( PDF ) Avaliação da assistência prestada aos diabéticos pelas Equipes de Saúde da Família em Montes Claros

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MONTES CLAROS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO PROFISSIONAL EM CUIDADO PRIMÁRIO EM SAÚDE

Tatiana Fróes do Nascimento

Avaliação da assistência prestada aos

diabéticos pelas Equipes de Saúde da

Família em Montes Claros - MG.

Montes Claros – MG

Fevereiro/2009

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MONTES CLAROS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU

EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO PROFISSIONAL EM CUIDADO PRIMÁRIO EM SAÚDE

Tatiana Fróes do Nascimento

Avaliação da assistência prestada aos diabéticos pelas Equipes de

Saúde da Família em Montes Claros - MG.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação

em Ciências da Saúde, da Universidade Estadual de

Montes Claros – UNIMONTES, como parte integrante das

exigências para obtenção do Título de Mestre em

Ciências da Saúde.

Orientadora: Profª. Drª. Ana Cristina de Carvalho Botelho

Montes Claros – MG

Fevereiro/2009

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Nascimento, Tatiana Fróes do.

N244a Avaliação da assistência prestada aos diabéticos pelas equipes de

Saúde da Família em Montes Claros - MG [manuscrito] / Tatiana Fróes

do Nascimento. – 2009.

103 f. : il.

Bibliografia: f. 81-83.

Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Montes Claros –

Unimontes, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde/

PPGCS, 2009.

Orientador: Profª. Drª. Ana Cristina de Carvalho Botelho.

1. Saúde da Família - Montes Claros (MG). 2. Avaliação dos

serviços de saúde – Montes Claros (MG). 3. Diabetes mellitus. 4.

Atenção Primária à Saúde. I. Botelho, Ana Cristina de Carvalho. II.

Universidade Estadual de Montes Claros. III. Título.

Catalogação Biblioteca Central Prof. Antonio Jorge

iii

A todos aqueles que, nos diversos espaços, acreditam, lutam

e participam da construção de um Sistema Público de Saúde

que possa responder cada vez mais e melhor às necessidades

das pessoas que por ele são atendidas.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por ter me acompanhado nesta caminhada, dando-me força, coragem e

determinação para concluir mais esta etapa da minha vida.

A meus pais e irmãos pelo afeto, incentivo e compreensão.

À minha orientadora, Ana Cristina de Carvalho Botelho, pela atenção, paciência e

confiança depositada em mim.

A meu marido, Júnior, pelo apoio imensurável e por compreender meus necessários

momentos de isolamento.

Ao Professor João Felício Rodrigues Neto, por sua atenção e pensamento

visionário, que nos contagia, e principalmente pelo seu esforço em fazer com que

este curso de pós-graduação se concretizasse.

Ao Professor Antônio Prates Caldeira, que, desde a época da residência, esteve

presente na minha vida científica, quando publiquei meu primeiro trabalho, e a quem

tenho profunda admiração, pela sua serenidade e competência.

À Professora Maria Rizoneide Negreiros de Araújo, por aceitar o convite para

compor a banca; motivo de honra para mim e para este programa de pós-

graduação.

À Professora Marise Fagundes, pela colaboração valiosa na análise estatística.

À Professora Maísa Tavares de Souza Leite, exemplo para mim desde os tempos da

graduação, por aceitar compor a banca de suplentes.

Às secretárias do mestrado Kátia e Do Carmo, pelo trabalho dedicado e competente

que desempenham.

Aos professores e colegas do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde,

por me proporcionarem momentos de significativa aprendizagem.

A todos que participaram direta ou indiretamente da longa jornada de confecção

deste trabalho.

RESUMO

Avaliar o desempenho dos serviços de atenção primária à saúde no atendimento

aos pacientes diabéticos é uma importante necessidade para as proposições que

buscam aprimorar a qualidade da atenção prestada a esses pacientes. Diante disso,

foi realizado estudo transversal, quantitativo, com o objetivo de avaliar as condições

da estrutura, do processo e do resultado do cuidado prestado aos pacientes

diabéticos pelas Equipes de Saúde da Família em Montes Claros – MG. Foram

pesquisados em 31 equipes da Estratégia Saúde da Família os profissionais

médicos que atendiam pacientes diabéticos e uma amostra aleatória simples de 313

pacientes diabéticos cadastrados nas equipes. Os componentes da estrutura e do

processo de atendimento foram comparados às recomendações para o manejo de

pacientes diabéticos. Os pacientes foram entrevistados em seus domicílios e tiveram

sua glicemia capilar, pressão arterial, circunferência abdominal e IMC avaliados e

comparados a padrões. Os resultados mostraram que o controle glicêmico

insatisfatório esteve presente em 45% dos pacientes entrevistados. Apesar dos

resultados referentes à estrutura e ao processo apresentarem alguns itens que

fugiram aos padrões preconizados, não ficou evidente nenhuma associação desses

fatores com o não controle glicêmico. Após análise multivariada, observou-se

associação do controle insatisfatório da glicemia com as características do paciente:

analfabetismo, uso de insulina, não realização de dieta e IMC maior ou igual a 30. O

estudo concluiu que a associação do não controle glicêmico esteve presente apenas

nas características do próprio paciente e mostra, principalmente, uma necessidade

de aperfeiçoamento do manejo dos pacientes usuários de insulina e intensificação

nas ações que incentivem a realização da dieta e o controle do peso.

DESCRITORES: Diabetes mellitus. Avaliação de serviços de saúde. Atenção

primária à saúde. Saúde da Família.

vii

ABSTRACT

Assessing the performance of the services the primary health care in the diabetic

patients care, is an important necessity to the purposes from the ones who seek to

improve the quality of care to these patients. Facing this, it was performed a cross-

sectional study, quantitative, whit the objective to evaluate the conditions of the

structure, the process and result of the care given to diabetic patients by the Family

Health Strategy Teams. Where 31 teams from the Family Health were researched,

the doctors that were treating diabetic patients in these teams and a randomized

sample of 313 diabetic patients registered in the teams. The components of this

structure and from the process of treatment were compared to the recommendations

to the diabetic patients management. The patients were interviewed in their houses

and had their capillary glucose level, blood pressure, abdominal circumference and

IMC evaluated and compared to standards. The results showed that unsatisfactory

glycemic control was present in 45% of the interviewed. Although the related results

to the structure and process had shown some items that were out of the

standardized, it was not evident any association with those factors with the non

controlled glycemic. After a multivariated analysis, it was observed an association

with the unsatisfactory glycemic control with the characteristics of the patient:

Illiteracy, insulin use, not use of an appropriate diet and IMC higher or the same as

30. The study concluded the association with the non- glycemic control was present

only in the own characteristic of the patient, and shows mainly, the necessity of

improvement in dealing with patients users of insulin and intensifying the actions to

encourage the diet completion and the weigh control.

Keywords: Diabetes mellitus, evaluation of the health services, primary health care.

viii

LISTA DE TABELAS

ARTIGO 1

Características da estrutura e do processo para o cuidado aos pacientes

diabéticos pelas Equipes Saúde da Família em Montes Claros – MG

Tabela 1:

Características da estrutura das unidades de saúde da família para a prestação de

cuidados ao paciente diabético em Montes Claros (MG), 2008.

Tabela 2:

Características do profissional médico das Equipes de Saúde da Família em

Montes Claros (MG), 2008.

Tabela 3:

Características do profissional médico quanto aos fatores relacionados ao

atendimento ao paciente diabético nas Equipes de Saúde da Família em Montes

Claros (MG), 2008.

Tabela 4: Características do atendimento clínico e plano terapêutico do paciente diabético

realizados pelo profissional médico das Equipes de Saúde da Família em Montes

Claros (MG), 2008.

ARTIGO 2 - Fatores associados ao não controle glicêmico e características dos pacientes

diabéticos atendidos pelas Equipes de Saúde da Família em Montes Claros – MG

Tabela 1:

Características dos pacientes diabéticos quanto à sua doença. Montes Claros

(MG), 2008.

Tabela 2:

Características dos pacientes diabéticos quanto à utilização dos serviços e

percepção da assistência prestada pelas Equipes de Saúde da Família em

Montes Claros (MG), 2008.

Tabela 3:

Características dos pacientes diabéticos atendidos pelas Equipes de Saúde da

Família quanto aos dados clínicos e de controle da doença. Montes Claros (MG),

2008.

Tabela 4:

Associação entre as variáveis referentes às características dos pacientes

diabéticos e o controle da glicemia, análise bivariada (modelo de Poisson); Montes

Claros (MG), 2008.

Tabela 5:

Resultado da análise multivariada (modelo de Poisson) para os fatores

relacionados ao não controle glicêmico dos pacientes diabéticos atendidos pelas

Equipes Saúde da Família; Montes Claros (MG), 2008.

Outros resultados não contemplados nos artigos

Tabela 1:

Associação entre as variáveis referentes à estrutura dos serviços e o controle da

glicemia, análise bivariada (Modelo de Poisson); Montes Claros (MG), 2008

Tabela 2:

Associação entre as variáveis referentes ao processo e o controle da glicemia,

análise bivariada (Modelo de Poisson); Montes Claros (MG), 2008.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

2.2 Objetivos Específicos

3 POPULAÇÃO ESTUDADA E MATERIAL E MÉTODOS

3.1 Localização do estudo

3.2 Método

3.3 Definição de desfecho

3.4 Critérios de inclusão e exclusão

3.5 Amostragem

3.6 Instrumentos de coleta de dados

3.7 Seleção e treinamento dos entrevistadores

3.8 Aspectos éticos

3.9 Coleta de dados

3.10 Processamento e análise de dados

4 PRODUTOS ALCANÇADOS

ARTIGO 1: Características da estrutura e do processo para o cuidado aos

pacientes diabéticos pelas Equipes de Saúde da Família em Montes Claros –

ARTIGO 2: Fatores associados ao não controle glicêmico e características dos

pacientes diabéticos atendidos pelas Equipes de Saúde da Família em Montes

Claros – MG

5 OUTROS RESULTADOS NÃO CONTEMPLADOS NOS ARTIGOS

6 CONSIDERAÇÕES FINAS

REFERÊNCIAS

APÊNDICES

APÊNDICE A – Questionário sobre a estrutura

APÊNDICE B – Questionário sobre o processo

APÊNDICE C – Questionário sobre características dos pacientes diabéticos

(resultado)

APÊNDICE D – Manual de orientações para coleta de dados clínicos

APÊNDICE E – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

APÊNDICE F - Folder de orientações para os pacientes participantes da

pesquisa.

ANEXOS

ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

101

102

ANEXO B – Autorização para utilização de questionário 103

INTRODUÇÃO E REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA

1. INTRODUÇÃO E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

A atenção primária à saúde foi inscrita como princípio universal na

Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em

Alma-Ata, em 1978, sob a direção da Organização Mundial da Saúde e do Fundo

das Nações Unidas para a Infância

(1)

. Foram definidos por essa conferência os

elementos indispensáveis da atenção primária à saúde, como a educação

sanitária; o saneamento básico; o programa materno-infantil, incluindo imunização

e planejamento familiar; a prevenção de endemias; o tratamento apropriado das

doenças e danos mais comuns; a provisão de medicamentos essenciais; a

promoção da alimentação saudável e de micronutrientes; e a valorização da

medicina tradicional

(2)

Atualmente, as unidades de atenção primária à saúde respondem por um

grande número de consultas e outros procedimentos assistenciais, representando

uma importante porta de entrada para o sistema de atenção à saúde no Brasil. A

esse papel assistencial articulam-se ainda demandas sanitárias, como a vigilância

e controle de doenças, bem como riscos de adoecimento, além da educação em

saúde, constituindo, portanto, uma forma tecnologicamente específica de atenção

que envolve síntese de saberes e complexa integração de ações individuais e

coletivas, curativas e preventivas, assistenciais e educativas

(3)

Como forma de organização dos serviços de atenção primária à saúde, o

Ministério da Saúde criou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF), com

uma proposta centrada na promoção da qualidade de vida e intervenções nos

fatores que colocam em risco a saúde dos indivíduos, permitindo a identificação

mais acurada e o melhor acompanhamento dos indivíduos portadores de doenças

crônicas

(4)

Para determinar as proposições que tenham como objetivo aprimorar a

qualidade da atenção à saúde prestada por esses serviços é necessário que se

realize a avaliação e o monitoramento

(5)

A avaliação é parte do processo de planejamento e gestão dos serviços,

deve servir para direcionar ou redirecionar a execução de ações e atividades. Nos

programas de saúde, a avaliação deve constituir-se em um suporte para tomada

de decisões dirigidas às atividades realizadas

(6)

Cabe aproximar a equivalência aferida por Feuerstein (1990) de que a

avaliação nos leva a enxergar para onde e a que velocidade estamos indo,

portanto é ferramenta para prever quando vamos chegar ao objetivo

(7)

A avaliação, sendo reconhecida como componente da gestão em saúde,

traduz-se na existência de múltiplas iniciativas voltadas para sua implementação

nas diversas dimensões do Sistema Único de Saúde (SUS), tendo como propósito

fundamental dar suporte aos processos decisórios, subsidiar a identificação de

problemas e a reorientação de ações e serviços desenvolvidos, avaliar a

incorporação de novas práticas sanitárias na rotina dos profissionais e mensurar o

impacto das ações implementadas pelos serviços e programas sobre o estado de

saúde da população

(8)

Existem várias propostas metodológicas de avaliação, no entanto, um

dos esforços mais bem sucedido de classificação das abordagens possíveis para

a avaliação em saúde foi desenvolvido por Donabedian, que vem publicando uma

série de importantes trabalhos para a literatura médica nos últimos 20 anos

(9)

Santos Filho e Costa

(10)

afirmam que Donabedian tem sido o marco

referencial nas abordagens sobre avaliação como requisito para qualidade dos

serviços, sendo aquela relacionada com o modo de vida da população, os

recursos e os objetivos da assistência.

Donabedian concebeu a tríade: estrutura, processo e resultados, a partir

do referencial teórico sistêmico. Para o autor, particularmente preocupado com a

qualidade do cuidado em saúde, a estrutura corresponde às características

relativamente estáveis dos seus provedores, aos instrumentos e recursos, bem

como às condições físicas e organizacionais; o processo corresponde ao conjunto

de atividades desenvolvidas na relação entre profissionais e pacientes; e os

resultados são as mudanças verificadas no estado de saúde dos pacientes que

podem ser atribuídas a um cuidado prévio. Também podem ser consideradas

como resultados as mudanças relacionadas aos conhecimentos e

comportamentos, bem como a satisfação do usuário decorrente do cuidado

prestado

(11,12)

Donabedian ainda considera ser o processo o caminho mais direto para o

exame da qualidade do cuidado, já os resultados possuem a característica de

refletir os efeitos de todos os insumos do cuidado, podendo, pois, servir de

indicador para a avaliação indireta da qualidade, tanto da estrutura quanto do

processo. O autor também ressalta a importância da estrutura para o

desenvolvimento dos processos e seus consequentes resultados, na medida em

que a própria função de monitoramento é parte da estrutura, além dos diversos

outros aspectos organizacionais e daqueles relacionados com os recursos

materiais que influenciam o processo

(11)

Considerando que, isoladamente, cada uma dessas alternativas

apresenta problemas e insuficiências, Donabedian

(12)

conclui que a melhor

estratégia para a avaliação da qualidade requer a seleção de um conjunto de

indicadores representativos das três abordagens.

Utilizando a abordagem avaliativa proposta por Donabedian, encontram-

se estudos em várias áreas, havendo destaque para a avaliação dos serviços de

saúde na prestação de cuidados a pacientes com problemas crônicos como o

diabetes

(13)

, que é hoje uma patologia de prevalência crescente e altamente

sensível às ações preventivas e terapêuticas promovidas pela atenção primária à

saúde.

