( PDF ) Relações entre problemas de linguagem oral e idiossincrasias alimentares em crianças de uma creche do município de São Paulo

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC-SP

Mariana Sequeira Telles

Relações entre problemas de linguagem oral e idiossincrasias

alimentares em crianças de uma creche do município de São Paulo

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

SÃO PAULO

2009

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC-SP

Mariana Sequeira Telles

Relações entre problemas de linguagem oral e idiossincrasias

alimentares em crianças de uma creche do município de São Paulo

Mestrado em Fonoaudiologia

Dissertação apresentada à Banca

Examinadora da Pontifícia Universidade

Católica de São Paulo, como exigência

parcial para obtenção do título de Mestre

em Fonoaudiologia, sob a orientação da

Profª. Drª. Maria Claudia Cunha.

SÃO PAULO

2009

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BANCA EXAMINADORA

___________________________________

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a

reprodução total ou parcial desta dissertação por processos de

fotocopiadoras ou eletrônicos.

__________________________________

São Paulo

_______________________________________________DEDICO

Aos meus

pais e à minha irmã.

_____________________________________AGRADECIMENTOS

À Profª Drª. Maria Claudia Cunha, pela a orientação e apoio durante todo o

mestado.

À Profª Drª Ruth Palladino, pelos valiosos comentários durante o exame de

qualificação.

À Profª Drª Suelly Limongi, pelas valiosas contribuições durante o exame de

qualificação.

Aos professores do PEPG em Fonoaudiologia, e em especial à Profª Drª

Suzana Maia, pelas discussões durante as aulas que tanto ajudaram nesse

trabalho, e à Profª Drª Léslie Piccolotto pelo aprendizado e apoio durante o

mestrado.

Aos meus colegas de mestrado, mas em especial à Daniely Borges, pela

amizade desde a graduação, pelas conversas, risadas, compreensão e ajuda

durante todo esse tempo; e à Camila Loiola, por ser uma pessoa muito

especial, que tive a sorte de conhecer durante o curso.

Aos meus pais, que fizeram esse momento possível e por terem me apoiado

durante toda a minha vida.

À minha irmã, Andrea, por existir.

À creche onde realizei a pesquisa, pelo espaço que me foi cedido e pela boa

vontade dos seus funcionários. Aos sujeitos da pesquisa, por terem colaborado

com a mesma.

À Capes, pela bolsa concedida.

RESUMO

Os problemas alimentares são queixas comuns em crianças e apesar de,

geralmente, não aparecerem como queixa inicial e/ou explícita no discurso

familiar na clínica fonoaudiológica; costumam surgir durante o processo

terapêutico. Tradicionalmente, a Fonoaudiologia aborda a alimentação na

perspectiva das funções do sistema estomatognático: sucção, mastigação,

deglutição e respiração (MACHADO, 2007). Mas, pesquisas recentes na área

fonoaudiológica tem levado a pensar esses problemas à partir de uma visão

diferente, através do conceito de oralidade. Essas pesquisas sugerem a co-

ocorrência entre problemas alimentares e de linguagem oral, com destaque

para a incidência de idiossincrasias alimentares.Objetivo: é investigar as

possíveis co-ocorrências entre problemas de linguagem oral e idiossincrasias

alimentares em crianças de uma creche do município de São Paulo. Método: A

pesquisa contou com a participação de 34 crianças, entre 2,0 e 4,4 anos, de

uma creche do município de São Paulo. Um questionário foi enviado aos seus

responsáveis e cuidadoras da creche para verificar se havia queixa de

problemas de linguagem oral e/ou problemas alimentares. Os sujeitos foram

avaliados em situação dialógica, no contexto lúdico, durante 20 minutos. Após

a observação, o registro do funcionamento da comunicação foi feito através do

PROC (ZORZI, HAGE, 2004) e um álbum de fonemas (VOLPE, 2005). Todos

os sujeitos foram observados durante uma cena alimentar cotidiana da creche

(almoço). A observação foi realizada a cada mesa, durante o período da

refeição. O registro da cena alimentar foi realizado através do protocolo de

Jorge e Rizzo (2006) adaptado. Resultados: Não houve relação entre

problemas (de linguagem oral e/ou idiossincrasias alimentares) e idade.Foi

observado que a porcentagem de ocorrência de idiossincrasias alimentares é

maior nas crianças com problemas de linguagem oral (95%) do que nas

crianças sem problemas de linguagem oral. Conclusão: Os resultados obtidos

nessa pesquisa reafirmam os de outros estudos recentes, evidenciando a

importância de que a abordagem fonoaudiológica não dicotomize os atos de

falar e comer. Ao considerar os sintomas manifestos na zona oral como

transtornos na oralidade, isto é, associados à erogenização dessa região

corporal; aspectos orgânicos e psíquicos passam a ser contemplados nas

intervenções. O que, a nosso ver, favorece a eficácia do método clínico no

decorrer dos processos terapêuticos fonoaudiológicos.

Descritores: Linguagem infantil, Fonoaudiologia, Seletividade Alimentar,

Comportamento Alimentar.

vii

Relations between oral language problems and eating idiosyncrasies in

children of a day care from São Paulo district

ABSTRACT

Eating problems are normal complains in children, and although they don’t

appear as a explicit or initial complain from the family to the speech therapist

they usually come up on the therapeutic process. Traditionally speech therapy

approaches the matter on the perspective of the functions of the stomatognathic

system, suction, chewing, agglutination and breathing (MACHADO, 2007).

Recent researches on the speech therapy area are leading to think about this

problems in a different point of view, through the concept of orality. This studies

suggests the co-occurrence between feeding disorders and orality disorders,

with a distinction on the incidence of eating idiosyncrasy. Objective: to

investigate the possible co-occurrence between oral language problems and

eating idiosyncrasies on children of a day care in São Paulo. Method: The

research was made with 34 children, between the ages of two and four and four

months years of age from a day care in São Paulo. A questionnaire was sent to

the people responsible for the children and their care takers from the day care

to verify if there were any complains about oral language and/or feeding

disorders. The children were evaluated on a dialogic situation, on the ludic

context, during twenty minutes. After the observation, the functioning record of

communication was made through PROC (ZORZI, HAGE, 2004) and a

phoneme album (VOLPE, 2005). All children were evaluated during an

everyday feeding scene (lunch). The observation was made in each table,

during the eating period. The record of the eating scene was made by Jorge e

Rizzo (2006) adapted protocol. Results: There were no relations between the

disorders (oral language and/or feeding idiosyncrasy) and age. It was observed

that a percentage of the idiosyncrasy occurrences was higher on the children

with oral problems (95%) in comparison to the children with out oral language

problems. Conclusion: The results obtained on this research reaffirm that the

recent studies, showing the importance of the speech therapy approach doesn’t

dichotomize the acts of speaking and eating. Considering the expressed

symptoms on the oral zone as oral disorders, associated with the erogenization

of this corporal zone; organic and psychic aspects begging to be contemplated

on the interventions. Which on our point of view, favors the efficacy of the clinic

method on the course of speech therapeutic process.

Key Words: children language, speech therapy, food selection, eating behavior

viii

SUMÁRIO

Introdução...............................................................................................1

Capítulo 1- Transtornos da Oralidade: alimentação e linguagem......................7

Capítulo 2 Problemas Alimentares: a questão das idiossincrasias..................13

Método..............................................................................................................21

1.Casuística...........................................................................................21

2.Procedimento – Coleta e Registro dos Dados.............................22

3.Critérios de interpretação dos resultados...................................23

Resultados e Discussão................................................................................. 26

1.Problemas de linguagem oral, idiossincrasias alimentares e idade.....26

2.Problemas de linguagem oral, idiossincrasias alimentares e sexo......29

3.Problemas de linguagem oral: tipologia.............................................30

4.Idiossincrasias alimentares: topologia..................................................31

5.Problemas de linguagem oral e Idiossincrasias Alimentares...............33

6.Queixas dos pais quanto à linguagem oral..........................................35

7.Queixas dos pais quanto à alimentação........................................37

8.Queixas das cuidadoras quanto à linguagem.................................38

10.Queixa cuidadoras quanto à alimentação......................................39

Considerações Finais.................................................................................41

Referências Bibliográficas..............................................................................42

Anexos..............................................................................................................47

Anexo I...........................................................................................47

Anexo II...........................................................................................50

Anexo III..........................................................................................51

Anexo IV........................................................................................52

Anexo V..........................................................................................55

Lista de Figuras

Figura 1 – Gráficos de barras representando as porcentagens de ocorrência

de idiossincrasias alimentares em crianças com e sem problemas de linguagem

oral..........................................................................................................34

Figura 2- Gráficos de barras representando as porcentagens de ocorrência de

queixas dos pais em relação à linguagem em crianças com e sem problemas

de linguagem oral.....................................................................................36

Figura 3- Gráficos de barras representando as porcentagens de ocorrência de

queixas dos cuidadoras em relação à linguagem em crianças com e sem

problemas de linguagem oral...................................................................39

