Download PDF
ads:
AVALIAÇÃO FUCIOAL DE UMA ÓRTESE PARA MÃO
COM MÚSCULOS ARTIFICIAIS ELETROMECÂICOS EM
PACIETES COM LESÃO DE PLEXO BRAQUIAL
KÁTIA VAESSA PITO DE MEESES
Belo Horizonte, 12 de dezembro de 2008
UIVERSIDADE FEDERAL DE MIAS GERAIS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
EGEHARIA MECÂICA
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
KÁTIA VAESSA PITO DE MEESES
AVALIAÇÃO FUCIOAL DE UMA ÓRTESE PARA MÃO
COM MÚSCULOS ARTIFICIAIS ELETROMECÂICOS EM
PACIETES COM LESÃO DE PLEXO BRAQUIAL
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação
em Engenharia Mecânica da Universidade
Federal de Minas Gerais, como requisito parcial
à obtenção do título de Doutor em Engenharia
Mecânica.
Área de concentração: Calor e Fluidos
Orientador: Prof. Dr. Marcos Pinotti Barbosa
(UFMG)
Belo Horizonte
Escola de Engenharia Mecânica da UFMG
2008
ads:
3
AVALIAÇÃO FUCIOAL DE UMA ÓRTESE PARA MÃO COM
MÚSCULOS ARTIFICIAIS ELETROMECÂICOS EM PACIETES
COM LESÃO DE PLEXO BRAQUIAL
KÁTIA VAESSA PITO DE MEESES
Tese defendida e aprovada no dia 12 de dezembro de 2008, pela Banca Examinadora
designada pelo Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Engenharia Mecânica da
Universidade Federal de Minas Gerais, como parte dos requisitos necessários à obtenção do
título de “Doutor em Engenharia Mecânica”, na área de concentração de “Calor e
Fluidos”.
Prof. Dr. Marcos Pinotti – UFMG – Orientador
Prof. Dr. Antônio Ferreira Ávila – UFMG - Examinador
Prof. Dr. Rudolf Huebner- UFMG – Examinador
Prof. Dr. Vilson João Batista – UFRGS – Examinador
Profª. Drª. Denise Xerez – UFRJ – Examinador
Profª. Drª. Adriana Maria Valadão Novaes
–
UFMG - Examinador
UIVERSIDADE FEDERAL DE MIAS GERAIS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
EGEHARIA MECÂICA
4
Epígrafe
Todos nós enfrentamos, durante nossa vida, situações em que nos sentimos impotentes. Impotentes
diante de situações que, aparentemente, não têm solução. No meu caso em particular, enfrentei várias destas
situações durante minha atuação profissional, onde muitas vezes o tratamento de reabilitação se encontrava
limitado. Nos casos específicos das Lesões do Plexo Braquial, o Terapeuta Ocupacional muito tem a
contribuir: técnicas variadas podem ajudar a manter a integridade articular, prevenir deformidades, reduzir a
dor, retardar a atrofia muscular. Em casos de seqüelas irreversíveis, ajudamos os pacientes a se readaptarem a
sua nova condição. Orientamos para que o paciente use de técnicas alternativas e consiga, de forma
modificada, ser o mais independente possível. Oferecemos o suporte emocional para ajudar o paciente a
superar suas dificuldades diante das limitações que a sua nova condição física lhe impõe. Claro que isto tudo
é importante e necessário, mas mesmo assim, senti que algo a mais poderia ser feito. Talvez fosse possível
desenvolver um equipamento capaz de restaurar o movimento perdido. Sem saber como, mas acreditando que
seria possível, resolvi buscar, na Engenharia Mecânica, ferramentas para este desafio: construir um
equipamento para restaurar os movimentos da mão em pacientes com seqüelas decorrente de lesão do plexo
braquial.
A caminhada foi longa e não foi nada fácil. Percorrer caminhos tão distintos como o da engenharia,
trabalhar com diferentes formas de pensar e de fazer é um grande desafio. Muitos não acreditaram que seria
possível. Outros tinham dúvidas. Mas apesar disto, não desanimamos. Enfrentamos obstáculos, choramos e
sorrimos. Enfim, aprendemos. Aprendemos a valorizar as diferenças, a respeitar a opinião do outro e, tendo
como motivação aqueles que, tinham em nós a única esperança, conseguimos chegar ao final.
Sabemos que ainda não é um produto finalizado. Precisa de modificações importantes para seu
desempenho ótimo. Mas estamos felizes por termos conseguido alcançar nossos objetivos. E sabendo que,
muito trabalho ainda é necessário, gostaria de deixar claro que valeu a pena. E que os outros que, por acaso,
venham a se aventurar por estes caminhos, saibam que é importante persistir sempre e não desanimar nunca.
E eu confesso que, em vários momentos, pensei seriamente em desistir. Mas agora tudo isto já passou. Olho
para trás e me sinto feliz. Olho para o presente e sinto orgulho pelo trabalho feito. Trabalho que foi fruto de
desconfortos diante das limitações que nos são impostas em nosso dia a dia. E que estes desconfortos possam
se transformar em novas possibilidades.
5
AGRADECIMETOS
Agradeço imensamente a Deus por estar concluindo esta etapa e por me iluminar durante
toda esta caminhada.
Ao meu marido José Lucas, pelo amor, carinho e paciência. Pela compreensão nos
momentos mais difíceis e de ausência e pelo apoio a todo o momento, não me deixando
desistir nunca. Te amo demais.
A meus pais, Marísia e Vanderlei, por terem me ensinado a perseverar sempre e nunca
desistir de meus objetivos. Amo vocês.
Ao Sr. José Lucas e Vitória, por todo carinho e apoio. Obrigada por me sentir “em casa” na
casa de vocês.
A meus tios, irmãos, sobrinhos e amigos. Obrigada pelo carinho de vocês.
Ao orientador Marcos Pinotti, que me instrumentalizou para que este sonho se tornasse
realidade.
Aos colegas do LABBIO, pelo aprendizado conjunto. Aprendo com cada um de vocês a
cada dia. Que Deus ilumine o trabalho de vocês.
Aos pacientes, fonte de inspiração e motivação para que este projeto fosse realizado.
Obrigada pela disponibilidade durante os testes e por me fazer acreditar a cada dia que é
possível alcançar nossos sonhos.
A equipe do Centro Geral de Reabilitação, por disponibilizar o espaço e toda estrutura para
a realização dos testes.
A banca avaliadora, pela disponibilidade e contribuição a este trabalho.
Agradeço a todos que, de alguma forma contribuíram para este trabalho.
6
Este trabalho recebeu apoio financeiro de:
FIEP – Financiadora de Estudos e Projetos (Proc.n. 2164-05)
CPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Proc. 300556977)
FAPEMIG – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Bolsa de Doutorado e
Taxa de Bancada)
CAPES – Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (PROF/UFMG).
7
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS.............................................................................................................9
LISTA DE TABELAS..........................................................................................................11
LISTA ABREVIATURAS E SIGLAS.................................................................................12
GLOSSÁRIO........................................................................................................................13
RESUMO..............................................................................................................................15
ABSTRACT..........................................................................................................................16
1- INTRODUÇÃO................................................................................................................17
2- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.........................................................................................20
2.1-Anatomia do Plexo Braquial...........................................................................................21
2.2- Classificação e prognósticos das lesões nervosas..........................................................22
2.3-Tratamento das lesões do plexo braquial........................................................................25
2.4-Processo de reabilitação..................................................................................................27
2.5-Uso de órteses no processo de reabilitação....................................................................28
3-OBJETIVO........................................................................................................................40
3.1- Objetivo Geral...............................................................................................................40
3.2- Objetivos Específicos....................................................................................................40
4- METODOLOGIA.............................................................................................................41
4.1- Delineamento do estudo.................................................................................................41
4.2 – População e amostra do estudo....................................................................................41
4.3 – Descrição da órtese......................................................................................................43
4.4 – Procedimentos..............................................................................................................48
4.5 - Coleta e análise dos dados............................................................................................51
5- RESULTADOS E DISCUSSÃO......................................................................................53
5.1 - Estudo Piloto.................................................................................................................53
5.2 - Estudos de Caso............................................................................................................66
5.2.1. Paciente 1...................................................................................................................66
5.2.2. Paciente 2....................................................................................................................71
5.2.3. Paciente 3....................................................................................................................75
6- CONCLUSÃO..................................................................................................................82
8
7-SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS............................................................ 83
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................................84
9- ANEXOS..........................................................................................................................90
Anexo I- Aprovação COEP- UFMG.....................................................................................91
Anexo II- Aprovação COEP-SMSPBH................................................................................92
Anexo III -Termo de Consentimento Livre e Esclarecido....................................................93
Anexo IV - Teste Para Desempenho Em Atividades Unimanuais........................................95
Anexo V - Teste Para Desempenho Em Atividades Bimanuais...........................................97
Anexo VI - Questionário De Satisfação................................................................................98
9
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Plexo Braquial...................................................................................................17
FIGURA 2: Componentes básicos do neurônio....................................................................20
FIGURA 3: Constituição do plexo braquial..........................................................................21
FIGURA 4: Direção da regeneração nervosa........................................................................23
FIGURA 5: Amputação do membro e adaptação com prótese.............................................26
FIGURA 6: Dois modelos de órteses estáticas. A) órtese para posicionamento das
articulações do punho e dedos; B) órtese para punho...........................................................29
FIGURA 7: Três exemplos de órteses dinâmicas: Órtese para extensão dos dedos (A),
Órtese para prono-supinação de antebraço (B), Órtese para extensão de polegar (C)..........29
FIGURA 8: Três exemplos de órteses funcionais: órtese de polegar (A), Órtese de tenodese
(B) e Abdutor de polegar (C)................................................................................................30
FIGURA 9: Órtese funcional que coloca a articulação do cotovelo em 5 posições.............31
FIGURA 10: RIC orthosis em vista ventral (A) e vista dorsal (B).......................................32
FIGURA 11: Órtese de Stanmore (A). Detalhe do gancho de Preensão (B)........................33
FIGURA 12: Órtese Functional Robotizada de Mão............................................................34
FIGURA 13: SMART Wrist Hand Orthosis.........................................................................34
FIGURA 14: Órtese de punho e mão com controle mioelétrico...........................................35
FIGURA 15: Órtese mioelétrica de mão...............................................................................36
FIGURA 16: Protótipo da Luva Funcional...........................................................................38
FIGURA 17: Modelo da Luva Funcional a ser utilizada nos testes clínicos........................43
FIGURA 18: Tala de material termoplástico........................................................................44
FIGURA 19: Sistema de conexão entre a luva e a parte mecânica da órtese.......................44
FIGURA 20: Sistema extensor dos dedos.............................................................................45
FIGURA 21: Motor com polia de 42 mm de diâmetro em vista ventral (A) e superior (B).46
FIGURA 22: Diagrama de blocos da arquitetura geral da unidade de controle...................47
FIGURA 23: Sistema de controle manual............................................................................54
FIGURA 24: Suporte para posicionamento do membro superior........................................54
FIGURA 25: Posicionamento dos eletrodos na paciente......................................................57
FIGURA 26: Módulo de Treinamento-sistema de biofeedback visual fornecido por luzes.58
10
FIGURA 27: Paciente Piloto usando a Luva Funcional.......................................................59
FIGURA 28: Sistema de acionamento eletromecânico........................................................60
FIGURA 29: Paciente usando a tipóia para posicionamento do membro superior..............60
FIGURA 30: Paciente realizando o Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais........63
FIGURA 31: Posicionamento dos eletrodos no paciente......................................................67
FIGURA 32: Paciente 1 usando a Luva Funcional e a tipóia de posicionamento................68
FIGURA 33: Paciente realizando a tarefa de número 1 do Teste de Desempenho em
Atividades Bimanuais...........................................................................................................73
FIGURA 34: Paciente realizando o Teste de Desempenho em Atividades Unimanuais......76
11
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Estratégia de controle.......................................................................................47
TABELA 2: Objetos de teste................................................................................................50
TABELA 3: Resultado do Teste de Preensão de Objetos.....................................................55
TABELA 4: Resultado do teste com o sistema de polias.....................................................56
TABELA 5: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Unimanuais - Estudo
Piloto.....................................................................................................................................62
TABELA 6: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais - Estudo
Piloto.....................................................................................................................................62
TABELA 7: Resultado do Questionário de satisfação - Estudo Piloto.................................64
TABELA 8: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Unimanuais-Paciente 1..68
TABELA 9: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais-Paciente 1....69
TABELA 10: Resultado do Questionário de Satisfação - Paciente 1...................................70
TABELA 11: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Unimanuais -
Paciente 2..............................................................................................................................72
TABELA 12: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais -
Paciente 2..............................................................................................................................72
TABELA 13: Resultado do Questionário de Satisfação- Paciente 2....................................74
TABELA 14: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Unimanuais -
Paciente 3..............................................................................................................................75
TABELA 15: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais -
Paciente 3..............................................................................................................................77
TABELA 16: Resultado do Questionário de Satisfação - Paciente 3...................................78
TABELA 17: Resultado dos Questionários de Satisfação dos três pacientes dos Estudos de
caso........................................................................................................................................80
12
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVD – Atividade de vida diária
AVP – Atividade de vida prática
CGR – Centro Geral de Reabilitação
COEP – Comitê de ética em pesquisa
LABBIO – Laboratório de Bioengenharia
LED – Diodo emissor de luz (light emitting diode)
PB – Plexo bBraquial
PBO- Paralisia braquial obstétrica
PWM - Modulação da Largura de Impulso (Pulse Width Modulation)
SMSPBH – Secretaria municipal de saúde de Belo Horizonte
UFMG – Universidade Federal de Minas Gerais
13
GLOSSÁRIO
Amputação - Ressecção de uma parte terminal de um membro.
Artrodeses - Fusão cirúrgica de uma articulação.
Avulsão - Arrancamento traumático de elemento anatômico.
Axônio - Processo de prolongamento do corpo de um neurônio, que tem por função
conduzir os estímulos nervosos gerados no corpo da célula.
Axôniotmese - Presença de lesão em estrutura nervosa, com perda funcional, sem que
tenha havido secção da mesma.
Axoplasma - Citoplasma do axônio de uma célula nervosa.
Causalgia - Dor grave caracterizada por uma sensação de queimação intensa.
Cérebro - Parte do sistema nervoso central contida dentro do crânio.
Citoplasma - Fluido de aparência gelatinosa, rico em moléculas orgânicas e organelas,
presente no interior das células e que circunda o núcleo.
Deambulação – ato de andar, caminhar.
Desnervação - ausência de inervação
Diagnóstico - Determinação da natureza de uma doença pela interpretação da história da
doença, sintomas, sinais, análises em laboratórios de patologia clínica, de imagem,
anatomia patológica etc.
Incidência - Número de casos novos de uma doença ocorridos em uma população
particular durante um período específico de tempo.
Interfalangeana – Articulação entre os ossos dos dedos.
Medula espinhal - Porção do sistema nervoso central que está contida no canal vertebral.
Membro superior – Corresponde ao braço, antebraço e mão.
Metacarpofalangeana – Articulação entre os ossos longos da mão e as falanges proximais
dos dedos.
Mielina – Estrutura que reveste algumas fibras nervosas.
Modulação da Largura de Impulso (Pulse Width Modulation): Técnica que permite
regular uma tensão de saída através da variação da relação entre o período de condução e o
período dos impulsos fornecidos à entrada de um módulo de potência.
14
Músculo - Órgão carnudo constituído pela reunião de muitas fibras, cujas contrações
determinam os movimentos das várias partes do corpo dos animais.
ervo - Cordão esbranquiçado, constituído de feixes de fibras nervosas. Por meio dele os
estímulos nervosos são transmitidos do sistema nervoso central, ou do autônomo, à
periferia, e vice-versa.
Órtese - refere-se aos aparelhos ou dispositivos ortopédicos de uso externo, destinados a
alinhar, prevenir ou corrigir deformidades ou melhorar a função das partes móveis do
corpo.
Sinal mioelétrico - Sinal elétrico emitido durante a contração muscular.
Sistema nervoso central - Principais órgãos processadores de informação do sistema
nervoso. É formado pelo cérebro, medula espinhal e meninges.
Sistema nervoso periférico - Sistema nervoso localizado fora do cérebro e medula
espinhal.
Paralisia - Perda da função ou da sensação muscular produzida pela lesão dos nervos ou
pela destruição dos neurônios.
Patologia – doença.
Prognóstico - Tendência da evolução de uma doença em função da avaliação da maior ou
menor gravidade apresentada.
Prótese – equipamento que substitui o membro e é utilizada em casos de amputação parcial
ou total.
Tendão - Parte terminal distal ou proximal de um músculo, a qual é constituída por um
tecido conjuntivo branco, denso e resistente, pelo qual o músculo se insere num osso.
Tenodese – Tipo de sinergia na qual a extensão do punho provoca a flexão dos dedos e a
flexão do punho provoca a extensão dos dedos.