De acordo com definição do Ministério da Saúde, o Diabetes Mellitus é

uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou

incapacidade de ela exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por

hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e

proteínas. As conseqüências do Diabetes Mellitus, a longo prazo, incluem

disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração

e vasos sanguíneos

(14)

A Organização Mundial da Saúde estimou que, após 15 anos de doença,

2% dos indivíduos acometidos apresentarão cegueira e 10%, deficiência visual

grave. Além disso, estimou que, no mesmo período de doença, 30% a 45%

apresentarão algum grau de retinopatia, 10% a 20%, de nefropatia, 20% a 35%,

de neuropatia e 10% a 25%, de doença cardiovascular

(15)

No Brasil, o estudo Multicêntrico sobre Prevalência de Diabetes Mellitus

encontrou uma prevalência geral da doença de 7,6% em pessoas de 30 a 69 anos

(16)

Para a Sociedade Brasileira de Diabetes, o Diabetes Mellitus é um

problema de importância crescente em saúde pública. Sua incidência e

prevalência estão aumentando e já alcança proporções epidêmicas. Está

associado a complicações que comprometem a produtividade, a qualidade de

vida e a sobrevida dos indivíduos. Além disso, acarreta altos custos para seu

controle metabólico e tratamento de suas complicações

(17)

Com relação aos custos diretos para o atendimento ao diabetes, estes

variam mundialmente, de 2,5% a 15% dos gastos nacionais em saúde,

dependendo da prevalência local de diabetes e da complexidade do tratamento

disponível. Além dos custos financeiros, o diabetes acarreta também outros

custos associados à dor, ansiedade, inconveniência e menor qualidade de vida, o

que afeta os doentes e suas famílias. O diabetes representa também carga

adicional à sociedade, em decorrência da perda de produtividade no trabalho,

aposentadoria precoce e mortalidade prematura

(15)

Como medida para minimizar este problema, é descrito que o controle

metabólico rigoroso associado a medidas preventivas e curativas relativamente

simples são capazes de prevenir ou retardar o aparecimento das complicações

crônicas do Diabetes Mellitus, resultando em melhor qualidade de vida ao

indivíduo diabético

(17)

O manejo adequado do paciente portador de diabetes deve objetivar ao

controle clínico e metabólico da doença, tendo em vista que elimina os sintomas,

evita as complicações agudas e diminui a incidência e a progressão das

complicações microvasculares. Ao combiná-lo com o manejo adequado de outros

problemas associados, como a hipertensão arterial e a dislipidemia, também

previne complicações macrovasculares

(18)

Ensaios clínicos randomizados têm demonstrado que pacientes

portadores de diabetes mantidos em condições de controle clínico e metabólico,

associado ao enfoque na modificação do estilo de vida, apresentam retardo no

aparecimento e/ou na progressão de complicações crônicas

(19)

O manejo do diabetes deve ser feito dentro de um sistema integrado de

saúde, sendo sua base organizativa a atenção primária à saúde. A irracionalidade

da atenção aos portadores de diabetes através de modelos fragmentados de

atenção à saúde, voltados para as condições agudas, está no fato de que o custo

de um único episódio de internação por diabetes corresponde a uma atenção

contínua ambulatorial de 10 a 20 de portadores de diabetes durante 1 ano

(20)

Sabe-se hoje que a falha no atendimento primário leva à sobrecarga dos

serviços especializados e ao aumento da demanda nos serviços de urgência, o

que resulta em menor qualidade e efetividade do atendimento. Tais aspectos são

responsáveis pela maior morbidade dos pacientes; e isso se traduz em grande

custo social

(21)

Na prestação de serviços apropriados para os diabéticos, é preciso levar

em consideração os principais componentes do sistema de saúde, especialmente

a determinação das necessidades e dos recursos locais; o consenso sobre as

normas de atenção; os mecanismos para aplicar os últimos avanços das

investigações; a educação e a utilização de todos os profissionais de saúde e a

contínua avaliação da efetividade e da qualidade do tratamento dos pacientes

(22)

O controle do paciente diabético depende de inúmeros fatores, alguns

relacionados ao paciente, outros ao serviço de saúde e ainda outros relacionados

à realidade social em que o cuidado se desenvolve

(23, 24)

. Idealmente, para a

avaliação do impacto do cuidado, as intervenções em saúde deveriam ser

desenvolvidas somente após o adequado conhecimento da realidade local

(25)

Um estudo realizado em um município de São Paulo

(26)

, com o objetivo

de conhecer a realidade local, analisou questões referentes ao acesso, à

satisfação do usuário e à qualidade da assistência prestada ao paciente com

diabetes e/ou hipertensão pelo PSF. Os resultados evidenciaram o PSF como

uma alternativa válida para aumentar o acesso à saúde, na busca de maior

equidade no atendimento às necessidades da população daquele município. O

estudo mostrou bons índices de usuários satisfeitos com o Programa, porém,

como pontos negativos, destacou-se a falta de oferta de medicação necessária e,

na avaliação do atendimento, observaram-se anamneses incompletas e exames

físicos insatisfatórios.

Estudo realizado em Pelotas – RS

(13)

avaliou o atendimento aos

pacientes diabéticos em nível primário sob três aspectos: estrutura, processo e

resultado. Os achados deste estudo mostraram que a estrutura dos postos de

saúde era precária com relação à disponibilidade de suprimentos mínimos

necessários recomendados para o atendimento a pacientes diabéticos. O

processo do cuidado, no caso, baseado exclusivamente no atendimento médico,

deixa lacunas quanto a procedimentos do exame físico e critérios clínicos de

monitoramento do controle da doença. O resultado do atendimento mostrou uma

baixa proporção de pacientes com diabetes mellitus controlado clínica e

metabolicamente.

Revisão de literatura realizada por Batista e colaboradores

(27)

, com o

objetivo de descrever o perfil clínico, bioquímico e nutricional de diabéticos

atendidos em serviços de saúde, analisou estudos nacionais e internacionais e

observou controle inadequado do paciente em especial com relação à glicemia e

peso corporal. Porém, estes mesmos autores, analisando estudos de intervenção

por meio de programas de educação em diabetes, mostrou que todos os estudos

apontaram melhora do controle glicêmico, além dos níveis de lipídeos séricos e

pressão arterial após a implementação dos programas.

Visando à melhoria do estado de saúde dos pacientes portadores de

diabetes, que na maioria dos achados descritos não se encontra satisfatória,

torna-se necessário o conhecimento e a avaliação da situação atual dos cuidados

a esses pacientes no nível primário, sendo esta a proposição da presente

pesquisa, que se qualifica como uma iniciativa para subsidiar o estabelecimento

de metas e condutas que atendam, de maneira efetiva, esta população.

OBJETIVOS

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL:

Avaliar as condições da estrutura, do processo e do resultado do cuidado

prestado aos pacientes diabéticos pelas Equipes de Saúde da Família no

município de Montes Claros – MG.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

- Descrever a estrutura das Equipes de Saúde da Família do Município de Montes

Claros para o atendimento ao paciente diabético;

- Descrever o processo de trabalho das Equipes de Saúde da Família no

Município de Montes Claros, no que se refere às ações relativas ao manejo do

paciente com diabetes mellitus;

- Identificar as características dos pacientes diabéticos atendidos pelas Equipes

de Saúde da Família do município de Montes Claros;

- Estimar a prevalência de não controle glicêmico dos pacientes diabéticos

atendidos pelas Equipes de Saúde da Família no município de Montes Claros;

- Avaliar a interferência das variáveis relacionadas à estrutura, ao processo e as

características dos pacientes diabéticos com o não controle glicêmico.

POPULAÇÃO ESTUDADA E

MÉTODOS

3. POPULAÇÃO ESTUDADA E MÉTODOS

3.1 Localização do estudo:

O estudo foi conduzido em Montes Claros, Norte do Estado de Minas

Gerais. Trata-se de um município de porte médio, localizado na bacia do alto

médio São Francisco, cerca de 420 quilômetros de Belo Horizonte. O município

tem área total de 3.576,76 km2, enquanto sua sede ocupa área de 97 km2

(28)

A população estimada para 2008 foi de 358.271 habitantes, com

densidade média de 70 habitantes por km2. É pólo de uma região de

aproximadamente 1.500.000 habitantes, que engloba o sul da Bahia e todo o

norte de Minas Gerais

(28)

A cidade é referência regional na prestação de serviços de saúde. Possui

cinco hospitais gerais, um hospital psiquiátrico, três pronto-socorros e uma

unidade do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Conta ainda com

três policlínicas e, referente aos serviços de atenção primária à saúde, a rede

física municipal é dotada de 15 Centros de Saúde e 49 Equipes de Saúde da

Família

(29)

A implantação da Estratégia Saúde da Família no município de Montes

Claros se iniciou em 1998 e, a partir de então, foi se expandindo progressiva e

estrategicamente nas regiões periféricas da cidade e da zona rural. Das 49

equipes existentes hoje, 44 estão na área urbana e 05 na área rural e ainda 05

Equipes de Agentes Comunitários de Saúde (EACS), o que representa cobertura

de aproximadamente 50% da população

(30)

Um grande avanço na organização da Atenção Primária à Saúde no

município de Montes Claros tem sido a implantação, desde 2007, do Plano Diretor

da Atenção Primária à Saúde, projeto da Secretaria de Estado de Saúde de Minas

Gerais (SES/MG). O programa tem o objetivo de melhorar a qualidade das ações

de saúde desenvolvidas pela atenção primária, através de oficinas de capacitação

dos profissionais das equipes, com implantação de linhas-guias de atenção à

saúde e de instrumentos de diagnóstico da situação de saúde, programação e

monitoramento de ações, além de outros instrumentos de gestão

(31)

3.2 Método

A presente pesquisa tem o delineamento transversal, com abordagem

quantitativa e descritiva, realizado em três etapas: Estrutura, processo e

resultados.

Para o levantamento dos aspectos relacionados à estrutura dos serviços,

foi aplicado um questionário aos coordenadores (enfermeiros) de cada Equipe de

Saúde da Família - ESF, com o objetivo de identificar os recursos humanos,

físicos e materiais disponíveis nesses locais, bem como a organização local para

o atendimento a pacientes diabéticos, incluindo a programação da equipe no que

se refere ao controle do paciente através de grupos para educação em saúde,

estímulo à atividade física e forma de agendamento de consultas (Apêndice A).

A especificação dos recursos materiais mínimos necessários nas

unidades e sua forma de organização foram baseadas em recomendações do

Ministério da Saúde

(32)

e Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais

(33)

Quanto ao processo, foram entrevistados os médicos que atendem

pacientes diabéticos nesses serviços. Foram coletadas, além de características

desses profissionais (tempo de formação, especialidade, tempo de trabalho na

ESF), informações quanto aos fatores relacionados ao atendimento (seguimento

de protocolo, encaminhamento de pacientes, adesão do paciente ao tratamento,

dificuldades para realizar o atendimento) e características do manejo de pacientes

portadores de diabetes mellitus, incluindo exame físico, solicitação de exames

complementares e plano terapêutico (Apêndice B).

Os itens referentes ao manejo dos pacientes nas consultas foram

selecionados com base nas recomendações do Ministério da Saúde

(32)

SES/MG

(33)

Para a avaliação do resultado do atendimento, foram realizadas

entrevistas domiciliares com pacientes diabéticos atendidos pelas Equipes de

Saúde da Família estudadas. Tais pacientes foram identificados através do

cadastro de diabéticos realizado pelo Agente Comunitário de Saúde.

Consideram-se, como resultado, os itens referentes às características

dos pacientes. A cada indivíduo selecionado, foi aplicado um questionário com o

objetivo de obter informações referentes às características demográficas,

socioeconômicas, da doença e do tratamento (Apêndice C). Além disso, foram

aferidas a pressão arterial, a circunferência abdominal e a glicemia capilar, além

do peso e da altura para o cálculo do Índice de Massa Corporal - IMC.

A medida da pressão arterial foi coletada com os entrevistados sentados,

em repouso, utilizando esfigmomanômetro calibrado do tipo aneróide, através do

método palpatório e auscultatório

(34)

. Foi utilizada a média do valor aferido uma

vez em cada braço. Os níveis tensionais em mmHg considerados normais,

aceitáveis e insatisfatórios foram, respectivamente, <140/90, <160/95 e >160/95

(35)

A medida da circunferência abdominal foi definida como o menor

diâmetro entre o rebordo costal e as cristas ilíacas ântero superiores e aferida no

nível da linha axilar média, considerando, para homens, sem risco <94, risco

moderado >94, alto risco > 102 e, para mulheres, sem risco <80, risco moderado

>80 e alto risco > 88

(36)

O IMC foi calculado com a relação peso em quilogramas sobre a altura

em metros ao quadrado. Todos os pacientes foram pesados sem sapatos e com

roupas leves em balança portátil, com capacidade de 120 kg e a altura foi medida

com os pacientes descalços, com os pés paralelos e tornozelos unidos e de

costas para uma parede onde foi fixada uma fita métrica a 1 metro do chão.

Consideraram-se os seguintes resultados de IMC: normal até 24,9, sobrepeso de

25,0 a 29,9 e obeso > 30

(36)

A glicemia capilar foi medida com aparelho glicosímetro da marca Accu-

check Active, que faz a determinação da glicose no sangue capilar fresco. Esse

aparelho é capaz de detectar glicemias capilares situadas entre 10 a 600 mg/dL.

3.3 Definição de desfecho

O desfecho de interesse (variável dependente) foi definido em função do

resultado da glicemia capilar. O ponto de corte utilizado como valor aceitável para

glicemia capilar ao acaso foi menor ou igual a 180 mg/dL

(37)

3.4 Critérios de inclusão e exclusão

Critérios de Inclusão:

- Estrutura:

- Equipes de Saúde da Família da zona urbana e com mais de 1 ano de

implantação.

- Concordância dos coordenadores (enfermeiros) das equipes em

participar do estudo.

- Processo:

- Profissionais médicos, pertencentes às Equipes de Saúde da Família

incluídas no estudo, concordantes em participar do estudo.

- Resultado (pacientes diabéticos):

- Usuários cadastrados nas ESF, de 20 anos de idade acima, que tinham

diagnóstico de diabetes e estavam sendo acompanhados pela Equipe de

Saúde da Família há mais de um ano.

- Concordância do usuário em participar do estudo.

Critérios de exclusão:

- Estrutura:

- Equipes de Saúde da Família da zona rural e com menos de 1 ano de

implantação.

- Não concordância dos coordenadores (enfermeiros) das equipes em

participar do estudo.

- Processo:

- Profissionais médicos, pertencentes às Equipes de Saúde da Família

incluídas no estudo, que não estivessem de acordo em participar do

estudo.

- Resultado (pacientes diabéticos):

- Usuários cadastrados nas ESF, de 20 anos de idade acima, que tinham

diagnóstico de diabetes e estavam sendo acompanhados há menos de

um ano.

- Não concordância do usuário em participar do estudo.

3.5 Amostragem

Para o cálculo do tamanho da amostra, utilizou-se um erro amostral de

0,05, um nível de confiança de 95% e uma estimativa da prevalência de controle

do diabetes de 50 %

(13)

, e acrescentado 10% de taxa de não resposta,

totalizando uma amostra de 329 pacientes diabéticos. Os diabéticos que

participaram da amostra foram selecionados através da amostragem aleatória

simples, proporcional à população de diabéticos de cada Equipe de Saúde da

Família pesquisada.

3.6 Instrumentos de coleta de dados

Foram confeccionados três questionários para a coleta de dados

(Apêndices A, B e C) contemplando os objetivos da pesquisa (estrutura, processo

e resultado). Algumas questões foram validadas por estudo piloto, enquanto a

maior parte delas foi validada em estudo semelhante realizado por Assunção,

2002

(38)

, valendo salientar que foi obtida autorização da autora para utilização de

algumas variáveis do questionário (Anexo B).

3.7 Seleção e treinamento dos entrevistadores

Foram selecionadas quatro entrevistadoras, enfermeiras graduadas pela

Universidade Estadual de Montes Claros, para a aplicação dos questionários e

coleta de dados dos pacientes. O processo de seleção se baseou na

disponibilidade de horário, experiência prévia em trabalhos de pesquisa e

habilidades no desempenho das técnicas necessárias à coleta dos dados do

trabalho: aferição da pressão arterial, peso, altura, circunferência abdominal e

realização de glicemia capilar.

Foram realizadas reuniões para treinamento e discussão sobre o projeto

de pesquisa, seus objetivos, e para ajuste dos instrumentos de coleta de dados.

Foi realizado um estudo piloto após o qual se identificaram as principais

deficiências dos instrumentos de avaliação que, em seguida, após discussão,

foram corrigidas pelo grupo.

Para a averiguação da concordância intra e entre-examinadores com

relação à coleta das medidas antropométricas (altura, peso e circunferência

abdominal), pressão arterial e glicemia capilar, foi realizado o exercício de

calibração.

A concordância dos resultados foi avaliada pela estatística Kappa. Neste

estudo, a concordância entre-examinadores variou de: 0,98 a 0,99 para a medida

da circunferência abdominal, 0,99 para a aferição do peso, 0,96 a 0,99 para

altura, 0,62 a 0,95 para a aferição da Pressão Arterial. A concordância intra-

examinadores variou de 0,99 a 1,00 para a circunferência abdominal, peso e

altura e de 0,84 a 0,96 para a pressão arterial.

Com os resultados da estatística Kappa mostrando uma concordância

aceitável tanto na comparação entre os examinadores como na intra-

examinadores, é improvável que os entrevistadores tenham tido dificuldades na

coleta dos dados clínicos.

Para uma padronização da melhor maneira de se coletar os dados

clínicos dos pacientes, um manual de orientação para a coleta desses dados foi

confeccionado, com base nos manuais do Ministério da Saúde e SES/MG e foram

repassados aos entrevistadores (Apêndice D).

O trabalho de campo ocorreu no período compreendido entre abril e julho

de 2008.

3.8 Aspectos éticos

O projeto foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em pesquisa da

UNIMONTES, obtendo do mesmo parecer favorável para sua execução

(Anexo A).

O estudo foi realizado com a anuência formal da Secretaria Municipal de

Saúde de Montes Claros e do coordenador da Estratégia Saúde da Família do

município.

Todos os entrevistados eram solicitados a ler e assinar o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que versava sobre os objetivos e

procedimentos da pesquisa (Apêndice E).

3.9 Coleta de dados

Os enfermeiros, coordenadores das ESF, assim como os médicos,

membros das equipes, após leitura e assinatura do TCLE, foram submetidos à

entrevista. Os pacientes portadores de diabetes, além da submissão à entrevista,

após leitura, explicação e assinatura do TCLE, tiveram aferidos dados

antropométricos: peso, altura e circunferência abdominal, além da pressão arterial

e glicemia capilar.

Após a entrevista, os pacientes recebiam um folder, contendo

informações sobre o diabetes e a anotação das medidas e aferições efetuadas

(Apêndice F).

3.10 Processamento e análise de dados

Os dados coletados foram codificados e digitados em banco de dados

específico no Programa Statistical Package for the Social Sciences - SPSS,

versão 15.0

. A relação entre os fatores pesquisados e o controle da glicemia foi

avaliada inicialmente por análise univariada, utilizando o teste Qui-quadrado e,

posteriormente, foram selecionadas aquelas variáveis que se mostraram

significativas até o nível de 20% (p < 0,20) para análise multivariada. Utilizou-se o

modelo Regressão de Poisson para estimativa da razão de prevalência,

admitindo-se um nível de significância de 5% e assumindo um intervalo de

confiança de 95%.

PRODUTOS ALCANÇADOS

4. PRODUTOS ALCANÇADOS

Obtiveram-se, com este estudo, inicialmente, dois artigos:

O 1º artigo intitula-se: Características da estrutura e do processo para

o cuidado aos pacientes diabéticos pelas Equipes de Saúde da Família em

Montes Claros – MG e refere-se à parte inicial do estudo, em que se avaliaram

apenas as características da estrutura e do processo. Como pelos resultados das

análises (realizadas conforme descrito na metodologia) não houve associação

desses fatores com o não controle glicêmico, optou-se por demonstrar no artigo

apenas uma análise descritiva.

