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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO
Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social
TAIANA DE MELO DIAS
ANÁLISE DA MUSCULATURA MASTIGATÓRIA DE CRIANÇAS
COM DIFERENTES GRAUS DE SEVERIDADE DE DTM:
AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA, ULTRASSONOGRÁFICA E
DA FORÇA DE MORDIDA
Ribeirão Preto
2009
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TAIANA DE MELO DIAS
ANÁLISE DA MUSCULATURA MASTIGATÓRIA DE CRIANÇAS
COM DIFERENTES GRAUS DE SEVERIDADE DE DTM:
AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA, ULTRASSONOGRÁFICA E
DA FORÇA DE MORDIDA
Ribeirão Preto
2009
Dissertação apresentada à Faculdade
de Odontologia de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, para a obtenção
do título de Mestre em Odontopediatria.
Orientadora: Profa. Dra. Kranya Victoria
Díaz-Serrano
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Dias, Taiana de Melo
Análise da musculatura mastigatória de crianças com
diferentes graus de severidade de DTM: avaliação eletromiográca,
ultrassonográca e da força de mordida. Ribeirão Preto, 2009.
92 p. : il. ; 30cm
Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de
Odontologia de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo. Área de
concentração: Odontopediatria.
Orientadora: Díaz-Serrano, Kranya Victoria.
1. Disfunção temporomandibular em crianças. 2.
Eletromiograa. 3. Ultrassonograa. 4. Músculos mastigatórios. 5.
Força de mordida.
FICHA CATALOGRÁFICA
FOLHA DE APROVAÇÃO
ANÁLISE DA MUSCULATURA MASTIGATÓRIA DE CRIANÇAS COM
DIFERENTES GRAUS DE SEVERIDADE DE DTM: AVALIAÇÃO
ELETROMIOGRÁFICA, ULTRASSONOGRÁFICA E DA FORÇA DE MORDIDA
TAIANA DE MELO DIAS
Aprovado em: ____/____/_______
Banca Examinadora
Prof(a). Dr(a). ________________________________________________________
Instituição: ________________________ Assinatura: _________________________
Prof(a). Dr(a). ________________________________________________________
Instituição: ________________________ Assinatura: _________________________
Prof(a). Dr(a). ________________________________________________________
Instituição: ________________________ Assinatura: _________________________
Dissertação apresentada à Faculdade
de Odontologia de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, para a obtenção
do título de Mestre em Odontopediatria.
DADOS CURRICULARES
TAIANA DE MELO DIAS
Nascimento 24 de junho de 1983 – Ribeirão Preto/SP
Filiação Osmair Alves Dias e Janeth Luiza de Melo Dias
2003 – 2006 Curso de Graduação
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP
2007 – 2009 Curso de Pós-graduação (Mestrado) em Odontologia
Área de concentração: Odontopediatria
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP
A Deus,
por minha vida, pela minha família, por
todos os meus amigos, por me guardar, me
abençoar, me sustentar, me iluminar e ter
me concedido força e determinação para a
concretização de mais um sonho!
Aos meus pais,
Osmair (in memorian) e Janeth, pelo
amor incondicional, pela conança, pelo
apoio, pelas orações e pelo exemplo de vida,
de honestidade, trabalho e esforço. Obrigada,
meus pais, pelo sonho que realizo neste dia!
Aos meus irmãos,
Diego e Anna Luiza, pelo carinho e
compreensão em todos os momentos da
minha vida.
DEDICO ESTE TRABALHO,
À minha tia Leonice,
por sempre me apoiar em todos os
momentos, me orientando e dando forças
para que não desistisse.
À minha avó Leonilde,
que presencia todos os meus passos e que
sempre desejou que eu me tornasse uma
pessoa cada vez melhor.
Ao meu namorado Jonas,
pelo carinho, atenção e companheirismo,
por me compreender, me apoiar e conar
na minha capacidade.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À minha orientadora Profa. Dra. Kranya Victoria Díaz-Serrano, que me iniciou
neste caminho desde a Graduação. Exemplo perfeito de dedicação e eciência no que
faz. Obrigada pela amizade, pela contribuição para meu crescimento prossional e
pessoal, por estar sempre pronta a mostrar o melhor caminho, por ter me ensinado a
pensar de maneira mais crítica e nalmente, por ter contribuído tão valorosamente na
minha vida!
À Profa. Dra. Simone Cecílio Hallak Regalo, pela dedicação e eciência em ensinar,
por sua participação ativa e valiosa contribuição para melhoria deste trabalho. Agradeço
pelo apoio em todos os momentos, pela atenção, pelo carinho e pela amizade innita.
Ao amigo Marcelo Palinkas, pela paciência, ensinamento e atenção constantes.
Incansável sede de aprender, fonte de sabedoria e determinação no que faz.
Aos amigos da Graduação, em especial Diogo Rodrigues Cruvinel e Marília
Daniela Busnardo Canadas, fontes inspiradoras de trabalho e dedicação. Sem a
ajuda de vocês este caminho não teria sido trilhado em minha vida.
Às crianças que participaram desta pesquisa e seus respectivos responsáveis, que
foram mais que voluntários, foram alvo de carinho e preocupação ao longo deste caminho.
Sem tal colaboração não seria possível a realização deste trabalho.
MEUS SINCEROS AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, na pessoa do
seu Diretor Prof. Dr. Osvaldo Luiz Bezzon e do Vice-Diretor Prof. Dr.Valdemar
Mallet da Rocha Barros, que me acolhe e me engrandece há seis anos.
À Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Odontopediatria da Faculdade de
Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, na pessoa da Coordenadora
Profa. Dra. Léa Assed Bezerra da Silva e do Vice-Coordenador Prof. Dr. Paulo
Nelson Filho, pelo empenho na qualidade nesse conceituado Programa de Pós-Graduação.
Aos docentes do Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social da
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Profa. Dra.
Aldevina Campos de Freitas, Profa. Dra. Alexandra Mussolino de Queiroz,
Profa. Dra. Léa Assed Bezerra da Silva, Profa. Dra. Kranya Victoria Díaz-
Serrano, Profa. Dra. Maria Cristina Borsatto, Prof. Dr. Paulo Nelson Filho,
Profa. Dra. Raquel Bezerra da Silva e Profa. Dra. Sada Assed, pelo carinho,
atenção e ensinamento.
À Profa. Dra. Maria Cristina Borsatto, pela amizade construída nessa jornada,
pelo carinho, pelos conselhos, pela disposição de sempre ouvir nossos problemas e de
alguma maneira tentar solucioná-los.
Aos professores da banca, pela atenção dispensada na leitura desta dissertação.
MEUS AGRADECIMENTOS
Aos funcionários do Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social
da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Carmo
Eurípedes Terra Barretto, Cleber Barbosa Rita, Dorival Gaspar, Fátima
Aparecida Jacinto Daniel, Filomena Leli Placciti, José Aparecido Neves do
Nascimento, Marco Antônio dos Santos, Micheli Cristina Leite Rovanholo,
Vera Ribeiro do Nascimento, pelo carinho e atenção constantes.
Aos funcionários do “Centro de Formação de Recursos Humanos Especializados no
Atendimento Odontológico de Pacientes Especiais” da Faculdade de Odontologia de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo, Benedita Viana Rodrigues, Fátima Rizóli,
Nadir Felício, Renata Aparecida Fernandes, pelo carinho e atenção de sempre.
À secretária da Pós-Graduação do Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva
e Social da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
Micheli Cristina Leite Rovanholo, pelo carinho e dedicação em todos os momentos.
Às secretárias da Seção de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo, Isabel Cristina Galino Sola e Rejiane Cristina Moi
Sacilotto, pela eciente ajuda e atenção em todas as fases administrativas.
Aos técnicos especializados do Departamento de Morfologia, Estomatologia e Fisiologia da
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Luiz Gustavo
de Sousa e Paulo Batista de Vasconcelos, pela disposição na execução das avaliações
eletromiográcas e ultrassonográcas. Ajuda imprescindível!
Ao fotógrafo da Seção de Informática da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, Hermano Teixeira Machado, pela qualidade e dedicação
no trabalho prestado.
Ao meu irmão, Diego de Melo Dias, pela innita inspiração, criatividade, dedicação e
competência na produção gráca e na diagramação desta obra.
Ao Júlio César de Matos, pela impressão deste trabalho.
Aos amigos do Mestrado, Ana Paula Bernardes da Silva, Cristina Bueno
Brandão, Edélcio Garcia Júnior, Giselle de Angelo Souza Leite, Lourdes
Olmedo, Marcela Perdiza, Marta Maria Giamatei Contente, Olívia Santos
Verardo, Remberto Marcelo Valdez, Rodrigo Machado da Silva, Rosângela
Morais Sawan e Vanessa da Rocha Bernardini, pelos fortes laços de amizade
que construímos juntos. Agradeço todo carinho, amizade, compartilhamento de bons
e maus momentos, conselhos, compreensão, lágrimas e risadas, tão importantes para
superar os momentos mais tensos desta jornada. Sem vocês tudo teria sido muito mais
difícil!
Às amigas do Doutorado Carolina Paes Torres, Cristiane Tomaz Rocha e Jaciara
Miranda Gomes da Silva, pela sincera amizade e ensinamento constante. Exemplos
de determinação!
À amiga Gisele Faria, pelo carinho e dedicação em todos os momentos.
Ao CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientíco e Tecnológico), pelo apoio
nanceiro concedido durante o desenvolvimento deste trabalho.
A todas as pessoas que de alguma forma contribuíram não só para a realização deste
trabalho, mas, acima de tudo, para minha evolução pessoal, meu sincero MUITO
OBRIGADA!
“Escrever é prolongar o tempo,
é dividi-lo em partículas de segundo,
dando a cada uma delas uma vida
insubstituível”
Clarice Lispector, “Legião Estrangeira”
Resumo
RESUMO
Dias, TM. Análise da musculatura mastigatória de crianças com diferentes graus
de severidade de DTM: avaliação eletromiográca, ultrassonográca e da força de
mordida (dissertação). Ribeirão Preto: Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo; 2009.
A DTM agrupa um número de sinais e sintomas envolvendo os músculos da mastigação,
a ATM e estruturas associadas. Estudos epidemiológicos relatam que tais sinais e
sintomas podem ser encontrados em todas as faixas etárias, inclusive na infância e
na adolescência. A hipertonicidade muscular, assim como a fraqueza dos músculos
mastigatórios, estão associadas à DTM, e seu monitoramento é uma forma de vericar
as condições do sistema estomatognático. Considerando-se que qualquer desequilíbrio
entre os elementos do sistema estomatognático pode repercutir na harmonia
morfofuncional de uma criança ou adolescente, o objetivo do presente trabalho foi
analisar a atividade eletromiográca e a espessura muscular dos músculos masseter
e temporal e a força de mordida molar máxima de crianças com diferentes graus de
severidade de DTM, e comparar com as avaliações resultantes de crianças que não
apresentam sinais e sintomas desta disfunção. Foram avaliados 93 indivíduos, entre 7
e 11 anos de idade, em atendimento na FORP-USP. Com base no Índice de Disfunção
Clínica de Helkimo e nos critérios de inclusão e exclusão, foram constituídos 4 grupos,
(G1 controle, G2 DTM leve, G3 DTM moderada, G4 DTM severa), somando um total
de 45 crianças. Os registros eletromiográcos foram realizados durante o repouso e
atividades que envolveram a participação ativa da musculatura mastigatória, por meio
de um eletromiógrafo MyoSystem-I. Para a análise da espessura muscular, foi utilizado
o equipamento de ultrassonograa SonoSite Titan Nacionalizado com transdutor
linear 56 mm de 10 MHz. A força de mordida foi obtida por meio de um dinamômetro
Resumo
modelo IDDK, com capacidade de 100 Kgf, adaptado para a condição bucal. Os dados
eletromiográcos normalizados e os dados ultrassonográcos e da força de mordida
foram tabelados e analisados estatisticamente pela ANOVA. Para a força de mordida,
utilizou-se o teste t para estabelecer possíveis diferenças entre os lados direito e esquerdo
(SPSS - p<0,05). Os resultados mostraram que a atividade eletromiográca de crianças
com sinais e sintomas de DTM foi menor que em crianças sem sinais e sintomas desta
disfunção. Nas condições clínicas de repouso e lateralidades direita e esquerda houve
diferença estatisticamente signicante (p<0,05), entre os grupos analisados, para o
músculo temporal esquerdo, e na MIH para os músculos masseter esquerdo e temporal
esquerdo. A espessura dos músculos avaliados por meio da ultrassonograa não
apresentou diferenças estatisticamente signicantes entre os grupos. A força de mordida
molar máxima foi maior nos grupos que apresentaram DTM leve e moderada e menor
no grupo com DTM severa. Os valores obtidos para a força de mordida molar máxima
esquerda foram signicantes (p<0,05) entre os grupos analisados, mas, na comparação
entre os lados, os dados não foram estatisticamente signicantes. Assim, conclui-se que
a severidade dos sinais e sintomas de DTM reetiu na atividade eletromiográca, mas
não gerou mudanças estruturais na musculatura mastigatória. Nos períodos iniciais da
DTM, os indivíduos apresentaram uma força de mordida relativamente maior que os
indivíduos normais durante a mastigação e houve uma diminuição da magnitude desta
força, resultante da sintomatologia dolorosa, nos casos mais severos.