Figura 4- Gráficos de barras representando as porcentagens de ocorrência de

queixas das cuidadoras em relação à alimentação em crianças com e sem

idiossincrasia alimentar............................................................................40

Lista de Tabelas

Tabela 1 – Estatísticas descritivas para a idade nos grupos com e sem

problemas de linguagem oral ....................................................................... 26

Tabela 2 – Estatísticas descritivas para a idade nos grupos com e sem

idiossincrasias alimentares.......................................................................27

Tabela 3 – Freqüências e porcentagens de ocorrências de problemas de

linguagem oral nos dois sexos.................................................................30

Tabela 4 – Freqüências e porcentagens de ocorrências de idiossincrasias

alimentares nos dois sexos................................................................................30

Tabela 5 – Freqüências e porcentagens observadas de cada um tipos de

problemas nas 20 crianças com problema de linguagem oral........................31

Tabela 6 – Freqüências e porcentagens observadas de cada um tipos de

idiossincrasia nas 28 crianças com idiossincrasia alimentar........................32

Tabela 7 – Freqüências e porcentagens de ocorrências de idiossincrasias

alimaentares em crianças com e sem problemas de linguagem oral...............33

Tabela 8 – Freqüências e porcentagens de ocorrências de queixas dos pais em

relação a linguagem dos filhos.................................................................35

Tabela 9 – Freqüências e porcentagens de ocorrências de queixas das

cuidadoras em relação à linguagem em crianças com e sem problemas de

linguagem oral.........................................................................................38

INTRODUÇÃO

______________________________________________________

A opção por estudar as relações entre problemas alimentares e de

linguagem oral surgiu durante a graduação em Fonoaudiologia, quando tive a

oportunidade de participar de discussões de casos clínicos relativos a esse

tema.

Portanto, foi a partir da atividade clínica que pude entrar em contato com

diferentes maneiras de abordar estes problemas co-ocorrentes, principalmente

com referenciais teóricos vindos da psicanálise, que trazem uma perspectiva

peculiar para a abordagem fonoaudiológica dos sintomas manifestos na

alimentação e na linguagem oral.

Os problemas alimentares são abordados em diversas áreas correlatas:

Medicina (MADEIRA I.R.; AQUINO L.A, 2003), Psicologia (GUSMÃO, 2002),

Psicanálise (GOLSE B.; GUINOT M., 2004); além da Fonoaudiologia

(MARIOTTO, 2003, PALLADINO, SOUZA E CUNHA, 2004 e 2007). E, a

maioria destes trabalhos aponta para a natureza do vínculo mãe-filho envolvida

nas manifestações desses problemas.

Particularmente na Medicina, na versão DSM-IV (Manual Diagnóstico e

Estatístico de Transtornos Mentais, p.93, 1995) encontra-se uma sessão

relativa aos transtornos alimentares na infância, os quais são definidos como

“perturbações persistentes no comportamento alimentar”. Nessa categoria, são

incluídos: Pica

, Transtorno de Ruminação

e Transtorno de Alimentação na

Pica é caracterizada pelo “consumo persistente de substâncias não nutritivas por um período

de pelo menos 1 mês”. (Op. Cit., p.93). As substâncias podem variar, mas tipicamente são:

tinta, reboque, folhas, fezes de animais e terra.

Primeira Infância

. Observa-se que nas versões anteriores da DSM havia

referência apenas aos quadros de bulimia e anorexia nervosa.

Ainda na Medicina, também o CID – 10 (Classificação Estatística

Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 1993, p.281)

apresenta a classificação e definição de transtornos alimentares na infância, a

saber: “transtorno de alimentação com manifestações variadas, usualmente

específico da infância. Geralmente ele envolve recusa de alimento, dengos

extremos na presença de fornecimento adequado de comida, de alguém

razoavelmente competente cuidando da criança e ausência de doença

orgânica. Pode haver ou não ruminação associada (regurgitação repetida sem

náusea ou doença gastrintestinal)”.

Marca-se que ambos os manuais referem-se aos transtornos

alimentares na infância como distúrbios comportamentais. Logo, não há

referência a etiologia orgânica envolvida na manifestação destes problemas.

Por outro lado, estudos baseados na psicanálise têm contribuído para

gerar novas formas de analisar essa questão, pressupondo-se a

indissociabilidade entre os funcionamentos orgânico e psíquico.

Nessa abordagem, o periódico francês de fonoaudiologia Réeducation

Ortophonique, publicou em 2004 um volume temático sobre problemas

alimentares na infância, onde se constata a articulação entre problemas

alimentares e de linguagem oral, sob o ponto de vista de uma concepção de

corpo sobredeterminado pelo psiquismo.

Transtorno de Ruminação consiste na “repetida regurgitação e remastigação de alimentos,

que se desenvolve em um bebê ou criança após um período de funcionamento normal e dura

pelo menos 1 mês”. (Op.Cit., p.95).

Transtorno de Alimentação na Primeira Infância é caracterizado pela “(...) persistente falha em

comer ou mamar adequadamente, que se reflete como um fracasso significativo para ganhar

peso ou uma perda de peso significativa ao longo de pelo menos 1 mês. (...) a perturbação na

alimentação não é melhor explicada por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno de

Ruminação) ou pela indisponibilidade de alimentos”. (Op.Cit., p. 96).

Nessa publicação, diferentes autores, de diferentes áreas da saúde,

(GOLSE B.; GUINOT M., ABADIE V., MERCIER A., PUECH M., VERGEAU D.,

2004) argumentam a favor da necessidade de uma abordagem da boca (órgão)

para além do fisiológico em direção ao simbólico, a partir da noção de

oralidade, a qual articula o comer e o falar. Em poucas palavras: a oralidade

seria o conjunto de funções orais que se originam na boca (THIBAULT, 2006).

Explicitando: na concepção psicanalítica, o recém-nascido vem para o

mundo em um estado de desamparo inicial, já que para sobreviver lhe falta a

maturação orgânica necessária. Portanto, é preciso que ele se submeta à

pessoa que lhe oferece os cuidados necessários para tal, ou seja, ao indivíduo

que desempenha a função materna (MARIOTTO, 2003).

E é particularmente na situação da alimentação que as relações entre

bebê e mãe são estabelecidas e organizadas. Durante o contato entre a boca e

o seio materno, o bebê vai organizar suas experiências sensoriais e começar a

situar o dentro-fora corporal. Surge, então, o conhecimento do mundo e o afeto.

(GUSMÃO, 2002).

Um dos momentos mais importantes da vida do bebê é a fase oral.

Segundo Laplanche e Pontalis (2004, p.184) é a

“

primeira fase da evolução libidinal. O prazer sexual está

predominantemente ligado à excitação da cavidade bucal e dos

lábios que acompanham a alimentação. A atividade de nutrição

fornece as significações eletivas pelas quais se exprime e se

organiza a relação de objeto; por exemplo, a relação de amor

com a mãe será marcada pelas significações seguintes: comer,

ser comido

.”

Assim, os problemas alimentares seriam uma maneira do bebê

demonstrar que há algo que ainda não foi suficientemente firmado no vínculo

mãe-filho, e que os limites entre o orgânico e o simbólico ainda estariam

embaçados. (MARIOTTO, 2003).

A alimentação do bebê sofre diversas mudanças que nem sempre são

por ele aceitas, na transição do seio para o desmame, isto é, para a

alimentação pastosa e sólida. Conseqüentemente, podem surgir problemas

derivados das dificuldades que surgem ou mesmo da não-aceitação de

mudanças no processo de desmame. (GUSMÃO, 2002).

Especificadamente, no campo fonoaudiológico, Palladino, Cunha e

Souza (2007, p.206), ao estudarem a co-relação entre problemas alimentares e

de linguagem oral, a partir de achados clínicos, sugerem que

“(...) falar e comer são acontecimentos implicados entre si,

como pontos de humanização que emergem numa sofisticada

trama psíquica, constituindo-se em espaços nodais que ilustram

o funcionamento simbólico. Isto é, a linguagem e a alimentação

comparecem como articuladas e constitutivas dos sujeitos e,

como tal, solicitam uma equação causal outra para o

esclarecimento dos transtornos que as afetam”.

Nesse mesmo trabalho, analisaram uma população de 35 crianças para

verificar a co-ocorrência de problemas de linguagem e alimentares, o que se

evidenciou em 100% dos casos estudados.

Nessa perspectiva, os mesmos autores, propõem a classificação dos

problemas de linguagem oral e alimentares que se segue, na qual baseiam a

análise dos resultados obtidos:

- problemas de linguagem oral: ausência de oralidade e alterações na

linguagem oral (dificuldades de elaboração discursiva e distúrbios fonológicos)

- problemas alimentares: disfagia (com alterações em uma ou mais fases

da deglutição, com e sem refluxo gastro-esofágico); deglutição atípica (nos

casos em que tal disfunção pode ser associada a perturbações nas rotinas

alimentares); obesidade e sobrepeso; anorexia e desnutrição; e idiossincrasias

alimentares (grifo meu).

