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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
ALCANCE E APREENSÃO DE OBJETOS EM LACTENTES COM
SÍNDROME DE DOWN: IMPACTO DA INTERAÇÃO
ORGANISMO-AMBIENTE
Ana Carolina de Campos
São Carlos
2009
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
ALCANCE E APREENSÃO DE OBJETOS EM LACTENTES COM
SÍNDROME DE DOWN: IMPACTO DA INTERAÇÃO
ORGANISMO-AMBIENTE
Ana Carolina de Campos
Orientadora: Profa. Dra. Nelci Adriana Cicuto Ferreira Rocha
São Carlos
2009
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia
da Universidade Federal de São Carlos, como
parte dos requisitos para obtenção do título de
Mestre em Fisioterapia, área de concentração:
Processos de Avaliação e Intervenção em
Fisioterapia.
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Agradecimentos
A Deus, por ter sempre providenciado para que tudo acontecesse no tempo e maneira
que Ele sabia serem certos, e por ter me concedido saúde, serenidade, e muito mais do que eu
supus ser necessário.
À minha amada mãe, Alzira, a primeira e maior professora que já tive em minha vida.
Mãe, obrigada por todo o zelo com que cuidou da minha educação e formação, e acima de tudo,
pelo amor incondicional que, nós sabemos, foi o que nos trouxe até aqui. Não foram poucas as
vezes em que senti saudade e quis voltar pra casa, ou que enfrentei dificuldades nesta
caminhada. Mas te agradeço por ter me ensinado a ser forte e a vencer todos os obstáculos, e por
ter sonhado comigo todos os meus sonhos. Você sempre será meu exemplo! Te amo com todas
as forças!
Aos meus irmãos, Ana Karina e Júnior, ao meu cunhado Jefferson e ao meu sobrinho
João Pedro. Obrigada simplesmente por existirem e por fazerem a minha vida ter sentido. Amo
vocês profundamente!
À minha orientadora, Nelci Adriana. Não tenho palavras para agradecer todos os seus
ensinamentos, exemplos e conselhos. Admiro imensamente sua competência e dedicação.
Graças a você, cresci muito, tanto pessoal quanto profissionalmente durante esse período de
Mestrado. É muito bom saber que posso contar com você não apenas como minha orientadora,
mas também como amiga. Que Deus abençoe você e sua família! E espero ainda colhermos
muitos frutos desse trabalho, que sabemos o quanto foi árduo!
A toda a família NENEM: Cada um de vocês tem um lugar especial no meu coração.
Sem dúvida eu não teria conseguido finalizar este trabalho sem a ajuda de vocês, seja pelo
socorro durante as coletas, pelas opiniões sobre metodologia, ou até mesmo pelos desabafos e
risadas!
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Agradecimentos
Professora Eloisa Tudella e Karina, que desde o tempo da iniciação científica
compartilharam comigo seus conhecimentos, e contribuíram grandemente para eu chegar até
aqui, muito obrigada! Tenho profunda admiração por vocês!
Aline, Carolzinha, Jocelene, Marcus Vinicius, Marcos Miagui e Raquel, obrigada pela
amizade e conhecimentos compartilhados! Vocês são exemplos para mim!
Fernandinha, obrigada pela ajuda valiosíssima no início das coletas, por ter me ouvido
com tanta paciência nas nossas viagens, e por todos os ótimos conselhos!
Jadiane, querida! Não tenho palavras para agradecer sua amizade em todos os
momentos! Você, a Milena e eu formamos um tripé, lembram? Contem comigo sempre!
Vanyzia, obrigada pela honra de ter a sua amizade tão sincera! Sua presença faz falta no
setor! Muito sucesso para você!
Andréa Baraldi, Carol Mineira, Daniele, Elaine, Rosana e Larrissa, agradeço por todos
os momentos de conversas científicas, de conversas aleatórias e pelos momentos de
descontração. Sucesso nessa caminhada do mestrado, vocês merecem!
Ana Carolina (Cacá), Andréa, Cristiano, Fernanda Nora, Helena, Igor, Jamilli, Maria
Cristina, Maria Fernanda, Paula e Suellen, quantas coisas já vivemos juntos no setor! É muito
bom contar com a amizade de vocês! Obrigada!
Um agradecimento especial às alunas da graduação e especialização: Adriana Mitie,
Andréa Lacerda, Maria Cristina, Kelly, Valéria e Vanessa. Muito obrigada pela ajuda nas
coletas, e por terem permitido que eu aprendesse tantas coisas ao trabalhar com vocês. Foi uma
honra!
Beatriz, Regislene e Sandra, obrigada pela amizade e companheirismo, e por tantas
vezes terem me auxiliado!
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Agradecimentos
Às minhas queridas “irmãs”: Aline, Giu, Juliana, Mariama e Milena: Obrigada por
compreenderem os meus silêncios e as minhas ausências às reuniõezinhas da república, por
terem me ouvido desabafar tantas vezes, e por terem me feito rir nas horas em que eu mais
precisava. Vocês transformaram esses dois anos de trabalho árduo em um período muito
especial para mim! Amo vocês!
Aos amigos e familiares que sempre me incentivaram, principalmente: meu pai,
Antônio, tio Armindo e tia Tereza, Edna, Neide, Rose, Camila, Geovane, Vania, Leonardo e
Madalena.
Um agradecimento especial ao Daniel, pelo impecável desenho do arranjo experimental,
pela disponibilidade em ajudar, e por todo o cuidado e companheirismo de que eu tanto
precisava na etapa final!
Ao Fábio e ao Enio pela assessoria estatística. E à Larissa, que também participou dessa
etapa tão importante para que finalmente tivéssemos resultados!
À Dra. Débora e ao Dr. Calógeras, pelo encaminhamento de bebês para participação no
estudo.
À professora doutora Eliane Mauerberg de Castro e ao professor doutor Luis Augusto
Teixeira, pelas valiosas contribuições no exame de qualificação, e por terem aceitado participar
da banca de defesa desta dissertação.
À Solange pela competência e paciência durante as traduções dos textos.
À Capes e à Fapesp, pelo imprescindível apoio financeiro.
Às famílias e aos bebês que participaram do estudo. Obrigada pela confiança e
colaboração! Sem vocês, nada teria sido realizado!
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Resumo
Campos, A.C. (2009). Alcance e apreensão de objetos em lactentes com síndrome
de Down: impacto da interação organismo-ambiente. Dissertação de Mestrado.
Universidade Federal de São Carlos, São Carlos-Brasil.
A aquisição e refinamento de habilidades motoras envolvem uma relação recíproca
entre o organismo e o ambiente. O efeito de tal interação pode ser evidenciado a partir
de estudos que identifiquem o impacto de fatores intrínsecos e extrínsecos em
habilidades funcionais como o alcance e apreensão de objetos. Dessa forma, foi
desenvolvido o Estudo 1, com o intuito de revisar as pesquisas sobre os fatores que
influenciam os movimentos de alcance e apreensão em lactentes expostos a risco para
atraso no desenvolvimento. A partir dos resultados evidenciados, de que poucos estudos
buscaram compreender organização das ações de lactentes com síndrome de Down
(SD), em especial considerando as capacidades do organismo em ajustar-se perante
informações do ambiente, foram desenvolvidos mais dois estudos. O Estudo 2 visou
verificar as características cinemáticas do alcance manual de lactentes com SD de 4 a 6
meses e verificar a influência dos fatores intrínsecos síndrome de Down e nível de
habilidade motora grossa nas habilidades de alcance e apreensão. Foram avaliados
mensalmente 7 lactentes típicos (LT) e 7 lactentes com SD, dos 4 aos 6 meses de vida.
O nível de habilidade motora grossa foi avaliado segundo a Alberta Infant Motor Scale
(AIMS). Em seguida, os lactentes foram posicionados em uma cadeira infantil reclinada
a 50º e foi apresentado um objeto na linha média do corpo a uma distância alcançável.
Foram analisadas as variáveis cinemáticas – índice de retidão (IR), velocidade média,
unidades de movimento e tempo de desaceleração e a freqüência de apreensão do
objeto. Constatou-se que os lactentes com SD apresentam variabilidade na idade de
realização do alcance manual. A SD e o nível de habilidade motora grossa foram fatores
intrínsecos que afetaram a tarefa de apreender o objeto. Diante de uma tarefa que não
impôs excessiva demanda, os movimentos de alcance dos lactentes com SD não
apresentaram características cinemáticas expressivamente diferentes dos lactentes
típicos. Foram encontradas diferenças apenas no número de unidades de movimento aos
5 meses, que foi maior nos lactentes com SD, e no IR aos 6 meses de idade, que foi
inferior nos mesmos lactentes. Além disso, verificou-se menor sucesso na apreensão dos
objetos nos lactentes com SD. Com o intuito de compreender a capacidade de tais
lactentes em alcançar e apreender o objetos de diferentes tamanhos, foi desenvolvido o
Estudo 3. Dados adicionais coletados durante o procedimento experimental do estudo
anterior foram analisados, desta vez sendo apresentados objetos grandes e pequenos. Os
lactentes com SD apresentaram diferenças cinemáticas no alcance com relação a
lactentes típicos ao alcançar objetos de diferentes tamanhos, o que sugere que estão
explorando estratégias de movimento. A adoção de estratégias diferenciadas sugere
percepção das affordances dos objetos, no entanto, como se observou pequena
freqüência de apreensões dos objetos, acredita-se que os lactentes com SD estão
explorando as possibilidades de ação, e podem necessitar mais tempo de experiência na
tarefa a fim de adaptar as ações perante suas restrições intrínsecas. Os resultados do
presente trabalho apontam para a importância de contemplar a variabilidade individual e
a confluência de múltiplos fatores no desenvolvimento das habilidades de alcance e
apreensão, visto que as capacidades orgânicas do indivíduo, em interação com as
demandas da tarefa, influenciaram o desempenho nas tarefas de alcançar e apreender.
Palavras-chave: alcance manual, apreensão, tamanho dos objetos, síndrome de Down,
AIMS.
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Abstract
Campos, A.C. (2009). Reaching and grasping skills in Down syndrome infants:
impact of organism-environment fit. Master Degree. Federal University of São
Carlos, São Carlos-Brazil.
The acquisition and the refinement of motor skills have been described to require a
reciprocal relationship between organismic and environmental conditions. This
interaction is evidenced in studies identifying the impact of intrinsic and extrinsic
factors on functional skills such as reaching and grasping objects. Thus, Study 1 was
conducted in order to review the research on factors influencing reaching and grasping
in infants at risk for developmental delays. The review has shown that few studies have
aimed to understand the development of actions performed by Down syndrome (DS)
infants, and also that there is a lack of information about these infants’ abilities to adjust
their intrinsic properties to environmental demands. Consequently, two studies have
been carried out. Study 2 aimed to describe the kinematic characteristics of reaching
movements in 4-6-month-old DS infants and to test the influence of intrinsic factors,
namely Down syndrome and gross motor skill level, on reaching and grasping
behaviors. Seven infants with DS and seven infants with typical development (TD) were
assessed at 4, 5 and 6 months-old. Gross motor skill was assessed by using Alberta
Infant Motor Scale (AIMS). Infants were placed in a baby chair reclined 50º from the
horizontal. A soft object (12.5 cm in diameter) was presented at infant’s midline,
shoulders height, and arm’s length. The following variables were analyzed: straightness
index (SI), mean velocity, movement units, deceleration time and grasping frequency.
DS infants demonstrate variability in the age of reaching acquisition. The DS and the
level of gross motor skills were found to influence grasping frequency. Faced with a
task that did not impose excessive demand, kinematic characteristics of reaching in DS
infants were quite similar to typical infants, except for the number of movement units at
5 months, which was higher for DS infants, and for SI at 6 months, which was lower for
these infants. On the other hand, grasping frequency was lower for DS infants. In order
to understand DS infants’ ability to reach for and grasp objects of different sizes, Study
3 was carried out. Grasping and kinematic characteristics of reaches performed by the
same infants for large and small objects were analyzed. These reaches were recorded
during the same experimental procedure of Study 2. The object size has induced
kinematic changes in reaches performed by DS infants, what suggests that they are
exploring strategies to move. The adoption of variable movement strategies suggests
perception of affordances of the objects. Nevertheless, DS infants failed to grasp the
object, which may indicate that they need more experience in the task in order to adapt
their actions to their intrinsic constraints. The results of this study point to the
importance of considering the individual variability and the confluence of multiple
factors in the development of reaching and grasping, since the organismic conditions in
interaction with the task demands, were found to influence reaching and grasping
performance.
Keywords: reaching, grasping, object size, Down syndrome, AIMS.
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Sumário
Contextualização......................................................................................................... 1
Estudo 1: Alcance e apreensão manual em lactentes de risco: uma revisão................... 9
Estudo 2: Desenvolvimento do alcance e apreensão de objetos em lactentes com
síndrome de Down...................................................................................................... 28
Estudo 3: Efeito do tamanho dos objetos sobre o alcance e apreensão em lactentes com
síndrome de Down...................................................................................................... 57
Considerações Finais ................................................................................................ 75
Referências................................................................................................................ 78
Apêndices.................................................................................................................. 88
Anexos..................................................................................................................... 104
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Lista de Figuras
Figura 1: Cadeira infantil utilizada para posicionar os lactentes durante as avaliações..............34
Figura 2: Objeto apresentado aos lactentes..............................................................................34
Figura 3: Desenho esquemático do posicionamento das câmeras. ............................................35
Figura 4: Volume usado para calibração do sistema de análise de imagens. .............................38
Figura 5:Mediana e desvio-padrão do índice de retidão (IR) dos movimentos de alcance
realizados pelos grupos LT e SD dos 4 aos 6 meses.................................................................43
Figura 6: Mediana e desvio padrão da velocidade média (VM) dos alcances realizados pelos
grupos LT e SD dos 4 aos 6 meses..........................................................................................44
Figura 7: Mediana e desvio-padrão do tempo de desaceleração (TD) dos alcances realizados
pelos grupos LT e SD dos 4 aos 6 meses. ................................................................................45
Figura 8: Mediana e desvio-padrão das unidades de movimento (UM) dos alcances realizados
pelos grupos LT e SD dos 4 aos 6 meses. ................................................................................46
Figura 9:Proporção de alcances com apreensão realizados pelos grupos LT e SD. ...................47
Figura 10: Mediana e desvio-padrão dos escores da AIMS obtidos pelos lactentes dos grupos
LT e SD dos 4 aos 6 meses......................................................................................................48
Figura 11: Postura dos membros superiores adotada por lactente com SD durante o início do
movimento de alcance.............................................................................................................50
Figura 12: Objetos grandes e pequenos apresentados aos lactentes. .........................................61
Figura 13: Mediana e desvio-padrão do índice de retidão (IR) dos alcances em direção aos
objetos grandes (G) e pequenos (P), para os grupos LT e SD...................................................63
Figura 14: Mediana e desvio-padrão da velocidade média (VM) dos alcances em direção aos
objetos grandes (G) e pequenos (P), para os grupos LT e SD...................................................65
Figura 15: Mediana e desvio-padrão do tempo de desaceleração (TD) dos alcances em direção
aos objetos grandes (G) e pequenos (P), para os grupos LT e SD.............................................66
Figura 16: Mediana e desvio-padrão das unidades de movimento (UM) dos alcances em direção
aos objetos grandes (G) e pequenos (P), para os grupos LT e SD.............................................67
Figura 17: Freqüência de apreensões dos objetos grande (G) e pequeno (P), para os grupos LT e
SD..........................................................................................................................................68
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Lista de Apêndices
Apêndice A: Campos, A.C., Rocha, N.A.C.F., Savelsbergh, G.J.P. (2009). Reaching
and grasping movements in infants at risk: a review. Research in developmental
disabilities, 30, 819-826.............................................................................................. 90
Apêndice B: Caracterização dos participantes .......................................................... 106
Apêndice C: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...................................... 107
Apêndice D: Protocolo para coleta de dados das mães e lactentes............................. 110
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Lista de Anexos
Anexo A: Aprovação do Comitê de Ética ................................................................. 114
Anexo B: Ficha de avaliação da Alberta Infant Motor Scale (AIMS) ........................ 115
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Contextualização
2
A aquisição e refinamento de habilidades motoras envolvem uma relação
recíproca organismo-ambiente: o indivíduo, a partir de suas capacidades intrínsecas, ou
seja, da organização estrutural e funcional de seus sistemas, age sobre o ambiente e o
ambiente, por sua vez, modifica as ações do indivíduo (Gibson, 1986). Compreender os
aspectos envolvidos nessa interação tem sido uma tarefa empreendida por muitos
estudiosos ao longo dos anos.
