi (2005), se a prevenção for entendida como uma possibilidade
de atuação profissional aumenta a probabilidade de investigar, propor e desenvolver
comportamentos específicos a essa forma de atuar, os quais possam ser
"ensinados" nos cursos de graduação em Enfermagem.
TABELA 2 – Distribuição dos Enfermeiros segundo as áreas de treinamento.
Fortaleza – Ce, 2005.
ÁREAS DE TREINAMENTO ƒ (%)
Saúde da mulher
Saúde da criança
Planejamento familiar
Hipertensão e Diabetes
Assistência e Gerência
Abordagem sindrômica para DST/HIV
Infecção respiratória aguda
Sem participação
8
7
1
1
5
1
1
16
20,0
17,5
2,5
2,5
12,5
2,5
2,5
40,0
TOTAL 40 100
60
A tabela 2 exibe a participação dos enfermeiros em práticas educativas em
seu local de trabalho: 8 (20%) participaram de treinamento na área de saúde da
mulher; 7 (17,5%) fizeram curso de atualização em saúde da criança; 5 (12,5%) em
assistência e gerência em serviços de saúde e 4 (2,5%) fizeram, respectivamente,
reciclagem em planejamento familiar, hipertensão e diabetes, abordagem sindrômica
para DST/HIV e infecção respiratória aguda. Em contrapartida, 16 (40%) não tiveram
participação em práticas educativas em seus locais de trabalho.
Os dados sugerem que a falta de participação do enfermeiro em práticas
educativas no local de trabalho impede que sejam adotadas medidas preventivas
durante a consulta de pré-natal para gestantes com fatores de risco para a tvp. Essa
hipótese foi validada com 95% de confiabilidade, pelo teste 2 do qui quadrado.
Sobre a competência do enfermeiro Moreschi (2005), afirma: a competência
profissional na área da Enfermagem é fator importante para elevar o nível de saúde
da população, o qual depende do alcance do profissional para evitar problemas de
saúde ou para resolver os que se apresentam. Faz-se necessário que o enfermeiro
conheça sua área de atuação frente à prevenção e os diferentes fatores que
determinam as condições de saúde do indivíduo.
Conclui afirmando que “os profissionais da saúde precisam estender seus
serviços à comunidade, num esforço de atender não apenas seus clientes que o
procuram, mas também todos aqueles que podem estar sob a ação de riscos
ambientais, estilo de vida, hereditariedade(...) Quanto maior a visibilidade do
profissional em relação a esses referenciais, maior a probabilidade de identificar e
interferir, de forma mais sistêmica, sobre o fenômeno saúde” (MORESCHI,2005)
TABELA 3 – Participação do Enfermeiro em eventos sobre TVP. Fortaleza – Ce,
2005.
TIPOS DE EVENTOS ƒ (%)
Cursos
Congressos
Sem Participação
10
4
26
25,0
10,0
65,0
TOTAL 40 100,0
61
Evidenciamos na tabela 3 a participação dos enfermeiros em eventos sobre
trombose venosa, ou seja, do total 4 (10%) participaram de congressos; 10 (25%)
concluíram cursos em que o tromboembolismo venoso na gravidez foi abordado e 26
(65%) dos entrevistados, o que corresponde à maioria, não tiveram participação em
eventos que abordaram o tema.
De acordo com o resultado do teste 1 do qui-quadrado, foi comprovado com
95% de confiabilidade que a implementação de condutas para as gestantes com
fatores de risco para tromboembolismo venoso na gravidez depende da sua
participação em eventos em que o tema seja discutido, divulgado, e medidas
atualizadas e eficazes para a prevenção da trombose em gestantes sejam colocadas
na prática diária do enfermeiro que realiza pré-natal.
6.2 CARACTERIZAÇÃO DAS UNIDADES DE SAÚDE
O número de consultas realizadas por cada participante do estudo variou de
10 a 20 consultas/dia, incluídas as consultas extras, e dependia do número de
profissionais lotados em cada unidade. Em 12 unidades do estudo, foram realizadas
20 consultas/dia; em 4 unidades, foram realizadas 10 consultas/dia e em outras 4
unidades foram feitas 15 consultas/dia, totalizando 720 consultas mensais. Ainda
verificamos através do coeficiente de correlação de Pearson, que não existe
correlação entre o nº de consultas/dia realizadas pelo enfermeiro no pré-natal e o
tempo de serviço nas unidades. Analisamos esses dados levando em consideração
o envolvimento do enfermeiro com o serviço e a sua clientela, pois, geralmente, as
consultas ultrapassaram a média diária e isso dependeu da demanda e da
sensibilização de cada enfermeiro com a problemática do cliente.
