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Murilo de Sousa Guimarães
Reparabilidade de um cimento de ionômero de
vidro e desempenho de um selante ionomérico
aderido ao esmalte com sistemas adesivos
autocondicionantes
Orientador: Profa. Dra. Josimeri Hebling
Araraquara
-2009-
UNESP
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Ciências Odontológicas - Área de
Odontopediatria, da Faculdade de Odontologia de
Araraquara, da Universidade Estadual Paulista, para
obtenção do Título de Doutor em Odontopediatria.
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2
Guimarães, Murilo de Sousa
Reparabilidade de um cimento de ionômero de vidro e desempenho
de selantes ionoméricos aderidos ao esmalte com siStemas adesivos
autocondicionantes / Murilo de Sousa Guimarães . – Araraquara:
[s.n.], 2009.
131 f. ; 30 cm.
Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Odontologia
Orientadora : Profa. Dra. Josimeri Hebling
1. Esmalte dentário 2. Cimentos de ionômeros de vidro 3. Selantes
de fossas e fissuras 4. Adesivos dentinários 5. Infiltração dentária
6. Desmineralização 7. Ensaio clínico I. Título
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley C. Chiusoli Montagnoli, CRB-8/5646
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP
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3
MURILO DE SOUSA GUIMARÃES
Reparabilidade de um cimento de ionômero de
vidro e desempenho de um selante ionomérico
aderido ao esmalte com sistemas adesivos
autocondicionantes
COMISSÃO JULGADORA
TESE PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR
Presidente e Orientador: Profa. Dra. JOSIMERI HEBLING
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de
Araraquara – UNESP.
2º Examinador: Profa. Dra. ELISA APARECIDA MARIA GIRO
Professora Assistente Doutora do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de
Odontologia de Araraquara – UNESP.
3º Examinador: Profa. Dra. ANGELA CRISTINA CILENSE ZUANON
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de
Araraquara – UNESP.
4º Examinador: Profa. Dra. CÉLIA REGINA MOREIRA LANZA
Professor Adjunto das Disciplinas de Clínica Integrada de Atenção Primária I e II da
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte.
5º Examinador: Prof. Dr. DARLON MARTINS LIMA
Professor Adjunto I da Faculdade Federal do Maranhão.
Araraquara, 16 de fevereiro de 2009.
4
DADOS CURRICULARES
MURILO DE SOUSA GUIMARÃES
Nascimento: 07 de maio de 1979 – Goiânia – GO.
Filiação: Armando Ribeiro Guimarães.
Lúcia Maria de Sousa Guimarães.
1999 - 2002: Curso de Graduação – Faculdade de Odontologia de
Araraquara – UNESP.
2003 - 2004: Curso de Pós-Graduação (Mestrado) em Ciências
Odontológicas, Área de Concentração de Odontopediatria - Faculdade de
Odontologia de Araraquara – UNESP.
2005: Especialização na Área de Odontopediatria – Conselho Federal de
Odontologia.
2005 - 2009: Curso de Pós-Graduação (Doutorado) em Ciências
Odontológicas, Área de Concentração de Odontopediatria - Faculdade de
Odontologia de Araraquara – UNESP.
2007 - 2009: Professor Titular Universitário I, das Disciplinas de
Odontopediatria e Clínica Odontopediátrica, Faculdades Integradas de
Santa Fé do Sul – FUNEC.
5
“Enquanto o homem aprende, pode
também ensinar, porque a arte de
ensinar consiste em começar ensinando
primeiro a si mesmo.”
Do livro Introdução ao Conhecimento Logosófico
Carlos Bernardo González Pecotche
Agradeço a Deus por me conceder a vida, uma família maravilhosa e por sempre
colocar pessoas especiais no meu caminho.
6
7
Dedicatória
Este trabalho é dedicado aos meus pais Armando Ribeiro Guimarães e
Lúcia Maria de Sousa Guimarães. Aqueles que me possibilitaram a vida, o
desenvolvimento, a formação, o equilíbrio e o permanente estado de felicidade
interna, apesar das adversidades que possam aparecer. Obrigado pela escola,
obrigado pelo exemplo, obrigado pelos pilares.
Aos meus queridos irmãos, Frederico e Fabiane. Aqueles que me
apóiam, são companheiros e amigos durante toda minha jornada.
Ao meu filho Felipe, que foi sempre fonte de alegria nas horas difíceis.
À minha amada esposa Érika, pelo carinho, apoio e por me fazer ainda
mais feliz, mantendo aceso aquele meu sorriso interior.
A minha orientadora Profa. Dra. Josimeri Hebling, pela confiança,
paciência, incentivo, dedicação, exemplo de honestidade, do Ser professor e
mestre. Meus sinceros e eternos agradecimentos.
8
9
Agradecimentos Especiais
Ao Prof. Dr. João Aristeu da Rosa. Magnitude e simplicidade em um só
indivíduo. Grato pela acolhida e arranque inicial em minha vida de pesquisador.
À Prof.ª Dr.ª Ângela Cristina Cilense Zuanon, pela amizade, paciência,
contribuição preciosa à minha formação profissional e que motiva-me a seguir o
caminho escolhido. Meu eterno carinho.
Aos professores Prof.ª Dr.ª Elisa Maria Aparecida Giro e Prof. Dr.
Cyneu Aguiar Pansani, pela amizade, dedicação, paciência e experiência
importantes para minha formação, e pela amizade, essencial nesta minha
trajetória.
Ao Sr. José Antônio Sampaio Zuanon pela amizade, que me
proporcionou momentos de muita alegria e amadurecimento pessoal.
À Prof.ª Dr.ª Denise Madalena Palomari Spolidorio, sempre presente,
conselheira e amiga, meus sinceros agradecimentos.
Ao meu amigos Adriano, Caco, Darlon, João Gustavo, José Maurício,
Luciano (Zeca), Luciano (Brodinho), Milko, Rodrigo Nanini, companheiros de
Graduação, Pós-Graduação, horas difíceis, realizações e de todas as lutas
travadas em conjunto. Agradeço pela cumplicidade, apoio incondicional e eterna
amizade.
10
Aos meus sogros, Sr. Rui e Sra. Tereza, que sempre me apoiaram e
incentivaram nesta caminhada. O apoio de vocês nos bastidores foi
imprescindível.
Aos meus avôs, Geraldo e Aparecida, sempre saudosos, mas
compreendendo minha ausência. Sinto muitas saudades de vocês.
11
12
Agradecimentos
À Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, na pessoa do
Digníssimo Diretor Prof. Dr. José Cláudio Martins Segalla e da Digníssima
Vice-Diretora Profa. Dra. Andréia Affonso Barreto Montandon.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de pessoal de Nível superior
(CAPES) pelo auxílio financeiro.
A todos os professores do Curso de Pós-Graduação, pela experiência
e ensinamentos transmitidos.
Aos professores da Disciplina de Odontopediatria: Profa. Dra. Ângela
Cristina Cilense Zuanon, Prof. Dr. Cyneu Aguiar Pansani, Profa. Dra. Elisa
Maria Aparecida Giro, Prof. Dr. Fábio César Braga de Abreu e Lima, Profa.
Dra. Josimeri Hebling Costa, Profa. Dra. Lourdes Aparecida Martins dos
Santos Pinto, Profa. Dra. Rita de Cássia Loyola Cordeiro pelos importantes
ensinamentos, e principalmente, pela amizade e dedicação recebidas.
À ex-coordenação do programa de Pós-Graduação em Ciências
Odontológicas da Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAr-UNESP,
representada pela Profa. Dra. Rita de Cássia Loiola Cordeiro e pelo vive
coordenador Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli e a atual coordenação
representada pela Profa. Dra. Josimeri Hebling e pelo vice-coordenador Prof.
Dr. Osmir Batista de Oliveira Junior.
13
Ao Prof. José Silvio Govone da Unesp de Rio Claro, pela incomparável
disponibilidade e simplicidade com que me trata, pela paciência e atenção
mesmo fora do horário de trabalho, para passar seus conhecimentos de
Bioestatística, tirar dúvidas e conferir as análises.
Aos professores da Disciplina de Materiais Dentários Prof. Dr. Luís
Geraldo Vaz, Prof. Dr. Carlos Alberto dos Santos Cruz, Prof. Dr. Gelson
Luis Adabo, Profa. Dra. Renata Garcia Fonseca por disponibilizarem os
aparelhos para a realização deste trabalho e pelos conhecimentos transmitidos.
Ao laboratório de Patologia Experimental do Departamento de Patologia e
Fisiologia da faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP, coordenado pelo
Prof. Dr. Carlos Alberto de Souza Costa, pela disponibilidade de sua estrutura
física, materiais e equipamentos.
Aos amigos e colegas de curso Andreza Aranha, Célia Lanza, Érika
Josgrilberg, Fábio Scanavinno, Fabíola Galbiatti Carvalho, Fernanda Lessa,
Hermes Pretel, Jonas de Almeida Rodrigues, Júnia Carolina Ferrari,
Luciana Lima, Mariane Emi Sanabe, Pedro Paulo Chaves de Souza, Renata
Cristina, Thiago Mello Menezes (in memorian), Ticiana Sidorenko.
A todos os funcionários do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade
de Odontologia de Araraquara – UNESP, que me acolheram e me ajudaram em
vários momentos, que todos recebam meus sinceros agradecimentos – Silvia,
14
Dulce, Tânia, Dona Odete, Célia, Sônia, Toninho, Pedrinho, Edinho (in
memorian), Regina, Bel e Cris.
À seção de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara
– UNESP: Mara Cândida Munhoz do Amaral, Rosângela Aparecida Silva dos
Santos, Silvia Regina Rodrigues Soares de Azevedo e José Alexandre
Garcia.
Aos funcionários da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de
Araraquara – UNESP: Maria Helena Matsumoto Komatsi Leves, Ceres Maria
Carvalho Galvão de Freitas, Marley Cristina Chiusoli Montagnoli, Eliane
Cristina Marques de Mendonça Spera, Maria Aparecida Capela Carvalho,
Odete Aparecida Camilo, Adriano Ferreira Luiz, Eliane Maria Sanches
Scarso, Maria Inês Carlos e Silvia Helena Acquarone Lavras, pelo empenho
sempre acompanhado de um sorriso.
Aos pais das crianças que consentiram e contribuíram com a pesquisa.
Às crianças que possibilitaram a realização deste trabalho.
A todos que colaboraram, de alguma forma, com a concretização deste
trabalho.
15
16
SUMÁRIO
Resumo .......................................................
18
Abstract ......................................................
22
Introdução ..................................................
26
Proposição .................................................
32
Capítulo 1 ....................................................
34
Capítulo 2 ....................................................
60
Capítulo 3 ....................................................
81
Considerações finais .................................
106
Referências .................................................
111
Anexos ........................................................
117
17
18
Guimarães MS. Reparabilidade de um cimento de ionômero de vidro e
desempenho de selantes ionoméricos aderidos ao esmalte com sistemas
adesivos autocondicionantes. [Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade de
Odontologia da UNESP; 2009.
RESUMO
Proposição: O objetivo deste trabalho, dividido em três estudos, foi investigar
(1) a reparabilidade de um cimento de ionômero de vidro modificado por resina,
(2) o efeito cariostático e (3) a retenção de selantes ionoméricos aderidos ao
esmalte não desgastado com sistemas adesivos autocondicionantes
simplificados. Materiais e Métodos: Para o estudo 1 foram confeccionados 60
espécimes de cada material, Vitremer (VT) e resina Z250 (RC). Após
envelhecimento químico e térmico, eles foram divididos em 3 grupos de acordo
com o tratamento mecânico da superfície: ponta diamantada em alta rotação,
ponta em ultra-som e sem desgaste. Cada espécime foi reparado com o mesmo
material utilizado inicialmente. Aplicou-se na superfície do VT o Vitremer Primer
(VP), e para a resina, utilizou-se ácido fosfórico seguido de adesivo Single Bond.
Os espécimes foram isolados deixando exposta a interface de união. Após novo
envelhecimento, os mesmos foram impregnados por nitrato de prata,
seccionados e avaliados quanto à infiltração e formação de fendas. Os dados
foram analisados pelos testes de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney (α=0,05). No
segundo estudo 64 incisivos bovinos foram distribuídos em 4 grupos segundo o
tratamento da superfície de esmalte: VP, Prompt L-Pop (Pr), Xeno III (Xe) ou
sem tratamento. Um cilindro de VT foi construído em metade dos dentes,
enquanto que a RC foi utilizada na outra metade. Os corpos de prova foram
19
submetidos a desafio cariogênico e seccionados, para realização de testes de
dureza em três regiões: externa, união e interna, até a profundidade de 300 µm.
Os dados transformados em porcentagem de perda mineral foram analisados
pelo teste de ANOVA complementado pelo teste de Tukey ao nível de
significância de 5%. No terceiro estudo, 20 pares de molares permanentes
hígidos foram selecionados de crianças entre 6 e 10 anos. Em um dos dentes foi
aplicado o selante VT sobre o esmalte tratado com VP. No contralateral, o VT foi
aplicado após tratamento do esmalte com o sistema adesivo Pr. Os selantes
foram avaliados nos períodos 0, 1, 3, 6 e 12 meses. Curvas de sobrevivência
foram construídas e comparadas pelo teste de Mantel Cox e o risco relativo foi
calculado. Resultados: Os valores de infiltração e formação de fendas para o
VT foram estatisticamente superiores e o melhor método de tratamento foi a
asperização com broca diamantada. Para a RC nenhum dos tratamentos
mostrou-se superior ao controle; entretanto, a utilização de brocas em alta
rotação foi mais eficiente do que o sistema CVDentus na redução da infiltração.
No segundo estudo apenas na região externa à interface material/esmalte foi
possível observar perda mineral em relação às demais. Essa perda foi
significante somente para os grupos de RC, com exceção do grupo tratado com
Xe. A comparação dos grupos demonstrou que os maiores valores de perda
mineral foram obtidos para o grupo RC sem tratamento, embora sem diferença
estatística com os demais grupos que receberam a resina composta, com
exceção do Xe. Os menores valores de perda mineral foram observados para os
grupos que receberam o VT, sem diferença entre eles. No terceiro estudo, após
12 meses de função na cavidade bucal, apenas 2% dos selantes ionoméricos do
grupo VP estavam satisfatórios, enquanto que 49% dos selantes ionoméricos do
20
grupo com Pr, foram considerados sucessos. Conclusão: Foi possível concluir
que reparos realizados em CIVMR apresentaram maior infiltração e formação de
fendas na interface do que reparos em resina. A asperização mecânica da
restauração antiga em CIVMR é importante para reduzir a infiltração e melhorar
a adaptação interna, enquanto o mesmo não é verdadeiro para a RC. A
utilização de sistemas adesivos autocondicionantes simplificados não afetou de
forma adversa o efeito cariostático nas margens do selante ionomérico aplicado
ao esmalte não desgastado. Os selantes ionoméricos aplicados in vivo após a
utilização do sistema autocondicionante Prompt L-Pop apresentaram sobrevida
significantemente superior após 12 meses de função na cavidade bucal.
PALAVRAS-CHAVE: Esmalte dentário; cimentos de ionômeros de vidro;
selantes de fossas e fissuras; adesivos dentinários; infiltração dentária;
desmineralização; ensaio clínico.
21
22
Guimarães MS. Reparability of a glass-ionomer cement and performance of
glass-ionomer sealants bonded to enamel with one-step self-etching adhesive
systems. [Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da
UNESP; 2009.
ABSTRACT
Objective: The purpose of this work, divided into three studies, was to
investigate (1) the reparability of a resin-modified glass-ionomer cement, as well
as (2) the cariostatic effect and (3) retention of glass-ionomer sealants bonded to
enamel with one-step self-etching adhesive systems. Materials and Methods:
For the first study, 60 specimens were prepared with Vitremer (VT) and Z250
resin. After chemical and thermal aging, the specimens were divided into 3
groups according to the mechanical treatment of the surface: diamond bur,
ultrasound coupled bur or no treatment. Each specimen was repaired with the
original restorative material. For VT repairs, Vitremer Primer (VP) was first
applied while for composite resin the surface was phosphoric acid etched
followed by the application of Single Bond. The specimens were coated with acid
resistant varnish except for 1 mm around de interface. After additional aging, the
specimens were impregnated by silver nitrate and sectioned medialy for the
evaluation of silver infiltration and gap formation in SEM. Data were submitted to
Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests (α=0.05). In the second study, 64 bovine
teeth were randomly assigned to 4 groups according to the enamel surface
treatment: VP, Prompt L-Pop (Pr), Xeno III (Xe) or no treatment. A cylinder of VT
was built up in half of the teeth while a composite resin was used in the other
half. The teeth were then submitted to a cariogenic challenge after which they
23
were medialy cut. Transversal hardeness evaluation was performed in three
regions, external, interface and internal, up to the depth of 300µm. Hardness
numbers were converted to percentage of mineral loss and the data were
submitted to ANOVA and Tukey tests at the level of significance of 5%. For the
third study, 20 pairs of sound permanent molars were selected from children
between 6 and 10 years of age. One tooth of the pair received the resin-modified
glass-ionomer cement (VT) after the application of VP (control), while the one-
step self-etching adhesive system Prompt L-Pop was used to treat the enamel in
the contralateral tooth (experimental) previously to the application of VT. The
sealants were clinically evaluated immediately and 1, 3, 6 and 12 months after
application. Mantel Cox survival analysis and relative risk were calculated.
Results: Silver infiltration and gap formation were both statistically higher for VT
and the best mechanical treatment for this material was the use of the diamond
bur. For the composite resin, none of the treatments were superior to the control;
however asperization with diamond bur was more efficient in reducing infiltration
than the ultrasound coupled bur. In the second study, mineral loss was seen only
in the region beyond the enamel/material interface. The mineral loss was
significantly higher for the RC groups, except for Xe. The highest loss was seen
for the RC group with no previous application of self-etching adhesives or VP,
althoug there was no statistical difference among the RC groups. Conversely, the
lower percentages of mineral loss was registered for the VT groups, with no
difference among them. In the third study, after 12 months of function in the oral
cavity, only 2% of VP sealants were considered acceptable, while 49% of the
adhesive bonded glass-ionomer sealants were clinically successful. Conclusion:
Glass-ionomer cement repairs presented higher infiltration at the interface as well
24
as higher gap formation than composites repairs. For the glass-ionomer cement,
the mechanical wear of the aged material is important to improve the interfacial
adaptation, while the same was not observed for the composite resin. The use of
one-step self-etching systems did not adversely affect the cariostatic effect of
resin-modified glass-ionomer sealants in vitro, while clinically the adjunctive use
of Prompt L-Pop significantly improved the performance of Vitremer sealants up
to 12 months of follow-up.
KEYWORDS: Dental enamel; glass-ionomer cements; pit and fissure sealants;
bonding agents; dental leakage; demineralization; clinical trial.
