( PDF ) Avaliação histológica e imunoistoquímica da inervação intestinal em cães portadores de intussuscepção submetidos a enterectomia

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LEDA MARQUES DE OLIVEIRA-BARROS

Avaliação histológica e imunoistoquímica da inervação

intestinal em cães portadores de intussuscepção

submetidos a enterectomia

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica

Veterinária da Faculdade de Medicina

Veterinária e Zootecnia da Universidade de

São Paulo para obtenção do título de Mestre

em Medicina Veterinária

Departamento:

Cirurgia

Área de concentração:

Clínica Cirúrgica Veterinária

Orientador:

Prof

. Dr

. Julia Maria Matera

São Paulo

2008

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FOLHA DE AVALIAÇÃO

Nome: OLIVEIRA-BARROS, Leda Marques de

Título: Avaliação histológica e imunoistoquímica da inervação intestinal em

cães portadores de intussuscepção submetidos à enterectomia

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica

Veterinária da Faculdade de Medicina

Veterinária e Zootecnia da Universidade de

São Paulo para obtenção do título de Mestre

em Medicina Veterinária

Data:____/____/____

Banca Examinadora

Prof. Dr. _________________________ Instituição: __________________

Assinatura: _________________________ Julgamento: _________________

Prof. Dr. _________________________ Instituição: __________________

Assinatura: _________________________ Julgamento: _________________

Prof. Dr. _________________________ Instituição: __________________

Assinatura: _________________________ Julgamento: _________________

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Ao Luiz Felipe, porque o amo mais que tudo. Por tanto companheirismo, apoio,

incentivo, dedicação, paciência e amor.

Aos meus pais Roberto e Silvia, por serem tão especiais e terem dedicado suas

vidas à minha formação.

A toda minha família, meu porto-seguro, por serem o alicerce da minha vida e

sempre acreditarem na minha capacidade.

Aos meus sogros Silvia e Paulo Sérgio, pelo incentivo e exemplo.

À Thais Andrade Costa Casagrande, por ter sido muito mais do que uma amiga e

muito mais do que uma companheira.

Ao Thunder, amigo fiel e leal.

“Nenhum caminho é longo demais quando estamos com quem amamos”

(provérbio chinês)

AGRADECIMENTOS

À Profª. Drª. Julia Maria Matera, pela orientação, confiança e por ser um exemplo de

integridade moral e ética. Tenho muito orgulho de ser sua orientada.

Aos amigos de pós-graduação Ayne, Sam, Carol, Kelly, Leandro e Marcos, pela

companhia valiosa e por dividirem momentos tão especiais.

Ao Bruno Cogliatti, pelos “ensinamentos imunoistoquímicos” e por tanta paciência e

disponibilidade.

Ao Heidge Fukumasu, pela amizade e por tantas ajudas valiosas.

À Profª. Drª. Maria Lucia Zaidan Dagli por disponibilizar a infra-estrutura para a

execução do trabalho e à Marguite pela suporte durante as imunoistoquímicas.

Ao Prof. Dr. José Luiz Catão-Dias por ser um amigo tão especial e presente.

À Profª. Drª. Silvia Renata Gaido Cortopassi e seus pós-graduandos, por cuidarem

sempre tão bem dos animais na UTI.

Às médicas veterinárias do Serviço de Cirurgia e aos médicos veterinários do

Serviço de Anestesia, pelo convívio prazeroso e pelos conhecimentos transmitidos.

Aos enfermeiros Lélis, Jesus, Otavio e Miron, com os quais sempre pude contar.

Ao Ney e a Alessandra, pelas inúmeras ajudas e favores.

Às bibliotecárias, em especial a Elza, pela formatação da tese.

À Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo

pela minha formação acadêmica e profissional.

À CAPES e à FAPESP pelo suporte financeiro durante o período do mestrado.

Aos proprietários e aos animais que contribuíram com este estudo, meus sinceros

agradecimentos e respeito.

A todas as outras pessoas que de alguma forma contribuíram para o

desenvolvimento do meu trabalho.

RESUMO

OLIVEIRA-BARROS, L. M. Avaliação histológica e imunoistoquímica da

inervação intestinal em cães portadores de intussuscepção submetidos à

enterectomia. [Histologic and immunohistochemical evaluation of intestinal

innervation in dogs with intussusceptions submitted to enterectomy]. 2008. 114 f.

Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) – Faculdade de Medicina

Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2008.

O objetivo do presente trabalho foi avaliar a preservação da inervação de porções

intestinais macroscopicamente viáveis em cães portadores de intussuscepções.

Para tanto, realizou-se comparação entre segmento intestinal proveniente deste

grupo de animais (G1) e segmentos intestinais de animais sem qualquer distúrbio do

aparelho digestório (G2). Avaliações histológicas e imunoistoquímicas foram

realizadas em sistema computadorizado (Image Pro-Plus®) além da avaliação tardia

da qualidade de vida e função digestiva. As variáveis analisadas foram: densidade

média das camadas musculares circular e longitudinal, relação entre as camadas

musculares, número média de plexos mioentéricos, densidade celular média dos

plexos mioentéricos, grau de degeneração neuronal nos plexos mioentéricos,

imunoreatividade à sinaptofisina e ao NSE além de existência de distúrbios de

defecação. Com exceção da densidade celular média da camada longitudinal,

relação entre as camadas musculares e imunoreatividade à sinatpofisina, todos os

demais parâmetros apresentaram diferença estatisticamente significativas entre os

grupos testados. Foram observadas correlações entre densidade celular média dos

plexos mioentéricos e densidade celular média da camada muscular circular; grau de

vacuolização dos plexos mioentéricos e imunoreatividade ao NSE; além de grau de

vacuolização dos plexos mioentéricos e densidade celular média dos plexos

mioentéricos. Quanto aos anticorpos utilizados, o NSE apresentou melhor padrão de

marcação quando comparado à sinaptofisina. Dos 13 cães pertencentes ao G1, três

foram a óbito no pós-operatório inicial. No período pós-operatório tardio, três cães

apresentaram alterações de consistência e freqüência de defecação, além de

episódios diarréicos agudos intermitentes. O tempo de segmento foi de 6 meses

após intervenção cirúrgica. Os achados deste estudo sugerem que porções

intestinais macroscopicamente viáveis podem apresentar lesões de inervação

eventualmente traduzidas em sintomatologia clínica futura. Assim sendo, deve-se

avaliar de maneira cuidadosa a margem cirúrgica preservada durante o

procedimento de enterectomia/enteroanastomose bem como realizar

acompanhamento da função digestória tardia.

Palavras-chave: Intussuscepção. Cães. Histologia (avaliação). Imunoistoquímica

(avaliação). Viabilidade da inervação intestinal.

ABSTRACT

OLIVEIRA-BARROS, L. M. Histologic and immunohistochemical evaluation of

intestinal innervation in dogs with intussusceptions submitted to enterectomy

[Avaliação histológica e imunoistoquímica da inervação intestinal em cães

portadores de intussuscepção submetidos à enterectomia]. 2008. 114 f. Dissertação

(Mestrado em Medicina Veterinária) – Faculdade de Medicina Veterinária e

Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2008.

The purpose of this study was to evaluate the preservation of the innervation of

macroscopically viable bowel segments of dogs with intussusceptions. This group

(G1) was compared to bowel segment of normal dogs (G2). Histological and

immunohistochemical analysis were performed using computed system (Image Pro-

Plus®). Late assessment of the quality of life and digestive function were also

evaluated. Analyzed variables included: mean density of circular and longitudinal

muscular layers cells, ratio between muscular layers, mean of myenteric plexuses,

mean density of myenteric cells, neuronal degeneration degree in myenteric plexus,

synaptophysin and NSE immunoreactivity and defecatory disorders. All tested

parameters, except mean density of longitudinal muscular layers cells, ratio between

muscular layers and synaptophysin immunoreactivity, showed statistical differences

when group G1 was compared with group G2. Correlations between mean density of

myenteric cells and mean density of circular muscular layers cells; neuronal

degeneration degree in myenteric plexus and NSE immunoreactivity; neuronal

degeneration degree in myenteric plexus and mean density of myenteric cells were

observed. Regarding the immunohistochemical antibodies, NSE showed better

staining pattern than synaptophysin. Three animals of G1 (n=13) died during the

initial post-operative period. During the late post-operative period, three animals

presented disorders in fecal consistency, frequency of defecation and acute

intermittent diarrheal episodes. The follow-up time was 6 months. These findings

showed that macroscopically viable bowel segments can present innervation damage

eventually translated in clinical symptoms in the future. So, a careful evaluation of the

preserved surgical margin during enterectomy and enteroanastomosis must be

carried out as well as monitoring of the late digestive function.

Keywords: Intussusception. Dogs. Histology (evaluation). Immunohistochemical

(evaluation). Intestinal innervation viability.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

eNOS óxido nítrico sintetase endotelial

FMVZ/USP Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da

Universidade de São Paulo

G1 grupo um

G1A grupo de animais portadores de intussuscepções e localização

anterior à obstrução

G1P grupo de animais portadores de intussuscepções e localização

posterior à obstrução

G1D animais do grupo um com alterações no período pós-operatório

tardio

G1O animais do grupo um não avaliados no período pós-operatório

tardio

G1S animais do grupo um sem alterações no período pós-operatório

tardio

G2 grupo dois

GFAP proteína glial fibrilar ácida

GIST tumor estromal do aparelho gastrointestinal

GNDF fator neurotrófico derivado da glia

O2 água oxigenada

IC intervalo de confiança

IL-6 interleucina tipo 6

iNOS óxido nítrico sintetase indutível

mg miligramas

mm milímetro

milímetro quadrado

MMC complexo motor migratório

MSE enolase músculo-específico

n número de amostras

NGF fator de crescimento de neurônios

NNE enolase não-neuronal

nNOS óxido nítrico sintetase neuronal

NO óxido nítrico

NOS óxido nítrico sintetase

NSE enolase neurônio-específica

PBS tampão fosfato salino

pCO

pressão parcial de CO

pH potencial hidrogeniônico

RNA ácido ribonucléico

SMT S-methylisothiourea

TNF- α fator de necrose tumoral alfa

VIP peptídeo intestinal vasoativo

µl mililitro

µm micrômetro

µm

micrômetro quadrado

LISTA DE SÍMBOLOS

% porcentagem

x vezes

α alfa

β beta

γ gama

°C graus Celsius

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 – Descrição dos parâmetros clínicos e cirúrgicos dos animais

acometidos por intussuscepção - FMVZ/USP. São Paulo, 2008 ...........68

Gráfico 1 – Representação gráfica da média e desvio-padrão da densidade

celular da camada muscular circular - FMVZ/USP. São Paulo,

2008.......................................................................................................70

Gráfico 2 – Representação gráfica da média e desvio-padrão da densidade

celular da camada muscular circular por subgrupo (quanto à

localização) – FMVZ/USP. São Paulo, 2008 .........................................71

Gráfico 3 – Representação gráfica da média e desvio-padrão da densidade

celular da camada muscular longitudinal - FMVZ/USP. São Paulo,

2008.......................................................................................................72

Gráfico 4 – Representação gráfica da média e desvio-padrão da camada

muscular longitudinal por subgrupo (quanto à localização) -

FMVZ/USP. São Paulo – 2008 ..............................................................72

Gráfico 5 – Representação gráfica da relação média entre as camadas

musculares - FMVZ/USP. São Paulo – 2008.........................................74

Gráfico 6 – Representação gráfica da relação média entre as camadas

musculares por subgrupo - FMVZ/USP. São Paulo – 2008...................74

Gráfico 7 – Representação gráfica da média e desvio-padrão do número

médio de plexos mioentéricos - FMVZ/USP. São Paulo – 2008............75

Gráfico 8 – Representação gráfica da média e desvio-padrão da densidade

celular dos plexos miontéricos (mm

) - FMVZ/USP. São Paulo –

2008.......................................................................................................77

Gráfico 9 – Representação gráfica da distribuição do grau de vacuolização

dos plexos mioentéricos - FMVZ/USP. São Paulo – 2008.................... 78

Gráfico 10 – Representação gráfica da distribuição de escores de

quantificação de imunoreatividade à sinaptofisina nos plexos

mioentéricos - FMVZ/USP. São Paulo – 2008.......................................80

Gráfico 11 – Representação gráfica da distribuição de escores de

quantificação de plexos mioentéricos imunoreativos à

sinaptofisina - FMVZ/USP. São Paulo – 2008 .......................................80

Gráfico 12 – Representação gráfica da distribuição de escores de

quantificação de imunoreatividade ao NSE nos plexos

mioentéricos - FMVZ/USP. São Paulo – 2008.......................................83

Gráfico 13 – Representação gráfica da distribuição de escores de

quantificação de plexos mioentéricos imunoreativos ao NSE -

FMVZ/USP. São Paulo – 2008 ..............................................................83

Gráfico 14 – Representação gráfica da densidade celular da camada muscular

longitudinal nos subgrupos quanto à avaliação tardia -

FMVZ/USP. São Paulo – 2008 ..............................................................87

Gráfico 15 – Representação gráfica da ausência de correlação linear entre o

número de plexos mioentéricos e densidade celular dos plexos

mioentéricos - FMVZ/USP. São Paulo – 2008.......................................88

Gráfico 16 – Representação gráfica da ausência de correlação linear entre

número de plexos mioentéricos e escore de imunoreatividade ao

NSE nos plexos mioentéricos - FMVZ/USP. São Paulo – 2008............ 88

Gráfico 17 – Representação gráfica da correlação linear entre densidade

celular dos plexos mioentéricos e densidade celular da camada

muscular circular - FMVZ/USP. São Paulo – 2008 ................................89

Gráfico 18 – Representação gráfica da correlação linear entre grau de

vacuolização dos plexos mioentéricos e escore de

imunoreatividade ao NSE nos plexos mioentéricos - FMVZ/USP.

São Paulo – 2008 ..................................................................................89

Gráfico 19 – Representação gráfica da correlação linear entre grau de

vacuolização dos plexos mioentéricos e densidade celular dos

plexos mioentéricos - FMVZ/USP. São Paulo – 2008............................90

Figura 1 – Fotomicrografia obtida por meio de microscópio de luz de plexos

mioentéricos - FMVZ/USP. São Paulo – 2008.......................................76

Figura 2 – Fotomicrografia obtida por meio de microscópio de luz, de plexos

mioentéricos imunoreativos à sinaptofisina de acordo com escore

estabelecido - FMVZ/USP. São Paulo – 2008 .......................................81

Figura 3 – Fotomicrografia obtida por meio de microscópio de luz, de plexos

mioentéricos imunoreativos ao NSE de acordo com escore

estabelecido - FMVZ/USP. São Paulo – 2008 .......................................84

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valores mínimo e

máximo da densidade celular da camada muscular circular -

FMVZ/USP. São Paulo, 2008 ................................................................70

Tabela 2 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valores mínimo e

máximo da densidade celular da camada muscular circular por

subgrupo (quanto a localização) – FMVZ/USP. São Paulo, 2008..........70

Tabela 3 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valores mínimo e

máximo da densidade celular da camada muscular longitudinal -

FMVZ/USP. São Paulo, 2008 ................................................................71

Tabela 4 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valores mínimo e

máximo da densidade celular da camada muscular longitudinal

por subgrupo (quanto a localização) - FMVZ/USP. São Paulo –

2008.......................................................................................................71

Tabela 5 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valores mínimo e

máximo da relação média entre camadas musculares -

FMVZ/USP. São Paulo – 2008 ..............................................................73

Tabela 6 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valores mínimo e

máximo da relação média entre camadas musculares por

subgrupo - FMVZ/USP. São Paulo – 2008 ............................................73

Tabela 7 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valores mínimo e

máximo do número médio de plexos mioentéricos - FMVZ/USP.

São Paulo – 2008 ..................................................................................75

Tabela 8 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valores mínimo e

máximo da densidade celular dos plexos miontéricos (mm

) -

FMVZ/USP. São Paulo – 2008 ..............................................................77

Tabela 9 – Distribuição do grau de vacuolização dos plexos mioentéricos -

FMVZ/USP. São Paulo – 2008 ..............................................................78

Tabela 10 – Distribuição de escores de quantificação de imunoreatividade à

sinaptofisina nos plexos mioentéricos - FMVZ/USP. São Paulo –

2008.......................................................................................................79

Tabela 11 – Distribuição de escores de quantificação de plexos mioentéricos

imunoreativos à sinaptofisina - FMVZ/USP. São Paulo – 2008 .............80

Tabela 12 – Distribuição de escores de quantificação de imunoreatividade ao

NSE nos plexos mioentéricos - FMVZ/USP. São Paulo – 2008.............82

Tabela 13 – Distribuição de escores de quantificação de plexos mioentéricos

imunoreativos ao NSE - FMVZ/USP. São Paulo – 2008........................83

Tabela 14 – Média e desvio-padrão de variáveis por subgrupo quanto à

avaliação tardia - FMVZ/USP. São Paulo – 2008 ..................................86

Tabela 15 – Distribuição das porcentagens de imunoreatividade ao NSE e

sinaptofisina nos subgrupos quanto à avaliação tardia -

FMVZ/USP. São Paulo – 2008 ..............................................................86

Tabela 16 – Distribuição das porcentagens dos escores de vacuolização nos

subgrupos quanto à avaliação tardia - FMVZ/USP. São Paulo –

2008.......................................................................................................86

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................22

2 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................25

2.1 Anatomia do aparelho digestório ............................................................26

2.2 Histologia do aparelho digestório ...........................................................26

2.2.1 Intestino Delgado ........................................................................................28

2.2.2 Intestino Grosso ..........................................................................................29

2.3 Inervação Intestinal...................................................................................29

2.4 Motilidade Intestinal..................................................................................30

2.5 Doenças Obstrutivas em cães .................................................................35

2.6 Intussuscepção .........................................................................................37

2.7 Avaliação da viabilidade intestinal ..........................................................44

2.8 Avaliação da viabilidade da inervação intestinal ...................................45

2.9 Imunoistoquímica......................................................................................51

2.9.1 Sinaptofisina................................................................................................52

2.9.2 Enolase Neurônio-Específica..................................................................... 53

3 OBJETIVO ..................................................................................................56

4 MATERIAL E MÉTODO..............................................................................58

4.1 Seleção dos animais.................................................................................59

4.2 Critério de exclusão..................................................................................59

4.3 Delineamento experimental......................................................................60

4.4 Coleta de material .....................................................................................60

4.5 Processamento do material .....................................................................61

4.5.1 Processamento histológico .........................................................................61

4.5.2 Processamento imunoistoquímico...............................................................61

4.6 Avaliação do material ...............................................................................62

4.6.1 Avaliação histológica...................................................................................62

4.6.1.1 Mensuração das camadas musculares .......................................................62

4.6.1.2 Quantificação do número de plexos mioentéricos...................................... 63

4.6.1.3 Mensuração da densidade celular dos plexos mioentéricos .......................63

4.6.1.4 Determinação do grau de degeneração neuronal nos plexos

mioentéricos................................................................................................63

4.6.2 Avaliação imunoistoquímica........................................................................64

4.7 Avaliação pós-operatória tardia dos animais submetidos a

enterectomia e enteroanastomose ..........................................................64

4.8 Análise estatística.....................................................................................65

5 RESULTADOS............................................................................................66

5.1 Resultados histológico.............................................................................69

5.1.1 Mensuração das camadas musculares.......................................................69

5.1.1.1 Densidade celular das camadas musculares ..............................................69

5.1.1.2 Relação entre as camadas musculares ......................................................73

5.1.2 Quantificação do número de plexos mioentéricos...................................... 75

5.1.3 Mensuração da densidade celular dos plexos mioentéricos .......................77

5.1.4 Determinação do grau de degeneração neuronal nos plexos

mioentéricos................................................................................................78

5.2 Resultados imunoistoquímicos................................................................79

5.2.1 Imunoreatividade à Sinaptofisina ................................................................79

5.2.2 Imunoreatividade à Enolase Neurônio-Específica...................................... 82

5.3 Avaliação pós-operatória tardia dos animais submetidos

enterectomia e enteroanastomose ..........................................................85

5.4 Correlação entre as variáveis analisadas ...............................................87

6 DISCUSSÃO...............................................................................................91

7 CONCLUSÃO ...........................................................................................101

REFERÊNCIAS........................................................................................ 103

INTRODUÇÃO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

1 INTRODUÇÃO

As afecções gastrointestinais são bastante freqüentes na clínica de pequenos

animais. Dentre estas, os quadros obstrutivos são considerados emergências

cirúrgicas e são responsáveis por altos índices de morbidade e mortalidade. A

intussuscepção é uma afecção importante no que diz respeito ao número de

pacientes afetados e ao risco inerente de morte. Além disso, busca-se não apenas

sua correção como também a completa recuperação da função intestinal.