Essa verificação foi reforçada através do resultado do coeficiente de
determinação, em que o tempo de serviço explica em apenas 5,6% a variação do nº
de consultas realizadas diariamente no pré-natal.
62
TABELA 4 - Distribuição dos Enfermeiros segundo o tempo de serviço no Pré-Natal.
Fortaleza – Ce, 2005.
TEMPO DE SERVIÇO NO
PRÉ-NATAL (ANOS)
ƒ
(%)
01 |---- 04
04 |---- 07
07 |---- 10
10 |---- 13
13 |---- 16
16 |---- 19
19 |---- 22
22 |---- 25
05
11
13
02
01
04
02
02
12,5
27,5
32,5
5
2,5
10
5
5
TOTAL 40 100
Constatou-se que 90% do total dos enfermeiros entrevistados, estava há no
mínimo cinco anos lotados nas unidades de saúde, e a maioria dos enfermeiros
(87,5%) realizavam consulta de pré-natal há no mínimo quatro anos, como mostra a
tabela 4. A análise desses resultados leva-nos a pensar sobre a qualidade e a
eficácia das orientações dadas pelos enfermeiros durante as consultas. Acredita-se
que a qualidade da consulta deve ser proporcional ao tempo de serviço, pois, a
experiência favorece a tomada de decisões e a aplicabilidade de recursos e
tecnologias condizentes com as necessidades da clientela.
O tempo de serviço dos enfermeiros nas instituições pode ser considerado
suficiente para a implementação de uma assistência voltada aos fatores de risco
para tromboembolismo, o que contribuiria para a diminuição dos índices de
morbimortalidade materna no país.
63
6.3 AÇÕES PREVENTIVAS PARA TROMBOSE ADOTADAS PELOS
ENFERMEIROS NO PRÉ-NATAL
Nesta temática, os resultados obtidos foram referentes à atuação do
enfermeiro em relação à gestante com fatores de risco para trombose venosa, tais
como: reconhecê-los, adotar condutas precoces de detecção e controle; quantificar:
a freqüência mensal dos casos nas unidades estudadas, a utilização de métodos de
avaliação clínica; as habilidades técnicas dos enfermeiros durante a consulta; a
implementação de ações educativas e a contribuição dos enfermeiros nos serviços
para a promoção e saúde das gestantes.
Quadro 2 – Distribuição dos Enfermeiros segundo a identificação dos fatores de
riscos para TVP. Fortaleza – Ce, 2005
FATORES DE RISCO ƒ (%)
Presença de varizes
Paridade
Edema nos MM II
História familiar de tvp
Dor nos MM II
Alterações cardiovasculares
Tabagismo
Uso de anticoncepcionais.
Obesidade
Sedentarismo
Hábitos alimentares
20
2
14
12
12
10
4
4
3
2
2
23,53
2,35
16,47
14,12
14,12
11,76
4,71
4,71
3,53
2,35
2,35
TOTAL 85 100,0
De acordo com o quadro 2, 20 (23,5%) enfermeiros identificaram como
fatores de riscos para trombose a presença de varizes; 14 (16,4%) o edema de
membros inferiores e um quantitativo equivalente à 24 (28,2%) participantes indicou
como fatores de risco para trombose a história familiar e a dor nos membros
inferiores.
64
Cerca de 8 (4,7%) enfermeiros identificaram o tabagismo e uso de
anticoncepcionais; 3 (3,5%) indicaram a obesidade; 2 (2,3%) o sedentarismo e 2
(2,3%) identificaram os hábitos alimentares como fator de risco para o
desenvolvimento de tvp nas gestantes.
Os resultados do estudo nos mostraram que os fatores de riscos identificados
pelos enfermeiros foram referidos pelos autores, porém não foi citada em nenhum
depoimento a gravidez como fator de risco considerável para trombose venosa.
Como menciona Gerhman et al., (1999) nos anos de 1978 a 1996, foi encontrada a
maior prevalência de TVP durante o ciclo gravídico-puerperal, com a maioria dos
casos acontecendo antes das vinte semanas e, principalmente, acometendo o
membro inferior esquerdo.
