( PDF ) Alterações atencionais na distrofia muscular de Duchenne

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

INSTITUTO DE PSICOLOGIA

MARIA CLARA DRUMMOND SOARES DE MOURA

Alterações atencionais na Distrofia

Muscular de Duchenne

São Paulo

2009

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MARIA CLARA DRUMMOND SOARES DE MOURA

Alterações atencionais na Distrofia

Muscular de Duchenne

São Paulo

2009

Dissertação apresentada ao Instituto de Psicologia

da Universidade de São Paulo para obtenção do

título de mestre em Neurociência e

Comportamento.

Área de concentração: Neurociências e

Comportamento

Orientador: Prof. Dr. Luiz Eduardo Ribeiro do

Valle

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AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA

FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Catalogação na publicação

Serviço de Biblioteca e Documentação

Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo

Moura, Maria Clara Drummond Soares de.

Alterações atencionais na distrofia muscular de Duchenne / Maria

Clara Drummond Soares de Moura; orientador Luiz Eduardo Ribeiro

do Valle. -- São Paulo, 2009.

103 p.

Dissertação (Mestrado – Programa de Pós-Graduação em

Psicologia. Área de Concentração: Neurociências e Comportamento) –

Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo.

1. Distrofia muscular 2. Atenção 3. Cognição I. Título.

RC935.M7

FOLHA DE APROVAÇÃO

Maria Clara Drummond Soares de Moura

Alterações atencionais na Distrofia Muscular de Duchenne

Dissertação apresentada ao Instituto de

Psicologia da Universidade de São Paulo para

obtenção do título de mestre em Neurociência

e Comportamento.

Área de concentração: Neurociências e

Comportamento

Aprovado em: _____/______/______

Banca Examinadora

Prof. Dr. _________________________________________________________________

Instituição: ___________________________ Assinatura___________________________

Prof. Dr. _________________________________________________________________

Instituição: ___________________________ Assinatura___________________________

Prof. Dr. _________________________________________________________________

Instituição: ___________________________ Assinatura___________________________

DEDICATÓRIA

A todos os pacientes com Duchenne, que

espero que se beneficiem com este trabalho.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Ribeiro, pela orientação, dedicação, paciência e entusiasmo. Pela oportunidade,

liberdade e confiança depositadas. Por ser um exemplo pra mim.

Aos meus pais, Madalena e Paulo Cezar, que hoje podem ver os frutos de todo esforço

depositados na minha formação. Pelo enorme amor e carinho. Obrigada, do fundo do meu

coração.

Ao Mau, pela infinita paciência e apoio incondicional a esse meu projeto e todos os outros.

Por me ajudar a concretizar os meus (e nossos!) sonhos. Amo você infinito.

À Dra. Bernadete, por me acolher no seu ambulatório e viabilizar esse trabalho.

À Claudirene, do Núcleo Sócio-Educacional do Jaguaré, por toda ajuda e cuidado,

facilitando imensamente a realização desta pesquisa.

À Profa. Renata, pela confiança, carinho e apoio.

À Dra. Ginalda, à Sara e à Paula, pelas as inúmeras trocas de plantão. Sem elas o mestrado

nunca teria sido possível.

À Prof.ª Yeda, Prof.ª Maria Lúcia e aos participantes do projeto piloto com idosos, na

Faculdade de Saúde Pública. Foi um enorme prazer ter feito esse trabalho. Muito obrigado

pela participação de todos.

Ao Prof. Marcelo, por seu papel determinante na escolha da minha linha de pesquisa. E

pelas contribuições essenciais durante a qualificação.

Ao Prof. Vinícius por toda ajuda desde as primeiras idéias deste projeto.

A todos os meninos que participaram deste trabalho, que toparam fazer os testes, mesmo

não sendo exatamente um “joguinho de videogame super legal”...

À Abdim e aos meus antigos pacientes, que me deram a oportunidade de amar a Distrofia

Muscular.

A todas as meninas do laboratório, pela ajuda imprescindível, pelo carinho e amizade, me

dando o enorme prazer de estar, sempre que possível, dividindo os momentos deliciosos na

nossa salinha!

À Marina, amiga querida de todas as horas, incluindo a participação em cada passo deste

projeto.

A todos da minha querida família, que mesmo à distância, sei que torcem por mim.

Enfim, a todos aqueles que de alguma forma fizeram parte desta conquista.

RESUMO

Moura, M.C.D.S. Alterações atencionais na Distrofia Muscular de Duchenne. 2009.

103 folhas. Dissertação (mestrado). Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo,

São Paulo, 2009.

A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é uma doença de herança genética recessiva

que gera um quadro de fraqueza muscular progressiva muitas vezes associada à deficiência

mental. A atenção, considerada como o mecanismo cerebral que permite o processamento

de uma informação em detrimento de outras, poderia estar alterada na doença contribuindo

pelo menos em parte para o comprometimento cognitivo global observado. OBJETIVO:

Investigou-se o desempenho atencional de meninos portadores de DMD utilizando-se

testes psicofísicos específicos. MÉTODOS: Testou-se 30 meninos com DMD (GD) e 30

meninos saudáveis (GC), com idade entre 10 e 16 anos, em uma tarefa de tempo de reação

de escolha, que consistia em responder o mais rapidamente possível a um estímulo alvo

visual lateralizado com mão do mesmo lado. Antes do aparecimento deste estímulo,

orientava-se a atenção automática do participante por meio de um estímulo visual

periférico não-informativo espacialmente ou então sua atenção voluntária, por meio de um

estímulo visual central que informava o local de maior probabilidade de aparecimento do

estímulo alvo. RESULTADOS: Os tempos de reação (TR) foram maiores para o GD do

que para o GC tanto no teste de atenção automática (p<0,001) quanto no teste de atenção

voluntária (p<0,001). Os TR no teste de atenção voluntária foram menores do que no teste

de atenção automática no caso do GD (p<0,001) mas não no caso do GC (p=0,20). O efeito

atencional (diferença entre o TR na condição oposta/inválida e o TR na condição

mesma/válida) não diferiu entre os dois grupos no caso da atenção automática (p=0,846),

mas foi maior no GD do que no GC no caso da atenção voluntária (p<0,001). Não foram

observadas quaisquer assimetrias interlaterais. DISCUSSÃO: Os resultados sugerem que

os meninos com DMD apresentam prejuízo na capacidade de orientar a atenção no tempo e

também gerenciam de modo anômalo para a idade a atenção espacial voluntária. O grande

efeito atencional apresentado por eles é compatível com um atraso na maturação do seu

sistema atencional.

Palavras-chave: Distrofia Muscular de Duchenne, atenção, cognição

ABSTRACT

Moura, M.C.D.S. Attentional disturbance in Duchenne Muscular Dystrophy. 2009.

103 folhas. Thesis (Master). Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo,

2009.

OBJECTIVE: Considering the divergence in the literature regarding the base of the

cognitive deficits in Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) patients, the objective of this

work was to investigate their attention performance using psychophysical tests.

METHODS: 25 boys with DMD (GD) and 25 healthy boys (GC), which were 10 to16

years old, were tested in a choice reaction time task. They were instructed to respond as

fast as possible to a lateralized visual target stimulus with the same side hand. Attention

was automatically oriented by a peripheral spatially non-informative prime stimulus or,

alternatively, voluntarily oriented by a central spatially informative cue.

RESULTS: Reaction times (RT) were higher for GD than for GC in both automatic

attention (p<0,001) and voluntary attention tests (p<0,001), as expected. RTs in voluntary

attention tests were smaller than on automatic attention tests for GD (p<0,001) but not for

GC (p=0,200). The attentional effect (difference between RT in the opposite/invalid

condition and RT in the same/valid condition) was found not to differ between the two

groups in the case of automatic attention (p=0,846); however it was greater for GD than for

GC in the case of voluntary attention (p<0,001). Interlateral asymmetries have not been

observed.

CONCLUSION: These results suggest that patients with DMD are less efficient to allocate

both automatic and voluntary attention. The lack of the expected motor preparation by the

patients when the peripheral prime stimulus was used suggests a disturbance of temporal

attention. The larger cost and benefit observed when the endogenous visual cue was used

suggests a delay in maturation of the executive functions necessary to adequately allocate

voluntary attention.

Keywords: Muscular Dystrophy, Duchenne, attention, cognition

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Evolução clínica da Distrofia Muscular de Duchenne……………………………1

Figura 2. Representação esquemática dos domínios do gene Xp21………………………...2

Figura 3. Representação esquemática do genoma do gene Xp21, proteínas codificadas e

suas localizações ……………………………………………………………………………3

Figura 4. Representação do western-blot da distrofina e suas isoformas em cérebro normal,

mdx e mdx

3cv

………………………………………………………………………………..3

Figura 5. Representação esquemática da sequência de apresentações visuais no teste de

atenção automática ………………………………………………………………………..28

Figura 6. Representação esquemática da sequência de apresentações visuais no teste de

atenção voluntária …………………………………………………………………………30

Figura 7. Média (±e.p.m) dos tempos de reação, dos grupos Controle e Duchenne, nas

condições mesma, neutra e oposta no teste de atenção automática; e condições válida,

neutra e inválida no teste de atenção voluntária …………………………………………..36

Figura 8. Média (±e.p.m) dos efeitos de benefício e custo em milissegundos da pista sobre

o alvo para os grupos Controle e Duchenne nos testes de atenção automática e de atenção

voluntária ………………………………………………………………………………….39

Figura 9. Número total de erros de inversão nas condições válida, neutra e inválida dos

grupos Controle e Duchenne no teste de atenção voluntária ……………………………...41

Figura 10. Correlação entre o efeito atencional automático e a idade para os meninos com

DMD………………………………………………...……………………………………..42

Figura 11. Correlação entre o efeito atencional voluntário e a idade para os meninos com

DMD………………………………………………...……………………………………..43

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Localização dos promotores e isoformas da distrofina no Sistema Nervoso

(Mehler, 2000)....................................................................................................................... 4

Tabela 2. Dados clínicos dos voluntários com DMD ..........................................................34

Tabela 3. Médias (± e.p.m) em milissegundos dos tempos de reação de cada grupo nas três

condições nos teste de atenção automática e atenção voluntária .........................................36

Tabela 4. Médias (± e.p.m) em milissegundos dos efeitos de benefício e de custo de cada

grupo nos testes de atenção automática e atenção voluntária. ............................................38

Tabela 5. Tabela de leitura pra perto. Teste de acuidade visual...........................................79

Tabela 6. Tempos de reação no teste de atenção automática para o Grupo controle (GC) e

Grupo Duchenne (GD)..........................................................................................................84

Tabela 6.2. Tempos de reação no teste de atenção voluntária para o Grupo controle (GC) e

Grupo Duchenne (GD)..........................................................................................................85

Tabela 6.3. Efeitos atenção automática (benefício, custo e efeito atencional total) para o

Grupo controle (GC) e Grupo Duchenne (GD) ...................................................................86

Tabela 6.4. Efeitos atenção voluntária (benefício, custo e efeito atencional total) para o

Grupo controle (GC) e Grupo Duchenne (GD). ..................................................................87

Tabela 6.5. Erros de antecipação nos testes de atenção automática e atenção voluntária para

o Grupo controle (GC) e Grupo Duchenne (GD).................................................................88

Tabela 6.6. Erros de omissão nos testes de atenção automática e atenção voluntária para o

Grupo controle (GC) e Grupo Duchenne (GD)....................................................................89

Tabela 6.7. Erros de inversão no teste de atenção automática para o Grupo controle (GC) e

Grupo Duchenne (GD)..........................................................................................................90

Tabela 6.8. Erros de inversão no teste de atenção voluntária para o Grupo controle (GC) e

Grupo Duchenne (GD)..........................................................................................................91

Tabela 6.9. Idades e efeito atencional no teste de atenção voluntária para o Grupo

Duchenne (GD).....................................................................................................................92

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

1.1

Bases neurais do comprometimento cognitivo na Distrofia Muscular de Duchenne.

1.2

Alterações cognitivas evidenciadas na Distrofia Muscular de Duchenne. 10

1.3

Atenção na Distrofia Muscular de Duchenne. 14

1.4

Avaliação quantitativa da atenção. 19

2. OBJETIVOS

2.1

Objetivo geral 23

2.2

Obejetivos específicos 23

3. MÉTODOS

3.1

Participantes 24

3.2

Materiais 26

3.3

Procedimentos 26

3.4

Análise Estatística 31

4. RESULTADOS

4.1

Tempos de Reação 35

4.2

Benefício e Custo 37

4.3

Acurácia 40

4.4

Correlação entre a idade e o efeito atencional nos meninos com DMD. 41

5. DISCUSSÃO

5.1

Atenção Automática 44

5.2

Atenção Voluntária 49

5.3

Possíveis bases neurais das alterações atencionais observadas 55

5.4

Alterações atencionais e suas implicações na vida diária dos portadores de DMD. 58

6. CONCLUSÃO

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

8. ANEXOS

Anexo 1 - Inventário de Edinburgh 78

Anexo 2 - Teste de acuidade visual 79

Anexo 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 80

Anexo 4 - Descrição do teste de atenção automática 82

Anexo 5 - Descrição do teste de atenção voluntária 83

Anexo 6 - Tabelas de Dados 84

1. INTRODUÇÃO

A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é uma doença de herança genética

recessiva que apresenta a segunda maior incidência entre todas as doenças hereditárias,

apresentando um afetado para cada 3.300 nascimentos do sexo masculino (Emery, 1991).

A doença se manifesta em meninos primariamente como um prejuízo na marcha por volta

dos 3-5 anos, seguida da necessidade de uso de cadeira de rodas por volta dos 10 a 12 anos

e morte por insuficiência cardio-respiratória entre a segunda e terceira décadas de vida. A

evolução motora da doença se deve a uma fraqueza muscular progressiva, irreversível,

devido à perda da musculatura esquelética como conseqüência da deficiência de uma

proteína denominada distrofina (Anderson et al., 2002; Bach, 2004).

a b c

Figura 1: a) Alterações posturais decorrentes da progressiva perda de força muscular em meninos

com DMD, levando à perda da marcha (b) e necessidade de assistência ventilatória (c), culminando

com a morte na 2

ou 3

décadas de vida (c).

Esta proteína é o produto do gene Xp21 (ou DMD), gene extremamente longo, com

numerosos exons e extensiva região de decodificação, localizado no braço curto do

cromossomo X (Mehler, 2000). A DMD é causada por deleções neste gene em 60-70% dos

pacientes, por duplicações em 5-10% e por mutações pontuais ou pequenos rearranjos em

20-30% dos casos, sendo em média dois terços casos esporádicos e apenas 1/3 dos casos

por origem familiar, hereditária (Moizard et al, 1998; Felisari et al, 2000).

Apesar de o comprometimento muscular ser o primeiro sintoma e a principal causa

de mortalidade nos pacientes com DMD, outros órgãos também estão envolvidos na

doença, incluindo o Sistema Nervoso Central (Yaffe et al,1992).

O gene Xp21 é transcrito por três promotores que produzem a proteína distrofina

completa (Dp427). O promotor-M está ativo na musculatura esquelética e cardíaca que, na

sua ausência, caracteriza a perda muscular irreversível e progressiva. Também está ativo

dentro do Sistema Nervoso Central (SNC), sintetizando a distrofina nas células da glia e

células endoteliais fetais. Além deste, outros dois promotores (B e P) transcrevem o gene e

dirigem a síntese de proteínas dentro do SNC, sendo o promotor-B nos neurônios do

hipocampo e do córtex cerebral, e o promotor-P nas células de Purkinje cerebelares e

também corticais fetais (Blake e Kroger, 2000; Mehler, 2000; Culligan e Ohlendieck,

2002).

A distrofina completa (Dp427) pode ser dividida em quatro domínios distintos

(Figura 2), sendo que no SNC três outras proteínas menores são codificadas na porção

distal no gene (C-terminal), as isoformas Dp116, Dp140 e Dp71 (veja a tabela 1). Dentre

estas, as duas últimas têm maior expressão no SNC (Figura 3 e 4) (Culligan e Ohlendieck,

2002, Florencia et al, 2004).

Figura 2: Os quatro domínios do gene Xp21, com ênfase à porção mais distal (C-terminal), local

de codificação das isoformas truncadas mais importantes expressas nos cérebro (Culligan e

Ohlendieck, 2002)

Figura 3: A) Organização no genoma do gene Xp21; as barras pretas representam os 79 exons e as

setas os vários promotores responsáveis pela codificação das proteínas descritas logo abaixo. B)

Representação das proteínas e suas localizações (Adaptado de Muntoni, Torelli e Ferlini, 2003)

Figura 4: Western-blot da distrofina e suas isoformas no cérebro. No rato normal, a distrofina

completa (Dp427) e as isoformas Dp140 e Dp71 estão presentes. No rato distrofina-deficiente mdx,

há uma ausência específica da distrofina completa, enquanto a Dp140 e Dp71 não são afetas pela

mutação. Por fim, nos cérebros dos ratos mdx

3Cv

, há uma severa redução dos níveis de distrofina e

todas as isoformas do C- terminal, não sendo detectadas nem a distrofina completa nem as

isoformas menores (Blake and Kröger, 2000).