Fonte: http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_02948.php
15
RESUMO
Uma das patologias que causam grande limitação funcional e que afetam
diretamente na participação social do indivíduo e em sua qualidade de vida é a lesão do
plexo braquial. As lesões no plexo braquial causam variados graus de paralisias e alterações
sensitivas, podendo afetar todo o membro superior. Em muitos casos os pacientes são
obrigados a conviver com um membro sem função, devido à falta de recursos capazes de
restaurar os movimentos perdidos. Diante da necessidade de se melhorar a função da mão,
foi desenvolvida, no Laboratório de Bioengenharia da Universidade Federal de Minas
Gerais, UFMG, um novo modelo de órtese funcional para mão, conhecida como Luva
Funcional. O objetivo deste estudo foi verificar a aplicabilidade e a funcionalidade da Luva
Funcional, em indivíduos que não apresentam movimentos ativos em mão e punho devido à
lesão do plexo braquial. Foi realizado um estudo exploratório para validação da órtese,
realizado em duas fases. A primeira fase consistiu em um estudo piloto, onde participou um
paciente, cujo objetivo foi identificar e realizar as possíveis modificações na Luva
Funcional para seu adequado funcionamento e testar os instrumentos de avaliação. A
segunda fase consistiu em estudos de caso, onde participaram três pacientes. Os pacientes
foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e de exclusão. Foram utilizados
três instrumentos: teste para desempenho em atividades unimanuais, teste para desempenho
em atividades bimanuais e questionário de satisfação. Os resultados demonstraram que a
Luva Funcional é capaz de restaurar os movimentos de flexão e extensão dos dedos em
indivíduos com paralisia em mão e punho devido à lesão do plexo braquial. Os pacientes
conseguiram realizar atividades unimanuais e bimanuais com o uso da Luva Funcional e
apresentaram alto índice de satisfação com a órtese.
Palavras chaves: Tecnologia Assistiva, Órtese Funcional de Mão, Lesão de Plexo
Braquial, Reabilitação.
16
ABSTRACT
Lesions of brachial plexus are pathological conditions that result in functional
limitation and greatly affect social activities and life quality. These lesions cause various
degrees of paralysis as well as sensibility alterations that may affect the entire upper limb.
In many cases the patients are forced to live with a functionless arm due to lack in devices
able to restore the movements. This limitation has prompted the Bioengineer Laboratory of
the Federal University of Minas Gerais-Brazil to develop a new model of functional
orthesis, known as Functional Glove. The objective of this study was to verify the
applicability and functionality of Functional Glove in individuals unable to perform active
hand and wrist movements because of brachial plexus lesions. An exploratory study
comprised of two phases was performed to validate the orthesis. In the first, a pilot study
was conducted in which only one patient participated. The aim was to identify limitations
and then to implement modifications in the Functional Glove in order to attain adequate
functioning and to test the instruments of assessment. The second phase consisted of cases
studies in which three patients participated. They were selected according to criteria of
inclusion or exclusion. Three distinct instruments were used: test for performing unimanual
activities, test for performing bimanual activities and a satisfaction questionnaire. The
results showed that the Functional Glove is able to restore flexion and extension fingers
movements of patients with hand paralysis due to brachial plexus lesions. They managed to
perform unimanual as well as bimanual activities using the Functional Glove and reported
high index of satisfaction with the orthesis.
Keywords: Assistive Technology, Functional Hand Orhtosis, Brachial Plexus Injury,
Rehabilitation.
1- ITRODUÇÃO
Uma das patologias que causam grande limitação funcional e que afetam
diretamente a participação social do indivíduo e sua qualidade de vida é a lesão do plexo
braquial.
O plexo braquial (PB) é um conjunto de nervos que parte da medula espinhal
em direção aos membros superiores, responsável pelo movimento e sensibilidade dos
braços, mãos e dos dedos (FIG.1). Os nervos podem ser comparados a um conjunto de fios
elétricos que permitem que haja trânsito de informação (impulso elétrico) entre o sistema
nervoso central (cérebro) e o sistema nervoso periférico. Desta forma, para que um
movimento ocorra, o cérebro envia informação (impulso elétrico) que trafega através da
medula espinhal, passa pelo plexo braquial e chega até o músculo.
FIGURA 1: Plexo Braquial.
FONTE: Medical Encyclopedia.
O plexo braquial é muito vulnerável a lesões, sendo comum a ocorrência de
lesões traumáticas resultantes de um parto difícil, conhecidas por Paralisia Braquial
Obstétrica (PBO), e resultante de acidentes. A maioria dos acidentes que envolvem uma
queda severa, pancada da cabeça para o lado com depressão simultânea do ombro pode
18
produzir uma lesão por tração do plexo braquial em crianças e adultos. A maioria dos casos
em crianças é decorrente de lesões durante o parto (PBO) e em adultos, decorrente de
acidentes de trânsito, particularmente os de motocicletas em alta velocidade. Outras causas
podem incluir acidentes de bicicleta, atropelamentos, quedas de peso sobre o ombro, lesões
com máquinas em indústrias, quedas de altura, ferimentos por armas de fogo e facas
(CONCEIÇÃO, 2005; LEFFERT, 1995). Nos casos de paralisia braquial obstétrica, as
crianças acabam se adaptando desde cedo às incapacidades e em muitos casos são
realizados cirurgias para restaurar parte da função perdida. Já nos casos de lesões de plexo
braquial em adultos, a perda da função ocorre de forma repentina, apresentando maior
dificuldade para adaptação. Os pacientes são em sua maioria jovens, do sexo masculino, e
estão iniciando a carreira profissional (CONCEIÇÃO, 2005).
É difícil estimar o número de pessoas que apresentam lesões no plexo braquial.
Segundo Midha (1997), a taxa de incidência estimada nos Estados Unidos está entre 0,6 a
3,9 por 100.000 habitantes ao ano. Em seu estudo, a partir de uma amostra de pacientes
politraumatizados, Midha encontrou uma incidência de 1,2% deste tipo de lesão. Em um
estudo realizado no Distrito Federal, Flores (2006) encontrou uma incidência aproximada
de 1,75 casos por 100.000 habitantes ao ano.
A partir de 1970 foi observado um notável aumento da incidência e severidade
das lesões do plexo braquial em adultos (DUBUISSON e KLINE, 2002; WYNN PARRY,
1997). Acredita-se que este aumento tenha sido devido a dois fatores principais: a
obrigação do uso de capacetes pelos motociclistas, fazendo com que estes sobrevivam a
acidentes severos, que anteriormente seriam fatais (DUBUISSON e KLINE, 2002; WYNN
PARRY, 1997) e o desenvolvimento de cuidados intensivos (DUBUISSON e KLINE,
2002; FOGARTY E BRENNEN, 2002; TERZIS, VEKRIS e SOUCACOS, 2001; WYNN
PARRY, 1997).
Apesar dos avanços em procedimentos de diagnóstico e técnicas cirúrgicas
durante as últimas décadas, as lesões do plexo braquial ainda permanecem um grande
desafio (ÖGCE e ÖZYALÇIN, 2000). A melhora da função após procedimentos cirúrgicos
leva muito tempo e, em muitos casos, os resultados não são satisfatórios (HOFFER et al.,
1981; SALTER, 2001; SLACK e BERBRAYER, 1992; ÖGCE e ÖZYALÇIN, 2000). O
19
prognóstico para a recuperação da função é ruim, particularmente abaixo do cotovelo
(SALTER, 2001), como no punho, mão e dedos.
Nos casos de avulsão, as raízes nervosas são arrancadas da medula espinhal,
levando a perda completa da sensibilidade e paralisia completa de todo o membro superior.
O membro fica completamente flácido e insensível, não sendo acessível ao tratamento
cirúrgico (com as técnicas disponíveis atualmente) e não há esperança de regeneração
nervosa.
Sem perspectiva de melhora, os pacientes acabam por se verem obrigados a
conviver com um membro sem função e enfrentam várias dificuldades
de adaptação. Estas
dificuldades se refletem desde atividades mais simples do seu dia a dia como se vestir,
tomar banho e cuidar de si mesmo independentemente, até atividades mais complexas
como preparar uma refeição, dirigir e trabalhar. Além disto, enfrentam o preconceito por
terem uma deficiência que é facilmente percebida pelas outras pessoas.
Como se pode observar, as lesões do plexo braquial apresentam grave
repercussão sobre a vida familiar, profissional e na qualidade de vida do indivíduo, levando
a um alto custo não somente para a família como para toda a sociedade e sistema de saúde
(BARROS FILHO et al.,1990; CARNEIRO e MUSSE, 2001; TROMBLY e RADOMSKI,
2001).
Em busca de uma melhor qualidade de vida frente às suas limitações, um
número cada vez maior de pacientes com déficits funcionais do membro superior,
ocasionado por lesões periféricas e centrais, tem procurado os serviços de reabilitação e tem
gerado grande desafio para a atuação dos profissionais de saúde. Percebe-se a necessidade
de se buscar alternativas para minimizar estes problemas, como mecanismos para melhora
funcional do membro superior, de forma a promover maior independência, aumento da
auto-estima e da qualidade de vida destes indivíduos. Estudos nesta área são de grande
valia para que os profissionais de saúde busquem ou desenvolvam abordagens mais
condizentes com as necessidades reais destes pacientes.
20
2- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1.1 Anatomia do sistema nervoso
O sistema nervoso é dividido em sistema nervoso central e sistema nervoso
periférico. O sistema nervoso central é constituído pelo encéfalo e pela medula espinhal e
tem a capacidade de receber, transmitir, elaborar e armazenar informações. O sistema
nervoso periférico é constituído pelos nervos e gânglios nervosos, e sua função é conectar o
sistema nervoso central às diversas partes do corpo (MACHADO, 2002).
A célula nervosa, ou, simplesmente, neurônio (FIG.2), é o principal
componente do sistema nervoso. Um neurônio é uma célula composta de um corpo celular
e de finos prolongamentos celulares denominados neuritos, que podem ser subdivididos em
dendritos e axônios (MACHADO, 2002).
FIGURA 2: Componentes básicos do neurônio.
FONTE:
http://www.vestibular1.com.br/revisao/como_funciona_sistema_nervoso.doc
Os dendritos são prolongamentos geralmente muito ramificados e que atuam
como receptores de estímulos, funcionando como "antenas" para o neurônio. Os dendritos
são especializados em receber estímulos, traduzindo-os em alterações do potencial de
repouso da membrana. Os axônios são prolongamentos finos e longos que atuam como
condutores dos impulsos nervosos (MACHADO, 2002).
21
2.1-Anatomia do Plexo Braquial
O plexo braquial é formado pelos nervos espinhais ou raízes cervicais C5, C6,
C7, C8 e a primeira raiz torácica T1 (FIG. 3). Eventualmente as raízes C4 e T2 podem
contribuir para a formação do PB. Quando a raiz C4 contribui para o plexo braquial, este é
chamado de prefixado. Quando essa contribuição é de T2, denomina-se pós-fixado
(CARMO, MURILO e COSTA, 1996).
FIGURA 3: Constituição do plexo braquial.
FONTE: Adaptado de
www.nlm.nih.gov
As raízes cervicais C5 e C6 unem-se para formar o tronco superior, a raiz
cervical C7 forma o tronco médio e as raízes cervical C8 e torácica T1 formam o tronco
inferior. Cada tronco bifurca-se em divisões anterior e posterior. As divisões anteriores dos
troncos superior e médio formam o cordão lateral (com contribuição de C5, C6 e C7). As
divisões anteriores do tronco inferior formam o cordão médio (C8 e T1) e o cordão
posterior é derivado das divisões posteriores dos três troncos, sendo, portanto, constituído
de componentes das raízes C5 a T1. Na região axilar, os cordões são nomeados em lateral,
posterior e mediano, de acordo com a posição em relação à artéria axilar. Na margem
22
lateral do músculo peitoral menor os nervos periféricos são formados (LIMEIRA,
MINGUETTI, SEIXAS, 2001).
As raízes C5 e C6 são responsáveis, de forma simplificada, pelos movimentos
do ombro e flexão do cotovelo. A raiz de C7 é responsável pelo comando do grupo
muscular extensor do cotovelo, punho e extrínseco do polegar e dedos. As raízes C8 e T1
conferem a inervação motora de boa parte do grupo flexor extrínseco e musculatura
intrínseca; são, então, responsáveis pela maior parte da motricidade e capacidade preensora
da mão (CARMO, MURILO e COSTA, 1996).
2.2- Classificação e prognósticos das lesões nervosas
Vários sistemas de classificação têm sido desenvolvidos para permitir a
correlação entre as mudanças microscópicas depois da lesão nervosa e os sintomas do
paciente, porém os mais usados são os descritos por Seddon em 1943 e por Sunderland em
1977 (BURNETT, ZAGER, 2004). Os sistemas de classificação são importantes porque
relacionam o tipo de lesão com o prognóstico clínico do paciente. Segundo a classificação
de Seddon, a lesão neural é descrita como neuropraxia, axoniotmese e neurotmese.
Posteriormente, Sunderland classificou-as em cinco classes, subdividindo a neurotmese em
três classes.
Na neuropraxia (classe I de Sunderland) ocorre alteração da mielina sem perda
da continuidade do nervo, causada geralmente por compressão. A condução nervosa está
preservada acima e abaixo do local da lesão, não ocorrendo degeneração Walleriana (termo
empregado para degeneração de axônios e suas baínhas de mielina após secção do nervo).
Uma vez removido o processo compressivo, ocorre remielinização, reaparecendo a
condução em dias ou semanas, com função nervosa condutiva normal.
A axoniotmese (classe II) é mais grave que a neuropraxia, onde este já
apresenta interrupções tanto na mielina quanto no axônio. Ela descreve o estado de
degeneração Walleriana distal à lesão, caracterizada por preservação do endoneuro dos
axônios motores. Geralmente, é produzida por uma compressão mais intensa ou mais
prolongada das arteríolas e da drenagem venosa neural, com aumento da pressão
intraneural, bloqueando os influxos de nutrientes através do axoplasma. Se o endoneuro
23
permanecer preservado, a regeneração ocorre até completa recuperação em semanas ou
meses, dependendo da distância a ser percorrida pelo axônio entre o local da lesão e o
órgão efetivo, além de outros fatores, como a idade do paciente.
A neurotmese (classe III a V) caracteriza-se pela perda da continuidade
anatômica do nervo produzida geralmente por secção ou arrancamento do nervo, sendo a
mais grave das lesões nervosas. Representa degeneração Walleriana seguido de perda da
camada endoneural (classe III), perda das camadas endo e perineural (classe IV) e perda
das camadas endo, peri e epineural (classe V), com algum comprometimento da estrutura
de sustentação conjuntiva do nervo (o que não ocorre nas demais classes) e lesão axonal.
No local da lesão, forma-se um abaulamento denominado neuroma. Havendo proximidade
dos tubos endoneurais comprometidos, a recuperação funcional espontânea pode ocorrer,
porém nem sempre é satisfatória devido à possibilidade de incongruência entre as fibras em
regeneração espontânea e seus respectivos cotos de tubos distais. Após uma ruptura axonal,
a parte distal do axônio irá morrer. A regeneração ocorre da parte proximal do nervo para a
parte distal (FIG.4), em aproximadamente um milímetro por dia (FOGARTY e
BRENNEN, 2002).
FIGURA 4: Direção da regeneração nervosa.
FONTE: Adaptado de www.backpain-guide.com/.../10-2_Nerve_Damage.jpg
24
A desnervação, ou ausência de inervação, produz profundas alterações tanto na
estrutura quanto na função muscular. Se o tempo decorrido entre a lesão inicial e a
regeneração axonal completa até o receptor periférico for muito longo, este pode ter sofrido
uma série de alterações morfológicas, fazendo com que a nova conexão não tenha
repercussão funcional por falta de órgão efetor (CARNEIRO e MUSSE, 2001). Segundo
Guyton e Hall (2006), após aproximadamente dois meses, mudanças degenerativas
começam a aparecer nas fibras musculares. Caso o suprimento nervoso seja restabelecido
rapidamente, a recuperação total do músculo pode ocorrer em três meses, mas depois deste
tempo, a capacidade de restabelecimento funcional do músculo até o normal começa a
diminuir com o passar do tempo, desaparecendo definitivamente depois de um a dois anos.
No estágio final da atrofia de desnervação, a maioria das fibras musculares é destruída e
substituída por tecido fibroso e gorduroso. As fibras que ainda persistem são compostas por
longas membranas celulares com alinhamento de pequenos núcleos, mas com pouca ou
nenhuma propriedade contrátil ou capacidade regenerativa das miofibrilas, caso o nervo
cresça novamente. O tecido fibroso que substitui as fibras musculares durante a atrofia
causada pela desnervação tem também a tendência a continuar a se encurtar por vários
meses, o que é conhecido por contratura.
Portanto, quando o tempo de desnervação é grande, devido a uma grande
distância entre o local da lesão e os receptores nervosos, podem ocorrer mudanças
irreversíveis, tanto na parte sensorial quanto motora, como atrofias e fibroses. Mesmo após
a reconstrução nervosa, devido o longo tempo de desnervação, existe pouca esperança para
o retorno da função da mão (FOGARTY e BRENNEN, 2002).