25
26
INTRODUÇÃO
A odontologia contemporânea, fundamentada na promoção e
manutenção da saúde bucal, busca a prevenção das doenças e o tratamento
odontológico conservador, com nenhum ou mínimo desgaste da estrutura
dentária. Esta realidade tornou-se possível a partir da consolidação dos
mecanismos de adesão ao esmalte e dentina, os quais possibilitaram uma
adequada interação entre esses tecidos e os materiais restauradores adesivos.
Como os altos índices da doença cárie na superfície oclusal estão
relacionados à retenção de resíduos alimentares e ao acúmulo favorecido do
biofilme dental, a necessidade de obliteração dessa área crítica culminou na
idealização dos selantes de fossas e fissuras, os quais têm sido adotados na
prática clínica como procedimento bastante efetivo para a prevenção ou controle
das lesões incipientes nessas superfícies
23,36
. Esses materiais de proteção
específica foram introduzidos no final da década de 60
9
, cujo desenvolvimento
foi impulsionado pelos bons resultados obtidos com a possibilidade de reter
micromecanicamente materiais poliméricos ao esmalte condicionado com ácido
5
.
Estudos clínicos longitudinais têm demonstrado a excelência dos selantes
resinosos (baseados na química do dimetacrilato de bisfenol A, bisGMA) no que
se refere à capacidade de proteção da superfície sobre a qual são aplicados
contra o desenvolvimento e/ou progressão de lesões de cárie
13,24,34,39
. A
probabilidade cumulativa de sobrevivência de selantes resinosos pode chegar a
87% após 10 anos
13
a qual está diretamente relacionada à sua excepcional
capacidade de adesão ao esmalte dental condicionado previamente à sua
aplicação.
27
Além dos selantes resinosos, cimentos de ionômero de vidro
convencionais têm sido considerados materiais alternativos para o selamento de
fossas e fissuras. Esses materiais, devido à capacidade de
liberação/reabastecimento com flúor, além de promoverem a remineralização,
exercem efeito antibacteriano e são responsáveis pela redução da solubilidade
do esmalte
16,19
. Entretanto, embora ofereçam benefícios relacionados à presença
de flúor, apresentam propriedades mecânicas e de desgaste bastante inferiores
quando comparados aos selantes resinosos
2
. Essas características foram
melhoradas nos cimentos de ionômero de vidro modificados por resina
(CIVMRs), sem contudo, reduzir a capacidade de liberação e recarregamento de
flúor por parte desses materiais
36,40
. Selantes resinosos, por outro lado, mesmo
contendo fluoretos em sua composição, são limitados quanto a liberação desses
íons
10,20,22,31,33,35,40
e oferecem menor proteção adicional ao esmalte dentário
adjacente as suas margens quando comparados aos selantes ionoméricos
20,35
.
Estudos de acompanhamento clínico longitudinal de CIVMRs utilizados
como selantes de fossas e fissuras, entretanto, demonstram um inferior índice de
retenção quando comparado ao observado para selantes resinosos
26,32-33
. Em 3
anos de acompanhamento clínico, o índice de retenção de um selante
ionomérico (Vitremer, 3M ESPE) foi de apenas 13%
30
, enquanto que mais de
70% dos selantes ionoméricos aplicados em molares permanentes jovens foram
perdidos após 5 anos
27
.
A despeito dos baixos índices de retenção reportados para CIVMRs
utilizados como selantes de fossas e fissuras, existem evidências de que as
fissuras desnudas do material tornam-se resistentes ao desenvolvimento de
lesões cariosas
23
, conferindo a esses materais efetividade clínica quanto a
28
prevenção da doença cárie mesmo após sua perda
27,30
. Apesar dessas
observações encorajadoras, à semelhança dos selantes resinosos, seria
desejável que os selantes ionoméricos possuíssem também adequados níveis
de retenção para que a já estabelecida propriedade favorável de proteção contra
o desenvolvimento da doença cárie fosse maximizada. Além do mais, alguns
estudos refutam o exposto acima, uma vez que demonstraram o
desenvolvimento de lesões de cárie em superfícies oclusais mesmo após a
perda do selante ionomérico
31-32
. Em uma revisão sistemática concluiu-se que
não existem informações suficientes para dizer se os selantes ionoméricos são
efetivos ou não na proteção da superfície oclusal
1
, justamente devido aos baixos
índices de retenção reportados para esses materiais, assim como não existem
evidências conclusivas sobre a superioridade de um tipo de selante sobre outro
3
.
Reparos em selantes ionoméricos parcialmente perdidos têm sido
frequentemente realizados na prática clínica. Embora plausível tecnicamente, a
reparabilidade de cimentos ionoméricos, sejam eles utilizados como selantes ou
materiais restauradores, não encontra respaldo na literatura, diferentemente das
restaurações em resina composta
4,6,11,17,25
. Dessa forma, para que esse
procedimento possa garantir os melhores resultados possíveis, é imprescindível
a realização de trabalhos científicos que avaliem, por exemplo, a necessidade de
tratamento mecânico da restauração envelhecida, assim como, qual o melhor
tratamento químico dessa restauração. Quanto ao tratamento mecânico, o qual é
destacado nos estudos sobre reparabilidade de restaurações em resina
composta como sendo o mais importante
4,6,11
, existem tecnologias, como por
exemplo as pontas de diamante acopladas a aparelhos de ultrassom (sistema
29
CVDentus), que resultam em desgaste mínimo da estrutura dentária
21,25
, e
consequentemente do material restaurador a ser reparado.
Entretanto, a fim de minimizar o problema da falta de retenção dos
selantes ionoméricos, estudos buscam alternativas quanto ao preparo prévio da
superfície de esmalte com diferentes agentes condicionadores, utilização de
sistemas adesivos como camada intermediária ou mesmo a associação desses
dois procedimentos
15,41
. A resistência de união de um cimento de ionômero de
vidro (Fuji III LC) foi significantemente melhorada com a utilização de agentes
condicionadores como o ácido poliacrílico a 20%, ácido cítrico a 12% e ácido
fosfórico a 35%
41
. Da mesma forma, Glasspoole et al.
15
(2002) demonstraram
haver melhora significante na resistência de união ao esmalte com a utilização
de agentes condicionadores previamente à aplicação de CIVMRs. A presença
de tags no interior de microporosidades presentes no esmalte sugere que a
utilização de agentes condicionadores confere a esses materiais retenção
micromecânica semelhante ao observado para resinas compostas
15
em
associação à interação química que esses materiais estabelecem com os
substratos dentários.
Uma alternativa para o condicionamento do esmalte e dentina é a
utilização de sistemas adesivos autocondicionantes, os quais desmineralizam e
infiltram a região desmineralizada simultaneamente. Alguns sistemas
autocondicionantes apresentam um potencial de desmineralização do esmalte
dental semelhante ao obtido com a utilização do ácido fosfórico, enquanto outros
são considerados muito fracos para tal procedimento. O potencial de
desmineralização dessa categoria de sistemas adesivos está relacionado à
concentração hidrogeniônica (pH) do material, a qual caracteriza sua
30
agressividade
28
. Foi demonstrado que a utilização de um sistema
autocondicionante simplificado (Prompt L-Pop) foi tão eficiente quanto o ácido
fosfórico na retenção imediata
29
e em longo prazo de selantes resinosos
12
.
Uma vantagem da utilização dos sistemas autocondicionantes sobre o
ácido fosfórico é a não necessidade de lavagem após sua aplicação, além do
fato de serem tolerantes à presença controlada de umidade, por apresentarem
característica predominantemente hidrófila. Mesmo em relação à
impermeabilização da superfície de esmalte, o que poderia impedir a
incorporação de íons flúor provenientes do material selador, trabalhos têm
demonstrado que sistemas adesivos autocondicionantes simplificados
comportam-se como membranas permeáveis, permitindo a passagem de água
mesmo após polimerizados
7,18,37-38
. Em particular, o uso desses sistemas em
pacientes infantis é bastante interessante, visto que simplificações nos
procedimentos clínicos são de grande utilidade
12
, desde que não comprometam
sua eficiência.
Todas as informações apresentadas conduzem à necessidade de
pesquisas sobre a possibilidade da realização de reparos efetivos em cimentos
de ionômero de vidro modificados por resina, assim como, a associação desses
materiais, quando utilizados como selantes de fossas e fissuras, com os novos
sistemas adesivos autocondicionantes, objetivando alcançar melhores resultados
clínicos de retenção desses selantes sem o comprometimento do seu efeito
cariostático.
31
32
PROPOSIÇÃO GERAL
Investigar, por meio do desenvolvimento de três estudos, (1) a
reparabilidade de um cimento de ionômero de vidro modificado por resina, assim
como, (2) o efeito cariostático e (3) a retenção de um selante ionomérico aderido
ao esmalte não desgastado com sistemas adesivos autocondicionantes
simplificados.
PROPOSIÇÃO ESPECÍFICA
Capítulo 1: Efeito do tratamento mecânico da restauração envelhecida na
reparabilidade de um cimento de ionômero de vidro modificado por resina.
- Avaliar a infiltração marginal e adaptação interna de reparos em cimento de
ionômero de vidro modificado por resina e resina composta em função do
tratamento mecânico da restauração envelhecida.
Capítulo 2: Ação cariostática de selantes ionoméricos aderidos in vitro ao
esmalte com sistemas adesivos autocondiconantes.
- Investigar se a interposição de sistemas adesivos autocondicionantes entre o
material ionomérico e o esmalte interfere na perda mineral desse tecido, quando
submetido à desafio cariogênico.
Capítulo 3: Avaliação clínica de um selante ionomérico aderido ao esmalte
com um sistema adesivo autocondicionante simplificado.
- Avaliar o desempenho clínico de um selante ionomérico aderido ao esmalte
com um sistema adesivo autocondicionante.
33
Capítulo 1: Efeito do tratamento mecânico da restauração
envelhecida na reparabilidade de um cimento de ionômero
de vidro modificado por resina.
34
Efeito do tratamento mecânico da restauração envelhecida
na reparabilidade de um cimento de ionômero de vidro
modificado por resina
Murilo de Sousa Guimarães
1
Érika Botelho Josgrilberg
1
Amanda Cristina Rodrigues
2
Josimeri Hebling
3
1
Alunos do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Área de
Odontopediatria, da Faculdade de Odontologia de Araraquara – Universidade
Estadual Paulista (UNESP). Araraquara – SP
2
Aluna de Graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara –
Universidade Estadual Paulista (UNESP). Araraquara – SP
3
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de
Odontologia de Araraquara – Universidade Estadual Paulista (UNESP).
Araraquara – SP
Autor para correspondência
Profa. Dra. Josimeri Hebling
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP
Departamento de Clínica Infantil – Disciplina de Odontopediatria
Rua Humaitá, 1680 Sala 118 1°andar
Araraquara, São Paulo, Brasil 14801-903
jhebling@foar.unesp.br
Artigo formatado segundo as normas do International Journal of Paediatric Dentistry (Anexo 1)
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RESUMO
Introdução: Enquanto a possibilidade de reparos em restaurações de resina
composta encontra respaldo na literatura, o mesmo não é verdadeiro para
restaurações de cimento de ionômero de vidro. Objetivo: Avaliar o efeito do
tratamento mecânico da superfície da restauração envelhecida na reparabilidade
de um cimento de ionômero de vidro modificado por resina (CIVMR) e resina
composta (RC). Materiais e métodos: Foram confeccionados 60 espécimes em
Vitremer e resina Z250, os quais, após envelhecimento, foram divididos em 3
grupos (n=20) de acordo com o tratamento mecânico da superfície (ponta
diamantada em alta rotação, ponta em ultra-som e sem tratamento) e reparados
com o mesmo material. Os espécimes foram isolados deixando exposta apenas
a interface de união previamente à impregnação por nitrato de prata. A infiltração
de íons prata foi avaliada em estereomiscroscópio e formação de fendas em
MEV, sendo os dados analisados pelos testes de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney
(α=0,05). Resultados: Os valores de infiltração e formação de fendas para o
CIVMR foram estatisticamente superiores aos observados para a RC. O melhor
método de tratamento para o CIVMR foi a asperização com broca diamantada,
enquanto nenhum dos tratamentos mostrou-se superior ao controle para a RC,
embora a asperização com broca diamantada tenha sido mais efetiva na
redução da infiltração do que o sistema CVDentus. Conclusão: A asperização
mecânica da restauração antiga em CIVMR foi importante para reduzir a
infiltração e melhorar a adaptação interna, enquanto o mesmo não foi verdadeiro
para a RC.
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INTRODUÇÃO
Restaurações plásticas estão sujeitas a fraturas e falhas, as quais podem
se manifestar imediatamente após a conclusão do procedimento restaurador ou
em função dos desafios impostos durante sua funcionalidade na cavidade bucal
[1]. Entretanto as restaurações de compósitos deficientes ou que se tornam
deficientes com o tempo, não precisam ser necessariamente removidas por
completo. A remoção completa da restauração leva, inevitavelmente, a
ampliação da cavidade com perda adicional de substância dentária [1],
diminuição do tempo de vida útil da nova restauração e, em caso de
restaurações profundas, possível comprometimento pulpar [2].
Consequentemente, o procedimento de reparo deve ser considerado uma opção
para restaurações que se apresentam defeituosas por ser mais conservador,
menos complexo, de execução mais rápida e menor custo.
Da mesma forma, a utilização de novas tecnologias como a abrasão a ar,
o laser e o sistema CVDentus permite a realização de preparos conservadores
em relação aos instrumentos rotatórios convencionais [3]. Conjuntamente, a
realização de reparos utilizando essas tecnologias pode minimizar ainda mais a
perda desnecessária de tecido dentário.
O sistema CVDentus consiste na utilização da tecnologia CVD (Chemical
Vapor Deposition) na confecção de pontas odontológicas para desgaste dentário
associadas ao aparelho de ultra-som. Estas pontas possuem uma camada única
de diamante formada em sua parte ativa por um processo de deposição química
a partir da fase de vapor e são mais resistentes à vibração quando comparadas
às pontas diamantadas convencionais [4]. Embora a utilização do ultra-som
promova um corte mais lento, o desgaste resultante é mais preciso e
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conservador do que o realizado com pontas diamantadas utilizadas em
instrumentos rotatórios [3]. Outras vantagens do ultra-som são menor ruído,
melhor visibilidade e irrigação mais efetiva [3].
Uma propriedade importante dos procedimentos de reparo, a qual deve
ser criteriosamente considerada é a resistência adesiva interfacial [5,6], uma vez
que reflete a qualidade da interface produzida entre as superfícies da
restauração inicial e a camada do reparo. Especificamente para restaurações em
resina composta, algumas técnicas de reparo têm sido investigadas com o
objetivo de obter satisfatória resistência adesiva interfacial [6,7,8,9,10]. As
técnicas visam tratar superficialmente a restauração inicial com procedimentos
mecânicos como a abrasão a ar [11] e a asperização com fresas sob
refrigeração [8] e/ou procedimentos químicos como condicionamento ácido [8]
associado ou não a agentes adesivos [8,11]. Entretanto, o embricamento
mecânico tem sido considerado o fator mais importante no estabelecimento de
uma adequada interface de união nos procedimentos de reparo em restaurações
de resina composta [7,12,13].
Para as restaurações em cimentos de ionomêro de vidro, entretanto, não
existem informações na literatura quanto à procedimentos de reparo e sua
influência na qualidade da interface material inicial e camada de reparo, o que
justifica o desenvolvimento de pesquisas científicas para tal finalidade. Desta
forma este estudo avaliou a infiltração e adaptação interna de reparos em um
cimento de ionomêro de vidro modificado por resina (CIVMR) e resina composta
(RC), após a utilização de ponta diamantada ou sistema CVDentus como
tratamento mecânico superficial da restauração inicial.
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MATERIAIS E MÉTODOS
Preparo dos espécimes
Sessenta espécimes com 5 mm de diâmetro e 6 mm de altura foram
confeccionados para cada material restaurador, com auxílio de uma matriz
bipartida. A resina composta Z250 (3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) foi
acomodada na matriz em três incrementos de 2 mm cada, os quais foram
individualmente fotoativados por 20 segundos. Para os espécimes
confeccionados em CIVMR Vitremer (3M ESPE, St. Paul, MN, EUA), o material
foi manipulado na proporção de 1 colher de pó para 1 gota de líquido (2,5:1 por
peso) e inserido em dois incrementos na matriz com auxílio de uma seringa do
tipo centrix (DFL, São Paulo, SP, Brasil). Após a inserção de cada incremento, o
material foi fotoativado por 40 segundos. Para todos os procedimentos
envolvendo fotoativação, foi utilizado um mesmo aparelho fotopolimerizador
(Optilux 500, Demetron/Kerr, Corp., Orange, CA, USA) previamente avaliado
quanto à intensidade de luz (510±10 mW/cm
2
) por meio de um radiômetro
(Model 100 Optilux Radiometer, Kerr, Danbury, CT, EUA).
Processo de envelhecimento
A superfície de cada espécime foi imediatamente submetida a polimento
com lixas abrasivas (Sistema Soft-Lex, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA). Em
seguida, cada espécime foi individualmente armazenado em estufa a 37º C,
mergulhado em saliva artificial (Farmácia Escola Unesp, Unesp-Araraquara,
Araraquara, SP, Brasil) (1mL/1,88 cm
2
, pH 6,8) por 14 dias e então submetido a
1000 ciclos térmicos (5º C/55º C) em água deionizada para simular o
envelhecimento dos materiais restauradores [14].
G
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Preparo mecânico da restauração envelhecida
Decorrido o período para envelhecimento, os espécimes de cada material
foram aleatoriamente divididos em 3 grupos (n=20) de acordo com o tipo de
instrumento utilizado para o desgaste da restauração inicial envelhecida. Após
profilaxia da superfície com pedra pomes em água e taça de borracha por 30
segundos seguida de lavagem abundante, os espécimes receberam um dos
seguintes tratamentos: desgaste (asperização) com ponta diamantada cilíndrica
em alta rotação (no. 3145, KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil) e sob
refrigeração abundante com água, com pressão moderada (ca. 200 gf) por 20
segundos; desgaste (asperização) com ponta CVD cilíndrica (n. 8.2142,
CVDentus – Clorovale Diamantes, SP, Brasil) acoplada ao ultra-som (Ultra-som
Prof I AS Cerâmic (US), Dabi Atlante, Ribeirão Preto, SP, Brasil) utilizando
potência II (power II) e irrigação I (pump I), com pressão moderada (ca. 200 gf)
por 20 segundos; ou ausência de tratamento mecânico (controle).
Em seguida, os espécimes foram reposicionados na matriz para a
aplicação dos materiais de reparo, de tal forma que permitissem a confecção de
uma camada de reparo de 6 mm de altura. Para os reparos em resina composta,
a superfície exposta foi condicionada com ácido fosfórico 35% por 15 segundos,
seguido de lavagem abundante e secagem com ar. O sistema adesivo Single
Bond (3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) foi aplicado em duas camadas
consecutivas, submetidas a jatos de ar e fotoativadas por 10 segundos. A resina
composta foi inserida no orifício da mesma forma como descrito anteriormente.