Palavras chave: disfunção temporomandibular em crianças; eletromiograa;
ultrassonograa; músculos mastigatórios; força de mordida.
Abstract
ABSTRACT
Dias, TM. Analysis of the masticatory muscles in children with several levels of TMD:
electromyographic and ultrasonographic evaluation and bite force determination
(dissertation). Ribeirão Preto: Dental School of Ribeirão Preto - University of São Paulo;
2009.
The temporomandibular dysfunction (TMD) includes a number of signs and symptoms
involving the masticatory muscles, the temporomandibular joint (TMJ) and associated
structures. Epidemiological studies report that such signs and symptoms can be
found in all ages, even in childhood and adolescence. The muscular hypertonicity, as
well as the weakness of the masticatory muscles are associated with TMD, and their
monitoring is a way to verify the conditions of the stomatognathic system. Considering
that any imbalance among the elements of the stomatognathic system can affect the
morphofunctional harmony in a child or adolescent, the aim of this study was to analyze
the electromyographic activity and muscle thickness of the masseter and temporal
muscles, as well as the maximum molar bite force in children with different degrees of
severity of TMD, and to compare with the results in children without signs or symptoms
of this disorder. Nine three (93) individuals, between 7 and 11 years of age, followed at
FORP-USP were evaluated. Based on the Helkimo’s Clinical Dysfunction Index and the
inclusion and exclusion criteria, 4 groups were composed (G1-control, G2- mild TMD,
G3-moderate TMD, G4- severe TMD), in a total of 45 children. The electromyographic
records were performed during rest and activity that involved the active participation
of the masticatory muscles, by an electromyograph MyoSystem-I. The SonoSite Titan
Nationalized ultrasonography equipment, with 56 mm linear transducer of 10 MHz was
used to analyze the muscle thickness. The bite force was obtained by a dynamometer
IDDK model, with a capacity of 100 Kgf, adapted for oral conditions. The standardized
Abstract
electromyographic data, the ultrasound ndings and the bite force results were tabled and
statistically analyzed by ANOVA. The t- test was utilized to determine possible differences
in bite force between right and left sides (SPSS - p<0.05). The results showed that the
electromyographic activity in children with signs and symptoms of TMD was lower than
in children without signs or symptoms of this dysfunction. In clinical conditions of resting
and right and left laterality there was a statistically signicant difference (p<0.05) between
the analyzed groups, for the left temporal muscle, and maximum habitual intercuspation
(MHI) for the left masseter and left temporal muscles. The muscle thickness evaluation
by ultrasound showed no statistically signicant differences between the groups. The
maximum molar bite force was higher in the groups that had mild and moderate TMD,
and lower in the group with severe TMD. The values obtained for the maximum molar
bite force on the left side were signicant (p<0.05) among the analyzed groups, but
the comparison between sides, the data were not statistically signicant. Therefore,
it is concluded that the severity of signs and symptoms of TMD was reected in the
electromyographic activity but it did not generate structural changes in the masticatory
muscles. In the initial phases of TMD, individuals had a relatively stronger bite force than
normal subjects during mastication and there was a decrease in the magnitude of this
force secondary to painful symptoms in more severe cases.
Keywords: Temporomandibular dysfunction in children, electromyography, ultrasound,
masticatory muscles, bite force.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 16
1.1 Disfunção Temporomandibular (DTM) 18
1.2 Eletromiograa 21
1.3 Ultrassonograa 23
1.4 Força de Mordida 25
2 PROPOSIÇÃO 29
3 MATERIAL E MÉTODOS 31
3.1 Amostra 32
3.2 Avaliação para diagnóstico de DTM 33
3.3 Avaliação eletromiográca 38
3.4 Avaliação ultrassonográca 41
3.5 Avaliação da força de mordida molar máxima 43
3.6 Análise estatística 44
4 RESULTADOS 45
5 DISCUSSÃO 63
6 CONCLUSÃO 77
REFERÊNCIAS 79
ANEXO
1 Introdução
Introdução 17
1 INTRODUÇÃO
A harmonia no desenvolvimento e no crescimento craniofacial e muscular de um
indivíduo é de extrema importância para o equilíbrio anatômico e funcional do sistema
estomatognático, cuja biologia e siologia são absolutamente interdependentes. Qualquer
alteração na relação dos elementos desse sistema pode resultar em disfunção (Díaz-
Serrano e Porciúncula, 2005; Siéssere et al., 2009).
O estudo da disfunção temporomandibular (DTM) tem se tornado uma área de
grande interesse cientíco, e trabalhos envolvendo crianças surgiram com maior
frequência nas décadas de 70 e 80 (Kononen et al., 1987; Okeson, 1989; Tuerlings e
Limme, 2004; Díaz-Serrano e Porciúncula, 2005).
Vários são os instrumentos que avaliam o desempenho funcional do sistema
estomatognático, dentre eles a eletromiograa (EMG) e a ultrassonograa (US).
A eletromiograa avalia, principalmente, as condições siológicas e patológicas
dos músculos. Determina a presença e o registro da atividade elétrica do tecido muscular
esquelético, possibilitando identicar e descrever a função das unidades motoras por
meio dos modelos de ativação muscular, a amplitude elétrica de ativação e as freqüências
que constituem o registro (Racheed et al., 1996).
Por meio da ultrassonograa pode ser observada a secção transversal dos
músculos (Bakke et al., 1992) e realizados estudos longitudinais sobre as alterações da
espessura muscular durante o crescimento, em relação às mudanças nas propriedades
biomecânicas dos músculos mastigatórios (Raadsheer et al., 1996).
Com os avanços cientícos na área odontológica, é uma exigência que todo
prossional possua um completo conhecimento do sistema estomatognático, nos seus
Introdução 18
aspectos anatômico e funcional. Nesse sentido, nas múltiplas ações desenvolvidas
na Odontopediatra, possuir uma estrutura sólida de conhecimentos básicos para
proporcionar aos pacientes informações sobre condutas que enfatizem a prevenção
de alterações do sistema estomatognático, possibilitando um adequado crescimento e
desenvolvimento das estruturas que o compõem, é essencial.
Uma desarmonia morfo-funcional em uma criança ou adolescente, além de
prejudicial por si só, pode resultar, se persistente, em uma condição patológica severa
na fase adulta (Thurow, 1978).
Assim, se faz necessário conhecer os meios para estabelecer um diagnóstico
precoce dos primeiros sinais e sintomas de desordens do sistema estomatognático,
prevenindo a instalação da doença, bem como para determinar a necessidade de
tratamento e a efetividade das terapias a serem implementadas.
1.1 Disfunção Temporomandibular (DTM)
A disfunção temporomandibular agrupa um número de sinais e sintomas envolvendo
os músculos da mastigação, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas
associadas (Thilander et al., 2002). Sua etiologia é multifatorial (Sari e Sonmez, 2002;
Vanderas e Papagiannoulis, 2002), representando fatores locais, fatores sistêmicos,
traumatismos e fatores psicológicos, importante papel na etiologia desta disfunção
(Vanderas e Papagiannoulis, 2002; Manfredini et al., 2003; Glaros et al., 2005; Castelo et
al., 2005; Selaimen et al., 2007).
As respostas adaptativas siológicas podem resultar na remodelação do tecido
ósseo, das articulações temporomandibulares, e em alteração no tônus da musculatura
Introdução 19
envolvida (Gerschman et al., 1987). Como conseqüência dessa perda de integridade
estrutural, da alteração funcional ou mesmo dos esforços biomecânicos atípicos sobre
o sistema estomatognático, ocorre um comprometimento da capacidade adaptativa,
aumentando a possibilidade de uma disfunção se instalar. Assim, fatores associados
resultariam nas dores locais nas articulações temporomandibulares e nas dores
irradiadas pela face, fronte e orelhas (Marbach et al., 1990). Havendo um desequilíbrio
entre as estruturas anatômicas, fatores psicológicos, como o stress, poderiam atuar como
coadjuvantes em indivíduos com disfunção (McCreary et al., 1991), e a depressão e a
ansiedade, em situações marcantes, poderiam levá-lo a uma mudança comportamental
ante as sensações de incômodo, desconforto ou mesmo dor (Okeson, 1998).
A realização de estudos epidemiológicos sobre DTM foi bastante escassa até o nal
da década de 70, porém tomou maior volume a partir da década de 80 com trabalhos
que resultaram em publicações por todo o mundo (Kononen et al., 1987; Okeson, 1989;
Tuerlings e Limme, 2004; Díaz-Serrano e Porciúncula, 2005).
A literatura arma que os principais sinais e sintomas de DTM encontrados em
adultos são: dor espontânea, dor à palpação dos músculos mastigatórios e articulações
temporomandibulares, sons articulares e limitação ou assimetria nos movimentos
mandibulares (Svensson et al., 2001; Acosta-Ortiz et al., 2004). Fatores emocionais
como stress e transtorno psicossocial inuenciando na rotina do indivíduo, podem fazer
parte do quadro (Dworkin et al., 2002).
Em relação ao gênero, quando os sintomas individuais são avaliados separadamente,
as mulheres apresentam mais cefaléia, estalos, dores na articulação temporomandibular
e dor muscular, do que os homens (Okeson, 1998).
A maioria dos trabalhos foram realizados preferencialmente em adultos. Atualmente,
Introdução 20
estudos epidemiológicos têm relatado sinais e sintomas dessa disfunção na infância e
na adolescência (Sonmez et al., 2001; Sari e Sonmez, 2002; Vanderas e Papagiannoulis,
2002; Feteih, 2006), destacando-se os sons articulares, desvios mandibulares, limitação
de abertura bucal, dores musculares, faciais, de cabeça e de ouvido como principais
sinais e sintomas (Corvo et al., 2003; Hirschi et al., 2004; Twerlings e Lime, 2004; Feteih,
2006; LeResche et al., 2007). A literatura mostra que a prevalência de sinais e sintomas
de DTM na população infantil é menor do que em adultos, variando de 6% a 68% (List
et al., 1999). Tal variação é resultado da diculdade de diagnóstico dessa patologia, dos
diferentes métodos de padronizar e organizar as escalas que analisam dor, dos métodos
de avaliação, do número de examinadores e da abordagem realizada por eles.
Apesar da freqüência das alterações morfológicas estar correlacionada com o
avanço da idade, a gravidade da dor é a mesma em todas as faixas etárias (Okeson,
1989).
Algumas características em adultos e crianças são semelhantes, mas as diferenças
predominam, destacando-se a elevada capacidade das crianças em tolerar mudanças
nas estruturas mastigatórias, implicando em uma adaptação funcional. O período de
7 a 14 anos de idade é dinâmico no desenvolvimento do sistema estomatognático,
sendo considerado um estágio em que ocorrem as relações de forma e função (Nilner
e Lassing, 1981). Nessa faixa etária, um elevado número de sinais clínicos de DTM
coincide com as mudanças oclusais (fase de dentição mista) (Kononen, 1987). Todo
esse amadurecimento funcional tem suas implicações no processo de crescimento.
Os músculos mastigatórios possuem atividades funcionais sinérgicas, propiciando
movimentação ou mesmo estabilização das ATMs. Desempenham papel importante na
determinação do tamanho e conformação dos ossos da face e apresentam-se bem
Introdução 21
denidos quando tal ossicação se inicia.
