ads:
ELIO GILBERTO PFUETZENREITER JÚNIOR
IMPACTO DA SINÉQUIA DA COMISSURA
ANTERIOR NA QUALIDADE VOCAL EM
PACIENTES SUBMETIDOS À LARINGECTOMIA
FRONTO-LATERAL
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel para
obtenção do título de Mestre
São Paulo
2009
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
ELIO GILBERTO PFUETZENREITER JÚNIOR
IMPACTO DA SINÉQUIA DA COMISSURA
ANTERIOR NA QUALIDADE VOCAL EM
PACIENTES SUBMETIDOS À LARINGECTOMIA
FRONTO-LATERAL
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel para
obtenção do título de Mestre
Orientador: Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis
São Paulo
2009
ads:
FICHA CATALOGRÁFICA
Pfuetzenreiter Jr, Elio Gilberto
Impacto da sinéquia da comissura anterior na qualidade vocal em
pacientes submetidos à laringectomia fronto-lateral / Elio Gilberto
Pfuetzenreiter Júnior -- São Paulo, 2009.
55p.
Dissertação (Mestrado) - Hospital Heliópolis – Hosphel.
Curso de Pós-Graduação em Ciências e Saúde.
Orientador: Rogério Aparecido Dedivitis
Título em inglês: The impact of the anterior commissure synechia in the
quality of voice in patients submitted to frontolateral laryngectomy
Descritores: 1. Laringe. 2. Neoplasia da Laringe. 3. Laringectomia
iii
“Genius is one percent inspiration, ninety-nine percent perspiration”
(Thomas Alva Edison)
iv
DEDICATÓRIA
Para meus pais e meu irmão, que mesmo na distância, sempre estão presentes.
Para Nataniele Patrícia Bohn, verdadeira companheira, amiga e fonte de carinho, amor e
compreensão.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, orientador desta tese, que com seus braços
firmes de verdadeiro irmão, me direcionaram pelos caminhos certos da ciência,
aprimorando meus conhecimentos.
Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, coordenador do Curso de Pós-Graduação, pelas preciosas
aulas, as quais foram de grande incentivo para a realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. André Vicente Guimarães, que como mestre e amigo ajudou a me guiar nestes
últimos anos.
A Dra Ana Paula Brandão Barros, Débora dos Santos Queija e equipe de Fonoaudiologia
pela ajuda nos exames dos pacientes, análise de dados e pelo apoio e amizade. Sem elas,
este trabalho não poderia ter acontecido.
Aos Drs. Marcos A. Nemetz e Eduardo Martignago, primeiros mestres que me guiaram e
me colocaram no caminho em que acabei trilhando.
A todos os Professores do Curso de Pós-Graduação, que contribuíram para o meu saber e a
realização deste trabalho.
Aos Colegas do Curso de Pós-Graduação, em especial a Paulo Cesar do Nascimento, pelos
bons momentos compartilhados em harmonia e pelo companheirismo durante a nossa
convivência, esperando que nossa amizade seja eterna.
A Rosicler Aparecida de Melo, Selma Pagotto e demais FUNCIONÁRIOS do Curso de
Pós-Graduação, pela colaboração na realização deste trabalho.
À Dra Inês Nishimoto pela análise estatística.
vi
SUMÁRIO
Dedicatória iv
Agradecimentos v
Lista de figuras viii
Lista de tabelas ix
Resumo x
1 INTRODUÇÃO 1
1.1 Objetivos 4
2 REVISÃO DA LITERATURA 5
2.1 Análise perceptivo-auditiva e acústica da voz 6
2.2 Laringectomia Fronto-Lateral 11
3 CASUÍSTICA E MÉTODO 15
3.1 Casuística 16
3.1.1 Critério de inclusão 16
3.1.2 Critérios de exclusão 16
3.1.3 Caracterização da amostra 17
3.2 Método 17
3.2.1 Avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz 17
3.2.2 Avaliação perceptivo-auditiva da voz 17
3.2.3 Avaliação acústica da voz 18
3.2.4 Correlação entre a avaliação perceptivo-auditiva e avaliação acústica da voz e a
configuração glótica 19
3.2.5 Análise estatística 20
4 RESULTADOS 21
4.1 Avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz 22
4.2 Correlação entre a avaliação perceptivo-auditiva e avaliação acústica da voz
e a configuração glótica 23
vii
5 DISCUSSÃO 30
6 CONCLUSÃO 43
7 ANEXO 45
Anexo 1 Projeto CEP Unimes 46
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47
Abstract
Apêndice
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Modelo da análise computadorizada da relação relativa entre a sinéquia
da comissura anterior................................................................................
20
Figura 2
Aspecto laringoscópico de paciente com uma sinéquia relativamente
pequena quando comparada com a extensão da borda livre das pregas
vocais, cuja análise percentual mostrou baixos graus à escala
GIRBAS.....................................................................................................
25
Figura 3
Aspecto laringoscópico de paciente com uma sinéquia longa
comparada com a borda livre das pregas vocais, com altos escores à
escala GIRBAS..........................................................................................
25
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Distribuição da casuística de acordo com varáveis demográficas e
clínicas.......................................................................................................... 17
Tabela 2
Distribuição percentual das variáveis estudadas de acordo com os graus
perceptivos................................................................................................... 23
Tabela 3
Achados referentes à medida relativa entre a sinéquia da comissura e a
borda livre das pregas vocais reconstruída e preservada dos pacientes
submetidos à análise perceptivo-auditiva..................................................... 24
Tabela 4
Achados referentes à medida relativa entre a sinéquia da comissura e a
borda livre das pregas vocais reconstruída e preservada dos pacientes
submetidos à análise acústica.......................................................................
24
Tabela 5
Relação entre o grau global de disfonia (G) e a medida relativa da
sinéquia da comissura anterior.....................................................................
26
Tabela 6
Relação entre o grau de rugosidade (R) e a medida relativa da sinéquia da
comissura anterior........................................................................................
26
Tabela 7
Relação entre o grau de tensão (S) e a medida relativa da sinéquia da
comissura anterior........................................................................................ 27
Tabela 8
Distribuição das medidas acústicas........................................................... 28
Tabela 9
Associação entre as medidas acústicas e as medidas da relação entre a
sinéquia da comissura anterior e da prega vocal preservada em homens.... 29
x
RESUMO
Pfuetzenreiter Jr, Elio Gilberto. Impacto da sinéquia da comissura anterior na
qualidade vocal em pacientes submetidos à laringectomia fronto-lateral. São Paulo,
2009. [Dissertação de Mestrado-Hospital Heliópolis]
Introdução: Após o tratamento cirúrgico do carcinoma glótico precoce, os pacientes ficam
com distúrbios da voz de diferentes graus. O objetivo deste estudo é correlacionar a
configuração da laringe em relação à sinéquia na comissura anterior e sua relação com a
qualidade vocal. Casuística: Trinta e oito pacientes que foram submetidos a laringectomia
parcial vertical fronto-lateral e reconstrução com retalho bipediculado de músculo esterno-
hióideo para o tratamento de câncer glótico T1b/T2. A avaliação foi realizada após um
período mínimo de 12 meses. Métodos: Medidas da sinéquia da comissura anterior e a
borda livre de ambas pregas vocais reconstruída e preservada foram realizadas
simultaneamente com a análise perceptivo-auditiva da voz pela escala GRBAS ou a análise
acústica. A proporção matemática entre a medida sagital da sinéquia da comissura anterior
e as medidas das bordas livres das regiões intermembranosas de cada prega vocal foi
calculada. Resultados: Quanto maior a medida relativa da sinéquia da comissura anterior,
pior a classificação geral de rouquidão (G), rugosidade (G), e tensão (S). A avaliação
acústica mostrou um importante aumento na freqüência fundamental, e os valores de todos
os parâmetros mudaram, independente das medidas da comissura anterior. Conclusão: O
resultado da análise perceptiva teve uma forte relação ao impacto da sinéquia. Os
parâmetros acústicos sempre estão alterados devido ao padrão aperiódico
independentemente dos achados da sinéquia da comissura anterior.
INTRODUÇÃO
____________________________________________________________________________________Introdução
2
1 INTRODUÇÃO
A laringe é um órgão de estrutura singular, que participa de funções complexas,
como respiração, prevenção da aspiração, deglutição e fonação. É dividida
anatomicamente em três andares: supraglótico, glótico e infraglótico. Esses
compartimentos estão limitados por membranas e cartilagens, sendo que essas estruturas
atuam como limites para o crescimento de tumores no estádio inicial
1
.
A comissura anterior constitui-se em um dos locais de grande interesse oncológico.
Situa-se na linha média, no ponto em que ocorre a inserção das pregas vocais, sendo
formada por tecido conjuntivo. Esse tecido forma uma proteção inicial contra a invasão
profunda de tumores, fazendo com que, em fases iniciais, haja uma propagação ao longo
da mucosa
2-3
. Apesar disso, o ponto mais fraco da estrutura laríngea é a linha média. Isso
ocorre devido a não haver tecido pericondrial nesse local, tornando-o mais susceptível à
invasão da cartilagem pelo tumor
4
.
O câncer da laringe pode ser tratado tanto por cirurgia como por radioterapia e isso
se aplica a tumores precoces que acometem a comissura anterior
5
. Em pacientes com
carcinoma de laringe submetido à radioterapia, pode ser notada uma pior taxa de controle
local quando há invasão da comissura anterior
6-7
.
Em 1956, Leroux-Robert
8
descreveu a técnica da laringectomia fronto-lateral (LFL)
e conseguiu uma taxa de cura de 80% em cinco anos após a cirurgia parcial da laringe, com
preservação da voz. A remoção do segmento anterior da cartilagem tireóidea em
continuidade permite uma margem de segurança adicional em lesões precoces que estejam
próximas ou acometendo a comissura anterior
9
. Por ser uma cirurgia oncologicamente
segura e que mantém as funções da laringe, pode ser considerada a cirurgia de escolha
____________________________________________________________________________________Introdução
3
nesses casos
10-11
. O primeiro objetivo para o cirurgião é a ressecção adequada do tumor,
enquanto o segundo pré-requisito é reconstrução da porção ressecada da parede anterior da
laringe. Os requerimentos principais são um lúmen adequado para a respiração, uma
superfície lisa para epitelização, restauração da voz e boa deglutição
12
.
Um retalho muscular bipediculado e de pericôndrio é preparado para prover uma
superfície de tecido com certo volume para poder haver contato com as pregas vocais e
pregas vestibulares contralaterais
13
. A reconstrução com retalho muscular no mesmo tempo
da cirurgia de ressecção do tumor fornece uma preservação satisfatória da função da
laringe.
A laringectomia parcial resulta em alterações complexas da glote. Após o
tratamento cirúrgico para o carcinoma glótico precoce, os pacientes ficam com distúrbios
da voz de diferentes graus. A LFL muda a conformação física e fisiológica da laringe pela
cirurgia em si e pela formação de sinéquia no local da comissura anterior. A configuração
anatômica resultante do procedimento e a formação de sinéquia na comissura anterior
acabam interferindo de maneira importante no resultado vocal dos pacientes. Biacabe et
al.,
14
já haviam demonstrado que a formação de sinéquia na comissura anterior pode
comprometer a qualidade vocal. Estudando as medidas acústicas de 25 pacientes divididos
em dois grupos, o grupo com sinéquia apresentava medidas mais alteradas do que aquele
sem sinéquia. Ambos os grupos possuíam medidas alteradas e o grupo sem sinéquia
apresentava melhora mais significativa nas medidas acústicas após dois anos de cirurgia.
Em um estudo prévio
15
, foi sugerido que a sinéquia formada na comissura anterior
tem impacto significativo na qualidade vocal nesses pacientes no que se refere à gravidade
de disfonia (G), rugosidade (R) e a tensão (S). Assim, a medida relativa da sinéquia da
comissura anterior foi considerada um fator crucial para a pior qualidade vocal e o
resultado da análise perceptiva teve uma forte correlação com o impacto da sinéquia.
____________________________________________________________________________________Introdução
4
Um melhor estudo do impacto que o tamanho e a configuração da sinéquia podem
ter na qualidade vocal dos pacientes submetidos à LFL pode ajudar a compreender como as
alterações anatômicas e fisiológicas decorrentes das cirurgias na laringe podem interferir
na função fonatória do órgão.
1.1 OBJETIVO
O objetivo desse estudo é caracterizar a configuração da sinéquia da comissura
anterior e sua relação com a qualidade vocal, avaliada pelas análises perceptivo-auditiva e
acústica da voz nos pacientes submetidos à LFL por carcinoma precoce do andar glótico.
REVISÃO DA LITERATURA
_____________________________________________________________________________Revisão da Literatura
6
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 LARINGECTOMIA FRONTO-LATERAL
Jackson
16
, em seu estudo sobre doenças malignas originadas da laringe, concluiu
que uma laringofissura, nos casos envolvendo somente um lado da glote, ofereceu
esperança de não somente salvar a vida e ter uma boa voz sussurrada, mas também
conseguir uma voz áspera ou fonação rouca e ocasionalmente boa, próxima do normal.
Segundo Broyles
17
, com o aumento da prática das operações da laringe, podia-se
concluir que o câncer de linha média anterior era o que mais precocemente rompia a linha
de defesa da laringe. O tendão da comissura anterior é uma fita de tecido fibroso contendo
linfáticos e vasos, dividindo o centro da união dos músculos laríngeos. A ligação do tendão
estende-se da porção cranial da cartilagem tireóidea em direção à porção caudal, com
aproximadamente 10 milímetros de extensão por um milímetro de largura. Naqueles casos
de carcinoma de laringe onde o crescimento tumoral invadiu o tendão e, porventura, a
cartilagem, pareceu aconselhável a laringectomia com a remoção da porção medial da
cartilagem tireóidea junto com a prega vocal acometida.
Leroux-Robert
8
, afirmou que erros comuns puderam ser evitados com a opção
adequada de tratamento. Cirurgias inadequadas levaram à rápida recidiva da lesão.
Cirurgias extensas, como a laringectomia total, deveriam ser evitadas nos casos em que
seria suficiente uma laringectomia parcial para remover o tumor, o que ainda preservaria a
função da laringe. Quando o câncer era limitado à prega vocal, envolvendo-a em toda a
extensão, ainda com a mobilidade preservada, tanto a cirurgia quanto a radioterapia tinham
o mesmo sucesso, freqüentemente resultando em cura completa. Se eleger-se a cirurgia
_____________________________________________________________________________Revisão da Literatura
7
como a modalidade preferida, a cirurgia parcial fronto-lateral é melhor do que a
laringofissura, já que a radioterapia pós-operatória não é necessária. O resultado funcional
não foi tão bom quanto o da laringofissura. A inserção anterior da prega vocal oposta
precisou ser recolocada. Normalmente deixou uma sinéquia anterior. As cirurgias parciais
da laringe preservaram a voz e foram ainda capazes, em 100 casos, de obter um resultado
de 80% de cura em cinco anos. Dependendo do grau de envolvimento da comissura
anterior, a LFL foi simplesmente frontal anterior ou estendeu-se, mais ou menos, para
incluir a hemilaringe oposta. Nesse último caso, precisou-se ter em mente o risco de
sinéquia na comissura anterior, devido à necessidade do estreitamento da fenda glótica
anterior, podendo dar lugar a dificuldade respiratória.
Bailey
13
utilizou o retalho do músculo esterno-hioídeo bipediculado com
pericôndrio na tentativa de realinhar a laringe, com um tecido superficial adequado e certa
quantidade de massa para proporcionar um suporte para a prega vocal e a prega vestibular
do lado, com preservação satisfatória da função da laringe. O uso desse retalho serviu para
duas finalidades: o músculo preencheu a falta de tecido em um lado da laringe e
proporcionou um suporte contra o qual a prega vocal oposta podia ser aduzida,
proporcionando uma melhor voz e um esfíncter laríngeo mais competente; e o retalho
muscular, no interior da laringe, tendia a exercer uma força lateral, resistindo a uma
migração interior ou colapso na lâmina da cartilagem tireóidea.
Nas ocasiões em que o tumor envolveu a comissura anterior, Bailey
18
realizou o
procedimento denominado de fronto-lateral ampliada. Essas ressecções, normalmente,
incluíam a parte principal da metade comprometida da endolaringe e três ou quatro
milímetros do lado oposto. O grupo que sofreu laringectomia parcial unilateral demonstrou
melhor qualidade de voz no pós-operatório. O retalho de músculo bipediculado teve
constante capacidade de levar o músculo estriado para o nível da glote. Notaram-se vários
_____________________________________________________________________________Revisão da Literatura
8
graus de tecido fibroso de substituição nas áreas em que apareceram porções do retalho
muscular original. Em muitas ocasiões, quando a laringe foi examinada cinco ou seis
meses depois, apareceu uma grande massa de músculo e o tecido fibroso foi menos
significante que a massa do retalho de músculo original. Próximo à camada de pericôndrio,
observou-se que esse tecido persistia como uma camada facilmente identificada de espessa
fibrose e tecido conectivo e a superfície do pericôndrio exposto no lúmen da laringe
tornou-se coberta por uma pequena camada de epitélio escamoso. Isso foi interpretado
como resultado do crescimento da superfície epitelial a partir da periferia das margens do
pericôndrio-mucosa, além de certo grau de metaplasia escamosa. A lâmina da cartilagem
tireóidea foi desnuda de seu pericôndrio durante o procedimento cirúrgico. Em todos os
casos, foi observado que histologicamente a cartilagem permaneceu viável e contribuiu
para suportar a laringoplastia. A cartilagem hialina saudável foi observada como
condrócitos presentes no interior do leito cirúrgico. Experiência clínica com 31 pacientes
demonstrou a eficácia da técnica. A qualidade vocal pós-operatória mostrou-se melhorada
pela laringoplastia e não foi observada aspiração pós-operatória.