Para os reparos confeccionados em Vitremer, a superfície exposta foi tratada
com Vitremer Primer por 30 segundos, seguido de fotoativação por 10 segundos
e o cimento ionomérico foi aplicado como descrito anteriormente. Concluído o
40
procedimento de reparo, todos os espécimes foram armazenados por 24 horas
em estufa 37º C, em ambiente com 100% de umidade relativa.
Infiltração com nitrato de prata amoniacal
Em seguida, os espécimes foram isolados com uma camada de adesivo
epóxi Araldite (Brascola Ltda, SP, Brasil) e esmalte cosmético colorido Colorama
(Colorama, SP, Brasil), respeitando a distância de 1 mm ao redor da interface de
união. Os espécimes foram, então, submetidos a um novo ciclo de
envelhecimento químico e térmico como descrito previamente.
Concluído o envelhecimento, os espécimes foram armazenados em
solução de nitrato de prata amoniacal (pH 9,5) a 50% por 24 horas, em ambiente
escuro e fechado. Posteriormente foram lavados em água corrente por 5 minutos
para a remoção do excesso da solução e foram submersos em revelador dental
(Kodak, Kodak Ltda., São José dos Campos, SP, Brasil) por 8 horas sob luz
fluorescente. Os espécimes foram novamente lavados em água corrente por 5
minutos e as camadas protetoras de adesivo epóxi e esmalte foram removidas
com uma lâmina de bisturi nº 15.
Análise da infiltração e formação de fendas
Utilizando-se uma máquina para cortes de precisão (ISOMET 1000,
Buehler Ltd., Lake Bluff, IL, EUA), os espécimes foram seccionados ao meio no
sentido perpendicular à interface de união. Uma das metades foi aleatoriamente
selecionada para avaliação da infiltração com nitrato de prata em lupa
estereoscópica (Modelo SZX7, Olympus, São Paulo, Brasil) com aumento de 40
vezes. Do mesmo espécime foi obtida uma réplica em resina epóxica (Epoxicure,
41
Buehler Ltd., Lake Bluff, IL, EUA), para avaliação da formação de fendas em
MEV (Digital Scanning Microscope, DSM-960, Zeiss, West Germany). Foram
escolhidas aleatoriamente 50% das réplicas de cada grupo para essa análise. As
leituras em milímetros (mm), para ambas as análises, foram realizadas em
duplicata, por um único examinador previamente treinado, com intervalo de 7
dias entre cada leitura.
Análise estatística
A média das duas leituras foi computada e tanto os valores de infiltração
de nitrato de prata como os de extensão da fenda foram transformados em
porcentagem considerando-se a extensão total da interface (5 mm) como 100%.
Aos conjuntos de dados referentes à porcentagem de infiltração com nitrato de
prata (análise em lupa estereoscópica) e de extensão da fenda (análise em
MEV) foram aplicados os testes estatísticos de Kruskal-Wallis, complementados
por testes de Mann-Whitney considerando-se as variáveis “material” e
“tratamento da superfície”. O teste de Spearman foi utilizado para correlacionar
os valores de infiltração de nitrato de prata e formação de fendas e a análise de
correlação linear foi aplicada para determinar a dependência entre esses
valores. Todos os testes estatísticos foram considerados ao nível pré-
estabelecido de 5% de significância.
RESULTADOS
Infiltração com nitrato de prata
Dados descritivos referentes à porcentagem de infiltração de nitrato de
prata segundo os materiais e tratamentos estão apresentados na Tabela 1. Os
42
valores de infiltração de nitrato de prata observados para o cimento de ionômero
de vidro Vitremer foram estatisticamente superiores (p<0,05) aos valores
observados para a resina composta Z250, independentemente do tratamento
realizado na superfície da restauração envelhecida. A mediana geral (P25-P75)
de infiltração observada para o Vitremer foi de 100 (66,4-100,0), enquanto que
para a resina Z250 foi de 7,8 (0-15,2).
Para o cimento de ionômero de vidro, o melhor método de tratamento da
restauração envelhecida foi a asperização de sua superfície com broca
diamantada em alta rotação, uma vez que os valores de infiltração observados
para esse grupo foram estatisticamente inferiores aos valores observados para o
grupo controle, ou seja, sem tratamento (Tabela 1, p<0,05). Por outro lado, a
asperização da superfície com o sistema CVDentus, não influenciou os valores
de infiltração uma vez que esses foram comparáveis aos observados no grupo
controle (Tabela 1, p>0,05). Entretanto quando os métodos mecânicos foram
comparados entre si, não houve diferença estatística entre eles (Tabela 1,
p>0,05).
Para a resina composta, diferentemente, nenhum dos tratamentos de
asperização da superfície da restauração envelhecida diferiram do grupo
controle (Tabela 1, p>0,05). Entretanto, quando a utilização de alta rotação e do
sistema CVDentus foi comparada entre si, a asperização da restauração
envelhecida com broca diamantada em alta rotação resultou em valores de
infiltração estatisticamente inferiores (Tabela 1, p<0,05).
43
Formação de fendas
Dados referentes à extensão da fenda na interface do reparo estão
apresentados como porcentagem da interface total na Tabela 2, em função dos
materiais e tratamentos da superfície da restauração envelhecida. Os valores de
extensão da fenda observados para o cimento de ionômero de vidro Vitremer
foram estatisticamente superiores (p<0,05) aos valores observados para a resina
composta Z250, independentemente do tratamento realizado na superfície da
restauração envelhecida. A mediana geral (P25-P75) da extensão da fenda
observada para o Vitremer foi de 82,6 (62,9-100), enquanto que para a resina
Z250 foi de 11,1 (0-20,4).
Para o cimento de ionômero de vidro modificado por resina, ambas as
formas de tratamento da restauração envelhecida significantemente reduziram a
extensão da fenda formada, favorecendo a adaptação interna dos reparos.
Entretanto, quando a asperização com broca diamantada em alta rotação e
ponta CVDentus foram comparadas entre si, não houve diferença
estatisticamente significante entre elas (Tabela 2, p>0,05).
Para a resina composta, nenhum dos tratamentos para asperização da
superfície da restauração envelhecida diferiram do grupo controle (Tabela 2,
p>0,05). A mesma ausência de diferença estatística foi observada quando os
tratamentos, alta rotação e sistema CVDentus, foram comparados entre si
(Tabela 2, p>0,05).
Correlação entre os métodos
Foi observada correlação altamente significante entre os valores de
infiltração marginal determinados com auxílio de lupa estereoscópica e os
44
valores de extensão da fenda obtidos em microscopia eletrônica de varredura
(R
2
=0,96, p<0,01). Dessa forma, foi possível definir a fórmula MEV=(-
1,45)+LUPA*0,91, através da análise de regressão linear, onde MEV representa
a extensão da fenda e LUPA a infiltração de nitrato de prata (Figura 1).
Imagens ilustrativas da infiltração por nitrato de prata observadas em lupa
estereoscópica e da formação de fendas em microscopia eletrônica de varredura
são apresentadas nas figuras 2 e 3, para o cimento de ionômero de vidro
modificado por resina e a resina composta, respectivamente.
DISCUSSÃO
As principais causas de falhas em restaurações diretas são cárie e
fraturas [15,16], embora outras causas menos prevalentes também podem ser
consideradas, como por exemplo, alteração de cor e perda da integridade
antômica devido ao desgaste. Nesses casos, o tratamento de escolha recai
sobre a substituição completa ou o reparo da restauração defeituosa [7]. A última
opção vem sendo investigada como alternativa confiável desde que foi
demonstrado ser possível estabelecer uma união durável e adequada entre a
restauração defeituosa e a nova camada de reparo [17], embora apenas 39% a
47% da resistência coesiva da restauração original possa ser restituída [7].
Alguns requisitos, entretanto, devem ser respeitados para que se alcance
sucesso, dentre eles, evitar camadas muito finas, principalmente nas margens
da porção do reparo e garantir uma adequada limpeza e secagem da superfície
a ser reparada. Além disso, o tempo transcorrido entre a polimerização inicial da
resina composta e um posterior reparo parece ser um fator importante a ser
considerado, pois as resinas mais velhas apresentam em sua composição uma
45
menor quantidade de monômeros residuais disponíveis para a copolimerização
[18], tornando inadequada a união com a resina nova, e deste modo,
aumentando a possibilidade de infiltração na linha de união [9]. Adicionalmente,
restaurações de resina composta envelhecidas sofrem alterações relacionadas à
sorpção de água, degradação hidrolítica, formação de microfendas,
desprendimento de partículas de carga e eluição de alguns de seus constituintes
[18,20]. No presente estudo, o envelhecimento das restaurações foi simulado
pela armazenagem em saliva artificial e ciclagem térmica [14]. Entretanto, esses
procedimentos não são capazes de reproduzir com fidelidade o envelhecimento
natural que ocorre na cavidade bucal, onde além de alterações térmicas e
contato constante com a saliva, as restaurações também são sujeitas a outros
desafios, como a presença de biofilme, alimentação e forças mecânicas
impostas pela mastigação.
Tentativas de melhorar a resistência adesiva interfacial e
conseqüentemente reduzir a infiltração em reparos vêm sendo realizadas com os
mais diversos métodos nos últimos anos, principalmente no que se refere ao
tratamento do substrato para adesão [4,6,18,21], com destaque ao tratamento
mecânico, uma vez que o embricamento mecânico entre a restauração antiga e
a camada de reparo tem sido considerado o componente mais importante para a
promoção de uma eficiente interface de união [7,12,13,18]. Dentre os
tratamentos mecânicos da superfície da restauração a ser reparada, a broca
diamantada tem sido utilizada com bons resultados [7,18], embora outros
métodos como por exemplo o jateamento da superfície com partículas de óxido
de alumínio, possam apresentar melhor [18] ou equivalente eficiência [9].
Bonstein et al. [7] observaram que a asperização mecânica com broca
46
diamantada em alta rotação resultou em maior resistência de união resina
envelhecida/reparo. Além disso, sugerem que a utilização das pontas
diamantadas é mais simples e eficiente. No presente estudo foi observado que
os reparos em resina composta e em cimento de ionômero de vidro que
receberam asperização superficial com broca diamantada mostraram resultados
favoráveis, especialmente para o cimento ionomérico, uma vez que redução
significante de infiltração e extensão da fenda foi observada para esse grupo em
relação à ausência de tratamento.
As pontas de diamante CVD, quando comparadas às pontas
diamantadas e pontas convencionais, apresentam como vantagens maior
durabilidade, melhor facilidade de limpeza e esterilização e maior eficiência
durante o corte [22]. No entanto, diferenças morfológicas são observadas na
superfície dentária quando preparos confeccionados com pontas diamantadas
CVDentus são comparados a preparos realizados com pontas diamantadas
convencionais em alta rotação [23]. Ao avaliar o grau de rugosidade das
superfícies em esmalte e dentina desgastadas com pontas diamantadas
convencionais de granulação grossa e com pontas CVD ao ultra-som, Diniz et al.
[23] observaram que as amostras preparadas com pontas CVD foram as que
produziram menor grau de rugosidade superficial. Os autores sugeriram que a
lisura e a homogeneidade das paredes cavitárias realizadas com pontas
CVDentus contribuiriam para a redução da infiltração marginal em cavidades
restauradas em resina composta. Entretanto, essa premissa não foi observada
no presente estudo para a união resina envelhecida/reparo uma vez que não foi
encontrada diferença estatisticamente significante entre as restaurações
superficialmente asperizadas com pontas CVDentus e com o grupo controle
47
quanto a infiltração de nitrato de prata, para ambos os materiais restauradores.
Poderia ser especulado que no caso de reparos com materiais plásticos, a
rugosidade superficial da restauração envelhecida proporcionaria retenção
mecânica entre essa e o material de reparo, ratificando o importante papel do
embricamento mecânico nos procedimentos de reparo [7,12,13,18].
Adicionalmente, ainda não é conhecido se o efeito da vibração gerada pelo ultra-
som poderia causar danos à interface de união da porção da restauração que
não será substituída.
Nos procedimentos de reparo, com ou sem a necessidade de desgaste
da restauração envelhecida, é essencial realizar o condicionamento químico de
acordo com o material utilizado, uma vez que o novo material deve apresentar
adequada união não somente à restauração envelhecida, mas também aos
tecidos dentários. O condicionamento ácido tem sido considerado um
procedimento imprescindível na Odontologia adesiva contemporânea, uma vez
que proporciona o aumento da área de superfície, resultando em retenções
micromecânicas, para posterior aplicação do agente adesivo [6,24]. Outra função
do condicionamento ácido empregado nos reparos em resina composta é a
remoção de resíduos da superfície a ser reparada [6,18], o que favorece o íntimo
contacto entre os materiais.
Nos reparos utilizando CIVMR (Vitremer) apenas o Vitremer Primer foi
aplicado sobre a restauração envelhecida. Embora esse material apresente o pH
ligeiramente ácido (ca. 4.3) o mesmo provavelmente não foi suficiente para criar
microporosidades na superfície do cimento ionomérico a ser reparado.
Consequentemente, para esse material, a asperização mecânica da superfície
da restauração a ser reparada foi importante para reduzir os valores de
48
infiltração e extensão da fenda formada. Em contrapartida, a utilização do ácido
fosfórico seguido da aplicação de um agente adesivo nos reparos realizados em
resina composta, pode ter produzido uma superfície mais rugosa [6] a ponto de
contribuir para o imbricamento mecânico entre os dois materiais, envelhecido e
reparo. Nesse caso, a asperização prévia da superfície a ser reparada não foi
essencial para reduzir os valores de infiltração e formação de fendas. Esses
resultados, entretanto, diferem dos observados por Bonstein et al. [7], Papacchini
et al. [18] e Fawzy et al. [6], onde os autores demonstraram que, para reparos
em resina composta, apenas o condicionamento ácido não melhorou
significantemente a resistência de união material reparado/camada de repado
em comparação ao controle sem tratamento superficial. No trabalho de Bonstein
et al. [7] apenas a asperização superficial da restauração envelhecida com
pontas diamantadas seguida da aplicação de um sistema adesivo resultou nos
maiores valores da resistência adesiva interfacial.
Como não foram encontrados na literatura trabalhos sobre reparos em
cimentos ionoméricos, não foi possível respaldar cientificamente a especulação
de que agentes com maior acidez poderiam melhorar a qualidade da interface de
união para esses materiais. Entretanto, os resultados do presente estudo
permitiram observar que reparos em restaurações ionoméricas, especificamente
em restaurações de Vitremer, apresentaram desempenho significantemente
inferior aos reparos em resina composta quanto a infiltração e formação de
fendas interfaciais, independentemente da asperização ou não da superfície da
restauração a ser reparada.
Uma vez que reparos em restaurações defeituosas, desde que
adequadamente indicados, resultam em maior preservação de estrutura dental
49
quando comparados a substituição integral dessas restaurações, e são de mais
fácil e rápida execução, é importante compreender que diferentes materiais
podem requerer diferentes procedimentos relacionados ao tratamento mecânico
e químico da restauração envelhecida [10]. Dessa forma, considerando as
condições experimentais do presente estudo, foi possível concluir que reparos
realizados no cimento de ionômero de vidro Vitremer permitiram infiltração de
nitrato de prata e formação de fenda na linha de união significantemente maior
do que reparos realizados na resina composta Z250. De forma geral, para esse
último material, nenhum tratamento mecânico da superfície da restauração
envelhecida seria necessário, enquanto o oposto é verdadeiro para o cimento de
ionômero de vidro. Nesse caso, o melhor tratamento seria a asperização com
broca em alta rotação.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq), pela concessão de bolsa de iniciação científica
(PIBIC) e a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior
(CAPES) pela concessão de bolsa de doutorado.
O QUE ESSE TRABALHO ACRESCENTA
Não existem informações na literatura sobre o desempenho de reparos
em restaurações de cimentos de ionômero de vidro, embora esses
materiais sejam amplamente utilizados em pacientes infantis.
PORQUE ESSE TRABALHO É IMPORTANTE PARA ODONTOPEDIATRAS
50
Os Odontopediatria devem estar cientes de que:
Reparos em restaurações de ionômero de vidro são mais susceptíveis à
infiltração e formação de fendas do que reparos em restaurações em
resina composta;
A asperização superficial da restauração de ionômero de vidro a ser
reparada é importante para uma união mais eficiente entre esta e a
camada de reparo.
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21. Burnett LH Jr, Shinkai RS, Eduardo CP. Tensile bond strength of a one-
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53
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22. Sein H, Ahmed W, Jackson M, Woodwards R, Polini R. Performance and
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24. Matos AB, Palma RG, Saraceni CH, Matson E. Effects of acid etching on
dentin surface: SEM morphological study. Braz Dent J 1997; 8: 35-41.
54
Tabela 1. Valores de infiltração (%) de nitrato de prata segundo os materiais e
tratamentos da superfície da restauração envelhecida.
Material
Tratamento
Controle
Alta Rotação
CVDentus
Cimento de ionômero
de vidro (Vitremer)
100 (100-100) [20]*a**
71,1 (52,1-100) [20] b
100 (63,4-100) [20] ab
Resina composta
(Z250)
3,3 (0-21,4) [20] cd
7,0 (0-9,4) [19] c
11,2 (0-20,4) [19] d
* mediana (P25-P75) [n]
** valores seguidos de letras iguais não diferem estatisticamente (Mann-Whitney, p>0,05)
55
Tabela 2. Valores de extensão da fenda (%) segundo os materiais e tratamentos da
superfície da restauração envelhecida.
Material
Tratamento
Controle
Alta Rotação
CVDentus
Cimento de ionômero
de vidro (Vitremer)
100 (87,7-100) [10]*a**
70,4 (45,9-82,2) [10] b
71,4 (57,6-84,5) [10] b
Resina composta
(Z250)
0,26 (0-25,0) [10] c
10,7 (0-14,5) [10] c
13,2 (7,25-32,0) [10] c
* mediana (P25-P75) [n]
** valores seguidos de letras iguais não diferem estatisticamente (Mann-Whitney, p>0,05)
56
Figura 1. Dispersão dos dados de infiltração obtidos em lupa estereoscópica e
formação de fendas obtidos em microscopia eletrônica de varredura.
57
FIGURA 2. Espécimes de CIVMR reparados com o mesmo material. Fotomicrografias
em lupa estereoscópica (40x) a esquerda e em MEV (40x) a direita. (a) e (b) Espécime
do grupo controle (sem tratamento) com presença de nitrato de prata e formação de
fenda em 100% da extensão da interface de união; (c) e (d) espécime asperizado com
sistema CVDentus com presença de nitrato de prata e formação de fenda em 100% da
extensão da interface de união; (e) e (f) espécime asperizado com broca diamantada em
alta rotação onde foi observado 87,63% de infiltração de nitrato de prata e formação de
fenda na totalidade da extensão da interface da união (100%).
