( PDF ) Cirurgia de alta freqüência fracionada, nas lesões de alto grau de colo uterino: uma proposta

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: CIÊNCIAS MÉDICAS

Cirurgia de alta freqüência fracionada, nas lesões de alto grau de colo uterino:

uma proposta

Waldemar Augusto Rivoire

Orientador: Profa. Dra. Maria Isabel Edelweiss

Co-Orientador: Prof. Dr. Edison Capp

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação

em Medicina: Ciências Médicas, UFRGS, como

requisito para obtenção do título de Doutor.

Porto Alegre, dezembro de 2006

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R626c Rivoire, Waldemar Augusto

Cirurgia de alta freqüência fracionada, nas lesões de alto grau de

colo uterino : uma proposta / Waldemar Augsto Rivoire ; orient. Maria

Isabel Edelweiss ; co-orient. Edison Capp. – 2006.

116 f.

Tese (doutorado) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação Medicina:

Ciências Médicas. Porto Alegre, BR-RS, 2006.

1. Colo uterino 2. Ferimentos e lesões 3. Cirirgia I. Edelweiss, Maria

Isabel Albano II. Capp, Edison III. Título.

NLM: WP 470

Catalogação Biblioteca FAMED/HCPA

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“We are but as the instrument of Heaven.

Our work is not design, but destiny”

Clytemnestra (pt. XIX), Lord Edward Robert Bulwer Lytton

A Lenira

Companheira de uma vida

A Daniela, Tiago, Monique, Sofia, Vera Lúcia e

Gabriel

Por existirem

A meus pais

Antonietta e Wolmar (in memoriam)

A meus irmãos

Dagoberto (in memoriam)

Eneida

Wylma

Wolmar

Wolney

Wally

Os primeiros e eternos amigos

Ao Prof. Werner Soldan

Mestre, modelo e amigo, que me ensinou a arte da

Oncologia Genital Feminina

AGRADECIMENTOS

A Profa. Dra. Maria Isabel Edelweiss, pela paciência, dedicação, conferindo perto de

mil lâminas. E também pelo amor ao ensino da pesquisa em Medicina.

Ao Prof. Dr. Edison Capp, aluno, colega, amigo, irmão mais novo. Excedeu a linha

do dever. Fez um legítimo tutorial de como se faz uma pesquisa. Nenhum agradecimento

será suficiente.

Ao Prof. Dr. Carlos Henrique Menke, colega, compadre, irmão, pelo companheirismo,

apoio e estímulo constantes, desde os bancos escolares da nossa Faculdade.

À Dra. Daniela Dornelles Rosa, pelo auxílio na revisão do inglês.

Ao Prof. Dr. Fernando Monteiro de Freitas, Professor, Chefe, amigo, incentivador.

Ao Prof. Dr. Sérgio Pinto Machado, aluno, colega, Presidente do Hospital de Clínicas

de Porto Alegre, mas sobretudo amigo.

Ao Prof. Dr. Amarílio Vieira de Macedo Neto, colega, Chefe, amigo.

Ao Prof. Dr. Mauro Antonio Czepielewski, colega, Diretor, amigo.

Ao Prof. Cláudio, colega, Vice-Diretor da Faculdade de Medicina.

A Enfermeiras e Enfermeiros da Zona 6 e do Centro Cirúrgico Ambulatorial.

A Equipe de Oncologia Genital Feminina:

Dra. Heleusa Monego, aluna,colega, amiga, irmã. Orgulho da Medicina gaúcha.

Passo a ti o bastão que me foi passado pelo Mestre Soldan.

Dr. Ricardo dos Reis, que me honrou com o cognome de segundo pai. Aluno, médico

brilhante, colaborador incondicional, amigo para sempre.

Dra. Márcia Appel, aluna, colaboradora competente, médica exemplar, amiga.

Ao Prof. Jorge Buchabqui, Obstetra de nossa Equipe, companheiro de lutas e amigo.

Aos Profs. Solange Accetta e Alberto Abeche pela parceria e companherismo no do

Setor de Ginecologia Infanto-Puberal .

A Bel. Helen Rose Flores de Flores, Bibliotecária Chefe da Faculdade de Medicina,

pelo auxilio e orientação na obtenção dos artigos científicos.

Ao Prof. Dr. Flávio Fuchs, intransigente com a correção, mas flexível quando a

inteligência emocional ordena.

Aos Funcionários da Faculdade de Medicina, pela assistência constante.

Aos Funcionários da Zona 6 e Centro Cirúrgico Ambulatorial do Hospital de Clínicas

de Porto Alegre, pelo apoio constante.

A Leopoldo Konzen, aluno, amigo. Pela colaboração na organização da coleta de

dados.

Ao Dr. Luciano Hammes, pela disposição e auxílio na preparação da apresentação.

Aos Médicos Contratados e Residentes do Seviço de Ginecologia e Obstetrícia do

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, pela execução dos muitos procedimentos cirúrgicos e

pelo companheirismo.

A Dra. Pola Mira Rynkyewicz, pela competência na condução da anestesia, tornando

sem percalços os procedimentos.

Aos Professores do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FAMED, queridos

amigos. Professores, médicos contratados e residentes do Serviço de Patologia do HCPA.

Aos Professores do Curso de Pós- Graduação em Ciências Médicas, pelo

entusiasmo, competência e cordialidade.

A Profa. Dra. Sandra Fuchs, pela competência, pelo zelo com que guarda nosso pós-

graduação. Pelo amor à Ciência Médica.

Ao Prof. Dr. Sérgio Barros, incentivador de primeira hora. Facilitador para que os

professores da Faculdade de Medicina façam pós-graduação.

Ao Prof. Dr. Sotero Mengue, que teve a inteligência e a sensibilidade de encontrar

soluções desiguais para situações desiguais.

A Valentino Magno, aluno, colega, amigo. Pelo apoio e colaboração na execução dos

procedimentos e na revisão bibliográfica.

A Vânia Hirakata, pela competência pelo auxílio na análise dos dados.

Ao Dr. Itamar Antônio Dumcke, amigo de infância, irmão, incentivador de toda uma

vida.

Ao Prof. Arnaldo Nicola Ferrari, mestre, amigo, que sempre me apoiou e incentivou

nesta longa jornada.

Ao Prof. Eloi Garcia, Professor de Biofísica, no primeirdo da Faculdade, modelo em

minha formação.

A todos o meu eterno agradecimento.

Waldemar Augusto Rivoire

Dezembro, 2006

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO..........................................................................................................10

REVISÃO DA LITERATURA.....................................................................................12

Resenha Histórica .................................................................................................12

A história da eletrocirurgia.....................................................................................20

Princípios da eletrocirurgia ....................................................................................22

Aspectos anatômicos e funcionais do colo uterino ................................................26

Revisão bibliográfica contemporânea....................................................................35

Sangramento.....................................................................................................36

Margens cirúrgicas ............................................................................................37

Mensuração da peça .........................................................................................41

Fragmentação da peça......................................................................................42

Dano térmico e interpretabilidade......................................................................43

Condições do canal cervical pós-tratamento.....................................................44

Adenocarcinoma in situ .....................................................................................46

Seguimento........................................................................................................49

Futuro gestacional.............................................................................................52

OBJETIVOS..............................................................................................................53

Geral......................................................................................................................53

Específicos ............................................................................................................53

REFERÊNCIAS.........................................................................................................54

ARTIGO EM PORTUGUÊS.......................................................................................64

ARTIGO EM INGLÊS................................................................................................92

INTRODUÇÃO

As campanhas de prevenção do câncer de colo uterino têm a função de

detectar neoplasia intra-epitelial (NIC), principalmente de grau II e III. Tratamento

neste estágio tem, teoricamente, uma taxa de 100 % de cura (1). Contudo, o câncer

de colo uterino ainda se destaca, como causa de morte, no Brasil (2). Existem

grandes diferenças regionais entre os diversos estágios da doença, refletindo

influência de fatores econômicos e sociais, campanhas de prevenção e tratamento

de lesões pré-invasivas (3). A incidência de adenocarcinoma invasivo da cérvice

uterina tem aumentado de incidência, particularmente em mulheres jovens,

aumentando a responsabilidade com relação à excisão completa das lesões do

canal cervical (4).

Dos procedimentos ambulatoriais para o tratamento de NIC II e III: cone frio,

crioterapia, laserterapia e cirurgia de alta freqüência (CAF), este último é o mais

utilizado (5). Há controvérsias em relação a custo, segurança, facilidade de uso,

complicações e potencial de permanência de células com grande carga viral (HPV -

Human Papiloma Virus) (6-8). Crioterapia e laserterapia são métodos destrutivos

locais e não produzem peça para exame histopatológico. São caros e requerem

maior treinamento, existindo ainda riscos, para o médico, de lesões oculares e

queimaduras, no caso do laser (1).

Até o final da década de 80 do século XX, a conização a frio do colo uterino

foi o procedimento padrão, para diagnóstico e tratamento das lesões pré-malignas.

Na maior parte dos casos, ela vem sendo substituída por um procedimento que

Prendville (9) denominou “LLETZ” (Large Loop Excision Transformation Zone =

Excisão da Zona de Transformação com Alça Grande). Posteriormente, surgiu a

denominação LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure = Procedimento de

Excisão Eletrocirúrgica com Alça), para o mesmo procedimento. Esta técnica

rapidamente teve aceitação mundial, tornando-se, hoje, o tratamento de escolha

para a esmagadora maioria dos casos de “Lesão Intra-epitelial de Alto Grau” no colo

uterino. Vários milhares de trabalhos surgiram e continuam sendo publicados,

enaltecendo a excelência do método, consagrando o seu criador (1, 6, 7, 10-15).

Embora teoricamente o procedimento idealizado por Prendville (9) deva

fornecer uma peça única, semelhante ao cone obtido com a técnica tradicional, com

bisturi frio, na prática, freqüentemente isto não ocorre. Na impossibilidade de se usar

uma alça suficientemente grande, para retirar toda lesão em um só bloco, quando

ela é maior que 2 cm no diâmetro antero-posterior, acaba-se fragmentando o

pretendido cone em várias porções. Isto dificulta para o patologista o julgamento de

comprometimento ou não das margens cirúrgicas. Artefatos térmicos podem também

prejudicar a avaliação das margens (11, 14). As dimensões exíguas do fundo

vaginal, onde se localiza o colo uterino, são o fator limitante, levando-se em conta

que a alça não pode tocar nas paredes vaginais, sob pena de ocasionar lesão de

bexiga, reto e até ureter, em casos extremos (15). Assim, o objetivo deste trabalho

foi avaliar uma modificação da técnica de conização de colo uterino com Cirurgia de

Alta Freqüência (CAF), visando o fornecimento de peça mais adequada para o

exame histopatológico. Denominamos a técnica proposta Cirurgia de Alta

Freqüência Fracionada (CAFFr).

REVISÃO DA LITERATURA

Resenha Histórica

O primeiro “atendimento médico” que a História registra, remonta a 40000

anos e consistiu da assistência ao parto, feita, presumivelmente, pelo companheiro

da parturiente.

Portanto, a História da Medicina principiou com a Obstetrícia. Na cidade de

Komombo, às margens do rio Nilo, no Egito, há um baixo-relevo datado de vários

milênios antes de Cristo, simbolizando uma parturiente sentada numa “cadeira de

partos”. A primeira prescrição médica que a Historia registra coube aos sumérios,

alguns milênios antes de Cristo, em caracteres pictográficos gravados sobre uma

rocha.

O primeiro procedimento relatado sobre o colo uterino remonta ao século XVI.

A idéia partiu de Ambroise Paré, mas coube a Nikolas Tulpius d’Amesterdam, em

1652, a primeira amputação de colo uterino. A primeira conização, como a que é

conhecida hoje, foi realizada por Lisfranc, em 1815 (16). O segundo registro de

retirada do colo aconteceu em 1870 e pertence a Marion Sims, presumivelmente por

apresentar um tumor. Freund, em 1877, fez a primeira retirada do útero, por

apresentar um câncer (17).

Em 1831, Brown, estudando as células da orquídea, descobriu o núcleo, um

dos componentes fundamentais e constantes da célula. A membrana celular fora

descoberta no século XVII. O conteúdo do citoplasma era descrito como gelatinoso,

mucinoso ou mucilaginoso. Purkinge e Von Mohl criaram o termo protoplasma (do

grego protos = primeiro + plasma = formação), baseados em estudos daquele

conteúdo, feitos por Dujardin (18). Hertwig, em 1892, considerava que o protoplasma

era composto por um núcleo, circundado por uma substância “vivente”

(posteriormente, substituiu-se o termo protoplasma por citoplasma). A Citologia,

como ramo da Biologia, surgiu com a monografia de Hertwig, “A célula e os tecidos”

em 1892 (18).

No primeiro quarto do século XX, na Alemanha, por volta de 1911,o Prof. Von

Franqué, diretor da Clínica Ginecológica, na cidade de Giesen influenciou Hans

Hinselmann, seu assistente,a criar um método que possibilitasse enxergar

alterações no colo uterino, que prenunciassem a formação de um câncer, com o fim

de evitá-lo a tempo.

Coroando seus estudos sobre o câncer de colo uterino, iniciados mais de uma

década antes, Hinselmann, já lecionando no Departamento de Ginecologia do

Hospital Municipal de Altona cria, em 1924, o aparelho que denominou colposcópio

(do grego kolpos = vagina + skopeo = olhar com atenção). Kolpos significa também,

um acidente geográfico em forma de fenda, pela qual o mar penetra no continente.

O novo aparelho, destinado a observar e identificar lesões pré-malignas no colo

uterino, foi divulgado no ano seguinte.

Hinselmann criou os termos “atipia epitelial”, para denominar as lesões que

ele relacionava a gênese do carcinoma invasor (19). Eram as matrizes

colposcópicas: leucoplasia, base de leucoplasia e mosaico. Dele também são os

termos “hiperplasia epitelial” e distrofia, este último, para designar os processos

regenerativos no colo uterino (20). Introduziu, também, a aplicação de ácido acético

a 2 %, a fim de clarificar a imagem, tornando as áreas de epitélio displásico

brancacentas, pela precipitação das proteínas dos núcleos aumentados e com

arranjo grosseiro da rede de cromatina. Outra ação consiste em contrair os

capilares,provocando, em seguida, uma vasodilatação reativa, aumentando seu

calibre, facilitando assim sua visualização. Hinselmann chamava as alterações

vasculares no colo de “hipertrofia vascular de adaptação” e Stoeckel,

“vascularização carcinomatosa”. Glataar e Kolstadt também deram grandes

contribuições ao estudo da vascularização do colo (21, 22).

O termo ectopia também foi cunhado por Hinselmann. Robert Mayer, o mais

famoso patologista da época defendia a idéia de que a mucosa escamosa se

erosava e era, então substituída pela mucosa cilíndrica, daí surgindo a ectopia de

Hinselmann. Um brasileiro, Eithel Duarte, em 1953, baseado em seus estudos,

contrariou a teoria de Robert Mayer, afirmando que não havia erosão, mas sim o

rolamento da mucosa cilíndrica para fora do orifício externo. Em 1958, Hamperl e

Kaufmann, do grupo Colônia-Bonn, visitam Duarte no Rio de Janeiro e se põem a

par de seus estudos, baseados em cortes histológicos. Oferecem-se para publicar o

trabalho na Europa. Confirmam seus resultados e, efetivamente, publicam um

trabalho sobre o tema (23). Segundo palavras do próprio Duarte, a nós dirigidas,

relata que, não só não lhe deram os créditos da idéia e primeira pesquisa, como

também omitiram seu nome. Isto lhe causou grande desgosto por toda vida.

