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UNIVERSIDADE TIRADENTES
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E AMBIENTE
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA LEISHMANIOSE
VISCERAL EM ARACAJU/SERGIPE
Dissertação de Mestrado submetida à banca
examinadora como parte dos requisitos para
a obtenção do título de Mestre em Saúde e
Ambiente.
MARCO AURÉLIO DE OLIVEIRA GÓES
Orientadoras: Prof
a
Verónica de Lourdes Sierpe Jeraldo, D.Sc.
Profª Cláudia Moura de Melo, D.Sc.
ARACAJU
Fevereiro – 2009
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Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
ii
G598a Góes, Marco Aurélio de Oliveira.
Aspectos epidemiológicos da leishmaniose visceral em
Aracaju/Sergipe. / Marco Aurélio de Oliveira Góes ; orientação
[de] Verónica de Lourdes Sierp Jeraldo, Cláudia Moura de
Melo. – Aracaju : [s.n.], 2009.
100 p. : il.
Inclui bibliografias
Dissertação (Mestrado em Saúde e Ambiente) – Universidade
Tiradentes.
1. Leishmaniose visceral. 2. Epidemiologia. 3.
Flebotomíneos. 4. Meio ambiente. I. Jeraldo, Verónica de
Lourdes Sierpe (orient.). II. Melo, Cláudia Moura de (orient.).
III. Título.
CDU: 616-036.22
614
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iii
A cidade.
Os modernos quase que completamente esqueceram o verdadeiro
sentido desta palavra: a maior parte confunde as construções
materiais de uma cidade com a própria cidade e o habitante da
cidade com um cidadão.
Eles não sabem que as casas constituem a parte material, mas que a
verdadeira cidade é formada por cidadãos.
Jean-Jacques Rousseau
O Contrato Social, capítulo VI
.
iv
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho àqueles: que deram sugestões e orientações, construindo,
destruindo e reconstruindo conceitos e formas de percepção; que tentaram dirimir dúvidas
com palavras experientes; que enfrentaram os desafios do trabalho de campo; que abriram
suas portas para a colocação das armadilhas para as coletas; e a todos que, preocupados
com o andamento dos trabalhos, insistiam em perguntar em todos os encontros: “e aí já
terminou?”.
v
AGRADECIMENTOS
Ao final desses dois anos, percebi que a construção de um trabalho como este não se
realiza só. Hoje seria injusto tentar listar todos a quem agradeceria, mas alguns foram
fundamentais, e estes tenho que nomear.
Agradeço a Deus e a todos os bons espíritos que me guiaram durante esse caminho
percorrido.
Aos meus pais e irmãos, exemplos de vida, pelo estímulo, força e crença de que meu futuro
deveria ser trilhado por mim mesmo.
Aos amigos Alex e Romeu que estiveram muito próximos nesses últimos anos e que
souberam “às vezes” compreender a necessidade de me isolar para poder executar este
trabalho.
Aos amigos de sempre da Vigilância Epidemiológica do município de Aracaju.
Aos técnicos do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral do município de Aracaju
Carlos Henrique e Sr.Wilson pelo grande apoio no fornecimento de dados e informações.
Ao pessoal da Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual de Saúde pelo valoroso
convívio.
Aos companheiros do Núcleo de Vigilância Epidemiológica Hospitalar do Hospital de
Urgência de Sergipe pelo apoio e amizade.
Aos queridos colegas e amigos do Mestrado Saúde e Ambiente da UNIT, em especial a
Aline. Não foi por acaso que nossos caminhos se cruzaram!
A todos os professores do Mestrado Saúde e Ambiente da UNIT pela extrema dedicação e
competência. Aprendi muito com vocês!
vi
Aos estagiários do ITP, em especial ao Danilo pela dedicação ao trabalho de campo e
triagem do material.
Aos professores Cristiane Costa, Edílson Divino e Sônia Lima que participaram das bancas
de qualificação contribuindo com críticas e sugestões.
Aos pesquisadores Cláudio Casanova (SUCEN/SP) e a Mara Cristina Pinto (Universidade
Estadual Paulista/Araraquara) pelos ensinamentos e apoio na taxonomia dos espécimes
coletados.
À professora Cláudia Melo pela sua orientação e crítica que muito contribuíram para o êxito
desse trabalho.
À professora Verónica Jeraldo, minha orientadora, agradeço pelo acolhimento desde o
primeiro contato ainda quando era apenas mais um candidato; pela sua compreensão nos
momentos críticos e por sua extrema dedicação e ensinamentos.
Meus sinceros agradecimentos!
vii
SUMÁRIO
Pág.
1. INTRODUÇÃO GERAL.........................................................................
14
2. CAPÍTULO I. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................
16
2.1 Aspectos Históricos e Epidemiológicos da Leishmaniose Visceral
(LV)..............................................................................................................
16
2.2 A Leishmaniose visceral em Sergipe.................................................... 21
2.3 Parasita, vetores e hospedeiros............................................................
23
2.4 Impacto das alterações ambientais na Leishmaniose Visceral.............
29
2.5 Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral................................... 33
2.6 Referências Bibliográficas.....................................................................
36
3. CAPÍTULO II
–
ARTIGO 1
– Série temporal da leishmaniose visceral
em Aracaju, estado de Sergipe, Brasil (1999 a 2008): aspectos humanos
e caninos.....................................................................................................
45
4. CAPÍTULO III
–
ARTIGO 2
–
Estudo dos flebotomíneos (Díptera:
Psychodidae) em área endêmica de leishmaniose visceral em Aracaju,
estado de Sergipe.......................................................................................
68
5. CAPÍTULO V – CONCLUSÃO GERAL..................................................
92
6. ANEXOS ou APÊNDICES.....................................................................
94
A - FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE LEISHMANIOSE VISCERAL
(FRENTE)
95
B – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE LEISHMANIOSE VISCERAL
(VERSO)
96
C
– RESULTADO DAS SOROLOGIAS REALIZADAS PARA LV EM
CÃES ATENDIDOS (DEMANDA PASSIVA) NO CCZ EM ARACAJU/SE,
POR BAIRRO E REGIÃO DE SAÚDE, 1999 – 2008.
97
D
–
RESULTADO DOS INQUÉRITOS CANINOS (BUSCA ATIVA)
REALIZADOS EM ARACAJU/SE, POR BAIRRO E REGIÃO DE SAÚDE,
1999 – 2008.
98
E
–
POPULAÇÃO, ÁREA E RENDA MÉDIA DO RESPONSÁVEL DOS
BAIRROS DE ARACAJU/SE.
99
F
–
MAPA ESQUEMÁTICO DE ARACAJU, DIVISÃO POR REGIÕES DE
SAÚDE.
100
viii
LISTA DE TABELAS
Pág.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
TABELA 1.
–
Número e distribuição percentual de casos humanos de
leishmaniose visceral por mesorregião e por década, em Sergipe.......................
22
ARTIGO 1
–
Série temporal da leishmaniose visceral em Aracaju, estado
de Sergipe, Brasil (1999 a 2008): aspectos humanos e caninos.
Tabela 1.
- População residente por ano em Aracaju/SE, 1999 – 2008...............
51
Tabela 2.
- Bairros, população residente e área por região de saúde do
município de Aracaju/SE.......................................................................................
52
TABELA 3
. Distribuição dos casos de leishmaniose visceral por faixa etária e
gênero, coeficientes de incidência, óbitos, taxas de letalidade e odds ratio;
município de Aracaju, SE, 1999 a 2008................................................................
56
Tabela 4.
-
Distribuição dos casos e coeficientes de incidência de leishmaniose
visceral bairro e região de saúde e densidade de casos, Aracaju/SE, 1999 a
2008........................................................................................................................
59
Tabela 5.
Distribuição dos cães domiciliados em Aracaju que realizaram exame
sorológico para leishmaniose, busca ativa e demanda passiva, Aracaju/SE,
1999 – 2008............................................................................................................
61
Tabela 6
.
-
Coeficientes de Incidência e percentual de positividade dos exames
sorológicos para leishmaniose realizados nos cães domiciliados em Aracaju
nos inquéritos caninos e demanda passiva, Aracaju/SE, por região de saúde,
1999 – 2008............................................................................................................
62
ARTIGO 2
-
Estudo dos flebotomíneos (Díptera: Psychodidae) em área
endêmica de leishmaniose visceral em Aracaju, Estado de Sergipe.
Tabela 1.
–
Flebotomíneos coletados em armadilhas CDC-modificadas com luz
branca ou luz UV, na zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju, estado de
Sergipe, agosto de 2007.......................................................................................
76
Tabela 2.
- Número mensal de flebotomíneos capturados em armadilhas tipo
CDC, segundo ecótopo e sexo, na zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju,
SE, no período de setembro de 2007 a julho de 2008...........................................
79
Tabela 3
. - Espécies de flebotomíneos capturados em armadilhas tipo CDC,
segundo ecótopo e sexo, zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju/SE, no
período de setembro de 2007 a julho de 2008. .....................................................
82
Tabela 4.
– Distribuição dos espécimes de flebotomíneos capturados em
armadilhas tipo CDC, para avaliar endofilia e exofilia na zona de expansão
(Mosqueiro) de Aracaju, SE, em junho e julho de 2008.........................................
84
ix
LISTA DE FIGURAS
Revisão Bibliográfica
Pág.
Figura 1.
– Distribuição das áreas endêmicas da LV no mundo..........................
17
Figura 2.
– Distribuição anual dos casos novos e óbitos por Leishmaniose
Visceral no Brasil, 1980 a 2005. ...........................................................................
19
Figura 3.
– Casos confirmados de leishmaniose visceral, segundo UF de
residência. Brasil e grandes regiões, 1990 a 2006...............................................
20
Figura 4.
– Mapa da distribuição geográfica dos casos de leishmaniose
visceral por município de Sergipe nas décadas de 70, 80 e 90............................
22
Figura 5.
– Coeficiente de incidência e letalidade por LV em Sergipe, 1999 a
2006......................................................................................................................
23
Figura 6.
–
Formas promastigotas (A) e amastigota (B) de Leishmania sp.........
24
Figura 7.
–
Brasil: Estratificação dos Municípios por Média de Casos de
Leishmaniose Visceral. 1998 - 2002.....................................................................
34
ARTIGO 1
–
Série temporal da leishmaniose visceral em Aracaju,
estado de Sergipe, Brasil (1999 a 2008): aspectos humanos e
caninos.
Figura 1
. Localização de Aracaju em relação ao estado de Sergipe e ao Brasil.
50
Figura 2.
Número de casos autóctones e coeficiente de incidência anual de
leishmaniose visceral humana em Aracaju/SE, 1999 - 2008................................
53
Figura 3.
Distribuição mensal de casos autóctones de LV humana por mês de
início dos sintomas e de diagnóstico em Aracaju/SE, 1999-2008.........................
54
Figura 4.
Coeficientes de Incidência anual de LV humana por gênero e geral
em Aracaju/SE, 1999-2008...................................................................................
55
Figura 5.
Coeficientes de Incidência anual de LV humana por faixa etária em
Aracaju/SE, 1999-2008.........................................................................................
56
Figura 6.
Distribuição percentual de sinais e sintomas descritos no momento
de notificação dos casos autóctones de LV humana em Aracaju/SE, 1999 –
2008.......................................................................................................................
57
Figura 7.
Distribuição dos casos autóctones de LV humana em Aracaju/SE por
critério de confirmação, 1999 – 2008....................................................................
58
Figura 8.
Distribuição Espacial por bairro do coeficiente de incidência de LV
humana no município de Aracaju/SE, 1999 – 2003..............................................
60
x
Figura 9.
Distribuição Espacial por bairro do coeficiente de incidência de LV
humana no município de Aracaju/SE, 2004 – 2008. ............................................
60
Figura 10.
Distribuição dos casos autóctones de LV humana por região e
positividade canina em Aracaju/SE por critério de confirmação, 1999 – 2008.....
62
ARTIGO 2
-
Estudo dos flebotomí
neos (Díptera: Psychodidae) em
área endêmica de leishmaniose visceral em Aracaju, Estado de
Sergipe.
Figura 1.
-
Vista satelitial de Aracaju com ênfase na Zona de Expansão............
73
Figura 2.
– Armadilhas luminosas tipo CDC instalada no local de coleta
utilizando luz incandescente branca ( A ) e luz fluorescente negra (B), na zona
de expansão de Aracaju, estado de Sergipe, agosto de 2007..............................
75
Figura 3.
– Médias de Williams para machos e fêmeas de L. longipalpis
coletados em armadilhas CDC-modificadas com luz branca ou luz UV em 72
armadilhas, na zona de expansão (Mosqueiro), município de Aracaju/SE,
agosto de 2007.....................................................................................................
76
Figura 4.
Distribuição absoluta e percentual dos espécimes de flebotomíneos
capturados na zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju/SE, no período de
setembro de 2007 a agosto de 2008.....................................................................
78
Figura 5.
– Precipitação Pluviométrica (observada e normal) e distribuição
mensal dos espécimes de flebotomíneos capturados em armadilhas tipo CDC
na zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju/SE, no período de setembro de
2007 a julho de 2008.............................................................................................
80
Figura 6.
– Precipitação pluviométrica observada do mês anterior e distribuição
mensal dos espécimes de flebotomíneos capturados em armadilhas tipo CDC
na zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju/SE, no período de setembro de
2007 a julho de 2008.............................................................................................
80
Figura 7.
– Distribuição percentual das espécies de flebotomíneos capturados
em armadilhas tipo CDC na zona de expansão (Mosqueiro)de Aracaju/SE, no
período de setembro de 2007 a julho de 2008......................................................
81
Figura 8.
–
Distribuição dos espécimes de Lutzomyia longipalpis capturados na
zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju/SE entre setembro de 2007 e julho
de 2008, por sexo e ecótopo.................................................................................
83
Figura 9.
–
Distribuição percentual mensal dos espécimes de Lutzomyia
longipalpis capturados de acordo com o sexo, na zona de expansão
(Mosqueiro) de Aracaju/SE entre setembro de 2007 e julho de 2008...................
83
Figura 10.
Distribuição dos espécimes de Lutzomyia longipalpis capturados
por ambiente (peridomiciliar e intradomiciliar) e sexo capturados na zona de
expansão (Mosqueiro), Aracaju/SE, nos meses de junho e julho de 2008...........
85
xi
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
AIDS/SIDA Acquired Immunodeficiency Syndrome /Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida
CCZ Centro de Controle de Zoonoses
CDC Center for Disease Control and Prevention
FUNASA Fundação Nacional de Saúde
GPS Global Positionning System
HIV/VIH Human Immunodeficiency Virus/Vírus da Imunodeficiência
Humana
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia Estatística
IDRM Intradermorreação de Montenegro
LV Leishmaniose Visceral
MAPA Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento
MS Ministério da Saúde
OMS/WHO Organização Mundial de Saúde/ World Health Organization
OPAS Organização Panamericana de Saúde
SINAN Sistema Nacional de Agravos de Notificação
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
UV Ultravioleta
xii
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA LEISHMANIOSE VISCERAL EM
ARACAJU/SERGIPE
Marco Aurélio de Oliveira Góes
A leishmaniose visceral (LV) tem sido considerada pela OMS como uma doença
negligenciada. No Brasil, a LV vem se expandindo e urbanizando-se. As alterações no
ambiente urbano associado às mudanças climáticas têm sido relacionadas à urbanização
dos flebotomíneos e da LV. O estudo teve como objetivo descrever a epidemiologia da
leishmaniose visceral no município de Aracaju, capital de Sergipe, visando identificar
aspectos humanos, caninos e verificar a abundância e identificar as espécies de
flebotomíneos presentes em região endêmica dessa capital. Foram analisados os casos
notificados no período de 1999 a 2008 no SINAN (Sistema de Informação de Agravos de
Notificação); e, também os inquéritos caninos realizados pelo CCZ de Aracaju no mesmo
período. As coletas de flebotomíneos iniciaram com um estudo preliminar em agosto de
2007 para determinar que tipo de luz (branca ou ultravioleta) teria maior atratividade dos
flebotomíneos, sendo seguida pelas coletas mensais (setembro de 2007 a agosto de 2008)
com cinco armadilhas tipo CDC-adaptada em área endêmica. Durante o período foram
notificados 192 casos autóctones de LV humana em Aracaju. A maior ocorrência de casos
foi em indivíduos do sexo masculino (63,5%). Foram acometidos indivíduos de 5 meses até
65 anos de idade, onde 31,3% eram menores de 5 anos. Dos 58.161 cães examinados no
período a positividade da sorologia foi de 5,4%. A luz ultravioleta demonstrou possuir maior
atratividade para flebotomíneos e durante os 12 meses foram capturados 1335 espécimes.
Foram identificadas 3 espécies, com maior abundância de Lutzomyia longipalpis seguida de
L. lenti e um único espécime de L. intermedia. Aracaju está classificado como área de
transmissão intensa de LV, apresentando intensa domiciliação do seu vetor na região
estudada. O melhor entendimento da cadeia de transmissão no ambiente urbano deve ser
utilizado para que as ações de controle possam de aplicadas de forma mais eficaz.
Palavras-chave: leishmaniose, epidemiologia, flebotomíneos, Lutzomyia longipalpis.
xiii
EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF THE VISCERAL LEISHMANIASIS IN
ARACAJU/SERGIPE
Marco Aurélio de Oliveira Góes
Visceral leishmaniasis (VL) has been considered for the WHO as a neglected illness. In
Brazil, the VL comes expanding and urbanizing. The alterations in the urban environment
associate to the climatic changes has been associated with the urbanization of the sandflies.
The objective of this present study had to characterize the epidemiology of visceral
leishmaniasis in the Aracaju city, state of Sergipe, being aimed at to identify human, canine
aspects and to verify the abundance and to identify to the species of sand flies gifts in
endemic region of the capital. The cases notified in the period of 1999 had been analyzed
the 2008 in the SINAN and, also the canine inquiries carried through by the CCZ of Aracaju
in the same period. The collections of sand flies had been carried through during 12 months
(September of 2007 to August of 2008) consecutive with six traps type CDC-adapted in
endemic area of the capital. During the period 192 cases of VL had been notified human
being in Aracaju. The biggest occurrence of cases was in individuals of the masculine sex
(63.5%). Individuals of 5 months up to 65 years of age had been affected, where 31.3% were
lesser of 5 years. The lethality in the period was of 8,9%, being of 25% in the minors of 1
year and greater that 60% in bigger individuals of 50 years Of the 58.161 dogs examined in
the period the positivity of the serology were of 5,4%, arriving more than the 20% in the
expansion zone. During the 12 months of collection 1336 specimens of sandflies had been
identified. Only 3 species had been identified, with bigger abundance of followed Lutzomyia
longipalpis of L. lenti and L. intermedia. Aracaju is classified as area of intense transmission
of VL, presenting intense abundance of its vector in the studied region. Optimum agreement
of the chain of transmission in the urban environment must be used so that the actions of
control can of applied of more efficient form.
Keywords: leishmaniasis, epidemiology, sand flies, Lutzomyia longipalpis.
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1. INTRODUÇÃO GERAL
As leishmanioses, doenças transmitidas por artrópodes (flebotomíneos),
consideradas primariamente zoonoses, podem acometer o homem, quando este entra em
contato com o ciclo de transmissão do parasito, transformando-se em antroponose ou em
antropozoonose. São caracterizadas tanto pela diversidade como pela complexidade, pois
são causadas por mais de 20 espécies do gênero Leishmania e transmitidas para o homem
por cerca de 30 espécies de insetos (HERWALDT, 1999; PEARSON, 1996). As
leishmanioses podem ser classificadas em quatro principais tipos a depender de seu quadro
clínico: leishmaniose cutânea, leishmaniose muco-cutânea, leishmaniose visceral (também
conhecida como calazar) e a dermatite leishmaniótica pós-calazar (não observada nas
Américas). A leishmaniose visceral (LV) é uma doença sistêmica e fatal se não for tratada,
causada por espécies do complexo Leishmania donovani (CHAPPUIS, 2007).
A LV de transmissão essencialmente silvestre em ambientes rurais, apresenta nas
últimas décadas mudanças no padrão de transmissão em decorrência das modificações
sócio-ambientais, como o desmatamento e o processo migratório caracterizado pelo êxodo
rural, levando o homem para as periferias das grandes cidades. Essa dinâmica se diferencia
entre os locais de ocorrência em função das variáveis relacionadas aos parasitos, aos
vetores, aos ecossistemas e aos processos sociais de produção e uso do solo. No Brasil, a
LV atualmente está distribuída em 20 unidades federadas, atingindo quatro das cinco
regiões, com exceção da Sul. A doença vem se expandindo para as outras regiões
brasileiras, mas a região Nordeste ainda concentra cerca de 56% dos casos (MAIA-
ELKHOURY, 2008).
