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Eliane Rozales Lopes
DEPRESSÃO MATERNA E ALTERAÇÕES DE SONO AOS 12
MESES EM BEBÊS NASCIDOS NA ZONA URBANA DA CIDADE DE
PELOTAS/RS
Universidade Católica de Pelotas
Pelotas, Dezembro de 2008
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2
Eliane Rozales Lopes
DEPRESSÃO MATERNA E ALTERAÇÕES DE SONO AOS 12
MESES EM BEBÊS NASCIDOS NA ZONA URBANA DA CIDADE DE
PELOTAS/RS
Projeto de pesquisa elaborado
para o Mestrado em Saúde e
Comportamento da Universidade
Católica de Pelotas, sob a
orientação do Prof. Dr. Ricardo
Tavares Pinheiro.
Universidade Católica de Pelotas
Pelotas, Dezembro de 2008
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3
Sumário:
Lista de Tabelas......................................................................................................5
Lista de Figuras......................................................................................................6
PROJETO DE PESQUISA
I. Identificação....................................................................................................7
1.1 Título...........................................................................................................7
1.2 Mestranda...................................................................................................7
1.3 Orientador...................................................................................................7
1.4 Instituição....................................................................................................7
1.5 Linha de pesquisa.......................................................................................7
1.6 Data............................................................................................................7
II. Delimitação do Problema..............................................................................8
2.1 Introdução...................................................................................................8
2.2 Objetivo.....................................................................................................10
2.3 Objetivos Específicos ...............................................................................10
2.4 Hipóteses..................................................................................................10
III. Revisão de Literatura.................................................................................11
3.1 Estratégias de busca................................................................................11
IV. Material e métodos.....................................................................................15
4.1 Delineamento............................................................................................15
4.2 Amostra.....................................................................................................15
4.2.1 Cálculo da amostra................................................................................16
4.3 Definição das variáveis.............................................................................16
4.4 Estudo-piloto.............................................................................................18
4.5 Coleta de Dados.......................................................................................18
4.6 Instrumentos.............................................................................................20
4.7 Processamento e Análise de Dados.........................................................21
4.8 Considerações Éticas...............................................................................23
4.9 Cronograma..............................................................................................24
V. Referências..................................................................................................25
VI. Anexos........................................................................................................27
4
ANEXO A - Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)..........................27
ANEXO B – Questionário sobre o bebê..........................................................29
ANEXO C – Consentimento Livre e Esclarecido............................................32
ANEXO D – Encaminhamentos......................................................................34
ARTIGO
I. Resumo.........................................................................................................37
II. Abstract........................................................................................................38
III. Introdução...................................................................................................39
IV. Material e Métodos.....................................................................................41
V. Resultados...................................................................................................44
VI. Discussão dos resultados.........................................................................47
VII. Conclusões ...............................................................................................49
VIII. Referências Bibliográficas......................................................................51
IX. Tabelas........................................................................................................54
5
LISTA DE TABELAS
PROJETO DE PESQUISA
Tabela 1- Seleção dos estudos mais relevantes sobre o tema..............................12
Tabela 2 – Cálculo amostral...................................................................................16
ARTIGO
Tabela 1 –Distribuição da amostra e análise bruta e ajustada ao modelo
hierárquico do desfecho alterações de sono de bebês aos 12 meses, por
Regressão de Poisson (razão de prevalência e 95% de intervalo de
confiança)............................................................................................................54
Tabela 2 - Análise bivariada das alterações de sono de bebês aos 12 meses em
relação ao quadro depressivo de suas mães.......................................................55
6
LISTA DE FIGURAS
PROJETO DE PESQUISA
Figura 1 – Fluxograma da coleta de dados............................................................19
Figura 2 – Proposta inicial do modelo teórico de análise.......................................22
7
I. IDENTIFICAÇÃO
1.1. Título: Depressão materna e alterações de sono aos 12 meses em bebês
nascidos na zona urbana da cidade de Pelotas/RS.
1.2. Mestranda: Eliane Rozales Lopes
1.3. Orientador: Prof. Dr. Ricardo Tavares Pinheiro
1.4. Instituição: Mestrado em Saúde e Comportamento - Universidade Católica
de Pelotas (UCPel).
1.5. Linha de Pesquisa: Amamentação e puerpério
1.6. Data: Dezembro de 2008
8
II. DELIMITAÇÃO DO PROBLEMA
2.1 Introdução:
O sono é uma função biológica que serve para restaurar o sistema
imunitário, as capacidades mentais e recuperar as energias gastas durante a
vigília
1
.
Embora os bebês possam apresentar variações individuais quanto ao
padrão de sono, os recém-nascidos dormem aproximadamente tempos iguais em
qualquer período do dia. Em torno de seis semanas de vida, a maioria dos bebês
já estabeleceu um ritmo circadiano preliminar, dormindo 15 a 16 horas por dia.
Aos 12 meses, os bebês dormem em média 12 horas por dia e, em geral, têm a
regularidade e a previsibilidade do sono. Já apresentam os padrões de sono
noturno definidos e também podem fazer a sesta com horários previsíveis. A sesta
dura aproximadamente 2 horas e vai começar a desaparecer aos 2 anos de
vida
2,3,4,5,6
.
Estudos já realizados encontraram bastante divergência quanto à
prevalência dos distúrbios de sono em bebês, variando de 14%
7
a 46%
8
. Isto
acontece porque não existe um consenso na literatura sobre o que pode ser
objetivamente considerado um problema de sono infantil, e cada autor utiliza uma
definição própria.
Consideramos que alterações de sono nessa faixa etária é dormir menos ou
mais do que as 12 horas preconizadas como ideal
2
; não possuir horário para
dormir e acordar, despertar noturno todas ou quase todas as noites nos últimos
sete dias e ter um sono agitado
3,4,5,6
.
Os bebês que despertavam ao menos uma vez durante a noite e que
possuíam um sono agitado, concomitantemente, foram considerados como tendo
uma alteração de sono, sendo este o nosso desfecho. Definiu-se essas variáveis
pois elas foram as únicas a possuir associação com a depressão materna.
9
Vários fatores atuam sobre o sono dos bebês, estando entre eles as causas
constitucionais (genéticas), o contexto familiar, as condições sociais e a vida
psíquica do próprio bebê. Na criança pequena, o sono e suas dificuldades,
freqüentemente, serão testemunhas da qualidade da relação entre a criança e
seus pais. A mãe é, desta forma, verdadeira “guardiã” do sono do seu bebê
3
.
Entretanto, nem sempre as mães conseguem exercer este papel, tendo
dificuldades de perceber e interpretar as necessidades da criança.
A depressão é um transtorno incapacitante que pode atingir, em nosso
meio, até 25% das mães e 11% dos pais no primeiro ano de vida da criança. Os
sintomas mais comuns são desânimo persistente, sentimentos de culpa,
alterações do sono, idéias suicidas, diminuição do apetite e da libido, diminuição
do nível de funcionamento mental e presença de idéias obsessivas ou
supervalorizadas
9
.
Mães deprimidas quando comparadas a mães não-deprimidas são mais
inconsistentes e ineficientes no manejo de seus bebês, esquivando-se dos
cuidados maternos
10,11
. Estes comportamentos também são evidentes durante a
interação nos momentos de dormir da criança; mães deprimidas têm mais
dificuldade para acalmar o bebê quando eles acordam durante a noite e não
conseguem controlar o seu choro
12,13
.
Outros autores
6
encontraram associação entre os sintomas depressivos
maternos e a freqüência dos despertares, e também o tempo que os bebês
demoram para voltar a dormir. Entretanto, o inverso não foi provado, o sono dos
bebês não influenciou o aparecimento do quadro depressivo na mãe.
Crianças com problemas de sono mostram-se mais cansadas, desatentas,
irritadiças e têm maiores dificuldades para modular seus impulsos e emoções
8
.
Problemas de sono na infância têm sido relacionados a problemas
comportamentais, de linguagem e cognitivos
14,15
.
Por estes motivos, os esforços dirigidos para o entendimento e a
identificação das alterações de sono nos bebês e suas mães deprimidas podem
minimizar os efeitos negativos sobre o desenvolvimento da criança, bem como
proporcionar o bem-estar familiar.