Estudos baseados na Abordagem dos Sistemas Dinâmicos consideram que o
aprimoramento das habilidades motoras é influenciado por fatores intrínsecos e
extrínsecos ao indivíduo (Thelen, 1995; Thelen, Kelso & Fogel, 1987). Fatores
intrínsecos são relacionados a características do organismo, ou seja, estrutura e função
de todos os sistemas, por exemplo, o crescimento corporal, a força muscular, e o
desenvolvimento neurológico. Os fatores extrínsecos estão presentes no ambiente em
que os movimentos estão sendo realizados (Newell, 1986) e envolvem tanto aspectos
físicos, sócio-culturais (Clark, 1994; Darrah & Bartlett, 1995), quanto o requerimento
de tarefas. Newell (1986) denominou estes componentes como restrições e definiu-os
como fatores que delineiam a realização de comportamentos motores, ou seja, podem
facilitar ou impedir a aquisição e aprimoramento de habilidades. Assim, o
aprimoramento de habilidades motoras é decorrente da complexa relação entre
características do organismo e ambiente.
Durante o desenvolvimento infantil, a exploração do ambiente permite à criança
aprender sobre sua capacidade de agir e de usar recursos disponíveis no ambiente,
tornando-a capaz de realizar ações funcionais de formas flexíveis e adaptativas (Adolph
et al., 1993; Thelen & Smith, 1998). Nesse contexto, a aquisição do alcance e apreensão
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Contextualização
3
de objetos expande consideravelmente as possibilidades de exploração do meio
(Gibson, 1995). Ao tocar e apreender objetos, os lactentes aprendem sobre suas
propriedades físicas e usam este conhecimento para planejar ações futuras (Corbetta &
Snapp-Childs, 2009). Dessa forma, tais habilidades são fundamentais no
desenvolvimento da percepção, ação e cognição.
Para que um objeto seja alcançado e apreendido, é necessário que o lactente
perceba as affordances dos objetos, ou seja, que identifique sua localização, forma,
textura, e relacione com suas propriedades intrínsecas (força muscular, tamanho da mão,
comprimento do braço) para realizar ações adaptativas e atingir seu objetivo com
precisão (Gibson & Pick, 2000). Portanto, a seleção de uma ação adaptativa
envolvendo, por exemplo, uma ou duas mãos, maior ou menor abertura das mãos, maior
ou menor número de ajustes na trajetória, ou a regulação da velocidade e desaceleração
do alcance, depende da relação entre as capacidades do lactente e as condições do
ambiente (Adolph et al., 1993; Gibson & Pick, 2000). Considera-se que não há
programas específicos para que tais padrões de movimento surjam, mas as informações
do ambiente e as demandas da tarefa influenciam a auto-organização dos componentes
do sistema (Thelen et al., 1987). Não se pode desconsiderar, entretanto, que cada
criança tem uma história: por isso, as experiências diárias dos lactentes modulam o
desempenho, e em conjunto com suas condições orgânicas determinam a dinâmica
intrínseca de cada indivíduo.
Lactentes com desenvolvimento típico começam a direcionar com sucesso o
membro superior para o objeto, isto é, começam a alcançar voluntariamente, por volta
de 4 meses de idade (Thelen, Corbetta & Spencer, 1996; Rocha, Silva e Tudella,
2006a). Ao longo dos meses, os movimentos deixam de ter característica atáxica, com
trajetórias irregulares e fragmentadas, com múltiplos picos de velocidade, para tornar-se
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Contextualização
4
mais aprimorados, sendo verificadas mudanças como aumento na velocidade de
movimento (Thelen et al., 1996; Rocha et al., 2006a), trajetórias mais retilíneas (Von
Hofsten, 1991; Rocha et al., 2006a), mais suaves e com poucas correções (Von Hofsten,
1991; Thelen et al., 1996). Poucas semanas após a aquisição do alcance voluntário, os
lactentes já são capazes de apreender o objeto alcançado, passando a ajustar os
movimentos de acordo com as propriedades dos objetos (Wimmers, Savelsbergh, &
Beek, 1998).
Tendo em vista que todos os sistemas orgânicos se influenciam mutuamente na
organização das ações, considera-se que o refinamento dos movimentos de alcance e
apreensão é influenciado por restrições motoras diversas, como o nível de habilidade
motora grossa. O controle de cabeça e o controle da postura sentada, por exemplo, são
habilidades freqüentemente citadas como determinantes para o sucesso nas tarefas de
alcançar e apreender, visto que permitem a realização de movimentos dos membros
superiores mais coordenados (Thelen & Spencer, 1998; Rochat & Goubet, 1995).
Precocemente no desenvolvimento motor, lactentes típicos são capazes de
detectar as propriedades dos objetos e selecionar movimentos adaptativos de alcance e
apreensão. Estudos relatam que, em lactentes típicos, a capacidade de perceber
informações dos objetos e com base nelas guiar seus movimentos, começa a
desenvolver-se logo que adquirem o alcance (Rocha et al., 2006a; Siddiqui, 1995;
Newman, Atkinson & Braddick, 2001). De acordo com Rocha et al. (2006a; 2006b),
lactentes típicos de 4 a 6 meses são capazes de perceber propriedades como o tamanho
dos objetos durante o alcance manual, realizando a partir disso ajustes de forma a
alcançar o alvo com maior precisão. No decorrer dos meses, os lactentes tornam-se
aptos a utilizar cada vez mais as informações visuais disponibilizadas pelos objetos, e a
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Contextualização
5
partir delas realizar ajustes antecipatórios nos movimentos, o que favorece o sucesso na
apreensão do objeto (Von Hofsten & Ronnqvist, 2000).
É interessante observar que restrições motoras também influenciam o uso das
informações perceptuais. Aspectos biomecânicos e tendências de coordenação, como os
períodos em que predominam alcances bimanuais, são exemplos de restrições motoras
que podem impedir a realização do ajuste adequado, por exemplo, de ajuste unimanual
diante de um objeto pequeno. (Corbetta et al., 2000).
Diante deste panorama, alguns questionamentos começaram a ser levantados
com relação ao desenvolvimento das habilidades de alcance e apreensão de objetos em
lactentes expostos a fatores de risco, pois infere-se que a presença de limitações
orgânicas ou ambientais pode alterar a forma como o indivíduo percebe o meio, e,
conseqüentemente, a forma como organiza suas ações. Uma vez que o desenvolvimento
típico das habilidades de interesse tem sido extensivamente descrito na literatura, o
objetivo inicial foi realizar um levantamento bibliográfico a respeito dos movimentos de
alcance e apreensão de objetos em lactentes de risco. Em concordância com os
pressupostos teóricos que embasam o desenvolvimento motor, buscou-se identificar os
fatores intrínsecos e extrínsecos manipulados a fim de compreender a organização dos
movimentos de alcance e apreensão de objetos, assim como aspectos metodológicos
envolvidos no estudo de tais habilidades. O levantamento bibliográfico deu origem ao
estudo 1, intitulado: “Alcance e apreensão em lactentes de risco: Uma revisão”. Uma
vez identificada a escassez de estudos a respeito de uma condição de risco estabelecido
que tem alta incidência na população – a síndrome de Down (SD) – surgiu a motivação
de investigar como se processa a aquisição e desenvolvimento do alcance e apreensão
de objetos nestes indivíduos.
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Contextualização
6
O estudo 1 revelou, ainda, que não é completamente conhecida a dinâmica
resultante da interação entre as propriedades orgânicas de lactentes com SD e o
ambiente, apesar de a síndrome ser há muito tempo reconhecida como uma das mais
importantes causas de disfunção motora e cognitiva (Schwartzman, 2003). A partir das
lacunas identificadas, foram desenvolvidos mais dois estudos: No estudo 2, intitulado:
“Desenvolvimento do alcance e apreensão de objetos em lactentes com síndrome de
Down”, foram investigados o impacto da síndrome de Down e do nível de habilidade
motora grossa nos movimentos de alcance e apreensão. Este estudo visou descrever
cinematicamente os movimentos de alcance manual no período de aquisição, o
surgimento da apreensão do objeto, e suas relações com a habilidade motora grossa
mensurada pela “Alberta Infant Motor Scale” (AIMS) durante o alcance de um objeto.
Considera-se que avaliar a evolução dos movimentos de alcance e apreensão de
lactentes embasando-se na sua idade cronológica é relevante por fornecer parâmetros
para avaliar as condições do organismo da criança, ou seja, o status da maturação em
associação com a experiência vivenciada ao longo do tempo e com as características
próprias determinadas pela exposição a fatores de risco. No entanto, para uma
compreensão mais ampla de como a criança muda de um nível de desempenho para
outro, considera-se importante avaliar se o nível de habilidade motora geral influencia
em habilidades especificas como o alcance e apreensão.
Além de conhecer o papel de fatores intrínsecos como a SD e o nível de
habilidade motora grossa sobre o alcance e apreensão no período precoce de vida, é
fundamental compreender de que forma as ações dos lactentes se adaptam diante de
uma propriedade ambiental específica, como na presença de propriedades físicas
distintas de objetos. Segundo Klevberg e Anderson (2002), relativamente pouca atenção
tem sido dada para a percepção de affordances em crianças mais jovens, em
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Contextualização
7
comparação com o interesse que se tem mostrado para com habilidades em adultos.
Ressalta-se ainda que pesquisas com esta finalidade em lactentes com incapacidades
motoras são ainda mais escassas.
Estudos relacionados ao uso da informação sensorial para a realização de ajustes
posturais demonstraram que indivíduos com SD apresentam dificuldade para captar a
informação sensorial relevante para a realização dos ajustes necessários (Butterworth &
Cicchetti, 1978; Gomes, 2007). Com relação a movimentos de alcance manual,
Charlton, Ihsen e Oxley (1996) e Kearney e Gentile (2003) relatam que crianças com
SD desenvolvem estratégias como diminuição da velocidade do movimento e aumento
do tempo de desaceleração, a fim de compensar o déficit na utilização das informações
sensoriais. Com isso, obtêm um tempo mais longo para realizar os ajustes necessários a
fim de apreender adequadamente os objetos. No entanto, não foram encontrados na
literatura pesquisada experimentos que verificassem a aquisição e aprimoramento do
alcance manual em lactentes com SD e a capacidade de acoplamento informação-ação
no alcance de objetos de tamanhos diferentes.
Dessa forma, como um desdobramento do Estudo 2, foi realizado o Estudo 3,
intitulado: “Efeito do tamanho dos objetos sobre o alcance e apreensão em lactentes
com síndrome de Down”. Esse estudo visou explorar a interação entre a síndrome de
Down como fator de restrição intrínseca, e os fatores extrínsecos representados pelos
diferentes tamanhos de objetos. Para compreender se os lactentes com SD seriam
capazes de captar as informações relevantes dos objetos e ajustar os movimentos de
alcance manual, foram analisados os movimentos de alcance e apreensão diante de
objetos de tamanhos diferentes, sendo avaliadas variáveis cinemáticas e a capacidade de
apreensão.
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Contextualização
8
Diante da escassez de estudos acerca da emergência das habilidades de alcançar
e apreender objetos em lactentes com síndrome de Down, bem como sobre as mudanças
observadas nesses comportamentos e a capacidade dos lactentes em realizar ações
adaptativas diante dos estímulos ambientais, considera-se que os estudos desenvolvidos
poderão contribuir para compreender a complexa organização do sistema percepto-
motor de lactentes com SD e para subsidiar ações terapêuticas precoces.
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ESTUDO 1
ALCANCE E APREENSÃO MANUAL EM
LACTENTES DE RISCO: UMA REVISÃO
Baseado no artigo: CAMPOS, A.C.; ROCHA, N.A.C.F.; SAVELSBERGH,
G.J.P. (2009). Reaching and grasping movements in infants at risk: a review. Research
in Developmental Disabilities, 30, 819-826 (Apêndice A).
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ESTUDO 1
10
1. Introdução
O termo “lactente de risco” para atraso no desenvolvimento corresponde a
lactentes com alta probabilidade de apresentar, na infância, déficit motor, sensorial ou
mental. Os fatores de risco a que esses lactentes são expostos compreendem, além de
riscos biológicos, riscos estabelecidos e riscos ambientais-sociais. Os riscos biológicos
referem-se a condições como a prematuridade, os riscos estabelecidos, a alterações
conhecidas, como por exemplo, síndromes genéticas ou lesões cerebrais. Por fim, os
riscos ambientais-sociais relacionam-se a fatores como condições socioeconômicas da
família e estímulos recebidos pela criança (Amorim, Magalhães, Paixão & Barros,
2002; Mancini, Megale, Brandão, Melo & Sampaio, 2004; King, Logsdon & Schroeder,
1994).
Nas últimas décadas, tem-se observado crescente interesse em estudar
habilidades precoces em lactentes de risco, tais como as habilidades de alcance e
apreensão de objetos. O reconhecimento da importância dessas habilidades para o
desenvolvimento reflete as mudanças na forma de observar o comportamento motor de
lactentes. A abordagem orientada ao produto, em que se estudava descritivamente a
seqüência do desenvolvimento, tem dado lugar à abordagem orientada ao processo, em
que se prioriza o estudo dos mecanismos subjacentes à aquisição de habilidades motoras
(Pew, 1970; Kelso, 1982; Tani, 2005). Tal mudança de paradigma resulta em maior
ênfase para a forma como mudam as habilidades motoras ao longo do desenvolvimento
e quais fatores influenciam essas mudanças.
A evolução tecnológica dos últimos anos também tem contribuído para esta nova
interpretação do desenvolvimento motor. A análise do movimento começou a ser
empregada para explicar os fenômenos observados e relações causais entre variáveis.
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ESTUDO 1
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Na análise dos movimentos de alcance e apreensão, técnicas sofisticadas e precisas,
como a análise cinemática e a eletromiografia, bem como análises qualitativas, têm sido
aplicadas na busca de informações sobre os processos subjacentes ao controle desses
movimentos, visando responder às questões de “como” e “por quê” mudanças
comportamentais ocorrem (Charlton, Ihsen & Oxley,1998).
De acordo com essa nova abordagem, estudiosos do comportamento motor têm
descrito que habilidades motoras emergem da confluência de fatores intrínsecos e
extrínsecos ao indivíduo. Com relação ao desenvolvimento do alcance e da apreensão,
fatores intrínsecos incluem a idade do lactente (Von Hofsten, 1991; Rocha, Silva &
Tudella, 2006a), a experiência no desempenho da tarefa (Carvalho, Tudella, Caljouw &
Savelsbergh, 2008), o nível de habilidade motora grossa (Thelen & Spencer, 1998;
Fallang, Saugstad & Hadders-Algra, 2000), e a presença de fatores de risco (Coluccini,
Maini, Martelloni, Sgandurra & Cioni, 2007; Zoia, Pelamatti & Rumiati, 2004). Dentre
os fatores extrínsecos, os mais citados são: posição corporal (Carvalho, Tudella,
Caljouw & Savelsbergh, 2007; Out, Van Soest, Savelsbergh & Hopkins, 1998;
Savelsbergh & Van der kamp, 1994), propriedades físicas dos objetos (Rocha et al.,
2006; Rochat, 1987), orientação espacial do objeto (Lee, Liu & Newell, 2006),
velocidade dos objetos (Van Hof, Van der Kamp, Caljouw & Savelsbergh, 2005) adição
de peso ao membro superior do lactente (Out, Savelsbergh, Van Soest & Hopkins,
1997), dentre outros.
O processo de aquisição e refinamento de habilidades requer que a criança
aprenda a ajustar suas capacidades intrínsecas às propriedades do ambiente (Gibson &
Pick, 2000). No caso das habilidades de alcance e apreensão, tal ajuste envolve a
detecção da informação disponível no ambiente e o planejamento de uma ação (Gibson,
1986) e pode, portanto, ser prejudicado na presença de condições que comprometam a
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integridade das características intrínsecas, como pode acontecer, por exemplo, nos
lactentes expostos a fatores de risco.
Dentre as notáveis transformações ocorridas no primeiro ano de vida, a
capacidade de alcançar e apreender objetos é uma das mais precoces, representando um
importante marco no desenvolvimento. Ao alcançar e apreender objetos, os lactentes
aprendem sobre o ambiente e desenvolvem novas habilidades para controlar e modular
seus movimentos para atingir seus objetivos com mais precisão (Corbetta, 1998). A
exploração do ambiente promovida por essas habilidades proporciona experiências
complexas, de forma que no final do primeiro ano de vida os lactentes já são capazes de
realizar ações funcionais cognitivamente dirigidas sobre os objetos (Gibson,1995).
Considera-se que disfunções precoces no desenvolvimento do alcance e da apreensão
podem restringir a interação da criança com o ambiente e, conseqüentemente,
comprometer a qualidade das ações funcionais desempenhadas. Diante da importância
dessas aquisições no primeiro ano de vida, considera-se relevante compreender como
elas se desenvolvem nesse período nos lactentes com disfunções no desenvolvimento.
