ads:
JACQUELINE LEME LUNARDELLI
ESTUDO PROSPECTIVO RANDÔMICO COMPARATIVO
ENTRE O USO DE TELA DE POLIPROPILENO E A CORREÇÃO
SÍTIO-ESPECÍFICA NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PROLAPSO
VAGINAL ANTERIOR
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação
em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Medicina.
Área de Concentração: Tocoginecologia
São Paulo
2008
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
JACQUELINE LEME LUNARDELLI
ESTUDO PROSPECTIVO RANDÔMICO COMPARATIVO
ENTRE O USO DE TELA DE POLIPROPILENO E A CORREÇÃO
SÍTIO-ESPECÍFICA NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PROLAPSO
VAGINAL ANTERIOR
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em
Medicina, da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de
Mestre em Medicina.
Área de Concentração: Tocoginecologia
Orientador: Prof. Dr. Antonio Pedro Flores Auge
São Paulo
2008
ads:
I
“Bom mesmo é ir à luta com determinação,
abraçar a vida e viver com paixão,
perder com classe e vencer com ousadia,
porque o mundo pertence a quem se atreve.
A VIDA É MUITO
para ser insignificante”
Charles Spencer Chaplin Jr. (Charlie Chaplin)
II
Ao meu marido Luis e às minhas filhas Luiza e
Alice, pelo carinho, amor e compreensão, nunca
questionando minha dedicação, quase que
integral, para o término deste trabalho.
Aos meus pais Alice e Luiz Antônio, pelo
constante apoio em todos os momentos pessoais
e profissionais da minha vida.
III
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao meu orientador, Prof. Dr. Antonio Pedro
Flores Auge, amigo e professor, minha gratidão
pelo incentivo, empenho e principalmente pela
confiança depositada.
Ao grande amigo Nucélio Luiz de Barros
Moreira Lemos, agradeço o carinho e atenção
que dedicou na elaboração desta tese.
Por fim, dedico este trabalho às pacientes,
que tanto nos estimulam, motivando e
colaborando em nossa busca por permanente
evolução científica e profissional.
IV
AGRADECIMENTOS
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa de seu
Provedor, Dr. Kalil Rocha Abdalla bem como a todos os funcionários do Hospital
Central e Ambulatório de Especialidades Geraldo Bourroul, cujo apoio foi essencial
para o desenvolvimento deste estudo.
Ao Prof. Dr. Tsutomu Aoki, Diretor do Departamento de Obstetrícia e
Ginecologia da Santa Casa de São Paulo, exemplo de carreira acadêmica, pelo
contínuo incentivo à titulação dos docentes do departamento.
Ao Prof. Dr. Sebastião Piato, pelo apoio e incentivo, sempre demonstrados
desde o início da minha pós-graduação.
Aos queridos Prof. Dr. Roberto Adelino de Almeida Prado, e sua esposa Dra.
Ida, pelos quais tenho enorme carinho e eterna amizade.
Ao Prof. Dr. Paulo Palma, que acompanhou e apoiou este projeto desde o
ínicio, pela amizade e incentivo, sempre disposto a ajudar.
Aos queridos Profs. Drs. Viviane Herrmann, Aparecida Maria Pacetta e Paulo
Augusto Ayroza Galvão Ribeiro, pela carinhosa atenção e proveitosas orientações
no Exame Geral de Qualificação desta tese.
À minha grande amiga Virginia Roncatti, incansável companheira desde o
início de minhas atividades na Uroginecologia, sempre prestativa em todos os
momentos.
À grande amiga Silvia Carramão, que faz parte do nosso trio de quintas-
feiras, e que tanto me auxiliou na elaboração desta tese.
À outra grande amiga Eliana Duarte Lopes, que complementa o nosso
trabalho com competência, dedicação e amizade.
Ao leal amigo André Lima de Oliveira, pelo apoio e incentivo profissional.
À amiga Mara de Abreu Etienne, uma pessoa sensacional que tive o prazer
de conhecer melhor durante a realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Ricardo Luiz Ribeiro, pela realização do estudo estatístico.
V
Ao meu padrasto e amigo, Richard Gomme, pelo carinho e vibração a cada
conquista.
Aos colegas, Armando Brites Frade, Camila Luz Frade, Thalita Russo
Domenich e Agilda Barros da Costa Meira, da Clínica de Uroginecologia e Cirurgia
Vaginal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo
por toda ajuda e apoio durante o curso deste trabalho.
Aos residentes do setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, pelo carinho,
cuidado e empenho incansável na seleção de pacientes e concretização deste
estudo.
Às queridas Marta e Amanda, secretárias do DOGI e CEAN, sempre muito
atenciosas e solícitas.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo pelo bem mais precioso
que possuo: meus conhecimentos médicos.
VI
ABREVIATURAS
CPP: Colpoperineoplastia
DOGI: Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
FCMSCSP: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
FSE: Fixação sacro-espinhal
FUS: Fixação útero-sacral
HV: Histerectomia vaginal
ICS: International Continence Society
KHQ: King’s Health Questionnarie
PPVA: Prolapso de parede vaginal anterior
POP: Prolapso de órgãos pélvicos
POP-Q: Quantificação de prolapsos de órgãos pélvicos
POP-Q-I: Índice de quantificação de prolapsos de órgãos pélvicos
VII
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO .........................................................................................
1
1.1 – Revisão da Literatura .......................................................................
3
2.
OBJETIVO ................................................................................................
17
3.
CASUÍSTICA E MÉTODO ........................................................................
19
3.1 – Casuística ........................................................................................
20
3.2 – Método .............................................................................................
21
3.3 – Método estatístico ............................................................................
27
4.
RESULTADOS .........................................................................................
28
5.
DISCUSSÃO .............................................................................................
33
6.
CONCLUSÕES ........................................................................................
41
7.
ANEXOS ...................................................................................................
43
8.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................
52
FONTES CONSULTADAS ......................................................................
RESUMO .................................................................................................
ABSTRACT .............................................................................................
LISTA .....................................................................................................
59
61
63
65
1. INTRODUÇÃO
2
O prolapso de órgãos pélvicos (POP) é definido como o deslocamento
permanente, parcial ou total, de qualquer segmento ou órgão pélvico da sua
localização habitual, abrangendo a procidência das paredes vaginais (cistocele,
retocele, enterocele) ou do útero (Haddad et al, 2001). É enfermidade decorrente do
desequilíbrio entre as forças encarregadas de manter os órgãos pélvicos em sua
posição normal, e aquelas que tendem a expeli-los para fora da pelve.
Os defeitos do assoalho pélvico, segundo De Lancey (2005), constituem
uma epidemia que passa despercebida por muitos. Boyles et al, em 2003,
observaram que nos Estados Unidos, cerca de 300 mil mulheres por ano são
submetidas à cirurgia para correção de prolapso e incontinência urinária.
Nos dias de hoje, uma mulher tem 11% de risco de ser submetida a algum
procedimento cirúrgico para correção de disfunções do assoalho pélvico e 29% de
chance de ser re-operada, devido à falha na primeira cirurgia (Olsen et al, 1997).
O risco de prolapso genital dobra a cada década de vida, como se observa
na Figura1. Em nosso meio, o ápice de incidência do prolapso ocorre entre 60 e 69
anos de idade, havendo correlação da piora do prolapso com o aumento da idade
(Sartori et al, 1995). Baseado na expectativa de vida observada atualmente, há
tendência à progressão destes números.
Portanto, é imperioso que sejam desenvolvidas e implantadas ações com o
objetivo de diminuir a incidência e a recidiva desses procedimentos (Shull et al,
1999; DeLancey et al, 2005).
3
FIGURA 1: Incidência de prolapso genital distribuída por década de vida
(Adaptado de Olsen et al, 1997).
Os defeitos da parede vaginal anterior estão entre os mais freqüentes,
sendo realizadas aproximadamente 150.000 cirurgias por ano para correção desta
distopia (Boyles et al, 2003; Boyles et al, 2005). Estamos convictos que para melhor
compreensão da fisiopatologia dos prolapsos de órgãos pélvicos é necessário o
perfeito conhecimento da anatomia.
1.1 Revisão da literatura
1.1.1 Anatomia
A adequação funcional do assoalho pélvico depende da integridade das
estruturas de suporte passivo (ossos, tecido conjuntivo) e das estruturas de suporte
ativo (músculos, nervos). O tecido conjuntivo que sustenta a pelve inclui
condensações organizadas de colágeno denso, músculo liso, elástico e feixes
fibrovasculares (fáscia endopélvica). O útero e a parte superior da vagina são
4
sustentados pelo complexo uterossacro-cardinal e a parte intermediária e inferior da
vagina pelo paracolpos (Szóbel, Davila, 2005).
O conhecimento da anatomia e fisiologia das estruturas supracitadas é de
fundamental importância para a compreensão da etiopatogenia das disfunções do
assoalho pélvico. Este é composto pelo diafragma pélvico (formado pelos músculos
elevadores do ânus e suas fáscias), pela membrana perineal e as estruturas
musculares e conjuntivas localizadas entre essas duas estruturas.
Dentre estas, a mais importante na compreensão da etiopatogenia do POP é
a fáscia endopélvica; estrutura que reveste e dá suporte a todas as vísceras pélvicas
(Fig. 2).
FIGURA 2: Fáscia endopélvica representada em cor cinza
(gentilmente cedido por Rogers, RM, imagem utilizada pela Ethicon ®)
5
A fáscia endopélvica recebe, como recurso didático, diferentes nomes de
acordo com a localização em questão, a saber (Fig. 2):
1. Fáscia pubocervical – origina-se proximalmente no anel pericervical e
insere-se lateralmente no arco tendíneo da fáscia endopélvica (“linha branca”, que é
um espessamento da membrana obturatória) e anteriormente no osso do pube;
2. Fáscia (septo) retovaginal – origina-se proximalmente no anel
pericervical e insere-se lateralmente no arco tendíneo do septo retovaginal (que é
um espessamento da aponeurose do músculo íleo-coccígeo) e distalmente no corpo
perineal;
3. Complexo uterossacro-cardinal – origina-se da parede pélvica, na altura
da sinostose sacro-ilíaca, de S2 a S4, e dá sustentação ao anel pericervical;
4. Ligamentos pubo-uretrais – têm origem na borda inferior da sínfise
púbica e inserção na uretra;
5. Ligamentos uretropélvicos – correspondem ao espessamento da porção
anterior da fáscia pubocervical e se estendem lateralmente entre os arcos tendíneos
da fáscia endopélvica, dando suporte à uretra média.
A composição dos ligamentos e fáscias são similares, evidenciando-se a
presença de nervos, musculatura lisa a vasos sanguíneos, indicando que estas
estruturas apresentam contratilidade e, portanto, um papel ativo na estabilidade do
assoalho pélvico (Zacharin, 1963, Petros PP, 2004).
6
1.1.2 Etiopatogenia
Shull (1999) advoga que os prolapsos genitais são semelhantes a hérnias,
pois se tratam de soluções de continuidade do tecido conjuntivo de suporte que
levam à protrusão de órgãos pélvicos. Assim, todos os fatores que levem ao
enfraquecimento do colágeno ou ao aumento crônico da pressão abdominal podem
predispor ao prolapso.