10
2.2 Objetivo:
Verificar se existe associação entre as alterações no padrão de sono dos
bebês aos 12 meses de vida e a depressão materna.
2.3 Objetivos Específicos:
Avaliar a associação entre depressão materna e horas de sono dos bebês;
Investigar se existe relação entre a regularidade no horário para dormir e
acordar e o quadro depressivo materno;
Avaliar a associação entre depressão materna e número de despertares
noturnos dos bebês;
Examinar a relação entre o comportamento de sono dos bebês (falar, gritar,
ter pesadelos) e a depressão materna;
Verificar quais fatores socioculturais, do bebê e da mãe, podem estar
relacionados às alterações de sono aos 12 meses.
2.4 Hipóteses:
Bebês de mães deprimidas dormem menos ou mais que 12 horas por dia;
Crianças de mães deprimidas têm mais dificuldade de regular o horário
para dormir e acordar;
Os filhos de mães deprimidas despertam todas ou quase todas as noites;
Bebês de mães deprimidas apresentam comportamentos de sono mais
agitados (falam, gritam, debatem-se, mudam de lugar, têm pesadelos);
Crianças de famílias com menor nível socioeconômico, com mães menos
escolarizadas e que não trabalham, tendem a ter mais problemas de sono.
Bebês do sexo masculino, com baixo peso ao nascer, prematuros, que
11
apresentam algum problema congênito ou adoecem freqüentemente, são
mais propensos a ter alterações de sono.
III. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Estratégias de busca:
Pubmed em 05/11/2008, busca realizada por palavras
#1 - post-partum depression OR mother depression (6564 resumos)
#2 - sleep OR sleep initiation OR maintenance disorders OR insomnia OR
disorders of initiating and maintaining sleep OR sleeplessness (127189 resumos)
#3 - baby OR child OR children OR toddler OR infant (1837791 resumos)
#4 - #1 AND #2 AND #3 (157 resumos)
ISI web of knowledge em 05/11/2008, busca realizada por palavras
#1 - post-partum depression OR mother depression (2456 resumos)
#2 - sleep OR sleep initiation OR maintenance disorders OR insomnia OR
disorders of initiating and maintaining sleep OR sleeplessness (> 100.000
resumos)
#3 - baby OR child OR children OR toddler OR infant (> 100.000 resumos)
#4 - #1 AND #2 AND #3 (59 resumos)
Scielo em 08/11/2008, busca por palavras
#1 - criança OR bebê AND sono (33 resumos)
Para enriquecer a busca, foram analisadas as referências dos artigos
selecionados.
12
Tabela 1- Seleção dos estudos mais relevantes sobre o tema.
Autor, ano e
país
População
estudada
Instrumentos utilizados Metodologia Resultados encontrados Limitações
Meltzer,
Mindell
(2007)
16
.
USA
47 mães, de 30
a 50 anos. As
crianças
estavam na
faixa etária de
3 a 14 anos de
idade.
Children´s Sleep Habits
Questionnaire, Hour Sleep
Patterns Inventory, Center
for Epidemiological
Studies-Depression Scale,
Iowa Fatigue Scale,
Stanford Sleepiness Scale
Estudo piloto de
um grande estudo
que examina
cuidados
maternos.
Mães receberam
uma carta
convidando para
participar do
estudo e
responderam os
questionários por
telefone.
Significativas diferenças no
humor mat
erno e estress
foram encontradas entre as
mães das crianças com
distúrbios do sono.
A qualidade do sono das
crianças prediz a qualidade
do sono da mãe.
A qualidade do sono das
mães foi um preditor
significante do humor, estress
e fadiga.
Amostra pequena,
idade das crianças
muito variada,
questionário não
validado, entrevista
por telefone e
problemas de sono
identificados
através do relato
materno.
Martin,
Hiscock,
Hardy, Davey,
Wake (2007)
7
.
Australia
4983 famílias
de crianças
pré-escolares
Kessler – 6, Short Form
Health Survey, Short
Toddler Temperament
Scale
Estudo
transversal, de
março a
novembro de
2004
A prevalência do estress
severo nas mães foi de 3 a
5%.
Problemas de sono
moderados a graves afetaram
17% das crianças e 14% dos
pré-escolares.
Problemas de sono em pré-
escolares estão associados
com pior saúde geral das
mães e história passada de
depressão. O stress
psicológico dos pais não tem
relação com o sono do bebê
36% de perdas
para crianças e
41% de perdas nos
pré-escolares, a
medida do sono é
subjetiva, o
delineamento do
estudo não permite
concluir relações
causais.
Hiscock e
Wake (2001)
8
.
738 mães, de
classe média,
Edinburgh Postnatal
Depression Scale e um
Estudo
transversal com
46% das mães referiram que
seus bebês tinham problemas
O problema de
sono foi identificado
13
Australia cujos bebês
tinham de 6 a
12 meses de
idade
questionário materno
padronizado
crianças
atendidas em 3
centros de saúde
materno-infantil,
de classe média.
de sono.
As crianças com problemas
de sono dormiam no quarto
dos pais, precisavam ser
ninados para adormecer,
demoravam muito para
adormecer, permaneciam
mais tempo acordados e por
longos períodos, e tinham
muitas sestas. Problemas de
sono foram associados com
altos escores de depressão
(OR: 2,13 IC: 1,27 – 3,56).
através do relato
materno.
Investigaram
apenas as mães de
classe média.
Devido ao
delineamento do
estudo não pode
ser definido
causalidade.
Warren, Howe,
Simmens, Dahl
(2006)
6
.
Estados
Unidos
1222 crianças
de 1 a 36
meses de idade
Center for Epidemiological
Studies Depression Scale
e dois questionários: um
sobre sintomas
depressivos das mães e
outro sobre características
do sono dos bebês.
Os dados das
mães e bebês
foram retirados
do National
Institute of Child
Health and
Human
Development
Study of Early
Child Care.
Sintomas depressivos
maternos mostraram
associação com a duração
dos despertares do bebê
somente dos 15 aos 24
meses.
Aumento dos despertares
esteve associado à
depressão materna.
Bayer,
Hiscock,
Hampton,
Wake (2007)
17
.
Australia
692 mães de
bebês de 3 a 6
meses
Questionário com 44 itens
sobre padrão de sono das
crianças, saúde da mãe e
características
demográficas familiares.
34% dos bebês
possuíam problemas de
sono, sendo que destes, 31%
tinham alterações graves
Problemas de sono são
comuns na infância em todos
os níveis socioeconômicos e
estão associados com menor
saúde e bem-estar materno.
Foram excluídos os
estrangeiros, a
população rural e
os mais pobres.
Wake, Morton- 483 crianças Edinburgh Postnatal Coorte Prevalência dos problemas Foram vistos
14
Allen, Poulakis,
Hiscock,
Gallagher,
Oberklaid
(2006)
18
.
Austrália
nos primeiros
dois anos de
vida
Depression Scale,
CBCL/2-3 Child Behavior
Checklist, Parenting
Stress Index, Dyadic
Adjustment Scale
prospectiva, que
entrevistou as
mães e avaliou os
bebês com 2
semanas; 2, 4, 8,
12, 18 e 24
meses.
As díades foram
captadas em
3 centros de
saúde de
Melbourne.
de sono foram: 21%,
16%
,
10% e 12% aos 8, 12, 18 e
24 meses respectivamente.
Na análise multivariada, os
problemas de choro e de
sono contribuíram
significativamente para
depressão.
Problemas de sono e de
choro nos primeiros dois anos
de vida são transitórios e,
quando persistentes,
contribuem para depressão
materna, estress parental e
subseqüentes problemas de
comportamento das crianças.
apenas primíparas
e famílias de classe
média.
Foi utilizado relato
materno para
definir os
problemas de sono.
Dennis e Ross
(2005)
19
.
Canada
505 díades Edinburgh postnatal
depression scale
Transversal
aninhado a um
estudo
longitudinal
conduzido em
uma região
próxima de
Vancouver, entre
Abril de 2001 e
Janeiro de 2002.
Padrão de sono infantil e a
fadiga materna estão
fortemente associados com
sintomas depressivos no
período pos-parto.
Foram
entrevistados
somente os pais
caucasianos e
casados; não há
informação sobre a
classe social.