Embora a influência de fatores intrínsecos e extrínsecos sobre o
desenvolvimento das habilidades de alcance e apreensão em lactentes típicos tenha sido
extensivamente descrita na literatura, o efeito de tais fatores em lactentes de risco ainda
não é bem compreendido. Identificar os fatores que influenciam a aquisição e
refinamento dessas habilidades pode contribuir para um melhor entendimento dos
mecanismos pelos quais os lactentes adaptam seus movimentos na presença de tais
fatores. Diante disso, os objetivos deste artigo são 1) revisar as pesquisas sobre os
fatores que influenciam os movimentos de alcance e apreensão em lactentes de risco, 2)
descrever os procedimentos metodológicos empregados nos estudos revisados, e 3)
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ESTUDO 1
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descrever os achados da literatura a respeito do desenvolvimento das habilidades de
alcance e apreensão em lactentes expostos a risco para atraso no desenvolvimento.
2. Métodos
2.1. Seleção dos artigos
Os artigos foram obtidos por meio de busca nas bases de dados eletrônicas
Medline, Lilacs, Scielo e Science Direct, sendo restrita aos períodos de janeiro de 1980
a janeiro de 2008. A busca foi efetuada por combinação das palavras-chave, sendo
utilizados os termos: reaching movements, grasping, catching, prehension, infants,
children, risk, deficit, impairment, delay.
Os estudos foram pré-selecionados a partir da leitura dos títulos e dos resumos,
tendo como critérios de inclusão: estudos que utilizaram desenho experimental para
avaliar movimentos de alcance e apreensão manual, sendo os participantes lactentes de
até 12 meses com qualquer condição que os caracterizassem como expostos a risco para
atraso no desenvolvimento. A qualidade metodológica dos estudos não foi julgada, uma
vez que não houve a intenção de analisar a validade e a confiabilidade dos estudos. A
leitura dos textos completos permitiu a seleção final dos artigos que fazem parte da
revisão.
Os experimentos foram inicialmente classificados de acordo com os fatores
manipulados, sendo considerados: 1) fatores intrínsecos: neste item, foram levantadas as
variáveis independentes ligadas aos participantes do estudo, como idade, diferença entre
sexos, condição de risco e nível de habilidade motora; 2) fatores extrínsecos: fazem
parte deste item as variáveis independentes determinadas pela manipulação do
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ESTUDO 1
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ambiente, como posição corporal, condições dos objetos oferecidos (propriedades
físicas, localização e movimento do objeto), condições de iluminação do ambiente,
adição de peso ao membro superior. Também foram identificados aspectos
metodológicos: número de participantes, desenho experimental, habilidade manual
avaliada (alcance e/ou apreensão) e técnica utilizada na análise dos dados.
3. Resultados
A busca pelas palavras-chave resultou inicialmente em 127 artigos. Após a
leitura dos títulos e resumos, foram excluídos 116 artigos. Os motivos de exclusão dos
estudos foram: avaliação apenas de lactentes típicos (n= 57), participantes de faixa
etária acima de 12 meses (n=3), metodologia não direcionada à análise de movimentos
(n=41), experimentos com animais (n=7), estudos não experimentais (n= 8).
Assim, foram selecionados para análise 11 estudos com base nos critérios de
inclusão. A Tabela 1 ilustra os dados referentes ao ano de publicação dos artigos, aos
aspectos metodológicos dos estudos, e aos fatores manipulados.
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Tabela 1: Artigos incluídos na revisão.
Métodos Participantes
Fatores intrínsecos Fatores extrínsecosTécnica n Idade Tipo
análise cinemática 76 4 e 6 meses 63 PT, 13 AT Idade, Prematuridade (alto ou NO
Mac Reflex ou Peak Idade corrigida baixo risco
nível de habilidade motora (Bayley)
Análise cinemática 45 4 e 6 meses 32 PT, 13 AT Idade, Prematuridade (alto ou NO
Mac Reflex ou Peak Idade corrigida baixo risco
Plataforma de Força controle postural
AMTI ou Kistler
EMG (POLY) 22 4, 5, 6, 8, 10, 12 PT, 10 AT Idade, Prematuridade, Postura supino, sentado 45º,
12, 15, 18 meses controle postural sentado vertical,
Idade corrigida long leg sitting sem apoio,
adição de peso (56g, punho)
EMG (POLY) 17 4, 5, 6, 8, 10, 7 PC, 10 LT Idade, Paralisia cerebral, Postura supino, sentado 45º,
Análise qualitativa 12, 15, 18 meses controle postural sentado vertical,
Idade corrigida long leg sitting sem apoio,
adição de peso (56g, punho)
Análise cinemática (PEAK) 10 5, 7, 9 m (LT) 5 SD, 5 LT Idade, síndrome de Down NO
Análise qualitativa 7, 9, 11 m (SD)
Análise qualitativa 18 8 meses 8 expostos Idade, Exposição a cocaína condição de iluminação
10 LT (ambiente claro ou escuro)
Análise cinemática (PEAK) 34 7 e 15 meses 19 expostos Idade, Exposição a cocaína NO
15 LT
Análise qualitativa alcance 3 PC: 8 a 21 meses 1 PC Idade, Paralisia Cerebral, Tamanho do objeto
Análise cinemática (Flock of Birds) LT1: 8 a 12 meses 2 LT estratégia de locomoção adotada lado de apresentação do objeto
(apenas para o lactente PC)
LT2: 6 a 11 meses
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Avaliação qualitativa 24 12,15 (min: 10,29; 12 ACC Agenesia de corpo caloso Condição da tarefa:
max: 14,27) meses (6 ACC total, (total ou parcial), Sexo a) apreensão simples
6 ACC parcial) b) apreensão de precisão
12 LT c) objeto apresentado na lateral
d) apreensão bimanual
Análise cinemática (Selspot) 12 5 a 8 meses; 10 PT idade, prematuridade ( alto risco) velocidade do objeto (4 -13 cm/s)
10 e 12 meses 2 LT espaço disponível para alcançar
(22 ou 18 cm)
Avaliação qualitativa 43 1 mês 20 expostos exposição a cocaína NO
23 LT nível de habilidade motora
(Neonatal Behavioral Assessment)
Legenda: L= Longitudinal; T= Transversal; EMG= eletromiografia; PT= pré-termo; AT= a termo; SD= Síndrome de Down; LT= Lactentes típicos; ACC= Agenesia de corpo caloso.
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4. Discussão
A investigação do alcance e apreensão manual em lactentes de risco para atraso
no desenvolvimento durante o primeiro ano de vida não tem sido assunto vastamente
abordado na literatura, visto que a presente revisão sistemática permitiu levantar apenas
11 artigos pertinentes no período de 28 anos. Este resultado pode ser atribuído ao fato
de que é importante compreender o comportamento motor típico antes de investigar os
movimentos em lactentes de risco. Além disso, pesquisadores em geral enfrentam
dificuldades para avaliar lactentes, devido, por exemplo, à imprevisibilidade do estado
comportamental dos lactentes, e à recusa ou indisponibilidade dos pais. Tais
dificuldades podem ser agravadas no caso de lactentes de risco, visto que estes são mais
suscetíveis a instabilidades no estado de saúde. Dentre os 11 artigos selecionados, nove
deles foram publicados na última década, o que mostra que o interesse em caracterizar
precocemente as habilidades manuais de lactentes de risco tem aumentado nos últimos
anos.
4.1. Aspectos metodológicos
Todos os experimentos descreveram o desempenho de lactentes expostos a
alguma condição de risco em comparação com lactentes não expostos, sendo que o
número de sujeitos variou de 3 a 76 participantes. Ottenbacher et al. (1986) enfatizam
que estudos que têm como sujeitos crianças com alterações no desenvolvimento tendem
a contar com amostras pequenas e heterogêneas. Além disso, o tamanho da amostra
pode ser influenciado pelo tipo de condição de risco, uma vez que condições como a
prematuridade e a exposição a drogas ocorrem com maior freqüência na população
(Schutzman, Frankenfield-Chernicoff, Clatterbauch & Singer, 1991; Chandimarani,
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Tribe & Shennan, 2007), enquanto condições como a Paralisia Cerebral, a síndrome de
Down e a Agenesia de corpo caloso têm menor incidência, tornando um desafio compor
amostras representativas (Rosen & Dickinson, 1992; Narchi & Kulaylat, 1997; Taylor
& David, 1998). Independentemente da condição de risco, fatores como complicações
do estado de saúde, desistência dos pais, ausência em avaliações, óbito, e estado
comportamental dos lactentes são citados como causas de redução da amostra (Cadoret
& Beuter, 1994; Van der Meer, Van der Weel, Lee, Laing & Lin, 1995; Fallang,
Saugstad, Grogaard & Hadders-Algra, 2003a; Fallang, Saugstad & Hadders-Algra
2003b).
As técnicas mais empregadas para avaliação do alcance e apreensão manual
foram a análise cinemática (Cadoret & Beuter, 1994; Van der Meer et al., 1995; Fallang
et al., 2003a; 2003b; Tronick, Fetters, Olson & Chen, 2004; Corbetta, Williams &
Snapp-Childs, 2006) e análise qualitativa (Cadoret & Beuter, 1994; Lagasse, Van Vorst,
Brunner & Lester, 1998; Hadders-Algra, Stremmelaar & Towen, 1999; Schuetze, Croff
& Das Einden, 2003; Corbetta et al., 2006; Sacco, Moutard & Fagard, 2006).
Eletromiografia (Van der Fits, Flikweert, Stremmelaar, Martijn & Hadders-Algra, 1999;
Hadders-Algra et al., 1999) e plataforma de força (Fallang et al., 2003b), foram
aplicados quando o objetivo do estudo era descrever respostas posturais durante
movimentos de alcance.
Cadoret e Beuter (1994); Hadders-Algra et al (1999) e Corbetta et al. (2006)
descreveram movimentos de alcance por meio da associação de técnicas quantitativas à
análise qualitativa. De acordo com Holman (1993), é importante reconhecer a
complementaridade de ambos os métodos de pesquisa. O emprego de técnicas
quantitativas fornece dados precisos e permite inferências estatísticas a respeito de
amostras generalizáveis, enquanto a análise qualitativa privilegia a existência de
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variabilidade individual e permite importantes conclusões clínicas relativas a amostras
nem sempre estatisticamente significativas. Nesse sentido, é importante reconhecer que
ambas as técnicas contribuem para o estudo do desenvolvimento infantil.
A maior parte dos experimentos levantados empregou desenho longitudinal para
descrever movimentos de alcance e apreensão (Fallang et al., 2003a, 2003b; Van der
Fits et al., 1999; Hadders-Algra et al., 1999; Cadoret & Beuter, 1994; Tronick et al.,
2004; Corbetta et al., 2006; Van der Meer et al., 1995), enquanto apenas três aplicaram
desenho transversal (Lagasse et al., 1998; Schuetze et al., 2003; Sacco et al., 2006).
Estudos transversais são importantes para descrever o comportamento observado e
delimitar as mudanças ocorridas, mas eles não informam sobre os processos subjacentes
a tais mudanças (Thelen & Smith, 1998). Por isso, a natureza dinâmica do
desenvolvimento infantil requer estudos longitudinais quando o objetivo é explicar as
mudanças que ocorrem ao longo do tempo.
A constatação de predomínio de estudos longitudinais evidencia que grande
parte dos estudos conduzidos são consistentes com a abordagem orientada ao processo,
ou seja, buscam explicar como se desenvolve a capacidade de controlar movimentos ao
longo do tempo.
A habilidade manual mais avaliada foi o alcance manual, pois apenas três
observaram a apreensão (Lagasse et al., 1998; Schuetze et al., 2003; Sacco et al., 2006).
Nestes estudos, a apreensão foi avaliada de forma qualitativa, sendo considerados os
seguintes aspectos: a preferência manual para apreender (Sacco et al., 2006), a
qualidade da apreensão reflexa (ausente, hiporresponsiva, sustentada ou
hiperresponsiva) (Schuetze et al., 2003) e presença ou não de apreensão (Lagasse et al.,
1998).
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ESTUDO 1
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4.2. Fatores intrínsecos
As seguintes condições de risco foram avaliadas nos artigos levantados:
prematuridade (alto e baixo risco) (Fallang et al., 2003 a; 2003b; Van der Fits et al.,
1999; Van der Meer et al., 1995), paralisia cerebral (PC) (Hadders-Algra et al., 1999;
Corbetta et al., 2006), síndrome de Down (Cadoret & Beuter, 1994), exposição in utero
a cocaína (Lagasse et al., 1998; Tronick et al., 2004; Schuetze et al., 2003) e Agenesia
de corpo caloso (total ou parcial) (Sacco et al, 2006).
Diversos estudos consideraram o efeito da idade como fator intrínseco,
realizando acompanhamento longitudinal por meio de avaliações semanais (Corbetta et
al., 2006), mensais (Hadders-Algra et al., 1999; Van der Fits et al., 1999; Van der Meer
et al., 1995; Cadoret & Beuter, 1994), bimestrais (Fallang et al., 2003a; Fallang et al.,
2003b) ou com intervalo maior (Tronick et al., 2004). Em alguns estudos a avaliação
inicial foi realizada aos quatro meses de vida (Fallang et al., 2003a, 2003b; Van Der Fits
et al., 1999; Hadders-Algra et al., 1999), idade em que emergem os movimentos de
alcance manual. Os demais avaliaram inicialmente nas idades de cinco (Van der Meer et
al., 1995), sete (Cadoret & Beuter, 1994; Tronick et al., 2004) ou oito meses (Corbetta
et al., 2006). Quatro estudos prosseguiram a avaliação do alcance além do primeiro ano
de vida (Van der Fits et al., 1999; Hadders-Algra et al., 1999; Tronick et al., 2004;
Corbetta et al., 2006).
Dentre os experimentos com lactentes prematuros, todos avaliaram a idade
corrigida dos lactentes, sendo que Van der Meer et al. (1995) relataram atraso de 4 a 8
semanas na aquisição do alcance com relação a lactentes a termo. A idade de aquisição
do alcance entre lactentes com paralisia cerebral variou de acordo com a severidade: os
lactentes com hemiplegia leve adquiriram o alcance sem atrasos, isto é, aos 4 ou 5
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21
meses; nos casos de hemiplegia moderada ou severa, aos 6 meses, e nos casos de
tetraplegia, aos 8 e 12 meses (Hadders-Algra et al., 1999). Cadoret e Beuter (1994), ao
avaliar lactentes com síndrome de Down, partiram do pressuposto de que a síndrome
acarreta dois meses de atraso na aquisição de todas as habilidades. Por isso,
compararam lactentes com síndrome de Down de 7 a 11 meses com lactentes típicos de
5 a 9 meses.
Com exceção da prematuridade e da paralisia cerebral, para as demais condições
de risco não foram encontrados estudos que avaliassem o desempenho no período
esperado de aquisição das habilidades.
Além de afetar a idade de aquisição das habilidades, as condições de risco
influenciaram os comportamentos de alcance e apreensão em outros aspectos, por
exemplo: lactentes expostos a cocaína in utero, quando avaliados no primeiro mês de
vida, apresentaram menor preferência lateral em comparação com lactentes típicos e
presença de apreensão hipotônica (Schuetze et al., 2003). Lactentes com síndrome de
Down de 7 a 9 meses desempenharam movimentos de alcance mais lentos e mais
tortuosos quando comparados com lactentes típicos e apresentaram, ainda, persistência
da resposta bilateral, atrasando para realizar alcances unimanuais. Nos lactentes com
agenesia do corpo caloso aos 12 meses de vida, a presença da agenesia, especialmente a
agenesia total, se associou com menor sucesso em tarefas que envolvem a coordenação
bimanual, evidenciando a importância do corpo caloso no desenvolvimento de tal
coordenação (Sacco et al., 2006). Este estudo também analisou o desempenho dos
lactentes de acordo com o gênero, verificando que tanto nos lactentes com agenesia do
corpo caloso quanto no grupo controle, os participantes do sexo feminino apresentaram
maior preferência lateral direita.
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ESTUDO 1
22
Apenas Tronick et al. (2004) não encontraram diferenças no alcance com relação
aos lactentes não expostos a cocaína in utero aos 7 e 15 meses de vida.
Os resultados encontrados nos estudos levantados sugerem que as condições de
risco influenciam o desempenho de forma heterogênea, resultando em variabilidade na
idade de aquisição e características particulares na realização dos movimentos de
alcance e apreensão, que variam de acordo com a condição de risco e com o grau de
severidade com que o lactente é acometido. No entanto, nem todos os estudos visaram
contemplar o aspecto da variabilidade do desenvolvimento nas amostras estudadas.