No Brasil, epidemias urbanas têm sido observadas em várias cidades e a doença
tem sido verificada como doença oportunista em pessoas acometidas pelo HIV/AIDS. Além
disso, a letalidade da LV vem aumentando gradativamente (Brasil, 2004).
No Brasil, duas espécies de flebotomíneos estão relacionadas com a transmissão da
doença, Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. A distribuição de L. longipalpis é ampla e
parece estar em expansão. Nas regiões Norte e Nordeste, L. longipalpis era encontrado
originalmente nas matas, participando do ciclo primário de transmissão da doença.
Progressivamente houve adaptação desse inseto para o ambiente rural e sua adaptação a
este ambiente foi condicionada à presença de animais silvestres e sinantrópicos. Ao final da
década de 80, verificou-se a adaptação deste vetor aos ambientes urbanos, principalmente
nas periferias dos centros urbanos (REBÊLO, 1999; LAINSON, 2005; BARATA, 2005).
L. longipalpis adapta-se ao peridomicílio e a variadas temperaturas. Há indícios de
que o período de maior transmissão da LV ocorra logo após a estação chuvosa, quando há
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um aumento da densidade populacional do inseto. A atividade dos flebotomíneos é
crepuscular e noturna, no intra e peridomicílio, L. longipalpis é encontrado, principalmente,
próximo a uma fonte de alimento. A infecção do vetor ocorre quando as fêmeas, ao sugarem
o sangue de mamíferos infectados, ingerem macrófagos parasitados por formas
amastigostas de Leishmania sp. (BRASIL, 2006a).
Em função da importância da LV em Aracaju, torna-se necessário um melhor
conhecimento sobre a sua dinâmica de transmissão, pois ainda não há estudo que avalie a
situação local. Desta forma delineou-se este trabalho para descrever os aspectos
epidemiológicos da LV no município além de pesquisar a presença e dinâmica das espécies
de flebotomíneos em área de transmissão previamente conhecida
Neste contexto é que se propôs a realização do presente estudo, tendo em vista a
necessidade de acumular informações sobre aspectos epidemiológicos da doença, fomentar
a produção de novos conhecimentos e métodos de trabalho, de forma a reorientar as ações
de prevenção e controle, visando à promoção da saúde e do bem-estar da população.
Os resultados deste estudo estão apresentados em dois artigos: o primeiro aborda a
descrição epidemiológica com ênfase nos aspectos humanos e caninos da LV em uma série
histórica (1999 – 2008) da doença no município de Aracaju; e, o segundo, descreve a fauna
de flebotomíneos durante 12 meses numa região considerada endêmica para LV no
município de Aracaju, incluindo estudo preliminar sobre o tipo de luz utilizada nas
armadilhas do tipo CDC para uma melhor atratividade dos espécimes de flebotomíneos.
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2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Aspectos Históricos e Epidemiológicos da Leishmaniose Visceral (LV)
A primeira observação e descrição da LV ocorreu na Índia, país onde a doença era
conhecida como Kala-azar (do hindu: kala = negra, azar = febre), dada em razão dos
acometidos naquela região apresentarem com freqüência uma pigmentação escurecida da
pele, característica não evidenciada na LV de ocorrência americana. A Índia tem enfrentado
graves epidemias da doença, sendo o país asiático que mais tem se destacado pela história
e registro de elevado número de casos. A LV antes da descrição do seu parasito causador
recebeu várias denominações para definir um quadro febril, que evoluía com diarréia,
caquexia e hepatoesplenomegalia. Pelas suas características clínicas nas descrições mais
antigas era confundido com malária grave, sendo denominada em diversas regiões da Ásia
de febre de Dum Dum, febre de Assam, febre caquexial, esplenomegalia tropical, anemia
esplência dos lactantes, febre negra indiana (BADARÓ, 2002).
William Leishman, em 1903, fez a primeira descrição do parasito, numa autópsia de
um soldado vindo da estação de Dum-Dum. No mesmo ano, Charles Donovan confirma a
descrição de Leishman ao examinar o tecido esplênico de cadáveres com suspeita de
malária crônica. Um ano depois, Roger isola o parasito em cultivo descrevendo as formas
flageladas da L. donovani. Em 1908, Charles Nicolle demonstra o papel do cão como
hospedeiro intermediário da L. donovani. Apenas em 1942, a transmissão ao homem pela
picada do flebotomíneo foi definitivamente demonstrada, fechando o ciclo de transmissão
dessa doença (BADARÓ, 2002).
A LV pode ser causada por duas espécies de leishmânias, L. donovani e L. infantum,
dependendo da área geográfica. L. infantum infecta principalmente crianças e
imunodeprimidos, enquanto L. donovani atinge todos os grupos (CHAPPUIS, 2007).
Como reconhecimento da importância do crescimento das leishmanioses a 60ª
Assembléia Mundial de Saúde coloca as leishmanioses entre as doenças tropicais mais
negligenciadas no mundo. Vários pesquisadores ligados OMS reconhecem que as
leishmanioses têm maior impacto em 88 países (a maioria em desenvolvimento), dos quais
66 são do Velho Mundo e 22 do Novo Mundo. Nestes países as leishmanioses estão em
intensa atividade dificultando a produtividade e o progresso sócio-econômico. Muitos deles
são países em desenvolvimento, que sofrem com sérios problemas econômicos, sociais e
de saúde pública, como por exemplo, Afeganistão, África do Sul, Iran, Arábia Saudita, Síria,
Índia, Bangladesh, Sudão, Brasil, Bolívia e Peru. Nessas nações essas enfermidades vêm
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ganhando, anualmente, grandes proporções devido a fatores de risco tanto ambientais
quanto a fatores culturais e comportamentais (DESJEUX, 2001; DESJEUX, 2004; MURRAY,
2005; WHO, 2007; BALASEGARAM, 2008).
Figura 1. – Distribuição das áreas endêmicas da LV no mundo.
Fonte: http://www.who.int/tdr/dw/leish_map.htm acesso em04/09/2008
A LV é endêmica em 70 países tropicais e subtropicais, estando presente em quatro
continentes com altos índices de morbidade e mortalidade (Figura 1). A OMS estima cerca
de 500.000 casos novos por ano e mais de 50.000 óbitos por LV no mundo Os principais
focos estão no sudoeste asiático (300 mil casos em 2006), o oeste da África (cerca de 30 mil
casos em 2006) e as Américas com 4 mil casos relatados em 2006. Novos focos da doença
têm aparecido com taxas alarmantes, e a incidência no continente africano tem aumentado
apesar das altas taxas de subnoticação. Mais de 90% dos casos ocorre em seis países –
Banglandesh, Brasil, Etiópia, Índia, Nepal e Sudão. A letalidade média no período de 1984
a 2004 foi de 6,3%, porém observa-se nesse período um aumento de 100%, passando de
3,6% em 1984 para 7,4% em 2004 (DESJEUX, 2004; COLLIN, 2006; CHAPPUIS, 2007,
WHO, 2007).
Os movimentos migratórios, a falta de medidas de controle e a co-infecção com HIV
são os três principais fatores que tem levado a um aumento da incidência mundial de LV.
Algumas epidemias graves de LV têm sido relatadas, como no sul do Sudão no contexto das
guerras civis e da fome, onde se estima que matou mais de 100 mil pessoas entre 1984 e
1994 (SEAMAN, 1996; BOELAERT, 2000; DESJEUX, 2001).
A LV afeta principalmente comunidades pobres, geralmente em áreas rurais mais
remotas. A doença é mais endêmica em países que têm os piores níveis de
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desenvolvimento no mundo (como o Nepal) ou regiões com maior pobreza de países
considerados de moderada renda (como Bihar, na Índia). Em decorrência a Índia, Nepal e
Bangladesh possuírem cerca de 67% dos casos de LV do mundo um comitê dos governos
desses países lançou um plano regional de eliminação da LV, com meta de eliminar a LV
como problema de saúde pública nesses países até 2015, isto é, reduzir para menos de 1
caso para cada 10 mil habitantes. Na América Latina, a doença já foi descrita em pelo
menos 12 países, sendo que 90% dos casos ocorrem no Brasil, especialmente na Região
Nordeste (BRASIL, 2006; CHAPPUIS, 2007).
As primeiras investigações sobre a LV no Brasil datam de 1907, quando já era
pesquisada por clínicos e cientistas baianos que suspeitavam da existência de casos no
Estado da Bahia. No entanto, o primeiro registro da doença só ocorreu em 1913: um caso
com infecção provável na região de Porto Esperança, Mato Grosso, diagnosticado no
Paraguai por Migone (DEANE, 1956; ALENCAR, 1983).
O L. longipalpis, vetor da LV, foi descrito no Brasil pela primeira vez por Lutz & Neiva
(1912). Em 1934, Henrique Penna constatou ao examinar fígados de pessoas que morreram
com suspeita de febre amarela de várias partes do país, que 41 das mortes foram devido a
LV, distribuídos pela região norte e nordeste. Com esses resultados, Carlos Chagas, na
época diretor do Instituto Oswaldo Cruz (Rio de Janeiro), enviou seu filho Evandro Chagas
para realizar uma investigação epidemiológica, iniciando suas investigações em Sergipe e
descrevendo em 1936, na cidade de Aracaju o primeiro caso humano vivo com LV do Brasil,
fazendo a importante observação de que o inseto hematófago mais frequentemente
encontrado, dentro e ao redor da casa da paciente foi o flebotomíneo Lutzomyia longipalpis
(BERMAN, 2006; PARAENSE, 2005; LAINSON, 2005).
Na década de 1940, após a morte de Evandro Chagas, líder da Comissão que
desenvolvia estudos sobre a doença no Instituto Oswaldo Cruz, as investigações sobre a
epidemiologia da LV entraram em declínio no Brasil. A partir de um grave surto epidêmico
de LV ocorrido em Sobral, Ceará, onde mais de 100 pessoas foram a óbito, foi criada pelo
Governo Federal, em 1953, a “Campanha Contra a Leishmaniose Visceral”, tendo como
participantes ativos Leônidas de Mello Deane e Maria Paumgarten Deane. Em 1964 esta
primeira iniciativa foi interrompida, sendo retomada somente em 1980 pela Superintendência
de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM) (DEANE, 1956; RANGEL & LAINSON, 2003).
De 1953 a 1962 observa-se uma expansão na distribuição geográfica e nítida
prevalência da LV nas regiões endêmicas, destacando-se os Estados do Ceará, Piauí,
Minas Gerais, Bahia, Rio Grande do Norte e Maranhão. Neste período 12 unidades
federadas registravam casos da doença. Uma redução no número de casos foi verificada no
período de 1963 a 1972, devido às atividades de controle realizadas nos estados da região
Nordeste, além dos Estados de Minas Gerais e Goiás. Uma tendência de crescimento no
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número de casos retorna nos anos de 1973 a 1982, elevando-se nas áreas tradicionais e se
expandindo para o Rio de Janeiro, São Paulo e Paraná, somando um total de 17 Estados
com ocorrência da doença. Apesar da alta incidência no ambiente rural, já é constatado na
década de 80, um progresso na urbanização da doença, que se instala, especialmente, nas
áreas suburbanas de grandes centros (ALENCAR, 1983; PESSOA, 1978; TOLEDO, 1987;
GONTIJO, 2004).
Figura 2. – Distribuição anual dos casos novos e óbitos por Leishmaniose Visceral no
Brasil, 1980 a 2005.
FONTE: SINAN/SVS/MINISTÉRIO DA SAÚDE (disponível em www.saude.gov.br/svs).
Até início da década de 1950, a doença apresentava caráter esporádico e focal,
típica de áreas silvestres ou rurais, acometendo seres humanos ou cães que mantivessem
estreito contato com a mata. A partir de 1980 o seu padrão epidemiológico clássico de
ocorrência se modifica, e os registros de casos de LV permitem inferir a cerca da expansão
da área de distribuição geográfica da doença e de seu processo de urbanização (GONTIJO,
2004; DANTAS-TORRES, 2006a; BRASIL, 2006a).
Na década de 1990, cerca de 90% dos casos da doença reportavam-se ao nordeste
brasileiro; por sua vez, em 2004, do total de casos registrados no país a referida região
contribuiu com 74% dos casos. Ainda na década de 1990 os Estados de Minas Gerais,
Tocantins, Pará, Mato Grosso do Sul e São Paulo aumentaram sua participação
proporcional nas estatísticas da LV no Brasil (DANTAS-TORRESa, 2006a; BRASIL, 2006a;
MESTRE, 2007).
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Casos
164 359 1.120 1.124 2.224 2.489 1.794 1.035 816 1.869 1.944 1.510 1.870 2.570 3.426 3.885 3.246 2.570 1.977 3.624 4.858 3.646 3.102 3.178 3.366 3.220
Óbitos
35 40 65 90 124 78 90 53 53 88 100 71 74 122 109 129 130 95 138 224 151 214 185 202 251 223
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Dados divulgados recentemente pelo Ministério da Saúde já indicam que atualmente,
a região Nordeste representa 56% dos casos, seguida pelas regiões Sudeste (19%), Norte
(18%) e Centro-Oeste (7%) (FIGURA 3).
Figura 3. – Casos confirmados de leishmaniose visceral, segundo UF de residência.
Brasil e grandes regiões, 1990 a 2006.
Fonte: SINAN/SVS/MS atualizado em 18/09/2007(disponível em
www.saude.gov.br/svs)
Nos últimos 30 anos, a transmissão da LV vem sendo relatada em cidades
brasileiras de médio e grande porte, principalmente com a ocorrência de surtos. Na década
de 1980 ocorreram surtos em cidades como São Luís (Maranhão), Teresina (Piauí), Natal
(Rio Grande do Norte), Aracaju (Sergipe), Fortaleza (Ceará), Rio de Janeiro (RJ), Corumbá
(Mato Grosso do Sul) e nas cidades mineiras de Sabará e Montes Claros. No início dos
anos 90 novos surtos foram descritos em áreas urbanas, como Belo Horizonte (Minas
Gerais), Feira de Santana (Bahia), Várzea Grande (Mato Grosso), Araçatuba (São Paulo)
entre outras. Desde 2000 já foram reportados epidemias urbanas em Palmas (Tocantins),
Campo Grande (Mato Grosso do Sul), Bauru (São Paulo), Cametá (Paraná) e outros
(DANTAS-TORRES, 2006b; ELKHOURY, 2006).
Atualmente 20 estados brasileiros notificam casos autóctones de LV, sendo o Distrito
Federal a área mais recente. Anualmente, uma média de 3.500 casos humanos é registrada
e a taxa de letalidade, em 2004 foi de aproximadamente 8% (DESJEUX, 2004; MAIA-
ELKHOURY, 2008; BRASIL, 2006a).
Outro aspecto muito importante no atual quadro da LV no mundo é a co-infecção
com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). A co-infecção Leishmania/HIV é
considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma doença emergente.
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Mesmo com os avanços da terapêutica para infecção pelo HIV, há projeções que apontam
seu crescimento, principalmente devido à superposição geográfica das duas infecções,
evidenciadas pela urbanização da LV e “ruralização” da infecção pelo HIV. A situação é
mais preocupante no sudoeste da Europa, no sul da Ásia, no sudeste e sudoeste da África e
nas Américas (RABELLO, 2006).
A pandemia de HIV/AIDS tem modificado a história natural das leishmanioses. O
primeiro caso de leishmaniose em paciente infectado pelo vírus da imunodeficiência
adquirida (HIV) foi descrito em 1985, e desde então este número tem crescido. A infecção
pelo HIV além de aumentar de 100 a 1000 vezes o risco de desenvolvimento de LV em
áreas endêmicas, reduz a eficácia terapêutica e aumenta a probabilidade de recidivas. Da
mesma forma, o adoecimento por LV promove uma deteriorização clínica no portador de
infecção pelo HIV levando a uma progressão mais rápida o desenvolvimento de condições
definidoras de AIDS. Pois as duas afecções agem de forma similar no sistema imunológico,
juntas exercem sinergismo no dano a resposta imune celular. Apresentações atípicas têm
sido relatadas, inclusive com a “visceralização” de leishmaniose tegumentar (WHO, 2007;
MARQUES, 2007; ROSELINO, 2008).
A co-infecção já foi descrita em 35 países, ocorrendo de 2 a 12% do total de casos
de LV, uma proporção que tem aumentado. Em algumas populações, como em Humera, na
Etiópia, a proporção da co-infecção varia de 15 a 30% (WHO, 2007). No Brasil, de acordo
com dados do SINAN o número de casos de coinfecção LV/HIV aumentou de 21 em 2005
para 86 em 2005, os estados onde essa associação foi mais freqüente foram o Maranhão
(16,5%), Minas Gerais (14,8%), São Paulo (13,6%) e Mato Grosso do Sul (9,1%). Estes
achados indicam o risco cada vez mais presente de uma superposição das áreas de riscos
da LV e as do HIV/AIDS (MAIA-ELKHOURY, 2008).
2.2. A Leishmaniose visceral em Sergipe
Evandro Chagas (1936) juntamente com a descrição do primeiro caso de LV no
Brasil fez importantes observações sobre a grande freqüência do L. longipalpis nas
proximidades da casa do doente, em Aracaju (LAINSON, 2005). Desde aquela época vêm
sendo identificados casos de LV no estado de Sergipe. Entre 1932 e 1957, dos 330 casos
registrados no Brasil, 8,7% eram de origem sergipana (SILVA, 1957).
Em 1983, constatou-se que o vetor L. longipalpis encontrava-se em 38 municípios e
distribuídos em todas as regiões do estado (AGUIAR, 1983 apud TAVARES, 1999).
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No período de 1972 a 1998 foram notificados 1874 casos de LV em Sergipe,
distribuídos em 67 dos 75 municípios. Na década de 70, ocorreram 179 casos, provenientes
de 37 municípios. Nas décadas seguintes observou-se aumento progressivo do número de
casos de LV em todas as regiões do estado (Tabela 1) (TAVARES, 1999).
TABELA 1. – Número e distribuição percentual de casos humanos de leishmaniose visceral
por mesorregião e por década, em Sergipe.
MESORREGIÃO
DÉCADA
70 80 90* 70 a 90 *
casos
% Casos
% casos
% Casos %
Sertão 30
16,8
68
13,5
140
11,7
238
12,7
Agreste 39
21,8
49
9,8
118
9,9
206
11
Leste 110
61,4
386
76,7
934
78,4
1430
76,3
TOTAL 179
100
503
100
1192
100
1874
100
FONTE: FUNASA/SE (*dados até dezembro de 1998)
Em Sergipe, apesar da região litorânea sempre ter se destacado das demais regiões
em número de casos da doença, observa-se aumento na incidência da LV em todas as
regiões (Figura 4).
Figura 4. – Mapa da distribuição geográfica dos casos de leishmaniose visceral por
município de Sergipe nas décadas de 70, 80 e 90.
FONTE: TAVARES, 1999.
De 1999 a 2006 foram notificados 433 casos de LV em Sergipe, até o ano de 2003
há uma tendência de queda no número de casos, mas a partir de então a incidência tem
aumentado (Figura 5) (GÓES, 2008).
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1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
incidência (por 100 mil hab)
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2,0
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6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
letalidade (%)
CI letalidade
Figura 5. – Coeficiente de incidência e letalidade por LV em Sergipe, 1999 a 2006.
FONTE: SES/SINAN/ 2008
2.3. Parasita, vetores e hospedeiros.
As leishmanioses têm como agentes causadores microrganismos que são parasitos
intracelulares obrigatórios capazes de infectar diferentes espécies de mamíferos e nestes se
reproduzirem dentro do sistema fagocítico mononuclear. Esses microrganismos foram
sistematicamente alocados no grupo dos chamados protozoários eucariontes e são
taxonômicamente classificados na Ordem Kinetoplastida, Família Trypanosomatidae,
Gênero Leishmania, divididos nos Subgêneros Leishmania e Viannia (GONTIJO, 2004;
LAINSON, 1987; BRASIL, 2006a).
As espécies implicadas na LV, pertencem ao sub-gênero Leishmania dependendo da
região geográfica onde a doença ocorra: (1) Leishmania (Leishmania) donovani Laveran &
Mensil, 1903 foi o parasito originalmente descrito, responsável pela forma visceral clássica
(antroponose) e pela leishmaniose dérmica pós-calazar na Ásia; (2) Leishmania
(Leishmania) infantum Nicolle, 1908 é uma espécie amplamente distribuída no Velho Mundo
(Ásia, Europa e África); (3), Leishmania (Leishmania) chagasi Cunha & Chagas, 1937 ocorre
nas Américas, sendo responsável pela LV em seres humanos e cães. No momento existem
divergências sobre o uso do nome específico chagasi para o agente etiológico da
leishmaniose visceral. Com base nos perfis isoenzimáticos, alguns autores consideram que
Leishmania (Leishmania) chagasi é igual à Leishmania (Leishmania) infantum e, por isso, o
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nome chagasi seria sinônimo de infantum. Porém, outros autores chamam atenção para
diferenças bioquímicas e preferem, por enquanto, manter o nome chagasi. O uso do nome
Leishmania donovani chagasi é incorreto, pois a L. donovani pertence a um grupo
geneticamente diferente, que causa leishmaniose visceral no subcontinente indiano
(LAINSON,1987; BRASIL, 2006a).
