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Universidade Federal do Rio de Janeiro
LOMBALGIA E PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL / MIELOPATIA
ASSOCIADA AO HTLV-I (PET/MAH)
Íris Rangel Tavares
2009
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ii
LOMBALGIA E PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL / MIELOPATIA
ASSOCIADA AO HTLV-I (PET/MAH)
Íris Rangel Tavares
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa
de Pós-graduação em Clínica Médica (Neurologia),
Faculdade de Medicina, Centro de Ciências da
Saúde, da Universidade Federal do Rio de Janeiro,
como parte dos requisitos necessários a obtenção do
título de Mestre em Ciências.
Orientadores:
Abelardo de Queiroz Campos Araújo
Ana Cristina Oliveira Bruno Franzoi
Rio de Janeiro
Janeiro / 2009
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Tavares, Íris Rangel.
Lombalgia e paraparesia espástica tropical / mielopatia associada ao
HTLV-I (PET/MAH) / Íris Rangel Tavares –
Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade
de Medicina, 2009.
xv, 102 f. : il. ; 31 cm
Orientadores: Abelardo de Queiroz Campos Araújo e Ana Cristina
Oliveira Bruno Franzoi.
Dissertação (mestrado) -- UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa
de Pós-graduação em Clínica Médica (Neurologia), 2009.
Referências bibliográficas: f. 59-71.
1. Dor lombar - classificação. 2. Dor lombar -
epidemiologia.
3. Paraparesia tropical espástica -
complicações. 4. Medição da dor.
5. Estudos transversais. 6. Brasil - epidemiologia. 7. Ciências -
Tese.
I. Araújo, Abelardo de Queiroz Campos. II. Franzoi,
Ana Cristina
Oliveira Bruno.
III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de
Medicina, Programa de Pós-graduação em Clínica Médica. IV. Título.
iii
LOMBALGIA E PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL / MIELOPATIA
ASSOCIADA AO HTLV-I (PET/MAH)
Íris Rangel Tavares
Orientadores:
Abelardo de Queiroz Campos Araújo
Ana Cristina Oliveira Bruno Franzoi
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-graduação em Clínica
Médica (Neurologia), Faculdade de Medicina, Centro de Ciências da Saúde, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Ciências.
Aprovada em 26 de janeiro de 2009 por:
______________________________________
Presidente, Prof. Maurice Borges Vincent
______________________________________
Prof.ª Denise Rodrigues Xerez
______________________________________
Prof. Marco Antonio Sales Dantas de Lima
Rio de Janeiro
Janeiro / 2009
iv
Aos meus pais, Edson e Clelia,
pelo amor e dedicação, sendo a base
de toda minha formação.
A minha irmã, Carla,
pela compreensão e flexibilidade
durante esse período de estudo.
Ao meu amor, Antônio,
pelo incentivo, apoio e carinho
em todos os momentos.
v
Agradecimentos
A Abelardo de Queiroz Campos Araújo por ter aceitado a orientação deste trabalho e por
ter me proporcionado essa experiência ímpar.
A minha querida professora Ana Cristina Franzoi por acreditar na minha capacidade, pelo
apoio, contribuições e orientação deste trabalho.
À equipe médica e de funcionários do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas
(IPEC) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) por ter possibilitado o encaminhamento
dos pacientes ao Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
À equipe do Serviço de Medicina Física e Reabilitação (SMFR) do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho (HUCFF) pelo espaço físico para realização deste trabalho.
A Ronir Raggio Luiz pelas idéias e instruções na análise dos dados da pesquisa.
A Thiago de Mello Vargas Mury pelo tratamento das figuras apresentadas neste trabalho.
Aos pacientes que possibilitaram a realização deste trabalho.
vi
RESUMO
LOMBALGIA E PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL / MIELOPATIA
ASSOCIADA AO HTLV-I (PET/MAH)
Íris Rangel Tavares
Orientadores:
Abelardo de Queiroz Campos Araújo
Ana Cristina Oliveira Bruno Franzoi
Introdução: A dor lombar é um sintoma freqüente e persistente em pacientes com
paraparesia espástica tropical / mielopatia associada ao HTLV-I (PET/MAH), sendo um
dos critérios diagnósticos para essa doença. Objetivo: Descrever as características da dor
lombar deste grupo de pacientes. Desenho: observacional descritivo com corte transversal.
Metodologia: Foram avaliados 90 pacientes com PET/MAH, de centros terciários da
cidade do Rio de Janeiro, que responderam a um protocolo clínico que incluía, como
instrumentos, a Escala Analógica Visual (EAV), o Timed Up and Go (TUG), o Domínio de
Dor do questionário genérico de qualidade de vida SF-36, o questionário de dor
neuropática Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4) e o questionário de dor de McGill.
Resultados: A prevalência da lombalgia na amostra estudada foi de 75,5%, sendo um
sintoma crônico, freqüente, que interfere na capacidade funcional. A dor piora com o
movimento e esforço físico, melhorando com medicação analgésica e repouso. A
intensidade da dor foi moderada com a média da EAV igual a 51,2 mm; a média do DN4
foi igual a 1,72 e as medicações analgésicas mais freqüentemente utilizadas foram
analgésicos comuns, antiinflamatórios não hormonais e antidepressivos tricíclicos. Os
descritores mais utilizados para a lombalgia foram latejante, queimação, pontada e doída.
vii
Dos pacientes com lombalgia, 32,4% referiram um segundo sítio importante de dor
localizado em membros inferiores sendo utilizados diferentes descritores (p=0.05).
Conclusão: Foi possível descrever a dor lombar nos pacientes de PET/MAH, a qual
apresenta características de dor nociceptiva. Os descritores utilizados para descrever o
segundo local de dor nos membros inferiores apontam para características de dor
neuropática.
Palavras-chave: lombalgia; paraparesia espástica tropical; mielopatia associada ao HTLV-I.
Rio de Janeiro
Janeiro / 2009
viii
ABSTRACT
LOW BACK PAIN AND TROPICAL SPASTIC PARAPARESIS / HTLV-I
ASSOCIATED MYELOPATY (TSP/HAM)
Íris Rangel Tavares
Orientadores:
Abelardo de Queiroz Campos Araújo
Ana Cristina Oliveira Bruno Franzoi
Introduction: Low-back pain is a frequent and persistent symptom in HTLV-I associated
myelopathy / tropical spastic paraparesis (HAM/TSP) patients and is included in WHO’s
HAM/TSP diagnosis guidelines. Objective: To describe the characteristics of low-back
pain in this group of patients. Study design: Cross-sectional. Methods: Ninety patients
with HAM/TSP from tertiary care centers were assessed consecutively and a clinical
protocol was applied. The protocol included: the Visual Analogue Scale (VAS), the Timed
Up and Go Test (TUG), the Bodily Pain Domain of the Short Form 36 Health Status
Questionnaire (SF-36), the Douleur Neuropathique 4 Questions
(Neuropathic Pain 4
Questions) (DN4) and the McGill Pain Questionnaire (MPQ). Results: 75.5% of the
patients had low-back pain. This is a chronic and frequent symptom that interferes with
physical functioning. The pain worsens with movements and physical efforts and improves
with analgesics and rest. The pain intensity was moderated, the average VAS was 51.2
mm; the average of DN4 was 1.72 and the most common drugs used for relief were
analgesics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and tricyclic antidepressants.
The most frequent words used to describe low-back pain were throbbing, burning, jumping
and aching. 32.4% of the patients localize another important area of pain, the lower
ix
extremities, and significant different descriptors were selected to describe it (p=0.05).
Conclusions: It was possible to describe the low-back pain that has nociceptive
characteristics. The descriptors used to describe the pain in the lower extremities pain
suggest a neuropathic origin.
Key-words: low-back pain; tropical spastic paraparesis; HTLV-I associated myelopathy.
Rio de Janeiro
Janeiro / 2009
x
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Primeiro sintoma referido ....................................................................................29
Figura 2: Tipos funcionais de marcha .................................................................................30
Figura 3: Aparelhos de auxílio à marcha .............................................................................30
Figura 4: Presença de dor lombar ........................................................................................32
Figura 5: Dor lombar segundo a freqüência ........................................................................37
Figura 6: Interferência da dor lombar na capacidade funcional ..........................................37
Figura 7: Categorização da intensidade da dor lombar .......................................................38
Figura 8: Fatores agravantes da dor lombar ........................................................................38
Figura 9: Fatores de alívio da dor lombar ...........................................................................39
Figura 10: Distribuição do escore do DN4 .........................................................................41
Figura 11: Distribuição da localização das áreas de maior dor ...........................................42
Figura 12: Presença de outra queixa álgica concomitante ..................................................47
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Idade de início dos sintomas, idade na avaliação e duração da doença da amostra
total ......................................................................................................................................29
Tabela 2: Necessidade de assistência de terceiros para a realização de AVDs ...................31
Tabela 3: Intensidade da dor corporal .................................................................................31
Tabela 4: Quantificação da interferência da dor corporal nas atividades funcionais ..........32
Tabela 5: Análise comparativa das características da PET/MAH nos grupos estudados (com
e sem lombalgia ...................................................................................................................33
Tabela 6: Análise comparativa dos tipos funcionais de marcha, do uso de aparelhos de
auxílio à marcha e do TUG nos grupos estudados (com e sem lombalgia) ........................34
Tabela 7: Análise comparativa da necessidade de assistência de terceiros na realização de
AVDs nos grupos estudados (com e sem lombalgia) ..........................................................34
Tabela 8: Análise comparativa da quantidade de dor no corpo, de sua interferência nas
atividades funcionais e do escore do domínio dor do SF-36 nos grupos estudados (com e
sem lombalgia) ....................................................................................................................35
Tabela 9: Duração da doença, duração da dor e tempo de doença no início da lombalgia .36
Tabela 10: Características da dor lombar ............................................................................36
Tabela 11: Medicamentos utilizados para tratamento da dor lombar .................................39
Tabela 12: Uso concomitante de medicamentos para o tratamento da dor lombar .............40
Tabela 13: Uso de monodrogas e resposta à medicação utilizada no tratamento da dor
lombar ..................................................................................................................................40
Tabela 14: Freqüência de descritores verbais mais utilizados para a qualificação da dor na
região lombo-sacra ..............................................................................................................43
xii
Tabela 15: Quantidade de descritores utilizados para qualificar a dor em região lombo-
sacra .....................................................................................................................................44
Tabela 16: Índice de dor da região lombo-sacra .................................................................44
Tabela 17: Freqüência de descritores verbais mais utilizados para a qualificação da dor nos
membros inferiores ..............................................................................................................45
Tabela 18: Quantidade de descritores utilizados para qualificar a dor nos membros
inferiores ..............................................................................................................................46
Tabela 19: Índice de dor nos membros inferiores ...............................................................46
Tabela 20: Associação entre variáveis segundo o sexo .......................................................48
Tabela 21: Associação entre variáveis segundo o tempo de doença ...................................49
Tabela 22: Associação entre variáveis segundo o tempo de dor lombar .............................50
Tabela 23: Associação entre descritores e principal área de dor .........................................51
xiii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AEDC
AINHs
AVDs
BPI
CPME
DN4
EAV
ELISA
FIOCRUZ
HIV
HTLV-
I
HUCFF
IASP
IDB
IPEC
LANSS
LCR
LLTA
MAH
MIF
MPQ
NPQ
Escala de auto-eficácia para dor crônica
Antiinflamatórios não hormonal
Atividades de vida diária
Brief Pain Interventory
Corno posterior da medula espinhal
Douleur Neuropathique 4 Questions / Neuropathic Pain 4 Questions
Escala Analógica Visual
Enzyme-linked Immunosorbent Assay
Fundação Oswaldo Cruz
Human Immunodeficiency Virus
Human T-cell Lymphotropic virus type I
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
International Association for the Study of Pain
Inventário de depressão de Beck
Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas
Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs
Líquido cefalorraqueano
Leucemia / Linfoma de células T do Adulto
Mielopatia Associada ao HTLV-I
Medida de Independência Funcional
McGill Pain Questionnaire
Neuropathic Pain Questionnaire
xiv
NPS
NPSI
OMS
PCR
PET
PET/MAH
QO
QQ
QRM
SMFR
SNC
SNP
SPSS
TENS
TUG
UFRJ
WB
WHO
Neuropathic Pain Scale
Neuropathic Pain Symptom Inventory
Organização Mundial de Saúde
Polymerase Chain Reaction
Paraparesia/ Paraplegia Espástica Tropical
Paraparesia Espástica Tropical / Mielopatia associada ao HTLV-I
Questionário de Oswestry
Questionário de Quebec
Questionário de Roland-Morris
Serviço de Medicina Física e Reabilitação
Sistema Nervoso Central
Sistema Nervoso Periférico
Statistical Package for the Social Sciences
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
Timed Up and Go
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Western Blot
World Health Organization
xv
SUMÁRIO
Introdução ............................................................................................................................01
Revisão da Literatura
Paraparesia Espástica Tropical / Mielopatia Associada ao HTLV-I - Considerações
Gerais .........................................................................................................................03
Considerações sobre dor ............................................................................................08
Dor lombar associada à paraparesia espástica tropical / mielopatia associada ao
HTLV-I - descrições prévias ......................................................................................14
Avaliação e instrumentos de avaliação da dor ...........................................................16
Objetivos .............................................................................................................................21
Metodologia .........................................................................................................................22
Resultados ...........................................................................................................................29
Discussão .............................................................................................................................52
Conclusão ............................................................................................................................58
Referências Bibliográficas ..................................................................................................59
Anexos
Anexo 1 - Protocolo A de avaliação ........................................................................72
Anexo 2 - Protocolo B de avaliação ........................................................................80
Anexo 3 - Termo de consentimento livre e esclarecido ..........................................83
Anexo 4 - Freqüência de descritores do questionário de dor de McGill de acordo
com a localização ....................................................................................................85
Anexo 5 - Artigo ......................................................................................................88
1
INTRODUÇÃO
A paraparesia espástica tropical é uma mielopatia, geralmente associada ao vírus
linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-I), clinicamente caracterizada por
paraparesia, espasticidade e hiperreflexia de membros inferiores, distúrbios esfincterianos e
alterações sensitivas variáveis
(1)
.