As idiossincrasias alimentares são definidas pelos mesmos autores, em

trabalho anterior, como “pequenos rituais ou peculiaridades que ocorrem nas

cenas de alimentação”, (PALLADINO, SOUZA e CUNHA, 2004, p.104), como,

por exemplo: “só comer doces, não comer à mesa; não obedecer a horários de

refeições (só comem uma vez ao dia ou várias e seguidas vezes); preferir

alimentos pouco consistentes, frios, em quantidades limitadas ou exacerbadas

etc.”.

Apesar do aumento das pesquisas sobre os problemas alimentares, há

poucos que tratam, especificamente, das idiossincrasias alimentares. Contudo,

elas são comumente observadas na clínica fonoaudiológica.

Nessa direção, ao avaliar e classificar transtornos alimentares nos

quadros de autismo e psicose, Machado, Cunha e Mori (2006), fizeram um

estudo com 16 sujeitos com idades entre 8 e 27 anos, e a análise dos dados

revelou que 100% desses sujeitos apresentavam idiossincrasias alimentares.

Dentre elas, as autoras destacaram as mais recorrentes: recusa a

determinados alimentos, velocidade acelerada na ingestão dos alimentos e

postura corporal inadequada no ato de alimentar-se.

Em síntese, os resultados apresentados em pesquisas recentes,

desenvolvidas no campo fonoaudiológico sugerem a co-ocorrência entre

problemas alimentares e de linguagem oral, com destaque para a incidência de

idiossincrasias alimentares.

Sendo assim, o objetivo deste trabalho é investigar as possíveis co-

ocorrências entre problemas de linguagem oral e idiossincrasias alimentares

em crianças de uma creche do município de São Paulo.

Capítulo 1

Transtornos da Oralidade: alimentação e linguagem

______________________________________________________

Os problemas alimentares são queixas comuns em crianças e apesar

de, geralmente, não aparecerem como queixa inicial e/ou explícita no discurso

familiar na clínica fonoaudiológica; costumam surgir durante o processo

terapêutico.

Tradicionalmente, a Fonoaudiologia aborda a alimentação na perspectiva

das funções do sistema estomatognático: sucção, mastigação, deglutição e

respiração (MACHADO, 2007).

Nessa abordagem, a etiologia desses problemas baseia-se na distinção

entre causas orgânicas e não-orgânicas (psiquicas e/ou ambientais). Contudo,

observa-se na atividade clínica, que tal dicotomia torna-se reducionista, já que

na maioria dos casos, ocorre uma interação de fatores orgânicos e não-

orgânicos (ROMMEL, N., DE MEYER, A., FEENSTRA, L., VEEREMAN-

WAUTERS, G., 2003; DRENT, L.V., PINTO, E. A. L. C., 2007).

Ao estudar distúrbios alimentares em bebês, Mariotto (2003), chama a

atenção para a importância do vínculo mãe-filho subjacente aos sintomas

manifestos. Segundo Machado (2007), considerar o vínculo afetivo mãe-filho

envolvido nos quadros nutricionais, é admitir a existência de aspectos

subjetivos envolvidos nas condições de alimentação do sujeito.

Nesse contexto, introduz-se o conceito psicanalítico de oralidade.

Segundo Abadie (2004), ele traduz a existência de um conjunto de funções

orais desenvolvidas na boca, um órgão que agrega a alimentação, a linguagem

e os afetos. Sendo assim, comer e falar estão inevitavelmente conectados.

Pombo (2008) separa o conceito de oralidade em dois: primária e

secundária. A oralidade primária é marcada pela alimentação da criança, a

sucção e o prazer que a criança tem durante esse ato. Segundo a autora, “o

alvo da pulsão oral aqui é duplo: de um lado está a estimulação agradável da

zona erógena bucal, e de outro, o desejo de incorporar o objeto que predomina

(o seio). Aqui, a língua pode investir ‘livremente’ sobre o espaço bucal”

(POMBO, 2008, p.32).

Segundo a mesma autora, a oralidade secundária começa quando já

houve uma maturação neuropsicológica e a língua já pode aprender a comer e

a falar. A linguagem surge com a função alimentar como base, é a partir de

uma necessidade biológica (de se nutrir) que surge um registro que faz parte

do desejo.

Durante a amamentação ocorre um contato muito íntimo entre a mãe e o

bebê, a mãe vai oferecer para seu filho um ambiente facilitador, definido por

Winnicott (2002, p.20) como: “um ambiente em que os processos evolutivos e

as interações naturais do bebê com o meio podem desenvolver-se de acordo

com o padrão hereditário do indivíduo.” A experiência do holding materno faz

com que se manifeste uma sensação de unidade entre a mãe e o bebê e,

segundo o mesmo autor, isto fará com que o bebê tenha

“a oportunidade de ser, a partir da qual podem surgir as coisas

seguintes, que têm a ver com a ação, o fazer e o deixar que

façam por ele. Aqui estão os fundamentos daquilo que,

gradualmente, se torna para o bebê uma existência

fundamentada na autopercepção.” (Winnicott, 2002, p.5).

Freud, em “Três ensaios sobre a sexualidade” (1905/1996), ao comentar

sobe o chuchar da criança (o ato infantil de sugar com prazer), diz que este é a

busca de um prazer que já foi vivenciado (a amamentação) e através da

memória este ato é relembrado.

Desta maneira, os lábios da criança se comportam como uma zona

erógena, assim definida pelo mesmo autor:

“trata-se de uma parte da pele ou da mucosa em que certos

tipos de estimulação provocam uma sensação prazerosa de

determinada qualidade. Não há dúvida de que os estímulos

produtores de prazer estão ligados a condições especiais que

desconhecemos” (Freud, 1905/1996, p.172).

E prossegue, afirmando que a configuração dessa zona de satisfação

erógena associa-se, primordialmente à necessidade de alimento, isto é, à

nutrição, ou seja, se os lábios do bebê são uma zona erógena e, durante a

amamentação, o fluxo de leite quente junto ao ato de sugar, dão prazer à

criança. Primeiramente este prazer estava ligado ao ato de se alimentar, saciar

a fome. Mas, na seqüência, “a necessidade de repetir a satisfação sexual

dissocia-se então da necessidade de absorção de alimento – uma separação

que se torna inevitável quando aparecem os dentes e o alimento já não é

exclusivamente ingerido por sucção, mas é também mastigado” (Freud,

1905/1996, p.171). Assim sendo, estabelece-se o caráter pulsional da

alimentação. Como o alimento vai começar a ser mastigado, a criança procura

outro objeto para chuchar, ela deixa de recorrer a um objeto exterior e começa

a usar seu próprio corpo.

A cena alimentar da amamentação é marcada pelo vínculo mãe-filho:

mãe e o bebê mantém contato visual, o bebê pode sentir o cheiro e o calor

materno, sentindo-se acolhido. Segundo Teperman (2005, p.193)

“sabemos que não é só de leite que o bebê se nutre quando

mama, mas também de significantes, e que este momento o

marca para além de suas necessidades alimentares, a partir

daquilo que o Outro – como tesouro dos significantes – antecipa

e significa para ele. Assim, não é sem conseqüências para o

bebê se a mãe supõe em seu choro sempre fome e introduz o

seio em sua boca ou se começa a matizar o choro, introduzindo

outras possíveis leituras e ações diante deste”.

Ao amamentar, a mãe também conta histórias para seu filho, canta

canções, o percebe como sujeito e desta maneira o insere na linguagem. Neste

momento o bebê depende inteiramente da mãe, ou da pessoa que exerce a

função materna, para sobreviver. Ao realizar as tarefas da função materna

como, por exemplo, cuidar, alimentar e limpar o bebê, essa pessoa vai inseri-lo,

gradualmente, na linguagem, produzindo efeitos simbólicos que vão começar a

moldar a vida psíquica dessa criança. (SALES, 2005).

Pombo (2008), ao comentar sobre as fases da dinâmica pulsional, afirma

que “a estruturação do corpo por parte de uma cadeia significante o ordena em

um olhar, ao escutar, ao receber, ao entregar, etc., em que as funções

nutricionais ou excrementícias cedem lugar as este ordenamento simbólico do

corpo, sempre operado por um outro, que o reaciona em uma posição

imaginária”. (POMBO, 2008, p.28).

Depois, a mãe pode começar a alternar momentos de ausência e

presença com o bebê, polaridade que aumenta com o desmame. Esses

momentos de ausência não precisam ser literais, a mãe começa a abrir um

espaço para que o bebê comece a se perceber como indivíduo e vai “emergir

enquanto sujeito do desejo e da linguagem”. (Sales, 2005, p.118).

