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UNIVERSIDADE TIRADENTES
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E AMBIENTE
AVALIAÇÃO DA CAMPANHA NACIONAL DE VACINAÇÃO
CONTRA INFLUENZA NO MUNICÍPIO DE ARACAJU-SE E
SEU IMPACTO SOBRE A SAÚDE
ALINE DE ANDRADE GOMES
ARACAJU-SE
Novembro – 2008
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Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
ii
UNIVERSIDADE TIRADENTES
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E AMBIENTE
AVALIAÇÃO DA CAMPANHA NACIONAL DE VACINAÇÃO
CONTRA INFLUENZA NO MUNICÍPIO DE ARACAJU-SE E
SEU IMPACTO SOBRE A SAÚDE
Dissertação de Mestrado submetida à
banca examinadora como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Saúde e Ambiente, na área
de concentração em Saúde e Ambiente.
ALINE DE ANDRADE GOMES
Orientador: Prof. SÔNIA OLIVEIRA LIMA, D.Sc.
Prof. CRISTIANE C. DA CUNHA OLIVEIRA, DSc.
ARACAJU-SE
Novembro- 2008
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Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
iii
FICHA CATALOGRÁFICA
G633a Gomes, Aline de Andrade.
Avaliação da campanha de vacinação contra na influenza no
município de Aracaju-SE e seu impacto sobre a saúde / Aline de
Andrade Gomes; orientação [de] Sônia Oliveira Lima, Cristiane Costa
da Cunha Oliveira. – Aracaju: UNIT, 2008.
121 p. : il. ; 30 cm
Inclui bibliografia.
Dissertação (Mestrado em Saúde e Ambiente) – Universidade
Tiradentes
1. Influenza. 2. Morbidade 3. Campanhas de vacinação 4. Saúde
de grupos específicos. Meio ambiente. I. Lima, Sônia Oliveira (orient.)
II. Oliveira, Cristiane Costa da Cunha. (orient.) III. Título.
CDU: 614.47
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
iv
AVALIAÇÃO DA CAMPANHA NACIONAL DE VACINAÇÃO CONTRA
INFLUENZA NO MUNICÍPIO DE ARACAJU-SE E SEU IMPACTO SOBRE A
SAÚDE
ALINE DE ANDRADE GOMES
DISSERTAÇÃO SUBMETIDA AO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E
AMBIENTE DA UNIVERSIDADE TIRADENTES COMO PARTE DOS REQUISITOS
NECESSÁRIOS PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE EM SAÚDE E AMBIENTE
Aprovada por:
________________________________________________
Sônia Oliveira Lima, D.Sc
Orientadora
________________________________________________
Cristiane Costa da Cunha Oliveira, D.Sc.
Orientadora
________________________________________________
Edílson Divino de Araújo, D.Sc.
________________________________________________
Valmira dos Santos, D. Sc
ARACAJU-SE
Novembro – 2008
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
v
DEDICATÓRIA
Este estudo é dedicado:
A Deus, aos meus mestres espirituais e a meu amor, que me ensinaram e cuidaram tanto
de mim nos momentos mais difíceis da minha vida.
Vocês são os responsáveis por me ensinar a respeitar as pessoas com suas
diferenças, a aprender com cada uma delas, a não ter preconceitos.
Vocês me ensinam a cada dia que solidariedade é o ato de dividir o pouco que temos
e não o que nos sobra.
Vocês me ensinam a cada dia a importância de carregar minha cruz sem reclamar,
porque cada um passa pelo que tem que passar.
Vocês me ensinam a cada dia a importância de se viver com sabedoria, porque sábio
é aquele que sabe que não se pode ter tudo, porque cada um tem o que seu merecimento
lhe reserva.
Vocês me ensinam a cada dia a não magoar as pessoas, porque somos responsáveis
pelo que cativamos. E confesso que falhei algumas vezes, mesmo sem querer!
Vocês me ensinam a cada dia que humildade, hombridade, fidelidade e
principalmente lealdade são virtudes fundamentais no caráter das pessoas de bem.
Vocês me ensinam a cada dia a realizar tudo na minha vida com amor, pois só assim,
os resultados serão os melhores.
Vocês me ensinam a cada dia a ter fé, a acreditar que podemos superar os
obstáculos, a levantar a cabeça e seguir até que a tempestade passe ou, pelo menos,
diminua.
Vocês me ensinam a cada dia a beleza de ser uma cigana!
E todo cigano como eu, aprendemos a importância de se viver com simplicidade!
E todo cigano como eu, aprendemos a não valorizar bens materiais e sim,
sentimentos!
E todo cigano como eu, aprendemos que a pior vaidade é a da alma!
E todo cigano como eu, aprendemos a falar o que sentimos!
E todo cigano como eu, aprendemos a contemplar a vida, a viver cada dia como se
fosse o último!
Nós, ciganos, temos uma só religião: a liberdade!
As pessoas não acreditam nas coisas que não sabem explicar,
Nós, pelo contrário, não procuramos explicar as coisas em que acreditamos.
O nosso segredo está no gozar em cada dia as pequenas coisas que a vida nos
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
vi
oferece e que a maioria não sabe apreciar: as ondas quebrando no mar, o brilho do sol, a
magia da lua, o contemplar de alguém que se ama.
Eis aí a felicidade!
É difícil compreender essas coisas, eu sei!
Nasce-se cigano!
E eu,sou uma cigana de alma!
Sou uma cigana de coração!
Sou uma cigana que ama,
acima de tudo, o mar!
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
vii
AGRADECIMENTOS
A meu amigo Sandro (in memorian), um anjo que Deus colocou na minha vida para
ser meu eterno melhor amigo. Nos separamos muito cedo, mas a saudade é imensa e
muito dolorida. Um dia estaremos juntos de novo!
A minha família, por acreditarem sempre que posso ser uma grande profissional.
Aos meus sobrinhos Pedro e João que durante esse mestrado, deram-me muitas vezes a
paz interior que eu precisava para recarregar minhas baterias e continuar.
As minhas orientadoras Dra. Sônia Lima e Dra. Cristiane Cunha pela coragem de navegar
nesse barco. Vocês foram responsáveis por lapidar meu diamante e fazê-lo brilhar. Vocês
são as grandes estrelas dessa pesquisa. Junto com a orientação, plantamos também a
semente da amizade e, principalmente, da confiança. E agora o que fica é a saudade de não
termos mais o nosso dia-a-dia. A vocês, meu carinho eterno!
A Secretaria de Estado da Saúde, em especial a Vigilância Epidemiológica, por tantas
oportunidades profissionais, por tantos sonhos realizados.
Aos amigos do Ministério da Saúde, em especial ao GT-Influenza, pelo carinho, incentivo
e principalmente o envio de tantos artigos científicos durante essa pesquisa.
A todos os professores do Mestrado em Saúde e Ambiente, pelo aprendizado ímpar
durante essa jornada.
Aos grandes colegas do Mestra do, que orgulho ter feito parte dessa turma. Em especial ao
amigo Marco Góis, pela amizade e companheirismo em todos os momentos profissionais e
pessoais.
Ao amigo Marco Prado, pelo apoio nesse trabalho.
A todos, que me ajudaram de alguma forma para essa construção, principalmente aqueles
que tinham sempre palavras de incentivo e apoio para me oferecer! Muito obrigada!
Estou, enfim, concluindo mais um ciclo importante na minha vida!
Meu Mestrado!
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
viii
"Nas minhas
veias, correm
as águas do mar e o
sangue do povo cigano"
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
ix
AVALIAÇÃO DA CAMPANHA DE VACINAÇÃO CONTRA INFLUENZA NO
MUNICÍPIO DE ARACAJU-SE E SEU IMPACTO SOBRE A SAÚDE
Aline de Andrade Gomes
A influenza ou gripe é uma doença infecciosa aguda de elevada transmissibilidade
respiratória. Suas complicações são as principais causas de internações e óbitos em idosos,
crianças e pessoas com problemas crônicos. Atualmente, a vacinação é a única ferramenta
eficaz contra a influenza. Em função disso, o Ministério da Saúde desde 1999 implantou as
campanhas de vacinação em massa contra gripe, contemplando idosos e portadores de
doenças crônicas em todo território nacional. O Brasil é um país de grandes dimensões
territoriais com variações climáticas e diferentes padrões de morbidade e mortalidade na
população, o que torna necessário que políticas públicas de saúde sejam implantadas de
modo que priorizem a regionalização de cada local e suas peculiaridades. Objetivou-se,
portanto, avaliar a campanha nacional de vacinação contra influenza no município de
Aracaju-SE e seu impacto sobre a saúde. Para tanto, realizou-se um estudo epidemiológico,
seccional e quantitativo, mediante avaliação de dados dos Sistemas de Informação do
Sistema Único de Saúde: SIVEP_GRIPE, SIH, SIM e do DATASUS. Os resultados
demonstraram que as campanhas anuais de vacinação contra a influenza precisam de
melhor adequação tanto no município de Aracaju-SE como em todo Estado de Sergipe, uma
vez que não foram levadas em consideração as diferenças locais, desde que o vírus
influenza tem sazonalidade específica nas diversas regiões do país. Em 2007, verificou-se
que um surto de gripe no município de Aracaju-SE acarretou uma alta morbidade e
mortalidade na população, com cerca de 380 internações em crianças menores de 5 anos,
50 óbitos na faixa etária de 60 anos ou mais e uma taxa de letalidade de 31% na faixa etária
maior de 80 anos de abril a junho desse ano. Mostraram também a necessidade da inclusão
de menores de 5 anos como público-alvo das campanhas de vacinação contra gripe, uma
vez que traria ao SUS estadual uma otimização no custo benefício na saúde da criança.
Palavras-chave: influenza, morbidade, campanhas de vacinação, saúde de grupos
específicos, meio ambiente.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
x
EVALUATION OF AGAINST INFLUENZA VACCINATION CAMPAIGN IN ARACAJU-SE
MUNICIPAL DISTRICT AND ITS IMPACT ON HEALTH
Aline de Andrade Gomes
The influenza is a sharp infectious disease of high breathing transmissibility. Its
complications are the principal causes of internments and deaths in seniors, children and
people with chronic problems. Nowadays, the vaccination is the only effective tool against
the influenza. In function of that, the ministry of Health since 1999 has implanted in mass
vaccination campaigns against flu, meditating senior and bearers of chronic diseases in
every national territory. Brazil is a country of great territorial dimensions with climatic
variations and different morbidity patterns and mortality in the population, what turns
necessary that public politics of health be implanted so that they prioritize the regionalization
of each place and its peculiarities. It was aimed at, therefore, to evaluate the national
campaign of vaccination against influenza in Aracaju municipal district and its impact in
health. For so, it took place a sectional and quantitative epidemiological study, by evaluation
data of SUS: SIVEP_GRIPE, SIH, SIM and of DATASUS. The results demonstrated that the
annual campaigns of vaccination against the influenza need better adaptation in Aracaju
municipal district as so in every State of Sergipe, once they were not mischievous in
consideration possible differences places, since the virus influenza has specific seasonality
in the several areas of the country. In 2007, it was verified that a epidemic of influenza in
Aracaju-SE municipal district of it was carted a discharge morbidity and mortality in the
population, with about 380 internments in smaller 5 years old, children, 50 deaths in the 60
year-old age group or more and a rate of lethality of 31% in the 80 year-old larger age group
between April to June of that year. They also showed the need of inclusion of smaller 5 year-
old children, as public-objective of against flu vaccination campaigns, once it would bring to
SUS an optimization in child's health benefit cost in the state
Key-words: influenza, vaccination campaigns, health of specific groups, environment.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
xi
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO GERAL ------------------------------------------------------------------------ 18
2 CAPÍTULO I - REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ----------------------------------------------- 20
2.1 A gripe e as características dos vírus influenza -----------------------------------------20
2.2 Vigilância Epidemiológica da influenza ----------------------------------------------------24
2.3 Morbidade e mortalidade da influenza ---------------------------------------------------- 27
2.4 Imunização contra influenza ---------------------------------------------------------------- 29
2.5 A influência dos fatores ambientais na estratégia das campanhas de vacinação
contra Influenza -------------------------------------------------------------------------------------- 34
REFERÊNCIAS -------------------------------------------------------------------------------------- 37
3 CAPÍTULO II - SURTO DE INFLUENZA NO MUNICÍPIO DE ARACAJU-SE NO
ANO DE 2007 E SUAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS------------------- 44
4 CAPÍTULO III - AVALIAÇÃO DA CAMPANHA NACIONAL DE VACINAÇÃO
CONTRA INFLUENZA NO MUNICÍPIO DE ARACAJU-SE NO ANO DE 2007 E SEU
IMPACTO SOBRE A SAÚDE DO IDOSO -----------------------------------------------------65
5 CAPÍTULO IV - IMPACTO DA INFLUENZA E CAUSAS ASSOCIADAS NO
MUNICÍPIO DE ARACAJU-SE E A DINÂMICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DA
CRIANÇA NO ESTADO DE SERGIPE -------------------------------------------------------- 89
6 CAPÍTULO V – CONCLUSÃO GERAL--------------------------------------------------- 113
ANEXOS --------------------------------------------------------------------------------------------- 114
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
xii
ARTIGOS E LISTA DE TABELAS
Artigo 1- Surto de Influenza no município de Aracaju-SE no ano de 2007 e suas
características epidemiológicas
Tabela 1 - Número de óbitos por Influenza e causas associadas de acordo com a
faixa etária em Aracaju/SE, no ano 2007, por trimestre do ano.------------------------- 54
Tabela 2 - Distribuição do número das principais causas de óbitos por doenças
respiratórias de acordo com o mês, Aracaju/SE, 2007------------------------------------- 56.
Artigo 2 – Avaliação da Campanha Nacional de Vacinação contra Influenza no
município de Aracaju-SE no ano de 2007 e seu impacto sobre a saúde do idoso
Tabela 1 - Número de óbitos por Influenza e causas associadas de acordo com a
faixa etária em Aracaju/SE, no ano 2007, por estação do ano (teste Qui-quadrado) --
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 74
Tabela 2 – Cinco primeiras causas de óbitos por doenças respiratórias na faixa
etária de 60 anos ou mais de acordo com o mês, Aracaju/SE, 2007-------------------- 75
Artigo 3 – Impacto da Influenza e causas associadas no município de Aracaju-
SE e a Dinâmica de atenção à saúde da criança no Estado de Sergipe
Tabela 1 - Distribuição do número das principais causas de internações por doenças
respiratórias na faixa etária de menor de 5 anos de acordo com o mês, Aracaju/SE,
2007.---------------------------------------------------------------------------------------------------- 98
Tabela 2 - Número de internações por influenza e causas associadas e doenças
respiratórias na faixa etária de menor de 5 anos em Aracaju/SE e no Estado de
Sergipe, 1998 a 2007------------------------------------------------------------------------------ 101.
Tabela 3 – Proporção de internações por grupo de causas na faixa etária de menor
de 5 anos no município de Aracaju e no Estado de Sergipe, 1995-2006.------------ 102
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
xiii
LISTA DE TABELAS
Tabela 4 – Distribuição do número de internações, número de AIH, valor médio (R$)
da AIH, média de permanência, total de permanência, valor total (R$) de internações
por doenças respiratórias na faixa etária menor de 5 anos no município de Aracaju-
SE, de 1998 a 2002.------------------------------------------------------------------------------- 103
Tabela 5 – Distribuição do número de internações, número de AIH, valor médio (R$)
da AIH, média de permanência, total de permanência, valor total (R$) de internações
por doenças respiratórias na faixa etária menor de 5 anos no município de Aracaju-
SE, de 2003 a 2007.------------------------------------------------------------------------------ -104
Tabela 6 – Distribuição do número de internações, número de AIH, valor médio (R$)
da AIH, média de permanência, total de permanência, valor total (R$) de internações
por doenças respiratórias na faixa etária menor de 5 anos no Estado de Sergipe, de
1998 a 2002.----------------------------------------------------------------------------------------- 104
Tabela 7 – Distribuição do número de internações, número de AIH, valor médio (R$)
da AIH, média de permanência, total de permanência, valor total (R$) de internações
por doenças respiratórias na faixa etária menor de 5 anos no Estado de Sergipe, de
2003 a 2007.----------------------------------------------------------------------------------------- 105
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
xiv
ARTIGOS E LISTA DE FIGURAS
Artigo 1- Surto de Influenza no município de Aracaju-SE no ano de 2007 e suas
características epidemiológicas
Figura 1 - Percentual de consultas por síndrome gripal de acordo com a semana
epidemiológica, Aracaju/SE, 2006 – 2007.------ ----------------------------------------------- 50
Figura 2 – Distribuição percentual de atendimento por síndrome gripal de acordo
com a faixa etária durante o surto de gripe no município de Aracaju/SE, 01 de abril a
12 de maio de 2007.----------------------------------------------------------------------------------52
Figura 3 - Número de Internações por Influenza e causas associadas de acordo com
a faixa etária, Aracaju/SE, 2007. ------------------------------------------------------------------52
Figura 4 – Número de óbitos por Influenza e causas associadas de acordo com a
faixa etária, Aracaju/SE, 2007----------------------------------------------------------------------53
Figura 5 - Número de atendimentos com internações em até 24 horas em quatro
hospitais localizados no município de Aracaju/SE, 2007----------------------------55-
Figura 6 - Número de Internações por doenças respiratórias e por Influenza e
causas associadas de acordo com o mês no município de Aracaju e no Estado de
Sergipe, 2007. -----------------------------------------------------------------------------------------57
Figura 7 – Número de óbitos por doenças respiratórias e por Influenza e causas
associadas de acordo com o mês no município de Aracaju e no Estado de Sergipe,
2007------------------------------------------------------------------------------------------------------57
Figura 8 - Taxa de Letalidade por Influenza e Pneumonia na faixa etária de 60 anos
ou mais no município de Aracaju, no Estado de Sergipe, Região Nordeste e Brasil,
1998 a 2007. ----------------------------------------------------------------------------------------- 58
Figura 9 - Cobertura das campanhas de vacinação contra influenza na faixa etária
de 60 anos ou mais no município de Aracaju/SE, Estado de Sergipe, Região
Nordeste e Brasil.------------------------------------------------------------------------------------59
Figura 10 – Distribuição da precipitação pluviométrica e número de internações por
Influenza e causas associadas na população em geral, Aracaju/SE, 2007.----------61
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
xv
LISTA DE FIGURAS
Artigo 2 – Avaliação da Campanha Nacional de Vacinação contra Influenza no
município de Aracaju-SE no ano de 2007 e seu impacto sobre a saúde do idoso
Figura 1 – Taxa de Mortalidade por doenças respiratórias de acordo com a faixa
etária, Aracaju/SE, 1998 a 2007.----------------------------------------------------------------- 72
Figura 2 – Número de óbitos por Influenza e causas associadas de acordo com a
faixa etária, Aracaju/SE, 2007---------------------------------------------------------------------73
Figura 3 - Número de Internações por doenças respiratórias e por Influenza e
causas associadas na faixa etária de 60 anos ou mais no município de Aracaju e no
Estado de Sergipe, 2007. ------------------------------------------------------------------------- 76
Figura 4 – Número de óbitos por doenças respiratórias e por Influenza e causas
associadas na faixa etária de 60 anos ou mais no município de Aracaju e no Estado
de Sergipe, 2007------------------------------------------------------------------------------------- 76
Figura 5 – Número de internações por doenças respiratórias na faixa etária de 60
anos ou mais nas cinco regiões do Brasil, 1998 a 2007.---------------------------------- 77
Figura 6- Número de internações por doenças respiratórias na faixa etária de 60
anos ou mais em Aracaju/SE e no Estado de Sergipe, 1998 a 2007.------------------ 78
Figura 7 - Taxa de Letalidade por Influenza e Pneumonia na faixa etária de 60 anos
ou mais no município de Aracaju, no Estado de Sergipe, Região Nordeste e Brasil,
1998 a 2007. ------------------------------------------------------------------------------ ----------- 80
Figura 8 - Cobertura das campanhas de vacinação contra influenza na faixa etária
de 60 anos ou mais no município de Aracaju/SE, Estado de Sergipe, Região
Nordeste e Brasil.------------------------------------------------------------------------------------- 80
Figura 9 – Distribuição da precipitação pluviométrica e número de internações por
Influenza e causas associadas na população em geral, Aracaju/SE, 2007.----------- 83
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
xvi
LISTA DE FIGURAS
Artigo 3 – Impacto da Influenza e causas associadas no município de Aracaju-
SE e a Dinâmica de atenção à saúde da criança no Estado de Sergipe
Figura 1- Número de Internações por doenças respiratórias de acordo com a faixa
etária, Aracaju/SE, 1998 a 2007------------------------------------------------------------------ 94
Figura 2 – Número de óbitos por doenças respiratórias de acordo com a faixa etária,
Aracaju/SE, 1996 a 2007. -------------------------------------------------------------------------- 95
Figura 3 - Número de Internações por Influenza e causas associadas de acordo com
a faixa etária, Aracaju/SE, 2007. ----------------------------------------------------------------- 97
Figura 4 – Número de internações por doenças respiratórias na faixa etária de
menor de 5 anos nas cinco regiões do Brasil, 1998 a 2007------------------------------- 99
Figura 5 - Número de Internações por doenças respiratórias e por Influenza e
causas associadas na faixa etária menor de 5 anos no município de Aracaju e no
Estado de Sergipe, 1998 a 2007. ------------------------------------------------------------- -100
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
xvii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
CDC – Control Disease Centers
CID – Código Internacional de Doenças
DATASUS - Banco de Dados do Ministério da Saúde
DR- Doença Respiratória
DRA- Doença Respiratória Aguda
FIOCRUZ- Fundação Osvaldo Cruz
GROG – Grupo Regional de Observação da Gripe
IA - Influenza Aviária
IAL- Instituto Adolf Lutz
IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IEC- Instituto Evandro Chagas
IFI- Imunofluorescência Indireta
IRA – Insuficiência Respiratória Aguda
LACEN- Laboratório Central
OMS- Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
PCR- Reação em Cadeia de Polimerase
RNA- Ácido Ribonucléico
SES- Secretaria de Estado da Saúde
SIH- Sistema de Informação Hospitalar
SIM- Sistema de Informação de Mortalidade
SUS – Sistema Único de Saúde
SIVEP_GRIPE- Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Gripe
SVS- Secretaria de Vigilância em Saúde
UBS- Unidade Básica de Saúde
UFAL – Universidade Federal de Alagoas
VRS – Vírus Respiratório Sincicial
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
xviii
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
1
1 INTRODUÇÃO
As infecções respiratórias agudas são as causas mais freqüentes de doenças
na população, sendo também as principais responsáveis pelas consultas, hospitalizações e
óbitos de crianças e idosos, destacando-se dentre os agentes etiológicos virais causadores
dessas infecções: o vírus influenza (BRASIL, 2008).
A influenza (gripe) é uma doença infecto-contagiosa aguda de natureza viral
que acomete o trato respiratório. A enfermidade, no entanto, dissemina-se rapidamente e
durante os surtos e epidemias torna-se responsável por elevada morbidade e mortalidade
em grupos de maior vulnerabilidade, sendo um dos processos infecciosos de maior
morbimortalidade no mundo (BRASIL, 2007).