No Brasil, a infecção pelo vírus HTLV-I é considerada endêmica, sendo a
média de soroprevalência de aproximadamente 0,45% entre doadores sanguíneos,
alcançando 1,8% na região nordeste do país
(2)
. Estimativas baseadas nestas prevalências
apontam que há, aproximadamente, 2,5 milhões de indivíduos infectados pelo HTLV-I no
Brasil
(3)
.
A dor lombar na paraparesia espástica tropical / mielopatia associada ao
HTLV-I (PET/MAH) é um sintoma persistente, sendo uma queixa comum entre os
pacientes, e faz parte dos critérios diagnósticos da Organização Mundial de Saúde (OMS)
para esta doença
(4)
.
A lombalgia pode estar associada a um maior tempo de evolução da doença, a
baixos níveis funcionais e a um alto grau de incapacidade, e a prevalência deste sintoma
varia de 44% e 79%
(5-10)
.
Dor, segundo a International Association for the Study of Pain (IASP), é uma
experiência sensorial e emocional desagradável, decorrente ou descrita em termos de
lesões teciduais reais ou potenciais
(11)
.
A lombalgia é definida como dor na região lombar, localizada na parte inferior
do dorso em uma área situada entre o último arco costal e a prega cutânea do glúteo, com
ou sem irradiação para as extremidades inferiores
(12)
.
2
Para indivíduos que apresentam incapacidade funcional e alteração da
mobilidade, a experiência dolorosa tende a ter características que podem ser contrastantes,
com múltiplas localizações, distintas descrições e diferentes implicações
(13)
.
Acredita-se que a dor do tipo crônica contribui para as deficiências existentes,
exacerbando limitações e diminuindo a mobilidade, conseqüentemente interferindo nas
atividades de vida diária
(14)
.
Até o presente momento, não foi encontrado, em bases bibliográficas
eletrônicas, nacionais e internacionais, estudo específico sobre a dor lombar na PET/MAH.
A compreensão das características da dor lombar apresentada por esta
população é importante para otimizar o seu tratamento, visando à minimização do
desconforto, além de melhoria da capacidade funcional, do desempenho das atividades de
vida diária (AVDs) e da qualidade de vida.
3
REVISÃO DA LITERATURA
Paraparesia Espástica Tropical / Mielopatia Associada ao HTLV-I - Considerações
Gerais
A paraparesia espástica tropical é uma mielopatia, geralmente associada ao vírus
linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-I), clinicamente caracterizada por
paraparesia, espasticidade e hiperreflexia de membros inferiores, distúrbios esfincterianos e
alterações sensitivas variáveis
(1)
.
Mani e colaboradores, em 1969, relataram casos de paraplegia espástica no Sul
da Índia, utilizando, pela primeira vez, o nome paraplegia espástica tropical (PET)
(15)
. Em
1985, na Martinica, foi descrita alta prevalência de anticorpos anti-HTLV-I no soro de
pacientes com PET
(16)
. Essa associação foi também confirmada na Jamaica e na Colômbia
(17)
.
Em 1986, no sudeste do Japão, associação similar foi documentada, sendo esta
entidade denominada de mielopatia associada ao HTLV-I (MAH)
(18-20)
. Posteriormente, a
análise comparativa da MAH e PET revelou que as duas doenças eram essencialmente a
mesma desordem, passando, então, a ser denominada de paraparesia espástica tropical /
mielopatia associada ao HTLV-I
(21)
. Em 1989, foram descritos os primeiros casos de
PET/MAH no Brasil
(22, 23)
. Desde então, diversos casos foram relatados em estados
brasileiros
(24-33)
.
O HTLV-I é um retrovírus da subfamília oncovirinae do tipo C. Ele foi isolado
pela primeira vez em 1980 por Gallo e colaboradores, através da linhagem celular derivada
de um paciente com diagnóstico de leucemia / linfoma cutâneo de células T do adulto,
sendo, então, o primeiro retrovírus associado a doenças malignas
(18, 34)
.
4
O HTLV-I é endêmico em muitas áreas geográficas, em particular no Japão,
Sudeste dos Estados Unidos, região do Caribe, América Central e do Sul, assim como na
África Central e nas ilhas da Melanésia
(2, 35)
. As taxas de infecção variam amplamente em
diferentes áreas, de menos de 1% em países da Europa a 30% no Sudeste do Japão
(7, 36)
.
Estima-se que há de 10 a 20 milhões de indivíduos contaminados pelo HTLV-I
no mundo. A soroprevalência aumenta com a idade, sendo duas vezes mais freqüente em
mulheres
(34, 37)
. No Brasil, a infecção pelo HTLV-I pode ser considerada endêmica. A
primeira referência sobre essa infecção foi feita em 1986 entre imigrantes japoneses em
Campo Grande, Mato Grosso do Sul
(24, 38)
.
A média de soroprevalência no Brasil é de 0,45% entre doadores sanguíneos,
alcançando 1,8% na região nordeste
(2)
. A identificação dos indivíduos soropositivos no
Brasil foi possível devido à obrigatoriedade da triagem de derivados sangüíneos em bancos
de sangue a partir de 1993
(35)
. Estimativas indicam que há aproximadamente 2,5 milhões
de indivíduos infectados no país
(3)
.
O HTLV-I pode ser transmitido pelo contato sexual com indivíduos infectados;
pelo uso de agulhas e seringas contaminadas; por via parenteral, pela transfusão de sangue
contaminado e verticalmente, de mãe para filho através do aleitamento e, em menor grau,
pela exposição perinatal
(39)
.
Em áreas endêmicas, a transmissão de homens para mulheres, por contato
sexual, é quatro vezes mais freqüente que a transmissão de mulheres para homens. A
transfusão sangüínea parece ser a forma mais eficiente de transmissão
(36)
. Observou-se que
o menor período de incubação foi nos casos em que o vírus foi adquirido por via
transfusional. A probabilidade de soroconversão do receptor de sangue contaminado é de
40
a 60%, sendo a média do tempo de soroconversão estimada em 51 dias
(34, 40)
.
5
O diagnóstico da infecção pelo HTLV-I é realizado em duas etapas: a triagem e
a confirmação. A triagem é baseada na detecção de anticorpos específicos que pode ser
realizada através de testes sorológicos, por aglutinação de partículas ou pelo método
ELISA. A subseqüente confirmação da infecção pode ser feita por Western Blot (WB) ou
por técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR). Quando o resultado do WB é
inconclusivo, a PCR é utilizada para a confirmação da infecção
(3, 36)
.
Outras manifestações clínicas como uveíte, dermatite infecciosa, condições
inflamatórias e imunomediadas tais como polimiosite, artropatia, síndrome de Sjögren têm
sido associadas ao HTLV-I, embora não esteja estabelecida uma clara relação etiológica em
todas elas
(19-21, 40, 41)
.
Embora a infecção pelo HTLV-I esteja consistentemente associada à Leucemia
/ Linfoma de células T do Adulto (LLTA) e à Paraparesia Espástica Tropical / Mielopatia
associada ao HTLV-I (PET/MAH)
(1)
; a coexistência dessas enfermidades em um mesmo
indivíduo é rara
(42, 43)
.
A PET/MAH manifesta-se, geralmente, na quarta década de vida, com
paraparesia gradual e simétrica com sinais de envolvimento do trato piramidal. Apresenta o
seguinte quadro clínico típico: dificuldade de deambular, espasticidade, hiperreflexia, clônus,
disfunção esfincteriana, lombalgia, disfunção erétil; sendo as alterações sensitivas
inconstantes
(19, 44-46)
. A disfunção cognitiva encontrada em alguns pacientes parece ser leve a
moderada, podendo, porém, ser suficiente para prejudicar a sua qualidade de vida
(47, 48)
.
A progressão da PET/MAH é variável. A evolução da doença é lenta, porém
uma minoria dos pacientes apresenta progressão rápida, sendo esta caracterizada pelo
início da doença com idade tardia, transmissão parenteral, geralmente com altas taxas de
carga pró-viral e de anticorpos anti-HTLV-I
(49, 50)
.
6
O risco de desenvolver PET/MAH entre indivíduos infectados está estimado
em 0,25% a 4%
(51)
. A fisiopatologia permanece desconhecida. O mesmo ocorre quanto aos
fatores que favorecem o desenvolvimento de doença entre portadores de HTLV–I
(52)
.
Estudos anatomopatológicos observaram processo inflamatório na medula
espinhal resultante de infiltração linfocitária, acarretando degeneração da substância
branca. As lesões são difusas mas com maior acometimento na medula torácica baixa (T7-
T12)
(8, 53)
.
Algumas características clínicas da paraparesia espástica tropical também são
observadas em outras doenças, principalmente na esclerose múltipla
(54)
. Por isso o
diagnóstico é estabelecido a partir de critérios clínicos e laboratoriais
(4)
.
Em 1989, foram definidos pela OMS critérios de diagnósticos para PET/MAH
a saber: paraparesia espástica de evolução lenta e progressiva; presença de sinais
piramidais; variáveis graus de distúrbios esfincterianos e sensitivos, associados à presença
de anticorpos para o HTLV-I no sangue e no líquor (LCR)
(55)
.
O controle desta doença está associado à prevenção da infecção pelo HTLV-I,
através de programas educacionais e orientação aos indivíduos infectados quanto à pratica
sexual e aleitamento materno
(5, 16)
.
A abordagem terapêutica ainda é pouco específica para pacientes com
PET/MAH porque há uma escassez de estudos científicos controlados. Ensaios clínicos e
estudo de casos sugerem que o uso de corticosteróides (principalmente predinisona) é a
base de tratamento desses pacientes, principalmente na fase inicial da doença, quando há
um evidente processo inflamatório
(56-58)
.
Alguns estudos também destacam o uso de interferon-alfa, antiretrovirais
(ziduvudina, azidotimidina, lamivudina), pentoxifilina, danazol, gamaglobulina e valproato
de sódio com resultados considerados variáveis
(3, 36, 52, 59-73)
.
7
As principais opções farmacológicas para a redução da espasticidade incluem o
baclofeno, derivados benzodiazepíneos e a toxina botulínica do tipo A
(74)
. Para distúrbios
urinários, é comum o uso de oxibutinina, imipramina, doxazosina e betanecol, assim como
o cateterismo intermitente e o uso vitamina C para acidificar a urina
(56)
. Para os quadros
álgicos, utiliza-se analgésicos associados ou não a antidepressivos tricíclicos e
anticonvulsivantes
(39)
.
Não existem estudos controlados sobre a reabilitação em pacientes de
PET/MAH. Em estudo de revisão, enfatiza-se que a alteração da marcha e do equilíbrio
dinâmico é conseqüência da fraqueza, da hipertonia e contratura muscular da região
pélvica e de membros inferiores. Em função desta alteração, há um aumento do gasto
energético durante a marcha, podendo este levar à fadiga muscular, evidenciando a
importância da reabilitação para esses pacientes
(75)
.
A cinesioterapia na adequação do tônus, da flexibilidade, da amplitude de
movimento, do fortalecimento muscular e da melhora do controle postural favorece a
promoção da independência e da mobilidade e a diminuição das restrições funcionais.
Conseqüentemente, minimiza as complicações secundárias à doença e melhora a qualidade
de vida dos pacientes de PET/MAH
(39)
.
8
Considerações sobre dor
O comitê de taxonomia da International Association for the Study of Pain
(IASP) conceitua dor como “experiência sensorial e emocional desagradável, decorrente
ou descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais”
(11)
.
A dor é um sintoma subjetivo e uma das principais causas de incapacidades
funcionais. A gravidade da dor não é diretamente proporcional à quantidade de tecido
lesado e alguns fatores podem influenciar a percepção deste sintoma, como alterações
emocionais e comportamentais
(76)
.
Classificação
A dor pode ser classificada em aguda e crônica. A dor aguda tem sua
importância biológica, informando a presença de lesão tecidual. É de alta intensidade ou
incapacitante, induz a posturas de proteção e seu início é súbito, relacionado a traumas e
processos infecciosos ou inflamatórios. Observa-se associação de respostas
neurovegetativas como agitação psicomotora, aumento de pressão arterial e taquipnéia
(77, 78)
.
Definem-se como crônicos os quadros de dor com mais de três meses de
evolução. A dor crônica é mal delimitada no tempo, contínua ou recorrente, de intensidade
e evolução variáveis por indivíduo e associada a processos patológicos crônicos.
Observam-se freqüentes alterações emocionais e comportamentais como ansiedade e
depressão. Nesta situação, a dor perde sua importância da sinalização biológica,
provocando mecanismos de adaptação que resultam na diminuição da capacidade funcional
e, em conseqüência, alterações biopsicossociais
(76, 79)
.
9
A IASP propõe a classificação da dor por seu mecanismo fisiopatológico em
dois tipos: dor nociceptiva e dor neuropática. A dor nociceptiva é subdividida em dor
músculo-esquelética e visceral, enquanto a dor neuropática é subdividida em dor
neuropática de origem periférica e de origem central
(80)
.
Fisiopatologia
A dor nociceptiva resulta da ativação de receptores periféricos somáticos ou
viscerais do tecido lesado. Não está relacionada a déficit motor ou sensitivo e há
associação com trauma, doença ou processo inflamatório. Embora haja uma ampla
variedade de descrições qualitativas para a dor nociceptiva, é freqüente sua descrição como
pesada, contínua, em facada. Em casos de dor músculo-esquelética, a dor é associada à
permanência em determinadas posições ou relacionada à atividade e movimento
(sobrecarga)
(81)
.
Na dor nociceptiva, o primeiro evento é a transformação, pelos receptores ou
terminações nervosas livres, dos estímulos térmicos, mecânicos e/ou químicos em
potenciais de ação. Através de fibras nervosas amielínicas do grupo C ou mielínicas finas
A-delta do sistema nervoso periférico (SNP), as informações nociceptivas são transferidas
para o sistema nervoso central (SNC)
(82)
.