O ciclo de vida dos protozoários causadores das leishmanioses é complexo e do tipo
heteroxeno, isto é, compreende o desenvolvimento em dois hospedeiros diferentes, um
invertebrado e outro vertebrado. As espécies do gênero Leishmania possuem características
biológicas que permitem que estas se apresentem essencialmente sob duas formas
evolutivas distintas quando presentes em seus diferentes hospedeiros (Figura 6):
a) Forma promastigota: são formas extracelulares, flageladas e móveis, de aparência
fusiforme, medem cerca de 20 µm de comprimento e são encontradas no sistema digestivo
do inseto transmissor.
b) Forma amastigota: são obrigatoriamente intracelulares, sem flagelo livre aparente
e imóvel. Possui aspecto arredondado ou oval, medindo de 2 a 4 µm de diâmetro e são
encontrados no interior das células do Sistema Fagocítico Mononuclear, em especial os
macrófagos dos hospedeiros mamíferos.
Figura 6. – Formas promastigotas (A) e amastigota (B) de Leishmania sp.
No trato digestivo dos vetores invertebrados (flebotomíneos) os parasitos se
desenvolvem passando por múltiplos estágios até atingirem uma forma
flagelada denominada promastigota metacíclica, que migra para a prosbócida do inseto,
sendo inoculado nos mamíferos por regurgitação no repasto sanguíneo dos mesmos. Nos
macrófagos dos mamíferos as formas amastigotas se multiplicam atingindo dezenas de
parasitos em uma única célula até destruí-la. Os protozoários livres são, então, novamente
fagocitados ou ingeridos pelos flebotomíneos ao sugarem os mamíferos infectados. No tubo
digestivo do vetor, o protozoário perde o flagelo e, no epitélio da parede do intestino do
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inseto, evolui para uma forma flagelar metacíclica que migra até a prosbóscida do inseto,
sendo, então regurgitado na corrente sanguínea do mamífero no repasto sanguíneo das
fêmeas (BADARÓ, 2002).
No Brasil, a transmissão da doença ao homem ou a outros vertebrados se dá através
da picada dos insetos contaminados. Todavia, a transmissão também pode ocorrer através
do compartilhamento de agulhas infectadas. Na Europa 71,1% dos portadores de HIV co-
infectados com a LV usam drogas injetáveis, onde o compartilhamento das agulhas é o fator
de risco para a transmissão da infecção (BRASIL, 2004).
Os hospedeiros invertebrados das espécies de Leishmania são dípteros
flebotomíneos (subfamília Phlebotominae) do gênero Phlebotomus (distribuído no Velho
Mundo) e do gênero Lutzomyia (distribuído no Novo Mundo). Duas espécies bastante
estudadas e que podem ser encontradas no Brasil transmitindo os parasitos são: Lutzomyia
longipalpis e Lu. whitmani, as quais possuem a denominação popular de “mosquito palha”
(AZEVEDO, 1996; BRANDÃO-FILHO, 1994; LAINSON, 2005).
Os flebotomíneos são pequenos, pilosos, de cor palha ou castanho claro. A maioria
das espécies habitam as florestas, em lugares sombrios, sob folhas ou troncos das árvores
e próximos a pequenas porções d’água. Algumas espécies aparecem no interior das
habitações humanas ou em abrigos de animais domésticos, escondendo-se em cantos
escuros, de onde saem à noite em busca de alimento e podem ser atraídos pela luz. As
larvas dos flebotomíneos não se criam em locais inteiramente aquáticos, mas em lugares
úmidos, onde a luz raramente incide, com abundante matéria orgânica que lhe sirva de
nutrição. A domiciliação de algumas espécies origina-se como conseqüência de alterações
antrópicas provocadas no ambiente natural. O desequilíbrio daí resultante estimula o
aparecimento e desenvolvimento dessas adaptações. O fenômeno da domiciliação
compreende ampla gama de espécies que se adaptam de tal maneira ao convívio humano
que dele se tornaram dependentes, a ponto de viverem muito próximos ao meio antrópico
(PASSOS-DIAS, 2003).
Os flebotomíneos distribuem-se por quase todas as regiões faunísticas do mundo.
São conhecidas cerca de 800 espécies de flebotomineos, sendo cerca de 60% na região
neotropical. No Brasil já foram descritas 229 espécies que representam 47,7% das espécies
que ocorrem na região neotropical, sendo 19 dessas incriminadas na veiculação de
leishmânias ao homem e animais. Em Sergipe, foram descritos o Lu. choti, Lu. goiana, Lu.
intermédia, Lu. longipalpis e Lu. whitmani (AGUIAR, 2003; LAINSON, 2005).
Os flebotomíneos são insetos holometabólicos. As formas imaturas têm o habitat
terrestre, desenvolvendo-se em locais ricos em matéria orgânica em decomposição. Os
tipos de abrigo utilizados pelos flebotomíneos adultos variam de acordo com o microhabitat,
estação do ano, umidade relativa do ar e espécie. Das 229 espécies encontradas no Brasil,
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147 possuem habitats essencialmente silvestres e o contato com o homem fica restrito
quando este penetra no ambiente natural. Os abrigos mais procurados pelos flebotomíneos
no ambiente silvestre são os troncos de árvores e as tocas de animais. Aquelas espécies
que invadem as casas podem abrigar-se nas paredes internas por certo período, deixando
esses locais para completar a digestão em seus abrigos, que podem ser anexos de animais
domésticos, áreas cultivadas próximo ao domicilio, ou, ainda, as matas residuais próximas
as residências. Algumas espécies encontram-se em processo mais adiantado de
domiciliação com uma maior adaptação aos ambientes alterados pelo homem. Dois fatores
são importantes nesse processo de domiciliação, como, a ação antrópica modificando o
ambiente e o poder adaptativo das espécies ao novo ambiente (AGUIAR, 2003; LAINSON,
2005).
A espécie que atua como principal vetor da LV no Brasil é Lutzomyia longipalpis.
Lutzomyia cruzi foi considerada transmissora após estudos realizadas no Mato Grosso do
Sul (GALATI, 1997). Estes insetos são, rotineiramente, denominados de mosquito palha,
tatuquiras, cangalhinhas e birigüi. L. longipalpis possui ampla distribuição geográfica no
Brasil, estando presente na região Norte (Pará, Roraima, Tocantins), Nordeste (Alagoas,
Bahia, Ceará, Maranhão, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Sergipe),
Centro-Oeste (Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul) e Sudeste (Espírito Santo, Minas
Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo) (AGUIAR, 2003; DEANE, 1956; LAINSON, 2005;
RANGEL, 2008).
O papel do cão como reservatório da Leishmania sp. foi aventado pela primeira vez
por Nicolle, em 1908, na Tunísia, quando experimentalmente foi comprovada a infecção
deste animal. Posteriormente, em inquérito realizado naquele país, foi comprovada a
transmissão natural em cães e assim registrado o primeiro foco de LV canina no mundo. No
Brasil, as primeiras evidências de transmissão da LV canina foram em Abaeté (PA), como
resultado dos trabalhos desenvolvidos por comissão instituída pelo Instituto Oswaldo Cruz
para a avaliação dessa problemática. Porém, apenas em 1955, é que foi estabelecido por
Deane & Deane (1955) o papel do cão como reservatório quando constatada a transmissão
em cães residentes em zona urbana do município de Sobral (CE), verificando-se freqüência
muitas vezes intensa do parasitismo cutâneo (AGUIAR, 2003; CABRERA, 2003).
Nas Américas a principal fonte de infecção da doença em ambiente urbano está
representada pelo cão doméstico, Canis familiaris. As raposas, Lycalopex velutus e
Cerdocyon thous correspondem aos reservatórios em áreas rurais e silvestres. Na Índia e
em parte da África os seres humanos atuam como reservatórios do protozoário. Embora no
Brasil a doença seja inicialmente zoonótica e o homem participe do ciclo da doença como
um hospedeiro acidental, foi demonstrado que seres humanos infectados, e em particular os
sintomáticos, podem funcionar como reservatórios e infectar flebotomíneos, aumentando as
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possibilidades de infecção se houver alta densidade vetorial (DEANE, 1956; BADARÓ,
2002; LAINSON, 2005).
O papel do cão como reservatório doméstico potencial da LV é bem estabelecido. A
infecção canina precede o aparecimento dos casos humanos, e, a maioria dos cães que tem
sorologia reagente não apresenta sintomas da doença, mas atuam como ótimos
reservatórios, com grande poder de infectar os vetores (ALVES, 2006).
O quadro clínico dos cães infectados apresenta semelhanças ao quadro humano,
apresentando amplo espectro de manifestações que variam de quadros com pouca
sintomatologia até casos graves. Assim, os quadros clínicos da LV canina podem ser
classificados em: cães assintomáticos, oligossintomáticos e sintomáticos. Os animais
assintomáticos podem ser responsáveis por 40 a 80% dos casos sororreagentes. A
leishmaniose pode afetar vários órgãos do animal, uma vez que é possível encontrar
parasitas em todas as partes do corpo, excetuando-se, provavelmente, o sistema nervoso
central (MORENO, 2002; SILVA, 2005; ALBUQUERQUE, 2007).
Em 2008 foi publicada uma portaria interministerial que proíbe “em todo o território
nacional, o tratamento da leishmaniose visceral em cães infectados ou doentes, com
produtos de uso humano ou produtos não-registrados no Ministério da Agricultura, Pecuária
e Abastecimento (MAPA)”. A argumentação principal está no fato de considerar que não há,
até o momento, nenhum fármaco ou esquema terapêutico que garanta a eficácia do
tratamento canino, bem como a redução do risco de transmissão; pois há o risco de que
cães em tratamento continuem sendo reservatórios e fonte de infecção para o vetor. Além
disso, a portaria ressalta a existência de risco de indução a seleção de cepas resistentes
aos medicamentos disponíveis para o tratamento das leishmanioses em seres humanos
(BRASIL, 2008).
Após um período de incubação que dura em média de 2 a 6 meses, os pacientes
com LV apresentam sinais e sintomas persistentes de uma infecção sistêmica (febre, fadiga,
perda de apetite e emagrecimento) e da invasão do parasita do sistema fagocítico-
mononuclear, como linfadenopatia, hepatomegalia e esplenomegalia. A febre geralmente é
intermitente. A fadiga é piorada pela anemia decorrente do estado inflamatório persistente,
hiperesplenismo e algumas vezes por sangramento (BADARÓ, 2002; SILVA 2008a).
Apesar das similares nas diversas zonas endêmicas, há algumas manifestações
diferentes. Por exemplo, aumento de linfonodos não são comuns na Índia, mas são bem
freqüentes em pacientes do Sudão com LV. A hiperpigmentação da pele tem sido descrita
apenas em algumas áreas da Índia, mas, mesmo nesta região o sintoma tem sido cada vez
mais incomum. Com a evolução clínica da doença há aumento da esplenomegalia e
hepatomegalia, podendo causar distensão abdominal e dor. Os sintomas geralmente
persistem por várias semanas a meses até o paciente procurar o serviço de saúde. Caso
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não seja feito o diagnóstico e o tratamento, a doença evolui progressivamente para o
período final, com febre contínua e comprometimento mais intenso do estado geral. Instala-
se a desnutrição, edema de membros inferiores, podendo apresentar hemorragias, icterícia
e ascite. As complicações mais freqüentes da LV são as infecções bacterianas e as
hemorragias (SIDDIG, 1990; ZIJLSTRA, 1991; CHAPPUIS, 2007; BRASIL, 2005).
Deve ser considerado grave todo paciente de LV com idade inferior a 6 meses ou
superior a 65 anos, desnutrição grave, co-morbidades ou uma das seguintes manifestações
clínicas: icterícia, fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de
toxemia (letargia, má perfusão, cianose, taquicardia ou bradicardia, hipoventilação ou
hiperventilação e instabilidade hemodinâmica) (LINDOSO, 2006; BRASIL, 2006b).
Diferentes técnicas podem ser utilizadas para o diagnóstico da LV. Mas apesar dos
avanços ocorridos nos últimos anos nenhuma técnica apresenta sensibilidade e
especificidade de 100%, no entanto, o método “ouro” ainda é a demonstração e o
isolamento do parasito. O diagnóstico parasitológico pode ser feito através de técnicas de
exame direto (esfregaço em lâminas de material obtido através de aspirado esplênico, de
medula óssea e punção de linfonodos com inoculação deste material em meios de culturas
e, biópsias de tecidos), exames de imunomarcação (imuno-histoquímica e fluorescência
direta) e técnicas de biologia molecular (hibridização “in situ” e Reação de Cadeia de
Polimerase) (CUPOLILLO, 2006; DIETZE, 2006).
O aspirado esplênico é o método de maior sensibilidade (96,4%) seguido do aspirado
de medula óssea (70,2%) e aspiração de linfonodos (58,3%). Essas punções são
procedimentos invasivos que exigem profissionais treinados e ambientes apropriados para a
coleta. Há carência de profissionais para realização do diagnóstico de LV e muitos casos
são concluídos pelos critérios clínicos e epidemiológicos (BADARÓ, 2002; DIETZE, 2006;
BRASIL, 2006a).
Na LV os testes sorológicos em geral apresentam uma boa sensibilidade em virtude
da grande quantidade de anticorpos (principalmente IgG) presentes durante a doença. Este
aumento traduz-se laboratorialmente por uma hipergamaglobulinemia secundária à ativação
policlonal de linfócitos B, uma característica fisiopatológica da doença. Testes sorológicos
são métodos indiretos de detecção da infecção pelo parasito e, pela sua praticidade é
utilizada para triagem de casos quando for difícil demonstrar as formas amastigotas. Na
presença de dados clínicos e laboratoriais, uma sorologia reagente praticamente confirma o
diagnóstico de LV, mas um exame reagente na ausência de sintomatologia não autoriza o
tratamento (DIETZE, 2006).
Na prática clínica a utilização dos diversos testes sorológicos ainda traz alguns
problemas quanto à sensibilidade, especificidade, disponibilidade e custo desses testes.
Quando não há possibilidade de diagnóstico laboratorial, o início do tratamento é baseado
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nos achados clínico-epidemiológicos (GONTIJO, 2004; OLIVEIRA, 2006; DIETZE, 2006;
BRASIL, 2006a).
No entanto, o diagnóstico clínico pode ser complexo, pois a doença no homem pode
apresentar sinais e sintomas que são comuns a outras patologias presentes nas áreas onde
incide a LV, como Doença de Chagas, Malária, Esquistossomose, Febre Tifóide e
Tuberculose (GONTIJO, 2004; BRASIL, 2005; BRASIL, 2006a).
A droga de eleição para o seu tratamento é o antimoniato pentavalente n-metil
Glucamina (Glucantime®), utilizado no Brasil desde a década de 1950, e que permanece
como tratamento inicial de escolha (COSTA, 2006).
Como tratamentos alternativos no Brasil, são utilizadas a anfotericina B e suas
formulações lipossomais (anfotericina B - lipossomal e anfotericina B - dispersão coloidal),
as pentamidinas (sulfato e mesilato) e os imunomoduladores (interferon gama e GM-CSF).
Com exceção das duas primeiras drogas, as demais se encontram ainda em fase de
investigação. A utilização destas drogas só deve ser realizada em hospitais de referência
(COSTA, 2006; BRASIL, 2006b).
2.4. Impacto das alterações ambientais na Leishmaniose Visceral
Para melhor entender os mecanismos de uma doença em qualquer população
humana, torna-se necessário encarar o homem no seu ambiente físico, biológico e
socioeconômico, uma vez que determinadas doenças apresentam perfil epidemiológico
diferente dependendo da região geográfica. Este é o caso de muitas doenças infecciosas e
parasitárias. O esclarecimento de aspectos epidemiológicos poderá balizar ou apontar para
alguma estratégia de controle da transmissão do agente causal ao homem ou aos animais
de seu interesse, como por exemplo, no caso das leishmanioses (FORATTINI, 1992).
Por ambiente deve ser entendido o conjunto de fatores que mantêm relações
interativas com o agente etiológico e o susceptível, sem se confundir com os mesmos. Para
efeito de uma análise sistêmica epidemiológica, o termo tem maior abrangência do que lhe é
dado no campo da ecologia. Além de compreender o ambiente físico que abriga e torna
possível a vida autotrófica, e o ambiente biológico que abrange todos os seres vivos, deve
incluir também o ambiente social, sede de fatores e processos que podem ser associados a
doenças (FILHO & ROUQUAYROL, 2002).
SINNECKER (1971) apresenta o conceito de “território nosogênico”, segundo o qual
as condições naturais de uma dada região integram aspectos ecológicos e sociais
condicionando assim a saúde de homens e animais. Esse autor ressalta que grandes
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concentrações de populações humanas nas cidades geram forçosamente novas condições
ecológicas e sociais possibilitando o surgimento de novas doenças ou doenças relacionadas
ao ambiente urbano. O espaço, ao lado de pessoas e do tempo forma a tríade das principais
dimensões para a análise dos fenômenos epidemiológicos (SINNECKER, 1971).
Situação geográfica, solo, recursos hídricos, poluentes químicos, agentes físicos e
ambientes industriais constituem componentes do ambiente físico. Temperatura, umidade e
pluviosidade são variáveis climáticas que mais de perto se relacionam com as doenças. Nas
regiões tropicais, tudo parece confluir no sentido de criar condições favoráveis para o
desenvolvimento da maioria dos vetores, os quais, por sua vez, agem como hospedeiros
intermediários das enfermidades conhecidas como “doenças tropicais”. Seus agentes se
relacionam menos com as condições climáticas do que o fazem seus vetores. Nos países de
clima temperado e frio, os vetores não encontram condições tão favoráveis, dando-se assim
a quebra da cadeia epidemiológica (FILHO & ROUQUAYROL, 2002).
A eclosão de doenças infecciosas em comunidades humanas, e sua manutenção
sob forma ativa, é um fenômeno cujos determinantes se relacionam de forma dinâmica. Os
fatores específicos do ambiente interagem com os fatores do agente e do hospedeiro na
promoção e manutenção das doenças. Reconhecidamente, a emergência de novas ou
antigas doenças infecciosas tem sido atribuída, em grande parte, como resultante da ação
do homem sobre o meio ambiente, que acaba por facilitar o aparecimento de condições
favoráveis para a aproximação ou reaproximação de ciclos enzoóticos silvestres de agentes
etiológicos (BARRETO, 1998).
Segundo GÁLLEGO (2004) diferentes zoonoses tem assumido papel importante na
saúde publica devido ao que se chama de urbanização das doenças. Sendo
responsabilizados por isso as alterações no ambiente e o constante movimento migratório
da população das periferias dos grandes centros. Embora os coeficientes de incidência
dessas antropozoonoses tenham aumentado na área urbana, não se pode dizer que os
mesmos tem diminuído em áreas rurais, pois estas mantém as condições necessárias para
a manutenção de vetores e patógenos. A LV é um bom exemplo deste fenômeno, e, por
isso, tem se apresentado como um importante problema de saúde publica em vários países
do mundo. No Brasil a LV, conhecida anteriormente como uma zoonose tipicamente rural,
cujo agente etiológico é Leishmania (Leishmania) chagasi, nas duas últimas décadas passa
para a condição de um emergente e grave problema de Saúde Pública, em franca expansão
em áreas urbanas de cidades com diferentes padrões de desenvolvimento econômico/social
de população (FORATTINI, 1992, RANGEL, 2003; GALLEGO, 2004).
A LV apesar de se apresentar de forma endêmica em nosso meio, revela um
potencial epidêmico e de ocorrência urbana. Atualmente, o perfil epidemiológico da LV, tanto
nas áreas onde a transmissão ocorre em focos enzoóticos naturais, como nas áreas onde a
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transmissão é periurbana e peridomiciliar, envolvendo reservatórios domésticos, é diferente
do observado anos atrás. Casas de barro e outras habitações precárias, ocupando de forma
desorganizada o espaço situado no limite da cidade com a mata, com quintais onde se
abrigam animais domésticos e de criação, favorecem o contato reservatório-vetor-homem e,
por conseguinte, o surgimento de casos, contribuindo, portanto, para o aumento da
incidência da doença (ALENCAR, 1983; GONTIJO, 2004; DANTAS-TORRES, 2006a).