O Pacto pela Vida é o compromisso entre os gestores do Sistema Único de
Saúde (SUS) em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde
da população brasileira. Um dos seus princípios é o fortalecimento da capacidade de
resposta às doenças emergentes e reemergentes como, por exemplo, o controle da
influenza (BRASIL, 2006).
A vacina é a melhor tecnologia disponível para a prevenção da influenza e suas
complicações, proporcionando redução da morbidade, mortalidade, do absenteísmo no
trabalho e dos gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias
(BRASIL, 2008). É importante salientar que a diminuição da ocorrência de doença grave na
população idosa é considerada o maior benefício decorrente do uso da vacina da gripe
(KURI-MORALES et al., 2006).
Todo ano, 650 mil novos idosos são incorporados à população brasileira, a
maior parte com doenças crônicas e alguns com limitações funcionais Cerca de 80% dos
idosos no país apresentam alguma doença crônica. Nesse grupo, medidas preventivas e de
proteção específicas devem ser priorizadas, devido à significativa e crescente demanda por
serviços ambulatoriais, hospitalares e de reabilitação (DAUD, REZENDE, 2007).
Os vírus influenza apresentam diversidade antigênica e genômica a cada ano.
Em função dessa instabilidade e de sua patogenicidade, o Ministério da Saúde implantou
desde 1999 as campanhas nacionais e anuais de vacinação em massa contra gripe para
população idosa e portadores de doenças crônicas. Recentemente, o Comitê para a Prática
de Imunizações dos EUA e a Academia Americana de Pediatria recomendaram a vacinação
rotineira contra influenza para crianças de 6 a 23 meses de idade, considerando esse grupo
etário como de alto risco para maior gravidade da infecção por vírus influenza (CINTRA,
REY, 2006).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
2
No idoso essas campanhas obedecem ao mesmo calendário para todo território
brasileiro, sem considerar a sazonalidade de cada região. Uma vez que o vírus influenza
possui pico sazonal distinto de região para região, podendo ser diferente até em estados
vizinhos (CINTRA, REY, 2006).
O Brasil é um país de grandes dimensões territoriais com variações climáticas e
diferentes padrões de morbimortalidade na população. Alguns autores como SANTOS et al.,
(2003) enfatizaram que em função dessas peculiaridades, o planejamento das ações dos
serviços de saúde deve assumir estratégias regionalizadas de acordo com as necessidades
de cada local, dando ênfase a estratificação de risco de adoecimento da população. Em
função disso, em alguns estados do país as campanhas de vacinação têm trazido pouco
benefício, não oferecendo o impacto positivo esperado na redução da morbidade e
mortalidade do idoso.
De acordo com a Lei 6.345 que dispõe sobre a organização e o funcionamento
do Sistema Único de Saúde no Estado de Sergipe (SUS-SE), os dirigentes da saúde em sua
circunscrição geográfica devem ter a conduta política do seu sistema de saúde. E que a
regionalização implica numa ação conjunta dos gestores do Estado e dos municípios, de
compromissos públicos de cunho técnico, financeiro e gerencial que visem a corrigir as
desigualdades territoriais, promover a equidade, a integralidade da atenção, racionalizando
gastos e otimizando recursos (SERGIPE, 2008).
O momento atual sugere que se priorize a saúde e não a doença da população.
Medidas de promoção de saúde e prevenção de doenças devem estar sempre integradas
de modo que minimizem o risco de adoecer, de incapacidades e de morte prematura das
pessoas. É importante evitar o desperdício de recursos públicos focado, em sua maioria, no
tratamento das afecções, e regionalizar cada vez mais o SUS, aumentando a eficiência e a
efetividade das políticas públicas de saúde existentes no país. Fatos que estimularam a
pesquisa dos vírus influenza, relacionando-o à atividade gripal, morbidade, mortalidade,
custo benefício para a saúde da população, campanhas de vacinação e fatores ambientais.
Estudo inédito no Estado de Sergipe.
Essa dissertação foi distribuída em cinco capítulos. O primeiro contém a revisão
de literatura com artigos científicos atuais, o segundo, terceiro e quarto capítulos contêm os
artigos produzidos com base nos resultados encontrados durante esse estudo e o quinto
capítulo traz a conclusão geral do trabalho. Ressalta-se, que esse teve como área de
pesquisa o município de Aracaju-SE, base territorial de estudo do Mestrado em Saúde e
Ambiente da Universidade Tiradentes.
Objetivou-se, portanto, avaliar a campanha nacional de vacinação contra
influenza no município de Aracaju-SE e seu impacto sobre a saúde.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
3
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 A gripe e as características dos vírus Influenza
Apesar dos inúmeros progressos verificados no conhecimento associado às
ciências da saúde, as doenças transmissíveis continuam a ter um peso enorme na vida das
comunidades no que respeitam a morbidade, mortalidade e custos sociais e econômicos. A
gripe é um exemplo disso, constituindo, entre as doenças transmissíveis e numa perspectiva
epidemiológica, a doença que continua a colocar grandes desafios à vigilância (ANDRADE,
2005)
Há milhares de páginas impressas sobre a história, estrutura e patogênese dos
vírus influenza, mas continuamos sem poder prever quando e onde vai surgir a próxima
pandemia. Para esta circunstância contribui a contínua evolução dos vírus influenza que,
através das variações antigênicas, tornam imprevisível a sua atividade e o transformam num
verdadeiro alvo em movimento (ANDRADE, 2005; OLSON et al., 2007).
Epidemia ou surto é a ocorrência de uma doença com uma freqüência não
usual, circunscrita a um determinado espaço (LATORRE, CARDOSO, 2001). Dependendo
da situação epidemiológica um surto pode ser caracterizado por um único caso (ex:
Sarampo, Poliomielite) ou centenas de casos (ex: Síndrome Gripal, Meningites) (BRASIL,
2006c).
Epidemias de doenças respiratórias foram registradas no decorrer da história da
humanidade, porém, somente a partir do século XVIII a contabilização do número de
pessoas infectadas e países envolvidos contribuíram para a melhoria da qualidade e
quantidade das informações. Estudos e análises retrospectivas consensuais indicam que a
primeira pandemia de influenza documentada ocorreu em 1580. A partir daí, há relatos da
ocorrência de mais 31 possíveis pandemias (ISHIDA, CARVALHANAS, BARBOSA, 2004).
A influenza ou gripe é uma doença infecciosa aguda de elevada
transmissibilidade respiratória. Caracteriza-se pelo início súbito de febre, associada a
calafrios, dor de garganta, cefaléia, mal-estar, dores musculares e tosse não produtiva. Os
vírus influenza, de acordo com perfis antigênicos característicos, são subdivididos em três
tipos: A, B e C (CARVALHANAS, PAIVA, BARBOSA, 2007).
Os vírus influenza A possuem uma ampla faixa de hospedeiros naturais além
do homem e podem causar epidemias e pandemias, com taxas elevadas de morbidade e
mortalidade (GRANATO, BELLEI, 2007). Os vírus influenza B só têm sido descritos em
seres humanos e estão associados a surtos esporádicos, embora também possam provocar
doença grave e sejam responsáveis por excesso de mortalidade em idosos, assim como os
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
4
vírus A. Os vírus influenza C, embora tenham sido detectados em humanos e suínos, não
parecem ter importância na patogenia da gripe (BRASIL, 2005b; CARVALHANAS, PAIVA,
BARBOSA, 2007).
Comparados à maioria dos outros vírus que acomete o trato respiratório, os
vírus da influenza causam doença de maior gravidade e com maior incidência de
complicações (BRASIL, 2005a). Da perspectiva da saúde pública esta doença representa
três distintos problemas que, apesar de inter-relacionados, precisam ser claramente
entendidos: a influenza sazonal, a influenza aviária e a pandemia de influenza (DESSEN,
2008).
A Influenza Sazonal corresponde à circulação anual de variantes antigênicas
dos vírus da influenza humana que resultam de alterações parciais da sua estrutura
genética, geralmente nos meses mais frios nos locais de clima temperado ou no período
chuvoso nos locais de clima tropical. Este fenômeno propicia a ocorrência cíclica da doença
na população e uma grande sobrecarga aos serviços de saúde. No Brasil o padrão de
sazonalidade varia entre as diversas regiões, sendo mais marcado naquelas que têm
estações climáticas bem definidas. A influenza sazonal se manifesta por meio de surtos
anuais de magnitude, gravidade e extensão variáveis (BRASIL, 2006c).
A Influenza Aviária (IA) constitui enfermidade epizoótica de aves, causada pelo
vírus aviário e seus diferentes subtipos com distribuição mundial. A principal via de
transmissão é a horizontal, representada, principalmente, por excreções e secreções
(OPAS, 2006;
KANDUN et al., 2006). Todas as aves são suscetíveis à infecção pela
influenza aviária, embora algumas espécies sejam mais resistentes do que outras. A
infecção causa nas aves um amplo espectro de sintomas, que podem levar desde uma
doença branda a uma altamente contagiosa e rapidamente fatal. O contato direto ou indireto
das aves domésticas com as aves selvagens aquáticas migratórias tem sido considerado
uma causa freqüente de epidemias (OPAS, 2004).
As recentes epidemias causadas pelo vírus influenza A aviário na Ásia, em
especial as causadas pela cepa A/H5N1, demonstraram a capacidade desse agente em
causar doença grave em humanos (IBIAPINA, COSTA, FARIA, 2005). O grande receio da
expansão da gripe aviária pelo vírus A/H5N1 no mundo é que aumenta o risco de co-
infecção com um vírus influenza de origem humana, seja no homem ou em outro
hospedeiro, com risco potencial de maior adaptação e fixação na população humana
(LOVATO, BRUM, SANTOS, 2005; DONALÍSIO, 2006; WEBSTER, GOVORKOVA, 2006).
As pandemias de gripe são fenômenos epidemiológicos de grandes proporções
que afetam vários continentes e países simultaneamente. Surgem na seqüência da
emergência de um novo subtipo do vírus que, na ausência de anticorpos protetores,
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
5
encontra condições facilitadoras para se propagar. Para tal condição acontecer é essencial
que o vírus adquira capacidade de se transmitir pessoa a pessoa. São, assim, tudo indica
fenômenos epidemiológicos cíclicos, mas a intervalos de tempo irregulares (GEORGE,
2006; GRANATO, BELLEI, 2007).
No século passado ocorreram três grandes pandemias (as chamadas Gripe
Espanhola, Gripe Asiática e a Gripe de Hong Kong) que repercutiram de forma distinta na
morbimortalidade pela doença e suas complicações (BELSHE, 2005). A primeira, em 1918,
atingiu cerca de 500 milhões de pessoas em todo o mundo, com pelo menos 40 milhões de
óbitos. As outras duas, em 1957 e 1968, respectivamente, tiveram repercussão maior na
morbidade do que na mortalidade, tendo sido registrados em torno de um milhão de óbitos
em cada uma delas (BRASIL, 2006c).
Um importante marco da Gripe Espanhola decorreu do extraordinário potencial
de disseminação e número de mortes, que em poucos meses, foi responsável por um
número de óbitos superior aos registrados durante os quatro anos da Primeira Guerra
Mundial (ISHIDA, CARVALHANAS, BARBOSA, 2004; GRANATO, BELLEI, 2007). Antes da
I Grande Guerra acabar, a pandemia de 1918, esteve na origem do maior problema de
saúde global jamais ocorrido. Sendo imensa e indescritível, a disrupção que originou nos
planos demográfico, social e econômico (GEORGE, 2006).
“Semanas depois, passados dois meses de epidemia na cidade, a influenza espanhola havia
matado oficialmente 5.331 paulistanos (aproximadamente 1% da população de São Paulo),
sem contar as possíveis complicações fatais. Pelo menos, 116.777 moradores da capital do
estado adoeceram vitimados pela doença. Em meados de dezembro de 1918, com o declínio
da moléstia, os cidadãos de São Paulo começaram a retomar sua vida cotidiana. Sem uma
explicação, deixando todos ainda perplexos, de como começou, a gripe espanhola acabou”
(BERTUCCI-MARTINS, 2003).
Diante do desconhecimento terapêutico durante a Pandemia de 1918, a
incerteza e o pavor causados pela letalidade da doença eram quase tão terríveis para as
autoridades sanitárias e para a população, como a "gripe aviária" nos dias de hoje,
anunciando, talvez, a ocorrência de nova pandemia (CASTRO-SANTOS, 2006).
As condições sócio-ambientais são importantes elementos que moldam o perfil
de morbimortalidade no Brasil. Um dado bastante ilustrativo da particularidade da "transição
epidemiológica" brasileira é o fato do importante aumento da incidência de doenças
respiratórias em grandes áreas urbanas, resultantes da exposição a mudanças climáticas, a
poluentes atmosféricos e fatores alergênicos (RIGOTTO, AUGUSTO, 2007).
Doenças infecciosas com transmissões favorecidas pelo ambiente são
causadas por microrganismos que atingem o homem em diversas formas depois de passar
algum tempo na natureza, onde se processam a adaptação e a resistência destes as
condições ambientais diversas. As brechas foram criadas através de décadas de alteração e
degradação da natureza (SCHMIDT, 2007).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
6
A facilidade e rapidez da expansão da infecção viral estão associadas também
a outros fatores de difícil controle como: hábitos culturais locais ou pelas facilidades de
transporte entre as mais remotas localidades do mundo (DESSEN, 2008). Há uma clara
relação entre os estilos de vida das populações e a probabilidade de surgirem casos
humanos de infecção pelo vírus influenza (GEORGE, 2006).
Os vírus A da gripe existem naturalmente em diversas espécies animais, como
aves, mamíferos e herbívoros. Em geral, são específicos de cada espécie animal e só
raramente se observa transmissão cruzada entre espécies diferentes, como da ave para o
homem, por exemplo. No entanto, os suínos podem se infectar tanto com vírus humanos
quanto os aviários (BRASIL, 2004b). As aves silvestres, principalmente as aves migratórias,
são o reservatório natural dos vírus causadores da influenza aviária, e são também as mais
resistentes à infecção (AL-AZEMI et al., 2008).
A barreira de espécie em relação ao vírus da gripe do tipo A é ultrapassável. O
vírus pode “saltar” de hospedeiro entre diferentes classes e espécies. Aliás, esse é o
aspecto central que faz da gripe uma doença transmissível que não pode ser erradicada à
luz dos conhecimentos atuais. São muitas as espécies susceptíveis de serem infectadas por
esse microrganismo específico. É a segmentação do genoma do vírus (oito segmentos
genéticos de RNA) que está na origem da sua grande variabilidade, das suas constantes
mutações (FRANCO-PAREDES et al., 2005; GEORGE, 2006).
Os vírus influenza são únicos na habilidade de causar epidemias anuais
recorrentes e menos freqüentemente pandemias. Isto é possível devido à sua alta
variabilidade e capacidade de adaptação. A natureza fragmentada de seu material genético
induz a altas taxas de mutação durante a fase de replicação, em especial da hemaglutinina
e neuraminidase, as duas glicoproteínas de superfície do vírus (KURI-MORALES et al.,
2006; PROENÇA-MÓDENA, MACEDO, ARRUDA, 2007).
O impacto das epidemias de influenza é reflexo da interação entre a variação
antigênica viral, o nível de proteção da população para as cepas circulantes e o grau de
virulência dos vírus (GRANATO, BELLEI, 2007). O influenza está sujeito a dois tipos de
variações antigênicas, as menores ou antigenic drift ou as variações maiores, chamadas de
antigenic shift. Soma-se a isto a sua facilidade de transmissão (FORLEO – NETO et al.,
2003, KURI-MORALES et al., 2006).
Como todo vírus de RNA, a taxa de mutações de ponto durante a multiplicação
é alta. Algumas dessas mutações ocorrem em genes que codificam proteínas estruturais
tornando-as ligeiramente diferentes, o que as faz suficientemente diferenciadas para não
serem mais completamente reconhecidas pela memória do sistema imune do hospedeiro.
Se esse sistema não tem memória de uma infecção passada, cada infecção funciona como
uma nova exposição. Desse modo, o vírus pode ter múltiplos acessos a um mesmo
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
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hospedeiro. Esse processo, antigenic drift, é responsável pelas epidemias locais (DESSEN,
2008).
As variações antigênicas maiores ou antigenic shift são aquelas associadas à
completa substituição de um ou ambos os segmentos do genoma viral, que controlam a
produção de glicoproteínas de superfície. Essas alterações se devem ao reagrupamento
entre vírus humanos e vírus que infectam outras espécies animais, e estão relacionadas
com a segmentação do material genético que facilita sua recombinação com o material
genético de outros vírus influenza sempre que ocorrem infecções mistas (FORLEO – NETO
et al., 2003; GRANATO, BELLEI, 2007)).
Quando ocorrem grandes variações antigênicas, a maioria da população não
tem imunidade para os novos vírus e a doença dissemina-se rapidamente. As grandes
pandemias foram conseqüências de variações antigênicas maiores e responsáveis por
milhões de mortes (SILVA, 2006).
O rearranjo gênico corresponde à recombinação de genes de um vírus que
infecta seres humanos, com genes de vírus de aves. Para que isso ocorra, os vírus têm que
infectar ao mesmo tempo o mesmo animal. O porco funciona como “um vaso de mistura”,
pois suas células têm moléculas de superfície que permitem a entrada de ambos os tipos
virais. As moléculas de RNA dos dois tipos de vírus podem então ser recombinadas, criando
um híbrido radicalmente novo que, se tiver a capacidade de infectar humanos, não será
reconhecido pelo sistema imune. Além disso, o híbrido pode ser mais virulento que o normal
(DESSEN, 2008).
Os vírus da gripe introduzidos na população humana durante as pandemias de
1957 e 1968, causadas respectivamente pelas cepas A/H2N2 e A/H3N2, foram resultado de
um rearranjo entre segmentos do genoma de um vírus de origem aviária com vírus que já
circulavam há algum tempo na população humana. Porém, recentemente, foi demonstrado
que a cepa A/H1N1, responsável pela gripe espanhola, era um vírus de origem
exclusivamente aviária, que não sofreu recombinação com vírus de outras origens,
demonstrando o potencial de adaptação de um vírus aviário ao homem sem a necessidade
da ocorrência do rearranjo genético com vírus humanos ((BELSHE, 2005; DONALÍSIO,
2006; DONALÍSIO, 2007).
2.2 Vigilância Epidemiológica da Influenza
De acordo com a Lei 6.345 de 02/01/2008 que dispõe sobre a organização e
funcionamento do Sistema Único de Saúde no Estado de Sergipe-SUS/SE, é de
responsabilidade da vigilância epidemiológica o conhecimento, a detecção ou prevenção de
qualquer mudança nos fatores determinantes condicionantes de saúde individual e coletiva,
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
8
com a finalidade de recomendar medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos
(SERGIPE, 2008).
Desde 1947, a Organização Mundial da Saúde (OMS) coordena centros de
vigilância epidemiológica da gripe em várias partes do mundo, envolvendo atualmente cerca
de 110 laboratórios em 80 países, os quais sistematicamente coletam amostras de
secreções respiratórias dos pacientes com quadro clínico de gripe ou "gripe-like" (síndrome
gripal). Isolados de vírus influenza são enviados para centros de referência mundial de
influenza, que são responsáveis pela identificação completa do vírus, com sua
caracterização antigênica detalhada (CINTRA, REY, 2006; BRASIL, 2007; BRASIL, 2008).
Duas vezes ao ano, um grupo de especialistas da OMS reúne-se para avaliar os
dados epidemiológicos coletados no ano e recomendar as cepas de vírus influenza que
terão maior chance de causar epidemias no ano subseqüente, essas deverão compor as
vacinas a serem utilizadas nos países do Hemisfério Norte e do Hemisfério Sul. As vacinas
contra o vírus influenza são alteradas anualmente com base nas recomendações da OMS
(CINTRA, REY, 2006).
Em vista da necessidade de monitorização da atividade do vírus Influenza no
Brasil, o Ministério da Saúde iniciou no ano 2000 a implantação do Sistema de Vigilância da
Influenza em âmbito nacional. O conhecimento existente até então sobre sua situação
epidemiológica se restringia a dados de grupos de pesquisa virológica, não existindo dados
de abrangência nacional que permitissem comparações entre as distintas regiões brasileiras
(BRASIL, 2004b; CARVALHANAS, PAIVA, BARBOSA, 2007).
O Brasil não dispunha de uma coleta sistemática de dados sobre a magnitude
da infecção pelos diferentes agentes infecciosos das vias respiratórias em diferentes grupos
etários. Foi então estruturado um sistema de vigilância epidemiológica baseado em
unidades sentinelas e no uso de dados indiretos de morbidade e mortalidade associados a
essa doença. A partir das unidades sentinelas, monitoram-se os atendimentos por síndrome
gripal e a circulação dos principais vírus respiratórios por infecções agudas do sistema
respiratório na comunidade (FORLEO-NETO et al., 2003).
O Instituto Evandro Chagas (IEC/PA), a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ) e
o Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP) são credenciados pela OMS como Centros de Referência
Nacional para influenza. Estes três centros fazem parte da rede mundial de laboratórios da
vigilância do vírus da influenza, cujas cepas prevalentes isoladas são encaminhadas ao
Centers Disease Control (CDC) em Atlanta (EUA) para estudos moleculares e a seguir, as
informações são remetidas a Genebra (OMS), a fim de compor a recomendação anual da
vacina (CARVALHANAS, PAIVA, BARBOSA, 2007).
A coleta de dados epidemiológicos sobre síndrome gripal, dados sobre
hospitalizações e mortalidade relacionados à influenza são essenciais para determinar a
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
9
extensão e a gravidade durante uma epidemia ou pandemia associada a uma variante viral
recém-reconhecida. Os dados epidemiológicos também auxiliam na escolha das estratégias
de prevenção e controle, como, por exemplo, priorização do uso de estoques limitados de
vacinas e antivirais (CARVALHANAS et al., 2005).
O Sistema de Vigilância da Influenza prevê a detecção, notificação, investigação
e o controle de surtos, independente da rede sentinela, em consonância com as normas
atuais sobre a notificação de doenças transmissíveis no país (Portaria SVS 05/2006) (SÃO
PAULO, 2006). Prevê, também, a análise rotineira de dados ecológicos sobre as
internações e óbitos por influenza e causas associadas, o que possibilita a observação do
padrão de ocorrência da gripe em regiões com aspectos climáticos distintos (BRASIL, 2008).
A vigilância sindrômica e a laboratorial são necessárias para identificar cepas
variantes e determinar a capacidade viral de se disseminar e de causar doença (PAIVA et
al., 2003; YON et al., 2004). Uma vez que os sinais e sintomas da influenza são similares
aos causados por outros vírus respiratórios, exames laboratoriais devem ser realizados para
a confirmação do diagnóstico de influenza (BEHAR, 2003).
A identificação rápida de uma nova cepa deste vírus e o seguimento da
atividade viral são atividades críticas para o sucesso da resposta a eventos inusitados. Esse
procedimento faz com que aumente o tempo para a implementação de medidas de
prevenção e controle (CARVALHANAS et al., 2005).