Cavalcante; Júnior e Almeida (2003) também reafirmaram dando ênfase aos
fatores adquiridos ou hereditários e colocando a gravidez entre os adquiridos,
quando citaM que “os fatores de risco para trombose venosa podem ser adquiridos
ou hereditários. Entre os adquiridos, destacam-se: períodos de imobilização,
cirurgias, trauma, gravidez, puerpério, síndrome antifosfolipide, doença maligna e
hormônios femininos. Entre os hereditários, as trombofilias genéticas estão sendo
bastante estudadas”.
Considerando que a presença de varicosidades nos membros inferiores, a
paridade, e a história familiar foram os fatores de risco mais identificados pelos
enfermeiros, podemos avaliar que a dificuldade em identificar os demais indicadores
de risco, e em especial, a própria gravidez, pode ser atribuída ao desconhecimento
do profissional quanto à incidência do agravo e em que período da gravidez ele pode
ocorrer.
Evidenciamos também que os enfermeiros não souberam diferenciar os
fatores de risco dos sinais e sintomas da trombose, e isso acontece devido à pouca
divulgação e discussão da trombose entre os enfermeiros.
65
QUADRO 3 – Distribuição dos Enfermeiros segundo as condutas para detecção
precoce de TVP. Fortaleza – Ce, 2005.
CONDUTAS ƒ (%)
1. Encaminhar para o curso sobre o parto 1 1,25
2. Orientar quanto:
2.1. Elevações dos MM II 9 11,25
2.2. Massagens no MM II 1 1,25
2.3. Postura corporal 1 1,25
2.4. Repouso 6 7,5
2.5. Deambulação 5 6,25
2.6. Uso de roupas e calçados confortáveis 1 1,25
2.7. Uso de meias de compressão 11 13,75
2.8. A doença, os
sintomas, o tratamento e a
prevenção 8 10,0
2.9. Aplicação de calor úmido 2 2,5
2.10. Moderar as AVDs 2 2,5
2.11. Controlar peso 2 2,5
2.12. Dieta adequada 4 5,0
2.13. Evitar o tabagismo 1 1,25
2.14. Comparecer às consultas do pré-natal 1 1,25
3. Monitorar sinais vitais 4 5,0
4. Exame dos MM II 7 8,75
5. Avaliar a marcha 1 1,25
6. Avaliar os resultados dos exames de laboratório 2 2,5
7. Não tem conduta 11 13,75
TOTAL 80 100,0
66
Analisando o quadro 3 no que se refere às condutas adotadas pelos
enfermeiros durante a consulta de pré-natal para prevenir a trombose, verificaram-se
os seguintes resultados: 1 (1,2%) entrevistado encaminhou a gestante para o curso
sobre parto e nascimento; 1 (1,2%) orientou a realizar massagem nos membros
inferiores; 1 (1,2%) deu orientação quanto à postura corporal; 1 (1,2%) quanto ao
uso de roupas e calçados confortáveis; 1 (1,2%) orientou a evitar o tabagismo,
comparecer às consultas de pré-natal e avaliar a marcha da gestante.
Dois participantes, o que equivale a (2,5%), avaliaram o resultado dos
exames laboratoriais; 2 (2,5%) orientaram quanto à aplicação de calor úmido e 2
(1,2%) orientaram quanto à moderação das atividades da vida diária. Das
respondentes, 4 (5,0%) orientaram com relação à dieta e 4 (5,0%) participantes
monitoraram os sinais vitais da gestante durante a consulta; 5 (6,2%) deram
orientação quanto à deambulação; 6 (7,5%) a manter o repouso; 7 (8,7%) realizaram
o exame das extremidades da grávida; 8 (10%) deram orientações sobre a doença,
sintomas, tratamento e a prevenção do agravo; 9 (11,2%) adotaram como conduta
orientar a gestante a elevar os membros inferiores; 11 (13,7%) orientaram quanto ao
uso de meias de compressão. Chamou-nos a atenção que 11 (13,7%) dos
participantes declararam não adotar nenhuma conduta preventiva para a trombose
durante a consulta de pré-natal.