A avaliação da viabilidade intestinal é ainda hoje um grande desafio para a

medicina humana e veterinária. Sua sub ou superestimação podem levar a

conseqüências desastrosas em um paciente, e devem ser cautelosamente

analisadas (ORLAND et al., 1993; BEILER et al., 2004). Embora existam diversos

métodos disponíveis para estimar a extensão de lesão tecidual, a análise trans-

cirúrgica ainda é discutida. A avaliação da inervação é ainda mais complexa e

eventualmente resulta em distúrbios motores pós-operatórios. Estudos sobre a

motilidade gastrointestinal iniciaram-se em 1833 por Beaumont que observou,

através de fistula gastrocutânea secundária a ferimentos, efeitos sobre o aparelho

digestivo de um militar ferido em combate. Em 1899, Bayliss e Starling descreveram

pela primeira vez a existência de movimentos peristálticos no intestino delgado. Na

medicina veterinária, este movimento foi observado em gatos apenas no ano de

1911 por Canon, com auxílio de fluoroscópio. Só em 1922 foi reportada a existência

de atividade elétrica digestiva (LOPASSO, 2004). Desde então, a contínua

observação deste aparelho tem mostrado seu comportamento fisiológico e permitido

a identificação de alterações patológicas, o que cresceu geometricamente com a

neurofisiologia, bioquímica celular e descoberta de neuro-hormônios (VIEBIG, 2006).

Atualmente, a comunidade científica tem pleno conhecimento da atividade

neuromotora intestinal, através da identificação de atividade elétrica e mensuração

de contrações intestinais. Porém, estas não são técnicas de simples execução e

ficam limitadas em algumas situações. O registro mioelétrico da função intestinal é

possível através de eletrodos implantados via laparotomia ou laparoscopia e não

necessitam de nova operação para sua retirada. Entretanto, necessitam de um

conjunto de medidas complexas além de serem demasiadamente onerosos,

INTRODUÇÃO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

principalmente para a medicina veterinária. O mesmo ocorre com a utilização de

eletrodos via sondas nasoentéricas longas. Exatamente por apresentarem baixa

aplicabilidade, estes métodos não apresentam padronização e estão sujeitos a

interpretações controversas (ORLAND et al., 1993; LOPASSO, 2004).

O único método que permanecer clinicamente operacional é a observação de

motilidade intestinal por meio da progressão de coluna baritada. Entretanto, este

exame fornece apenas dados qualitativos e fragmentários. Mesmo os marcadores

radioisótopos, de tecnologia avançada, apresentam limitações quanto à imprecisão

na identificação do segmento intestinal em que ele se encontra (LOPASSO, 2004).

A busca por métodos alternativos inclui a utilização de avaliação histológica e

imunoistoquímica, com a finalidade de alcançar métodos mais quantitativos e desta

forma, evitar o aparecimento de alterações de motilidade intestinal.

REVISÃO DE LITERATURA

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Anatomia do aparelho digestório

O aparelho digestório dos cães é composto por um aparelho segmentado em

cavidade oral, esôfago, estômago, intestino delgado e grosso, reto e ânus, e por

glândulas anexas: salivares, fígado e pâncreas (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).

Relativamente longo, o intestino delgado se estende do piloro até o orifício

íleo-cólico. Engloba duodeno (porção relativamente fixa e curta), jejuno (porção

longa e móvel) e íleo (porção curta e terminal) (OLIVEIRA, 1995).

O intestino grosso por sua vez é subdividido em ceco, cólon e reto. Inicia-se

na porção ileocecal, estende-se até o ânus e apresenta diâmetro superior ao

delgado em toda a sua extensão. O ceco é um segmento intestinal curto de fundo

cego, com conexão apenas ao cólon imediatamente além da junção ileo-cólica. O

cólon pode ser dividido em três porções, de acordo com seu posicionamento

anatômico: cólon ascendente, transverso e descendente.

A principal função do aparelho digestório é obter moléculas necessárias para

o crescimento, manutenção e demais capacidades energéticas do organismo

através dos alimentos ingeridos. Para tal, são necessários processos como a

digestão, absorção e secreção de substâncias. Além disso, o aparelho

gastrointestinal tem relevante função imunológica, uma vez que constitui importante

barreira protetora entre meio externo (lúmen intestinal) e meio interno (JUNQUEIRA;

CARNEIRO, 2004).

2.2 Histologia do aparelho digestório

Todo o aparelho digestório apresenta características estruturais comuns.

Trata-se de um tubo oco composto por luz ou lúmen de diâmetro variável,

circundado por parede composta por quatro camadas distintas: mucosa, submucosa,

REVISÃO DE LITERATURA

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

muscular e serosa (COOLMAN; EHRHART; MARRETTA, 2000; JUNQUEIRA;

CARNEIRO, 2004; PATRICIO; LANZONI, 2004).

A camada mucosa, mais interna, pode ser subdividida em revestimento

epitelial, lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo, rico em vasos sanguíneos,

linfáticos e células musculares lisas, além da muscular da mucosa. Esta tem como

função promover a movimentação da mucosa independentemente de outros

movimentos do trato, aumentando assim o contato do órgão com o alimento

(COOLMAN; EHRHART; MARRETTA, 2000; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).

Na submucosa, encontra-se o plexo nervoso submucoso ou plexo de

Meissner além de vasos sanguíneos, linfáticos, glândulas e tecido linfóide

(COOLMAN; EHRHART; MARRETTA, 2000; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).

A camada muscular é composta por células musculares lisas orientadas em

espiral divididas em subcamada interna circular e externa longitudinal. A camada

circular propicia a segmentação e mistura da ingesta, enquanto a longitudinal, a

propulsão do conteúdo luminal (COOLMAN; EHRHART; MARRETTA, 2000). Entre

as camadas musculares encontra-se o plexo nervoso mioentérico ou plexo de

Auerbach além de tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e linfáticos. Este plexo é

formado por agregados de células nervosas formadoras de gânglios e extensa rede

de fibras neuronais que possibilitam a comunicação interganglionar. Esta

composição nervosa é responsável pela geração e coordenação de impulsos

elétricos que controlam a contração muscular. Ao longo do aparelho digestório,

existe variação do numero de gânglios, sendo mais numerosos em regiões com

maior motilidade. A deficiência ou inexistência de controle nervoso acaba por gerar

perturbações da motilidade intestinal (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).

A camada mais externa do aparelho digestório é chamada de serosa e é

constituída por tecido conjuntivo frouxo, tecido adiposo, vasos sanguíneos e grande

quantidade de vasos linfáticos. É revestida por epitélio pavimentoso simples,

denominado mesotélio.

A renovação intestinal por descamação é constante e baseia-se na divisão de

células-tronco presentes em varias porções intestinais. No intestino delgado, as

células morrem por apoptose no topo das vilosidades, de onde são descamadas

(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).

REVISÃO DE LITERATURA

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

2.2.1 Intestino Delgado

Com a finalidade de aumentar a superfície de contato e conseqüentemente, o

poder de absorção, o intestino apresenta projeções alongadas de mucosa

(compostas por epitélio e lâmina própria) em direção ao lúmen, denominadas de

vilosidades intestinais. No duodeno, apresentam forma de folha e gradualmente

assumem forma de dedos em direção ao íleo. Entre os vilos, existem aberturas de

glândulas intestinais ou Glândulas de Lieberkühn denominadas criptas. As glândulas

intestinais possuem células-tronco, células enteroendócrinas, células absortivas,

células caliciformes (produtoras de muco protetor), células de Paneth. Estas últimas

apresentam ação antibacteriana, uma vez que são capazes de digerir lisozima,

constituinte da parede de microorganismos (PATRICIO; LANZONI, 2004). No jejuno,

porém não exclusivamente nesta porção, encontram-se as plicaes circularis ou

válvulas de Kerckring, pregas permanentes de mucosa e submucosa com funções

semelhantes às vilosidades (PATRICIO; LANZONI, 2004). A movimentação da

camada muscular da mucosa, em comunicação com a da lâmina própria de todos os

vilos, é responsável pela movimentação rítmica das vilosidades, importante no

processo de absorção de nutrientes (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).

A camada submucosa da porção inicial do duodeno apresenta um grupo de

glândulas tubulares enoveladas que se abrem em glândulas intestinais,

denominadas glândulas de Brünner ou glândulas duodenais. O produto de sua

secreção é alcalino (pH 8,1-9,3), o que propicia proteção da mucosa duodenal

contra os efeitos do suco gástrico e neutraliza o quimo para a ação de enzimas

pancreáticas (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).

Importantes componentes do tecido linfóide, as Placas de Peyer são nódulos

linfáticos agregados, presentes na lâmina própria e submucosa do delgado. Nesta

porção intestinal, a camada muscular é bem desenvolvida.

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2.2.2 Intestino Grosso

O intestino grosso apresenta camada mucosa sem vilosidades e sem pregas,

com exceção do reto. As glândulas intestinais são longas e apresentam grande

número de células caliciformes e absortivas, além de pequeno grupo de células

enteroendócrinas. Em virtude da abundância da população bacteriana nesta região,

a lâmina própria está repleta de células e nódulos linfóides. Semelhante ao intestino

delgado, a camada muscular é formada por porção circular interna e longitudinal

externa. Porém, as fibras da camada longitudinal externa se unem para formar três

bandas longitudinais espessas, denominadas tênias do cólon (JUNQUEIRA;

CARNEIRO, 2004).

Na região anal é possível a identificação de colunas retais ou de Morgagni,

definidas como uma série de dobras longitudinais formadas a partir da mucosa.

Próxima à abertura anal, a mucosa intestinal é substituída por epitélio pavimentoso

estratificado e a lâmina própria contém plexo de veias de grande calibre

(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).

2.3 Inervação Intestinal

A inervação intestinal é formada por um componente intrínseco e um

extrínseco. A inervação intrínseca, também denominada Sistema Nervoso Entérico,

é composta pelo Plexo Nervoso Mioentérico ou Plexo de Auerbach e pelo Plexo

Submucoso ou de Meissner. O primeiro e mais importante está localizado entre as

camadas musculares externas (ou longitudinais) e internas (ou circulares), enquanto

o segundo, na camada submucosa. A regulação da motilidade intestinal é atribuída

principalmente ao plexo de Auerbach, enquanto o de Meissner assegura o controle

de secreções e absorções do órgão (KHEN et al., 2004). Estes plexos contêm

neurônios efetores e neurônios sensoriais que recebem informações de terminações

nervosas quanto ao conteúdo (quimiorreceptores) e distensão da parede intestinal

(mecanorreceptores). A inervação extrínseca, pertencente ao sistema nervoso

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autônomo, é formada por fibras colinérgicas parassimpáticas que estimulam a

musculatura lisa intestinal e por fibras adrenérgicas simpáticas, atenuantes da

atividade desta musculatura (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).

O sistema intrínseco é responsável pela contração intestinal independente do

sistema extrínseco (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004). As funções motoras dos

segmentos intestinais são executadas pelas camadas musculares. O quimo é

impulsionado poucos centímetros à frente por movimentos segmentares e pequenas

contrações peristálticas. Raramente uma onda percorre toda a extensão intestinal

(LOPASSO, 2004). Estas contrações rítmicas sincronizadas das camadas

musculares caracterizam o peristaltismo, impelindo o conteúdo intestinal para a

porção distal.

As células de Cajal são um grupo de células de origem mesenquimal do

aparelho gastrointestinal, inicialmente descritas por Santiago Ramón e Cajal em

meados do século XX. Estas células encontram-se em importante associação com

as camadas musculares e demais células nervosas. Elas são consideradas os

marcapassos intestinais através da geração de impulsos rítmicos, traduzidos em

ondas lentas. Funções adicionais incluem mediação de neurotransmissores e

participação na propagação ativa de eventos elétricos intestinais (HUDSON et al.,

1999; FINTL et al., 2004; KUBOTA et al., 2005). São identificadas em diferentes

espécies e em diferentes sítios histológicos, como plexo mioentérico, camada

muscular circular e submucosa (HUDSON et al., 1999; FINTL et al., 2004).

Alterações neste grupo celular podem levar ao desenvolvimento de tumores

estromais do aparelho gastrointestinal, conhecidos como GIST (JAIN et al., 2003)

2.4 Motilidade intestinal

O padrão de motilidade observado no intestino delgado é formado em

movimentos segmentais de mistura do conteúdo luminal e movimentos peristálticos

responsáveis pela propulsão do bolo. Ambos favorecem o contato do conteúdo com

secreções intestinais e a superfície de absorção (KOHN, 1992; OLIVEIRA, 1995). As

ondas peristálticas consistem da contração longitudinal da musculatura circular ao

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OLIVEIRA-BARROS, L.M.

longo do intestino, determinando anéis de constrição que propulsionam o conteúdo

alimentar para segmentos distais. Os movimentos de segmentação são

representados por contrações concêntricas do lúmen espaçadas por poucos

centímetros, simultâneas e de curta duração, fazendo com que o bolo alimentar

misture-se com secreções do aparelho digestório. Finalmente, os movimentos

pendulares consistem de contração e relaxamento da musculatura longitudinal do

intestino. Os movimentos pendulares são de difícil avaliação, ao contrário dos dois

primeiros, passíveis de estudo por eletromiografia (OLIVEIRA, 1995; RASSLAN,

2007a).

Associados às contrações, observam-se dois tipos de atividades elétricas.

Originadas dos marcapassos intestinais localizados na camada longitudinal da

musculatura intestinal do duodeno proximal, as ondas lentas “slow waves” são

propagadas aboral ao longo da musculatura, porém não são responsáveis por

contrações propriamente ditas. Estas contrações dependem da despolarização

muscular decorrente das ondas lentas, mas são na eletromiografia associadas a

descargas de pico “spike bursts”, sobrepostas às primeiras. Desta forma, as ondas

lentas são responsáveis pela sincronização das contrações, enquanto as descargas

de pico são efetivamente as causadoras de contrações. O duodeno é responsável

pela descarga de aproximadamente 15 ondas lentas por minuto, número

ligeiramente reduzido no íleo (KOHN, 1992; LIN et al., 2002; BROWN, 2003;

GARCIA-CASADO; MARTINEZ-DE-JUAN; PONCE, 2005). As ondas lentas

chamadas “ondas marcapassos” e o ritmo básico determinam o tempo e a

freqüência máxima de contrações, que diminuem gradualmente do duodeno para o

íleo terminal (RASSLAN, 2007a).

Normalmente, o intestino delgado exibe uma alternância cíclica entre períodos

de atividade “spike bursts” e quiescência. Durante o jejum, o intestino encontra-se

relativamente quiescente, embora ocorram contrações para mover secreções, debrís

celulares e bactérias. Estas contrações, chamadas de Complexos Mioelétricos

Migratórios (MMC) são propagadas por todo o intestino delgado, automaticamente,

no período “interdigestivos” (LOPASSO, 2004). Desta forma, a continuidade

intestinal é fundamental para a propagação das MMCs. Em locais de anastomoses,

observa-se uma interrupção da propagação da MMC e reinício de complexos na

porção posterior à afetada. Após a alimentação, observam-se atividades de pico

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sobrepondo o estado de quiescência, o que está associado ao aumento da

motilidade e subseqüente digestão e transporte de ingestas (KOHN, 1992). Code e

Marlett (1975) realizaram a divisão do complexo motor migratório do aparelho

digestório em quatro fases. Na fase I, dita quiescência, observam-se ondas lentas

com potenciais de ação ocasional. Durante a fase II, os potenciais de ação

apresentam-se irregulares em freqüência e intensidade. A fase III é caracterizada

por potenciais de ação de alta amplitude superposta na sua quase totalidade por

ondas lentas. Na fase IV, a freqüência e a intensidade das potenciais de ação

diminuem rapidamente até iniciar-se um novo ciclo (RASSLAN, 2007a).

Já no intestino grosso, vêem-se dois padrões básicos de atividade elétrica

intestinal: pequenas descargas em pico com durações menores que 5 segundos e

usualmente localizadas, além de longas descargas em pico, com durações entre 10

e 20 segundos e que se propagam tanto oral quanto aboral. A proporção entre

longas e pequenas descargas em pico são responsáveis pelo tempo médio de

retenção da ingesta no intestino grosso, influenciando de forma considerável a

absorção de nutrientes e eliminação de fezes (RUCKEBUSCH, 1981).

Os marcapassos intestinais são essenciais para a perfeita motilidade

intestinal. É atribuído a este grupo celular a geração de atividade de ondas lentas,

fundamental para a coordenação do movimento. Acredita-se que a deficiência em

número ou função destas células acabem por gerar desordens motoras ou disritmias

digestivas (HUDSON et al., 1999; KUBOTA et al., 2005) e que esta disritmia na

geração de ondas lentas cause disfunção peristáltica e aumento no tempo de

trânsito alimentar (HUDSON et al., 1999). Este fato pode ser observado tanto em

doenças congênitas como adquiridas, entre elas aganglionoses intestinais, doença

de Hirschsprung, megacólon, doença de Crohn, constipações, estenose pilórica

hipertrófica, colite ulcerativa e pseudo-obstrução intestinal idiopática crônica

(HUDSON et al., 1999; WANG et al., 2000; KUBOTA et al., 2005; MATSUDA et al.,

2006; NEUNLIST et al., 2007). Alem disso, doenças sistêmicas como disautonomias

e miopatias além da administração de determinadas drogas também podem

ocasionar disfunções entéricas por alterações nas células de Cajal (AROCH et al.,

1997; KUBOTA et al., 2005).