Tabela 1: Localização dos promotores e isoformas da distrofina no Sistema Nervoso (Mehler, 2000).

1.1. Bases neurais do comprometimento cognitivo na Distrofia Muscular de

Duchenne.

A idéia de que as funções cognitivas, além da função motora, também estariam

alteradas nos pacientes com DMD foi primeiramente considerada por Duchenne de

Boulogne, na segunda metade do século 19 (Duchenne, G. 1868). Mas foi somente após

mais de um século depois, a partir de 1980, que os pesquisadores buscaram detalhar mais

profundamente os déficits mentais e elucidar seu substrato anatômico.

Em geral, em encéfalos normais, a Dp427 (proteína distrofina completa) e suas

isoformas estão mais concentradas na densidade pós-sináptica (DPS) de neurônios

piramidais do neocórtex cerebral (principalmente camadas profundas das células

piramidais do córtex frontal), regiões hipocampais e, de forma mais abundante, no soma e

nos dendritos de células de Purkinje no cerebelo (Lidov et al, 2000, Lidov, Byers e Kunkel,

1993). Foi verificado, porém, que a proteína não é expressa nem em encéfalos de ratos mdx

(muscular dystrophy X-linked, modelo de rato com deficiência de distrofina) (Anderson et

al., 2002, Mehler, 2000) nem no cortex cerebral de menino com DMD (após autópsia

comparativa com cérebro controle) (Kim et al., 1995). Isto sugere que a atividade sináptica

seja claramente distinta entre os sujeitos normais, com densidade normal da proteína no

SNC, e aqueles com deficiência de distrofina.

A etiologia precisa do comprometimento mental nos meninos com DMD ainda

permanece pouco clara, mas os trabalhos têm evidenciado sua correlação com alterações

genéticas específicas (al-Qudah et al., 1990; Rapaport et al., 1991; Moizard et al., 1998 e

2000; Bardoni et al., 2000; Felisari et al., 2000). Muitos trabalhos descrevem que o atraso

no desenvolvimento neuropsicomotor e a deficiência mental estão preferencialmente

associados a alterações genéticas afetando o terço final do gene Xp21, justamente o local

de codificação para as proteínas truncadas (Rapaport et al, 1991; Hodgson et al, 1992;

Bushby et al, 1992 e 1995, Giliberto et al, 2004).

Florencia e colaboradores (2004) observaram que deleções em diferentes regiões do

gene Xp21 podem afetar a expressão de uma ou várias isoformas da distrofina, levando a

déficits multifuncionais de nível moderado a grave. A ausência das três isoformas

truncadas (Dp71, Dp140 e Dp116), resultado de deleções na porção distal do gene, pode

gerar efeitos cumulativos, levando à deficiência mental severa. Pacientes com deleções

proximais raramente apresentam um severo grau de comprometimento mental. Nestes

casos, com a deficiência apenas da distrofina completa (Dp427), mantendo a transcrição

das demais isoformas menores da distrofina, as funções cognitivas parecem estar

comprometida apenas de forma leve ou moderada (Moizard et al, 1998; Giliberto et al,

2004) ou até mesmo não serem afetadas (den Dunnen et al, 1991; Hodgson et al, 1992;

Nicholson et al, 1993).

Apesar do papel da distrofina completa (Dp427) no SNC ainda ser pouco clara,

evidências sugerem que ela aja no direcionamento (targeting) ou na estabilização dos

receptores GABAa na densidade pós-sináptica da membrana celular sendo que, na sua

ausência, há diminuição no tamanho e número de agrupamentos destes receptores nas

sinapses do SNC de ratos mdx (Knuesel et al., 1999; Kueh, Head and Morley, 2008).

Conseqüências disto são os distúrbios na plasticidade sináptica evidenciados nos

ratos mdx. Foi observada uma diminuição significativa na depressão de longo prazo (LTD)

nas células de Purkinje cerebelares destes animais, gerada possivelmente por um distúrbio

na homeostase do cálcio (Anderson, Head and Morley, 2004). Já no hipocampo, a

deficiência de distrofina gera um aumento na potenciação de curto e de longo prazo (STP e

LTP, respectivamente), além de uma melhora na eficiência sináptica e na excitabilidade

neural dos neurônios da região CA1 hipocampal. Isto se daria provavelmente por uma

lentificação no disparo de receptores NMDA causada pelo número reduzido de receptores

GABAa (Vaillend e Billard, 2002; Vaillend, Billard and Laroche, 2004). Estas alterações

foram encontradas em animais que apresentaram também importante distúrbio na

consolidação e expressão na memória de reconhecimento de longo-prazo, sugerindo que

um aumento anormal da plasticidade sináptica e da excitabilidade neural podem ser

deletérias para as funções cognitivas, visto que alterações similares foram também

observadas em pacientes com Doença de Alzheimer (Jolas et al, 2002). Assim, sugere-se

que a ausência da Dp427 poderia interferir de modo importante na função neural e,

conseqüentemente cognitiva, também de meninos com DMD (para revisão, veja Poysky,

2007).

Já a função das isoformas truncadas da distrofina ainda permanece desconhecida,

porém sabe-se que a sua ausência é ainda mais relevante para a função cognitiva de

meninos com DMD. Em trabalho realizado no Brasil, 50% dos 148 pacientes com DMD

avaliados apresentaram deficiência mental, sendo que o exon 52 se mostrou

funcionalmente determinante para a manifestação deste comprometimento. Setenta por

cento dos pacientes com mutação neste exon apresentaram a deficiência, e, ao contrário,

62% de todos os pacientes com o déficit apresentaram este tipo de deleção (Rapaport et al.,

1991). Trabalhos posteriores encontraram incidência um pouco inferior da mesma

correlação genética (Nicholson et al. 1993, Bushby et al, 1995). No caso, a deleção no

exon 52 parece interromper a seqüência de codificação de uma das isoformas da distrofina

expressas no cérebro que tem espacial correlação com o comprometimento cognitivo nos

pacientes com DMD, a Dp140 (Moizard et al, 1998; Bardoni et al, 2000).

A Dp140 tem sua transdução iniciada no exon 51, sendo expressa principalmente

nos tecidos fetais e em pequena quantidade no adulto (Lidov, Selig e Kunkel, 1995;

Morris, Simmons & Nguyen 1995). Ela está distribuída pela superfície cerebral

leptomeningeal e ao longo dos vasos perfurantes, o que favorece a idéia de seu papel do

déficit cognitivo na DMD (Moizard et al, 1998). Devido à sua maior presença durante a

embriogênese, acredita-se que a ausência da Dp140 poderia ser um dos elementos

genéticos a influenciar a maturação harmoniosa do Sistema Nervoso Central (Felisari et al.

2000). Em casos de DMD em que não há expressão da Dp140 o comprometimento

intelectual é maior do que nos casos em que a proteína está presente; e ainda, em pacientes

em que a inteligência é normal, a Dp140 está sempre presente (Bardoni et al, 2000; Felisari

et al. 2000).

Outra isoforma, a de maior impacto no encéfalo, é a Dp71. Ela é encontrada

também na retina, no fígado e nos rins. No SNC está presente no córtex cerebral, cerebelo,

no plexo coróide ventricular, e hipocampo (Lumeng et al, 1999, Mehler, 2000), num

aumento de concentração crescente da proteína desde a fase embrionária até a fase adulta

(Jung et al, 1993, Morris, Simmons & Nguyen, 1995). Seu papel ainda não é bem

conhecido, mas além de sua ação direta, a proteína é também responsável pela codificação

de outras proteínas, complicando ainda mais o entendimento de seu papel nas funções

cerebrais e no desenvolvimento do SNC (Austin et al, 2000). Esta isoforma da distrofina

está associada intimamente à membrana plasmática sináptica, sugerindo possível

envolvimento com a transmissão de impulsos nervosos (Moizard et al., 1998). Marquez e

colaboradores (2003) sugerem que a Dp71 tenha participação durante a fase de

diferenciação celular de células prototípicas em células neuronais na presença de fator de

crescimento neuronal (Marquez et al, 2003). O aumento gradual e precoce dos níveis de

Dp71 no cérebro anterior embrionário normal persistindo até a vida adulta sugere um papel

da proteína no desenvolvimento do SNC, favorecendo o comprometimento que a sua

ausência gera na inteligência de meninos com DMD. Os quadros mais graves de

deficiência mental na DMD estão descritos na ausência da Dp71. A prematura terminação

da transcrição na seqüência de codificação da Dp71 está preferencialmente relacionada a

um retardo mental severo (Moizard et al., 2000).

Além das isoformas Dp140 e Dp71, a Dp 260 tem um papel importante no

componente visual pela sua presença nas células fotorreceptoras da retina. É bem descrita

na literatura alterações neurofisiológicas na retina de meninos com DMD, avaliadas através

da eletroretinografia e potencial relacionado ao evento (Girlanda et al, 1997; Pascual

Pascual et al, 1998), porém as alterações oftalmológicas já são mais controversas. Trabalho

recente verificou que os meninos com DMD apresentam defeito na visão de cores para

verde-vermelho, e que a alteração está intimamente relacionada à ausência da Dp 260

(Costa et al, 2007); porém outras funções visuais como a acuidade visual e motilidade

ocular parecem estar preservadas (Sigesmund et al, 1994).

Outras evidências obtidas em estudos neuropatológicos parecem contribuir para a

idéia de um substrato anatômico para o comprometimento cognitivo apresentado na DMD.

Através de estimulação magnética transcraniana, Yayla et al (2008) não observaram

alterações eletrofisiológicas relacionadas à doença, enquanto Di Lazzaro (1998) obteve

resposta diminuída da excitabilidade do córtex motor, que o autor relaciona à falta de

distrofina cortical, e não à alteração do trato cortico-espinhal em si. Por meio de

tomografia computadorizada (TC) 30 casos de DMD foram avaliados e verificou-se atrofia

cerebral leve em 67% dos pacientes, dilatação ventricular leve em 60% e atrofia cortical

em 30%. A avaliação cognitiva destes pacientes demonstrou que 1/3 deles apresentou

deficiência mental, e destes, a maioria apresentava alterações na TC. Porém, mesmo

aqueles que apresentaram TC normal, também apresentaram graus variados de

comprometimento cognitivo (Yoshioka et al., 1980). Por outro lado, Dubowitz e Crome

(1969), em necropsia com 21 meninos portadores de DMD não observaram nenhuma

alteração estrutural no encéfalo.

Exames de tomografia por emissão de pósitrons (PET) foram mais conclusivos

quanto ao funcionamento do encéfalo dos pacientes com DMD, permitindo uma maior

compreensão das áreas acometidas nos pacientes. Bresolin et al. (1994) relatam presença

de hipometabolismo cerebelar bilateral em todos os pacientes com DMD examinados.

Estes pacientes apresentaram ainda variável envolvimento de áreas corticais associativas.

Já trabalho mais recente, verificou alterações mais claras na área sensório-motora, no

neocortex temporal, em estruturas temporais mediais e no cerebelo. Estas áreas são

justamente aquelas ricas em distrofina, o que fortalece a idéia de que na sua ausência a

função sináptica estaria alterada. Os autores também encontraram déficits cognitivos e

comportamentais nos pacientes não havendo, no entanto, correlação entre os dois achados

(Lee et al., 2002).

Em estudo utilizando imageamento por ressonância magnética (iRM) foi

identificado um aumento na taxa de fosfato inorgânico/ATP em pacientes com DMD, que

apresentou correlação positiva com o déficit cognitivo apresentado por eles (Tracey et al,

1995). Alterações também foram observadas com relação a compostos contendo colina.

Kato et al. (1997) relatam a presença destes compostos no córtex frontal de pacientes mais

velhos que 17 anos. Por outro lado Rae et al. (1998) encontraram elevação na taxa desses

compostos apenas no cerebelo esquerdo, não os evidenciando no lobo frontal em pacientes

com menos de 13 anos. Estes autores não encontraram associação significativa entre os

níveis de colina no cerebelo e os resultados dos testes de inteligência, questionando a

correlação direta entre as alterações bioenergéticas e o déficit cognitivo característicos da

DMD (Rae et al. 1998).

1.2. Alterações cognitivas evidenciadas na Distrofia Muscular de Duchenne.

Para examinar mais detalhadamente as alterações cognitivas na DMD, diversos

trabalhos têm usado testes neuropsicológicos para acessar tanto a inteligência como um

todo (Coeficiente de inteligência, ou QI), como também os déficits específicos em cada

função mental. Um estudo de meta-análise determinou as médias de testes simples de QI

para pacientes com DMD, considerando QI total (QIT), QI verbal (QIV) e QI de

performance (QIP, não-verbal). Considerando os 1146 meninos com DMD entre os

trabalhos relacionados (média de 12,26 ± 4,06 anos), a média do QIT foi de 80.2, do QIV

médio de 80.4, e do QIP de 85.4, sendo todos estatisticamente menores do que a média da

população normal, que é 100 para os três casos. Os dados corroboram com a idéia de que

os componentes que envolvem a linguagem são no geral mais prejudicados nos pacientes

com DMD do que aqueles que envolvem de execução (Cotton, Voudouris e Greenwood,

2001).

Já foi bem estabelecido na literatura que aproximadamente 30% dos indivíduos

apresentam deficiência mental (DM), determinado pelo QI abaixo de 70 (Yoshioka, 1980;

Bushby, 1992; Nicholson et al., 1993; Bardoni et al., 2000; Blake e Kröger, 2000), sendo

esta uma incidência muito maior do que a observada na população normal

(aproximadamente 2%) (Poysky, 2007). Na meta-análise citada anteriormente, do total de

1146 pacientes, 34,8% apresentaram DM. Destes, 79,3% apresentaram DM leve (QI entre

50 e 70); 19,3% apresentaram DM moderada (QI entre 35 e 50); 1,1% com DM severa (QI

entre 20 e 35); e 0,3% com retardo mental profundo (QI menor que 20) (Cotton,

Voudouris e Greenwood, 2001). Mas é importante notar que há um continuum nas

habilidades intelectuais dos pacientes, com escores evidenciando desde quadros muito

comprometidos (≤ 70) até superiores aos de meninos saudáveis (escores ≥ 130), sendo que

a maioria dos pacientes se encontra dentro dos limites normais de inteligência. E dentre os

testes avaliados, os índices que mostraram maior comprometimento foram aqueles

envolvendo vocabulário, aritmética e memória (Digit Span) (Poysky, 2007).

Na mesma linha, outros trabalhos têm tentado caracterizar mais precisamente os

déficits cognitivos que estariam levando ao prejuízo da inteligência dos pacientes

demonstrado pelos testes de QI. Testes mais específicos têm sido aplicados, como os

comportamentais em ratos mdx e os neuropsicológicos em crianças. E a memória tem sido

descrita como a função cognitiva mais comprometida. Tarefas com ratos mdx

demonstraram comprometimento do aprendizado de esquiva passiva, não relacionado à

aquisição da tarefa ou à memória de procedimento, mas sim ao esquecimento rápido de

novas informações aprendidas (Muntoni et al., 1991; Vaillend et al., 1995). Em trabalho

mais recente, Vaillend e colaboradores (2004) observaram que a ausência de distrofina nos

ratos mdx compromete a memória de reconhecimento de longo prazo, mas não a de curto

prazo, e prejudica a memória espacial de longo prazo, mas não sua aquisição após

treinamento massivo no labirinto na água. Assim, os autores concluem que a perda de

distrofina altera a consolidação da memória tanto em tarefas de aprendizagem espacial

como não espacial devido, pelo menos em parte, a alterações na plasticidade sináptica

hipocampal (Vaillend, Billard and Laroche, 2004).

Já em pacientes, diversos trabalhos têm descrito o comprometimento cognitivo na

DMD. Apesar de algumas funções cognitivas estarem alteradas em alguns trabalhos e não

em outros, o que parece bem consistente entre todos é a presença de prejuízo em testes de

recordação imediata de informações (Digit Span). Os autores, em geral, verificaram que

haveria um déficit específico relacionado principalmente ao componente verbal da

memória operacional (Whelan, 1987; Bresolin et al, 1994, Billard et al, 1998, Hinton et al.

2000, 2001, 2007). Já Wicksell e colaboradores (2004) confirmam a idéia de

comprometimento maior na memória operacional, mas observaram pior desempenho dos

pacientes também nos componentes visuo-espaciais da memória de curto prazo. Os autores

observaram um prejuízo mais global na memória, incluindo a de longo prazo e também as

funções executivas (Wicksell et al., 2004).