Desse modo, a etiologia do POP é multifatorial. Fatores de risco como
gestações e partos, o avanço da idade, a ação gravitacional sobre o assoalho
pélvico, acentuada pela obesidade ou por doença pulmonar crônica ou obstipação
levam a lesão neurológica, conseqüentemente à diminuição do tônus muscular e
sobrecarga dos tecidos conjuntivos (Auge, Carramão, 2007).
Bump, Norton (1998) dividem os fatores envolvidos na gênese do prolapso
em predisponentes, iniciantes, promotores e descompensadores (Tab. 1).
TABELA 1: Fatores envolvidos na gênese dos prolapsos de órgãos pélvicos
Predisponentes
Iniciantes
Promotores
Descompensadores
Genéticos
Partos
Obesidade
Idade
Raça
Gestações
Tabagismo
Menopausa
Sexo
Miopatia
Doença pulmonar
Tosse crônica
Neuropatia
Neuropatia
Constipação
Miopatia
Esforço
Medicação
(Adaptado de Bump&Norton, 1998)
cp
hg
7
Para a melhor compreensão da etiopatogenia dos prolapsos é necessário o
conhecimento da teoria de DeLancey (1992), que divide as estruturas que sustentam
a vagina em três níveis, correspondentes a três diferentes áreas ou grupos de
suporte (Fig. 3):
• Nível I – sustenta o útero e o terço superior da vagina; formado pelas
fibras do complexo uterossacro-cardinal e pelas fibras superiores do paracolpos.
Lesões deste nível determinam prolapso uterino ou de cúpula vaginal nas mulheres
histerectomizadas e/ou enterocele.
• Nível II – sustenta o terço médio; formado pelas fibras do paracolpos, que
ligam a vagina à parede pélvica. Lesões nessa região determinam prolapso da
parede vaginal anterior (cistocele) e/ou posterior (retocele).
• Nível III – compreende a fusão da vagina com as estruturas adjacentes –
o músculo elevador do ânus lateralmente, o corpo perineal posteriormente e a uretra
anteriormente. Lesões deste nível quando ocorrem anteriormente determinam
incontinência urinária; as lesões posteriores atingem o corpo perineal, podendo
ocorrer ruptura perineal, incontinência fecal ou de flatos.
8
FIGURA 3: Níveis de suporte vaginal (DeLancey, 1992; imagem adaptada de Ross
Papalardo, gentilmente cedido por G. Willy Davilla)
De acordo com o compartimento e o nível acometido, observaremos os
prolapsos vaginais anterior, posterior ou apical.
1.1.3 Prolapso de parede vaginal anterior
O prolapso de parede vaginal anterior (PPVA), conhecido como cistocele, é
a mais freqüente forma de prolapso e pode ser ocasionado por lesões em diferentes
topografias da fáscia endopélvica:
Defeito central: ocorre quando há ruptura da fáscia pubocervical na linha
média da vagina. A parede vaginal perde sua rugosidade normal nesse tipo de
defeito, também chamado de cistocele de distensão (Fig. 4).
Nível I
Nível II
Nível III
9
FIGURA 4: Defeito central.
Defeito lateral ou paravaginal: ocorre quando há desinserção da fáscia
pubocervical dos arcos tendíneos; também chamado de cistocele de deslizamento
(Fig. 5).
FIGURA 5: Defeito lateral (Adaptado de Palma, PCR, 2005).
Defeito transverso: ocorre quando a fáscia pubocervical desinsere-se do
anel pericervical (Fig. 6).
10
FIGURA 6: Defeito transverso (Adaptado de Palma, PCR, 2005)
É importante mencionar que muitas pacientes apresentam combinação de
dois ou mais tipos de defeitos. Richardson et al (1976) relataram alta prevalência de
defeitos paravaginais (80 a 85%), sendo que a associação entre os diferentes tipos
de defeitos do PPVA está presente em muitas pacientes.
1.1.4 Tratamento Cirúrgico dos Defeitos de Parede Vaginal Anterior
Os objetivos das cirurgias para correção dos prolapsos genitais visam ao
restabelecimento ou manutenção da (Shull et al, 1992):
1. Anatomia vaginal normal;
2. Função vesical;
3. Função intestinal;
4. Função sexual.
11
Tais procedimentos podem ainda ser categorizados em três grandes grupos
(Weber, Richter, 2005):
• Cirurgias restauradoras ou sítio-específicas, que utilizam os tecidos da
própria paciente para o restabelecimento do suporte pélvico;
• Cirurgias compensatórias, que se baseiam em substituir o suporte
deficiente por enxerto biológico – autólogo ou heterólogo – ou sintético;
• Cirurgias obliterantes – que ocluem a vagina – menos invasivas,
destinadas às mulheres sem vida sexual ativa e com más condições cirúrgicas.
Diversas técnicas cirúrgicas para correção dos defeitos do PPVA já foram
descritas. Classicamente, por muitos anos realizou-se cirurgia de colporrafia anterior
descrita por Kelly-Kennedy em 1913, para a correção da incontinência urinária aos
esforços (IUE) e cistocele.
Em estudo randômico controlado com mulheres com PPVA e IUE, Colombo
et al (2000) observaram que, no que tange à correção do PPVA, a colporrafia
anterior foi superior à técnica de Burch, com taxas de sucesso de 97% e 66%,
respectivamente, em seguimento de 14 anos.
O uso de tension-free vaginal tape (TVT) associado à plicatura da fáscia
endopélvica em mulheres com PPVA e IUE não demonstrou resultados superiores
em termos de recorrência do prolapso vaginal anterior (Meschia et al, 2004).
A correção do PPVA por meio da colporrafia anterior, sem utilização de tela
mostra um elevado índice de recorrência, o que pode atingir até 40 % (Shull et al,
1992; Kohli et al 1996; Benson et al, 1996).
12
As técnicas sítio-específicas utilizam as fáscias anterior e posterior da
vagina para a correção dos defeitos. A utilização da própria fáscia na correção dos
prolapsos pode justificar a alta recidiva dos mesmos, uma vez que este tecido
lesado provavelmente não apresenta a quantidade e qualidade de colágeno e
elastina desejáveis para o adequado suporte pélvico.
A correção do defeito paravaginal visa a reposicionar a fáscia pubocervical
na membrana obturatória, ao nível do arco tendíneo da fáscia pélvica (linha branca).
Pode ser realizada por via abdominal, laparoscópica ou vaginal.
A segurança e eficácia da correção paravaginal por via vaginal foi reportada
por Shull et al em 1994.
Embora as altas taxas de sucesso com esta técnica em algumas séries de
casos foram de 67% a 100% (Shull et al, 1994; Elkins et al, 2000; Grody et al, 1995;
White, 1997), outros autores relataram número expressivo de complicações
(Mallipeddi et al, 2001; Young et al, 2001).
Estima-se que 10% de todos os procedimentos cirúrgicos ginecológicos
visam à terapêutica do prolapso genital, sendo que a incidência de recidiva varia de
1% a 43% após as técnicas tradicionais de correção dos prolapsos (Cruishank et al,
2003).
No trabalho de Paraíso et al (1996), a taxa de recorrência do PPVA após a
realização de colpopexia sacroespinhal foi de 37%. Maher et al (2001) relataram
taxas de recorrência de 25% e 33% após colpopexia sacroespinhal e fixação da
cúpula vaginal na fáscia íleo-coccígea, respectivamente.
13
1.1.5 Princípios do uso de implantes na cirurgia pélvica reconstrutiva
As cirurgias restauradoras para a correção do PPVA apresentam altas taxas
de recorrências, fato amplamente demonstrado na literatura médica. O uso de
implantes em cirurgia pélvica reconstrutiva se baseia na premissa de que as
distopias são conseqüências do enfraquecimento dos tecidos naturais, o que
justificaria a alta taxa de recidiva destas cirurgias.
Biomaterial é qualquer material, natural ou sintético, que complementa ou
substitui uma estrutura viva em suas funções fisiológicas. Biocompatibilidade é a
capacidade de um determinado material causar uma reação favorável quando
aplicado a um sistema vivo.
O ideal de biocompatibilidade é o estado utópico em que o biomaterial cria
uma interface com o ambiente fisiológico na qual não há dano de um por parte do
outro. Este deve ser química e fisicamente inerte; não-carcinogênico;
mecanicamente resistente; não deve causar reações inflamatórias ou alérgicas;
deve ser passível de esterilização; não pode ser fisicamente modificado pelo tecido
humano; deve estar disponível em apresentação economicamente viável e
conveniente para a utilização clínica.
Uma propriedade importante dos biomateriais sintéticos é o tamanho de
seus poros. Podem, segundo este quesito, ser divididos em 4 tipos (Amid, 1997
apud Cervigni, Natale, 2001):
• Tipo I: telas macroporosas que contém poros maiores que 75µm –
diâmetro necessário para a passagem de macrófagos e fibroblastos, bem como a
angiogênese e deposição de fibras colágenas;
14
• Tipo II: telas microporosas cujos poros apresentam diâmetro menor que
10µm em pelo menos uma de suas três dimensões;
• Tipo III: telas macroporosas, porém feitas com material multifilamentar ou
microporoso;
• Tipo IV: Telas com poros submicrônicos.
Outra característica importante á a composição das fibras. Telas
multifilamentares têm a desvantagem de apresentar espaços reduzidos (menores
que 10µm) entre seus microfilamentos. Tal espaço permite a proliferação de
pequenas bactérias sem a fagocitose das mesmas pelos macrófagos.
As principais complicações citadas por Cervigni (2001), podem incluir:
1. Infecção
Taxas de infecção variam de 9,6% a 50% nas telas dos tipos II e III e são
raras nas telas do tipo I. Em caso de infecção, telas do tipo II e III devem ser
totalmente retiradas, enquanto as do tipo I permitem tratamento com drenagem e
cuidados locais.
2. Formação de Seromas
Gerados pela reação inflamatória local e pelo espaço morto deixado entre os
tecidos e a tela. Telas dos tipos I e III permitem a rápida penetração da matriz
extracelular em seus macroporos, minimizando esse risco. Telas do tipo II têm risco
de formação de seromas que varia de 9,6% a 14,3%.
15
3. Erosão e formação de fístulas
Uma perigosa reação das telas é a erosão da mucosa vaginal com extrusão
e migração de telas artificiais, que ocorre quando a mesma se encontra em contato
direto com órgãos ocos (principalmente bexiga, intestino e vagina) sem a
interposição de cobertura serosa.
4. Retração cicatricial
Após a formação da cicatriz, pode ocorrer retração da tela em até 20%. Essa
reação pode ser desejada ou inconveniente, quando causa efeitos compressivos ou
obstrutivos. Portanto, tal fenômeno deve sempre ser lembrado e a tela implantada
sem tensão.
Recentes procedimentos cirúrgicos associados ao uso de materiais
sintéticos proporcionaram opções de tratamento menos invasivas às mulheres;
porém, as complicações cirúrgicas também existem (Hardiman et al, 2000).
Atualmente, a tela monofilamentar e macroporosa (tipo I) é considerada a
mais apropriada para uso em cirurgias de reconstrução do assoalho pélvico.