O estudo do envolvimento das células de Cajal na motilidade intestinal sofreu

grande avanço após a descoberta de que estas células expressam proto-oncogenes

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c-kit codificadores do receptor transmembrânico tirosina-quinase. O uso de

anticorpos anti c-kit passou a representar uma das formas mais objetivas de

avaliação dos marcapassos intestinais (HUDSON et al., 1999; FINTL et al., 2004).

Acredita-se que a musculatura intestinal apresente tônus inerente e atividade

rítmica espontânea sem participação da inervação intrínseca e extrínseca (NEELY;

CATCHPOLE, 1967). Além disso, as ondas lentas e MMCs são geradas

independentemente da inervação extrínseca e mesmo na ausência desta inervação,

pode-se observar peristaltismo. O único pré-requisito para a motilidade organizada é

a integridade de plexos nervosos mioentéricos de Auerbach e Meissner

(RUCKEBUSCH, 1981).

A motilidade intestinal depende da preservação da função de músculos,

junções neuromusculares, controle endócrino e neural. Disfunções de um ou mais

destes componentes pode levar a perda do controle, diminuição ou atividade

aberrante (AROCH et al., 1997).

Diversos são os fatores moduladores da atividade mioelétrica intestinal,

incluíndo presença de alimento, atividade hormonal, ativação simpática e

parassimpática além de lesões ou destruições das células envolvidas, tanto

musculares quanto nervosas.

Sabe-se que após alimentação, a distensão intestinal com quimo estimula

receptores miontéricos locais que estimulam a motilidade proximal ao quimo e

inibem motilidade distal a ele, resultando em peristaltismo.

A inervação extrínseca, composta pelo sistema nervoso simpático e

parassimpático, modula os plexos nervosos mioentéricos através de efeitos

inibitórios e excitatórios, interferindo desta forma na motilidade intestinal. Os efeitos

inibitórios simpáticos são mediados por nervos esplâncnicos, gânglios

paravertebrais, cordão espinal ou combinações entre eles. Quanto ao reflexo

parassimpático excitatório, as vias aferentes incluem receptores de tensão na

musculatura sensíveis a estímulos mecânicos como distensão moderada e

contração, e receptores da mucosa que respondem a estímulos táteis e químicos. A

via parassimpática eferente utiliza os nervos vago e pélvico (KOHN, 1992).

Deve-se ainda contar com a interferência de substâncias endógenas que

contribuem na manutenção da homeostase da motilidade intestinal. Dentre as

substâncias que aumentam a motilidade intestinal, tem-se a gastrina, a

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colecistoquinina e o glucagon, sendo que este último age apenas na musculatura

colônica. A secretina, o peptídeo gástrico inibitório e o peptídeo intestinal vasoativo

(VIP) contribuem para a diminuição da movimentação do intestino. A motilina

peptídica intestinal estimula a motilidade de porções anteriores do intestino delgado

e cólon, além de deflagrar MMCs observados no período entre digestões. Esta

substância aumenta a atividade mioelétrica e miomecânica do jejuno e íleo, além de

reduzir o tempo de trânsito de fluídos entre estômago e ceco de pôneis (KOHN,

1992). Drogas como a eritromicina atuam de forma semelhante a motilina,

aumentando o esvaziamento gástrico (AROCH et al., 1997).

Outra substância envolvida é a dopamina, um importante neurotransmissor

inibitório de musculatura lisa. Desta forma, a utilização de drogas

antidopaminérgicas (parassimpatomiméticas) pode contribuir na restituição ou

manutenção da motilidade intestinal. Um destes exemplos é a metoclopramida, que

estimula e coordena atividade motora gástrica, pilórica e duodenal além de acelerar

o esvaziamento gástrico e diminuir o tempo de trânsito do intestino delgado. A

neostigmina também é classificada como droga parassimpatomimética inibidora de

acetilcolinesterase (AROCH et al., 1997). Em cães, pode ser utilizada na dose de

0,5mg pela via intramuscular, com previsão de defecação após 20 minutos de sua

administração (AROCH et al., 1997).

As prostaglandinas não têm sua via de ação totalmente elucidada, porém

sabe-se que sua liberação está relacionada à contração muscular e que está

presente tanto em intestino delgado quanto grosso. Em geral, prostaglandinas E e F

contraem a porção muscular longitudinal, enquanto o subtipo E relaxa e o F contrai a

porção circular. Esta droga despertou a atenção de diversos pesquisadores quanto à

possibilidade de reverter ou minimizar o íleo paralítico. Entretanto, existe uma

variação tecidual da ação das prostaglandinas em musculatura lisa ainda pouco

definida (WILSON; KAYMAKCALAN, 1981). Acredita-se que o subtipo PGE

possa

diminuir a motilidade de intestino delgado em cães (SHEHADEH; PRICE;

JACOBSON, 1969).

A substância P é um peptídeo encontrado não somente em cérebro, mas

também em outros tecidos como o intestino, agindo como biotransmissor neste

órgão (CUMMINGS; SELLERS; LOWE, 1984).

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O óxido nítrico (NO), inicialmente identificado como um fator relaxante

derivado do endotélio tem sido reconhecido como importante neurotransmissor

inibitório não adrenérgico, não colinérgico no intestino, interferindo na motilidade e

contração muscular (WANG et al., 2000; SUNG et al., 2006). A enzima óxido nítrico

sintetase (NOS), responsável pela síntese de NO, apresentam três isoformas:

indutível (iNOS), endotelial (eNOS) e neuronal (nNOS). As nNOS, expressas

constitutivamente em baixos níveis, são encontradas nos plexos mioentéricos. As

indutíveis, usualmente ausentes, podem ser expressas em situações de inflamações

e endotoxemia bacteriana (WANG et al., 2000). Acredita-se que o NO participe em

diversas enteropatias que cursem com alterações motoras, uma vez que neurônios

inibitórios não adrenérgicos não colinérgicos são reguladores da fase de

relaxamento do peristaltismo (WANG et al., 2000; SUNG et al., 2006). Na vigência

de processos inflamatórios, tem-se a elevação sistêmica de NO e NOS associado ao

aumento de demais mediadores inflamatórios, podendo resultar em alteração do

padrão de motilidade e maior incidência de intussuscepções. A administração de

inibidores da cicloxigenase podem contribuir para a normalização da motilidade

intestinal, bem como a utilização de inibidores específicos da enzima óxido nítrico

sintetase (WANG et al., 2000; TÜRKYILMAZ et al., 2004; SUNG et al., 2006).

2.5 Doenças obstrutivas em cães

Haymond (1935) define a gravidade dos quadros obstrutivos e suas

possibilidades terapêuticas como

[...] Frente a um doente portador de necrose intestinal

extensa, tem o cirurgião duas opções: deixar o doente morrer ou

tentar salvá-lo em esforço heróico, praticando a ressecção... Criando

um grande “enterectomizado” com todas as suas conseqüências

metabólicas e nutricionais.

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As afecções do aparelho gastrointestinal têm ocorrência freqüente na clinica

de pequenos animais. Dentre as enfermidades que acometem o intestino delgado ou

grosso, tem-se especial relevância as classificadas como obstrutivas, nas quais

existe uma impossibilidade total ou parcial de progressão do conteúdo intestinal. São

mais freqüentes e preocupantes quando no intestino delgado pelo seu diâmetro

diminuto quando comparado com o grosso (KOHN, 1992).

As obstruções intestinais podem decorrer de diversas causas, classificadas

como mecânicas ou funcionais. Nas primeiras, existe uma barreira física

comprometendo a manutenção do aparelho digestório e incluem-se corpos

estranhos, presença de massas intraluminais ou intramurais, compressões

extramurais abdominais e as intussuscepções, com importância pela sua urgência

em resolução, uma vez que ameaça a vida do paciente (KOHN, 1992; PASSOS;

VALLE; NETTO, 2001).

As alterações de motilidade, distúrbios funcionais da força propulsora da

musculatura do intestino ou lesões da inervação intestinal compreendem as

alterações obstrutivas funcionais. O íleo paralítico pode se apresentar de três

formas: íleo adinâmico, em que a ineficiência é resultante do relaxamento da

musculatura; íleo dinâmico, em que se observa espasmo desta musculatura e íleo

da oclusão vascular, caracterizado pela incapacidade de coordenação motora em

conseqüência de morte celular resultante de isquemia. O íleo adinâmico é o mais

comum e freqüentemente ocorre após cirurgias abdominais. Em todos os casos, a

luz intestinal encontra-se pérvia, porém não existem ondas peristálticas e a

auscultação revela silêncio abdominal (KOHN, 1992; PASSOS; VALLE; NETTO,

2001; POGGETTI; PORTA; FONTES, 2004).

Além da classificação etiológica, ainda podemos definir a obstrução quanto ao

comprometimento da vascularização do segmento intestinal envolvido, sendo

simples, sem comprometimento vascular, ou com estrangulamento (KOHN, 1992;

PASSOS; VALLE; NETTO, 2001).

Outra classificação importante, principalmente para a terapêutica do paciente,

é quanto à localização do intestino envolvido: obstrução alta de intestino delgado,

baixa de intestino delgado e de intestino grosso. A determinação da porção

envolvida é fundamental para a instituição do tratamento e prognóstico do animal,

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porém o diagnóstico definitivo só será alcançado com a visualização da alça

envolvida e grau de comprometimento (PASSOS; VALLE; NETTO, 2001).

A causa da obstrução não deve ser o alvo da investigação inicial. O

diagnóstico da obstrução é mais importante que o diagnóstico de sua causa. Este é

sempre clínico, porem deve contar com a ajuda de exames de imagem e/ou

laboratoriais para o seu sucesso. A atenção para o diagnostico precoce e instituição

do tratamento adequado reduz os índices de mortalidade e morbidade dos animais

acometidos. Hérnias, aderências, massas abdominais, corpos estranhos e

intussuscepções são causas freqüentes de obstrução. Porém, estes dados podem

variar com relação à localização geográfica, raça, idade e manejo do animal

(PASSOS; VALLE; NETTO, 2001).

2.6 Intussuscepção

Intussuscepção é definida como a invaginação de uma porção do aparelho

gastrointestinal, chamada de intussusceptum, sobre o lúmen da porção adjacente,

denominada intussuscepiens (LAMB; MANTIS,1998; HEDLUNG, 2002; MACPHAIL,

2002). Freqüentemente e observada na porção normógrada, ou seja, no sentido

peristáltico, porem existem relatos na direção retrograda ou também denominada de

oral. (LEWIS; ELLISON,1987; APPLEWHITE; HAWTHORNE; CORNELL, 2001;

PATSIKAS et al., 2005). Outra classificação passível de ser utilizada é quanto ao

numero de intussuscepções, podendo estas serem únicas, múltiplas ou compostas

(LEWIS; ELLISON, 1987).

Sua fisiopatologia ainda não esta totalmente elucidada, porém sugere-se

estar relacionada a alterações da atividade motora nos segmentos acometidos, o

que resultaria na descontinuidade intestinal, com porções apresentando maior

flacidez ou rigidez em comparação às adjacentes. As maiores conseqüências

citadas da intussuscepção são obstrução parcial ou total, isquemia, necrose e

ruptura intestinal (LEVITT; BAUER, 1992). Normalmente assume forma curva e de

extensão limitada pela tensão exercida pelo mesentério da porção internalizada.

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Segundo Barker, Van Dreumal e Palmer (1993) o tamanho limite observado em cães

é de aproximadamente 12 centímetros.

Eventos desencadeados pelo processo de invaginação intestinal podem ser

classificados quanto ao curso da doença. Inicialmente ocorre estrangulamento do

retorno venoso com dilatação e congestão. Estágios mais avançados apresentam

exsudação de fibrina da superfície serosa, responsável pela aderência intestinal. A

obstrução permanente dos vasos esta relacionada com isquemia e necrose, fatores

determinantes para o desenvolvimento de perfurações e rupturas intestinais tardias

(PATSIKAS et al., 2005).

Todas as porções de intestino podem ser acometidas, entretanto, observa-se

maior incidência no segmento ileo-cólico tanto em animais quanto em humanos

(LEVITT; BAUER, 1992; LAMB; MANTIS, 1998; APPLEWHITE; HAWTHORNE;

CORNELL, 2001; MACPHAIL, 2002). Não existe predisposição sexual e racial

descritas na literatura. Quanto à distribuição etária, parece haver um maior

acometimento de animais jovens (até um ano de idade), provavelmente relacionado

a grande incidência de gastroenterites/enterites infecciosas. Guilford e Strombeck

(1996) sugerem que cerca de 80% dos casos sejam representados por esta faixa

etária. A ocorrência em animais idosos geralmente esta relacionada a processos

neoplásicos, o que também é relatado na literatura medica (BILELLO; PETERSON,

2005; DRASKOVIC et al., 2005; JAREMKO; RAWAT, 2005; KAMO et al., 2005).

Dentre os fatores predisponentes deve-se ressaltar as alterações de dieta,

presença de corpos estranhos, granulomas ou massas gastrointestinais,

gastroenterites/enterites infecciosas ou não, parasitismo intestinal e cirurgias

previas, alem da forma idiopática, freqüente nos cães (GUILFORD; STROMBECK,

1996; MEYER, 1996; APPLEWHITE; HAWTHORNE; CORNELL, 2001; MACPHAIL,

2002). Relatos verificam ocorrência de intussuscepções após cirurgias abdominais

como transplantes renais (DU TOIT et al., 1981). A indução de mediadores

inflamatórios como prostaglandinas e óxido nítrico são relacionados com quadros de

intussuscepções, uma vez que apresentam importância na manutenção da

motilidade intestinal (TÜRKYILMAZ et al., 2004). As intussuscepções após quadros

de intoxicação por carbamatos são pouco relatadas na literatura, porém passível de

ocorrência. Corfield et al. (2008) descrevem a ocorrência em três cães com intervalo

de 24 horas a 18 dias da ingestão da substância. Estes autores descrevem

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fisiopatologia relacionada a hipermotilidade gastrointestinal decorrente da maior

estimulação de receptores muscarínicos parassimpáticos.

Diversos são os sinais clínicos que cursam com esta enfermidade, desde

alterações inespecíficas como anorexia, disorexia, depressão, letargia, perda de

peso, êmese, diarréia por vezes hemorrágica, sensibilidade e distensão abdominal.

Estes últimos resultantes da obstrução intestinal, supercrescimento bacteriano,

isquemia e infarto da porção acometida além de peritonite focal ou difusa

(GUILFORD; STROMBECK, 1996; MEYER, 1996; LAMB; MANTIS, 1998;

ARONSON; BROCKMAN; BROWN, 2000; MACPHAIL, 2002).

Muitos dos quadros de intussuscepção podem ser diagnosticados através da

palpação abdominal, localizando e delimitando estrutura tubular firme, que deve ser

diferenciada de conteúdo fecal ou corpos estranhos (GUILFORD; STROMBECK,

1996). Em estudo realizado com nove gatos e 36 cães, 53% dos animais

apresentaram palpação abdominal compatível com o quadro (LEVITT; BAUER,

1992). Para o diagnóstico definitivo, pode-se valer do uso de técnicas de imagem,

das quais o ultra-som apresenta maior acurácia, sensibilidade e especificidade. O

raio-X simples e contrastado, endoscopia e colonoscopia também apresentam

utilidade. Dos exames radiográficos contrastados, utiliza-se com maior freqüência o

enema de bário pela localização preferencial das porções acometidas. O trânsito

gastrointestinal pode fornecer o mesmo resultado necessitando de maior tempo de

exame.

Na avaliação radiográfica, freqüentemente encontra-se anormalidade da

distribuição de alças no abdômen, dilatação intestinal, presença de variável

quantidade de líquido e gás em região cranial a obstrução até a observação de

estrutura de radiopacidade água (intussuscepção propriamente dita). No exame

contrastado, podem-se observar dilatações intestinais além da dificuldade ou

impossibilidade da progressão do marcador. As características ultra-sonográficas

normalmente ressaltadas são múltiplas linhas paralelas em cortes longitudinais e

múltiplos anéis concêntricos hiperecóicos e hipoecóicos ao redor de centro

hiperecóico em cortes transversais, comumente correlacionados as imagens de

alvos ou olhos de bois (LAMB; MANTIS, 1998; PATSIKAS et al., 2003; PATSIKAS et

al., 2004; PATSIKAS et al., 2005). São citadas como vantagens da técnica ultra-

sonográfica em relação à radiográfica a ausência de exposição à radiação, menor

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tempo de exame, avaliação de estruturas adjacentes como linfonodos e, de forma

mais importante, avaliação da viabilidade intestinal e redutibilidade da

intussuscepção com o auxilio do modo Doppler (LAMB; MANTIS, 1998; PATSIKAS

et al., 2005). Seu uso tem sido extensamente descrito em humanos, nos quais são

utilizadas com muita freqüência técnicas de redução pneumática ou hidrostática,

sem a necessidade de submeter o paciente à intervenção cirúrgica. Para os animais,

esta contribuição mostra-se de grande valia para o planejamento cirúrgico e

prognostico. A ausência de fluxo sanguíneo ao exame esta intimamente relacionada

com impossibilidade na redução da intussuscepção e presença de aderências,

desvitalização de tecido e perfurações. Patsikas et al. (2005) avaliaram pelo modo

Doppler, 15 animais jovens da espécie canina com quadro de intussuscepção. Três

animais não apresentavam fluxo sanguíneo nas intussuscepções que, ao

procedimento cirúrgico, mostraram-se irredutíveis. Dos animais com fluxo

preservado, 75% tiveram suas lesões reduzidas manualmente e apenas três

necessitaram de enterectomias.

Na medicina veterinária, o tratamento de escolha ainda é o cirúrgico, no qual

podem ser realizadas técnicas de redução manual, ressecção da porção acometida

associada a enteroanastomose e uso de enteroplicações (HEDLUNG, 2002;

MACPHAIL, 2002; BROWN, 2003). A escolha da técnica depende da viabilidade e

grau de lesão intestinal (MACPHAIL, 2002). Os quadros recentes podem ser

reduzidos mecanicamente, através de uma leve tração das porções adjacentes às

acometidas (ARONSON; BROCKMAN; BROWN, 2000). Em contra partida,

intussuscepções crônicas freqüentemente necessitam de enterectomias devido a

lesões irreversíveis do tecido ou irredutibilidade da intussuscepção. Applewhite,

Hawthorne e Cornell (2001) relataram necessidade de ressecção e

enteroanastomose em 27 dos 35 casos avaliados (77%). O emprego de técnicas

fechadas de redução, como a pneumática ou a hidrostática, fica limitado na

veterinária pela maior incidência de casos crônicos. Abasiyanik et al. (1997)

realizaram a técnica de redução pneumática com auxílio de laparoscopia em 27

cães, obtendo sucesso em 96% e taxas de recorrência e perfuração intestinal após

procedimento de 4% cada. O intervalo de tempo entre o desenvolvimento da

intussuscepção até a intervenção variou apenas de três a cinco dias.