Para verificar o impacto do comprometimento motor e dos fatores sócio ambientais

sobre os baixos resultados obtidos nos testes de QI e memória em meninos com DMD,

foram realizados alguns trabalhos comparativos com Amiotrofia Espinhal Progressiva

(AEP), outra doença que acomete a função motora de crianças progressivamente (Blake e

Kröger, 2000). Nestes estudos, o grupo com DMD mostrou maiores deficiências para

aprendizagem, apresentando os escores tanto de QI verbal como de memória

significativamente menores quando comparados com o grupo AEP (Ogasawara, 1989;

Billard et al., 1992 e 1998). Os trabalhos sugerem, então, que as alterações não são

secundárias às limitações motoras, mas sim decorrente de características específicas da

DMD.

Outro fator muito questionado quando se trata do déficit cognitivo nesses pacientes

é a possibilidade de haver uma progressão do comprometimento ou alguma correlação com

a idade, já que o componente motor tem a característica progressiva. Apesar de muitos

autores apontarem o comprometimento como sendo estático, estudo recente evidenciou

uma diminuição dos déficits após os 14 anos, concluindo que a função intelectual nos

pacientes com DMD muda sim com a idade, mas não para pior. Isto não ocorre

globalmente (QI total), mas sim nas funções verbais e de linguagem (QI verbal) (Cotton et

al., 2005). No caso, crianças mais novas apresentam maiores dificuldades nos componentes

de compreensão e expressão de linguagem, enquanto meninos mais velhos apresentam

maiores dificuldades nos componentes de execução decorrentes dos déficits motores

progressivos e das complicações médicas da idade. Outros autores também evidenciaram

esta melhora tardia (Sollee et al., 1985, Bresolin et al., 1994), sugerindo inclusive que a

melhora do QI em cadeirantes poderia ser explicado por mecanismos comportamentais

adaptativos, como a maior maturidade para entender e lidar com a realidade da doença. Por

outro lado, Yoshioka e colaboradores (1990) apesar de não evidenciarem correlação do QI

com a idade ou severidade da doença, observaram alterações mais severas na TC nos

meninos mais velhos.

Cotton e colaboradores (1998) discutem um fator interessante que poderia estar

relacionado aos pacientes que é a possibilidade de haver uma assimetria funcional dos

déficits. Os autores descrevem que haveria um comprometimento específico de memória

para faces, e não para palavras, nos pacientes com DMD, relacionando a resultados

encontrados em indivíduos com lesões corticais em hemisfério direito. Estes dados podem

ser sustentados por uma assimetria cortical também evidenciada por hipometabolismo em

áreas específicas do hemisfério direito, como o córtex temporal lateral, giro pós-central e

hipocampo (Lee et al., 2002). Billard e colaboradores (1998) consideraram ainda que os

déficits dos pacientes com DMD de processamento verbal e na habilidade de leitura seriam

comparáveis a quadros encontrados na dislexia disfonética, o subtipo mais comum de

dislexia, que tem sido relacionada à disfunção do cerebelo direito (Anderson et al., 2002)

ou mesmo a uma assimetria inter-hemisférica desregulada (Wijers et al., 2005).

O cerebelo tem sido foco principal da relação entre a ausência de distrofina e os

achados neuropsicológicos. Em estudo de revisão recente, Cyrulnick e Hinton (2007)

defendem que os déficits cognitivos específicos dos pacientes com DMD estão

intimamente relacionados a comprometimento funcional do cerebelo. Apesar de diversas

áreas do SNC estarem envolvidas na memória operacional verbal, as autoras acreditam que

circuitos cerebro-cerebelares proveriam uma suposta explicação para os déficits. Ravizza

et al. (2006) fortalecem esta idéia ao descreverem que lesões cerebelares geram déficits

específicos na memória operacional verbal. O cerebelo contribuiria de maneira importante

para aspectos de codificação fonológica, mais do que articulatórios.

1.3. Atenção na Distrofia Muscular de Duchenne

A atenção é um processo cognitivo cuja definição é extremamente difícil e

controversa, apresentando confusões e ambigüidades inerentes tanto ao termo como à sua

função e atuação (Nahas e Xavier, 2004). Gazzaniga, Ivry e Mangun (2006) definem a

atenção como um mecanismo cerebral cognitivo que permite o processamento de uma

aferência, um pensamento ou uma ação, enquanto ignora outros irrelevantes ou

distraidores. Ou ainda, de maneira mais simples, Arrington e colaboradores (2000)

descrevem que a atenção tem o papel de selecionar uma informação a ser dada prioridade

durante a percepção. Mas talvez a definição e função de atenção propostas por James

(1890/1950) sejam, ainda hoje, aquelas mais aceitas e utilizadas no meio científico: “É a

possessão da mente, de forma clara e nítida, de um objeto ou pensamento dentre várias

possibilidades simultâneas. Sua essência está na focalização, na concentração da

consciência. Implica no afastamento de algumas coisas para que se possa lidar de maneira

efetiva com outras…” (p. 403-4).

O controle da atenção se dá por meio de fatores cognitivos como conhecimento,

expectativa e objetivos comuns (controle descendente, designado usualmente como “de

cima para baixo”) e fatores que refletem a estimulação sensorial (controle ascendente,

designado usualmente “de baixo para cima”). Outros fatores que afetam a atenção, como o

novo e o inesperado, refletem a interação entre influências cognitivas e sensoriais. Desta

forma, a interação dinâmica desses fatores controla onde, como e para quê se presta

atenção no ambiente visual (Corbetta e Shulman, 2002).

Nahas e Xavier (2004) definiram os dois tipos de processos envolvidos na captação

da atenção: os processos automáticos e os voluntários. Os processos automáticos podem

ser desencadeados prontamente, de forma quase inevitável, por eventos inesperados do

ambiente, mesmo quando a atenção está previamente alocada a uma outra fonte de

estimulação. Admite-se que estes processos sejam velozes, e não requeiram um “controle

ativo” por parte do indivíduo, podendo, por esta razão, ocorrer simultaneamente a outros

processamentos com pouca interferência. Assim, estímulos inéditos, surpreendentes ou

incongruentes atraem a atenção para si, não havendo esforço voluntário para o

direcionamento atencional e sim uma captura gerada pelo estímulo, de onde a

denominação atenção automática para o fenômeno. Gazzaniga, Ivry e Mangun (2006)

caracterizam a atenção automática como sendo reflexa, de origem exógena.

Por outro lado, os processos voluntários da atenção dependem de controle

intencional e são normalmente usados para tarefas mais complexas e pouco familiares, que

requerem por este motivo, mais empenho para sua execução. Neste caso, o envolvimento

da intenção leva a haver interferência no caso de desempenho concomitante de uma tarefa

secundária. O direcionamento intencional de recursos de processamento para determinada

fonte de informação, devido à sua relevância momentânea justifica a denominação de

atenção voluntária (Nahas e Xavier, 2004) ou “atenção endógena” (Gazzaniga, Ivry e

Mangun, 2006) para o fenômeno.

Normalmente a atenção se acompanha de movimentos dos olhos, da cabeça ou do

corpo todo, caracterizando o que é chamado de comportamento exploratório. Esta forma de

orientação da atenção é dita manifesta ou explícita. A orientação da atenção, sem

movimentação dos olhos é denominada encoberta, e, embora bem menos comum, ocorre

também naturalmente (Nahas e Xavier, 2004). Há autores que acreditam que há uma

íntima relação entre os movimentos oculares e a atenção seletiva, denominada de “teoria

pré-motora da atenção”. De acordo com esta teoria, “os mecanismos responsáveis pela

atenção espacial e os mecanismos involvidos na programação das sacadas oculares são

basicamente os mesmos” (Sheliga, Riggio, Rizzolatti, 1994, 1995). Por outro lado,

seguimos a linha que acredita que a atenção por definição é um processo encoberto por

natureza, e os ajustes motores que usualmente a acompanham são apenas fenômenos

complementares, que não apresentam mecanismos em comum com a atenção em si

(Gazzaniga, Ivry e Mangun, 2006).

Apesar do comprometimento da memória operacional verbal ter sido descrito como

a função mental de maior impacto sobre o déficit intelectual global e os distúrbios de

leitura e aprendizagem apresentados pelos pacientes com DMD, alguns trabalhos têm

sugerido que o teste em que os pacientes vão pior (Digit span) envolve componentes

mentais diversos, não só memória operacional, como também atenção e linguagem (Sollee

et al, 1985; Poysky, 2007). Alguns autores acreditam inclusive que seria um pior

desempenho atencional que seria mais determinante para os déficits encontrados, mas nem

todos avaliaram diretamente a atenção (Sollee et al., 1985; Billard et al., 1992, Rae et al.,

1998, Cotton et al., 1998, Cyrulnik et al, 2008).

Testes neuropsicológicos específicos de avaliação da atenção foram utilizados em

trabalhos com pacientes com DMD e evidenciaram um déficit atencional importante.

Cotton e colaboradores (1998), utilizando o Symbol Digit Modality Test (SDMT),

encontraram comprometimento da atenção nos pacientes com DMD quando comparados a

meninos de idade e inteligência pareada. O teste consiste em uma tarefa de substituição de

símbolos por números de uma a nove, seguindo uma seqüência chave apresentada. Esta

tarefa deve ser realizada o mais rápidamente possível durante 90 segundos, de forma oral

ou escrita (Lezak, 1995). Os autores sugerem que os pacientes (com média de idade de

15,7 anos) teriam um comprometimento na habilidade de processar informações

rapidamente e de sustentar a atenção (Cotton et al, 1998). Mais recentemente, por meio do

sub-teste de atenção visual (tarefas de busca visual) do NEPSY: A Developmental

Neuropsychological Assessment (Korkman, Kemp, Kirk, 2001), foi observado significativo

comprometimento atencional tanto em crianças bem jovens (três a 6 anos de idade)

(Cyrulnik et al, 2008) como em pacientes com DMD um pouco mais velhos (média de 8,3

anos de idade) (Marini et al., 2007). Por outro lado, outros trabalhos, apesar de não terem

avaliado a atenção de forma específica, sugerem haver a preservação da função atencional

dos pacientes, visto que conseguem manter a “concentração”, com adequada capacidade de

sustentarem a atenção (Billard et al, 1998; Hinton et al, 2000).

Dados interessantes também foram recentemente publicados sobre uma alta

incidência de Transtorno de Déficit Atenção/ Hiperatividade (TDAH) nos meninos com

DMD, mesmo que em estudos preliminares (Steele et al, 2008) ou por meio de entrevista

qualitativa com os pais dos meninos (Hilton et al, 2006; Hendriksen & Vles, 2008).

Desta forma, o comprometimento da atenção em pacientes com DMD ainda é uma

possibilidade pouco investigada e que deve ser considerada. Os testes neuropsicológicos

são pouco precisos em relação a minimizar os efeitos da memória operacional,

componentes motores ou de linguagem. Esta questão deveria ser examinada

sistematicamente considerando que um déficit atencional poderia ser um importante fator

determinante do comprometimento cognitivo global, assim como sua relação intrínseca

com a memória operacional, já bem estabelecida como deficiente nos meninos com DMD.

Helene e Xavier (2003) defendem uma associação conceitual entre estas duas funções

cognitivas, atenção e memória, pois enquanto a atenção é necessária para a seleção de

informações do ambiente que serão armazenadas na memória, a atenção se baseia em

memórias pregressas que geram as características para esta seleção. Para um indivíduo

aprender é necessário que identifique e associe os estímulos ambientais e arquive as

informações relevantes. Por outro lado, a eficiência desta identificação e associação

dependeria da atenção além, obviamente, da motivação e memórias formadas previamente

(D’Mello e Steckler, 1996).

Recente revisão descreve os mecanismos atencionais como sendo responsáveis pela

seleção de informações que ganham acesso à memória operacional. A memória

operacional seria um dos componentes fundamentais para a atenção, visto que após a

seleção, a representação dos objetos da atenção passa a ser a própria memória. Em um

ciclo constante, a atenção é essencial também para a evocação de informação armazenada

na memória para sua utilização (Knudsen, 2007). Alguns trabalhos também têm tentado

demonstrar o papel da atenção exatamente na ativação cortical seqüencial de informações

da memória operacional. Para os autores, a evocação de mais de uma informação da

memória operacional só é possível pela ação da atenção que alterna entre as informações,

sendo que a escolha desta forma determina a eficiência do resgate da informação (Li et al.,

2004 e 2006).

LaBar e colaboradores (1999) descrevem diversas áreas encefálicas ativas tanto em

tarefas prioritariamente de memória operacional como em tarefas atencionais, e acreditam

que esta intersecção funcional seja devida à necessidade da alocação atencional em ambas

as tarefas, indicando que esta função estaria inevitavelmente ativa em qualquer atividade

de memória operacional verbal. Assim, além dos campos visuais frontais, cerebelo e do

tálamo, diversas áreas fronto-parietais, incluindo os sulcos intraparietal, pré-central ventral

e a área motora suplementar intersectam as duas funções cognitivas. Já o córtex pré-motor

bilateral, o lóbulo parietal inferior direito, o giro frontal inferior esquerdo e o córtex

cerebelar direito estariam ativados durante o uso preferencial da memória operacional

verbal, enquanto a junção occípito-temporal bilateral e o córtex extraestriado quando a

atenção estivesse sendo priorizada (LaBar et al, 1999).

Temos então que muito pouco foi estudado da atenção na DMD para que se possa

concluir que as alterações cognitivas sejam decorrentes exclusivamente de um

comprometimento da memória. Toda essa correlação entre estas duas funções mentais

favorece a idéia de que a atenção possa definitivamente estar também comprometida na

doença. E a atenção interferiria tanto nos componentes verbais como nos componentes de

execução dos testes de inteligência, permeando assim todas as funções cognitivas avaliadas

nos testes neuropsicológicos.

1.4. Avaliação quantitativa da atenção

É possível estudar a expressão comportamental dos processos atencionais

automáticos e voluntários. Para tanto se considera que: pistas “exógenas” capturam a

atenção de maneira ascendente (de baixo para cima), caracterizando a atenção automática,

enquanto pistas “endógenas” que requerem o direcionamento do foco atencional de

maneira descendente (de cima para baixo) caracterizariam a atenção voluntária (Coull,

1998). Estas são as premissas em que se baseiam as tarefas de orientação espacial da

atenção desenvolvidas por Posner (1980).

A tarefa descrita por Posner (1980) se tornou padrão de ouro para testar orientação

espacial da atenção, sendo conhecida como tarefa de orientação encoberta de Posner.

Nela, os sujeitos são posicionados em frente à tela de um monitor de vídeo com um ponto

de fixação central e dois quadrados periféricos. Sua tarefa é responder o mais rapidamente

possível a um alvo visual que aparece brevemente em um dos dois quadrados periféricos,

enquanto mantêm fixos os olhos no ponto central da tela. Pouco antes do aparecimento do

alvo, é apresentado outro estímulo visual, periférica ou centralmente. O estímulo periférico

pode ser um clareamento rápido de um dos dois quadrados (um estímulo precedente

“exógeno”, que direciona a atenção dos indivíduos para um local de forma automática). O

estímulo precedente central pode ser uma cabeça de seta que aponta para um dos dois lados

da tela (um estímulo precedente “endógeno”, que requer do indivíduo que direcione seu

foco atencional de maneira voluntária para o lado indicado pela cabeça de seta). Havendo

ainda uma condição neutra em ambos os testes (na qual a atenção é capturada ou

voluntariamente direcionada para ambos os lados da tela), é possível calcular o benefício

(redução do tempo de reação) de ter sido alocada a atenção pro local de aparecimento do

alvo, ou o custo de ter sido retirada a atenção do local de aparecimento do alvo. Como é de

se esperar, os indivíduos respondem de maneira mais rápida ao alvo que aparece no local

atendido, e mais lentamente ao alvo que aparece no local desatendido. E a diferença entre o

tempo de resposta a um estímulo nestas duas condições (local desatendido e local

atendido), é a medida da eficiência da detecção, determinada pela alocação da atenção para

o local esperado (Posner, 1980). A esta diferença damos o nome de efeito atencional.

Desde que descrito por Posner em 1980, estas tarefas ou tarefas similares têm sido

usadas em diversas situações, inclusive para avaliar a atenção de crianças com patologias

envolvendo o SNC. Nestas se incluem a Desordem de Desenvolvimento de Coordenação

(DDC) (Wilson et al., 1997; Mandich et al., 2003), o Transtorno de Déficit de

Atenção/Hiperatividade (TDAH) (Huang-Pollock e Nigg, 2003) e a Espinha Bífida

(Dennis et al., 2005).

