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Denise Rocha Goes Landázuri
ALTERAÇÕES CEFALOMÉTRICAS DO PERFIL FACIAL
DECORRENTES DO CRESCIMENTO NATURAL E INDUZIDAS
PELO APARELHO DE HERBST NO TRATAMENTO DA CLASSE
II DIVISÃO 1, EM FASE PRÉ-PUBERAL
Araraquara
2009
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO” - UNESP
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA
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2
DENISE ROCHA GOES LANDÁZURI
Alterações cefalométricas do perfil facial decorrentes do
crescimento natural e induzidas pelo aparelho de Herbst
no tratamento da Classe II divisão 1, em fase pré-puberal
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Odontológicas – Área
de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de
Araraquara, da Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho”, para obtenção do título
de Mestre em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli
Araraquara
2009
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DENISE ROCHA GOES LANDÁZURI
Alterações cefalométricas do perfil facial decorrentes do
crescimento natural e induzidas pelo aparelho de Herbst
no tratamento da Classe II divisão 1, em fase pré-puberal
COMISSÃO JULGADORA
DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE
Presidente e Orientador: Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli
2º Examinador: Prof. Dr. Arnaldo Pinzan
3º Examinador: Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto
Araraquara, 17 de março de 2009.
4
Dados Curriculares
Nome DENISE ROCHA GOES LANDÁZURI
Nascimento 19/06/1979 – Fortaleza/CE
Filiação Francisco de Assis Mendes Goes
Aparecida Rocha Goes
1999-2003 Curso de Graduação em Odontologia -
Faculdade de Odontologia –
Universidade Federal do Ceará – UFC
2005-2008 Curso de Especialização em Ortodontia -
Faculdade Mozarteum de São Paulo -
FAMOSP/GESTOS
2007-2009 Curso de Pós-Graduação em Ciências
Odontológicas - Área de Ortodontia - Nível
Mestrado - Faculdade de Odontologia de
Araraquara – UNESP
5
Dedico este trabalho...
A Deus,
por todas as dádivas recebidas e por sempre iluminar o meu caminho e
as minhas decisões. Graças a Ele, meus sonhos se tornam realidade!
Obrigada por mais esta conquista e por sempre colocar em minha vida
pessoas tão especiais!!!
6
Aos meus pais, Assis e Aparecida,
pelo amor incondicional e por toda confiança com que sempre apoiaram
às minhas escolhas!
Pai, você é o meu maior Mestre, seu exemplo de dedicação ao trabalho, e
a certeza de que, para aquele que busca e valoriza a competência,
sempre haverá espaço, são o que me motivaram a chegar até aqui!
Mãe, o seu amor e carinho, consolando-me principalmente nos momentos
de saudade,
são o que mais me fortalecem e me estimulam a seguir lutando por meus
ideais. Mãe é mãe!
Muito obrigada... sou eternamente grata a tudo o que vocês fizeram e
continuam a fazer por mim!
AMO MUITO VOCÊS!!!!!
7
Ao meu grande amor e marido, Andrés,
pelo imenso amor e companheirismo, pela dedicada atenção com que
sempre me tratou, por me fazer mais feliz a cada dia que passa!!!
Obrigada pelo suporte emocional e exemplo de determinação; sou
inteiramente grata a Deus por Ele ter colocado você em minha vida!!!
Obrigada por todo o apoio e carinho demonstrados durante a execução
deste e de outros trabalhos! Hoje, esse triunfo também é seu...
TE AMO MUITO, PARA SEMPRE!!!!!!
8
Agradecimentos Especiais...
Aos meus queridos irmãos, Assis Jr. e Cristina, por todas as
palavras de incentivo, por todo o amor e apoio que sempre
demonstraram!!! Obrigada por sempre se preocuparem comigo, pelo
enorme carinho e por desejarem o melhor para mim! Amo vocês!!!!
À minha segunda mãe, Tia Eloísa, por todo o carinho e amor com
que sempre me tratou. Obrigada por toda sua dedicação e pela ajuda nos
momentos em que mais precisei!!!!
À minha avó, Francisca, in memoriam, razão da existência de
nossa família. Obrigada por todas as orações e pela mãe maravilhosa que
eu tenho!!!
À família Landázuri Del Barrio, pela imensa consideração e pelo
carinho com que sempre me receberam. Muito obrigada por tudo!!!!
Aos meus cunhados, Annya e Rodney, pessoas íntegras e
dedicadas ao trabalho. Obrigada por todo o apoio e carinho dispensados
nesses dezesseis anos de convivência!!!
9
Ao meu orientador, Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli, por todas as
oportunidades concedidas, desde os primeiros meses em Araraquara,
quando surgiu o convite para o estágio em seu consultório. Muito
obrigada pela oportunidade de trabalharmos juntos, pela tranqüilidade
com que sempre me recebeu e por me ensinar a lidar com os “problemas”
de uma maneira muito mais simples. Obrigada por todos os ensinamentos
ortodônticos transmitidos, pelo exemplo de vida e pela ajuda na
realização deste e de todos os outros trabalhos!! Sou muitíssimo grata a
tudo o que o senhor fez e continua a fazer por mim!!!!
Ao grande mestre, Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto, por sua
dedicação ao ensino e à pesquisa; por toda a atenção e paciência com
que sempre me recebeu. Obrigada por todos os ensinamentos
transmitidos durante esses cinco anos e pela dedicação dispensada
durante a execução deste trabalho. Muito obrigada!!!
À Prof
a
. Dra. Lídia Parsekian Martins, por todos os ensinamentos
transmitidos e pela gentileza com que sempre me recebeu.
Ao Prof. Dr. Luiz Gonzaga Gandini Jr., por todos os
conhecimentos transmitidos e pela contribuição recebida durante o
Exame Geral de Qualificação.
10
À grande amiga Luana, conhecida de longa data, mas cuja
amizade floresceu e se fortaleceu em Araraquara. Obrigada pela calorosa
acolhida quando aqui cheguei, pela imensa amizade, por sempre arrumar
um tempinho para me ajudar e pela grande ajuda na realização deste e
de outros trabalhos!!! Saiba que você pode contar comigo para o que der
e vier!!
11
Agradecimentos...
À Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, nas pessoas
de seu diretor Prof. Dr. José Cláudio Martins Segalla e de sua ex-
diretora Prof
a
. Dra. Rosemary Adriana Chiérici Marcantonio, pela
oportunidade concedida para a realização do curso de Mestrado.
À coordenação do Programa de Pós-Graduação em Ciências
Odontológicas, nas pessoas da Prof
a
. Dra. Josimeri Hebling e Prof. Dr.
Luiz Gonzaga Gandini Jr., pela determinação constante em manter o
alto conceito do curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas.
Ao CNPq, pelo suporte financeiro para a realização desta
pesquisa.
A todos os professores do Curso de Mestrado em Ciências
Odontológicas da UNESP-Araraquara. Obrigada por todos os
conhecimentos transmitidos ao longo destes anos!!!
Aos funcionários do Departamento de Clínica Infantil,
especialmente à Soninha e à Dulce, pela disponibilidade e atenção.
12
Aos funcionários da Seção de Pós-Graduação, Mara, Rosângela e
Alexandre, por toda a gentileza e atenção e por estarem sempre
dispostos a ajudar.
Aos funcionários da disciplina de Radiologia, Edineide e Marcos,
pela ajuda na parte radiográfica deste estudo.
Aos funcionários da Biblioteca, especialmente à Ceres, pela ajuda
na formatação desta dissertação.
Às amigas da turma de Mestrado, Betina (Bê), Fernanda (Fer),
Marcela e Roberta (Bob), obrigada pela amizade, companhia e ótima
convivência durante todos esses anos. Desejo muita sorte para todas
vocês nesta nova etapa! Estarei sempre à disposição!!!
Aos colegas da turma “velha” do Mestrado, Adriano, Amanda,
André, Cecília e Savana, pela vivência compartilhada e pelo carinho com
que sempre me receberam.
Aos colegas da turma “nova” do Mestrado, Milena, Patrícia,
Sandra, Sergei e Mário, pela disponibilidade e atenção.
À querida amiga Bob, companheira de apartamento, Estágios,
Especialização, Mestrado e de descontração em Araraquara. Bob, não
seria nada fácil ter chegado aqui sem você. Obrigada por tudo!!!
13
À Dra. Íris Amaral, que Deus colocou no meu caminho poucos
dias antes de minha partida rumo a Araraquara. Obrigada pela alegria e
gentileza!!! Sua presença foi fundamental para a nossa instalação nesta
cidade!
À querida amiga Fer, pela amizade sincera e disponibilidade para
ajudar!!! Obrigada por todo o apoio durante os momentos de alegria e
incertezas que vivenciamos juntas.
À amiga Milena, pela amizade, espontaneidade e alegria! Jamais
esquecerei a sua companhia durante os tempos de Café Cancun...
À amiga Savana, de Manausss. Obrigada pela amizade, atenção e
por todos os pensamentos positivos!!
Às amigas do Instituto Raveli de Odontologia e Medicina-IROM, Lú,
Helô, Taísa, Renata, Angélica, Magdinha, Téia e D. Iracema. Obrigada
pela amizade, atenção e por nossas conversas durante as pausas de
atendimento. Essa equipe é dez!!!
À Dra. Rosângela Raveli, pelo carinho e atenção com que sempre
me recebeu!!
À Prof
a
. Adriana Marcantonio, pela atenção e pelo carinho que
sempre demonstrou ao me receber em sua casa.
14
À Dra. Márcia Gandini, pela alegria contagiante que sempre me
transmitiu!!
Aos amigos conquistados em Araraquara, especialmente à Mila,
Cris, Kiko e Wagner, pela companhia, por todos os momentos de
descontração e alegria compartilhados.
À nova amiguinha Luísa, que chegou para alegrar!!!
Aos amigos muito queridos de Fortaleza e também colegas de
graduação, Geórgia (Gê), Patrícia (Path), Jade (Jadinha), Mona Lisa
(Moninha) e Tarcísio (Tosse), pela amizade e por todos os momentos de
alegria vivenciados. Vocês estarão para sempre no meu coração!!!
Ao Tokinho, meu “filhinho”, por nos fazer compreender um pouco
mais sobre a simplicidade de viver. Por ser tão amigo, companheiro e por
me encher de carinho a cada reencontro!!!
Aos protéticos do Laboratório Pendenza, Diego, Carlos e Fábio
pela confecção dos aparelhos utilizados neste trabalho e pela
disponibilidade com que sempre me receberam.
15
Ao Prof. Bryan Tompson, chefe do Departamento de Ortodontia
de Toronto, por permitir a coleta dos dados do grupo controle utilizado
neste trabalho.
Ao Prof. Hans Pancherz, pelo empenho em difundir o uso do
aparelho de Herbst.
À Prof
a
. Ana Maria Elias, pelo cuidado minucioso na realização da
análise estatística deste trabalho.
Aos meus pacientes, obrigada pela confiança e colaboração,
permitindo a realização desta pesquisa.
Enfim, a todos que, de alguma forma, contribuíram para a
realização deste trabalho!
Muito obrigada!!!!
16
Bom mesmo é ir à luta com determinação,
abraçar a vida e viver com paixão, perder
com classe e vencer com ousadia, pois o
triunfo pertence a quem mais se atreve e a
vida é muito para ser insignificante.
Charlie Chaplin
17
Sumário
Resumo ...................................................................................................18
Abstract ...................................................................................................21
1 Introdução ............................................................................................24
2 Revisão da Literatura ..........................................................................28
Estética Facial e a Ortodontia ........................................................29
Má Oclusão Classe II .....................................................................38
Aparelho de Herbst ........................................................................49
3 Proposição ...........................................................................................56
4 Material e Método ................................................................................58
5 Resultado .............................................................................................86
6 Discussão ..........................................................................................108
7 Conclusão ..........................................................................................122
8 Referências ........................................................................................125
Anexos ..................................................................................................135
18
Resumo
19
Landázuri DRG. Alterações cefalométricas do perfil facial decorrentes do
crescimento natural e induzidas pelo aparelho de Herbst no tratamento da
Classe II divisão 1, em fase pré-puberal [Dissertação de Mestrado].
Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2009.
Resumo
O objetivo deste estudo cefalométrico foi avaliar as alterações no
perfil facial decorrentes do crescimento natural e induzidas pelo uso do
aparelho de Herbst no tratamento da má oclusão Classe II divisão 1 de
Angle. A amostra foi constituída por dois grupos, com idades óssea e
cronológica equivalentes, e, portanto, pertencentes aos estágios 1 e 2 de
maturação esquelética (CVM). O grupo experimental foi constituído por 20
pacientes (12 meninos e 8 meninas), com média de idade inicial de 9,3
anos, que receberam tratamento com o aparelho de Herbst por 7 meses.
O grupo controle foi constituído por 16 indivíduos (9 meninos e 7
meninas), com média de idade inicial de 9,1 anos, não tratados
ortodonticamente e com características esqueléticas e dentárias
semelhantes ao grupo experimental, derivados dos arquivos de
documentações do Burlington Growth Centre da Faculdade de
Odontologia, Universidade de Toronto, Canadá. Para avaliação das
mudanças no perfil facial foram utilizadas telerradiografias em norma
lateral iniciais e após 7 meses de tratamento no grupo experimental, e no
grupo controle as radiografias foram tomadas anualmente e convertidas
em 7 meses para efeitos de comparação. Os dados obtidos foram
submetidos à análise estatística, realizada com teste t de Student, com
nível de significância de 5%. Os resultados indicaram que o aparelho de
Herbst promoveu uma redução significante da convexidade do perfil facial
esquelético e de tecidos moles, aumento significante do ângulo
mentolabial, além de demonstrar tendência à abertura do ângulo
20
nasolabial. Alterações estatisticamente significantes como o aumento da
altura facial anterior inferior, a retrusão do lábio superior e a protrusão do
lábio inferior, assim como o aumento em comprimento deste, também
foram observadas. Pode-se concluir que o uso do aparelho de Herbst
induziu efeito favorável à alteração do perfil facial, tornando-o menos
convexo, atuando principalmente na região dos lábios e do sulco
mentolabial.
Palavras chave: Má oclusão de Angle Classe II; Aparelhos Ortopédicos;
Cefalometria; Crescimento.
21
Abstract
22
Landázuri DRG. Cephalometric changes on facial profile due to natural
growth and induced by the Herbst appliance on treatment of Class II
division 1, at prepubertal stage. [Dissertação de Mestrado]. Araraquara:
Faculdade de Odontologia da UNESP; 2009.
Abstract
The purpose of this cephalometric study was to evaluate the facial
profile changes due to natural growth and induced by the Herbst appliance
on treatment of Angle’s Class II division 1 malocclusion. The sample
consisted of two groups, matched according to osseous and chronological
ages, and therefore classified as stages 1 and 2 of skeletal maturity
(CVM). The experimental group consisted of 20 patients (12 boys and 8
girls), initial mean age of 9.3 years, which were treated with the Herbst
appliance for 7 months. The control group consisted of 16 individuals (9
boys and 7 girls), initial mean age of 9.1 years, not treated orthodontically
and with skeletal and dental characteristics similar to the experimental
group, originally from Burlington Growth Centre, Faculty of Dentistry,
University of Toronto, Canada. For the analysis of facial profile changes,
initial and 7-month treatment follow-up lateral cephalograms were
obtained for the experimental group, and for the control group the
radiographs were taken annually and converted to 7 months for
comparison. The data obtained were submitted to statistical analysis,
performed with Student’s t test, at significance level of 5%. The results
showed that the use of the Herbst appliance promoted a significant
reduction of skeletal and soft tissue facial profile convexity, a significant
increase of the mentolabial angle, as well as demonstrating tendency to
open the nasolabial angle. Statistically significant alterations like the
increase of the anterior facial height, the upper lip retrusion and lower lip
protrusion, as well as the increase on its length, were also observed. It can
23
be concluded that the Herbst appliance had a favorable effect on facial
profile change, making it less convex, acting mainly on the lips and the
mentolabial areas.
Keywords: Malocclusion, Angle Class II; Orthopedic Appliances;
Cephalometry; Growth.
24
Introdução
25
1 Introdução
A obtenção de uma face esteticamente agradável constitui uma das
principais metas do tratamento ortodôntico, e, desde os primórdios da
Ortodontia, grandes estudiosos como Angle
4
, Kingsley
49
e Case
24
já
ressaltavam a importância da inter-relação entre a Estética e esta
especialidade. Entretanto, para que este objetivo seja alcançado, é
necessário que o ortodontista além de conhecer profundamente os
aspectos biomecânicos relacionados à movimentação dentária, entenda
sobre as contínuas alterações faciais que ocorrem durante o crescimento
e desenvolvimento natural dos indivíduos
93
.
A introdução do cefalostato na Odontologia
21
permitiu a
padronização das telerradiografias em norma lateral e possibilitou a
realização de avaliações dentoesqueléticas e do perfil facial de forma
mais precisa. Dessa maneira, a combinação dos resultados da análise
cefalométrica associada ao exame clínico e subjetivo de cada profissional
possibilitaria a obtenção de uma oclusão ideal aliada à estabilidade
funcional e estética facial
1, 67, 70
.
Entretanto, apesar das várias análises cefalométricas propostas na
literatura, a princípio, pouca ênfase foi dada à análise do perfil
tegumentar, devido ao conceito inadequado de que as alterações dos
tecidos moles seguiriam fielmente ao reposicionamento dos tecidos
esqueléticos e dentários subjacentes
57
. Atualmente, sabe-se que em
virtude da grande variabilidade inerente aos tecidos moles como
espessura e tonicidade, principalmente dos lábios, estes podem tanto
atenuar como ressaltar os contornos das estruturas anatômicas
subjacentes.
26
O conceito do perfil ideal tem sido discutido na literatura
23, 40, 75, 84
e
apesar de aceitarem-se variações devido a diferenças entre raças,
países, cultura e época, o perfil reto ou levemente convexo ainda são
sinônimos de beleza. Como o aspecto do perfil facial em pacientes
portadores de má oclusão Classe II divisão 1, com retrusão mandibular, é
bastante convexo, um dos objetivos principais para o tratamento destes
pacientes é o de aprimoramento da estética facial, isto é, reduzindo-se a
convexidade do perfil
70
.
As más oclusões Classe II caracterizam-se por um desequilíbrio no
sentido anteroposterior entre as bases ósseas, resultando numa protrusão
basal maxilar, protrusão dentoalveolar maxilar, deficiência mandibular,
retrusão dentoalveolar mandibular ou uma combinação desses fatores
42,
109
. Esta discrepância maxilomandibular apresenta uma porcentagem
significativa na população
8, 54, 95
, sendo considerada a mais freqüente na
prática ortodôntica. No Brasil, de acordo com um levantamento
epidemiológico realizado por Silva Filho et al.
95
, em 2416 crianças de 7 a
11 anos, de ambos os gêneros, a má oclusão Classe II apresentou uma
prevalência de 42%, sendo 27% de origem dentária e 15% considerada
Classe II esquelética. Dessa forma, justifica-se o grande número de
pacientes com este quadro clínico, que procuram as clínicas ortodônticas
para solucionar os problemas estéticos e funcionais desencadeados por
esta má oclusão.
Dentre os aparelhos ortopédicos que se destinam a estimular o
crescimento da mandíbula, destaca-se o aparelho funcional de Herbst,
desenvolvido inicialmente em 1909, por Emil Herbst
44
e reintroduzido na
literatura por Hans Pancherz
64
, em 1979. Este aparelho caracteriza-se por
apresentar um mecanismo telescópico bilateral, fixado a bandas
ortodônticas nos dentes superiores e inferiores. Este mecanismo mantém
a mandíbula posicionada anteriormente de forma contínua, durante todas
27
as funções mandibulares, como fala, mastigação e deglutição
64, 65, 68, 69
. O
aparelho de Herbst apresenta inúmeras vantagens em relação aos
aparelhos funcionais removíveis. Dentre elas, destaca-se o uso contínuo
por 24 horas, que o caracteriza como um aparelho ortopédico funcional
fixo ou mecânico-funcional; reduzido tempo de tratamento
(aproximadamente 7 a 12 meses); a não dependência da colaboração do
paciente quanto ao uso do aparelho; facilidade de confecção, ativação e
aceitação por parte do paciente
46, 65, 68, 111
. O custo do aparelho e a
possibilidade de quebras na região da solda podem ser citados como
desvantagens.
A eficiência do aparelho de Herbst, no que concerne às alterações
esqueléticas e dentárias induzidas por este aparelho, é amplamente
discutida na literatura
3, 26, 27, 35, 41, 50, 51, 64, 65, 68, 69, 71, 98, 108, 110, 111, 114
,
enquanto estudos que se reportem às mudanças ocorridas no perfil facial
ainda são poucos
2, 34, 70, 87, 98
. Sendo assim, no intuito de contribuir
cientificamente para um melhor discernimento terapêutico, o presente
estudo visa compreender melhor as reais alterações induzidas pelo
aparelho de Herbst sobre o perfil facial em crianças que apresentam má
oclusão Classe II divisão 1, com deficiência mandibular, além de
identificar quais fatores contribuem ou não para o tratamento bem
sucedido em termos estéticos.
28
Revisão da Literatura
29
2 Revisão da Literatura
Estética Facial e a Ortodontia
Os aspectos históricos da estética facial, aliados ao caráter
subjetivo de percepção da beleza humana, e seu papel no ensino e na
prática da Ortodontia remontam suas origens na arte clássica do século
XIX
76
. Desde os primórdios da Ortodontia, grandes estudiosos já
ressaltavam a importância da inter-relação entre a Estética e aquela
especialidade.
Kingsley
49
, 1880, citou pela primeira vez a escultura de Apollo
Belvedere, cujo perfil era reto, quase côncavo, como um padrão de beleza
masculina e também relacionou a importância da presença de todos os
dentes permanentes com a beleza.
Angle
4
, 1899,
o reconhecido pai da Ortodontia, considerava o
tratamento ortodôntico como uma arte relacionada à face humana e cujo
objetivo seria a obtenção do melhor equilíbrio e harmonia entre as
melhores proporções faciais possíveis. Considerava necessário a
presença de todos os dentes permanentes e cada um deles deveria
ocupar uma posição normal e a normalidade da oclusão resultaria em
beleza facial. Posteriormente, admitiu que beleza, equilíbrio e harmonia
não se limitavam a um só tipo facial, entretanto, manteve o tipo facial de
Apollo como o mais agradável em termos estéticos, o que transmitia certa
incoerência, uma vez que o perfil reto e quase côncavo dessa escultura
era praticamente incompatível com o princípio da expansão dos arcos
para alinhamento dentário sem extrações.
Outro grande estudioso, Case
24
, 1911, passou a utilizar modelos
faciais de seus pacientes durante o diagnóstico com o intuito de observar
30
as posições relativas do mento, osso malar, testa, nariz e dentes e propor
alternativas para a correção de irregularidades dos dentes. Assim como
Angle, admirava o padrão de beleza grego, mas considerava qualquer
tentativa de adaptar um ideal a todas as faces como impraticável e
impossível. Para Case, o padrão de beleza não deveria ficar preso a um
ideal fixo de perfil facial de arte clássica, mas sim permitir ajustes para os
diferentes tipos de face que se apresentavam para o tratamento.