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OLIVEIRA-BARROS, L.M.

As complicações mais observadas no pós-operatório são recorrência do

quadro, íleo paralítico, deiscência da anastomose, obstrução intestinal, peritonite e

síndrome do intestino curto, sendo as duas primeiras as mais freqüentes

(APPLEWHITE; HAWTHORNE; CORNELL, 2001; MACPHAIL, 2002). A literatura

cita cerca de 11 a 20 % de recorrência, sendo maior a recidiva em casos tratados

com a redução manual (25%) quando comparado com animais que sofreram

enterectomia da porção acometida (19%).

Estudos relacionam diminuição de reincidências em animais tratados com

derivados de opióides, durante o trans ou pós-operatório. O mecanismo não está

totalmente esclarecido, porém discute-se um possível aumento do tônus muscular

intestinal (APPLEWHITE; HAWTHORNE; CORNELL, 2001). McAnulty, Southhard e

Belzer (1989) descrevem redução de 17% para 3% de intussuscepções em animais

previamente submetidos à transplantação renal experimental com o uso de morfina,

o que esta de acordo com o resultado encontrado por Klinger, Cooper e McCabe

(1990) com o uso de butorfanol. Por outro lado, o largo emprego de opióides pode

contribuir para o retardo do trânsito gastrointestinal e para o desenvolvimento ou

agravamento do íleo paralítico.

Procedimentos cirúrgicos recomendados para a prevenção de recidivas

baseiam-se na criação de aderências permanentes entre as curvas intestinais,

chamadas de enteroplicações (NASH; BELLENGER, 1998; ARONSON;

BROCKMAN; BROWN, 2000). A literatura é controversa com relação à eficácia

destas técnicas. Alguns autores citam benefícios enquanto outros mostram não

haver diferença estatisticamente significativa entre os grupos testados (LEWIS;

ELLISON,1987; LEVITT; BAUER, 1992; KYLES; SCHNEIDER; CLARE, 1998;

ARONSON; BROCKMAN; BROWN, 2000; APPLEWHITE; HAWTHORNE;

CORNELL, 2001; MACPHAIL, 2002). Alem disto, complicações decorrentes desta

técnica como estrangulamento e obstrução intestinal torna necessária nova

intervenção cirúrgica para correção da afecção desenvolvida (KYLES; SCHNEIDER;

CLARE, 1998; APPLEWHITE; HAWTHORNE; CORNELL, 2001; MACPHAIL, 2002).

Diversos estudos apresentam o íleo paralítico pós-operatório como condição

relativamente comum em cirurgias abdominais, principalmente nas intestinais. Trata-

se de uma alteração transitória e reversível, na qual ocorre disfunção ou inibição da

motilidade intestinal. Esta anormalidade da motilidade pode predispor ao

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OLIVEIRA-BARROS, L.M.

supercrescimento bacteriano, que exacerba os sinais clínicos já observados

(WASHABAU, 2003). Pode acometer tanto estômago, intestino delgado quanto

grosso (WASHABAU, 2003). Clinicamente, observa-se anorexia, êmese, distensão

abdominal e sensibilidade dolorosa difusa relacionada ao acúmulo de gases pela

hipomotilidade intestinal além de alterações do trânsito intestinal como aquesia ou

episódios diarréicos. Quando afetados de forma crônica, os animais podem

apresentar mudanças da condição corpórea, como perda de peso. Sua patogenia

ainda é discutida, porém estudos revelam possível dissociação eletromecânica

influenciada por fatores humorais, neurais e metabólicos ainda não claramente

definidos. Isto parece ser resultante da ativação de um reflexo neural inibitório por

inervação simpática e ativação de processos inflamatórios, nos quais o óxido nítrico

está fortemente envolvido, porém sem via de ação totalmente esclarecida

(TÜRKYILMAZ et al., 2004). A severidade da injúria é diretamente proporcional à

magnitude da resposta inflamatória e ao grau de acometimento clínico (KALFF et al.,

1998). O grau de lesão tecidual e a manipulação cirúrgica podem ser relacionados à

intensidade da estimulação simpática e conseqüentemente, à estase intestinal pós-

operatória (BROWN, 2003).

A resolução do quadro de íleo paralítico ocorre com a restauração da função

intestinal, o que pode ser alcançado apenas com a eliminação da injúria intestinal.

Em alguns casos, faz-se necessário o uso de agentes procinéticos e reguladores

intestinais sintéticos ou naturais.

Semelhantemente as apresentações clínicas do íleo paralítico, as disfunções

motoras decorrentes de lesões nervosas são relatadas, porém de maneira

permanente. O funcionamento errôneo do aparelho gastrointestinal acaba por

prejudicar processos de digestão, absorção e eliminação. É relatada a ocorrência de

acúmulo de conteúdo fecal resultando em processos obstrutivos e alterações na

absorção de nutrientes, influenciando na condição corporal e qualidade de vida do

paciente.

Estudos recentes buscam utilizar inibidores de NO como bloqueadores desta

cascata inflamatória e evitando o desenvolvimento do íleo paralítico. Uenoyama et

al. (2004) utilizaram sulfato de S-methylisothiourea (SMT), inibidor do óxido nítrico

sintetase, em animais com injúrias intestinais iatrogênicas e encontraram alterações

compatíveis com a literatura no aumento do tempo de trânsito intestinal, quantidade

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OLIVEIRA-BARROS, L.M.

de nitrito e nitrato produzidos e expressão de RNAs de NO quando comparado com

grupo controle.

Outra complicação passível de ocorrer após tratamento de intussuscepção é

a síndrome do intestino curto, distúrbio relacionado às extensas ressecções

intestinais, principalmente na região referente ao cólon. Sabe-se que o cão é capaz

de manter funções digestivas normais com cerca de 30 a 40 centímetros de intestino

delgado (BARKER; VAN DREUMAL; PALMER, 1993). Entretanto, nem sempre estas

adaptações são suficientes para a homeostase intestinal, o que resulta em má

digestão, má absorção, perda de peso e diarréias intermitentes ou contínuas. Nestes

casos, os animais necessitam de suporte nutricional agressivo, inclusive na forma

parenteral durante a fase inicial. O uso de fibras e medicamentos que retardam o

esvaziamento gastrointestinal pode ser associado a alimentos de alta digestibilidade.

Opções cirúrgicas têm sido utilizadas em medicina humana como a criação de

válvulas intestinais e esfíncteres artificiais, alongamento e afilamento intestinal ou o

transplante de porções intestinais (GUILFORD; STROMBECK, 1996; RASSLAN,

2007a, b, c).

Rasslan (2007b) descreve a ocorrência de inúmeras alterações

gastrointestinais após ressecções intestinais extensas, com o intuído de adaptar o

organismo ao novo comprimento do órgão. Sabe-se que o encurtamento do intestino

acaba por gerar menor tempo de trânsito alimentar, principalmente se há o

envolvimento da válvula íleo-ceco-colica. Além de alterações microscópicas, como a

hiperplasia e hipertrofia de segmentos intestinais remanescentes e “delgadização”

do intestino grosso, ocorrem alterações do comportamento do trânsito alimentar com

estase gástrica e retardo na eliminação de ingestas através de alterações de

motilidade. Esta alteração de motilidade tem por finalidade propiciar maior tempo de

contato entre intestino e conteúdo luminal, a fim de permitir absorção adequada de

nutrientes e evitar o desenvolvimento de síndromes de má absorção, espoliação

metabólica, desnutrição, anemia e perda de massa muscular e gordurosa. Presume-

se que o retardo no esvaziamento gástrico ocorra por ação dos freios intestinais,

acionados mais precoce e intensamente em decorrência do intestino reduzido e da

concentração aumentada de nutrientes no íleo. Quanto ao trânsito intestinal, o

tempo é mais curto porque o segmento remanescente é menor, mas os movimentos

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peristálticos são mais lentos, estabelecendo um mecanismo compensatório

(RASSLAN, 2007a, b).

2.7 Avaliação da viabilidade intestinal

A determinação da viabilidade intestinal é ainda hoje estudada, tanto na

medicina humana quanto na veterinária (DENOBILE; GUZZETTA; PATTERSON,

1990; ORLAND, 1993; TOLLEFSON et al., 1995; TURKYILMAZ et al., 1997; LA HEI;

SHUN, 2001; BROWN, 2003; ERIKOGLU et al., 2005). Isto porque apresenta

elevada importância no alcance do sucesso cirúrgico e por se tratar de um evento de

grande complexidade, pois normalmente utilizam-se critérios clínicos convencionais

considerados subjetivos e pouco confiáveis. Estes critérios subjetivos podem levar a

super ou subestimação, ou seja, ressecar um segmento viável ou preservar uma

alça isquêmica cuja permanência pode ser responsável por complicações (LEWIS;

ELLISON, 1987; BROWN, 2003; ROCHA; DINIZ; CLEMENTE, 2004). Dentre os

métodos consagrados, utiliza-se à observação da coloração do segmento intestinal,

presença de pulsação vascular dos vasos mesentéricos e sangramento à secção da

alça, além da presença de peristaltismo na porção envolvida (ORLAND, 1993;

BROWN, 2003). Em casos duvidosos, estes critérios costumam falhar em

porcentagem considerável, razão pela qual muito se pesquisa métodos auxiliares de

determinação de viabilidade (ROCHA; DINIZ; CLEMENTE, 2004). A presença de

peristaltismo não é uma medida segura de avaliação, visto que podem ser

observadas contrações em tecidos desvitalizados, conhecidas como espasmo

anóxico (ROCHA; DINIZ; CLEMENTE, 2004).

A observação de aspectos normais dos tecidos analisados não garante

adequada cicatrização nem tampouco adequada atividade intestinal pós-operatória.

Em modelos experimentais em cães, não foram observadas correlações entre estes

critérios, o comprometimento histológico intestinal nem à sobrevida animal (BROLIN

et al.,1989). Estes métodos não permitem a avaliação de edema e hemorragia

intramural, péssimos fatores preditivos para a viabilidade (BROWN, 2003).

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OLIVEIRA-BARROS, L.M.

Outras técnicas têm sido estudadas para uma avaliação mais precisa,

incluindo oximetria, mensuração de pH e de pCO

, eletromiografia, ultra-som

Doppler, termometria das margens intestinais, microesferas radioativas, sondas de

microtemperatura e aplicação de contrastes como o azul de Tripan, azul patente e a

fluoresceína, porém se mostram demasiadamente caras e trabalhosas, dificultando

seu uso clínico (BROWN, 2003; ROCHA; DINIZ; CLEMENTE, 2004). A literatura é

controversa na caracterização de testes eficientes para avaliar porções intestinais.

Orland et al. (1993) compararam métodos de análise pós enteroanastomoses em

cães, incluindo presença de peristaltismo, graduação da coloração, ultra-som

Doppler, densitometria de reflexão e eletromiografia intestinal, sendo que apenas

este último mostrou-se estatisticamente capaz de correlacionar a viabilidade

intestinal à taxa de sobrevivência dos animais. Erikoglu et al. (2005); La Hei e Shun

(2001); Tollefson et al. (1995); Turkyilmaz et al. (1997) e DeNobile, Guzzetta e

Patterson (1990), recomendam a oximetria de pulso do segmento intestinal como

indicador de alterações histopatológicas do tecido, sendo eficaz na determinação

trans-operatória da viabilidade intestinal. Outros autores recomendam a utilização de

corantes como a fluoresceína para avaliar a perfusão intestinal (LEWIS;

ELLISON,1987; DYESS et al.,1991; HOLMES et al.,1993). Para cães, a dose de 10

a 20 mg/kg parece ser segura e a distribuição periférica é observada após alguns

minutos da injeção intravenosa. Em segmentos desvascularizados, observam-se

áreas com ausência de fluorescência maior que 3mm (LEWIS; ELLISON,1987;

BROWN, 2003).

A avaliação do intestino grosso é ainda mais complexa, pois além das

limitações quanto à escassez de atividade peristáltica, quando isquemiado, este

órgão apresenta alterações tardias de coloração (ROCHA; DINIZ; CLEMENTE,

2004).

2.8 Avaliação da viabilidade da inervação intestinal

A determinação da viabilidade de um tecido intestinal não pode se resumir

exclusivamente à preservação da vascularização. O perfeito funcionamento da

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OLIVEIRA-BARROS, L.M.

porção neuromuscular é importante tanto para o pós-operatório imediato quanto

tardio. Isto porque, alterações de motilidade podem ser compatíveis com a vida,

porém, causar quadros crônicos e diminuição da qualidade de vida.

Tendo em vista a complexidade do intestino quanto à sua inervação,

excitabilidade e musculatura, o conhecimento dos mecanismos que atuam e

interagem na motilidade não é perfeitamente claro (RASSLAN, 2007 a,b).

Conforme citados anteriormente, diversos são os fatores moduladores da

atividade mioelétrica intestinal, incluindo presença de alimento, atividade hormonal,

ativação simpática e parassimpática além de lesões de células musculares e

nervosas. Isto se mostra fundamental quando se quantifica o grau de manipulação

trans-operatória e lesões teciduais conseqüentes da enfermidade ou do

procedimento cirúrgico. A existência de alterações da inervação acaba por

desenvolver distúrbios de motilidade e comprometer todo o processo de digestão e

absorção.

A literatura relacionada à avaliação da inervação intestinal é vasta. Grande

quantidade de trabalhos está relacionada a quadros de disganglionoses ou

aganglionoses. São exemplos as pseudo-obstruções adquiridas ou os diversos tipos

de aganglionoses congênitas, como a Síndrome da Doença de Hischsprung descrita

em humanos (YAMATAKA et al., 1998; WANG et al., 2000; JAIN et al., 2003;

MATSUDA et al., 2006; NEUNLIST et al., 2007). Em quadros de motilidade alterada,

os pacientes podem apresentar considerável perda de peso, náuseas crônicas,

êmese, severa constipação e diarréias.

Entretanto, alterações agudas como processos obstrutivos e⁄ou isquêmicos

também podem causar alterações neuromotoras (MOORE et al., 1993;

SCHOENBERG; KLUTH, 2002; SUNG et al., 2006). Outras causas incluem trauma

cirúrgico, interrupções de peristaltismo e inervação após ressecção intestinal

(YANAGIDA et al., 2004; SHIMIZU et al., 2006). Chang et al. (2001) descrevem

hipertrofia da camada muscular, diminuição do número de células de Cajal e

desenvolvimento de disfunções elétricas em resposta a quadros obstrutivos. Estas

alterações estavam presentes apenas na porção oral à obstrução. Estes autores

utilizaram camundongos e observaram o remodelamento destas alterações após 30

dias da resolução do quadro.

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OLIVEIRA-BARROS, L.M.

Em estudo publicado por Abo et al. (2000) alterações na atividade mioelétrica

intestinal devem ser denominadas disritmias intestinais. Na ocorrência de obstruções

intestinais, observa-se aumento acentuado de atividade motora proximal e

diminuição distal à obstrução. A mensuração eletromiográfica através de eletrodos

na serosa intestinal mostrou aumento da quantidade de descargas de pico proximal

à obstrução, diminuição de descargas de pico distal à obstrução, além de redução

da quantidade de ondas lentas. Porém, observou-se alterações dos marcapassos,

que aumentaram a quantidade de ondas lentas em resposta ao quadro. Rutgers,

Kuiper e Van Der Velden (1988) observaram desde desorganização abrupta de

complexos migratórios mioelétricos a contrações peristálticas retrógradas

conseqüentes à distensão duodenal distal. Acredita-se que “dismotilidades”

intestinais estejam relacionadas a alterações do sistema nervoso entérico e que

possam resultar em sinais clínicos. Isto pôde ser observado por Schoenberg e Kluth

(2002) após quadros de obstrução e conseqüente dilatação intestinal. Achados

semelhantes foram observados por Collure e Hammer (1996) e contribuem para

explicar o freqüente desenvolvimento de alterações neuromusculares após cirurgias

para correção de obstruções (SCHOENBERG; KLUTH, 2002).

Wom et al. (2006) criaram um modelo de obstrução em ratos para investigar

alterações da contratilidade intestinal associadas à ativação imunológica na túnica

muscular. Embora não foram observados sinais típicos de inflamação na análise

histoquímica como infiltração leucocitária, encontrou-se aumento do número de

macrófagos intestinais residentes, maior expressão de fator de necrose tumoral

(TNF-α) e receptores de lipopolissacarideos (CD14), além de acentuada diminuição

da forca de contração das camadas musculares, número de contrações rítmicas

espontâneas e número de células de Cajal. Dentre as diversas alterações

morfológicas e funcionais decorrentes do processo obstrutivo, a hipertrofia da

camada muscular gera menor força muscular quando comparada a animais normais.

Entretanto, as conseqüências patofisiológicas destas alterações ainda não estão

totalmente elucidadas (GABELLA, 1990).

Alterações histológicas, morfológicas e biomecânicas decorrentes de

obstruções crônicas parciais foram analisadas por Storkholm et al. (2007, 2008) em

intestinos de cobaias. Hipertrofia da parede muscular, especialmente da camada

circular foi observada apenas na porção cranial a obstrução, além do aumento da

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OLIVEIRA-BARROS, L.M.

quantidade de colágeno neste segmento. Para estes autores, o conhecimento deste

remodelamento intestinal é importante para entender as conseqüências clinicas

freqüentemente observada nestes casos, bem como as adaptações fisiológicas

necessárias para a manutenção da homeostase.

Desordens do sistema nervoso entérico decorrente de obstruções são

freqüente em paciente com atresia anal, doença congênita que acomete crianças.

Acredita-se que estas alterações iniciem-se ainda durante a fase pré-natal (KHEN et

al., 2004).

Não apenas distensões do órgão geram alterações das características

habituais de motilidade intestinal. Os processos de isquemia e reperfusão também

parecem ter importância no desenvolvimento destas disfunções. Silva, De Meirelles

e Bustoff-Silva (2007) observaram, tardiamente, alterações nos plexos mioentéricos

em ratos submetidos a situações de isquemia vascular. O grau de modificação

observada foi proporcional ao período de isquemia. Estes autores acreditam que a

lesão neuronal possa ser decorrente de um processo degenerativo progressivo e

que alterações do transito intestinal no período pós-operatório precoce possa estar

envolvido com inflamação aguda pós laparotomia. Entretanto, esta motilidade

aberrante pode se manter assintomática, uma vez que o aumento do trânsito

intestinal pode ser compensado pela diminuição na produção fecal. Embora estes

autores não tenham relatado anormalidades no ganho de peso destes animais, o

acompanhamento foi considerado pequeno e não foram realizadas enterectomias.

Moore et al. (1993) acreditam que a obstrução intestinal pode causar alterações no

sistema nervoso entérico e conseqüente motilidade desorganizada apenas se estiver

associado quadro de isquemia.

As denervações decorrentes de manipulação cirúrgica e enterectomia

também são indicadas como causas de “dismotilidades” intestinais pós-operatórias

(BALSIGER et al., 2003; YANAGIDA et al., 2004; SHIMIZU et al., 2006).