A questão da oportunidade do diagnóstico laboratorial depende de critérios
objetivos determinados pela situação epidemiológica. Naturalmente que em plena atividade
gripal epidêmica nem todas as síndromes gripais precisam de confirmação laboratorial para
serem consideradas casos de gripe (GEORGE, 2006).
Cabe à vigilância epidemiológica analisar a situação para confirmar ou
descartar a existência do surto e adotar as medidas de controle cabíveis. Surtos podem
ocorrer em comunidades fechadas (creches, asilos, hospitais, por exemplo) ou comunidades
abertas (quando a doença está disseminada na população de uma cidade ou em unidades
espaciais menores), causando prejuízos sociais e econômicos (OLIVEIRA JR. et al., 2001;
BRASIL, 2006c).
DONALÍSIO, FRANCISCO, e LATORRE (2006) realizaram uma revisão de
literatura e concluíram que caberia acrescentar de forma sistemática à vigilância sentinela
da gripe, dados sobre cobertura e homogeneidade vacinal, circulação de outros patógenos
de tropismo respiratório e indicadores ambientais. Salientaram também que a investigação
das síndromes gripais e de sua gravidade poderiam contribuir de forma oportuna na direção
de investigações de novas estratégias terapêuticas e imunoterápicas, além de endereçar de
forma mais precisa os investimentos em promoção e assistência a grupos vulneráveis.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
10
As epidemias ou surtos de influenza iniciam-se de forma abrupta e atingem o
pico em duas ou três semanas, com duração total de 5 a 8 semanas (FORLEO – NETO et
al., 2003). Todos os surtos de influenza mesmo quando causados por uma cepa de baixa
patogenicidade são de extrema importância. Pesquisas têm mostrado que algumas cepas
de influenza, inicialmente de baixa patogenicidade, podem produzir mutações (dentro de 6 a
9 meses) para uma cepa de alta patogenicidade (BRASIL, 2004a).
2.3 Morbidade e mortalidade da Influenza
A influenza afeta de 10 a 20% da população mundial a cada ano. É a sexta
causa de morte no mundo (BEHAR, 2003). As complicações da influenza são as principais
causas de internações e óbitos em pacientes com doenças crônicas e idosos (FRANCISCO,
DONALÍSIO, LATTORRE, 2004).
O reconhecimento de insuficiência respiratória aguda (IRA) viral no
esclarecimento etiológico das infecções do trato respiratório possibilita postura terapêutica
mais adequada, e redução dos gastos com medicamentos (RODRIGUES et al., 2004).
A pneumonia é uma infecção do trato respiratório inferior, primariamente
envolve o pulmão, e constitui a principal causa infecciosa de atendimento médico, sendo
responsável por um dos maiores percentuais de receitas de antibióticos. No Brasil, a essa
doença é a primeira causa de morte entre as doenças respiratórias e a principal
complicação da influenza (SOUZA, DANTAS, LIMEIRA, 2007).
Durante as principais epidemias de influenza as taxas de hospitalização por
pneumonia causada pelo próprio vírus ou por infecção bacteriana, aumentam de duas a
cinco vezes nos grupos de risco. Em algumas epidemias têm sido observado também um
aumento de mortalidade em gestantes. Geralmente esses surtos ocorrem no inverno e
atingem 10% a 40% da população suscetível num período de 5 a 6 semanas (BRICKS,
RESEGUE, RODRIGUES, 1997).
RANIERI et al. (2006) estudaram um surto de influenza em Porto Alegre-RS
ocorrido em julho de 2006 e concluíram que a investigação de surtos de síndrome gripal tem
grande importância epidemiológica, pois permite identificar os vírus circulantes nas
comunidades. E que, de acordo com o comportamento da influenza, praticamente todos os
anos ocorrem surtos de gripe, atingindo diversas comunidades, com maior incidência entre
os meses de abril a outubro.
PAIVA et al. (2001) estudaram um surto de doença respiratória aguda ocorrido
na cidade de Iporanga-SP de junho a julho de 1999. Do total de casos notificados com
síndrome gripal, 324 foram investigados. Os resultados demonstraram que: o vírus influenza
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
11
foi isolado de 57,1% das amostras coletadas, houve soroconversão em 100% para influenza
A/H1N1 nos 20 soros testados, e uma prevalência maior em crianças menores de 14 anos.
Em gestantes, a gripe tem sido reconhecida como um fator de risco de doença
respiratória grave, por isso elas foram incluídas no Programa Nacional de Vacinação no
Chile. Em função disso ABARZÚA et al. (2005) realizaram um estudo sobre as mulheres
grávidas hospitalizadas por gripe no Chile no inverno de 2004. Foram analisados os
antecedentes epidemiológicos, características clínicas e complicações. Os resultados
demonstraram que dos 45 pacientes internados com gripe, seis estavam grávidas (13%).
Apenas uma delas tinha sido vacinada e a idade gestacional média na admissão foi de 28
semanas. Três pacientes (50%) tiveram complicações respiratórias (pneumonia,
rinossinusite).
OLIVEIRA, SÁ e CRUZ (2004) realizaram uma pesquisa com vírus respiratórios
no Hospital Universitário/UFAL e no 2
o
Centro de Saúde em Maceió-AL. A pesquisa foi
realizada em secreção nasofaringea e swab combinado de pacientes com sintomatologia de
IRA no período de novembro de 2000 a abril de 2002, pela técnica de imunofluorescência
indireta. Os resultados demonstraram que das 488 amostras analisadas, 207 (42,4%) foram
positivas; destas, 126 (25,8%) corresponderam a infecções pelo vírus da influenza A e 29
(5,9%) corresponderam a infecções concomitantes, sendo 9 (1,8%) por adenovírus e vírus
respiratório sincicial.
No Brasil, as doenças respiratórias são responsáveis por aproximadamente
10% das mortes entre os menores de um ano e é a primeira causa de óbito entre as
crianças de um a quatro anos (CHIESA, WESTPHAL, AKERMAN, 2008).
As infecções respiratórias agudas são a principal causa de mortalidade em
crianças menores de 5 anos nos países em desenvolvimento (NESTI, GOLDBAUM, 2007).
Apesar da etiologia bacteriana ser considerada a mais associada à mortalidade, os vírus
apresentam freqüência muito significativa e estão associados com infecções secundárias.
Estima-se que 90% a 95% dos casos de doenças agudas do trato respiratório superior, e
uma considerável parcela dos casos de doenças do trato inferior, sejam causadas por vírus
e outros agentes não bacterianos (RODRIGUES et al., 2004; CINTRA, REY, 2006).
Segundo a OMS, durante as epidemias anuais de gripe, a taxa de ataque
global é de 5 a 10% na população adulta e de 20 a 30% nas crianças (BRASIL, 2008). No
Brasil, estudos demonstram que as doenças respiratórias agudas perfazem de 25-50% das
consultas dos postos de saúde e cerca de 2/3 dos atendimentos de emergência em
hospitais (THOMAZELLI, 2004).
Epidemias de influenza atacam centenas de pessoas por ano e apresentam-se
como um grande problema sobre a produtividade de um país na medida do absenteísmo de
seus trabalhadores. Segundo dados da OMS, a gripe atinge 10% da população mundial
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
12
anualmente, sendo que 1,5 milhões de pessoas morrem por causa de complicações
geradas pela doença. No Brasil, a estimativa é de que o número de mortes em função da
gripe seja da ordem de 10 a 15 mil por ano (GROG, 2008).
MOURA et al. (2003) analisaram 482 casos de infecção respiratória aguda em
crianças atendidas num Centro Pediátrico em Salvador-BA. Foram examinadas secreções
nasofaríngeas para detecção viral por imunofluorescência e cultura celular. Os resultados
demonstraram que 154 casos (31,9%) foram positivos, desses foram detectados o vírus
sincicial respiratório (VRS) em 55,2%, seguido pelos vírus influenza A (17,5%),
parainfluenza 3 (16,2%), adenovírus (7,1%) e influenza B (3,8%). O período epidêmico de
VRS foi relacionado à estação de chuvas. Infecções respiratórias agudas virais foram mais
freqüentes em crianças de até um ano de idade (72,7%).
SILVA et al (2006) analisou a tendência de morbidade e de mortalidade por
pneumonia na Região Metropolitana de Salvador-BA de acordo com o banco de dados do
Ministério da Saúde. Os resultados demonstraram que as proporções de óbito e de
internação foram sempre mais altas para as crianças menores de um ano e para os
indivíduos acima de 60 anos de idade. Além disso, observou-se uma correlação positiva
entre os coeficientes de morbidade e os índices pluviométricos.
A taxa de letalidade é variável para a gripe sendo, principalmente, determinada
pela prévia existência de doenças crônicas. Na década de 1990-1999, nos Estados Unidos
verificaram-se 325 000 óbitos de causas circulatórias e pulmonares relacionados com a
gripe, especialmente em idosos com doenças crônicas (GEORGE, 2006). Recentemente,
nota-se maior preocupação com o impacto da gripe em grupos etários pediátricos,
atendendo às taxas de hospitalização e letalidade (GEORGE, 2006; MACEDO et al., 2007).
Crianças em idade escolar têm as maiores taxas de infecção por gripe, e todos
os anos, essas são as grandes responsáveis pela transmissão do vírus gripal na população.
A imunização desse grupo iria reduzir à exposição dos pacientes vulneráveis a influenza
(GLEZEN, SIMONSEN, 2005).
2.4
Imunização contra Influenza
As epidemias e pandemias de gripe colocam desafios para a comunidade
internacional. O primeiro desafio é estar preparado para uma rápida ação quando a
epidemia surge. Entretanto, a propensão à mutação do vírus das epidemias causa um
grande problema, pois o sucesso no combate a uma variante da doença não garante
sucesso em outra variante. O combate à doença na sua primeira fase é a melhor estratégia
e pode tomar a forma de prevenção ou tratamento. Um grande componente na estratégia de
prevenção é a imunização (RIOS-NETO, 2007).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
13
A imunização depende de uma boa cobertura na aplicação de vacinas na
população em risco (FALSEY et al., 2005). O grande problema global de saúde pública
nesta área é a capacidade de ofertar vacinas em quantidade suficiente, assim como os
incentivos econômicos para o desenvolvimento das vacinas apropriadas a novas epidemias
e doenças endêmicas. Os autores apontam que o desenvolvimento de vacinas é
provavelmente uma das formas mais baratas e efetivas de melhorar a saúde e,
provavelmente, a riqueza de uma nação (RIOS-NETO, 2007).
Entre as medidas preventivas durante os períodos de epidemias, o aumento da
cobertura vacinal nos grupos de risco, tais como crianças entre 6 e 24 meses de idade,
permite um controle sobre a propagação da doença a outros grupos mais suscetíveis e
adultos saudáveis (JOFRÉ et al., 2005).
A imunogenicidade da vacina inativada contra influenza tem relação
diretamente proporcional à idade. Em crianças menores de 6 anos de idade,
aproximadamente 40 a 80% apresentam soroconversão após uma dose de vacina,
enquanto que, nas crianças maiores de 6 anos, a taxa de soroconversão eleva-se para 70 a
100% (CINTRA, REY, 2006).
Atualmente, a vacinação é a única ferramenta eficaz contra a influenza (JOFRÉ
et al., 2005; JACKSON et al., 2005a; JACKSON et al., 2005b). Os novos compostos
antivirais são agentes complementares, sendo usados em combinação com a vacinação,
mas não são substitutos da mesma. Essas drogas são uma opção de tratamento válido,
particularmente em indivíduos não cobertos ou inadequadamente protegidos pela vacina. Os
medicamentos antivirais devem ser indicados apenas em casos graves de gripe e em
doentes em risco, especialmente imunodeprimidos, dada à capacidade de gerar resistência
(JOFRÉ et al., 2005; MOSSAD, 2007).
Além do grau de similaridade entre as cepas dos vírus contidos na vacina e as
cepas circulando na comunidade, o sucesso da vacina depende também da idade e do
sistema imunológico do paciente (JACKSON et al., 2005b; BRASIL, 2007).
Estudos realizados nos países onde foi implantada têm mostrado que a vacina
contra influenza pode reduzir em até 70% a necessidade de hospitalização e em até 80% o
risco da ocorrência de óbitos entre as pessoas idosas (GOMES, 2001).
O princípio de universalização parece mais adequado no que se refere às ações
de saúde pública e suas medidas de prevenção de doenças e promoção da saúde para
todos, visto que o objetivo de proteger as populações necessitadas de um sistema de saúde
exige, freqüentemente, a universalização para ser efetiva. Por exemplo, para se obter a
proteção populacional por meio da vacinação, é necessário que, pelo menos, a grande
maioria dos indivíduos seja vacinada, caso contrário tal ação preventiva seria, além de
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
14
ineficaz, questionável do ponto de vista da pertinência e legitimidade dos recursos investidos
(RIBEIRO, SCHRAMM, 2004).
Recentemente, o Comitê para a Prática de Imunizações dos EUA e a Academia
Americana de Pediatria recomendaram a vacinação rotineira contra influenza para crianças
de 6 a 23 meses de idade, considerando esse grupo etário como de alto risco para maior
gravidade da infecção por vírus influenza. Tal recomendação teve como base levantamentos
epidemiológicos, demonstrando que as crianças nessa faixa etária apresentam taxas de
hospitalização igual ou superior ao observado em outros grupos de risco (CINTRA, REY,
2006).
Todo ano, 650 mil novos idosos são incorporados à população brasileira, a
maior parte com doenças crônicas e alguns com limitações funcionais. Em menos de 40
anos, passamos de um cenário de mortalidade próprio de uma população jovem para um
quadro de enfermidades complexas e onerosas, típicas da terceira idade, caracterizado por
doenças crônicas e múltiplas, que perduram por anos, com exigência de cuidados
constantes, medicação contínua e exames periódicos. O número de idosos passou de 3
milhões, em 1960, para 17 milhões em 2006 (VERAS, 2007).
A atenção à saúde do idoso se torna lógica e, significativamente, mais custosa
do que aquela dispensada aos grupos mais jovens. No Brasil, entre os idosos, predominam
as doenças crônico-degenerativas, incidindo, freqüentemente, sobre um mesmo indivíduo,
múltiplos problemas médicos (RIBEIRO, SCHRAMM, 2004). Conforme dados do Ministério
da Saúde, esta população utiliza hoje no Brasil mais de 26% dos recursos de internação
hospitalar do SUS (BRASIL, 2007)
Cerca de 80% dos idosos no país apresentam alguma doença crônica. Nesse
grupo, medidas preventivas e de proteção específicas devem ser priorizadas, devido à
significativa e crescente demanda por serviços ambulatoriais, hospitalares e de reabilitação.
Dentre as várias alterações fisiológicas associadas ao processo de envelhecimento,
destacam-se aquelas referentes ao sistema imunitário dos idosos, a sua suscetibilidade e
vulnerabilidade às infecções em comparação com os adultos jovens (DAUD, REZENDE,
2007).
A melhora das condições de saúde resultou não só do aumento da renda, mas
também de ações de assistência e prevenção decorrentes da Política Nacional de Saúde do
Idoso (LEI 8.842 regulamentada dia 03/07/1996). A aplicação sistemática de vacinas contra
a influenza e a criação do programa Farmácia do Idoso, com medicamentos específicos e
de uso periódico para atendimento exclusivo de pessoas idosas, sinalizou possibilidades
efetivas para o desenvolvimento de políticas públicas de qualidade (VERAS, 2007).
A influenza é uma enfermidade altamente contagiosa e, por este motivo,
rapidamente dissemina-se. Durante épocas epidêmicas, torna-se praticamente impossível
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
15
evitar o seu contágio, uma vez que o vírus circula entre as pessoas em aglomerações
humanas, como nas escolas, nas empresas, transportes coletivos, enfim. É suficiente que
apenas um indivíduo o contraia para em pouco tempo estarem todos os seus contatos já
infectados (BRASIL, 2008).
A vacina é a melhor tecnologia disponível para a prevenção da influenza e suas
complicações, proporcionando redução da morbidade, diminuição do absenteísmo no
trabalho e dos gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias
(FARIA, FILHO, 2002; BRASIL, 2007; MOSSAD, 2007; BRASIL, 2008). Além dos idosos, a
vacina da gripe também está disponível para a população indígena, presidiários e
profissionais de saúde (FARIA, FILHO, 2002; LIMA-COSTA, 2008).
A vacinação contra a gripe surgiu como uma estratégia nacional de impacto na
redução da morbimortalidade por doenças respiratórias entre os idosos. Apesar de a
resposta imunitária variar entre 30 e 70%, os reais benefícios se referem à prevenção de
pneumonia viral primária ou bacteriana secundária, de hospitalizações, e, principalmente, à
redução da mortalidade entre aqueles com doenças crônicas cardiovasculares e
pulmonares. Os menores de 23 meses e os maiores de 60 anos encontram-se entre os
grupos mais vulneráveis a complicações e ao óbito por infecções da gripe (DONALÍSIO,
RAMALHEIRA, CORDEIRO, 2003; DAUD, REZENDE, 2007)
FRANCISCO, DONALÍSIO e LATTORRE (2004) avaliaram o comportamento da
morbidade hospitalar por doenças respiratórias na população idosa do Estado de São Paulo
no período de 1995 a 2002, examinando a tendência das internações após a intervenção
vacinal contra a influenza. Foram utilizadas as bases de dados de Autorizações de
Internação Hospitalar do Ministério da Saúde. Os resultados demonstraram mudanças nos
indicadores de morbidade após a vacinação, em ambos os sexos, com diferentes padrões
entre as faixas etárias, sugerindo impacto vacinal positivo na prevenção de internações em
idosos.
CUNHA et al. (2005) concluíram que de acordo com levantamento da literatura
realizada sobre influenza no Brasil, que os dados sobre carga de doença são ainda
escassos e imprecisos. E que a atual estratégia de vacinação em todo o território nacional
não levou em conta possíveis diferenças na ocorrência da doença entre as diferentes
regiões do País.
DONALÍSIO, RUIZ e CORDEIRO (2006) realizaram uma pesquisa com o
objetivo de estimar a cobertura vacinal e identificar fatores relacionados à vacinação contra
a influenza em idosos. Os resultados demonstraram que mesmo gratuita e disponível no
Brasil desde 1999, a cobertura vacinal contra a influenza ainda é inadequada em diversos
municípios do país e que condições socioeconômicas, hábitos e idade não restringiram o
acesso à campanha vacinal.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
16
A problemática decorrente do envelhecimento, no que diz respeito à saúde,
tende a ser a mesma que se verifica nos países desenvolvidos (doenças crônicas
requerendo cuidados continuados e custosos), agravada pelo fato de persistirem enquanto
prioridades, problemas como desnutrição e doenças infecciosas (AMARAL et al., 2004).
O envelhecimento é, em certa medida, resultado da capacidade técnica de
melhorar a saúde das pessoas. Logo, a pressão que se observa sobre os sistemas de
saúde decorre de seu próprio sucesso, que não se limita à extensão da longevidade, mas
também à mudança na forma como os anos, a mais, são vividos (DINIZ, MEDEIROS, 2004).
GODOY et al. (2001) realizaram um levantamento epidemiológico das
internações hospitalares por doenças respiratórias em Caxias do Sul - RS. Os resultados
demonstraram que das 1.200 internações, 228 (19%) apresentaram como causa primária
enfermidade respiratória. As causas mais freqüentes de admissão hospitalar foram Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica com 94 pacientes (41,3%), pneumonias com 68 (29,8 %) e
asma brônquica com 22 (9,6%). Cinqüenta (21,9%) indivíduos apresentaram comorbidades:
insuficiência cardíaca -18 (7,7%), hipertensão arterial sistêmica - 15 (6,4%) e diabetes
melitus – 10 (4,4%). O tempo médio de internação foi de 10 dias e a mortalidade da
amostra, de 26 (11,4%) pacientes.
A análise custo efetividade em saúde é do tipo que compara alternativas de
tratamento onde custos sociais e os resultados das intervenções variam. Por exemplo, no
estudo sobre influenza, o número de internados por doença respiratória aguda varia se a
vacinação é ou não implementada, e a relação custo efetividade é expressa como custo
internamento evitado pela vacinação. Portanto, permite expressar os benefícios das
alternativas de saúde em termos de unidades naturais como: custo por caso evitado, custo
por morte evitada e custo por internamento evitado, entre outros (SANTOS et al. 2003).
Dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM/SUS) mostram que
no Brasil, a proporção de óbitos por doenças do aparelho respiratório vem aumentando
entre a população maior de 60 anos nas últimas décadas. No que se refere à morbidade por
tais afecções no país, de acordo com o Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS),
ocorreram 65.194 internações hospitalares devido a doenças respiratórias, sendo 26.456
por pneumonia (FRANCISCO et al., 2006).
DONALÍSIO, FRANCISCO, e LATORRE (2006) analisaram a tendência de
mortalidade por doenças respiratórias e observaram o impacto da vacinação contra
influenza através dos coeficientes de mortalidade no período de 1980 a 2000 em idosos
residentes no Estado de São Paulo. Os resultados demonstraram que os coeficientes
aumentaram para ambos os sexos na população idosa e que após a intervenção vacinal
nota-se tendência ao declínio dos indicadores de mortalidade.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
17
GUERRA e RAMOS-CERQUEIRA (2007) realizaram um estudo com o objetivo
de estratificar à probabilidade de admissão hospitalar repetida de 305 idosos com 65 anos
ou mais, atendidos em um Centro de Saúde em Botucatu-SP. Os resultados apontaram que
56,4% dos entrevistados apresentavam baixa probabilidade de admissão hospitalar
repetida; 26,9%, média; 10,5%, médio-alta; e 6,2%, alta.
A identificação dos determinantes do processo saúde-doença, das
desigualdades em saúde e do impacto de ações e programas para reduzir a carga de
doença na população só é possível a partir de boas informações e no momento oportuno
(SOUZA, 2008).
2.5 A influência dos fatores ambientais na estratégia das campanhas de
vacinação contra Influenza
O padrão insustentável de urbanização e industrialização dos países mais
desenvolvidos tem ação nefasta sobre o ambiente em geral, incluindo o clima, com o
aquecimento global progressivo. Uma destacada faceta das conseqüências da globalização
sobre a saúde é a possibilidade da transnacionalização das doenças transmissíveis,
particularmente as novas e as reemergentes (BUSS, 2007).
Os aspectos do clima que mais de perto influenciam os seres vivos implicados
no processo de transmissão de doença são a temperatura, a umidade relativa do ar e a
precipitação pluviométrica (HERNÁEZ, 2004). À medida que aparecem mais evidências de
que um aquecimento global do planeta possa aumentar as possibilidades de que vetores
ampliem suas áreas de influência ao propagarem vírus e outros microorganismos (SOUZA,
DANTAS, LIMEIRA, 2007).
FAÇANHA e PINHEIRO (2004) realizaram uma pesquisa no município de
Fortaleza-CE com o objetivo de descrever as principais características epidemiológicas dos
casos de doenças respiratórias agudas (DRA) notificadas pelas unidades de saúde no
período entre 1996 e 2001. Os resultados demonstraram que foram informados 2.050.845
casos de doença respiratória aguda no período estudado, e que as pneumonias
representaram, aproximadamente, 7,7% dos casos, com maio e junho sendo os meses de
maior ocorrência da doença. A faixa etária mais acometida foi a de um a quatro anos, com
cerca do dobro do número de casos das outras faixas etárias.
O período principal de chuvas no Nordeste Brasileiro tem início em fevereiro e
termina em maio, sendo a Zona de Convergência Intertropical, o principal sistema
meteorológico provocador de chuva nesse período. Todos os sistemas são importantes na
produção de chuvas sobre o nordeste do Brasil, e agem de forma diferente em anos de
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
18
episódios extremos de precipitação com mudanças na época de atuação, duração, estrutura
e intensidade (COSTA et al., 2008).
Além do mais, anos com ocorrência de eventos extremos, como El Niño, por
exemplo, aparecem relacionados com eclosão de doenças transmitidas, principalmente, por
vetores como dengue e também ocorre um aumento considerável de doenças respiratórias
(SOUZA, DANTAS, LIMEIRA, 2007).
MENDONÇA (2000) ressaltou que a influência do clima na saúde humana se dá
tanto de maneira direta quanto indireta; para o autor os extremos térmicos e higrométricos
acentuam a debilidade do organismo no combate às enfermidades, intensificando processos
inflamatórios e criando condições favoráveis ao desenvolvimento dos transmissores de
doenças contagiosas. Todavia, em alguns tipos de doenças a temperatura, por exemplo,
pode mais que qualquer outro elemento climático, ser o desencadeador principal relativo à
mortalidade infantil por diarréias e infecções respiratórias agudas.
SOUZA, DANTAS e LIMEIRA (2007) pesquisaram dados de temperatura,
umidade relativa do ar e precipitação do período de 1992 a 2000 em João Pessoa-PB, com
o objetivo de identificar a influência destes elementos meteorológicos na incidência de
pneumonia. Os resultados demonstraram que em João Pessoa, nos meses em que a
temperatura média, temperatura máxima e temperatura mínima decrescem e, umidade
relativa do ar e precipitação aumentam significativamente, logo se percebe um aumento na
ocorrência de pneumonia neste local. Sendo os meses de abril a julho, o período de maior
incidência, com o mês de junho registrando o maior número de ocorrências, com 9,55
casos/ 10.000 habitantes.
BOTELHO et al. (2003) estudaram a associação de alguns fatores ambientais
com a necessidade de tratamento hospitalar em crianças com diagnóstico de IRA. Foram
analisados os prontuários de atendimento do Pronto Socorro Municipal de Cuiabá, de
crianças menores de cinco anos de ambos os sexos, agrupados por mês do atendimento.
Obedecendo às características climáticas da região, dois períodos climáticos foram levados
em conta: seco (maio a outubro) e chuvoso (novembro a abril). As variáveis: temperatura,
umidade relativa do ar, o número de focos de calor (queimadas) foram cotejadas. Os
resultados demonstraram que a prevalência da IRA foi 49,8%; a necessidade de internação
alcançou 7,6%, com percentual de internações maior no período seco.
SALDANHA, SILVA e BOTELHO (2005) analisaram a variação dos períodos
climáticos e o uso de serviços de saúde para a asma em crianças menores de cinco anos de
idade atendidas no Pronto-Socorro Municipal de Cuiabá-MT. Os dados foram coletados
através da análise dos prontuários das crianças e das características geográficas de
Cuiabá-MT, considerando dois períodos climáticos: o período seco (maio a outubro) e o
chuvoso (novembro a abril). Os resultados demonstraram que o percentual de atendimentos
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
19
das crianças consideradas com diagnóstico de asma foi de 12,2%. No período chuvoso o
percentual de atendimento ambulatorial por asma foi de 60,9%. Entretanto, no período seco
houve maior percentual de hospitalização: 52,3%.
A regionalização na saúde é uma estratégia importante para a governabilidade
de um país, por abranger medidas que promovem o desenvolvimento sócio-econômico da
nação e reduzem as desigualdades sociais, respeitando as situações locais e suas
peculiaridades (BRASIL, 2006a). Implementar a estratégia de regionalização em um país de
dimensões continentais como o Brasil é um desafio sem paralelo (BERMUDEZ, 2007).
Identificar e promover a organização do SUS nessas regiões possibilitará ganhos na
execução das ações e serviços de saúde que demandam maiores contingentes
populacionais (BRASIL, 2006a).
Nas últimas décadas, tornou-se mais importante cuidar da vida de modo que se
reduzisse a vulnerabilidade ao adoecer, as chances de incapacidades e de morte prematura
de indivíduos e população. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante
melhoria dos serviços por ele prestados, e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e
coletividades, entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e
desfocada dos interesses e das necessidades da sociedade, evitando o desperdício de
recursos públicos, reduzindo a superposição de ações e, conseqüentemente, aumentando a
eficiência e a efetividade das políticas públicas de saúde existentes no país (BRASIL,
2006b).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
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Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
27
CAPÍTULO II – ARTIGO 1
SURTO DE INFLUENZA NO MUNICÍPIO DE ARACAJU-SE NO ANO
DE 2007 E SUAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
INFLUENZA EPIDEMIC IN ARACAJU-SE MUNICIPAL DISTRICT IN
2007 YEAR AND ITS EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS
RESUMO
Introdução: A influenza ou gripe é uma doença infecciosa aguda de elevada
transmissibilidade respiratória. Os vírus influenza são únicos na habilidade de causar
epidemias anuais recorrentes e menos freqüentemente pandemias.
Objetivo: Avaliar o surto de influenza no município de Aracaju-SE no ano de 2007 e suas
características epidemiológicas.
Método: A pesquisa é um estudo epidemiológico, transversal e quantitativo. Avaliaram-se
os dados coletados nos sistemas de informações: SIVEP_GRIPE, SIH, SIM e DATASUS de
pessoas atendidas por causas respiratórias na rede de saúde do município de Aracaju-SE
no ano de 2007, independente de gênero e classe sócio-econômica.
Resultados: O surto de influenza no município de Aracaju-SE em 2007 foi responsável por
sérios problemas sócio-econômicos, na medida em que, houve um alto número de
internações hospitalares em menores de 5 anos, 50 óbitos na faixa etária de 60 anos ou
mais e uma taxa de letalidade de 31% na faixa etária maior de 80 anos de abril a junho
desse ano.
Conclusão: Verificou-se um elevado impacto na morbidade e mortalidade por influenza e
causas associadas na população de Aracaju-SE no ano de 2007.
Palavras-chaves: influenza, epidemia, morbidade, mortalidade.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
28
ABSTRACT
Introduction: The influenza is a disease sharp infectious of high breathing transmissibility.
The influenza virus are the only in the ability of causing appealing annual epidemics and
less frequently pandemic.
Objective: To evaluate the epidemic of influenza in Aracaju-SE municipal district of the year
of 2007 and its epidemiological characteristics.
Method: The research is an epidemic study, traverse and quantitative. The data were
evaluated collected in the systems of information: SIVEP_GRIPE, SIH, YES and people's
DATASUS assisted by breathing causes in the net of health in Aracaju-SE municipal district
of the year 2007, independent of gender and socioeconomic class.
Results: The epidemic of influenza in Aracaju-SE municipal district of in 2007 were
responsible for serious socioeconomic problems, in the measure in that, there was a high
number of internments hospitalizes in smaller of 5 year-old children, 50 deaths in the 60
year-old age group or more and a rate of lethality of 31% in the 80 year-old larger age group
between April to June of that year.
Conclusion: A high impact was verified in the morbidity and mortality by influenza and
associated causes in of Aracaju-SE population’ in the year of 2007.
Key-words: influenza, epidemic, morbidity, mortality.
INTRODUÇÃO
A influenza ou gripe é uma doença infecciosa aguda de elevada
transmissibilidade respiratória (ANDRADE, 2005). Comparados à maioria dos outros vírus
que acomete o trato respiratório, os vírus da influenza causam doença de maior gravidade e
com maior incidência de complicações (BRASIL, 2005).
Epidemia ou surto é a ocorrência de uma doença com uma freqüência não
usual, circunscrita a um determinado espaço (LATORRE, CARDOSO, 2001). Dependendo
da situação epidemiológica esse pode ser caracterizado por um único caso (ex: Sarampo,
Poliomielite) ou centenas de casos (ex: Síndrome Gripal, Meningites) (BRASIL, 2006).
Os vírus influenza são únicos na habilidade de causar epidemias anuais
recorrentes e menos freqüentemente pandemias. Isto é possível devido à sua alta
variabilidade e capacidade de adaptação. A natureza fragmentada de seu material genético
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
29
induz a altas taxas de mutação durante a fase de replicação (KURI-MORALES et al., 2006;
PROENÇA-MÓDENA, MACEDO, ARRUDA, 2007).
O impacto das epidemias de influenza é reflexo da interação entre a variação
antigênica viral, o nível de proteção da população para as cepas circulantes e o grau de
virulência dos vírus (GRANATO, BELLEI, 2007).
O influenza está sujeito a dois tipos de variações antigênicas, as menores ou
antigenic drift e as variações maiores, chamadas de antigenic shift. Soma-se a isto a sua
facilidade de transmissão (FORLEO – NETO et al., 2003, KURI-MORALES et al., 2006).
Como todo vírus de RNA, a taxa de mutações de ponto durante a multiplicação
é alta. Algumas dessas mutações ocorrem em genes que codificam proteínas estruturais
tornando-as ligeiramente diferentes, o que as faz suficientemente diferenciadas para não
serem mais completamente reconhecidas pela memória do sistema imune do hospedeiro.
Se esse sistema não tem memória de uma infecção passada, cada infecção funciona como
uma nova exposição. Desse modo, o vírus pode ter múltiplos acessos a um mesmo
hospedeiro. Esse processo, antigenic drift, é responsável pelas epidemias locais (DESSEN,
2008).
As variações antigênicas maiores ou antigenic shift são aquelas associadas à
completa substituição de um ou ambos os segmentos do genoma viral, que controlam a
produção de glicoproteínas de superfície. Essas alterações se devem ao reagrupamento
entre vírus humanos e vírus que infectam outras espécies animais, e estão relacionadas
com a segmentação do material genético que facilita sua recombinação com o material
genético de outros vírus influenza sempre que ocorrem infecções mistas (FORLEO – NETO
et al., 2003; GRANATO, BELLEI, 2007).
Quando ocorrem grandes variações antigênicas, a maioria da população não
tem imunidade para os novos vírus e a doença dissemina-se rapidamente. As grandes
pandemias foram conseqüências de variações antigênicas maiores e responsáveis por
milhões de mortes (SILVA, 2006).
De acordo com a Lei 6.345 de 02/01/2008 que dispõe sobre a organização e
funcionamento do Sistema Único de Saúde no Estado de Sergipe-SUS/SE, é de
responsabilidade da vigilância epidemiológica o conhecimento, a detecção ou prevenção de
qualquer mudança nos fatores determinantes condicionantes de saúde individual e coletiva,
com a finalidade de recomendar medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos
(SERGIPE, 2008).
Em vista da necessidade de monitorização da atividade dos vírus Influenza no
Brasil, o Ministério da Saúde iniciou no ano 2000 a implantação do Sistema de Vigilância da
Influenza em âmbito nacional (BRASIL, 2004; CARVALHANAS, PAIVA, BARBOSA, 2007).
Esse foi baseado em unidades sentinelas e no uso de dados indiretos de morbidade e
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
30
mortalidade associados a essa doença. A partir dessas unidades, monitoram-se os
atendimentos por síndrome gripal de acordo com as 52 semanas epidemiológicas durante o
ano e a circulação dos principais vírus respiratórios por infecções agudas na comunidade
(FORLEO-NETO et al., 2003).
A vigilância sindrômica e a laboratorial são necessárias para identificar cepas
variantes e determinar a capacidade viral de se disseminar e de causar doença (PAIVA et
al., 2003; YON et al., 2004). Uma vez que os sinais e sintomas da influenza são similares
aos causados por outros vírus respiratórios, exames laboratoriais devem ser realizados para
a confirmação do diagnóstico de influenza (BEHAR, 2003).
A identificação rápida de uma nova cepa deste vírus e o seguimento da
atividade viral são atividades críticas para o sucesso da resposta a eventos inusitados
(surtos). Esse procedimento faz com que aumente o tempo para a implementação de
medidas de prevenção e controle (CARVALHANAS et al., 2005).
A questão da oportunidade do diagnóstico laboratorial depende de critérios
objetivos determinados pela situação epidemiológica. Naturalmente que em plena atividade
gripal epidêmica nem todas as síndromes gripais precisam de confirmação laboratorial para
serem consideradas casos de gripe (GEORGE, 2006).
As epidemias ou surtos de influenza iniciam-se de forma abrupta e atingem o
pico em duas ou três semanas, com duração total de 5 a 8 semanas (FORLEO – NETO et
al., 2003). Todos os surtos de influenza mesmo quando causados por uma cepa de baixa
patogenicidade são de extrema importância. Pesquisas têm mostrado que algumas cepas
de influenza, inicialmente de baixa patogenicidade, podem produzir mutações (dentro de 6 a
9 meses) para uma cepa de alta patogenicidade (BRASIL, 2004; BRASIL, 2006).
A influenza afeta de 10 a 20% da população mundial a cada ano. É a sexta
causa de morte no mundo, principalmente em pacientes com doenças crônicas, crianças e
idosos (BEHAR, 2003).
RANIERI et al. (2006) estudaram um surto de influenza em Porto Alegre-RS
ocorrido em julho de 2006 e concluíram que a investigação de surtos de síndrome gripal tem
grande importância epidemiológica, pois permite identificar os vírus circulantes existentes
nas comunidades. E que, de acordo com o comportamento da influenza, praticamente todos
os anos no Brasil, ocorrem surtos de gripe, atingindo diversos lugares, com maior incidência
entre os meses de abril a outubro.
A influenza é uma enfermidade altamente contagiosa e, por este motivo,
rapidamente se dissemina. Durante épocas epidêmicas, torna-se praticamente impossível
evitar o seu contágio. É suficiente que apenas um indivíduo o contraia, para em pouco
tempo estarem todos os seus contatos já infectados (BRASIL, 2008).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
31
As complicações da influenza são as principais causas de internações e óbitos
em idosos, crianças e pessoas com problemas crônicos (FRANCISCO, DONALÍSIO,
LATTORRE, 2004). Em função disso, o objetivo dessa pesquisa foi avaliar o surto de
influenza no município de Aracaju-SE no ano de 2007 e suas características
epidemiológicas.
MATERIAL E MÉTODOS
Este é um estudo epidemiológico, transversal e quantitativo, que utilizou dados
dos Sistemas de Informação do SUS, como: da Vigilância Epidemiológica da Gripe
(SIVEP_GRIPE), Hospitalar (SIH-SUS), Mortalidade (SIM-SUS), de registros dos pacientes
arquivados no Laboratório Central de Sergipe (LACEN-SE) e do banco de dados do
Ministério da Saúde (DATASUS).
População de Estudo
População atendida na rede de saúde do município de Aracaju-SE com
enfermidades respiratórias no ano de 2007. Para o estudo da vigilância epidemiológica da
gripe, utilizaram-se dados da população atendida em duas unidades sentinelas (UBS Ávila
Nabuco e UBS Carlos Hardman) localizadas no município de Aracaju-SE no ano de 2007,
independente de gênero, faixa etária e classe sócio-econômica.
Técnica de Coleta de Dados
Os dados foram coletados através do sistema de informação da vigilância
epidemiológica da gripe (SIVEP_GRIPE) e de prontuários do LACEN-SE, alimentados a
partir de informações oriundas do registro do atendimento de pacientes que chegam as
unidades sentinelas de forma espontânea, apresentando síndrome gripal (febre mais tosse
e/ou febre mais dor de garganta, na ausência de outros sintomas, até cinco dias do início do
aparecimento desses).
Foram coletados dados do SIM, SIH e do DATASUS. Utilizou-se a classificação
fornecida pelo código internacional de doenças (CID) 10a revisão: J10 a J18 e J22; J40 a
J42 e J44 para as complicações da influenza. Estes diagnósticos vêm sendo utilizados por
diversos autores em estudos sobre o impacto da influenza na comunidade (FRANCISCO,
DONALÍSIO, LATORRE, 2004).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
32
Projeto submetido e aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa sob o número de
parecer – 210907R
Análise Estatística
A análise estatística foi realizada de forma descritiva através de tabelas,
gráficos com distribuição das freqüências percentuais das principais variáveis relacionadas à
ocorrência da doença influenza e causas associadas.
Para investigar se havia diferença no indicador mortalidade e os diferentes
trimestres do ano para as faixas etárias estratificadas em dois grupos (de igual ou menor de
69 anos e maior ou igual a 70) foi aplicado o teste qui-quadrado.
O teste de Spearman foi utilizado para verificar se havia correlação ente a
distribuição da precipitação pluviométrica e o número de internações por Influenza e causas
associadas na população em geral. O nível de significância em todos os casos foi de 0,05.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com os Sistemas de Informações Estaduais, as enfermidades
respiratórias foram à segunda (2.036 casos) causa de internação hospitalar por doença e a
quarta causa de óbito (286 casos) no ano de 2007 no município de Aracaju. O que gerou
uma taxa de letalidade de 14,05%, a maior nos últimos dez anos pesquisados.
A Vigilância Epidemiológica Estadual detectou, através do SIVEP_GRIPE, um
surto de influenza no município de Aracaju no ano de 2007, com uma elevação brusca de
síndrome gripal na comunidade. Observou-se que essa epidemia teve duração aproximada
de seis semanas, com início no mês de abril e término em maio (Figura 1).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
33
Figura 1 - Percentual de consultas por síndrome gripal de acordo com a semana
epidemiológica, Aracaju/SE, 2006 – 2007.
Fonte: SIVEP_GRIPE/MS
Durante aquelas seis semanas, as duas unidades-sentinelas coletaram 17
amostras de aspirado nasofaringea de pacientes residentes em Aracaju, apresentando
síndrome gripal. Dessas, 15 amostras foram consideradas adequadas pelo LACEN para
realização do diagnóstico laboratorial por IFI, onde 09 (60%) tiveram seus vírus
identificados. Das amostras positivas, 06 (67%) foram identificados como Influenza A, 02
(22%) como Parainfluenza 3 e 01 (11%) como Vírus Respiratório Sincicial.
As 06 amostras de vírus Influenza A foram encaminhadas ao Instituto Evandro
Chagas (IEC) para posterior caracterização viral, através da técnica de PCR. Do total das
amostras analisadas, 05 (83%) cepas foram identificadas como vírus Influenza
A/Wisconsin/67/2005(H3N2). De acordo com o IEC, essa é uma cepa viral característica de
surto.
Paiva et al. (2001) estudaram um surto de doença respiratória aguda ocorrido na
cidade de Iporanga-SP de junho a julho de 1999. Os resultados demonstraram que o vírus
influenza foi isolado de 57,1% das amostras coletadas e houve soroconversão em 100%
para influenza A/H1N1 nos 20 soros testados. Verifica-se, portanto, índices semelhantes de
identificação viral aos encontrados no município de Aracaju, assim como, pode-se observar
a grande diversidade dos vírus influenza A na promoção de epidemias.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
34
Em Aracaju, a faixa etária mais acometida durante o surto de gripe foi de 25-59
anos (41,52%), pessoas economicamente ativas (Figura 2). Entretanto, em relação a
morbidade hospitalar, as crianças menores de 05 anos apresentaram o maior numero de
internações por influenza e causas associadas (Figura 3).
Houve no municipio entre os meses de abril a junho de 2007 um número de 50
óbitos na faixa etária de 60 anos ou mais, sendo 62% (31 óbitos) nos idosos com 80 anos
ou mais (Figura 4), o que demonstrou uma alta mortalidade nessa faixa etária durante o
surto. Nesse contexto, essa epidemia foi responsável por um alto prejuízo sócio-econômico
no que respeita ao absenteísmo no trabalho, custos com medicação, e principalmente vidas
perdidas.
Epidemias de influenza atacam centenas de pessoas por ano e se apresentam
como um grande problema sobre a produtividade de um país na medida do absenteísmo de
seus trabalhadores. Segundo dados da OMS, a gripe atinge 10% da população mundial
anualmente, sendo que 1,5 milhões de pessoas morrem por causa de complicações
geradas pela doença. No Brasil, a estimativa é de que o número de mortes em função da
gripe seja da ordem de 10 a 15 mil por ano (GROG, 2008).
A morbidade pela influenza é concentrada em crianças e adultos saudáveis,
porém as percentagens mais elevadas de mortalidade, decorrentes da infecção pelo vírus
da gripe ocorrem em indivíduos maiores de 65 anos (GOMES, 2001; MOSSAD, 2007).
Dados semelhantes foram observados durante o surto de gripe no município de Aracaju, o
que demonstra a importância da vacinação contra influenza nos idosos.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
35
Figura 2 – Distribuição percentual de atendimento por síndrome gripal de acordo com a faixa
etária durante o surto de gripe no município de Aracaju/SE, 2007.
Fonte: SIVEP_GRIPE/MS
0
20
40
60
80
100
120
140
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Mês
Número de Internações
<1a
1-4a
5-9a
10-19a
20-39a
40-49a
50-59a
60-69a
70-79a
80e+a
Figura 3 – Número de Internações por Influenza e causas associadas de acordo com a faixa
etária, Aracaju/SE, 2007.
Fonte- SIH/SES/SE
0 - 4
5 --14
15 - 24
25 - 59
60 - 64
65 +
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
36
A figura 4 demonstra uma diferença entre as faixas etárias, sendo bastante
adequado para ilustrar a diferença do indicador mortalidade na faixa etária de 60 anos ou
mais e principalmente para a faixa de 80 anos ou mais. O que torna evidente a relação
desse indicador com os meses de abril, maio e junho (meses do surto), época de maior
incidência de chuvas no município de Aracaju no ano de 2007.
0
2
4
6
8
10
12
14
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Mês
Número de Óbitos
< 01
01 -- 04
15-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 e+
Figura 4 – Número de óbitos por Influenza e causas associadas de acordo com a faixa
etária, Aracaju/SE, 2007.
Fonte- SIM/SES/SE
Quando se estratificou as faixas etárias em menores ou igual 69 anos e maiores
ou igual a 70 anos (Tabela 1), observou-se que a faixa etária menor ou igual a 69 obteve o
número de óbitos significativamente menor que os de 70 anos ou mais. Após a aplicação do
teste qui-quadrado, verificou-se que a diferença para as duas categorias foi
significativamente maior nos meses de abril, maio e junho.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
37
Tabela 1 - Número de óbitos por Influenza e causas associadas de acordo com a faixa etária
em Aracaju/SE, 2007, por trimestre do ano (teste Qui-quadrado)
Jan-Fev-Mar
Abr-Mai-Jun
Jul-Ago-Set
Out-Nov-Dez
< 69 a
5
19
8
12
> 70 a
21
42
21
21
Total
26
61
29
33
Valor p
0,019
0,034
0,082
0,267
Os sintomas mais prevalentes durante o surto em Aracaju foram: febre, dor de
cabeça, tosse, dor de garganta, coriza e dor muscular (SIVEP-GRIPE, 2007). YON et al.
