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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
JACIR JULIO LEISER
CARACTERIZAÇÃO DAS INFECÇÕES HOSPITALARES
OCORRIDAS EM UM HOSPITAL DE ENSINO
DO NORTE DO PARANÁ, BRASIL.
MARINGÁ
2006
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JACIR JULIO LEISER
CARACTERIZAÇÃO DAS INFECÇÕES HOSPITALARES
OCORRIDAS EM UM HOSPITAL DE ENSINO
NORTE DO PARANÁ, BRASIL.
Dissertação apresentada à Universidade Estadual de
Maringá, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem,
como parte dos requisitos para obtenção do título de
Mestre em Enfermagem.
Orientador: Prof. Dr. João Bedendo
MARINGÁ
2006
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JACIR JULIO LEISER
CARACTERIZAÇÃO DAS INFECÇÕES HOSPITALARES
OCORRIDAS EM UM HOSPITAL DE ENSINO
NORTE DO PARANÁ, BRASIL.
Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________________________
Prof. Dr. João Bedendo (orientador)
Universidade Estadual de Maringá
_____________________________________________________________________
Prof.ª. Drª Magda Lucia Felix de Oliveira (Titular)
Universidade Estadual de Maringá
_____________________________________________________________________
Prof.ª. Drª Jacinta Sanchez Pelayo (Titular)
Universidade Estadual de Londrina
___________________________________________________________________
Prof.ª. Drª. Maria Cristina Bronhado Tognim (Suplente)
Universidade Estadual de Maringá
___________________________________________________________________
Prof.ª. Drª. Lilian Denise Mai (Suplente)
Universidade Estadual de Maringá
15
DEDICATÓRIA
À minha esposa Claudia e meus filhos Alan e Nicole;
Aos meus pais Ivo e Guiselda
16
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me dar sabedoria.
Aos meus pais de forma especial.
À minha família, esposa Claudia e filhos Alan e Nicole.
Ao orientador, Prof. Dr. João Bedendo.
Aos professores e colegas do Mestrado.
Às minhas amigas Maria do Carmo Haddad, Márcia Karino, Norma, Cleuza.
Aos colegas da Universidade Norte do Paraná – Unopar.
À Diretoria de Enfermagem HURNPR – UEL.
À equipe de trabalho Centro Terapia Intensiva Adulto do HURNPR.
À equipe do Laboratório Microbiologia HURNPR – UEL.
Aos Diretores do HURNPR, da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH),
Divisão de Informática e Serviço de Arquivo Medico e Estatístico (SAME).
17
Caracterização das infecções hospitalares ocorridas em um Hospital de Ensino da região
norte do Paraná, Brasil
RESUMO
As infecções hospitalares, particularmente aquelas causadas por microrganismos
multirresistentes aos antimicrobianos, têm sido um problema no Brasil e em muitos países e o
conhecimento de sua epidemiologia constitui uma ferramenta importante para a proposição de
medidas de prevenção e controle. Este estudo, descritivo e retrospectivo, teve como objetivo
caracterizar as infecções hospitalares ocorridas no período de 2000 a 2005 em um hospital
público de ensino da região norte do Paraná, Brasil. Trata-se de uma instituição de nível
terciário de 290 leitos, referência para atendimento do Sistema Único de Saúde, que atende
clientes de diferentes regiões do estado do Paraná e de outros estados. Os dados foram obtidos
no banco de dados dos arquivos da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, que utiliza
o software Sistema Automatizado de Controle de Infecção Hospitalar (SACIH), e no banco de
dados do laboratório clinico, que armazena informações sobre infecção hospitalar no Sistema
Automatizado de Microscan®. A metodologia do National Nosocomial Infection Surveillance
System (NNISS) é adotada para a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares. A
incidência média de infecção hospitalar observada no período, de 6,06%, foi menor que
aquele preconizado pela Organização Mundial de Saúde, que varia entre 9 e 20%; também
foi menor do que aquela observada em estudos realizados no Brasil e no exterior. O S. aureus,
com uma incidência de 6,79%, foi o patógeno mais prevalente na etiologia das infecções
hospitalares, corroborando outros estudos que têm destacado a importância dessa espécie na
etiologia das infecções nosocomiais. P. aeruginosa, com uma incidência de 6,20%, e S.
epidermidis, com 6,15%, foram espécies bacterianas que também ocuparam lugar de destaque
na etiologia das infecções nosocomiais. A participação da Candida sp., com 5,14%, vem
crescendo, conforme tem sido demonstrado em diversos estudos. As infecções respiratórias
foram as de maior incidência, seguindo-se as do trato urinário, de sítio cirúrgico e de pele e
partes moles. Dentre as infecções respiratórias, a pneumonia representou a quase totalidade
dos casos. Este dado é importante, pois a pneumonia é a principal causa de morte entre as
infecções hospitalares. O S. epidermidis foi o mais incidente nas infecções respiratórias; nas
infecções do trato urinário prevaleceu Candida sp. e em sítio cirúrgico, o S. aureus. O teste de
susceptibilidade antimicrobiana mostrou que a maioria das espécies bacterianas envolvidas na
etiologia das infecções hospitalares apresentou um perfil de multirresistência às drogas
ensaiadas, havendo necessidade de implementação de medidas de prevenção e controle. Todas
as amostras de S. aureus avaliadas foram sensíveis a vancomicina e apenas 27%, a oxacilina.
A vancomicina representa um dos últimos recursos para tratar infecções hospitalares causadas
por S. aureus multirresistentes e a resistência a oxacilina é um marcador de multirresistência.
A taxa de letalidade média encontrada de 15,07% está em consonância com a literatura e seu
perfil anual foi semelhante àquele observado para as taxas de incidências médias anuais de
infecção hospitalar. As taxas de incidência de infecções hospitalares em diferentes instituições
podem variar significativamente, pois elas estão diretamente relacionadas ao grau de
atendimento e complexidade de cada instituição.
Palavras-chaves: Infecções nosocomiais; Incidência; Sítios de infecção; Multirresistência.
18
Characterization of nosocomial infections in a School Hospital in the northern region of
Paraná, Brazil.
ABSTRACT
Hospital infections, especially those caused by multi resistant microorganisms, have been a
problem not only in Brazil but in many other countries, and the knowledge of their
epidemiology is an important tool for proposing prevention e and control measures. This
descriptive and retrospective study aims at characterizing hospital infections that occurred
between 2000 and 2005 in a Public School Hospital in the northern region of Paraná, Brazil.
The 290-bed tertiary health institution is a reference center of the National Health Service and
receives patients from various regions of Paraná State as well as from other States. Data were
obtained from the databank of the Hospital Infection Control Commission, which uses a
software called Automated Hospital Infection Control System for information storage, and
from the databank of the clinical laboraory, which stores information on hospital infections on
Microscan® Automated System. For the epidemiological surveillance of hospital infections
the methodology of The National Nosocomial Infection Surveillance System is observed. The
average 6.06% incidence rate of hospital infection over the period is lower than the range of 9
to 20% accepted by the World Health Organization. It is also lower than those found in
studies accomplished in Brazil and abroad. Staphylococcus aureus, with a 6.79% incidence
rate, was the most prevalent pathogen of hospital infections, reinforcing other studies that
have highlighted the importance of this species in nosocomial infections’ etiology.
Pseudomonas aeruginosa, with a 6.2% incidence rate, and Staphylococcus epidermidis with
6.15% were bacterial species that received a prominent place in hospital infections’ etiology.
Candida sp., with 5.14%, gradually increases its involvement as several studies have shown.
Respiratory infections reached the highest incidence rate, followed by the urinary tract,
surgical site, skin and soft tissues. Among the respiratory infections, pneumonia represented
almost all of the cases. This finding is important as pneumonia is the main cause of death
among hospital infections. S.epidermidis reached the highest incident rate for respiratory
infections; for urinary tract infections, Candida sp. was most prevalent, while S.areus was
most prevalent for surgical sites. The antimicrobial susceptibility test showed that most of the
bacterial species involved in the hospital infections’ etiology were multi resistant to the drugs
tested, highlighting the necessity of implementing prevention and control measures. All the
evaluated S. aureus samples were sensitive to vancomycin and only 27% to oxacillin.
Vancomycin represents one of the last recourses for treating hospital infections caused by
multi resistant S. aureus and the resistance to oxacillin is a marker of multi resistance. The
average 15.07% lethality rate is in accordance with literature and its annual profile is similar
to the one observed for the average annual incidence rates of hospital infections. The
incidence rates of hospital infection in different institutions may vary significantly for they
are directly related to the degree of care and complexity of each.
Keywords: Nosocomial infections; Incidence; Infection sites; Multiresistance.
19
Caracterización de las infecciones hospitalarias ocurridas en un Hospital de Enseñanza
la región norte del Paraná, Brasil.
RESUMEN
Las infecciones hospitalarias, particularmente aquellas causadas por microorganismos
multiresistentes a los antimicrobianos, han sido un problema en Brasil y en muchos países y el
conocimiento de su epidemiología constituye una herramienta importante para la propuesta de
medidas de prevención y control. Este estudio, descriptivo y retrospectivo, tuvo como
objetivo caracterizar a las infecciones hospitalarias ocurridas en el período de 2000 a 2005 en
un hospital público de enseñanza de la región norte del Paraná,Brasil. Se trata de una
institución de nivel terciario de 290 camas, referencia para atención del Sistema Único de
Salud, que atiende clientes de diferentes regiones del Estado del Paraná y de otros estados.
Los datos fueron obtenidos en los archivos de la Comisión de Control de Infecciones
Hospitalarias, que utiliza el software(SACIH) y enl banco datos del laboratorio clínico que
almacena informaciones sobre infección hospitalaria em lo Sistema Automatizado
(Microscan®).La metodología del National Nosocomial Infection Surveillance System
(NNISS) es adoptada para la vigilancia epidemiológica de las infecciones hospitalarias. La
incidencia promedio de infecciones hospitalarias observada en el período, de 6,06%, es menor
que aquella preconizada por la Organización Mundial de Salud, que varia entre 9 y 20%;
también fue menor que aquella observada en estudios realizados en Brasil y en el exterior. S.
aureus, con una incidencia de 6,79%, fue el patógeno más prevaleciente en la etiología de las
infecciones hospitalarias, corroborando otros estudios que han destacado la importancia de
esa especie en la etiología de las infecciones nosocomiales. P. aeruginosa, con una incidencia
de 6,20%, y S. epidermidis, con 6,15%, fueron especies bacterianas que ocuparon lugar de
destaque en la etiología de las infecciones nosocomiales. La participación de la Candida sp.
con 5,14%, viene creciendo de la misma forma que ha sido demostrada en diversos estudios.
20
Las infecciones respiratorias fueron las de mayor incidencia, siguiendo a las del trato urinario,
de lugar quirúrgico y de piel y partes blandas. Dentro de las infecciones respiratorias, la
neumonía representó casi a la totalidad de los casos. Este dato es importante, pues la
neumonía es la principal causa de muerte entre las infecciones hospitalarias. El S. epidermidis
fue el más incidente en las infecciones respiratorias; en las infecciones del trato urinario
prevaleció Candida sp. y en lugar quirúrgico fue el S. aureus. El teste de susceptibilidad
antimicrobiana mostró que la mayoría de las especies bacterianas envueltas en la etiología de
las infecciones hospitalarias presentó un perfil de multiresistencia a las drogas ensayadas,
habiendo la necesidad de implementar medidas de prevención y control. Todas las muestras
de S. aureus evaluadas fueron sensibles a la vancomicina y apenas 27% a la oxacilina. La
vancomicina representa uno de los últimos recursos para tratar infecciones hospitalarias
causadas por S. aureus multiresistentes y a la resistencia a la oxacilina es un marcador de
multiresistencia. La tasa de letalidad promedio encontrada de 15,07% está en consonancia con
la literatura y su perfil anual fue semejante a aquel observado para las tasas de incidencias
promedio anuales de infección hospitalaria. Las tasas de incidencia de infecciones
hospitalarias en diferentes instituciones pueden variar significativamente, pues ellas están
directamente relacionadas al grado de atención y complejidad de cada institución.
Palabras-claves: Infecciones nosocomiales; Incidencia; Sitios de infección; Multiresistencia.
21
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Incidência média anual de infecção hospitalar ocorrida em um
hospital de ensino do norte do Paraná, Brasil no período
de 2000 a 2005....................................................................................................25
Figura 2 - Incidência média anual das infecções hospitalares, por topografia
em um hospital de ensino do norte do Paraná, Brasil no período
de 2000 a 2005...................................................................................................29
Figura 3 - Incidência média anual de infecção hospitalar e taxa média anual de
letalidade causada por infecção hospitalar em um hospital de ensino
do norte do Paraná, Brasil no período de 2000 a 2005...................................... 30
22
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Incidência média anual dos microrganismos isolados de casos
clínicos de infecção hospitalar em um hospital de ensino do norte
do Paraná, Brasil, no período de 2000 a 2005........................................................26
Tabela 2 - Sensibilidade de bactérias gram-positivas isoladas de casos clínicos de
infecção hospitalar de um hospital de ensino do norte do Paraná, Brasil,
no período de 2000 a 2005. ....................................................................................27
Tabela 3 - Sensibilidade de bactérias gram-negativas isoladas de casos clínicos de
infecção hospitalar de um hospital de ensino do norte do Paraná, Brasil,
no período de 2000 a 2005. ......................................................................................28
23
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APECIH Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção
CDC Centers for Disease Control
HURN Hospital Universitário do Rio Grande do Norte
HURNPR Hospital Universitário, Regional do Norte do Paraná
ISC Infecção Sítio Cirúrgico
ITU Infecção do Trato Urinário
MRSA Staphylococcus aureus Meticilino-Resistentes
MS Ministério da Saúde
NNISS National Nosocomial Infection Surveillance System
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
ORSA Staphylococcus aureus oxacilina resistente
SACIH Sistema Automatizado de Controle de Infecção Hospitalar
VRE Enterococo Resistente a Vancomicina
UTI Unidades de Terapia Intensiva
24
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................12
2 OBJETIVOS.....................................................................................................................17
2.1 Objetivo Geral ...............................................................................................................17
2.2 Objetivos Específicos ....................................................................................................17
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.........................................................................................18
4 MATERIAL E MÉTODOS..............................................................................................22
4.1 Caracterização da Instituição em Estudo.......................................................................22
4.2 Fontes e Coletas de Dados............................................................................................23
4.3 Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa..............................................................24
5 RESULTADOS ................................................................................................................25
6 DISCUSSÃO....................................................................................................................31
7 CONCLUSÕES ...............................................................................................................37
REFERÊNCIAS .................................................................................................................38
25
1 INTRODUÇÃO
Infecções hospitalares segundo o Ministério da Saúde, são aquelas
adquiridas após a admissão de um paciente em um hospital, quer se manifestem durante a
internação ou alta, quando puderem ser relacionadas com o período de hospitalização ou
procedimento médico (BRASIL, 1998).
Os fatores de risco associados à aquisição de infecções hospitalares estão
relacionados ao próprio paciente, aos procedimentos invasivos e ao ambiente hospitalar
(ARANTES et al., 2003). O paciente pode adquirir infecção hospitalar, entre outros, devido a
uma deficiência nutricional, a extremos da idade ou doenças de base, como as
cardiovasculares, pulmonares, diabetes, cirrose, alcoolismo e, mais recentemente, a síndrome
da imunodeficiência adquirida - Aids (MOURA; SILVA, 2001).
Algumas bactérias fazem parte da microbiota humana desde o nascimento e
o desequilíbrio ecológico entre as comunidades microbianas que habitam os tecidos e os
mecanismos de defesa do hospedeiro pode desencadear a infecção de origem endógena
(SOUZA; SCARCELLI, 2000).
No ambiente hospitalar, a infecção por microrganismos de origem exógena
ocorre em função dos procedimentos de diagnósticos e terapêuticos cada vez mais invasivos e
agressivos. O uso incorreto de antimicrobianos, procedimentos invasivos, gravidade das
patologias de base, supressão dos mecanismos de defesa, uso incorreto de técnicas assépticas
e cirúrgicas, além de outras alterações intrínsecas do paciente são elementos que favorecem a
instalação da infecção hospitalar (BRASIL, 2004; FERNANDES et al., 2000).
Na era pré-antibiótica predominavam o Streptococcus pyogenes e o
Staphylococcus aureus como causadores de infecção hospitalar; contudo, com a introdução da
penicilina e a pressão seletiva exercida pelos antimicrobianos favoráveis aos germes
produtores de beta-lactamases, S. aureus passou a ser o principal microrganismo associado a
epidemias (FERNANDES et al., 2000).
A importância dos microrganismos varia de acordo com a topografia ou
sítio de infecção e com o tempo. Os principais microrganismos são S. aureus, Escherichia
coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter,
26
Candida sp. e Staphylococcus epidermidis (FERNANDES; RIBEIRO FILHO; BARROSO,
2000; SNYDMA, 2002).
Entre os microrganismos ocorre alternância, como no período 1986 a 1992
nos Estados Unidos, quando a Escherichia coli ocupava o primeiro lugar na infecção
hospitalar; atualmente o Staphylococcus aureus vem assumindo a liderança, sendo isolado em
infecções do sítio cirúrgico em pacientes com pneumonia, acesso intravenoso e cateter
urinário (FERNANDES; RIBEIRO FILHO; BARROSO, 2000; SNYDMA, 2002).
Estudos multicêntricos, como o National Nosocomial Infection Surveillance
System (NNISS), conduzido pelo Centers for Disease Control (CDC), mostram o
Staphylococcus aureus como o primeiro patógeno em freqüência nas infecções de sítio
cirúrgico e o segundo em infecções da corrente sanguínea e respiratória. Dados semelhantes
são encontrados em outros estudos, tanto no exterior e como no Brasil (RICARDO, 2004). No
Brasil, Staphylococcus aureus oxacilina resistente (ORSA) ocupa o segundo lugar na
etiologia das infecções hospitalares, principalmente em pacientes de Unidades de Terapia
Intensiva (CTI) e em pacientes imunologicamente comprometidos (PEREIRA, 2002;
RICARDO, 2004).
Nos últimos anos observou-se um aumento de infecções envolvendo
espécies de bacilos Gram-negativos não entéricos, multirresistentes, anteriormente
considerados saprófítas, comprometendo principalmente indivíduos hospitalizados
(SCHRECKENBERGER et al., 2003). Entre essas bactérias, o gênero Acinetobacter tem se
destacado como um dos patógenos mais importantes, freqüentemente envolvido em graves
surtos de infecção hospitalar (BARBOLLA et al., 2003; DALLA-COSTA et al., 2003;
MANIKAL et al., 2000).
O uso do antibiótico revolucionou o tratamento médico, ocasionando a
redução drástica da mortalidade causada por doenças microbianas. Por outro lado, a
disseminação do uso de antibióticos proporcionou às bactérias o desenvolvimento de defesas
relativas aos agentes antibacterianos, com o conseqüente aparecimento de resistência
bacteriana (SILVEIRA et al., 2006).
A resistência microbiana é um problema global. Segundo dados da
Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas, as doenças infecciosas matam de 17 a 20
milhões de pessoas por ano no mundo; cerca de 10 milhões de pessoas adquirem infecções
hospitalares. Desse total, quase 300 mil morrem. Nos Estados Unidos, aproximadamente 14
27
mil pessoas são infectadas e morrem a cada ano em conseqüência dos microrganismos
multirresistentes adquiridos nos hospitais (FREITAS, 2006; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL
DA SAÚDE, 2000). A América do Sul tem um dos índices mais altos de resistência
bacteriana em infecções hospitalares (SADER, 2003).
O problema é o uso do antimicrobiano de forma indiscriminada. A
Organização Mundial da Saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2000) aponta
para o uso inadequado de antibióticos em diferentes países. Nos Estados Unidos e Canadá, a
prescrição inadequada ocorreu em 50% dos casos. Em 1997, no Vietnã, 70% das prescrições
de antibióticos em infecções graves comprovadas eram inadequadas e em 25% o uso era
desnecessário. Na China o erro na escolha do antibiótico para infecções comprovadas chega a
63%.
O uso inapropriado favorece a resistência bacteriana (WENZEL;
EDMOND, 2000). O uso inadequado de antibióticos engloba indicação incorreta, dose
subterapêutica, tempo insuficiente de tratamento, além dos casos de automedicação. Envolve
prescrição médica e aderência ao tratamento pelo paciente (LIPSITCH; SAMORE, 2002). O
aumento de bactérias resistêntes a vários agentes antimicrobianos acarreta dificuldades no
controle das infecções e contribui para o aumento dos custos do sistema de saúde e dos
próprios hospitais (CASTRO, 2003).
A resistência das diversas espécies bacterianas aos antimicrobianos é
extremamente variável entre os países e regiões. Algumas espécies apresentam resistência
amplamente difundida em todo o mundo, como S.aureus, enquanto outros mantêm uma
sensibilidade notável em todos os países, como o Streptococcus pyogenes (TAVARES, 2001).
No Brasil, atualmente, os estafilococos, tanto o S. aureus como o S.
epidermidis e outros estafilococos coagulase-negativos, mostram-se resistentes a penicilina
G., ampicilina e amoxicilina em mais de 70% das cepas isoladas (TAVARES, 2001). Além
desse microrganismo resistente, outros surgem, como o enterococo resistente a vancomicina
(VRE), que é um dos principais patógenos causadores de infecções hospitalares; atualmente
sua presença é notável em infecções urinárias, infecções de sítio cirúrgico e bacteremias
(GOLD, 2001). Outro patógeno oportunista que causa infecção nos tratos urinário e
respiratório e em ferimentos, além de septicemia, é o Acinetobacter baumannii. O tratamento
deste agente é problemático, uma vez que ele apresenta um perfil de resistência
antimicrobiana elevada (MURRAY et al., 2004).
28
No Brasil, entre aproximadamente 5 e 15% dos pacientes hospitalizados e
25 a 35% dos pacientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva adquirem infecção
hospitalar, sendo ela a quarta causa de mortalidade (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE
ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR, 2005; BRASIL, 2004; CORTÉS
et al., 2000; EGGIMANN; PITTET, 2001; SANTOS, 2000). Procedimentos invasivos, tais
como entubação traqueal ou gástrica, cateterismo vesical, cateterização vascular central
(CVC), procedimentos cirúrgicos complexos e punções venosas, quando realizados em
pacientes graves, entre outros, prejudicam as barreiras naturais de defesa do organismo e
permitem a invasão de microrganismos (CRNICH; MAKI, 2002; MOURA; SILVA, 2001;
SAFDAR; KLUGER; MAKI, 2002; SÃO PAULO, 2006).
As topografias mais freqüentes de infecção hospitalar são infecção do trato
urinário, pneumonia, infecção do sítio cirúrgico e sépsis, com distribuição percentual
variando, respectivamente, de 40,8 a 42%, 11 a 32,9%, 8 a 24% e 5 a 9,2% (MARTONE et
al., 1998; ZAMIR, 2003).
A pneumonia é a principal causa de morte entre as infecções hospitalares,
sendo que sua taxa, em UTIs, varia entre 10% e 65% e a letalidade está entre 13% e 55%
(ANDREW; KOLLEF, 2005; CHASTRE; FAGON, 2002). Segundo o II Consenso Brasileiro
de Ventilação Mecânica (FARIAS et al., 2000), a maior incidência desta infecção ocorre nos
serviços clínicos e cirúrgicos, sendo os principais alvos os pacientes imunossuprimidos
submetidos a procedimentos cirúrgicos de tórax e aqueles submetidos à assistência
ventilatória invasiva (TARANTINO, 2002). O indivíduo idoso está mais suscetível a adquirir
pneumonia hospitalar, devido às alterações fisiológicas do envelhecimento, declínio da
resposta imunológica e realização de procedimentos invasivos (WERNER; KUNTSCHE,
2000).
No Brasil, 80% das consultas clínicas devem-se à infecção do trato urinário
(ITU) (MOREIRA; COSTA; NOGUEIRA, 2003). Os microrganismos podem chegar ao trato
urinário por três vias: ascendente, hematogênica e linfática (ORTIZ; MAIA, 1999). As ITU
são as infecções nosocomiais mais comuns em diferentes setores e, nas unidades de terapia
intensiva ( UTIs), geralmente associadas ao uso de sonda vesical e a procedimentos de
instrumentalização urológica (FOXMAN, 2002; NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS
SURVEILLANCE, 2003; ROCHA JÚNIOR et al., 2006; WARREN et al., 1997). Outros
fatores que favorecem a infecção do trato urinário, na mulher, são episódios prévios de cistite,
números de gestações, diabetes, condições higiênicas e obesidade (WEND et al., 2003). As
29
cistites representam um problema de saúde na mulher, afetando entre 10 e 20% delas durante
suas vidas, sendo que 80% apresentam infecções recorrentes (PALMA; DAMBROS, 2002 ).
No que diz respeito ao tratamento cirúrgico, as complicações pós-
operatórias são definidas como uma segunda doença, inesperada, que ocorre até trinta dias
após o procedimento, ou a exacerbação de uma mesma doença preexistente em decorrência da
cirurgia (BARRETO NETO, 2000). A cirurgia constitui um procedimento de risco por si só,
devido ao rompimento da barreira epitelial, desencadeando uma série de reações sistêmicas no
organismo e facilitando a ocorrência do processo infeccioso (RABHAE; RIBEIRO FILHO;
FERNANDES, 2000). A infecção hospitalar em sitio cirúrgico é um dos grandes problemas
enfrentados pelos profissionais de saúde e pacientes. No Brasil estima-se que a infecção do
sítio cirúrgico (ISC) ocorra após 11% das operações (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE
ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR, 2001). O Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) dos EUA recomenda a substituição do termo infecção da
ferida operatória de sítio cirúrgico, dado que nem toda infecção relacionada ao procedimento
cirúrgico ocorre na ferida propriamente dita, podendo também atingir órgãos e espaços
manipulados durante o procedimento (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E
CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR, 2001). Apesar dos grandes avanços em todas
as áreas da cirurgia, o controle da infecção continua sendo um grande desafio (MEDEIROS et
al., 2003).
Tendo em vista o exposto e considerando que o conhecimento da
epidemiologia das infecções hospitalares é uma ferramenta importante para a proposição de
medidas de prevenção e controle, propusemos o presente estudo.
30
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Caracterizar as infecções hospitalares ocorridas em um Hospital de Ensino
da região norte do Paraná, Brasil, durante os anos de 2000 a 2005.
2.2 Objetivos Específicos
• Determinar a incidência das infecções hospitalares em um hospital de ensino.
• Identificar os principais agentes etiológicos envolvidos nos casos clínicos de infecção
hospitalar.
• Verificar o perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos usualmente empregados na
prática clínica.
• Determinar a incidência de infecção hospitalar por agente etiológico e por topografia.
• Determinar a taxa de letalidade relacionada ou causada por infecção hospitalar.
31
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Apesar de toda a evolução científica e tecnológica, as complicações
relacionadas às doenças e aos seus respectivos tratamentos ainda se fazem presentes e
proporcionam grandes preocupações (JÓIA NETO; THOMSON; CARDOSO, 2005). Os
avanços tecnológicos relacionados aos procedimentos invasivos para diagnóstico e tratamento
e o aparecimento de microrganismos multirresistentes aos antimicrobianos tornaram as
infecções hospitalares um problema de saúde pública (TURRINI; SANTOS, 2002).
As infecções hospitalares são importantes porque produzem danos à saúde e
aumentam o tempo de internação e a morbidade e letalidade. Dessa forma, recursos de
diagnóstico e tratamento representam uma ameaça constante de disseminação de bactérias
multirresistentes (AVILA-FIGUEROA et al., 1999; RICHTMANN, 2002).
O problema da infecção atinge entre 5 e 15% dos pacientes hospitalizados e
de 25 a 35% dos pacientes admitidos em UTI (EGGIMANN; PITTET, 2001). No Brasil, as
infecções hospitalares são a quarta causa de mortalidade, estão entre os principais problemas
encontrados no âmbito hospitalar e provocam graves repercussões econômicas e sociais
(CORTÉS et al., 2000; SANTOS, 2000).
A OMS considera aceitável um índice de infecção hospitalar médio entre 9
e 20% (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR, 2005; INFECÇÃO..., 2001). Nos EUA e na Europa, a taxa média de infecção
hospitalar é de 10% e no Brasil, de cerca de 15%. Salienta-se, entretanto, que esse índice varia
significativamente, já que está diretamente relacionado com o grau de atendimento e
complexidade de cada hospital (BRASIL, 2004; FERNANDES, 2000). Estudo realizado pela
OMS em quatorze paises para quantificar a incidência da infecção hospitalar nos anos 1983 a
1985 concluiu que a infecção hospitalar varia de hospital para hospital e de região para região;
sendo assim, não existe um índice aceitável de infecção hospitalar (ORGANIZAÇÃO PAN-
AMERICANA DA SAÚDE, 2006).
As (UTIs) são consideradas o epicentro das infecções. Dessas unidades, os
microrganismos podem ser transmitidos para todo o hospital. Essa disseminação, porém, não
fica restrita ao ambiente hospitalar, podendo chegar aos domicílios e outras instituições de
apóio para onde os pacientes são transferidos. Tal disseminação dos microrganismos é
32
influenciada pela pressão seletiva decorrente do uso de antibióticos (FREITAS, 2006;
PORTUGAL, 2002).
Apesar de os antibióticos representarem uma das classes mais prescritas de
drogas entre pacientes hospitalizados, o consumo total é quase dez vezes maior em UTIs.
Aproximadamente a metade dos antibióticos usados em UTIs é usada em infecções
respiratórias comprovadas ou suspeitas (SINGH; YU, 2000). Em hospitais, apenas 30% dos
antibióticos são usados para terapias definitivas, nas quais a suscetibilidade do microrganismo
é conhecida. Para a vancomicina, o uso inadequado é estimado em 30 a 80% dos casos em
que o tratamento é iniciado de forma empírica; em apenas 20 a 25% dos casos, seu uso é para
tratamento definitivo com diagnóstico laboratorial (FRIDKIN et al., 2001).
Atualmente um dos grandes problemas nos hospitais é a emergência de
bactérias multirreresistentes, destacando-se entre eles o S.aureus oxacilina resistente,
Pseudomonas sp; resistente a ceftazidima e imipenem e Enterococcus sp. vancomicina
resistente (MACHADO, 2001). Antes da introdução da terapêutica antibiótica, S. aureus e S.
pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A) eram os agentes infecciosos
predominantes. Com a utilização das sulfas e da penicilina, nas décadas de 1940 e 1950,
houve acentuada redução nas infecções por S. pyogenes (ZANOM, 2003). O S. aureus foi o
primeiro alvo da guerra quimioterápica iniciada pelo homem através da descoberta da
penicilina por Fleming (FERNANDES; RIBEIRO FILHO; BARROSO, 2000). Entretanto, já
nos primeiros anos de uso dessa droga apareceram cepas de S. aureus resistentes. Atualmente
existem evidências de que as infecções por S. epidermidis, S. aureus, particularmente as cepas
meticilino-resistentes (MRSA), enterococcos e fungos estão aumentando (ZANOM, 2003).
Os enterococos são microrganismos comensais que atuam como patógenos oportunistas e que
freqüentemente causam infecções em pacientes hospitalizados por um longo período de
tempo e/ou que receberam múltiplos tipos de terapia antimicrobiana (CENTINKAYA; FALK;
MAYHALL, 2000; DAHLÉN et al., 2000; REIS et al., 2001; TEIXEIRA; FACKLAM,
2003). Entre outros microrganismos importantes na etiologia das infecções nosocomiais
destacam-se ainda o Acinetobacter sp. e a P. aeruginosa, associados a altas taxas de
mortalidade (VAHABOGLU et al., 2001).
A resistência bacteriana é aumentada por negligências com a higiene de
forma geral e principalmente a relacionada com a higiene das mãos, por pressão seletiva com
o uso abusivo de antibióticos e elementos genéticos que codificam os mecanismos de
resistência (WEISTEIN, 2001). “Ao se realizar a terapia medicamentosa com
33
responsabilidade, este fazer necessita ser encarado como um ato de extrema consciência
social e humana,mais que uma atribuição técnico-profissional” (COIMBRA; CASSIANI,
2002, p. 21).
As topografias mais freqüentes de infecção hospitalar são a infecção do trato
urinário, trato respiratório, infecção do sítio cirúrgico, e pele e partes moles (FERNANDES;
RIBEIRO FILHO; BARROSO, 2000; MARTONE et al., 1998; PRADE et al., 1995;
SNYDMAN, 2002; ZAMIR , 2003).
A infecção do trato urinário (ITU) é uma patologia muito freqüente, que
ocorre em todas as idades, mas freqüentemente durante o primeiro ano de vida, devido ao
maior número de malformações congênitas (NICOLLE, 2001). Na vida adulta, a incidência
de ITU se eleva, havendo predomínio no sexo feminino, onde os picos de maior
acometimento se relacionam à atividade sexual, gestação e menopausa. Aproximadamente
48% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de ITU ao longo da vida (NICOLLE,
2001). A maior suscetibilidade à infecção no sexo feminino se deve às condições anatômicas:
uretra mais curta e proximidade do ânus com vagina (HOOTON, 2000; VALIQUETTE,
2001). Outros fatores que aumentam o risco de ITU nas mulheres incluem: episódios prévios
de cistite, o ato sexual, o uso de certas geléias espermicidas, higiene deficiente e obesidade
(FIHN, 2003; HOOTON, 2000; VALIQUETTE, 2001). No sexo masculino, favorece a ITU a
instrumentação das vias urinárias – incluindo-se o cateterismo vesical e a hiperplasia
prostática (PEWITT; SCHAEFFER, 1997; WARREN, 1997). As infecções urinárias
associadas à sondagem vesical são a segunda mais freqüente infecção nosocomial (BERGEN;
TONEY, 1998; EGGIMAN; PITTET, 2001; NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS
SURVEILLANCE, 2003; PONCE DE LEÓN-ROSALES et al., 2000; VINCENT et al.,
1995).
A pneumonia nosocomial é aquela que ocorre em um período de pelo menos
48 horas após a internação, excluindo assim casos em que a infecção já estava presente no
momento da internação (CHASTRE; FAGON, 2002). Segundo o II Consenso Brasileiro de
ventilação mecânica (FARIAS et al., 2000), a maior incidência dessa infecção ocorre nos
serviços clínicos e cirúrgicos, sendo os principais alvos os pacientes imunossuprimidos
submetidos a procedimentos cirúrgicos de tórax e aqueles submetidos à assistência
ventilatória invasiva (TARANTINO, 2002).
34
A pele é uma barreira natural de proteção que evita microrganismos, mas
nas pessoas hospitalizadas essa proteção sofre agressões e interrupções. As infecções mais
comuns da pele são as celulites, abscessos cutâneos e úlceras infectadas. A incidência varia de
acordo com o tipo de instituição e perfil dos doentes internados; a taxa de infecção é mais
elevada em hospitais de longa permanência (HINRICHSEN, 2004).
35
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1Caracterização da Instituição em Estudo
O presente estudo foi desenvolvido em um hospital de ensino público do
estado do Paraná, que tem por objetivo o desenvolvimento de ensino, pesquisa e extensão de
serviços à comunidade. Atualmente a comunidade interna é composta por aproximadamente
3.700 pessoas, divididas em 310 docentes, 1.718 servidores do quadro técnico-administrativo
e 1.705 alunos de graduação e pós-graduação stricto e lato sensu (HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO REGIONAL DO NORTE DO PARANÁ, 2005). A instituição, centro de
referência para o Sistema Único de Saúde, possui representação no Conselho Estadual de
Saúde e Conselho Municipal de Saúde, atende pacientes de cerca de 250 municípios do
Paraná e de outros estados e regiões do país e conta com 290 leitos distribuídos em 34
especialidades.
Durante os anos de 2000 a 2005, apresentou uma média de internação
mensal de 983 e anual de 11.799; atendimentos ambulatoriais mensais foram da ordem de
10.017 e anual, de 120.220; a média mensal de cirurgia é de 551 e anual, de 6.622. O
laboratório de análises clínicas realizou uma média mensal de 59.282 exames e anual, de
711.395. No pronto socorro ocorrem aproximadamente 4.769 atendimentos/mês, e 57.238
atendimentos/ano em 5 especialidades.
A instituição conta ainda com atendimento em UTI para neonatologia,
pediatria, e adultos. Atende em hemodiálise, oncologia, hemodinâmica, unidade de doenças
transmissíveis e maternidade para pacientes de gravidez de alto risco. A instituição conta com
uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) oficialmente constituída, desde
1972. Com uma equipe de docentes e técnicos experientes, é fonte potencial de informações,
estudos e medidas de prevenção de infecções hospitalares. Conta com o apoio de um
Laboratório de Microbiologia específico para as atividades de prevenção e controle de
infecção hospitalar, o qual mantém e desenvolve um banco de dados sobre as infecções
hospitalares e um banco de microrganismos isolados de casos clínicos.
As ações de vigilância epidemiológica das infecções hospitalares abrangem
todo o hospital, incluindo pacientes internados no Pronto Socorro, nas enfermarias e UTI. A
metodologia empregada para o desenvolvimento da vigilância epidemiológica das infecções
hospitalares é aquela recomendada pelo
NNISS. Associada a esta metodologia, está o
36
software denominado Sistema Automatizado de Controle de Infecção Hospitalar (SACIH),
que agrega todo o banco de dados sobre estas infecções e proporciona condições de análise de
cada um dos componentes da metodologia NNISS: global, cirúrgico, UTI, berçário de alto
risco.
4.2 Fontes e Coleta de Dados
Utilizaram-se neste estudo as informações referentes às infecções
hospitalares ocorridas no período de 2000 a 2005, armazenadas nos bancos de dados SACIH
e o banco de dados dos resultados de exames do sistema automatizado (Microscan®) do
Laboratório de Análises Clínicas.
A coleta envolveu dados referentes à taxa de infecção hospitalar do período,
à topografia das infecções, aos principais agentes etiológicos envolvidos, ao perfil de
sensibilidade aos antimicrobianos e dos agentes etiológicos e à taxa de letalidade por
infecção.
Os dados foram cadastrados em planilha do programa Excel e programa
Statística 6.0, tabulados e analisados quanto à determinação da incidência de infecções
hospitalares, incidência de infecções hospitalares por topografia, perfil de sensibilidade
microbiana, principais microrganismos envolvidos e taxa de letalidade.
A incidência de infecção hospitalar foi calculada tomando se como base o
número de infecções hospitalares multiplicado por 100, dividido pelo numero de saídas.
A incidência média anual de cada um dos agentes etiológicos isolados de
casos clínicos de infecção hospitalar foi calculada tendo se por base o número de
microrganismos isolados, multiplicado por 100, dividido pelo número de infecções.
A incidência média anual das infecções por topografia foi calculada
considerando-se o número de infecções hospitalares diagnosticas por topografia, multiplicado
por 100, dividido pelo número de saídas.
A taxa de incidência média anual de letalidade foi obtida tomando se o
número de óbitos causados por infecção hospitalar, multiplicado por 100, dividido pelo
número total de paciente com infecção hospitalar
37
4.3 Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa
O presente estudo foi analisado e aprovado pelos Comitês de Ética em
Pesquisa do HURNPR, parecer CEP 089/06, por estar em conformidade com a Resolução
196/96, do Conselho Nacional de Saúde (CNS) (BRASIL,1996).
38
5 RESULTADOS
No período de 2000 a 2005 ocorreram 75.368 saídas de pacientes e, desse
total, 4.569 pacientes apresentaram infecção hospitalar. A incidência média de infecção
hospitalar no período foi de 6,06%. A figura 1 mostra a incidência média anual de infecção
hospitalar ocorrida em um hospital de ensino no Sul do Brasil no período de 2000 a 2005.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Incidência
2000 2001 2002 2003 2004 2005
4,53%
8,27%
7,13%
6,62%
5,24%
4,42%
Figura 1 - Incidência média anual de infecção hospitalar ocorrida em um
hospital de ensino do norte do Paraná, Brasil no período de
2000 a 2005.
Staphylococcus aureus foi o microrganismo mais isolado no período, com
uma incidência média de 6,79% (309 ocorrências ), seguido de Pseudomonas aeruginosa,
com 6,20% (282 ocorrências), Staphylococcus epidermidis, com 6,11% (278 ocorrências), e
Candida sp, com 5,14% (234 ocorrências). A tabela 1 mostra a incidência média anual geral
para cada um dos microrganismos envolvidos na etiologia das infecções nosocomiais durante
o período do estudo.
39
Tabela 1 - Incidência média anual dos microrganismos isolados de casos clínicos de infecção
hospitalar em um hospital de ensino do norte do Paraná, Brasil, no período de
2000 a 2005.
Microrganismos
2000 2001 2002 2003 2004 2005 Média
Staphylococcus aureus* 6,30% 8,89% 8,56% 8,90% 6,36% 2,98%
6,79%
Pseudomonas aeruginosa ** 5,38% 7,41% 7,64% 7,39% 5,16% 4,80%
6,20%
Staphylococcus epidermidis*
5,38% 5,43% 8,71% 5,43% 5,52% 6,40%
6,11%
Candida sp *** 6,15% 7,24% 5,04% 4,50% 3,84% 4,90%
5,14%
Klebsiella pneumoniae** 2,92% 3,78% 4,12 % 6,35% 4,80% 4,48%
4,53%
Acinetobacter baumannii **
3,69% 5,10% 4,12% 4,73% 3,00% 2,88%
3,84%
Escherichia coli ** 3,84% 2,80% 3,36% 4,73% 3,96% 2,13%
3,47%
Enterobacter sp ** 2,76% 4,94% 4,58% 4,27% 2,76% 1,70%
3,38%
Enterococcus sp * 2,30% 0,98% 2,90% 1,61% 1,08% 1,60%
1,71%
Proteus sp ** 1,23% 1,48% 1,98% 1,15% 0,85% 1,28%
1,27%
Serratia marcescens ** 2,00% 2,47% 0,15% 0,57% 0,72% 1,60%
1,20%
Stenotrophomonas
maltophylia **
1,84% 1,48% 1,37% 1,43% 0,48% 0,26%
1,03%
* Gram-positivo ** Gram-negativo *** Fungo
Os resultados dos testes de sensibilidade das bactérias gram-positivas aos
antimicrobianos utilizados na prática clínica de um hospital de ensino do Sul do Brasil no
período de 2000 a 2005 são mostrados na tabela 2. S. aureus e S. epidermidis apresentaram
aproximadamente 2,0% de sensibilidade a penicilina e todas as amostras foram sensíveis a
vancomicina. Cerca de 27% das amostras de S. aureus e 19% das estirpes de S. epidermidis
mostraram sensibilidade a oxacilina. A sensibilidade a gentamicina foi de 36,5% e 42%,
respectivamente, para S. aureus e S.epidermidis. A sensibilidade das amostras de
Enterococcus sp a vancomicina foi de 88%. A oxacilina não foi testada frente às cepas de
Enterococcus sp.
40
Tabela 2 - Sensibilidade de bactérias gram-positivas isoladas de casos clínicos de infecção
hospitalar de um hospital de ensino do norte do Paraná, Brasil, no período de 2000
a 2005.
Microrganismo
Antimicrobiano
Staphylococcus aureus
%
Staphylococcus epidermidis
%
Enterococcus sp
%
Penicilina 2,00 3,00 66,50
Eritromicina 22,30 17,80 19,80
Ciprofloxacin 35,00 38,80 35,00
Clindamicina 26,00 31,50 NT
Cloranfenicol 37, 00 40,50 43,00
Tmp-smx 34,30 36,10 NT
Tetraciclina 41,80 82,50 50,00
Rifampicina 80,80 73,30 53,00
Oxacilina 27,80 19,30 NT
Gentamicina 36,50 42,00 58,10
Vancomicina 100,00 100,00 88,00
Tmp-smx =Trimetoprima/sulfametoxazol NT=Não testado
41
Tabela 3 -Sensibilidade de bactérias gram-negativas isoladas de casos clínicos de infecção
hospitalar de um hospital de ensino do norte do Paraná, Brasil, no período de 2000
a 2005.
Microrganismo
Antimicrobiano
Acinetobacter sp
%
P.aeruginosa
%
Enterobacter sp
%
Klebsiella sp
%
Serratia sp
%
Amicacina
14,00 27,80 56,80 62,50 64,00
Ampicilina +
sulbactam
70,00 12,00 37,10 27,50 18,20
Aztreonam-Azactam
7,80 50,00 38,80 55,50 20,00
Cefepime
15,30 36,10 54,30 50,00 62,00
Cefotaxima
11,10 10,30 40,10 57,10 46,70
Ceftazidime
17,80 34,00 46,80 62,30 38,00
Ciprofloxacina
15,10 28,00 50,00 46,00 26,00
Cloranfenicol
7,00 2,50 45,60 13,10 20,80
Gentamicina
16,10 24,10 46,00 31,80 20,00
Imipenem tienam
80,00 45,00 100,00 100,00 100,00
Piperacilina-tazoba 24,57 61,25 54,50 38,00 76,66
Trimet/sulfametox.
23,80 4,80 52,10 42,60 31,80
Os resultados dos testes de sensibilidade das bactérias gram-negativas aos
antimicrobianos utilizados na prática clínica de um hospital de ensino do Sul do Brasil no
período de 2000 a 2005 são mostrados na tabela 3. Para P. aeruginosa nenhum
antimicrobiano, com exceção da piperacilina-tazobactam, foi efetivo contra mais de 61,25%
das amostras testadas. As enterobactérias apresentaram alta resistência às cefalosporinas de
terceira (53,2 % ) e até de quarta geração (45,7% ) sendo os carabapenens os únicos agentes
antimicrobianos efetivos contra estas espécies bacterianas. A resistência às quinolonas e aos
aminoglicosídeos também foi muito elevada, tanto para as enterobactérias como os bacilos
gram-negativos não fermentadores, com a sensibilidade variando de 64%, para Serratia spp.
14%, para Acinetobacter sp. Acinetobacter sp mostrou sensibilidade elevada somente para o
imipenem (80%) e para ampicilina sulbactam (70%).
Em relação à topografia das infecções hospitalares, as do trato respiratório
destacaram-se com uma incidência média de 2,93%, seguidas das infecções do trato urinário
e sítio cirúrgico, respectivamente com 1,16% e 0,88%. Durante o período avaliado observou
42
se, anualmente, um crescente aumento das taxas de incidência média de infecção respiratória
e de infecções do trato urinário, enquanto para os demais sítios o índice se manteve instável
no período. A figura 2 apresenta os resultados da taxa de incidência média anual das infecções
hospitalares, por topografia, em um hospital de ensino do Sul do Brasil no período de 2000 a
2005.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
P e r c e n t u a l
2000 2001 2002 2003 2004 2005
INFEC,RESPIRATORIA TRATO URINARIO
SITIO CIRURGICO PELE TECIDOS MOLES
GASTRO INTESTINAL SISTEMA CARDIVASCULAR
OLHOS, OUVIDOS, NARIZ GARGANTA, BOCA SISTEMA NERVOSO CENTRAL
CORRENTE SANGUINEA
Figura 2 - Incidência média anual das infecções hospitalares, por topografia, em um
hospital de ensino do norte do Paraná, Brasil no período de 2000 a 2005.
O microrganismo de maior incidência, por topografia, nas infecções
respiratórias foi S. epidermidis; no trato urinário foi Candida sp. no sitio cirúrgico foi S.
aureus e, na quarta topografia mais freqüente, o microrganismo que se destacou nas infecções
de pele e partes moles foi S. aureus.
As taxas de letalidade média anual causada por infecção hospitalar e as
taxas de incidência média anual de infecção hospitalar são mostradas na figura 3. As taxas
de letalidade média anual causada por infecção hospitalar ou relacionada a ela, observada
durante o período de estudo, se mantiveram em ritmo crescente entre os anos de 2000 e 2003
e mostraram tendência de estabilização após esse período. As taxas de incidência média
anual de infecção hospitalar se mantiveram em ritmo crescente durante o período, com
exceção do ano de 2001.
O número de óbitos no período de 2000 a 2005 foi de 689.
43
As taxas de letalidade média anuais, causadas por infecção hospitalar, e as
taxas de incidência média anuais de infecção hospitalar durante o período de 2000 a 2005 são
mostradas na figura 3. Empregando se o teste de regressão linear simples para letalidade
obteve-se uma taxa de 0,81, com erro padrão de 0,098, enquanto que para infecção hospitalar
esta taxa foi de 0,56, com erro padrão de 0,14. O p=0,22 do teste, que verifica a diferença
entre as taxas de letalidade e infecção hospitalar, mostrou que a diferença não foi
significativa. Para se avaliar as diferenças entre os anos, para cada uma das taxas de
letalidade e infecção hospitalar, adotou-se o método estatístico ANOVA (Análise de
variância). Observou-se diferença significativa entre os anos p= 0,01, isto é, o ano de 2005
(p=0,02) foi o que apresentou maior média de infecção hospitalar e letalidade seguido dos
anos de 2001 (0,06), 2002 (0,12), 2003 (0,77) 2004 (0,74) . O ano de 2000 foi aquele que
apresentou menor média de letalidade e de infecção hospitalar (p=0,02). Quanto à taxa de
letalidade e infecção observou-se uma diferença significativa entre elas ao longo dos anos
(p=0,0001).