Apesar da importância de descrever as habilidades desempenhadas em
determinada idade, o comportamento motor tem sido compreendido como produto de
múltiplas influências. Nesse sentido, além da condição de risco e da idade, alguns
estudos avaliaram o impacto de outros fatores intrínsecos sobre o comportamento de
alcance, como a emergência de habilidades locomotoras (Corbetta et al., 2006) e o nível
de controle postural em lactentes pré-termo (Fallang et al., 2003a; 2003b; Van der Fits
et al., 1999) ou com paralisia cerebral (Hadders-Algra et al., 1999).
Em lactentes prematuros, observou-se que o controle postural tem relação
específica com os movimentos de alcance. Fallang et al. (2003b) descreveram que
lactentes prematuros de 4 e 6 meses apresentam comportamento postural mais estático
que lactentes a termo, evidenciado por menor mobilidade do centro de pressão. A
adoção desta estratégia se relaciona com melhor qualidade nos movimentos de alcance.
Entretanto, quando comparados lactentes de alto e baixo risco, os de alto risco aos seis
meses de idade apresentaram disfunção no comportamento de alcance (Fallang et al.,
2003a). Van der Fits et al. (1999), por outro lado, observaram que os lactentes
prematuros em todas as idades avaliadas (4 a 18 meses) demonstraram excesso de
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ESTUDO 1
23
atividade nos músculos posturais durante movimentos de alcance, desempenhando
ajustes posturais temporalmente desorganizados.
Corbetta et al. (2006) abordaram a relação dinâmica entre a emergência de
padrões de locomoção e movimentos de alcance em um lactente com PC hemiplégica e
em dois lactentes com desenvolvimento típico, porém que apresentavam formas
particulares de locomoção (um se arrastava sobre o abdome usando apenas um membro
superior para impulsionar-se e outro se arrastava sentado, utilizando membros
superiores e inferiores de forma simétrica). Em todos os lactentes avaliados a
preferência manual foi influenciada pela emergência de habilidades locomotoras, porém
de maneiras muito individualizadas: no período em que se arrastava sobre o abdome o
lactente realizou alcances predominantemente unimanuais, o lactente que se arrastava
sentado desenvolveu predominância bimanual no período, e o lactente com PC, ao
começar a andar, apresentou redução na preferência manual, diante de atividades
dissociadas dos membros superiores realizadas na marcha.
Não foram encontrados estudos que empregassem escalas de avaliação
padronizadas para avaliar a influência do nível de habilidade motora grossa sobre
movimentos de alcance de lactentes de risco, no período entre a aquisição do controle
da postura sentada e antes da aquisição de habilidades locomotoras. Esta investigação se
faz relevante, tendo em vista que o emprego de escalas confiáveis de avaliação do nível
de habilidade motora grossa pode contribuir consideravelmente para a identificação de
influências dos aspectos gerais do desenvolvimento motor precoce nos movimentos de
alcance e não somente emergência de padrões de locomoção, que são mais tardiamente
atingidos. Tendo em vista que experiências sensório-motoras precoces têm papel
importante no desenvolvimento do alcance manual, a investigação da relação da
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ESTUDO 1
24
habilidade motora grossa com o desempenho no alcance pode apontar informações
relevantes sobre a organização precoce das ações dos lactentes.
4.3. Fatores extrínsecos
Seis artigos analisaram o impacto de fatores extrínsecos sobre os movimentos de
alcance. A influência da posição corporal (supino, sentado inclinado a 45º, sentado
vertical, long leg sitting sem apoio) e da adição de peso foi avaliada em lactentes pré-
termo de 4 a 18 meses (Van der Fits et al., 1999) e em lactentes com paralisia cerebral
na mesma faixa etária (Hadders-Algra et al., 1999). Van der Fits et al. (1999)
observaram que os ajustes posturais realizados pelos lactentes prematuros não se
organizaram diante de mudanças na postura corporal e da adição de peso ao membro.
Hadders-Algra et al. (1999) relataram que, nos casos de PC espástica, os lactentes
apresentam organização postural intacta, ou seja, os padrões de ativação muscular não
foram significantemente diferentes dos lactentes típicos, porém foram encontrados
déficits na realização de ajustes posturais diante de restrições impostas pela mudança de
posição corporal. Os movimentos de alcance em tais lactentes podem ser facilitados
posicionando a criança sentada inclinada e, no caso dos lactentes hemiplégicos, pela
adição de peso a ambos os braços. Lactentes com PC discinética espástica, por sua vez,
demonstraram alterações nos padrões de ativação dos músculos posturais, observando-
se ausência de ativação seletiva e de ajustes antecipatórios. Os que seus movimentos de
alcance de tais lactentes mostraram ser facilitados pelo posicionamento do quadril em
rotação externa e pelo suporte de tronco.
Van der Meer et al. (1995) investigaram lactentes prematuros de alto risco de 5 a
12 meses durante a realização da tarefa de alcançar um objeto em movimento, com
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ESTUDO 1
25
diferentes velocidades e mudanças no espaço disponível para alcançar. Os lactentes
apresentaram dificuldade em ajustar os movimentos de acordo com a distância do
objeto. Além disso, os indivíduos que apresentaram menor capacidade de realizar
ajustes antecipatórios, como a fixação de olhar e o início do movimento de alcance,
antecipando o momento de aparecimento do objeto em movimento no seu campo visual,
foram posteriormente diagnosticados com paralisia cerebral.
A influência de diferentes tamanhos dos objetos, com apresentação dos mesmos
fora da linha média foram os fatores manipulados por Corbetta et al. (2006) ao estudar o
alcance de um lactente com paralisia cerebral. Como resultado, os autores observaram
que diante de um objeto pequeno, o lactente apresentou dificuldades na desaceleração
do alcance, o que resultou em longa desaceleração e em aumento das unidades de
movimento.
Os demais fatores extrínsecos manipulados foram: a influência da iluminação
(ambiente iluminado ou escuro) sobre o alcance de lactentes de 8 meses expostos a
drogas in utero (Lagasse et al., 1998), e a influência de diferentes demandas de precisão
na tarefa de apreensão em lactentes com Agenesia de corpo caloso (Sacco et al., 2006).
Quando manipulada a condição de iluminação do ambiente, Lagasse et al. (1998)
relataram que aos os lactentes expostos a cocaína apresentaram menor freqüência e
menor velocidade nos movimentos de alcance no ambiente escurecido, resultado
atribuído a déficits atencionais ou motivacionais. O aumento da demanda da tarefa não
influenciou significativamente a apreensão dos lactentes com Agenesia de corpo caloso
(Sacco et al., 2006).
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ESTUDO 1
26
Não foi encontrado nenhum estudo que enfocasse a resposta dos movimentos de
alcance ou apreensão perante diferentes condições contextuais em lactentes com
síndrome de Down.
Avaliar fatores extrínsecos que interferem na execução dos movimentos de
alcance e apreensão é fundamental para compreender a complexidade das ações dos
lactentes, pois os mesmos precisam se auto-organizar de acordo com as demandas do
ambiente a fim de produzir ações funcionais (Thelen, Kelso & Fogel, 1987; Gibson &
Pick, 2000). Dessa forma, considera-se que a investigação da interação entre fatores
intrínsecos e extrínsecos é relevante para melhor compreender como lactentes de risco
adaptam seus movimentos à informação ambiental, obter informações sobre os
processos subjacentes ao controle dos movimentos e assim estabelecer metas para
intervenção terapêutica quando necessário.
5. Conclusão
Os estudos levantados apontam que lactentes expostos a fatores de risco de
maneira geral apresentam diferenças nos comportamentos de alcançar e apreender
objetos com relação a lactentes com desenvolvimento típico.
Observa-se, ainda, que as diversas condições de risco afetam o desempenho no
alcance e apreensão de maneiras particulares, sendo verificado que o desempenho
nessas habilidades reflete a interação dinâmica entre fatores intrínsecos e extrínsecos ao
lactente.
O levantamento bibliográfico permite concluir que condições como a
prematuridade e a paralisia cerebral têm sido mais extensivamente estudadas, no
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ESTUDO 1
27
entanto, constatou-se escassez de estudos acerca de outros fatores de risco muito
freqüentes na população, em especial a síndrome de Down. Dessa forma, consideramos
importante que novos estudos sejam conduzidos, visando verificar de que maneira
particular a interação entre organismo e ambiente influencia a organização dos
movimentos de alcance e apreensão nessa população. É importante, ainda, que estudos
investiguem em maior extensão o desenvolvimento da habilidade de apreensão, a fim de
melhor compreender os aspectos envolvidos no desempenho dessa habilidade tão
importante para o desenvolvimento infantil.
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Estudo 2
29
1.Introdução
A aquisição da habilidade de alcançar e apreender objetos é uma importante
etapa em direção à independência funcional. Tais habilidades manuais expandem
consideravelmente as possibilidades de ação sobre o ambiente, pois permitem que os
lactentes aprendam sobre o ambiente e desenvolvem a capacidade de controlar e
modular seus movimentos para atingir seus objetivos (Corbetta, 1998).
Para alcançar e apreender um objeto, complexas capacidades perceptivas,
motoras e cognitivas são requeridas. Sendo assim, condições que comprometam a
integridade das propriedades intrínsecas do indivíduo, como observado, por exemplo, na
síndrome de Down (SD), podem afetar o desenvolvimento de tais habilidades. Por esse
motivo, pesquisadores têm se interessado em investigar a aquisição de habilidades
motoras em crianças com essa síndrome.
Estudos constatam que a aquisição dos principais marcos motores em crianças
com SD encontra-se atrasada. A habilidade de sentar independente é adquirida por volta
dos nove meses de idade, ficar em pé com apoio com aproximadamente quinze meses, e
andar por volta de dezenove meses (Palisano et al., 2001; Ulrich, Ulrich, Collier &
Cole, 1995). Observa-se, ainda, que a idade das aquisições motoras demonstra alta
variabilidade entre indivíduos (Jobling & Mon-Williams, 2000).
De acordo com Thelen (1995), habilidades motoras são adquiridas e refinadas
por meio de repetidos ciclos percepção-ação nos quais as possibilidades motoras em um
contexto são exploradas e aquelas que forem relevantes são selecionadas. Como
crianças com SD têm uma limitação na habilidade de explorar suas próprias
capacidades, podem necessitar de mais tempo para o mapeamento sensório-motor
decorrente dos processos de exploração e seleção, o que resulta em atraso motor
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Estudo 2
30
(Polastri & Barela, 2002). Partindo desse pressuposto, Polastri e Barela (2005),
investigaram o acoplamento entre informação visual e oscilações de tronco em lactentes
com SD posicionados em uma sala móvel e verificaram que, apesar das limitações no
uso da informação sensorial, o desempenho de lactentes com SD é sensível à
experiência e à prática.
Estudos relatam que os padrões de movimentos desempenhados por indivíduos
com SD são qualitativamente diferentes, apresentando-se lentos, pouco retilíneos e
pouco eficientes (Almeida et al. 1994) quando comparados aos movimentos de
indivíduos típicos. Essas características podem ser atribuídas às suas propriedades
intrínsecas específicas, como longo tempo de reação frente a estímulos (Anson &
Mawston, 2000), alta incidência de coativação muscular, (Almeida et al., 2000),
hipotonia muscular (Davis & Kelso, 1982) e frouxidão ligamentar (Ulrich & Ulrich,
1993).
Com relação aos movimentos de alcance manual, Cadoret e Beuter (1994)
avaliaram lactentes com SD dos 7 aos 11 meses, e relataram lentidão nos movimentos e
diferenças no plano de movimento, isto é, excessivas excursões em flexão e extensão do
cotovelo, com relação a lactentes típicos. Neste estudo as autoras partiram do
pressuposto de que lactentes com síndrome de Down possuem dois meses de atraso na
aquisição de todas as habilidades, por isso os lactentes não foram avaliados em meses
anteriores. Não foram encontrados estudos que investigassem o desempenho no alcance
e apreensão de objetos nessa população em idades mais precoces, ou seja, que
abordassem as habilidades de alcançar e apreender objetos com relação ao período de
emergência e à forma como essas habilidades são aprimoradas nos lactentes com SD.
Dessa forma, nota-se que há poucas informações sobre o modo como lactentes com SD
organizam e adaptam suas ações perante as demandas impostas pelo meio.
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Estudo 2
31
Ao abordar a integração dinâmica entre as propriedades intrínsecas do lactente,
considera-se relevante, além de avaliar o desempenho ao longo do tempo, observar
também a influência da habilidade motora grossa nos movimentos de alcance e
apreensão. Em lactentes típicos, há evidências de que o desempenho no alcance manual
é influenciado pela emergência de outras habilidades motoras grossas, que podem
interferir em padrões de movimento previamente estabelecidos. A emergência do
controle na postura sentada, por exemplo, afeta a emergência e aprimoramento do
alcance, sendo observado que lactentes começam a alcançar depois que adquirem
estabilidade de cabeça e tronco na postura sentada (Thelen & Spencer, 1998), e que a
melhora do controle na postura sentada resulta em movimentos mais coordenados, pois
libera os membros superiores da tarefa de manter o equilíbrio (Rochat & Goubet, 1995).
Outros estudos relatam, ainda, que a emergência do engatinhar está relacionada com
flutuações na preferência manual, pois o ato de engatinhar envolve o uso de ambas as
mãos, e que a emergência da marcha está relacionada com os ajustes proximais durante
o alcance manual, sendo observado predomínio de alcances bimanuais no início da
marcha, e retorno ao predomínio unimanual com o aprimoramento da mesma (Corbetta,
1998; Corbetta, Williams & Snapp-Childs, 2006).
Em lactentes com SD, estudos têm abordado aspectos como padrões de ativação
da musculatura postural e o efeito da experiência na postura sentada sobre os ajustes
posturais realizados (Shumway-Cook & Woollacott, 1989; Polastri & Barela, 2005),
porém a relação da habilidade motora grossa com o alcance manual não foi avaliada em
tais estudos. Diante disso, questiona-se em que proporção o nível de habilidade motora
grossa de lactentes com SD pode influenciar os movimentos de alcance e apreensão de
objetos.
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Estudo 2
32
Diante do exposto, o objetivo do presente estudo é caracterizar cinematicamente
o alcance manual de lactentes com SD de 4 a 6 meses em comparação com lactentes
típicos e verificar a influência dos fatores intrínsecos síndrome de Down e nível de
habilidade motora grossa no alcance e apreensão.
Para atender a estes objetivos, três hipóteses foram testadas: 1) As experiências
vivenciadas naturalmente pelos lactentes com SD induzirão mudanças nos
comportamentos de alcance e apreensão ao longo dos meses, no entanto, as mudanças
ocorridas serão mais lentas do que as verificadas em lactentes típicos. 2) Os
movimentos de alcance dos lactentes com SD serão cinematicamente diferentes dos
lactentes típicos, ou seja, as características determinadas pela síndrome resultarão em
movimentos mais lentos, menos retilíneos e menos suaves. 3) O nível de habilidade
motora grossa, no presente estudo observado segundo a Alberta Infant Motor Scale
(AIMS) (Piper & Darrah, 1994) se correlacionará com o desempenho no alcance e na
apreensão de ambos os grupos, e poderá explicar possíveis diferenças entre os grupos.
2. Método
2.1.Participantes
Os responsáveis por 46 lactentes foram convidados a participar do estudo. Em
razão de recusa ou desistência dos responsáveis, ou de não atendimento dos critérios de
inclusão, 14 lactentes concluíram o estudo, sendo sete lactentes com diagnóstico de
síndrome de Down do tipo trissomia do cromossomo 21 (grupo SD) e sete lactentes
com desenvolvimento típico (grupo LT) na faixa etária de 4 a 6 meses. Todos os
lactentes nasceram a termo (M=38,58 ± 1,29 semanas de gestação), com peso ao nascer
superior a 2.500g (M=3.384; ±406g) e Apgar variando entre sete e dez no primeiro (M=
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Estudo 2
33
8,64; ± 0,84) e quinto minutos (M= 9,57; ± 0,4). Os dados dos participantes encontram-
se descritos no Apêndice B.
Todos os lactentes com SD estavam participando efetivamente (duas vezes na
semana) de um mesmo programa de atendimento fisioterapêutico a fim de garantir
maior homogeneidade da amostra.
Não foram incluídos no estudo os lactentes com idade gestacional inferior a 37
semanas, com baixo peso ao nascimento (abaixo de 2500g), com pontuação de Apgar
inferior a sete no primeiro e quinto minuto de vida, ou que apresentaram outras
patologias não associadas à síndrome de Down.