Segundo Dolto (1984/2004), o desmame seria a castração oral, e

quando ocorre adequadamente, resulta no desejo infantil de falar; isto é,

surgem novas formas de comunicação entre o bebê e sua mãe, além da

interação corporal. Assim, ocorre uma transferência do prazer solitário de sugar

o leite, para um prazer compartilhado com seus pais e outras pessoas.

Ainda no mesmo trabalho, a autora afirma que essa castração ocorre

também na mãe, e esta precisará buscar uma nova maneira de se comunicar

com seu filho além da alimentação; ou seja, também através da linguagem.

Assim, a mãe vai “guiar” esse bebê pelo mundo da linguagem, vai dar

significado aos seus balbucios, aos seus primeiros fonemas e interpretar tais

manifestações simbolicamente; o que gera prazer no bebê.

Nessa direção, a autora enfatiza que a relação entre a mãe e bebê é

erotizante, no contato que se dá entre os corpos durante a amamentação. Mas,

o desmame marca uma nova etapa, uma comunicação que faz parte do meio

circulante. A criança começa a ser feliz em outros braços que não somente os

de sua mãe. Segundo Sales (2005), o importante nesse momento é que a

criança suporte a separação do corpo materno, suporte as novas trocas que

serão feitas e a convocação para ser inserida no seu meio cultural.

Segundo Dolto (1984/2004), a partir do desmame o bebê se separa do

objeto parcial, o seio da mãe, e do seu primeiro alimento, o leite, para ter uma

alimentação mais variada e com maior consistência.

Neste momento, pode ocorrer a introdução de alimentos sólidos, o que,

em alguns casos pode gerar um problema ou alteração alimentar. Segundo

Sales (2005), o momento do desmame vai marcar psiquicamente a história

alimentar desta criança. Outros autores (WINNICOTT, 1998; GUSMÃO, 2002)

também ressaltam que problemas com o desmame e dificuldade em introduzir

alimentos sólidos podem levar a problemas alimentares.

Capítulo 2

Problemas Alimentares: a questão das idiossincrasias

______________________________________________________

“Como é possível não ver que aquilo que é

mais biológico – o sexo, a morte – é ao mesmo

tempo aquilo que está mais embebido de

símbolos, de cultura. As novas atividades

biológicas mais elementares, o comer, o beber,

o defecar, estão estreitamente ligadas a

normas, a proibições, a valores, a símbolos, a

mitos, a ritos, quer dizer, a tudo que há de mais

especificamente cultural”.

Edgar Morin

A alimentação é um fenômeno complexo no qual estão envolvidos

aspectos biológicos, psíquicos e sociais. Na antiguidade, muitas das atividades

humanas eram sacramentadas com bebidas e comidas. A alimentação

estrutura os grupos, e feita coletivamente, estabelece relações de amizade,

lealdade e acordo entre as pessoas. Por sua vez, alimentar-se isoladamente

era visto como um ato hostil e de discriminação/ diferenciação social

(Rebouças, 2004)

Nas Ciências Sociais, a Antropologia da Alimentação, estuda esses

aspectos. Nessa abordagem, a alimentação humana possui dois

condicionantes que podem ser flexíveis: primeiro, seria o fato do ser humano

ser “onívoro”, isto lhe é imposto biologicamente, assim, sobra um espaço de

liberdade a ser preenchido pelos aspectos culturais; o segundo seria os

condicionantes ecológicos, que depois se transformam em econômicos, estes

mudam nas sociedades industrializadas, se reduzem conforme se controla a

natureza através da tecnologia. Entre esses dois condicionantes, existe o

espaço social alimentar (Poulain,J.P.;Proença,R.P.C.,2003).

O espaço social alimentar delimita as dimensões sociais da alimentação.

Dentro deste espaço estão os hábitos de consumo, que englobam desde as

quantidades e freqüências dos alimentos consumidos, até as formas de

cozinhá-los e de consumi-los (Baião, M.R., Deslandes S.F., 2006).

Apesar da abundância de substâncias naturais que o ser humano pode

potencialmente, utilizar como alimento, pode-se observar que o consumo tende

a ser restrito a algumas delas. Essas substâncias são selecionadas pelos

grupos de indivíduos e variam de cultura para cultura (Poulain, J.P. Proença,

R.P.C. 2003).

Segundo os mesmos autores, “a alimentação é a primeira aprendizagem

social do pequeno homem” (p.253), o comportamento alimentar da criança

começa a ser moldado por condicionantes biológicos, como, por exemplo,

sensação de fome, saciedade, abundância, etc. A mãe, durante os momentos

de interação com seu filho, começa a regular o comportamento da criança

inserindo ritmos sociais, como a noite, o dia, horário de atividades e descanso.

Os autores afirmam ainda que ‘ao comer segundo uma forma

socialmente definida, a criança aprende o senso do íntimo e do público (aquilo

que ela pode mostrar da sua mecânica alimentar e aquilo que ela deve

esconder), bem como as regras de partilha e de privilégio que refletem a

hierarquização social, enfim, o senso do “bom”, mais exatamente do que é bom

para o grupo ao qual ela pertence. Ao comer, ela interioriza os valores centrais

de sua cultura, os quais se exprimem nas maneiras à mesa (p.254).

A noção de idiossincrasia alimentar pode ser articulada com a de

seletividade alimentar e “picky eating”

, na medida em que se configura em

peculiaridades individuais relativas à maneira de consumir-se os alimentos,

mais especificamente o tipo de alimento selecionado, a maneira como este é

preparado e etc. Mas, segundo Kachani et al (2005) ainda não há

uniformização quanto à nomenclatura de seletividade alimentar entre médicos

e nutricionistas.

Para compreender melhor as preferências alimentares foi revisado o

texto de Rigal (2004), sobre a construção do gosto na criança. Neste texto, a

autora define gosto, etimologicamente, como a sensação do órgão língua. A

autora classifica essa sensação em: primeiro o gosto-paladar, que seria a

capacidade de perceber os quatro sabores de base (doce, salgado, ácido e

amargo). Depois, o gosto-sabor, que seriam as sensações gustativas, olfativas

e da textura do alimento. Por último, o gosto-hedonista, que seria o senso

estético do gosto, que resultaria em afirmações do tipo, “eu amo” eu “não amo”

determinado alimento.

Segundo a mesma autora, o patrimônio genético vai determinar as

peculiaridades dos gostos de cada um, “a partir de uma simples atração pelo

açúcar e uma rejeição da acidez e do amargo, a criança vai aprender a

diversificar a sua alimentação para satisfazer sua condição de onívoro”.

(RIGAL, 2004, p.11)

Rigal afirma que existe um gosto infantil comum, referindo o exemplo

das crianças francesas que apreciam, preferencialmente, os alimentos

açucarados (frutas e doces) e os alimentos salgados habituais (arroz, batata

O termo “picky eating” é amplamente usado em artigos internacionais ao tratar da seletividade alimentar

e pode ser traduzido literalmente como alimentação seletiva.

frita, pão; carnes bovinas e de frango) e laticínios. A autora também faz uma

lista dos alimentos rejeitados comumente nessa população, tais como:

entranhas de animais, a maioria dos legumes e verduras, grãos e alimentos

com sabores muito marcantes (azeitona, queijos fortes, cebola e pimenta).

A autora diz que as manifestações, em maior ou menor grau, dessas

tendências depende da individualidade de cada criança, mas que com o tempo,

os legumes e alimentos de sabor forte, tornam-se mais aceitáveis de maneira

geral. Já os alimentos como carnes e entranhas animais, continuam a ser

rejeitados e isso pode acentuar-se devido a valores culturais em relação à

origem do produto. Isto é, a crueldade com que a carne pode ser produzida, a

condição de vida dos animais antes de serem abatidos, etc.

Rigal (2004) afirma que quando as crianças apresentam neofobia, isto é,

receio em relação ao consumo de alimentos desconhecidos, elas precisam

reconhecer esses alimentos em outros contextos. A autora sugere duas

maneiras para tal: a curto prazo, a criança deve ajudar na preparação da

refeição para ter um contato mais íntimo com a comida; a longo prazo, deve ser

exposta repetidamente ao mesmo alimento.

Em estudo sobre os “picky eaters”

, Carruth et al (1998), caracterizam-

nos como indivíduos que limitam o número de escolhas alimentares, recusam-

se a experimentar novos alimentos (neofobia), evitam completamente alguns

grupos alimentares e exibem fortes preferências alimentares, o que pode incluir

as diferentes maneiras de apresentação e método de preparação de um

mesmo alimento.

Este termo deriva do termo “picky eating”, referindo-se as pessoas que comem seletivamente.

Nesse mesmo estudo, as mães das crianças consideradas “picky eaters”

descreveram seus comportamentos restritivos: só aceitam alguns alimentos,

não comem nada além de, por exemplo, manteiga de amendoim e geléia ou

comem o mesmo alimento repetidamente. Em relação à preparação da comida,

foi relatado que em alguns casos, um alimento familiar preparado de forma

diferente da habitual resultava em problemas de aceitação. Além disso,

algumas crianças evitavam por completo alguns grupos alimentares,

predominantemente os vegetais.