Segundo Leffert (1995), os quatro tipos de lesões observados com maior
freqüência são:
1- Lesões de raízes cervicais C5 e C6
2- Lesões de raízes cervicais C5, C6 e C7
3- Lesões de raízes cervicais C7, C8 e raiz torácica T1
4- Lesões de todo o plexo braquial
As lesões de raízes C5 e C6 resultam em paralisias dos músculos deltóide,
rotadores do úmero e flexores de cotovelo. Os déficits funcionais são incapacidade para
movimentar o ombro e de fletir o cotovelo (embora consiga a extensão). As lesões de raízes
25
C5, C6 e C7 incluem todos os déficits do grupo anterior incluindo a perda da extensão ativa
do punho, do cotovelo e dos dedos. Já as lesões de raízes C7, C8 e T1 são mais comuns nas
paralisias obstétricas e menos freqüente em adultos. Neste caso os movimentos do ombro e
do cotovelo, bem como a extensão do punho estão preservados. Há perda da extensão e
flexão ativa dos dedos e de toda a função intrínseca da mão.
A maioria das lesões traumáticas do plexo braquial, resultantes de acidentes
severos, é extensa e envolve o plexo inteiro. A lesão de todo o plexo braquial é a mais
desastrosa de todas as lesões, não apenas em termos de sua extensão, mas também por sua
severidade e pobre diagnóstico, principalmente abaixo do cotovelo (SALTER, 2001). Estas
lesões incluem estiramentos graves, rupturas ou avulsões, associadas ou não a lesões
vasculares e/ou osteoligamentares (CONCEIÇÃO, 2005). No caso de avulsão, as raízes
nervosas são arrancadas da medula espinhal, levando a perda completa da sensibilidade e
paralisia completa de todo o membro superior. O membro fica completamente flácido e
insensível, não sendo acessível a um tratamento cirúrgico e não há esperança de
regeneração nervosa. Sem possibilidade de regeneração ou reconstrução neurológica, o
membro permanece sem função (LEFFERT, 1995). Para estes casos pode ser indicado o
uso de órteses e próteses. A prótese substitui o membro e é utilizada em casos de
amputação parcial ou total. A órtese refere-se aos aparelhos ou dispositivos ortopédicos de
uso externo, destinados a alinhar, prevenir ou corrigir deformidades ou melhorar a função
das partes móveis do corpo. Como nos casos de lesão do plexo braquial, o membro está
presente, porém sem função, o uso de órteses é bastante utilizado como auxiliar no processo
de reabilitação.
2.3-Tratamento das lesões do plexo braquial
De acordo com Wynn Parry (1997), estudos anteriores a 1970 consideravam o
tratamento cirúrgico das lesões do plexo braquial como perda de tempo. Para muitos
pacientes somente restava a alternativa de amputação do membro e a adaptação com
próteses (FOGARTY e BRENNEN, 2002; PERRY et al., 1974; SALTER, 2001;
YEOMAN e SEDDON, 1961) (FIG. 5).
26
FIGURA 5: Amputação do membro e adaptação com prótese.
FONTE: YEOMAN e SEDDON, 1961
Porém, grande percentual de pacientes amputados após lesão do plexo braquial
apresentava alto índice de rejeição ao uso de equipamentos protéticos (MICHAEL e
NUNLEY, 2002). As órteses, até então, eram usadas para reduzir deformidades e
posicionar estaticamente o membro superior (KOHLMEYER, WEBER e YARKONY,
1990). Ao final da década de 60, algumas órteses funcionais para o braço começaram a ser
desenvolvidas, facilitando aos pacientes seu retorno ao trabalho e atividades de lazer
(KOHLMEYER, WEBER e YARKONY, 1990; PERRY et al., 1974; WYNN PARRY,
1997). Estas órteses apresentavam dificuldade de aceitação pelo usuário devido sua pouca
funcionalidade e estética (KOHLMEYER, WEBER e YARKONY, 1990; PERRY et al.,
1974).
Com o melhor entendimento da patofisiologia das lesões nervosas foi possível
se obter avanços nos procedimentos cirúrgicos das lesões do plexo braquial. Cirurgias de
transposição muscular, artrodeses (fusão cirúrgica de uma articulação) e transferência de
tendão têm sido amplamente utilizadas para aumentar a funcionalidade do braço (TERZIS,
VEKRIS e SOUCACOS, 2001). Atualmente, o tratamento preferido nas lesões do plexo
27
braquial é o reparo nervoso. Contudo, os resultados deste tratamento nem sempre são os
esperados (ÖGCE e ÖZYALÇIN, 2000).
Apesar dos avanços no tratamento das lesões do plexo braquial, ainda
permanecem dúvidas sobre a melhor forma de tratamento, especialmente nos casos de
avulsão da raiz nervosa. No caso de múltipla avulsão de raiz, a atitude prevalente, tem sido
apenas a reconstrução do ombro fornecendo estabilidade (artrodese) e alguns movimentos
como flexão de cotovelo, sem a tentativa de restaurar a função da mão. Estes pacientes são
informados sobre os múltiplos estágios de reconstrução e devem ter uma expectativa
realista sobre o retorno parcial da função e o uso do membro afetado como acessório
durante as atividades diárias (TERZIS, VEKRIS e SOUCACOS, 2001). Mesmo com
modernas técnicas reconstrutivas, a amputação ainda pode ser uma opção nos casos de
lesões severas do plexo (BEDI, MILLER e JEBSON, 2005).
2.4-Processo de reabilitação
A reabilitação dos pacientes que sofreram lesão do plexo braquial é muito
importante e envolve não só o paciente, mas também seus familiares. O paciente deve ser
conscientizado sobre o longo período de reabilitação e os familiares esclarecidos e
estimulados a cooperar com o tratamento. A terapia é desenvolvida com o objetivo de
manter e aumentar a amplitude de movimento articular, reduzir a dor, retardar a atrofia
muscular e prevenir deformidades, além da re-educação muscular após cirurgias
reconstrutivas e verificado a reinervação muscular (KINLAW, 2005). As contraturas de
tecidos moles instalam-se por desequilíbrio muscular. Para sua prevenção e correção devem
ser utilizados exercícios e órteses de posicionamento. Massagens, enfaixamento e
posicionamento do membro são medidas importantes para prevenção de edemas. O uso de
tipóia é importante para diminuir a ação da gravidade e o peso do braço prevenindo a
luxação e a causalgia (dor grave caracterizada por uma sensação de queimação intensa) na
articulação do ombro. O treinamento funcional em atividades de vida diária (AVD),
atividades de vida prática (AVP) e atividades ocupacionais é importante para que o
paciente se adapte à sua nova condição física. O terapeuta pode orientar o uso de
28
modificações na forma de desempenhar tarefas, o uso de adaptações ou de mecanismos
compensatórios. A troca de dominância é realizada quando o membro dominante foi lesado.
Através da troca de dominância, o paciente é treinado a utilizar o membro preservado,
melhorando sua coordenação motora, agilidade e destreza, de forma a facilitar seu uso
melhorando seu desempenho. Orientações quanto ao déficit sensitivo devem ser dadas a
fim de prevenir sobre seus riscos e suas formas de proteção.
O acompanhamento psicológico é necessário, visto que a lesão altera todo o
estilo de vida do paciente. Em muitos casos, o paciente se encontra com baixa auto-estima,
ansiedade e até mesmo depressão. Os pacientes enfrentam muitas dificuldades de adaptação
com um membro sem função. Dependendo da faixa etária, condições sócio-econômicas e
aspectos individuais de personalidade, muitos pacientes tendem a desenvolver
comportamentos defensivos, estereotipados. Há pacientes que nunca abandonaram o uso de
tipóias, mesmo depois de recuperar a função do ombro e do músculo bíceps braquial;
outros se recusam a abandonar o uso de órteses consideradas desnecessárias; alguns se
isolam evitando encontrar amigos, trabalhar ou divertir-se; casos mais extremos persistem
no consumo de drogas e sabe-se de pacientes que desenvolveram a síndrome do pânico
(CONCEIÇÃO, 2005).
2.5-Uso de órteses no processo de reabilitação
O uso de órteses tem se mostrado como um importante instrumento auxiliar no
processo de reabilitação. Segundo Trombly e Liden (1995), órtese é um dispositivo que se
acrescenta ao corpo para substituir um poder motor ausente, para restaurar a função,
auxiliar músculos fracos, posicionar ou mobilizar uma articulação ou corrigir deformidades.
As órteses são tradicionalmente classificadas em estáticas, dinâmicas e
funcionais. Órteses estáticas imobilizam ou repousam uma articulação ou membro, não
apresentando partes móveis. Estas órteses são usadas para proteger uma articulação, como
no pós-cirúrgico, para prevenção de deformidades como em queimaduras e artrite
reumatóide, podendo também ser usadas para correção e alinhamento articular (FIG.6).
29
FIGURA 6: Dois modelos de órteses estáticas. A) órtese para posicionamento das
articulações do punho e dedos; B) órtese para punho.
FONTE: Internet.
Órteses dinâmicas proporcionam movimento utilizando-se de molas, elásticos
ou outros materiais que permitem mobilidade, tração e função necessária ao segmento
(FIG. 7). Estes dispositivos podem
substituir o poder da musculatura ausente, auxiliam
músculos fracos, previne ou corrige contraturas, mantém o equilíbrio de forças (paralisias),
promove repouso (cicatrização, infecção, dor) ou mobiliza articulações específicas (manter
ou aumentar amplitude de movimento).
FIGURA 7: Três exemplos de órteses dinâmicas: Órtese para extensão dos dedos (A),
Órtese para prono-supinação de antebraço (B), Órtese para extensão de polegar (C).
FONTE: Internet.
Órteses funcionais podem ser dinâmicas ou estáticas. Permitem a manipulação
de objetos e tem por objetivo possibilitar a função (FIG. 8).
A B
A
B
B C
30
FIGURA 8: Três exemplos de órteses funcionais: órtese de polegar (A), Órtese de tenodese
(B) e Abdutor de polegar (C).
FONTE: Internet.
Alguns modelos de órteses oferecem funcionalidade para o braço, porém
apresentam a desvantagem de não oferecerem funcionalidade na mão. Alguns exemplos são
as órteses descritas por Perry et al. (1974), Wynn parry (1997), Kohlmeyer, Weber e
Yarkony (1990) e Ögce e Özyalçin (2000).
A órtese functional para braço de Perry et al, (1974) foi desenvolvida para dar
suporte ao membro lesado, de forma a aliviar a tração nos nervos lesados, aliviando a dor e
prevenindo deformidades. A órtese ainda oferece assistência para a fraqueza muscular e
mantém a função bimanual. Devido a sua pouca funcionalidade e estética, apresentou
dificuldade de aceitação pelos usuários.
A órtese funcional para o braço de Wynn Parry (1997) é capaz de posicionar a
articulação do cotovelo em cinco graus diferentes de flexão, permitindo o uso do membro
lesado como acessório em atividades de vida diária (FIG. 9).
A B
C
31
FIGURA 9: Órtese funcional que coloca a articulação do cotovelo em 5 posições.
FONTE: WYNN PARRY, 1997
A órtese de Kohlmeyer, Weber e Yarkony, (1990) foi desenvolvida para
pacientes que apresentam fraqueza proximal, porém com alguma função manual. A órtese é
composta de braceletes de termoplástico conectados a um suporte no ombro por tubos
flexíveis de borracha. A órtese posiciona a articulação do cotovelo em flexão, posicionando
a mão para a realização de atividades. Os objetivos de seu uso são melhorar o equilíbrio
durante a marcha, reduzir a dor e sub-luxação do ombro, bem como melhorar a
independência em atividades diárias. Seu uso é limitado, principalmente em locais públicos,
devido por questões estéticas (FIG. 10).
32
FIGURA 10: RIC orthosis em vista ventral (A) e vista dorsal (B).
FONTE: Adaptado de KOHLMEYER, WEBER e YARKONY, 1990.
A órtese mioelétrica para controle do ombro e cotovelo de Ögce e Özyalçin
(2000) estabiliza o ombro afetado em posição neutra e realiza a flexão e extensão do
cotovelo por meio de sinal mioelétrico. O usuário deve apresentar boa capacidade
preensora das mãos.
Outro modelo de órtese é a Stanmore orthosis. Esta órtese foi originalmente
desenvolvida em Londres durante os anos 60, mas recentemente se tornou disponível nos
EUA. Consiste em uma série de módulos que podem ser interconectados. No caso de uma
lesão completa de todo o membro superior, um gancho de prótese é fixado no suporte da
mão para fornecer a preensão. Para lesões incompletas, é usado apenas o módulo de
controle do ombro e /ou cotovelo (FIG. 11).
A
B
Borracha
33
FIGURA 11: Órtese de Stanmore (A). Detalhe do gancho de Preensão (B).
FONTE: MICHAEL e NUNLEY, 2002.
Alguns modelos de órteses usam do movimento do punho para potencializar o
movimento dos dedos (tenodese) (HARVEY, 1996; KILGORE et al., 1989; PINTO, 1999;
TROMBLY e LIDEN, 1995). A tenodese é um tipo de sinergia na qual a extensão do
punho provoca a flexão dos dedos (fechamento da mão para segurar objetos) e a flexão do
punho provoca a extensão dos dedos (abertura para soltar objetos). A tenodese apenas é
bastante limitada, principalmente para a manipulação de objetos mais densos (PINTO,
1999). Estas órteses potencializam o movimento da tenodese de forma a oferecer uma
preensão mais eficiente. Alguns exemplos são o Splint de tenodese do Instituto de
Reabilitação de Chicago (RIC tenodesis splint), o Wrist-Driven Flexor Hinge Splint, o
Dynamic Cable (HARVEY, 1996; TROMBLY e LIDEN, 1995), desenvolvidas e testadas
em pacientes tetraplégicos.
Órteses de tenodese acionada por motores elétricos e por músculos de
Mckibben (com atuadores de dióxido de carbono) também são descritas, porém têm tido
historicamente pouca aceitação pelos pacientes (REDFORD et al.,1995; TROMBLY e
LIDEN, 1995). Alguns exemplos de órtese de tenodese acionadas por dispositivo elétrico-
B
A
gancho
34
mecânicos é a Órtese Funcional Robotizada de Mão (FIG. 12) e a SMART – órtese de
punho e mão (FIG. 13)
FIGURA 12: Órtese Functional Robotizada de Mão.
FONTE: PINTO, 1999.
FIGURA 13: SMART Wrist Hand Orthosis.
FONTE: MAKARAM et al., 1993.
Estas órteses apresentam várias desvantagens: são confeccionadas de materiais
rígidos, são robustas e apresentam pouca aparência estética. Além disto, requerem que seu
usuário apresente o controle voluntário dos movimentos de extensão do punho contra a
gravidade, não podendo ser usada por indivíduos com ausência deste movimento, como
acontece em muitos casos nas lesões do plexo braquial.
35
Outros modelos de órteses de tenodese são ativados por meio da captação de
sinal mioelétrico (sinal emitido durante a contração muscular). Nestas órteses, eletrodos são
colocados dentro da órtese, de forma a captar a contração de músculos localizados no
antebraço do usuário. Alguns exemplos são a órtese de punho e mão de Slack e Berbrayer
(1992) e a órtese mioelétrica de mão de Benjuya e Kenney (1990).
A órtese de punho e mão de Slack e Berbrayer (FIG.14) consiste em duas partes
confeccionadas de material termomoldável semi-rígidos. Dentro da órtese, na região do
antebraço, foram instalados eletrodos para captar o sinal mioelétrico do antebraço e
restaurar o movimento de pinça.
FIGURA 14: Órtese de punho e mão com controle mioelétrico.
FONTE: SLACK e BERTRAYER, 1992.
A órtese mioelétrica de mão de Benjuya e Kenney (FIG. 15) foi inicialmente
desenvolvida para pacientes com lesão medular em nível C5-C6 e posteriormente testada
em pacientes com lesão de plexo braquial, em conjunto com outra órtese para dar suporte
para o membro flácido. Ela restaura a preensão trípute ou de força, porém o estudo não
demonstrou resultados consistentes para o uso em pacientes com lesão de plexo braquial.
Local dos
eletrodos
36
FIGURA 15: Órtese mioelétrica de mão.
FONTE: Adaptado de BENJUYA e KENNEY,1990.
Além das desvantagens estéticas, estas órteses exigem a contração ativa de
músculos localizados na região do antebraço, impedindo seu uso por pacientes com lesões
mais severas do plexo braquial.
Outras das órteses existentes são controladas por chaves montadas na cadeira de
rodas ou em algum local de fácil alcance do paciente (TROMBLY e LIDEN, 1995). A
principal desvantagem é que elas exigem que o usuário ocupe seu braço oposto para
controlar o seu braço instrumentalizado. Isso usualmente significa que as tarefas têm que
ser efetuadas com uma só mão. Também pode ser difícil instalar chaves onde elas sejam
sempre acessíveis ao paciente. Um exemplo é a Ratchet Wrist-Hand Orthosis (TROMBLY
e LIDEN, 1995) que pode ser usada por pacientes com fraqueza do punho e dedos, porém
seu acionamento é feito pela mão contra lateral do paciente.