(2004) realizaram um estudo com o objetivo de identificar os vírus influenza e outros
agentes etiológicos em pacientes na costa norte do Peru. Os resultados demonstraram que
os pacientes com diagnóstico laboratorial positivo para influenza, também apresentaram
como sintomas mais freqüentes: febre, seguida de dor de cabeça.
O surto teve uma alta incidência de casos em Aracaju, de acordo com números
de três hospitais que atendem clientes residentes nesse município, houve mudanças
bruscas nos padrões de internamentos nos meses de março, abril e maio (Figura 5).
Ressalta-se que de acordo com a Rede de Urgência e Emergência da Secretaria Municipal
de Saúde houve um aumento expressivo de internações nas especialidades de clínica
médica e pediatria nos dois principais hospitais municipais (Zona Norte e Zona Sul) durante
esses meses (ARACAJU, 2008).
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Mês
N. Internações
HOSPITAL
CIRURGIA
HOSPITAL
ZONA SUL
HOSPITAL
JOAO
ALVES
Figura 5 – Número de atendimentos com internações em até 24 horas em quatro hospitais
localizados no município de Aracaju/SE, 2007.
Fonte: Rede de Urgência e Emergência – SMS - Aracaju/SE
Em Aracaju, a pneumonia não especificada foi à principal causa de óbitos
durante os meses de abril e maio de 2007. Dos 286 óbitos ocorridos por causa respiratória
no município nesse ano, 225 estão entre as cinco primeiras, e todas fazem parte do quadro
de complicações da influenza (Tabela 2). Ressalta-se também, as causas relacionadas à
subnotificação de casos, um importante instrumento de ineficiência no diagnóstico de casos
para a saúde pública, como por exemplo, o CID J98 (Outros transtornos respiratórios), entre
outros.
A pneumonia constitui a principal causa infecciosa de atendimento médico,
sendo responsável por um dos maiores percentuais de receitas de antibióticos. No Brasil,
essa é a primeira causa de morte entre as afecções respiratórias e a principal complicação
da influenza (SOUZA, DANTAS, LIMEIRA, 2007). Durante as principais epidemias de gripe
as taxas de hospitalização por pneumonia causada pelo próprio vírus ou por infecção
bacteriana, aumentam de duas a cinco vezes nos grupos de risco (BRICKS, RESEGUE,
RODRIGUES, 1997).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
39
Tabela 2 - Distribuição do número das principais causas de óbitos por doenças respiratórias
de acordo com o mês, Aracaju/SE, 2007.
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total
Pneumonia NE 4 4 3 7 12 5 6 7 3 7 5 2 65
Outros
transtornos
respiratórios
específicos 2 7 5 6 9 1 3 4 7 0 8 1 53
Doença
Pulmonar
Obstrutiva
Crônica NE 5 2 3 6 4 6 2 4 2 9 0 3 46
Insuficiência
respiratória aguda 6 4 2 0 3 4 1 5 1 9 3 4 42
Broncopneumonia
NE 0 0 1 1 4 4 1 0 3 1 3 1 19
Em 2007, nota-se uma elevação no número de internações por doenças
respiratórias a partir do mês de março com pico de internamento nos meses de abril e maio,
não só em Aracaju, mas em Sergipe como um todo. Fato semelhante pode ser observado
no que diz respeito à influenza e causas associadas (Figura 6).
Em relação à mortalidade, observou-se que a partir do mês de março houve um
aumento gradativo com pico em maio, tanto no município de Aracaju como no Estado. As
curvas de mortalidade da influenza e causas associadas obtiveram padrão semelhante em
relação às das doenças respiratórias (Figura 7). O que denota que nesse ano a epidemia de
gripe não atingiu apenas a capital, mas todo o Estado, sendo responsável por um elevado
número de internações e óbitos.
SILVA et al (2006) analisaram a tendência de morbidade e de mortalidade por
pneumonia na Região Metropolitana de Salvador-BA de acordo com o banco de dados do
Ministério da Saúde. Os resultados demonstraram que as proporções de óbito e de
internação foram sempre mais altas para as crianças menores de um ano e para os
indivíduos acima de 60 anos de idade. Em Aracaju, pode-se também observar semelhanças
com esses achados, devendo haver maior preocupação com a política de vacinação
também para crianças menores de cinco anos e idosos.
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Mês
Número de Internações
Aracaju Influenza
e causas
associadas
Aracaju Doenças
Respiratórias
Sergipe Influenza
e causas
associadas
Sergipe Doenças
Respiratórias
Figura 6 - Número de Internações por doenças respiratórias e por Influenza e causas
associadas no município de Aracaju e no Estado de Sergipe, 2007.
Fonte- SIH-SES-SE
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Mês
Número de Óbitos
Aracaju
Influenza e
causas
associadas
Aracaju
Doenças
respiratórias
Sergipe e
causas
associadas
Sergipe
Doenças
respiratórias
Figura 7 - Número de óbitos por doenças respiratórias e por Influenza e causas associadas
no município de Aracaju e no Estado de Sergipe, 2007.
Fonte- SIM-SES-SE
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
41
O surto apresentou altas taxas de mortalidade por influenza e pneumonia em
Aracaju no ano de 2007 (Figura 8). De acordo com os sistemas de informações estaduais, a
epidemia de gripe promoveu uma alta taxa de letalidade na faixa etária de 60 anos ou mais
com um percentual de 25% durante os meses de abril a junho. Desde que, das 59
internações ocorridas por influenza e causas associadas nesses três meses nessa faixa, 15
foram a óbito. Ressalta-se que os idosos com 80 anos ou mais apresentaram um percentual
de letalidade durante esses meses de 31% pelas mesmas causas, sendo que em junho
essa taxa foi de 50%, visto que dos 10 idosos que foram internados, 5 foram a óbito
(SERGIPE, 2007).
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1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Taxa de Mortalidade
Aracaju
Sergipe
Nordeste
Brasil
Figura 8 – Taxa de Mortalidade por Influenza e Pneumonia na faixa etária de 60 anos ou
mais no município de Aracaju, no Estado de Sergipe, Região Nordeste e Brasil, 1998 a
2007.
Fonte - DATASUS/MS
A taxa de letalidade é variável para a gripe sendo, principalmente, determinada
pela prévia existência de doenças crônicas. Na década de 1990-1999, nos Estados Unidos
verificaram-se 325 000 óbitos de causas circulatórias e pulmonares relacionados com a
gripe, especialmente em idosos com doenças crônicas (GEORGE, 2006). Recentemente,
nota-se maior preocupação com o impacto da gripe em grupos etários pediátricos,
atendendo às taxas de hospitalização e letalidade (GEORGE, 2006; MACEDO et al., 2007).
No Estado de Sergipe, são atingidas altas coberturas com as campanhas
anuais de vacinação contra gripe nos idosos todos os anos, inclusive no ano de 2007
(Figura 9). No entanto, nesse ano, em função do surto de gripe, houve uma alta taxa de
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
42
letalidade na faixa etária de 60 anos ou mais, o que demonstra que a influenza e suas
complicações causaram um grave impacto na saúde pública não só no município, mas em
todo o Estado.
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1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Cobertura Vacinal
Aracaju
Sergipe
Região
Nordeste
Brasil
Figura 9 – Percentual de cobertura das campanhas de vacinação contra influenza na faixa
etária de 60 anos ou mais no município de Aracaju/SE, Estado de Sergipe, Região Nordeste
e Brasil, 1999 a 2007.
Fonte- DATASUS-MS
Quando ocorrem epidemias de gripe, não quer dizer que essas acontecem no
país ou num estado como todo. Os surtos em comunidades abertas podem ser isolados em
um município, ou um bairro, por exemplo. As dimensões atingidas podem ser as mais
variadas possíveis, a duração e a intensidade do surto também (HERNAÉZ, 2004). A
questão é o que será que contribui para a evolução de uma epidemia de gripe e por que
essas possuem aspectos tão diferentes de um lugar para outro?
Vários estudos descrevem sobre a influência dos fatores atmosféricos na
atividade gripal, uns sobre a umidade relativa do ar, temperatura mínima, precipitação
pluviométrica, outros das variações bruscas de todos esses fatores (HERNÁEZ, 2004;
SOUZA, DANTAS e LIMEIRA, 2007; COSTA et al, 2008) .
Os vírus influenza apresentam epidemias anuais associadas à morbidade e
mortalidade significativas com grande impacto para a saúde coletiva. Nos países de clima
temperado e no Sul e Sudeste do Brasil, as epidemias de vírus influenza ocorrem
tipicamente nos meses de inverno. Porém, nos locais com climas tropicais, podem
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
43
acontecer em qualquer época do ano e, às vezes, mais de uma vez por ano, podendo estar
associadas às estações chuvosas (CINTRA, REY, 2006).
SOUZA, DANTAS e LIMEIRA (2007) avaliaram a incidência da pneumonia por
estação do ano em João Pessoa-PB no período de 1992 a 2000. Os resultados
demonstraram que as estações do outono/inverno concentram um pouco mais da metade
do número de casos registrados nesse período com cerca de 53% do total dos casos de
pneumonia. A estação de maior incidência é o outono com 29% do total verificado. No
outono, o número de casos registrados desta doença aumenta e prossegue até o final desta
estação, no que se refere ao pico de incidência desta enfermidade, durante a estação
chuvosa, naquele local.
O Estado de Sergipe localiza-se na faixa tropical e possui como problema
climático principal a irregularidade espacial da precipitação pluviométrica. Devido à sua
posição geográfica espacial, Sergipe possui uma característica de transição entre os
regimes pluviométricos do norte e do sul do Nordeste brasileiro. Essa transição é observada
no início e/ou final da estação chuvosa alterando a precipitação positivamente com valores
acima da normal climatológica ou negativamente, reduzindo a precipitação e causando
períodos de estiagem (COSTA et al., 2008).
Nota-se que normalmente o período chuvoso em Aracaju é de abril a agosto
com picos em maio, podendo ter variação anormal como ocorreu em 2007 com chuvas
intensas a partir de fevereiro. De acordo com o Instituto Nacional de Meteorologia, verificou-
se que dos meses de fevereiro, nos últimos sete anos, o do ano de 2007 apresentou a maior
pluviosidade (aproximadamente 140 mm), o que pode ter gerado condições propícias para
ocorrência do surto no município.
Observou-se nessa pesquisa que em 2007, a atividade dos vírus influenza no
município de Aracaju está estatisticamente relacionada com a precipitação pluviométrica,
pois ocorreu um aumento significativo das internações (teste de Spearman p = 0, 049) a
partir de meses com chuvas intensas (Figura 10). Padrão semelhante foi observado nos
outros anos estudados, existindo uma visível relação entre a intensidade pluviométrica e o
número de casos de gripe e causas associadas (INMET, 2007).
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Mês
Número
Aracaju
Influenza e
causas
associadas
Aracaju
Precipitação
pluviométrica
Figura 10 – Distribuição da precipitação pluviométrica e número de internações por Influenza
e causas associadas na população em geral, Aracaju/SE, 2007.
Fonte- SIH-SES-SE
É necessário, portanto, que medidas de prevenção e controle da influenza
sejam priorizadas não só no município de Aracaju, mas no Estado de Sergipe como um
todo. Uma vez que a gripe provoca anualmente surtos com conseqüências desastrosas no
que respeita a morbidade e mortalidade. Estudos que investiguem outros fatores que podem
ter influência no surto, como a própria sazonalidade, devem ser realizados para permitir
maior impacto da campanha nacional de vacinação sem perder de vista as especificidades
locais.
CONCLUSÕES
Conclui-se, que o surto de influenza no município de Aracaju-SE em 2007 foi
responsável por sérios problemas sócio-econômicos, na medida em que, houve:
- um alto número de internações hospitalares em crianças menores de cinco anos;
- uma alta taxa de mortalidade nos idosos na faixa etária de 60 anos ou mais; sendo que o
número de óbitos por influenza e causas associadas foi significativamente maior nas faixas
etárias de 70 anos ou mais durante os meses do surto;
- uma elevada taxa de letalidade, principalmente em pessoas com 80 anos ou mais;
Acredita-se que o surto tenha contribuído com um percentual significativo de
absenteísmo no trabalho. Assim como, esteve significativamente relacionado com a intensa
precipitação pluviométrica ocorrida nos primeiros meses de 2007.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
45
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Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
48
4 CAPÌTULO III – ARTIGO 2
AVALIAÇÃO DA CAMPANHA NACIONAL DE VACINAÇÃO CONTRA
INFLUENZA NO MUNICÍPIO DE ARACAJU/SE NO ANO DE 2007 E
SEU IMPACTO SOBRE A SAÚDE DO IDOSO
EVALUATION OF NATIONAL VACCINATION CAMPAIGN AGAINST
INFLUENZA IN ARACAJU/SE MUNICIPAL DISTRICT IN THE YEAR OF
2007 AND IT´S IMPACT IN SENIOR'S HEALTH
RESUMO
Introdução: A influenza ou gripe é uma doença infecciosa aguda de elevada morbidade e
mortalidade no idoso. A vacinação é a melhor estratégia para prevenção dessa afecção e
suas complicações. No Brasil, desde 1999, as campanhas de vacinação antiinfluenza são
realizadas anualmente no mesmo período em todos os estados, não levando em conta
possíveis diferenças na sazonalidade da doença entre as diversas regiões do país.
Objetivo: Avaliar a campanha nacional de vacinação contra influenza no município de
Aracaju/SE no ano de 2007 e seu impacto sobre a saúde do idoso.
Método: A pesquisa é um estudo epidemiológico, transversal e quantitativo. Avaliaram-se
os dados coletados nos sistemas de informações: SIVEP_GRIPE, SIH, SIM e DATASUS de
idosos atendidos por causas respiratórias na rede de saúde no município de Aracaju-SE no
ano de 2007, independente de gênero e classe sócio-econômica.
Resultados: Os resultados demonstraram que as campanhas anuais de vacinação contra
gripe em Aracaju não trouxeram o benefício esperado, visto que foram realizadas durante o
pico sazonal da doença no município. Uma vez que são necessárias aproximadamente 6
semanas para os idosos que foram imunizados alcançarem a maior taxa de soroconversão
vacinal.
Conclusões: No ano de 2007, a campanha de vacinação contra influenza no município de
Aracaju, apesar de ter alcançado uma alta cobertura vacinal (97,35%), não obteve o impacto
esperado na prevenção da gripe e suas complicações. Desde que nesse ano, ocorreu um
aumento considerável de internações e óbitos devido a essas doenças na população idosa
de Aracaju-SE.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
49
Palavras-chaves: idosos; morbidade; mortalidade; campanhas de vacinação;
sazonalidade.
ABSTRACT
Introduction: The influenza is a sharp infectious disease of high morbidity and mortality in
the senior. The vaccination is the best strategy for prevention of those affections and its
complications. In Brazil, since 1999, the campaigns of vaccination against influenza are
accomplished once a year in the same period in all the states, not taking into account
possible differences in the seasonality of the disease among the several areas of the
country.
Objective: To evaluate the national against influenza vaccination campaign in Aracaju/SE
municipal district of the year of 2007 and its impact in senior's health.
Method: The research is an transverse and quantitative epidemic study, The data were
evaluated collected in the systems of information: SIVEP_GRIPE, SIH, SIM, DATASUS of
the senior's assisted by breathing causes in the net of health in Aracaju-SE municipal district
of the year 2007, independent of gender and socioeconomic class.
Results: The results demonstrated that the annual against influenza vaccination campaign in
Aracaju didn't bring the expected benefit, because they were accomplished during the
seasonal pick of the disease in the municipal district. Once they are approximately necessary
6 weeks for the seniors that were immunized they reach the largest rate of immune vaccine.
Conclusions: In the year of 2007, the against influenza vaccination campaign in Aracaju
municipal district, in spite of having reached a discharge covering vaccine, didn't obtain the
expected impact in the prevention of the influenza and its complications. Since on that year,
it happened a considerable increase of internments and deaths due to those diseases in the
senior’s population of Aracaju-SE.
Key-words: senior; morbidity; mortality; vaccination campaigns; seasonality.
INTRODUÇÃO
Apesar dos inúmeros progressos verificados no conhecimento associado às
ciências da saúde, as doenças transmissíveis continuam a ter um peso enorme na vida das
comunidades no que respeitam a morbidade, mortalidade, custos sociais e econômicos. A
gripe é um exemplo disso, constituindo, entre as doenças transmissíveis e numa perspectiva
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
50
epidemiológica, a doença que continua a colocar grandes desafios à vigilância (ANDRADE,
2005)
A influenza ou gripe é uma doença infecciosa aguda de elevada
transmissibilidade respiratória (CARVALHANAS, PAIVA, BARBOSA, 2007). Comparados à
maioria dos outros vírus que acomete o trato respiratório, os vírus da influenza causam
doença de maior gravidade e com maior incidência de complicações (BRASIL, 2005a).
A Influenza Sazonal corresponde à circulação anual de variantes antigênicas
dos vírus da influenza humana que resultam de alterações parciais da sua estrutura
genética, geralmente nos meses mais frios nos locais de clima temperado ou no período
chuvoso nos locais de clima tropical. No Brasil o padrão de sazonalidade varia entre as
diversas regiões, sendo mais marcado naquelas que têm estações climáticas bem definidas.
A influenza sazonal se manifesta por meio de surtos anuais de magnitude, gravidade e
extensão variáveis (BRASIL, 2006c).
Os vírus influenza são únicos na habilidade de causar epidemias anuais
recorrentes e menos freqüentemente pandemias. Isto é possível devido à sua alta
variabilidade e capacidade de adaptação. A natureza fragmentada de seu material genético
induz a altas taxas de mutação durante a fase de replicação (KURI-MORALES et al., 2006;
PROENÇA-MÓDENA, MACEDO, ARRUDA, 2007).
A influenza afeta de 10 a 20% da população mundial a cada ano. É a sexta
causa de morte no mundo, principalmente em pacientes com doenças crônicas e idosos
(BEHAR, 2003). No Brasil, a estimativa é de que o número de mortes em função da gripe
seja da ordem de 10 a 15 mil por ano (GROG, 2008).
O impacto das epidemias dessa doença é reflexo da interação entre a variação
antigênica viral, o nível de proteção da população para as cepas circulantes e o grau de
virulência dos vírus (GRANATO, BELLEI, 2007).
De acordo com a Lei 6.345 de 02/01/2008 que dispõe sobre a organização e
funcionamento do Sistema Único de Saúde no Estado de Sergipe-SUS/SE, é de
responsabilidade da vigilância epidemiológica o conhecimento, a detecção ou prevenção de
qualquer mudança nos fatores determinantes condicionantes de saúde individual e coletiva,
com a finalidade de recomendar medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos
(SERGIPE, 2008).
Desde 1947, a Organização Mundial da Saúde (OMS) coordena centros de
vigilância epidemiológica da gripe em várias partes do mundo, envolvendo cerca de 80
países (CINTRA, REY, 2006; BRASIL, 2007; BRASIL, 2008). Duas vezes ao ano, um grupo
de especialistas da OMS reúne-se para avaliar os dados epidemiológicos coletados no ano
e recomendar as cepas de vírus influenza que terão maior chance de causar epidemias no
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
51
ano subseqüente, essas deverão compor as vacinas a serem utilizadas nos países do
Hemisfério Norte e do Hemisfério Sul. As vacinas contra o vírus influenza são alteradas
anualmente com base nas recomendações da OMS (CINTRA, REY, 2006).
Em vista da necessidade de monitorização da atividade dos vírus Influenza no
Brasil, o Ministério da Saúde iniciou no ano 2000 a implantação do Sistema de Vigilância da
Influenza em âmbito nacional (BRASIL, 2004b; CARVALHANAS, PAIVA, BARBOSA, 2007).
Esse foi baseado em unidades sentinelas e no uso de dados indiretos de morbidade e
mortalidade associados a essa doença. A partir dessas unidades, monitoram-se os
atendimentos por síndrome gripal de acordo com as 52 semanas epidemiológicas durante o
ano e a circulação dos principais vírus respiratórios por infecções agudas na comunidade
(FORLEO-NETO et al., 2003).
As vigilâncias sindrômica e laboratorial são necessárias para identificar cepas
variantes e determinar a capacidade viral de se disseminar e de causar doença (PAIVA et
al., 2003; YON et al., 2004). Uma vez que os sinais e sintomas da influenza são similares
aos causados por outros vírus respiratórios, exames laboratoriais devem ser realizados para
a confirmação do diagnóstico de influenza (BEHAR, 2003).
A questão da oportunidade do diagnóstico laboratorial depende de critérios
objetivos determinados pela situação epidemiológica. Naturalmente que em plena atividade
gripal epidêmica nem todas as síndromes gripais precisam de confirmação laboratorial para
serem consideradas casos de gripe (GEORGE, 2006).
O combate à doença na sua primeira fase é a melhor estratégia e pode tomar
a forma de prevenção ou tratamento. Um grande componente na estratégia de prevenção é
a imunização (RIOS-NETO, 2007).
Atualmente, a vacinação é a única ferramenta eficaz contra a influenza (JOFRÉ
et al., 2005; JACKSON et al., 2005a; JACKSON et al., 2005b). Os novos compostos
antivirais são agentes complementares, sendo usados em combinação com a vacinação,
mas não são substitutos da mesma (JOFRÉ et al., 2005; MOSSAD, 2007).
Além do grau de similaridade entre as cepas dos vírus contidos na vacina e as
cepas circulando na comunidade, o sucesso da vacina depende também da idade e do
sistema imunológico do paciente (JACKSON et al., 2005b; BRASIL, 2007). Estudos
realizados nos países onde foi implantada têm mostrado que a vacina contra influenza pode
reduzir em até 70% a necessidade de hospitalização e em até 80% o risco da ocorrência de
óbitos entre as pessoas idosas (GOMES, 2001).
Anualmente, 650 mil novos idosos são incorporados à população brasileira, a
maior parte com doenças crônicas e alguns com limitações funcionais. O número de idosos
passou de 3 milhões, em 1960, para 17 milhões em 2006 (VERAS, 2007). Conforme dados
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
52
do Ministério da Saúde, essa população utiliza hoje no Brasil mais de 26% dos recursos de
internação hospitalar do SUS (BRASIL, 2007).
A vacina é a melhor tecnologia disponível para a prevenção da influenza e
suas complicações, proporcionando redução da morbimortalidade, diminuição do
absenteísmo no trabalho e dos gastos com medicamentos para tratamento de infecções
secundárias (FARIA, FILHO, 2002; BRASIL, 2007; MOSSAD, 2007; BRASIL, 2008). Apesar
de a resposta imunitária variar entre 30 e 70% nos idosos. Os menores de 23 meses e os
maiores de 60 anos encontram-se entre os grupos mais vulneráveis a complicações e ao
óbito por infecções da gripe (DONALÍSIO, RAMALHEIRA, CORDEIRO, 2003; DAUD,
REZENDE, 2007)
CUNHA et al. (2005) concluíram que de acordo com levantamento da literatura
realizada sobre influenza no Brasil, os dados sobre carga de doença são ainda escassos e
imprecisos. E que a atual estratégia de vacinação em todo o território nacional não levou em
conta possíveis diferenças na ocorrência da doença entre as diferentes regiões do País.