Os dados epidemiológicos dos últimos anos revelam, também, o potencial de
urbanização da endemia. Alguns autores consideram que a urbanização da LV está
relacionada, ainda, à acentuada migração de famílias que, provenientes de regiões
endêmicas onde ocorrem secas periódicas, muitas vezes, tendo alguns de seus membros
acometidos pela doença ou mesmo acompanhados de cães doentes, vêm se instalar em
áreas de poucos recursos, de desmatamento recente, em zonas periurbanas onde já existe
o flebotomíneo. Entre fatores que podem ser considerados para a compreensão da
urbanização da LV destacam-se, a domiciliação do principal vetor; a importância do cão
doméstico como reservatório natural do agente etiológico; a possibilidade de participação do
indivíduo infectado assintomático como possível fonte de infecção; os processos migratórios
decorrentes de degradações ambientais, das políticas sociais e de desenvolvimento
(FORATTINI, 1992; GONTIJO, 2004; DANTAS-TORRES, 2006a).
Nas cidades brasileiras, diversos fatores servem de estímulo para a domiciliação do
flebotomíneo, contribuindo para a ocorrência da sua transmissão ativa urbana. Pobreza,
desnutrição, grande número de cães infectados, oferta de fontes alimentares humanas e
animais, arborização abundante em quintais, potenciais criadouros de insetos e acúmulo de
lixo, presença de abrigos de animais silvestres no perímetro urbano estão entre os principais
determinantes. Revelando que a LV é uma doença de íntimas relações com as condições
sociais as quais os indivíduos estão submetidos (NASCIMENTO, 1996; MARZOCHI, 1997;
Di LOURENÇO, 2000; NASCIMENTO, 2008 ).
Portanto, o potencial de urbanização da leishmaniose visceral verificado nos últimos
anos, associado a um método de controle controverso e que tem se mostrado ineficaz, tem
contribuído para que esta doença seja considerada uma parasitose emergente, além de
responsabilizá-la pelo acréscimo da mortalidade infantil e pela diminuição da capacidade de
trabalho de adultos em plena fase produtiva, ocasionando sérios problemas de saúde
pública. No que se refere ao aumento do risco relacionado à urbanização dos focos de
transmissão, o que se observa são processos desordenados de migrações, primeiramente
entre diferentes localidades, de rural para rural, depois rural para urbana e finalmente
urbana para urbana. Para zonas urbanas de países em desenvolvimento, a maneira como a
população se desenvolve em grandes aglomerações, com as moradias sem saneamento
adequado fazem aumentar a oportunidade de transmissão de doenças como as
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leishmanioses, levando-se ao que tem sido referido por alguns autores como “ruralização
das condições de vida” em algumas áreas urbanas de cidades. De certa forma, esta
urbanização inclui-se no aumento da morbidade global (SINNECKER, 1971; MOREIRA Jr,
2006).
Com base na distribuição geográfica da LV no Brasil, a qual abrange estados das
Regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste, observa-se que a epidemiologia da
doença apresenta aspectos paisagísticos, climáticos e sociais bastante diversificados, nos
mostrando a grande adaptação do vetor transmissor a diferentes ambientes. Diferentes
fatores podem estar envolvidos na disseminação da LV e no surgimento de novos focos. O
desmatamento é um fator preponderante, uma vez que reduz a disponibilidade de fonte
alimentar do inseto transmissor em seu habitat, expondo o cão e o homem, enquanto fontes
mais acessíveis, ao lado do intenso processo migratório, que provoca o deslocamento de
pessoas que levam seus animais, na maioria domésticos e potencialmente infectados
(BRASIL, 2006a).
As mudanças climáticas globais correspondem a um dos aspectos ambientais que
vêm sendo bastante discutido no mundo. Essas mudanças afetam a saúde humana
principalmente por conseqüência de alterações nos padrões das doenças infecciosas
endêmicas transmitidas por vetores (dengue, malária, cólera). Tais mudanças têm criado
condições ambientais mais favoráveis à reprodução e à sobrevivência de patógenos e
vetores e que, por esta razão, podem acelerar os ciclos de transmissão, bem como estender
as suas áreas de distribuição geográfica (CONFALONIERI, 2002).
Nesse contexto também é importante destacar a forte relação apresentada pela
ocorrência da LV e os perfis cultural, nutricional e socioeconômico da população atingida,
remetem a questão do controle para além das barreiras do contexto ambiental em que o
doente está inserido (BORGES, 2008).
Costa (2008) aponta para a possibilidade de que mudanças na ecologia e biologia do
Lu. Longipalpis poderiam explicar as feições epidemiológicas urbanas da doença (COSTA,
2008).
A importância dessa protozoose nos contextos social, econômico e sanitário do
Brasil está alicerçada na ampla distribuição geográfica das mesmas e na gravidade de suas
manifestações clínicas. Essa importância vem crescendo nos últimos anos em virtude do
aumento de suas incidências, disseminação de algumas formas de leishmaniose para novas
áreas geográficas, assim como, de sua tendência à urbanização. Ressaltam-se, ainda as
dificuldades referentes ao diagnóstico, tratamento e controle, decorrentes, entre outros
fatores, da complexidade de seus quadros epidemiológicos.
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2.5. Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral
O comportamento epidemiológico da LV é cíclico, com aumento no número de casos
em períodos médios a cada 5 anos. No Brasil, a LV apresenta aspectos geográficos,
climáticos e sociais diferenciados, em função de sua grande diversidade geográfica,
envolvendo as regiões Norte, Nordeste, Centro-oeste e Sudeste (ELKHOURY, 2006).
Os principais objetivos da vigilância da LV no Brasil são reduzir as taxas de
morbidade e mortalidade da doença, por meio do diagnóstico e tratamento precoce dos
casos humanos, assim como a redução do risco de transmissão mediante controle da
população de reservatórios domésticos e do agente transmissor. Em 2003, as normas
técnicas do Ministério da Saúde foram revisadas e as recomendações para vigilância e
controle passaram a ser específicas para cada situação epidemiológica e adequadas a cada
área a ser trabalhada (BRASIL, 2006a).
Os municípios de transmissão foram classificados de acordo as médias de casos nos
últimos 5 anos. Os municípios com média de casos < 2,4 foram classificados como de
transmissão esporádica, os que apresentaram médias ≥ 2,4 e < 4,4 como de transmissão
moderada e ≥ 4,4 casos como de transmissão intensa. O novo enfoque foi o de incorporar
os estados e municípios silenciosos para a doença, visando evitar ou minimizar os
problemas referentes a este agravo em novas áreas (BRASIL, 2006a).
Utilizando a nova classificação do MS para estratificação do risco de LV,
considerando a média de casos durante o período de 1998 a 2002, dos 5521 municípios
brasileiros 1551 apresentaram pelo menos um caso, sendo 157 considerados de
transmissão intensa (Figura 7).
As medidas de controle da LV, pela sua complexidade, devem ser agrupadas em
diversas frentes relacionadas aos casos humanos, ao vetor e as reservatórios domésticos.
Elas devem realizadas de acordo com as especificidades locais (MARZOCHI, 1997).
Algumas medidas integradas como o controle da leishmaniose canina, o
conhecimento da variação sazonal e controle de flebotomíneos, a identificação e tratamento
dos focos em áreas de transmissão recente e os conhecimentos acerca da distribuição
geográfica das espécies de leishmânias têm impacto significativo na redução de casos
humanos (DANTAS-TORRES, 2006b).
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A OMS recomenda o tratamento dos casos humanos, controle químico do vetor e
sacrifício de cães soropositivos, embora modelos matemáticos referentes aos métodos de
controle tenham sugerido que o sacrifício de cães sororreagentes seja menos provável de
diminuir o problema da LV que a borrifação com inseticidas para o controle de vetores (DYE,
1996).
Municípios do Brasil
N = 5.521
Municípios sem
casos de LV, no
período de
1998 – 2002
(N = 3970)
Municípios com
médio de casos
1998 – 2002
≥ 0,1 a <2,4
(N=1.244)
Municípios com
casos de LV, no
período de
1998 – 2002
N = 1.551
Municípios com
médio de casos
1998 – 2002
≥ 4,4
(N=157)
Municípios com
médio de casos
1998 – 2002
≥ 2,4 a < 4,4
(N=150)
Municípios com
médio de casos
1998 – 2002
≥ 2,4
(N=307)
Estrato 1
TRANSMISSÃO
ESPORÁDICA
Estrato 2
TRANSMISSÃO
MODERADA
Estrato 3
TRANSMISSÃO
INTENSA
Figu
ra
7
.
–
Brasil: Estratificação dos Municípios por Média de Casos de Leishmaniose
Visceral. 1998 - 2002.
FONTE: BRASIL, 2006
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Em estudo conduzido em três áreas no município de Araçatuba (São Paulo),
verificou-se que a eutanásia de cães, associada ou não as atividades de controle vetorial
foram efetivas para controlar a forças da infecção entre cães, resultando na redução da
incidência humana, desde que conduzida de forma periódica e sistemática (CAMARGO-
NEVES, 2004). Em inquérito com intradermorreação de Montenegro (IDRM) realizado em
2004 no município de Teresina para avaliar estratégias de intervenção para controle da LV
apesar de em algumas localidades demonstrar que as ações que envolveram eliminação de
cães soropositivos estiveram relacionadas a uma menor positividade do teste, na análise
global, talvez por questões metodológicas, não foi capaz de identificar qual a estratégia de
controle mais eficaz, se apenas borrifação intra-domiciliar; se a borrifação + eliminação
canina; se apenas a eliminação do cão soro-positivo; ou, se nenhuma intervenção
(WERNECK, 2008).
Outros aspectos abordados na vigilância da LV referem-se às ações de entomologia,
cujo objetivo é levantar as informações de caráter quantitativo e qualitativo sobre os
flebotomíneos transmissores, por meio do levantamento, investigação e monitoramento
entomológico. Destaca-se ainda a importância da vigilância dos reservatórios domésticos
para conhecer, monitorar e intervir quando necessário (BRASIL, 2006a; REINHOLD-
CASTRO, 2008).
As estratégias de controle estão centradas no diagnóstico precoce e tratamento
adequado dos casos humanos, monitoramento e eutanásia de cães sororreagentes,
redução da população de flebotomíneos por meio de medidas preventivas e de controle
químico e atividades de educação em saúde. Nas áreas urbanas, o controle da LV tem sido
um grande desafio pelas dificuldades operacionais destas ações No ambiente urbana o
grande número de variáveis envolvidas tem apontado que o controle da endemia deve está
baseado além das atividades tradicionais, o envolvimento da comunidade e de outras
instituições, pois deve atender as especificidades locais (ELKHOURY, 2006; SOUZA, 2008).
Uma importante limitação no combate da LV está na falta de informações sobre a
sua transmissão e medidas preventivas para a população. Tem se observado acentuada
redução do número de espécimes capturados, quando houve troca na localização de
pocilgas, galinheiros e limpeza regular dos quintais e abrigos de animais domésticos
(NUNES, 2008; BORGES, 2008).
Pelo fato da urbanização ser um fenômeno relativamente recente, muito ainda é
preciso conhecer sobre a epidemiologia da LV nos focos urbanos. Pois, as relações entre os
componentes da cadeia e a dinâmica de transmissão no ambiente urbano parecem sem
mais complexas e variadas do que no rural.
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3. CAPÍTULO II – ARTIGO I
Série temporal da leishmaniose visceral em Aracaju, estado de
Sergipe, Brasil (1999 a 2008): aspectos humanos e caninos.
Temporal series of the visceral leishmaniasis in Aracaju, state of Sergipe, Brazil
(1999 to 2008): human and canines aspects.
Marco Aurélio de Oliveira Góes ¹
,
²
Verônica de Lourdes Sierpe Jeraldo ²
,
3
Cláudia Moura de Melo ²
,3
1. Núcleo de Vigilância Epidemiológica de Agravos transmissíveis, Coordenação
Estadual de Vigilância Epidemiológica, Secretaria Estadual de Saúde, Aracaju,
Sergipe.
2. Mestrado em Saúde e Ambiente, Universidade Tiradentes, Aracaju, SE.
3. Laboratório de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Instituto de Tecnologia e
Pesquisa.
Órgão Financiador: CNPq
Endereço para correspondência: Marco Aurélio de Oliveira Góes. Avenida
Deputado Sílvio Teixeira 691, apto 503, CEP 49025-100, Aracaju - SE.
Telefone: 55 79 32311502
e-mail:
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RESUMO
Considerada doença negligenciada pela OMS a Leishmaniose visceral (LV) tem se
expandido e se urbanizado. Este artigo tem como objetivo avaliar aspectos epidemiológicos
da LV no município de Aracaju/SE. Trata-se de um estudo descritivo prospectivo da série
histórica de LV humana e canina no município de Aracaju de 1999 a 2008. Foram utilizados
dados secundários do SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificação) para os casos
humanos e o resultado dos inquéritos caninos e atendimentos da demanda passiva do CCZ
(Centro de Controle de Zoonoses) da Secretaria Municipal de Aracaju. Durante o período do
estudo foram notificados 192 casos autóctones de LV humana, sendo 63,5% (122) do sexo
masculino. A faixa etária mais acometida foi a de crianças entre 1 a 4 anos com 29,2% (56),
seguida de adultos entre 20 a 29 anos com 15,6% (30) e de crianças entre 5 a 9 anos 15,1%
(29). A letalidade geral no período foi de 8,9% (17), sendo mais acentuada em pessoas
entre 60 a 69 anos com 60% (3) e entre 50 a 59 com 55,8% (5). Apenas 32,3% (62) dos
casos autóctones de LV humana realizaram sorologia para HIV, com uma positividade de
6,9 %. O critério de confirmação laboratorial foi principalmente através da
Imunofluorescência indireta (IFI) isolada (71,1%) ou associada ao exame parasitológico
(6,3%), seguido do parasitológico isolado (5,8%). Dos 58.161 cães que realizaram exame
sorológico para leishmaniose a positividade foi 5,4%. Do total de cães examinados 87,0%
(50.660) foram pelos inquéritos realizados anualmente pelo CCZ, com uma positividade no
período de 4,4%. Dos 7.501 cães trazidos ao CCZ por diversas queixas o exame sorológico
foi reagente em 12,0% (897). Os resultados apontam para além mudança na distribuição
espacial da LV em Aracaju, para o grande risco de adoecimento de crianças e alta letalidade
em idosos.
Palavras-chaves: leishmaniose visceral, epidemiologia, urbanização.
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ABSTRACT
Considered a neglected disease for the WHO the VL (visceral leishmaniasis) has expanded
and urbanizing. Some factors have been associates to the risk of the transmission and
expansion of this endemic disease. The main objective of this study is evaluate
epidemiological aspects of the VL in Aracaju. It’s a prospective descriptive study of the
historical series of VL human and canine in the city of Aracaju from 1999 to 2008. It used
secondary data of the SINAN (National System of Notification Disease of Brazil) for the
human cases and the result of the canine inquiries and the passive demand of the CCZ
(Control Center of Zoonosis) of the health department of Aracaju. During the period of the
study 192 cases had been notified in residents of VL human, 63,5% (122) were masculine.
Children between 1 the 4 years with 29,2% (56) was more affected, followed of adults
between 20 the 29 years with 15,6% (30) and of children between 5 and 9 years 15,1% (29).
The general lethality in the period was of 8,9% (17), being more accented in people between
60 the 69 years with 60% (3) and enter 50 the 59 with 55,8% (5). Only 32,3% (62) of the
cases of LV human had being HIV serology, with 6,9% of positivity (4). The laboratorial
confirmation was mainly through the Indirect Imunoflluorescence (IFI) isolated (71,1%) or
associated to the parasitologic examination (6,3%), followed of the isolated parasitologic
(5,8%). Of the 58.161 dogs that had carried through serologic examination for leishmaniasis
the positivity was 5.4%. Of the total of examined dogs 87,0% (50.660) they had been for the
inquiries carried through annually for the CCZ, with a positivity of 4,4%. Of the 7.501 dogs
brought to the CCZ for diverse complaints the serologic examination was reacting in 12,0%
(897). The VL constitutes an important problem of public health in Aracaju, being
characterized as a zone of intense transmission, beyond presenting high lethality
Key-words: visceral leishmaniasis, epidemiology; urbanization.
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INTRODUÇÃO
A leishmaniose visceral (LV) é endêmica em 70 países de áreas tropicais e
subtropicais de quatro continentes com altos índices de morbidade e mortalidade. A OMS
estima cerca de 500.000 casos novos por ano e mais de 50.000 óbitos por LV no mundo. Os
principais focos estão no sudoeste asiático (300 mil casos em 2006), o oeste da África
(cerca de 30 mil casos em 2006) e as Américas com 4 mil casos relatados em 2006. Novos
focos da doença têm aparecido com taxas alarmantes, e a incidência no continente africano
tem aumentado apesar das altas taxas de subnoticação. Mais de 90% dos casos ocorre em
seis países – Banglandesh, Brasil, Etiópia, Índia, Nepal e Sudão. A letalidade média no
período de 1984 a 2004 foi de 6,3%, porém observa-se nesse período um aumento de
100%, passando de 3,6% em 1984 para 7,4% em 2004 (DESJEUX, 2004; COLLIN, 2006;
CHAPPUIS, 2007; WHO, 2007).
As mudanças climáticas globais vêm sendo bastante discutidas em nível mundial em
relação a sua interferência na saúde humana principalmente por conseqüência de
alterações nos padrões das doenças infecciosas endêmicas transmitidas por vetores
(dengue, malária, cólera). Tais mudanças têm criado condições ambientais mais favoráveis
à reprodução e à sobrevivência de patógenos e vetores e que, por esta razão, podem
acelerar os ciclos de transmissão, bem como estender as suas áreas de distribuição
geográfica (CONFALONIERI, 2002).
A LV de transmissão essencialmente silvestre em ambientes rurais apresenta nas
últimas décadas mudanças no padrão de transmissão em decorrência das modificações
sócio-ambientais, como o desmatamento e o processo migratório caracterizado pelo êxodo
rural, levando o homem para as periferias das grandes cidades. Essa dinâmica se diferencia
entre os locais de ocorrência em função das variáveis relacionadas aos parasitos, aos
vetores, aos ecossistemas e aos processos sociais de produção e uso do solo. No Brasil, a
LV atualmente está distribuída em 20 unidades federadas, atingindo quatro das cinco
regiões, com exceção da Sul, embora a região Nordeste ainda concentre cerca de 56% dos
casos (BRASIL, 2006a).
No Brasil, a LV como epidemia urbana tem sido observada em várias cidades e a
doença tem sido verificada com comportamento oportunista em pessoas acometidas pelo
HIV/AIDS, à semelhança do que se observa no sul da Europa (BRASIL, 2004; MAIA-
ELKHOURY, 2008).
O papel do cão como reservatório doméstico potencial da LV é bem estabelecido. A
infecção canina precede o aparecimento dos casos humanos, e, a maioria dos cães que tem
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sorologia reagente não apresenta sintomas da doença, mas atuam como ótimos
reservatórios, com grande poder de infectar os vetores (ALVES, 2006).
A LV conhecida popularmente como calazar, apesar de se apresentar de forma
endêmica em nosso meio, revela um potencial epidêmico e de ocorrência urbana.
Atualmente, o perfil epidemiológico da LV, tanto nas áreas onde a transmissão ocorre em
focos enzoóticos naturais, como nas áreas onde a transmissão é periurbana e peridomiciliar,
envolvendo reservatórios domésticos, é diferente do observado anos atrás. Casas de barro
e outras habitações precárias, ocupando de forma desorganizada o espaço situado no limite
da cidade com a mata, com quintais onde se abrigam animais domésticos e de criação,
favorecem o contato reservatório-vetor-homem e, por conseguinte, o surgimento de casos,
contribuindo, portanto, para o aumento da incidência da doença (ALENCAR, 1983;
GONTIJO, 2004; DANTAS-TORRES, 2006a).
Para zonas urbanas de países em desenvolvimento, a maneira como a população se
desenvolve em grandes aglomerações, com as moradias sem saneamento adequado fazem
aumentar a oportunidade de transmissão de doenças como as leishmanioses, levando-se ao
que tem sido referido por alguns autores como “ruralização das condições de vida” em
algumas áreas urbanas de cidades. De certa forma, este tipo de urbanização contribui para
o aumento da morbidade global (SINNECKER, 1971; MOREIRA Jr, 2006).
No processo de urbanização da LV, alem das modificações ambientais causadas por
ações antrópicas e da migração de populações rurais para as periferias urbanas, observa-se
uma constante adaptação ao peridomicílio de L. longipalpis, o principal vetor responsável
pela transmissão da doença (DEANE, 1956; ELKHOURY, 2006).