16,11
15,48
16,06
14,83
14,66
12,92
8,27
5,24
4,42
4,53
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anos
Taxa (%)
Taxa media letalidade
Taxa media infecção hospitalar
6,62
7,13
Figura 3 - Incidência média anual de infecção hospitalar e taxa média anual de letalidade
causada por infecção hospitalar,em um hospital de ensino no norte do Paraná,
Brasil observada no período de 2000 a 2005.
44
6 DISCUSSÃO
Neste estudo, a incidência média de infecção hospitalar de 6,06% é menor
do que aquela preconizada aceita pela Organização Mundial de Saúde, que varia entre 9 e
20% (FREITAS, 2006; INFECÇÃO..., 2001) e ainda permanece menor que aquela obtida em
estudos isolados realizados no Brasil - onde a incidência obtida foi de cerca de 15,5%, em
Cuba, de 6,5% a 11,8%, no México, de 15%, e nos E.U.A e na Europa, de 10%
(FERNANDES; ZAMORANO; TOREZAN FILHO, 2000). Entretanto, deve ser destacado
que a incidência de infecções hospitalares varia significativamente, pois ela está diretamente
relacionada ao grau de atendimento e complexidade de cada hospital (BRASIL, 2004;
FERNANDES, 2000; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2006). A
incidência de infecção hospitalar depende da técnica de vigilância epidemiológica, dos
critérios de diagnóstico e dos fatores de risco presentes numa determinada instituição em um
dado tempo. A epidemiologia está sempre à procura da definição das causas da variação de
taxas (COUTO; PEDROSA, 2003). A ocorrência de surtos, que determina desvios acima e
abaixo da média de casos considerada como normal em qualquer instituição, deve ser uma
preocupação constante, pois a observação das taxas de incidência de infecção hospitalar de
forma isolada pode não fornecer evidências para se decidir se elas estão ou não dentro dos
valores normais esperados (ARANTES et al., 2003). Os índices de infecções hospitalares e de
letalidade, de maneira geral, estão estreitamente relacionados, entre outros, ao incremento no
uso de procedimentos invasivos de diagnóstico e tratamento, à incorporação de novas
tecnologias de alta complexidade para atendimento da clientela e ao perfil de complexidade
dos pacientes assistidos.
Neste estudo as taxas médias anuais de letalidade e de infecções hospitalares
se mantiveram em ritmo crescente durante o período avaliado, sendo que a diferença entre os
valores anuais foram significativos. Correlacionando-se as taxas médias de letalidade e de
infecção hospitalar observou-se que a diferença não foi significativa ou seja está ocorrendo
aumento da incidência de infecção hospitalar e de letalidade. Estes resultados sugerem que as
medidas adotadas para prevenção e controle das infecções hospitalares e de letalidade não
estão alcançando os seus objetivos.
Taxas de letalidade de 9,2% no Reino Unido e de 13 a 17% nos Estados
Unidos foram encontradas por Lacerda, Jouclas e Egry (1996). No México, estudo realizado
em 1986 pelo Instituto Nacional de Nutrição relata uma letalidade de 5% (FERNANDES,
45
2000). No Brasil, Zanom (1990), em estudo multricêntrico, demonstrou uma taxa de
letalidade de 8,6%, oscilando entre 3,1 e 28,1%. Moreira et al. (1998) realizaram um estudo
sobre o efeito da infecção hospitalar da corrente sanguínea por S. aureus resistente a oxacilina
sobre a letalidade em um hospital de ensino no período de janeiro de 1991 a setembro de 1992
e encontraram uma taxa de letalidade de 11,26%. Gomes (2004) realizou um estudo em um
hospital universitário de Manaus, no período de 1997 a 2002, e obteve índices de letalidade
entre 6,35 e 10,25%. Villas Boas e Ruiz (2004) realizaram um estudo com pacientes idosos
internados em um hospital universitário localizado no Estado de São Paulo no período de
setembro de 1999 a fevereiro de 2000 e encontraram uma taxa de letalidade de 22,9%. Ainda
com relação à letalidade, procedimentos invasivos podem resultar em valores entre 12 e 25%
(COLLIGNOM, 1994; PITTET; WENZEL, 1995). Taxas de letalidade causadas por
infecções hospitalares ou relacionadas a elas podem ser influenciadas por diversos fatores e
devem ser, portanto, cuidadosamente analisadas. Subnotificação e registros incorretos de
atestados de óbitos podem proporcionar dados não confiáveis. Neste estudo, a taxa de
letalidade de 15,07% se encontra dentro dos parâmetros encontrados na literatura; entretanto,
torna-se difícil correlacioná-la com a freqüência de infecção hospitalar pela inconfiabilidade
dos dados.
Entre os principais microrganismos de maior incidência na etiologia das
infecções hospitalares, por ordem de freqüência, encontram-se S.aureus, P.aeruginosa, S.
epidermidis e Candida sp., além de outros que, apesar de importantes, apresentaram
percentuais menores. Esses resultados são semelhantes àqueles obtidos em estudos realizados
no Rio de Janeiro (MORAES et al., 2000), São Paulo (VILLAS BOAS; RUIZ, 2004) e
Manaus (GOMES, 2004). De acordo com Machado (2001), as bactérias constituem os
principais microrganismos responsáveis pela IH, seguidas pelos fungos e vírus.
Candida sp. ocupou o quarto lugar entre os microrganismos mais isolados e
alguns estudos realizados nos últimos anos vêm demonstrando um aumento do número de
infecções invasivas causadas por espécies de Candida não albicans. Em 1963, eram
conhecidas apenas cinco espécies de Candida como causadoras de doenças em humanos, a
saber: C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. stellatoidea (C. albicans var stellatoidea)
e C. guilliermondii. Atualmente, são conhecidas cerca de 17 espécies causadoras de micoses
superficiais ou invasivas em seres humanos (DIGNANI; SOLOMKIN; ANAISSIE, 2003).
No Brasil, resultados de exames laboratoriais realizados em quatro hospitais da cidade de São
Paulo entre 2002 e 2003 mostraram que Candida sp. respondeu por 4,3 % do total das
46
infecções de corrente sanguínea (COLOMBO; GUIMARÃES, 2004). Nos EUA, onde foram
avaliados os casos de candidemia em uma população assistida em 16 hospitais regionais, os
autores identificaram uma incidência anual de 6 casos/100.000 habitantes (DIEKEMA et al.,
2002).
Os resultados dos testes de sensibilidade a antimicrobianos mostraram que,
entre as bactérias mais isoladas, estão S. aureus resistente a oxacilina, a Pseudomonas sp.
resistente a ceftazidima e Enterococcus sp resistente a vancomicina. Enterococcus sp. foi o
único a apresentar resistência a vancomicina, que foi da ordem de 12% . Esse resultado é
compatível com estudos nacionais, que vêm demonstrando um aumento nos índices de
resistência a esta droga entre cepas de Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium
(FURTADO et al., 2005; SILVA; OLIVEIRA, 2006). Ainda com relação à vancomicina,
todas as amostras de S. aureus obtidas no período deste estudo foram sensíveis, entretanto
alguns estudos no Brasil têm referido o isolamento de cepas desse gênero com sensibilidade
diminuída (CEPEDA et al., 2003; HIRAMATSU et al., 1997; OLIVEIRA; LEVY;
MAMIZUKA, 2000; RAGHAVAN; LINDEN, 2004). A resistência a vancomicina e
teicoplamina por cepas de S. aureus tem sido observada em hospitais de diferentes países,
ocasionando um sério problema, pois se trata de uma classe de antimicrobianos indicada para
tratamento de estafilococias causadas por cepas resistentes a oxacilina (FREITAS, 2006;
TAVARES, 2001; WEBER et al., 2000).
As taxas de resistência a oxacilina, de 72,2%, e aminoglicosídeo, de 63,5%,
observadas para S. aureus são compatíveis com trabalhos realizados no Brasil, que têm
mostrado altos índices entre cepas dessa espécie (ALMEIDA, 2005; ALMEIDA et al., 2006;
MATOS FILHO; SOARES; AGUIAR, 2006). A identificação de resistência a oxacilina entre
as espécies do gênero Staphylococcus é uma estratégia importante em estudos
epidemiológicos, pois se trata de um marcador de multirresistência para outros grupos de
antibacterianos (COUTO; PEDROSA, 2003; FERNANDES et al., 2000; PFALLER et al.,
1999; SILVA; RAVANELLO, 2003). A identificação de amostras de S. aureus resistentes aos
aminoglicosídeos é importante, pois ela confirma os resultados de resistência para oxacilina
(CASTRO, 2003; PENTEADO FILHO, 2004; RICARDO, 2004).