O 2º artigo intitula-se: Fatores associados ao não controle glicêmico e

características dos pacientes diabéticos atendidos pelas Equipes de Saúde

da Família em Montes Claros – MG e refere-se à parte final do estudo, onde se

pesquisou as características dos pacientes. Como todas as associações com o

não controle glicêmico estiveram relacionadas às próprias características dos

pacientes, optou-se por tratar do assunto nesse outro artigo, demonstrando todas

as análises bivariadas e multivariadas realizadas.

ARTIGO 1

CARACTERÍSTICAS DA ESTRUTURA E DO PROCESSO PARA O CUIDADO

AOS PACIENTES DIABÉTICOS PELAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO

MUNICÍPIO DE MONTES CLAROS - MG

Characteristics of the structure and process to the diabetic patients care done by

the team of the Family Health in Montes Claros, Minas Gerais.

RESUMO:

Avaliar o desempenho dos serviços de atenção primária a saúde no atendimento aos

pacientes diabéticos é uma importante necessidade para as proposições que buscam

aprimorar a qualidade da atenção prestada a esses pacientes. Diante disso, foi realizado

estudo transversal, em que foram pesquisadas 31 equipes da Estratégia Saúde da

Família e os médicos que atendiam pacientes diabéticos em tais equipes, analisando,

respectivamente, as características da estrutura e do processo. A maioria das equipes

não realiza o atendimento aos diabéticos de acordo com a classificação de risco e o

atendimento programado, todas as equipes possuíam grupos para diabéticos, 74%

referiram ao espaço físico adequado para os atendimentos; mais da metade das

unidades não forneciam medicamentos para o tratamento do diabetes, 90,3% das

equipes referiram à dificuldade para o encaminhamento dos pacientes às consultas

especializadas e nenhuma equipe informou existir contra-referência dos serviços. Os

profissionais médicos normalmente prescreviam dieta e exercícios físicos, 7,6%

realizavam todos os itens preconizados para o exame físico e 11,5% solicitavam todos os

exames necessários rotineiramente. De acordo com os resultados, observamos uma

necessidade de melhoria nos processos estruturais e organizativos das equipes e um

manejo do paciente, utilizando de forma efetiva os protocolos preconizados.

Palavras-chave: Diabetes mellitus. Avaliação de serviços de saúde. Atenção primária à

saúde.

ABSTRACT:

Assessing the performance of the services the primary health care in the diabetic

patients care, is an important necessity to the purposes from the ones who seek to

improve the quality of care to these patients. Facing this, it was performed a cross-

sectional study, where 31 teams from the Family Health Strategy were searched

and the doctors that treated the diabetic patients in these teams, analyzing,

respectively the structure and process characteristics. Most teams did not perform

the service for diabetics, according to the risk classification and scheduled service,

all the teams had groups to diabetics, 74% referred to the suitable physical space

to the medical care; more than half of the units offered no medicines for the

treatment of diabetes, 90,3% of teams reported difficulties for the transport of

patients to specialist consultation and no team informed of any counter-referral

services. Most of the doctors prescribed diet and physical exercises, 7.6%

performed all the recommended items to the physical exam and 11.5%asked all

the necessary examinations routinely. According to the results, it was observed a

need for improvement in the structural and organizational processes of staff and

management of a patient using effectively the recommended protocols.

Key words: Diabetes mellitus. Evaluation of health services. Primary health care.

INTRODUÇÃO

Como forma de organização dos serviços de atenção primária à saúde, o

Ministério da Saúde criou, em 1994, o Programa Saúde da Família, com uma

proposta centrada na promoção da qualidade de vida e intervenções nos fatores

que colocam em risco a saúde dos indivíduos, permitindo a identificação mais

acurada e o melhor acompanhamento dos indivíduos portadores de doenças

crônicas (Brasil, 2000).

Avaliar e monitorar o desempenho desses serviços é hoje uma

importante necessidade para as proposições que buscam aprimorar a qualidade

da atenção à saúde (Sala et al., 1998).

Donabedian (1988 e 1992) conclui que a melhor estratégia para a

avaliação da qualidade requer a seleção de um conjunto de indicadores

representativos de três abordagens: estrutura, processo e resultado, a estrutura

corresponderia às características relativamente estáveis dos seus provedores,

aos instrumentos e recursos, bem como às condições físicas e organizacionais; o

processo corresponderia ao conjunto de atividades desenvolvidas na relação

entre profissionais e pacientes; e os resultados seriam as mudanças verificadas

no estado de saúde dos pacientes que pudessem ser atribuídas a um cuidado

prévio.

Utilizando a abordagem avaliativa proposta por Donabedian, encontram-

se avaliações em várias áreas, havendo destaque para a avaliação dos serviços

de saúde na prestação de cuidados a pacientes com problemas crônicos como o

Diabetes (Assunção et al., 2001), que é hoje uma patologia de prevalência

crescente e altamente sensível às ações preventivas e terapêuticas promovidas

pela atenção primária à saúde.

No Brasil, o estudo Multicêntrico sobre Prevalência de Diabetes Mellitus

encontrou uma prevalência geral da doença de 7,6% em pessoas de 30 a 69 anos

(Malerbi et al., 1992).

Para a Sociedade Brasileira de Diabetes (2003), o diabetes mellitus é um

problema de significativa importância em saúde pública. Sua incidência e

prevalência estão aumentando e já alcançam proporções epidêmicas. Está

associado a complicações que comprometem a produtividade, a qualidade de

vida e a sobrevida dos indivíduos. Além disso, acarreta altos custos para o

controle metabólico e tratamento de suas complicações.

Como medida para minimizar esse problema, é descrito que o controle

metabólico rigoroso associado a medidas preventivas e curativas relativamente

simples são capazes de prevenir ou retardar o aparecimento das complicações

crônicas do diabetes mellitus, resultando em melhor qualidade de vida ao

indivíduo diabético (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002).

Sabe-se hoje que a falha no atendimento primário leva à sobrecarga dos

serviços especializados e ao aumento da demanda nos serviços de urgência,

resultando em menor qualidade e efetividade do atendimento. Tais aspectos são

responsáveis pela maior morbidade dos pacientes, e isso se traduz em grande

custo social (Brasil, 1992).

Visando à melhoria do estado de saúde dos diabéticos, que na maioria

dos achados não se encontra satisfatória (Assunção et al., 2001; Batista et al.,

2006), torna-se necessária a avaliação da situação atual para os cuidados aos

pacientes diabéticos em nível primário, sendo esta elemento essencial para o

estabelecimento de metas e condutas que atendam à população de maneira

efetiva.

Dessa forma, o presente estudo foi desenvolvido com o objetivo de

descrever e avaliar a estrutura e o processo para o cuidado com os diabéticos

pelas Equipes de Saúde da Família – ESF em Montes Claros (MG).

2. MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, quantitativo, realizado a partir de um

recorte dos dados encontrados em estudo sobre a estrutura, o processo e o

resultado dos cuidados aos diabéticos pelas Equipes de Saúde da Família em

Montes Claros – MG.

A pesquisa de campo foi realizada no período entre abril e julho de 2008

e foram inseridas no estudo apenas as Equipes de Saúde da Família da zona

urbana da cidade e que tivessem acima de um ano de implantação.

Para a caracterização de aspectos da estrutura dos serviços, foi aplicado

um questionário aos coordenadores (enfermeiros) de cada equipe, com o objetivo

de identificar os recursos humanos, físicos e materiais disponíveis nesses locais,

bem como a organização local para o atendimento de pacientes diabéticos,

incluindo a programação da equipe no que se refere ao controle do paciente

através de grupos para educação em saúde, estímulo à atividade física e forma

de agendamento de consultas. A especificação dos recursos materiais mínimos

necessários nas unidades e sua forma de organização foram baseadas em

recomendações do Ministério da Saúde (Brasil, 2001) e Secretaria de Estado da

Saúde de Minas Gerais - SES/MG (Minas Gerais, 2006).

Para a caracterização dos recursos humanos existentes e do processo de

atendimento, foram entrevistados os médicos que atendem pacientes diabéticos

nesses serviços. Foram coletadas, além de características desses profissionais

(tempo de formação, especialidade, tempo de trabalho na ESF), informações

quanto aos fatores relacionados ao atendimento (seguimento de protocolo,

encaminhamento de pacientes, adesão do paciente ao tratamento, dificuldades

para realizar o atendimento) e características do manejo de pacientes portadores

de diabetes mellitus (exame físico, solicitação de exames complementares e

plano terapêutico). Os itens referentes ao manejo dos pacientes nas consultas

foram selecionados com base nas recomendações do Ministério da saúde (Brasil,

2001) e SES /MG (Minas Gerais, 2006).

Os dados coletados foram codificados, digitados e analisados no

Programa Statistical Package for the Social Sciences - SPSS, versão 15.0

O projeto foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em pesquisa da

Universidade Estadual de Montes Claros - UNIMONTES, obtendo do mesmo

parecer favorável para sua execução.

3. RESULTADOS

Características do serviço (Estrutura)

Todas as 31 Equipes de Saúde da família identificadas pela amostra

foram pesquisadas através de entrevistas aos enfermeiros (coordenadores)

destas equipes.

A tabela 1 mostra as características das unidades de saúde da família

para o atendimento aos pacientes diabéticos. Dos profissionais que realizam o

atendimento ao paciente diabético, identificou-se o atendimento exclusivo do

profissional médico em 13 equipes e em 18 equipes havia o atendimento de

Médicos e Enfermeiros. O número de diabéticos cadastrados nas equipes variou

de um mínimo de 21 e um máximo de 84 pacientes, sendo uma média de 52,5

pacientes por equipe. Quanto ao percentual de diabéticos atendidos no mês

anterior pelas equipes, a média foi de 37,2%.

A forma de agendamento de consultas através do atendimento

programado foi citada por apenas 3 equipes. Todas as 31 equipes possuem

grupos de educação em saúde destinados aos diabéticos, porém 67,7% dessas

equipes afirmam não possuir material educativo disponível para trabalhar com os

grupos. Com relação ao espaço físico, 74,2% e 51,6% das equipes consideraram-

no adequado para a realização dos atendimentos e grupos, respectivamente. A

realização de grupo de atividade física foi relatada por 11 equipes, sendo destes,

8 grupos de caminhada e 3 de ginástica.

Todas as equipes contam com Protocolos para serem utilizados pelos

profissionais no atendimento ao diabético. Em apenas 11 (35,5%) equipes existe

critério de classificação de risco para o atendimento aos diabéticos.

A presença de balanças, antropômetros e glicosímetro foi relatada em

todas as equipes. E no suprimento de tiras reativas para pesquisa de glicemia

capilar, 23 equipes disseram sempre possuir quantidade suficiente para atender a

demanda.

O fornecimento pelo próprio serviço de insulina, hipoglicemiantes orais e

seringas descartáveis para aplicação de insulina para os pacientes ocorre

respectivamente em 41,9%, 45,2%,e 41,9% das equipes. Nenhuma equipe possui

o fornecimento de tiras reativas para os pacientes.

Tabela 1: Características da estrutura das Unidades de Saúde da Família para a prestação de

cuidados ao paciente diabético em Montes claros (MG), 2008.

Variável Freqüência (n) Porcentagem (%)

Profissionais que atendem diabéticos

Médicos

Médicos e Enfermeiros

Número de diabéticos cadastrados na equipe

Até 25

26 a 50

51 a 75

Acima de 75

3,2

54,8

32,3

9,7

Porcentagem de diabéticos atendidos

0 a 25 %

26 a 50 %

51 a 75 %

76 a 100 %

38,7

41,9

6,5

12,9

Forma de agendamento

Atendimento programado

Acolhimento

Agente Comunitário de Saúde

Grupo de diabéticos

Livre demanda

9,7

41,9

32,3

9,7

6,5

Presença de grupo de diabéticos

Sim

100

Materiais Educativos

Sim

Não

32,3

67,7

Espaço físico adequado para atendimentos

Sim

Não

74,2

25,8

Espaço físico adequado para grupos

Sim

Não

51,6

48,4

Grupo para realização de atividade física

Sim

Não

35,5

64,5

Qual grupo para realização de atividade física

Caminhada

Ginástica

Não possui grupo para atividade física

25,8

9,7

64,5

Protocolo disponível para utilização

Sim

100

Critério de classificação de risco

Sim

Não

35,5

64,5

Presença de balanças e antropômetros

Sim

100

Presença de glicosímetro

Sim

100

Suprimento de tiras reativas suficiente

Sempre

Às vezes

74,2

25,8

Fornecimento de insulina

Sim

Não

41,9

58,1

Fornecimento de hipoglicemiante oral

Sim

Não

45,2

54,8

Fornecimento de tiras reativas

Não

100

Fornecimento de seringas descartáveis para insulina

Sim

Não

41,9

58,1

Dificuldade para encaminhamentos a consultas especializadas

Sim

Não

90,3

9,7

Dificuldade para acompanhamento oftalmológico

Sim

Não

61,3

38,7

Contra-referência dos serviços especializados

Não

100

A dificuldade para encaminhar os pacientes para consultas

especializadas ocorre em 90,3% das equipes, e para acompanhamento

oftalmológico ocorre em 26%.

Todas as equipes informaram não existir contra-referência dos serviços.

Características do profissional e manejo do paciente (Processo):

Das 31 Equipes de Saúde da Família selecionadas, pesquisou-se o

processo, através de entrevista aos profissionais médicos em 26 Equipes, devido

a 1 recusa, 1 profissional em período de férias e 3 equipes sem o profissional

médico.

A tabela 2 mostra os dados referentes às características do profissional

médico, onde, quanto ao tempo de formado, a maior parcela (38,5%) estava na

faixa entre 2 a 5 anos de formado. E a maior proporção (46%) trabalhava na

equipe atual a menos de 1 ano, sendo uma média de 1 ano e meio. Quanto à

formação, os médicos, na sua maioria (88,4%), possuíam ou estavam cursando

uma especialização ou residência, destes, (61,5%) possuíam ou estavam

cursando a Residência em Medicina de Família e Comunidade. O treinamento em

diabetes foi referido por 76,9% dos médicos.

Tabela 2: Características do profissional médico das Equipes de Saúde da Família em Montes

Claros (MG), 2008.

Variável Freqüência (n) Porcentagem (%)

Tempo de formação profissional

Menos de 2 anos

2 a 5 anos

6 a 10 anos

Acima de 10 anos

23,1

38,5

3,8

34,6

Tempo de trabalho no PSF

Menos de 1 ano

1 a 2 anos

2 a 4 anos

Acima de 4 anos

46,2

15,4

23,1

15,4

Curso de especialização ou residência

Sim

Não

88,4

11,6

Qual especialização

Medicina de família e comunidade (residência)

Saúde da família (especialização)

Clínica Médica

Otorrino

Angiologia

Medicina Legal

61,5

11,5

3,8

Treinamento diabetes

Sim

Não

76,9

23,1

Quanto aos fatores relacionados ao atendimento médico, a tabela 3

mostra que o seguimento de um Protocolo no atendimento aos diabéticos é

realizado por 80,8% dos médicos, sendo que destes, 73,1% utilizam o protocolo

da SES/MG. Quanto ao encaminhamento de pacientes diabéticos para outros

serviços, a maioria, 80,8% dos médicos menciona essa necessidade, destes, a

maior proporção (50%) necessita encaminhar para atendimento especializado,

tendo, como principal motivo, pacientes descompensados (53,8%),

O grau de satisfação dos profissionais, na realização dos atendimentos

aos pacientes diabéticos, considerando a realidade do serviço é médio para a

maioria (73,1%). Grande parte dos profissionais também relata como média

(76,9%) a adesão dos pacientes ao tratamento.

Tabela 3: Características do profissional médico quanto aos fatores relacionados ao atendimento

ao paciente diabético nas Equipes de Saúde da Família em Montes Claros (MG), 2008.

Variável Freqüência (n) Porcentagem (%)

Segue protocolo:

Sim

Não

80,8

19,2

Necessidade de encaminhar pacientes a outro serviço:

Sim

Não

80,8

19,2

Para qual serviço encaminha:

Centro de saúde

Atendimento especializado

Hospital

Atendimento especializado e hospital

3,8

50,0

7,7

19,2

Motivos de encaminhamentos:

Diabetes descompensada

Sim

Não

Diabetes tipo 1

Sim

Não

Complicações secundárias

Sim

Não

Pé diabético

Sim

Não

Alterações oftalmológicas

Sim

Não

53,8

30,8

26,9

57,7

19,2

65,4

19,2

65,4

15,4

69,2

Grau de satisfação do profissional:

Alto

Médio

Baixo

11,5

73,1

15,4

Adesão dos pacientes ao tratamento:

Alta

Média

Baixa

11,5

76,9

11,5

Dificuldades enfrentadas para o acompanhamento dos pacientes:

Não adesão do paciente ao tratamento

Sim

Não

Grande demanda

Sim

Não

Falta de programação do atendimento

Sim

Não

Quantidade insuficiente de exames

Sim

Não

Dificuldade para agendamento das consultas especializadas

Sim

Não

Condições sócio-econômico e culturais do paciente

Sim

Não

57,7

42,3

11,5

88,5

7,7

92,3

15,4

84,6

23,1

76,9

Necessidade de aperfeiçoar os conhecimentos:

Diagnóstico

Sim

Não

Manejo insulina

Sim

Não

Prescrição de dieta

Sim

Não

Avaliação e tratamento de pé diabético

Sim

Não

Exame de fundo de olho

Sim

Não

76,9

23,1

88,5

11,5

73,1

26,9

80,8

19,2

As dificuldades que os profissionais enfrentam para o atendimento e

acompanhamento adequado aos pacientes são, normalmente, a não adesão dos

pacientes ao tratamento proposto (57,7%), seguido pelas condições sócio-

econômicas e culturais dos pacientes (23,1%) e grande demanda do serviço

(23%).