A análise custo efetividade em saúde é do tipo que compara alternativas de
tratamento onde custos sociais e os resultados das intervenções variam. Por exemplo, no
estudo sobre influenza, o número de internados por doença respiratória aguda varia se a
vacinação é ou não implementada, e a relação custo efetividade é expressa como custo
internamento evitado pela vacinação. Esse é o tipo de avaliação econômica mais comum na
literatura internacional. Portanto, permite expressar os benefícios das alternativas de saúde
em termos de unidades naturais como: custos por caso, por morte e por internamento
evitados, entre outros (SANTOS et al. 2003).
FAÇANHA e PINHEIRO (2004) realizaram uma pesquisa no município de
Fortaleza-CE com o objetivo de descrever as principais características epidemiológicas dos
casos de doenças respiratórias agudas (DRA) notificadas pelas unidades de saúde. Os
resultados demonstraram que, no período entre 1996 a 2001, foram informados 2.050.845
casos de DRA e que as pneumonias representaram, aproximadamente, 7,7% dos casos,
com os meses de maio e junho os de maior ocorrência da doença.
SOUZA, DANTAS e LIMEIRA (2007) realizaram uma pesquisa com o objetivo
de avaliar a incidência de pneumonia no período de 1992 a 2000 no município de João
Pessoa-PB. Os resultados demonstraram que os meses de abril a julho apresentaram maior
incidência, com o mês de junho registrando o maior número de ocorrências, com 9,55
casos/ 10.000 habitantes.
A regionalização na saúde é uma estratégia importante para a governabilidade
de um país, por abranger medidas que promovem o desenvolvimento sócio-econômico da
nação e reduzem as desigualdades sociais, respeitando as situações locais e suas
peculiaridades (BRASIL, 2006a).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
53
Implementar a estratégia de regionalização em um país de dimensões
continentais como o Brasil é um desafio sem paralelo (BERMUDEZ, 2007). Identificar e
promover a organização do SUS nessas regiões possibilitará ganhos na execução das
ações e serviços de saúde que demandam maiores contingentes populacionais (BRASIL,
2006a).
Nas últimas décadas, tornou-se mais importante cuidar da vida de modo que se
reduzisse a vulnerabilidade ao adoecer, as chances de incapacidades e de morte prematura
de indivíduos e população. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante
melhoria dos serviços por ele prestados, e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e
coletividades, entende-se que é urgente superar a cultura administrativa fragmentada e
desfocada das necessidades da sociedade, evitando o desperdício de recursos públicos e,
conseqüentemente, aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas de saúde
existentes no país (BRASIL, 2006b).
Objetivou-se, portanto, avaliar a campanha nacional de vacinação contra
influenza no município de Aracaju/SE no ano de 2007 e seu impacto sobre a saúde do
idoso.
MATERIAL E MÉTODOS
Tipo de Estudo
Este é um estudo epidemiológico, transversal e quantitativo, que utilizou dados
dos Sistemas de Informação do SUS, como: da Vigilância Epidemiológica da Gripe
(SIVEP_GRIPE), Hospitalar (SIH-SUS), Mortalidade (SIM-SUS), dos registros dos pacientes
arquivados no Laboratório Central de Sergipe (LACEN-SE) e do banco de dados do
Ministério da Saúde (DATASUS).
População de Estudo
Idosos na faixa etária de 60 anos ou mais com enfermidades respiratórias
atendidos na rede de saúde do município de Aracaju-SE no ano de 2007. Para o estudo da
vigilância epidemiológica da gripe, utilizaram-se dados da população atendida em duas
unidades sentinelas (UBS Ávila Nabuco e UBS Carlos Hardman) localizadas no município
de Aracaju-SE no ano de 2007, independente de gênero, faixa etária e classe sócio-
econômica.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
54
Técnica de Coleta de Dados
Os dados foram coletados através do sistema de informação da vigilância
epidemiológica da gripe e de prontuários do LACEN-SE, alimentados a partir de informações
oriundas do registro do atendimento de pacientes que chegam as unidades sentinelas de
forma espontânea, apresentando síndrome gripal (febre mais tosse e/ou febre mais dor de
garganta, na ausência de outros sintomas, até cinco dias do início do aparecimento desses).
Foram coletados dados do SIM, SIH e do DATASUS. Utilizou-se a classificação
fornecida pelo código internacional de doenças (CID) 10a revisão: J10 a J18 e J22; J40 a
J42 e J44 para as complicações da influenza. Estes diagnósticos vêm sendo utilizados por
diversos autores em estudos sobre o impacto da influenza na comunidade (FRANCISCO,
DONALÍSIO, LATORRE, 2004).
Projeto submetido e aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa sob o número de
parecer – 210907R
Análise Estatística
A análise estatística foi realizada de forma descritiva através de tabelas,
gráficos com distribuição das freqüências percentuais das principais variáveis relacionadas à
ocorrência da doença influenza e causas associadas na faixa etária de 60 anos ou mais.
Para investigar se havia diferença no indicador mortalidade e as diferentes
estações do ano para as faixas etárias estratificadas em dois grupos (de igual ou menor de
69 anos e maior ou igual a 70 anos), foi aplicado o teste qui-quadrado.
O teste de Spearman foi utilizado para verificar se havia correlação ente a
distribuição da precipitação pluviométrica e o número de internações por Influenza e causas
associadas na população em geral. O nível de significância utilizado em todos métodos
estatísticos foi de 0,05.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com os sistemas de informações estaduais, as enfermidades
respiratórias foram à segunda causa de internação hospitalar por doença e a terceira causa
de óbito na população do município de Aracaju no período de 1998 a 2007.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
55
Nesse período, os idosos na faixa etária de 60 anos ou mais apresentaram a
maior mortalidade por afecções respiratórias, tendo 2007 taxas significativamente mais altas
que os demais anos (Figura 1).
A atividade epidêmica da gripe tem gerado nos últimos anos uma maior
procura dos serviços prestadores de cuidados quer dos centros de saúde quer dos
hospitais. Particularmente nos grandes meios urbanos esse excesso de procura, sem o
correspondente aumento da oferta, tem motivado situações preocupantes de
congestionamento dos serviços (GEORGE, 2006).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Menor
1 ano
1 a 4
anos
5 a 9
anos
10 a
14
anos
15 a
19
anos
20 a
29
anos
30 a
39
anos
40 a
49
anos
50 a
59
anos
60 a
69
anos
70 a
79
anos
80
anos
e mais
Faixa Etária
Percentual (%)
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Figura 1 – Taxa de Mortalidade por doenças respiratórias de acordo com a faixa etária,
Aracaju/SE, 1998 a 2007.
Fonte: SIM/SES/SE
A Vigilância Epidemiológica Estadual detectou, através do SIVEP_GRIPE, um
surto de influenza no município de Aracaju no ano de 2007, com uma elevação brusca de
síndrome gripal na comunidade. Observou-se que essa epidemia teve duração aproximada
de seis semanas, com início no mês de abril e término em maio.
Durante essas seis semanas, as duas unidades-sentinelas coletaram 17
amostras de aspirado nasofaringea de pacientes residentes em Aracaju, apresentando
síndrome gripal. Dessas, 15 foram consideradas adequadas pelo LACEN para realização do
diagnóstico laboratorial por imunofluorescência indireta. Os resultados demonstraram que
09 (60%) tiveram seus vírus identificados. Das amostras positivas 06 (67%) foram
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
56
identificados como Influenza A, 02 (22%) como Parainfluenza 3 e 01 (11%) como Vírus
Respiratório Sincicial.
As 06 amostras de vírus Influenza A foram encaminhadas ao Instituto Evandro
Chagas (IEC) para posterior caracterização viral, através da técnica de PCR. Do total das
amostras analisadas, 05 (83%) cepas foram identificadas como vírus Influenza
A/Wisconsin/67/2005(H3N2). De acordo com o IEC, essa é uma cepa viral característica de
surto.
Durante a epidemia, a faixa etária mais acometida foi de 25-59 anos, pessoas
economicamente ativas. Em relação a morbidade hospitalar, as crianças menores de 05
anos tiveram o maior numero de internações por influenza e causas associadas (SIH-SES-
SE, 2007). No entanto, os idosos de 70 anos ou mais apresentaram o maior número de
óbitos, sendo essa diferença altamente significativa (p<0,0001) em relação as demais faixas
(Figura 2).
Nesse contexto, pode-se observar que essa epidemia causou na comunidade
um alto prejuízo sócio-econômico no que respeita ao absenteísmo no trabalho, custos com
medicação, e principalmente vidas perdidas.
0
2
4
6
8
10
12
14
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Mês
Número de Óbitos
< 01
01 -- 04
15-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80 e+
Figura 2 – Número de óbitos por Influenza e causas associadas de acordo com a faixa
etária, Aracaju/SE, 2007.
Fonte- SIM/SES/SE
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
57
Verificou-se que houve diferença estatística significativa quando se estratificou
as faixas etárias em menores ou igual 69 anos e maiores ou igual a 70 anos e se aplicou o
teste qui-quadrado, sendo essa diferença maior nos meses do outono, época do surto
(Tabela 1).
Tabela 1 - Número de óbitos por Influenza e causas associadas de acordo com a faixa etária
em Aracaju/SE, no ano 2007, por estação do ano (teste Qui-quadrado).
Verão
Jan-Fev-Mar
Outono
Abr-Mai-Jun
Inverno
Jul-Ago-Set
Primavera
Out-Nov-Dez
< 69 a
5
19
8
12
> 70 a
21
42
21
21
Total
26
61
29
33
Valor p
0,019
0, 034
0, 082
0, 267
RANIERI et al. (2006) estudaram um surto de influenza em Porto Alegre-RS
ocorrido em julho de 2006 e concluíram que a investigação de surtos de síndrome gripal tem
grande importância epidemiológica, pois permite identificar os vírus circulantes existentes
nas comunidades. E que, de acordo com o comportamento da influenza, praticamente todos
os anos no Brasil, ocorrem surtos de gripe, atingindo diversos lugares, com maior incidência
entre os meses de abril a outubro.
No ano de 2007, em Aracaju, a pneumonia não especificada foi à principal
causa de óbitos na faixa etária de 60 anos ou mais durante os meses de abril, maio e junho
(Tabela 2). Observou-se que dos 286 óbitos por doenças respiratórias, 224 foram nessa
faixa etária (78,3%). Desses, 177 estão entre as cinco primeiras causas e todas fazem parte
do quadro de complicações da influenza. Ressalta-se que 35% desses óbitos ocorreram nos
meses de abril, maio e junho de 2007 (Tabela 2), o que torna evidente a grande
patogenicidade da cepa viral responsável pelo surto.
A pneumonia constitui a principal causa infecciosa de atendimento médico,
sendo responsável por um dos maiores percentuais de receitas de antibióticos. No Brasil,
essa doença é a primeira causa de morte entre as afecções respiratórias e a principal
complicação da influenza (SOUZA, DANTAS, LIMEIRA, 2007).
Durante as principais epidemias de gripe as taxas de hospitalização por
pneumonia causada pelo próprio vírus ou por infecção bacteriana, aumentam de duas a
cinco vezes nos grupos de risco (BRICKS, RESEGUE, RODRIGUES, 1997).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
58
Tabela 2 – Cinco primeiras causas de óbitos por doenças respiratórias na faixa etária de 60
anos ou mais de acordo com o mês, Aracaju/SE, 2007.
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total
Pneumonia NE 3 4 3 8 9 4 3 5 2 4 5 1 51
Doença Pulmonar
Obstrutiva
Crônica 5 3 2 5 4 7 2 4 2 9 0 2 45
Outros
transtornos
respiratórios
específicos 2 7 4 6 8 1 2 2 6 0 5 1 44
Insuficiência
respiratória aguda 2 2 1 0 2 1 1 1 0 5 1 4 20
Broncopneumonia
NE 0 0 1 0 3 4 1 0 3 1 3 1 17
Total 12 16 11 19 26 17 9 12 13 19 14 9 177
Em 2007, ocorreu um aumento considerável na morbidade e mortalidade por
doenças respiratórias nos idosos, a partir do mês de março não só em Aracaju, mas em
Sergipe como um todo. As curvas das figuras que representam a influenza e complicações
obtiveram padrão semelhante em relação às das doenças respiratórias (Figuras 3 e 4). O
que denota que nesse ano a epidemia de gripe não atingiu apenas a capital, mas todo o
Estado de Sergipe, sendo responsável por um elevado número de internações e óbitos.
A morbidade pela influenza é concentrada em crianças e adultos saudáveis,
porém as percentagens mais elevadas de mortalidade, decorrentes da infecção pelo vírus
da gripe ocorrem em indivíduos maiores de 65 anos (GOMES, 2001; MOSSAD, 2007). A
prevenção ou a redução de sua gravidade é direcionada para a administração da vacina
inativada, que é dada seis a oito semanas antes do início da estação sazonal da influenza
(GOMES, 2001).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
59
0
50
100
150
200
250
300
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Mês
Número de Internações
Aracaju Influenza e
causas associadas
Aracaju Doenças
Respiratórias
Sergipe Influenza e
causas associadas
Sergipe Doenças
Respiratórias
Figura 3 - Número de Internações por doenças respiratórias e por Influenza e causas
associadas na faixa etária de 60 anos ou mais no município de Aracaju e no Estado de
Sergipe, 2007.
Fonte- SIH-SES-SE
0
20
40
60
80
100
120
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Mês
Número de Óbitos
Aracaju
Influenza e
causas
associadas
Aracaju
Doenças
respiratórias
Sergipe e
causas
associadas
Sergipe
Doenças
respiratórias
Figura 4 - Número de óbitos por doenças respiratórias e por Influenza e causas associadas
na faixa etária de 60 anos ou mais no município de Aracaju e no Estado de Sergipe, 2007.
Fonte- SIM-SES-SE
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
60
Nos países de clima temperado e no Sul e Sudeste do Brasil, as epidemias de
influenza ocorrem tipicamente nos meses de inverno. Porém, nos locais com climas
tropicais, podem acontecer em qualquer época do ano e, às vezes, mais de uma vez por
ano, podendo estar associadas às estações chuvosas (CINTRA, REY, 2006).
De 1998 a 2007 a região Nordeste a partir do mês de março apresentou um
aumento no número de internações de idosos por doenças respiratórias, com uma curva
diferenciada das outras regiões nos dez anos pesquisados (Figura 5). Nesse mesmo
período em Aracaju e nos demais municípios do Estado de Sergipe, também a partir do mês
de março se observa um aumento gradativo de internações dos idosos por enfermidades
respiratórias. Os meses de maio e julho foram os mais prevalentes (Figura 6).
Padrão semelhante foi observado em relação à influenza e causas associadas
tanto em Aracaju, como em todo o Estado (SIH-SES-SE, 2007). Esses dados são
característicos de que, no Brasil e também em Sergipe, as doenças respiratórias
principalmente a influenza e suas complicações, possuem sazonalidade não apenas no
inverno, mas também na estação do outono.
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
160.000
180.000
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Mês
N. Internações
Região
Sudeste
Região Sul
Região
Nordeste
Região
Centro-Oeste
Região Norte
Figura 5 – Número de internações por doenças respiratórias na faixa etária de 60 anos ou
mais nas cinco regiões do Brasil, 1998 a 2007.
Fonte- DATASUS/MS
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
61
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Mês
N. Internações
Sergipe
Aracaju
Figura 6 - Número de internações por doenças respiratórias na faixa etária de 60 anos ou
mais em Aracaju/SE e no Estado de Sergipe, 1998 a 2007.
Fonte- SIH/SES/SE
Atualmente, a vacinação é a melhor estratégia para a prevenção da gripe e suas
complicações, sendo recomendada anualmente em pessoas com alto risco de adoecer. A
vacina antiinfluenza poupa a cada ano milhares de vidas, pois seu principal benefício é a
redução da morbidade e mortalidade relacionadas à doença (KURI-MORALES et al., 2006).
Em função da alta morbidade e mortalidade da influenza e principalmente suas
complicações nos idosos, o Ministério da Saúde desde 1999 implantou em todo o país as
campanhas anuais de vacinação contra gripe contemplando pessoas com idade de 60 anos
ou mais (BRASIL, 2007). No entanto, o Ministério da Saúde não levou em consideração
possíveis diferenças locais, já que o vírus influenza tem sazonalidade específica nas
diversas regiões do país, podendo ser diferente até em estados vizinhos.
O Brasil é um país de grandes dimensões territoriais com variações climáticas e
diferentes padrões de morbidade e mortalidade. A maioria da população brasileira está
concentrada em regiões de clima temperado (sul e sudeste), apesar da maior parte do
território nacional ser constituído de regiões tropicais. Um dos fatores que influenciam o
sucesso da vacinação contra influenza é o seu emprego antes do seu pico sazonal de
infecções respiratórias agudas. Porém, só nas regiões Sul e Sudeste esse padrão sazonal é
observado. Dessa maneira, é possível que em alguns estados a efetividade e a relação
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
62
entre efetividade e custos de uma campanha de vacinação contra influenza possa ser
aquém do que se esperava (SANTOS et al., 2003).
De 1999 a 2004 essas campanhas foram realizadas nos meses de abril de cada
ano. A partir de 2005, passaram a ser realizadas no final de abril a início de maio, sempre
com uma duração aproximada de 15 dias, com exceção do ano de 2008 que essa se
intensificou por mais dez dias (Tabela 1 Anexo B). Essa ação tem sido realizada no país
inteiro na estação do outono, período que em alguns Estados, os casos de gripe já possuem
uma alta incidência.
Sabe-se que para a vacina contra influenza realizar soroconversão em uma
pessoa suscetível e torná-la imune ao vírus, leva-se em média 2 semanas com pico máximo
de anticorpos observado após 4 a 6 semanas da aplicação da vacina (BRASIL., 2005b).
Uma vez que são necessárias aproximadamente 06 semanas para alcançar o
pico de soroconversão vacinal, o idoso só terá imunidade contra o vírus da gripe na estação
de inverno, ou seja, a partir do mês de julho. Em função disso, em muitos Estados, a
exemplo de Sergipe, a campanha vacinal não traz o benefício esperado, já que está sendo
aplicada na população idosa durante o pico sazonal da doença. A partir desses fatos,
sugere-se, que no Brasil, o calendário dessas campanhas seja regionalizado.
A heterogeneidade territorial brasileira se revela de muitas formas: nas
especificidades estaduais e municipais, nas dinâmicas regionais distintas, e mesmo nas
distribuições desiguais de serviços de saúde. O papel do Estado, como coordenador da
regionalização das ações, tem como objetivo garantir a integralidade na atenção à saúde
nas ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, garantindo acesso a todos os
níveis de complexidade do sistema (BRASIL, 2006a).
Um dos princípios da lei 6.345 de 02/01/2008, que dispõe sobre a organização
e funcionamento do SUS/SE, é que o planejamento das ações e serviços de saúde tem que
refletir as necessidades da população, priorizando a regionalização e hierarquização do
atendimento individual e coletivo (SERGIPE, 2008).
Nos últimos dez anos a Influenza e a Pneumonia tiveram um aumento gradativo
na taxa de mortalidade, e a partir de 2004, houve uma elevação brusca nessa taxa em
Aracaju e Sergipe com um percentual maior que o da região Nordeste e do Brasil (Figura 7).
O que torna evidente que mesmo com as campanhas anuais contra influenza, à gripe tem
sido responsável pelo óbito de mais idosos a cada ano. Em função disso, é imprescindível
rever as medidas de prevenção da doença no Estado, visto que a influenza se tornou um
sério problema de saúde pública na população idosa estadual, destacando o município de
Aracaju.
Pode-se notar, ao longo dos anos, que Aracaju e também Sergipe tiveram
melhores taxas de coberturas vacinais contra gripe que a média da região nordeste e do
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
63
Brasil, atingindo sempre um elevado número de idosos (Figura 8). Mas, mesmo assim, a
prevenção dessa doença e suas complicações que é o objetivo principal dessas campanhas
não vêm sendo alcançado.
0
4
8
12
16
20
24
28
32
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Taxa de Mortalidade
Aracaju
Sergipe
Nordeste
Brasil
Figura 7 – Taxa de Mortalidade por Influenza e Pneumonia na faixa etária de 60 anos ou
mais no município de Aracaju, no Estado de Sergipe, Região Nordeste e Brasil, 1998 a
2007.
Fonte - DATASUS/MS
0
20
40
60
80
100
120
140
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Cobertura Vacinal
Aracaju
Sergipe
Região
Nordeste
Brasil
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
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Figura 8 – Percentual de cobertura das campanhas de vacinação contra influenza na faixa
etária de 60 anos ou mais no município de Aracaju/SE, Estado de Sergipe, Região Nordeste
e Brasil, 1999 a 2007.
Fonte - DATASUS/MS
Para a temporada de 2007 do hemisfério sul, cada dose da vacina continha as
seguintes cepas: A/New Caledonia/20/99 (H1N1), A/Wisconsin/67/2005 (H3N2),
B/Malaysia/2506/2004 (BRASIL, 2007). De acordo com a OMS, essas foram às cepas mais
prevalentes no ano de 2006 no Hemisfério Sul, e, portanto, as de maiores risco de provocar
epidemias em 2007.
Sabe-se que o surto de gripe em Aracaju e nos demais municípios do Estado foi
causado pela cepa A/Wisconsin/67/2005 (H3N2), a mesma que estava contida na vacina
que foi dada na população idosa a partir do dia 23 de abril até 04 de maio de 2007.
Entretanto, o surto de gripe no Estado de Sergipe começou em março. Possivelmente, se a
vacina tivesse sido aplicada dois meses e meio antes, certamente o número de internações
e óbitos seria bem menor, desde que a maioria da população idosa já estaria imunizada.
O efeito protetor da vacina contra a influenza em idosos pode variar com a
capacidade imunitária do indivíduo, a imunogenicidade da vacina e a coincidência antigênica
entre a vacina e as cepas circulantes na comunidade. É importante salientar que a redução
da ocorrência de doença grave na população idosa é considerada o maior benefício
decorrente do uso da vacina da gripe (DAUD, REZENDE, 2007).
É necessário que se conheça a distribuição das doenças e dos fatores de risco
na população, para que se possam realizar o planejamento e a avaliação de programas na
área de saúde. Além disso, na tentativa de se reduzirem os custos com tratamento e
melhorar a qualidade de vida dos idosos, é importante o conhecimento dos fatores de risco
associados com admissões hospitalares nesse grupo (GUERRA, RAMOS - CERQUEIRA,
2007). A regionalização de ações é aspecto fundamental na eficiência de qualquer gestão,
seja na área da saúde, da educação ou do ambiente (SCHMIDT, 2007).
Em toda a sociedade, o orçamento público para saúde é restrito, ou seja, em
geral não permite que se gastem recursos para todas as doenças ou programas de saúde.
Um dos critérios a ser utilizado é o da prioridade dos problemas de saúde para determinada
sociedade ou região. Apesar de não ser o único instrumento para tomada da decisão, a
avaliação econômica permite ao gestor se apoiar em seus resultados para justificar a
escolha da alternativa de intervenção mais relevante para o governo, famílias e/ou
sociedade, conduzindo a uma análise comparativa entre alternativas de intervenções, em
termos de custos e conseqüências (SANTOS et al., 2003).
