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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
CLEANE TOSCANO SOUTO BEZERRA
RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL NA CLIENTELA
REGISTRADA NO SISTEMA DE CADASTRAMENTO E
ACOMPANHAMENTO DE HIPERTENSOS E DIABÉTICOS
(HIPERDIA), EM JOÃO PESSOA
JOÃO PESSOA-PB
2008
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CLEANE TOSCANO SOUTO BEZERRA
RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL NA CLIENTELA
REGISTRADA NO SISTEMA DE CADASTRAMENTO E
ACOMPANHAMENTO DE HIPERTENSOS E DIABÉTICOS
(HIPERDIA), EM JOÃO PESSOA.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem, do Centro de
Ciências da Saúde – CCS, da Universidade
Federal da Paraíba, como requisito para
obtenção do grau de Mestre.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna
JOÃO PESSOA-PB
2008
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CLEANE TOSCANO SOUTO BEZERRA
RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL NA CLIENTELA
REGISTRADA NO SISTEMA DE CADASTRAMENTO E
ACOMPANHAMENTO DE HIPERTENSOS E DIABÉTICOS
(HIPERDIA), EM JOÃO PESSOA.
Aprovada em: 12/dezembro/2008
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna
(Universidade Federal da Paraíba)
Prof. Dr. Ronei Marcos de Moraes
(Universidade Federal da Paraíba)
Prof
a.
Dr
a
Wilma Dias de Fontes
(Universidade Federal da Paraíba)
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3
A Alexandre (in memorian), André e Amanda,
meus “filhotes” para sempre, razão de minha
vida. A Celso (in memorian) e a mãeZinha, meu
porto seguro. A meus irmãos Cleveland e
Clevane, com quem compartilho essa conquista.
DEDICO.
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4
AGRADECIMENTOS
A Deus, criador, pelos dons recebidos e frutos colhidos no trabalho e na vida.
Ao meu filho Alexandre, meu anjo, por me ajudar a manter viva a esperança do
reencontro.
Aos filhos André e Amanda, pelo apoio e compreensão nos momentos de
ausência.
A José Ernesto, por me estimular no enfrentamento de novos desafios e torcer
pelas minhas vitórias.
A Clevane, irmã biológica e de alma, que sente comigo as alegrias e as tristezas.
Ao meu orientador, Prof. Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna, pelo apoio,
sugestões e estímulo, pelo tranqüilizador respeito às opiniões e compreensão
diante das dúvidas e inseguranças.
Aos professores do Programa de Pós Graduação em Enfermagem, em especial
Wilma Dias e Lenilde Duarte, pela postura acolhedora e ética, demonstrada em
todos os momentos em que precisei do apoio docente.
Aos colegas do Mestrado, pela troca de experiências, que propiciaram o exercício
da interdisciplinaridade, tão importantes ao nosso exercício profissional.
À Luzinete e demais profissionais de apoio do Mestrado pela ajuda solícita em
diversos momentos.
À Emilia Pessoa Perez, que me abriu as portas da educação médica e, com sua
experiência, me tem ajudado a enfrentar os desafios da educação e a colocar em
prática o constante exercício do “aprender a aprender”.
Aos docentes e estudantes da Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba, razão e
estímulo para o meu aperfeiçoamento profissional.
A Geraldo Muniz de Albuquerque (in memoriun) por me ter inserido nos
caminhos da Saúde Coletiva.
À equipe da Fundação SESP, depois FUNASA, berço da minha formação
profissional, onde vivenciei a medicina curativa e despertei para a atenção voltada
à grupos populacionais.
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5
A José Maria de França, por ter me ensinado a gerenciar com zelo e entusiasmo as
questões da saúde pública.
A todos com quem compartilhei os caminhos da saúde pública, particularmente,
os colegas que trabalharam comigo na Secretaria de Saúde do Estado da Paraíba e
do Município de João Pessoa.
Aos amigos sinceros e constantes, em especial Estanislau Barbosa, Fátima
Henriques, Júlia Vaz, Lourdes de Fátima Souza, Maria Clara Videres e Nadja
Maria da Rocha, por terem participado de momentos importantes de minha vida,
pelo companheirismo e apoio constantes.
A Frank Sinatra Alves e a João Paulo Vaz pela ajuda com o banco de dados e na
arte gráfica.
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6
“Bem sei, Senhor, que não é o homem dono de seu
destino e que ao caminhante não lhe assiste o poder
de dirigir seus passos.” (Jer 10,23)
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LISTA DE ABREVIATURAS
ACV Acidente Cardiovascular
ADA American Diabetes Association
ATP Adult Treatmant Panel
AVC Acidente Vascular Cerebral
CA Circunferência Abdominal
CARMEN Conjunto de Ações para Redução Multifatorial das Enfermidades Não Transmissíveis
CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia
CGDANT Coordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis
CINDI Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention
CNS Conselho Nacional de Saúde
CONASEMS Conselho das Secretarias Municipais de Saúde
CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde
DAC Doença Arterial Coronariana
DALY Disability Ajusted Life of Years
DANT Doenças e Agravos Não Transmissíveis
DBHA Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DCV Doenças Cardiovasculares
DM Diabetes Mellitus
DS Distrito Sanitário
DVP Doença Vascular Periférica
ECG Eletrocardiograma
EG Estratégia Global
ENT Enfermidades Não Transmissíveis
FR Fatores de Risco
FRICAS Fatores de Risco para Infarto Agudo do Miocárdio
GPJ Glicose Plasmática de Jejum
HA Hipertensão Arterial
HIPERDIA Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IDF International Diabetes Foundation
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IMC Índice de Massa Corpórea
INCA Instituto Nacional do Câncer
IPAQ Questionário Internacional de Atividade Física
LOA Lesão de Órgão Alvo
MONICA Monitaggio Cardiovasculare
MS Ministério da Saúde
ND Neuropatia Diabética
NE Níveis de Evidência
NECPT National Cholesterol Educacion Program
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PAD Pressão Arterial Diastólica
PAS Pressão Arterial Sistólica
PCR Proteína C Reativa
PNPS Política Nacional de Promoção da Saúde
RAFA Rede de Atividade Física das Américas
RCVG Risco Cardiovascular Global
RI Resistência à Insulina
SIM Sistema de Informação de Mortalidade
SM Síndrome Metabólica
SNVE Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
SUS Sistema Único de Saúde
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
VIGITEL Vigilância por Inquérito Telefônico
WHO World Health Organization
YLD Years Lived with Disability
YLL Years of Life Lost
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Fluxograma de classificação de risco cardiovascular...........................................50
Figura 2 – Pirâmide populacional do município de João Pessoa das décadas de
1980, 1990 e 2000............................................................................................. 54
Figura 3 – Fluxo de dados do HIPERDIA, no município de João Pessoa............................ 56
Gráfico 1 Freqüência de cadastros do HIPERDIA, por Distrito Sanitário. João
Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008.............................................................. 64
Gráfico 2 Estratificação do Risco Cardiovascular Global por distrito sanitário.
João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008......................................................71
Gráfico 3 Estratificação do Risco Cardiovascular Global por sexo. João
Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008.............................................................. 73
Gráfico 4 Estratificação do Risco Cardiovascular Global – RCVB, por
escolaridade. João Pessoa – Janeiro/2003 a Janeiro/2008.................................. 74
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LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1 Classificação do peso conforme IMC e risco de co-morbidade ...................41
Quadro 2 Risco estratificado e quantificação de prognóstico Pressão Arterial
(mmHg) .....................................................................................................51
Tabela 1 Freqüência dos cadastros do HPERDIA por sexo. João Pessoa.
Janeiro/2003 a Janeiro/ 2008 ......................................................................62
Tabela 2 Freqüência dos cadastros do HPERDIA por raça. João Pessoa.
Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008 .....................................................................62
Tabela 3 Freqüência dos cadastros do HPERDIA por escolaridade. João
Pessoa. Janeiro/2003 a Janeiro/ 2008 .........................................................63
Tabela 4 Freqüência dos cadastros do HPERDIA por situação conjugal/
familiar. João Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008...................................63
Tabela 5 Freqüência de Hipertensão Arterial por ano de cadastramento no
HIPERDIA. João Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008.............................63
Tabela 6 Freqüência de Hipertensão Arterial (HA), de Diabetes Mellitus
(DM) e de Hipertensão Arterial associada à Diabetes (HA+DM).
João Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008.................................................64
Tabela 7 Cobertura de Hipertensos e Diabéticos cadastrados no HIPERDIA.
João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008 ..............................................65
Tabela 8 Freqüência de Hipertensão Arterial de acordo com sua classificação.
João Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008 ................................................65
Tabela 9 Freqüência de Hipertensão Arterial por classificação e por Distrito
Sanitário. João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008 ..............................66
Tabela 10 Freqüência de Hipertensão Arterial conforme cálculo do Índice de
Massa Corpórea (IMC), João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008 .........66
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Tabela 11 Freqüência de Hipertensão Arterial conforme cálculo do Índice de
Massa Corpórea (IMC), por Distrito Sanitário. João Pessoa.
Janeiro/2003 a Janeiro/2008 .......................................................................67
Tabela 12 Freqüência de Hipertensão Arterial conforme classificação da
cintura. João Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008 ....................................67
Tabela 13 Freqüência de Hipertensão Arterial conforme classificação da
cintura e sexo. João Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008..........................68
Tabela 14 Freqüência de Hipertensão Arterial conforme classificação da
glicemia. João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008................................68
Tabela 15 Freqüência de fatores de risco na população cadastrada no
HIPERDIA. João Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008.............................69
Tabela 16 Freqüência de Hipertensão Arterial associada ao Sedentarismo, por
Distrito Sanitário. João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008...................69
Tabela 17 Freqüência de complicações na população cadastrada no
HIPERDIA. João Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008.............................70
Tabela 18 Estratificação do Risco Cardiovascular Global – RCVG. João
Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008.........................................................70
Tabela 19 Estratificação do Risco Cardiovascular Global – RCVG,
considerando apenas a presença de fatores de risco –RCVG tipo 2.
João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008...............................................71
Tabela 20 - Estratificação do Risco Cardiovascular Global, considerando apenas
a presença de fatores de risco – RCVG tipo 2, por Distrito Sanitário.
João Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008..................................................72
Tabela 21 - Estratificação do Risco Cardiovascular Global – RCVG, por faixa
etária. João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008 .....................................72
Tabela 22 - Estratificação do Risco Cardiovascular Global – RCVG, por raça.
João Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008..................................................73
Tabela 23 - Estratificação do Risco Cardiovascular Global – RCVG, por situação
conjugal. João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008.................................74
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RESUMO
BEZERRA, Cleane Toscano Souto. Risco Cardiovascular Global na clientela registrada
no Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos
(HIPERDIA), em João Pessoa. 2008. 87 p. Dissertação (Mestrado) – Centro de Ciências da
Saúde - CCS/ Universidade Federal da Paraíba. João Pessoa-PB.
O crescimento relativo e absoluto das Doenças Crônicas Não Transmissíveis – DCNT,
principalmente as do aparelho circulatório, neoplasias e diabetes, expressam as intensas
mudanças ocorridas nos padrões de adoecimento global, a partir da segunda metade do século
XX, com repercussões na proporção de mortes ocorridas no mundo e na carga global de
doenças, com predomínio das doenças cérebro vasculares e da doença isquêmica do coração.
Ao descrever o risco cardiovascular global, os fatores de risco e as complicações da
Hipertensão Arterial, em João Pessoa, por Distrito Sanitário, pretendeu-se fornecer os
elementos necessários ao redirecionamento das medidas de prevenção e controle, com a
conseqüente qualificação da atenção e impacto na morbimortalidade por esse grupo de causas.
O conhecimento da prevalência dos fatores de risco para DCNT’s, principalmente os de
natureza comportamental, é fundamental, pois são sobre eles que as ações preventivas podem
ser custo efetivas, motivo principal para a estruturação do Sistema de Vigilância das DCNT’s
no País e a implantação em 2000 do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão
Arterial e ao Diabetes Mellitus, o qual conta com um sistema informatizado, o Sistema de
Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos – HIPERDIA. Foi realizada
uma pesquisa observacional, de corte transversal, em 46.020 cadastros, ou seja, na totalidade
dos registros do HIPERDIA, da rede de serviços de saúde do município de João Pessoa, no
período de janeiro de 2003 a janeiro de 2008. A cobertura de hipertensos e diabéticos
cadastrados foi de 68,1% e 79,3%, respectivamente. O fator de risco mais prevalente foi
sobrepeso/obesidade com 60,6%, seguido do sedentarismo com 49,4% e tabagismo com
18,4%. O cálculo do Risco Cardiovascular Global resultou numa prevalência de 1,5 % de
risco baixo, 27,1 % de risco médio, 50,0 % de risco alto e 21,3% de risco muito alto. Os casos
com Pressão Arterial controlada tiveram associação de fatores de risco, sendo 25,1 % com um
a dois e 71,8 % com três ou mais fatores de risco ou com Diabetes ou com lesões de órgão
alvo. A rede de atenção à saúde de João Pessoa tem uma atuação importante na detecção de
hipertensos e diabéticos, entretanto, há necessidade de se aprimorar as atividades de coleta,
registro e uso da informação pela rede de serviços, de forma a propiciar uma avaliação global
do paciente e da população assistida, com a conseqüente integralidade do cuidado. Os
resultados encontrados, no presente estudo, vêm não só confirmar dados de outros estudos,
como também, servirão de base à retomada de reflexão por parte dos profissionais e gestão
municipal de saúde quanto à importância das DCNT e o desencadeamento de intervenções
específicas e direcionadas a determinadas áreas, subsidiando projetos de prevenção e
promoção da saúde em andamento e a implantação de outros que se fizerem necessários.
Além do exposto, esta pesquisa poderá servir de respaldo à elaboração de estudos
subseqüentes, especialmente, em relação à obesidade/sobrepeso e ao RCVG em idosos, cujas
magnitudes se destacam neste estudo, além de fornecer elementos para o nível federal com
vistas ao aperfeiçoamento do HIPERDIA.
Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares; Fatores de Risco; Prevenção de Doenças;
Epidemiologia.
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ABSTRACT
BEZERRA, Cleane Toscano Souto. Global Cardiovascular Risk in customer registered in
the Registration and Monitoring System for hypertension and diabetics. 2008. 87p.
Dissertation (Master) - Center for Health Sciences / Federal University of the Paraíba.
The growth, both relative and absolute, of non-communicable diseases, especially the
circulatory system diseases such as cancer and diabetes, express the intense changes in global
patterns of illness, from the second half of the twenty century, with repercussions in
proportion of deaths in the world and the global burden of disease, with a predominance of
brain vascular diseases and ischemic heart disease. In describing, for Sanitary District, the
overall cardiovascular risk, the risk factors and complications of hypertension at João Pessoa
City, State of Paraiba, we set out to provide the information needed to redirect the measures
of prevention and control, with qualification of attention and consequent impact on morbidity
by this group of causes. Knowledge of the prevalence of risk factors for no communicable
diseases is crucial, especially those with behavioral, as they are about those risks that
preventive actions can be cost effective, main reason for structuring in 2000, the surveillance
system no communicable diseases in Brazil and the implementation of the Plan of
Reorganization of Attention to Hypertension and diabetes, which has a computerized system
that is the Registration and Monitoring System for hypertension and diabetics - HIPERDIA.
We performed an observational study, a cross-sectional in 46,020 entries, that is, in all the
records of HIPERDIA, the network of health services in the municipality of Joao Pessoa,
from January 2003 to January 2008. The coverage of registered diabetic and hypertensive
patients was 68,1% and 79,3%, respectively. The most prevalent risk factor was overweight /
obesity with 60.6%, followed by inactivity and smoking with 49.4% to 18.4%. The
calculation of global cardiovascular risk resulted in a prevalence of 1.5% low risk, medium
risk 27.1%, 50.0% from 21.3% high risk and high risk. Cases with Blood Pressure
Association had controlled for risk factors, and 25.1% with one to two and 71.8% with three
or more risk factors or with diabetes or with injuries to target organ. The network of health
care at João Pessoa city has an important role in the detection of hypertension and diabetes,
however, there is a need to improve the activities of collection, registration and use of
information for network services to provide an assessment Overall patient population and
assisted with the consequent full of care. The results of this study are not only confirm data
from other studies, as well as provide a basis for resuming discussions on the part of
professionals and municipal management of health on the importance of no communicable
diseases and the development of specific and targeted interventions to certain areas,
subsidizing projects for prevention and health promotion in progress and the deployment of
others that if they needed. Moreover, this research will help to development of subsequent
studies, especially according overweight and obesity and the Global Cardiovascular Risk in
the elderly, whose magnitudes stand out in this study, in addition to providing evidence to the
federal level with a view to improving the HIPERDIA.
Keywords: Cardiovascular Diseases, Risk Factors, Prevention of Diseases; Epidemiology.
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14
RESUMEN
BEZERRA, Cleane Toscano Souto. Riesgo Cardiovascular Global en la clientela
registrada en el Sistema de Registros y Seguimiento de Hipertensos y Diabéticos
(HIPERDIA), en João Pessoa. 2008. 87p. Disertación (Mestrado) – Centro de Ciencias de la
Salud/ Universidad Federal de Paraíba. João Pessoa-PB.
El crecimiento relativo y absoluto da las Enfermedades Crónicas No Transmisibles – DCNT,
principalmente las del aparato circulatorio, neoplasías y diabetes, expresan los intensos
cambios ocurridos en los patrones de enfermedades globales, a partir de la segunda mitad del
siglo XX, con repercusiones en la proporción de muertes ocurridas en el mundo y en la carga
global de enfermedades, con predominio de las enfermedades cerebro- vasculares y de la
enfermedad del corazón. Al describir el riesgo cardiovascular global, los factores de riesgo y
las complicaciones de la Hipertensión Arterial, en João Pessoa, por Distrito Sanitario, se
pretendió proporcionar los elementos necesarios a la redirección de las medidas de prevención
y control, con la consecuente calificación de la atención e impacto en la morbimortalidad por
ese grupo de causas. El conocimiento de la existencia de los factores de riesgo para DCNT’s,
principalmente los de naturaleza derivada de comportamientos, es fundamental, ya que son
sobre ellos que las acciones preventivas pueden ser costo-efectivas, motivo principal para la
estructuración del Sistema de Vigilancia de las DCNT en el País y para la implantación en
2000 del Plano de Reorganización de la Atención a la Hipertensión Arterial y a la Diabetes
Mellitus, lo cual cuenta con un sistema informatizado, el Sistema de Registro y Seguimiento
de Hipertensos y Diabéticos - HIPERDIA. Ha sido realizada una investigación de tipo
observación en 46.020 registros, de corte transversal, o sea, en la totalidad de los registros del
HIPERDIA de la red de servicios de salud del municipio de João Pessoa, en el periodo de
enero de 2003 a enero de 2008. La cobertura de hipertensos y diabéticos registrados ha sido
del 68,1% y del 79,3%, respectivamente. El factor riesgo más prevaleciente fue el
sobrepeso/obesidad con el 60,6%, seguido del sedentarismo con el 49,4% y del vicio de fumar
con el 18,4%. El cálculo del Riesgo Cardiovascular Global resultó en una existencia de 1,5 %
de riesgo bajo, 27,1 % de riesgo mediano, 50,0 % de riesgo alto y 21,3% de riesgo muy alto.
Los casos con Presión Arterial controlada tuvieron asociación con factores de riesgo, siendo
25,1 % con uno a dos y 71,8 % con tres o más factores de riesgo o con Diabetes o con
lesiones del órgano objeto de la enfermedad. La red de atención a la salud de João Pessoa
tiene una actuación importante en la detección de hipertensos y diabéticos, sin embargo existe
la necesidad de mejorar las actividades de coleta, registro y uso de la información por la red
de servicios, de forma a propiciar una evaluación global del paciente y de la populación
asistida, con el consecuente cuidado integral. Los resultados encontrados en el presente
estudio vienen no solo confirmar datos reportados en otros estudios, como también servirán
de base a la retomada de reflexión por parte de los profesionales de la gestión municipal de
salud en lo que concierne a la importancia de las DCNT y el desencadenamiento de
intervenciones específicas y dirigidas a determinadas áreas, respaldando proyectos de
prevención y promoción de la salud en marcha y la implantación de otros que se hagan
necesarios. Además respaldará la elaboración de estudios subsecuentes, especialmente en
relación a la obesidad/sobrepeso y al RCVG en personas de edad avanzada, cuyas magnitudes
se destacan en este estudio, además de proporcionar elementos para el nivel federal con miras
al mejoramiento del HIPERDIA.
Palabras-claves: 1. Enfermedades cardiovasculares; 2. Factores de riesgo; 3. Prevención de
enfermedades; 4. Epidemiología.
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15
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
.......................................................................................................... 16
2 OBJETIVOS
............................................................................................................... 24
2.1 Objetivo Geral.............................................................................................................. 24
2.2 Objetivos Específicos....................................................................................................24
3 REFERENCIAL TEÓRICO
.................................................................................. 25
3.1 Doenças Cardiovasculares........................................................................................... 25
3.2 Vigilância das Doenças Crônicas Não Transmissíveis ............................................... 26
3.3 Diabetes Mellitus .........................................................................................................36
3.4 Tabagismo .................................................................................................................... 39
3.5 Obesidade.....................................................................................................................41
3.6 Sedentarismo................................................................................................................ 42
3.7 Risco Cardiovascular Global – RCVG........................................................................ 45
4 CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
........................................................53
4.1 Tipo de Estudo..............................................................................................................53
4.2 Local do Estudo............................................................................................................53
4.3 População do Estudo.................................................................................................... 57
4.4 Descrição das Variáveis ............................................................................................... 57
4.4.1 Variáveis independentes.............................................................................................. 57
4.4.2 Variável dependente.................................................................................................... 59
4.5 Procedimentos para Coleta de Dados.......................................................................... 60
4.6 Análise dos Dados......................................................................................................... 61
4.7 Aspectos Éticos............................................................................................................. 61
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
............................................................................ 62
CONSIDERAÇÕES FINAIS
..................................................................................... 75
REFERÊNCIAS
............................................................................................................ 81
ANEXOS
ANEXO A – FICHA DO HIPERDIA ..................................................................................89
ANEXO B – CERTIDÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ................................. 91
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16
1 INTRODUÇÃO
O crescimento relativo e absoluto das Doenças Crônicas Não Transmissíveis –
DCNT’s, principalmente as doenças do aparelho circulatório, neoplasias e diabetes,
expressam as intensas mudanças ocorridas nos padrões de adoecimento global, a partir da
segunda metade do século XX.