Importante citar que na literatura são descritas taxas de erosão da tela variando
entre 2,8% e 20% (De Tayrac et al, 2001; Birch, Fyne, 2005; Huebner et al, 2006;
Gauruder et al, 2007; Hiltunen et al, 2007; Cervigni et al, 2007; Robles et al, 2007
Deffieux et al, 2007; Fatton et al, 2007).
O conceito de biocirurgia, termo cunhado por Hubert Manhes na França
(1996), teve grande importância no desenvolvimento dos procedimentos
transobturatórios.
16
A biocirurgia valoriza os princípios da cirurgia clássica, associados ao
reforço tecidual induzido por biomateriais com:
• Abordagem minimamente invasiva;
• Pesquisa de planos de clivagem anatômicos e fisiológicos;
• Trauma mínimo;
• Respeito à engenharia tecidual e seus ecossistemas específicos;
• Aporte de soluções próprias que estimulam e canalizam reações no
organismo, aonde são necessárias;
• Ausência de fixação (pontos causam necrose e infecção);
• Resultados anatômicos e funcionais imediatos.
Esses novos procedimentos ainda carecem de validação extensiva do seu
uso por estudos clínicos randômicos, que verifiquem sua superioridade, pois “ainda
não há evidência suficiente para recomendar o uso rotineiro de implantes na
correção de prolapsos de órgãos pélvicos” (Maher, Bassler, 2006).
Baseado nisso, nos interessamos em avaliar a eficácia e as taxas de
complicações da correção sitio-específica comparativamente à correção com tela de
polipropileno, no tratamento cirúrgico do PPVA.
2. OBJETIVO
18
Objetivo Primário
Comparar os resultados anatômicos obtidos com a utilização de tela de
polipropileno ou cirurgia de correção sitio-especifica para a correção do prolapso de
parede vaginal anterior.
Objetivo Secundário
Analisar a morbidade cirúrgica, por meio do tempo de procedimento.
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
20
3.1 Casuística
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Irmandade de Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) (Anexo 1) e as
pacientes que consentiram em participar assinaram termo de consentimento livre e
esclarecido (Anexo 2). O estudo foi realizado no setor de Uroginecologia e Cirurgia
Vaginal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia (DOGI) da ISCMSP no
período de junho de 2006 a maio de 2008.
Trata-se de estudo randômico envolvendo 32 mulheres com PPVA,
atendidas no ambulatório desta instituição hospitalar.
As mulheres foram divididas em dois grupos:
Grupo com tela – 16 pacientes submetidas à correção do PPVA com a
utilização de tela sintética de polipropileno monofilamentado (tipo I).
Grupo sem tela – 16 pacientes submetidas à correção cirúrgica sítio-
específica do PPVA, sem a utilização de tela sintética.
A divisão dos grupos foi realizada com tábua de randomização por um
terceiro elemento não envolvido no estudo, que colocou os resultados obtidos em
envelopes lacrados, os quais foram abertos no momento da internação da paciente.
3.1.1 Critérios de inclusão.
• Idade entre 50 e 75 anos;
• Concordaram em ser submetidas ao tratamento cirúrgico;
• Diagnóstico de PPVA estádio III ou IV, ou prolapso vaginal anterior
recidivado;
21
• Disponibilidade para avaliações no período pós-operatório (um, três, seis
e 12 meses após o procedimento).
3.1.2 Critérios de exclusão.
• Gravidez ou puerpério recente (até seis meses de pós-parto);
• Procedimento prévio, reconstrutivo ou anti-incontinência, com uso de
implantes;
• Infecções urinárias ou vaginais;
• Distúrbios de coagulação sanguínea;
• Sistema imunológico comprometido ou qualquer outra condição que
pudesse comprometer a cura;
• Insuficiência renal e/ou obstrução do trato urinário superior;
• Divertículo de uretra;
• Irradiação prévia.
3.2 Método
As pacientes foram submetidas à história clínica, exame físico geral e
ginecológico.
A estática pélvica foi avaliada segundo as recomendações da International
Continence Society (ICS), segundo o sistema POP-Q (Bump, 1996), e pelo Índice de
Quantificação de Prolapso (POP-Q-I) Absoluto e Relativo (Lemos et al, 2007).
Para o rastreamento da incontinência urinária de esforço oculta todas as
pacientes, sintomáticas ou não, foram submetidas a estudo urodinâmico em posição
semi-ginecológica e semi-sentada, com redução do prolapso com pinça de Cheron.
22
Registrou-se o tempo cirúrgico (minutos), o volume de sangramento intra-
operatório (mL) e as complicações intra e pós-operatórias.
O tempo cirúrgico foi medido com cronômetro, sendo utilizado para
comparação somente o tempo da realização da cirurgia sitio-específica ou da
correção cirúrgica com tela; não foi levado em conta o tempo dos procedimentos
concomitantes. O volume de sangramento foi medido com o uso de aspirador
cirúrgico de plástico descartável, acoplado a coletor graduado a cada 20mL.
Utilizou-se 2,0g de cefazolina e 1,0g de metronidazol, no momento da
indução anestésica, para antibioticoprofilaxia. A sonda vesical foi retirada após 24
horas.
As pacientes foram orientadas a não realizar esforço físico por 30 dias e se
abster de atividade sexual durante 60 dias após o procedimento. A estática pélvica
das pacientes foi reavaliada da mesma maneira no pós-operatório e registrada em
um, três, seis e 12 meses.
Foram realizados, conforme indicação, e registrados os procedimentos
cirúrgicos concomitantes como histerectomia vaginal (HV), fixação sacroespinhal
(FSE), colpoperineoplastia (CPP), correção da retocele, cirurgia de McCall, de
acordo com os achados pré-operatórios.
Nas pacientes do grupo sem tela que apresentavam diagnóstico pré-
operatório de IUE, foi realizado sling sub-uretral transobturatório pela mesma incisão
(Safyre T
®
).
Já nas pacientes do grupo com tela com IUE, utilizou-se a mesma tela para
a correção do PPVA e IUE (Nazca TC
®
).
23
Todas as pacientes foram operadas e avaliadas no pré e pós-operatório pela
pesquisadora principal (JLL). Todos os dados foram registrados em protocolos
específicos do estudo (Anexos 2 e 3).
3.2.1 Descrição do procedimento: pacientes do grupo com tela
As pacientes do grupo com tela foram submetidas à correção do PPVA com
a utilização de tela sintética de polipropileno monofilamentado (Nazca TC
®
,
Promedon
®
Ltda, Córdoba, Argentina).
As pacientes foram colocadas em posição de litotomia e submetidas a
cateterismo vesical. A seguir infiltrou-se a parede vaginal com solução preparada a
partir da diluição de 250mL de solução fisiológica (NaCl 0,9%) e 1mL de adrenalina
a 1%, para facilitar a dissecção e hemostasia.
Realizada incisão longitudinal mediana na parede vaginal anterior, a partir
de 1,5 cm abaixo do meato uretral, na altura da inserção do ligamento pubouretral
até atingir a cérvice uterina.
A partir desta incisão, a dissecção foi ampliada lateralmente até o ramo
ísquio-púbico bilateralmente. Duas incisões suprapúbicas de 1,0 cm, distando 2,5
cm laterais ao clitóris e 3,0 cm acima foram feitas para posterior passagem das
agulhas pré-púbicas.
A tela sintética composta de polipropileno monofilamentar com macroporos
de 6 mm no centro (Fig. 7) foi projetada para a correção do PPVA isolado ou em
associação com IUE (Nazca TC
®
)
.
24
O kit contém três agulhas: uma para a abordagem pré-púbica e duas
agulhas helicoidais para a abordagem transobturatória inferior (Fig. 7). A tela possui
quatro pontos de fixação: dois braços pré-púbicos e dois braços transobturatórios.
Apresenta silicone nas extremidades que permite a conexão às respectivas agulhas
(Fig. 7).
FIGURA 7: Kit composto de: uma agulha pré-pubica e duas agulhas
helicoidais, tela monofilamentar macroporosa tipo I da marca Nazca TC
®
,
Promedon
®
Ltda.
As agulhas pré-púbicas foram introduzidas, via vaginal, orientando-as até o
subcutâneo das incisões supra-púbicas previamente realizadas e guiadas pelo dedo
indicador do cirurgião, após tunelização para-uretral. As agulhas e a tela de
polipropileno foram conectadas e os braços superiores da malha tracionados pelas
incisões supra-púbicas em direção à uretra média (Fig. 8).
25
As agulhas transobturatórias foram inseridas 2cm lateralmente e 3cm
inferiormente em relação à abordagem transobturatória convencional, com a
extremidade da agulha apontada em direção à espinha isquiática de modo a perfurar
a membrana obturatória na altura do arco tendíneo da fáscia endopélvica, em seu
terço proximal. A seguir, o corpo inferior da tela foi fixado no anel pericervical com
uso de fio nylon 0 (Mononylon
®
, Ethicon
®
) e os braços inferiores da malha foram
tracionados, corrigindo desta maneira os defeitos da fáscia pubocervical (Fig.8).
FIGURA 8: Técnica de colocação do Nazca TC
®
Após revisão da hemostasia, a parede vaginal foi fechada usando-se a
técnica de sobreposição (fechamento em “jaqueta”), com pontos separados de
poliglactina 2.0 (Vicryl
®
, Ethicon
®
), com o intuito de evitar a ressecção do excesso de
mucosa vaginal e proteção da tela para eventual erosão ou extrusão.
O cateter de Foley foi deixado no pós-operatório imediato e mantido por 24
horas. O uso de antibiótico e analgésico foi prescrito de acordo com protocolo local.
26
3.2.2 Descrição do procedimento: pacientes do grupo sem tela
As pacientes do grupo sem tela foram submetidas à correção cirúrgica sítio-
específica do PPVA, sem a utilização de tela sintética. Foram colocadas em posição
de litotomia e submetidas a cateterismo vesical. A seguir infiltrou-se a parede vaginal
com 250mL de solução fisiológica (NaCl 0,9%) e 1mL de adrenalina a 1% para
facilitar a dissecção e hemostasia. Realizada incisão mediana da parede vaginal
anterior, a partir de 1,5cm abaixo do meato uretral, na altura da inserção do
ligamento pubouretral até atingir a cérvice uterina.
A partir desta incisão, uma dissecção lateral foi ampliada até o ramo ísquio-
púbico, bilateralmente. Pudemos então identificar os defeitos da parede vaginal
anterior existentes para correção sítio-específica dos mesmos.
Na presença de defeito lateral, foi realizada a passagem de pontos
separados a cada centímetro, para reinserção da fáscia pubocervical no arco
tendíneo, desde a porção mais anterior do ramo ísquio-púbico até a espinha
isquiática. Já a correção do defeito central, consistiu na plicatura da fáscia
pubocervical na linha média, e no defeito transverso, realizou-se a reinserção da
mesma no anel pericervical. O fio utilizado foi inabsorvível multi-filamentado 1.0
(Ethibond 1.0 ®).
A parede vaginal foi fechada com a técnica em “jaqueta”, conforme descrito
para o grupo com tela e o cateter de Foley foi deixado no pós-operatório imediato e
mantido por 24 horas.
27
3.3 Método Estatístico
Os dados coletados foram alocados em planilha de cálculo do programa
Excel do pacote Office da Microsoft
®
(Excel: 2003). Os cálculos foram realizados por
meio do programa SigmaStat da Jandel Corporation
®
(SigmaStat
®
;1995).