Schiller, em 1928, criou o método cromático que leva seu nome e que

consiste na aplicação de uma solução de lugol, constituída por iodo metalóide e

iodeto de potássio, a uma concentração de 0,33 % (19). Hinselmann usava a

concentração de 2 % e Mestwerdt, a 1 %. Hinselmann denominou “colposcopia

alargada”, a inspeção do colo após a aplicação do lugol. Riepper, no Brasil, usava

essa expressão para caracterizar o exame colposcópico, feito após a aplicação do

ácido acético. O principio no qual se fundamenta o teste de Schiller é que, nos

epitélios displásicos, o glicogênio, presente no citoplasma das células da camada

intermediária do epitélio escamoso, está ausente. Destarte, a reação cromática não

acontece, apontando, com precisão a área a biopsiar (24). Durante a crise genital do

pós-parto, de 6 a 8 semanas, a carga de glicogênio está diminuída, devido à baixa

dos níveis de hormônios. Devido a isto, o teste fica prejudicado. O mesmo ocorre

com a mulher pós-menopáusica, pela mesma razão (25).

Hinselmann e Moglia já prenunciavam que a Zona de Transformação, outra

expressão criada pelo primeiro, formava-se pelo processo de metaplasia e não

através do recobrimento do epitélio cilíndrico pelo pavimentoso (26). Hamperl

chamou de “última glândula”, o orifício glandular ou cisto de retenção localizado mais

perifericamente, no colo. Embora no singular,, quer dizer, até onde a ectopia se

estendeu, naquele raio. Portanto, pode haver muitas “últimas glândulas” (22).

Mestwerdt e Wespi, em 1961, descreveram o “mosaico côncavo”, como indicativo de

micro-invasão (24).

O epitélio escamoso é composto por varias camadas de células. A camada

basal se divide em zona basal profunda (extrato cilíndrico germinativo) e zona basal

externa (extrato espinhoso profundo). A camada intermediária (extrato espinhoso

superficial) constitui a camada clara. A camada superficial é composta pela zona

profunda ou de queratinização intra-epitelial e a zona superficial propriamente dita

(extrato córneo) (27). O epitélio escamoso divide-se em: camada germinal, camada

transicional ou basal e camada superficial.

A relativa rara descamação das células glandulares e sua lise mais freqüente

que as células escamosas, dificultam a interpretação dos esfregaços. É uma das

explicações do por que do exame citopatológico ser freqüentemente negativo no

adenocacinoma in situ. A expressão “adenocarcinoma in situ “foi cunhada por

Friedell e McKay em 1953 (28). Sua freqüência é muito menor do que a do

adenocarcinoma invasor. Seria um período de transição muito curto até a invasão ou

é mal diagnosticado? Já em 1972, Schlaen chamava a atenção: a citologia cervical

não é um método adequado para detectar adenocarcinoma, especialmente os

endometriais (29).

O exame citológico, pedra angular do rastreio das lesões pré-malignas no

colo uterino, foi idealizado em 1928, por George Papanicolaou, um médico grego

que se transferiu para os Estados Unidos da América. Já em 1917, ele concluiu que

podia obter células esfoliadas da vagina. Mas só em 1943, em plena segunda guerra

mundial, é que o método foi implementado para largo uso, em todo mundo (30). Este

consiste na retirada por raspagem de células do colo, através de uma espátula de

madeira, idealizada por Ayre, em 1947 (31). O exame se baseia nas alterações

nucleares (discariose): macronucleose, anisocariose, hipercromasia, condensação

da cromatina nuclear, bi-nucleação, aumento do número e volume dos nucléolos,

como as principais. A par disto, uma maior ou menor perda de diferenciação, o que

dará o grau da displasia (do grego dis = disfunção + plasis = formação). O

citoplasma não se altera nas displasias. Já no câncer invasor, os núcleos têm

alterações mais marcantes, aparecendo mitoses atípicas e o citoplasma assume

formas bizarras, como fibras ou girino, entre outras (32). O termo diferenciação foi

introduzido por Conklin, em 1924: “toda diferenciação consiste em transformação de

uma condição mais geral e homogênea em outra, mais especializada e

heterogênea” (33).

Em 1938, Kraatz introduziu o filtro verde, que tem por finalidade salientar a

presença de vasos, fazendo com que eles pareçam quase pretos. Isto porque, ao

natural, os vasos são vermelhos sobre fundo rosa, o que não dá muito contraste

(19).

Mestwerdt e Wespi, em 1974, já usavam o teste do azul de toluidina a 1 %,

um corante nuclear, a fim de evidenciar a maior presença de cromatina, no núcleo

das células imaturas que chegavam à superfície na displasia acentuada. A displasia,

termo cunhado por Reagan, na Alemanha, se dividia em leve, moderada e grave,

conforme a altura que atingia a desdiferenciação, na espessura do epitélio

escamoso. Entretanto, eles não lhe deram muita importância. Coube a Richart, nos

Estados Unidos da América, reabilitá-lo e divulgá-lo para todo o mundo (Mestwerdt,

Wespi). Posteriormente, Collins, em 1966, utilizou-o na vulva, e um dentista, na

cavidade oral. Em 1987, Barrasso, na França, introduziu-o na peniscopia (34).

Ainda no âmbito da colposcopia, a Zona de Transformação Atípica (ZTA) era

caracterizada por um epitélio acinzentado, de características confusas, de difícil

compreensão. Um achado pouco freqüente é a “base papilar”, em que as papilas do

epitélio escamoso estão aumentadas, deixando ver sua alça capilar dilatada. É típica

do carcinoma “in situ” do colo uterino (35). Coppleson (36), em 1974 na Austrália,

redefiniu a ZTA, como sendo todo o epitélio com pelo menos uma das matrizes

colposcópicas de Hinselmann, com ou sem vasos bizarros (atípicos). Previamente,

ele era considerado epitélio atípico, juntamente com a ZTA. Hinselmann avaliava em

20-40 % a freqüência dos epitélios atípicos, Limberg, em 50,5 % e Mestwerdt, em 8

% (37). A ZTA costuma ter uma extensão de 5-22 mm, raramente ascende, no canal,

acima de 15 mm e praticamente nunca chega a 20 mm (38).

Em 1972, retornando do I Congresso Mundial de Colposcopia, em Mar Del

Plata, Argentina, onde Coppleson expôs sua nova caracterização da ZTA, Soldan,

de Porto Alegre, Brasil, baseado em estudos preliminares, graduou a ZTA em três

graus, que correspondiam a NIC I, II e III (39). Richart em 1966 dividiu as displasias

de células escamosas em três graus: NIC I (neoplasia intra-epitelial grau I), NIC II

(neoplasia intra-epitelial grau II) e NIC III (neoplasia intra-epitelial grau III) (19).

Processos irritativos crônicos, atuando no epitélio escamoso, poderiam levar

ao contínuo biológico, propiciando a progressão da neoplasia cervical intra-epitelial

(NIC) do grau I até o grau III, e daí ao câncer (40). Qualquer atipia epitelial possui o

potencial para invasão. A chance para isto acontecer depende do grau da atipia (41).

Parsons e Sommers, em 1962, apresentam em seu livro (42) um sugestivo desenho,

de autor desconhecido, mostrando a passagem de um anjinho, que representa o

colo normal, até um diabinho, que é o câncer, passando por diversas fases

intermediárias. Durante décadas acreditou-se nesse contínuo biológico. Com o

advento do conhecimento da gênese das lesões pré-malignas do colo por ação do

HPV (vírus do papiloma humano), esta teoria vem caindo por terra (39).

As verrugas genitais são conhecidas desde Celsus, no ano 25 AC. Sua

origem viral foi postulada, pela primeira vez, por Ciuffo, em 1907, que se inoculou,

na própria mão, material proveniente de verrugas. Comprovou assim, a etiologia

ligada a um microorganismo, no caso um vírus. A relação entre comportamento

sexual e aparecimento de câncer cervical foi sugerida por Broussais em 1826 e,

posteriormente por Wirchow em 1863. Em 1842, Rigoni-Stern notou que o câncer de

colo uterino era raro em pacientes sem vida sexual ativa. Em 1940, com o advento

da microscopia eletrônica, isto foi confirmado. Rous e Beard, em 1935, compararam

a transformação maligna do papiloma do coelho com o condiloma humano e

sugeriram que ele poderia representar um precursor do câncer humano (43).

Gagnon em 1950 e Jones, em 1958 corroboraram a influência sexual, ressaltando o

inicio precoce das relações e a multiplicidade de parceiros, como fatores

predisponentes ao câncer cervical (44). Em 1966, Rous recebeu o Prêmio Nobel

pela descoberta de tumores induzidos por vírus (45).

Em 1974 Zur Hausen ligou o HPV à gênese do câncer do colo uterino (46).

Meisels refere que há presença do HPV em 80-90 % dos casos de câncer cervical

(47). Estima-se que a infecção pelo HPV tem inicio por volta dos 15 anos, com

prevalência máxima aos 25 anos (48). No final da década de 80 do século XX,

conheciam-se cerca de 40 sorotipos do vírus (49). Hoje, já ultrapassamos 130 tipos

(50). Outros vírus oncogênicos são: vírus da hepatite B, no câncer hepático; vírus

Epstein-Barr no linfoma de Burkit e citomegalovírus, no câncer prostático (44).

Em 1988, na cidade de Bethesda (EUA) criou-se a nomenclatura citológica

que leva o nome da cidade (51, 52). Por ela, a NIC I passa a ser denominada Lesão

Intra-epitelial Escamosa de Baixo Grau (LIEBG) e é considerada somente uma

infecção. Seu potencial para progressão situa-se em torno de 10-15 %. A NIC II, NIC

III e o carcinoma intra-epitelial (“in situ “) são agrupados e passam a denominar-se

Lesão Intra-Epitelial de Alto Grau (LIEAG), com potencial de invasão de 10 %. Assim

sendo, uma LIEBG tem somente 1-1,5 % de chance de evoluir para um câncer

invasivo.

Para Nasiell, 16 % dos casos de NIC I podem evoluir para NIC III, em 39

meses, contra 30 % dos casos de NIC II, no espaço de 70 meses. Ele refere que

somente 0,3 % podem chegar ao câncer (53). O carcinoma intra-epitelial pode levar

de 10 a 15 anos, para invadir o estroma subjacente (54).

Com relação ao efeito e associação com o HPV, os tipos 6 e 11 são, via de

regra, os responsáveis pelas LIEBG, enquanto que os tipos 16 e 18, principalmente,

podem causar LIEAG. Outro tipos oncogênicos com potencial intermediário são o 31,

33, 45 e outros (55, 56).

A história da eletrocirurgia

O primeiro uso de energia térmica usada para tratamento de um ser humano,

consta do Papirus Edwin Smith. Esqueletos arqueológicos evidenciaram provável

uso de ferro em brasa para cauterizar lesões, não necessariamente tumores. Na

Índia e Oriente Extremo, há indícios do uso deste tipo de procedimento. O Deus

hindu da cirurgia disse “cáustico é melhor do que faca. Cautério é melhor ainda”. É

atribuído a Hipócrates: “fogo terá sucesso onde outros métodos falharam”. O

cautério foi usado, na antiguidade, por gregos e romanos. Seu uso mais comum foi

em feridas e áreas sangrantes (57).

Pranes e Recamier (1774-1856) relataram uso de eletro-cautério para destruir

tumor do colo uterino. Mas o primeiro uso bem documentado coube a Gustav

Crusell, em 1847, em um tumor de face, usando corrente contínua (corrente

galvânica) (57).

No final do século XIX, Arsène D’Arsonval, um fisiologista/inventor francês, foi

o primeiro a usar alta freqüência com corrente alternada, que era denominada

sinusoidal (57).

O termo fulguração foi introduzido por Pozzi, em 1907. O termo diatermia, que

significa “geração de calor num tecido, mediante oscilação molecular, em resposta a

uma corrente de alta freqüência”, foi introduzido por Carl Frans Nagelschmidt. Ficou

mundialmente consagrado e hoje é usado para designar qualquer tipo de

eletrocirurgia(57).

Nos Estados Unidos (EUA), Oudin construiu o “ressonador”, aparelho que

aplica terapeuticamente a diatermia. Foi aperfeiçoado, em trabalho conjunto com

D’Arsonval (57).

Na fulguração, a temperatura pode atingir até 600º C. Na

diatermocoagulação, não ultrapassa 70º C (57).

O primeiro a utilizar uma alça, como eletrodo, foi Hyam, em 1928, para retirar

o núcleo de uma lesão no colo, para exame anátomo-patológico. Era uma alça de

forma triangular (57). Ela tinha forma elíptica, com 6 mm de diâmetro. Cartier

apresentou sua alça, pela primeira vez, no IV Congresso Mundial de Colposcopia,

em 1981. Ela tinha a forma retangular, com 5 X 7 cm. Era constituída por um fio de

aço, com 0,2 cm de espessura. Em 1989, Prendville publicou seu primeiro trabalho,

usando alças maiores, com fio de tungstênio, com 0,2 mm de diâmetro (9).

A partir de 1970, surgiu, nos Estados Unidos,o processo “solid-state

electronics generator”, o qual permite o “blend”, associando a diatermocoagulação à

fulguração, iniciando a era da eletrocirurgia.

Princípios da eletrocirurgia

A fim de melhor compreender o processo de diatermocoagulação, devemos

rememorar os princípios físicos e biológicos que regem o procedimento e os

aparelhos utilizados. A seguir é apresentado um glossário de nomes e siglas:

A = 1 Coulomb/segundo.

AM – amplitude modulada (550 KH a 3 MH).

Ampere (A) – unidade de media do fluxo de elétrons, através de um circuito

elétrico. Exemplo: A = 1 Coulomb/segundo.

A = Watt/Volt

Blended current – combinação dos efeitos eletrocirúrgicos com coagulação.

Corrente – fluxo de elétrons através de um condutor. Ela é medida em

amperes.

Corrente alternada – fluxo alternado de elétrons, de um pólo a outro.

Corrente contínua – fluxo contínuo de elétrons, no mesmo sentido.

Coulomb: 6,24 X 10

elétrons

FM – Freqüência modulada ( 88 MH a 108 MH).

Freqüência – o número de ciclos por segundo.

Galvanismo- uso terapêutico de uma corrente contínua (Luigi Galvani).

Hertz – unidade de freqüência, ciclos/segundo (Hz).

Impedância – resistência ao fluxo de elétrons de uma corrente.

Joule –unidade de energia (trabalho).

Ohm – unidade de medida de resistência elétrica. É a resistência oferecida

por uma coluna de mercúrio (HG), com 106,3 cm de extensão e 1 mm

de área.

Exemplo: 1 ohm = quantidade de resistência necessária para 1 Volt causar uma

corrente de 1 ampere.

Rádio freqüência – freqüência superior a 15 kilohertz, (kHz), limiar do ouvido

humano. Varia de 550 kHz a 3 MHz.

Solid-state – circuito que usa transistores em lugar de tubo de vácuo ou

centelha elétrica.

Tubo de raios catódicos– uma centelha elétrica ioniza um gás nobre , que faz

a corrente fluir, produzindo luz e som.

Volt – unidade de medida de voltagem. Exemplo: 1 volt = diferença de

potencial necessária para uma corrente de 1 ampere fluir através de um condutor de

10 ohms.

Voltagem – gradiente de potencial que faz com que os elétrons fluam através

de um circuito.

Watt – unidade de medida de potência elétrica.

A eletrocirurgia utiliza miliamperes e baixa voltagem. Os aparelhos utilizam de

2000 a 12000 volts.

Impedância, nos tecidos biológicos: 100000 Ohms (os não-condutores) a 200

Ohms (bons- condutores). Os bom-condutores,como o colo, apresentam alto índice

de água e eletrólitos, ao contrário dos não-condutores, como o osso.

Quanto maior a resistência de um tecido, maior será a quantidade de volts

empregados, para promover o fluxo de elétrons, e causar menor dano tecidual.

Como o colo oferece menor resistência, pode-se usar o que, no caso, é considerada

uma baixa voltagem (em torno de 500 V).