Por sua vez, a neofobia alimentar é, segundo Rigal (2004), o medo de

provar alimentos novos, este medo seria universal a todos os onívoros, e é

baseado tanto numa crença de intoxicação (alimentos desconhecidos podem

ser venenosos) quanto numa crença mágica (do tipo, você é o que você come,

e assim sendo, quem consome um alimento novo pode sofrer transformações).

A autora coloca algumas hipóteses para explicar a neofobia em crianças: uma

fase de oposição aos pais (‘fase do não’), a procura de um lugar de segurança

dentro do domínio alimentar, como conseqüência da autonomia crescente e de

uma percepção mais acurada dos alimentos (nessa fase da vida, a criança

percebe que, existem tantos alimentos novos quanto maneiras diferentes de

preparar o mesmo alimento).

Wright et al (2007), em estudo sobre as relações entre problemas,

comportamentos e preferências alimentares com o crescimento, classificam os

tipos de alimentos como: viscoso, crocante, mastigável, aguado, de aparência

desordenada, misturado, forte e não familiar

. Nos resultados, os tipos

comumente rejeitados/não apreciados foram os viscosos e os não familiares.

No original: “slimy, crunchy, chewy, sloppy, messy, mixed, strong and unfamiliar” (tradução minha).

Um número significativo de crianças rejeitou alimentos

“quebrados/danificados”

, por exemplo, biscoitos quebrados ou esfarelados e

poucos rejeitaram com base na marca da comida.

No mesmo estudo, em relação ao comportamento alimentar, os autores

propuseram as seguintes categorias de análise: a criança come uma variedade

limitada de comida, prefere bebidas a comida, come devagar, tem desinteresse

em relação aos alimentos e não come sólidos. Os resultados indicam a ordem

citada como dos comportamentos achados no estudo, do mais para o menos

freqüente.

Skinner et al (2002) em estudo longitudinal sobre as preferências

alimentares de crianças, afirmam que os alimentos mais apreciados foram:

pães, sobremesas, salgadinhos e as carnes disponíveis em lanchonetes de

“fast food”. Foi realizada uma lista de 24 tipos diferentes de alimentos

marcados como rejeitados/não apreciados, dos quais 17 eram vegetais e

legumes, dentre eles cebola e tomate crus e cogumelos.

No mesmo estudo, foi possível observar a coincidência entre as

preferências e neofobias alimentares das crianças e as de suas respectivas

mães. O estudo durou em torno de 8 anos e durante esse período o número de

alimentos apreciados não mudou de maneira significativa, mas o número de

alimentos rejeitados/não apreciados aumentou e o número de alimentos nunca

provados diminuiu, ambos significantemente.

Guidetti e Cavazza (2007) realizaram um estudo verificando as relações

entre as preferências alimentares de pais e filhos, os resultados sugeriram que

o repertório alimentar dos pais funciona como base para o de seus filhos. As

No original: “damaged” (tradução minha).

crianças deste estavam mais inclinadas a imitar do que recusar o repertório

alimentar de seus pais, e também, ao explorar novos alimentos, seguiram os

apreciados pelos seus pais. As similaridades alimentícias entre pais e filhos

não ocorreu somente devido a cultura compartilhada, mas sim, ao ambiente

familiar.

Outros fatores que podem influenciar na rejeição do alimento, segundo

Batsell et al (2002), são os episódios de alimentação forçada. Esse tipo de

episódio, segundo o estudo, é comum e ocorre em mais da metade da

população. Os participantes dessa pesquisa que tiveram esse tipo de episódios

na infância, consideraram-se como adultos mais “picky eaters” do que a os

sujeitos do grupo controle.

Ainda de acordo com os autores, o cenário mais comum para esses

episódios de alimentação forçada é o da figura de autoridade forçando alguém

mais novo a consumir uma substância que esse não deseja. Esse mesmo

cenário tem algumas características básicas: a criança é forçada a comer

algum alimento que não deseja ou que é desconhecido, se ela prontamente

não consome esse alimento, algumas técnicas de coerção podem ser utilizadas

(como ameaças e suborno) para levar ao consumo do alimento. Usualmente, a

criança chega a consumi-lo, mas mesmo assim, anos depois de tal

acontecimento, muitos participantes da pesquisa ainda rejeitavam os mesmos

alimentos.

Este estudo chega à conclusão de que a situação de alimentação

forçada é irônica: ao forçar a criança a consumir um alimento, o adulto espera

aumentar as escolhas alimentares delas, mas devido a esse cenário de

coerção e conflito interpessoal, comumente o que ocorre é justamente o

contrário, isto é, a criança tende a rejeitar esses alimentos no futuro.

Com base nos estudos apresentados, podemos resumir as

características das idiossincrasias alimentares: limitações no número de

escolhas alimentares, neofobia, rejeição a alguns grupos de alimentos

(predominantemente vegetais), fortes preferências alimentares (incluindo

apresentação da comida e método de preparação), com destaque para

guloseimas (ou mesmo a substituição das refeições pelas mesmas), não come

à mesa, não obedece horários de refeições, prefere alimentos pouco

consistentes, em pequena ou grande quantidade, prefere bebida a comida,

come devagar e demonstra falta de interessa na comida.

MÉTODO

______________________________________________________

Essa pesquisa seguirá as normas éticas estabelecidas para pesquisas

com seres humanos. Os nomes dos pacientes, assim como o de seus

familiares não serão revelados, preservando-se o sigilo, conforme explicitado

no termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos pais ou

responsáveis (Anexo I).

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Programa de Estudos de

Pós-graduados em Fonoaudiologia na PUC-SP (protocolo nº 206/2008) (Anexo

II).

Trata-se de pesquisa de natureza clínico - quantitativa.

1. Casuística

Nesta pesquisa participaram 34 crianças, sendo 16 do sexo masculino e

18 do feminino, com idades entre 2,0 e 4,4 anos, que freqüentam uma creche

filantrópica da cidade de São Paulo.

O critério de inclusão dos sujeitos foi a faixa etária, de acordo com

Palladino, Cunha e Souza (2007), que destacam que nessa fase de

desenvolvimento, as crianças revelam gradativa independência em relação ao

adulto quanto à hábitos alimentares; além de condutas interacionais mais

ativas quanto à aquisição e desenvolvimento da linguagem oral.

Todas as crianças dentro dessa faixa etária fizeram parte da pesquisa.

Observa-se que na creche as crianças são divididas em grupos de

acordo com o ano em que nasceram: berçário I, berçário II, minigrupo e

primeiro estágio. As crianças do berçário I não fizeram parte desta pesquisa

por terem menos de 2 anos.

2. Procedimento – Coleta e Registro dos Dados

Esta pesquisa foi realizada em 3 fases:

1. Os pais e/ou responsáveis e as cuidadoras em atividade na

creche foram consultados, através de um questionário (Anexo

III), visando obter-se informações sobre queixas de problemas

de linguagem oral e/ou alimentares (somente para observar se

havia ou não queixa em um desses aspectos). Os

questionários foram enviados como cartas para os pais e

cuidadoras através da creche. Portanto, essas queixas foram

registradas por escrito.

2. Todos os sujeitos foram avaliados em situação dialógica, no

contexto lúdico durante 20 minutos. Foram usados os mesmos

brinquedos para todos os sujeitos (objetos cotidianos

miniaturizados, bonecos, animais, lápis de cor e papel). Após a

observação, o registro do funcionamento da comunicação foi

feito através do PROC (Protocolo de Observação

Comportamental) de Zorzi e Hage (2004), (Anexo IV) e um

álbum de fonemas com figuras para nomeação de Volpe (2005)

(Anexo V).

3. Todos os sujeitos foram observados durante uma cena

alimentar cotidiana na creche (o almoço), refeição que consistia

de variedade de alimentos. Esta refeição ocorria no refeitório

da creche, atendendo cada classe em um horário específico.

As crianças permaneciam sentadas em mesinhas, em grupos

de 3 ou 4. A refeição durava aproximadamente meia hora. A

observação foi realizada a cada mesa, durante o período da

refeição. O registro da cena alimentar foi realizado através do

protocolo de Jorge e Rizzo (2006) adaptado. (Anexo VI).

3. Critérios de interpretação dos resultados

Os resultados, a saber: queixas familiares, dos cuidadores e avaliação

fonoaudiológica (linguagem e alimentação) foram cruzados para efeito da

descrição e quantificação das co-ocorrências. Foram calculadas estimativas

pontuais e por intervalo das prevalências de problemas de linguagem oral e

idiossincrasias alimentares. Considerando as crianças com problemas de

linguagem, foram calculadas as porcentagens de ocorrência de cada problema

específico. Para as crianças com idiossincrasias alimentares, foram calculadas

as porcentagens de ocorrência de cada problema alimentar.

Na comparação entre as médias das idades nos grupos com ou sem

problemas de linguagem oral, e nos grupos com ou sem idiossincrasias

alimentares foi adotado o teste t-Student para amostras independentes (Fisher

e van Belle, 1993).