Para a comparação entre os grupos quanto à idade, IMC, antecedentes
obstétricos, POP-Q-I pré-operatório, POP-Q-I pós-operatório, tempo de cirurgia
(minutos) e quantidade de sangramento (mL), foi utilizado o teste Mann-Whitney
(Siegel, 1988). Foram feitas duas tabelas de freqüência dos procedimentos
cirúrgicos prévios e concomitantes de acordo com os grupos.
Considerou-se o risco-α < 0,05 ou 5% para rejeição da hipótese de nulidade.
Os resultados significantes foram assinalados com um asterisco (*).
3.3.1 Cálculo do tamanho amostral
O tamanho da amostra foi calculado com base no desvio padrão para o
ponto Ba publicado por De Tayrac et al (2006), de 0,7cm. O cálculo foi realizado com
base na fórmula para o tamanho de amostra ideal do teste T de Student,
considerando α=5% bi-direcional, poder de 90% para a detecção de diferença de um
centímetro entre os dois grupos, com taxa estimada de abandono de 30%.
Para o cálculo do tamanho amostral foi utilizado o programa Minitab®
15.1.1.0 (Minitab® Inc. EUA).
4. RESULTADOS
29
Trinta e duas pacientes foram avaliadas com seguimento médio de nove
meses (grupo com tela = 9,0; grupo sem tela = 7,9), sendo que não houve diferença
significante entre os grupos. Nenhuma paciente foi perdida durante o seguimento,
sendo a taxa de abandono igual a zero.
A idade das pacientes variou de 54 a 76 anos (média = 63,3; mediana = 62,5
anos) e o índice de massa corpórea (IMC) variou de 21,4 a 35,7 (média = 26,4;
mediana = 26,1), sendo que não houve diferenças significantes nestes dois dados
demográficos. Os dois grupos comportaram-se de forma estatisticamente
semelhante quanto aos antecedentes obstétricos (Tab. 2).
TABELA 2: Comparação das médias para os dados demográficos e antecedentes
obstétricos entre os grupos com tela e sem tela das pacientes do setor de
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.
Grupos
Dados demográficos
e história obstétrica
Com tela
Sem tela
Z
Valor p
Idade
64,4
62,3
0,549
0,583
IMC
26,2
26,5
0,339
0,734
Gestações
4,9
5,1
0,287
0,744
Paridade
4,1
4,4
0,248
0,804
Abortos
0,9
0,6
0,312
0,755
Partos normais
3,6
4,1
0,288
0,733
Partos Cesárea
0,4
0,3
0,117
0,907
Os procedimentos cirúrgicos prévios de cada paciente de ambos os grupos
constam na tabela 3.
30
TABELA 3: Freqüência dos tipos de cirurgias prévias nos grupos com tela e sem tela
das pacientes do setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa
2008 (CPP: colpoperineoplastia; HTA: histerectomia abdominal; HV: histerectomia
vaginal).
Grupos
Cirurgias prévias
Com tela
Sem tela
Total
Nenhuma
8
9
17
CPP
6
5**
11
HTA
3
3
6
HV
1
1
2
Total de cirurgias*
18
18
36
* Há mais de uma cirurgia por paciente
** Há uma paciente com duas cirurgias iguais
Os procedimentos cirúrgicos realizados concomitantemente nas pacientes
de ambos os grupos constam na tabela 4.
TABELA 4: Freqüência dos procedimentos cirúrgicos realizados concomitantemente
nos grupos com tela e sem tela das pacientes do setor de Uroginecologia e Cirurgia
Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008 (CPP: colpoperineoplastia; FSE: fixação sacro-
espinhal; FUS: fixação útero-sacral; HV: histerectomia vaginal; Safyre T: sling sub-
uretral)
Grupos
Cirurgias concomitantes
Com tela
Sem tela
Total
Nenhuma
13
0
13
CPP
0
13
13
FSE
1
0
1
FUS
1
0
1
HV
1
7
8
Mc Call
0
3
3
Paravaginal
0
11
11
Retocele
1
3
4
Safyre T
0
7
7
Uterossacro
1
0
1
Total de cirurgias*
18
44
62
* Há mais de uma cirurgia por paciente
31
Não houve complicações intra-operatórias.
Duas pacientes do grupo com tela e sete do grupo sem tela apresentavam
IUE pré-operatória. Uma paciente do grupo com tela e uma do grupo sem tela
apresentaram IUE de novo.
As pacientes que apresentaram falhas no tratamento da IUE foram
encaminhadas à fisioterapia do assoalho pélvico e encontram-se curadas.
Ocorreu um caso de erosão de tela (6.25%), a qual se localizava na região
lateral esquerda da parede vaginal anterior. A lesão foi tratada com estrogênio tópico
e exérese parcial da tela sob anestesia local.
Com relação ao tempo cirúrgico, no grupo com tela a média encontrada foi
de 56,1 minutos e no grupo sem tela 80,9 minutos, diferença estatisticamente
significante (Tab. 5).
TABELA 5: Comparação do tempo cirúrgico (minutos) e do sangramento (mL) entre
os grupos com tela e sem tela das pacientes do setor de Uroginecologia e Cirurgia
Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.
Grupos
Com tela
Sem tela
Z
Valor p
Sangramento (mL)
76,3
126,9
1,127
0,260
Tempo cirúrgico (min)
56,1
80,9
3,071
0,002
Teste de Mann-Whitney
Na tabela abaixo, expomos os pontos R-Aa, R-Ba, R-C, R-Ap, R-Bp e o TVL
(comprimento vaginal total) pré-operatórios dos grupos com tela e sem tela.
32
TABELA 6: Comparação do POP-Q-I pré-operatório entre os grupos A e B das
pacientes do setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI,Santa Casa 2008.
Grupos
Pontos pré-cirúrgicos
Com tela
Sem tela
Z
Valor p
R-Aa
0,807
0,823
0,195
0,845
R-Ba
0,548
0,631
1,433
0,152
R-C
0,410
0,609
1,226
0,220
R-Ap
0,167
0,349
1,680
0,093
R-Bp
0,109
0,229
1,799
0,072
TVL
7,500
7,938
0,462
0,644
Teste de Mann-Whitney
Em relação aos dados do POP-Q-I no pós-operatório, houve diferença
significante nos pontos R-Aa, R-Ba. (Tab. 7).
TABELA 7: Comparação do POP-Q-I pós-operatório entre os grupos com tela e sem
tela das pacientes do setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa
Casa 2008.
Grupos
Pontos pós-cirúrgicos
Com tela
Sem tela
Z
Valor p
R-Aa
0, 141
0,313
2,271
0,023
R-Ba
0,079
0,227
2,209
0,027
R-C
0,086
0,100
0,531
0,596
R-Ap
0,167
0,198
0,623
0,533
R-Bp
0,091
0,115
0,717
0,474
TVL
7,750
7,750
0,275
0,783
Seguimento (meses)
9,0
7,9
1,063
0,288
Teste de Mann-Whitney
33
5. DISCUSSÃO
34
A correção do PPVA representa um dos grandes desafios na cirurgia
reconstrutiva do assoalho pélvico em termos de sucesso e duração do suporte
anatômico. Numerosos estudos para a correção dos defeitos da parede vaginal
anterior foram propostos no ultimo século, tanto por via abdominal como vaginal.
Apesar do melhor conhecimento da anatomia e suas funções e do avanço
nas técnicas cirúrgicas, as taxas de sucesso em longo prazo ainda são variáveis. A
literatura mostra que em relação à cirurgia de colporrafia anterior, estas taxas
variam entre 37% e 100% (Maher, Baessler,2006).
A importância do defeito paravaginal nos prolapsos do compartimento
anterior foi descrita por White em 1912. Richardson et al (1976), demonstraram que
as pacientes podem apresentar uma combinação de dois ou mais tipos de defeitos;
desta forma podemos entender um dos motivos do alto índice de recidivas nas
cirurgias de colporrafia anterior.
Guerette,Davila (2004) descreveram o defeito transverso e o relataram em
11% dos PPVAs. Em nossa casuística, observamos que o defeito lateral estava
presente em 72% das pacientes, defeito transverso em 69%, central em 25% e a
associação dos defeitos em 46,9% das mesmas.
Inúmeros estudos com o uso de telas sintéticas inabsorvíveis foram
reportados na literatura em modelos humanos para correção da procidência de
parede vaginal posterior (Kohli, Miklos, 2003), anterior (Julian,1996; Salomon et al,
2004), prolapso de cúpula vaginal (Fox, 2000), prolapso genital total (Nicita, 2003) e
incontinência urinária de esforço (Dik et al, 2003).
35
Os diferentes procedimentos cirúrgicos para correção do PPVA reportam
taxas de recorrência de 3% a 70% após a colporrafia anterior (Porges, Smilen, 1994;
Flood et al, 1998; Weber et al, 2001) e de 5% a 50% após realização de reparo
paravaginal por via vaginal (Richardson et al, 1981; Benson, 1992).
Podemos observar, no estudo realizado por Sullivan et al (2001), com
seguimento de dez anos, que o uso de telas sintéticas para correção dos prolapsos
de órgãos pélvicos revelou índices de satisfação de 68% (seguimento de 6 meses a
3 anos), 73% (3 a 6 anos) e 74% (acima de 6 anos).
Durante revisão sistemática da literatura para correção do PPVA
considerando-se níveis de evidência 1 e 2, Maher et al (2007), observaram que o
uso de telas oferece resultados anatômicos e cirúrgicos superiores aos obtidos com
a colporrafia tradicional, embora esta evidência ainda seja limitada a poucos estudos
clínicos.
Em estudo randômico com 83 pacientes, Weber et al (2001), compararam a
correção do PPVA pelas técnicas de colporrafia anterior, correção do defeito
paravaginal e com uso de tela sintética absorvível de poliglactina 910 (Vicryl®,
Ethicon, EUA). Em tempo de seguimento médio de dois anos, observaram taxas
objetivas de sucesso de 30%, 46% e 42 % respectivamente. Houve erosão do tecido
vaginal em apenas 2,9% dos casos havendo necessidade de remoção cirúrgica do
material.
Na mesma época, Sand et al (2001), compararam a correção do PPVA pela
colporrafia tradicional com uso de tela igual à do estudo anterior. A taxa de sucesso
no grupo com tela foi significativamente maior que no primeiro grupo, 57% e 75%
respectivamente.
36
Se com telas absorvíveis, revelou-se diminuição das taxas de recidiva do
PPVA, pudemos supor que com o uso de telas não-absorvíveis a taxa de recorrência
fosse menor, objeto de nossa indagação.
O primeiro a relatar o uso de telas sintéticas inabsorvíveis na correção do
PPVA foi Julian (1996). Em estudo prospectivo, 24 mulheres portadoras de PPVA
recidivado foram randomizadas, sendo 12 submetidas a colporrafia anterior e 12 a
colporrafia anterior e colocação de tela de Marlex
®
(Bard, EUA). No seguimento de
24 meses, foram observadas taxas de sucesso de 66% e 100% nos grupos
respectivamente.