As informações aferentes nociceptivas penetram na medula espinhal pelas
raízes posteriores e projetam-se especialmente nas lâminas I e V do corno posterior da
substância cinzenta da medula espinhal (CPME)
(83)
. A transferência das informações da
medula para estruturas encefálicas é realizada pelos tratos aferentes sensitivos. Através
destes tratos, as informações chegam ao tálamo, onde há projeções para o córtex cerebral
(84)
.
10
A dor neuropática é ocasionada por lesão neural periférica ou central primária
(85)
.
Em função de modificações funcionais e/ou anatômicas das vias de condução ou de
alterações do processamento central da informação sensitiva, a dor pode ser gerada
espontaneamente ou por estímulos não nocivos, ou seja, não requer a ativação de
nociceptores
(86)
.
Na dor neuropática, ao exame físico, geralmente observa-se uma alteração da
sensibilidade na área de localização da dor e são freqüentes sensações anormais como
disestesias (sensação anormal espontânea), hiperestesia (sensibilidade exagerada a
qualquer estímulo, como, por exemplo, álgico ou tátil), hiperalgesia (resposta exagerada à
percepção da dor a partir de um estímulo que normalmente é doloroso), alodínea (dor
causada por um estímulo não doloroso). São descritas a sensação de queimação, de
parestesia, de dormência ou de sensação de descarga elétrica, podendo ser desencadeada
por pequenos estímulos ou mesmo na ausência destes
(87)
.
A dor por neuropatia periférica pode ser explicada pela:
presença de sensibilização, em que são liberadas substâncias que sensibilizam as
terminações nervosas;
fisiologia anormal das vias nervosas periféricas, quando há a alteração da atividade
normal destas vias com a indução de potenciais de ações de forma espontânea ou
desencadeada por eventos químicos ou físicos;
conexões anormais entre axônios, com a formação de sinapses entre fibras nervosas de
diferentes calibres e funções;
fisiologia anormal do SNC, em que se instalam hiperatividade espontânea, reações
anormais a neurotransmissores e outras substâncias, desenvolvimento de substâncias,
desenvolvimento de novas conexões sinápticas e desequilíbrio entre processos
excitatórios e inibitórios nos neurônios sensitivos
(88-90)
.
11
Muitos são os mecanismos propostos para explicar a dor neuropática central,
incluindo irritação das vias sensitivas e do sistema nervoso simpático; anormalidades
hipotalâmicas; comprometimento dos mecanismos inibitórios das aferências nociceptivas;
ativação de canais sensitivos alternativos secundários; ativação de vias polisinápticas não
específicas do sistema paleoespinotalâmico; atividade anormal nos núcleos sensitivos
ventrais desaferentados e hiperatividade das unidades reticulotalâmicas inespecíficas
desaferentadas, sendo estes dois últimos os mecanismos mais aceitos para justificar a dor
central
(91)
.
Evidências derivadas de observações clínicas e modelos experimentais de lesão
medular sugerem que há numerosos processos envolvidos. Estes incluem mudanças
funcionais e plásticas do SNC após a lesão, com mudanças na função dos receptores e
perda da inibição normal, resultando em aumento da excitabilidade neuronal
(92-95)
.
Tratamento
A distinção entre os tipos de dor, nociceptiva e neuropática, é o primeiro passo
para indicar o tratamento mais adequado. Vários fármacos são utilizados para o tratamento
da dor, sendo classificados em: opióides, não opióides e analgésicos adjuvantes
(76)
.
Os opióides são divididos em duas categorias: opióides para dor leve a
moderada, considerados opióides fracos; e opióides para dor moderada a intensa,
considerados opióides potentes. Fosfato de codeína, dextropropoxifeno, tramadol são
considerados opióides fracos, enquanto morfina, metadona, oxicodona, buprenorfina são
opióides potentes
(96)
.
Os analgésicos não opióides são divididos em: antiinflamatórios não
hormonais (AINHs) e analgésicos simples. Os AINHs são classificados quanto à
12
farmacocinética em enzimáticos e não-enzimáticos e quanto à potência antiinflamatória em
pouca ou nenhuma, moderada e potente ação antiinflamatória. A associação de AINHs
não aumenta a analgesia, mas a interação destes com opióides e analgésicos adjuvantes
potencializa o tratamento por atuarem por mecanismos e sítios diferentes
(96)
.
Os analgésicos adjuvantes, também denominados co-analgésicos, são drogas
que foram desenvolvidas para outros fins que não o tratamento da dor. São representados
pelos corticosteróides, antidepressivos, neurolépticos, ansiolíticos, anticonvulsivantes,
anfetaminas, moduladores adrenérgicos, inibidores do fluxo axonal
(97)
.
O tratamento farmacológico sintomático da dor músculo-esquelética é baseado
em analgésicos e AINHs
(98)
. Na dor visceral, é requerida a identificação de infecção e/ou
de obstrução para o tratamento da causa e, conseqüentemente, da dor. Logo, é freqüente o
uso de antibióticos e antiespasmódicos
(86)
. Em quadros de dor neuropática, há boa resposta
com antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes
(99-104)
.
A OMS desenvolveu uma escada analgésica de três degraus para guiar o uso
seqüencial de drogas. Em condições de dor leve a moderada, o primeiro degrau é o uso de
fármacos não opióides com acréscimo de adjuvante, conforme a necessidade. Caso não
haja o alívio da dor, passa-se ao segundo degrau, com a adição de um opióide fraco. Se não
for efetivo, chega-se ao último degrau com a substituição do opióide fraco por um potente
(105)
.
O completo alívio do quadro álgico nem sempre é possível nos casos de dor
crônica como nos casos de dor aguda, em que há uma boa resposta à intervenção
medicamentosa. A dor persistente e constante é o tipo de dor preditiva para tratamento
não-farmacológico
(106)
.
O tratamento não-farmacológico promove suporte para o paciente de dor
crônica. Este inclui uma variedade de categorias de tratamento: eletroterapia como, por
13
exemplo, a estimulação elétrica transcutânea (TENS); acupuntura; termoterapia como o
ultra-som, uso de calor úmido; terapia manual como a manipulação articular, a massagem;
exercícios regulares; psicoterapia
(94, 106-111)
.
A dor está correlacionada a uma baixa satisfação de vida, sendo um dos fatores
de maior impacto na qualidade de vida. Conseqüentemente, pacientes com dor e com
prejuízos nas atividades de vida diária apresentam interferência da qualidade de vida. Por
esse motivo, é necessário ampliar e implantar medidas de intervenção na condição álgica
com adequada atuação multiprofissional
(112, 113)
.
14
Dor lombar associada à paraparesia espástica tropical / mielopatia associada ao
HTLV-I - descrições prévias
A dor é um sintoma expressivo entre os pacientes com PET/MAH
(114)
. Os
quadros álgicos são variáveis: lombalgia com irradiações radiculares, gonalgias, mialgias,
alterações sensitivas nos membros inferiores. No entanto, a fisiopatologia dessas dores
parece ser multifatorial
(41)
.
Dentre os critérios de diagnóstico da OMS para PET/MAH, a dor lombar baixa
com irradiação para os membros inferiores encontra-se entre as principais manifestações
desta doença
(4)
.
A freqüência da dor lombar descrita em pacientes de PET/MAH está entre 44%
e 79%
(5-10)
. Segundo alguns autores, no estágio inicial da doença, a dor é acompanhada de
sintomas sensitivos nos membros inferiores, incluindo dormência, queimação e parestesias,
e que podem se estender aos pés
(19, 45)
.
As disestesias e dor nos membros inferiores e nos pés podem ser
acompanhadas de alterações de exames de eletroneuromiografia e de sensibilidade,
sugerindo a presença de neuropatias periféricas associadas ao HTLV-I
(115, 116)
.
A lombalgia parece ter início após o distúrbio de marcha, porém pode ser um
dos primeiros sintomas da doença, motivo que origina erros de diagnóstico
(19, 37, 117)
. Isto
se deve ao fato de que lombalgias, lombociatalgias ou lombocruralgias, artralgias ou dores
segmentares dos membros inferiores geralmente sugerem uma “doença reumática”
(mecânica ou osteoarticular) em pacientes com PET/MAH
(18)
.
Sugere-se que a causa da lombalgia pode ser uma síndrome articular posterior
favorecida por uma hipertonicidade da musculatura paravertebral de indivíduos portadores
15
de hiperlordose lombar constitucional
(41)
. Esta dor pode se correlacionar com os
dermátomos acometidos ou apenas manifestar-se com raquialgias ou dor segmentar
(39)
.
Segundo relatos de casos, a dor parece diminuir de intensidade com o
tempo de doença e não se associa, em geral, à presença de sinal de Lasègue, nem a
alterações nos exames radiológicos
(71, 117-119)
. Não houve associação da dor lombar com
o tipo de evolução da doença (rápida ou lenta)
(8)
, entretanto, houve associação a um maior
tempo de doença e a baixos níveis funcionais
(6, 7)
.
Embora a dor seja um sintoma freqüente nessa população, não há estudos
específicos sobre o tema, somente relatos de casos e descrição de freqüências. Este fato
aumenta a importância de estudos mais específicos, já que a dor parece estar relacionada a
uma maior incapacidade funcional. Logo, uma maior compreensão dos seus mecanismos
aprimoraria o seu tratamento e, conseqüentemente, a qualidade de vida desses pacientes.
16
Avaliação e instrumentos de avaliação da dor
Dor é uma experiência multidimensional e, devido a sua subjetividade, a
percepção individual e detalhada da dor é essencial para uma avaliação compreensiva
(11, 120)
.
A história e a descrição das características da dor devem incluir aspectos
temporais quanto ao início e evolução da dor e da doença, avaliação atual da condição
álgica, sua localização, ritmo (constante ou intermitente), freqüência, fatores
desencadeantes ou agravantes e de alívio, intensidade e qualidade, incapacidades e
repercussões sócio-psico-comportamentais, assim como intervenções terapêuticas prévias e
atuais
(121)
.
Instrumentos gerais de avaliação da dor
A escala analógica visual (EAV) é um instrumento utilizado para medir a
intensidade da dor. Trata-se de uma linha de 10 cm, cujas extremidades representam as
dimensões “pior dor imaginável” e “sem dor”. O paciente é instruído a marcar na escala a
intensidade de sua dor, esta sendo aferida pela distância de zero à marca realizada. A EAV
é uma escala sensível e precisa, com boas propriedades psicométricas, sendo sua
consistência interna entre 0,71 e 0,94
(122)
. A EAV é amplamente utilizada na avaliação da
intensidade da dor em diversas patologias
(101, 123-127)
.
O questionário de dor de McGill foi desenvolvido para determinar o perfil dos
três aspectos da dor (sensitivo-dicriminativo, afetivo-emocional e avaliativo).
Originalmente, era usado na avaliação da terapia da dor, mas, atualmente, é utilizado para
auxiliar na descrição dolorosa e no seu diagnóstico
(128)
. Esse instrumento é composto de
um mapa corporal para a localização da dor e de descritores verbais. São 78 descritores
17
organizados em 20 subgrupos que compõem 4 grupos (sensorial, afetivo, avaliativo e
miscelânea). O paciente é instruído a selecionar descritores que caracterizam a região
marcada no mapa. O índice de dor é obtido pelo somatório dos valores dos descritores. O
questionário foi traduzido e validado para a língua portuguesa por Castro em 1999
(129)
.
Apresenta uma média de consistência das respostas de 70,3%, apresentando entre suas
dimensões uma correlação de 0,64 a 0,81
(11)
.
O “Brief Pain Interventory” (BPI) foi desenvolvido para mensurar a gravidade
e o impacto da dor. Esta escala inclui 17 itens que possuem uma escala numérica de 0 a 10.
Estes itens abordam a dimensão sensorial da dor (como localização, intensidade,
cronicidade e eficácia da terapia da dor) e a dimensão de reação à dor (como depressão e
sofrimento). Possui consistência interna entre 0,70 e 0,91 e validade testada através das
correlações com parâmetros de intensidade e interferências do domínio de dor do
questionário genérico SF-36
(130)
. É uma escala utilizada na avaliação de dor em pacientes
de câncer, enfermidades músculo-esquelética e neurológicas
(131-137)
.
A escala de auto-eficácia para dor crônica (AEDC) é uma escala específica
para medir a percepção de auto-eficácia e a capacidade para lidar com as conseqüências da
dor do tipo crônica. É composta por 22 itens e divida em três domínios: auto-eficácia para
controle da dor, auto-eficácia para função física e auto-eficácia para controle dos sintomas.
O escore máximo possível é de 300 e o mínimo de 30. Foi traduzida e validada para a
língua portuguesa, com consistência interna de 0,94 para os 22 itens e de 0,84 entre os
domínios, e tendo a sua validade testada através de correlação com o Inventário de
depressão de Beck (IDB)
(138)
.
18
Instrumentos de avaliação de dor neuropática
A escala de dor neuropática (Neuropathic Pain Scale (NPS)) foi desenvolvida
para avaliar as distintas qualidades da dor neuropática. Seu uso é recomendado para avaliar
os efeitos do tratamento em dimensões específicas da experiência dolorosa. Esta escala é
composta por 10 itens. Destes, sete são descritores que caracterizam e descrevem a dor do
paciente; um item avalia a constância da dor; o nono item refere-se ao quanto a dor é
desagradável; e o último indica se a dor é superficial ou profunda. Este instrumento
apresenta consistência interna de 0,78, coeficiente de correlação a longo prazo de tempo de
aplicação de 0,71 e validade através da comparação com a forma reduzida do questionário
de dor de McGill, com a EAV e com o domínio de dor do questionário genérico de
qualidade de vida SF-36
(139, 140)
.
O inventário de sintomas de dor neuropática (Neuropathic Pain Symptom
Inventory (NPSI)) permite a discriminação e quantificação de distintas e clinicamente
relevantes dimensões das síndromes de dor neuropática que são sensíveis a tratamento.
Este instrumento inclui 12 itens. Destes, dez são descritores qualitativos e dois itens
avaliam a duração da dor espontânea e intensa. O escore total da intensidade é calculado
pela soma dos escores dos dez descritores. O coeficiente de correlação interobservador do
escore total foi de 0,94 e o de intra-observador de a 0,89
(141)
.