58
FIGURA 3. Espécimes de RC reparados com o mesmo material. Fotomicrografias em
lupa estereoscópica (40x) a esquerda e em MEV (40x) a direita. (a) e (b) espécime do
grupo controle sem infiltração ou fenda; (c) e (d) espécime asperizado com broca
diamantada em alta rotação sem infiltração ou fenda; (e) e (f) espécime asperizado com
sistema CVDentus apresentando 28% de infiltração de nitrato de prata e fenda em 42%
da extensão da interface. As interfaces de união estão indicadas pelas setas.
59
Capítulo 2: Ação cariostática de um selante ionomérico
aderido in vitro ao esmalte com sistemas adesivos
autocondicionantes.
60
Ação cariostática de um selante ionomérico aderido in
vitro ao esmalte com sistemas adesivos
autocondicionantes
Murilo de Sousa Guimarães
1
Érika Botelho Josgrilberg
1
Mariane Emi Sanabe
1
Josimeri Hebling
2
1
Alunos do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Área de
Odontopediatria, da Faculdade de Odontologia de Araraquara – Universidade Estadual
Paulista (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil.
2
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de
Odontologia de Araraquara – Universidade Estadual Paulista (UNESP). Araraquara, São
Paulo, Brasil.
Título curto: Ação cariostática de um selante ionomérico associado a sistemas adesivos.
Autor para correspondência
Profa. Dra. Josimeri Hebling
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP
Departamento de Clínica Infantil – Disciplina de Odontopediatria
Rua Humaitá, 1680 Sala 118 1°andar
Araraquara, São Paulo, Brasil 14801-903
jhebling@foar.unesp.br
Não existem conflitos de interesse.
Artigo formatado segundo as normas da Caries Research (Anexo 2)
61
RESUMO
O objetivo desse estudo foi investigar a perda mineral do esmalte não
desgastado na margem de selantes ionoméricos aderidos por sistemas
autocondicionantes. Sessenta e quatros incisivos bovinos foram distribuídos em
4 grupos segundo o tratamento da superfície de esmalte: Vitremer Primer (VP),
Prompt L-Pop (Pr), Xeno III (Xe) ou sem tratamento. Em seguida, cilindros de
ionômero de vidro Vitremer (VT) ou compósito Z250 (RC) foram construídos em
igual número de dentes para cada tratamento. Os corpos de prova foram
submetidos à desafio cariogênico e seccionados, ao final do mesmo, para
realização de testes de dureza. Edentações foram realizadas em três regiões em
relação à interface de união (externa, união e interna) até a profundidade de 300
µm. Os dados de dureza foram transformados em porcentagem de perda mineral
e analisados pelos testes estatísticos de ANOVA e de Tukey (α=0,05). Apenas
na região externa à interface material/esmalte foi possível observar perda
mineral em relação as demais. Essa perda foi significante somente para os
grupos de RC, com exceção do grupo tratado com Xe. Nessa mesma região, a
comparação dos grupos demonstrou que os maiores valores de perda mineral
foram obtidos para o grupo RC sem tratamento, embora sem diferença
estatística com os demais grupos que receberam a resina composta. Os
menores valores de perda mineral foram observados para os grupos que
receberam o Vitremer, sem diferença entre eles. Pôde ser concluido que a
utilização de sistemas adesivos autocondicionantes simplificados não afetou de
forma adversa o efeito cariostático nas margens do selante ionomérico aplicado
ao esmalte não desgastado.
Palavras-chave: selantes de fossas e fissuras; cimentos de ionômeros de vidro;
cárie dentária; dureza; esmalte
INTRODUÇÃO
Selantes resinosos têm sido utilizados com sucesso na prevenção da
cárie dentária [Aranda e Garcia-Godoy, 1995; de Luca-Fraga e Pimenta, 2001;
Folke et al., 2004; Pardi et al., 2005, Poulsen et al., 2001], constituindo-se numa
barreira física que protege exclusivamente o esmalte que está sob o material
62
[Lobo et al., 2005]. A probabilidade cumulativa de sobrevivência de selantes
resinosos pode chegar a 87% após 10 anos [Folke et al., 2004] a qual está
diretamente relacionada à sua grande capacidade de adesão ao esmalte dental
condicionado previamente à sua aplicação.
Outros materiais utilizados para esse mesmo fim são os cimentos de
ionômero de vidro convencionais. Esses materiais têm a capacidade de liberar e
reincorporar flúor, sendo capazes de reduzir a desmineralização e auxiliar na
remineralização do esmalte, mesmo em situações de alto desafio cariogênico
provocado in vitro [Lobo et al., 2005] e in situ [Tenuta et al., 2005; Yamamoto et
al., 2005]. Porém, embora ofereçam benefícios relacionados à presença de flúor,
apresentam propriedades mecânicas e de desgaste ainda incompatíveis com as
exigências do meio bucal [Aranda e Garcia-Godoy, 1995]. Essas características
foram melhoradas nos cimentos de ionômero de vidro modificados por resina
(CIVMRs), sem, contudo, reduzir a capacidade de liberação e recarregamento de
flúor por parte desses materiais [Azarpozhooh e Main, 2008].
Estudos de acompanhamento clínico longitudinal de CIVMRs utilizados
como selantes de fossas e fissuras, entretanto, demonstram índices inferiores de
retenção quando comparados aos registrados para selantes resinosos [Pardi et
al., 2005; Pereira et al., 2003; Poulsen et al., 2001; Raadal et al., 1996; Rock et
al., 1996]. A semelhança desses últimos seria desejável que os selantes
ionoméricos possuíssem também adequados níveis de retenção para que a já
estabelecida propriedade favorável de proteção contra o desenvolvimento da
doença cárie seja maximizada.
Nesse sentido, a fim de minimizar o problema da falta de retenção dos
selantes ionoméricos, estudos buscam alternativas quanto ao preparo prévio da
superfície de esmalte com diferentes agentes condicionadores, a utilização de
sistemas adesivos como camada intermediária ou mesmo a associação desses
dois procedimentos [Glasspoole et al., 2002; Yamamoto et al., 2003]. Uma
alternativa para o condicionamento dos substratos dentários é a utilização de
sistemas adesivos autocondicionantes, os quais desmineralizam e infiltram a
região afetada simultaneamente. Alguns sistemas autocondicionantes
apresentam um potencial de desmineralização do esmalte dental semelhante ao
obtido com a utilização do ácido fosfórico. Tal potencial está relacionado à
concentração hidrogeniônica (pH) do sistema, a qual caracteriza sua
63
agressividade [Pashley e Tay, 2001]. A utilização de um sistema
autocondicionante simplificado com baixo pH, como o sistema Prompt L-Pop,
pode ser tão eficiente quanto o ácido fosfórico na retenção de selantes resinosos
[Feigal e Quelhas, 2003; Perdigão et al., 2005]. A grande vantagem da utilização
desses sistemas sobre o ácido fosfórico é a não necessidade de lavagem após
sua aplicação, além do fato de serem tolerantes à presença controlada de
umidade por apresentarem característica predominantemente hidrófila.
Trabalhos recentes têm demonstrado que sistemas adesivos
autocondicionantes simplificados comportam-se como membranas permeáveis,
permitindo a passagem de água mesmo após polimerizados [Chersoni et al.,
2004; Hashimoto et al., 2004; Tay et al., 2002; Tay et al., 2004]. Essa
característica poderia ser interessante quando da associação desses sistemas à
materiais liberadores de flúor. A permeabilidade da película de adesivo poderia
permitir a passagem de íons flúor em condições de desafio cariogênico,
interferindo favoravelmente no processo de desmineralização do esmalte
subjacente e/ou adjacente as margens do selante. Em particular, o uso de
sistemas adesivos autocondicionantes em pacientes infantis é bastante
interessante, visto que simplificações nos procedimentos clínicos são de grande
utilidade [Feigal e Quelhas, 2003].
Desta forma, o objetivo desse estudo foi investigar se a interposição de
sistemas adesivos autocondicionantes simplificados entre o material ionomérico
e o esmalte não desgastado interfere na perda mineral desse substrato quando
submetido a desafio cariogênico.
MATERIAL E MÉTODO
Sessenta e quatro incisivos bovinos foram obtidos, adequadamente
limpos e divididos inicialmente, de modo aleatório, em 4 grupos (n=16) de acordo
com o tratamento da superfície vestibular de esmalte: Prompt L-Pop (3M ESPE,
St. Paul, MN, EUA), Xeno III (Dentsply, Milford, DE, EUA), Vitremer Primer (3M
ESPE, St. Paul, MN, EUA) ou sem tratamento (controle). Em seguida, cinquenta
porcento dos dentes pertencentes a cada tratamento (n=8) recebeu um cilindro
de cimento de ionômero de vidro modificado por resina Vitremer (3M ESPE, St.
Paul, MN, EUA), enquanto nos 50% restante foi utilizado para a construção
desse cilindro, o compósito Z250 (cor A3, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA). Os
64
principais componentes dos materiais utilizados no estudo estão apresentados
na Tabela 1.
A superfície vestibular de todos os dentes foi submetida à profilaxia com
pedra pomes em água, seguida de lavagem abundante. Os sistemas adesivos,
assim como o Vitremer Primer, foram utilizados de acordo com as
recomendações dos fabricantes, como descrito a seguir.
Vitremer Primer: o primer foi aplicado passivamente por 30 segundos sobre
toda a superfície de esmalte (excedendo a área de aplicação dos materiais),
com auxílio de um microbrush. Em seguida foi fotoativado por 10 segundos.
Prompt L-Pop: após a mistura dos componentes e com a utilização de um
microbrush (acompanha o produto), o adesivo foi ativamente aplicado sobre
toda a superfície de esmalte (excedendo a área de aplicação dos materiais)
por 15 segundos, seguido de secagem suave (15 cm de distância da
superfície) com jatos de ar por 5 segundos e fotoativação por 10 segundos.
Xeno III: Após mistura dos líquidos A e B, o adesivo foi passivamente aplicado
com um microbrush sobre toda a superfície de esmalte (excedendo a área de
aplicação dos materiais) por 20 segundos, seguido de secagem suave (15 cm
de distância da superfície) com jatos de ar por 5 segundos e fotoativação por
10 segundos.
No grupo controle negativo o Vitremer foi aplicado sobre o esmalte limpo
sem nenhum tratamento prévio, enquanto que no grupo controle positivo, o
compósito foi aplicado após o condicionamento ácido do esmalte por 30
segundos com ácido fosfórico 35% (Scotchbond Gel Etchant, 3M ESPE, St.
Paul, MN, EUA) e aplicação de adesivo hidrófobo (Scotchbond Adhesive, 3M
ESPE, St. Paul, MN, EUA), fotoativado por 10 segundos. Esse tratamento foi
limitado à área posteriormente coberta pelo material (área interna da matriz
plástica), conforme descrito a seguir.
Para a construção dos cilindros em ionômero ou resina, foi adapatado
sobre a superfície tratada como descrito anteriormente, uma matriz plástica de 6
mm de diâmetro interno e 3 mm de altura, permitindo dessa forma a
padronização do volume de material. O cimento ionomérico foi manualmente
preparado na proporção de uma colher de pó para duas gotas de líquido (1:2, ou
seja, 2,5 g de pó para 2,0 g de líquido) com o objetivo de se obter uma massa
com viscosidade adequada para utilização como selante de fossas e fissuras [de
65
Luca-Fraga e Pimenta, 2001; Lobo et al., 2005]. O cimento foi inserido na matriz
em um único incremento com auxílio de uma seringa tipo centrix (DFL, São
Paulo, SP, Brasil), com o objetivo de minimizar falhas de preenchimento. Em
seguida, foi fotoativado por 40 segundos com a ponta do aparelho de luz
direcionada para a superfície do cilindro. A resina composta foi manualmente
inserida na matriz em três incrementos de 1 mm cada, fotoativados
individualmente por 20 segundos. Para todos os procedimentos envolvendo
fotoativação, foi utilizado um mesmo aparelho fotopolimerizador (Optilux 500,
Demetron/Kerr, Corp., Orange, CA, USA) previamente avaliado quanto a sua
irradiância (530±10 mW/cm
2
).
Em seguida, os dentes foram impermeabilizados com verniz ácido-
resistente (Araldite, Brascola Ltda, SP, Brasil), deixando exposta apenas a área
correspondente ao cilindro de material, assim como 1 mm ao seu redor. Cada
dente permaneceu imerso individualmente em 95 mL (5 mL/mm
2
de esmalte
exposto) de solução desmineralizadora (DES) pH 4,6 (2 mmol/L de cálcio, 2
mmol/L de fosfato e 75 mmol/L de acetato) durante 6 horas. Decorrido este
período, os dentes foram removidos desta solução, lavados com água
deionizada por 10 s e levemente secos com papel absorvente. Em seguida,
foram imersos individualmente, durante aproximadamente 18 h, em 47,5 mL (2,5
mL/mm
2
de esmalte exposto) de solução remineralizadora (RE) pH 7,0
(contendo 1,5 mmol/L de cálcio, 0,9 mmol/L de fosfato, 150 mmol/L de cloreto de
potássio e 20 mmol/L de tampão cacodilato).
O procedimento de ciclagem foi iniciado com a solução DES e foi repetido
durante 5 dias consecutivos, havendo, a partir de então, um período de 48 h de
imersão na solução RE. Uma nova fase (5 dias de alternância DES/RE e 2 dias
de descanço em RE) foi realizada, totalizando um desafio de 14 dias. Durante
todo o processo, os espécimes permaneceram em estufa ajustada a 37
o
C,
exceto nos intervalos de lavagem e alternância das soluções. Terminada a
ciclagem de pH, os espécimes foram lavados com jatos de água deionizada
durante 10 s, levemente secos com papel absorvente, e mantidos em frascos
fechados em 100% de umidade e sob refrigeração (4°C) até o preparo para
leitura da dureza.
Após embutimento em resina de poliéster (Natrieli, Natrieli Ltda., Santana
do Parnaíba, SP, Brasil), os dentes foram seccionados longitudinalmente em
G
66
duas metades, através de um corte no sentido cérvico-incisal passando pela
área central do cilindro, utilizando-se uma cortadeira elétrica ISOMET 1000
(Buehler Ltda., Lake Bluf, IL, EUA) equipada com disco diamantado (n
o
. 11-4253,
Buehler Ltda., Lake Bluf, IL, EUA), sob refrigeração constante. Uma das
metades, escolhida aleatoriamente, foi seqüencialmente polida com lixas
abrasivas de óxido de alumínio refrigeradas a água de granulação 320, 600,
1200 e 2000, complementadas com pastas diamantadas de 6 m, 3 m e 1 m
(Buehler Ltda., Lake Bluf, IL, EUA). Entre cada aplicação das pastas
diamantadas, os espécimes passavam por um banho em ultra-som, por 10
minutos, para remoção de resíduos. Em seguida, foi lavado abundantemente em
água deionizada corrente.
Os espécimes foram submetidos ao teste de dureza, utilizando um
durômetro digital (MICROMET 2100, Buehler Ltda., Lake Bluf, IL, EUA) equipado
com diamante Knoop, aplicado sobre a superfície por 10 segundos com carga de
25 gramas. A partir da superfície de esmalte e em três regiões específicas para
as áreas incisal e cervical, foram realizados conjuntos de 8 edentações as quais
representaram o perfil de dureza do esmalte até a profundidade de 300 µm nas
respectivas regiões. Essas foram definidas como sendo: (1) união,
imediatamente abaixo da interface cimento ionomérico-esmalte ou resina
composta-esmalte; (2) região interna, ou seja, cem micrometros a partir da
interface, abaixo do cimento ionomérico ou resina composta; e (3) região
externa, cem micrometros a partir da interface, correspondente ao esmalte não
protegido pelo verniz ácido resistente (Figura 1). No total, foram realizadas 48
edentações por espécime, vinte quatro para cada face, cervial e incisal, e oito
para cada região. As quatro primeiras edentações foram realizadas com uma
distância de 25 µm entre elas, sendo que a primeira foi realizada à 25 µm da
superfície externa do esmalte. As demais foram realizadas com uma distância de
50 µm entre elas (Figura 1).
Os valores de dureza Knoop foram transformados em porcentagem de
volume mineral (%vol) pela fórmula proposta por Featherstone et al. [1983]
definida como %vol = 4,3 x (KHN)
1/2
+ 11,3, onde KHN (Knoop hardness number)
é o número de dureza Knoop em cada uma das profundidades analisadas.
Os conjuntos de oito valores obtidos em cada região externa, união e
interna, nas respectivas faces cervical e incisal, foram plotados individualmente
67
em gráficos de forma que a ligação entre os pontos permitiu traçar uma curva. O
perfil de volume mineral (%) do espécime foi determinado por meio do cálculo da
área sob a curva construída (Z
AT
). Para a previsão da porcentagem de volume
mineral correspondente ao espécime hígido (Z
AH
), o ponto mais alto obtido no
perfil do espécime em análise foi projetado até o eixo y, de tal forma que cada
espécime foi seu próprio controle. Assim, obtendo-se o perfil mineral do
espécime hígido (Z
AH
) e o do espécime/tratamento em análise (Z
AT
) foi possível
obter o Z, que corresponde a diferença entre Z
AH
e Z
AT
, ou seja, perda mineral
do espécime.
Os dados foram analisados estatisticamente, considerando-se o fator
perda mineral (ΔZ) obtido para cada grupo experimental como variável resposta,
transformados em porcentagem de perda mineral considerando o perfil mineral
do espécime hígido como 100%. Como não foi observada diferença
estatisticamente significante entre as faces incisal e cervical, os dados foram
agrupados. Inicialmente, para cada grupo formado pela interação
material/tratamento do esmalte, as regiões externa, união e interna foram
comparadas pela aplicação do teste paramétrico de ANOVA a um critério
complementado por testes de Tukey. Utilizando os mesmos testes, os grupos
foram comparados dentro de cada região. Todos os testes estatísticos foram
realizados considerando-se o nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Os valores de perda mineral em porcentagem observados para cada
grupo segundo as regiões união, interna e externa estão apresentados na
Tabela 2. Comparando-se as regiões investigadas para cada grupo
individualmente (Tabela 2, linhas), apenas nos grupos de resina composta
associada aos tratamentos Vitremer Primer e Prompt L-Pop, assim como para o
grupo resina sem tratamento, foi observada perda mineral estatisticamente
superior na região externa, quando comparada às demais regiões, união e
interna, as quais não diferiram estatisticamente entre si (Tukey, p>0,05). Para os
demais grupos, nenhuma diferença estatística foi observada quando as três
regiões foram comparadas (Tukey, p>0,05).