Outros estudos prospectivos e retrospectivos não randômicos reportam
taxas de sucesso no tratamento do PPVA com uso de tela, as quais variam de 75%
a 100%, com seguimento de curto e médio prazo (Nicita, 1998; Flood et al, 1998;
Mage, 1999; Migliari et al, 2000; Hardiman et al, 2000; Sergent, Marpeau, 2003;
Adhouthe et al, 2004; Shak et al, 2004; Dwyer, Reilly, 2004; Milani et al, 2004).
Em estudo prospectivo randômico com 90 pacientes e seguimento de 12
meses, Sivaslioglu et al (2007), observaram diferença significante em seus
resultados pós–operatórios. Obtiveram taxas de cura anatômica de 91% no grupo
que utilizou tela e 72% no grupo com correção sítio-específica.
Trabalho retrospectivo, elaborado por Handle et al (2007) comparou três
grupos de pacientes portadoras de PPVA e que foram submetidas a colporrafia
anterior, correção com tela porcina e correção com tela de polipropileno. No
seguimento de 13,5 meses, obtiveram recidiva de 22% da PPVA, sendo que 36%
das pacientes estavam no grupo de tela biológica, 4% no grupo de tela sintética e
6% no grupo submetido à cirurgia sitío-especifica.
37
Vários fatores contribuem para a heterogeneidade dos resultados
observados na literatura. Dentre eles, podemos enumerar diferentes delineamentos
(muitos dos estudos são retrospectivos), diferentes técnicas cirúrgicas, diferenças de
amostra e, principalmente, os critérios de falha e recorrência utilizados por cada
autor.
Em nosso estudo, não avaliamos os resultados como sucesso ou recidiva.
Utilizamos puramente a comparação do Índice de Quantificação de Prolapsos
(POPQ-I), o qual foi proposto (Lemos et al, 2007) e validado em estudo prospectivo
unicêntrico (Lemos et al, 2008).
O POP-Q-I quantifica diretamente o prolapso de forma contínua. Deste
modo, comparamos somente os resultados anatômicos por medidas de mediana e
dispersão (teste de Mann-Whitney), sem considerar taxas de sucesso ou
recorrência, já que não há consenso na literatura acerca destes conceitos.
Este sistema quantifica o prolapso de zero a um, para cada ponto, onde zero
significa ausência de prolapso, enquanto um corresponde ao máximo prolapso
possível. Em nosso estudo, obtivemos resultados estatisticamente significantes em
relação aos pontos Aa e Ba, os quais estão relacionados ao prolapso de parede
vaginal anterior.
Pudemos observar que no grupo que utilizou a tela o índice médio de
prolapso foi significantemente menor (7,9%), se comparado ao grupo sem tela
(22,7%). Esses números evidenciam a superioridade dos resultados anatômicos
obtidos com o uso de implantes sobre a correção sitio-específica.
38
A via transobturatória oferece a vantagem do plano cirúrgico sub-vesical,
oferecendo menor risco de lesão da bexiga, do intestino e de grandes vasos
(Dargent et al, 2002). Englin et al (2003) foram os primeiros a sugerir a correção do
PPVA por via transobturatória com tela, e obtiveram taxa de recorrência de apenas
3% em 18 meses, com incidência de 5% de erosões. Essa facilidade foi observada
também no nosso estudo, traduzindo-se por nenhuma lesão visceral ou vascular,
bem como menor tempo cirúrgico.
Uma das grandes desvantagens no uso de telas sintéticas decorre das taxas
de erosão e extrusão do material. Esse tipo de complicação é descrito na literatura
ocorrendo entre 2,8% e 17,3% dos casos (DeTayrac et al, 2001; Birch, 2005;
Huebner et al, 2006; Gauruder et al, 2007; Hiltunen et al, 2007). Observamos um
caso de erosão em 16 pacientes (6,25%). Porém, a amostra utilizada não é
adequada para avaliação de taxas de erosão,
tendo em vista que a variável de interesse são os resultados anatômicos,
mensurados pelo POP-Q-I.
Em estudo prospectivo envolvendo 63 mulheres submetidas à correção de
PPVA com tela de polipropileno, De Tayrac et al (2006), em seguimento de 37
meses, obtiveram taxa de cura anatômica de 89,1%; com 5,5% de retração
cicatricial excessiva da tela e 9,1% de erosão vaginal.
Os mesmos autores, em 2007, coordenaram estudo multicêntrico
prospectivo com 143 pacientes, para avaliar os resultados funcionais e anatômicos
da correção dos prolapsos de paredes vaginais anteriores e posteriores, no
seguimento de 10 meses, obtidos com a utilização de tela sintética mista (Urgytex
®
,
Sofradim
®
, França). Os resultados mostraram 92.3% de cura anatômica global, com
39
6.8% e 2.6% de recorrência da cistocele e retocele, respectivamente. A taxa de
erosão foi de 3.5% e, nas pacientes em que também foi realizada a histerectomia
vaginal, este número subiu para 10.3%.
Em estudo prospectivo com 38 mulheres, Hung et al (2007), reportaram taxa
de sucesso de 87% nas que foram submetidas à colporrafia anterior reforçada com
tela de polipropileno em quatro pontos. Esta técnica de reforço da tela, com braços
de ancoragem através do forâmem obturador, também foi utilizada por outros
autores (Yan et al, 2004; Bebodinance et al, 2004).
Uma das vantagens do uso de kits de tela na correção de prolapsos de
órgãos pélvicos é a menor invasibilidade do procedimento, que acarreta diminuição
no tempo cirúrgico e taxa de sangramento (Eglin et al, 2003). Em nosso estudo,
observamos que houve diferença, sendo o tempo de cirurgia significativamente
menor no grupo com tela (56,1 min) do que no grupo sem tela (80,9min). No que
tange ao sangramento intra-operatório, não encontramos diferença estatisticamente
significante entre os grupos.
Recentes pesquisas sobre biomecanismo e composição do tecido conectivo
do assoalho pélvico proporcionam nova visão nesta área relacionada à estabilidade
dos órgãos pélvicos e quanto ao processo da cicatrização após cirurgia (Farrel et al,
2001).
Utilizando-se destes conceitos, alguns autores afirmam que a reconstrução
do assoalho pélvico será melhor realizada se utilizarmos telas sintéticas ao invés de
usar somente o tecido nativo como suporte (Barber et al, 2000). Nossos resultados
corroboram com esta afirmação, pois observarmos que os resultados anatômicos
das pacientes do grupo tela foram estatisticamente superiores ao do grupo sem tela.
40
O desafio de qualquer reconstrução pélvica é fornecer estrutura de
sustentação, enquanto se restaura o estado anatômico natural das estruturas
circundantes. Embora existam diversos materiais que podem fornecer essa
sustentação, poucos possuem as propriedades necessárias para restaurar as
qualidades do tecido vivo.
Mais ensaios clínicos prospectivos randomizados, de preferência
multicêntricos, são necessários antes de recomendar a utilização de implantes na
prática diária. Visando continuar nesta área de pesquisa, nos propomos a realizar o
seguimento das pacientes deste estudo por um período de 3 e 5 anos.
Futuramente, nos interessa realizar estudo semelhante para avaliar a
eficácia da tela biológica nos PPVA.
41
6. CONCLUSÕES
42
1. Os resultados observados neste estudo sugerem a superioridade dos
resultados anatômicos obtidos com a utilização de tela de polipropileno sobre o
reparo sitio-específico.
2. Em relação à morbidade cirúrgica, observamos menor tempo cirúrgico
com grupo que utilizou tela.
43
7. ANEXOS
44
Anexo 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Consentimento livre e esclarecido do paciente para:
Estudo prospectivo randomizado comparativo entre o uso de tela de polipropileno e correção
sítio-específica e no tratamento cirúrgico do prolapso vaginal anterior.
Pesquisador Responsável: Dra. Jacqueline Leme Lunardelli
Orientador: Prof. Dr. Antonio Pedro Flores Auge
Fone para contato: (11) 3222-4254
Local da pesquisa: F.C.M.S.C.S.P.
Nome do paciente: __________________________________________________________
Prontuário: _____________
Este protocolo de pesquisa se propõe a verificar se um novo tipo de técnica
cirúrgica é melhor do que a convencional, no tratamento do prolapso vaginal
anterior, que é a queda da bexiga para dentro da vagina, que causa a sensação de
uma “bola” ou peso.
Também está entre nossos objetivos avaliar se o procedimento apresenta
algum tipo de complicação ou dificuldade maior do que a cirurgia convencional.
É importante frisar que esse estudo se baseia em vários conceitos novos da
medicina e que esperamos que o procedimento seja realmente mais eficaz do que a
cirurgia convencional e não apresente mais complicações do que esta.
1. Procedimento:
A paciente participante do estudo será submetida à história clínica, exame
físico e urodinâmico e responderá a questionários de qualidade de vida antes e após
a cirurgia (durante as consultas de 1, 3, 6, e 12 meses após a cirurgia).
2. Riscos e desconfortos:
Os riscos do procedimento são raros e incluem sangramento acima do
esperado ou a perfuração de algum órgão, que em geral podem ser corrigidos
durante o próprio procedimento, mas acabam por prolongar um pouco o tempo de
internação, caso ocorram. Ainda, como em qualquer procedimento cirúrgico para
esse tipo de doença, pode ocorrer febre, infecção ou inflamação do local da cirurgia,
ou ainda algum desconforto na urina, que tende a melhorar com o passar de
algumas semanas.
3. Benefícios:
45
O paciente receberá tratamento cirúrgico do prolapso genital anterior com
tela doada, que segue aos mais modernos conceitos de cirurgia para esse tipo de
doença .
4. Custos:
A participação nesse estudo não envolve alteração da rotina de pré e pós-
operatórios para o paciente, portanto, não modifica seus custos.
Por este termo de consentimento livre e esclarecido, declaro que fui
informada de forma clara e detalhada dos motivos desse trabalho e da forma como
será feita a participação no estudo. Fui igualmente informada:
- da garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a
qualquer dúvida que possa ter.
- da liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem que isso traga prejuízo à continuação do tratamento.
- do compromisso de dar informações atualizadas durante o estudo.
Os registros médicos do paciente permanecerão confidenciais. No caso de
qualquer dúvida com relação a este estudo, a equipe médica poderá ser contatada
através da Dra Jacqueline Leme Lunardelli, pelo telefone 3444-4545 código
104.9711.
Esse documento foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética Científica da
F.C.M.S.C.S.P.em _____/ ___________/ _____.
_____________________________ _____________________________
Paciente Pesquisador responsável
_____________________________
Testemunha
São Paulo, _____/ ___________________________/ _______.