Na avaliação da associação entre duas variáveis categorizadas (por

exemplo, problema de linguagem oral e idiossincrasias alimentares) foi

aplicado o teste quiquadrado, ou o teste exato de Fisher. Em cada teste de

hipótese foi fixado nível de significância de 0,05.

Os problemas de linguagem oral foram classificados a partir dos

parâmetros tabelados no PROC (2004). As tabelas deste livro demonstram o

desenvolvimento normal da linguagem dentro da faixa etária estudada e nos

seguintes aspectos: sintaxe, fonologia, semântica léxico e pragmática.

As idiossincrasias alimentares foram classificadas a partir das categorias

propostas na bibliografia:

• Limitações no número de escolhas alimentares (CARRUTH ET

AL, 1998; RIGAL, 2004; WRIGHT ET AL, 2007).

• Neofobia (CARRUTH ET AL, 1998; RIGAL, 2004; WRIGHT ET

AL, 2007).

• Rejeição a alguns grupos de alimentos (predominantemente

vegetais). (CARRUTH ET AL, 1998; SKINNER ET AL, 2002;

RIGAL, 2004).

• Fortes preferências alimentares (incluindo apresentação e método

de preparação da comida, preferência por guloseimas e

substituição de refeição pelas mesmas). (CARRUTH ET AL, 1998;

PALLADINO, SOUZA E CUNHA, 2004; WRIGHT ET AL, 2007).

• Preferência por alimentos pouco consistentes. (PALLADINO,

SOUZA E CUNHA, 2004; WRIGHT ET AL, 2007).

• Preferência por não comer à mesa (PALLADINO, SOUZA E

CUNHA, 2004)

• Costume de não obedecer horários de refeições (PALLADINO,

SOUZA E CUNHA, 2004).

• Preferência por alimentos em quantidades limitadas ou

exarcebadas. (PALLADINO, SOUZA E CUNHA, 2004).

• Preferência por bebida à comida. (WRIGHT ET AL, 2007).

• Costume de comer devagar (WRIGHT ET AL, 2007).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

______________________________________________________

A amostra consiste de 34 crianças com média de idade de 3,0 anos

(desvio padrão de 0,6), sendo 18 (52,9%) do sexo feminino e 16 (47.1%) do

masculino.

Do total, 20 (58,8%; intervalo de confiança de 95%: [0,41;0,75])

apresentaram problema de linguagem oral e 28 (82,4%; intervalo de confiança

de 95%: [0,65;0,93]) idiossincrasias alimentares.

1 – Problemas de linguagem oral, idiossincrasias alimentares e idade

Na Tabela 1, temos os valores de estatísticas para a idade, com e sem

considerar a divisão nos grupos definidos pela ocorrência de problema de

linguagem oral. Não foi detectada diferença significativa entre as médias das

idades nos dois grupos (p=0,344). Na Tabela 2, temos os valores das mesmas

estatísticas, para os grupos definidos pela ocorrência de idiossincrasia

alimentar. Também não foi detectada diferença significativa entre as médias

das idades nos dois grupos (p=0,429).

Tabela 1- Estatísticas descritivas para a idade nos grupos com e sem

problemas de linguagem oral

Problema de

lingaguem oral

N Média Desvio padrão

Mínimo

Mediana Máximo

Não 14 2,8 0,7 2 3 4,3

Sim 20 3,1 0,6 2,2 3,1 4,3

Total 34 3,0 0,6 2 3,1 4,3

Tabela 2- Estatísticas descritivas para a idade nos grupos com e sem

idiossincrasias alimentares

Idiossincrasias

alimentares

N Média Desvio padrão

Mínimo

Mediana Máximo

Não 6 3,2 0,8 2,2 3,4 4,3

Sim 28 2,9 0,6 2 3 4,3

Total 34 3,0 0,6 2 3,1 4,3

Skinner et al (2002) tinha a hipótese de que o número de alimentos

apreciados pelas crianças iria aumentar com a idade, o que não pode ser

observado em sua pesquisa.

Já este trabalho não foi longitudinal e,

portanto não poderia observar o

aumento de alimentos apreciados pela mesma criança, mesmo se levando em

consideração a sua idade, já que não houve diferença significativa entre as

idiossincrasias alimentares e as idades.

Teperman (2005) crê que os transtornos alimentares (e pela sua

descrição, a idiossincrasia alimentar também) podem ser caracterizados como

“dificuldades alimentares transitórias” (p.192).

A seguinte tabela demonstra a porcentagem de crianças com cada tipo

de problema de linguagem oral, segundo um bloco de idade.

Retardo

Ceceio

Lateral

Disturbio

fonologico

Disfluencia

Total de

crianças

2 a 3

anos 31,25%

25%

3a 4 anos

13%

40%

4 a 5

anos 33%

33%

Apesar de todas as crianças estarem em processo de aquisição de

linguagem e desse processo ser contínuo algumas alterações foram notadas.

Todas as crianças com problemas dentro da faixa etária de 2,0 a 2,3 anos

apresentavam retardo de aquisição de linguagem oral. As crianças de 2,8 a

2,10 meses que apresentaram distúrbio fonológico tinham alterações que não

eram esperadas para a idade, como algumas simplificações e assimilações.

Uma criança de 3,3 meses apresentou disfluência, que foi considerada

como uma alteração e não parte da dita disfluência comum que pode ser

observada durante o processo de aquisição de linguagem. Isto ocorreu, pois

segundo Merçon e Nemr (2007), apesar das quebras de fluência serem

habituais, a partir dos 2 anos de idade podem surgir quebras de fluência em

fones e sílabas que não fazem parte da disfluência comum (a quebra ocorre na

palavra inteira, sintagma ou sentença). Assim, a gagueira infantil consiste de

repetições de fone e sílabas dentro de uma mesma palavra, repetições de

parte de palavras e ocorrem prolongamentos de fones e bloqueios. As pausas

preenchidas também podem ser freqüentes. Pode haver tensões facias e

corporais ligadas ao momento de disfluência que não ocorrem na comum.

A seguinte tabela demonstra a freqüência de cada tipo de idiossincrasia

alimentar relacionada as faixas etárias.

Limitaçõe

s no n de

escolhas

alimentar

Rejeição de

grupos de

alimentos

Comer devagar

prefere

alimentos

pouco

consistente

Fortes

preferenci

alimentare

(incluindo

modo de

preparaçã

o de

comida)

Prefere

aliment

os em

qtdes

limitas

Total de

crianças

2 a 3

anos

25%

50%

13%

25%

13%

3 e 4

anos

20%

47%

27%

20%

4 a 5

anos

67%

33%

67%

2 – Problemas de linguagem oral, idiossincrasias alimentares e sexo

Para avaliar a associação entre ocorrência de problema de linguagem

oral e de idiossincrasia alimentar com o sexo, foram construídas as tabelas 3 e

4, que apresentam as freqüências e porcentagens de ocorrência desses

problemas observadas em crianças dos dois sexos. Na Tabela 3, observamos

que 6 (33,3%) meninas apresentaram problemas de linguagem, enquanto que

14 meninos (87,5%) têm esse problema. Pelo teste quiquadrado, existe

associação entre sexo e problema de linguagem oral (p=0,001) e podemos

dizer que a probabilidade de um menino apresentar problemas de linguagem

oral é maior que nas meninas. Na Tabela 4, vemos que a totalidade dos

meninos apresentam alguma idiossincrasia alimentar, enquanto que cerca de

67% das meninas apresentam esses problemas. Pelo teste exato de Fisher, foi

detectada associação entre sexo e ocorrência de idiossincrasia alimentares

(p=0,020), e portanto a porcentagem de meninos com alguma idiossincrasia

alimentar é maior que nas meninas.

Tabela 3- Freqüências e porcentagens de ocorrência de problemas de

linguagem oral nos dois sexos

Sexo Total

Problema de

linguagem oral

Feminino

Masculino

Não Freqüência 12 2 14

% 66,70% 12,50% 41,20%

Sim Freqüência 6 14 20

% 33,30% 87,50% 58,80%

Total Freqüência 18 16 34

% 100,00%

100,00% 100,00%

Tabela 4- Freqüências e porcentagens de ocorrência de idiossincrasias

alimentares nos dois sexos

Sexo Total

Idiossincrasia

alimentar

Feminino

Masculin

Não Freqüência 6 6

% 33,30% 17,60%

Sim Freqüência 12 16 28

% 66,70% 100,00%

82,40%

Freqüência 18 16 34

% 100% 100% 100%

Segundo Shriberg et al (1999), Wertzner e Oliveira (2002) e Wertzner

(2004) as pesquisas sobre distúrbio fonológico demonstram, na maioria dos

casos, a predominância desse quadro no sexo masculino.

3 – Problemas de linguagem oral: tipologia

Considerando as 20 crianças com algum problema de linguagem oral, foi

construída a Tabela 5, na qual observamos o número e a porcentagem de

crianças que apresentaram cada um dos tipos de alterações elencados.