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Quando ocorrem epidemias de gripe, não quer dizer que essas acontecem no
país ou num estado como todo. Os surtos em comunidades abertas podem ser isolados em
um município, ou um bairro, por exemplo. As dimensões atingidas podem ser as mais
variadas possíveis, a duração e a intensidade do surto também (HERNAÉZ, 2004). A
questão é o que será que contribui para a evolução de uma epidemia de gripe e por que
essas possuem aspectos tão diferentes de um lugar para outro?
Vários estudos descrevem sobre a influência dos fatores atmosféricos na
atividade gripal, uns sobre a umidade relativa do ar, temperatura mínima, precipitação
pluviométrica, outros das variações bruscas de todos esses fatores (HERNÁEZ, 2004;
SOUZA, DANTAS e LIMEIRA, 2007; COSTA et al, 2008) .
SOUZA, DANTAS e LIMEIRA (2007) avaliaram a incidência da pneumonia por
estação do ano em João Pessoa-PB no período de 1992 a 2000. Os resultados
demonstraram que as estações do outono/inverno concentram um pouco mais da metade
do número de casos registrados nesse período com cerca de 53% do total dos casos de
pneumonia. A estação de maior incidência é o outono com 29% do total verificado. No
outono, o número de casos registrados desta doença aumenta e prossegue até o final desta
estação, no que se refere ao pico de incidência desta enfermidade, durante a estação
chuvosa, naquele local.
O Estado de Sergipe localiza-se na faixa tropical e possui como problema
climático principal a irregularidade espacial da precipitação pluviométrica. Devido à sua
posição geográfica espacial, Sergipe possui uma característica de transição entre os
regimes pluviométricos do norte e do sul do nordeste brasileiro. Essa transição é observada
no início e/ou final da estação chuvosa alterando a precipitação positivamente com valores
acima da normal climatológica ou negativamente, reduzindo a precipitação e causando
períodos de estiagem (COSTA et al., 2008).
Observou-se nessa pesquisa que em 2007, a atividade dos vírus influenza no
município de Aracaju está estatisticamente relacionada com a precipitação pluviométrica,
pois ocorreu um aumento significativo das internações (teste de Spearman – p=0, 049) a
partir de meses com chuvas intensas (Figura 9). Padrão semelhante foi observado nos
outros anos estudados, existindo uma visível relação entre a intensidade pluviométrica e o
número de casos de gripe e causas associadas (INMET, 2007).
Freqüentemente o período chuvoso em Aracaju é de abril a agosto com picos
em maio, podendo ter variação anormal como ocorreu em 2007 com chuvas intensas a
partir de fevereiro. De acordo com o Instituto Nacional de Meteorologia (INMET), verificou-se
que dos meses de fevereiro, nos últimos sete anos, o do ano de 2007 apresentou a maior
pluviosidade (aproximadamente 140 mm), o que pode ter gerado condições propícias para
ocorrência do surto de gripe no município de Aracaju.
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HERNÁEZ (2004) concluiu que a atividade gripal não está ligada a apenas um
fator climático diretamente, mas às condições atmosféricas como um todo, favorecendo a
difusão da influenza. Sugeriu-se ainda, que a variação brusca de fatores atmosféricos como:
temperatura, umidade relativa do ar e precipitação pluviométrica, pode está relacionado com
a variação da taxa de gripe em diversas regiões e em anos diferentes.
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jan fev mar abr maio jun jul ago set out nov dez
Mês
Número
Aracaju
Influenza e
causas
associadas
Aracaju
Precipitação
pluviométrica
Figura 9 – Distribuição da precipitação pluviométrica e do número de internações por
Influenza e causas associadas na população em geral, Aracaju/SE, 2007.
Fonte- SIH-SES-SE
Desde que as campanhas anuais de vacinação contra gripe nos idosos estão
iniciando cada vez mais próximos ao mês de maio em todo território nacional, poderá haver
em Sergipe um aumento significativo da morbidade e mortalidade de idosos nos próximos
anos, a semelhança do ocorrido no ano de 2007. Visto que a incidência de gripe em Aracaju
e em outros municípios do estado está concentrada não só no inverno, mas também no
outono.
Na tentativa de assegurar o acesso a insumos, deve-se considerar que se lida,
normalmente, com produtos, serviços e populações vulneráveis. Nesse contexto, deve-se
buscar equilibrar a garantia de acesso com padrões de eqüidade e produtos de qualidade.
As regiões não são homogêneas e as soluções não podem ser uniformes (BERMUDEZ,
2007).
Sugere-se, portanto, que seja revisto o calendário de vacinação contra influenza,
tornando-o mais regionalizado como, por exemplo, o início da campanha vacinal no Estado de
Sergipe no início do mês de fevereiro.
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CONCLUSÃO
No ano de 2007, a campanha de vacinação contra influenza no município de
Aracaju alcançou uma alta cobertura (97,35%), porém seu impacto na prevenção da gripe e
suas complicações não atingiu o objetivo esperado. Desde que nesse ano, ocorreu um
aumento considerável de internações e óbitos devido a essas doenças respiratórias na
população idosa de Aracaju.
Em muitos Estados, a exemplo de Sergipe, a campanha vacinal contra gripe não
traz o benefício esperado, já que está sendo aplicada na população idosa durante o pico
sazonal da doença. Recomenda-se que seja revisto o calendário de vacinação contra
influenza, tornando-o regionalizado como, por exemplo, o início da campanha vacinal no
Estado de Sergipe no início do mês de fevereiro. Uma vez que são necessárias
aproximadamente 06 semanas para alcançar o pico de soroconversão vacinal.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
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Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
72
5 CAPÍTULO IV- ARTIGO 3
IMPACTO DA INFLUENZA E CAUSAS ASSOCIADAS NO MUNICÍPIO
DE ARACAJU-SE E A DINÂMICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DA
CRIANÇA NO ESTADO DE SERGIPE
IMPACT OF INFLUENZA AND ASSOCIATED CAUSES IN ARACAJU
MUNICIPAL DISTRICT AND THE DYNAMICS OF CHILD'S HEALTH
ATTENTION IN SERGIPE STATE
Resumo
Introdução: As infecções respiratórias agudas são as principais causas de enfermidades
em crianças menores de 5 anos nos países em desenvolvimento, sendo a influenza e
causas associadas, responsáveis por grande parte da morbidade e mortalidade dessas
afecções.
Objetivo: Avaliar o impacto da influenza e causas associadas no município de Aracaju-SE,
assim como, a dinâmica de atenção à saúde nas ações de promoção, prevenção e
tratamento dessas enfermidades em crianças no Estado de Sergipe.
Método: A pesquisa é um estudo epidemiológico, seccional e quantitativo. Avaliaram-se os
dados coletados nos sistemas de informações: SIVEP_GRIPE, SIH, SIM e DATASUS de
crianças atendidas por causas respiratórias e o impacto da influenza e causas associadas
na rede de saúde do Estado de Sergipe no período de 1998 a 2007.
Resultados: As crianças menores de 5 anos perfizeram o maior número de morbidade
hospitalar por doenças respiratórias, destacando a influenza e causas associadas com um
número de 3.102 internações no ano de 2007, o que acarretou um alto custo (R$
1.520.600,00) para a saúde do Estado de Sergipe. Nesse ano, a Vigilância Epidemiológica
Estadual detectou um surto de influenza, o qual foi responsável por uma alta morbidade
hospitalar com cerca de 380 internações em crianças menores de 5 anos e um número de
31 óbitos na faixa etária de 80 anos ou mais no município de Aracaju-SE durante o surto.
Conclusão: Verificou-se um impacto significativo da influenza e causas associadas na
saúde da criança no município de Aracaju-SE, assim como, a atuação das políticas públicas
de saúde direcionadas ao tratamento dessas afecções. É necessário uma atenção especial
na prevenção, principalmente na faixa etária menor de 5 anos, a exemplo da inclusão
dessas crianças nas campanhas anuais de vacinação contra gripe.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
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Palavras-chaves – influenza, morbidade, mortalidade, doenças respiratórias agudas,
saúde da criança.
Abstract
Introduction: The sharp breathing infections are the principal causes of illnesses in smaller
5 year- old children in the countries in development, being the influenza and associated
causes, responsible for great part of the morbidity and mortality of those affections.
Objective: To evaluate the impact of the influenza and associated causes in Aracaju
municipal district, as well as, the dynamics of attention to health in the promotion actions,
prevention and treatment of those illnesses in of Sergipe State children.
Method: The research is a sectional and quantitative epidemiological study. The evaluated
data were collected in Information Systems of: SIVEP_GRIPE, SIH, SIM and children's
DATASUS assisted by breathing causes and the impact of the influenza and associated
causes in Sergipe State health net in the period from 1998 to 2007.
Results:
The smaller 5 year-old children were the largest number of morbidity hospitable for
breathing diseases, detaching the influenza and causes associated with a number of 3.102
internments in the year of 2007, what carted a high cost (R$ 1.520.600,00) for the health of
Sergipe State. On that year, the State Epidemic Surveillance detected an epidemic of
influenza, which was responsible for discharge morbidity hospitable with about 380
internments in smaller 5 year- old children and a number of 31 deaths in the 80 year-old age
group or more in Aracaju-SE municipal district of during the epidemic.
Conclusion: It was verified a significant impact of the influenza and associated causes in the
child's health in Aracaju-SE municipal district, as well as, the performance of the public
politics of health addressed to the treatment of those affections. It is necessary a special
attention in the prevention, mainly in the 5 year-old smaller age group, as an example of
those children's inclusion in the against flu annual vaccination. Campaigns
Keywords - influenza, morbidity, mortality, sharp breathing diseases, child's health.
INTRODUÇÃO
No Brasil, as doenças respiratórias são responsáveis por aproximadamente 10%
das mortes entre os menores de um ano e é a primeira causa de óbito entre as crianças de
um a quatro anos (NESTI, GOLDBAUM, 2007; CHIESA, WESTPHAL, AKERMAN, 2008). As
doenças respiratórias agudas perfazem de 25 a 50% das consultas dos postos de saúde e
cerca de 2/3 dos atendimentos de emergência em hospitais (THOMAZELLI, 2004).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
74
A influenza ou gripe é uma doença infecciosa aguda de elevada
transmissibilidade respiratória (CARVALHANAS, PAIVA, BARBOSA, 2007). Comparados à
maioria dos outros vírus que acomete o trato respiratório, os vírus da influenza causam
doença de maior gravidade e com maior incidência de complicações (BRASIL, 2005).
Os vírus influenza são únicos na habilidade de causar epidemias anuais
recorrentes e menos freqüentemente pandemias. Isto é possível devido à sua alta
variabilidade e capacidade de adaptação. A natureza fragmentada de seu material genético
induz a altas taxas de mutação durante a fase de replicação (KURI-MORALES et al., 2006;
PROENÇA-MÓDENA, MACEDO, ARRUDA, 2007).
O impacto das epidemias de influenza é reflexo da interação entre a variação
antigênica viral, o nível de proteção da população para as cepas circulantes e o grau de
virulência dos vírus (GRANATO, BELLEI, 2007).
Segundo a OMS, durante as epidemias anuais de gripe, a taxa de ataque global
é de 5 a 10% na população adulta e de 20 a 30% nas crianças (BRASIL, 2008). No Brasil, a
estimativa é de que o número de mortes em função da gripe seja da ordem de 10 a 15 mil
por ano (GROG, 2008).
MOURA et al. (2003) analisaram 482 casos de infecção respiratória aguda em
crianças atendidas num Centro Pediátrico em Salvador-BA. Foram examinadas secreções
nasofaríngeas para detecção viral por imunofluorescência e cultura celular. Os resultados
demonstraram que 154 casos (31,9%) foram positivos, desses foram detectados o vírus
sincicial respiratório (VRS) em 55,2%, seguido pelos vírus influenza A (17,5%),
parainfluenza 3 (16,2%), adenovírus (7,1%) e influenza B (3,8%). Infecções respiratórias
agudas virais foram mais freqüentes em crianças de até um ano de idade (72,7%).
O combate à doença na sua primeira fase é a melhor estratégia e pode tomar a
forma de prevenção ou tratamento. Um grande componente na estratégia de prevenção é a
imunização (RIOS-NETO, 2007). Atualmente, a vacinação é a única ferramenta eficaz
contra a influenza (JOFRÉ et al., 2005; JACKSON et al., 2005a; JACKSON et al., 2005b).
Os novos compostos antivirais são agentes complementares, sendo usados em combinação
com a vacinação, mas não são substitutos da mesma (JOFRÉ et al., 2005; MOSSAD, 2007).
A vacina é a melhor tecnologia disponível para a prevenção da influenza e suas
complicações, proporcionando redução da morbidade, diminuição do absenteísmo no
trabalho e dos gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias (FARIA
FILHO, 2002; BRASIL, 2007; MOSSAD, 2007; BRASIL, 2008).
Os menores de 23 meses e os maiores de 60 anos encontram-se entre os
grupos mais vulneráveis a complicações e ao óbito por infecções da gripe (DONALÍSIO,
RAMALHEIRA, CORDEIRO, 2003; DAUD, REZENDE, 2007).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
75
Além do grau de similaridade entre as cepas dos vírus contidos na vacina e as
cepas circulando na comunidade, o sucesso da vacina depende também da idade e do
sistema imunológico do paciente (JACKSON et al., 2005b; BRASIL, 2007).
Recentemente, nota-se maior preocupação com o impacto da gripe em grupos
etários pediátricos (GEORGE, 2006; MACEDO et al., 2007). O Comitê de Imunizações dos
EUA e a Academia Americana de Pediatria recomendaram a vacinação rotineira contra
influenza para crianças de 6 a 23 meses de idade, uma vez que observaram que as crianças
nessa faixa etária apresentam taxas de hospitalização igual ou superior ao observado em
outros grupos de risco (CINTRA, REY, 2006).
A imunização depende de uma boa cobertura na aplicação de vacinas na
população em risco (FALSEY et al., 2005). O grande problema global de saúde pública
nesta área é a capacidade de ofertar vacinas em quantidade suficiente para esses grupos.
Os autores apontam que o desenvolvimento de vacinas é provavelmente uma das formas
mais econômica e efetiva de melhorar a saúde (RIOS-NETO, 2007).
A análise custo efetividade em saúde é do tipo que compara alternativas de
tratamento onde custos sociais e os resultados das intervenções variam. Por exemplo, no
estudo sobre influenza, o número de internados por doença respiratória aguda varia se a
vacinação é ou não implementada, e a relação custo efetividade é expressa como custo
internamento evitado pela vacinação. Portanto, permite-se expressar os benefícios das
alternativas de saúde em termos de unidades naturais como: custo por caso, por morte e
por internamento evitados, entre outros (SANTOS et al. 2003).
Nas últimas décadas, tornou-se mais importante cuidar da vida de modo que se
reduzisse a vulnerabilidade ao adoecer, as chances de incapacidades e de morte prematura
de indivíduos. No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos
serviços por ele prestados, entende-se que é urgente superar a cultura administrativa
fragmentada e desfocada dos interesses e das necessidades da sociedade, evitando o
desperdício de recursos públicos, conseqüentemente, aumentando a eficiência e a
efetividade das políticas públicas de saúde existentes no país (BRASIL, 2006b).
Portanto, os objetivos dessa pesquisa foram avaliar o impacto da influenza e
causas associadas no município de Aracaju-SE, assim como, a dinâmica de atenção à
saúde nas ações de promoção, prevenção e tratamento das doenças respiratórias agudas
em crianças no Estado de Sergipe.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
76
MATERIAL E MÉTODOS
Tipo de Estudo
Este é um estudo epidemiológico, transversal e quantitativo, mediante avaliação
de dados de Sistemas de Informação do SUS: Vigilância Epidemiológica da Gripe
(SIVEP_GRIPE), Hospitalar (SIH-SUS), Mortalidade (SIM-SUS), dos registros dos pacientes
arquivados no Laboratório Central de Sergipe (LACEN-SE) e do banco de dados do
Ministério da Saúde (DATASUS).
População de Estudo
Crianças atendidas por causas respiratórias na rede de saúde do Estado de
Sergipe no período de 1998 a 2007. Para o estudo da vigilância epidemiológica da gripe,
foram utilizados dados da população atendida em duas unidades sentinelas (UBS Ávila
Nabuco e UBS Carlos Hardman) localizadas no município de Aracaju-SE no ano de 2007,
independente de gênero, faixa etária e classe sócio-econômico.
Técnica de Coleta de Dados
Os dados foram coletados através do sistema de informação da vigilância
epidemiológica da gripe e de prontuários do LACEN-SE, alimentados a partir de informações
oriundas do registro do atendimento de pacientes que chegam as unidades sentinelas de
forma espontânea, apresentando síndrome gripal (febre mais tosse e/ou febre mais dor de
garganta, na ausência de outros sintomas, até cinco dias do aparecimento desses).
Foram coletados dados do SIM, SIH e do DATASUS. Utilizou-se a classificação
fornecida pelo código internacional de doenças (CID) 10a revisão (J10 a J18 e J22; J40 a
J42, J44 e J45 para as complicações da influenza).
Projeto submetido e aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa sob o número de
parecer – 210907R
Análise Estatística
A análise estatística foi realizada de forma descritiva através de tabelas,
gráficos com distribuição das freqüências percentuais das principais variáveis relacionadas à
ocorrência da doença influenza e causas associadas.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
77
A comparação entre os extremos das faixas etárias foi realizada com o teste de
‘análise de variância’ (ANOVA) e Tukey. As diferenças entre as faixas etárias foram
avaliadas através do teste de Tukey.
Para investigar se havia diferença no indicador internação por doença
respiratória nos menores de 5 anos de idade e os meses do ano foi aplicado o teste Qui-
quadrado. Para todos os métodos estatísticos, foi utilizado o nível de significância 0,05.
.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com os sistemas de informações estaduais, as enfermidades
respiratórias foram à segunda causa de morbidade hospitalar por doença e a terceira causa
de óbito na população em geral no município de Aracaju no período de 1998 a 2007.
Nesse mesmo período no município, a faixa etária com maior número de
internações por doenças respiratórias foi de 1 a 4 anos (Figura 1). Em relação aos óbitos, os
idosos com 60 anos ou mais apresentaram a maior mortalidade (Figura 2). Padrões
semelhantes foram observados também no Estado de Sergipe.
A morbidade pela influenza é concentrada em crianças e adultos saudáveis,
porém as percentagens mais elevadas de mortalidade, decorrentes da infecção pelo vírus
da gripe ocorrem em indivíduos maiores de 65 anos (GOMES, 2001; MOSSAD, 2007). A
prevenção ou a redução de sua gravidade é direcionada para a administração da vacina
inativada (GOMES, 2001).
0
200
400
600
800
1000
1200
Menor
1 ano
1 a 4
anos
5 a 9
anos
10 a
14
anos
15 a
19
anos
20 a
29
anos
30 a
39
anos
40 a
49
anos
50 a
59
anos
60 a
69
anos
70 a
79
anos
80
anos e
mais
Faixa Etária
N. de Internações
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
78
Figura 1 – Número de Internações por doenças respiratórias de acordo com a faixa etária,
Aracaju/SE, 1998 a 2007.
Fonte: SIH/SES/SE
Observou-se nesse estudo, quanto à significância dos extremos da faixa etária,
que há diferenças entre as faixas avaliadas pelo ANOVA, com um valor F= 279,168 e valor
p<0,0001, que implica em uma diferença extremamente significativa.
As diferenças entre as idades foram avaliadas através do teste de Tukey, o que
demonstrou que o número de internações por doenças respiratórias nas crianças menores
de um ano foi significativamente maior que as faixas etárias de 5 a 59 anos (Tabela 2).
Enquanto, a faixa etária de 1 a 4 anos, apresentou um número de internações pelas
mesmas causas estatisticamente significativo em relação a todas as demais faixas etárias
pesquisadas (Tabela 2).
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Menor
1 ano
1 a 4
anos
5 a 9
anos
10 a 14
anos
15 a 19
anos
20 a 29
anos
30 a 39
anos
40 a 49
anos
50 a 59
anos
60 a 69
anos
70 a 79
anos
80
anos e
mais
Faixa Etária
Número de Óbitos
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Figura 2 - Número de óbitos por doenças respiratórias de acordo com a faixa etária, Aracaju-
SE, 1998 a 2007
Fonte: SIM/SES/SE
A Vigilância Epidemiológica Estadual detectou, através do SIVEP_GRIPE, um
surto de influenza no município de Aracaju no ano de 2007, com uma elevação brusca de
síndrome gripal na comunidade. Observou-se que essa epidemia teve duração aproximada
de seis semanas, com início no mês de abril e término em maio.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
79
Durante essas seis semanas, as duas unidades-sentinelas coletaram 17
amostras de aspirado nasofaringea de pacientes residentes em Aracaju, apresentando
síndrome gripal. Dessas, 15 foram consideradas adequadas pelo LACEN para realização do
diagnóstico laboratorial por IFI. Os resultados demonstraram que 09 (60%) tiveram seus
vírus identificados. Das amostras positivas, 06 (67%) foram identificados como Influenza A,
02 (22%) como Parainfluenza 3 e 01 (11%) como Vírus Respiratório Sincicial.
As 06 amostras de vírus Influenza A foram encaminhadas ao Instituto Evandro
Chagas (IEC) para posterior caracterização viral, através da técnica de PCR. Do total das
amostras analisadas, 05 (83%) cepas foram identificadas como vírus Influenza
A/Wisconsin/67/2005(H3N2). De acordo com o IEC, essa é uma cepa viral característica de
surto.
Durante a epidemia, a faixa etária mais acometida foi de 25-59 anos, pessoas
economicamente ativas (SIVEP-GRIPE, 2007). Em relação a morbidade hospitalar, as
crianças menores de 05 anos tiveram um número aproximado de 380 internações por
influenza e causas associadas (Figura 3). Embora, os idosos com 80 anos ou mais
apresentaram um número de 31 óbitos, seguida pela faixa de 70 a 79 anos (SIM-SES-SE,
2007).
Nesse contexto, pode-se observar que essa epidemia causou na comunidade
um alto prejuízo sócio-econômico no que respeita ao absenteísmo no trabalho, custos com
medicação, e principalmente, vidas perdidas.
O surto teve uma alta incidência de casos em Aracaju, de acordo com números
de cinco hospitais que atendem clientes residentes nesse município, houve mudanças
bruscas nos padrões de internamentos nos meses de abril e maio (SIH-SES-SE, 2007). Em
relação à Rede de Urgência e Emergência da Secretaria Municipal de Saúde, verificou-se
que os hospitais municipais Zona Norte e Zona Sul tiveram um pico de atendimento nas
especialidades de clínica médica e pediatria durante esses meses (ARACAJU, 2008b).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
80
0
20
40
60
80
100
120
140
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Mês
Número de Internações
<1a
1-4a
5-9a
10-19a
20-39a
40-49a
50-59a
60-69a
70-79a
80e+a
Figura 3 – Número de Internações por Influenza e causas associadas de acordo com a faixa
etária, Aracaju/SE, 2007.
Fonte- SIH/SES/SE
A atividade epidêmica da gripe tem gerado nos últimos anos uma maior procura
dos serviços prestadores de cuidados quer dos centros de saúde quer dos hospitais.