46
Anexo 2
FICHA CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA
CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL
Primeira Consulta
Pct. No.: _________
NOME:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Registro:
DATA: __ __ / __ __ / __ __
IDADE: __ __ DATA DE NASCIMENTO: __ __ / __ __ / __ __ RAÇA: branca
1
negra
2
amarela
3
mestiça
4
outros
5
ESCOLARIDADE: nenhuma
1
fundamental incompleto
2
fundamental
3
médio incompleto
4
médio
5
superior
incompleto
6
superior
7
TELEFONE(S):
ENDEREÇO: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __
CEP.: - Cidade: Estado: Bairro:
Diagnóstico(s):
□ Prolapso
Uterino
1
□ Prolapso de Cúpula
Vaginal
2
□
Cistocele
3
□ Enterocele
4
□ Retocele
5
□ Uretrocele
6
□ IUE
7
□ IU de urgência
8
□ IU Mista
9
Tratamento:
□ Clínico
1
□ Fisioterapêutico
2
□ Cirúrgico Vaginal
3
□ Cirúrgico Laparoscópico
4
Protocolos:
ANAMNESE:
DURAÇÃO DA QUEIXA: __ __ __
meses
DOR: não
1
abdominal
2
vaginal
3
perineal
4
uretral
5
PERDA URINÁRIA: não tem
0
na tosse, espirro, ergue peso
1
andar ou mudar de posição
2
todo o tempo
3
□coito
4
□urgência
5
enurese
6
NÚMERO MÉDIO DE PROTETORES NAS 24 HORAS:
INFECÇÃO URINÁRIA: S N
ALTERAÇÕES MICÇÃO: não
1
fluxo fraco
2
□ fluxo intermitente
3
hesitação
4
esvaziamento incompleto
5
micção
ausente
6
micção com manobras
7
URGÊNCIA: sim
1
não
2
NOCTÚRIA: sim
1
não
2
DISPAUREUNIA:
S
1
N
2
Não se
aplica
0
MENARCA: anos
ESTÁ NA PÓS-
MENOPAUSA:
não
1
< 5 anos
2
5-10 anos
3
>10 a
4
ALTERAÇÕES MENSTRUAIS: menopausa
0
aumento do fluxo
1
aumento da duração
2
irregularidade menstrual
3
REPOSIÇÃO HORMONAL: N pregressa
1
oral
2
parenteral
3
tópica
4
transdérmica
5
ign
6
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: G P AB PN PF PC PARTOS DOMICILIARES:
S N
PESO DOS RNs: ______________ - ______________ - ______________ - ______________ - ______________ -
______________ - ______________
N
o
CIRURGIAS PREVIAS PARA IUE: QUANTAS: ___KK
1
___ Burch/Marshall
2
___ faixa
3
(Qual: )
____ inj.periuretral
4
HISTERECTOMIA: não
0
total abdominal
1
subtotal
2
vaginal
4
radical
5
OUTRAS CIRURGIAS PRÉVIAS:
_____________________________________________________________________________________________
OUTRAS DOENÇAS OU HABITOS: N
0
S
QUAIS:
cardiovascular
1
respiratória
2
neurológica
3
endócrina
4
digestiva
5
urológica
6
gineco
7
psiquiátrica
7
ortopédica
8
reumato
9
diabetes
9
HAS
10
tabagismo
11
constipação
12
incontinência
fecal
13
atividade física
regular
14
drogas ilícitas
15
dislipidemia
16
47
___________________________________________________________
EXAME
GINECOLÓGICO:
PESO:
kg
ALTURA:
cm
T. ESFORÇO (Valsalva): positivo
1
negativo
2
não realizado
3
inconclusivo
4
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL: cm
T. TOSSE: positivo
1
negativo
2
não realizado
3
inconclusivo
4
BADEN & WALKER
CISTOCELE: 0 1 2 3
ENTEROCELE: S N
RETOCELE: 0 1 2 3
PROLAPSO UTERO : 0 1
2 3
ROT. PERINEAL: 0 1 2 3
PROLAPSO CÚPULA : 0 1
2 3
POP-Q
POP-Q-I
Aa
Ba
C
Aa
Ba
Gh
Pb
TVL
C
D
Ap
Bp
D
Bp
Ap
OUTROS: não
1
divertículo uretral
2
cisto parede vaginal
3
carúncula
4
prolapso uretral
5
abscesso
6
vaginite atrófica
7
skenite
8
bartholinite
9
fístula
10
vulvovaginite
11
TESTE DO COTONETE (ângulo):
PAD TEST: S
N
DURAÇÃO:
__________min
ENCHIMENTO: natural
1
cateterismo vesical
2
(VOLUME
INFUNDIDO: __ __ __ ml)
PESO INICIAL: __ __ __
g
PESO FINAL: __ __ __
g
PESO
final – inicial
: __ __ __
g
VOLUME URINÁRIO: __ __ __ ml
!
ESTUDO URODINÂMICO: S N
FLUXO MÁXIMO (LIVRE): __ __ __
ml/s
VOL. URINÁRIO (FLUXOMETRIA): __
__ __ ml
VOL. RESIDUAL: __ __ __ ml
TIPO DE FLUXO: normal
1
entrecortado
2
DESEJO MICCIONAL: __ __ __ ml
CAPACIDADE MÁXIMA: __ __ __ ml
COMPLACÊNCIA:
ml/cmH
2
O
CONTRAÇÕES INVOLUNTÁRIAS: N
1
raras
2
moderadas
3
freqüentes
4
pós-miccionais
5
P
DET. MÁX. CONTRAÇÃO NÃO INIBIDA
: __ __
__ cmH
2
O
PMFU: __ __ __ cmH
2
O
TEVE PERDAS AOS ESFORÇOS:
S N
VLPP: __ __ __ cmH
2
O
CLPP: __ __ __ cmH
2
O
APRESENTOU MICÇÃO: S N
P
DET. MÁXIMA DURANTE A MICÇÃO
__ __
__ cmH
2
O
EXAME COM TAMPÃO VAGINAL:
S N
CONCLUSÕES :
normal
1
↓
capacidade
2
↓
complacência
3
bex. hiperativa
idiopática
4
bex. hiperativa
neurogênica
5
dissinergia
6
inconclusivo
7
insuficiência
esfincteriana
8
hipermobilidade
9
hipocontratilidade
10
obstrução infra-
vesical
11
EXAMES COMPLEMENTARES:
URINA I:
CRISTAIS: Urato
1
Oxalato de Cálcio
2
Outro
3
:
UROCULTURA (agente):
TRATAMENTO:
Ultra-Som:
VOLUME UTERINO:
CC
POSIÇÃO: Anteversão
1
Medioversão
2
Retroversão
3
Miomatose Uterina
1
Adenomiose
2
Endometriose
3
Cisto Ovariano
4
Localização dos Miomas: Anterior
1
Posterior
2
Fúndico
3
Ístmico
4
Sub-seroso
5
Intramural
6
Submucoso
7
48
Percepção da Saúde:
Como você avaliaria sua saúde hoje?
Muito Boa
1
Normal
2
Ruim
3
Muito Ruim
4
Impacto da incontinência:
Quanto você acha que seu problema de bexiga atrapalha sua vida?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Limitação nas atividades diárias:
Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha suas tarefas
de casa (ex., limpar, lavar, cozinhar, etc.)?
Nenhuma
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha seu trabalho,
ou suas atividades diáriasnormais fora de casa como: fazer compra,
levar filho à escola, etc.?
Nenhuma
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Limitação fisica/social:
Seu problema de bexiga atrapalha suas atividades físicas como: fazer
caminhada, correr, fazer algum esporte, etc.?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Limitação Social:
Seu problema de bexiga atrapalha quando você quer fazer uma
viagem?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Seu problema de bexiga atrapalha quando você vai a igreja, reunião,
festa?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Você deixa de visitar seus amigos por causa do problema de bexiga?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Relações pessoais:
Seu problema de bexiga atrapalha sua vida sexual?
Não se aplica
1
Não
2
Um pouco
3
Mais ou menos
4
Muito
5
Seu problema de bexiga atrapalha sua vida com seu companheiro?
Não se aplica
1
Não
2
Um pouco
3
Mais ou menos
4
Muito
5
Seu problema de bexiga incomoda seus familiares?
Não se aplica
1
Não
2
Um pouco
3
Mais ou menos
4
Muito
5
Emoções
Você fica deprimida com seu problema de bexiga?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Você fica ansiosa ou nervosa com seu problema de bexiga?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Você fica mal com você mesma por causa do seu problema de
bexiga?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
Sono/disposição
Seu problema de bexiga atrapalha seu sono?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
Você se sente desgastada ou cansada?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
Medidas de Gravidade dos Sintomas
Freqüência: Você vai muitas vezes ao banheiro?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Noctúria: Você levanta a noite para urinar?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Urgência: Você tem vontade forte de urinar e muito difícil de controlar?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Bexiga hiperativa: Você perde urina quando você tem muita vontade
de urinar?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Incontinência urinária de esforço: Você perde urina com atividades
físicas como: tossir, espirrar, correr?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Enurese noturna: Você molha a cama à noite?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Incontinência no intercurso sexual: Você perde urina durante a relação
sexual?
Não se aplica
0
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Infecções freqüentes: Você tem muitas infecções urinárias?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Dor na bexiga: Você tem dor na bexiga?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Outros: Você tem algum outro problema relacionado a sua bexiga?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Você usa algum tipo de protetor higiênico como: fralda, forro,
absorvente tipo Modess para manter-se seca?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
Você controla a quantidade de líquido que bebe?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
Você precisa trocar sua roupa íntima (calcinha), quando fica
molhadas?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
Você se preocupa em estar cheirando urina?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
49
Anexo 3
FICHA CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA
CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL
Retorno
Pct. No.: _________
NOME:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Registro:
DATA: __ __ / __ __ / __ __
Tratamento:
___________________________________________________________
EXAME
GINECOLÓGICO:
PESO:
kg
ALTURA:
cm
T. ESFORÇO (Valsalva): positivo
1
negativo
2
não realizado
3
inconclusivo
4
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL: cm
T. TOSSE: positivo
1
negativo
2
não realizado
3
inconclusivo
4
BADEN & WALKER
CISTOCELE: 0 1 2 3
ENTEROCELE: S N
RETOCELE: 0 1 2 3
PROLAPSO UTERO : 0 1
2 3
ROT. PERINEAL: 0 1 2 3
PROLAPSO CÚPULA : 0 1
2 3
POP-Q
POP-Q-I Direto
POP-Q-I Absoluto
Aa
Ba
C
Aa
Ba
Gh
Pb
TVL
C
D
Ap
Bp
D
Bp
Ap
OUTROS: não
1
divertículo uretral
2
cisto parede vaginal
3
carúncula
4
prolapso uretral
5
abscesso
6
vaginite atrófica
7
skenite
8
bartholinite
9
fístula
10
vulvovaginite
11
TESTE DO COTONETE (ângulo):
PAD TEST: S
N
DURAÇÃO:
__________min
ENCHIMENTO: natural
1
cateterismo vesical
2
(VOLUME
INFUNDIDO: __ __ __ ml)
PESO INICIAL: __ __ __
g
PESO FINAL: __ __ __
g
PESO
final – inicial
: __ __ __
g
VOLUME URINÁRIO: __ __ __ ml
EXAMES COMPLEMENTARES:
URINA I:
CRISTAIS: Urato
1
Oxalato de Cálcio
2
Outro
3
:
UROCULTURA (agente):
TRATAMENTO:
Ultra-Som:
VOLUME UTERINO:
CC
POSIÇÃO: Anteversão
1
Medioversão
2
Retroversão
3
Miomatose Uterina
1
Adenomiose
2
Endometriose
3
Cisto Ovariano
4
Localização dos Miomas: Anterior
1
Posterior
2
Fúndico
3
Ístmico
4
Sub-seroso
5
Intramural
6
Submucoso
7
50
ESTUDO URODINÂMICO: S N
FLUXO MÁXIMO (LIVRE): __ __ __
ml/s
VOL. URINÁRIO (FLUXOMETRIA): __
__ __ ml
VOL. RESIDUAL: __ __ __ ml
TIPO DE FLUXO: normal
1
entrecortado
2
DESEJO MICCIONAL: __ __ __ ml
CAPACIDADE MÁXIMA: __ __ __ ml
COMPLACÊNCIA:
ml/cmH
2
O
CONTRAÇÕES INVOLUNTÁRIAS: N
1
raras
2
moderadas
3
freqüentes
4
pós-miccionais
5
P
DET. MÁX. CONTRAÇÃO NÃO INIBIDA
: __ __
__ cmH
2
O
PMFU: __ __ __ cmH
2
O
TEVE PERDAS AOS ESFORÇOS:
S N
VLPP: __ __ __ cmH
2
O
CLPP: __ __ __ cmH
2
O
APRESENTOU MICÇÃO: S N
P
DET. MÁXIMA DURANTE A MICÇÃO
__ __
__ cmH
2
O
EXAME COM TAMPÃO VAGINAL:
S N
CONCLUSÕES :
normal
1
↓
capacidade
2
↓
complacência
3
bex. hiperativa
idiopática
4
bex. hiperativa
neurogênica
5
dissinergia
6
inconclusivo
7
insuficiência
esfincteriana
8
hipermobilidade
9
hipocontratilidade
10
obstrução infra-
vesical
11
Percepção da Saúde:
Como você avaliaria sua saúde hoje?