15
IV. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Delineamento:
Será realizado um estudo do tipo transversal aninhado a uma coorte. Este
projeto faz parte de uma pesquisa maior, intitulada Depressão Pós-parto e Co-
morbidades: Estudo de famílias da cidade de Pelotas.
4.2 Amostra:
A amostra deste estudo será constituída por mulheres que realizaram o
acompanhamento pelo Sistema Único de Saúde nas Unidades Básicas de Saúde,
da cidade de Pelotas/ RS, e tiverem os seus bebês a partir de Junho/06, assim
como os bebês oriundos desta gestação, ou seja, a amostra será constituída de
díades (mães e filhos).
Para a detecção da amostra são realizadas buscas no cadastro de
gestantes da Secretaria Municipal da Saúde de Pelotas, o qual é atualizado uma
vez ao mês, e em mais duas Unidades Básicas de Saúde que não fazem parte do
programa. O único critério de exclusão é não residir na zona urbana da cidade de
Pelotas.
16
4.2.1 Cálculo da amostra:
Tabela 2 – Cálculo amostral.
Autor, ano
Razão de não
expostos/expostos
Prevalência
em não
expostos
OR****
N da
amostra
3
0% para
perdas,
recusas
e fatores
de
confusão
Hiscock
e
Wake,
2001
8
81:19* 36,0 2,88 205 267
Hiscock e
Wake,
2001
8
85:15** 36,0 2,88 247 321
Hiscock
e
Wake,
2001
8
87:13*** 36,0 2,88 277
360
* Dado referente à prevalência de DPP na cidade de Pelotas.
** Média da prevalência nos estudos encontrados na literatura (10 a 20%).
*** Convenção da prevalência da DPP em nível mundial.
**** A medida de efeito dada pelo estudo é OR; entretanto, o delineamento não é caso-controle.
Para o cálculo amostral utilizou-se um Poder Estatístico de 80% e o Nível
de Confiança de 95%. Foi considerada a menor prevalência de depressão
encontrada na literatura (13%), e a prevalência de alterações do sono de bebês de
mães não deprimidas (36%) e OR (2,88) encontrados por Hiscock e Wake
8
. Este
artigo foi selecionado por ser o único que possuía os dados necessários para o
cálculo amostral. Chegou-se ao número de 277 díades (mães e filhos aos 12
meses), entretanto foi acrescentado 30% para controlar as perdas, recusas e os
fatores de confusão, sendo necessário captar, no mínimo, 360 díades.
4.3 Definições das variáveis:
Variável dependente:
Avaliaremos quatro comportamentos do sono do bebê: Horas de
sono por dia, despertares noturnos, regularidade do ciclo dormir e acordar,
e sono agitado.
17
V.D. Escala Tipo de variável
Horas de sono por dia
12 horas
Menos ou mais que 12
horas
Dicotômica
Horário para dormir e acordar Sim ou não Dicotômica
Despertar noturno Sim ou não Dicotômica
Sono agitado Sim ou não Dicotômica
Despertar noturno e sono
agitado
Sim ou Não Dicotômica
Variável independente:
V.I.
Escala
Tipo de variável
Depressão materna 12
meses após o parto
0 a 9 pontos: Sem depressão
10 ou mais: Com depressão
Dicotômica
Depressão paterna 12
meses após o parto
0 a 9 pontos: Sem depressão
10 ou mais: Com depressão
Dicotômica
Fatores de confusão:
V.I
Escala
Tipo de variável
Idade Materna (anos)
Até 19 anos
20 a 35 anos
36 anos ou mais
Ordinal
Nível socioeconômico
A
B
C
D
E
Ordinal
Escolaridade da mãe
Nunca estudou
1º grau incompleto
2º grau incompleto
2º grau completo
Superior incompleto
Superior completo
Ordinal
Estado civil da mãe
Solteira
Casada ou vive com o
companheiro
Divorciada
Viúva
Nominal
Mãe trabalha fora de
casa atualmente
Sim ou não Dicotômica
Peso ao nascer Até 2499g Dicotômica
18
2500g ou mais
Prematuridade Sim ou não Dicotômica
Sexo Masculino ou feminino Dicotômica
Amamentação no seio
atualmente
Sim ou não Dicotômica
Presença de alguma
síndrome ou problema no
nascimento
Sim ou não Dicotômica
Nº de vezes em que
adoeceu no último mês
Ordinal
Ocorrência de algum tipo
de acidente
Sim ou não Dicotômica
Permanência ou não na
creche
Sim ou não Dicotômica
Nº de consultas no primeiro ano de vida Ordinal
4.4 Estudo-piloto:
Os questionários da mãe e do bebê foram aplicados para testar o
entendimento das questões e a logística da coleta de dados, a fim de minimizar as
perdas. Após esta etapa, os questionários foram reformulados e construímos a
versão final do instrumento.
4.5 Coleta de dados:
A coleta de dados é realizada em cinco momentos distintos, como podemos
observar no fluxograma abaixo:
Figura 1 – Fluxograma da coleta de dados.
19
Após a captação da amostra, já descrita no item 4.2, é repassada uma lista
com os nomes e endereços das mulheres para um auxiliar de pesquisa fazer uma
visita domiciliar, com o objetivo de localizar e confirmar os dados destas
gestantes. Posteriormente, uma ficha com os dados das grávidas é
encaminhada às entrevistadoras para aplicação dos instrumentos, com a
finalidade de detectar sintomas depressivos no período pré-parto. Estas mulheres
1ª ETAPA
–
CAPTAÇÃO
- Visitas mensais à Secretaria da Saúde para detecção e captação de
novas gestantes
- Visita domiciliar para identificação e confirmação dos dados da gestante
2ª ETAPA
-
Pré
-
parto
- Visita domiciliar para entrevista com a mãe
3ª ETAPA
-
Pós
-
parto
- Informação sobre a data do parto e variáveis do nascimento
4ª ETAPA
-
30 a 90 dias do Pós
-
parto
- Visita domiciliar para aplicação do questionário às mães
5
a
ETAPA
-
12 meses
- Visita domiciliar para entrevista com a mãe e com o pai
20
serão incluídas na amostra independente de estarem ou não deprimidas, e
responderão a todas as fases subseqüentes do estudo.
Uma previsão dos nascimentos é feita de acordo com a idade gestacional e
a data da captação. No mês em que a criança deveria nascer, entramos em
contato com a mãe, pai ou outro membro da família para obter a data exata do
parto. Nos casos em que não conseguimos contato telefônico com a família, a
data de nascimento foi verificada no cadastro do Sistema de Informações de
Nascidos Vivos (SINASC) da Secretaria Municipal de Saúde da cidade de Pelotas.
As mães são entrevistadas novamente no período entre 30 a 90 dias e 12
meses após o nascimento de seus filhos.
Os entrevistadores responsáveis pelo acompanhamento das mães são oito
bolsistas de Iniciação científica do curso de Psicologia e Medicina da UCPel. Estes
acadêmicos foram treinados e participam de uma reunião semanal com a equipe
técnica para esclarecimento de dúvidas e controle do trabalho de campo. Os
aplicadores são “cegos” quanto aos objetivos do estudo.
O controle de qualidade está sendo implementado: serão sorteados em
torno de 20% das mulheres entrevistadas e o coordenador do projeto entrará em
contato por telefone, para verificar se realmente ocorreu a visita do entrevistador e
obter informações para cálculo de indicadores de concordância.
4.6 Instrumentos:
Mães:
As mães respondem a um questionário composto por questões
socioeconômicas, escolaridade e dados sobre o parto. Também está sendo
aplicada a Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (ANEXO A).
A EPDS é uma escala auto-aplicada utilizada para screening da Depressão
pós-parto; contém 10 questões em formato de respostas do tipo Likert. A mãe
escolhe as respostas que melhor descrevem o modo como tem se sentido na
última semana. Nos casos em que a mulher possui pouca ou nenhuma
escolaridade, a entrevistadora é orientada a aplicar o questionário.
21
O estudo de validação da EPDS realizado por Santos et al (2007)
20
, na
cidade de Pelotas, com ponto de corte de 10 pontos, encontrou uma sensibilidade
de 82,6% e especificidade de 65,4%.