Nos testes neuropsicológicos realizados em meninos com DMD, distúrbios

específicos de atenção podem passar despercebidos. Os testes de Posner provavelmente

detectariam tais distúrbios. No presente estudo utilizamos os testes de Posner para avaliar o

desempenho atencional de meninos com Distrofia Muscular de Duchenne por meio das

formas de mobilização de atenção automática e voluntária. Testamos voluntários com uma

tarefa de tempo de reação de escolha de local (respostas com a mão direita caso o estímulo

alvo apareça à direita e respostas com a mão esquerda no caso do estímulo alvo aparecer à

esquerda) com orientação encoberta da atenção. Avaliamos tanto os tempos de reação (TR)

brutos como o benefício e custo da orientação da atenção. Para calcularmos o benefício e o

custo incluímos na tarefa um estímulo precedente periférico bilateral e um estímulo central

indicando ambos os lados (condição bilateral e neutra, respectivamente). Para reduzirmos a

influência da memória operacional nos testes, mantivemos o estímulo precedente na tela

até o aparecimento do alvo (LaBar et al, 1999).

Baseado no fato de que a ausência de distrofina na densidade pós-sináptica interfere

na eficiência das sinapses (Kim et al., 1995), acreditamos que os mecanismos neurais da

atenção podem estar comprometidos nos pacientes com DMD. Como a atenção possibilita

a melhora no processamento da informação (Posner, 1980), temos que uma alteração

atencional poderia ser interpretada como o comprometimento no processamento,

resultando na diminuição na velocidade de resposta a esta informação (ou um aumento nos

TR). Temos, porém, que alguns fatores característicos da DMD, como os déficits motores

e as alterações na retina, também poderiam levar a esta lentificação da resposta, o que

prejudicaria a interpretação dos dados relativos à atenção em si. Assim, optamos por

priorizar a análise do efeito atencional, tanto pelo benefício como pelo custo da atenção,

por serem medidas quantitativas da atenção que excluem os componentes de resposta.

Desta forma, predissemos que os efeitos atencionais tanto automáticos como voluntários

estariam diminuídos no grupo DMD.

Com relação aos TR, estes seriam considerados apenas quando analisados em

condições comparativas dentro do mesmo grupo, para minimizar as diferenças entre os

grupos determinadas pelos outros fatores que não a própria atenção.

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral

O presente estudo teve como objetivo investigar o desempenho atencional de

meninos portadores de DMD.

2.2. Objetivos específicos

1. Contrastar o desempenho de meninos com DMD com o de meninos saudáveis nos

testes de atenção automática e atenção voluntária.

2. Verificar a evolução com a idade no desempenho atencional dos meninos com

DMD.

3. Verificar se existem assimetrias inter-laterais relacionadas aos tipos de atenção nos

meninos com DMD.

3. MÉTODOS

3.1. Participantes

Foram estudados 30 indivíduos com DMD atendidos no ambulatório de Distrofia

Muscular do Serviço de Neurologia Infantil do Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Seu diagnóstico baseou-se em

quadro clínico caracterizado por perda progressiva de força muscular, elevados níveis de

creatina-fosfo-quinase (CPK), histologia muscular compatível com DMD e/ou mutações

no gene DMD. Todos eram do sexo masculino, tinham entre 10 e 16 anos de idade,

estavam em bom estado geral de saúde, não apresentavam antecedentes adicionais

relacionados ao SNC, depressão e/ou em uso de medicamentos antidepressivos. Eram

alfabetizados, matriculados e freqüentavam salas normais do ensino fundamental ou do

ensino médio. Todos os canhotos de acordo com o resultado obtido com o Questionário de

Edinburgh (Oldfield, 1971) foram excluídos (anexo 1).

O grupo controle foi composto de 30 meninos, recrutados em um Núcleo Sócio-

Educativo do Jaguaré, da Prefeitura da Cidade de São Paulo. Suas idades eram semelhantes

às dos meninos com DMD. Todos gozavam de boa saúde e não apresentavam antecedentes

de doenças neurológicas, mentais ou uso de antidepressivos. Todos eram alfabetizados,

matriculados e freqüentavam salas normais do ensino fundamental ou do ensino médio.

Todos os canhotos segundo o Questionário de Edinburgh (índice de lateralidade inferior a -

0,3) foram excluídos.

Todos os participantes (DMD e controle) realizaram um teste de acuidade visual

(anexo 2). Apenas aqueles que apresentavam visão normal ou corrigida tiveram seus

resultados considerados.

O grau de comprometimento motor nos meninos com DMD foi considerado pouco

relevante para a realização dos testes, não sendo realizado nenhum teste específico para sua

mensuração. Da mesma forma, o possível déficit de processamento visual acarretado pela

ausência de distrofina nos fotoreceptores da retina também não serão considerados

relevantes para o trabalho. Isto porque, mesmo que a deficiência de distrofina gere

lentificação na execução da resposta motora e/ou uma lentificação no processamento

perceptual visual dos estímulos, em ambos os casos a resposta comportamental associada

seria a elevação dos TR. Assim, partimos da premissa que todos os meninos têm algum

grau de fraqueza muscular e de alteração visual, e, apesar dos estímulos serem muito

supra-limiares e as respostas exigidas dependerem de movimentos extremamente simples,

optamos por considerar o TR apenas quando comparado dentro do próprio grupo, ou em

outras análises que desconsideram o componente de resposta, como será explicado

posteriormente.

A escolha da faixa etária baseou-se em idade pertencente àquela determinada pelo

WISCIII, a Escala de Inteligência Wechsler para crianças, adaptado e padronizado para o

Brasil (Figueiredo, 2001).

Este projeto de pesquisa foi submetido à Comissão de Ética em Pesquisa com Seres

Humanos do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo e também à Comissão

de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Todos os

responsáveis legais pelos participantes aceitaram que eles participassem do projeto

assinando um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 3) após a devida

explicação oral e escrita do mesmo.

3.2. Materiais

Os voluntários foram testados individualmente, sob baixo nível de iluminação

ambiente, em uma sala no Hospital das Clínicas (grupo Duchenne - GD) e outra no Núcleo

Sócio-Educativo do Jaguaré (grupo controle - GC). Eles permaneceram sentados, em frente

a uma mesa onde se encontrava um monitor de vídeo de 15 polegadas distante 57 cm de

seus olhos. Neste monitor eram apresentados estímulos visuais. Os voluntários respondiam

a alguns destes estímulos pressionando com seus polegares uma ou outra tecla de um

mouse, conectado à entrada de jogo de computador, que seguravam sobre suas pernas com

ambas as mãos.

Os estímulos eram gerados e as respostas gravadas por um microcomputador IBM-

PC/AT 486, controlado por programas elaborados com o aplicativo MEL2 – Micro

Experimental Laboratory (Psychology Software Tools). A precisão das medidas do tempo

de reação (TR) era da ordem de um milésimo de segundo.

3.3. Procedimentos

Todos os voluntários com DMD e controles realizaram uma sessão de teste

constituída de duas etapas, uma de avaliação da atenção automática e outra de avaliação da

atenção voluntária. A ordem destas duas etapas foi balanceada entre os voluntários de cada

grupo. A sessão de teste durava no total 50 min.; ela incluía 10 min. para explicação, 05

min. de treinamento e 10 minutos de execução do primeiro teste, seguido de mesmo tempo

para explicação, treinamento e execução do segundo teste.

O teste de atenção automática era constituído por dois blocos de 48 tentativas (96

tentativas no total) com um intervalo de aproximadamente 2 minutos entre eles. Antes de

ser iniciado o teste, os voluntários recebiam as instruções apropriadas, oralmente e por

escrito (anexo 4). A seguir eles realizaram como treino aproximadamente 15 tentativas;

eventuais problemas de compreensão da tarefa eram corrigidos. Então o teste propriamente

tinha início.

Cada tentativa iniciava-se com o aparecimento de uma pequena cruz central (ponto

de fixação – PF; com luminância de 28 cd/m

), e dois quadrados periféricos demarcadores

de posição (1,50º de largura por 1,50º de altura e 0,04º de borda, de mesma luminância)

cujo centro estava disposto 6,8º à esquerda e à direita do PF. A cor do fundo da tela era

cinza escuro (com luminância de 3 cd/m

). Após algum tempo que podia variar

aleatoriamente entre 1750 e 2250 ms, ocorria o clareamento da borda de um dos quadrados

(luminância 40 cd/m

), que chamaremos de estímulo precedente. Este estímulo ocorria em

1/3 das tentativas no quadrado da esquerda, em 1/3 das tentativas no quadrado da direita e

em 1/3 das tentativas em ambos os quadrados (condição bilateral). O estímulo precedente

durava 100 ms e era seguido imediatamente pelo estímulo alvo, que era uma linha vertical

(luminância de 45 cd/m

, 0,8º de comprimento e 0,04º de largura) no interior de um dos

quadrados. O alvo permanecia por 100 ms na tela; ele ocorria em 50% das tentativas do

lado direito e em 50% das tentativas do lado esquerdo, sendo que em 1/3 das tentativas

aparecia na mesma posição do estímulo precedente, em 1/3 das tentativas aparecia na

posição oposta ao estímulo precedente e em 1/3 das tentativas, correspondente à condição

bilateral, aparecia do lado esquerdo ou direito igualmente. Assim, considerando os dois

blocos, tínhamos 16 tentativas para cada uma das condições: mesma posição do estímulo

precedente e do alvo à direita, mesma condição à esquerda, condição oposta entre o

estímulo precedente e o alvo à direita e à esquerda, e condição bilateral com alvo à direita

ou à esquerda, totalizando 96 tentativas. Essas condições ocorriam aleatoriamente.

Os participantes eram orientados a manter o olhar fixo no centro da tela e a

responder ao alvo o mais rápidamente possível, porém procurando não errar, pressionando

a tecla da direita do mouse com o polegar direito caso o alvo aparecesse deste lado da tela;

e pressionar com o polegar esquerdo a tecla da esquerda do mouse caso o alvo aparecesse

deste lado da tela (veja a figura 5).

Ao final de cada tentativa era apresentada uma mensagem de acordo com o

desempenho do participante. Respostas com latência menor que 150 ms ou emitidas antes

da apresentação do alvo eram consideradas antecipações e a mensagem “ESPERE O

ALVO” aparecia no centro da tela. As respostas dadas com uma latência maior que 2000

ms eram considerada omissões e a mensagem “MAIS RÁPIDO” aparecia no centro da tela.

Respostas dadas com a mão trocada eram definidas como erros de inversão e a mensagem

“RESPONDA COM A MÃO DO LADO DO ALVO” aparecia no centro da tela. As

respostas eram consideradas corretas quando eram dadas no intervalo de tempo apropriado

e com a mão correspondente ao lado de aparecimento do alvo. Estas respostas eram

reforçadas pelo aparecimento no centro da tela do TR em milisegundos. As mensagens

duravam 1000 ms. Após o término da mensagem aparecia novamente o PF para iniciar a

próxima tentativa.

Figura 5: Diagrama representativo da seqüência de apresentações visuais no teste de atenção

automática. Após intervalo de 1750 ms ou 2250 ms, o estímulo precedente (clareamento da borda

dos quadrados periféricos) permanecia por 100 ms e, ao desaparecimento, o alvo era apresentado

em um dos dois quadrados, ao qual o participante deveria responder com a mão do lado do alvo, o

mais rapidamente possível, porém tentando não cometer erros.

O teste de atenção voluntária era constituído por dois blocos de 60 tentativas (120

tentativas no total) com intervalo de 5 minutos entre os blocos. Antes de ser iniciado o

teste, os participantes recebiam instruções apropriadas por escrito (anexo 5), e oralmente,

visto que isto facilitava a compreensão e agilizava o início da sessão. A seguir, os

participantes realizavam aproximadamente 20 tentativas, não registradas, para que o

experimentador pudesse avaliar a compreensão da tarefa e para minimizar a influência da

aprendizagem da tarefa no TR. Após este treino é que era iniciado o teste propriamente.

Cada tentativa iniciava-se com o aparecimento do PF (com luminância de 28 cd/m

)

e dois quadrados demarcadores de posição (1,50º de largura por 1,50º de altura e 0,04º de

borda, com mesma luminância) cujo centro estava disposto 6,8º à esquerda e à direita do

PF. A cor do fundo da tela era cinza escuro (com luminância de 3 cd/m

). Após algum

tempo que poderia variar aleatoriamente entre 1750 e 2250 ms, aparecia uma pequena

“cabeça” de seta no centro da tela (largura 0,2

e altura o,4

, com luminância de 40 cd/m

que chamamos de pista. Este estímulo em 1/3 das tentativas apontava para o quadrado da

esquerda, em 1/3 das tentativas apontava para o quadrado da direita e em 1/3 das tentativas

apontava para ambos os quadrados simultaneamente (condição neutra). A pista permanecia

na tela até a resposta ser executada. O alvo aparecia 1000 ms após o surgimento da pista e

durava 100 ms. O alvo era uma linha vertical (0,8º de comprimento e 0,04º de largura,

luminância de 45 cd/m

) no interior de um dos quadrados e ocorria em 50% das tentativas

do lado direito e em 50% das tentativas do lado esquerdo. Em 60% das tentativas o alvo

aparecia no local indicado pela pista (condição válida), em 20% das tentativas aparecia na

posição oposta à indicada pela pista (condição inválida) e em 20% das tentativas,

correspondente à condição neutra, do lado esquerdo ou direito igualmente. Assim,

considerando os dois blocos, eram 36 tentativas para a condição válida à direita, 36

tentativas para a condição válida à esquerda, e 12 tentativas nas demais condições

(condição inválida à direita, condição inválida à esquerda, condição neutra com alvo à

direita e situação neutra com alvo à esquerda) totalizando 120 tentativas. Essas condições

ocorriam aleatoriamente.

Os participantes eram instruídos a manter o olhar fixo no centro da tela e a orientar

sua atenção na direção apontada pela cabeça de seta sem mexer os olhos. Deveriam então

responder o mais rapidamente possível, porém tentando não errar, pressionando a tecla da

direita do mouse com o polegar direito caso o alvo aparecesse deste lado da tela; e

deveriam pressionar a tecla da esquerda do mouse com o polegar esquerdo caso o alvo

aparecesse deste lado da tela (veja a figura 6).

Ao final de cada tentativa era apresentada uma mensagem relacionada com o

desempenho, como descrito para a atenção automática.

Figura 6: Diagrama representativo da seqüência de apresentações visuais no teste de atenção

voluntária. Após intervalo de 1750 ms ou 2250 ms, a pista (“cabeça” de seta central) permanecia

por 1000 ms até o aparecimento do alvo em um dos dois quadrados, ao qual o participante deveria

responder com a mão do lado do alvo, o mais rapidamente possível, porém tentando não cometer

erros.

A verificação dos movimentos oculares durante o teste de atenção voluntária era

feita com observação direta do avaliador que se posicionava lateralmente ao monitor de

vídeo. Após o treino, quando eram feitas correções orais, o voluntário realizava a tarefa

sob observação constante do orientador. Caso houvesse movimentação ocular, era chamada

a atenção para correção. Três ou mais correções durante o teste a criança era

posteriormente eliminada por não colaboração. Devido à dificuldade de utilizar métodos

mais sofisticados de escaneamento dos movimentos oculares em ambiente clínico, outros

trabalhos com crianças também relatam avaliação direta do avaliador (Dennis et al., 2005).

Em trabalhos com adultos jovens, o uso de escaneamento do movimento ocular em tarefas

de atenção voluntária similares à nossa não evidenciou movimentos em mais do que 2%

das tentativas, sem haver necessidade de exclusão de participantes por este motivo (Riggio

e Kirsner, 1997; Rosen et al., 1999; Kincade et al., 2005).

A inclusão da pista neutra se deveu à necessidade de conhecimento mais detalhado

dos efeitos comportamentais das pistas automática e voluntária. Este tipo de pista permite a

análise do benefício e do custo da alocação da atenção, e pode revelar diferenças

específicas nos padrões de desempenho entre pacientes e sujeitos saudáveis (Pollux e

Robertson, 2001).

3.4. Análise Estatística

Para cada voluntário foi calculada a média das medianas dos tempos de reação (TR)

nos dois blocos para cada condição. Também, para cada voluntário, foram calculados os

números totais de omissões, respostas antecipadas e invertidas nos dois blocos para cada

condição.

Os dados de TR foram submetidos a uma análise de variância para medidas

repetidas, tendo como fatores o grupo (GC e GD), o tipo de atenção (automática e

voluntária) e o tipo de estímulo precedente (mesmo/válido, oposto/inválido,

bilateral/neutro). Quando apropriado, os dados foram analisados com o teste post-hoc de

Newman-Keuss. Foi adotado nível de significância de 0,05.

Os dados de acurácia foram analisados com o teste de Kolmogorov-Smirnov.

Basicamente, foram comparados os números de erros de cada tipo entre os grupos GC e

GD em cada condição. O nível de significância foi ajustado para o número de comparações

realizadas (dividindo-se 0,05 pelo número de comparações).