A baixa sensibilidade média, de 2,80%, observada para penicilina é
semelhante àquela obtida por Oliveira, Levy e Mamizuka (2000) em pesquisa realizada em 25
hospitais brasileiros. No Brasil, atualmente, acima de 80% dos S. aureus isolados de pacientes
hospitalizados e cerca de 70% dos isolados de pacientes da comunidade apresentam
47
resistência natural às penicilinas e, por extensão, a ampicilina e amoxicilina (DUARTE;
VERAS; MARTINS, 1994; PINTO et al., 1996; RANGEL et al., 1995;). Altas taxas de
resistência a penicilina e oxacilina têm sido também observadas entre amostras de S.
epidermidis (CUNHA; LOPES, 2002).
P. aeruginosa é uma bactéria gram-negativa multirresistente aos
antimicrobianos, envolvida na etiologia de infecções hospitalares (KISKA; GILLIAM, 2003).
Entre as cepas testadas destacou-se a baixa sensibilidade aos carbapenems
(Imipenem), com uma taxa média de 45%, e para o meropenem, com índice médio de 20% de
sensibilidade. Estudos realizados em hospitais brasileiros têm mostrado taxas de sensibilidade
aos carbapenems variando entre 36% e 69% (MENEZES et al., 2004; SADER et al., 2001). O
surgimento de amostras de P. aeruginosa resistentes a carbapenems é decorrente da produção
de carbapenases (GALES et al., 2003; PELLEGRINO, 2004;). O antimicrobiano mais ativo
contra Pseudomonas aeruginosa, neste estudo, foi a associação piperacilina-tazobactam, cujo
resultado mostrou uma taxa de sensibilidade média de 61,25%, que foi compatível com
aquele encontrado por Sader et al. (2001) e Pellegrino (2004). Para o Cefepime, uma
cefalosporina de quarta.
O alto índice de resistência aos antimicrobianos encontrado em cepas de
Klebsiela sp tem se tornado um sério problema mundial e está associado a altas taxas de
morbidade, mortalidade, custo de tratamento e prolongado tempo de hospitalização
(LIVERMORE, 2003). A produção de beta-lactamases é o mecanismo mais comum de
resistência aos antimicrobianos (LIVERMORE, 2003). Klebsiella. pneumoniae apresenta
resistência intrínseca a ampicilina e carbenicilina, devido à produção das ßeta-lactamases
(FARMER, 1999). Grinbaum et al. (2004) demonstraram a primeira ocorrência de um surto
hospitalar em uma UTI causado por um clone de K. pneumoniae resistente a carbapenem
(GRINBAUM et al., 2004). No presente trabalho foi testado apenas o Imipenem e não se
encontrou nenhuma amostra resistente, a exemplo de Rocha Júnior (2006) em estudo
realizado no Rio de Janeiro.
As infecções do trato respiratório destacaram-se com uma incidência média
de 2,93%, seguindo-se as infecções do trato urinário e sítio cirúrgico, respectivamente com
1,16 e 0,88%. Durante o período avaliado observou-se, anualmente, um crescente aumento
das taxas de incidência média de infecção do trato respiratório e das infecções do trato
urinário, enquanto para os demais sítios esses índices se mantiveram baixos e instáveis. A
48
identificação de que a pneumonia representou a quase totalidade das infecções respiratórias é
importante, pois esta patologia é a principal causa de morte entre as infecções hospitalares. A
incidência de pneumonia em UTIs varia entre 10 e 65% e a letalidade está entre 13e 55%
(ANDREW; KOLLEF, 2005). Em média, um terço dos pacientes que desenvolvem
pneumonia nosocomial evoluem para óbito (CHASTRE; FAGON, 2002). A intubação de
pacientes para assistência ventilatória, representa um risco de infecção hospitalar entre 7 e 21
vezes maior do que para aqueles que não sofreram a intervenção. A incidência de infecção
hospitalar, para pacientes em ventilação mecânica, aumenta de 7% para mais de 40%
(BETHLEM, 2002). A instituição onde esta investigação foi realizada é uma unidade terciária
que conta com serviços especializados em UTIs e bloco cirúrgico que alberga grande número
de pacientes sob ventilação mecânica que foram incluídos nas estatísticas desse estudo.
As infecções do trato urinário são responsáveis por cerca de até 45% das
infecções hospitalares e a maioria está associada, entre outros, ao uso de cateter urinário
(MANGINI; MANRIQUE, 2000; RICHARDS et al., 2001), sexo, faixa etária, higiene pessoal
e obesidade (FIHN, 2003; HOOTON, 2000; NICOLLE, 2001; VALIQUETTE, 2001). No
cateterismo vesical com sistema de drenagem fechado, a bacteriúria poderá ocorrer em até
10% dos casos por dia de manutenção do cateter (PEWITT; SCHAEFFER, 1997). No
presente estudo, a incidência média de infecção hospitalar do trato urinário, para o período de
2000 a 2005, de 1,16%, foi a segunda mais importante, ultrapassando aquela de sítio
cirúrgico.
A cirurgia constitui um procedimento de risco por si só para o surgimento
de infecção hospitalar, devido ao rompimento da barreira epitelial, desencadeando uma série
de reações sistêmicas no organismo e facilitando a ocorrência do processo infeccioso
(RABHAE; RIBEIRO FILHO; FERNANDES, 2000). Medeiros et al. (2003), em estudo
realizado com pacientes cirúrgicos em um Hospital Universitário do Rio Grande do Norte
(UFRN) no período de janeiro de 1999 a outubro de 2002, encontraram uma incidência média
de infecção de ferida operatória de 3,7%. Estatísticas norte-americanas mostram que, de
593.344 cirurgias realizadas no período de 1986 a 1996, cerca de 3% foram seguidas de
infecção. Dois terços dessas infecções ocorreram próximas à incisão cirúrgica, enquanto outro
terço envolveu órgãos ou espaços acessados durante as operações. A infecção cirúrgica
hospitalar é considerada o problema mais importante nas salas de cirurgias e sua identificação
precoce é importante, pois estudos têm demonstrado altas taxas de mortalidade (MITKA,
49
2000). Neste estudo, a infecção de sítio cirúrgico foi a terceira mais importante por ordem de
ocorrência, com incidência média de 0,88%.
Os microrganismos de maior incidência na etiologia das infecções
respiratórias, neste estudo, foram por ordem decrescente: S. epidermidis, S.aureus, A.
baumanni e P. aeruginosa. Teixeira e Facklam (2003) encontraram resultados semelhantes
nas infecções respiratórias em estudo realizado em hospitais do Rio Grande do Sul, com a
exceção de que o agente mais envolvido foi S. aureus. Nas infecções do trato urinário
destacaram-se Candida sp., P. aeruginosa, E. coli,e Klebsiella sp. Este resultado é compatível
com estudos de Blatt e Miranda (2005) e Lucchetti et al. (2005), que obtiveram seqüência
semelhante de microrganismos na etiologia das infecções hospitalares em hospitais de Santa
Catarina e São Paulo. Nas infecções de sítio cirúrgico destacaram-se S. aureus, P. aeruginosa,
Enterobacter cloacae. Estudos realizados por Lima et al. (2004) e Poveda (2004) encontraram
resultados semelhantes em pacientes cirúrgicos no estado de São Paulo. Com relação às
infecções hospitalares de sítio cirúrgico, é importante se avaliar-se a topografia da cirurgia,
pois a mesma mantém relação com determinados agentes infecciosos que aparecem com
maior probabilidade de causar esse tipo de infecção.
50
7 CONCLUSÕES
A incidência média de infecção hospitalar no período avaliado de 6,06% foi
menor do que aquela preconizada pela Organização Mundial de Saúde.
O Staphylococcus aureus foi o patógeno mais prevalente na etiologia das
infecções hospitalares, seguido de pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis e
Candida sp.
As infecções respiratórias foram as de maior incidência. A pneumonia
representou a quase totalidade dos casos de infecção do trato respiratório.
O Staphylococcus epidermidis foi o microrganismo mais incidente nas
infecções respiratórias.
A maioria das espécies bacterianas envolvidas na etiologia das infecções
hospitalares apresentou um perfil de multirresistência às drogas ensaiadas.
Todas as amostras de Staphylococcus aureus avaliadas foram sensíveis a
vancomicina.
O aumento das taxas de letalidade médias anuais se manteve em
consonância aquelas obtidas para a incidência média anual de infecção hospitalar.
51
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