Como vimos, 1 watt produz 1 joule de calor por segundo. A periodicidade com

que o fluxo de elétrons muda a polaridade, na corrente alternada, chama-se Hertz

(Hz) 1 Hz = 1 ciclo/seg. A corrente alternada pode ter freqüência de 1 Hz a 880

Mega Hz (MHz). Antigamente, a corrente usada no país utilizava a freqüência de 50

Hz. Há várias décadas foi mudada para 60 Hz. Alguns países permanecem com 50

Hz. Enquanto acorrente que sai da tomada de nossas casas tem freqüência baixa e

fixa, os diversos aparelhos eletrônicos utilizam freqüências variáveis, de acordo com

sua finalidade. O rádio-receptor pode usar a amplitude modulada (AM) e uma

determinada freqüência, em torno de 550 kHz a 1,5 MHz. Já no aparelho FM, faz-se

a sintonia, variando a freqüência,que é bem mais alta que nos aparelhos AM. Situa-

se na casa dos Mega Hertz (88 a 108 MHz). Já a TV usa freqüência bem maior

ainda, de 54-800 MHz. A banda larga, então atinge vários Giga Hertz (GHz). O

processador do microcomputador trabalha com 1, 2 ou mais GHz.

Efeitos da eletrocirurgia

Os danos causados por este método podem ser de três natureza: farádicos,

eletrolíticos, térmicos.

Efeitos farádicos – o termo farádico foi dado em homenagem Faraday. D’Arsonval

denominou assim a dor e a contração muscular (100 Hz). A partir de 300 Hz não há

mais despolarização da membrana celular e eles cessam

Efeitos eletrolíticos – quando os íons positivos (+) ficam polarizados. Isto produz

uma cauterização química. É usado nas Clínicas de Beleza para depilação.Funciona

bem com corrente contínua. Com corrente alternada, não dá tempo de os íons se

deslocarem, mas a energia cinética aplicada aumenta a temperatura dos tecidos e

provoca o rompimento das células.

Efeitos térmicos – Depende da água celular e do fluxo sanguíneo.. 40-45º C

aplicados por várias horas, podem causar a morte celular. A partir de 50 ºC, advém a

acidose lática e a morte tecidual é mais rápida. Ocorre a desnaturação (coagulação)

das proteínas em 10 segundos.A 70°C, isto ocorre em apenas 1 segundo.A partir

desta temperatura já começa a evaporação, culminando com a ebulição, quando são

atingidos 100 ºC. Paradoxalmente, diminui a temperatura, pela evaporação, mas se

inicia a dessecação celular, azumentando a resistência à passagem da corrente. A

100ºC, ocorre a ebulição inatra e extra-celular.O volume de água evaporado é 6

vezes maior que a água residual.Mesmo assim, esta água expande suas moléculas

e se rompe,antes de evaporar, rompendo a membrana celular, tendo, como

conseqüência, o rompimento tecidual, menos de i mili-segundo após a temperatura

ter atingido os 100º C.

O principio que rege o uso da eletrocirurgia, baseia-se na Lei de Ohm modificada

Q = 0,24 x I_ (quadrado)x Rx T

Sendo :

Q = quantidade de calor em calorias-grama (calgrama)

I = intensidade da corrente (amperes)

R = resistência elétrica do tecido

T = tempo do fluxo da corrente, em segundos.

Aplicando uma corrente de 500 miliamperes (mA) em um tecido com 100

Ohms de resistência em 1 segundo, cada caloria aumentará 1º C em 1 cm_3

(cúbico) de água.

Para a coagulação de vasos, não se forma o arco elétrico e não há

vaporização de células, mas sim a ação por contato direto do eletrodo,a menos de

100 º C., provocando a coagulação e dessecação dos tecidos Neste caso,não se

forma o “envelope” de vapor que circunda a alça.Esta é a função do “blend” do

aparelho. A hemostasia é mais efetiva com o efeito tradicional da eletrocoagulação,

sem vaporização dos tecidos. Por isto, muitos não recomendam o uso do blend no

tempo de corte, deixando para aplicar o efeito coagulação para a hemostasia, após

retirar a peça.

Aspectos anatômicos e funcionais do colo uterino

O útero é composto por duas partes, a saber: corpo e colo. É suspenso por

três estruturas principais: ligamentos redondos, na parte ântero-superior; ligamentos

cardinais de Mackenrodt, lateralmente, na base do ligamento largo, fixando-o às

paredes laterais da pelve; e ligamentos útero-sacros, na parte póstero-inferior,

fixando o órgão ao sacro. Embora fazendo parte da mesma estrutura, possuem

características estruturais e funcionais distintas, embora harmônicas. Não é diferente

com a patologia que acomete as duas estruturas.

Para Willard Cooke,(1943) “o colo e o corpo, embora com continuidade

anatômica, deveriam ser considerados como estruturas distintas” (23).

O corpo, maior, situa-se totalmente dentro da cavidade abdominal, enquanto

que o colo ocupa uma parte intra-abdominal, denominada supra-vaginal e outra

intra-vaginal. O corpo tem forma globosa, tendendo ao ovóide, com a porção cranial

mais volumosa. O colo tem forma cilíndrica, com leve tendência à cônica. Os

clássicos denominavam-no “portio vaginalis “e comparavam-no ao “focinho de

tenca”, uma espécie de peixe (58). Também é chamado de cérvice uterina. A linha

transversal que separa o corpo do colo denomina-se istmo, que, na gestação se

alarga, formando o segmento inferior, local da incisão, na operação cesariana. A

extensão do colo é variável, conforme a faixa etária da mulher. Mede 3 cm, em

média, com diâmetro de 2,5 cm,na idade adulta.

O “status hormonal” tem grande influência sobre as dimensões do colo. Na

infância, o corpo tem dimensões diminutas, com a relação corpo/colo amplamente

favorável ao segundo. Durante a menacme, principalmente em multíparas, a

proporção é inversa, ou seja 3/1 em favor do corpo. Na senilidade, corpo e colo

estão atrofiados.

A conexão entre cavidade uterina e tubo vaginal se dá através do canal

endocervical, que está limitado, cranialmente, pelo orifício interno e caudalmente,

pelo orifício externo. O canal não é cilíndrico. Assume diâmetro maior, na situação

transversal, medindo 7-8 mm. É uma cavidade virtual, tendo a parede anterior quase

colabada sobre a posterior, repousando sobre um colchão de muco. Em um corte

transversal, assume a forma de um H. O tecido que reveste internamente o corpo

denomina-se mucosa endometrial,enquanto que o que reveste o colo é chamado de

mucosa endocervical. Esta última também é conhecida como mucosa colunar ou

glandular, embora não existam glândulas verdadeiras, no colo,mas somente pregas

teciduais, de onde verte abundante muco, produzido pelas células caliciformes. O

epitélio de revestimento do canal é do tipo mono-estratificado, disposto em paliçada,

com núcleo situado na base da célula. No outro pólo celular há inúmeros cílios. A

visualização do canal pode ser feita, ao colposcópio com a introdução do afastador

de canal de Menken-Koogan. Um brasileiro, Schivartche, acoplou uma cremalheira

fixadora, que permite a ela tornar-se auto-estática, o que é de grande utilidade. Com

isto, pode-se visualizar o canal até 10 mm, na multípara, e 5 mm, na nulípara (59) A

ectocérvice é revestida, na menacme, por dois tipos de mucosa: a glandular, quando

está exteriorizada através do orifício externo do colo, e a escamosa ou pavimentosa,

na parte mais externa do colo. Esta mucosa, também chamada de malpighiana, é

muito diferente da anterior, pois se apresenta com células de tamanhos variados,

aumentando da base até a superfície do epitélio e é composta por diversas camadas

celulares, sendo portanto pluriestratificada. Menos freqüente é o limite entre as duas

mucosas coincidir com o orifício externo, nesta fase da mulher.

A mucosa original, ou seja, colo totalmente revestido por epitélio escamoso,

pode variar de 1,7 a 15 % dos casos, entre vários autores. Em virgens, situa-se em

torno de 32 %. O ponto de contato entre as duas mucosas convencionou-se chamar

de junção escamo-colunar (JEC) A localização desta junção pode variar

enormemente. Como vimos, durante a vida reprodutiva, ela, se localiza na

ectocérvice, configurando a ectopia ou eversão. Na infância e na pós-menopausa,

encontra-se no interior do canal cervical. Teoricamente, ela deveria localizar-se ao

nível do orifício externo mas, como em biologia o conceito de normal obedece ao

que é mais freqüente, então o normal é a mulher, na menacme, ter ectopia. Esta é

duas vezes mais freqüente no lábio anterior (60).

A arquitetura do colo é composta, em sua quase totalidade, pelo estroma,

(córion ou lâmina própria) que define sua massa e forma. Esse é constituído de

tecido fibro-muscular denso (tecido colagenoso, fibras musculares lisas e

mucopolissacarídeos). Nele, podem ser visualizados os vasos sanguíneos, os vasos

linfáticos e os nervos. Como o útero é um órgão de localização central, estes

elementos são dispostos em espelho, em ambos os lados. O suporte sanguíneo é

fornecido, primariamente, pela artéria hipogástrica, cujo segundo ramo é a artéria

uterina (o primeiro é a glútea), que irriga, também, o tubo vaginal. Há uma gama

considerável de variações anatômicas e anastomoses com as artérias vaginais e

hemorroidárias médias. A artéria uterina, via de regra, atinge o colo na altura do

istmo, transversalmente,com ramificação ascendente, ladeando o corpo,seguindo

junto à tuba uterina, até anastomosar-se com a artéria ovariana. O ramo

descendente corre ao longo do colo. A localização mais freqüente, no colo, é na

altura de 3 e 9 horas do mostrador do relógio. Segue caudalmente até anastomosar-

se com a artéria vaginal. Em raros casos, a artéria uterina se origina como ramo da

pudenda interna ou obturadora (61). Os capilares não assumem a forma espiralada

no colo normal (62).

A circulação venosa é paralela e justaposta à arterial, com denominações

correspondentes as das arteriais. A inervação é exclusivamente sensitiva e deriva do

plexo hipogástrico, chegando ao útero através dos ligamentos útero-sacros.

Compõe-se de fibras simpáticas e para-simpáticas. A instrumentação do colo, como

dilatação e curetagem podem desencadear reação vagal, com conseqüente

bradicardia. A ectocérvice, por ser menos inervada, é menos sensível.

A drenagem linfática é complexa e variada e inclui os linfonodos parametriais,

obturadores, hipogástricos, ilíacos internos e externos, ilíacos comuns, paraaórticos

e paracavais, em sentido ascendente. e segue o trajeto dos grandes vasos.

Do ponto de vista embriológico, a mucosa que reveste o canal (glandular),

ectocérvice e dois terços superiores da vagina (pavimentosa), é oriunda da fusão

dos ductos de Muller, a partir da 8ª semana de vida intra-uterina. Por volta da 25ª ou

26ª semana, a proliferação estromal ao redor dos ductos fusionados, dá origem ao

colo uterino.

Em detalhe, o revestimento da ectocérvice, no que tange à mucosa

escamosa, é em tudo semelhante ao da vagina, com a exceção do pregueamento

mucoso. O pregueamento das paredes vaginais obedece à necessidade biológica de

alargamento e alongamento da mesma, por ocasião do coito e da parturição. A única

modificação de vulto, perceptível na ectocérvice é referente à forma do orifício

externo,que é circular, na nulípara, e em forma de fenda transversal, nas mulheres

que tiveram parto vaginal. Nas pacientes que são submetidas à cesariana, não há

modificação da forma do orifício externo (OE), mas pode ocorrer ectopia. Mais

raramente, o OE pode apresentar-se em forma de fenda oblíqua, estrelada ou com

laceração das comissuras labiais, em conseqüência de partos laboriosos e com

concepto de grande peso.

O epitélio escamoso é constituído por quatro tipos de células, desde a

membrana basal até a superfície: basais, parabasais, intermediárias e superficiais. O

diâmetro do núcleo é crescente, enquanto que o do citoplasma é decrescente. Esta

evolução, a partir da base até a superfície denomina-se maturação ou diferenciação.

Epitélio maduro possui abundantes vacúolos de glicogênio, em sua camada

intermediária, cuja função é transformar-se em ácido lático,a partir da ação dos

lactobacilos acidófilos, elementos da flora habitual da vagina. Deste processo

redunda a acidificação do meio vaginal, em torno de pH 4,5, condição indispensável

para manter a higidez vaginal. Schroeder classificou a flora vaginal em três grupos:

flora I, quando no esfregaço vaginal, estão presentes, exclusivamente os

lactobacilos; flora II ou mista, quando, além deles, há também, cocos ou bacilos ;

flora III, quando os lactobacilos estão ausentes. Tricomonas e fungos, como não são

bacilos, não fazem parte desta classificação. A maturação e a glicogenação do

epitélio escamoso são influenciadas pelos hormônios ovarianos. O estradiol,

presente em todo o ciclo menstrual,promove a maturação, glicogenação e

descamação do epitélio. Em contrapartida, a progesterona, que age na segunda

metade do ciclo, inibe a maturação superficial. A diminuição da esteroidogênese na

pós-menopausa, reduz drasticamente a oferta de estrogênio, levando à hipotrofia

crescente, chegando até a atrofia. Hipotrofia também costuma ocorrer em mulheres

que usam, por longos períodos, progestágenos, como método anticoncepcional, ou

outra indicação. A perda de diferenciação é corolário dos processos displásicos do

colo. Nos epitélios atróficos, ela também ocorre. A diferença é que, nestes,não há

discariose, como naqueles. A espessura média do epitélio pluriestratificado situa-se

em torno de 200 micra. Na atrofia ele é sensivelmente mais fino. O epitélio glandular,

monoestratificado, atinge, via de regra, de um terço a metade da espessura do

escamoso.

Na vagina, como vimos, as pregas são transversais ou ligeiramente oblíquas,

para contemplar, principalmente o alongamento, mas também o aumento do

diâmetro, conforme a necessidade. A vagina, em repouso, tem comprimento médio

de 9 cm, na parede posterior e 7,5 cm,na anterior. Na endocérvice, preponderam as

pregas longitudinais, pela necessidade de aumento do diâmetro do canal, por

ocasião do parto. Mas há, também, as criptas, menos profundas, de disposição

oblíqua, tendendo ao transversal, que Hinselmann denominou “arbor vitae ou plicae

palmate” (63). Sua finalidade não é mecânica, mas sim a de mimetizarem glândulas,

para a produção de muco. A profundidade das criptas, no estroma, varia de 5-7 mm.

Toda a coloração vermelha, em nosso organismo, provém do pigmento

hemoglobina, do sangue. Assim sendo, a ectocérvice, bem como a vagina,

apresenta-se de cor rosada, pois os capilares do estroma têm o matiz da cor

vermelha amenizado pela espessura do epitélio pluriestratificado que o recobre. Já a

mucosa glandular, com epitélio mais fino, monoestratificado, filtra menos a

intensidade da cor e por isto se apresenta de cor vermelho-vivo, devido ao somatório

dos milhares de capilares do estroma. Ao colposcópio, além da diferença de cor, o

aspecto liso da ectocérvice contrasta com a visualização das papilas do epitélio

glandular, dando um aspecto de morango ou racimo de uva.