Foram excluídos do estudo os lactentes que obtiveram duas faltas nas avaliações
mensais por quaisquer razões, que apresentaram sinais de comprometimento no
desenvolvimento neuro-sensório-motor (lactentes do grupo típico), que apresentaram
alguma intercorrência traumática e/ou infecciosa, ou necessitaram de qualquer
procedimento cirúrgico no decorrer do estudo. Em caso de choro dos lactentes, as
avaliações foram desconsideradas e nova avaliação agendada, desde que respeitado o
período de sete dias antes ou após a data de aniversário da criança. Caso houvesse
recorrência de choro em duas avaliações mensais, os lactentes eram excluídos do
estudo.
O estudo está de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de
saúde e foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFSCar (Parecer nº 355/2006) (Anexo
A). Todos os responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
autorizando a participação no estudo (Apêndice C).
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Estudo 2
34
2.2. Materiais
Antes da primeira avaliação, os pais foram entrevistados utilizando-se o
“Protocolo para Coleta de Dados das Mães e Lactentes” (Apêndice D), a fim de coletar
informações sobre a gestação e o desenvolvimento pós-natal do lactente. Foram
utilizados nas avaliações do alcance manual marcadores esféricos do tipo “pérola” de
0,5 cm de diâmetro acoplados a um quadrado de tecido preto, tipo napa sintética (2,0 x
2,0 cm) (Carvalho, Tudella & Barros, 2005). Tais marcadores foram fixados no punho
(região dorsal do carpo) (Out et al., 1998) dos lactentes, com fita dupla-face
hipoalérgica. Os lactentes foram posicionados em uma cadeira infantil reclinada a 50º
(Rocha et al., 2006a; 2006b) (Figura 1), e foi apresentado aos mesmos um objeto
esférico e atrativo, colorido, de dimensão grande (12,5cm de diâmetro), com
consistência maleável (Figura 2) (Rocha et al., 2006a; 2006c).
Figura 1: Cadeira infantil utilizada para posicionar os lactentes durante as
avaliações.
Figura 2: Objeto apresentado aos lactentes
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Estudo 2
35
Os movimentos de alcance foram registrados por três câmeras de vídeo digitais
(60 Hz), sendo duas da marca Sony, modelo DSR-PD170, e uma da marca JVC, modelo
GY-DV300. As câmeras foram acopladas a tripés, sendo duas delas posicionadas de
cada lado e uma póstero-superiormente à cadeira infantil (Figura 3).
Figura 3: Desenho esquemático do posicionamento das câmeras.
Para captura das imagens foi utilizado o Software Adobe Premier 6.3. Para
reconstrução tridimensional dos movimentos de alcance foi empregado o programa
Dvideow 5.0 (Carvalho et al., 2005; Barros, Brenzikofer, Leite, & Figueroa, 1999;
Figueroa, Leite & Barros. 2003). O programa Matlab 6.0 foi utilizado para filtrar os
dados, por meio de um filtro Butterworth de quarta ordem, com freqüência de corte de 6
Hz. A análise estatística utilizou os softwares SPSS 13.0 (teste de Friedman e Dunn) e
SAS.
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Estudo 2
36
Para a aplicação da Alberta Infant Motor Scale (AIMS) (Anexo B) foram
utilizados um colchão de EVA, brinquedos maleáveis, rígidos e sonoros, adequados à
faixa etária do lactente.
2.3. Procedimentos
2.3.1. Aplicação da Alberta Infant Motor Scale (AIMS)
A Alberta Infant Motor Scale (AIMS), desenvolvida por Piper e Darrah (1994),
trata-se de uma escala validada observacional criada para avaliar as aquisições motoras
dos lactentes desde o seu nascimento até a idade de 18 meses ou até a aquisição da
marcha independente. Este teste tem como proposta a documentação longitudinal do
desenvolvimento motor de crianças que possam apresentar um risco para um atraso nas
aquisições motoras. O teste é composto por 58 itens divididos em 4 subescalas que
descrevem a seqüência do desenvolvimento da movimentação espontânea e de
habilidades motoras nas posturas prono (21 habilidades), supino (9 habilidades),
sentado (12 habilidades) e em pé (16 habilidades).
No decorrer da avaliação, o avaliador deve observar os movimentos da criança
em cada uma das posições básicas, e, levar em consideração alguns aspectos do
desempenho motor como sustentação de peso, postura e movimentos antigravitacionais.
O tempo para a aplicação do teste é de 20 a 30 minutos.
A aplicação do escore é realizada a partir da avaliação de cada item em
observado ou não observado. Quando um item é avaliado como observado, este recebe
o escore 1 (um) e cada item avaliado como não observado recebe o escore 0 (zero).
Todos os itens observados nas 4 subscalas (prono, supino, sentado e em pé) são
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Estudo 2
37
somados e resultarão em 4 subtotais. A soma dos 4 subtotais obtidos em cada uma das
subscalas é o escore bruto do teste.
Para aplicação da AIMS, primeiramente foi realizado um estudo do manual,
seguido treinamento para aplicação da escala. Por fim, foi feito o cálculo do Índice de
Concordância entre três examinadores a fim de garantir a confiabilidade do examinador,
sendo obtida concordância de 90%. Todas as avaliações pela AIMS foram registradas
por uma filmadora digital e posteriormente, a pesquisadora pontuou o desempenho do
lactente.
2.3.2. Avaliação do alcance manual
2.3.2.1.Calibração do sistema
A calibração do sistema foi realizada a fim de fornecer um referencial que
informasse ao software a localização de pontos no espaço, de forma que as imagens dos
alcances pudessem ser utilizadas para análise cinemática.
O calibrador utilizado no presente estudo consiste de quatro fios de prumo de
aproximadamente 2,30 m de comprimento, cada um com uma esfera de chumbo na
extremidade, as quais possuem 3 cm de diâmetro e pesam 50g. Os fios foram dispostos
de modo a formar um retângulo no meio da sala. Ao longo de cada fio, há 20
marcadores esféricos do tipo “pérola”, de 0,5 cm de diâmetro, separados por uma
distância de 5 centímetros uns dos outros (Figura 4).
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Estudo 2
38
Figura 4: Volume usado para calibração do sistema de análise de imagens.
Após a conferência da posição e altura de cada câmera, foi realizada a calibração
do sistema, consistindo de dois procedimentos:
a) a câmera foi programada para controle manual para que se pudesse ajustar o
balanço de branco, o foco e a velocidade de abertura do obturador das câmeras de
acordo com a iluminação utilizada e precisão desejada;
b) estando a cadeira posicionada, as imagens das três filmadoras foi devidamente
enquadrada de maneira que os quatro fios de prumo fossem visualizados e o foco fosse
ajustado ao posicionamento dos lactentes.
Estando os parâmetros ajustados, a cadeira foi retirada para que somente os fios
de prumo fossem filmados. Estes então foram filmados pelo período de 1 segundo, a
uma freqüência de 60 Hz. Em seguida, os fios foram recolhidos e a cadeira novamente
posicionada sobre o tablado. As câmeras permaneceram ligadas até a finalização dos
testes, a fim de que os ajustes feitos não se alterassem, garantindo a fidedignidade das
medidas aferidas.
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Estudo 2
39
Previamente ao início das coletas de dados, foi realizado o cálculo da acurácia
dos resultados, sendo obtido o valor de 6,5mm.
2.3.2.2. Observação dos alcances
Os lactentes, em estado de alerta, foram posicionados na cadeira infantil
reclinada a 50º (Rocha et al., 2006a; 2006b) (Figura 1) e foi permitido um intervalo de
10 segundos até que o lactente se adaptasse à postura. Na seqüência, foi apresentado o
objeto na linha média, na altura dos ombros e a uma distância correspondente ao
comprimento da extremidade superior do lactente por um período de um minuto ou até
que a criança realizasse sete movimentos de alcance.
2.4. Descrição das variáveis do alcance manual
O alcance foi definido como o movimento de um ou ambos os membros
superiores em direção ao alvo, até a mão tocá-lo (Rocha et al., 2006b). Após a
determinação do início e final de cada movimento, os alcances foram classificados
quanto à presença de apreensão do objeto. Foi considerada apreensão quando após o
toque o lactente apreendeu o objeto, realizando flexão dos dedos e agarrando o objeto
(Rocha et al., 2006c). Por fim, foi realizada a reconstrução tridimensional do
movimento. Foram calculados para os alcances os valores das variáveis cinemáticas
índice de retidão, velocidade média, unidades de movimento e tempo de desaceleração.
2.4.1. Índice de Retidão (IR): Obtido pela razão entre a distância mínima que poderia
ser percorrida na trajetória (distância entre a posição inicial da mão e o objeto) e a
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Estudo 2
40
distância percorrida pela mão (trajetória total) (Thelen, Corbetta & Spencer, 1996).
Quanto mais próximo de 1 o índice, mais reta a trajetória.
2.4.2. Velocidade Média (VM): A velocidade média é obtida pelo cálculo da razão entre
a distância percorrida e a duração do movimento (Mathew & Cook, 1990).
2.4.3. Tempo de desaceleração (TD): indica o tempo que foi necessário para desacelerar
o movimento do braço para que a mão tocasse o objeto. Obtido pela diferença entre o
quadro final e o quadro no qual o lactente atingiu a máxima velocidade. Um menor
tempo de ajuste indica que o lactente precisou de menos tempo para fazer ajustes na
trajetória da mão antes de tocar o brinquedo (Rocha et al., 2006a ; 2006c).
2.4.4. Unidades de Movimento (UM): Cada unidade de movimento é definida como
uma velocidade máxima entre duas velocidades mínimas (Thelen et al., 1996). Assim,
uma curva de velocidade com muitos picos de máximo e mínimo demonstra várias
unidades de movimento.
2.5. Análise estatística
Dentre os sete alcances que a criança poderia realizar para cada objeto, os cinco
primeiros foram escolhidos para análise.
A análise das variáveis empregou a técnica não-paramétrica, visto que as
suposições sobre os resíduos do modelo, necessárias para a aplicação da técnica
paramétrica não foram atendidas.
Para comparar os grupos quanto à idade de realização do alcance, às variáveis
cinemáticas e aos escores da AIMS foi empregado o teste de Mann-Whitney. Para
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Estudo 2
41
comparar as proporções de apreensão do objeto entre os grupos, foi utilizado o teste
Qui-quadrado.
Para avaliar as mudanças com a idade para cada grupo, quanto às variáveis
cinemáticas e aos escores da AIMS, foi utilizada ANOVA não paramétrica com
medidas repetidas (Teste de Friedman). Para os casos onde o teste de Friedman acusou
diferenças entre as avaliações, foi utilizado o teste de comparações múltiplas de Dunn,
para identificar entre quais avaliações ocorreram diferenças. O teste de correlação de
Spearman foi aplicado para verificar correlações entre os escores AIMS e as variáveis
do alcance e apreensão.
Foi estabelecido um nível de significância de 5% para todas as análises.
3. Resultados
Foram analisados no presente estudo 125 movimentos de alcance, sendo 70
deles realizados pelos lactentes do grupo típico, e 55 realizados pelos lactentes com
diagnóstico de SD. Os resultados referentes à idade de realização do alcance, análise
cinemática desses movimentos, assim como a apreensão do objeto e os escores obtidos
na AIMS serão apresentados a seguir:
3.1.Idade de realização do alcance:
Todos os lactentes foram avaliados inicialmente no quarto mês de vida. No
entanto, nem todos realizaram movimentos de alcance na primeira avaliação. Por isso, a
idade em que os lactentes realizaram movimentos de alcance foi comparada, a fim de
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Estudo 2
42
verificar se os grupos seriam significativamente diferentes. Os grupos foram diferentes
(U= - 2,248; p= 0,025), uma vez que todos os lactentes típicos realizaram alcances no
quarto mês, contra 43% (n=3) dos lactentes do grupo SD. O restante do grupo SD
adquiriu os movimentos aos 5 meses (28,5%, n=2) e aos 6 meses (28,5%, n=2).
3.2.Índice de retidão (IR)
A Figura 5 ilustra que em todos os meses os lactentes com SD realizaram
movimentos de alcance com IR menor que os lactentes típicos. Na comparação entre os
grupos, verificou-se que essa diferença não foi significativa no quarto (U(1)= 2,0535;
p=0,1520) e quinto mês de vida (U(1)= 1,2715; p=0,2595). Apenas aos 6 meses de
idade o IR do grupo SD foi significativamente inferior ao grupo típico (U(1)= 11,4938;
p=0,0007).
Ao avaliar as mudanças ocorridas no decorrer dos meses, observou-se que o IR
não mudou entre as idades para o grupo LT (X
2
(2)=0,750; p=0,687), e nem para o grupo
SD (X
2
(2)=0,667); p=0,717).
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Estudo 2
43
654
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
IR
idade (meses)
Figura 5:Mediana e desvio-padrão do índice de retidão (IR) dos movimentos de alcance
realizados pelos grupos LT e SD dos 4 aos 6 meses.
3.3. Velocidade média
Constatou-se ausência de diferença significativa entre os grupos aos 4 (U(1)=
0,0000; p=1,0000), 5 (U(1)= 0,2378; p=0,6258) e 6 (U(1)= 0,3579; p=0,5497) meses.
Na comparação entre as idades, não foram encontradas diferenças significativas para o
grupo LT (X
2
(2)=2,8; p=0,247) nem para o grupo SD (X
2
(2)=2,667; p=0,264). Os
valores de mediana e desvio padrão desta variável encontram-se ilustrados na figura 6.
LT
SD
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Estudo 2
44
654
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
VM (m/s)
idade (meses)
Figura 6: Mediana e desvio padrão da velocidade média (VM) dos alcances realizados
pelos grupos LT e SD dos 4 aos 6 meses.
3.4. Tempo de desaceleração (TD)
Constatou-se que não houve diferença significativa entre os grupos aos 4 (U(1)=
0,6773; p=0,4105), 5 (U(1)=-0,5857; p=0,4441) e 6 meses (U(1)= 1,3391; p=0,2472).
Da mesma forma, na comparação entre as idades, para os grupos LT (X
2
(2)=0,400;
p=0,819) e SD (X
2
(2)=2,667; p=0,264), não ocorreram diferenças significativas entre
os valores de tempo de desaceleração de uma avaliação para outra. Os resultados desta
variável estão ilustrados na Figura 7.
LT
SD
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Estudo 2
45
654
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
TD (s)
idade (meses)
Figura 7: Mediana e desvio-padrão do tempo de desaceleração (TD) dos alcances
realizados pelos grupos LT e SD dos 4 aos 6 meses.
3.5. Unidades de movimento
No quinto mês, o grupo com SD apresentou número de unidades de movimento
significativamente superior ao grupo LT (U(1)= 6,5005; p=0,0162). Não foram
observadas diferenças entre os grupos aos 4 (U(1)= 0,5330; p=0,4653) e 6 meses (U(1)=
-1,8068; p=0,1789). Na comparação entre as idades, não foi observada diferença
significativa entre as unidades de movimento ao longo dos meses para o grupo SD (X
2
(2)=0,286; p=0,867), nem para o grupo LT (X
2
(2)=1,059; p=0,589). Os valores
observados para esta variável estão ilustrados na Figura 8.
LT
SD
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Estudo 2
46
654
6
5
4
3
2
1
UM
idade (meses)
Figura 8: Mediana e desvio-padrão das unidades de movimento (UM) dos alcances
realizados pelos grupos LT e SD dos 4 aos 6 meses.
3.6. Apreensão do objeto
Constatou-se que no quarto mês os grupos não foram diferentes quanto à
apreensão do objeto (U(1)= 2,2484; p= 0,115). Os lactentes típicos obtiveram proporção
de alcances com apreensão do objeto significantemente maior que os lactentes com SD
no quinto (U(1)= 3,960; p= 0,047) e no sexto mês (U(1)= 5,063; p= 0,024), sendo que
em todos os meses os lactentes típicos realizaram apreensão em mais de 50% dos
alcances, chegando a 81% de alcances com apreensão no sexto mês. Os lactentes com
SD, por sua vez, atingiram 50% de alcances com apreensão apenas no sexto mês,
conforme ilustra a Figura 9.
LT
SD
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Estudo 2
47
52%
57%
81%
25%
29%
50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
4 5 6
%
d
e
a
l
c
a
n
c
e
s
c
o
m
a
p
r
e
e
n
s
ã
o
idade (meses)
LT
SD
Figura 9:Proporção de alcances com apreensão realizados pelos grupos LT e SD.