Por outro lado, na área urbana, a enzootia canina tem precedido a ocorrência de
casos humanos e a infecção em cães tem se manifestado com maior prevalência do que no
homem. No ambiente silvestre, os reservatórios são de preferência raposas e marsupiais
(MONTEIRO, 2005).
Desde a primeira descrição por Evandro Chagas, vêm sendo identificados casos de
LV no estado de Sergipe. Entre 1932 e 1957, dos 330 casos registrados no Brasil, 8,7%
eram de origem sergipana. Em 1983, constatou-se que o vetor L. longipalpis encontrava-se
em 38 municípios e distribuídos em todas as regiões do estado. No período de 1972 a 1998
foram notificados 1874 casos de LV em Sergipe, distribuídos em 67 dos 75 municípios. Na
década de 70, ocorreram 179 casos, provenientes de 37 municípios. Nas décadas seguintes
observou-se aumento progressivo do número de casos de LV em todas as regiões do
estado (TAVARES, 1999). De 1999 a 2006 foram notificados 433 casos de LV em Sergipe,
até o ano de 2003 há uma tendência de queda no número de casos, mas a partir de então a
incidência tem aumentado (GÓES, 2008).
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Em virtude da importância da LV no município de Aracaju/SE, torna-se
imprescindível a necessidade de um melhor conhecimento sobre a sua dinâmica de
transmissão. Neste contexto é que se propôs a realização desse estudo, tendo em vista a
necessidade de acumular informações sobre aspectos epidemiológicos da doença nessa
localidade.
MATERIAL E MÉTODOS
Área de estudo. Município de Aracaju, capital do estado de Sergipe, localizada na
região nordeste do Brasil (Figura 1).
Aracaju ocupa uma área de 181,8 Km², conta com uma população de 460.898
habitantes, sendo 53% do sexo feminino, segundo o censo 2000 do IBGE, com uma
densidade demográfica de 2.535,19 hab/km². A população, por grupo etário, distribui-se em:
8,9% entre 0 a 4 anos; 8,8% entre 5 e 9 anos; 21,5% entre 10 e 19 anos; 20,1% entre 20 e
29 anos; 15,6% entre 30 e 39 anos; 11,2% entre 40 e 49 anos; 6,8% entre 50 e 59 anos e
7,1% em maiores de 60 anos.
FIGURA 1. Localização de Aracaju em relação ao estado de Sergipe e ao Brasil.
Fonte: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/87/Sergipe_Municip_Aracaju.svg
Desde 1991 toda a população do município é considerada urbana. O município de
Aracaju limita-se com os municípios de São Cristóvão, Nossa Senhora do Socorro e Santo
Amaro das Brotas e o oceano Atlântico. Apresenta uma precipitação média anual de
1.590mm com uma temperatura média anual de 26 °C. O período chuvoso compreende os
meses de março a agosto. Possui o tipo climático megatérmico úmido e sub-úmido com
moderada deficiência no verão (SEPLAM, 2008).
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Sua geomorfologia compreende de planície flúviomarinha e planície marinha. A
vegetação é composta por campos limpos e sujos e vegetação higrófilas (campos de
várzeas e manguezais) (SEPLAM, 2008).
O município para fins de atenção à saúde está dividida em oito regiões de saúde e
possui uma cobertura de aproximadamente 90% da estratégia de saúde da família.
Fontes de dados. Para a avaliação da doença em humanos foram utilizados os
dados relativos aos casos confirmados de Leishmaniose Visceral notificados no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN) durante um período de dez anos (1999 a
2008) junto a Coordenação de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde
de Aracaju.
Os dados relativos à infecção canina foram originados da demanda passiva e da
busca ativa (inquéritos caninos) ocorridos entre 1999 a 2008, obtidos junto ao Centro de
Controle de Zoonoses (CCZ) de Aracaju, vinculado à Secretaria Municipal de Saúde.
A população humana utilizada para os cálculos de incidências foram a do censo de
2000 e as projeções do IBGE (Tabela 1).
TABELA 1. População residente por ano em Aracaju/SE, 1999 – 2008.
População Residente por ano
Ano Masculino Feminino Total
1999 208.492 237.063 445.555
2000 215.887 245.647 461.534
2001 219.047 249.249 468.296
2002 221.715 252.275 473.990
2003 224.413 255.354 479.767
2004 227.111 258.420 485.531
2005 233.230 265.388 498.618
2006 236.349 268.938 505.287
2007 238.375 273.516 511.891
2008 249.776 287.009 536.785
Fonte: IBGE, Censos e Estimativas
Os dados relativos às populações dos bairros e área foram obtidos junto a Secretaria
Municipal de Planejamento. As populações dos bairros e área estão agrupadas pela divisão
de regiões de saúde utilizada pela Secretaria Municipal de Saúde para planejamento e
execução das ações relacionadas à saúde pública do município (Tabela 2).
D
D
i
i
s
s
s
s
e
e
r
r
t
t
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a
ç
ç
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M
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A
A
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b
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n
n
t
t
e
e
52
TABELA 2. Bairros, população residente e área por região de saúde do município de
Aracaju/SE.
FONTE: SEPLAM, 2008
Análise Estatística. Os dados foram extraídos do SINAN com a utilização do
aplicativo TABWIN(DATASUS), e transportados para planilhas Excell 3.0. Foi realizada uma
análise descritiva a partir de gráficos e tabelas, e foram calculados coeficientes de incidência
e distribuição de freqüências, sendo utilizado o software EPI INFO 6.0 sendo realizado teste
do qui-quadrado com intervalo de confiança de 95%.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na série temporal compreendida entre 1º de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de
2008, foram notificados em 270 casos de LV em Aracaju, sendo 192 (71,1%) casos
autóctones. Com uma média anual de 19,2 casos, que classifica o município como uma
zona de transmissão intensa. O coeficiente de incidência anual variou de 1,1 a 9,0 casos por
100 mil habitantes durante o período (figura 2), observando o comportamento
epidemiológico cíclico verificado na LV, com aumento de casos em períodos médios a cada
cinco anos. Na maioria dos anos avaliados o coeficiente de incidência manteve-se mais
elevado do que a média anual do Brasil de 2 casos para cada 100 mil habitantes (MAIA-
ELKHOURY, 2008).
Região Bairros Pop 2000
Pop 2008
Área (km²)
1
Aeroporto, Atalaia, Farolândia, Zona de Expansão
(Mosqueiro)
51.154 73.519 88,60
2
Santa Maria, São Conrado
47.685 56.349 15,73
3
Coroa do Meio, Grageru, Inácio Barbosa, Jardins,
Luzia, Salgado Filho
61.253 70.315 15,41
4
América, Capucho, Jabotiana, Novo Paraíso,
Ponto Novo, Siqueira Campos
73.370 79.071 15,34
5
13 De Julho, Centro, Cirurgia, Getúlio Vargas,
Industrial
Pereira Lobo, Santo Antônio, São José, Suissa
81.474 82.382 9,92
6
18 Do Forte, Cidade Nova,Japãozinho, Palestina,
Porto Dantas
55.493 60.964 11,72
7
José Conrado de Araújo,Santos Dumont
36.768 38.942 3,37
8
Bugio, Jardim Centenário, Lamarão, Olaria,
Soledade
54.337 58.761 9,23
TOTAL Total
461.534 520.303 169,31
D
D
i
i
s
s
s
s
e
e
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ç
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m
m
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A
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m
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b
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n
n
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53
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
c a s o s (n )
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
in c id ê n c ia (p o r 1 0 0 m il h a b .)
FIGURA 2. Número de casos autóctones e coeficiente de incidência anual de
leishmaniose visceral humana em Aracaju/SE, 1999 - 2008.
A LV além de possuir um longo período de incubação, pode apresentar
manifestações clínicas subagudas, e do início dos primeiros sintomas até o diagnóstico
pode levar alguns meses, sendo difícil correlacioná-la com sazonalidade. A curva anual de
aparecimento da doença mostra que a LV ocorreu em todos os meses do ano (Figura 3),
com maior concentração de notificações no mês de janeiro. Assim como em outros estudos
observa-se a distribuição homogênea dos casos durante os meses do ano, independente
das alterações metereológicas, o que dificulta o estabelecimento de um momento mais
apropriado para as intervenções de controle vetorial baseado apenas na ocorrência de
casos humanos (CAMARGO-NEVES, 2003; COSTA, 1995; MESTRE, 2007; SILVA, 2008).
D
D
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s
s
s
s
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n
n
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t
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e
54
0
5
10
15
20
25
30
35
casos de LV (n)
NOTIFICAÇÃO
24 17 15 18 21 10 12 14 19 14 12 16
PRIMEIROS SINTOMAS
32 19 12 19 16 9 11 16 16 14 16 12
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
FIGURA 3. – Distribuição mensal de casos autóctones de LV humana por mês de
início dos sintomas e de diagnóstico em Aracaju/SE, 1999-2008.
Dos 192 casos autóctones de LV humana em Aracaju 63,5% (122) foram do gênero
masculino com risco aproximado de 1,98 em relação ao gênero feminino (p < 0,00001).
Vários estudos apontam uma maior suscetibilidade do gênero masculino a essa parasitose.
Não apenas proporcionalmente, mas também quando se avaliam os coeficientes de
incidência anuais por gênero (Figura 4) confirma-se o maior risco desse grupo populacional.
Essa diferença entre os gêneros não foi observado em menores de quatro anos. Fatores
hormonais e ligados a exposição têm sido responsabilizados pelo aumento do risco do
gênero masculino em maiores de 4 anos (COSTA, 1995; BRASIL, 2006a; OLIVEIRA 2006).
A preferência da LV pela população infantil também foi confirmada no estudo, sendo
as crianças entre 1 a 4 anos mais acometidas com 29,2% (56) do total de casos, seguida de
adultos entre 20 a 29 anos com 15,6% (30) e de crianças entre 5 a 9 anos 15,1% (29)
(Tabela 3). A razão da maior susceptibilidade das crianças tem sido explicada pelo estado
de relativa imaturidade imunológica celular agravado pela desnutrição, tão comum nas
áreas endêmicas (QUEIROZ, 2004). Quando se calcula a incidência na faixa etária de 1 – 4
anos nos 10 anos de estudo, confirma-se o risco aumentado dessa população, com 152,9
casos por 100 mil habitantes, com um risco de quatro vezes em relação à população total
do município.
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55
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
c oef de inc idênc ia (por 100 m il hab)
CIM
CIF
CI
CIM = Coeficiente de incidência no gênero masculino; CIF = coeficiente de incidência no gênero feminino; CI = coeficiente de
incidência geral
FIGURA 4. – Coeficientes de Incidência anual de LV humana por gênero e geral em
Aracaju/SE, 1999-2008.
A taxa de letalidade geral no período foi de 8,9% (17), sendo mais acentuada em
pessoas entre 60 a 69 anos com 60% (3) e entre 50 a 59 com 55,8% (5). Em relação as
demais faixas etárias o risco de óbito é 11 vezes maior dos que nas demais faixas etárias (p
< 0,000001). Também tem importância epidemiológica a letalidade encontrada de 20% em
adultos jovens (20 – 29 anos). A letalidade encontrada é alta, mas tem sido semelhante aos
relatos de outras capitais como Belo Horizonte (8-17%), São Luís (6,7%), Natal (9,0%) e
Brasília (9,2%). Observa-se que, nos últimos anos, a letalidade da LV no Brasil vem
aumentando gradativamente, passando de 3,2% no ano de 1994 para 6,9% em 2005, o que
representa um incremento de 117%. Em algumas regiões onde a LV é de introdução
recente, este índice tende a ser mais elevado. Entre os principais fatores que contribuem
para o aumento da letalidade estão o diagnóstico tardio e a expansão da epidemia
acometendo grupos de indivíduos com co-morbidades. As complicações infecciosas e as
hemorragias são os principais fatores de risco para a morte na LV (THOMPSON, 2002;
PASTORINO, 2002; LINDOSO, 2006; BRASIL, 2006b; OLIVEIRA, 2006; MAIA-ELKHOURY,
2008).
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56
TABELA 3. Distribuição dos casos de leishmaniose visceral por faixa etária e gênero,
coeficientes de incidência, óbitos, taxas de letalidade e odds ratio; município de Aracaju, SE,
1999 a 2008.
F
aixa
etária
Masculino Feminino
Total
CI
(/100 mil hab)
Óbitos
N
Taxa de
letalidade
n % n % n %
OR
<1 Ano
1 0,8 3 4,3 4 2,1 43,7 1 25,0 1,2
1 a 4
29 23,8 27 38,6
56 29,2
152,9 0 0 4,1
5 a 9
17 13,9 12 17,1
29 15,1
64,3 0 0 1,7
10 a 14
11 9 5 7,1 16 8,3 31,4 2 12,5 0,8
15 a 19
11 9 6 8,6 17 8,9 28,9 0 0 0,8
20 a 29
20 16,4 10 14,3
30 15,6
29,2 6 20,0 0,8
30 a 39
15 12,3 5 7,1 20 10,4
25,0 0 0 0,7
40 a 49
5 4,1 1 1,4 6 3,1 10,4 0 0 0,3
50 a 59
8 6,6 1 1,4 9 4,7 25,8 5 55,6 0,7
60 a 69
5 4,1 0 0 5 2,6 25,7 3 60,0 0,7
Total 122 100 70 100 192 100 37,5 17 8,9 1,0
n = número/ CI = coeficiente de incidência (por 100 mil habitantes)/ OR = odds ratio
Os coeficientes de incidências anuais foram mais elevados em crianças até 9 anos,
confirmando o risco de adoecimento por LV nessa faixa etária em todos os anos dessa série
histórica (Figura 5).
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
coef de incidência (por 100 mil hab)
0 a 9 anos 10 a 19 anos 20 a 39 anos 40 a 69 anos
FIGURA 5. – Coeficientes de Incidência anual de LV humana por faixa etária em
Aracaju/SE, 1999-2008.
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n
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57
No período estudado apenas 32,3% (62) dos casos autóctones de LV humana
realizaram sorologia para HIV, com uma positividade de 6,9% (4). A co-infecção pelo HIV
tem sido descrita de 2 – 12% dos casos de LV no mundo. Em algumas regiões ela varia de
15 - 30%, como na Etiópia (RABELO, 2006; MARQUES, 2007; WHO, 2007). No Brasil, de
acordo com dados do SINAN o número de casos de coinfecção LV/HIV aumentou de 21 em
2005 para 86 em 2005, os estados onde essa associação foi notificada com maior
freqüência foram o Maranhão (16,5%), Minas Gerais (14,8%), São Paulo (13,6%) e Mato
Grosso do Sul (9,1%). Estes achados indicam o risco cada vez mais presente de uma
superposição das áreas de riscos da LV e do HIV/AIDS (MAIA-ELKHOURY, 2008).
A sintomatologia mais freqüente registrada nos casos de LV foi febre (95,8%),
seguida de esplenomegalia (83,2%), emagrecimento (78,2%), sensação de fraqueza
(76,5%), hepatomegalia (68,1%) e tosse (52,1%) (Figura 6). Em zona endêmica todo quadro
clínico que se apresente com hepatoesplenomegalia febril deve ser investigado como
quadro suspeito de LV. Achados com linfadenomegalia, comuns na Índia e Sudão, não
foram descritos nos casos estudados, assim como em diversos estudos no Brasil
(BADARÓ, 2002; PASTORINE, 2002; SILVA, 2008).
95,8
83,2
78,2
76,5
68,1
52,1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
FEBRE
ESPLENOMEGALIA
EMAGRECIMENTO
FRAQUEZA
HEPATOMEGALIA
TOSSE
percentual
FIGURA 6. Distribuição percentual de sinais e sintomas descritos no momento de
notificação dos casos autóctones de LV humana em Aracaju/SE, 1999 – 2008.
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58
O critério de confirmação laboratorial dos casos suspeitos de LV foi principalmente
através da Imunofluorescência indireta (IFI) isoladamente (71,1%) ou associada ao exame
parasitológico (6,3%), seguido do parasitológico (mielograma) isolado (5,8%). Merece
destaque o fato de 29 (15%) pacientes a confirmação do caso foi baseado apenas em
parâmetros clínicos e epidemiológicos (Figura 7).
11(5,8%)
137(71,1%)
3(1,73%)
29(15,0%)
12(6,36%)
0
20
40
60
80
100
120
140
casos (n)
PARASITO IFI OUTROS CLÍNICO-
EPIDEMIOLÓGICO
IFI+PARASITO
PARASITO = MIELOGRAMA / IFI = IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA
FIGURA 7. Distribuição dos casos autóctones de LV humana em Aracaju/SE por critério de
confirmação, 1999 – 2008.
Trinta e um (81,6%) dos 38 bairros de Aracaju apresentaram pelo menos um caso de
LV humana na série temporal estudada. A primeira região onde está localizado o bairro
Mosqueiro, considerado zona de expansão de Aracaju, no período de 1999 – 2003 foi
responsável por 45,7% (43) dos casos de LV autóctones do município, com uma incidência
neste período de 84,06 casos por 100 mil habitantes. No segundo período avaliado (2004 –
2008) houve uma redução de casos humanos de LV na primeira região, sendo notificados
26,5% (26) do total de casos, com uma incidência de 35,37 casos por 100 mil habitantes
(Tabela 4).
Na quarta região observa-se um fenômeno inverso tanto no aumento na participação
percentual do número de casos, saindo de 11,7% (11) para 24,5% (24) como no aumento do
coeficiente de incidência de 15,17 para 30,70 casos por 100 mil habitantes (Tabela 3),
mostrando uma mudança no padrão epidemiológico de transmissão.
Quando se calcula a densidade de casos por área nos bairros e regiões (por km
2
)
verifica-se que as maiores densidades estão localizadas nos bairros Novo Paraíso (9,91
casos/km
2
), América (8,92 casos/km
2
), Cirurgia (8,05 casos/km
2
) e Pereira Lobo (7,85
casos/km
2
).
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59
TABELA 3. Distribuição dos casos e coeficientes de incidência de leishmaniose visceral por
bairro e região de saúde e densidade de casos, Aracaju/SE, 1999 a 2008.
Bairros e
regiões
Período Período Período
Densidade
de casos
(caso/km
2
)
1999
-
2003
2004
-
2008
TOTAL
N CI % N CI % N CI %
AEROPORTO 0 0,00 0,00 1 10,90 1,02 1 10,90 0,52 0,18
ATALAIA 1 13,56 1,06 0 0,00 0,00 1 9,56 0,52 0,31
FAROLANDIA 1 3,52 1,06 5 14,15 5,10 6 16,98 3,13 0,96
MOSQUEIRO 41 437,24
43,62 20 107,85 20,41 61 328,95
31,77 0,83
REGIAO 1
43
84,06
45,74
26
35,37
26,53
69
93,85
35,94
0,78
SANTA MARIA 10 43,88 10,64 8 27,52 8,16 18 61,92 9,38 1,43
SAO CONRADO 2 8,03 2,13 1 3,67 1,02 3 11,00 1,56 0,94
REGIÃO 2 12 25,17
12,77 9 15,97 9,18 21 37,27
10,94 1,34
COROA DO MEIO
0 0,00 0,00 1 6,69 1,02 1 6,69 0,52 0,16
GRAGERU 2 14,04 2,13 0 0,00 0,00 2 12,33 1,04 1,21
LUZIA 1 5,47 1,06 0 0,00 0,00 1 4,56 0,52 0,59
REGIÃO 3 3 6,44 3,19 1 1,88 1,02 4 7,53 2,08 0,41
AMERICA 1 6,03 1,06 11 68,91 11,22 12 75,18 6,25 8,92
JABOTIANA 2 20,59 2,13 0 0,00 0,00 2 15,57 1,04 0,29
NOVO PARAISO 3 25,43 3,19 6 51,60 6,12 9 77,41 4,69 9,91
PONTO NOVO 4 20,32 4,26 1 4,54 1,02 5 22,68 2,60 2,71
SIQ. CAMPOS 1 6,80 1,06 6 38,20 6,12 7 44,57 3,65 3,99
REGIÃO 4 11 15,17
11,70 24 30,70 24,49 35 44,77
18,23 2,76
CENTRO 1 12,28 1,06 2 24,64 2,04 3 36,96 1,56 1,89
CIRURGIA 3 49,42 3,19 2 34,68 2,04 5 86,70 2,60 8,05
GETULIO VARGAS
0 0,00 0,00 1 13,91 1,02 1 13,91 0,52 1,15
INDUSTRIAL 3 18,47 3,19 0 0,00 0,00 3 16,84 1,56 1,53
PEREIRA LOBO 0 0,00 0,00 4 73,49 4,08 4 73,49 2,08 7,85
SANTO ANTONIO
0 0,00 0,00 2 16,74 2,04 2 16,74 1,04 1,46
SUISSA 0 0,00 0,00 2 16,98 2,04 2 16,98 1,04 1,78
REGIÃO 5 7 10,40
7,45 13 19.10 13.27 20 29,39
10,42 2,48
18 DO FORTE 0 0,00 0,00 2 9,51 2,04 2 9,51 1,04 0,96
CIDADE NOVA 5 30,73 5,32 3 16,18 3,06 8 43,15 4,17 4,71
PALESTINA 0 0,00 0,00 1 23,71 1,02 1 23,71 0,52 3,16
PORTO DANTAS 1 14,41 1,06 3 30,79 3,06 4 41,06 2,08 0,61
REGIÃO 6 6 12,68
6,38 9 16,82 9,18 15 28,03
7,81 1,41
J C DE ARAUJO 2 15,18 2,13 3 21,61 3,06 5 36,02 2,60 4,38
SANTOS DUMONT
3 12,72 3,19 5 19,95 5,10 8 31,92 4,17 3,59
REGIÃO 7 5 13,60
5,32 8 20,54 8,16 13 33,38
6,77 3,86
BUGIO 2 12,47 2,13 2 12,86 2,04 4 25,71 2,08 2,81
JD CENTENARIO
1 8,59 1,06 1 7,18 1,02 2 14,37 1,04 2,28
OLARIA 3 20,57 3,19 3 20,20 3,06 6 40,40 3,13 4,41
SOLEDADE 1 13,25 1,06 1 12,86 1,02 2 25,72 1,04 0,60
REGIÃO 8 7 14,05
7,45 7 13,43 7,14 14 26,87
7,29 1,79
Ignorado
0 0,0 0,0 1 * * 1 * *
Total 94 22,43
100,00
98 20,68 100,00
192
40,53
100,00
1,23
N = número de casos / CI = coeficiente de incidência (por 100 mil habitantes)
D
D
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A
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m
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n
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60
Coef de Incidência
(por
100 mil hab)
SEM CASOS
0,1
–
20,0
20,1
–
40,0
40,1
–
60,0
60,1
–
80,0
80,1
–
100,0
? 100,1
FIGURA 8 – Distribuição Espacial por bairro do coeficiente de
incidência de LV humana no município de Aracaju/SE, 1999 –
2003.