Com teste 2 do qui-quadrado tabelado (3,8415) maior que o qui-quadrado
calculado para a amostra (1,6466), concluímos ao nível de 95% de confiabilidade
que existe relação de dependência entre o enfermeiro participar de práticas
educativas em seu local de trabalho e o mesmo adotar condutas para as gestantes
com fatores de risco para tromboembolismo durante a consulta de pré-natal.
67
TABELA 5. Distribuição dos Enfermeiros segundo a detecção de gestante com risco
de TVP. Fortaleza – Ce, 2005
GESTANTES COM RISCO
PARA TVP
ƒ (%)
0 – 2
3 – 5
6 – 8
Não sabe
13
22
1
4
32,5
55,0
2,5
10,0
TOTAL 40 100,0
Segundo a tabela 5, o percentual elevado de 22 (55,0%) dos enfermeiros
informou que o número de casos de gestantes com risco para trombose variou de 3
a 5 casos mensais; 13 (32,5%) informaram que o número de casos variou de zero a
2 casos; 1 respondente (2,5%) informou que foram de 6 a 8 casos e 4 (10%)
disseram que não sabiam informar o número mensal de casos de trombose venosa
nas unidades de saúde da SER VI. Essa escassez de registros sobre os dados
epidemiológicos da TVP nas unidades de saúde da SER VI deve-se a subnotificação
do agravo não só no estado como também no País, que somente a partir de 2003
iniciou a unificação do protocolo de prevenção para trombose venosa elaborado
pela SBACV, procurando com isso propor uma orientação de como devem ser
realizados a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda
considerada um problema de saúde pública.
68
TABELA 6 – Distribuição dos Enfermeiros segundo as condutas para detecção de
TVP durante a consulta. Fortaleza – Ce,
SIM NÃO TOTAL PROCEDIMENTOS
ƒ (%) ƒ (%) ƒ (%)
Avaliou os sinais e sintomas de TVP
Questionou a gestante sobre a
prevenção da TVP
Orientou a gestante sobre o que é a TVP
Identificou sinais e sintomas de TVP
Implementou medidas de prevenção
para TVP
Implementou atividades de educação
em saúde direcionadas para a TVP
23
23
23
27
27
33
57,5
57,5
57,5
67,5
67,5
82,5
17
17
17
13
13
07
42,5
42,5
42,5
32,5
32,5
17,5
40
40
40
40
40
40
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Na tabela 6, analisamos as condutas que os enfermeiros costumavam utilizar
durante a consulta para identificar sinais e sintomas de trombose, e obtivemos as
seguintes respostas: 23 (57%) responderam sim quanto à avaliação do sistema
vascular; quanto aos questionamentos à gestante sobre a prevenção e se davam
orientações sobre a trombose. Dos participantes, 17 (42,5%) responderam que não
adotam essa consulta no pré-natal. No sentido de explicar a dependência entre a
conduta do enfermeiro no pré-natal e ter participado de treinamento em serviço, o
teste 3 do qui-quadrado tabelado (3,8415) menor que o qui-quadrado calculado para
a amostra (3,922), então concluímos ao nível de 95% de confiabilidade que, para o
enfermeiro adotar alguma conduta nas consultas de pré-natal, existe a dependência
de sua participação em práticas educativas em seu local de trabalho.
Seria necessário inicialmente como conduta adotada pelo enfermeiro caso
suspeite de uma tvp, identificar os fatores de risco, avaliar o sistema vascular da
gestante e adotar as seguintes medidas físicas:elevação dos membros inferiores,
por ser considerado um método útil de prevenção; movimentação ativa e passiva
dos membros inferiores em pacientes impossibilitados de deixar o leito;
deambulação precoce, pois a saída do leito e deambulação constituiram-se no
69
primeiro método físico de prevenção da troboembolia venosa, devendo associar-se
aos demais orientações quanto ao uso das meias elásticas de compressão
graduada de acordo com a necessidade de cada gestante, para aumentar a
velocidade do fluxo sanguíneo venoso na veia femural.
Como orientações gerais, poderemos monitorar os seus níveis pressóricos
durante as consultas, orientar sobre a alimentação para que não se tornem obesas,
evitar o sedentarismo durante a gravidez e estimulá-las a praticarem atividade física
com acompanhamento adequado.