3.7. Escore da AIMS
Os lactentes típicos apresentaram maior pontuação que os lactentes com SD, no
quarto (U(1)= 3,8120; p= 0,05), quinto (U(1)= 7,5688; p= 0,0059) e sexto mês (U(1)=
7,8903; p= 0,005). Na comparação entre as idades, observou-se que os lactentes do
grupo LT foram diferentes entre os meses (X
2
(2)=15; p=0,002). Por meio do teste pos
hoc verificou-se que os escores foram significativamente superiores no quinto mês com
relação ao quarto (0,025) e no sexto mês com relação ao quarto (p= 0,003) e ao quinto
(p=0,021), e Os lactentes com SD não foram diferentes entre os meses (X
2
(2)=4;
p=0,135).
O escore da AIMS correlacionou-se positivamente com a apreensão do objeto
nos lactentes típicos (r = 0,905) e nos lactentes com síndrome de Down (r= 0,982) no
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Estudo 2
48
quinto mês de vida. Para as demais variáveis do alcance manual não foram encontradas
correlações. Os escores de ambos os grupos estão ilustrados na Figura 10.
654
30
25
20
15
10
escores AIMS
idade (meses)
Figura 10: Mediana e desvio-padrão dos escores da AIMS obtidos pelos lactentes dos
grupos LT e SD dos 4 aos 6 meses.
4. Discussão
O presente estudo visou caracterizar o alcance manual de lactentes com
síndrome de Down agrupados de acordo com a idade cronológica, no quarto, quinto e
sexto mês de vida, e verificar a influência do nível de habilidade motora grossa de
acordo com a AIMS no desempenho do alcance.
Os lactentes com SD apresentaram alta variabilidade na idade de realização do
alcance, sendo que três dos sete lactentes avaliados alcançaram com quatro meses de
vida, dois com cinco, e dois apenas com seis meses. Tal achado está de acordo com
relatos da literatura, de que crianças com SD apresentam alta variabilidade intra-
LT
SD
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Estudo 2
49
indivíduos com relação à idade de aquisição de habilidades motoras grossas (Jobling &
Mon-Williams, 2000). Vale ressaltar que os estudos sobre a idade de aquisição de
habilidades motoras têm enfocado a evolução de habilidades como sentar e andar,
porém não foram encontrados estudos anteriores que caracterizassem o alcance manual
em seu período de aquisição.
Apesar da variabilidade observada, é notável o fato de que a maior parte dos
lactentes com SD que participaram deste estudo (cinco lactentes) realizaram o alcance
na idade esperada para lactentes sem atrasos no desenvolvimento, ou seja, 4 a 5 meses,
contrariando a maior parte dos estudos com esta população, nos quais se descreve atraso
na aquisição de habilidades motoras em geral (Palisano et al., 2001). Esse resultado
pode ser um reflexo do fato de que os participantes deste estudo estavam inseridos em
programa de estimulação precoce desde os dois meses de vida, o que pode ter
favorecido seu desempenho. No entanto, apesar de as condições de estímulos serem
semelhantes, e de a síndrome ocasionar características comuns, como baixo tônus
muscular e alterações cognitivas, é importante considerar que patologias genéticas
podem ter expressividade variável (Nussbaum, Mcinnes & Willard, 2007). Assim, o
grau de comprometimento dos indivíduos pode ter contribuído para diferenças na idade
de realização do alcance. Além disso, a dinâmica intrínseca, ou seja, a organização
própria de cada criança, resultante da interação entre suas condições orgânicas e as
experiências vivenciadas diariamente não pode ser desconsiderada ao contemplarmos
diferenças individuais.
Tendo em vista que múltiplos fatores (especificidade genética, neural,
comportamental e ambiente) influenciam o curso de comportamentos ontogenéticos
(Gottlieb, Wahlsten & Licklter, 1998) e, conseqüentemente, influenciam na
variabilidade intra-indivíduos, considera-se de grande importância avaliar os lactentes
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Estudo 2
50
com SD desde o período previsto de aquisição do alcance, que é por volta de 4 meses de
vida (Von Hofsten, 1991; Rocha et al., 2006a).
Os resultados obtidos por meio da análise cinemática revelaram, mais uma vez,
mais semelhanças do que diferenças entre os grupos avaliados. Os lactentes foram
diferentes apenas quanto ao índice de retidão no sexto mês, que para os lactentes com
SD foi inferior, e quanto ao número de unidades de movimento no quinto mês, que foi
superior para o mesmo grupo.
A análise das imagens registradas nas avaliações sugere que diferenças na
posição inicial do membro podem ter contribuído para as trajetórias menos retilíneas
realizadas pelos lactentes com SD. Diferentemente da postura mais contida e orientada
para a linha média (com adução de úmero) adotada habitualmente pelos lactentes típicos
no inicio do movimento de alcance, posturas extremas em amplitude articular (abdução
com rotação externa de úmero – Figura 11) foram observadas nos lactentes com SD. Tal
posicionamento, mais distante do objeto, pode ter levado ao menor índice de retidão.
Figura 11: Postura dos membros superiores adotada por lactente com SD durante o
início do movimento de alcance.
Considerando-se que um maior IR reflete movimentos mais econômicos e
eficientes, sugere-se que os lactentes típicos tenham iniciado seus movimentos partindo
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Estudo 2
51
de posições antecipadamente ajustadas e com controle adequado do membro superior, e
isso proporcionou melhor retidão. Sugere-se que tal característica cinemática se
relaciona ao maior controle dos músculos da cintura escapular presente nos lactentes
típicos, que promove estabilidade proximal e facilita o direcionamento da mão para
cima e para a linha média, dessa forma estabilizando a dinâmica postural e permitindo
alcances mais aprimorados. Nos lactentes com SD, é possível que as posturas extremas
adotadas sejam estratégias utilizadas para compensar o pobre controle proximal, e que
ajam como atratores, dessa forma dificultando a realização de outros padrões de
movimento. Estudos mais detalhados, por exemplo, empregando eletromiografia, são
necessários para investigar em maior profundidade tais suposições.
Com relação à variável velocidade média, não foram observadas diferenças
significativas entre os grupos, e nenhum dos grupos foi diferente na comparação entre
as idades. Considerando-se que movimentos rápidos do membro superior
desestabilizam a postura sentada, comprometendo a qualidade do movimento realizado
(Thelen & Spencer, 1998; Corbetta, Thelen & Johnson, 2000), é possível que os
lactentes avaliados não tenham explorado o parâmetro velocidade por ainda não
possuírem controle postural aprimorado. De acordo com Zaal e Thelen (2005), apenas
após o sétimo mês de vida os lactentes dominam o paradoxo entre velocidade e precisão
do movimento, ou seja, tornam-se capazes de realizar movimentos mais rápidos sem
comprometer a qualidade da ação.
O resultado do presente estudo quanto à velocidade média difere dos achados da
literatura, em que os movimentos dos indivíduos com SD são descritos como
notavelmente mais lentos (Latash, 2007). No entanto, é importante considerar que
lactentes têm dinâmica intrínseca muito individual quanto à velocidade (Thelen &
Smith, 1998), o que pode ser confirmado pela alta variabilidade de resposta entre os
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Estudo 2
52
lactentes estudados. Ao analisar os dados de todo o grupo, não é possível visualizar
como cada lactente organiza a velocidade de seus movimentos. Por isso, sugere-se que
análises individuais possam caracterizar melhor o comportamento dos lactentes com
relação a esta variável.
O número de unidades de movimento foi diferente entre os grupos no quinto
mês, sendo observados valores inferiores para o grupo LT. Em todas as avaliações, o
número de unidades de movimento realizado pelos lactentes típicos variou entre 1 e 3,
valores próximos do padrão maduro para movimentos de alcance (Von Hofsten, 1991).
Poucas unidades de movimento refletem bom planejamento espacial e controle motor,
pois apenas se for preciso redirecionar o movimento na tentativa de atingir o alvo
haverá necessidade de várias unidades de movimento (Von Hofsten, 1991; Thelen &
Smith, 1998). Diante disso, considera-se que nos lactentes com SD, dificuldades no
planejamento e controle do movimento podem ter prejudicado o direcionamento do
membro, exigindo trajetórias com mais correções.
A variável tempo de desaceleração não foi diferente entre os grupos, e os grupos
não apresentaram mudanças significativas ao longo dos meses. É possível que o
parâmetro TD não tenha sido indicativo das mudanças que ocorreram no
comportamento do alcance da amostra estudada, em parte porque as características
físicas do objeto apresentado (maleabilidade e tamanho grande) têm sido descritas na
literatura como facilitatórias para realização do alcance (Rocha et al, 2006b). A tarefa,
portanto, não exigia que o lactente precisasse desacelerar o movimento por tempo mais
longo a fim de realizar a tarefa de alcançar e apreender. Vale ressaltar, ainda, que o
presente estudo foi desenhado de forma a não impor excessiva demanda, mas sim a
facilitar o desempenho dos participantes, por isso a escolha do objeto maleável e
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Estudo 2
53
grande, e do posicionamento da cadeira inclinado e com suporte de tronco (Rocha et al.,
2006b; Carvalho, Tudella & Savelsbergh, 2007).
Apesar de serem esperadas mudanças nas variáveis cinemáticas ao longo dos
meses, ambos os grupos foram constantes nas estratégias adotadas. Toledo e Tudella
(2008), ao avaliarem lactentes típicos e prematuros em condições experimentais
semelhantes às do presente estudo, também não observaram diferenças nas variáveis
cinemáticas ao longo dos meses, e atribuíram tal estabilidade ao suporte de tronco
oferecido, que estabilizou a postura, de forma que os lactentes não precisaram mudar a
microestrutura dos movimentos entre uma avaliação e outra.
Com relação à apreensão do objeto, em todos os meses avaliados os lactentes
com SD obtiveram menor proporção de apreensões do objeto que os lactentes típicos, e
esta diferença foi significativa no quinto e no sexto mês. Ambos os grupos apresentaram
aumento da freqüência de apreensões ao longo dos meses, mais expressivamente o
grupo típico. Isso indica que lactentes com SD, mesmo apresentando algumas
características diferenciadas dos lactentes típicos demonstraram evolução no
desempenho da motricidade fina ao longo dos meses avaliados.
Os achados do presente estudo indicam que, como a cinemática do alcance não
foi notavelmente diferente entre os grupos, outros fatores provavelmente influenciaram
o pobre desempenho dos lactentes com SD na apreensão do objeto. Fatores
neuromotores como o controle da musculatura intrínseca da mão e o equilíbrio entre
flexores e extensores dos dedos podem ter contribuído para este resultado, pois a
apreensão requer controle motor fino (Alexander, Boehme & Cupps, 1994), o qual pode
estar prejudicado na presença da SD. Além disso, a literatura descreve que indivíduos
com SD apresentam inversão no padrão de ativação muscular ao realizar movimentos
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Estudo 2
54
do membro superior: em indivíduos típicos, a musculatura proximal é ativada antes da
musculatura do membro superior, promovendo estabilidade postural, enquanto na SD o
padrão é distal-proximal (Anson & Mawston, 2000). Tal padrão de ativação não
promove estabilidade postural, e pode ter dificultado a realização da apreensão do
objeto.
Com relação à habilidade motora grossa, em todos os meses os escores da AIMS
no grupo SD foram significativamente menores que no grupo típico, o que influenciou
na apreensão do objeto, pois os escores se correlacionaram com a freqüência de
apreensões. O impacto do aprimoramento do controle postural e habilidade motora na
postura sentada sobre o desempenho do alcance de lactentes típicos foi evidenciada por
Rochat e Goubet (1995) e Thelen e Spencer (1998), no entanto em lactentes com SD tal
relação não havia sido avaliada anteriormente.
Apesar de em ambos os grupos ter sido observada correlação entre escore da
AIMS e apreensão do objeto no quinto mês, nota-se que o menor nível de habilidade
motora grossa dos lactentes com SD associou-se com menor sucesso na apreensão do
objeto, e o melhor nível de habilidade motora grossa nos lactentes típicos resultou em
maior sucesso na apreensão. Ao verificar as características especificas das habilidades
motoras pela AIMS, foi possível identificar que a partir do quinto mês, os lactentes
típicos apresentavam habilidades como tocar os pés e joelho, alcançar objetos quando
em prono, pivotear, sentar não sustentado, sentar com apoio do braço e sentar sem
apoio, as quais não foram observadas nos lactentes com SD. Tais habilidades favorecem
a formação dos arcos da mão e o aprimoramento do controle antigravitário (Bly, 1994),
o que provavelmente influenciou no maior número de apreensões dos objetos
apresentado pelos lactentes típicos.
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Estudo 2
55
Foi evidenciado também que a partir do quinto mês, os lactentes típicos
obtiveram sucesso na tarefa de apreender significativamente maior que lactentes com
SD. Apesar de no sexto mês não ter sido observada correlação entre apreensão e escore
da AIMS, acredita-se que possivelmente o controle postural previamente adquirido
continuou contribuindo para o aprimoramento do alcance entre os lactentes típicos,
verificado pelo aumento de apreensões do objeto. A ausência de correlações nos outros
meses pode ser atribuída à ausência de mudanças proporcionais entre os escores da
AIMS e a freqüência de apreensões do objeto de um mês para outro, e também ao fato
de lactentes de um mesmo grupo não mudarem as habilidades com a mesma velocidade
entre uma avaliação e outra.
As hipóteses levantadas inicialmente foram parcialmente atendidas, uma vez que
se observou pouca diferença entre os grupos nas características cinemáticas do alcance
manual. No entanto, o reduzido número de participantes e a alta variabilidade dos
parâmetros estudados nos primeiros meses após a aquisição podem ter ocultado
possíveis diferenças. Os lactentes típicos apresentaram mudanças na habilidade motora
grossa ao longo dos meses, além de apresentar predomínio de alcances com apreensão
no período avaliado. Lactentes com SD, por sua vez, não apresentaram mudanças
expressivas, o que indica que em seu desenvolvimento mudanças ocorrem de maneira
mais lenta que em lactentes típicos. Como esperado, a habilidade motora grossa foi
diferente entre os grupos, e pode ter contribuído para o menor sucesso na tarefa de
apreender obtido pelos lactentes com SD.
As estratégias de movimento adotadas pelos lactentes com SD diante de uma
tarefa que não impôs excessiva demanda foram acompanhadas de pouco atraso na
aquisição e de desempenho satisfatório, ainda que inferior aos lactentes típicos. Tal
constatação demonstra que, como já defendido por Latash e Anson (1996), o organismo
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Estudo 2
56
se auto-organiza e escolhe a forma mais adequada de satisfazer aos objetivos da tarefa
diante de suas limitações. Assim, torna-se bastante relativo o conceito de movimento
“anormal” para qualquer população, pois estratégias que atendam aos objetivos dos
indivíduos, ainda que diferentes, podem ser consideradas funcionais.
O desempenho dos lactentes com SD pode, ainda, ser atribuído ao fato de os
mesmos estarem sob intervenção, o que reforça a importância de promover estimulação
precoce adequada a lactentes com SD a fim de aperfeiçoar seu desempenho motor.
5. Conclusão
A partir dos resultados obtidos no presente estudo, foi possível identificar que os
lactentes com SD apresentam variabilidade na idade de realização do alcance manual,
porém não necessariamente apresentam atraso. Os lactentes com SD foram capazes de
ajustar suas capacidades intrínsecas a uma tarefa que não impunha excessiva demanda,
desempenhando movimentos de alcance com poucas diferenças cinemáticas, porém
qualitativamente diferentes dos lactentes típicos. A SD e o nível de habilidade motora
grossa foram fatores intrínsecos que afetaram a tarefa de apreender o objeto.
Como sugestão para futuros estudos, a manipulação de fatores extrínsecos pode
ser uma forma de conhecer as capacidades adaptativas dos lactentes com síndrome de
Down diante de diferentes condições oferecidas pela tarefa.
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ESTUDO 3
58
1. Introdução
Dentre as notáveis transformações ocorridas durante o primeiro ano de vida, a
aquisição do alcance e apreensão de objetos é uma das mais precoces, emergindo por
volta dos 4 a 5 meses de vida (Von Hofsten, 1991; Rocha, Silva & Tudella, 2006a). O
desenvolvimento de tais habilidades representa um papel central no desenvolvimento da
percepção, ação e memória. Ao ver, tocar e apreender objetos, os lactentes aprendem
sobre suas propriedades físicas e usam este conhecimento para planejar ações futuras
(Corbetta & Snapp-Childs, 2009).
Para que um objeto seja alcançado e apreendido, é necessário que o lactente
aprenda as affordances dos objetos, ou seja, que identifique as informações disponíveis
no ambiente sobre tamanho, localização, textura, e relacione com seus fatores
intrínsecos (força muscular, tamanho da mão, comprimento do braço) para realizar
ações adaptativas – por exemplo, maior ou menor número de ajustes na trajetória, ou a
regulação da velocidade e desaceleração do alcance – e assim atingir seu objetivo com
precisão (Gibson & Pick, 2000). Assim, na presença de desordens que afetem a forma
como o indivíduo usa as informações sensoriais para controlar os movimentos, como
observado na presença da síndrome de Down (SD), atividades de alcançar e apreender
objetos podem ser comprometidas.