SEM CASOS
0,1
–
20,0
20,1
–
40,0
40,1
–
60,0
60,1
–
80,0
80,1
–
100,0
≥ 100,1
Coef de Incidência
(por
100 mil hab)
FIGURA 9 – Distribuição Espacial por bairro do coeficiente de
incidência de LV humana no município de Aracaju/SE, 2004 –
2008.
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61
O cão é o principal reservatório responsável pelo ciclo epidemiológico de
transmissão da LV no ambiente urbano, e sabe-se que a infecção canina preceda a
ocorrência de casos humanos. No período do estudo 58.161 cães realizaram exame
sorológico para leishmaniose, com uma positividade global de 5,4%. Do total de cães
examinados 87,0% (50.660) foram pelos inquéritos realizados anualmente pelo CCZ, com
uma positividade no período de 4,4%. Dos 7.501 cães trazidos ao CCZ por diversas queixas
o exame sorológico foi reagente em 12,0% (897) (Tabela 5). Os inquéritos não foram
realizados em todos os bairros, pois seguem o planejamento da Secretaria Municipal de
Saúde, baseado na situação epidemiológica local. Na demanda passiva a positividade maior
pode ser atribuída aos casos de cães que são levados ao CCZ para avaliação já
apresentando alguma sintomatologia.
TABELA 5. Distribuição dos cães domiciliados em Aracaju que realizaram exame sorológico
para leishmaniose, busca ativa e demanda passiva, Aracaju/SE, 1999 – 2008.
B
usca ativa
D
emanda passiva
T
otal
n
reag
%
n
reag
%
n
reag
%
1999
4625 158 3,4 658 22 3,3 5283 180 3,4
2000
7673 99 1,3 829 49 5,9 8502 148 1,7
2001
3780 160 4,2 1.286 84 6,5 5066 244 4,8
2002
2946 87 3,0 692 72 10,4 3638 159 4,4
2003
9.522 84 0,9 404 25 6,2 9926 109 1,1
2004
3.978 226 5,7 495 56 11,3 4473 282 6,3
2005
2.724 261 9,6 258 65 25,2 2982 326 10,9
2006
3.675 466 12,7 1.061 213 20,1 4736 679 14,3
2007
6.441 428 6,6 1.008 178 17,7 7449 606 8,1
2008
5.296 251 4,7 810 133 16,4 6.106 382 6,3
TOTAL
50.660 2220 4,4 7501 897 12,0 58.161
3115 5,4
n = número de cães; reag = sorologia reagente; % = percentual de positividade
Observa-se que tanto na demanda passiva quanto nos inquéritos caninos realizados
pelo CCZ houve aumento na positividade para leishmaniose, com aumento de 2,7 vezes na
demanda passiva e 3,5 vezes na busca ativa (Tabela 6).
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D
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s
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n
n
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62
TABELA 6. Coeficientes de Incidência e percentual de positividade dos exames sorológicos
para leishmaniose realizados nos cães domiciliados em Aracaju nos inquéritos caninos e
demanda passiva, Aracaju/SE, por região de saúde, 1999 – 2008.
Região
1999
-
2003
2004
-
2008
T
otal
CI % DP
% BA
CI % DP
% BA
CI % DP % BA
1
84,1
13,5 4,5 35,4
21,3 11,6 93,9 19,0 7,8
2
25,2
8,5 1,2 16,0
12,3 4,1 37,3 9,7 2,1
3
6,4 6,7 * 1,9 9,1 0,0 7,5 7,9 0,0
4
15,2
4,8 3,1 30,7
20,3 6,5 44,8 13,7 6,0
5
10,4
5,6 0,5 5,9 23,9 7,5 16,2 11,1 4,9
6
12,7
6,1 0,7 16,8
21,4 6,2 28,0 10,7 1,4
7
13,6
5,0 * 20,5
17,1 2,7 33,4 11,5 2,7
8
14,1
4,2 0,8 13,4
8,5 5,1 26,9 6,4 1,5
Total
22,4
6,5 2,1 20,7
17,8 7,4 40,5 12,0 4,4
CI – coeficiente de incidência de LV humana; %DP – percentual de positividade da demanda
passiva; % BA – percentual de positividade da busca ativa; * não realizado inquéritos.
Nas regiões que concentraram o maior número de casos de LV humana também
apresentaram as maiores positividades, tanto nos inquéritos caninos como na demanda
passiva (Figura 10).
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
20,0
positividade canina (% )
0
10
20
30
40
50
60
70
80
casos hum anos (n)
POS BA
7,8 2,1 0,0 5,0 4,9 1,4 2,7 1,5
POS DP
19,0 9,7 7,9 13,7 11,1 10,7 11,5 6,4
LV humana
69 21 4 35 20 15 13 14
REG 1 REG 2 REG 3 REG 4 REG 5 REG 6 REG 7 REG 8
POS BA = POSITIVIDADE NA BUSCA ATIVA (INQUÉRITOS) / POS BP = POSITIVIDADE NA BUSCA
DEMANDA PASSIVA
FIGURA 10. Distribuição dos casos autóctones de LV humana por região e positividade
canina em Aracaju/SE por critério de confirmação, 1999 – 2008.
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63
Um aspecto importante da LV canina é que os cães nem sempre parecem doentes
no início da infecção, e mesmo assintomáticos, podem ser igualmente infectantes para os
vetores. As relações entre os componentes da cadeia de transmissão no ambiente urbano
parecem ser mais complexas e variadas do que no ambiente rural (GONTIJO, 2004).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A leishmaniose visceral constitui um importante problema de saúde pública no
município de Aracaju, com alto coeficiente de incidência de casos humanos, alta
letalidade e ampla distribuição nos diversos ambientes da cidade. Além disso, a
soropositividade canina também se apresenta distribuída em todo o território.
O bairro Mosqueiro, zona de expansão da cidade, apresenta os mais altos
coeficientes de incidência, mas por representar 43% do território da capital
sergipana apresenta uma baixa densidade de casos. Tendo em vista as alterações
que vem ocorrendo na área como a construção de diversos condomínios, é
importante que as autoridades de saúde fiquem alerta a possíveis ocorrências de
surtos.
As importantes alterações ocorridas nos últimos 10 anos no sistema de saúde
(SUS) com a descentralização das ações de controle de endemias e da ampliação
de rede de atenção básica com a estratégia saúde da família, exige mudanças nas
estratégias de controle da LV. É fundamental priorizar ações de prevenção primária,
desenvolvendo atividades de educação ambiental e em saúde, que promovam, por
parte das comunidades afetadas, atitudes de fortalecimento do controle do vetor e
dos reservatórios. Com ações de prevenção secundária, precisa-se trabalhar os
sistemas de saúde locais, para promover o diagnóstico precoce e o tratamento
imediato do doente. Além disso, sente-se a urgente necessidade de melhorar o
conhecimento sobre a presença e distribuição dos vetores, pela escassez de
informações na literatura de dados locais.
AGRADECIMENTOS
Ao Centro de Controle de Zoonose e Vigilância Epidemiológica da Secretaria
Municipal de Saúde de Aracaju pelo apoio e fornecimento de dados.
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D
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WHO. Report of the Fifth Consultative Meeting on Leishmania/HIV Coinfection. Addis
Ababa, Etiópia, 2007.
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4. CAPÍTULO III – ARTIGO II
Estudo dos flebotomíneos (Diptera: Psychodidae) em área
endêmica de leishmaniose visceral em Aracaju, Estado de Sergipe.
Study of phlebotomies sandflies (Diptera: Psychodidae) in endemic area of visceral
leishmaniasis in Aracaju, state of Sergipe.
Marco Aurélio de Oliveira Góes ¹
,
²
Verônica de Lourdes Sierpe Jeraldo ²
,
3
Cláudia Moura de Melo ²
,3
1. Núcleo de Vigilância Epidemiológica de Agravos transmissíveis, Coordenação
Estadual de Vigilância Epidemiológica, Secretaria Estadual de Saúde, Aracaju,
Sergipe.
2. Mestrado em Saúde e Ambiente, Universidade Tiradentes, Aracaju, SE.
3. Laboratório de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Instituto de Tecnologia e
Pesquisa.
Órgão Financiador:
CNPq
Endereço para correspondência:
Marco Aurélio de Oliveira Góes. Avenida
Deputado Sílvio Teixeira 691, apto 503, CEP 49025-100, Aracaju - SE.
Telefone: 55 79 32311502
e-mail:
marco.goes@saude.se.gov.br
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RESUMO
A importância da leishmaniose visceral (LV) no contexto da saúde pública tem
aumentado nas últimas décadas, principalmente devido ao processo de urbanização e sua
ocorrência em cidades de médio e grande porte. O conhecimento da fauna flebotomínica
nas áreas de transmissão pode ajudar a entender como a cadeia epidemiológica de
transmissão está acontecendo na localidade. O objetivo desse estudo foi levantar a fauna de
flebotomíneos numa área de transmissão de LV em Aracaju/SE. No período compreendido
de setembro de 2007 a agosto de 2008 foram realizadas coletas de flebotomíneos no bairro
Mosqueiro, zona de expansão de Aracaju. Foram realizadas duas coletas mensais em
noites consecutivas utilizando armadilhas luminosas tipo CDC acopladas com luz
fluorescente negra (LFN), instaladas no entardecer e recolhidas cerca de 12 horas depois,
ao amanhecer. As armadilhas foram dispostas em 5 ecótopos. Durante os 12 meses de
estudo foram capturados 1335 exemplares de flebotomíneos, sendo 56,1% capturados no
ecótopo correspondente ao galinheiro. Houve aumento da capturas entre os meses de abril
a junho. Entre os espécimes classificados 92,8% foi L. longipalpis, o restante L. lenti. Nesse
estudo 71, 8% de L. longipalpis identificados foram do sexo masculino. A presença de L.
longipalpis foi observada em todos os ecótopos com predomínio de machos, numa relação
macho/fêmea de 2,5:1. Já nos espécimes de L. lenti, também capturado em todos os
ecótopos, a relação macho/fêmea foi inversa (1: 2,8). A abundância de L. longipalpis tanto
no ambiente intra e peridomiciliar demonstram o risco dos indivíduos desta localidade
adquirir LV. A domiciliação e peridomiciliação desse vetor provavelmente é conseqüência
direta das modificações dos ecossistemas provocadas pelas ações predatórias do homem.
O conhecimento da distribuição e ecologia das espécies de flebotomíneos vetoras é
fundamental para a vigilância epidemiológica das leishmanioses. A pesquisa entomológica
deve ser pré-requisito para a aplicação de medidas preventivas que compreendem um
amplo campo de pesquisa que pode depreender esclarecimentos acerca da gênese da
doença ou agravo.
Palavras-chaves: leishmaniose visceral; flebotomíneos, urbanização, Lutzomyia longipalpis
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ABSTRACT
The importance of leishmaniasis visceral (VL) in the context of the public health has
increased in the last few decades, mainly had to the urbanization . The knowledge of the
sandflies fauna in the transmission areas can help to understand as the chain transmission is
happening in the locality. The objective of this study was to raise the fauna of flebotomíneos
in an area of transmission of VL in Aracaju/SE. In the period of September of 2007 the
August of 2008 had been carried through collections of sandflies in the Mosqueiro, zone of
expansion of Aracaju. Monthly collections in two consecutive nights had been carried through
using luminous traps type CDC connected to black fluorescent light (UV light), installed at
6:00 pm and collected about 12 hours later. The traps had been made use in 5 places.
During the 12 months of study 1335 units of sandflies, being captured 56.1% in the local
corresponding to the hen house. It had increase of the captures between the April months
the June. Between classified specimens 92.8% it was L. longipalpis, remain L. lenti. In this
study 71, 8% of identified L. longipalpis had been of the masculine sex. The presence of L.
longipalpis were observed in all the places with predominance of males, the male/female
relation was 2,5:1. Already in specimens of L. lenti, also captured in all the traps, the relation
was inverse (1: 2,8). The abundance of L. longipalpis in such a way in the environment intra
and peridomiciliar demonstrate the risk of the individuals of this locality to acquire LV. This
fact about its vector probably are direct consequence of the modifications of ecosystems
provoked for the predatory actions of the man. The knowledge of the distribution and ecology
of the vectors species of sandflies is basic for the epidemiologic monitoring of leishmaniasis.
The entomological research must be prerequisite for the application of writs of prevention.
Keys words:
visceral leishmaniasis; sandflies, urbanization,
Lutzomyia longipalpis
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INTRODUÇÃO
A leishmaniose visceral (LV) tem se apresentado nas últimas décadas com grande
aumento da sua área de abrangência no mundo. Atualmente, o perfil epidemiológico da LV,
tanto nas áreas onde a transmissão ocorre em focos enzoóticos naturais, como nas áreas
onde a transmissão é periurbana e peridomiciliar, envolvendo reservatórios domésticos, é
diferente do observado anos atrás. Casas de barro e outras habitações precárias, ocupando
de forma desorganizada o espaço situado no limite da cidade com a mata, com quintais
onde se abrigam animais domésticos e de criação, favorecem o contato reservatório-vetor-
homem (BRASIL, 2006).
Lutz & Neiva (1912) descreveram pela primeira vez o flebotomíneo Lutzomyia
longipalpis capturado no Brasil. Em 1934, Henrique Penna constatou ao examinar fígados
de pessoas que morreram com suspeita de febre amarela de várias partes do país, que 41
das mortes foram devido a LV, distribuídos pela região norte e nordeste. Com esses
resultados, Carlos Chagas, na época diretor do Instituto Oswaldo Cruz (Rio de Janeiro),
enviou seu filho Evandro Chagas para realizar uma investigação epidemiológica. Evandro
Chagas iniciou suas investigações em Sergipe, descrevendo em 1936, na cidade de Aracaju
o primeiro caso humano vivo com LV do Brasil, fazendo a importante observação de que o
inseto hematófago mais frequentemente encontrado, dentro e ao redor da casa da paciente
foi o flebotomíneo Lutzomyia longipalpis (BERMAN, 2006; PARAENSE, 2005; LAINSON,
2005).
São conhecidas cerca de 800 espécies de flebotomíneos, sendo cerca de 60% na
região neotropical. No Brasil já foram descritas 229 espécies que representam 47,7% das
espécies que ocorrem na região neotropical, sendo 19 dessas incriminadas na veiculação
de leishmânias ao homem e animais. Em Sergipe, foram descritos L. choti, L. goiana, L.
intermedia, L. longipalpis e L. whitmani (AGUIAR, 2003).
Os flebotomíneos são insetos holometabólicos. As formas imaturas têm o habitat
terrestre, desenvolvendo-se em locais ricos em matéria orgânica em decomposição. Os
tipos de abrigo utilizados pelos flebotomíneos adultos variam de acordo com o microhabitat,
estação do ano, umidade relativa do ar e espécie. Das 229 espécies encontradas no Brasil,
147 possuem habitats essencialmente silvestres e o contato com o homem fica restrito
quando este penetra no ambiente natural. Os abrigos mais procurados pelos flebotomíneos
no ambiente silvestre são os troncos de árvores e as tocas de animais. Aquelas espécies
que invadem as casas podem abrigar-se nas paredes internas por certo período, deixando
esses locais para completar a digestão em seus abrigos, que podem ser anexos de animais
domésticos, áreas cultivadas próximo ao domicílio, ou, ainda, as matas residuais próximas
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às residências. Algumas espécies encontram-se em processo mais adiantado de
domiciliação com uma maior adaptação aos ambientes alterados pelo homem. Dois fatores
são importantes nesse processo de domiciliação, como, a ação antrópica modificando o
ambiente e o poder adaptativo das espécies ao novo ambiente (AGUIAR, 2003; RANGEL,
2008).
A espécie de inseto que atua como principal vetor da LV no Brasil é Lutzomyia
longipalpis (DEANE, 1956; LAINSON, 2005). Lutzomyia cruzi foi considerada transmissora
após estudos realizadas no Mato Grosso do Sul (GALATI, 1997).
L. longipalpis adapta-se ao peridomicílio e a variadas temperaturas. Há indícios de
que o período de maior transmissão da LV ocorra logo após a estação chuvosa, quando há
um aumento da densidade populacional do inseto. A atividade dos flebotomíneos é
crepuscular e noturna, no intra e peridomicílio, L. longipalpis é encontrado, principalmente,
próximo a uma fonte de alimento. A infecção do vetor ocorre quando as fêmeas, ao sugarem
o sangue de mamíferos infectados, ingerem macrófagos parasitados por formas
amastigostas de Leishmania (BRASIL, 2006).
Nas cidades brasileiras, diversos fatores servem de estímulo para a domiciliação do
flebotomíneo, contribuindo para a ocorrência da sua transmissão ativa urbana. Pobreza,
desnutrição, grande número de cães infectados, oferta de fontes alimentares humanas e
animais, arborização abundante em quintais, potenciais criadouros de insetos e acúmulo de
lixo, presença de abrigos de animais silvestres no perímetro urbano estão entre os principais
determinantes. Revelando que o calazar é uma doença de íntimas relações com as
condições sociais as quais os indivíduos estão submetidos (NASCIMENTO, 1996;
MARZOCHI, 1997).
No que se refere ao aumento do risco relacionado à urbanização dos focos de
transmissão, o que se observa são processos desordenados de migrações, primeiramente
entre diferentes localidades, de rural para rural, depois rural para urbana e finalmente
urbana para urbana. Para zonas urbanas de países em desenvolvimento, a maneira como a
população se desenvolve em grandes aglomerações, com as moradias sem saneamento
adequado fazem aumentar a oportunidade de transmissão de doenças como as
leishmanioses, levando-se ao que tem sido referido por alguns autores como “ruralização
das condições de vida” em algumas áreas urbanas de cidades. De certa forma, esta
urbanização inclui-se no aumento da morbidade global (SINNECKER, 1971; MOREIRA Jr,
2006).
Devido a importância da LV em Aracaju, principalmente na zona de expansão (bairro
Mosqueiro), que tem se caracterizado por concentrar o maior percentual de casos
autóctones torna-se necessário um melhor conhecimento sobre a sua dinâmica de
transmissão, pois não há estudo atual que avalie a situação local. Desta forma objetivou-se
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nesse estudo descrever algumas características da fauna de flebotomíneos nessa
localidade, sabendo da importância desses conhecimentos para reorientar as ações de
prevenção e combate ao vetor.
MATERIAL E MÉTODOS
Área e período de estudo. A pesquisa foi realizada na zona de expansão (bairro
Mosqueiro) de Aracaju, capital do Estado de Sergipe. Ocupa 43,43% do território de Aracaju
com uma área de 73,54 Km
2
. É a região de Aracaju de maior crescimento populacional nos
últimos anos, com uma população de 9.377 em 2000 e 18.544 habitantes em 2008. A renda
média do responsável em salários mínimos era de 2,53 em 2000.