Ogura e Biller
19
referiram, que, se ocorresse incompetência glótica nas
hemilaringectomias fronto-laterais ampliadas com inclusão da cartilagem aritenóidea, o
paciente exibiria voz ruim e poderia apresentar aspiração de líquidos. Na tentativa de evitar
essas complicações, utilizou-se um simples retalho de músculo pediculado, executado na
hora da extirpação do tumor, para reconstruir a glote. A massa de músculo obtida foi
rodada para a glote anterior, mas, removendo a aritenóide, foi necessária também uma
massa de músculo na parte posterior da glote. Os autores reconstruíram a glote de sete
pacientes, utilizando um simples retalho de músculo pediculado. Após seguimento de oito
meses, o retalho muscular havia persistido e a competência glótica tinha-se mantido. Não
ocorreu aspiração de líquidos e todos os pacientes estavam com boa qualidade vocal.
_____________________________________________________________________________Revisão da Literatura
9
Em 1975, Bailey
20
descreveu que a laringectomia fronto-lateral com laringoplastia
permitiu larga ressecção dos tumores, com preservação adequada da voz, deglutição
satisfatória, notória passagem de ar e, com isso, extensão dos limites da cirurgia
conservadora com melhora do resultado funcional.
Em 1976, Hirano
21
relatou que, para obter uma boa função fonatória depois da
laringectomia vertical com reconstrução glótica, as seguintes condições básicas tinham que
ser satisfeitas: deveria ocorrer adequado fechamento glótico durante a fonação; a parte do
conteúdo da reconstrução do lado afetado deveria ser locada para o nível da prega vocal a
fim de facilitar sua vibração e prevenir a vibração da prega vestibular; e a superfície
saliente deveria ser macia. Antes da ressecção da lesão, foi preparado retalho muscular
para a reconstrução da glote. A porção cranial do músculo esterno-hióideo ipsilateral foi
cuidadosamente elevada com sua fáscia, sendo separado da cartilagem tireóidea na sua
origem. Depois da hemostasia, o retalho foi dobrado a 90 graus para o nível cranial da
borda da cartilagem cricóidea e inserido dentro da ferida da laringe. Finalmente, o retalho
foi suturado na parede dorsal da laringe, no músculo aritenóideo remanescente e no
pericôndrio interno da cartilagem cricóidea.
Trinta e um pacientes, durante seis anos, foram operados por Calcaterra
22
, tendo
sido feita a reconstrução, após laringectomia vertical, com retalho miofascial de esterno-
hióideo. Nenhum paciente apresentou piora da ferida pós-operatória ou a formação de
fistula. Em todos a deglutição foi restituída após remoção da sonda naso-gástrica. Nenhum
paciente apresentou aspiração severa necessitando reintrodução da sonda de alimentação
ou laringectomia total. Não havia como medir objetivamente e com segurança a qualidade
da voz e, portanto, somente um padrão subjetivo podia ser utilizado. Na opinião do autor, a
reconstrução com retalho miofascial do esterno-hióideo permite uma voz melhor do que a
conseguida com outros métodos utilizados anteriormente.
_____________________________________________________________________________Revisão da Literatura
10
Conforme Brasil e Pontes
23
, as cirurgias parciais verticais nos tumores glóticos
receberam avanços técnicos com indicações precisas e resultados excelentes, tornando-se
método universalmente aceito. Quando acompanhadas de técnica reconstrutora, promovem
resultados funcionais mais adequados. Varias técnicas reconstrutoras para as
laringectomias parciais verticais foram descritas. Foram relatados seis casos submetidos à
reconstrução com retalho do músculo platisma e todos foram decanulizados. O mesmo
pode ser dito em relação à aspiração orotraqueal e alimentação via oral, pois apenas dois
dos seis pacientes apresentaram leve aspiração orotraqueal a líquidos, transitória e
perfeitamente controlada, possibilitando que todos se alimentassem por via oral. Os
resultados quanto à qualidade vocal também foram bons, pois apesar da rouquidão
mostrar-se presente em todos os casos, em grau leve ou moderado e a inteligibilidade
manteve-se inalterada nos seis pacientes.
Para Olsen e DeSanto
24
, se um tumor glótico estadiado como T1 envolvesse a
região da comissura anterior, não poderia ser totalmente retirado endoscopicamente. A
indicação cirúrgica de laringectomia parcial vertical foi para câncer invasivo sobre a prega
vocal móvel que envolvesse a comissura anterior. Quando a comissura anterior fosse
envolvida com câncer, as margens cirúrgicas deveriam ser seguras, removendo a porção da
cartilagem tireóidea que cobria o tumor.
Sennes et al.,
25
no tratamento cirúrgico dos carcinomas glóticos invasivos iniciais
(T1 e T2), procuraram reconstruir a prega vocal com a prega vestibular, levando sempre
em consideração a redução da dimensão ântero-posterior da laringe, que poderia
determinar algum grau de dispnéia. Com essa reconstrução, mesmo aqueles casos com
ressecção extensa da prega vocal contra-lateral poderiam ser reabilitados com relação à voz
e deglutição.
_____________________________________________________________________________Revisão da Literatura
11
Zeitels et al.,
26
descreveram uma técnica em que era realizada uma ressecção
semelhante à LFL, porém, por via endoscópica. Nessa técnica, a região da comissura
anterior era retirada com a(s) prega(s) vocal(s) acometida(s) e com a porção anterior da
cartilagem tireóidea. Essa técnica foi aprimorada por Davis et al.,
27
que publicaram uma
série de 26 pacientes com controle local de todos os pacientes com T1 e T2. Dentre os
pacientes do estudo, nenhum necessitou de traqueostomia e somente dois não obtiveram
boa deglutição, necessitando de sondas para alimentação. Com isso, essa técnica teria um
ótimo controle oncológico local, tendo uma morbidade menor do que a LFL convencional.
Cruz et al.,
28
demonstraram que, após a LFL com reconstrução com retalho de
músculo esterno-hióideo, o padrão de vibração das pregas vocais estava diminuído na
vídeo-estroboscopia em ambos os lados, principalmente no lado do retalho.
2.2 ANÁLISE PERCEPTIVO-AUDITIVA E ACÚSTICA DA VOZ
Blaugrund et al.,
29
examinaram 20 pacientes previamente submetidos à
hemilaringectomia, com ou sem aritenodectomia e com ou sem ressecção da comissura
anterior. Uma vez que tais laringes fossem relativamente instáveis no pós-operatório,
consideraram que um intervalo de um ano permitiria uma cicatrização ótima e o
estabelecimento dos mecanismos compensatórios que pudessem influenciar a mecânica
laríngea. A vídeo-laringoscopia revelou hipertrofia de moderada a marcante dos tecidos
residuais, com diminuição do diâmetro ântero-posterior da glote. O tempo fonatório
máximo, que em adultos normais varia de 15 a 60 segundos, nesse grupo, variou de 12 a 22
segundos. As vozes foram caracterizadas, no ponto de vista perceptivo-auditivo, por um
alto grau de rugosidade, com um variável grau de soprosidade. Os autores atribuíram tal
rugosidade às vibrações irregulares da aritenóide remanescente, pregas vocais, pregas
_____________________________________________________________________________Revisão da Literatura
12
vestibulares e epiglote. Já a soprosidade seria o resultado da fenda glótica e da rigidez dos
tecidos. A análise acústica da voz mostrou aumento das medidas de perturbação de pitch e
de amplitude. Quando havia importante componente de soprosidade, as medidas de ruído
eram também elevadas. A frequência fundamental (f0) foi relativamente baixa e a extensão
vocal foi muito limitada. As áreas reconstruídas por técnicas de musculoplastia pareciam
atróficas, enquanto, nos casos não reconstruídos, o tecido parecia rígido com formação
cicatricial.
Hirano et al.,
30
avaliaram 54 pacientes submetidos à hemilaringectomia com
reconstrução glótica por diferentes técnicas. Rugosidade, soprosidade e tensão foram
freqüentemente notadas à análise perceptivo-auditiva da voz. A rugosidade foi atribuída a
vibrações irregulares; a soprosidade ao fechamento glótico incompleto; e a tensão à tensão
das estruturas supraglóticas. Em muitos casos, o tempo fonatório máximo estava reduzido
e o fluxo aéreo médio, aumentado, refletindo a incompetência glótica. A frequência
fundamental (f0) e a variação de intensidade de fonação estavam limitadas em muitos
casos devido à falta de controle muscular em um dos lados.
Leeper et al.,
31
estudaram sete pacientes consecutivos do gênero masculino
submetidos à hemilaringectomia, encontrando vozes predominantemente rugosas, soprosas
e com tensão. As tendências gerais desse grupo de pacientes incluíram: fechamento glótico
incompleto; a função vibratória preenchida ou auxiliada pelas estruturas supraglóticas,
como pregas vestibulares e aritenóides; alto fluxo aéreo transglótico médio; tempo
fonatório médio reduzido; frequência vocal mais alta e variável; variação de intensidade
vocal mais restrita; e redução da diadococinesia (ação de abertura e fechamento das pregas
vocais).
Ptok e de Maddalena
32
avaliaram 32 pacientes submetidos à laringectomia parcial
por meio de parâmetros acústicos e perceptivo-auditivos, incluindo a inteligibilidade da
_____________________________________________________________________________Revisão da Literatura
13
fala. Encontraram uma significativa correlação entre as variáveis objetivas e subjetivas da
qualidade vocal.
Rémacle e Millet
33
avaliaram 13 pacientes submetidos à LFL. A frequência
fundamental esteve habitualmente presente de forma normal, mas com alteração dos
harmônicos. Consideraram que a qualidade vocal depende da magnitude da ressecção
cirúrgica no plano glótico, da integridade de pelo menos uma prega vocal, do tratamento
fonoterapêutico e da motivação do paciente. O som percebido corresponde ao ruído das
vibrações irregulares da mucosa laríngea residual (pregas vestibulares, aritenóides).
Genovese et al.,
34
pesquisaram a qualidade vocal em 25 pacientes submetidos à
laringectomia reconstrutiva e fonoterapia pós-operatória utilizando a gravação de vogais
sustentadas e frases balanceadas, por sete ouvintes treinados. Intensidade e pitch estavam
diminuídas em relação aos valores normais, no entanto, inteligibilidade, aceitabilidade e
agradabilidade alcançaram bons resultados.
Segundo Samlan e Webster
35
, apesar da abordagem terapêutica conservadora da
laringe, os resultados do tratamento podem apresentar diferentes efeitos debilitantes. As
principais queixas da comunicação oral são fadiga, redução da extensão do pitch e da
loudness, falta de clareza vocal, rouquidão e desvantagem vocal em diferentes aspectos
(social, funcional, emocional e físico). A disfonia pós-tratamento do câncer laríngeo tem
diversas apresentações.
Biacabe et al.,
14
em estudo envolvendo pacientes submetidos à LFL e divididos em
dois grupos, um sem reconstrução e um com reconstrução, encontraram todas as medidas
acústicas alteradas em ambos os grupos. Porém, o grupo em que havia sido realizada a
reconstrução apresentava medidas menos alteradas. Fizeram menção à sinéquia da
comissura anterior e sua relação com piores resultados vocais nos parâmetros acústicos.
_____________________________________________________________________________Revisão da Literatura
14
Kim et al.,
36
encontraram medidas acústicas bastante alteradas em 13 pacientes que
não tiveram reconstrução. Além disso, foi observada, na videoestroboscopia, a presença de
fechamento glótico incompleto, onda mucosa irregular e incompleta, fonte supraglótica,
movimento irregular de aritenóides e sinéquia em comissura anterior.
Segundo Zhou et al.,
37
os pacientes submetidos à LFL não possuem um padrão
definido para as medidas acústicas. Isso ocorre devido ao fato de que todas as medidas são
muito alteradas com relação aos valores normais.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
_______________________________________________________________________________Casuística e Métodos
16
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 CASUÍSTICA
Para compor o presente estudo, foram analisados 33 pacientes submetidos à
laringectomia parcial vertical fronto-lateral com reconstrução pelo retalho bipediculado do
músculo esterno-hióideo com pericôndrio externo da cartilagem tireóidea, nos Serviços de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos e da Irmandade da Santa
Casa da Misericórdia de Santos, no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2006.
3.1.1 Critério de inclusão
Foram estudados pacientes portadores de carcinoma epidermóide de andar glótico
da laringe, documentado por exame histopatológico do tumor primário, sob estadiamento
clínico T1b / T2N0M0, submetidos à laringectomia parcial vertical fronto-lateral, com
reconstrução pelo retalho bipediculado do músculo esterno-hióideo e pericôndrio externo
da cartilagem tireóidea, conforme o protocolo empregado
38
. Todos os pacientes tinham, no
mínimo, 12 meses de término do tratamento oncológico.
3.1.2 Critério de exclusão
Foram excluídos pacientes que tinham sido submetidos a qualquer modalidade
prévia de tratamento. Foram excluídas, especificamente da avaliação acústica da voz, três
pacientes do gênero feminino, para uniformização da amostra.
_______________________________________________________________________________Casuística e Métodos
17
3.1.3 Caracterização da amostra
A amostra de 33 pacientes avaliados constituiu-se de 30 do gênero masculino e três
do feminino. Todos eram caucasianos. A idade variou de 42 a 88 anos, com média de 62,2
anos. O tempo de história clínica variou de 3 a 12 meses, sendo a disfonia o sintoma
comum a todos. O estadiamento clínico dos pacientes foi o seguinte: 22 T1bN0M0 e seis
T2N0M0 – Tabela 1.
Tabela 1 - Distribuição da casuística de acordo com variáveis demográficas e clínicas (n =
33).
Variável Categoria / Medidas Freq (%) / Medidas
Idade (anos) Variação
Mediana
Média
Desvio-padrão
42 – 88
63
62,2
10,5
Gênero
Masculino
Feminino
30 (90,9)
3 (9,1)
Estadiamento clínico
T1b
T2
27 (81,8)
6 (18,2)
3.2 MÉTODOS
3.2.1 Avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz
A avaliação da voz consistiu de: 1) análise perceptivo-auditiva; 2) análise acústica
da voz.
3.2.2 Avaliação perceptivo-auditiva da voz
Para a análise perceptivo-auditiva da comunicação oral, foi realizada uma gravação
de amostra vocal que consistiu de emissões sustentadas da vogal /a/ no tom e intensidade
habitual, mínimo e máximo. As gravações foram realizadas em um gravador digital Sony
_______________________________________________________________________________Casuística e Métodos
18
MDS-JE 500, mini-disk Sony e microfone profissional Shure® (Shure PG 48). A avaliação
foi realizada com o indivíduo em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo, com
distância fixa de 15 centímetros entre o microfone e a boca, em sala com tratamento
acústico. O julgamento dos parâmetros foi realizado por três fonoaudiólogos especialistas
em voz, com experiência superior a cinco anos em avaliação vocal. As amostras foram
apresentadas em uma única reunião de forma cego-aleatória para os juízes. Cada amostra
foi apresentada três vezes para posterior consenso e registro dos resultados dos parâmetros
previamente determinados para o estudo.
A qualidade vocal foi julgada conforme a escala GRBAS para análise perceptivo-
auditiva da voz
39-40
, consistindo de cinco parâmetros: G – grau geral de disfonia; R –
rugosidade; B – soprosidade; A – astenia; e S – tensão. Todos os parâmetros foram
avaliados de acordo com a ausência ou presença e com o grau de severidade, sendo: 0 –
ausência; 1 – leve; 2 – moderada; e 3 – severa. Para avaliar a rugosidade da voz, a amostra
foi também caracterizada como rugosa com predominância de rouquidão ou rugosa com
predominância de rugosidade, devido às características intrínsecas dos resultados
esperados na voz com esse tipo de cirurgia.
3.2.3 Avaliação acústica da voz
A análise acústica da voz abrangeu as medidas acústicas computadorizadas,
utilizando o programa MDVP (Multi Dimensional Voice Program) da Kay Elemetrics® e
seguindo a mesma metodologia de gravação da amostra vocal para a análise perceptivo-
auditiva. Foram consideradas as seguintes medidas: a) frequência fundamental (f0); b)
medidas de perturbação de frequência e amplitude: Jitter (%), PPQ (pitch perturbation
quotient), Shimmer (%); e APQ (amplitude perturbation quotient); c) medidas de ruído:
NHR (noise-to-harmonic-ratio); e VTI (voice turbulence index).
_______________________________________________________________________________Casuística e Métodos
19
3.2.4 Correlação entre a avaliação perceptivo-auditiva e avaliação acústica da voz e
a configuração glótica
A medida da sinéquia da comissura anterior e da borda livre das pregas vocais
preservada e reconstruída foram realizadas simultaneamente às análises perceptivo-
auditiva e acústica da voz, conforme as técnicas descritas acima.