Normalmente envolvem segmentos caudais ao abordado cirurgicamente (SHIMIZU

et al., 2006). São descritas tanto hipomotilidade como também hipermotilidade

compensatória a lesão de inervação (BALSIGER et al., 2003; SHIMIZU et al., 2006).

Dentre as alterações histológicas, encontram-se diminuição de neurônios e fibras

nervosas principalmente nas camadas musculares e diminuição de vilosidades

(BALSIGER et al., 2003; BEILER et al., 2004; SHIMIZU et al., 2006). Isto se deve ao

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OLIVEIRA-BARROS, L.M.

fato de que existem variações entre diferentes espécies e pontos intestinais

acometidos (BALSIGER et al., 2003). Diversos autores preocupam-se com estas

perdas de padrão motor por denervação, pois impedem o sucesso de transplantes

intestinais. Esta talvez possa ser uma das únicas barreiras para esta modalidade de

transplantes visto que o conhecimento da técnica cirúrgica e habilidade

imunossupressora já foram vencidos (BALSIGER et al., 2003).

Para Yanagida et al. (2004), a manipulação cirúrgica leva ao incremento de

processos inflamatórios teciduais, com participação de mediadores como o óxido

nítrico e algumas prostaglandinas, inibitórios para o sistema nervoso entérico. A

ruptura aguda da rede nervosa de células de Cajal e de contrações intestinais acaba

por gerar perda de ritmo intestinal. O seu restabelecimento pode ocorrer a partir de

24 horas do procedimento ou tornar-se irrecuperável (YANAGIDA et al., 2004).

Doenças sistêmicas e a administração de alguns medicamentos também

podem levar a alterações nas células de Cajal. Kubota et al. (2005) relatam a

associação entre diminuição do número de células de Cajal e motilidade

gastrointestinal anormal severa em paciente com miopatia congênita. Esta alteração

quanto ao número de células positivas para anticorpo c-Kit em reações de

imunoistoquímica foi observado tanto no intestino delgado quanto no grosso.

Disautonomias também são doenças sistêmicas relacionadas a hipomotilidade

intestinal (AROCH et al., 1997). Aroch et al. (1997) relatam desordem motora

intestinal associada a doenças sistêmicas inflamatórias e não-inflamatórias;

desbalanços hidroeletrolíticos como hipocalemia e hiponatremia são descritos.

Diversos métodos podem ser utilizados para mensuração da inervação

intestinal. A eletromiografia e a mensuração de forças intestinais in vivo, por meio de

sondas fixadas ao intestino são métodos objetivos e fidedignos, porém cursam com

entraves éticos. Isto pode ser minimizado pela avaliação limitada ao período trans-

operatório, afetada por alterações fisiológicas decorrentes da anestesia. Ainda,

modelos experimentais de obstrução intestinal nem sempre mimetizam corretamente

o que ocorre in vivo, principalmente no que diz respeito à temporalidade do

processo.

Outras formas de avaliação incluem o uso de amostras intestinais, como

biópsias ou materiais oriundos de enterectomias. Análises histopatológicas e

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OLIVEIRA-BARROS, L.M.

imunoistoquímicas buscam avaliar e quantificar neurônios bem como a expressão de

suas atividades.

A avaliação da inervação intestinal pode ser realizada através da morfologia

de neurônios, plexos mioentéricos, gânglios nervosos e camadas musculares.

Schusser e White (1997) utilizaram estas mensurações para comparar intestinos

sadios e intestinos de eqüinos acometidos por doenças colônicas. A análise

microscópica do intestino não se limita apenas a avaliar a porção neuromotora e sim

todas as camadas intestinais, contribuindo de forma mais abrangente. Mesmo os

estudos que realizam métodos imunoistoquímicos incluem a avaliação histológica

dos segmentos analisados.

No que se refere à metodologia utilizada para a quantificação da inervação

intestinal, a contagem do número de plexos mioentéricos e número de células

neuronais por plexo foi realizada por diversos autores. Além destes índices, a

mensuração das espessuras de camadas musculares também apresenta relevância,

uma vez que afecções do sistema nervoso autonômico podem levar a hipertrofia

destas camadas (MOORE et al., 1993; MÉIER-RUGE; BRUNNER, 2001).

A investigação morfométrica realizada por Méier-Ruge e Brunner (2001) para

quantificar hipoganglionose em crianças acometidas pela doença de Hischsprung

baseou-se na contagem de número de células e gânglios nervosos por mm de cólon,

comprimento e área de gânglio por µm

e mm

de cólon além da distância entre os

gânglios em mm.

Em estudos publicados por Rocha, Martins e Patricio (2002) e Rocha et al.

(2003), avaliou-se a preservação de segmento de jejuno após enterectomias

associadas a omentopexia. Para tanto, foram realizadas três mensurações

randomizadas de espessura das camadas musculares total, circular e longitudinal,

além da contagem do número de células neurais por gânglio em 10 gânglios

consecutivos. Beiler et al. (2004) mensurou o número de gânglios submucosos em

campos retangulares de 800x600µm. Boleken et al. (2007) utilizou cinco campos

com magnificação de 200 vezes para contar o numero de células ganglionares e

plexos enquanto Balsiger et al. (2003) utilizou quatro campos consecutivos. Neunlist

et al. (2007) analisou 20 gânglios mioentéricos randomizados para determinar

número de células em cada gânglio. Furlan, Molinari e Mirande Neto (2002)

quantificaram neurônios nas camadas musculares e região intermuscular

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estabelecendo analise de 17,68mm

, referente a oito campos aleatórios e dispersos

por todo o segmento intestinal.

Estas mensurações podem ser realizadas tanto em cortes histológicos

corados por hematoxilina-eosina, como também em lâminas de imunoistoquímica.

Neste caso, a marcação dos anticorpos específicos pode auxiliar na identificação de

determinados tipos celulares ou da região dos plexos (YAMATAKA et al.,1998;

FURLAN; MOLINARI; MIRANDA NETO, 2002; ROCHA; MARTINS; PATRICIO,

2002; ROCHA et al., 2003; BEILER et al., 2004; BOLEKEN et al., 2007).

Fintl et al. (2004) avaliou a preservação da inervação em segmentos

intestinais oriundos de eqüinos portadores de doenças obstrutivas através da técnica

de imunoistoquímica. Foi possível a identificação de significativa diminuição da

densidade de células de Cajal intersticiais em cólons, fato não observado em

segmentos de intestino delgado. Para esta avaliação, foram coletadas amostras de

tecido não isquêmico junto à borda da enterectomia. O método semi-quantitativo de

densidade quanto a imunoreatividade ao c-kit aplicou escala variando entre 0

(ausente) e 3 (abundante), semelhante ao utilizado em estudos prévios. A análise

histológica dos mesmos tecidos buscou descartar amostras com algum grau de

autólise.

2.9 Imunoistoquímica

O crescente interesse pelo uso de métodos imunoistoquímicos está

relacionado ao fato de que muitos autores acreditam que se trata de um método

mais objetivo de análise quando comparado com outras técnicas, dentre eles a

avaliação histológica simples (YAMATAKA et al.,1998; FURLAN; MOLINARI;

MIRANDA NETO, 2002; ROCHA; MARTINS; PATRICIO, 2002; ; ROCHA et al., 2003

BEILER et al., 2004; BOLEKEN et al., 2007). Além disso, a utilização de marcadores

específicos pode proporcionar a observação e mensuração de tipos celulares

específicos ou de produtos de reações normalmente não perceptíveis.

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2.9.1 Sinaptofisina

Sinaptofisina (SY) é uma glicoproteína de membrana, homo-oligomérica,

ácida, componente de vesículas sinápticas que estão presentes em praticamente

todos os neurônios. É considerada uma organela neurônio-específica, pois não se

encontra equivalente em células não neuronais. O anticorpo anti-sinaptofisina reage

com vesículas sinápticas em vários tipos de neurônios, demonstrando assim suas

sinapses. Além disso, pode ser aplicada à identificação de grande quantidade de

tumores neuronais e neuroendócrinos (VENTO; SOINILA, 1999; DAKO

CYTOMATION, 2003b).

Dzienis-Koronkiewicz, Debek e Chyczewski (2005) relacionaram alterações da

motilidade intestinal através de imunoreatividade a sinaptofisina, uma proteína de

membrana específica de vesículas sinápticas de sistema nervoso central e

periférico. Os autores acreditam que esta seja uma técnica indireta adequada para a

análise da inervação intestinal. Este mesmo marcador foi utilizado por Munakata,

Tomita e Kurosu (1997) em plexos miontéricos de pacientes com displasia neuronal

intestinal tipo B e por Kobayashi et al. (1997) durante o trans-operatório de cirurgias

intestinais. Para estes autores, o uso desta modalidade acaba por levar a melhor

avaliação do órgão e ressecção mais efetiva, pois se evita preservar segmentos

lesados e excluir segmentos sadios em excesso. Além disso, acreditam que a

avaliação da inervação intestinal através da identificação de células ganglionares

seja prejudicada quando não se utilizam marcadores imunoistoquímicos por sua

localização ser mais difícil apenas na coloração por hematoxilina-eosina. Neste

estudo, gânglios mioentéricos apresentaram acentuada imunoreatividade à

sinaptofisina. Pacientes acometidos por doença de Hirschsprung e displasia

intestinal neuronal apresentaram diminuição do número de sinapses positivas à

sinaptofisina nas camadas muscular circular e longitudinal. A distribuição anormal de

sinapses em portadores destas afecções pode levar a padrões alterados de

motilidade, mesmo na presença de gânglios mioentéricos e recomenda-se à

ressecção destas porções (KOBAYASHI et al., 1997). Wiedenmann et at. (1998)

também utilizaram sinaptofisina para localizar maior quantidade de vesículas

sinápticas colinérgicas em pacientes com doença de Hirschsprung. Para estes

REVISÃO DE LITERATURA

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

autores, esta afecção também cursa com armazenamento de altas quantidades de

acetilcolina.

Boleken et al. (2007) utilizaram este mesmo marcador para avaliar disfunção

motora esofagianas conseqüentes a procedimentos de correção de atresia esofágica

com fístula traqueo-esofágica distal. Em esôfagos normais, a imunoreatividade

esteve distribuída principalmente nos plexos mioentéricos e camada muscular. Nos

pacientes acometidos, a densidade de marcações anti-sinaptofisina esteve

dramaticamente diminuída. Estes autores também se valeram da histologia para

avaliar a inervação do esôfago, incluindo espessura de camadas histológicas,

quantificação de plexos mioentéricos, além de densidade e maturidade celular

nestes plexos. Imunoistoquímica com anticorpos anti-sinaptofisina também serviram

como método de avaliação do sistema nervoso entérico por Khen et al (2004) em

estudo com atresia intestinal humana.

Em cães, Eastwood et al. (2005) utilizaram reações de imunoistoquímica para

sinaptofisina como método de avaliar inervação intestinal, além de outros anticorpos

como citado anteriormente, contribuindo para o diagnóstico definitivo de pseudo-

obstrução em um cão.

2.9.2 Enolase Neurônio-Específica (NSE)

Enolases são isoenzimas glicolíticas homo ou heterodiméricas que catalisam

a interconversão de 2-fosfoglicerato e fosfoenolpiruvato. Foram identificadas três

subunidades (α, β e γ) e 5 formas (αα, αβ, ββ, γγ, αγ). As enolases são divididas em

três grupos principais, de acordo com a localização: não-neuronal (NNE ou α),

músculo específica (MSE ou β) e neurônio-específica (NSE ou γ). A subunidade α é

expressa na maioria dos tecidos. Anticorpos anti-NSE pode ser utilizado em reações

de imunoistoquímica para a marcação de células normais ou neoplásicas de origem

neuronal ou neuroendócrina, neuroblastomas, retinoblastomas, melanoma maligno

desmoplástico, câncer pulmonar de células pequenas além da identificação de

nervos periféricos (DAKO CYTOMATION, 2003a).

REVISÃO DE LITERATURA

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

Neunlist et al. (2007) utilizaram NSE para a avaliação de alterações no

sistema nervoso entérico em pacientes com colite ulcerativa. Para tanto,

compararam cólons de portadores desta afecção com espécimes normais quanto à

marcação de neurônios após imunoistoquímica com anticorpos para NSE, colina

acetiltransferase, peptídeo intestinal vasoativo e substância P. Entretanto, estes

autores não observaram diferença significativa entre os dois grupos testados quanto

à quantidade de neurônios marcados com anti-NSE. Neste trabalho, o NSE foi

utilizado como marcador neuronal geral para determinar o número total de corpos

celulares no plexo mioentérico.

Outra utilização do NSE na inervação intestinal foi descrita por Rocha et al.

(2003) após a realização de transplantes intestinais. Estes autores buscavam avaliar

a preservação do segmento transplantado não só quanto à inervação, mas quanto a

vascularização. Além deste anticorpo, foram feitas análises imunoistoquímicas para

proteína S-100 e histológicas em coloração por hematoxilina-eosina. Nesta última,

foram mensuradas espessuras totais da camada muscular, espessura de cada

camada muscular (longitudinal e circular), mensuração de vilos, criptas e número de

neurônios por gânglios. Os métodos imunoistoquímicos podem ser considerados

fundamentais para a correta identificação de células ganglionares, uma vez que a

histologia pode não ser apropriada para este fim.

Outros autores buscaram mapear os neurônios mioentéricos de diferentes

espécies, importante para o completo conhecimento deste sistema. Lin et al. (2002)

utilizaram NSE entre outros marcadores com esta finalidade em intestino de cobaias.

O conhecimento de marcadores neuronais específicos é determinante para

quantificação e classificação quanto à distribuição, morfologia, comportamento

químico e funcional (LIN et al., 2002).

Em cães, o uso de imunoistoquímica com NSE para a avaliação da inervação

intestinal foi descrito por Eastwood et al. (2005). Neste caso, a imunoistoquímica

associada à avaliação histológica de segmentos intestinais possibilitou o diagnóstico

e primo-relato de pseudo-obstrução intestinal associada a impactação cecal em um

cão com histórico de vômito e diarréia crônica intermitente.

Outra utilização do NSE para avaliação da inervação intestinal na espécie

canina foi realizada por Aroch et al. (1997). A ausência de marcação nos plexos

mioentéricos contribuiu para o diagnóstico de degeneração neural associada a

REVISÃO DE LITERATURA

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

defeito neuronal localizado e congênito em animal com quadro crônico de

hipomotilidade funcional intestinal.

OBJETIVOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

3 OBJETIVOS

O presente estudo clínico teve como objetivo avaliar a preservação da

inervação intestinal em animais portadores de quadros de intussuscepção

submetidos a enterectomias e enteroanastomoses, bem como correlacionar o grau

de preservação da inervação intestinal e função digestória tardia dos animais.

MATERIAL E MÉTODO

MATERIAL E METODO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

4 MATERIAL E MÉTODO

O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Bioética da Faculdade de

Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP),

protocolo n°915/2006. Os proprietários dos animais selecionados foram previamente

informados da inclusão no estudo e autorizaram a utilização de segmento intestinal

ressecado para posterior análise.

4.1 Seleção dos Animais

Foram estudados animais da espécie canina, encaminhados ao Serviço de

Cirurgia de Pequenos Animais do Hospital Veterinário da FMVZ/USP durante o

período de Julho de 2006 a Janeiro de 2008 com diagnóstico de intussuscepção. A

seleção dos animais foi independente de idade, raça, porte físico, sexo e porção

intestinal acometida.

Grupo 1 - cães com diagnóstico de intussuscepção, submetidos a enterectomia;

Grupo 2 - controle, cães eutanasiados por motivos não relacionadas ao aparelho

gastrointestinal.

4.2 Critérios de exclusão

Foram critérios de exclusão para a composição do grupo1:

• Possibilidade de redução manual da intussuscepção

MATERIAL E METODO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

4.3 Delineamento experimental

Todos os animais foram submetidos a laparotomia mediana para realização

de enterectomia da porção intestinal desvitalizada seguida de enteroanastomose do

tipo término-terminal com fio de náilon 4-0, monofilamento, não absorvível, com

agulha atraumática

. Os procedimentos anestésicos foram instituídos pelo Serviço

de Anestesia baseando-se em escolha individual do protocolo.

A determinação da viabilidade intestinal trans-operatória baseou-se em

critérios subjetivos consagrados como: presença satisfatória de adequada coloração

tecidual, pulso em vasos mesentéricos e ramificações, além de peristaltismo

presente e adequado.

Todos os animais receberam antibioticoterapia e analgesia durante período

pós-operatório e foram acompanhados no Serviço de Cirurgia de Pequenos Animais

até o estabelecimento de alta médica. Optou-se pelo uso da associação de

ceftriaxona sódica e metronidazol além de opióides e/ou dipirona sódica + brometo

de N-butilescopolamina. A escolha do protocolo analgésico considerou a avaliação

trans-operatória da motilidade intestinal.

Nos animais controle, realizou-se laparotomia mediana imediatamente após

eutanásia e coleta de amostras de todos os segmentos intestinais excetuando-se o

reto.

4.4 Coleta do material

Para a avaliação da inervação intestinal, foram selecionados segmentos

circulares de cerca de 1cm de comprimento, tanto da borda cranial quanto caudal da

porção ressecada. No grupo controle, realizou-se coleta padronizada de todas as

porções intestinais.

Os segmentos intestinais foram fixados em solução de formol a 10% por

período mínimo de 48 horas.

Mononylon Ethicon®

MATERIAL E METODO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

4.5 Processamento do material

4.5.1 Processamento histológico

As amostras foram encaminhadas para confecção de lâminas de 5µm de

espessura e coloração por hematoxilina-eosina no Laboratório de Histologia do

Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da

Universidade de São Paulo.

4.5.2 Processamento imunoistoquímico

Foram confeccionadas lâminas silanizadas com cortes de 5µm de espessura

do tecido.

Para as reações de imunoistoquímica, seguiu-se a técnica da Estreptavidina-

Biotina-Imunoperoxidase, utilizando anticorpos anti-sinaptofisina

e anti-NSE

Na seleção dos anticorpos, buscou-se um anticorpo com marcação geral de

neurônios (NSE) e um marcador de sinapses neuronais (sinaptofisina), englobando

diferentes maneiras de avaliar a inervação intestinal.

Após completa desparafinização com passagens em soluções decrescentes

de xilol e álcool, realizou-se recuperação antigênica com tampão citrato durante 15

minutos em forno de microondas, seguido pelo bloqueio da atividade da peroxidase

endógena com solução de H

em metanol. O bloqueio das reações inespecíficas

foi realizado com solução de leite desnatado 5% e a incubação com os anticorpos

primários ocorreu durante a noite, em câmara úmida, a 4°C e volume de

150µl/lâminas.

No dia subseqüente, realizou-se incubação com anticorpo secundário

biotinilado, incubação com complexo Estreptavidina-Biotina e revelação pela

Monoclonal Mouse Anti-Synaptophysin, 1:100, Dako

Monoclonal Mouse Anti-Human Neuron-Specific Enolase, 1:100, Dako

MATERIAL E METODO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

Diaminobenzidina (DAB) no volume de 100µl/lâminas. Entre cada etapa, os cortes

foram lavados com solução de PBS1x. O processamento ainda incluiu coloração por

hematoxilina, diafanização e montagem da lâmina com lamínula e bálsamo do

Canadá.

4.6 Avaliação do material

A análise das lâminas confeccionadas buscou a avaliação da inervação

intestinal e comparação entre os diferentes grupos. Para tanto, realizaram-se

mensurações morfométricas em cortes corados por hematoxilina-eosina e

quantificação da imunoreatividade aos anticorpos previamente definidos.

4.6.1 Avaliação histológica

Mensurações morfométricas dos plexos mioentéricos foram realizadas com o

auxilio de sistema de imagem

, sem o conhecimento a qual grupo cada animal

pertencia.

4.6.1.1 Mensuração das camadas musculares

Foram capturados três campos randomizados das camadas musculares em

objetiva de quatro vezes, em microscópio de luz

. Uma área retangular de 1392 x

1040 pixels foi padronizada e um grid de 100 x 100 linhas foi aplicado à imagem

para a contagem de intersecções de pontos em cada camada muscular. O número

de pontos em cada camada foi posteriormente utilizado na obtenção da relação

Image ProPlus versão 4.5

Microscópio Nikon Eclipse E 800 equipado com câmera Cool SNAP-Pro Media Cybernetics.

MATERIAL E METODO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

entre camada muscular circular e camada muscular longitudinal. Esta relação foi

comparada entre os grupos estudados a fim de se analisar possível hipertrofia

muscular.

4.6.1.2 Quantificação do número de plexos mioentéricos

O número de plexos mioentéricos foi estabelecido através da análise de 10

campos consecutivos em microscópio de luz em objetiva de 10 vezes. A escolha do

campo inicial foi aleatória.

4.6.1.3 Mensuração da densidade celular dos plexos mioentéricos

Para a mensuração de área e número de células dos plexos mioentéricos

foram capturados 10 gânglios consecutivos em microscópio de luz, em objetiva de

20 vezes. A escolha do gânglio inicial foi aleatória. A densidade celular dos plexos

mioentéricos foi estabelecida através do quociente entre número de células e área

do plexo mioentérico.

4.6.1.4 Determinação do grau de degeneração neuronal nos plexos mioentéricos

Para a determinação do grau de degeneração neuronal, todos os plexos

mioentéricos do segmento intestinal foram analisados. O grau de vacuolização

ganglionar foi classificado: 0 = ausência de vacuolização; 1 = rara vacuolização de

plexos; 2 = discreta vacuolização de plexos e 3 = vacuolização intensa. A ordem da

análise das lâminas foi randomizada, sem o conhecimento a qual grupo cada animal

pertencia.

MATERIAL E METODO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

4.6.2 Avaliação imunoistoquímica

A avaliação imunoistoquímica baseou-se na quantificação de

imunoreatividade aos anticorpos selecionados. Para tanto, utilizou-se método

semiquantitativo com criação de escore semelhante aos utilizados por Khen et al.

(2004) e Fintl et al. (2004). Este escore classificou a quantidade de marcação dos

plexos mioentéricos, sendo observados quatro estágios: 0 = ausência de marcação;

1 = marcação leve; 2 = marcação moderada e 3 = marcação abundante do plexo. A

ordem da análise das lâminas foi randomizada, sem o conhecimento a qual grupo

cada animal pertencia.

Além da quantificação de imunoreatividade nos plexos mioentéricos, também

foi estabelecido escore de quantidade de plexos marcados, independente dos

escores de imunoreatividade que cada amostra recebeu. Foram observados quatro

estágios: 0 = ausência de plexos marcados; 1 = pequena quantidade de plexos

marcados; 2 = quantidade moderada de plexos marcados e 3 = quantidade

importante de plexos marcados.

4.7 Avaliação pós-operatória tardia dos animais submetidos a enterectomia e

enteroanastomose

A avaliação pós-operatória tardia ocorreu após o período de 180 dias do

procedimento cirúrgico, através de contato telefônico com o proprietário. Foram

coletadas informações a respeito da qualidade de vida do animal e manutenção da

função digestiva. Os parâmetros avaliados incluíram estado geral do animal,

alteração corpórea após procedimento, modificação da alimentação e alterações do

regime de defecação como consistência e número de defecações diárias além de

episódios diarréicos agudos intermitentes. Os dados foram posteriormente tabulados

e analisados.

MATERIAL E METODO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

4.8 Análise estatística

Os parâmetros clínicos e cirúrgicos foram analisados descritivamente, com

apresentação em forma de freqüência absoluta (n), freqüência relativa (%) e/ou

média e desvio-padrão.

Quanto aos parâmetros histológicos e imunoistoquímicos, as variáveis

classificatórias foram descritivamente apresentadas em tabelas de contingência

contendo freqüências absolutas (n) e relativas (%). A associação entre elas foi

avaliada com o teste da razão de verossimilhança.

As variáveis quantitativas seguem distribuição normal e foram avaliadas com

análise de variância com um fator de classificação; quando significante utilizou-se o

teste de Tukey para discriminar as diferenças entre os grupos.

As correlações entre as variáveis foram avaliadas segundo coeficiente de

correlação Spearman.

Os valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

5 RESULTADOS

Foram atendidos 13 cães com diagnóstico de intussuscepção intestinal e

submetidos a enterectomia e enteroanastomose, sendo nove machos (69,23%) e

quatro fêmeas (30,77%). Destes animais, quatro não apresentavam raça definida

(30,77%). Os demais foram das raças Boxer (n=1), Bassethound (n=1), Dog Alemão

(n=1), Rottweiler (n=1), Lhasa Apso (n=1), Border Collie (n=1), Labrador (n=1),

Poodle (n=1) e Yorkshire (n=2). A idade média foi de 26,53 ± 31,11 meses, com

valores entre quatro e 84 meses. O valor médio isolado não representa corretamente

o universo atendido, isto porque apenas quatro animais apresentaram idade superior

a um ano. A mediana da idade dos animais atendidos foi oito meses. Dois animais

apresentaram intussuscepções prolapsadas e, dos 11 restantes, a palpação

abdominal identificou massa compatível com a afecção em oito casos (72,72%).

Foram identificados fatores predisponentes em 11 dos 13 animais, sendo eles:

enterite (2/11), parasitismo (2/11), gastroenterite (2/11), intoxicação prévia por

carbamato (2/11), alteração do manejo alimentar (1/11) e ingestão de corpos

estranhos (1/11).

Quanto à porção intestinal envolvida na intussuscepção, o jejuno esteve

presente em 50% dos casos, seguido por íleo (35,71%), cólon (7,14%) e ceco

(7,14%). Quanto às lesões associadas a invaginação intestinal, foram observadas

aderências (7/13), presença de necrose (6/13), ponto de ruptura (2/13), fibrina (1/13),

aumento de linfonodos (4/13) e espessamento de parede intestinal (2/13). Três cães

vieram a óbito em até 12 horas do procedimento. Os demais apresentaram intervalo

médio de tempo entre a cirurgia e a primeira defecação de 1,7± 1,06 dias, variando

de um a quatro dias e intervalo de tempo entre procedimento cirúrgico e alta médica

de 13,3 ± 1,88 (Quadro 1).

Para facilitar a compreensão dos resultados, estes foram divididos quanto às

variáveis utilizadas.

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

Quadro 1 – Descrição dos parâmetros clínicos e cirúrgicos dos animais acometidos por intussuscepção - FMVZ/USP – São Paulo – 2008

ANIMAL

RAÇA

SEXO

IDADE

(MESES)

FATORES

PREDISPONENTES

PORÇÃO

INTESTINAIS

RESSECCIONADAS

LESOES

ASSOCIADAS

EVOLUÇÃO

DEFECAÇÃO

NO P.O.

INICIAL

INTUSSUSCEPÇÃO

PROLAPSADA

PALPAÇÃO

ABDOMINAL

Jaber Boxer M 58 Enterite (1mês) Íleo, ceco, cólon AD, ESP, LINF 17d 1 Não Sim

Lino Bassethound

M 8 Enterite (1mês) Ceco - 11d 3 Não Sim

Diana Dog Alemão

F 6 Parasitismo Jejuno AD, NE Óbito Óbito Não Sim

Spaikue SRD M 4 GE (2dias) Jejuno, íleo NE 13d 2 Sim Prolapsada

Spok

Junior

SRD M 10 Intoxicação (15 dias) Jejuno, íleo

AD, NE, FB,

LINF

11d 1 Não Sim

Willy Yorkshire M 79 GE há 3 dias Jejuno NE, ESP Óbito Óbito Não Sim

Diamante

SRD M 5 Parasitismo Jejuno, íleo - 15d 1 Sim Prolapsada

Snoopy Lhasa Apso M 60 Intoxicação (3 dias) Jejuno, íleo - 14d 1 Não Sim

Vicky Border Collie

F 5 GE (45 dias) Íleo AD, NE, LINF 14d 1 Não Não

Fred Yorkshire M 12 Troca Ração Jejuno AD, PR, 14d 4 Não Sim

lara Kiara

Labrador F 8 Ausente Jejuno, íleo AD, NE, PR Óbito Óbito Não Não

Cacá SRD F 6 Ausente Jejuno, íleo LINF, AD 12d 2 Não Sim

Heros Rottweiler M 84 Corpo Estranho Íleo, cólon - 12d 1 Não Não

M: macho, F:fêmea, GE: gastroenterite, AD: aderências, ESP: espessamento da parede intestinal, LINF: aumento de linfonodos satélites, NE: necrose,

FB: fibrina, PR: ponto de ruptura, d: dias, PO: pós-operatório

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

5.1 Resultados histológicos

5.1.1 Mensuração das camadas musculares

5.1.1.1 Densidade celular das camadas musculares

A análise da densidade celular média na camada circular observou valores

inferiores do G1 quando comparados ao G2, sendo que o primeiro obteve densidade

média de 1184,82 ± 506,99 células/mm e o último, 1631,27 ± 488,23 células/mm². A

diferença entre estes grupos foi estatisticamente significativa com p=0,001. (Tabela

1 e Gráfico 1).

O G1 foi dividido segundo a localização das amostras em relação ao ponto de

obstrução, ou seja, anterior e posterior e comparados ao G2 isoladamente. A

comparação entre todos os grupos (G1A, G1P e G2) mostrou diferença significativa,

com p=0,001. Quando cotejados os subgrupos pareados, G1A e G1P apresentam

diferença em relação ao G2 (p=0,011 e p=0,002, respectivamente), entretanto, sem

significância entre eles, com p=0,908 (Tabela 2 e Gráfico 2).

Quanto à camada longitudinal, os valores obtidos de densidade celular média

no G1 (3833,73 ± 1526,58 células/mm²) foram discretamente menores ao observado

no G2 (4137,58 ± 941,15 células/mm²), porém sem apresentar diferença

estatisticamente significativa (p=0,368). Da mesma forma, a análise entre todos os

subgrupos (G1A, G1P e G2) não foi diferente estatisticamente (p= 0,54), embora

mostre valores inferiores ambos os subgrupos afetados em relação ao controle.

(Tabelas 3 e 4, Gráficos 3 e 4).

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

Tabela 1 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valor mínimo e máximo da

densidade celular da camada muscular circular - FMVZ/USP – São

Paulo – 2008

Grupo n Média

Desvio

Padrão

IC 95% Mínimo

Máximo

G1 28 1184,82

506,99 988,23 1381,41

503,00 2432,88

G2 31 1631,27 370,80 1495,26

1767,28

1013,70

2620,22

G1: grupo de animais portadores de intussuscepção; G2: grupo controle. n: número de amostras; IC:

intervalo de confiança

a:estatisticamente significativa quando comparado a G2 (p=0,001)

Tabela 2 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valor mínimo e máximo da

densidade celular da camada muscular circular por subgrupo (quanto à

localização) – FMVZ/USP – São Paulo – 2008

Grupo n Média

Desvio

Padrão

IC 95% Mínimo

Máximo

G1A 13

1196,90

a,b

402,45

953,70 1440,09

698,04 2050,50

G1P 14

1126,25

588,81

786,28 1466,22

503,00 2432,88

G2 31

1631,27 370,80

1495,26

1767,28

1013,70

2620,22

G1A: grupo de animais portadores de intussuscepção e localização anterior à obstrução; G1P: grupo

de animais portadores de intussuscepção e localização posterior à obstrução; G2: grupo controle. n:

número de amostras; IC: intervalo de confiança

a:estatisticamente significativo para G1A, G1P E G2 (p=0,001);

b:estatisticamente significativo para G1A e G2 (p=0,011);

c:estatisticamente significativo para G1P e G2 (p=0,002).

500

1000

1500

2000

2500

G1 G2

Grupo

Densidade Celular da camada

muscular circular

Gráfico 1 – Representação gráfica da média e desvio-padrão da densidade celular

da camada muscular circular - FMVZ/USP – São Paulo – 2008

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

500

1000

1500

2000

2500

G1A G1P G2

Grupo

Densidade celular da camada

muscular circular

Gráfico 2 – Representação gráfica da média e desvio-padrão da densidade celular

da camada muscular circular por subgrupo (quanto à localização) –

FMVZ/USP – São Paulo – 2008

Tabela 3 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valor mínimo e máximo da

densidade celular da camada muscular longitudinal - FMVZ/USP – São

Paulo – 2008

Grupo n Média

Desvio

Padrão

IC 95% Mínimo

Máximo

G1 28 3833,73

1526,58

3241,78

4425,67

1570,59

6395,29

G2 31 4137,58

941,15 3792,37

4482,80

2176,25

6805,90

G1: grupo de animais portadores de intussuscepção; G2: grupo controle; n: número de amostras; IC:

intervalo de confiança.

Tabela 4 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valor mínimo e máximo da

densidade celular da camada muscular longitudinal por subgrupo

(quanto à localização) - FMVZ/USP – São Paulo – 2008

Grupo n Média

Desvio

Padrão

IC 95% Mínimo

Máximo

G1A 14 3685,25

1594,50

2764,61

4605,88

1570,59

6313,16

G1P 14 3982,21

1500,09

3116,08

4848,33

2361,02

6395,29

G2 31 4137,58

941,15 3792,37

4482,80

2176,25

6805,90

G1A: grupo de animais portadores de intussuscepção e localização anterior à obstrução; G1P: grupo

de animais portadores de intussuscepção e localização posterior à obstrução; G2: grupo controle. n:

número de amostras; IC: intervalo de confiança.

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

1000

2000

3000

4000

5000

6000

G1 G2

Grupo

Densidade celular da camada

muscular longitudinal

Gráfico 3 – Representação gráfica da média e desvio-padrão da densidade celular

da camada muscular longitudinal - FMVZ/USP. São Paulo, 2008

1000

2000

3000

4000

5000

6000

G1A G1P G2

Grupo

Densidade celular da camada

muscular longitudinal

Gráfico 4 – Representação gráfica da média e desvio-padrão da camada muscular

longitudinal por subgrupo (quanto à localização) - FMVZ/USP – São

Paulo – 2008

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

5.1.1.2 Relação entre as camadas musculares

A relação média entre número de pontos da camada circular e longitudinal foi

homogênea entre os dois grupos, com valores de 2,69 ± 0,79 para o G1, e 2,46 ±

0,89 para o G2 (Tabela 5 e Gráfico 5). Embora não tenham apresentado diferença

estatisticamente significativa (p=0,293), o valor observado para o G1 foi

discretamente superior ao observado no G2, mostrando uma tendência a hipertrofia

muscular nos casos de obstrução.

Quando se analisam os dados referentes aos subgrupos, as médias

encontradas foram: 2,49 ± 0,73 para G1A, 2,89 ± 0,83 para G1P e 2,46 ± 0,89 para

G2. Embora o G2 tenha apresentado média inferior aos subgrupos, não foi

estatisticamente significativa (p=0,264). O G1P apresentou média superior ao G1A.

(Tabela 6 e Gráfico 6).

Tabela 5 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valor mínimo e máximo da

relação média entre as camadas musculares - FMVZ/USP. São Paulo –

2008

Grupo n Média

Desvio

Padrão

IC 95% Mínimo

Máximo

G1 28 2,69 0,79 2,39 3,00 1,62 4,46

G2 31 2,46 0,89 2,14 2,79 1,09 4,94

G1: grupo de animais portadores de intussuscepção; G2: grupo controle. n: número de amostras; IC:

intervalo de confiança.

Tabela 6 - Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valor mínimo e máximo da

relação média entre as camadas musculares por subgrupo - FMVZ/USP.

São Paulo – 2008

Grupo n Média

Desvio

Padrão

IC 95% Mínimo

Máximo

G1A 14 2,49 0,73 2,07 2,92 1,62 3,81

G1P 14 2,89 0,83 2,42 3,37 1,70 4,46

G2 31 2,46 0,89 2,14 2,79 1,09 4,94

G1A: grupo de animais portadores de intussuscepção e localização anterior à obstrução; G1P: grupo

de animais portadores de intussuscepção e localização posterior à obstrução; G2: grupo controle; n:

número de amostras; IC: intervalo de confiança

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

G1 G2

Grupo

Relação média das camadas

musculares

Gráfico 5 – Representação gráfica da relação média entre as camadas musculares -

FMVZ/USP. São Paulo – 2008

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

G1A G1P G2

Grupo

Relação média das camadas

musculares

Gráfico 6 - Representação gráfica da relação média entre as camadas musculares

por subgrupo - FMVZ/USP. São Paulo – 2008

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

5.1.2 Quantificação do número de plexos mioentéricos

O número médio de plexos mioentéricos dos grupos G1 e G2 foi 8,89 ± 2,06 e

10,19 ± 2,33, respectivamente. A diferença observada foi estatisticamente

significativa para p=0,028. Os dados podem ser observados na tabela 7 e gráfico 7.

Os plexos mioentéricos e as camadas musculares circular e longitudinal foram

representados na figura 1.

Tabela 7 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valor mínimo e máximo do

número médio de plexos mioentéricos - FMVZ/USP – São Paulo – 2008

Grupo n Média

Desvio

Padrão

IC 95% Mínimo

Máximo

G1 28 8,89

2,06 8,09 9,69 5,00 13,00

G2 31 10,19 2,33 9,34 11,05 7,00 17,00

G1: grupo de animais portadores de intussuscepção; G2: grupo controle; n: número de amostras; IC:

intervalo de confiança.

a:estatisticamente significativo (p=0,028)

G1 G2

Grupo

Número de plexos mioentéricos

Gráfico 7 – Representação gráfica da média e desvio-padrão do número médio de

plexos mioentéricos - FMVZ/USP – São Paulo – 2008

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

Figura 1 – Fotomicrografias da localização de plexos mioentéricos (pm) entre as

camadas musculares circular (cmc) e longitudinal (cml). Coloração por

H&E

(A), (C) e (E) x20, barra de escala de 10µm

(B), (D) e (F) x40, barra de escala de 5µm

cmc

cml

cmc

cml

cmc

cml

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

5.1.3 Mensuração da densidade celular dos plexos mioentéricos

A densidade celular média encontrada nos grupos G1 e G2 foram de 5418,97

± 1196,99 células/mm² e 6054,09 ± 1153,65 células/mm², respectivamente (Tabela 8

e Gráfico 8), esta diferença é estatisticamente significativa (p=0,043).

Tabela 8 – Média, desvio-padrão, intervalo de confiança, valor mínimo e máximo da

densidade celular dos plexos miontéricos (mm

) - FMVZ/USP – São

Paulo – 2008

Grupo n Média

Desvio

Padrão

IC 95% Mínimo

Máximo

G1 28 5418,97

1196,99

4954,82

5883,11

3181,58

8764,17

G2 31 6054,09

1153,65

5630,93

6477,25

4050,92

8788,27

G1: grupo de animais portadores de intussuscepção; G2: grupo controle; n: número de amostras; IC:

intervalo de confiança.

a:estatisticamente significativo (p=0,043)

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

G1 G2

Grupo

Densidade celular dos plexos

miontéricos (células/mm²)

Gráfico 8 – Representação gráfica da média e desvio-padrão da densidade celular

dos plexos miontéricos (mm

) - FMVZ/USP. São Paulo – 2008

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

5.1.4 Determinação do grau de degeneração neuronal nos plexos mioentéricos

A distribuição dos escores quanto ao grau de vacuolização neuronal não

manteve o mesmo padrão entre os grupos analisados (Gráfico 9). No G1,

constatou-se prevalência de casos apresentando considerável alteração (grau 2 e

3), enquanto que no G2, observou-se o inverso. Ou seja, 67,74% dos animais do

grupo controle não apresentavam qualquer alteração em plexos mioentéricos e

apenas 25,81% apresentavam alterações raras. Desta forma, a análise estatística

revelou diferença significativa entre os grupos, com p=0,001. Os demais valores

encontram-se na tabela 9 e podem ser visualizados no gráfico 9.

Tabela 9 – Distribuição do grau de vacuolização dos plexos mioentéricos -

FMVZ/USP – São Paulo – 2008

Vacuolização G1

G2 Total

NDN 8 28,57% 21 67,74% 29 49,15%

Rara 4 14,29% 8 25,81% 12 20,34%

Discreta 6 21,43% 2 6,45% 8 13,56%

Intensa 10 35,71% 0 0,00% 10 16,95%

Total 28 100,00% 31 100,00% 59 100,00%

G1: grupo de animais portadores de intussuscepção; G2: grupo controle.

0 = ausência de vacuolização; 1 = rara vacuolização de plexos; 2 = discreta vacuolização de plexos e

3 = vacuolização intensa. a:estatisticamente significativo (p=0,001)

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

NDN Rara Discreta Intensa

Grau de vacuolização em plexos mioentéricos

Porcentagem (%)

Grupo=1 Grupo=2

Gráfico 9 – Representação gráfica da distribuição do grau de vacuolização dos

plexos mioentéricos - FMVZ/USP. São Paulo – 2008

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

5.2 Resultados imunoistoquímicos

5.2.1 Imunoreatividade à sinaptofisina

A análise dos escores obtidos segundo a imunoreatividade dos plexos

mioentéricos à sinaptofisina entre os diferentes grupos não demonstrou diferença

significativa (p=0,592). Nenhum grupo estudado apresentou escore 0 ou 1. A

freqüência de amostras com escore 2 e 3 foi bastante homogênea entre animais

acometidos e animais sadios (Tabela 10). Isto também pode ser observado no

gráfico 10, que apresenta distribuição de freqüência muito semelhante entre os dois

grupos. Os escores de classificação dos plexos quanto a imunoreatividade à

sinaptofisina estão representados na figura 2.

Quanto à avaliação de quantidade de plexos imunoreativos, embora ocorra

uma prevalência de escores 2, a distribuição de freqüência não se mantém

homogênea nos dois grupos (Gráfico 11). Esta variável apresentou diferença

estatística (p=0,014) entre os grupos analisados (Tabela 11).

Tabela 10 – Distribuição de escores de quantificação de imunoreatividade à

sinaptofisina nos plexos mioentéricos - FMVZ/USP – São Paulo –

2008

Escore G1 G2 Total

0 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

1 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

2 9 32,14% 8 25,81% 17 28,81%

3 19 67,86% 23 74,19% 42 71,19%

Total 28 100,00% 31 100,00% 59 100,00%

G1: grupo de animais portadores de intussuscepção; G2: grupo controle.

0 = ausência de marcação; 1 = marcação leve; 2 = marcação moderada e 3 = marcação abundante

do plexo.

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

Tabela 11 – Distribuição de escores de quantificação de plexos mioentéricos

imunoreativos à sinaptofisina - FMVZ/USP – São Paulo – 2008

Escore G1

G2 Total

0 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

1 1 3,57% 6 19,35% 7 11,86%

2 27

96,43% 22

70,97% 49

83,05%

3 0 0,00% 3 9,68% 3 5,08%

Total 28

100,00% 31

100,00% 59

100,00%

G1: grupo de animais portadores de intussuscepção; G2: grupo controle.

0 = ausência de plexos marcados; 1 = pequena quantidade de plexos marcados; 2 = quantidade

moderada de plexos marcados e 3 = quantidade importante de plexos marcados.

a:estatisticamente significativo (p=0,014)

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0 1 2 3

Escore de imunoreatividade à sinaptofisina nos plexos mioentéricos

Porcentagem (%)

Grupo=1 Grupo=2

Gráfico 10 – Representação gráfica da distribuição de escores de quantificação de

imunoreatividade à sinaptofisina nos plexos mioentéricos - FMVZ/USP

– São Paulo – 2008

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0 1 2 3

Escore de quantidade de plexos mioentéricos imunoreativos a sinaptofisina

Porcentagem (%)

Grupo=1 Grupo=2

Gráfico 11 – Representação gráfica da distribuição de escores de quantificação de

plexos mioentéricos imunoreativos à sinaptofisina - FMVZ/USP – São

Paulo – 2008

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

Figura 2: Fotomicrografia de plexos mioentéricos quanto à imunoreatividade a

sinaptofisina.(A) Escore 0, (B) Escore 1, (C) Escore 2, (D) Escore 3 –

(x40; barra de escala de 5µm)

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

5.2.2 Imunoreatividade à Enolase Neurônio-Específica

Em relação à imunoreatividade ao NSE, a análise da distribuição de escores

em cada grupo mostrou maior predomínio de amostras grau 2 no grupo afetado em

relação ao grupo controle. Por sua vez, o G2 apresentou importante predomínio de

escores 3, sendo observada diferença estatística entre os grupos (p=0,001). O

gráfico 12 mostra a diferença de distribuição entre os dois grupos (Tabela 12 e

Gráfico 12). Os escores de classificação dos plexos quanto a imunoreatividade ao

NSE estão representados na figura 3.

No que diz respeito à quantidade de plexos imunoreativos ao NSE, 58,06%

das amostras do G2 demonstraram quantidades importantes de plexos reagentes,

enquanto que no G1, apenas 3,57% foram classificados com escore 3 (Tabela 13).

O escore mais presente entre as amostras do G1 foi o relacionado a quantidades

moderadas de marcação (85,71%). Existe diferença estatística (p=0,001) entre os

grupos, elucidada no gráfico 13, em que G1 apresenta distribuição notadamente

diferente em relação ao G2.

Tabela 12 – Distribuição de escores de quantificação de imunoreatividade ao NSE

nos plexos mioentéricos - FMVZ/USP – São Paulo – 2008

Escore G1

G2 Total

0 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

1 3 10,71% 0 0,00% 3 5,08%

2 15 53,57% 4 12,90% 19 32,20%

3 10 35,71% 27 87,10% 37 62,71%

Total 28 100,00% 31 100,00% 59 100,00%

G1: grupo de animais portadores de intussuscepção; G2: grupo controle.

0 = ausência de plexos marcados; 1 = pequena quantidade de plexos marcados; 2 = quantidade

moderada de plexos marcados e 3 = quantidade importante de plexos marcados.

a:estatisticamente significativo (p=0,001)

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

Tabela 13 – Distribuição de escores de quantificação de plexos mioentéricos

imunoreativos ao NSE - FMVZ/USP – São Paulo – 2008

Escore G1

G2 Total

0 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

1 3 10,71% 0 0,00% 3 5,08%

2 24

85,71% 13

41,94% 37

62,71%

3 1 3,57% 18

58,06% 19

32,20%

Total 28

100,00% 31

100,00% 59

100,00%

G1: grupo de animais portadores de intussuscepção; G2: grupo controle. 0 = ausência de plexos

marcados; 1 = pequena quantidade de plexos marcados; 2 = quantidade moderada de plexos

marcados e 3 = quantidade importante de plexos marcados.a:estatisticamente significativo (p=0,001)

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3

Escore de imunoreatividade ao NSE nos plexos mioentéricos

Porcentagem (%)

Grupo=1 Grupo=2

Gráfico 12 – Representação gráfica da distribuição de escores de quantificação de

imunoreatividade ao NSE nos plexos mioentéricos - FMVZ/USP – São

Paulo – 2008

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

0 1 2 3

Escore de quantidade de plexos mioentéricos imunoreativos ao NSE

Porcentagem (%)

Grupo=1 Grupo=2

Gráfico 13 – Representação gráfica da distribuição de escores de quantificação de

plexos mioentéricos imunoreativos ao NSE - FMVZ/USP –São Paulo –

2008

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

Figura 3 – Fotomicrografias de plexos mioentéricos quanto à imunoreatividade ao

NSE.(A) Escore 0, (B) Escore 1, (C) Escore 2, (D) Escore 3 – (x40;

barra de escala de 5µm)

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

5.3 Avaliação pós-operatória tardia dos animais submetidos a enterectomia e

anastomose

Dos 13 animais pertencentes ao grupo afetado, apenas 10 puderam ser

avaliados no período pós-operatório tardio, uma vez que ocorreram três óbitos no

pós-operatório inicial. Destes 10 cães, três apresentaram alterações como maior

freqüência de defecação, consistência de fezes mais pastosas quando comparadas

com o período anterior à afecção além de episódios diarréicos agudos intermitentes.

O grupo G1 foi dividido quanto ao resultado da avaliação tardia, sendo G1S

para animais sem alterações no período pós-operatório tardio, G1D para animais

que cursaram com alterações e G1O para animais que não foram avaliados no

período tardio.

Quando as variáveis densidade celular da camada muscular circular,

densidade celular dos plexos mioentéricos, relação entre as camadas musculares,

número médio de plexos mioentéricos, grau de vacuolização, imunoreatividade ao

NSE e imunoreatividade à sinaptofisina foram avaliadas, não foi detectada diferença

estatisticamente significativa entre os subgrupos G1S, G1D e G1O. Na análise da

densidade celular da camada muscular longitudinal, os valores médios dos

subgrupos foram 3707,36 para G1S, 2903,62 para G1D e 4852,92 para G1O, sem

diferença estatisticamente significativa (p=0,037). Na análise pareada desta variável

apenas a comparação entre G1D e G1O foi estatisticamente significativa para

p=0,031 (Tabelas 14, 15 e 16 e Gráfico 14).

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

Tabela 14 – Média e desvio-padrão de variáveis por subgrupo quanto à avaliação

tardia - FMVZ/USP – São Paulo – 2008

Grupo

Número

médio de

plexos

mioentéricos

Densidade

celular plexo

mioentéricos

Densidade

celular da

camada

circular

Densidade

celular da

camada

longitudinal

Relação

entre

camadas

musculares

G1S 8,85 ± 2,03

5083,26 ±

932,24

1080,03 ±

425,37

3707,36 ±

1356,55

2,50 ± 0,63

G1D 8,29 ± 2,14

5541,69 ±

1044,41

1077,12 ±

502,81

2903,62 ±

1304,88

2,87 ± 0,88

G1O 9,50 ± 2,14

5857,10 ±

1630,30

1449,33 ±

593,79

4852,92 ±

1514,21

2,86 ± 0,97

G1S: animais do grupo 1 sem alterações no período pós-operatório tardio, G1D: animais do grupo 1

com alterações no pós-operatório tardio, G1O: animais não avaliados no pós-operatório tardio

a: estatisticamente significativo para p=0,037; b: estatisticamente significativo para p=0,031 quando

comparado ao subgrupo G1O.

Tabela 15 – Distribuição das porcentagens de imunoreatividade ao NSE e

sinaptofisina nos subgrupos quanto à avaliação tardia - FMVZ/USP –

São Paulo – 2008

Grupo

NSE Sinaptofisina

0 1 2 3 0 1 2 3

G1S 0,00%

7,69% 53,85%

28,46%

0,00%

38,46% 61,54%

G1D 0,00%

14,28%

85,72%

0,00% 0,00%

0,00%

42,86% 57,14%

G1O 0,00%

12,50%

25,00%

62,50%

0,00%

12,50% 87,50%

G1S: animais do grupo 1 sem alterações no período pós-operatório tardio, G1D: animais do grupo 1

com alterações no pós-operatório tardio, G1O: animais não avaliados no pós-operatório tardio

Tabela 16 – Distribuição das porcentagens dos escores de vacuolização nos

subgrupos quanto à avaliação tardia - FMVZ/USP – São Paulo –

2008

G1S: animais do grupo 1 sem alterações no período pós-operatório tardio, G1D: animais do grupo 1

com alterações no pós-operatório tardio, G1O: animais não avaliados no pós-operatório tardio

Grupo

Vacuolização

0 1 2 3

G1S 23,08% 23,08% 23,08% 30,76%

G1D 14,28% 0,00% 14,28% 71,44%

G1O 50,00% 12,50% 25,00% 12,50%

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

G1D G1O G1S

Avaliação tardia dos subgrupos

Densidade celular da camada

muscular longitudinal

Gráfico 14– Representação gráfica da densidade celular da camada muscular

longitudinal nos subgrupos quanto à avaliação tardia - FMVZ/USP –

São Paulo – 2008

5.4 Correlação entre as variáveis analisadas

As variáveis densidade celular de plexos e número de plexos mioentéricos

não apresentaram grau de correlação entre elas (coeficiente de correlação de

Spearman= -0,056 e p=0,676), bem como as variáveis número de plexos

mioentéricos e escore de imunoreatividade ao NSE (coeficiente de correlação de

Spearman= 0,234 e p=0,074). Estes resultados estão ilustrados nos gráficos 15 e

16.

Entretanto, observou-se correlação entre as variáveis: densidade celular dos

plexos e densidade celular da camada muscular circular (coeficiente de correlação

de Spearman= 0,578 e p=0), grau de vacuolização e escore de imunoreatividade ao

NSE nos plexos mioentéricos (coeficiente de correlação de Spearman= -0,465 e

p=0) e entre grau de vacuolização e densidade celular dos plexos (coeficiente de

correlação de Spearman= -0,29 e p=0,026). Estas correlações podem ser analisadas

nos gráficos 17,18 e19.

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000

Densidade celular dos plexos mioentéricos (células/mm²)

Número de plexos mioentéricos

Coeficiente de correlação Spearman=-0,056 p=0,676

Gráfico 15: Representação gráfica da ausência de correlação linear entre o número

de plexos mioentéricos e densidade celular dos plexos mioentéricos -

FMVZ/USP – São Paulo – 2008

0 1 2 3 4

Escore de imunoreatividade ao NSE nos plexos mioentéricos

Número de plexos mioentéricos

Coeficiente de correlação Spearman=0,234 p=0,074

Gráfico 16: Representação gráfica da ausência de correlação linear entre número de

plexos mioentéricos e escore de imunoreatividade ao NSE nos plexos

mioentéricos - FMVZ/USP – São Paulo – 2008

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Densidade celular da camada muscular circular

Densidade celular dos plexos

mioentéricos

Coeficiente de correlação Spearman=0,578 p=0

Gráfico 17: Representação gráfica da correlação linear entre densidade celular dos

plexos mioentéricos e densidade celular da camada muscular circular -

FMVZ/USP – São Paulo – 2008

Gráfico 18: Representação gráfica da correlação linear entre grau de vacuolização

dos plexos mioentéricos e escore de imunoreatividade ao NSE nos

plexos mioentéricos - FMVZ/USP – São Paulo – 2008

0 1 2 3 4

Escore de imunoreatividade ao NSE nos plexos mioentéricos

Grau de vacuolização dos plexos

mioentéricos

Coeficiente de correlação Spearman=-0,465 p=0

RESULTADOS

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000

Densidade celular dos plexos mioentéricos

Grau de vacuolização dos plexos

mioentéricos

Coeficiente de correlação Spearman=-0,29 p=0,026

Gráfico 19: Representação gráfica da correlação linear entre grau de vacuolização

dos plexos mioentéricos e densidade celular dos plexos mioentéricos -

FMVZ/USP – São Paulo – 2008

DISCUSSÃO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

6 DISCUSSÃO

Dentre as alterações obstrutivas do trato gastrointestinal de pequenos

animais, a intussuscepção merece especial atenção uma vez que apresenta

ocorrência elevada e necessidade de tratamento urgente. Não são estabelecidas

predisposições raciais e sexuais, porém existe maior acometimento de animais

jovens, o que também foi observado em nosso estudo (LEVITT; BAUER, 1992;

LAMB; MANTIS, 1998; APPLEWHITE; HAWTHORNE; CORNELL, 2001). Embora a

média de idade tenha sido de aproximadamente dois anos, este dado não reflete a

real distribuição etária dos animais acometidos. Nestes animais, a mediana

encontrada foi de oito meses.

A identificação de fatores predisponentes foi possível em 11 dos 13 casos. A

intoxicação prévia por carbamatos não é considerada freqüente, embora existam

relatos na literatura. Acredita-se que a ocorrência de intussuscepção após ingestão

de carbamato esteja relacionada a hipermotilidade gastrointestinal decorrente da

maior estimulação de receptores muscarínicos parassimpáticos (CORFIELD et al.,

2008). As demais causas foram representadas similarmente às observações de

Lewis e Ellison (1987), Lamb e Mantis (1998) e Applewhite et al. (2001). A palpação

abdominal se mostrou útil para o diagnostico da mesma forma que relatos de Lewis

e Ellison (1987); Levitt; Bauer (1992) e Patsikas, Papazoglou e Adamama-Moraitou,

(2008).

Quanto às porções resseccionadas, embora tenha ocorrido maior número de

intussuscepções íleo-ceco-cólicas, as porções de intestino delgado foram as mais

ressecciodas, pois freqüentemente encontraram-se no interior da invaginação,

sofrendo assim maior lesão tecidual.

Aderências, necrose, ponto de ruptura, fibrina, espessamento da parede

intestinal e aumento de linfonodos satélites foram identificados durante o período

trans-operatório, porém devem ser analisados cautelosamente, pois este estudo

utilizou apenas animais nos quais a enterectomia e enteroanastomose foi

necessária. Desta forma, selecionou-se animais com quadros de maior dano tecidual

e conseqüentemente, maior número de lesões associadas. O número de dias

necessários para o restabelecimento de defecações foi mensurado a fim de se

DISCUSSÃO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

atentar para possíveis quadros de íleo paralítico pós-operatório. Apenas em dois

animais observaram-se valores superiores há dois dias. É importante ressaltar que o

uso de opióides seguiu rigoroso controle para evitarmos maior retardo no retorno à

defecação. A evolução e prognóstico observados também estão de acordo com a

literatura pertinente (LEWIS; ELLISON, 1987; LAMB; MANTIS, 1998; APPLEWHITE

et al., 2001)

A escolha da intussuscepção no presente estudo é justificada não apenas por

se tratar de uma afecção freqüente como pela importância de uma correta avaliação

da viabilidade intestinal.

A avaliação trans-operatória da viabilidade intestinal ainda é considerada o

maior desafio ao cirurgião (ORLAND et al., 1993) A rotina cirúrgica baseia-se em

critérios subjetivos como presença de pulso, coloração do tecido e qualidade de

peristaltismo para a determinação da viabilidade. A manutenção de segmentos

lesados pode ocasionar deiscência anastomótica além de disfunções intestinais

futuras, comprometendo a qualidade de vida do paciente. A ressecção massiva de

tecido, incluindo porções viáveis, pode ocasionar insuficiência intestinal e

impossibilidade de manutenção da homeostase gastrointestinal. Diversos métodos

alternativos vêm sendo estudados, porém apresentam aplicações clínicas limitadas.

A avaliação da inervação é ainda mais limitada quando comparada à vascular. O uso

de técnicas intra-operatórias como as utilizadas por Kobayashi et al. (1997) é

bastante conveniente, porém necessita de infra-estrutura nem sempre compatível

com a rotina clínica.

No que diz respeito ao uso de técnicas histológicas e imunoistoquímicas, a

literatura é controversa em apontar qual o melhor método de avaliação. São

consideradas técnicas de fácil execução e seguras para o paciente, porém são

classificadas como técnicas indiretas, pois utilizam segmentos resseccionados e não

porções intestinais in vivo. As informações obtidas dizem respeito à condição

daquele tecido em determinado momento e não consideram possíveis regenerações

ou adaptações tardias. As análises histopatológicas são de fácil execução e menos

dispendiosas que as imunoistoquímicas, porém teoricamente menos específicas. Lin

et al. (2002) e Wiedenmann et al. (1998) utilizaram imunoistoquímica para localizar

de forma mais precisa neurônios mioentéricos, axônios e junções neuromusculares

enquanto que Schusser e White (1997) buscaram padronizar avaliação histológica

DISCUSSÃO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

de inervação intestinal para facilitar sua execução. Kobayashi et al. (1997) acreditam

que a análise de inervação intestinal seja prejudicada quando se utiliza apenas a

avaliação histopatológica. De acordo com nossos resultados, sugerimos a

combinação de técnicas histológicas e imunoistoquímicas para a quantificação de

inervação intestinal.

Em processos obstrutivos, ocorre um represamento de conteúdo intestinal no

segmento anterior à obstrução e conseqüente distensão intraluminal. Em resposta a

este estímulo, pode ocorrer aumento da espessura intestinal e hipertrofia da camada

muscular, especialmente da circular (GABELLA et al., 1990; WON et al., 2006;

BOLEKEN et al., 2007; STORKHOLM et al., 2007, 2008). Alguns estudos também

descrevem a ocorrência de hiperplasia desta camada (STORKHOLM et al., 2007,

2008). Esta hipertrofia esta relacionada à perda de células intersticiais e desordens

motoras, como também à diminuição da força por unidade de área muscular (WON

et al., 2006; STORKHOLM et al., 2007, 2008). Em nosso estudo, utilizamos duas

variáveis para a avaliação da hipertrofia muscular. O primeiro parâmetro foi a

densidade celular média das camadas circular e longitudinal. O grupo afetado

apresentou densidade celular média inferior ao grupo controle, tanto da camada

muscular circular quanto da longitudinal, porém apenas os valores de densidade da

camada circular mostraram-se estatisticamente significativos. Isto corrobora os

relatos de Storkholm et al. (2007, 2008); Won et al. (2006) e Boleken et al. (2007)

quanto ao predomínio de hipertrofia nesta camada muscular. Estes resultados foram

mantidos quando se compararam os subgrupos G1A, G1P ao G2. Embora exista

uma tendência à hipertrofia da camada longitudinal, a diferença entre as médias não

se mostrou significativa. É descrita na literatura a relação entre hipertrofia muscular

e grau de cronicidade da afecção. (SCHUSSER; WHITE, 1997; CHANG et al., 2001).

Os resultados desta pesquisa não estão de acordo com Chang et al. (2001),

Storkholm et al. (2007, 2008), Won et al. (2006), Boleken et al. (2007) que afirmam

ocorrência de hipertrofia apenas na porção anterior a obstrução. O cotejo entre as

médias das densidades das camadas musculares nos subgrupos G1A e G1P não

apresentou diferença significativa sendo que G1P mostrou densidade inferior. Estas

alterações observadas na porção posterior podem não estar exclusivamente

relacionadas ao processo de obstrução-distensão intestinal, mas também a

DISCUSSÃO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

isquemia-reperfusão e liberação de radicais livres, como citado por Belkind-Gerson,

Graeme-Cook e Winter (2006).

A relação média entre camadas musculares não foi significante entre os

grupos testados, porém, de forma semelhante ao notado na comparação das

densidades médias, existe tendência à hipertrofia muscular. Valores superiores de

G1 em relação ao G2 devem ser entendidos como alteração da relação entre as

camadas, na qual há um aumento da circular em relação a longitudinal.

O número de plexos mioentéricos encontrados em G1 mostrou-se

estatisticamente inferior em relação à G2. Tal achado também foi verificado por

Moore et al. (1993) em intestinos de ratos submetidos experimentalmente a

processos obstrutivos. Embora os valores encontrados por Méier-Ruge e Brunner

(2001) não tenham sido significativos, também observaram menor número de

gânglios em crianças acometidas por disganglionoses em comparação com

intestinos saudáveis. Beiler et al. (2004) utilizaram a quantificação do número de

plexos como método de avaliação da inervação intestinal em cães submetidos a

transplante autólogo de mucosa intestinal, porém em plexos submucosos. Estes

autores descrevem redução no número de plexos nas porções transplantadas em

comparação aos segmentos preservados.

Schusser e White (1997) acreditam que a determinação do número de plexos

mioentéricos bem como sua densidade celular média sejam métodos adequados de

mensuração da inervação intestinal. Além disso, relatam haver relação entre estes

dados histológicos e o quadro clínico. Schoenberg e Kluth (2002) descrevem a

ausência de plexos submucosos tanto em segmento anterior quanto posterior à

obstrução e a diminuição de plexos mioentéricos apenas na porção anterior ao local

obstruído. Neste mesmo estudo, embora o número de plexos mioentéricos no

segmento posterior estivesse preservado, estes apresentavam distribuição alterada.

Para a análise do número de células por gânglio nervoso, optou-se pelo

cálculo da densidade celular. Isto porque, diferentes cortes histológicos de um

mesmo gânglio podem fornecer áreas muito diferentes, visto esta ser uma estrutura

tridimensionalmente irregular. Tal metodologia não foi utilizada por Rocha, Martins e

Patrício (2002) e Rocha et al. (2003), que realizaram apenas a mensuração do

número de células por gânglio. Semelhante à mensuração do número de plexos,

DISCUSSÃO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

este parâmetro foi recomendado por Schusser e White (1997) para a mensuração de

inervação intestinal.

Em nosso estudo, a densidade celular média do grupo afetado (G1) foi inferior

ao grupo controle (G2), diferença esta estatisticamente significativa. A mesma

observação foi descrita por Schusser e White (1997) em eqüinos com alterações

colônicas como estrangulamento, impactação e obstrução. Em todas estas afecções

ocorre impossibilidade de progressão do conteúdo luminal e severa dilatação

intestinal, semelhante ao observado em quadros de intussuscepção. Estes autores

não observaram diferença no número de plexo e densidade neuronal em animais

sadios anestesiados e eutanasiados, o que contribui com a validação da

metodologia utilizada por nós, na qual os animais do grupo controle foram

eutanasiados no momento da coleta dos fragmentos intestinais. Segundo os

mesmos autores, a densidade celular foi afetada negativamente pela cronicidade da

obstrução e pelo prognóstico. Nossos resultados não estão de acordo com esta

afirmação, uma vez que o G1S apresentou densidade celular nos plexos

mioentéricos inferior à observada nos animais nos quais foram detectadas

alterações tardias (G1S= 5083,26±932,24 e G1D= 5541,69±1044,41).

Belkind-Gerson, Graeme-Cook e Winter (2006) descrevem a ocorrência de

hipertrofia de nervos nos plexos mioentéricos e submucosos em processos

intestinais crônicos que cursem com inflamação, nos quais se espera encontrar

diminuição da densidade celular. A comparação entre a densidade celular média dos

plexos mioentéricos do G1 e G2 está em concordância com a literatura.

Diversas alterações histológicas dos plexos mioentéricos podem estar

presentes em processos degenerativos, entre eles a ausência total de neurônio,

presença de neurônios amorfos hipereosinofílicos, perda de núcleo, retração e

vacuolização neuronal. Optou-se por utilizar o grau de vacuolização como método

indireto da degeneração neuronal. A diferença do grau de vacuolização entre grupos

G1 e G2 foi estatisticamente significativa. O grupo controle apresentou predomínio

marcante de escores 0 e 1, que representam ausência ou raras lesões vacuolares,

respectivamente. Enquanto isso, 57,14% dos animais do grupo afetado apresentou

lesões consideradas importantes. Aroch et al. (1997) também utilizaram estas

alterações no diagnóstico de defeito neuronal congênito intestinal em um cão. Silva;

Meirelles e Bustorff-Silva (2007) analisaram camundongos submetidos à isquemia

DISCUSSÃO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

intestinal quanto ao grau de vacuolização citoplasmática dos plexos mioentéricos e

outros indícios de degeneração celular. Estes autores afirmam que o processo de

isquemia-reperfusão gera danos nervosos tardios, o que pode ser traduzido em

alterações de motilidade intestinal.

No que se refere à avaliação imunoistoquímica, embora ambos anticorpos

sejam descritos como marcadores citoplasmáticos, observou-se melhor padrão de

marcação com o NSE, tanto em intensidade quanto em definição das estruturas.

Mesmo assim, não foi possível a perfeita delimitação celular com a marcação obtida.

Desta forma, realizou-se avaliação semiquantitativa semelhante à descrita por Fintl

et al. (2004) e Khen et al. (2004). Esta diferença na qualidade de marcação entre

estes dois anticorpos pode ser explicada pela maior quantidade de enolase

neurônio-específica em relação a sinaptofisina (proteína p38) tanto em corpo celular

quanto em prolongamentos axonais. Desta forma, Vento e Soinila (1999) não

recomendam a utilização de sinaptofisina isoladamente para a avaliação da

inervação intestinal.

Quanto à quantidade de imunoreatividade, a diferença entre os grupos

testados foi significativa para o NSE e não significativa para a sinaptofisina. É

possível que este resultado tenha sido influenciado pela característica de marcação

da sinaptofisina.

Na avaliação de quantidade de plexos imunoreativos, independente do escore

alcançado, ambos anticorpos mostraram-se adequados na diferenciação dos dois

grupos. Os valores encontrados tanto para NSE quanto para sinaptofisina foram

estatisticamente inferiores no G1.

Semelhante ao proposto em nosso estudo, Khen et al. (2004) utilizaram painel

imunoistoquímico para avaliar o sistema nervoso entérico de pacientes acometidos

por atresia intestinal e mensurar a inervação em segmentos próximos à anastomose

cirúrgica. Estes autores também optaram pelo uso de escores semiquantitativos para

definir a marcação obtida. Para o diagnóstico de pseudo-obstrução intestinal crônica

em um cão, Eastwood et al. (2005) avaliaram plexos mioentéricos

imunohistologicamente para NSE, sinaptofisina, GFAP e S100 além de observar

hipertrofia muscular importante. Neste estudo, recomendam a realização de biópsia

completa na vigência de desordens motoras intestinais.

DISCUSSÃO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

No que concerne ao período pós-operatório, apenas três animais vieram a

óbito no período de até 12 horas após o procedimento cirúrgico. O intervalo de

tempo associado à evolução do quadro clínico do paciente nos faz acreditar que a

septicemia tenha sido a causa comum. Dos 10 animais avaliados no período pós-

operatório tardio, todos possuem qualidade de vida satisfatória, porém, três

apresentam aumento no número de defecações, alteração da consistência de fezes

e períodos intermitentes de episódios diarréicos agudos.

Não é possível inferirmos a respeito do sucesso cirúrgico apenas com os

dados da avaliação tardia. Isto porque, embora estas alterações possam ser

conseqüências do procedimento, eventos como doença intestinal de base, manejo

alimentar e sanitário podem estar envolvidos. Nesta pesquisa, foi diagnosticada

enterite linfoplasmocítica eosinofílica em um dos animais que permaneceu com

disfunção digestiva no pós-operatório e enterite neutrofílica nos outros dois. A

manutenção de segmento intestinal com lesão de inervação pode levar a quadros de

disfunção motora, porém a porção e extensão resseccionada também influenciam na

homeostase intestinal. Em dois casos, houve a perda da válvula íleo-ceco-cólica,

enquanto que no outro animal, retirou-se porção do segmento jejuno-íleo.

Na análise das variáveis quanto os resultados da avaliação tardia, apenas a

densidade celular na camada muscular longitudinal mostrou diferença

estatisticamente significativa entre os subgrupos G1S, G1D e G1O. Entretanto, a

densidade celular da camada muscular circular do subgrupo G1D foi inferior e a

relação média entre as camadas musculares foi superior ao grupo G1S, sugerindo

uma maior hipertrofia do grupo com alterações tardias. Da mesma forma, o número

médio de plexos mioentéricos do G1S foi superior ao observado no G1D. Ainda em

relação a esta tendência de diferença entre os grupos G1S e G1D, notou-se que

nenhum animal do grupo G1D apresentou imunoreatividade ao NSE grau 3, sendo a

maioria dos segmentos analisados grau 2 (85,71%). Já no G1S, 38,46% dos animais

tiveram escore 3. Comparando-se as amostras do grupo G1O e G1S, percebe-se

que existe uma proximidade entre os valores médios das variáveis analisadas, o que

contribui para a exclusão de óbitos relacionados à viabilidade intestinal.

As correlações entre as variáveis analisadas nos grupos G1 e G2 merecem

destaque, pois estas análises nos permitem identificar parâmetros que predigam

outros parâmetros. Neste caso, é possível selecionarmos métodos diagnósticos mais

DISCUSSÃO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

simples ou menos onerosos que possam inferir a respeito de métodos considerados

mais complexos. A mensuração da densidade celular dos plexos mioentéricos pode

indicar uma possível hipertrofia da camada muscular circular do segmento afetado.

Assim, detectou-se correlação do tipo positiva, ou seja, quanto maior a densidade

celular dos plexos, maior a densidade celular da camada muscular e,

conseqüentemente, menor o grau de hipertrofia.

A correlação observada entre densidade celular dos plexos e grau de

vacuolização foi do tipo negativa ou inversa. Ou seja, existe um grau de associação

entre elas, porém à medida que diminui o grau de vacuolização, aumenta a

densidade dos plexos. Desta forma, notamos que animais com maior grau de

vacuolização (maior lesão tecidual) apresentam menor densidade celular nos plexos.

A correlação negativa observada entre grau de vacuolização e

imunoreatividade ao NSE é fundamental para caracterizar a importância do uso de

técnicas histológicas para a análise da inervação intestinal. É possível inferir a

respeito da imunoreatividade ao NSE a partir da quantificação de vacuolização dos

plexos, técnica mais simples, menos onerosa e que necessita de menor infra-

estrutura laboratorial quando comparada a imunoistoquímica. Embora alguns

autores acreditem que apenas as técnicas imunoistoquímicas apresentem validade,

os resultados histológicos demonstraram correlação com achados

imunoistoquímicos e da mesma forma podem contribuir de maneira significativa para

a avaliação da inervação intestinal.

A análise crítica comparativa do painel de variáveis analisadas sugere que os

segmentos intestinais macroscopicamente viáveis do G1 apresentam qualidade de

inervação inferior a animais sem distúrbio gastrointestinal. Entretanto, deve-se

atentar para a aparente ausência de tradução em alterações clínicas importantes. É

possível que, embora existam alterações no momento do procedimento, estas não

sejam suficientes para ocasionar manifestações clínicas graves. Além disso, deve-se

ressaltar a possibilidade de adaptação intestinal tardia ao segmento lesado ou a

ocorrência de regeneração nervosa. Belkind-Gerson, Graeme-Cook e Winter (2006)

descrevem a ocorrência de plasticidade e regeneração em tecidos intestinais com

disfunções do sistema nervoso entérico resultante de insulto genético ou ambiental,

sendo plasticidade a capacidade celular ou tecidual de transformação morfológica

em resposta a estímulo externo e regeneração, a habilidade de células ou

100

DISCUSSÃO

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

organismos de formar novas células em resposta a estas injúrias. Ambas são

utilizadas pelos organismos para recuperar a homeostase. A adaptação nervosa

intestinal é comandada por proteínas neurotróficas como o fator de crescimento de

neurônios (NGF), interleucina IL-6 e fator neurotrófico derivado da glia (GNDF).

Chang et al. (2001) também descrevem o fenômeno de plasticidade e

regeneração intestinal em camundongos submetidos experimentalmente à

obstrução. Após a remoção do segmento obstruído, uma nova rede nervosa

relacionada às células de Cajal foi desenvolvida e a atividade de ondas lentas

restabelecida.

Outra explicação plausível para a relação entre os resultados histológicos e

imunoistoquímicas e os achados clínicos deste estudo pode ser a existência de

alteração prévia individual que contribua para a ocorrência de intussuscepção. Isto

explicaria o desenvolvimento desta afecção em apenas alguns animais dentre

muitos portadores de quadros de alteração de motilidade intestinal. Entretanto, não

se encontra na literatura dados sobre possível predisposição individual à ocorrência

de intussuscepções.

O presente trabalho teve por objetivo chamar a atenção no que diz respeito à

margem cirúrgica preservada e avaliação tardia da função intestinal dos pacientes.

Ele servirá de base para futuros estudos que contribuam com a caracterização da

avaliação da inervação intestinal.

CONCLUSÕES

102

CONCLUSÕES

OLIVEIRA-BARROS, L.M.

7 CONCLUSÕES

Com base nos resultados apresentados, podemos concluir que:

• A intussuscepção é uma afecção obstrutiva que pode cursar com

alterações de motilidade intestinal no período pós-operatório tardio.

• A intussuscepção mostrou-se um modelo adequado para a análise de

alterações de inervação intestinal decorrentes de processos de distensão

e isquemia.

• A avaliação da viabilidade intestinal trans-operatória por métodos

consagrados pode promover a manutenção de segmentos lesados quanto

à inervação.

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