Bebês:
Preferencialmente a mãe e o pai, ou quem possuir a guarda da criança,
responderá também a um questionário com perguntas a respeito do sono e
desenvolvimento do bebê desde o nascimento e outras variáveis necessárias para
controle de fatores de confusão (ANEXO B).
4.7 Processamento e análise dos dados:
Os questionários já entregues estão sendo codificados e digitados
concomitantemente por outra equipe. Está sendo realizada dupla digitação dos
dados no programa Epi Info 6, para posterior análise dos dados no pacote
estatístico SPSS 10.0 for Windows.
Será realizada análise univariada para conhecermos as características das
mulheres e bebês que entrevistamos. Na análise bivariada, será utilizado o teste
do qui-quadrado para comparar prevalências.
Pelo fato de as alterações de sono infantil ser determinado por diversas
variáveis, será realizada uma análise multivariada por Regressão de Poisson para
os desfechos que se associarem com a variável independente (depressão
materna e paterna). Esta análise foi escolhida porque nossos desfechos têm uma
prevalência maior que 10% e a razão de odds iria superestimar a razão de
prevalências. A análise multivariada foi realizada seguindo um modelo hierárquico.
O critério para inclusão das variáveis no modelo foi possuir um p
0,20 no teste de
razões de verossimilhança, sendo que estas permenceram no modelo e as demais
foram excluídas. Nesse tipo de modelo, as variáveis situadas em um nível
hierárquico superior ao da variável em questão são consideradas como potenciais
confundidores da relação entre essa variável e o desfecho em estudo, enquanto
22
que as variáveis em níveis inferiores são consideradas como potenciais
mediadores da associação
21
.
O modelo hierárquico é composto, no primeiro nível, pela idade materna,
nível socioeconômico, escolaridade e estado civil; no segundo nível, pelo sexo do
bebê, peso ao nascer, prematuridade, problemas no nascimento ou presença de
síndromes, número de vezes em que adoeceu no último mês, número de
consultas no primeiro ano de vida, acidentes sofridos pelo bebê, aleitamento
materno, permanência ou não na creche e trabalho materno atualmente; e no
terceiro nível, pela depressão materna e paterna.
Figura 2 – Proposta inicial dos modelos teóricos de análise
Idade da mãe
Nível socioeconômico
Escolaridade
Estado civil da mãe
Variáveis maternas:
Trabalho fora de casa
Aleitamento
Variáveis do bebê:
Sexo
Peso ao nascer
Prematuridade
Problema no nascimento ou síndrome
Nº de vezes em que adoeceu no último
mês
Nº de consultas no 1º ano
Ocorrência de acidentes
Permanência ou não na creche
Depressão paterna
Depressão materna
ALTERAÇÕES DE SONO INFANTIL
23
4.8 Considerações éticas:
Neste protocolo de pesquisa são respeitados todos os princípios éticos
estabelecidos pelo Conselho Nacional de Saúde, na Resolução Nº 196, de 10 de
outubro de 1996. As mulheres receberão informações sobre os objetivos da
pesquisa e assinarão um “Consentimento Livre e Esclarecido” (ANEXO C).
Será assegurado o direito à confidencialidade dos dados e o cuidado na
utilização das informações nos trabalhos escritos, de modo que os participantes
não possam ser identificados.
As mães que apresentam sintomas depressivos, em qualquer fase do
estudo, recebem encaminhamento para atendimento psiquiátrico (ANEXO D) no
Campus II da Saúde da UCPel.
24
4.9 Cronograma:
Atividades realizadas de Junho de 2007 a Dezembro
de 2008
ATIVIDADES Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Revisão de
literatura
X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Estudo piloto
X
Trabalho de
campo 12
meses
X X X X X X X X X X X X X X X X X
Codificação
dos
questionários
X X X X X X X X X X X X X X X X
Dupla
digitação
X X X X X X X X X X X X X X X X
Análise dos
dados
X
Confecção do
artigo
X X
Apresentação
da
dissertação
X
25
V. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Lent R. Cem Bilhões de Neurônios: Conceitos Fundamentais de
Neurociência. São Paulo: Editora Atheneu; 2005.
2. Müller MR, Guimarães SS. Sleep disorders impact on daily functioning and
life quality. Estudos de Psicologia. 2007;24(4):519-28.
3. Mazet P, Braconnier A. O Sono das Crianças e seus Problemas.Rio de
Janeiro: Editora Bertrand Brasil S.A.;1993.
4. Bee H. O Ciclo Vital. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.
5. Moore T, Ucko LE. Nigth waking in early infancy. Archives of Disease in
Childhood. 1957;32:333-42.
6. Warren SL, Howe G, Simmens SJ, Dahl RE. Maternal depressive
symptoms and child sleep: Models of mutual influence over time.
Development and Psychopathology. 2006;18:1-16.
7. Martin J, Hiscock H, Hardy P, Davey B, Wake M. Adverse associations of
infant and child sleep problems and parent health: An australian population
study. Pediatrics. 2007;119:947-55.
8. Hiscock H, Wake M. Infant sleep problems and postnatal depression: A
community-based study. Pediatrics. 2001;107:1317-22.
9. Pinheiro RT, Magalhães PV, Horta BL, Pinheiro KA, da Silva RA, Pinto RH.
Is paternal postpartum depression associated with maternal postpartum
depression? Population-based study in Brazil. Acta Psychiatr Scand.
2006;113(3):230-2.
10. Cicchetti D, Toth SL. A development psychopathology perspective on child
abuse and neglect. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry. 1995;34(5):541-65.
11. Zahn-Waxler C, Iannotti RJ, Cummings EM, Denham SA. Antecedents of
problems behaviors in children of depressed mothers. Development and
Psychopathology. 1990;2:271-91.
12. Gelman VS, King NJ. Wellbeing of mothers with children exhibiting sleep
disturbance. Australian Journal of Psychology. 2001;53:18-22.
26
13. Rickert VI, Johnson CM. Reducing nocturnal awakenings and crying
episodes in infants and young children: a comparison between scheduled
awakenings and systematic ignoring. Pediatrics. 1988;81:203-11.
14. Dearing E, McCartney K, Marshall NL, Warner RM. Parental reports of
children’s sleep and wakefulness: longitudinal associations with cognitive
and language outcomes. Infant Behavior & Development. 2001;24:151-70.
15. Gregory AM, O’Connor TG. Sleep problems in childhood: a longitudinal
study of developmental change and association with behavioral problems. J.
Am .Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2002;41(8):964-71.
16. Meltzer LJ, Mindell JA. Relationship between child sleep disturbances and
maternal sleep, mood, and parenting stress: A pilot study. Journal of Family
Psychology. 2007;21(1):67-73.
17. Bayer JK, Hiscock H, Hampton A, Wake M. Sleep problems in young
infants and maternal mental and physical health. J Paediatr Child Health.
2007;43:66-73.
18. Wake M, Allen EM, Poulakis Z, Hiscock H, Gallagher S, Oberklaid F.
Prevalence, stability, and outcomes of cry-fuss and sleep problems in the
first 2 years of life: Prospective community-based study. Pediatrics.
2006;117:836-42.
19. Dennis CL, Ross L. Relationships among infant sleep patterns maternal
fatigue, and development of depressive symptomatology. Birth.
2005;32(3):187-93.
20. Santos IS, Matijasevich A, Tavares BF, Barros AJ, Botelho IP, Lapolli C, et
al. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in a
sample of mothers from the 2004 Pelotas Birth Cohort Study. Cad Saude
Publ. 2007;23(11):2577-88.
21. Barros AJD, Hirakata VN. Alternatives for logistic regression in cross-
sectional studies: An empirical comparison of models that directly estimate
the prevalence ratio. BMC Medical Research Methodology. 2003;3:21.
27
ANEXO A - Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
1. Eu tenho sido capaz de rir e achar graça das coisas.
( ) Como eu sempre fiz.
( ) Não tanto quanto antes.
( ) Sem dúvida, menos que antes.
( ) De jeito nenhum.
2. Eu tenho pensado no futuro com alegria.
( ) Sim, como de costume.
( ) Um pouco menos que de costume.
( ) Muito menos que de costume.
( ) Praticamente não.
3. Eu tenho me culpado sem razão quando as coisas dão errado.
( ) Não, de jeito nenhum.
( ) Raramente.