Vários são os métodos e instrumentos para avaliar o desempenho funcional do
sistema estomatognático. A eletromiograa, força de mordida e eciência mastigatória
(estudos funcionais), ultrassonograa (estudo anatômico), cinesiologia (estudo do
movimento), são exemplos desses instrumentos de avaliação (Bonjardim, 2005).
1.2 Eletromiograa
Pesquisadores iniciaram trabalhos com eletromiograa por volta de 1949, com
Moyers, na tentativa de compreender o comportamento da musculatura frente ao
desenvolvimento craniofacial. Moyers (1949) utilizou esse exame para analisar os
músculos temporal, masseter, pterigóideos, mental e supra-hióideos, em indivíduos
portadores de maloclusão Classe II, divisão 1 de Angle, durante movimentos de elevação,
abaixamento e lateralidade da mandíbula. Ele armou ser a EMG um valioso método de
auxílio para obtenção de informações mais precisas, no que se refere à atividade desses
músculos mastigatórios.
A eletromiograa determina a presença e registra a atividade elétrica do tecido
muscular esquelético. Mais que um elemento complementar para estudo anatômico,
siológico e neurosiológico do sistema músculo-esquelético, é utilizada como exame
auxiliar para facilitar diagnósticos clínicos e estabelecer prognósticos (Jankelson, 1990;
Cooper, 1997). Além da fácil aplicação, não provoca desconforto ao indivíduo examinado
e não interfere na siologia muscular local. Destina-se ao estudo da função muscular,
seja por uma representação mais global, obtida por eletrodos de superfície, seja pela
representação da ação de partes mais restritas de músculos superciais ou de músculos
Introdução 22
pequenos e profundos, através do uso de eletrodos de agulha ou o intramuscular
(Regalo et al., 2008).
Okeson (2000) descreveu que variações, ainda que pequenas, na colocação de
eletrodos nos indivíduos, mudam de maneira signicativa o sinal coletado e, portanto,
deve-se agir de forma cautelosa durante a colocação dos mesmos em todas as sessões
de coleta de sinal.
Para que o registro da atividade eletromiográca represente com delidade o
sinal elétrico do músculo em estudo, é importante a utilização de um protocolo para a
execução do exame.
A International Society of Electrophysiology and Kinesiology (ISEK) estabeleceu uma
padronização em termos de técnicas metodológicas para avaliações eletomiográcas,
que servem como referência a serem seguidas por meio do Standards for reporting EMG
Data (Hermens, 2000). Este documento tornou-se então padrão internacional adotado
pela comunidade cientíca e recomenda-se que suas instruções sejam seguidas em
todas as pesquisas que utilizarem a eletromiograa como ferramenta de estudo. A meta
foi criar uma base de conhecimento consistente que pudesse ser usada por toda a
comunidade cientíca. Isto incluiu estudos sobre sensores, colocação dos sensores
sobre o músculo, protocolos de mensurações e métodos de processamento do sinal
(Hogrel, 2005).
As condições de hipertonicidade muscular resultam numa elevada atividade elétrica
da musculatura afetada, e o monitoramento dessa atividade, por meio da eletromiograa,
é uma forma insubstituível para se vericar as condições siológicas ou patológicas do
sistema estomatognático (Cooper, 1997).
A avaliação da atividade elétrica dos músculos mastigatórios vem contribuindo
Introdução 23
para o conhecimento do desempenho destes músculos na postura mandibular, nos
movimentos dos reexos reguladores e nas mudanças do padrão muscular. Revela
dados de quando e como um músculo é ativado e ainda permite determinar como
se estabelece a ação de diferentes músculos envolvidos no movimento. Na pesquisa
clínica de várias especialidades, a eletromiograa tem se constituído em um importante
instrumento para a investigação das bases siológicas das alterações que acometem
esta musculatura. Além disso, representa um meio não somente de avaliação, como
também de acompanhamento do tratamento (Regalo et al., 2009).
1.3 Ultrassonograa
Douglas Howry foi um dos pioneiros na utilização do sistema de ultrassonograa
diagnóstica, produzindo a primeira imagem seccional em 1950. Durante as décadas
de 80 e 90 a ultrassonograa foi impulsionada pelo desenvolvimento tecnológico que
transformou esse método num importante instrumento de investigação diagnóstica. A
ultrassonograa é um dos métodos mais utilizados para vericação da espessura dos
músculos da mastigação, permitindo visualização estática e dinâmica dos mesmos
(Bertram et al., 2003). É uma técnica acurada e não invasiva, que permite acesso fácil
e reprodutível aos parâmetros da função muscular e da sua interação com o sistema
craniomandibular (Emshoff et al., 2002; Bertram et al., 2003).
Avaliando a secção transversal dos músculos, a ultrassonograa adiciona
informações importantes aos exames convencionais da função dos músculos da
mastigação e da interação interna do sistema craniomandibular (Bakke et al., 1992),
além disso, permite estudos longitudinais em larga escala de mudanças da espessura
Introdução 24
muscular durante o crescimento, em relação às mudanças nas propriedades
biomecânicas dos músculos mastigatórios (Raadsheer et al., 1996). Diferente da
tomograa computadorizada, que tem efeito biológico acumulativo, a ultrassonograa
é um método seguro para a avaliação dinâmica da musculatura (Bertram et al., 2003;
Emshoff et al., 2003). Quanto à ressonância magnética, esta requer sedação em
crianças menores de 10 anos de idade. Desta forma, a ultrassonograa torna-se um
método mais viável para estudos em idades precoces, pois a técnica é indolor e tem
sido utilizada em exames pré-natais, o que assegura sua efetividade e inocuidade.
A espessura dos músculos masseter e temporal tem sido relacionada a fatores
oclusais, disfunções temporomandibulares, crescimento e morfologia facial, sendo um
aspecto importante a ser considerado no estudo do sistema estomatognático (Bakke et
al., 1992; Raadsheer et al., 1996).
Estudos sobre a estrutura e composição de bras dos músculos da mastigação,
consideraram que, entre e dentro dos músculos mastigatórios, existe grande número de
diferenças anatômicas e funcionais, sugerindo que diferentes músculos e suas diferentes
porções são especializados para certas funções. De fato, estudos eletromiográcos têm
demonstrado ativação diferencial de grupos musculares, músculos individualmente e
porções desses músculos. Os resultados desses estudos indicam que os músculos
elevadores são mais especializados em desenvolver atividade tônica, ou prolongada,
enquanto os músculos abaixadores são mais especializados em desenvolver atividade
em ciclos de curta duração (Langenbach et al., 2003).
Kiliaridis et al. (2000) estudaram a espessura do músculo masseter por meio da
ultrassonograa em crianças com alterações oclusais e concluíram que a mordida cruzada e
a assimetria na atividade muscular podem causar mudanças na espessura deste músculo.
Introdução 25
Rasheed et al. (1996), utilizando a eletromiograa e a ultrassonograa, analisaram
30 crianças de 8 a 12 anos de idade com o objetivo de avaliar a espessura dos
músculos masseter e temporal. Os resultados obtidos indicaram maior espessura do
músculo temporal anterior em crianças com mordida aberta e mordida profunda quando
comparadas com crianças com relação anterior normal. Observaram que a atividade
elétrica de ambos os músculos apresentou-se maior em crianças com diferentes tipos de
maloclusão e que o músculo masseter contribuiu para a maior atividade em movimentos
de contração.
Com os avanços na tecnologia digital, as novas técnicas de imagem, como a
ultrassonograa, mostram detalhes anatômicos importantes da musculatura do sistema
estomatognático (Ariji et al., 2004), o que tem facilitado o diagnóstico e o tratamento de
inúmeras patologias.
1.4 Força de Mordida
A força de mordida é um dos componentes da função mastigatória e depende
do volume muscular, da atividade dos músculos mastigatórios e da coordenação entre
os mesmos (Oyen, 1993; van der Bilt, 2002). Exercida pelos músculos elevadores
da mandíbula e regulada pelos sistemas muscular, neurológico, esquelético e dental
(Linderholm et al., 1971; Sheikholeslam et al., 1980; Ow et al., 1989), a força de mordida
pode ser mensurada por métodos diretos com o uso de um dinamômetro, ou indiretos
por meio de imagens ou registros eletromiográcos, ou ainda por associação de ambos
(Shiau e Wang, 1993).
De acordo com Fernandes et al. (2003), a relevância, exatidão e precisão dos
Introdução 26
registros de força de mordida são inuenciadas pelas características individuais do
sujeito, pela metodologia e pelos instrumentos de registro utilizados no estudo.
Por haver uma relação direta entre a espessura dos músculos mastigatórios e o
desenvolvimento da força de mordida (Raadsheer et al., 1999), é possível armar que
quanto maior a espessura do músculo, maior a força de mordida. Do mesmo modo, pode-
se armar que a força de mordida aumenta com a função mastigatória, com o ganho de
peso corporal, com a presença de contatos prematuros e com o aumento de números de
dentes irrompidos, mas diminui durante a transição de dentições, com a perda de peso
corporal e na presença de dor (Sonnesen et al., 2001 e Sonnesen et al., 2005).
Outro fator que pode inuenciar a magnitude da força de mordida é a morfologia
craniofacial (Thexton, 1992). Lundgren (1987) observou que a força de mordida captada
entre os incisivos era menor do que a captada entre os molares, tanto para indivíduos
dentados como desdentados, sugerindo que diferentes áreas da arcada dental
apresentam valores variados para força de mordida.
Carapito (2004) citou ser a força de mordida a melhor medida para analisar a
eciência mastigatória de um indivíduo. Semelhantemente, Pereira (2006) relatou ser
a força de mordida um importante elemento na função mastigatória e por ser efetuada
pela ação dos músculos elevadores da mandíbula, depende do volume e atividade dos
músculos com inserção e origem mandibular, além da coordenação entre os músculos
envolvidos na mastigação.
O número de elementos dentais em função e a força de mordida são cruciais
para um bom desempenho mastigatório. A mensuração da força de mordida máxima
seria uma tentativa na busca de se quanticar a possível força exercida pelos músculos
levantadores da mandíbula (Pereira, 2007).
Introdução 27
De acordo com Oyen (1993), o aumento da demanda funcional de um músculo
produz, como respostas, a hipertroa e o aumento da eciência biomecânica, sendo que
o desenvolvimento do músculo em tamanho e força corresponde, também, ao aumento
no diâmetro e comprimento das bras musculares (Bakke, 1993).
Sonnesen et al. (2001), em estudo que avaliou crianças e pré-adolecentes,
armaram que a amplitude da força de mordida aumenta signicativamente com a idade
e o estágio de irrompimento dental e apresenta menor magnitude em casos de mordida
cruzada. Os autores concluíram que os indivíduos portadores de maloclusão possuem
alterações na atividade muscular e menor número de dentes em contato.
Poucos são os estudos sobre a associação entre força máxima de mordida e
a presença de DTM em crianças e adolescentes. Sabe-se que indivíduos com DTM
apresentam uma diminuição na força máxima de mordida (Bonjardim et al., 2005).
Segundo Helkimo et al. (1977) e Sinn et al. (1996), para que um tratamento de DTM seja
considerado bem sucedido, o mesmo deve ser acompanhado de um aumento na força
de mordida.
Nesse sentido, há controversa na literatura, já que foi relatado que pacientes com
DTM apresentam uma adequada força de mordida tanto quanto um paciente normal
durante a mastigação (Hagberg et al., 1986) e ainda que, a fraqueza dos músculos
mastigatórios é considerada um fator predisponente para DTM (Sheikholeslam et al.,
1980).
Lemos (2002) avaliou a eciência mastigatória, força máxima de mordida e
amplitude de movimentos mandibulares em 18 crianças assintomáticas e 18 crianças
com sinais e sintomas de disfunção temporomandibular, com idade entre 7 e 13 anos.
As crianças sintomáticas apresentaram força de mordida signicativamente inferior em
Introdução 28
relação às crianças assintomáticas. Com relação às excursões mandibulares, não houve
diferença signicativa entre os grupos.
De acordo com Kogawa et al. (2006), não há conhecimento suciente sobre os
mecanismos que envolvem as diferenças em valores de força máxima de mordida para
indivíduos com dor muscular e alterações na articulação temporomandibular. Por meio
de um dinamômetro digital posicionado na região do primeiro molar de ambos os lados
da arcada, os autores avaliaram a força máxima de mordida em indivíduos com disfunção
temporomandibular, e concluíram que a dor muscular e as alterações na articulação
temporomandibular poderiam inuenciar na força máxima de mordida.