A partir do que foi descrito acima, é possível perceber a pequena quantidade de
órteses desenvolvidas para indivíduos que apresentam paralisia do membro superior. Nos
casos de lesão do plexo braquial, a maioria das órteses é usada com o objetivo de
posicionar o membro superior e aliviar a dor, sem oferecer funcionalidade ao membro
lesado. As poucas órteses funcionais existentes são, em sua maioria para o braço
(KOHLMEYER, WEBER e YARKON, 1990; PERRY, 1974), sendo raras as órteses
funcionais para mão que, por sua vez, foram desenvolvidas para atender pacientes
tetraplégicos (ALON, 2003; BENJUYA, N., KENNEY, 1990; PINTO, 1999;
37
PROCHAZKA et al., 1997, WIERZBICKA e WIEGNER, 1996). Estas usam do
movimento do punho para potencializar o movimento dos dedos (tenodese) ou exigem a
contração ativa de músculos localizados no antebraço (HARVEY, 1996; KILGORE et al.,
1989; PINTO, 1999; TROMBLY e LIDEN, 1995), não podendo ser usada por indivíduos
com ausência destes movimentos, como acontece na maioria dos tipos de lesões do plexo
braquial.
Outro problema é que, geralmente, as órteses são confeccionadas de materiais
rígidos, apresentam grande volume, sendo pouco aceitáveis esteticamente. Além disto, a
maior parte dessas órteses são complexas em termos de mecânica e controle (PETROFF et
al., 2001; ROMILLY et al., 1994; SLACK e BERBRAYER, 1992), são importadas e, não
raro, de alto custo, fazendo com que esteja muito além da disponibilidade financeira da
maioria dos pacientes no Brasil.
Pacientes com lesão de plexo braquial requerem equipamentos com bom
desempenho funcional, que sejam leves, portáteis, que não interfiram na deambulação, de
fácil controle, de baixo custo e de boa aparência estética.
É importante que estes
equipamentos sejam socialmente aceitáveis, não chamem a atenção e não revelem a
extensão da incapacidade de seu usuário. Estudos são necessários a fim de aperfeiçoar os
equipamentos existentes, bem como a construção de equipamentos mais eficazes, com
menor custo e que atendem as necessidades de um número maior de indivíduos.
Diante da necessidade de equipamentos mais eficázes, capazes de possibilitar a
função na mão, foi desenvolvido um novo modelo de órtese (ROCHA, 2007; ROCHA, et
al. 2007; MENESES, 2005; MENESES, et al., 2005) conhecida como Luva Funcional
(FIG. 16).
38
FIGURA 16: Protótipo da Luva Funcional.
FONTE: MENESES, 2005.
A Luva Funcional (Patente de número PI0504704-8) foi desenvolvida
utilizando tecnologia nacional e testada em bancada (teste in vitro) no Laboratório de
Bioengenharia da Universidade Federal de Minas Gerais (LABBIO). Ela é constituída por
uma luva de material flexível (lycra) e anti-alérgico, equipada com tendões artificiais e
músculo artificial eletromecânico. A configuração da Luva é tal que, sob a ação do músculo
artificial, realiza passivamente os movimentos de flexão e extensão dos dedos (articulações
metacarpofalangeanas e interfalangeanas dos dedos 2º ao 5º), substituindo a função da
musculatura perdida (flexores e extensores dos dedos). O polegar é estabilizado em
abdução e o punho em aproximadamente 20 graus extensão. Na parte ventral de cada dedo
da luva foram instaladas texturas antiderrapantes para facilitar a preensão dos objetos.
O acionamento é realizado por meio de sinais mioelétricos captados por
eletrodos de superfície fixados na pele sobre um ponto motor. No sistema de captação
mioelétrico, o sinal de um músculo ou grupo muscular preservado é usado para acionar o
músculo eletromecânico. Assim, quando o indivíduo contrai a musculatura selecionada,
indiferente do número de unidades motoras ativadas, o músculo artificial irá operar em uma
velocidade constante enquanto houver contração muscular do paciente. Uma vez cessada a
contração muscular, o músculo artificial pára de agir. Desta forma o próprio usuário
Motor
Luva
Tendões artificiais
Eletrodos
Circuito
39
controla voluntariamente seu acionamento (ROCHA, 2007; MENESES, 2005; MENESES,
et al., 2005).
Um circuito é responsável por interpretar o sinal mioelétrico captado pelos
sensores e acionar o motor. O circuito de controle monitora sua corrente de alimentação por
meio do sensor de corrente de forma que, ao atingir o valor máximo permitido, o motor é
desligado. Desta forma, controla-se a força máxima que é aplicada aos objetos apreendidos,
oferecendo segurança ao usuário (ROCHA, 2007; ROCHA, et al., 2007).
Os testes em bancada foram realizados em uma mão artificial, confeccionada
nos moldes de uma mão humana e demonstraram o desempenho satisfatório de seu
protótipo. A Luva Funcional foi capaz de realizar a preensão de objetos de formas, pesos e
tamanhos variados, apresentando simplicidade de controle, facilidade do uso,
funcionalidade e estética (MENESES, 2005; MENESES, et al., 2005). O circuito de
controle foi capaz de diferenciar entre o estado de contração e relaxamento muscular, bem
como controlar a força de preensão necessária durante a preensão de objetos, se mostrando
um mecanismo confiável e seguro (ROCHA, 2007).
A motivação para este trabalho se deu a partir dos resultados dos testes in vitro
realizados com a Luva Funcional, que apresentou grande potencial em possibilitar a flexão
e extensão dos dedos em indivíduos que apresentam paralisia na mão, como nas paralisias
decorrentes de lesão do plexo braquial. Como realiza, de forma passiva, a flexão e extensão
dos dedos, tem o potencial de prevenir rigidez articular, encurtamentos e deformidades.
Apresenta a vantagem de não exigir que seu usuário tenha movimentação ativa na
articulação do punho ou contração muscular da musculatura do antebraço, como é
requerido em muitos modelos de órteses, podendo também ser utilizada por pacientes
apresentando paralisia em todo o membro superior. Como é feita de tecido, é leve e se
adapta facilmente sobre a mão do paciente oferecendo proteção, conforto e boa aparência
estética. Ela portátil e não interfere na deambulação do paciente. Apresenta facilidade de
acionamento e controle. Uma vez que o funcionamento em bancada se mostrou satisfatório,
espera-se que, indivíduos com paralisias em mão e punho, com o uso da Luva Funcional,
obtenham o retorno parcial da função da mão, de forma a melhorar seu desempenho em
atividades de vida diária, lazer e trabalho, aumentando sua independência, auto-estima e
qualidade de vida.
40
3- OBJETIVO
3.1- Objetivo Geral
Verificar a aplicabilidade e a funcionalidade da Luva Funcional em indivíduos que não
apresentam movimentos ativos em mão e punho devido à lesão do plexo braquial.
3.2- Objetivos Específicos
- Verificar o desempenho de indivíduos que não apresentam movimentos ativos em mão e
punho devido à lesão do plexo braquial, com o uso da Luva Funcional, em atividades
unimanuais.
- Verificar o desempenho de indivíduos que não apresentam movimentos ativos em mão e
punho devido à lesão do plexo braquial, com o uso da Luva Funcional, em atividades
bimanuais.
- Verificar o nível de satisfação dos usuários em relação ao uso da Luva Funcional.
41
4-METODOLOGIA
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais (Anexo I) e da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
(Anexo II).
4.1- Delineamento do Estudo Clínico
O estudo clínico foi realizado em duas fases:
Fase 1: Estudo piloto – Foi selecionado um único paciente com paralisia em punho e mão,
devido a lesão do plexo braquial. Os objetivos do estudo piloto foram:
- verificar o funcionamento da parte biomecânica da órtese;
- validar o sistema de polias;
- verificar o sistema de captação do sinal mioelétrico;
- testar os instrumentos de avaliação.
Fase 2: Estudos de caso – Foram selecionados três pacientes com paralisia em punho e mão
devido a lesão do plexo braquial. Esta fase teve como objetivo verificar o desempenho
destes indivíduos, com o uso da Luva Funcional, em atividades unimanuais e bimanuais,
bem como o nível de satisfação após o uso da Luva Funcional.
4.2 – População e amostra do estudo
A população deste estudo foi constituída por indivíduos, com idade
igual ou
superior a 18 anos, de ambos os sexos, sem restrição quanto à classe social e que não
apresentaram movimentos voluntários da mão e punho devido lesão de plexo braquial
unilateral. Para o recrutamento dos indivíduos, foram realizados contatos com médicos e
profissionais da área de reabilitação física em hospitais e centros de referência em
reabilitação do Município de Belo Horizonte, Minas Gerais. Estes profissionais foram
42
informados sobre o desenvolvimento da pesquisa e sobre os critérios para encaminhamento
dos pacientes.
Amostra: Quatro pacientes constituíram o universo de estudo, sendo um para o estudo
piloto e três para o estudo de caso.
Critérios de inclusão:
-Indivíduos que não apresentam movimentos voluntários em mão e punho devido lesão de
plexo braquial unilateral.
- Tempo mínimo de dois anos após a lesão ou após os procedimentos cirúrgicos realizados.
- Quadro neurológico estável (relatório fornecido pelo médico do paciente).
- Idade igual ou superior a 18 anos.
- Movimentação passiva completa das articulações do punho, da mão e dos dedos.
- Habilidade de contração muscular ativa de músculos localizados na cintura escapular ou
no membro superior (podendo ser do mesmo lado da lesão ou contralateral) para a ativação
da órtese.
- Capacidade de entender aos comandos para o aprendizado do uso da órtese.
Critérios de exclusão:
- Contraturas articulares e/ou musculares que limitem os movimentos dos dedos.
- Doenças degenerativas progressivas.
- Idade inferior a 18 anos.
- Déficit cognitivo que impeça ao paciente a compreensão das orientações quanto ao uso da
órtese e seu treinamento.
- Lesões de pele nos locais de colocação da órtese.
- Apresentar outras enfermidades que possam interferir com a sua participação na pesquisa.
Após a triagem, os participantes foram esclarecidos sobre os objetivos do estudo
e, estando de acordo, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo III).
As avaliações foram realizadas no setor de Terapia Ocupacional do Centro Geral de
Reabilitação (CGR), em Belo Horizonte. Todos foram informados que usariam a órtese
43
somente durante os testes clínicos, sob supervisão do terapeuta ocupacional responsável
pela pesquisa e que esta não poderia ser levada para casa. Foram informados também que,
ao término da pesquisa, as órteses não seriam doadas nem vendidas aos pacientes,
permanecendo no Laboratório de Bioengenharia da UFMG para testes futuros.
4.3 – Descrição da órtese
Estudos preliminares in vitro foram desenvolvidos com o objetivo de realizar
modificações na versão preliminar da órtese desenvolvida na UFMG (ROCHA, 2007;
MENEZES, 2005) para melhoria em sua estética, em seu conforto e em seu desempenho
biomecânico e eletromecânico. Ao final destes estudos, foi construído um novo modelo da
Luva Funcional, adequado aos testes clínicos. A nova versão da luva foi confeccionada
baseando-se nos moldes da mão do paciente piloto. Foi construída de um único tecido de
lycra antialérgico (com porosidade de 50%) em dupla camada. A primeira camada fica em
contato com a pele do paciente e serve para a fixação dos tendões artificiais e para proteção
da pele do usuário. A segunda camada tem como finalidade cobrir e proteger todo o sistema
interno fornecendo uma estética mais agradável. A região ventral de cada dedo da luva,
contém texturas antiderrapantes, a fim de facilitar a preensão, impedindo que os objetos
escorreguem da mão (FIG.17).
FIGURA 17: Modelo da Luva Funcional a ser utilizada nos testes clínicos.
Antiderrapante
44
Entre as duas camadas foi colocada uma tala de material termoplástico (FIG.18),
moldada sobre a mão do paciente. Esta tala tem a finalidade de posicionar o punho em leve
extensão e o polegar em abdução, além de fixar o sistema de condução dos tendões flexores
ao motor e dos tendões extensores ao sistema de extensão dos dedos. A tala é fixa sobre a
mão do usuário por meio de velcros.
FIGURA 18: Tala de material termoplástico.
Nos tendões flexores foi colocado um sistema de conexão (FIG. 19) de forma a
permitir que o usuário possa separar a luva da parte mecânica da órtese, facilitando assim a
higiene e a forma de vestir o sistema.
FIGURA 19: Sistema de conexão entre a luva e a parte mecânica da órtese.
Tala
Sistema de conexão
Velcro
Tendões
Flexores
45
Ainda entre as duas camadas de tecido, na parte dorsal da tala, existe o sistema
responsável pela extensão dos dedos (FIG. 20). Este sistema é constituído por elástico de
módulo de elasticidade apropriado, fixo aos tendões artificiais extensores em sua porção
distal e fixo na tala por meio de ganchos em sua porção proximal. Os ganchos facilitam a
instalação e ajuste do elástico, que por sua vez é protegido por uma canaleta adesiva
articulada de material plástico. O grau de extensão dos dedos pode ser regulado por meio da
utilização de diferentes elásticos, apresentando graus variados de resistência (quanto maior
o grau de resistência do elástico, maior será o grau de extensão dos dedos).
FIGURA 20: Sistema extensor dos dedos.
A escolha do motor baseou-se nos seguintes critérios: controle do ângulo de
rotação, alto torque, baixo ruído, volume e peso reduzidos. O controle do ângulo de rotação
é importante para que o controle do grau de extensão e flexão dos dedos seja realizado de
forma segura, evitando movimentos além do limite desejado. O motor escolhido foi o servo
DS8711 da JR e foi utilizada uma polia de 42 mm de diâmetro (FIG. 21). Esta configuração
proporcionou a melhor razão entre torque e deslocamento dos tendões (Rocha, 2007), de
forma a permitir os graus de flexão e extensão desejados. O movimento de flexão dos dedos
ocorre quando o motor elétrico é acionado no sentido horário. Quando acionado em sentido
anti-horário, ele permite a extensão dos dedos, que é realizada pelo elástico fixo na parte
dorsal da tala.
Elástico
Ganchos
Tendões extensores
Canaleta
46
FIGURA 21: Motor com polia de 42 mm de diâmetro em vista ventral (A) e superior (B).
A Luva Funcional é controlada pelo próprio paciente por meio de sinais
mioelétricos detectados por eletrodos de superfície colocados sobre dois músculos ou
grupos musculares, sendo um para a abertura da mão e outro para o seu fechamento.
Quando um músculo contrai, é possível captar o sinal mioelético que foi gerado. Este sinal
é enviado para uma unidade de controle (FIG.22) que foi desenvolvida para identificar a
ação de cada músculo e, de acordo com a interpretação da lógica de controle, emitir o
comando para o motor girar em sentido horário ou anti-horário, abrindo ou fechando a mão,
conforme o desejado pelo seu usuário (ROCHA, 2007, MENESES, 2005). Quando os dois
músculos são ativados simultaneamente, a órtese permanece sem movimentos.
Independente do número de unidades motoras ativadas, o motor irá operar em velocidade
constante até que o músculo finalize sua contração, ou o motor chegue a seu limite máximo
de rotação. A força de contração muscular deve ser suficiente para ser interpretada pelo
circuito como um sinal para ativação. O número de fibras musculares ativadas necessário
para ativar o sistema pode ser ajustado para cada paciente individualmente. Este ajuste da
sensibilidade do circuito é importante para impedir que contrações involuntárias, causadas
pela manutenção da postura, interfiram no acionamento do sistema, além de permitir seu
uso por diferentes usuários, apresentando diferentes sinais mioelétricos.
Tendão artificial ventral
A B
Polia de recolhimento do tendão
Motor Servo
DS 8711
JR
Base de fixação do motor
47
FIGURA 22: Diagrama de blocos da arquitetura geral da unidade de controle.
Os canais A e B referem-se aos sinais de entrada (sinal mioelétrico). Estes sinais
são capturados por eletrodos de superfície, sendo em seguida amplificados, filtrados e
retificados. Este sinal é comparado com um nível de tensão, ajustável para cada usuário, de
forma que a sensibilidade para o controle da órtese seja igual para todos,
independentemente das características individuais do sinal mioelétrico. O sinal de saída de
cada comparador (sinal binário) é enviado para o micro-controlador. Este sinal indica se o
grau de contração muscular do canal A e B ultrapassaram o nível de tensão ajustado para
cada sinal, indicando o comando a ser feito. Se o sinal ultrapassa o nível de tensão
prescrito, o sinal binário enviado é igual a 0, senão, é igual a 1. Assim, o micro-controlador
recebe o comando para abrir, fechar ou manter a mão parada. A TAB. 1 apresenta, de forma
resumida, a estratégia de controle utilizada (ROCHA, 2007). De acordo com o comando
recebido pelo microcontrolador, um sinal de modulação por largura de pulso (Pulse Width
Modulation - PWM) é gerado e enviado para o motor. Assim, a posição angular do motor
aumenta, diminui ou é mantida.