( ) Sim, às vezes.
( ) Sim, muito freqüentemente.
4. Eu tenho ficado ansiosa ou preocupada sem uma boa razão.
( ) Sim, muito seguido.
( ) Sim, às vezes.
( ) De vez em quando.
( ) Não, de jeito nenhum.
5. Eu tenho me sentido assustada ou em pânico sem um bom motivo.
( ) Sim, muito seguido.
( ) Sim, às vezes.
( ) Raramente.
( ) Não, de jeito nenhum.
6. Eu tenho me sentido sobrecarregada pelas tarefas e acontecimentos do
meu dia-a-dia.
( ) Sim. Na maioria das vezes eu não consigo lidar bem com eles.
( ) Sim. Algumas vezes não consigo lidar bem, como antes.
( ) Não. Na maioria das vezes consigo lidar bem com eles.
( ) Não. Eu consigo lidar com eles tão bem quanto antes.
7. Eu tenho me sentido tão infeliz que eu tenho tido dificuldade de dormir.
( ) Sim, na maioria das vezes.
( ) Sim, algumas vezes.
( ) Raramente.
( ) Não, nenhuma vez.
28
8. Eu tenho me sentido triste ou muito mal.
( ) Sim, na maioria das vezes.
( ) Sim, muitas vezes.
( ) Raramente.
( ) Não, de jeito nenhum.
9. Eu tenho me sentido tão triste que tenho chorado.
( ) Sim, a maior parte do tempo.
( ) Sim, muitas vezes.
( ) Só de vez em quando.
( ) Não, nunca.
10. Eu tenho pensado em fazer alguma coisa contra mim mesma.
( ) Sim, muitas vezes.
( ) Às vezes.
( ) Raramente.
( ) Nunca.
29
ANEXO B – Proposta de questionário sobre o bebê
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAÚDE E COMPORTAMENTO
Questionário sobre os bebês
1- Questionário n°: ________________
2- Nome: _______________________________________________
3- Nome da mãe: ________________________________________
4- Nome do pai: _________________________________________
5- Data de nascimento: _______/_______/__________
6- Sexo: (1) Masculino (2) Feminino
N __ __ __
NOME ____
NOMEM ____
NOMEP _____
DN __ _/__ __/__
__ __ __
SEXO __
ATENÇÃO: Os dados abaixo devem ser retirados da carteirinha
da criança!
PESON __, __ __
__
COMPN __ __
PESOAT __, __
__ __
COMPAT __ __
APGAR __ __/__
__/__ __
PERCEF __ __
SEMANAS __ __
7- Peso ao nascer: _______________ KG
8- Comprimento ao nascer: ________________ CM
9- Peso atual: ___________________ KG
10- Comprimento atual: ____________________ CM
11- APGAR: ______/______/_______
12- Perímetro cefálico: _____________________ CM
13- Quantas semanas de gravidez a senhora alcançou?
____________
14- O bebê nasceu no tempo?
(1) Sim (2) Não
15- A criança nasceu com alguma síndrome ou problema?
(1) Sim (2) Não
16- Se sim, qual?
________________________________________________________
________________________________________________________
17- Necessitou ficar na UTI após o parto?
(1) Sim (2) Não
18- O bebê adoece com freqüência?
(1) Sim (2) Não – pular para a questão 20
ATERMO __
PROBLEM __
QUAL __ __
UTI __
DOENTE __
30
19- Se sim, quantas vezes ele ficou doente no último mês? ________
20- Que tipo de doenças costuma ter agora?
________________________________________________________
________________________________________________________
21- Faz uso de algum (s) medicamento(s) no momento?
(1) Sim (2) Não
22- Se sim, quais?
________________________________________________________
23- Quantas consultas médicas neste primeiro ano?
______________
24- Houve necessidade de internação alguma vez?
(1) Sim (2) Não - pular para a questão 26
25- Por qual motivo?
________________________________________________________
________________________________________________________
26- Sofreu algum tipo de acidente (quedas, queimaduras...)?
(1) Não (2) Sim. Qual?________________________________
27- Com quantos meses o bebê:
Firmou a cabeça: _________________________________
Sentou-se sozinho: _______________________________
Engatinhou: _____________________________________
Falou a 1ª palavra: ________________________________
Caminhou: ______________________________________
28- A criança dorme quantas horas por dia? ____________________
29- Consegue dormir uma noite inteira?
(1) Sempre
(2) Quase sempre
(3) Às vezes
(4) Nunca
30- Tem horário para dormir e levantar?
(1) Sim (2) Não
31- Atualmente dorme:
(1) Tranqüilo (1) Sim (2) Não
(2) Grita (1) Sim (2) Não
VEZMES __ __
DOENCA __ __
MEDICAM __
MEDQUAL __ __
CONSULT __ __
INTERN __ __
INTERPQ __ __
ACIDENTE __
QACIDENT __ __
FIRMCAB __ __
SENTAR __ __
ENGAT __ __
FALA __ __
CAMIN __ __
HORASON __ __
DORMENO __
HDEL __
TRANQ __
GRITA __
FALA __
31
(3) Fala (1) Sim (2) Não
(4) Bate-se (1) Sim (2) Não
(5) Muda de lugar (1) Sim (2) Não
(6) Tem pesadelos (1) Sim (2) Não
32- O bebê está mamando no seio atualmente?
(1) Sim – Pular para a questão 35. (2) Não
33- Se não:
Até quando mamou? ______________________________________
34- Qual foi o motivo do desmame ou do bebê nunca ter mamado?
_______________________________________________________
________________________________________________________
35- Com quantos meses foi introduzido:
Outros líquidos (chá, água...): _________________
Outros alimentos (frutas, papinha...): _________________
36- Após ter este bebê a mãe trabalhou fora de casa?
(1) Sim (2) Não
37- A mãe do bebê trabalha atualmente?
(1) Sim (2) Não
38- Se sim, quantas horas por dia, em média?
___________________
39- A quanto tempo a Sra. está neste emprego? _________ MESES
38- E o pai trabalha fora atualmente?
(1) Sim (2) Não
39- Quem cuidou da criança a maior parte do tempo, ao longo deste
1º ano de vida?
(1) Mãe (2) Pai (3) Avó
(4) Irmãos ( ) Outra pessoa: ______________________________
40- Quais as tarefas do pai nos cuidados do filho?
________________________________________________________
________________________________________________________
41- O bebê fica em alguma creche atualmente?
(1) Sim (2) Não
42- Possui contato com outras crianças?
(1) Sim (2) Não
BATE __
MUDLUG __
PESADE __
MAMA __
ATEQDO __ __
DESMPQ __ __
LIQUI __ __
ALIMEN __ __
TRABAL __
MAETRAB __
QTHORAS __ __
TPOEMP __ __
PAI __
CUIDA __
OUTRA __ __
TARPAI __ __
CRECHE __ __
CONTCRIA __
32
ANEXO C – Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAÚDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA
SOBRE ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA GESTAÇÃO, PUERPÉRIO E
DESENVOLVIMENTO INFANTIL.
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem como objetivo
medir os sintomas depressivos, ansiosos e fatores que possam estar associados
aos mesmos em gestantes e puérperas, ainda se propõe a avaliar os níveis de
bem-estar; auto-estima e qualidade de vida.
Se você aceitar fazer parte deste estudo, terá que responder a um
questionário que será aplicado por nossas pesquisadoras. A senhora será
procurada por nossa equipe, novamente, entre 30 a 90 dias após o parto e quando
seu bebê estiver com 12 meses de idade; sendo que nesta ocasião o
desenvolvimento da criança também será avaliado.
Os dados fornecidos por você durante a aplicação dos questionários serão
utilizados posteriormente para análise e produção científica, entretanto, a equipe
envolvida na pesquisa garante que a sua identidade permanecerá em sigilo, tendo
em vista a manutenção de sua privacidade e a de sua família.
É importante assinalar que esta pesquisa não apresenta risco significativo
ao seu estado de saúde, nem do seu bebê, mas permitirá a identificação de sinais
para alguns problemas de ordem psicológica. Se os instrumentos aplicados
detectarem sintomas depressivos e ansiosos elevados, você será encaminhada
para atendimento psiquiátrico no Ambulatório do Campus II da Saúde da UCPel.