Acredita-se que o processo de metaplasia se inicia precocemente, na vida

intra-útero, devido aos hormônios da mãe. Por razões desconhecidas, é interrompido

no 5° mês de gestação e retorna no primeiro influxo hormonal,na adolescência, e no

segundo, durante a primeira gestação (64). A partir da puberdade, mas

principalmente após a primeira gestação, há um deslocamento da JEC para fora do

OE do colo, configurando a ectopia, termo criado por Hinselmann. O epitélio

cilíndrico, na ectocérvice, pode estar presente em recém-nascidas, adolescentes ou

grávidas. A ectopia, isoladamente, pode estar presente em 20 % dos casos, mas é

encontrada, mais comumente, associada à Zona de Transformação (21). Os

contraceptivos hormonais também influenciam seu aparecimento. No passado, a

ectopia era chamada de “mácula rubra “ ou, popularmente, “ferida no colo “, por seu

aspecto. Era prática comum cauterizar a suposta lesão. Hoje sabemos que não é

uma lesão e não necessita tratamento, a não ser em situações especiais, como

infecções recorrentes, sangramento de contato, sinusorragia ou mucorréia

abundante, permanentemente. Apesar de ser considerado um achado fisiológico, a

própria natureza se encarrega de substituir o frágil epitélio glandular pelo escamoso,

através do processo de metaplasia indireta. Isto porque o meio vaginal expõe o

epitélio glandular ectópico a condições diferentes de seu local de origem, a

endocérvice. Lá o pH é alcalino. Segundo Lamar, o muco cervical tem pH em torno

de 7,2 (6,8 a 7,6 na fase estrogênica) 5,2 a 6,6, na fase luteínica (65). Só

excepcionalmente está sujeito a agressões mecânicas, químicas e biológicas. A

Chlamidia tracomatis e o estreptococo são, praticamente, os únicos

microorganismos que penetram o tampão mucoso do colo. A função primordial do

muco cervical é capacitar o espermatozóide em sua longa jornada em direção às

tubas uterinas, a fim de fecundar o óvulo. Mas a segunda função, também muito

importante, é a de oferecer uma poderosa barreira à penetração de germes. Não

fora assim, a cavidade peritoneal, que tem ligação direta com a cavidade vaginal,

através dos ovidutos e cavidade endometrial, estaria permanentemente exposta a

infecções.

Hinselmann criou o termo metaplasia, para denominar a transformação do

epitélio cilíndrico em escamoso; Fisher-Wasels acrescentou o termo indireta, para

salientar que ela se dá a partir das células subcilíndricas de reserva. A expressão

“células de reserva “ se deve, provavelmente a Carmichael (1939) e Jefferson

(1941). Robert Mayer (1910) e Ruge (1918) já haviam descrito a natureza epitelial

destas células (66). Transformando o epitélio glandular em escamoso, o colo fica

protegido pelo epitélio mais espesso e mais adequado à função de revestimento

Estas células são totipotenciais, podendo diferenciar-se em glandulares ou

escamosas. São originadas no estroma e localizam-se junto à membrana basal (63).

Como a dupla paternidade não é muito incomum, em ciência, elas também são

conhecidas como “células de reserva de Fluhmann". Constitui-se, então, a terceira

mucosa, ou seja, o epitélio é do tipo escamoso, mas o estroma contém pseudo-

glândulas. Wespi, seguido por Glathaar, salientou a importância da metaplasia

escamosa na gênese do carcinoma de colo uterino (67). Muitas glândulas

permanecem em contato com a superfície através dos orifícios glandulares; outras

são obstruídas, formando os cistos de retenção (cistos de Naboth).

Colposcopicamente, denominamos esta alteração de Zona de Transformação.

Acredita-se que o vírus do papiloma humano, consagrado com a sigla HPV (Human

Papiloma Vírus), em suas cepas oncogênicas (principalmente 16 e 18), atua

preferencialmente próximo à junção escamo-colunar neoformada, em plena

ectocérvice. Isto se dá durante o processo de replicação celular rápida da metaplasia

escamosa. Nesta ocasião, o vírus rompe o plasmídio, penetra no núcleo da célula,

abre a dupla hélice de DNA e se inscreve em seu genoma, codificando proteínas,

imortalizando-a e partindo para atacar outra célula. Estamos, então, na presença da

gênese da displasia, que pode evoluir para o câncer invasor.

O vírus HPV tipo 16 tem predileção pelo epitélio escamoso (39). O vírus tipo

18 atua principalmente junto ao epitélio glandular O adenocarcinoma origina-se no

1/3 inferior do canal. Por isto, muitas vezes pode ser visualizado pela colposcopia.

Sua gênese difere da do câncer escamoso, pois não depende do processo de

metaplasia. Há evidências de que todo processo neoplásico do colo se origine no

epitélio glandular. Talvez isto explique a associação não rara de alterações

glandulares e escamosas (68).

A imunidade humoral, medida pelo anticorpo anti-IgA, e a imunidade celular,

atuam no colo, tanto no epitélio quanto no estroma. Estão presentes macrófagos,

como as células de Langherans e linfócitos. Estes são protagonistas importantes, na

vigilância imunitária, quando da infecção pelo HPV, e vão traçar o destino da

paciente atingida. A presença de vírus parece necessária, mas não suficiente, para

desencadear o processo maligno.

Revisão bibliográfica contemporânea

Nesta sessão serão abordados aspectos relacionados à utilização da CAF em

lesões de alto grau do colo uterino, destacando aspectos microscópicos da peça e

complicações do procedimento. O procedimento padrão, diagnóstico e terapêutico,

para as Lesões de Alto Grau do colo uterino, foi a conização a frio, até meados dos

anos 70 do século passado. Cartier, então, introduziu a Alça Diatérmica,

abandonando o conceito de peça em monobloco, pois retirava tiras da mucosa

cervical, com orientação radiada, em relação ao orifício externo. Apesar de

relativamente difundida, inclusive no nosso país, muitos a criticavam pela dificuldade

de avaliar as margens cirúrgicas, devido à fragmentação da peça. Em 1989,

Prendville introduziu a técnica de retirada da Zona de Transformação alterada,

utilizando uma alça fina, de tungstênio, em forma de domo de igreja, com a base e o

cabo recobertos por material isolante elétrico (9). Utilizou um aparelho que fornecia

baixa voltagem e alta freqüência (radiofreqüência). Apesar da ampla aceitação pela

comunidade científica mundial, houve restrições a seu uso indiscriminado e por

profissionais com reduzida experiência cirúrgica e sem conhecimento suficiente da

patologia do colo uterino. Além disto, foi questionada a semelhança de abrangência

da nova técnica, em relação ao cone frio, salientando a menor quantidade de tecido

retirado, com receio de tratamento incompleto, em se tratando de uma lesão pré-

invasiva.

Sangramento

Segundo a maioria dos autores, uma das vantagens da CAF é o menor

sangramento, com este procedimento, em relação à conização a frio. Este fato era

previsível, pois, quanto mais profunda a incisão, mais calibrosos são os vasos

seccionados, caso da conização a frio. Ademais, na CAF parte da hemostasia é feita

concomitante ao corte, pelo uso da eletrocirurgia. Esse dado não é uma variável

muito pesquisada. O sangramento pode variar de 5 a 150 cc ou mais, mas na

maioria dos casos situa-se em torno de 50 cc (69).

A maioria dos procedimentos é realizada no consultório ou ambulatório. Por si

só, isto já induz o médico a não aprofundar muito a incisão, o que resulta em menor

sangramento do que nos casos que são realizados em sala cirúrgica, mormente se

sob anestesia geral. O sangramento tardio também é raro, mas não inevitável

Eventualmente, pode necessitar hospitalização para reposição de perdas

sangüíneas (6, 70).

Margens cirúrgicas

Independentemente da técnica utilizada, se cone frio ou CAF, a variável mais

importante para o sucesso da intervenção é a negatividade das margens. Por isto, a

maior parte das publicações é centrada nesta variável, correlacionando o “status”

das margens com a doença residual ou com a recidiva. É difícil distinguir entre

doença residual e recidiva. Para alguns, recidiva ocorre quando a lesão reaparece

além de 6 meses após o procedimento. Outros preferem 9 ou 12 meses como ponto

de corte. Por isto, a maioria dos autores prefere usar o binômio doença

residual/recidiva, sem distinção entre as duas. Burghardt (71), 1980, não valoriza o

comprometimento das margens, devido ao não desprezível número de casos de

recidiva, quando as margens da peça eram negativas. Quando se utiliza a conização

a frio, não há problemas para a avaliação das margens, a não ser um eventual

descolamento transoperatório do epitélio, o que é infreqüente. Já nos casos tratados

com CAF, podem surgir dificuldades, devido ao freqüente dano térmico, eventual

fragmentação da peça e cirurgias prévias no colo, deformando-o e podendo ocultar

uma lesão que será diagnosticado (72).

Margens cirúrgicas positivas não significam, sempre, a presença de doença

residual. A resposta inflamatória à injúria térmica e o processo de regeneração dos

tecidos podem explicar a ausência de doença residual em, praticamente metade dos

casos.

Parece haver correlação entre o tabagismo e persistência da lesão, em

margens positivas, e recidiva, em margens negativas (73). Da mesma forma,

margens negativas não são segurança de excisão completa da lesão. Este aparente

paradoxo pode ser explicado, ao menos em parte, devido a: margens exíguas

podem ter sido dadas como positivas; cauterização das margens periféricas do colo

restante e leito da excisão; efeito regenerativo cicatricial destruinod a lesão do colo

restante (74).

As tabelas 1 e 2 mostram a correlação entre margens positivas e doença

residual/recidiva, independente do método cirúrgico usado (cone frio ou CAF),

segundo diversos autores.

Tabela 1 – Correlação entre margens positivas e doença residual/recidiva

Autor Residual/Recidiva Referência

Bertelsen, 1999 38,0 % (75)

Briggig, 1994 33,0 % (74)

Chang, 1996 84,8 % (76)

Denehy, 1997 70,0 % (77)

Felix, 1994 64,0 % (78)

Gardeil, 1997 16,5 % (79)

Hanau, 1997 38,5 % (80)

Hulmann, 1998 30,1 % (72)

Husseinzadeh, 1989 57,8 % (81)

Lapaquette, 1993 57,0 % (82)

Moore, 1995 40,7 % (83)

Murdoch, 1992 44,0 % (74)

Murta, 1999 60,7 % (84)

Tabela 2 – Correlação entre margens negativas e doença residual/recidiva

Autor Residual/Recidiva Referência

Murdoch, 1992 21,0 % (74)

Felix, 1994 5,0 % (78)

Murta, 1999 16,5 % (84)

Maluf, 2004 12,9 % (85)

Como podemos observar, há uma nítida diferença entre as duas situações.

Mesmo assim, baseados em outros parâmetros, como vimos muitos não dão muita

importância às margens. Aumenta o risco de doença residual quando a margem

endocervical está comprometida e quando as duas margens também estão (81, 84).

A curetagem do canal endocervical, imediatamente após a CAF ou conização

a frio, tem sido defendida por muitos autores, mesmo antes, portanto, de conhecer o

diagnóstico histopatológico. Grainger (1987), realizando curetagem imediata do

canal restante, após cone frio, encontrou 69,7 de displasias, quando o exame

histopatológico da peça foi positivo (86). Destas, 62,7 % eram Neoplasia Intra-

epitelial Grau III (NIC III). Para ele, curetagem endocervical positiva é preditiva de

doença residual/recidiva (86).

Para Kalogirou (1997) o “status” das margens não é preditivo de doença

residual. Mais importantes são:

1) Idade crescente da paciente

2) Grau da lesão

3) Envolvimento glandular

Para alguns, existe forte correlação entre margens positivas e doença residual

(87).

Margens negativas e curetagem endocervical imediata também negativa, não

asseguram ausência de doença residual (77). Phelps (1994) encontrou VPP de 47 %

para doença residual quando as margens foram positivas e VPN de 77 % quando as

margens foram negativas. Conclui que margens negativas são preditivas de

ausência de invasão, mais do que ausência de doença residual (88).

Para Chang (1996), margens positivas requerem seguimento e não

reintervenção (89).

Denehy (1997) encontrou 67 % de doença residual quando a curetagem foi

negativa e 79 % quando foi positiva. Quando as margens foram negativas, 20 % dos

casos tiveram doença residual, contra 70 %, quando as margens foram positivas.

Conclui que margem negativa é melhor que curetagem endocervical negativa, para

determinar o valor preditivo negativo (77).

Há uma correlação entre infecção pelo vírus da imunodeficiência humana

(HIV) e comprometimento das margens, devido ao estado imunológico da paciente.

Quando a paciente é HIV positiva, as margens estão comprometidas em 47 % dos

casos, contra 32,7 %, sem HIV (90).

Mensuração da peça

Existe uma variação muito grande entre medidas, volume e peso das peças

obtidas com a cirurgia de alta freqüência. Nem todos fornecem todos esses dados. A

medida mais divulgada é da altura da peça, ou seja, da extensão do canal. Se o

procedimento for realizado, não somente para retirada da Zona de Transformação

(pouca profundidade), mas com intenção de “conizar” o colo, obtem-se peça mais

adequada, não só para o exame histopatológico, mas também como tratamento

mais confiável, no que se refere à excisão completa da lesão. Nestas condições, a

conização a frio fornece uma peça de volume 50 % maior e 100 % mais pesada (91).

A tabela 3 compara a altura do cone frio com a CAF, em centímetros.

Tabela 3 – Altura no cone frio e na CAF

Autor Cone Frio CAF Referência

Oysanya, 1993 2,1 1,9 (69)

Bretelle, 2000 1,59 1,0 (92)

Brun, 2002 1,83 1,28 (93)

Fanning, 2002 1,5 1,0 (91)

Fragmentação da peça

Quanto maior a lesão, maior a chance de fragmentar a peça durante o

procedimento operatório. Nestas circunstâncias, a avaliação das margens fica

comprometida (94). Lesões grandes requerem que a alça seja utilizada duas ou três

vezes, fragmentando a peça. Quando a lesão adentra o canal, a alça é utilizada uma

vez na ectocérvice e uma segunda vez no canal, com a alça quadrada de 1 cm de

lado. Com isto, evita-se o uso de alça muito grande, poupando 2 ou 3 cm

estroma, o que é importante para a regeneração do colo (95, 96). Por outro lado, há

o risco de ressecção incompleta da lesão (91).

O uso da CAF deve ser reservado a “experts” e com experiência em patologia

cervical, e não é recomendável seu largo uso, como vem ocorrendo no mundo (96).

Sadek (2001) cita vários autores para relatar que o fracasso na obtenção de

peça única é mais comum do que se possa pensar. Diversos autores relatam até 70

% dos casos com fragmentação em dois ou mais fragmentação (97). Quase metade

dos casos pode apresentar fragmentação em superfície, além de necessitar a

segunda passada em profundidade. Questiona- se: CAF substitui cone frio em todos

os casos? Parece que os ótimos resultados publicados, na maioria dos casos, não

refletem a realidade do uso no dia a dia, pois o método é utilizado por médicos com

os mais variados níveis de treinamento. As pesquisas são feitas, em sua grande

maioria, por pessoal altamente treinado, geralmente em ambiente universitário (98).

O que não reflete a realidade do dia a dia da prática médica em ginecologia (98).

Em seu trabalho original, Prendville (9) admite a retirada da peça em mais de

um fragmento, nas lesões maiores. A segunda passagem da alça em profundidade

pode ser realizada mesmo com Junção Escamo-Colunar (JEC) visível, pois pode

haver lesão na profundidade das glândulas, próximo à margem cirúrgica (99).

Dano térmico e interpretabilidade

O advento da Cirurgia de Alta Freqüência levou os patologistas a depararem

com um problema novo: o dano térmico dos tecidos. Na técnica de conização a frio,

este problema não ocorria. Quando a lesão está distante das margens cirúrgicas,

isto carece de importância. Entretanto, em margens exíguas, fica a dúvida se a lesão

atingiu as margens ou terminou na zona danificada. Os danos térmicos podem ser

de distorção, coagulação ou, o mais grave, carbonização dos tecidos.

O uso de “puro corte” ao invés de “blend”, pode evitar os efeitos indesejáveis

referidos. Isto pode ser explicado porque, o efeito “coagulação” do aparelho não

segue o princípio da “alta freqüência”, mas o da eletrocirurgia convencional

(fulguração), isto é não há vaporização dos tecidos, mas sim coagulação por

queimadura (16). Isto danifica ainda mais os tecidos. Entretanto, muitos autores não

constataram diferença nos achados histológicos. É um assunto controverso.