A importância das DCNT’s no perfil atual de saúde das populações humanas é
indiscutível, tanto para a população mundial, quanto para a população brasileira. Estimativas
da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam que as DCNT’s já são responsáveis por
58,5% de todas as mortes ocorridas no mundo e, por 45,9% da carga global de doenças. No
Brasil, em 2004, as DCNT’s responderam por 62,8% do total das mortes por causa
desconhecida.
Séries históricas de estatísticas de mortalidade disponíveis para as capitais dos
Estados brasileiros indicam que a proporção de mortes por DCNT aumentou mais de três
vezes entre as décadas de 30 e de 90 (MALTA, 2006).
Na proporção de óbitos ocorridos no Brasil, nos anos de 2002 a 2004, não se observa
importante diferença entre os anos, embora exista um discreto aumento na proporção de
doenças não transmissíveis, que com um total de 642.695 óbitos, representaram 62% dos
óbitos em 2004. Os óbitos por esse grupo de causas foram mais prevalentes nos municípios
das capitais, correspondendo a 68,8% dos óbitos do país naquele ano. Ao analisar a
distribuição proporcional de óbitos pelas categorias de causas “Transmissíveis”, “Não
Transmissíveis” e “Causas Externas”, com os óbitos por causa mal definida redistribuídos
entre as demais causas, observa-se que a Paraíba apresentou a segunda maior proporção de
óbitos por Doenças Não Transmissíveis, com 78,8% do total de óbitos em 2004 (BRASIL,
2006a).
No Nordeste brasileiro observa-se uma transição epidemiológica em curso, com
avanços concretos na morbimortalidade pelas doenças não transmissíveis, apesar de algumas
dessas ocuparem ainda posição de destaque na morbidade, contribuindo com o incremento das
não transmissíveis para o aumento da carga de doenças na região. A tendência da mortalidade
e do perfil de saúde no Brasil, regiões e Estados mostram que as doenças não transmissíveis
devem ser consideradas quando do planejamento da oferta dos serviços de saúde e da
distribuição dos recursos necessários, enquanto agravos prevalentes.
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17
Dentre as DCNT’s predominam as doenças cérebro vasculares e a doença isquêmica
do coração. Série histórica de mortalidade no período de 1996 a 2002 mostra um declínio
lento das taxas de mortalidade por Acidente Vascular Cerebral (AVC) no Brasil e regiões Sul,
Sudeste e Centro-Oeste e, ainda, tendência discreta de aumento na região Nordeste. Para o
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), a taxa para o País manteve-se estável, com aumento nas
regiões Centro-Oeste e Nordeste. No caso do diabetes, as taxas de mortalidade estavam em
ritmo ascendente em todas as regiões e no Brasil (BRASIL, 2004c).
O Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) mostra no período de 1996 a 2007,
em João Pessoa-PB, um incremento da mortalidade por doenças cardiovasculares, de 144,90
para 177,23 por 100 mil habitantes, com destaque para o Infarto Agudo do Miocárdio, que
dobrou seu coeficiente de mortalidade, nesse mesmo período, de 21,48 para 44,78 por mil
habitantes. Em relação ao Acidente Vascular Cerebral, observa-se uma discreta redução da
mortalidade no município, de 63,35 para 59,42 por 100 mil habitantes, mudando assim o
perfil de mortalidade descrito para períodos anteriores (1996-2002), embora represente ainda
uma importante causa de mortalidade na capital paraibana (SMS, 2006 c).
Em 2002, o Ministério da Saúde financiou estudo sobre carga de doença, com o
objetivo de obter um retrato mais preciso do peso decorrente das doenças mais prevalentes
no País. Os resultados gerais desse estudo mostraram que as doenças não transmissíveis
são responsáveis pelas maiores proporções de anos de vida perdidos por morte prematura
(YLL - Years of Life Lost), por anos de vida vividos com incapacidade (ILD – Years Lived
with Disability) e anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALY – Disability
Ajusted Life of Years) (SCHRAMM, 2004).
Por serem doenças em geral de longa duração, as DCNT’s estão entre as doenças que
mais demandam ações, procedimentos e serviços de saúde. Estimativas dos custos diretos
dessa demanda no SUS, em 2002, corresponderam a 69,1% do total de gastos ambulatoriais e
hospitalares (BRASIL, 2006a).
O conhecimento da prevalência dos fatores de risco para DCNT, principalmente de
natureza comportamental (dieta, sedentarismo, dependência química – tabaco, álcool e outras
drogas) é fundamental, pois são sobre eles que as ações preventivas podem ser custo efetivas,
foi um dos motivos principais para a estruturação do Sistema de Vigilância das DCNT, no
País. No ano 2000, o antigo Centro Nacional de Epidemiologia, sucedido pela Secretaria de
Vigilância em Saúde, iniciou em parceria com o Instituto Nacional do Câncer – INCA, o
‘Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e
Agravos Não transmissíveis’, concluído em 2004, com a públicação de seus resultados
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(BRASIL, 2004c), sucedido pela ‘Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças
Crônicas por Inquérito Telefônico - VIGITEL’, em 2006 e 2007, estudos que vieram
reafirmar a posição de destaque ocupada pela prevalência de fatores de risco das DCNT.
Estimativas globais da OMS indicam que a inatividade física é responsável por quase
dois milhões de mortes, por 22% dos casos de doença isquêmica do coração e por 10% a 16%
dos casos de diabetes e de câncer. O VIGITEL, implantado em 2006, em todas as capitais dos
26 Estados brasileiros e Distrito Federal, detectou as maiores freqüências de adultos obesos
(13,9%) e com inatividade física (47,3%), em João Pessoa (BRASIL, 2007d).
A Hipertensão Arterial é um problema crônico bastante comum e foi referida por
23,9% dos adultos entrevistados, em João Pessoa, através do VIGITEL. Estudos
epidemiológicos brasileiros realizados a partir da medida casual da pressão arterial registram
prevalências de hipertensão de 40% a 50% entre adultos com mais de 40 anos de idade.
Mesmo sendo assintomática, a hipertensão arterial é responsável por complicações
cardiovasculares, encefálicas, coronarianas, renais e vasculares periférica. É ainda uma co-
morbidade extremamente comum no diabético, representando um risco adicional a este grupo
de pacientes para o desenvolvimento de complicações cardiovasculares (TOSCANO, 2004).
As Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Hipertensão e Nefrologia, no documento V
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – DBHA, 2006, afirmam que o sedentarismo e a
obesidade aumentam a incidência de Hipertensão Arterial em torno de 20 a 30% e que a
presença de Fatores de Risco ocorre mais comumente de forma combinada, com a
predisposição genética e fatores ambientais contribuindo pela agregação desses fatores de
risco em famílias com estilo de vida pouco saudável (DIRETRIZES, 2006).
Na base do processo de criação do Sistema Único de Saúde - SUS encontram-se: o
conceito ampliado de saúde, a necessidade de criar políticas públicas para promovê-la, o
imperativo da participação social na construção do sistema e das políticas de saúde e a
impossibilidade do setor sanitário responder sozinho à transformação dos determinantes e
condicionantes para garantir opções saudáveis para a população. Nesse sentido, o SUS, como
política do Estado brasileiro pela melhoria da qualidade de vida e pela afirmação do direito à
vida e à saúde, dialoga com as reflexões e os movimentos no âmbito da promoção da saúde,
entendida como uma das estratégias de produção de saúde, ou seja, como um modo de pensar
e de operar articulado às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde
brasileiro, contribuem na construção de ações que possibilitam responder às necessidades
sociais em saúde (BRASIL, 2006e).
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Faz-se, então, necessário que as intervenções em saúde ampliem seu escopo, tomando
como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes, de
modo que a organização da atenção e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as ações e
serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e àqueles que visem o espaço para além dos
muros das unidades de saúde e do sistema de saúde, incidindo sobre as condições de vida e
favorecendo a ampliação de escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e coletividades no
território onde vivem e trabalham (BRASIL, 2006e).
Entende-se, portanto, que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação
transversal na qual se confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em
risco e as diferenças entre necessidades, territórios e culturas presentes no nosso País, visando
a criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade, defendam
radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle social na gestão das
políticas públicas (BRASIL, 2006e).
A Política Nacional de Promoção da Saúde – PNPS, regulamentada pela Portaria
Ministerial n° 687 de 30/03/2006, tem como objetivo geral promover a qualidade de vida e
reduzir vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes
– modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura, acesso
a bens e serviços essenciais (BRASIL, 2006e).
O ‘Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão’, aprovado pelo Conselho
Nacional de Saúde, em 2006 e firmado entre os três gestores do SUS, veio redefinir
responsabilidades coletivas por resultados sanitários em função das necessidades de saúde da
população e na busca da equidade social. Entre as prioridades estabelecidas no Pacto pela
Vida está a Promoção da Saúde, disciplinada pela PNPS, que por sua vez enfatiza as diretrizes
da Estratégia Global de Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde (EG), proposta pela
OMS (BRASIL, 2006f).
A Política Nacional da Atenção Básica, aprovada pela Portaria n° 648/ GM, de 28 de
março de 2006, define que a Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de
saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a
prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.
Entre as áreas estratégicas definidas para atuação em todo o território nacional, encontram-se
o controle da Hipertensão Arterial, o controle do Diabetes Mellitus e a promoção da saúde
(BRASIL, 2006g).
A identificação precoce e oferta da assistência e acompanhamento adequados aos
portadores de Hipertensão Arterial - HA e Diabetes Mellitus- DM e o estabelecimento de
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vínculo com as unidades básicas de saúde são elementos imprescindíveis para o sucesso do
controle desses agravos, prevenindo as complicações, reduzindo o número de internações
hospitalares e a mortalidade por doenças cardiovasculares, além de reduzir o custo social e o
custo que incorre ao SUS associado às Doenças Crônicas (BRASIL, 2004h).
O Ministério da Saúde, com o propósito de reduzir a morbimortalidade associada a
HA e DM, no ano 2000 lançou o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e
ao Diabetes Mellitus no Brasil, o qual teve por objetivo estabelecer diretrizes e metas, para a
reorganização da atenção a essas patologias no SUS, investindo na atualização dos
profissionais da rede básica, oferecendo a garantia do diagnóstico do diabetes e da
hipertensão, proporcionando a vinculação dos pacientes diagnosticados às unidades de saúde
para tratamento e acompanhamento, promovendo assim a reestruturação e a ampliação do
atendimento resolutivo e de qualidade para os portadores dessas patologias. Os dados geridos
pelo Plano são processados pelo Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de
Hipertensos e Diabéticos – HIPERDIA, sistema informatizado, que viabilizou a construção de
indicadores epidemiológicos relativos a essas doenças, seus fatores de risco e co-morbidades
associadas, com o conseqüente estabelecimento do Risco Global individual e coletivo
(BRASIL, 2004h; BRASIL, 2001i).
Tradicionalmente, as intervenções integradas e sustentáveis de prevenção e controle
das DCNT’s são coordenadas, no nível nacional, pelas áreas técnicas da Secretaria de
Vigilância e da Secretaria de Atenção à Saúde. Existe uma contínua articulação entre elas,
para aproximar as ações de epidemiologia com as de assistência e promoção da saúde. O
objetivo principal é superar a fragmentação das ações, colocando a promoção da saúde como
eixo gerador e articulador das agendas dos serviços e na formulação de políticas públicas
saudáveis. A vigilância das DCNT’s deverá trabalhar tanto no âmbito interno do setor saúde
defendendo a prevenção desse grupo de doenças e a promoção da saúde, quanto no âmbito
externo, estabelecendo parcerias com setores da administração pública (educação, meio
ambiente, agricultura, trabalho, indústria e comércio, entre outros), empresas e organizações
não governamentais com o objetivo de induzir mudanças sociais, econômicas e ambientais
que favoreçam a redução dessas doenças (BRASIL, 2004c).
Há consenso sobre a importância da adoção de estratégias de atenção integral, cada
vez mais precoces ao longo do ciclo de vida, focadas na prevenção do aparecimento de HA e
DM e suas complicações. Estão bem estabelecidas, as ações de saúde que devem ser
implementadas para um efetivo controle desses fatores de risco, com vistas à prevenção da
doença e de seus agravos. O principal desafio é traduzir em ações concretas de cuidado
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integral a indivíduos e comunidades, o conhecimento científico e os avanços tecnológicos
hoje disponíveis e colocá-los no âmbito populacional ao alcance de um maior número
possível de indivíduos (BRASIL, 2006j).
Para maximizar benefícios e minimizar riscos e custos, é preciso organizar estratégias
específicas para diferentes perfis de risco, levando em conta a complexidade e a
disponibilidade das intervenções. A diversidade de opções preventivas reitera a necessidade
de uma escolha racional, levando em conta o risco absoluto global, as preferências e os
recursos do paciente (BRASIL, 2006j).
A prevenção baseada no conceito de risco cardiovascular global significa que os
esforços para a prevenção de novos eventos cardiovasculares serão orientados, não de maneira
independente pelos riscos da elevação de fatores isolados como a pressão arterial ou o
colesterol, mas pelo resultado da soma dos riscos imposta pela presença de múltiplos fatores,
estimado pelo risco absoluto global de cada indivíduo. Sob o enfoque preventivo, quanto
maior o risco, maior o potencial de benefício de uma intervenção terapêutica ou preventiva
(BRASIL, 2006j).
Por meio da estimativa de risco cardiovascular global de cada indivíduo é possível
otimizar o uso de intervenções, uma vez que o grau de beneficio obtido depende da magnitude
dessa risco (BRASIL, 2006j).
É preciso nortear planos de ação de cuidado integral, com foco na prevenção dessas
doenças, sistematizando as condutas atuais recomendadas com base em evidências científicas
para a identificação e manejo de indivíduos sem doença manifesta e em risco de
desenvolverem doenças cardíacas ateroscleróticas, cerebrovasculares e renais, aqui
denominadas conjuntamente de doenças cardiovasculares – DCV (LESSA, 1998).
O termo prevenir significa “dispor com antecipação; tomar medidas para evitar que
algo (dano, mal) aconteça”. Medina (2000) propõe entre as estratégias para implementação de
programas de prevenção para as doenças não transmissíveis o monitoramento dos riscos e
avaliação das ações de saúde (MEDINA, 2000).
Ainda é heterogêneo o reconhecimento da magnitude das DCNT’s no Brasil. Como
estas não aparecem como epidemias perceptíveis, ainda é preciso ampliar a divulgação,
advocacia e sensibilização dos gestores do SUS sobre o problema, de tal forma que o controle
das DCNT’s ganhe prioridade em suas agendas. O trabalho de advocacia visa demonstrar que
ações de promoção da saúde são factíveis e efetivas na redução da morbimortalidade das
DCNT’s (BRASIL, 2004c).
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Os diferentes graus de associação de fatores de risco e sua relação aos padrões
socioeconômico e cultural, observada nos estudos publicados, refletem falta de padronização
nos indicadores e parâmetros de normalidade, o que dificulta e limita a análise comparativa
com outras regiões do país. As estatísticas hoje disponíveis se concentram em nível de Estado
ou Município e os dados fornecidos pelo HIPERDIA não são utilizados, no nível local, para a
classificação do risco cardiovascular, em razão de seu uso ser priorizado para identificação do
grau de Hipertensão Arterial e respectivo esquema terapêutico indicado, além da
retroalimentação dessa informação não ser satisfatória comprometendo, dessa forma, a análise
da situação de saúde, um dos eixos de atuação da vigilância em saúde.
Na complexa tarefa da vigilância das DCNT, os fatores de risco identificados são
analisados de forma isolada e dessa forma não fornece subsídios para uma intervenção mais
efetiva, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde para a prevenção primária
e secundária das DCV e renal crônica em larga escala (LESSA, 2006).
A partir do conhecimento dos fatores associados à Hipertensão Arterial e Diabetes
Mellitus, pretende-se apontar, por um lado, os marcadores de vulnerabilidade em João
Pessoa, por Distrito Sanitário, esclarecendo o comportamento dessas doenças e fornecendo os
elementos necessários ao redirecionamento das medidas de prevenção e controle, com a
conseqüente qualificação da atenção. Por outro lado, fornecerá informações à gestão
municipal, relacionadas à prevalência de fatores de risco comportamentais e complicações,
que possam ser utilizadas para avaliação do cumprimento de metas para o controle dessas
patologias, conforme estabelecido na Política Nacional de Atenção Básica e no Pacto pela
Vida, em Defesa do SUS e de Gestão.
As informações disponibilizadas poderão ainda contribuir para o planejamento
participativo, com o envolvimento do governo municipal e representantes da sociedade civil,
no qual os determinantes e condicionantes de saúde sejam instrumentos para formulação das
ações de intervenção, conforme responsabilidade assumida pelo gestor municipal na Política
Nacional de Promoção da Saúde.
Ao identificar o Risco Global para as DCNT e a significância dos fatores de risco
associados, por Distrito Sanitário, poderemos localizar por território os problemas mais
relevantes na determinação e prognóstico das DCNT, sinalizando as áreas que estejam
contribuindo para os altos índices de sobrepeso/ obesidade e de inatividade física registrados
na capital de João Pessoa, através do VIGITEL, em 2006. Entretanto, não é suficiente
conhecer os fatores de risco gerais associados às DCNT, faz-se necessário agrupá-los segundo
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os aspectos biológicos e sociais, favorecendo a identificação dos níveis de prevenção e a
seleção de estratégias específicas de intervenção.
O estudo tem também a potencialidade de ser utilizado pelo Programa de Educação
Permanente em Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, em João Pessoa, para subsidiar a
seleção de estratégias e intervenções baseadas em marcadores específicos, favorecendo a
tomada de decisão baseada em evidências, centrado no individuo, com a identificação de suas
especificidades de ordem biológica e ou comportamental, qualificando assim a atenção e o
prognóstico das doenças crônicas, além do foco na família e comunidade, monitorando os
riscos de adoecer e morrer e desenvolvendo medidas de prevenção e promoção da saúde,
inclusive implantando estratégias já adotadas, com êxito, em alguns municípios brasileiros,
como o Projeto CARMEN, a partir da mobilização das lideranças locais.
A utilização de banco de dados secundário (HIPERDIA) traz uma vantagem adicional
ao estudo, por torná-lo de baixo custo, além de reforçar o uso da epidemiologia nos serviços
de saúde e a otimização dos recursos públicos da saúde.
Por fim, é importante salientar que condução de epidemias de DCNT impõe grandes
desafios aos responsáveis pela gestão da saúde pública no País. Em primeiro lugar, a decisão
política do Sistema Único de Saúde de priorizar a vigilância e prevenção de DCNT; Em
segundo, conhecer o modo de manifestação dessa epidemia na população (BRASIL, 2004c).
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar, a partir do cadastro do HIPERDIA, o risco cardiovascular global da
população do município de João Pessoa, no período de 2003 a 2008.
2.2 Objetivos Específicos
•
Caracterizar a clientela do Programa de Educação e Controle da Hipertensão
Arterial e do Diabetes, quanto às condições sociais e de saúde;
•
Relacionar fatores de risco e complicações à Hipertensão Arterial;
•
Quantificar a prevalência do risco cardiovascular global no município de João
Pessoa.
•
Relacionar os diferentes níveis de risco cardiovascular global com as
características sócio-demográficas.
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3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Doenças Cardiovasculares
O século XX testemunhou uma extraordinária evolução nos conceitos relacionados à
patogênese da aterosclerose. Aparentemente incomum na Antiguidade, a aterosclerose tornou-
se epidêmica com o aumento da sobrevivência da população às doenças infecciosas, além
disso, várias sociedades adotaram hábitos alimentares que propiciam o desenvolvimento de
aterosclerose, como excesso de gorduras saturadas e diminuição das atividades físicas.
Várias teorias foram levantadas, ao longo das décadas, para explicar a aterogênese,
desde a participação das células, defendida por Virchow, que via a aterosclerose como doença
proliferativa, até a derivada da cicatrização e da reabsorção do trombo e da participação dos
lipídios na promoção da aterosclerose. Hoje tem sido reconhecido que elementos de todas
essas teorias participam da aterogênese (LIBBY, 2000 apud BRAUNWALD, 2006).
A aterosclerose tem mostrado uma característica heterogênea ao longo do tempo,
sendo uma doença com manifestações tanto agudas como crônicas. Poucas doenças humanas
têm um período de “incubação” tão longo como a aterosclerose, que começa a afetar as
artérias de muitos indivíduos norte-americanos na segunda e terceira décadas de vida.
(STONG, 1999 apud BRAUNWALD, 2006). Tipicamente, os sintomas de aterosclerose não
ocorrem antes de transcorridos várias décadas e caracteristicamente ocorrem mais tardiamente
em mulheres. Apesar desse curso indolente e de um período prolongado de inatividade
clínica, as mais temidas complicações do ateroma, como o infarto agudo do miocárdio, a
angina instável ou o acidente vascular cerebral, tipicamente acontecem rapidamente
(BRAUNWALD, 2006).
O diagnóstico de patologia do Infarto do Miocárdio (IM) requer evidências de morte
de célula miocárdica como conseqüência de isquemia prolongada. Achados característicos
incluem a necrose de coagulação e a necrose em banda de contração, freqüentemente com
áreas esparsas de miocitólise na periferia do infarto. O diagnóstico clínico de IM requer uma
avaliação integrada da história com algumas combinações de evidências indiretas de necrose
miocárdica, empregando-se modalidades bioquímicas, eletrocardiográficas e de exames por
imagem (BRAUNWALD, 2006).