Pereira et al. (2007), avaliando indivíduos entre 6 e 18 anos de idade, observaram,
na fase de dentição permanente, que relatos de dor muscular tinham correlação com a
diminuição da força de mordida.
Nessa linha de raciocínio, Bonjardim et al. (2005) armaram que desordens
articulares podem inuenciar mudanças na força muscular em virtude que o grupo
constituído por meninas com dentição permanente, que apresentaram som e dor na
ATM, mostraram os mais baixos valores para força de mordida.
Assim, a magnitude da força de mordida pode ser considerada um fator relevante
que reete a função mastigatória e o estado de saúde do sistema estomatognático
(Tsuga et al., 1998).
2 Proposição
Proposição 30
2 PROPOSIÇÃO
Considerando-se que qualquer desequilíbrio entre os elementos do sistema
estomatognático pode repercutir na harmonia morfofuncional de uma criança, o
presente estudo teve como objetivo analisar a atividade eletromiográca e a espessura
muscular dos músculos masseter e temporal e a força de mordida molar máxima de
crianças entre 7 e 11 anos de idade, com diferentes graus de severidade de DTM, e
comparar com as avaliações resultantes de crianças que não apresentam sinais e
sintomas desta disfunção.
3 Material e Métodos
Material e Métodos 32
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Amostra
Participaram deste estudo 93 crianças, de ambos os gêneros, com idade entre 7 e
11 anos, que frequentavam a Clínica de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Brasil.
A pesquisa foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto-USP (Protocolo número
2007.1.1366.58.9), de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Os pais ou responsáveis pelas crianças foram informados sobre os propósitos e
etapas da pesquisa, possíveis desconfortos e riscos, bem como sobre os benefícios.
Posteriormente assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os seguintes itens foram utilizados como critérios de inclusão para a constituição
da amostra:
• Raça branca.
• Respiradores nasais.
• Classe I de Angle.
Os critérios de exclusão foram:
• Presença de distúrbios de origem sistêmica ou local que pudessem comprometer
o crescimento craniofacial ou sistema mastigatório, como distúrbios neurológicos,
paralisia cerebral, entre outros.
• Utilização de medicamentos que pudessem interferir na atividade muscular,
direta ou indiretamente, como anti-histamínicos, sedativos, xaropes, homeopatia ou
Material e Métodos 33
outras drogas depressoras do Sistema Nervoso Central.
• Realização de tratamentos que pudessem interferir na atividade muscular,
direta ou indiretamente, durante o período da realização da pesquisa, como tratamento
ortodôntico, terapia fonoaudiológica e tratamento otorrinolaringológico.
Inicialmente foi realizada uma triagem, e segundo os critérios de inclusão e
exclusão, 60 pacientes participaram da segunda fase, que consistiu de avaliação para
diagnóstico de DTM. No desenvolvimento do trabalho, 15 crianças não compareceram
à terceira fase que se compreendeu de avaliação eletromiográca e ultrassonográca. A
amostra nal foi composta por 45 crianças. Trabalhos prévios e cienticamente aceitos
na área de EMG, têm constituído suas amostras com número próximo de indivíduos.
3.2 Avaliação para diagnóstico de DTM
Os dados para diagnóstico de DTM foram anotados em chas, considerando-se
três aspectos principais:
1 Dados pessoais: consistiram de questões relativas ao nome da criança,
nome do responsável, idade da criança, data de nascimento, endereço e telefone para
contato.
2 Entrevista: os responsáveis foram entrevistados por um único examinador
calibrado. Foi aplicado um questionário de anamnese estruturado e padronizado.
O questionário constituiu-se de questões qualitativas (sim e não) e quantitativas
(sempre, às vezes, quase nunca) inerentes ao comportamento e hábitos cotidianos,
à presença de parafunções, dores de cabeça, ocorrência de sons audíveis durante o
sono (rangimento dental), dores faciais ao acordar, dores durante a mastigação e/ou
Material e Métodos 34
excursões mandibulares.
3 Exame clínico especíco: inicialmente foram avaliados o peso e a altura,
partindo então para as avaliações especícas:
3.1 Hábitos parafuncionais: foram observados por meio de sinais clínicos tais
como desgastes dentais, fraturas de restaurações e aspecto das unhas, lábios, parte
interna das bochechas e língua.
3.2 Oclusão:
a) Relação interarcos: foi utilizada a classicação de Angle.
b) Movimentos mandibulares:
b.1) Máxima abertura bucal: neste exame a criança foi colocada
sentada com o tronco em posição ereta e a cabeça apoiada, procurando-se manter o
plano oclusal paralelo ao solo, direcionada para uma fonte abundante de luz natural.
Foram incorporados elementos lúdicos solicitando à criança unir o dedo indicador-
médio-anelar e, posteriormente, abrir ao máximo a boca, levando os dedos ao interior
desta. Foi medido o valor em mm dos três dedos juntos. O dado obtido foi classicado
considerando-se que o valor normal de abertura bucal em crianças oscila, segundo a
literatura especíca, entre 35 e 40 mm:
• 1 a 2 dedos – limitação severa.
• 2 a 3 dedos – limitação moderada.
• Mais de 3 dedos – sem limitação.
b.2) Trajetória de abertura e fechamento bucal: neste exame,
a criança manteve a posição descrita anteriormente. Tal procedimento foi realizado
observando-se o paciente de frente, colocando na ponta do nariz um o dental cujo
comprimento chegou além do mento, o qual serviu de referência na vericação do
Material e Métodos 35
trajeto no movimento de abertura e fechamento bucal (Figuras 1 e 2). Uma diferença
maior de 2 mm entre o o e a mandíbula durante o procedimento foi considerada
desvio.
Figura 1. Trajetória de abertura e fechamento bucal.
Figura 2. Trajetória de abertura e fechamento bucal.
Material e Métodos 36
3.3 Palpação da ATM: o deslocamento posterior e lateral foi avaliado
por palpação digital sobre a área da ATM durante os movimentos de abertura e
fechamento bucal (Figura 3). A sensibilidade ou dor manifestada pelo paciente
durante o procedimento foi registrada com o auxilio de uma escala analógica visual
e diferenciada entre os lados.
3.4 Palpação muscular: foram palpados os grupos temporal e masseter
(Figura 4 e 5), o esternocleidomastóideo, os músculos cervicais e trapézios. Foram
registradas as diferenças entre os lados, inerentes às manifestações de sensibilidade
ou dor, referidas pelo paciente, com o auxílio de uma escala analógica visual.
Figura 3. Palpação da ATM.
Material e Métodos 37
Figura 4. Palpação dos músculos temporal direito e esquerdo.
Figura 5. Palpação dos músculos masseter direito e esquerdo.
Para a classicação da DTM foi utilizado o Índice de disfunção clínica de Helkimo
(Di) (Helkimo, 1974), que considera a avaliação funcional do sistema mastigatório. Apesar
de existirem inúmeros métodos para diagnóstico de DTM, a decisão de utilizar o Índice
de disfunção clínica de Helkimo foi determinada porque, além da sua aplicabilidade em
crianças, este permite categorizar a severidade da desordem de forma individual.
Material e Métodos 38
Através da presença e/ou severidade dos sinais e sintomas avaliados, os
indivíduos receberam uma pontuação de 0 (normalidade), 1 (alteração leve) ou 5
pontos (alteração severa) para cada item e, de acordo com a pontuação obtida, foram
classicados em quatro grupos:
Di-0: 0 ponto - Indivíduos clinicamente livres de sinais e sintomas de disfunção.
Di-I: 1 a 4 pontos - Indivíduos com sinais e sintomas leves de disfunção.
Di-II: 5 a 9 pontos - Indivíduos com sinais e sintomas moderados de disfunção.
Di-III: 10 a 25 pontos - Indivíduos com sinais e sintomas severos de disfunção.
Essas crianças foram distribuídas em quatro grupos, a saber:
• Grupo 1 - 10 crianças sem sinais e sintomas de DTM.
• Grupo 2 - 18 crianças com sinais e sintomas leves de DTM.
• Grupo 3 - 12 crianças com sinais e sintomas moderados de DTM.
• Grupo 4 - 05 crianças com sinais e sintomas severos de DTM.
3.3 Avaliação eletromiográca
A avaliação da atividade muscular foi realizada por meio de registros
eletromiográcos da musculatura mastigatória durante o repouso e atividades que
envolveram efetiva participação desta musculatura, nas seguintes condições clínicas:
lateralidades direita e esquerda máximas com contato dental e protrusão máxima da
mandíbula com contato dental, durante dez segundos, máxima intercuspidação habitual
(MIH) e contração voluntária máxima com goma de parana entre os dentes (Paralme
M), durante quatro segundos. Toda a atividade eletromiográca foi normalizada com
base na contração voluntária máxima.
Material e Métodos 39
Foi utilizado o Eletromiógrafo MyoSystem-I acoplado a um computador, com
bateria própria, de doze canais, sendo oito canais para eletromiograa (para eletrodos
ativos e passivos), quatro canais auxiliares, sistema de aquisição de dados de alta
performance e software para controle, armazenamento, processamento e análise de
dados (Figura 6).
Os conectores possuem saídas de tensão CC de ±12V @ ±100 mA, CMRR
(relação de rejeição em modo comum) de 112dB @ 60dB, impedância de entrada para
eletrodos passivos 10¹º Ohms/6pf, correntes bias de entrada para eletrodos ativos de
±2nA, proteção contra sobretensões e ltros passa faixa para eliminação de ruídos de
5Hz a 5KHz.
Foram utilizados eletrodos ativos simples diferenciais, com dois contatos de
10,0 x 1,0 mm e distância de 10,0 mm entre eles, sendo de prata e xados em um
encapsulamento de resina de 40x20x5 mm.
Os eletrodos foram posicionados sobre os músculos seguindo as recomendações
de Basmajian e De Luca (1985): “o local mais adequado para a colocação dos eletrodos
Figura 6. Eletromiógrafo MyoSystem-I.
Material e Métodos 40
de captação é a região intermediária entre o centro da zona de inervação (ponto motor)
e o tendão do músculo, alinhados longitudinalmente e paralelos ao sentido das bras
musculares, sempre mantendo uma distância entre cada par de 1,5 cm, a partir do
centro dos eletrodos” (Figura 7).
Para garantir a localização precisa dos músculos, foi realizada manobra especíca
de contração voluntária máxima. Um eletrodo de referência, terra, foi posicionado
sobre a pele da região média do osso frontal do indivíduo. Previamente à colocação
dos eletrodos, a pele dos locais em estudo foi limpa com álcool, com a nalidade de
eliminar resíduos de gordura ou poluição, que eventualmente estavam presentes na
pele do paciente.
Durante o registro eletromiográco, procurou-se manter um ambiente calmo,
silencioso, estando a criança sentada em uma cadeira confortável, com postura ereta,
com as plantas dos pés apoiadas no solo, e os braços apoiados nas pernas. A cabeça
foi posicionada de forma ereta, tendo o seu plano paralelo ao solo.
Figura 7. Posicionamento dos eletrodos sobre os músculos segundo a recomendação de
Basmajian e De Luca (1985).
Material e Métodos 41
Previamente à realização de cada experimento, foram dadas as instruções e
explicações necessárias, solicitando sempre à criança que permanecesse o mais
calma possível, respirando lenta e pausadamente.
Os sinais eletromiográcos foram processados no programa Myosystem - Br1
versão 3.56. Após a digitalização, os sinais foram analogicamente amplicados (com
um ganho de 1000x), ltrados (ltro passa-banda de 0,01-1,5kHz) e amostrados por
uma placa conversora A/D de 12 bites com freqüência de aquisição de 2KHz.
O sinal eletromiográco bruto foi utilizado para derivar valores de amplitude
eletromiográca, obtidos pelo cálculo da raiz quadrada da média (RMS). Os valores
da RMS obtidos durante a contração voluntária máxima foram utilizados para a
normalização dos valores nas demais situações clínicas.
3.4 Avaliação ultrassonográca
Para a análise da espessura muscular, foi utilizado o equipamento de ultrassonograa
SonoSite Titan Nacionalizado com transdutor linear 56 mm de 10 MHz (Figura 8).