A profundidade do dano térmico, em qualquer grau, pode variar de 150 a 830

micra, com uma média de 396 micra (100), 220 micra a 1,28 mm (97). A coagulação

costuma atingir profundidade maior, 150 a 500 micra e a carbonização, entre 20 e 30

micra. É possível, também, que a distorção dos tecidos se deva a uma passagem

muito rápida da alça. Mas se distância entre a lesão e a margem não for exígua,

pode não haver prejuízo para a interpretabilidade do exame, mormente se o método

for utilizado só para o diagnóstico e não para o tratamento (101). Existe uma

variabilidade considerável entre os autores quanto ao percentual de peças com dano

térmico. Pode variar de 4,4 % (102); 11,4 % na ectocérvice e 17,1 %, na endocérvice

(103); 1,5-17,3 % (104); 31 % (6); 31,5 % (80); 27-35 % (90).

Montz, em 1994, refere 50 % de perda na acurácia do exame das margens,

devido a dano térmico. 32 % eram de margens ectocervicais e 48 %, endocervicais

(distorção tecidual) (98).

Os artefatos térmicos podem, também, ser classificados em:

- Leves, 51,5 %;

- Moderados, 36,2 %;

- Graves, 12,3 % (105).

Condições do canal cervical pós-tratamento

As condições do canal cervical pós-tratamento operatório para lesão intra-

epitelial sempre foram um desafio para o médico. A complicação mais temida, com a

conização a frio, é a estenose do canal, tendo como conseqüência a dismenorréia,

em graus variáveis e, o dano extremo, o hematometra, muitas vezes necessitando

de histerectomia, para aliviar os sintomas. A estenose pode ser definida como a

impossibilidade de penetração da vela de Hegar de 25 mm de diâmetro (106). Outro

efeito indesejável é a Junção Escamo-colunar (JEC) ter nova localização, qual seja,

no interior do canal, tornando-a, no mais das vezes, não visualizável à colposcopia,

levando a ausência de representatividade da JEC, no esfregaço citológico.

Boulanger, 1989, correlacionou a estenose do canal com a altura (comprimento) do

cone frio. Quando o cone media até 25 mm (altura), a estenose ocorria em 12,8 %

dos casos. Já quando ultrapassava 25 mm, a estenose ocorria em 24 % (16). Com o

advento da CAF, estas complicações praticamente desapareceram,mas foram

substuídas por outras.

A estenose, primariamente, e a não visualização da junção escamo-colunar,

secundariamente, não despareceram com a CAF, mas diminuíram sensivelmente. O

risco de estenose aumenta proporcionalmente à profundidade da excisão, pela

maior retirada de estroma. Uma medida de 7 mm parece ser suficiente, se a lesão

não avança muito no canal. Com isto, 99 % das lesões são excisadas

satisfatoriamente. A estenose pode ser tão pouco freqüente como 0,5-4,3 % (97). O

risco maior de estenose ocorre na pós-menopausa: RR = 3,07 Além da altura do

corte (profundidade no canal), a lesão que se apresenta totalmente dentro do canal

é também fator de risco (106).

As dimensões do canal restante também são importantes. Pode haver

encurtamento do canal, comprometendo o futuro reprodutivo da paciente. Devido a

suas dimensões pequenas, diferenças de 0,6 mm podem ser significativas. A

regeneração completa ocorre entre 6 e 12 meses pós tratamento (107).

A visualização da junção escamo-colunar (JEC) é fundamental, no que tange

à prevenção do câncer de colo uterino ou no seguimento de pacientes tratadas por

neoplasia intra-epitelial de alto grau. A JEC não visualizada, após tratamento, pode

variar de 1,3 % a 19 % (6) ou 29 % dos casos (69). Mas, sem dúvida nenhuma, esta

complicação é muito menos freqüente que na conização a frio (50 % ou mais) (6).

Adenocarcinoma in situ

O adenocarcinoma “in situ” exige um enfoque distinto daquele da Lesão Intra-

epitelial Escamosa (LIE). Isto porque sua evolução fisiopatológica não segue o

roteiro biológico da última. Isto se deve ao fato de não haver estratificação do

epitélio, mas uma única camada celular, disposta em paliçada. Não se pode,

portanto, falar em displasia, termo criado exclusivamente para a perda de

diferenciação, associada à discariose,nos epitélios afetados.

Em estudo de Goldstein (2000), referente à conização a frio, foi encontrada

doença residual em 44 % dos casos com margens positivas, contra 30 %, quando as

margens eram livres (108). Refere outros estudos, em que 23 % dos casos tiveram

doença residual, quando as margens do cone eram livres. Para Bertrand (109) e

Ostor (110), 13 % dos adenocarcinomas são multicêntricos. Bertrand achou 30,3 %

de doença residual, mesmo as margens cirúrgicas sendo livres (109). Goldstein

conclui que só a multicentricidade não é suficiente para explicar o alto número de

casos de doença residual, mesmo as margens sendo negativas. Uma explicação

possível seria a de que muitos casos foram liberados como tendo margens livres

erroneamente, ou seja, o corte teria passado em tecido livre de doença, em algum

local, mas, abaixo da linha de corte haveria fundo de glândulas com núcleos

malignos. Isto é bem plausível, posto que numa mesma glândula pode-se ter área

hígida e outra comprometida. Para evitar isto, recomenda para segurança da

paciente uma distância de 10 mm da lesão até a margem, pois não teve nenhum

caso de doença residual quando a margem foi superior àquela cifra (108).

Para Im (1995), 61 % dos casos tiveram margens livres. Destes, 44 %

apresentaram doença residual. Quando as margens foram comprometidas (33 %),

67 % tiveram doença residual. O autor adverte que margens negativas não são

segurança de excisão completa da lesão (111).

Comparando conização a frio e cirurgia de alta freqüência, Widrich (1996)

encontrou margens positivas em 33 %, no cone frio, contra 50 % na CAF.

Recomenda, baseado nestes dados, conização a frio, nos casos de adenocarcinoma

detectado pela citologia, pela dificuldade de saber o limite superior da lesão e

limitações da CAF, neste particular (112).

Importante lembrar que as lesões podem vir associadas, isto é, alterações

escamosas e glandulares, concomitantemente. Para Denehy (1997), esta

associação ocorreu em 64 % dos casos. Encontrou 20 % de doença residual, com

margens livres, contra 70 %, em margens positivas. Quanto à curetagem imediata do

canal restante, no pós-cone, encontrou 67 % de doença residual, com curetagem

negativa e 79 %, com curetagem positiva. Devido ao alto número de doença

residual, mesmo com curetagem negativa, avalia que este procedimento só tem

valor quando positivo. Mesmo quando margem e curetagem são negativas, não há

certeza de ausência de doença residual (77). Soutter (2001) teve 16,7 % de doença

residual, em até 4 anos de seguimento, em casos de margens livres (113).

Analisando casuística de diversos autores, Denehy (1997) refere ter sido

encontrada lesão glandular até uma profundidade de 4 mm. Não confundir este fato

com invasão estromal, mas sim localização de glândulas comprometidas até aquela

profundidade. Nessa análise encontrou, também, que o adenocarcinoma “in situ” se

estende, no canal, até 30 mm, no sentido cefálico, acima, portanto, da lesão intra-

epitelial, que comumente se localiza, quando no canal,na sua porção caudal. Refere,

também, que outros autores encontraram 33-50 % de doença residual, com margens

do cone livres (77).. Diversos estudos apontaram 25-44 % de margens positivas na

conização a frio, demonstrando a dificuldade de excisão total da lesão. Para Widrich,

margem positiva e curetagem também positiva são responsáveis por 80 % de

recidiva (112).

Uma dúvida que tem sido levantada é o alto número de exames

citopatológicos negativos ou com lesão escamosa, ao invés de lesão glandular, no

rastreio do adenocarcinoma “in situ”. Talvez isto possa ser explicado pelo alto

número de associação entre Lesão Intra Epitelial Escamosa e adenocarcinoma in

situ (50-58 %) segundo diversos autores (77).

Para Selvaggi (1997), há dificuldade em distinguir hiperplasia micro-glandular

e metaplasia tubária do adenocarcinoma, no exame citopatológico (114). A relação

entre adenocarcinoma “in situ” e Lesão Intra-epitelial Escamosa tem sido 1/25000-

1/475000, segundo Azodi (115).

Seguimento

Não está estabelecido um prazo fixo, até onde o seguimento deva ser feito,

nem tampouco a periodicidade das visitas da paciente ao médico. O bom senso tem

norteado os médicos, na falta de dados científicos sobre o assunto. Também,

estabelecidos prazos com as pacientes, não quer dizer que serão cumpridos. Os

índices de aderência são variáveis, principalmente nos países emergentes,por

problemas sócio-econômicos e culturais.

Costa (2002) refere100 % de comparecimento à primeira visita programada,

na segunda, 97 % e na terceira, 34 % (116).

Os intervalos entre as visitas podem variar de 3 a 6 meses e o prolongamento

do seguimento pode variar de 2 a 6 anos ou mais. Flanelly (1997) recomenda

seguimento de 4-6 anos, pois acha que um ano seria muito pouco. Parece haver

consenso quanto a este fato (117).

Para Orbo (2004), o seguimento deveria estender-se por até 10 anos, pelo

risco de encontrar-se carcinoma invasor, durante o seguimento, em 1,1 % dos casos

(118). Quanto mais cedo, no pós-tratamento, achar-se lesão invasora, tanto mais

provável será tratar-se de invasão pré-existente. Maluf (2004) encontrou um período

médio de 3,2 anos, para a manifestação de recidivas (85). Convém lembrar que é

difícil distinguir doença residual de recidiva. Do ponto de vista prático não parecer

haver diferença quanto ao prognóstico.

Hanau (1997) refere que o seguimento deve ser cuidadoso, mesmo quando

as margens forem negativas, pois, como vimos, não são certeza de ressecção

completa da lesão (80).

Reich (2001) encontrou recidivas de 5-30 anos, com tempo médio de 18 anos,

em pacientes submetidas à conização a frio (119). Como as pacientes

permaneceram com o colo uterino, após o tratamento inicial, o mais provável é que

se trate, após período tão longo, de nova lesão, sem relação com a primeira. Por isto

é importante salientar que o seguimento deve ser encarado como dirigido à

paciente, e não à lesão. Isto porque, quando excisamos a lesão, não liberamos a

paciente dos fatores que a levaram a tê-la. Se ela teve, supostamente, contato com

o HPV, não está descartada a permanência de sua presença, nem de uma nova

infecção. Reich (2002), analisando conização a frio, refere seguimento de 6-30 anos,

com média de 19 anos. Encontrou recidiva geral de 22 %. Quando só uma margem

estava comprometida (ecto- ou endocervical), houve 17 % de recidiva. Quando as

duas margens estavam comprometidas, a recidiva respondeu por 52 % dos casos

(120).

Quando se tratou de adenocarcinoma in situ, Soutter (2001), encontrou 16,7

% de recidiva, em quatro anos de seguimento (113).

Felix (1994) encontrou só uma recidiva em 38 casos, no primeiro ano. Isto

não deve ser levado em conta, pois sabemos que as recidivas podem surgir até bem

mais tarde (78). Já Dietrich (2002) encontrou recidiva de 29 %,com a cirurgia de alta

freqüência. Destas, 40 % ocorreram em tempo médio de 6 meses. O risco relativo foi

de 1. 2 para lesão de baixo grau e 2. 0 para lesão de alto grau (121).

Flannelly (1997) encontrou falha no tratamento em 71 % dos casos no

primeiro ano e 24 % no segundo ano. Recomenda seguimento de 6 anos (117). Já

Briggig (1994) encontrou 5 % de recidiva no primeiro ano e 0,6 % no segundo.

Quando o citopatológico foi positivo, 89 % recidivaram, contra 18 %, quando exame

foi negativo (122).

Murta (1999) obteve 16,5 % de recidivas, com margens livres. No seguimento,

não houve nenhum caso de recidiva, com citopatológico negativo, mas quando o

exame foi positivo, teve 57 %. Depreende-se, então, que houve 43 % de exames

falso-positivos (84).

A sensibilidade do exame citopatológico, no seguimento pós-cirurgia de alta

freqüência pode chegar a 83 %, contra 89 % da colposcopia. A especificidade foi de

14 % para a citologia e 17 % para a colposcopia. A acurácia foi de 62 % para a

citologia e de 65 % para a colposcopia. Outros autores encontraram sensibilidade de

69-99 % e especificidade de 30-93 % para a colposcopia (94). Oyesanya (1993)

encontrou 10,2 % de colposcopia insatisfatória após cirurgia de alta freqüência (69).

O uso da tipagem viral, que não tem demonstrado maior utilidade no rastreio

das lesões do colo, talvez tenha melhor indicação na predição de doença

residual/recidiva, pós–tratamento. Quando o HPV-DNA foi positivo, no seguimento,

houve 36 % de doença residual. Quando as margens da peça eram negativas e a

tipagem viral também, a ausência de doença residual foi de 100 %. HPV negativo é

melhor preditor de ausência de doença do que HPV positivo é para recidiva (123).

Jain (2001) encontrou HPV-DNA positivo em 78,7 % dos casos de margens

positivas e somente 22 % quando as margens foram negativas. Conclui que HPV-

DNA negativo é preditor para excisão completa e HPV-DNA positivo é preditor para

tratamento incompleto. Acha que HPV-DNA negativo é melhor preditor que

citopatológico para ausência de lesão (124). Azodi (1998) não recomenda

seguimento baseado somente no citopatológico no adenocarcinoma, devido a seu

alto índice de falso-negativo (115).

Futuro gestacional

Nenhum procedimento utilizado para tratar lesão pré-maligna do colo uterino

é livre de possíveis seqüelas. As do cone frio são sobejamente conhecidas. A CAF,

apesar de retirar menos tecido, embora em menor monta, também tem suas

conseqüências. O parto pré-termo e o baixo peso do recém-nascido são as

principais complicações. A razão de chance (odds ratio) para parto pré-termo pode

ser de 4,0 e para baixo peso, de 14,0. Ambos foram significativos (125). Em revisão

sistemática de vinte e sete estudos publicada recentemente (126), comparando cone

frio e CAF, foi demonstrado que, quando a gestação não ultrapassou 37 semanas, o

pré-termo foi de 14 % para o cone frio e 11 % para a CAF; o peso do recém-nascido

foi menor que 2500 g em 9 % dos casos de cone frio e de 8 % nos de CAF. Ambos

os métodos causam algum dano, mas não houve diferença significativa entre eles.

Outro parâmetro que contribui para o pré-termo é a profundidade da incisão (altura

da peça), maior que 10 mm (126). Quando a altura da peça foi maior que 10 mm,

houve 23 % de pré-termo; quando a altura não ultrapassou 10 mm, o pré-termo

ocorreu em 5 % dos casos. Foi estimado que canal restante menor do que 15 mm é

fator de risco para pré-termo (107).

OBJETIVOS

Geral

Avaliar a técnica modificada de CAF (CAF Fracionada - CAFFr) em relação à

qualidade da peça cirúrgica para exame histológico e complicações.

Específicos

Avaliar: sangramento, fragmentação da peça, necessidade de pontos

hemostáticos, lesões acidental de vagina, status das margens cirúrgicas, dano

térmico, estenose do canal cervical pós-cirúgica; volume, peso e altura da peça

cirúrgica.

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ARTIGO EM PORTUGUÊS

CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA FRACIONADA: UMA PROPOSTA

MODIFIED LOOP ELECTOSURGICAL CONIZATION: A PROPPOSAL

Waldemar Augusto Rivoire

1,2,3

Heleusa Ione Monego

, Ricardo dos Reis

1,2

, Márcia

Binda

, Valentino Magno

1,2

, Eduardo Belmonte Tavares

, Edison Capp

1,2,3

, Maria

Isabel Edelweiss

1,4

Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas, Faculdade de

Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Setor de Oncologia Genital Feminina, Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital

de Clínicas de Porto Alegre

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina, Universidade

Federal do Rio Grande do Sul

Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio

Grande do Sul

Correspondência para:

Waldemar Augusto Rivoire

Serviço de Ginecologia e Obstetrícia

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Rua Ramiro Barcelos, 2350, 11º andar sala 1135

CEP 90 035 903 - Porto Alegre, RS, Brasil

e-mail: [email protected]

Telefone: 051 2101 8117

Resumo

Uma parte muito importante da prevenção do câncer cervical requer a

erradicação da lesão precursora denominada neoplasia intra-epitelial cervical Grau II

e III (NIC II-III). Objetivo: avaliar a técnica modificada de CAF (CAF Fracionada -

CAFFr) em relação à qualidade da peça cirúrgica para exame histológico e

complicações. Avaliar: sangramento, fragmentação da peça, necessidade de pontos

hemostáticos, lesões acidental de vagina, status das margens cirúrgicas, dano

térmico, estenose do canal cervical pós-cirúrgica; volume, peso e altura da peça

cirúrgica. Métodos: foi realizado estudo experimental, controlado, prospectivo, no

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, comparando 55 pacientes tratadas pela técnica

modificada, com 51 pacientes tratadas pela técnica convencional (CAF). Foram

coletadas informações cirúrgico-patológicas, como sangramento cirúrgico, peso,

volume e altura da peça, características do procedimento cirúrgico, condições das

margens, distância entre as margens de ressecção e a lesão, danos térmicos, e

seqüelas do procedimento. A análise estatística foi realizada com o teste t de

Student, ANOVA, Mann-Whitney e teste exato de Fischer. Resultados: as médias de

idade foram : 35,9 anos no grupo CAFFr e 34,5 anos no grupo CAF (P=0.44).

Pacientes do grupo CAFfr não foram diferentes de pacientes do grupo CAF, em

relação à perda sangüínea, lesão acidental de vagina, dano de margens,

prejudicando a interpretabilidade do exame e estenose do canal cervical. Embora

não tenha sido estatisticamente significativo, mais amostras do grupo CAF tiveram

fragmentação do que o grupo CAFFr (5,9 % vs 0%; P=0.10). O peso foi maior (5,04

g) com a CAFFR do que com a a CAF ( 3,20 g; P = 0,01). A altura da peça foi de

(1,0 cm vs 1,2cm; P<0,001); P = 0,001) respectivamente. O volume das peças foi

maior no grupo CAFFr do que no grupo CAF (4,97 cm

3 vs

2,78 cm

; P < 0,001). A

freqüência do dano térmico não foi diferente entre as duas técnicas. Na avaliação do

status das margens, o grupo CAFFr teve menor freqüência de margens ectocervicais

positivas do que amostras do grupo CAF (12,7% vs 33,3%; P=0.021). Não houve

diferença no status das margens endocervicais entre os grupos. Conclusões: neste

estudo foi observado que pacientes submetidas a CAFFr não tiveram fragmentação

da amostra, uma área maior de ectocérvice foi removida e tiveram uma maior

distância da lesão até a margem. Mesmo com uma altura menor, as amostras

obtidas com CAFFr foram capazes de remover mais tecido conjuntivo, contendo

glândulas, que o procedimento CAF convencional.

Palavras-chave

Cirurgia de Alta Freqüência, margens cirúrgicas, dano térmico, seqüelas,

Neoplasia Intraepitelial Cervical, lesão de alto grau do colo uterino

Abstract

Background: A very important part of cervical cancer prevention requires the

eradication of cancer precursor lesions referred to as cervical intraepithelial neoplasia

Grade II-III (CIN II-III). Objective: The purpose of this study was to evaluate a

proposal of modified loop electrosurgical conization (MLEC) in order to obtain a more

adequate specimen concerning to histopathological examination. Methods: An

experimental, prospective and controlled study was designed in our institution to

compare 55 patients treated by MLEC and 51 patients treated by conventional loop

electricsurgical conization (LEC) Surgical-pathological characteristic data collected

included bleeding, weigh, high and volume of specimen, surgical procedure

characteristics, margins status, distance between resection margins and lesion,

thermal injuries and cervical sequelae. Student t test, Mann-Whitney test and Fischer

exact test were used for statistical analysis. Results: Median age was 35.9 years in

the MLEC group and 34.5 years in the LEC group (P=0.44). MLEC patients were not

significantly different compared to LEC patients regarding blood loss, vaginal injuries,

damaged margins and cervix stenosis. Although not statistically significant, the MLEC

group showed no specimen fragmentation compared to LEC group ( 0% vs 5,9 %

P=0.10). MLEC and LEC specimens did have a significantly different height (1.0 cm

vs 1,2 cm; P<0.001) and specimen weight (5.04 g vs 3.20 g; respectively P=0.01).

The MLEC specimen volume was bigger than LEC( 4.97 cm3 vs 2,78 cm3 P<0.001).

The thermal injury was not different between these two techniques. On evaluation of

margins status, MLEC specimens did have lesser positive ectocervical margins

compared to LEC specimens (12.7% vs 33.3%; P=0.021). There was no difference

between the status of endocervical margins in two groups. The MLEC specimens did

have a significantly different distance between lesion and ectocervical margin,

compares to LEC specimen (50 % vs 13.3 %; P = 0.048). Conclusions: In this study

we have observed that patients submitted to MLEC did not have specimen

fragmentation, had bigger ectocervix area removed and a bigger distance between

lesion and ectocervical margins. We could observe that even with a smaller height of

specimen, MLEC was able to remove more stromal tissue, containing glands than

LEC procedure

Keywords

Loop electrosurgical conization (LEC), surgical margins, thermal injury, sequelae,

cervical intraepithelial neoplasia (CIN), HSIl

Introdução

As campanhas de prevenção do câncer de colo uterino têm a função de

detectar neoplasias intraepiteliais (NICs), principalmente de graus II e III. O

tratamento neste estágio tem, teoricamente, uma taxa de 100 % de cura (1).

Contudo, o câncer de colo uterino ainda se destaca, como causa de morte, no Brasil

(2). Existem grandes diferenças regionais entre os diversos estágios da doença,

refletindo a influência de fatores econômicos e sociais, campanhas de prevenção e

tratamento de lesões pré-invasivas (3). A incidência de adenocarcinoma invasivo da

cérvice uterina tem aumentado de incidência, particularmente em mulheres jovens,

aumentando a responsabilidade com relação à excisão completa das lesões do

canal cervical (4).

Dos procedimentos ambulatoriais para o tratamento de NIC II e III: cone a frio,

e Cirurgia de Alta Freqüência (CAF) são os mais utilizados (5). Há controvérsias em

relação a custo, segurança, facilidade de uso, complicações e potencial de

permanência de células com grande carga viral (HPV - Human Papiloma Virus) (6,

7). Crioterapia e laserterapia são métodos destrutivos locais e não produzem peça

para exame histopatológico . São caros e requerem maior treinamento, existindo

ainda riscos para o médico de lesões oculares e queimaduras, no caso do laser (1).

A Cirurgia de Alta Freqüência com alça fina de tungstênio,foi introduzida em

1989, por Prendville e consistia na ressecção da Zona de Transformação (Large

Loop Excision Transformation Zone - LLETZ (8). Posteriormente, nos Estados

Unidos da América, foi chamada de Loop Electricsurgical Excision Procedure

(LEEP)e , na maioria dos casos, vem substituindo a conização a frio, no tratamento

das lesões de alto grau do colo uterino (NIC II-III) .

Embora teoricamente o procedimento idealizado por Prendville deva fornecer

uma peça única, semelhante ao cone obtido com a técnica tradicional, com bisturi a

frio, na prática, freqüentemente isto não ocorre. Na impossibilidade de se usar uma

alça suficientemente grande, para retirar toda lesão em um só bloco, quando ela é

maior que 2 cm no diâmetro ântero-posterior, acaba-se fragmentando a peça, não

raro, em várias porções. Isto dificulta para o patologista o julgamento de

comprometimento ou não das margens cirúrgicas. Artefatos térmicos podem também

prejudicar a avaliação das margens (9, 10). As dimensões exíguas do fundo vaginal,

onde se localiza o colo uterino, é o fator limitante, levando-se em conta que a alça

não pode tocar nas paredes vaginais, sob pena de ocasionar lesão de bexiga, reto e

até ureter, em casos extremos (11). O objetivo deste trabalho foi avaliar uma

modificação da técnica de conização de colo uterino com Cirurgia de Alta Freqüência

(CAF) , visando o fornecimento de peça mais adequada para o exame

histopatológico. Denominamos a técnica proposta Cirurgia de Alta Freqüência

Fracionada (CAFFr)

Método

Delineamento do estudo

Foi realizado estudo experimental, controlado, prospectivo.

População e amostra

Participaram deste estudo pacientes com diagnóstico de neoplasia

intraepitelial de colo uterino graus II e III, atendidas no Setor de Oncologia Genital

Feminina do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas de Porto

Alegre, no período de março de 2001 a agosto de 2005, diagnosticadas por

colposcopia (alterações maiores) confirmadas por exame anátomo-patológico.

Foram excluídas pacientes com infecção ou infestação vaginal, lesão adentrando o

canal mais que 0,5 cm, extensão para vagina. As pacientes foram distribuídas

aleatoriamente entre grupo1 (CAFFr) e grupo 2 (CAF).

O comprometimento das margens cirúrgicas é variável, na literatura mundial,

podendo chegar a 50% (Mathevet 1994). Assim, utilizando uma importância clínica

de 30 % entre os grupos 1 e 2 no percentual de margens comprometidas, foi

calculado um número total de 45 pacientes para cada grupo. O poder estatístico

utilizado desta amostra seria de 80 % e o nível de significância de 0,05.

Instrumentos e procedimentos

Após randomização em blocos de 6 pacientes, as participantes realizaram:

Grupo 1 (CAFFr, 57 pacientes): exposição do colo, com espéculo revestido por

material isolante para eletricidade e cânula de conexão ao látex do

aspirador.Introdução de histerômetro ou haste de material não condutor de

eletricidade, com a finalidade de impedir que a alça encoste na parede oposta do

canal cervical. Escolha da alça adequada para o tamanho da lesão. Aplicação do

teste de Schiller, para delimitação da lesão. Regulagem do aparelho de alta

freqüência (Valley Lab) para a posição de corte exclusivo, em 40-60 watts,

dependendo do tamanho da alça . Secção com a espátula eletro-cirúrgica das duas

comissuras labiais do colo, em 0,5 cm de profundidade. Passagem da alça

verticalmente no sentido das 6 horas do mostrador do relógio, até a fenda do orifício

externo, retirando a peça (Lábio Posterior). Hemostasia com eletrodo de bola ou

espátula, no caso de fendas em que o eletrodo não alcance a área sangrante.

Repete-se o mesmo procedimento no Lábio Anterior, movimentando a alça de 12

horas até o Orifício Externo. Prefere-se iniciar o procedimento pelo Lábio Posterior, a

fim de evitar sangramento sobre a área que está sendo operada, pelo efeito da

gravidade. Não utilizamos gel hemostático.Eventualmente podem ser necessários

pontos hemostáticos. Tingimento das margens cirúrgicas, com tinta nanquim, das

duas peças obtidas: hemi-colo anterior e hemi-colo posterior, para auxiliar na

orientação do patologista. As margens correspondentes a secções, nas comissuras

labiais, não devem ser coradas para não serem confundidas com margens

comprometidas, na eventualidade de haver lesão presente nestes locais.

Grupo 2 (CAF, 51 pacientes): Exposição do colo, com espéculo revestido por

material isolante para eletricidade e cânula de conexão ao látex do aspirador. Neste

caso não há indicação de introduzir o histerômetro plástico, pelo tipo de

procedimento. Escolha da alça adequada para o tamanho da lesão. Aplicação do

teste de Schiller, para delimitação da lesão . Regulagem do aparelho de alta

freqüência para a posição de corte exclusivo, em 40-60 Watts (Valley-lab), de acordo

com o tamanho da lesão. Passagem da alça no sentido da comissura labial

esquerda para a comissura labial direita, (3-9 horas) interessando lábio anterior e

posterior, num só movimento do colo. Hemostasia como descrita para o grupo

anterior. O sangramento foi avaliado através da pesagem de gases, descontando-se

a tara de 2 g por folha. As peças foram imersas em frasco com formalina a 10 %, em

frascos separados, colo total (CAF), lábio anterior e lábio posterior (CAFFr). No

Laboratório de nosso hospital, o material foi incluído em parafina. O exame

histopatológico foi realizado pela técnica de cortes escalonados, fornecendo de 12 a

20 lâminas, conforme o tamanho das peças. As lâminas foram coradas com

Hematoxilina eosina.

As seguintes variáveis foram avaliadas: sangramento; necessidade de pontos

no colo; necessidade de pontos na vagina; fragmentação acidental da peça; peso,

altura, área da base e volume da peça; comprometimento das margens; distância da

lesão às margens ecto e endocervicais, nos dois lábios; dano térmico nas margens,

impedindo a interpretabilidade; estenose do canal cervical, no seguimento. Para

determinar o volume das peças CAFFr e CAF, o melhor seria pela técnica do

deslocamento da água, na imersão das mesmas. Entretanto, por tratar-se de peças

muito pequenas e não dispormos de aparelhagem adequada, optamos por adotar o

volume do ovóide, por verossimilhança, como se faz com o ovário. O volume do

cone foi avaliado pela fórmula tradicional, apesar de tratar-se de um tronco de cone.

V = Pi x D1 x D2 x D3/6

A permeabilidade do orifício cervical externo foi verificada através da

passagem de vela de Hegar de 2,5 mm de diâmetro após o procedimento, na 2

. e

. semana pós-operatória, aos 3 e 6 meses

Aspectos éticos

Este projeto está, ética e metodologicamente, de acordo com as Diretrizes e

Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos (Resolução

196/96 do conselho Nacional de Saúde). As pacientes foram informadas sobre os

objetivos deste trabalho e concordaram em participar assinando termo de

consentimento livre e esclarecido. Este projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê

de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (01-247)

Análise estatística

O processamento e análise dos dados foi realizado com auxílio dos pacotes

estatísticos SPSS 10 e Epi-Info 6.0. Idade, volume e peso das peças das pacientes

tiveram distribuição normal e homogeneidade de variância entre os grupos, são

apresentadas como média ± erro padrão da média (EPM) e foram comparadas com

teste t de Student ou ANOVA de uma via (quando comparados os três grupos). Os

dados de sangramento não tiveram distribuição normal, são apresentados como

mediana e intervalo interquartis e foram comparados pelo teste de Mann-Whitney. O

comprometimento das margens na ecto- e endocérvice dos lábios anterior e

posterior foi comparado pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fischer: P =

0,014 . Foram consideradas significantes diferenças estatísticas com valor de p

inferior a 0,05.

Resultados

A idade das pacientes foi semelhante no grupo da CAFFr (35,9 ± 9,5) e no

grupo da CAF (34,5 ± 9,7, P = 0,441).

A tabela 1 apresenta os diagnósticos histopatológicos encontrados em cada

grupo.

O sangramento foi avaliado em gramas. O resultado não mostrou diferença

significativa entre CAFFr (56,3 ± 44,4) e CAF (50,0 ± 51,7) (P = 0,215). A

necessidade de pontos hemostáticos no colo foi de 1.8 % e 15. 7 % na CAFFr e

CAF, respectivamente (P = 0,014 ). Não houve também diferença na freqüência de

lesão acidental de vagina com CAFFr (7,4 %) e na CAF (3. 9 %) (P = 0,679). Na

CAFFr não houve fragmentação da peça e na CAF, a fragmentação foi detectada em

5.9 %, sem diferença estatística (P = 0,108).

A altura da peça (distância do vértice até a extremidade do orifício externo) foi

ligeiramente menor na CAFFr (1,0 cm) do que na CAF (1,2 cm) (P < 0,001) (figura

1). Foi medida também a área da base da peça na ectocérvice. Na CAFFr, a área foi

de 7,3 ± 2,1 cm

e na CAF 3,3 ± 1,5 cm2 (P =0,001, figura 2). O volume da CAFFr

(4,97 ± 0,33 cm

foi maior que na CAF (2,78 ± 0,26 cm

) (P = 0,001) (figure 3). A

peça da CAFFr mostrou peso de 5,04 ± 0,33 g e 3,20 ± 0,28 g na peça da CAF (P =

0,01, figura 4). Foram somados os pesos dos lábios anterior e posterior na CAFFr.,a

fim de obter o peso total da peça. Considerando o comprometimento das margens

na ecto ou na endocérvice, houve uma menor freqüência de comprometimento de

margens na ectocérvice na CAFFr (12,7 %) que na CAF 33,3 % (P = 0,021) (tabela

2).