Quando questionados sobre a necessidade de aperfeiçoar os

conhecimentos em alguma área do atendimento ao paciente diabético, os itens

mais citados foram manejo de insulina (88,5%), avaliação e tratamento de pé

diabético (80,8%), diagnóstico (76,9%) e prescrição de dieta (73,1%).

As características do manejo do paciente diabético concernente ao

exame físico, solicitação de exames complementares e plano terapêutico são

descritas na tabela 4, mostrando que, em relação ao exame físico, os itens mais

citados foram a aferição da pressão arterial, a ausculta cardíaca e o exame dos

pés, todos relatados por 65,4% dos entrevistados. Apenas 2 profissionais

referiram-se à execução de todos os itens recomendados pela SES/MG para a

consulta inicial. (SES/MG, 2006).

Quando perguntados sobre os exames complementares que costumavam

solicitar rotineiramente para acompanhamento dos pacientes diabéticos, 3

profissionais informaram solicitar todos os exames preconizados pela SES/MG. A

solicitação de hemoglobina glicada foi o exame mais relatado (96,2%), seguido de

glicemia jejum (88,5%).

Quanto ao plano terapêutico, 96,2% dos médicos prescrevem

hipoglicemiantes, 92,3% relataram prescrever dieta e 65,4% exercícios físicos aos

diabéticos por eles atendidos. A orientação antitabagismo foi referida por 34,6%

dos profissionais.

Tabela 4: Características do atendimento clínico e plano terapêutico do paciente diabético

realizados pelo profissional médico das Equipes de Saúde da Família em Montes Claros (MG),

2008.

Variável Freqüência (n) Porcentagem (%)

Dados do exame físico que são examinados:

Pesar

Sim

Não

Medir

Sim

Não

Aferir Pressão Arterial

Sim

Não

Exame dos olhos

Sim

Não

Exame dos pés

Sim

Não

Ausculta cardíaca

Sim

Não

Exame do abdome

Sim

Não

Examina cavidade oral

Sim

Não

Palpação tireóide

Sim

Não

30,8

69,2

65,4

34,6

38,5

61,5

65,4

34,6

65,4

34,6

65,4

15,4

84,6

19,2

80,8

Exames Solicitados:

Glicemia Jejum

Sim

Não

Hemoglobina glicada

Sim

Não

Perfil lipídico

Sim

Não

Creatinina

Sim

Não

Microalbuminúria

Sim

Não

Urinálise

Sim

Não

ECG

Sim

Não

88,5

11,5

96,2

3,8

61,5

38,5

46,2

53,8

30,8

69,2

34,6

65,4

11,5

88,5

Plano terapêutico:

Medicamento

Sim

Não

Dieta

Sim

Não

Exercício físico

Sim

Não

Orientação anti-tabagismo

Sim

Não

96,2

3,8

92,3

7,7

65,4

34,6

65,4

4. DISCUSSÃO

Avaliação da Estrutura

Dentro dos procedimentos previstos para o atendimento ao paciente

diabético, destaca-se, além de solicitação de exames complementares periódicos,

visitas domiciliares e atividades em grupo, a realização de consulta médica e de

enfermagem (Minas Gerais, 2006). Neste estudo observou-se a realização de

consulta médica em todas as Equipes de Saúde da Família pesquisadas, exceto

as que se encontravam sem o profissional naquele momento, porém a consulta

de enfermagem, apesar de contar com respaldo legal e está preconizada pelos

protocolos não foi relatada por todas as equipes.

Com base no respaldo fornecido pela Resolução COFEN nº 159,

percebe-se que a Consulta de Enfermagem pode ser um excelente instrumento

para o controle de diversos agravos à saúde e problemas crônicos e

degenerativos.

Silva (1998) enfatiza que a implantação da consulta de enfermagem

requer mudanças na prática assistencial do enfermeiro, levando-o a compreender

sua complexidade enquanto atividade que necessita de metodologia própria e

objetivos definidos.

O atendimento programado, que, de acordo com a SES, deveria ser

realizado conforme a classificação de risco do diabético, foi mencionado por

apenas 3 equipes. A SES preconiza o atendimento ao diabético segundo a

classificação: usuários de insulina, não usuários de insulina com hipertensão, não

usuário de insulina sem hipertensão e sem tratamento medicamentoso,

estabelecendo a periodicidade das consultas e solicitação de exames baseados

nessa classificação, o que consequentemente leva a um acompanhamento mais

sistemático e baseado nas necessidades de cada grupo.

A maioria das equipes pesquisadas considerou o espaço físico da

unidade como satisfatório, porém a estrutura física neste trabalho foi considerada

adequada ou não, conforme a capacidade da unidade de ser compatível com a

realização das atividades propostas pelas Equipes de Saúde da Família, sendo

esta uma limitação do estudo, que, por motivos logísticos, não avaliou a estrutura

física, com verificação das instalações, observando tamanho, características e

checagem da presença de materiais e equipamentos.

O fornecimento de medicamentos, entre eles insulina e hipoglicemiantes

orais, não é realizado por todas as ESF. Nesse caso, o serviço é prestado pelo

centro de saúde de referência. Estudo realizado em serviço de atenção primária

demonstrou que a disponibilidade de medicamentos é um dos principais fatores

preditores de resolubilidade, na percepção dos pacientes pesquisados (Halal et

al., 1994).

A maioria das equipes pesquisadas relatou dificuldade para viabilizar os

encaminhamentos dos pacientes diabéticos a especialistas. A SES/MG coloca a

necessidade de encaminhamento dos pacientes diabéticos para cardiologia,

nefrologia, angiologia e outras especialidades, dentro de alguns critérios (Minas

Gerais, 2006). É necessário, entretanto, averiguar se a dificuldade referida pelas

equipes está relacionada à oferta de vagas ou à falta de critério do profissional em

realizar os encaminhamentos.

De acordo com Mcwhinney (1994), o médico de família deve ser um

gestor de recursos, controlando, dentre outros, o uso de exames complementares

e de envio dos pacientes a especialistas.

Outro fator limitante da qualidade do atendimento é o fato de todas as

equipes afirmarem não haver contra-referência dos serviços especializados, o que

está de acordo com o observado em outros trabalhos, como de Juliani et al.

(1999), onde foi constatado que a contra-referência é incipiente em relação aos

encaminhamentos para as especialidades e internações, permitindo afirmar que

praticamente inexistem, sendo os clientes que trazem alguma informação à

unidade de origem.

Avaliação do Processo

O processo do cuidado neste estudo foi baseado exclusivamente na

análise do atendimento médico, apesar de toda a equipe estar envolvida no

processo. Porém, fugiria ao escopo do trabalho avaliar a assistência prestada por

todos os membros da equipe, que seria muito variável de uma categoria para

outra.

O tempo de trabalho do profissional na ESF atual foi menos de 1 ano.

Mendes (2002) demonstra que o turnover de profissionais da atenção primária à

saúde é grande, o que compromete a existência de uma das principais

características necessárias ao cuidado primário – a Longitudinalidade, que é

definida por Starfield (2004. p 247) como “lidar com o crescimento e as mudanças

dos indivíduos ou grupos no decorrer de um período de anos”.

Em pesquisa realizada nos EUA, descobriu-se que os indivíduos com um

médico específico como sua fonte habitual de atenção receberam melhores

prescrições de condutas e exames preventivos, melhor uso dos serviços por parte

dos que apresentavam a saúde fragilizada e menos hospitalizações para

problemas ambulatoriais simples. (Lambrew, J. et al., 1996 apud Starfield 2004).

Apesar da grande maioria dos entrevistados utilizarem protocolo,

principalmente o da SES/MG, que está implantado em todas equipes, foi muito

variável a freqüência com que os médicos relataram a execução dos

procedimentos do exame físico e solicitações de exames.

Com relação ao exame físico, apenas 2 profissionais (7,6%) citaram

todos os itens preconizados; e a solicitação de todos dos exames estabelecidos

como necessários foi relatada por 3 profissionais ( 11,5%). Vale, nesse momento,

ressaltar que não há, na rede pública, restrição quanto à realização dos exames

preconizados. Apesar de ser pequeno o número de profissionais que se referiram

à realização adequada desses aspectos do atendimento, o observado neste

estudo foi superior ao observado por trabalho em Pelotas (Assunção et al., 2001))

onde nenhum profissional solicitava todos os exames e apenas um se referiu à

execução de todos os itens do exame físico.

No presente estudo, por não terem sido realizadas a observação de

consultas e a verificação de prontuários, pode ter ocorrido sub ou superestimação

de alguns dados referentes ao manejo durante o atendimento.

Com relação ao tratamento e orientações recomendadas aos pacientes

diabéticos, temos a dieta como o item fundamental no tratamento de qualquer tipo

de diabetes. (Brasil, 1997).

Neste estudo, apenas 2 profissionais (7,7%) não mencionaram a

prescrição de dieta como um procedimento de manejo da consulta inicial, o que

difere dos 15% observados em Pelotas.

A orientação antitabagismo, no entanto, foi relatada com menor

freqüência, apenas 34% dos entrevistados disseram dar esta orientação aos

diabéticos tabagistas.

O risco de morbimortalidade prematura para complicações micro e

macrovasculares associado ao fumo é bem documentado (Brasil, 2001; Brasil,

2006) e tem como recomendação geral que a orientação para abandono do

tabagismo com ou sem uso de terapia farmacológica específica deve fazer parte

da rotina dos cuidados com pacientes portadores de diabetes.

Quanto aos encaminhamentos dos pacientes para atendimento em outro

serviço, temos como os principais motivos o diabetes tipo 1 e diabetes

descompensada, o que está diretamente relacionado com a principal

necessidade de aperfeiçoamento mais relatada pelo profissional.

Segundo o profissional entrevistado, a adesão dos pacientes diabéticos

ao tratamento prescrito é na maioria média, seguido de baixa, fato que foi

considerado pelos profissionais como o principal entrave no acompanhamento

dos pacientes pelo serviço.

A falta de adesão ao tratamento, ou seja, a dificuldade do paciente em

usar a medicação prescrita, seguir a dieta ou modificar seu estilo de vida, de

acordo com as orientações da equipe multidisciplinar, é um problema frequente

na prática clínica. Estima-se que apenas 1/3 dos pacientes tem adesão adequada

ao tratamento (Valle et al., 2000).

Quanto à satisfação do profissional no atendimento aos pacientes na

ESF, foi considerada alta apenas por 11% dos entrevistados.

A satisfação do profissional tem sido sugerida como uma dimensão

importante da avaliação da qualidade dos serviços de saúde e está diretamente

associada à melhor qualidade da relação com o paciente e com uma expectativa

prognostica mais favorável (Halal et al., 1994).

De acordo com os dados apresentados, alguns itens da estrutura e do

processo para o cuidado aos pacientes diabéticos fogem do preconizado, sendo

observada, assim, uma necessidade de melhoria nos processos estruturais e

organizacionais das equipes e um manejo do paciente, utilizando, de forma mais

efetiva, os protocolos preconizados. Pois, já se têm evidências de que uma

estrutura adequada aumenta a probabilidade de um processo adequado e isso

reflete um aumento da probabilidade de bons resultados aos pacientes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Assunção, M. C. F.; Santos, I. S.; Gigante, D. P.; Atenção primária em diabetes no

Sul do Brasil: estrutura, processo e resultado. Rev. Saúde Pública. 2001; 35(1):

88-95.

Batista, M.C.R.; Priore, S.E.; Rosado, L.E.F.P.l.; Tinoco, A.L.A.; Franceschini,

S.C.C. Controle de diabéticos: resultados de estudos de diagnóstico situacional e

de intervenção. Rev Bras Nutr Clin. 2006; 21(4):309-15.

Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Área Técnica de

Diabetes e Hipertensão Arterial. Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes

mellitus: Protocolo. Brasília: Ministério da Saúde, 2001

_____. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Políticas de Saúde.

Programa Saúde da Família. Rev. Saúde Pública 2000; 34:316-9

_____. Ministério da Saúde. Diabetes mellitus: guia básico para diagnóstico e

tratamento. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 1997.

_____. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais de

Saúde. Divisão Nacional de Doenças Crônico Degenerativas. Programa Nacional

de Educação e Controle do Diabetes Mellitus no Brasil: Ministério da Saúde,

Brasília. 1992.

_____. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de

Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica, n. 16 Série A. Normas e Manuais

Técnicos. Diabetes Mellitus. Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 64 p.

Donabedian, A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA.

1988;260:1743- [ Medline ]

Donabedian, A. The role of outcomes in quality assessment and assurance.

Quality Review Bulletin. 1992;18: 356-360.

Halal, I. S.; Sparrenberger, F; Bertoni, A.M.; Ciacomet, C.; Seibel, C. E.;, Lahude,

F. M. et al. Avaliação da qualidade de assistência primária à saúde em localidade

urbana da região sul do Brasil. Rev Saúde Pública. 1994;28:131-6.

Juliani, C. M. C. M; Ciampone, M. H .T.; Organização do sistema de referência e

contra-referência no contexto do Sistema Único de Saúde: a percepção de

enfermeiros. Rev. Esc. Enf. USP. 1999; 33(4): 323-33.

Lambrew, J. et al. The effects of having a regular doctor or acess to primary care.

Med care, n. 34, p 138-51. 1996. apud Starfield, Bárbara. Atenção Primária:

equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO

Brasil, Ministério da Saúde, 2004. P 251.

Malerbi, D. A.; Franco, L. J.; The Brazilian Cooperative Group on the Study of

Diabetes Prevalence Multicenter: study of the prevalence of diabetes mellitus and

impaired glucose tolerance in the urban brazilian population aged 30-69 yr.

Diabetes Care.1992;15:1509-16. [ Medline ]

Mcwhinney, I. R.; Manual de Medicina Familiar. Lisboa: Inforsalus, 1994. 335p – p

11-22.

Mendes EV. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde

Pública do Ceará, 2002. 92p.

Minas Gerais. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção a saúde do adulto:

hipertensão e diabetes. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 198p.

Reis, E. J. F. B. et al. Avaliação da qualidade dos serviços de saúde: notas

bibliográficas. Cad. Saúde Pública [online]. 1990; 6(1)50-61 [citado 2008-11-15].

Disponível em: www.scielo.br.

Sala, A.; Nemes, M. I. B.; Cohen, D. D. Metodologia de avaliação do trabalho na

atenção primária à saúde. CAD. Saúde Pública. 1998; 14(1)741-751.

Silva, M. G. A consulta de enfermagem no contexto da comunicação interpessoal

- a percepção do cliente. Rev.latino-am.enfermagem. 1998; 6(1) 27-31.

Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso brasileiro sobre diabetes 2002:

diagnóstico e classificação do diabetes melittus e tratamento do diabetes

melittus do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2003. 72p

Starfield, Bárbara. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde,

serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO Brasil, Ministério da Saúde, 2004. p247.

Valle, E.A.; Viegas, E.C.; Castro, C. A. C.; Toledo, J. R. A. C.; A adesão ao

tratamento. Revista Brasileira de Clínica Terapêutica. 2000; 26(3)83 – 6.

ARTIGO 2

FATORES ASSOCIADOS AO NÃO CONTROLE GLICÊMICO E

CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES DIABÉTICOS ATENDIDOS PELAS

EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE MONTES CLAROS - MG

Associated factors of non-glycemic control and characteristics of the diabetic

patients treated by the team of the Family Health in Montes Claros – MG.

RESUMO:

O Diabetes Mellitus vem se tornando um dos principais problemas de saúde

pública no Brasil. Portanto, conhecer os fatores que influenciam no controle dessa

doença é uma importante necessidade para as proposições que buscam

aprimorar a qualidade da atenção à saúde de seus portadores. Diante disso, o

presente estudo foi desenvolvido com o objetivo de descrever as características

dos pacientes diabéticos atendidos pela Estratégia Saúde da Família e os fatores

que estão relacionados com o controle glicêmico desse paciente. Trata-se de um

estudo transversal, em que foram pesquisados 313 pacientes diabéticos maiores

de 20 anos, cadastrados nas equipes da Estratégia Saúde da Família. A cada

indivíduo selecionado, foi aplicado um questionário com o objetivo de obter

informações referentes às características demográficas e socioeconômicas da

doença, do tratamento e da utilização do serviço. Além disso, foram aferidas a

pressão arterial, a circunferência abdominal, a glicemia capilar e o IMC. O

controle glicêmico insatisfatório esteve presente em 45% dos entrevistados. Após

análise multivariada, observou-se associação do controle insatisfatório da

glicemia com as características do paciente: analfabetismo, uso de insulina, não

realização de dieta e IMC maior ou igual a 30. Os resultados mostram,

principalmente, uma necessidade de aperfeiçoamento do manejo dos pacientes

usuários de insulina e intensificação das ações que incentivem a realização da

dieta e o controle do peso.

Palavras-chave: Diabetes mellitus. Avaliação de serviços de saúde. Atenção

primária à saúde.

ABSTRACT:

Associated factors of non-glycemic control and characteristics of the diabetic

patients treated by the team of the Family Health Strategy in Montes Claros, Minas

Gerais. Diabetes mellitus is becoming one of the major public health problems in

Brazil. Therefore knowing the factors that influence the control of this disease, it is

an important need for the purposes that seek to improve the quality of health care

to its carriers. Facing it, the present study was developed with the objective of

describing the characteristics of the diabetic patients served by the Family Health

Strategy and the factors that are related to glycemic control of the patient. It is a

cross-sectional study, which surveyed 313 diabetic patients, age: 20 years old and

over, registered in teams of the Family Health Strategy. To each selected

individual was applied a questionnaire in order to obtain information concerning to

the demographic, socioeconomic characteristics the disease, the treatment, and

the use of the service. In addition, it was measured the blood pressure, the waist

circumference, the CBG and BMI. The poor glycemic control was present in 45%

of the interviewed. After multivariate analysis, it was observed a significant

association of poor control of blood glucose with the characteristics of the patient:

illiteracy, use of insulin, no use of a diet and BMI greater than or equal to 30. The

results show mainly to a need for improving the management of patients and users

of insulin, intensifying the actions that encourage the implementation of the diet

and weight control.