TABELA 1: Estratégia de controle
Sinal A Sinal B Ação
0 1 Fechar a mão
1 0 Abrir a mão
0 0 Mantém a mão parada
1 1 Mantém a mão parada
48
O treino do paciente é uma característica importante para o desempenho
adequado da órtese. Um Módulo de Treinamento foi desenvolvido para auxiliar o paciente
a aprender a controlar a órtese. O Módulo de Treinamento oferece feedback visual, por
meio de dois diodos emissores de luz (Light Emitting Diode - LED) de cores diferentes
(verde e vermelho), para as ações de abrir e de fechar a mão. Quando o paciente ativa a
musculatura responsável pela abertura da mão, o LED verde acende e quando ele contrai a
musculatura responsável pelo fechamento da mão o LED vermelho acende. Se os dois
LEDs acendem, significa que o paciente está ativando simultaneamente ambos os músculos
e, por isso, o sistema não será acionado. Desta forma, o paciente aprende a contrair e
relaxar cada grupo muscular de forma independente, controlando, de forma voluntária, o
acionamento da órtese.
4.4 - Procedimentos
Protocolo de teste:
Para cada paciente foi confeccionada uma órtese, respeitando suas
características e necessidades individuais. Foram realizados testes de força manuais para a
identificação dos músculos disponíveis para o controle mioelétrico e para a determinação
precisa dos locais para a colocação dos eletrodos. Cada paciente foi treinado para controlar
a musculatura selecionada utilizando o Módulo de Treinamento e, por meio do biofeedback
visual, o paciente foi instruído a contrair, manter e relaxar cada músculo individualmente.
Após estarem familiarizados com o controle mioelétrico, os pacientes foram orientados e
treinados para o uso da Luva Funcional. Foram aplicados instrumentos para avaliar o
desempenho dos pacientes usando a Luva Funcional em atividades unimanuais e bimanuais
e foi aplicado um questionário para avaliar a satisfação do usuário com o uso da órtese.
Durante os testes com a Luva Funcional, os pacientes utilizaram uma tipóia para
posicionar o membro superior em aproximadamente 90 graus de flexão de cotovelo e
posição neutra das articulações do ombro e do antebraço, ficando as articulações do punho
e da mão livres. O uso da tipóia teve como objetivo assegurar que fosse avaliada apenas a
função da mão, independente do paciente apresentar ou não função no braço.
49
Instrumentos:
Foi realizada ampla pesquisa na literatura a procura de instrumentos
padronizados apropriados para testar a capacidade de preensão da mão. A maioria dos
testes encontrados avalia a agilidade e destreza da mão, bem como o desempenho em
atividades de vida diária. Sabendo-se que a função da mão depende de outras variáveis
como força e capacidade de movimento em outras articulações proximais (ombro, cotovelo
e antebraço), muitos destes instrumentos se mostraram inadequados. Frente a esta
dificuldade de encontrar instrumentos que avaliam a capacidade de preensão da mão,
independente do paciente apresentar ou não função no braço, decidiu-se utilizar alguns
instrumentos, descritos a seguir, com as devidas adaptações:
Teste para Desempenho em Atividades Unimanuais.
Para avaliar a capacidade de preensão de objetos, foi utilizado uma adaptação do
“Grasp Release Test” (WUOLLE et al., 1994) que requer que o indivíduo segure, mova e
solte cada um de cinco objetos de diferentes formas, pesos e tamanhos (Anexo IV). Os
objetos 1 e 2 (pino e o cubo de madeira) representam objetos pequenos e leves como uma
caneta ou pedaços de comida, adequados para avaliar a função de pinça trípode. Os objetos
3, 4 e 5 (cilindros de plástico e fita de videocassete) representam objetos maiores e mais
pesados como um copo e um livro, adequados para avaliar a função de preensão palmar.
Além da preensão e soltura dos 5 objetos, durante o teste original, também é solicitado que
o indivíduo segure um pino e realize uma força na direção vertical. Esta tarefa foi
considerada adequada para representar a capacidade para se perfurar pedaços de frutas,
vegetais cozidos e carne com um garfo. Devido ao fato de que, durante os testes com a
órtese, os pacientes estarem utilizando a tipóia para braço que impede movimentos e forças
na direção vertical, a última tarefa foi excluída do teste. A TAB. 2 apresenta os objetos
utilizados no teste unimanual.
50
TABELA 2: Objetos de teste.
Objeto Massa (g)
Dimensões (mm)
1 Pino de madeira 5 6 (diâmetro) x 76
2 Cubo de madeira 10 25 x 25 x 25
3 Cilindro plástico 100 41(diâmetro) x 114
4 Fita de videocassete 225 204 x 145 x 25
5 Cilindro plástico 500 41(diâmetro) x 114
Antes do início do Teste de Desempenho em Atividades Unimanuais, um teste
preliminar é administrado de forma a verificar se o paciente entendeu as instruções do teste
e verificar a capacidade de segurar cada objeto. Caso o paciente apresentasse dificuldade
em manipular algum objeto, era encorajado a praticar até que a manipulação ocorresse com
sucesso. Caso fosse verificada a incapacidade de preensão de algum objeto, este seria
excluído do teste principal. O teste principal consiste em segurar todos os objetos que
obtiveram sucesso no teste preliminar e soltá-los dentro de uma caixa. O uso da mão
contralateral foi permitido apenas para a estabilização inicial do objeto. A seqüência de
manipulação de objetos foi repetida 3 vezes.
Teste para Desempenho em Atividades Bimanuais.
Foi desenvolvido um instrumento (anexo V) para os testes em atividades
bimanuais. Neste teste, a órtese é usada como mão auxiliar para estabilizar e posicionar
objetos de forma a permitir a manipulação pela mão dominante (mão preservada). O teste
compreende cinco tarefas listadas a seguir:
1- Segurar uma folha de papel com a órtese e cortá-la com uma tesoura usada pela mão
dominante.
2- Segurar uma caneta com a órtese e retirar a tampa com a mão dominante;
3- Segurar um copo de plástico rígido vazio com a órtese e enchê-lo com líquido, usando a
mão dominante;
51
4- Segurar um copo de plástico rígido com líquido com a órtese e misturar açúcar
segurando uma colher com a mão dominante;
5 - Segurar um recipiente com tampa de rosca (creme dental) com a órtese, retirar a tampa
com a mão dominante e colocar creme dental na escova.
Questionário para avaliar a satisfação do cliente com o uso da órtese.
Um questionário foi construído apresentando questões relativas ao conforto,
funcionalidade e satisfação com o uso da Luva Funcional (anexo VI).
4.5 - Coleta e análise dos dados
O resultado do Teste para Desempenho em Atividades Unimanuais é sim
se
a pessoa é capaz de desempenhar a tarefa e não
se ela não é capaz de desempenhar a tarefa.
A análise dos dados foi realizada por meio da contagem da quantidade de respostas sim
e
não
para cada teste. A média dos resultados de cada um dos três testes foi utilizada para o
resultado final. Os resultados encontrados foram dispostos em uma tabela verdade. Todos
os testes foram filmados.
O resultado do Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais é sucesso
se
a pessoa é capaz de completar a tarefa, e insucesso
se ela não é capaz de completar a tarefa.
As tarefas apresentam graus variados de exigência e de coordenação motora. Os testes
foram filmados.
O Questionário de Satisfação é dividido em três ítens: conforto,
funcionalidade e satisfação com o uso da órtese. O resultado deste questionário é realizado
através da contagem do número de respostas sim
e de respostas não, que é realizada de
forma separada em cada ítem. Em relação aos ítens referente ao conforto (questões de 1 a
4), os resultados são: total conforto (3 a 4 respostas sim), conforto moderado (1 a 2
respostas sim) e sem conforto (0 respostas sim). Em relação aos ítens referentes à
funcionalidade (questões de 5 a 8), os resultados são: total funcionalidade (3 a 4 respostas
sim), funcionalidade moderada (1 a 2 respostas sim) e sem funcionalidade (0 respostas
sim). Em relação aos ítens referentes à satisfação (questões de 9 a 12), os resultados são:
satisfação completa (3 a 4 respostas sim), satisfação moderada (1 a 2 respostas sim) e não
52
satisfeito (0 respostas sim). Desta forma, a órtese pode ser classificada em subitens quanto
ao conforto, funcionalidade e satisfação. Os dados de todos os testes foram analisados de
forma descritiva devido ao número pequeno da amostra.
53
5- RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 - Estudo piloto
Paciente: R.A.S., sexo feminino, 37 anos, sofreu lesão de plexo braquial do lado
direito (lado dominante), devido a um acidente de bicicleta ocorrido em abril de 2005,
apresentando paralisia completa de todo o membro superior direito. Foi submetida à
cirurgia para reparo dos nervos em agosto de 2005. Após a cirurgia, obteve retorno de
alguns movimentos das articulações do ombro, do cotovelo e do antebraço. Durante
avaliação realizada em setembro de 2007 apresentou ativação completa de todos os
movimentos escapulares e alguns movimentos ativos na articulação do ombro (10 graus de
flexão, 20 graus de abdução e rotação interna completa). Não apresentou movimento ativo
de rotação externa de ombro. Na articulação do cotovelo apresentou flexão ativa. Na
articulação do antebraço apresentou pronação ativa e ausência completa da supinação. Não
apresentou movimentos ativos nas articulações do punho e dedos, porém apresenta
movimentação passiva completa destas articulações, conforme exigido nos critérios de
inclusão.
Durante o teste de sensibilidade, apresentou alteração da sensibilidade em todo
membro superior direito. Na região da mão até 2/3 proximais do antebraço, apresentou
sensibilidade à pressão profunda, sentindo dor, porém não conseguindo localizar o local
testado.
Teste 1
O primeiro teste teve como objetivo verificar o funcionamento da parte
biomecânica da órtese. A luva foi vestida
na mão da paciente piloto, conectada ao sistema
de acionamento mecânico (cabos, conduites, motor e polia de 42 mm). Foi verificado seu
ajuste anatômico e os pontos de possível pressão. Para este teste foi desenvolvido um
sistema de controle eletrônico manual. Este sistema disponibiliza dois botões de comando,
sendo um para a abertura e outro para o fechamento da órtese (FIG. 23). O acionamento da
órtese foi realizado manualmente, pelo responsável por esta pesquisa, estando a paciente
54
totalmente passiva durante os testes. Foi utilizada uma fonte de tensão controlada para
alimentação e monitoramento da corrente do motor em operação.
FIGURA 23: Sistema de controle manual.
A paciente foi orientada a ficar sentada, com o braço a ser testado apoiado em
um suporte, mantendo a articulação do cotovelo em flexão de aproximadamente de 90
graus (FIG. 24), de forma que a sua mão ficasse livre para a preensão.
FIGURA 24: Suporte para posicionamento do membro superior.
Botões de acionamento para abertura e fechamento
da órtese.
55
Com a luva devidamente vestida pela paciente procederam-se os ajustes do
conjunto luva - acionamento mecânico. Estes ajustes caracterizam-se pelo correto
tracionamento do cabo que conecta aos tendões pelo conjunto motor-polia. Foi obtido um
ajuste no qual a órtese foi capaz de realizar a flexão e extensão dos dedos. Entretanto, a
flexão observada não foi suficiente para que o polegar entrasse em contato com o dedo
indicador. Para avaliar a capacidade de preensão, foram utilizados sete objetos: cubo de
madeira, cilindro de plástico, cone de plástico, fita de vídeo cassete, folha de papel, escova
de dente e caneta.
A paciente, com o auxílio da órtese, foi capaz de segurar, adequadamente os
seguintes objetos: cubo de madeira, cilindro de plástico, cone e fita de vídeo cassete. Não
foi possível a preensão de objetos pequenos e finos, como folha de papel, escova de dente e
caneta (TAB.3), devido ao limite de fechamento imposto pelo conjunto motor-polia
escolhido.
TABELA 3: Resultado do Teste de Preensão de Objetos.
SIM ÃO
Cubo de madeira Folha de papel
Cilindro de plástico Escova de dentes
Cone de plástico Caneta
Fita de vídeo cassete
Este limite de fechamento foi dado pelo próprio motor que, apresenta como
característica um limite de ângulo de rotação (ou posição pré-determinada) sendo este fator
limitante na amplitude de fechamento e de abertura da mão. Esta limitação pode ser
contornada pela utilização de polias de diâmetros variados. Desta forma, foi verificada a
necessidade de alteração do diâmetro da polia utilizada. Por razões estratégicas foi decidido
elaborar um conjunto de polias com diâmetros variados a serem validados no próximo teste.
56
Teste 2
O segundo teste teve o objetivo de validar o sistema de polias. Para este teste
foram fabricadas três polias com os diâmetros de 53 mm, 61,5 mm e 69 mm. Os critérios
para a escolha do tamanho das polias se basearam na relação de torque que é igual à força
multiplicada pela distância (diâmetro da polia). Como o torque do motor é constante,
quanto maior o diâmetro da polia, menor é a força para o fechamento da mão. As
dimensões das polias foram escolhidas de forma a proporcionar uma velocidade adequada
para a abertura e fechamento da mão. A polia não deve ser muito pequena de forma a
realizar a abertura e o fechamento da mão de forma muito rápida e nem muito grande, de
forma a perder a força de tração durante a flexão, reduzindo também a velocidade de
abertura e fechamento.
Foram utilizados os mesmos cuidados e equipamentos do teste anterior. O
acionamento do motor foi realizado de forma manual (sistema de controle com botões). O
teste foi repetido para cada polia individualmente.
Com a luva devidamente vestida pela paciente procederam-se os ajustes do
conjunto luva - acionamento mecânico. A polia de 53 mm de diâmetro se mostrou
adequada para o fechamento e abertura completa da mão, com velocidade e força
adequadas. A velocidade adequada para a abertura e fechamento da mão é A polia de 61,5
mm de diâmetro apresentou melhor desempenho para fechamento da mão do que a e 53
mm, porém com força e velocidade reduzidas. A polia de 69 cm não foi adequada, pois não
foi capaz de fechar completamente a mão. A TAB. 4 apresenta os resultados de cada uma
das polias referente à capacidade de abertura e fechamento da mão, força e velocidade.
TABELA 4: Resultado do teste com o sistema de polias.
Diâmetro da polia Abertura e fechamento
da mão
Força Velocidade
53 mm
completo adequada adequada
61,5 mm
completo reduzida reduzida
69 mm
incompleto reduzida reduzida
57
As polias de 53mm e de 61,5 mm se mostraram mais eficazes para a abertura e
o fechamento completo da mão, porém somente a de 53 mm apresentou velocidade e força
adequados para o uso na órtese.
Teste 3
O terceiro teste teve o objetivo de verificar o sistema de captação do sinal
mioelétrico. Para tanto foram utilizados eletrodos passivos auto-adesivos descartáveis,
modelo 2223 (3M, EUA). A escolha dos eletrodos de superfície se baseou nos critérios de
facilidade de fixação, baixo custo e facilidade de acesso no mercado, além de ser um
sistema não invasivo.
Para o teste, foi utilizado um osciloscópio (DSO6012A), o circuito de aquisição
dos sinais mioelétricos e os eletrodos. Os pares de eletrodos foram fixados na região dos
músculos trapézio fibras superiores e elevadores de escápula (responsáveis pelo movimento
de elevação escapular) e dos músculos trapézio fibras médias e rombóides (responsáveis
pelo movimento de retração escapular), do lado direito da paciente (FIG. 25), mesmo lado
do membro lesado.
FIGURA 25: Posicionamento dos eletrodos na paciente.
Musculatura responsável
pela elevação escapular
Fio terra
Musculatura responsável
pela retração escapular
58
A paciente foi orientada e treinada para contrair separadamente cada um dos
músculos selecionados. Após a fixação dos eletrodos sobre o ventre muscular dos músculos
selecionados, foi solicitada a contração individual de cada um deles, sendo o sinal captado
pelo osciloscópio. Para facilitar o treino para a contração individualizada de cada grupo
muscular, foi utilizado um sistema de biofeedback visual fornecido por luzes, composto de
dois led’s, um para cada grupo muscular (FIG. 26). Desta forma, quando a paciente contraía
o grupo muscular responsável pela abertura da órtese, a luz verde acendia e quando contraía
o grupo muscular responsável pelo fechamento da órtese, a luz vermelha acendia. Foi
alertado à paciente de que caso ocorresse contração simultânea de ambos os músculos, o
sistema não seria ativado
e, conseqüentemente, não haveria movimento. Assim, a paciente
foi treinada para contrair, manter contraído, relaxar e manter relaxado cada grupo muscular
individualmente.
FIGURA 26: Módulo de Treinamento - sistema de biofeedback visual fornecido por luzes.
O sinal mioelétrico foi captado pelo sistema, sendo possível distinguir com
clareza a diferença entre o momento de relaxamento e contração muscular de ambos os
músculos, se mostrando adequado para o controle da órtese.
59
Teste 4
O objetivo deste teste foi verificar o correto acionamento da órtese por meio dos
movimentos escapulares da paciente. Inicialmente foi realizado o treinamento muscular de
forma a regular a sensibilidade adequada para o sistema de acionamento. O controle da
sensibilidade adequada é importante para que se determine o nível de contração muscular
desejada para o acionamento do sistema, de forma que contrações involuntárias e
resultantes da manutenção postural não interfiram no acionamento do sistema. Os eletrodos
foram fixados sobre os músculos rombóides e trapézio fibras médias (responsáveis pelo
movimento de retração escapular) e sobre as fibras superiores do músculo trapézio e
elevador de escápula (responsáveis pela elevação da escápula), ambos do lado direito da
paciente, e conectados ao sistema por meio de cabos blindados (para evitar interferência
eletromagnética do ambiente).