Sobre as habilidades técnico-científicas dos participantes para identificar
sinais e sintomas de trombose durante a consulta de pré-natal, e de como
implementar medidas preventivas para evitá-la, tivemos 27 entrevistados ou 67,5
que responderam sim e 13 (32,5%) entrevistados, no que se refere a possuírem tais
habilidades, responderam não.
Os achados mostraram que 33 (82,5%) dos enfermeiros do estudo afirmaram
ter como prática no seu dia a dia a implementação de atividades de educação em
saúde no setor de pré-natal em suas unidades de saúde. Fazem parte dessas
atividades: curso para gestante, palestra sobre DST, aleitamento materno,
imunização, cuidados com o corpo, dieta, aconselhamento coletivo em HIV, e sobre
o mecanismo do parto e nascimento.
Explorando a dependência entre as variáveis da implementação de educação
em saúde e a adoção de condutas no pré-natal, o teste 2 do qui-quadrado tabelado
(3,8415) maior que o qui-quadrado calculado para a amostra (1,6869), chegamos à
conclusão de que ao nível de 95% de confiabilidade não existiu relação de
dependência entre o enfermeiro ter implementado atividades de educação em saúde
para gestantes no pré-natal e o mesmo ter adotado essas condutas nas consultas
de pré-natal. A totalidade dos participantes, 40 (100%), afirmou que contribuiu para a
promoção de saúde das gestantes durante as consultas de pré-natal.
70
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com este trabalho, procuramos aprofundar o conhecimento sobre
tromboembolismo venoso profundo durante a gravidez, visando contribuir para o
aprimoramento dos profissionais que trabalham nos serviços de pré-natal e, ao
mesmo tempo, qualificar a assistência à gestante durante o procedimento da
consulta de Enfermagem.
Verificamos profissionais com faixa etária variada, com predominância do
sexo feminino e com tempo de formação de até 34 anos, portanto profissionais com
experiência na área de pré-natal e isto poderá assegurar assistência segura e livre
de riscos.
Quanto à titulação, foi detectado que três não tinham nenhuma
especialização, enquanto 37 cursaram especialização em várias áreas da saúde, e a
maioria sem relação com a área em que estavam trabalhando. Esta situação poderá
dificultar a adoção de cuidados específicos com a gestante que apresente sinais de
trombose. Das 08 que cursaram mestrado, 05 o fizeram na área de Saúde Pública
ou comunitária e estas demonstravam maior conhecimento e interesse em discutir a
temática.
Observou-se que a falta de capacitação profissional e a não participação em
eventos científicos, interferiu negativamente na identificação dos fatores de risco e
na implementação de ações de educação em saúde visando à prevenção da TVP.
As condutas adotadas pelos respondentes para prevenção da trombose foram
destacadas de forma simplória e que há um grande número de enfermeiros
desatentos aos cuidados preventivos desse agravo na gestação.
Quanto às habilidades técnicas e científicas, a maioria revelou que aplicava
vários procedimentos e atividades de educação em saúde no setor de pré-natal, que
contribuíam para a promoção da saúde da gestante, mas isso não garantia a
qualidade no atendimento ao tromboembolismo venoso.
Com esses resultados, procuraremos divulgá-los nos serviços de saúde, nas
unidades de ensino, e ampliar os estudos visando novas descobertas, junto ao aluno
e os enfermeiros desta área de atuação profissional.
71
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78
APÊNDICES
79
APÊNDICE 1
ENTREVISTA
PARTE I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PARTICIPANTE
Código:
1. Sexo: ( ) F ( ) M
2. Idade:
3. Ano de Formação:
4. Pós-Graduação:
4.1. Especialização. ( ) Sim ( ) Não Qual?
4.3. Mestrado. ( ) Sim ( ) Não Qual?
4.5. Doutorado. ( ) Sim ( ) Não Qual?
5. Unidade de Trabalho:
6. Tempo de Trabalho na Instituição:
7. Tempo de Trabalho na Unidade:
PARTE 2 - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE
1. Qual a entidade mantenedora da unidade de saúde?
a. ( ) município
b. ( ) estado
c. ( ) união
d. ( ) fundacional
2. Possui convênio com o Sistema Único de Saúde (SUS)?
a. ( ) sim b.( ) não
3. A Unidade dispõe de ações ou programa de prevenção ao tromboembolismo no
pré-natal?
a. ( ) sim b.( ) não
80
4. Qual o número de enfermeiros que realizam consultas de pré-natal na unidade de
saúde?
a. ( ) 1
b. ( ) 2
c. ( ) 3
d. ( ) 4
e. ( ) 5
5. Quantas consultas de pré-natal são realizadas diariamente pelo enfermeiro da
unidade de saúde?
a. ( ) 10
b.( ) 15
c.( ) 20
PARTE 3 – AÇÕES EDUCATIVAS EM SAÚDE UTILIZADAS PELO ENFERMEIRO
NO PRÉ-NATAL PARA PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO.