Contrariamente a Angle, defendia a extração de dentes em casos de
biprotrusão maxilar para que houvesse melhora do perfil facial.
Foi na primeira metade do século XX que a Ortodontia buscou
quantificar a estética facial a partir de um plano pelo qual fosse possível
padronizar as mensurações craniométricas. Este plano escolhido para a
padronização dos estudos
foi posteriormente denominado plano de
Frankfurt
57
.
A aplicação de radiografias para estudar as características faciais
foi registrada pela primeira vez por Carrea, em 1924, que adaptou um fio
de chumbo flexível ao perfil facial e tirou radiografias de perfil para
estudar o prognatismo mandibular
57
. Porém, foi após a introdução do
cefalostato por Broadbent
20
, em 1931, que se iniciou uma nova era no
pensamento ortodôntico. O cefalostato permitia a padronização das
radiografias e tornava possível determinar de forma precisa as alterações
devidas ao tratamento ortodôntico e ao crescimento do indivíduo, por
meio de estudos cefalométricos em radiografias
57
.
Foi a partir dos anos 40 que as análises cefalométricas foram
propostas como forma de avaliação dos tratamentos ortodônticos, além
de fornecer dados para o diagnóstico das anormalidades dentofaciais
75
.
Grandes estudiosos como Margolis
53
, Downs
29
e Steiner
100
, a partir de
inúmeros ângulos e medidas lineares, propuseram análises até hoje
31
utilizadas. Contudo, a referência ao estudo dos tecidos moles era
normalmente feita de forma superficial.
O conceito inadequado de Angle de que o posicionamento
adequado dos dentes e maxilares resultaria conseqüentemente em
estética adequada foi posteriormente contestado por Peck, Peck
75
, os
quais avaliaram uma amostra de 52 adultos com estética favorável e
concluíram que as faces belas apresentavam bons padrões esqueléticos,
porém a recíproca não era verdadeira, isto é, nem todos que apresentam
bons padrões esqueléticos eram bonitos.
Riedel
83
, 1950, realizou um estudo cujo objetivo era estabelecer
como o tratamento ortodôntico poderia alterar as características faciais.
Utilizou uma amostra que consistia de telerradiografias de perfil tiradas
nos pacientes tanto em repouso como em oclusão, obtidas anualmente
por um período de 2 anos, fotografias faciais de perfil e de frente, além de
modelos de gesso. A amostra foi dividida em dois grupos: crianças e
adultos com oclusão normal; e casos tratados ortodonticamente. Foi feita
análise cefalométrica segundo Downs
29
e ao mesmo tempo em que foi
desenhado o contorno do perfil nas fotografias, estes desenhos foram
submetidos a vários grupos de ortodontistas para que fossem
estabelecidos valores estéticos (bom, ruim, regular). As opiniões foram
agrupadas e os perfis classificados como tal se pelo menos 60% das
opiniões coincidissem em um desses três grupos. O autor concluiu haver
relação entre o perfil facial e a relação maxilomandibular, o grau de
convexidade e a relação dos dentes anteriores com suas bases apicais.
Generalizando, observou que quanto mais convexo o perfil, mais
verticalizados deveriam estar os incisivos para produzir um bom balanço
facial.
Tweed
106
, 1954, também contribuiu significantemente com o estudo
da estética facial e foi um dos responsáveis por esta ser considerada
32
como um dos objetivos primordiais do tratamento ortodôntico. Segundo
ele, as faces mais bonitas, com raras exceções, apresentavam oclusão
normal ou más oclusões de Classe I. Além disso, haveria uma correlação
definida entre linhas faciais balanceadas e a posição dos incisivos
inferiores em relação ao osso basal. Foi a partir da seleção de quatro
casos finalizados que considerava com estética facial mais adequada, e,
por achar importante a relação entre o plano mandibular e o plano de
Frankfurt com o perfil facial, que Tweed resolveu desenhar um triângulo
em tinta branca sobre as radiografias, sendo o último lado do triângulo
formado pela linha do longo eixo do incisivo inferior. Após avaliação dos
ângulos formados por estas linhas, concluiu que, em média, o ângulo
formado entre o incisivo inferior e o plano de Frankfurt era de 65º e entre
o incisivo inferior e o plano mandibular era de 90º. Este passou então a
representar a diferença entre um tratamento com boa estética facial final e
aquele apenas com oclusão ideal. Para atingir seu objetivo de alcançar a
estética facial defendeu a extração de dentes
105
, abandonando o rígido
dogma de Angle, o da não extração.
Holdaway
45
, 1956, relacionou a posição dos incisivos inferiores ao
valor estético do perfil facial e, assim como Tweed, afirmou que a
verticalização dos incisivos inferiores levaria a uma melhora da
proeminência do mento, com conseqüente aumento do balanço facial nos
pacientes com má oclusão Classe II, cujo perfil é convexo.
Apesar desse novo conceito da relação entre a posição do incisivo
inferior e o perfil facial, que, contribuiu significantemente para a
Ortodontia, seus seguidores
45, 105, 106
, infelizmente, mantiveram o perfil
quase côncavo de Apollo como ideal de beleza e todos os novos padrões
cefalométricos foram desenhados de modo que se adaptassem a esse
restrito modelo clássico.
33
Os conceitos de estética facial para a Ortodontia começaram a ser
desvinculados dos conceitos de escultura grega em 1957, quando
Wilson
113
, após uma análise minuciosa das esculturas gregas, mostrou
alguns erros que comprometiam a harmonia facial, entre eles a retrusão
excessiva do terço inferior da face, área em que o ortodontista mais
demanda atenção.
A partir daí, muitos trabalhos
21, 57, 58, 80
foram propostos salientando
a importância do terço inferior da face para a percepção da beleza facial e
várias foram as tentativas em se estabelecer linhas ou planos de
referência para a avaliação rápida desta área da face, como a Linha S de
Steiner
100
, a Linha H de Holdaway
45
e o Plano Estético ou Linha E de
Ricketts
80, 81
.
Contudo, a utilização do nariz na composição destas linhas gerou
críticas e alguns autores sugeriram referências que excluíssem o nariz.
Burstone
21
, em 1958, sugeriu a utilização de uma linha passando pelos
pontos subnasal e pogônio do perfil tegumentar para que fosse avaliado o
posicionamento dos lábios. Segundo ele, os lábios superior e inferior
deveriam estar posicionados a 3,5mm e 2,2mm aquém desta linha,
respectivamente. Gonzalles-Ullos
37
, 1961, utilizando uma linha vertical de
referência perpendicular a Frankfurt, passando por násio do perfil
tegumentar, concluiu que para haver equilíbrio facial o pogônio do perfil
tegumentar deveria tocar a mesma.
Tradicionalmente, acreditava-se que a disposição dos contornos
faciais eram conseqüentes aos tecidos esqueléticos subjacentes
57
e,
outra importante contribuição de Burstone
22, 23
foi a percepção de que a
espessura dos tecidos moles, devido a grande variedade existente entre
os indivíduos, apresentava grande importância na estética facial. Sugeriu
também que uma alteração postural do lábio poderia ser o fator etiológico
de uma má oclusão no lugar de acompanhar o mau posicionamento dos
34
dentes. Salientou ainda a importância dos tecidos moles sobrejacentes
aos tecidos esqueléticos, pela relação da estabilidade do segmento
dentário anterior, em vista da complexa musculatura perioral da região.
De opinião semelhante, Neger
59
, 1959, afirmou que uma análise de
perfil não poderia se limitar a medidas esqueléticas, uma vez que há
grande variação na distribuição dos elementos dos tecidos moles faciais e
isto não permitiria precisão científica. Ao avaliar cefalometricamente um
grupo de 48 pessoas com oclusão excelente e 70 com más oclusões,
concluiu que não há necessariamente uma correlação positiva entre a
oclusão excelente e o perfil ideal e que, por isso, o perfil tegumentar deve
ser avaliado separadamente.
Diante de tantas descobertas, a busca por uma medida que
representasse a posição ideal dos lábios e mento continuava e se
mantinha como grande objetivo do tratamento ortodôntico. Merrifield
58
,
1966, propôs um novo conceito para avaliação do terço facial inferior, a
partir de uma linha que partia do pogônio tegumentar e tocava o lábio
mais proeminente (superior ou inferior). Eram medidas as distâncias
lineares entre os lábios e nariz a esta linha, assim como o ângulo formado
entre ela e o plano de Frankfurt, denominado ângulo Z. Concluiu que o
ângulo Z representava uma descrição crítica do terço facial inferior e que
nos indivíduos com face agradável, o lábio superior deveria tocar esta
linha e o lábio inferior posicionar-se levemente retruído ao superior.
Posteriormente, em 1982, Ricketts
82
realizou um estudo com o
objetivo de aplicar princípios geométricos e matemáticos básicos na
morfologia facial, herdados da época do Renascentismo. Foi realizada
uma seleção aleatória de 10 fotografias da face em vista frontal
provenientes de revistas de moda, incluindo sete caucasianas, duas
orientais e uma da raça negra. Após avaliação das proporções
transversais e verticais, o autor observou a presença da proporção divina,
35
conforme descrita por Leonardo da Vinci, dentre as estruturas faciais. Ao
considerar a relação entre a largura do nariz e a da boca observou o valor
do número áureo de 1,618. O terço inferior apresentou proporção divina
com os terços superiores. Segundo Ricketts, a observação destas
proporções faciais poderiam ser úteis como referência tanto para o
diagnóstico como para o plano de tratamento de ortodontistas, cirurgiões
bucomaxilofaciais e plásticos.
Os lábios exercem forte influência sobre a preferência estética
facial. Auger, Turley
9
, 1994, ao observarem o perfil de mulheres
caucasianas adultas, concluíram que este se caracterizava por lábios
mais proeminentes e com maior exposição do vermelhão dos lábios.
Posteriormente, Nguyen, Turley
60
realizaram estudo semelhante sobre o
gênero masculino, utilizando fotografias de perfil selecionadas de revistas
de moda e concluíram que também houve um aumento na espessura dos
lábios nos últimos 65 anos, assim como aumento da protrusão labial. Uma
possível explicação para este fato, comentada pelos autores
60
, seria a
associação entre lábios mais proeminentes e aparência mais jovem.
A variedade racial da população brasileira torna ainda mais
complexo e subjetivo a avaliação da preferência estética nacional.
Okuyama, Martins
62
, 1997, realizaram um estudo sobre a preferência
estética facial entre ortodontistas, leigos e artistas plásticos, ao
classificarem os perfis de jovens leucodermas, melanodermas e
xantodermas como bom, regular e deficiente. Concluíram haver grande
divergência e subjetividade de opiniões entre os avaliadores, mas
observaram suave convexidade em todas as raças, sendo esta mais
acentuada entre os melanodermas e menos nos xantodermas. O lábio
superior dos melanodermas foi o que se apresentou mais proeminente,
seguido dos xantodermas.
36
A busca pela estética ideal fez com que muitos ortodontistas
buscassem a relação entre padrão esquelético e tecidos moles,
entretanto, a comprovação científica de que os padrões esqueléticos não
necessariamente permitem prever as alterações do perfil tegumentar,
principalmente em função da variabilidade de espessura dos tecidos que
recobrem as bases ósseas, fez com que alguns autores sugerissem
análises próprias do perfil como guias para o planejamento ortodôntico
57
.
Dentre elas, destaca-se a minuciosa análise proposta por Arnett et
al.
7
, 1999, a qual combina medidas dentárias e esqueléticas com
espessura e comprimento dos tecidos moles. Foram selecionadas
radiografias de 46 adultos brancos, de ambos os gêneros, cuja estética foi
considerada satisfatória pelos autores. As radiografias foram obtidas em
posição natural de cabeça, e uma linha vertical de referência foi
estabelecida passando pelo ponto subnasal e perpendicular à linha de
referência horizontal. A partir daí, as posições horizontais e verticais dos
vários pontos dos tecidos esquelético e mole foram medidas em relação a
essas linhas. Além de estabelecerem valores de normalidade para
indivíduos adultos caucasianos, confirmaram que as espessuras de tecido
mole têm grande importância no perfil facial.
Com o passar dos anos, os conceitos de estética facial
distanciaram-se gradativamente das preferências tradicionais ou
pessoais, voltando-se para avaliações diagnósticas quantitativas dos
tecidos moles. Obviamente, não há uma equação da beleza facial que
possa expressar totalmente a complexidade da estética facial
75
e é
indiscutível que a beleza das linhas faciais não depende apenas de
dentes bem alinhados, com oclusão ideal, mas de uma soma total de
relações entre todas as estruturas que participam da formação do
complexo dentofacial
57
.
37
Observando-se as características históricas descritas, fica claro
que a beleza não segue um padrão universal, é algo subjetivo e está em
constante processo de mudança, de acordo com a época, raça e a cultura
de cada comunidade.
38
Má oclusão Classe II
Características gerais
A má oclusão de Classe II foi relatada pela primeira vez na
literatura por Angle
4
, o qual acreditava que o 1º molar permanente
superior ocupava uma posição estável no esqueleto craniofacial, e,
consequentemente, as más oclusões decorriam de alterações
anteroposteriores da arcada inferior em relação a este. Sendo assim, a
Classe II era caracterizada por uma relação distal da mandíbula e do arco
dentário a ela superposto em relação à maxila, ou seja, ela ocorria
quando o sulco mesiovestibular do 1º molar permanente inferior
encontrava-se distalizado em relação à cúspide mesiovestibular do 1º
molar permanente superior.
Entretanto, a simplicidade da classificação de Angle
4
não
corresponde à multiplicidade de componentes morfológicos relacionados
à má oclusão Classe II conhecidos atualmente.
Fisk et al.
33
, 1953, descreveram seis possíveis variações
morfológicas da Classe II no complexo dentofacial: 1) A maxila e os
dentes superiores estão posicionados anteriormente em relação à base
do crânio; 2) Os dentes superiores estão posicionados anteriormente na
maxila; 3) A mandíbula possui tamanho normal, porém está posicionada
posteriormente em relação à base do crânio; 4) A mandíbula apresenta
deficiência de crescimento; 5) Os dentes inferiores estão posicionados
posteriormente na base mandibular; 6) Combinação dos fatores acima.
Henry
42
, 1957, estudando as características morfológicas da
Classe II concluiu que esta má oclusão variava consideravelmente e,
portanto, poderia ser classificada em 4 grupos distintos: 1) protrusão
dentoalveolar maxilar; 2) protrusão basal maxilar; 3) deficiência
mandibular e 4) retrusão mandibular.
39
Posteriormente, McNamara Jr.
56
avaliou 277 crianças, de ambos os
gêneros, com idade variando de 8 a 10 anos, e verificou que a Classe II
poderia resultar da combinação de componentes dentoalveolares e
esqueléticos. Relatou que apenas uma pequena porcentagem dos
indivíduos estudados apresentava protrusão esquelética da maxila, e que
a retrusão mandibular esquelética era a característica mais comum da
Classe II.
Contrariamente a este autor, Rosenblum
85
, 1995, ao estudar a
natureza da má oclusão Classe II em 103 indivíduos com padrão
esquelético Classe II, constatou que a protrusão maxilar esquelética com
a mandíbula normal foi a característica dominante.
Pancherz et al.
74
, 1997, realizaram um estudo comparativo das
características cefalométricas da má oclusão Classe II divisão 1 e Classe
II divisão 2, em 503 crianças, na faixa etária de 8 a 10 anos e 11 a 13
anos de idade, e observaram uma alta freqüência de casos com retrusão
mandibular e altura facial anteroinferior diminuída.
Varrela
109
, 1998, ao realizar uma revisão da literatura sobre o
desenvolvimento da Classe II na dentição decídua verificou que esta má
oclusão inicia o seu desenvolvimento por volta dos 3 anos de idade e
torna-se mais evidente a partir da erupção dos 1
os
molares permanentes.
Com relação às características esqueléticas, a base do crânio e a maxila
estavam normais, ao passo que o corpo da mandíbula e a altura facial
anterior inferior estavam diminuídos e a posição dentoalveolar da
mandíbula estava retruída.
Ao comparar as características dentofaciais de 40 pacientes do
gênero feminino, idade média de 17,8 anos, Classe II divisão 1 com 20
pacientes com padrão esquelético Classe I, Say, Türkkahraman
92
, 2005,
verificaram que a maxila estava bem posicionada em ambos os grupos,
40
porém a mandíbula apresentou-se mais retruída, mais curta e rotacionada
para posterior nos indivíduos Classe II.
Bishara
13
, 2006, realizou uma revisão da literatura sobre o
diagnóstico e considerações clínicas da Classe II com e sem tratamento.
Verificou que a alteração do padrão muscular pode estar associada com a
Classe II, uma vez que casos de sobressaliência aumentada permitem
que o lábio inferior fique interposto entre os incisivos superiores e
inferiores, mantendo ou aumentando a sobressaliência. Além disso,
durante a deglutição, a alteração da atividade do músculo mentoniano, do
bucinador e da posição da língua podem causar mudanças nas estruturas
dentofaciais, como: constrição do segmento posterior da maxila, protrusão
e espaçamento dos incisivos superiores, e inclinação anormal dos
incisivos inferiores.
Prevalência
A prevalência da má oclusão Classe II varia entre os diferentes
grupos étnicos e as diferentes nacionalidades
13
. No início do século XX,
Angle
4
já previa que essa má oclusão apresentaria uma prevalência de
aproximadamente 30% na população e, desde então, a Classe II tornou-
se um importante objeto de pesquisas ortodônticas.
Infante
48
, 1975, realizando um estudo com 735 crianças brancas,
negras e indígenas, de ambos os gêneros, na faixa etária de 2,5 a 6 anos,
constatou que a prevalência da Classe II foi maior nas crianças da raça
branca (19,1%), seguida pelas crianças da raça negra (4,3%) e crianças
indígenas (2,7%). Embora o presente estudo relate não haver diferença
estatisticamente significante com relação ao gênero, observou-se que os
meninos da raça branca e negra apresentaram uma maior prevalência da
Classe II (21,4% e 4,7%, respectivamente).
41
Silva Filho et al.
94
, 1989, realizaram um levantamento
epidemiológico na cidade de Bauru-SP, em 2.416 crianças de escolas
públicas e particulares, entre 7 e 11 anos de idade, de ambos os gêneros,
no estágio da dentadura mista. Neste estudo, a Classe II apresentou uma
prevalência de 42%, sendo 27% de origem dentária e 15% considerada
Classe II esquelética (11,5% Classe II Divisão 1 e 3,5% Classe II Divisão
2).
Trottman, Elsbach
104
, 1996, realizaram um estudo em 238 crianças
(99 negras e 139 brancas), de ambos os gêneros, com idade variando de
2 a 5 anos e concluíram que a prevalência da má oclusão Classe II foi
duas vezes maior nas crianças da raça branca (14%), quando comparada
com as crianças negras (7%).
Tomita et al.
103
, 1998, estudando 2.139 pré-escolares da cidade de
Bauru-SP, na faixa etária de 3 a 5 anos de idade, de ambos os gêneros,
verificaram que a Classe II estava presente em 29,4% dos meninos e em
30,6% das meninas. Os autores constataram, ainda, que a maior
prevalência das más oclusões foi verificada no grupo etário de 3 anos,
decrescendo significativamente com a idade.
Martins et al.
54
, 1998, avaliando as condições oclusais de 838
crianças de 2 a 6 anos de idade, na fase da dentição decídua completa,
pertencentes à rede de creches da cidade de Araraquara-SP, concluíram
que a incidência da má oclusão Classe II na dentição decídua foi de
38,5%, não havendo dimorfismo sexual.
Willems et al.
112
, 2001, realizando um estudo retrospectivo com
1.477 pacientes belgas, de ambos os gêneros, na faixa etária de 6,3 anos
a 60,3 anos (idade média de 12,4 anos), SIC, concluíram que a
prevalência da má oclusão Classe II divisão 1 foi de 52% e a Classe II
divisão 2 de 11%.
42
Onyeaso
63
, 2004, realizou um estudo para determinar a prevalência
das más oclusões, utilizando 636 estudantes nigerianos, de ambos os
gêneros, na faixa etária entre 12 e 17 anos. Concluiu que 75,5% dos
estudantes apresentavam problemas oclusais e desse total, 14%
apresentavam a má oclusão Classe II.
Soh et al.
99
, 2004, avaliaram 339 indivíduos asiáticos do gênero
masculino, na faixa etária entre 17 a 22 anos, e observaram que a Classe
II divisão 1 foi a segunda má oclusão mais freqüente, atingindo 26,3% dos
indivíduos.
Padrão de Crescimento
O potencial de crescimento dos indivíduos com má oclusão Classe
II é de grande interesse para os ortodontistas, pois, além desta má
oclusão constituir uma porcentagem significativa dos casos tratados nos
consultórios de Ortodontia, o conhecimento da magnitude e da direção do
crescimento do complexo craniofacial tem sido relacionado como a chave
para o sucesso do tratamento ortodôntico. A predição exata do futuro
crescimento facial ajudará o profissional na formulação do plano de
tratamento para se obter o melhor resultado possível, estabilidade a longo
prazo, bem como determinar a época ideal para interceptar a Classe II
15,
86
.
Sendo assim, os estudos longitudinais comparando o crescimento
de indivíduos Classe II não tratados ortodonticamente com indivíduos com
padrão normal de crescimento são de grande importância para que se
possam diferenciar as alterações induzidas pelo tratamento daquelas
decorrentes do crescimento natural
28
.
43
Durante o período de crescimento, a mandíbula sofre uma
acentuada projeção para frente, tornando o mento esquelético mais
pronunciado
16, 17, 84
. Da mesma forma que a mandíbula, a maxila também
segue uma direção de deslocamento para frente em função do
crescimento, porém em grau menos acentuado que a mandíbula
17
. Por
isso, normalmente é observada uma diminuição do ângulo da
convexidade facial esquelética
101, 102
.
Mauchamp, Sassouni
55
e Subtelny
101, 102
, ao avaliarem a
convexidade do perfil tegumentar sem incluir o nariz (N’.Sn.Pg’),
observaram que este ângulo se manteve estável, enquanto outros autores
observaram aumento deste ângulo com o crescimento
57
.
Bishara et al.
14
, 1985, numa avaliação longitudinal de indivíduos
normais, mostrou haver um significante aumento na convexidade facial
entre 5 e 9 anos de idade, estabilidade dos 9 aos 13 e diminuição a partir
dos 13 até a idade adulta. Apesar das divergências, nas duas hipóteses,
quando há um aumento ou estabilidade da convexidade dos tecidos
moles, não se segue o mesmo sentido da convexidade esquelética, que
comprovadamente diminui em função do crescimento. A possível
explicação para esta direção de crescimento contrária é o aumento
diferencial em espessura dos tecidos moles que recobrem a região da
maxila e mandíbula
57
. Comparativamente, há um maior aumento de
espessura na região da maxila que na de mandíbula e testa.