Depois de regulada a sensibilidade de contração muscular, a luva foi vestida
na
mão da paciente piloto, conectada ao sistema de acionamento mecânico (cabos, conduites,
motor e polia de 53 mm) e sistema elétrico (eletrodos, cabos e placa de controle). Foi
verificado o ajuste anatômico da luva e da tala, bem como os pontos de possível pressão. A
FIG. 27 mostra a paciente com a luva vestida sobre sua mão.
FIGURA 27: Paciente Piloto usando a Luva Funcional
60
Uma fonte de tensão contínua, ajustada para uma tensão de 6 V, foi utilizada
para alimentar o servo motor. A FIG. 28 mostra a unidade de controle conectada ao motor e
à polia.
FIGURA 28: Sistema de acionamento eletromecânico.
Uma tipóia de tecido foi utilizada para posicionar o membro superior direito da
paciente em flexão da articulação do cotovelo (aproximadamente 90°) e posição neutra da
articulação do antebraço (entre pronação e supinação). Uma espuma foi usada para
posicionar a articulação do ombro entre rotação interna e externa e oferecer leve grau de
abdução. Desta forma foi possível manter a mão e o punho livres para a preensão de
objetos, conforme mostra a FIG. 29. A vantagem do uso da tipóia em relação ao suporte
para braço é que a tipóia permite maior mobilidade do paciente durante dos testes.
FIGURA 29: Paciente usando a tipóia para posicionamento do membro superior.
Servo m
otor
e polia
Unidade de
controle
Tipóia
Espuma
61
Foi verificado o correto acionamento da abertura e fechamento da órtese pela
paciente por meio dos sinais mioelétricos dos músculos selecionados. A paciente
apresentou facilidade no controle da órtese.
Teste 5
Este teste teve como objetivo validar os instrumentos de avaliação. O primeiro
instrumento a ser testado foi o “Teste para Desempenho em Atividades Unimanuais”
(anexo II). Um teste preliminar foi administrado para cada objeto a fim de determinar se a
paciente entendeu todas as instruções do teste e para selecionar os objetos que fariam parte
do teste principal. Durante o teste preliminar a paciente conseguiu manipular todos os
objetos sem dificuldades. Portanto, todos os objetos da tabela foram incluídos no teste
principal.
As instruções para o teste principal foram as seguintes:
1- Segure o pino de madeira e solte-o dentro da caixa;
2- Segure o cubo de madeira e solte-o dentro da caixa;
3- Segure o cilindro de plástico (100g) e solte-o dentro da caixa;
4- Segure a fita de videocassete e solte-a dentro da caixa;
5- Segure o cilindro de plástico (500g) e solte-o dentro da caixa.
O uso da mão contralateral foi permitido apenas para estabilização inicial do
objeto. A seqüência de manipulação foi repetida três. Durante o teste preliminar a paciente
conseguiu manipular todos os objetos, de forma que todos os objetos foram incluídos nos
testes seguintes. Durante os testes 1, 2 e 3, a paciente conseguiu manipular todos os objetos.
Os resultados estão listados na TAB. 5 e mostram 100% de sucesso na manipulação de
todos os objetos.
62
TABELA 5: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Unimanuais –
Estudo Piloto.
Objeto/Teste Teste preliminar
Teste 1 Teste2 Teste 3
1
SIM SIM SIM SIM
2
SIM SIM SIM SIM
3
SIM SIM SIM SIM
4
SIM SIM SIM SIM
5
SIM SIM SIM SIM
O segundo instrumento testado foi o “Teste para Desempenho em Atividades
Bimanuais (anexo III). A paciente obteve sucesso nas tarefas de 1 a 4 (TAB. 6). Na tarefa
de número 5, a paciente conseguiu segurar o creme dental com a órtese e retirar a tampa
com a mão dominante, porém não conseguiu apertar de forma que o creme dental fosse
colocado na escova de dente.
TABELA 6: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais - Estudo
Piloto.
Tarefa Sucesso
Insucesso
1 Segurar folha de papel com a órtese e cortá-la com uma tesoura usada
pela mão dominante.
x
2 Segurar caneta com a órtese e retirar a tampa com a mão dominante.
x
3 Segurar copo de plástico rígido vazio com a órtese e enchê-lo com
líquido, usando a mão dominante.
x
4 Segurar copo de plástico rígido com líquido com a órtese e misturar
açúcar segurando uma colher com a mão dominante.
x
5 Segurar recipiente com tampa de rosca (creme dental) com a órtese,
retirar a tampa com a mão dominante e colocar creme dental na escova.
x
63
A FIG. 30 mostra a paciente realizando as tarefas de 1 a 5 do Teste de
Desempenho em Atividades Bimanuais.
FIGURA 30: Paciente realizando o Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais.
1 2
3 4
5
64
O terceiro instrumento testado foi o “Questionário de Satisfação” (anexo IV),
cujo objetivo é verificar o grau de conforto, funcionalidade e de satisfação da paciente com
o uso da Luva Funcional. Em relação aos itens relativos ao conforto, todos os itens
obtiveram resposta positiva (SIM), exceto o primeiro item que diz respeito à facilidade na
colocação da luva. Em relação aos itens relativos à funcionalidade e à satisfação, todos os
itens obtiveram respostas positivas (SIM), como mostra a TAB. 7.
TABELA 7: Resultado do Questionário de Satisfação - Estudo Piloto
Tarefa Sim Não
1 A colocação da Luva Funcional foi realizada com facilidade
X
2 A retirada da Luva Funcional foi realizada com facilidade
X
3 A Luva Funcional é leve
X
4 O barulho da Luva Funcional não incomodou
X
5 Os eletrodos foram corretamente fixados
X
6 O acionamento da Luva Funcional foi realizado com facilidade
X
7 O controle dos movimentos de abertura e fechamento da mão foi
realizado com facilidade
X
8 A Luva Funcional irá melhorar meu desempenho em atividades que
antes eu não conseguia realizar sem ajuda
X
9 Eu gostei da aparência da Luva Funcional
X
10 Estou satisfeito com o uso da Luva Funcional
X
11 Recomendo o uso da Luva Funcional para outros pacientes que
apresentam paralisia na mão
X
12 Eu gostaria de ter uma da Luva Funcional
X
Por meio do estudo piloto, foi possível selecionar o diâmetro adequado da polia,
verificar o correto funcionamento da parte biomecânica da órtese e do sistema de captação
do sinal mioelétrico, bem como testar os instrumentos de avaliação.
65
A paciente conseguiu, com facilidade, controlar a abertura e o fechamento da órtese
por meio de sinais mioelétricos captados pelos eletrodos de superfíce colocados sobre a
musculatura selecionada, permitindo sua utilização em atividades unimanuais e bimanuais,
além de não interferir com sua deambulação.
Ao final dos testes a paciente sugeriu a melhoria do conforto e da estética do
sistema em relação aos cabos dos eletrodos. A partir dos resultados do Estudo Piloto, o
estudo avançou para os Estudos de Caso.
66
5.2 - Estudos de Caso
Para os Estudos de Caso, mais três pacientes, sendo um homem e duas
mulheres, foram selecionados. Todos foram esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Para cada paciente foi
confeccionada uma luva e uma tala, em seu novo modelo, respeitando as características
anatômicas e necessidades individuais de cada paciente. A polia utilizada para os testes
com os três pacientes foi de a de 53 mm, já que esta foi a única que apresentou velocidade e
força adequadas nos testes com a paciente piloto.
Todos os três pacientes foram treinados a controlar voluntariamente a
musculatura selecionada para ativar a órtese, por meio do Módulo de Treinamento
(biofeedback visual fornecido por luzes). Assim, cada paciente foi treinado para contrair,
manter contraído, relaxar e manter relaxado cada grupo muscular individualmente. O tempo
para treinamento de cada grupo muscular variou de indivíduo para indivíduo. Todos os três
pacientes usaram o mesmo modelo de tipóia para posicionamento do membro superior
durante os testes (90 graus de flexão de cotovelo e posição neutra de antebraço, de forma
que a mão e o punho ficam livres para a preensão).
A sensibilidade do sistema de controle foi regulada para cada um dos pacientes,
de forma individual.
5.2.1. Paciente 1
S.J.C., sexo masculino, 41 anos, sofreu lesão completa do plexo braquial do
lado esquerdo devido acidente de moto em abril de 1991. Foi submetido à exploração
cirúrgica do plexo braquial em 1993, porém não apresentou melhora significativa.
Durante avaliação realizada em março de 2008, apresentou movimentação ativa
de todos os movimentos escapulares. Apresentou ausência de movimentação ativa nas
articulações do ombro, cotovelo, antebraço, punho e dedos esquerdos. Em relação à
movimentação passiva, apresentou limitação da flexão e abdução do ombro
(aproximadamente 90 graus), apresentando completa movimentação passiva nas
67
articulações do punho e dedos. Durante o teste de sensibilidade, apresentou alteração da
sensibilidade em todo membro superior direito.
Para a realização dos testes com a órtese, os pares de eletrodos foram fixados
sobre a região dos músculos trapézio-fibras superiores e elevador de escápula (responsáveis
pelo movimento de elevação escapular) e trapézio fibras médias e rombóides (responsáveis
pelo movimento de retração escapular) do lado esquerdo do paciente, mesmo lado da lesão,
como mostra a FIG. 31.
FIGURA 31: Posicionamento dos eletrodos no paciente.
O paciente apresentou grande facilidade no treinamento da musculatura selecionada,
conseguindo, em poucos minutos, controlar a contração e o relaxamento de cada grupo
muscular individualmente. A FIG. 32 mostra o paciente usando a luva e a tipóia de
posicionamento, pronto para iniciar os testes.
Musculatura responsável
pela elevação escapular
Musculatura responsável
pela retração escapular
Fio terra
68
FIGURA 32: Paciente 1 usando a Luva Funcional e a tipóia de posicionamento.
No teste preliminar de Desempenho em Atividades Unimanuais, o paciente
conseguiu manipular todos os objetos. Assim todos foram incluídos nos testes seguintes.
Durante os testes 1, 2 e 3, o paciente conseguiu segurar todos os objetos e colocá-los dentro
da caixa. Os resultados do teste preliminr e dos testes 1, 2 e 3 estão listados na TAB. 8 e
mostram 100% de sucesso na manipulação de todos os objetos.
TABELA 8: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Unimanuais -
Paciente 1.
Objeto/Teste Pré-teste Teste 1 Teste2 Teste 3
1
SIM SIM SIM SIM
2
SIM SIM SIM SIM
3
SIM SIM SIM SIM
4
SIM SIM SIM SIM
5
SIM SIM SIM SIM
69
No segundo teste, Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais, o paciente
obteve sucesso nas tarefas de 1 a 4, conforme apresentado na TAB. 9. Na tarefa de número
5, o paciente conseguiu segurar o creme dental com a órtese e retirar a tampa com a mão
dominante, porém não conseguiu apertar de forma que o creme dental fosse colocado na
escova de dente. O resultado deste teste foi idêntico ao mostrado no Estudo Piloto.
TABELA 9: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais -
Paciente 1.
Tarefa Sucesso Insucesso
1 Segurar folha de papel com a órtese e cortá-la com uma tesoura
usada pela mão dominante.
x
2 Segurar caneta com a órtese e retirar a tampa com a mão
dominante.
x
3 Segurar copo de plástico rígido vazio com a órtese e enchê-lo com
líquido, usando a mão dominante.
x
4 Segurar copo de plástico rígido com líquido com a órtese e
misturar açúcar segurando uma colher com a mão dominante
x
5 Segurar recipiente com tampa de rosca (creme dental) com a
órtese, retirar a tampa com a mão dominante e colocar creme
dental na escova.
x
No Questionário de Satisfação, todos os três itens - conforto, funcionalidade e
satisfação - foram satisfatórios (3 a 4 questões com respostas SIM). Em relação aos itens
relativos ao conforto, todos os itens obtiveram resposta positiva (SIM), exceto o terceiro,
que diz respeito à leveza da luva. Em relação aos itens relativos à funcionalidade, todos os
itens obtiveram resposta positiva (SIM), exceto o de número 6, relativo á facilidade de
acionamento da luva. Em relação aos itens relativos á satisfação, todos os itens obtiveram
resposta positiva (SIM), exceto o de número 9, relativo á aparência da Luva Funcional,
como mostra a TAB.10.
70
TABELA 10: Resultado do Questionário de Satisfação - Paciente 1
Tarefa Sim Não
1 A colocação da Luva Funcional foi realizada com facilidade
X
2 A retirada da Luva Funcional foi realizada com facilidade
X
3 A Luva Funcional é leve
X
4 O barulho da Luva Funcional não incomodou
X
5 Os eletrodos foram corretamente fixados
X
6 O acionamento da Luva Funcional foi realizado com facilidade
X
7 O controle dos movimentos de abertura e fechamento da mão foi
realizado com facilidade
X
8 A Luva Funcional irá melhorar meu desempenho em atividades que
antes eu não conseguia realizar sem ajuda
X
9 Eu gostei da aparência da Luva Funcional
X
10 Estou satisfeito com o uso da Luva Funcional
X
11 Recomendo o uso da Luva Funcional para outros pacientes que
apresentam paralisia na mão
X
12 Eu gostaria de ter uma da Luva Funcional
X
Após a realização dos testes, o paciente fez seu comentário a respeito da Luva
Funcional com a seguinte frase:
“Eu acredito que esta luva vai me ajudar bastante, nas coisas que eu fazia que demorava.
Agora vai reduzir o tempo. Ainda mais agora que eu vou tirar a carteira de habilitação”
(S.J.C, 2008).
71
5.2.2. Paciente 2
A.M.A., sexo feminino, 25 anos, sofreu lesão completa de plexo braquial direito
(lado dominante) em novembro de 2001 devido a um acidente de moto. Foi submetida à
exploração cirúrgica em 2002 sem resultado.
Durante avaliação realizada em agosto de 2007, apresentou ausência de
movimentação ativa em todo membro superior direito. Apresentou movimentação ativa de
todos os movimentos escapulares e movimentação passiva completa nas articulações do
membro superior direito, com exceção do da flexão do ombro (80 graus), Abdução de
ombro (80 graus), rotação externa de ombro (10 graus). Apresenta alteração da
sensibilidade em todo membro superior direito. A paciente relatou sentir dores freqüentes
no membro lesado e que já pensou em amputar o braço, visto a impossibilidade de
recuperação de sua função.
Para a realização dos testes com a órtese, os pares de eletrodos foram fixados
sobre a região dos músculos trapézio-fibras superiores e elevador de escápula (responsáveis
pelo movimento de elevação escapular) e trapézio fibras médias e rombóides (responsáveis
pelo movimento de retração escapular) do lado direito do paciente, mesmo lado da lesão.
A paciente apresentou dificuldade para o treinamento da musculatura escapular
devido à dor no membro lesado. Foi feito a tentativa de se usar a musculatura do lado não
lesado, porém a paciente preferiu continuar usando a musculatura do mesmo lado da lesão,
pois desta forma o membro superior preservado tem maior liberdade de movimentação,
independente do controle da órtese.
No teste preliminar e nos três testes de Desempenho em Atividades Unimanuais,
a paciente conseguiu manipular todos os objetos e colocá-los dentro da caixa. Os resultados
do teste preliminar e dos testes 1, 2 e 3 são apresentados na TAB. 11 e mostram 100% de
sucesso na manipulação de todos os objetos.
72
TABELA 11: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Unimanuais -
Paciente 2.
Objeto/Teste Pré-teste Teste 1 Teste2 Teste 3
1
SIM SIM SIM SIM
2
SIM SIM SIM SIM
3
SIM SIM SIM SIM
4
SIM SIM SIM SIM
5
SIM SIM SIM SIM
No segundo teste, Teste para Desempenho em Atividades Bimanuais, a
paciente obteve sucesso nas tarefas de 1 a 4, como mostra a TAB. 12. Na tarefa de número
5, a paciente conseguiu segurar o creme dental com a órtese e retirar a tampa com a mão
dominante, porém não conseguiu apertar de forma que o creme dental fosse colocado na
escova de dente. O resultado deste teste também foi idêntico ao mostrado no Estudo Piloto.
TABELA 12: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais -
Paciente 2.
Tarefa Sucesso
Insucesso
1 Segurar folha de papel com a órtese e cortá-la com uma tesoura usada
pela mão dominante.
x
2 Segurar caneta com a órtese e retirar a tampa com a mão dominante.
x
3 Segurar copo de plástico rígido vazio com a órtese e enchê-lo com
líquido, usando a mão dominante.
x
4 Segurar copo de plástico rígido com líquido com a órtese e misturar
açúcar segurando uma colher com a mão dominante.
x
5 Segurar recipiente com tampa de rosca (creme dental) com a órtese,
retirar a tampa com a mão dominante e colocar creme dental na escova.
x
73
A FIG. 33 mostra a paciente realizando a tarefa de número 1 do Teste de
Desempenho em Atividades Bimanuais (segurar folha de papel com a órtese e cortá-la com
uma tesoura usada pela mão dominante). É possível também visualizar os eletrodos fixados
sobre a musculatura responsável pela elevação escapular.