1. Como você identifica a gestante com risco para trombose venosa?
2. Quais condutas você adota para a gestante que apresenta fatores de risco para o
agravo?
3. Na instituição que presta serviço são freqüentes os casos de gestantes com risco
para trombose venosa?
a. ( ) sim b.( ) não Quantos casos por mês?
4. Você participou de encontros, palestras, cursos que abordaram o
tromboembolismo na gravidez?
a. ( ) b.( ) não Quais?
5. Durante a consulta de pré-natal você costuma:
5.1.Avaliar o sistema vascular da gestante em busca de sinais de trombose?
a. ( ) sim b.( ) não Justifique?
81
5.2. Indagar a gestante sobre os fatores de risco da trombose?
a. ( ) sim b.( ) não Justifique:
5.3. Orientar a gestante sobre a prevenção da trombose?
a. ( ) sim b.( ) não Justifique:
6. Considera o enfermeiro com habilidade técnica e científica adequada para:
6.1 Identificar fatores de risco e/ou sinais e sintomas de tromboembolismo?
a. ( ) sim b.( ) não Justifique?
6.2. Implementar medidas preventivas para este agravo?
a. ( ) sim b.( ) não Justifique:
7. Faz parte de sua prática profissional implementar atividades de educação em
saúde para gestantes no pré-natal?
a.( ) sim b.( ) não Quais?
8. Em seu local de trabalho, participou de alguma prática educativa em saúde
dirigida às equipes de saúde?
a.( ) sim b.( ) não Qual?
9. Na sua opinião, a assistência prestada pelo enfermeiro no pré-natal contribui para
promoção em saúde da gestante?
a.( ) sim b.( ) não Justifique?
82
APÊNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, Francisca Liliane Pereira da Costa, aluna do Curso de Mestrado em
Educação em Saúde da Universidade de Fortaleza, estou desenvolvendo uma
pesquisa intitulada: Educação em Saúde com enfoque para o Tromboembolismo
Venoso na Gravidez, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em
Educação em Saúde, sob a orientação da Profª.drª. Raimunda Magalhães da Silva.
Com esse estudo, pretendemos verificar se os enfermeiros identificam, durante a
consulta de enfermagem no pré-natal os fatores de risco para trombose venosa
profunda; Identificar a capacitação profissional dos enfermeiros para a prevenção da
trombose venosa profunda durante o acompanhamento pré-natal e Investigar a
realização, pelos enfermeiros, de ações educativas em saúde na gravidez visando à
prevenção do tromboembolismo venoso profundo.
Os dados serão coletados por intermédio de informações fornecidas pela sua
pessoa, através de uma entrevista realizada em seu local de trabalho, onde serão
colhidas informações sobre as rotinas de funcionamento do serviço, as ações do
enfermeiro na consulta de pré-natal, os métodos que ele utiliza durante a consulta e
as atividades educativas em saúde executadas pelo enfermeiro durante a consulta
de pré-natal.
Esclareço que:
Receberá esclarecimento sobre qualquer dúvida acerca da pesquisa e do caráter
de sua participação;
Poderá se recusar ou retirar o seu consentimento a todo o momento da pesquisa,
sem que isso ocorra em penalidade de qualquer natureza;
Receberá garantias de que não haverá divulgação de nomes ou de qualquer
outra informação que ponha em risco a sua privacidade e anonimato.
Poderá ter acesso às informações necessárias durante o decorrer do estudo.
Caso queira entrar em contato comigo, informo-lhe meu endereço e telefone:
Nome: Francisca Liliane Pereira da Costa.
Fone: 3274. 1282
Endereço: Hospital Distrital Gov. Gonzaga Mota – Messejana. av. Perimetral-
Messejana 7700
83
CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que após convenientemente esclarecida pela pesquisadora e ter
entendido o que me foi explicado, concordo em participar desta pesquisa.