A NPS e a NPSI são instrumentos que avaliam os sintomas de pacientes com
dor neuropática, determinando a eficácia do tratamento; logo, não diferenciam pacientes
com dor neuropática dos pacientes com dor não neuropática. Os questionários que
possibilitam avaliar o predomínio da dor neuropática são: escala de avaliação de sinais e
sintomas de Leeds (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS));
Questionário de dor neuropática (Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ)); e Questionário
19
para Diagnóstico de Dor Neuropática (Douleur Neuropathique 4 Questions / Neuropathic
Pain 4 Questions (DN4))
(142)
.
A LANSS é uma escala de sete itens que consiste na descrição e exame
sensitivo: cinco itens de descritores, sinais e sintomas; e dois itens de teste sensitivo pela
presença de alodínea e alteração de limiar doloroso. O escore total é calculado pela soma
dos itens, sendo possível atingir o máximo de 24 pontos; pontuações superiores a 12
pontos indicam a existência de mecanismos neuropáticos que contribuem para a dor do
paciente
(143)
.
O NPQ inclui 12 itens que auxiliam a diferenciar pacientes com dor
neuropática dos pacientes sem dor neuropática. Este questionário apresenta 66,6% de
sensibilidade e 74,4% especificidade
(144)
.
O DN4 inclui 4 questões que consistem na presença de descritores sensitivos e
sinais relatados no exame da sensibilidade. O escore é obtido pelo somatório dos itens
dessas quatro questões; sendo que pontuações maiores que 3 pontos sugerem o predomínio
de componentes neuropáticos. Os valores de coeficiente de correlação intra-observador por
itens varia entre 0,70 e 0,96
(145)
. Este questionário foi traduzido e validado para a língua
portuguesa
(146)
.
Instrumentos específicos para avaliação da dor lombar
O questionário de Roland-Morris (QRM) avalia a incapacidade gerada pela
lombalgia. Trata-se de um questionário composto de 24 afirmativas que envolvem a
capacidade funcional, limitação por aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade,
aspectos sociais e emocionais, e saúde mental. O paciente é instruído a destacar somente as
assertivas que vivencia. Este questionário foi traduzido e validado para o português com
20
consistência interna igual a 0,94 e estabilidade de 0,95 de correlação, com validade testada
através da comparação com EAV (r=0,79) e com a escala qualitativa de dor (r=0,80)
(147)
.
O questionário de Oswestry (QO) é instrumento efetivo para mensurar a
incapacidade em pacientes com dor lombar com alto grau de intensidade e de etiologias
diferentes. Ele consiste em 10 itens que avaliam o nível de dor e as limitações na
realização das AVDs, como exercícios físicos, sono, cuidados pessoais, vida sexual e
social e viagens. Este instrumento foi traduzido e adaptado para o português com boas
propriedades psicométricas. Apresentou consistência interna de 0,87, com correlação intra-
observador de 0,99, e validade através da correlação com o QRM (r=0,81), escala
numérica de dor (r=0,66) e com os domínios capacidade funcional (r=0,83), aspectos
físicos (r=0,53) e dor (r=0,58) do questionário genérico de qualidade de vida SF-36
(148)
.
O questionário de Quebec (QQ) é um instrumento utilizado para mensurar a
incapacidade em pacientes com lombalgia. É composto de 20 itens que englobam seis
dimensões de atividades: dormir/descansar, sentar/levantar, caminhar, movimentar,
inclinar/agachar e levantar objetos grandes e pesados. O escore total varia de zero (sem
incapacidade) a 100 (máxima incapacidade). Este instrumento foi traduzido e validado para
o português com consistência interna de 0,97, coeficiente de correlação intra-observador de
0,93 e boa validade testada através da comparação com o QRM (r=0,81) e com a EAV
(r=0,71)
(149)
.
21
OBJETIVOS
Objetivo Geral:
Descrever as características da dor lombar de um grupo de pacientes com
PET/MAH.
Objetivos Específicos:
Descrever a amostra estudada;
Identificar a freqüência da dor lombar em pacientes de PET/MAH;
Identificar diferenças entre pacientes segundo a presença ou não de dor lombar;
Caracterizar a dor lombar quanto a:
Presença de irradiação;
Freqüência;
Intensidade;
Interferência nas atividades funcionais;
Fatores agravantes;
Fatores de alívio;
Qualificação através de descritores verbais;
Uso de medicação analgésica e sua efetividade;
Identificar componentes de dor neuropática e/ou músculo-esquelética na dor
lombar;
Identificar a presença de outras dores.
22
METODOLOGIA
Desenho do estudo: observacional descritivo com corte transversal.
Tipo de amostra: consecutiva de conveniência.
Os pacientes foram encaminhados do Centro de Referência em HTLV do
Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (IPEC), da Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ), ao Serviço de Medicina Física e Reabilitação (SMFR) do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ).
Critérios de inclusão:
▪ diagnóstico de PET/MAH segundo os critérios da OMS
(55)
.
▪ indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos.
Critérios de exclusão:
▪ pacientes com co-infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV);
▪ pacientes que apresentavam outras doenças neurológicas associadas;
▪ pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus e/ou história de
alcoolismo em função da alta prevalência de neuropatia periférica;
▪ pacientes com alterações ortopédicas importantes tais como pacientes
com prótese de joelho e quadril e quaisquer outras condições que
pudessem vir a alterar a capacidade de deambulação, tais como
deficiência visual, alterações labirínticas ou úlceras de pressão em áreas
de apoio.
23
Os pacientes admitidos na pesquisa após a análise dos critérios de inclusão e
exclusão foram divididos em 2 grupos:
Grupo 1: pacientes que relatavam lombalgia;
Grupo 2: pacientes que não relatavam lombalgia.
Os pacientes foram avaliados por um fisioterapeuta (a autora) que preencheu o
protocolo clínico A para os pacientes do grupo 1 (Anexo 1) e o protocolo clínico B para os
pacientes do grupo 2 (Anexo 2).
Protocolo Clínico A:
▪ Anamnese dirigida:
▫ Dados pessoais: idade (anos); naturalidade; profissão; ocupação;
estado civil;
▫ História da doença: duração (anos); primeiros sintomas relatados;
▫ História da incapacidade: dependência funcional; uso de aparelhos
de auxílio;
▫ História da dor: duração (anos); descrição da queixa; localização;
irradiação; relação com o movimento e atividades funcionais;
fatores precipitantes e atenuantes; outras queixas álgicas e uso de
medicação analgésica.
▪ Instrumentos Utilizados:
▫ Escala Analógica Visual (EAV)
(122)
O paciente que apresentasse dor no momento da entrevista era instruído a
marcar na escala a intensidade da dor, sendo zero “sem dor” e dez “a maior
24
intensidade de dor imaginável”. Os resultados foram categorizados em três
níveis de dor: dor leve considerada até 40mm; dor moderada acima de 40mm e
abaixo de 70mm; e dor grave acima de 70mm
(150, 151)
.
▫ Classificação funcional da marcha
(152)
- Nível 0 (não deambulam): indivíduos restritos a cadeiras de rodas;
- Nível 1 (marcha terapêutica): indivíduos com deambulação dependente,
que requerem a ajuda permanente de terceiros;
- Nível 2 (marcha domiciliar): indivíduos em que a deambulação só é
possível em superfícies planas, geralmente em áreas conhecidas e
controladas, tais como em casa;
- Nível 3 (marcha comunitária dependente): indivíduos capazes de
deambular em superfícies irregulares, subir escadas, deambular nas ruas,
porém limitado e restrito em relação a distâncias;
- Nível 4 (marcha comunitária independente): indivíduos capazes de
deambular em superfícies irregulares, subir escadas, caminhar longas
distâncias, entretanto não são considerados como tendo marcha normal por
apresentarem ectoscopicamente alteração da marcha;
- Nível 5 (marcha normal): indivíduos com marcha sem restrições e sem
alterações.
▫ Timed Up and Go (TUG)
(153)
Após um comando, o paciente se levanta de uma cadeira com braços, caminha
3 metros e retorna à posição inicial, sendo este percurso cronometrado. Órteses
e aparelhos de auxílio são permitidos.
25
▫ Domínio de dor do questionário genérico de avaliação de qualidade
de vida SF-36
(154)
O resultado do domínio de dor é dado num escore de 0 a 100. Quanto o menor
o escore obtido maior a intensidade e o impacto da dor nas atividades
funcionais.
- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas quatro semanas?
1 - Nenhuma
2 - Muito leve
3 - Leve
4 - Moderada
5 - Grave
6 - Muito grave
- Durante as últimas quatro semanas, quanto a dor interferiu com o seu
trabalho normal (incluindo tanto trabalho, fora de casa e dentro de casa)?
1 - De maneira alguma
2 - Um pouco
3 - Moderadamente
4 - Bastante
5 - Extremamente
▫ Questionário de dor de McGill
(128, 129)
Composto por:
- um mapa corporal para localização da queixa álgica;
26
- descritores verbais organizados em grupos (sensorial, afetivo, avaliativo e
miscelânea).
Os descritores são organizados em 20 subgrupos. Cada sub-grupo é composto
por palavras qualitativamente similares e dispostas em ordem crescente de
intensidade. Cada descritor corresponde a um valor.
O paciente foi instruído a escolher os descritores que melhor representassem a
sua experiência dolorosa, podendo escolher somente um descritor por sub-
grupo.
Os parâmetros quantitativos obtidos foram: número de descritores e índice de
dor. O número de descritores é obtido pelo somatório de descritores escolhidos
na lista. E o índice de dor é baseado no somatório dos valores destes
descritores. O escore máximo obtido é 20 e 78, respectivamente.
27
▫ Douleur Neuropathique 4 Qestions (DN4)
(145, 146)
O escore é obtido pelo somatório da presença de cada item num total de 10
itens. O escore igual ou maior que 4 caracteriza a predominância de dor
neuropática.
- A sua dor tem uma ou mais das seguintes características?
1. Queimação
2. Sensação de frio dolorosa
3. Choque elétrico
- Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na mesma área da sua
dor?
4. Formigamento
5. Alfinetada e agulhada
6. Adormecimento
7. Coceira
- A dor está localizada numa área onde o exame físico pode revelar uma ou
mais das seguintes características?
8. Hipoestesia ao toque
9. Hipoestesia a picada de agulha
- Na área dolorosa a dor pode ser causada ou aumentada por:
10. Escovação
28
Protocolo clínico B:
▪ Anamnese:
▫ Dados pessoais: idade (anos); naturalidade; profissão; ocupação;
estado civil;
▫ História da doença: duração (anos); primeiros sintomas relatados;
▫ História da incapacidade: dependência funcional; uso de aparelhos
de auxílio.
▪ Instrumentos Utilizados:
▫ Classificação funcional da marcha;
▫ Timed Up and Go (TUG);
▫ Domínio de dor do questionário genérico de avaliação de qualidade
de vida SF-36.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUCFF
(protocolo de pesquisa n. º 183-04). Todos os pacientes foram informados sobre o teor e
objetivo da pesquisa, participando voluntariamente e assinando um termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo 3).
Os dados coletados foram organizados e armazenados em um banco de dados e
analisados através de técnicas estatísticas descritivas e identificação de possíveis
associações entre as variáveis pesquisadas. O programa estatístico Epi Info versão 6.0 foi
utilizado para cálculo do domínio de dor do questionário genérico de avaliação de
qualidade de vida SF-36 e o programa estatístico SPSS versão 11.0 para análise das demais
variáveis.
29
RESULTADOS
Características da amostra
A população estudada foi de 90 pacientes. Sessenta e três eram do sexo
feminino e 27 do sexo masculino. Os dados colhidos na anamnese que caracterizam a
amostra estão descritos na Tabela 1 e na Figura 1.
Tabela 1: Idade de início dos sintomas, idade na avaliação e duração da doença da amostra
total (n=90).
mediana média dp variação
Idade de início 38 anos 36,7 anos 15,4 1-68 anos
Idade na avaliação 53 anos 52,4 anos 11,8 21-75 anos
Duração da doença 13,5 anos 15,7 anos 10,9 1-60 anos
68
17
5
alteração de marcha
alteração de esfíncter
dor
Figura 1: Primeiro sintoma referido (n=90).
30
O tipo funcional da marcha e a utilização de aparelhos de auxílio à marcha são
descritos nas Figuras 2 e 3.
39
15
14
22
comunitária independente
comunitária restrita
domiciliar
não realiza
Figura 2: Tipos funcionais da marcha (n=90).
29
27
12
22
sem auxílio
apoio unilateral
apoio bilateral
cadeira de rodas
Figura 3: Aparelhos de auxílio à marcha (n=90).
A independência funcional da amostra está descrita na tabela 2.
31
Tabela 2: Necessidade de assistência de terceiros para a realização de atividades de vida
diária (n=90).
sim não
Auto cuidados
Controle esfincteriano
Mobilidade / Transferências
Locomoção
7 (7,8%)
2 (2,2%)
11 (12,2%)
22 (24,4%)
83 (92,2%)
88 (97,8%)
79 (87,8%)
68 (75,6%)
O desempenho funcional avaliado pelo TUG (n=66) apresentou média igual a
26,9 s + 18,7 (variação: 10 a 82 segundos).
A média do escore do Domínio Dor do questionário genérico de qualidade de
vida SF-36 foi igual a 50,7% + 26,1 (0 - 100). As respostas estão descritas nas tabelas 3 e 4.
Tabela 3: Intensidade da dor corporal (n=90).
freqüência
Nenhuma 14 (15,6%)
Muito leve
Leve
1 (1,0%)
14 (15,6%)
Moderada 45 (50,0%)
Grave 14 (15,6%)
Muito grave 2 (2,2%)
32
Tabela 4: Quantificação da interferência da dor corporal nas atividades funcionais (n=90).
freqüência
De maneira alguma 24 (26,7%)
Um pouco 13 (14,4%)
Moderadamente 28 (31,1%)
Bastante 22 (24,4%)
Extremamente 3 (3,3%)
A análise da consistência interna (alfa de Cronbach) das respostas que
compõem o domínio de dor do questionário genérico SF-36 foi alta, com alfa = 0,86.
Divisão da amostra em grupos
A amostra foi dividida segundo a presença ou não de dor lombar (Figura 4). A
análise comparativa entre os grupos com dor (Grupo 1) e sem dor (Grupo 2) estão descritas
nas Tabelas 5, 6 e 7.
68
22
lombalgia
sem lombalgia
Figura 4: Presença de dor lombar (n=90).
33
Não houve diferença entre os grupos com relação ao sexo, primeiro sintoma,
idade de início de doença, idade na avaliação, duração da doença e desempenho funcional
(Tabelas 5 a 7).
Tabela 5: Análise comparativa das características da PET/MAH nos grupos estudados
(com ou sem lombalgia).
Grupo 1
(com dor)
n = 68
Grupo 2
(sem dor)
n = 22
p-valor
Sexo (%)
Feminino
Masculino
Primeiro sintoma (%)
Alteração de marcha
Alteração de esfíncter
Dor
Idade de início (média + dp)
Idade na avaliação (média + dp)
Duração de doença (média + dp)
75,0
25,0
73,5
19,1
7,4
36,7 + 16,1
53,0 + 11,6
16,3 + 11,7
54,5
45,5
81,8
18,2
-
36,5 + 13,5
50,5 + 12,5
14,0 + 8,0
0,069
0,41
0,94
*
0,37
*
0,39
*
Teste Qi-quadrado * Teste T de Student
34
Tabela 6: Análise comparativa dos tipos funcionais de marcha, do uso de aparelhos de
auxílio à marcha e do TUG nos grupos estudados (com e sem lombalgia).
Grupo 1
(com dor)
n = 68
Grupo 2
(sem dor)
n = 22
p-valor
Tipos funcionais de marcha (%)
Comunitária independente
Comunitária restrita
Domiciliar
Não realiza
Aparelhos de auxílio à marcha (%)
Sem auxílio
Apoio unilateral
Apoio bilateral
Cadeira de rodas
TUG
45,6
17,6
13,2
23,5
36,8
29,4
10,3
23,5
25,8s + 17,3
36,4
13,6
22,7
27,3
18,2
31,8
22,7
27,3
30,6s + 23,3
0,67
*
0,28
*
0,39
* Teste Qi-Quadrado Teste T de Student
Tabela 7: Análise comparativa da necessidade de assistência de terceiros na realização de
AVDs nos grupos estudados (com e sem lombalgia).
Grupo 1
(com dor)
n = 68
(%)
Grupo 2
(sem dor)
n = 22
(%)
p-valor
*
Auto cuidados
Controle esfincteriano
Mobilidade / Transferências
Locomoção
5,9
2,9
8,8
20,6
13,6
-
22,7
36,4
0,23
0,41
0,08
0,13
* Teste Qi-Quadrado
35
Observou-se diferença significativa nas respostas e escore do domínio de dor
do questionário genérico de qualidade de vida SF-36 (Tabela 8).
Tabela 8: Análise comparativa da quantidade de dor no corpo e sua interferência nas
atividades funcionais e do escore do domínio dor do SF-36 nos grupos estudados (com e
sem dor).
Grupo 1
(com dor)
n = 68
Grupo 2
(sem dor)
n = 22
p-valor
Intensidade da dor corporal (%)
Nenhuma
Muito leve
Leve
Moderada
Grave
Muito grave
Quantificação da interferência da dor corporal nas
atividades funcionais (%)
Nenhuma
Um pouco
Moderadamente
Bastante
Extremamente
Escore do Domínio dor do SF-36 (média + dp)
2,9
-
11,8
63,2
19,1
2,9
11,8
16,2
38,2
29,4
4,4
41,1 + 17,9
54,5
4,5
27,3
9,1
4,5
-
72,7
9,1
9,1
9,1
-
80,4 + 25,5
<0,001
*
<0,001
*
<0,001
* Teste Qi-Quadrado Teste T de Student
36
Descrição da dor lombar (Grupo 1)
Dos noventa pacientes, 68 pacientes relatavam dor lombar, sendo 51 do sexo
feminino e 17 do sexo masculino. Os dados colhidos sobre as características da dor estão
descritos nas Tabela 9 a 10 e nas Figuras 5 a 9.
Tabela 9: Duração da doença, duração da dor e tempo de doença no início da lombalgia
(n=68).
mediana média dp variação
Duração da doença 13,5 anos 16,3 anos 11,7 2-60
Duração da dor 8 anos 11 anos 10,4 0,42 - 60
Tempo de doença no início da
lombalgia
2 anos 5,2 anos 7,5 0-32
Tabela 10: Características da dor lombar (n=68).
freqüência
Dor lombar localizada 43 (63,2%)
Dor lombar com irradiação 25 (36,8%)
Dor freqüente (diária + semanal) 63 (92,6%)
Dor que interfere na capacidade funcional 61 (89,7%)
Dos indivíduos que relataram dor lombar com irradiação, 21 relataram
irradiação para membros inferiores, 4 dor irradiada com curso ascendente para coluna
torácica e cervical e 1 indivíduo relatou irradiação da dor lombar para região abdominal.
37
39
24
5
diária
semanal
mensal
Figura 5: Dor lombar segundo a freqüência (n=68).
7
51
10
sem alteração
dificulta
impede
Figura 6: Interferência da dor lombar na capacidade funcional (n=68).
A média da intensidade da dor lombar avaliada através da EAV (n=37) foi de
51,2 mm + 20,9 (8 - 88), sendo suas categorias descritas na Figura 7.
38
10
19
8
leve
moderada
grave
Figura 7: Categorização da intensidade de dor lombar (n=37).
Nota: Dor leve: maior que zero e menor e igual a 4; Dor moderada: maior que 4 e menor que 7; Dor grave: maior e igual a 7 e menor e
igual a 10.
48
26
25
19
7
4
1
0
10
20
30
40
50
60
movimento baixa
temperatura
posição esforço
físico
estresse
emocional
alta
temperatura
climática
constipação
intestinal
N
Figura 8: Fatores agravantes da dor lombar (n=68).
39
50
36
11
0
10
20
30
40
50
60
medicação repouso fisioterapia/meios físicos
N
Figura 9: Fatores de alívio da dor lombar (n=68).
Quatorze pacientes relataram não ter fatores agravantes de sua dor, enquanto 5
apresentavam quadro álgicos sem fatores de alívio. Não foi possível a descrição das
técnicas fisioterapêuticas, mas houve citação de estiramento mantido e de terapia manual,
como massagem. Nos meios físicos, citou-se o uso de calor e crioterapia. Vinte e oito
indivíduos participavam formalmente de um programa de reabilitação.
A medicação analgésica utilizada para alivio da dor lombar está descrita nas
Tabelas 11, 12 e 13.
Tabela 11: Medicamentos utilizados para tratamento da dor lombar (n=68).
n
Analgésicos comuns
Antiinflamatórios não hormonais
Antidepressivo tricíclico
Anticonvulsivantes
Analgésicos de ação central
Corticosteróides
30
29
18
4
3
1
40
Tabela 12: Uso concomitante de medicamentos para o tratamento da dor lombar (n=68).
n
Analgésico comum + Antiinflamatório não hormonal
Analgésico comum + Antidepressivo tricíclico
Antiinflamatório não hormonal + Antidepressivo tricíclico
Analgésico comum + Antiinflamatório não hormonal + Antidepressivo tricíclico
Antiinflamatório não hormonal + Antidepressivo tricíclico + Anticonvulsivante
Analgésico comum + Analgésico de ação central +Antiinflamatório não hormonal
Analgésico comum + Analgésico de ação central + Antidepressivo tricíclico
6
4
4
2
2
1
1
Tabela 13: Uso de monodrogas e resposta à medicação utilizada para o tratamento da dor
lombar (n=68).
n alívio
(%)
Analgésico comum 17 100
Antiinflamatório não hormonal
Antidepressivo tricíclico
Anticonvulsivante
Analgésico de ação central
Corticosteróide
14
6
2
1
1
100
83
100
100
100
A média do DN4 foi igual a 1,72 (dp 1,5, 0-7). Na Figura 10, podemos
observar a distribuição dos escores do DN4, o escore abaixo de 4 não indica predomínio de
dor neuropática.
41
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
59
Figura 10: Distribuição do escore do DN4 (n=68).
O resultado do questionário de dor de McGill indicou que, dos 68 indivíduos
com dor lombar, 46 localizaram a região lombo-sacra como a pior dor apresentada,
enquanto 22 relataram a pior dor nos membros inferiores. A distribuição da localização das
áreas de maior dor está descrita na Figura 11.
42
Figura 11: Distribuição da localização das áreas de maior dor (n=68).
Nas Tabelas 14, 15 e 16, estão descritos a freqüência de descritores mais
utilizados, a quantidade de descritores utilizados e o índice de dor para a região lombo-
sacra.
43
Tabela 14: Freqüência de descritores verbais mais utilizados para a qualificação da dor na
região lombo-sacra (n=46).
Descritor freqüência (%)
Sensorial
Latejante
Queimação
Pontada
Doída
Fina
Fisgada
Pesada
Afetivo
Cansativa
Enjoada
Atormenta
Avaliativo
Que incomoda
Miscelânea
Penetra
45,7
45,7
32,6
30,4
28,3
28,3
26,1
54,3
50,0
26,1
45,7
23,9
44
Tabela 15: Quantidade de descritores utilizados para qualificar a dor em região lombo-
sacra (n=46).
Descritor mediana média dp variação
Sensorial 5,5 5,3 2,3 1 - 9
Afetivo 2,0 2,5 1,5 0 - 5
Avaliativo 1,0 0,9 0,2 0 - 1
Miscelânea 2,0 1,8 1,2 0 - 4
Total 1,0 10,6 4,4 2 - 19
Nota: Número máximo de descritores: Sensorial =10; Afetivo=5; Avaliativo=1; Miscelânea=4; Total=20
Tabela 16: Índice de dor da região lombo-sacra (n=46).
Índice mediana média dp variação
Sensorial 14,5 14,3 6,4 2 - 28
Afetivo 3,0 4,2 3,3 0 -11
Avaliativo 2,0 2,3 1,4 0 - 5
Miscelânea 4,0 4,4 4,1 0 - 13
Total 24,0 25,4 12,0 6 - 47
Nota: Índice máximo: Sensorial=42; Afetivo=14; Avaliativo=5; Miscelânea=17; Total=78
Nas Tabelas 17, 18 e 19, estão descritos a freqüência de descritores mais
utilizados, a quantidade de descritores utilizados e o índice de dor para os membros
inferiores.
45
Tabela 17: Freqüência de descritores verbais mais utilizados para a qualificação da dor nos
membros inferiores (n=22).
Descritor freqüência (%)
Sensorial
Queimação
Pesada
Agulhada
Fina
Formigamento
Latejante
Choque
Fisgada
Afetivo
Cansativa
Enjoada
Avaliativo
Que incomoda
Miscelânea
Repuxa
Irradia
Adormece
77,3
68,2
36,4
36,4
36,4
31,8
31,8
31,8
72,7
59,1
45,5
40,9
27,3
27,3
46
A tabela completa de freqüência dos descritores qualitativos da dor por região
está descrita no Anexo 4.
Tabela 18: Quantidade de descritores utilizados para qualificar a dor nos membros
inferiores (n=22).
Descritor mediana média dp variação
Sensorial 5,5 5,3 2,0 2-8
Afetivo 2,0 2,2 1,3 0-5
Avaliativo 1,0 0,9 0,2 0-1
Miscelânea 2,0 1,9 0,9 0-3
Total 11,0 10,5 3,4 3-15
Nota: Número máximo de descritores: Sensorial =10; Afetivo=5; Avaliativo=1; Miscelânea=4; Total=20
Tabela 19: Índice de dor nos membros inferiores (n=22).
Índice mediana média dp Variação
Sensorial 14,0 13,2 5,4 4-23
Afetivo 2,0 3,0 2,5 0-11
Avaliativo 2,0 2,0 1,2 0-5
Miscelânea 3,5 4,5 2,9 0-9
Total 24,0 22,9 8,4 5-40
Nota: Índice máximo: Sensorial=42; Afetivo=14; Avaliativo=5; Miscelânea=17; Total=78
Dos sessenta e oito indivíduos, 49 indivíduos queixaram-se da existência de
outra dor concomitante (Figura 12).
47
41
17
10
8
4
2
1 1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
MMII
MMSS
cer
v
ical
jo
e
lho
s
m
i
ccio
n
al
N
Figura 12: Presença de outra queixa álgica concomitante (n=68).
Nota: MMII: membros inferiores; MMSS: membros superiores;
Associação entre as variáveis do grupo com dor lombar (Grupo 1)
O grupo de pacientes com dor lombar (n=68) foi dividido em subgrupos para
melhor associação com as demais variáveis segundo sexo, tempo de doença, tempo de dor
e localização da área de maior dor no mapa corporal.
Embora as mulheres tenham mais tempo de dor, iniciem mais cedo este
sintoma que os homens, tenham menor intensidade de dor, tenham pior performance
avaliada pelo TUG e participem mais de um programa formal de reabilitação, essas
diferenças não foram significativas.
Foram significativos o fator de alívio com medicação analgésica para as
mulheres; a presença de outra dor concomitante nas mulheres; a dor lombo-sacra como
principal área de dor em homens; o descritor pontada e formigamento para a região lombo-
sacra em homens; e o descritor cólica para a região lombo-sacra em mulheres (Tabela 20).
48
As mulheres têm maiores índices sensorial e total para a região lombo-sacra no
questionário de dor de McGill, porém sem significância estatística.