4. RESULTADOS

Dos 30 meninos do GC, cinco foram excluídos. Um deles apresentava acuidade

visual reduzida, dois não colaboraram com o teste e dois eram canhotos. Dos 30 meninos

do grupo experimental, também cinco foram excluídos. Um deles apresentava acuidade

visual reduzida, três não colaboraram com o teste e um teve seu diagnóstico corrigido para

Distrofia Muscular de Becker.

Não houve exclusão de voluntários por movimentação ocular excessiva no teste de

atenção voluntária (três ou mais movimentações). A não colaboração se deu basicamente

por falta de motivação ou cansaço, com os meninos interrompendo a execução do teste.

Os dois grupos não diferiram em relação à idade (média ± dp: 12,04 ± 2,01 anos

para o GC e 12,04 ± 2,17 anos para o GD; t-value <0,001, p >0,05).

Em ambos os grupos havia 24 voluntários destros (índice de lateralidade maior que

+0,3) e 1 voluntário ambidestro (índice de lateralidade entre -0,3 e +0,3), totalizando 25

meninos por grupo.

Os dados clínicos dos voluntários com DMD podem ser visualizados na Tabela 2.

Tabela 2. Dados clínicos dos voluntários com DMD que participaram dos experimentos

(Idade: média ± dp)

DUCHENNE

LOCOMOÇÃO

IDADE

DOMINÂNCIA

MANUAL

TEMPO APROXIMADO

DE COTICOTERAPIA

1 deambulante 11 Direita 2 anos

2 deambulante 12 Direita 4 anos

3 cadeirante 11 Direita 3 anos

4 deambulante 16 Direita 8 anos

5 deambulante 11 Direita 5 anos

6 cadeirante 10 Direita 6 anos

7 cadeirante 11 Ambidestro 5 anos

8 deambulante 10 Direita 2 anos

9 cadeirante 15 Direita 5 anos

10 cadeirante 16 Direita 1 ano

11 deambulante 11 Direita 3 anos

12 deambulante 11 Direita 2 anos

13 cadeirante 14 Direita 5 anos

14 deambulante 11 Direita 2 anos

15 deambulante 10 Direita 5 anos

16 cadeirante 15 Direita 7 anos

17 cadeirante 16 Direita 4 anos

18 cadeirante 11 Direita 6 meses

19 deambulante 12 Direita 6 anos

20 cadeirante 15 Direita 4 meses

21 cadeirante 10 Direita 1 ano

22 deambulante 10 Direita 4 anos

23 deambulante 10 Direita 6 meses

24* cadeirante 11 Direita 4 meses

25* cadeirante 11 Direita 4 meses

TOTAL 12 deambulantes

12,04 ±

13 cadeirantes 2,17 anos

* Estes voluntários eram irmãos gêmeos. Os demais participantes não apresentavam irmãos

com DMD.

4.1. Tempos de Reação

A análise de variância dos TR evidenciou efeito principal para os três fatores

considerados, a saber, grupo (F

1,48

=8,995; p=0,004), tipo de atenção (F

1,48

=13,406;

p<0,001) e tipo de estímulo precedente (F

2,96

=151,108; p<0,001). Os TR foram maiores

para o GD do que para o GC e menores para a atenção voluntária do que para a atenção

automática.

Houve um efeito do estímulo precedente para ambos os grupos no teste de atenção

automática, porém apenas para o GD no teste de atenção voluntária. Assim, no teste de

atenção automática, o TR na condição mesma foi menor do que o TR na condição oposta

tanto para o grupo GC como para o GD (312 ms ± 12 ms e 369 ms ± 10 ms; p<0,001 para

o GC; 371 ms ± 18 ms e 431 ms ± 15 ms, p<0,001 para o grupo GD, nas condições mesma

e oposta, respectivamente). No teste de atenção voluntária, também houve diferença entre

os TR nas condições válida e inválida para o GD (325 ms ± 13 ms e 406 ms ± 18 ms,

p<0,001, nas condições válida e inválida, respectivamente). Porém o mesmo efeito não foi

verificado no grupo GC (316 ms ± 9 ms e 334 ms ± 9 ms, p=0,14 nas condições válida e

inválida, respectivamente).

Houve tendência de interação entre os fatores grupo e tipo de atenção (F

1,48

=3,410;

p=0,071). A análise posterior referente a esta interação evidenciou que os TR foram

maiores para o GD do que para o GC tanto no caso da atenção automática (p<0,001)

quanto no caso da atenção voluntária (p<0,001). Enquanto os TR da atenção voluntária não

diferiram dos TR da atenção automática para o GC (p=0,20), os TR da atenção voluntária

foram menores do que os TR da atenção automática para o GD (p<0,001).

Houve interação entre os fatores grupo, tipo de atenção e tipo de estímulo

precedente (F

2,96

=7,456; p<0,001). A análise posterior referente a esta interação mostrou

que, no caso da atenção automática, os TR foram maiores para o GD do que para o GC nas

condições mesma (p<0,001), bilateral (p<0,001) e oposta (p<0,001). No caso da atenção

voluntária, os TR não diferiram entre os dois grupos na condição válida (p=0,249), mas

foram maiores para o GD do que para o GC nas condições neutra (p<0,001) e inválida

(p<0,001). A tabela 3 e a figura 7 sumarizam e ilustram esses resultados.

Tabela 3. Médias (± e.p.m) em milissegundos dos tempos de reação de cada grupo nas três

condições nos dois testes.

Grupos

Atenção Automática Atenção Voluntária

Mesma Oposta Bilateral Válida Inválida Neutra

Controle

312 (±12) 369 (±10)

328 (±9) 316 (±9) 334 (±9) 327 (±9)

Duchenne

371 (±18) 431 (±15)

389 (±15) 325 (±13) 406 (±18)

362 (±14)

250

300

350

400

450

500

Controle Duchenne

Válida

Neutra

Inválida

Mesma

Bilateral

Oposta

Controle Duchenne

Tempo de Reação (ms)

Atenção automática Atenção voluntária

Figura 7. Média (±e.p.m) dos tempos de reação, dos grupos Controle e Duchenne, nas condições

mesma, neutra e oposta no teste de atenção automática (barras à esquerda); e condições válida,

neutra e inválida no teste de atenção voluntária (barras à direita). * p<0,001.

Foi feita uma análise de variância adicional dos TR considerando-se como quarto

fator a mão utilizada para responder ao estímulo alvo. Nesta análise, diferentemente das

anteriores, considerou-se a média dos TR em cada condição e não a mediana em virtude do

número relativamente pequeno e desigual de TR para cada condição (veja Miller, 1988).

Nenhuma diferença significativa foi encontrada envolvendo o fator mão. Os demais

resultados desta análise replicaram os resultados obtidos com as análises utilizando

medianas dos TR.

4.2. Benefício e Custo

O benefício e o custo da orientação da atenção automática e da atenção voluntária

foram calculados respectivamente subtraindo-se o TR na condição mesma/válida do TR na

condição bilateral/neutra e o TR na condição bilateral/neutra do TR na condição oposta/

inválida. Os dados assim obtidos foram submetidos a uma análise de variância para

medidas repetidas, tendo como fatores o grupo (GC e GD), o tipo de atenção (automática e

voluntária) e o tipo de efeito (custo/benefício).

Esta análise revelou um efeito principal para os fatores grupo (F

1,48

= 21,786;

p<0,001) e tipo de efeito (F

1,48

= 7,186; p=0,010), mas não para o fator tipo da atenção

(p=0,322). O GD apresentou um efeito atencional (benefício mais custo) maior do que o

GC. O custo foi maior do que o benefício.

Houve interação entre os fatores grupo e tipo de atenção (F

1,48

=10,818; p=0,002) e

entre os fatores tipo de atenção e tipo de efeito (F

1,48

=4,401; p=0,041).

A análise posterior referente à primeira interação acima evidenciou que o efeito

atencional não diferiu entre os dois grupos no caso da atenção automática (p=0,846), mas

foi maior no GD do que no GC no caso da atenção voluntária (p<0,001). O efeito

atencional foi menor para a atenção voluntária do que para a atenção automática no caso

do GC (p=0,004), mas não diferiu entre estes dois tipos de atenção, no caso do GD

(p=0,112).

A análise posterior referente à segunda interação revelou que na atenção

automática, o benefício foi menor do que o custo para ambos os grupos (p=0,014),

enquanto na atenção voluntária não houve diferença entre benefício e custo da pista

(p=0,842). O custo foi menor na atenção voluntária do que na atenção automática

(p=0,042), mas o benefício não diferiu entre os dois tipos de atenção (p=0,382).

A tabela 4 e a figura 8 sumarizam e ilustram esses resultados.

Tabela 4. Médias (± e.p.m) em milissegundos dos efeitos de benefício e de custo dos

grupos Controle e Duchenne nos testes de atenção automática e atenção voluntária.

Grupos

Automática Voluntária

Benefício Custo Benefício Custo

Controle

16 (± 5) 41 (± 4) 11 (± 7) 7 (± 4)

Duchenne

18 (±6) 42 (±6) 37 (±5) 44 (±12)

Controle Duchenne

Benefício

Custo

Controle Duchenne

Benefício e Custo (ms)

Atenção Automática Atenção Voluntária

Figura 8. Média (±e.p.m) dos efeitos de benefício e custo em milissegundos da pista sobre o alvo

para os grupos Controle e Duchenne nos testes de atenção automática (barras à esquerda) e de

atenção voluntária (barras à direita). * p < 0,01.

Foi feita uma análise de variância adicional do benefício e custo considerando-se

como quarto fator a mão utilizada para responder ao estímulo alvo. Nesta análise,

novamente, considerou-se a média dos TR em cada condição e não a mediana em virtude

do número relativamente pequeno e desigual de TR para cada condição (veja Miller,

1988). Nenhuma diferença significativa foi encontrada envolvendo o fator mão. Os demais

resultados desta análise replicaram os resultados obtidos com as análises utilizando

medianas dos TR.

4.3. Acurácia

Não foram observadas diferenças entre o número de erros de antecipação dos

grupos GC e GD no teste de atenção automática (3,0 ± 0,69 e 2,96 ± 0,79 erros, p>0,10,

respectivamente) e no teste de atenção voluntária (4,08 ± 0,56 e 5,28 ± 0,92 erros, p>0,10,

respectivamente). O mesmo aconteceu para os erros de omissão no teste de atenção

automática (0,12 ±0,07, 0,16 ±0,07 e 0,28 ± 0,09 para o GC e 0,08 ± 0,06, 0,16 ± 0,07 e

0,56 ± 0,21, para o grupo GD, respectivamente nas condições mesma, oposta e bilateral,

p>0,10) e no teste de atenção voluntária (0,72 ± 0,27, 0,16 ± 0,07 e 0,12 ± 0,07, para o

grupo GC e 0,76 ± 0,28, 0,44 ± 0,17 e 0,16 ± 0,07, para o grupo GD, respectivamente nas

condições válida, inválida e neutra, p>0,10).

Houve, no entanto, diferença entre o número de erros de inversão na condição

inválida no teste de atenção voluntária entre os grupos GC e GD (respectivamente 0,36 ±

0,15 e 1,72 ± 0,34, p<0,001). Nas demais condições não houve diferença significativa entre

os dois grupos, tanto no teste de atenção automática (0,72 ± 0,26, 2,68 ± 0,38 e 1,28 ± 0,31

para o grupo CG e 0,68 ± 0,22, 2,84 ± 0,39 e 0,96 ± 0,19 para o GD, respectivamente nas

condições mesma, oposta e bilateral) como no teste de atenção voluntária (0,84 ± 0,21 e

0,60 ± 0,15 para o grupo GC e 1,24 ± 0,31 e 0,32 ± 0,14 para o grupo GD, respectivamente

nas condições válida e neutra). A figura 9 ilustra esses resultados.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Válida

Neutra

Inválida

Controle Duchenne

Média de Erros

Erros de Inversão

Figura 9. Número total de erros de inversão nas condições válida, neutra e inválida dos grupos

Controle e Duchenne no teste de atenção voluntária; * p < 0,001.

4.4. Correlação entre a idade e o efeito atencional nos meninos com DMD.

Foi ainda realizada uma análise de correlação entre o efeito atencional (diferença

entre os TR nas condições oposta/inválida e mesma/válida) tanto automático como

voluntário e a idade dos meninos com DMD, de forma a verificar a evolução do

comportamento atencional em relação à idade. Para isso foi utilizado o teste de correlação

de Pearson, sendo adotado nível de significância de p<0,05.

Não foi observada uma correlação significativa entre o efeito atencional no teste de

atenção automática e a idade dos pacientes, com índice de correlação r= 0,27, p>0,05

(veja figura 10).

10 11 12 13 14 15 16

-60

-30

120

150

180

210

Efeito Atencional Automático (ms)

Idade (anos)

Voluntários

Ajuste Linear

Figura 10. Correlação entre o efeito atencional automático e a idade para os meninos com DMD.

p>0,05.

Já o efeito atencional no teste de atenção voluntária apresentou uma correlação

negativa com a idade dos pacientes, evidenciando uma diminuição do efeito atencional

com o aumento da idade (índice de correlação r= -0,40, p<0,05). Apesar do “p”

significativo, este apenas determina que há uma correlação entre os fatores que, no caso,

foi negativa. Em análises de correlação, porém, o “r” é mais importante ppois é ele que

determina a força da correlação, e -0,40 representa uma correlação apenas moderada.

Assim, podemos interpretar este dado como uma tendência dos meninos mais velhos com

DMD apresentarem um efeito atencional menor, aproximando-se dos dados apresentados

pelo GC, e sugerindo uma melhora dos distúrbios atencionais com a idade. A figura 11

ilustra esses dados.

10 11 12 13 14 15 16

-30

120

150

180

210

240

Efeito atencional voluntário (ms)

Idade (anos)

Voluntários

Ajuste linear

Figura 11. Correlação entre o efeito atencional voluntário e a idade para os meninos com DMD.

p< 0,05.

5. DISCUSSÃO

Pudemos observar em nossos resultados que o tempo de reação (TR) do grupo de

meninos com DMD (GD) foi constantemente maior que o grupo controle (GC) tanto no

teste de atenção automática como no teste de atenção voluntária, porém o efeito atencional

(benefício mais custo) só diferiu do GC no teste de atenção voluntária. Além disso, o GD

apresentou TR menores no teste de atenção voluntária em relação ao teste de atenção

automática; o que não aconteceu com o GC.

Assim, não foram encontrados efeitos atencionais menores no GD nos testes como

havíamos previsto em nossa hipótese inicial. Porém, nossos dados sugerem que os

pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne apresentam alteração no controle da

alocação dos recursos atencionais, mais evidenciada no teste de atenção voluntária.

5.1. Atenção automática

No teste de atenção automática, o aumento dos TR com preservação do efeito

atencional dos meninos com Duchenne em relação ao GC parece ser decorrente da falta de

preparação motora adequada para a resposta ao alvo em um intervalo curto, de 100 ms.

Poderíamos pensar inicialmente que a lentificação decorreria apenas do retardo na

execução do ato motor de pressionar as teclas, visto que na DMD o órgão efetor está

comprovadamente comprometido. Ou ainda, conforme sugerimos na introdução, os TR

poderiam ser mais altos devido a um prejuízo na percepção visual, já que pouco se sabe

sobre as alterações na acuidade visual que a falta de distrofina provoca.

Contudo, ao analisarmos os TR na atenção voluntária, quando é possível uma

melhor preparação motora (visto que há um intervalo longo, de 1000 ms) temos os TR

iguais na condição válida nos dois grupos. Assim, parece haver um prejuízo na preparação

motora para a resposta nos meninos com DMD, sendo necessário um tempo maior para

que eles consigam reagir de forma mais similar à dos sujeitos saudáveis. Visto que o efeito

atencional na atenção automática foi idêntico para os dois grupos (benefício e custo

iguais), a atenção espacial automática não estaria alterada nos meninos com DMD, mas os

dados sugerem que poderia haver um distúrbio no que chamamos de atenção temporal.

A atenção temporal pode ser entendida como o preparo para perceber estímulos

e/ou executar respostas em um momento particular. As expectativas sobre quando um

evento deve ocorrer, analogamente às expectativas de onde o evento deve ocorrer, pode ser

utilizado para otimizar as respostas comportamentais (Coull & Nobre, 1998). As autoras

encontraram uma rede comum em regiões frontoparietais tanto para a atenção espacial

como temporal, porém, com lateralizações opostas (Coull e Nobre, 1998). Coull e col.

(2000), registrando o potencial relacionado ao evento (PRE), mostraram ainda que em

tarefas de baixa demanda perceptual, como em testes de detecção, a atenção temporal

influencia basicamente os processos motores e não os processos perceptuais. Assim,

haveria uma íntima relação entre a atenção temporal e o processamento motor para a

resposta, com a atenção temporal facilitando a preparação motora (Coull et al., 2000).