Quase todos os IM’s resultam de aterosclerose coronariana, geralmente com trombose
coronariana superposta, sendo as causas não ateroscleróticas constituídas por um espectro de
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patologias clínicas, as síndromes coronarianas agudas, que varia desde angina instável até IM
sem onda Q, no traçado eletrocardiográfico, conforme nomenclatura apresentada por
Braunwald et al. (2000).
A doença cardiovascular é a causa isolada de morte mais comum no mundo
desenvolvido, sendo responsável por quase um milhão de fatalidades a cada ano apenas nos
Estados Unidos. Destes óbitos cardiovasculares, quase metade resulta diretamente de
coronariopatia e mais 20% de acidentes vasculares cerebrais (BRAUNWALD, 2006).
3.2 Vigilância das Doenças Crônicas Não Transmissíveis
As DCNT’s são de etiologia multifatorial e compartilham vários fatores de risco
modificáveis como o tabagismo, a inatividade física, a alimentação inadequada, a obesidade,
as dislipidemias, o que somado à urgência de deter o seu crescimento no país, justificam a
adoção de intervenções integradas e sustentáveis para sua prevenção e controle (LESSA,
1998).
Doenças não infecciosas, crônicas não transmissíveis ou crônico-degenerativas são
terminologias usadas para definir grupos de patologias caracterizadas pela ausência de
microorganismos no modelo epidemiológico, pela não transmissibilidade, pelo longo curso
clínico e pela irreversibilidade (LESSA, 1998).
As primeiras referências às doenças não transmissíveis remetiam para o grupo das
chamadas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Esse grupo, segundo Lessa (1999), é
caracterizado por incluir doenças com história natural prolongada; multiplicidade de fatores
de risco complexo; interação de fatores etiológicos conhecidos e desconhecidos; causa
necessária desconhecida; especificidade de causa desconhecida; longo período de latência;
longo período assintomático; curso clínico em geral lento, prolongado e permanente;
manifestações clínicas com períodos de remissão e exacerbação; lesões celulares irreversíveis
e evolução para graus variados de incapacidade ou morte. Nas DCNT’s incluem-se as doenças
cardíacas e as cerebrovasculares, os cânceres, o diabete, a hipertensão, as doenças auto-
imunes etc. Recentemente, com o objetivo de ampliar o escopo da vigilância e das
proposições de promoção à saúde e de prevenção, tem sido adotado, inclusive no Brasil, o
agrupamento de todas as doenças e agravos à saúde, de natureza não transmissível,
acrescentando-se às DCNT’s as lesões produzidas por acidentes e violências, as chamadas
causas externas, constituindo-se o grupo das Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANT)
(ROUQUAYROL, 2003).
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Apesar da centralidade nas doenças transmissíveis, já em 1968, quando da realização
da 21ª Assembléia Mundial de Saúde foi promovida ampla discussão sobre a amplitude da
Vigilância Epidemiológica, da qual se concluiu que a abrangência de seu conceito permitia
sua aplicação a outros problemas de saúde pública, entre os quais os fatores comportamentais
de risco para as doenças crônico-degenerativas (doenças cardiovasculares, diabetes e câncer)
(ROUQUAYROL, 2003).
Para as doenças e agravos não transmissíveis a Vigilância Epidemiológica (VE) se
diferencia, tanto em relação aos métodos utilizados como em relação aos objetivos. Para a VE
das DANT não há interesse em que sejam conhecidos casos individualizados, na medida em
que a prevenção não está centrada na ação imediata sobre um único agente que produziria a
doença, pois suas etiologias são quase sempre multicausais. Aqui, o foco central é estabelecer
os níveis de exposição aos fatores de risco, que são diversos e, em sua maioria, estão
associados a diversas doenças ao mesmo tempo (BARBOSA, 2003).
A abordagem focalizada na redução das doenças por meio da não-exposição dos
indivíduos aos fatores de risco pressupõe que tenha sido provada uma relação de causalidade
entre o fator de risco e a ocorrência da doença ou agravo, o que não é o caso das doenças
crônicas não-transmissíveis. Nesse caso, as relações demonstradas são de associações
estatisticamente significantes entre o fator e o agravo, sendo que tal associação não pressupõe,
necessariamente, seu surgimento (BARBOSA, 2003).
A definição da epidemiologia elaborada por MacMahon e Pugh (1970) apud Lessa
(1998) foi a primeira na história desta ciência a contemplar as DCNT. Depois o modelo
ecológico de Lilienfield abriu maior espaço para explicações plausíveis para as DCNT ao
considerar aspectos importantes do ambiente, destacando-se as exposições ocupacionais na
determinação de várias doenças. O modelo ecológico, ainda muito realizado, não foi
suficiente para explicar totalmente as questões relacionadas às DCNT, embora tivessem sido
os estudos sobre riscos ambientais os que permitiram reconhecer a importância do longo
período de latência, das interações entre os múltiplos fatores de risco, da dose resposta e da
dose cumulativa (FRANK,1986 apud LESSA, 1998).
A contextualização no processo saúde-doença nas DCNT’s é complexa e continua
sendo desafio e motivo de múltiplos estudos ao longo das décadas. Não há geralmente, uma
relação estrita, um para um, entre um fator de risco e uma determinada doença. Por essas
razões, os médicos raramente estão em uma posição de reconhecer, quanto mais de confirmar
a associação entre a exposição e as doenças crônicas. Para se ter informações acuradas sobre o
risco, deve-se voltar para a literatura médica. Os estudos clínicos em que o pesquisador coleta
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dados simplesmente observando os eventos à medida que eles ocorrem, sem desempenhar um
papel ativo no que acontece, são chamados de estudos observacionais (FLETCHER, 2006).
No início da década de 70 surgiu o conceito do “Campo de Saúde”, desenvolvido por
Lalonde e Laframboise e, posteriormente, adaptado por Dever, para análise das políticas de
saúde (BRASIL, 1993 l). O Modelo, também sujeito às críticas é, no momento, o que melhor
se aplica às DCNT’s. Compõem-se de quatro elementos:
1. Biologia humana;
2. Estilo de vida;
3. Ambiente;
4. Organização do sistema de atenção à saúde
Cada um dos elementos é constituído por fatores conhecidos e por outros ainda
desconhecidos. Os efeitos aditivos, multiplicativos, os sinergismos e as interações entre estes
fatores, pertencentes ou não ao mesmo elemento determinam a ocorrência e/ ou o prognóstico
e, também, a morte por DCNT (LESSA, 1998).
O foco principal da prevenção e controle das DANT’s está centrado na redução da
exposição das pessoas aos fatores de risco com elas associados. Esses fatores são agrupados
em quatro grupos: Constitucionais, Comportamentais, Patologias ou Distúrbios Metabólicos e
Características Socioeconômico-Culturais (BLOCH, 1998).
As Características Constitucionais - Biologia Humana (sexo, idade, raça e genética)
são as características inerentes ao indivíduo e, portanto não passíveis de modificações.
Mediadas pelo contexto sócio-econômico-cultural permitem a identificação de grupos
específicos de risco em diferentes populações. Já as Características Comportamentais - Estilo
de vida (tabagismo, dieta, sedentarismo, ingesta de álcool e uso de anticoncepcionais) são
formas de comportamento e hábitos determinados pelo ambiente psico-sócio-econômico do
indivíduo. Podem ser controladas pelo próprio indivíduo e são passíveis de modificações
(BLOCH, 1998).
As patologias ou distúrbios metabólicos, a exemplo da Hipertensão Arterial,
obesidade, hiperlipidemias, Diabetes Mellitus representam desvios e alterações
hemodinâmicas, endócrinas ou metabólicas geradas por uma combinação de características
genéticas e ambientais que aumentam o risco de doenças cardiovasculares, isoladamente ou
interagindo com outros fatores de risco cardiovascular. Uma vez eliminados, reduzidos ou
controlados, têm impacto significativo na morbimortalidade cardiovascular e do diabetes.
Todas essas patologias são importantes fatores de risco para as doenças cardiovasculares, e
obesidade e hiperlipidemias também o são para o diabete (BLOCH, 1998).
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As características sócio-econômico-culturais, geralmente representadas pelas
condições de inserção social (ocupação, renda, escolaridade, classe social, migração e outras),
têm sido utilizadas para explicar a distribuição das doenças não transmissíveis e seus fatores
de risco e na identificação de grupos de maior risco de adoecer. São também importantes para
a formulação de tipos específicos de intervenções (BLOCH, 1998).
A cada ano, milhões de pessoas sofrem de enfermidades, acidentes ou mortes
prematuras por condições como doenças crônicas, acidentes de trânsito e enfermidades
infecciosas. Em geral, a sociedade aceita sua ocorrência como inevitável, desconhecendo ou
não entendendo as grandes possibilidades que vêm surgindo com as evidencias geradas para
modificar esse perfil de morbi-mortalidade mediante a aplicação do conhecimento sobre os
fatores de risco modificáveis e sua persistência.
As constatações mundiais sobre a magnitude dos problemas relacionados às DCNT
levaram a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) sugerir maior atenção aos
governantes para este grave problema de saúde pública, apoiando-se na implantação e
monitoramento das ações de promoção da saúde e prevenção das doenças crônicas não
transmissíveis. Propôs às Américas, como estratégia de prevenção integrada, promoção e
equidade em saúde e de efeito demonstrativo, a iniciativa CARMEN (Conjunto de Ações para
a Redução Multifatorial das Enfermidades Não Transmissíveis) (OPAS, 2003),
originariamente baseada na experiência bem sucedida da Finlândia com o projeto Norte
Karélia e do Programa CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases
Intervention Programme), implantados no Canadá e EUA (OPAS, 1997) para melhorar a
saúde das populações, mediante a redução dos fatores de risco associados às DCNT.
Em concordância com esses princípios e objetivos, em 1998, o Estado de Goiás, sob
orientação da OPAS, tornou-se o pioneiro no país, ao implantar a iniciativa CARMEN, sendo,
então, denominada CARMENT, e posteriormente a proposta “STEPwise approach”, da OMS,
destinada a países com mais de 100 milhões de habitantes, chamada “Mega country”
(CARNELOSSO, 2007; WHO, 2001).
A Organização Mundial de Saúde propôs uma metodologia para o estabelecimento da
vigilância de DANT nos diversos países, levando em conta a disponibilidade de dados e de
recursos, com uma abordagem passo a passo. Essa metodologia possibilita o monitoramento
da mortalidade, em que se olha para o passado das doenças, em que acompanha o presente da
ocorrência e a vigilância dos fatores de risco, em que a capacidade de intervenção aumenta na
medida em que se olha para o futuro em que ocorrerá o dano à saúde. Esse Método
proporciona um marco na vigilância dos fatores de risco para as enfermidades não
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transmissíveis - ENT e para a mortalidade e morbidade relacionadas com as ENT (OMS,
2001).
O Método Progressivo se fundamenta na idéia que os sistemas de vigilância requerem
a analise uniforme dos dados para que possam ser comparados ao longo do tempo e em
diferentes áreas geográficas. Além de que é suficientemente flexível para ser utilizado em
uma ampla gama de situações e problemas em diferentes países. Portanto, o Método
Progressivo permite a criação de um sistema de vigilância cada vez mais integral, segundo as
necessidades e recursos locais. Se bem que possa aplicar-se de igual maneira a mortalidade e
morbidade por uma enfermidade em particular, o primeiro documento a cerca do Método
Progressivo (BONITA, 2001 apud OMS, 2001) se concentra em sua aplicação a fatores de
risco chave relacionados com as ENT. Isto constitui um reconhecimento de que a vigilância
constante, ainda que de enfermidades graves, como o infarto cardíaco e o acidente vascular
cerebral, é complexa, de alto custo e difícil de desenvolver-se de maneira contínua (OMS,
2001).
O Método Progressivo é um processo seqüencial que começa com a compilação de
informações por meio de questionário sobre os fatores de risco chave (Passo 1), seguido de
medições físicas essenciais (Passo 2) e somente então se recomenda a coleta de amostras de
sangue para a avaliação bioquímica (Passo 3). Ao empregar as mesmas perguntas e protocolos
padronizados, todos os países podem utilizar a informação, não somente para a vigilância das
tendências dentro dos países, como também para efetuar comparações entre eles (OMS,
2001).
No Brasil, o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) foi
regulamentado em 1975 por meio da Lei 6.259. Apesar de a percepção das mudanças no perfil
de morbimortalidade ter contribuído para a realização de vários estudos sobre o perfil das
DANT em nosso país e terem ocorrido algumas iniciativas com o objetivo de ampliar o
objetivo do SNVE, somente no final da década de 90 é que foi oficializada, na estrutura do
Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), uma coordenação específica para vigilância e
monitoramento de DANT. Em 2003, o Ministério da Saúde (MS) reorganizou a área de
epidemiologia e controle de doenças, com a extinção do CENEPI e a criação da Secretaria de
Vigilância em Saúde (SVS). A SVS, por meio da Coordenação-Geral de Vigilância de
Agravos e Doenças Não-Transmissíveis - CGDANT, tem trabalhado para coordenar,
fomentar e desenvolver estudos e pesquisas para identificação e monitoramento de fatores de
risco, análise e avaliação das ações de promoção da saúde, prevenção e controle das DANT’s
(SVS, 2008).
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A alteração na denominação para Secretaria de Vigilância em Saúde correspondeu a
uma importante mudança institucional, de reunir todas as ações de vigilância, prevenção e
controle de doenças numa mesma estrutura, e consolidar o objeto da vigilância. O objetivo é
buscar responder melhor aos desafios colocados pelo perfil epidemiológico complexo que se
apresenta na atualidade (BRASIL, 2007).
O processo de descentralização da área de vigilância culminou, em 1999, com uma
série de entendimentos envolvendo o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de
Secretários de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde e o
Conselho Nacional de Saúde (CNS), que viabilizou a aprovação das responsabilidades e
requisitos, atualmente disciplinada pela Portaria GM/MS n° 1.172/04, que atribui à Secretaria
de Vigilância em Saúde/ MS, às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde a gestão do
componente nacional, estadual e municipal do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde,
respectivamente (BRASIL, 2007).
O cenário epidemiológico exige a reorganização do setor saúde que vise a redução da
mortalidade precoce e atenuação da carga das DCNT, com acolhimento das demandas
crescentes dos idosos, necessitando, para tanto, de adequação dos modelos de vigilância,
promoção e atenção à saúde, com priorização da estruturação e a descentralização das DANT
e sua atuação em três eixos: 1) a vigilância das DCNT e seus fatores protetores e de risco; 2) a
vigilância de acidentes e violências; 3) a promoção da saúde (BRASIL, 2007).
A vigilância das DCNT e seus fatores protetores e de risco implica no uso
complementar de várias fontes de dados coletados de forma contínua, sistemática ou pontual,
de caráter primário ou secundário, a partir de abordagem populacional, de demandas
específicas dos serviços de saúde ou oportunista. Nesse sentido, encontram-se disponíveis
diferentes sistemas de informação e fontes de dados úteis para esse processo, e têm sido
criadas novas fontes de dados, especialmente com base em inquéritos e pesquisas pontuais e/
ou sistemáticas (BRASIL, 2007).
O Ministério da Saúde, as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde têm definido
um conjunto mínimo de indicadores padronizados para a implantação da vigilância nessa área,
incluindo indicadores de mortalidade, de morbidade e de fatores de risco em módulos: básico
(central), ampliado e opcional (avançado). Para a escolha dos indicadores a serem usados na
vigilância das DANT, foi considerada a magnitude, gravidade e potencial de prevenção, além
da disponibilidade e facilidade de acesso aos dados (BRASIL, 2004 n).
Os indicadores de fatores protetores e de risco de interesse incluem as prevalências
específicas e distribuição dos fatores de risco a saber: 1) Fatores de risco comportamentais –
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Tabagismo, atividade física, alimentação e consumo de álcool; 2) fatores de risco
intermediário – obesidade, usos de serviços de saúde, hipertensão arterial, glicemia e
colesterol. A padronização desses indicadores segundo módulo central e ampliado para a
implementação gradativa em passos (1 a 3), da vigilância das DANT, conforme proposta da
OMS, é um processo em construção (BRASIL, 2007).
3.2 Hipertensão Arterial
As evidências que demonstram o papel da Hipertensão Arterial na doença isquêmica
do coração são vastas e consistentes. O aumento da pressão arterial, sistólica ou diastólica, em
qualquer idade e sexo, resulta em um substancial aumento da morbimortalidade por vários
transtornos cardiovasculares e renais.
De modo resumido, “pressão” é a força exercida sobre uma superfície, por unidade de
área; “pressão arterial” é a pressão existente no interior das artérias ou em suas paredes. Pelo
principio de Pascal, qualquer pressão aplicada a um fluido confinado em um vaso propaga-se
integralmente a todos os pontos do fluido e às paredes do vaso que o contém (BLOCH, 1998).
Quanto ao termo “tensão” relaciona-se à força expansiva ou elástica, sendo a tensão em um
vaso igual à pressão no interior deste vaso multiplicado pelo seu raio (BLOCH, 1998;
BRASIL, 1993 l).
Do significado dos termos “pressão”, à luz do principio de Pascal aplicado a um fluido
e do de “tensão”, associado à explicação da dinâmica da fisiologia circulatória a partir da
contração do ventrículo esquerdo (sístole) e do seu relaxamento (diástole), originam-se os
termos corretos que seriam: “pressão arterial sistólica” e “tensão arterial diastólica”.
Genericamente esses termos foram simplificados, usando apenas “pressão arterial”, porém
acompanhado da fase do ciclo cardíaco a que se refere, ou seja: Pressão Arterial Sistólica
(PAS) e Pressão Arterial Diastólica (PAD). Para uma pressão arterial elevada, a prática
consagrou o termo Hipertensão Arterial (HA).
A operacionalização de critérios que pudesse definir normotensão e hipertensão foi
inicialmente estabelecida pela OMS, em 1958. Os valores da pressão arterial, em indivíduos
adultos acima de 18 anos, permitem classificar a Hipertensão Arterial em três Graus/Estágio
(DIRETRIZES, 2006; BRASIL, 2001 i).
•
Hipertensão Arterial Grau 1: Pressão sistólica de 140 -159 mmHg / Pressão
diastólica de 90 - 99 mmHg;
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•
Hipertensão Arterial Grau 2: Pressão sistólica de 160 -179 mmHg / Pressão
diastólica de 100 - 109 mmHg;
•
Hipertensão Arterial Grau 3: Pressão sistólica ≥ 180 mmHg / Pressão diastólica ≥
110 mmHg.
Sociedades diferentes têm níveis diferentes de pressão arterial. A elevação da pressão
arterial relaciona-se com o grau de desenvolvimento das sociedades, aumenta com a idade nas
populações urbanizadas e industrializadas, mas não segue este padrão em sociedades menos
complexas e mais primitivas (esquimós, índios). Essas diferenças são largamente atribuídas a
diferenças nos padrões alimentares e de atividade física (FRASER, 1986 apud LESSA, 1998).
O aumento da freqüência da obesidade com a idade é considerada por muitos como o
mais importante fator para a elevação da pressão arterial em indivíduos mais velhos
(FRASER, 1986 apud LESSA, 1998), que por sua vez aumenta o risco relativo de
desenvolver doença cardiovascular e o risco absoluto para essa associação aumenta
marcadamente com o avanço da idade (LEWINGTON, 2002 apud DIRETRIZES, 2006).
Embora os estudos epidemiológicos concentrem-se mais freqüentemente nas
prevalências da hipertensão diastólica, pelos riscos de suas complicações, é preciso destacar
que a hipertensão sistólica isolada é freqüente em indivíduos a partir dos sessenta anos e é
reconhecidamente um fator de risco independente para as doenças isquêmicas do coração,
doenças cerebrovasculares e outras doenças cardiovasculares (KANNEL, 1977 apud LESSA,
1998).
A determinação da incidência da hipertensão depende de estudos de coorte,
sabidamente onerosos e demorados. Somente para os países desenvolvidos são conhecidas
coortes que vêm sendo acompanhadas de longa data. Segundo Kannel, um dos mais
importantes investigadores da coorte de Framingham, a Hipertensão Arterial é uma doença de
elevada prevalência na população acima dos trinta anos, porém de baixa incidência nestas
idades (KANNEL, 1977 apud LESSA, 1998). Infere-se, portanto, que a Hipertensão Arterial
tem elevada incidência em pessoas jovens, com acumulo de casos a partir dos trinta anos,
resultando em altas prevalências, o que pode ser plausível, visto que as prevalências de
Hipertensão Arterial primárias já podem ser consideradas elevadas em crianças e adolescentes
de ambos os sexos, com variações entre 3,5 e 11% (RAMES et al., 1978, VOORS et al., 1976
apud LESSA, 1988).
A incidência de Hipertensão Arterial, com base em observações de três décadas da
coorte de Framingham, não mostra tendência consistente, porém dois terços da coorte
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eventualmente desenvolvem hipertensão, o que contradiz a informação de que a incidência é
baixa a partir dos 30 anos (GARRISON, 1987).
“Como outros músculos, o músculo cardíaco tem a capacidade de responder a um
aumento da demanda de trabalho com hipertrofia, o que ocorre por causa da hipertensão
arterial”. A importância da hipertrofia ventricular esquerda no aumento do risco de
cardiopatia isquêmica foi demonstrada no estudo de Framinghan (KANNEL, 1983 apud
LESSA, 1998, p.55).
A prevalência global de hipertensão entre homens (26,6%; IC 95% 26,0 – 27,2%) e
mulheres (26,1%; IC 95% 25,5 – 26,6%) insinua que sexo não é fator de risco para
hipertensão (DIRETRIZES, 2006).
O nível sócio-econômico mais baixo está associado à maior prevalência de hipertensão
arterial e de fatores de risco para elevação da pressão arterial, além de maior risco de lesão em
órgãos-alvo e eventos cardiovasculares. Hábitos dietéticos, índice de massa corpórea
aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de saúde e nível educacional são
possíveis fatores associados (DRUMMOND, 1999 apud DIRETRIZES, 2006).
Dos fatores do ambiente psicossocial, há ainda referência de associação da hipertensão
com a baixa escolaridade, aos estressores sociais crônicos (pobreza, hostilidade, estado
marital, racismo, aglomeração, estresse sócio-ecológico), às ocupações menos qualificadas,
aos estressores do trabalho, à migração etc. (ANDERSEN, 1990; KUMANYIKA;
CAMPBELL, 1991 apud LESSA, 1998).
“A herança genética e/ou a agregação familiar da hipertensão arterial estão bem
documentados em estudos que abordaram uma gama variada de parentescos e de
relacionamentos familiares, coabitando juntos ou em ambientes diferentes” (PLATT, 1963;
MIALL, 1963 apud LESSA, 1998, p. 83). Embora a epidemiologia moderna, com razão,
esteja muito mais voltada para os determinantes sociais da doença, no caso de muitas das
doenças crônicas não transmissíveis, com destaque para as cardiovasculares e o diabetes
mellitus, não se pode minimizar o papel biológico da herança. A predisposição genética
favorece as interações com os demais fatores de risco, expressando-se a Hipertensão Arterial
mais freqüentemente nos indivíduos com história familiar positiva.
Moraes e Souza (1996)
demonstraram a associação independente dos antecedentes
familiares de cardiopatia com o risco aumentado de DAC (OR = 2,71, em mulheres; OR=3,29
em homens). No Brasil, o estudo FRICAS (Fatores de Risco para Infarto Agudo do Miocárdio
no Brasil), que incluiu 591 indivíduos em 20 cidades, 13 das quais no Estado de São Paulo,
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demonstrou que história familiar de insuficiência coronariana foi associada ao risco de IAM,
por meio de análise univariada (LESSA, 2006). Grande proporção das DCV pode ser
atribuída à predisposição herdada ou familiar, que em mulheres com menos de 65 anos e
homens com menos de 55 anos compõe o conjunto de fatores de risco cardiovasculares
associada à Hipertensão Arterial (VASAN et al., 2001; KSHISAGAR et al., 2006 apud
DIRETRIZES, 2006).
A relação entre o aumento da pressão arterial e a mortalidade cardiovascular é direta,
contínua e independente de outros fatores de risco. “Os achados observados no estudo
Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) foram confirmados pela meta-análise entre a
Pressão Arterial e a mortalidade cardiovascular em quase 1 milhão de adultos em 61 estudos
prospectivos de observação” (LANCET, 2002 apud BRAUNWALD, 2006, p. 964). Cada 20
mmHg de elevação da pressão arterial sistólica ou 10 mmHg de elevação da pressão arterial
diastólica se associam a uma chance duas vezes maior de aumento da mortalidade por AVC e
a um aumento de duas vezes na mortalidade por doença coronariana (BRAUNWALD, 2006).
As diretrizes estão à disposição dos profissionais para avaliar a resolver o dilema de
como lidar com o paciente individual. Essas diretrizes se baseiam na avaliação global do risco
cardiovascular e na agressividade biológica da hipertensão. Quanto mais alto o grau de risco,
mais provável que várias doenças cardiovasculares se desenvolvam prematuramente,
inclusive a aceleração da aterosclerose, o nível patológico de hipertensão não controlada. Se
não tratados, cerca de 50% dos hipertensos morrem de coronariopatia ou insuficiência
cardíaca congestiva, 33% de AVC e 10% a 15% de insuficiência renal. É fácil subestimar o
papel da hipertensão do dano vascular subjacente que leva a essas catástrofes
cardiovasculares. A morte é geralmente atribuída ao AVC ou infarto do miocárdio, em vez da
hipertensão que foi a real responsável por estes. Além disso, a pressão arterial pode cair
depois de um infarto do miocárdio ou AVC. A agressividade biológica de um dado nível de
hipertensão varia entre os indivíduos, podendo levar a anormalidades do ventrículo esquerdo,
expressos pela Hipertrofia Ventricular e Insuficiência Cardíaca Congestiva, pela Doença
Arterial Coronariana, pela Disfunção Renal e pelo Acidente Vascular Cerebral, isquêmico ou
hemorrágico (BRAUNWALD, 2006).
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3.3 Diabetes Mellitus
O Diabetes Mellitus vem aumentando sua importância pela crescente prevalência,
compartilhando dos mesmos fatores de risco que a Hipertensão Arterial, constituindo-se por si
só em fator de risco para as doenças cardiovasculares. O seu rastreamento pode ser feito
diante das seguintes situações: sintomas clássicos de Diabetes Mellitus e valores de glicemia
de jejum iguais ou superiores a 126mg/dl; sintomas clássicos de Diabetes Mellitus e valores
de glicemia realizada em qualquer momento do dia, iguais ou superiores a 200mg/dl;
indivíduos assintomáticos, porém com glicemia de jejum iguais ou superiores a 126mg/dl, em
mais de uma ocasião (BRASIL, 2001 i).
Em 1997, a Americam Diabetes Association (ADA) divulgou os novos critérios
diagnósticos para o Diabetes Mellitus. Esses critérios utilizam uma única determinação da
glicose no sangue após oito horas de jejum (glicose plasmática em jejum – GPJ) como o
principal critério de diagnóstico. Uma GPT abaixo de 110 mg é considerada normal. Uma
nova categoria diagnóstica conhecida como glicemia em jejum alterada é reconhecida quando
a glicemia em jejum estiver acima de 110 mg/dl, porém abaixo de 126 mg/dl. Uma GPJ acima
de 126mg/dl estabelece o diagnóstico de Diabetes Mellitus. O Diabetes Mellitus tipo 2,
anteriormente conhecido como diabete não-insulino-dependente ou diabete de início adulto,
representa 90% da população diabética. O Diabetes tipo 1, antes conhecido como insulino-
dependente ou diabete de início juvenil, responde pelo restantes 10%. Ambas as formas
conferem riscos independentes de eventos cardiovasculares, embora os pacientes com
Diabetes tipo 1 geralmente desenvolvem doença cardiovascular em uma idade muito mais
jovem do que os portadores de Diabetes tipo 2 (BRAUNWALD, 2006).
“Os pacientes com diabete têm taxas duas a oito vezes mais elevadas de futuros
eventos cardiovasculares, em comparação com indivíduos não diabéticos da mesma idade e
etnia” (HOWARD et al., 2002 apud BRAUNWALD, 2006, p. 943). Além disso, o risco de
doença cardiovascular começa a aumentar bem antes do início do diabete clínico, sugerindo
um fenômeno de “relógio funcionando”. Numa análise de dados do Nurses Health Study em
mulheres que finalmente desenvolveram o diabete tipo 2 , o risco de infarto do miocárdio era
três vezes maior antes do diagnóstico do diabete e quase tão elevada quanto a de pacientes
portadoras de diabete franco no início do estudo (GILLUM et al. 2000 apud BRAUNWALD,
2006) e em pacientes com agregação de fatores de risco (GARBER et al 2002 apud
BRAUNWALD, 2006), refletindo a doença sub clínica presente na paciente diabética e não
diabética (CULLER et al 2000 apud BRAUNWALD, 2006). Deste modo, a resistência à
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insulina e ao diabetes assume uma posição de destaque entre os grandes fatores de risco
cardiovascular.
As evidências confirmam o papel da resistência à insulina como fator de risco
independente para a aterotrombose. Esse achado tem incitado recomendações para o aumento
da vigilância sobre a síndrome metabólica - SM, uma situação em que a intolerância à glicose
e a hiperinsulinemia são acompanhadas de hipertrigliceridemia, baixos níveis de HDL
colesterol, alterações da hemostasia, hipertensão arterial, microalbuminúria, predominância de
LDL colesterol e obesidade central. Embora tenham sido propostos vários critérios
diagnósticos para a síndrome metabólica, a definição adotada pelo National Cholesterol
Educacion Program –Adult Treatmant Panel (NECP – ATP III) exige três dos cinco
requisitos seguintes: medida da cintura acima de 102 cm nos homens e de 88 cm nas
mulheres; níveis de triglicerídeos acima de 150 mg/dl, HDL colesterol acima de 40 mg/dl nos
homens e de 50 mg/dl nas mulheres; hipertensão arterial acima de 130/ 85 mmHg; e glicemia
igual ou maior que 110 mg/dl. (NECP, 2002)
A presença de níveis séricos alterados de glicose é utilizada para caracterizar a
presença da Síndrome Metabólica e a International Diabetes Foundation (IDF), bem como, a
American Diabetes Association (ADA) adotaram como 100 mg/dl a linha de corte para
intolerância à glicose em jejum (GRUNDY et al 2005 apud ROSINI, 2007), modificando o
critério da ATP III (superior a 110 mg/dl). A intolerância a glicose em jejum pode levar o
indivíduo a resistência à insulina (RI), embora indivíduos normoglicêmicos possam apresentar
RI (REAVEN et al 1988 apud ROSINI, 2007). A RI normalmente é acompanhado com
aumento da insulina circulante e isso se deve pela redução às repostas normais à insulina nos
tecidos como músculos esqueléticos, tecido adiposo, fígado e endotélio (RHODES et al., 1988
apud ROSINI, 2007)
“A Hipertensão Arterial Sistêmica - HAS é duas vezes mais prevalente em indivíduos
com DM, ocorrendo em 60 a 70% dos casos” (FERDINAND, 2001 apud BANDEIRA et al.,
2003, p. 958). “Por outro lado, DM é 2,5 vezes mais freqüente em hipertensos” (GRESS 2000
apud BANDEIRA et al., 2003, p. 958). A Hipertensão Arterial Sistêmica e o Diabetes
Mellitus são fatores de risco independentes para aterosclerose, podendo aumentar
significativamente o risco de doença vascular periférica e amputação de membros inferiores,
elevando em até 7,2 vezes a mortalidade em diabéticos. Em indivíduos com nefropatia
diabética esse aumento sobe para 37 vezes (NATIONAL INSTITUTE OF DIABETES, 1999
apud BANDEIRA et al., 2003).
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As complicações crônicas do Diabetes Mellitus podem ser decorrentes de alterações na
microcirculação – retinopatias e nefropatia, na macrocirculação – cardiopatia isquêmica,
doença cerebrovascular e doença vascular periférica e neuropática (BRASIL, 2001 i),
respondendo a aterosclerose das artérias coronárias, cerebrais e periféricas por cerca de 80%
da mortalidade e 75% das hospitalizações em pessoas com diabete (BRAUNWALD, 2006).
A neuropatia diabética (ND) é a complicação mais comum do DM, compreendendo
um conjunto de síndromes clínicas que afetam o sistema nervoso periférico sensitivo, motor e
autonômico, de forma isolada ou difusa, no segmento proximal ou distal, de instalação aguda
ou crônica, de caráter reversível ou irreversível, manifestando-se silenciosamente ou com
quadros sintomáticos dramáticos. De modo geral, 40% dos pacientes diabéticos apresentam
alguma forma de ND. No DM tipo 2, 8 a 12%, ao tempo do diagnóstico, e 50 a 60%, após 25
anos de duração da doença (BRASIL, 2001 i).
Dentre as complicações crônicas, resultantes do Diabetes Mellitus, o destaque em
termos de morbidade, mortalidade e custos é, inequivocamente, protagonizado pelo pé
diabético, cuja ocorrência é global, sendo freqüente em países ricos e em desenvolvimento.
Provavelmente, as diferenças residem na disponibilidade de recursos, facilidade de acesso ao
sistema de saúde, organização de serviços (BOULTON 2000 apud BANDEIRA et al., 2003).
A ocorrência de amputações é um dos desfechos mais temidos, pois entre 40 e 70% de todas
as amputações não traumáticas estão relacionadas ao DM, e em algumas regiões atingem
entre 70 e 90%, sendo a chance de amputação 15 vezes maior entre pacientes diabéticos
quando comparada a de indivíduos não – diabéticos. É importante salientar que 85% das
amputações são precedidas de ulcerações as quais resultam da combinação de fatores
envolvendo a neuropatia diabética (ND), a doença vascular periférica (DVP) e alterações da
biomecânica. A ND atua de forma permissiva e está presente, isolada ou em combinação à
DVP, em cerca de 90% das lesões, desmistificando o pé diabético como uma complicação
essencialmente vascular (BOULTON, 1996 apud BANDEIRA et al., 2003).
A doença renal constitui uma importante causa de morbidade e mortalidade no DM.
Cerca de 20 a 30% dos pacientes diabéticos dos tipos 1 e 2 desenvolvem evidencias de
nefropatia, havendo menor incidência cumulativa de insuficiência renal em diabetes tipo 2.
Isso provavelmente reflete diferentes aspectos da doença, aliados à idade mais avançada
desses pacientes e sua susceptibilidade à morte por eventos cardiovasculares, como infarto do
miocárdio e AVC, antes do aparecimento da insuficiência renal (BANDEIRA, 2003).
A Nefropatia Diabética é uma síndrome clínica caracterizada por proteinúria
persistente superior a 0,5g em 24 horas, com freqüência associada à Hipertensão Arterial e à
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retinopatia (BANDEIRA, 2003). A Hipertensão Arterial Sistêmica, por sua vez, pode acelerar
a progressão da retinopatia e da nefropatia diabética, influenciando tanto na progressão de
complicações macrovasculares quanto microvasculares do Diabetes Mellitus. “Estima-se que
30 a 75% das complicações do diabetes possam ser atribuídas à HAS, cujo tratamento
adequado, provavelmente, é mais importante em reduzir riscos cardiovasculares e do próprio
diabetes do que o controle glicêmico isolado” (UKPDS, 1998 apud BANDEIRA et al., 2003,
p. 958).
A possibilidade de associação de diabetes e da hipertensão é da ordem de 50%, e o
fato de apresentarem vários aspectos em comum (etiopatogenia, fatores de risco, tratamento
não medicamentoso, cronicidade, complicações crônicas, necessidade de acompanhamento
por equipe multidisciplinar e facilidade de serem diagnosticadas na população) justificam o
seguimento associado dessas patologias na atenção básica e a realização de uma abordagem
conjunta (BRASIL, 2001i).
3.4 Tabagismo
O tabagismo, antes visto como estilo de vida é atualmente reconhecido como
dependência química que expõe os indivíduos a inúmeras substâncias tóxicas. Agrava a
Hipertensão Arterial, está entre os mais importantes componentes do elenco dos fatores de
risco para outras doenças, mesmo cardiovasculares, como as isquêmicas do coração e as
cerebrovasculares (LESSA, 1998). É considerado como grande problema de saúde pública
pela OMS, devendo ser encarado como uma pandemia, responsável por cerca de cinco
milhões de morte por ano em todo o mundo (WHO, 2002),
“Quase meio bilhão de indivíduos em todo o mundo poderá ter como causa de morte
as complicações relacionadas ao tabagismo” (PETO et al., 1996 apud BRAUNWALD, 2006,
p. 939). “Mesmo entre os não-tabagistas, tem sido reconhecido que a fumaça inalada, seja por
exposição passiva ou por consumo de charutos ou cachimbo, também aumenta o risco para a
doença das artérias” (KAWASHI et al., 2001 apud BRAUNWALD, 2006, p. 939). “A
exposição ao fumo passivo pode causar disfunção endotelial na circulação coronariana mesmo
entre indivíduos não-tabagistas jovens e saudáveis de uma maneira geral” (JANSON et al.,
2001 apud BRAUNWALD, 2006, p. 939).
Estudos que foram pontos de referência na década de 1950 relataram, pela primeira
vez, fortes associações positivas entre a exposição à fumaça de cigarros e a coronariopatia.
Durante os 50 anos seguintes, uma série excepcionalmente consistente de estudos
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prospectivos documentou claramente os efeitos do tabagismo sobre o risco de coronariopatia.
Estes estudos sugerem que, em comparação com os não–tabagistas, as pessoas que consomem
20 ou mais cigarros por dia têm duas a três vezes mais chance de desenvolver doença arterial
coronariana. Além disso, estes efeitos são dose-dependente: o consumo de não mais do que
quatro cigarros ao dia já aumenta o risco de coronariopatia. “Níveis tão “leves” de tabagismo
têm um impacto importante sobre o infarto do miocárdio e a mortalidade por todas as causas
até nos tabagistas que não tragam” (PRESCOTT et al., 2002 apud BRAUNWALD, 2006,
p. 940). Além do infarto do miocárdio, o consumo de cigarros se relaciona diretamente com o
aumento das taxas de morte súbita, formação de aneurisma da aorta, doença vascular
periférica sintomática e AVC isquêmico. De forma semelhante à coronariopatia, o risco de
AVC isquêmico também aumenta com o número de cigarros consumidos. “Recentes
evidências de estudos prospectivos também ligam o consumo de cigarros à elevação de risco
de AVC hemorrágico, incluindo hemorragia intracraniana e hemorragia subaracnóide,
novamente de maneira dose-dependente” (HURTH et al., 2003 apud BRAUNWALD, 2006,
p. 940). Não é surpreendente que o tabagismo contínuo também seja um grande fator de risco
para a recidiva de infarto do miocárdio (REA et al., 2002 apud BRAUNWALD, 2006,
p. 940).
Entre os efeitos agudos desfavoráveis sobre a pressão arterial, o tônus simpático e a
redução da oferta de oxigênio ao miocárdio, o tabagismo afeta a aterotrombose por vários
outros mecanismos. Além de acelerar a progressão aterosclerótica, o consumo de tabaco, a
longo prazo, pode aumentar a oxidação do LDL colesterol e comprometer a vasodilatação das
artérias coronárias dependentes do endotélio. Ademais, “o tabagismo tem efeitos
hemostáticos e inflamatórios adversos” (TRACY et al., 1997 apud BRAUNWALD, 2006,
p. 940), se associa à adesão plaquetária espontânea (NEWBY et al., 2001 apud
BRAUNWALD, 2006, p. 940), ao aumento da adesão dos monócitos às células endoteliais
(ADAMS et al., 1992 apud BRAUNWALD, 2006) e a alterações adversas nos fatores
fibrinolíticos antitrombóticos derivados do endotélio (NEWBY et al., 2001 apud
BRAUNWALD, 2006).
O Brasil é um dos principais produtores e exportadores de tabaco do mundo.
A dependência econômica do setor fumageiro torna mais complexa qualquer estratégia de
intervenção. Por outro lado, o controle do tabagismo exige um eficiente e sistemático
mecanismo de vigilância para monitorar as tendências de consumo de tabaco. Atento a isso, o
governo brasileiro criou o Programa Nacional de Controle do Tabagismo, com
implementação de ações educativas, legislativas e econômicas. Entre as estratégias
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41
preconizadas para o controle do tabagismo, destacam-se o monitoramento do padrão de
consumo do tabaco e a proporção de fumantes e ex-fumantes a partir de estudos populacionais
periódicos (BRASIL, 2007 d).
3.5 Obesidade
A obesidade é considerada doença crônica de caráter multifatorial, bem como fator de
risco para ocorrência de várias outras doenças crônicas. Fatores ambientais e estilos de vida
não-saudáveis, como por exemplo, maus hábitos alimentares e sedentarismo desempenham
um papel preponderante na ocorrência dessa enfermidade, apesar dos fatores genéticos
atuarem como co-fatores, aumentando a susceptibilidade de ganho de peso. O impacto do
excesso de peso está amplamente demonstrado na literatura científica e algumas doenças têm
seu risco aumentado, substancialmente, com o excesso de peso e a obesidade, como as
cardíacas, as cerebrovasculares, a hipertensão, os cânceres, a diabetes e várias outras.
Estudos observacionais mostraram que ganho de peso e aumento da circunferência da
cintura são índices prognósticos importantes de hipertensão arterial, sendo a obesidade central
um importante indicador de risco cardiovascular aumentado (CARNEIRO, 2003).
Pode ser definida, de forma resumida, como o grau de armazenamento de gordura no
organismo, associado a riscos para a saúde devido a sua relação com várias complicações
metabólicas. A base da doença é o processo indesejável do balanço energético positivo,
resultando em ganho de peso. No entanto, a obesidade é definida em termos de excesso de
peso. O índice de massa corpórea (IMC) é o índice recomendado para a medida da obesidade
em nível populacional e na prática clínica e é estimado pela relação entre o peso e a estatura e
expresso em Kg/ m
2
(ANJOS, 1992).
Os valores obtidos definem a classificação em normal, sobrepeso e obesidade -
Classes I, II e III e correlação com risco de co-morbidade (Quadro 1), a qual é adotada pelo
Plano de Atenção à Hipertensão e Diabetes Mellitus (BRASIL, 2001 i).
Classificação IMC Risco de co-morbidade
Normal 18,5 – 24,9 Baixo
Sobrepeso 25,0 – 29,9 Pouco aumentado
Obeso classe 1 30,0 – 34,9 Moderado
Obeso classe 2 35,0 – 39,9 Grave
Obeso classe 3 ≥ 40,0 Muito Grave
Quadro 1 - Classificação do peso conforme IMC e risco de co-morbidade
Fonte: Organização Mundial de Saúde, 1998
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42
Evidências sugerem que a medição de gordura abdominal através da circunferência
abdominal (CA) ou cintura é particularmente um forte determinante de risco cardiovascular se
o IMC estiver entre 25 e 34,9Kg/ m
2
. A cintura em nível desproporcional (>102 cm no
homem; > 88 cm na mulher) coloca a pessoa sob riscos de graus diferenciados, a depender da
classificação do peso: Sobrepeso - risco alto, Obeso classe 1 e 2 – risco muito alto e Obeso
classe 3- risco extremamente alto (FERRET, 2005).
O aumento da CA no indivíduo com peso normal também é considerado como risco.
Pacientes com IMC abaixo de 25 Kg/ m
2
poderão ter gordura abdominal desproporcional e
aumento de risco cardiovascular, apesar do IMC baixo. A medição não é necessária para
pacientes com IMC ≥ 35 Kg/ m
2
(FERRET, 2005).
3.6 Sedentarismo
A atividade física pode ser definida como qualquer movimento realizado pelo sistema
esquelético com gasto de energia, o exercício como uma categoria de atividade física
correspondente a um conjunto de movimentos físicos repetitivos, planejados e estruturados
para melhorar o desempenho físico; a aptidão como a presença de atributos relacionados à
habilidade no desempenho de atividades físicas e o treinamento ou condicionamento físico
compreende a repetição de exercícios durante períodos de semanas ou meses, com o objetivo
de melhorar a aptidão física (MS, 2004).
O sedentarismo não representa apenas um risco pessoal de enfermidades, tem um
custo econômico para o individuo, para a família e para toda sociedade (MATSUDO, 2002).
Dados recentes do Centers for Disease Control and Prevention de Atlanta (CDC) apontam
que mais de 2 milhões de morte por ano podem ser atribuídas à inatividade física, em função
de sua repercussão no incremento de DCNT, como os problemas cardiovasculares, de câncer
e de diabetes, que corresponderam em 1988 a quase 60% das mortes (71,7 milhões) no
mundo; índice que alcançaria 73% em 2020, mantidas as tendências atuais. O pior é que 77%
dessas mortes acontecem em países em desenvolvimento (CDC, 2000 apud MATSUDO,
2002).
Vários levantamentos têm sido realizados para determinar o nível de atividade física
em diferentes populações mediante o uso de questionários ou recordatórios, sendo que a
proposta mais recente e internacionalmente conhecida é a do Questionário Internacional de
Atividade Física (IPAQ), que baseado em estudos de onze centros pode-se avaliar validade e
reprodutibilidade, o que permitirá um levantamento mundial de prevalência de atividade
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43
física. Para analisar os níveis do nível de atividade física, existe o consenso realizado entre o
Centro de estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul (CELAFISCS) e o
CDC, considerando os critérios de freqüência e duração, que classifica as pessoas em quatro
estratos (MATSUDO et al., 2001): Muito Ativo: ≥ 30 minutos/sessão de atividades vigorosas
≥ 5 dias/ semana; e/ou ≥ 20 minutos/sessão de atividades vigorosas ≥ 3 dias/ semana, somadas
a ≥ 30 minutos/sessão de atividades moderadas ou caminhadas ≥ 5 dias/ semana; Ativo: ≥ 20
minutos/sessão de atividades vigorosas ≥ 3 dias/ semana; e/ ou ≥ 30 minutos/sessão de
atividades moderadas ou caminhadas ≥ 5 dias/ semana; e/ ou ≥ 150 minutos/ semana de
qualquer das atividades somadas (vigorosa + moderada + caminhada); Irregularmente Ativo;
< 150 e > 10 minutos/ semana de qualquer das atividades somadas (vigorosa + moderada +
caminhada); e Sedentário: ≤ 10 minutos/ semana de qualquer das atividades somadas
(vigorosa + moderada + caminhada).
Muito pouco é conhecido sobre os hábitos de atividade física de pessoas que vivem em
países em desenvolvimento, embora se pudesse argumentar que o lazer representa pequena
proporção da atividade total. Na verdade, o século XX marcou nitidamente um sedentarismo
progressivo, que levou a prevalências elevadas em todo o mundo, mesmo em países mais
avançados, onde alcançaria 40-60% da população, como também em nosso meio. Com essa
prevalência e coeficientes de mortalidade surpreendentemente superiores aos de outros fatores
de risco como obesidade, diabetes, hipercolesterolemia e mesmo hipertensão, como apontado
por diferentes estudos, principalmente os do grupo de Aerobic Research Center de Dallas,
coordenado por Steven Blair, o sedentarismo tem sido considerado o inimigo numero 1 de
saúde pública (MATSUDO, 2002). É interessante saber que homens obesos que sejam pelo
menos moderadamente aptos, apresentam riscos substancialmente menor de morte que
aqueles que sejam inaptos (LEE, 1999 apud MATSUDO, 2002, p. 42).
Em trabalho recente, baseado em 2.196 homens adultos com diabetes tipo II, se
observou que a aptidão física protegeria contra mortalidade para todos os níveis de IMC em
homens com diabetes (BLAIR apud MATSUDO, 2002, p. 42). Resultados apresentados por
BLAIR et al. (2001) mostram claramente como os indivíduos que deixam de ser sedentários e
passam a ser moderadamente ativos no tempo de lazer diminuem o risco de morte em 28% no
sexo masculino e em 35% no feminino.
Estudo realizado em Londrina/ PR (GUEDES, 2007), utilizando o Questionário
Internacional de Atividade Física (IPQA), revelou que níveis mais elevados de pratica
habitual de atividade física estão associados aos valores de lipídios plasmáticos de menor
magnitude e indicou que risco mais elevado de se encontrar perfil lipídico de risco
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44
aterogênico em grupos de sujeitos sedentários comparados com seus pares fisicamente mais
ativos. O perfil lipídico dos sujeitos analisados no estudo apresenta diferenças de acordo com
os estratos de prática habitual de atividade física sugeridos pelo IPQA e o sexo, ou seja, os
valores de OR encontrados comprovam que o comportamento e a extensão das associações
entre a prática habitual de atividade física e o perfil lipídico apresentam magnitudes diferentes
em cada sexo. Enquanto nos homens o sedentarismo se associou mais intensamente com o
colesterol total, entre as mulheres a prática insuficiente de atividade física desempenhou papel
mais importante nas maiores concentrações de triglicerídeos.
Ser ativo fisicamente resulta em benefícios para a saúde individual e coletiva. A
prática da atividade física está relacionada com a melhoria da capacidade cardiovascular e
respiratória, da resistência física e muscular, da pressão arterial em hipertensos, do nível de
colesterol, da tolerância à glicose e da ação da insulina, dentre outros benefícios. A V DBHA
(DIRETRIZES, 2006) enfatiza que o sedentarismo, por sua vez, aumenta a incidência de
Hipertensão Arterial, cuja prevalência é 30% maior que nos ativos.
As práticas corporais são expressões individuais e coletivas do movimento corporal,
advindo do conhecimento e da experiência em torno do jogo, da dança, do esporte, da luta, da
ginástica, etc. construídas de maneira sistemática ou não, com essas atividades realizadas no
trabalho, no esporte, na escola, no lazer e nos outros espaços cotidianos. O incremento da
atividade física aliado à alimentação saudável são os eixos centrais a serem trabalhados na
busca pela qualidade de vida (BRASIL, 2006 m).
A Análise da Estratégia Global sobre Alimentação, Atividade Física e Saúde da
Organização Mundial da Saúde (EG/OMS) reúne e discute as evidencias cientificas
relacionadas aos objetivos, metas e recomendações da EG/OMS, bem como a pertinência da
mesma para o Brasil. A análise das evidencias para cada recomendação determinou sua
classificação em convincente, provável, possível e insuficiente, correspondendo aos níveis de
evidencia (NE). Em relação à atividade física, a EG/OMS define como recomendações e
respectivos níveis de evidencia: Prevenção das doenças cardiovasculares (NE: convincente);
Prevenção do Diabetes tipo 2 (NE: convincente); Prevenção da obesidade (NE: provável);
Melhoria do perfil lipídico (NE: convincente); Prevenção da síndrome metabólica (NE:
possível); Prevenção de doenças do aparelho músculo-esquelético (NE: convincente);
Manutenção e melhoria da capacidade funcional (NE: provável) (MS, 2004).
Com base na experiência do Programa Agita São Paulo, parece que uma intervenção,
em vários níveis da comunidade para promover a atividade física, pode obter bons resultados.
Parte desse impacto positivo já pode ser claramente evidenciada pela criação, pelo Ministério
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45
da Saúde, de um Programa Nacional de Promoção da Atividade Física, o “Agita Brasil” (MS,
2002). Além disso, a criação da Rede de Atividade Física das Américas (RAFA) e a
celebração do Dia Mundial da Saúde, em 2002, com o tema da atividade física como forma de
promoção da saúde no mundo (AGITA MUNDO) indicam a relevância que a promoção da
atividade física tem atingido hoje no mundo como a melhor estratégia de saúde pública na
prevenção e controle das DCNT (MATSUDO, 2002).
3.7 Risco Cardiovascular Global - RCVG
A presença de fatores de risco cardiovascular ocorre mais comumente na forma
combinada. (WILSON PW, 1999 apud DIRETRIZES, 2006, p. 31). Além da predisposição
genética, fatores ambientais podem contribuir para uma agregação de fatores de risco
cardiovascular, em famílias com estilo de vida pouco saudável (KNUIMAN MW, 19998 apud
DIRETRIZES, 2006, p. 31) Em amostras de nossa população, a combinação de fatores de
risco entre indivíduos hipertensos parece variar com a idade, predominando a inatividade
física, o sobrepeso, a hiperglicemia e a dislipidemia (GUIDELINES, 2004).
O termo risco é usado para indicar a probabilidade de que pessoas expostas a certos
“fatores de risco” subseqüentemente desenvolvam uma determinada doença com maior
freqüência do que pessoas que não foram expostas. As características associadas com maior
risco de ficar doente são chamadas fatores de risco. Alguns são herdados, outros são
encontrados no ambiente físico ou fazem parte do ambiente social e outros, considerados os
mais importantes, são os comportamentais (FLETCHER, 2006).
A exposição a um fator de risco significa que uma pessoa, antes de ficar enferma,
entrou em contato com ou manifestou o fator em questão. A exposição pode ocorrer em um
único ponto no tempo ou durante um período de tempo maior, como o que acontece com as
doenças crônicas (FLETCHER, 2006).
Existem diversas formas de caracterizar a exposição com um suposto fator de risco. A
escolha de uma medida apropriada de exposição a um fator de risco geralmente se baseia em
tudo que se sabe sobre os efeitos clínicos e biológicos da exposição, na fisiopatologia da
doença e em quaisquer estudos epidemiológicos anteriores (FLETCHER, 2006).
“A denominação de Indicadores de Risco é uma proposta para substituição à de
Fatores de Risco, pois estes seriam na realidade determinantes de incidência e não devem
implicar em uma relação causal, como sugere esta denominação – fator, do latim, fazer,
produzir” (MIETTINEM, 1986 apud LESSA, 1998, p. 4). Independentemente da
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46
nomenclatura utilizada, a critica que se faz atualmente ao conceito de fator/ indicador de risco
é, sobretudo, em relação a sua linearidade, que não permite uma hierarquização dos diversos
graus de determinação (POSSAS, 1998).
Entretanto, na prática da investigação dos determinantes das doenças não
transmissíveis continua-se trabalhando com o modelo de fatores de risco, utilizando-se
primeira e principalmente para predizer a ocorrência de doenças, através de informações
relativas às experiências prévias com um grande grupo de pessoas que apresentem um fator de
risco semelhante. O quanto a predição se aplica ao individuo vai depender de sua semelhança
com o grupo e, de qualquer forma, ela nunca é perfeita, ou seja, sua presença, mesmo que
forte, não quer necessariamente dizer que um individuo tenha alta probabilidade de
desenvolver a doença (FLETCHER, 2006).
A prevenção é um processo sistemático que tem como propósito promover
comportamentos saudáveis que reduzam a probabilidade ou a freqüência de acidentes,
situações incapacitantes ou enfermidades. A prevenção atua prioritariamente, através de
intervenções, na etapa anterior do aparecimento dos problemas de saúde, antes que estes
ocorram ou se apresentem sinais ou sintomas da enfermidade ou do acidente e isto pode ser
aproveitado pelos programas de intervenção preventiva tanto no âmbito individual pelo
clínico, como na comunidade, através de intervenções populacionais (GOMEZ; GALVIS
2004).
Segundo Kenneth Rothman, o conhecimento sobre os fatores de risco é a outra face da
moeda da prevenção, querendo enfatizar com isso que o conhecimento sobre os fatores de
risco é indispensável para o estabelecimento de intervenções preventivas, tanto a nível
individual como comunitário (GOMEZ; GALVIS, 2004).
Risco Absoluto é a probabilidade de ocorrência de um evento em período
determinado de tempo na presença de um fator de risco; se estima a partir da investigação
epidemiológica que estuda todos os fatores de risco possivelmente associados com o efeito
(GOMEZ; GALVIS 2004).
Risco Relativo representa a força de associação entre o fator estudado e o efeito,
estimando-se através da razão da incidência na população exposta dividida pela incidência em
pessoas não expostas (GOMEZ; GALVIS 2004).
Para Fletcher (2006) é importante também conceituar o Risco Atribuível, que é a
incidência adicional da doença devido à exposição. Na maioria das situações clínicas, a
abordagem mais clara é simplesmente declarar o risco absoluto – normalmente para
indivíduos expostos e não expostos, usando o risco atribuível para indivíduos, uma vez que
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representa a probabilidade adicional de doenças naqueles expostos. Outra forma de considerar
o risco é relacioná-lo a grupo de pessoas, em vez de indivíduos – risco atribuível na
população, informação útil para decidir quais fatores de risco são particularmente importantes
para a saúde geral de uma comunidade.
A discussão em torno da associação de fatores de risco e Risco Cardiovascular teve
como base o conhecido estudo de Framinghan, realizado nos Estados Unidos, a partir dos
anos 50, cujos resultados constituíram-se nas primeiras referências para implantação de ações
de vigilância de fatores de risco para doenças cardiovasculares, demonstrando ser possível
fazer predições sobre a incidência futura de eventos-fatais e não-fatais a partir do mapeamento
populacional dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares. Para níveis
variáveis de pressão arterial, os dados de Framinghan mostraram a crescente probabilidade de
um evento vascular nos 10 anos seguintes para homens e mulheres, em várias idades, à
medida que foram acrescentados cada vez mais fatores de risco (GOMEZ; GALVIS, 2004).
Para construção do indicador de risco coronariano inicialmente foi utilizado algoritmo
elaborado com base na coorte de Framinghan (WILSON, 1998 apud PITANGA, 2005), cujos
autores usaram dados prospectivos resultantes do acompanhamento, durante 12 anos, de 2489
homens e 2856 mulheres com idade de 30 a 74 anos. Com base em casos incidentes de doença
arterial coronariana, usaram o modelo de regressão de Cox e elaboraram tabela de pontuação
(algoritmo). A pontuação para cada variável pode ser positiva, fator de risco ou negativa, fator
de proteção (PITANGA, 2005).
O estudo de Framinghan desempenha um papel importante para a definição dos fatores
de risco, entendendo como tais os que modificam ou contribuem para o surgimento da
enfermidade coronária aplicado mais diretamente à população geral dos Estados Unidos
(KANNEL, 1976, apud GOMEZ, 2004), fundamenta o conhecimento sobre o risco ou
probabilidade de apresentar uma enfermidade cardiovascular e responde à necessidade de
identificar pessoas, aparentemente sãs, com um nível de risco alto de apresentar enfermidade
cardiovascular e suas características. Suas descobertas têm extrapolado a outras populações,
aplicações que vem sendo avaliadas em estudos autócnes, verificando-se a sua validade em
populações de diferentes características, tanto do ponto de vista étnico como de situações
geográficas (GOMEZ; GALVIS, 2004).
Entretanto, grandes projetos iniciados anos depois, como o dos Sete Países, o de
Manresa e o MONICA, da OMS, têm comprovado que os fatores de risco cardiovascular são
universais, porém com comportamentos diferentes, o que exige estudos com amostras de
população local, para adaptá-los a essas realidades. O Projeto MONICA, sigla retirada da
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língua italiana (Monitaggio Cardiovasculare) congregou 38 centros em 21 países de quatro
continentes, no período de 1979 a 1996, e desenvolveu dez anos de monitoramento da
tendência dos fatores de risco para enfermidades cardiovasculares clássicas e sua relação com
a doença coronária e o acidente cerebrovascular (KANNEL,1970 apud GOMEZ, 2004).
O cuidadoso monitoramento desenvolvido no Estudo de Framinghan, no transcorrer
dos anos, permitiu identificar fatores de risco maiores ou independentes associados com os
Eventos Cardiovasculares, tais como: a hipertensão arterial, os níveis de colesterol, o fumo, a
obesidade, o diabetes, a inatividade física; acrescido de outros fatores como a idade, o sexo e
aspectos psicossociais (GOMEZ; GALVIS, 2004).
Os cálculos de risco baseados nos dados de Framinghan são para enfermidades
coronarianas, porém esta denominação pode ser usada para enfermidade cardiovascular em
geral, conforme estimativa do risco cardiovascular, realizada por Robson (2000).
O cálculo do escore de Framinghan é feito para homens e mulheres. Inicialmente são
coletadas informações sobre idade, colesterol total, HDL-C, LDL- C, pressão arterial, diabetes
e tabagismo (Etapa 1). A partir da soma de pontos de cada fator (Etapa 2) é estimado o risco
cardiovascular em 10 anos (Etapa 3) (BRASIL, 2006 j).
Fator de risco maior ou independente se define como aquele fator cuja presença em
um indivíduo, mesmo na ausência de outros fatores de risco, se não recebe tratamento em um
período de vários anos pode produzir enfermidade coronária ou cardiovascular prematura.
Com o uso dos fatores de risco maiores pode-se identificar pessoas com alta
vulnerabilidade, que provavelmente não seriam detectadas por medições arbitrárias
categóricas, podendo-se estimar a magnitude de seu risco sobre um amplo espectro para cada
uma das enfermidades cardiovasculares maiores (GOMEZ; GALVIS, 2004).
O Plano de Atenção à Hipertensão e Diabetes Mellitus / MS possibilita inserir na
pontuação o IMC, sedentarismo e glicose de jejum, cujos valores quando alterados, são
identificados como fatores de risco, evidência amplamente documentada na literatura
cientifica.
Os objetivos da investigação clínico-laboratorial no paciente portador de HA são:
Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial;
Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares; Avaliar lesões de órgãos-alvo e
presença de doença cardiovascular; Diagnosticar doenças associadas à hipertensão;
Estratificar o risco cardiovascular do paciente e Diagnosticar hipertensão arterial secundária.
A estratificação de risco levará em conta, além dos valores de pressão arterial, a presença de
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fatores de risco, as lesões em órgãos-alvo e as doenças cardiovasculares (DIRETRIZES,
2006; BRASIL, 2001 i).
No protocolo proposto pelo Ministério da Saúde são fatores de risco importantes e que
explica por 90% do risco atribuível de doença na população ao redor do mundo: História
Familiar de Doença Arterial Coronariana - DAC
(familiar de 1° grau, sexo masculino menos
de 55 anos e sexo feminino com menos de 65 anos), Tabagismo, Dislipidemias, Diabete
Mellitus, Obesidade, Gordura abdominal, Sedentarismo, Hipertensão Arterial Sistêmica, Dieta
pobre em frutas e vegetais e Estresse psico-social (BRASIL, 2006 j). Com exceção dos dois
últimos, são fatores de risco maiores ratificados pela V DBHA, cujas Diretrizes acrescentam,
a essa relação, a idade acima de 60 anos, glicemia de jejum alterada, Microalbuminúria e
Proteína C reativa (PCR) ultra-sensível aumentada.
Para estimar mais precisamente esse risco podem-se usar escores de predição.
Infelizmente, até o momento nenhum dos instrumentos disponíveis para a estratificação de
risco foi desenvolvido ou adaptado para o contexto brasileiro. Embora não exista consenso no
escore a ser utilizado para estimativa de risco global, o Ministério da Saúde recomenda aplicar
o modelo de Framinghan (BRASIL, 2006 j).
A avaliação clínico-laboratorial e os escores de predição conforme modelo de
Framinghan definem o fluxograma de classificação de risco cardiovascular (Figura 1),
protocolo proposto pelo MS para uma ação estruturada e de base populacional para a
prevenção clínica de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal crônica (BRASIL, 2006
j).
No fluxograma apresentado, os homens < de 45 anos e as mulheres < 55 anos, sem fatores
de risco, serão classificados como Baixo Risco se apresentarem HA grau 1 e os acima dessa
idade deverão se submeter a exames complementares para a avaliação do risco, sendo o teste
A 1 C, correspondente a hemoglobina glicosilada. Por outro lado, a Hipertrofia ventricular é
identificada pelo Eletrocardiograma (ECG) e nos valores alterados da glicemia recomenda-se
o rastreamento de diabetes pelo Teste de Tolerância à Glicose (TGP), que uma vez
identificado muda a classificação para grupo de alto risco (BRASIL, 2006 j).
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São definidas quatro categorias de risco cardiovascular absoluto, mostrando que
mesmo os pacientes classificados nos estágios 1, 2 e 3 de Hipertensão Arterial podem
pertencer a categorias de maior ou de menor risco na dependência de co-morbidades ou
fatores de risco associados (BRASIL, 2001i).
A estratificação do Risco cardiovascular adicional é obtida de acordo com os níveis de
pressão arterial, presença de fatores de risco, lesões de órgão alvo e doença cardiovascular,
conforme disciplinado na V DBHA e no Manual de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus/
Ministério da Saúde (DIRETRIZES, 2006; BRASIL, 2001i) (Quadro 2), com probabilidades
distintas de desenvolver um evento cardiovascular maior, definido por infarto do miocárdio
ou morte por causa cardiovascular (BRASIL, 2006 j).
Quadro 2 – Risco estratificado e quantificação de prognóstico da Pressão Arterial (mmHg)
Fonte: Plano de reorganização da atenção à HÁ e DM/ Ministério da Saúde
O Grupo de Risco Baixo inclui homens menor de 45 anos de idade e mulheres com
idade abaixo de 55 anos, com Hipertensão Arterial de grau 1 e sem fatores de risco. Entre
indivíduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos próximos
10 anos, é menor que 10%.
O Grupo de Risco Médio inclui portadores de Hipertensão Arterial grau 1 e 2 com um
ou dois mais fatores de risco cardiovascular e entre os indivíduos desse grupo, a probabilidade
de um evento cardiovascular grave, nos próximos 10 anos, situa-se entre 10 a 20%.
O Grupo de Risco Alto inclui portadores de Hipertensão Arterial grau 1 ou 2 que
possuem três ou mais fatores de risco e os de Hipertensão Arterial grau 3, sem fatores de
risco. A probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos próximos 10 anos, situa-se
entre 20 e 30 %.
O Grupo de Risco Muito Alto inclui portadores de Hipertensão Arterial grau 1, 2 ou 3,
que possuem doença cardiovascular ou renal manifesta ou grau 3 com três ou mais fatores de
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risco, ou lesão de órgão-alvo ou diabetes. A probabilidade de um evento cardiovascular grave,
nos próximos 10 anos, é mais de 30%.
Nas Diretrizes Brasileiras da Hipertensão Arterial (DIRETRIZES, 2006) amplia-se a
estratificação ao considerar a pressão arterial normal e limítrofe, cujas situações associadas a
1 - 2 Fatores de Risco, 3 ou mais Fatores de Risco ou DM / Doença cardiovascular, são
classificadas como Risco Baixo, Médio e Alto/ Muito Alto, respectivamente.
Na identificação de lesões de órgãos-alvo e doenças cardiovasculares são
considerados: Hipertrofia do ventrículo esquerdo, Angina do peito ou infarto agudo do
miocárdio prévio, Revascularização miocárdica prévia, Insuficiência cardíaca, Acidente
vascular cerebral, Isquemia cerebral transitória, Alterações cognitivas ou demência vascular,
Nefropatia, Doença vascular arterial de extremidades e Retinopatia hipertensiva
(DIRETRIZES, 2006).
Embora haja uma aceitação cada vez maior do uso de um risco global coronariano de
15% em 10 ou mais anos como o critério apropriado para o tratamento medicamentoso anti-
hipertensivo, a avaliação do risco permanece uma ciência inexata. O acréscimo de
ecocardiograma e da ultra-sonografia da carótida eleva acentuadamente a estimativa do risco
em pacientes considerados como de baixo risco por diversos critérios. Esses procedimentos
não foram recomendados, contudo, na estratificação do risco pela análise de custo-benefício
(BRASIL, 2006 j).
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53
4 CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
4.1 Tipo de Estudo
Foi realizada uma pesquisa observacional, de corte transversal, retrospectiva, com
descrição dos dados do HIPERDIA, da Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa,
referente ao período de janeiro de 2003 a janeiro de 2008.
4.2 Local do Estudo
O município de João Pessoa, capital do Estado da Paraíba, com uma área geográfica
de 210,80 Km², possui um clima quente e úmido com uma altitude de 37 a 74m acima do
nível do mar, está localizado na porção mais oriental da Paraíba, limita-se ao Norte com o
município de Cabedelo, através do rio Jaguaribe; ao Sul com o município do Conde e pelo rio
Gramame; a Leste com o Oceano Atlântico; e a Oeste com os municípios de Bayeux pelo rio
Sanhauá e Santa Rita pelo rio Mumbaba (SMS, 2005).
Pelo Censo 2000 (IBGE), a Capital paraibana
conta com 65 bairros constituídos, 11%
da população concentrando-se no bairro de Mangabeira, o maior em população. No bairro de
Cabo Branco e de São José estão o maior e o menor rendimento médio mensal,
respectivamente, encontrando-se 179 mil pessoas ocupadas. Quanto à escolaridade, 85% da
população é alfabetizada e o saneamento básico é caracterizado por 95% dos domicílios com
coleta de lixo, 98% com banheiros ou sanitários e 42% com rede geral de esgotos.
O município de João Pessoa tem uma população estimada de 693. 083 habitantes para
2008, uma área territorial 210,55 Km
2
e uma densidade demográfica 3.138 hab./Km
2
, com
uma população concentrada na faixa etária de 15 a 39 anos (45,7%), o que caracteriza uma
capital predominantemente de jovens, entretanto consta como a 2ª cidade no nordeste em
número de idosos. Em relação ao sexo dos habitantes, 46,7% são do sexo masculino e 53,3%
do sexo feminino, sendo a proporção do número de mulheres para homens de 0,87 (IBGE,
2005 e 2008).
O Setor terciário do Município responde pela maior participação na formação da renda
da população, seguido pelo setor secundário, sendo o setor agropecuário praticamente
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54
inexpressivo, devido à inexistência de área rural. O turismo faz-se presente com seu atrativo
principal, um litoral privilegiado, com 30 km de praias
(SMS, 2005 a).
Pode ser vista na Figura 2 a pirâmide populacional de João Pessoa nas décadas de 80,
90 e 2000.
Figura 2 – Pirâmide populacional do município de João Pessoa das décadas de 1980, 1990 e 2000.
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde – João Pessoa - PB
Observa-se nas pirâmides, entre décadas de 1980 e 2000, um estreitamento
significativo em sua base e alargamento de seu ápice, que reflete uma tendência nacional,
regional e estadual da queda na taxa de fecundidade e aumento da esperança de vida, nesse
-50.000 -40.000 -30.000 -20.000 -10.000 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 e +
Masculino Feminino
1980
-80.000 -60.000 -40.000 -20.000 0 20.000 40.000 60.000 80.000
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 e +
Masculino Feminino
1990
-80.000 -60.000 -40.000 -20.000 0 20.000 40.000 60.000 80.000
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos e mais
Masculino Feminino
2000
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55
período. O Estado da Paraíba, em 1980, tinha uma taxa de fecundidade de 6,2 filhos para cada
mulher em idade fértil, passando essa taxa, em 2000, para 2,5 filhos para cada mulher. A
expectativa de vida no Estado em 2005 é de 64,9 anos para o sexo masculino e 71,8 para o
sexo feminino (IBGE, 2005). O Nordeste, apesar de ter apresentado aumento na esperança de
vida ao nascer, de 58,7 anos, em 1980, para 65,8, em 2000, é a região onde esse índice se
apresenta menor, ou seja, um nordestino vive, em média, 6 anos a menos que um residente na
região Sul, 4 a menos que um residente na região Sudeste e 3 anos a menos que uma pessoa
que vive na região Norte (BRASIL 2006 a).
As mudanças rápidas na composição etária evidenciam um envelhecimento
populacional acelerado. Os dados dos censos de 1980 e 2000 mostram que no país a
proporção dos menores de 15 anos se reduziu de 38,2% para 29,6%, enquanto que a
participação de pessoas entre 15-64 anos passou de 57,7% para 64,4% e aquelas com 65 anos
e mais aumentou de 6,1% para 8,6%, comportamento equivalente ao observado na região
Nordeste, que apresentou, nesse período de 20 anos, um aumento de 17,4% do grupo
populacional de 15 a 64 anos e de 32,9% do grupo de 65 anos e mais (IBGE, 2005), O
envelhecimento populacional é nitidamente expresso no Brasil pela diferença da razão idosos/
crianças até 5anos, entre 1981 e 2004, de 6/12 para 6/5, respectivamente (PNAD, 1981/2004
apud BRASIL 2006 a).
A Secretaria Municipal de Saúde é ligada diretamente à Prefeitura de João Pessoa e
tem por responsabilidade a gestão plena do Sistema Único de Saúde (SUS) no âmbito
municipal, sendo a responsável pela formulação e implantação de políticas, programas e
projetos que visem à promoção de uma saúde de qualidade ao usuário do SUS (SMS, 2008 b).
A cidade de João Pessoa está demarcada territorialmente sob a forma de Distritos
Sanitários (DS), com o objetivo de organizar a rede de cuidado progressivo do sistema e
garantir à população acesso aos serviços básicos, como também aos especializados e à
assistência hospitalar (SMS, 2008 b).
Na atual estrutura organizacional da Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa, o
HIPERDIA se encontra inserido na Seção de Hipertensão e Diabetes/ Diretoria de Atenção à
Saúde, tendo sido implantado inicialmente na Assistência Farmacêutica.
O Programa de Atenção à HA e DM encontra-se implantado em 136 Unidades de
Saúde de João Pessoa, correspondendo a 88% do total de Unidades ambulatoriais da rede
municipal, das quais 130 correspondem a Unidades de Saúde da Família, 02 a Unidades
Básicas de Saúde e 04 a Centros de Atenção Integral em Saúde – CAIS.
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A partir do diagnóstico da HA e DM nos serviços de saúde, o profissional (médico ou
enfermeiro) realiza o cadastro, através de um instrumento (ANEXO A) e encaminha para
processamento no Distrito Sanitário, seguindo fluxo para os níveis hierárquicos superiores
(Figura 3). No Distrito Sanitário ocorre análise de consistência dos dados e o próprio Sistema
realiza a exclusão de possíveis duplicidades. A transferência “on line” dos dados do
HIPERDIA acontece diretamente do nível Municipal ao Federal, tendo a Secretaria Estadual
de Saúde acesso a essa base de dados, através do site do DATASUS, desempenhando esse
nível, enquanto gestor estadual da Vigilância à Saúde, as atividades inerentes à análise da
situação de saúde e de apoio logístico à operacionalização do Programa, pelas Secretarias
Municipais de Saúde, especialmente no processo de educação permanente dos profissionais
de saúde.
.
Figura 3 – Fluxo de dados do HIPERDIA, no município de João Pessoa.
Fonte: Seção de Hipertensão e Diabetes/ Diretoria de Atenção à Saúde.
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4.3 População do Estudo
O estudo foi realizado nos cadastros de pacientes registrados no HIPERDIA, na rede
de serviços de saúde, no período de janeiro 2003 a janeiro 2008, excluindo-se:
•
Usuários que não sejam residentes em João Pessoa
•
Usuários com idade ≤ 18 anos.
4.4 Descrição das Variáveis
As variáveis selecionadas correspondem aos campos da ficha do HIPERDIA,
considerando-se que foram preenchidas de acordo com os parâmetros estabelecidos pelo
Sistema e descritos no verso da ficha. Alguns dos campos da ficha são de preenchimento
obrigatório
1
. São eles: campos relativos à identificação do usuário, documentos obrigatórios,
endereço e os dados clínicos: PAS, PAD, peso e altura.
4.4.1 Variáveis independentes
- Variáveis sócio-demográficas:
•
Idade (em anos) – agrupada por faixas etárias
2
.
•
Sexo – masculino ou feminino.
•
Raça/Cor (cor da pele), classificada a partir dos seguintes códigos:
(1) branca; (2) preta; (3) amarela; (4) parda ou (5) indígena.
•
Escolaridade – classificada a partir dos seguintes códigos:
(1) Não sabe ler/ escrever; (2) Alfabetizado; (3) Fundamental incompleto;
(4) Fundamental completo; (5) Médio incompleto; (6) Médio completo;
(7) Superior incompleto; (8) Superior completo; (9) Especialização/Residência;
(10) Mestrado; (11) Doutorado.
1
Identificadas por (*), sem o qual não ocorre a continuidade da digitação.
2
As faixas etárias selecionadas (19 - 39; 40 - 49; 50 - 59 e ≥ 60 anos), tiveram como parâmetros as utilizadas
pelo estudo de Framingham.
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58
Os códigos referentes a escolaridade foram agrupados e nomeados da seguinte forma:
- Códigos 2 e 3 à Alfabetizado
- Códigos 4 e 5 à Fundamental Completo
- Códigos 6 e 7 à Médio Completo
- Códigos 8, 9, 10 e 11 à Superior Completo
Situação familiar/conjugal foi classificada a partir dos seguintes códigos:
(1) Convive com companheira (o) e filhos;
(2) Convive com companheira (o) com laços conjugais e com e filhos;
(3) Convive com companheira (o) filhos e/ou outros familiares;
(4) Convive com outra(s) pessoa (s) sem companheira (o);
(5) Convive com outra(s) pessoa (s), sem laços sanguíneos e/ou conjugais;
(6) Vive só.
Os códigos da Situação familiar/conjugal foram agrupados e nomeados da seguinte
forma:
- Códigos 1, 2 e 3 – Com companheiro e filhos
- Códigos 4 e 5 – Sem companheiro e com outras pessoas
- Código 6 - Vive só.
•
Residência – classificada como Distrito Sanitário I, II, III, IV, V.
- Variáveis relacionadas a fatores de risco e doenças concomitantes:
•
Antecedentes Familiares – cardiovasculares
•
Hipertensão Arterial:
Grau 1 – Pressão sistólica de 140 -159 mmHg / Pressão diastólica de 90 - 99 mmHg;
Grau 2 - Pressão sistólica de 160 -179 mmHg/Pressão diastólica de 100 - 109 mmHg;
Grau 3 - Pressão sistólica ≥ 180 mmHg / Pressão diastólica ≥ 110 mmHg.
•
Diabete tipo 1- ocorre principalmente em crianças, jovens e adultos jovens.
Precisam usar insulina para controlar a glicose no sangue desde o momento do
diagnóstico.
•
Diabete tipo 2- aparece principalmente após os 40 anos de idade, freqüentemente
em pessoas que têm excesso de peso.
•
Tabagismo – é igual ao consumo de 01 (um) ou mais cigarros por dia
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•
Sedentarismo – quem realiza menos que 30 (trinta) minutos de exercício, 03
(três) vezes por semana e não faz esforço físico pesado em casa ou no trabalho.
•
Sobrepeso/obesidade – classificada pelo Índice de Massa Corpórea (IMC) em:
magro (abaixo de 18,5 Kg/m
2
), normal (18,5 – 24,9 Kg/m
2
); sobrepeso (25,0 –
29,9 Kg/m
2
), Obeso classe I (30,0 – 34,9 Kg/m
2
), Obeso classe II (35,0 – 39,0
Kg/m
2
) e Obeso classe 1II (≥ 40 Kg/m
2
).
•
Cintura (cm) – ausência de descrição de parâmetros na ficha. Utilizada no estudo
os parâmetros definidos pela OMS: desproporcional corresponde a medida da
cintura maior que 102 cm em homens e maior que 88 cm em mulheres.
•
Glicemia de jejum - ausência de descrição de parâmetros na ficha. Utilizada no
estudo os parâmetros definidos pela Americam Diabetes Association (ADA):
102 – 126 mg/dl: alterado
> 126 mg/dl: diabetes
Os valores de 65 - 102 mg /dl foram considerados como normais no presente estudo,
sendo desconsiderados os abaixo desse.
- Variáveis relacionadas às complicações:
•
Infarto Agudo do Miocárdio
•
Acidente Vascular Cerebral
•
Pé Diabético
•
Amputações por diabetes
•
Doença Renal
4.4.2 Variável dependente:
•
Risco cardiovascular Global
3
:
- Baixo
- Médio
- Alto
- Muito Alto
3
Risco estratificado e quantificação de prognóstico da Pressão Arterial (mmHg) - Quadro 2
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60
Na estratificação do Risco Cardiovascular Global, elaborada conforme modelo
apresentado no Quadro 2, adotou-se a classificação de Risco Muito alto apenas para aquela
resultante da associação de HA grau 3 com três ou mais fatores de risco (FR) ou lesão de
órgão alvo (LOA) ou Diabetes Mellitus, em razão da possibilidade de confusão na
interpretação dos conceitos “Lesão de Órgão Alvo” e “Condições Clinicas Associadas”, por
ocasião da aplicação do questionário.
4.5 Procedimentos para Coleta de Dados
Os dados dos cadastros foram colhidos no banco do HIPERDIA, referente ao período
de janeiro 2003 a janeiro 2008. Foi realizada uma análise prévia de consistência do mesmo,
com objetivo de serem contempladas as varáveis com melhor nível de qualidade de
preenchimento.
Considerando os parâmetros compatíveis com a fisiologia humana e de acordo com o
perfil dos usuários no momento da inscrição no HIPERDIA, ou seja, pacientes conscientes,
ativos e deambulando, características da demanda passiva de serviços ambulatoriais, foram
tomadas as seguintes definições:
- Nos níveis de pressão arterial, foram retirados do banco os cadastros com
PAD ≥ PAS e qualificada como Pressão Arterial controlada os registros de PAS <
140 mmHg e/ou PAD < 90 mmHg;
- Retirado cadastros com registro de peso corporal menor de 30 Kg e um caso com
500 Kg;
- Retirado cadastros com registro de altura superior a 2 metros e inferior a 1 metro;
- Retirado cadastros com registro de cintura > 300 cm e ≤ 30 cm;
- Retirado cadastros com registro de glicemia < 50 mg/dl.
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4.6 Análise dos Dados
A análise estatística utilizou o programa SPSS versão 15.0, sendo os dados
apresentados em tabelas e gráficos.
A freqüência da Hipertensão Arterial, fatores de risco, doenças concomitantes e de
complicações foi calculada a partir do total de casos cadastrados no HIPERDIA como
hipertensos, hipertensos com diabetes e diabetes, com intervalo de confiança de 95% e nível
de significância de 0,05.
4.7 Aspectos Éticos
A pesquisa, objeto do presente projeto, foi submetida à apreciação do Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Lauro Wanderley, tendo sido aprovado,
conforme protocolo n° 012/08 (ANEXO B). Vale ressaltar, que a pesquisadora levará em
consideração as observâncias éticas da Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, no
que diz respeito ao anonimato e confidencialidade dos dados contidos no Sistema de
Informação do HIPERDIA, além de se comprometer a divulgar a presente pesquisa entre os
interessados e órgãos que forneceram os dados e publicar os resultados, quaisquer que sejam
os mesmos, declarando ainda não ter conflito de interesse relativo à pesquisa.
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62
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir do lançamento do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial
e ao Diabetes Mellitus, pelo Ministério da Saúde no ano 2000, as Secretarias Municipais de
Saúde passaram a realizar o cadastramento, vinculação e acompanhamento dos portadores de
hipertensão arterial e Diabetes Mellitus, com os dados coletados e processados através do
Sistema de Informação – HIPERDIA. Em João Pessoa, esses dados foram informatizados a
partir de 2003, contendo no período de janeiro de 2003 a janeiro de 2008 um total de 46.020
cadastros. As características sócio–demográficas da população cadastrada no HIPERDIA,
encontram-se apresentadas nas Tabelas 1, 2, 3 e 4: predomínio do sexo feminino (67,7%),
com idade média de 58 (± 14,04) anos, das raças parda e branca (43,0 e 40,5%), com
escolaridade “alfabetizado” (48,6%) e situação familiar/ conjugal “com companheiro e filhos”
(66,4%). Os casos estão mais concentrados nas faixas etárias de 50 a 59 anos e 60 anos e
mais, destacando-se esta ultima (44,3%), que por si só se constitui fator de risco para as DCV.
Tabela 1 - Freqüência dos cadastros do HPERDIA por sexo. João Pessoa. Janeiro/2003
a Janeiro/ 2008
Sexo N° Freqüência Relativa
Feminino
31.177 67,7
Masculino
14.843 32,3
Total
46.020 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
Tabela 2 - Freqüência dos cadastros do HPERDIA por raça. João Pessoa. Janeiro/ 2003 a
Janeiro/ 2008
Raça N° Freqüência Relativa
Branca 18.647 40,5
Preta 6.220 13,5
Amarela 1.168 2,5
Parda 19.794 43,0
Indígena 191 0,4
Total 46.020 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
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63
Tabela 3 - Freqüência dos cadastros do HPERDIA por escolaridade. João Pessoa. Janeiro/
2003 a Janeiro/ 2008
Escolaridade N° Freqüência Relativa
Não sabe ler/escrever 10.950 23,8
Alfabetizado 22.372 48,6
Fundamental completo 5.964 13,0
Médio completo 5.191 11,3
Superior completo 1.543 3,4
Total 46.020 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
Tabela 4 - Freqüência dos cadastros do HPERDIA por situação conjugal/ familiar. João
Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Situação familiar/ conjugal N° Freqüência Relativa
Com companheiro e filhos
30.551 66,4
Com outras pessoas sem companheiro 12.118 28,3
Vive sozinho 3.351 7,3
Total 46.020 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
Os ingressos no Programa, no município como um todo, ocorreram em tendência
crescente até o ano de 2006, quando se registrou o maior n° de registro de casos (Tabela 5),
diminuindo progressivamente a partir de então o número de ingressos. Quanto a sua
distribuição, destacam-se os Distrito Sanitários 1 e 3, onde se concentram 56,1% dos casos
(Gráfico 1).
Tabela 5 - Freqüência de Hipertensão Arterial por ano de cadastramento no HIPERDIA. João
Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
Ano de cadastramento N° Freqüência Relativa
2003
413 0,9
2004
18.160 39,5
2005
7.550 16,4
2006
14.092 30,6
2007
5152 11,2
2008
653 1,4
Total
46.020 100,0
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As variáveis foram analisadas, por grupo de dados, conforme registrados na ficha do
HIPERDIA: dados clínicos, fatores de risco e complicações. No grupo dos dados clínicos, foi
analisado o perfil dos hipertensos quanto a Pressão Arterial sistólica e diastólica, ao Índice de
Massa Corpórea, cintura e glicemia de jejum; no de fatores de risco, a associação da
hipertensão com antecedentes familiares, tabagismo e sedentarismo e no de complicações
com Infarto agudo do miocárdio, outras coronariopatias, Acidente Vascular Cerebral, pé
diabético, amputação por diabetes e doença renal.
Do total de cadastros, 30.130 (65,5%) correspondem aos casos de HA, 13.167 (28,6%)
de HA com DM e 2.723 (5,9%) de diabetes mellitus. Do total de casos de HA associados a
DM, predomina a HA com DM tipo 2, com 83,2% desses casos. (Tabela 6)
Tabela 6 - Freqüência de Hipertensão Arterial (HA), de Diabetes Mellitus (DM) e de
Hipertensão Arterial associada à Diabetes (HÁ+DM). João Pessoa.
Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Cadastros N° Freqüência Relativa
HA 30.130 65,5
HA + DM tipo 1 2.216 4,8
HA + DM tipo 2 10.951 23,8
DM tipo 2 2.264 4,9
DM tipo 1 459 1,0
Total 46.020 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
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65
Ao analisarmos o número de cadastrados estimados, pela SMS para o ano de 2007, de
Hipertensão Arterial (63.503) e de Diabetes Mellitus (19.958), observamos que o HIPERDIA
inscreveu 68,1% e 79,3% dos hipertensos e diabéticos esperados, respectivamente (Tabela 7).
Tabela 7 - Cobertura de Hipertensos e Diabéticos cadastrados no HIPERDIA.
João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Ano Cadastrados Estimados* Cobertura (%)
Hipertensos 43.297 63.503 68,1
Diabéticos 15.890
19.958 79,3
Fonte: SMS / JP –-HIPERDIA
(*) Prevalência de Hipertensão Arterial: 35% da população com mais de 40 anos.
Prevalência de Diabetes Mellitus: 11% da população com mais de 40 anos.
Observa-se um número expressivo de casos com a pressão arterial em níveis normais
(12.666 / 23,1%), que provavelmente corresponde a casos que já tinham a pressão controlada
previamente à sua inscrição no Programa e 81 (0,2%) são cadastros perdidos no Sistema, pelo
registro incorreto dos níveis pressóricos (Tabela 8).
Tabela 8 - Freqüência de Hipertensão Arterial de acordo com sua classificação. João Pessoa.
Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Classificação N° Freqüência Relativa
Controlado 12.666 27,6
HA grau 1 14.011 30,4
HA grau 2 11.947 26,0
HA grau 3 7.315 15,9
Total 45.939 99,8
Dados s/ informação 81 0,2
Total Geral 46.020 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
Há maior proporção de Hipertensão Arterial grau 1 (30,5%), seguida pela de grau 2
(26,0%) e grau 3 (15,9%), em relação ao total de hipertensos cadastrados, comportamento
equivalente em cada Distrito Sanitário. Os cadastros classificados como controlados se
concentram no Distrito Sanitário 3, com 33, 5% desses cadastros (Tabela 9)
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Tabela 9 - Freqüência de Hipertensão Arterial por classificação e por Distrito Sanitário.
João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Classificação Classificação /
Distrito Sanitário
Controlado HA grau 1
HA grau 2 HA grau 3
Total
1 Número 2.761 3.462 3.371 2.124 11.718
% 23,6 29,5 28,8 18,1 100,0
2 Número 2.398 2.691 2.121 1.315 8.525
% 28,1 31,6 24,9 15,4 100,0
3 Número 4.245 4.390 3.363 2.080 14.078
% 30,2 31,2 23,9 14,8 100,0
4 Número 1.848 2.216 2.012 1.176 7.252
% 25,5 30,6 27,7 16,2 100,0
5 Número 1.414 1.252 1.080 620 4.366
% 32,4 28,7 24,7 14,2 100,0
Total Número 12.666 14.011 11.947 7.315 45.939
% 27,6 30,5 26,0 15,9 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
No município, como um todo, há uma proporção elevada de casos com sobrepeso
(37,8%) e obesos classe 1 (22,5%), comportamento também observado nos cinco DS, e 129
cadastros (0,3%) não apresentam registro desse dado. Do total de casos com sobrepeso/
obesidade (32.145), as maiores freqüências se verificam nos DS 3 (30,9%) e DS 1 24,7%
(Tabelas 10 e 11). A proporção de sobrepeso encontrado neste estudo é inferior ao registrado
no VIGITEL (BRASIL, 2007o), no qual João Pessoa apresenta-se na quarta posição em
relação à freqüência de sobrepeso (45,5%), entre as capitais participantes desse inquérito. Por
outro lado, a proporção de obesos neste estudo (32%) foi bem superior àquele (12,6%).
Tabela 10 - Freqüência de Hipertensão Arterial conforme cálculo do Índice de Massa
Corpórea (IMC), João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Classificação IMC N° Freqüência Relativa
Magro
819
1,8
Normal 12.927 28,1
Sobrepeso 17.414 37,8
Obeso 1 10.348 22,5
Obeso 2 3.173 6,9
Obeso 3 1.210 2,4
Total 45.891 99,7
Dados s/ informação 129 0,3
Total Geral 46.020 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
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Tabela 11 - Freqüência de Hipertensão Arterial conforme cálculo do Índice de Massa
Corpórea (IMC), por Distrito Sanitário. João Pessoa. Janeiro/2003 a
Janeiro/2008
Classificação
Classificação /
Distrito Sanitário
Magro Normal Sobrepeso
Obeso 1
Obeso 2
Obeso 3
Total
1
Número
215 3.335 4.440 2577
610 314
11.691
%
1,8 28,5 38,0 22,0
6,9 2,7
100,0
2
Número
153 2.305 3.222 2029
578 229
8.516
%
1,8 27,1 37,8 23,8
6,8 2,7
100,0
3
Número
214 3.919 5.348 3233
965 387
14.066
%
1,5 27,9 38,0 23,0
6,9 2,8
100,0
4
Número
158 2.096 2.724 1591
518 159
7.246
%
2,2 28,9 37,6 22,0
7,1 2,2
100,0
5
Número
79 1.272 1.680 918
302 121
4.372
%
1,8 29.1 38,4 21,0
6,9 2,8
100,0
Total
Número
819 12.927 17.414 10348
3.173 1210
45.891
%
1,8 28,2 37,9 22,5
6,9 2,6
100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
A cintura classificada como “desproporcional” se apresenta em 50,9% dos casos,
sendo mais evidente no sexo feminino, em cujo grupo apresenta-se em 70,4% dos casos. Do
total de cadastros, 6.069 (13,3%) estão sem essa informação (Tabelas 12 e 13).
Tabela 12 - Freqüência de Hipertensão Arterial conforme classificação da cintura. João
Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Classificação da cintura N° Freqüência Relativa
Normal* 16.520 35,9
Desproporcional** 23.431 50,9
Total 39.951 86,8
Dados s/ informação 6.069 13,2
Total Geral 46.020 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
(*) Normal: homem < 102 cm, mulher < 88 cm;
(**) Desproporcional: homem > 102 cm, mulher > 88 cm
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Tabela 13 - Freqüência de Hipertensão Arterial conforme classificação da cintura e sexo.
João Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
(*) Normal: homem < 102 cm, mulher < 88 cm;
(**) Desproporcional: homem > 102 cm, mulher > 88 cm
Entre os hipertensos que tiveram a glicemia de jejum dosada, encontra-se glicemia
alterada e valores correspondentes à diabetes em 18,6 e 49,0% dos casos, respectivamente,
observando-se falta de registro dessa variável em 64,9% do total de cadastros (Tabela 14).
Tabela 14 - Freqüência de Hipertensão Arterial conforme classificação da glicemia. João
Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
(*) Normal: 65-102 mg/dl; Alterada: 102 – 126 mg/dl; Diabetes: >126 mg/dl
Numa análise conjunta dos fatores de risco associados à Hipertensão Arterial, em
ordem decrescente de freqüências destacam-se obesidade, antecedentes familiares de doenças
cardiovasculares, sedentarismo e tabagismo, com 69,6%; 51,5%; 49,4% e 18,4% dos casos,
respectivamente (Tabela 15).
Sexo
Classificação da
cintura*
Feminino Masculino
Total
Normal
%
8.049
29,6
8.471
66,2
16.520
41,4%
Desproporcional
%
19.110
70,4
4.321
33,8
23.431
58,6
Total
%
27.159
100,0
12.792
100,0
39.951
100
Classificação Glicemia* N° Freqüência Relativa
Normal 5221 32,3
Alterada 3009 18,6
Diabetes 7914 49,0
Total 16144 100,0
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69
Tabela 15 - Freqüência de fatores de risco na população cadastrada no HIPERDIA. João
Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Fatores de Risco Número/ Freqüência Relativa
Sobrepeso/ Obesidade 32.145
69,6
Antecedentes familiares
23.669
51,5
Sedentarismo
22.737
49,4
Tabagismo
8.461
18,4
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
O sedentarismo por DS apresenta-se com uma proporção média de 49,0%, estando um
pouco acima da média nos Distritos Sanitários 1 e 5 (Tabela 16). No VIGITEL 2007
(BRASIL 2007o), João Pessoa apresenta-se como a capital com maior proporção de
sedentarismo entre homens (34%) e a quinta quanto ao sedentarismo entre mulheres (31,4%),
o que vem reforçar a relevância desse fator de risco, que apresenta uma freqüência de 49,4%,
neste estudo. Quanto ao tabagismo, apresenta-se em proporção superior à média nacional
(16,4%) das 27 capitais estudadas, no VIGITEL 2007.
Tabela 16 - Freqüência de Hipertensão Arterial associada ao Sedentarismo, por Distrito
Sanitário. João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Sedentarismo
Distrito Sanitário
Não Sim
Total
1 Número
5.666 6.066 11.732
%
48,3 51,7 100,0
2 Número
4.317 4.227 8.544
%
50,5 49,5 100,0
3 Número
7.564 6.536 14.100
%
53,6 46,4 100,0
4 Número
3.639 3.621 7.260
%
50,1 49,9 100,0
5 Número
2.097 2.287 4.384
%
47,8 52,2 100,0
Total Número
23.283 22.737 46.020
%
50,6 49,4 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
As complicações, eventos correspondentes a lesões de órgão alvo, entram na
pontuação do escore de risco, segundo modelo de Framinghan e são conceituados como
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indicadores de alto risco, pesquisados por ocasião da avaliação clínica, seguindo protocolo
conforme fluxograma de classificação de RCVG (Figura 1).
A Tabela 17 mostra a freqüência das complicações, destacando-se o AVC e o IAM.
Quanto ao pé diabético e amputação por diabetes, ocorrências que podem ser avaliadas como
conseqüências da qualidade da atenção à saúde, essas representam 30,7% e 18,2% dos casos
de diabetes inscritos (2.723).
Tabela 17 - Freqüência de complicações na população cadastrada no HIPERDIA.
João Pessoa. Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Complicações Número / Freqüência Relativa
Infarto Agudo do Miocárdio
3.095
6,7
Outras coronariopatias
3.764
8,2
Acidente Vascular Cerebral
4.216
9,2
Pé diabético
838
1,8
Amputação por diabetes
496
1,1
Doença Renal
2089
4,5
Sem registro de complicação 31.523
68,5
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
Registra-se um total de 33.273 (72,3%) casos com Risco Cardiovascular, com
predomínio do Risco Alto, seguido pelo Médio, além dos casos com hipertensão controlada
(12.666), caracterizados como outra modalidade de risco (Tabelas 18 e 19).
Tabela 18 - Estratificação do Risco Cardiovascular Global – RCVG. João Pessoa. Janeiro/
2003 a Janeiro/ 2008
Estratificação do RCVG N°
Freqüência Relativa
Risco baixo 511 1,5
Risco médio 9029 27,1
Risco alto 16637 50,0
Risco muito alto 7096 21,3
Total 33273 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
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71
Parte desses casos não foi classificada por esse modelo (27,7%), correspondendo aos
usuários inscritos no HIPERDIA, com a Pressão Arterial controlada, os quais tiveram seu
risco calculado pela presença apenas de Fatores de Risco ou Lesão de Órgão Alvo ou
Diabetes Mellitus, sendo considerado neste estudo como o grupo de RCVG tipo 2. Do total
desse grupo, 9.088 (71,7%) apresentam 3 ou + FR, LOA ou DM (Tabela 19).
Tabela 19 - Estratificação do Risco Cardiovascular Global – RCVG, considerando apenas a
presença de fatores de risco - RCVG tipo 2. João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
RCVG tipo 2 N°
Freqüência Relativa
Sem FR
397 3,1
1 - 2 FR
3181 25,1
3 ou + FR ou LOA ou DM
9088 71,7
Total 12666 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
(*) FR: Fator de Risco; LOA: Lesão de Órgão Alvo; DM: Diabetes Mellitus,
Na análise por Distrito Sanitário, o Risco Alto apresenta as mais altas freqüências nos
DS 3, 5 e 2, que em número decrescente, representa 53,7%, 51,7% e 51,5% dos casos
cadastrados nesses Distritos, respectivamente (Gráfico 2).
Já no grupo de RCVG tipo 2, as maiores freqüências se verificam nos DS 1 e 4 e em
todos os DS os classificados com 3 ou mais FR ou LOA ou DM (Tabela 20).
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Tabela 20 - Estratificação do Risco Cardiovascular Global, considerando apenas a presença
de fatores de risco – RCVG tipo 2, por Distrito Sanitário. João Pessoa. Janeiro/
2003 a Janeiro/ 2008
RCVG tipo 2
Distrito Sanitário
Sem FR 1 - 2 FR
3 ou + FR ou
LOA ou DM
Total
1 Número 102 745 1.914 2.761
% 3,7 27,0 69,3 100,0
2 Número 104 583 1.711 2.398
% 4,3 24,3 71,4 100,0
3 Número 117 1.087 3.041 4.245
% 2,8 25,6 71,6 100,0
4 Número 30 500 1.318 1.848
% 1,6 27,1 71,3 100,0
5 Número 44 266 1.104 1.414
% 3,1 18,8 78,1 100,0
Total
Número
397 3.181 9.088 12.666
% 3,1 25,1 71,8 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
O RCVG aumenta sua freqüência nas faixas etárias maiores, ressaltando-se que na faixa
etária de 60 ou mais os riscos alto e muito alto perfaz uma proporção total de 77,4% em
relação ao total de riscos nessa faixa (Tabela 21). Esse fato pode ser atribuído ao
envelhecimento de nossas artérias, que é proporcional ao envelhecimento de nosso organismo
(GRUNDY, 1999).
Tabela 21 - Estratificação do Risco Cardiovascular Global – RCVG, por faixa etária. João
Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
RCVG
Faixa Etária
Risco
baixo
Risco
medio
Risco
alto
Risco
muito
alto
Total
19 a 39 anos Número 83 1.167 1.198 546 2.994
% 2,8 39,0 40,0 18,2 100,0
40 a 49 anos Número 148 1.972 2.641 1.293 6054
% 2,4 32,6 43,6 21,4 100,0
50 a 59 anos Número 195 2.531 4.358 1.929 9.013
% 2,2 28,1 48,4 21,4 100,0
60 anos ou mais Número 85 3.359 8.440 3.328 15.212
% 0,6 22,1 55,5 21,9 100,0
Total Número 511 9.029 16.637 7.096 33.273
% 1,5 27,1 50,0 21,3 100,0
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73
Na caracterização do RCVG, por sexo, os homens, respondem pelo maior número de
casos em todos os tipos de risco, com exceção do RCVG médio, que se apresenta mais
freqüente em mulheres (Gráfico 3).
Os distintos graus de RCVG predominam na raça parda, seguida pela branca e diminuem
com o aumento da escolaridade (Tabela 22 e Gráfico 4).
Tabela 22 - Estratificação do Risco Cardiovascular Global – RCVG, por raça. João Pessoa.
Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
RCVG
Raça
Risco baixo Risco médio
Risco
alto
Risco
muito alto
Total
Branca Número 211 3.431 6.933 2.604 13.179
% 1,6 26,0 52,6 19,8 100,0
Preta Número 65 1.242 2.267 1.142 4.716
% 1,4 26,3 48,1 24,2 100,0
Amarela Número 16 265 384 193 858
% 1,9 30,9 44,8 22,5 100,0
Parda Número 215 4.052 6.987 3.125 14.379
% 1,5 28,2 48,6 21,7 100,0
Indígena
Número 04 39 66 32 141
% 2,8 27,7 46,8 2.2,7 100,0
Total Número 511 9.029 16.637 7.096 33.273
% 1,5 27,1 50,0 21,3 100,0
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
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74
A situação conjugal “com companheiro e filhos” predomina em todos os graus de risco,
principalmente no risco alto, que responde por 64,4% dos casos (Tabela 23).
Tabela 23 - Estratificação do Risco Cardiovascular Global – RCVG, por situação conjugal.
João Pessoa – Janeiro/ 2003 a Janeiro/ 2008
RCVG
Situação Conjugal
Risco baixo Risco médio
Risco
alto
Risco muito
alto
Total
Com
companheiro
e filhos
Número 369 6153 10889 4719 22130
% 1,7% 27,8% 49,2% 21,3% 100,0%
Sem
companheiro
e com
Número 110 2248 4487 1870 8715
outras
pessoas
%
1,3% 25,8% 51,5% 21,5% 100,0%
Vive
sozinho
Número 32 628 1261 507 2428
% 1,3% 25,9% 51,9% 20,9% 100,0%
Total Número 511 9029 16637 7096 33273
% 1,5% 27,1% 50,0% 21,3% 100,0%
Fonte: HIPERDIA/ SMS – João Pessoa-PB
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75
6
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A concepção de que há uma imperativa necessidade de uma abordagem global de
todos os fatores de risco presentes no indivíduo ganhou espaço na literatura médica em razão
das evidencias cientificas que demonstram que apenas uma intervenção completa nesses
fatores traz benefícios efetivos.
O projeto terapêutico para a prevenção e controle das DCNT1s deverá,
necessariamente, ser composto de medidas preventivas e de promoção da saúde e para isso há
necessidade de um permanente trabalho de vigilância em saúde, que utilize informações
necessárias a uma atenção integral, bem como ao diagnóstico da situação real da população
assistida, o que pode ser propiciado pela análise sistemática da situação de saúde, por estudos
realizados pelos órgãos de gestão do SUS e pela academia, com retroalimentação em todos os
níveis do sistema e também de forma intersetorial, assumindo assim o setor saúde o seu papel
de interlocutor das necessidades de saúde, para um planejamento efetivo e integrado das
diversas políticas públicas.
A morbimortalidade por doenças cardiovasculares, vivenciada e concretamente
demonstrada nas estatísticas oficiais nas últimas décadas no País e no Estado da Paraíba, vem
justificando o desenvolvimento permanente de pesquisas em torno das DCNT, o que vem
sendo efetivado a partir dos inquéritos nacionais desenvolvidos pelo Ministério da Saúde, o
último dos quais - VIGITEL - vem estimulando a realização de estudos subseqüentes para um
maior aprofundamento das questões que sinalizam riscos para a população.
Na própria concepção do papel da atenção básica, detentora da maior demanda
espontânea de usuários de serviços de saúde, é preciso conhecer o território pelo qual é
responsável, identificar problemas, mapear riscos e prestar uma atenção de qualidade,
desencadeando não só medidas curativas, mas também buscando meios para prevenir e/ou
minimizar a ocorrência de doenças e agravos à saúde.
Detectar, estabelecer diagnóstico, identificar lesões em órgãos-alvo e/ou complicações
crônicas e efetuar tratamento adequado para a HA e DM caracterizam-se como um verdadeiro
desafio para o Sistema Único de Saúde, o que foi concretizado a partir da implantação do
Plano de Atenção à HA e DM. O Programa, com subsídios teóricos essencialmente voltados
para a assistência não dispensa e, por outro lado, até impõe um olhar reflexivo sobre os dados
coletados dessa clientela fortalecendo dessa forma a intervenção baseada em evidências,
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76
através de uma atitude de permanente “vigilância”, sobre os riscos que circundam cada
paciente cadastrado no HIPERDIA.
Pela força da lógica assistencialista/medicamentosa, ainda predominante, há
tendências de subutilizar ou até mesmo não utilizar os dados disponibilizados nesse Sistema.
Os dados quando analisados o são de forma a identificar e caracterizar os distintos riscos de
forma isolada, procedimento usualmente adotado pela grande maioria dos trabalhos
científicos sobre o assunto.
A identificação e o reconhecimento da Hipertensão Arterial e do Diabetes Mellitus
como parte de uma complexa rede de desvios individuais, de ordem genética, e sua complexa
relação com aspectos ambientais, comportamentais, educacionais, culturais, psicossociais,
entre outros, viabilizam a definição do RCVG, embora o diagnóstico dessa situação enquanto
ponto fundamental para a identificação de grupos populacionais mais vulneráveis a eventos
cardiovasculares futuros e letais, encontre ainda alguns limites quanto ao estabelecimento de
parâmetros de referência para o país, região e estado devido aos resultados divergentes,
apresentados por estudos, nessa área. Além de que, pela multicausalidade do processo saúde
doença nas DCNT, as diferenças nos indicadores de risco podem ser conseqüência da
interferência dos fatores externos, especialmente os de ordem cultural, levando a utilização
dos dados para uma determinada localidade.
Ao descrever as características da população de hipertensos e diabéticos e seus fatores
de risco, estamos “olhando para o passado”, com o objetivo de “cuidarmos do futuro” de
indivíduos e coletividade, colocando assim em prática o Método Progressivo, proposto pela
OMS.
A rede de atenção à saúde do município de João Pessoa, através do HIPERDIA, tem
uma atuação importante na detecção de hipertensos e diabéticos, demonstrada pela cobertura
alcançada em relação aos casos estimados de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus (68% e
79,3%, respectivamente). Em relação à população estudada, a HA, a HA com DM e o DM
apresentam-se com uma freqüência de 65,4%, 28,6%, e 6,0%, respectivamente, acima das
prevalências de Hipertensão Arterial (23,9%) e Diabetes Mellitus (5,3%), encontradas em
adultos (≥ 18 anos) por ocasião do inquérito “Vigilância de Fatores de Risco e Proteção por
inquérito telefônico (VIGITEL)”, realizado em João Pessoa, no ano de 2006. A prevalência de
Hipertensão Arterial está também acima dos valores encontrados em estudos epidemiológicos
brasileiros, de base populacional, com registro de prevalências variando de 22% a 44% em
adultos (DIRETRIZES, 2002) e em Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e
Morbidade Referida de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, realizado no período de 2002
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77
a 2003, que registra prevalência de Hipertensão Arterial de 25%-30% e de Diabetes Mellitus
de 5,0%, em ambos os sexos (INCA, 2004).