De acordo com Polastri e Barela (2005), crianças com SD têm limitada
capacidade de explorar suas capacidades e com isso formar acoplamentos coerentes
entre informações sensoriais e ações motoras. Tal dificuldade pode resultar, por
exemplo, em dificuldades para efetuar ajustes antecipatórios na abertura da mão, e para
regular a desaceleração do movimento de forma a atender adequadamente às demandas
de precisão da tarefa, como descrito por Kearney e Gentile (2002) em crianças com SD
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ESTUDO 3
59
aos três anos de idade. Similarmente, diante de do aumento da demanda de precisão na
tarefa de alcançar, crianças com SD de 8 a 10 anos apresentam dificuldades no
planejamento dos movimentos, desempenhando trajetórias com variabilidade aleatória,
ou seja, sem adaptações específicas de acordo com a tarefa (Charlton, Ihsen & Oxley,
1996).
Lactentes típicos precocemente são capazes de desempenhar com sucesso
ações motoras que exigem acoplamento entre informação e ação. A partir de 4 meses,
verifica-se que os lactentes já são capazes de modificar características cinemáticas do
alcance perante informações como o tamanho do objeto, assim conseguindo apreender o
alvo com maior precisão (Rocha et al.,2006a).
O estudo anterior permitiu identificar que os lactentes com SD foram capazes
de alcançar e apreender em uma tarefa que não impunha grande demanda, com poucas
diferenças cinemáticas em relação aos lactentes típicos. Pouco se sabe, no entanto, sobre
como tais lactentes precocemente ajustam seus movimentos de alcance perante a
apresentação de objetos de tamanhos distintos. Compreender a capacidade de tais
lactentes em desempenhar ações adaptativas sobre os objetos é relevante para direcionar
intervenções educacionais ou terapêuticas. Por isso, o presente estudo tem como
objetivo caracterizar cinematicamente os movimentos de alcance de lactentes com SD
de 4 a 6 meses de vida, e a capacidade de apreender os objetos de acordo com suas
propriedades de tamanho. Para atender a tal objetivo, dados adicionais coletados durante
o mesmo procedimento experimental do estudo anterior foram analisados, ampliando-se
a análise para os objetos de diferentes tamanhos que foram apresentados.
De acordo com Charlon, Ihsen e Oxley (1998), quando ajustes na velocidade e
nas trajetórias dos movimentos de alcance variam sistematicamente em função das
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ESTUDO 3
60
propriedades percebidas no meio, significa que o indivíduo utiliza as informações
sensoriais disponíveis para planejar e controlar sua ação. Considerando que lactentes
com SD apresentam dificuldades para utilizar as informações sensoriais para planejar
movimentos, (Kearney & Gentile, 2002), a hipótese testada no presente estudo é de que
as características cinemáticas dos movimentos realizados por lactentes com SD não irão
variar de acordo com o tamanho dos objetos, o que resultará em menor sucesso na
apreensão.
2. Método
O presente estudo é um desdobramento do estudo anterior, sendo assim, os
dados foram coletados durante o mesmo procedimento experimental empregado no
Estudo 2. As características dos participantes, portanto, encontram-se descritas no item
“Métodos” do estudo 2, e complementadas no Apêndice B.
2.1. Materiais
Além do objeto analisado no Estudo 2, (“pompom” de lã antialérgica com 12,
5 com de diâmetro) o presente estudo incluirá a análise de outros três objetos que foram
apresentados aos lactentes: uma bola de isopor colorida, com 12,5 cm de diâmetro, e
dois objetos com 5cm de diâmetro sendo um “pompom” e uma bola de isopor. (Figura
12).
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ESTUDO 3
61
Figura 12: Objetos grandes e pequenos apresentados aos lactentes.
Os movimentos de alcance foram analisados por meio dos mesmos softwares
descritos no Estudo 2. O programa utilizado para análise estatística foi o Statistical
Analysis System (SAS, 2003).
2.2. Procedimentos
Os objetos foram apresentados aos lactentes em ordem aleatória, na linha
média, altura dos ombros e a uma distância correspondente ao comprimento da
extremidade superior do lactente por um período de um minuto cada ou até que a
criança realizasse sete movimentos de alcance.
2.3. Análise estatística
Dentre os sete alcances que o lactente poderia realizar para cada objeto, os
cinco primeiros foram escolhidos para análise. Para a análise estatística, foram
comparados os objetos com relação ao seu tamanho, ou seja, os alcances para os objetos
grandes (G) foram comparados com os alcances para os objetos pequenos (P) Para as
análises das variáveis cinemáticas, foi aplicada a técnica não-paramétrica, visto que as
suposições sobre os resíduos do modelo, necessárias para a aplicação da técnica
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ESTUDO 3
62
paramétrica não foram atendidas. As distribuições probabilísticas das variáveis
quantitativas e também a presença de outliers foram verificadas utilizando-se
histogramas, box plots e testes de ajuste à distribuições, realizados nos procedimentos
“interactive data analysis” e “Proc Univariate” (SAS, 2003).
Para comparar os grupos (LT e SD), foi utilizado o teste de Mann-Whitney
para todas as variáveis cinemáticas (IR, VM, TD e UM). O teste de Wilcoxon foi
utilizado para a comparação dentro de cada grupo (LT ou SD), em relação ao tamanho
do objeto (pequeno ou grande), para as mesmas variáveis. Associações entre as
variáveis cinemáticas com a apreensão dos objetos foram verificadas por meio do teste
de correlação de Spearman.
Para as análises da variável apreensão do objeto, foram utilizados testes de
Qui-Quadrado de Spearman e tabelas de freqüências.
O nível de significância utilizado em todos os testes foi de 5%.
3. Resultados
Foram analisados 288 movimentos de alcance, sendo 165 deles realizados pelo
grupo LT, e 123 realizados pelo grupo SD. Os resultados serão apresentados por
variável, e dentro de cada variável será incluída a comparação entre grupos (LT x SD)
para cada tamanho de objeto, e a comparação intra-grupo entre os tamanhos de objetos
(G x P).
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ESTUDO 3
63
3.1. Índice de retidão
3.1.1.Comparação entre grupos
O grupo LT apresentou maior IR do que o grupo SD, tanto com relação aos
objetos grandes (U(1)= 21,3414; p<0,0001), quanto com relação aos objetos pequenos
(U(1)= 19,4920; p<0,0001), como se observa na Figura 13.
PG
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
IR
tamanho dos objetos
Figura 13: Mediana e desvio-padrão do índice de retidão (IR) dos alcances em direção
aos objetos grandes (G) e pequenos (P), para os grupos LT e SD.
3.1.2.Comparação intra-grupo
O grupo SD não apresentou diferença significativa no IR quando comparados os
objetos grandes e pequenos (z(1)=-0,7362; p=0,4616). O mesmo resultado foi
observado com relação ao grupo LT (z(1)=0,7363; p=0,4259).
LT
SD
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ESTUDO 3
64
3.2. Velocidade média
3.2.1.Comparação entre grupos
Lactentes do grupo SD obtiveram velocidade mais alta que lactentes do grupo
LT típicos nos alcances para os objetos grandes (U(1)= 4,9099; p=0,0267). Os grupos
não foram diferentes com relação à velocidade dos movimentos para os objetos
pequenos (U(1)=3,6809; p=0,055).
3.2.2.Comparação intra-grupo
O grupo SD não apresentou diferenças na velocidade dos movimentos realizados
quando comparados os objetos grandes e pequenos (z(1)=0,7747; p=0,4385). O mesmo
resultado foi observado para o grupo LT (z(1)=0,8134; p=0,4160). A Figura 14 ilustra a
velocidade média dos alcances de ambos os grupos.
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ESTUDO 3
65
PG
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
VM (m/s)
tamanho dos objetos
Figura 14: Mediana e desvio-padrão da velocidade média (VM) dos alcances em direção
aos objetos grandes (G) e pequenos (P), para os grupos LT e SD.
3.3. Tempo de desaceleração
3.3.1. Comparação entre grupos
Os grupos LT e SD não foram diferentes com relação ao tempo de desaceleração
dos movimentos para os objetos grandes (U(1)=0,1210; p=0,7280) e nem para os
objetos pequenos (U(1)=2,1469; p=0,1429).
3.3.2. Comparação intra-grupo
O grupo SD apresentou TD para os objetos pequenos significativamente mais
alto quando comparados com os objetos grandes (z(1)=2,2664; p=0,0248), conforme
LT
SD
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ESTUDO 3
66
ilustra a Figura 15. Para os lactentes do grupo típico, não foram encontradas diferenças
no TD quando comparados os objetos (z(1)=1,6214; p=0,1049).
objeto PG
SDLTSDLT
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
TD (s)
Figura 15: Mediana e desvio-padrão do tempo de desaceleração (TD) dos alcances em
direção aos objetos grandes (G) e pequenos (P), para os grupos LT e SD.
3.4. Unidades de Movimento
3.4.1. Comparação entre grupos
O número de unidades de movimento foi diferente entre grupos nos alcances
para os objetos grandes (U(1)=9,1714; p= 0,0025) e pequenos (U)1)=14,8158; p=
0,0001), sendo que para ambos os objetos os lactentes com SD realizaram alcances com
maior número de unidades de movimento.
LT
SD
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ESTUDO 3
67
3.4.2. Comparação intra-grupo
Os lactentes do grupo SD apresentaram maior número de unidades de
movimento quando alcançaram os objetos pequenos do que quando alcançaram os
objetos grandes (z(1)= 2,4253; p=0,0153), como se observa na Figura 16. Lactentes
típicos não apresentaram diferenças no número de unidades de movimento quando
comparados objetos grandes e pequenos (z(1)=1,0238; p= 0,3059).
PG
7
6
5
4
3
2
1
UM
tamanho dos objetos
Figura 16: Mediana e desvio-padrão das unidades de movimento (UM) dos alcances em
direção aos objetos grandes (G) e pequenos (P), para os grupos LT e SD.
3.5. Apreensão do objeto
3.5.1. Comparação entre grupos:
Lactentes do grupo SD obtiveram menor freqüência de apreensões do objeto que
o grupo LT, tanto para os objetos grandes (x
2
(1)=17,7544; p<0,0001), quanto para os
objetos pequenos (x
2
(1)=31,4998; p<0,0001).
LT
SD
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ESTUDO 3
68
3.5.2. Comparação intra-grupo
Lactentes do grupo SD não apresentaram diferença na freqüência de apreensões
para os dois objetos (x
2
(1)=0,1667; p=0,.6830). Lactentes do grupo típico apresentaram
maior freqüência de apreensão dos objetos pequenos em comparação com os objetos
grandes (x
2
(1)= 10,4161; p=0,0012). A porcentagem de alcances com apreensão
realizados pelos dois grupos, para cada tipo de objeto, está representada na Figura 17.
42%
70%
32%
30%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
G P
%
d
e
a
l
c
a
n
c
e
s
c
o
m
a
p
r
e
e
n
s
ã
o
Figura 17: Freqüência de apreensões dos objetos grande (G) e pequeno (P), para os
grupos LT e SD.
A apreensão dos objetos apresentou correlações negativas com as variáveis
velocidade média para os objetos grandes (r= -0,32), e unidades de movimento para os
objetos pequenos (r= -0,50). Assim, quanto maior a velocidade média para os objetos
grandes, e quanto maior o número de unidades de movimento para os objetos pequenos,
menor a freqüência de apreensão do objeto.
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ESTUDO 3
69
4. Discussão
O presente estudo visou avaliar as habilidades de alcançar e apreender objetos
em função de suas propriedades de tamanho em lactentes com SD de 4 a 6 meses de
vida. Para tanto, os movimentos de alcance foram caracterizados cinematicamente, bem
como foi avaliada a capacidade de apreender os objetos de diferentes tamanhos.
Quando comparados os grupos LT e SD, verificou-se que os lactentes com SD
realizaram trajetórias menos retilíneas para ambos os tipos de objetos. Tal achado pode
ser atribuído a diferenças na posição inicial do braço dos lactentes com SD, visto que os
mesmos realizaram movimentos partindo de posições extremas em amplitude de
movimento (abdução e rotação externa de ombro, flexão de cotovelo) (Figura 12). De
acordo com Cadoret e Beuter (1994), a posição inicial do braço é um dado importante
para o controle do movimento, pois com base nas informações cinestésicas disponíveis
é que o indivíduo planeja o movimento. Lactentes com SD, por possuírem dificuldades
no uso da informação sensorial, podem requerer informações proprioceptivas mais
destacadas a fim de conseguir controlar seus movimentos e por isso partem de tais
posturas extremas, gerando movimentos menos retilíneos.
O tamanho do objeto não afetou o índice de retidão em nenhum dos grupos, o
que indica que o aumento da demanda da tarefa, nos lactentes avaliados, não
determinou diferenças nas trajetórias realizadas. Tal resultado está de acordo com os
achados de Rocha et al. (2006a), de que lactentes típicos mantêm esta variável estável
tanto para objetos grandes como para objetos pequenos. Os lactentes com SD, apesar
das já citadas diferenças na retidão do alcance em comparação com lactentes típicos,
parecem ter adotado a mesma solução para controle deste parâmetro diante dos objetos.
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ESTUDO 3
70
Com relação à velocidade dos movimentos, esperava-se que os lactentes com
SD seriam mais lentos que os lactentes típicos para ambos os objetos, visto que relatos
da literatura indicam lentidão de movimentos de alcance nesses indivíduos (Cadoret &
Beuter, 1994; Charlton et al., 1996). Ao contrário do esperado, os lactentes com SD
avaliados realizaram alcances mais rápidos que os lactentes típicos diante dos objetos
grandes. O aumento da velocidade do movimento, entretanto, tendeu a diminuir a
freqüência de apreensão do objeto. Tal resultado sugere que o movimento mais rápido,
dentre os lactentes avaliados, pode ter dificultado a apreensão do objeto. Esta suposição
está de acordo com o descrito por Zaal e Thelen (2005), e por Thelen & Smith (1998),
de que movimentos rápidos comprometem a precisão do alcance.
Corbetta, Williams & Snapp-Childs (2006) observaram, de maneira
semelhante, movimentos rápidos para um objeto grande em um lactente com
dificuldades de controle motor, além de tendência a interagir com o objeto por meio de
movimentos de bater. Diante disso, considera-se que a motivação ou a intenção de bater
no objeto possam também ter contribuído para que os lactentes com SD avaliados no
presente estudo tenham sido mais rápidos.
Os grupos não foram diferentes quanto à velocidade média dos alcances para
os objetos pequenos. Apesar disso, observou-se que para estes objetos os lactentes com
SD apresentaram diferenças em outros parâmetros relacionados à velocidade, como será
discutido a seguir.
Os lactentes SD desaceleraram o movimento por um tempo mais longo e
realizaram maior número de unidades de movimento para ambos os objetos que os
lactentes típicos. Tais resultados apontam que os lactentes com SD variaram as
estratégias de movimento diante da informação de tamanho do objeto, o que contraria as
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ESTUDO 3
71
suposições iniciais do presente estudo, de que lactentes com SD seriam menos variáveis
que os lactentes típicos. No entanto, tendo em vista que o maior número de unidades de
movimento tendeu a diminuir o sucesso na apreensão, considera-se que o lactente ainda
está experimentando as estratégias de movimento, ou seja, explorando as possibilidades
de ação de acordo com suas capacidades intrínsecas, na tentativa de ajustar-se às
demandas da tarefa.
Tanto o tempo de desaceleração quanto as unidades de movimento são
variáveis que se relacionam com a realização de correções e ajustes durante o
movimento. O tempo de desaceleração em geral aumenta conforme aumenta a demanda
de precisão do movimento (Marteniuk, MacKenzie, Jeannerod, Athenes, & Dugas,
1987), e o número aumentado de unidades de movimento tem sido associado com
desordens motoras, representando uma estratégia para uso de feedback sensorial durante
a realização do movimento (Charlton, 1992). Charlton et al. (1996) descreveram que
crianças com SD de 8 a 10 anos de idade, realizam movimentos de alcance com tempo
de desaceleração mais longo e com maior número de unidades de movimento que
crianças típicas, possivelmente devido a um planejamento impreciso do alcance, que
geraria a necessidade de realizar correções durante o movimento, e também devido a
dificuldades na apreensão. No entanto, estudos anteriores não haviam avaliado como
lactentes com SD adaptam precocemente suas estratégias de movimento sob diferentes
informações de tamanho do objeto.
No caso dos lactentes típicos desse estudo, a informação de tamanho dos
objetos não influenciou as características cinemáticas dos movimentos de alcance.
Apesar de, em estudo prévio, a apresentação de objetos iguais aos utilizados nesse
estudo tenha eliciado movimentos de alcance com maior número de unidades de
movimento (Rocha et al., 2006a), é importante considerar que lactentes em idades
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ESTUDO 3
72
precoces adotam estratégias variáveis para desempenhar suas tarefas, pois estão em fase
de exploração de movimentos. Segundo Rocha et al. (2006a), como lactentes típicos
nesta fase estão aprendendo a ajustar seus movimentos, são observadas flutuações entre
padrões de movimento perante a informação do objeto. Assim, considera-se que estudos
futuros, envolvendo objetos menores do que os utilizados no presente trabalho, possam
esclarecer melhor os ajustes efetuados perante o aumento da demanda em lactentes
dessa faixa etária. Vale ressaltar, ainda, que no estudo prévio realizado por Rocha et al.
(2006a), não foi verificada a correlação entre as variáveis cinemáticas e a apreensão, o
que não possibilitou identificar se os ajustes realizados influenciaram a capacidade de
apreender o objeto pequeno.
Com relação à freqüência de apreensões dos objetos, lactentes com SD
realizaram menos apreensões que lactentes típicos, para os dois tipos de objetos.
Considerando-se que durante a fase final do alcance, o lactente precisa fazer uso online
do feedback visual e/ou proprioceptivo para posicionar adequadamente a mão, assim
como desacelerar o alcance de acordo com as informações disponibilizadas pelo objeto
(Gentilucci, Chieffi, Scarpa & Castiello, 1992), é possível que os lactentes com SD
tenham tido dificuldade em realizar os ajustes necessários, e por isso tiveram menor
sucesso na tarefa de apreender. Tal dificuldade pode ter sido ainda mais notável no caso
dos objetos pequenos, o que pode ter contribuído para que os lactentes com SD tenham
apresentado maior número de unidades de movimento e tempo de desaceleração mais
longo que lactentes típicos diante dos objetos pequenos.
De acordo com Barret, Traupman e Needham (2008), fatores intrínsecos como
força da musculatura intrínseca e tamanho da mão restringem a capacidade de
efetivamente apreender objetos. Diante disso, fatores como o reduzido tamanho da mão
e hipotonia muscular, característicos da SD (Latash, 2007), podem explicar por que os
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ESTUDO 3
73
lactentes avaliados, apesar de terem realizado ajustes diferentes nas trajetórias, não
foram bem sucedidos na apreensão.
O tamanho dos objetos não influenciou a freqüência de apreensões nos
lactentes com SD, possivelmente porque os mesmos tiveram dificuldades para
apreender objetos de ambos os tamanhos. Tanto para objetos pequenos quanto para
objetos grandes, a maioria dos alcances foi sem apreensão.
Os lactentes do grupo LT, por sua vez, apresentaram maior freqüência de
apreensões para o objeto pequeno do que para o objeto grande. De acordo com
Newman, Atkinson e Braddick (2001), o aprimoramento de habilidades visuomotoras e
visuocognitivas está relacionado com maior atratividade por objetos mais fáceis de
manipular, resultando em preferência por objetos pequenos no decorrer do
desenvolvimento. Sendo assim, é possível que os lactentes tenham se interessado mais
pelos objetos pequenos por já terem dominado a habilidade de apreender os objetos
grandes nas dimensões apresentadas neste estudo. Além disso, como os lactentes típicos
apreenderam com facilidade os objetos pequenos, sugere-se que tais lactentes
apresentam capacidades percepto-motoras suficientes para apreender os objetos de
dimensões consideradas pequenas no presente estudo, porém, é possível que objetos
menores que os utilizados neste estudo ainda desafiem sua habilidade motora fina, pois
exigiriam maior controle da musculatura intrínseca da mão e uso de pinça funcional.
Diferentemente da hipótese levantada inicialmente, os lactentes com SD
variaram as estratégias de movimento diante da informação de tamanho dos objetos. Foi
possível verificar a percepção de affordances nestes lactentes, visto que os mesmos
identificaram a localização dos objetos, o que possibilitou o toque, bem como captaram
as informações de tamanho, ajustando as trajetórias de alcance para os objetos pequenos
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ESTUDO 3
74
e a velocidade para os objetos grandes. Apesar disso, devido a suas propriedades
intrínsecas diferenciadas, nem sempre conseguiram atingir seu objetivo com precisão,
falhando ao apreender o objeto, por isso as estratégias adotadas podem ainda, não
representar ações consideradas adaptativas.
5. Conclusão
Lactentes com SD apresentaram diferenças cinemáticas no alcance com
relação a lactentes típicos ao alcançar objetos de diferentes tamanhos, possivelmente
devido às particularidades do seu desenvolvimento sensório-motor, o que sugere que
estão explorando estratégias de movimento. A adoção de estratégias diferenciadas
sugere percepção das affordances dos objetos, no entanto, como se observou pequena
freqüência de apreensões dos objetos, acredita-se que os lactentes com SD podem
necessitar mais tempo de experiência na tarefa a fim de adaptar as ações perante suas
restrições intrínsecas, e efetivamente apreender objetos de diferentes tamanhos.
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Considerações Finais
76
Os resultados do presente trabalho apontam para a importância de contemplar a
variabilidade individual e a atuação de múltiplos fatores no desenvolvimento das
habilidades de alcance e apreensão, visto que fatores intrínsecos e extrínsecos mostram-
se relevantes para o desempenho de tais habilidades.
O trabalho identifica importantes aspectos a respeito do desenvolvimento do
alcance e apreensão de objetos em lactentes com síndrome de Down: a interação
dinâmica entre fatores intrínsecos e extrínsecos evidenciou-se nos achados de
variabilidade na idade de aquisição do alcance nos lactentes com SD, e no impacto da
habilidade motora grossa sobre a apreensão manual nos lactentes de ambos os grupos. A
adoção de estratégias cinemáticas e qualitativas diferenciadas perante as informações
disponibilizadas pelos objetos sugere a percepção de affordances dos objetos nos
lactentes com SD. No entanto, como as diferenças entre os grupos se acentuaram com o
aumento da demanda da tarefa, e os lactentes com SD nem sempre conseguiram
aprender os objetos, acredita-se que os mesmos podem necessitar mais tempo de
experiência na tarefa a fim de adaptar as ações perante suas restrições intrínsecas.
Considera-se que os estudos desenvolvidos poderão auxiliar pesquisadores e
terapeutas a compreender a organização do sistema percepto-motor de lactentes com
síndrome de Down, a fim de direcionar futuras pesquisas e orientar ações terapêuticas
precoces.
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Considerações Finais
77
Limitações dos estudos
O reduzido número de lactentes, bem como a grande variabilidade nas respostas
nesta fase do desenvolvimento infantil, restringem inferências mais amplas acerca dos
resultados encontrados. Dessa forma, estudos incluindo uma amostra maior são
necessários para que as conclusões do presente estudo possam ser generalizadas. Além
disso, os resultados podem ter sido influenciados pelo fato de os lactentes com SD se
encontrarem sob intervenção, que funcionaria como uma forma de treinamento. Nesse
sentido, estudos que avaliem lactentes com SD que não estejam sob intervenção, mas
que contemplem todos os aspectos éticos, podem gerar resultados diferentes.
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Apêndice B
97
Lactentes Grupo Sexo IG(sem) PN (g) Estatura(cm) Apgar
1’
Apgar
5’
1 LT F 40 3.460 50 10 10
2 LT F 40 3.540 50 10 10
3 LT M 38 3.660 49 9 10
4 LT M 40,7 4.180 51 9 10
5 LT M 37,7 3.805 50 9 10
6 LT F 38 3.270 47 8 9
7 LT M 40,4 3.605 50 9 10
8 SD M 39 3.190 49 8 9
9 SD M 37 2.980 47 9 10
10 SD M 38 3.275 49 8 9
11 SD F 39 3.750 49 9 10
12 SD F 38,3 3.100 47 8 9
13 SD M 37 2.755 44 7 9
14 SD F 37 2.800 45 8 9
Média
DP
38,58
1,29
3.384
406
48,35
2,06
8,64
0,84
9,57
0,4
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Apêndice C
98
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Consentimento Pós-Informação para Pesquisa com Seres Humanos)
LABORATÓRIO DE PESQUISAS EM ANÁLISE DO MOVIMENTO (LAPAM)
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos.
Consentimento formal de participação no estudo intitulado “Alcance e apreensão de objetos em
lactentes com síndrome de Down: impacto da interação organismo-ambiente”.
Responsável: Ft. Ana Carolina de Campos
Orientadora: Profa. Dra. Nelci Adriana Cicuto Ferreira Rocha.
Eu, .......................................................................................................................................
portador (a) do RG no. .............................................., residente à
......................................................................., no. ..................., bairro .............................. na
cidade de ......................................................, telefone ..................................., responsável pelo
(a) menor ................................................................................................, autorizo a participação
de meu (minha) filho (a) no estudo e concordo em participar da pesquisa conduzida por Ft. Ana
Carolina de Campos e Dra. Nelci Adriana Cicuto Ferreira Rocha.
Objetivo do Estudo:
Analisar a influência da apresentação de quatro objetos diferentes no movimento de alcance de
lactentes com Síndrome de Down nas idades de 4, 5 e 6 meses.
Explicação do procedimento:
Na primeira avaliação serei submetida a um questionário acerca dos meus dados gestacionais,
dados do nascimento de meu (minha) filho (a) e seus dados atuais de condições de saúde e
comportamentos. Meu filho será pesado e serão registradas as medidas do comprimento de
ambos os braços, antebraços, cirtometria dos braços, antebraços e punhos e largura da mão. O
comportamento de meu filho em diversas posturas será filmado. Em seguida, serão afixados
marcadores do tipo “pérola” em três pontos dos membros superiores de meu (minha) filho (a) e
ele será colocado em uma cadeira, segura, inclinada a 50º. Serão apresentados a (o) meu
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Apêndice C
99
(minha) filho (a) quatro objetos diferentes para que ele (a) o alcance durante um minuto cada
um e nesta fase três câmeras estarão filmando seus movimentos.
Nas outras duas avaliações não haverá nova entrevista, apenas os outros procedimentos serão
mantidos. Durante o período do estudo, meu filho continuará freqüentando o atendimento
fisioterapêutico, devido aos comprovados benefícios ao seu desenvolvimento.
Benefícios previstos:
Participando deste estudo, estarei ajudando no entendimento de como os movimentos de
crianças com síndrome de Down são realizados frente a diferentes objetos, ou seja, a influencia
ambiental, e isso poderá trazer benefícios no que se refere ao tratamento e intervenções que a
elas são designados.
Potenciais riscos e incômodos:
Fui informado de que o experimento não trará nenhum risco para a saúde de meu (minha) filho
(a), e que a identidade dele (a) ou a minha não serão reveladas.
Seguro saúde ou de vida:
Eu entendo que não existe nenhum tipo de seguro de saúde ou de vida que possa vir a me
beneficiar em função de minha participação no estudo.
Liberdade de participação:
A minha participação nesse estudo é voluntária. É meu direito interromper a participação de
meu (minha) filho (a) a qualquer momento sem que isso incorra em qualquer penalidade ou
prejuízo. Também entendo que a pesquisadora tem o direito de excluir do estudo o (a) meu
(minha) filho (a) a qualquer momento.
Sigilo de identidade
As informações obtidas nas filmagens deste estudo serão mantidas em sigilo e não poderão ser
consultadas por pessoas leigas sem a minha autorização oficial. Estas informações só poderão
ser utilizadas para fins estatísticos ou científicos, desde que fique resguardada a minha
privacidade.
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Apêndice C
100
A responsável por este estudo me explicou as necessidades da pesquisa e se prontificou a
responder todas as questões sobre o experimento. Eu estou de acordo com a participação de meu
(minha) filho (a) no estudo de livre e espontânea vontade e entendo a relevância dele. Julgo que
é meu direito manter uma cópia desse consentimento.
Para questões relacionadas a esse estudo, contate:
Dra. Nelci Adriana Cicuto Ferreira Rocha Ft. Ana Carolina de Campos
Email: acicuto@power.ufscar.br Email: acarol[email protected].br
_________________________________ ________________________________
Assinatura da mãe ou responsável legal* Nome por extenso
_________________________________ ________________________________
Assinatura do pesquisador Nome por extenso
_________________________________ ________________________________
Assinatura de uma testemunha Nome por extenso
São Carlos, .............de .........................................de ..............
(*) Responsável Legal:.......................................................................................................
Idade: ...................................... Grau de Parentesco: ........................................................
Endereço: ...........................................................................................................................
Telefone:.................................
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Apêndice D
101
PROTOCOLO PARA COLETA DE DADOS DAS MÃES E LACTENTES
1) Dados Pessoais
Nome do bebê: ...................................................................................................................
Sexo: ( ) M ( ) F
Idade: .................................................... Data de Nascimento: ........./........../...............
Endereço: ...................................................................................
.........................................
Bairro: ................................................ Fone: ............................................................
Nome da mãe: .....................................................................................................................
Idade: .................................................... Data de Nascimento: ......../........./.................
Grau de escolaridade:............................. Profissão: .....................................................
Estado Civil: ..........................................
2) Dados Gestacionais:
N
o
de gestações: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) + de 3
Doenças da mãe: ( ) Não ( ) Anemia ( ) Sífilis ( ) Diabetes
( )Toxoplasmose ( ) Febre ( ) Rubéola ( ) Outras
Anormalidades na gravidez: ( ) Não ( ) Hemorragias ( ) Hipertensão
( ) Edema ( ) Outras
Ingestão de tóxicos:
( ) Não ( ) Fumo ( ) Alcoolismo ( ) Outros: ..............................
Ingestão de medicamentos:
( ) Não ( ) Tranqüilizantes ( ) Vitaminas ( ) Outros:....................
Exposição ao RX: ( ) Sim ( ) Não Mês de gestação:........................
Desnutrição e/ou maus tratos: ( ) Sim ( ) Não Mês: .............................
3) Dados ao nascimento
Tipo de parto: ( ) Espontâneo ( ) Induzido ( ) Fórceps ( ) Cesariana
Cordão umbilical: ( ) Normal ( ) Circular ( ) Nó
Alguma intercorrência: .......................................................................................................
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Apêndice D
102
4) Dados período pós-natal
Idade Gestacional: .......................... Peso nascimento: ........................................
Estatura: ......................................... PC: .............................................................
Apgar: 1’.................. 5’ .................. Icterícia: Duração: .......................dias.
Incubadora UTI: ......................diasMotivo:.......................................................
Doenças apresentadas: .....................................................................................................
Alimentação: ( ) amamentação – tempo: ........................... ( ) mamadeira
Data do teste 1: ...../...../........
- Horário da última mamada: ........................... Horário que acordou: .......................
- Está com algum problema de saúde: ( ) sim ( ) não
- Estado comportamental: ( ) alerta ativo ( ) alerta inativo
- Horário do início do teste: .............................. Término do teste: .............................
Quem passa a maior parte do tempo com o bebê? ............................................................
Brinca freqüentemente com o bebê: ( ) Sim ( ) Não
Qual o brinquedo preferido? ..............................................................................................
Consegue alcançar o brinquedo sozinho? ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
Data do teste 2: ...../...../........
- Horário da última mamada: ........................... Horário que acordou: .......................
- Está com algum problema de saúde: ( ) sim ( ) não
- Estado comportamental: ( ) alerta ativo ( ) alerta inativo
- Horário do início do teste: .............................. Término do teste: .............................
Quem passa a maior parte do tempo com o bebê? ............................................................
Brinca freqüentemente com o bebê: ( ) Sim ( ) Não
Qual o brinquedo preferido? ..............................................................................................
Consegue alcançar o brinquedo sozinho? ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
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Apêndice D
103
Data do teste 3: ...../...../........
- Horário da última mamada: ........................... Horário que acordou: .......................
- Está com algum problema de saúde: ( ) sim ( ) não
- Estado comportamental: ( ) alerta ativo ( ) alerta inativo
- Horário do início do teste: .............................. Término do teste: .............................
Quem passa a maior parte do tempo com o bebê? ............................................................
Brinca freqüentemente com o bebê: ( ) Sim ( ) Não
Qual o brinquedo preferido? ..............................................................................................
Consegue alcançar o brinquedo sozinho? ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
Idade
(m)
Peso
(Kg)
Estatura
(cm)
Comp/o
Braço
Comp/o
Antebraço
Comp/o
Mão
Cirt. Braço Cirt.Antebr Cirt. Punho
D E D E D E D E D E D E
4
5
6
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