Em nosso trabalho os testes utilizados foram de baixa demanda perceptual

(detecção, com discriminação apenas de local, mas não de forma), e também em ambos os

testes utilizamos apenas um intervalo entre os estímulos, sendo de 100 ms no teste de

atenção automática e de 1000 ms no teste de atenção voluntária. Isto sugere que haja um

forte componente de atenção temporal, ou seja, que haja um forte peso das pistas temporais

para a programação das respostas ao alvo, já que a previsibilidade é máxima por haver

apenas um intervalo em cada teste.

Assim, no teste de atenção automática, o curto intervalo foi insuficiente para o

grupo GD obter uma preparação motora adequada, gerando uma lentificação nas respostas

nas três condições quando comparadas às respostas do GC. Já no teste de atenção

voluntária, no qual há intervalo longo entre os estímulos, apesar dos TR ainda mais altos, o

GD conseguiu atingir um desempenho ótimo na condição válida, na qual os TR são iguais

para os dois grupos. A facilitação dada pela informação temporal no teste de atenção

voluntária para meninos com DMD fica mais evidente quando observamos a diminuição

estatisticamente significante do TR do GD na condição bilateral no teste de atenção

automática (389 ms) para a condição neutra no teste de atenção voluntária (362 ms). Já

para o GC, quando comparamos as mesmas situações, observamos que os TR se

mantiveram iguais nas condições neutras dos dois testes (328 ms no teste de atenção

automática e 327 ms no teste de atenção voluntária). Hackley e Valle-Inclán (2003)

relatam que alterações no TR causadas por uma pista neutra (informação apenas temporal,

visto que não há informação espacial) se devem principalmente por um efeito não-

específico no sistema motor, atuando em estágios precoces de seleção de resposta. Esses

dados são ainda fortalecidos por trabalho recente, que evidenciou, por meio do potencial

relacionado ao evento, que a atenção temporal influencia muito claramente os processos

decisionais em tarefas de TR, e tem pouca atuação nos estágios mais precoces, de

percepção do estímulo (Hackley et al, 2007).

Isto esugere que os meninos com Duchenne apresentam um comprometimento no

uso da pista temporal como facilitadora da preparação motora. Enquanto o GC consegue

utilizar a pista temporal preditiva de 100 ms, o grupo GD consegue obter a facilitação para

a resposta mais rápida ao alvo apenas quando a duração da pista é maior, no caso, 1000 ms.

Assim, enquanto o processamento perceptual da pista espacial automática está preservado

nos meninos com DMD, evidenciado pelo efeito similar com o GC do benefício e do custo

da pista periférica, o processamento da pista temporal se mostra alterado. Isto gera uma

lentificação na reposta pelo comprometimento da preparação motora à resposta ao alvo,

levando ao aumento dos TR no teste de atenção automática.

Perchet & Garcia-Larrea (2005) descrevem haver uma lentificação das respostas em

crianças saudáveis quando comparadas com adultos que, pelos exames de PRE, está

relacionada ao período entre a pista e o alvo, associado aos processos antecipatórios/

preparatórios à resposta. Os autores excluem que a lentificação seja devida à atenção

espacial ou à identificação dos estímulos. Assim, isso seria o resultado da falha no

desenvolvimento de estratégias antecipatórias às respostas a serem executadas. Estes dados

vão de encontro com os nossos, pois parece que os meninos com DMD apresentam esse

mesmo padrão de alterado no desenvolvimento destas estratégias antecipatórias, sendo que,

ao compará-los com sujeitos da mesma faixa etária, sugere que seria decorrente de um

atraso na aquisição deste controle. Como em nosso trabalho foram realizados dois testes

com características temporais distintas, pudemos observar que a presença de mais

condições informativas de tempo permite um melhor desempenho preparatório, algo que

no trabalho de Perchet & Garcia-Larrea (2005) não era possível observar. Assim, nossos

dados sugerem que os meninos com DMD apresentam um comprometimento na

capacidade de se prepararem adequadamente para responder a estímulos, como crianças

mais novas, porém principalmente quando a pista temporal é curta, com melhora

significativa deste padrão ao obterem mais condições temporais para responderem.

Além da possibilidade de haver um prejuízo na atenção temporal, outra

possibilidade é a de que haja um atraso na maturação do sistema atencional, já que há uma

diminuição nos TR em tarefas atencionais é diretamente proporcional ao aumento da idade

na infância e na adolescência. Assim, crianças mais novas têm TR maiores que crianças

mais velhas e que adolescentes, com a maturação cortical (em especial do córtex cingulado

direito) levando a uma maior eficiência para realizar uma tarefa de atenção (Casey et al,

1997). Temos, então, que os TR aumentados nos meninos com DMD podem expressar um

prejuízo na atenção temporal ou um atraso em todo o sistema atencional. O

comprometimento motor da doença, porém, dificulta a certeza em relação a este ponto.

Testes futuros que excluam componentes motores pra resposta poderão elucidar mais

precisamente estes achados.

Poderíamos, por fim, pensar ainda que a lentificação maior observada neste teste

em relação ao teste de atenção voluntária deva-se ao comprometimento perceptual gerado

pela alteração sensorial causada pela falta de distrofina nos fotorreceptores da retina

(Schimtz and Drenckhahn, 1997), que poderia interferir na velocidade de processamento

dos estímulos. No caso, o estímulo precedente muito rápido no teste de atenção automática

(100 ms) poderia não ser processado adequadamente como o é no caso do teste de atenção

voluntária, na presença de maior tempo de permanência do E1 na tela (1000 ms). Porém,

caso isso fosse verdade, o que observaríamos seria uma alteração (ou até a ausência) de

efeito do estímulo precedente sobre o estímulo alvo (efeito atencional) no teste de atenção

automática, o que não foi o caso. O efeito atencional automático foi bastante robusto e

muito similar ao apresentado pelo GC. Ou seja, o estímulo precedente foi processado

facilitando adequadamente o processamento do alvo. E caso 100 ms fosse um tempo curto

para permitir a percepção visual na ausência de distrofina, os alvos de ambos os testes

também não seriam percebidos, já que eles têm a mesma duração, o que levaria a um

número de erros extremamente alto, principalmente de omissão, o que também não

ocorreu. Assim, mesmo a sugestão inicial de que a falta de distrofina na retina poderia

interferir na velocidade de processamento do alvo elevando os TR, poderia ser refutada.

Isto porque além do estímulo precedente ter sido processado (evidenciado pelo efeito

atencional automático robusto), na condição válida do teste de atenção voluntária, o TR do

GD foi extremamente baixo, igual ao do GC. Estes dados reforçam a idéia do papel das

alterações atencionais sobre os TR aumentados dos meninos com DMD.

Além disso, dados recentes parecem sugerir que o tempo de resposta motora a

estímulos supralimiares, como é o nosso caso, não difere entre meninos com DMD e

saudáveis. Em uma tarefa de detecção com TR simples, os TR foram similares entre os

grupos (Zachi, 2008). Isto sugere que realmente haja alguma alteração de processamento

envolvendo as demandas atencionais na DMD, e que isto é que estaria levando aos TR

significativamente mais altos.

5.2. Atenção voluntária

Com relação ao teste de atenção voluntária, enquanto o GC apresentou um efeito

atencional muito pequeno, o GD apresentou um efeito atencional enorme, evidenciado pelo

custo e benefício extremamente altos e significativamente maiores que o GC. Nós

acreditamos que o motivo desta grande diferença de efeitos entre os grupos segue um

padrão de maturação atrasado do sistema atencional. Perche e Garcia-Larrea (2005)

evidenciaram numa tarefa de atenção voluntária um efeito muito maior em um grupo de

crianças de faixa etária menor do que a envolvida neste trabalho (6 a 9 anos) quando

comparado a um grupo adulto jovem. Suportados também pelos exames de PRE, os

autores sugerem que as crianças confiam mais na informação espacial dada pela pista para

realizar a preparação de uma resposta. Isto significaria que as crianças apresentariam uma

menor capacidade de manter uma alocação atencional em todo o campo visual; algo que

um adulto realiza de forma eficiente, mesmo com um dos hemicampos tendo uma carga

atencional determinada pelo estímulo. Alguns trabalhos, inclusive, revelaram haver uma

mudança no padrão de reorientação e realocação da atenção entre 10-12 anos, quando já se

assume um padrão similar ao dos adultos. Os autores relatam que mudanças no

desenvolvimento sugerem maturação do sistema sensorial e/ou do processamento

atencional, sendo que a alocação da atenção muda não só quantitativa, mas

qualitativamente (Wetzel et al., 2006, Wetzel e Schröger, 2007).

Podemos transportar esta idéia para os nossos grupos de voluntários com média de

idade já na adolescência (12 anos). O GC já se comportaria como o esperado, de maneira

similar à dos adultos, confiando menos na informação espacial da pista, enquanto os

meninos com DMD ainda estariam atrasados no desenvolvimento das capacidades

atencionais, demonstrando um comportamento similar ao de crianças menores do que nove

anos (Perche e Garcia-Larrea, 2005).

Já foi também observado em trabalhos anteriores um característico atraso no

desenvolvimento de funções cognitivas (Billard et al, 1998, Cyrulnik et al, 2008) e no

comportamento social (Hinton et al, 2006) dos meninos com DMD. A imaturidade do

sistema atencional então seguiria este mesmo padrão. Sollee e colaboradores (1985)

relatam um comprometimento atencional mais evidente em crianças mais jovens (com

média de idade de 7 anos e 8 meses), quando comparadas com meninos com média de 13

anos e 3 meses. Os autores sugerem duas possibilidades para esta mudança no padrão das

habilidades atencionais. Para eles, isso poderia decorrer de um fator sócio-ambiental, no

qual crianças mais velhas, já cadeirantes, teriam mais condições de explorar e atender ao

ambiente já que não haveria mais necessidade de grande gasto de energia para controle do

equilíbrio durante a marcha; ou ainda, a outra possibilidade seria justamente o processo de

maturação dos sistemas fronto-parietais de controle da atenção (Sollee et al, 1985). Nós

verificamos uma correlação inversamente proporcional entre idade dos meninos com DMD

e o efeito atencional voluntário, evidenciando que há uma diminuição do efeito atencional

com a maior maturidade dos pacientes. Isso favorece ainda mais a idéia de um atraso na

maturação do sistema atencional, sendo que com a idade, os meninos com DMD vão

adquirindo um maior controle atencional, mais similar àquele apresentado por adultos

jovens, e já evidente em crianças saudáveis com média de 12 anos de idade.

A imaturidade do sistema atencional voluntário pode ainda ser suportada pelo papel

da distrofina e de suas isoformas truncadas no processo de maturação do SNC. Trabalhos

que avaliaram a expressão da distrofina completa durante a embriogênese relatam que o

aumento dramático da proteína presente em astrócitos e neurônios antes da décima quinta

semana de gestação, a sua ausência em células gliais, e sua associação com a densidade

pós-sináptica neuronal suportam a idéia de que a distrofina esteja envolvida com o

processo de sinaptogênese e/ou de maturação das sinapses neuronais (Kim et al., 1992;

Sogos et al, 2002), mais especificamente na maturação ou estabilização das sinapses

GABAérgicas durante a embriogênese (Sekiguchi, 2005). Visto que os meninos que

participaram do nosso estudo não apresentam comprometimento intelectual severo, uma

alteração apenas a nível sináptico poderia favorecer a idéia de que a ausência de distrofina

no desenvolvimento do SNC levaria ao atraso na aquisição do controle atencional.

Temos assim que o GD quando apenas orienta a atenção de maneira automática,

sem a necessidade de um julgamento referente à probabilidade de ocorrência, apresenta um

controle da atenção espacial adequado, similar ao do GC. Já quando há o envolvimento das

funções executivas para a alocação da atenção, os meninos com DMD demonstraram

comprometimento no gerenciamento dos recursos atencionais, interferindo na eficiência da

alocação voluntária da atenção.

Resultados muito similares aos nossos foram também encontrados por Wilson e

colaboradores (1997) ao avaliarem crianças com Desordem do Desenvolvimento de

Coordenação (DDC) comparadas a crianças saudáveis. Crianças com DDC apresentaram

TR nas condições mesma e oposta maiores que o GC, mas com efeito atencional similar; já

na tarefa de atenção voluntária com pista simbólica central encontraram TR na condição

válida igual entre os grupos, porém com TR na condição inválida maior no grupo DDC, o

que gerou um efeito atencional muito maior neste grupo. Não foram utilizadas pistas

neutras nos testes, o que levou à argumentação de que o aumento do TR apenas na

condição inválida seria decorrente de um comprometimento exclusivamente no processo

inibitório, de desengajamento, da atenção endógena, enquanto a orientação exógena da

atenção se encontrava preservada. Esta análise pode estar apenas parcialmente correta, pois

como foi visto em nosso trabalho, com a introdução da pista neutra, todo o processo

atencional poderia estar comprometido. Em nosso trabalho, os dados demonstraram que o

efeito atencional está aumentado tanto por um custo, como também por um benefício

maior, evidenciando que não é só o processo inibitório que se encontra alterado, mas

também há uma exacerbação dos processos facilitatórios, gerando assim uma confiança

excessiva na pista simbólica por um processo de imaturidade do controle do sistema

atencional voluntário.

Posteriormente foi verificado em tarefa diferente de atenção visual que esse

processo de desengajamento lentificado em crianças com DDC é similar ao apresentado

por crianças muito mais novas com desenvolvimento típico. No caso, o grupo com DDC

cuja idade era de sete anos apresentava um padrão de performance na atenção visual

similar ao de crianças de 3 e 4 anos de idade (Wilmut, Brown & Wann, 2007). Isto sugere

que um atraso na maturação do sistema atencional geraria padrões alterados de alocação

voluntária da atenção, expressa pelo aumento do efeito atencional, evidenciado em

crianças com DDC e agora, em crianças com DMD.

Podemos observar então que, na atenção voluntária, os meninos com DMD

apresentam um comprometimento da atenção visuoespacial, enquanto a atenção temporal

parece estar intacta devido ao maior tempo de processamento da pista e conseqüente

preparação motora.

Com relação à acurácia, não encontramos trabalhos com crianças que fizeram

análise de erros de inversão, visto que o teste era em geral de TR de escolha simples, com a

resposta dada com apenas uma das mãos, independentemente do local de aparecimento do

alvo. Mas diversos trabalhos com crianças diagnosticadas com TDAH descrevem um

número maior de erros de antecipação quando comparadas com crianças saudáveis, assim

como alguns trabalhos também encontraram um maior número de erros de omissão (para

revisão, veja Huang-Pollock & Nigg, 2003). Wetzel e Schröger (2007) descrevem que

crianças saudáveis mais jovens (6-8 anos) apresentam mais erros nos testes do que crianças

mais velhas (10 a 12 anos) e adolescentes (não especificado tipo de erro). Estes dados

parecem favorecer a idéia de imaturidade do sistema atencional nos meninos com DMD,

que, como as crianças mais novas, também apresentaram mais erros, sendo que no nosso

caso, foram erros de inversão.

Observamos ainda que apesar do GC ter apresentado TRs na condição válida

menores que na condição inválida, essa diferença não foi significativa. Geralmente este

teste gera um efeito atencional robusto, mesmo em adultos, e acreditamos que isto pode ser

devido à baixa taxa de validade da pista no teste utilizado. Resolvemos utilizar uma taxa

menor do que a descrita na literatura para que pudéssemos ter um número significativo de

tentativas nas três condições, mesmo na presença de um número alto de erros (ambos os

grupos apresentaram muitos voluntários com mais de 10% de erros). Optamos por manter

um número baixo de tentativas no teste (120 tentativas no total) para evitar que o teste

ficasse extremamente longo e cansativo, evitando a falta de motivação e a fadiga muscular

nos meninos com DMD. Porém, para possuirmos um número adequado de tentativas

corretas nas três condições, formulamos o teste com 60% de tentativas válidas, 20% de

tentativas neutras e 20% de tentativas inválidas. Excluindo-se as tentativas neutras, ainda

mantivemos 75% das tentativas válidas e apenas 25% das tentativas inválidas, o que segue

a validade da pista nos trabalhos sem presença da condição neutra. Contudo, esta relação

talvez não tenha sido suficiente para o GC confiar e seguir totalmente a orientação da

atenção à pista central; já o GD, mesmo com esta menor validade, adotou uma estratégia

de seguir fortemente a orientação da pista, ao ponto de obter um benefício quase quatro

vezes maior, porém ao custo de um prejuízo também enorme (mais de seis vezes maior que

o GC). Outros autores também fizeram uso de proporcionalidade menor quando na

presença de pistas neutras ao avaliarem pacientes (Pollux e Robertson, 2001).