Figura 8. SonoSite Titan Nacionalizado.
Material e Métodos 42
Foram adquiridas imagens ultrassonográcas dos músculos masseter e temporal,
de ambos os lados, na posição mandibular de repouso e apertamento dental em máxima
intercuspidação habitual (MIH). O transdutor linear foi posicionado transversalmente à
direção das bras musculares, considerando-se que o ventre do músculo masseter
localiza-se, aproximadamente, 1,5 cm a 2,0 cm acima do ângulo da mandíbula em
direção à pálpebra superior e a porção anterior do músculo temporal, cerca de 1,0
cm a 1,5 cm para trás e para cima da comissura palpebral externa. A localização foi
conrmada pela palpação muscular e movimentação do transdutor para se obter uma
imagem otimizada (Figura 9).
Durante o exame, as crianças permaneceram sentadas sem xação da
cabeça. As mensurações foram realizadas diretamente sobre a imagem no momento
da sua aquisição, com aproximação de 0,1 mm. Foram realizados três exames em
cada condição muscular (repouso e apertamento dental em máxima intercuspidação
habitual), com intervalo de dois minutos entre cada mensuração.
Figura 9. Posicionamento do transdutor linear transversalmente à direção das bras
musculares.
Material e Métodos 43
3.5 Avaliação da força de mordida molar máxima
Para obter a força de mordida foi utilizado um dinamômetro modelo IDDK (Kratos
– Equipamentos Industriais Ltda, Cotia, São Paulo, Brasil), com capacidade de 100
Kgf, adaptado para a condição bucal. Este equipamento utiliza tecnologia eletrônica e
é constituído de um local para morder e uma parte digital. O equipamento apresenta
uma escala em Kgf ou N (Figura 10).
As mensurações das forças foram realizadas na região do primeiro molar
permanente direito e esquerdo, por ser a região onde se desenvolve a maior força de
mordida. Em cada sessão foram obtidas três medidas de cada lado, alternando o lado
direito e esquerdo, com intervalo de 2 minutos entre cada mordida (Figura 11).
Figura 10. Dinamômetro modelo IDDK (Kratos – Equipamentos Industriais Ltda, Cotia,
São Paulo, Brasil).
Material e Métodos 44
3.6 Análise estatística
Os dados eletromiográcos normalizados foram tabelados e submetidos à análise
estatística utilizando o software SPSS versão 12.0 para Windows (SPSS Inc.; Chicago,
IL, USA). Os valores obtidos foram comparados pela análise de variância (ANOVA).
Os resultados ultrassonográcos e da força de mordida molar máxima, depois
de tabelados foram analisados descritivamente para cada variável e os valores foram
comparados pela análise de variância (ANOVA).
Em relação à força de mordida molar máxima, o teste t foi realizado para
estabelecer possíveis diferenças entre os lados direito e esquerdo.
Figura 11. Posicionamento do dinamômetro na região de primeiros molares permanentes.
4 Resultados
Resultados 46
4 RESULTADOS
Eletromiograa
Os resultados obtidos por meio dos registros eletromiográcos, durante o repouso
e atividades que envolveram efetiva participação da musculatura mastigatória, serão
descritos a seguir. Todas as atividades eletromiográcas foram normalizadas por meio
da contração voluntária máxima.
Resultados 47
Condição clínica de repouso
Durante a condição clínica de repouso houve diferença estatisticamente signicante
entre os grupos analisados apenas para o músculo temporal esquerdo (p<0,05). Vericou-
se maior atividade eletromiográca nos indivíduos do grupo 1 para todos os músculos
estudados, menor atividade eletromiográca nos indivíduos do grupo 3, para os músculos
masseter de ambos os lados e temporal direito e menor atividade eletromiográca nos
indivíduos do grupo 4 para o músculo temporal esquerdo (Figura 12 e tabela 1).
Figura 12. Médias eletromiográcas (µV) normalizadas para os grupos 1, 2, 3, 4 em condição clínica
de repouso.
Masseter Direito Grupo 1 (MD1)
Masseter Direito Grupo 2 (MD2)
Masseter Direito Grupo 3 (MD3)
Masseter Direito Grupo 4 (MD4)
Masseter Esquerdo Grupo 1 (ME1)
Masseter Esquerdo Grupo 2 (ME2)
Masseter Esquerdo Grupo 3 (ME3)
Masseter Esquerdo Grupo 4 (ME4)
Temporal Direito Grupo 1 (TD1)
Temporal Direito Grupo 2 (TD2)
Temporal Direito Grupo 3 (TD3)
Temporal Direito Grupo 4 (TD4)
Temporal Esquerdo Grupo 1 (TE1)
Temporal Esquerdo Grupo 2 (TE2)
Temporal Esquerdo Grupo 3 (TE3)
Temporal Esquerdo Grupo 4 (TE4)
Repouso
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
Médias EMG normalizadas
MD (1,2,3,4) ME (1,2,3,4) TD (1,2,3,4) TE (1,2,3,4)
Resultados 48
REPOUSO
Regiões Grupos de
Indivíduos
Nº Média
(µV)
Sig.
Masseter direito
1 10 0,18 ± 0,06
0,11
ns
2 18 0,09 ± 0,01
3 12 0,06 ± 0,01
4 05 0,06 ± 0,01
Masseter esquerdo
1 10 0,13 ± 0,04
0,19
ns
2 18 0,09 ± 0,01
3 12 0,06 ± 0,00
4 05 0,08 ± 0,00
Temporal direito
1 10 0,18 ± 0,06
0,14
ns
2 18 0,11 ± 0,02
3 12 0,07 ± 0,00
4 05 0,07 ± 0,00
Temporal esquerdo
1 10 0,20 ± 0,05
0,01
*
2 18 0,10 ± 0,01
3 12 0,07 ± 0,01
4 05 0,07 ± 0,01
Tabela 1. Valores médios eletromiográcos (µV) normalizados e erro-padrão coletados durante a
condição clínica de repouso. Dados estatisticamente signicantes para p<0,05.
* signicante para p<0,05
ns
não signicante para p<0,05
Resultados 49
Condição clínica de lateralidade direita
Durante a condição clínica de lateralidade direita houve diferença estatisticamente
signicante entre os grupos analisados apenas para o músculo temporal esquerdo
(p<0,05). Vericou-se maior atividade eletromiográca nos indivíduos do grupo 1 e
menor atividade eletromiográca nos indivíduos do grupo 4, para praticamente todos
os músculos estudados (Figura 13 e tabela 2).
Figura 13. Médias eletromiográcas (µV) normalizadas para os grupos 1, 2, 3, 4 em condição clínica
de lateralidade direita.
Masseter Direito Grupo 1 (MD1)
Masseter Direito Grupo 2 (MD2)
Masseter Direito Grupo 3 (MD3)
Masseter Direito Grupo 4 (MD4)
Masseter Esquerdo Grupo 1 (ME1)
Masseter Esquerdo Grupo 2 (ME2)
Masseter Esquerdo Grupo 3 (ME3)
Masseter Esquerdo Grupo 4 (ME4)
Temporal Direito Grupo 1 (TD1)
Temporal Direito Grupo 2 (TD2)
Temporal Direito Grupo 3 (TD3)
Temporal Direito Grupo 4 (TD4)
Temporal Esquerdo Grupo 1 (TE1)
Temporal Esquerdo Grupo 2 (TE2)
Temporal Esquerdo Grupo 3 (TE3)
Temporal Esquerdo Grupo 4 (TE4)
Lateralidade direita
0,45
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
Médias EMG normalizadas
MD (1,2,3,4) ME (1,2,3,4) TD (1,2,3,4) TE (1,2,3,4)
Resultados 50
LATERALIDADE DIREITA
Regiões Grupos de
Indivíduos
Nº Média
(µV)
Sig.
Masseter direito
1 10 0,22 ± 0,06
0,06
ns
2 18 0,12 ± 0,02
3 12 0,09 ± 0,01
4 05 0,06 ± 0,00
Masseter esquerdo
1 10 0,19 ± 0,04
0,40
ns
2 18 0,19 ± 0,03
3 12 0,14 ± 0,02
4 05 0,11 ± 0,01
Temporal direito
1 10 0,30 ± 0,09
0,08
ns
2 18 0,16 ± 0,05
3 12 0,09 ± 0,01
4 05 0,08 ± 0,00
Temporal esquerdo
1 10 0,21 ± 0,06
0,03
*
2 18 0,10 ± 0,02
3 12 0,06 ± 0,00
4 05 0,07 ± 0,02
Tabela 2. Valores médios eletromiográcos (µV) normalizados e erro-padrão coletados durante a
condição clínica de lateralidade direita. Dados estatisticamente signicantes para p<0,05.
* signicante para p<0,05
ns
não signicante para p<0,05
Resultados 51
Condição clínica de lateralidade esquerda
Durante a condição clínica de lateralidade esquerda houve diferença
estatisticamente signicante entre os grupos analisados apenas para o músculo
temporal esquerdo (p<0,05). Vericou-se maior atividade eletromiográca nos
indivíduos do grupo 1 e menor atividade eletromiográca nos indivíduos do grupo 4,
para todos os músculos estudados (Figura 14 e tabela 3).
Figura 14. Médias eletromiográcas (µV) normalizadas para os grupos 1, 2, 3, 4 em condição clínica
de lateralidade esquerda.
Masseter Direito Grupo 1 (MD1)
Masseter Direito Grupo 2 (MD2)
Masseter Direito Grupo 3 (MD3)
Masseter Direito Grupo 4 (MD4)
Masseter Esquerdo Grupo 1 (ME1)
Masseter Esquerdo Grupo 2 (ME2)
Masseter Esquerdo Grupo 3 (ME3)
Masseter Esquerdo Grupo 4 (ME4)
Temporal Direito Grupo 1 (TD1)
Temporal Direito Grupo 2 (TD2)
Temporal Direito Grupo 3 (TD3)
Temporal Direito Grupo 4 (TD4)
Temporal Esquerdo Grupo 1 (TE1)
Temporal Esquerdo Grupo 2 (TE2)
Temporal Esquerdo Grupo 3 (TE3)
Temporal Esquerdo Grupo 4 (TE4)
Lateralidade esquerda
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
Médias EMG normalizadas
MD (1,2,3,4) ME (1,2,3,4) TD (1,2,3,4) TE (1,2,3,4)
Resultados 52
LATERALIDADE ESQUERDA
Regiões Grupos de
Indivíduos
Nº Média
(µV)
Sig.
Masseter direito
1 10 0,27 ± 0,07
0,14
ns
2 18 0,15 ± 0,02
3 12 0,17 ± 0,02
4 05 0,10 ± 0,01
Masseter esquerdo
1 10 0,24 ± 0,11
0,30
ns
2 18 0,11 ± 0,02
3 12 0,12 ± 0,02
4 05 0,09 ± 0,01
Temporal direito
1 10 0,23 ± 0,10
0,43
ns
2 18 0,14 ± 0,05
3 12 0,09 ± 0,02
4 05 0,07 ± 0,00
Temporal esquerdo
1 10 0,34 ± 0,13
0,05
*
2 18 0,14 ± 0,02
3 12 0,10 ± 0,02
4 05 0,07 ± 0,02
Tabela 3. Valores médios eletromiográcos (µV) normalizados e erro-padrão coletados durante a
condição clínica de lateralidade esquerda. Dados estatisticamente signicantes para p<0,05.
* signicante para p<0,05
ns
não signicante para p<0,05
Resultados 53
Condição clínica de protrusão
Durante a condição clínica de protrusão não houve diferença estatisticamente
signicante entre os grupos analisados (p<0,05), porém, vericou-se maior atividade
eletromiográca nos indivíduos do grupo 1 e menor atividade eletromiográca nos
indivíduos do grupo 4, para todos os músculos estudados. Verica-se maior ativação
dos músculos masseteres direito e esquerdo nos quatro grupos (Figura 15 e tabela 4).
Figura 15. Médias eletromiográcas (µV) normalizadas para os grupos 1, 2, 3, 4 em condição clínica
de protrusão.
Masseter Direito Grupo 1 (MD1)
Masseter Direito Grupo 2 (MD2)
Masseter Direito Grupo 3 (MD3)
Masseter Direito Grupo 4 (MD4)
Masseter Esquerdo Grupo 1 (ME1)
Masseter Esquerdo Grupo 2 (ME2)
Masseter Esquerdo Grupo 3 (ME3)
Masseter Esquerdo Grupo 4 (ME4)
Temporal Direito Grupo 1 (TD1)
Temporal Direito Grupo 2 (TD2)
Temporal Direito Grupo 3 (TD3)
Temporal Direito Grupo 4 (TD4)
Temporal Esquerdo Grupo 1 (TE1)
Temporal Esquerdo Grupo 2 (TE2)
Temporal Esquerdo Grupo 3 (TE3)
Temporal Esquerdo Grupo 4 (TE4)
Protrusão
0,50
0,45
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
Médias EMG normalizadas
MD (1,2,3,4) ME (1,2,3,4) TD (1,2,3,4) TE (1,2,3,4)
Resultados 54
PROTRUSÃO
Regiões Grupos de
Indivíduos
Nº Média
(µV)
Sig.
Masseter direito
1 10 0,37 ± 0,06
0,06
ns
2 18 0,18 ± 0,04
3 12 0,24 ± 0,05
4 05 0,14 ± 0,04
Masseter esquerdo
1 10 0,26 ± 0,05
0,63
ns
2 18 0,19 ± 0,03
3 12 0,21 ± 0,05
4 05 0,15 ± 0,02
Temporal direito
1 10 0,27 ± 0,11
0,16
ns
2 18 0,12 ± 0,03
3 12 0,09 ± 0,02
4 05 0,08 ± 0,00
Temporal esquerdo
1 10 0,19 ± 0,06
0,11
ns
2 18 0,09 ± 0,01
3 12 0,10 ± 0,02
4 05 0,06 ± 0,01
Tabela 4. Valores médios eletromiográcos (µV) normalizados e erro-padrão coletados durante a
condição clínica de protrusão.
ns
não signicante para p<0,05
Resultados 55
Condição clínica de máxima intercuspidação habitual (MIH)
Durante a condição clínica de MIH houve diferença estatisticamente signicante
entre os grupos analisados para os músculos masseter esquerdo e temporal esquerdo
(p<0,05). Vericou-se maior atividade eletromiográca nos indivíduos do grupo 1, para
todos os músculos estudados, menor atividade eletromiográca nos indivíduos do grupo
2, para o músculo masseter de ambos os lados e menor atividade eletromiográca nos
indivíduos do grupo 4, para os músculos masseter direito e temporal esquerdo. Nota-
se que o músculo temporal apresentou maior atividade eletromiográca que o músculo
masseter, bilateralmente, para todos os grupos estudados (Figura 16 e tabela 5).
Figura 16. Médias eletromiográcas (µV) normalizadas para os grupos 1, 2, 3, 4 em condição clínica
de MIH.
Masseter Direito Grupo 1 (MD1)
Masseter Direito Grupo 2 (MD2)
Masseter Direito Grupo 3 (MD3)
Masseter Direito Grupo 4 (MD4)
Masseter Esquerdo Grupo 1 (ME1)
Masseter Esquerdo Grupo 2 (ME2)
Masseter Esquerdo Grupo 3 (ME3)
Masseter Esquerdo Grupo 4 (ME4)
Temporal Direito Grupo 1 (TD1)
Temporal Direito Grupo 2 (TD2)
Temporal Direito Grupo 3 (TD3)
Temporal Direito Grupo 4 (TD4)
Temporal Esquerdo Grupo 1 (TE1)
Temporal Esquerdo Grupo 2 (TE2)
Temporal Esquerdo Grupo 3 (TE3)
Temporal Esquerdo Grupo 4 (TE4)
MIH
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
Médias EMG normalizadas
MD (1,2,3,4) ME (1,2,3,4) TD (1,2,3,4) TE (1,2,3,4)
Resultados 56
MIH
Regiões Grupos de
Indivíduos
Nº Média
(µV)
Sig.
Masseter direito
1 10 1,36 ± 0,27
0,14
ns
2 18 0,90 ± 0,12
3 12 0,90 ± 0,05
4 05 0,85 ± 0,14
Masseter esquerdo
1 10 1,34 ± 0,24
0,01
*
2 18 0,79 ± 0,06
3 12 0,90 ± 0,05
4 05 0,81 ± 0,11
Temporal direito
1 10 1,53 ± 0,28
0,10
ns
2 18 1,00 ± 0,13
3 12 1,00 ± 0,05
4 05 1,34 ± 0,23
Temporal esquerdo
1 10 1,81 ± 0,41
0,03
*
2 18 1,06 ± 0,10
3 12 1,06 ± 0,07
4 05 0,91 ± 0,13
Tabela 5. Valores médios eletromiográcos (µV) normalizados e erro-padrão coletados durante a
condição clínica de MIH. Dados estatisticamente signicantes para p<0,05.
* signicante para p<0,05
ns
não signicante para p<0,05
Resultados 57
Ultrassonograa
Os resultados obtidos por meio da ultrassonograa, durante o repouso e o
apertamento dental em máxima intercuspidação habitual, serão descritos a seguir.
Musculatura em repouso
Durante o repouso não houve diferença estatisticamente signicante para
espessura muscular entre os grupos analisados (p<0,05). Vericou-se que o músculo
masseter apresentou maior espessura que o músculo temporal, para todos os grupos
estudados, em ambos os lados e que há um equilíbrio entre os valores nos quatro
grupos (Figura 17 e tabela 6).
Figura 17. Médias da espessura muscular (cm) dos músculos masseter e temporal para os grupos 1, 2,
3, 4 em condição clínica de repouso.
Masseter Direito Grupo 1 (MD1)
Masseter Direito Grupo 2 (MD2)
Masseter Direito Grupo 3 (MD3)
Masseter Direito Grupo 4 (MD4)
Masseter Esquerdo Grupo 1 (ME1)
Masseter Esquerdo Grupo 2 (ME2)
Masseter Esquerdo Grupo 3 (ME3)
Masseter Esquerdo Grupo 4 (ME4)
Temporal Direito Grupo 1 (TD1)
Temporal Direito Grupo 2 (TD2)
Temporal Direito Grupo 3 (TD3)
Temporal Direito Grupo 4 (TD4)
Temporal Esquerdo Grupo 1 (TE1)
Temporal Esquerdo Grupo 2 (TE2)
Temporal Esquerdo Grupo 3 (TE3)
Temporal Esquerdo Grupo 4 (TE4)
Repouso
1,00
0,90
0,80
0,70
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
Médias EMG normalizadas
MD (1,2,3,4) ME (1,2,3,4) TD (1,2,3,4) TE (1,2,3,4)
Resultados 58
REPOUSO MUSCULAR
Regiões Grupos de
Indivíduos
Nº Média
(cm)
Sig.
Masseter direito
1 10 0,81 ± 0,05
0,93
ns
2 18 0,78 ± 0,03
3 12 0,80 ± 0,03
4 05 0,79 ns ± 0,03
Masseter esquerdo
1 10 0,75 ± 0,05
0,57
ns
2 18 0,81 ± 0,02
3 12 0,82 ± 0,04
4 05 0,76 ± 0,04
Temporal direito
1 10 0,50 ± 0,04
0,52
ns
2 18 0,48 ± 0,02
3 12 0,50 ± 0,02
4 05 0,42 ± 0,04
Temporal esquerdo
1 10 0,49 ± 0,04
0,71
ns
2 18 0,47 ± 0,02
3 12 0,48 ± 0,01
4 05 0,43 ± 0,03
Tabela 6. Valores médios da espessura muscular (cm) para os músculos masseter e temporal e erro-
padrão coletados durante a condição clínica de repouso muscular.
ns
não signicante para p<0,05
Resultados 59
Contração muscular (MIH)
Durante a contração muscular (MIH) não houve diferença estatisticamente
signicante entre os grupos analisados (p<0,05) para os dados de espessura. Nota-se
que o músculo masseter apresentou maiores valores que o músculo temporal, para
todos os grupos estudados, em ambos os lados e que há um equilíbrio entre os valores
nos quatro grupos (Figura 18 e tabela 7).
Figura 18. Médias da espessura muscular (cm) dos músculos masseter e temporal para os grupos 1,
2, 3, 4 em condição clínica de MIH.
Masseter Direito Grupo 1 (MD1)
Masseter Direito Grupo 2 (MD2)
Masseter Direito Grupo 3 (MD3)
Masseter Direito Grupo 4 (MD4)
Masseter Esquerdo Grupo 1 (ME1)
Masseter Esquerdo Grupo 2 (ME2)
Masseter Esquerdo Grupo 3 (ME3)
Masseter Esquerdo Grupo 4 (ME4)
Temporal Direito Grupo 1 (TD1)
Temporal Direito Grupo 2 (TD2)
Temporal Direito Grupo 3 (TD3)
Temporal Direito Grupo 4 (TD4)
Temporal Esquerdo Grupo 1 (TE1)
Temporal Esquerdo Grupo 2 (TE2)
Temporal Esquerdo Grupo 3 (TE3)
Temporal Esquerdo Grupo 4 (TE4)
MIH
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
Médias EMG normalizadas
MD (1,2,3,4) ME (1,2,3,4) TD (1,2,3,4) TE (1,2,3,4)
Resultados 60
MIH
Regiões Grupos de
Indivíduos
Nº Média
(cm)
Sig.
Masseter direito
1 10 0,99 ± 0,06
0,93
ns
2 18 0,99 ± 0,02
3 12 1,01 ± 0,04
4 05 0,96 ± 0,05
Masseter esquerdo
1 10 0,98 ± 0,05
0,77
ns
2 18 1,02 ± 0,02
3 12 1,03 ± 0,04
4 05 0,98 ± 0,03
Temporal direito
1 10 0,55 ± 0,04
0,42
ns
2 18 0,54 ± 0,02
3 12 0,55 ± 0,01
4 05 0,46 ± 0,04
Temporal esquerdo
1 10 0,56 ± 0,03
0,77
ns
2 18 0,54 ± 0,02
3 12 0,56 ± 0,01
4 05 0,52 ± 0,03
Tabela 7. Valores médios da espessura muscular (cm) para os músculos masseter e temporal e erro-
padrão coletados durante a condição clínica de MIH.
ns
não signicante para p<0,05
Resultados 61
Força de mordida molar máxima
Os valores obtidos para a força de mordida molar máxima esquerda apresentaram
diferença estatisticamente signicante entre os grupos analisados (p<0,05). Os
indivíduos do grupo 4 apresentaram menor força de mordida molar máxima direita
e esquerda (Figura 19 e tabela 8). De acordo com a tabela 9, na comparação entre
lados, direito e esquerdo, os dados não foram estatisticamente signicantes.
Figura 19. Médias da força de mordida molar máxima (Kgf) para os grupos 1, 2, 3, 4.
Molar Direito Grupo 1 (MD1)
Molar Direito Grupo 2 (MD2)
Molar Direito Grupo 3 (MD3)
Molar Direito Grupo 4 (MD4)
Molar Esquerdo Grupo 1 (ME1)
Molar Esquerdo Grupo 2 (ME2)
Molar Esquerdo Grupo 3 (ME3)
Molar Esquerdo Grupo 4 (ME4)
Força de mordida
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Médias EMG normalizadas
Molar Direito (1,2,3,4) Molar Esquerdo (1,2,3,4)
Resultados 62
FORÇA DE MORDIDA MOLAR MÁXIMA
Regiões Grupos de
Indivíduos
Nº Média
(Kgf)
Sig.
Molar direito
1 10 12,09 ± 1,49
0,15
ns
2 18 18,36 ± 2,94
3 12 16,72 ± 1,66
4 05 10,02 ± 1,00
Molar esquerdo
1 10 11,30 ± 1,77
0,03
*
2 18 17,17 ± 1,81
3 12 18,17 ± 1,93
4 05 10,88 ± 1,43
Tabela 8. Valores médios da força de mordida molar máxima (Kgf) e erro-padrão. Dados estatistica-
mente signicantes para p<0,05.
ns
não signicante para p<0,05
* signicante para p<0,05
ns
não signicante para p<0,05
FORÇA DE MORDIDA MOLAR MÁXIMA
Grupos Regiões Nº Média
(Kgf)
Sig.
Amostra
total
Lado direito 45 15,60 ± 1,30 0,94
ns
Lado esquerdo 45 15,40 ± 1,00 0,94
ns
Tabela 9. Valores médios da força de mordida molar máxima (Kgf) entre os lados direito e esquerdo
(teste t).