O exame visual consistiu em uma laringoscopia direta, mais a utilização de
videoestroboscopia. Rotineiramente foram utilizados os equipamentos abaixo relacionados:
- telescópio rígido Karl Storz® de 70
o
;
- estroboscópio Kay Elemetrics® modelo RLS 9100 B;
- microcâmera Toshiba CCD IK-M41A;
- gravador de DVD Sony SLV-60HFBR;
- monitor de vídeo Sony KV-1311 CR;
- microfone Leson ML-8.
Como regra, foi aplicada anestesia tópica com sprays de solução de lidocaína a
10% na mucosa da orofaringe e laringe. O telescópio foi delicadamente inserido através da
cavidade oral. A melhor localização do telescópio foi ajustada visibilizando-se o monitor.
Os pacientes foram sentados em uma cadeira de dentista com suas bocas abertas e línguas
estendidas. A um ângulo de 90 graus, o endoscópio rígido, com um diâmetro externo de 11
milímetros foi posicionado na cavidade oral. A imagem foi centrada para ficar no campo
de visão e toda a extensão glótica poder ser visualizada. Em oposição ao final do
endoscópio, ele estava unido à microcâmera e à fonte de luz do estroboscópio e o aparelho
de vídeo-cassete. O lugar do microfone foi sobre a lapela do paciente para gravar sinais de
áudio e o microfone do estroboscópio, sobre a pele acima da cartilagem tireóidea para
captar as vibrações produzidas na laringe. O sinal de vídeo recebido do gerador de
estroboscopia e o sistema de câmera endoscópica foram observados pelo monitor. O exame
_______________________________________________________________________________Casuística e Métodos
20
foi realizado sob emissão vocal sustentada das vogais /e/ e /i/ sob som modal e volume
confortável. Cada exame foi identificado e gravado em formato DVD.
Foi calculada a proporção matemática entre a dimensão sagital mediana da sinéquia
da comissura anterior e a medida da borda livre da região intermembranácea de cada prega
vocal – a preservada e aquela reconstruída com o retalho bipediculado do músculo esterno-
hióideo. As medidas puderam ser obtidas em todos os pacientes. A distância entre a lente
do laringoscópio e as estruturas analisadas não tiveram significado dos resultados porque
foi estabelecida a relação entre as medidas das estruturas sob uma captura bidimensional
da imagem, calculada por computador
15,41
. Os cálculos diretos da configuração glótica
durante o período de respiração confortável foi realizada de imagens digitalizadas obtidas
durante a avaliação laringoscópica – Figura 1.
Legenda: (A) e a borda livre vibratório das pregas vocais reconstruída (B) e preservada (C).
Figura 1 - Modelo da análise computadorizada da relação relativa entre a sinéquia da
comissura anterior
3.2.5 Análise estatística
A análise estatística consistiu de distribuição de frequência para as variáveis
categóricas e as medidas de tendência central e de variabilidade para as variáveis
numéricas. Foi analisada a associação entre as diferentes formas de avaliação.
RESULTADOS
______________________________________________________________________________________Resultados
22
4 RESULTADOS
Os pacientes foram submetidos aos métodos de avaliação (perceptivo-auditiva e
acústica) em diferentes momentos. Como conseqüência, eles foram arrolados em diferentes
períodos. Assim, o número de pacientes avaliados por cada método variou: 25 foram
submetidos à avaliação perceptivo-auditiva e 15 à avaliação acústica.
Quanto à avaliação perceptivo-auditiva da voz, foram retrospectivamente estudados
25 dos pacientes deste grupo, arrolados consecutivamente, sendo 24 do gênero masculino.
A idade média era de 61 anos. Vinte pacientes foram estadiados como T1bN0M0 (20) e
cinco como T2N0M0.
Quanto à avaliação acústica da voz, foram retrospectivamente avaliados 15
pacientes, todos do gênero masculino. A idade média era de 65 anos. Treze pacientes
foram estadiados como T1bN0M0 e dois como T2N0M0.
4.1 AVALIAÇÃO PERCEPTIVO-AUDITIVA E ACÚSTICA DA VOZ
A Tabela 2 mostra a distribuição das características da avaliação perceptivo-
auditiva. Setenta por cento dos pacientes apresentavam disfonia de graus 2/3 caracterizada
por rugosidade de graus 2/3 e tensão de graus 2/3. Instabilidade foi verificada, em grau
leve, em dois pacientes da amostra.
______________________________________________________________________________________Resultados
23
Tabela 2 – Distribuição percentual das variáveis estudadas de acordo com os graus
perceptivos (n=25).
Variáveis Categorias Frequência (%)
G 1
2
9 (36)
16 (64)
R 1
2
9 (36)
16 (64)
B 1
2
22 (88)
3 (12)
A 1
2
25 (100)
0 (0)
S 1
2
11 (44)
14 (56)
Legenda: G = grau global de disfonia; R = rugosidade; B = soprosidade; A = astenia; e S = tensão. Categoria
1: graus 0 e 1; categoria 2: graus 2 e 3 – para cada parâmetro.
4.2 CORRELAÇÃO ENTRE A AVALIAÇÃO PERCEPTIVO-AUDITIVA
E AVALIAÇÃO ACÚSTICA DA VOZ E A CONFIGURAÇÃO GLÓTICA
A distribuição percentual das variáveis estudadas de acordo com os graus
perceptivo-auditivos em 25 pacientes é apresentada na Tabela 2. Um índice de 64% dos
pacientes apresentou graus 2 e 3 (agrupados dentro da chamada categoria 2) para os
parâmetros G e R. Por outro lado, 88% apresentaram graus 0 e 1 de soprosidade, 56%
apresentaram graus 2 e 3 de tensão e nenhum apresentou voz astênica.
Os achados referentes às medidas relativas da sinéquia da comissura anterior e da
borda livre vibratória das pregas vocais reconstruída e preservada dos pacientes
submetidos à avaliação perceptivo-auditiva são apresentados na Tabela 3. Já as medidas
relativas da sinéquia referentes aos pacientes submetidos à analise acústica são
apresentadas na tabela 4. Em todos os casos, a borda livre da prega vocal preservada foi
______________________________________________________________________________________Resultados
24
mais longa que a borda livre da prega vocal reconstruída (retalho muscular) – Figuras 2 e
3.
Tabela 3 - Achados referentes à medida relativa entre a sinéquia da comissura e a borda
livre das pregas vocais reconstruída e preservada dos pacientes submetidos à análise
perceptivo-auditiva (n=25).
Variáveis Medidas
A/B Variação
Mediana
Média (dp)
0,318 – 3,102
1,210
1,323 (0,844)
A/C Variação
Mediana
Média (dp)
0,474 – 5,751
1,344
1,801 (1,378)
Legenda: A = medida relativa da sinéquia da comissura anterior; B = medida relativa da borda livre da prega
vocal reconstruída; C = medida relativa da borda livre da prega vocal preservada (contralateral à lesão); dp =
desvio-padrão.
Tabela 4 - Achados referentes à medida relativa entre a sinéquia da comissura e a borda
livre das pregas vocais reconstruída e preservada dos pacientes submetidos à análise
acústica (n=15).
Variáveis Medidas p-valor
A/B Variação
Mediana
Média (dp)
0,651 – 4,786
1,8
2,069 (1,070)
0,6325
A/C
Variação
Mediana
Média (dp)
0,698 – 4,286
2,4
2,439 (1,122)
0,1728
Legenda: A = medida relativa da sinéquia da comissura anterior; B = medida relativa da borda livre da prega
vocal reconstruída; C = medida relativa da borda livre da prega vocal preservada (contralateral à lesão); dp =
desvio-padrão.
______________________________________________________________________________________Resultados
25
Figura 2 - Aspecto laringoscópico de paciente com uma sinéquia relativamente pequena
quando comparada com a extensão da borda livre das pregas vocais, cuja análise
percentual mostrou baixos graus à escala GRBAS.
Figura 3 - Aspecto laringoscópico de paciente com uma sinéquia longa comparada com a
borda livre das pregas vocais, com altos escores à escala GRBAS.
Não foi encontrado significado estatístico entre as qualidades soprosidade e astenia
com as medidas relativas da sinéquia da comissura anterior. Entretanto, a Tabela 5 mostra
que quanto maior for a medida relativa da sinéquia da comissura anterior, pior será o grau
global de rouquidão (G) para ambas as pregas vocais, reconstruída e preservada – p
<0,001. Adicionalmente, a Tabela 6 mostra que quanto maior for a medida relativa da
sinéquia da comissura anterior, pior será a rugosidade (R) par ambas as pregas vocais – p
<0,001. Finalmente, a Tabela 7 demonstra que quanto maior for a medida relativa da
sinéquia da comissura anterior, pior é a qualidade tensão (S) para a prega vocal
reconstruída (p = 0,0086) e para a preservada (p = 0,0026).
______________________________________________________________________________________Resultados
26
Tabela 5 – Relação entre o grau global de disfonia (G) e a medida relativa da sinéquia da
comissura anterior (n=25).
Variáveis Medidas
G
1 2
p
A/B n
Variação
Mediana
Média (dp)
9
0,318 – 0,896
0,504
0,540 (0,192)
16
0,936 – 3,102
1,505
1,763 (0,738)
< 0,001
A/C n
Variação
Mediana
Média (dp)
9
0,474 – 0,944
0,672
0,675 (0,157)
16
0,968 – 5,751
1,770
2,434 (1,354)
< 0,001
Legenda: p obtido pelo teste U de Mann-Whitney, com 5% de nível de significância.
G = grau global de rouquidão. Categoria 1: graus 0 e 1; categoria 2: graus 2 e 3 – para cada parâmetro. A =
medida relativa da sinéquia da comissura anterior; B = medida relativa da borda livre da prega vocal
reconstruída; C = medida relativa da borda livre da prega vocal preservada (contra-lateral à lesão); dp =
desvio-padrão.
Tabela 6 – Relação entre o grau de rugosidade (R) e a medida relativa da sinéquia da
comissura anterior (n = 25).
Variáveis Medidas
R
1 2
p
A/B n
Variação
Mediana
Média (dp)
9
0,318 – 0,896
0,504
0,540 (0,192)
16
0,936 – 3,102
1,505
1,763 (0,738)
< 0,001
A/C n
Variação
Mediana
Média (dp)
9
0,474 – 0,944
0,672
0,675 (0,157)
16
0,968 – 5,751
1,770
2,434 (1,354)
< 0,001
Legenda: p obtido pelo teste U de Mann-Whitney, com 5% de nível de significância.
R = rugosidade. Categoria 1: graus 0 e 1; categoria 2: graus 2 e 3 – para cada parâmetro. A = medida relativa
da sinéquia da comissura anterior; B = medida relativa da borda livre da prega vocal reconstruída; C =
medida relativa da borda livre da prega vocal preservada (contra-lateral à lesão); dp = desvio-padrão.
______________________________________________________________________________________Resultados
27
Tabela 7 – Relação entre o grau de tensão (S) e a medida relativa da sinéquia da comissura
anterior (n=25).
Variáveis Medidas
S
1 2
p
A/B n
Variação
Mediana
Média (dp)
11
0,318 – 2,751
0,594
0,883 (0,715)
14
0,559 – 3,102
1,505
1,669 (0,793)
0,0086
A/C
n
Variação
Mediana
Média (dp)
11
0,474 – 3,321
0,685
1,050 (0,831)
14
0,784 – 5,751
1,770
2,391 (1,456)
0,0026
Legenda: p obtido pelo teste U de Mann-Whitney, com 5% de nível de significância.
S = qualidade tensão. Categoria 1: graus 0 e 1; categoria 2: graus 2 e 3 – para cada parâmetro. A = medida
relativa da sinéquia da comissura anterior; B = medida relativa da borda livre da prega vocal reconstruída; C
= medida relativa da borda livre da prega vocal preservada (contra-lateral à lesão); dp = desvio-padrão.
A distribuição percentual das variáveis estudadas de acordo com as medidas
acústicas em 15 pacientes é apresentada na Tabela 8. A avaliação acústica mostrou um
importante aumento na frequência fundamental e os valores de todos os parâmetros
estavam alterados.
______________________________________________________________________________________Resultados
28
Tabela 8 - Distribuição das medidas acústicas (n = 15).
Variáveis (normal) Categorias Medidas (n = 15)
Frequência fundamental (Hz)
(gênero masculino) (n = 15)
(145,22 Hz)
Variação
Mediana
Média (dp)
108,8-309,1
201,1
201,7 ± 63,7
Jitter (%)
(0,6)*
Variação
Mediana
Média (dp)
0,509 – 9,184
4,348
4,421 ± 2,665
PPQ
(0,4)*
Variação
Mediana
Média (dp)
0,315 – 6,028
2,907
2,948 ± 1,916
Shimmer (%)
(2,0)*
Variação
Mediana
Média (dp)
0,882 – 24,670
12,429
12,084 ± 7,128
APQ
(2,3)
Variação
Mediana
Média (dp)
2,802 – 19,114
8,036
9,658 ± 5,171
VTI
(0,046)*
Variação
Mediana
Média (dp)
0,028 – 0,623
0,130
0,204 ± 0,173
NHR
(0,112)*
Variação
Mediana
Média (dp)
0,108 – 0,988
0,260
0,377 ± 0,277
Legenda: Min: mínimo; max: máximo; dp: desvio-padrão. * Valores acústicos de referência pelo software
MDVP (Kay Elemetrics®).
Os achados referentes às medidas relativas da sinéquia da comissura anterior e da
borda livre vibratória da prega vocal reconstruída e sua relação com as medidas acústicas
são apresentadas na Tabela 9. Os pacientes foram estratificados em dois grupos, de
conformidade com as medianas para os valores das relações prega vocal
preservada/sinéquia (2,4), no sentido de agrupar uma quantidade maior de pacientes.
Mesmo assim, não foi encontrada qualquer relação estatisticamente significativa na
comparação entre as medidas e os achados acústicos, de acordo com o teste U de Mann-
Whitney.
______________________________________________________________________________________Resultados
29
Tabela 9 – Associação entre as medidas acústicas e as medidas da relação entre a sinéquia
da comissura anterior e da prega vocal preservada em homens (n = 15).
PVP/S Variação Mediana Média Desvio-padrão p
f0
≤ 2,4
108,8 – 278,4 204,2 203,5 54,6 0,8170
> 2,4 112,7 – 309,1 190,5 200,2 74,5
Jitter
≤ 2,4
0,509 – 7,125 4,897 4,281 2,621 0,8170
> 2,4 0,631 – 9,184 3,385 4,547 3,193
PPQ
≤ 2,4
0,315 – 4,921 3,418 2,793 1,852 0,6434
> 2,4 0,370 – 6,028 2,130 2,996 2,228
Shimmer
≤ 2,4
0,882 – 22,575 12,893 11,749 7,807 0,7285
> 2,4 3,988 – 24,670 10,626 12,871 7,448
APQ
≤ 2,4
3,814 – 16,610 10,155 9,603 4,674 0,9999
> 2,4 2,802 – 19,114 7,494 9,706 5,894
NHR
≤ 2,4
0,143 – 0,988 0,253 0,397 0,315 0,9079
> 2,4 0,108 – 0,807 0,283 0,359 0,260
VTI
≤ 2,4
0,028 – 0,394 0,125 0,153 0,134 0,3541
> 2,4 0,041 – 0,623 0,199 0,248 0,199
Legenda: PVP/S = relação entre as medidas da prega vocal preservada e a sinéquia da comissura anterior. p
de acordo com o teste U de Mann-Whitney U test; PVP/S ≤ 2,4 (n = 7 casos) e PVP/S >2,4 (n = 8 casos).
DISCUSSÃO
_______________________________________________________________________________________Discussão
31
5 DISCUSSÃO
A cirurgia conservadora da laringe baseia-se no conhecimento anatômico e
embriológico do órgão. A partir da noção de compartimentalização da laringe, surgiram as
técnicas de laringectomias parciais verticais e horizontais, com a finalidade de, sem
comprometer a radicalidade oncológica, proporcionar a preservação funcional do órgão, se
possível, sem o traqueostoma definitivo
42
. O tratamento conservador para pacientes
portadores de carcinoma de células escamosas originário da prega vocal é a radioterapia ou
o amplo espectro das laringectomias parciais, também referidas como cirurgias de
preservação de órgão da laringe. Trata-se de um grupo de procedimentos que removem
uma porção da laringe enquanto mantém função satisfatória de respiração, deglutição e fala
sem, no entanto, comprometer os índices de cura e sem a necessidade do traqueostoma
43
.
Para muitos autores, lesões glóticas no estádio T1b, ou seja, com invasão de
comissura anterior (e, eventualmente, de um segmento da prega vocal contra-lateral) não
são tratadas por via endoscópica e sim através de LFL
44-47
. Apesar de o tendão da
comissura anterior, onde ocorre a confluência dos ligamentos vocais, pericôndrio interno
da cartilagem tireóidea e ligamento tíreo-epiglótico ser considerado uma região de
resistência à disseminação do tumor, os sítios cranial e caudal a este tendão são áreas de
fraqueza e, portanto, propensas a uma recidiva tumoral
1,17,48
. Assim, a infiltração
microscópica da comissura anterior pode estar associada a um maior número de
recorrências locais, uma menor sobrevida livre de doença e pior prognóstico
49-50
.
A proteção contra aspiração e adequada fonação são conseguidas através da
competência glótica, que se consegue pelos tecidos remanescentes e pelas técnicas de
reconstrução
51
. A análise da qualidade vocal de pacientes submetidos à LFL deve
_______________________________________________________________________________________Discussão
32
considerar a técnica de reconstrução utilizada, pois a ausência de reconstrução do
vestíbulo laríngeo, após laringectomia parcial, está associada a complicações referentes ao
fluxo aéreo glótico e fonação. Dados fonatórios objetivos foram obtidos após
laringectomia vertical sem reconstrução e foram insatisfatórios quando comparados aos do
grupo com reconstrução
36
.
Foi comparada a função vocal de 27 pacientes com T1a glótico submetidos à LFL,
sendo 14 com reconstrução com retalho de mucosa de falsa prega vocal e 13 sem
reconstrução da prega vocal. A análise vocal foi baseada na extração do tempo máximo
fonatório e na avaliação objetiva, através de medidas acústicas antes e um ano após a
cirurgia. Verificou-se menor incidência de granuloma no pós-operatório e melhores
resultados vocais nos pacientes que receberam reconstrução. A avaliação objetiva
demonstrou melhora nas medidas de frequência com o passar do tempo de pós-
tratamento
14
.
Numerosos estudos descrevem as técnicas de reconstrução da laringe. As vantagens
da reabilitação em uma cirurgia de um único tempo associado à laringectomia parcial
foram enfatizados
52
. A substituição da parte retirada de prega vocal fornece um volume
adicional de tecido para a prega normal encontrar-se. Um implante de qualquer tipo dá um
melhor resultado do que nenhum implante. O retalho bipediculado de músculo esterno-
hióideo fornece para a glote a capacidade de realizar as funções esfincteriana e fonatória de
modo aceitável, além de um grau mais alto de desenvolvimento de uma “neocorda ou
pseudocorda”
18
.
Atualmente, existem vários instrumentos objetivos e subjetivos de medida vocal.
Avaliação perceptivo-auditiva por ouvinte treinado, avaliação acústica da voz, medidas
fisiológicas e pesquisa de auto-percepção da desvantagem vocal oferecem diferentes
perspectivas da descrição da função vocal
53
. Entretanto, não há nenhuma medida-padrão
_______________________________________________________________________________________Discussão
33
disponível hoje em dia, o que compromete a avaliação dos diferentes tratamentos e de seus
respectivos resultados
54
. As medidas empregadas devem ser validadas e aceitas
universalmente para que se possam considerar consistentes. Embora a análise vocal faça
parte da avaliação do resultado funcional do tratamento, a qualidade da voz engloba
componentes psicossociais, físicos e emocionais que, muitas vezes, podem ficar
comprometidos após a cirurgia. O impacto poderá variar de acordo com a demanda vocal,
o estilo de vida e os valores pessoais de cada paciente.
A gravação da voz em áudio e do exame endoscópico em vídeo é medida básica
para a avaliação vocal. A análise perceptivo-auditiva realizada por profissional treinado
não pode ser substituída por nenhum instrumental. Medidas acústicas, contudo, são de
grande valia, tornando a voz visível em espectrograma e uniformizando sua avaliação
através de expressão numérica. Dentre os exames endoscópicos, a estroboscopia é o que
permite avaliar maiores detalhes da emissão vocal. Recentemente, a vídeoquimografia
surgiu como alternativa, sobretudo na análise endoscópica de vozes muito aperiódicas
55
. O
uso de laringoestroboscopia para rever o mecanismo laríngeo após a LFL mostra um
sistema capaz de um amplo espectro de compensações estruturais para obter a voz.
Sertório, realizando vídeo-quimografia em pacientes submetidos à LFL, observou
que, dos 22 casos em que se obtiveram os quimogramas, sete apresentavam fonte
vibratória supraglótica, 11 apresentavam fonte glótica e quatro, fonte mista. Nos quatro
casos de fonte mista, a prega vocal que participava da fonte vibratória era a preservada e a
prega vestibular era a oposta, ou seja, do lado reconstruído com o retalho muscular
56
. Pelo
fato de a prega vocal preservada estar presente como fonte vibratória na maior parte dos
casos, enquanto a prega reconstruída participa na minoria dos casos como fonte vibratória,
a proporção matemática entre a sinéquia da comissura anterior e a medida da borda livre da
prega vocal preservada (PVF/S) foi utilizada nesse estudo na análise estatística.
_______________________________________________________________________________________Discussão
34
Apesar de exibir mudança menos importante, a prega vocal preservada tem uma
diminuição na vibração e na amplitude e isso parece ter impacto nos resultados vocais.
Além do problema do fechamento glótico incompleto, a prega vocal preservada apresenta
edema e eritema
36
.
Nossa casuística foi uniforme, na medida em que todos os casos foram
reconstruídos pelo retalho bipediculado do esterno-hióideo, com o pericôndrio externo da
cartilagem tireóidea. Apesar de a rotação do retalho prevenir a insuficiência glótica, o
revestimento da laringe reconstruída apresenta um padrão vibratório mucoso reduzido ou
mesmo ausente. Além disso, a formação de sinéquia na comissura anterior entre a prega
vocal preservada e a “neocorda” formada na reconstrução dificulta ou até mesmo
impossibilita a ocorrência de um padrão vibratório normal entre ambas.
A avaliação perceptivo-auditiva da voz baseia-se na utilização de escalas de
quantificação de parâmetros vocais conhecidos, como grau geral de disfonia, rugosidade,
soprosidade, astenia, tensão e instabilidade vocal. Embora questionada por alguns autores,
tal avaliação realizada por examinadores experientes relaciona-se com medidas objetivas
da voz
54,57-58
.
Observamos que 35% dos pacientes submetidos à LFL apresentaram voz
classificada como disfonia grave, 35% como disfonia moderada e 25% como disfonia leve.
O parâmetro perceptivo-auditivo soprosidade foi observado em metade dos sujeitos
em graus 1 e 2. A alteração de qualidade vocal mais encontrada foram rouquidão e
rugosidade. Astenia vocal não ocorreu em nenhum dos pacientes estudados. Dois de nossos
pacientes apresentavam instabilidade da voz, ambos em grau leve. A instabilidade
fonatória já foi relacionada, em outro estudo, com aumento de Jitter e Shimmer
59
.
Na análise subjetiva, observamos que todos os pacientes apresentavam algum grau
de disfonia, caracterizada principalmente por rugosidade. É natural que, quando se realiza
_______________________________________________________________________________________Discussão
35
uma LFL, em que parte de ambas as pregas vocais é ressecada, haja uma área de
cicatrização e irregularidade no local. Na análise de nossos pacientes, podemos observar
que os pacientes possuem a característica de vozes com grau geral de disfonia grave (G),
associada com rugosidade (R), o que pôde ser visto em cerca de 65% dos casos.
A observação de voz predominantemente rouca e soprosa após cirurgia parcial da
laringe já foi relatada
60-61
, considerando-se estar essas características associadas à extensão
da ressecção cirúrgica. Geralmente, a soprosidade (S) pode ser mais observada após
grandes ressecções em que não foi realizada nenhuma reconstrução
30
. A qualidade vocal é
proporcional à integridade das pregas vocais após laringectomia conservadora
33
. Assim,
quanto mais a excisão aumenta para tumores maiores, mais a qualidade vocal tende a
deteriorar. Os dados de análise perceptivo-auditiva e acústica são piores em pacientes que
são submetidos a ressecções glóticas mais extensas. Assim, a função vocal pode ser
afetada pela extensão da ressecção dos carcinomas glóticos
62
.
A análise acústica consiste no processo de extração e quantificação de padrões
precisamente definidos do sinal vocal por instrumentos objetivos. Oferece dados
normativos para diferentes realidades vocais e serve como documentação vocal do
diagnóstico e evolução da fonoterapia. Ela pode ser indicada como instrumento auxiliar na
detecção de parâmetros vocais normais ou patológicos, complementando a avaliação
perceptivo-auditiva da voz, auxiliando na interpretação do grau da alteração vocal, ou seja,
a quantificação através da comparação de dados intra e interindividuais e pode oferecer
dados para diagnósticos diferenciais
63
. Os dados acústicos de nada valem se não forem
correlacionados com a história do indivíduo, com a avaliação perceptivo-auditiva e
otorrinolaringológica. Além disso, obviamente a experiência do avaliador para associar
esses dados e interpretá-los é fundamental
64
. De forma geral, a análise acústica oferece
informações sobre quatro importantes aspectos da função laríngea
65
: 1) ajustes laríngeos
_______________________________________________________________________________________Discussão
36
possíveis de serem efetivados voluntariamente quanto à aerodinâmica e biomecânica da
laringe, como a extensão da frequência e da intensidade e suas correlações na fonação; 2)
estabilidade fisiológica da fonação; 3) coordenação laríngea na fonoarticulação; 4) e a
eficiência da laringe.
Os dados perceptivos e acústicos são mais pobres em pacientes que foram
submetidos a ressecções glóticas extensas. Em nosso estudo, as médias de Jitter e Shimmer
foram respectivamente 4,42 e 12,08. Esses dados reforçam a importância de realizar a
reconstrução. A alteração de Shimmer geralmente tem relação com redução da resistência
glótica. O aumento de Jitter e Shimmer reflete um aumento da aperiodicidade do ciclo
glótico e variabilidade de amplitude da onda sonora. Como medida de ruído, a NHR
mostra uma relação direta com a qualidade vocal e analiza os componentes de sinais de
som aperiódicos.
A ausência de reconstrução do vestíbulo laríngeo após a LFL é associada a
complicações relacionadas ao fluxo de ar e fonação. Dados objetivos de fonação foram
obtidos após o procedimento cirúrgico sem reconstrução e foram insatisfatórios quando
comparados ao grupo com reconstrução
36
. Um estudo de pacientes submetidos à LFL
reconstruída com retalho de prega vestibular mostraram, em um grupo de dois anos de pós-
operatório, média de f0 de 157 Hz e um Jitter médio de 3,9%
66
. Nossos resultados
utilizando o retalho de músculo esterno-hióide foram similares. Entretanto, todos os
parâmetros acústicos analisados foram significativamente afetados pela LFL.
Há muitos fatores que influenciam a f0, como o tamanho da prega vocal, a massa e
a tensão. Quanto mais fina a massa da prega vocal, mais elevada é a f0. Ademais, aqueles
pacientes frequentemente compensam com hiperconstrição e tensão, os quais podem
causar um certo aumento na f0
67
. Para falantes do português brasileiro do gênero
masculino, o limite de normalidade é de 80Hz a 150Hz
67
. Assim, a f0 média de 220 Hz de
_______________________________________________________________________________________Discussão
37
nossos pacientes foi significativamente maior que a do padrão de normalidade. Tais dados
são concordantes com os de Kim et al.
36
, porém, contratam com os de Blaugrund et al.
29
e
Hirano et al.
30
. A frequência fundamental aumenta à medida que diminui a área de
vibração, aumenta a rigidez e diminui a massa – fatos que ocorrem secundariamente à
remoção do tumor. Entretanto, outro fator que contribuiria para aumento da f0 é o aumento
da pressão infraglótica, fato que não costuma ocorrer após laringectomias parciais e não foi
objeto desse estudo. A utilização de retalho para reconstrução glótica pode reduzir os
efeitos mencionados.
Os índices de Jitter e Shimmer estão aumentados em relação ao padrão de
normalidade. Ambas as medidas refletem a estabilidade das pregas vocais, sendo
influenciadas por assimetria das mesmas, impedimento do fluxo aéreo, efeito do muco nas
pregas vocais e distribuições dos vasos capilares, segundo Hirano
68
. Tais achados são
observados na neoglote que é formada após a cirurgia sob o exame estroboscópico,
creditando-se a eles o padrão de irregularidade das ondas mucosas e a voz rugosa. Jitter e
Shimmer são mais elevados em pacientes com fonte supraglótica. As pobres propriedades
vibracionais das pregas vestibulares, comparadas com aquelas das pregas vocais, podem
participar nos valores piores de ruído dos pacientes sob compensação supraglótica
66
.
A proporção harmônico-ruído de nossos pacientes esteve significativamente maior
que os valores de normalidade. Isso é devido ao aumento do ruído resultante da vibração
irregular das pregas vocais bem como ao fechamento glótico incompleto
58
. O próprio
aumento de Jitter e Shimmer reflete-se em um aumento do ruído e diminuição dos
harmônicos
69
.
Eskenazi et al.
69
investigaram a relação entre qualidades vocais e medidas acústicas
em indivíduos com vozes normais e com distúrbios vocais. Os principais parâmetros
acústicos que predizem disfonia são o Jitter e a proporção harmônico-ruído. Ao comparar
_______________________________________________________________________________________Discussão
38
os achados da escala GRBAS e dos achados acústicos pelo MDVP®, Dejonckere et al.
70
correlacionaram grau de disfonia (G) com Shimmer e proporção harmônico-ruído;
rugosidade (R) com Jitter e soprosidade (B) com Shimmer. Ao estudar a relação entre
soprosidade e rugosidade com aspectos acústicos da voz por meio de vogais sustentadas,
de Krom
71
considerou a proporção harmônico-ruído como o melhor fator isolado. Martin et
al.
72
estudaram amostras de vozes normais e patológicas, medindo-as quanto à f0, Jitter,
Shimmer e proporção harmônico-ruído. Além disso, 29 ouvintes treinados classificaram as
vozes em soprosas, ásperas, rugosas e normais. A rugosidade foi mais relacionada com a
elevação da proporção harmônico-ruído (R
2
= 0.73) do que com o Shimmer (R
2
= 0.43).
Por sua vez, a severidade da soprosidade foi predita pela combinação de menor Jitter,
maior Shimmer e menor proporção harmônico-ruído (R
2
= 0.74). Coletando 53 vozes
normais e 175 patológicas, Parsa e Jamieson
73
encontraram alterações na proporção
harmônico-ruído em 83% das patológicas. Por sua vez, Wolfe et al.
74
não encontraram
relação entre achados acústicos e perceptivo-auditivos.
Por fornecer dados objetivos, a análise acústica poderia ser considerada superior e
mais confiável que a perceptivo-auditiva. Em trabalho de Rabinov et al.
75
, dez ouvintes
treinados, por de uma escala visual analógica de 75 milímetros, avaliaram a rugosidade de
50 amostras vocais variando de normais a severamente alteradas, comparando-as com as
medidas de Jitter produzidas por diferentes sistemas de análise. Os ouvintes concordaram
mais que os diferentes sistemas de análise acústica. A confiabilidade dos ouvintes
aumentou com a severidade da doença, enquanto a avaliação objetiva falhou com vozes
mais alteradas. As medidas acústicas podem ter vantagem na discriminação entre vozes
essencialmente normais; no entanto, as medidas perceptivas da voz são particularmente
confiáveis à medida que a severidade da disfonia aumenta. Os limites da normalidade para
muitos parâmetros não estão cabalmente definidos. Assim, Revis et al.
76
consideram que a
_______________________________________________________________________________________Discussão
39
análise objetiva avalia somente a vogal sustentada, que pode não representar a qualidade
vocal da fala encadeada natural e acaba por subestimar o real grau de disfonia.
Sabe-se que não há uma correlação estrita entre as avaliações acústica e perceptiva
da voz. Como resultado, a agradabilidade e aceitação podem ser avaliadas pela auto-
percepção e pela percepção da voz por um ouvinte e as medidas acústicas poderiam não
contribuir tanto nesse quesito. A escala GIRBAS descreve, do ponto de vista psico-
acústico, fenômenos mais importantes em pacientes com carcinoma glótico
77
. Apesar da
evidente contribuição que o laboratório computadorizado de voz pode fornecer, quanto
mais a voz analisada parece-se com o padrão normal, mais útil ele é
78
. Estamos estudando
um grupo de pacientes com diferentes padrões de vozes anormais após um procedimento
cirúrgico em que há falta de padrão quanto aos parâmetros acústicos. Todos os parâmetros
acústicos da reconstrução da função laríngea em laringectomias parciais com retalhos
pediculados aumentaram mais claramente que o normal
37
. Há diferenças significativas na
f0, Jitter, Shimmer e NHR entre a laringectomia parcial vertical grupo e o grupo controle
normal
37
. Entretanto, não há um padrão acústico de “normalidade” entre os pacientes
submetidos à LFL. O paciente deveria passar pela análise acústica após o estudo
perceptivo-auditivo porque a análise acústica depende da análise perceptiva e é uma
abordagem complementar
41
.
O que acontece de fato é que pacientes submetidos à LFL possuem vozes
patológicas que podem produzir um sinal sonoro aperiódico ou caótico. Esse tipo de sinal
não permite medidas confiáveis ou análise visual. Então, esses sinais somente permitem
análise perceptivo-auditiva
78
.
De fato, se compararmos os diversos estudos realizados com pacientes submetidos
à LFL envolvendo medidas acústicas (incluindo este estudo), não há como estabelecer
padrões para essas medidas. Em todos esses estudos esses dados estão bastante diferentes
_______________________________________________________________________________________Discussão
40
dos valores normais e estão, inclusive, bastante diferentes entre si. Isso faz com que não
seja possível criar um padrão para estes pacientes. Segundo Kim et al.,
36
é difícil fazer
comparações entre os estudos também pelo pequeno número de estudos envolvendo
pacientes submetidos à LFL.
A tendência à formação de membrana ou sinéquia em comissura anterior não é tão
grande de acordo com a literatura, chegando a 40% dos casos. A reconstrução glótica
diminuiu a incidência pós-operatória de granuloma ou membrana neoglótica anterior
14
. Por
proporcionar uma grande superfície para cobrir defeitos, granulações e sinéquias podem
ser evitadas
12
. Nós concordamos com as declarações sobre os benefícios de realizar uma
reconstrução da fenda glótica após a laringectomia parcial vertical em um tempo único.
Entretanto, assim como sempre há alguma área de cicatrização, cremos que a formação de
algum grau de sinéquia é uma conseqüência óbvia da manipulação cirúrgica da comissura
anterior. Sua detecção depende dos critérios de laringoscopia empregados. De nossos
pacientes, todos tinham alguma formação de sinéquia na laringoscopia.
Biacabe et al.,
14
já haviam demonstrado que a formação de sinéquia na comissura
anterior pode comprometer a qualidade vocal. Estudando as medidas acústicas de 25
pacientes (10 com sinéquia), ambos os grupos possuíam medidas alteradas. Porém, o grupo
com sinéquia apresentava medidas mais alteradas do que o grupo sem sinéquia. Além
disso, o grupo sem sinéquia apresentou melhora mais significativa nas medidas acústicas
após dois anos da cirurgia.
O impacto que a sinéquia pode ter na qualidade vocal do paciente pode ser variável.
Ao utilizarmos a análise subjetiva (perceptiva-auditiva), o tamanho da sinéquia pode ter
relação com o grau de disfonia
15
. Em nosso estudo não há relação estatística entre a
sinéquia e as medidas acústicas. Isso poderia ser explicado pela produção de um sinal
aperiódico ou caótico pelos pacientes submetidos à LFL, independentemente da sinéquia
_______________________________________________________________________________________Discussão
41
na comissura anterior, fazendo com que os parâmetros acústicos sempre estejam alterados,
independente da formação de sinéquia
41
. Porém, se verificarmos os dados das medidas
acústicas comparadas ao tamanho da sinéquia, pode-se observar que várias medidas estão
mais alteradas no grupo com maior sinéquia. Apesar de todas as medidas dos dois grupos
estarem alteradas, Jitter, PPQ, Shimmer, APQ e VTI apresentam medidas mais alteradas no
grupo com sinéquia de proporção maior que 2,4. Se este estudo puder ser realizado com
um maior número de pacientes, pode ser que haja significado estatístico das medidas
acústicas com o tamanho da sinéquia.
Foi demonstrado que, embora as vozes de pacientes submetidos à LFL sejam
classificadas como alteradas, a desvantagem vocal percebida e referida pelo paciente é
discreta, mesmo no grupo de pacientes com alteração grave
79
. Assim, a alteração vocal
parece não interferir na vida do paciente do ponto de vista emocional. Acredita-se que,
embora a voz tenha função indiscutível no dia-a-dia das pessoas, a experiência do
diagnóstico do câncer modifica a percepção e, provavelmente, também as expectativas dos
pacientes que sobrevivem ao câncer
79-80
. Devemos considerar o impacto que a disfonia
representa na vida do paciente. A realidade da maior parte de nossa população é,
infelizmente, de pobreza. Assim, a preocupação do indivíduo com sua voz é secundária em
relação a outras necessidades básicas. Alguns estudos já descreveram que a percepção de
qualidade de vida de pacientes oncológicos nem sempre se correlaciona com os parâmetros
clínicos, o que pode ser compreendido pelas modificações e adaptações que a percepção de
qualidade de vida e as expectativas pessoais sofrem perante a situação de quase morte que
os mesmos vivenciam
81-82
. List et al.,
83
descreveram que as alterações funcionais
decorrentes do câncer são aceitas como parte do tratamento, fator que justifica a
discrepância entre a presença das alterações e os resultados de qualidade de vida após o
tratamento oncológico para o câncer de cabeça e pescoço. Dessa forma, apesar de
_______________________________________________________________________________________Discussão
42
apresentar disfonia grave, os pacientes submetidos à LFL apresentam um impacto discreto
na avaliação pelo Voice Handicap Index (VHI). Isso reforça a indicação de avaliações com
múltiplos enfoques, onde o diagnóstico não seja feito somente pelo clínico especialista,
mas, também, pelo paciente
79
.
CONCLUSÃO
______________________________________________________________________________________Conclusão
44
6 CONCLUSÃO
A sinéquia da comissura anterior possui um impacto significativo na qualidade de
voz de pacientes submetidos à LFL com reconstrução através de retalho de músculo
esterno-hióideo em relação ao grau geral de disfonia (G), rugosidade (R) e tensão (S).
Então, a medida relativa da sinéquia da comissura anterior é um fator crucial de piora da
qualidade vocal e a análise perceptiva possui uma forte relação ao impacto da sinéquia.
Entretanto, como as amostras vocais são bastante caóticas, a avaliação acústica da voz
apresenta-se sempre alterada, independente da sinéquia.
Se forem realizados estudos com um maior número de pacientes, pode ser que o
tamanho da sinéquia pode ter impacto significativo nas medidas acústicas dos pacientes
submetidos à LFL.
ANEXO
_________________________________________________________________________________________Anexo
46
Anexo 1 - Projeto CEP Unimes
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
__________________________________________________________________________Referências Bibliográficas
48
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Yeager VL, Archer CR. Anatomical routes for cancer invasion of laryngeal
cartilages. Laryngoscope. 1982;92(4):449-52.
2 Bagatella F, Bignardi L. Morphological study of the laryngeal anterior commissure
with regard to the spread of cancer. Acta Otolaryngol. 1981;92(1-2):167-71.
3 Bagatella F, Bignardi L. Behavior of cancer at the anterior commissure of the
larynx. Laryngoscope. 1983;93(3):353-6.
4 Olofsson J. Specific features of laryngeal carcinoma involving the anterior
commissure and the subglottic region. Can J Otolaryngol. 1975;4(4):618-36.
5 Back G, Sood S. The management of early laryngeal cancer: options for patients
and therapists. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;13(2):85-91.
6 Zouhair A, Azria D, Coucke P, Matzinger O, Bron L, Moeckli R, Do HP,
Mirimanoff RO, Ozsahin M. Decreased local control following radiation therapy
alone in early-stage glottic carcinoma with anterior commissure extension.
Strahlenther Onkol. 2004;180(2):84-90.
7 Cellai E, Frata P, Magrini SM, Paiar F, Barca R, Fondelli S, Polli C, Livi L, Bonetti
B, Vitali E, De Stefani A, Buglione M, Biti G. Radical radiotherapy for early
glottic cancer: Results in a series of 1087 patients from two Italian radiation
oncology centers. I. The case of T1N0 disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2005;63(5):1378-86.
8 Leroux-Robert J. Indications for radical surgery, partial surgery, radiotherapy and
combined surgery and radiotherapy for cancer of the larynx and hypopharynx. Ann
Otol Rhinol Laryngol. 1956;65(1):137-53.
9 Norris CM. Technique of extended fronto-lateral partial laryngectomy.
Laryngoscope. 1958;68(7):1240-50.
10 Mantilla-Morales A, Gallegos-Hernández JF, Posada-Sibaja A. [Histopathologic
study of the frontolateral laryngectomy specimen: topics of clinical interest]
Estudio histopatológico de la pieza de laringectomía frontolateral: puntos de interés
clínico. Cir Cir. 2005;73(4):315-8.
__________________________________________________________________________Referências Bibliográficas
49
11 Steiner W, Ambrosch P, Rödel RM, Kron M. Impact of anterior commissure
involvement on local control of early glottic carcinoma treated by laser
microresection. Laryngoscope. 2004;114(8):1485-91.
12 Eló J, Horváth E, Késmárszky R. A new method for reconstruction of the larynx
after vertical partial resections. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2000;257(4):212-5.
13 Bailey BJ. Partial laryngectomy and laryngoplasty: a technique and review. Trans
Am Acad Ophth Otol. 1966;70(4):559-74.
14 Biacabe B, Crevier-Buchman L, Hans S, Laccourreye O, Brasnu D. Vocal function
after vertical partial laryngectomy with glottic reconstruction by false vocal fold
flap: durational and frequency measures. Laryngoscope. 1999;109(5):698-704.
15 Dedivitis RA, Queija DS, Barros AP, Pfuetzenreiter EG Jr, Felippu A, Salvia VF,
Gouvea Filho LF, Nishimoto IN. The impact of the glottic configuration after
frontolateral laryngectomy on the perceptual voice analysis: a preliminary study. J
Voice. 2008;22(6):760-4.
16 Jackson CL. Primary malignant disease of the larynx. Laryngoscope.
1904;14(6):590-618.
17 Broyles EN. The anterior commissure tendon. Ann Otol Rhino Laryngol.
1943;52(3):342-345.
18 Bailey BJ. Partial laryngectomy and laryngoplasty. Laryngoscope.
1971;81(11):1742-71.
19 Ogura JH, Biller HF. [Partial laryngectomy] Partielle Laryngektomie. Arch Ohren-
Nasen Kehlkopfheilkunde. 1969;194(2):339-51.
20 Bailey BJ. Glottic reconstruction after hemilaryngectomy: bipedicle muscles flap
laryngosplasty. Laryngoscope. 1975;85(6):960-77.
21 Hirano M. Techinique for glottic reconstruction following vertical partial
laryngectomy: a preliminary report. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1976;85(1 Pt 1):25-
31.
22 Calcaterra TC. Sternohyoid myofascial flap reconstruction of the larynx for vertical
partial laryngectomy. Laryngoscope. 1983;93(4):422-4.
23 Brasil OC, Pontes PA. Laringectomias parciais verticais: reconstrução com retalho
miocutâneo de platisma. Rev Paul Med. 1990;108(5):213-20.
24 Olsen KD Desanto LW. Partial vertical laryngectomy-indications and surgical
technique. Am J Otolaryngol. 1990;11(3):153-60.
__________________________________________________________________________Referências Bibliográficas
50
25 Sennes LU, De La Cortina RAC, Tsuji DH, Ugadin HK, Romano FR, Imamura R.
Tratamento cirúrgico dos carcinomas glóticos invasivos iniciais (T1 e T2). Rev
Bras Otorrinolaringol. 2000;66(3):243-8.
26 Zeitels SM, Dailey SH, Burns JA. Technique of en block laser endoscopic
frontolateral laryngectomy for glottic cancer. Laryngoscope. 2004;114(1):175-80.
27 Davis RK, Hadley K, Smith ME. Endoscopic vertical partial laryngectomy.
Laryngoscope. 2004;114(2):236-40.
28 Cruz WP, Dedivitis RA, Rapoport A, Guimarães AV. Videolaryngostroboscopy
following frontolateral laryngectomy with sternohyoid flap. Ann Otol Rhinol
Laryngol. 2004;113(2):124-7.
29 Blaugrund SM, Gould WJ, Haji T, Meltzer J, Bloch C, Baer T. Voice analysis of
the partially ablated larynx: A preliminary report. Ann Otol Rhinol Laryngol.
1984;93(4 Pt 1):311-7.
30 Hirano M, Kurita S, Matsuoka H. Vocal function following hemilaryngectomy.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987;96(5):586-9.
31 Leeper HA, Heeneman H, Reynolds C. Vocal function following vertical
hemilaryngectomy: a preliminary investigation. J Otolaryngol 1990;19(1):62-7.
32 Ptok M, de Maddalena H. [Subjective and objective voice assessment following
partial resection of the larynx]. Laryngorhinootologie 1990;69(7):356-9.
33 Remacle M, Millet B. [Objective study of the voice quality following partial
laryngectomy] Étude objective de la qualité de la voix après laryngectomie
partielle. Acta Oto Rhino Laryngol Belg. 1991;45(3):305-9.
34 Genovese E, Calearo C, Bignardi I. [Phoniatric aspects of reconstructive
laryngectomy] Aspects phoniatriques des laryngectomies reconstructives. Rev
Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1992;113(4):331-5.
35 Samlan RA, Webster KT. Swallowing and speech therapy after definitive treatment
for laryngeal cancer. Otolaryngol Clin North Am. 2002;35(5):1115-33.
36 Kim DY, Kim LS, Kim KH, Sung MW, Roh JL, Kwon TK, Lee SJ, Choi SH,
Wang SG, Sung MY. Vocal analysis after vertical partial laryngectomy. Yonsei
Med J. 2003;44(6):1034-9.
37 Zhou F, Yu f, Jiao Y. [The voice analysis of subtotal laryngectomy by pedicled
flaps reconstruction of vocal cord]. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi.
2005;19(3):119-20.
__________________________________________________________________________Referências Bibliográficas
51
38 Dedivitis RA, Guimarães AV, Souza Júnior JL. Manual de cirurgia de cabeça e
pescoço. São Paulo: Frôntis; 1999.
39 Dejonckere PH, Remacle M, Fresnel-Elbaz E, Woisard V, Crevier-Buchman L,
Millet B. Differentiated perceptual evaluation of pathological voice quality:
reliability and correlations with acoustic measurements. Rev Laryngol Otol Rhinol
(Bord). 1996;117(3):219-24.
40 Piccirillo JF, Painter C, Fuller D, Haiduk A, Fredrickson JM. Assessment of two
objective voice function indices. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1998;107(5 Pt 1):396-
400.
41 Pfuetzenreiter EG Jr, Dedivitis RA, Queija DS, Bohn NP, Barros AP. The
relationship between the glottic configuration after frontolateral laryngectomy and
the acoustic voice analysis. J Voice. 2008; in press.
42 Dedivitis RA. Resultados na cirurgia conservadora do carcinoma espinocelular de
laringe. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2008;37(1):49-51.
43 Brumund KT, Gutierrez-Fonseca R, Garcia D, Babin E, Hans S, Laccourreye O.
Frontolateral vertical partial laryngectomy without tracheotomy for invasive
squamous cell carcinoma of the true vocal cord: a 25-year experience. Ann Otol
Rhinol Laryngol. 2005;114(4):314-22.
44 Dedivitis RA, Guimarães AV. Cirurgia conservadora do carcinoma espinocelular
de laringe. Rev Méd Ana Costa. 2005;10(1):10-3.
45 Pradhan SA, Pai PS, Neeli SI, D'Cruz AK. Transoral laser surgery for early glottic
cancers. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(6):623-5.
46 Rifai M, Khattab H. Anterior commissure carcinoma: I-histopathologic study. Am J
Otolaryngol. 2000;21(5):294-7.
47 Krespi YP, Meltzer CJ. Laser surgery for vocal cord carcinoma involving the
anterior commissure. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989;98(2):105-9.
48 Desloge RB, Zeitels SM. Endolaryngeal microsurgery at the anterior glottal
commissure: Controversies and observations. Ann Otol Rhinol Laryngol
2000;109(4):385-92.
49 Maheshwar AA, Gaffney CC. Radiotherapy for T1 glottic carcinoma: impact of
anterior commissure involvement. J Laryngol Otol. 2001;115(4):298-301.
__________________________________________________________________________Referências Bibliográficas
52
50 Fiorella R, Di Nicola V, Mangiatordi F, Fiorella ML. Indications for frontolateral
laryngectomy and prognostic factors of failure. Eur Arch Otorhinolaryngol.
1999;256(8):423-5.
51 Dedivitis RA, Guimarães AV, Guirado CR. Outcome after partial frontolateral
laryngectomy. Int Surg. 2005;90(2):113-8.
52 Conley JJ. Glottic reconstruction and wound rehabilitation. Arch Otolaryngol.
1961;74(1):2-24.
53 Bhuta T, Patrick L, Garnett JD. Perceptual evaluation of voice quality and its
correlation with acoustic measurements. J Voice. 2004;18(3):299-304.
54 Klein S, Piccirillo JF, Painter C. Student Research Award 1999: comparative
contrast of voice measurements. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123(3):164-9.
55 Dedivitis RA, Barros APB. Introdução. In: Dedivitis RA, Barros APB, editores.
Métodos de avaliação e diagnóstico de laringe e voz. São Paulo: Lovise; 2002. p.1-
4.
56 Sertorio CB. Análise por video-quimiografia de pacientes submetidos à
laringectomia fronto-lateral e reconstrução com retalho do músculo esternohióideo.
São Paulo; 2008. [Dissertação de mestrado-Hospital Heliópolis].
57 Kreiman J, Gerratt BR. Validity of rating scales measures of voice quality. J Acoust
Soc Am. 1998;104(3):1598-608.
58 Yanagihara N. Significance of harmonic changes and noise components in
hoarseness. J Speech Hear Res. 1967;10(3):532-41.
59 Horii H. Jitter and shimmer differences among sustained vowel phonations. J
Speech Hear Res. 1982;25(1):12-4.
60 Blakeslee CW, Vaughan D, Shapshay SM, Simpson GT, Strong MS. Excisonal
biopsy in the selective management of T1 glottic cancer: a three-year follow-up
study. Laryngoscope. 1974;84(4):908-20.
61 Moore GP. Voice problems following limited surgical excision. Laryngoscope.
1975;85(4):619-25.
62 Roh JL, Kim DH, Kim SY, Park CI. Quality of life and voice in patients after laser
cordectomy for Tis and T1 glottic carcinomas. Head Neck. 2007;29(11):1010-6.
63 Carrara-de Angelis E, Cervantes O, Abrahão M. Necessidade de medidas objetivas
da função vocal: avaliação acústica da voz. In: Ferreira LP, Costa HO, editores.
__________________________________________________________________________Referências Bibliográficas
53
Voz ativa: falando sobre a clínica fonoaudiológica. São Paulo: Roca; 2001. p.53-
72.
64 Behlau M. Considerações sobre a análise acústica em laboratórios omputadorizados
de voz. In: Araújo RB, Pracownik A, Soares LSD, editores. Fonoaudiologia atual.
Rio de Janeiro: Revinter; 1997. p.93-115.
65 Baken RJ, Orlikoff RF. Acoustic assessment of vocal function. In: Blitzer A, Brin
MF, Sasaki CT, Fahn S, Harris KS, editors. Neurologic disorders of the larynx.
New York: Thieme; 1992. p.225-84.
66 Biacabe B, Crevier-Buchman L, Hans S, Laccourreye O, Brasnu D. Phonatory
mechanisms after vertical partial laryngectomy with glottic reconstruction by false
vocal fold flap. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110(10):935-40.
67 Russo I, Behlau MS. Percepção da fala: análise acústica do português brasileiro.
São Paulo: Ed. Lovise; 1993.
68 Hirano M. Clinical examination of voice. In: Arnold GE, Winckel F, Wyke BD,
editors. Disorders of human communication 5. New York: Springer-Verlag Wien;
1981. p.56-64.
69 Eskenazi L, Chikders DG, Hicks DM. Acoustic correlates of vocal quality. J
Speech Hear Res. 1990;33(2):298-306.
70 Dejonckere PH, Obbens C, de Moor GM, Wieneke GH. Perceptual evaluation of
dysphonia: reliability and relevance. Folia Phoniatr (Basel). 1993;45(2):76-83.
71 de Krom G. Some spectral correlates of pathological breathy and rough voice
quality for different types of vowel fragments. J Speech Hear Res. 1995;38(4):794-
811.
72 Martin D, Fitch J, Wolfe V. Pathologic voice type and the acoustic prediction of
severity. J Speech Hear Res. 1995;38(4):765-71.
73 Parsa V, Jamieson DG. Identification of pathological voices using glottal noise
measures. J Speech Lang Hear Res. 2000;43(2):469-85.
74 Wolfe VI, Martin DP, Palmer CI. Perception of dysphonic voice quality by naive
listeners. J Speech Lang Hear Res. 2000;43(3):697-705.
75 Rabinov CR, Kreiman J, Gerratt BR, Bielamowicz S. Comparing reliability of
perceptual ratings of roughness and acoustic measure of jitter. J Speech Hear Res.
1995;38(1):26-32.
__________________________________________________________________________Referências Bibliográficas
54
76 Revis J, Giovanni A, Wuyts F, Triglia J. Comparison of different voice samples for
perceptual analysis. Folia Phoniatr Logop. 1999;51(3):108-16.
77 Motrovic S. Characteristics of the voice in patients with glottic carcinoma
evaluated with the RBH (Roughness, Breathiness, Hoarseness) and GIRBAS
(Grade, Instability, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain) scales. Med Pregl.
2003;56(7-8):337-40.
78 Behlau M, Madazio G, Feijó D, Pontes P. Avaliação da voz. In: Behlau M, editor.
Voz, o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p.85-246.
79 Queija DS, Ferreira AS, Portas JG, Dedivitis RA, Pfuetzenreiter Jr EG, Bohn NP,
Barros AP. Avaliação vocal e auto-percepção da desvantagem vocal (VHI) após
laringectomia fronto-lateral. Rev Bras Cir Cabeça e Pescoço. 2007; 36(2):95-9.
80 Braz DSA, Ribas MM, Dedivitis RA, Nishimoto IN, Barros APB. Quality of life
and depression in patients undergoing total and partial laryngectomy. Clinics.
2005;60(2):135-42.
81 Behrman A, Sulica L, He T. Factors predicting patient perception of dysphonia
caused by benign vocal fold lesions. Laryngoscope. 2004;114(10):1693-700.
82 van Gogh CD, Verdonck-de Leeuw IM, Boon-Kamma BA, Rinkel RN, de Bruin
MD, Langendijk JA, Kuik DJ, Mahieu HF. The efficacy of voice therapy in
patients after treatment for early glottic carcinoma. Cancer. 2006;106(1):95-105.
83 List MA, Stracks J, Colangelo L, Butler P, Ganzenko N, Lundy D, Sullivan P,
Haraf D, Kies M, Goodwin W, Vokes EE. How do head and neck cancer patients
prioritize treatment outcomes before initiating treatment? J Clin Oncol.
2000;18(4):877-84.
___________________________________________________________________________________________Abstract
ABSTRACT
___________________________________________________________________________________________Abstract
ABSTRACT
Pfuetzenreiter Jr, Elio Gilberto. [The impact of the anterior commissure synechia in the
quality of voice in patients submitted to frontolateral laryngectomy]. São Paulo; 2008.
[Dissertação Mestrado-Hospital Heliópolis].
Introduction: After the surgical treatment of the early glottic carcinoma, the patients end
up with voice disturbances in different grades. The aim of this study is to correlate the
laryngeal configuration regarding the anterior commissure synechia and its relationship to
the vocal quality. Patients: thirty-eight patients underwent frontolateral partial vertical
laryngectomy and reconstruction with bipedicle sternohyoid muscle flap for the treatment
of T1b/T2 glottic cancer. The evaluation was performed after a minimum postoperative
period of 12 months. Methods: Measurements of the anterior commissure synechia and
the free border of both the preserved and the reconstructed vocal folds were simultaneously
performed with the perceptual analysis of the voice through the GRBAS scale or the
acoustic analysis of the voice. The mathematical proportion between the midsagital
dimension of the synechia of the anterior commissure and the measurement of the free
border of the intermembranous region of each vocal fold was calculated. Results: The
higher the relative measurement of the anterior commissure synechia, the worse the overall
grade of hoarseness (G), roughness (R) and the strained quality (S).
The acoustic
evaluation showed important increase in the fundamental frequency, and the values of
all parameters changed, regardless the anterior commissure synechia findings.
Conclusion: The perceptual analysis score has a strong correlation to the synechia’s
impact. The acoustic voice parameters are always changed because of the aperiodic pattern
regardless the anterior commissure synechia findings.
APÊNDICES
The Impact of the Glottic Configuration After
Frontolateral Laryngectomy on the Perceptual Voice
Analysis: A Preliminary Study
*
Roge
´
rio A. Dedivitis, †De
´
bora S. Queija, †Ana Paula B. Barros,
*
Elio G. Pfu
¨
etzenreiter, Jr, ‡Alexandre Felippu,
‡Vanessa F. Salvia, ‡Luiz Fernando F. Gouvea Filho, and §Ine
ˆ
s Nobuko Nishimoto,
*ySa
˜
o Paulo and zxSantos, Brazil
Summary. After the surgical treatment for early glottic carcinoma, the patients end up with voice disturbances in dif-
ferent grades. The aim of this study was to characterize the laryngeal configuration regarding the anterior commissure
synechia and its relationship to the perceptual vocal quality. Twenty-five patients underwent frontolateral vertical partial
laryngectomy and reconstruction with bipedicle sternohyoid muscle flap resulting from T1b/T2 glottic squamous cell
carcinoma from January 1996 to December 2004. Of the 25 patients, 24 were male with a median age of 61 years. The
patients were free of disease and the evaluation was performed after a minimum postoperative period of 12 months.
Measurements of the anterior commissure synechia and the free border of both vocal folds were simultaneously per-
formed with the perceptual anal ysis of the voice through GRBAS scale. We calculated the mathematical proportion
between the midsagittal dimension of the synechia of the anterior commissure and the measurement of the free border
of the intermembranous region of each vocal fold. The higher the relative measurement of the anterior commissure syn-
echia, the worse the overall grade of hoars eness (G) for both vocal folds (P < 0.001), the worse the roughness (R) for both
vocal folds (P < 0.001), and the worse the strained quality (S) for both the reconstructed (P ¼ 0.0086) and the preserved
(P ¼ 0.0026) vocal folds. These results suggest that the relative measurement of the anterior commissure synechia is
a crucial factor worsening voice quality and that the perceptual analyses score has a strong correlation to the synechia’s
impact.
Key Words: Partial laryngectomy–Perceptual analysis of the voice–Glottic configuration–Voice.
INTRODUCTION
In 1956, Leroux-Robert described the frontolateral laryngec-
tomy technique and was able to obtain a cure rate of 80% in
5 years in about 100 cases after partial laryngeal surgery with
voice pres ervation.
1
The removal of the anterior segment of
the thyroid cartilage in continuity provides an additional margin
of safety in lesions approaching or beginning to cross the ante-
rior commissure.
2
The first and imperative requirement for the surgeon is ade-
quate resection of the tumor, whereas the second prerequi site
is the safe and successful correction of the excised portion of
the anterolateral wall of the larynx. The main requirements
are an adequate lumen for breathing, a smooth surface for epi-
thelialization, voice restoration, and good deglutition.
3
A bipedicle muscle and perichondral flap are prepared to pro-
vide an optimal surfacing tissue and a certain amount of bulk to
provide a buttress for the opposite true and false vocal folds.
4
The reconstruction with muscle flap in a single-staged opera-
tion provides satisfactory preservation of the laryngeal func-
tion.
After the surgical treatment for early glottic carcinoma, the
patients end up with voice disturbance in different grade s. It
has been noted that the partial laryngectomy results in a com-
plex alteration of the glottis.
The aim of this study was to characterize laryngeal configu-
ration regarding the anterior commissure synechia and its rela-
tionship to the perceptual vocal quality.
Patients and methods
This is a retrospective analysis of 25 consecutive patients un-
dergoing frontolateral laryngectomy as the pri mary treatment
modality for early laryngeal cancer. They were enrolled from
January 1996 to December 2004. There were 24 men. The me-
dian age was 61 years. All but two patients were heavy chronic
smokers. The gross extension of the lesion and the vocal folds
mobility were studied through videostroboscopy. Our cases
were preoperatively classified as T
1b
N
0
M
0
(20 patients) and
T
2
N
0
M
0
(5 patients). Neck dissection was not performed in
our patients. All diagnoses were confirmed histopathologically
before starting the treatment. Patients with tumor extension
greater than 10 mm below the glottis, 5 mm posterior to the an-
terior commissure in the opposite vocal fold, and previously
managed with radiation therapy or prior surgery were excluded
from this study.
Most of our patients were decannulated from the 7th to 15th
postoperative day. The patients did not present any significant
aspiration with no postoperative pneumoni a case or significant
difficulty in swallowing. All patients could tolerate oral intake,
and nasogastric tube was not needed after the first postoper ative
day. All patients could communicate without difficulty. They
have undergone rehabilitation with a Speech-Language Pathol-
ogist for at least 2 months in the postoperative period. The pa-
tients were free of disease and the evaluation was performed
after a minimum postoperative period of 12 months.
Accepted for publication March 13, 2007.
From the *Hospital Helio
´
polis, Sa
˜
o Paulo, Sa
˜
o Paulo, Brazil; yDepartment of Voice,
Speech and Swallowing Rehabilitation, Hospital Helio
´
polis, Sa
˜
o Paulo, Brazil;
zMetropolitan University of Santos, Santos, Brazil; and the xFundac¸a
˜
o Anto
ˆ
nio Prudente,
Sa
˜
o Paulo, Brazil.
Address correspondence and reprint requests to Roge
´
rio A. Dedivitis, Rua Olinto Ro-
drigues Dantas, 343 conjuto 92, 11050-220 Santos, Sa
˜
o Paulo, Brazil. E-mail: dedivitis.
Journal of Voice, Vol. 22, No. 6, pp. 760-764
0892-1997/$34.00
Ó 2008 The Voice Foundation
doi:10.1016/j.jvoice.2007.03.006
Measurements of the anterior commissure synechia and the
free border of both the preserved and the reconstructed vocal
folds were simultaneously performed with the perceptual anal-
ysis of the voice through the GRBAS scale.
The subjective judgment of the voice quality was carried out
by two trained Speech-Langu age Pathologists with experience
of more than 7 years in evaluating and treating patients with on-
cological dysphonia. The GRBAS system (Japan Society of
Logopedics and Phoniatrics)
5
was used to describe the voice
quality, containing five parameters: G (overall grade of dyspho-
nia); R (roughness); B (breathiness); A (asthenic); and S
(strained quality). Each examiner graded the voice on a scale
from 0 to 3: 0, normality; 1, mild; 2, moderate; and 3, severe
abnormality. Each patient sustained vowel /a/ at comfortable
pitch and loudness levels. We analyzed grades 0 and 1 together
in one category group and grades 2 and 3 together in another
category group, for each parameter.
We calculated the mathematical proportion between the mid-
sagittal dimension of the synechia of the anterior commissure
and the measurement of the free border of the intermembranous
region of each vocal fold—the preserved one and that recon-
structed with the bipedicle sternohyoid muscle flap. The mea -
surements were feasible in all patients. The distance between
the laryngoscope lens and the analyzed structures did not
mind because we established a relationship between the struc-
tures length in a captured bidimensional im age, computed cal-
culated. Direct calculations of the glottic configuration during
the comfortable respiratory period were performed from
digitized images obtained during the laryngoscopic evaluation
(Figure 1).
RESULTS
The distribution of the perceptual variables analysis according
to the grades in the 25 patients is presented in Table 1; 64% of
the patients presented grades 2 and 3 (jointed into category 2)
for parameters G and R. On the other hand, 88% presented
grades 0 and 1 for breathiness, 56% presented grades 2 and 3
for strained quality, and no one presented for asthenic voice.
The findings regarding the relative measurement of the ante-
rior commissure synechia and the vibratory free border of the
reconstructed and the preserved vocal folds are presented in
Table 2. In all cases, the vibratory free border of the preserved
vocal fold was longer than the vibratory free border of the
reconstructed vocal fold (muscle flap) (Figures 2 and 3).
We did not find any statistical significance between breathi-
ness and asthenic quality with the relative measurement of the
anterior commissure synechia. However, Table 3 shows that
the higher the relative measurement of the anterior commissure
synechia, the worse the overall grade of dysphonia (G) for both
the reconstructed and the preserved vocal folds (P < 0.001).
Furthermore, Table 4 shows that the higher the relative mea-
surement of the anterior commissure synechia, the worse the
roughness (R) for both vocal folds (P < 0.001). Eventually,
Table 5 presents that the higher the relative measurement of
the anterior commissure synechia, the worse the strained qual-
ity (S) for both the reconstructed (P ¼ 0.0086) and the pre-
served (P ¼ 0.0026) vocal folds.
FIGURE 1. Model of the computed analysis of the relative relation-
ship between the anterior commissure synechia (A), the vibratory free
border of the reconstructed (B), and preserved (C) vocal folds.
TABLE 1.
Distribution of the Perceptual Variables Analyses
According to the Grades in 25 Patients
Variable Category Frequency (%)
G 1 9 (36.0)
2 16 (64.0)
R 1 9 (36.0)
2 16 (64.0)
B 1 22 (88.0)
2 3 (12.0)
A 1 25 (100)
2 0 (0)
S 1 11 (44.0)
2 14 (56.0)
Abbreviations: Category 1: grades 0 and 1; category 2: grades 2 and 3—for
each parameter.
TABLE 2.
Findings Regarding the Relative Measurement of the
Anterior Commissure Synechia and the Vibratory Free
Border of the Reconstructed and the Preserved Vocal
Folds
Variable Measurements
A/B Range 0.318–3.102
Median 1.210
Mean (SD) 1.323 (0.844)
A/C Range 0.474–5.751
Median 1.344
Mean (SD) 1.801 (1.378)
Abbreviations: A, relative measurement of the anterior commissure
synechia; B, relative measurement of the free border of the reconstructed
vocal fold (muscle flap); C, relative measurement of the free border of the
preserved vocal fold (contralateral to the lesion); SD, standard deviation.
Roge´ rio A. Dedivitis, et al Glottic Configuration on Perceptual Voice Analysis 761
DISCUSSION
The frontolateral laryngectomy is an efficient treatment modality
for selected cases of early glottic carcinoma with high cure rates.
Preservation of laryngeal function, maintenance of a normal re-
spiratory tract, shortening of the period of healing, and the avoid-
ance of permanent tracheotomy should also be considered.
6
It is believed that the reconstruction of the glottic region after
the vertical partial laryngectomy can improve the glottic and
supraglottic functions. In a study with 13 patients who had
been treated with vertical partial laryngectomy without the glot-
tic reconstruction, there were significant differences in the fun-
damental frequency, jitter, shimmer, noise to harmonic ratio,
maximal phonation time, and mean flow rate between the ver-
tical partial laryngectomy (VPL) group and normal control
group. Incomplete glottic closure, decreased and irregular
mucosal wave and amplitude, supraglottic voicing, abnormal
arytenoid movement, and anterior commissure blunting were
observed under the videostroboscopy. The voice quality was
somewhat unsatisfactory.
7
Numerous reports describe reconstruction techniques. The
advantages of the rehabilitation in a single-staged operation as-
sociated with the partial laryngectomy have been emphasized.
8
Substitute for the missing vocal fold provides an additional bulk
for the normal fold to meet. An implant of either type gives
a better result than no implant. The bipedicle sternohyoid mus-
cle provides the glottis the capability of acceptable phonatory
and sphincteric function and a higher degree of ‘‘neocord’’ or
‘‘pseudocord’’ development. In spite of that, there is a postoper-
ative partial atrophy of the muscle flap.
9
Ten patients underwent both classical and extended glottic
partial laryngectomy. After the procedure extended to the vocal
process, voice and speech were mostly characterized wi th fea-
tures of hypofunction dysphonia. Hyperfunction was found in
patients after the removal of the mucous of the false folds. In
the case of removing a part of the arytenoid cartilage, notable
standstill or lack of full phonatory closure, and whispering
were found.
10
Other reconstructive techniques were proposed such as ex-
panding and suturing the mucous membrane of the hypophar-
ynx,
11
the use of mucosal flaps,
12
epiglottoplasty in which the
epiglottis is partially freed and swung downwards to reconstruct
a supporting wall,
13
the fracture of the border of the thyroid car-
tilage with its fixation,
14
the platysma myocutaneous flap, com-
posed of non-ha ir-bearing skin, subcutaneous tissue, platysma
muscle,
15
and the monopedicle sternohyoid muscle flap inferi-
orly
16
or superiorly based.
17
Other tissues have been suggested
to cover the surgical defect: free mucosal grafts taken from lips,
cheeks, or nasal septum , free skin and split thickness skin
grafts,
18
and the digastric tendon graft of the involved side.
19
It is known that there is not a strict correlation between the
acoustic and the perceptive voice evaluation. As a result, the
agradability and acceptance can evaluate accurately the self-
perception and the listeners’ perception of the voice, and the
FIGURE 2. The laryngoscopic view of a patient with short synechia
compared with the vibratory free border length, whose perceptual anal-
ysis showed low grades according to GRBAS scale.
FIGURE 3. The laryngoscopic view of a patient with long synechia
compared with the vibratory free border length, whose perceptual anal-
ysis showed high grades according to GRBAS scale.
TABLE 3.
Relationship Between the Overall Grade of Dysphonia
(G) and the Relative Measurement of the Anterior
Commissure Synechia
Variable Measurements
G
P
value12
A/B N 9 16 <0.001
Range 0.318–0.896 0.936–3.102
Median 0.504 1.505
Mean (SD) 0.540 (0.192) 1.763 (0.738)
A/C N 9 16 <0.001
Range 0.474–0.944 0.968–5.751
Median 0.672 1.770
Mean (SD) 0.675 (0.157) 2.434 (1.354)
Notes: P value obtained by Mann-Whitney U test with 5% level of signifi-
cance.
Abbreviations: G, overall grade of hoarseness. Category 1: grades 0 and 1;
category 2: grades 2 and 3—for each parameter. A, relative measurement
of the anterior commissure synechia; B, relative measurement of the free
border of the reconstructed vocal fold (muscle flap); C, relative measure-
ment of the free border of the preserved vocal fold (contralateral to the
lesion); SD, standard deviation.
Journal of Voice, Vol. 22, No. 6, 2008762
acoustic measurements would not contribute so much to that is-
sue. GIRBAS scale describes more psychoacoustic phenomena
most important in patients with glottic carcinoma.
20
In spite of
the evident contribution of the voice-computed laboratory, the
more the analyzed voice looks like the normal pattern, the
more useful it is.
21
We are studying a group of patients with dif-
ferent patterns of abnormal voices after a surgical approach
with a lack of pattern outcome for the frontolateral patients re-
garding the acoustic parameters. All the acoustic parameters of
the reconstruction of laryngeal function in partial laryngectomy
by pedicle flaps are increased distinctly than normal.
22
There
are significant differences in the F
0
, jitter, shimmer, noise to
harmonic ratio (NHR), maximal phonation time (MPT), and
mean flow rate (MFR) between the vertical partial laryngec-
tomy group and normal control group.
7
Thus, there is not a pat-
tern of acoustic ‘‘normality’’ among the patients undergoing
frontolateral laryngectomy. The patient should undergo the
acoustic analysis after the perceptual study, because the acous-
tic analysis depends on the perceptual analysis and it is a com-
plementary approach.
There is no evidence that speech therapy improves voice
quality in patients with anterior commissure synechia. As it
was not the aim of the present study, it was not characterized
as a variable. However, during the clinical approach, it was ob-
served that the vibratory pattern of the remaining mucosa
clearly improved in the group of patients with smaller synechia
component.
The tendency for the anterior commissure web or synechia
formation is not so high according to the literature. Glottic re-
construction decreased the incidence of postoperative granu-
loma and anterior neoglottic web.
23
By providing a large
surface for covering defects, granulations and synechia can be
avoided.
3
We agree with the statements about the benefit of per-
forming a single-stage reconst ruction of the glottic gap after the
partial vertical laryngectomy. However, as there is always some
scarring area, we believe that the formation of some grade of
synechia is an obvious consequence of the surgical manipula-
tion of the anterior commissure. Its detection depends on the
laryngoscopic criteria used. We think it is always present, but
its size is a crucial factor for determining the vocal quality
among other important factors.
CONCLUSION
This study suggests that the anterior commissure synechia has
significant impact on the voice quality in patients undergoing
frontolateral laryngectomy with sternohyoid flap reconstruction
regarding the overall grade of dysphonia (G), the roughness ( R ),
and the strained quality (S). Thus, the relative measurement of
the anterior commissure synechia is a crucial factor worsening
voice quality and the perceptual analysis score has a strong
correlation to the synechia’s impact.
REFERENCES
1. Leroux-Robert J. Indications for radical surgery, partial surgery, radiother-
apy and combined surgery and radiotherapy for cancer of the larynx and
hypopharynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1956;65:137-153.
2. Norris CM. Technique of extended fronto-lateral partial laryngectomy.
Laryngoscope. 1958;68:1240-1250.
3. Elo
´
J, Horva
´
th E, Ke
´
sma
´
rszky R. A new method for reconstruction of the
larynx after vertical partial resections. Eur Arch Otorhinolaryngol.
2000;257:212-215.
4. Bailey BJ. Partial laryngectomy and laryngoplasty: a technique and review.
Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1966;70:559-574.
5. Hirano M. Clinical Examinations of Voice. New York, NY: Springer Verlag;
1981. 81–84.
6. Dedivitis RA, Guimara
˜
es AV, Guirado CR. Outcome after partial frontolat-
eral laryngectomy. Int Surg. 2005;90:113-118.
7. Kim CH, Lim YC, Kim K, Kim YH, Choi HS, Kim KM, Choi EC. Vocal
analysis after vertical partial laryngectomy. Yonsei Med J. 2003;44:
1034-1039.
TABLE 4.
Relationship Between Roughness (R) and the Relative
Measurement of the Anterior Commissure Synechia
Variable Measurements
R
P
value12
A/B N 9 16 <0.001
Range 0.318–0.896 0.936–3.102
Median 0.504 1.505
Mean (SD) 0.540 (0.192) 1.763 (0.738)
A/C N 9 16 <0.001
Range 0.474–0.944 0.968–5.751
Median 0.672 1.770
Mean (SD) 0.675 (0.157) 2.434 (1.354)
Notes: P value obtained by Mann-Whitney U test with 5% level of signifi-
cance.
Abbreviations: R, roughness. Category 1: grades 0 and 1; category 2:
grades 2 and 3—for each parameter. A, relative measurement of the ante-
rior commissure synechia; B, relative measurement of the free border of
the reconstructed vocal fold (muscle flap); C, relative measurement of
the free border of the preserved vocal fold (contralateral to the lesion);
SD, standard deviation.
TABLE 5.
Relationship Between the Strained Quality (S) and the
Relative Measurement of the Anterior Commissure
Synechia
Variable Measurements
S
P
value12
A/B N 11 14 0.0086
Range 0.318–2.751 0.559–3.102
Median 0.594 1.505
Mean (SD) 0.883 (0.715) 1.669 (0.793)
A/C N 11 14 0.0026
Range 0.474–3.321 0.784–5.751
Median 0.685 1.770
Mean (SD) 1.050 (0.831) 2.391 (1.456)
Notes: P value obtained by Mann-Whitney U test with 5% level of signifi-
cance.
Abbreviations: S, strained quality. Category 1: grades 0 and 1; category 2:
grades 2 and 3—for each parameter. A, relative measurement of the ante-
rior commissure synechia; B, relative measurement of the free border of
the reconstructed vocal fold (muscle flap); C, relative measurement of
the free border of the preserved vocal fold (contralateral to the lesion);
SD, standard deviation.
Roge´ rio A. Dedivitis, et al Glottic Configuration on Perceptual Voice Analysis 763
8. Conley JJ. Glottic reconstruction and wound rehabilitation. Arch Otolar-
yngol. 1961;74:239-242.
9. Bailey BJ. Partial laryngectomy and laryngoplasty. Laryngoscope. 1971;
81:1742-1771.
10. Tarnowska C, Just M, Swidzinski P, et al. Laryngektomia pozioma glos-
niowa– wyniki onkologiczne i funkcjonalne. Czesc II. Morfologia glosni
i charakterystyka percepcyjno-akustyczna glosu i mowy po laryngektomii
poziomej glosniowej. [Horizontal glottectomy–oncological and functional
results. Part II. Morphology of the glottis and perceptive-acoustics charac-
teristic of the voice and speech after horizontal glottectomy]. Otolaryngol
Pol. 2005;59:635-645.
11. Goodyear HM. Hemilaryngectomy: method of maintaining a satisfactory
airway and voice. Ann Otol. 1949;58:581-585.
12. Conley JJ. The use of mucosal flaps for wound rehabilitation in partial
laryngectomy. Arch Otolaryngol. 1959;69:700-703.
13. Bouche J, Fresh C, Husson Y. L’hemi-laryngectomie avec epiglottoplastie.
Ann Otolaryngol (Paris). 1965;82:421-428.
14. Ogura JH, Dedo HH. Glottic reconstruction following subtotal glottic-
supraglottic laryngectomy. Laryngoscope. 1965;75:865-878.
15. Conley JJ, Lanier DM, Tisley P Jr. Platysma myocutaneous flap revisited.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1986;112:711-713.
16. Ogura JH, Biller H. Glottic reconstruction following extended frontolateral
hemilaryngectomy. Laryngoscope. 1969;79:2181-2184.
17. Calcaterra TC. Sternohyoid myofascial flap reconstruction of the larynx for
vertical partial laryngectomy. Laryngoscope. 1983;93:422-424.
18. Figi FA. Removal of carcinoma of the larynx with immediate skin graft for
repair. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1950;59:474-486.
19. Park NH,Major JW, Sauers PL.Hemilaryngectomy andvocal cordreconstruc-
tion with digastric tendon graft. Surg Gynecol Obstet. 1982;155:253-256.
20. Motrovic S. Characteristics of the voice in patients with glottic carcinoma
evaluated with the RBH (roughness, breathiness, hoarseness) and GIRBAS
(grade, instability, roughness, breathiness, asthenia, strain) scales. Med
Pregl. 2003;56:337-340.
21. Behlau M, Madazio G, Feijo
´
D, Pontes P. Avaliac¸a
˜
o da voz. In: Behlau M,
ed. Voz, O Livro Do Especialista. Rio de Janeiro: Revinter; 2001:85-246.
22. Zhou F, Yu f, Jiao Y. The voice analysis of subtotal laryngectomy by pedicle
flaps reconstruction of vocal cord. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi.
2005;19:119-120.
23. Biacabe B, Crevier-Buchman L, Hans S, Laccourreye O, Brasnu D. Vocal
function after vertical partial laryngectomy with glottic reconstruction by
false vocal fold flap: durational and frequency measures. Laryngoscope.
1999;109:698-704.
Journal of Voice, Vol. 22, No. 6, 2008764
UNCORRECTED PROOF
The Relationship Between the Glottic Configuration
After Frontolateral Laryngectomy and the Acoustic
Voice Analysis
*
Elio G. Pfuetzenreiter, Jr,
*
,†Roge
´
rio A. Dedivitis,
*
,‡De
´
bora S. Queija, Nataniele P. Bohn,
and
*
,‡Ana Paula B. Barros
Q2
, *yzSa
˜
o Paulo, Brazil
Q4
Summary: The relative measurement of the
½Q5
anterior commissure synechia (S) is a crucial factor worsening voice
quality and the perceptual analysis score has a strong correlation to the synechia’s impact. The aim of this study is
to correlate the laryngeal configuration regarding the anterior commissure synechia and its relationship with the acoustic
vocal parameters. Fifteen male patients underwent frontolateral partial vertical laryngectomy and reconstruction with
bipedicle sternohyoid muscle flap for the treatment of T1b/T2 glottic cancer. The patients were free of disease, and the
evaluation was performed after a minimum postoperative period of 12 months. Measurements of the anterior commis-
sure synechia and the free border of both the preserved and the reconstructed vocal folds were simultaneously performed
with the acoustic analysis of the voice. We calculated the mathematical proportion between the midsagital dimension of
the synechia of the anterior commissure and the measurement of the free border of the intermembranous region of each
vocal fold—the preserved one and that reconstructed with the bipedicle sternohyoid muscle flap. The acoustic
evaluation showed an important increase in the fundamental frequency, and the values of all parameters were changed
regardless of the anterior commissure synechia findings. These results suggest that the acoustic voice parameters are
always changed because of the aperiodic pattern regardless of the anterior commissure synechia findings.
Keywords: Partial laryngectomy–Acoustic analysis of the voice–Glottic configuration–Voice.
INTRODUCTION
In 1956, Leroux-Robert described the frontolateral laryngec-
tomy technique.
1
Besides the adequate resection of the tumor,
the main requirements are an adequate lumen for breathing,
a smooth surface for epithelialization, voice restoration, and
good deglutition.
2
A bipedicle muscle and perichondral flap
are prepared to provide an optimal surfacing tissue and a certain
amount of
Q6
bulk to provide a buttress for the opposite vestibular
and vocal folds
3
in a single-staged operation, with satisfactory
preservation of the laryngeal function.
The partial laryngectomy for early glottic carcinoma results
in complex changes of the glottis. In a previous report,
4
it was
suggested that the anterior commissure synechia (S) has a sig-
nificant impact on the voice quality in such patients regarding
the overall grade of dysphonia (G), the roughness (R ), and the
strained quality (S). Thus, the relative measurement of the
anterior commissure synechia was considered a crucial factor
worsening the voice quality, and the perceptual analysis score
had a strong correlation to the synechia’s impact.
The aim of this study was to characterize the laryngeal
configuration regarding the anterior commissure synechia in
relationship with the acoustic voice parameters.
METHODS
This is a retrospective analysis of 15 consecutive male patients
undergoing frontolateral laryngectomy as the primary
treatment modality for early laryngeal cancer. They were
enrolled from January 1996 to December 2004. The median
age was 61 years. All, but one, patients were heavy chronic
smokers. The gross extension of the lesion and the vocal fold
mobility were studied through videostroboscopy. Our cases
were preoperatively classified as T
1b
N
0
M
0
(13) and T
2
N
0
M
0
(2). Neck dissection was not performed in our patients. All
diagnoses were confirmed histopathologically before starting
the treatment.
All patients were decannulated and did not present any
significant aspiration without significant difficulty in swallow-
ing. Everyone could tolerate oral intake after the first postoper-
ative day. All patients could communicate without difficulty.
They had undergone rehabilitation with a speech-language
pathologist for at least 2 months in the postoperative period.
The patients were free of disease, and the evaluation was
performed after a minimum postoperative period of 12 months.
The measurements of the anterior commissure synechia and the
free border of both the preserved and the reconstructed vocal
folds and the acoustic analysis of the voice were performed.
The assessment was performed with the speakers standing up
at a mouth-to-microphone distance of 15 cm in an acoustically
treated room. Two trained (more than 3 years’ experience in
voice assessment) speech therapists judged all samples reach-
ing consensus. The tape recorded the voice samples of sustained
vowel /a/ at comfortable pitch and loudness, and was used for
acoustic measurements. Voice-objective acoustic assessment
was performed using digital acoustic measures of the Multidi-
mensional Voice Program developed by
Q7
Kay Elemetrics using
From the *Hospital Helio
´
polis, Sa
˜
o Paulo, Brazil; yHead & Neck Surgery, Federal Uni-
versity of Sa
˜
o Paulo, Sa
˜
o Paulo, Brazil; and the zDepartment of Voice, Speech and Swal-
lowing Rehabilitation, Hospital Helio
´
polis, Sa
˜
o Paulo, Brazil.
Address correspondence and reprint requests to Roge
´
rio A. Dedivitis, Rua Olinto Ro-
drigues Dantas, 343 conj.