Tabela 20: Associação entre variáveis segundo o sexo.
masculino
n=17
feminino
n=51
p-valor
*
Alívio com medicação
Presença de outra dor
Principal área de dor: lombo-sacra
Descritores para a região lombo-sacra:
Pontada
Formigamento
Cólica
52,9%
35,3%
94,1%
56,3%
37,5%
6,3%
80,4%
84,3%
58,8%
20,0%
10,0%
33,3%
0,026
0,000
0,007
0,012
0,025
0,040
*
Teste Qi-quadrado
A amostra foi dividida segundo tempo de doença em maior ou igual a 10 anos
de evolução (n=46) e menor que 10 anos de doença (n=22), e associação entre as variáveis
estão descritas na Tabela 21. Dor lombar de maior intensidade, pior escore no Domínio de
Dor do SF-36 e pior desempenho funcional avaliada pelo TUG foram observados no grupo
de maior tempo de doença, porém sem significância estatística.
No grupo de maior tempo de doença, observou-se associação com o uso de
aparelhos de auxílio à marcha e pior escore do Domínio de Dor do questionário SF-36 em
indivíduos que classificaram a região lombo-sacra como principal área de dor.
No grupo com menos de 10 anos de evolução de doença e que classificou a
região lombo-sacra como principal área de dor, destacaram-se os descritores castigante,
maldita e miserável. Este grupo apresentou maior número de descritores afetivos e maior
índice afetivo, porém sem significância.
49
Já nos indivíduos com menos de 10 anos de evolução de doença e que
localizaram os membros inferiores como principal área de dor, destacaram-se os
descritores formigamento e pesada.
Tabela 21: Associação entre variáveis segundo o tempo de doença.
> 10 anos
n=46
< 10 anos
n=22
p-valor
Aparelhos de auxílio à marcha:
Livre
Apoio
Cadeira de rodas
Escore do domínio de dor SF-36 para
a principal área de dor lombo-sacra
Descritores para a região lombo-sacra:
Castigante
Maldita
Miserável
Descritores para membros inferiores:
Formigamento
Pesada
26,1%
45,7%
28,3%
37,4 + 14,1
1
8,8%
1
5,9%
1
2,9%
1
16,7%
3
50,0%
3
59,1%
27,3%
13,6%
49,5 + 22,3
2
33,3%
2
41,7%
2
25,0%
2
60,0%
4
90,0%
4
0,030
*
0,035
0,042
*
0,004
*
0,020
*
0,035
*
0,045
*
*Teste Qi-quadrado; Teste T de Student
Nota: 1: N=34; 2: N=12; 3: N=12; 4: N=10.
O tempo de dor lombar foi avaliado através da divisão maior ou igual a 10 anos
(n=30) e menor que 10 anos (n=38). As associações entre as variáveis estão descritas na
Tabela 22.
50
Observou-se que o grupo com tempo de dor acima de 10 anos apresenta dor
que piora ao movimento e presença de outra dor concomitante. Foi também observado que,
no grupo com maior tempo de dor e que classificou a região lombo-sacra como a principal
área de dor, destacaram-se os descritores fisgada, queimação e penetra, apresentando uma
maior quantidade de descritor sensorial, índice sensorial e índice total.
Tabela 22: Associação entre variáveis segundo o tempo de dor lombar.
> 10 anos
n= 30
< 10 anos
n= 38
p-valor
Piora com movimento
Presença de outra dor
Descritores para a região lombo-sacra:
Fisgada
Queimação
Penetra
Quantidade de descritores sensoriais
para a região lombo-sacra
Índice sensorial para a região lombo-
sacra
Índice total para a região lombo-sacra
83,3%
90,0%
47,6%
1
57,1%
1
47,6%
1
6,3 + 1,9
1
17,3 + 5,6
1
30,4 + 11,1
1
60,5%
57,9%
12,0%
2
28,0%
2
4,0%
2
4,4 + 2,3
2
11,9 + 6,1
2
21,2 + 12,4
2
0,04
*
0,003
*
0,008
*
0,046
*
0,001
*
0,005
0,003
0,012
*Teste Qi-quadrado; Teste T de Student
Nota: 1: N= 21; 2: N=25.
Avaliando o questionário de dor de McGill e correlacionando área de
localização com os descritores, observou-se que, no grupo de localização da dor na região
lombo-sacra, destacaram-se os descritores cortante, dolorida e cólica, enquanto que, no
grupo de localização em membros inferiores, destacaram-se choque, agulhada, queimação,
51
coceira, pesada, sensível e repuxa (Tabela 23). Não houve diferenças significativas entre os
grupos em relação à quantidade de descritores utilizados e índices da dor.
Tabela 23: Associação entre descritores e principal área de dor.
lombo-sacra
n=48
membros inferiores
n=22
p-valor
*
Cortante
Dolorida
Cólica
Choque
Agulhada
Queimação
Coceira
Pesada
Sensível
Repuxa
19,6%
23,9%
23,9%
8,7%
15,2%
41,3%
-
26,1%
2,2%
13,0%
-
4,5%
4,5%
31,8%
36,4%
77,3%
13,6%
68,2%
18,2%
40,9%
0,026
0,050
0,050
0,015
0,049
0,005
0,010
0,001
0,018
0,010
*Teste Qi-quadrado
52
DISCUSSÃO
As características epidemiológicas da amostra (n=90) não diferem das
características apresentadas na literatura. Houve predomínio do sexo feminino, com uma
relação de 2,3:1. Embora a idade do início dos sintomas, a idade da avaliação e a duração
da doença apresentassem grande variabilidade, a média e mediana apresentaram valores
semelhantes, sugerindo que a amostra estudada se aproxima de uma curva normal.
Os pacientes apresentaram dificuldade em precisar a data de início da doença,
assim como os primeiros sintomas, fato já citado por outros autores
(155, 156)
, o que pode ser
creditado ao longo tempo de enfermidade e ao seu início insidioso. A média de início dos
sintomas, do tempo de duração da doença, e os primeiros sintomas foram semelhantes aos
descritos na literatura.
A maioria da amostra (60%) apresentava uma marcha comunitária, variando
quanto à velocidade de marcha e ao uso de aparelhos para auxílio. Havia uma importante
limitação da locomoção, o que foi evidenciado pelo fato de 43,3% dos pacientes
necessitarem de apoio durante a deambulação e 24,4% estarem restritos a cadeira de rodas.
O desempenho funcional avaliado pelo TUG teve média igual a 26,9 segundos,
2,6 vezes maior do que o parâmetro considerado normal
(153)
, o que também evidencia um
comprometimento funcional da marcha.
Quanto à independência funcional, aferida pela necessidade de assistência de
terceiros para a realização de atividades de vida diária, a amostra apresentou boa
capacidade funcional, sendo a pior performance em locomoção (24,4%) e mobilidade /
transferências (12,2%). Em estudo anterior, a pior performance foi em locomoção (34,7%)
e controle vesical (62,5%)
(7)
. O instrumento utilizado neste estudo foi a MIF, na qual o
53
escore do item controle vesical leva em conta, além da necessidade do auxílio de terceiros,
o escape urinário (acidentes), justificando a diferença encontrada.
A prevalência da lombalgia na amostra estudada foi de 75,5%. A prevalência
descrita na literatura varia de 44% a 79%
(5-10)
. Esta variação é explicada em função do
tamanho das amostras. Os estudos com um N maior tendem a ter uma maior freqüência de
lombalgia.
A lombalgia deste grupo pode ser classificada como uma dor crônica, sendo a
média de tempo de dor igual a 11 anos. A dor acompanha o paciente durante praticamente
toda a evolução de doença, já que tem início, em média, em 5 anos de evolução da doença
e os pacientes apresentaram, em média, 16,3 anos de evolução de doença.
Foi observado que 63,2% dos pacientes apresentaram dor lombar localizada,
enquanto 30,8% apresentaram lombalgia com irradiação para membros inferiores. Este
dado contradiz a descrição da dor lombar nos critérios de diagnóstico da OMS para
PET/MAH
(55)
, que cita que a dor lombar é com irradiação para membros inferiores.
Assim, o critério deveria incluir dor lombar com possível irradiação para os membros
inferiores.
A dor lombar parece ser um sintoma constante, com freqüência diária,
interferindo na capacidade funcional na maioria dos pacientes. O Domínio de Dor do
questionário genérico de qualidade de vida SF-36 apresentou pior escore no grupo de dor
lombar e, nos que têm mais de 10 anos de dor, esse escore piora. Estes resultados sugerem
que a dor dificulta a realização de atividades de vida diária e pode impedir a realização
destas, conseqüentemente aumentando as limitações destes pacientes e piorando a sua
qualidade de vida.
Instrumentos específicos de avaliação de dor lombar não foram utilizados no
presente estudo por aferirem incapacidades funcionais geradas pela lombalgia. Um
54
exemplo destes instrumentos é o questionário de Roland-Morris, que possui itens como
“andar mais devagar que o habitual por causa de minhas costas”; ou “caminhar curtas
distâncias por causa de minhas dores nas costas”. Logo, a utilização destes instrumentos
não seria apropriada para os pacientes de PET/MAH, já que gerariam dúvidas se os
pacientes não conseguem realizar determinada atividade funcional por limitação imposta
pela doença ou pela presença da dor lombar.
Dos instrumentos de avaliação de dor traduzidos para o português, o
questionário de dor de McGill foi utilizado, já que qualifica a dor sem levar em
consideração as atividades realizadas pelos pacientes. O questionário DN4 foi selecionado
para o protocolo de avaliação por ser um questionário que possibilita a discriminação de
dor neuropática e dor não neuropática, sendo o único instrumento de avaliação de dor
neuropática traduzido para a língua portuguesa.
Na maioria (78,3%) dos pacientes, a intensidade da dor foi de moderada a
grave pela avaliação da EAV. Considerando que se trata de dor do tipo crônica e que os
pacientes apresentavam, em função da doença, diminuição da mobilidade, esta intensidade
pode contribuir para maiores restrições. O índice de dor encontrado no questionário de dor
McGill não foi considerado em função da falta de dados na literatura para comparação dos
resultados encontrados.
Utilizando o questionário de dor de McGill, observou-se que 32,4% dos
pacientes identificam os membros inferiores como área de dor mais importante, além de
apresentarem lombalgia. Este fato levanta a hipótese de haver duas importantes áreas de
dor para esse grupo de pacientes: a região lombar e os membros inferiores.
Os descritores sensoriais mais utilizados para a região lombo-sacra foram:
latejante, queimação, pontada e doída, sendo os descritores dolorida, cortante e em cólica
significantes. Para os membros inferiores, os descritores sensoriais mais freqüentes foram:
55
queimação, pesada, agulhada, fina e formigamento, sendo significantes os descritores
choque, agulhada, queimação, sensível e pesada. Os descritores por região foram
diferentes. Observa-se que os descritores utilizados para os membros inferiores
caracterizam quadro de distúrbio sensitivo, o que não ocorre com os descritores utilizados
para a região lombo-sacra. Este fato contradiz Montgomery
(45)
, que relata que distúrbios
sensitivos nos membros inferiores ocorrem em estágios iniciais da doença e desaparecem
em poucos meses.
A média do DN4 na região lombar foi igual da 1.72, sendo que a maioria
(86,8%) dos pacientes teve escore menor que 4, o que caracteriza que a dor lombar nos
pacientes com PET/MAH não tem predomínio neuropático.
Os fatores agravantes da lombalgia mais freqüentes relatados foram
movimento, mudança climática para baixa temperatura, permanência em determinada
posição e esforços físicos. Os pacientes com mais de 10 anos de dor lombar têm sua dor
significativamente agravada por movimento, enquanto que os fatores de alívio que se
destacaram foram o uso de medicação analgésica, seguido de repouso e fisioterapia / meios
físicos.
Os fatores agravantes, fatores de alívio, descritores e os resultados do
questionário DN4 sugerem que a dor lombar neste grupo tende a ser caracterizada como
nociceptiva, de origem músculo-esquelética, justificada pelas alterações da marcha e da
postura que proporcionam uma sobrecarga à coluna lombar. Por sua vez, na dor relatada
nos membros inferiores, há predominância de descritores de distúrbios sensitivos que
levantam a hipótese de uma segunda área de dor com características neuropáticas.
As medicações analgésicas utilizadas para o alívio da dor lombar com maior
destaque foram os analgésicos comuns, os antiinflamatórios não hormonais e os
antidepressivos tricíclicos. O tratamento medicamentoso deste grupo de pacientes não
56
segue o protocolo sugerido para o tratamento de dor da OMS
(105)
, já que pacientes
apresentam dor do tipo crônica, de intensidade moderada a grave e somente 4,4% usam
opióides.
O uso isolado de medicação foi também observado. Os antidepressivos
tricíclicos isoladamente foram 17% menos eficazes em relação às outras medicações. Esse
grupo medicamentoso é considerado um grupo analgésico adjuvante, com maior eficácia
no tratamento de dor do tipo neuropática. Esses dados reforçam que a dor lombar tem um
predomínio músculo-esquelético.
Além da medicação analgésica, o tratamento fisioterapêutico pode atuar como
coadjuvante no tratamento da dor. Nos tratamentos para a dor pós-lesão medular, a
fisioterapia é o tratamento não farmacológico mais freqüente
(111)
, promovendo a
diminuição da intensidade e impacto da dor
(109)
.
Neste estudo não foram realizados exames complementares (radiológicos e
eletrofisiológicos) pela dificuldade de locomoção dos pacientes e pelos custos destes
exames à instituição. Com o exame radiológico, poderíamos correlacionar os resultados
encontrados à doença degenerativa da coluna lombo-sacra. Com a eletroneuromiografia
(ENMG) de membros inferiores, poderíamos identificar a presença de neuropatias
periféricas associadas. Em próximos estudos estes exames poderão ser incluídos para
informações adicionais.
O protocolo deveria ter incluído uma avaliação de fatores psico-
comportamentais como a depressão, já que existe relação entre dor e aspectos emocionais.
Outra limitação foi o preenchimento do questionário DN4 somente para a dor
lombar. Quando o principal local de dor era em membros inferiores, deveríamos ter o DN4
das duas regiões, o que não foi realizado, já que o enfoque da pesquisa era a dor lombar e a
presença de um segundo sítio doloroso só foi detectado na análise dos resultados.
57
A partir das definições das características da dor lombar neste estudo, o
paciente com PET/MAH com queixa de lombalgia deverá ser avaliado para a devida
caracterização e classificação de sua dor. Somente a partir dessa classificação poderemos
propor protocolos de tratamento adequados. É fundamental a realização de ensaios
clínicos controlados dos possíveis tratamentos para a lombalgia do paciente com
PET/MAH com protocolos farmacológicos e não-farmacológicos bem definidos. Outra
questão que demanda uma pesquisa futura é a melhor caracterização e classificação da dor
nos membros inferiores, apontada neste estudo.
58
CONCLUSÃO
1. A lombalgia nos pacientes com PET/MAH caracterizou-se por ser uma dor
crônica, em geral localizada, mais freqüentemente do tipo latejante, em
queimação, em pontada e doída, com intensidade de moderada a grave, com
freqüência diária, que se agrava com movimento, mudança climática para
baixas temperaturas, permanência em determinadas posições e esforços
físicos, aliviada com medicações analgésicas, repouso, fisioterapia e meios
físicos e que interfere nas atividades funcionais.
2. A lombalgia foi um sintoma freqüente (75,5%) entre os pacientes com
PET/MAH.
3. As características da dor e os resultados do questionário DN4 sugerem que
a dor lombar em pacientes com PET/MAH seja classificada como uma dor
nociceptiva de origem músculo-esquelética. Por sua vez, os descritores de
dor nos membros inferiores sugerem um quadro de distúrbio sensitivo, o
que levanta a hipótese desta ser de origem neuropática.
4. Considerando que os pacientes com PET/MAH têm diminuição da
mobilidade e limitação da sua capacidade funcional, as características da
dor lombar nestes indivíduos contribuem para as suas restrições.
59
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72
ANEXO 1
Ficha de avaliação – Protocolo A
Dados Pessoais
Nome: ______________________________________________Prontuário:___________
Sexo: _________ D.N.:____/____/____ Nat:___________________
Cor: ________________ Estado civil:____________Profissão:___________________
Ocupação: _________________________ Telefone:_________________
Endereço:________________________________________________________________
Data do Início da Doença: ___________________________________________________
Primeiros Sintomas: ________________________________________________________
Data do Início da Dor: ______________________________________________________
Anamnese
( ) Dor lombar ( ) Dor nos membros inferiores
Descrição da queixa dolorosa: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1) Em caso de lombalgia há irradiação? ( ) Sim ( ) Não
Local?___________________________________________________________________
2) Piora com o movimento? ( ) Sim ( ) Não
Quais?___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
73
3) Dor Constante? ( ) Sim ( ) Não
4) Freqüência:
( ) Todo dia
( ) Algumas vezes na semana
( ) Algumas vezes no mês
( ) Ocasionalmente
5) Dor Incapacitante?
( ) Não
( ) Dificulta a função. Qual?_______________________________________________
________________________________________________________________________
( ) Impede a função. Qual?________________________________________________
________________________________________________________________________
6) Necessidade de assistência para a realização de algumas atividades:
( ) Auto cuidados (alimentação, higiene pessoal, banho, vestir, utilização sanitário)
( ) Controle esfincteriano (bexiga e intestino)
( ) Mobilidade transferências (leito, cadeira, cr, vaso, banheira, chuveiro)
( ) Locomoção (marcha e escadas)
7) Fatores precipitantes ou agravantes:__________________________________________
_________________________________________________________________________
8) Fatores que aliviam: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
9) Você sente outro tipo de dor? ( ) Sim ( ) Não
Qual?____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
74
10) Você participa de algum programa de reabilitação? ( ) Sim ( ) Não
Uso de medicação analgésica:
- Analgésicos comuns ( ) Sim ( ) Não Alívio: ( ) Sim ( ) Não
- Analgésico de ação de central ( ) Sim ( ) Não Alívio: ( ) Sim ( ) Não
- AINH ( ) Sim ( ) Não Alívio: ( ) Sim ( ) Não
- Corticóide ( ) Sim ( ) Não Alívio: ( ) Sim ( ) Não
- Antidepressivos tricíclicos ( ) Sim ( ) Não Alívio: ( ) Sim ( ) Não
- Anticonvulsivantes ( ) Sim ( ) Não Alívio: ( ) Sim ( ) Não
Há melhora da dor com a medicação analgésica? ( ) Sim ( ) Não
Você está com dor hoje? ( ) Sim ( ) Não EAV: ________
|_______________________________________________|
0 10
Exame físico
Marcha: ( ) Não realiza ( ) Terapêutica ( ) Domiciliar ( ) Comunitária Restrita
( ) Comunitária Independente ( ) Normal
Deambulação: ( ) Livre ( ) Apoio Unilateral ( ) Apoio Bilateral ( ) Terceiros ( ) CR
Timed Up and Go: __________________________
75
SF-36 (Domínio - Dor)
7) Quanta dor no corpo você teve durante as últimas quatro semanas?
(1) Nenhuma
(2) Muito leve
(3) Leve
(4) Moderada
(5) Grave
(6) Muito Grave
8) Durante as últimas quatro semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto trabalho, fora de casa e dentro de casa)?
(1) De maneira alguma
(2) Um pouco
(3) Moderadamente
(4) Bastante
(5) Extremamente
76
Questionário para Diagnóstico de Dor Neuropática - DN4
Por favor, nas quatro perguntas abaixo, complete o questionário marcando uma resposta
para cada número:
Entrevista do Paciente
Questão 1: A sua dor tem uma ou mais das seguintes características?
Sim Não
1. Queimação
2. Sensação de frio dolorosa
3. Choque elétrico
Questão 2: Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na mesma área da sua dor?
Sim Não
4. Formigamento
5. Alfinetada e agulhada
6. Adormecimento
7. Coceira
77
Exame do Paciente
Questão 3: A dor está localizada numa área onde o exame físico pode revelar uma ou mais
das seguintes características ?
Sim Não
8. Hipoestesia ao toque
9. Hipoestesia a picada de agulha
Questão 4: Na área dolorosa a dor pode ser causada ou aumentada por:
Sim Não
10. Escovação
Sim = 1 ponto Não = 0 ponto
Escore do paciente: _____/10
78
Questionário da dor de McGill
Parte 1. Onde é sua dor? Faça um círculo na área de maior dor.
Parte 2. Algumas palavras abaixo descrevem sua dor atual. Faça um círculo apenas nas
palavras que melhor a descrevam, usando uma única palavra em cada categoria.
1
1-vibração
2-tremor
3-pulsante
4-latejante
5-como batida
6-como pancada
2
1-pontada
2-choque
3-tiro
3
1-agulhada
2-perfurante
3-facada
4-punhalada
5-em lança
4
1-fina
2-cortante
3-estraçalha
5
1-beliscão
2-aperto
3-mordida
4-cólica
5-esmagamento
6
1-fisgada
2-puxão
3-em torção
7
1-calor
2-queimação
3-fervente
4-em brasa
8
1-formigamento
2-coceira
3-ardor
4-ferroada
9
1-mal localizada
2-dolorida
3-machucada
4-doída
5-pesada
79
10
1-sensível
2-esticada
3-esfolante
4-rachando
11
1-cansativa
2-exaustiva
12
1-enjoada
2-sufocante
13
1-castigante
2-atormenta
3-cruel
4-atravessa
14
1-amedrontadora
2-apavorante
3-aterrorizante
4-maldita
5-mortal
15
1-miserável
2-enlouquecedora
16
1-chata
2-que incomoda
3-desgastante
4-forte
5-insuportável
17
1-espalha
2-irradia
3-penetra
18
1-aperta
2-adormece
3-repuxa
4-espreme
5-rasga
19
1-fria
2-gelada
3-congelante
20
1-aborrecida
2-dá náusea
3-agonizante
4-pavorosa
5-torturante
N.º de Descritores Índice de Dor
Sensorial:_____(10)
Sensorial:_____ (42)
Afetivo:_____ (5)
Afetivo:_____ (14)
Avaliativo:_____(1)
Avaliativo:_____ (5)
Miscelânea:____(4)
Miscelânea:____(17)
Total:_____ (20)
Total:_____ (78)
80
ANEXO 2
Ficha de avaliação – Protocolo B
Dados Pessoais
Nome: ______________________________________________Prontuário:___________
Sexo: _________ D.N.:____/____/____ Nat:___________________
Cor: ________________ Estado civil:____________Profissão:___________________
Ocupação: _________________________ Telefone:_________________
Endereço:________________________________________________________________
Data do Início da Doença: ___________________________________________________
Primeiros Sintomas: ________________________________________________________
Anamnese
Queixa álgica: ( ) Sim ( ) Não
Local e descrição:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Medicação analgésica: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Há melhora da dor com a medicação analgésica? ( ) Sim ( ) Não
Queixa principal: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
81
Exame físico
Marcha: ( ) Não realiza ( ) Terapêutica ( ) Domiciliar ( ) Comunitária Restrita
( ) Comunitária Independente ( ) Normal
Deambulação: ( ) Livre ( ) Apoio Unilateral ( ) Apoio Bilateral ( ) Terceiros ( ) CR
Timed Up and Go: __________________________
Necessidade de assistência para a realização de algumas atividades:
( ) Auto cuidados (alimentação, higiene pessoal, banho, vestir, utilização sanitário)
( ) Controle esfincteriano (bexiga e intestino)
( ) Mobilidade transferências (leito, cadeira, cr, vaso, banheira, chuveiro)
( ) Locomoção (marcha e escadas)
Você participa de algum programa de reabilitação? ( ) Sim ( ) Não
SF-36 (Domínio - Dor)
7) Quanta dor no corpo você teve durante as últimas quatro semanas?
(1) Nenhuma
(2) Muito leve
(3) Leve
(4) Moderada
(5) Grave
(6) Muito Grave
82
8) Durante as últimas quatro semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto trabalho, fora de casa e dentro de casa)?
(1) De maneira alguma
(2) Um pouco
(3) Moderadamente
(4) Bastante
(5) Extremamente
83
ANEXO 3
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Lombalgia e Paraparesia Espástica Tropical/Mielopatia associada ao HTLV-I (PET/MAH)
Na Paralisia Espástica Tropical / Mielopatia Associada ao HTLV-I (PET/MAH)
muitos pacientes, além das dificuldades para andar e no controle da bexiga, apresentam
queixas de dor.
Essa queixa ainda é um sintoma pouco esclarecido. Gostaríamos da sua
colaboração para entendermos melhor essa questão para indicarmos o tratamento mais
adequado.
Se você concordar em participar, responderá um questionário sobre a sua dor:
descrição, localização, uso de remédios e a maneira que a dor interfere nas suas atividades.
Além disso, será realizado um teste de desempenho (você vai caminhar 3 metros e o tempo
será medido). Você não sentirá qualquer desconforto ou mal estar e não será exposto a
nenhum risco a sua saúde.
Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso ao profissional responsável através
do telefone 2562-2213. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da
pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – sala 01D-46 1°
andar, telefone 2562-2480 – e-mail [email protected]rj.br.
A sua participação é voluntária, independente do seu tratamento, que não será
influenciado de maneira alguma caso você não concorde em participar. Você poderá
desistir de responder às perguntas a qualquer momento, bastando informar ao pesquisador.
Sua participação não implica despesas e nem compensações financeiras
84
Todas as informações pessoais obtidas durante o estudo serão estritamente
confidenciais e serão utilizadas apenas para fim de pesquisa. Os dados obtidos poderão ser
publicados apenas com fins científicos, pelo responsável do projeto - Prof. ª Drª. Ana
Cristina Oliveira Bruno Franzoi (Prof. Adjunto - SMFR) ou seus autorizados. A identidade
do participante permanecerá em sigilo.
Acredito ter sido informado a respeito das informações sobre o estudo acima citado
que li ou que foram lidas para mim. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do
estudo, os procedimentos a serem realizados, a garantia de confidencialidade e de
esclarecimentos permanentes. Ficou também claro que a minha participação é isenta de
despesas e que tenho a garantia de tratamento hospitalar quando necessário. Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer
momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer
benefício que possa ter adquirido, ou no meu atendimento nesta instituição.
________________________________________ Data:____/____/____
Assinatura do paciente/representante
________________________________________ Data:____/____/____
Assinatura do pesquisador
Dr. ª Ana Cristina Franzoi - Tel: 2562-2213
85
ANEXO 4
Freqüência de descritores do questionário de dor de McGill de acordo com a localização.
Descritor
lombo-sacra (n=46)
%
membros inferiores (n=22)
%
Sensorial
vibração - -
tremor 2,2 4,5
pulsante 4,3 -
latejante 45,7 31,8
como batida 13,0 4,5
como pancada 13,0 9,1
pontada 32,6 9,1
choque 8,7 31,8
tiro 2,2 -
agulhada 15,2 36,4
perfurante 6,5 9,1
facada 4,3 -
punhalada 8,7 4,5
em lança 2,2 -
fina 28,3 36,4
cortante 19,6 -
estraçalha 6,5 9,1
beliscão 2,2 4,5
aperto 17,4 9,1
mordida - 9,1
cólica 23,9 4,5
esmagamento 6,5 -
fisgada 28,3 31,8
puxão 6,5 9,1
86
em torção 15,2 9,1
calor 8,7 4,5
queimação 45,7 77,3
em brasa 2,2 -
formigamento 19,6 36,4
coceira - 13,6
ardor 19,6 18,2
ferroada 4,3 -
mal localizada 2,2 -
dolorida 23,9 4,5
machucada 4,3 -
doída 30,4 9,1
pesada 26,1 68,2
sensível 2,2 18,2
esticada 8,7 4,5
esfolante 2,2 4,5
rachando 17,4 13,6
Afetivo
cansativa 54,3 72,7
exaustiva 23,9 18,2
enjoada 50,0 59,1
sufocante 6,5 4,5
castigante 15,2 13,6
atormenta 26,1 13,6
cruel 17,4 13,6
atravessa - -
amedrontadora 8,7 13,6
apavorante 8,7 4,5
aterrorizante 2,2 -
maldita 15,2 -
mortal 2,2 -
miserável 8,7 4,5
enlouquecedora 10,9 9,1
87
Avaliativo
chata 19,6 18,2
que incomoda 45,7 45,5
desgastante 10,9 13,6
forte 2,2 9,1
insuportável 17,4 4,5
Miscelânea
espalha 13,0 18,2
irradia 15,2 27,3
penetra 23,9 13,6
aperta 10,9 9,1
adormece 21,7 27,3
repuxa 13,0 40,9
espreme 4,3 -
rasga 10,9 -
fria 10,9 9,1
gelada 2,2 -
congelante - 4,5
aborrecida 19,6 13,6
dá náusea 10,9 4,5
agonizante 2,2 9,1
pavorosa 4,3 9,1
torturante 17,4 9,1
88
ANEXO 5
Artigo submetido à Spinal cord: the official journal of the International Medical Society of
Paraplegia (ISSN: 1362-4393).