Fortaleza, ________ de ____________________ 2004.
____________________________________________
Assinatura do participante
_____________________________________________
Assinatura da pesquisadora
84
ANEXOS
85
ANEXO 1
RELAÇÃO DAS UNIDADES DE SAÚDE INTEGRANTES DA SECRETARIA
EXECUTIVA REGIONAL SEIS – SER VI
Unidades de Saúde
Secretaria Executiva Regional VI - SER VI
Rua Padre Pedro de Alencar, 1385- Bairro: Messejana
Legenda do Cartão Cidadão
Informatizada Sendo Implementada Falta Implementar
C.S. HÉLIO GOES FERREIRA
Av. Eng. Leal Li
ma Verde, 453 - Bairro: Conjunto Alvorada - Fone: 3273-1378
C.S. MESSEJANA
Rua Cel. Dionísio Alencar, 264 - Bairro: Messejana - Fone: 3488-3311
C.S. JOSÉ BARROS DE ALENCAR
Rua José Nogueira, 180 - Bairro: Pedras - Fone: 3275-1399
C.S. CÉSAR CALS DE OLIVEIRA
Rua Capitão Aragão, 555 - Bairro: Aerolândia - Fone: 3272-4501
C.S. MANOEL CARLOS GOUVEIA
Av. Desembargador Faustino Albuquerque, 486
- Bairro: Jardim das Oliveiras -
Fone:
3279-2050
C.S. EVANDRO AYRES DE MOURA
Av. Castelo de Castro, 2842
- Bairro: Conjunto Palmeiras - Fone: 3269-2858
86
C.S. PEDRO SAMPAIO
Av. Iracema, 1516
- Bairro: Conjunto Palmeiras - Fone: 3269-3900
C.S. GALBA DE ARAÚJO
Av. Recreio, S/N
- Bairro: Lagoa Redonda - Fone: 3476-8032
C.S. ALARICO LEITE
Rua dos Paroaras, 301 – Passaré – Fone: 3452- 9369
UBASF PROF. JOÃO HIPÓLITO
Rua 03, Nº 68 Napoleão Viana - Bairro: Dias Macedo - Fone: 3295-2707
UBASF JANIVAL DE ALMEIDA
Rua Nelson Coelho, 209 - Bairro: Lagoa Redonda - Fone: 3295-2855
UBASF VICENTINA CAMPOS
Rua B, Nº 145 Jardim Primavera - Bairro: Parque Dois Irmãos - Fone: 3493-5171
UBASF TEREZINHA PARENTE
Rua Nelson Coelho, 209 - Bairro: Lagoa Redonda - Fone: 3476-9033
CIES MARIA DE LOURDES R. JEREISSATE
Rua Reino Unido, 115 - Bairro: Conjunto Tancredo Neves - Fone: 3279-2334
CIES ANISIO TEIXEIRA
Rua Guarany, 355 - Bairro:Messejana - Fone: 3433-5285
CIES FRANCISCO MELO JABORANDI
Rua 315, Nº 80 - Bairro: Jangurussu - Fone: 3269-2626
CIES MATOS DOURADO
Rua Floriano Benevides, 391 - Bairro: Edson Queiroz - Fone: 3273-3568
87
CIES PROF. MONTEIRO DE MORAES
Av. Evilásio Miranda, S/N
- Bairro: Sapiranga/Coité - Fone: 3278-2755
CAPS - CENTRO DE APOIO PSICO-SOCIAL
Rua Paulo Setubal, 297 - Bairro: Messejana - Fone: 3488-3312
HOSPITAL DISTRITAL GONZAGA MOTA MESSEJANA (GONZAGUINHA
MESSEJANA)
Av. Washington Soares, 7700
- Bairro: Messejana - Fone: 3274-1282
HOSPITAL DISTRITAL EDMILSON BARROS DE OLIVEIRA (FROTINHA
MESSEJANA)
Av. Perimetral, 1670
- Bairro: Messejana - Fone: 3274-1374
88
ANEXO 2
MAPA DOS BAIRROS INTEGRANTES DA SECRETARIA EXECUTIVA
REGIONAL SEIS
SER VI
89
ANEXO 3
90
ANEXO 4
91
ANEXO 5
92
ANEXO 6
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
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Baixar livros de Agronomia
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Baixar livros de Defesa civil
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Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
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Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