Quando os grupos foram comparados em cada região (Tabela 2,
colunas), pôde ser observado que apenas na região externa houve diferenças
68
estatísticas entre os mesmos (Tukey, p<0,05). Nas demais regiões, união e
interna, os grupos não diferiram entre si, demonstrando que a interface de união
produzida foi eficaz em proteger o esmalte subjacente contra a perda mineral.
Na região externa, a maior perda mineral foi observada para o grupo controle
positivo, resina composta sem tratamento (17,26±3,77%). Entretanto, esse grupo
não diferiu estatisticamente dos demais grupos que receberam a resina
composta, e todos, com exceção do grupo onde o esmalte foi tratado com Xeno
III, apresentaram perda mineral significantemente superior a observada para os
grupos tratados com o cimento ionomérico. Consequentemente, quando o
cimento de ionômero de vidro Vitremer foi utilizado, independente do tratamento
do esmalte, os menores valores de perda mineral foram registrados. A menor
perda mineral foi observada para o grupo controle negativo, Vitremer sem
tratamento (11,69±2,93%), embora sem diferença estatisticamente significante
em relação aos demais grupos que receberam o cimento ionomérico.
DISCUSSÃO
O papel do flúor liberado a partir de materiais dentários na prevenção e
progressão da lesão de cárie tem sido estabelecido na literatura [Azarpazhooh e
Main, 2008; Beauchamp et al., 2008; Kantovitz et al., 2006; Lobo et al., 2005;
Poulsen et al., 2001]. A capacidade de um material atuar como reservatório e
liberar íons flúor é uma vantagem para a resistência contra lesão de cárie na
interface esmalte/material e superfícies adjacentes [Azarpazhooh e Main, 2008;
Beauchamp et al., 2008; Kantovitz et al., 2006; Lobo et al., 2005; Poulsen et al.,
2001].
No presente estudo, o CIVMR quando aplicado sobre a superfície de
esmalte (controle negativo), resultou em valores de perda mineral
significantemente inferiores aos observados para o grupo onde foi aplicado a
resina composta (controle positivo). Essa proteção contra a perda mineral pode
ser atribuída à liberação e transferência de íons flúor do cimento ionomérico ao
esmalte adjacente [Lobo et al., 2005; Kantovitz et al., 2006; Tenuta et al., 2005].
Em contrapartida, os maiores valores de perda mineral observados quando a
resina composta foi utilizada podem ser atribuídos à ausência de fluoretos na
composição desse material.
69
Selantes resinosos podem conter fluoretos em sua composição.
Entretanto, independente da forma como esses íons são adicionados ao material
polimérico, como sais inorgânicos, como constituintes das partículas de carga ou
ligados à matriz polimérica [Wiegand et al., 2007], o potencial cariostático de
selantes resinosos com flúor tem sido demonstrado ser inferior ao de selantes
ionoméricos [Tantbirojn et al., 1997; de Luca-Fraga e Pimenta, 2001; Kantovitz et
al., 2006; Lobo et al., 2005; Poulsen et al., 2001; Rock et al. 1996; Salar et al.,
2007]. Os resultados favoráveis observados no presente estudo para o cimento
ionomérico Vitremer em comparação a resina composta estão de acordo com os
achados de Lobo et al. (2005). Esses autores observaram maior concentração
de flúor liberado durante a ciclagem de pH, assim como incorporada ao esmalte,
quando o Vitremer foi utilizado como material selador, mesmo quando
comparado a um selante resinoso com flúor em sua composição. Essa
incorporação por íons flúor confere proteção ao esmalte adjacente as margens
do material ionomérico mesmo em condições extremas de desafio cariogênico,
como as simuladas em estudos laboratoriais (Tantbirojn et al., 1997; Tenuta et
al., 2005).
Perda mineral significantemente superior foi observada apenas na região
externa à interface de união. Entretanto, essa maior desmineralização foi
detectada somente para os grupos de resina composta, com exceção daquele
que recebeu a aplicação do Xeno III. Isso demonstra que a interface de união
produzida com o esmalte não desgastado foi eficiente, pelo menos em curto
prazo (período do estudo, 14 dias), na proteção deste substrato contra as
alterações de pH do meio externo. Adicionalmente, esses resultados permitem
afirmar que o sistema adesivo autocondicionante Prompt L-Pop, assim como o
Vitremer Primer, não atuaram como barreira física protetora contra a ação da
solução remineralizadora. Contrariamente, o sistema adesivo Xeno III parece ter
exercido efeito protetor físico contra a desmineralização do esmalte, uma vez
que os valores de perda mineral observados para esse grupo foram comparáveis
aos observados para os grupos tratados com o cimento de ionômero de vidro.
A utilização de sistemas adesivos autocondicionantes como camada
intermediária entre o esmalte e o selante ionomérico objetiva aumentar os níveis
de retenção desses materiais ao esmalte dentário. De fato, a utilização desses
sistemas adesivos melhorou significantemente a resistência de união de um
70
selante ionomérico (Vitremer) aplicado sobre o esmalte não desgastado quando
comparada a tratamentos convencionalmente propostos, como o
condicionamento da superfície com ácido poliacrílico, ou mesmo a utilização
exclusida do Vitremer Primer (Glasspoole et al., 2002; Hebling et al., dados não
publicados). Embora o condicionamento com agentes ácidos melhore a
resistência de união de selanes ionoméricos (Yamamoto et al., 2003; Hebling et
al., dados não publicados), a utilização de sistemas autocondicionantes traria
vantagens como a exclusão do passo clínico de lavagem da superfície
condicionada e tolerância à quantidades controladas de umidade, o que também
permitiria considerar sua utilização com selantes resinosos (Feigal e Quelhas,
2003; Peutzfeldt et al., 2004; Perdigão et al., 2005).
Sistemas adesivos autocondicionantes simplificados têm sido
investigados sob vários aspectos, incluindo seu desempenho no
condicionamento e selamento dos substratos dentários. Em relação à dentina,
trabalhos têm demonstrado que, embora a resistência de união promovida por
esses sistemas seja comparável aquela alcançada por sistemas convencionais
[Jacques e Hebling, 2005], o selamento desse tecido intrinsicamente úmido é
ainda deficiente, permitindo a passagem de água pela interface adesiva mesmo
após a polimerização dos sistemas [Hashimoto et al., 2004; Chersoni et al.,
2004; Tay et al., 2002; Tay et al., 2004]. Essa ocorrência é atribuída a
característica altamente hidrófila assumida por esses adesivos, uma vez que a
água é essencial para a ionização dos monômeros funcionais ácidos, os quais
respondem pela dissolução da smear layer e desmineralização da dentina
subjacente, criando as vias de difusão para a infiltração simultânea dos
monômeros resinosos. Essa característica indesejável quanto ao selamento da
dentina, entretanto, instigou o desenvolvimento do presente estudo. Uma vez
que sistemas adesivos autocondicionantes simplicados formam membranas
permeáveis à passagem de água [Hashimoto et al., 2004; Chersoni et al., 2004;
Tay et al., 2002; Tay et al., 2004] e solutos, a sua utilização como camada
intermediária poderia melhorar a retenção de selantes ionoméricos ao esmalte,
principalmente quando não desgastado, sem contudo interferir negativamente
em seu efeito cariostático.
Os sistemas adesivos utilizados no presente estudo foram selecionados
com base nos resultados obtidos em uma investigação prévia, a qual
71
demonstrou melhora significante na resistência de união de um cimento de
ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer) ao esmalte não desgastado
após o tratamento do substrato com esses agentes (Hebling et al., dados não
publicados). Ambos apresentam baixo pH (<1,0), permeabilidade após
polimerização e capacidade de condiconamento do esmalte não desgastado
superior a outros sistemas autocondicionantes, embora inferior ao ácido fosfórico
(Grégoire e Ahmed, 2007).
Inibição da perda mineral do esmalte foi observada para todos os agentes
condicionadores do esmalte associados ao selante ionomérico. Entretanto, o
efeito exercido pelo sistema Xeno III contra a perda mineral do esmalte foi
devido, provavelmente, a sua presença física, e não a permeação de íons flúor
provenientes do material ionomérico. Contrariamente, para o sistema Prompt L-
Pop e para o Vitremer Primer, os resultados demonstraram que esses materiais
permitiram a passagem de íons flúor liberados do cimento de ionômero de vidro
durante o desafio cariogênico. Consequentemente, a hipótese de que a
utilização de sistemas autocondicionantes simplificados como camada
intermediária não influenciaria o efeito cariostático do selante ionomérico foi
parcialmente aceita.
A composição desses sistemas adesivos provavelmente responde pela
diferença de comportamento observada no presente estudo. Por exemplo, Xeno
III apresenta etanol como solvente enquanto o sistema Prompt L-Pop contém
apenas água. A evaporação mais eficiente de solvente ocorre em sistemas
adesivos que contém etanol ou acetona, enquanto que para os demais, a
extensão de evaporação do solvente depende diretamente da proporção
água/HEMA (Nunes et al., 2006). Adicionalmente, o grau de conversão
polimérica do sistema Xeno III é maior do que a observada para o sistema
Prompt (Nunes et al., 2006). Uma vez que a extensão de polimerização e a
permeabilidade de sistemas adesivos são propriedades inversamente
proporcionais (Cadenaro et al., 2005), pode ser especulado que a película
formada pelo sistema Xeno III apresenta menor permeabilidade do que a
formada pelo sistema Prompt, justificando, dessa forma, os resultados
observados no presente estudo. A permeabilidade do sistema Prompt foi
demonstrada no estudo de Pamir et al. (2006) uma vez que cimentos
72
ionoméricos cobertos com uma camada desse agente adesivo continuaram a
liberar altas quantitades de íons flúor.
Embora o sistema Prompt L-Pop apresente fluoretos em sua composição,
o efeito protetor exercido pela liberação desses íons não foi evidenciado no
presente estudo, uma vez que quando associado a resina composta não foi
capaz de reduzir a perda mineral do esmalte adjacente as margens do material.
A inabilidade desse sistema em exercer efeito protetor contra a desmineralização
do esmalte nas margens da restauração também foi demonstrada por Prati et al.
(2003).
O uso de sistemas adesivos autocondicionantes em pacientes infantis
associado à selantes ionoméricos é interessante, pois pode resultar em menor
tempo clínico operatório e em melhoria da retenção desses materiais na
cavidade bucal. O prolongado contato do selante ionomérico com o esmalte
dentário favorece o processo de remineralização e dificulta a instalação da
doença cárie pela capacidade de liberação de flúor do material, e pela proteção
física oferecida à superfície, à semelhança dos selantes resinosos. Entretanto,
como a composição predominantemente hidrófila desses sistemas adesivos
favorece sua degradação no meio bucal, é importante que estudos sejam
desenvolvidos para avaliar a estabilidade longitunidal das interfaces criadas
quando selantes ionoméricos são aderidos ao esmalte com esses materiais. Da
mesma forma, como os resultados do presente estudo demonstraram que a
efetividade de tal associação é adesivo dependente, também é importante que
outros sistemas adesivos sejam investigados com a mesma finalidade.
Assim, a partir da metodologia aplicada e dos resultados obtidos, pôde
ser concluido que o efeito cariostático promovido por um selante ionomérico nas
proximidades da união adesiva com o esmalte sem desgaste não foi
negativamente afetado pela utilização do sistema adesivo Prompt L-Pop como
camada intermediária.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal
de Ensino Superior (CAPES) pela concessão de bolsa de doutorado e
reconhecem a valiosa contribuição científica prestada pela Profa. Dra. Marinês
Nobre dos Santos, do Departamento de Odontologia Infantil da FOP-UNICAMP
73
no delineamento da metodologia utilizada. Nenhum dos pesquisadores recebeu
remuneração das empresas produtoras dos materiais utilizados no estudo.
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77
Tabela 1. Materiais utilizados no estudo.
Materiais
(classificação/fabricante)
Componentes
Composição
pH
Adper Prompt L-Pop
(Autocondicionante simplificado)
(3M ESPE, St Paul, MN, EUA)
Blister A
Blister B
Metacrilatos fosfatados, fotoiniciador,
estabilizante
Água, fluoretos, estabilizante
0.8 (misturado)
Xeno III
(Autocondicionante simplificado)
(Dentisply, Milford, DE, EUA)
Líquido A
Líquido B
HEMA, água, etanol, 2,6-di-tetrabutil-p hidroxi
tolueno, nanopartículas
Piro-EMA-SK, PEM-F, UDMA, BHT, CQ, EPD, p-
dimetil amina etil benzoato
0.9 (misturado)
Vitremer
(cimento de ionômero de vidro
modificado por resina) (3M ESPE,
St. Paul, MN, EUA)
Primer
Líquido
Pó
HEMA, copolímero do ácido itacônico e acrílico,
álcool etílico
HEMA, copolímero do ácido itacônico e acrílio,
água
Partículas de vidro de aluminio-flúor-silicato
2.9-4.0
2.5-3.5
Scotchbond Gel Etchant
(3M ESPE, St Paul, MN, EUA)
Ácido fosfórico 35%
0.1
Z250
(resina composta)
(3M ESPE, St. Paul, MN, EUA)
Matriz orgânica: Bis-GMA, UEDMA, Bis-EMA
Conteúdo de carga: 60% (volume) de partículas
de zircônica/sílica
--
HEMA: 2-hidroxietil metacrilato; Piro-EMA-SK:tetra-metacril-etil-pirofosfato; PEM-F: Pentametacril-oxi-etil-ciclo-
fosfazen-monofluoreto; UDMA: uretano dimetacrilato; BHT: 2,6-di-tert-butil-p-cresol; CQ: canforoquinona; EPD: p-
dimetil amino etil benzoato; BisGMA: (1-metiletilideno)bis[4,1-fenilleneoxi(2-hidroxi-3,1-propanedil)]bismetacrilato;
UEDMA: 1,6-bis(metacrililoxi-2-etoxicarbonilamina)-2,4,4-trimetilexana; Bis-EMA: bisfenol etoxilato-A-glicol
dimetacrilato.
78
Figura 1. Representação esquemática das edentações (n=48) produzidas na superfície de esmalte
para a leitura da dureza. Cada conjunto de 8 edentações (em destaque) foi utilizado para a
construção de um gráfico e determinação da porcentagem de volume mineral da região específica
após o desafio cariogênico (Z
AT
).
79
Tabela 2. Valores de perda mineral (%) obtidos para cada grupo segundo as
regiões união, externa e interna.
Material
Tratamento
esmalte
Região
Externa
União
Interna
Vitremer
Vitremer Primer
14,08±2,51* aB**
13,13±3,14 aA
11,54±3,80 aA
Prompt L-Pop
13,68±4,22 aB
12,17±4,62 aA
11,45±3,80 aA
Xeno III
13,51±0,96 aB
13,88±3,68 aA
13,55±3,34 aA
Sem tratamento
11,69±2,93 aB
11,40±2,81 aA
12,03±4,29 aA
Z250
Vitremer Primer
16,80±2,67 aA
12,15±3,11 bA
10,01±3,62 bA
Prompt L-Pop
16,98±4,98 aA
13,57±2,15 bA
11,84±3,27 bA
Xeno III
14,21±5,76 aAB
12,24±4,38 aA
10,98±3,48 aA
Sem tratamento
17,26±3,77 aA
10,57±4,77 bA
9,63±3,57 bA
* Valores representam média±desvio padrão (n=8).
* *
Médias seguidas de letras minúsculas iguais nas linhas e maiúsculas nas colunas representam grupos que não
diferem estatisticamente (Tukey, p>0,05).
80
Capítulo 2: Avaliação clínica de um selante ionomérico
aderido ao esmalte com um sistema adesivo
autocondicionante
simplificado
81
Avaliação clínica de um selante ionomérico aderido ao
esmalte com um sistema adesivo autocondicionante
simplificado
MURILO DE SOUSA GUIMARÃES
1
MARIANE EMI SANABE
1
JOSIMERI HEBLING
2
1
Alunos do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Área de
Odontopediatria, da Faculdade de Odontologia de Araraquara – Universidade Estadual
Paulista (UNESP). Araraquara – SP
2
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de
Araraquara – Universidade Estadual Paulista (UNESP). Araraquara – SP
Autor para correspondência
Profa. Dra. Josimeri Hebling
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP
Departamento de Clínica Infantil – Disciplina de Odontopediatria
Rua Humaitá, 1680 Sala 118 1°andar
Araraquara, São Paulo, Brasil 14801-903
Fone: +55 16 3301 6334
jhebling@foar.unesp.br
Artigo formatado segundo as normas do American Journal of Dentistry (Anexo 3)
82
Resumo
Proposição: O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho clínico de um
selante ionomérico aderido ao esmalte com um sistema adesivo
autocondicionante. Materiais e métodos: Para esse estudo clínico randomizado
duplo cego, vinte e três pares de molares permanentes hígidos foram
selecionados de crianças entre 6 e 10 anos de idade. Após sorteio aleatório, em
um dos dentes foi aplicado o selante ionomérico Vitremer sobre o esmalte
tratado com Vitremer Primer (grupo controle) enquanto que no contralateral, o
mesmo cimento ionomérico foi aplicado após tratamento do esmalte com o
sistema adesivo Adper Prompt (grupo experimental). Os selantes foram
avaliados cegamente nos períodos 0 (imediatamente após aplicação), 1, 3, 6 e
12 meses quanto à integridade e pigmentação marginal, forma anatômica,
presença de cárie e rugosidade superficial. Os escores foram apresentados na
forma de freqüência absoluta e analisados descritivamente. O teste log-rank
(Mantel-Cox) foi utilizado para comparar a sobrevida dos dois grupos e o risco
relativo de sucesso para dentes selados com a utilização adjunta do sistema
adesivo foi computado. Resultados: A sobrevida de selantes ionoméricos
aplicados após a utilização do sistema autocondicionante foi estatisticamente
superior a sobrevida de selantes ionoméricos do grupo controle. Após 12 meses
de função na cavidade bucal, apenas 2% dos selantes ionoméricos do grupo
controle estavam satisfatórios, enquanto que 49% dos selantes ionoméricos do
grupo experimental foram considerados sucessos (RR=7,0, IC=3,6-13,5).
Relevância clínica: Selantes ionoméricos aderidos ao esmalte com um
sistema adesivo autocondicionante simplificado podem apresentar maior
retenção, favorecendo o efeito cariostático desses materiais.
Avaliação clínica de um selante ionomérico aderido ao esmalte
com um sistema adesivo autocondicionante simplificado
83
Introdução
Os detalhes anatômicos das faces oclusais dificultam o acesso, limitando
a ação da saliva e do flúor, bem como a limpeza mecânica promovida pela
escovação. Como resultado da estagnação e acúmulo do biofilme dentário,
essas superficies apresentam maior suscetibilidade à desmineralização
1-5
. As
lesões de cárie que acometem as superficies oclusais ainda são as mais
frequentemente observadas a despeito do declínio da prevalência da doença
registrado nos últimos anos
6
. O fator mais importante responsável por esse
declínio é a utilização continua de produtos fluoretados. Entretanto, também a
utilização de selantes de fossas e fissuras tem sido considerado um
procedimento relevante
6
.