FIGURA 33: Paciente realizando a tarefa de número 1 do Teste de Desempenho em
Atividades Bimanuais.
Em relação ao questionário de satisfação, todos os itens foram marcados com
SIM, demonstrando grande conforto, funcionalidade e satisfação com o uso da Luva
Funcional. Os resultados do Questionário de Satisfação são apresentados na TAB. 13.
Eletrodos sobre a
musculatura responsável
pela elevação escapular.
74
TABELA 13: Resultado do Questionário de Satisfação - Paciente 2.
Tarefa Sim Não
1 A colocação da Luva Funcional foi realizada com facilidade
X
2 A retirada da Luva Funcional foi realizada com facilidade
X
3 A Luva Funcional é leve
X
4 O barulho da Luva Funcional não incomodou
X
5 Os eletrodos foram corretamente fixados
X
6 O acionamento da Luva Funcional foi realizado com facilidade
X
7 O controle dos movimentos de abertura e fechamento da mão foi
realizado com facilidade
X
8 A Luva Funcional irá melhorar meu desempenho em atividades que
antes eu não conseguia realizar sem ajuda
X
9 Eu gostei da aparência da Luva Funcional
X
10 Estou satisfeito com o uso da Luva Funcional
X
11 Recomendo o uso da Luva Funcional para outros pacientes que
apresentam paralisia na mão
X
12 Eu gostaria de ter uma da Luva Funcional
X
Após a realização de todos os testes, a paciente se mostrou bastante satisfeita
com os resultados apresentados fazendo as seguintes observações e comentários:
“A espuma da tipóia incomoda um pouco. Sugiro buscar outro tipo de apoio para o braço.
Não pelo peso, pois é leve, mas pelo volume” (A.M.A, 2008).
“Saber que com a Luva Funcional eu posso picar alguma fruta ou verdura, segurar um
copo, uma sacola ... é extraordinário” (A.M.A, 2008).
“É muito legal ver meus dedos mexerem” (A.M.A, 2008).
75
5.5.3. Paciente 3
G.B.F., sexo feminino, 24 anos, foi vítima de atropelamento em setembro de
2004, sofrendo lesão completa de plexo braquial esquerdo. Foi submetida à exploração
cirúrgica em 2005, sem resultados.
Durante avaliação realizada em agosto de 2007, apresentou movimentação ativa
de todos os movimentos escapulares e ausência de movimentação ativa em todo membro
superior esquerdo. Apresentou movimentação passiva completa nas articulações do
membro superior esquerdo. Apresentou alteração da sensibilidade em todo membro
superior esquerdo.
Para a realização dos testes com a órtese, os pares de eletrodos foram fixados
sobre a região dos músculos trapézio-fibras superiores e elevador de escápula (responsáveis
pelo movimento de elevação escapular) e trapézio fibras médias e rombóides (responsáveis
pelo movimento de retração escapular) do lado direito do paciente, lado contrário ao da
lesão. Isto se deu pelo fato de que a paciente sentiu dificuldades, durante o treinamento, em
controlar a musculatura do mesmo lado do membro lesado, preferindo usar a musculatura
do lado contralateral ao da lesão.
No teste preliminar e nos testes de Desempenho em Atividades Unimanuais, a
paciente conseguiu manipular todos os objetos e colocá-los dentro da caixa. Estes
resultados estão apresentados na TAB. 14 e mostram 100% de sucesso na manipulação de
todos os objetos.
TABELA 14: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Unimanuais – Paciente 3.
Objeto/Teste Pré-teste Teste 1 Teste2 Teste 3
1
SIM SIM SIM SIM
2
SIM SIM SIM SIM
3
SIM SIM SIM SIM
4
SIM SIM SIM SIM
5
SIM SIM SIM SIM
76
A FIG. 34 mostra a paciente realizando o Teste de Desempenho em Atividades
Unimanuais. A colocação dos eletrodos do lado contralateral ao da lesão pode ser
verificada, como mostra a seta colocada na figura.
FIGURA 34: Paciente realizando o Teste de Desempenho em Atividades Unimanuais.
No Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais, a paciente obteve os
mesmos resultados dos pacientes 1 e 2 e do piloto. A paciente obteve sucesso nas tarefas
de 1 a 4, sendo que na tarefa de número 5, a paciente conseguiu segurar o creme dental com
a órtese e retirar a tampa com a mão dominante, porém não conseguiu apertar de forma que
o creme dental fosse colocado na escova de dentes, como mostra a TAB. 15. A colocação
dos eletrodos no lado contralateral ao da lesão não interferiu no controle durante as
atividades do teste bimanual.
77
TABELA 15: Resultado do Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais- Paciente 3.
Tarefa Sucesso
Insucesso
1 Segurar folha de papel com a órtese e cortá-la com uma tesoura usada
pela mão dominante.
x
2 Segurar caneta com a órtese e retirar a tampa com a mão dominante
x
3 Segurar copo de plástico rígido vazio com a órtese e enchê-lo com
líquido, usando a mão dominante.
x
4 Segurar copo de plástico rígido com líquido com a órtese e misturar
açúcar segurando uma colher com a mão dominante.
x
5 Segurar recipiente com tampa de rosca (creme dental) com a órtese,
retirar a tampa com a mão dominante e colocar creme dental na escova.
x
Em relação ao questionário de satisfação, todos os itens foram marcados com
SIM, demonstrando total conforto, funcionalidade e satisfação com o uso da Luva
Funcional. Os resultados do questionário de satisfação são apresentados na TAB. 16.
78
TABELA 16: Resultado do Questionário de satisfação - Paciente 3
Tarefa Sim Não
1 A colocação da Luva Funcional foi realizada com facilidade
X
2 A retirada da Luva Funcional foi realizada com facilidade
X
3 A Luva Funcional é leve
X
4 O barulho da Luva Funcional não incomodou
X
5 Os eletrodos foram corretamente fixados
X
6 O acionamento da Luva Funcional foi realizado com facilidade
X
7 O controle dos movimentos de abertura e fechamento da mão foi
realizado com facilidade
X
8 A Luva Funcional irá melhorar meu desempenho em atividades que
antes eu não conseguia realizar sem ajuda
X
9 Eu gostei da aparência da Luva Funcional
X
10 Estou satisfeito com o uso da Luva Funcional
X
11 Recomendo o uso da Luva Funcional para outros pacientes que
apresentam paralisia na mão
X
12 Eu gostaria de ter uma da Luva Funcional
X
Ao final dos testes a paciente se mostrou satisfeita com os resultados realizando
os seguintes comentários:
“É como se depois de tanto anos eu estivesse me vendo dar os primeiros passos” (G.B.F,
2008).
“Assim como eu, tem muitas outras pessoas à espera de algo assim” (G.B.F, 2008).
79
A partir dos resultados apresentados foi possível verificar a aplicabilidade da
Luva Funcional em três indivíduos que não apresentam movimentos ativos em mão e
punho devido à lesão do plexo braquial.
A preferência para a instalação dos eletrodos no mesmo lado da lesão ou no lado
contralateral variou entre os pacientes. Dois deles preferiram a colocação dos eletrodos no
mesmo lado da lesão e um no lado contralateral. Em todos os casos, os pacientes
conseguiram controlar satisfatoriamente o sistema, apresentando boa coordenação para o
acionamento da órtese, sem afetar na coordenação do membro preservado.
Em relação ao Teste de Desempenho em Atividades Unimanuais, todos os
pacientes conseguiram manipular todos os objetos do teste com facilidade. Em relação ao
Teste de Desempenho em Atividades Bimanuais, os resultados foram idênticos para todos
os pacientes, que não conseguiram completar a tarefa de número 5. Todos foram capazes de
segurar o creme dental com a órtese e retirar a tampa com a mão dominante, mas não
conseguiram apertar o creme dental de forma a colocá-lo na escova de dente. Como pode
ser observado, a tarefa 5 é a única tarefa do Teste de Desempenho de Atividades Bimanuais
onde o membro com a órtese é utilizado como membro dominante e não auxiliar, havendo
uma inversão de papéis. Caso a tarefa fosse desempenhada sem esta inversão de papéis, de
forma que a órtese seria responsável em segurar a escola enquanto a mão dominante
espremesse o creme dental, é possível que a tarefa pudesse ser desempenhada com sucesso.
Além disto, a tarefa 5 consiste em duas etapas: a primeira é segurar o creme dental e tirar a
tampa, que foi realizada com sucesso e a segunda apertar o creme dental e colocá-lo na
escova de dentes.
Observando os resultados dos Questionários de Satisfação, pode-se perceber o
alto grau de conforto, funcionalidade e satisfação dos pacientes com o uso da Luva
Funcional. Os pacientes 2 e 3 responderam SIM a todas os ítens e o paciente 1 respondeu
SIM para 9 dos 12 ítens. Os ítens marcados com resposta NÃO podem ser vistas como
novas oportunidades e demonstram a necessidade de trabalhos futuros, para que melhorias
sejam realizadas. A TAB. 17 apresenta os resultados dos Questionários de Satisfação dos
três pacientes que participaram dos Estudos de Caso.
80
TABELA 17: Resultado dos Questionários de Satisfação dos três pacientes dos Estudos de
caso.
Tarefas Paciente1
Paciente2
Paciente3
1
A colocação da Luva Funcional foi
realizada com facilidade
Sim
Sim Sim
2
A retirada da Luva Funcional foi
realizada com facilidade
Sim
Sim Sim
3 A Luva Funcional é leve
ão
Sim Sim
Comforto
4
O barulho da Luva Funcional não
incomodou
Sim
Sim Sim
5
Os eletrodos foram corretamente
fixados
Sim
Sim Sim
6
O acionamento da Luva Funcional
foi realizado com facilidade
Sim
Sim Sim
7
O controle dos movimentos de
abertura e fechamento da mão foi
realizado com facilidade
ão
Sim Sim
Funcionalidade
8
A Luva Funcional irá melhorar meu
desempenho em atividades que antes
eu não conseguia realizar sem ajuda
Sim
Sim Sim
9
Eu gostei da aparência da Luva
Funcional
ão
Sim Sim
10
Estou satisfeito com o uso da Luva
Funcional
Sim
Sim Sim
11
Recomendo o uso da Luva
Funcional para outros pacientes que
apresentam paralisia na mão
Sim
Sim Sim
Satisfação
12
Eu gostaria de ter uma da Luva
Funcional
Sim
Sim Sim
81
Os resultados demonstram que a Luva Funcional é capaz de possibilitar os
movimentos de flexão e de extensão dos dedos em indivíduos com paralisia em mão e
punho devido à lesão do plexo braquial. Como ela realiza passivamente os movimentos de
flexão e extensão dos dedos, tem o potencial de prevenir contraturas e deformidades. Além
disso, não exige que seu usuário tenha o movimento do punho ou músculos na região do
antebraço preservados (o que é exigido em vários modelos de órteses), podendo também ser
utilizada por indivíduos com paralisia completa de todo o membro superior.
Com o uso da
Luva Funcional, estes indivíduos têm o potencial de realizar atividades que, sem o seu uso
seria muito difícil ou até mesmo impossível, melhorando o desempenho em atividades de
vida diária, trabalho e lazer, aumentando a independência, auto-estima e qualidade de vida.
Os pacientes se mostraram emocionados em poder movimentar novamente suas
articulações que até aquele momento não havia sido possível por meio de outros recursos.
Então, voltam a acreditar em seus sonhos... desde poder voltar a dirigir, voltar a trabalhar,
ou até mesmo poder cortar uma simples fruta ou verdura. O uso da Luva Funcional
aumenta possibilidades e a auto-estima, resgatando sonhos e esperanças.
82
6- COCLUSÃO
Foi verificada a aplicabilidade e a funcionalidade da Luva Funcional, de forma a
possibilitar os movimentos de flexão e extensão dos dedos, em indivíduos que não
apresentam movimentos ativos em mão e punho devido à lesão de plexo braquial. As
modificações realizadas resultaram em melhoria em seu conforto, em sua funcionalidade e
em sua estética. Utilizando-se de uma luva com tendões artificiais, um servo motor de alto
torque e uma polia de diâmetro adequado foi possível verificar o adequado desempenho do
sistema. O circuito de controle foi capaz de identificar e distinguir a diferença entre o
momento de relaxamento e contração muscular dos músculos selecionados, se mostrando
adequado para o controle da órtese com segurança e facilidade.
Os pacientes demonstraram facilidade em controlar a abertura e fechamento da
mão por meio do sinal mioelétrico dos músculos selecionados para sua ativação. Foi
verificado o adequado desempenho destes pacientes com o uso da Luva Funcional em
atividades unimanuais e bimanuais e todos os pacientes do estudo apresentaram alto índice
de satisfação com a órtese.
83
7-
SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS
Aprimorar os estudos na parte mecânica e elétrica.
Proporcionar maior conforto como a utilização do sistema sem fio (wireless)
em substituição aos fios que levam a informação dos músculos para a ativação do sistema.
Verificar o melhor sistema de alimentação por baterias e seu recarregamento.
Redução do volume do circuito de acionamento e do motor a fim de tornar a
órtese mais leve e com melhor estética.
A utilização de sensores de força, textura e temperatura podem auxiliar o
desempenho da órtese.
Estudos de acompanhamento de pacientes – simular situações de desempenho
em atividades diária. Verificar eventuais dificuldades e possíveis modificações.
Teste clínico multicentro – comparação dos resultados com amostra maior
(estudo analítico).
Aplicação da órtese em pacientes apresentando outras patologias e verificar sua
usabilidade como instrumento coadjuvante no processo de reabilitação.
Melhorias nos instrumentos de avaliação.
Medição das angulações dos dedos em diferentes posições do membro superior
e da força de preensão.
84
8-
REFERÊCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALON, G.; MCBRIDE, K. Person With C5 or C6 Tetraplegia Achieve Seleted Functional
Gains Using a Neuroprosthesis. Arch Phys Med Rehabil, 84: p.119-24, 2003.
BARROS FILHO,T. E. P., et al. Estudo Epidemiológico dos pacientes com traumatismo da
coluna vertebral e déficit neurológico, internados no instituto de ortopedia e traumatologia
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Rev. Hosp. Fac. Méd. S.
Paulo, v.45, n.3, p.123-6, maio-jun. 1990.
BEDI, A.; MILLER, B.; JEBSON, P. Combined Glenohumeral Arthrodesis and Above-
Elbow Amputation for the Flail Limb Following a Complete Posttraumatic Brachial Plexus
Injury. Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery, v.9, n.2, p.113-119, 2005.
BENJUYA, N.; KENNEY, S. B. Myoelectric hand orthosis. Journal of Prosthetics and
Orthotics. v. 2, n.2, p.149-154, 1990.
BURNETT, M. G.; ZAGER, E. L. Pathophysiology of peripheral nerve injury: a brief
review. eurosurg Focus, v.16, n.5, Article 1, p. 1-7, 2004.
CARMO, J. M. M.; MURILO, J. E. V.; COSTA, J. R. B. Lesões do plexo braquial: análise
do tratamento cirúrgico de 50 casos. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 1, n.4, p.327-336,
abril de 1996.
CARNEIRO, A.P. e MUSSE, C.A. Lesão Nervosa Periférica. In: LIANZA, S. Medicina de
Reabilitação. 3ª ed. Guanabara Koogan, cap.22, 2001.
CONCEIÇÃO, L. M. Traumatismos do plexo braquial. In: FREITAS, P.P. Reabilitação da
mão. Atheneu, 2005, cap.16, p.231-253.
85
DUBUISSON, A. S.; KLINE, D. G. Brachial Plexus Injury: a survey of 100 Consecutive
cases from a single service. eurosurgery, v.51, n.3, p. 673-683, setembro de 2002.
FLORES, L. P. Estudo epidemiológico das lesões traumáticas de plexo braquial em
adultos. Arq. euro-Psiquiatr. v.64 n.1 São Paulo, mar. 2006
FOGARTY, B. J.; BRENNEN, M. D. Upper root brachial plexus trauma; patient selection
and reconstruction. Injury, v.33, n.1, p. 57-62, jan.2002.
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 11 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2006.
HARVEY, L. Principles of conservative management for a Non-orthotic tenodesis grip in
tetraplegics. Journal of Hand Therapy, v. 9, n.3, p. 238-242, jul-sep.1996.
HOFFER, M. M. et al. Functional recovery and orthopedic management of brachial plexus
injuries. JAMA, v.27, p.2467-2470, November, 1981.
KILGORE, K. L. et al. Synthesis of Hand grasp Using Functional Neuromuscular
Stimulation. Transactions on Biomedical engineering, v.36, n.7, p.761-70, jul. 1989.
KINLAW, D. Pré-/Postoperative Therapy for Adult Plexus Injury. Hand Clinics, v.21,
p.103-108, 2005.
KOHLMEYER, K. M.; WEBER, C. G., YARKONY, G. M. A New Orthosis for Central
Cord Syndrome and Brachial Plexus Injuries. Arch. Phys. Med. Rehabil, v. 71, p. 1006-
1009, november, 1990.