Muito Boa
1
Normal
2
Ruim
3
Muito Ruim
4
Impacto da incontinência:
Quanto você acha que seu problema de bexiga atrapalha sua vida?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Limitação nas atividades diárias:
Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha suas tarefas
de casa (ex., limpar, lavar, cozinhar, etc.)?
Nenhuma
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha seu
trabalho, ou suas atividades diáriasnormais fora de casa como: fazer
compra, levar filho à escola, etc.?
Nenhuma
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Limitação fisica/social:
Seu problema de bexiga atrapalha suas atividades físicas como:
fazer caminhada, correr, fazer algum esporte, etc.?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Limitação Social:
Seu problema de bexiga atrapalha quando você quer fazer uma
viagem?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Seu problema de bexiga atrapalha quando você vai a igreja, reunião,
festa?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Você deixa de visitar seus amigos por causa do problema de
bexiga?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Relações pessoais:
Seu problema de bexiga atrapalha sua vida sexual?
Não se aplica
1
Não
2
Um pouco
3
Mais ou menos
4
Muito
5
Seu problema de bexiga atrapalha sua vida com seu companheiro?
Não se aplica
1
Não
2
Um pouco
3
Mais ou menos
4
Muito
5
Seu problema de bexiga incomoda seus familiares?
Não se aplica
1
Não
2
Um pouco
3
Mais ou menos
4
Muito
5
Emoções
Você fica deprimida com seu problema de bexiga?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Você fica ansiosa ou nervosa com seu problema de bexiga?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Você fica mal com você mesma por causa do seu problema de
bexiga?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
Sono/disposição
Seu problema de bexiga atrapalha seu sono?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
Você se sente desgastada ou cansada?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
Medidas de Gravidade dos Sintomas
Freqüência: Você vai muitas vezes ao banheiro?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Noctúria: Você levanta a noite para urinar?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Urgência: Você tem vontade forte de urinar e muito difícil de
controlar?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Bexiga hiperativa: Você perde urina quando você tem muita vontade
de urinar?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Incontinência urinária de esforço: Você perde urina com atividades
físicas como: tossir, espirrar, correr?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Enurese noturna: Você molha a cama à noite?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Incontinência no intercurso sexual: Você perde urina durante a
relação sexual?
Não se aplica
0
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Infecções freqüentes: Você tem muitas infecções urinárias?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Dor na bexiga: Você tem dor na bexiga?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Outros: Você tem algum outro problema relacionado a sua bexiga?
Não
1
Um pouco
2
Mais ou menos
3
Muito
4
Você usa algum tipo de protetor higiênico como: fralda, forro,
absorvente tipo Modess para manter-se seca?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
Você controla a quantidade de líquido que bebe?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
Você precisa trocar sua roupa íntima (calcinha), quando fica
molhadas?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
Você se preocupa em estar cheirando urina?
Não
1
Às vezes
2
Várias Vezes
3
Sempre
4
51
Anexo 4 - Banco de Dados
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
53
Adhoute F, Soyeur L, Pariente JL, Le Guillou M, Ferriere JM. Use of transvaginal
polypropylene mesh (GyneMesh) for the treatment of pelvic floor disorders in women.
Prospective study in 52 patients. Prog Urol. 2004;14(2):192-96.
Auge APF, Carramão SS. Prolapso de órgãos Pélvicos. In: Piato, S. Ginecologia:
Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Manole; 2008. p.81-90.
Barber MD, Visco AG, Weidner AC, Amudsen CL, Bump R.Bilateral uterosacral
ligament vaginal vault suspension with site-specific endopelvic fascia defect repair for
the treatment of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1402–10.
Benson JT. Female pelvic floor disorders. Norton, New York; 1992.
Benson J, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery
for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomized study with long-
term outcome evaluation. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(6):1418-21.
Birch C. The use of prosthetics in pelvic reconstructive surgery. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol. 2005;19(1):979–91.
Birch C, Fynes MM. The role of synthetic and biological prostheses in reconstructive
pelvic floor surgery. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002;14(5):527-35.
Boyles SH, Weber AM, Meyn L. Procedures for urinary incontinence in the United
States, 1979-1997. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:70-5.
Boyles SH, Edwards SR. Repair of the anterior vaginal compartment. Clin Obstet
Gynecol. 2005;48(3):682-90.
Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL,
Smith AR. The standartization of terminology of female pelvic organ prolapse and
pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(1):10-7.
Bump RC, Norton PA. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunctions.
Obstet Gynecol Clin North Am. 1998;25:723-46.
Cervigni M, Natale F. The use of synthetics in the treatment of pelvic organ prolapse.
Curr Opin Urol. 2001;11:829-35.
Cervigni M, Natale F, La Penna C, Panei M, Mako A. Transvaginal cystocele repair
with polypropylene mesh using a tension-free technique Int Urogynecol J. 2007; (In
press).
Colombo M, Vitobello D, Proietti F, Milani R. Randomised comparison of Burch
colposuspension versus anterior colporrhaphy in women with stress urinary
incontinence and anterior vaginal wall prolapse. BJOG. 2000;107:544–51.
Cruishank SH, Muniz M. Outcomes study: a comparison of cure rates in 695 patients
undergoing sacrospinous ligament fixation alone and with other site-specific
procedures – A 16-year study. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(6):1509-15.
54
Dargent D, Bretones S, Mellier G. Insertion of a sub urethral sling through the
obturating membrane in the treatment of female urinary incontinence. Gynecol
Obstet Fértil. 2002;30:576–82.
Debodinance P, Berrocal J, Clave H, Cosson M, Garbin O, Jacquetin B, et al.
Changing attitudes on the surgical treatment of urogenital prolapse: birth of the
tension-free vaginal mesh. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2004;33:577–88.
DeLancey JOL. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J
Obstet Gynecol. 1992;166:1717–24.
DeLancey JOL. The hidden epidemics of pelvic floor dysfunction: achieavable goals
for improved prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1488-95.
Deffieux X, De Tayrac R, Huel C, Bottero J, Gervaise A, Bonnet K, Frydman R,
Fernandez H. Vaginal mesh erosion after transvaginal repair of cistocele using
Gynemesh or Gynemesh-Soft in 138 women: acomparision study. Int Urogynecol J.
2007;18(1):73-9. DOI 10.1007/s0192-005-0041-2
De Tayrac R, Deffieux X, Gervaise A, Chauveaud –Lambling A, Fernandez H. Long-
term anatomical and functional assessment of trans-vaginal cystocele repair using a
tension-free polypropylene mesh. Int Urogynecol J. 2006;17:483-88.
De Tayrac R, Gervaise A, Fernandez H. Cystocele repair with a fixation-free
prosthetic polypropylene mesh. Int Urogynecol J. 2001;12(Suppl 3):S92.
De Tayrac R, Devoldere G, Renaudie J, Villard P, Guilbaud O, Eglin G. Prolapse
repair by vaginal route using a new protected low-weightpolypropylene mesh: 1-year
functional and anatomical outcome in a prospective multicentre study. Int Urogynecol
J. 2007;18:251-56.
Dik P, Klijn AJ, Gool JD, Jong TPVM. Transvaginal sling suspension of the bladder
neck in female patients with neurogenic sphincter incontinence. J Urol. 2003;
170:580-82.
Dwyer PL, O’Reilly. Transvaginal repair of anterior and posterior compartment
prolapse with Atrium polypropylene mesh. Br J Obstet Gynaecol. 2004;111:831–36.
Eglin G, Ska JM, Ferres X. Trans-obturator subvesical mesh tolerance and short
term results of a 103 cases continuous series. Gynecol Obstet Fertil. 2003;31:15–21.
Elkins TE, Chesson RR, Videla F et al. Transvaginal paravaginal repair. a useful
adjunctive procedure at pelvic relaxation surgery. J Pelvic Surg. 2000;6:11-5.
Farrell SA, Dempsey T, Geldenhuys L. Histologic examination of “fascia” used in
colporraphy. Obstet Gynecol. 2001;98(5Pt1):794-98.
Fatton B, Amblard J, Debodinance P, Cosson M, Jacquetin B. Transvaginal repair of
genital prolapse:preliminary results of a new tension-free vaginal mesh (Prolift ™
technique) – a case series multicentric study. Int Urogynecol J. 2007;18:743-52.
55
Flood CG, Drutz HP, Waja L. Anterior colporraphy reinforced with Marlex mesh for
the treatment of cystoceles. Int Urogynecol J. 1998;9:200–4.
Fox SD, Stanton SL. Vault prolapse and rectocele: assessment of repair using
sacrocolpopexy with mesh interposition. Br J Obstet Gynaecol. 2000;107:1371-75.
Gauruder-Burmester A, Koutouzidou P, Rohne J, Gronewold R, Tunn R. Follow-up
after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments in patients
with recurrent prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007;18:1059-64.
Grody MHT, Nyirjesy P, Kelley LM et al. Paraurethral fascial sling urethropexy and
vaginal paravaginal defects cystopexy in the correction of urethrovesical prolapse. Int
Urogynecol J. 1995;6:80-5.
Guerette N, Davila GW. Can discrete vaginal fascial defects be accurately identified
preoperatively?”. Presented at the Joint Meeting of the ICS and the IUGA 34th
Annual Meeting Paris, France August 25-27, 2004. Neurourol Urodyn
2004;23(5/6):436-437.
Haddad JM, Pacetta AM, Neto MJ, Ribeiro RM. Prolapso Genital e Incontinência
Urinária de Esforço. In: Oliveira HC, Lemgruber (ed), Tratado de Ginecologia
FEBRASGO, reimpressão, Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p.880-86.
Handel L, Frenkl TL, Kim YH. Results of Cystocele Repair: A Comparison of
Traditional Anterior Colporrhaphy, Polypropylene Mesh and Porcine Dermis. J Urol.