Q3
92—11050-220 Santos, Sa
˜
o Paulo, Brazil. E-mail: dedivitis.
Journal of Voice, Vol. -, No. -, pp. 1-4
0892-1997/$34.00
Ó 2008 The Voice Foundation
doi:10.1016/j.jvoice.2008.10.009
FLA 5.0 DTD YMVJ581_proof 18 November 2008 10:58 pm ce
ARTICLE IN PRESS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
UNCORRECTED
PROOF
the same voice samples that were used in the perceptual-
auditory assessment. The following parameters were
considered: fundamental frequency (f
0
); frequency and extent
perturbation measures, such as jitter (%), pitch perturbation
quotient (PPQ), shimmer (%), and amplitude perturbation quo-
tient (APQ); and noise rates, measured as the noise-to-harmonic
ratio (NHR) and the voice turbulence index (VTI).
We calculated the mathematical proportion between the
midsagital dimension of the synechia of the anterior commis-
sure and the measurement of the free border of the intermembra-
nous region of each vocal fold—the preserved one (preserved
vocal fold [PVF]/S) and that reconstructed (reconstructed vocal
fold [RVF]/S) with the bipedicle sternohyoid muscle flap. The
measurements were feasible in all patients.
Q8
The distance
between the laryngoscope lens and the analyzed structures did
not affect the measurement, because we established a relation-
ship between the structure’s length in a captured bidimensional
image, computed calculated. Direct calculations of the glottic
configuration during the comfortable respiratory period were
performed from digitized images obtained during the laryngo-
scopic evaluation (Fig. 1).
RESULTS
Table 1 shows the relative measures of the vibratory free border
of the PVF and the RVF and the anterior commissure synechia
correlated with the acoustic data of all patients. The distribution
of the acoustic variable parameters according to the grades in 15
patients is presented in Table 2. The acoustic evaluation showed
an important increase in the fundamental frequency, and the
values of all parameters were changed.
The findings regarding the relative measurement of the
vibratory free border of the PVF and the RVF and the anterior
commissure synechia and their relationship with the acoustic
measures are presented in Table 3. The patients were stratified
into two groups according to the median values for the PVF/S
relationship (2.4) to establish two
Q9
larger amounts of patients.
Nevertheless, no relationship with statistical difference was
found in the comparison between the measurements and the
acoustic findings according to the Mann-Whitney U test.
DISCUSSION
The frontolateral laryngectomy is an efficient treatment modal-
ity for selected cases of early glottic carcinoma with high cure
rates. Preservation of laryngeal function, maintenance of a nor-
mal respiratory tract, shortening of the period of healing, and
the avoidance of permanent tracheotomy should be considered
as well.
6
It is believed that the reconstruction of the glottic region after
the vertical partial laryngectomy can improve the glottic and
supraglottic functions. In a study with 13 patients, who had
been treated with vertical partial laryngectomy without the
glottic reconstruction, there were significant differences in the
fundamental frequency, jitter, shimmer, noise-to-harmonic
ratio, maximal phonation time, and mean flow rate between
the
Q10
VPL group and normal control group. Incomplete glottic
closure, decreased and irregular mucosal wave and amplitude,
supraglottic voicing, abnormal arytenoid movement, and ante-
rior commissure blunting were observed under the videostrobo-
scopy. The voice quality was somewhat unsatisfactory.
7
Numerous reports describe reconstruction techniques. The
advantages of the rehabilitation in a single-staged operation
associated with partial laryngectomy were emphasized.
8
Substitution for the missing vocal fold provides an additional
bulk for the normal fold to meet. An implant of either type gives
a better result than no implant. The bipedicle sternohyoid
muscle provides to the glottis the skill of acceptable phonatory
and sphincteric function and higher degree of ‘‘neocord’’ or
‘‘pseudocord’’ development.
9
The voice quality is proportional
to the integrity of the vocal folds after the conservative laryn-
gectomy.
10
Perceptual and acoustic data were poorer in patients
who underwent more extensive glottic resections. Thus, the
vocal function can be affected by the extent of resection for
glottic carcinomas.
11
It has been shown in videokymography that, after the fronto-
lateral laryngectomy, the main vibration source is the glottis.
Some patients have the vibration source in the supraglottic
edge, whereas some others have both glottis and supraglottis
as vibration source. In those cases, the vibration was achieved
through the preserved vocal fold and the vestibular fold of the
other side.
12
Thus, we employed the mathematical proportion
between the midsagital dimension of the synechia of the ante-
rior commissure and the measurement of the free border of
the intermembranous region of the preserved fold (PVF/S) in
our statistical analysis.
In our study, the jitter and shimmer averages were retrospec-
tively 4.42 and 12.08, respectively. These data reinforce the
importance of performing the reconstruction. The shimmer
amendment usually has a relationship with the reduction of
glottic resistance.
4
The increase in jitter and shimmer reflects
an increased aperiodicity of the glottic cycle and variability
of the amplitude of the sound wave. As a noise measure, the
NHR shows direct relationship with the vocal quality and
analyzes the components of aperiodical sound signs.
print & web 4C=FPO
FIGURE 1. Model of the computed analysis of the relative relation-
ship between the anterior commissure synechia (A) and the vibratory
free border of the reconstructed (B) and preserved (C) vocal folds.
FLA 5.0 DTD YMVJ581_proof 18 November 2008 10:58 pm ce
Journal of Voice, Vol. -, No. -, 20082
ARTICLE IN PRESS
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
UNCORRECTED PROOF
The absence of reconstruction of the laryngeal vestibule after
the frontolateral vertical laryngectomy is associated with
complications related to the air flow and speech. Objective
speech data were obtained after that surgical approach without
reconstruction and were unsatisfactory when compared with
the group with reconstruction.
7
A study of patients who had
undergone frontolateral vertical laryngectomy reconstructed
with fold vestibular flap showed, in a 2-year postoperative
group, a mean f
0
of 157 Hz and a mean jitter of 3.9%.
13
Our
results using the sternumhyoid flap were similar. However, all
parameters of the acoustic voice analysis are significantly
affected by the frontolateral vertical laryngectomy.
In a previous report,
4
it was suggested that the anterior com-
missure synechia has a significant impact on the voice quality in
Q11
such patients regarding the overall grade of dysphonia (G), the
roughness (R), and the strained qualities (S). Comparing both
studies, patients were enrolled in different periods. Thus, the
patients were not exactly the same in the two studies. As a result,
25 patients underwent the perceptual analysis, whereas 15
patients underwent the acoustic analysis. Nevertheless, the
groups of patients in the studies had similar staging character-
istics and were submitted to the same procedure by the same
surgical team.
Patients undergoing frontolateral vertical laryngectomy have
pathological voices that can produce aperiodic or chaotic sound
signal. This kind of signal does not allow reliable measurement
or visual analysis. Thus, these signals allow only perceptive-
hearing analysis.
14
It is known that there is no strict correlation between the
acoustic and the perceptive voice evaluation. As a result, the
agradability and acceptance can evaluate accurately the self-
perception and the listeners’ perception of the voice, and the
acoustic measurements would not contribute so much to that
issue.
Q12
Grade, Instability, Roughness, Breathiness, Asthenia,
Strain (GIRBAS) scale describes more psychoacoustic phe-
nomena most important in patients with glottic carcinoma.
15
Q13
In spite of the evident contribution of the voice computed
laboratory, the more the analyzed voice looks like the normal
pattern, the more useful it is.
16
Currently, we are studying
a group of patients with different patterns of abnormal voices
after a surgical approach with a lack of pattern outcome for
the frontolateral patients regarding the acoustic parameters.
All the acoustic parameters of the reconstruction of laryngeal
function in partial laryngectomy by pedicle flaps are increased
TABLE 1.
Measurements of Vocal Folds and Commissure Synechia Correlated With Acoustics
Patient PVF/S RVF/S f
0
Jitter PPQ Shimmer APQ NHR VTI
1 1.4 1.133333333 171.655 3.287 1.712 0.882 6.88 0.225 0.13
2 1.117647059 1.029411765 278.461 4.897 3.418 12.893 10.155 0.343 0.028
3 3.612903226 3.225806452 179.984 3.8 2.397 11.965 8.036 0.306 0.246
4 3.117647059 2.352941176 112.666 0.631 0.37 3.988 2.802 0.121 0.041
5 2.655172414 2.551724138 161.81 2.041 1.17 7.163 6.094 0.182 0.128
6 1.75 1.625 248.903 6.158 4.277 17.618 13.45 0.666 0.276
7 2 1.8 195.368 1.367 0.734 5.508 3.814 0.16 0.06
8 0.697674419 0.651162791 108.829 0.509 0.315 6.12 4.858 0.143 0.06
9 2.6 1.75 309.115 9.184 5.66 24.67 19.114 0.684 0.416
10 1.048780488 0.780487805 204.211 7.125 4.921 22.575 16.61 0.988 0.125
11 2.6 1.8 122.189 2.97 1.863 9.287 6.952 0.26 0.153
12 3.176470588 2.705882353 201.128 2.452 1.443 8.905 6.018 0.108 0.054
13 4.24 2.8 306.563 8.546 6.028 23.236 18.024 0.807 0.623
14 4.285714286 4.785714286 207.905 6.749 5.038 13.757 10.612 0.406 0.321
15 2.285714286 2.047619048 216.98 6.628 4.178 16.647 11.457 0.253 0.394
Abbreviations: PVF, preserved vocal fold; S, synechia; RVF, reconstructed vocal fold.
TABLE 2.
Fundamental Frequency (f
0
) and Measurements of
Frequency Disturbance, Amplitude, and Noise
Variables
(Normal) Categories
Measurements
(N ¼ 18)
Fundamental
frequency (Hz):
men (N ¼ 15/18;
145.22 Hz)
Min–max 86.31–397.68
Median 183.64
Mean ± SD 220.92 ± 136.03
Jitter (%) (0.6)* Min–max 0.509–9.184
Median 4.348
Mean ± SD 4.421 ± 2.665
PPQ (0.4)* Min–max 0.315–6.028
Median 2.907
Mean ± SD 2.948 ± 1.916
Shimmer (%)
(2.0)*
Min–max 0.882–24.670
Median 12.429
Mean ± SD 12.084 ± 7.128
APQ (2.3) Min–max 2.134–19.114
Median 9.070
Mean ± SD 9.378 ± 5.052
NHR (0.112)* Min–max 0.079–0.988
Median 0.283
Mean ± SD 0.363 ± 0.261
Abbreviations: Min, minimum; max, maximum; SD, standard devia-
tion.
* Reference acoustic values for the MDVP software (Kay Elemetrics).
Q
1
FLA 5.0 DTD YMVJ581_proof 18 November 2008 10:58 pm ce
Elio G. Pfuetzenreiter Jr., et al GLOTTIC CONFIGURATION AND ACOUSTIC VOICE ANALYSIS 3
ARTICLE IN PRESS
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
UNCORRECTED
PROOF
distinctly than normal.
17
There are significant differences in the
f
0
, jitter, shimmer,
Q14
NHR, MPT, and MFR between the vertical
partial laryngectomy group and the normal control group.
7
Thus, there is no pattern of acoustic ‘‘normality’’ among the
patients undergoing frontolateral laryngectomy. The patient
should undergo the acoustic analysis after the perceptual study,
because the acoustic analysis depends on the perceptual analy-
sis and it is a complementary approach. Hence, it suggests that
the perceptive analysis seems to be more clinically relevant in
this group of patients, as it has been shown earlier.
4
There are many factors that influence the f
0
, such as the vocal
fold length, mass, and tension. The thinner the vocal fold mass,
the higher the f
0
. Furthermore, those patients often compensate
hyperconstriction and tension adjustment, which can also cause
some increase in the f
0
. The normal limit ranges from 80 to
150 Hz for the Brazilian Portuguese speakers.
18
CONCLUSION
Although the perceptual analysis score has a strong correlation
to the synechia’s impact, no relationship with statistical differ-
ence was found in the comparison between the measures and
the acoustic findings. As the sound signal is aperiodic or chaotic
regardless of the anterior commissure synechia findings, the
acoustic voice parameters are always changed. Furthermore,
the fundamental frequency presents an important increase.
REFERENCES
1. Leroux-Robert J. Indications for radical surgery, partial surgery, radiother-
apy and combined surgery and radiotherapy for cancer of the larynx and
hypopharynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1956;65:137-153.
2. Elo
´
J, Horva
´
th E, Ke
´
sma
´
rszky R. A new method for reconstruction of the
larynx after vertical partial resections. Eur Arch Otorhinolaryngol.
2000;257:212-215.
3. Bailey BJ. Partial laryngectomy and laryngoplasty: a technique and review.
Tr Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1966;70:559-574.
4. Dedivitis RA, Queija DS, Barros AP, et al. The impact of the glottic config-
uration after frontolateral laryngectomy on the perceptual voice analysis:
a preliminary study. J Voice. , in press.
Q15
5. Hirano M. Clinical Examinations of Voice. New York: Springer Verlag
Q16
;
1981. 81–84.
6. Dedivitis RA, Guimara
˜
es AV, Guirado CR. Outcome after partial frontolat-
eral laryngectomy. Int Surg. 2005;90:113-118.
7. Kim CH, Lim YC, Kim K, Kim YH, Choi HS, Kim KM, Choi EC. Vocal anal-
ysis after vertical partial laryngectomy. Yonsei Med J. 2003;44:1034-1039.
8. Conley JJ. Glottic reconstruction and wound rehabilitation. Arch Otolar-
yngol. 1961;74:239-242.
9. Bailey BJ. Partial laryngectomy and laryngoplasty. Laryngoscope.
1971;81:1742-1771.
10. Remacle M, Millet B. E
´
tude objective de la qualite
´
de la voix apre
`
s laryng-
ectomie partielle. Acta Oto Rhino Laryngol Belg. 1991;45:305-309.
11. Roh JL, Kim DH, Kim SY, Park CI. Quality of life and voice in patients
after laser cordectomy for Tis and T1 glottic carcinomas. Head Neck.
2007;29(11):1010-1016.
12. Sertorio CB. Ana
´
lise por vı
´
deo-quimografia de pacientes submetidos a
`
laringectomia fronto-lateral com reconstruc¸a
˜
o com retalho do mu
´
sculo
esterno-hio
´
ideo. [Dissertac¸a
˜
o] Sa
˜
o Paulo: Hospital Helio
´
polis; 2007.
13. Biacabe B, Crevier-Buchman L, Hans S, Laccourreye O, Brasnu D. Vocal
function after partial laryngectomy with glottic reconstruction by false
vocal fold flap: durational and frequency measures. Laryngoscope.
1999;109:698-704.
14. Behlau M, Madazio G, Feijo
´
D, Pontes PL. Avaliac¸a
˜
o da voz. In: Behlau M,
ed. Voz: O Livro do Especialista. Rio de Janeiro: Revinter; 2005:80-176.
15. Motrovic S. Characteristics of the voice in patients with glottic carcinoma
evaluated with the RBH (Roughness, Breathiness, Hoarseness) and GIR-
BAS (Grade, Instability, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain) scales.
Med Pregl. 2003;56:337-340.
16. Behlau M, Madazio G, Feijo
´
D, Pontes P. Avaliac¸a
˜
o da voz. In: Behlau M,
ed. Voz, o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter; 2001:85-246.
17. Zhou F, Yu F, Jiao Y. The voice analysis of subtotal laryngectomy by
pedicle flaps reconstruction of vocal cord. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke
Za Zhi. 2005;19:119-120.
18. Russo I, Behlau MS. Percepc¸a
˜
o da Fala: ana
´
lise acu
´
stica do portugue
ˆ
s
brasileiro.S
a
˜
o
Paulo: Lovise; 1993.
TABLE 3.
Association Between the Acoustic Measures and the PVF for Men (n ¼ 15)
PVF/S Variation Median Average SD P value
f
0
2.4 108.8–278.4 204.2 203.5 54.6 0.8170
>2.4 112.7–309.1 190.5 200.2 74.5
Jitter 2.4 0.509–7.125 4.897 4.281 2.621 0.8170
>2.4 0.631–9.184 3.385 4.547 3.193
PPQ 2.4 0.315–4.921 3.418 2.793 1.852 0.6434
>2.4 0.370–6.028 2.130 2.996 2.228
Shimmer 2.4 0.882–22.575 12.893 11.749 7.807 0.7285
>2.4 3.988–24.670 10.626 12.871 7.448
APQ 2.4 3.814–16.610 10.155 9.603 4.674 0.9999
>2.4 2.802–19.114 7.494 9.706 5.894
NHR 2.4 0.143–0.988 0.253 0.397 0.315 0.9079
>2.4 0.108–0.807 0.283 0.359 0.260
VTI 2.4 0.028–0.394 0.125 0.153 0.134 0.3541
>2.4 0.041–0.623 0.199 0.248 0.199
Abbreviations: PVF, preserved vocal fold; S, synechia.
Note: P value according to Mann-Whitney U test; PVF/S 2.4 (n ¼ 7 cases) and PVF/S > 2.4 (n ¼ 8 cases).
FLA 5.0 DTD YMVJ581_proof 18 November 2008 10:58 pm ce
Journal of Voice, Vol. -, No. -, 20084
ARTICLE IN PRESS
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