Com relação à distância das lesões às margens, houve diferença significativa

na ectocérvice, lábio posterior (P = 0,008) (tabela 3).

Não houve diferença entre as duas técnicas (CAF X CAFr), com relação à

freqüência de margens danificadas ( 2 X 4) ou estenose do canal cervical (0 X 1).

Discussão

Neste estudo os resultados demonstraram que, embora fosse esperado maior

sangramento na CAFFr devido à retirada de um tecido maior, isto não ocorreu. Na

maioria dos trabalhos, a CAF apresenta menor sangramento do que a conização à

frio. É possível que uma das explicações para pequenas quantidades de

sangramento, relatadas na literatura (5-10 cc) esteja no fato de que a maioria dos

procedimentos é feita em consultório, o que pode acarretar uma menor profundidade

de incisão e assim, menor risco de hemorragia. Sempre que possível, preferimos

realizar o procedimento em sala cirúrgica e com anestesia geral., pois entendemos

que estamos tratando uma lesão com grande potencial maligno.

Não tivemos nenhum caso de sangramento tardio. Na literatura são relatados

alguns casos, inclusive necessitando hospitalização (12, 13).

Ainda com relação ao sangramento, houve menor necessidade de pontos

hemostáticos no colo na CAFFr do que na CAF. Isto se deve, provavelmente, ao fato

da incisão separada dos lábios e subseqüente hemostasia de uma área antes de

incisar a outra.

As lesões acidentais de vagina também tendem a desaparecer à medida que

o profissional adquire maior experiência. Além disso, o uso de afastador vaginal

emborrachado, protege as paredes vaginais, aumentando a segurança do

procedimento.

O baixo número de casos de fragmentação da peça cirúrgica após CAF nos

surpreendeu . Provavelmente isto se deva ao número de casos estudados.

Provavelmente com um número maior de casos haja uma diferença significativa,

pois com a CAFFr, não houve nenhum caso de fragmentação . .

Outra dificuldade para a interpretação histopatológica é a segunda passada,

na profundidade do canal, depois d retirada a peça principal, com uma alça

quadrada, de 1 cm de lado. (14, 15). Não adotamos esta técnica, pois a segunda

peça, sendo de pequenas dimensões sofre mais com o dano térmico e fica

praticamente impossível avaliar as margens no canal. Sadek cita vários autores para

relatar que o fracasso na obtenção de peça inteira é mais comum do que se possa

imaginar (16). Há relatos de até 70% dos casos com 3 ou mais fragmentos (16).

Prendville, em seu trabalho original, já referia a necessidade de mais de uma

passada nas lesões extensas na ectocérvice (17).

No planejamento da pesquisa imaginávamos que a altura da peça na CAFFr

seria maior do que na CAF, aproximando-a à do cone frio. Porém, ao contrário do

esperado, a altura foi maior na CAF. É possível retirar-se uma peça mais alta

(profunda) com a CAFFr, porém isto não é aconselhável pelo risco de sangramento

e pelas seqüelas de retirada extensa do canal. Não há consenso, porém acredita-se

que a retirada em torno de um 1 cm de canal seja suficiente e que porções maiores

de tecido possam ocasionar seqüelas importantes, como o risco de parto pré-termo

e baixo peso do concepto (23% quando a extensão do canal retirado ultrapassou 1

cm contra 5% no outro grupo). A razão de chance (odds ratio) para parto prematuro

pode ser de 4,0 para baixo peso e de 14,0 para parto pré-termo (19). A dimensão do

canal restante também parece ter papel fundamental, pois quando foi menor que 1,5

cm houve maior risco de parto pré-termo (20). Entretanto, parece não haver

influência do volume e da altura da peça nos desfechos desfavoráveis (21).

O cone frio tem, em média, o volume 50 % maior e o peso 100 % maior do

que a CAF (84). Comparamos volume e peso da CAFFr com a CAF e houve

diferença significativa a favor da CAFFr (maior peso e maior volume). Já o volume

da CAFFr não teve diferença significativa em relação ao cone frio. Mesmo assim a

CAFFr poupou mais estroma do que aquele, o que parece importante, em se

tratando de peça tão pequena (1 cm

) (15).

Outra forma de avaliar a quantidade de tecido retirado é pesar a peça

cirúrgica retirada. No estudo, a CAFFr obteve peso total (lábio anterior e lábio

posterior) significativamente maior do que a CAF. Quando se avalia somente a altura

da peça, temos as dimensões do canal retirado, mas não a certeza de que a alça

passou a mais de 7 mm na profundidade do estroma. Isto pode nos induzir a uma

falsa impressão de adequação da peça. É Interessante evidenciar que existe uma

correspondência linear entre o volume e o peso do tecido cervical (1 cm 3 pesa

aproximadamente 1 grama).

Considerando o colo como um todo (lábio anterior e lábio posterior), houve

diferença significativa em favor da CAFFr, com relação ao menor número de

margens positivas na ectocérvice. Na endocérvice, as técnicas foram equivalentes.

Sabe-se que o valor do status das margens é controverso como preditor de risco

para doença residual ou recidiva. A própria conceituação é polêmica em relação a

quanto tempo é necessário para definir uma lesão como residual ou recidivada. Do

ponto de vista prático, não se sabe se este dado faz diferença. Assim como margens

positivas não são sempre indicativas de doença residual/recidiva, margens negativas

não oferecem segurança da ausência de recidiva . A prática de cauterizar as bordas

da ferida operatória, a fim de evitar a nova localização da junção escamo-colunar

dentro do canal, pode ser uma das responsáveis por ausência de recidiva, nos

casos de margens positivas. Outros fatores a considerar são a necrose dos bordos

da ferida operatória, devido a eletrocoagulação e a regeneração tecidual, no

processo de cicatrização do colo (22).

Para Kalogirou, margens não são bons preditores para recidiva ou não (23). O

autor considera mais importante para o ocorrência de recidiva,a idade crescente da

paciente,o grau da lesão e o envolvimento glandular (23). Com margens positivas, o

VPP foi de 47% para doença residual/recidiva. Quando as margens foram negativas,

o VPN foi de 77% (24) A correlação entre margens positivas e doença

residual/recidiva variou de 30,1 a 70% (22, 25-28). Quando as margens foram

negativas, a doença residual/recidiva variou de 5,0 a 21% (22, 26, 28).

O risco de doença residual/recidiva aumenta quando a margem endocervical

está positiva e é maior ainda, quando as duas margens estão comprometidas (ecto e

endo) (28).

A curetagem do canal restante, após a retirada da peça, também é

controversa. Margens e curetagem endocervical negativas não asseguram ausência

de doença residual. Denehy encontrou 67% de doença residual quando a curetagem

do canal foi negativa e 79%, quando foi positiva (29) e conclui que margem negativa

foi melhor preditor que a curetagem negativa (27). Avaliando-se as margens, além

da multicentricidade, outro fator de falso-negativo pode ser devido a alça passar em

glândulas livres de doença em sua parte superior, mas com neoplasia no fundo das

mesmas (30).

Avaliamos neste estudo o dano térmico que prejudicasse a interpretação do

exame. O valor encontrado foi muito baixo e não houve diferença entre as duas

técnicas. O dano pode ser por distorção, coagulação e carbonização. Na distorção

não há destruição celular, como nos outros, mas as células sofrem um desvio em

sua orientação. No estudo utilizamos o cautério no corte puro, onde só o princípio da

vaporização está presente, sem os prejuízos da fulguração. Entretanto, sabemos

que este dado é controverso na literatura (18)

Outro fator importante para ser avaliado é a estenose do canal, caracterizada

pela impossibilidade de passagem das velas de Hegar de 25 mm (100). Constitui-se

no efeito adverso mais temido na conização a frio, sendo pouco observado na

eletrocirurgia. Não houve diferença significativa entre as duas técnicas e os índices

foram muito baixos. Boulanger correlacionou a estenose do canal com a altura da

peça, na conização a frio. Quando o canal retirado mediu 25 mm, ocorreu 12,8 % de

estenose,contra 24%,quando excedeu essa medidas (18).

Como vemos, a eletrocirurgia retira em torno de 10 mm do canal ou pouco

mais e, portanto, esta não é uma complicação temida. Para um autor, com 7 mm de

retirada do canal, 99% das lesões são completamente extirpadas com estenose de

0,5 – 4,3 % (16).

Considerações finais

A CAFFr forneceu peça cirúrgica sem fragmentação em todos os casos além

disso, houve menor número de casos com margens positivas em relação à

ectocérvice. Com relação à positividade de margens endocervicais não houve

diferença entre as duas técnicas. A CAFFr propiciou maior distâncias entre a lesão e

as margens cirúrgicas na ectocérvice. Não houve diferença entre as duas técnicas

com relação à distância da lesão às margens na endocérvice. A CAFFr se apresenta

como alternativa à CAF principalmente nas lesões extensas da ectocérvice. A CAFFr

apresenta peça sem fragmentação (considerando cada lábio como uma peça), o que

não ocorre sempre com a CAF.

Embora reconhecendo que é possível realizar o procedimento de

eletrocirurgia em consultório e com anestesia local, há risco aumentado de sub-

tratamento. Também é muito importante definir a quantidade desejada de tecido, já

que pode ser muito diferente nos casos terapêuticos ou diagnósticos. Julgamos que,

para substituir o padrão ouro para o tratamento da NIC II e III (conização a frio), o

ideal é realizar o procedimento em sala cirúrgica e com anestesia geral, sempre que

possível. Nos países do terceiro mundo, talvez seja a única oportunidade de evitar

que a paciente volte com um câncer inoperável, pois é baixa a aderência ao

seguimento. Embora controverso, devemos procurar obter peças cirúrgicas com

margens negativas e oferecer ao patologista uma peça nas melhores condições

possíveis para interpretação.

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Tabela 1

Diagnósticos histopatológicos

Lábio anterior Lábio posterior

Sem lesão

31 (29,2 %) 44 (41,5 %)

NIC I

10 (9,4 %) 7 (6,6 %)

NIC II

3 (2,8 %) 5 (4,7 %)

NIC III

59 (38,1 %) 49(46,2 %)

adenoCa in situ

2 (1,3 %) 0 (0 %)

Ca invasor

1 (0,6 %) 1 (0,9 %)

Total

106 (100 %) 106 (100 %)

Tabela 2

Comprometimento de margens

CAF CAFFrr Total P*

Ectocérvice + Endocérvice

Margens comprometidas

17 (33,3 %) 7 (12,7 %) 24 (22,6 %)

Margens livres

34 (66,7 %) 48 (87,3 %) 82 (77,4 %)

Total

51 (100,0 %) 55 (100,0 %) 106 (100,0 %)

0,021

Ectocérvice

Margem comprometida

10 (19,6 %) 1 (1,8 %) 11 (10,4 %)

Margem livre

95 (89,6 %) 41 (80,4%)

Total

51 (100,0 %) 55 (100,0%) 106 (100,0 %)

0,007

Endocérvice

Margem comprometida

13 (25,5 %) 7 (12,7 %) 20 (18,9 %)

Margem livre

38 (74,5 %) 48 (87,3 %) 86 (81,1 %)

Total

51 9100,0 %) 55 (100,0 %) 106 (100,0 %)

0,13

* Teste do qui-quadrado com correção de Yates.

Tabela 3

Distância da lesão às margens

CAF CAFFr P

Ectocérvice lábio anterior 5,4 ± 3,3 5,8 ± 2,8 0,670

Endocérvice lábio anterior 4,9 ± 2,3 3,7 ± 2,2 0,061

Ectocérvice lábio posterior 5,1 ± 2,2 7,6 ± 3,8 0,008

Endocérvice lábio posterior 5,5 ± 3,35 5,4 ± 4,0 0,890

Teste t de Student.

Figura 1

Altura da peça

CAFCAFFr

Altura da peça (cm)

2,0

1,0

0,0

Teste t de Student: P < 0,001.

Figura 2

Área da base da peça

Teste t de Student: P < 0,001

Figura 3

Volume das peças obtidas pela CAF, CAFFr

CAFFrCAF

Volume total cm3)

Teste t de Student P < 0,05

Figura 4

Peso das peças obtidas por CAF e CAFFr

Teste t de Student P < 0,05

ARTIGO EM INGLÊS

Modified Loop Electrosurgical Conization in High Grade Squamous

Intraepithelial Neoplasia: A New Approach

Waldemar Augusto Rivoire

1,2,3

Heleusa Ione Monego

, Ricardo dos Reis

1,2

, Márcia

Binda

, Valentino Magno

1,2

, Eduardo Belmonte Tavares

, Edison Capp

1,2,3

, Maria

Isabel Edelweiss

1,4

Post Graduation Program in Medicine: Medical Sciences, School of Medicine,

Federal University of Rio Grande do Sul

Division of Gynecologic Oncology , Service of Gynecology and Obstetrics Hospital

de Clínicas de Porto Alegre

Department of Gynecology and Obstetrics, School of Medicine, Federal University

of Rio Grande do Sul

Department of Pathology, School of Medicine, Federal University of Rio Grande do

Sul

Correspondence address:

Waldemar Augusto Rivoire

Serviço de Ginecologia e Obstetrícia

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Rua Ramiro Barcelos, 2350, 11º andar sala 1135

CEP 90 035 903 - Porto Alegre, RS, Brasil

e-mail: [email protected]

Telefone: 051 2101 8117

Abstract

Background: Cervical cancer is a highly preventable disease, mainly through the

eradication of cervical intraepithelial neoplasia grades II-III (CIN II-III). Objective: The

aim of this study was to compare a modified loop electrosurgical conization (MLEC)

with the conventional loop electrosurgical conization (LEC). The outcomes analysed

were type of specimen obtained for histopathological examination, occurrence of

bleeding, fragmentation, haemostatic sutures, lesions of vagina, status of margins,

thermal injury and cervical os stenosis, and the volume, area, weight and height of

surgical specimen. Methods: A randomized, controlled trial was performed in our

institution, including 55 patients treated by MLEC and 51 patients treated by LEC.

Student t test, Anova, Mann-Whitney test and Fischer exact test were used for

statistical analysis. Results: The median age was 35.9 years in the MLEC group and

34.5 years in the LEC group (P=0.44). There were no differences between the

groups regarding blood loss, vaginal injuries, damaged margins and presence of

cervix stenosis. Although not statistically significant, the MLEC group showed less

specimen fragmentation than the LEC group (0% vs 5,9 % P=0.10). MLEC and LEC

specimens had different heights (1.0 cm vs 1,2 cm, respectively; P<0.001) and

weights (5.04 g vs 3.20 g, respectively; P=0.01). The MLEC specimen volume was

higher than the LEC volume (4.97 cm3 vs 2,78 cm3, respectively; P<0.001). The

rates of thermal injury was not different between the groups. MLEC specimens

showed a less frequency of positive ectocervical margins than LEC specimens

(12.7% vs. 33.3%, respectively; P=0.021). There was no difference between the

status of endocervical margins between the two groups. MLEC specimens had a

higher distance between the lesion and the ectocervical margin, when compared to

LEC specimens (50 % vs 13.3 %; P = 0.048). Conclusions: In this study we observed

that patients submitted to MLEC showed no specimen fragmentation, had larger

ectocervix area removed and showed a higher distance between the lesion and the

ectocervical margins. We observed that even for smaller specimens, MLEC was able

to remove more stromal tissue containing glands than LEC

Keywords

Loop electrosurgical conization, high grade squamous intraepithelial lesion, cervical

intraepithelial neoplasia

Introduction

Cervical cancer is a highly preventable disease, mainly through the eradication

of cervical intraepithelial neoplasia grades II-III (CIN II-III, or high grade squamous

intraepithelial lesion, HSIL). When treated at this stage, these lesions can be cured in

virtually 100% of the cases (1). However, due to ineffective screening, cervical

cancer remains an important cause of death in Brazil (2).There are important regional

differences among the various stages of the disease, reflecting the influence of

economical and social factors and also differences in strategies of treatment. (3). The

incidence of adenocarcinoma in situ (AIS) and invasive adenocarcinoma has

increased, especially in young women (4).