Desde a sua introdução na prática clínica por Cueto e Buonocore
7
em
1967, selantes resinosos têm sido utilizados com sucesso tanto na prevenção da
instalação de novas lesões de cárie
2,5
como no controle da progressão de lesões
incipientes em esmalte
8
. Esses materiais apresentam altos índices de
retenção
1,5
, e por conseguinte, grande efetividade na proteção específica das
superfícies sobre as quais são aplicados. Embora fluoretos possam ser incluídos
em sua composição, o efeito cariostático resultante da liberação desses íons por
esses materiais é desprezível
9-13
. A necessidade de completo controle da
umidade durante sua aplicação tem sido considerada a principal desvantagem
desse método
14
, uma vez que os índices de retenção são diretamente
dependentes dessa condição.
Cimentos ionoméricos, convencionais ou modificados por resina, também
têm sido utilizados para a proteção das superficies oclusais. Embora apresentem
índices de retenção inferiores quando comparados aos selantes resinosos,
84
selantes ionoméricos apresentam favorável efeito cariostático pela redução da
solubilidade do esmalte
10
, assim como pelo controle químico do biofilme
dentário
15
. Adicionalmente, existem evidências de que as fissuras desnudas do
material tornam-se resistentes ao desenvolvimento de lesões cariosas
16-18
,
conferindo aos selantes ionoméricos efetividade clínica quanto a prevenção da
doença cárie mesmo após sua perda
16,19-20
. Entretanto, mesmo perante essas
evidências, controvérsias ainda existem na literatura, e revisões sistemáticas não
foram capazes de concluir sobre a superioridade de uma material sobre outro
21-
22
.
Uma vez que tanto retenção como ação cariostática são propriedades
desejáveis à selantes de fossas e fissuras, estudos têm buscado alternativas
para melhorar os índices de retenção dos selantes ionoméricos para que a sua
já favorável ação cariostática seja maximizada. Esses estudos focam
principalmente em possibilidades de tratamento da superfície de esmalte
previamente à aplicação do selante ionomérico, como a utilização de agentes
químicos condicionadores desse substrato
23-24
.
Uma alternativa para o condicionamento do esmalte e dentina é a
utilização de sistemas adesivos autocondicionantes, os quais desmineralizam e
infiltram a região desmineralizada simultaneamente
25-27
. Alguns sistemas
autocondicionantes apresentam um potencial de desmineralização do esmalte
dental semelhante ao obtido com a utilização do ácido fosfórico, enquanto outros
são considerados muito fracos para tal procedimento
25
. O potencial de
desmineralização dessa categoria de sistemas adesivos está relacionado à
concentração hidrogeniônica (pH) do material, a qual caracteriza sua
agressividade
25
. Foi demonstrado que a utilização de um sistema
85
autocondicionante simplificado (Prompt L-Pop) foi tão eficiente quanto o ácido
fosfórico na retenção imediata
28
e em longo prazo
29
de selantes resinosos.
Uma vantagem da utilização dos sistemas autocondicionantes sobre o
ácido fosfórico é a não necessidade de lavagem após sua aplicação, além do
fato de serem tolerantes à presença controlada de umidade, por apresentarem
característica predominantemente hidrófila. Mesmo em relação à
impermeabilização da superfície de esmalte, o que poderia impedir a
incorporação de íons flúor provenientes do material selador, especialmente
tratando-se de um cimento ionomérico, trabalhos têm demonstrado que sistemas
adesivos autocondicionantes simplificados comportam-se como membranas
permeáveis, permitindo a passagem de água mesmo após polimerizados
30-33
.
Em particular, o uso desses sistemas em pacientes infantis é bastante
interessante, visto que simplificações nos procedimentos clínicos são de grande
utilidade
29
, desde que não comprometam sua eficiência.
O objetivo desse estudo foi avaliar o desempenho clínico de selantes
ionoméricos aderidos ao esmalte com um sistema adesivo autocondicionante. A
hipótese nula investigada foi a de que a utilização do sistema adesivo
autocondicionante não melhora a retenção do selante ionomérico.
Material e Método
Para esse estudo clínico randomizado duplo cego, vinte e três pares de
molares permanentes superiores ou inferiores foram selecionados de crianças
entre 6 e 10 anos de idade, após obtenção do termo de consentimento livre e
esclarecido assinado pelo responsável legal (Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Odontologia de Araraquara – CEP, protocolo número 53/06)
86
(Anexo 4). Foram incluidos no estudo apenas dentes hígidos apresentando toda
a superfície oclusal exposta no meio bucal, pertencentes a crianças
categorizadas como alto risco à cárie, com base em critérios clínicos como
acúmulo visível de placa, e em critérios anamnéticos relacionados à dieta e
hábitos de higiene bucal. Foram realizadas radiografias para avaliação das
superfícies proximais, sendo excluídos os dentes que apresentavam lesões
nessas faces. Após sorteio aleatório, realizado pelo método cara/coroa, e
profilaxia com pedra pomes em água, em um dos dentes foi aplicado o selante
ionomérico Vitremer (3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) sobre o esmalte tratado com
Vitremer Primer (3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) (grupo controle). No
contralateral, o mesmo cimento ionomérico foi aplicado após tratamento do
esmalte com o sistema adesivo autocondicionante Adper Prompt L-Pop (3M
ESPE, St. Paul, MN, EUA) (grupo experimental). Todos os prodecimentos
clínicos foram realizados sob isolamento relativo do campo operatório, e por um
único operador previamente treinado.
No grupo controle o cimento ionomérico foi aplicado sobre a superfície
oclusal (os sulcos de extensão vestibular ou lingual, quando necessário, também
foram selados) após utilização do Vitremer Primer aplicado passivamente por 30
segundos sobre toda a superfície, seguido de fotoativação por 10 segundos. Nos
dentes onde foi aplicado o sistema adesivo previamente a aplicação do cimento
ionomérico, não foi utilizado o Vitremer Primer, e o adesivo foi aplicado
respeitando-se as recomendações do fabricante. Assim sendo, o sistema
adesivo Prompt L-Pop, após a mistura dos componentes, foi ativamente aplicado
sobre toda a superfície oclusal (excedendo a área de aplicação do material
ionomérico) por 15 segundos com a utilização de um microbrush (acompanha o
87
produto), seguido de secagem suave (15 cm de distância da superfície) com
jatos de ar por 5 segundos e fotoativação por 10 segundos.
O material ionomérico foi manualmente preparado na proporção de uma
colher de pó para duas gotas de líquido (1:2, ou seja, 2,5 g de pó para 2,0 g de
líquido) com o objetivo de se obter uma massa com viscosidade adequada para
utilização como selante
9,12,34
. Após acomodação nas fossas e fissuras, o material
foi fotoativado por 40 segundos com a ponta do aparelho de luz direcionada para
a superfície oclusal. Para todos os procedimentos envolvendo fotoativação, foi
utilizado um mesmo aparelho fotopolimerizador (Optilux 500, Demetron/Kerr,
Corp., Orange, CA, USA) previamente avaliado quanto à intensidade de luz
(510±10 mW/cm
2
)
por meio de um radiômetro (Model 100 Optilux Radiometer,
Kerr, Danbury, CT, EUA).
Ao final da aplicação dos selantes, os ajustes oclusais, quando
necessários, foram realizados com pontas carbide em baixa rotação e
refrigeração com água. Os selantes, ambos controle e experimental, foram
avaliados quanto aos critérios descritos na Tabela 1, nos períodos 0
(imediatamente após aplicação), 1, 3, 6 e 12 meses, quando também foram
obtidos registros fotográficos. A avaliação clínica foi cegamente executada por
um examinador experiente e adequadamente calibrado. Foram invariavelmente
considerados insucessos, os selantes que receberem escore 3 para integridade
marginal, 3 para pigmentação marginal, 3 e 4 para a forma anatômica e 1 para
presença de cárie. Esses selantes foram adequadamente reparados/substituídos
e excluídos da amostra. Os demais casos foram criteriosamente avaliados de
acordo com a associação dos escores, e também excluídos da amostra se
considerados insucessos.
G
88
Nos casos de perda parcial ou total do selante, foram realizadas
moldagens com silicona de condensação (Oranwash e Zetaplus, Zhermack,
Badia Polesine, RO, Itália) para obtenção de réplicas em resina epóxica
(Epoxicure, Buehler Ltda., Lake Bluf, IL, EUA), as quais foram metalizadas e
avaliadas em microscopia eletrônica de varredura (Digital Scanning Microscope,
DSM-960, Zeiss, West Germany) para a observação da presença de material
remanescente nas fissuras.
Os escores foram apresentados na forma de freqüência absoluta e
analisados descritivamente. O teste log-rank (Mantel-Cox) foi utilizado para
comparar a sobrevida dos dois grupos e o risco relativo e intervalo de confiança
de sucesso de dentes selados com utilização adjunta do sistema adesivo versus
sem adesivo foram computados (nível de significância de 5%).
Resultados
Vinte e três pares de dentes permanentes foram selecionados de
crianças entre 6 e 10 anos de idade (média=8,9±0,7), totalizando 20 crianças.
Três participantes abandonaram a pesquisa nos três primeiros meses,
impedindo a coleta dos dados. Os dentes correspondentes foram excluídos do
estudo. Dessa forma, dezessete crianças foram acompanhadas até o final do
experimento (12 meses), das quais vinte pares de molares permanentes foram
avaliados, sendo 17 pares de primeiros molares e 3 pares de segundos molares.
Dados referentes aos critérios clínicos adotados para a avaliação
periódica dos selantes ionoméricos estão apresentados na Tabela 2. Lesões de
cárie e pigmentação marginal não foram observadas em nenhum dos dentes para
ambos os grupos e, portanto, esses critérios não foram incluídos na tabela. Os
89
dentes que receberam escore 4 para o critério forma anatômica, ou seja, perda
total do selante ionomérico, não puderam ser avaliados quanto a integridade
marginal. Portanto, a soma dos escores de integridade marginal em alguns
períodos não corresponde ao total de pares (n=20).
Analisando os dados da Tabela 2 é possível afirmar que a integridade
marginal e a forma anatômica dos selantes ionoméricos tornaram-se deficientes
com o passar do tempo para os dois grupos estudados, sendo melhores
resultados observados para o grupo experimental. Após 12 meses de
acompanhamento 11 dentes do grupo controle apresentaram perda total do
selante (forma anatômica, escore 4), e oito dentes apresentaram perda parcial
com necessidade de reparo (escore 3). Apenas um dente foi considerado como
sucesso no grupo controle após esse período. Por outro lado, apenas 2 perdas
totais e 6 perdas parciais com necessidade de reparo (insucessos) foram
registradas para o grupo experimental. Também pôde ser observado para os
dois grupos uma pequena variação na rugosidade superficial dos selantes,
alternando entre os meses observados, supostamente devido ao desgaste físico
da mastigação e escovação.
A análise conjunta dessas características clínicas foi utilizada para
classificar os selantes como sucesso ou insucesso. A freqüência absoluta e a
porcentagem dos sucessos e insucessos segundo os grupos e períodos de
avaliação estão descritas na Tabela 3. A partir das freqüências apresentadas na
Tabela 3, curvas de sobrevida foram projetadas para ambos os grupos (Figura
1). A sobrevida de selantes ionoméricos aplicados após a utilização do sistema
autocondicionante Prompt L-Pop foi estatisticamente superior a sobrevida de
selantes ionoméricos do grupo controle, onde apenas o Vitremer Primer foi
90
utilizado como agente para o condicionamento do esmalte (Log Rank, Mantel
Cox, p<0,01). Após 12 meses de função na cavidade bucal, apenas 2% dos
selantes ionoméricos do grupo controle estavam satisfatórios, enquanto que 49%
dos selantes ionoméricos do grupo experimental foram considerados sucessos.
O risco relativo de sucesso para selantes aderidos ao esmalte com o sistema
adesivo versus selantes do grupo controle 12 meses após sua aplicação foi de
7,0 (IC=3,6-13,5).
A análise das imagens em MEV dos dentes que foram classificados como
insucesso, devido a perda total, sugerem a permanência de cimento de
ionômero de vidro no interior de alguns sulcos e fissuras (Figuras 2 e 3).
Discussão
Retenção e ação cariostática são duas propriedades desejáveis para
selantes de fossas e fissuras. Se por um lado selantes resinosos exercem seu
efeito cariostático em função da sua retenção física, selantes ionoméricos o
fazem devido à liberação de íons flúor, mesmo após sua perda parcial ou total,
detectada clinicamente
16-18
. Dessa forma, a retenção do selante ionomérico não
seria um pré-requisito para a prevenção de lesões de cárie, pois seu efeito
preventivo se prolongaria mesmo após o selante ser perdido, devido à liberação
de flúor continuada promovida por remanescentes do material aprisionados nas
fossas e fissuras. Essa liberação de íons flúor favoreceria a maturação do
esmalte dos dentes recém irrompidos, tornando-os resistentes ao processo de
desmineralização
17-18
. Embora o período de acompanhamento clínico do
presente estudo tenha sido de apenas 12 meses, não houve incidência de cárie
para nenhum dos grupos investigados. Nas réplicas obtidas dos dentes com
91
perda parcial ou total do selante ionomérico foram observadas estruturas ao
longo das fissuras sugestivas de remanescentes do material ionomérico.
Entretanto, ainda existem controvérsias na literatura quanto à proteção oferecida
por selantes ionoméricos em comparação aos selantes resinosos contra a
instalação e/ou progressão de lesões de cárie
21,35,36
.
Diferentes procedimentos têm sido investigados com o objetivo de
melhorar a retenção de selantes ionoméricos para que a já estabelecida ação
cariostática exercida por esses materiais seja maximizada. A utilização de
agentes condicionadores ácidos como o ácido poliacrílico em diferentes
concentrações e o ácido fosfórico favorece a resistência de união de selantes
ionoméricos ao esmalte dentário
23-24
. Entretanto, esses agentes demandam sua
lavagem da superfície e posterior secagem. Especialmente para o ácido
fosfórico, o controle da umidade é fundamental para que não ocorra
contaminação da superfície condicionada
37
, o que contra-indicaria esse
procedimento para dentes em fase de erupção ou em casos onde a realização
de isolamento adequado do campo operatório é impossibilitada.
O cimento de ionômero de vidro modificado por resina Vitremer, utilizado
no presente estudo, foi previamente avaliado em outros estudos clínicos
19-20,34,38
.
Pereira et al.
34
(1999) reportaram 36% de retenção após 12 meses de função na
cavidade bucal. Entretanto, desses, 12% apresentavam apenas um terço do
selante presente, enquanto que 18% apresentavam dois terços presentes.
Nenhuma lesão de cárie foi observada por esses autores nesse período de
acompanhamento. Retenção total do selante Vitremer foi observada por Pereira
et al.
20
(2003) em 31% dos dentes selados após 12 meses de acompanhamento;
enquanto que Pardi et al.
19
(2003), após 5 anos de avaliação, reportaram 74,2%
92
de perda total e 21,5% de incidência de cárie nos dentes selados com esse
cimento ionomérico. Em todos esses estudos, o Vitremer Primer foi utilizado
como método de tratamento do esmalte dentário previamente à aplicação do
cimento de ionômero de vidro modificado por resina. Já Oliveira et al.
38
(2008)
observaram níveis de retenção que variaram de 12 a 52% em função da
proporção pó-líquido utilizada, após 12 meses de acompanhamento. Nesse
estudo, entretanto, diferentemente do realizado no presente trabalho, o esmalte
foi previamente condicionado com ácido fosfórico à 37% por 15 segundos, e o
Vitremer Primer não foi aplicado.
O nível de retenção de 2% observado no presente estudo para os
selantes do grupo controle após 12 meses de função na cavidade bucal foi
bastante inferior aos níveis reportados pelos estudos descritos acima
19-20,34,38
.
Nesses estudos, entretanto, os critérios de avaliação clínica, com exceção do
estudo de Oliveira et al.
38
(2008), não são apresentados de forma tão específica.
Assim, pode ser especulado que os critérios empregados no presente estudo
foram mais rígidos. Por exemplo, perda parcial do selante com exposição de
uma área vulnerável como sulcos profundos e retentivos (escore 3 para o critério
forma anatômica) foi considerada insucesso clínico, mesmo na ausência de
cárie. Oito dentes do grupo contole e seis dentes do grupo experimental
receberam esse escore, e portanto, foram computados como insucesso.
O presente estudo investigou a utilização de um sistema adesivo
autocondicionante como agente de tratamento da superfície de esmalte
previamente a aplicação do selante ionomérico. Considerando-se os rígidos
critérios de avaliação clínica adotados, a sobrevida dos selantes ionoméricos
aderidos ao esmalte com o sistema adesivo autocondicionante simplificado
93
Adper Prompt L-Pop foi significantemente superior a sobrevida registrada para
os selantes do grupo controle. O risco relativo de sucesso para os selantes do
grupo experimental foi várias vezes superior (RR=7,0, IC=3,6-13,5). Dessa
forma, após 12 meses de função na cavidade bucal, 49% dos selantes aderidos
com o sistema adesivo foram considerados satisfatórios.
Sistemas adesivos autocondicionantes apresentam a capacidade de
desmineralizar o substrato e infiltrar as vias de difusão produzidas,
simultaneamente
25-27
. A presença de monômeros funcionais ácidos conferem a
esses sistemas um baixo pH. Entretanto, apenas alguns deles apresentam efeito
condicionador do esmalte próximo ao observado para o ácido fosfórico, como
por exemplo o sistema Adper Prompt L-Pop utilizado no presente estudo
25,28,39
. A
capacidade de condicionamento do esmalte apresentada por esses sistemas
está diretamente relacionada ao seu pH
25
. Essa constatação pode ser utilizada
para jusficar os melhores resultados observados no presente estudo quando os
selantes foram aderidos ao esmalte com o sistema adesivo ao invés do Vitremer
Primer. Esse último apresenta pH em torno de 4,3, enquanto que o pH do
Prompt é próximo de 1,0. Consequentemente, o melhor condicionamento
proporcionado pelo sistema adesivo influenciou positivamente a sobrevida dos
selantes ionoméricos após 12 meses de função na cavidade bucal. Essa
afirmativa encontra respaldo em outros trabalhos da literatura, nos quais a
resistência de união de um cimento de ionômero de vidro modificado por resina
ao esmalte tratado com diferentes agentes condicionadores foi avaliada
23-24
.
Hebling et al. (dados não publicados) demonstraram valores de resistência de
união significantemente superiores quando os sistemas adesivos Xeno III e
Adper Prompt foram utilizados em comparação ao Vitremer Primer; enquanto
94
que nenhum ganho em resistência de união foi observada por Glasspole et al.
23
(2002) quando o Vitremer Primer foi utilizado como agente condicionador em
comparação à aplicação do Vitremer sem nenhum tratamento prévio do esmalte.