LEFFERT, Robert D. Rehabilitaation of the patient with an injury to the Brachial Plexus.
In: HUNTER, JM; MACKIN, EJ; CALLAHAN, AD. Rehabilitation of the Hand: Surgery
and Therapy. 4 ed, Mosby-year Book, Inc., v.2, cap. 35, p.635-645, 1995.
86
LIMEIRA, A. C. B., MINGUETTI, G.; SEIXAS, R. Ressonância magnética na avaliação
da plexopatia braquial pós-traumática. Rev Bras Ortop., v.. 36, n. 3, p.71-78, Março, 2001.
MACHADO, A. B. M. euroanatomia Funcional. 2 ed., São Paulo: Atheneu, 2002.
MAKARAN, J. B. et al. The SMART (R) Wrist-Hand Orthosis (WHO) for Quadriplegic
Patients. Journal of Prosthetics and Orthotics, v.5, n.3, p.73-76, 1993. Disponível em:
http://www.oandp.org/jpo/library/1993 03 073.asp
Acessado em: 09/01/2008.
MEDICAL ENCYCLOPEDIA. Disponível em:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9129.htm. Acessado em: 09/10/2008.
MENESES, K. V. P. Desenvolvimento de um Protótipo de Órtese Funcional Para Mão.
69p. Dissertação (Mestrado em Engenharia Mecânica) – Escola de Engenharia,
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2005.
MENESES, K.V.P.; ROCHA, D.N.; REZENDE, H.M.; CORRÊA, M.F.S.; SCHULTZ, O.
F.L.; BARROSO, P.N.; PINOTTI, M. Development of a Functional Hand Orthosis.
18th
International Congress of Mechanical Engineering. November 6-11, 2005, Ouro Preto,
MG.
MICHAEL, J. W.; NUNLEY, J. A. Special Considerations: Brachial Plexus Injuries:
Surgical Advances and Orthotic/Prosthetic Management. In: MICHAEL, JW. Atlas of
Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles. Rosemont, IL,
American Academy of Orthopedic Surgeons, edition 2, 1992, reprinted 2002. Chapter 12A.
Disponível em: http://www.oandplibrary.org/alp/chap12-01.asp
. Acessado em 08 de janeiro
de 2008.
MIDHA, R. Epidemiology of Brachial Plexus Injuries in a Multitrauma Population.
eurosurgery; v. 40, p.1182-1189, 1997.
87
ÖGCE, F E; ÖZYALÇIN, H. A myoelectrically controlled shoulder-elbow orthosis for
unrecovered brachial plexus injury. Prosthetics and Orthotics International, v.24, p.252-
255, 2000.
PERRY, J. et al. Orthoses in Patients with Braquial Plexus Injuries. Arch Phys Med
Rehabil. v. 55, Mar 1974.
PETROFF, N. et al. Fuzzy-control of a hand orthosis for restoring tip pinch, lateral pinch,
and cylindrical prehensions to patients with elbow flexion intact. IEEE Transactions on
neural systems and rehabilitation engineering, v.9, n.2, p.225-231, jun. 2001.
PINTO, S. A. P. Projeto, implementação e avaliação de uma órtese funcional robotizada
de mão. Dissertação de Mestrado, Departamento de Ciência da Computação UFMG, 1999.
PROCHAZKA, A. et al. The Bionic Glove: an Electrical Stimulator Garment That
Provides Conrolled Grasp and Hand Openig in Quadriplegia. Arch Phys Med Rehabil. v.
78, p.608-614, jun. 1997.
REDFORD, J. B; BASMAJIAN, J. V.; TRAUTMAN, P. Orthotics- Clinical Practice and
Reabilitation Technology. EUA, Churchil Livingstone, 1995.
ROCHA, D. N. Desenvolvimento do sistema de controle de uma órtese de mão.
Dissertação (Mestrado em Engenharia Mecânica) – Escola de Engenharia, Universidade
Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2007.
ROCHA, D.N., MENESES, K.V.P.; AFONSO, A.A.; CORRÊA, M.F.S.; BATISTA,
C.E.P.; PINOTTI, M. Controle de Força de Preensão para uma Órtese de mão por meio da
Análise da Corrente Elétrica do Atuador. Revista Matéria, v. 12, n. 1, p. 173 – 178, 2007.
Disponível em:
http://www.materia.coppe.ufrj.br/sarra/artigos/artigo10865.
88
ROMILLY, D. P., et al. A functional task: Analysis and motion simulation for the
development of a powered upper-limb orthosis. IEEETransactions on Rehabilitation
Engeneering, v. 2, n.3, p. 119-129, sep 1994.
SALTER, R. B. Distúrbios e lesões do sistema musculoesquelético. 3 ed., Medsi, 2001,
cap.12, p.307-343.
SLACK, M; BERBRAYER, D. A Myoelectrically Controlled Wrist-Hand Orthosis for
Brachial Plexus Injury: A Case Study. Journal of Prosthetic and Orthotics, v.4, n.3, p.171-
174, 1992.
TERZIS, J. K.; VEKRIS, M. D.; SOUCACOS, P. N. Brachial Plexus Root Avulsions.
World J.Surg., v. 25, p. 1049-1061, 2001.
TROMBLY, C. A.; RADOMSKI, M. V. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. 5
ed., Baltimore, Williams & Wilkins, 2001.
TROMBLY, C. A.; LIDEN, C. A. Orthoses: Kinds and Purposes. In: TROMBLY, C.A.
Occupational Therapy for Physical Dysfunction. 4 ed., Willians & Willians. 1995.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Órtese Funcional para mão acionada
por dispositivo elétrico. Kátia Vanessa Pinto de Meneses, Marcos Pinotti Barbosa,
Henrique Resende Martins, Maurício Ferrari Santos Corrêa, Olival Fernando Lima Schutz,
Daniel Neves Rocha. BR. n. PI 0504704-8, 12 junho 2007.
WIERZBICKA, M. M., WIEGNER, A. W. Orthosis for Improvement of Arm Function in
C5/C6 Tetraplegia. Journal of Prosthetics and orthotics. v.8, n.3, p. 86-92, 1996.
WYNN PARRY, C. B. Some Aspects of the History of Rehabilitation of the Hand. Journal
of Hand Therapy. p.199-205, July/September, 1997.
89
WUOLLE, K. S. et al. Developmet of a quantitative hand grasp and release test for
participants with tetraplegia using a hand neuroposthesis. J Hand Surg. v.19A, p.209-218,
1994.
YEOMAN, P. M.; SEDDON, H. J. Brachial Plexus Injuries: Treatment of the Flail Arm.
The Journal of Bone and Joint Surgery. v. 43B, n.3, August, 1961.
90
9- AEXOS
91
AEXO I – Aprovação COEP - UFMG
92
AEXO II – Aprovação COEP - SMSPBH
93
AEXO III- TERMO DE COSETIMETO LIVRE E ESCLARECIDO
UFMG- Departamento de Engenharia Mecânica- Laboratório de Bioengenharia
Prezado (a) Senhor (a),
Meu nome é Kátia Vanessa Pinto de Meneses, sou Terapeuta Ocupacional,
especialista em reabilitação de membro superior e aluna de Pós-Graduação do
Departamento de Engenharia Mecânica. O orientador desta pesquisa é o prof. Marcos
Pinotti Barbosa do departamento de Engenharia Mecânica da UFMG. Temos o prazer de
convidá-lo para participar voluntariamente do projeto de pesquisa “Implementação e
avaliação funcional de uma órtese para mão com músculos artificiais eletromecânicos”, que
será desenvolvida no Laboratório de Bioengenharia (LABBIO) da UFMG.
Esta pesquisa tem por objetivo verificar o desempenho e promover as adequações
necessárias em uma órtese de mão, em indivíduo que não apresente movimentos
voluntários em mão e punho. A órtese é constituída por uma luva e um pequeno motor,
capaz de realizar os movimentos de abertura e fechamento da mão, que será colocada sobre
a mão do usuário. A órtese é de uso totalmente externo e não causa dor ou desconforto.
Nesta pesquisa serão realizadas avaliações específicas de terapia ocupacional. E caso você
preencha todos os critérios exigidos para o uso da órtese, esta será confeccionada
respeitando suas características e necessidades individuais, oferecendo o máximo de
conforto. Caso o senhor(a) apresente alguma alteração que possa impedir o uso da mesma
e o funcionamento correto da órtese, existirá a possibilidade do senhor ser encaminhado
para o serviço de reabilitação no Centro Geral de Reabilitação (CGR) da Fundação
Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), que se localiza à rua Domingos Vieira,
número 463, no Bairro Santa Efigênia. As avaliações serão realizadas neste mesmo local.
O senhor (a) terá que se deslocar até o local das avaliações nas datas agendadas
previamente. Este projeto não lhe trará nenhum ônus financeiro,
sendo que você pode optar
ou não em participar da pesquisa, bem como abandoná-la quando
quiser, sem nenhum
prejuízo. O senhor (a) será identificado por um número. Portanto seu nome não aparecerá
em nenhum relatório ou publicação, sendo resguardando seu direito ao sigilo. Ao término
desta pesquisa, a órtese não lhe será doada ou vendida. Esta permanecerá no Laboratório de
Bioengenharia da UFMG para testes futuros.
Agradecemos sua participação nesta pesquisa que será fundamental para o sucesso
da mesma, e nos colocamos à sua disposição para esclarecer quaisquer dúvidas que possam
surgir, no Departamento de Engenharia Mecânica da UFMG, pelo telefone (31) 34995242
ou diretamente comigo através do telefone (32) 9963 1842.
Cordialmente,
___________________________________
Kátia Vanessa Pinto de Meneses
Terapeuta Ocupacional – CREFITO-4.898
_____________________________________
Prof. Dr. Marcos Pinotti Barbosa
Orientador do Projeto
Belo Horizonte, agosto de 2007
COEP-UFMG (31) 3499-4592/ COEP –SMS PBH (31) 3277-8222
94
UIVERSIDADE FEDERAL DE MIAS GERAIS
Departamento de Engenharia Mecânica
Laboratório de Bioengenharia
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ______________________________________(nome por extenso), concordo
em participar da pesquisa, “Implementação e avaliação funcional de uma órtese para mão
com músculos artificiais eletromecânicos”, de livre e espontânea vontade
. Fui informado
que esta órtese foi desenvolvida e testada no Laboratório de Bioengenharia (LABBIO) da
UFMG.
Autorizo a realização de filmagens e fotografias para fins científicos. Declaro ter
sido informado que esta pesquisa tem por objetivo verificar o desempenho e promover as
adequações necessárias em uma órtese para mão, em indivíduos que não apresentem
movimentos voluntários em mão e punho. Serão realizados testes funcionais e de preensão
de objetos. Também fui informado que serão realizadas avaliações específicas de terapia
ocupacional e que, para a confecção da órtese, serão respeitadas as minhas características e
necessidades individuais.
Tenho ciência de que posteriormente os resultados desta pesquisa serão divulgados
em congressos e revistas científicas. Também fui informado que este projeto não me trará
nenhum ônus financeiro,
e não me trará nenhum dano físico aos tecidos em contato com a
órtese; que posso abandoná-lo quando eu quiser, sem nenhum prejuízo. Declaro, também,
que me foi assegurado o direito à não identificação, e à confidencialidade dos dados
obtidos. Tenho consciência de que será aplicado em mim um questionário para verificar o
nível de satisfação com o uso da órtese. Tenho ciência de que, ao final desta pesquisa, a
órtese não me será doada ou vendida, permanecendo no Laboratório de Bioengenharia da
UFMG para testes futuros.
Belo Horizonte, ___ de ____________de ____.
Assinatura do paciente ou responsável legal:_____________________________________
Identidade:________________________________________________________________
Comitê de Ética em Pesquisa – Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte - (31)
3277-8222
Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG – COEP (31)3409-4592
Departamento de Engenharia Mecânica da UFMG (31)34095242
Kátia Vanessa Pinto de Meneses (pesquisadora responsável) - (32) 9952 6045.
95
AEXO IV
TESTE PARA DESEMPEHO EM ATIVIDADES UIMAUAIS
.
Objetos de teste:
Objeto Massa (g) Dimensões (mm)
1 Pino de madeira 5 6 (diâmetro) x 76
2 Cubo de madeira 10 25 x 25 x 25
3 Cilindro plástico 100 41(diâmetro) x 114
4 Fita de videocassete 225 204 x 145 x 25
5 Cilindro plástico 500 41(diâmetro) x 114
Instruções para o teste:
1-Segure o pino de madeira e solte-o dentro da caixa.
2-Segure o cubo de madeira e solte-o dentro da caixa.
3-Segure o cilindro de plástico (100g) e solte-o dentro da caixa.
4-Segure a fita de videocassete e solte-a dentro da caixa.
5-Segure o cilindro de plástico (500g) e solte-o dentro da caixa.
Um teste preliminar será administrado para cada objeto para determinar se o
paciente entendeu as instruções do teste. Se o paciente tiver dificuldade em manipular
algum objeto, ele será encorajado a praticar até que ele possa manipular o objeto com
sucesso ou determinar que ele não consegue manipular o objeto. O resultado do teste
preliminar é sucesso ou insucesso. Os objetos que obtiverem sucesso no teste preliminar
serão incluídos no teste principal.
O teste preliminar será seguido pelo teste principal. O teste principal consiste na
manipulação de todos os objetos. O uso da mão contralateral será permitido apenas para a
estabilização inicial do objeto. A sequência de manipulação de objetos será repetida 3
vezes. A média dos três resultados será utilizada para o resultado final. O resultado do
96
“Grasp Release Test” é sim se a pessoa é capaz de desempenhar a tarefa e não se ela não é
capaz de desempenhar a tarefa. A análise dos dados será realizada por meio da contagem da
quantidade de sim
e de não para cada teste. Será confeccionada uma tabela verdade com os
resultados encontrados.
Tabela verdade:
Objeto/Teste Pré-teste Teste 1 Teste2 Teste 3
1
2
3
4
5
97
AEXO V
TESTE PARA DESEMPEHO EM ATIVIDADES BIMAUAIS
.
Tarefas:
1 - Segurar uma folha de papel com a órtese e cortá-la com uma tesoura usada pela mão
dominante.
( ) sucesso ( ) insucesso
2- Segurar uma caneta com a órtese e retirar a tampa com a mão dominante.
( ) sucesso ( ) insucesso
3- Segurar um copo de plástico rígido vazio com a órtese e enchê-lo com líquido, usando a
mão dominante.
( ) sucesso ( ) insucesso
4- Segurar um copo de plástico rígido com líquido com a órtese e misturar açúcar
segurando uma colher com a mão dominante.
( ) sucesso ( ) insucesso
5 - Segurar um recipiente com tampa de rosca (creme dental) com a órtese, retirar a tampa
com a mão dominante e colocar creme dental na escova.
( ) sucesso ( ) insucesso
O resultado do teste é sucesso
se a pessoa é capaz de desempenhar a tarefa e insucesso se
ela não é capaz de desempenhar a tarefa.
98
AEXO VI
QUESTIOÁRIO DE SATISFAÇÃO
Este questionário tem o objetivo de verificar o nível de conforto, funcionalidade e
satisfação com o uso da Luva Funcional. Por favor, responda cada uma das questões abaixo
conforme indicado.
1-A colocação da Luva Funcional foi realizada com facilidade.
( ) sim ( ) não
2- A retirada da Luva Funcional foi realizada com facilidade.
( ) sim ( ) não
3-A Luva Funcional é leve.
( ) sim ( ) não
4-O barulho da Luva Funcional não incomodou.
( ) sim ( ) não
5- Os eletrodos foram corretamente fixados.
( ) sim ( ) não
6- O acionamento da Luva Funcional foi realizado com facilidade.
( ) sim ( ) não
7- O controle dos movimentos de abertura e fechamento da mão foi realizado com
facilidade.
( ) sim ( ) não
99
8 - A Luva Funcional irá melhorar meu desempenho em atividades que antes eu não
conseguia realizar sem ajuda.
( ) sim ( ) não
9- Eu gostei da aparência da Luva Funcional.
( ) sim ( ) não
10- Estou satisfeito com o uso da Luva Funcional.
( ) sim ( ) não
11- Recomendo o uso da Luva Funcional para outros pacientes que apresentam paralisia na
mão.
( ) sim ( ) não
12- Eu gostaria de ter uma da Luva Funcional.
( ) sim ( ) não
13-Observações e sugestões:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
O questionário a princípio é de auto-resposta. Em casos de impossibilidade (analfabetismo
ou outro fator) o instrumento pode ser aplicado pelo entrevistador.
100
O resultado será dado da seguinte forma:
Conforto (questões de 1 a 4):
3 a 4 questões sim: total conforto
1 a 2 questões sim: conforto moderado
0 questões sim: sem conforto
Funcionalidade (questões de 5 a 8):
3 a 4 questões sim: total funcionalidade
1 a 2 questões sim: funcionalidade moderada
0 questão sim: sem funcionalidade
Satisfação (questões de 9 a 12):
3 a 4 questões sim: satisfação completa
1 a 2 questões sim: satisfação moderada
0 questões sim: não satisfeito
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo