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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE EDUCAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO
MESTRADO EM EDUCAÇÃO
BERNARDETE WEBER
ASSISTÊNCIA INTEGRAL NO HOSPITAL MOINHOS DE VENTO:
ESTUDO DE CASO DE UM MODELO DE GESTÃO ASSISTENCIAL COM
FOCO NA PESSOA
Porto Alegre
2009
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BERNARDETE WEBER
ASSISTÊNCIA INTEGRAL NO HOSPITAL MOINHOS DE VENTO:
ESTUDO DE CASO DE UM MODELO DE GESTÃO ASSISTENCIAL COM
FOCO NA PESSOA
Dissertação apresentada como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em Educação pelo
Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Educação
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do
Sul
Orientadora: Profa. Dra. Marta Luz Sisson de Castro
Porto Alegre
2009
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Ficha catalográfica elaborada por
Norah B. Piccoli.
CRB 10/1536
658.9 Weber, Bernardete
W375a
Assistência integral no Hospital Moinhos de Vento: estudo de caso
de um modelo de gestão assistencial com foco na pessoa / Bernardete
Weber ; Marta Luz Sisson de Castro [orientadora]. – Porto Alegre : do
Autor, 2008.
95 p. 21 x 30 cm.
Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Educação pelo Programa de Pós-Graduação da
Faculdade de Educação da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul.
I. Castro, Marta Luz Sisson de. II. Título. 1. Assistência integral à
saúde/organização e administração. 2. Assistência centrada no
paciente. 3. Humanização da assistência. 4. Gestão em saúde.
BERNARDETE WEBER
ASSISTÊNCIA INTEGRAL NO HOSPITAL MOINHOS DE VENTO: ESTUDO DE
CASO DE UM MODELO DE GESTÃO ASSISTENCIAL COM FOCO NA PESSOA
Dissertação apresentada como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em Educação pelo
Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Educação
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do
Sul.
Aprovada em: 20 de janeiro de 2009
Banca Examinadora:
__________________________________________________
Orientadora: Profa. Dra. Marta Luz Sisson de Castro
PUCRS
__________________________________________________
Profa. Dra. Nadja Mara Amilibia Hermann
PUCRS
__________________________________________________
Profa. Dra. Maria Henriqueta Luce Kruse
UFRGS
Dedico esta dissertação ao meu pai, que sempre se
orgulhou de sua grande família, e que fez sua passagem,
sua páscoa, durante a finalização deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
A Paula e Mauro, filhos amados.
A Fabio e Ana, queridos amigos da família.
A minha família, pela consideração, apoio e estímulo.
À Professora Marta Luz Sisson de Castro, orientadora capaz, experiente e inspiradora que
possibilitou esta dissertação.
Aos meus professores do Programa de Mestrado em Educação da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul, que oportunizaram a aprendizagem e ofereceram um exemplo de
educação como caminho permanente.
Ao Hospital Moinhos de Vento, onde aprendi o valor do trabalho como parte essencial da vida,
agradeço pela confiança.
A Lidia Demeneghi, que me acompanhou no início desta jornada.
A Cleusa, mais que colega.
A Henriete, Beth, Claudia e Alex, amigos e profissionais admiráveis.
Aos profissionais e pacientes cujas falas foram fonte deste estudo.
Ao Pastor Ivo, companheiro fundamental na construção do Assistir.
E, finalmente, aos colegas do Grupo Assistir, pela construção contínua da Assistência Integral.
“O Cuidar põe em cena um tipo de saber que se distingue da
universalidade da técnica e da ciência, como também se diferencia do
livre exercício de subjetividade criadora de um produtor de artefatos.”
José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres, Cuidado e Reconstrução das
Práticas de Saúde, p. 85.
RESUMO
Este estudo teve como objetivo investigar a percepção de pacientes e profissionais acerca do
cuidado no modelo de gestão assistencial denominado Assistência Integral, praticado no Hospital
Moinho de Vento, na Cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Para tanto, os entrevistados
responderam a uma entrevista semi-estruturada com os seguintes focos: 1) identificar diferenciais
de cuidado prestado e recebido no Hospital Moinhos de Vento; 2) descrever o cuidado na beira
de leito; e 3) definir a Assistência Integral. A partir disso, procurei identificar no discurso
manifestações dos entrevistados acerca de cada uma das dimensões dos eixos Assistir (dimensões
respeito, atenção, sensibilidade e empatia, foco na pessoa e acolhimento) e Atender (resultados,
estrutura e processo), que são a base do modelo de Assistência Integral. A metodologia adotada
foi de estudo de caso de base qualitativa. Foram entrevistados 10 profissionais da saúde, com
experiência anterior ou concomitante em outros hospitais e 7 pacientes com mais de uma
internação hospitalar. Além da amostra de 17 pessoas, foram examinados documentos
institucionais e depoimentos registrados no instrumento de avaliação de satisfação do Hospital. A
análise mostrou que a Assistência Integral é identificada com um diferencial de qualidade de
atendimento. O discurso dos entrevistados produziu uma reconfiguração das dimensões do
modelo, com acréscimo de dimensões em ambos os eixos: no Atender foi incluída a dimensão
“formação e capacitação”, e no Assistir, as dimensões “ética” e “espiritualidade e
comprometimento”. “Resultados” passou a ser uma dimensão de ambos os eixos. No Assistir, as
dimensões “atenção”, “acolhimento”, “respeito” e “sensibilidade e empatia” passaram a integrar
“foco na pessoa”, por serem todas expressões que remetem a este sentido. Em conclusão, existe
um reconhecimento da Assistência Integral
não apenas como modelo de cuidado no qual o
paciente é o foco e o centro das ações, mas especialmente como modelo de qualidade na Gestão
da Assistência Hospitalar. Estudos futuros deverão enfocar também aspectos relativos ao impacto
financeiro direto e indireto da adoção desse modelo.
Palavras-chave: Saúde Integral. Assistência Integral à Saúde/organização & administração.
Assistência Centrada no Paciente. Humanização da Assistência. Gestão em Saúde.
ABSTRACT
This study evaluated patient and caregiver perceptions concerning the attention provided to
patients at Hospital Moinhos de Ventos (Porto Alegre, Brazil), a hospital that adopts a novel
Integral Care management model. Participants answered a semi-structured questionnaire to: (1)
identify unique features of the healthcare provided and received at Hospital Moinhos de Vento;
(2) describe bedside care; and (3) define Integral Care. I analyzed the interviews in search of
references to the dimensions that make up the two axes originally supporting the Integral Care
model: Assistance (comprising respect, attention, sensitivity, empathy, focus on the individual,
and welcoming) and Attendance (results, structure and process). A case study, qualitative
methodology was adopted. Ten caregivers who had worked or were still working at other
hospitals and 7 patients with more than one hospitalization experience were interviewed. In
addition, documents and reports retrieved from the Hospital’s satisfaction questionnaires were
examined. The analysis revealed that Integral Care is seen as a standard of quality in the services
provided at the institution. Interviewees’ responses produced a novel configuration of Integral
Care dimensions, and new domains were added to both axes: "education and training" to
Attendance, and “ethics”, and “spirituality and commitment” to Assistance. “Results” became an
extension of the two original axes. In Assistance, “attention”, “welcoming”, “respect”, and
“sensitivity and empathy” were placed together under “focus on the individual,” as they were
identified as referring to and describing that dimension. In conclusion, not only was Integral Care
seen as a healthcare model in which the patient is the center of attention, but also, and especially,
as a model of quality in Hospital Care Management. Future studies should investigate the direct
and indirect financial effects of adopting this model.
Key-words: Holistic Health. Comprehensive Health Care/organization & administration. Patient-
Centered Care. Humanization of Assistance. Health Management.
LISTA DE SIGLAS
AI -Assistência Integral
BSC -Balanced Score Card
HMV -Hospital Moinhos de Vento
JCI -Joint Commission International
PAMQ -Programa de Avaliação e Melhoria da Qualidade
PGQP -Programa Gaúcho pela Qualidade e Produtividade
PNQ -Programa Nacional de Qualidade
SIM -Sistema Integrado Moinhos
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Assistência integral ................................................................................................ 17
Figura 2 – Processo à beira do leito após prescrição médica ................................................. 18
Figura 3 – Sistematização da Assistência Integral ao longo da experiência prática ...............19
Figura 4 – As diferentes visões em um hospital ...................................................................... 28
Figura 5 – Organograma .......................................................................................................... 30
Figura 6 – Organograma atual .................................................................................................31
Figura 7
–
Fluxo do paciente ...................................................................................................33
Figura 8
–
Integração das atividades assistências, que expressa a organização do cuidado no
modelo AI ................................................................................................................................ 34
Figura 9 – Sistema Integrado Moinhos ................................................................................... 36
Figura 10 – Mapa estratégico .................................................................................................. 37
Figura 11 – Diagrama da AI ....................................................................................................43
Figura 12 – Diagrama da AI - princípios do Atender e Assistir ..............................................44
Figura 13 – Modelo a priori da Assistência Integral ............................................................... 46
Figura 14 – Processos do Atender na AI ................................................................................. 48
Figura 15 – Processo técnico da Assistência Integral ..............................................................49
Figura 16 – Processos por atividade do Atender ..................................................................... 50
Figura 17 – Assistência Integral: modelo a priori (1997) e modelo emergente (2008) ........... 69
Figura 18 – Representação do modelo emergente da Assistência Integral .............................77
LISTA DE
TABELAS
Tabela 1 – Sistemas de Garantia da Qualidade – Modelo de Gestão ..................................... 38
Tabela 2 – Distribuição das menções feitas por profissionais e pacientes às dimensões do eixo
Atender .................................................................................................................................... 70
Tabela 3 – Distribuição das menções feitas por profissionais e pacientes às dimensões do eixo
Assistir ..................................................................................................................................... 72
Tabela 4 – Matriz geral de associações entre as dimensões dos eixos Assistir e Atender ..... 74
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Valores institucionais do Hospital Moinhos de Vento ......................................... 41
Quadro 2 – Assistência Integral na visão de 7 pacientes e 10 profissionais do Hospital Moinhos
de Vento ................................................................................................................................... 59
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 15
2 CONTEXTO HISTÓRICO E TEÓRICO ........................................................................ 22
2.1 MODELOS TRADICIONAIS DE GESTÃO HOSPITALAR .........................................26
2.2 ESTRUTURA DA AI ........................................................................................................ 35
2.3 CONTEXTO DA PESQUISA ........................................................................................... 39
2.4 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA............................................................................. 52
2.5 TÉCNICAS DE ANÁLISE .............................................................................................. 53
2.6 UTILIZAÇÃO DE SOFTWARE PARA ANÁLISE QUALITATIVA DE DADOS .......54
3 RESULTADOS ...................................................................................................................57
3.1 DIFERENCIAIS DE CUIDADO ...................................................................................... 57
3.2 O CUIDADO DE BEIRA DE LEITO ............................................................................... 58
3.3 DEFINIÇÃO DE AI .......................................................................................................... 58
3.4 ÉTICA, ESPIRITUALIDADE E COMPROMETIMENTO ............................................. 66
3.5 ASSOCIAÇÕES ................................................................................................................ 73
4 DISCUSSÃO ......................................................................................................................78
4.1 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 81
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................... 83
ANEXOS ................................................................................................................................. 86
ANEXO 1. ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA: PACIENTES ..................................... 87
ANEXO 2. ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA: PROFISSIONAIS ............................. 88
ANEXO 3. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ........................... 89
ANEXO 4. ASSOCIAÇÕES ENTRE DIMENSÕES DA ASSISTÊNCIA INTEGRAL .......90
15
1 INTRODUÇÃO
O conceito de integralidade está bastante presente na área da saúde, na esfera tanto
pública quanto privada – embora seja, como mostra a literatura, um conceito relativamente
elástico. Como já foi dito, “a inexistência de uma definição de fato sobre o que seria a tal
‘integralidade’ é, ao mesmo tempo, uma fragilidade e uma potencialidade” (SOUSA
MACHADO, 2007, p.335). Entretanto, parece haver consenso sobre o fato de que a integralidade
significa um repensar do isolamento do trabalho especializado e da ênfase que ao longo do tempo
o setor saúde foi colocando na hierarquização das estruturas de cuidado – gerando, sem dúvida,
grandes avanços terapêuticos – mas fragilizando, finalmente, o contato mais primordial entre
aquele que dá e aquele que recebe cuidado.
Há quase três décadas, trabalho em um hospital privado cuja história tem sido marcada
por valores humanísticos e por uma visão abrangente de cuidado: o Hospital Moinhos de Vento
(HMV), em Porto Alegre. Entretanto, ao longo dos anos, foi crescendo em mim uma inquietação,
que resultava de uma ausência – uma ausência ligada à percepção de que devia haver algo mais
no cuidado ao doente, algo que pudesse ser sistematizado, na assistência dispensada aos
pacientes. Ao observar e debater entre profissionais o modo de atendimento de beira de leito, os
fluxos e as rotinas, a tarefa parecia fragmentada, incompleta ou desintegrada: faltava um elo de
ligação com a essência do cuidado, uma atitude que representasse o modo de ser-cuidado, no
sentido expresso por Boff (2000) ao definir, inspirado por Martim Heidegger, entre outros, o
cuidado como “um fenômeno ontológico-existencial básico”, expresso em alguns setores e em
outros não.
Inicialmente, essa ausência não tinha um nome; porém, à medida que refletia, com outros
colegas, a respeito do processo de cuidado, revisamos o fluxo do paciente a partir das atividades
de beira de leito, e foi tomando forma justamente essa noção de integralidade.
No inicio da década de 1980, ingressou na Instituição o Pastor Ivo Lichtenfels, que
retornou da Alemanha, onde havia concluído a sua formação em Clínica Pastoral nos moldes
“Clinical Pastoral Training – Education” (CPT-CPE), com a titulação de Supervisor nesta área e
membro da DGfP- Deutsche Gesellschaft fuer Pastoralpsychologie (Associação Alemã de
16
Psicologia Pastoral). O Pastor trouxe, nessa ocasião, o embasamento que possibilitou traduzir o
cuidado em duas dimensões, o Atender e o Assistir:
A palavra atender vem do latim tendere que significa esticar um arco, estender a mão,
oferecer algo. Cumprir as rotinas, atender uma campainha, atender um pedido da
fisioterapia, atender um pedido da enfermagem, atender um pedido da nutrição da
pastoral ou de tantos outros serviços. Dentro deste atender, que vem do tendere, entram
todo o nosso plano de qualidade total, os nossos números, a satisfação do cliente e do
seu relativo. No atender cada um de nós faz a sua parte e tem que fazer a sua parte bem
feita. A segunda parte do cuidado da nossa prestação de serviços ao cliente, ao paciente,
ao relativo é o assistir, que vem do latim adsistere, colocar-se junto de alguém, não por
cima, nem por baixo, nem atrás nem à frente, mas colocar-se ao lado de uma pessoa.
Entender uma pessoa, estar presente, ligado e sintonizado
(
LICHTENFELS, 2000).
Nessa década, o Hospital adotou a Clínica Pastoral, preservando o ecumenismo definido
como base conceitual na elaboração dos princípios da concepção da Instituição. Com isso, surgiu
uma sólida fundamentação para a Assistência Integral.
À medida que aprofundei a compreensão do cuidado com foco no doente, e não nas
tarefas, passei a descrever, juntamente com uma equipe, a macro-função paciente, com os
conceitos que visualizávamos e entendíamos como essenciais para o cuidado integral do ser
humano hospitalizado.
Dessas reflexões surgiu um modelo de cuidado que se consolidou em um modelo de
gestão da assistência, implantado no HMV em 1997. Assistência Integral – ou AI – foi a
denominação dada ao modelo de cuidado preconizado na prática assistencial do HMV e definido
como um sistema de atendimento hospitalar que estabelece procedimentos e cuidados ao paciente
como um conjunto de ações multiprofissionais integradas em um único fluxo, cujo objetivo é
suprir as necessidades físicas e simultaneamente acolher e engajar o paciente na sua
individualidade, com resultados que se concretizam na beira de leito (WEBER; DEMENEGHI,
1997). Além da questão central da integralidade, a AI
procurou traduzir o cuidado prestado a esse
paciente “articulado ao seu contexto” pelo uso do termo “assistir”, que se opõe, nessa visão, ao
“atender”, identificado estritamente com o cumprimento de protocolos, procedimentos
operacionais e normas, como foi explicitado anteriormente na fala de Lichtenfels (2000).
As figuras a seguir demonstram de forma esquemática o processo e os fluxos
implementados para a operacionalização da Assistência Integral. Ao longo da prática, esses
fluxos foram sendo melhorados e ajustados às novas demandas internas e externas, com uma
17
visão e um modelo flexíveis, capazes de absorver as atualizações necessárias para assegurar a
qualidade assistencial.
Figura 1 – Assistência Integral
.
Assistência Integral
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Nutrição
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Foco no
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Assistência Integral
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Foco no
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18
Figura 2 – Processo à Beira de Leito Após Prescrição Médica
Evidências dos resultados
Evidências dos resultados
Processo a Beira de Leito
após prescrição médica
Alimentação Medicação Pastoral
Procedimentos
Técnicos
Higiene e
Entretenimento
Conduta
Nutricional
Atividade
Motora
Evidências dos resultados
Evidências dos resultados
Processo a Beira de Leito
após prescrição médica
Alimentação Medicação Pastoral
Procedimentos
Técnicos
Higiene e
Entretenimento
Conduta
Nutricional
Atividade
Motora
19
A figura 3 mostra como foi sistematizada a AI ao longo da experiência prática.
Figura 3 – Sistematização da Assistência Integral ao longo da experiência prática
Sistema de atendimento que define processos de atenção e
cuidado ao paciente e familiares, como um conjunto de
ações transdisciplinares, integradas em um único fluxo, com
o objetivo de suprir necessidades, acolher e engajar o
paciente, familiares e os colaboradores provendo o uso
racional de recursos, com resultados que se concretizam
junto ao leito.
Sistema de atendimento que define processos de atenção e
cuidado ao paciente e familiares, como um conjunto de
ações transdisciplinares, integradas em um único fluxo, com
o objetivo de suprir necessidades, acolher e engajar o
paciente, familiares e os colaboradores provendo o uso
racional de recursos, com resultados que se concretizam
junto ao leito.
Estrutura
Estrutura de
Liderança
Estrutura
Física
Estrutura de
Pessoal
Processos
Agendamento e
internação
Cuidado
Medicação
Resultado
Financeiros e de
Gestão
Técnicos
Qualidade
percebida
Conforto
Acomodação e
Higiene
Assistência Integral
Sistema de atendimento que define processos de atenção e
cuidado ao paciente e familiares, como um conjunto de
ações transdisciplinares, integradas em um único fluxo, com
o objetivo de suprir necessidades, acolher e engajar o
paciente, familiares e os colaboradores provendo o uso
racional de recursos, com resultados que se concretizam
junto ao leito.
Sistema de atendimento que define processos de atenção e
cuidado ao paciente e familiares, como um conjunto de
ações transdisciplinares, integradas em um único fluxo, com
o objetivo de suprir necessidades, acolher e engajar o
paciente, familiares e os colaboradores provendo o uso
racional de recursos, com resultados que se concretizam
junto ao leito.
Estrutura
Estrutura de
Liderança
Estrutura
Física
Estrutura de
Pessoal
Processos
Agendamento e
internação
Cuidado
Medicação
Resultado
Financeiros e de
Gestão
Técnicos
Qualidade
percebida
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Acomodação e
Higiene
Estrutura
Estrutura de
Liderança
Estrutura
Física
Estrutura de
Pessoal
Processos
Agendamento e
internação
Cuidado
Medicação
Resultado
Financeiros e de
Gestão
Técnicos
Qualidade
percebida
Conforto
Acomodação e
Higiene
Assistência Integral
20
A Assistência Integral se caracteriza por ter o paciente como centro das ações, como
agente do processo de cuidado. Nesse sistema, o saber técnico tem a mesma dimensão do cuidado
humano, com respeito à individualidade e às necessidades próprias de cada paciente-pessoa,
numa dinâmica estruturada e gerenciada (WEBER; DEMENEGHI, 1997). A abordagem integral,
de acordo com Wilber (2006), é uma alegação de abrangência, de inclusão, na forma de
operacionalizar e organizar o saber.
Ou, como bem expressa Lichtenfels (2000):
O doente paciente, a palavra paciente vem do grego páschein e significa sofrer, aquele
que é passivo e dependente, o doente paciente praticamente não existe mais, esta época
está acabando. Uma equipe multidisciplinar dever ver um paciente como um livro vivo,
um livro que deve ser lido e relido e discutido constantemente; e para essa leitura que eu
devo fazer a cada dia de uma forma nova, e quem sabe até diferente, eu devo observar
pontos fundamentais. A partir da experiência que temos em nossa casa, eu diria que AI
exige, em primeiro lugar, a minha postura pessoal, o que é isso: exige os meus princípios
e valores que trago de minha família, da minha biografia, valores morais e éticos...
Entendemos assistência integral a partir de uma visão ecumênica, integral e holística,
portanto, entendemos o ser humano físico, psicológico, social, espiritual e transcendente,
o ser humano criado à imagem de Deus, que tem razão e sentimento. Mas importante
não é saber que ele tem razão e sentimento, importante é que ele sabe que pensa e sente,
nenhum outro ser vivo sabe isso
.
Assim, dentro deste contexto de integralidade, e entendendo que a AI poderia ser
traduzida em processos, direcionei o trabalho de construção e aplicação do modelo. Desde esse
momento inicial, contudo, passei a ter outra inquietação, fundada no contato diário com pacientes
e cuidadores, justamente os principais atores que sustentam a AI: passei a me questionar sobre
como esses atores, cada qual com suas especificidades, visualiza, atua e percebe este sistema,
hoje reconhecido como modelo de gestão assistencial de qualidade e praticado como método de
cuidado em nosso hospital. As questões que me surgiram então foram: existe, na percepção
desses atores, uma diferença entre o assistir e o atender? Em que aspectos percebem a assistência
integral recebida ou prestada? O que associam a essa assistência? Que aspectos valorizam ou
desprezam em sua experiência hospitalar?
Foi a procura de respostas a essas questões que motivou a presente dissertação: uma
oportunidade para refletir e reconstruir um modelo de gestão e assistência que, coerente com o
21
seu foco integral no paciente, deve dar voz a esses sujeitos que diariamente fazem e recebem
Assistência Integral.
22
2 CONTEXTO HISTÓRICO E TEÓRICO
A formulação do modelo de cuidado do Hospital Moinhos de Vento (WEBER;
DEMENEGHI, 1997), a Assistência Integral, se iniciou em 1991 e culminou com a implantação
oficial do método em 1997, a partir da visão de pacientes e colaboradores. Torresini (2002, p.
154) descreve esse processo:
Em 1997, implanta-se o Projeto de Assistência Integral que visa substituir o cuidado por
tarefa pelo método do cuidado integral. Isso significa atender com qualidade, entender o
paciente no conjunto de suas necessidades. Relevante é o domínio da técnica, porém,
pode-se conhecer os hábitos e o conjunto das necessidades mais particulares do paciente.
Pastoral, enfermagem, nutrição e fisioterapia realizam um trabalho conjunto para atingir
a qualidade desejada. Reduz-se o envolvimento da equipe de enfermagem nos processos
administrativos, direcionando seus esforços para a assistência centrada no paciente, na
família, sempre sob a orientação do médico responsável.
Este modelo, denominado AI, traduz o modo de cuidado que as diaconisas preconizavam
quando atuavam na assistência do hospital, um modo que perpassa a cultura institucional ao
longo da história, corroborando a observação de Enck (2006, p. 123) de que “a cultura da
organização está impregnada por todas as falas e por todo o ambiente hospitalar. São
evidenciados os valores e princípios que norteiam as práticas do hospital do estudo desde a
fundação do mesmo”.
No momento inicial da AI, repensar o modo de cuidado que praticávamos no Hospital
Moinhos de Vento me desafiou a ampliar o olhar para uma atitude que fosse, ao mesmo tempo,
consistente enquanto ciência e convincente enquanto prática. A fragmentação das iniciativas de
cuidado era, sem dúvida, um dos maiores desafios nessa época de departamentalização das
instituições de saúde, juntamente com a atitude das corporações profissionais (no período sob
forte influência sindicalista) de demarcar território e poder, fazendo com que perdessem a
dimensão da real função dos profissionais da saúde enquanto cuidadores em unidade hospitalar.
Esse dilema é explicitado por Gadamer (1993, p. 9), que diz que “os limites da mensurabilidade e
em geral do que se pode fazer condicionam profundamente os domínios dos cuidados da saúde. A
saúde não é algo que se possa fazer”. Além disso, afirma Gadamer, o limite entre “poder fazer” e
a responsabilidade na vontade e na ação só pode ser constatado na presença de doença.
Considerando, então, que não seria possível “vender saúde” como um objeto por sobre um
balcão – mesmo na presença de tecnologia sofisticada –, e que é a doença que acaba por
23
determinar quanto será feito e como a atenção será levada a cabo, como fica o estado emocional
de uma pessoal que se depara, pela primeira vez, ou novamente, com os limites da vida, na
experiência da doença, do sofrimento e da possibilidade de morte? Que abrangência de cuidado
requer a pessoa em contato com a ausência da saúde?
Leonardo Boff (2000, p.34) diz que ser imbuído de cuidado “significa reconhecer o
cuidado como um modo de ser essencial, sempre presente, e irredutível à outra realidade
anterior”. Tanto Boff como Heidegger consideram o cuidado como um fenômeno que caracteriza
a existência humana como tal, um estado de ser; nesse pensamento, a doença é sentir-se frágil,
vulnerável, é a ausência de cuidado.
Ainda nesse sentido, Kübler-Ross (1998, p.114) desafia os profissionais da saúde ao
afirmar que “a medicina tem seus limites, um fato que não se ensina na faculdade. Outro fato que
não se ensina: um coração compassivo, sentimento que supõe ternura, compreensão, desejo de
ajudar, pode curar quase tudo”. Está expresso aí o aspecto intangível, subjetivo e sutil do cuidado,
uma postura comprometida do cuidador, que, entretanto, é fundamental, como afirmam esses
autores, para o sucesso dos tratamentos: os pacientes demandam cuidado na mesma proporção
entre razão e sensibilidade.
Além disso, é preciso considerar o entorno de cada indivíduo. Lidz (1983) diz que todo o
ser humano se constitui a partir de seu meio ambiente, família e cultura; aliados aos legados
biológicos, esses elementos pré-estabelecem a pessoa (psicoemocional). Portanto, pressupõe-se
que envolver e interagir com a família é uma etapa importante para a posterior cooperação e
confiança nas ações praticadas. A perspectiva de promover a adesão ao tratamento tem uma
relação direta com o grau de conhecimento e de informações acerca do paciente, da doença e das
manifestações em cada pessoa. Isso remete a uma reflexão sobre o papel dos profissionais de
saúde como cuidadores, e ainda sobre a necessidade de ter, ou aprender, noções básicas sobre
como se estabelece a compreensão do ser cuidado na visão Heideggeriana: “o círculo da
compreensão pertence à estrutura do sentido, cujo fenômeno tem raízes na constituição
existencial do ser, enquanto compreensão que interpreta” (HEIDEGGER, 1999, p. 210).
Essas reflexões, que surgiram no chamado grupo padrão, instituído no início dos anos
1990 e formado por uma equipe multidisciplinar (no sentido de englobar representantes de
diversas disciplinas) cuja finalidade era recuperar e registrar referências culturais da Instituição,
me deram a convicção necessária para que eu buscasse um modo de dar sentido à assistência.
24
Nadja Hermann (2002, p. 34) traduz o pensamento Heideggeriano da compreensão:
(...) a compreensão se torna possível porque o homem habita um mundo que não é um
universo como vê o cientista, tampouco o conjunto de todos os seres, mas a totalidade
de relações em que o homem está mergulhado. O mundo antecede qualquer separação
entre pessoa e mundo objetivado. O mundo é o próprio ser e o homem é o ser-no-
mundo. A compreensão se mundaniza, permeia todos os momentos da vida, de modo
que somos nós que temos o sentido da existência.
Assim, compreender o sentido do cuidado é um caminho que possibilita apreender
manifestações do paciente que revelam aspectos do seu sentido de vida.
Viktor Frankl (1991, p.76) afirma que “precisamos aprender também a ensinar as pessoas
em desespero que a rigor nunca e jamais importa o que nós ainda temos que esperar da vida, mas
sim exclusivamente o que a vida espera de nós”. Ao adoecer, o ser humano se depara com a
finitude da vida, e uma infinita carga de emoções e sentimentos aflora das mais diversas formas;
o medo da morte é um sentimento inerente à circunstância de doença. O desafio das equipes está
em perceber e contemporizar as necessidades de manejo da doença física. A atenção emocional e
espiritual manifesta está em poder atender e assistir, até o ponto de conectar a pessoa doente à
esperança de vida.
Kübler-Ross (2002), por sua vez, fala dos estágios emocionais pelos quais passam os que
adoecem. A autora identifica a negação da doença, com manifestações de euforia e de poder
pessoal, seguida da aceitação, com manifestações depressivas que devem ser detectadas e tratadas
com expressões de confiança e esperança, para que o indivíduo possa aderir ao tratamento e
querer viver e/ou melhorar. Esse estágio é inerente ao ser humano sempre que o bem maior – a
vida – estiver ameaçado.
Como vemos, portanto, a literatura tem mostrado que a atenção bem-sucedida à saúde
compreende, além de aspectos tangíveis e mensuráveis, como instalações e equipamento,
protocolos clínicos, equipes técnicas com conhecimento científico atualizado, aspectos que
envolvem o valor essencial do cuidado, que possibilitam a continuidade da vida com toda a
qualidade possível.
Heidegger (1999, p. 202) afirma que “a compreensão enquanto poder-ser está
inteiramente impregnada de possibilidades”. O contexto de vida de cada um está em poder-ser,
com uma amplitude de possibilidades que corresponde ao modo de ser de cada um, como cada
25
pessoa interpreta, a partir das suas experiências, as possibilidades de doença/saúde,
contingência/necessidade, mal-estar/bem-estar, certo/errado. Então, quando se está em
sofrimento, ou doente, abrem-se muitas possibilidades, podemos escolher ser pessimistas ou
positivos, alegres ou tristes, esperançosos ou desesperados.
A AI é um facilitador para o doente enxergar as possibilidades que se apresentam. A
hospitalização pode sensibilizar para uma possibilidade, mudar a compreensão de mundo de uma
pessoa, pode levar à compreensão da vida a partir da possibilidade de morte. Entendo na
hospitalização um espaço de cuidado em todas as dimensões. Ao suprir a esperança, além das
demandas físicas, estamos suprindo o ser cuidado, o sentido de vida. Tenho convicção de que o
maior desafio de uma equipe assistencial está em auxiliar e facilitar a compreensão das
possibilidades de saúde. Assistir integralmente é também criar espaços, no momento da
hospitalização, para o vir-a-ser saúde. A hospitalização é uma oportunidade de compreensão
desse ser cuidado, que Heidegger descreve como um ente em si mesmo: assistir integralmente é
entender e facilitar o querer ser cuidado e o poder viver mais e melhor.
Ao refletir sobre as práticas de saúde, Ayres (2004) utiliza como referência o pensamento
de Heidegger sobre o tema enquanto categoria ontológica, desafiando os profissionais de saúde a
ter o foco no doente e na sua presença no espaço assistencial, numa perspectiva transdisciplinar
(ou seja, que transcende os limites de cada disciplina para permitir uma visão integrada da saúde).
Como explica o autor, “normalmente quando se fala em cuidado de saúde, ou cuidado em saúde,
atribui-se ao termo um sentido já consagrado no senso comum, qual seja, o de um conjunto de
procedimentos tecnicamente orientados para o bom êxito de um certo tratamento” (p. 74).
Entretanto, tomando como base a noção proposta por Heidegger de que o ser humano, criador e
criatura da existência, molda incessantemente as diversas formas de existência a partir do
cuidado – “uma compreensão existencial da condição humana como cuidado” (p. 81) – Ayres
questiona o vazio de um cuidado (“terapêutica”) que parece estar “perdendo seu interesse pela
vida, (…) perdendo o elo de ligação entre seus procedimentos técnicos e os contextos e
finalidades práticos que os originam e justificam” (p. 83). Isso porque, se o cuidado molda a
existência, para cuidar “há que sustentar, ao longo do tempo, uma certa relação entre a matéria e
o espírito, o corpo e a mente”: há que estender a mão e colocar-se ao lado, diminuindo a
assimetria.
26
Por tudo o que foi dito, torna-se evidente, no que se refere às tecnologias disponíveis, a
necessidade de superar a restrição àquelas que trabalhem restritamente com uma
racionalidade instruída pelos objetos das ciências biomédicas. Embora estas ciências
ocupem lugar fundamental e insubstituível, pelo tanto que já avançaram na tradução de
demandas de saúde no plano da corporeidade, ao atentarmos à presença do outro
(sujeito) na formulação e execução das intervenções em saúde, precisamos de
conhecimentos que nos instruam também desde outras perspectivas (p. 87)
2.1 MODELOS TRADICIONAIS DE GESTÃO HOSPITALAR
Bohn (2007, p.30) ressalta que o hospital é um local de cura e também de formação de
conhecimento técnico e científico nas diferentes áreas, onde deve prevalecer a ética, a
transparência, a confiança e a harmonia entre as diferentes unidades. O autor ressalta ainda que as
organizações de saúde, mais especificamente os hospitais, necessitam de modelos de gestão tão
eficientes quanto os praticados em outros tipos de organizações, enfatizando que, dessa forma, a
estrutura organizacional passa a ser um aspecto essencial na busca de eficiência.
A gestão hospitalar por tradição enfatiza os eixos técnicos e administrativos e mede sua
eficiência com parâmetros unicamente objetivos.
Quando questionado sobre o que entende por “método de gestão”, Chanlat (1996)
responde com um conjunto de práticas administrativas colocadas em execução pela direção de
uma organização, a partir dos objetivos que essa empresa tenha fixado. As perguntas a fazer,
então, são: como deve ser a estrutura de gestão? Qual deve ser o seu eixo central de atuação? Que
tipos de objetivos ela deve fixar? Chanlat indica que há dois componentes para os modos de
gestão: a um ele chama de “modo de gestão prescrito”, um modelo abstrato, prescritivo, formal e
estático; e o segundo, definido como modo de gestão real, é dotado de atributos de informalidade
e dinamismo, sendo ainda concreto. Shortell e Kaluzny (1993, apud Bohn, 2007), por sua vez,
acrescentam alguns aspectos importantes nas organizações hospitalares:
a) a definição e a medição de resultados são extremamente difíceis;
b) o trabalho é extremamente variável e complexo;
27
c) as atividades são altamente interdependentes, exigindo um alto grau de coordenação entre
as diversas áreas;
d) o trabalho envolve alto grau de especialização;
e) há pouco controle sobre os grupos profissionais, mais especificamente sobre os médicos.
Mintzberg (2003) reforça a abordagem de que o trabalho complexo necessita estar sob o
controle de quem o executa, o que acaba gerando inúmeros problemas de coordenação entre os
profissionais, bem como entre as unidades organizacionais, que ficam divididas entre a
autoridade de linha e o poder horizontal que é exercido pelas especialidades: “em um ambiente
hospitalar, as áreas de assistência tendem a se organizar ao redor do fluxo de trabalho,
convergindo todo o processo na contínua assistência ao usuário; já as áreas médicas se organizam
sob a forma de hierarquia, focando na função controle”.
A figura que segue demonstra as diferentes visões em um hospital, uma situação que pode
facilmente gerar segmentação quando essas visões são geridas de forma desarticulada:
28
Figura 4 – As diferentes visões em um hospital (Bohn, 2007, adaptado de Mintzberg, 1997)
Out In
Up
Down
Foco na comunidade
Agentes externos
Foco na cura
Integração
Foco no controle
Corpo Clínico
Foco na assistência
Áreas assistenciais
Áreas de apoio
Out In
Up
Down
Foco na comunidade
Agentes externos
Foco na cura
Integração
Foco no controle
Corpo Clínico
Foco na assistência
Áreas assistenciais
Áreas de apoio
29
Atualmente, dentro e fora do HMV o setor saúde passa por uma transição, com muitos
questionamentos e poucas respostas. Os gestores do setor debatem alternativas para viabilizar o
segmento. Entre essas, a mais imediata é sempre a racionalização de custeio hospitalar. Uma das
recentes publicações de Porter, “Repensando a Saúde”, tem sido usada como referencial nas
estratégias atuais de gestão pela proposta de realinhar os custos com ênfase na cadeia da saúde,
por meio de uma proposta de valor: “a maneira de transformar o setor saúde é realinhar a
competição com o valor para os pacientes. O valor na assistência à saúde é o resultado obtido na
saúde por dólar gasto” (PORTER, 2007, p.21). Em outras palavras, Porter atribui valor à custo-
efetividade dos tratamentos, utilizando tecnologias de informação, portabilidade do prontuário e
gerenciamento de doenças, entre outras medidas de economia. A obra fica limitada à abordagem
técnica: em nenhum momento refere a abordagem de cuidado como um vir a ser saúde.
Nessa perspectiva, acredito ser possível, também, o realinhamento dos custos a partir do
uso das melhores práticas em medicina e do cuidado humano integral, diferenciado e percebido
pelo cliente-paciente a partir dos conhecimentos de economia em saúde, analisando custo-
efetividade. A premissa de que parto é a de que quanto maior a participação e o engajamento do
paciente no processo de tratamento, maior será o seu papel de auto-cuidado e prevenção: a
economia se dará pelo não adoecer e pelas regras das melhores práticas em medicina.
O Hospital Moinhos de Vento, em sua história, registra evoluções na estrutura de gestão,
caracterizando o aspecto dinâmico da gestão hospitalar. Na história mais recente, até o início dos
anos 1990, a gestão foi sustentada por três eixos: administrativo, médico e técnico. O eixo técnico
abrangia as atividades da função paciente não médica. Esse eixo técnico mais tarde passou a ser
chamado de eixo assistencial. Nessa oportunidade, ocorreu uma organização de áreas e atividades
por funções, com implementação da atividade de hotelaria hospitalar e atividades de cuidado do
paciente num mesmo eixo de gestão, evitando que cada segmento profissional tivesse o seu
departamento ou setor com gestão própria.
30
Figura 5 – Organograma
Conselho de Administração
Superintendência Geral
Pastoral
Recursos
Humanos
Contabilidade
e Financeiro
Manutenção
Informática
CTI
Adulto
Centro
Cirúrgico
CTI
Neonatal
CTI
Pediátrica
Centro de
Diagnóstico
Compras e
Abasteciment
Nutrição
Enfermagem
Fisioterapia
Higiene e
Limpeza
Higiene e
Limpeza
Superintendência
Médica
Superintendência
Assistencial
Superintendência
Operacional
31
Figura 6 – Organograma atual
Conselho de Administração
Conselho de Administração
Secretaria Executiva
Secretaria Executiva
Assistência Jurídica
Assistência Jurídica
Gerência Médica
Gerência Médica
Área Cirúrgica
Área Cirúrgica
Área Materno
Infantil
Área Materno
Infantil
Área Intensiva
Adulto
Área Intensiva
Adulto
Emergência
Emergência
Unidade de
Endoscopia/
Litotripsia
Unidade de
Endoscopia/
Litotripsia
SCI
SCI
Centro
de Oncologia
Centro
de Oncologia
Centro
de cardiologia
Centro
de cardiologia
Unidade de
Diagnóstico por
Imagem
Unidade de
Diagnóstico por
Imagem
Unidade de
Medicina Nuclear
Unidade de
Medicina Nuclear
Núcleo de
Motilidade
Digestiva
Núcleo de
Motilidade
Digestiva
Núcleo de
Reprodução
Humana
Núcleo de
Reprodução
Humana
Unidade de
Checkup
Unidade de
Checkup
Serviço de
Traumatologia/
Ortopedia
Serviço de
Traumatologia/
Ortopedia
Serviço de
Neurologia/
Neurocirurgia
Gerência
Comercial
Gerência
Comercial
Gerência de
Marketing
Gerência de
Marketing
Relacionamento
Com Cliente
Relacionamento
Com Cliente
Call center
Call center
Unidades de
Internação
Unidades de
Internação
Produção de
Alimentos
Produção de
Alimentos
Bistrô/
cafeteria
Bistrô/
cafeteria
Fisioterapia
Amb/Internado
Fisioterapia
Amb/Internado
SAP
SAP
Serviço de
Hospedagem
Serviço de
Hospedagem
Psicologia
Clinica
Psicologia
Clinica
Farmácia ClÍnica/
dispensação
Farmácia ClÍnica/
dispensação
I E P
I E P
Unidade de
Diálise
Unidade de
Diálise
Serviço em implantação Staff
Gerência de
Desenv. Humano
Gerência de
Desenv. Humano
Gerência de
Suprimentos
Gerência de
Suprimentos
Gerência
Ambiente
e Segurança
Gerência
Ambiente
e Segurança
Gerência de
Informática
Gerência de
Informática
HMV/Iguatemi
HMV/Iguatemi
SAME
SAME
Superintendência Executiva
Superintendência Executiva
Gerência
Assistencial
Gerência
Assistencial
Hospitalar
Home Care
Hospitalar
Home Care
Gestão e Desenvolvimento
Organizacional
Gestão e Desenvolvimento
Organizacional
Superintendência Médica
Superintendência Médica
Superintendência
Financeira/Controladoria
Superintendência
Financeira/Controladoria
Superintendência de
Relações com Mercado
Superintendência de
Relações com Mercado
Superintendência
Assistencial
Superintendência
Assistencial
Superintendência
Administrativa
Superintendência
Administrativa
Conselho de Administração
Conselho de Administração
Secretaria Executiva
Secretaria Executiva
Assistência Jurídica
Assistência Jurídica
Gerência Médica
Gerência Médica
Área Cirúrgica
Área Cirúrgica
Área Materno
Infantil
Área Materno
Infantil
Área Intensiva
Adulto
Área Intensiva
Adulto
Emergência
Emergência
Unidade de
Endoscopia/
Litotripsia
Unidade de
Endoscopia/
Litotripsia
SCI
SCI
Centro
de Oncologia
Centro
de Oncologia
Centro
de cardiologia
Centro
de cardiologia
Unidade de
Diagnóstico por
Imagem
Unidade de
Diagnóstico por
Imagem
Unidade de
Medicina Nuclear
Unidade de
Medicina Nuclear
Núcleo de
Motilidade
Digestiva
Núcleo de
Motilidade
Digestiva
Núcleo de
Reprodução
Humana
Núcleo de
Reprodução
Humana
Unidade de
Checkup
Unidade de
Checkup
Serviço de
Traumatologia/
Ortopedia
Serviço de
Traumatologia/
Ortopedia
Serviço de
Neurologia/
Neurocirurgia
Gerência
Comercial
Gerência
Comercial
Gerência de
Marketing
Gerência de
Marketing
Relacionamento
Com Cliente
Relacionamento
Com Cliente
Call center
Call center
Unidades de
Internação
Unidades de
Internação
Produção de
Alimentos
Produção de
Alimentos
Bistrô/
cafeteria
Bistrô/
cafeteria
Fisioterapia
Amb/Internado
Fisioterapia
Amb/Internado
SAP
SAP
Serviço de
Hospedagem
Serviço de
Hospedagem
Psicologia
Clinica
Psicologia
Clinica
Farmácia ClÍnica/
dispensação
Farmácia ClÍnica/
dispensação
I E P
I E P
Unidade de
Diálise
Unidade de
Diálise
Serviço em implantação Staff
Gerência de
Desenv. Humano
Gerência de
Desenv. Humano
Gerência de
Suprimentos
Gerência de
Suprimentos
Gerência
Ambiente
e Segurança
Gerência
Ambiente
e Segurança
Gerência de
Informática
Gerência de
Informática
HMV/Iguatemi
HMV/Iguatemi
SAME
SAME
Superintendência Executiva
Superintendência Executiva
Gerência
Assistencial
Gerência
Assistencial
Hospitalar
Home Care
Hospitalar
Home Care
Gestão e Desenvolvimento
Organizacional
Gestão e Desenvolvimento
Organizacional
Superintendência Médica
Superintendência Médica
Superintendência
Financeira/Controladoria
Superintendência
Financeira/Controladoria
Superintendência de
Relações com Mercado
Superintendência de
Relações com Mercado
Superintendência
Assistencial
Superintendência
Assistencial
Superintendência
Administrativa
Superintendência
Administrativa
32
O fato é que, no Brasil, até o final da década de 1960, a assistência hospitalar concentrava
basicamente as atividades médica e de enfermagem. No início da década de 1970, houve o grande
incremento de outras atividades de saúde e da gestão administrativa profissionalizada, trazendo
consigo ferramentas de gestão de outros segmentos de negócios. Enquanto nas estruturas
hospitalares predominavam as atividades médicas e de enfermagem, as dificuldades relacionais
decorrentes das corporações eram facilmente resolvidas. À medida que evoluíam as ciências da
saúde, mais campos científicos se incorporaram, gerando necessidades de especialização e de
novas ciências; nesse ambiente, a complexidade das estruturas aumentou os desafios do gestor de
hospitalar.
Ao incorporar novas áreas técnico-científicas, como por exemplo nutrição, fisioterapia,
farmácia clínica, psicologia hospitalar, pastoral e fonoaudiologia, além das múltiplas disciplinas
da medicina, o Hospital Moinhos de Vento revisou o modelo de gestão a partir do estudo do
processo paciente, respeitando a base geradora de todas as demandas desse paciente, que é a
prescrição médica. Surgiu, então, uma linha integrada das atividades de beira de leito, onde o
técnico e a enfermagem são peças-chave do processo na dinâmica para esse modelo de cuidado.
Nesse momento, concomitantemente ao estabelecimento da base conceitual da AI, que preconiza
a visão da pessoa como centro das ações, agente do processo, com uma estrutura de liderança que
articula todas as atividades assistenciais não médicas em um único eixo, desenvolvemos uma
estrutura de gestão que representa a função do cuidado.
33
Figura 7 – Fluxo do paciente
Finanças * segurança * estacionamento * informática
* higienização * pátios e jardins
MédicoPaciente
Agendamento
Agendamento
Pré-cadastro
Pré-cadastro
Cadastro
Cadastro
Processo
médico-assistencial
Padronização das
rotinas
Processo
médico-assistencial
Padronização das
rotinas
Alta
Alta
Fim
Fim
Exames
diagnósticos
Exames
diagnósticos
Transporte ▫ Roupas ▫
Farmácia ▫ Esterilização ▫
Alimentação ▫
Hospedagem
Transporte ▫ Roupas ▫
Farmácia ▫ Esterilização ▫
Alimentação ▫
Hospedagem
Finanças * segurança * estacionamento * informática
* higienização * pátios e jardins
MédicoPaciente MédicoPaciente
Agendamento
Agendamento
Pré-cadastro
Pré-cadastro
Cadastro
Cadastro
Processo
médico-assistencial
Padronização das
rotinas
Processo
médico-assistencial
Padronização das
rotinas
Alta
Alta
Fim
Fim
Exames
diagnósticos
Exames
diagnósticos
Transporte ▫ Roupas ▫
Farmácia ▫ Esterilização ▫
Alimentação ▫
Hospedagem
Transporte ▫ Roupas ▫
Farmácia ▫ Esterilização ▫
Alimentação ▫
Hospedagem
34
Figura 8 - Integração das atividades assistenciais, que expressa a organização do cuidado no
modelo AI
Técnicio Enfermagem
Enfermagem
Fisioterapia
Farmácia
A Equipe Assistencial
Nutrição
Psicologia
Pastoral
Conduta Médica
Médico Assistente
Paciente
Técnicio Enfermagem
Enfermagem
Fisioterapia
Farmácia
A Equipe Assistencial
Nutrição
Psicologia
Pastoral
Conduta Médica
Médico Assistente
Paciente
35
2.2 ESTRUTURA DA AI
Enquanto a maior parte das instituições mantinha os modelos convencionais de estrutura,
o Hospital Moinhos de Vento permitiu organizar a gestão a partir do foco no paciente,
paciente
como núcleo, equipe como célula
: permitiu a organização da Assistência Integral.
É assim, portanto, que a Assistência Integral se distingue de outros modelos de gestão
hospitalar. Hoje a AI está atualizada e inserida como uma das perspectivas do Sistema Integrado
Moinhos (SIM; figuras 9 e 10), denominação utilizada para descrever a gestão geral do Hospital
Moinhos de Vento, desenvolvida sob a liderança do Dr. João Polanczyk, atual Superintendente
Executivo. O Dr. Polanczyk organizou o sistema a partir da inserção de ferramentas atuais, como
o
Balanced Score Card
(BSC), para a gestão da estratégia, e o gerenciamento por processos, para
a gestão operacional, utilizando o Gerenciamento Matricial de Despesas e o Sistema de
Informação como elementos de sustentação da operação. A Estratégia e a Operação são
permeadas por um sólido sistema de garantia da qualidade e segurança que inclui as diretrizes da
Joint Commission International
(JCI) e do Programa Nacional de Qualidade (PNQ).
36
Figura 9 – Sistema Integrado Moinhos
Sistema Integrado Moinhos
Sistema de Garantia da Qualidade
Projetos
Estratégicos
Projetos
Estratégicos
Gestão da Estratégia
Gestão Matricial de Despesas
Gestão Matricial de Despesas
Mapa Estratégico
Qualidade Percebida
Gestão por
Processos
Sistema de Informação
Gestão Operacional
Sistema Integrado Moinhos
Sistema de Garantia da Qualidade
Projetos
Estratégicos
Projetos
Estratégicos
Gestão da Estratégia
Gestão Matricial de Despesas
Gestão Matricial de Despesas
Mapa Estratégico Mapa Estratégico
Qualidade Percebida
Gestão por
Processos
Sistema de Informação
Gestão Operacional
37
Figura 10 – Mapa estratégico
Aprendizado e Crescimento
Financeir
a
Clientes
Pacientes
Processos
Visão:
"Ser referência mundial nas ações da saúde, oferecendo em suas áreas
de atuação soluções em todos os ciclos da vida, sendo reconhecido pela
responsabilidade social, credibilidade e excelência em serviços.”
Assegurar a sustentabilidade
econômico-financeira da
Instituição
Assegurar a sustentabilidade
econômico-financeira da
Instituição
Buscar fontes
alternativas de
recursos
Buscar fontes
alternativas de
recursos
Otimizar estrutura
de custos
mantendo a
excelência nos
serviços
Otimizar estrutura
de custos
mantendo a
excelência nos
serviços
Consolidar e
fortalecer as
áreas
atualmente
estabelecidas
Consolidar e
fortalecer as
áreas
atualmente
estabelecidas
Avaliar
continuamente
oportunidades
para novas
áreas de
ênfase
Avaliar
continuamente
oportunidades
para novas
áreas de
ênfase
Áreas de Ênfase
•Oncologia
•Cardiologia
•Neurologia
•Traumatolog
ia
•Materno
infantil
Promover o desenvolvimento de educação e
pesquisa de forma sustentável
Promover o desenvolvimento de educação e
pesquisa de forma sustentável
Promover a
Responsabilidade
Social de forma
sustentável
Promover a
Responsabilidade
Social de forma
sustentável
Serviços em Todas
os Ciclos da Vida
Estabelecer e
fortalecer ações
orientadas à
Promoção da
Saúde de forma
sustentável
Estabelecer e
fortalecer ações
orientadas à
Promoção da
Saúde de forma
sustentável
Oferecer soluções
completas para o
cliente,
sustentadas pela
Assistência
Integral ®
Oferecer soluções
completas para o
cliente,
sustentadas pela
Assistência
Integral ®
Equilíbrio Financeiro
• Assistência Integral
• Soluções completas e inovadoras;
• Disponibilidade de leitos e
serviços;
• Preços competitivos
• Credibilidade
Corpo Clínico
Desenvolver,
fortalecer e
implementar
políticas claras
Desenvolver,
fortalecer e
implementar
políticas claras
Fortalecer o
relacionamento
duradouro com
o Corpo Clínico
Fortalecer o
relacionamento
duradouro com
o Corpo Clínico
Desenvolver formas
de captação para
facilitar o acesso dos
clientes aos serviços
Desenvolver formas
de captação para
facilitar o acesso dos
clientes aos serviços
Garantir o equilíbrio
entre a
disponibilidade de
leitos e os serviços
oferecidos
Garantir o equilíbrio
entre a
disponibilidade de
leitos e os serviços
oferecidos
Acesso
Garantir um
ambiente
diferenciado de
trabalho para
todos
Garantir um
ambiente
diferenciado de
trabalho para
todos
Desenvolver de forma
proativa a Tecnologia
de Saúde, de
Informação e
Comunicação
Desenvolver de forma
proativa a Tecnologia
de Saúde, de
Informação e
Comunicação
Buscar e implementar métodos e
ferramentas de gestão com o
objetivo de otimizar os processos
e resultados da Instituição
Buscar e implementar métodos e
ferramentas de gestão com o
objetivo de otimizar os processos
e resultados da Instituição
• Responsabilidade Social
• Visão estratégica
•Humanização
•Preservação dos valores
• Inovação
• Gestão
• Custo efetividade
Promover o acesso, a
fidelização e a satisfação de
clientes por meio da excelência
dos serviços
Promover o acesso, a
fidelização e a satisfação de
clientes por meio da excelência
dos serviços
Praticar ações de saúde com excelência e
responsabilidade social, a fim de melhorar a
qualidade de vida
Praticar ações de saúde com excelência e
responsabilidade social, a fim de melhorar a
qualidade de vida
Missão
Promover
uma cultura
orientada à
visão
Promover
uma cultura
orientada à
visão
Fortalecer a instituição e sua
imagem a fim de alavancar
novas oportunidades
Fortalecer a instituição e sua
imagem a fim de alavancar
novas oportunidades
Qualificar o
relacionamento
com as fontes
pagadoras
Qualificar o
relacionamento
com as fontes
pagadoras
Reter e atrair talentos, de
forma a promover as
competências (Técnicas,
Humanísticas e Conceituais)
necessárias ao alcance de
nossos objetivos
Reter e atrair talentos, de
forma a promover as
competências (Técnicas,
Humanísticas e Conceituais)
necessárias ao alcance de
nossos objetivos
38
A gestão das ferramentas de qualidade está organizada de forma a evitar sobreposições,
alinhando por aderência capítulos da JCI e critérios do PNQ, acompanhados internamente pelo
Programam de Avaliação e Melhoria da Qualidade (PAMQ), como mostra a tabela 1:
Tabela 1 – Sistemas de Garantia da Qualidade – Modelo de Gestão
Sistemas de Garantia da Qualidade
Modelo de Gestão
PAMQ
Critérios
de Excelência
Liderança
Planos e Estratégias
Clientes
Sociedade
Informações e
conhecimento
Pessoas
Processos
Resultados
Capítulos
da JCI
Acesso e continuidade
do cuidado
Direitos do Paciente e
Familiares
Melhoria da Qualidade
e Segurança do
Paciente
Avaliação do Paciente
Cuidado do Paciente
Educação do Paciente
e Familiares
Prevenção e Controle
de Infecções
Governo, Direção e
Governança
Gerenciamento e
Segurança das
Instalações
Educação e
Qualificação dos
Profissionais
Gerenciamento da
Comunicação e
Informação
Anestesis e Cirurgia
Gerenciamento e Uso
de Medicamentos
Sistemas de Garantia da Qualidade
Modelo de Gestão
PAMQ
Critérios
de Excelência
Liderança
Planos e Estratégias
Clientes
Sociedade
Informações e
conhecimento
Pessoas
Processos
Resultados
Capítulos
da JCI
Acesso e continuidade
do cuidado
Direitos do Paciente e
Familiares
Melhoria da Qualidade
e Segurança do
Paciente
Avaliação do Paciente
Cuidado do Paciente
Educação do Paciente
e Familiares
Prevenção e Controle
de Infecções
Governo, Direção e
Governança
Gerenciamento e
Segurança das
Instalações
Educação e
Qualificação dos
Profissionais
Gerenciamento da
Comunicação e
Informação
Anestesis e Cirurgia
Gerenciamento e Uso
de Medicamentos
39
2.3 CONTEXTO DA PESQUISA
O presente trabalho foi desenvolvido no Hospital Moinhos de Vento, um hospital geral
privado na Cidade de Porto Alegre. Foi no Hospital Moinhos de Vento que a AI surgiu, tendo
sido implantada a partir de 1991. Essa instituição se diferencia no mercado por sua qualidade
assistencial, validada por critérios de qualidade e segurança da
Joint Commission International
(JCI), uma agência certificadora de acreditação hospitalar reconhecida mundialmente, que avalia
a cada três anos 1240 elementos de mensuração. Em 2008, o HMV passou pelo terceiro ciclo de
avaliação, em que foram verificados mais de 1200 elementos de mensuração divididos em 13
capítulos, sendo os mais relevantes aqueles relacionados ao cuidado do paciente.
Capítulos com foco no paciente:
1-Acesso e continuidade do cuidado
2-Direitos dos pacientes e familiares
3-Avaliação dos pacientes
4-Cuidado aos pacientes
5-Anestesia e cirurgia
6-Gerenciamento e uso de medicamentos
7-Educação de pacientes e familiares
Capítulos com foco na organização:
8-Melhoria da qualidade e segurança do paciente
9-Prevenção e controle de infecções
10-Governo, liderança e direção
11-Gerenciamento e segurança das instalações
12-Educação e qualificação dos profissionais
13-Gerenciamento da comunicação e da informação
O HMV participa também do Programa Gaúcho pela Qualidade e Produtividade (PGQP),
tendo sido reconhecido pelo Ministério da Saúde como um dos seis hospitais do Brasil a integrar
40
um programa denominado “Hospitais de Excelência a Serviço do Sistema Único de Saúde –
SUS”.
O HMV possui 330 leitos e interna 1800 pessoas por mês. Atualmente, possui 1850
profissionais contratados, sendo 1100 na área do cuidado ao paciente, e 3500 médicos
credenciados. Trabalha com ênfases em especialidades. Nesse enfoque, áreas específicas da
medicina são definidas como estratégia de negócio, sendo identificadas de acordo com a
prevalência das doenças em nosso meio.
A filosofia empresarial de gestão está organizada no modelo SIM, já mencionado
anteriormente. A gestão da estratégia utiliza um mapa estratégico, com Missão Institucional,
Visão de Futuro, objetivos estratégicos (que contemplam perspectivas financeiras, perspectivas
dos clientes e perspectivas das partes interessadas), processos internos e aprendizado e
crescimento. Dentro dessa filosofia, a Assistência Integral é um Valor Institucional (quadro 1).
41
Quadro 1 – Valores institucionais do Hospital Moinhos de Vento
Respeito ao Ser Humano:
Praticamos o comportamento ético, moral, respeitoso e
afetuoso.
Assistência Integral
®
: Assumimos o paciente como centro de nossas ações, assistindo-
o a partir de suas necessidades.
Qualidade:
Agimos orientados pela excelência.
Alianças:
Buscamos nossos objetivos juntando nossos esforços aos das diversas partes
interessadas.
Preservação da História:
Mantemos a identidade de Instituição, valorizando as
realizações do passado nas ações do presente.
Formação e Capacitação:
Desenvolvemos e capacitamos pessoas para atingir o padrão
de excelência.
Espiritualidade:
Preservamos os valores ecumênicos.
Cidadania:
Praticamos ações sociais na comunidade, que promovem a saúde e a
educação para a civilidade e humanização.
Auto-sustentabilidade:
Geramos recursos para a sustentação da Instituição, visando
garantir os investimentos necessários para a sua perpetuação.
Preservação da Natureza:
Respeitamos o meio ambiente, preservando a natureza com o
uso racional de seus recursos.
Valorização Profissional:
Buscamos atrair, qualificar e manter talentos.
Organização e Limpeza:
Garantimos a manutenção de um ambiente limpo e organizado.
Disciplina:
Garantimos o cumprimento dos padrões estabelecidos.
42
Toda a estrutura de gestão demonstra a consistência de uma instituição que se
modernizou, acompanhando o ambiente externo, sem perder a raiz, a origem. Foi a necessidade
de cuidado que deu origem ao HMV, construído para atender um grupo de imigrantes unidos pelo
objetivo de estruturar sua comunidade em torno de eixos essenciais de desenvolvimento numa
sociedade em construção. O Hospital foi erguido como um dos vértices de um quadrilátero de
sustentação: a educação através da construção de uma escola, a integração social e o
entretenimento com a fundação de um clube, o espiritual com a igreja e a saúde com a construção
de um hospital. Em sua estrutura, o HMV sempre privilegiou uma atitude de respeito e atenção
que se expressa no perfil das pessoas que atendem os doentes e que está explícita no referencial
pedagógico da Escola de Técnicos de Enfermagem HMV, instituída em torno de 1917 e
reconhecida formalmente como escola de formação profissional em 1928 (TORRESINI, 2002).
Esta escola funciona até hoje, com evolução constante do plano de conhecimento técnico para
fazer frente às melhores práticas e garantir o eixo dos princípios e valores da instituição na
atitude dos profissionais que integram a força do trabalho de beira de leito (WEBER;
DEMENEGHI, 1997).
A Assistência Integral, por sua vez, vem sendo sistematizada desde 1991. Após sua
implementação como modelo, em 1997, a AI continuou sendo foco de muita reflexão,
especialmente por seu papel de traduzir a essência de cuidado da Instituição. Além disso, por suas
características, a melhoria contínua e o desenvolvimento permanente são inerentes à AI.
Dessa forma, a AI
foi estruturada sobre dois eixos: o Atender, que preconiza todas as
ações relativas às competências técnicas das diferentes disciplinas demandadas pela doença,
desde o cumprimento de rotinas e procedimentos até a expressão de atitudes de tratamento com
civilidade e cidadania, tudo isso assegurado por mensurações que avaliam as melhores práticas
médico-assistenciais; e o Assistir, que engloba as dimensões emocionais e espirituais detectadas e
supridas por atitudes que expressam o foco na pessoa, o respeito, a atenção, o acolhimento, a
sensibilidade e empatia, pressupostos que permitem a vinculação da pessoa com a equipe de
cuidado, estabelecendo confiança suficiente para promover a adesão ao tratamento pela esperança
de bem viver. Como expressou Lichtenfels (2000), “entender uma pessoa, estar presente, ligado e
sintonizado. O assistir é tarefa de todos nós”.
A figura 11 mostra os princípios desse modelo de assistência.
43
Figura 11 - Diagrama da AI
Fonte: Documentos Institucionais
H
o
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44
Figura 12 – Diagrama da AI – dimensões do Atender e do Assistir
Fonte: Documentos Institucionais
Assegurar as melhores
práticas clínicas com
resultados de qualidade
Assistência Integral ®
Respeito
Foco na pessoa
Acolhimento
Atenção
Empatia
Sensibilidade
Pessoas, Tecnologia e Processos mensurados
Postura pessoal
e profissional
Competência
técnica
Integração de
processos tecnicos
interdisciplinares
Indicadores
Protocolos e
rotinas
assistenciais
Organização de Saúde de Excelência
Atender e assistir
Satisfação das
necessidades de
cuidado e assistência
Paciente
Agente do processo
Assegurar as melhores
práticas clínicas com
resultados de qualidade
Assegurar as melhores
práticas clínicas com
resultados de qualidade
Assistência Integral ®Assistência Integral ®
Respeito
Foco na pessoa
Acolhimento
Atenção
Empatia
Sensibilidade
RespeitoRespeito
Foco na pessoaFoco na pessoa
AcolhimentoAcolhimento
AtençãoAtenção
EmpatiaEmpatia
SensibilidadeSensibilidade
Pessoas, Tecnologia e Processos mensurados
Postura pessoal
e profissional
Competência
técnica
Integração de
processos tecnicos
interdisciplinares
Indicadores
Protocolos e
rotinas
assistenciais
Organização de Saúde de ExcelênciaOrganização de Saúde de Excelência
Atender e assistirAtender e assistir
Satisfação das
necessidades de
cuidado e assistência
Satisfação das
necessidades de
cuidado e assistência
Paciente
Agente do processo
Paciente
Agente do processo
45
Como mostram as figuras, na AI o paciente (pessoa) é um agente do processo, que obtém
a satisfação de suas necessidades de cuidado e assistência por meio do Assistir e do Atender. A
assistência realizada a partir desses dois focos, ao mesmo tempo distintos e indissolúveis,
assegura as melhores práticas clínicas com resultados de qualidade na beira de leito, contribuindo
para efetivar uma prática assistencial que assegure uma organização de saúde onde pessoas,
tecnologias e processos mensurados garantem a qualidade. Essa lógica vai ao encontro das idéias
de Boff (2000), que preconiza a mesma proporção entre razão e emoção como fatores de bem
estar.
A figura 13 mostra o modelo
a priori
da Assistência Integral, com as dimensões que
utilizei para a realização da presente pesquisa. A figura mostra o eixo Assistir associado às
dimensões Acolhimento, Atenção, Sensibilidade e Empatia, Respeito e Foco na Pessoa. O eixo
Atender, por sua vez, está associado às dimensões Estrutura, Processo e Resultado.
46
Figura 13 – Modelo
a priori
da Assistência Integral
Respeito
Atenção
Sensibilidade
Empatia
Foco na
pessoa
Acolhime
nto
Resultados Estrutura Processo
Assistir Atender
Assistência
Integral
Acolhimento
RespeitoRespeito
AtençãoAtenção
Sensibilidade
Empatia
Sensibilidade
Empatia
Foco na
pessoa
Foco na
pessoa
Acolhime
nto
Resultados Estrutura Processo
Acolhime
nto
Acolhime
nto
Resultados Estrutura ProcessoResultadosResultados EstruturaEstrutura ProcessoProcesso
Assistir AtenderAssistirAssistir AtenderAtender
Assistência
Integral
Assistência
Integral
AcolhimentoAcolhimento
47
Esse modelo
a priori
reproduz a atual organização da assistência no HMV, em que o Atender se
reporta aos processos técnicos, procedimentos, rotinas e protocolos, com o exercício da
competência técnica por profissionais habilitados, com ética e postura profissional, visando os
resultados preconizados em cada procedimento. Por sua vez, o Assistir é expresso por princípios
e atitudes que possibilitem engajar o paciente como agente do processo de cuidado, com
sensibilidade e empatia, acolhimento, respeito, atenção e foco na pessoas preservando os hábitos
e a cultura de cada um, em ambiente adequado e aconchegante (humanização).
As dimensões
a priori
do eixo do Assistir foram definidas como segue:
1. Foco na pessoa
: na AI, o paciente é visto não apenas como um doente, mas engloba a
pessoa em busca de assistência como um todo.
2. Respeito
: pelas tradições, hábitos e valores do paciente; respeito a proximidade com
distância suficiente para não interferir na privacidade.
3. Acolhimento
: manifestar solidariedade, acolher os sentimentos e emoções e permitir a
participação ativa da pessoa em seu tratamento.
4. Atenção:
é a manifestação concreta da disponibilidade no atender e no assistir,
manifesta em gestos como olhar, sorriso, aperto de mão, estar atento.
5. Sensibilidade e empatia:
proporcionar espaço de manifestações, demonstrando
sensibilidade e empatia juntamente com respeito pelo grau de proximidade ou distância com que
a pessoa se sente confortável.
Por sua vez, as dimensões do Atender foram definidas como:
1. Estrutura:
estrutura de liderança, estrutura física e estrutura de pessoal.
2. Processos
: agendamento e internação, cuidado (abrangendo protocolos, procedimentos
operacionais), medicação, conforto e acomodação e higiene.
3. Resultados:
financeiros, processos técnicos e qualidade percebida.
A figura 14 resume como são agrupados os processos do Atender na AI, e a figura 15 mostra o
processo técnico nesse modelo de gestão.
48
Figura 14. Processos do Atender na Assistência Integral
Assistência Integral ®
Respeito
Foco na pessoa
Acolhimento
Atenção
Empatia
Sensibilidade
Postura pessoal e
profissional
Competência técnica
Integração de processos
tecnicos
interdisciplinares
Indicadores
Protocolos e rotinas
assistenciais
Assistir
Pessoas, Tecnologia e Processos mensurados
Atender
Assistência Integral ®Assistência Integral ®
Respeito
Foco na pessoa
Acolhimento
Atenção
Empatia
Sensibilidade
RespeitoRespeito
Foco na pessoaFoco na pessoa
AcolhimentoAcolhimento
AtençãoAtenção
EmpatiaEmpatia
SensibilidadeSensibilidade
Postura pessoal e
profissional
Competência técnica
Integração de processos
tecnicos
interdisciplinares
Indicadores
Protocolos e rotinas
assistenciais
AssistirAssistir
Pessoas, Tecnologia e Processos mensurados
AtenderAtender
49
Figura 15. Processo técnico da Assistência Integral
Prescrição
Médica
Processo Técnico da Assistência Integral
®
Nutrição
Cl
Pastoral
Assistente
Social
Psicologia
Fisioterapia Enfermagem Farmácia
Plano de
Cuidados
Resultado
•
Satisfação
•
Clinico
•
Financeiro
Prescrição
Médica
Processo Técnico da Assistência Integral
®
Nutrição
Cl
Pastoral
Assistente
Social
Psicologia
Fisioterapia Enfermagem Farmácia
Plano de
Cuidados
Resultado
•
Satisfação
•
Clinico
•
Financeiro
50
A figura 16 resume como se organizam os processos por atividade do Atender na AI.
Figura 16. Processos por atividade do Atender
Processos de Apoio ao cuidado
Técnico de Enfermagem
Planos de Cuidados
Procedimentos e Protocolos Operacionais Padrão
Enfermagem Farmácia Fisioterapia Nutrição Pastoral Psicologia
Processos de Apoio ao cuidado
Técnico de Enfermagem
Planos de Cuidados
Procedimentos e Protocolos Operacionais Padrão
Enfermagem Farmácia Fisioterapia Nutrição Pastoral Psicologia
51
Tendo em vista o contexto descrito até este ponto do trabalho, o objetivo deste estudo foi realizar
uma revisão do modelo de Assistência Integral a partir da percepção de profissionais e pacientes
do HMV. Em função do histórico institucional, existe a necessidade de identificar se há
relevância no modelo praticado e se ele de fato se relaciona com o cuidado humanizado, de forma
sistematizada, enquanto modelo de gestão da assistência hospitalar.
52
2.4 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Como reflexo dos conceitos que sustentam a Assistência Integral, descritos anteriormente
neste trabalho, optei por uma abordagem qualitativa. Neste estudo, achei muito importante ouvir
os sujeitos, deixá-los discorrer a respeito dos assuntos propostos. Além das entrevistas, utilizei
também documentos institucionais, depoimentos de pacientes e familiares e conteúdo de
conferências. Como descreve Yin (2005), todos esses elementos constituem as evidências nos
estudos de caso:
As evidências para um estudo de caso podem vir de seis fontes distintas: documentos,
registros em arquivo, observação direta, observação participante e artefatos físicos. O
investigador deve saber como usar essas seis fontes que exigem o conhecimento de
habilidades e procedimentos metodológicos diferentes (p. 108).
Dessa forma, o presente estudo foi construído com base em um referencial de pesquisa
qualitativo, de natureza exploratória, com a utilização da metodologia do estudo de caso,
objetivando a compreensão e a interpretação de como pacientes e profissionais da saúde
percebem as dimensões do cuidado assistencial no HMV. Os estudos de caso permitem ao
investigador descrever uma situação dentro do contexto onde está sendo feita a investigação.
Como aponta Gil (2006, p.55), “os propósitos do estudo de caso não são os de proporcionar o
conhecimento preciso das características de uma população, mas sim o de proporcionar uma
visão global do problema ou de identificar possíveis fatores que influenciam ou são por ele
influenciados”.
Foram realizadas sete entrevistas com pacientes que haviam tido experiências de
hospitalização em mais de uma Instituição hospitalar por um período maior do que três dias, e
com 10 profissionais da saúde que atuavam concomitantemente ou que já haviam atuado em
outro hospital, incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogo e nutricionista. Os
detalhes demográficos dos entrevistados, como idade, sexo e outros, foram omitidos por
orientação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) que avaliou o projeto que deu origem ao
presente trabalho, evitando assim a intimidação, por serem pesquisador e pesquisados da mesma
Instituição. A escolha dos participantes foi aleatória. Uma vez sorteados, os indivíduos que
preenchiam os requisitos descritos acima responderam a uma entrevista semi-estruturada (Anexos
1 e 2). Também foram analisados documentos institucionais, os registros da Ouvidoria, Busca
53
Ativa e Pesquisas de Satisfação do HMV com os pacientes e familiares, focando a identificação
do Atender e do Assistir.
Embora o roteiro da entrevista tenha sido elaborado pela autora, as entrevistas em si
foram realizadas por uma pessoa sem vínculo com a Instituição, de forma que a posição da autora
como Superintendente do Hospital Moinhos de Vento não influenciasse os participantes em suas
opiniões. As entrevistas foram gravadas em áudio e posteriormente transcritas pelo entrevistador.
O entrevistador externo, Sra. Carmem Lucia Menegassi, entregou à pesquisadora somente a
transcrição das gravações, evitando assim qualquer possibilidade de identificação do
entrevistado. Todas as fitas foram depositadas junto ao CEP. Todos os participantes assinaram
termo de consentimento informado antes da realização da entrevista (Anexo 3).
2.5 TÉCNICAS DE ANÁLISE
Foi utilizado o método de análise de conteúdo, pois acredito ser este o método mais
adequado à proposta de estudo que pretende identificar qual a compreensão da AI: “a análise
textual discursiva corresponde a uma organização, ordenamento e agrupamento de um conjunto
de unidades de análise sempre no sentido de conseguir expressar novas compreensões dos
fenômenos investigados” (MORAES E GALIAZZI, 2007, p. 74).
É nesse contexto, visando a organização de elementos de compreensão, que as respostas
dos entrevistados foram agrupadas por similaridade e também em função das divergências: “a
categorização é um processo de criação, ordenamento, organização e síntese. Constitui ao mesmo
tempo um processo de compreensão dos fenômenos investigados, aliada à comunicação dessa
compreensão por meio de uma estrutura de categorias” (MORAES E GALIAZZI, 2007, p. 78).
Esse agrupamento, que permitiu delinear as categorias iniciais a partir do modelo
a priori
da AI,
gerou o material para a discussão do tema. Os focos das entrevistas semi-estruturadas foram:
- identificar diferenciais do cuidado prestado e recebido no Hospital Moinhos de Vento.
- identificar como os profissionais e pacientes descreviam o cuidado na beira de leito.
- identificar como os pacientes e profissionais definem a Assistência Integral.
54
A partir disso, procurei verificar se havia consistência entre essas percepções e o modelo e
princípios da Assistência Integral.
As entrevistas seguiram um roteiro básico (Anexo 1 e 2); entretanto, em função de seu
caráter semi-estruturado, a forma das perguntas pode ter variado, sendo os focos sempre
mantidos.
Como afirma Teixeira (2002, p. 18), “desde seu aparecimento na década de 20 até os dias
atuais, os conceitos acerca do que consiste e a que se presta a análise de conteúdo sofreram
diversas reformulações”. Entretanto, mais recentemente, estabeleceu-se que
o verdadeiro fim da análise de conteúdo é a inferência, na medida em que permite a
passagem da descrição à interpretação, enquanto atribuição de sentido às características
do material que foram levantadas, enumeradas e organizadas. O material sujeito à
análise de conteúdo é concebido como resultado de uma rede complexa de condições de
produção, cabendo ao analista construir um modelo capaz de permitir inferências sobre
uma ou várias dessas condições de produção (TEIXEIRA, 2002, p. 18)
.
2.6 UTILIZAÇÃO DE SOFTWARE PARA ANÁLISE QUALITATIVA DE DADOS
De forma a permitir uma análise mais detalhada do extenso material gerado pelas
entrevistas, foi utilizado o software NVivo 8 (2008). Esse software permite a codificação do
material a partir da organização das categorias em níveis e subníveis analíticos. A
operacionalização dos dados, assim como na maioria dos programas orientados para a pesquisa
qualitativa, tem por base o princípio da codificação (TEIXEIRA, 2002).
As entrevistas são analisadas para identificação de trechos que forneçam evidências para
cada foco de análise, conforme descrito na tabela 1. Ao mesmo tempo, foram estabelecidas
categorias, definidas, nesse contexto, como “sinais de linguagem que representam uma variável
na teoria do analista”:
Desta forma, é habitualmente composta por um termo chave que indica a significação
central do conceito que se quer apreender, e de outros indicadores que descrevem o
campo semântico do conceito. Assim, a inclusão de um segmento de texto numa
categoria pressupõe a detecção dos indicadores relativos a essa categoria. O que importa
55
são os conceitos, e a passagem dos indicadores aos conceitos é portanto uma operação de
atribuição de sentido. Não existem regras rígidas para a construção de um sistema de
categorias. Elas podem ser feitas
a priori
ou
a posteriori
, ou ainda através da
combinação destes dois processos (TEIXEIRA, 2002 p. 22).
Esses trechos marcados ou codificados constituem referências agrupadas em nós (
nodes
),
ou seja, categorias específicas que formam uma árvore (
index tree root
) onde os nós estão
dispostos de forma hierarquizada e relacional. Como explica Teixeira (2002, p. 22), “a definição
de categorias é uma tarefa que se liga à necessidade de estabilizar, identificar, ordenar e atribuir
sentido ao objeto de estudo, visando reduzir sua complexidade”. A partir das categorias, as
referências marcadas pelo pesquisador podem ser relacionadas em matrizes a partir de diversos
critérios.
No presente trabalho, foram estabelecidas como categorias as dimensões dos eixos
Assistir e Atender da AI. Sendo assim, as entrevistas foram examinadas em busca de indicadores
que permitissem visualizar essas categorias. As falas citadas são identificadas apenas como sendo
de pacientes ou profissionais, utilizando o número atribuído a cada entrevistado, sem outras
informações. Por exemplo, a fala de profissionais será sempre identificada como PR
n
(PR1 a
PR10), e a de pacientes como PA
n
(PA1 a PA7).
As categorias e o seu arranjo inicial na árvore foram sendo alterados à medida que foram
identificadas novas dimensões, até formar a estrutura final para análise no trabalho. Esta é
exatamente uma das grandes vantagens do uso desse software para o pesquisador: as
modificações em termos de reorganização hierárquica não implicam em perda do material já
codificado, o que significa flexibilidade analítica com segurança das informações e,
conseqüentemente, economia de tempo.
Para fins de análise, foram empregadas matrizes de interseção com as quais se obtêm
tabelas contendo referências aos trechos sobrepostos das categorias selecionadas para análise,
bem como as freqüências percentuais das ocorrências desses cruzamentos, permitindo detectar as
associações mais freqüentes entre as dimensões citadas nas falas dos entrevistados.
A partir das matrizes de interseção, foi construída uma rede de relacionamentos entre as
diversas categorias de análise, incluindo, além das categorias
a priori
, as categorias emergentes
da própria análise do material empírico. O critério para a determinação desses relacionamentos
foi o corte imediatamente superior a 50% das intersecções observadas entre cada uma das
categorias analisadas.
56
Para fins de demonstrações das redes de relacionamentos, foram construídos modelos
gráficos que explicitam a associação entre categorias.
57
3 RESULTADOS
Foram entrevistados 10 profissionais e sete pacientes para, inicialmente, identificar
diferenciais de cuidado prestado e recebido no Hospital Moinhos de Vento, identificar como os
profissionais e pacientes descreviam o cuidado na beira de leito e identificar como os pacientes e
profissionais definem a Assistência Integral.
3.1 DIFERENCIAIS DE CUIDADO
Os principais diferenciais de cuidado no Hospital Moinhos de Vento, conforme os
entrevistados, foram a
satisfação
de pacientes e profissionais, o
comprometimento
e uma
visão
global de cuidado
, como mostram os depoimentos a seguir:
(...) a diferença está no resultado, na evolução dos pacientes, na satisfação dos
pacientes, no ambiente mais agradável de trabalhar aqui...(PR4)
A mesma enfermeira que trabalha aqui trabalha lá, trabalha lá, trabalha diferente. Aqui
existe maior compromisso. Com o resultado e com o paciente. (PR5)
A diferença básica é que nos outros lugares em que a gente trabalha, vê a coisa mais
mecanizada e aqui a gente tem sempre o cuidado e o objetivo de estar ligada nas
outras coisas também. Tanto que se a gente está ali, e algum familiar que perguntar
alguma coisa, a gente atende. Se uma campainha toca, a gente atende. Então, a gente
não é só fisioterapeuta, a gente tem que estar cuidando das outras coisas também. (PR9)
O atendimento, a parte dos técnicos e da enfermeira... deu pra perceber que eles são
preparados humanisticamente. Na linha de assistência, há uma preocupação com o
paciente, ao entrar no hospital, tanto nas instalações – a serem as instalações mais
adequadas possíveis... (PA2)
Este conjunto de menções registra variáveis que identificam um modelo proposto de
cuidado, com o paciente compartilhando com os profissionais a noção de que ele, paciente, é
foco:
125/408 - A cordialidade, educação, postura profissional de todos os profissionais que
me atenderam, só fez com que minha recuperação se acelerasse, pois com confiança me
entreguei ao tratamento proposto.
58
Desses diferencias, foco na pessoa, acolhimento, atenção e respeito eram dimensões
a
priori
do Assistir.
3.2 O CUIDADO DE BEIRA DE LEITO
O processo na AI deve refletir a execução de rotinas técnicas que funcionem com
agilidade e ao mesmo tempo acomodem em si aspectos do assistir, os diferenciais de cuidado
citados nos parágrafos anteriores.
- Cada técnico de enfermagem é designado e tem na medida do possível, tem mais ou
menos uma escala fixa. Então ele começa com aquele paciente, cuida daquele paciente
até o fim. Então nisso existe um entrosamento com o paciente, uma ligação... Às vezes
afetiva e que gera muito respeito em torno daquele paciente. (PR1)
- na linha de assistência há uma preocupação de que o paciente, ao entrar no hospital,
tanto nas instalações, serem as instalações mais adequadas possíveis, também tem
técnicos, tem enfermeiro chefe que coordena. (PA3)
- das diferenças que eu vejo. aqui no Moinhos, ele começa pela estrutura de uma
unidade de internação, a maneira como os processos são definidos é pra que o técnico
não saia da unidade e a enfermeira também não. (PR2)
- Foi uma coisa natural que correu com fluidez... e excelência no sentido de
atendimento, no sentido de atividade... sempre, sempre me senti protegida, atendida...
com todas as minhas necessidades. (PA1)
As palavras-chave do cuidado da beira de leito –
cuidar daquele paciente até o fim
,
ligação
,
eficiência
,
excelência
,
todas as minhas necessidades
– indicam a existência de processo
e de estrutura, dimensões
a priori
do Atender.
3.3 DEFINIÇÃO DE AI
Ao final das entrevistas, a entrevistadora pediu que os participantes completassem a
asserção “
Assistência Integral é...
”. As respostas a essa questão aparecem no quadro 2 para cada
um desses indivíduos.
59
Quadro 2 - Assistência Integral
na visão de 7 pacientes e 10 profissionais do Hospital Moinhos de
Vento, Porto Alegre, 2008
Entrevistado Excerto
PR1 - Assistência integral, pra mim, é aquele
modelo de assistência em
que o paciente é
o centro
... E
toda a equipe
, na volta,
desempenha um papel
igual pra assistir
aquele paciente. Todos de uma maneira
interligada. E... mas assistindo o paciente
da mesma forma, todos... a partir do
momento que o paciente ta dentro do
hospital, todo mundo é responsável. Desde
a camareira que faz a higienização do
quarto, a nutricionista, a enfermeira, o
técnico... todo mundo tem um papel de...
responsabilidade igual sobre aquele
paciente. Todo mundo é responsável por
aquilo. O paciente é o centro, é o objetivo
de todas aquelas pessoas.
PR2 - Entendo por
assistência integral acho
que uma forma.. de ter o paciente como
o centro de todos os processo.
De buscar
no paciente o...
De buscar no paciente o
que ele precisa, de que maneira a gente
vai conseguir fazer o que ele precisa
.
Hoje a equipe assistencial está voltada a
atender as necessidades
daquele paciente.
Que muitas vezes pode ser diferente do
outro
. Então, assim, a assistência integral é
a equipe multidisciplinar conseguir olhar
pro paciente como um todo e conseguir...
Satisfazer as necessidades dele,
independente de... de formação, mas sim de
conseguirem todos
trabalharem juntos
pra atender aquela... aquele paciente e as
suas necessidades.
PR3 Eu acho que é tudo isso, é tu ver o ser
humano como um todo ali,
a pessoa como
um todo
. É o
lado espiritual, é o lado
afetivo, é o lado técnico
, é tu conseguir
dar a atenção, o encaminhamento para
todas essas situações que acontecem ali
dentro (do quarto),
não só o lado técnico
60
da coisa de cuidar, de dar a medicação,
eu acho que é tu conseguir enxergar, que
essa pessoa não esta bem,
que o familiar
esta triste ou que ele esta ansioso, que ele
esta precisando de alguma coisa é tu que é
tu conseguir enxergar...
PR4 - ... a assistência integral é
tu resolver
todos os problemas do paciente, seja na
esfera médica, seja na esfera assistencial,
seja na esfera psicológica
, resolver ou
minimizar. Então, para isso, que tem que
existir uma equipe multidisciplinar com
várias especialidades, vários profissionais
trabalhando... - E eu acho fundamental essa
assistência, se um desses elos não
funcionar adequadamente... em algum
momento vai ocorrer uma falha relacionada
ao tratamento.
PR5 - Assistência integral é: conseguir dar a
melhor assistência para o paciente, mas
envolvendo todos os profissionais que tem
aqui dentro.
- É a equipe com todos os profissionais
envolvidos e não só a enfermagem.
PR6 - Eu entendo por assistência integral... o
cuidado, o carinho, as pessoas que estão
envolvidas no processo da saúde – sejam
elas colegas de trabalho, pacientes,
familiares dos pacientes...
O centro é o
paciente, mas eu acho que todo o sistema
que gira em torno dele.
Todo o sistema
que ta ali em torno dele... tem que estar
integralmente voltado para o cuidado em si,
isso inclui até o ambiente físico, assim,
como eu disse de pegar o lixo do chão.
Tu
estar atento para que o paciente se sinta
cuidado por onde quer que ele ande, é
assim que eu entendo assistência
integral
.
PR7 É o bom atendimento que eu te falei...
dos auxiliares, das enfermeiras, esse
paciente é acolhido ali. Eu acho(que) é o
relacionamento do hospital com o paciente.
É o cuidado. Por exemplo eu já precisei de
psicóloga, tenho lá no hospital. Avaliação
nutricional, tem no hospital, Se eu chegar
61
para enfermeira e disser: olha, o meu
paciente é muito religioso. O que vocês
podem fazer?
Sempre tem alguma coisa
para fazer, esse apoio espiritual, é
integral
. Tem tudo.
PR8 - O cuidado ao todo do paciente...
- Cuidado de ver ele
como uma pessoa
completa com todas as necessidades
. As
necessidades de alimentação, de higiene, da
medicação – que por esse motivo que ele ta
aqui.
- Por aqui... e, na verdade, ver ele como um
todo. Levando em consideração e dando
importância pra todas as solicitações...
PR9
- Assistir o indivíduo completamente,
como um todo...
Questões físicas,
emocionais, espirituais, familiares
... as
necessidades dele, de todos esses aspectos.
Necessidades, no meu caso,
necessidades
fisioterapêuticas
.
-
Necessidades espirituais, necessidades
emocionais, psicológicas...
de familiares...
quantas vezes o próprio paciente tem
problemas de... até assistência social e
essas coisas assim.
PR10 Eu entendo por assistência integral
o
trabalho multidisciplinar, o acolhimento,
o respeito, o cuidado
ao paciente.
A
questão espiritual
... assistir, além de uma
equipe, estar junto para assistir a esse
paciente... é toda a questão que envolve o
cuidado do paciente. A gente entende o que
é a assistência integral e eu acho que as
coisas são tão próximas, mas que uma...vai
puxando a outra.
Eu, pra mim,
o acolhimento, a assistência
integral, a espiritualidade
... tudo isso é a
base da assistência integral...
É o que nós, profissionais do Hospital
Moinhos de Vento nos propomos a fazer,
assistir integralmente esse paciente.
PA1 Assistência integral é... a gente se sentir...
que as nossas necessidades estão sendo
62
atendidas e respondidas... e de forma
eficiente, de forma...
objetiva e eficiente
.
E que essas
nossas necessidades pessoais,
que são as físicas e emocionais
...
Psicológicas
também porque..as coisas que
a gente não conhece a gente teme. Então,
eu acho assim que essa é a assistência
integral para mim. Quando tu és atendida
em todas as suas necessidades.
Físicas,
biológicas... até necessidades psíquicas,
emocionais e espirituais
também.
PA2 Eu acho que o hospital Moinhos de Vento é
referência em trabalho profissional voltado
para a saúde. Tudo o que foi feito,
o foco é
o paciente, é a saúde do paciente
. Quer
dizer, todo esse atendimento que eu estou
tendo, ele me dá a certeza de que eu, pela
quarta vez, agora vou sair daqui bem...quer
dizer, é uma instituição de inteira
confiança.
PA3 Assistência integral é vamos dizer,
é a
gente se sentir que as nossas
necessidades estão sendo atendidas e
respondidas
...
PA4 Eu acho que a assistência
uma questão
orgânica, emocional e até social
também.
- Até o que eu faço como médico.
- Tem que ter toda uma equipe que
trabalha, desde aquela que limpa o chão
para não deixar o hospital sujo aquela que
tira o lixo até médico.
. Que não vê só aquela parte de
medicamento, de máquina, de exame
- Não só a parte técnica, a parte emocional
também.
- A visita da pastoral, e até o coral.
- Teve até uma passagem interessante com
o coral, eles passaram ali no meu quarto e
eu me emocionei muito,fui às lágrimas. E
aí uma moça saiu dali, ela estava cantando,
foi até a mim e disse pra mim,eu nunca
mais vou me esquecer disso: não chora,
reza.
PA5 Todo apoio dado ao paciente em tudo que
se faz necessário,
a operacionalização de
atividades que proporcionem, causem o
63
bem estar físico e emocional do paciente
.
PA6 É tudo que a pessoa precisa:
cuidado,
atenção e dedicação
.
PA7 Não sei... não sei o que tu quer dizer com
isso? Fora a campainha estragada, o mais
eu não posso dizer nada. No mais, eu fui
muito bem atendida. Não posso dizer, o
resto foi muito bem. Eu quero ir no
banheiro, eu quero sentar... Elas vêm,
sentam... fazem isso... fazem aquilo.
Passam...
confiança
.
Elas me cuidaram
.
As mesmas palavras-chave citadas anteriormente foram efetivamente associadas às
definições de Assistência Integral: respeito, ligação, eficiência, excelência, proteção, satisfação
de pacientes e profissionais, comprometimento, espiritualidade e cuidado integral. Trabalho
multidisciplinar e trabalho de equipe também aparecem com força nos depoimentos. Todos esses
aspectos indicam que, de fato, a Assistência Integral está presente de forma sistemática no
cuidado dispensado ao paciente no Hospital Moinhos de Vento, e que é reconhecida como
modelo e característica do cuidado por profissionais e pacientes. Todos os conceitos citados
podem ser também encontrados na definição das dimensões da AI, anteriormente descritas
.
A partir desse reconhecimento, passei a indagar se e como essas respostas traduziam,
além do conceito geral, a estrutura do modelo
a priori
da AI. Ou seja: como se dá, na visão dos
entrevistados, o entrelaçamento desses conceitos explicitados. As entrevistas foram então
codificadas no programa nVivo com base nos termos-chave identificados no discurso e nas
definições das dimensões. O objetivo desse processo foi agrupar dados (trechos de entrevistas)
em categorias (dimensões do Assistir e do Atender) descritos nos modelo
a priori
. Para tanto, os
trechos foram importados dos discursos dos entrevistados, selecionados a partir das palavras
chaves da árvore de análise após a leitura e releitura do conteúdo.
Primeiramente, essa codificação revelou uma grande ambigüidade em relação aos trechos
relacionados às dimensões
a priori
do Assistir. Respeito, Atenção, Sensibilidade e Empatia e
Acolhimento confundiam-se fortemente com Foco na Pessoa, como mostram os trechos a seguir:
- Então assim, eu tenho mais tempo para ficar no cuidado ao paciente, eu acho que isso
permite uma maior atenção pra esse paciente também, porque daí eu não preciso dividir
a atividade do cuidado com outras atividades que giram em torno disso. (PR1)
64
- Da forma de tratar, da forma como as coisas se desenrolam, não é simplesmente a
coisa técnica, a medicação, é o seu trabalho. É a conversa, é o interesse, é a atenção, a
forma de fazer com que as pessoas, o familiar ou o próprio doente se sinta bem. (PR3)
- (...) acho que é pelo envolvimento, eu acho que é pela coisa do convívio diário. Aqui
também do hospital ter áreas determinadas, assim, a equipe é sempre a mesma. A
equipe vai se envolvendo, no convívio com o paciente, vai estabelecendo esse afeto esse
respeito, o paciente se sente cuidado, o paciente deposita na gente muita expectativa, é
uma idealização que a gente tem que saber como administrar para não se
“engrandecer” também. Porque. a gente sabe que isso é um risco e eu vejo a equipe
muito sadia nesse aspecto. Que tem os seus limites, as suas limitações se não vão se
frustrar. (PR6)
Como diferenciar, na fala dos profissionais, o tempo de cuidado (foco no paciente) da
atenção? “Não dividir a atividade” estaria traduzindo foco no paciente ou atenção? Ou seriam
ambos a mesma dimensão? E mais além, nas falas a seguir:
- (...) quando eu vim pra cá eu senti muita diferença assim de ter esse maior tempo pra
ficar na unidade, mais tempo pra ficar na beira de leito... tem uma maior
proximidade... também voltado ao trabalho do Assistir que a gente tem aqui no hospital,
assim que a gente prega muito que se dê mais atenção ao paciente, que se ouça mais o
paciente ...Essa função de que o paciente é o foco de toda a atenção, de todos
processos, eles giram em torno do paciente... Tu acaba identificando mais o olhar para
o paciente e dar atenção para o que ele ta dizendo, ...eu acho que a proximidade de
estar sempre com a mesma pessoa, de conhecer o paciente, de conhecer a
família...(PR2)
Essa fala reflete respeito? Atenção? Sensibilidade e empatia? Acolhimento? Foco no
paciente? Ou seriam todos facetas da mesma dimensão?
Dessa forma, passei a considerar a alternativa de que todas as dimensões do eixo Assistir
no modelo
a priori
passariam a ser uma só: Foco na Pessoa – e esta sim seria caracterizada pelas
antigas dimensões, ou seja: Foco no Pessoa, anteriormente definida como “na AI, o paciente é
visto não apenas como um doente, mas como uma pessoa em busca de assistência”, seria
complementada da seguinte forma: “na AI, o paciente é uma pessoa em busca de cuidado, que
recebe assistência caracterizada por respeito, atenção, sensibilidade e empatia e acolhimento”.
Entretanto, com base na análise inicial das entrevistas, também foi possível identificar
outros aspectos associados à AI. Um deles, especialmente interessante, é o que passei a chamar
de comprometimento:
- Eu acho que aqui existe maior compromisso com o paciente. Compromisso tanto da
65
equipe da... parte assistencial e tal quanto dos médicos, assistentes... Eu vou lhe dar um
exemplo, o mesmo médico que trabalha aqui no Moinhos e lá XXXX por exemplo, eles
trabalham diferente. A mesma enfermeira que trabalha aqui e trabalha lá, trabalha
diferente. Aqui existe um maior compromisso. (PR4)
- Eu acho que as pessoas são muito comprometidas em todos os sentidos, eu acho que
no sentido afetivo, no sentido profissional, eu noto isso. “Vestem a camiseta”, abraçam
a coisa e isso faz com que a gente perceba que a coisa vá dar certo. (PR3)
- (...) por essa dedicação, esse comprometimento que eu vejo assim. Pelo hospital,
claro, ser um hospital também de ponta. Eu acho que a tecnologia que é usada aqui a
gente sabe que é um diferencial. Então eu confio assim a coisa de Moinhos é a minha
casa. (PR6)
- As pessoas são mais engajadas com a assistência, com o cuidado, com o resultado
final.
A razão pela qual esse aspecto foi considerado como sendo distinto do Foco na Pessoa é
que ele reflete um comprometimento com o paciente
através do engajamento, da aceitação e da
vivência da Assistência Integral.
- Quando a gente chega aqui e a gente olha esse perfil HMV que todo mundo fala, as
pessoas criam esse perfil, é um perfil, dessa coisa do olho, essa paixão pelo negócio. Eu
não sei explicar muito bem... (PR6)
- .... me atenderam, com muita atenção, muito atenciosas. Todas as pessoas, educadas.
Muita simpatia, acolhimento simpático e, inclusive, fazendo a gente se sentir em casa.
Não como estranhos, mas como pessoas da família. Realmente, é uma coisa que aqui
neste hospital é uma coisa que a gente sente. É um atendimento diferente Como uma
pessoa bem-vinda. (PA1)
Além disso, como demonstrado anteriormente, a espiritualidade surge fortemente
identificada com o conceito de Assistência Integral e foi, portanto, agregada às dimensões do
Assistir (não caberia no eixo Atender). Da mesma forma, como mostra o trecho a seguir, houve
também ênfase na ética e na
formação e capacitação
dos profissionais:
- O que acontece é o seguinte... boa formação. Na medida que a gente vai tendo
convívio com eles... percebe boa formação moral deles. Boa formação ética e a boa
formação técnica. Eles têm uma formação já voltada para o tipo de atendimento que o
hospital procura dar para o paciente. (PA2)
- O que indica que ele (paciente) vai ser bem atendido é a preparação que todas as
pessoas têm quando entram lá.. mostram que existe padrão HMV de atendimento,
existe assistência integral, todo mundo é responsável pelo paciente, é a educação de
quem entra pra trabalhar lá.... eu quero dizer que é a educação, todo o preparo dos
66
técnicos, voltado para assistência integral. (PR1)
Pelo peso simbólico da ética, resolvi incorporá-la como dimensão do Assistir, embora
esse aspecto deva ser melhor examinado em estudos posteriores, que busquem entender melhor
como os pacientes definem essa ética que mencionam. Por outro lado, a
capacitação
foi agregada
como dimensão do Atender, já que pressupões um processo estruturado de treinamento.
Em relação ao depoimento anterior (de PA2), ainda é interessante notar que o paciente
reafirma a unidade entre o técnico e o que chama de “ético” ou “moral”, no meu entendimento
um aspecto de postura, comportamento: essa unidade representa, para esse paciente,
o tipo de
atendimento que o hospital procura dar
, e reflete estritamente o conceito da Assistência Integral
.
Depois dessa etapa de leitura e releitura exaustivas, foram agregadas ao modelo novas
dimensões, definidas nas próximas seções.
3.4 ÉTICA, ESPIRITUALIDADE E COMPROMETIMENTO
A ética, pressuposto fundamental nas relações, aparece nas falas de paciente e
profissionais, mostrando a importância de se valorizarem os princípios e as convicções de cada
ser humano em situação de fragilidade, momento em que a dignidade deve ser protegida.
A humanização hospitalar pode ser motivada por muitas considerações: terapêuticas,
religiosas, financeiras, humanitárias e éticas. Pode-se acreditar que uma pessoa se
recupera melhor de sua enfermidade, estando num ambiente agradável onde se sente
valorizada como pessoa....Nossa convicção é que a ética com sua preocupação com
valores e normas, para orientar nosso comportamento, com direitos e deveres, é uma
dimensão fundamental da busca da humanização hospitalar. (PESSINI; BERTACHINI,
2008)
Assim como entendo pertinente inserir a ética como uma dimensão do Assistir, também a
espiritualidade é uma dimensão evidente nas menções, nos depoimentos e nos documentos da
história do hospital, expressa como uma sintonia entre paciente e cuidador:
-
A religião, que seja: judeu, católico... o importante é aqui é a crença, a fé que a pessoa
sente. E a gente... querer cuidar da fé quando não dá mais pra cuidar do corpo.
(PR6)
67
Ou ainda:
-
(...) eu trabalho muito com a equipe na questão do respeito ao ser humano, até mesmo
na questão da individualidade, crenças.
(PR8)
Assim, a espiritualidade é praticada no HMV como um sentido de vida, como uma
possibilidade de
ser,
de transcendência, como a necessidade um do outro, sem manifestações
doutrinárias e religiosas. É uma prática ecumênica, que parte de todos os cuidadores, embora
tenha adquirido organicidade através da clínica pastoral, dita desta forma:
Assim, a preparação da morte de um familiar, é de que seja um processo de vida,
mesmo sendo um momento de perda, que isso seja vivido com a espiritualidade
necessária para agregar para essa família uma experiência, um aprendizado. Assim eu
vejo isso forte aqui, bem forte. E não com um caráter religioso, tem um caráter muito
respeitoso e, de novo, eu acho que entra a ética... Qual é a crença daquela pessoa.
(PR6)
Ao ler e refletir sobre as expressões codificadas como espiritualidade, entendo um sentido
e um contexto de cuidado, um cuidado integral que, para ser percebido, exige da equipe uma
disponibilidade interna de olhar o outro em sua dimensão humana real, como aparece, muito bem
definido, no discurso de Lichtenfels (2000):
AI exige sensitividade e espiritualidade, eu preciso saber sintonizar com a pessoa. Ter
empatia e saber ler por entre as linhas o que o outro está me dizendo e o que está se
passando com ele. Todos nós independentemente de raça, cor, religião, status social,
temos espiritualidade e dar valor à espiritualidade de cada um é tarefa de todos.
E essa espiritualidade, na AI, é percebida da seguinte forma:
“(...) é uma coisa que a gente
sente... é um atendimento diferente.
(PA1)
A outra percepção do cuidado assistencial, também citada como compromisso,
comprometimento, aparece a seguir:
Eu acho que as pessoas são muito comprometidas em todos os sentidos, no sentido
afetivo, no sentido profissional, eu noto isso. “Vestem a camiseta”, abraçam a coisa e
68
isso faz com que a gente perceba que vai dar certo. (PR3)
Na prática assistencial preconizada, o comprometimento aparece como a atitude que
diferencia, o chamado
padrão Moinhos de Vento.
Funcionários que
vestem a camisa
.
Todas essas
expressões de engajamento, de compromisso, vêm de um cultura e de um referencial implícito de
compromisso com a vida
,
de cuidado integral.
Formação e capacitação sempre foram um ponto de referência na Instituição estudada,
considerando a sua história de 81 anos e a escola de técnicos de enfermagem, oficializada em
1928, formando profissionais com foco técnico e humanístico, com bem demonstra o depoimento
de um paciente:
250: Para ser realmente justo não posso deixar a afirmar que fiquei muito satisfeito em
poder ser atendido por um corpo de funcionários de tamanha qualificação profissional de
tão alto nível de urbanidade e respeito pelos pacientes, que não economiza simpatia e
bom humor sem jamais romper os limites da relação “profissional”.
Ou então a menção de um profissional:
- (...) existe compromisso sempre com o treinamento, da capacitação dos funcionários
que remete a uma atenção focada na manutenção do conhecimento técnico sem perde o
eixo do Assistir.
(PR4)
As menções dão destaque a uma formação e capacitação profissionais que diferenciam a
proposta de assistência do HMV.
Essas foram as dimensões utilizadas, portanto, como categorias para codificação no
NVivo. A figura 17 mostra o modelo emergente da AI
em comparação ao modelo a priori.
69
Figura 17. Assistência Integral: em cima, modelo a priori (1997); abaixo, modelo emergente
(2008)
Respeito
Atenção
Sensibilidade
Empatia
Foco na
pessoa
Acolhime
nto
Resultados Estrutura Processo
Assistir Atender
Assistência
Integral
Acolhimento
Foco na
pessoa
Acolhimento
Segurança
Sensibilidade
Empatia
Processo
Formação e
Capacitação
Estrutura
Espirituali-
dade
Comprome
-timento
Ética
Resultados
Respeito
Confiança
Atenção
Assistir
Atender
Assistência
Integral
Respeito
Atenção
Sensibilidade
Empatia
Foco na
pessoa
Acolhime
nto
Resultados Estrutura Processo
Assistir Atender
Assistência
Integral
Acolhimento
RespeitoRespeito
AtençãoAtenção
Sensibilidade
Empatia
Sensibilidade
Empatia
Foco na
pessoa
Foco na
pessoa
Acolhime
nto
Resultados Estrutura Processo
Acolhime
nto
Acolhime
nto
Resultados Estrutura ProcessoResultadosResultados EstruturaEstrutura ProcessoProcesso
Assistir AtenderAssistirAssistir AtenderAtender
Assistência
Integral
Assistência
Integral
AcolhimentoAcolhimento
Foco na
pessoa
Acolhimento
Segurança
Sensibilidade
Empatia
Processo
Formação e
Capacitação
Estrutura
Espirituali-
dade
Comprome
-timento
Ética
Resultados
Respeito
Confiança
Atenção
Assistir
Atender
Assistência
Integral
Foco na
pessoa
Foco na
pessoa
AcolhimentoAcolhimento
SegurançaSegurança
Sensibilidade
Empatia
Sensibilidade
Empatia
ProcessoProcesso
Formação e
Capacitação
Formação e
Capacitação
EstruturaEstrutura
Espirituali-
dade
Espirituali-
dade
Comprome
-timento
Comprome
-timento
ÉticaÉtica
ResultadosResultados
RespeitoRespeito
ConfiançaConfiança
AtençãoAtenção
AssistirAssistir
AtenderAtender
Assistência
Integral
Assistência
Integral
70
Uma vez codificadas as entrevistas, com as falas tendo sido classificadas em cada uma das
categorias, foi possível visualizar com bastante clareza como se distribuíam, nas entrevistas,
os aspectos identificados na análise de conteúdo, e também qual era a proporção, ou o peso,
dessas menções em relação ao total de falas codificadas. Essa visualização se dá a partir de
matrizes
de associação entre aspectos definidos pelo observador. Por exemplo, a tabela 2
mostra a matriz que correlaciona os depoimentos de cada grupo – profissionais e pacientes –
às dimensões do eixo atender. A matriz pode ser gerada com números absolutos; porém, neste
caso, achei que seria mais interessante avaliar a proporcionalidade, ou seja, que espaço
ocuparam os comentários acerca de cada categoria no total de comentários codificados para
cada grupo. Os resultados são apresentados considerando as proporções de cada tipo de fala
em relação ao total de depoimentos marcados, o que permite uma visão da freqüência com que
cada assunto é abordado em relação ao total de falas.
Como mostra a tabela 2, a freqüência de menções foi parecida nos dois grupos: em
ambos, as menções à dimensão processo foram mais freqüentes, seguidas por formação e
capacitação – uma evidência que sustenta a inclusão dessa dimensão no novo modelo
emergente de AI –, estrutura e resultados. Quase três quartos das falas se referiam a processo e
formação e capacitação em conjunto.
Tabela 2 – Distribuição das menções feitas por profissionais e pacientes às dimensões
do eixo Atender da Assistência Integral, Hospital Moinhos de Vento, 2008
Dimensão Profissional Paciente
1 : Formação e capacitação
30,9% 32,8%
2 : Estrutura
20,0% 17,3%
3 : Processo
41,2% 39,8%
4 : Resultados
7,9% 10,1%
A partir dessa matriz, o software de análise permite que se retorne às falas exatas que
geraram a associação. Para isso, clica-se sobre a célula desejada e uma janela se abre com as
falas codificadas em relação àquela associação. Por exemplo, ao clicar duas vezes na célula
que cruza “Formação e capacitação” e “paciente”, na tabela 2 (com valor de 32,8%), podemos
71
avaliar que tipo de menção foi feita a essa dimensão, e reavaliar o conteúdo para questionar a
sua significância no contexto.
Esse processo mostrou, nas falas dos entrevistados, que a formação se manifesta no
processo de cuidado de forma explícita, não subjacente, e, no caso da AI, sempre reiterando
um aspecto espiritual, humanístico, moral, etc., que é colocado lado a lado com o
conhecimento técnico: “
O atendimento, a parte dos técnicos e da enfermeira, deu pra
perceber que eles são preparados humanisticamente
(PA2)”
.
- Uma equipe altamente preparada para esse tipo de atendimento, porque o que o
paciente quer em primeiro lugar? Antes do medicamento? Antes do tratamento?
Atenção, carinho... Isso aí pra mim é tudo no tratamento.... (PA4)
O intercâmbio entre codificação e depoimento de origem também é importante, entre
outros, em casos como o da dimensão resultados, que possuem subdivisões: como dito
anteriormente, consideraram-se como resultados aspectos financeiros, técnicos e de satisfação.
O processo de análise revelou que, além de ser a dimensão menos significativa em
termos da freqüência com que foi mencionada nas falas, a dimensão Resultados não gerou
nenhuma menção ao aspecto financeiro em nenhum dos grupos: apenas resultados técnicos
foram citados (procedimentos, tratamento, etc.).
Por outro lado, os resultados de satisfação (com o modelo de trabalho e a experiência
hospitalar) aprecem mencionados nas codificados das dimensões do Assistir. O profissional de
saúde diz:
- (...) a diferença está no resultado, na evolução dos pacientes, na satisfação dos
pacientes, no ambiente mais agradável de trabalhar.Aqui eu percebo uma maior
responsabilidade com o resultado. A mesma enfermeira que trabalha aqui e trabalha
lá, trabalha diferente. Aqui existe um maior compromisso com o resultado e com o
paciente.
(PR4)
Ou, ainda, o paciente:
- (...) sentir que as nossas necessidades estão sendo atendidas e respondidas, e de
forma eficiente. Objetiva e eficiente. E que essas nossas necessidades pessoais, que
são...Físicas, biológica, até necessidades psíquicas, emocionais e espirituais
também... o hospital oferece isso aí também
. (PA1)
72
As falas conectam os resultados ao processo assistencial, ou à percepção de bom
atendimento, de qualidade percebida.
Em relação ao eixo Assistir, a matriz de resultados mostrou que mais da metade das
falas se referiram ao Foco na pessoa. Nessa hierarquia, a matriz mostrou uma inversão no
posicionamento das dimensões Espiritualidade e Ética em cada grupo: no grupo dos
Profissionais, a Espiritualidade foi colocada antes da Ética, enquanto no grupo dos Pacientes a
Ética precedeu a Espiritualidade. A tabela 3 mostra esses resultados.
Tabela 3 – Distribuição das menções feitas por profissionais e pacientes às dimensões
do eixo Assistir da Assistência Integral, Hospital Moinhos de Vento, 2008
Dimensão Profissional Paciente
1: Espiritualidade
14,0% 4,1%
2: Ética
5,4% 13,2%
3: Foco na pessoa
54,1% 55,1%
4: Comprometimento
26,4% 27,6%
Essa inversão talvez se explique por uma associação, percebida nas falas, de que é a
espiritualidade que expressa o diferencial da AI
para os profissionais, pela forma peculiar do
seu exercício no Hospital Moinhos de Vento:
- A equipe da pastoral tem essa preocupação com... não quero que soe estranho...
mas assim, com a transcendência da pessoa em termos de buscar o significado do
adoecimento, de estar aqui ou do sofrimento que ela está passando.
(PR6)
- (...) a gente leva em consideração todas as necessidades do paciente, inclusive as
espirituais.tem uma pessoa da pastoral que passa todos os dias em quase todos os
quartos. A gente atende muitas solicitações dos pacientes pedindo acompanhamento
de um padre, eles querem um padre, eles querem a hóstia, eles querem o
rabino.Quando a pastoral mesmo não encaminha, nós entramos em contato com a
pastoral e. combinamos isso com o paciente para o paciente receber esse
atendimento.
(PR8)
- (...)para mim, o acolhimento, a assistência integral, a espiritualidade. tudo isso é a
base da assistência integral.
(PR10)
73
É possível que, para esses profissionais, a ética faça parte do dia-a-dia, seja um
aprendizado curricular, enquanto que a espiritualidade seja algo acrescentado ao seu fazer,
embora, como disse um profissional, isso possa para alguns “soar estranho”.
Por outro lado, os pacientes associam a expressão humanizada do conhecimento
técnico com a ética, e não com a espiritualidade. Isso talvez reflita um respeito do paciente
pelo conhecimento técnico que ele não possui – sendo que a ética seria mais compatível com a
técnica do que a espiritualidade, que pode parecer a esse paciente uma dimensão contraditória
nesse contexto.
3.5 ASSOCIAÇÕES
Outra possibilidade oferecida pelo software de análise é a verificação de associações
entre categorias, ou seja: verificar a co-ocorrência de categorias nas falas dos entrevistados. O
investigador pode fazer um cruzamento para verificar se um mesmo entrevistado mencionou,
em uma mesma fala codificada, aspectos relativos a mais de uma categoria de análise, no caso
as dimensões. Essa matriz geral de associações – comparando entre si todas as categorias de
análise – aparece na tabela 4. Os modelos de associação para cada uma das dimensões
aparecem no Anexo 3.
74
Tabela 4 – Matriz geral de associações entre as dimensões dos eixos Assistir e Atender da Assistência Integral identificadas nas falas
de pacientes e profissionais entrevistados no Hospital Moinhos de Vento, 2008
Dimensões analisadas (nós) Comprometimento Espiritualidade Ética
Foco na
pessoa
Estrutura
Formação e
capacitação
Processo Resultados
Comprometimento 0 3 16 4 3 8 2
Espiritualidade 0 1 8 1 1 2 0
Ética 3 1 8 2 2 4 0
Assistir
Foco na pessoa 16 8 8 8 15 22 4
Estrutura 4 1 2 8 6 17 4
Formação e capacitação 3 1 2 15 6 8 3
Atender
Processo 8 2 4 22 17 8 6
Resultados 2 0 0 4 4 3 6
75
Neste caso, optei por apresentar os achados em números absolutos, ou seja: a tabela
mostra quantas vezes houve associação entre dimensões. Isso porque, neste caso, a
comparação entre o “tamanho” de cada aspecto individualmente seria mais informativa do que
a proporção do item em relação ao total. Analisando a matriz da esquerda para a direita, ou
seja, a partir das linhas, as células em azul mostram o número maior de associações em cada
dimensão. Percebe-se, então, que, em praticamente todas as dimensões, as associações se dão
com a dimensão Foco na pessoa. As exceções são a própria dimensão Foco na pessoa
(evidentemente, já que cruzar a categoria consigo própria não gera uma informação de
associação), Estrutura e Resultados, sendo que esses três itens possuem o maior número de
associações com a dimensão processo, o que está coerente com a lógica que diz que todo o
processo advêm de uma estrutura e que pressupõe um resultado.
Essa análise corrobora os princípios da Assistência Integral, já que coloca o Foco na
pessoa como um aspecto essencial do cuidado – um aspecto ilustrado especialmente pelo fato
de que o
processo
do cuidado é extensamente associado ao Foco na pessoa, especialmente nas
falas dos profissionais. São exemplos dessa associação:
- Aqui cada técnico tem o seu leito, o seu paciente e (cuida) até ele ter alta. E então,
talvez por isso, por esse detalhe existe uma maior afinidade, um maior afeto. Até
porque acaba conhecendo o paciente melhor, acaba conhecendo,existe mais uma
relação de afeto também.
(PR4)
- Eu vejo a interdisciplinaridade, como a integração das áreas.... pelo bem estar do
paciente, integrar as atitudes, as atividades de cada um.O que a minha atividade
pode estar interferindo na do outro,vejo o que eu posso ajudar no trabalho do outro,
é uma cadeia, Estão encadeados ,um no outro e não “pular de um para o outro.
(PR6)
- Todo o pessoal da assistência está sempre focado no paciente, com esse foco no
paciente a gente acaba trabalhando mais em conjunto, se a necessidade eu não
consigo suprir, eu tenho que saber encaminhar e não dizer: não é comigo.
(PR9)
O foco no paciente se dá pela maneira de trabalho, especialmente pela ação do técnico
de enfermagem, que faz o papel de mediador, quando é dito que, no modelo em discussão, um
mesmo técnico cuida sempre do mesmo paciente, sendo responsável por fazer ou encaminhar
as demandas desses indivíduos. Isso permite a prática interdisciplinar integrada, fazendo um
76
elo entre as diferentes especialidades e disciplinas na execução do plano de cuidados, assim
mencionado:
- (...)das diferenças que eu vejo aqui no Moinhos, começa pela estrutura duma
unidade de internação. A maneira como os processos são definidos é pra que o
técnico não saia da unidade e a enfermeira também não.
E também voltado ao trabalho do Assistir que tem aqui no hospital, assim que a
gente prega muito que se dê mais atenção ao paciente, que se ouça mais o
paciente.Essa função em que o paciente é o foco de toda a atenção,de todos
processos, eles giram em torno do paciente, Tu acaba identificando mais o olhar
para o paciente e dar atenção para o que ele está dizendo...
(PR2)
Por sua vez, a associação de Resultados aparece distribuída de modo mais uniforme em
relação a todas as outras dimensões (menos variação entre o número máximo e o mínimo de
menções), sendo a sua associação mais forte com a dimensão Processo. Isso faz sentido na
medida que é através do
processo
de cuidado que são atingidos os resultados. Entretanto,
tendo em vista a distribuição equilibrada das associações, e tendo em vista o achado descrito
anteriormente de que não foram mencionados resultados financeiros e técnicos, mas, acima de
tudo, resultados de satisfação implícitos e explícitos nas dimensões do Assistir, foi cabível daí
mais uma alteração ao modelo emergente de Assistência Integral: nesse modelo final,
apresentado a seguir, os Resultados deixam de ser uma dimensão do Atender e passam a
conformar um novo eixo, alinhado simultaneamente ao Atender e ao Assistir.
Também é interessante notar a ausência de associação entre certas dimensões.
Interessantemente, Espiritualidade não se associa com Comprometimento, que aparece mais
com o sentido de engajamento, “um vestir a camisa” enquanto a Espiritualidade aparece com o
sentido de proteção de consolo e conforto.
77
Figura 18 - Representação do modelo emergente da Assistência Integral
Resultados
Assistência
Integral
Atender
Assistir
Espirituali-
dade
Processo
Formação e
Capacitação
Estrutura
Acolhimento
Segurança
Sensibilidade
Empatia
Atenção
Confiança
Respeito
Foco na
pessoa
Comprome
-timento
Ética
ResultadosResultados
Assistência
Integral
Assistência
Integral
AtenderAtender
AssistirAssistir
Espirituali-
dade
Espirituali-
dade
ProcessoProcesso
Formação e
Capacitação
Formação e
Capacitação
EstruturaEstrutura
Acolhimento
Segurança
Sensibilidade
Empatia
Atenção
Confiança
Respeito
Foco na
pessoa
Acolhimento
Segurança
Sensibilidade
Empatia
Atenção
Confiança
Respeito
AcolhimentoAcolhimento
SegurançaSegurança
Sensibilidade
Empatia
Sensibilidade
Empatia
AtençãoAtenção
ConfiançaConfiança
Respeito
Foco na
pessoa
Foco na
pessoa
Comprome
-timento
Comprome
-timento
ÉticaÉtica
78
4 DISCUSSÃO
Este estudo indagou sobre um modelo de cuidado que enfoca o paciente a partir do
reconhecimento do seu contexto, limites e condições possíveis decorrentes da doença, sejam
elas transitórias ou definitivas – procurando, por meio de atitudes de cuidado, auxiliar o
paciente a reconhecer e aceitar o novo contexto de forma a preservar toda a autonomia
possível pós-agravo. Como diz Boff (2003), “o cuidado é aquela condição prévia que permite
o eclodir da inteligência e da amorosidade. ... O cuidado surge da consciência coletiva sempre
em momentos de crise” (p. 22). O foco na pessoa e o respeito, duas das dimensões
preconizadas na Assistência Integral, têm fundamento no princípio da autonomia das escolhas
de vida de cada ser humano, já que “assegurar a autonomia das escolhas de cada ser humano é
o princípio que rege o viver” (BOFF, 2000).
É premissa da AI a afirmação de Heidegger de que, “do ponto de vista existencial, o
cuidado se acha
a priori
, antes de toda a atitude e situação do ser humano, o que sempre
significa dizer que ele se acha em toda a atitude e situação de fato”. Acolher
incondicionalmente cada pessoa e respeitar a sua individualidade sem pré-concepção e numa
visão transcendental permite que essa pessoa vivencie incondicionalmente as suas demandas
interiores.
A partir da reflexão sobre essas linhas filosóficas, é reconfortante perceber, como
mostram os depoimentos colhidos, avaliados e discutidos nesta dissertação, que um diferencial
fundamental da Assistência Integral é a possibilidade de sistematização dos diferentes saberes
que compõem o cuidado. Brian (2000, p.176) explica que a “compreensão sistêmica (know-
why) é o conhecimento profundo da rede de causa e efeito subjacente de uma disciplina.
Permite que os profissionais ultrapassem a execução de tarefas e atinjam um estágio de
solução de problemas maiores e mais complexos – capacitando-os a criar valor
extraordinário”. A capacidade de identificar as necessidades do paciente é uma das vantagens
da Assistência Integral – que se vale de múltiplos saberes para nos aproximar das
possibilidades do ser cuidado em cada pessoa e para “cuidar dos valores que dão rumo à nossa
vida e das significações que geram esperança para além da morte” (BOFF, 2000, p. 151). Ao
mesmo tempo, é capaz de se sustentar como modelo de gestão, com resultados técnicos e de
qualidade percebida. O modelo de AI hoje está suficientemente consolidado para permitir a
79
sua reprodutibilidade, com sistematização das novas dimensões de valor identificadas, em
outras instituições.
O aspecto dos resultados financeiros não foi abordado nesta dissertação, até porque
uma mensuração desse tipo dependia justamente da revisão dos conceitos, foco do presente
trabalho. Entretanto, a partir dos resultados aqui descritos, é possível prever que uma
continuação natural do estudo seria verificar que tipo de impacto financeiro resulta da AI em
termos, por exemplo, de qualidade de vida, adesão do paciente ao tratamento e satisfação dos
colaboradores no ambiente de trabalho
vis-à-vis
o impacto financeiro direto do custo desse
sistema; este é um espaço ainda inexplorado na operacionalização da AI.
Uma faceta que se revelou muito importante da operacionalização da AI é a
capacitação dos profissionais, tanto em termos do eixo Atender quanto em termos do eixo
Assistir. Como ficou demonstrado, existe uma identificação entre esse modelo e o treinamento
dos profissionais, e entre a capacitação e a “ética do atendimento”. O estudo aponta para a
importância de o HMV manter a sua escola de Técnicos de Enfermagem, já que essa estrutura
permite a disseminação formal de valores e conceitos essenciais e cuidado. Por outro lado, é
possível prever que a ausência de um foco em capacitação seja um impedimento para a
implantação e manutenção bem-sucedida da AI.
Em relação ao desenvolvimento do estudo, é importante comentar as metodologias
empregadas. Conforme afirma Roesch (2005), pesquisadores que utilizam a metodologia de
entrevista e análise de conteúdo se deparam, ao encerrar sua coleta de dados, com uma grande
quantidade de depoimentos e/ou notas de pesquisa, os quais terão de organizar para posterior
interpretação. Yin (2005) salienta ainda que usar estudos de caso para fins de pesquisa
permanece sendo um dos mais desafiadores de todos os esforços das ditas ciências sociais,
embora também ressalve que, “embora o estudo de caso seja uma forma distintiva de
investigação empírica, muitos pesquisadores demonstram um certo desprezo para com a
estratégia... cada pesquisador do estudo de caso deve trabalhar com afinco para expor todas as
evidências de forma justa” (p. 29). Tendo passado pela experiência de produzir esta
dissertação, posso afirmar que o uso da metodologia escolhida implica em grande
responsabilidade por parte do pesquisador no sentido de não manipular os dados a partir de
suas escolhas categóricas – é um desafio a formulação do questionário, a seleção dos
entrevistados, a definição das variáveis e, como já citado na Metodologia, a identificação dos
80
“sinais de linguagem” que serviram como evidência para os resultados. Entretanto, o exame
exaustivo das entrevistas completas permitiu, nesse caso, contornar essa limitação humana
que, no caso dessa poderosa ferramenta de análise que é o NVivo, provavelmente é a maior
limitação. A minha experiência com essas metodologias resultou, ao contrário do desprezo
citado por Yin, em grande respeito pela loquacidade das entrevistas e pelo imenso trabalho de
analisá-las.
Vale ainda comentar o que senti ao fazer este estudo exercendo a função de
Superintendente Assistencial do Hospital Moinhos de Vento, uma posição de assimetria de
poder em relação aos entrevistados. Tive sempre o cuidado de manter a isenção e assegurar à
entrevistadora a distância necessária para sua autonomia nas entrevistas.
Quanto aos resultados em si, foi extremamente importante observar um modelo
emergente de Assistência Integral diferente do modelo com o qual o estudo iniciou. Esse
aspecto ao mesmo tempo revestiu de maior importância o trabalho atual como também
demonstrou a vitalidade e as potencialidades do modelo de assistência – um modelo que
agrega valor, uma proposta de valor, um modelo vivo na teoria e prática de profissionais e
pacientes, com consistência suficiente para emergir de forma coerente do discurso individual
de sujeitos diversos. Um aspecto extremamente interessante foi a inclusão do aspecto
espiritualidade. As entrevistas tornaram gritante a ausência deste aspecto no modelo anterior,
especialmente frente à tradição da instituição onde se desenvolveu a Assistência Integral. O
Hospital Moinhos de Vento tem carimbado no discurso feito na solenidade da pedra
fundamental, em 1914, a sua pluralidade e o seu ecumenismo: “queremos um hospital que
atenda a todos, sem distinção de raça, cor, credo ou religião” (HOSPITAL MOINHOS DE
VENTO, 1973, p. 31)
Também vale perguntar por que uma idéia aparentemente simples, como o Foco no
Paciente/Pessoa, pode parecer à maioria das instituições tão complexa em termos de
implementação. Por que na prática o Foco no Paciente e a Assistência Integral são
desconsiderados pelos gestores hospitalares e estão ausentes das estruturas convencionais de
hospitais? Estamos caminhando em busca do aperfeiçoamento contínuo deste modelo
assistencial, que na prática reflete os valores de origem do Hospital Moinhos de Vento, e que
tem como tarefa acompanhar a evolução do segmento hospitalar. Estamos longe da perfeição,
81
porém temos um caminho, uma estratégia de valor, claramente explicitados nas falas
analisadas.
Da mesma forma, foi interessante observar os inter-relacionamentos e associações
como material de reflexão para desenvolver estratégias de inovação no cuidado, com
percepção de valor. A mais recente publicação sobre gestão hospitalar, “Inovação na Gestão
da Saúde”, de Clayton M. Christensen, propõe uma ruptura com o que chama de medicina
intuitiva no atual sistema de saúde, dentro de um cenário mundial, como pré-requisito para a
inovação que poderá viabilizar a assistência em saúde. Ele propõe, entre outras medidas, o
estabelecimento de “redes facilitadoras, nas quais profissionais e pacientes trocam idéias e
experiências, ajudando-se mutuamente e cujos coordenadores precisam ser remunerados com
base nos sistema de pagamento por adesão” (2009, p. 416). A Assistência Integral, ao
identificar o foco na pessoa como o mais importante atributo de valor, pode ser um dos
elementos na cadeia de ações que promovem a adesão ao tratamento e, mais do que isso, a
adesão ao
ser cuidado
. As atitudes de proteção e a criação de vínculos, como ocorre nas
dimensões emergentes do Assistir, podem sensibilizar e gerar ou ampliar o auto-cuidado.
No modelo em prática no Hospital Moinhos de Vento, são claros os atributos de
qualidade percebidos e requisitados pelo paciente – o Foco na Pessoa, que contempla agora a
confiança, a segurança, o respeito, o acolhimento, a atenção e a sensibilidade e empatia.
4.1 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em conclusão, este estudo mostra que a AI é um modelo de cuidado diferenciado
identificado por pacientes e profissionais da saúde: uma proposta de valor que certamente traz
um diferencial competitivo para a instituição de saúde, uma vez que o paciente passa a ser
agente do processo de cuidado, sente-se ouvido e acolhido, o que gera nele confiança e
compromisso incondicional com o tratamento. Traz evidências de que é possível incorporar
sistematicamente dimensões de valor percebido, como comprometimento, ética e
espiritualidade, ao modelo de cuidado denominado emergente neste estudo. Isso permitiu uma
82
atualização da Assistência Integral, adequando os eixos do Atender e do Assistir, que são a
base do modelo de gestão da assistência.
Da mesma forma, o estudo traz um melhor entendimento da dimensão Foco na Pessoa,
que passa a incorporar confiança, segurança, respeito, acolhimento, atenção, sensibilidade e
empatia como elementos essências à sua manifestação. Nessa nova configuração, o eixo
Assistir compreende o foco na pessoa, a ética, a espiritualidade e o comprometimento. O eixo
Atender, por sua vez, engloba processo, estrutura e formação e capacitação. Resultado passa a
representar as dimensões de ambos os eixos.
Ficou claro que a cultura da instituição influencia fortemente a manutenção dos valores
aqui abordados, sendo portanto pré-requisito para este modelo de cuidado o engajamento
institucional para efetivar o modelo de gestão assistencial. Também é evidente a necessidade
de uma rede de sustentação para o desempenho dos profissionais de beira de leito, desde a
definição do perfil, programa de formação e de capacitação e processos mensurados, e ainda a
existência de uma estrutura de liderança focada na função assistencial.
No modelo emergente da AI há um espaço inexplorado, capaz de trazer diferenciação e
inovação no cuidado do paciente. Com base nos resultados e nas análises realizadas, proponho
a releitura da Assistência Integral, com direcionamento a estudos de custo-efetividade dos
processos de cuidado capazes de explicitar os resultados financeiros. Finalmente, outro espaço
que pode ser mais explorado é o fortalecimento da capacitação para intensificar e disseminar
as dimensões relevantes para pacientes e reconhecidas pelos profissionais, como proposta de
valor no modelo de gestão da assistência.
83
BIBLIOGRAFIA
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Interface - Comunicação,
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Em busca de sentido
: um psicólogo no campo de concentração. 2.ed. São
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O caráter oculto da saúde
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Como elaborar projetos de pesquisa
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Porto Alegre: Hospital Moinhos de Vento, 2002. 168p.
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WILBER, K.
Espiritualidade integral:
uma nova função para a religião neste início de
milênio. São Paulo: Aleph, 2006. 383p.
86
ANEXOS
87
ANEXO 1. ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA: PACIENTES
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Sexo:
Idade:
Número de dias de internação:
1) O Sr.(a) foi bem atendido (a)? Como foi isso?
Como foi esta experiência
2) As pessoas que lhe atenderam foram respeitosas?
3) As pessoas que lhe atenderam perceberam exatamente do que o Sr. (a) estava
necessitando?
4) Fale como foi a atitude das pessoas que lhe atenderam
5) As pessoas que lhe atenderam expressaram sensibilidade em relação às suas
queixas e pedidos?
6) como o Sr. (a) percebeu o cuidado?
7) O que a experiência em outro hospital tem de diferente da experiência neste
hospital?
8) Entendo por Assistência Integral...
88
ANEXO 2. ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA: PROFISSIONAIS
1) O sr.(a) identifica alguma diferença entre o cuidado prestado no Hospital
Moinhos de Vento e a outra Instituição onde também trabalha?
2) O sr.(a) percebe atitude de respeito e foco na pessoa doente, entre as pessoas
responsáveis pelo cuidado no HMV?
3) O sr.(a) encontra algum atributo, no modelo de cuidado do Hospital Moinhos
de Vento,que indique que o paciente será “bem atendido”?
4) A atitude das pessoas da assistência lhe asseguram confiança e segurança na
execução do melhor tratamento?
5) Percebe na equipe sensibilidade e afeto com os doentes?
6 ) No seu ponto de vista,o método de cuidado prestado no Hospital Moinhos de
Vento evidencia atenção emocional e espiritual ao paciente?
7) O sr.(a) identifica atitude de acolhimento ? como se dá?
8) Entendo por Assistência Integral...
89
ANEXO 3.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido
Titulo do estudo:
“ASSISTÊNCIA INTEGRAL® UM MÉTODO DE GESTÃO
ASSISTENCIAL” .
Você está convidado(a) a participar de uma pesquisa referente á dissertação de Mestrado em
Educação do Curso de Pós-Graduação em Educação da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul. Pesquisadora Responsável: Bernardete Weber, este estudo está sendo realizado sob a
orientação da Profa. Dra. Marta Luz Sisson de Castro.
O objetivo desta pesquisa é avaliar como a maneira de cuidar praticada pelo Hospital Moinhos
de Vento é vista pelo paciente que teve uma hospitalização prévia no hospital.
Para isso, iremos relacionar a sua experiência no Hospital Moinhos de Vento com outras
experiências ocorridas em outros hospitais.
Realizaremos perguntas sobre sua percepção do cuidado realizado no hospital, sobre como as
pessoas atendem, se portam, quais os sentimentos gerados nestes atendimentos e o que você considera
importante no atendimento.
Esta pesquisa não envolve riscos aos respondentes, pois se refere apenas à coleta de dados não-
pessoais através de um trabalho de pesquisa acadêmico. Os respondentes da pesquisa não serão
prejudicados no trabalho; não receberão qualquer remuneração por estar participando e poderão
cancelar o seu consentimento em qualquer momento do estudo, cessando sua participação. Neste caso
qualquer informação dos mesmos não será utilizada, sem prejuízo para a pesquisa e para os desistentes.
Os resultados agregados serão utilizados para fins acadêmicos e podem ser publicados em revistas
científicas e congressos acadêmicos.
Nenhum resultado que possa identificar qualquer participante ou a instituição será publicado.
O acesso aos dados é restrito aos pesquisadores. A participação nesta pesquisa é totalmente voluntária.
Li e entendi este formulário de consentimento. Todas as minhas dúvidas foram esclarecidas.
Decidi participar deste estudo voluntariamente.
NOME DO PARTICIPANTE:
ASSINATURA:
DATA:
NOME DA PESSOA QUE REALIZOU O CONSENTIMENTO:
ASSINATURA:
DATA:
90
ANEXO 4 – ASSOCIAÇÕES ENTRE DIMENSÕES DA ASSISTÊNCIA INTEGRAL CONFORME
ENTREVISTAS COM PACIENTES E PROFISSIONAIS, HOSPITAL MOINHOS DE VENTO,
PORTO ALEGRE
Associações entre Foco na Pessoa e outras dimensões.
Assistência
Integral
Atender
Assistir
Atenção
Processo
Formação e
Capacitação
ConfiançaRespeitoAcolhimento
Sensibilidade/
empatia
Foco na
pessoa
Assistência
Integral
Assistência
Integral
AtenderAtender
AssistirAssistir
AtençãoAtenção
ProcessoProcesso
Formação e
Capacitação
Formação e
Capacitação
ConfiançaRespeitoRespeitoAcolhimentoAcolhimento
Sensibilidade/
empatia
Sensibilidade/
empatia
Foco na
pessoa
91
Associações entre Formação e Capacitação e outras dimensões.
Assistência
Integral
Atender
Assistir
Formação e
Capacitação
Estrutura
Foco na
pessoa
Processo
Assistência
Integral
Assistência
Integral
AtenderAtender
AssistirAssistir
Formação e
Capacitação
EstruturaEstrutura
Foco na
pessoa
Foco na
pessoa
ProcessoProcesso
92
Associações entre Processo e outras dimensões.
Assistência
Integral
Atender
Assistir
Foco na
pessoa
Acolhimento Confiança
Processo
Estrutura
Formação e
Capacitação
Assistência
Integral
Assistência
Integral
AtenderAtender
AssistirAssistir
Foco na
pessoa
Foco na
pessoa
AcolhimentoAcolhimento Confiança
ProcessoProcesso
EstruturaEstrutura
Formação e
Capacitação
Formação e
Capacitação
93
Associações entre Estrutura e outras dimensões.
Assistênci
a
Atender
Assistir
Foco na
pessoa
Processo
Formação e
Capacitação
Estrutura
94
Associações entre Espiritualidade e outras dimensões.
Assistência
Integral
Atender
Processo
Confiança
Acolhimento
Sensibilidade/
empatia
Comprome-
timento
Foco na
pessoa
Assistir
Assistência
Integral
Assistência
Integral
AtenderAtender
ProcessoProcesso
ConfiançaConfiança
AcolhimentoAcolhimento
Sensibilidade/
empatia
Sensibilidade/
empatia
Comprome-
timento
Comprome-
timento
Foco na
pessoa
Foco na
pessoa
AssistirAssistir
Assistência
Integral
Assistir
Esperitua-
lidade
AtençãoConfiançaRespeitoAcolhimento
Sensibilidade/
empatia
Foco na
pessoa
Assistência
Integral
Assistência
Integral
AssistirAssistir
Esperitua-
lidade
Esperitua-
lidade
AtençãoConfiançaRespeitoAcolhimento
Sensibilidade/
empatia
AtençãoAtençãoConfiançaRespeitoRespeitoAcolhimentoAcolhimento
Sensibilidade/
empatia
Sensibilidade/
empatia
Foco na
pessoa
Foco na
pessoa
Espiritua
-
lidade
95
Associações entre Ética e outras dimensões.
Assistênci
a
Atender
Assistir
Atenção
Processo
Confiança
Respeito
Acolhimento
Sensibilidade/
empatia
Foco na
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Ética
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