Adicionalmente, o desempenho retentivo imediato
28
e em longo prazo
29
de
selantes resinosos aderidos ao esmalte com o sistema Prompt foi comparável ao
desempenho observado quando o mesmo selante resinoso foi aplicado ao
esmalte condicionado com ácido fosfórico.
Em conclusão, a utilização do sistema adesivo autocondicionante
simplificado Prompt L-Pop como tratamento superficial do esmalte melhorou
significantemente a sobrevida de selantes ionoméricos. Estudos clínicos
adicionais são necessários, entretanto, para consolidar os bons resultados
observados para essa nova proposta de aplicação de selantes ionoméricos,
considerando-se períodos mais longos de avaliação, maior número de dentes e
novas associações entre sistemas adesivos e cimentos ionoméricos.
Agradecimentos
Os autores agradecem a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal
de Ensino Superior (CAPES) pela concessão de bolsa de doutorado.
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100
Tabela 1. Critérios para a avaliação clínica de selantes oclusais*
Critério
Escore
Descrição
Integridade marginal
0
Material bem adaptado ao esmalte, com margem não
detectável com explorador
1
Margem detectável com explorador, porém sem a
formação de fendas
2
Fenda em alguma região da margem, com visível
profundidade e largura
3
Fenda em várias regiões da margem, com visível
profundidade e largura
Pigmentação
marginal
0
Ausente
1
Pigmentação observada na margem em apenas uma
área e com pequena extensão
2
Pigmentação observada na margem em áreas
múltiplas
3
Pigmentação severa, com evidência de infiltração
Forma anatômica
0
Material integralmente presente, sem a exposição de
sulcos e/ou fissuras
1
Alteração na forma anatômica, porém sem exposição
de sulcos e/ou fissuras / presença de bolhas
2
Perda parcial do material sem necessidade de reparo
(apenas em sulcos secundários e pouco profundos)
3
Perda parcial do material com necessidade de reparo
(exposição de sulcos vulneráveis)
4
Perda total
Lesão de cárie
0
Ausente
1
Presente
Rugosidade
superficial
0
Ausente
1
Presente
* Critérios adaptados de Feigal et al. (2000)
101
Tabela 2. Escores para os critérios utilizados na análise clínica dos selantes
ionoméricos segundo os grupos e os períodos de avaliação.
Período
Grupo
Critério/escore
Integridade
Marginal
Forma Anatômica
Rugosidade
0
1
2
3
0
1
2
3
4
0
1
Baseline
Experimental
19
1
0
0
20
0
0
0
0
19
1
Controle
16
4
0
0
20
0
0
0
0
18
2
1 mês
Experimental
10
9
1
0
16
2
1
1
0
19
1
Controle
4
12
2
0
5
3
2
8
2
16
2
3 meses
Experimental
9
10
1
0
10
3
4
3
0
18
2
Controle
1
15
1
0
5
1
2
9
3
15
2
6 meses
Experimental
7
8
4
0
5
2
8
4
1
17
2
Controle
2
5
6
0
0
0
3
10
7
12
1
12
meses
Experimental
0
10
8
0
0
4
8
6
2
18
0
Controle
0
4
4
1
0
0
1
8
11
8
1
102
Tabela 3. Frequência absoluta (porcentagem) cumulativa dos sucessos e
insucessos clínicos para os grupos em função do período de avaliação.
Grupo
Condição
clínica
Período
Baseline
1 mês
3 meses
6 meses
12 meses
Prompt L-Pop
(experimental)
Sucesso
20 (100%)*
19 (95,0%)
17 (85,0%)
15 (75,0%)
12 (60,0%)
Insucesso
0 (0%)
1 (5,0%)
3 (15,0%)
5 (25,0%)
8 (40,0%)
% de
sobrevivência
100
98
94
82
49
Vitremer Primer
(controle)
Sucesso
20 (100%)
10 (50,0%)
7 (35,0%)
3 (15,0%)
1 (5,0%)
Insucesso
0 (0%)
10 (50,0%)
13 (65,0%)
17 (85,0%)
19 (95,0%)
% de
sobrevivência
100
87
68
39
2
*freqüência absoluta (porcentagem) considerando-se n=20 para todos os períodos
103
Figura 1. Curvas representativas da sobrevida dos selantes após 12 meses de
função na cavidade bucal para os grupos controle e experimental,
respectivamente Vitremer Primer (linha pontilhada) e Prompt L-Pop (linha
contínua).
Experimental (Prompt L-Pop)
Controle (Vitremer Primer)
Período (meses)
Sobrevida
104
Figura 2. Imagem em MEV de réplica em resina obtida de um dente classificado como
insucesso (perda total) no período de 6 meses pertencente ao grupo controle (Vitremer Primer
+ Vitremer selante). (A) Os símbolos indicam estruturas sugestivas da presença de material
ionomérico residual no interior do sulco. 20x; (B) Detalhe da área identificada pelo símbolo (*) e
(C) pelo símbolo (#) na figura A. 50x.
Figura 3. Imagem em MEV de réplica em resina obtida de um dente classificado como
insucesso (perda total) no período de 12 meses pertencente ao grupo experimental (Adper
Prompt L-Pop+Vitremer selante). (A) Os símbolos indicam a presença de estruturas sugestivas
da presença de material ionomérico residual no interior do sulco. 20x; (B) Detalhe da área
identificada pelo símbolo (*) e (C) pelo símbolo (#) na figura A. 50x.
*
#
*
#
A
B
C
A
B
C
105
106
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os cimentos de ionômero de vidro apresentam várias propriedades
favoráveis, como liberação e recarregamento por íons flúor, biocompatibilidade,
adesividade, coeficiente de expansão térmica e módulo de elasticidade similar a
do dente, que impulsionam sua ampla utilização em procedimentos resturadores
e preventivos
1,8,10,14,16,19-20,23,27,30,31,33,36,40
.
Nos últimos anos, foram desenvolvidos os cimentos de ionômero de vidro
modificados por resina, que semelhante ao ionômero de vidro convencional,
possuem ação anti-cariogênica, e adicionalmente, apresentam um melhor tempo
de trabalho por, opcionalmente, serem fotoativados
1,3,,8,14,23,36,40
. Diversos
estudos tem sido desenvolvidos utilizando estes materiais como selantes de
fossas e fissuras, com o objetivo de se estudar o seu comportamento clínico,
com ênfase à sua retenção e ação cariostática
2,10,13,20,26-27,30-32,34,39,
. Porém
mesmo com a incorporação do componente resinoso, os cimentos de ionômero
de vidro modificados por resina quando utilizados como selantes de fossas e
fissuras ainda apresentam adesão deficiente ao esmalte dentário, quando
comparada à adesão alcançada pelos selantes resinosos aplicados ao esmalte
condicionado com ácido fosfórico
27,30,31-33
. Consequentemente, os índices de
retenção de selantes ionoméricos não atingem os mesmos níveis observados
para selantes resinosos
2,10,23,26,31-32
. Perdas totais e parciais são frequentemente
reportadas em estudos clínicos em períodos tão curtos quanto 6 meses após sua
aplicação
23
.
Nos casos de falhas devido à perda parcial do selante ionomérico, o
profissional deve decidir entre a substituição completa ou o reparo do selante
107
defeituoso
4,6,11,15,17,24-25
. No primeiro estudo, entretanto, pôde ser demonstrado
que reparos realizados no cimento de ionômero de vidro Vitremer apresentam
resultados significantemente menos satisfatórios quanto à infiltração e formação
de fendas na interface material envelhecido/camada de reparo do que os
mesmos procedimentos realizados em resina composta. Isso foi verificado
independentemente do tipo de tratamento mecânico da superfície do material a
ser reparado, embora a asperização do cimento ionomérico com brocas
diamantadas convencionais tenha sido um procedimento importante para reduzir
os valores de infiltração marginal. Consequentemente, frente ao pobre
desempenho observado quando do reparo do selante ionomérico, é importante
que sejam investigados procedimentos que melhorem a retenção desses
materiais para que essas perdas sejam minimizadas.
No segundo estudo, os sistemas Xeno III e Prompt L-Pop foram utilizados
como camada intermediária entre o cimento ionomérico Vitremer e o esmalte
não desgastado. Esses sistemas autocondicionantes simplificados foram
selecionados com base nos resultados de um estudo preliminar no qual foi
demonstrada melhora significante da retenção de um cimento de ionômero de
vidro modificado por resina quando aderido ao esmalte não desgastado com
esses agentes (Hebling et al., dados não publicados). A melhora de retenção,
entretanto, não deve ocorrer em detrimento do efeito cariostático exercido pelo
selante ionomérico, o qual representa sua principal propriedade. Dessa forma, foi
demonstrado no segundo estudo que, embora atuem como membranas
permeáveis
7,18,37-38
, apenas o sistema Prompt L-Pop não exerceu influência
sobre a ação cariostática do selante ionomérico, permitindo que esse material
continue protegendo o esmalte adjacente as suas margens contra a perda
108
mineral em situações de desafio cariogênico. Uma vez que os resultados desse
estudo sugerem que a eficiência da ação cariostática do selante ionomérico é
adesivo dependente, é importante que outros sistemas sejam avaliados nesse
mesmo contexto.
A utilização desse mesmo sistema adesivo em substituição ao
condiconamente ácido foi previamente avaliada para selantes resinosos, com
bons resultados imediatos
29
e em longo prazo
12
. Adicionalmente, os resultados
promissores observados para a associação entre o selante ionomérico Vitremer
e o sistema adesivo Prompt observados no segundo estudo foi clinicamente
avaliada no estudo 3. Após 12 meses de acompanhamento, os selantes
ionoméricos aderidos ao esmalte com o sistema adesivo autocondicionante
apresentaram uma sobrevida significantemente superior aos selantes aplicados
sem a interposição desse sistema. O risco relativo de sucesso nesse grupo foi
7,0 (IC = 3,6-13,5), ou seja, a change de sucesso foi sete vezes maior quando o
selante foi aderido ao esmalte pelo sistema Prompt em comparação ao uso do
Vitremer Primer. Apesar dos resultados comparativos serem promissores, o
índice de retenção dos selantes ionoméricos, mesmo com a utilização do
sistema adesivo foi de apenas 49% após um ano de função na cavidade bucal.
Esse índice é bastante inferior aos índices reportados para selantes
resinosos
2,10,26,23,31-32
. Entretanto, a vantagem dessa técnica é a sua menor
suscetibilidade à contaminação salivar, embora essa afirmação ainda necessite
ser investigada, e a simplificação oferecida pelo sistema autocondicionante, uma
vez que elimina o passo de lavagem e secagem da superfície, como realizado
para o ácido fosfórico ou mesmo poliacrílico
7,12,18,28,37,38
.
109
Em conclusão, uma vez que reparos em selantes ionoméricos não
garantem uma adequada interface entre o material a ser reparado e a camada
de reparo, é necessário investigar novos procedimentos que melhorem a
retenção desses selantes, para garantir que a favorável propriedade cariostática
exercida por esses materiais seja maximizada pela sua prolongada retenção.
Dessa forma, a utilização de sistemas adesivos autocondicionantes simplificados
com essa finalidade demonstrou ser uma alternativa bastante promissora. Uma
vez que existem muitos sistemas adesivos e cimentos ionoméricos disponíveis
no mercado, com diferentes formulações, novos estudos laboratoriais e clínicos
devem ser delineados para investigar as melhores associações.
110
111
Referências*
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116
117
ANEXO 1
International Journal of Paediatric Dentistry
The Official Journal of the British Society of Paediatric Dentistry and the International Association of
Paediatric Dentistry
Edited by:
Göran Dahllöf
Print ISSN: 0960-7439
Online ISSN: 1365-263X
Frequency: Bi-monthly
Current Volume: 18 / 2008
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1. GENERAL
International Journal of Paediatric Dentistry publishes papers on all aspects of paediatric dentistry
including: growth and development, behaviour management, prevention, restorative treatment and
issue relating to medically compromised children or those with disabilities. This peer-reviewed journal
features scientific articles, reviews, clinical techniques, brief clinical reports, short communications and
abstracts of current paediatric dental research. Analytical studies with a scientific novelty value are
preferred to descriptive studies.
Please read the instructions below carefully for details on the submission of manuscripts, the journal's
requirements and standards as well as information concerning the procedure after acceptance of a
manuscript for publication in International Journal of Paediatric Dentistry. Authors are encouraged to
visit Blackwell Publishing Author Services for further information on the preparation and submission of
articles and figures.
In June 2007 the Editors gave a presentation on How to write a successful paper for the
International Journal of Paediatric Dentistry.
4. MANUSCRIPT TYPES ACCEPTED
Original Articles: Divided into: Summary, Introduction, Material and methods, Results, Discussion,
Bullet points, Acknowledgements, References, Figure legends, Tables and Figures arranged in this order.
The summary should be structured using the following subheadings: Background, Hypothesis or Aim,
Design, Results, and Conclusions and should be less than 200 words. A brief description, in bullet form,
should be included at the end of the paper and should describe What this paper adds and Why this
paper is important to paediatric dentists.
Review Articles: may be invited by the Editor.
Short Communications: should contain important, new, definitive information of sufficient significance
to warrant publication. They should not be divided into different parts and summaries are not required.
Clinical Techniques: This type of publication is best suited to describe significant improvements in
clinical practice such as introduction of new technology or practical approaches to recognised clinical
challenges.
Brief Clinical Reports: Short papers not exceeding 800 words, including a maximum of three
illustrations and five references may be accepted for publication if they serve to promote communication
between clinicians and researchers. In contrast to original articles, contributions to this section will not
undergo peer-review but will be assessed by the editorial team. If the paper describes a genetic
disorder, the OMIM unique six-digit number should be provided for online cross reference (Online
Mendelian Inheritance in Man).
A paper submitted as a Brief Clinical Report should include the following:
118
a short Introduction (avoid lengthy reviews of literature);
the Case report itself (a brief description of the patient/s, presenting condition, any special
investigations and outcomes);
a Comment which should highlight specific aspects of the case(s), explain/interpret the main
findings and provide a scientific appraisal of any previously reported work in the field.
Letters to the Editor: Should be sent directly to the editor for consideration in the journal.
5. MANUSCRIPT FORMAT AND STRUCTURE
5.1. Format
Language: The language of publication is English. Authors for whom English is a second language must
have their manuscript professionally edited by an English speaking person before submission to make
sure the English is of high quality. It is preferred that manuscript is professionally edited. A list of
independent suppliers of editing services can be found at
www.blackwellpublishing.com/bauthor/english_language.asp. All services are paid for and arranged by
the author, and use of one of these services does not guarantee acceptance or preference for
publication
5.2. Structure
The whole manuscript should be double-spaced, paginated, and submitted in correct English. The
beginning of each paragraph should be properly marked with an indent.
Original Articles (Research Articles): should normally be divided into: Summary, Introduction,
Material and methods, Results, Discussion, Bullet points, Acknowledgements, References, Figure
legends, Tables and Figures arranged in this order.
Summary should be structured using the following subheadings: Background, Hypothesis or Aim,
Design, Results, and Conclusions.
Introduction should be brief and end with a statement of the aim of the study or hypotheses tested.
Describe and cite only the most relevant earlier studies. Avoid presentation of an extensive review of
the field.
Material and methods should be clearly described and provide enough detail so that the observations
can be critically evaluated and, if necessary repeated. Use section subheadings in a logical order to title
each category or method. Use this order also in the results section. Authors should have considered the
ethical aspects of their research and should ensure that the project was approved by an appropriate
ethical committee, which should be stated. Type of statistical analysis must be described clearly and
carefully.
(i) Experimental Subjects: Experimentation involving human subjects will only be published if such
research has been conducted in full accordance with ethical principles, including the World Medical
Association Declaration of Helsinki (version, 2002 www.wma.net/e/policy/b3.htm) and the additional
requirements, if any, of the country where the research has been carried out. Manuscripts must be
accompanied by a statement that the experiments were undertaken with the understanding and written
consent of each subject and according to the above mentioned principles. A statement regarding the
fact that the study has been independently reviewed and approved by an ethical board should also be
included. Editors reserve the right to reject papers if there are doubts as to whether appropriate
procedures have been used.
(ii) Clinical trials should be reported using the CONSORT guidelines available at www.consort-
statement.org. A CONSORT checklist should also be included in the submission material.
International Journal of Paediatric Dentistry encourages authors submitting manuscripts reporting from
a clinical trial to register the trials in any of the following free, public clinical trials registries:
www.clinicaltrials.gov, http://clinicaltrials-dev.ifpma.org/, http://isrctn.org/. The clinical trial registration
number and name of the trial register will then be published with the paper.
(iii)DNA Sequences and Crystallographic Structure Determinations: Papers reporting protein or
DNA sequences and crystallographic structure determinations will not be accepted without a Genbank or
Brookhaven accession number, respectively. Other supporting data sets must be made available on the
publication date from the authors directly.
Results should clearly and concisely report the findings, and division using subheadings is encouraged.
Double documentation of data in text, tables or figures is not acceptable. Tables and figures should not
include data that can be given in the text in one or two sentences.
119
Discussion section presents the interpretation of the findings. This is the only proper section for
subjective comments and reference to previous literature. Avoid repetition of results, do not use
subheadings or reference to tables in the results section.
Bullet Points should include two headings:
*What this paper adds and
*Why this paper is important to paediatric dentists.
*Provide maximum 3 bullets per heading.
Review Articles: may be invited by the Editor. Review articles for the International Journal of
Paediatric Dentistry should include: a) description of search strategy of relevant literature (search terms
and databases), b) inclusion criteria (language, type of studies i.e. randomized controlled trial or other,
duration of studies and chosen endpoints, c) evaluation of papers and level of evidence. For examples
see:
Twetman S, Axelsson S, Dahlgren H et al. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic
review. Acta Odontologica Scandivaica 2003; 61: 347-355.
Paulsson L, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review of the consequences of premature birth on
palatal morphology, dental occlusion, tooth-crown dimensions, and tooth maturity and eruption. Angle
Orthodontist 2004; 74: 269-279.
Clinical Techniques: This type of publication is best suited to describe significant improvements in
clinical practice such as introduction of new technology or practical approaches to recognised clinical
challenges. They should conform to highest scientific and clinical practice standards.
Short Communications: Brief scientific articles or short case reports may be submitted, which should
be no longer than 3 pages of double spaced text. They should contain important, new, definitive
information of sufficient significance to warrant publication. They should not be divided into different
parts and summaries are not required.
Acknowledgements: Under acknowledgements please specify contributors to the article other than the
authors accredited. Please also include specifications of the source of funding for the study and any
potential conflict of interests if appropriate. Suppliers of materials should be named and their location
(town, state/county, country) included.
5.3. References
A maximum of 30 references should be numbered consecutively in the order in which they appear in the
text (Vancouver System). They should be identified in the text by bracketed Arabic numbers and listed
at the end of the paper in numerical order. Identify references in text, tables and legends. Check and
ensure that all listed references are cited in the text. Non-refereed material and, if possible, non-English
publications should be avoided. Congress abstracts, unaccepted papers, unpublished observations, and
personal communications may not be placed in the reference list. References to unpublished findings
and to personal communication (provided that explicit consent has been given by the sources) may be
inserted in parenthesis in the text. Journal and book references should be set out as in the following
examples:
1. Kronfol NM. Perspectives on the health care system of the United Arab Emirates. East Mediter Health
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income related to high caries experience in preschool children in Abu Dhabi. Community Dent Oral
Epidemiol 1998; 26: 31-36.
If more than 6 authors please, cite the three first and then et al. When citing a web site, list the authors
and title if known, then the URL and the date it was accessed (in parenthesis). Include among the
references papers accepted but not yet published; designate the journal and add (in press). Please
ensure that all journal titles are given in abbreviated form.
We recommend the use of a tool such as EndNote or Reference Manager for reference management and
formatting. EndNote reference styles can be searched for here:
www.endnote.com/support/enstyles.asp. Reference Manager reference styles can be searched for here:
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5.4. Illustrations and Tables
Tables: should be numbered consecutively with Arabic numerals and should have an explanatory title.
Each table should be typed on a separate page with regard to the proportion of the printed column/page
and contain only horizontal lines
120
Figures and illustrations: All figures should be submitted electronically with the manuscript via
Manuscript Central. Each figure should have a legend and all legends should be typed together on a
separate sheet and numbered accordingly with Arabic numerals. Avoid 3-D bar charts.
Preparation of Electronic Figures for Publication: Although low quality images are adequate for
review purposes, print publication requires high quality images to prevent the final product being
blurred or fuzzy. Submit EPS (lineart) or TIFF (halftone/photographs) files only. MS PowerPoint and
Word Graphics are unsuitable for printed pictures. Do not use pixel-oriented programmes. Scans (TIFF
only) should have a resolution of 300 dpi (halftone) or 600 to 1200 dpi (line drawings) in relation to the
reproduction size (see below). EPS files should be saved with fonts embedded (and with a TIFF preview
if possible).
For scanned images, the scanning resolution (at final image size) should be as follows to ensure good
reproduction: lineart: >600 dpi; half-tones (including gel photographs): >300 dpi; figures containing
both halftone and line images: >600 dpi.
Colour Charges: There is no colour charge in the journal.
121
ANEXO 2
Caries Research
Guidelines for Authors
www.karger.com/cre_guidelines
Submission
Manuscripts written in English should be submitted at
Online Manuscript Submission
Should you experience problems with your submission, please contact:
Dr. R.P. Shellis
r.p.shellis@bris.ac.uk
Tel. +44 (0)117 928 4328
Fax +44 (0)117 928 4778
Copies of any „in press‟ papers cited in the manuscript must accompany the submission. Manuscripts reporting
on clinical trials must be accompanied by the CONSORT checklist (see below).
Conditions
All manuscripts are subject to editorial review. Manuscripts are received with the explicit understanding that the
data they contain have not previously been published (in any language) and that they are not under
simultaneous consideration by any other publication.
Submission of an article for publication implies the transfer of the copyright from the author to the publisher
upon acceptance. Accepted papers become the property of 'Caries Research' and may not be reproduced by
any means, in whole or in part, without the written consent of the publisher.
It is the author's responsibility to obtain permission to reproduce illustrations, tables, etc., from other
publications.
Types of Papers
Original papers or Short Communications are reports of original work (including systematic reviews and meta-
analyses). Both have the structure outlined below but for Short Communications the abstract should be less
than 100 words and the manuscript should not exceed 3 printed pages, equivalent to about 9 manuscript pages
(including tables, illustrations and references).
Reviews can have a freer format but should nevertheless commence with a Title page, an Abstract and an
Introduction defining the scope.
Current topics are concise articles that present critical discussion of a topic of current interest, or a fresh look at
a problem, and should aim to stimulate discussion.
Letters to the Editor, commenting on recent papers in the journal, are published occasionally, together with a
response from the authors of the paper concerned.
Preparation of Manuscripts
Text should be one-and-a-half-spaced, with wide margins. All pages should be numbered, starting from the title
page. A conventional font, such as Times New Roman or Arial, should be used, with a font size of 11 or 12.
Avoid using italics except for Linnaean names of organisms and names of genes.
Manuscripts should be prepared as a text file plus separate files for illustrations. The text file should contain the
following sequence of sections: Title page; Declaration of interests; Abstract; Introduction; Materials and
122
Methods; Results; Discussion; Acknowledgements; References; Legends; Tables. Each section should start on
a new page, except for the body of the paper (Introduction to Acknowledgements), which should be continuous.
Title page: The first page of each manuscript should show, in order:
the title, which should be informative but concise;
the authors' names and initials, without degrees or professional status, followed by their institutes;
a short title, maximum length 60 characters and spaces, for use as a running head;
a list of 3-10 key words, for indexing purposes;
the name of the corresponding author and full contact details (postal address, telephone and fax
numbers, and e-mail address).
Declaration of Interests: Potential conflicts of interest should be identified for each author or, if there are no
such conflicts, this should be stated explicitly. Conflict of interest exists where an author has a personal or
financial relationship that might introduce bias or affect their judgement. Examples of situations where conflicts
of interest might arise are restrictive conditions in the funding of the research, or payment to an investigator from
organisations with an interest in the study (including employment, consultancies, honoraria, ownership of
shares). The fact that a study is conducted on behalf of a commercial body using funds supplied to the
investigators' institution by the sponsor does not in itself involve a conflict of interest. Investigators should
disclose potential conflicts to study participants and should state whether they have done so.
The possible existence of a conflict of interest does not preclude consideration of a manuscript for publication,
but the Editor might consider it appropriate to publish the disclosed information along with the paper.
Abstract: The abstract should summarise the contents of the paper in a single paragraph of no more than 250
words (to ensure that the abstract is published in full by on-line services such as PubMed). No attempt should
be made to give numerical results in detail. References are not allowed in the abstract.
Introduction: This section should provide a concise summary of the background to the relevant field of
research, introduce the specific problem addressed by the study and state the hypotheses to be tested.
Materials and Methods (or Subjects and Methods): All relevant attributes of the material (e.g. tissue, patients
or population sample) forming the subject of the research should be provided. Experimental, analytical and
statistical methods should be described concisely but in enough detail that others can repeat the work. The
name and brief address of the manufacturer or supplier of major equipment should be given.
Statistical methods should be described with enough detail to enable a knowledgeable reader with access to the
original data to verify the reported results. When possible, findings should be quantified and appropriate
measures of error or uncertainty (such as confidence intervals) given. Sole reliance on statistical hypothesis
testing, such as the use of P values, should be avoided. Details about eligibility criteria for subjects,
randomization and the number of observations should be included. The computer software and the statistical
methods used should be specified. See Altman et al.: Statistical guidelines for contributors to medical journals
[Br Med J 1983;286:1489-93] for further information.
Manuscripts reporting studies on human subjects should include evidence that the research was ethically
conducted in accordance with the Declaration of Helsinki (World Medical Association). In particular, there must
be a statement in Materials and Methods that the consent of an appropriate ethical committee was obtained
prior to the start of the study, and that subjects were volunteers who had given informed, written consent.
Clinical trials should be reported according to the standardised protocol of the CONSORT Statement. The
CONSORT checklist must be submitted together with papers reporting clinical trials.
In studies on laboratory animals, the experimental procedures should conform to the principles laid down in the
European Convention for the Protection of Vertebrate Animals used for Experimental and other Scientific
Purposes and/or the National Research Council Guide for the Care and Use of Laboratory Animals.
Unless the purpose of a paper is to compare specific systems or products, commercial names of clinical and
scientific equipment or techniques should only be cited, as appropriate, in the 'Materials and Methods' or
'Acknowledgements' sections. Elsewhere in the manuscript generic terms should be used.
Results: Results should be presented without interpretation. The same data should not be presented in both
tables and figures. The text should not repeat numerical data provided in tables or figures but should indicate
the most important results and describe relevant trends and patterns.
Discussion: This section has the functions of describing any limitations of material or methods, of interpreting
the data and of drawing inferences about the contribution of the study to the wider field of research. There
should be no repetition of preceding sections, e.g. reiteration of results or the aim of the research. The
123
discussion should end with a few sentences summarising the conclusions of the study. However, there should
not be a separate 'Conclusions' section.
Acknowledgements: Acknowledge the contribution of colleagues (for technical assistance, statistical advice,
critical comment etc.) and also acknowledge the source of funding for the project. The position(s) of author(s)
employed by commercial firms should be included.
Legends: The table headings should be listed first, followed by the legends for the illustrations.
Tables: Tables should be numbered in Arabic numerals. Each table should be placed on a separate page.
Tables should not be constructed using tabs but by utilising the table facilities of the word-processing software.
Illustrations:
Illustrations should be numbered in Arabic numerals in the sequence of citation. Figure numbers must
be clearly indicated on the figures themselves, outside the image area.
Black and white half-tone illustrations must have a final resolution of 300 dpi after scaling, line
drawings one of 800-1200 dpi.
Figures with a screen background should not be submitted.
When possible, group several illustrations in one block for reproduction (max. size 180 x 223 mm).
Color Illustrations
Online edition: Color illustrations are reproduced free of charge. In the print version, the illustrations are
reproduced in black and white. Please avoid referring to the colors in the text and figure legends.
Print edition: Up to 6 color illustrations per page can be integrated within the text at CHF 760.00 per page.
References
Reference to other publications should give due acknowledgement to previous work; provide the reader with
accurate and up-to-date guidance on the field of research under discussion; and provide evidence to support
lines of argument. Authors should select references carefully to fulfil these aims without attempting to be
comprehensive.
Cited work should already be published or officially accepted for publication. Material submitted for publication
but not yet accepted should be cited as 'unpublished results', while unpublished observations communicated to
the authors by another should be cited as 'personal communication', with credit in both cases being given to the
source of the information. Neither unpublished nor personally communicated material should be included in the
list of references. Abstracts more than 2 years old and theses should not be cited without a good reason, which
should be explained in the covering letter accompanying the paper.
References should be cited by naming the author(s) and year. Where references are cited in parenthesis, both
names and date are enclosed in square brackets. Where the author is the subject or object of the sentence,
only the year is enclosed in brackets.
One author: [Frostell, 1984] or Frostell [1984].
Two authors: [Dawes and ten Cate, 1990] or Dawes and ten Cate [1990].
More than two authors: [Trahan et al., 1985] or Trahan et al. [1985].
Several references cited in parenthesis should be in date order and separated by semi-colons: [Frostell, 1984;
Trahan et al., 1985; Dawes and ten Cate, 1990].
Material published on the World Wide Web should be cited like a reference to a print publication, and the URL
included in the reference list (not in the text), together with the year when it was accessed.
The reference list should include all the publications cited in the text, and only those publications. References,
formatted as in the examples below, should be arranged in strict alphabetical order. All authors should be listed.
124
For papers by the same authors, references should be listed according to year. Papers published by the same
authors in the same year should be distinguished by the letters a, b, c, ... immediately following the year, in both
the text citation and the reference list. For abbreviation of journal names, use the Index Medicus system. For
journals, provide only the year, volume number and inclusive page numbers.
Examples
(a) Papers published in periodicals: Lussi A, Longbottom C, Gygax M, Braig F: Influence of
professional cleaning and drying of occlusal surfaces on laser fluorescence in vivo. Caries Res
2005;39:284-286.
(b) Papers published only with DOI numbers: Theoharides TC, Boucher W, Spear K: Serum
interleukin-6 reflects disease severity and osteoporosis in mastocytosis patients. Int Arch Allergy
Immunol DOI: 10.1159/000063858.
(c) Monographs: Matthews DE, Farewell VT: Using and Understanding Medical Statistics. Basel,
Karger, 1985.
(d) Edited books: DuBois RN: Cyclooxygenase-2 and colorectal cancer; in Dannenberg AJ, DuBois
RN (eds): COX-2. Prog Exp Tum Res. Basel, Karger, 2003, vol 37, pp 124-137.
(e) Patents: Diggens AA, Ross JW: Determining ionic species electrochemically. UK Patent
Application GB 2 064 131 A, 1980.
(f) World Wide Web: Chaplin M: Water structure and behavior. www.lsbu.ac.uk/water, 2004.
125
ANEXO 3
American Journal of Dentistry
__________________________________________________________________________________________________________________________
Information for Authors
__________________________________________________________________________________________________________________________
The AMERICAN JOURNAL OF DENTISTRY is published six times a year in February, April, June,
August, October and December by Mosher & Linder, Inc.
The AJD invites submission of research manuscripts and reviews related to the clinical practice of
dentistry. Manuscripts are considered for publication with the understanding that they have not
been published elsewhere in any form or any language, are submitted solely to the AJD, and if
accepted for publication in the AJD, they will not be published elsewhere in the same form or in
any other language, without the consent of the Editor. Manuscripts are reviewed by at least two
referees.
Statements and opinions expressed in the articles and com-munications herein are those of the
author(s) and not necessar-ily those of the Editor, Managing Editor, Editorial Board mem-bers or
publisher of the AMERICAN JOURNAL OF DENTISTRY.
All correspondence from the Editorial Office will be made with the designated Corresponding
Author unless otherwise specified in a letter by the authors.
PREPARATION OF MANUSCRIPTS. Papers should be writ-ten in proper American English, double
spaced, with liberal margins, and only submitted by E-mail to the Editor, with the text and
tables in Microsoft Word files and illustrations in JPEG image format.
Papers reporting results of original research should be divided into Introduction, Materials and
Methods, Results, Discussion, Acknowledgements (if any), and References.
CLINICAL RESEARCH PAPERS. Need to follow the CONSORT Statement (Needleman I, et al. Am
J Dent 2008;21:7-12).
COPYRIGHT RELEASE. The following statement, signed by all authors, should accompany all
manuscripts:
"All manuscript's copyright ownership is transferred from the author(s) of the article (title of
article), to the American Journal of Dentistry in the event the work is published. The manuscript
has not been published in any form or any language and is only submitted to the American Journal
of Dentistry”.
126
TITLE PAGE should include the title of the manuscript, author(s) full name(s) and degree(s),
affiliation to institution or private practice, designation and address of corresponding author,
telephone and fax numbers and e-mail address.
ABSTRACT PAGE should follow the title page and only contain: the title of the manuscript, the
abstract and the clinical significance sections. On the abstract page, the name(s) of the author(s)
should not appear. The abstract should have the fol-lowing sections: Purpose, Methods, and
Results.
CLINICAL SIGNIFICANCE. As a separate sentence after the abstract, a short statement should
highlight the clinical significance of the manuscript.
REFERENCES. All references and only those cited in the text should appear in the list of references.
They should be numbered consecutively as they appear in the text of the paper. Reference
formatting programs should not be used.
When a paper cited has three or more authors, it should appear in the text thus: Gwinnett et al.1 In
the Reference section, article references must include the names and initials of all the authors, the
full title of the paper, the abbreviated title of the journal, year of publication, the volume number,
and first and last page numbers, e.g.:
Journals:
1. Thornton JB, Retief DH, Bradley EA. Marginal leakage of two glass ionomer cements: Ketac-Fil and
Ketac-Silver. Am J Dent 1988; 1: 35-38.
Abstracts:
2. Alpeggiani M, Gagliani M, Re D. Operator influence using adhesive systems: One bottle vs. multi bottles.
J Dent Res 1998;77: 942 (Abstr 2487).
Online abstracts:
3. Bayne SC, Wilder Jr AD, Perdigão J, Heymann HO, Swift EJ. 4-year wear and clinical performance of
packable posterior composite. J Dent Res 2003:86 (Sp Iss A): (Abstr 0036).
Papers in the course of publication should only be entered in the references if they have been
accepted for publication by a journal and then given in the standard manner in the text and in the
list of references with the journal title, accompanied by "In press," e.g.:
3. Crim GA, Abbott LJ. Effect of curing time on marginal sealing by four dentin bonding agents. Am J Dent,
In press.
Book and monograph references should include author, title, city, publisher, year of publication,
and page numbers, e.g.:
4. Malone WFP, Koth DL. Tylman's theory and practice of fixed prosthodontics. St. Louis: Ishiyaku Euro-
America, 1989; 110-123.
5. Ripa LW, Finn SB. The care of injuries to the anterior teeth of children. In: Finn SB. Clinical pedodontics.
4th ed, Philadelphia: WB Saunders, 1973; 125.
Personal communications should only appear in paren-theses in the text and not in the list of
references.
127
ILLUSTRATIONS. Illustrations should be numbered, pro-vided with suitable legends, and kept to
the minimum essential for proper presentation of the results. Color illustrations will be published
at the authors’ expense. Contact the Managing Editor at (954) 888-9101 or
amjdent@amjdent.com.
Legends are required for all illustrations and should be typed as a group on a separate page. For
photomicrographs, legends must specify original magnification and stain (if used).
TABLES should be logically organized and should sup-plement the information provided in the
text. Each table should be typed on a separate page with the number, title and footnotes. Tables
should be kept to the minimum essential for proper presentation of the results.
Permissions from author and publisher must be obtained for the direct use of previously
published material including text, photographs, drawings, etc. The original permission should be
then included with the manuscript.
REPRINTS. For reprints contact the Business Office at (954) 888-9101 or amjdent@amjdent.com.
ADDRESS. All manuscripts should be sent to the Editor at the following address:
Dr. Franklin García-Godoy, Editor
American Journal of Dentistry
318 Indian Trace, #500
Weston, FL 33326, U.S.A.
E-mail: godoy@amjdent.com
128
ANEXO 4
Certificado de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade
de Odontologia de Araraquara (FOAr) – UNESP, para o desenvolvimento do
experimento #3.
129
ANEXO 5
Figura A. Primeiro molar superior direito pertencente ao grupo controle (Vitremer Primer).
(A) Vista oclusal antes da aplicação do selante; (B) 30 dias; (C) 90 dias. Perda parcial
com exposição de sulcos vulneráveis (escore 3 para o critério forma anatômica); (D) 6
meses após a aplicação. Insucesso devido a perda total (escore 4 para o critério forma
anatômica).
A
B
C
D
130
ANEXO 6
Figura B. Primeiro molar inferior esquerdo pertencente ao grupo experimental (Adper
Prompt L-Pop). (A) Vista oclusal antes da aplicação do selante; (B) 30 dias; (C) 90 dias.
(D) 6 meses. Perda parcial sem exposição de sulcos vulneráveis (escore 2 para o critério
forma anatômica); (E) Sucesso clínico após 12 meses de função na cavidade bucal.
A
B
C
D
E
131
Autorizo a reprodução deste trabalho.
(Direitos de publicação reservado ao autor)
Araraquara, 16 de fevereiro de 2009.
Murilo de Sousa Guimarães
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