In Brazil, the most well known procedures for the treatment of HSIL are the

cold-knife conisation and the loop electrosurgical excision procedure (LEEP) (5).

There are controversies regarding costs, safety, technique complications and the risk

of leaving a high viral load in the cells (from Human Papiloma Virus, HPV) (6, 7).

Cryotherapy and laser therapy are local destructive methods that do not leave

specimens for histopathology examination, with the exception of laser conization.

However, the later is expensive and requires training, not without risks for the

surgeon (like eye lesion and burdens, due to the laser manipulation) (1).

The concept of large loop electrosurgical excision transformation zone

(LLETZ) was introduced by Prendville, in 1989 (8). Thereafter, other denominations

appeared, like loop electrosurgical excision procedure (LEEP) and loop

electrosurgical conization (LEC). For the present study, a modified technique was

introduced, called modified loop electrosurgical conization (MLEC).

Although in theory the procedure idealized by Prendville should produce a

unique specimen, this frequently does not occur. When the lesion is very large in the

ectocervix, it may be difficult or even impossible to obtain its whole excision,

regardless of the size of the loop used. Therefore, two or more pieces of tissue are

excised, misleading the interpretation of the pathologist, which has no way to

evaluate the presence of invasion of the surgical margins. Thermal damage of

tissues can also hide margin assessment (9, 10). The small dimensions of the

vaginal fundus is a limiting factor, considering that during the procedure the loop

cannot touch the vaginal walls (to avoid lesions of the bladder, rectum and ureter)

(11). The objective of this study is to propose an alternative technique for LEC in

large ectocervical lesions, in order to avoid fragmentation of specimen and, therefore,

to contribute for an adeqate diagnosis of the surgical margins status.

Methods

Design

Randomized trial.

Population and sample

Patients with HSIL diagnosed by pap smear, colposcopy and cervical biopsy

at Hospital de Clínicas de Porto Alegre were included in the study, from March 2001

to August 2005. Patients were randomly assigned to group 1 (MLEC) or group 2

(conventional LEC).

According to the literature (12), it is estimated that up to 50 % of the

endocervix and ectocervix margins are compromised when the conventional LEEP

technique is used. Thus, by using a clinical important difference of 30 % between

groups 1 and 2 in the percentage of compromised margins, a total number of 45

patients for each group was considered. The statistical power used in the sample

calculation was 80% and the significance level, 0.05.

Material and Methods

Randomization was performed in blocks of 6 patients. Both groups were

operated at surgical room, under general anesthesia. The surgical procedures were

as follows:

- Group 1 (MLEC): cervix exhibition with a speculum covered by an electric insulating

material and a cannula connected to a vacuum latex. The choice of the size of the

loop was made according to the dimension of the lesion. Schiller test was performed,

to define the lesion. Graduation of Valley Lab, force 1 at 40-60 W, was done

according to the size of the loop. A plastic histerometer was introduced in the

external os, in order to direct the loop, avoiding burning of the opposite endocervical

wall. Cervical extremities of external os were sectioned (labial comissures) with an

electricsurgical knife at 3 and 9 o’clock, with a depth of 0,5 cm..The first pass of the

loop was done in the posterior lip, starting at 6 o’clock, toward the external os,

deeply, in a vertical movement. As soon as the loop touched the histerometer, the

former was pulled back, horizontally, along the endocervical canal, guided by the

later, emerging through the previous section made in the extremities of the external

os, finishing the first part of procedure. The hemostasia was performed with a ball

electrode. The same procedure was performed in the anterior lip, starting at 12

o’clock, directing the loop to the external os, deeply and vertically, until reaching the

hysterometer. Then the loop was pulled horizontally across the previous section of

the extremeties of the external os. Immediate hemostasia with a ball electrode was

performed. The stromal sides of both pieces were inked with nanking (except the

surface incised at 3 and 6 o’clock), in order to inform the pathologist, about the true

margins to be considered in the histopathologic examination.

- Group 2 (LEC): All the steps of Group 1 were also performed, except the incision in

the extremeties of the external os and the introduction of the hysterometer, that was

unnecessary. The loop was placed at 3 o’clok following an horizontal trajectory,

directed to the right extremity of the external os (9 o’clock) (labial comissures). The

hemostatic procedure was performed.

Bleeding was reported in grams. The specimens were fixed in a formol

solution at 10%.

For MLEC and LEC, the formula used was that of ovoid, by similarity, like used

for ovary: V = (Pi x D1x D2x D3)/6. For the area of MLEC and LEC, we have chosen

the area of ellipsoids. We compared the weight of MLEC and LEC specimen. Then,

both with cold knife conization (CKC) specimen.

The ectocervical and endocervical margins were assessed (compromised or

not). The distance from the lesions to the ectocervical and endocervical margins were

assessed, as well as the specimen basal area in the ectocervix; the presence of

important thermal artifacts in the specimen (burning of the margins) was evaluated;

the permeability of the external os and of the canal was verified in the follow up of the

patients at least three times, from four weeks to six months after the procedure.

Ethical aspects

This project ethically and methodogically in agreement with the Directives and

Standards Regulations for Research involving Humans (Resolution 196/96 of the

Brazilian National Health Council). Patients were informed on the objectives of the

work and have agreed in participating, signing a consent form. This project was

submitted and approved by the Hospital de Clínicas de Porto Alegre’s Ethics

Committee, under number 01-247.

Statistics analysis

Data processing and analysis was performed using the softwares SPSS 10.0

and Epi-Info 6.0. Patients’s age and specimen’s volume and weight showed a normal

distribution and are presented as means ± standard errors of the mean (SEM);

comparisons of these variables were done using the Student’s t-test or the one-way

ANOVA (when the three groups were compared). The bleeding data did not have a

normal distribution, therefore, it is presented as interquartile intervals and medians

and comparisons between the groups were done using the Mann-Whitney test. The

compromise of the margins in the ectocervix and the endocervix of the anterior and

posterior labia were compared by the qui-square test or the Fischer exact test.

Statistical differences that reached a P value of less than 0.05 were considered

significant.

100

Results

Patient’s age was similar in the group 1 (MLEC) (35.9 years ± 9.5) and in the

group 2 (LEC) (34.5 years ± 9.7, P = 0.441). Table 1 presents the histopathological

diagnosis for each group.

Regarding the presence of bleeding, there were no differences between the

two groups (P = 0.215). Patients submitted to MLEC needed less hemostatic suturing

in the cervix than patients submitted to LEC (1.8 % vs 15. 7 %, respectively; P =

0.014 ). There were no differences in the frequency of accidental vaginal lesions

comparing the MLEC (7.4 %) and the LEC procedures (3. 9 %) (P = 0,679). In the

MLEC group there was no fragmentation of the specimen during the procedure and,

in the LEC group, fragmentation was detected in 5. 9 % of specimens (P = 0,108).

The height of the specimen was 1.0 cm in MLEC and 1.2 cm in LEC (P <

0,001) (figure 1). The specimen basal area in the ectocervix was 7.3 ± 2.1 cm

in the

MLEC group and 33.3 ± 1.5 cm

in the LEC group (P =0.001, figure 2). The volume in

the MLEC group was higher than in the LEC group ((4.97 ± 0.33 cm

vs 2,78 ± 0,26

, respectively; P < 0.001) (figure 3). The specimens had a mean weight of 5.04 ±

0.33 g in the MLEC group and 3.20 ± 0.28 g in the LEC group (P = 0.01, figure 4).

The weights, volumes and areas in the anterior and posterior labia in patients

submitted to MLEC were calculated adding one to another, in order to represent the

total weight of the cervix. Considering the presence of positive margins at the

ectocervix and at the endocervix, there was a significant difference between the

groups, with 12.7 % in the MLEC and 33.3% in the LEC groups (P = 0.021) (table 2).

101

Regarding the distance of the lesion from the margin to the ectocervix of

posterior lip, there were no significant differences between the groups (P = 0,008,

table 3).

There were no differences between the two groups in relation to the frequency

of both thermal injury and stenosis of the cervical os.

Discussion

In this study we showed that, even though bleeding was expected to occur in

higher frequencies in the MLEC group, due to the excision of larger amounts of tissue

than in LEC group, surprisingly it did not happen. A low amount of bleeding (5-10 cc)

was also shown by other authors in the literature. One of the explanations for that is

the attempt to excise the tissue less deeply when the patients are treated under local

anesthesia (like in the MLEC situation) , due to concerns of causing uncontrolled

hemorrhage. In our opinion, the procedure should be done in the operating room,

under general anesthesia. However, we understand that in some centers this is not

possible, and the local. anesthesia is, therefore, the only suitable procedure.

Some cases of late bleeding were reported in the literature, with the need of

hospitalization (12, 13). In our study, there were no cases of late bleeding.

The lower frequency of hemostatic suturing in the cervix in the MLEC group

compared to the LEC group was probably due to the presence of an immediate

hemostatic procedure after each excision. These immediate hemostatic procedures

allow a smaller bleeding area.

102

Accidental vaginal lesions also tend to occur in lower frequencies as soon as

the physician achieves experience. Also, the use of insulated vaginal retractors

protects the vaginal walls, improving the safety of the procedure.

The low number of fragmented specimens in LEC in our study was surprising.

Probably this was due to the low number of cases studied. According to the literature,

the larger the number of cases, the higher the probability of finding significant

differences in the frequency of fragmented specimens. The two specimen obtained in

MLEC should not be considered fragmentation for this purpose.

The second phase of the procedure (when the lesion extends into the

endocervical canal) might turn the interpretation of the histopathological examination

difficult. (14, 15). We decide not to adopt this technique, since the second specimen

(with small dimensions) can suffer important thermal injuries, with distortion,

coagulation or carbonization of the tissue (depending on the skill of the surgeon).

Sadek et al mention showed that the failure in obtaining the entire specimen is more

frequent than reported (16). There are reports of up to 70% of cases with 3 or more

fragments (16). Prendville et al, in his original report, stablished the need of more

than an one-step procedure in cases of extensive ectocervix lesions (17).

In our study, we expected that the height of the specimen in the MLEC would

be higher than in the LEC, a result very similar to that obtained with cold-knife

conization. However, on the contrary, it was higher in the LEC group. Neverthless, it

was possible to retrieve a deeper specimen with the MLEC, however, it is not

recommendable, due to the risk of bleeding and complications from the extensive

excision of the canal. There is no consensus, but it is believed that the retrieval of

103

around 1 cm of the canal is enough and that larger tissue portions might cause

important late effects, such as risk of a pre-term delivery and low weight of the

conceptus (23% when the extension of the retrieved canal is more than 1 cm,

compared to 5%). The odds ratio can be of 4.0 for low weight of the conceptus and

14.0 for pre-term delivery (18). The dimension of the remaining canal seems also

very important, since when it is less than 1.5 cm there is a higher risk of pre-term

delivery (19). However, it is still a matter of controverse. It seems that the the volume

and the height of the specimen had no influence in the rate of complications. (20).

In comparison with LEC, cold-knife conization presents (CKC), in average, a

50 % higher volume and a 100% higher weight (84). In our study, MLEC obtained

specimens with higher weight and volume, when compared to LEC. Another way of

assessing the amount of excised stroma is to weight the surgical specimen. In the

study, the MLEC obtained a total weight (anterior and posterior labia) significantly

higher than the LEC. The assessment of the specimens’ height can give the

dimensions of the excised canal, but cannot evaluate with certainty what depth was

reached with the loop (that is, if the loop went through more than 7 mm). Therefore,

there might be a false interpretation of the adequacy of the specimen. Interestingly,

there is a linear correspondence between the volume and the weight of the cervical

tissue (1 cm

weights approximately 1 gram).

There was a lesser frequency of positive margins in the ectocervix with MLEC

than with LEC, when considering the cervix as a whole (anterior and posterior labia).

In the endocervix, both techniques were equivalent. The margin status is

controversial as a predictor factor for residual disease and for disease recurrence.

104

Therefore, positive margins do not always indicate a residual/recurrent disease and

negative margins do not always mean absence of residual disease or disease

recurrence. The recommendation of cauterizing the edge of the operative wound in

order to avoid a new location of the squamo-columnar junction within the canal, can

avoid disease recurrence in cases with positive margins. Although there might be

necrosis at the edges of the operative wound (due to coagulation), both inflammatory

reaction and tissue regeneration occur in the process of cervix healing (21).

For Kalogirou et al, the status of margins is not a good predictor for

recurrence. Better predictors are the increasing age of patient, the degree of the

lesion and the presence of glandular involvement (22). With positive margins, the

positive predictive value (PPV) was 47% for residual/recurrent disease. When

margins were negative, the negative predictive value (NPV) was 77% (23) The

correlation between positive margins and residual/recurrent disease varied from 30.1

to 70% (21, 24-27). When the margins were negative, the residual/recurrent disease

varied from 5.0 to 21% (21, 25, 27).

The risk of residual/recurrent disease increases when the endocervical margin

is positive, being higher when both margins (ectocervical and endocervical) are

compromised (27).

The value of the curettage of the remaining canal after removal of the

specimen is also controversial. The presence of negative endocervical margins after

a curettage do not assure the absence of residual disease. Denehy et al found 67%

of residual disease when the curettage of the canal was negative and 79% when it

was positive (28). Therefore, one can conclude that negative margins may be a

105

better predictor of residual/recurred disease than negative curettage (26).In cases of

adenocarcinoma in situ, there is another reason for false negative margins, besides

multicentricity: the loop may go through free glands, on the top, leaving neoplasia in

their bottom (29).

In this study, we also assessed the presence of thermal damage, which may

mislead the histopathologic examination. There was no difference between the two

techniques regarding thermal injuries. Usually, the damage can be due to distortion,

coagulation or carbonization. In the distortion cases, there is no cellular destruction,

but the cells suffer a deviation in their orientation. In this study we used the cautery

only with the principle of vaporization, without the harm of fulguration. However, we

know that this procedure is controversial in literature (30).

Another important factor to be assessed is the presence of stenosis of the

cervix canal, characterized by the impossibility of putting a 25 mm Hegar’s dilatator

through the canal (100). It is the most important side effect of cold-knife conization,

but it is uncommon with electrosurgery. There was no significant difference between

the two techniques and the rates of canal stenosis were very low. Boulanger et al

analyzed the presence of canal stenosis and compared it with the height of the

specimen retrieved by cold-knife conization. When the retrieved canal measured 25

mm, stenosis occurred in 12.8 % of cases; when the retrieved canal measured more

than 25 mm, stenosis occurred in 24% of the cases (30). As we can see,

electrosurgery can retrieve around 10 mm of canal, so stenosis is a rare

complication. With 7 mm of canal retrieved, 99% of the lesions were completely

excised, with stenosis occurring in only 0.5 – 4.3 % (16).

106

Conclusions

Even though recognizing that it is possible to perform the electrosurgical

procedure in the outpatient setting, under local anesthesia, there is an increased risk

of under-treatment, unless the procedure is performed only for diagnosis. We

consider that, in order to substitute the gold standard for the treatment of HSIL, that

is, cold-knife conization, it is safer to perform MLEC in a surgical room, under general

anesthesia. In this study, patients submitted to MLEC showed no specimen

fragmentation, had larger ectocervix area removed and showed a higher distance

between the lesion and the ectocervical margins, when compared to patients

submitted to LEC. MLEC was able to remove more stromal tissue containing glands

than LEC. In developing countries, treatment of HSIL is probably the only chance that

patients have to avoid developing an invasive cancer in the future. As the prevention

programs are still precarious and there is a low adherence of patients to an adequate

follow up, the option of complete excision of a HSIL must not be wasted.

107

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