Mauchamp, Sassouni
55
observaram um aumento anual de 1mm em
meninas e 3mm em meninos na região de pogônio tegumentar e de 3 mm
em meninas e 4mm em meninos na região subnasal, entre os 7 e 18 anos
de idade.
Subtelny
102
, ao estudar o perfil tegumentar, observou que a posição
do mento mole está fortemente relacionada à posição do tecido
44
esquelético subjacente, tendo inclusive sido comprovada uma correlação
direta entre o grau de incremento da proeminência tanto da estrutura
esquelética como dos tecidos que a recobrem. Este mesmo autor, a partir
de estudos longitudinais
101, 102
, demonstrou que o prognatismo do mento
mole apresenta marcante aumento entre os 6 meses de idade,
estabilidade dos 4 aos 7 anos e pico de crescimento dos 8 aos 18 anos,
ou seja, acompanha os surtos de crescimento do osso mandibular.
Durante este último surto de crescimento foi também demonstrado forte
dimorfismo sexual, sendo a projeção do mento mais acentuada no gênero
masculino.
Com relação à espessura dos tecidos moles na região do mento,
Subtelny
101, 102
observou um aumento em espessura de 2,4mm nos
meninos e 1,0mm nas meninas entre os 3 e 18 anos de idade, enquanto
Burstone
22
, utilizando uma amostra de adolescentes, encontrou aumento
médio de 0,8mm na região do pogônio em ambos os gêneros. Essa
diferença nos valores pode ser justificada pela diferença nas faixas etárias
avaliadas.
O contorno dos tecidos moles do mento varia também segundo os
tipos faciais
81, 97
. Pacientes dolicofaciais apresentam padrão de
crescimento vertical com aumento da altura alveolar e sínfise longa e
estreita, sendo este padrão acompanhado pelos tecidos sobrejacentes.
Por outro lado, o paciente braquifacial, possui sínfise mais larga e os
tecidos moles da região do mento tendem a ser menos afetados pelo
tratamento ortodôntico
97
.
Um outro importante componente do perfil facial é o nariz. Segundo
Subtelny
102
, o contorno do perfil do nariz tende a se manter constante, na
maioria dos casos, mostrando apenas poucas alterações durante todo o
período de crescimento. Observou também que o crescimento do nariz
dos 9 aos 15 anos de idade é em torno de 1mm/ano no sentido horizontal
45
e que o nariz tende a apresentar maior crescimento no sentido vertical
que horizontal. Aos 7 anos, o crescimento do nariz já completou cerca de
70 a 63% de seu desenvolvimento total em meninas e meninos,
respectivamente
32
. Da mesma forma, Blanchette et al.
18
, observaram que
aos 8 anos de idade 75% do crescimento já estava completo tanto nas
meninas como nos meninos. Contudo, a projeção para frente do nariz
continua, em ambos os gêneros, na forma do crescimento residual
mesmo após o término do desenvolvimento esquelético
36
.
Os lábios também devem ser considerados na avaliação do perfil
principalmente por estarem fortemente relacionados à dentição e também
em função de sua formação muscular, que exerce influência funcional
sobre os dentes anteriores
32, 102
.
Com relação ao comprimento, os lábios superior e inferior
aumentam de forma gradual até aproximadamente os 9 anos de idade
quando, então diminuem a velocidade de crescimento
102
. Foi descrito por
meio de uma avaliação longitudinal, que entre 1 e 18 anos, o aumento no
comprimento do lábio superior é em torno de 6,5 mm e no inferior de 8,2
mm
101
. Verifica-se que ambos os lábios tendem a manter uma relação
vertical praticamente constante com seus respectivos processos
alveolares, ou seja, o ritmo de crescimento em comprimento dos lábios e
dos processos alveolares é praticamente o mesmo, e coincide com o
período de erupção dentária
102
.
Quanto à espessura, o aumento em ambos os lábios é maior na
região do vermelhão dos lábios que nas regiões correspondentes aos
pontos A e B esqueléticos
102
. O posicionamento dos lábios está
fortemente associado às estruturas de suporte, ou seja, dentes e
processos alveolares. Segundo alguns autores
21-23, 32
, há um certo
dimorfismo sexual entre o aumento em espessura dos lábios, sendo este
maior no gênero masculino. Para Ricketts
80, 81
, uma distância de
46
aproximadamente 3,0 mm do lábio inferior aquém à linha E é considerada
normal aos 15 anos, sendo que este valor diminui o correspondente a
0,25mm a cada ano.
Bishara et al.
15
, 1997, compararam longitudinalmente as mudanças
que ocorrem nas estruturas dentofaciais na fase da dentição decídua para
a permanente, em indivíduos Classe II não tratados ortodonticamente e
indivíduos com oclusão normal. A amostra foi constituída por 30 pacientes
Classe II divisão 1 e 35 com oclusão normal, sendo avaliada em três
estágios de desenvolvimento: 1) na dentição decídua completa, 2) após a
erupção completa dos 1
os
molares permanentes e, 3) após a erupção
completa da dentição permanente. Verificaram que a direção do
crescimento das estruturas dentofaciais, na comparação longitudinal, foi
similar entre os dois grupos, com exceção da protrusão do lábio superior,
que foi maior no grupo da Classe II. A magnitude de crescimento mostrou
a presença de uma grande convexidade esquelética e de tecido mole nos
indivíduos Classe II acompanhado por uma tendência de retrusão
mandibular.
Chung, Wong
25
, 2002, compararam longitudinalmente as
mudanças do crescimento craniofacial em indivíduos com padrão
esquelético Classe II. A amostra consistiu de 85 indivíduos, de ambos os
gêneros, avaliados aos 9 e aos 18 anos de idade. Os indivíduos foram
divididos em 3 grupos, de acordo com o valor do ângulo do plano
mandibular: 1) ângulo diminuído (menor que 27º), 2) ângulo padrão (27º a
36º) e 3) ângulo aumentado (maior que 36º). De acordo com os
resultados, aos 9 anos de idade o grupo com o ângulo aumentado
apresentou uma convexidade maior, o ângulo goníaco e o eixo y de
crescimento aumentado e uma altura facial anterior também aumentada.
Já o grupo com ângulo diminuído apresentou os ângulos SNA e SNB
aumentados e a base do crânio posterior, o corpo mandibular, altura do
ramo e a altura facial posterior também estavam todos aumentados. No
47
período dos 9 aos 18 anos, os ângulos SNA e SNB aumentaram, sendo
que o aumento do SNB foi maior que o SNA em todos os grupos.
Portanto, como o ANB diminuiu com a idade, os autores verificaram que o
relacionamento sagital maxilomandibular dos indivíduos com Classe II
esquelética tendeu a melhorar com a idade, até mesmo no grupo com o
ângulo aumentado. Observaram também que todos os grupos mostraram
uma diminuição da convexidade facial, uma diminuição do ângulo do
plano mandibular e, conseqüentemente, rotação anterior da mandíbula.
Antonini et al.
5
, 2004, analisaram as características esqueléticas da
má oclusão Classe II com protrusão maxilar na dentição decídua e as
alterações de crescimento desta má oclusão durante a transição para a
dentadura mista. Os autores verificaram que o padrão esquelético da
Classe II com protrusão maxilar é estabelecido precocemente na dentição
decídua e se mantém na transição para a dentadura mista. Consideraram
os hábitos bucais como fatores etiológicos desta má oclusão. A maxila
apresentou-se mais protruída nos indivíduos Classe II, ao passo que a
mandíbula não apresentou diferenças de crescimento entre os indivíduos
Classe I e Classe II neste estágio de desenvolvimento. De acordo com os
estudos epidemiológicos, a má oclusão Classe II apresenta uma
prevalência significativa na população, sendo, portanto, considerada um
fator de preocupação, pois os estudos longitudinais mostram que a
Classe II, quando encontrada na dentição decídua, certamente será
transferida para a dentição permanente, pois ela não se autocorrige
15, 109
.
Em vista das grandes alterações nos tecidos moles que ocorrem
durante o crescimento, nem sempre condizentes com as alterações
esqueléticas e/ou dentárias, torna-se imprescindível o conhecimento
profundo dos tecidos moles, para que o tratamento seja conduzido da
melhor maneira possível
40
. Além disso, a tentativa de predição do futuro
crescimento craniofacial ajudará o profissional na formulação de plano de
tratamento para se obter o melhor resultado estético possível,
48
estabilidade a longo prazo, bem como determinar a época ideal para se
interceptar a Classe II.
49
Aparelho de Herbst
Origem e Evolução
Em 1905, o professor alemão Emil Herbst
apresentou no 5º
Congresso Internacional de Odontologia de Berlim, o aparelho Herbst-
Schanier, um aparelho intrabucal fixo, indicado para a correção da
deficiência mandibular. O aparelho caracterizava-se por apresentar um
sistema telescópico bilateral que exigia ancoragens inter-arcos para a
manutenção da mandíbula em posição continuamente avançada,
impedindo-a de retroceder
73
. Dessa forma, Herbst
43
acreditava que o
crescimento condilar poderia ser estimulado. O aparelho foi projetado
para ser usado 24horas/dia, e o resultado do tratamento poderia ser
observado em um curto período de tempo, 6 a 8 meses
64, 66, 69
.
Vinte anos mais tarde, Herbst
43
relatou em 3 artigos a sua
experiência clínica a longo prazo com este propulsor mandibular.
Entretanto, recebeu inúmeras críticas com relação à sobrecarga aos
dentes de ancoragem e conseqüentes danos ao periodonto. Desde então,
muito pouco foi publicado sobre o aparelho de Herbst, e este método de
tratamento ficou esquecido por muito tempo na literatura ortodôntica.
Além disso, a introdução dos elásticos intermaxilares nos Estados Unidos
e da Ortopedia Funcional dos Maxilares na Europa forneceram aos
ortodontistas outras maneiras de corrigir a Classe II.
Em 1979, Hans Pancherz
64
, publicou um artigo chamando a
atenção para a possibilidade de estímulo do crescimento mandibular por
meio do aparelho de Herbst, despertando grande interesse clínico ao
afirmar que o aparelho deveria ser utilizado no tratamento da Classe II
com deficiência mandibular. Desde então, o antigo aparelho de Herbst foi
reintroduzido na prática ortodôntica e várias pesquisas científicas têm sido
50
realizadas no intuito de esclarecer os efeitos dentários e esqueléticos
proporcionados por este aparelho.
Tendo como objetivo principal estimular o crescimento mandibular
e corrigir a má oclusão Classe II, é razoável pensar que movimentos
dentários durante o tratamento com o aparelho de Herbst não sejam
desejáveis. Entretanto, a perda de ancoragem dos dentes superiores e
inferiores é difícil de ser evitada
69
e, por isso, a ancoragem deste aparelho
sempre foi considerada um ponto crítico. Dessa forma, durante todos
esses anos, o aparelho de Herbst tem estimulado o desenvolvimento de
vários tipos de ancoragem
69
, como esplintes metálicos fundidos; esplintes
acrílicos, fixos ou removíveis; e coroas de aço, que sejam confortáveis
para o paciente, que reduzam ao máximo os efeitos colaterais e que
minimizem problemas como quebras na região de solda e de bandas.
O aparelho de Herbst apresenta uma ancoragem inter-arcos e
utiliza a arcada dentária superior e inferior para transferir a força exercida
pelo sistema telescópico para as bases apicais, maxila e mandíbula
51
. O
sistema telescópico produz uma força na direção superior e posterior nos
dentes posteriores superiores e uma força na direção anterior e inferior
nos dentes inferiores. Dessa forma, a correção da Classe II, geralmente,
resulta da combinação de mudanças esqueléticas e dentoalveolares,
independente da morfologia facial e etnia
115
. As mudanças esqueléticas
resultam do crescimento diferencial entre a maxila e a mandíbula, e os
movimentos dentoalveolares incluem tanto o movimento distal dos
molares superiores como o movimento mesial dos molares inferiores
51
.
Ruf, Pancherz
88
, 2003, em uma revisão da literatura tentaram
esclarecer a época ideal para o tratamento da Classe II com o aparelho
de Herbst. A revisão foi baseada na avaliação dos efeitos a curto e a
longo prazo induzidos pelo aparelho de Herbst no complexo dentofacial.
De acordo com os autores, o período da dentição permanente ou justo
51
após o pico de crescimento é a época ideal para o uso do aparelho de
Herbst. Além disso, como a estimulação do crescimento mandibular é
possível em adultos jovens (pós-adolescência), um novo conceito de
tratamento da Classe II é proposto no qual o aparelho de Herbst é
utilizado como uma alternativa à cirurgia ortognática nestes pacientes.
É notável a imensa contribuição de Hans Pancherz
64
para a difusão
e o estudo do aparelho de Herbst. Este autor ainda verificou que existe
uma forte associação entre a quantidade de avanço mandibular no início
do tratamento e as mudanças ocorridas com o tratamento, sugerindo que
o aparelho deve ser instalado em uma relação de topo-a-topo com os
incisivos, para que seja obtida uma máxima resposta durante o
tratamento.
Alterações no perfil facial induzidas pelo aparelho de Herbst
A literatura é amplamente amparada por estudos que relatem os
efeitos esqueléticos e dentários induzidos pelo aparelho de Herbst a curto
e longo prazo
3, 26, 27, 35, 41, 50, 51, 64, 65, 68, 69, 71, 108, 110, 111, 114
, entretanto,
poucas pesquisas referem-se à influência que esse aparelho exerce nas
alterações do perfil facial
2, 30, 34, 70, 87, 98
, e, destes, apenas um avaliou as
alterações na fase da dentadura mista.
Pancherz, Anehus-Pancherz
70
, 1994, avaliaram as alterações do
perfil facial induzidas pelo aparelho de Herbst, observadas a curto e longo
prazo, e verificaram como regra geral a redução da convexidade facial.
Sessenta e nove pacientes, com má oclusão Classe II divisão 1 e média
de idade de 12,7 anos, foram tratados por um período de 7 meses e
acompanhados por um período que variou de 5 a 10 anos pós-tratamento.
Foram obtidas telerradiografias laterais em quatro tempos distintos: T1-
52
antes do tratamento; T2- após a remoção do aparelho; T3- 6 meses pós-
tratamento e T4- 5 a 10 anos pós-tratamento. Quarenta e nove indivíduos
demonstraram resultados estáveis (grupo 1), a longo prazo, enquanto 20
indivíduos (grupo 2) sofreram recidivas. Como regra geral, foi observado
uma redução da convexidade do perfil esquelético e tegumentar. Com
relação ao posicionamento anteroposterior dos lábios, observaram uma
retrusão do lábio superior em relação à linha E, enquanto o lábio inferior
manteve-se inalterado. A avaliação a longo prazo (5 a 10 anos),
demonstrou que a convexidade do perfil esquelético reduziu nos dois
grupos. Ao excluir o nariz da avaliação, a convexidade do perfil de tecidos
moles foi reduzida no grupo 1 e permaneceu inalterada no grupo 2. Ao
incluir o nariz na análise, um aumento na convexidade do perfil ocorreu
em ambos os grupos. Além disso, os lábios superior e inferior tornaram-se
mais retrusivos em ambos os grupos. Eles concluíram que o aparelho de
Herbst melhora o perfil facial esquelético e tegumentar, e que associado
às alterações naturais de crescimento podem gerar alterações, a longo
prazo, tanto variáveis como imprevisíveis.
Em estudo posterior, Ruf, Pancherz
87
, 1999, analisaram os efeitos
dentoesqueléticos e tegumentares do uso do aparelho de Herbst em
indivíduos na fase da dentadura permanente. A amostra foi dividida em
dois grupos: o grupo 1 constituído por 14 indivíduos (média de idade
inicial de 16,5 anos); e grupo 2 constituído por 25 indivíduos (média de
idade inicial de 12,8 anos). O tempo de tratamento foi de 8,5 meses para
o grupo 1 e 7,1 meses para o grupo 2. Em ambos os grupos, a melhora
da relação sagital dos incisivos e dos molares foi obtida mais por
alterações dentárias que esqueléticas. A quantidade de alterações
esqueléticas que contribuíram para a correção da sobressaliência e da
relação molar foi maior para o grupo 2 (39% e 41%, respectivamente) e
menor para o grupo 1 (22% e 25%, respectivamente). Com relação às
alterações do perfil, as convexidades do perfil esquelético e mole foram
53
reduzidas em ambos os grupos. Eles concluíram que o aparelho de
Herbst é mais efetivo no tratamento da Classe II em adultos jovens e
sugeriram que o tratamento é uma alternativa à cirurgia ortognática, em
casos limítrofes de indivíduos adultos Classe II divisão 1
89
.
Ruf, Pancherz
90
, 2006, avaliaram os efeitos do tratamento da
Classe II com o aparelho de Herbst em 23 indivíduos adultos, com idade
inicial variando de 15,7 a 44,4 anos (média de idade 21,9 anos), de
ambos os gêneros, sendo 19 do gênero feminino e 4 do gênero
masculino. Os indivíduos foram tratados com o aparelho de Herbst por um
período de 9 meses e numa 2ª fase do tratamento foi instalado o aparelho
fixo para o alinhamento e nivelamento dos dentes. As alterações foram
observadas utilizando telerradiografias de perfil em máxima
intercuspidação habitual realizadas em 3 tempos distintos: T1 – início do
tratamento com o aparelho de Herbst, T2 – após remoção do aparelho de
Herbst e T3 – após a remoção do aparelho fixo. Os resultados mostraram
que a posição sagital da maxila e o ângulo do plano mandibular não foram
alterados com o tratamento. Por outro lado, houve um estímulo do
crescimento mandibular, redução na convexidade do perfil de tecido mole
e esquelético e a altura facial anterior e posterior aumentaram com o
tratamento.
Flores-Mir et al.
34
, 2006, realizaram revisão sistemática sobre as
alterações do perfil tegumentar produzidas por aparelhos fixos funcionais,
principalmente pelo aparelho de Herbst e concluíram que houve uma
melhora na convexidade facial; além disso, as mudanças parecem ter
sido restritas a um deslocamento anterior do lábio superior, sem
alterações na posição anteroposterior do lábio inferior e do pogônio mole.
Tais mudanças foram iguais tanto em adultos jovens, sem crescimento,
como em adolescentes em crescimento.
54
Sloss et al.
98
, 2008, realizaram um estudo comparativo sobre os
efeitos do tratamento com o aparelho de Herbst e o aparelho extrabucal
(AEB), associados ao aparelho fixo, sobre o perfil facial de adolescentes,
com média de idade entre 12 e 14 anos. Quarenta e oito telerradiografias
foram utilizadas para gerar silhuetas padronizadas dos perfis pré e pós-
tratamento, por meio do programa Adobe Photoshop. As silhuetas foram
julgadas por pessoas leigas e ortodontistas, utilizando uma escala de 7
pontos. Os autores observaram que, em ambos os grupos, houve uma
melhora do perfil facial sem haver, contudo, diferença estatisticamente
significante entre eles. Além disso, as opiniões entre os dois grupos de
examinadores foi muito semelhante. Concluíram que os pacientes Classe
II divisão 1, em crescimento, tratados com o aparelho de Herbst ou AEB
(ambos associados ao aparelho fixo) são beneficiados com uma melhora
significante e igualmente atrativa na aparência do perfil facial.
Almeida et al.
2
, 2008, compararam as alterações do perfil mole
decorrentes do tratamento com o aparelho de Herbst (ancoragem com
bandas) com um grupo controle, ambos na fase da dentadura mista. Vinte
e nove pacientes (14 meninas e 15 meninos) foram comparados a um
grupo controle constituído por 28 indivíduos, não tratados
ortodonticamente. Foram obtidos duas telerradiografias no início e após
um ano do período de tratamento/observação. Os resultados indicaram
uma modesta redução da convexidade facial, retrusão do lábio superior e
aumento do ângulo mentolabial. Para estes autores, a melhora no perfil
facial induzida por este aparelho ocorreu mais devido às mudanças
observadas no lábio superior e, em menor grau, ao lábio inferior. Além
disso, a direção e a magnitude de alterações foram similares àquelas
reportadas na fase da dentadura permanente.
As alterações individuais do crescimento e desenvolvimento
craniofacial, assim como os aspectos imprevisíveis das respostas
individuais ao tratamento, além de fatores como a cooperação do
55
paciente, são imprescindíveis para determinar a variabilidade dos
resultados estéticos após o tratamento com o avanço mandibular
57
.
56
Proposição
57
3 Proposição
Objetivo Geral
Avaliar as alterações no perfil facial decorrentes do crescimento
natural e induzidas pelo aparelho de Herbst no tratamento da má oclusão
Classe II divisão 1 de Angle, em crianças antes do surto de crescimento
puberal.
Objetivos Específicos
1. Avaliar a influência do tratamento com o aparelho de Herbst nas
alterações do perfil facial, em indivíduos com má oclusão Classe II
de Angle, considerando-se o crescimento natural.
2. Identificar quais fatores contribuíram para as alterações na
convexidade do perfil facial, em função do tratamento com o
aparelho de Herbst.
58
Material e Método
59
4 Material e Método
MATERIAL
O material utilizado neste estudo foi obtido de duas populações
distintas: Brasileira e Canadense. A amostra foi dividida em dois grupos:
grupo experimental, tratado com o aparelho de Herbst, e grupo controle,
que não recebeu tratamento ortodôntico.
Caracterização da amostra
Grupo experimental
Esse grupo foi constituído por 20 crianças brasileiras, sendo 12 do
gênero masculino e 8 do gênero feminino, leucodermas, com idade
cronológica entre 8 e 10 anos, as quais fizeram parte da triagem para
tratamento ortodôntico no Departamento de Clínica Infantil da Faculdade
de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho”.
Os critérios de inclusão utilizados para selecionar os indivíduos do
grupo experimental foram:
Padrão facial Classe II, divisão 1, associado à retrusão mandibular;
Relação dentária Classe II, divisão 1;
Incisivos centrais e laterais permanentes superiores e inferiores
erupcionados ou em erupção;
Dentadura mista ou permanente jovem;
Ausência de apinhamentos severos na arcada dentária inferior;
Ausência de problemas transversais.
60
Os critérios para exclusão utilizados foram:
Pacientes portadores de síndromes de crescimento;
Perda precoce de dentes decíduos;
Tratamento ortodôntico realizado previamente.
Os pacientes e seus responsáveis receberam esclarecimentos e
tiveram a opção de participar ou não do estudo. Os responsáveis por
aqueles que optaram em participar assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética desta Faculdade
(Anexos 1 e 2).
Determinação do Padrão facial Classe II e da Relação dentária
Classe II
A análise clínica da face e da oclusão foram os critérios utilizados
para decidir quais indivíduos seriam incluídos no grupo experimental.
Dessa forma, houve alguma subjetividade, pois dados mensuráveis
obtidos a partir das telerradiografias de perfil não foram utilizados. Na
análise facial foram observadas algumas características que ajudaram na
determinação do padrão facial Classe II, como: avaliação morfológica do
ângulo nasolabial (reto, agudo e obtuso) e do comprimento da linha
mento-pescoço. Dessa forma, indivíduos que apresentaram um perfil
convexo, ângulo nasolabial reto ou levemente agudo e linha mento-
pescoço curta foram classificados como padrão facial Classe II
6, 19
. A
relação dentária de Classe II, divisão 1 foi determinada pela posição
sagital dos 1
os
molares permanentes e dos caninos decíduos ou
permanentes, e pela sobressaliência. Indivíduos com Classe II de molar
61
igual ou superior à uma cúspide e sobressaliência igual ou maior que
4mm, foram incluídos na amostra.
Determinação do Padrão Morfológico Facial
O padrão morfológico facial foi determinado pelo Índice Facial de
Jarabak. No presente estudo, 60% dos indivíduos apresentaram padrão
normodivergente, 33,33% padrão hipodivergente e 6,66% padrão
hiperdivergente.
Determinação da Maturação Esquelética
A determinação da idade esquelética foi verificada por meio da
telerradiografia em norma lateral, utilizando-se os indicadores de
maturação esquelética das vértebras cervicais
52
. A determinação da idade
óssea foi realizada pela mesma operadora e na forma de estudo cego,
isto é, sem a identificação do paciente avaliado, o que reduziu o efeito de
subjetividade desta análise. Dessa forma, os indivíduos selecionados
estavam localizados nos estágios de maturação 1 e 2, ou seja, antes do
período do pico de crescimento pubertário, de acordo com Baccetti et al.
10
e O’Reilly, Yanniello
61
.
Documentação
Para cada indivíduo foram obtidas duas telerradiografias de perfil
em máxima intercuspidação habitual, denominadas: T1, ao início do
tratamento e T2, 7 meses após o tratamento.
62
Todas as tomadas radiográficas foram realizadas na Clínica de
Pós-Graduação da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Clínica
Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade
Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”.
O aparelho de raio X utilizado foi o Rotograph plus modelo MR05,
regulado para 85 quilovolts (Kvp), 10 miliampéres (mA) e tempo de
exposição de 0,5 segundos. A distância foco-objeto, fixa e constante foi
de 1,5 metro, segundo comunicação do consultor técnico de Pesquisa e
Desenvolvimento da Villa Sistemi Medicall, Milão, Itália. O chassi (Kodak
Ianex regular screens) continha um filme da marca Kodak
tm
– TMG/RA, de
20,3cm x 25,4cm que era posicionado a uma distância de 15cm do plano
sagital médio do indivíduo. O filme foi revelado por 2 minutos e 45
segundos por uma processadora automática Kodak M35 X-OMAT
Processor e as radiografias foram armazenadas em local apropriado. A
ampliação da imagem, ou seja, a porcentagem de magnificação referente
à população brasileira foi de 10%, representando uma ampliação de
0,1000cm (1,000mm), de acordo com Sakima
91
.
As telerradiografias foram realizadas com o Plano de Camper
(meato acústico externo à asa do nariz) paralelo ao solo. Após a
adaptação dos indivíduos ao cefalostato, foi pedido que relaxassem os
lábios e a postura, para que uma melhor adaptação entre os pórios
anatômicos e os posicionadores auriculares do aparelho pudesse ser
alcançada, evitando-se assim erros operacionais.
63
Grupo Controle
O grupo controle, constituído pela população canadense, foi
selecionado junto aos arquivos de documentações do Burlington Growth
Centre, localizado no Departamento de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia, Universidade de Toronto, Canadá. Essa amostra foi
constituída por 16 crianças, sendo 9 do gênero masculino e 7 do gênero
feminino, leucodermas, com idade cronológica entre 9 a 10 anos.
Os critérios de inclusão utilizados para selecionar os indivíduos do
grupo controle foram:
Padrão facial Classe II, divisão 1, associado à retrusão mandibular;
Relação dentária Classe II, divisão 1;
Incisivos centrais e laterais permanentes superiores e inferiores
erupcionados;
Dentadura mista ou permanente jovem;
Ausência de tratamento ortodôntico prévio.
Além disso, os mesmos critérios utilizados para determinação da
idade óssea e do padrão morfológico facial no grupo experimental,
também foram aplicados ao grupo controle. Dessa forma, os indivíduos
desse grupo estavam localizados nos estágios de maturação esquelética
1 e 2, ou seja, antes do pico de crescimento pubertário
10, 61
.
Com relação ao padrão morfológico facial, 73% dos indivíduos
apresentaram padrão normodivergente, 20% padrão hipodivergente e 7%
padrão hiperdivergente.
64
Documentação
Para cada indivíduo foram obtidas duas telerradiografias de perfil
em máxima intercuspidação habitual, denominadas: T
1
, realizada aos 9
anos de idade e T
2
, aos 10 anos de idade.
As radiografias foram realizadas em um aparelho da marca
Keleket
tm
segundo a técnica da alta quilovoltagem, regulado para 120
quilovolts (Kvp), 25 miliampéres (mA) e tempo de exposição de 0,3
segundos. A distância foco-objeto, fixa e constante foi de 1,5 metro. O
filme utilizado foi o Kodak blue brand
tm
, de 10 x 12 polegadas, sendo
posicionado no chassi, a 90º com o Plano de Camper, e a distância entre
o plano sagital médio do indivíduo e o filme foi de 15cm. Os filmes foram
revelados durante 5 minutos em revelador rápido, sendo lavados e
fixados a seguir. A cabeça do indivíduo era posicionada com o cefalostato
de Thurow, por meio de dois posicionadores auriculares e do suporte
nasal, e orientada com o plano de Camper paralelo ao solo. A ampliação
da imagem, ou seja, a porcentagem de magnificação reportada nessa
amostra foi de 9,84%, conforme registro do Burlington Growth Centre,
reportado por Popovich, Thompson
77
.
65
Descrição do aparelho de Herbst
Sistema de Ancoragem - Arco Superior
Os 20 aparelhos de Herbst foram confeccionados pelo mesmo
protético de forma a serem padronizados. Os 1
os
molares permanentes
superiores foram bandados (Kit com bandas universais – Morelli) e unidos
entre si por uma barra transpalatina, confeccionada com fio de aço 1,2mm
(Dentaurum), soldada às bandas e afastada 2mm do palato
46
(Figuras 1A
e 1B). Para cimentação da estrutura superior, foi utilizado o cimento de
ionômero de vidro fotopolimerizável (3M Unitek).
FIGURAS 1A e 1B - Vista oclusal do sistema de ancoragem superior
do aparelho de Herbst.
1A
1B
66
Sistema de Ancoragem - Arco Inferior
Para ancoragem inferior foi utilizado um arco lingual de Nance
modificado, confeccionado com fio de aço 1,2 mm (Dentaurum) soldado
às bandas dos 1
os
molares inferiores permanentes (Kit com bandas
universais – Morelli). Um cantilever com extensão até a região dos
caninos decíduos ou permanentes, confeccionado com fio de aço 1,2 mm
(Dentaurum) foi soldado por vestibular às bandas dos 1
os
molares
inferiores permanentes. A união entre o cantilever e o arco lingual foi feita
na região de caninos e 1
os
molares decíduos ou caninos permanentes e
1
os
pré-molares, utilizando o fio de aço 0,9mm (Dentaurum), com o
objetivo de evitar interferências oclusais
79
(Figuras 2A e 2B). Para
cimentação da estrutura inferior, também foi utilizado o cimento de
ionômero de vidro fotopolimerizável (3M Unitek).
FIGURAS 2A e 2B - Vistas oclusal e lateral do sistema de ancoragem inferior do
aparelho de Herbst.
2A
2B
67
Mecanismo Telescópico
O mecanismo telescópico utilizado (Flip-Lock – TP Orthodontics),
era constituído pelos seguintes acessórios (Figura 3):
Conectores – Apresentam um formato esférico. São soldados às
bandas dos 1
os
molares permanentes superiores e ao cantilever na
região dos caninos decíduos ou permanentes inferiores.
Tubo – Determina a quantidade de avanço mandibular. Cada tubo
apresenta um encaixe em forma de círculo. Estes encaixes são
diferenciados por cores: o vermelho corresponde ao lado esquerdo
e o verde ao lado direito. Estes tubos são engatados aos
conectores dos 1
os
molares superiores.
Pistão – Adaptado ao comprimento do tubo. Cada pistão possui um
encaixe circular que é engatado ao conector inferior. Os encaixes
dos pistões também apresentam uma orientação correta: um
pequeno círculo sobre o encaixe representa a superfície vestibular.
O tamanho do pistão não deve se estender mais que 2mm além da
distal dos tubos, caso contrário, irá traumatizar a mucosa jugal do
paciente. Por outro lado, é importante que os pistões não sejam
muito curtos para evitar o escape dos mesmos de dentro do tubo.
68
FIGURA 3 - Componentes do sistema telescópico Flip-Lock.
A projeção anterior da mandíbula com o aparelho de Herbst foi
realizada conforme preconizado por Pancherz
65
, ou seja, avanço
mandibular único até obter-se uma relação de topo-a-topo com os
incisivos (Figuras 4A e 4B). O aparelho foi utilizado por um período de 7
meses.
FIGURAS 4A e 4B - Vistas frontal e lateral direita do aparelho de Herbst
instalado com avanço mandibular único.
3
4A
4B
69
MÉTODO
Obtenção do Cefalograma
Desenho Anatômico
Todas as telerradiografias de perfil foram traçadas manualmente
sobre um negatoscópio localizado em sala escura, utilizando-se papel
ultraphan (GAC), tamanho 8” x 10” e espessura .003”, lapiseira Pentel
0,3mm, rolo de fita adesiva e Tracing Template.
O desenho anatômico foi iniciado delineando-se as estruturas
ósseas da base anterior do crânio, o contorno anterior do osso frontal, os
ossos nasais e a sutura frontonasal. Em seguida, o pório, a fissura
pterigomaxilar e o contorno inferior da órbita foram delineados. Os ossos
maxilares, maxila e mandíbula, também foram delineados. O desenho da
maxila foi iniciado pela espinha nasal posterior, palato duro e assoalho
das fossas nasais, espinha nasal anterior e contorno alveolar anterior. Na
mandíbula foi desenhado o contorno da cabeça da mandíbula, ramo
ascendente, ângulo goníaco, corpo mandibular e os contornos internos e
externos da sínfise.
Os dentes desenhados foram os primeiros molares permanentes,
os caninos e os incisivos centrais permanentes, escolhendo sempre o
incisivo mais projetado. O perfil tegumentar foi contornado desde a
glabela até o mento mole. No caso das estruturas bilaterais, traçou-se a
imagem mais próxima dos posicionadores auriculares, por onde passa o
raio central.
70
Pontos Cefalométricos
Cento e vinte e dois pontos foram identificados de acordo com a
análise Aesthetic Lateral e digitalizados em uma mesa digitalizadora
Numonics AccuGrid, para serem posteriormente avaliados em
computador, por meio do software Dentofacial Planner Plus 2.01. Após
duas semanas, o processo de digitalização dos pontos foi repetido pelo
mesmo operador.
Em seguida, vinte e oito pontos cefalométricos (Quadro 1, Figura 5)
foram determinados, para que fossem traçados linhas e planos (Quadro 2,
Figuras 6A e 6B) e obtidas as medidas cefalométricas (Quadros 3 a 7,
Figuras 7 a 13).
A análise cefalométrica consistiu de medidas lineares e angulares
tradicionais e do deslocamento individual de pontos cefalométricos em
coordenadas, representadas pela linha SN-7º (eixo x), determinada a
partir do ponto Sela (S) com inclinação de 7º para baixo em relação à
linha Sela-Násio (SN); e pela linha LRV (eixo y), determinada a partir do
ponto Sela (S) perpendicular à linha SN-7º. A avaliação do deslocamento
dos pontos cefalométricos foi utilizada para complementar a análise
convencional das alterações maxilares e mandibulares
11
. Esta análise é
facilitada pela estabilidade do ponto sela (S)
31
.
71
Quadro 1 – Pontos cefalométricos utilizados
Pontos cefalométricos
Descrição
S (sela)
Centro geométrico da sela túrcica.
N (násio)
Ponto mais anterior da sutura fronto-nasal.
Ena (espinha nasal anteior)
Ponto mais proeminente na margem anterior da
abertura piriforme.
ENP (espinha nasal posterior)
Ponto mais proeminente no limite posterior do
assoalho da fossa nasal.
A (subespinhal)
Ponto mais profundo na concavidade anterior da
maxila.
B (supramental)
Ponto mais profundo na concavidade anterior da
sínfise mandibular.
Go (gônio)
Ponto mais posterior e inferior do ângulo
goníaco.
Pg (pogônio)
Ponto mais proeminente no contorno anterior da
sínfise mandibular.
Me (mentoniano)
Ponto mais inferior no contorno anterior da
sínfise mandibular.
IIs (borda incisal do incisivo superior)
Ponto na borda incisal do incisivo central
superior mais proeminente.
AIs (ápice do incisivo superior)
Ponto no ápice do incisivo central superior mais
proeminente.
Sd (supradental)
Ponto que representa o contato entre o osso
alveolar e o incisivo superior.
IIi (borda incisal do incisivo inferior)
Ponto na borda incisal do incisivo central inferior
mais proeminente.
AIi (ápice do incisivo inferior)
Ponto no ápice do incisivo central inferior mais
proeminente.
Id (infradental)
Ponto que representa o contato entre o osso
alveolar e o incisivo inferior.
Ms (cúspide do molar superior)
Ponto que representa a cúspide mesiovestibular
do 1º molar superior permanente.
Mi (cúspide do molar inferior)
Ponto que representa a cúspide mesiovestibular
do 1º molar inferior permanente.
N’ (násio do perfil tegumentar)
Ponto na maior concavidade do perfil facial que
recobre a sutura fronto-nasal.
Pn (ponta do nariz)
Ponto mais proeminente do contorno sagital do
nariz.
Sn (subnasal)
Ponto de união entre a base do nariz e o lábio
superior.
Ls (labrale superior)
Ponto mais anterior do contorno do lábio superior.
Sts (estômio superior)
Ponto mais inferior do contorno do lábio superior.
Sti (estômio inferior)
Ponto mais superior do contorno do lábio inferior.
Li (labrale inferior)
Ponto mais anterior do contorno do lábio inferior.
A’ (ponto A no perfil tegumentar)
Ponto de maior concavidade do lábio superior
entre o Sn e o Ls.
B’ (ponto B no perfil tegumentar)
Ponto de maior concavidade do lábio inferior
entre o Li e o Pg’.
Pg’ (pogônio do perfil tegumentar)
Ponto mais proeminente do mento tegumentar.
Me’ (mentoniano no perfil tegumentar)
Ponto mais inferior do mento tegumentar.
72
FIGURA 5 - Pontos cefalométricos utilizados.
73
Quadro 2 – Linhas e planos utilizados
Linhas e planos
Descrição
SN
Linha de referência da base do crânio.
Linha SN-7º
Linha de referência da base do crânio, representada por
SN-7º.
LRV
Linha de referência vertical perpendicular à linha SN-7º,
passando pelo ponto S.
NA
Linha estabelecida pela união dos pontos N e A.
NB
Linha estabelecida pela união dos pontos N e B.
APg
Linha que une os pontos A e pogônio esquelético.
Plano palatino
Plano que passa pelos pontos ENA e ENP.
Plano oclusal
Plano que une os pontos intermediários das cúspides
dos molares e incisivos centrais.
Plano mandibular
Plano que passa pelos pontos Go e Me.
Is
Linha que representa o longo eixo do incisivo superior.
Ii
Linha que representa o longo eixo do incisivo inferior.
Columela
Linha tangente à base do nariz.
Lábio superior
Linha que une os pontos Sn e Ls.
Lábio inferior
Linha tangente à porção inferior do lábio inferior.
Mento
Linha tangente ao mento.
N’Sn
Linha que une os pontos násio do perfil tegumentar e
subnasal.
SnPg’
Linha que une os pontos subnasal e pogônio do perfil
tegumentar.
N’Pn
Linha que une os pontos násio do perfil tegumentar e
ponta do nariz.
PnPg’
Linha que une os pontos ponta do nariz e pogônio do
perfil tegumentar.
Linha E
Linha estética que passa pelos pontos Pn e Me’.
74
FIGURA 6A - Linhas e planos cefalométricos.
75
FIGURA 6B - Linhas e planos cefalométricos.
76
Quadro 3 - Descrição das grandezas cefalométricas anteroposteriores do perfil
tegumentar
Medidas
Descrição
1. N’-LRV
Medida linear que representa a distância entre o ponto N’ e a LRV.
2. Pn-LRV
Medida linear que representa a distância entre o ponto Pn e a LRV.
3. Sn-LRV
Medida linear que representa a distância entre o ponto Sn e a LRV.
4. Ls-LRV
Medida linear que representa a distância entre o ponto Ls e a LRV.
5. Sts-LRV
Medida linear que representa a distância entre o ponto Sts e a LRV.
6. Sti-LRV
Medida linear que representa a distância entre o ponto Sti e a LRV.
7. Li-LRV
Medida linear que representa a distância entre o ponto Li e a LRV.
8. B’-LRV
Medida linear que representa a distância entre o ponto B’ e a LRV.
9. Pg’-LRV
Medida linear que representa a distância entre o ponto Pg’ e a LRV.
10.Me’-LRV
Medida linear que representa a distância entre o ponto Me’ e a LRV.
11.Ena-Sn
Medida linear que representa a espessura do lábio superior.
12.A-A’
Medida linear que representa a espessura do lábio superior.
13.Sd-Ls
Medida linear que representa a espessura do lábio superior.
14.Id-Li
Medida linear que representa a espessura do lábio inferior.
15.B-B’
Medida linear que representa a espessura do mento.
16.Pg-Pg’
Medida linear que representa a espessura do mento.
17.Me-Me’
Medida linear que representa a espessura do mento.
18.Ls-Linha E
Medida linear entre o ponto mais proeminente do lábio superior e a linha E.
19.Li-Linha E
Medida linear entre o ponto mais proeminente do lábio inferior e a linha E.
77
FIGURA 7 - Medidas anteroposteriores do perfil tegumentar.
78
FIGURA 8 - Medidas anteroposteriores do perfil tegumentar.
79
Quadro 4 - Descrição das grandezas cefalométricas verticais do perfil tegumentar
Medidas
Descrição
20.N’-Sn
Medida linear que representa a altura da face média.
21.Sn-Sts
Medida linear que representa o comprimento do lábio superior.
22.Sts-Sti
Medida linear que representa o espaço interlabial.
23.Sti-Me’
Medida linear que representa o comprimento do lábio inferior.
24.Sn-Me’
Medida linear que representa a altura do terço facial inferior.
25.N’-Me’
Medida linear que representa a altura facial total.
26.IIs-Sts
Medida linear que representa a exposição do incisivo superior.
27.IIi-Sti
Medida linear que representa a exposição do incisivo inferior.
FIGURA 9 - Medidas verticais do perfil tegumentar.
80
Quadro 5 - Descrição das grandezas cefalométricas angulares do perfil tegumentar
Medidas
Descrição
28.SN.Pg’
Ângulo facial.
29.Nasolabial
Ângulo formado entre a linha columela e o lábio superior.
30.Mentolabial
Ângulo formado entre a linha do lábio inferior e a do mento.
31.N’.Sn.Pg’
Ângulo que mede a convexidade do perfil tegumentar, excluindo o nariz.
32.N’.Pn.Pg’
Ângulo que mede a convexidade do perfil tegumentar, incluindo o nariz.
FIGURA 10 - Medidas angulares do perfil tegumentar.
81
Quadro 6 - Descrição das grandezas cefalométricas esqueléticas, angulares e lineares
Medidas
Descrição
33.SNA
Ângulo que mede a posição da maxila em relação à base do crânio.
34.SNB
Ângulo que mede a posição da mandíbula em relação à base do crânio.
35.ANB
Ângulo que mede a relação anteroposterior entre os maxilares.
36.SN.GoMe
Ângulo que mede a inclinação do plano mandibular em relação à base
do crânio.
37.N.A.Pg
Ângulo que mede a convexidade do perfil esquelético.
38.N-LRV
Medida linear que representa a distância entre o ponto N e a LRV.
39.N-Me
Medida linear que representa a altura facial total.
40.N-Ena
Medida linear que representa a altura da face média.
41.Ena-Me
Medida linear que representa a altura da face inferior.
FIGURA 11 - Medidas esqueléticas angulares.
82
FIGURA 12 - Medidas esqueléticas lineares.
83
Quadro 7 - Descrição das grandezas cefalométricas dentárias, angulares e lineares
Medidas
Descrição
42.Is.PP
Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo superior e o plano palatino.
43.Ii.PM
Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior e o plano mandibular
44.Is.Ii
Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo superior e o longo eixo do
incisivo inferior.
45.Sobremordida
Medida linear que representa a relação horizontal entre as bordas dos
incisivos centrais superiores e inferiores em relação ao plano oclusal.
46.Sobressaliência
Medida linear que representa a relação vertical entre as bordas dos
incisivos centrais superiores e inferiores em relação ao plano oclusal.
FIGURA 13 - Medidas dentárias angulares e lineares.
84
Planejamento Estatístico
Foram utilizadas as seguintes técnicas para avaliação das
hipóteses em estudo:
Coeficiente de correlação intraclasse (ICC) – para avaliar a
fidedignidade do método de mensuração utilizado na obtenção das
medidas cefalométricas.
Teste t de Student para a igualdade das médias de duas
populações independentes - para examinar a hipótese de que a
média de cada medida do grupo controle é igual a do grupo
experimental no início do período de observação.
Teste t de Student para a igualdade das médias de duas
populações com amostras pareadas - para examinar a hipótese de
que a média das alterações observadas em uma medida
cefalométrica entre os tempos 1 e 2 é igual a zero, em cada grupo,
separadamente.
Teste t de Student para a igualdade das médias de duas
populações com amostras independentes – para examinar a
hipótese de que as alterações observadas em uma medida
cefalométrica entre os tempos 1 e 2 são iguais, em média, no
grupo controle e no grupo experimental.
85
Os testes t de Student para a igualdade das médias de duas
populações independentes foram precedidos pelo teste de Levene para a
igualdade das variâncias de duas populações. O cálculo do teste t foi
adequado ao resultado do teste de Levene.
O nível de significância adotado para a análise foi de 5%.
86
Resultado
87
5 Resultado
A amostra total utilizada neste estudo foi constituída por 36
pacientes, de ambos os gêneros, sendo 20 pertencentes ao grupo
experimental e 16 ao grupo controle.
O grupo experimental foi constituído por 12 indivíduos do gênero
masculino e 8 do gênero feminino, com idade inicial variando entre 8 anos
e 2 meses a 10 anos e 6 meses (média de idade inicial de 9,3 anos). O
grupo controle foi composto por 9 indivíduos do gênero masculino e 7 do
gênero feminino, com idade inicial variando entre 8 anos e 9 meses e 9
anos e 3 meses (média de idade inicial de 9,1 anos).
A distribuição dos indivíduos acompanhados, de acordo com o
gênero, mostrou uma distribuição proporcional entre os dois grupos
(Tabela 1).
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes por grupo e gênero
Grupo
Controle
Grupo
Experimental
Total
Gênero
n
%
n
%
n
%
feminino
7
43,8
8
40,0
15
41,7
masculino
9
56,3
12
60,0
21
58,3
Total
16
100,0
20
100,0
36
100,0
As medidas dos indivíduos do grupo experimental foram tomadas
em dois momentos: 1 mês antes do início do tratamento e 7 meses após
a instalação do aparelho. O grupo controle foi observado em dois
momentos distintos, sendo de um ano o período decorrido entre as
mensurações.
88
Os dados descritivos das idades cronológicas iniciais dos
indivíduos no início do período de observação e o tempo decorrido de
acompanhamento, nos dois grupos, encontram-se na Tabela 2.
Tabela 2 - Estatísticas descritivas das idades cronológicas, no início do
acompanhamento (em anos), e do tempo de observação, com e sem
tratamento, (em meses)
valores
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
Idade (anos)
Grupo Controle
8,9
9,3
9,1
0,10
Grupo Experimental
8,2
10,6
9,3
0,65
Tempo de observação (meses)
Grupo Controle
9,4
13,4
11,7
0,88
Grupo Experimental
6,7
8,3
7,2
0,53
Para avaliar a possível ocorrência de erros nas medidas atribuíveis
ao observador ou ao processo de mensuração, todas as medidas foram
realizadas duas vezes, em momentos distintos. O Coeficiente de
Correlação Intraclasse (ICC) foi utilizado para avaliar a reprodutibilidade,
isto é, a fidedignidade do processo de mensuração. Os valores calculados
e os respectivos intervalos de confiança para o ICC de cada medida estão
apresentados nas Tabelas 3 e 4. Os resultados indicam que o processo
de mensuração foi altamente preciso, pois o valor mínimo esperado do
ICC foi igual a 0,987, e, para a maioria das variáveis, este valor estava
acima de 0,998. Sendo assim, o erro do método foi desprezado.
89
Tabela 3 - Estimativa pontual e intervalo de
confiança de 95% para o Coeficiente de Correlação
Intraclasse (ICC) – medidas do perfil tegumentar
limites do ICC (95%)
Medida
ICC
inferior
superior
N'-LRV
0,998
0,997
0,999
Pn-LRV
0,999
0,999
0,999
Sn-LRV
0,999
0,998
0,999
Ls-LRV
0,999
0,998
0,999
Sts-LRV
0,999
0,999
0,999
Sti-LRV
0,999
0,999
1,000
Li-LRV
0,999
0,999
0,999
B'-LRV
0,999
0,998
0,999
Pg'-LRV
0,999
0,998
0,999
Me'-LRV
0,999
0,998
0,999
Ena-Sn
0,996
0,994
0,998
A-A'
0,995
0,992
0,997
Sd-Ls
0,995
0,992
0,996
Id-Li
0,992
0,987
0,994
B-B'
0,995
0,993
0,997
Pg-Pg'
0,993
0,989
0,995
Me-Me'
0,996
0,994
0,997
Ls-E
0,997
0,996
0,998
Li-E
0,998
0,997
0,999
N'-Sn
0,998
0,997
0,999
Sn-Sts
0,997
0,995
0,998
Sts-Sti
0,999
0,998
0,999
Sti-Me'
0,999
0,998
0,999
Sn-Me'
0,999
0,998
0,999
N'Me'
0,999
0,999
1,000
IIs-Sts
0,992
0,989
0,995
IIi-Sti
0,997
0,995
0,998
SN.Pg'
0,998
0,998
0,999
Nasolabial
0,991
0,986
0,994
Mentolabial
0,988
0,982
0,992
N'.Sn.Pg'
0,998
0,997
0,999
N'.Pn.Pg'
0,996
0,995
0,998
90
Tabela 4 - Estimativa pontual e intervalo de
confiança de 95% para o Coeficiente de Correlação
Intraclasse (ICC) – medidas esqueléticas e
dentárias
limites do ICC (95%)
Medida
ICC
inferior
superior
SNA
0,998
0,997
0,999
SNB
0,998
0,997
0,999
ANB
0,996
0,994
0,998
SNGoMe
0,998
0,997
0,999
NAPg
0,997
0,996
0,998
N-LRV
0,998
0,997
0,999
N-Me
1,000
0,999
1,000
N-Ena
0,998
0,997
0,999
Ena-Me
0,999
0,999
0,999
Is.PP
0,997
0,995
0,998
Ii.PM
0,998
0,997
0,999
Is.Ii
0,998
0,997
0,999
Ob
0,993
0,990
0,996
Oj
0,997
0,996
0,998
Devido ao alto grau de concordância encontrado, optou-se por
utilizar como medida de cada variável, em cada tempo, a média das
medidas obtidas nas duas mensurações.
Para avaliar o grau de similaridade entre os dois grupos antes do
tratamento, foram comparadas as médias de cada uma das medidas por
meio do teste t de Student para a hipótese de igualdade das médias de
duas populações com amostras independentes. O teste t foi precedido
pelo teste de Levene para examinar a hipótese de igualdade das
variâncias. No caso em que essa hipótese fosse rejeitada, empregou-se o
teste t para igualdade das médias de duas populações com variâncias
desiguais. Os resultados dos testes encontram-se nas Tabelas 5, 6, 7 e 8.
Pode-se notar, nestas tabelas, que há evidência estatística de que
as médias das medidas Sts-LRV, Sti-LRV, Li-LRV, Id-Li, Me-Me’, Li-E
(Tabela 5); Sn-Sts, IIi-Sti; Mentolabial, N’.Sn.Pg’, N’.Pn.Pg’ (Tabela 6);
SNA (Tabela 7); Is.PP, Ob, Oj (Tabela 8) são estatisticamente diferentes.
91
Para estas medidas, com exceção de Me-Me’, Mentolabial, N’.Sn.Pg’ e
N’.Pn.Pg’, as médias do grupo experimental foram maiores que as do
grupo controle. Para as demais medidas, não há evidência estatística
para rejeitar-se a hipótese de igualdade das médias nos dois grupos
antes do tratamento.
Tabela 5 – Média e desvio padrão das medidas anteroposteriores do perfil tegumentar nos
grupos controle e experimental, antes do tratamento, diferença entre as médias e resultado do
teste t de Student para a hipótese de igualdade entre as médias
Grupo
Controle
Grupo
Experimental
Diferença
Teste t
Medida
média
dp
média
dp
das médias
t
gl
p
N'-LRV
70,04
3,08
69,68
3,02
0,36
0,35
34
0,727
Pn-LRV
94,79
4,11
95,80
4,55
-1,00
-0,69
34
0,497
Sn-LRV
81,83
3,99
83,78
4,50
-1,95
-1,36
34
0,183
Ls-LRV
83,56
4,90
86,71
5,03
-3,15
-1,89
34
0,068
Sts-LRV
71,99
4,02
77,60
5,13
-5,61
-3,58
34
0,001
Sti-LRV
69,73
4,31
76,68
5,25
-6,95
-4,27
34
0,000
Li-LRV
74,88
4,68
79,26
4,96
-4,38
-2,70
34
0,011
B'-LRV
68,16
4,70
70,96
5,35
-2,80
-1,65
34
0,109
Pg'-LRV
68,45
5,35
71,22
6,46
-2,78
-1,38
34
0,176
Me'-LRV
52,04
5,15
52,89
6,10
-0,85
-0,44
34
0,660
Ena-Sn
10,93
2,07
12,28
1,97
-1,35
-2,00
34
0,054
A-A'
15,83
1,91
15,26
1,60
0,58
0,99
34
0,331
Sd-Ls
14,53
2,29
13,63
1,25
0,90
1,50
34
0,143
Id-Li
14,13
1,79
15,46
1,21
-1,33
-2,65
34
0,012
B-B'
10,87
1,26
11,53
1,75
-0,66
-1,26
34
0,214
Pg-Pg'
11,30
2,16
11,20
2,28
0,10
0,13
34
0,894
Me-Me'
9,35
2,64
7,46
1,83
1,89
2,54
34
0,016
Ls-E
-0,52
2,22
0,57
2,00
-1,09
-1,54
34
0,132
Li-E
-1,79
1,54
1,36
2,12
-3,15
-4,99
34
0,000
92
Tabela 6 – Média e desvio padrão das medidas verticais e angulares do perfil tegumentar nos
grupos controle e experimental, antes do tratamento, diferença entre as médias e resultado
do teste t de Student para a hipótese de igualdade entre as médias
Grupo
Controle
Grupo
Experimental
Média
das
Teste t
Medida
média
dp
média
dp
diferenças
t
gl
p
N'-Sn
47,98
3,15
47,79
3,51
0,20
0,17
34
0,863
Sn-Sts
18,65
1,99
20,84
2,88
-2,19
-2,58
34
0,014
Sts-Sti
3,68
2,83
3,71
2,66
-0,03
-0,04
34
0,970
Sti-Me'
41,09
3,63
39,69
3,78
1,41
1,13
34
0,267
Sn-Me'
63,42
4,50
64,24
5,63
-0,82
-0,47
34
0,640
N'Me'
111,40
5,64
112,02
7,59
-0,62
-0,27
34
0,787
IIs-Sts
3,63
1,30
4,31
2,11
-0,68
-1,14
34
0,263
Verticais
IIi-Sti
2,90
1,96
4,49
1,84
-1,59
-2,51
34
0,017
SN.Pg'
82,11
2,45
83,96
3,24
-1,84
-1,88
34
0,068
Nasolabial
107,12
9,83
105,45
11,01
1,68
0,48
34
0,637
Mentolabial
135,04
13,43
117,32
12,70
17,72
4,06
34
0,000
N'.Sn.Pg'
161,13
5,17
154,59
4,02
6,55
4,28
34
0,000
Angulares
N'.Pn.Pg'
132,87
4,34
127,52
3,41
5,35
4,14
34
0,000
Tabela 7 – Média e desvio padrão das medidas esqueléticas angulares e lineares nos grupos
controle e experimental, antes do tratamento, diferença entre as médias e resultado do teste t
de Student para a hipótese de igualdade entre as médias
Grupo
Controle
Grupo
Experimental
Média
das
Teste t
Medida
média
dp
média
dp
diferenças
t
gl
p
SNA
79,61
2,98
82,32
3,15
-2,70
-2,62
34
0,013
SNB
75,14
2,02
76,78
2,75
-1,64
-1,99
34
0,055
ANB
4,47
1,69
5,53
2,21
-1,06
-1,58
34
0,123
S.N.GoMe
34,25
3,43
32,77
4,47
1,49
1,09
34
0,282
Angulares
N.A.Pg
172,35
3,97
170,62
5,48
1,73
1,06
34
0,297
N-LRV
70,04
3,08
69,68
3,02
0,36
0,35
34
0,727
N-Me
(*)
107,49
5,71
108,92
8,29
-1,43
-0,61
33,4
0,545
N-Ena
48,37
2,52
48,14
3,79
0,23
0,20
34
0,839
Lineares
Ena-Me
60,97
3,92
62,55
6,06
-1,58
-0,90
34
0,374
[*]
O teste de Levene apresentou resultado não significante. O teste t foi realizado sob o
pressuposto de variâncias desiguais.
93
Tabela 8 – Média e desvio padrão das medidas dentárias angulares e lineares nos grupos
controle e experimental, antes do tratamento, diferença entre as médias e resultado do teste t
de Student para a hipótese de igualdade entre as médias
Grupo
Controle
Grupo
Experimental
Média
das
Teste t
Medida
média
dp
média
dp
diferenças
t
gl
p
Is.PP
111,46
6,52
116,68
7,66
-5,22
-2,17
34
0,037
Ii.PM
100,15
5,67
96,55
6,15
3,60
1,81
34
0,080
Is.Ii
122,22
9,16
120,11
8,48
2,11
0,72
34
0,478
Ob
2,85
1,95
5,09
1,97
-2,24
-3,41
34
0,002
Oj
5,18
1,57
8,63
2,38
-3,44
-4,98
34
0,000
Para comparar as alterações que ocorreram nas medidas, com e
sem tratamento, foi necessário eliminar o efeito da diferença do tempo
decorrido entre as mensurações realizadas nos dois grupos. Dessa forma,
as alterações ocorridas nas medidas do grupo controle foram
mensalizadas e estimadas em um período de sete meses. O cálculo da
mensalização foi realizado empregando-se a expressão:
, onde:
am(x)
ji
= alteração mensalizada da medida x observada no indivíduo i do
grupo j
x2ji = valor da medida x observada no indivíduo i do grupo j no tempo 2
x1ji = valor da medida x observada no indivíduo i do grupo j no tempo 1
tji = tempo, em dias, decorrido entre as observações da medida x no
indivíduo i do grupo j
i = 1,...,n
j
; j = 1, 2; n
j
= número de indivíduos no grupo j
As Tabelas 9, 10, 11 e 12 apresentam as médias e os desvios
padrão das alterações observadas entre as duas mensurações no grupo
controle e os resultados do teste t de Student para a hipótese de que a
94
média das alterações das medidas em um período de sete meses é igual
a zero.
As variáveis do grupo controle em que foram detectadas alterações
significativas entre os dois momentos de observação foram N’-LRV, Pn-
LRV, Sn-LRV, Ls-LRV, Sts-LRV, Sti-LRV (Tabela 9); N’Me’ (Tabela 10);
N-LRV, N-Me, N-ENA (Tabela 11). Em todas elas, nota-se um aumento
na média das medidas.
Tabela 9 - Média, desvio padrão, resultado do teste t de Student para a hipótese de que a
média é igual a zero e intervalo de confiança de 95% para a média das alterações
(estimadas) nas medidas anteroposteriores do perfil tegumentar, em um período de sete
meses – Grupo controle
teste t
IC(95%)
Medida
média
desvio
padrão
t
gl
p
inferior
superior
N'-LRV
0,51
0,31
6,45
15
0,000
0,34
0,67
Pn-LRV
0,82
0,70
4,70
15
0,000
0,45
1,19
Sn-LRV
0,75
1,10
2,74
15
0,015
0,17
1,34
Ls-LRV
0,63
0,89
2,83
15
0,013
0,15
1,10
Sts-LRV
0,83
0,75
4,41
15
0,001
0,43
1,23
Sti-LRV
0,79
1,33
2,37
15
0,032
0,08
1,50
Li-LRV
0,60
1,86
1,29
15
0,218
-0,39
1,59
B'-LRV
0,69
1,47
1,88
15
0,080
-0,09
1,47
Pg'-LRV
0,44
1,74
1,02
15
0,324
-0,48
1,37
Me'-LRV
-0,06
1,32
-0,18
15
0,861
-0,76
0,64
Ena-Sn
0,64
1,26
2,04
15
0,059
-0,03
1,31
A-A'
0,51
1,11
1,84
15
0,085
-0,08
1,10
Sd-Ls
-0,02
0,68
-0,12
15
0,908
-0,38
0,34
Id-Li
0,15
1,13
0,52
15
0,612
-0,45
0,75
B-B'
0,18
0,66
1,09
15
0,294
-0,17
0,53
Pg-Pg'
-0,05
0,84
-0,24
15
0,810
-0,50
0,40
Me-Me'
-0,06
0,75
-0,30
15
0,769
-0,45
0,34
Ls-E
0,05
0,74
0,25
15
0,803
-0,35
0,44
Li-E
-0,04
0,79
-0,21
15
0,840
-0,46
0,38
95
Tabela 10 - Média, desvio padrão, resultado do teste t de Student para a hipótese de que a
média é igual a zero e intervalo de confiança de 95% para a média das alterações
(estimadas) nas medidas verticais e angulares do perfil tegumentar, em um período de sete
meses – Grupo controle
teste t
IC(95%)
Medida
média
desvio
padrão
t
gl
p
inferior
superio
r
N'-Sn
0,94
1,79
2,10
15
0,053
-0,02
1,90
Sn-Sts
0,24
1,11
0,86
15
0,402
-0,35
0,83
Sts-Sti
-0,47
1,31
-1,43
15
0,173
-1,17
0,23
Sti-Me'
0,43
1,16
1,49
15
0,157
-0,19
1,05
Sn-Me'
0,20
1,29
0,62
15
0,545
-0,49
0,89
N'Me'
1,14
1,51
3,02
15
0,009
0,33
1,95
IIs-Sts
-0,16
0,57
-1,15
15
0,266
-0,47
0,14
Verticais
IIi-Sti
-0,17
1,51
-0,46
15
0,655
-0,98
0,63
SN.Pg'
0,03
0,82
0,16
15
0,878
-0,40
0,47
Nasolabial
1,21
6,81
0,71
15
0,489
-2,42
4,84
Mentolabial
1,30
7,64
0,68
15
0,507
-2,77
5,37
N'.Sn.Pg'
-0,49
2,46
-0,80
15
0,439
-0,82
1,80
Angulares
N'.Pn.Pg'
-0,17
1,19
-0,57
15
0,575
-0,46
0,81
Tabela 11 - Média, desvio padrão, resultado do teste t de Student para a hipótese de que a
média é igual a zero e intervalo de confiança de 95% para a média das alterações (estimadas)
nas medidas esqueléticas angulares e lineares, em um período de sete meses – Grupo
controle
teste t
IC(95%)
Medida
média
desvio
padrão
t
gl
p
inferior
superior
SNA
-0,11
0,74
-0,57
15
0,580
-0,50
0,29
SNB
0,04
0,49
0,35
15
0,733
-0,22
0,30
ANB
-0,15
0,63
-0,94
15
0,360
-0,49
0,19
SNGoMe
0,01
1,04
0,05
15
0,964
-0,54
0,56
Angulares
NAPg
0,39
1,49
1,03
15
0,318
-1,18
0,41
N-LRV
0,51
0,31
6,45
15
0,000
0,34
0,67
N-Me
1,07
0,72
5,96
15
0,000
0,69
1,45
N-Ena
0,58
0,63
3,67
15
0,002
0,24
0,91
Lineares
Ena-Me
0,38
0,96
1,59
15
0,132
-0,13
0,89
96
Tabela 12 - Média, desvio padrão, resultado do teste t de Student para a hipótese de que a
média é igual a zero e intervalo de confiança de 95% para a média das alterações
(estimadas) nas medidas dentárias angulares e lineares, em um período de sete meses –
Grupo controle
teste t
IC(95%)
Medida
média
desvio
padrão
t
gl
p
inferior
superior
Is.PP
0,24
2,07
0,46
15
0,652
-0,86
1,34
Ii.PM
0,16
2,50
0,26
15
0,798
-1,17
1,50
Is.Ii
-0,60
2,71
-0,89
15
0,386
-2,05
0,84
Ob
0,13
0,85
0,63
15
0,541
-0,32
0,58
Oj
0,25
0,69
1,43
15
0,173
-0,12
0,62
As Tabelas 13, 14, 15 e 16 apresentam as médias e os desvios
padrão das alterações observadas entre as duas mensurações no grupo
experimental e os resultados do teste t de Student para a hipótese de que
a média das alterações das medidas em um período de sete meses é
igual a zero.
Pode-se observar que o número de medidas que apresentaram
alterações estatisticamente significativas entre a primeira e segunda
mensuração foi maior no grupo experimental.
No grupo experimental foi observado aumento significativo nas
medidas N’-LRV, Sts-LRV, Sti-LRV, Li-LRV, B’-LRV, Pg’-LRV, Me’-LRV,
A-A’, B-B’, (Tabela 13); N’-Sn, Sti-Me’, N’-Me’, SN.Pg’, Nasolabial,
Mentolabial, N’.Sn.Pg’, N’.Pn.Pg’ (Tabela 14); SNB, NAPg, N-LRV, N-Me,
N-Ena, Ena-Me (Tabela 15); Ii.PM (Tabela 16) e diminuição significativa
nas medidas Me-Me’, Ls-E (Tabela 13); Sts-Sti, IIi-Sti, (Tabela 14); ANB,
(Tabela 15); Is.PP, Ob, Oj (Tabela 16).
97
Tabela 13 - Média, desvio padrão, resultado do teste t de Student da hipótese de que a
média é igual a zero e intervalo de confiança de 95% para a média das alterações nas
medidas anteroposteriores do perfil tegumentar, em um período de sete meses – Grupo
experimental
teste t
IC(95%)
Medida
média
desvio
padrão
t
gl
p
inferior
superior
N'-LRV
0,42
0,81
2,31
19
0,032
0,04
0,80
Pn-LRV
0,23
1,09
0,93
19
0,366
-0,28
0,73
Sn-LRV
0,03
1,10
0,14
19
0,890
-0,48
0,55
Ls-LRV
-0,43
1,84
-1,04
19
0,314
-1,29
0,44
Sts-LRV
1,17
1,39
3,78
19
0,001
0,52
1,82
Sti-LRV
2,05
1,84
4,97
19
0,000
1,18
2,91
Li-LRV
3,08
1,78
7,73
19
0,000
2,25
3,92
B'-LRV
3,18
1,78
7,96
19
0,000
2,34
4,01
Pg'-LRV
1,88
2,05
4,11
19
0,001
0,92
2,84
Me'-LRV
1,67
2,24
3,33
19
0,004
0,62
2,72
Ena-Sn
-0,54
1,45
-1,67
19
0,112
-1,22
0,14
A-A'
0,73
1,09
3,00
19
0,007
0,22
1,24
Sd-Ls
-0,13
1,45
-0,39
19
0,699
-0,81
0,55
Id-Li
0,19
1,13
0,77
19
0,453
-0,33
0,72
B-B'
1,77
1,36
5,80
19
0,000
1,13
2,40
Pg-Pg'
0,27
0,66
1,81
19
0,087
-0,04
0,57
Me-Me'
-0,65
0,96
-3,00
19
0,007
-1,10
-0,19
Ls-E
-1,08
1,17
-4,12
19
0,001
-1,62
-0,53
Li-E
0,63
1,51
1,88
19
0,075
-0,07
1,34
Tabela 14 - Média, desvio padrão, resultado do teste t de Student da hipótese de que a média
é igual a zero e intervalo de confiança de 95% para a média das alterações nas medidas
verticais e angulares do perfil tegumentar, em um período de sete meses – Grupo
experimental
teste t
IC(95%)
Medida
média
desvio
padrão
t
gl
p
inferior
superior
N'-Sn
2,14
2,56
3,74
19
0,001
0,94
3,33
Sn-Sts
0,76
1,69
2,02
19
0,058
-0,03
1,55
Sts-Sti
-3,57
2,48
-6,43
19
0,000
-4,73
-2,41
Sti-Me'
3,55
1,97
8,06
19
0,000
2,63
4,47
Sn-Me'
0,74
1,98
1,67
19
0,111
-0,19
1,66
N'Me'
2,88
2,68
4,79
19
0,000
1,62
4,13
IIs-Sts
-0,60
1,97
-1,37
19
0,187
-1,53
0,32
Verticais
IIi-Sti
-4,02
2,04
-8,83
19
0,000
-4,98
-3,07
SN.Pg'
0,88
1,18
3,34
19
0,003
0,33
1,43
Nasolabial
4,21
8,18
2,30
19
0,033
0,38
8,04
Mentolabial
13,68
17,64
3,47
19
0,003
5,42
21,93
N'.Sn.Pg'
3,34
2,43
6,14
19
0,000
-4,48
-2,20
Angulares
N'.Pn.Pg'
3,19
2,15
6,65
19
0,000
-4,19
-2,19
98
Tabela 15 - Média, desvio padrão, resultado do teste t de Student da hipótese de que a
média é igual a zero e intervalo de confiança de 95% para a média das alterações nas
medidas esqueléticas angulares e lineares, em um período de sete meses – Grupo
experimental
teste t
IC(95%)
Medida
média
desvio
padrão
t
gl
p
inferior
superior
SNA
-0,57
1,39
-1,85
19
0,080
-1,22
0,08
SNB
1,16
1,06
4,91
19
0,000
0,67
1,65
ANB
-1,73
1,10
-7,00
19
0,000
-2,25
-1,21
SNGoMe
0,28
1,31
0,94
19
0,359
-0,34
0,89
Angulares
NAPg
3,20
2,07
6,92
19
0,000
-4,17
-2,23
N-LRV
0,42
0,81
2,31
19
0,032
0,04
0,80
N-Me
2,99
1,03
12,98
19
0,000
2,50
3,47
N-Ena
1,06
1,00
4,74
19
0,000
0,59
1,53
Lineares
Ena-Me
1,84
1,61
5,13
19
0,000
1,09
2,60
Tabela 16 - Média, desvio padrão, resultado do teste t de Student da hipótese de que a
média é igual a zero e intervalo de confiança de 95% para a média das alterações
(estimadas) nas medidas dentárias angulares e lineares, em um período de sete meses –
Grupo experimental
teste t
IC(95%)
Medida
média
desvio
padrão
t
gl
p
inferior
superior
Is.PP
-2,96
4,53
-2,92
19
0,009
-5,08
-0,84
Ii.PM
1,97
4,07
2,17
19
0,043
0,07
3,88
Is.Ii
0,86
4,75
0,81
19
0,428
-1,36
3,08
Ob
-1,06
1,32
-3,57
19
0,002
-1,68
-0,44
Oj
-3,56
1,63
-9,74
19
0,000
-4,32
-2,79
Para examinar a hipótese de que a média das alterações em uma
medida ortodôntica no grupo experimental é igual a média das alterações
no grupo controle, empregou-se o teste t de Student com duas amostras
independentes. Para definir o tipo de teste t a ser empregado –
populações com mesma variância ou não - verificou-se antes, por meio do
teste de Levene, se as variâncias das alterações de cada uma das
medidas são iguais nos dois grupos. Os resultados dos testes t de
Student encontram-se nas Tabelas 17, 18, 19 e 20.
Pode-se notar, nas respectivas tabelas, que em 25 das 46 medidas
avaliadas a média das alterações que ocorreram na população tratada foi
99
estatisticamente diferente da média das alterações na população não
tratada. Comparando-se estes resultados com os apresentados nas
Tabelas 9 a 16, observa-se que há diferença estatisticamente significante
nas médias das alterações entre as variáveis Sti-LRV, N’Me’, N-Me. Neste
caso, nos dois grupos as medidas tendem a apresentar aumento,
entretanto, no grupo experimental o aumento é significativamente maior
que no grupo controle.
Nas demais medidas em que foram detectadas diferenças
significativas nas alterações observadas nos dois grupos, os resultados
das Tabelas 9 a 16 mostram que apenas no grupo experimental a
alteração foi significante, com exceção da variável Ls-LRV que
apresentou aumento significante apenas no grupo controle. As variáveis
Li-LRV, B’-LRV, Pg’-LRV, Me’-LRV, B-B’; Sti-Me’, SN.Pg’, Mentolabial,
N’SnPg’, N’PnPg’; SNB, NAPg, Ena-Me; Ii.PM apresentaram aumento
significativo e as variáveis Ls-E; Sts-Sti, IIi-Sti,; ANB; Is.PP, Ob, Oj,
apresentaram diminuição significativa.
Apesar das variáveis N’-LRV, Pn-LRV, Sn-LRV, Sts-LRV, A-A’, Me-
Me’; N’-Sn, Nasolabial, N-LRV, N-Ena apresentarem alteração
significativa em um ou em ambos os grupos, não há evidência estatística
para rejeitar-se a hipótese de que as médias das alterações nos dois
grupos são iguais.
100
Tabela 17 – Médias, desvios padrão e resultados dos testes t de Student para a hipótese de
igualdade das médias das alterações nas medidas anteroposteriores do perfil tegumentar nos
grupos controle e experimental
Grupo
Controle
Grupo
Experimental
Média
das
Teste t
Medida
média
dp
média
dp
diferenças
t
gl
p
N'-LRV
0,51
0,31
0,42
0,81
0,09
0,42
34
0,680
Pn-LRV
0,82
0,70
0,23
1,09
0,59
1,89
34
0,067
Sn-LRV
0,75
1,10
0,03
1,10
0,72
1,96
34
0,059
Ls-LRV
(*)
0,63
0,89
-0,43
1,84
1,06
2,26
28,6
0,032
Sts-LRV
0,83
0,75
1,17
1,39
-0,34
-0,89
34
0,379
Sti-LRV
0,79
1,33
2,05
1,84
-1,26
-2,29
34
0,028
Li-LRV
0,60
1,86
3,08
1,78
-2,48
-4,08
34
0,000
B'-LRV
0,69
1,47
3,18
1,78
-2,49
-4,49
34
0,000
Pg'-LRV
0,44
1,74
1,88
2,05
-1,43
-2,23
34
0,033
Me'-LRV
-0,06
1,32
1,67
2,24
-1,73
-2,73
34
0,010
Ena-Sn
0,64
1,26
-0,54
1,45
1,18
2,58
34
0,014
A-A'
0,51
1,11
0,73
1,09
-0,22
-0,60
34
0,550
Sd-Ls
(*)
-0,02
0,68
-0,13
1,45
0,11
0,29
28,1
0,771
Id-Li
0,15
1,13
0,19
1,13
-0,05
-0,12
34
0,902
B-B'
(*)
0,18
0,66
1,77
1,36
-1,59
-4,58
28,7
0,000
Pg-Pg'
-0,05
0,84
0,27
0,66
-0,32
-1,27
34
0,212
Me-Me'
-0,06
0,75
-0,65
0,96
0,59
2,01
34
0,052
Ls-E
0,05
0,74
-1,08
1,17
1,12
3,34
34
0,002
Li-E
(*)
-0,04
0,79
0,63
1,51
-0,67
-1,73
29,8
0,094
[*]
O teste de Levene apresentou resultado não significante. O teste t foi realizado sob o
pressuposto de variâncias desiguais.
101
Tabela 18 – Médias, desvios padrão e resultados dos testes t de Student para a hipótese de
igualdade das médias das alterações nas medidas verticais e angulares do perfil tegumentar
nos grupos controle e experimental
Grupo
Controle
Grupo
Experimental
Média
das
Teste t
Medida
média
dp
média
dp
diferenças
t
gl
p
N'-Sn
0,94
1,79
2,14
2,56
-1,20
-1,59
34
0,122
Sn-Sts
0,24
1,11
0,76
1,69
-0,52
-1,07
34
0,292
Sts-Sti
(*)
-0,47
1,31
-3,57
2,48
3,10
4,81
29,9
0,000
Sti-Me'
(*)
0,43
1,16
3,55
1,97
-3,12
-5,92
31,5
0,000
Sn-Me'
0,20
1,29
0,74
1,98
-0,54
-0,94
34
0,355
N'Me'
(*)
1,14
1,51
2,88
2,68
-1,74
-2,45
30,9
0,020
IIs-Sts
(*)
-0,16
0,57
-0,60
1,97
0,44
0,95
22,8
0,352
Verticais
IIi-Sti
-0,17
1,51
-4,02
2,04
3,85
6,29
34
0,000
SN.Pg'
0,03
0,82
0,88
1,18
-0,85
-2,45
34
0,020
Nasolabial
1,21
6,81
4,21
8,18
-3,00
-1,18
34
0,247
Mentolabial
(*)
1,30
7,64
13,68
17,64
-12,38
-2,82
27,1
0,009
N'.Sn.Pg'
-0,49
2,46
3,34
2,43
-3,83
-4,67
34
0,000
Angulares
N'.Pn.Pg'
-0,17
1,19
3,19
2,15
-3,36
-5,60
34
0,000
[*]
O teste de Levene apresentou resultado não significante. O teste t foi realizado sob o
pressuposto de variâncias desiguais.
Tabela 19 – Médias, desvios padrão e resultados dos testes t de Student para a hipótese de
igualdade das médias das alterações nas medidas esqueléticas angulares e lineares do perfil
tegumentar nos grupos controle e experimental
Grupo
Controle
Grupo
Experimental
Média
das
Teste t
Medida
média
dp
média
dp
diferenças
t
gl
p
SNA
-0,11
0,74
-0,57
1,39
0,47
1,22
34
0,232
SNB
(*)
0,04
0,49
1,16
1,06
-1,12
-4,21
27,9
0,000
ANB
(*)
-0,15
0,63
-1,73
1,10
1,58
5,38
31,2
0,000
S.N.GoMe
0,01
1,04
0,28
1,31
-0,26
-0,66
34
0,516
Angulares
N.A.Pg
0,39
1,49
3,20
2,07
-2,81
-4,56
34
0,000
N-LRV
0,51
0,31
0,42
0,81
0,09
0,42
34
0,680
N-Me
1,07
0,72
2,99
1,03
-1,92
-6,33
34
0,000
N-Ena
0,58
0,63
1,06
1,00
-0,49
-1,69
34
0,101
Lineares
Ena-Me
0,38
0,96
1,84
1,61
-1,46
-3,21
34
0,003
[*]
O teste de Levene apresentou resultado não significante. O teste t foi realizado sob o
pressuposto de variâncias desiguais.
102
Tabela 20 – Médias, desvios padrão e resultados dos testes t de Student para a hipótese de
igualdade das médias das alterações nas medidas dentárias angulares e lineares nos grupos
controle e experimental
Grupo
Controle
Grupo
Experimental
Média
das
Teste t
Medida
média
dp
média
dp
diferenças
t
gl
p
IIs.PP
0,24
2,07
-2,96
4,53
3,20
2,61
34
0,013
Ii.PM
0,16
2,50
1,97
4,07
-1,81
-1,56
34
0,129
Is.IIi
-0,60
2,71
0,86
4,75
-1,47
-1,10
34
0,280
Ob
0,13
0,85
-1,06
1,32
1,19
3,12
34
0,004
Oj
(*)
0,25
0,69
-3,56
1,63
3,80
9,42
26,8
0,000
[*]
O teste de Levene apresentou resultado não significante. O teste t foi realizado sob o
pressuposto de variâncias desiguais.
Os Gráficos apresentados a seguir permitem visualizar diferenças e
similaridades nas alterações mensalizadas observadas nas medidas dos
grupos controle e experimental.
No Anexo 3 é possível observar a estatística descritiva de todas as
variáveis analisadas.
103
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
mm
N'-LRV Pn-LRV Sn-LRV LS-LRV Sts-LRV
GRÁFICO 1 - Médias amostrais e intervalos de confiança para as médias
populacionais das medidas ânteroposteriores do perfil tegumentar - I.
controle
experimental
-1
0
1
2
3
4
5
mm
Sti-LRV Li-LRV B'-LRV Pg'-LRV Me'-LRV
GRÁFICO 2 - Médias amostrais e intervalos de confiança para as médias
populacionais das medidas ânteroposteriores do perfil tegumentar - II.
controle
experimental
104
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
mm
Ena-Sn A-A' Sd-Ls Id-Li B-B' Pg-Pg' Me-Me'
GRÁFICO 3 - Médias amostrais e intervalos de confiança para as médias
populacionais das medidas ânteroposteriores do perfil tegumentar - III.
controle
experimental
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
mm
Ls-Linha E Li-Linha E
GRÁFICO 4 - Médias amostrais e intervalos de confiança para as médias
populacionais das medidas ânteroposteriores do perfil tegumentar - IV.
controle
experimental
105
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
mm
N'-Sn Sn-Sts Sts-Sti Sti-Me' Sn-Me' N'Me' IIs-Sts IIi-Sti
GRÁFICO 5 - Médias amostrais e intervalos de confiança para as médias
populacionais das medidas verticais do perfil tegumentar.
controle
experimental
-5
0
5
10
15
20
mm
SN.Pg' Nasolabial Mentolabial N'.Sn.Pg' N'.Pn.Pg'
GRÁFICO 6 - Médias amostrais e intervalos de confiança para as médias
populacionais das medidas angulares do perfil tegumentar.
controle
experimental
106
-1
0
1
2
3
4
mm
N-LVR N-Me N-Ena Ena-Me
GRÁFICO 8 - Médias amostrais e intervalos de confiança para as médias
populacionais das medidas esqueleticas lineares.
controle
experimental
107
-6
-4
-2
0
2
4
6
mm
Is.PP Ii.PM Is.Ii Ob Oj
GRÁFICO 9 - Médias amostrais e intervalos de confiança para as médias
populacionais das medidas dentárias.
controle
experimental
108
Discussão
109
6 Discussão
O presente estudo teve como objetivo avaliar as alterações
cefalométricas do perfil facial induzidas pelo aparelho de Herbst, no
tratamento da má oclusão Classe II divisão 1 de Angle, em indivíduos pré-
pubertários.
Para diferenciar as alterações que ocorreram verdadeiramente em
função do tratamento instituído daquelas conseqüentes ao processo de
crescimento e desenvolvimento craniofacial natural foi utilizada uma
amostra retrospectiva, não tratada ortodonticamente, proveniente dos
arquivos de documentações do Burlington Growth Centre, Departamento
de Ortodontia da Faculdade de Odontologia, Universidade de Toronto,
Canadá. Dessa forma, foi eliminado um dos problemas metodológicos das
investigações clínicas que seria a ausência de um grupo controle, uma
vez que não seria ético, por parte do ortodontista, adiar o tratamento de
pacientes com necessidade de intervenção ortodôntica e/ou ortopédica,
apenas com a finalidade de documentação para a realização de
pesquisas
12
.
O material que constituiu essa amostra foi obtido de duas
populações distintas, Canadense e Brasileira. Tanto o grupo controle
como o experimental foram constituídos por um número adequado de
pacientes de ambos os gêneros, com características morfológicas
similares, e médias de idades semelhantes ao início do período de
observação e tratamento, respectivamente.
Com a finalidade de identificar o real estágio de maturação
esquelética, foram utilizados os indicadores de maturação esquelética das
vértebras cervicais, visualizadas na telerradiografia em norma lateral.
Uma vantagem desse método deve-se ao fato dessa radiografia já fazer
110
parte da documentação ortodôntica de rotina e, portanto, não expor o
paciente aos raios X adicionais, como acontece ao solicitar-se as
radiografias de mão e punho
78
, para análise do estágio de maturação
óssea. Sendo assim, a determinação da idade esquelética foi realizada
pela mesma operadora e na forma de estudo cego (sem a identificação do
paciente avaliado), o que reduziu o efeito de subjetividade desta
avaliação. Em nosso estudo, todos os indivíduos estavam localizados nos
estágios de maturação 1 e 2, ou seja, antes do período do pico de
crescimento pubertário
10, 61
.
Com relação à época ideal para o tratamento da má oclusão
Classe II, a literatura evidencia o momento próximo ao pico de
crescimento, na fase da dentadura permanente jovem, pois a otimização
dos resultados estaria relacionada à magnitude da resposta ortopédica e
à estabilidade a longo prazo das alterações induzidas, fator este
condicionado ao grau de intercuspidação obtido após o tratamento
26, 35, 38,
39, 65, 72
. Entretanto, as más oclusões Classe II divisão 1 severas são
consideradas um fator de preocupação para os ortodontistas, devido aos
inúmeros problemas estéticos e psicológicos que podem ser causados à
criança
28
, além de aumentar o risco de fraturas nos dentes anteriores,
especialmente dos incisivos centrais superiores
96
. Por este motivo e
devido à escassez de pesquisas sobre as alterações do perfil facial
induzidas pelo aparelho de Herbst, em estágios precoces do
desenvolvimento da oclusão e, conseqüentemente, antes do surto de
crescimento pubertário, o presente estudo elegeu este período como
referência para o início do tratamento.
Os pacientes tratados seguiram o mesmo protocolo de tratamento
(avanço mandibular único, por 7 meses), e todos os aparelhos de Herbst
foram confeccionados pelo mesmo profissional. Este se baseou no
aparelho original de Herbst, adaptado por Howe
46
, o qual sugeriu a
utilização de bandas nos 1
os
molares permanentes superiores e de barra
111
transpalatina soldada às bandas destes dentes; e por Rego
79
, que sugeriu
a utilização na arcada inferior de um arco lingual de Nance modificado
soldado às bandas dos 1
os
molares inferiores permanentes e de um
cantilever com extensão até a região dos caninos decíduos ou
permanentes, soldado por vestibular às bandas dos 1
os
molares inferiores.
A união entre o cantilever e o arco lingual foi feita na região de caninos e
1
os
molares decíduos.
O mecanismo telescópico utilizado (Flip-Lock – TP Orthodontics)
permitiu que os pacientes realizassem movimentos de abertura e
fechamento, porém com alguma restrição dos movimentos de
lateralidade. Entretanto, nenhum indivíduo relatou sintomas de
desconforto muscular após a instalação do aparelho de Herbst.
Os problemas mais freqüentemente encontrados nesta pesquisa
envolveram: 1) a dificuldade de higienização, principalmente na arcada
inferior, devido ao volume da estrutura de ancoragem, embora tenha sido
controlada pelos pacientes; 2) o traumatismo na mucosa lingual dos
incisivos inferiores (ocorreu em 85% dos pacientes), causado pela
introdução do arco lingual nesta região e, conseqüente necessidade de
remoção da estrutura de ancoragem inferior para reposicionar o arco
lingual mais posteriormente; 3) a ruptura da banda superior na região de
solda em 25% dos pacientes e, 4) a necessidade de recimentação da
estrutura de ancoragem superior ou inferior em 35% dos pacientes.
Contudo, todos estes problemas clínicos já haviam sido citados na
literatura quando da utilização de ancoragem bandada e com conexões
soldadas
28, 46, 47, 79
.
A análise das alterações do perfil facial induzidas pelo aparelho de
Herbst e decorrentes do crescimento natural foi realizada por meio de
telerradiografias laterais. Embora essas radiografias tenham sido obtidas
por aparelhos de raios X diferentes, não foi realizada a correção da
112
ampliação da imagem. A diferença da porcentagem de magnificação
entre as amostras seria de 0,16%, o que não afetaria a comparação das
variáveis obtidas nas radiografias tomadas nos diferentes aparelhos de
raios X. Essa diferença de magnificação corresponderia a uma diferença
de ampliação entre os raios X de 0,0016cm (0,016mm)
28
.
Os traçados cefalométricos obtidos foram digitalizados pela mesma
profissional, em momentos distintos, com intervalo de tempo de 15 dias
entre a primeira e a segunda digitalização. O coeficiente de correlação
intraclasse (ICC) foi utilizado para avaliar a reprodutibilidade das
mensurações das variáveis em estudo e, de acordo com os resultados, o
processo de mensuração foi altamente preciso, indicando, para a maioria
das variáveis, um valor acima de 0,998.
A avaliação da equivalência entre os dois grupos no início do
estudo (Tabelas 5, 6, 7 e 8) mostrou haver grande similaridade entre a
maioria das grandezas cefalométricas. O grupo experimental apresentou
uma Classe II levemente mais acentuada, caracterizada por uma maxila
mais protruída, incisivos superiores mais vestibularizados, além de
sobremordida e sobressaliência mais acentuadas; enquanto o grupo
controle caracterizou-se por apresentar um perfil facial menos convexo,
evidenciado pela maior abertura dos ângulos da convexidade facial
tegumentar e pelo sulco mentolabial menos pronunciado.
Passaremos, então, a discutir as alterações no perfil facial que
ocorreram em função do tratamento com o aparelho de Herbst (grupo
experimental), levando-se em consideração o crescimento natural (grupo
controle). Serão discutidas as alterações no perfil facial caracterizadas por
medidas angulares que serão correlacionadas às alterações esqueléticas
e dentárias, assim como às medidas anteroposteriores e verticais do
perfi tegumentar.
113
Convexidade Facial
Um importante fator de caracterização do perfil facial é o ângulo
da convexidade esquelética (N.A.Pg). Após o período de avaliação de 7
meses, observamos que o ângulo da convexidade esquelética apresentou
um aumento estatisticamente significante de 3,20º (p<0,01) no grupo
experimental, enquanto no grupo controle esta alteração se deu em
menor escala (+0,39º), ou seja, o aparelho de Herbst proporcionou uma
alteração positiva na convexidade facial esquelética, tornando o perfil
menos convexo (Gráfico 7). Nossos achados se assemelham a outros
como os de Dib
28
, que obteve aumento desse ângulo em 4,02º, em
crianças com mesma idade esquelética que a de nosso estudo e que
foram tratadas com o aparelho de Herbst por 7 meses, assim como aos
de Pancherz, Anehus-Pancherz
70
e Ruf, Pancherz
87
que obtiveram
aumentos no ângulo da convexidade esquelética de 2,70
o
e 4,20º,
respectivamente, após 7 meses de tratamento com o aparelho de Herbst.
Entretanto, estes pacientes tinham em média 12,7 anos ao início do
tratamento e, portanto, apresentavam idade esquelética mais avançada
que a de nosso estudo.
Considerando-se que este ângulo é fortemente influenciado pelo
deslocamento dos ossos maxilares durante o período de crescimento e
desenvolvimento craniofacial, avaliamos o comportamento anteroposterior
da maxila em relação à base do crânio (SNA) e identificamos que houve
uma tendência à restrição do crescimento maxilar no grupo tratado (-
0,57º), apesar de o ponto násio ter apresentado deslocamento não
significativo para frente (N-LRV= +0,42mm), e, no grupo controle,
observamos estabilidade da maxila em relação à base do crânio (-0,11º),
com deslocamento não significativo para frente de N-LRV (+0,51mm)
(Gráficos 7 e 8). O avanço do ponto násio, apesar de não estatisticamente
significante, pode mascarar o real deslocamento anteroposterior dos
114
ossos maxilares em relação à base do crânio, quando a mensuração é
feita na forma de medida angular
57
.
Por outro lado, ao avaliarmos o efeito do uso do aparelho sobre a
base óssea mandibular, observamos um aumento estatisticamente
significante deste ângulo (SNB) no grupo experimental em 1,16º, o que
indica que o uso deste aparelho ortopédico-mecânico intensificou o
deslocamento para frente da mandíbula em relação à base do crânio
(Gráfico 7). Já no grupo controle, o ângulo SNB mostrou-se estável
durante o mesmo período de observação (+0,04º). Tanto o efeito de
restrição da base óssea maxilar como o avanço mandibular, já foram
descritos como efeitos do tratamento com o aparelho de Herbst
3, 27, 28, 64,
68
.
Ao avaliarmos a convexidade dos tecidos moles, excluindo o nariz,
foi identificado um aumento estatisticamente significante do ângulo
N’.Sn.Pg’ (+3,34º), o que levou à redução da convexidade facial de
tecidos moles. Comparando-se este resultado com o do grupo controle,
observamos uma alteração, em sentido contrário (-0,49º). Ao incluirmos o
nariz na análise da convexidade facial tegumentar, observarmos que o
ângulo N’.Pn.Pg’ apresentou a mesma tendência de aumento significativo
(+3,19º) no grupo tratado, enquanto no grupo controle observamos
estabilidade (-0,17º). Nossos resultados se assemelham aos de Pancherz,
Anehus-Pancherz
70
, os quais encontraram aumentos de 3,30º e 1,30º nos
ângulos da convexidade tegumentar, incluindo e excluindo o nariz,
respectivamente, em jovens adolescentes que foram tratados com o
aparelho de Herbst por 7 meses.
De acordo com os resultados encontrados, observamos que todas
as medidas referentes às alterações na convexidade esquelética e facial
ocorreram no mesmo sentido, o que indica um efeito positivo da utilização
115
do aparelho de Herbst para melhora do perfil facial, tornando-o menos
convexo (Gráficos 6 e 7).
Para relacionar os vários elementos que contribuíram para a
alteração da convexidade dos tecidos moles, avaliou-se o comportamento
do deslocamento horizontal dos pontos envolvidos com os ângulos
N’.Sn.Pg’ e N’.Pn.Pg’ em relação à linha de referência vertical (LRV),
(Gráficos 1 e 2). Para todos estes pontos foi observado um deslocamento
no sentido anterior, apesar de apenas a medida Pg’-LRV ter sido
estatisticamente significante (p<0,05). O ponto Pogônio tegumentar (Pg’)
apresentou deslocamento anterior de 1,88mm no grupo tratado, valor
quatro vezes superior ao observado no grupo controle (+0,44mm), fator
este relacionado ao maior deslocamento anterior da base óssea
mandibular, induzida pelo tratamento. Entretanto, nossos resultados
diferem de outros estudos
70, 107
que não encontraram alterações
significantes do ponto Pg’ após tratamento com o aparelho de Herbst.
Com relação ao ponto Subnasal (Sn), enquanto no grupo controle o
deslocamento para frente foi de 0,75 mm, no grupo experimental
observamos estabilidade (+0,03mm), o que provavelmente deve-se ao
efeito de restrição da maxila induzido pelo aparelho de Herbst. Ao
avaliarmos o comportamento do nariz, observamos um deslocamento do
ponto Pn (ponta do nariz) em relação à LRV, com alteração não
estatisticamente significante de 0,23mm no grupo tratado, valor levemente
menor que o observado no grupo controle (+0,82mm). Os resultados
sugerem que, em ambos os grupos, houve um crescimento normal do
nariz no período estudado, se compararmos aos dados encontrados na
literatura, que descrevem em média, um crescimento de 1mm/ano ou
0,59mm/sete meses, entre 9 e 15 anos de idade
101, 102
.
Ao avaliarmos o comportamento do ângulo facial (SN.Pg’), (Gráfico
6) observamos um aumento significativo deste (+0,88º) no grupo
experimental em relação aos pacientes acompanhados sem tratamento,
116
onde foi observada estabilidade (+0,03º). Esse incremento pode ser
justificado pelo deslocamento significativo, para frente, do ponto Pg’ em
relação à LRV, assim como a tendência ao aumento em espessura do
mesmo (Pg-Pg’= +0,27mm), (Gráficos 2 e 3).
Região do Lábio Superior
O equilíbrio na relação entre o lábio superior e o nariz é bastante
evidenciado pelo ângulo nasolabial, que freqüentemente é associado à
caracterização da estética facial. Em nosso experimento, registrou-se um
aumento de 4,21º no grupo tratado, (Gráfico 6), que apesar de não ser
estatisticamente significante, foi muito superior aos resultados
encontrados para o grupo controle (+ 1,21º). Nossos resultados estão de
acordo com os de Almeida et al.
2
, os quais encontraram aumentos de
5,00º neste ângulo, apesar de não estatisticamente significante, em
indivíduos pré-pubertários, que se encontravam entre os estágios 1, 2 e 3
de maturação esquelética das vértebras cervicais, e que foram tratados
com o aparelho de Herbst por 1 ano.
Outro fator determinante, que influencia o ângulo nasolabial é a
posição postural do lábio superior, que foi observada segundo os
deslocamentos dos pontos Sn e Ls (Labrale superior) em relação à LRV.
A variável Sn-LRV, conforme já mencionado anteriormente, permaneceu
estável no grupo que recebeu tratamento e apresentou um leve
deslocamento não significante para frente da ordem de 0,75mm no grupo
controle. Já o ponto Ls, apresentou um deslocamento significativo para
posterior (-0,43mm), em relação à LRV, e no grupo não tratado a
alteração ocorreu em sentido contrário (+0,63mm), (Gráfico 1). A menor
projeção do lábio superior no grupo experimental está de acordo com o
efeito do aparelho sobre a base óssea maxilar subjacente, que
117
demonstrou tendência à restrição em seu crescimento no período de uso
do aparelho.
A posição postural do lábio superior também é influenciada pela
inclinação dos incisivos maxilares. No presente estudo, observamos que
no grupo experimental ocorreu uma verticalização significativa (Is.PP= -
2,96º), enquanto no grupo controle os incisivos superiores demonstraram
um leve aumento de 0,24º, no sentido de projeção para vestibular, o que
pode explicar o maior avanço postural do lábio superior no grupo que não
recebeu tratamento (Ls-LRV= 0,63mm), (Gráfico 9).
Observamos também a posição do lábio superior em relação à
linha E (Ls-E), o qual apresentou uma alteração negativa de 1,08mm
(grupo tratado), enquanto no grupo controle detectamos estabilidade
(+0,05mm), (Gráfico 4), demonstrando assim a retrusão do lábio superior,
após o tratamento; fato também comprovado por Pancherz, Anehus-
Pancherz
70
que demonstraram haver uma retrusão do lábio superior em
1,80º, em pré-adolescentes tratados com o aparelho de Herbst.
Entretanto, Flores-Mir et al.
34
, em revisão sistemática sobre as alterações
nos tecidos moles após o uso de aparelhos funcionais fixos,
principalmente o aparelho de Herbst, questionou a utilização do plano
estético de Ricketts, o qual não serviria como boa referência para
quantificar as alterações dos lábios, uma vez que alterações nos pontos
Pn e Pg’ poderiam causar a impressão de alterações labiais que, na
verdade, não ocorreram. De fato, isso pode acontecer, porém em nosso
estudo observamos também que houve o deslocamento para posterior
(sentido de retrusão) do ponto Ls em relação à LRV, a qual representa
uma linha perpendicular à SN-7º, passando pelo ponto Sela, e que,
portanto, dificilmente sofre alteração com o crescimento
31
. Sendo assim,
podemos comprovar que realmente houve um deslocamento para
posterior do ponto Ls em relação à LRV.
118
A fim de identificar uma possível correlação entre a inclinação do
incisivo superior e a protrusão labial, medimos o comportamento da
sobressaliência e da sobremordida, e observamos uma diminuição
significativa das duas variáveis no grupo experimental (-1,06mm e -
3,56mm, respectivamente), o que contribuiu para um melhor
posicionamento labial. Em contrapartida, o grupo controle exibiu leve
aumento dessas medidas (+0,13mm e +0,25mm), acentuando a Classe II,
(Gráfico 9).
O lábio superior foi ainda avaliado quanto ao comprimento e à
espessura. Observamos que o comprimento do lábio superior (Sn-Sts)
manteve-se praticamente estável, com leve tendência ao aumento em
0,76mm, sendo que no grupo controle esse aumento foi inferior
(+0,24mm), (Gráfico 5). A verticalização dos incisivos superiores
possibilitou, em parte, o aumento em comprimento do lábio superior. Em
conseqüência a esse leve aumento, a exposição dos incisivos superiores
(Is-Sts) diminuiu, com alteração não significante de 0,60mm, e no grupo
controle, esta medida demonstrou estabilidade (-0,16mm), (Gráfico 5).
Quanto às alterações em espessura, o lábio superior demonstrou
diferentes graus de alteração nos dois grupos. Na região mais superior
(Ena-Sn), observamos diminuição significativa (-0,54mm) no grupo
tratado, enquanto no grupo controle a alteração se deu em sentido
contrário, isto é, o de aumento em espessura (+0,64mm), (Gráfico 3). Na
região de vermelhão dos lábios (Sd-Ls) e na região intermediária,
correspondente ao ponto subespinhal (A-A’), não foi detectada alteração
significante entre os grupos. Os resultados explicam como a redução em
espessura na medida Ena-Sn no grupo experimental pode estar
associada ao efeito de restrição do crescimento maxilar e de
verticalização dos incisivos superiores.
119
Região do Lábio Inferior
O avanço mandibular induzido pelo uso dos aparelhos ortopédicos
é normalmente associado ao aumento da altura facial anterior inferior
34
.
Em nosso estudo, foi constatado um aumento significativo, no grupo
tratado, tanto da altura facial total anterior esquelética (N-Me = +2,99mm),
como da de tecidos moles (N’-Me’ = +2,88mm). O maior aumento em N-
Me foi proporcionado mais pelo terço facial inferior esquelético (Ena-Me =
+1,84mm) que pelo terço médio esquelético (N-Ena = +1,06mm).
Observamos também que o grupo controle apresentou alterações no
mesmo sentido, porém com menor magnitude, (Gráfico 8). É interessante
observar que apesar do aumento da altura facial total e inferior, o ângulo
do plano mandibular dos pacientes tratados não alterou de forma
significativa (SN.GoMe = +0,28
o
), mostrando que o aparelho de Herbst
praticamente não alterou o padrão de rotação mandibular, e, no grupo
controle, observamos estabilidade (+0,01
o
), (Gráfico 7).
Quanto à espessura dos tecidos moles na região do mento,
observamos um aumento significante em espessura na região do ponto B
esquelético (limite entre o lábio inferior e o mento), ao medir-se a variável
B-B’, de 1,77mm, valor bem superior ao observado no grupo controle
(+0,18mm), o que sugere um aumento em espessura na região do sulco
mentolabial. Com relação às variáveis Pg-Pg’ e Me-Me’, não foram
detectadas diferenças estatísticas entre os grupos, (Gráfico 3).
O lábio inferior foi também avaliado quanto ao comprimento e à
espessura. O comprimento do lábio inferior (Sti-Me’) mostrou aumento
significativo de 3,55mm, valor muito superior aquele encontrado para o
grupo controle (+0,43mm), (Gráfico 5). Esse grande aumento em
comprimento do lábio inferior deve-se ao fato da correção da posição
maxilomandibular com a utilização do aparelho permitir uma retificação
postural do lábio inferior, o qual, nos pacientes com má oclusão Classe II
120
divisão 1, normalmente apresenta-se evertido e posicionado entre os
incisivos superiores e inferiores, o que leva a uma diminuição em seu
comprimento aparente. Ainda observamos uma tendência, não
significante, de vestibularização dos incisivos inferiores no grupo tratado
(Ii.PM= + 1,97º), o que apesar de ser um efeito pouco desejado do
tratamento, também pode ter contribuído para a correção postural do lábio
inferior, enquanto no grupo controle observamos estabilidade (+0,16º),
(Gráfico 9). Além disso, foi verificada uma diminuição significante na
exposição do incisivo inferior (Ii-Sti = -4,02mm), explicada pelo grande
aumento em comprimento do lábio inferior. No grupo controle observamos
estabilidade (-0,17mm), (Gráfico 5).
Com relação ao posicionamento anteroposterior do lábio inferior
(Li-E), verificamos uma leve tendência à protrusão do lábio inferior em
0,63mm no grupo experimental, enquanto no grupo controle o lábio
inferior apresentou estabilidade (-0,04mm), (Gráfico 4). Nossos achados
se assemelham aos de Pancherz, Anehus-Pancherz
70
, os quais não
detectaram alterações significativas do lábio inferior em relação à linha E.
Para estes autores, o movimento para frente da mandíbula induzido pelo
aparelho de Herbst, faz com que o lábio superior seja reposicionado a
uma posição retrusiva em relação à linha E, enquanto o lábio inferior
permanece, normalmente, inalterado.
Com relação à espessura do lábio inferior (Id-Li), não encontramos
alteração significante entre os grupos controle e experimental, em ambos
elas permaneceram estáveis (+0,15mm e +0,19mm, respectivamente),
(Gráfico 3).
Observamos também que o grupo tratado com o aparelho de
Herbst apresentou uma diminuição significante do espaço interlabial (Sts-
Sti= -3,57mm), o que comprovou a melhora na obtenção do selamento
121
labial. No grupo acompanhado sem tratamento, observamos a mesma
tendência, porém em escala bem inferior (-0,47mm), (Gráfico 5).
Um último ângulo a ser analisado, porém muito importante para
avaliação da estética facial, é o ângulo mentolabial, o qual, normalmente
está diminuído em pacientes Classe II, sendo caracterizado por um sulco
bem pronunciado. Segundo Blanchette et al.
18
, o sulco mentolabial de
crianças Classe II, com padrão de crescimento horizontal e sem
tratamento ortodôntico-ortopédico, aprofunda naturalmente, o que pode
ser explicado pela interposição do lábio inferior entre os incisivos superior
e inferior. O aparelho de Herbst promoveu uma alteração significativa do
ângulo mentolabial, representada pelo aumento em 13,68º, enquanto que
no grupo controle essa tendência ocorreu em escala bem inferior (+1,30º),
(Gráfico 6). O efeito de aumento sobre esse ângulo tem grande influência
na melhora da estética facial dos pacientes tratados com o aparelho de
Herbst, traduzida por uma diminuição considerável na profundidade do
sulco mentolabial, o que o torna menos evidente, conforme descrito por
Almeida et al.
2
, os quais observaram um aumento significativo de 9,50º
em crianças tratadas na fase da dentadura mista e que foram
comparadas a um grupo controle, no qual se observou a diminuição
desse ângulo em 1,70º.
Foi observada alguma dificuldade de comparação e análise dos
dados obtidos com a literatura existente, sugerindo a necessidade de
mais pesquisas que explorem as variáveis estudadas, a fim de possibilitar
uma comparação mais acurada dos resultados encontrados. Além disso,
o emprego de novas metodologias para estudo dos tecidos moles, como a
aplicação da tomografia volumétrica Cone Beam, podem contribuir, com
mais precisão, na detecção de mudanças no perfil facial ocasionadas pelo
tratamento.
122
Conclusão
123
7 Conclusão
De acordo com os dados obtidos, pode-se concluir que:
Em relação à influência do tratamento com o aparelho de Herbst
nas alterações do perfil facial de indivíduos Classe II divisão 1,
considerando-se o crescimento natural:
1. Houve alteração positiva em relação à convexidade facial com
aumento significante dos ângulos N’.Sn.Pg’, N’.Pn.Pg’ e NAPg;
enquanto no grupo controle houve redução desses ângulos.
2. Houve maior abertura do ângulo nasolabial;
3. Houve aumento significante do ângulo mentolabial, que resultou
em um sulco bem menos evidente;
4. Houve retrusão do lábio superior;
5. Houve aumento significativo no comprimento do lábio inferior;
6. Houve diminuição significativa do espaço interlabial e da exposição
do incisivo inferior;
7. Houve significante aumento das alturas faciais esqueléticas
anteriores total e inferior.
124
Os fatores que contribuíram para as alterações na convexidade do
perfil facial em função do tratamento foram:
1. O deslocamento anteroposterior da mandíbula para frente,
possibilitando o selamento labial competente;
2. A verticalização dos incisivos superiores;
3. O aumento em comprimento na região do lábio inferior;
4. A correção da sobremordida e sobressaliência.
125
Referências
126
8 Referências*
1. Ackerman JL. Orthodontics: art, science, or trans-science? Angle
Orthod. 1974;44:243-50.
2. Almeida MR, Flores-Mir C, Brandao AG, Almeida RR, Almeida-
Pedrin RR. Soft tissue changes produced by a banded-type Herbst
appliance in late mixed dentition patients. World J Orthod.
2008;9:121-31.
3. Almeida MR, Henriques JF, Almeida RR, Weber U, McNamara JA,
Jr. Short-term treatment effects produced by the Herbst appliance
in the mixed dentition. Angle Orthod. 2005;75:540-7.
4. Angle EH. Classification of malocclusion. Dent Cosmos.
1899;41:248-64.
5. Antonini A, Marinelli A, Baroni G, Franchi L, Defraia E. Class II
malocclusion with maxillary protrusion from the deciduous through
the mixed dentition. Angle Orthod. 2004;75:980-6.
6. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and
treatment planning--Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1993;103:395-411.
7. Arnett GW, Jelic JS, Kim J, Cummings DR, Beress A, Worley CM,
Jr., et al. Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and
treatment planning of dentofacial deformity. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1999;116:239-53.
8. Ast DB, Carlos JP, Cons NC. The prevalence and characteristics of
malocclusion among Senior High School Students in Upstate New
York. Am J Orthod. 1965;51:437-45.
9. Auger TA, Turley PK. Esthetic soft-tissue profile changes during
1900’s. J Dent Res. 1994;73:21-8.
10. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA. The cervical vertebral
maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment
timing in dentofacial orthopedics. Semin Orthod. 2005;11:119-29.
___________________________
*De acordo com o estilo Vancouver. Disponível no site:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
127
11. Battagel JM. The use of tensor analysis to investigate facial
changes in treated class II division 1 malocclusions. Eur J Orthod.
1996;18:41-54.
12. Baumrind S. The role of clinical research in orthodontics. Angle
Orthod. 1993;63:235-40.
13. Bishara SE. Class II malocclusions: diagnostic and clinical
considerations with and without treatment. Semin Orthod.
2006;12:11-24.
14. Bishara SE, Hession TJ, Peterson LC. Longitudinal soft-tissue
profile changes: a study of three analyses. Am J Orthod.
1985;88:209-23.
15. Bishara SE, Jakobsen JR, Vorhies B, Bayati P. Changes in
dentofacial structures in untreated Class II division 1 and normal
subjects: a longitudinal study. Angle Orthod. 1997;67:55-66.
16. Bjork A. Variations in the growth pattern of the human mandible:
longitudinal radiographic study by the implant method. J Dent Res.
1963;42:400-11.
17. Bjork A. Facial growth rotation--reflections on definition and cause.
Proc Finn Dent Soc. 1991;87:51-8.
18. Blanchette ME, Nanda RS, Currier GF, Ghosh J, Nanda SK. A
longitudinal cephalometric study of the soft tissue profile of short-
and long-face syndromes from 7 to 17 years. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1996;109:116-31.
19. Brandão AMB, Vigorito JW, Capelozza Filho L. Avaliação das
características do perfil tegumentar em indivíduos com má oclusão
Classe II divisão 1
a
por meio da análise facial numérica. Ortodontia.
2001;34:59-64.
20. Broadbent H. A new x-ray technique and its application to
orthodontia. Angle Orthod. 1931;1:45-66.
21. Burstone CJ. The integumental profile. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 1958;44:1-25.
22. Burstone CJ. Integumental contour and extension patterns. Angle
Orthod 1959;29:93-104.
23. Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment planning.
Am J Orthod. 1967;53:262-84.
128
24. Case CS. Facial and oral deformities. Chicago: C.S.Case; 1986.
25. Chung CH, Wong WW. Craniofacial growth in untreated skeletal
Class II subjects: a longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2002;122:619-26.
26. Cozza P, Baccetti T, Franchi L, De Toffol L, McNamara JA, Jr.
Mandibular changes produced by functional appliances in Class II
malocclusion: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2006;129:599 e1-12; discussion e1-6.
27. Croft RS, Buschang PH, English JD, Meyer R. A cephalometric and
tomographic evaluation of Herbst treatment in the mixed dentition.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;116:435-43.
28. Dib LPS. Avaliação cefalométrica das alterações dentárias e
esqueléticas induzidas pelo uso do aparelho de Herbst no
tratamento da má oclusão classe II, divisão 1 de Angle - Estudo
longitudinal. [Dissertação de Mestrado]. Araraquara: Faculdade de
Odontologia da UNESP; 2007.
29. Downs WB. Analyses of dentofacial profile. Angle Orthod.
1956;26:191-212.
30. Eicke C, Wieslander L. [Soft-tissue profile changes through therapy
with the Herbst hinge appliance]. Schweiz Monatsschr Zahnmed.
1990;100:149-53.
31. Enlow DH, Kuroda T, Lewis AB. The morphological and
morphogenetic basis for craniofacial form and pattern. Angle
Orthod. 1971;41:161-88.
32. Fishman LS. A longitudinal cephalometric study of the normal
cranio-facial profile, utilizing a proportional analysis of skeletal, soft
tissue, and dental structures. Int Dent J. 1969;19:351-79.
33. Fisk GV, Culbert MR, Grainger RM, Hemred B, Moyers R. The
morphology and physiology of distoclusion. Am J Orthod.
1953;35:3-12.
34. Flores-Mir C, Major MP, Major PW. Soft tissue changes with fixed
functional appliances in Class II division 1. Angle Orthod.
2006;76:712-20.
35. Franchi L, Baccetti T, McNamara JA, Jr. Treatment and
posttreatment effects of acrylic splint Herbst appliance therapy. Am
J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;115:429-38.
129
36. Genecov JS, Sinclair PM, Dechow PC. Development of the nose
and soft tissue profile. Angle Orthod. 1990;60:191-8.
37. Gonzalles-Ulloa M. Planning in the integral correction of the human
profile. J Int Coll Surg. 1961;36:364.
38. Hagg U, Du X, Rabie AB. Initial and late treatment effects of
headgear-Herbst appliance with mandibular step-by-step
advancement. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122:477-85.
39. Hagg U, Pancherz H. Dentofacial orthopaedics in relation to
chronological age, growth period and skeletal development. An
analysis of 72 male patients with Class II division 1 malocclusion
treated with the Herbst appliance. Eur J Orthod. 1988;10:169-76.
40. Hambleton RS. The soft tissue covering of the skeletal face as
related to orthodontic problems. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1964;50:405-20.
41. Hansen K. Treatment and post treatment effects of the Herbst
appliance on the dental arches and arch relationships. Semin
Orthod. 2003;9:67-73.
42. Henry RG. A classification of class II division 1 malocclusion. Angle
Orthod. 1957;27:83-92.
43. Herbst E. Thirty years experience with the retention joint (Herbst
appliance).1935. apud Moro A, Fuziy A, Freitas MR, Henriques
JFC, Janson GRR Descrição passo-a-passo do aparelho de Herbst
com “Cantilever” (CBJ) JBO: J Bras Ortodon Ortop Facial
2002;7:162-74.
44. Herbst E. Thirty years experience with the retention joint (Herbst
appliance). Toronto: University of Toronto
1935.
45. Holdaway RA. Changes in relationship of points A and B during
orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1956;42:14-30.
46. Howe RP. The bonded Herbst appliance. J Clin Orthod.
1982;16:663-7.
47. Howe RP, McNamara JA, Jr. Clinical management of the bonded
Herbst appliance. J Clin Orthod. 1983;17:456-63.
48. Infante PF. Malocclusion in the deciduous dentition in white, black,
and Apache indian children. Angle Orthod. 1975;45:213-8.
130
49. Kingsley N. A treatise on oral deformities as a branch of mechanical
surgery. New York; 1880. p. 465-509 apud Nanda RS, Ghosh J.
Facial soft tissue harmony and growth in orthodontic treatment.
Sem Orthod.1981;1:67-81.
50. Konik M, Pancherz H, Hansen K. The mechanism of Class II
correction in late Herbst treatment. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 1997;112:87-91.
51. Lai O. Molar distalization with the Herbst appliance. Semin Orthod.
2000;6:119-28.
52. Lamparski DG. Skeletal age assessment utilizing cervical vertebrae
[Thesis]. Pittsburg: University of Pitsburg; 1972.
53. Margolis HI. Standardized X-ray cephalographics. Am J Orthod
Oral Surg. 1940;26:725-40.
54. Martins JCR, Sinimbú CMB, Dinelli TCS, Martins LPM, Raveli DB.
Prevalência da má oclusão em pré-escolares de Araraquara:
relação da dentição decídua com hábitos bucais e nível sócio-
econômico. Rev Dent Press Ortodont Ortop Fac. 1998;3:35-43.
55. Mauchamp O, Sassouni V. Growth and prediction of the skeletal
and soft-tissue profiles. Am J Orthod. 1973;64:83-94.
56. McNamara Jr JA. Components of Class II malocclusion in children
8-10 years of age. Angle Orthod. 1981;51:177-202.
57. Melo ACM. Mudanças no perfil facial de crianças com má oclusão
classe II, divisão 1 decorrentes do crescimento normal e induzidas
pelo Bionator de Balters [Tese de Doutorado]. Araraquara:
Faculdade de Odontologia da UNESP; 2003.
58. Merrifield LL. The profile line as an aid in critically evaluating facial
esthetics. Am J Orthod. 1966;52:804-22.
59. Neger MA. A quantitative method for the evaluation of the soft
tissue profile. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1959;45:738-51.
60. Nguyen DD, Turley PK. Changes in the Caucasian male facial
profile as depicted in fashion magazines during the twentieth
century. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;114:208-17.
61. O'Reilly MT, Yanniello GJ. Mandibular growth changes and
maturation of cervical vertebrae--a longitudinal cephalometric study.
Angle Orthod. 1988;58:179-84.
131
62. Okuyama CC, Martins DR. Preferência do perfil tegumentar em
jovens leucodermas, melanodermas e xantodermas de ambos os
sexos, avaliados por ortodontistas, leigos e artistas plásticos.
Ortodontia 1997;30:6-18.
63. Onyeaso CO. Prevalence of malocclusion among adolescents in
Ibadan, Nigeria. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126:604-7.
64. Pancherz H. Treatment of class II malocclusions by jumping the
bite with the Herbst appliance. A cephalometric investigation. Am J
Orthod. 1979;76:423-42.
65. Pancherz H. The mechanism of Class II correction in Herbst
appliance treatment. A cephalometric investigation. Am J Orthod.
1982;82:104-13.
66. Pancherz H. The Herbst appliance--its biologic effects and clinical
use. Am J Orthod. 1985;87:1-20.
67. Pancherz H. The nature of Class II relapse after Herbst appliance
treatment: a cephalometric long-term investigation. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1991;100:220-33.
68. Pancherz H. The effects, limitations, and long-term dentofacial
adaptations to treatment with the Herbst appliance. Semin Orthod.
1997;3:232-43.
69. Pancherz H. History, background, and development of the Herbst
appliance. Semin Orthod. 2003;9:3-11.
70. Pancherz H, Anehus-Pancherz M. Facial profile changes during
and after Herbst appliance treatment. Eur J Orthod. 1994;16:275-
86.
71. Pancherz H, Fackel U. The skeletofacial growth pattern pre- and
post-dentofacial orthopaedics. A long-term study of Class II
malocclusions treated with the Herbst appliance. Eur J Orthod.
1990;12:209-18.
72. Pancherz H, Hansen K. Occlusal changes during and after Herbst
treatment: a cephalometric investigation. Eur J Orthod. 1986;8:215-
28.
73. Pancherz H, Ruf S. The Herbst appliance - research-based clinical
management. Berlin: Quintessence Publishing; 2008.
132
74. Pancherz H, Zieber K, Hoyer B. Cephalometric characteristics of
Class II division 1 and Class II division 2 malocclusions: a
comparative study in children. Angle Orthod. 1997;67:111-20.
75. Peck H, Peck S. A concept of facial esthetics. Angle Orthod.
1970;40:284-318.
76. Peck H, Peck S. Aspectos relacionados da arte e da ciência da
estética facial. In: Sadowsky PL Atualidades em ortodontia. São
Paulo: Ed. Premier; 1997. p. 99-116.
77. Popovich F, Thompson GW. Craniofacial templates for orthodontic
case analysis. In: Clark JW Clinical dentistry. Philadelphia: Harper
& Row; 1983. p. 1-24.
78. Raveli DB, Goes DR, Dib LPS. Avaliação da maturidade
esquelética através das vértebras cervicais. Ortodontia SPO.
2006;34:362-4.
79. Rego MVNN. Estudo cefalométrico das alterações esqueléticas,
dentárias e tegumentares induzidas pelo aparelho Herbst no
tratamento da má oclusão classe II, 1ª divisão de Angle
[Dissertação de Mestrado]. Porto Alegre: Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul; 2003.
80. Ricketts RM. Planning treatment on the basis of the facial pattern
and an estimate of its growth. Angle Orthod. 1957;27:14-37.
81. Ricketts RM. Esthetics, environment, and the law of lip relation. Am
J Orthod. 1968;54:272-89.
82. Ricketts RM. The biologic significance of the divine proportion and
Fibonacci series. Am J Orthod. 1982;81:351-70.
83. Riedel RA. Esthetics and its relation to orthodontic therapy. Angle
Orthod. 1950;20:168-78.
84. Riedel RA. An analysis of dentofacial relationships. Am J Orthod
Dentofacial Ortop. 1957;43:103-19.
85. Rosenblum RE. Class II malocclusion: mandibular retrusion or
maxillary protrusion? Angle Orthod. 1995;65:49-62.
86. Rudolph DJ, White SE, Sinclair PM. Multivariate prediction of
skeletal Class II growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1998;114:283-91.
133
87. Ruf S, Pancherz H. Dentoskeletal effects and facial profile changes
in young adults treated with the Herbst appliance. Angle Orthod.
1999;69:239-46.
88. Ruf S, Pancherz H. When is the ideal period for Herbst therapy -
early or late. Semin Orthod. 2003;9:47-56.
89. Ruf S, Pancherz H. Orthognathic surgery and dentofacial
orthopedics in adult Class II Division 1 treatment: mandibular
sagittal split osteotomy versus Herbst appliance. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2004;126:140-52; quiz 254-5.
90. Ruf S, Pancherz H. Herbst/multibracket appliance treatment of
Class II division 1 malocclusions in early and late adulthood. a
prospective cephalometric study of consecutively treated subjects.
Eur J Orthod. 2006;28:352-60.
91. Sakima PRT. Efeitos dos erros de projeção sobre as grandezas
cefalométricas das análises de Steiner e McNamara [Dissertação
de Mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP;
2001.
92. Say MO, Türkkahraman H. Cephalometric evaluation of
nongrowing females with skeletal and dental Class II, Division 1
malocclusion. Angle Orthod. 2005;75:656-60.
93. Scavone Jr H. O perfil facial tegumentar dos 13 aos 18 anos de
idade. [Tese de Doutorado]. Bauru: Faculdade de Odontologia da
USP; 1996.
94. Silva Filho OG, Freitas SF, Cavassan AO. Prevalência de oclusão
normal e má oclusão na dentadura mista em escolares da cidade
de Bauru (São Paulo). Rev Assoc Paul Cir Dent. 1989;43:287-90.
95. Silva Filho OG, Freitas SF, Cavassan AO. A prevalência de
oclusão normal em escalares da cidade de Bauru (São Paulo).
Parte I: relação sagital. Rev Odont Univ S Paulo. 1990;4:130-6.
96. Silva Filho OG, Ozawa TO, Júnior FMF. Aparelho de Herbst –
Variação para uso na dentadura mista. Dent Press Ortodont Ortop
Fac. 2000;5:58-67.
97. Singh RN. Changes in the soft tissue chin after orthodontic
treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1990;98:41-6.
98. Sloss EA, Southard KA, Qian F, Stock SE, Mann KR, Meyer DL, et
al. Comparison of soft-tissue profiles after treatment with headgear
134
or Herbst appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2008;133:509-14.
99. Soh J, Sandham A, Chan YH. Occlusal status in Asian male adults.
Angle Orthod. 2004;75:814-20.
100. Steiner CC. Cephalometrics for you and me. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1953;39:729-55.
101. Subtelny JD. A longitudinal study of the soft tissue facial structures
and their profile characteristics defined in relation to the underlying
skeletal structures. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1959;45:481-
507.
102. Subtelny JD. The soft tissue profile, growth and treatment changes
Angle Orthod 1961;31:105-22.
103. Tomita NE, Bijella MFTB, Bonifácio da Silva SM, Bijela VT, Lopes
ES, Novo NF. Prevalência de má oclusão em pré-escolares de
Bauru-SP-Brasil. Rev Fac Odontol Bauru. 1998;6:35-44.
104. Trottman A, Elsbach HG. Comparison of malocclusion in preschool
black and white children. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1996;110:69-72.
105. Tweed CH. Indications for the extraction of teeth in orthodontic
procedure. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1944;30:405-25.
106. Tweed CH. The Frankfort-mandibular incisor angle in orthodontic
diagnosis, treatment planning and prognosis. Angle Orthod.
1954;24:121-69.
107. Ursi W, McNamara JJ, Martins DR, Ursi WJ. Evaluation of the soft
tissue profile of Class II patients treated with cervical headgear,
Frankel's FR-2 and the Herbst appliance. Rev Dent Press Ortodont
Ortop Fac. 2000;5:20-46.
108. Valant JR, Sinclair PM. Treatment effects of the Herbst appliance.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1989;95:138-47.
109. Valerra J. Early developmental traits in class II malocclusion. Acta
Odontol Scand. 1998;56:375-7.
110. Weislander L. Dentofacial orthopedics headgear-herbst treatment in
the mixed dentition. J Clin Orthod. 1984;18:551-4.
111. White LW. Current Herbst appliance therapy. J Clin Orthod.
1994;28:296-309.
135
112. Willems G, De Bruyne I, Verdonck A, Fieuws S, Carels C.
Prevalence of Dentofacial characteristics in a Belgian orthodontic
population Clin Oral Invest. 2001;5:220-6.
113. Wilson WL. A critical analysis of orthodontic concepts and
objectives. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1957;43:891-918.
114. Windmiller EC. The acrylic-splint Herbst appliance: a cephalometric
evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993;104:73-84.
115. Wong GW, So LL, Hagg U. A comparative study of sagittal
correction with the Herbst appliance in two different ethnic groups.
Eur J Orthod. 1997;19:195-204.
136
Anexos
137
Tabela A1 – Estatísticas descritivas das medidas ânteroposteriores do perfil
tegumentar no início e no final do tempo de observação - Grupo controle
tempo 1
tempo 2
medidas
valores
valores
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
N'-LRV
62,85
74,30
70,04
3,08
63,50
74,50
70,89
3,12
Pn-LRV
85,65
102,00
94,79
4,11
86,75
102,50
96,16
3,90
Sn-LRV
73,05
88,35
81,83
3,99
73,10
89,15
83,08
3,95
Ls-LRV
73,50
92,55
83,56
4,90
73,95
93,70
84,64
4,61
Sts-LRV
64,90
81,40
71,99
4,02
65,45
81,90
73,38
3,63
Sti-LRV
58,00
75,00
69,73
4,31
59,80
77,80
71,09
4,29
Li-LRV
63,25
81,10
74,88
4,68
64,15
82,60
75,96
4,54
B'-LRV
56,90
75,10
68,16
4,70
58,80
74,85
69,36
3,92
Pg'-LRV
55,80
76,50
68,45
5,35
57,40
76,05
69,23
4,27
Me'-LRV
40,40
59,75
52,04
5,15
42,50
58,80
51,98
4,21
Ena-Sn
5,90
14,65
10,93
2,07
9,45
14,40
11,97
1,55
A-A'
10,45
18,10
15,83
1,91
13,75
19,20
16,70
1,83
Sd-Ls
10,35
18,40
14,53
2,29
10,80
18,15
14,50
2,17
Id-Li
11,15
17,80
14,13
1,79
11,30
16,75
14,44
1,90
B-B'
8,90
13,45
10,87
1,26
8,90
13,40
11,20
1,19
Pg-Pg'
7,20
16,05
11,30
2,16
6,80
16,10
11,22
2,30
Me-Me'
4,85
14,25
9,35
2,64
5,45
14,15
9,22
2,27
Ls-E
-6,70
2,30
-0,52
2,22
-5,50
2,60
-0,43
1,95
Li-E
-4,60
0,45
-1,79
1,54
-5,05
1,75
-1,82
1,70
Tabela A2 – Estatísticas descritivas das medidas verticais e angulares do perfil
tegumentar no início e no final do tempo de observação - Grupo controle
tempo 1
tempo 2
medidas
valores
valores
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
N'-Sn
42,45
55,50
47,98
3,15
43,80
52,80
49,53
2,58
Sn-Sts
14,90
21,40
18,65
1,99
15,75
21,95
19,07
2,00
Sts-Sti
-0,05
9,30
3,68
2,83
0,00
9,80
2,86
3,24
Sti-Me'
35,20
49,30
41,09
3,63
33,85
50,90
41,80
4,01
Sn-Me'
57,10
71,85
63,42
4,50
58,20
71,80
63,73
4,39
N'Me'
102,15
119,25
111,40
5,64
107,05
121,35
113,26
4,62
Iis-Sts
0,95
5,80
3,63
1,30
1,40
5,45
3,37
1,25
verticais
Iii-Sti
0,05
6,05
2,90
1,96
-2,55
7,80
2,58
2,69
SN.Pg'
78,05
87,55
82,11
2,45
78,50
87,05
82,18
1,87
NasoLabial
87,80
126,40
107,12
9,83
93,15
135,45
108,89
9,56
MentoLabial
108,40
162,20
135,04
13,43
104,35
165,65
137,21
12,06
N'.Sn.Pg'
153,45
169,55
161,13
5,17
150,90
168,60
160,35
4,79
angulares
N'.Pn.Pg'
124,25
141,55
132,87
4,34
124,60
139,05
132,58
3,73
138
Tabela A3 – Estatísticas descritivas das medidas esqueléticas angulares e lineares,
no início e no final do tempo de observação - Grupo controle
tempo 1
tempo 2
medidas
valores
valores
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
SNA
73,70
85,45
79,61
2,98
74,55
87,10
79,43
3,09
SNB
72,00
78,90
75,14
2,02
72,60
78,80
75,21
1,66
ANB
0,75
7,65
4,47
1,69
0,60
8,35
4,22
1,98
S.N.GoMe
26,70
38,85
34,25
3,43
27,30
39,95
34,22
3,03
angulares
N.A.Pg
166,95
178,70
172,35
3,97
162,80
179,30
173,01
4,79
N-LRV
62,85
74,30
70,04
3,08
63,50
74,50
70,89
3,12
N-Me
97,70
119,50
107,49
5,71
100,00
119,35
109,28
5,08
N-Ena
44,40
53,95
48,37
2,52
45,90
53,35
49,36
2,09
lineares
Ena-Me
55,15
67,05
60,97
3,92
54,90
67,45
61,58
3,48
Tabela A4 – Estatísticas descritivas das medidas dentárias angulares e lineares,
no início e no final do tempo de observação - Grupo controle
tempo 1
tempo 2
medidas
valores
valores
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
Is.PP
94,90
120,60
111,46
6,52
102,15
121,00
111,76
5,21
Ii.PM
91,9
115,3
100,15
5,67
93,90
107,90
100,55
4,30
Is.Ii
104,90
145,85
122,22
9,16
109,50
135,90
121,21
6,73
Ob
-1,65
5,45
2,85
1,95
-0,45
5,55
3,09
1,61
Oj
2,65
9,65
5,18
1,57
2,65
9,55
5,57
1,74
139
Tabela A5 – Estatísticas descritivas das medidas ânteroposteriores do perfil
tegumentar no início e no final do tempo de observação - Grupo experimental
tempo 1
tempo 2
medidas
valores
valores
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
N'-LRV
64,25
75,60
69,68
3,02
64,75
76,80
70,12
3,09
Pn-LRV
86,85
103,90
95,80
4,55
87,20
106,25
96,02
4,97
Sn-LRV
74,95
90,30
83,78
4,50
74,15
91,90
83,81
5,09
Ls-LRV
75,75
97,95
86,71
5,03
75,10
96,65
86,26
5,58
Sts-LRV
67,20
88,80
77,60
5,13
68,55
89,95
78,80
5,35
Sti-LRV
66,10
87,75
76,68
5,25
68,55
89,95
78,79
5,34
Li-LRV
68,10
87,80
79,26
4,96
71,25
93,35
82,46
5,47
B'-LRV
60,00
78,65
70,96
5,35
64,95
83,05
74,26
5,58
Pg'-LRV
60,70
84,10
71,22
6,46
62,10
87,05
73,18
7,38
Me'-LRV
44,05
64,20
52,89
6,10
43,05
68,20
54,62
7,05
Ena-Sn
8,35
16,10
12,28
1,97
8,20
16,95
11,75
2,11
A-A'
12,20
17,60
15,26
1,60
12,30
21,20
16,02
2,05
Sd-Ls
11,10
15,75
13,63
1,25
10,40
17,00
13,49
1,74
Id-Li
13,20
17,95
15,46
1,21
13,45
19,20
15,68
1,53
B-B'
8,35
16,40
11,53
1,75
10,85
18,60
13,36
2,17
Pg-Pg'
7,75
17,55
11,20
2,28
7,95
18,25
11,49
2,53
Me-Me'
5,10
11,55
7,46
1,83
4,55
11,50
6,81
1,55
Ls-E
-2,90
3,90
0,57
2,00
-4,60
3,40
-0,54
2,12
Li-E
-1,65
4,65
1,36
2,12
-2,60
6,35
2,03
2,31
Tabela A6 – Estatísticas descritivas das medidas verticais e angulares do perfil
tegumentar no início e no final do tempo de observação - Grupo experimental
tempo 1
tempo 2
medidas
valores
valores
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
N'-Sn
41,40
54,10
47,79
3,51
44,50
57,05
49,93
3,09
Sn-Sts
15,10
27,75
20,84
2,88
17,25
25,25
21,64
2,14
Sts-Sti
0,00
8,55
3,71
2,66
0,00
0,05
0,01
0,02
Sti-Me'
33,00
47,60
39,69
3,78
36,80
53,60
43,37
4,02
Sn-Me'
54,80
76,80
64,24
5,63
55,70
78,85
65,02
5,54
N'Me'
96,60
124,60
112,02
7,59
101,60
128,10
114,94
7,26
Iis-Sts
0,60
8,30
4,31
2,11
1,15
6,10
3,68
1,47
verticais
Iii-Sti
1,60
7,90
4,49
1,84
-1,75
2,20
0,36
1,24
SN.Pg'
79,50
90,45
83,96
3,24
79,85
91,80
84,86
3,70
NasoLabial
85,00
128,00
105,45
11,01
95,20
126,10
109,75
8,16
MentoLabial
88,80
138,35
117,32
12,70
83,70
165,30
130,84
19,06
N'.Sn.Pg'
147,60
162,70
154,59
4,02
149,00
166,55
158,03
4,99
angulares
N'.Pn.Pg'
120,60
132,75
127,52
3,41
124,25
137,55
130,78
3,59
140
Tabela A7 – Estatísticas descritivas das medidas esqueléticas angulares e lineares, no
início e no final do tempo de observação - Grupo experimental
tempo 1
tempo 2
medidas
valores
valores
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
SNA
76,65
87,35
82,32
3,15
73,75
86,45
81,70
3,53
SNB
72,75
82,35
76,78
2,75
73,50
83,50
77,97
2,90
ANB
1,60
9,30
5,53
2,21
0,05
8,40
3,73
2,70
S.N.GoMe
23,75
38,40
32,77
4,47
24,05
39,25
33,04
4,36
angulares
N.A.Pg
161,10
179,80
170,62
5,48
164,30
176,85
173,95
6,04
N-LRV
64,25
75,60
69,68
3,02
64,75
76,80
70,12
3,09
N-Me
94,25
121,95
108,92
8,29
97,00
125,25
112,00
8,19
N-Ena
39,90
56,40
48,14
3,79
42,55
57,25
49,24
3,50
lineares
Ena-Me
48,40
72,10
62,55
6,06
50,05
71,45
64,44
5,86
Tabela A8 – Estatísticas descritivas das medidas dentárias angulares e lineares, no início e
no final do tempo de observação - Grupo experimental
tempo 1
tempo 2
medidas
valores
valores
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
mínimo
máximo
média
desvio
padrão
Is.PP
107,15
136,85
116,68
7,66
102,35
137,95
113,69
8,46
Ii.PM
81,60
108,70
96,55
6,15
88,2
109,5
98,59
5,47
Is.Ii
99,40
131,75
120,11
8,48
98,85
140,25
120,95
9,23
Ob
1,45
7,70
5,09
1,97
1,05
6,60
4,03
1,57
Oj
5,25
15,65
8,63
2,38
2,90
12,35
4,98
1,98
141
Autorizo a reprodução deste trabalho.
(Direitos de publicação reservado ao autor)
Araraquara, 17 de março de 2009.
DENISE ROCHA GOES LANDÁZURI
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