Particularmente nos grandes meios urbanos esse excesso de procura, sem o
correspondente aumento da oferta, tem motivado situações preocupantes de
congestionamento dos serviços (GEORGE, 2006).
Situação semelhante ocorre no município de Aracaju, assim como, em todo o
Estado, principalmente na especialidade de pediatria. Uma vez que, dos 2.322 médicos hoje
em Sergipe, apenas 166 são pediatras. Desses, 148 atendem em Aracaju, 125 no SUS
municipal (DATASUS, 2008)
Sabe-se que Aracaju é o principal pólo de saúde do Estado, promovendo a
procura da população dos demais municípios de Sergipe e estados circunvizinhos. O que
acarreta uma sobrecarga nos serviços de atendimento tanto público quanto privado,
gerando constante preocupação para os gestores públicos de saúde, causando inúmeros
conflitos com o ministério público e a classe médica do Estado (ARACAJU, 2008a).
Em Aracaju, a pneumonia não especificada foi à principal causa de internação
hospitalar e de óbito na faixa menor de 05 anos durante os meses de abril e maio de 2007,
seguida por outras causas que também fazem parte do quadro de complicações da
influenza (Tabela 1). De acordo com a Secretaria Municipal de Saúde, a pneumonia em
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
81
crianças foi à oitava causa de morbidade hospitalar no município em 2007, com um total de
1.351 internações (ARACAJU, 2008b).
A pneumonia constitui a principal causa infecciosa de atendimento médico,
sendo responsável por um dos maiores percentuais de receitas de antibióticos. No Brasil,
essa doença é a primeira causa de morte entre as doenças respiratórias e a principal
complicação da influenza (SOUZA, DANTAS, LIMEIRA, 2007).
SILVA et al (2006) analisaram a tendência de morbidade e de mortalidade por
pneumonia na Região Metropolitana de Salvador-BA de acordo com o banco de dados do
Ministério da Saúde. Os resultados demonstraram que as proporções de óbito e de
internação foram sempre mais altas para as crianças menores de um ano e para os
indivíduos acima de 60 anos de idade.
FAÇANHA e PINHEIRO (2004) realizaram uma pesquisa no município de
Fortaleza-CE com o objetivo de descrever as principais características epidemiológicas dos
casos de doenças respiratórias agudas (DRA) notificadas pelas unidades de saúde. Os
resultados demonstraram que foram informados 2.050.845 de DRA no período 1996 a 2001,
e que as pneumonias representaram, aproximadamente, 7,7% dos casos com maio e junho
sendo os meses de maior ocorrência da doença. A faixa etária mais acometida foi a de um a
quatro anos, com cerca do dobro do número de casos das outras faixas etárias.
Tabela 1 - Distribuição do número das principais causas de internações por doenças
respiratórias na faixa etária de menor de 5 anos de acordo com o mês, Aracaju/SE, 2007.
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total
J18
Pneumonia
p/microorg NE 28 24 50 70 41 25 39 21 48 22 36 19 423
J45 Asma 4 10 21 19 16 12 12 18 22 13 13 9 169
J12
Pneumonia
viral 18 16 24 32 19 7 3 6 2 9 7 1 144
J46 Estado de
mal asmático 1 6 6 0 17 20 11 11 6 14 7 12 111
J17
Pneumonia em
doenças
classificadas
em outra parte 6 10 2 10 12 5 9 10 6 12 9 7 98
De 1998 a 2007 a região Nordeste a partir do mês de março apresentou um
aumento no número de internações de crianças menores de 05 anos por doenças
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
82
respiratórias, com uma curva semelhante em relação à maioria das regiões nos dez anos
pesquisados (Figura 4). O que demonstra que as doenças respiratórias nessa faixa etária
têm concentração na estação do outono, época de realização das campanhas de vacinação
anuais contra gripe para os idosos.
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Mês
N. Internações
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
Região
Sudeste
Região
Nordeste
Região Sul
Região Norte
Região
Centro-Oeste
Figura 4 – Número de internações por doenças respiratórias na faixa etária de menor de 5
anos nas cinco regiões do Brasil, 1998 a 2007.
Fonte- DATASUS/MS
Padrão semelhante foi observado nesse mesmo período em relação à
influenza e causas associadas e as doenças respiratórias em Aracaju e Sergipe como um
todo. Nota-se um aumento no número dessas internações a partir de março, com um pico
de abril a julho nos últimos dez anos pesquisados (Figura 5). O que torna evidente que a
influenza e suas complicações são responsáveis por um alto número de internações na faixa
menor de 5 anos, uma vez que as curvas de morbidade hospitalar foram semelhantes as
das doenças respiratórias tanto no município, como no Estado.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
83
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Mês
N. de Internações
Aracaju Influenza
e causas
associadas
Aracaju Doenças
Respiratórias
Sergipe Influenza
e causas
associadas
Sergipe Doenças
Respiratórias
Figura 5 - Número de internações por influenza e causas associadas e por doenças
respiratórias na faixa etária de menor de 5 anos em Aracaju/SE e no Estado de Sergipe,
1998 a 2007.
Fonte- SIH/SES/SE
Conforme tabela 2, pode-se verificar, através do teste do qui-quadrado, que o
aumento das internações por influenza e causas associadas e por doenças respiratórias foi
altamente significativo nos meses de março (p=0, 0422) e abril (p=0, 0025), sendo que maio
e junho essa diferença foi próximo da significância, voltando a ter um aumento significativo
em julho (p=0,0057). O que torna evidente que as doenças respiratórias e principalmente a
influenza e causas associadas na faixa etária menor de 5 anos possuem dois picos de
incidência durante o ano, um em março e abril e outro em julho tanto no município de
Aracaju, como no Estado de Sergipe.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
84
Tabela 2 - Número de internações por influenza e causas associadas e doenças
respiratórias na faixa etária de menor de 5 anos em Aracaju/SE e no Estado de Sergipe,
1998 a 2007.
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Aracaju
Influenza
e causas
assoc.
687
573
846
1049
1044
1057
1127
847
885
857
857
655
Aracaju
Doenças
Resp.
825
701
993
1219
1215
1320
1349
1035
1043
1060
1037
768
Sergipe
Influenza
e causas
assoc.
3689
3323
4106
4986
5160
5348
5407
4709
4721
4805
4380
3754
Sergipe
Doenças
Resp.
4453
3962
4801
5746
5981
6344
6362
5679
5645
5687
5158
4408
Valor p
0,9663
0,4517
0,0422
0,0025
0,0774
0,0841
0,0057
0,8329
0,9868
0,9192
0,3712
0,3528
A heterogeneidade territorial brasileira se revela de muitas formas: nas
especificidades estaduais e municipais, nas dinâmicas regionais distintas, e mesmo nas
distribuições desiguais de serviços de saúde. O papel do Estado, como coordenador da
regionalização das ações, tem como objetivo garantir a integralidade na atenção à saúde
nas ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, garantindo acesso a todos os
níveis de complexidade do sistema (BRASIL, 2006a).
Observou-se que as doenças respiratórias têm sido a principal causa de
internação hospitalar em relação aos outros grupos de doenças na faixa etária menor de 5
anos no município de Aracaju e em Sergipe (Tabela 3). O que evidencia a real necessidade
de políticas públicas voltadas à prevenção de problemas respiratórios nessas crianças, à
semelhança do que já é realizado com os idosos nas campanhas anuais de vacinação
contra gripe (BRASIL, 2008).
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
85
Tabela 3 – Proporção de internações por grupo de causas na faixa etária de menor de 5
anos no município de Aracaju e no Estado de Sergipe, 1995-2006.
GRUPO DE CAUSAS
ARACAJU
SERGIPE
Doenças do aparelho
respiratório
37,05%
40,81%
Demais causas
23,23%
20,06%
Doenças infecciosas e
parasitárias
22,66%
25,22%
Doenças do aparelho digestivo
6,92%
5,62%
Causas externas
4,5%
3,92
Doenças do aparelho
geniturinário
3,85%
3,05%
Neoplasias
1,18%
0,86%
Doenças do aparelho
circulatório
0,56%
0,42%
Transtornos mentais e
comportamentais
0,04%
0,02%
Gravidez, parto e puerpério
0,02%
0,02%
Total
100%
100%
Anos com eventos inusitados, como o surto de gripe ocorrido em 2007, além do
impacto sócio-econômico já discutido, acarretou maior procura por especialistas, redução do
número de leitos nos hospitais para outras enfermidades, maior receita de antibióticos e
absenteísmo no trabalho dos cuidadores.
Estudos mostram que o vírus respiratório sincicial tem sido mais prevalente em
crianças menores de 5 anos que o influenza (MOURA et al. 2003; THOMAZELLI, 2004).
Apesar disso, sabe-se que o vírus influenza é único na capacidade de provocar epidemias
anuais recorrentes e que em comparação com os outros vírus respiratórios, causa doença
de maior gravidade e com maior incidência de complicações (BRASIL, 2007).
Certamente que em 2007, assim como, em outros anos em Aracaju e Sergipe,
a influenza foi à causa de grande número de internações e óbitos, principalmente de
crianças e idosos. Em relação aos idosos, o Ministério da Saúde desde 1999 implantou as
campanhas anuais de vacinação contra gripe com o objetivo de reduzir a morbidade e
mortalidade nessa faixa etária. No entanto, a prevenção dessa doença em crianças ainda
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
86
não foi padronizada, a exemplo do que é recomendado nos Estados Unidos da América
(CINTRA, REY, 2006)
Observa-se que de 1998 a 2007 o valor médio da autorização de internação
hospitalar (AIH) para doenças respiratórias na faixa etária menor de 5 anos, aumentou
consideravelmente, mesmo com a redução do tempo médio de permanência nas
internações (Tabela 4, 5, 6 e 7). Esses fatos mostram que os gastos de uma internação são
cada vez maiores, provavelmente em função de que os procedimentos diagnósticos e
terapêuticos realizados atualmente são mais específicos e mais onerosos. Evidencia-se,
portanto, a existência de uma política pública atuante em relação à dinâmica de tratamento
das doenças respiratórias agudas no município de Aracaju e no Estado de Sergipe.
Tabela 4 – Distribuição do número de internações, número de AIH, valor médio (R$) da AIH,
média de permanência, total de permanência, valor total (R$) de internações por doenças
respiratórias na faixa etária menor de 5 anos no município de Aracaju-SE, de 1998 a 2002.
1998 1999 2000 2001 2002
Número de
internações 2.443 2.223 2.155 1.999 2.487
Número de AIH
pagas 2.443 2.223 2.155 1.999 2.487
Valor médio da
AIH 197,92 233,02 276,35 278,74 338,05
Média de
permanência
(dia) 6,2 5,8 5,5 6 5,9
Total de
permanência
(dia) 15.123 12.961 11.919 12.027 14.674
Valor total de
internações (R$) 483.528 517.999 595.524 557.207 840.736
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
87
Tabela 5 – Distribuição do número de internações, número de AIH, valor médio (R$) da AIH,
média de permanência, total de permanência, valor total (R$) de internações por doenças
respiratórias na faixa etária menor de 5 anos no município de Aracaju-SE, de 2003 a 2007.
2003 2004 2005 2006 2007
Número de
internações 1.970 1.900 1.747 1.719 1.986
Número de AIH
pagas 1.970 1.900 1.747 1.719 1.986
Valor médio da AIH 350,96 380,03 395,63 407,17 484,59
Média de
permanência (dia) 5,3 5,7 4,8 4,9 5
Total de
permanência (dia) 10.401 10.804 8.357 8.449 9.980
Valor total de
internações (R$) 691.393,00 722.064,00 691.163,00 699.926,00 962.403,00
Tabela 6 – Distribuição do número de internações, número de AIH, valor médio (R$) da AIH,
média de permanência, total de permanência, valor total (R$) de internações por doenças
respiratórias na faixa etária menor de 5 anos no Estado de Sergipe, de 1998 a 2002.
1998 1999 2000 2001 2002
Número de
Internações 7.729 6.727 7.376 6.856 8.737
Número de
AIH 7.729 6.727 7.376 6.856 8.737
Valor médio
da AIH 214,35 250,73 278,31 282,99 332,45
Média de
Permanência
(dia) 5,5 5,4 5 5,2 5,5
Total de
permanência
(dia) 42.787 36.599 37.046 35.713 48.124
Valor total de
internações
(R$) 1.656.673,00 1.686.690,00 2.052.836,00 1.940.188,00 2.904.621,00
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
88
Tabela 7 – Distribuição do número de internações, número de AIH, valor médio (R$) da AIH,
média de permanência, total de permanência, valor total (R$) de internações por doenças
respiratórias na faixa etária menor de 5 anos no Estado de Sergipe, de 2003 a 2007.
2003 2004 2005 2006 2007
Número de
Internações 7.500 6.775 5.036 4.543 5.330
Número de AIH 7.500 6.775 5.036 4.543 5.330
Valor médio da
AIH 346,49 378,51 408,06 422,54 490,23
Média de
Permanência
(dia) 5,1 4,9 4,7 4,7 5
Total de
permanência
(dia) 38.227 32.963 23.660 21.577 26.549
Valor total de
internações
(R$) 2.598.699,00 2.564.429,00 2.054.985,00 1.919.619,33 2.612.913,66
A vacinação é a melhor estratégia para a prevenção da gripe e suas
complicações, sendo recomendada anualmente em pessoas com alto risco de adoecer. A
vacina antiinfluenza poupa a cada ano milhares de vidas, pois seu principal benefício é a
redução da morbidade e mortalidade relacionadas à doença (KURI-MORALES et al., 2006).
Atualmente, a imunização contra influenza surge como nova ferramenta para a
prevenção das insuficiências respiratórias agudas em crianças. Pode-se inferir que os
benefícios da vacinação seriam a redução da morbidade, observada pela diminuição do
número de hospitalizações, de consultas médicas e da utilização de antibióticos em crianças
saudáveis durante uma epidemia por influenza. Outros benefícios, como redução de
ausências dos pais ao trabalho, da circulação dos vírus influenza em creches, e até mesmo
dos casos secundários em familiares, seria um importante impacto da vacinação contra
influenza em crianças, o que tornaria a vacinação mais custo-efetiva (CINTRA, REY, 2006).
O efeito protetor da vacina contra a influenza pode variar com a capacidade
imunitária do indivíduo, a imunogenicidade da vacina e a coincidência antigênica entre a
vacina e as cepas circulantes na comunidade (DAUD, REZENDE, 2007).
Para a temporada de 2007 do hemisfério sul, cada dose da vacina continha as
seguintes cepas: A/New Caledonia/20/99 (H1N1), A/Wisconsin/67/2005 (H3N2),
B/Malaysia/2506/2004 (BRASIL, 2007). De acordo com a OMS, essas foram às cepas mais
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
89
prevalentes no ano de 2006 no Hemisfério Sul, e, portanto, as de maiores risco de provocar
epidemias em 2007.
Sabe-se que o surto de gripe em Aracaju e nos demais municípios do Estado de
Sergipe nesse ano foi causado pela cepa A/Wisconsin/67/2005 (H3N2), a mesma que
estava contida na vacina que foi aplicada na população idosa. Possivelmente, se a faixa
etária menor de 5 anos estivesse contemplada como público-alvo na campanha de
vacinação contra gripe, certamente haveria redução da morbidade e mortalidade dessas
crianças em 2007.
Outro aspecto importante, em relação à vacinação nessa faixa, é que haveria
também uma redução da transmissibilidade para outros grupos como os familiares,
escolares, idosos e doentes crônicos. Desde que as crianças menores e os
imunodeprimidos tendem a eliminar o vírus durante períodos mais longos. As crianças que
freqüentam creches e escolas são as principais disseminadoras do vírus na comunidade
(OPAS, 2006).
Entre as medidas preventivas durante os períodos de epidemias, o aumento da
cobertura vacinal nos grupos de risco, tais como crianças entre 6 e 24 meses de idade,
permite um controle sobre a propagação da doença a outros grupos mais suscetíveis e
adultos saudáveis (JOFRÉ et al., 2005).
É imprescindível que se conheça a distribuição das doenças e dos fatores de
risco na população, para que se possam realizar o planejamento e a avaliação de
programas na área de saúde. Além disso, na tentativa de se reduzirem os custos com
tratamento e melhorar a qualidade de vida das pessoas, é importante o conhecimento dos
fatores de risco associados com admissões hospitalares, no sentido de se prevenir a
ocorrência desses fatores e também de se organizarem os serviços de saúde (GUERRA,
RAMOS - CERQUEIRA, 2007). A regionalização de ações é aspecto fundamental na
eficiência de qualquer gestão, seja na área da saúde, da educação ou do ambiente
(SCHMIDT, 2007)
Um dos princípios da lei 6.345 de 02/01/2008, que dispõe sobre a organização
e funcionamento do Sistema Único de Saúde no Estado de Sergipe-SUS/SE, é que o
planejamento das ações e serviços de saúde tem que refletir as necessidades da
população, priorizando a regionalização e hierarquização do atendimento individual e
coletivo (SERGIPE, 2008).
De acordo com o Ministério da Saúde uma dose da vacina contra influenza teve
um custo em 2007 de R$ 6,43 e que sua eficácia é de 80% a 100% para adultos jovens e a
maioria das crianças (BRASIL, 2007). Ressalta-se que nesse ano, houve um número de
3.102 internações por influenza e causas associadas em crianças menores de 5 anos em
Sergipe, o que gerou aproximadamente R$ 1.520.600,00, ou seja, um alto custo para a
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
90
saúde do Estado. Evidencia-se que esses gastos foram apenas para as internações
hospitalares. Sabe-se, contudo, que o número de consultas ambulatoriais foi ainda, bem
maior que o número de internações (DATASUS, 2007).
Observa-se também que o número de crianças na faixa etária menor de 5 anos
no Estado é de 225.125 (IBGE, 2007). Se todas essas crianças tivessem sido incluídas
como população alvo da campanha de vacinação contra gripe em 2007, o custo para o
Estado seria de aproximadamente R$ 1.447.700,00. Um investimento inferior ao que foi
utilizado para o tratamento dessas internações em Sergipe. Caso fosse contabilizado
também o custo das consultas ambulatórias, uso de medicamentos nos atendimentos
dessas crianças por essas mesmas causas, os gastos seriam significativamente maiores
que o da prevenção. De acordo com esses fatos, ressalta-se a importância do custo-
efetividade e do custo benefício na imunização contra gripe nessas crianças.
Em toda a sociedade, o orçamento público para saúde é restrito, em geral não
permite que se gastem recursos para todas as doenças ou programas de saúde. Apesar de
não ser o único instrumento para tomada da decisão, a avaliação econômica permite ao
gestor se apoiar em seus resultados para justificar a escolha da alternativa de intervenção
mais relevante para o governo, famílias e/ou sociedade, conduzindo a uma análise
comparativa entre alternativas de intervenções, em termos de custos e conseqüências
(SANTOS et al., 2003).
Na tentativa de assegurar o acesso a insumos, tem-se que considerar que se
lida com produtos, com serviços e com populações vulneráveis. Nesse contexto, deve-se
buscar equilibrar a garantia de acesso com padrões de eqüidade e produtos de qualidade.
As regiões não são homogêneas e as soluções não podem ser uniformes (BERMUDEZ,
2007).
Sugere-se, portanto, que as crianças menores de 5 anos sejam incluídas
juntamente com os idosos, como população alvo das campanhas de vacinação contra gripe
em Sergipe. Uma vez que está inclusão não acarretará um aumento do custo e
provavelmente trará um alto benefício á saúde da criança tanto no município de Aracaju,
como em todo o Estado de Sergipe.
Outros estudos devem ser realizados a nível nacional para investigar se a
política de vacinação para essa faixa etária poderá ser efetiva também para outras regiões
brasileiras. Isso permitiria a inclusão das crianças na política nacional de vacinação contra
gripe.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
91
CONCLUSÃO
Verificou-se um impacto significativo da influenza e causas associadas na
saúde da criança, traduzido por uma elevada morbidade e mortalidade por doenças
respiratórias em crianças na faixa etária menor de 5 anos tanto no município de Aracaju,
como no Estado de Sergipe. O que acarretou uma grande utilização do número de leitos
especializados nos hospitais, gerando um alto custo para a saúde pública do Estado. Além
do impacto social, traduzido pelo afastamento das crianças do seu lar, e perdas familiares
nos casos de óbitos.
As políticas públicas de saúde, em relação à influenza e causas associadas,
ainda que atuantes, estão direcionadas ao tratamento. É necessário uma atenção especial
na prevenção, principalmente na faixa etária menor de 5 anos, a exemplo da inclusão
dessas crianças nas campanhas anuais de vacinação contra gripe, com o intuito de
aumentar o custo benefício dos programas de assistência a saúde da criança no Estado de
Sergipe.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
92
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Publica, 21(1), 2004.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
96
CAPÍTULO V
CONCLUSÃO GERAL
Verificou-se um impacto significativo da influenza e causas associadas na
saúde da criança e do idoso, traduzido por uma elevada morbidade infantil e mortalidade
geriátrica tanto no município de Aracaju, como no Estado de Sergipe. O que acarretou uma
grande utilização do número de leitos especializados nos hospitais, gerando um alto custo
para a saúde pública do Estado. Além do impacto social, traduzido pelo afastamento das
pessoas do seu lar, e perdas familiares nos casos de óbitos. Em 2007, o surto de influenza
esteve significativamente relacionado com a intensa precipitação pluviométrica ocorrida nos
primeiros meses desse ano.
As políticas públicas de saúde da criança, em relação à influenza e causas
associadas, ainda que atuantes, estão direcionadas ao tratamento. É necessário uma
atenção especial na prevenção, principalmente na faixa etária menor de 5 anos, a exemplo
da inclusão dessas crianças nas campanhas anuais de vacinação contra gripe em idosos,
com o intuito de aumentar o custo benefício dos programas de assistência a saúde da
criança no Estado de Sergipe.
As campanhas de vacinação contra influenza no município de Aracaju sempre
alcançam altas coberturas, porém seu impacto na prevenção da gripe e suas complicações
no idoso não atingiram o objetivo esperado. Desde que nesses anos, ocorreram altas taxas
de internações e óbitos devido a essas doenças respiratórias na população idosa de
Aracaju.
É necessário, portanto, que seja revisto o calendário de vacinação contra
influenza, tornando-o mais regionalizado como, por exemplo, o início da campanha vacinal
no Estado de Sergipe no início do mês de fevereiro, período que antecede a maior
precipitação pluviométrica no município de Aracaju e também em todo o Estado de Sergipe.
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
97
ANEXOS
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
98
ANEXO A – Ficha de Preenchimento de casos de síndrome gripal por semana
epidemiológica
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
99
ANEXO B - Tabela 1. Períodos das campanhas nacionais de vacinação contra
influenza no Brasil, 1999 a 2008.
Ano Mês
1999 Abril
2000 Abril
2001 Abril
2002 13 a 26 de abril
2003 12 a 30 de abril
2004 17 a 30 de abril
2005 25 de abril a 06 de maio
2006 24 de abril a 05 de maio
2007 23 de abril a 04 de maio
2008 26 de abril a 16 de maio
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
100
ANEXO C – Ficha de Notificação de surto de síndrome gripal
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
101
Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente
102
ANEXO D – Ficha de casos suspeitos de gripe enviadas ao LACEN
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