Caso seja identificado algum atraso no desenvolvimento do seu filho, aos 12
meses, ele será encaminhado para atendimento na Clínica Psicológica da UCPel.
Em caso de constatação de abuso ou dependência de bebidas alcoólicas ou
outras substâncias, será encaminhada para atendimento no devido local da rede
pública de saúde.
Você é livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores
prejuízos ou danos.
Em caso de dúvidas sobre o estudo, maiores informações poderão ser
obtidas com os psicólogos coordenadores do projeto, através dos números
(053)8118-2197 ou (053) 8113-2049, ou no Mestrado em Saúde e Comportamento
(2128-8404).
Declaração da Cliente:
Eu, _________________________________________________________,
declaro que após tomar conhecimento destas informações, aceito participar da
presente pesquisa. Além disso, declaro ter recebido uma cópia deste
consentimento e que uma cópia assinada por mim será mantida pela equipe da
pesquisa.
33
Declaração de Responsabilidade do Investigador:
Eu, __________________________________________________________,
declaro ter explicado sobre a natureza deste estudo, assim como também me
coloquei a disposição da cliente para esclarecer as suas dúvidas. A cliente
compreendeu a explicação e deu seu consentimento.
Investigador responsável: _________________________________________
Data: ___/___/______
Fase do estudo: __________________
34
ANEXO D – Encaminhamentos
ESTUDO SOBRE SAÚDE E COMPORTAMENTO DE MULHERES NO
PERÍODO PRÉ E PÓS-PARTO.
ENCAMINHAMENTO AO PSIQUIATRA
Pelotas, ___ de ___________ de 200 __.
Eu, _________________________________________________________,
declaro ter recebido informações sobre o meu risco de vida, e por isso fui
encaminhada para atendimento psiquiátrico no Campus II da Saúde (antigo
hospital Olivé Leite), localizado na Av. Fernando Osório, nº 1586.
Horários de atendimento: Terças e quintas-feiras, das 15 às 16 horas.
____________________________
Assinatura da paciente
____________________________
Assinatura da pesquisadora
35
ESTUDO SOBRE SAÚDE E COMPORTAMENTO DE MULHERES NO
PERÍODO PRÉ E PÓS-PARTO.
ENCAMINHAMENTO
Pelotas, ___ de ___________ de 200 __.
Eu, _________________________________________________________,
declaro ter recebido informações sobre um indicativo de atraso no
desenvolvimento do (a)
________________________________________________, e por este motivo fui
encaminhada para avaliação na Clínica Psicológica da UCPel, localizada na rua
Almirante Barroso, nº 1202.
Horários de atendimento: Segunda a sexta-feira das 8:30 às 11:30 e das 13:30
às 18 horas.
____________________________
Assinatura da mãe ou responsável
____________________________
Assinatura da pesquisadora
36
DEPRESSÃO MATERNA E ALTERAÇÕES DE SONO AOS 12 MESES EM
BEBÊS NASCIDOS NA ZONA URBANA DA CIDADE DE PELOTAS/RS
MATERNAL DEPRESSION AND SLEEP DISORDERS IN 12 MONTHS OLD
BABIES BORN IN THE URBAN AREA OF PELOTAS CITY/RS
AUTORES:
Eliane Rozales Lopes, Médica Psiquiatra
Ricardo Tavares Pinheiro, PhD em Psiquiatria
INSTITUIÇÃO:
Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento
Universidade Católica de Pelotas
AUTOR CORRESPONDENTE:
Eliane Rozales Lopes
Rua Emilio Jorge dos Reis, 512. Três Vendas
96020-440. Pelotas-RS, Brasil.
Telefone: +55 53 3303 0474 ou +55 53 9112 5240
E-mail: [email protected]
Número total de palavras presentes no corpo do texto: 2.832
37
RESUMO
Objetivo: Verificar se existe associação entre as alterações no sono dos bebês
aos 12 meses de vida e a depressão materna. Métodos: Estudo do tipo
transversal aninhado a uma coorte. A amostra foi constituída por mulheres que
realizaram o acompanhamento pelo Sistema Único de Saúde, nas unidades
básicas de saúde do município de Pelotas e que tiveram seus partos a partir de
Junho/2006. Os bebês de 12 meses oriundos desta gestação também fazem parte
da nossa amostra. Para avaliar a presença de sintomas depressivos nas mães foi
utilizada a Edinburgh Postnatal Depression Scale e foram investigados os
seguintes comportamentos do sono dos bebês: horas de sono por dia,
regularidade do horário para dormir e acordar, sono agitado e despertar noturno.
Para análise foi utilizada Regressão de Poisson. Resultados: 35,7% dos bebês
possuem alteração no padrão de sono. Após o ajuste ao modelo hierárquico
proposto, a alteração no sono infantil manteve associação com a sintomatologia
depressiva da mãe (p
0,01). Conclusões: Os profissionais de saúde devem
investigar rotineiramente sobre os comportamentos de sono dos bebês e dar
atenção à saúde mental das mães, a fim de identificar os problemas
precocemente e oferecer suporte no manejo do sono dos bebês.
Palavras-chave: Depressão puerperal, distúrbios do sono, criança, interação
mãe-criança.
38
ABSTRACT
Aim: verify whether there is association between sleep disorders in babies at 12
months of age and depression in motherhood. Methods: Cross sectional study.
The sample was made up of women who had done their prenatal medical care at
the National Health System (SUS), at the health basic units in Pelotas and who
had their deliveries from June, 2006. The 12 month old babies from these women
are also part of the sample. In order to assess depressive symptoms in the
mothers, Edinburgh Postnatal Depression Scale was used and the following
sleeping behaviors of the babies were investigated: hours of sleep per day,
regularity of sleep and wake up time, disturbed sleep and night awakening.
Poisson Regression was used for the analysis. Results: 35.7% of the babies
showed alterations in their sleeping patterns. After adjusting for the proposed
hierarchal model, sleep alteration of the babies was still associated with the
depressive symptoms of the mothers (p
0,01). Conclusions: Health Professionals
should regularly investigate sleeping behaviors of babies and pay attention to
mothers’ mental health in order to identify problems early and offer support in the
management of babies’ sleep.
Key words: Perinatal depression, sleep disorders, child, interaction mother-child.
39
INTRODUÇÃO
O sono é uma função biológica que serve para restaurar o sistema
imunitário, as capacidades mentais e recuperar as energias gastas durante a
vigília (Lent, 2005).
As alterações do sono em crianças são a quinta causa de relatos de
preocupações dos pais em consultórios pediátricos
(Mindell
et al.,
2004) e, por
este motivo, o assunto vem ganhando relevância no meio científico.
Embora os bebês possam apresentar variações individuais quanto ao
padrão de sono, aos 12 meses eles dormem em média 12 horas por dia e, em
geral, têm a regularidade e a previsibilidade do sono. Já apresentam os padrões
de sono noturno definidos e também podem fazer a sesta com horários
previsíveis. A sesta dura aproximadamente 2 horas e vai começar a desaparecer
aos 2 anos de vida (Bee, 1997; Mazet e Braconnier, 1993; Moore e Ucko, 1957;
Müller e Guimarães, 2007; Warren
et al.,
2006).
Existe divergência quanto à prevalência dos distúrbios de sono em bebês,
variando de 14%
(Martin
et al.,
2007) a 46% (Hiscock e Wake, 2001). Isto ocorre,
provavelmente, por não existir um consenso na literatura sobre o que pode ser
objetivamente considerado uma alteração de sono infantil neste período.
Diferentes fatores atuam sobre o sono dos bebês, entre eles estão as
causas constitucionais (genéticas), o contexto familiar, as condições sociais e a
vida psíquica do próprio bebê. Na criança até dois anos de idade, o sono,
freqüentemente, será porta-voz da qualidade da relação entre a criança e seus
pais. A mãe é proposta como a “guardiã” do sono do seu bebê (Mazet e
Braconnier, 1993), entretanto, nem sempre as mães conseguem exercer este
40
papel, principalmente quando na presença de sintomatologia depressiva. A mãe
deprimida apresentará dificuldades de perceber e interpretar as necessidades da
criança
(Field, 1995).
A depressão é um transtorno incapacitante que pode atingir, em nosso
meio, até 25% das mães e 11% dos pais no primeiro ano de vida da criança
(Pinheiro
et al.
, 2006).
Existe a indicação de que os bebês de mães deprimidas podem apresentar
alteração dos padrões de sono (Field, 1995). Estudos referem que existe
associação entre os sintomas depressivos maternos e a freqüência dos
despertares (Bayer
et al.
, 2007; Dennis e Ross, 2005; Hiscock e Wake, 2001;
Meltzer e Mindell, 2007; Paulson
et al.
, 2006; Warren
et al.
, 2006) a qualidade do
sono e a quantidade de tempo durante o qual a criança dorme
(Dennis e Ross,
2005; Meltzer e Mindell, 2007).
Os estudos brasileiros que associam problemas de sono em bebês à
depressão materna ainda são insipientes e os resultados encontrados por
investigações de outros países não devem ser generalizados para o Brasil, em
função das diferenças culturais na atenção, cuidado e manejo dos bebês.
As crianças com problemas de sono mostram-se mais cansadas,
desatentas, irritadiças e têm maiores dificuldades para modular seus impulsos e
emoções
(Hiscock e Wake, 2001). Esta associação problemas de sono e
alterações comportamentais na infância têm sido relacionados a problemas de
desenvolvimento em distintas áreas (cognitiva, linguagem, comportamental) aos 2
e 3 anos de idade e na adolescência (Dearing
et al.,
2001; Gregory e O’Connor,
2002).
41
Torna-se relevante identificar precocemente as alterações de sono e os
fatores associados, a fim de minimizar os efeitos negativos sobre o
desenvolvimento da criança, bem como proporcionar o bem-estar familiar.
O objetivo desta investigação é verificar se existe associação entre as
alterações no sono dos bebês aos 12 meses de vida e a depressão materna.
MÉTODOS
Este é um estudo do tipo transversal aninhado a uma coorte. A amostra foi
constituída por mulheres, que realizarem o acompanhamento pelo Sistema Único
de Saúde (SUS), nas unidades básicas de saúde do município de Pelotas e
tiveram seus partos a partir de junho/06. Os bebês de 12 meses oriundos desta
gestação também fazem parte da nossa amostra.
Para o cálculo amostral utilizou-se um Poder 80% e o Nível de Confiança
de 95%. Foi considerada a menor prevalência de depressão encontrada na
literatura (13%), e a prevalência de alterações do sono de bebês de mães não
deprimidas (36%) e OR (2,88) encontrados por Hiscock e Wake (2001). Chegou-
se ao N de 277 díades (mães e filhos aos 12 meses), entretanto foi acrescentado
30% para controlar as perdas, recusas e os fatores de confusão, sendo necessário
captar, no mínimo, 360 díades.
Neste estudo transversal as mães e os pais dos bebês foram visitados em
suas residências no mês em que o bebê completou 12 meses de idade. Ambos os
pais receberam informações a respeito dos objetivos da pesquisa e assinaram um
Consentimento Livre e Esclarecido. Após este procedimento, eles responderam a
um questionário auto-aplicado, contendo variáveis socioeconômicas, sobre o parto
42
e o primeiro ano de vida do bebê. As informações a respeito do peso do bebê e a
idade gestacional foram retiradas da “carteirinha do bebê”.
Com base na literatura (Bee, 1997; Mazet e Braconnier, 1993; Moore e
Ucko, 1957; Müller e Guimarães, 2007; Warren
et al.,
2006) consideramos que
comportamentos disfuncionais de sono aos 12 meses são: dormir menos ou mais
que 12 horas por dia, incluindo as sestas; acordar uma vez ou mais durante a
noite; não possuir horário para dormir e acordar e ter um sono agitado. Os bebês
que falavam, gritavam, tinham pesadelos ou mudavam de lugar enquanto dormiam
foram definidos como tendo um sono agitado.
Os bebês que despertavam ao menos uma vez durante a noite e que
possuíam um sono agitado, concomitantemente, foram considerados como tendo
uma alteração de sono, sendo este o nosso desfecho. Definiram-se essas
variáveis, pois elas foram as únicas a possuir associação com a depressão
materna.
Para avaliar a presença de sintomas depressivos nos pais foi utilizada a
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), escala que contém 10 questões
em formato de respostas do tipo Likert. Os pais escolhem as respostas que melhor
descrevem o modo como eles têm se sentido na última semana. Foi utilizado o
ponto de corte de 10 pontos para o screening da depressão, conforme sugerido
por Santos
et al.
(2007), no estudo de validação do instrumento, realizado na
cidade de Pelotas/RS. Com este ponto de corte a sensibilidade é de 82,6% e a
especificidade é de 65,4%.
Após a revisão de literatura os possíveis confundidores foram: idade
materna, situação socioeconômica, anos de estudo da mãe, morar com
43
companheiro, trabalhar fora de casa atualmente, peso do bebê ao nascer, sexo,
prematuridade, problemas ou síndrome no nascimento, número de vezes em que
adoeceu no último mês, número de consultas médicas no primeiro ano de vida,
ocorrência de algum acidente, aleitamento materno, se dorme no quarto dos pais,
permanência ou não na creche e depressão paterna.
Para avaliar o nível socioeconômico, utilizou-se a classificação da
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP), que é baseada na
acumulação de bens materiais e na escolaridade do chefe da família, classificando
os sujeitos em cinco classes (A, B, C, D e E) de acordo com o escore obtido.
Investigou-se a presença de algum tipo de problema do bebê logo após o
nascimento; os problemas relatados pelos pais foram: má formação congênita,
doenças do aparelho respiratório, gastrointestinal, cardio-vascular, endócrino ou
neurológico.
Após a coleta de dados, foram realizadas duas digitações no programa EPI-
INFO 6.04d e estas foram comparadas para que as inconsistências fossem
solucionadas. Utilizou-se o pacote estatístico SPSS 10.0 for windows e o STATA 9
para a análise dos dados. Foi feita análise univariada para conhecer as
características das mães e bebês entrevistados. Na análise bivariada foi utilizado
o teste do qui-quadrado para comparar prevalências.
Pelo fato de as alterações de sono infantil serem influenciadas por diversos
fatores, foi realizada uma análise multivariada por Regressão de Poisson. A
análise multivariada foi realizada seguindo um modelo hierárquico previamente
proposto. O modelo foi composto, no primeiro nível, pela idade materna, nível
socioeconômico, escolaridade e estado civil; no segundo nível, pelo sexo do bebê,
44
peso ao nascer, prematuridade, problemas no nascimento ou presença de
síndromes, número de vezes em que adoeceu no último mês, número de
consultas no primeiro ano de vida, acidentes sofridos pelo bebê, aleitamento
materno, permanência ou não na creche e trabalho materno atualmente; e no
terceiro nível pela depressão materna e paterna.
O critério para inclusão das variáveis no modelo final foi possuir um p
0,20
no teste de razões de verossimilhança, sendo que estas permenceram no modelo
e as demais foram excluídas. Nesse tipo de modelo, as variáveis situadas em um
nível hierárquico superior ao da variável em questão são consideradas como
potenciais confundidoras da relação entre essa variável e o desfecho em estudo,
enquanto que as variáveis em níveis inferiores são consideradas como potenciais
mediadoras da associação.
A investigação foi aprovada pelo comitê local de ética em pesquisa da
Universidade Católica de Pelotas de acordo com as normas vigentes (CONEP-
Resolução196/96).
RESULTADOS
A investigação avaliou uma amostra representativa de 409 díades. As
recusas ou perdas representaram 8% (36).
A amostra do presente estudo caracteriza-se por mães de baixa classe
social; a maioria encontra-se no nível socioeconômico C, D ou E (85,9%), têm em
média 26 anos (DP±6,57) e a grande maioria (76,1%) é casada ou vive com o
companheiro. Quanto à escolaridade, 37,3% delas têm até o primeiro grau
incompleto. Das mulheres entrevistadas, 65,6% não trabalham fora de casa e
45
6,4% deixam os filhos em alguma creche. Dessas mães, 19,5% apresentaram
sintomas depressivos e 11% dos pais dos seus bebês também possuíam
screening para este quadro (Tabela 1).
Quanto aos bebês, a maior parte é do sexo masculino (53,3%), nasceram
com mais de 38 semanas de gestação (54,3%), sem nenhum problema ou
síndrome (89,7%) e com o peso acima de 2499g (94,3%). Em relação à saúde
dessas crianças, os pais relataram que 90,7% não ficaram doentes nenhuma vez
no último mês, 78,5% levaram os seus filhos até 12 vezes ao médico durante este
primeiro ano de vida e 38,8% sofreram algum tipo de acidente (quedas,
queimaduras ou luxações) desde o nascimento. Trinta e oito crianças (10,3%)
apresentaram algum tipo de problema logo após o nascimento, entre estes
problemas estão as más formações congênitas, doenças do aparelho respiratório,
endócrino, cardio-vascular, neurológico, entre outras. Dos bebês da nossa
amostra, 37,1% ainda recebem aleitamento materno com 1 ano de idade (Tabela
1). 33,9% das crianças dormem na cama dos pais e 57% dormem no mesmo
ambiente que os pais mas em camas separadas. Esta variável não se associou à
depressão materna nem ao relato das alterações de sono (p
0,05).
TABELA 1
No que se refere aos comportamentos de sono infantil, 85,6% dormiam
menos ou mais que 12 horas, 39,8% ainda não possuíam horário para dormir e
acordar, 40,2% possuíam um sono agitado e despertavam ao menos uma vez
durante a noite, chegando a acordar 5 vezes na mesma noite (Tabela 2). Os
bebês dormem em média 9 horas e 50 minutos (DP±2,95).
46
Para verificar a associação entre os comportamentos de sono das crianças
e o quadro depressivo das mães, foi realizada uma análise bivariada. O despertar
noturno e o sono agitado apresentaram associação (p
0,05) com os sintomas
depressivos maternos, enquanto que não possuir horário para dormir e acordar, e
o número de horas em que o bebê dorme por dia não estavam associadas
(p
0,05) (Tabela 2).
TABELA 2
Um terço (35,7%) dos bebês com 12 meses possuem alteração no padrão
de sono. Na análise bruta, o desfecho associou-se com o número de vezes em
que o bebê ficou doente no último mês (p
0,05), se ele sofreu algum tipo de
acidente (p
0,05) e a depressão materna (p
0,001) (Tabela 1).
Para a análise ajustada, o modelo hierárquico final foi composto no primeiro
nível pela presença de algum problema ou síndrome no nascimento, pelo número
de vezes em que o bebê ficou doente no último mês e se ele já sofreu algum tipo
de acidente (quedas, luxações queimaduras) neste primeiro ano de vida; e no
segundo nível, permaneceu apenas a depressão materna.
Após o ajuste através do modelo hierárquico proposto, a alteração no sono
infantil manteve associações signficativas e independentes (p
0,05) com o fato de
o bebê já ter sofrido algum acidente e a sintomatologia depressiva da mãe. O
número de vezes em que a criança adoeceu no último mês perdeu significância
estatística com o desfecho (p
0,05) (Tabela 1).
Os bebês que sofreram queimaduras, quedas ou luxações apresentaram
46% maior probabilidade de possuirem alterações no sono aos 12 meses,
47
enquanto, os bebês de mães com sintomas depressivos apresentaram 52% maior
probabilidade (Tabela 1).
DISCUSSÃO
Um terço das crianças com 1 ano de idade apresentou dificuldades com o
sono, demonstrando ser um problema freqüente nesta faixa etária. A prevalência
de alterações no sono dos bebês encontrada neste estudo corresponde às
descobertas de outros pesquisadores (Bayer
et al.,
2007; Hiscock e Wake, 2001;
Santos e Mota, 2008).
Investigação realizada na cidade de Pelotas (Santos e Mota, 2008) avaliou
a prevalência do co-leito (45,8%), dos despertares noturnos (46,1%) e a média de
horas de sono por dia (10 horas) de bebês aos 12 meses e encontrou dados
semelhantes ao do nosso estudo. Porém, a referida investigação não avaliou a
depressão materna como fator associado.
As alterações do sono afetam bebês de todas as classes socioeconômicas,
independentemente da idade da mãe, escolaridade, estado civil e trabalho
materno. As características constitucionais do bebê (sexo, presença de alguma
síndrome), problemas perinatais (prematuridade, baixo peso ao nascer) e
aspectos da saúde física (número de consultas no primeiro ano de vida, número
de vezes em que ficou doente) não estão associados com as alterações de sono
aos 12 meses. Há divergências na literatura quanto a estes achados (Bayer
et al.,
2007) encontrou-se associação entre problemas de sono de bebês de 3 a 6 meses
com o sexo e o peso ao nascer, mas a classe socioeconômica não esteve
associada. Um estudo brasileiro com crianças de 1 ano de idade encontrou
48
associação entre os despertares noturnos e o sexo do bebê e o fato de a mãe
trabalhar fora de casa na gravidez, porém a idade materna, a escolaridade, o nível
socioeconômico, a prematuridade, o baixo peso ao nascer e as intercorrências
neonatais não estavam associadas ao desfecho. Autores mostraram que fatores
sociodemográficos e características da criança não possuem relação com as
alterações do sono dos 6 aos 12 meses (Hiscock e Wake 2001; Santos e Mota
2008).
As mães deprimidas de nossa amostra apresentam uma maior
probabilidade de possuir um filho com problemas de sono. Outros estudos
corroboram os nossos achados (Bayer
et al.,
2007; Hiscock e Wake, 2001; Meltzer
e Mindell, 2007; Wake
et al.,
2006; Warren
et al.,
2006)
mas não foi encontrado
nenhum estudo brasileiro que avaliasse a associação entre o quadro depressivo
materno e os comportamentos de sono infantil. A hipótese de que as mães
deprimidas encontram mais dificuldades para regular o afeto, compreender e
responder adequadamente as necessidades dos seus bebês e são mais
inconsistentes e ineficazes no manejo com a criança deve ser considerada, uma
vez que estes aspectos teriam um papel fundamental na regularização dos
padrões do sono
(Warren
et al.,
2006).
Entretanto, a depressão paterna aos 12 meses nesta amostra não interfere
na consolidação dos padrões de sono do bebê, e à semelhança a outras
pesquisas não encontrou associação
(Martin
et al.,
2007).
Nesta amostra, os bebês que sofreram algum tipo de acidente são mais
propensos a possuírem alterações no sono. Não foram localizados outros estudos
que tenham avaliado a relação entre traumas físicos e sono de bebês.
49
Algumas limitações devem ser apontadas: a) os comportamentos de sono
das crianças foram investigados através do relato dos pais e a depressão pode
alterar a percepção dos comportamentos; porém, na tentativa de minimizar este
viés, o questionário foi respondido pelo pai e pela mãe conjuntamente; b) não
existe no Brasil um instrumento já validado para avaliar estas alterações de sono,
por este motivo as perguntas foram baseadas em achados de outras
investigações; c) A interpretação dos dados é limitada pelo desenho do estudo
transversal, não podendo ser feita uma relação causa-efeito entre as alterações do
sono em bebês e as demais variáveis; d) O possível viés de causalidade reversa:
um modelo causal foi testado em outra investigação e os pesquisadores
concluíram que é improvável que os despertares noturnos levem à depressão
materna; entretanto, os sintomas depressivos maternos podem contribuir para a
ocorrência dos despertares noturnos
(Warren
et al.
, 2006).
Estas limitações apontadas devem ser consideradas, porém não invalidam
a indicação que é oferecida pelos resultados. Os profissionais de saúde devem
investigar rotineiramente sobre os comportamentos de sono de crianças pequenas
e sua associação com a sintomatologia depressiva destas mães, proporcionando
uma identificação precoce de problemas e, conseqüentemente, a possibilidade de
medidas curativas e preventivas para um adequado desenvolvimento infantil.
CONCLUSÕES
Para esta amostra 35,7% dos bebês apresentaram alteração no padrão de
sono e pode-se perceber que a alteração no sono dos bebes manteve-se
associada com a sintomatologia depressiva da mãe. Sendo assim, sugere-se que
50
os profissionais de saúde devem investigar rotineiramente sobre os
comportamentos de sono dos bebês e dar atenção à saúde mental das mães, a
fim de identificar os problemas precocemente e oferecer suporte no manejo do
sono dos bebês.
51
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