Outra possibilidade que poderia ser pensada para a ausência de efeito atencional

voluntário significativo do GC, inversa a esta apresentada anteriormente, seria uma

dificuldade de adolescentes e pré-adolescentes saudáveis em controlarem a atenção

voluntária, deixando-a menos eficiente. Esta idéia parece menos aceitável visto que alguns

trabalhos demonstraram que crianças saudáveis com idade entre 6 e 9 anos já apresentam

um efeito atencional significativo (Perchet e García-Larrea, 2000, 2005).

Assim, comparando os dois grupos, podemos observar que os pacientes com DMD

apresentam uma função atencional alterada. Na presença de estímulos exógenos, há um

comprometimento da preparação motora dada pela alteração do processamento temporal da

pista, enquanto a orientação espacial da atenção se encontra preservada. Já na presença de

estímulos endógenos, a atenção temporal está adequada, visto que há mais tempo para

preparação à resposta ao alvo. Por outro lado a orientação espacial voluntária se mostra

alterada, evidenciada pelo custo e benefício maiores no GD do que no GC, sugestivos de

uma imaturidade do sistema atencional.

5.3. Possíveis bases neurais das alterações atencionais observadas

Para entendermos melhor os processos envolvidos na alteração atencional dos

meninos com DMD, podemos tentar correlacionar as alterações já evidenciadas no SNC

nesta patologia com os circuitos envolvidos no processo atencional de indivíduos

saudáveis. As áreas descritas como ativas durante a orientação espacial da atenção são

principalmente o córtex parietal posterior, ao redor do sulco intraparietal, o campo ocular

frontal, lateral e medialmente ao córtex pré-motor, o giro cingulado, o tálamo e o colículo

superior (Corbetta et al., 1993; Rosen et al., 1999; Kanwisher e Wojciulik, 2000; Corbetta

e Shulman, 2002; Kincade et al., 2005). Além destas, o cerebelo tem sido descrito como

tendo forte relação com as funções cognitivas além da função motora, com uma especial

atuação sobre a função atencional (Daum et al., 1993; Allen et al., 1997; Townsend et al.,

1999; Gottwald et al., 2003; Schoch et al., 2004).

Especificamente com relação às formas de orientação espacial da atenção avaliadas

neste trabalho, Kincade et al. (2005) descrevem que existiriam algumas diferenças entre as

áreas ativas durante a alocação voluntária e a alocação involuntária da atenção. A

orientação voluntária da atenção produz uma maior ativação preparatória em áreas como

o campo ocular frontal (COF, na junção dos sulcos frontal superior e pré-central) e o sulco

intraparietal, regiões estas centrais para o controle do que eles denominam de rede fronto-

parietal dorsal. Já a junção têmporo-parietal, pertencente à chamada rede fronto-parietal

ventral, juntamente com áreas occipitais e mesmo o COF da rede fronto-parietal dorsal,

parecem estar mais ativas durante a orientação exógena da atenção espacial. Kim e

colaboradores (1999) descrevem que diversas áreas são ativadas nos dois tipos de tarefa,

porém a magnitude da ativação é maior na tarefa de orientação voluntária da atenção.

Já a atenção temporal envolve muitas áreas similares à atenção espacial, mas duas

áreas estão mais ativas na atenção temporal: o sulco intraparietal esquerdo e o cerebelo

esquerdo. O córtex pré-motor ventral esquerdo, na região genérica da área de Broca,

também está ativo durante tarefa de atenção temporal (Coull e Nobre, 1998)

Poderíamos pensar, então, numa relação possível entre algumas destas áreas,

responsáveis pela geração de sinais atencionais, e os achados anatômicos e funcionais

relacionados à concentração de distrofina no SNC saudável, e sua ausência em ratos mdx

(Kamakura et al., 1994, Lidov et al., 1993) e em meninos com DMD (Uchino et al., 1996;

para resumo, veja Anderson et al., 2002). Lidov et al. (1990) descrevem que a distrofina é

abundante especialmente nos córtices cerebral e cerebelar, localizada na densidade da

membrana pós-sináptica. Estudos com PET descrevem áreas específicas com

hipometabolismo em meninos com DMD. Bresolin e colaboradores (1994) encontraram

padrão variado de redução metábolica entre os pacientes estudados (estudos de casos

isolados), com o cortex cerebelar bilateral e áreas de todas as regiões do córtex cerebral

apresentando algum acometimento. Já trabalho mais controlado descreve que as áreas

funcionalmente alteradas na DMD seriam as estruturas médio-temporais, córtex temporal-

lateral direito, córtex sensoriomotor e cerebelo bilateral (Lee et al, 2002). Ambos os

trabalhos sugerem que o cerebelo e as áreas corticais temporais poderiam estar

relacionados ao comprometimento cognitivo, intelectual e comportamental evidenciados

pelos pacientes. As alterações cerebelares, inclusive, parecem ter papel ainda mais

relevante sobre os déficits cognitivos na DMD, seja pela sua própria função, ou pelas

relações que estabelece com outras regiões corticais, principalmente frontais (Cyrulnik &

Hinton, 2008).

Com estes dados anátomo-funcionais, podemos fazer uma analogia com as

alterações evidenciadas nos pacientes com DMD. Apesar de pouco se saber sobre as áreas

possivelmente comprometidas na doença, algumas regiões como os córtices frontal,

temporal e o cerebelo que estão hipofuncionantes na DMD são importantes na rede neural

ligada à atenção tanto espacial como temporal. No caso, estas áreas poderiam apresentar

um atraso no processo de maturação devido à falta de distrofina levando ao

comprometimento da sua atuação no controle atencional (Felisari et al., 2000).

Como as alterações não foram observadas no teste de atenção automática, o atraso

na maturação do SNC parece estar mais relacionado com as áreas responsáveis pelo

controle voluntário da atenção. Diversos trabalhos sugerem que o córtex pré-frontal é

determinante pro controle endógeno da atenção (Rosen et al, 1999; Corbetta & Shulman,

2002; Kincade et al, 2005), cuja maturação só se completa por volta dos 18 anos (Gómez-

Pèrez et al, 2003; Kanemura et al, 2003; Tsujimoto, 2008) e, segundo Lidov et al. (2000), o

cortex frontal é justamente uma área rica em distrofina nos cérebros saudáveis. Esse parece

ser mais um dado sugestivo do papel que a deficiência de distrofina teria sobre o

desenvolvimento cerebral e sua relação com o déficit cognitivo na DMD.

Coull e Nobre (1998) descrevem haver uma assimetria entre as formas de

orientação da atenção. Enquanto a orientação temporal ativa áreas preferencialmente do

hemisfério esquerdo, a atenção espacial apresenta uma lateralização com ativação

preferencial do hemisfério direito. A atenção espacial teria maior foco no hemisfério

direito, sendo que o hemisfério esquerdo direcionaria atenção predominantemente para o

hemicampo direito, enquanto o hemisfério direito é ativado na orientação da atenção para

os dois lados do espaço (Kim et al., 1999). Apesar de ter sido verificado que crianças com

DMD apresentam uma ausência de assimetria/especialização hemisférica no repouso,

durante a realização de tarefas elas evidenciaram uma ativação cortical assimétrica como

esperada (Chiron et al, 1999). Nós também não encontramos diferenças na assimetria

atencional nos meninos com DMD, nem durante o teste de atenção automática nem no

teste de atenção voluntária, o que poderia sugerir que as alterações encontradas são mais

globais, comprometendo a funcionalidade de ambos os hemisférios igualmente, e

mantendo as assimetrias fisiológicas da atenção (Mesulam, 1999; Castro-Barros et al,

2008).

5.4. Alterações atencionais e suas implicações na vida diária dos portadores de

DMD.

Problemas atencionais têm sido clinicamente descritos dentro do diagnóstico de

Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH). Na DMD, apenas recentemente

esta desordem psiquiátrica começou a ser investigada. Hendriksen & Vles (2008)

descreveram que, dentre os 351 meninos investigados através de questionário com os pais,

11,7% apresentam diagnóstico médico de TDAH. Já Steele e colaboradores (2008)

avaliaram diretamente a saúde mental de 10 meninos com DMD, sendo que metade deles

foi então diagnosticado como possuindo TDAH. A incidência encontrada, ainda que em

dados preliminares, é ainda mais alarmante. Como o trabalho de Hendriksen & Vles (2008)

foi feito por meio de questionário, a avaliação indireta permite que haja dados

subestimados, além de haver critérios diagnósticos variados, como colocado pelos próprios

autores. De qualquer modo, ambos os trabalhos apontam uma incidência muito maior do

que a descrita para crianças em idade escolar (Schneider & Eisenberg, 2006).

A TDAH é o distúrbio de maior impacto emocional, cognitivo e comportamental

tratado na infância (Spencer, Biederman & Mick, 2007), além de afetar também os

componentes social e motor da criança (Poeta & Rosa-Neto, 2007), possuindo um custo

social significativamente alto e associado a um prejuízo importante na qualidade de vida

das crianças (Hakkaart-van Roijen et al., 2007). Esta doença já foi amplamente estudada

através dos testes de Posner de atenção encoberta visuoespacial (para revisão, veja Huang-

Pollock & Nigg, 2003) e, apesar da associação entre a DMD e a TDAH ainda ser pouco

investigada, nossos dados contribuem para a idéia de haver um comprometimento

significativo da atenção visuoespacial nos pacientes com DMD, cujo impacto social deve

ser considerado.

O impacto funcional do comprometimento cognitivo na DMD também tem sido

explorado. Hendriksen & Vles (2006) observaram sério comprometimento do

processamento seqüencial de informações entre os pacientes de 8 a 12 anos, sendo que

40% deles apresentou déficit de leitura, com um coeficiente de 70% (índice muito baixo,

indicativo de sérios problemas de leitura), sugerindo um alto risco de distúrbios de leitura

nesta população. Marini e colabradores (2007) encontraram correlação positiva entre o

comprometimento em alguns componentes de produção narrativa e déficits de atenção

visuoespacial e de memória operacional. Os autores sugerem que a quantidade e a

qualidade das descrições narrativas poderiam estar prejudicadas pelo comprometimento da

acurácia na inspeção visual (Marini et al, 2007). Billard e col. (1998) não avaliaram

diretamente a atenção, mas sugerem que o déficit no processamento fonológico observado

por eles poderia ser decorrente de uma alteração atencional. Os autores encontraram

comprometimento significativo nos componentes de leitura nos pacientes com DMD,

sugerindo quadro similar à dislexia disfonética (Billard et al., 1998).

Assim, mesmo em pacientes cuja inteligência estaria normal, uma dificuldade de

leitura e comprometimento no aprendizado declarativo poderia estar presente em grande

parte dos meninos com DMD (Hinton et al, 2004). E os déficits de atenção parecem ser

determinantes para esse quadro. Isso já foi observado na Distrofia Muscular de Becker

(DMB), doença que acomete o mesmo gene da DMD, porém com quadro clínico em geral

mais brando. Foi observado que, apesar do QI estar preservado na comparação com

sujeitos normais, os meninos com DMB apresentaram uma alta freqüência de dificuldades

de aprendizagem e uma significativa incidência de problemas atencionais (36% dos

sujeitos apresentou índice para diagnóstico de TDAH) (Young et al, 2008), o que sugere

que mesmo entre aqueles com inteligência normal a atenção pode estar comprometida e

interferir no desempenho escolar.

Torna-se então muito importante a avaliação neuropsicológica e do comportamento

dos meninos com DMD, pois déficits de atenção podem permear mesmo aqueles com

inteligência normal, e interferir no desempenho escolar e no desenvolvimento das

habilidades de linguagem, da leitura e da escrita.

Uma das comorbidades mais freqüentes associadas à TDAH são as alterações na

coordenação motora que pioram ainda mais a aprendizagem escolar e as atividades

cotidianas destes pacientes. Foi observado que 55,2% dos pacientes com TDAH

apresentam Distúrbio do desenvolvimento da coordenação (DDC), sendo que

principalmente os domínios de organização temporal, organização espacial e equilíbrio dos

pacientes com TDAH estão piores do que os de crianças saudáveis. Inclusive a intervenção

fisioterapêutica sobre essas crianças melhorou significativamente a performance motora.

Acredita-se que seria o comprometimento na capacidade de manter a atenção que

prejudicaria o controle da força e do movimento (Poeta & Rosa-Neto, 2007, Watemberg et

al, 2007). Assim, soma-se ainda um possível comprometimento central do controle do

movimento, fator este muito agravante para o quadro de distrofia muscular, que já possui

déficits motores de base. Os dados encontrados por Poeta & Rosa-Neto (2007) vão ainda

de encontro com os dados encontrados por nós, pois justamente os domínios de

organização temporal e espacial estariam comprometidos e prejudicando o controle do

movimento naqueles meninos com déficit primariamente de atenção dentro do grupo da

TDAH.

Diversos trabalhos vêm mostrando o papel fundamental da atenção tanto sobre a

aprendizagem de habilidades motoras (McNevin, Wulf & Carlson, 2000; Wulf, McNevin,

Shea, 2001) como nas correções necessárias durante a execução de movimentos

(Boulinguez & Nougier, 1999). Woollacott & Shumway-Cook (2002) relatam uma série de

experimentos que evidenciam a interferência da atenção nas atividades ditas automáticas, e

sobre o controle da postura em pé e da marcha. A capacidade limitada de recursos neurais

para processamento de informações compromete o desempenho de uma ou de duas

atividades realizadas simultaneamente. As autoras demonstraram que, no caso dos idosos,

os déficits no equilíbrio postural apresentados por eles seriam decorrentes não só da

deterioração dos sistemas motores e sensoriais, mas também de déficits de alocação

atencional. No caso, ao executarem uma tarefa de alta demanda cognitiva associada à

necessidade de manter o equilíbrio em pé ou a marcha, a tarefa mais prejudicada é a

motora, o que leva às típicas quedas apresentadas nessa faixa etária (Woollacott &

Shumway-Cook, 2002). Dados recentes evidenciaram o atraso nas aquisições de marcos

motores nos meninos com Duchenne, incluindo a capacidade de engatinhar e andar, sendo

que o atraso na marcha está relacionado ao comprometimento em demandas visuoespaciais

(Cyrulnik et al., 2007). Não foram avaliados especificamente componentes atencionais,

mas o atraso no desenvolvimento da atenção observado por nós poderia justificar, pelo

menos em parte, o atraso no desenvolvimento de habilidades motoras descrito pelos

autores. Além disso, o comprometimento acadêmico apresentado pelos meninos com DMD

(Hinton et al., 2004) poderia ainda ser justificado pela dificuldade que teriam em alocar

atenção em duas tarefas simultâneas, como atender ao professor e anotar as informações, já

que, conforme observamos, eles depositam muita atenção para um local e têm um sério

prejuízo ao alternarem o foco atencional para outro local. Assim, torna-se então essencial

que outros trabalhos sejam realizados para verificar o impacto que esta imaturidade do

sistema atencional dos meninos com DMD observada por nós teria tanto sobre

componentes posturais e na marcha, como na leitura e desempenho escolar. E podemos

pensar que não só o tratamento dos componentes motores deve ser considerado, mas

também o cuidado aos aspectos atencionais poderiam atuar favorecendo a qualidade de

vida desses pacientes.

6. CONCLUSÃO

Os resultados deste trabalho nos permitem concluir que os meninos com DMD

apresentam um prejuízo no controle do sistema atencional tanto temporal como espacial,

respectivamente evidenciados por um déficit de preparação motora relacionada a pistas

exógenas e pelo maior custo e benefício à pista endógena.

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products of the Duchenne muscular dystrophy gene. Symp Soc Exp Biol. 1992; 46:179-

88.

Yayla V, Oge AE, Deymeer F, Gurvit H, Akca-Kalem S, Parman Y, Oflazer P. Cortical

excitability in Duchenne muscular dystrophy. Clin Neurophysiol. 2008; 119(2):459-65.

Young HK, Barton BA, Waisbren S, Portales Dale L, Ryan MM, Webster RI, North

KN. Cognitive and psychological profile of males with Becker muscular dystrophy. J

Child Neurol. 2008; 23(2):155-62.

Yoshioka M, Okuno T, Honda Y, Nakano Y. Central nervous system involvement in

progressive muscular dystrophy. Arch Dis Child. 1980; 55(8): 589-94.

Zachi EC. Avaliação Neuropsciológica de pacientes com Distrofia Muscular de

Duchenne. Tese apresentada para exame de qualificação pelo Programa de

Neurociência e Comportamento, Instituto de Psicologia, USP. 2008.

8. ANEXOS

Anexo 1 - Questionário de Edinburg

NOME___________________________________________IDADE____________

Você já teve alguma tendência a ser canhoto?_______________________

Existe algum canhoto na sua família?_______________________________

Indicar a preferência manual nas seguintes atividades, assinalando + na coluna

apropriada, quando a preferência for tão forte de modo a você não ser capaz de usar a outra

mão assinale + +. Se não existir preferência, assinale + nas duas colunas.