(SEPLAM/www.aracaju.se.gov.br).
Figura 1. Vista satelitial de Aracaju com ênfase na Zona de Expansão
FONTE: SEPLAM/SMS/ARACAJU
Capturas. Foi realizado um estudo preliminar no período entre 15 e 30 de agosto de
2007 quando foram colocadas armadilhas durante 6 noites na área de estudo no qual
verificou-se o potencial de atratividade entre as armadilhas luminosas tipo CDC acopladas
com luz fluorescente negra (luz UV) e luz incandescente branca (luz branca).
As coletas foram realizadas em dois dias consecutivos durante três semanas sendo
as armadilhas dispostas aos pares, uma com cada tipo de luz, foram instaladas entre 3 e 5
metros de distância uma da outra. Foram realizadas permutas entre os pares de armadilhas
da seguinte forma: a armadilha que utilizava luz UV no primeiro dia de coleta passou a
utilizar luz branca no segundo e vice-versa, isso ocorreu diariamente durante três semanas.
Foram dispostas 12 armadilhas por noite totalizando 72 armadilhas, 36 com cada tipo de luz
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em todo o período. As coletas foram realizadas durante aproximadamente 12 horas
consecutivas (das 18:00 às 06:00 horas).
A partir do estudo preliminar foram realizadas no período compreendido de setembro
de 2007 a agosto de 2008 capturas de flebotomíneos na área de estudo. Foram realizadas
duas coletas mensais em noites consecutivas utilizando armadilhas luminosas tipo CDC
acopladas com luz fluorescente negra (luz UV), instaladas ao entardecer e recolhidas cerca
de 12 horas depois, ao amanhecer. As armadilhas foram dispostas em 5 ecótopos descritos
no quadro 1.
Ecótopo
Caracterização do ambiente
E 1
Galinheiro, abundância de matéria orgâ
nica no solo (restos de frutos e
alimentos), principal tipo de vegetação Anacardiaceae (cajueiro), servindo de
abrigo para as aves (galinhas e patos).
E 2
Área externa de a
mbiente residencial, varanda servindo de dormitório para um
cão e passagem de gal
inhas, a aproximadamente 10 metros do galinheiro,
presença de máquina de lavar roupa.
E 3
Área externa de a
mbiente residencial, v
aranda, próxima a vegetações
Cyperaceae (gramíneas) passagem de galinhas e cachorro.
E 4
Área externa de a
mbiente residencial, v
aranda, presença de dois cães que
permanecem no local.
E 5
Área externa de a
mbiente residencial,
varanda com presença de um cão,
ausência de aves a quintal de chão batido.
Quadro 1. Caracterização sucinta dos ecótopos (E) onde foram colocadas as armadilhas
luminosas tipo CDC, zona de expansão (Mosqueiro), Aracaju/SE, Brasil.
Para avaliar a endofilia e exofilia, nos meses de junho e julho de 2008 além de serem
colocadas pares de armadilhas no intradomicílio, foram acrescidos outros ecótopos
perfazendo uma média de 288 horas de exposição das armadilhas no intradomicilio e 288
horas no extradomicílio.
Triagem e Identificação. O material coletado foi triado no Laboratório de Doenças
Infecciosas e Parasitárias do Instituto de Tecnologia e Pesquisa/Aracaju e os espécimes
capturados entre agosto de 2007 a julho de 2008 foram clarificados e montados em lâmina
com posterior análise no laboratório de entomologia da UNESP/Araraquara e a identificação
foi realizada segundo a classificação de Young & Duncan (YOUNG & DUNCAN, 1994).
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Dados pluviométricos. Os dados relativos às precipitações pluviométricas mensais
médias esperadas e registradas foram fornecidas pelo Centro de Meteorologia de Sergipe
(CEMESE) junto a Secretaria de Estado do Meio Ambiente e Recursos Hídricos de Sergipe.
Análise estatística. Para avaliar o tipo luz com maior atratividade utilizaram-se as
análises descritivas baseadas nos valores da média de Williams para amostras. O teste
estatístico de Mann-Whitney foi utilizado para avaliar as diferenças entre a luz branca e UV.
Foi aplicado o teste t e calculado a correlação de Pearson entre índices pluviométricos e
número de espécimes de flebotomíneos coletados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju é uma região que passa por um intenso
processo de alteração do ambiente natural, apresentando um grande crescimento
populacional nos últimos anos. Caracterizada anteriormente pela presença de pequenos
sítios e chácaras, sua paisagem tem sido substituída por grandes condomínios residências.
Atratividade da luz UV.
Nas coletas realizadas no mês de agosto de 2008 com 72 exposições de armadilhas
foram capturados 256 espécimes de flebotomíneos, sendo 88,7% (227) nas armadilhas
elétricas tipo-CDC com luz fluorescente negra (luz UV) e 11,3% (29) naquelas expostas com
luz incandescente branca (luz branca).
Figura 2. – Armadilhas luminosas tipo CDC instalada no local de coleta utilizando luz
incandescente branca ( A ) e luz fluorescente negra (B), na zona de expansão (Mosqueiro)
de Aracaju, estado de Sergipe, agosto de 2007
Das 36 armadilhas montadas com luz branca houve captura de flebotomíneos
apenas em 44,4% (16), sete delas apresentaram exemplares fêmeas. Nas armadilhas
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expostas com luz UV em 77,7% (28) foram capturados flebotomíneos, sendo que em 19 das
armadilhas encontraram-se fêmeas.
Dentre os espécimes coletados no mês de agosto, encontraram-se três espécies da
Sub-família Flebotominae: Lutzomyia longipalpis, Lutzomyia lenti e Lutzomyia intermedia,
sendo a primeira a mais abundante (Tabela 1).
Houve predomínio da captura de machos tanto nas armadilhas de luz branca como
nas com luz UV, com razão de machos/fêmeas, respectivamente, 1,6/1 e 3,2/1 nos
espécimes de Lutzomyia longipalpis.
Tabela 1. – Flebotomíneos coletados em armadilhas CDC-modificadas com luz branca ou
luz UV, na zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju, estado de Sergipe, agosto de 2007.
Espécies
luz branca luz ultravioleta
Total
Machos Fêmeas Machos Fêmeas
L. longipalpis
16 10 168 52 246
L. lenti
2 1 2 4 9
L. intermedia
0 0 1 0 1
Total
18 11 171 56
256
O número de exemplares machos e fêmeas foi significativamente maior nas coletas
realizadas com a CDC acoplada com luz UV (U= 318,00, p=0,0002 para machos e U=
404,50 p=0,006 para fêmeas). As médias de Williams para machos e fêmeas por tipo de luz
acoplado as armadilhas são mostradas para a espécie L. longipalpis na figura 3. O teste
estatístico de Mann-Whitney foi utilizado para avaliar as diferenças entre a luz branca e UV
e constatou que L. longipalpis foi a espécie predominante.
0
1
2
3
4
Branca UV
Média de Williams
Machos Fêmeas
Figura 3. – Médias de Williams para machos e fêmeas de L. longipalpis coletados em
armadilhas CDC-modificadas com luz branca ou luz UV em 72 armadilhas, na zona de
expansão (Mosqueiro) de Aracaju/SE, agosto de 2007.
Flebotomíneos adultos tem atividade crepuscular e noturna, movimentando-se em
pequenos saltos ao redor de seus hospedeiros com capacidade de se dispersarem em até
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200 metros em uma única noite, sendo mais ativos nas tardes e noites quentes e calmas. A
sua baixa percepção visual principalmente para cores é conhecida, e por esse motivo,
alguns autores inferem que o estímulo luminoso tenha importância secundária para a
localização do hospedeiro. Por outro lado, sabe-se que ambos os sexos são atraídos por luz
artificial emitidos de armadilhas, como a CDC (GIBSON, 1999). Sudia e Chamberlain (1962)
avaliaram a resposta de machos e fêmeas de L. longipalpis através de eletrorretinograma,
demonstrando que eles apresentavam uma região de resposta a luz ultravioleta (UV até
340nm) com um pico secundário na região azul-verde-amarela de 520 e 546nm para os
respectivos sexos (Sudia & Chamberlaim apud MELLOR, 2003). Mellor (2003) demonstrou
que L. longipalpis pode distinguir cores e discriminar diferentes comprimentos de onda de
diferentes intensidades, o que pode influenciar na significativa atratividade da luz UV
acoplada as armadilhas CDC utilizadas na localidade estudada.
Distribuição mensal dos flebotomíneos.
Nos cinco ecótopos estudados durante 12 meses foram capturados 1335 exemplares
de flebotomíneos entre setembro de 2007 a agosto de 2008, com a utilização de armadilhas
luminosas tipo-CDC com luz UV.
Na área estudada foi encontrado um ambiente com características que favorecem a
transmissão da LV. Um ambiente favorável a presença de do vetor tanto pela presença de
diversas fontes alimentares como pelo acúmulo de entulhos e de material orgânica no
peridomicílio.
O ecótopo 1 (E1), representado pelo galinheiro, onde também há presença de
vegetação, entulho (móveis antigos) e restos alimentares foi responsável por 56,1% (749)
dos espécimes capturados (Figura 4).
O número de espécimes capturados no E1 foi significativamente maior do que o
coletado nos demais ecótopos. O que sugere que os galinheiros possam atuar como
barreiras zooprofiláticas, diminuindo a população de flebotomíneos dentro dos domicílios,
como apontado em alguns estudos (TEODORO, 2001; TEODORO, 2007; REINHOLD-
CASTRO, 2008).
No ambiente peridomiciliar, muitos focos de flebotomíneos são mantidos próximos a
galinheiros, onde as aves tornam-se alvos de repastos sanguíneos consecutivos, mantendo-
se aí o ciclo do inseto. Alguns estudos de preferência alimentar com utilização de anti-soros
tem mostrado que fêmeas de L. longipalpis são bastante oportunistas, podendo sugar uma
ampla variedade de vertebrados, mas preferencialmente galinhas e cavalos seguidos por
roedores, cães, bois e homem (BARATA, 2005; DIAS, 2003; MARASSÁ,2006; OLIVEIRA-
PEREIRA, 2008).
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E1 E2 E3 E4 E5
espécimes (n)
0,0
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20,0
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40,0
50,0
60,0
percentual
espécimes percentual
E = ECÓTOPO
Figura 4. Distribuição absoluta e percentual dos espécimes de flebotomíneos capturados na
zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju/SE, no período de setembro de 2007 a agosto de
2008.
Praticamente em todos os meses o E1 atraiu a maior quantidade tanto machos como
fêmeas (tabela 2). Sabe-se do comportamento eclético das fêmeas de L. longipalpis que
pode sugar vários vertebrados. Esse caráter oportunista foi verificado por diversos autores e
constitui um aspecto ecológico importante na epidemiologia da LV. A presença de animais
domésticos e a possibilidade deles se tornarem fonte de alimentação pode favorecer a
aproximação e a manutenção destes insetos no peridomicílio. O trabalho demonstra que a
presença de galinhas e um importante fator de atratividade desses vetores. O papel que a
galinha poderia desempenhar na peridomiciliação do L. longipalpis e na epidemiologia da LV
tem sido motivo de reflexão. Não há na literatura relato de que as aves possam participar
como reservatórios de leishmânias. Todas são consideradas refratárias à infecção, sendo
necessária a presença no mesmo ambiente de outros animais suscetíveis à infecção pela
Leishmania (Leishmania) chagasi, como o cão, para servir de hospedeiro doméstico
(OLIVEIRA-PEREIRA, 2008; RANGEL, 2008).
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79
Tabela 2. - Número mensal de flebotomíneos capturados em armadilhas tipo CDC, segundo
ecótopo e sexo, na zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju, SE, no período de setembro
de 2007 a julho de 2008.
Ecótopo
1
Ecótopo
2
Ecótopo
3
Ecótopo
4
Ecótopo
5
Mês M F M F M F M F M F
set/07 8 5 14 2 1 3 7 4 0 0
out/07 2 0 0 0 1 0 0 2 0 1
nov/07 8 2 1 2 2 1 4 0 0 0
dez/07 2 3 0 1 1 0 4 3 0 2
jan/08 21 3 5 2 4 2 11 2 2 0
fev/08 26 6 8 5 12 10 13 8 0 0
mar/08 3 1 4 3 3 0 0 0 3 1
abr/08 137 99 45 16 22 6 63 14 2 1
mai/08 68 23 19 10 11 6 32 15 2 1
jun/08 116 39 22 8 9 8 14 11 1 0
jul/08 75 34 11 11 18 6 5 4 1 0
SUBTOTAL
465
215
129
60
84
42
153
63
11
6
TOTAL 680 189 126 216 17
M = masculino F = feminino
A figura 5 mostra que os flebotomíneos foram encontrados em todos os meses
estudados, porém a densidade vetorial foi significativamente maior entre abril e junho de
2008, em todos os ecótopos. Em todos os ecótopos observa-se o aumento da capturas
entre os meses de abril a junho (figura 6) apontando para uma tendência a variação em
determinados períodos do ano, mesmo reconhecendo que o estudo da sazonalidade só
apresenta dados confiáveis e consistentes quando se tem uma investigação de, no mínimo,
dois anos consecutivos, para comparação dos resultados, diminuindo-se a margem de erros
proporcionados por anos atípicos (RESENDE, 2006). Não houve correlação entre
pluviosidade mensal com as coletas do mesmo mês (Figura 5).
Resende (2006) encontrou em Belo Horizonte uma maior abundância de
flebotomíneos nos meses que combinaram altas temperaturas e chuvas regulares, com
maior captura nos meses entre outubro e março. A análise de correlação mostrou-se
significativa (p < 0,0001 com Intervalo de confiança de 95%) quando foram analisadas as
coletas do mês em relação aos índices pluviométricos do mês anterior (tabela 6) fato que
corrobora com a descrição de alguns autores que a maior densidade populacional dos
flebotomíneos é logo após o final do período chuvoso (RESENDE, 2006, MARINHO, 2008,
SILVA, 2008).
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precipitação (mm)
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350
400
450
espécimes (n)
Prec. Obs
63,1 45,8 12,3 21,6 35,0 112,9 340,7 169,2 461,9 142,2 105,5 124,5
Prec. Normal
79 61 56 49 79 61 138 212 315 227 215 124
espécimes
51 5 20 17 52 81 19 406 181 231 166 107
set/07 out/07 nov/07 dez/07 jan/08 fev/08 mar/08 abr/08 mai/08 jun/08 jul/08 ago/08
Prec. Obs = precipitação pluviométrica observada / Prec. Normal =-precipitação normal (esperada)
Coeficiente de correlação = 0,3138 (p < NS)
Figura 5. – Precipitação pluviométrica (observada e normal) e distribuição mensal dos
espécimes de flebotomíneos capturados em armadilhas tipo CDC na zona de expansão
(Mosqueiro) de Aracaju/SE, no período de setembro de 2007 a julho de 2008.
0
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300
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400
450
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precipitação (mm)
0
50
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200
250
300
350
400
450
espécimes (n))
Prec. Obs
179,8 63,1 45,8 12,3 21,6 35 112,9 340,7 169,2 461,9 142,2 105,5
espécimes
51 5 20 17 52 81 19 406 181 231 166 107
set/07 out/07 nov/07 dez/07 jan/08 fev/08 mar/08 abr/08 mai/08 jun/08 jul/08 ago/08
Prec. Obs = precipitação pluviométrica observada / Coeficiente de correlação = 0,7836 (p < 0,0001 /
IC 99%)
Figura 6. – Precipitação pluviométrica observada do mês anterior e distribuição mensal dos
espécimes de flebotomíneos capturados em armadilhas tipo CDC na zona de expansão
(Mosqueiro) de Aracaju/SE, no período de setembro de 2007 a julho de 2008.
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81
Distribuição dos flebotomíneos por espécie e sexo.
Entre os 1228 espécimes capturados entre setembro de 2008 a julho de 2008 que
tiveram a espécie classificada, houve pequena variedade com apenas 2 espécies de
flebotomíneos com uma predominância de L. longipalpis (92,8%) (Figura 7) Lutzomyia
longipalpis, espécie mais freqüente, abundante e capturada em todos os meses do ano, é
responsável pela transmissão de Leishmania (Leishmania) chagasi nas Américas, exceto
em alguns focos da doença, como na Colômbia, onde a sua veiculação é atribuída a
Pintomyia (Pifanomyia) evansi e em algumas localidades do Mato Grosso do Sul (Corumbá
e Ladário) onde Lutzomyia cruzi é a espécie vetora (PITA-PEREIRA, 2008; NUNES, 2008).
L. intermedia, umas das espécies vetoras da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA),
ao contrário do que ocorreu no estudo preliminar, onde um único espécime foi identificado,
no restante das capturas mensais não houve novo isolamento. Em Aracaju não existem
casos autóctones de LTA.
L. lenti
7,2%
L . longipalpis
92,8%
Figura 7. – Distribuição percentual das espécies de flebotomíneos capturados em
armadilhas tipo CDC na zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju/SE, no período de
setembro de 2007 a julho de 2008.
Houve predominância de L. longipalpis em todos os ecótopos (Tabela 5). A
ocorrência desta espécie nas proximidades do domicílio demonstra a sua grande adaptação
aos diversos ambientes. A presença de animais domésticos e silvestres no peridomicílio
pode atrair um grande número de flebotomíneos, inclusive as espécies vetoras das
leishmanioses, contribuindo assim, para o aumento do risco de transmissão de Leishmania
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sp. Dependendo do grau de adaptação às condições ambientais modificadas pelo homem,
algumas espécies podem ser mais facilmente encontradas no ambiente urbano. A presença
prevalente de L. longipalpis e a capacidade dessa espécie em se alimentar em uma grande
variedade de vertebrados são de bastante relevância epidemiológica, pois pode fornecer
dados para que os órgãos competentes possam aplicar os métodos de controle da doença
mais adequados para a situação local (BARATA, 2005; DIAS, 2003; MONTEIRO, 2005;
MISSAWA, 2008).
Por outro lado, Lutzomyia lenti, flebotomíneo de ampla distribuição no Brasil,
presente em áreas de transmissão de LV e de LTA (leishmaniose tegumentar americana),
demonstra em alguns experimentos ser refratária a infecção pela Leishmania sp (BRAZIL,
1997).
Nesse estudo 71, 8% dos espécimes de L. longipalpis identificados foram do sexo
masculino (Tabela 3). A presença de L. longipalpis foi observada em todos os ecótopos com
predomínio de machos (Figura 9), numa relação macho/fêmea de 2,5/1. Já nos espécimes
de L. lenti, também capturado em todos os ecótopos, a relação macho/fêmea foi inversa
(1/2,8). Alguns estudos apontam para o fato das armadilhas luminosas atraírem mais
espécimes machos, visto que estes formam um agregado com propósito de acasalamento
(BARATA, 2005; MONTEIRO, 2005; RESENDE, 2006). Este fato também pode ser atribuído
à diminuição da atração das fêmeas de flebotomíneos após a alimentação sanguínea. Após
o repasto as fêmeas abrigam-se em locais escuros e úmidos a fim de que seu alimento seja
digerido com o consequente desenvolvimento de seus folículos ovarianos (ANDRADE-
FILHO, 2008). Nos ecótopos estudados, principalmente no E1 era visível o grande número
de possíveis abrigos com entulhos, material orgânica e umidade.
Tabela 3. - Espécies de flebotomíneos capturados em armadilhas tipo CDC, segundo
ecótopo e sexo, zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju/SE, no período de setembro de
2007 a julho de 2008.
ECÓTOPO
Lutzomyia longipalpis
Lutzomyia lenti
MACHO
n %
FÊMEA
n %
MACHO
n %
FÊMEA
n %
E1 462 69,3 205 30,7 3 23,1 10 76,9
E2 126 75,0 42 25,0 3 14,3 18 85,7
E3 76 74,5 26 25,5 8 33,3 16 66,7
E4 145 75,9 46 24,1 8 32,0 17 68,0
E5 10 83,3 2 16,7 1 20,0 4 80,0
TOTAL 819 71,8 321 28,2 23 26,1 65 73,9
E = Ecótopo
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350
400
450
500
espécimes (n)
E1 E2 E3 E4 E5
L . Longipalpis (M) L . Longipalpis (F)
Figura 8. – Distribuição dos espécimes de Lutzomyia longipalpis capturados na zona de
expansão (Mosqueiro) de Aracaju/SE entre setembro de 2007 e julho de 2008, por sexo e
ecótopo.