A Hipertensão Arterial, mais freqüente em indivíduos a partir dos 60 anos, é
reconhecidamente um fator de risco independente, que merece atenção especial, visto serem
os idosos mais vulneráveis às complicações cardiovasculares, determinadas não só pela HA,
mas por outros fatores de risco que se acumulam no decorrer do tempo. Por outro lado, as três
décadas da coorte de Framinghan mostram que dois terços eventualmente desenvolvem
hipertensão, favorecendo a constatação de sua maior freqüência em faixas etárias maiores,
evidencia também comprovada, neste estudo, na caracterização do RCVG, por faixa etária.
O sexo feminino se destaca tanto na freqüência de HA como na de RCVG alto e muito
alto. As ocorrências em faixas etárias maiores e sexo feminino encontram provável explicação
na pirâmide populacional do município de João Pessoa, nas décadas de 1980, 1990 e 2000,
que demonstra aumento da esperança de vida, especialmente para as mulheres.
A maior prevalência da HA na raça parda contradiz ao encontrado em outros estudos,
que mostram maior freqüência da raça preta.
A escolaridade aparece como um dos fatores mais importantes quando se compara os
grupos de Analfabeto e Alfabetizado com os de nível superior, este grupo apresentando
menores freqüências, tanto na HA como nos distintos níveis de RCVG.
Antecedentes familiares de doenças cardiovasculares, sedentarismo e sobrepeso/
obesidade se destacam nos hipertensos/diabéticos cadastrados, merecendo especial atenção o
DS 5, por registrar maiores freqüência de sedentarismo e o DS 1 por apresentar parcela
considerável de sedentarismo e de sobrepeso/obesidade.
Não se pode minimizar o papel da herança no prognóstico da Hipertensão Arterial,
fato documentado no Estudo FRICAS (SILVA, 1998) que mostra o risco de Infarto Agudo do
Miocárdio em casos com história familiar de insuficiência coronariana, situação importante
para o município de João Pessoa, em razão dos antecedentes familiares ser o fator de risco
mais prevalente associado à Hipertensão Arterial..
A classificação do RCVG, conforme modelo preconizado pelo MS, apresenta-se como
alto e muito alto nos DS 3, 5 e 2, sendo destaque nos demais DS quando se adota a
classificação da sobreposição dos fatores de risco, sem a presença de HA. Portanto, o RCVG
pode ser considerado como um problema de saúde pública em todo o município.
Na avaliação do RCVG, a cintura (circunferência abdominal) é importante fator de
risco, compondo inclusive os critérios para o diagnóstico de Síndrome Metabólica,
encontrando-se em valores desproporcionais em 58% dos pacientes que tiveram essa medida
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aferida. Vale ressaltar que a grande parcela que não teve a medida registrada na ficha do
HIPERDIA, corresponde, provavelmente, a pacientes não avaliados nesse aspecto, o que
representa uma falha da atenção dispensada. Mesma importância se dá à glicemia de jejum,
que se encontra sem registro em 64,9% dos cadastros e com valores alterados e compatíveis
com diabetes, numa freqüência total de 67,6% em relação ao total de casos válidos.
A identificação da medida da cintura, dos valores glicêmicos e níveis pressóricos são
importantes procedimentos a serem valorizados na clientela do HIPERDIA, necessitando o
acréscimo da investigação laboratorial dos triglicerídeos e colesterol, com vistas à
implementação da vigilância da Síndrome Metabólica, diante da relevância que a mesma vem
assumindo no perfil de morbidade da população brasileira.
A fidedignidade dos dados é fundamental para um diagnóstico real da situação de
saúde e isso requer uma constante análise, por parte dos serviços de saúde e dos níveis de
gerenciamento, da consistência dos dados, inclusive quanto ao registro daqueles considerados
relevantes para o diagnóstico do paciente. Nesse aspecto, é preciso maior atenção quanto ao
registro e/ou digitação dos dados relativos aos dados clínicos constantes da ficha do
HIPERDIA, que mostraram falhas e/ou ausência de preenchimento, principalmente quanto
aos valores da PAS, PAD, cintura, peso, altura e glicemia de jejum, com o conseqüente
prejuízo no registro dos valores da pressão arterial, IMC e diagnóstico da HA, de diabetes e
de glicemia alterada e das respectivas medidas a serem adotadas.
A organização do sistema de atenção à saúde passa a deter importante co-
responsabilidade na determinação das DCNT e/ou, sobretudo, co-participação na
determinação de complicações e de mortes evitáveis e, por conseguinte, contribuindo para um
impacto social e econômico negativo para a sociedade (LESSA, 1998). Nesse aspecto, a SMS
de João Pessoa-PB, no exercício da Vigilância em Saúde, detém essa responsabilidade,
devendo se instrumentalizar da informação gerada pelos sistemas de informação oficiais para
o desenvolvimento de políticas adequadas à situação epidemiológica atual. Há disponibilidade
de um banco de dados, no caso o HIPERDIA, que pode gerar informações imprescindíveis à
gestão e especialmente à qualidade da atenção. Observa-se que esse banco é subutilizado uma
vez que não se calcula o RCVG, sendo com mais freqüência utilizado para nortear a dispensa
de medicamentos para HA e DM. As análises deverão ser ampliadas, contemplando o calculo
do RCVG, com respectiva retroalimentação ao nível local da atenção, propiciando a
instrumentalização dos profissionais com informações que subsidiarão a conduta individual e
a adoção de medidas coletivas.
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79
Vale ressaltar a necessidade de implementação da atenção aos usuários com história
pregressa de AVC, IAM, com pé diabético e/ ou amputação por diabetes, que reflete uma
população sob risco de eventos cardiovasculares futuros. Essa situação também significa que
parcela da população assistida no Programa de Atenção a HA e DM está sendo inscrita
tardiamente, ou seja, em fase de apresentação de eventos tardios dessas patologias, que
poderiam ter sido evitados se houvesse sido tomadas as medidas de prevenção e controle
desses agravos e de seus fatores de risco, em tempo hábil e de forma continuada.
A proporção encontrada de pé diabético (30,7%), no presente estudo, se apresenta bem
acima da prevalência de neuropatia em diabéticos, de 8% a 12%, apresentada pelo Ministério
da Saúde (BRASIL, 2001 i) e se constitui em uma ocorrência, cuja freqüência está
inversamente relacionada à disponibilidade de recursos, à facilidade de acesso e à organização
dos serviços.
A literatura registra a Nefropatia em 20% a 30% dos pacientes diabéticos, que é
caracterizada por proteinúria persistente e requer exame de urina para esse monitoramento
(Fluxograma de classificação do RCVG). A proporção de 4,5% com essa complicação, entre
os cadastrados no HIPERDIA, deve propiciar uma reflexão se o protocolo proposto pelo
Ministério da Saúde vem sendo cumprido, sistematicamente.
A qualificação e continuidade da atenção aos portadores de Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus são imprescindíveis, uma vez que a HAS não controlada leva a progressão
da retinopatia e nefropatia diabética, levando os especialistas da área concluírem que o
tratamento da Hipertensão Arterial é mais importante que o controle glicêmico isolado.
As Políticas estruturantes das ações de Prevenção e Controle das DCNT são claras,
mas os desafios para sua operacionalização continuam. Como referência para superação
desses desafios o Ministério da Saúde tem referendado experiências exitosas que vem
ocorrendo em alguns municípios brasileiros como o Projeto “Mega – Country” e a “Iniciativa
CARMEN”. Como referência internacional tem o projeto “Cuidados Inovadores para as
Condições Crônicas - CICC”, lançado pela OMS, que nos traz alguns pontos para reflexão:
Quebra do Paradigma do Tratamento Agudo; Funções e responsabilidades do paciente no
gerenciamento de seus problemas (tratamento centrado no paciente e na família); Enfoque na
população. Esses pontos remetem à Tríade do CICC: COMUNIDADE - ORGANIZAÇÃO
DOS SEVIÇOS - PACIENTES/ FAMÍLIAS, segmentos a serem preparados, informados e
motivados a cerca das DCNT.
Os resultados encontrados no presente estudo vêm não só confirmar dados de outros
estudos, como também servirão de base à retomada de reflexão por parte dos profissionais e
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gestão da SMS quanto a importância das DCNT, através de dados de morbidade, e o
conseqüente desencadeamento de intervenções específicas e direcionadas a determinadas
áreas, subsidiando projetos de prevenção e controle às DCNT em andamento e a implantação
de outros que se fazem necessários.
O presente estudo sinaliza, geograficamente, as áreas sob maior Risco Cardiovascular
Global e dos fatores de risco mais prevalentes, disponibilizando uma base de dados já
trabalhada que deverá subsidiar a elaboração de estudos subseqüentes, especialmente em
relação à obesidade/ sobrepeso e do RCVG em idosos, cujas magnitudes se destacam neste
estudo.
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81
REFERÊNCIAS
ANJOS, L. A. Índice de massa corporal como indicador do estado nutricional em adultos:
revisão de literatura. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 26, n. 6, p. 431-436, 1992.
BANDEIRA, Francisco et al. Endocrinologia e Diabetes. Rio de Janeiro: Medsi, 2003.
BARBOSA et al. Doenças e agravos não-transmissíveis: bases epidemiológicas. In:
ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & saúde, 6. ed. Rio de
Janeiro, 2003.
BLAIR et al. Is physical activity or physical fitness more important in defining health
benefits? Med Sci Sport Exerc., v. 33, n. 6, S379-S399, 2001
BLOCH, K. V. Fatores de risco cardiovasculares e para o diabetes mellitus. In: O adulto
brasileiro e as doenças da modernidade. Epidemiologia das doenças crônicas não
transmissíveis. Org. Inês Lessa. Hucitec Abrasco. São Paulo/Rio de Janeiro, 1998.
BONITA, R. de Courten et al. Surveillance of risk factors for noncommunicable disease:
The WHO STEwise approach. Geneva: World Health Organization, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise
de Situação em Saúde. Saúde Brasil 2006: uma análise da situação de saúde no Brasil /
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de
Situação em Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006a. 620 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de
Situação em Saúde. Saúde Brasil 2005: uma análise da situação de saúde no Brasil./
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de
Situação em Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2005b. 822 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. A Vigilância, o Controle e
a Prevenção das Doenças Não Transmissíveis. DCNT no contexto do Sistema Único de
Saúde Brasileiro. Situação e Desafios atuais, Brasília: Ministério da Saúde, 2004c.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão
Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2006: vigilância de fatores de risco e proteção para
doenças crônicas por inquérito telefônico. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de
Gestão Estratégica e Participativa. Brasília: Ministério da Saúde, 2007d. 297 p.
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http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
82
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Política Nacional de
Promoção da Saúde/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2006e. 58 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva, Departamento de Apoio à
Descentralização. Coordenação Geral de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes
operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão/ Ministério da Saúde.
Secretaria Executiva, Departamento de Apoio à Descentralização. Coordenação Geral de
Apoio à Gestão Descentralizada. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006f. 76 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Política Nacional de Atenção Básica/ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Departamento de Atenção Básica – Brasília: Ministério da Saúde, 2006g, 60 p.
______. Ministério da Saúde. Organização Pan Americana de Saúde. Avaliação do Plano de
Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus no Brasil/
Ministério da Saúde. Organização Pan Americana de Saúde – Brasília: Ministério da Saúde,
2004h. 64 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Plano de reorganização da
atenção à hipertensão arterial e diabetes mellitus: hipertensão arterial e diabetes mellitus/
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas - Brasília: Ministério da Saúde, 2001 i,
102 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Prevenção clínica de doenças
cardiovasculares, cerebrovasculares e renais – Brasília: Ministério da Saúde, 2006 j. 56 p.
______. Ministério da Saúde. Controle da hipertensão arterial: uma proposta de
integração ensino serviço. Rio de Janeiro: CDCV/Nunes, 1993 l, cap.1.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Obesidade - Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Brasília: Ministério da Saúde, 2006 m. 108 p.
______. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Vigilância em Saúde/ Conselho
Nacional de Secretários de Saúde – Brasília: CONASS, 2007. 278 p
______. Ministério da Saúde, Uma análise da situação de saúde. Série G: Estatística e
Informação em Saúde. Brasília, DF: Editora do Ministério da Saúde. 1. ed. 822p. 2004n.
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http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
83
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão
Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2007: vigilância de fatores de risco e proteção para
doenças crônicas por inquérito telefônico. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de
Gestão Estratégica e Participativa. Brasília: Ministério da Saúde, 2007 o. 297 p.
BRAUNWALD, Douglas P. Zipes; BONO, Peter Libby, Robert O. [editores]. Tratado de
doenças cardiovasculares. Trad. Vilma de Souza Varga, Deniza O. Futuro, Alexandre V. A.
Soares. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
CARNEIRO, G.; FARIA, A. N. et al. Influência da distribuição da gordura corporal sobre a
prevalência de hipertensão arterial e outros fatores de risco cardiovascular em indivíduos
obesos. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 3, n. 49: 306-311, 2003.
CARNELOSSO, M. S. et al., Prevalência de fatores de risco para doenças cardiovasculares na
região leste de Goiânia-GO. Revista Ciências & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, 2007.
CENTER DISEASE OF PREVENTION AND CONTROL (CDC). Promoting physical
activity: a best buy in public health, 2000.
CHOLESTEROL IN ADULTS (ADULT TREATMENT PANEL – ATP III), FINAL DEVER
AGE. A Epidemiologia na administração dos serviços de saúde. São Paulo: Pioneira, 1998,
caps I e II.
DIRETRIZES. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Sociedade Brasileira de
Hipertensão Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia. São Paulo: BG Cultural, 2002.
______. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Sociedade Brasileira de
Hipertensão Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sociedade Brasileira de
Nefrologia. São Paulo, 2006.
FERRET, Jacqueline Faria Ferret. Nutrição e doenças cardiovasculares: prevenção primária
e secundária. São Paulo: Atheneu, 2005.
FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S. W. Epidemiologia clínica: elementos essenciais, 4 ed.,
Porto Alegre: Artmed, 2006. 288p.
FUCHS, F. D. et al. Prevalence of systemic arterial hipertensión and associated risk factors in
the Porto Alegre metroplolitan area. Populational – based study. Arquivos Brasileiros de
Cardiologia, v. 6, p. 473b-479, 1994.
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
84
GARRISON, R. J; KANNEL, W. B; STOKES, J. S III; CASTELLIS, W. P. Incidence and
precursors of hypertension in young adults. The Framingham offspring study. Prev. Med., n.
16, 1987, p. 235-51.
GOMEZ, N. I. J.; GALVIS, Y. T. Aspectos epidemiológicos de la enfermedad cardiovascular:
factores de riesgo a la luz de Framingham. Revista CES MEDICINA, v. 18, n.2, 2004.
GUEDES, P. G. et al. Impacto da prática habitual de atividade física no perfil lipídico de
adultos. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, v. 51, n. 1, 2007.
GRUNDY, S. M. Age as a risk factor: you are as your arteries. Am. J. Cardiol., n. 83, 1999,
p. 1455 – 56.
GUIDELINES. IV Brazilian guidelines in arterial hypertension. Arq Bras Cardiol, 82 (suppl
4), 2004, p. 7-22.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Tendências
Demográficas: uma análise dos resultados da amostra do Censo demográfico 2000. Estudos e
Pesquisas, Informação Demográfica e Socioeconômica. Rio de Janeiro, n.13, 2004.
______. Disponível em: <htpp://www.ibge.gov.br>. Acesso em setembro/2008.
INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER- INCA. Inquérito Domiciliar sobre
Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos Não Transmissíveis.
Brasil, 15 capitais e Distrito Federal, 2002/2003. Rio de Janeiro: INCA, 2004. 183p.
LEE, C. D. et al. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and
cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr., n. 69, p. 373-380, 1999.
LESSA, I. O adulto brasileiro e as doenças da modernidade. Epidemiologia das doenças
crônicas não transmissíveis. Org. Inês Lessa. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec Abrasco,
1998.
______. Doenças crônicas não-transmissíveis no Brasil: um desafio para complexa tarefa da
vigilância. Ciências & Saúde Coletiva, n. 9, v. 4, Rio de Janeiro, out/dez 2006.
MALTA, D. C. et al. Construção da vigilância e prevenção das doenças crônicas não
transmissíveis no contexto do sistema único de saúde. Epidemiologia e Serviços de Saúde,
v. 15, p. 47- 64, 2006.
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
85
MATSUDO, S. M. et al. Nível de atividade física da população do Estado de São Paulo:
análise de acordo com o gênero, idade, nível socioeconômico, distribuição geográfica e de
conhecimento. Revista Brasileira de Ciência e Movimento, v. 9, n. 4, p. 41-50. Brasília,
2002.
MATSUDO S. M. et al. Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ): estudo de
validade e reprodutibilidade no Brasil. Revista Brasileira de Ciência e Movimento, v. 6, n.
2, p. 5-18, 2001.
MEDINA, M. C. G. Estratégias de prevenção de doenças crônicas não transmissíveis.
Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. São Paulo, 2000.
MINISTÉRIO DA SAÚDE – MS. Análise da Estratégia Global da OMS para Alimentação
Saudável, Atividade Física e Saúde. Grupo Técnico Assessor do MS. Brasília, 2004.
MINISTÉRIO DA SAÚDE–MS. Programa Nacional da Atividade Física “Agita Brasil”:
atividade física e sua contribuição para a qualidade de vida. Rev. Saúde Pública, v. 36, n. 2,
p. 254-256, 2002.
MORAES, A. S.; SOUZA, J. M. P. Diabetes mellitus e doença isquêmica do coração.
Comparação por sexo. Arq Bras Cardiol, n. 66, 1996, p. 59-63.
NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM (NCEP). Expert Panel on
Detection, Evaluation and Treatmant of High Blood Nij, Galvis YT. Aspectos
epidemiológicos de la enfermedad cardiovascular: factores de riesgo a la luz de Framingham.
Revista Ces Medicina, n. 18, 2004, p. 45-68.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - OMS. Resumen. Vigilancia de los factores de
riesgo para lãs enfermedades no transmisibles. El Método Progresivo de La OMS, 2001.
______. The Word health report 2001. Health Systems: improving performance. Genebra
2001.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE - OPAS. Conjuto de acciones para la
reducció multifactorial de enfermedades no transmisibles. CARMEN/CINDI. Protocolo y
Diretrices. HCN/HCP/98.001, 1997 (a).
______. CARMEN. Iniciativa para prevenção Integrada de Doenças Não Transmissíveis nas
Américas. Comitê de Gestão da Rede CARMEN, OPAS, novembro 2003.
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http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
86
PITANGA, F. J. G.; LESSA, I. Indicadores Antropométricos de Obesidade como Instrumento
de Triagem para Risco Coronariano Elevado em Adultos na cidade de Salvador-Bahia.
Arq. Bras. Cardiol., n. 1, 2005, p. 85.
POSSAS, C. Epidemiologia e Sociedade – heterogeneidade estrutural e saúde no Brasil. São
Paulo: Hucitec, 1998.
REPORT. Circulation, v. 106, p. 3143-3421, 2002.
ROBSON J. et al. Estimating cardiovascular risk for primary prevention: outstanding
question for primary care. BMJ, 2000
ROSINI, N. et al. Prevalência da síndrome metabólica e estratificação de risco para DAC em
indivíduos hipertensos- tabagistas. RBAC, v. 39, n. 3, 2007, p. 223-226.
ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA, N. F. Epidemiologia & Saúde. 6. ed. Rio de Janeiro:
MEDSI, 2003. 728p.
SCHRAMM, J.M.A. et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil.
Ciência & Saúde, v.9, n. 4, p. 897 - 908, 2004.
SILVA, M. A. D.; SOUZA, A. G. M. R, SCHARGRODSKY, H. Fatores de risco para infarto
agudo do miocárdio no Brasil – Estudo FRICAS. Arq Bras Cardiol., n. 71, 1998, p. 667-75.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE (SMS). Plano Municipal de Saúde 2005/2008.
João Pessoa, 2006 (a).
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE (SMS). Site da Secretaria Municipal de Saúde.
Disponível em: <http://www.joaopessoa.pb.gov.br/secretarias.saude> de Saúde. A Secretaria.
Acesso em 05/10/2008 (b).
______. Relatório de Ação para implementação da Vigilância e Prevenção das DANT em
João Pessoa- Paraíba. João Pessoa, 2006 ©
SVS. Site da Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigilância de Doenças e Agravos Não
Transmissíveis. Disponível em: <http://www.saude.gov.br/svs. Acesso em 12/11/2008
TOSCANO, C. M. As campanhas nacionais para detecção das doenças crônicas não
transmissíveis: diabete e hipertensão arterial. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, 2004, p. 885 –
895.
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http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
87
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO).World Health Report 2002. Reducing risks,
promoting healthy life. Geneva: WHO, 2002
______. Iniciative for Integrated Non-Communicable Diseases Prevention in the Americas.
The Pan American Health Organization Promoting Health in the Americas. Disponível em:
<http://www.paho.org/english/ad/dpc/nc/carmen-info.htm.> Acesso em 07/05/2008.
______. Sueveillance of risk factors for non-commicacable disease. The WORD STEPwise
approach: WHO, 2001.
______. Sueveillance of risk factors for non-communicable disease. The WORLD STEPwise
approach. WHO, Geneva, 2001
______. Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity: report of a WHO
consultation on Obesity. Geneva, 1998.
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88
A N E X O S
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89
ANEXO A
FICHA DO HIPERDIA
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90
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91
ANEXO B
CERTIDÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
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92
B574r Bezerra, Cleane Toscano Souto .
Risco cardiovascular global na clientela registrada no
sistema de cadastramento e acompanhamento de hipertensos e
diabéticos (Hiperdia), em João Pessoa / Cleane Toscano Souto
Bezerra. - - João Pessoa : UFPB, 2008.
87f. : il.
Orientador: Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna.
Dissertação (Mestrado) – UFPB, CCS, Programa de Pós
Graduação em Enfermagem.
1. Doenças cardiovasculares. 2. Prevenção de doenças -
coração. 3. Epidemiologia. 4. Cardiopatias – fatores de risco.
UFPB/BC CDU: 616.1(043)
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