Observamos que o distúrbio fonológico foi o quadro observado com maior

freqüência na amostra. Vale lembrar que uma mesma criança pode apresentar

mais de um tipo de problema. O número máximo de alterações observado em

uma mesma criança da amostra foi igual a 2. São também fornecidos, na

Tabela 5, intervalos de confiança de 95% para a porcentagem de cada tipo

problema na população de crianças com problemas de linguagem oral.

Tabela 5- Freqüências e porcentagens observadas de cada um tipos de

problemas nas 20 crianças com problema de linguagem oral

Problema de

Linguagem Oral

Número de crianças

% Intervalo de confiança de

95%

Retardo de

aquisição de

linguagem

7 35 (15,4;

59,2)

Distúrbio

Fonológico

11 55 (31,5;

76,9)

Ceceio Lateral 3 15 (3,2;

37,9)

Disfluência 1 5 (0,1;

24,9)

4 – Idiossincrasias alimentares: topologia

Na Tabela 6 temos o número de crianças (28) e o tipo de idiossincrasia

alimentar apresentado. Vemos que a idiossincrasia alimentar observada com

maior freqüência na amostra foi a rejeição a alguns grupos de alimentos

(predominantemente vegetais). Intervalos de confiança de 95% para a

porcentagem de cada idiossincrasia na população de crianças com esse

distúrbio alimentar são também apresentados nessa tabela.

Tabela 6- Freqüências e porcentagens observadas de cada um tipos de

idiossincrasia nas 28 crianças com idiossincrasia alimentar

Idiossincrasia Número de

crianças

% Intervalo de confiança de 95%

Limitações 6 21,4 (8,3;

41,0)

Rejeição 16 57,1 (37,1;

75,5)

Pouco

Consistentes

7 25,0 (10,7;

44,9)

Come Devagar 8 28,6 (13,2;

48,7)

Fortes Preferência

1 3,6 (0,1;

18,3)

Quantidades

Limitadas

9 32,1 (15,9;

52,4)

Os resultados encontrados estão de acordo com a revisão bibliográfica

apresentada no segundo capítulo deste trabalho. Carruth et al (1998), Skinner

et al (2002) e Rigal (2004), comentam em seus artigos sobre a rejeição de

crianças a alguns grupos alimentares, principalmente os vegetais. Segundo

Carruth et al (1998) isso poderia ocorrer devido a um baixo número de

exposição a esse tipo de alimento, e sugere que com o aumento dessas

experiências ocorreria uma maior aceitação desse grupo alimentar.

Isso não poderia ser aplicado aos sujeitos desse trabalho, já que na

creche as crianças são expostas diariamente a legumes e vegetais.

Algumas das categorias de idiossincrasias alimentares apresentadas no

método não puderam ser observadas devido ao ambiente restrito da creche.

Neste local há uma certa rigidez quanto ao horário, o lugar onde é realizado,

onde as crianças sentam, e etc. Desta maneira os seguintes itens foram

inobserváveis: neofobia, preferência por não comer à mesa, costume de não

obedecer horários de refeições e preferência por bebida à comida. Apesar de

não terem sido observados neste trabalho, os mesmo foram mantidos no

método devido a revisão de bibliografia e com a idéia de criar uma topologia

para as idiossincrasias alimentares mais ampla.

5 – Problemas de linguagem oral e Idiossincrasias Alimentares

Para avaliar a associação entre as ocorrências de problemas de

linguagem oral e idiossincrasias alimentares foram construídas a Tabela 7 e a

Figura 1. Nelas vemos representadas as porcentagens de ocorrência de

idiossincrasias alimentares em cada uma das categorias de ocorrência de

problemas de linguagem oral (Não e Sim). Observamos, na amostra, que a

porcentagem de ocorrência de idiossincrasias alimentares é maior nas crianças

com problemas de linguagem oral (95%) do que nas crianças sem esses

problemas (64,3%), sugerindo associação entre as duas variáveis. Pelo teste

exato de Fisher foi obtido um valor de p marginal, igual a 0,061. Concluímos

que os indivíduos com problemas de linguagem oral tendem a ter maior

probabilidade de ter alguma idiossincrasia alimentar do que os que não têm

problema de linguagem.

Tabela 7- Freqüências e porcentagens de ocorrência de idiossincrasias

alimentares em crianças com e sem problemas de linguagem oral

Idiossincrasia Total

Problema de linguagem

oral

Não Sim

Não Freqüência

5 9 14

% 35,70%

64,30%

100,00%

Sim Freqüência

1 19 20

% 5,00% 95,00%

100,00%

Total Freqüência

6 28 34

% 17,60%

82,40%

100,00%

Figura 1- Gráficos de barras representando as porcentagens de ocorrência de

idiossincrasias alimentares em crianças com e sem problemas de

linguagem oral

Porcentagem

Problema linguagem

Idiossincrasia

SimNão

SimNãoSimNão

100

Esses achados estão de acordo com a literatura pesquisada, Palladino,

Souza e Cunha (2007), encontraram a co-ocorrência de problemas de

linguagem oral e problemas alimentares em 100% da população estudada.

Nesse mesmo estudo, dentre os problemas alimentares, houve um alto índice

de idiossincrasias alimentares.

O estudo de Machado, Cunha e Mori (2006), apresentado na introdução

também evidenciou 100% de co-ocorrência entre problemas de linguagem oral

e idiossincrasias alimentares.

Esses achados reafirmam a possibilidade de olhar esses dois problemas

como transtornos da oralidade e não como problemas dissociados.

6 – Queixas dos pais quanto à linguagem oral

Na Tabela 8 e Figura 2, são apresentadas as porcentagens de

ocorrência de queixas dos pais em relação à linguagem dos filhos com e sem

problemas de linguagem oral. Observamos que nenhum dos pais de crianças

sem problemas apresentou queixa, enquanto que 35% dos pais de crianças

com problemas apresentaram queixas em relação à linguagem. Pelo teste

exato de Fisher (p=0,026), foi detectada associação entre ocorrência de queixa

e ocorrência de problema, e concluímos que a porcentagem de pais que se

queixam de crianças com problema de linguagem é maior do que em crianças

sem esse problema.

Tabela 8- Freqüências e porcentagens de ocorrência de queixas dos pais em

relação à linguagem dos filhos

Queixa Pais Total

Problema de

linguagem oral

Não Sim

Não Freqüência

14 14

% 100,00%

100,00%

Sim Freqüência

13 7 20

% 65,00% 35,00%

100,00%

Total Freqüência

27 7 34

% 79,40% 20,60%

100,00%

Figura 2- Gráficos de barras representando as porcentagens de ocorrência de

queixas dos pais em relação à linguagem em crianças com e sem

problemas de linguagem oral

Porcentagem

Problema linguagem

Queixa dos pais

SimNão

SimNãoSimNão

100

A relação queixas dos pais e constatação de problemas de linguagem

oral pode ter sido relativamente baixa devido as idades das crianças. Alguns

pais podem ter tido a dúvida de se seus filhos tinham dificuldade na fala devido

a um problema ou se é normal para a idade, já que estas crianças estão em

fase de aquisição de linguagem oral.

Segundo Wertzner (2004), grande parte das crianças são diagnosticadas

entre quatro e oito anos, pois essa faixa etária coincide com o ingresso na pré-

escola. Neste momento, há um aumento do contato social, o que poderia tornar

um problema de linguagem oral mais evidente.

Ieto e Cunha (2007) marcam a diferença entre queixa e demanda. A

queixa é a “percepção consciente do sofrimento por parte do sujeito”, enquanto

a demanda é o que “impulsiona a procura de ajuda, implicando o sujeito na sua

parcela de responsabilidade em relação ao sintoma e motivando, efetivamente,

o vínculo terapêutico.” (IETO, V.; CUNHA, M.C, 2007, p. 330). Nessa

perspectiva, o baixo número de queixas leva a pensar que não há demanda.

7 – Queixas dos pais quanto à alimentação

Não houve queixa dos pais em relação à alimentação de seus filhos.

Segundo Cathey e Gaylord (2004), a idiossincrasia alimentar pode ser

considerada como um processo de desenvolvimento normal. Conforme a

criança cresce ela tem necessidade de nutrientes diferentes, ocorre a transição

do desmame para os alimentos sólidos, o que pode levar a uma neofobia e

outros problemas alimentares.

A idiossincrasia alimentar poderia ser considerada como uma

“dificuldade alimentar transitória” (TEPERMAN, 2005, p.192). Dessa maneira,

os pais podem percebê-la como uma fase normal no desenvolvimento do seu

filho, não constituindo assim uma queixa.