Ao longo dos meses estudados observou-se predomínio de L. longipalpis machos na
maioria dos meses (Figura 10), chamando atenção em outubro de 2009 quando apenas um
espécime foi capturado e esse era uma fêmea.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Valor percentual
set/07 out/07 nov/07 dez/07 jan/08 fev/08 mar/08 abr/08 mai/08 jun/08 jul/08
Mês e ano de captura
Machos Fêmeas
Figura 9. – Distribuição percentual mensal dos espécimes de Lutzomyia longipalpis
capturados de acordo com o sexo, na zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju/SE entre
setembro de 2007 e julho de 2008.
Estudo de endofilia e exofilia.
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84
Nas coletas dos meses de junho e julho de 2008, realizadas para estudar a exofilia e
endofilia dos flebotomíneos, foram capturados em aproximadamente 576 horas de
exposição das armadilhas, 291 exemplares, com predomínio do ambiente peridomiciliar em
relação ao intradomiciliar (65,6% versus 34,4%), o que tem sido observado por alguns
autores (Figura 11) (MONTEIRO, 2005; RESENDE, 2006; SILVA, 2008).
Encontrou-se absoluta predominância do flebotomíneo L. longipalpis tanto no
ambiente intradomiciliar como no peridomicílio em relação a outra espécie identificada, L.
lenti. A ocorrência desta espécie dentro e nas proximidades das residências demonstra que
ela se encontra adaptada a esses ambientes (Tabela 4).
Tabela 4. – Distribuição dos espécimes de flebotomíneos capturados em armadilhas tipo
CDC, para avaliar endofilia e exofilia na zona de expansão (Mosqueiro) de Aracaju, SE, em
junho e julho de 2008.
Espécie
PERIDOMICILIAR INTRADOMICILIAR
N % N %
L. longipalpis
(m)
115 58,7 81 41,3
L. longipalpis
(f)
68 79,1 18 20,9
L. lenti
(m)
0 * 0 *
L. lenti
(f)
8 88,9 1 11,1
TOTAL 191 65,6 100 34,4
N = espécimes
A abundância de L. longipalpis tanto no ambiente intra e peridomiciliar demonstram o
risco dos indivíduos desta localidade adquirir LV. A domiciliação e peridomiciliação desse
vetor provavelmente é conseqüência direta das modificações dos ecossistemas provocadas
pelas ações predatórias do homem. Isso tem levado à dispersão e à adequação dos
reservatórios naturais do parasita, e, provavelmente, à criação de ambientes adequados à
proliferação do vetor, em ambiente antrópico (MOREIRA, 2006; NASCIMENTO, 2008).
Rangel & Vilela baseado na análise de vários estudos sugerem que a alta densidade de L.
longipalpis é o principal fator de risco para a transmissão de LV na área urbana (RANGEL,
2008).
L. longipalpis, freqüente em ambiente intradomiciliar e peridomiciliar (Figura 10), é
uma espécie que possui capacidade de estabelecer-se em diferentes habitats (BARATA,
2005), podendo inferir que a transmissão da LV possa estar também ocorrendo dentro das
residências, e que esta espécie possui tendência à antropofilia (REBELO, 1999). A
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ocorrência de insetos no intradomicílio pode ser justificada pela proximidade das criações e
abrigos de animais domésticos com as residências e a capacidade endofílica da espécie.
O desequilíbrio do ambiente natural pela ação decorrente das alterações antrópicas
tem resultado no processo de domiciliação de algumas espécies de flebotomíneos que se
tornam adaptadas de tal maneira ao convívio humano que dele se tornam dependentes, a
ponto de ocasionando na aproximação do ciclo de transmissão da LV para as residências. A
distribuição peridoméstica pode ser justificada devido às maiores concentrações serem
observadas em abrigos de animais, onde os flebotomíneos podem formar agregados em
abundância sobre hospedeiros estacionários como cães e galináceos, provavelmente devido
aos feromônios produzidos pelo inseto macho que atrai fêmeas para o local de alimentação
e também outros machos para a cópula, aumentando o sucesso reprodutivo da espécie. Os
primeiros machos parecem ser atraídos pelo odor (cairomônio) produzido pelos hospedeiros
vertebrados (LAINSON, 2005; XIMENES, 1999).
115 (62,8%)
68 (37,2%)
81 (81,8%)
18 (18,18%)
0
20
40
60
80
100
120
espécimes (n)
peridomiciliar intradomiciliar
♂ ♀
Figura 10. Distribuição dos espécimes de Lutzomyia longipalpis capturados por ambiente
(peridomiciliar e intradomiciliar) e sexo capturados na zona de expansão (Mosqueiro),
Aracaju/SE, nos meses de junho e julho de 2008.
A razão de machos/fêmeas foi maior tanto no intradomicílio como no peridomicílio,
mas no interior das residências essa relação foi de 4,5:1 enquanto fora foi de 1,7:1A
predominância de machos no intra e no peridomicílio corroborou com dados de diversos
estudos (BARATA ,2005; DIAS,2003; RESENDE, 2006; VIRGENS, 2008; XIMENES, 1999).
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86
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fauna de flebotomíneos da localidade estudada (zona de expansão de Aracaju/SE)
foi constituída por apenas duas espécies do gênero Lutzomyia França, 2004, Lutzomyia
longipalpis (Lutz & Neiva, 1912) e Lutzomyia lenti (Mangabeira, 1938). A fauna flebotomínica
apresentou-se pouco diversificada, com apenas duas espécies, sendo 92,8% a espécie
vetora da LV, L. longipalpis. O estudo e o monitoramento sistemático das informações
entomológicas possibilitou conhecer a distribuição mensal e a abundância relativa do L.
longipalpis, verificando-se que após meses com altos índices pluviométricos se estabelece o
período mais favorável para a transmissão da LV, pela maior densidade de L. longipalpis ,
devendo nesse momento serem intensificadas as medidas de controle do vetor.
O conhecimento da distribuição e ecologia das espécies de flebotomíneos vetoras é
fundamental para a vigilância epidemiológica das leishmanioses. O conhecimento dos
hábitos alimentares de espécies de flebotomíneos e de suas fontes sanguíneas tem sido
muito útil no aperfeiçoamento dos conhecimentos sobre a epidemiologia das leishmanioses
e, neste sentido, tem norteado as atividades de controle e vigilância, pois ajuda a entender
como cada espécie interage com o seu hábitat e como ocorre a transmissão da LV em
determinada área.
Os resultados deste trabalho apresentam as primeiras observações publicadas sobre
a fauna de flebotomíneos na zona de expansão de Aracaju, capital do estado de Sergipe,
sendo necessário ampliar essas informações para outras localidades do município de
Aracaju.
AGRADECIMENTOS
Ao acadêmico de biologia Danilo Cruz pela colaboração na triagem dos espécimes e aos
pesquisadores Cláudio Casanova (SUCEN/SP) e a Mara Cristina Pinto (Universidade
Estadual Paulista/Araraquara) pelo auxílio na identificação dos espécimes capturados.
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5. CONCLUSÃO GERAL
Ao final dos estudos sobre os aspectos epidemiológicos Leishmaniose
Visceral Americana no município de Aracaju, Sergipe e, com base nos resultados
obtidos pode-se concluir:
•
De acordo com os parâmetros do Ministério da Saúde, o município de Aracaju
pode ser classificado como área de transmissão intensa de LV, com uma média de
19,2 casos por ano nos dez anos de estudo;
•
As altas taxas de letalidade da LV humana pode refletir fragilidades na assistência
à saúde, com possibilidade de diagnóstico tardio na medida em que se trata de uma
doença de diagnóstico e tratamento possíveis e conhecidos;
•
Em Aracaju, a faixa etária de 1 a 4 anos é aquela propensa a maior risco de
contrair LV, sendo responsável por 29,2% dos casos e um coeficiente de incidência
nos dez anos estudados de 152,9 casos por 100 mil habitantes, apresentando essa
faixa etária um risco quatro vezes maior em relação a população total do município;
•
Ao se trabalhar com a coleta de dados secundários, como por exemplo, do SINAN,
é imprescindível ter-se atenção com os registros existentes nas diferentes esferas,
federal, estaduais e municipais, pois a subnotificação é alta e os dados muitas vezes
não são fidedignos. No presente estudo optou-se por trabalhar com os registros do
SINAN no nível do próprio município que é o local de realização das investigações
epidemiológicas;
•
A LV humana apresenta ampla distribuição nos bairros da cidade, com maior
coeficiente de incidência na zona de expansão (bairro Mosqueiro), onde as pessoas
residentes apresentam um risco de aproximadamente 8 vezes maior de adoecer por
LV em relação a população de todo o município de Aracaju;
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•
A soropositivadade canina global foi de 5,4%, com uma maior positividade na
primeira região (onde está localizada o bairro Mosqueiro), onde também está a
maior incidência de LV humana;
•
As ações mais efetivas para o controle da LV no município de Aracaju passa
obrigatoriamente pelo entendimento de toda sua cadeia de transmissão local e o
desenvolvimento de políticas públicas de educação e saúde, no sentido de incluí-los
como;
•
A utilização da luz ultravioleta nas armadilhas tipo CDC demonstrou maior
atratividade na captura de flebotomíneos;
•
No estudo da fauna de flebotomíneos da zona de expansão (bairro Mosqueiro) de
Aracaju observou-se predominância da espécie
Lutzomyia longipalpis
, principal
responsável pela transmissão da LV;
•
Houve captura de
Lutzomyia longipalpis
, tanto no ambiente intradomicilar como no
peridomiciliar;
•
O ecótopo onde foram capturados a maior quantidade de flebotomíneos teve como
características principais ser local de abrigo de aves e apresentar solo com
abundante quantidade de matéria orgânica;
•
Houve maior captura de flebotomíneos no período de abril a junho de 2008;
•
A ocorrência de
L. longipalpis
no ambiente intradomiciliar sugere o processo de
domiciliação da espécie.
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ANEXOS
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ANEXO A – Ficha de Investigação de Leishmaniose Visceral (FRENTE)
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ANEXO B – Ficha de Investigação de Leishmaniose Visceral (VERSO)
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ANEXO C –
Resultado das sorologias realizadas para LV em cães atendidos (demanda
passiva) no CCZ em Aracaju/SE, por bairro e região de saúde, 1999 – 2008.
BAIRRO
1999 - 2003 2004 - 2008
total
Am.
Reag
%
Am.
Reag
%
Am.
Reag
%
Aeroporto 23 1 4,3 57 10 17,5 80 11 13,8
Atalaia 54 4 7,4 78 12 15,4 132 16 12,1
Mosqueiro 207 30 14,5 525 127 24,2 732 157 21,4
Farolândia 50 10 20,0 149 23 15,4 199 33 16,6
REGIÃO 1 334 45 13,5 809 172 21,3 1143 217 19,0
Santa Maria 378 30 7,9 121 19 15,7 499 49 9,8
São Cornado
117 12 10,3 107 9 8,4 224 21 9,4
REGIÃO 2
495
42
8,5
228
28
12,3
723
70
9,7
Grageru 64 3 4,7 35 3 8,6 99 6 6,1
Salgado Filho 30 4 13,3 9 3 33,3 39 7 17,9
Jardins 4 0 0,0 5 1 20,0 9 1 11,1
Inácio Barbosa 25 0 0,0 29 3 10,3 54 3 5,6
Coroa do Meio 77 6 7,8 142 11 7,7 219 17 7,8
Luzia 54 4 7,4 44 3 6,8 98 7 7,1
REGIÃO 3
254 17 6,7 264 24 9,1 518 41 7,9
Ponto Novo 61 4 6,6 77 7 9,1 138 11 8,0
Jabotiana 51 3 5,9 62 9 14,5 113 12 10,6
Novo Paraíso 72 0 0,0 160 44 27,5 232 44 19,0
América 111 4 3,6 178 41 23,0 289 45 15,6
Capucho 107 5 4,7 135 20 14,8 242 25 10,3
Siqueira Campos 198 13 6,6 185 41 22,2 383 54 14,1
REGIÃO 4 600 29 4,8 797 162 20,3 1397 191 13,7
Cirurgia 43 4 9,3 58 17 29,3 101 21 20,8
Centro 69 4 5,8 45 5 11,1 114 9 7,9
Santo Antonio 317 7 2,2 65 10 15,4 382 17 4,5
Industrial 384 25 6,5 77 15 19,5 461 40 8,7
Getúlio Vargas 46 5 10,9 41 11 26,8 87 16 18,4
Suíça 21 2 9,5 42 18 42,9 63 20 31,7
São José 24 1 4,2 24 10 41,7 48 11 22,9
Pereira Lobo 49 5 10,2 49 13 26,5 98 18 18,4
13 de Juho 11 1 9,1 14 0 0,0 25 1 4,0
REGIÃO 5
964
54
5,6
415
99
23,9
1379
153
11,1
Palestina 68 5 7,4 14 2 14,3 82 7 8,5
Porto Dantas 36 3 8,3 15 1 6,7 51 4 7,8
Cidade Nova 244 14 5,7 98 15 15,3 342 29 8,5
18 do Forte 143 8 5,6 83 27 32,5 226 35 15,5
REGIÃO 6
491
30
6,1
210
45
21,4
701
75
10,7
José C. de Araújo 98 6 6,1 93 10 10,8 191 16 8,4
Santos Dumont 202 9 4,5 253 49 19,4 455 58 12,7
REGIÃO 7
300
15
5,0
346
59
17,1
646
74
11,5
Olaria 144 6 4,2 156 12 7,7 300 18 6,0
Lamarão 49 5 10,2 57 2 3,5 106 7 6,6
Bugio 120 2 1,7 105 6 5,7 225 8 3,6
Jardim Centenário
70 1 1,4 60 8 13,3 130 9 6,9
Soledade 44 4 9,1 81 11 13,6 125 15 12,0
REGIÃO 8 427 18 4,2 459 39 8,5 886 57 6,4
IGNORADO 4 2 50,0 104 17 16,3 108 19 17,6
TOTAL 3869 252 6,5 3632 645 17,8 7501 897 12,0
D
D
i
i
s
s
s
s
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e
r
r
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t
a
a
ç
ç
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ã
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M
M
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m
m
S
S
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A
A
m
m
b
b
i
i
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e
n
n
t
t
e
e
98
ANEXO D
– Resultado dos inquéritos caninos (busca ativa) realizados em
Aracaju/SE, por bairro e região de saúde, 1999 – 2008.
BAIRRO
1999
-
2003
2004
-
2008
TOTAL
n reag % n reag % n reag %
Aeroporto 993
5
0,5
197
10
5,1
1190
15
1,26
Atalaia * * * 0
0
* * * *
Mosqueiro 5524
356
6,4
6756
834
12,3
12280
1190
9,69
Farolândia 1818
14
0,8
300
0
0,0
2118
14
0,66
REGIÃO 1 8335
375
4,5
7253
844
11,6
15588
1219
7,82
Santa Maria 9009
112
1,2
3820
186
4,9
12829
298
2,32
São Conrado 986
4
0,4
748
1
0,1
1734
5
0,29
REGIÃO 2 9995
116
1,2
4568
187
4,1
14563
303
2,08
Grageru * * * * * * * * *
Salgado Filho * * * * * * * * *
Jardins * * * * * * * * *
Inácio Barbosa * * * * * * * * *
Coroa do Meio * * * 39
0
0,0
39
0
0,00
Luzia * * * * * * * * *
REGIÃO 3 * * * 39
0
0,0
39
0
0,00
Ponto Novo 60
0
0,0
23
3
13,0
83
3
3,61
Jabotiana 743
26
3,5
486
53
10,9
1229
79
6,43
Novo Paraíso 0
0
* 1909
107
5,6
1909
107
5,61
América 0
0
* 2604
166
6,4
2604
166
6,37
Capucho 175
4
2,3
56
2
3,6
231
6
2,60
Siqueira Campos * * * 13
2
15,4
13
2
15,38
REGIÃO 4 978
30
3,1
5091
333
6,5
6069
363
5,98
Cirurgia * * * 275
26
9,5
275
26
9,45
Centro * * * * * * * * *
Santo Antonio 290
0
0,0
448
28
6,3
738
28
3,79
Industrial 779
5
0,6
* * * 779
5
0,64
Getúlio Vargas * * * 285
20
7,0
285
20
7,02
Suíça * * * 486
43
8,8
486
43
8,85
São José * * * * * * * * *
Pereira Lobo * * * 292
17
5,8
292
17
5,82
13 de Juho * * * * * * * * *
REGIÃO 5 1069
5
0,5
1786
134
7,5
2855
139
4,87
Palestina * * * 48
2
4,2
48
2
4,17
Porto Dantas 1230
13
1,1
41
0
0,0
1271
13
1,02
Cidade Nova 2816
14
0,5
260
14
5,4
3076
28
0,91
18 do Forte * * * 317
25
7,9
317
25
7,89
REGIÃO 6 4046
27
0,7
666
41
6,2
4712
68
1,44
José C de Araújo * * * 219
18
8,2
219
18
8,22
Santos Dumont * * * 1682
34
2,0
1682
34
2,02
REGIÃO 7 * * * 1901
52
2,7
1901
52
2,74
Olaria * * * 155
4
2,6
155
4
2,58
Lamarão 1304
5
0,4
* * * 1304
5
0,38
Bugio 462
0
0,0
* * * 462
0
0,00
Jardim Centenário 187
0
0,0
* * * 187
0
0,00
Soledade 2170
30
1,4
655
37
5,6
2825
67
2,37
REGIÃO 8 4123
35
0,8
810
41
5,1
4933
76
1,54
Total 28546
588
2,1
22114
1632
7,4
50660
2220
4,38
D
D
i
i
s
s
s
s
e
e
r
r
t
t
a
a
ç
ç
ã
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M
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S
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e
e
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A
A
m
m
b
b
i
i
e
e
n
n
t
t
e
e
99
ANEXO E –
População, área e renda média do responsável dos bairros de
Aracaju/SE.
NOME
POPULAÇÃO
2000
POPULAÇÃO
2008
AREA
(KM²)
13 DE JULHO 7.722 8.384 0,82
18 DO FORTE 19.813 21.025 2,09
AEROPORTO 5.969 9.175 5,58
AMÉRICA 16.591 15.962 1,35
ATALAIA 7.374 10.464 3,23
BUGIO 16.040 15.558 1,42
CAPUCHO 868 889 2,65
CENTRO 8.146 8.117 1,59
CIDADE NOVA 16.271 18.538 1,70
CIRURGIA 6.071 5.767 0,62
COROA DO MEIO 14.065 14.950 6,30
FAROLÂNDIA 28.434 35.336 6,26
GETÚLIO VARGAS 7.050 7.188 0,87
GRAGERU 14.249 16.227 1,65
INÂCIO BARBOSA 7.033 7.741 2,97
INDUSTRIAL 16.239 17.813 1,96
JABOTIANA 9.713 12.844 6,84
JAPÃOZINHO 8.181 7.441 1,07
JARDIM CENTENÁRIO 11.642 13.919 0,88
JARDINS 3.059 5.175 2,13
JOSÉ CONRADO DE ARAÚJO 13.175 13.881 1,14
LAMARÃO 4.523 6.655 2,24
LUZIA 18.298 21.924 1,70
NOVO PARAÍSO 11.796 11.627 0,91
OLARIA 14.587 14.852 1,36
PALESTINA 4.287 4.217 0,32
PEREIRA LOBO 6.281 5.443 0,51
PONTO NOVO 19.688 22.044 1,84
PORTO DANTAS 6.941 9.743 6,54
SALGADO FILHO 4.549 4.298 0,67
SANTA MARIA 22.788 29.069 12,55
SANTO ANTÈNIO 12.193 11.950 1,37
SANTOS DUMONT 23.593 25.061 2,23
SÃO CONRADO 24.897 27.280 3,18
SÃO JOSÉ 6.438 5.940 1,05
SIQUEIRA CAMPOS 14.714 15.705 1,75
SOLEDADE 7.545 7.777 3,34
SUIÇA 11.334 11.780 1,12
ZONA DE EXPANSÃO 9.377 18.544 73,54
TOTAL
461.534 520.303 169,31
FONTE: Aracaju em dados/SEPLAN/2008 (www.aracaju.se.gov.br)
D
D
i
i
s
s
s
s
e
e
r
r
t
t
a
a
ç
ç
ã
ã
o
o
d
d
e
e
M
M
e
e
s
s
t
t
r
r
a
a
d
d
o
o
e
e
m
m
S
S
a
a
ú
ú
d
d
e
e
e
e
A
A
m
m
b
b
i
i
e
e
n
n
t
t
e
e
100
ANEXO F -
Mapa esquemático de Aracaju, divisão por regiões de saúde.
REGI
Ã
O 8
REGI
Ã
O 7
REGI
Ã
O
6
REGI
Ã
O 5
REGI
Ã
O 4
REGIÃO 3
REGI
Ã
O 2
REGIÃO 1
Livros Grátis
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Milhares de Livros para Download:
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