Key-words: Diabetes mellitus; evaluation of health services; primary health care.

INTRODUÇÃO

De acordo com definição do Ministério da Saúde, o Diabetes Mellitus é

uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou

incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por

hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e

proteínas. As conseqüências do Diabetes Mellitus, a longo prazo, incluem

disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração

e vasos sanguíneos

(1)

A Organização Mundial da Saúde estimou que, após 15 anos de doença,

2% dos indivíduos acometidos apresentarão cegueira e 10%, deficiência visual

grave. Além disso, estimou que, no mesmo período de doença, 30% a 45%

apresentarão algum grau de retinopatia, 10% a 20%, de nefropatia, 20% a 35%,

de neuropatia e 10% a 25%, de doença cardiovascular

(2)

No Brasil, o estudo Multicêntrico sobre Prevalência de Diabetes Mellitus

encontrou uma prevalência geral da doença de 7,6% em pessoas de 30 a 69 anos

(3)

Para a Sociedade Brasileira de Diabetes, o Diabetes Mellitus é um

problema de importância crescente em saúde pública. Sua incidência e

prevalência estão aumentando e já alcançam proporções epidêmicas. Está

associado a complicações que comprometem a produtividade, a qualidade de

vida e a sobrevida dos indivíduos. Além disso, acarreta altos custos para o

controle metabólico e tratamento de suas complicações

(4)

Como medida para minimizar esse problema, é descrito que o controle

metabólico rigoroso associado a medidas preventivas e curativas relativamente

simples são capazes de prevenir ou retardar o aparecimento das complicações

crônicas do Diabetes Mellitus, resultando em melhor qualidade de vida ao

indivíduo diabético

(4)

Dentre as formas de enfrentamento ao diabetes atualmente

desenvolvidas no Brasil, destaca-se o trabalho do Saúde da Família, que é uma

estratégia que visa à reorganização da atenção básica à saúde com uma

proposta centrada na promoção da qualidade de vida e intervenções nos fatores

que colocam em risco a saúde dos indivíduos, permitindo a identificação mais

acurada e o melhor acompanhamento dos indivíduos portadores de doenças

crônicas

(5,6)

Visando à melhoria do estado de saúde dos diabéticos, que na maioria

dos achados descritos, não se encontra satisfatória

(7,8)

, torna-se necessário o

conhecimento da situação atual dos pacientes diabéticos, sendo esta elemento

essencial para o estabelecimento de metas e condutas que atendam à população

de maneira efetiva.

Diante disso, o presente estudo foi desenvolvido com o objetivo de

descrever as características dos pacientes diabéticos atendidos pelas Equipes de

Saúde da Família (ESF) e os fatores que estão relacionados ao controle glicêmico

desses pacientes, pois conhecer os fatores que influenciam no controle desta

doença é uma importante necessidade para as proposições que buscam

aprimorar a qualidade da atenção à saúde de seus portadores.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, quantitativo, realizado em Montes

Claros – MG, no período entre abril e julho de 2008.

Foi realizado inquérito domiciliar, onde foram pesquisados pacientes

diabéticos, com idade acima de 20 anos e que estavam sendo acompanhados

pelas Equipes Saúde da Família estudadas há no mínimo 1 ano. Os pacientes

foram identificados através do cadastro de diabéticos realizado pelo Agente

Comunitário de Saúde – ACS.

A cada indivíduo selecionado foi aplicado um questionário com o objetivo

de obter informações referentes às características demográficas e

socioeconômicas da doença e do tratamento. Além disso, foram aferidas a

pressão arterial, a circunferência abdominal e a glicemia capilar, além do peso e

da altura para o cálculo do IMC.

A medida da pressão arterial foi coletada com os entrevistados sentados,

em repouso, utilizando esfigmomanômetro calibrado do tipo aneróide, através do

método palpatório e auscultatório

(9)

. Foi utilizada a média do valor aferido uma

vez em cada braço. Os níveis tensionais em mmHg considerados normais,

aceitáveis e insatisfatórios foram, respectivamente, <140/90, <160/95 e >160/95

(10)

A medida da circunferência abdominal foi definida como o menor

diâmetro entre o rebordo costal e as cristas ilíacas ântero superiores e aferida no

nível da linha axilar média, considerando, para homens: sem risco <94, risco

moderado >94, alto risco > 102; e para mulheres: sem risco <80, risco moderado

>80 e alto risco > 88

(11)

O IMC foi calculado com a relação peso em quilogramas sobre a altura

em metros ao quadrado. Todos os pacientes foram pesados sem sapatos e com

roupas leves em balança portátil, com capacidade de 120 kg e a altura foi medida

com os pacientes descalços, com os pés paralelos e tornozelos unidos e de

costas para uma parede onde foi fixada uma fita métrica a 1 metro do chão.

Consideraram-se os seguintes resultados de IMC: normal até 24,9, sobrepeso de

25,0 a 29,9 e obeso > 30

(11)

A glicemia capilar foi medida com aparelho glicosímetro da marca Accu-

check Active, que faz a determinação da glicose no sangue capilar fresco. Esse

aparelho é capaz de detectar glicemias capilares situadas entre 10 a 600 mg/dL.

O desfecho de interesse (variável dependente) foi definido em função do

resultado da glicemia capilar. O ponto de corte utilizado para glicemia capilar ao

acaso foi menor ou igual a 180 mg/dL

(12)

Para o cálculo do tamanho da amostra, utilizou-se um erro amostral de

0,05, um nível de confiança de 95% e uma estimativa da prevalência de controle

do diabetes de 50%

(7)

, e acrescentando 10% de taxa de não resposta, totalizando

uma amostra de 329 pacientes diabéticos.

Os diabéticos que participaram da amostra foram selecionados através

da amostragem aleatória simples, proporcional à população de diabéticos de cada

ESF pesquisada.

Os dados coletados foram codificados e digitados em banco de dados

específico no Programa Statistical Package for the Social Sciences - SPSS,

versão 15.0

. A relação entre os fatores pesquisados e o controle da glicemia foi

avaliada inicialmente por análise bivariada, utilizando o teste Qui-quadrado e,

posteriormente, foram selecionadas aquelas variáveis que se mostraram

significativas até o nível de 20% (p < 0,20) para análise multivariada. Utilizou-se o

modelo Regressão de Poisson para estimativa da razão de prevalência,

admitindo-se um nível de significância de 5% e assumindo um intervalo de

confiança de 95%.

RESULTADOS

Da amostra de 329 diabéticos selecionados para o estudo, 2 recusaram-

se a participar, e 14 não foram encontrados após duas visitas em horários e dias

diferentes, o que resultou em um total de 4,8% de perdas e recusas, o que não

compromete a fidedignidade da amostra, uma vez que esta foi calculada

considerando uma porcentagem de 10% de não resposta. Foram, portanto,

entrevistados 313 pacientes diabéticos.

Os pacientes diabéticos eram predominantemente do sexo feminino

(80,2%) cuja idade variou de 24 a 98 anos, com mediana de 61 anos, sendo a

faixa etária mais prevalente de 50 a 59 anos (34,2%). O estado civil casado ou

vivendo com companheiro foi característica de 60,4% dos entrevistados. Quanto à

escolaridade, 38,7% dos pacientes eram analfabetos e dos que estudaram, a

maioria (59,4%) estudou até 4 anos.

Como fonte renda, 33,6% dos entrevistados tinham a aposentadoria,

seguidos de 28,4% que relataram não ter fonte de renda própria e 15% eram

pensionistas. A renda familiar observada foi (38%) de 2 salários mínimos.

A tabela 1 apresenta as características dos pacientes diabéticos quanto à

sua doença. Podemos observar que o tempo de diagnóstico de diabetes foi

menos de 5 anos para 41,9% dos entrevistados e a presença de diabetes na

família foi relatado por 50,2%, destes, a maioria (47,1%) citou a presença do

diabetes em irmãos. O uso de insulina foi referido por 16,3% dos diabéticos e os

hipoglicemiantes orais eram utilizados por 83,1 %. A presença de ferimentos nos

pés foi relatada por 16,9% dos entrevistados. Destes, a maioria (58,5%) informou

que o tempo de cicatrização foi inferior a 3 meses. Além disso, a amputação foi

relatada por 12 entrevistados.

Tabela 1: Características dos pacientes diabéticos quanto à sua doença. Montes Claros (MG),

2008.

Variável

Freqüência (n)

Porcentagem (%)

Tempo de diagnóstico de diabetes

Menos de 5 anos

6 a 10 anos

11 a 20 anos

Acima de 20 anos

131

41,9

24,6

24,9

8,6

Diabetes na família

Sim

Não

Não sabe

157

50,2

30,4

19,5

Quem tem diabetes na família

Pais

Irmãos

Tios

Filhos

Avós

39,4

47,1

9,5

1,9

3,1

Uso de insulina

Sim

Não

262

16,3

83,7

Tempo de uso de insulina

Até 1 ano

2 a 4 anos

5 a 10 anos

Acima de 10 anos

27,4

39,2

25,4

7,8

Uso de medicação oral

Sim

Não

260

83,1

16,9

Ferimento nos pés

Sim

Não

260

16,9

83,1

Tempo de cicatrização

Menos de 3 meses

3 meses a 1 ano

2 a 3 anos

Acima de 3 anos

58,5

28,3

9,4

3,8

Amputação

Sim

Não

301

3,8

96,2

Com relação aos dados referentes às orientações e condutas feitas pela

equipe de Saúde da Família, bem como o seguimento dessas orientações pelos

pacientes, observou-se que, quando perguntados sobre orientações alimentares

recebidas pela ESF, 92,3% dos entrevistados informou recebê-las, porém a

realização de dieta foi mencionada apenas por 54% dos entrevistados. Dos

entrevistados, 8,3% eram tabagistas, dentre eles, 69,2% informaram ter recebido

orientações antitabagismo pela ESF. A orientação para realização de atividade

física foi relatada por 91,7%, porém apenas 27,8% realizam algum tipo de

atividade física, geralmente a caminhada (70,1%).

A tabela 2 demonstra as características dos pacientes diabéticos quanto

à utilização dos serviços e percepção da assistência prestada pela ESF. O tempo

que de acompanhamento do paciente pela ESF foi (36,1%) de 3 a 4 anos. A

obtenção tanto de insulina quanto de hipoglicemiantes orais acontece

normalmente (60,8%) no Centro de Saúde. A participação em grupo para

diabéticos foi definida como satisfatória por 47,6% dos entrevistados. A procura

de outro local para consultar foi relatada por 31% dos entrevistados. Destes,

48,5% informou procurar consultório médico particular.

Quanto ao agendamento das consultas na ESF, 51,4% relataram ter

dificuldade para realizá-lo e, 87,9% não têm a data do retorno já definida na

consulta. A dificuldade para o agendamento de encaminhamentos para consultas

e exames especializados foi informada por 53,7% dos entrevistados.

Quando perguntados se consultam sempre com o mesmo médico na

ESF, 50,8% informaram que não. O grau de satisfação com o trabalho prestado

pela ESF foi relatado como alto por 55% dos entrevistados, e, quando

perguntados sobre a necessidade de melhoria no PSF, 124 entrevistados citaram

agendamento de consulta.

Tabela 2: Características dos pacientes diabéticos quanto à utilização dos serviços e percepção

da assistência prestada pelas Equipes de Saúde da Família em Montes Claros (MG), 2008.

Variável Freqüência (n) Porcentagem (%)

Tempo de consulta no PSF

1 a 2 anos

3 a 4 anos

5 a 6 anos

Acima de 6 anos

113

10,9

36,1

Onde obtém medicamentos

PSF

Centro de saúde

Compra com recursos próprios

175

34,4

60,8

4,8

Grupo para diabéticos

Sempre

Não

Às vezes

149

133

47,6

9,9

42,4

Procura outro local para consultar

Sim

Não

216

Qual local procura para consultar

Centro de Saúde

Policlínica

Pronto socorro/ pronto atendimento

Consultório particular

9,2

29,9

12,4

48,5

Quando consulta, agenda o retorno

Sim

Não

275

12,1

87,9

Dificuldade para agendar consulta

Sim

Não

Às vezes

161

107

51,4

34,2

14,4

Dificuldade para agendar encaminhamentos

Sim

Não

Às vezes

168

112

53,7

35,8

10,5

Consulta sempre com o mesmo médico

Sim

Não

154

159

49,2

50,8

Grau de Satisfação

Alto

Médio

Baixo

172

101

32,3

12,8

Necessidade de melhoria

Não precisa melhorar

Aumentar o número de visitas domiciliares

Agendamento de consultas

Qualidade do atendimento

Agendamento de encaminhamentos e exames

Diminuir rotatividade dos médicos

Ter médico especialista

Qualidade do trabalho do ACS

Aumentar os cuidados domiciliares

Oferecer medicamentos

Organização do atendimento

Não faltar medicamento

Agendamento de consultas, exames e encaminhamento

IGN

124

13,1

7,3

39,6

11,2

7,0

1,3

2,9

1,3

13,4

A tabela 3 mostra os dados clínicos dos pacientes diabéticos: 43,5% dos

entrevistados tinham a pressão arterial fora do padrão de normalidade no

momento da coleta dos dados, 45% estavam com o valor de glicemia

insatisfatório; o IMC encontrado em 46,4% dos entrevistados foi sobrepeso e a

circunferência abdominal dos entrevistados foi na sua maioria (63,7%) alto risco.

Vale, neste momento, salientar que, da amostra de 313 pacientes diabéticos

pesquisados, 9 não possuíam condições de ter sua circunferência abdominal,

peso e estatura verificados devido ao fato de serem acamados.

Tabela 3: Características dos pacientes diabéticos atendidos pelas Equipes de Saúde da Família,

quanto aos dados clínicos e de controle da doença. Montes Claros (MG), 2008.

Associação das variáveis com o não controle da glicemia

A análise bivariada evidenciou associação do controle insatisfatório da

glicemia apenas com as seguintes características dos pacientes: analfabetismo,

uso de insulina, não realização de dieta, IMC insatisfatório (maior ou igual a 30 -

obeso) e circunferência abdominal maior ou igual a 102 em homens e maior ou

Variável

Freqüência (

Porcentagem (%)

IMC

Normal

Sobrepeso

Obeso

142

23,6

46,4

Circunferência abdominal

Sem risco

Risco moderado

Alto risco

195

6,9

29,4

63,7

Pressão arterial

Normal

Aceitável

Insatisfatório

177

56,5

19,5

Glicemia capilar

Aceitável

Insatisfatório

172

141

igual a 88 em mulheres (alto risco), todas elas com o nível de significância

estatística p<0,05 (tabela 4).

Para a análise multivariada, além dessas variáveis descritas, foram

selecionadas aquelas que também apresentaram associação com o não controle

da glicemia, com o nível descritivo de até 20% (p<0,20), quais sejam: internação

consequente do diabetes (p=0,18) e pressão arterial insatisfatória (p=0,15).

Para a análise multivariada, algumas variáveis foram dicotomizadas em

apenas 2 categorias, optando-se por pontos de corte matematicamente mais

viáveis, favorecendo um melhor ajuste para o modelo de regressão.

Na tabela 5, encontram-se os resultados da análise multivariada. Nela se

mantiveram associadas ao não controle da glicemia com p<0,05 as variáveis:

analfabetismo, uso de insulina, não realização de dieta, IMC insatisfatório (maior

ou igual a 30).

Variável

Controle

aceitável

n %

Controle

insatisfatório

n %

(IC=95%)

Sexo

Masculino

Feminino

138

54,8

113

45,2

0,98

1,00 (0,74 – 1,37)

Idade

60 anos acima

20 a 59 anos

56,2

53,8

43,8

46,3

0,66

0,95 (0,74 – 1,21)

Estado Civil

Solteiro, separado ou viúvo

Casado ou vive com o companheiro

102

56,5

43,5

0,67

0,95 (0,74- 1,22)

Alfabetizado

Não

Sim

120

42,3

63,2

57,7

36,8

0,00

1,57 (1,23 – 1,99)

Anos estudados

Até 4 anos

5 a 8 anos

9 anos acima

64,3

62,9

52,4

35,7

37,1

47,6

0,53

0,75 (0,45 - 1,24)

0,78 (0,45 – 1,38)

Fonte de renda

Não tem renda própria

Tem fonte de renda

125

52,8

55,8

47,2

44,2

0,63

1,07 (0,82 – 1,39)

Valor da renda

Até 2 salários mínimos

3 salários acima

114

55,6

53,7

44,4

46,3

0,96

0,96 (0,74 – 1,24)

Tempo de consulta

1 a 2 anos

3 anos acima

141

58,5

54,2

119

41,5

45,8

0,57

0,91 (0,64 – 1,28)

Anos de diagnóstico de diabetes

Acima de 10 anos

Até 10 anos

123

46,7

59,1

53,3

40,9

0,31

1,30 (1,02 – 1,66)

Uso de insulina

Sim

Não

156

31,4

59,5

106

68,6

40,5

0,00

1,70 (1,34 – 2,15)

Uso de hipoglicemiante oral

Não

Sim

139

62,3

53,5

121

37,7

46,5

0,24

0,81 (0,56 – 1,17)

Faz dieta

Não

Sim

109

43,8

64,5

56,3

35,5

0,00

1,58 (1,24 – 2,03)

Fuma

Sim

Não

156

61,5

54,4

131

38,5

45,6

0,49

0,84 ( 0,51 – 1,39)

Faz exercício físico

Não

Sim

123

54,4

56,3

103

45,6

43,7

0,76

1,04 (0,79 – 1,38)

Dificuldade para marcar consulta no PSF

Sim

Às vezes

Não

55,9

57,8

52,3

44,1

42,2

47,7

0,78

0,93 (0,71 – 1,20)

0,89 (0,60 – 1,31)

Dificuldade para agendar exames e encaminhamentos

Sim

Às vezes

Não

51,5

54,5

48,5

45,5

0,89

0,97 (0,74 – 1,26)

1,07 (0,71 – 1,60)

Internação conseqüente ao diabetes

Sim

Não

159

43,3

56,2

124

56,7

43,8

0,18

1,29 (0,92 – 1,82)

Satisfação do paciente

Baixa

Média

Alta

57,5

56,4

53,5

42,5

43,6

46,5

0,84

0,91 (0,61 – 1,36)

0,94 (0,71 – 1,23)

Pressão arterial

Insatisfatório

Aceitável

Normal

49,3

65,6

53,7

50,7

34,4

46,3

0,15

1,09 (0,83 – 1,44)

0,74 (0,51 – 1,09)

IMC

Insatisfatório

Aceitável

Normal

33,7

62,7

65,3

66,3

37,3

34,7

0,00

1,91 (1,35 – 2,70)

1,08 (0,73 – 1,58)

Circunferência abdominal

Alto risco

Risco moderado

Sem Risco

49,2

64,4

61,9

50,8

35,6

38,1

0,04

1,33 (0,76 – 2,33)

0,93 (0,51 – 1,72)

Tabela 4:

Associação entre as variáveis referentes às características dos pacientes diabéticos e o

controle da glicemia, análise bivariada (Modelo de Poisson); Montes Claros (MG), 2008.

Tabela 5: Resultado da análise multivariada (modelo de Poisson) para os fatores relacionados ao

não controle glicêmico dos pacientes diabéticos atendidos pelas Equipes de Saúde da Família;

Montes Claros(MG), 2008.

DISCUSSÃO

O presente estudo apresenta algumas limitações, e a principal está

relacionada ao fato de não ter sido utilizado como medida de verificação de

controle glicêmico a hemoglobina glicosilada ou glicemia de jejum (laboratorial),

por motivos logísticos e financeiros.

Alguns artigos citam o uso de monitores de glicemia capilar como limitação,

devido a alguns fatores que podem interferir na validade do resultado, como

alterações extremas no hematócrito e variações na temperatura e umidade

ambientais. Como o sangue capilar é uma mistura de sangue venoso e arterial, a

concentração de glicose medida pode ser um pouco mais alta do que a que se

verificaria no sangue venoso

(13)

Apesar disso, alguns estudos já demonstraram que a glicemia capilar é

bastante útil em estudos de base populacional, e no monitoramento do diabetes, é

Variável

(IC=95%)

Alfabetizado

Não

Sim

0,00

1,86 (1,47 – 2,34)

Uso de insulina

Sim

Não

0,00

1,88 (1,50 – 2,35)

Realização de dieta

Não

Sim

0,04

1,28 (1,00 – 1,64)

IMC

Insatisfatório

Aceitável

0,00

1,60 (1,27 – 1,99)

um grande avanço. Frequentemente realizada com amostras coletadas em ponta

de dedo, é imprescindível no controle do diabetes mellitus e de substancial

importância na avaliação do paciente diabético

(3, 14, 15)

Acredita-se que a medida da glicemia capilar ao acaso refletiu o controle

do paciente no momento da entrevista.

A prevalência do não controle glicêmico encontrada neste estudo foi de

45%, o que se aproxima dos 50% encontrado em estudo sobre a atenção primária

em diabetes em Pelotas – RS

(7)

Com relação a algumas características mais relevantes dos diabéticos, é

documentado que os problemas com os pés representam uma das mais

importantes complicações crônicas do diabetes. A ulceração é a causa mais

comum de amputações não traumáticas de membros inferiores, ocorrendo em

15% dos diabéticos e é responsável por 6% a 20% das hospitalizações

(16)

Foi encontrado neste trabalho 16,9% dos entrevistados com história de

ferimentos nos pés. Vieira Santos et al

(17)

, em pesquisa sobre prevalência de pé

diabético, observou uma prevalência de 9%. Nesse sentido, tal resultado é

significativamente relevante quando se associa a ocorrência de pé diabético a

uma possível amputação. Esse fato determina graves prejuízos sociais na

qualidade de vida da população acometida.

Outra característica predominante dos diabéticos é a hipertensão arterial,

que esteve presente em 43% dos entrevistados neste estudo; fato concordante

com a literatura, ao afirmar que a hipertensão arterial é cerca de duas vezes mais

frequente entre os pacientes diabéticos quando comparado à população geral. A

doença cardiovascular é a principal responsável pela redução da sobrevida de

diabéticos, sendo a causa mais frequente de mortalidade

(18)

Com relação à utilização dos serviços, menos da metade dos

entrevistados mencionaram a procura de outro local para consultar, porém 50,5%

dos pacientes informaram não consultar sempre com o mesmo médico na ESF.

Já é documentado que o turnover de profissionais da atenção primária à

saúde é grande

(19)

, o que compromete a existência de uma das principais

características necessárias ao cuidado primário – a Longitudinalidade, que é

definida por Starfield

(20)

, como “lidar com o crescimento e as mudanças dos

indivíduos ou grupos no decorrer de um período de anos”.

Em pesquisa realizada nos EUA, descobriu-se que os indivíduos com um

médico específico como sua fonte habitual de atenção, receberam melhores

prescrições de condutas e exames preventivos, melhor uso dos serviços por parte

dos que apresentavam a saúde fragilizada e menos hospitalizações para

problemas ambulatoriais simples

(21)

Apesar de ter sido grande o número de pacientes que mostraram ter

dificuldade para agendar consultas e encaminhamentos, o grau de satisfação com

a assistência prestada pela ESF foi alto para a maioria dos entrevistados (55%),

assim como em pesquisa realizada em São Paulo

(22)

, que mostrou uma grande

proporção de pacientes satisfeitos (68,8%), apesar de relatarem algumas

dificuldades, principalmente relativas à falta de medicação.

Quanto à associação das variáveis pesquisadas com o valor da glicemia,

observou-se que a associação do não controle glicêmico com o analfabetismo

não foi demonstrada em outros estudos realizados com diabéticos no Brasil. No

entanto, os resultados de um inquérito de Saúde da Região Metropolitana de Belo

Horizonte

(23)

, realizado com 13.851 adultos participantes, utilizando a

escolaridade como indicador da situação socioeconômica, são coerentes com

essas observações. Eles revelaram que os idosos com pior escolaridade, bem

como os mais jovens, eram mais sedentários e ingeriam menos frutas, verduras

ou legumes frescos.

A escolaridade é avaliada como pressuposto para o entendimento da

capacidade de autocuidado, como padrão alimentar, controle de peso,

intervenção oportuna em caso de doenças e abstração das orientações dadas por

profissionais de saúde.

Estudo europeu realizado por Goudswaard

(24)

encontrou associação

entre menor escolaridade com o mau controle da glicemia.

É importante salientar que, neste estudo, a prevalência de analfabetismo

foi de 38,7%, enquanto o último censo do IBGE

(25)

encontrou uma taxa de

analfabetismo de 13,3% na população adulta acima de 15 anos, e 35,2% nos

idosos. Como a maior parte da amostra deste estudo é composta por pessoas de

50 a 59 anos de idade, percebemos uma prevalência de analfabetismo superior à

esperada.

Com relação ao uso de insulina, observamos 16,3% dos diabéticos da

amostra fazendo uso desse tipo de tratamento. Levando em consideração que a

amostra estudada foi composta de diabéticos tipo 1 e 2, não sendo feita

discriminação entre eles, não pode se precisar a prevalência do uso de insulina

em cada um desses extratos, porém, segundo o Ministério da Saúde

(26),

é um

consenso internacional de que cerca de 25% dos diabéticos tipo 2 requerem o

uso de insulina para controle metabólico. No Brasil, essa proporção é de

cerca de 8%, o que provavelmente indica a falta de preparação entre os médicos

para prescrever insulina para esses doentes, bem como relutância dos pacientes

em usar este tipo de medicação

(27, 28)

O uso de insulina, na pesquisa, esteve associado ao não controle

glicêmico, o que é consistente com resultados de outros estudos

(24, 29)

, que

mostram este achado refletindo tanto no agravamento do diabetes ao longo do

tempo, bem como na insuficiência no esquema terapêutico aplicado para atingir

as metas de atendimento.

A orientação nutricional, inclusive com observação da qualidade e

quantidade de carboidratos, valorizando também o índice glicêmico dos

alimentos, e exercício físico compõem a base do tratamento do paciente diabético

(30)

Nesse estudo, 92,3% dos entrevistados afirmaram ter recebido

orientações alimentares dadas pela ESF, porém 54% dos diabéticos não fizeram

a dieta. Destes, 81% estavam com o controle glicêmico insatisfatório.

Com relação à obesidade, resultados de diversos inquéritos

populacionais mostram que a incidência de diabetes aumenta com a média de

peso da população

(31)

, e evidências sugerem que mesmo uma redução de 5 a

10% no peso corporal melhora a tolerância à glicose

(32)

Este estudo evidenciou, nos diabéticos, uma prevalência de 76% de

indivíduos com IMC alterado, sendo 46,4% sobrepesos e 30% obesos, o que está

de acordo com estudo multicêntrico nacional realizado com pacientes diabéticos

que identificou 75% dos entrevistados fora do peso ideal

(33)

Diante dos resultados expostos, vê-se, primordialmente, uma

necessidade dos serviços se aperfeiçoarem no manejo dos pacientes usuários de

insulina, no atendimento aos pacientes sem escolaridade e intensificarem as

ações que incentivem o autocuidado, o que engloba, dentre outras coisas, a

realização da dieta e o controle do peso pelos diabéticos.

REFERÊNCIAS

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas Públicas. Plano de

Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Melittus. Brasília,

2002.

2. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The Cost of Diabetes. Geneva, 2002.

[capturado 11 nov 2007] Disponível em:

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs236/en/

3. Malerbi DA, Franco LJ. The Brazilian Cooperative Group on the Study of

Diabetes Prevalence Multicenter: study of the prevalence of diabetes mellitus and

impaired glucose tolerance in the urban brazilian population aged 30-69 yr.

Diabetes Care.1992;15:1509-16. [ Medline ]

4. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso brasileiro sobre diabetes 2002:

diagnóstico e classificação do diabetes melittus e tratamento do diabetes

melittus do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2003. 72p

5. Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. Programa Saúde da Família. Rev.

Saúde Pública. 2000;34:316-9.

6. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Políticas de Saúde. Ministério

da Saúde. Diabetes e a reorganização da atenção. Informe da Atenção Básica

2001; 2(6).

7. Assunção MCF, Santos IS, Gigante DP. Atenção primária em diabetes no Sul

do Brasil: estrutura, processo e resultado. Rev. Saúde Pública. 2001; 35(1): 88-

95.

8. Batista MCR, Priore SE, Rosado LEFPl, Tinoco ALA, Franceschini SCC.

Controle de diabéticos: resultados de estudos de diagnóstico situacional e de

intervenção. Rev Bras Nutr Clin. 2006; 21(4):309-15

9. Ramos JJr. Semiotécnica da observação clínica. 8ª ed. Sarvier: São Paulo,

1998

10. Schmidt MI, Stein A. Dibetes Mellitus. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani

ERJ. Medicina ambulatorial: condutas clínicas em atenção primária baseadas em

evidência. 3ª Ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.

11. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global

epidemic. Geneva, 1997.

12. Associação Latino Americana de Diabetes. Consenso sobre prevenção,

controle e tratamento do diabetes mellitus não insulino-dependente. Foz do

Iguaçu, PR; 1995.

13. Carr SR, Slocum J, Tefft L, Haydon B, Carpenter M. Precision of office-based

blood glucose meters in screening for gestacional diabetes. Am J Obstet

Gynecol.1995;173:1267-72. [ Medline ]

14. Collet-Solberg PF. Cetoacidose diabética em crianças: revisão da

fisiopatologia e tratamento com o uso do “método de duas soluções salinas”. J

Pediatr. 2001;77:9–16.

15. Ferraz DP, Maia FFR, Araújo LR. Glicemia Capilar em Ponta do Dedo Versus

Lóbulo de Orelha: Estudo Comparativo dos Valores Resultantes e Preferências

dos Pacientes. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004;48(3):389-393.

16. Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional

sobre pé diabético. Brasília: Secretaria de Estado do Distrito Federal; 2001.

17. Vieira Santos ICR. et al. Prevalência de pé diabético e fatores associados nas

unidades de saúde da família da cidade do Recife, Pernambuco, Brasil, em 2005.

Cad. Saúde Pública [online]. 2008; 24(12):2861-2870. [citado 2008-12-13]

Disponível em:/www.scielo.br

18 Minas Gerais. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção a saúde do adulto:

hipertensão e diabetes. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 198p.

19. Mendes EV. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde

Pública do Ceará, 2002. 92p.

20. Starfield, Bárbara. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde,

serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO Brasil, Ministério da Saúde, 2004. p247.

21. Lambrew J. et al. The effects of having a regular doctor or acess to primary

care. Med care, n. 34, p 138-51. 1996. apud Starfield. Starfield, Bárbara. Atenção

Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília:

UNESCO Brasil, Ministério da Saúde, 2004. p 251.

22. Paiva DCP, Bersusa AAS, Escuder MML. Avaliação da assistência ao

paciente com diabetes e/ou hipertensão pelo Programa Saúde da Família do

Município de Francisco Morato, São Paulo. Cad. Saúde Pública. 2006;22(2): 377-

385.

23. Costa MFL. A escolaridade afeta, igualmente, comportamentos prejudiciais à

saúde de idosos e adultos mais jovens?: Inquérito de Saúde da Região

Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde.

2004; 13(4):201-208. (capturado 13 nov 2008). Disponível em:

www.scielo.iec.pa.gov.br

24. Goudswaard AN, Stolk RP, Zuithoff P, Rutten GEHM. Patient characteristics

do not predict poor glycaemic control in type 2 diabetes patients treated in primary

care. European Journal of Epidemiology. 2004;19:541–545.

25. IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísitca. [ capturado 28 out.

2008] Disponível em: WWW.ibge.gov.br.

26. Brasil. Ministério da Saúde: Diabetes mellitus. Guia Básico para diagnóstico e

tratamento. Brasília, 1997.

27. Stratton IM. et al. UK Prospective Diabetes Study Group: Association of

glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes

(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000; 321:405-412.

28. Bonora E. el al. Plasma glucose levels throughout the day and HbA1c

interrelationships in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001; 24:2023-2029.

29. Gomes MB. et al. Prevalence of Type 2 Diabetic Patients Within the Targets of

Care Guidelines in Daily Clinical Practice: A Multi-Center Study in Brazil. Rev

Diabetic Study. 2006; 3(2) :82-87.

30. Sociedade Brasileira de Diabetes .Atualização brasileira sobre diabetes. Rio

de Janeiro : Diagraphic, 2005.

31. Harris MI, Haden WC, Knowler WC, Bennett PH. Prevalence of diabetes and

impaired glucose tolerance and plasma glucose levels in US population aged 20-

74 Yr. Diabetes, 1987;36:523-534.

32. Xavier F, Sunyer P. The role of weight loss in improving metabolic. Outcomes

about obesity in the last 12 months. . [Capturado 29 set. 2008]. Disponível em:

www.medscape.com

33. Gomes, MB et al. Prevalência de sobrepeso e obesidade em pacientes com

diabetes mellitus do tipo 2 no Brasil: estudo multicêntrico nacional. Arq Bras

Endocrinol Metab [online]. 2006; 50(1): 136-144 [capturado 2008-11-30].

Disponível em: www.scielo.br

OUTROS RESULTADOS

NÃO CONTEMPLADOS

NOS ARTIGOS

5. OUTROS RESULTADOS NÃO CONTEMPLADOS NOS ARTIGOS

Associação entre as variáveis referentes à estrutura e o controle da glicemia

Controle

aceitável

Controle

insatisfatório

Variável

n % n %

(IC=95%)

Profissionais que atendem diabéticos

Médico

Médico e enfermeiro

56,5

53,5

43,5

46,5

0,59

0,94 (0,73 – 1,20)

Forma de agendamento

Livre demanda

Grupo de diabéticos

Agente Comunitário de Saúde

Acolhimento

Atendimento Programado

63,6

46,7

55,9

56,7

36,4

53,3

44,1

43,3

0,93

0,84 (0,35 – 2,03)

1,23 (0,66 – 2,30)

1,02 (0,64 – 1,61)

1,06 (0,68 – 1,67)

Grupo de atividade física

Não

Sim

116

54,7

55,4

45,3

44,6

0,90

1,02 (0,78 – 1,32)

Classificação de risco

Não

Sim

117

54,9

45,1

0,99

1,00 (0,77 – 1,30)

Número de diabéticos cadastrados

Acima de 50

Até 50

55,8

54,1

44,2

45,9

0,76

0,96 (0,75 – 1,23)

Porcentagem de diabéticos atendidos

Até 50 %

Acima de 50 %

141

55,1

54,4

115

44,9

45,6

0,92

0,99 (0,72 – 1,34)

Dificuldade para agendar encaminhamentos

Sim

Não

157

55,1

53,6

128

44,9

46,4

0,88

0,97 (0,64 – 1,47)

Disponibilidade de material educativo

Não

Sim

116

55,5

53,8

44,5

46,2

0,78

0,96 ( 0,75 – 1,25)

Espaço adequado para grupos

Não

Sim

56,3

53,8

43,8

46,2

0,70

0,95 (0,75 – 1,21)

Espaço adequado para atendimentos

Não

Sim

128

52,4

55,9

101

47,6

44,1

0,58

1,08 (0,83 – 1,410

Suprimento de tiras reativas suficientes

Às vezes

Sempre

125

58,8

53,6

108

41,3

46,4

0,43

0,89 ( 0,66 – 1,20)

Tabela 1

Associação entre as variáve

is refere

ntes à estrutura dos serviços e

o controle da glicemia,

análise bivariada (Modelo de Poisson); Montes Claros (MG), 2008.

Associação entre as variáveis referentes ao processo e o controle da glicemia

Controle

aceitável

Controle

insatisfatório

Variável

n % n %

(IC=95%)

Tempo de formação do profissional

Menos de 2 anos

De 2 a 5 anos

Acima de 5 anos

52,7

60,2

55,7

47,3

39,8

44,3

0,59

1,07 (0,77 – 1,45)

0,90 (0,65 – 1,30)

Tempo de trabalho no PSF

Menos de 2 anos

Acima de 2 anos

57,7

54,7

42,3

45,3

0,62

0,93 (0,71 – 1,22)

Residência em saúde da família

Não

Sim

58,4

55,5

41,6

44,5

0,64

0,93 (0,70 – 1,24)

Segue protocolo

Não

Sim

138

56,7

56,6

106

43,3

43,4

0,99

0,99 (0,65 -1,53)

Protocolo seguido

SES

SES e MS

111

51,9

57,8

53,8

48,1

42,2

46,2

0,80

1,04 (0,60 – 1,85)

0,91 (0,56 – 1,43)

Treinamento em diabetes

Não

Sim

120

53,8

57,4

46,2

42,6

0,61

1,08 (0,80 – 1,48)

Exame físico

Incompleto

Completo

139

55,2

72,7

113

44,8

27,3

0,11

1,64 (0,82 – 3,30)

Prescrição de dieta

Não

Sim

149

54,5

56,7

114

45,5

43,3

0,89

1,04 (0,54 – 2,03)

Orientação para realização de atividade física

Não

Sim

61,1

54,2

38,9

45,8

0,28

0,85 (0,63 – 1,14)

Orientação anti-tabagismo

Não

Sim

107

58,5

52,7

41,5

47,3

0,88

0,88 (0,67 – 1,16)

Solicitação de exames laboratoriais

Incompleta

Completa

133

54,7

71,0

110

45,3

29,0

0,87

1,56 (0,88 – 2,75)

Encaminhamento dos pacientes para outros

serviços

Não

Sim

119

61,0

55,3

39,0

44,7

0,45

0,87 (0,61 – 1,24)

Satisfação profissional

Baixa

Média

Alta

111

55,0

56,3

59,5

45,0

43,7

40,5

0,92

1,11 (0,66 – 1,87)

1,07 (0,70 – 1,64)

Adesão dos pacientes

Baixa

Média

Alta

124

55,9

57,1

52,2

44,1

42,9

47,8

0,89

0,92 (0,52 – 1,63)

0,89 (0,57 – 1,41)

Tabela 2

Associação entre as variáveis referentes ao processo e o controle da glicemia, análise

bivariada (Modelo de Poisson); Montes Claros (MG), 2008.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante dos resultados expostos, observa-se que algumas características

da estrutura e do processo oferecidas pelas Equipes de Saúde da Família para o

cuidado aos pacientes diabéticos fogem do recomendado, sendo verificados,

assim, uma necessidade de melhoria nos processos estruturais e organizacionais

das equipes e um manejo do paciente, utilizando, de forma mais efetiva, os

protocolos preconizados.

Apesar do estudo não ter encontrado associação entre os itens

relacionados à estrutura e ao processo para o cuidado ao paciente diabético com

o seu controle glicêmico, vimos que é salientado pela literatura que uma estrutura

adequada aumenta a possibilidade de um processo adequado e isso repercute

em um aumento da probabilidade de bons resultados aos pacientes.

As associações com o não controle glicêmico do paciente diabético

encontradas neste estudo estiveram relacionadas com as próprias características

dos pacientes e mostram, primordialmente, uma necessidade dos serviços se

aperfeiçoarem no manejo dos pacientes usuários de insulina, no atendimento aos

pacientes sem escolaridade e intensificarem as ações que incentivem o

autocuidado, o que engloba, dentre outras coisas, a realização da dieta e o

controle do peso pelos diabéticos.

As evidências mostram que os resultados do controle clínico dos usuários

de um serviço de saúde refletem os efeitos de todos os insumos do cuidado

prestado por aquele serviço, podendo, com isso, servir de indicador para a

avaliação indireta da qualidade da assistência prestada.

REFERÊNCIAS

1. OMS-UNICEF. Relatório da Conferência Internacional sobre Cuidados

Primários da Saúde, Alma-Ata, URSS, 6 a 12 de setembro de 1978. Brasília:

Ministério da Saúde.

2. Mendes EV. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde

Pública do Ceará, 2002. 92p.

3. Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes RBG. Saúde do Adulto: Programas e Ações

em Unidades Básicas. São Paulo: Hucitec, 1996.

4. Secretaria de Políticas de Saúde. Programa de Saúde da Família. Rev. Saúde

Pública, 2000;34:316-9.

5. Sala A, Nemes MIB, Cohen DD. Metodologia de avaliação do trabalho na

atenção primária à saúde. Cad. Saúde Pública. 1998;14(4):741-751.

6. Hartz, Z.M.A. Explorando novos caminhos na pesquisa avaliativa das ações de

saúde. In : Avaliação em saúde: Dos modelos conceituais à prática na análise de

implantação de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz;1997. p.19-28.

7. Feuerstein M. Avaliação : como avaliar programas de desenvolvimento com a

participação da comunidade. São Paulo: Paulinas, 1990. apud: Mercedes T, Ezia

MC. Avaliação: subsídios teórico-práticos para a gestão em saúde. São

Paulo:Ícone; 2006.

8. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Avaliação na

Atenção Básica em Saúde: caminhos da institucionalização. Brasília (DF):

Ministério da Saúde; 2005. 36 p.

9. REIS, EJFB. et al. Avaliação da qualidade dos serviços de saúde: notas

bibliográficas. Cad. Saúde Pública. 1990; 6(1):50-61.

10. Santos Filho SB, Costa SMB. Avaliação e planejamento local: perspectivas

gerenciais no âmbito dos distritos sanitários. Londrina: Saúde em Debate.

1999;53(23):43-53.

11. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA.

1988;260:1743-8.

12. Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance.

Quality Review Bulletin. 1992;18: 356-360.

13. Assuncao MCF, Santos IS, Gigante DP. Atenção primária em diabetes no Sul

do Brasil: estrutura, processo e resultado. Rev. Saúde Pública. 2001; 35(1): 88-

95.

14. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas Públicas. Plano de

Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Melittus. Brasília,

2002.

15. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The Cost of Diabetes. Geneva, 2002.

[capturado 11 nov 2007] Disponível em: http://

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs236/en/

16. Malerbi DA, Franco LJ. The Brazilian Cooperative Group on the Study of

Diabetes Prevalence Multicenter: study of the prevalence of diabetes mellitus and

impaired glucose tolerance in the urban brazilian population aged 30-69 yr.

Diabetes Care.1992;15:1509-16. [ Medline ]

17. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso brasileiro sobre diabetes 2002:

diagnóstico e classificação do diabetes melittus e tratamento do diabetes

melittus do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2003. 72p

18. Associação Latino-americana de Diabetes: Guias ALAD 2000. Para el

diagnostico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 com medicina basada em

evidencia. Colômbia, 2000. [ capturado 13 jul 2008]. Disponível em: www.alad.org

19. Atualização Brasileira sobre diabetes. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio

de Janeiro: Diagraphic. 2005.140p

20. England R, Grant K, Sancho J. Health sector reform: a toolkit for

communication. London, Institute for Health Sector Development, 1997. apud

Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde: Redes de Atenção à

Saúde/Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais – Belo Horizonte:

ESPMG, 2008. p 48.

21. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais de

Saúde. Divisão Nacional de Doenças Crônico Degenerativas. Programa Nacional

de Educação e Controle do Diabetes Mellitus no Brasil: Ministério da Saúde,

Brasília.1992.

22. WHO Study Group on Diabetes Mellitus. Second report. Geneva: World Health

Organization; 1985. WHO Technical Report Series, 727.

23. Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care. Milbank Memorial

Fund. Quarterly, 1966;44:166-203.

24. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. The

definition of quality and approach to its assessment. Ann Arbor: Health

Administration Press; 1985:256.

25. Halal IS, Sparrenberger F, Bertoni A. Avaliação da qualidade de assistência

primária à saúde em localidade urbana da região sul do Brasil. Rev Saúde Pública

1994; 28:131-6.

26. Paiva DCP, Bersusa AAS, Escuder MML. Avaliação da assistência ao

paciente com diabetes e/ou hipertensão pelo Programa Saúde da Família do

Município de Francisco Morato, São Paulo. Cad. Saúde Pública. 2006; 22(2): 377-

385

27. Batista MCR, Priore SE, Rosado LEFPl, Tinoco ALA, Franceschini SCC.

Controle de diabéticos: resultados de estudos de diagnóstico situacional e de

intervenção. Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(4):309-15

28. IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísitca. [ capturado 02 out.

2008]. Disponível em: www.ibge.gov.br

29. Prefeitura Municipal de Montes Claros. Montes Claros, Brasil; 2008 [capturado

10 out. 2008]. Disponível em: www.montesclaros.mg.gov.br

30. CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. [ capturado 05

dez 2008]. Disponível em: www.cnes.datasus.gov.br

31. Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde: Redes de

Atenção à Saúde/Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais – Belo

Horizonte: ESPMG, 2008.

32. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de atenção básica. Área técnica de

Diabetes e Hipertensão Arterial. Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes

mellitus: protocolo. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

33. Minas Gerais. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção a saúde do adulto:

hipertensão e diabetes. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 198p.

34. RAMOS JJr. Semiotécnica da Observação Clínica. 8ª ed. Sarvier: São Paulo,

1998.

35. Schmidt MI, Stein A. Dibetes Mellitus. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani

ERJ. Medicina ambulatorial: condutas clínicas em atenção primária baseadas em

evidência. 3ª Ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.

36. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global

epidemic. Geneva, 1997.

37. Associação Latino Americana de Diabetes. Consenso sobre prevenção,

controle e tratamento do diabetes mellitus não insulino-dependente. Foz do

Iguaçu, PR; 1995.

38. Assunção MCF. Fatores relacionados ao controle do diabetes mellitus em

pacientes atendidos na rede de atenção primária à saúde [tese de doutorado].

Pelotas - RS, 2002.

APÊNDICES

APÊNDICE A – Questionário sobre a estrutura

CARACTERÍSTICAS DO SERVIÇO/ESTRUTURA

Número da Entrevista:_ _ _

Data da Entrevista: ___/___/___

Entrevistador:_______________________________________________

PSF:______________________________________________________

Função do Entrevistado:______________________________________

Formação Profissional do Entrevistado:__________________________

1. Quais os profissionais trabalham atendendo pacientes diabéticos neste PSF?

1( ) Médicos 2 ( ) Enfermeiros

( ) Outros. Quais? ______________________

proatdia _

2. Qual o número de diabéticos cadastrados na equipe? ____________

ndiacada _ _

3. Qual foi o número de diabéticos atendidos pela equipe no último mês?__________

ndiatend _ _

4. Qual é a forma de agendamento dos atendimentos aos diabéticos?

1 ( ) Atendimento programado 2 ( ) Acolhimento 3 ( ) Agente Comunitário de

Saúde 4 ( ) Grupo de diabéticos

5 ( ) Demanda Expontânea

( ) outra. Qual? ____________________________

agendam _

5. O PSF possui grupo de diabéticos?

1 ( ) Sim 2 ( ) Não

grupodia _

6. O PSF dispõe de materiais educativos para serem utilizados nos grupos de diabéticos?

1 ( ) Sim 2 ( ) Não

mateduc _

7. A USF ( Unidade de Saúde da Família) possui espaço físico adequado para realização

das atividades propostas pela equipe?

Consultas: 1 ( ) Sim 2 ( ) Não

Grupos: 1( ) Sim 2( ) Não

espgrup _

espatend _

8. O PSF possui grupo para realização de atividade física com os pacientes diabéticos?

1 ( ) sim 2 ( ) não

Se sim qual?________________________________

gratfisi _

qgratifisi _

9. Existe no PSF um Protocolo a ser seguido para o atendimento dos pacientes

diabéticos?

1 ( ) sim 2 ( ) não

Se sim qual?________________________________

exprotoc _

qprotoc _

PESQUISA SOBRE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM DIABETES

10. Existe critério de classificação de risco para o atendimento aos diabéticos?

1 ( ) Sim 2( ) Não

clasrisc

11. A USF dispõe de balanças e antropômetros que possam ser usados pelos

profissionais que atendem os diabéticos?

Balanças: 1( ) Sim 2( ) Não

Antropômetros: 1( ) Sim 2( ) Não

balança _

antropôm _

12. A USF dispõe de glicosímetro?

1( ) sim 1( ) não

glicosím _

13. A unidade possui suprimento de tiras reativas para teste de glicemia suficiente para

atender à demanda?

1( ) Sempre 2( ) Às vezes 3( ) Nunca

tirasrea _

14. Existe no serviço para fornecimento aos pacientes:

- Insulina :1( )Sim 2( ) Não

- Hipoglicemiantes Orais: 1( )Sim 2( ) Não

- Tiras para pesquisa de glicemia capilar: 1( )Sim 2( ) Não

- Seringas descartáveis para aplicação insulina: 1( )Sim 2( ) Não

insulpac _

hipopac _

tiraspac _

serinpac _

15. Existe dificuldade para encaminhar o paciente diabético para consultas

especializadas como endocrinologista, neurologista e cardiologista na rede?

1( )Sim 2( ) Não

dificenc _

16. Existe contra-referência dos serviços especializados quando os pacientes são

encaminhados?

1( )Sim 2( ) Não

contrare _

17. Tem dificuldade para encaminhar o paciente diabético para acompanhamento

oftalmológico?

1( )Sim 2( ) Não

oftalmo _

APÊNDICE B – Questionário sobre o processo

CARACTERÍSTICA DO PROFISSIONAL /MANEJO DO PACIENTE (PROCESSO)

Número da Entrevista:_ _ _

Data da Entrevista: ___/___/___

Entrevistador:____________________________________________________

PSF:___________________________________________________________

Formação Profissional do Entrevistado:_______________________________

1.Há quanto tempo o(a) Sr(a) é formado? ______

tempform _ _

2. Há quanto tempo o Sr(a) trabalha neste PSF?

________ meses ou _______anos

temppsf _

3. Fez algum curso de especialização ou residência?

1( ) Sim 2( ) Não

Se SIM, em que área(s)? _________________________________________

especial _

qespecia _ _

4. O(a) Sr(a). segue algum protocolo para o atendimento ao paciente diabético?

1( ) Sim 2( ) Não

Se SIM, qual protocolo utilizado?

1- ( )SES 2- ( )MS

Se outro, qual? _______________________

segproto _

qprotoco

5 . O(a) Sr(a). já recebeu treinamento sobre Diabetes por parte da Secretaria Municipal de

Saúde?

1 ( ) Sim 2( ) Não

treindia _

6. O(a) Sr(a) já teve que encaminhar pacientes diabéticos para atendimento em outros

serviços, para tratamento do diabetes?

1( ) Sim 2( ) Não

encdia _

7. Se SIM, para que tipo de serviço?

1 ( ) Centro de Saúde

2 ( ) Atendimento especializado

3 ( )Hospital

Se outro, qual? _____________________________________

ondencam _

8. Se SIM, quais os principais motivos que o(a) levam a encaminhar pacientes à outro

serviço?

Motivo 1: _________________________________________

Motivo 2: _________________________________________

Motivo 3: _________________________________________

motivenc1 _

motivenc2 _

motivenc3_

PESQUISA SOBRE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM DIABETES

9. Quando o (a) Sr(a) atende um diabético pela primeira vez aqui no PSF, quais são os

dados do exame físico que o Sr(a) costuma investigar ?

Pesar o paciente – 1( ) Sim 2( ) Não

Medir o paciente – 1( ) Sim 2( ) Não

Medir pressão arterial – 1( ) Sim 2( ) Não

Exame de olhos – 1( ) Sim 2( ) Não

Exame dos pés – 1( ) Sim 2( ) Não

Exame das mãos – 1( ) Sim 2( ) Não

Ausculta cardíaca – 1( ) Sim 2( ) Não

Exame do abdômen – 1( ) Sim 2( ) Não

Exame da cavidade oral – 1( ) Sim 2( ) Não

Palpação da tireóide – 1( ) Sim 2( ) Não

Outros:___________________________________________

pesar _

medir _

pressão _

olhos _

pés _

mãos _

ausculta _

abdomem _

oral _

tireóide _

10. E quanto ao tratamento, o que o(a) Sr(a) costuma indicar nas consultas dos pacientes

diabéticos aqui no PSF?

Medicamentos- 1( ) Sim 2( ) Não

Dieta – 1( ) Sim 2( ) Não

Prática de exercícios físicos – 1( ) Sim 2( ) Não

Orientação anti-tabagismo, se o paciente for fumante – 1( ) Sim 2( ) Não

Outro: ________________________________________________

ttmedic _

ttdieta _

ttexerc _

tttabagi _

ttetilis _

11. Dentre os exames laboratoriais possíveis de serem realizados, através do PSF, quais o

Sr(a) costuma solicitar rotineiramente para avaliar o grau de controle do paciente diabético?