8 – Queixas das cuidadoras quanto à linguagem

As porcentagens de ocorrência de queixas das cuidadoras em relação à

linguagem em cada categoria de ocorrência de problema de linguagem oral são

apresentadas na Tabela 9 e Figura 3. Assim como os resultados obtidos para

os pais, 35% das cuidadoras de crianças com problemas de linguagem oral

apresentaram alguma queixa. O teste exato de Fisher detectou associação

entre as duas variáveis (p=0,026) e concluímos que a porcentagem de

cuidadoras que se queixam em crianças com problema de linguagem é maior

do que em crianças sem esse problema.

Tabela 9- Freqüências e porcentagens de ocorrência de queixas das

cuidadoras em relação à linguagem em crianças com e sem problemas de

linguagem oral

Queixa Cuidador Total

Problema de linguagem

oral

Não Sim

Não Freqüência 14 14

% 100,00% 100,00%

Sim Freqüência 13 7 20

% 65,00% 35,00%

100,00%

Total Freqüência 27 7 34

% 79,40% 20,60%

100,00%

Figura 3- Gráficos de barras representando as porcentagens de ocorrência de

queixas dos cuidadoras em relação à linguagem em crianças com e sem

problemas de linguagem oral

Porcentagem

Problema linguagem

Queixa Cuidador

SimNão

SimNãoSimNão

100

10 – Queixa cuidadoras quanto à alimentação

No estudo da associação entre queixa da cuidadora em relação à

alimentação e idiossincrasia alimentar, foram construídas a Tabela 10 e a

Figura 4. Observamos que as porcentagens de queixas das cuidadoras são

semelhantes nas crianças com e sem idiossincrasia alimentar: 16,7% nas sem

idiossincrasia e 17,9% nas com idiossincrasia, ou seja, a maioria das

cuidadoras não apresenta queixa de alimentação, independentemente do fato

da criança ter ou não alguma idiossincrasia alimentar. Não foi detectada, pelo

teste exato de Fisher, associação entre as duas variáveis (p>0,999), e

concluímos que o fato da criança apresentar idiossincrasia alimentar não

interfere na porcentagem de cuidadoras que se queixam da alimentação.

Tabela 10- Freqüências e porcentagens de ocorrência de queixas das

cuidadoras em relação à alimentação em crianças com e sem idiossincrasia

alimentar

Queixa Cuidador Total

Idiossincrasia

alimentar

Não Sim

Não Freqüência

5 1 6

% 83,30% 16,70%

100,00%

Sim Freqüência

23 5 28

% 82,10% 17,90%

100,00%

Total Freqüência

28 6 34

% 82,40% 17,60%

100,00%

Figura 4- Gráficos de barras representando as porcentagens de ocorrência de

queixas das cuidadoras em relação à alimentação em crianças com e sem

idiossincrasia alimentar

Porcentagem

Idiossincrasia

Queixa Cuidador

SimNão

SimNãoSimNão

CONSIDERAÇÕES FINAIS

______________________________________________________

A co-ocorrência entre problemas de linguagem oral e idiossincrasias

alimentares foi significativa (95%) nos sujeitos estudados.

Quanto às idiossincrasias alimentares, a alta incidência na faixa etária

estudada aliada aos dados da literatura, sugerem que tais condutas

alimentares estão associadas ao processo natural de desenvolvimento das

crianças quanto à alimentação.

Em outras palavras: ao se alimentar a criança pequena vai,

inevitavelmente, se deparar com alimentos novos, podendo vir a estranhá-los

ou não considerá-los atraentes ao olhar, ao olfato e/ou ao tato. E isso pode

levá-la a recusas alimentares. Ou mesmo, após experimentar alguns alimentos

elegê-los como exclusivos para a sua nutrição.

De qualquer forma, tais condutas infantis tendem a gerar angústia nos

pais, promovendo conflitos entre os mesmo e seus filhos.

Os resultados obtidos nessa pesquisa reafirmam os de outros estudos

recentes, evidenciando a importância de que a abordagem fonoaudiológica não

dicotomize os atos de falar e comer.

Ao considerar os sintomas manifestos na zona oral como transtornos na

oralidade, isto é, associados à erogenização dessa região corporal; aspectos

orgânicos e psíquicos passam a ser contemplados nas intervenções. O que, a

nosso ver, favorece a eficácia do método clínico no decorrer dos processos

terapêuticos fonoaudiológicos.

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______________________________________________________

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ANEXOS

______________________________________________________

Anexo I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Caro(a) Senhor(a)

Eu, Mariana Sequeira Telles, fonoaudióloga, portadora do CRFa 16220,

cujo telefone de contato é (11) 8174-8757, vou desenvolver uma pesquisa cujo

título é “Co-ocorrências entre problemas de linguagem oral e idiossincrasias

alimentares em crianças”.

O objetivo deste estudo é de aprofundar a investigação das possíveis

co-ocorrências entre problemas de linguagem oral e idiossincrasias alimentares

em crianças, e necessito que o Sr.(a). forneça informações à respeito de

seu(sua) filho(a), cujas perguntas estão em anexo, devendo ocupá-lo(a) por 05

minutos para completar as respostas e de uma avaliação clínica em que

realizarei, em seu(sua) filho(a) os seguintes procedimentos:

1) Será feita uma avaliação fonoaudiológica, em situação dialógica, no

contexto lúdico (brincando) durante 20 minutos. Serão usados os mesmos

brinquedos para todas as crianças (casinhas, bonequinhos, lápis de cor, papel,

etc). Após a avaliação, o registro das alterações de linguagem oral será

registrado em um protocolo.

2) A criança será observada durante uma cena alimentar cotidiana na

creche, durante o almoço. A observação será feita uma mesa por vez, durante

o período da refeição. O registro da cena alimentar será feito por escrito

através de um protocolo.

A participação do(a) seu (sua) filho(a) nesta pesquisa é voluntária e a

avaliação clínica não determinará qualquer risco ou desconforto.

A participação do(a) seu(sua) filho(a) não trará qualquer benefício direto

mas proporcionará um melhor conhecimento à respeito da co-ocorrência entre

os problemas de linguagem oral e as idiossincrasias alimentares em crianças,

que em futuros tratamentos fonoaudiológicos poderão beneficiar outras

crianças ou, então, somente no final do estudo poderemos concluir a presença

de algum benefício.

Não existe outra forma de obter dados com relação ao procedimento em

questão e que possa ser mais vantajoso.

Informo que o Sr(a). tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do

estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma

consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com a

fonoaudióloga, Mariana, no telefone (11) 8174-8757, como referido

anteriormente.

Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a

qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à

continuidade do tratamento do(a) seu(sua) filho(a) na instituição

Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com

outras crianças, não sendo divulgado a identificação de nenhum dos

participantes.

O Sr(a). tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados

parciais das pesquisas e caso seja solicitado, darei todas as informações que

solicitar.

Não existirá despesas ou compensações pessoais para o participante

em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira

relacionada à participação do(a) seu(sua) filho(a). Se existir qualquer despesa

adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.

Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa

e os resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas

especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar

possível a identificação do(a) seu(sua) filho(a).

Anexo está o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso

não tenha ficado qualquer dúvida.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Acredito ter sido suficiente informado à respeito das informações que li

ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Co-ocorrências entre

problemas de linguagem oral e idiossincrasias alimentares em crianças”.

Eu discuti com a fonoaudióloga Mariana Sequeira Telles sobre a minha

decisão em permitir a participação de meu (minha) filho(a) nesse estudo.

Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos

a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de

confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.

Ficou claro também que a participação do(a) meu(minha) filho(a) é

isenta de despesas e que tenho garantia do acesso aos resultados e de

esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo. Concordo voluntariamente em

permitir a participação do(a) meu(minha) filho(a) deste estudo e poderei retirar

o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem

penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter

adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.

___________________________________ Data:

______/_____/_____

Assinatura do pai (mãe) ou responsável

Nome:

Fone: ( )

___________________________________ Data:

______/_____/_____

Assinatura do(a) pesquisador(a)

Nome da criança:

__________________________________________________

Anexo II

Anexo III

CONSULTA A RESPONSÁVEIS

NOME: _________________________________________________________

D.N.: ___________ IDADE: _________

RESPONSÁVEL: _________________________________________________

( ) MÃE ( ) PAI ( ) OUTROS – ESPECIFICAR: ________________

Por favor, responda as perguntas abaixo:

1) A criança tem problemas/ dificuldades de linguagem?

( ) SIM ( ) NÃO

Se sim, quais?

_____________________________________________________________

2) A criança tem problemas/ dificuldades de alimentação?

( ) SIM ( ) NÃO

Se sim, quais?

_____________________________________________________________

Obrigada,

Mariana Telles

PEPG em Fonoaudiologia – PUC-SP

Tel para contato: (11) 8174-8757

Anexo IV

Anexo V

PROTOCOLO DE LEVANTAMENTO DE CONDUTAS

ALIMENTARES

NOME: ______________________________________________________ DATA: _____________

D.N.: ___________ IDADE: ____________

DESCRIÇÃO DA CENA:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

I. Consistência dos alimentos

a. Aceita líquidos?