5 Discussão
Discussão 64
5 DISCUSSÃO
A discussão do presente trabalho foi dicultada pela insuciência de referências
bibliográcas existentes com relação aos padrões normais da estrutura muscular em
termos morfofuncionais em crianças e, ainda, pelo fato de não existirem parâmetros
para a população brasileira. Diversos são os instrumentos e métodos, para a avaliação
dinâmica da musculatura, utilizados nos relatos da literatura, e parte dos resultados
não são passíveis de comparação com os obtidos no presente trabalho.
Nesta pesquisa todas as avaliações, para cada criança, foram realizadas dentro
de um período que não ultrapassou uma semana. Cabe salientar que os indivíduos
objeto deste estudo, encontravam-se em fase de crescimento e de dentição mista,
período dinâmico no desenvolvimento do sistema estomatognático, sendo considerado
um estágio no qual ocorrem as relações de forma e função (Díaz-Serrano e Porciúcula,
2005).
Como explicitado no material e métodos, a amostra cou constituída por 45
crianças divididas em quatro grupos, um controle e três com DTM, em seus diversos
graus de severidade. Inicialmente os grupos estariam constituídos por 15 indivíduos,
mas houve diculdade em atingir esse número para o grupo 1 (controle) e para o
grupo 4 (DTM severa), principalmente. Acredita-se que a diculdade em encontrar
crianças de 7 a 11 anos idade, com sinais e sintomas severos de DTM, é em virtude
que tal disfunção apresenta caráter acumulativo.
A literatura arma que os principais sinais e sintomas da DTM encontrados na
população infantil são: sons articulares, desvios mandibulares, limitação de abertura
bucal, dores musculares, faciais, de cabeça e de ouvido (Sonmez et al., 2001; Sari e
Discussão 65
Sonmez, 2002; Vanderas e Papagiannoulis, 2002; Corvo et al., 2003; Hirschi et al.,
2004; Twerlings e Lime, 2004; Feteih, 2006; LeResche et al., 2007), o que foi conrmado
no presente estudo.
Mesmo não tendo como objetivo vericar a ocorrência de sinais e sintomas
em cada um dos grupos, se tornou imperativo o seu detalhamento para subsidiar as
possíveis questões que explicam os resultados obtidos no presente trabalho.
Dentre os sinais e sintomas de DTM avaliados, o desvio na trajetória de abertura
e fechamento e a dor à palpação da ATM foram os que prevaleceram no grupo 2
(DTM leve) e estiveram presentes em 55,56% e 61,11% dos indivíduos deste grupo,
respectivamente. A diculdade de execução dos movimentos de lateralidade e
protrusão, devido às interferências oclusais resultantes da fase de dentição mista, e a
dor à palpação da ATM e do músculo temporal, apareceram com maior freqüência nos
indivíduos do grupo 3 (DTM moderada), 66,67% e 58,33% respectivamente. O grupo
4 (DTM severa) foi o que apresentou maior freqüência de todos os sinais e sintomas
avaliados. Todos os indivíduos deste grupo apresentaram limitação no movimento de
lateralidade e dor à palpação do músculo temporal. Oitenta por cento tiveram limitação
no movimento de protrusão, ruído na ATM, dor à palpação da ATM, dos músculos
cervicais, esternocleidomastóideo e trapézio, e 60% limitação da abertura bucal,
desvio na trajetória de abertura e fechamento e dor à palpação do músculo masseter.
Faz-se evidente que nos grupos 2 e 3 (DTM leve e moderada, respectivamente),
os sinais e sintomas vinculados à articulação foram mais freqüentes que os de caráter
muscular. Este fato pode ser explicado pelo elevado número de sinais clínicos de
DTM que coincidem com as mudanças oclusais na fase de dentição mista, sugerindo
indicadores de padrões especícos de crescimento (Nilner, 1986; Kononen, 1987).
Discussão 66
Uma importante pergunta a ser respondida é se tais achados reportados, nos
grupos 2 e 3, são verdadeiros indicadores de doença das estruturas mastigatórias
(Okesson, 1989; Díaz-Serrano e Porciúcula, 2005). No grupo 4 (DTM severa), todos
os sinais e sintomas estiveram presentes. As dores musculares foram comuns a todos
os indivíduos, o que inuenciou nos resultados de forma direta, principalmente no que
diz respeito à atividade eletromiográca e à magnitude da força de mordida.
Eletromiograa
Avaliar a musculatura mastigatória de indivíduos em crescimento e
desenvolvimento torna-se cada vez mais útil ao cirurgião dentista, por contribuir para
o conhecimento do desempenho destes músculos em situações funcionais normais
do sistema estomatognático, assim como para identicar as alterações do padrão
muscular adequado que, ao longo da vida, poderão resultar em disfunções severas
neste sistema.
Atualmente, a análise eletromiográca representa um meio de avaliação e de
acompanhamento de tratamentos e pode ser utilizada clinicamente tanto em adultos
quanto em crianças (Regalo et al., 2003; Santos, 2005; Siéssere et al., 2009). Na
Odontologia, as pesquisas com eletromiograa iniciaram com Moyers, em 1949, na
tentativa de compreender o comportamento da musculatura frente ao desenvolvimento
craniofacial, sendo considerado um método seguro e ecaz para elucidar o desempenho
da musculatura nos processos siológicos da mastigação, deglutição, oclusão e
fonação (Tosello et al., 1998; Regalo et al., 2003; Santos, 2005; Galo et al., 2006;
Zucolotto et al., 2007).
Discussão 67
Na presente pesquisa, a análise eletromiográca foi o instrumento para a avaliação
do desempenho da atividade muscular mastigatória em diferentes situações clínicas,
como repouso, lateralidades direita e esquerda, protrusão e máxima intercuspidação
habitual (MIH). Também foram obtidos valores eletromiográcos durante a contração
voluntária máxima para normalização de todos os dados da amostra (Hermens et al.,
2000).
A normalização dos dados é necessária porque foi constatada grande variabilidade
dos traçados eletromiográcos para diferentes indivíduos, assim como para diferentes
músculos. Essa variabilidade da amplitude do sinal eletromiográco em registros de
eletrodos de superfície está relacionada à instrumentação e a fatores individuais, como
a composição das bras e impedância dos tecidos (Hermens et al., 2000).
A normalização é uma tentativa de reduzir as alterações entre os diferentes
registros realizados em um mesmo indivíduo, ou em indivíduos diferentes, de forma a
tornar a interpretação dos dados reprodutível. Deve ser determinada de forma individual
para cada atividade. Nenhum procedimento de normalização é capaz de eliminar todos
os vieses como, por exemplo, a colocação dos eletrodos, a temperatura da pele, as
características siológicas, anatômicas e bioquímicas dos músculos e dos indivíduos.
A contração voluntária máxima é o melhor procedimento de normalização utilizado
para avaliações da musculatura mastigatória, pois apresenta menor variabilidade dos
dados. (Regalo et al., 2009; Siéssere et al., 2009).
A posição de repouso mandibular é aquela na qual a mandíbula está suspensa
involuntariamente por coordenação recíproca dos músculos da mastigação e músculos
abaixadores da mandíbula, sendo mantida por propriedades viscoelásticas dos
músculos e tendões que contrabalançam a força da gravidade (Voudouris e Kuftinic,
Discussão 68
2000; Galo et al., 2006). Na condição clínica de repouso, a atividade eletromiográca
deve ser mínima ou ausente, tendo em vista que, os músculos mastigatórios devem
permanecer relaxados, sem contração das unidades motoras (Thompson, 1981; Carr,
1991). Harper et al. (1997) armaram que durante o repouso os receptores sensoriais e
o sistema nervoso central controlam os baixos níveis de atividade tônica dos músculos
da mastigação e qualquer alteração no equilíbrio facial provoca alterações na tensão
muscular.
A ausência de atividade eletromiográca é característica desta posição relaxada
(Sgobbi de Faria e Bérzin, 1998; Voudouris e Kuftinic, 2000; Regalo et al., 2006), embora
alguns autores encontrem atividade elétrica mínima em músculos envolvidos com o
processo da mastigação (Vitti e Basmajian, 1975; Basmajian e De Luca, 1985; Ferrario
et al., 1993; Regalo et al., 2006). Vários autores, como Sgobbi de Faria e Bérzin (1998),
Arita (2000) e Regalo et al. (2006), vericaram que a eletromiograa é um método
adequado para avaliar a posição de repouso mandibular, desde que se mantenha, de
forma correta, o posicionamento da cabeça e do corpo do indivíduo, assim como um
ambiente calmo e silencioso durante o exame eletromiográco, protocolo este que foi
executado na coleta de dados dos exames eletromiográcos do repouso, e de todas
as demais condições, nesta pesquisa.
No presente trabalho, todas as crianças apresentaram atividade eletromiográca
em todos os músculos analisados na condição clínica de repouso. Os indivíduos
do grupo 1 (controle) apresentaram os maiores valores para todos os músculos, os
indivíduos do grupo 3 (DTM moderada) apresentaram os menores valores para os
músculos masseter direito e esquerdo e temporal direito, os indivíduos do grupo 4
(DTM severa) apresentaram os menores valores para o músculo temporal esquerdo.
Discussão 69
Liu et al. (1999) e Pinho et al. (2000), avaliando indivíduos de ambos os gêneros,
com e sem sinais e sintomas de DTM, entre 22 e 38 anos de idade, observaram
que a atividade eletromiográca dos músculos da mastigação em repouso é maior
nos pacientes com disfunções do sistema estomatognático quando comparada com
indivíduos saudáveis, o que indica um aumento do tônus basal destes indivíduos,
resultados discordes desta pesquisa, onde os indivíduos controle apresentaram maior
atividade eletromiográca. Isto mostra que alguns mecanismos sobre a atividade tônica
dos músculos da mastigação, em períodos precoces da vida, não foram elucidados,
necessitando de mais estudos.
Baseados nos conceitos de ativação muscular neuroanatômica para a
movimentação lateral da mandíbula (Santos et al., 2008), sabe-se que na condição
clínica de lateralidade deve ocorrer maior atividade eletromiográca do músculo
temporal do lado em que está ocorrendo à excursão da mandíbula (lado de trabalho),
enquanto que para o músculo masseter, o lado mais ativado é o contra lateral (Kraus
et al., 1994). Este dado foi observado somente no grupo controle, evidenciando que
a sintomatologia da DTM, mesmo que inicial, promove alterações nos padrões de
ativação muscular. Vericou-se que, tanto na condição clínica de lateralidade direita
como na esquerda, os indivíduos do grupo 1 (controle) apresentaram os valores
eletromiográcos mais altos e os indivíduos do grupo 4 (DTM severa) apresentaram
os menores valores para todos os músculos avaliados.
Com relação a condição clínica de protrusão, a atividade muscular manteve
um padrão de normalidade, onde os masseteres mostraram-se mais ativos que os
temporais, em todos os grupos analisados. Mesmo que os indivíduos do grupo 1
(controle) apresentaram os maiores valores para todos os músculos e os indivíduos
Discussão 70
do grupo 4 (DTM severa) os menores valores, as diferenças não foram signicantes.
Nota-se, no presente trabalho, que a inuência da DTM nesta condição clínica foi
praticamente inexistente.
Durante a execução da condição clínica de MIH, foi observado que os indivíduos
do grupo 1 (controle) apresentaram os maiores valores para todos os músculos, os
indivíduos do grupo 2 (DTM leve) apresentaram os menores valores para os músculos
masseter esquerdo e temporal direito, os indivíduos do grupo 3 (DTM moderada)
apresentaram os menores valores para o músculo temporal direito e os indivíduos do
grupo 4 (DTM severa) apresentaram os menores valores para os músculos masseter
direito e temporal esquerdo.
Moyers (1949), Quirch (1965) e Tosello et al. (1998, 1999), avaliando pacientes
adultos, vericaram que indivíduos com maloclusões e disfunções despenderam
maior esforço para efetuar os movimentos mandibulares, provavelmente devido
ao desequilíbrio muscular, o que poderia dicultar a execução da função normal,
resultados discordes desta pesquisa onde se vericou que os indivíduos do grupo 1
(controle) apresentaram os maiores valores eletromiográcos normalizados. A máxima
atividade eletromiográca, dos músculos masseter e temporal, foi observada durante
a MIH em indivíduos portadores de dentição completa e sem disfunções (Gibbs et al.,
1984; Blanksma e Van Eijden, 1995), resultados concordes aos desta pesquisa.
Durante a execução do MIH obtém-se o maior número de contatos dentais,
que se reverte em um aumento da área de contato em oclusão. Ferrario et al. (2002)
relacionaram a atividade dos músculos da mastigação com o número de contatos
oclusais em indivíduos jovens, concluindo que os indivíduos com poucos contatos
dentais mostraram menor atividade eletromiográca. Dessa forma, os contatos dentais
Discussão 71
inuenciam a atividade eletromiográca.
Com base neste raciocínio, pode ser explicado o resultado deste trabalho.
Os músculos temporais apresentaram maiores valores eletromiográcos do que
os masseteres durante a execução da MIH, o que não era esperado. Isto ocorreu,
provavelmente, porque a amostra predominantemente apresentava dentição mista, ou
seja, interferências nos contatos oclusais existiam, mesmo que siológicas.
Recentes trabalhos estabeleceram a importância do uso clínico da eletromiograa
para diagnóstico e tratamento de DTM. Klasser e Okeson (2006) mostraram a inuência
de fatores técnicos e biológicos na conabilidade, na validade, na sensibilidade e na
especicidade do exame eletromiográco como um procedimento de diagnóstico e de
tratamento, na forma de biofeedback. Por serem muitos os fatores de interferência, os
autores acreditam ser difícil atingir especicidade e sensibilidade, com padronização
aceitável, em diagnóstico e tratamento de DTM, sendo necessário mais estudos para
seu uso clínico.
Ultrassonograa
Por meio da ultrassonograa foi possível obter imagens bem denidas dos
músculos masseter e temporal e determinar sua espessura com grande reprodutividade,
rapidez e sem que a criança fosse exposta à radiação, a diferença da tomograa,
o que torna a técnica ultrassonográca adequada para avaliação dos músculos da
mastigação. As discrepâncias observadas nas mensurações musculares obtidas em
diferentes estudos são devidas às diferenças no tipo de amostra, na localização do
transdutor para captura das imagens e no aparelho e técnicas utilizados por diferentes
Discussão 72
prossionais (Benington et al., 1999). No presente estudo, a posição do transdutor
para a realização do exame foi determinada por palpação dos músculos, em repouso
e em contração (Bertran et al., 2003). O correto posicionamento foi conrmado
observando a imagem dos músculos na tela do aparelho de ultrassonograa, sendo
que, as imagens da superfície do ramo mandibular (músculo masseter), e do osso
temporal (músculo temporal), deveriam estar bem nítidas. Caso o transdutor fosse
posicionado obliquamente, a imagem do músculo poderia estar aumentada (Kiliardis e
Kalebo, 1991). É importante considerar que quanto maior for a frequência do transdutor,
mais nítidas e claras serão as imagens capturadas (Kubota et al., 1998). O transdutor
utilizado neste estudo foi de 10 MHz.
No presente estudo, em todas as mensurações realizadas, o músculo, quando
contraído, apresentou espessura maior que quando relaxado, o que já foi vericado
por outros autores (Pereira et al., 2006; Pereira et al., 2007).
Os valores da espessura do músculo masseter encontrados neste estudo foram
superiores aos do músculo temporal, em todos os grupos, tanto em repouso quanto em
MIH, em concordância com os resultados obtidos por Pereira et al. (2007). Rasheed et
al. (1996) encontraram resultados semelhantes, em crianças com dentição mista.
Contudo, Raadsheer et al. (1999), avaliando pacientes com diferentes padrões
de morfologia craniofacial, encontraram valores altos para a espessura do músculo
temporal no repouso (média de 14,35 mm), superiores, até mesmo, aos valores do
masseter do mesmo estudo. Esta diferença deve-se, provavelmente às variações no
posicionamento do transdutor.
Neste trabalho, não foram encontradas diferenças signicantes entre os lados
direito e esquerdo, para os músculos masseter e o temporal, assim como nos achados
Discussão 73
de Pereira et al., 2006.
Ao comparar os grupos com DTM e controle, os resultados da presente pesquisa
assemelham-se aos de Pereira et al. (2006, 2007), que também não observaram
diferenças entre os grupos, ao avaliar adolescentes entre 12 e 18 anos com sinais e
sintomas desta disfunção.
Os dados de espessura muscular não apresentaram diferenças estatisticamente
signicantes para todos os grupos desta amostra, evidenciando que apesar de um
grupo de indivíduos apresentarem sinais e sintomas de disfunção temporomandibular,
os mesmos não interferiram na espessura dos músculos analisados.
A literatura mostra que indivíduos adultos com DTM apresentam maior espessura
do músculo masseter (Bakke, 1992; Ariji et al., 2004). A causa desse aumento ainda
não foi claramente denida, mas acredita-se que pode ser atribuída à presença de
edema (Ariji, 2001).
No presente trabalho, em se tratando de crianças, ainda não decorreu um tempo
suciente para que a disfunção pudesse causar alterações mensuráveis na espessura
dos músculos.
Numa outra ordem de idéias, a inuência das alterações oclusais sobre o
desenvolvimento craniofacial e a DTM, é consenso na literatura. A presença de
assimetria bilateral, na atividade dos músculos mastigatórios, em casos de mordida
cruzada, mordida aberta e mordida profunda, já foi enfatizada. (Kiliaridis, 2007;
Rasheed et al., 1996).
Kiliaridis et al.(2000), analisando crianças com oclusão normal e mordida
cruzada posterior unilateral, vericaram que o músculo masseter do lado cruzado
apresentou espessura signicantemente inferior quando comparado ao lado normal.
Discussão 74
Rasheed et al. (1996) analisaram crianças de 8 a 12 anos de idade, com mordida
aberta e mordida profunda e observaram que o músculo temporal anterior possuía
maior espessura em crianças com estas maloclusões.
Ainda, estudos longitudinais evidenciaram que a correção da mordida cruzada
posterior unilateral modicou favoravelmente a atividade bilateral assimétrica da
musculatura mastigatória e modicou a espessura dos músculos (Kiliaridis et al.,
2007).
Pelo acima exposto e sendo as maloclusões um possível fator etiológico de
DTM, se faz necessária a atuação precoce dos prossionais para a sua correção,
propiciando um harmônico e equilibrado funcionamento do sistema estomatognático.
Hoje é possível armar que a ultrassonograa é um recurso de elevada
importância para avaliar as condições do sistema estomatognático. Ao comparar este
instrumento com a tomograa computadorizada e a ressonância magnética, para
avaliar a musculatura mastigatória, a ultrassonograa apresenta as vantagens de não
ter efeitos acumulativos e ser de menor custo.
Força de mordida molar máxima
Diversos são os fatores que inuenciam a magnitude da força de mordida nos
indivíduos. De acordo com Fernandes et al. (2003), a relevância, exatidão e precisão
dos registros de força de mordida são inuenciadas pelas características individuais
do sujeito, pela metodologia e pelos instrumentos de registro utilizados no estudo.
A literatura mostra que a força de mordida apresenta-se maior no gênero
masculino e aumenta com o avanço da idade e com a progressão das dentições
Discussão 75
(Kamegai et al., 2005). Acredita-se que tal força seja menor na fase de dentição mista
quando comparada com a dentição permanente (Pereira et al., 2007).
Cabe salientar que a magnitude da força de mordida apresenta variações
quando as características do complexo craniofacial não se enquadram nas condições
de normalidade, como na presença de alterações oclusais, a exemplo nos casos de
mordida cruzada (Sonnesen et al., 2001) e na disfunção temporomandibular (Bakke et
al., 1992; Lemos, 2002).
No presente trabalho, as crianças foram devidamente instruídas e colaboraram
com o experimento. A padronização da metodologia e a realização de três repetições,
com intervalo de dois minutos entre elas, para a obtenção do valor máximo da força de
mordida, foram devidamente executadas de acordo com o protocolo, na nalidade de
que os erros e interferências fossem minimizados.
Utilizou-se um dinamômetro digital, com capacidade de até 100 Kgf, adaptado
às condições bucais, provido de duas hastes, cujo diâmetro é de aproximadamente
10 mm, sendo adequado para garantir uma abertura bucal que não interferisse na
força empregada, evitando o estiramento muscular e o deslocamento exagerado dos
côndilos (Fernandes et al., 2003; Castelo et al., 2007).
Os resultados mostraram que os indivíduos do grupo 2 e 3 (DTM leve e moderada,
respectivamente), apresentaram valores maiores da força de mordida molar máxima
para ambos os lados. Isto pode ser explicado com base na armação de Hagberg
(1986), que indivíduos com DTM usam uma força mastigatória relativamente maior
que os indivíduos normais. Os indivíduos do grupo 4 (DTM severa) apresentaram os
menores valores. De acordo com Griffin e Mallor (1974, 1975), Kawamura (1974) e
Bonjardim (2005), a força mastigatória é menor nos casos de problemas articulares e
Discussão 76
de maloclusões presentes na maioria das disfunções temporomandibulares, resultados
concordes com os dados desta pesquisa quando se verica que os indivíduos com
DTM severa apresentaram os menores valores de força de mordida molar máxima
direita e esquerda. Do mesmo modo, Sonnesen et al. (2001), armaram existir uma
associação entre baixos valores de força de mordida e altos escores no Índice de
Disfunção Clínica de Helkimo, referentes a dor muscular. Acredita-se assim, que a
dor muscular pode levar a uma hipofunção temporária dos músculos mastigatórios
resultando na redução da força de mordida (Okeson, 1996).
Pereira et al. (2007), avaliando indivíduos entre 6 e 18 anos de idade, observaram
não existir correlação signicante entre DTM e força de mordida, na fase de dentição
mista. Porém, os resultados por eles obtidos, avaliando indivíduos na fase de dentição
permanente, especicamente no grupo do gênero feminino, mostraram correlação
entre sinais e sintomas de DTM, principalmente os relatos de dor muscular, com a
diminuição da força de mordida, sugerindo que a sintomatologia dolorosa impede que
os indivíduos exerçam a máxima força de mordida.
De acordo com Kogawa et al. (2006), não há conhecimento suciente sobre os
mecanismos que envolvem as diferenças em valores de força máxima de mordida para
indivíduos com dor muscular e alterações na articulação temporomandibular porém,
os resultados do presente trabalho sustentam a idéia de que a força de mordida pode
estar aumentada nos períodos iniciais da presença de sinais e sintomas de DTM e
diminuída quando a sintomatologia desta disfunção se torna severa.
6 Conclusão
Conclusão 78
6 CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos, podemos concluir que:
- A atividade eletromiográca de crianças com sinais e sintomas de DTM foi
menor que em crianças sem sinais e sintomas desta disfunção, para todos os músculos
estudados, tanto em repouso quanto em todas as condições clínicas avaliadas. O
grupo com maior grau de severidade apresentou os menores valores de atividade
eletromiográca.
- A espessura dos músculos avaliados por meio da ultrassonograa não
apresentou diferenças estatisticamente signicantes entre os grupos, reetindo que
a severidade dos sinais e sintomas de DTM não gerou mudanças estruturais na
musculatura mastigatória.
- A força de mordida molar máxima foi maior nos grupos que apresentaram
DTM leve e moderada e menor no grupo com DTM severa. Isto induz a pensar que
nos períodos inicias da DTM, os indivíduos apresentam uma força mastigatória
relativamente maior que os indivíduos normais durante a mastigação e, que há uma
diminuição da força de mordida resultante da sintomatologia dolorosa nos casos mais
severos.
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Anexo
Anexo
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
Anexo
ANEXO B – ALTERAÇÃO DO TÍTULO DO TRABALHO
Anexo
ANEXO C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Anexo
ANEXO D – TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE FOTOS
Anexo
ANEXO E – PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO DE DTM
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
Anexo
AUTORIZAÇÃO PARA REPRODUÇÃO
Autorizo a reprodução e/ou divulgação total ou parcial
da presente obra, por qualquer meio convencional ou
eletrônico, desde que citada a fonte.
Taiana de Melo Dias
Universidade de São Paulo
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto
Departamento de Clínica Infantil, Odontologia
Preventiva e Social
Ribeirão Preto/Maio de 2009-05-13
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