Glicemia plasmática 1( ) Sim 2( ) Não

Hemoglobina glicada 1( ) Sim 2( ) Não

Colesterol 1( ) Sim 2( ) Não

Triglicérides 1( ) Sim 2( ) Não

Creatinina 1( ) Sim 2( ) Não

Microalbuminúria 1( ) Sim 2( ) Não

Urina Rotina 1( ) Sim 2( ) Não

ECG 1( ) Sim 2( ) Não

Outros:___________________________________________

glicemia _

hbglicad _

lipídios _

creatini _

microalb _

urina _

ecg _

12. Em relação à sua atuação nesse serviço atendendo diabéticos, como está seu grau de

satisfação, levando em consideração a realidade do mesmo?

1( )Alto 2( ) Médio 3( ) Baixo

satisfaç _

13. E em relação à adesão (resposta) dos pacientes ao tratamento proposto?

1( ) Alta 2( ) Média 3( ) Baixa

adesão _

14. Quais são as maiores dificuldades enfrentadas para o atendimento e acompanhamento

adequado dos pacientes diabéticos aqui no PSF?

__________________________________________________________________________

____________________________________________________

dificuld _

15. O(a) Sr(a) tem necessidade de aperfeiçoar seus conhecimentos em alguma área do

atendimento ao paciente diabético?

1-Diagnóstico ( ) Sim ( ) Não

2-Prescrição de insulina ( ) Sim ( ) Não

3-Prescrição de dieta ( ) Sim ( ) Não

4-Avaliação de pé diabético ( ) Sim ( ) Não

Outros:___________________________________________

aperfeiç _

APÊNDICE C – Questionário sobre características dos pacientes diabéticos

(resultado)

CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE DIABÉTICO (RESULTADOS)

PSF: _______________________________________________________

Nome do paciente: ____________________________________________

Endereço: _________________________________________________

Telefone de contato: _____________

Data da entrevista: __/__/__

Entrevistador:__________________________________________

1. Sexo: 1( ) Masculino 2( ) Feminino

sexopcte _

2. Qual a sua idade? _______anos

idadepct _

3. Qual seu estado civil?

1 ( ) Solteiro (a)

2 ( ) Casado(a) ou vive com companheiro(a)

3 ( ) Separado(a)

4 ( ) Viúvo(a)

estcivil _

4. O (a) Sr. (a) sabe ler?

1( ) Sim 2( ) Não

sabeler _

5.O (a) Sr. (a) sabe escrever?

1( ) Sim 2( ) Não

sabescre _

6. O (a) Sr. (a) estudou em escola?

1( )Sim 2( ) Não

Se sim, até a _____série do ____grau

estudou _

tempest _

7. Qual é a fonte de renda do (a) Sr. (a)?

1 ( ) não tem fonte de renda

2 ( ) aposentado

3 ( ) pensionista

4 ( ) encostado

5 ( ) trabalhador manual especializado

6 ( )trabalhador manual semi-especializado

7 ( )trabalhador manual não qualificado

Outra situação_________________________

renda _

PESQUISA SOBRE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM DIABETES

8. Há quanto tempo o (a) Sr.(a) consulta neste PSF? ______________

tempcons _

9. Que idade o (a) Sr.(a) tinha quando soube que era diabético? ______ anos

idadedia _

10. Na sua família (pais, tios, avós, irmãos) tem ou tinha alguém com diabetes?

1( ) Sim 2( ) Não 3 ( ) Não sabe

Se sim, quem? ________________________

famildia _

quemdia _

11. Atualmente está usando insulina?

1 ( ) Sim

2 ( ) Não. Foi receitado mas não usa

3 ( ) Não. Não foi receitado

Se sim, há quanto tempo usa insulina?______________

usainsul _

tempinsu _

12. O (a) Sr(a) toma comprimido(s) para o tratamento do diabetes?

1( ) Sim

2( ) Não. Foi receitado mas não usa.

3( ) Não. Não foi receitado.

4( ) Não, mas já usou

tomacomp _

13. O (a) Sr(a) tem problema de pressão alta?

1( ) Sim 2( ) Não 3( ) Não sabe

temha _

14. O(a) Sr(a) tem problemas de coração?

1( ) Sim 2( ) Não 3( ) Não sabe

temcoraç _

15. O(a) Sr(a) tem problemas de rins?

1( ) Sim 2( ) Não 3( ) Não sabe

temrins _

16. O(a) Sr(a) tem problemas para enxergar (falta de visão)?

1( ) Sim 2( ) Não

temvisão _

17. O(a) Sr(a) já teve algum ferimento nos pés, que custou a cicatrizar?

1( ) Sim 2 ( ) Não 3( ) Não lembra

Se SIM, quanto tempo levou para cicatrizar?______________

tempes _

tempcica _

18. O Sr(a) já fez alguma amputação?

1( ) Sim 2( ) Não

fezamput _

19. O Sr(a) já recebeu, no PSF em que esta se tratando agora, alguma orientação sobre

como tem que ser a sua alimentação para controlar o diabetes?

1( ) Sim

2( ) Não, nunca recebeu

3( ) Não, porque já tinha recebido orientação em outro serviço

oriediet_

20. O(a) Sr(a) está fazendo dieta, para o controle do Diabetes?

1( ) Sim 2( ) Não

fazdieta _

21. O Sr(a) fuma?

1( ) Sim 2( ) Não 3( ) Ex-fumante

fuma _

22. Se SIM, alguma vez os profissionais deste PSF lhe falaram em parar de fumar?

1( ) Sim 2( ) Não

oriefumo _

23. Algum profissional deste PSF já lhe orientou a fazer exercícios físicos?

1( ) Sim 2( ) Não

orieexer _

24. No último mês o(a) Sr(a) fez algum tipo de exercício físico?

1( ) Sim 2( ) Não

Se sim, qual tipo de exercício?____________________

E o local realizado ?____________________________

fazexerc _

25. O (a) Sr.(a) participa de grupos para os diabéticos no PSF?

1( )Sim 2( )Não

grupodia _

26. Depois que começou a consultar nesse PSF, já procurou outro lugar para consultar

para o diabetes?

1( ) Sim 2( ) Não

outlocal _

27. Se SIM, qual outro lugar que o(a) Sr(a) procurou para consultar?

1( ) Centro de saúde

2( ) Policlínica

3( ) Pronto Socorro / Pronto Atendimento

4( ) Consultório Médico particular

Outro local. Qual?___________________________________

qualocal _

28. Quando o(a) Sr(a) vai consultar no PSF, marcam lhe o dia em que deverá voltar

para outra consulta?

1( ) Sim 2( ) Não

marconsu _

29. O (a) Sr(a) tem dificuldades para marcar a sua consulta no PSF?

1( ) Sim 2( ) Não

difmarca _

30. O (a) Sr(a) tem dificuldades para agendar os exames e encaminhamentos no PSF?

1( ) Sim 2( ) Não 3 ( ) Às vezes

difexame _

31. Onde o (a) Sr(a) obtém os medicamentos que utiliza para o tratamento do Diabetes?

1( ) PSF

2( ) Centro de Saúde

3( ) Doação

4( ) Compra com recursos próprios

Outro: ____________________________

ondmedica _

32.O(a) Sr(a) consulta sempre com o mesmo médico quando vai ao PSF por causa do

diabetes?

1( ) Sim 2( ) Não

mesmedic _

33. Desde que o(a) Sr(a) se trata neste PSF, já precisou internar por causa do

diabetes?

1( ) Sim 2( ) Não

internar _

34. Como estar o seu nível de satisfação com o atendimento recebido pela equipe do

PSF?

1( ) Alto ( ) Médio ( ) Baixo

satispct _

35. Na opinião do(a) Sr(a), o quê poderia melhorar no atendimento realizado pelo PSF?

______________________________________________________________________

________________________________________________________

oqmelhor _

Agora eu gostaria de pesar-lo, medi-lo, verificar a sua pressão arterial e medir o seu

açúcar no sangue:

Roupas usadas:

_______________________________________________________________

Peso: _ _ _,_ Kg

Altura: _ _ _,_ cm

Circunferência Abdominal: _ _ _ cm

Pressão Arterial / Braço esquerdo _ _ _ x _ _ _ mm Hg

Pressão Arterial / Braço direito _ _ _ x _ _ _ mm Hg

Horário da última refeição: _ _h _ _ min.

Horário do exame: _ _h _ _min.

Glicemia: _ _ _ mg/dl

peso _

altura _

circabdm _

pasistol _

pabdiasto _

horrefei _

horexame _

glicap _

APÊNDICE D – Manual de orientações para coleta de dados clínicos

MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA COLETA DE DADOS CLÍNICOS

Técnica para medida da Circunferência Abdominal:

1. Medir no menor diâmetro entre o rebordo costal e as cristas ilíacas ântero superiores e aferida

no nível da linha axilar média

Técnica para coleta de peso:

1. A pessoa deve ficar sobre o centro da plataforma da balança com o peso do corpo distribuído

entre os dois pés.

2. A pessoa deve estar vestindo roupas leves e deve ser registrada a roupa que está sendo usada.

3. O entrevistador deve colocar-se exatamente em frente ao visor da balança e fazer a leitura.

4. O peso deve ser registrado claramente com precisão de 1Kg.

Técnica de coleta da altura:

1. Deverá consistir de uma superfície vertical rígida, com uma escala em centímetros, e fixada a

ela uma superfície horizontal móvel, em ângulo reto. Pode-se utilizar como superfície vertical uma

parede, que deverá estar esquadrada corretamente em 90°, fixando-se uma fita inextensível a 1

metro do chão.

2. A pessoa deve estar descalça, vestindo pouca roupa, de forma que a posição do corpo possa

ser vista.

3. A pessoa deve se posicionar de maneira tal que seus calcanhares, glúteos e cabeça estejam

em contato com a superfície vertical.

4. O peso deve ser distribuído igualmente nos dois pés e a cabeça deve permanecer no plano

horizontal.

5. Os braços devem estar soltos livremente ao lado do corpo, com as palmas das mãos viradas

para as coxas.

6. A pessoa deve respirar profundamente e manter-se em posição completamente ereta sem

alterar a carga nos calcanhares.

7. Desliza-se, então, a superfície horizontal ao longo do plano vertical, até que se encontre o ponto

mais alto da cabeça, com pressão suficiente para comprimir o cabelo, mas sem forçar o indivíduo

a encolher-se. Nesse momento se realiza a leitura correspondente.

8. A medida deve ser registrada com uma aproximação de 0,1cm e anotada no momento da

coleta.

Técnica para aferição de pressão arterial:

1. O indivíduo deve estar sentado ou deitado, em respiração tranqüila, sem falar e sem demonstrar

qualquer inquietação ou ansiedade. A tomada da pressão arterial não deve ser feita com o

indivíduo em pé.

2. A medida da pressão arterial deve ser realizada nos dois braços, estando estes apoiados na

altura da região mamária.

3. O manguito deve ser colocado no braço do indivíduo, ficando a sua borda inferior cerca de um

dedo acima da dobra do cotovelo. O manguito deve estar bem ajustado, sem dobras e sem

torções.

4.Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.

5. Estimar o nível da pressão sistólica (palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu

desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida).

6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem

compressão excessiva.

7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg do nível estimado da pressão sistólica.

8. Proceder a deflação lentamente ( velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo)

9. Determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som ( fase I de Korotkoff), que é um som

fraco seguido de batidas regulares, e, após aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.

10. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff).

11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e

depois proceder à deflação rápida e completa.

12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento

dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero.

13. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas.

Técnica para coleta de glicemia capilar

1. O entrevistador deve colocar luvas.

2. Realizar assepsia do dedo do entrevistado com algodão embebido em álcool a 70%.

3. Retirar uma tira reagente do tubo e em seguida fechar o mesmo para proteger seu conteúdo da

umidade e da luz.

4. Segurar a tira reagente com a parte laranja virada para cima. Colocar a fita no aparelho,

seguindo o sentido das setas.

5. Comparar o número do código que aparece no visor com o código do rótulo da embalagem das

tiras reagentes. Esses têm que ser iguais.

6. Puncionar a face lateral do dedo do indivíduo com a lanceta descartável.

7. Pressionar levemente o dedo, da base para a ponta, para que saia uma gota de sangue

suficiente para cobrir toda a área laranja da tira.

8. Com a região do dedo puncionado voltada para baixo, colocar a gota de sangue na superfície

demarcada da tira. Não encostar o dedo do indivíduo na tira, não esfregar a gota de sangue para

estendê-la e nem colocar uma segunda gota.

9. Aguardar que o aparelho faça a leitura (20 segundos).

10. Registrar o valor fornecido.

11. Descartar o material utilizado em recipientes próprios para posterior destinação.

12. Efetuar a limpeza dos materiais utilizados com algodão embebido em álcool.

13. Anotar no folder todas as medidas efetuadas e entregar este ao entrevistado

RAMOS JJr. Semiotécnica da Observação Clínica. 8ª ed. Sarvier: São Paulo, 1998.

Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de atenção básica. Área técnica de Diabetes e Hipertensão

Arterial. Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes mellitus: protocolo. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

Minas Gerais. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção a saúde do adulto: hipertensão e diabetes. Belo

Horizonte: SAS/MG, 2006.

APÊNDICE E – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA

Título da pesquisa: Avaliação da Atenção Primária em diabetes no Município de Montes

Claros: uma análise da estrutura, do processo e dos resultados do cuidado aos diabéticos nas

Equipes do Programa Saúde da Família.

Instituição promotora: Universidade Estadual de Montes Claros – Unimontes

Coordenador: Tatiana Fróes do Nascimento (Pesquisadora)

Ana Cristina de Carvalho Botelho (Orientadora)

Atenção:

Antes de aceitar participar desta pesquisa, é importante que você leia e compreenda a seguinte

explicação sobre os procedimentos propostos. Esta declaração descreve o objetivo,

metodologia/procedimentos, benefícios, riscos, desconfortos e precauções do estudo. Também

descreve os procedimentos alternativos que estão disponíveis a você e o seu direito de sair do

estudo a qualquer momento. Nenhuma garantia ou promessa pode ser feita sobre os resultados

do estudo.

Objetivo: Descrever e avaliar as condições da estrutura, do processo e do resultado do cuidado

prestado aos pacientes diabéticos por meio das Equipes do Programa Saúde da Família no

município de Montes Claros – MG.

Metodologia/procedimentos: Trata-se de um estudo transversal, de natureza quali-

quantitativa que será realizado nas Equipes do Programa Saúde da Família do município de

Montes Claros – MG.

As informações a serem obtidas se referirão à estrutura dos serviços de saúde, ao processo e ao

resultado do atendimento aos pacientes diabéticos. A Estrutura compreende os recursos materiais

e humanos disponíveis no serviço, assim como sua própria estrutura organizacional. O Processo

engloba o que de fato está sendo feito em termos de manejo dos problemas apresentados pelos

pacientes. O Resultado significa o efeito dos cuidados no estado de saúde dos pacientes,

resultante da interação desses com o serviço.

Justificativa: O manejo do diabetes deve ser feito dentro de um sistema de saúde, onde a base

seja o nível primário. A resolubilidade no nível da atenção primária à saúde pode ser otimizada se

os recursos financeiros, materiais, humanos e organizacionais estiverem adequados.

Diante disso, um trabalho de avaliação dos cuidados dispensados aos diabéticos na rede de

atenção primária à saúde, que permita a identificação das necessidades locais, será um

importante auxílio para futuras propostas de intervenção.

Benefícios: Sua participação neste Estudo possibilitará maior conhecimento sobre o cuidado

que tem sido prestado às pessoas portadoras de Diabetes residentes nas áreas de abrangência

do Programa Saúde da Família. Através deste conhecimento, será identificado os pontos que

estão falhos, o que poderá servir de subsídio para melhoria do atendimento prestado àqueles que

têm Diabetes, e, consequentemente um melhor controle da doença.

Desconfortos e riscos: Aos funcionários do serviço, onde os dados serão coletados através de

questionário, nenhum risco potencial identificado.

Para os pacientes que terão além de questionário, dados clínicos coletados, todo material

utilizado será descartável, portanto isento de risco de contaminação.

Danos: Inexistentes

Metodologia/procedimentos alternativos disponíveis: Para obtenção dos dados será

aplicado questionário, que serão respondidos pelos funcionários do serviço: médicos e

enfermeiros. Aos pacientes, além da aplicação de questionário serão coletados dados clínicos:

peso, estatura, aferição da pressão arterial e medição da glicemia capilar.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MONTES CLAROS

Confidencialidade das informações: Toda informação obtida neste trabalho é considerada

CONFIDENCIAL, ocorrendo oportunidade de desistência em qualquer etapa da pesquisa.

Compensação/indenização: Inexistente

CONSENTIMENTO

Li e entendi as informações precedentes. Tive oportunidade de fazer perguntas e todas as minhas

dúvidas foram respondidas a contento. Este formulário está sendo assinado

voluntariamente por mim, indicando meu consentimento para participar nesta pesquisa,

até que eu decida o contrário. Receberei uma cópia assinada deste consentimento.

____________________

______ __________________________ ______

Nome do participante Assinatura do participante Data

__________________________ __________________________ ______

Nome da testemunha Assinatura da testemunha Data

__________________________ __________________________ _______

Nome do coordenador da pesquisa Assinatura do coordenador da pesquisa Data

APÊNDICE F - Folder de orientações para os pacientes participantes da

pesquisa.

100

101

ANEXOS

102

ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

103

ANEXO B - Autorização para utilização de questionário

A U T O R I Z A Ç Ã O

Eu, Maria Cecília Formoso Assunção, autora do trabalho: “Fatores relacionados ao controle do Diabetes

Mellitus em pacientes atendidos na Rede de Atenção Primária à Saúde”, autorizo Tatiana Fróes do

Nascimento a utilizar o questionário contido em meu trabalho como base para coleta de dados para o seu

trabalho que avalia assistência prestada aos diabéticos pelas Equipes de Saúde da Família em Montes

Claros MG.

_____________________________________

Maria Cecília Formoso Assunção

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