DIREITA ESQUERDA

1) Escrever

2) Desenhar

3) Jogar uma pedra

4) Usar uma tesoura

5) Usar um pente

6) Usar uma escova de dentes

7) Usar uma faca (sem o uso do garfo)

8) Usar uma colher

9) Usar um martelo

10) Usar uma chave de fendas

11) Usar uma raquete de tênis

12) Usar uma faca (com garfo)

13) Usar uma vassoura (mão superior)

14) Usar um ancinho (mão superior)

15) Acender um fósforo

16) Abrir um vidro com tampa(mão que segura a tampa)

17) Distribuir cartas

18) Enfiar a linha na agulha(mão que segura o que se move)

19) Com que pé você prefere chutar?

Total_________________________

QUOCIENTE DE LATERALIDADE

______________________________________

ACUIDADE VISUAL

____________

BIN

_____________

DOMINÂNCIA VISUAL

APONTANDO

____________

Anexo 2 – Teste de acuidade visual

Anexo 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

HOSPITAL DAS CLÍNICAS

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

__________________________________________________________________________________________

______

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL

1. NOME DO PACIENTE .:............................................................................. ...........................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M  F 

DATA NASCIMENTO: ......../......../......

ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO: ..................

BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................

CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................................

2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................

NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M  F 

DATA NASCIMENTO.: ....../......./......

ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº ................... APTO:

.............................

BAIRRO: ................................................................................ CIDADE:

.....................................................................

CEP: .............................................. TELEFONE: DDD

(............)..................................................................................

__________________________________________________________________________________________

______

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Estudo do desempenho sensório-motor frente a estímulos

visuais em Distrofia Muscular de Duchenne.

PESQUISADOR: Maria Clara Drummond Soares de Moura

CARGO/FUNÇÃO: Fisioterapeuta INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº: 52371-F

UNIDADE DO HCFMUSP: Departamento de Neurologia Infantil

3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

SEM RISCO  RISCO MÍNIMO X RISCO MÉDIO 

RISCO BAIXO  RISCO MAIOR 

(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)

4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 2 sessões de aproximadamente 1 hora com intervalo máximo de 7 dias entre elas

III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU

REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO:

1. justificativa e os objetivos da pesquisa: Como alguns pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne,

apresentam distúrbios sensório-motores e desempenho prejudicado na escola, o objetivo deste trabalho é

empregar diferentes testes, a serem realizadas em computador, e comparar o seu desempenho com crianças

sem a doença com idade e sexo semelhantes.

2. procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que

são experimentais: Em uma sala escura, isolada de estímulos do ambiente, os pacientes deverão

responder, apertando as teclas de um “mouse”, quando aparecerem na tela do computador quatro tipos

diferentes de estímulos visuais. Os quatro testes são simples, não envolvem qualquer risco ou perigo para o

participante e serão aplicados em dois dias, sendo dois testes a cada dia, com intervalo máximo de uma

semana entre eles. Cada sessão de testes terá duração de aproximadamente 45 minutos a uma hora, e

haverá intervalos para descanso entre os testes.

3. desconfortos e riscos esperados: Os pacientes poderão apresentar leve cansaço físico durante os

testes, podendo ser aumentado o tempo de descanso entre eles. Os testes em si não apresentarão risco

algum.

4. benefícios que poderão ser obtidos: O conhecimento do tipo de déficit avaliado poderá auxiliar no

relacionamento com os fisioterapeutas que explicam os tipos de exercícios usados na reabilitação e auxiliar

os professores das escolas, assim como psicopedagogos, quando houver, a fim de melhorar o desempenho

dos pacientes e o rendimento nas atividades escolares ou outras atividades intelectuias.

5. procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo: Após a conclusão do

estudo, as escolas serão contactadas para maiores esclarecimentos sobre os resultados, que ajudem a

aplicar métodos de ensino adequados aos distúrbios avaliados de cada paciente. Quando o paciente mostrar

nível normal, isso orientará os professores a terem as mesmas exigências, expectativas e formas de estímulo

que têm com os alunos normais, embora, obviamente, levando em conta a limitação motora do paciente.

__________________________________________________________________________________________

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA

CONSIGNANDO:

1. acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa,

inclusive para dirimir eventuais dúvidas.

Sim. O paciente ou seus familiares poderão contactar a Fisioterapeuta Maria Clara sempre que tiverem dúvidas

ou precisarem de maiores esclarecimentos sobre os testes ou o trabalho em si.

2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto

traga prejuízo à continuidade da assistência.

Sim. Se o paciente ou seus familiares quiserem interromper a participação no trabalho, poderão fazê-lo

livremente e continuarão normalmente o seguimento médico.

3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.

Os dados obtidos somente serão divulgados ao médico e à equipe de reabilitação que lida com o paciente, bem

como aos professores da escola se os pais autorizarem.

4. disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa.

Não há nenhum risco e o o atendimento médico no HC estará disponível da forma costumeira.

5. viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa.

Não há riscos ou danos.

____________________________________________________________________________________

V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO

ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E

REAÇÕES ADVERSAS.

Pesquisadora: Maria Clara Drummond Soares de Moura

Endereço: Instituto de Ciência Biomédicas/USP

Av. Prof. Lineu Prestes 1524, Sala 238. Cidade Universitária – São Paulo

Fone: 3091-7364/ 99507711

______________________________________________________________________________________

VI - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado,

consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa

São Paulo, de de 2006.

__________________________________________ _________________________________

assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador

(carimbo ou nome Legível)

Anexo 4 - Descrição do Teste de Atenção Automática

1. Você será testado em uma sala com iluminação reduzida de modo a reduzir

interferências do ambiente.

2. Você vai realizar o teste sentado a frente de uma mesa sobre a qual apoiará seus braços.

3. Sua tarefa será manter sempre o olhar numa pequena cruz no centro da tela de um

monitor de vídeo e pressionar, o mais rápido possível, uma tecla do mesmo lado em

que aparecer uma linha vertical.

4. Ao fim de cada tentativa, uma mensagem aparecerá no centro da tela indicando se você

acertou ou errou a tentativa.

APERTE A TECLA

DA ESQUERDA

APERTE A TECLA

DA DIREITA

Anexo 5 - Descrição do Teste de Atenção Voluntária

1. Você será testado em uma sala com iluminação reduzida de modo a reduzir

interferências do ambiente.

2. Você vai realizar o teste sentadoa frente de uma mesa sobre a qual apoiará os braços.

3. Sua tarefa será manter sempre o olhar numa pequena cruz no centro da tela de um

monitor de vídeo.

4. A seguir aparecerá no centro da tela uma seta voltada para a direita ou para a esquerda

e você deverá direcionar sua atenção para o lado indicado na seta, sem mover os

olhos do centro da tela. Poderá ainda aparecer duas setas ao mesmo tempo, quando

você deverá manter sua atenção difusa.

5. A seguir, você deverá pressionar, o mais rápido possível, uma tecla do mesmo lado

em que aparecer uma linha vertical.

9. Ao fim de cada tentativa, uma mensagem aparecerá no centro da tela indicando se você

acertou ou errou a tentativa.

APERTE A TECLA DA

ESQUERDA

APERTE

A TECLA DA

DIREITA

Anexo 6 – Tabelas de dados

Tabela 6.1. Tempos de reação no teste de atenção automática para o Grupo controle (GC) e

Grupo Duchenne (GD).

Tempo de Reação

Controle (GC) Duchenne (GD)

Atenção

Automática Mesma

Oposta

Bilateral

Mesma

Oposta

Bilateral

1 299 363 327 383 487 433

2 271 346 334 348 430 333

3 291 404 339 383 472 408

4 260 312 277 275 324 293

5 370 392 353 574 623 557

6 376 402 351 586 591 548

7 273 336 290 275 338 309

8 245 312 296 509 463 509

9 231 322 268 308 401 349

10 257 333 289 247 325 266

11 377 420 361 440 452 402

12 265 334 292 369 424 381

13 392 425 354 361 434 387

14 336 374 331 425 439 438

15 363 457 396 309 409 352

16 276 342 318 333 381 357

17 452 473 431 252 332 292

18 282 338 301 467 530 439

19 245 339 293 271 360 319

20 239 279 258 309 386 324

21 332 373 313 354 437 390

22 403 433 417 344 408 393

23 313 387 320 447 452 470

24 367 409 397 340 442 410

25 288 331 307 365 434 370

Média 312 369 328 371 431 389

E.p.m. 12 10 9 18 15 15

Tabela 6.2. Tempos de reação no teste de atenção voluntária para o Grupo controle (GC) e

Grupo Duchenne (GD).

Tempo de Reação Controle (GC) Duchenne (GD)

Atenção

Voluntária Válida

Inválida

Neutra

Válida

Inválida

Neutra

1 301 304 312 300 405 355

2 290 351 350 259 476 279

3 344 373 329 301 432 361

4 262 281 277 251 276 270

5 363 344 312 383 445 426

6 356 401 388 436 574 521

7 302 309 323 294 356 359

8 264 268 263 490 562 486

9 295 252 284 301 339 359

10 401 393 376 240 300 265

11 362 410 404 405 499 473

12 288 323 311 301 438 373

13 295 368 360 356 438 378

14 337 354 370 342 572 363

15 350 320 324 298 332 304

16 273 313 297 335 352 336

17 378 417 425 233 233 246

18 308 310 310 371 400 377

19 309 296 279 291 403 325

20 253 272 246 311 326 345

21 319 356 394 404 441 465

22 320 353 320 289 309 314

23 315 348 332 336 477 394

24 382 363 320 346 386 376

25 241 287 273 261 385 312

Média 316 334 327 325 406 362

E.p.m. 9 9 9 13 18 14

Tabela 6.3. Efeitos atenção automática (benefício, custo e efeito atencional total) para o

Grupo controle (GC) e Grupo Duchenne (GD).

Efeito da Atenção

Automática

Controle (GC) Duchenne (GD)

Benefício Custo

Efeito

Benefício Custo

Efeito

1 28 36 64 50 54 104

2 63 12 75 -15 97 82

3 49 65 114 26 64 89

4 17 35 52 18 31 49

5 -17 39 22 -17 66 49

6 -25 52 26 -39 43 4

7 18 46 63 34 29 63

8 52 16 68 0 -46 -46

9 38 54 92 41 52 93

10 32 44 76 20 59 78

11 -16 59 43 -37 50 13

12 27 42 69 12 43 55

13 -38 71 33 26 47 73

14 -5 43 38 13 1 14

15 33 61 94 43 57 100

16 42 25 67 24 24 48

17 -21 42 22 39 41 80

18 19 38 57 -28 91 63

19 48 46 94 49 41 89

20 20 21 41 15 62 76

21 -20 61 41 36 47 83

22 14 16 30 49 15 64

23 7 67 74 23 -18 5

24 30 12 42 70 32 102

25 18 24 42 5 64 69

Média 16 41 57 18 42 60

E.p.m. 5 4 5 6 6 7

Tabela 6.4. Efeitos atenção voluntária (benefício, custo e efeito atencional total) para o

Grupo controle (GC) e Grupo Duchenne (GD).

Efeito da Atenção

Voluntária

Controle (GC) Duchenne (GD)

Benefício Custo

Efeito Benefício Custo

Efeito

1 11 -8 3 55 50 105

2 61 1 61 21 197 217

3 -15 43 29 60 71 132

4 15 4 19 19 6 25

5 -51 32 -19 44 19 62

6 32 13 45 85 53 138

7 21 -14 7 66 -3 62

8 -1 5 4 -4 76 72

9 -11 -32 -43 58 -20 38

10 -26 17 -9 25 35 59

11 42 6 48 68 27 95

12 24 12 35 72 64 137

13 66 8 73 21 61 82

14 34 -17 17 21 208 229

15 -26 -5 -30 6 28 34

16 24 16 40 0 17 17

17 47 -8 39 13 -13 0

18 2 0 2 6 23 29

19 -30 17 -14 34 78 112

20 -7 26 19 34 -19 15

21 75 -37 38 61 -24 37

22 0 33 33 25 -5 20

23 17 17 33 58 83 141

24 -62 43 -19 31 10 41

25 32 14 46 52 73 125

Média 11 7 18 37 44 81

E.p.m. 7 4 6 5 12 12

Tabela 6.5. Erros de antecipação nos testes de atenção automática e atenção voluntária para

o Grupo controle (GC) e Grupo Duchenne (GD).

Erros de Atenção Automática Atenção Voluntária

antecipação Controle (GC)

Duchenne

(GD)

Controle

(GC)

Duchenne

(GD)

1 1 2 3 2

2 8 7 5 15

3 3 1 0 16

4 2 1 2 1

5 3 0 3 2

6 1 0 8 5

7 0 7 0 2

8 15 10 2 11

9 9 2 8 6

10 4 16 0 4

11 2 1 7 9

12 5 0 8 2

13 1 0 6 3

14 1 0 2 7

15 0 0 4 1

16 4 2 3 2

17 3 3 5 5

18 1 1 2 2

19 0 8 3 7

20 5 1 4 1

21 1 5 3 6

22 2 0 9 2

23 3 4 4 15

24 1 3 9 3

25 0 0 2 3

Total

75 74 102 132

Média

3 2,96 4,08 5,28

E.p.m.

0,69 0,79 0,56 0,92

Tabela 6.6. Erros de omissão nos testes de atenção automática e atenção voluntária para o

Grupo controle (GC) e Grupo Duchenne (GD).

Erros de Atenção Automática Atenção Voluntária

omissão

Controle

(GC) Duchenne (GD)

Controle (GC) Duchenne (GD)

1 0 1 0 0

2 1 2 0 1

3 0 0 2 2

4 1 0 0 0

5 1 1 1 0

6 1 4 2 2

7 0 0 0 1

8 0 0 1 3

9 0 2 0 0

10 1 0 1 0

11 0 1 4 10

12 0 0 0 1

13 1 1 0 1

14 2 0 1 2

15 0 0 1 0

16 0 3 0 1

17 1 1 0 0

18 1 0 2 4

19 2 6 0 0

20 0 0 0 0

21 1 0 1 1

22 0 2 0 0

23 1 1 4 3

24 0 0 0 0

25 0 0 0 2

Total

14 25 20 34

Média

0,56 1 0,8 1,36

E.p.m.

0,13 0,3 0,24 0,43

Tabela 6.7. Erros de inversão no teste de atenção automática para o Grupo controle (GC) e

Grupo Duchenne (GD).

Erros de inversão Controle (GC) Duchenne (GD)

Atenção

Automática Mesma

Oposta

Bilateral

Total

Mesma Oposta

Bilateral

Total

1 2 1

2 2 1

1 4 1

1 2 1

1 5 0

1 4 1

0 3 0

0 0 0

5 6 1

0 1 0

0 1 1

0 3 1

0 6 1

0 4 3

0 3 1

0 2 2

0 2 0

0 4 0

0 9 2

0 2 1

3 2 4

0 3 1

2 2 1

0 2 3

0 0 0

3 6 7

2 3 2

0 0 2

3 5 2

0 2 2

0 2 0

2 0 0

0 4 1

0 2 2

0 3 0

0 5 0

0 3 1

0 0 0

0 3 0

1 5 3

3 1 1

1 0 0

0 2 1

3 4 1

0 3 2

0 0 0

0 3 0

0 2 1

0 5 1

Total

18 67 32

117

17 71 24

112

Média

0,72 2,68 1,28

4,68

0,68 2,84 0,96

4,48

E.p.m.

0,26 0,38 0,31

0,73

0,22 0,39 0,19

0,57

Tabela 6.8. Erros de inversão no teste de atenção voluntária para o Grupo controle (GC) e

Grupo Duchenne (GD).

Erros de inversão

Controle (GC) Duchenne (GD)

atenção voluntária

zVálida

Inválida Neutra Total

Válida Inválida Neutra Total

0 0 1

2 1 0

2 1 1

1 3 1

0 0 0

0 1 0

0 0 0

0 3 0

0 0 0

3 1 0

0 0 2

1 1 0

0 0 0

1 2 0

0 0 0

1 0 0

3 0 1

0 7 0

0 0 0

2 2 1

0 1 0

3 3 3

1 1 0

3 1 0

0 0 1

0 1 0

2 2 0

4 6 1

3 0 1

0 0 0

1 0 1

1 1 0

1 0 2

0 1 0

1 1 0

1 2 0

0 0 0

0 2 0

0 0 1

0 1 0

2 0 0

6 0 0

1 0 2

0 1 0

2 0 0

1 1 1

2 3 2

0 0 0

1 2 1

Total

21 9 15

31 43 8

Média

0,84 0,36 0,6

1,8

1,24 1,72 0,32

3,28

E.p.m.

0,21 0,15 0,15

0,36

0,31 0,34 0,14

0,55

Tabela 6.9. Idades e efeito atencional no teste de atenção voluntária para o Grupo

Duchenne (GD).

Efeito Atencional

DMD Idade Automático

Voluntário

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