2007;178:153-56.
Hardiman P, Oyawoye S, Browning J. Cystocele repair using polypropylene mesh. Br
J Obstet Gynaecol. 2000;107:825–6.
Hiltunen R, Nieminen K, Takala,T, Heiskanen E, Merikari M, Niemi K, Heinonen PK.
Low-weight polypropylene mesh for anterior vaginal wall prolapse: a randomized
conttolled trial. Obstet Gynecol. 2007;110:455-62.
Huebner M, Hsu Y, Fenner DE. The use of graft materials in vaginal pelvic floor
surgery. Int J Gynaecol Obstet. 2006;92:279-88.
Hung MJ, Liu FS, Shen PS, Chen GD, Lin LY, Ho ESC. Factors that afect recurrence
after anterior colporrhaphy procedure reinforced with four-corner anchored
polypropylene mesh. Int Urogynecol J. 2004;15:399-406.
Julian TM.The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe, recurrent vaginal
prolapse of the anterior midvaginal wall. Am j Obstet Gynecol.1996;175:1472-5.
Kelly HA. Incontinence of urine in women. Urol Cutan Rev.1913;17:291-93.
Kohli N, Sze EHM, Roat TW, Karram MM. Incidence of recurrent cystocele after
anterior colporrhaphy with or without concomitant transvaginal needle suspension.
Am J Obstet Gynecol. 1996;175:1476-82.
Kohli N, Miklos JR. Dermal graft-augmented rectocele repair. Int Urogynecol J.
2003;14(2):146-9.
56
Lemos NLBM, Auge APF, Lunardelli JL, Frade AB, Frade CL,Oliveira AL et al.
Optimizing pelvic organ prolapse research. Int Urogynecol J. 2007;18(6):609-11.
Lemos NLBM, Auge APF, Lunardelli JL, Carramão SS, Faria ALA, Aoki T. Validation
of the Pelvic Organ Prolapse Quantification Index (POP-Q-I): a novel interpretation of
the POP-Q system for optimization of POP research. Int Urogynecol J. 2008 (In
press)
Maher C, Baessler K, Glazener CM, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of
pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18(4):
CD004014.
Maher C, Baessler K. Surgical management of anterior vaginal wall prolapse: an
evidence based literature review. Int Urogynecol J. 2006;17(2):195-201.
Maher CF, Murray CJ, Carey MP, Dwyer PL, Ugoni AM. Iliococcygeus or
sacrospinous fixation for vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001;98:40-
44.
Mallipeddi PK, Steele AC, Kohli N, Karram MM. Anatomic and functional outcome of
vaginal paravaginal repair in the correction of anterior vaginal wall prolapse. Int
Urogynecol J. 2001;12:83-8.
Manhes H. Laparoscopic Retzio-plasty. A new surgical approach to stress
incontinence. Int Surg. 1996; 81(4):371-73.
Meschia M, Pifarotti P, Spennacchio M, Buonaguidi A, Gattei U, Somigliana E. A
randomized comparison of tensionfree vaginal tape and endopelvic fascia plication in
women with genital prolapse and occult stress urinary incontinence. Am J Obstet
Gynecol. 2004;190:609-13.
Migliari R, De Angelis M, Madeddu G, Verdacchi T. Tension-free vaginal mesh repair
for anterior vaginal wall prolapse. Eur Urol. 2000;38:151-55.
Milani R, Salvatore S, Soligo M, Pifarotti P, Meschia M, Cortese M. Functional and
anatomical outcome of anterior and posterior vaginal prolapse repair with Prolene
mesh. Br J Obstet Gynaecol. 2004;111:1-5.
Nicita G. A new operation for genitourinary prolapse. J Urol. 1998;160:741-45.
Norton PA. Pelvic floor disorders: the role of fascia and ligaments. Clin Obstet
Gynecol. 1993;36(4):926-38.
Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically
managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997;89:
501-6.
Palma P, Netto NR. Anatomia Cirúrgica da Pelve Feminina. In: Palma P, Netto NR.
Uroginecologia Ilustrada. São Paulo: Roca, 2005. p. 3-19.
57
Paraiso MF, Ballard LA, Walters MD, Lee JC, Mitchinson AR. Pelvic support defects
and visceral and sexual function in women treated with sacrospinous ligament
suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:1423-31.
Petros PE. The female pelvic floor – function, dysfunction and management
according to the integral theory. Heidelberg: Springer, 2004.
Porges RF, Smilen SW. Long-term analysis of the surgical management of pelvic
support defects. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1518-28.
Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet
Gynecol. 1976;126:568-73.
Robles JE, Rioja J, Saiz A, Brugarolas X, Rosell D, Zudaire JJ et al. Anterior
compartment prolapse repair with a hybrid biosynthetic mesh implant technique. Int
Urogynecol J. 2007;18:1191-96.
Salomon LJ, Detchev R, Barranger E, Cortez A, Callard P, Darai E. Treatment of
anterior vaginal wall prolapse with porcine skin collagen implant by transobturator
route: preliminary results. Eur Urol. 2004;45:219-25.
Sand PK, Koduri S, Lobel RW, Winkler HA, Tomezsko J, Culligan PJ, et al.
Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of
cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:1357-64.
Sartori JP, Sartori MGF, Girão MJBC et al. Queixas urinárias Segundo o grau de
prolapso uterino. [resumo] Anais do IV Congresso Latino-americano de
Uroginecologia y Cirurgia Vaginal, Vitória, Espírito Santo, Brasil, 1995: p.9.
Sergent F, Marpeau L. Prosthetic restoration of the pelvic diaphragm in genital
urinary prolapse surgery trans-obturator and infracoccygeal hammock technique. J
Gynecol Obstet Biol Reprod. 2003;32(2):120-26.
Shah DK, Paul EM, Rastinehad AR, Eisenberg ER, Baldani GH.Short-term outcome
analysis of total pelvis reconstruction with mesh: the vaginal approach. J Urol.
2004;171(1):261-63.
Shull BL. Pelvic organ prolapse: Anterior, superior, and posterior vaginal segment
defects. Am J Obstet Gynecol. 1999;181(1): 6-11.
Shull BL, Benn SJ, Kuehl TJ. Surgical management of prolapse of the anteriorvaginal
segment: an analysis of support defects, operative morbidity, and anatomic outcome.
Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1429-36.
Shull BL, Capen CV, Riggs MW, Kuehl TJ. Preoperative and postoperative analysis
of site-specific pelvic support defects in 81 women treated with sacrospinous
ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol. 1992;166(6):
1764-71.
Sivaslioglu A A, Unlubilgin , Dolen I. A randomized comparison of polypropylene
mesh surgery with site-specific surgery in the treatment of cystocoele. Int Urogynecol
J. 2007 (In press).
58
Smilen SW, Saini J, Wallach SJ, Porges RF. The risk of cystocele after sacrospinous
ligament fixation. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(6)1465-71.
Sullivan ES, Longaker CJ, Lee PYH. Total pelvic mesh repair – Ten year experience.
Dis Colon Rectum. 2001;44(6):857-63.
Szóbel DC & Davila GW. Diagnóstico e tratamento do prolaspo genital associado. In
Amaro LA, Haddad JM, Trindade JCS, Ribeiro, RM. Reabilitação do assoalho pélvico
nas disfunções urinárias e anorretais. São Paulo: Segmento Farma Editores Ltda;
2005, p.76-86.
Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, Ballard LA. Anterior colporrhaphy: a
randomized trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:1299-
1306.
Weber A. M.; Richter, H. E. Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol. 2005 106(3):
615-34.
White GR. An anatomical operation for the cure of cystocele. Am J Obstet Dis
Women Child. 1912; 65:286–90.
White GR. Cystocele - a radical cure by suturing lateral sulci of the vagina to the
white line of pelvic fascia. Int Urogynecol J. 1997;8:288-92.
Yan A, Anne M, Karine A, Vanessa F, Christophe P, Anne T, Patrick M. Cystocoele
repair by a synthetic vaginal mesh secured anteriorly through the obturator foramen.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;115:90-4.
Young SB, Daman JJ, Bony LG. Vaginal paravaginal repair: one-year outcomes. Am
J Obstet Gynecol. 2001;185(6):1360-6.
Zacharin RF. Suspensory mechanism of the female urethra. J Anat. 1963;97:423-7.
FONTES CONSULTADAS
60
Excel 2003:Office 2003 [computer program]. Professional ed. (USA): Microsoft; 2003.
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Pós-Graduação.
Normatização para apresentação de dissertações e teses.São Paulo: Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.Pós-Graduação; 2004, 26p.
Houaiss A. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. 1º. Ed. Rio de Janeiro: Editora
Objetiva, 2001.
Siegel S, Castellan Jr NJ. Non parametric statistics. In: McGraw-Hill International
Editions, editors. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Press; 1988.
SigmaStat: SigmaStat for Windows [computer program]. Version 2.0. (USA):Jandel
Corporation; 1995.
RESUMO
62
LUNARDELLI JL. Estudo prospectivo randômico comparativo entre o uso de tela de
polipropileno e correção sítio-específica no tratamento cirúrgico do prolapso de parede
vaginal anterior. 2008. Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo.
O prolapso de órgãos pélvicos é enfermidade decorrente do desequilíbrio
entre as forças encarregadas de manter os órgãos pélvicos em sua posição normal,
e aquelas que tendem a expeli-los para fora da pelve. O prolapso de parede vaginal
anterior, conhecido como cistocele, é a mais freqüente forma de prolapso e pode ser
ocasionado por lesões em diferentes topografias da fáscia endopélvica. Nos dias de
hoje, uma mulher tem 11% de risco de ser submetida a algum procedimento
cirúrgico para correção de disfunções do assoalho pélvico e 29% de chance de ser
re-operada, devido à falha na primeira cirurgia. Realizamos estudo prospectivo
randômico comparativo entre o uso de tela de polipropileno e correção sitio-
específica no tratamento cirúrgico do prolapso vaginal anterior. Foram operadas 32
pacientes com idades entre 50 e 75 anos, que apresentavam prolapso vaginal
anterior estádio III ou IV, ou recidivado. O tempo de seguimento médio do estudo foi
de 8,5 meses. Os nossos resultados demonstraram a superioridade dos resultados
anatômicos obtidos com a utilização de tela de polipropileno sobre o reparo sitio-
específico. Em relação à morbidade cirúrgica, observamos menor tempo cirúrgico no
grupo em utilizou-se tela.
11. ABSTRACT
64
Pelvic organ prolapse occurs as a result of an imbalance on pelvic floor
support forces. The most common prolapse site is the anterior vaginal wall, widely
known as cystocele. Women’s lifetime risk of undergoing a surgery for pelvic floor
dysnfunction is 11%. Moreover, 29% of these surgeries are for recurrences. In this
study, we aimed to compare the anatomical results of polypropylene mesh with the
site-specific repair surgeries in the treatment of cystoceles. Thirty two women, aging
50 to 75 years, with grade III or IV or recurrent anterior vaginal prolapse, were
randomized two groups. After 8,5 months (mean) follow up, we observeded better
anatomical results in the polypropylene mesh group. Median operating time was
significantly shorter on the polypropilene group.
LISTA
66
Lista 1
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