Title: Low-back pain in HTLV-I associated myelopathy / tropical spastic paraparesis
(HAM/TSP): nociceptive or neuropathic?
Íris Rangel Tavares
1
; Ana Cristina Franzoi
1,2
and Abelardo Queiroz Campos Araujo
1,3
1 The Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ), Clementino Fraga Filho University
Hospital (HUCFF), Rio de Janeiro, Brazil.
2 The Brazilian Beneficent Association of Rehabilitation (ABBR), Rio de Janeiro, Brazil.
3 The Laboratory for Clinical Reasearch in Neuroinfections and the Reference Center on
HTLV, Evandro Chagas Clinical Research Institute (IPEC), FIOCRUZ, Rio de Janeiro,
Brazil.
89
Study design: Cross-sectional.
Objectives: To describe characteristics of low-back pain in HTLV-1-associated
myelopathy/tropical spastic paraparesis (HAM/TSP) patients and identify it’s neuropathic
and/or non-neuropathic pain components.
Setting: A reference center for the care of patients with HAM/TSP in Rio de Janeiro,
Brazil.
Method: 90 patients with HAM/TSP referred by tertiary care centers were consecutively
assessed. The subjects were submitted to a clinical protocol that included: Visual Analogue
Scale (VAS); Timed Up and Go Test(TUG); Bodily Pain Domain of the Short Form 36
Health Status Questionnaire (SF-36); Douleur Neuropathique 4 Questions
(Neuropathic Pain
4 Questions) (DN4); and McGill Pain Questionnaire (MPQ).
Results: The prevalence of low-back pain in the studied sample was of 75.5%; pain interferes
with physical functioning and worsens with movement and physical effort. It can be relieved
by analgesics and rest. Average pain intensity was of 51.2 mm VAS and 1.72 DN4. The
most frequent words used to describe low-back pain were: throbbing, burning, jumping and
aching. Surprisingly, 32.4% of patients pointed the lower extremities as the most painful and
employed different descriptors. The most common drugs used were analgesics, non-steroidal
anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and tricyclic antidepressants.
Conclusions: Low back pain in HAM/TSP patients has mainly nociceptive characteristics.
On the other hand, descriptors for lower extremities pain suggest a neuropathic origin.
Sponsorship: Not applicable.
Keywords: HTLV-I; myelopathy; low-back pain.
90
Introduction
Tropical spastic paraparesis is a myelopathy caused by the human T-cell
lymphotropic virus type I (HTLV-I) and is clinically characterized by a chronic and
progressive spastic paraparesis, with several degrees of sphincter and sensory
disturbances
(1, 2)
. It is known as HTLV-I associated myelopathy/tropical spastic paraparesis
(HAM/TSP).
HTLV-I is endemic in many geographic areas including Japan, the Caribbean,
Africa, South and North America and Melanesia
(3)
and infection rates vary widely in
different geographic areas. It is estimated that 10 to 20 million individuals carry the virus
worldwide. Seroprevalence increases with age and is twice as high in females
(4)
. HTLV-I
infection is endemic in Brazil and prevalence varies according to geographical region
(3)
.
Brazil has an estimated 2.5 million infected individuals
(5)
.
Low-back pain is a frequent complaint in HAM/TSP and is included in the
World Health Organization’s HAM/TSP diagnosis guidelines for the disease
(6)
. Localized
in the lumbar region with or without radiation to lower extremities
(7)
, low-back pain in
HAM/TSP can be linked to a low level of physical activity and high degree of disability,
with prevalence ranging from 44.0 to 79.0%
(8-13)
.
At the moment there are no specific studies on low-back pain in HAM/TSP
patients; this study intends to describe the characteristics of low-back pain in HAM/TSP
and to identify neuropathic and/or non-neuropathic pain characteristics.
Methods
The study was submitted and approved by the Ethical Committee of
Clementino Fraga Filho University Hospital (HUCFF). Only patients who fulfilled the
91
WHO’s HAM/TSP diagnosis guidelines were included in the survey. The exclusion criteria
were other concomitant neurological diseases, coinfection with HIV, diabetes and
alcoholism (due to high prevalence of polyneuropathy in these diseases) and orthopedic
diseases. All patients signed an informed consent.
A clinical protocol, which included Timed up and Go Test (TUG)
(14)
; Visual
Analoge Scale (VAS) to assess pain intensity
(15)
, Bodily Pain Domain of The Short Form
36 Health Status Questionnaire (SF-36)
(16)
; Douleur Neuropathique 4 Questions
(Neuropathic Pain 4 Questions) (DN4)
(17)
; and the McGill Pain Questionnaire (MPQ)
(18)
,
was performed.
Statistical analyses were performed using SPSS 11.0 for Windows. X
2
test and
Student’s T-test were used to measure significant differences between the studied
variables.
Results
The sample consisted of 90 individuals (63 female and 27 male) as
characterized in Table 1. Of the 90 patients, 54 were community ambulators and 36 either
household or wheelchair bound. Thirty-nine used crutches and 22 were wheelchair bound.
The majority was independent, evaluated by self care items (92.2%), sphincter
management (97.8%), mobility/transfers (87.8%) and locomotion (75.6%). Average TUG
was of 26.9s (SD 18.7), ranging from 10 to 82s.
75.5% of patients reported low-back pain. The sample was divided into two
groups: patients without low-back pain (n=22) and patients with low-back pain (n=68). No
significant differences between the groups were found, except in Bodily Pain Domain of
the SF-36 (p<0.00).
92
The mean duration of disease since onset of low-back pain was 5.22 years (SD
7.5) and, mean duration of low-back pain, 11 years (SD 10.4). Low-back pain
characteristics are described in Table 2.
An average intensity of pain of 51.2 mm (SD 20.9) in the VAS scale was
found. Seventy three per cent of patients with low-back pain had moderate or severe pain.
The most frequent aggravating factors were movement (70.5%), cold weather (38.2%),
remaining in a same position for a long time (36.7%) and physical effort (27.9%). The
most frequent relief factors were analgesic drugs (73.5%) and rest (52.9%). The most usual
analgesic drugs were common analgesics (44.1%), non-steroidal anti-inflammatory drugs
(NSAIDs) (42.6%) and tricyclic antidepressants (26.4%).
Average DN4 was 1.72 (SD1.5), ranging from 0 to 7 (Figure 1), and a high
portion of subjects (86.8%) scored lower than 4. These results determine the predominance
of non-neuropathic pain.
The majority of participants considered low-back pain as their worst pain
(67.6%), while remaining patients considered lower limb pain (32.4%) (Figure 2). The
most frequent words used to describe low-back and lower limbs pain are presented in
Table 3. Different descriptors were used, depending on location of pain. Descriptors for
lower extremities pain characterize sensory disturbance. That does not occur with
descriptors for low-back region.
Discussion
The general epidemiologic characteristics of the sample (n=90) do not differ
from that described in current literature. Patients were predominantly women (2.3:1). Some
found it difficult to determine precisely their age at onset of disease, mostly because of the
93
long duration of the disease and the subtle and progressive installation of initial symptoms.
This fact has also been described in other series
(19, 20)
.
The majority of individuals (60%) had community ambulation with a variety of
levels of difficulty and speed. Gait disturbances were severe, 43.3% of patients needed
walking aids and 24.4% were restricted to a wheelchair. The average TUG was 26.9
seconds, 2.6 times higher than the normal control
(14)
, also evidence of severe gait
disturbance.
Functional independence was assessed by daily activity performance, without
assistance. The lowest levels of functioning were observed in locomotion (24.4%) and
mobility/transfers (12.2%). In a previous study, using Functional Independence Measure
(FIM), the affected functional areas were bladder management (62.5%) and locomotion
(34.7%)
(10)
. This can be explained by the fact that the FIM scale takes into account the
state of continence in addition to independent management of the neurogenic bladder.
Low-back pain prevalence in the studied sample was of 75.5%. In current
literature it varies between 44% and 79%
(8-13)
and is sample size dependent, i.e., has a
positive correlation to sample size.
Low-back pain in this group is chronic, average duration of pain was 11 years
and on average started during the first five years of the disease.
A total of 63.2% patients had low-back localized pain, in 36.8% pain radiated
to the legs. This result differs from the WHO diagnostic guidelines for HAM/TSP
(21)
which indicates low-back pain with radiation to the lower limbs. These guidelines should
also include low-back pain without radiation to the legs.
Low-back pain appears to be a constant symptom, with daily frequency and
interference in functional capacity. The lowest scores of the Bodily Pain Domain of SF-36
were observed in the low-back pain group. These results suggest that low-back pain can be
94
linked to lower levels of activities of daily living (ADLs) and consequently an increasing
degree of disability. Therefore, low-back pain worsens the quality of life of these
individuals.
Back-specific pain scales could not be used in this study, because they assess
physical impairment associated with low-back pain. The Roland-Morris Questionnaire,
e.g., includes items such as “I walk more slowly than usual because my back”; or “I only
walk short distances because of my back”. These scales are inappropriate, for they generate
uncertainty whether physical impairment originated from limitations imposed by disease or
from low-back pain itself.
Most patients (78.3%) had moderate to severe pain in VAS results.
Considering that low-back pain is chronic and HAM/TSP patients have various levels of
disability, pain intensity may contribute to greater restrictions.
Using MPQ, 32.4% of patients identified another important area of pain in
addition to low-back pain. This supports the hypothesis of two important pain areas in this
group: low-back and lower extremities.
The most frequent words used to describe low-back pain were: throbbing,
burning, jumping and aching. On the other hand, the most frequent words used to describe
low extremity pain were: burning, heavy, pricking, sharp and tingling. different descriptors
were used to describe these two painful areas; the recurrent words for lower extremities
pain suggest an associated sensory disturbance. This result is not convergent with
Montgomery’s report
(22)
in which sensory disturbance in the lower extremities tend to
disappear within a few months after the disease has started.
The average DN4 was 1.72 and the majority of patients (86.8%) scored lower
than 4. This result indicates the predominance of a non-neuropathic pain component of the
low-back pain HAM/TSP patients.
95
The aggravating and relieving factors, descriptors and DN4 results suggest that
low-back pain in this group of individuals is a nociceptive pain of musculo-skeletal origin,
justified by gait disturbance and by postural deviations which lead to an overload on the
lumbar spine. Moreover, descriptors for pain in the lower extremities indicate a sensory
disturbance and, consequently, a neuropathic pain.
The usual drugs used by these patients were common analgesics, NSAIDs
and tricyclic antidepressants. Therefore, pain treatment currently employed in these
patients does not follow WHO guidelines to pain control
(23)
,
because patients suffered
from chronic pain, with moderate to severe intensity, and only 4.4% used opioids.
In addition to analgesic drugs, physical therapy may be an important aid in pain
control. This is the non-pharmacological treatment most commonly used after spinal cord
injury
(24)
, and has demonstrated to decrease pain intensity and impact
(25)
.
A limitation of the present study was the lack of additional tests (X-ray and
electrophysiologic exams). X-ray examination could show degenerative abnormalities in
the lumbar spine and electromyography and nerve conduction studies (EMG-NCS) could
identify the presence of concomitant peripheral neuropathy.
The study protocol should also consider associated psychological and
behavioral factors such as depression, since emotional aspects are positively associated
with pain. Another limitation of the study was the use of the DN4 only for low-back pain.
When pain area was in the lower extremities, DN4 should be used in both areas (low-back
and lower extremities).
Based on the results of this study, HAM/TSP patients should be routinely
assessed to identify which type of pain is prevalent and significant. Only after this
classification, one can propose a systematic approach to pain treatment. Future studies are
necessary to identify these characteristics.
96
Conclusions
Low-back pain is a prevalent complaint among HAM/TSP patients. Low-back
pain characteristics, descriptors and DN4 results suggest that it is chronic and has a
nociceptive component. Two painful areas were found: low-back and lower extremities.
The qualitative descriptors for the lower extremities pain were distinct and suggest a
neuropathic origin. In addition to the motor disability of HAM/TSP, the presence of low-
back pain significantly interferes with functional activities and may increase functional
limitations.
97
Table 1: Characteristics of the sample (n=90 patients).
Average SD Range %
Age of onset 36.7 years 15.4 1-68 years -
Duration of disease 15.7 years 10.9 1-60 years -
First clinical manifestation
Gait disturbances - - - 75.5%
Sphincter disturbances - - - 18.8%
Pain - - - 5.7%
Table 2: Characteristics the low-back pain (n=68 patients).
%
Low-back pain located 63.2%
Low-back pain radiated 36.8%
Frequent pain (daily and weekly) 92.6%
Pain interferes functional capacity 89.7%
98
Table 3: The most frequent words used to describe low-back pain and lower limbs pain.
Low-back pain descriptors
n=46
Lower limbs pain descriptors
n=22
Sensory
Throbbing (45.7%) Burning (77.3%)
Burning (45.7%) Heavy (68.2%)
Jumping (32.6%) Pricking (36.4%)
Aching (30.4%) Sharp (36.4%)
Tingling (36.4%)
Throbbing (31.8%)
Affective
Tiring (54.3%)
Sickening (50.0%)
Evaluative
Troublesome (45.7%)
Miscellaneous
-
Flashing (31.8%)
Tugging (31.8%)
Tiring (72.7%)
Sickening (59.1%)
Troublesome (45.5%)
Jerking (40.9%)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
59
Figure 1: DN4 scores distribution (n=68).
99
Figure 2: Pain distribution (n=68).
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